УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ
МАНИПУЛЯЦИИ
Эта книга завершает широко признанное четырехтомное исследование Жан-Пьера
Барраля, посвященное остеопатическому лечению дисфункций внутренних органов.
Основу внимания данного тома составляет таз, главным образом, женский.
Во вступительной главе Барраль представляет обзор взаимосвязей таза и позвоноч-
ника и переходит к рассмотрению мобильности, мотильности и прослушивания тазо-
вой области. Детально представлены тесты, особенно полезные в устранении тазовых
нарушений, включая генитально-плечевой тест и тест Лазек. Дается краткое описание
функциональной анатомии этой области и остеопатический взгляд на этиологию про-
блем таза. Рассматриваются важные противопоказания к манипуляциям таза. Кроме
того, глава содержит описание визуальных методов исследования, демонстрирующих
эффективность висцерального манипулятивного подхода.
Вторая глава посвящена мочевому пузырю, главным образом, пониманию и
лечению стрессового недержания. Исследуются взаимосвязи и физиология органа,
влияние различных систем давлений на состояние структур нижней части таза. Пред-
ставлена роль ограничений мочевого пузыря в развитии поясничной боли, проблем
нижних конечностей и тазобедренного сустава. Дается описание большого количества
внутренних и внешних тестов и лечебных техник для работы на мочевом пузыре и
окружающих его структурах.
В третьей главе речь идет о матке с акцентом на шейку. Барраль представляет свое
понимание механики и ограничений матки. Читатель оценит остеопатический взгляд
на значение различных движений, влияющих на матку и причины их дисфункци-
ональности. Описываются различные типы боли, включая дисменорею и диспарей-
нию. Приводится полное объяснение связок, соединяющих матку с другими структу-
рами таза. Рассматриваются возможности оценки состояния и лечения указанных
структур.
Четвертая глава завершает обзор женского таза вопросами маточных труб и яични-
ков. Приводится анализ комплексного движения этих структур, их взаимосвязей с
тазом и значения для оплодотворения. Холистическая остеопатическая точка зрения
приобретает дополнительную типичность за счет представления Барралем различных
элементов, гармоничное сочетание которых необходимо для зачатия.
UROGENITAL
MANIPULATION
Jean-Pierre Barral
Illustrations by
Jacques Roth
Eastland Press
SEATTLE
УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ
МАНИПУЛЯЦИИ
Жан-Пьер Барраль
Иллюстрации:
Жак Рот
Издательство МИК
ИВАНОВО
Перевод с английского Т. Я.Бураковой
Жан-Пьер Барраль, Доктор Остеопатии (Соединенное Королевство),
выпускник Европейской Школы Остеопатии в Мэйдстоуне, Англия. Его
интерес к висцеральной остеопатии зародился в студенческие годы и
является ключевым объектом работы на протяжении более двадцати лет.
В Европе он пользуется заслуженным уважением и как клиницист, и как
преподаватель, внесший вклад в написание многих учебников по осте-
опатии, среди которых Висцеральные манипуляции, Висцеральные
манипуляции И и Грудная клетка.
Доктор Барраль возглавляет академическое отделение международ-
ного Колледжа Остеопатии в Сент-Этьене, Франция. Он также является
председателем отделения Висцеральных манипуляций факультета Paris
du Nord. Много преподает в Европе, Северной Америке и Японии и
имеет частную остеопатическую практику в Гренобле, Франция.
ISBN 0-939616-18-1 (англ.)
ISBN 5-89222-042-7 (русск.)
©Jean-Pierre Barral, 1993
©Eastland Press, 1993
©Т.Я.Буракова, перевод, 2004
© Издательство МИК, Иваново, 2004
«Научите мальчиков соблюдать Чистоту. Научите мальчиков соблюдать Чистоту».
- Последнее наставление А. Т. Стилла, данное У. С. Доуз, Д О.
Содержание
Предисловие...............................................9
ГЛАВА ПЕРВАЯ: Введение...................................11
ГЛАВА ВТОРАЯ: Мочевой пузырь.............................45
ГЛАВА ТРЕТЬЯ: Матка и влагалище.........................121
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ: Яичники и маточные трубы...............209
ГЛАВА ПЯТАЯ: Заключение.................................245
Библиография............................................249
Список иллюстраций......................................253
Указатель...............................................257
Предисловие
Написание предисловия к данной книге является для меня честью. Я высоко ценю значение
серии книг доктора Барраля о висцеральных манипуляциях. Важная роль этих книг состоит
в том, что они фокусируются на значительных возможностях современного традиционного
западного здравоохранения, т.е. на непосредственной работе на органах и прилежащих к ним и
поддерживающих их тканях в целях восстановления нормальной структуры/функции и двигательных
взаимоотношений. Это способствует раскрытию их потенциала для сохранения здоровья. Традиционное
западное медицинское образование включает хирургический и фармакологический подходы к дисфун-
кциям органов. Обучение остеопатии дополнено манипуляциями скелетно-мышечной системы для
воздействия на различные системы органов посредством нервной и циркуляторной систем. Тем не
менее, до сих пор остеопатическая литература включала лишь краткие и несистематизированные
упоминания прямых манипуляций органов.
С одной стороны, подход, представленный в данной книге, является редукционистским в своей
точной фокусировке на анатомических и диагностических особенностях. Одновременно он является и
интегративным (или холистическим) в своем осознании влияния специфических дисфункций на
человека. Таким образом, демонстрируется возможность синергистического сосуществования двух подхо-
дов и перехода на более высокий уровень лечения пациентов.
Ясно и доступно представлена функциональная анатомия таза. Описание принципов диагностики
и лечебных техник обеспечивает их легкое восприятие и возможность экспериментального приложения.
Книга изобилует клиническими и философскими жемчужинами в рамках благородного беневолентного
стиля. Тем не менее, их применение потребует упорного изучения и практики. Эти техники точны и
неуловимы, но обладают мощным потенциалом мобилизации собственных возможностей тела к выздо-
ровлению.
Материал излагается ясно и интеллектуально честно, что делает его и приятным, и усвояемым.
Анатомия, физиология и патофизиология тщательно детализированы, чтобы читатель мог уверено
применять данные знания в клинике. Изложение способствует рациональному пониманию того, как
диагностика и лечение могут использовать возможности структуры/функции. Значимость диагности-
ческих тестов и лечения подтверждены лабораторными и визуальными исследованиями, а также кли-
10
ническими результатами лечения большого числа пациентов. Хорошо продуман и представлен раздел
противопоказаний. Он демонстрирует понимание роли врача в комплексной среде современного здраво-
охранения, базирующееся не на изоляционистской точке зрения всеобщего излечения.
Будучи остеопатами, мы должны восстанавливать нормальное функционирование различных си-
стем тела человека, используя манипуляции. Остеопатия делает акцент на регуляции тела посредством
нервной и циркуляторной систем. Эта книга, и вся серия в целом, выводит манипуляцию на шаг
вперед, благодаря непосредственной работе на органах и окружающих их тканях. Это помогает восста-
навливать нормальные взаимоотношения структуры/функции, что невозможно на основе фармаколо-
гического подхода или посредством нейромышечных взаимосвязей. Представленные в данной книге
диагностические и лечебные техники необходимы для полного лечения пациентов с урогенитальными
проблемами. Они равноценны фармакологическим и хирургическим подходам и должны применяться
наряду с ними.
На протяжении последних 13 лет я являюсь координатором Остеопатической Манипулятивной Меди-
цины (ОММ) в одном из 15 остеопатических колледжей Соединенных Штатов. Замечательно, что есть
возможность интегрировать информацию, представленную в данной книге, в программу ОММ. Еще более
замечательна идея включения ее в курсы Базовая наука и Навыки врача/Физическая диагностика. Это
позволит нашим выпускникам проводить более точную оценку состояния пациента и устранять дисфунк-
ции систем органов. Настоящая книга, как и вся серия, способна стимулировать и клинические исследова-
ния. Эго является крайне необходимым для нашей профессии, чтобы продемонстрировать собственную
эффективность и помочь остеопатии влиться в основное русло системы здравоохранения.
Доктор Стилл учил нас тому, что жизнь - это движение. Доктор Барраль говорит нам о том, что
остеопатия - это изучение движения. В этой книге дается наиболее точное и утонченное рассмотрение
движений урогенитальной системы, что позволяет нам развить детальное понимание структур и их
функциональных взаимосвязей. У нас также появляется возможность лучшего понимания сил, действу-
ющих в пределах рассматриваемых структур. Он делится с нами тем, как можно использовать руки для
взаимодействия с органами и тканями. Взаимодействие позволяет телу восстановить оптимальное
движение и, таким образом, улучшить функцию. Так можно успешно проводить лечение при различных
проблемах урогенитальной области, которые при отсутствии лечения способны привести к снижению
качества жизни.
Будучи студентом Остеопатической медицинской школы, я познакомился с одной из метафор док-
тора Стилла. Он сказал, что остеопатия подобна добыче высококачественной руды, и что аббревиатура
D.O. означает “Dig On” (Продолжайте Копать). Нас учили продолжать добывать драгоценные крупицы
для того, чтобы дальше раскрывать изящество и силу естественного подхода к работе с пациентами.
Цель состоит в том, чтобы дать людям возможность полностью использовать свой потенциал здоровья.
Примером для подражания является доктор Саттерленд. Он беззаветно посвятил свою жизнь «раскоп-
кам» остеопатии в краниальной области и области центральной нервной системы. Оба эти человека
остались верными сути этой «крупицы руды», называемой остеопатией. Читая и постигая настоящую
книгу, одну из серии книг о висцеральных манипуляциях, мы понимаем, что и доктор Барраль остается
верным этой драгоценной крупице руды во всем ее изяществе и мощи.
Когда мы теряемся в попытке определить характерные отличительные черты остеопатии, чтение
данной книги вернет нас к ее реальности. И, кроме того, она вновь воспламенит страстное желание
заниматься остеопатией.
Том Шейвер, Д.О.
Льюисбург, Западная Вирджиния
Глава первая:
Введение
Содержание
ГЛАВА ПЕРВАЯ
Общее...............................................................17
Позвоночный столб и череп.........................................17
Мобильность и Мотильность.........................................17
Мобильность...................................................17
Мотильность....................................................18
Прослушивание....................................................19
Общее прослушивание...........................................20
Локальное прослушивание.......................................20
Важные тесты.....................................................22
Г енитально-плечевой тест.....................................22
Артикуляционный тест тазобедренного сустава...................23
Полный Лазек тест.............................................24
Оценка наших техник..............................................24
Висцеральные артикуляции............................................26
Поверхности скольжения...........................................26
Средства связи...................................................29
Связки............................................к...........29
Реципрокные напряжения........................................29
Эффект тургора и внутриполостные давления.....................30
Передача давлений.............................................31
Механизмы закрывания отверстий................................32
Правильное слияние давлений таза..............................32
14
Патология движения....................................................33
Этиология..........................................................33
Инфекция........................................................34
Послеоперационные проблемы......................................34
Растяжение связок или пролапс...................................34
Висцеральные спазмы.............................................35
Энергетические проблемы............................................35
Десинхронизация.................................................35
Жизненная энергия и циклы энергии...............................35
Лечение...............................................................36
Мобильность........................................................36
Мотильность........................................................36
Тонус..............................................................37
Методы лечения.....................................................37
Противопоказания......................................................38
Абсолютные противопоказания........................................38
Относительные противопоказания.....................................39
Цепь поражения........................................................40
Анамнез............................................................41
Лечение.........................................................42
Анализ..........................................................42
Заключение.........................................................42
Введение
В своей более ранней книге «Висцеральные Манипуляции» (англоязычное издание 1988 года)
мы с моим коллегой Пьером Мерсьером могли представить лишь краткое введение в тему
урогенитальных манипуляций. «Висцеральные Манипуляции», в целом, и была вводной
книгой, касавшейся многих различных систем органов. Данная книга посвящена исключительно уро-
генитальным манипуляциям.
Несмотря на то, что эта книга написана одним человеком, первое лицо в ней представлено во
множественном числе. В нашем деле человек, ставящий себя в исключительное положение, предается
греху гордыни. Как можно не видеть тех учителей и коллег, которые создали основу и опору нашей
Остеопатической культуры? Какими бы знаниями и навыками мы ни обладали сегодня, мы, в значи-
тельной степени, обязаны ими помощи своих учителей.
Урогенитальными манипуляциями мы стали интересоваться на ранних этапах остеопатической
практики вследствие широкого распространения подобных проблем. Многие из наших пациенток жа-
ловались на диспарейнию и особенно часто недержание мочи. Они не получали помощи в рамках
традиционной медицины и считали неудовлетворительными результаты хирургических вмешательств.
Мы рассматриваем тело человека как органическое функциональное единство. Нас удивляло то, что
и врачи, и пациенты рассматривали урогенитальную систему отлично от других систем тела (т.е., в
значительной степени, она игнорировалась). Очевидной причиной является культурно запрограммиро-
ванная «застенчивость». Первые анатомические труды были написаны монахами. Как они рассмат-
ривали урогенитальную систему? Как систему pudendalis, т.е. систему, которой надо стыдиться! Это
клеймо сохранялось даже тогда, когда медицина стала светской. Многие врачи взяли на себя роль
защитников морали, и их отношение к тем частям тела, которые выполняли сексуальные или выдели-
тельные функции, определялось господствовавшими общественными табу и запретами, равно как и
позицией практической медицины.
Ориентируясь на проблемы наших пациентов, мы постепенно открыли пути лечебных манипуля-
ций урогенитальной области. С самого начала мы находились под впечатлением и точности, которой
требовало выполнение манипуляций, и эффективности применявшихся техник. Было интересно на-
16 ВВЕДЕНИЕ
блюдать энтузиазм наших пациентов и отсутствие интереса со стороны врачей традиционной медици-
ны. Благодаря положительным постоянным откликам пациентов стала возможной эволюция нашего
понимания и практических навыков в данной области.
Сначала даже наши коллеги остеопаты были несвободны в своем мнении о нашей работе с урогени-
тальной системой. Некоторые были полностью несогласны с нашими усилиями. Сегодня, спустя пят-
надцать лет, с интересом отмечаем, что в Европе (и особенно во Франции) студент, желающий успешно
сдать заключительный экзамен по остеопатии, обычно должен продемонстрировать компетентность в
урогенитальных манипуляциях.
По-настоящему выигрывают от применения этих техник женщины, получающие возможность не
только лучше себя чувствовать, но и избежать операции. Нам кажется бессмысленной позиция специа-
листа мануальной медицины, намеренно избегающего урогенитальной области. Просто с биомеханичес-
кой точки зрения эти ткани относятся к ряду наиболее стрессируемых в теле ввиду нагрузок, обусловлен-
ных беременностью, родами, менструацией, пояснично-крестцовыми дисфункциями, проблемами ки-
шечника, нижних конечностей, эмоциональными/психологическими нарушениями и т.д. Как специ-
алисты в области здравоохранения, мы обязаны помогать нашим пациентам любым адекватным
состоянию способом.
Несмотря на то, что в качестве источников мы, естественно, использовали стандартные анато-
мические, физиологические и медицинские тексты, большинство представленного здесь материала
заимствовано из нашего собственного клинического опыта с использованием рук. Знание почерпнуто
из бесчисленных остеопатических консультаций, а большинство описанных техник применялось
тысячи раз. Мы представляем только техники, получившие клиническое или экспериментальное
подтверждение как эффективные. С этой целью нами использованы различные инструментальные
визуальные технологии, включая ультразвук и флуороскопию. Мы отдаем предпочтение последней,
поскольку она позволяет отслеживать и модифицировать движение органа в пределах нормальных
плоскостей движения.
Понимая, какой резонанс может вызвать эта книга, мы ограничили круг рассматриваемых вопро-
сов тем, что наблюдаем в своей практике. В случае сомнения относительно анатомии или лечения мы
предпочитаем воздержаться от комментариев. Мы уверены в том, что наша профессия уже слишком
страдает от неуверенности и теорий, являющихся одновременно и надуманными, и иллюзорными.
Известно, что остеопатия является эмпирической формой медицины. Достаточно сложно доказать,
что рука способна влиять на человеческий каркас. Многократно сложнее доказывать это вновь и вновь.
Сказать, что остеопатия является наукой, означало бы игнорирование мастерства остеопата и, что еще
более важно, концепции уникальности каждого пациента. Возможно, реальность такова, что традицион-
ная медицина с этой точки зрения является не намного более «научной».
Информация, идущая от наших рук, должна быть получена, интегрирована и активирована телом
пациента. Демонстрация локальных результатов наших манипуляций далеко не то же самое, что
обеспечение условий для общего эффекта манипуляции в рамках тела. Этот общий эффект зависит не
только от физического организма пациента, но также и от уровня его образования, культуры и личности.
Это те вопросы, которые вызывают несогласие специалистов здравоохранения.
Жизненно важно продолжать взаимодействовать с основным течением в медицинском мире с его
технологическими достижениями. Любая замкнутая, поглощенная собой группа способна лишь на ско-
рый дрейф в сторону нерациональных идей и техник.
ОБЩЕЕ 17
Общее
ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ И ЧЕРЕП
Несмотря на то, что основным нашим предметом являются манипуляции урогенитальной систе-
мы, мы должны предостеречь читателя от редукционизма.
Обязанность остеопата состоит в необходимости тестировать и лечить все сочленения. Стилловская
остеопатия это, в основном, позвоночная остеопатия. Даже самые хорошие висцеральные техники,
лишенные поддержки вертебральной коррекции, не дадут оптимальных результатов. С этой точки
зрения для чтения может быть рекомендован классический труд Ирвина Кора (1978), рассматривающий
нейробиологические механизмы вертебральных ограничений и их последствий.
Например, у пациента с ограничением L1/L2 вероятен аномальный тонус всех тканей в соответ-
ствующих дерматомах. Это влияет на артериальную, венозную и лимфатическую циркуляцию таким
образом, что любая травма, патогенный агент или декомпенсирующий фактор способен спровоцировать
ограничение, непропорциональное причине.
Справедливо и обратное. Неустраненное вертебральное ограничение или прямая травма (напр.,
операция) или инфекция требует висцеральной манипуляции. Неустраненное висцеральное ограниче-
ние может постепенно привести к вертебральному ограничению, которое по «порочному кругу» далее
аггравирует висцеральную проблему. Остеопатия является холистической частью медицины, и мы
призываем наших читателей избегать редукционистской точки зрения.
МОБИЛЬНОСТЬ И МОТИЛЬНОСТЬ
В «Висцеральных манипуляциях» мы рассматривали различные движения организма относи-
тельно системы, влияющей на эти движения и контролирующей их:
-	соматической нервной системы
-	автономной нервной системы
-	краниосакральной системы (известной также как первичное респираторное движение)
-	висцеральной мотильности.
Далее мы более подробно остановимся на этих вопросах, обращая особое внимание на те аспекты,
которые были недостаточно объяснены, или знание в области которых расширилось за последние годы.
Если читатель незнаком с книгой «Висцеральные манипуляции», мы напоминаем о необходимости
прочитать ее до обращения к данной книге.
Мобильность
Это пассивное или активное видимое движение структуры. Движение - это ответная реакция либо
на соматическую нервную систему (крупное физическое движение), либо на движение диафрагмы
при дыхании. Остеопатия - это искусство диагностики утраты мобильности тела и проведения
коррекции. Нам приходилось неоднократно отстаивать эту концепцию мобильности. Некоторые пола-
гают, что остеопатия не делает ничего, поскольку контрольная рентгенография не выявляет никаких
изменений после лечения. Но что отражает фотография (или в данном-случае рентгеновский снимок)
18 ВВЕДЕНИЕ
двигателя автомобиля до и после ремонта?
С остеопатической точки зрения деформация или асимметричное положение конкретного сочлене-
ния, органа или кости черепа имеет небольшое значение. Настоящую роль играет мобильность. Ретро-
версия и фиксация матки является патогенной, а матка в положении ретроверсии при сохраненной
мобильности рассматривается как полностью функциональная. Фиксированный сколиоз является па-
тогенным, мобильный - функциональным и т.д. Подобный взгляд на структуру и функцию является
одной из наиболее сильных сторон остеопатии.
Новые теории и подходы в остеопатии приходят и уходят, но никто никогда не отрицал значения
структуры. А. Т. Стилл, великий первопроходец в этой области, недвусмысленно утверждал, что структура
управляет функцией. И мы постоянно видим тому подтверждение.
Когда структура теряет подвижность, когда эластичная ткань замещается фиброзной, когда арте-
рии, нервы или лимфатические системы зажаты в тиски - возникает болезнь.
Утверждение Стилла о том, что «роль артерии первична», конечно, не подразумевает того, что
нашей основной целью должна стать манипуляция артерий; скорее оно говорит о необходимости осво-
бождения структурного окружения артерий. Точно также, остеопатия - это не работа с костями, а
остеопат - не костоправ; остеопат, скорее, это манипулятор мягких тканей, окружающих кости и при-
крепляющихся к ним.
В тазовой области очень сложно провести локализацию и дифференциацию различных пальпиру-
емых и тестируемых тканей. Это возможно только при глубоком знании внешней и внутренней анато-
мии. Тестируя мобильность, мы ищем ткани, характеризующиеся аномальной эластичностью, растя-
жимостью или чувствительностью. Наши тесты и восприятия должны быть чрезвычайно точны и
тонки, соответствуя деликатности тех органов и тканей, на которые направлено лечение.
Мотильность
В отличие от мобильности (видимых внешних движений структуры в ответ на ее окружение)
мотильность является врожденным внутренним движением структуры, независимым от причин мо-
бильности. Многие внутренние органы обладают собственным движением низкой частоты (примерно 7
циклов в минуту) и низкой амплитуды, неразличимым невооруженным глазом.
Способность достоверно и воспроизводимо определять мотильность требует значительного (обычно
многолетнего) опыта пальпации. Несколько опытных специалистов, положив руки на один и тот же
субъект, могут воспринимать одну и ту же мотильность и определять одновременно и немедленно
искусственно создаваемые изменения мотильности. Мы выполняли подобные эксперименты десятки
раз, соблюдая все предосторожности для обеспечения объективности. Полученные результаты были яс-
ными и убедительными. Тем не менее, до сих пор медицинские технологии оказывались не в состоянии
подтвердить наше восприятие мотильности. Это остается серьезной дилеммой. Способна ли рука челове-
ка уловить то, чего не определяет машина. Мы возлагали большие надежды на магнитный ядерный
резонанс, однако, известные функциональные ограничения данной технологии не позволили ей пока
стать полезной в определении мотильности.
Некоторые остеопаты рассматривают мотильность как результат «первичного респираторного дви-
жения» (т.е. флуктуаций спинномозговой жидкости). Мы полагаем, что с большей точностью ее можно
отнести к результату клеточной «памяти» эмбриологических движений, воспроизводимых в мотильно-
сти. Другими словами, движение, которое происходит во время мотильности, представляет осцилляцию
между акцентуацией эмбриологического движения и возвратом в исходное положение. Чтобы дифферен-
ОБЩЕЕ 19
цировать эти движения, которые обеспечиваются движениями диафрагмы, мы используем термины
«экспир» и «инспир» («Висцеральные манипуляции»). Экспир это движение данного органа в на-
правлении срединной оси, тогда как инспир - это движение от нее (иллюстрация 1-1). Если органы
расположены по срединной оси, инспир - движение кпереди, а экспир - кзади.
Техники мотильности известны также как тесты прослушивания мотильности. Техники для нор-
мализации мотильности обычно называются «индукцией», которая сочетает прослушивание и прямое
действие. Вы начинаете с прослушивания и следуете за мотильностью. Определив, какая половина
цикла имеет более выраженную амплитуду и витальность, вы акцентируете эту половину и просто
следуете за второй половиной, повторяя эту последовательность до тех пор, пока не почувствуете, что весь
цикл мотильности стал легким и свободным (см. «Висцеральные манипуляции»).
Иллюстрация 1-1
Мотильность печени (экспир)
ПРОСЛУШИВАНИЕ
Следует уточнить использование термину «прослушивание». В соответствии с нашей концепцией
вы легко кладете руку на область и пассивно концентрируетесь на движении тканей. Важно отличать эту
технику от тех типов пальпации, при которых вы продлеваете свое ощущение прикосновения (напри-
мер, ощущая мотильность или первичное дыхание). В прослушивании вы «привлекаете» тело к своей
руке вместо активного продолжения ощущения прикосновения от своей руки через тело. С практикой
ваша рука будет притягиваться к области наиболее выраженного ограничения. Более подробно об этом
читайте в книге «Висцеральные манипуляции II» (1989).
20 ВВЕДЕНИЕ
Общее прослушивание
Прослушивая голову стоящего или сидящего субъекта, вы получаете информацию обо всем теле. Это
называется общим прослушиванием и обычно выполняется в начале сеанса для определения общей
локализации ограничения. В положении сидя ноги субъекта должны быть немного разведены. Встаньте
сзади, положите одну руку на заднюю часть черепа, а другую под крестец. И дайте возможность телу
проявить себя (иллюстрация 1-2). Вы получите представление о латеральное™ и уровне ограничения:
-	тело наклонится в пораженную сторону
-	чем больше боковой наклон, тем ниже в теле локализовано поражение.
Иллюстрация 1-2
Общее прослушивание
Если наиболее значимое ограничение локализуется в одной ноге, вы можете либо ничего не почув-
ствовать (поскольку положение сидя существенно осложняет ощущение ниже крестца), либо боковой
наклон будет столь выражен, что голова коснется кушетки. Наклон вперед и назад также отражает
уровень поражения, особенно при проблемах по срединной линии. Например, при ограничении на
уровне позвоночника задняя поверхность шеи стремится в направлении крестца. Крупное переднезаднее
движение обычно указывает на копчиковые ограничения. Эти признаки являются наиболее яркими в
положении пациента стоя.
Локальное прослушивание
Локальное прослушивание выполняется на конкретной области, например, на грудной клетке или
нижней части живота, и позволяет определить точную локализацию ограничения. На нижней части
ОБЩЕЕ 21
живота положите основание более чувствительной ладони на область лонного сочленения, при этом
средний палец лежит по срединной линии, указывая в направлении пупка. Движение ладони (а не
пальцев) указывает направление урогенитальной проблемы. После точной локализации ограничения
основание ладони останавливается и приобретает положение пронации или супинации. В завершение
только гороховидная косточка или первый пястно-фаланговый сустав остаются в контакте с телом.
Для эффективного выполнения остеопатической техники требуется крайняя мануальная деликат-
ность и чувствительность. Наши руки, положенные на любую часть тела, привлекаются к аномальным
напряжениям тканей, которые по своему происхождению могут носить мышечный, фасциальный,
нейрососудистый, суставной или висцеральный характер. Когда рука вступает в контакт с пораженной
зоной, притяжение, которое до тех пор вело руку, заканчивается.
При висцеральной манипуляции локальное прослушивание неоценимо. Оно часто указывает на
области, требующие лечения, когда ни пальпация, ни тестирование мобильности, ни опрос, не являются
эффективными. Тело знает, где заключена его проблема, и притягивает руку врача к этой области.
И во Франции, и в Америке нам часто бросают «вызов», обращаясь с просьбой мануально диагно-
стировать ограничения, выявленные ранее иными средствами. Степень нашего успеха в подобных
провокациях вполне высока.
После того, как рука притянулась к определенному органу (например, печени), существует возмож-
ность продолжить локальное прослушивание при положении руки в проекции пораженного органа.
Теперь ваша рука может двигаться в определенном направлении, следуя линии напряжения в соответ-
ствии с экспир или инспир, что скажет вам о том, находится ли орган относительно в экспир или
инспир. Если вы ничего не чувствуете, орган может находиться либо в нормальном, либо в «заморожен-
ном» состоянии. Замороженным считается орган, мотильность которого имеет столь низкую амплитуду,
что она не пальпируется. Локальное прослушивание не позволяет отличить нормальный орган от
замороженного, в этом случае необходимо тестировать мотильность.
Ниже приводится описание локального прослушивания с использованием внешнего абдоминально-
го/тазового подхода. Внутренние техники, речь о которых пойдет позднее, также используют ощущение
притяжения со стороны тканей, что повышает их точность. На иллюстрации 1-3 представлены основ-
ные направления, характеризующие поражения органов.
МАТОЧНАЯ ТРУБА: ладонь скользит немного латерально (-1 см), затем движется либо в пронацию
(при ограничении правой трубы), либо в супинацию (левой трубы) (см. стрелку №1).
Во время ротации ладонь почти неощутимо давит внутрь кзади. Это впечатление становится более
очевидным при поражении шейки матки. При ограничениях труб ладонь притягивается в область
маточно-трубного соединения. Это также возможно после инфекции или невынашивания. Время не
влияет на результаты локального прослушивания. Тело помнит, даже если разум забывает!
ЯИЧНИК: Ладонь скользит латеральнее, чем при поражении труб и останавливается примерно в
точке, соответствующей пересечению парасагиттальной линии и поперечной линии, проходящей через
передние верхние подвздошные ости (ПВПО) и лонный симфиз соответственно. Затем ладонь очень
незначительно стремится кзади (стрелка№2). Часто наблюдается небольшая ротация над областью
пораженного яичника. Мы чаще наблюдаем проблемы труб, чем проблемы яичников. В определенной
степени это может объясняться высокой частотой воспалительных заболеваний тазовой области.
ШЕЙКА МАТКИ: Вы сразу ощущаете явную супинацию или пронацию основания ладони, и ладонь
уходит глубоко внутрь кзади (см. стрелку №3).
22 ВВЕДЕНИЕ
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: Локальное прослушивание мочевого пузыря сложно отличить от прослушива-
ния шейки матки. Тем не менее, движение, характеризующее мочевой пузырь, как правило, всегда
направлено кзади к крестцу по срединной линии без ротации в поперечной плоскости (см. стрелку №4).,
а величина движения кзади является меньшей, чем для шейки матки.
Конечно, при локальном прослушивании таза ваша рука может привлекаться и другими структура-
ми. При ограничении тонкого кишечника основание ладони будет смещаться кверху, а затем кзади без
ротации.
ВАЖНЫЕ ТЕСТЫ
Генитально-плечевой тест
Название этого теста может показаться нелепым. Оно отражает функциональную корреляцию меж-
ду половой системой и областью плечевого сустава. Тест должен выполняться при любом подозрении на
периартрит плечевого сустава, цервико-брахиальную невралгию или при любом необъяснимом ограни-
чении движения плеча в сочетании с подозрением на проблему половой сферы. Подобная ситуация
наиболее распространенна незадолго до или после менопаузы и характерна для женщин, ранее страдав-
ших урогенитальными проблемами.
ВНЕШНИЙ ПОДХОД: Данный тест использует преимущество того, что в большинстве случаев боль в
плече усиливается при наружном отведении/ротации («поза свечи»). Пациентка должна лежать на
ОБЩЕЕ 23
спине с поднятой рукой (если боль становится слишком сильной, возможно лишь частичное отведение).
Работая с правой рукой пациентки, используйте свою левую руку для постепенного перемещения
руки пациентки до конца диапазона, обусловленного болью. Правой рукой создайте надавливание/
ингибицию (в направлении прослушивания) в зоне таза, выявленной прослушиванием (иллюстра-
ция 1-4). При наличии взаимосвязи между генитальной системой и плечом (чаще всего одноимен-
ной) вы почувствуете немедленное улучшение мобильности плеча. Это очень напоминает тест глено-
идально-плечевого сочленения, во время которого производится ингибиция зон ограничения печени
или почек («Висцеральные манипуляции II»).
Иллюстрация 1-4
Генитально-плечевой тест: внешний подход
ВНУТРЕННИЙ ПОДХОД: Этот тест может выполняться заменой абдоминальной руки на один или
два пальца во влагалище. Вновь пальцы движутся в направлении, указанном прослушиванием для
ингибиции ограничения. Выполнение данного теста требует значительных навыков. Начинающим
остеопатам мы рекомендуем начинать с внешнего подхода.
Артикуляционный тест тазобедренного сустава
Тест аналогичен технике, описанной выше. Если боль в тазобедренном суставе или верхней трети
бедра не соотносится с суставной проблемой, выполните тест с надавливанием/ингибицией в области
зоны ограничения на одноименной стороне таза. При наличии взаимосвязи с генитальной системой
данная процедура приведет к видимому улучшению мобильности бедра.
24 ВВЕДЕНИЕ
Полный Лазек тест
Зтот тест показан при ишиасе с подозрением на вовлечение генитальной системы.
С ИНГИБИЦИЕЙ: Пациентка лежит на спине, одной рукой поднимите ногу пациентки в диапазоне,
позволяемом болью. Затем другой рукой снаружи создайте давление/ингибицию в той зоне таза, на
которую ранее указало локальное прослушивание или другие средства (иллюстрация 1-5) При наличии
проблемы генитальной системы, ассоциирующейся с ишиасом, увеличение мобильности ноги может
составить до 30 процентов.
Иллюстрация 1-5
Полный Лазек тест
С АГГРАВАЦИЕЙ: В том же положении поднимите ногу пациентки, но не доводите движение до
появления боли. Вместо надавливания/ингибиции надавите достаточно сильно на указанную зону таза,
чтобы вызвать аггравацию. Это выполняется в направлении, противоположном локальному прослуши-
ванию, давление является более сильным, а движение преувеличенным. При вовлечении генитальной
системы данная процедура без движения ноги вызовет боль в тех областях, которые иннервируются
седалищным нервом (положительный результат полного Лазек теста).
ОЦЕНКА НАШИХ ТЕХНИК
Для оценки наших техник использовалось препарирование, ультразвук и флуороскопия. Мы хотели
бы поблагодарить профессора Арно (Arnaud) и ныне покойного доктора Руле (Roulet) за возможность
проведения препарирования, а также специалистов инструментальных исследований докторов Коэна
ОБЩЕЕ 25
(Kohen), Константина (Constantin) и Бера (Behr) за любезное предоставление оборудования и трактовку
результатов ультразвукового и флуороскопического исследования. С помощью этих специалистов нам
удалось сравнить различные техники и отобрать наиболее эффективные.
Интересно отметить, что только флуороскопия четко выявила эффект урогенитальных манипуля-
ций. К сожалению, данное исследование представляет риск для здоровья исследователя и поэтому не
может использоваться достаточно широко. Указанные три метода оценки позволили нам подтвердить:
-	точность мануальной диагностики,
-	способность руки вызывать изменения,
-	доминантность мобильности над положением.
В одном случае, используя тесты мобильности, мы выявили ограничение мочевого пузыря на уровне
правого запирательного отверстия. Поражение было зафиксировано флуороскопией, когда при каждом
форсированном выдохе наблюдался коллапс фиксированной стороны мочевого пузыря. Мы также ис-
пользовали флуороскопию для проверки способности устранения ограничений и восстановления физи-
ологического движения мочевого пузыря.
Иллюстрация 1-6
Цистография: Ограничение правого запирательного отверстия
26 ВВЕДЕНИЕ
Наблюдение за тем, как руки определяют, а затем устраняют ограничение, является для врача
полезной и одобряющей формой «положительной обратной связи».
В общем, рентгенография просто показывает структуру в определенный момент времени, таким
образом, дает информацию о ее положении, а не физиологии. Это было продемонстрировано в обследова-
нии пациентки с птозом мочевого пузыря и ассоциированным недержанием мочи во время нагрузочной
активности. При обследовании мы обнаружили ограничение правого запирательного отверстия. Была
выполнена цистография, которая показала, что правая сторона мочевого пузыря была немного ниже
левой и уходила незначительно за верхнюю границу запирательного отверстия (иллюстрация 1-6}.
Данное ограничение, вызывавшее недержание, оставалось невидимым при простой рентгенографии.
Интересно отметить, что исходно это ограничение было выявлено нашими руками. Фактически, обыч-
ный рентгенолог, вероятно, не заметил бы на снимке ничего аномального. Вслед за устранением огра-
ничения исчезло недержание, однако, цистография не выявила никаких изменений. Изменилась лишь
динамика, статические отношения между органом и его окружением остались прежними. После лечения
мочевой пузырь приобрел способность к гармоничному движению с окружающими его структурами, т. е.
не его положение, а исходное ограничение являлось в данном случае патогенным. Это хороший пример
различий между остеопатическими и традиционными подходами.
Используя визуальные технологии, мы сумели точно увидеть, как различные техники влияют на
мобильность конкретных структур. Результаты не всегда соответствовали ожиданиям. Данная оценка
позволила нам улучшить одни техники и исключить другие. Мы показали, что индукционные техники
оказывают значительное влияние на матку и ее прикрепления, которые, как мы увидим, имеют
контрактильные мышечные волокна. Используя флуороскопию, мы наблюдали примерно 30-градусную
самокоррекцию ретроверсии матки под воздействием индукции. Это изменение было временным,
однако оно явилось убедительной демонстрацией способности руки производить мобилизацию органа
при внешнем контакте на области таза.
Висцеральные артикуляции
При каждом активном или пассивном движении органы таза скользят относительно друг друга в
предопределенных направлениях. Чтобы понять эти движения, необходимо рассмотреть различные
типы поверхностей скольжения и средств связи.
ПОВЕРХНОСТИ СКОЛЬЖЕНИЯ
Способность внутренних органов к скольжению требует незначительного количества серозной жидко-
сти между висцеральной серозной мембраной и окружающими структурами. Тазовая полость является
экстраперитонеальной, но характеризуется важными взаимосвязями сверху с брюшиной и снизу с
субперитонеальным тазовым пространством.
Брюшина покрывает мочевой пузырь и образует маточно-пузырный карман между маткой и
мочевым пузырем. Она покрывает матку и проходит сзади снизу, образуя прямокишечно-маточный
карман («Дугласов карман») между прямой кишкой и маткой (иллюстрация 1-7). Брюшина соединяет
тазовые органы с тонким кишечником, толстым кишечником и большим сальником. Поэтому напря-
жение брюшины оказывает многочисленные и сложные воздействия на статику и динамику в области
таза.
ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ АРТИКУЛЯЦИИ 27
Иллюстрация 1-7
Брюшина с абдоминальными и тазовыми органами.
Субперитонеальное тазовое пространство заполняет пространство между брюшиной
и костными/мышечными стенками таза. Оно связано с ягодичной и запирательной областью посред-
ством седалищной вырезки и запирательного отверстия. Оно делится следующими структурами:
-	двумя сагиттальными перитонеальными складками, идущими от крестца к лону (называющи-
мися прямокишечно-маточной и крестцово-половой складками),
-	маточно-крестцовыми связками (усиленными участками прямокишечно-маточных складок),
-	широкими связками,
-	пупочно-предпузырным апоневрозом.
Пространство содержит несколько важных тазовых артерий (внутреннюю подвздошную, маточную,
геморроидальную, пупочную). Сосуды окружены большим количеством гладких мышечных волокон,
которые участвуют в поддержке тазовых органов.
Промежность является группой мышц и связанных мягких тканей, образующих латеральные и
нижнюю стенки таза (иллюстрации 1-8 и 1-9). Она включает:
28 ВВЕДЕНИЕ
Иллюстрация 1-8
Женская промежность: глубокие мышцы
SUPERFICIAL —
TRANSVERSE
PERINEAL М. /
BULBOSPONGIOSUS м.
ISCHIOCAVERNOSUS М
GLUTEUS
MAXIMUS M.
EXTERNAL
ANAL SPHINCTER
SACROTUBEROUS LIC
Иллюстрация 1-9
Женская промежность: поверхностные мышцы
ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ АРТИКУЛЯЦИИ 29
-	латерально, запирательные и грушевидные мышцы и их апоневрозы,
-	снизу, мышцу, поднимающую анус, копчиковую мышцу, поперечную мышцу промежности,
луковично-губчатую, седалищно-пещеристую мышцу, мышцы анального сфинктера и их апо-
неврозы.
Тазовые органы поддерживаются и удерживаются на месте брюшиной, связками, содержащими
контрактильные волокна (см. ниже) и мышцами, апоневрозами и другими связанными соединитель-
ными тканями.
СРЕДСТВА СВЯЗИ
Система, обеспечивающая соединения и прикрепления органов таза друг к другу, является более
простой по сравнению с системой прикреплений в брюшной полости. Здесь нет ни сальников, ни
брыжеек, ни двойных серозных оболочек. Соединения осуществляются, главным образом, за счет связок
и различных физиологических механизмов, речь о которых пойдет ниже.
Связки
В области таза связки содержат контрактильные волокна. Степень контрактильности зависит от
общего тонуса тела и уровней определенных гормонов (особенно прогестерона и, в меньшей степени,
эстрогена). Положение матки варьируется в зависимости от стадии менструального цикла. Работать с
системой связок таза можно либо растяжением (прямая манипуляция), либо повышением тонуса (ин-
дукция или активные упражнения).
Схожая контрактильность характерна для тазовых апоневрозов и заполняющих пространство тка-
ней. Действие промежности напоминает губку, способную поглощать, а затем высвобождать жидкости,
напрягаясь или расслабляясь в зависимости от локальных или общих факторов, определяющих тонус.
Действительно, мы полагаем, что практически все связки в теле человека обладают контрактильной
способностью, которая может изменяться под действием локальных или общих факторов; на сегодня,
тем не менее, удалось продемонстрировать подобные свойства лишь на связках таза.
Реципрокные напряжения
Как и все органы тела, тазовые органы удерживаются относительно друг друга посредством рецип-
рокного напряжения. Мачта палатки будет оставаться вертикальной только при равном натяжении всех
растяжек крепления. Если хотя бы одна растяжка более свободна или более натянута, чем другие,
нарушается равновесие и мачты, и остальных креплений. В теле человека то или иное ограничение или
повреждение не может существовать изолировано, последствия способны проявиться на удивительно
удаленном расстоянии. Как мы увидим далее, растяжение в голеностопном суставе может повлиять на
состояние мочевого пузыря или матки.
Хорошее здоровье может рассматриваться как эффективные компенсации/адаптации тела к много-
численным стрессам. Тем не менее, каждый стресс оставляет неизгладимый след. Если снижена сопро-
тивляемость или накопилось слишком много следов стресса, обычно наступает болезнь. Например, чаще
всего острая поясничная боль провоцируется, казалось бы, тривиальными безобидными движениями.
Мы полагаем, что в этих случаях пострадавшая область была подготовлена или заранее запрограмми-
30 ВВЕДЕНИЕ
рована на боль накопленными предшествовавшими стрессами. Любая травма или аномальное напря-
жение может стать частью «памяти» данного органа или структуры. Поэтому мы никогда не должны
пропускать или недооценивать ни одно сочленение, каким бы незначительным оно ни казалось. И в
оценке, и в лечении мы всегда должны думать о функционировании всего тела, а не только конкретной
изолированной части.
Эффект тургора и внутриполостные давления
Эффект тургора это способность органа занимать максимальное пространство в пределах предостав-
ленной полости, благодаря его эластичности и сосудистому тонусу. Эффект тургора тазовых органов
приводит к плотному заполнению пространства. Поскольку органы плотно прилежат друг другу, необхо-
димое скольжение и соединение органов и других структур обеспечивается удивительно небольшим
количеством серозной жидкости.
Газ, содержащийся в органах пищеварения, вносит свой вклад в эффект тургора в брюшной поло-
сти. Газ, содержащийся в тонком кишечнике, влияет на органы таза. Несложно понять, как спастич-
ный кишечник может давить вниз на мочевой пузырь и стимулировать уретральный сфинктер. Уроге-
нитальные органы не производят газа, тем не менее, эффект тургора зависит от наличия жидкости.
Например, количество мочи в мочевом пузыре влияет на мобильность окружающих органов. Очень
полный мочевой пузырь приводит к сдавлению соседних органов только за счет увеличения своего
объема.
Органы брюшной полости испытывают существенное влияние диафрагмы. По мере удаления от
диафрагмы ее влияние снижается. Однако, мы были удивлены воздействием диафрагмальных движе-
ний на мочевой пузырь и матку (выявлено флуороскопией). При глубоком вдохе мочевой пузырь способен
опускаться на 1,5 см. У пациентов с «парадоксальным дыханием» мочевой пузырь может опускаться во
время выдоха!
Брюшина отделяет тазовую полость от абдоминальной и играет важную роль в распределении
внугриполостных давлений. Поэтому точная диагностика и устранение любых спаек брюшины приоб-
ретает большое значение. Взаимосвязь внугриполостных давлений может быть суммирована следую-
щим образом:
-	интрависцеральное тазовое давление выше экстраполостного тазового давления (исключение -
мочевой пузырь, см. ниже),
-	экстраполостное тазовое давление выше перитонеального (абдоминального) полостного давления,
- перитонеальное полостное давление выше внугрилегочного давления,
-	внутрилегочное давление выше давления в плевральной полости.
Взаимосвязи показывают, как органы таза существенно «подвешены» к абдоминальной парие-
тальной брюшине. Брюшина, в свою очередь, подвешена к диафрагме, которая подвешена к грудной
клетке. Таким образом, плевро-легочное ограничение может легко повлиять на органы таза через цепь
ограничений, которую мы называем цепью поражения (см. «Висцеральные манипуляции II»). Если у
пациента обнаруживается плевро-легочное ограничение в сочетании с застоем в области таза, а вы
устраняете только последнее, шанс реального улучшения очень невысок.
Драй (Drye, 1948) изучал влияние диафрагмы на давление в брюшной и тазовой полости. Он прово-
дил измерение интраперитонеального давления у женщины в положении лежа на спине, данные
ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ АРТИКУЛЯЦИИ 31
составили 3 см Н2О. Давления в положении стоя варьировались от 30 см Н2О в прямокишечно-маточном
кармане до 8 см Н2О в эпигастральной области и менее 5 см Н2О в субдиафрагмальной области.
Как отмечалось выше, давление внутри мочевого пузыря ведет себя иначе, чем давление в других
тазовых органах. Чтобы происходил сбор мочи, давление в мочевом пузыре должно оставаться низким
(примерно 10 см Н2О в состоянии покоя). Если бы давление превышало окружающее тазовое давление,
моча не могла бы спускаться по мочеточникам, а напротив, поднималась бы в почки (гидронефроз).
При мочеиспускании картина, безусловно, меняется. Закрываются входы в мочеточники, мышцы
мочевого пузыря сокращаются, давление внутри мочевого пузыря повышается до 100 см Н2О, и моча
выходит через уретру.
Передача давлений
Давление передается посредством двух систем: вертикальной/латеральной трансмиссии и нижней
трансмиссии (иллюстрация 1-10).
ВЕРТИКАЛЬНАЯ/ЛАТЕРАЛЬНАЯ ТРАНСМИССИЯ: органы брюшной и тазовой полости располагают-
ся друг над другом, образуя «висцеральный столб». Вследствие действия гравитации давление в этом
столбе направлено вертикально вниз и латерально на костные/мышечные стенки. При недостаточности
32 ВВЕДЕНИЕ
тонуса мышечной стенки ось вертикальной опоры меняется, и те или иные органы испытывают
большее или меньшее давление по сравнению с обычным. В случае большей нагрузки возникает напря-
жение поддерживающих мышц и связок, возникает компрессия кровеносных и лимфатических сосудов,
развивается хроническая стимуляция волокон чувствительных нервов. В качестве защиты от аномаль-
ных давлений может развиться фиброз, который, в свою очередь, приведет к нарушению их нормальной
передачи.
НИЖНЯЯ ТРАНСМИССИЯ: В тазовой полости распределение давления осуществляется посредством
мышц промежности и других субперитонеальных тканей. Дифференциальное сокращение мышц мо-
жет привести к существенной разнице давления, что, в ряде случаев, создает структурные ограничения.
Важно сохранение подвижности промежности (не просто мышц промежности), обеспечивающей рас-
ширение и сокращение. В противном случае, кашлевое усилие способствует накоплению повреждения
соединительной ткани или мышечных волокон.
НАПРАВЛЕННОСТЬ ДАВЛЕНИЙ: По мере увеличения расстояния вниз от легких происходит повы-
шение давления. Тазовые органы служат опорой веса абдоминальных органов и в меньшей степени
получают помощь со стороны «притяжения» диафрагмой. Давления на органы таза могут существенно
возрасти за счет мышечного сокращения, кашля, чихания, дефекации, сотрясения, родовой деятельно-
сти и других видов нагрузочной деятельности.
Разворот верхней тазовой аппертуры кпереди обеспечивает распределение абдоминального давле-
ния, главным образом, на области внутренних подвздошных ямок и подвздошно-лонных ветвей. По-
скольку висцеральная масса имеет форму купола, давление, направленное сверху, распределяется в
области промежности практически равномерно. У здорового человека промежность способна компенсиро-
вать изменения давления и использовать собственный тонус для частичного противодействия давлению
сверху.
Механизмы закрывания отверстий
Дно промежности имеет отверстия для выхода прямой кишки, мочеиспускательного канала, про-
хождения основных сосудов и т.д. Эти отверстия представляют «точки наименьшего сопротивления»
давлению. Поперечно-полосатые мышцы промежности должны одновременно ограничивать тазовую
полость и обеспечивать открывание отверстий. Соответственно, гладкомышечные сфинктеры вокруг
конкретного отверстия обычно сокращены, при их расслаблении отверстие открывается. В случае моче-
вого пузыря моча удерживается до тех пор, пока уретральное давление превышает давление в пузыре.
Если поперечно-полосатые или гладкие мышцы вокруг того или иного отверстия ослабевают, ситуация
изменяется, и давление сверху (стремящееся к открыванию отверстия) начинает доминировать над
давлением снизу (которое стремится к закрыванию отверстия). Это может привести не только к недер-
жанию, но и к общему ослаблению тазового дна, которое утрачивает способность противостоять давлению
сверху. В отсутствие коррекции тазовые органы приобретают более вертикальную ориентацию и посте-
пенно смещаются в направлении отверстий.
Правильное слияние давлений таза
Для правильного равномерного распределения внутритазового давления необходимо правильное
положение всех отверстий (особенно гладкомышечных сфинктеров) (иллюстрация 1-11). Незначитель-
ПАТОЛОГИЯ ДВИЖЕНИЯ 33
ное смещение сфинктеров вниз приводит к тому, что внутритазовое давление нарушает тонус сфинктера
вместо того, чтобы вызывать его усиление или стимуляцию.
Как указывалось выше, тазовое дно является эластичной средой. Только горизонтальный вектор
вертикального давления висцерального столба помогает удерживать закрытыми уретральный и аналь-
ный сфинктеры. Когда тазовое дно ослабевает, компонент вертикального давления становится домини-
рующим и противостоит закрыванию сфинктеров.
Иллюстрация 1-11
Слияние тазовых давлений
При нормальном сокращении промежности повышение уретрального давления не сопровождается
изменением давлений в мочевом пузыре или абдоминального/тазового давления; это является результа-
том удлинения уретры и активного сокращения наружного (произвольного) сфинктера.
Патология движения
Предметом основного интереса остеопатов является мобильность структур. В данном разделе мы
обратимся к некоторым поражениям и ограничениям, которые могут повлиять на мобильность тазовых
органов. Мы используем термин ограничение, когда орган полностью или частично утрачивает спо-
собность двигаться (либо активно, либо пассивно). Термин спайка характеризует утрату органом способ-
ности скользить относительно окружающих органов или структур.
этиология
Ограничения и спайки являются следствием нескольких разных причин.
34 ВВЕДЕНИЕ
Инфекция
Инфекции обычно вызывают воспаление и экссудаты вовлеченных тканей. Появляющиеся в ре-
зультате этого микроспайки или макроспайки влияют на эластичность тканей и выработку серозной
жидкости.
Ткани или орган утрачивают способность нормального скольжения, а ретракция рубцовой ткани
ограничивает амплитуду движения. Патологические якорные точки, создаваемые рубцеванием, изме-
няют ооь движения органа, приводя к модификации движения самого органа и соседних с ним структур.
В первую очередь нарушается мотильность, что объясняется ее небольшой амплитудой и силой.
Когда нарушается мобильность, орган утрачивает нормальный тонус и может стать зависимым от
соседних органов или даже тазовой стенки. Трение фиброзированной ткани о соседние ткани вызывает
раздражение, что, в сою очередь, стимулирует нервную систему и вызывает сосудистый или висцераль-
ный спазм. Утрата мобильности приводит к снижению иммунной защиты органа, повышению уязви-
мости со стороны многочисленных патогенных агентов, присутствующих в урогенитальной системе.
Частые незначительные инфекции приводят к рубцовым изменениям, которые могут оставаться
для пациента скрытыми. Только высококвалифицированный специалист способен обнаружить и устра-
нить ассоциированные микроспайки.. Соседние микроспайки могут снизить функцию сфинктера при-
мерно на 30%. Даже при отсутствии микроспаек может уменьшиться вязкость окружающей орган среды.
При манипуляции такого органа возникает характерное похрустывание.
Послеоперационные проблемы
Послеоперационный рубец подобен айсбергу, у которого видимая часть на поверхности составляет
лишь 10%. Представьте и исследуйте все более глубокие уровни, которые во время операции были
рассечены и затем сшиты! Их ось ориентации отличается от того, что лежит на поверхности. Мы
узнаем, как пальпировать рубец, используя абдоминальные/вагинальные тесты мобильности для вы-
явления возможных ограничений.
Растяжение связок или пролапс
Эти повреждения связок являются наиболее видимыми, они наиболее просты для распознавания и
наиболее сложны в лечении. Они являются результатом утраты тонуса связками таза, которые, как
указывалось выше, обладают контрактильной способностью. При пролапсе связки более не удерживают
орган на месте, и орган утрачивает нормальные взаимосвязи с окружающими структурами. Это состо-
яние сравнимо со слабостью костного сочленения. При пролапсе матки шейка становится видимой или
может даже выйти из вагинального отверстия.
Мы наблюдаем повышение тенденции к пролапсу у астеников. Тем не менее, наибольшее повыше-
ние риска урогенитального пролапса связано беременностью и родами. Использование при родах ваку-
ума или щипцов без учета естественных сокращений, крупная эпизиотомия способствуют нарушению
функции промежности и пролапсу тех органов, которому она служит опорой. Эти факторы наряду с
послеродовой гипотонией и психологической депрессией оставляют матери малый шанс избежать стрес-
сового недержания.
Вероятность пролапса повышается с возрастом, когда ткани утрачивают эластичность и тонус, и
органы постепенно провисают вниз под действием силы гравитации.
ПАТОЛОГИЯ ДВИЖЕНИЯ 35
Висцеральные спазмы
Стенки полых или трубообразных органов содержат продольные и циркулярные гладкие мышечные
волокна. При раздражении эти волокна могут оставаться сокращенными в течение длительного време-
ни. Распространенным примером подобной «висцеральной раздражимости» является хроническое со-
кращение стенки мочевого пузыря.
В подобной ситуации нарушается циркуляция висцеральной жидкости, снижается мобильность, а
мотильность практически исчезает. Висцеральные спазмы по своему происхождению могут быть пря-
мыми или непрямыми:
-	прямые: локальное раздражение со стороны фиброзной рубцовой ткани, опухолей, инородных тел,
инфекций или негативная локальная реакция на гормональный стимул,
-	непрямые: рефлекторные костно-суставные ограничения, цепи поражений, периферическая или
центральная нейропатия, системные заболевания или центральный гормональный дисбаланс.
ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
Десинхронизация
Один из парадоксов тела состоит в том, что каждый орган имеет свой собственный ритм мотильно-
сти, при этом мотильность является свойством всего тела. Ни один орган не является автономным,
каждый должен функционировать синхронно со своим окружением. Когда орган спазмирован или пора-
жен иначе, его мотильность изменяется, а ритм и амплитуда снижаются. В определенном смысле орган
изолируется. Он более не получает поддержки со стороны движения окружающих тканей, а напротив,
начинает ему противостоять. Органу требуется больше энергии для продолжения функционирования,
что неизбежно приводит к истощению и болезни.
Жизненная энергия и циклы энергии
Тело человека получает энергию из пищи. Эта энергия потребляется, преобразуется и сохраняется
различными способами. Для правильного функционирования каждому органу необходимо определенное
количество энергии. Здоровый орган потребляет относительно немного энергии. В ряде случаев орган
использует слишком много энергии - возможно, даже лишая необходимой энергии соседние органы.
Тесты мотильности и локальное прослушивание помогут выявить виновного, несмотря на то, что сим-
птомы энергетического дисбаланса могут проявиться где угодно. Во многих медицинских философиях
(наиболее заметно в восточной медицине) болезнь характеризуется с точки зрения истощения или
передачи энергии. Такой подход часто игнорируется на Западе, однако нам он представляется во многих
случаях полезным.
Печень наряду с гипоталамо-гипофизарной системой играет ключевую роль в распределении и
балансе энергии. Хорошо известно, что спортсмен, страдающий нарушением функции печени, более
склонен к развитию проблем связок и суставов. Весной и осенью печень наиболее уязвима, тогда же чаще
происходят и растяжения. Мы не располагаем доказательствами этой причинно-следственной взаимо-
связи, но считаем маловероятным то, что все наши наблюдения объясняются случайными совпадени-
ями.
Представляется, что у каждого человека есть коллекция внутренних физиологических «часов», ха-
36 ВВЕДЕНИЕ
растеризующихся разной периодичностью (дневной, годовой, месячной и т.д.). Примеры этого мы часто
видим в клиниках. Пациент на протяжении года может страдать рецидивирущими язвами желудка;
потом на пять лет язвы исчезают (несмотря на неизменный образ жизни и рацион питания), вновь
появляются через год, вновь исчезают и т.д. После нескольких лет практики большинство клиницистов
отмечают, что наблюдают одни и те же болезни у определенных пациентов во время каждого равноден-
ствия и солнцестояния. Эффект многих лекарств варьируется в зависимости от того времени дня, когда
они принимаются.
Эти физиологические и другие циклы человеческого тела и разума остаются большой загадкой. Были
попытки объяснить ее с точки зрения религии, астрологии, генетики, гормонов, космических сил и
многого другого. Наша точка зрения остается неизменной, только ткани знают. В своей практике мы
пытаемся использовать слабые, но точные стимуляции реакции тела пациента. Если таким образом
нам удается повысить или восстановить естественные собственные процессы в теле, лечение становится
значительно более эффективным, чем при попытке заставить тело выполнить какую-либо работу.
У женщин тонус связок и мышц таза зависит от стадии менструального цикла, времени года,
менопаузы и многих других факторов. Стрессовое недержание чаще возникает весной, а лечение в это
время года наименее эффективно с точки зрения стойкости полученного результата.
Лечение
Мобильность и мотильность, которые выше рассматривались с точки зрения диагностических
техник, могут использоваться и'для устранения ограничений.
МОБИЛЬНОСТЬ
Используйте прямое или непрямое растяжение для освобождения фиброзированной, склерозирован-
ной или спаечной ткани и восстановления их исходной эластичности и тонуса. При лечении нельзя
«форсировать» ткань, чтобы не вызвать новых раздражений. Если лечение проводится с излишней
силой или является слишком длительным, вероятно развитие болевой реакции. В этом случае пациент
должен немедленно вернуться, а вам следует провести адекватное лечение для устранения негативного
эффекта. Задача остеопатии - помогать телу выздоравливать. Эта цель останется недостижимой при
слишком сильном или длительном лечении.
МОТИЛЬНОСТЬ
Используйте тесты мотильности или прослушивание для оценки состояния пациента. Тесты мо-
тильности выполняются при контакте руки с телом пациента, при этом рука обращена к тестируемому
органу. Создайте давление 20-100 грамм (немного большее, чем для тестирования кранио-сакрального
ритма). Ясно и четко визуализируйте орган и его форму. Не пытайтесь почувствовать какое-либо
конкретное движение, оставайтесь открытыми любым ощущениям. Ваша рука должна пассивно следо-
вать за медленным движением (7 циклов в минуту) ощутимой амплитуды, которое происходит относи-
тельно нейтральной оси. Большинство людей приобретают уверенность и навыки восприятия мотиль-
ности спустя длительное время. Новички обычно индуцируют движение или заканчивают тем, что
тестируют проекцию собственной мотильности или плод собственного воображения.
При лечении используйте индукцию для восстановления мотильности. Постепенно акцентируйте ту
ЛЕЧЕНИЕ 37
часть цикла, которая характеризуется большей амплитудой и витальностью до нормализации ритма,
частоты и амплитуды. Часто (не всегда) возникает мертвая точка (still point) и релиз (см. «Висцераль-
ные манипуляции»).
Мы часто используем технику, лежащую между нормальным растяжением и индукцией. Начинай-
те, как будто собираясь произвести мобилизацию тканей. Далее выполняйте локальное прослушивание,
а затем следуйте за пальцами осторожно и ритмично в ощущаемом направлении. Продолжайте до
ощущения релиза. Техника выполняется с несколько большей силой, чем индукция. Эта мощная техни-
ка, эффективная во многих ситуациях, однако она требует значительных навыков и отточенности
выполнения.
ТОНУС
Поскольку связки таза являются контрактильными, их механорецепторы, тонорецепторы и бароре-
цепторы активно откликаются на индукцию.
Мы приводили пример ретроверсии матки и ее 30-градусной коррекции вследствие индукции.
Лечение тоничности - это непрямой способ влияния на системы сосудов и жидкостей таза. Как мы
увидим позднее, тонус таза может повышаться за счет повышения тонуса промежности и ее сфинк-
теров.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Мы обычно проводим лечение пациентов с месячными интервалами и ожидаем определенного
улучшения к третьему визиту (безусловно, существуют исключения). Никогда не назначается длитель-
ная серия лечебных процедур при очевидном отсутствии прогресса. Если к третьему визиту пациента не
наблюдается положительных изменений, направьте пациента на другое лечение. В случае успеха после
третьего лечения мы просим пациента придти через 3-4 месяца, затем спустя 6 месяцев. Телу необходи-
мо время на адаптацию и самовосстановление. Остеопатия не заменяет собой естественных процессов в
теле, она лишь помогает телу в критические моменты или в критических ситуациях.
Такому режиму есть еще одно объяснение. Мы неоднократно наблюдали, что успех лечения возрас-
тает со временем. То есть улучшение движения через 3-4 недели после лечения более выражено, чем
непосредственно после лечения. Мы полагаем, что определенную роль в этом играет нервная система.
Когда определенная область тела долгое время находится в состоянии ограничения, происходит сниже-
ние афферентного нервного воздействия на соответствующие ядра спинного и головного мозга. Со време-
нем центральная нервная система «забывает» о проблемной области, что приводит либо к определенной
функциональной атрофии, либо эта область остается «за бортом». Наши манипуляции стимулируют
локальную нервную систему, приводя к повышению афферентной трансмиссии. Со временем может
произойти восстановление нормального афферентного/эфферентного цикла и функции.
Мы избегаем слова «излечение». Конечно, мы можем принести облегчение, но не существует того,
что можно было бы назвать полным излечением. Болезнь - это комплексное явление, потенциально
зависимое от многих факторов (социальных, экономических, генетических, психологических и т.д.),
находящихся вне нашего контроля. «Излечение» - это статическая концепция. Тело и его здоровье
постоянно меняются.
Также слову «исцелять» мы предпочитаем слово «лечить». Когда вы думаете об «исцелении»
другого человека, вы берете на себя неестественную богоподобную роль. Как будто человек определяется
38 ВВЕДЕНИЕ
лишь симптомами и ничем более. Кроме того, поскольку стойкое излечение возможно крайне редко,
подобное отношение обычно приводит к ощущению несостоятельности. Не преувеличивайте собствен-
ных возможностей. Роль остеопата состоит в развитии знания человеческого тела и использовании этого
знания для стимуляции собственных процессов тела. Чем больше вы узнаете о пациенте и его среде, тем
выше ваш шанс на успех.
Существуют определенные разногласия по вопросу о том, в какой период после родов можно прово-
дить манипуляции тазовой области. Большинство специалистов предлагают подождать 4-6 недель,
чтобы предоставить тканям разумную возможность для восстановления. Мы предпочитаем дождаться
завершения первого после родов менструального периода. Достаточно сложно работать с тканями кормя-
щей матери. Конечно, в случаях сильной боли, связанной с акушерскими процедурами (напр., эпизио-
томией) лечение вскоре после родов может оказаться необходимым; однако стойкий результат маловеро-
ятен.
Противопоказания
Существует много ситуаций, в которых урогенитальные манипуляции либо нежелательны, либо
должны выполняться с особой осторожностью.
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ: Для большинства женщин это одно из наиболее значимых событий в жизни. У
нас нет доказательств того, что внутренние генитальные манипуляции наносят вред беременной жен-
щине или плоду, однако, нет у нас доказательств и обратного! Представьте необходимость взглянуть в
глаза пациентке, у которой невынашивание развилось после остеопатической манипуляции, даже если
последняя не явилась ее прямой причиной. Нами проведено лечение более 3000 пациенток, ни одна из
которых не столкнулась с подобной ситуацией, с другой стороны, нам известен случай невынашивания,
произошедший спустя 48 часов после остеопатической манипуляции, проведенной другим остеопатом.
Пациентка до сих пор убеждена в наличии причинно-следственной взаимосвязи между этими двумя
событиями. Мы также возражаем против использования любых внутренних техник в целях аборта,
даже на начальных стадиях беременности.
ДЕВСТВЕННОСТЬ: По понятным причинам не следует пытаться применять внутренние техники у
девственниц.
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИЕ: Никогда не проводите лечения несовершеннолетней, если ее не сопро-
вождает один или оба родителя. Даже молодых пациенток мы часто просим придти в сопровождении
мужа или друга.
МЕТРОРРАГИЯ: Кровотечения, не совпадающие по времени с периодом нормальной менструа-
ции, являются аномальными. Каждой женщине с подобными симптомами мы рекомендуем прой-
ти полное гинекологическое обследование или у лечащего врача, или у гинеколога до назначения
остеопатической манипуляции. Наиболее частой причиной подобных кровотечений у молодых жен-
щин является беременность. Среди прочих причин как у молодых, так и у женщин более старшего
возраста фибромы, неоплазмы шейки или тела матки, инфекции, эндометриоз, маточные поли-
пы, опухоли яичников и гормональные дисфункции. Даже следы крови, не имеющие объяснения,
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 39
требуют полного гинекологического обследования.
ЛЮБАЯ АНОМАЛЬНАЯ, ВНЕЗАПНАЯ ИЛИ ОСТРАЯ БОЛЬ: Подобная боль, либо описанная пациент-
кой, либо спровоцированная пальпацией, заслуживает особого внимания. Предложите женщине не
откладывать гинекологическое обследование. Внезапные и острые боли станут предметом рассмотрения
в разделе «Дифференциальная диагностика» четвертой главы.
ЛЮБЫЕ УПЛОТНЕНИЯ ИЛИ МАССЫ: Будьте внимательны относительно латеральных или задних
уплотнений или масс, способных заполнять карманы. Даже чувствительность, при отсутствии болез-
ненности этих участков может указывать на такие проблемы как сальпингит, аднексит, эктопическую
беременность, опухоли или кисты яичников. Кроме того, следует всегда внимательно следить за измене-
ниями общего состояния пациентки. Будьте внимательны к таким «красным флажкам» как темпера-
тура, потеря веса, аденопатия, локальный неприятный запах или дерматологические поражения. Если
эти признаки не поддаются объяснению или отсутствовали в предыдущих записях, постарайтесь полу-
чить диагноз.
ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ: Нарушаются нормальные механизмы свертывания, и внутренние
урогенитальные манипуляции могут спровоцировать локальное кровотечение. Мы явились свидетеля-
ми одного такого случая, когда было очень сложно остановить кровотечение.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Данные предостережения являются менее жесткими. Следующие признаки предполагают необходи-
мость дифференциации или модификации урогенитальных манипуляций, не являясь противопоказа-
нием к их применению.
ОБЪЯСНИМЫЕ СЛЕДЫ КРОВИ: Наилучшим примером может служить диагностированный эн-
дометриоз. Поскольку происходит хроническое выделение крови из слизистой матки, прямые или
сильные техники способны усилить кровотечение и поэтому их использование нежелательно. С другой
стороны, могут рекомендоваться функциональные манипуляции в направлении прослушивания,
поскольку они имеют тенденцию к уменьшению локального спазма и улучшению венозной и лимфа-
тической циркуляции.
МЕСТНЫЕ ИНФЕКЦИИ: В ряде случаев, когда несостоятельной оказывается традиционная меди-
цина, локальные манипуляции способны повысить сопротивляемость инфекционному агенту. Само по
себе остеопатическое лечение никогда не может справиться с инфекционным процессом, прежде всего,
необходимо обратиться к стандартному медицинскому лечению (напр., антибиотикам) и работать вме-
сте с ним. Очень важно немедленно провести лечение при наличии инфекции тазовой области, посколь-
ку она способна оказать стойкое воздействие на яичники или маточные трубы. К основным признакам
локальной тазовой инфекции относятся:
-	паховая аденопатия,
-	локальная гиперчувствительность или боль,
-зуд,
-	дерматологические признаки,
-	неприятный вагинальный запах,
-	кровь на перчатке после вагинального исследования.
40 ВВЕДЕНИЕ
Последнее также может быть простым результатом раздражения чувствительной слизистой или
какого-либо более серьезного состояния (напр., рака шейки). Как правило, наши манипуляции не
должны вызывать кровотечения.
НАЛИЧИЕ ВНУТРИМАТОЧНОЙ СПИРАЛИ: Неопытный остеопат .потенциально может изменить
положение внутриматочной спирали либо при вагинальном, либо при ректальном подходе к шейке
матки. Мы сами никогда не сталкивались с подобной ситуацией. Тем не менее, представьте себя в
ситуации, когда пациентка с внутриматочной спиралью забеременеет через несколько недель после
внутренней манипуляции.
ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИЛИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНАЯ БОЛЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ: В разделе «Абсо-
лютные противопоказания» мы упоминали аномальную или острую боль, провоцируемую пальпацией.
Менее сильная боль должна привлечь наше внимание и сделать нас более консервативными в выборе
лечения. Если гиперчувствительность или незначительная боль усиливаются во время лечения, следует
отказаться от внутренних манипуляций или пересмотреть тактику лечения. Причиной может стать
небрежное или неправильное выполнение манипуляции, эндометриоз или атрофия генитальной ткани.
Свойство генитальной ткани и правильное проведение внутренней манипуляции должно, как правило,
обеспечить быстрое снижение локальной боли.
Боль, провоцируемая вагинальным исследованием, может быть следствием ряда причин в зависи-
мости от глубины, на которой изначально ощущается боль, обычно она соответствует локализации
диспарейнии (боли при половом контакте). Боль в начале введения полового члена может быть след-
ствием вагинизма, разрывов промежности или уретрита. Срединная боль может отражать частичный
разрыв мышц, поднимающих анус, воспаление мочевого пузыря (тригонит)или вагинальную дистро-
фию. Боль в конце введения может свидетельствовать о разрыве или отрыве маточно-крестцовых связок
(эта боль редко остается локальной, она быстро иррадиирует в область живота или почек), эндометриозе
(особенно во время и сразу после менструации) или проблемах шейки матки (доброкачественных или
иных).
Цепь поражения
Для остеопата исследование и устранение очевидных симптомов не является достаточным. Несмот-
ря на то, что у пациентки может выявиться стрессовое недержание, диспарейния, маточные ограниче-
ния или что-либо иное, необходимо собрать полный анамнез и провести тщательное обследование. Чем
боле полной будет собранная информация, тем выше вероятность эффективного лечения.
В принципе, остеопату следует игнорировать вторичные симптомы и искать исходную патологию.
В действительности, однако, достаточно бывает работать просто «менее вторично». Исследование цепи
поражения означает погружение в патологический анамнез пациента. Однако многие вопросы остаются
без ответа. Так много патологических событий казалось в свое время безвредным и осталось забытым.
Иные события оставили отпечаток только в «памяти» генов.
Поиск первопричины подобен философскому камню - цели, которая, как мы знаем, на определен-
ном уровне останется недостижимой. Это знание заставляет нас не опускать руки, а смотреть вперед.
Остеопатия, наука о движении, может работать только тогда, когда и работающие в ней люди остаются
мобильными и гибкими.
Работая с урогенитальными проблемами, необходимо обследовать все части тела, которые в какой-
либо степени могут играть роль в развитии ограничения. Список наиболее вероятных из них (основан-
ЦЕПЬ ПОРАЖЕНИЯ 41
ный на нашем клиническом опыте) приводится ниже:
-	Череп: Урогенитальная система находится под непосредственным влиянием гипоталамо-гипофи-
зарной оси. Урогенитальные проблемы часто ассоциируются с ограничениями сфено-базилярного
сочленения или затылочно-теменного и затылочно-сосцевидного шва.
-	Шейный отдел позвоночника, ключица, Т1 и первое ребро: Ограничения на этих участках также
часто наблюдаются у пациентов с урогенитальными проблемами. Эти сегменты влияют на состо-
яние звездчатого ганглия и щитовидной железы и, соответственно, на гормоны, действующие на
урогенитальную систему.
-	Грудной отдел позвоночника: Помимо Т1, урогенитальная область наиболее тесно связана с Т7 и Т11
посредством иннервации. При заболевании почек (например, нефрите) обычно возникает ограни-
чение Т7.
-	Поясничный отдел позвоночника, крестец и копчик: Данные сегменты (особенно копчик) обычно
поражаются при урогенитальных проблемах.
-	Нижние конечности: Практически каждое урогенитальное ограничение отражается на голени или
стопе. Наиболее частыми являются ограничения нижнего большеберцово-малоберцового сустава,
ладьевидной и пятой плюсневой кости. Для подтверждения этого факта мы часто просим студен-
тов начинать лечение урогенитальных проблем с манипуляции стопы.
Использование флуороскопии позволило нам зарегистрировать движение мочевого пузыря, связан-
ное с давлением на нижнюю поверхность ладьевидной кости, при этом аналогичное надавливание на
нижнюю поверхность кубовидной кости не дало результата. Растяжения стопы или голеностопного
сустава часто приводят к урогенитальным проблемам, и наоборот, имеющиеся урогенитальные пробле-
мы могут сделать стопу более подверженной травмам. Интересно отметить, что подобные ассоциации
предплечья или кисти с другими частями тела обнаруживаются очень редко. Возможно, они действи-
тельно редки, но, возможно, верхняя конечность остается для нас относительным «слепым пятном».
АНАМНЕЗ
В данном разделе мы рассмотрим реальный анамнез, который иллюстрирует развитие типичной
цепи поражения. Мы ни в коей мере не утверждаем, что во всех случаях наше лечение было столь
удовлетворительным!
Г-жа X, 48 лет жаловалась на хроническую надмыщелковую боль в правом коленном суставе. У нее
было трое детей, первые роды были очень тяжелыми. Общее состояние здоровья было хорошим, несмотря
на некоторую диспарейнию и стрессовое недержание мочи. Анамнез и рентгенологическое исследование
не выявили ничего существенного. Пациентку удивил наш вопрос о возможных урогенитальных пробле-
мах, когда она обратилась с жалобами на боль в колене. Остеопатические тесты показали:
-	аномальное напряжение задних фасцикул правых пояснично-подвздошных связок,
-	болезненное ограничение крестцово-копчикового сочленения при передней флексии. Г-жа X никог-
да не испытывала боли в копчике, не могла припомнить какого-либо падения и была удивлена
болью во время тестирования. Нам пришлось выполнить тест несколько раз, чтобы убедить ее в
том, что боль вызывалась не давлением (слабым) пальцев,
-	выраженную фиксацию ладьевидной кости (пациентка помнила о растяжении голеностопного
сустава 15 лет назад, которое осталось без лечения),
42 ВВЕДЕНИЕ
-	переднюю флексию мочевого пузыря и матки,
-	чувствительность правого колена в медиальной бедренной области с покраснением и незначитель-
ным отеком кожной проекции медиальной коллатеральной связки,
-	сильное ограничение коленного сустава.
Лечение
Во время первого сеанса мы лечили крестцово-копчиковый сустав. После освобождения сустава
исчезли ограничения правых пояснично-подвздошных связок и ладьевидной кости. Во время второго
сеанса спустя месяц, используя прямую манипуляцию и индукцию, мы освободили все передние систе-
мы прикреплений мочевого пузыря (срединную и медиальные пупочные связки и лонно-пузырные
связки). Спустя еще две недели боль в колене несколько уменьшилась. Во время третьего сеанса (через
месяц после второго) мы провели растяжение пахового канала и мышц большого вертела, которые были
несколько спазмированы, компенсируя освобождение более ранних ограничений. Как следствие полнос-
тью исчезла боль в коленном суставе при одновременном (более постепенном) исчезновении диспарей-
нии и недержания.
Мы наблюдаем г-жу X на протяжении более 10 лет, в течение всего этого периода общее состояние
здоровья остается хорошим. На рентгенограмме видны некоторые признаки артрита правого коленного
сустава, но они не сопровождаются болью или нарушением функции. Мы полагаем, что эти признаки
могут быть результатом грудной проблемы.
Анализ
Сейчас вы можете спросить себя: Как можно лечить правую надмыщелковую боль в колене посред-
ством копчика и мочевого пузыря, даже не прикасаясь к самому колену? Нас самих это удивляло и
заставляло предпринимать бесплодные попытки найти ответ в литературе до тех пор, пока однажды,
перечитывая нашу «библию», учебник по топографической анатомии Тестута и Джэкоба (Testut and
Jacob, 1927), мы не прочитали следующее:
-	бедренно-половой нерв после прохождения через паховый канал, одной ветвью продолжается до
медиальной части капсулы коленного сустава; именно в этой области возникала боль у нашей
пациентки,
-	круглые связки также проходят через паховый канал, таким образом, при передней фиксации
мочевого пузыря и матки фиброз этих связок приводит к механическому раздражению бедренно-
полового нерва.
Мы пришли к выводу о том, что это механическое возбуждение вызвало неврит, который, в свою
очередь, привел к развитию капсулита коленного сустава. Без сомнении возможны и другие гипотезы,
однако, мы должны признать, что данная цепь ограничений представляется нам удовлетворительной!
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Человеческие организмы испытывают существенные ограничения и давления. Когда структура
утрачивает эластичность и растяжимость, она теряет взаимосвязь с движением окружающих тканей.
Эти движения обеспечиваются диафрагмой, скелетными движениями, сердцем первичным респира-
ЦЕПЬ ПОРАЖЕНИЯ 43
торным движением и локальной перистальтикой. Никакой фиброз не может остаться без последствий.
Незначительное поражение ткани дестабилизирует реципрокное напряжение всех мельчайших элемен-
тов организма так же, как недостающая карта в карточном домике разрушает равновесие.
Мультифакторная бомбардировка структуры, повторенная миллионы раз, является сначала бес-
симптомной. Но вскоре начинают появляться незначительные симптомы, и развивается болезнь. Часто
приходится слышать: «Еще вчера у нее все было хорошо!»
Как остеопатам нам часто приходится видеть только конечный результат комплексной цепи пора-
жений, которая зародилась далеко в прошлом. В некоторых случаях, подобно случаю с г-жой X, мы все
еще в состоянии получить хорошие результаты. В иных случаях, результаты не столь успешны. В идеале
нам бы хотелось иметь возможность вторгаться в самое начало потенциальной цепи поражений.
Остеопатия не должна быть «последней надеждой». Наша работа не должна зависеть от неудач других
видов лечения. Остеопатия может и должна стать формой профилактической медицины.
Глава вторая:
Мочевой пузырь
Содержание
ГЛАВА ВТОРАЯ
Анатомия.............................................................52
Пузырная полость..................................................52
Прилежащие структуры и их относительное положение.................53
Поверхности скольжения............................................55
Нормальная физиология мочевого пузыря................................55
Окклюзия шейки мочевого пузыря....................................56
Уретральное давление..............................................57
Мочеиспускание....................................................58
Роль нервной системы...........................................58
Заключение........................................................58
Стрессовое недержание................................................59
Внутритазовые висцеральные движения...............................59
Классификация и патология.........................................61
Недержание: тип А..............................................62
Недержание: Тип Р..............................................63
Недержание: смешанный тип......................................63
Патология......................................................63
Пределы абдоминального давления................................63
Патогенез недержания..............................................65
Гиперчувствительность мочевого пузыря..........................66
Изменения локальной структуры..................................66
Гормональный дисбаланс.........................................67
48
Гипертония мочевого пузыря.....................................67
Поясничные проблемы............................................67
Неврологические состояния......................................67
Заключение......................................................68
Показания к манипуляциям мочевого пузыря..............................68
Послеродовая дисфункция.........................................68
Пролапс мочевого пузыря.........................................68
Висцеральные фиксации и спайки..................................69
Литиаз..........................................................69
Прочие синдромы.................................................69
Диагностика...........................................................70
Анамнез............................................................70
Поведение при недержании и цистальгии..............................71
Дифференциальная диагностика.......................................71
Пальпация и тесты мобильности.........................................72
Внешний подход.....................................................72
Срединная и медиальные пупочные связки..........................72
Лонный симфиз...................................................75
Лоно-пузырные связки............................................75
Тело промежности................................................79
Запирательные отверстия.........................................79
Тест аггравации.................................................81
Непрямые тесты с использованием нижней конечности...............82
Внутренний подход..................................................83
Область тригона/шейки...........................................83
Тело пузыря.....................................................85
Растяжение уретры...............................................86
Мышца, поднимающая анус.........................................87
Маточно-крестцовые связки и параметрий..........................87
Ректо-вагинальное исследование..................................88
Копчик.............................................................88
Переднезадний тест..............................................89
Латеральный флексионный тест....................................90
Тест с согнутым коленом.........................................90
Ректальный тест.................................................90
Совет..............................................................91
Мотильность...........................................................93
Тест крестцово-тазовой мотильности.................................93
49
Ограничения...........................................................94
Тонкий кишечник, большой сальник, брюшина..........................94
Лоно...............................................................94
Срединная и медиальные пупочные связки.............................94
Лоно-пузырные и лоно-уретральные связки............................95
Поддержка мочевого пузыря..........................................95
Матка..............................................................95
Манипуляции...........................................................96
Цели манипуляции...................................................96
Противопоказания...................................................  96
Беременность....................................................96
ВМС.............................................................97
Опухоли.........................................................97
Инфекции, камни.................................................97
Внешние техники....................................................97
Тонкий кишечник, большой сальник................................97
Лонный симфиз...................................................98
Срединная и медиальные пупочные связки..........................99
Лоно-пузырные связки и тело пузыря.............................102
Подлонная связка...............................................104
Передняя промежность...........................................104
Лоно-уретральные связки........................................105
Запирательное отверстие........................................105
Комбинированные внешние и вагинальные техники.....................108
Вагинальные техники...............................................109
Область шейки мочевого пузыря..................................109
Область уретры.................................................110
Непрямые техники..................................................111
Растяжение и повышение тонуса тазово-вертельных мышц...........111
Повышение тонуса промежности...................................112
Повышение тонуса сфинктеров....................................113
Ректальные техники и копчик.......................................113
Переднезадняя манипуляция......................................115
Предостережения................................................115
Внешние общие манипуляции......................................115
Латеральная манипуляция........................................115
Растяжение.....................................................116
Ректовагинальная техника......................................... 116
Техника диафрагмального выдоха....................................116
Индукция..........................................................117
50
Ассоциированные ограничения......................................118
Позвоночный столб и череп.....................................118
Голени........................................................118
Рефлексогенные зоны...........................................119
Результаты и советы..............................................119
Мочевой пузырь
Уикальные сложности характеризуют состояние стрессового недержания. Тогда как определен-
ные заболевания создают у пациентки неясное чувство героизма и стоицизма, недержание
пробуждает чувство регрессии, стыда, «нечистоты» как у ребенка. Женщина, страдающая
недержанием, может чувствовать себя одиноко со своей проблемой и пытаться скрывать ее от окружаю-
щих. Некоторым из наших пациенток удавалось успешно скрывать проблему от своих мужей на протя-
жении десяти и более лет. Эти женщины используют адсорбирующие пудры, дезодоранты, специальное
белье и души, часто неоправданно. Сложно привести точную статистику, но можно предположить, что, по
крайней мере, 40% женщин в той или иной степени страдают недержанием. Иногда эта проблема
является просто результатом гормональных нарушений и легко устраняется или проходит самостоятель-
но. В других случаях лечение является значительно более сложным.
Как и другие остеопаты, мы начали с хороших результатов у нескольких пациенток, объяснения
которым у нас не было. Желание работать еще более эффективно заставило нас добиваться понимания.
Этим частично объясняется написание данной книги.
Мы помним профессиональную теннисистку, у которой с каждым ударом ракеткой выделялась
моча. Она приняла решение как можно меньше пить и не подходить слишком близко к другим людям.
Постепенно это, естественно привело к изоляции, она перестала тренироваться и участвовать в турни-
рах. Когда она обратилась к нам впервые, у нее была выражена дегидратация, депрессия, усугублявша-
яся накоплением в теле токсичных компонентов, и она уже должна была быть направлена на цистопек-
сию Маршалл-Марчепи-Кранца. К счастью в результате остеопатического лечения недержание умень-
шилось, и пациентка смогла вернуться к профессиональной деятельности без операции.
И еще раз подчеркнем, что хотелось бы, чтобы на остеопатов смотрели как на первую, а не после-
днюю надежду. Мы твердо верим в необходимость избегать неоправданных операций. Манипуляции
должны рассматриваться в числе средств первой помощи при стрессовом недержании.
Эта глава посвящена, в основном, недержанию и, в меньшей степени, циститу и рецидивирующим
Цистальгиям. Все они представляют распространенные и психологически угнетающие нарушения.
Они, главным образом, встречаются у женщин, особенно у тех, кто перенес беременность и роды, мы
52 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
наблюдали сотни подобных случаев. Тем немногим мужчинам, которые обращались к нам, скорее
требовалось неврологическое переобучение, а не остеопатическое лечение.
В настоящей главе мы сосредоточим наше внимание на мочевом пузыре и связанных с ним
структурах. Тем не менее, мы вновь напоминаем читателю о том, что прежде чем лечить пациента,
необходимо прочитать всю книгу, а не отдельный ее раздел.
Анатомия
Кратко рассмотрим анатомию мочевого пузыря и его окружения. Для понимания физиологии и
патологии большое значение имеет детальное знание основ анатомии. Здесь мы приводим не исчерпы-
вающее описание, пожалуйста, имейте под рукой для справки стандартные учебники по анатомии.
ПУЗЫРНАЯ ПОЛОСТЬ
Полость, в которой лежит мочевой пузырь, образуется стенками таза, различными мышцами и
связками и другими органами (иллюстрация 2-1). Подробнее, полость составлена следующими элемен-
тами:
-	сверху: верхним пузырным карманом, тонким кишечником и иногда дном матки (в зависимости
от ее положения);
-	спереди: лоном, его связками и мышечными прикреплениями и брюшиной;
-	сзади: шейкой/перешейком матки и влагалищем;
Иллюстрация 2-1
Пузырная полость
АНАТОМИЯ 53
-	снизу: уретрой, влагалищем, пространствозамещающей субперитонеальной тканью, внутренней
запирательной мышцей, грушевидной мышцей и другими частями промежности;
-	латерально: латеральные края брюшины заворачиваются кзади, образуя своеобразный гамак,
который носит название сухожильного свода фасции таза (известного также как латеральная
истинная связка мочевого пузыря), который сливается с передним слоем широких связок.
ПРИЛЕЖАЩИЕ СТРУКТУРЫ И ИХ ОТНОСИТЕЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Положения и взаимосвязи структур, описываемых ниже, варьируются от человека к человеку. Даль-
нейшие описания следует воспринимать как «усредненные» направляющие (иллюстрация 2-2). Не
удивляйтесь, встретив исключения.
Иллюстрация 2-2
Мочевой пузырь: средства связи
Брюшина прочно спаяна с вертексом мочевого пузыря. Несмотря на то, что некоторые отрицают
ее выраженную подвешивающую роль, наш опыт показывает, что перитонеальное прикрепление
может оказывать определенное негативное влияние на мобильность мочевого пузыря и притяжение
диафрагмы.
Срединная и медиальные пупочные связки функционируют как фасция, соединяющая мо-
54 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
чевой пузырь с пупком и продолжающаяся к печени как серповидная связка. Они подвешивают верхуш-
ку мочевого пузыря и играют важную роль в мобилизации. Однако, до сих пор нам не удалось зарегис-
трировать флуороскопией того, что растяжение этих связок оказывает сколько-нибудь значимое воздей-
ствие на мочевой пузырь. Срединная пупочная связка (рудимент урахуса) находится на линии, прохо-
дящей от пупка к верхушке мочевого пузыря непосредственно под кожей и по передней париетальной
брюшине, и покрывается пупочно-предпузырным апоневрозом. Медиальные пупочные связки образу-
ют две косые линии, идущие от пупка к пузырным рогам по обе стороны от срединной пупочной связки.
Пузырная фасция и сухожильный свод тазовой фасции являются, главным образом, пере-
дними структурами. Они проходят от пупка к лоно-пузырным связкам, к париетальной тазовой фасции
и, в конечном итоге, к маточно-пузырным связкам или внутренним ножкам мочевого пузыря. Продол-
жаются они как лоно-пузырные.
Лоно-пузырные и лоно-уретральные связки состоят частично из мышечных фасцикул на-
ружного слоя детрузора (мышцы стенки мочевого пузыря).0ни проходят от задней поверхности лонного
симфиза к мочевому пузырю, шейке пузыря и уретре и соединяются с пузырно-вагинальной фасцией.
Они должны быть сильными и одновременно создавать возможность нижней и задней мобильности
шейки пузыря. Лоно-пузырные связки находятся в точке контакта между верхней задней и средней
частью лонного симфиза и передней частью шейки и телом. Лоно-уретральные связки располагаются в
точке контаюа между задненижней частью лонного симфиза и передней губой.
Система заднего прикрепления это складка, идущая от параметрия (плотной нижней части
широких связок) и боковых поверхностей влагалища. Верхние или маточно-пузырные фасцикулы этой
системы также содержат волокна детрузора и образуют пузырные ножки. Внутренние фасцикулы соот-
ветствуют пузырно-вагинальной фасции.
Основание пузыря обеспечивает прочную опору и прикрепление мочевого пузыря. Область шейки
и тригона крепится к тазовому дну многочисленными волокнами. Поддержка осуществляется простран-
ствозамещающей субперитонеальной тканью и крестцово-половыми складками, которые соединяют
мочевой пузырь с маткой, прямой кишкой и крестцом. Он лежит на передней стенке влагалища, к
которой крепится складками соединительной ткани, образующими пузырно-вагинальную перегородку.
Промежность, на которой лежит основание пузыря, состоит из мышцы, поднимающей анус, внутрен-
ней запирательной мышцы, седалищно-пещеристой и луковично-пещеристой мышц и соответствую-
щих апоневрозов. Повреждение любой из этих мышц или фасций способно ограничить мобильность
мочевого пузыря. Обратите внимание на то, что наиболее важные из этих структур окружают запира-
тельное окно.
Верхушка пузыря находится за лонным симфизом. Чем больше мочи в мочевом пузыре, тем
выше поднимается верхушка над гребнем симфиза.
Шейка мочевого пузыря и тригон расположены примерно на расстоянии 2,5 см кзади от лона
и на две трети ширины этой кости вниз.
Шейка матки соответствует задненижней поверхности мочевого пузыря и тригона.
Влагалище составляет в длину 7-8 см. На его тазовой латеральной порции (верхние две трети)
палец касается параметрия и уретры в 1,5 см наружу от латерального вагинального кармана. На
перитонеальной порции, сверху вниз, палец касается внутренних фасцикул мышцы, поднимающей
анус, газового и среднего апоневроза промежности, глубокой поперечной мышцы, констриктора вульвы
и вестибуло-вагинальной луковицы. Вагинальная перегородка имеет толщину 6-8 мм.
Круглые связки составляют 10-12 см в длину и 3-6 мм в диаметре. Они способны и к растяжению,
и к сокращению.
НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 55
Тело промежности - это плотная фиброзная масса, которая пальпируется при сдавлении области
между вульвой и влагалищем сверху.
Короче говоря, читатель должен отметить, что система прикреплений мочевого пузыря имеет мно-
гочисленные общие волокна с детрузором (посредством лоно-пузырных и лоно-уретральных связок),
маточно-пузырной фасцией и пузырными ножками. Это частично объясняет реакции мочевого пузыря
на растяжение указанных связок. Можно также визуализировать мышечную/апоневротическую «цепь»,
которая связывает мочевой пузырь с печенью сверху и крестцом снизу через серповидную связку, средин-
ную пупочную связку, предпузырную фасцию, волокна детрузора, внутренние ножки мочевого пузыря и
сагиттальные перитонеальные связки. По этой цепи манипуляции печени могут повлиять на мочевой
пузырь и наоборот. Лоно-пузырные и лоно-уретральные связки прикрепляются к мышце, поднимаю-
щей анус, и запирательным мышцам, создавая условия для образования новой цепи поражений.
ПОВЕРХНОСТИ СКОЛЬЖЕНИЯ
Наши манипуляции мочевого пузыря зависят от знания его поверхностей скольжения. Наше де-
фиброзирующее воздействие должно быть сконцентрировано на тех областях, где мочевой пузырь сколь-
зит относительно других органов и тканей. Несмотря на его экстраперитонеальное положение, мочевой
пузырь имеет многочисленные тесные взаимосвязи с брюшиной. Конкретно он сочленяется:
-	сверху с брюшиной, этому сочленению анатомами и хирургами отводится незначительная подве-
шивающая роль за исключением случаев цистопексии. Тем не менее, ограничения брюшины
могут отрицательно повлиять на всю пузырную ось и, таким образом, препятствовать удовлетво-
рительному физиологическому движению. Посредством брюшины мочевой пузырь сочленяется с
петлями тонкого кишечника и тазовой частью толстого кишечника;
-	спереди с маткой (в зависимости от ее положения) и широкими связками, а ниже с передней
париетальной брюшиной, предпузырным «пространством и лоно-пузырными связками;
-	сзади самая нижняя часть мочевого пузыря и область тригона сочленяются областью шейки/
перешейка матки через пузырно-вагинальную перегородку и ниже с влагалищем через пузырно-
вагинальную фасцию;
-	сзади-латерально с пузырной фасцией, нижней частью широких связок, параметрием, мышца-
ми промежности и уретрой.
Нормальная физиология мочевого пузыря
Дистальная часть мочевыводящей системы создана так, чтобы мочевой пузырь мог постепенно
наполняться, удерживать определенное количество мочи и периодически обеспечивать выведение мочи.
В зависимости от ситуации давление внутри уретры либо превышает давление в мочевом пузыре, либо
является более низким. Во время произвольного мочеиспускания внутренние и наружные уретральные
сфинктеры расслабляются, детрузор сокращается, и уретральное давление становится меньшим, чем
давление в мочевом пузыре. Эта система контролируется комплексной соматической и автономной
иннервацией.
Внутрипузырное давление всегда остается низким (10-25 см Н2О в зависимости от тонуса мочевого
пузыря), несмотря на наличие мочи. Это способствует поступлению мочи из мочеточников и сохранению
относительно высокого давления в уретре. Когда объем мочи приближается к 350 мл, растяжение колла-
56 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
геновых волокон стенки мочевого пузыря стимулирует соответствующие проприорецепторы, приводя к
де-ингибиции детрузора посредством спинального рефлекторного механизма. Когда соматический (про-
извольный) контроль комбинируется с этим автономным рефлексом, детрузор сокращается сильнее,
внутрипузырное давление быстро поднимается до 50-100 см Н2О, сфинктеры расслабляются, и моча
покидает тело через уретру.
ОККЛЮЗИЯ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Шейка мочевого пузыря имеет двойную окклюзионную систему, которая является результатом ори-
ентации наружных волокон детрузора (иллюстрация 2-3). Задний слой соответствует «ложке» Хатча, а
переднелатеральный и нижний слой - петле детрузора, которая окружает внутреннее отверстие уретры
(Hutch, 1967). Волокна лоно-пузырной мышцы окружают заднюю часть этого отверстия и участвуют в
закрывании внутреннего сфинктера. Эти мышечные волокна имеют богатую венозную сеть в уретраль-
ном подслизистом слое, что является определенным фактором удержания мочи.
TRIGONF
Иллюстрация 2-3
Окклюзия шейки мочевого пузыря
Эта периуретральная система характеризуется значительной растяжимостью. Эректильная ткань
подобна эластичной подушке для окружающих мышц промежности. Этим может объясняться быстрое
развитие недержания, часто наблюдаемое через несколько месяцев после менопаузы. Наполнение моче-
вого пузыря раздражает бета рефлекс, что приводит к расслаблению детрузора, и альфа рефлекс, вызы-
вающий сокращение волокон вокруг отверстия уретры.
«Ложка» в напряжении смещает вертекс тригона (и, соответственно, заднюю часть шейки) вперед.
Волокна детрузора во время сокращения тянут переднюю часть шейки назад.
Окклюзионный эффект дополняет высокое давление в уретре, которое связано с диаметром уретры,
париетальным давлением и длиной уретры. Мы используем растяжение уретры для повышения ре-
НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 57
ципрокного давления и эффекта тонорецепторов.
Роль наружного (произвольного) уретрального сфинктера является, в определенном смысле,
противоречивым. Имеются свидетельства того, что он играет незначительную роль в удержании
мочи в состоянии покоя. Эта роль может становиться более значимой при физическом усилии,
кашле и чихании.
УРЕТРАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Давление в уретре является низким на уровне среднего прохода (где уретра выходит из мочевого
пузыря), наивысшим в средней трети и вновь снижается по мере приближения к наружному проходу.
Уретральное давление контролируется, главным образом, гладкими мышцами. Оно может также испы-
тывать влияние со стороны сосудистого сплетения подслизистого слоя. Напр., Рац (Raz, 1972) приводит
данные о том, что уретральное давление снижается примерно на 30% после пережатия внутренних
подвздошных артерий.
Ниже перечислены некоторые важные и воспроизводимые факторы, влияющие на уретральное
давление:
-	при пустом мочевом пузыре уретральное давление минимально;
-	положение стоя приводит к существенному, повышению давления;
-	удлинение уретры повышает уретральное давление (до 40%). Мы используем этот эффект при
манипуляции, проводя растяжение фиброзированных периуретральных структур.
-	сокращение промежности повышает уретральное давление, не изменяя пузырное или тазовое
давление. Повышение обеспечивается активным сокращением наружного уретрального сфинкте-
ра и растяжением уретры. Сассет (Susset, 1976) указывает, что длина уретры в этом случае увели-
чивается на 0,5-1 см.
Наш опыт показывает, что недостаточность эластичности и контрактильности промежности может
осложнить модификацию уретрального давления посредством изменения длины уретры, в результате
чего может развиться недержание.
Повышение абдоминально/тазового давления должно сопровождаться усилением окклюзия шейки
мочевого пузыря, чтобы не возникло недержания. Повышение тазового давления передается на прокси-
мальную часть уретры, находящуюся над тазовым дном. В ответ сначала происходит сокращение
наружного, а затем внутреннего сфинктера. При выраженном мышечном усилии промежность и все
мышцы таза сокращаются, равно как и оба сфинктера, одновременно.
Во время кашля и чихания повышенное тазовое/абдоминальное давление сопровождается повы-
шенным давлением в мочевом пузыре и проксимальной части уретры. Кроме того, пассивная передача
абдоминального давления на уровне проксимальной части уретры приводит к дополнительному повы-
шению уретрального давления. Грин (Green, 1975) полагает, что оптимальная передача давления обес-
печивается периуретральными тканями, и особая роль принадлежит пузырно-уретральному углу. Мы
наблюдаем положительный эффект устранения периуретрального фиброза. Напряжение лоно-уретраль-
ных связок противодействует эффекту нагрузочного усилия. С учетом этого, заслуживает внимания
система подвешивания уретры.
В заключение отметим, что при ослаблении основания пузыря или тазового дна повышение абдо-
минального давления в большей степени передается на мочевой пузырь, чем на уретру. То есть, давление
в мочевом пузыре повышается в отсутствие соответствующего повышения в уретре, и окклюзионная
58 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
система шейки мочевого пузыря утрачивает свою эффективность. Снижается окклюзионный эффект со
стороны лоно-пузырных, прямокишечно-пузырных мышц, мышцы, поднимающей анус (и лонной, и
подвздошной порций) и глубоких поперечных мышц промежности.
МОЧЕИСПУСКАНИЕ
Пока уретральное давление превышает давление в мочевом пузыре, моча остается в пузыре. При
мочеиспускании, спровоцированном растяжением мочевого пузыря, падение уретрального давления на
несколько секунд предшествует сокращению детрузора и спадению дна мочевого пузыря. Это падение
давления происходит в проксимальной и средней части уретры, а не в дистальной порции, которая
испытывает большее влияние со стороны движений промежности. Волокна внутреннего (автономного)
уретрального сфинктера происходят из детрузора. При их сокращении в основании мочевого пузыря
появляется желоб. Сзади основание продолжается лоно-пузырной мышцей, которая усиливает это эф-
фект. Волокна наружного (произвольного) сфинктера происходят из мышц промежности.
Роль нервной системы
Нервная система играет весьма сложную роль в мочеиспускании. Подробное рассмотрение данного
вопроса выходило бы далеко за рамки данной книги. Тем не менее, как остеопатам, нам всегда необхо-
димо понимать, как нервная система взаимодействует с конкретными структурами и функциями.
Ниже мы приводим список лишь наиболее важных цепей. Мы настоятельно советуем вам узнать
больше, чтобы по-настоящему оценить замечательный механизм:
-	лобно-мосто-мезенцефалическая цепь: можно протестировать, спросив пациентку, способна ли
она к произвольной ингибиции сокращений детрузора;
-	цепь ствола головного мозга: идет от ствола головного мозга к крестцовым центрам, а затем далее
к мочевому пузырю и уретре;
-	цепь детрузора: включает половое двигательное ядро и его действие на стриатный (полосатый)
сфинктер;
-	цепь коры: включает связь от коры половому двигательному ядру и далее к стриатному сфинктеру.
В настоящее время, как и всегда, остается много сомнений относительно различных рефлексов,
участвующих в мочеиспускании. Еще какое-то время эти вопросы будут разделять физиологов. Мы
должны учитывать различные возможности, поскольку они могут оказаться полезными в лечении
конкретных пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Система окклюзии шейки мочевого пузыря зависит от структур основания пузыря и тоничности и
положения самого пузыря. Уретральное давление зависит от правильного функционирования гладких
мышц, полосатых мышц, реципрокных давлений и париетальной сосудистой системы. Малейшие
ограничения области мочевого пузыря, изменяющие движение шейки на 1-2 мм, могут привести к
стрессовому недержанию. В состоянии покоя уретральное давление далеко от своих максимальных зна-
чений, эта «резервная возможность» позволяет справляться с существенным повышением давления в
мочевом пузыре. Пузырное и уретральное давление и положение регулируются целым рядом физических
СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ 59
и нервных факторов, которые до настоящего времени остаются не до конца исследованными. В общем,
произвольный контроль может превосходить автономный контроль мочеиспускания.
Мы отмечаем, что фиброз, гипотония или утрата эластичности тканей области мочевого пузыря/
промежности способны привести к следующим негативным последствиям:
-	снижается способность уретры изменяться в длину;
•	промежность утрачивает способность уравновешивать давления и усиливать уретру;
-	губчатая сосудистая периуретральная ткань становится нефункциональной;
-	сфинктеры утрачивают окклюзионную способность.
Стрессовое недержание
Мочевой пузырь имеет систему креплений, состоящую из двух компонентов: переднего и заднелате-
рального (иллюстрация 2-4). Переднее крепление поддерживается телом промежности и состоит из
внутренних фасцикул мышцы, поднимающей анус и мышечной/соединительной ткани, прикрепля-
ющейся к нижней половине влагалища. Это крепление является активным и эластичным. Заднелате-
ральное крепление состоит из параметрия и маточно-крестцовых связок и является более жестким и
пассивным.
Иллюстрация 2-4
Система креплений мочевого пузыря
ВНУТРИТАЗОВЫЕ ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ
Ужьер с соавторами (Huguier et.al., 1968) исследовал пузырные движения с использованием кольпо-
цистографии. Они исследовали выталкивающие движения (для намеренного мочеиспускания) и сдер-
60 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
живающие движения (для сознательной задержки мочи).
Мы продолжили эти исследования для оценки движений мочевого пузыря во время резкого сокраще-
ния диафрагмы, кашля, в положении лежа, стоя, во время сокращения промежности, сокращения
отводящих, приводящих мышц, мышц ротаторов и т.д. Подобный подход позволил нам документиро-
вать и улучшить результаты остеопатических манипуляций мочевого пузыря.
Во время сдерживающих движений переднее крепление мочевого пузыря сокращается, тогда как
заднелатеральное не меняется. Это увеличивает уретрально-пузырный угол (уретральный колпачок) и
маточно-вагинальный угол (вагинальный колпачок). Прямая кишка также образует ректальный кол-
пачок. Все эти углы имеют передние вертексы.
Во время выталкивающих движений переднее крепление расслабляется, и уретральный и ваги-
нальный колпачки исчезают. Основание пузыря и область шейки/перешейка матки смещаются немно-
го кзади-книзу и давят на верхнюю половину влагалища. Последняя давит на прямую кишку и, таким
образом, закрывает прямокишечно-маточный карман. Поднимающие мышцы тянут нижнюю часть
влагалища кпереди (иллюстрация 2-5). Ректальный колпачок не изменяется ввиду ограничения со
стороны ректальной ампулы.
Иллюстрация 2-5
Выталкивающее движение мочевого пузыря
СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ 61
Это движение возможно в том случае, когда сила направлена на матку в положении антефлексии и
антеверсии. Именно матка передает силу на заднюю часть мочевого пузыря, далее с мочевого пузыря
сила передается на переднюю часть влагалища. При ретроверсии матки или ограничении механизмов
подвешивания или поддержки таза нормальное равновесие и передача давлений нарушаются.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЯ
Задний уретро-пузырный угол в норме составляет около 30 градусов от вертикали. При некоторых
типах недержания угол превышает 45 градусов при выталкивающем усилии. Исчезновение заднего
маточно-вагинального угла является результатом слабости шейки мочевого пузыря и неадекватной
поддержки со стороны поднимающих мышц.
В норме шейка мочевого пузыря остается закрытой, действие внутреннего сфинктера удерживает ее
края друг с другом. Шейка мочевого пузыря в норме не опускается ниже горизонтальной плоскости уровня
лонного симфиза.
Иллюстрация 2-6
Недержание: Тип А
62 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Хроническое открытие шейки мочевого пузыря указывает на недостаточность внутреннего сфинкте-
ра. Традиционно стрессовое недержание классифицируется по трем типам: Тип А (передний), тип Р
(задний) и смешанный тип. Наиболее распространенным является тип Р.
Недержание: тип А
При этом типе (иллюстрация 2-6) передняя часть мочевого пузыря и уретральные стенки фиксиру-
ются спайками или склерозом в такой степени, что даже во время усилия мочевой пузырь остается
прижатым к лону. Утрата эластичности подвешивающих тканей на уровне соединения уретры и моче-
вого пузыря создает определенную диссоциацию, т.е. шейка мочевого пузыря отделяется от двух краев.
Нарушается целостность соединения либо вследствие плохой поддержки задней части шейки, либо
вследствие фиксации передней поверхности.
Иллюстрация 2-7
Недержание: Тип Р
СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ 63
Недержание: Тип Р
При стрессовом недержании типа Р (иллюстрация 2-7) система заднелатерального прикрепления
(крестцово-генитальная связка, параметрий) ослабевает и мочевой пузырь спадается. Соединение шей-
ки мочевого пузыря и уретры выходит за пределы абдоминального и тазового давления (см. ниже).
Вследствие этого движения передача абдоминального давления на проксимальную часть уретры либо
происходит неадекватно, либо не происходит совсем.
Кольпоцистография показывает, что мочевой пузырь очень мобилен, при усилии его основание
смещается кзади-книзу. Когда шейка мочевого пузыря выходит за рамки абдоминального давления,
давление в мочевом пузыре превышает давление сфинктера, нарушая нормальное удерживание мочи.
Ослабление системы заднего крепления опускает вагинальный купол, который ведет за собой моче-
вой пузырь. Латерально дно мочевого пузыря образует продолжение с влагалищем посредством пузыр-
ных ножек, которые удлиняют сухожильный свод тазовой фасции. Вагинальный купол и шейка матки
в значительной степени образуют один орган, который удерживается этим сводом, параметрием и
маточно-крестцовыми связками. Растяжение или разрыв данных элементов создают условия для про-
лапса мочевого пузыря.
Недержание: смешанный тип
Эта комбинация типов А и Р является наиболее серьезной, но, к счастью, и наиболее редкой. Следует
отметить, что эти классификации основаны только на положении. В остеопатии (в отличие от хирур-
гии) нас больше интересует движение, а не положение, поэтому подобный тип диагностики может
оказаться для нас не совсем полезным.
Патология
Информация о положении мочевого пузыря обычно базируется на результатах кольпоцистографии.
Следует соблюдать осторожность в интерпретации этих тестов, поскольку известны случаи, когда кольпо-
цистография оказывалась аномальной у здоровых пациентов. При нарушении подвешивания и под-
держки мочевого пузыря волокна внутреннего сфинктера изменяют свою ориентацию и становятся
менее функциональными. Тем не менее, основным негативным фактором является неправильная
передача абдоминального/газового давления
Парадоксально, что у некоторых женщин со стрессовым недержанием мочи мочеиспускание затруд-
нено. Определенные пролапсы вызывают наклон уретры, что нарушает нормальное выведение мочи. У
некоторых женщин, страдающих пролапсом, недержание возникает только после цистопексии. Опу-
щенные внутренние органы располагаются ниже соединения уретры с мочевым пузырем или уретры,
приводя к трансмиссии повышенного давления вследствие нагрузочного усилия на проксимальную
часть уретры. При уретроцистоцеле давление при мочеиспускании является более слабым, уретральное
сопротивление повышается, а процесс мочеиспускания удлиняется и сопровождается абдоминальным
выталкиванием.
Пределы абдоминального давления
По данным Энхернинга (Enhorning, 1961) недержание мочи при усилии происходит только
тогда, когда проксимальная часть уретры находится за абдоминальными пределами (иллюстра-
64 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
ция 2'8). В этом случае уретра не испытывает должного влияния со стороны абдоминального
давления. Мы полагаем, что роль дополнительного фактора в данном случае играет то, что фибро-
зированные или склерозированные периуретральные и околопузырные ткани (напр., вследствие
инфекции после родов или операции) утрачивают механическую растяжимость и оказываются
более не в состоянии улучшать или распределять давление.
Иллюстрация 2-8
Пределы абдоминального давления
Другие авторы подчеркивают хроническое открытие шейки мочевого пузыря и ослабление внутрен-
него сфинктера. Это предотвращает нормальную передачу давлений и полностью смещает ответствен-
ность за недержание на наружный сфинктер и тазовое дно. Вероятность этого повышается после родов,
с возрастом и менопаузой.
Основываясь на вышеизложенном, можно отметить, что нормальное удержание требует:
-	нормальной передачи абдоминального давления на уретру;
-	достаточности тонуса сфинктера;
-	эластичности и хорошего тонуса промежности;
-	нормальных взаимосвязей между органами;
-	сохранения нормальной мобильности и эластичности всеми тканями таза.
СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ 65
ПАТОГЕНЕЗ НЕДЕРЖАНИЯ
По данным Бека (Beck, 1965) более 50% женщин испытывают стрессовое недержание в период
первой беременности. Проблема обычно разрешается без лечения. Беременность представляет первый
фактор риска развития недержания.
При повторных родах, особенно если они сопровождаются использованием щипцов или вакуума,
происходит растяжение мышц и связок таза, превышающее его физиологические границы. Разорван-
ные волокна могут оказаться не в состоянии восстановить здоровый тонус и эластичность. Крупные
эпизиотомии, порой неоправданные, приводят к замещению ткани, обладающей хорошим тонусом и
мобильностью, неэластичной, немобильной рубцовой тканью.
Связанные с беременностью травмы могут привести к утрате эластичности переднего подвешива-
ния соединения уретры/мочевого пузыря (недержание типа А). Передняя поверхность шейки мочевого
пузыря, которая прикрепляется к лонному симфизу, в меньшей степени по сравнению с задней повер-
хностью страдает от движений плода. Травмы задней поверхности приводят к гипотонии крепления на
уровне задней части симфиза за счет ослабления поднимающих мышц, особенно расширения лонной
порции мышцы, поднимающей анус, за соединением уретры и мочевого пузыря.
К травмам, провоцирующим недержание, относятся:
-	травмы мышц, поднимающих анус;
-	разрыв сухожильного свода тазовой фасции;
-	растяжение или разрыв пузырно-вагинальной перегородки;
-	растяжение или фиброз лоно-пузырных и лоно-уретральных связок;
-	связочные крестцово-копчиковые ограничения (вызванные движением плода или определенны-
ми типами травмы);
-	незначительные ограничения тригона, шейки мочевого пузыря или проксимальной части урет-
ры;
-	раздражение мочевого пузыря;
-	воспаление мочевого пузыря/уретры (действие различных инфекционных агентов);
-	послеродовая депрессия;
-	склероз или вторичный фиброз после операции;
-	внутритазовый висцеральный птоз или пролапс;
-	внутритазовая утрата висцеральной мобильности;
-	определенные редкие неврологические поражения (напр., передней ветви срамного нерва);
-	артикулярные поясничные/тазовые ограничения.
Главным образом, все пояснично-крестцовые травмы или ограничения, в совою очередь оказывают
негативное влияние на Тоничность таза и контроль сфинктеров. В ряде случаев, нами получены хоро-
шие результаты посредством простых манипуляций позвоночника. Ввиду крайней сложности иннерва-
ции урогенитальной системы неудивительно, что точный механизм наших лечебных манипуляций не
всегда может получить объяснение.
Многие урологи отрицают связь между недержанием и пролапсом. При том, что такая взаимосвязь
может не быть универсальной, наш опыт показывает, что недержание часто наблюдается у женщин с
птозом. «Пролапс» указывает на нарушение целостности прикреплений органа. До наступления полно-
го пролапса возможны различные степени птоза (опущения). В большинстве случаев вторичного недер-
жания обнаруживается, возможно, незначительный птоз. Многие женщины не замечают регулярного
66 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
выделения мочи при нагрузочном «недержании». Тем не менее, эти незначительные выделения ти-
пичны при наличии птоза.
К факторам, предрасполагающим к недержанию, не связанным с травмой или повреждением,
относятся:
-	возраст (вследствие снижения тонуса и эластичности мышц и соединительной ткани, сосудистых
проблем, кифоза и т.д.);
-	ожирение, беременность, опухоли или любое повышение абдоминального/тазового давления;
-	хронический бронхит, астма или другие легочные проблемы (вследствие влияния кашля на
структуры таза);
-	определенные профессиональные позы и движения, провоцирующие или аггравирующие недер-
жание;
-	гормональные влияния или взаимодействия;
-	лекарственные препараты (многие анксиолитики и антидепрессанты нарушают контроль моче-
вого пузыря, особенно у мужчин; недержание часто наблюдается после анестезии).
Степень недержания зависит от стадии менструального цикла. Предменструальный период пред-
ставляет наибольший риск вследствие увеличения веса матки, изменения ориентации генитальных
органов и снижения уретрального сопротивления. Последнее может объясняться действием прогестерона.
Менопауза и связанные явления повышают частоту или степень недержания. Снижение уровней
эстрогена после менопаузы ассоциируются со следующими процессами (в ряде случаев механизм неиз-
вестен);
-	снижением плотности соединительной ткани (особенно эластичных волокон);
-	снижением жидкого содержимого тканей;
-	гипотонией сфинктеров;
-	снижением реципрокных давлений тазовых органов;
-	снижением давлений в сердечно-сосудистой системе;
-	общей гипотонией;
-	дегенерацией поясничных, тазовых сочленений;
-	гиперчувствительностью мышечных механорецепторов.
Гиперчувствительность мочевого пузыря
Гиперстимуляция объемных рецепторов или барорецепторов или иные аномальные стимулы при-
водят к появлению недержания. Эти факторы появляются, например, при везико-уретрите или уретро-
цистотригоните. Они типично приводят к нестабильности мочевого пузыря, которая сопровождается
позывами к мочеиспусканию, а не собственно недержанием. Нестабильность мочевого пузыря может
порой приводить к уретральной нестабильности.
Изменения локальной структуры
Аномальные мышечные/связочные давления способны спровоцировать ноцицептивные стимулы
и аномально частое мочеиспускание (известное также как поллакиурия). Уретроцистоцеле может выз-
вать раздражение области тригона, являющейся особенно рефлексогенной. Определенные птозы и про-
СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ 67
лапсы создают компрессию и аномальную стимуляцию области тригона/шейки. Сходные проблемы
наблюдаются при склерозе мочевого пузыря/влагалища, вторичных спайках после травм, родов, опера-
ций или лучевой терапии.
Гормональный дисбаланс
Тригон и влагалище характеризуются общим эмбриональным происхождением и миграцией и
являются гормонально зависимыми. Как отмечалось выше, при некоторых типах недержания состоя-
ние ухудшается в Предменструальный период и улучшается сразу после начала менструации. Это
связывается с дефицитом прогестерона и/или избытком эстрогена. Во время беременности часто наблю-
дается аномально частое мочеиспускание и ночное недержание. Данные симптомы обычно появляются
задолго до того, как плод увеличивается настолько, что начинает давить на мочевой пузырь, что указы-
вает на гормональную причину нарушения. Гормональная система оказывает и выраженное влияние
на венозные сплетения области мочевого пузыря. Именно они (особенно сплетение, окружающее область
соединения шейки мочевого пузыря и уретры) играют важную роль в сохранении удержания.
Гипертония мочевого пузыря
При аномально высоком тонусе мочевого пузыря возникает гиперчувствительность объемных ре-
цепторов и барорецепторов. Человек может чувствовать позывы к мочеиспусканию, когда объем мочи
достигает менее 150 мл (при давлении около 80 см Н2О). Среди возможных причин могут быть зондиро-
вание мочевого пузыря в анамнезе, фиброз детрузора и прямые или непрямые компрессии мочевого
пузыря (например, вследствие опухоли или ретроверсии матки). При гиперчувствительности мочевого
пузыря пациенты часто страдают энурезом. Наш опыт показывает наличие признаков относительной
незрелости центральной нервной системы или психологической дисфункции, часто носящей семейный
характер. Выраженные психологические взаимосвязи, отмечаемые в случаях раздражимости мочевого
пузыря, указывают на вовлечение в проблему нервной системы.
Поясничные проблемы
Вследствие эфферентной стимуляции от спинного мозга хроническая или сильная поясничная боль •
способна вызвать или аггравировать гиперчувствительность мочевого пузыря вплоть до состояния раз-
дражимости. Многие пациенты проходят путь от стрессового недержания до полного недержания после
ламинэктомии. Частично это может объясняться субдуральным фиброзом, который часто возникает
после подобных операций. После операции на поясничной области также возможно развитие импотен-
ции. Поскольку спинальные блокады могут привести к сходным негативным влияниям на менинге-
альные оболочки, мы относимся к ним с большой настороженностью.
Неврологические состояния
При стрессовом недержании пациент сохраняет удержание до появления какого-либо необычного
стресса мочевого пузыря. При неврологическом недержании произвольный контроль мочеиспускания
невозможен; мочеиспускание контролируется исключительно автономной нервной системой. Подобное
состояние наблюдается при таких заболеваниях как рассеянный склероз. Опухоль головного мозга, ате-
68 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
рома, spina bifida и выраженная болезнь Паркинсона. Такие состояния как диабетическая нейропатия,
хроническая анемия и тиреотоксикоз также способны нарушить нервный контроль функции мочевого
пузыря.
Заключение
Большое значение до начала любого лечения имеет точная дифференциальная диагностика недер-
жания. Возможны разные результаты лечения, например, гиперчувствительности мочевого пузыря или
фиброзного ограничения мочевого пузыря. Наша задача состоит в устранении фиброза и повышении
тонуса тканей, воссоздании или освобождении тазовой висцеральной мобильности и, как всегда в восста-
новлении должной костно-суставной мобильности.
Показания к манипуляциям мочевого пузыря
Само по себе недержание является наиболее распространенным нарушением функции мочевого
пузыря. Практически любое функциональное нарушение мочевого пузыря является показанием к его
манипуляции. Далее приводятся состояния, при которых наиболее часто оказываются полезными ма-
нипуляции мочевого пузыря. Обратите внимание, что ряд из них связан с недержанием.
Послеродовая дисфункция
Как уже упоминалось, как минимум 40% женщин страдают в какой-либо период своей жизни
стрессовым недержанием, которое дополнительно провоцируется родами. Далее перечислены три меха-
низма, лежащие в основе послеродового недержания:
-	механический: аномальное растяжение или ретракция мышечных или соединительных волокон,
поддерживающих мочевой пузырь и уретру;
-	гормональный; адсорбция жидкости тканями приводит к еще большему растяжению. Послеродо-
вый дисбаланс уровней эстрогена и прогестерона, очевидно, оказывает влияние на мышцы и
связки таза, хотя механизм этого влияния не совсем ясен. Поэтому начинать нагрузочные трени-
ровки женщина должна не ранее, чем спустя 6 месяцев после родов;
-	рефлекторный: вовлеченные нейронные/гормональные рефлексы могут быть центральными
(напр., гипоталамо-гипофизарная ось) или локальными (напр., от тазовых органов или крестцо-
во-подвздошных суставов).
Пролапс мочевого пузыря
Состояние часто встречается у женщин в период после менопаузы и является результатом централь-
ной гипотонии, которая продолжается на протяжении примерно двух лет после менопаузы. Области
тригона и шейки мочевого пузыря являются в значительной степени гормонально зависимыми, что
частично объясняет недержание, которое исчезает без видимой причины. Полный мочевой пузырь
должен быть гладким, или точнее, не спадаться вдоль складок. В ряде случаев гипотонии и пролапса
мочевого пузыря происходит появление небольших складок и нарушение нормальной функции мочеис-
пускания. Это объясняется рефлекторной связью между слизистой и париетальными уровнями мочевого
ПОКАЗАНИЯ К МАНИПУЛЯЦИЯМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 69
пузыря, которая приводит к компрессии и остаточному стазу.
Висцеральные фиксации и спайки
Мочевой пузырь может образовывать спайки с любыми окружающими его органами и тканями.
Эти спайки способны изменять функциональное положение мочевого пузыря (напр., вызывать ротацию
или боковой наклон), приводя к дисбалансу давления и возможному недержанию. Спайки верхней
поверхности часто являются результатом:
-	операций на брюшной или тазовой области;
-	последствий инфекционных процессов, таких как перитонит, аппендицит и воспалительных
заболеваний таза;
-	родов, аборта или травмы поясничной/крестцово-копчиковой области;
-	последствий инфекций вульвы и анального отверстия, часто связанных с болезнями, передающи-
мися половым путем;
-	микроинфекций брюшины, которые не могут быть полноценно названы перитонитом, но яв-
ляются достаточными, для того, чтобы вызвать спайки различных слоев брюшины или нару-
шить нормальное распределение давлений.
Весьма маловероятно существование таза без незначительных спаек. Традиционная медицина
подобные спайки обычно игнорирует. Для их обнаружения необходима высокая тактильная чувстви-
тельность. И, тем не менее, с остеопатической точки зрения они играют очень существенную диагности-
ческую роль.
Литиаз
В определенные моменты камни мочевого пузыря могут стать проблемой, требующей хирургическо-
го вмешательства. В целях помощи пациенту избегайте операции, если вы готовы рисковать, можно
попробовать удалить камень из мочевого пузыря через уретру. Однако, помните о том, что уретра явля-
ется достаточно узкой, и процедура может оказаться очень болезненной. Однажды мы прочитали в работе
Тестута (1889) об успешной манипуляции, во время которой он помещал палец в уретральный канал,
расширяя его на несколько сантиметров.
Мы попробовали повторить эту манипуляцию и дважды успешно удалили камни мочевого пузыря
через уретру. В противном случае этим пациентам пришлось бы обратиться к хирургической помощи по
поводу серьезных инфекций мочевого пузыря и почек. Мы не располагаем сведениями о том, влияют ли
наши манипуляции на процесс камнеобразования.
Прочие синдромы
ЦИСТИТ И ЦИСТАЛЬГИЯ: Данные размытые термины могут скрывать многочисленные патологи-
ческие процессы, равно размытым термином является и инфекция мочевыводящего тракта. В этот
диапазон входят состояния от простого воспаления мочевого пузыря до самых патологических возврат-
ных инфекций. Раздражения мочевого пузыря могут также иметь психологическое, гормональное, бак-
теоиальное, вирусное, паразитарное или механическое происхождение. Нам было интересно узнать, что
цистит часто возникает вследствие немобильности структур В этом случае очень полезным может быть
70 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
остеопатическое лечение.
ДИСПАРЕЙНИЯ И АНОРГАЗМИЯ: Это нарушение провоцируется коллапсом или фиброзом тканей в
контакте с шейкой мочевого пузыря, пузырно-вагинальной фасцией или нижней частью маточно-
пузырной фасции. Всегда имеется болезненный ретролонный передний вагинальный бугорок, который,
при стимуляции, провоцирует ощущение боли и позывы к мочеиспусканию. Это происходит практичес-
ки всегда в послеродовый период, если роды происходили с «активным медицинским участием». Во
время полового контакта боль, главным образом, возникает в положении на животе, когда половой член
давит на пузырно-вагинальные прикрепления.
НВДОСТАТОЧНОСТЬ СФИНКТЕРА: Манипуляция мочевого пузыря оказывает и локальный, и реф-
лексогенный эффект. Растяжение стимулирует различные рецепторы стенки мочевого пузыря, приводя
к стимулирующему воздействию на детрузор и внутренний и наружный сфинктеры. Такой подход часто
полезен при уретро-пузырном рефлюксе и гипотонии сфинктера.
РЕЗИДУАЛЬНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: Состояние типично для гипотонии мочевого пузыря. В пузы-
ре постоянно имеется остаточное количество мочи, даже непосредственно после мочеиспускания. Суще-
ствует определенный риск инфекции.
ОГРАНИЧЕНИЯ И НАРУШЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ МАТКИ: Мочевой пузырь и матка тесно взаимосвяза-
ны. Всегда следует сочетать манипуляции этих органов. Нормальное урогенитальное функционирование
невозможно, если матка находится в положении антеверсии и антефлексии или если имеется ограниче-
ние ее фасции.
ЭНУРЕЗ У ДЕТЕЙ: Подобные состояния часто содержат психологический компонент. Тем не менее,
мы получаем отличные результаты, работая только на ограничениях позвоночных сегментов, которые
традиционно связаны с мочевыводящей дисфункцией (Т7, L1, L2, крестце, копчике). В этих случаях
манипуляция позвоночника представляется более эффективной, чем манипуляция самого мочевого пу-
зыря.
ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: Здесь разнообразие причин и симптомов огромно. Каждый
вид медицины по-своему смотрит на эту проблему. Мы провели лечение большого числа женщин с ПМС,
однако, затрудняемся делать какие-либо обобщения, каждый случай кажется уникальным. Локальные
манипуляции (позвоночника, таза, внутритазовых органов) оказывались более удачными, чем дистан-
тные манипуляции. Более эффективным было лечение не девственниц, поскольку была возможность
сочетания внутренних техник и внешнего подхода.
Диагностика
АНАМНЕЗ
Процесс сбора анамнеза должен быть глубоким, полным и тактичным, однако, следует избегать
неоправданной скромности. Урогенитальная область является подверженной образованию опухолей, и
следует быть крайне внимательным к предупреждающим признакам.
При стрессовом недержании выделение мочи всегда происходит во время непривычных нагрузок:
кашля, чихания, мышечного напряжения, всего, что повышает давление в мочевом пузыре, и давит на
ДИАГНОСТИКА 71
сфинктеры. Особого внимания заслуживает мочевой пузырь, мочевыделение из которого происходите
отсутствие локального напряжения. Обратите внимание на возможное наличие опухолей, неврологичес-
ких или гормональных явлений. Постарайтесь вычленить событие, предшествовавшее появлению
проблемы: роды, мышечное усилие, стойкая поясничная боль, тазовая или крестцово-копчиковая трав-
ма и т.д. Иногда очевидная причина отсутствует. В случае гематурии или зловония мочи необходимы
дополнительные тесты: анализ мочи, полная гемограмма, ультразвук, внутривенная урография, цис-
тография и т.д. Не колеблясь, направьте пациента к урологу. Никто не в состоянии знать все, и есть
проблемы, в решении которых остеопатия бессильна.
ПОВЕДЕНИЕ ПРИ НЕДЕРЖАНИИ И ЦИСТАЛЬГИИ
При недержании пациент пытается повысить или подменить тонус мочевого пузыря и поддержи-
вающих его структур, главным образом, за счет сокращения мышц промежности и тазово-вертельных
мышц. В состоянии сильного напряжения мочевого пузыря пациентка активно сокращает мышцы
наружной ротации. При менее выраженном напряжении она принимает положение относительной
внутренней ротации. В этом положении происходит сокращение передней части промежности, сужение
урогенитальной фиссуры, сокращение седалищно-копчиковых мышц и мышцы, поднимающей анус,
смещение копчика в направлении лона. Произвольное сокращение промежности повышает давление в
уретре в отсутствие изменения тазового давления и давления в мочевом пузыре.
Если пациентка, страдающая недержанием, старается повысить напряжение предпузырных мышц,
пациентка с цистальгией делает прямо противоположное. Как только определенная область становится
болезненной, тело изменяет свое положение таким образом, чтобы уменьшить напряжение соседних с
этой областью мышц. Поэтому при цистальгии пациентка удерживает лоно в заднем положении, а бедра
во внутренней ротации.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Всегда спрашивайте себя, может ли остеопатия действительно помочь вашему пациенту. Серьезной
ошибкой была бы работа с пациентом, для которого манипуляция является непоказанной или бесполез-
ной. Какой результат может дать манипуляция мочевого пузыря при острой инфекции мочевыводящих
путей? Инфекция, вызванная такими патогенами, как Chlamydia или Trichomonas, может привести
к бесплодию. При подобных бактериальных инфекциях наилучшим лечением, очевидно, может являть-
ся применение антибиотиков. Мы настоятельно призываем читателя научиться распознавать следую-
щие состояния, используя дифференциальную диагностику:
	инфекцию мочевыводящего тракта;
-	полип шейки мочевого пузыря;
-	камень мочевого пузыря;
-	хроническую задержку мочи;
-	раздражимость мочевого пузыря;
-	аномалию позвоночника (напр., spina bifida);
-	нейропатию (напр.,tabes dorsalis);
-	системные заболевания (напр., диабет);
-	церебральные состояния (напр., рассеянный склероз);
72 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
-	опухоли урогенитальной системы или системы кишечника;
-	психогенные проблемы.
Несомненно, этот список не является исчерпывающим. Он призван служить лишь отправной
точкой. Помните, что гематурия не является нормальной и требует срочного обследования. Важно также
отметить, что одним из первых симптомов рассеянного склероза может быть проблема мочевого пузыря.
Пальпация и тесты мобильности
Обратите внимание: в этой и последующей главах термины «кверху» и «вверх» будут означать в
направлении головы вне зависимости от положения пациента. Сходно, «книзу» и «вниз» будут указы-
вать на направление от головы.
ВНЕШНИЙ ПОДХОД
Тонкий кишечник и большой сальник имеют тенденцию к вхождению в область таза ввиду своей
мобильности и растяжимости. Например, когда мочевой пузырь пуст, петли тонкого кишечника часто
входят в маточно-пузырный карман. Порой петля тонкого кишечника обнаруживается в прямокишеч-
но-маточном кармане, образуя кольпоцеле. Эти области должны тестироваться с т.зр. потенциального
птоза или ограничений. Птоз или ограничение тонкого кишечника оказывает существенное влияние на
статическое положение и мобильность мочевого пузыря (иллюстрация2-9). Эти структуры могут тести-
роваться в положении пациента лежа на спине с согнутыми ногами (иллстрация 2-10) или в положении
сидя. Движение состоит в том, что тонкий кишечник поднимается вверх в направлении пупка по дуге
воображаемого круга, расположенного между слепой и восходящей кишкой и нисходящей и сигмовидной
кишкой.
Используйте пальцы, чтобы поднять тонкий кишечник и большой сальник к пупку как будто вдоль
спиц велосипедного колеса. Фиксированная зона будет болезненной и потребует более сильной тракции.
Так, парадоксально, первый тест мочевого пузыря это тест большого сальника и тонкого кишечника.
Обратите также внимание на слепую кишку, поскольку аппендэктомии часто оказывают опосредованное
влияние на состояние мочевого пузыря.
Срединная и медиальные пупочные связки
ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Будьте внимательны к любым разрывам мышечных или соединитель-
ных волокон между пупком и надлонной областью. Определенные интенсивные усилия способны при-
вести к незначительным разрывам срединной и медиальных пупочных связок. Несмотря на то, что ни
одна из этих связок не участвует в подвешивании мочевого пузыря, рубец, спайка или разрыв в данной
области могут нарушить нормальную трансмиссию напряжения или давления, приводя, таким обра-
зом, к изменению мобильности и мотильности мочевого пузыря.
В разных точках вдоль линии, идущей от пупка к надлонной области, потяните к себе кожу,
подкожную жировую ткань и прямую мышцу живота. Положите пальцы между двумя половинами
прямой мышцы по белой линии живота или переместите пальцы с латеральной поверхности мышцы
центрально. У пациенток с сепарацией прямой мышцы (которая иногда возникает во время беременно-
сти) воспользуйтесь этим преимуществом, чтобы пройти между двумя медиальными краями прямой
ПАЛЬПАЦИЯ И ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 73
Иллюстрация 2-9
Взаимоотношения между мочевым пузырем и тонким кишечником
мышцы. Следует повторить эту технику несколько раз, чтобы быть уверенными в определении нор-
мального и аномального напряжения срединной пупочной связки. Если есть ограничение, вы почув-
ствуете слишком сильное напряжение и неравномерное скольжение тканей. У некоторых пациенток во
время выполнения данной техники возникает ощущение релиза.
ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Мы предпочитаем это положение ввиду нормального действия силы гравита-
ции (иллюстрация 2-11). Расположите пальцы по линии, идущей от пупка к лону, наклоните пациен-
тку вперед для устранения напряжения мышц живота, и только потом поднимайте пальцы вверх. Чем
больше кифоз, тем легче пальцам погрузиться вглубь тканей живота. Нет необходимости в глубоком
надавливании, поскольку связки находятся непосредственно за прямой мышцей.
74 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Для работы на медиальных пупочных связках добавьте ротационный компонент. Расположите
пальцы примерно на два пальца латеральнее срединной линии над лоном и смещайте их кверху,
кзади, а затем влево или вправо, в зависимости от того, какую связку вы тестируете. Ограничение связки
будет определять более сильную тракцию и уменьшение ротации.
Тест мобильности тонкого кишечника и большого сальника
Иллюстрация 2-11
Тест срединной пупочной связки
ПАЛЬПАЦИЯ И ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 75
Лонный симфиз
Ограничение этого сочленения может посредством лоно-пузырных связок нарушить физиологичес-
кое переднезаднее движение мочевого пузыря. Мы приведем один тест, который воссоздает комплексную
мобильность лонного симфиза. Большинство других тестов этой структуры фокусируются на положении
или выравнивании.
Пациентка лежит на спине, нога на стороне лечения согнута. Положите большой палец на под-
вздошно-лонную ветвь таким образом, чтобы подушечка пальца доходила до срединной линии лонного
симфиза. Создайте мобилизацию в тазобедренном суставе, используя комбинированные движения, что-
бы пассивно включить в работу лонный симфиз.
При приведении и внутренней ротации тестируемая подвздошно-лонная ветвь будет приближаться
к кушетке, создавая впечатление движения ваших пальцев вниз. При отведении и наружной ротации
подвздошно-лонная ветвь движется вверх и давит на пальцы (иллюстрация 2-12). Позиционные
тесты лонного симфиза часто приводят к замешательству ввиду неодинакового развития подвздошно-
лонных ветвей или ввиду того, что согнутая нога больше.
Иллюстрация 2-12
Тест лонного симфиза
Лоно-пузырные связки
ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Эти связки тестируются в сочетании с передней пузырной фасцией. Положите
пальцы на расстоянии 2 см по обе стороны от белой линии и смещайте их вдоль нижних латеральных
границ прямой мышцы живота. Наклоните пациентку вперед, чтобы расслабить нижние прикрепле-
ния мышц живота. Ваши пальцы будут располагаться на медиальной части наружного отверстия
пахового канала. Надавите пальцами кзади и расслабьте их. Продолжайте процедуру небольшими
76 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
повторяющимися движениями, обращая внимание на спайки, области гипомобильности или рубцовых
изменений (иллюстрация 2-13). Начинающим будет сложно определить ограничения в данной области.
Поскольку тестирование проводится билатерально, можно сравнить состояние тканей с обеих сторон.
Иллюстрация 2-13
Тест лоно-пузырных связок: положение сидя
ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: При согнутых ногах пациентки одной рукой тестируйте область за симфи-
зом, другой рукой сгибайте ноги пациентки в тазобедренных суставах к животу, насколько позволит
напряжение абдоминальной стенки. Ваши пальцы, лежащие в области медиальной части наружного
пахового канала, смещаются из латерального положения в медиальное, сзади кпереди и сверху вниз
(иллюстрация 2-14).
ПОЛОЖЕНИЕ НА БОКУ: Встаньте за пациенткой, одной рукой тестируйте область за симфизом,
другой производите мобилизацию бедер, сгибая ноги к туловищу. Чем больше сгибание, тем глубже
пальцы могут исследовать тестируемую область. Это положение удобно и для пациентки, и для врача,
поэтому мы используем его достаточно часто.
ПОЛОЖЕНИЕ НА КОЛЕНЯХ И ЛОКТЯХ: Это положение позволяет ощутить вес органов таза в отсут-
ствие притяжения со стороны диафрагмы. За исключением сокращения поперечных мышц, абдоми-
нальные мышцы не слишком напряжены и оказывают незначительное сопротивление движению
ПАЛЬПАЦИЯ И ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 71
Иллюстрация 2-14
Тест лоно-пузырных связок: положение на спине
пальцев (иллюстрация 2-15). Это положение является отличным для манипуляции мочевого пузыря.
ПОЛОЖЕНИЕ СТОЯ: Пациентка стоит, наклонившись вперед, голова лежит на предплечьях, опира-
ющихся о стол. Положите пальцы сначала вдоль срединной пупочной связки, а затем медиальных
пупочных связок, оценив последовательным натяжением их эластичность (иллюстрация 2-16). Это
положение облегчает тестирование глубоких надпузырных прикреплений.
МОДИФИЦИРОВАННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛ ЕН БУРГА:1 Вы сидите у кушетки. Крестец и стопы
пациентки находятся на кушетке, голова и спина - на ваших бедрах (иллюстрация 2-17). Регулируе-
мая высота кушетки позволит наклон тела пациент. Обеими руками исследуйте область за симфизом;
альтернативно можно использовать одну руку для более глубокого исследования, а другую для увеличения
сгибания ног в тазобедренных суставах. Можно также поставить одну стопу пациента на противополож-
ное бедро. Такое положение может показаться пациенту странным, однако оно способствует эффективно-
му расслаблению тканей.
При использовании альтернативного метода плечи пациента лежат на полу. Таз располагается на
стуле, а голени упираются в спинку стула. Последующая процедура аналогична описанной выше. Мы
предпочитаем первый метод, однако, второй позволяет проводить самостоятельное лечение в домашних
условиях.
1 Положение Тренделенбурга исходно относится к положению пациента на кушетке. Данная модификация (при которой только часть
тела пациента находится на кушетке) была разработана Пьером Мерсьером и известна во Франции как «Наклонное положение Мерсьера».
Тем не менее, в данной книге мы используем термин «Положение Т ренделенбурга» или «Модифицированное положение Тренделенбурга».
Пожалуйста, обратите внимание на то, что в более ранних английских изданиях для обозначения этого же положения мы использовали
термин «обратное положениеТреоделенбурга».
78 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Иллюстрация 2-15
Тест лоно-пузырных связок: положение на коленях и локтях
Иллюстрация 2-16
Тест лоно-пузырных связок: положение стоя
ПАЛЬПАЦИЯ И ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 79
Иллюстрация 2-17
Тест лоно-пузырных связок: модифицированное положение Треаделенбурга
Тело промежности
Во время тестирования мочевого пузыря следует также оценить состояние различных компонентов
промежности. Тело промежности, расположенное между вульвой и анусом, действует как центральное
ядро всей области. Для тестирования тела промежности положите пациентку на спину и надавите на
плотную массу тела вверх (иллюстрация 2-18). Если тело мобилизуется слишком легко или создает
ощущение плоского и диффузного, можно говорить о гипотоничной и растянутой промежности. Тело
промежности состоит из переплетения волокон мышцы, поднимающей анус, мышечных волокон про-
извольного анального сфинктера, мышц констрикторов влагалища и поверхностных и глубоких мышц
промежности. Оно также может тестироваться через прямую кишку или влагалище, что будет описано
далее.
Запирательные отверстия
Эти отверстия имеют тесную взаимосвязь с мочевым пузырем. Пупочно-предпузырный апоневроз
лежит на срединной пупочной связке, а пупочные артерии - на передней париетальной брюшине.
Апоневроз продолжается в виде предпузырной фасции, которая окружает переднюю и латеральные
поверхности мочевого пузыря. Далее фасция следует за лоно-пузырными связками, которые, латераль-
80 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Иллюстрация 2-18
Тест тела промежности
но, сливаются с тазовым апоневрозом до точек седалищного крепления. Происходит воссоединение с
внутренней запирательной мышцей, мышцей, поднимающей анус, и, кроме того, апоневрозами. При
проблемах мочевого пузыря (особенно бактериальной инфекции) мы часто наблюдаем фиброз тканей
внутри или вокруг запирательного отверстия.
Отверстия тестируются в положении пациента на спине, нога на тестируемой стороне согнута,
другая выпрямлена. Открыв ладонь, проведите большим пальцем вдоль приводящих мышц до точки
прикрепления большой приводящей и гребешковой мышц (иллюстрация 2-19). Постарайтесь, чтобы
ваш палец не был зажат между подвздошно-лонной и седалищно-лонной ветвями. В противном случае
сместите палец латерально и кзади вокруг них в запирательное отверстие. Мы предпочитаем идти через
запирательное отверстие ввиду того, что такой подход легче, он открывает больше пространства и
характеризуется меньшим сопротивлением мышц и сухожилий. Мы проверяли эту технику флуороско-
пией. У пациента среднего веса и роста большой палец проходит внутрь отверстия примерно на 1 см, у
пациентов с меньшим весом еще глубже.
Когда большой палец прошел на возможную глубину, тестируйте окружающие ткани. Попросите
пациента сделать глубокий вдох и выдох (или покашлять). С опытом, вы научитесь ощущать мембра-
ну, которая натягивается и расслабляется при дыхании. Необычно, что при выраженном ограничении
можно ощутить наиболее сильное давление мембраны на выдохе. Возможно, у людей, не знающих о
респираторных проблемах, сокращение абдоминальных мышц используется для повышения внутри-
полостного тазового давления в конце фазы выдоха.
При внутреннем ограничении большие пальцы почувствуют более сильное сопротивление. При
птозе легче пройти глубоко в отверстие. Один из этих результатов должен рассматриваться как аномаль-
ПАЛЬПАЦИЯ И ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 81
Иллюстрация 2-19
Тест запирательного отверстия
ный. Всегда следует сравнивать обе стороны, поскольку часто поражение локализуется только с одной
стороны. У здорового пациента сопротивление с обеих сторон должно быть одинаковым. Во время выпол-
нения теста другие пальцы могут оценивать состояние тканей седалищно-ректальной области. Этот
тест может выполняться в положении стоя, однако существует риск непонимания со стороны пациента.
В том же положении можно оценить состояние седалищно-ректальной области и анально-копчико-
вого тела. Сместите руку с медиального края седалищной области в направлении ануса и тела промеж-
ности. Сначала растяните ткани к анусу, а затем верните их к седалищной области.
Тест аггравации
Описанные выше тесты иногда недостаточны. Если у вас остаются сомнения относительно состоя-
ния прикрепления мочевого пузыря, надавите на него вниз, вместо того, чтобы растягивать вверх. При
наличии ограничения пациентка испытает преходящее недержание или почувствует боль конкретной
локализации.
Например, предположим, вы обнаружили аномальное напряжение правой верхней предпузырной
Ретролонной области. В положении пациентки сидя сдавите пораженную область и осторожно надавите
вниз (иллюстрация 2-20). При отсутствии ограничения пациентка не почувствует ни напряжения, ни
позывов к мочеиспусканию. Также попросите пациентку покашлять. Если ваши пальцы находятся
точно в проекции патогенного ограничения, давление покажется невыносимым, и пациентка попросит
вас убрать пальцы.
6-4074
82 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Иллюстрация 2-20
Тест аггравации
Непрямые тесты с использованием нижней конечности
Как указывалось ранее мочевой пузырь тесно взаимосвязан с запирательным отверстием посред-
ством фасций , мембран и мышц. Ограничения внутри и вокруг этой области могут привести к фиброзу
тазово-вертельных мышц, создавая ограничение диапазона движения в тазобедренном суставе. Огра-
ничения наиболее часто обнаруживаются на уровне внутренней запирательной и грушевидной мышц,
которые влияют на состояние квадратной мышцы бедра и наружной запирательной мышцы. Если
пациент чувствует боль конкретной локализации в тазобедренном суставе во время мобилизации, это
указывает на механическую проблему мочевого пузыря. Это объясняется состоянием волокон (известных
как вертлужная связка), идущих от тазобедренного сустава к внутренней запирательной фасции и
мочевому пузырю. При дегенеративном заболевании сустава эта связка способна тянуть мочевой пузырь
латерально, а дискомфорт мочевого пузыря провоцируется латеральным движением в тазобедренном
суставе.
ПАЛЬПАЦИЯ И ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 83
Иллюстрация 2-21
Растяжение внутренней запирательной мышцы
Внутренняя запирательная мышца начинается на периферии запирательного отверстия и при-
крепляется на большом вертеле бедренной кости. Она вызывает наружную ротацию и отведение бедра.
Если бедро находится во внутренней ротации и приведении, прикрепления этой мышцы вокруг запи-
рательного отверстия будут находиться в напряжении, и любое ассоциированное висцеральное ограни-
чение будет растянуто (иллюстрация 2-21), Это вызывает гиперчувствительность мочевого пузыря и
позывы к мочеиспусканию.
ВНУТРЕННИЙ ПОДХОД
Лоно-пузырные связки состоят частично из мышечных фасцикул, идущих от наружного слоя дет-
рузора. Этим создается эластичное крепление, которое обеспечивает задненижнее движение шейки моче-
вого пузыря. Область тригона/шейки крепится к тазовому дну и лежит на передней стенке влагалища.
Как указывалось ранее, мочевой пузырь имеет систему крепления, состоящую из двух компонентов:
переднего (более активного) и заднелатерального(более пассивного) (см. иллюстрация2-4). Компоненты
этой системы всегда должны исследоваться у пациентов с проблемами мочевого пузыря. Мы приведем
методы тестирования этих систем крепления.
Область тригона/шейки
Пациентка лежит на спине, ноги незначительно разведены. В этом же положении можно исследр-
вать положение шейки матки и матки, расположена ли она низко, в ретрофлексии, антефлексии и тщ.
(см. главу 3). Статус матки может повлиять на результаты лечения мочевого пузыря.
84 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Иллюстрация 2-22
Тест тригона/шейки
Например, прежде чем работать с областью тригона/шейки, необходимо устранить возможные
значительные ограничения шейки матки. Положите указательный палец передней поверхностью на
область передней стенки влагалища и надавите в направлении нижнего края лонного симфиза (иллю-
страция 2-22). Область тригона/шейки ощущается как уплотненная область, напоминающая влажный
носовой платок. Аномально почувствовать ее при первом же намерении, поскольку это означает ее
опущение. Определите возможное смещение кзади, вниз или слишком свободную мобилизацию. Про-
лапс мочевого пузыря может вызвать цервикоцисгоцеле
В случае выраженного ограничения мобилизация может быть болезненной и провоцировать позывы
к мочеиспусканию, либо незначительное недержание. Боль часто связана с воспалением или инфекцией
области шейки/тригона. В случае цистоцервикального птоза с повреждением системы переднего крепле-
ния, но в отсутствие цервикоцисгоцеле, у вас появится ощущение почки или бутона. Эта проблема, часто
возникающая после родов, обычно является основой диспарейнии в положении женщины на животе.
Область тригона/шейки раздражает пузырно-влагалищную фасцию, которая является эрогенной зоной.
При ограничении или коллапсе области тригона/шейки попросите пациентку выполнить задержку
и затем выталкивающие движения мочевого пузыря. Это позволит вам получить дополнительную
информацию к проведенным тестам. Во время задерживающего усилия система переднего крепления
сокращается, а задняя система остается фиксированной. Уретральный колпачок смещается вперед
ПАЛЬПАЦИЯ И ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 85
настолько, что растянутая область тригона/шейки в норме не ощущается под пальцами. Если область
остается пальпируемой, это свидетельствует о слабости или нарушении целостности передней системы,
также это может свидетельствовать о фиксации задней системы. При выталкивающем усилии пере-
дняя система расслабляется и приводит к исчезновению уретрального колпачка, область тригона/шейки
смещается кзади и давит на ваши пальцы. Если этого смещения не происходит, можно говорить о
фиксации передней системы. Затруднение обратного движения в нормальное положение указывает на
частичное заднее ограничение.
В заключение отметим: если область тригона/шейки постоянно ощущается под пальцем, можно
говорить о выраженном ограничении системы заднего крепления и слабости передней системы. Если
при выталкивающем усилии область тригона/шейки не пальпируется, зафиксирована система пере-
днего крепления. В этом случае, как мы увидим далее, прогноз боле благоприятен.
Тело пузыря
Используйте традиционное бимануальное абдоминально-вагинальное исследование. Абдоминаль-
ная рука пальпирует и мобилизирует мочевой пузырь. Пальцы во влагалище (обычно два) надавливают
в направлении абдоминальной руки, вызывая скольжение тканей относительно друг друга (иллюстра-
ция 2-23). Мочевой пузырь может тестироваться в трех плоскостях:
Иллюстрация 2-23
Тест тела пузыря
86 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
-	вертикальной плоскости: интравагинальные пальцы прижаты, например, к переднему ваги-
нальному карману и служат точкой фиксированного давления для абдоминальной руки, которая
приводит ткани в движение сверху вниз;
-	поперечной плоскости: абдоминальная рука заставляет ткани скользить из стороны в сторону над
интравагинальными пальцами;
-	фронтальной плоскости: ладонь абдминальной руки растягивает ткани по кругу над интраваги-
нальными пальцами по и против часовой стрелке.
Эта техника позволяет выявить складки, рубцы, спайки, фиброз, гипомобильность и гипермобиль-
ность. Будьте внимательны при постановке диагноза. Спайка может оказаться пальпируемой только в
одной плоскости, а рука может легко ошибиться.
Растяжение уретры
Уретральное давление модулируется гладкими мышцами, полосатым мышцами, эластичными
прикреплениями шейки пузыря и подслизистым сосудистым сплетением. Следует знать, как опреде-
лить, может ли уретра растягиваться продольно. Искусственное удлинение уретры провоцирует повы-
шение давления внутри просвета, которое, по данным Рено (Renaud, 1980) может достигать 40%. При
Иллюстрация 2-24
Растяжение уретры
ПАЛЬПАЦИЯ И ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 87
определенных инфекциях или механических последствиях уретра остается зафиксированной с шейкой
пузыря, стенкой влагалища или лоно-уретральными связками. Растяжение уретры выполняется в
положении бимануального исследования, интравагинальный палец надавливает в направлении зад-
ней части лона и производит передне-верхнее растяжение (иллюстация 2-24). Абдоминальные пальцы,
располагаясь над лоном, также создают опосредованное растяжение уретры и периуретральных структур
вверх. Тест является положительным, если растянутые структуры не тянуться более, являются чувстви-
тельными или если ощущается бугорок, указывающий на фиброз вокруг определенной части уретры.
Мышца, поднимающая анус
Фасцикулы анального сфинктера пальпируются билатерально двумя интравагинальными
пальцами, немного разведенными и направленными латерально к седалищным ямкам (иллюст-
рация 2-25). Когда пациентка совершает задерживающее усилие, вы почувствуете две натянутые
структуры; оцените их Тоничность. Если пациентка старшего возраста или ткани более расслабле-
ны, тестируйте структуры попеременно.
Наличие фасцикул характеризует и наиболее переднюю часть тазового дна непосредственно над
вульвой. Расположив свои предплечья между ногами пациентки, попросите ее выполнить активное
приведение, оказывая сопротивление этому движению. Область давления будет зависеть от длины рук
врача и длины ног пациентки. Обратите внимание на возможную избыточную жесткость или слабость.
Маточно-крестцовые связки и параметрий
Два интравагинальных пальца надавливают латерально на латеральные карманы шейки матки
(иллюстрация 2-26), Спровоцированная этим тестом боль может быть результатом частичного разрыва
Иллюстрация 2-25
Тест фасцикул мышцы, поднимающей анус
88 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Иллюстрация 2-26
Тест маточно-крестцовых связок и параметрия
маточно-крестцовых связок, что часто приводит к смещению шейки в сторону проблемы вследствие
ретракции и фиброза тканей.
При полном разрыве связки шейка смещается к контрлатеральной стороне вследствие утраты
тонуса противодействующих тканей.
При полном билатеральном разрыве происходит коллапс шейки кпереди, а тела матки кзади.
Третья глава содержит описание синдрома Мастерса и Алена, вызывающегося разрывом маточно-
крестцовых связок после родов.
Ректо-вагинальное исследование
Ректо-вагинальное исследование выполняется одним пальцев во влагалище, а другим интрарек-
тально. Исследование может использоваться для оценки плотности и консистенции тела промежности и
ректо-вагинальной перегородки. Шейка матки не должна пальпироваться немедленно и не должна
вызывать сложности при попытке смещения. Если при надавливании под двумя пальцами возникает
впечатление сальника или петли тонкого кишечника, возможно, вы пальпируете кольпоцеле. Тест
используется редко, поскольку он является некомфортным для пациентки и обычно не дает большей
информации по сравнению с обычным вагинальным исследованием.
Внутреннее (ректальное или вагинальное) тестирование не должно составлять часть рутины без
предварительного внешнего (абдоминального) исследования с положительным результатом. Однако, в
ряде случаев (напр., при недержании или диспарейнии) внутренние тесты могут с большей вероятно-
стью дать полезную информацию.
КОПЧИК
Как отмечалось ранее, копчиковые ограничения оказывают существенное влияние на функцию
мочевого пузыря. Фактически, надо сказать, что практически невозможно достичь положительного
ПАЛЬПАЦИЯ И ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 89
результата манипуляцией мочевого пузыря при наличии фиксации копчика. Тесты копчика известны
не столь широко и часто остаются неиспользованными. Мы призываем вас освоить следующие тесты
состояния копчика.
Копчиковое ограничение могут иметь прямое артикулярное происхождение (напр., ограничение
крестцово-копчикового сочленения с ретракцией передней или задней крестцово-копчиковой связки)
или непрямое происхождение (напр., проблемы системы заднелатерального крепления с вовлечением
маточно-крестцовых связок, параметрия, копчиковых мышц, некоторых волокон грушевидной мыш-
цы, внутренней запирательной мышцы, малых и больших крестцово-бугорных связок и анально-
копчикового тела). Эти ограничения часто носят односторонний характер и требуют детального знания
тестов в положении бокового наклона.
При выполнении следующих трех внешних тестов начинайте в положении пациентки сидя на
кушетке со слегка разведенными и свободно опущенными ногами. Вес тела должен распределяться на
седалищные бугры. Положите указательный и средний палец достаточно далеко кпереди от копчика.
Обратите внимание на то, что начинающие остеопаты не смещают пальцы кпереди, оставляя их на
крестце вместо копчика. Чтобы правильно выполнить контакт, сначала проведите пальцы максималь-
но вперед, а затем, при необходимости, сместите их немного кзади. Пациентка попеременно переноси
вес на один и другой седалищный бугор. Затем попросите ее наклониться вперед. Эта процедура приво-
дит к сепарации седалищных бугров и растягивает прикрепляющиеся к ним ткани.
Переднезадний тест
Надавите на копчик кверху и немного кпереди (иллюстрация 2-27), затем сместите его книзу и
немного кзади. При наличии ограничения данное движение будет либо болезненным, либо невыноси-
Иллюстрация 2-27
Переднезадний копчиковый тест
90 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
мым. Передние ограничения (наиболее распространенные) обычно являются результатом прямой трав-
мы этой области. Задние ограничения обычно возникают после трудных родов.
Латеральный флексионный тест
Когда пальцы одной руки лежат на копчике, наклоните пациентку за плечи попеременно в одну и
другую сторону. В норме будет наблюдаться одноименное скольжение копчика.
Когда копчик скользит только в одном направлении и остается в плотном контакте с седалищной
костью с одной стороны, можно говорить об ограничении с этой же стороны.
Альтернативно, одной рукой удерживайте седалищную кость, а другой рукой отводите от нее крестец
и копчик. При этом оцените эластичность крестцово-бугорных и крестцово-остистых связок, которая
имеет большее значение, чем величина движения. Полезной может оказаться предварительная комп-
рессия тестируемой области.
В положении сидя крестцово-бугорные связки всегда натянуты. У многих пациенток тест будет более
информативным при выполнении его в положении на спине. Положите палец с одной стороны копчика
и надавите на него в противоположную сторону. Часто наблюдается большее напряжение с одной сторо-
ны. Это может указывать на одноименную проблему органа таза.
Тест с согнутым коленом
Пациентка стоит, упираясь руками в стену, одна нога (на стороне крестцово-копчикового ограниче-
ния) согнута, другая выпрямлена. В данном примере предположим, что ограничение локализовано
слева. Пациентка сгибает и выпрямляет левую ногу. Положите большой палец правой руки под крестцо-
во-копчиковый сустав, а большой палец левой руки на левую седалищную кость. При сгибании ноги
левая седалищная кость будет смещаться кпереди-кверху (иллюстрация 2-28). При наличии ограниче-
ния, особенно крестцово-остистой или крестцово-бугорной связки движение седалищной кости будет
очень незначительным, это движение будет компенсироваться боковым наклоном крестца.
Чтобы одновременно исследовать грушевидную, внутренние и наружные запирательные мышцы,
попросите пациентку выполнить активную наружную ротацию и отведение бедра. Мы предпочитаем,
чтобы при тестировании задних мышц движение генерировалось передними мышцами. Это позволяет
лучше оценить движение, особенно при включении приведения для растяжения мышечных волокон.
Всегда проводите сравнение двух сторон.
Сложно вычленить одну мышцу или связку, ответственную за «реальную» проблему. Обратите
внимание на состояние копчиковой мышцы. Можно сказать, что она продолжается под грушевидной
мышцей, прикрепляясь к копчику, седалищной ости, глубокой поверхности крестцово-остистой связки
и части апоневроза внутренней запирательной мышцы! Таким образом, сложно отличить ограничения
седалищно-копчиковых мышц от крестцово-копчиковых связок. Тем не менее, если вы определяете
ограничение движения или утрату эластичности, следует соблюдать максимальную точность в выборе
эффективной техники.
Ректальный тест
Поместите указательный палец в прямую кишку, кончик пальца должен подушечкой касаться
кончика крестца, а остальная часть пальца лежать вдоль копчика. Большой палец располагается в
ПАЛЬПАЦИЯ И ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 91
Иллюстрация 2-28
Тест крестцово-копчиковых связок со сгибанием колена
проекции копчика снаружи. Другой рукой создайте компрессию крестца и переднезаднее сгибание коп-
чика (иллюстрация 2-29). В норме диапазон движения должен составлять 30 градусов. Возможна диаг-
ностика двух типов ограничения:
-	при повреждении передних крестцово-копчиковых связок (вследствие прямой травмы) копчик
остается зафиксированным спереди, возможно его сгибание, а разгибание затрудняется или ста-
новится невозможным;
-	при фиксации задних крестцово-копчиковых связок (вследствие трудных родов) копчик не может
сгибаться вперед при сохранении нескольких градусов разгибания.
СОВЕТ
Предложенные тесты оценки мобильности и функции мочевого пузыря были проверены клиничес-
ки с использованием рентгенографии и ультразвука там, где это было возможно. Конечно, нет смысла в
целях полноты исследования выполнять все описанные тесты. Используйте вертикальную иерархию
тестирования: за простым положительным тестом должен следовать другой более сложный и т.д. Мы
вновь подчеркиваем, что пациент это единое целое, интегрированный организм, все части которого
92 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Иллюстрация 2-29
Ректальный тест крестцово-копчикового сочленения
взаимосвязаны. Ноги с признаками варикоза являются признаком недостаточности венозного опока на
уровне таз. Если мочевой пузырь и матка являются слишком тяжелыми, создается напряжение связок
с последующим развитием фиброза.
Помимо проведения механических манипуляций поинтересуйтесь образом жизни и рационом пи-
тания пациентки. Функция таза зависит от того, как человек проводит основную часть дня. У тех, кто
работает стоя, возникает тенденция к развитию ограничений и венозного застоя преимущественно в
передней части таза (лоно-пузырных связок, пупочных связок, тригона и т.д.). Люди, работающие
сидя, склонны к появлению проблем задней локализации (маточно-крестцовых, крестцово-копчиковых
и т.д.). Пациенткам, проводящим день сидя, можно порекомендовать положение с поднятыми ногами
по возвращении домой.
Комплексным вопросом, как всегда, является рацион питания. Существует два важных направле-
ния: (1) пациентам с проблемами мочевого пузыря следует чаще пить, но понемногу (чтобы избегать
перегрузки мочевого пузыря); и (2) им следует избегать определенных видов пищи (напр., спаржи,
редиса, капусты), поскольку они вызывают раздражение мочевого пузыря и могут ухудшить запах,
связанный с недержанием.
МОТИЛЬНОСТЬ 93
Мотильность
ТЕСТ КРЕСТЦОВО-ТАЗОВОЙ МОТИЛЬНОСТИ
Движения мотильности мочевого пузыря повторяют движения матки, вероятно вследствие
общего эмбрионального происхождения этих органов. Экспир фаза мотильности мочевого пузыря
состоит из переднезаднего движения, сопровождающегося незначительным восходящим компонен-
том. Для выполнения крестцово-тазового теста положите основание ладони на надлонную область,
пальцы направлены к пупку. Во время экспир фазы вы должны ощутить задне-верхнее движение
к пупку (иллюстрация 2-30).
Тест рекомендуется выполнять в положении пациентки на спине; одна ваша рука лежит выше
лона, вторая под крестцом. Положите ладонь руки под крестцом под S2-S3, кончики пальцев при этом
находятся на уровне L5-S1. Во время экспир фазы основание ладони под крестцом движется кпереди-
книзу, а абдоминальная рука смещается кзади-кверху. Движение аномально, если руки притягиваются
в любом ином направлении. Не следует смешивать это движение крестцово-тазовой области с краниаль-
ным ритмичным импульсом (КРИ). Некоторые пытаются заставить крестец следовать ритму мочевого
пузыря.
В оценке состояния пациентов с дисфункцией мочевого пузыря очень полезным является сочетание
теста мотильности с локальным прослушиванием. Например, что вы почувствуете у пациентки с
высоким маточно-пузырным ограничением? Во время экспир фазы мотильности абдоминальная рука
будет двигаться кверху, но не кзади. При локальном прослушивании будет ощущаться притяжение
ладони к той же области. Использование ингибиции данной области временно нормализует мотиль-
ность.
Иллюстрация 2-30
Тест крестцово-тазовой мотильности: экспир
94 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Ограничение, вне зависимости от типа локализации, всегда притягивает исследующую руку. Мы
доказали это сотни раз, работая с одетыми пациентками, о которых ничего не знали.
Это явление позволяет нам определить положение и иногда даже природу ограничения. В определе-
нии локализации проблемы опытные остеопаты опираются, главным образом, на техники прослуши-
вания и, при необходимости, дополняют их внутренними исследованиями.
Ограничения
Ограничения возникают при изменении растяжимости, мобильности или мотильности тканей.
Подобные поражения могут привести либо к нарушению, либо к полному отсутствию движения (и
мобильности, и мотильности).
ТОНКИЙ КИШЕЧНИК, БОЛЬШОЙ САЛЬНИК, БРЮШИНА
Тонкий кишечник и связанные с ним структуры разнообразно влияют на состояние мочевого пузы-
ря. После энтерита возможно возникновение фиксаций тонкого кишечника и брыжейки, локализован-
ных, в основном, снизу. Тонкий кишечник начинает слишком сильно давить на мочевой пузырь. В
нормальных условиях давление оставляет незначительные отпечатки, при этом сохраняется достаточ-
ная мобильность, позволяющая следовать за диафрагмальным движением. При более сильном давле-
нии нарушается механическая функция мочевого пузыря.
Большинство септических поражений тонкого кишечника сопровождаются спайками брюшины.
Каждое движение тела (дыхание, ходьба, бег и т.д.) изменяет ось кишечника/мочевого пузыря, и
брюшина уже не может служить связью между диафрагмой и абдоминальными/тазовыми структурами.
Верхнее притяжение диафрагмы либо снижается, либо вовсе утрачивается.
При хронически сильном давлении тонкого кишечника на мочевой пузырь повышается риск недер-
жания, уменьшается переднезадняя мобильность или мочевой пузырь иммобилизируется в заднениж-
нем положении.
ЛОНО
Ограничения лона обычно являются результатом повреждений межкостных или передних связок,
например, при родах или травмах с трансмиссией сил через нижние конечности. Наиболее распростра-
ненной причиной является неожиданное движение, передающее резкое напряжение на лонные ветви
(напр., когда, оступившись, пропускаешь ступеньку).
СРЕДИННАЯ И МЕДИАЛЬНЫЕ ПУПОЧНЫЕ СВЯЗКИ
Эти связки обычно повреждаются при операциях на брюшной или тазовой полости. Они могут
сепарироваться вследствие срединных абдоминальных разрезов. Швы и рубцевание вызывают ретрак-
цию волокон и изменяют их напряжение. Срединная и медиальные пупочные связки играют роль в
«подвешивающем напряжении». Их повреждение делает невозможным нормальное переднезаднее дви-
жение, а мочевой пузырь утрачивает движение кзади-книзу и остается «подвешенным». При локаль-
ном прослушивании рука притягивается кверху и немного кпереди. Удовлетворительное структурное
ОГРАНИЧЕНИЯ 95
окружение органа требует хорошо сбалансированного напряжения окружающих мембран. Повреждение
одного компонента влияет на общий баланс и может вызвать далеко идущие висцеральные последствия.
ЛОНО-ПУЗЫРНЫЕ И ЛОНО-УРЕТРАЛЬНЫЕ СВЯЗКИ
Эти связки могут повреждаться при акушерских травмах, хроническом цистите или уретрите или
рубцевании. Ограничения этих связок часто приводят к развитию стрессового недержания Типа А (см.
более ранний раздел). Этот тип недержания характеризуется утратой эластичности переднего подвеши-
вания соединения уретры и мочевого пузыря и хроническим открытием шейки пузыря. Мочевой пузырь
остается прижатым к лону вместо того, чтобы смещаться от него. Шейка мочевого пузыря открывается
и выпускает мочу, поскольку передний край остается у лона, а задний смещается кзади-книзу. Освобож-
дение передних структур приводит к стойкому улучшению состояния с точки зрения недержания.
ПОДДЕРЖКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
При выделении мочи мочевой пузырь движется кзади и опускается настолько, что ложится на
шейку матки и влагалище. Эта система поддержки может поражаться фиброзом или ослабевать; после-
днее состояние, к сожалению, является наиболее распространенным и сложнее поддается лечению.
Повреждения мышц и связок этой области также влияют на состояние мышцы, поднимающей анус,
маточно-крестцовых связок, копчиковой, запирательных, грушевидной и поверхностных поперечных
мышц промежности. Они связаны с акушерскими рассечениями промежности или травмами, неудач-
ным наложением швов или крупными эпизиотомиями.
Когда поддержка мочевого пузыря является очень слабой, он опускается на шейку матки и влагали-
ще, приводя к их опущению. Мочевой пузырь замыкается в давящем положении, что усугубляет недер-
жание.
Если поддержка мочевого пузыря жесткая и фиброзированная, он утрачивает способность к задне-
нижнему движению, остается фиксированным и более склонен к становлению резидуальным. Нами
получены лучшие результаты в лечении пациенток с фиброзом и утратой эластичности, чем с разрыва-
ми и выраженной слабостью.
МАТКА
Мочевой пузырь, матка и прямая кишка физически и функционально взаимосвязаны. Недержа-
ние, цистит или цистальгия часто являются следствием трех типов неправильного положения матки:
-	антеверсии и антефлексии матки: тело и, в меньшей степени, шейка оказывают сильное давле-
ние на мочевой пузырь, повышая давление в пузыре ценой давления сфинктера;
-	ретроверсии и антефлексии: раздражает область тригона/шейки мочевого пузыря и вызывает
недержание;
-	пролапса матки: это может приводить к пролапсу области шейки мочевого пузыря.
Простая вертикализация матки изменяет давление и мобильность мочевого пузыря. В третьей главе
мы рассмотрим патогенные аспекты взаимосвязей матки и мочевого пузыря более подробно, фокусируя
внимание на шейке матки.
96 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Манипуляции
ЦЕЛИ МАНИПУЛЯЦИИ
Нашей первой задачей является возвращение мобильности частично или полностью ограниченным
структурам. Как только мочевой пузырь возобновляет нормальное движение, интегрируйте его в глобаль-
ное движение тела и гармонизируйте это движение с движениями других органов. В остеопатии мы
всегда движемся от частного к общему: от клетки к ткани, от ткани к органу, от органа к функции, от
специфической функции к общему гомеостазу. С точки зрения нашей философии лечения изолирован-
ные манипуляции бессмысленны.
Первостепенными задачами урогенитальной висцеральной манипуляции являются:
-	устранение ограничений тканей
-	восстановление нормальной физиологии
-	улучшении циркуляции жидкости (артериальной, венозной, лимфатической и интерстици-
альной)
-	уменьшение воспаления и боли
-	повышение тонуса брюшной стенки
-	повышение окклюзионных функций сфинктеров
-	обеспечение нормального функционирования локальной и центральной нервной системы
-	стимуляция локальных и центральных гормональных функций
-	оптимизация трансмиссии и распределения абдоминальных/тазовых давлений
-	помощь в эвакуации камней
-	повышение общей энергии ума/тела и общего состояния.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Все прямые техники приводят ткани в движение относительно других тканей и поэтому несут
определенный риск воспаления, раздражения или микрокровоизлияний. Даже при очень осторожном
выполнении остеопатических манипуляций (какими они всегда и должны быть) присутствие инород-
ного тела повышает риск повреждения тканей при трении. Поэтому беременность, ВМС, опухоли и
камни являются основными противопоказаниями к манипуляции урогенитальных структур.
Основываясь на своем опыте, можем сказать, что техники, основанные на мотильности, ни при
беременности, ни при иных состояниях не противопоказаны.
Беременность
Беременность является абсолютным противопоказанием к использованию внутренних техник. Прямая
манипуляция мочевого пузыря всегда вызывает движение матки и связанных структур. Плод столь
хрупок и столь важен, что было бы глупостью использовать возможность навредить ему. Подождите, пока
родится ребенок, и лишь потом используйте прямые манипуляции этой области.
МАНИПУЛЯЦИИ 97
ВМС
За исключением очень опытных специалистов никому не следует применять внутренние техники
при наличии внутриматочных спиралей. Мы наблюдали несколько случаев маточного кровотечения в
результате того, что новички игнорировали наличие спирали. Существует также риск смещения спира-
ли, что приводит к ее неэффективности.
Интересно, что общее и локальное прослушивание позволяет легко обнаружить спираль даже у одетой
пациентки. При прослушивании рука притягивается к чему-то, что нарушает мотильность. Крайне
редко даже при хорошем положении спираль не нарушает слизистую матки.
Опухоли
Злокачественные или доброкачественные, кровоточащие опухоли являются противопоказанием к
любой прямой технике ввиду серьезного риска усиления кровотечения. С другой стороны, допустимыми
являются индукционные техники. Никогда не давайте понять пациенту, что остеопатия способна «из-
лечить» рак. Когда мы обнаруживаем неопластические опухоли (что случается относительно часто), мы
как можно скорее направляем пациента к онкологу. Таким пациентам часто требуется традиционное
лечение, такое как химиотерапия или облучение.
Если бы кто-либо из ваших близких страдал подобным заболеванием, стали бы вы лечить его
одними манипуляциями? Надеемся, что нет! Мы слышали, как некоторые из наших «коллег» претен-
дуют на хорошие результаты в лечении рака. Мы бы с удовольствием распространили хорошую весть,
если бы они предоставили нам доказательства успешного остеопатического лечения в подобных случаях
(по меньшей мере, в ста случаях). Если же они полагаются на размытые, случайные или необъяснимые
улучшения у одного-двух пациентов, мы бы предпочли, чтобы они помалкивали!
После радиационной терапии по поводу тазовой опухоли ткани часто становятся жесткими и даже
ломкими. В этих случаях техники мобильности должны использоваться с крайней осторожностью или не
использоваться совсем. Индукция может применяться для улучшения гомеостаза или повышения энер-
гии органа.
Инфекции, камни
Особую осторожность должны вызывать острые инфекции мочевого пузыря, особенно воспалитель-
ные заболевания таза. В этих случаях необходимо точно идентифицировать патогенный агент и назна-
чить необходимый антибиотик. Невыпеченная инфекция может легко привести к бесплодию.
Иногда мудрее оставить камень внизу мочевого пузыря, чем пытаться вытолкнуть его наружу.
Попытка вытолкнуть камень может закончи шея окклюзией проксимального отверстия уретры.
ВНЕШНИЕ ТЕХНИКИ
Тонкий кишечник, большой сальник
Представьте, что пупок является втулкой колеса, а прикрепления тонкого кишечника представляют
спицы этого колеса. Это корни брыжейки от слепой кишки до дуодено-еюнального соединения.
Лечить тонкий кишечник лучше всего посредством корня брыжейки. Положите пальцы ниже корня,
медленно смещая их кзади, а затем кверху до ощущения корня. Ритмично потяните корень кверху.
98 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Иллюстрация 2-31
Манипуляция тонкого кишечника
Сохраняйте настрой ритма с тканями и концентрируйте внимание на напряженных участках. Продол-
жайте до ощущения релиза вдоль всего корня (иллюстрация 2-31). Эта техника может выполняться в
положении на спине, на боку или в модифицированном положении Тренделенбурга. См Висцеральные
манипуляции (с. 163-164) и Висцеральные манипуляции И (с. 199-201).
Лонный симфиз
Часто используемая техника при дисфункциях в данной области. Пациентка изометрически сокра-
щает приводящие мышцы, сжимая колени. Нам эта техника никогда не казалась особенно эффектив-
ной. Попробуйте заменить ее следующей техникой. Пациентка лежит на спине, поставьте ногу без обуви
стопой на лонный симфиз на стороне, противоположной стороне поражения. Двумя руками держите
выпрямленную ногу пациентки за стопу и варьируйте сгибание бедра для фокусировки на области
поражения.
Например, если подвздошно-лонная ветвь ниже справа, встаньте слева. Проведите левую стопу
вдоль приводящих мышц, пока первый плюснефаланговый сустав не коснется правой части лона.
Когда стопа стабилизирует подвздошно-лонную ветвь, сфокусируйте внимание на конкретной области
МАНИПУЛЯЦИИ 99
Иллюстрация 2-32
Манипуляция лона
ограничения, используя тракцию и (обычно) внутреннюю ротацию, затем выполните быстрый, но
осторожный «траст» с использованием тракции левой ноги, которая незначительно выведена за преде-
лы кушетки (иллюстрация 2-32). Возможны различные варианты данной техники.
Срединная и медиальные пупочные связки
ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Встаньте за пациенткой, сидящей на кушетке со слегка разведенными ногами.
Положите пальцы по линии, идущей от пупка к надлонной области, пальцы обращены к верхушке
пузыря. Сначала пациентка сидит, согнувшись, что позволяет расслабить абдоминальные мышц и
создает условия для более легкого проникновения пальцев вглубь. Осторожно надавите пальцами на
область ограничения для создания оси манипуляции. Другой рукой выпрямите пациентку в направле-
нии кзади-кверху для максимально возможного удлинения волокон срединной пупочной связки (иллю-
страция 2-33). Техника никогда не должна быть болезненной. Альтернативно, пациентка может присло-
ниться к вам, вы вместе с ней отклоняетесь назад (для разгибания позвоночника) и используете обе руки
для растяжения волокон срединной пупочной связки.
Для работы на медиальных пупочных связках добавьте ротационный компонент, это позволит
усилить растяжение. Выполните эту технику др отклонения назад. При максимальной ротации тулови-
ща связки растянуты как струны. Повторяйте технику осторожно и ритмично около десяти раз до
Достижения релиза.
ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Для выполнения прямой техники согните ноги пациентки и положите
пальцы на область ограничения. Если ограничение локализуется посередине между пупком и лоном,
можно удерживать контакт одной рукой и растягивать окружающие ткани. Можно также зафиксировать
100 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Иллюстрация 2-33
Манипуляция срединной пупочной связки: положение сидя
подпупочную область и растянуть надлонную область книзу или зафиксировать надлонную область и
растянуть подпупочную область кверху.
Удлиняйте медиальные пупочные связки, растягивая их по косой снизу вверх, справа налево и т.д.
Для выполнения очень эффективной комбинированной техники одной рукой зафиксируйте область
ограничения, а другой рукой ротируйте согнутые ноги. Обе руки работают в гармонии при ротации ног
вправо и влево (иллюстрация 2-34). Повторите 4-5 раз до ощущения релиза абдоминальной рукой.
ПОЛОЖЕНИЕ НА КОЛЕНЯХ И ЛОКТЯХ: Это отличное положение для манипуляции срединной пупоч-
ной связки. Пациентка опирается на предплечья, вы стоите сбоку от нее. Одной рукой удерживайте
область ограничения, другой толкайте и ротируйте крестец (иллюстрация 2-35). Произойдет сильное
растяжение срединной и медиальных пупочных связок, а вы можете почувствовать, как под пальцами
будут разрываться микроспайки. Техника должна быть безболезненной, однако не следует повторять ее
более 3-4 раз.
МОДИФИЦИРОВАННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛ ЕН БУРГА: Преимущество этого положения состоит
в том, что оно позволяет легко работать обеими руками. Можно изменять степень наклона, используя
регулируемую кушетку. Для лучших результатов на латеральной области пациентка кладет одну стопу на
противолежащее бедро, что обеспечивает свободный подход к абдоминальным тканям и системе подве-
шивания мочевого пузыря.
ПОЛОЖЕНИЕ СТОЯ: Пациентка стоит, опираясь предплечьями на кушетку. Встаньте за пациент-
кой, обе руки находятся за симфизом, потяните вверх, чтобы освободит фиброзированные ткани.
МАНИПУЛЯЦИИ 101
Иллюстация 2-34
Манипуляция срединной пупочной связки: положение на спине
Иллюстрация 2-35
Манипуляция срединной пупочной связки: положение на локтях и коленях
102 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Пациентка должна немного наклониться вперед, чтобы расслабить абдоминальные мышцы. При
необходимости можно повторить технику около двенадцати раз до получения релиза.
Лоно-пузырные связки и тело пузыря
ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Для расслабления абдоминальных мышц можно увеличить сгибание
бедра, подложив подушку под стопу согнутой в колене ноги пациентки, удерживая одной рукой ноги
пациентки согнутыми к животу ил (особенно для латеральных участков) поставив одну стопу пациентки
на ее противолежащее бедро. Далее, ритмичными движениями проведите пальцы как можно глубже под
лоно до ощущения релиза сокращенных волокон (иллюстрация 2-36).
Чем медиальное располагаются ваши пальцы, тем сложнее надавить ими вниз. Лоно-пузырные
связки более напряжены медиально, как и прикрепления абдоминальных мышц, белая линия живота,
наружный паховый канал и т.д. Чтобы избежать необходимости «бороться» с этими прикреплениями,
подойдите к данной области с латеральной стороны прямой мышцы живота. При диастазе белой линии
воспользуйтесь этим преимуществом. Правильно расположив пальцы, ротационными движениями
проведите из под лоно. Задняя часть лона находится в контакте с предпузырным пространством и
мочевым пузырем. В этой области находятся прикрепления лоно-пузырных связок и сухожильной
поддержки мышц стенки мочевого пузыря, а также лонное венозное сплетение. При наличии фиброза в
Иллюстрация 2-36
Манипуляция лоно-пузырных связок: положение на спине
МАНИПУЛЯЦИИ 103
ретролонном пространстве, мочевой пузырь остается прижатым к лону и оказывается неспособным к
задненижнему движению в сагиттальной плоскости.
Устранение избыточных напряжений в этой области имеет очень большое значение. Ограничения
часто носят односторонний характер. Сравните обе стороны тела для идентификации ограничения.
Несмотря на отсутствие конкретных доказательств, мы полагаем, что устранение ограничений
структур в этой области оказывает благотворное воздействие на лонное венозное сплетение. В ряде случаев
стрессового недержания нами получены положительные немедленные результаты, которые трудно объяс-
нить простым восстановлением сагиттального движения. Чем больше сгибание ног пациентки в тазо-
бедренных суставах, тем глубже могут работать ваши пальцы. Создавайте движением коленей ротацию
и боковой наклон, это позволит увеличить степень необходимого растяжения.
ПОЛОЖЕНИЕ НА КОЛЕНЯХ И ЛОКТЯХ: В этом положении абдоминальные мышцы расслаблены, а
тонкий кишечник и сальник смещены от подлонной области. Проведите пальцы за лоно, растяните
фиброзированные структуры и используйте сгибание бедра.
МОДИФИЦИРОВАННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛЕНБУРГА: Согните бедра пациентки и подойдите к
подлонной области вдоль обоих латеральных краев прямой мышцы живота. Ложкообразно расположите
пальцы вокруг мочевого пузыря.
Потяните область мочевого пузыря, перемещая свою ногу для усиления растяжения (иллюстра-
ция 2-37). Данная техника позволяет выполнить общую мобилизацию мочевого пузыря и является
эффективной для его латеральных участков.
Иллюстрация 2-37
Манипуляция лоно-пузырных связок: модифицированное положение Тренделенбурга
104 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Расположите пальцы вдоль подвздошно-лонных ветвей. Надавите ими сна-
чала внутрь, чтобы протии за лоно, затем постепенно надавливайте ими вниз и внутрь (иллюстра-
ция 2-38). Расслабление абдоминальных мышц и сгибание спины создают условия для глубокого
прохождения пальцев за лоно. При односторонних подвздошно-лонных ограничениях перекрестите
ноги пациентки таким образом, чтобы нога на пораженной стороне была сверху. Эта техника не
рекомендуется при птозе мочевого пузыря ввиду тенденции провокации недержания.
Иллюстрация 2-38
Манипуляция лоно-пузырных связок: положение сидя
Подлонная связка
Это фасциальное уплотнение, которое усиливает лонную связку в области передней седалищно-
лонной ветви. Для лечения этой связки и стимуляции пузырных и околопузырных рефлексов надавите
на нижнюю часть лона, а затем кверху к передней части 3-4 раза.
Передняя промежность
Эта часть промежности тесно связана с мочевым пузырем. Для устранения фиброза председалищ-
ной части тела промежности расположите пальцы с обеих сторон передней части вульвы и больших
половых губ (оставляя их закрытыми), затем легко надавите кзади-книзу (иллюстрация 2-39). Про-
МАНИПУЛЯЦИИ 105
Иллюстрация 2-39
Манипуляция передней промежности
изойдет растяжение поверхностного апоневроза промежности, урогенитальной диафрагмы, луковично-
пешеристой, седалищно-пещеристой мышц и поверхностных поперечных мышц промежности. Эта
область всегда требует внимания после крупных эпизиотомий. Данная техника непосредственно воздей-
ствует на половые нервы посредством луковично-губчатой мышцы и поверхностного слоя промежности
между малыми и большими половыми губами.
Лоно-уретральные связки
Несмотря на то, что вагинальный подход является более эффективным, можно работать на нижних
волокнах лоно-уретральных связок, используя и внешний подход.
Удерживая переднюю часть вульвы и большие половые губы закрытыми, подведите пальцы под
лоно так, чтобы они оказывали давление на его заднюю поверхность Будьте осторожны в области
клитора. Растяните передние прикрепления лоно-уретральной связки относительно лона.
Запирательное отверстие
Флуороскопия показала эффективность манипуляции запирательного отверстия при лечении моче-
вого пузыря. Давление на запирательную мембрану может привести к подъему опущенного мочевого
пузыря на 2 см. Подобных эффектов не наблюдалось при надавливании ниже на область больших
приводящих мышц. Существует три возможных объяснения этого явления:
-	давление на запирательную мембрану повышает давление в околопузырной полости, которое
выталкивает мочевой пузырь кверху;
106 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
-	давление на запирательную мембрану механически связано с мочевым пузырем посредством
внутренних и наружных запирательных мышц и мышцы, поднимающей анус, и приводит к
сокращению мочевого пузыря;
-	существует система нервных рефлексов, начинающаяся с афферентных нервных окончаний
вокруг запирательного отверстия и заканчивающаяся эфферентными нервами подвешивающих
мочевой пузырь структур.
ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Ноги пациентки согнуты в тазобедренных суставах, нога на стороне
лечения находится в отведении и небольшой наружной ротации. Положите руку под передние приво-
дящие мышцы, большой палец под гребешковую и большую приводящую, указательный - тонкую
мышцу. При приведении и внутренней ротации ноги пальцы скользят вокруг приводящих мышц,
пока большой палец не оказывается на наружной запирательной мышце, запирательной мембране и
внутренней запирательной мышце. Вначале производится пронация, а в конце супинация большого
пальца. Покачайте большой палец, чтобы он смог максимально приблизиться к запирательному
отверстию, и растяните ткани. Протестируйте и сравните состояние запирательных отверстий с
обеих сторон. Для более глубокого погружения большого пальца выполните приведение и внутреннюю
ротацию бедра для расслабления гребешковой, длинной приводящей мышцы и лоно-бедренной связ-
ки. Сочетайте движения сгибания, разгибания, отведения и приведения для расслабления и освобож-
дения области; перемещайте большой палец далее в направлении головы при каждом новом расслаб-
лении (иллюстрация 2-40). Попросите пациентку изометрически сокращать приводящие мышцы,
чтобы вы могли почувствовать их верхние прикрепления и оптимально располагать свои пальцы.
Достаточно освоив эту сложную технику, можете включать в лечение диафрагмальное дыхание. В
конце выдоха большее напряжение одного запирательного отверстия свидетельствует о недостаточной
Иллюстрация 2-40
Манипуляция запирательного отверстия
МАНИПУЛЯЦИИ 107
эффективности проведенной манипуляции. Чтобы повысить эффективность лечения, в конце, положи-
те большие пальцы на области обоих запирательных отверстий и сбалансируйте мембранные напряже-
ния. Тестируя состояние обоих отверстий, следите, чтобы оба бедра были равно ротированы внутрь, а
ваши плечи находились между коленями пациентки.
Полезным может оказаться сочетание манипуляции запирательного отверстия с работой на средин-
ной и медиальных пупочных связках. Один способ такого сочетания использует давление через запира-
тельное отверстие при осторожной тракции срединной пупочной связки до ощущения сил, фокусирую-
щихся на области ограничения мочевого пузыря. Релиз может достигаться либо осторожным ритмич-
ным повторением процедуры либо раскручиванием.
ПОЛОЖЕНИЕ СТОЯ: При выраженном птозе мочевого пузыря тестировать запирательное отверстие
лучше в положении пациентки стоя, которое сохраняет нормальный эффект гравитации. Ноги пациен-
тки немного расставлены, вы идете по приводящим мышцам, как описано выше. Когда большой палец
принимает необходимое положение, попросите пациентку выдохнуть или покашлять. Ограниченная
область даст возможность лишь незначительного ^давления. Данная техника требует уверенности со
стороны пациентки.
СТИМУЛЯЦИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА: Для манипуляции передней части промежности ваша
рука движется от лонного симфиза к копчику. Запирательный нерв проходит примерно в трех пальцах
от лонного симфиза вниз по подвздошно-лонной ветви (иллюстрация 2-41). Стимуляция этого нерва
повышает тонус всей тазовой области, что может быть очень полезным при гипотонии мочевого пузыря
Иллюстрация 2-41
Стимуляция запирательного нерва
108 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
и сфинктеров. Осторожно перебирайте нерв как тонкую гитарную струну. При боли в коленном суставе
или гипертонии мочевого пузыря просто ингибируйте нерв.
Некоторые рефлекторные боли в коленном суставе связаны с проблемами матки или мочевого
пузыря, вовлекающими этот нерв. Аномальная париетальная стимуляция непосредственно стимулиру-
ет ветвь нерва, ведущую к большой приводящей мышце, откуда передняя ветвь идет к синовиальной
мембране коленного сустава. Задняя ветвь запирательного нерва иннервирует наружную запирательную
и большую приводящую мышцу. Аномальная стимуляция этой ветви часто провоцирует приведение и
наружную ротацию ноги. Запирательный нерв может стимулироваться 5-6 кратным осторожным на-
давливанием. Мы наблюдали эффективность такой процедуры в случаях птоза.
ПРОСТРАНСТВО ГРИНФЕЛЬТА: Пространство ограничено задними и нижними зубчатыми мыш-
цами, латеральным краем параспинальных мышц, внутренней косой мышцей и 12 ребром. Простран-
ство Гринфельта является эффективной рефлексогенной зоной, использующейся также при ограничени-
ях почек. Простая пальцевая компрессия в данной области может быть достаточной для восстановления
мобильности почки. Левое пространство Гринфельта соответствует желудку, тонкому кишечнику или
(реже) левой почке; правое более специфично для почки и мочевого пузыря. Мы предполагаем, что
стимуляция в этой области действует через нервы поясничного сплетения. Субперитонеальные ткани
имеют прямую нервную взаимосвязь с околомышечными тканями мочевого пузыря. Стимуляция дол-
жна повторяться 3-4 раза. Техника эффективна при стойких фиксациях мочевого пузыря.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ВНЕШНИЕ И ВАГИНАЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ
Это типичный бимануальный подход с использованием абдоминальной руки и двух интраваги-
нальных пальцев. Смещайте абдоминальную руку в направлении интравагинальных пальцев так,
чтобы ткани скользили относительно друг друга и приводили к выявлению ограничений и спаек (иллю-
страция 2-42). Обнаружив ограничения или спайки, растяните ткани сверху вниз, слева направо,
справа налево и по кругу.
Внимательно исследуйте каждую плоскость, поскольку ограничение может остаться незамеченным,
даже когда пальцы находятся на его уровне. Абдоминальные пальцы движутся кзади-книзу между
лоном и основанием матки (если это допускается положением матки), а затем за симфиз. Будьте
осторожны, чтобы не вызвать раздражения маточных труб или яичников. Если вы чувствуете яичник,
немедленно ослабьте давление. Чрезмерное давление на яичник обычно вызывает боль и генерализован-
ный спазм, который может помешать последующему лечению. Помните, что это равносильно сдавле-
нию яичка.
Один давний успех применения бимануальной техники настроил нас на продолжение урогениталь-
ных манипуляций. Пациентке было сделано четыре безуспешные операции по поводу пролапса мочевого
пузыря. На протяжении четырех лет она страдала недержанием и перенесла ряд инфекционных забо-
леваний мочевыводящих путей. После одного бимануального лечения, направленного на расправление
мочевого пузыря инфекции исчезли и ситуация с недержанием улучшилась. К сожалению, большинство
результатов не столь показательны. Удивительным в описанном случае было то, что цистографическое
исследование не отразило изменений после лечения. Только улучшение состояния здоровья пациентки и
исчезновение инфекций указывали на эффективность лечения. Мы полагаем, что мочевой пузырь был
сложен кзади, поскольку во время манипуляции создавалось ощущение разворачивания. В подобных
складках часто поселяются бактерии и другие патогенны. При некоторых разворачивающих техниках
МАНИПУЛЯЦИИ 109
Иллюстрация 2-42
Манипуляция мочевого пузыря: бимануальный подход
слышен характерный звук, сопровождающий освобождение тканей.
При пролапсе шейки мочевого пузыря расположите интравагинальный палец в переднем ваги-
нальном кармане (если он присутствует) или на уроне верхней части передней стенки влагалища.
Абдоминальные пальцы, расположенные за симфизом, приближаются к интравагинальным пальцам,
затем обе руки движутся кверху и немного кзади; процедура повторяется 4-5 раз (иллюстрация 2-43).
ВАГИНАЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ
Можно использовать данные техники для манипуляции тригона/шейки пузыря и лоно-уретраль-
ной области с включением передней стенки влагалища, пузырно-влагалищной перегородки, пузырно-
влагалищной фасции, задних стенок уретры и области тригона в качестве промежуточных структур.
Область шейки мочевого пузыря
Ограничения в данной области легко обнаруживаются надавливанием на вагинальную перегородку
в направлении симфиза. Мы наблюдаем, что ограничения в данной области часто сопровождают после-
родовую диспарейнию или недержание. Лечение задней проекции или воспаления шейки мочевого
пузыря может производиться восстановлением нормальной мобильности посредством манипуляции
110 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Иллюстрация 2-43
Манипуляция при пролапсе шейки мочевого пузыря
тканей крепления. Надавите на область шейки кпереди-латерально и дайте ей вернуться на место.
Повторите движение ритмично около 10 раз. Затем положите пальцы непосредственно под шейку, чтобы
потянуть ее кпереди (иллюстрация 2-44).
Эффективность этой техники может объясняться прямым воздействием на ткани и/или стимуля-
цией симпатических нервов.
При выраженных ограничениях в этой области сначала попросите пациентку сместить давлением
мочевой пузырь вниз, чтобы сделать ваши ощущения более четкими. Затем попросите ее удерживать
мочевой пузырь внутри и сместить область тригона/шейки кпереди-кверху.
Область уретры
Как все трубки, уретра должна сохранять определенную эластичность для обеспечения собственной
функциональности. Кроме того, периуретральные ткани передают абдоминальное/тазовое давление на
барорецепторы и тонорецепторы вокруг уретры. Для манипуляции положите пальцы непосредственно
под область тритона и притяните матку к телу мочевого пузыря, плотно удерживая мочевой пузырь у
лона (иллюстрация 2-45). Это позволяет устранить лоно-уретральные и уретро-вагинальные спайки, а
удлинение уретры повышает тонус просвета. Рука, лежащая на животе часто используется для того,
МАНИПУЛЯЦИИ 111
Иллюстрация 2-44
Манипуляция шейки мочевого пузыря
чтобы сделать выполнение процедуры более системным. Выполняя данную технику, всегда необходимо
исследовать положение шейки матки, ее тонус и состояние параметрия.
НЕПРЯМЫЕ ТЕХНИКИ
Эти техники используют мышцы, связывающие таз и нижние конечности. Флуороскопия показы-
вает, что техники растяжения мышц нижней конечности влияют на положение и тонус мочевого
пузыря. Мочевой пузырь в состоянии сокращаться за счет действия различных тазово-вертельных
мышц (главным образом, наружных ротаторов и отводящих мышц): внутренней запирательной,
наружной запирательной, пирамидной, близнецовой и квадратной мышцы бедра. Эти мышцы имеют
прямые и опосредованные прикрепления на запирательной мембране посредством сухожилия внутрен-
ней запирательной мышцы, седалищной кости или седалищной ости.
Растяжение и повышение тонуса тазово-вертельных мышц
Чтобы растянуть единую область мочевого пузыря/запирательного отверстия, положите пациентку
на спину, при этом ноги пациентки располагаются так, что нога на стороне лечения лежит над другой
112 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Иллюстрация 2-45
Манипуляция уретры
ногой и пассивно помещается во внутреннюю ротацию и приведение (иллюстрация 2-46). Эта техника
показана при гипотонии мочевого пузыря, которая сопровождается снижением мобильности или фикса-
цией (что часто является источником инфекций и образования спаек).
Повторите данную технику около 15 раз билатерально. Мы полагаем, что растяжение приводящих
мышц оказывает некоторое воздействие на мочевой пузырь, однако до сих пор нами не получено
подтверждающих флуороскопических данных.
Повышение тонуса тазово-вертельных мышц осуществляется посредством изометрического сокра-
щения. Пациент, против сопротивления, выполняет попеременное приведение обеих ног, постепенно
увеличивая продолжительность сокращения. Мы наблюдали с использованием флуороскопии, что ста-
тические сокращения являются более эффективными, чем динамические движения. Эти упражнения
должныяповторяться 2-3 раза в день в положении на спине или стоя.
Повышение тонуса промежности
Мы наблюдали эффективность упражнений промежности, когда они сочетаются с приводимыми
здесь техниками. При сокращении промежности урогенитальные органы поднимаются на 2-3 см. В
различных пособиях приводятся техники, направленные на повышение тонуса промежности, основан-
МАНИПУЛЯЦИИ 113
Иллюстрация 2-46
Растяжение тазово-вертельных мышц
ные, главным образом, на сокращении ягодичных тазово-вертельных и абдоминальных мышц. При
выполнении техники, которая нам представляется очень эффективной, пациентка лежит на спине, таз
наклонен кзади, ноги немного разведены.
Пациентка выполняет сознательное усилие задержки мочи, одновременно надавливая наружными
краями стоп на опору и сокращая ягодичные мышцы, как будто подталкивая лоно вверх. Работа с
промежностью всегда должна сочетаться с упражнениями для ног, напр., изометрическим сокращением
приводящих мышц. Сокращая промежность, пациентка крепко сжимает коленями книгу. Это упражне-
ние может повторяться до 30 раз дважды в день.
Повышение тонуса сфинктеров
Данная техника стимулирует уретральные сфинктеры и повышает контроль над ними. Пациентка
сознательным повторящимся усилием прерывает мочеиспускание. Это повышает локальную и цент-
ральную чувствительность нервного контроля и повышает окклюзионную роль волокон сфинктера. Кро-
ме того, попросите пациентку выполнить выталкивающее усилие (как будто инициировать мочеиспус-
кание), а затем в последнюю секунду удержать мочу. Это стимулирует детрузор и немедленно расслабляет
его сокращением наружного сфинктера.
РЕКТАЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ И КОПЧИК
Крестцово-копчиковое сочленение требует тщательного исследования. Наиболее часто наблюдаются
его передние фиксации (после падений на ягодицы), однако, возможны и задние фиксации (после
родов) и верхние (после прямого удара). Передние ограничения посредством расслабления всей системы
задних маточно-пузырных прикреплений нарушают механическую окклюзию мочевого пузыря. Релак-
8-4074
114 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
сация заднего пузырно-вагинального удерживателя вызывает недержание типа Р с коллапсом мочевого
пузыря.
Внутренняя манипуляция копчика наиболее эффективно выполняется через прямую кишку. Необ-
ходимо хорошо смазанная перчатка. Несмотря на то, что обычно используется положение пациентки на
коленях и локтях, мы предпочитаем положение на животе со слегка разведенными ногами. Это требует
от вас большей точности, но это положение меньше смущает пациентку. Осторожно надавите указатель-
ным пальцем (ладонная поверхность обращена вверх) на анус, при сильном сопротивлении подождите,
не убирая палец. Немного потяните анальный сфинктер, заставив его сократиться, а при расслаблении
осторожно введите палец внутрь. Далее техника выполняется легче. Сначала надавите пальцем сзади
кпереди, чтобы он мог протии выше, а затем немного спереди кзади. Когда палец расположен должным
образом, его ладонная поверхность касается крестцово-копчивого сустава (иллюстрация 2-47)
Иллюстрация 2-47
Крестцово-копчиковая манипуляция: ректальный подход
Когда пациентка находится в указанном положении, исследуйте возможное наличие геморроя и
шейку матки, которая располагается перпендикулярно крестцово-копчиковой линии, когда палец со-
гнут. Если шейка находится в ретрофлексии (хотя положение на животе должно вызывать ее антефлек-
сию), вы немедленно почувствуете ее у передней ректальной перегородки. Надавите на нее кпереди и
оцените возвратное движение. Это хороший тест ее мобильности.
МАНИПУЛЯЦИИ 115
Переднезадняя манипуляция
Растяните копчиковые связки между интраректальным пальцем и большим пальцем, который
оказывает давление на ту же точку снаружи. В качестве вспомогательного используется давление другой
рукой на крестец.
-	Если передние связки зафиксированы, сместите копчик кзади указательным пальцем.
-	Если зафиксированы задние связки, сместите копчик кпереди большим пальцем и возвышением
большого пальца.
Дайте копчику вернуться в исходное положение. Не пытайтесь «вернуть что-либо на место», осво-
бодите, скорее, фиброзированные зоны. По мере освобождения тканей вы можете услышать характер-
ный звук.
Предостережения
Интраректальная манипуляция часто вызывает позывы к немедленной дефекации. Предупредите
пациентку заранее, что такое состояние нормально и не должно вызывать беспокойства. Предложите ей
воспользоваться туалетом до лечения. Выводите палец очень медленно и попросите пациентку сократить
анальный сфинктер и ягодичные мышцы при выведении пальца. Ваше спокойное уважительное
отношение успокоит пациентку и повысит эффективность лечения.
Внешние общие манипуляции
Иногда необходимо провести манипуляцию копчика снаружи. Такой тип работы обычно характери-
зуется меньшей точностью, чем интраректальный подход. Тем не менее, внешние манипуляции также
заслуживают внимания. Общая эффективная техника для копчика выполняется в положении пациен-
тки на животе. Возвышение мизинца располагается максимально близко к копчику. Надавливайте в
направлении головы, пока не увидите ее движение. Почувствовав максимальное напряжение, быстро
отпустите. Можно использовать дыхание.
Другая техника выполняется в положении пациентки сидя. Положите указательный или средний
палец вдоль копчика, предплечье лежит вдоль позвоночника. Другая рука на своде черепа создает неболь-
шую компрессию, чтобы сфокусировать вес тела на области крестцово-копчикового ограничения. Осто-
рожно потяните копчик и крестец в направлении головы и выполните раскручивание. Существует много
других техник лечения копчика.
Латеральная манипуляция
Копчик может быть зафиксирован в положении бокового наклона. В этих случаях происходит не
истинное смещение (как при передних или задних ограничениях), а, скорее, утрата растяжимости
крестцово-остистых или крестцово-бугорных связок или различных мышц и фасций, связанных с
латеральной поверхностью крестцово-копчикового сустава. Хорошим примером служит фиброз одной
копчиковой мышцы. При латеральных ограничениях можно освободить копчик различными способа-
ми, работая либо на седалищной кости, либо самом копчике.
Пациентка лежит на боку (сторона ограничения на кушетке), верхняя нога согнут в классическом
116 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
положении «поясничного переката». Предплечьем создайте точку давления на седалищной области и
отрегулируйте ее положение кверху и немного кпереди для работы на крестцово-бугорной связке. Эта
техника обычно повторяется и на другой стороне для уравновешивания сил.
Пациентка лежит на животе с небольшой подушечкой под тазом, чтобы защитить передние верхние
подвздошные ости. Скрестите руки и создайте давление на обе седалищные кости на буграх. Манипуля-
ция выполняется разведением рук по обе стороны от копчика. Альтернативно, при том же положении
пациентки встаньте за пациенткой, выпрямленная рука ладонью лежит на крестцово-копчиковом
суставе, другая рука стабилизирует проблемную подвздошную кость. Сместите крестцово-копчиковое
сочленение кпереди и немного кверху, добавив ротационный компонент, как будто пытаясь сместить
крестец от седалищной кости.
Растяжение
При любом выраженном копчиковом ограничении попросите пациентку выполнить растяжение в
положении сидя, попеременно поднимая колено к противоположному плечу. В положении сидя латераль-
ные копчиковые структуры находятся в состоянии «предрастяжения». Движения сгибания и приведе-
ния бедра усиливают сепарацию седалищных костей и удлиняют волокна копчиковой мышцы.
РЕКТОВАГИНАЛЬНАЯ ТЕХНИКА
Эта редко использующаяся техника показана при спайках и фиброзах прямокишечно-маточного
кармана, которые фиксируют шейку задней части влагалища сзади и снизу. Это приводит к наклону
маточно-пузырной оси назад, придавая мочевому пузырю положение постоянного давления. После
введения пальцев обеих рук ректально и вагинально, создайте мобилизацию тела промежности, созда-
вая скольжение от одого пальца к другому, а затем растяните ректовагинальную перегородку книзу в
направлении ограничения. После 4-5 повторений надавите на перегородку кверху, создавая одновремен-
но давление на шейку матки, и повторите. Эта техника должна использоваться только при ретрофлек-
сии матки. Если вы не определяете ограничений ректовагинальной перегородки, оставьте ее без мани-
пуляций.
ТЕХНИКА ДИАФРАГМАЛЬНОГО ВЫДОХА
При выраженной фиксации мочевого пузыря быстрое интенсивное движение диафрагмального
выдоха способно активировать систему абдоминальных/тазовых прикреплений. При этом тазовые
органы притягиваются диафрагмой кверху, что еще более усиливается тем, что форсированный выдох
уменьшает давления в полостях.
Пациентка лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Встаньте у
головного конца кушетки, положив обе руки по обе стороны от рукоятки грудины. Попросите паци-
ентку сделать глубокий вдох и выдох, следя обеими руками за движениями грудной клетки. Создай-
те компрессию грудной клетки в конце выдоха и быстро уберите руки в начале вдоха. Эта техника
создает выраженный эффект субдиафрагмального присасывания, которая вызывает мобилизацию
абдоминальных и тазовых органов и их прикреплений. При проблемах мочевого пузыря мы ис-
пользуем сходную технику. Положите одну руку на тело грудины пальцами вниз, другую непосред-
ственно над лоном пальцами вверх. При выдохе обе руки движутся кзади и друг к другу, следуя за
МАНИПУЛЯЦИИ 117
движениями тела пациентки.
Руки препятствуют движениям вдоха. После двух-трех циклов прекратите давление в самом начале
вдоха. Вследствие реципрокного напряжения и эффекта тургора давление, используемое в данной тех-
нике, заставляет зафиксированный мочевой пузырь вибрировать относительно собственных прикреп-
лений. Две вышеописанные техники оказывают синергистическое воздействие при их альтернативном
применении и готовят ткани к более специфичным манипуляциям.
ИНДУКЦИЯ
При прослушивании рука автоматически притягивается к области ограничения. Ограничение фун-
кционирует как новая аномальная ось движения. В норме мотильность мочевого пузыря это переднезад-
нее покачивание со скольжением кверху. Когда вы чувствуете, как рука идет в направлении ограниче-
ния, незначительно усильте ощущаемое движение. При возвратном движении просто отпустите ткани.
Повторяйте это многократно, и вы постепенно почувствуете улучшение движения и восстановленную
нормальную мотильность (иллюстрация 2-48). Эта техника, называемая индукцией, заканчивается
тогда, когда ваша рука перестает притягиваться к ране пораженной области.
Иллюстрация 2-48
Индукция мочевого пузыря
Если вы не ощущаете движения, воссоздайте его несколько раз, как будто пытаясь вновь и вновь
завести машину. Повторяйте движение ритмично с частотой около семи циклов в минуту. С опытом вы
научитесь использовать мотильность или локальное прослушивание и для диагностики, и для точного
лечения, забывая о традиционных концепциях идеального движения. Мотильность может интегриро-
ваться в общую схему глобальных движений тела. Позвольте пальцам вести вас за собой. После индук-
118 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
ции вновь тщательно исследуйте мотильность. Обычно наша стратегия лечения начинается с прослу-
шивания, продолжается мобильностью и заканчивается индукцией.
Ассоциированные ограничения
ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ И ЧЕРЕП
Копчик, вследствие своей локализации, имеет тесные взаимосвязи с мочевым пузырем ( о чем
говорилось выше) и другими тазовыми органами. Тем не менее, исследованию и лечению мочевого
пузыря должно предшествовать изучение состояния всего позвоночника. С проблемами мочевого пузыря
наиболее часто ассоциируются вертебральные ограничения Т7, Т11, И, L2 и крестцово-копчикового
сустава - но не стоит игнорировать и другие сегменты! Остеопатия началась с вертебральных манипу-
ляций, и нам никогда не следует забывать об этом вне зависимости от того, какую часть тела мы лечим.
Краниальные ограничения, связанные с проблемами тела пузыря или его верхнелатеральных
прикреплений, встречаются редко; подобные проблемы обычно основаны на локальной механике. К
краниальным ограничениям, которые имеют значение в подобных случаях, относятся обычно фрон-
тальные, вследствие наличия «цепи» переднего мембранного напряжения. С другой стороны, если
проблемы мочевого пузыря локализованы в области тригона/шейки, сзади или около копчика, мы часто
наблюдаем ограничения задней части черепа - затылочной области, затылочно-сосцевидного шва,
большого отверстия и гипофизарной области клиновидной кости. Напряжение ощущается на всем
протяжении задней вертебральной оси, особенно проявляясь при фиксации крестца в экстензии.
ГОЛЕНИ
Мы часто принимаем голени и стопы как само собой разумеющееся. Тем не менее, ограничения на
этих уровнях могут носить крайне патогенный характер. Их игнорирование может сделать любое, даже
самое искусное лечение, безуспешным.
Ограничения голеней и стоп обычно объясняются цепью фасций и действием силы гравитации.
Часто встречаются проксимальные и дистальные ограничения малоберцовой кости. Мочевой пузырь и
его прикрепления зависят от внутренней запирательной мышцы и ее апоневроза. Они имеют большое
количество общих волокон с крестцово-остистой и крестцово-бугорной мышцами, которые, в свою оче-
редь обмениваются волокнами с двуглавой мышцей бедра. Последняя прикрепляется к головке малобер-
цовой кости - это одно объяснение цепи поражений между малоберцовой костью и мочевым пузырем.
Реже проблемы мочевого пузыря могут ассоциироваться с ограничениями дистального большеберцово-
малоберцового сустава, ладьевидной кости или пятой предплюсне-плюсневой. В ряде случаев, нам
удалось провести мобилизацию мочевого пузыря (с подтверждением флуороскопией) одним давлением
на ладьевидную кость, при том, что давление на соседние участки не вызвало какого-либо движения.
Всегда исследуйте обе голени, даже при односторонних ограничениях мочевого пузыря.
Поскольку голени столь тесно связаны с мочевым пузыре, мы настоятельно рекомендуем проводить
растяжение соответствующих мышц голени после лечения мочевого пузыря. Например, лечение пузыря
обычно завершается растяжением внутренней запирательной мышцы (см. иллюстрацию 2-21). Если
лечение было успешным, пациент не ощутит дискомфорта.
РЕЗУЛЬТАТЫ И СОВЕТЫ 119
РЕФЛЕКСОГЕННЫЕ ЗОНЫ
Нами получены хорошие результаты устранения проблем мочевого пузыря при работе на определен-
ных рефлексогенных зонах. Объяснением может служить их иннервация, мышечные/фасциальные
цепи или иной неизвестный механизм.
Мы все еще не понимаем многих явлений в теле человека. На этих зонах можно работать пальце-
вым массажем связок и кожи или индукцией:
-	на лакунарной связке (части апоневроза наружной косой мышцы, которая образует медиальную
границу бедренного кольца);
-	связке Купера (складке поперечной фасции, прикрепляющейся к подвздошно-гребешковому воз-
вышению и лонной ости);
-	паховой связке;
-	седалищной ости;
-	поясничном треугольнике.
Результаты и советы
Манипуляции мочевого пузыря дают очевидно положительные результаты в лечении стрессового
недержания. Мы применяли предложенные техники и оценивали их результаты на сотнях пациенток.
Результаты лечения недержания документируются без труда. Пациентка или в состоянии, или не в
состоянии успешно удерживать мочу. Примерно в 70% случаев отмечалась 50% улучшение; у половины из
этих пациенток проблема разрешилась практически полностью. Представьте радость пациентки, стра-
дающей недержанием, состояние которой улучшилось на 50%. Существенно меняется ее повседневная
жизнь. Она может смеяться, кашлять, вставать со стула, заниматься спортом, не испытывая страха.
Нами также получены хорошие результаты в лечении цистита, цистальгии и возвратных инфек-
ций. Тем не менее, результаты в этих случаях с большим трудом поддаются количественному описанию
с точки зрения интенсивности и продолжительности. Дополнительным фактором является гормональ-
ная зависимость области тригона/шейки. Мы наблюдали, что данная область становится наиболее
чувствительной и нестабильной в период овуляции и менструации. Ваши шансы на успех будут выше
при проведении лечения через неделю после завершения менструации. Дисбаланс эстрогена/прогестеро-
на отрицательно влияет на функционирование этой области. Как остеопаты, мы можем работать со
структурными прикреплениями и мобильностью органов, но что мы можем сделать с влиянием мено-
паузы на гипоталамо-гипофизарную секрецию гормонов? Мы также бессильны повлиять на соци-
альную и психологическую ситуацию пациентки. Например, сложнее ожидать положительного резуль-
тата лечения пациентки, втянутой в оскорбительные отношения, переживающей развод и т.д.
Ваш совет может усилить и продлить положительные результаты манипуляции. Посоветуйте па-
циентке:
-	освободить мочевой пузырь и прямую кишку до лечения;
-	использовать дома модифицированное положение Тренделенбурга; например, таз на стуле, голени
упираются в спинку стула, плечи на полу;
-	глубоко дышать при выполнении упражнения Тренделенбурга, создавать тракцию верхних при-
креплений мочевого пузыря, подтягивая пальцы от лона к пупку во время выдоха;
-	сокращать промежность усиленным движением лона вперед при упоре латеральных краев
120 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
стоп об опору;
-	повышать тонус наружного сфинктера намеренными повторяющимися прерываниями мочеис-
пускания;
- тренировать поднимающие мышцы, например, сокращая влагалище.
Кашель создает огромные тазовые давления. Посоветуйте пациентке, прежде чем кашлянуть или
чихнуть, облокотиться на стул или стол или согнуть ноги в коленях и упереться руками в бедра. Эти
положения, хорошо известные страдающим поясничной болью, позволят перенести давление с промеж-
ности на руки и ноги. Пациентки, страдающие недержанием, могут использовать скрещение ног для
усиления сокращения сфинктеров и отверстий промежности.
Впервые давая такие советы, вы можете почувствовать себя неловко или подумать, что пациентка
не будет им следовать. Не волнуйтесь. Недержание заставляет человека столкнуться с серьезными лич-
ными и межличностными проблемами, и когда пациентка, следуя вашим советам, видит положитель-
ные результаты, необходимое достигнуто.
Глава третья:
Матка и влагалище
Содержание
ГЛАВА ТРЕТЬЯ
Висцеральные сочленения...........................................127
Подвешивание и поддержка.......................................128
Система стабилизации таза...................................130
Локализация и ориентиры........................................132
Поверхности скольжения.........................................133
Физическое обследование и диагностика.............................133
Анамнез........................................................133
Дисменорея.....................................................134
Тазовые боли...................................................134
Инфекции.......................................................135
Злокачественные опухоли........................................136
Фиброма (лейомиома) матки......................................136
Болезненная ретроверсия матки..................................136
Боль, связанная со стазом матки................................137
Движение..........................................................138
Пассивные движения.............................................138
Респираторная диафрагма.....................................138
Ходьба......................................................138
Влияние мочевого пузыря и прямой кишки......................138
Собственные или активные движения..............................139
Гормональный ритм...........................................139
124
Половой контакт...............................................140
Беременность и роды...........................................140
Нормальная и аномальная анатомия....................................140
Позиционные аномалии.............................................142
Латеральное отклонение........................................143
Переднее отклонение...........................................143
Заднее отклонение.............................................144
Шейка матки......................................................145
Удлинение шейки...............................................145
Положение шейки...............................................146
Птоз и пролапс................................................146
Элитроцеле....................................................147
Суставная физиология................................................148
Направления и плоскости.......................................149
Тазовая полость...............................................149
Крестец.......................................................150
Пояснично-крестцовый угол.....................................151
Сепарация седалищных костей...................................151
Крестцово-копчиковый сустав...................................151
Поясничные и крестцово-подвздошные суставы....................151
Предлежание плода.............................................151
Патология........................................................153
Тазовые сочленения............................................153
Внутритазовые мягкие ткани....................................153
Показания к лечению.................................................154
Поясничная боль...............................................154
Спайки........................................................154
Проблемы стабильности.........................................155
Диспарейния и аноргазмия......................................155
Циркуляторные проблемы........................................155
Бесплодие.....................................................155
Дисменорея и тазовая боль.....................................155
Профилактика акушерских проблем...............................156
Тесты мобильности...................................................156
Костно-суставная система таза....................................156
Внешний подход...................................................157
Тонкий кишечник и большой сальник.............................157
Срединная и медиальные пупочные связки........................157
Дно матки.....................................................157
125
Круглые связки.................................................159
Лоно-пузырные связки...........................................160
Широкие связки...............................................  161
Подлонная область..............................................162
Запирательная область..........................................163
Седалищно-ректальная ямка......................................165
Крестец........................................................167
Копчик.........................................................168
Вагинальный подход................................................170
Передние структуры...........................................  170
Задние структуры...............................................170
Латеральные структуры..........................................171
Верхние структуры..............................................172
Птозы и пролапсы...............................................175
Тесты выталкивания и задержки..................................175
Абдоминально-вагинальный тест..................................175
Ректальный подход.................................................175
Прямокишечно-маточный карман...................................175
Шейка матки....................................................176
Ректально-вагинальное исследование.............................176
Крестцово-копчиковый сустав....................................177
Позиционирование...............................................178
Тест мотильности.....................................................179
Общее прослушивание..................................................180
Ограничения..........................................................180
Верхние......................................................  180
Передние.......................................................180
Латеральные, задние............................................181
Нижние.........................................................181
Манипуляции..........................................................181
Противопоказания..................................................181
Беременность...................................................181
Внутриматочные спирали.........................................182
Эктопическая беременность....................................  182
Опухоли и лучевая терапия......................................182
Внешние манипуляции...............................................182
Тело матки.....................................................182
Помпаж крестца.................................................185
Крестцово-копчиковый помпаж....................................187
126
Запирательное отверстие.......................................188
Передняя промежность..........................................190
Седалищно-ректальная ямка.....................................190
Растяжение посредством мышц нижней конечности.................190
Абдоминально-вагинальный подход..................................193
Возможные комбинации антеверсии/ретроверсии матки
и антепозиции/ретропозиции шейки..............................193
Латеральное отклонение матки и шейки..........................194
Техники выталкивания и задержки...............................195
Птозы и пролапсы..............................................195
Ректальный подход................................................196
Ретропозиция шейки............................................196
Вагинально-ректальная техника.................................197
Копчик...........................................................197
Задние ограничения............................................198
Передние ограничения..........................................199
Техники повышения тонуса......................................200
Мотильность.........................................................201
Маточно-крестцовая индукция......................................201
Рентгенографические свидетельства.............................203
Пояснично-генитальная индукция...................................203
Общая индукция...................................................203
Эффекты манипуляции.................................................204
Локальные эффекты................................................205
Общие эффекты....................................................205
Ассоциированные ограничения.........................................206
Рефлексогенные зоны..............................................206
Предостережения и советы............................................206
Матка и влагалище
Многие события и силы влияют на состояние матки и ее прикреплений, некоторые из них
связаны с первичной функцией, другие нет. Сюда относятся беременность, роды/крупные
эпизиотомии, использования вакуума, щипцов, сидячий образ жизни, первичный или
вторичный гормональный дисбаланс, травмы, операции, частые инфекции и генетическая предраспо-
ложенность к дисплазии.
Функция матки и влагалища тесно связаны с функцией мочевого пузыря. В главе 2 мы говорили о
социальных аспектах проблем мочевого пузыря и роли остеопатического лечения. Столь же важное
значение имеет возможность избежать операции, а многие проблемы матки поддаются нашему лече-
нию. Очень часто женщины, страдающие тазовыми нарушениями, считают себя приговоренными к
режиму постоянного приема болеутоляющих и противовоспалительных препаратов вплоть до неизбеж-
ного похода на операцию.
Манипуляция матки и ее прикреплений может производиться внешними и внутренними подхода-
ми. Оба требуют от вас высокой чувствительности, аккуратности, уважения и понимания. Всегда объяс-
няйте пациентке свои действия. Некоторые специалисты, чувствующие себя не достаточно уверенно в
данной области, пускаются в длинные разъяснения, откладывая начало работы. Это не лучше полного
отсутствия объяснений. Важно, чтобы и вы, и ваша пациентка чувствовали себя свободно.
Как всегда, мы призываем вас относиться к телу как функционирующему единству, а не думать, что
можно лечить изолированно одну его часть. Матка и ее окружение влияют на состояние многих областей
тела, одновременно испытывая на себе их воздействие.
Висцеральные сочленения
Мы предполагаем, что вы знакомы с анатомией матки и наименованиями ее частей и окружаю-
щих структур. Прекрасная дисциплина анатомия представляет краеугольный камень нашего искусст-
ва. На страницах данной книги мы ограничимся очень кратким описанием некоторых взаимосвязей
между маткой и ее соседними структурами (иллюстрация 3-1).
128 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Дно (известное также как основание матки) представляет собой округлую верхнюю часть матки,
покрытую плотно прилегающей к ней брюшиной. Эта часть матки взаимодействует с тонким кишечни-
ком и тазовой частью толстого кишечника. Передненижняя поверхность части матки ниже дна (назы-
ваемая телом) является выпуклой и покрыта брюшиной до самого перешейка, где брюшина переходит
на верхнюю часть мочевого пузыря и образует маточно-пузырный карман. Матка в целом наклонена
кпереди (находится в антефлексии) и в норме лежит на мочевом пузыре. Задняя часть матки покрыта
брюшиной до задне-верхней части влагалища, где брюшина переходит на переднюю часть прямой
кишки и образует прямокишечно-маточный карман (известный также как Дугласов карман).
Верхнелатеральные углы образуют «рога» матки, откуда маточные трубы ведут к яичникам и где
прикрепляются круглые связки и связки яичников. Латеральные края матки имеют широкую округлую
форму. Широкие связки представляют складки брюшины, простирающиеся от латеральных краев мат-
ки к боковым стенкам тазовой полости.
Шейка матки спереди связана с передней стенкой влагалища и посредством ее с задней частью
мочевого пузыря. Сзади шейка матки имеет взаимосвязи с задней стенкой влагалища, прямокишечно-
маточным карманом и прямой кишкой. Латерально она связана с мочеточниками, кровеносными
сосудами и тазовым субперитонеальным пространством.
ПОДВЕШИВАНИЕ И ПОДДЕРЖКА
В подвешивании и поддержке матки участвует большое количество связок и других структур соеди-
нительной ткани (иллюстрация 3-2).
ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ СОЧЛЕНЕНИЯ 129
Иллюстрация 3-2
Матка: средства связи
Проницательный читатель заметит, что эти структуры тесно взаимосвязаны с прикреплениями
мочевого пузыря.
Брюшина, как и в случае с мочевым пузырем, играет очень незначительную роль в подвешивании
матки. Тем не менее, перитонеальные ограничения можно серьезно нарушить мобильность матки.
Круглые связки являются тонкими фиброзными тяжами, начинающимися от рогов матки,
идущими кпереди-латерально через глубокое паховое кольцо и паховый канал и, в итоге, разделяющи-
мися на отдельные нити, вливающиеся в большие половые губы. Около матки связка содержит большой
количество гладких мышечных волокон, которые постепенно исчезают по мере удаления от матки.
Круглые связки обеспечивают некоторую антеверсию и стабилизацию матки. Они играют рефлексоген-
ную роль во время манипуляции.
Широкие связки соединяют матку с латеральными стенками внутреннего таза. Верхняя порция
является тонкой и мобильной, тогда как нижняя порция постепенно утолщается. Задняя поверхность
связана с тонким кишечником. Можно говорить о двух уровнях. Верхний уровень усиливается тремя
сводами на уровне круглой связки, связки яичника и маточной трубы. Нижний уровень образован
~араметрием.
Здесь широкая связка утолщается и принимает жировую ткань, переплетенную соединительными
130 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
и мышечными волокнами. Она взаимодействует с мочеточниками и маточными кровеносными сосуда-
ми и, более удаленно, с переднелатеральными абдоминальными стенками и пояснично-подвздошной
областью.
Многие кровеносные сосуды таза имеют соединительные/мышечные слои, соединяющие их с окру-
жающими структурами. Особый интерес представляют две структуры, главным образом, ассоциирую-
щиеся с внутренней подвздошной артерией, это крестцово-генитальные складки (известные также
как прямокишечно-маточные складки). Они проходят от средней части крестца (S2, S3, S4) к лону через
пространство субперитонеальной ткани. Их передняя часть идет от перешейка к переднему отверстию
крестца, а их задняя часть имеет две усиленные области, которые носят название маточно-крестцовых
связок. Крестцово-генитальные складки прикрепляются к прямой кишке, перешейку, верхней части
влагалища и мочевому пузырю, внося вклад в крепкие соединения между этими органами.
Маточно-крестцовые связки представляют собой задние усиленные области крестцово-гени-
тальных складок, которые соединяют матку с прямой кишкой и крестцом. Они прикрепляются на
уровне перешейка и предотвращают движение шейки матки к мочевому пузырю и лонному симфизу. Их
прикрепление является «относительной точкой фиксации» матки, вокруг которой происходит антевер-
сия и ротационные движения.
Тазовое дно рассматривалось в главе 2. Оно включает многие мышцы (поднимающую анус,
внутренние запирательные, пирамидальную, поперечную промежности, луковично-губчатую, седалищно-
пещеристую, анальный сфинктер), апоневрозы и другие соединительные ткани. Оно образует нижнюю
и латеральные стенки тазовой полости и играет незаменимую роль в поддержке и распределении
давления на органы таза.
Система стабилизации таза
На уровне перешейка матка удерживается крестообразной структурой, образованной, главным обра-
зом, латеральным параметриальным креплением к тазовому дну и крестцово-генитальными складка-
ми (иллюстрация 3-3). Поскольку эта часть механики таза связана со стационарной поддержкой вместо
динамического движения, она рассматривается как «статичный» таз. Мы рассмотрим поперечные и
продольные элементы этой структуры порознь.
ПОПЕРЕЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ: К ним относятся своды широкой связки:
-	внутренний свод ориентирует тело матки;
-	средний свод покрывает маточные трубы и влияет на латеральную стабильность матки и мобиль-
ность труб и яичников;
-	задний свод состоит из подвешивающей связки яичника, которая соединяет яичник с латеральной
стенкой таза и связки яичника, которая соединяет яичник с рогом матки.
Параметрий состоит из соединительных волокон, прикрепляющихся к перешейку, боковым по-
верхностям шейки и сухожильному центру широкой связки. Латеральные маточно-крестцовые связки
прикрепляются к параметрию сзади, ножке шейки внутри и латеральной ножке мочевого пузыря спере-
ди. Параметрий обладает определенной контрактильной способностью и пересекается многочисленными
сосудами.
Прецервикальная фасция проходит от шейки к маточно-пузырному карману и сливается с
пузырно-вагинальной фасцией.
ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ СОЧЛЕНЕНИЯ 131
Иллюстрация 3-3
Система стабилизации таза
Ретроцервикальная фасция тоньше и присоединяется к маточно-крестцовым связкам. Пере-
плетение этой фасции образует складку, известную как torus uterinus.
ПРОДОЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ: Они основаны на крестцово-генитальных складках и маточно-крест-
цовых связках и могут быть разделены на несколько составляющих частей.
Передняя часть включает маточно-пузырные связки или медиальные ножки мочевого пузыря,
которые сливаются с пузырно-влагалищной фасцией и лоно-пузырными связками:
-	медиальные ножки мочевого пузыря (маточно-пузырные связки) являются плотными фибромы-
шечными тяжами толщиной примерно 2,5 см;
-	латеральные ножки мочевого пузыря проходят от сухожильного центра широкой связки к верхушке
пузыря.
Задняя часть состоит из маточно-крестцовых связок. Они прикрепляются к латеральной стенке
прямокишечно-маточного кармана. Маточно-крестцовая порция является относительно плотной, тол-
стой и мышечной, тогда как вагинально-крестцовая порция составлена, в основном, из коллагеновых
волокон.
Средняя система связи соединяет верхний и нижний уровни и состоит из пузырно-вагиналь-
132 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
ной фасции и преректальных полувлагалищ.
Нижняя часть состоит из определенных мышц промежности, которые функционируют как под-
держка таза. Важным элементом является тело промежности. Хорошая поддержка матки зависит от
нормального тонуса этих мышц.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ОРИЕНТИРЫ
Поскольку лечение матки часто сопряжено с лечение мочевого пузыря, мы обратимся также и к его
ориентирам. Здесь мы приводим локализацию значимых структур. Конечно, у разных людей возможны
отклонения.
-	Лоно-пузырные связки: прикрепляются к верхней и средней части задней поверхности лонного
симфиза.
-	Лоно-уретральные связки: прикрепляются к нижней поверхности симфиза.
-	Нижняя часть матки: за симфизом на 2-3 см ниже тазового конца прямой мышцы живота.
-	Круглые связки: 10-12 см в длину, 3-6 мм в диаметре. Их передняя часть доступна в паховом
канале, а задняя часть лежит над латеральными рогами матки.
-	Маточно-крестцовые связки: 6-7 см в высоту. По передней поверхности S2-S4 и перешейка матки.
-	Широкие связки: на уровне внутренней стенки подвздошной ямки и вокруг шейки матки.
-	Тело промежности: плотная масса между прямой кишкой и влагалищем. Ощущается при надав-
ливании на эту область между анусом и вульвой.
-	Влагалище: Влагалище и прямая кишка разделяются прямокишечно-маточным карманом на
уровне верхних 2 см влагалища. Тазовая часть (верхние две трети) влагалища связана с парамет-
рием. Ректо-вагинальная перегородка является свободной. Часть влагалища на уровне промежно-
сти сверху вниз связана с внутренними фасцикулами поднимающих мышц, тазовым апоневро-
зом, средним апоневрозом промежности, глубокими поперечными мышцами промежности, кон-
стрикторами вульвы и луковицей преддверия.
-	Шейка мочевого пузыря: В горизонтальной плоскости проходит через нижнюю часть лонного
симфиза на 2,5 см сзади. Шейка мочевого пузыря связана с шейкой матки.
-	Шейка матки: в горизонтальной плоскости проходит через крестцово-копчиковый сустав. Супра-
вагинальный сегмент соответствует нижнему основанию мочевого пузыря и тригона. В покое
шейка матки и мочевого пузыря находятся на одной и той же высоте. Даже при выраженном
усилии они не должны выходить за пределы поперечной плоскости, проходящей через копчик.
-	Маточные карманы: их размер составляет 6 м спереди и 18 мм сзади шейка матки наиболее
покрыта сзади. Прямокишечно-маточный карман находится в 6-7 см от ануса за шейкой матки.
-	Перешеек: В центре тазовой полости. На поверхности его проекция находится на высоте седалищ-
ной ости.
-	Мочеточник и маточная артерия: точка их перекреста лежит на 15 мм латеральнее нижнего края
латерального вагинального кармана.
-	Промонторий: посередине между пупком и симфизом.
-	Пупок: Снизу L4, не на уровне L3, как часто преподают.
-	Раздвоение аорты; Между L4 и L5.
ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА 133
ПОВЕРХНОСТИ СКОЛЬЖЕНИЯ
Матка образует висцеральные сочленения со следующими соседними структурами:
-	сверху с брюшиной, тонким кишечником и толстым кишечником, который может оказывать на
нее давление
-	спереди с брюшиной и (посредством маточно-пузырного кармана) с мочевым пузырем. Тонкий
кишечник может скользит между маткой и мочевым пузырем, когда последний пуст;
-	сзади с брюшиной и (посредством прямокишечно-маточного кармана) прямой кишкой. При
ретроверсии матки число поверхностей скольжения увеличивается;
-	латерально с широкими связками и субперитонеальной тканью таза;
-	снизу область шейки/перешейка сочленяется с областью шейки мочевого пузыря/тригона, нижним
основанием мочевого пузыря, влагалищем и элементами промежности.
Матка, несмотря на экстраперитонеальное положении, тесно взаимосвязана с брюшиной и зависит
от поражений в этой области. Перитонеальные карманы (особенно прямокишечно-маточный карман)
обычно поражаются при септических или механических раздражениях. Фиброзированные карманы
изменяют висцеральную механику таза и требуют нашего внимания. Верхней части матки необходимо
гармоничное напряжение брюшины и многочисленных связок в этой области; ограничения указанных
структур нарушают нормальные движения матки. Петли тонкого кишечника, выходящие из перитоне-
альной полости, способны давить на матку, оставляя на ней отпечатки, или даже инфильтрироваться
между маткой и другими органами таза.
Физическое обследование и диагностика
Стандартное медицинское обследование описано во всех медицинских учебниках. Нет необходимос-
ти повторять эти описания. Отметьте структурный тип, вторичные половые признаки, расстояние
между анусом и вульвой рубцы промежности. Пальпация позволяет оценить тонус и эластичность всех
тканей таза. Тесты мобильности и мотильности, а также особые формы пальпации будут приведены
ниже. Исследование таза позволяет оценить мобильность шейки и матки, положение матки, состояние
придатков и т.д. Ректально можно исследовать параметрий, маточно-крестцовые связки, геморрои-
дальные вены и движения копчика.
Многие пациентки жалуются на неясные, не поддающиеся классификации боли. Область таза
подвержена многочисленным патологиям, некоторые из которых носят очень серьезный характер. Каж-
дый, работающий в данной области, должен иметь, по крайней мере, один хороший современный
учебник по гинекологии и подробно ознакомиться с содержащейся в нем информацией. Не рискуйте
пропустить жизненно важный диагноз. При малейшем сомнении направьте пациентку на обследова-
ние к соответствующему специалисту.
АНАМНЕЗ
Тогда как сбор анамнеза при стрессовом недержании мочи достаточно прост, сбор анамнеза при
проблемах генитальной системы требует большей точности и тщательности. Позвольте пациентке сво-
ими словами изложить собственную историю и проблемы; направляйте рассказ или задавайте конкрет-
134 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
ные вопросы только в случае необходимости. Не попадайте в ситуацию, когда на ваши вопросы паци-
ентка должна ответить только «да» или «нет». Анамнез должен включать возраст, профессию, наслед-
ственные заболевания, время первой менструации, частоту менструаций, продолжительность кровоте-
чения, инфекции, аборты, акушерские, хирургические, абдоминальные, мочеиспускательные, пищева-
рительные проблемы, проблемы со спиной и любые другие серьезные заболевания или нарушения, с
которыми столкнулась пациентка.
ДИСМЕНОРЕЯ
Определите, является ли дисменорея первичной (появившейся с первой менструацией) или вторич-
ной (появившейся позднее). Также определите время начала с точки зрения менструального кровотече-
ния. Предменструальная боль может возникнуть в самом начале менструации (сильная и кратковре-
менная) или она может возникнуть за день и не исчезать до установления кровотечения. Этот тип боли
обычно связан с венозным застоем генитальной области, вызванным гормональным дисбалансом.
Также он может быть связан со спазмами кишечника во время лютеиновой фазы. Интерменструальная
боль появляется в середине менструации, становится интенсивной в конце и исчезает с прекращением
кровотечения. Этот тип боли может возникать при эндометриозе, проблемах маточных прикреплений
или птозе. Постменструальная боль возникает в самом конце менструации и может продолжаться от
одного до нескольких дней. Она может быть вторичной при эндометриозе, однако, следует обратить
внимание на возможные инфекции и поясничные ограничения.
Обратите внимание, исчезает ли боль в покое, исчезает или усиливается ночью, является ли она
прерывистой или непрерывной, пароксизмальной, тяжелой, тянущей, иррадиирующей (в поясницу,
промежность, запирательную область) или повторяющей боль при ишиасе, сопровождается ли она
общими симптомами, такими как рвота, диарея, мигрень, обмороки или кахексия. Соберите информа-
цию о выделениях (длительные, интенсивные, черные или красные, сгустки, запах, лейкорея, зуд),
проблемах мочеиспускания, геморрое и всем, что выходит за рамки нормального.
ТАЗОВЫЕ БОЛИ
ЦИКЛИЧНЫЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ: обычно являются проявлениями либо центральных гормональных
проблем с локальными отражениями или собственно локальных проблем. Например, боль от опухоли
может часто аггравироваться предменструальным застоем в области таза.
НЕЦИКЛИЧНЫЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ: К ним относятся рев-
матологические или суставные проблемы, которые проецируются на область таз посредством вторичной
рефлекторной стимуляции. Боли этого типа могут быть вторичными при проблемах мочевыделитель-
ной системы, таких как нарушение механики области тригона/шейки, инфекции, камни, гидронефроз
или туберкулез почек. Рак шейки матки может иногда поражать и мочевой пузырь. Тазовые боли,
вызванные проблемами пищеварительной системы, порой сложно отличить от болей, связанных с
проблемами половой сферы. Примерами могут служить интерположение прямой кишки, ректальные
кровотечения, тенезмы, сильные колики, запор, диарея, геморрой, повреждения тонкого кишечника,
спайки, грыжи и энтерит.
НЕЦИКЛИЧНЫЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ: Необходима подробная ин-
формация о глубине и интенсивности диспарейнии (боли при половом контакте). Поверхностная диспа-
ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА 135
рейния локализуется непосредственно внутри влагалища и является, наиболее часто, следствием эпизи-
отомии. Она обычно является вторичной после травм среднего предвульварного слоя промежности, а не
результатом разрывов. Другой возможной причиной является чрезмерная миорафия поднимающих
мышц при лечении пролапса. У девушек и молодых женщин часто наблюдается поверхностный ваги-
низм. У женщин в период менопаузы этот тип боли может указывать на вульварную атрофию гениталь-
ной инволюции. К другим более редким случаям относятся герпес, экзема и полипы. Спазмы поднима-
ющих мышц могут иметь психологическую основу.
Диспарейния может также являться результатом изменений тканей влагалища вследствие либо
локальных проблем (например, вагинита, вызываемого различными организмами, вагинальной ин-
волюционной атрофии), либо системных проблем (например, синдрома Шегрена).
Боль может возникать и только при глубоком введении. Она может объясняться разрывом шейки
матки в сочетании с ретроверсией матки или тем, что известно как» синдром Мастерса и Аллена», или
эндометриозом, влияющим на широкие или маточно-крестцовые связки.
При синдроме Мастерса и Аллена клиническое исследование показывает: ретроверсию, болезненную
гипермобильность, провоцируемую в точках прикреплений связок (часто более интенсивную с одной
стороны) и разрывы заднего слоя широкой связки с возможными продолжениями к брюшине и прямо-
кишечно-маточному карману.
Наш опыт показывает, что глубокая диспарейния обычно имеет медицинское, а не психосоматичес-
кое происхождение. Вы должны попытаться собрать наиболее полную информацию при диспарейнии,
по-прежнему помогая пациентке оставаться спокойной. Чем лучше вы поймете проблему, тем точнее и
эффективнее будет ваше лечение. Необходимо также учитывать возможные проблемы партнера, напри-
мер, болезнь Пейрони.
Положение, в котором возникает боль, может указывать на вовлекаемые структуры.
-	В положении на животе: боль в начале введения может указывать на проблему уретры или
тригона/шейки (птоз, воспаление мочевого пузыря) или выраженный генитальный пролапс.
Боль в конце введения может указывать на воспаление шейки, антеверсию или антефлексию
матки или переднее смещение шейки матки.
-	В положении на спине: боль в начале может указывать на пролапс, в конце - на ретроверсию или
ретрофлексию матки или спайки параметрия.
-	В положении на боку: боль в конце может указывать на боковой наклон матки с разрывом широкой
связки. В этих случаях даже простое лежание на боку может быть болезненным.
ИНФЕКЦИИ
Существует много инфекционных агентов, атакующих эту область тела. Инфекции могут быть
острыми и хроническими и поражать любой внутренний или наружный урогенитальный орган или
отверстие. Будьте внимательны к болезням, передающимся половым путем. Они могут иметь серьез-
ные последствия, включая бесплодие. При малейшем подозрении направьте пациентку на полное
обследование. Всегда тщательно обследуйте живот, является ли он жестким, болезненным при мобили-
зации, что может быть признаком инфекционного поражения брюшины. При каждой необходимоеги
направляйте пациентку на консультацию.
136 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Половая система является местом частого развития опухолей, поэтому всегда следует обращать
внимание на такие признаки как необъяснимые массы, кровотечения между менструациями, повторя-
ющиеся выкидыши, ночные боли, не связанные с менструальным циклом, или любые строго локали-
зованные предменструальные боли. При подозрении на опухоль направьте пациентку на полное обсле-
дование, включая рентген. Не бойтесь воображаемого риска облучения. Спасение жизни стоит этого
незначительного риска.
ФИБРОМА (ЛЕЙОМИОМА) МАТКИ
При больших фибромах матки ее тело пальпируется как плотная масса. Эта масса подвижна в
любом направлении и дает тупой звук при перкуссии. Мобилизация матки происходит, главным
образом, на уровне шейки. Признак очевиден с самого начала. Под пальцем вы ощущаете шейку,
которая движется в зависимости от давления фибромы.
Обратите внимание на возможное размягчение шейки или тела матки, что может быть признаком
беременности. Обычно в самой матке ощущаются небольшие бугорки, количество и размер которых
варьируются в каждом конкретном случае. Фиброма может быть бугорчатой, и в то же время сохранять
плотную консистеж ность и впечатление движения при пальпации и мобилизации вместе с телом
матки.
Интересно отметить, что боль и дискомфорт могут существенно варьироваться. Огромная фиброма
может быть абсолютно асимптоматичной. Иногда маленькая фиброма переносится сложнее, чем круп-
ная.
Фиброма не является противопоказанием к внутренней манипуляции, если она не является агрес-
сивной. Если внутренняя техника провоцирует кровотечение, очевидна необходимость изменить подход.
БОЛЕЗНЕННАЯ РЕТРОВЕРСИЯ МАТКИ
Ретроверсия означает ротацию матки кзади (иллюстрация 3-4). Исследование таза выявляет рет-
роверсию и связочную боль, которая часто носит односторонний характер вследствие разрыва заднего
слоя широкой связки. Выраженная ретроверсия может привести к возникновению широкого спектра
проблем:
БОЛЬ: Часто носит односторонний характер и может возникать в тазовой, поясничной или крестцо-
во-копчиковой области. У пациентки возникает чувство тяжести или инородного тела внутри. Возможно
ощущение давления на ректальную область. Боль возрастает при стоянии, ходьбе или усталости. Она
уменьшается в покое, особенно в положении на животе или на коленях и локтях. Пациентка стремиться
облегчить боль, поддерживая живот.
ДИСПАРЕЙНИЯ: Боль мгновенная и интенсивная, и может аггравироваться глубоким введением
или оргазмом.
ДИСМЕНОРЕЯ: Боль, связанная с менструацией, уменьшается в положении на животе, на коленях
и локтях, в модифицированном положении Тренделенбурга. Изменение положения либо уменьшает,
либо аггравирует боль.
ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА 137
Иллюстрация 3-4
Ретроверсия матки
ЦИРКУЛЯТОРНЫЕ ПРОБЛЕМЫ: Таз характеризуется застоем, матка лилово-синяя и отечная.
Часто наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей. Оно обычно носит односторонний
характер, отражая, возможно, одностороннее ограничение матки.
ПРОБЛЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И МОЧЕИСПУСКАНИЯ: К распространенным пищеварительным сим-
птомам относятся запор и болезненная дефекация. Распространенные проблемы мочеиспускания вклю-
чают чувство увеличения веса мочевого пузыря, частое мочеиспускание и дизурию.
СУСТАВНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ: Крестец либо сильно зафиксирован спереди (нет движения назад),
либо зафиксирован в передней флексии либо, реже, в боковом наклоне в сторону, противоположную
разрыву широкой связки.
БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ СО СТАЗОМ МАТКИ
ЗАДНЕЕ СМЕЩЕНИЕ: Вызывает тазовую боль, поясничную боль, ишиас (редко распространяющий-
ся ниже середины бедра), ректальную боль и диспарейнию. Пролапс создает характерное ощущение
растяжения.
ПЕРЕДНЕЕ СМЕЩЕНИЕ: Вызывает, главным образом, тазовую боль, боль в области мочевого пузы-
ря, тяжесть в мочевом пузыре и проблемы мочеиспускания.
138 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
КОМПРЕССИЯ: Может создаваться беременностью, фибромами, раком или любыми инвазивными
процессами в нижней части таза. Все это может вызвать поясничную боль с чувством тяжести и
абдоминального дискомфорта. Боль иногда иррадиирует в пах и бедро.
Мы наблюдали несколько случаев невралгии с вовлечением нижней конечности, в которых можно
было предположить существование механической патологии тазобедренного сустава, вызывающей бо-
лезненное ограничение движения в суставе. Хорошая внутренняя и поясничная манипуляция (при
наличии суставного ограничения) мгновенно улучшает диапазон безболезненного движения в тазобед-
ренном суставе. Такое лечение дает зрелищные результаты!
Движение
Здоровая матка мобильна и находится под контролем ряда пассивных и активных факторов.
ПАССИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ
Респираторная диафрагма
Сильные ритмичные сокращения диафрагмы вызывают мобилизацию всех абдоминальных и
тазовых органов. Их влияние угасает с расстоянием, но, тем не менее, оно достигает матки. Форсиро-
ванный вдох и выдох может вызвать у молодой женщины движение нижней части матки в диапазоне
2 см. В положении на коленях и грудной клетке печень, масса кишечника и другие субдиафрагмальные
элементы давят на диафрагму, создавая относительное отрицательное давление в области таза. И хотя
эффект сложно представить количественно, ряд исследований показывает, что «притягивающая» сила
диафрагмы сокращает эффективный вес матки примерно на 50%.
Ходьба
Ходьба, усаживание или вставание со стула и другие повседневные движения заставляют матку
пассивно следовать за движениями тела. Это обеспечивает естественную и здоровую мобильность матки.
Простое отсутствие активности, даже без структурных проблем, может привести к снижению мобильно-
сти и создать предрасположенность определенных частей матки к воспалению или иным проблемам.
Влияние мочевого пузыря и прямой кишки
Наполненный мочевой пузырь характеризуется увеличением всех его диаметров (особенно верти-
кального). Происходит выталкивание матки кверху и немного кзади. Если, например, матка находится
в ретроверсии и антефлексии, давление со стороны полного мочевого пузыря сфокусировано на шейке
матки, что приводит к повышению напряжения в этой области. При достаточно сильном напряжении
возможна пассивная депрессия шейки матки со стороны мочевого пузыря.
Наполненная прямая кишка выталкивает матку кпереди. Это обычная ситуация у женщин, стра-
дающих постоянными запорами, поражающими нижнюю часть толстого кишечника. Если одновре-
менно наполнены и прямая кишка, и мочевой пузырь, комбинация их сил приводит к подъему и
вертикализации матки. Следует определить, когда боль слабее, когда мочевой пузырь полон или непос-
редственно перед дефекацией.
ДВИЖЕНИЕ 139
Выталкивание (для опорожнения мочевого пузыря или прямой кишки) или удерживающие движе-
ния оказывают характерное действие на матку и влагалище:
-	При выталкивании (иллюстрация 3-5) система крепления расслабляется и уретральный и ма-
точно-вагинальный углы (вагинальный колпачок») исчезают. Основание мочевого пузыря и
область перешейка/шейки матки смещается несколько кзади-книзу, создавая давление на верх-
нюю половину задней части влагалища. Матка и влагалище давят на прямую кишку, и прямо-
кишечно-маточный карман закрывается.
-	При задержке передняя система крепления сокращается, тогда как задняя остается фиксирован-
ной. Это приводит к увеличению вагинального колпачка и открытию карманов.
Движения выталкивания и задержки, в основном, пассивны и обеспечиваются изменениями абдо-
минальных давлений или давлений промежности и тазовой системой прикреплений. На эти движения
влияет тонус абдомиуальной стенки, мочевого пузыря и матки.
Иллюстрация 3-5
Выталкивающие движения
СОБСТВЕННЫЕ ИЛИ АКТИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ
Гормональный ритм
Положение матки изменяется в зависимости от менструального цикла, таких процессов как пубер-
тантность и менопауза и общего физического состояния. У молодых женщин при ретроверсии матка
140 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
изменяет положение до и после каждой менструации.
Перед овуляцией эстроген повышает тонус миометрия и частоту сокращений, повышается адсорб-
ция интерстициальной жидкости, что в результате приводит к увеличению веса матки. В лютеиновую
фазу миометрий становится гипотоничным, сокращения увеличивают амплитуду. Поэтому манипуля-
тивное лечение будет максимально эффективным в течение недели после окончания менструации.
Оценивая результаты лечения, обследуйте пациентку в тот же момент гормонального цикла. Движе-
ния матки находятся под контролем комплекса факторов центральной нервной и эндокринной систем,
которые способны изменять ее тонус сосудистое давление и клеточную адсорбцию жидкости. Шейка
может раскрываться на 1-3 дня во время овуляции, особенно у нерожавшей женщины.
Половой контакт
Движения влагалища и матки во время полового контакта были описаны Мастерсом и Джонсоном
(Koiodny, Masters, Johnson, 1979). Во время фазы возбуждения верхние две трети влагалища приобрета-
ют овальную форму и увеличиваются в объеме. Во время второй фазы нижняя треть влагалища сокра-
щается. В третьей фазе (оргазм) происходит ритмичный подъем матки и раскрытие шейки. Отсут-
ствие этих движений ингибирует явления афферентного рефлекса и их центральные стимулы. Отсут-
ствие должного движения негативно влияет на зачатие вследствие неспособности шейки раскрываться
и слабости вертикальных движений матки.
Беременность и роды
Очевидно, что во время беременности матка существенно увеличивает вес и объем. Кроме того, во
время родов происходят сильные движения и сокращения матки. Все маточные связки растянуты,
иногда в четыре раза по сравнению с нормальной длиной (иллюстрация 3-6).
Можно представить те проблемы, которые возникнут во время беременности при ограничении
движения матки. Локальные фиксации матки приводят к фиброзу вокруг ограничения, естественно,
приводя к сокращению локального кровотока. У нас нет доказательств того, что от этого страдает плод,
однако, мы предпочли бы не рисковать.
Мы тестировали частично фиксированные матки у беременных пациенток (не ставя их в извест-
ность о фиксациях, чтобы не вызывать лишнего беспокойства). К концу беременности практически все
из них жаловались на боль в конкретных областях ограничений. Иногда эта боль становилась интенсив-
ной во время родов.
Матка должна оставаться мобильной, чтобы эффективно выполнять все свои функции. В отсут-
ствие ограничений ее прикреплений матка находится в постоянном движении. При тазовом исследова-
нии не будьте слишком обеспокоены тем или иным положением матки. Пока она остается мобильной,
она, вероятно, сохраняет свою функциональность.
Нормальная и аномальная анатомия
У среднестатистической женщины матка образует 60-градусный угол с пупочно-копчиковой осью, а
угол между дном и шейкой составляет 110-130 градусов (иллюстрация 3-7). Вариации этих углов могут
объясняться возрастом, структурным типом, родами, наследственностью и многочисленными заболева-
НОРМАЛЬНАЯ И АНОМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ 141
Иллюстрация 3-6
Растяжение связок при беременности
ниями, которые влияют на прикрепления и тонус матки. Изгиб поясничного отдела позвоночника
(лордоз) также оказывает влияние на углы матки.
В данном разделе мы обратимся к некоторым общим позиционным аномалиям. Мы обратим
внимание на то, что не все авторы одинаково понимают термины «версия» и «флексия». В настоящей
книге
-	версия - это движение тела матки относительно оси таза;
-	флексия - это угол, образованный телом относительно перешейка и шейки.
Мы также используем термины «антепозиция» и «ретропозиция» шейки матки (иллюстра-
ция 3-8) для описания ее положения относительно таза:
-	антепозиция - это движение шейки в направлении симфиза;
-	ретропозиция - эго движение в направлении крестца.
«Ретрофлексия не является синонимом «ретропозиции». То есть, при ретрофлексии матки шейка
не обязательно приближается к крестцу.
142 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-7
Нормальные углы матки
ПОЗИЦИОННЫЕ АНОМАЛИИ
Когда нерожавшая женщина (прямая кишка и мочевой пузырь опорожнены) стоит, шейка матки,
перешеек и дно находятся в антеверсии и антефлексии. Дно матки находится в нескольких сантиметрах
от симфиза, а шейка давит на утолщенную на этом уровне заднюю стенку влагалища.
-	Круглые и маточно-крестцовые связки сагиттально ориентируют и поддерживают матку.
-	Широкие связки и параметрий ограничивают боковой наклон
.-Тазовая субперитонеальная ткань и фиброзный аппарат гипогастрального влагалища укрепляют
суправагинальную порцию шейки и купол влагалища.
-	Мышца, поднимающая анус, и промежность поддерживают органы таза.
-	Диафрагмальное притяжение снижает эффект гравитации и реальный вес матки.
-	Комбинированные пропульсивные и аспирационные силы сердечно-сосудистой системы также
уменьшают реальный вес матки.
-	Эффект тургора способствует гармоничному скольжению органов таза относительно друг друга.
НОРМАЛЬНАЯ И АНОМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ 143
Иллюстрация 3-8
Антепозиция и ретропозиция шейки матки
Латеральное отклонение
Воспалительные заболевания таза и брюшины часто приводят к смещению дна матки в сторону
поражения. Другой возможной причиной может быть одноименная опухоль яичника. Врожденный
боковой наклон может объясняться укорочением круглой связки или недостаточным развитие протока
Мюллера с одной стороны.
Латеральные отклонения способны привести к фиброзу или спайкам мягких тканей, которые, в
свою очередь, могут вызвать проблемы зачатия или генитальные боли. Необходимо тщательно исследо-
вать абдоминальную брюшину, поскольку она играет важную роль в формировании указанных ограни-
чений.
Переднее отклонение
Передние отклонения встречаются реже латеральных. Они могут быть врожденными (обычно вслед-
ствие гипоплазии) или приобретенными после родовых или генитальных инфекций. Ограничения
заднего параметрия вызывают смещение тела матки кпереди вследствие задне-верхней тракции шей-
ки, задней стенки влагалища и маточно-крестцовых связок (иллюстрация 3-9).
Аномальные напряжения в данной ситуации могут привести к дисменорее, бесплодию. Раздражи-
144 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-9
Переднее отклонение с антеверсией матки
мости мочевого пузыря (вследствие прямой париетальной стимуляции) и пролапсу матки. Матка
передает все абдоминальные давления на свою переднюю часть и мочевой пузырь. Пролапсу обычно
предшествует верти кал изация матки.
Заднее отклонение
Определенная слабость системы переднего прикрепления может ассоциироваться с гипоплазией
матки, углублением прямокишечно-маточного кармана и коллапсом матки сзади (первичное заднее
отклонение).
Кроме того, возможна гипотония круглых связок или слабость маточно-пузырной стенки, лоно-
пузырных или лоно-уретральных связок.
Вторичное заднее отклонение имеет много разных причин:
-	Лейомиомы, кисты яичников, кисты широкой связки или любые неопластические образования
спереди от матки, которые выталкивают ее кзади.
-	Рубцы, как следствие поражений придатков, тянут матку кзади. Подобные рубцы и утрата
эластичности соседними тканями кзади от оси матки способны вызвать ретроверсию матки.
-	Инфильтрация ткани вследствие эндометриоза в зависимости от положения матки может тянуть
ее кзади.
НОРМАЛЬНАЯ И АНОМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ 145
-	После операции матка может «приклеиться* к задней поверхности деперитонизированной широ-
кой связки. У пациентки, перенесшей любой тип абдоминальной или тазовой операции, следует
предполагать оказанное негативное воздействие на функцию органов таза.
-	Беременность изменяет механизм подвешивания матки и смещает перешеек кпереди-книзу.
Когда матка не полностью смещается кзади, возникает пролапс купола влагалища. Возможна
болезненная ретроверсия матки.
-	после автомобильных аварий, прямых ударов или падений на поясничную область можно наблю-
дать ретроверсию как следствие не травмы perse, а последующего рубцевания. Эффекты травмы
будут рассмотрены в данной главе ниже.
Термин «синдром Мастерса и Аллена» используется для описания комбинации акушерской
травмы, ретроверсии матки относительно гипермобильной шейки и разрыва задней и субперитонеаль-
ной фасции широкой связки. Этот синдром может развиться после слишком быстрых или слишком
медленных родов или применения щипцов или вакуума, что приводит к разрывам шейки, промежно-
сти или кардинальных связок (иллюстрация 3-10). Как следствие возникает ограничение структур,
поддерживающих шейку и перешеек, в частности. Маточно-крестцовых связок. Боль локализуется
низко, по центру или сзади и сопровождается чувством тяжести. Боль усиливается при длительном
сидении (напряжении крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок и некоторых тазово-вертель-
ных мышц), усталости и при физическом усилии. К прочим симптомам относятся дисменорея, Пред-
менструальный синдром и боль при глубоком введении полового члена и оргазме. Симптоматика умень-
шается в покое в положении на спине.
Иллютрация 3-10
Кардинальные связки
ШЕЙКА МАТКИ
Удлинение шейки
Если структуры, подвешивающие шейку, утрачивают нормальный тонус, наблюдается гипертро-
фия и удлинение интравагинальной порции шейки (особенно передней ее части). Любое абдоминально-
тазовое давление будет давить на нее книзу, поскольку ничто не препятствует этому движению. Удлине-
ние шейки происходит только в случае сохранения хорошего подвешивания остальной части матки.
146 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Положение шейки
В среднем, матка и шейка образуют угол, равный примерно 110 градусам, но эта цифра может
варьироваться в зависимости от многих факторов.
Шейка может удлиняться и, как указывалось выше, опускаться вниз, но более важно, что она
может двигаться в сагиттальной плоскости. Существует также боковой наклон, ротация и комбинации
этих движений. Наш опыт показывает, что два движения, антепозиция и ретропозиция (см. илл&
страцию 3-8) являются особенно патогенными. При антепозиции шейка фиксирована спереди и
немного сверху и давит на область шейки мочевого пузыря/григона через переднюю стенку влагалища
Возникающее раздражение может привести к недержанию, особенно в Предменструальный период.
Половой контакт в положении на животе болезненен и может провоцировать позывы к мочеиспусканию.
При ретропозиции шейка фиксирована сзади и давит на прямую кишку через заднюю вагинальную
перегородку и прямокишечно-маточный карман. Это приводит к рефлекторному запору, тенезму и
геморроидальному предменструальному давлению.
Ретроверсия матки обычно означает антепозицию шейки, тогда как антеверсия матки может
ассоциироваться с анте- и ретропозицией шейки. Положение шейки вызывает большее беспокойство,
чем положение матки. Ретроверсия матки при полном сохранении мобильности редко создает значи-
мые проблемы.
Птоз и пролапс
Птоз представляет начальную стадию пролапса. Пролапс это серьезное растяжение или даже разрыв
средств крепления матки или другого органа (иллюстрация 3-11). Птозы и пролапсы являются резуль-
татом несостоятельности подвешивающих или поддерживающих структур. К первичным причинам
Иллюстрация 3-11
Пролапс матки
НОРМАЛЬНАЯ И АНОМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ 147
относятся аномалии осевого изгиба таза и мышечная гипоплазия. Вторичные причины включают
акушерские травмы, операции, постменструальные инволюции и т.д.
По данным Лансака и Лекомпта (Lansac & Lecompte, 1981) пролапсы включают «все перманентные
протрузии, при усилии, в вагинальный просвет, вульварное отверстие или, помимо этого, всю или одну
часть стенок влагалища, более или менее дублированной мочевым пузырем, прямую кишку и прилежа-
щие перитонеальные карманы, равно как и плотную вагинальную нижнюю часть шейки».
Некоторые пролапсы сложно определяются клинически, и более выражены в определенную фазу
менструального цикла. Если бы больше специалистов более тщательно собирали анамнез и проводили
более тщательное физического обследование, было бы меньше торопливых и неоправданных отнесений
пациенток к разряду страдающих истерией или истерическим неврозом/ Это происходит потому, что до
еще возникновения пролапса происходит повреждение тканей. Эти повреждения вызывают проблемы
или ограничения, являющимися, более или менее, очевидными в зависимости от цикла и общего
состояния пациентки. Птоз является еще более скрытым в своей симптоматологии, и только тщательное
и полное обследование способно выявить его наличие. Помимо этого, он может носить лабильный
характер в зависимости от врмени суток, общей конституции и стадии менструального цикла.
ПТОЗ: Обычно это означает небольшое расслабление поддерживающих структур матки, которая по-
прежнему сохраняет основную форму. Пролапс не наступает спонтанно, необходимо, чтобы структуры
были уже повреждены или, в той или иной степени, предрасположены к повреждению. Птозы опреде-
ляются труднее, чем пролапсы, и их проявление может зависеть от здоровья пациентки, времени суток
или стадии менструального цикла.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОЛАПСОВ: Название определяется положением. Пролапсы влагалища:
-	уретроцеле - уретральный сегмент;
	переднее кольпоцеле - пузырный сегмент (известно также как цистоуретроцеле);
-	элитроцеле - сегмент прямокишечно-маточного кармана (известно также как элитроцеле, см.
ниже);
-	заднее кольпоцеле - ректальный сегмент (известно также как ректоцеле);
Пролапсы матки:
-	1 степени - шейка интравагинально;
-	2 степени - шейка на уровне вульвы;
-	3 степени - шейка ниже уровня вульварного отверстия.
Элитроцеле
При этой задней вагинальной грыже прямокишечно-маточный карман опускается (через ректова-
гинальную перегородку) между поднимающими мышцами и доходит до тела промежности. Давление
элитроцеле усиливает пролапс матки, брюшина следует за разворачивающимся влагалищем, и тонкий
кишечник проникает между влагалищем и прямой кишкой в прямокишечно-маточный карман (ил-
люстрация 3- 12)Элитроцеле часто ассоциируется с пролапсом или ретроверсией матки.
т Ич-воесно отметить, что «истерия» по-гречески - «состояние матки'. Это указывает на предвзятость, заложенную в термине, и его
использовании против женшин.
148 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
При ретроверсии матка облитерирует прямокишечно-маточный карман, занимая его место. Она
проталкивается между поднимающими мышцами под действием абдоминально-тазового давления.
Часто это является следствием гистеропексии. При усилении вертикальной мобильности матки задняя
часть влагалища разворачивается вместе с перитонеальным покрытием.
Иллюстрация 3-12
Элитроцеле
Для нормального распределения внутриполостных давлений и циркуляции жидкости необходимы
нормальные взаимоотношения между всеми органами таза. При ретроверсии матки абдоминальные
давления стремятся сместить ее книзу-кзади. Компрессия сосудистой системы приводит к аккумуляции
венозной и лимфатической жидкости, повышая вес матки и снижая эффект абдоминального присасы-
вания. Этот порочный круг смещает матку еще более кзади и ускоряет развитие птоза и пролапса.
Суставная физиология
Суставная физиология данной области чрезвычайно сложна. Фактически, ее описание могло бы
занять целую книгу. В этом разделе мы ограничимся кратким описанием сочленений таза. Мы надеем-
ся, что этот акцент позволит вам понять и визуализировать степень взаимозависимости между скелет-
ной системой и органами таза.
СУСТАВНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ 149
Направления и плоскости
Таз человека отличается от таза антропоида несколькими важными чертами. У человека крестец
длиннее и не параллелен лонному симфизу, промонторий крестца расположен ближе к лону, а полость
таза имеет меньший вертикальный размер. Это означает, что вульварное отверстие находится кпереди
от фетального тракта. Кроме того, вследствие наклонного положения крестца
-	анальное отверстие расположено выше вульварного;
-	вульва обращена кпереди-книзу, что отличается от направления, в котором матка выталкивает
плод;
-	верхняя аппертура таза - это пространство между промонторием крестца и лоном;
-	нижняя аппертура таза - это пространство между седалищно-лонными ветвями и копчиком.
Плоскость наименьших размеров (известная также как средний проход) находится между нижним
углом лона и седалищной остью (иллюстрация 3-13). Размеры этой плоскости являются меньшими по
сравнению с размерами других плоскостей тазовой полости. Она увеличивается при экстензии крестца.
Иллюстрация 3-13
Акушерские плоскости
Тазовая полость
Объем тазовой полости небеременной женщины составляет 800-900 мл. Объем головки плода 500-
600 мл. Полость является достаточно большой для продвижения головы плода любого диаметра, за
исключением случая вертикоментальности.
Мобильность крестца по-прежнему имеет решающее значение. Таз обычно достаточно мобилен для
150 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
свободного прохождения плода. Исключения составляют некоторые костные несуставные патологические
состояния, такие как последствия рахита, тазовые асимметрии, дислокации бедра, болезнь Пота и
переломы таза. Хорошая общая мобильность таза требует удовлетворительного движения в крестцово-
подвздошных и крестцово-копчиковом суставах, удовлетворительной сепарации седалищных костей и
безболезненной мобильности поясничных позвонков.
Крестец
Движения крестца часто характеризуются большей амплитудой, чем та, которая представлена в
учебниках по гинекологии, где, например, передняя флексия («нутация») обозначена только 2 мм. При
флексии крестца сагиттальный диаметр плоскости наименьших размеров увеличивается, по меньшей
мере, на сантиметр, доводя ее размер до 12 см и более (иллюстрация 3-14). Это приводит к опусканию
матки и изменению осей различных плоскостей таза.
Иллюстрация 3-14
Флексия крестца
Сгибание или приведение бедер вызывает сокращение и напряжение приводящих и других мышц
бедра, прикрепляющихся на седалищной кости. Подвздошные кости движутся относительно крестца,
лонные кости движутся вверх, расстояние между промонторием и симфизом сокращается, а плоскость
наименьших размеров становится практически вертикальной, происходит ее конвергенция с осью,
вдоль которой опускается матка.
СУСТАВНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ 151
Пояснично-крестцовый угол
Некоторые гинекологи учитывают этот угол при оценке возможности или развития дистоции (ано-
мальных родов). Тем не менее, выявление «патологического» угла может сопровождаться в дальнейшем
беспроблемными родами. Это еще один пример не слишком большого значения позиционного фактора.
Мы предпочитаем тестировать мобильность L5 - S1.
Сепарация седалищных костей
Она может исследоваться рентгенологически или мануально, что нам представляется более предпоч-
тительным. Мы предостерегаем от акушерских прогнозов, основанных только на простом би-седалищ-
ном радиометрическом измерении. Когда человек встает из положения сидя, седалищные кости расхо-
дятся более чем на сантиметр.
Нас более интересует мобильность седалищных костей, приводящая к улучшению функции таза.
Это требует хорошей эластичности крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок, копчиковых мышц,
поднимающих мышц, тела промежности и тазово-вертельных мышц.
Крестцово-копчиковый сустав
Крестцово-копчиковый угол должен увеличиваться под действием абдоминального давления (на-
пример, при выталкивающих усилиях, дефекации, родах, в положении сидя). И уменьшаться при
сокращении промежности. В положении стоя угол меньше, чем в положении сидя. Амплитуда передне-
заднего движения составляет около 30 градусов. Фиксация крестцово-копчикового сустава нарушает
нормальные роды и может потребовать применения вакуума или щипцов.
Поясничные и крестцово-подвздошные суставы
Чтобы седалищные кости могли разойтись, подвздошные кости должны приблизиться к срединной
крестцовой оси, a L5 должен выполнить переднюю флексию. Эти комбинированные движения должны
иметь хорошую амплитуду и быть абсолютно безболезненными. Привычная поясничная боль может
стать невыносимой при родах. Поэтому важно сохранение хорошей эластичности многих связок пояс-
ничной и крестцово-подвздошной области. К ним относятся пояснично-подвздошные, межпозвонковые,
надостистые, крестцово-бугорные и крестцово-остистые. Вам необходимо научиться тестировать их все.
Многие гинекологи сегодня понимают, что крестцово-подвздошные суставы, не будучи фиксиро-
ванными или иммобильными, создают центральный рефлексогенный эффект посредством механоре-
цепторов. Данный эффект способствует нормальным родам.
Предлежание плода
Из всех млекопитающих только у человека голова плода не соответствует сагиттальному диаметру
таза вследствие проекции промонтория крестца. При предлежании, чем больше флексия головы, тем
меньше диаметр сгибания.
Самым большим является бипариетальный диаметр (расстояние между двумя теменными бугра-
ми). Когда крестец имеет лишь небольшую вогнутость и не способен к мобилизации, цилиндр сгибания
152 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
уменьшается в объеме, что затрудняет прохождение головы.
Поэтому лучше иметь меньшую верхнюю апертуру таза и вогнутый и мобилизуемый крестец, чем
большую апертуру с плоским и фиксированным крестцом.
Анус разделяет переднюю и заднюю части промежности и располагается посередине между седа-
лищными костями. При родах промежность смещается кзади. Плод давит на анус или тело промежно-
сти, но никогда не давит на вульву (иллюстрация 3-15).
[after Malinas and Favier]
LEVATOR ANI M.
(ILIAC PORTION)
Иллюстрация 3-15
Предлежание плода
Наиболее глубокая и резистентная часть тела промежности находится за влагалищем и состоит из
переплетенных волокон поднимающих фасцикул мышцы, поднимающей анус, между лоном и ану-
сом. Во время родов эта порция выталкивается вниз и оказывается сжатой между головкой плода и
промежностью. Мышцы растянуты и прижаты, а анальный сфинктер превращается в маленькое
кольцо. При экстензии головы давление на мышцы повышается и делит их на отдельные сплющен-
ные фасцикулы.
Волокна мышцы, поднимающей анус, распределяются вокруг головы. Возникают небольшие гема-
томы и разрывы, которые позднее рубцуются, и мышечная ткань замещается фиброзной. Функцио-
нальный дефицит аггравируется отрывом поднимающих мышц (особенно срединных волокон) от их
прикреплений и сохранением только прикреплений на уровне сфинктера. От указанных механических
напряжений страдают и структуры соединительной ткани, такие как пузырно-вагинальная фасция.
По мере продвижения плода вниз он давит на копчик и смещает его кзади. Анально-копчиковое тело
удлиняется, а ретроанальная область становится выпуклой.
Анально-вульварное расстояние увеличивается втрое или даже вчетверо. Вульва ориентируется кпе-
реди. В период интенсивного растяжения крестцово-копчиковый сустав, анально-копчиковое тело и
средний апоневроз промежности часто травмируются. У многорожавших женщин всегда наблюдается
наличие разорванных и растянутых волокон среднего апоневроза промежности, окружающего вульву. У
СУСТАВНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ 153
нерожавших маточно-крестцовые связки помогают подвешивать матку относительно крестца в положе-
нии стоя. При вагинальных родах эти связки часто разрываются и позднее замещаются бесполезной
фиброзной тканью. Такая ситуация даже превалирует при бессмысленных акушерских процедурах,
особенно когда они не координируются с усилиями потуг.
ПАТОЛОГИЯ
Тазовые сочленения
По сравнению с хорошо известными тестами позвоночного столба тесты сочленений таза часто
игнорируются. Костный таз является массивной структурой, стабилизация которой должна обеспечи-
ваться сильными связками. Существенную роль играет эластичность этих связок. Утрата эластичности
(например, вследствие беременности, родов, сидячего образа жизни, травм, возраста) препятствует
передней флексии крестца, и тело компенсирует этот дефицит увеличением движения нижних пояс-
ничных позвонков. Это приводит к чрезмерному изнашиванию и эрозии межпозвонковых дисков.
Фиксированный таз негативно влияет на роды, беременность и мобильность урогенитальных
органов. Ограничения таза всегда приводят к изменению осей движения и направления внутритазовых
давлений.
Мышцы и связки суставов таза являются высоко рефлексогенными и влияют на функцию урогени-
тальных структур посредством стимуляции гипоталамуса. Фиброз или другие ограничения способны
нарушить передачу информации на кору по афферентным трактам. Иногда лишь 1 см движения
крестца отделяет нормальные роды от аномальных. Это демонстрирует ту профилактическую роль,
которую остеопатия может играть в акушерстве.
Внутритазовые мягкие ткани
Мягкие ткани имеют тенденцию к утрате эластичности вследствие хронического механического
напряжения. Представьте спайку левой маточно-крестцовой связки. Каждый раз при ходьбе, дыхании,
половом контакте, наполненном мочевом пузыре или прямой кишке, в предменструальный период и
т.д. переднезаднее движение матки происходит по измененной оси с участием бокового наклона и
ротации. Постепенно матка ложится на бок и сдавливает собственную сосудистую систему. Матка
становится отечной и тяжелой, она тянет поддерживающие мышцы или соединительные волокна до
тех пор, пока они не растянутся или разорвутся. За этим без труда может наступить ретроверсия, птоз
или пролапс.
О значении реципрокного напряжения в функции таза мы говорили в главе 1. Фиксированный
орган стремится тянуть к себе другие органы. Обычно происходит сокращение крестцово-генитальных
складок и маточно-крестцовых связок, что делает таз очень болезненным. При дефиците циркуляции
жидкости органы подвержены поражению многочисленными постоянно окружающими их патогенны-
ми агентами. Урогенитальная манипуляция направлена не только на нормализацию внутритазовой
мобильности; она помогает восстановить и нормальную циркуляцию жидкости, и иммунную функцию.
Фиброз приводит к механическому растяжению нервных волокон, хроническая стимуляция которых
вызывает спазм вазомоторной и мышечной систем. Все связки таза контрактильны и высоко взаимо-
зависимы.
В норме движение между различными органами обеспечивается наличием серозной жидкости (на-
154 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
пример, в прямокишечно-маточном кармане). При воспалительных состояниях соединительная орга-
низация фибринозного экссудата может действительно создать капсулы, перегородки или тяжи, которые
изолируют и инкапсулируют органы. Спаечная поверхность может соединить глубокую поверхность
яичника с широкой связкой и краем матки или соединить маточную трубу с основанием яичника.
Показания к лечению
Поясничная боль
Большинство остеопатов видят свою основную роль в выявлении и устранении позвоночных огра-
ничений. Тем не менее, если фиксация крестца является вторичной относительно ретроверсии матки,
каждый раз после освобождения он будет возвращаться в зафиксированное состояние. В этом случае
освобождение матки должно предшествовать манипуляции крестца. Поясничная боль часто является
результатом урогенитальных ограничений. Если поясничная боль усиливается в положении сидя и
сопровождается ощущением кишечного застоя, она, вероятно, следствием проблемы крестцово-копчико-
вого сустава. Висцеральные ограничения могут быть вторичными относительно остеоартикулярных
ограничений, однако, чаще наблюдается обратная ситуация. Далее в этой главе мы рассмотрим тесты,
которые позволяют различать первичные висцеральные и первичные остеоартикулярные ограничения.
Спайки
Спайки в области таза часто являются следствием операции, инфекции, травмы, родов и т.д. Они
неизбежно влияют на статические и динамические отношения между органами в тазовой полости.
Каждый раз, стакиваясь со спайкой или рубцом, необходимо тщательно исследовать его воздействие на
другие ткани.
Длинным является список урогенитальных инфекций, способных повлиять на состояние органов
структур таза. Инфекция часто приводит к образованию рубцов, что влечен за собой риск серьезных
последствий, таких как окклюзия маточных труб.
Распространенные типы травмы, поражающие область живота и таза включают прямые удары,
падения, огнестрельные, ножевые ранения и автомобильные аварии.
Роды, даже не осложненные, сами по себе представляют испытание для тканей газа - испытание,
усугубляющееся применением тяжелых акушерских процедур. Давайте проясним, что мы не призываем
вернуться к первобытному состоянию, когда женщины рожали в перерывах между выполнением до-
машних обязанностей. В тех условиях многим женщинам и детям пришлось расстаться с жизнью. Но
зачем при удовлетворительном течении родов пользоваться вакуумом или производить крупную эпизи-
отомию? Зачем стимулировать схватки? Зачем нужна инфильтрация полового нерва? К чему эпиду-
ральная анестезия? Учитывают ли акушеры все последствия подобных вмешательств? Почему не уста-
новить стол для родов максимально вертикально, чтобы использовать преимущества гравитации? И,
пусть это сравнение является не лучшим, но процесс дефекации гораздо сложнее проходил бы в положе-
нии лежа на унитазе. Мы полагаем, что акушерское вмешательство должно подключаться только в
случаях очевидной дистоции. Это помогло бы и матери, и ребенку избежать многих последующих про-
блем.
ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ 155
Проблемы стабильности
К проблемам статики относятся проблемы, связанные со стабильностью репродуктивных органов.
Они обычно ассоциируются с состоянием органов мочевыделительной системы и значительно варьиру-
ются в зависимости от возраста и истории болезни. Вас должно в большей степени беспокоить восстанов-
ление мобильности и эластичности структуры, а не простое «возвращение ее на место». Порой матка
сохраняет ретроверсию вне зависимости от наших усилий.
Статические проблемы лежат в диапазоне от простых локальных ограничений до птозов и пролап-
сов. Часто можно помочь пациентке при пролапсе матки первой или второй степени, но редко при
третьей степени пролапса.
Диспарейния и аноргазмия
О диспарейнии как следствии пузырных проблем мы говорили на страницах главы 2. Структурные
проблемы матки и влагалища (ограничения, птозы или пролапсы) также способны привести затрудне-
нию и болезненности полового контакта. Безусловно, причины аноргазмии и отсутствия либидо могут
иметь психологическое и эмоциональное происхождение. Но помните о необходимости первоначальной
физической диагностики.
Циркуляторные проблемы
Ограничение или птоз матки может привести к нарушению артериальной, венозной или лимфати-
ческой циркуляции в области таза и нижних конечностей. Это происходит вследствие прямой компрес-
сии и рефлекторного сосудистого спазма. Немобильная матка в состоянии ретроверсии часто является
отечной, тяжелой и имеет лилово-синий цвет. После хирургической вертикализации и восстановления
нормальной циркуляции происходит быстро восстановление нормального розового цвета.
Бесплодие
Сложно с определенностью оценит возможности остеопатических манипуляций при бесплодии.
Факторы, влияющие на возможность зачатия разнообразны (психологические, гормональные, клима-
тические, проблемы отношений и т.д.) и сложны для понимания. Конечно, наши манипуляции могут
улучшить мобильность яичников, маточных труб и матки, что значительно повышает шанс встречи
яйцеклетки и спермы при благоприятных условиях. Мы с уверенностью полагаем, что остеопатическое
лечение локально стимулирует органы таза, афферентные нервные волокна и гипоталамо-гипофизар-
ную ось. Нам удалось объективно продемонстрировать воздействие на мобильность труб, но не на гипо-
таламус. У нас было четыре случая, когда пациентки состояли в браке более пяти лет, не пользовались
контрацептивами, однако, были не в состоянии зачать. В каждом случае пациентке удалось забереме-
неть после лечения поясничной боли, несмотря на то, что мы никогда не отмечали возможностей
влияния такого лечения на зачатие. Анекдотическая реальность в подобных случаях очевидна, но это не
доказывает наличия причинно-следственной взаимосвязи.
Дисменорея и тазовая боль
Это сложный вопрос вследствие большого разнообразия возможных причин менструальной и иной
156 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
боли в области таза. В общем, остеопатическое лечение способно привести к уменьшению подобной боли
при наличии суставной или висцеральной механической причины. Как указывалось ранее, хроничес-
кие ограничения снижают локальную нервную обратную связь с центральной нервной системой. Нару-
шение цепи обратной связи способно привести к тому, что центральная система перестает «видеть»
локальные области. Это, в свою очередь, снижает поступающую в эту область эфферентную информацию.
Мы полагаем, что манипуляция способна разомкнуть этот порочный круг, и думаем, что стойкость
результатов лечения часто оказывается связанной с этим явлением.
Профилактика акушерских проблем
Это важно и для рожавших, и для нерожавших женщин. Беременность и роды могут осложняться
различными факторами. Крестцово-подвздошное ограничение способно ингибировать определенные
механические рефлексы таза, которые незаменимы в плавном течении родов. Когда вы выявляете
проблемы у рожавшей женщины, обратите внимание на возможность структурной проблемы. У неро-
жавшей протестируйте костно-суставную и висцеральную систему с профилактической точки зрения.
Тесты мобильности
КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА ТАЗА
Странно наблюдать, что остеопатическое лечение оказывается безуспешным вследствие невыявлен-
ной суставной дисфункции. Прежде чем проводить висцеральное лечение в области таза, протестируйте
механику следующих суставов:
-	поясничного отдела позвоночника
-	пояснично-крестцового
-	крестцово-подвздошных
-	крестцово-копчикового
-	лонного симфиза
-	крестцово-бугорных соединений
-тазобедренного.
Тестирование ряда суставов (например, симфиза, седалищных) может быть для вас менее знако-
мым. Все суставы таза тестируются предпочтительно при «сгибании колена». Вы стоите за стоящей
пациенткой. Положите большие пальцы на обе задние верхние подвздошные ости (ЗВПО). Попросите
пациентку многократно попеременно сгибать одно и другое колено. Этот тест позволяет оценить мобиль-
ность в крестцово-подвздошных суставах и на всех уровнях (верхнем, среднем и нижнем). Тесты
крестца и копчика, имеющих тесные взаимосвязи с системой прикреплений матки, будут рассмотрены
ниже.
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 157
ВНЕШНИЙ ПОДХОД
Тонкий кишечник и большой сальник
Тестирование этих структур должно предшествовать специфическому исследованию состояния реп-
родуктивных органов. При нижнем ограничении тонкого кишечника давление передается на дно матки
по измененной оси. Тонкий кишечник может инфильтрироваться перед маткой или за ней, особенно
при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке. Иногда возникают реальные фиксации тонкого
кишечника в этой области.
ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Подложите под таз пациентки небольшую подушечку, чтобы освободить
тонкий кишечник и исследуйте живот по линиям, направленным к пупку. Найдите корень брыжейки,
тяжеобразную структуру от слепой кишки до области под дуодено-еюнальнымсочленением. Осторожно
углубите пальцы и растяните волокна по обе стороны брыжейки для ее освобождения.
ПОЛОЖЕНИЕ НА ЛЕВОМ БОКУ: Это положение делает работу на абдоминально-тазовой области,
особенно на инфильтрациях тонкого кишечника, относительно легкой. Положите пальцы в подвздош-
ную ямку. Надавите ими кзади и книзу внутрь таза, а затем направьте их кпереди и к пупку (иллюс-
трация 3-16). Так можно оценить состояние передней париетальной брюшины. Любое повреждение этой
структуры, даже в верхней части живота, способно изменить всю систему внутриполостных давлений.
Здоровая брюшина не пальпируется, однако, после травмы, операции или перенесенной инфекции она
становится жесткой, фиброзной, склерозированной и, следовательно, пальпируемой.
Срединная и медиальные пупочные связки
Эти тесты упоминались в главе 2, но и в исследовании матки они играют свою роль. Ограничение
этих связок обычно приводит к передним ограничениям матки. Тесты могут выполняться в различ-
ных положениях: сидя, на спине или на боку. Положите пальцы на линию, идущую от пупка к
симфизу. Далее можно оценить растяжимость срединной пупочной связки по срединной линии (ил-
люстрация 3-17). Медиальные пупочные связки проходят двумя косыми линиями от пупка к меди-
альным участками подвздошно-лонных ветвей. Положите пальцы на эти две линии вблизи их
прикреплений к ветвям. Для тестирования эластичности тканей надавите пальцами кзади, а затем
медиально и латерально.
Дно матки
Брюшина может отходить от шейки матки, но всегда плотно прикрепляется к ее дну. Подвешива-
ющая роль брюшины демонстрируется явлением реципрокного напряжения, которое ориентирует мат-
ку. Ограничения брюшины могут приводить к ограничениям матки, вызывая, в зависимости от ее
положения, ротацию и боковой наклон. Дно обычно располагается на уровне мочевого пузыря за под-
вздошно-лонными ветвями. Подойдите к нему с латеральной стороны прямой мышцы живота или,
при его наличии, через диастаз белой линии живота. Направьте пальцы сначала латерально, затем
кзади и только потом к срединной оси. Растягивая ткани, дайте им возможность поиграть относительно
дна матки. Ограничение проявится в виде рубцовой ткани, боли или плохой растяжимости тканей.
Наружный тест позволяет оценить верхнюю часть переднего маточного кармана и возможное вовле-
158 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-16
Тест тонкого кишечника: лежа на левом боку
Иллюстрация 3-17
Тест срединной пупочной связки
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 159
чение в проблему матки мочевого пузыря, сигмовидной и прямой кишки. При ретроверсии матки
пальцы не оказывают давление на дно во время тестирования. Тем не менее, давление в направлении
крестца провоцирует боль (иногда достаточно интенсивную), которая подтверждает аномальное положе-
ние матки. Для того, чтобы способствовать более глубокому исследованию, работайте попеременно одной
и другой рукой, сгибая ноги пациентки (обе или одну) к груди. Чем больше сгибание, тем легче доступ к
глубоким структурам таза.
Круглые связки
Эти фибромышечные тяжи практически не поддаются точному пальпаторному определению, и тем
не менее, их прикрепления могут оказывать негативное воздействие на ориентацию и поддержку
матки. Повреждение одной из связок приводит к боковому наклону и ротации матки. При повреждении
обеих матка остается прижатой спереди. Вновь подчеркнем, что не положение является патологическим,
а утрата мобильности. Распространенной вторичной проблемой при ограничении круглой связки может
быть неспособность матки к вертикализации вследствие давления со стороны мочевого пузыря.
Ввиду трудности пальпации круглых связок вы должны хорошо знать их локализацию и прикреп-
ления (иллюстрация 3-18). К прикреплениям относятся:
-	переднелатеральная часть матки;
-	паховый канал, где волокна распределяются многонаправлено;
-	лонные ости и передняя часть симфиза.
Иллюстрация 3-18
Наружное прикрепление круглой связки
160 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Связка тестируется в положении пациентки на спине с согнутыми ногами. Положите руки на
области наружных паховых каналов и осторожно растяните связки, смещая пальцы поперечно в одну и
другую сторону. Оцените эластичность тканей и сравните правую и левую стороны с точки зрения
возможного ограничения с одной стороны. Тест считается положительным, если вы ощущаете фиброз-
ную ткань и если матка зафиксирована в положении передней флексии или бокового наклона с ротацией
на склерозированной стороне. Приобретение навыка выполнения этого теста требует опыта.
В паховой складке круглая связка сопровождается генитальными ветвями бедренно-полового и
подвздошно-пахового нервов. Естественно, что фиброз связки влияет на функцию этих нервов.
Лоно-пузырные связки
Эластичность этих связок играет важную роль в нормальном скольжении органов таза при актив-
ных движениях (выталкивании) или пассивных движениях (ходьбе, дыхании, физических упражне-
ниях). Связки соединяются с ножками мочевого пузыря, что способствует соединению шейки матки с
мочевым пузырем. Таким образом, ограничения этих связок влияют на состояние матки.
Для тестирования лоно-пузырных связок надавите пальцами на заднюю часть лонного симфиза и
направьте их вниз. Для этого обойдите с боков прикрепления абдоминальных мышц. Согните ноги
пациентки к груди и оцените эластичность связок движением пальца за лоном (иллюстрация 3-19).
Возможны различные положения; подробнее см. главу 2.
Иллюстрация 3-19
Тест лоно-пузырной связки
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 161
Широкие связки
Это перитонеальные складки, которые меняют положение в зависимости от объема мочевого пузыря
и состояния матки. Они должны относительно легко поддаваться мобилизации. Их тонкие верхние и
латеральные порции достижимы, но трудно дифференцируются относительно окружающих тканей.
Одностороннее ограничение широкой связки создает одноименный боковой наклон матки. Билатераль-
ное ограничение фиксирует матку в высокой ретроверсии с меньшей ретрофлексией и ретропозицией
шейки, чем при маточно-крестцовом ограничении. Эти связки, как будет показано ниже, могут тести-
роваться в различных положениях. Мы вернемся к ним в главе 4.
ПОЛОЖЕНИЕ НА БОКУ: Встаньте за пациенткой для тестирования связок на стороне, ближайшей к
кушетке. Расположите пальцы кнутри от передних верхних подвздошных остей (ПВПО) и сместите их
кзади и немного книзу. Сначала оставьте пальцы у подвздошной кости, чтобы можно было постепенно
смещать их вглубь и медиально к матке (иллюстрация 3-20). В противном случае, пальцы вскоре
окажутся на кишечнике, а не на широкой связке. Этот тест позволяет выявить глубокие микроспайки.
Иллюстрация 3-20
Тест широкой связки: положение на боку
Подвешивающая связка яичника следует латеральному краю широкой связки, удлиняется сверху и
сбоку подвздошной ямки, пересекает поясничную мышцу и прикрепляется к предпоясничной фасции.
Нередки ограничения этой связки. Мы полагаем, что ее прямая пальпация, как и пальпация срединной
пупочной связки, затруднена, однако, ее ограничения приводят к ограничениям широкой связки. Поэто-
му ее ограничения ощущаются опосредовано через воздействия, оказываемые на состояние широкой
связки.
Н-4П74
162 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
МОДИФИЦИРОВАННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛЕНБУРГА: Вы сидите у кушетки сбоку. Пациентка
лежит, согнув колени, крестец на кушетке, а голова и плечи на ваших бедрах. Гравитация позволяет
устранить давление массы тонкого кишечника на органы таза. Чтобы устранить абдоминальное напря-
жение, одной рукой сгибайте ноги пациентки Другой рукой оцените эластичность широких связок
(иллюстрация 3-21). Сравните одну сторону с другой.
Иллюстрация 3-21
Тест широкой связки: Модифицированное положение Тренделенбурга
ПОЛОЖЕНИЕ НА КОЛЕНЯХ И ЛОКТЯХ: Это положение предотвращает сокращение абдоминальных
мышц, которое могло бы выталкивать руку из тканей. Расположите пальцы по обе стороны нижней
части латеральных краев прямой мышцы живота или, при наличии диастаза, между медиальными
краями. Латерально подойдите к матке в направлении задней поверхности симфиза и протестируйте
широкие связки (иллюстрация 3-22).
В случае ретроверсии это положение дает дополнительное преимущество переднего смещения матки
и уменьшения задней вогнутости широких связок, что улучшает возможность их пальпации. Давление
абдоминальных органов ориентировано теперь не сверху вниз, а сзади кпереди, что приводит к смете-
нию матки вперед. В этом положении возможно тестирование также лоно-пузырных и срединной
пупочной связки.
Подлонная область
Тело промежности расположено между вульвой и анусом (см. главу 2). Когда пациентка лежит на
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 163
Иллюстрация 3-22
Тест широкой связки: положение на коленях и локтях
спине с согнутыми ногами, большим пальцем сместите эту плотную массу кверху (иллюстрация 3-23).
Если вы ощущаете незначительное сопротивление или, если тело промежности кажется плоским и
рассеянным, можно предположить гипотонус и растяжение промежности. Эта простая техника позволя-
ет оценить тонус мышц, поднимающих анус, произвольного анального сфинктера, вагинальных кон-
стрикторов и поверхностных и глубоких поперечных мышц промежности. При дефиците тела промеж-
ности необходим дополнительный тест, использующий ректальный подход (см. далее).
Запирательная область
Тест запирательной области используется, главным образом, относительно проблем мочевого пузы-
Ря. Тем не менее, ограничения запирательной области через мочевой пузырь могут влиять на переднюю
164 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-23
Тест тела промежности
Иллюстрация 3-24
Тест запирательной области
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 165
часть матки и промежность. Латеральная пузырная фасция продолжается как лоно-пузырные и маточ-
но-пузырные связки, которые латерально смешиваются с тазовым апоневрозом до седалищных креп-
лений. Этот апоневроз объединяет внутренние запирательные и поднимающие анус мышцы и их
апоневрозы. Таким образом, повреждение запирательной области влияет на всю систему поддержки
матки.
Пациентка лежит на спине, нога на стороне тестирования согнута, другая выпрямлена.
Проведите большой палец (ладонь раскрыта) вдоль приводящих мышц до прикрепления длинной
приводящей и гребешковой мышц к седалищно-лонной ветви (иллюстрация 3-24). Сместите руку
кверху-латерально в запирательное отверстие и протестируйте состояние всех соседних тканей. Чтобы
углубить палец в запирательное отверстие, согните и ротируйте бедро и попробуйте использовать диаф-
рагмальное дыхание. Более подробно этот тест представлен в главе 2.
Седалищно-ректальная ямка
ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Ноги пациентки согнуты. Тестируйте попеременно обе ямки, надавливая
подушечками пальцев сначала на медиальный седалищный край, а затем на латеральный анальный
(иллюстрация 3-25).
Иллюстрация 3-25
Тест седалищно-ректальной ямки: положение на спине
По медиальному седалищному краю ваши пальцы лежат на внутренней запирательной и подни-
мающей анус мышцах. Сзади они находятся на копчиковой мышце и крестцово-остистой связке. На
уровне седалищной ости можно почувствовать копчиковую и поднимающую анус мышцы вместе с
166 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
крестцово-остистой связкой. Сместите эти структуры от седалищной кости к анусу для выявления
возможных разрывов или спаек. У латерального края ануса ваши пальцы находятся на мышце, подни-
мающей анус. Спереди они находятся на анально-луковичном шве, сзади над анально-копчиковым
телом. Растяните эти структуры для тестирования их эластичности и выявления ограничений.
При усилии шейка матки давит на анально-копчиковое тело аналогично тому, как во время бере-
менности на него давит матка. Повреждения этого тела имеют серьезные последствия для функции
матки:
-	при выраженной слабости анально-копчиковое тело удерживает матку в постоянном положении
«выталкивания», и матка смещается кзади;
-	при фиброзе тело удерживает шейку в постоянном положении «задержки», что влияет на мочевой
пузырь и его прикрепления.
Во время этого теста также можно исследовать лонные прикрепления поднимающих мышц в
4-5 мм над подлонной связкой.
ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Преимущество этого теста состоит в том, что ткани и органы испытывают
нормальное распределение веса, однако, его выполнение и правильная интерпретация требует значи-
тельного опыта и навыка. Пациентка сидит, ноги свободно свисают с кушетки. Одной рукой приведите
туловище в положение бокового наклона, чтобы только одна седалищная кость касалась кушетки. Поло-
жите пальцы свободной руки на медиальный край поднятой седалищной кости, затем верните таз в
исходное положение сидя. В этом положении происходит разведение седалищных костей. По возможно-
сти во всех направлениях растяните все ткани, прямо или опосредовано прикрепляющиеся к седалищ-
ным костям (иллюстрация 3-26). Другие процедуры совпадают с теми, которые приведены для положе-
Иллюстрация 3-26
Тест седалищно-ректальной ямки: положение сидя
•ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 167
ния на спине.
Промежность, слишком легко следующая в направлении надавливания, является гипотоничной и
слабой. Устранить эту проблему достаточно сложно. Латеральные фиксации промежности обычно отра-
жают зоны спаек и легче поддаются устранению.
При выполнении теста сидя можно оценить состояние латеральных участков крестцово-копчиково-
го сустава, смещая копчик в одну сторону. Боль в суставе указывает на суставное ограничение. Боль
между седалищными костями и копчиком указывает на ограничение промежности.
Крестец
В главе 2 (страницы 62-63) мы привели описание теста лонного симфиза, поскольку ограничения
симфиза могут нарушить систему передних пузырных прикреплений. Сходно ограничения крестца
нарушают систему прикреплений матки. Тест крестца с компрессией дает информацию о задних
маточных прикреплениях и помогает отличать костно-суставные проблемы от висцеральных.
Пациентка ложится на живот, передние верхние подвздошные ости лежат на кушетке. Маточно-
крестцовые связки начинаются от перешейка и прикрепляются к уровню S2-S4. Положите одну руку на
другую и создайте компрессию крестца между подвздошными костями в направлении перешейка,
надавливая на S2-S4 (иллюстрация 3-27).
Иллюстрация 3-27
Тест крестца с компрессией
-	При одностороннем крестцово-подвздошном ограничении движение немедленно блокируется или
происходит только на стороне, противоположной ограничению.
168 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
- При билатеральном маточно-крестцовом ограничении крестец сложно поддается мобилизации и
медленно возвращается в исходное положение. При одностороннем маточно-крестцовом ограниче-
нии отсутствует немедленный боковой наклон крестца (как при крестцово-подвздошном ограни-
чении), он происходит во время возвратного движения.
Этот тест требует хороших навыков и чувствительности и всегда должен дополняться латеральными
тестами шейки матки, выполняемыми внутренним подходом.
Копчик
Знание внешнего подхода в тестировании копчика имеет свое значение, поскольку не в каждом
случае возможно использование ректальных техник. Копчик может подвергаться влияниям со стороны
фибромышечных проблем таза и прямых травм. Ограничения копчика обычно являются передними,
иногда сопровождающимися истинной передней сублюксацией. Крестцово-копчиковый сустав относит-
ся к тем редким суставам, которые подвержены позиционным ограничениям (к остальным относятся
реберно-хрящевые, грудино-реберные и грудино-ключичные). Мы предпочитаем тестировать копчик в
положении сидя, поскольку давление абдоминально-тазовых органов и гравитации, растяжение крест-
цово-копчиковых и седалищно-копчиковых связок, а также сепарация седалищных костей предотвра-
щают компенсацию со стороны других структур этой области.
ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Одной рукой наклоните пациентку в сторону так, чтобы только одна седалищ-
ная кость находилась на кушетке. Положите свободную руку на крестец и опустите указательный палец
к копчику (который расположен кпереди дальше, чем думают многие). Верните таз в нормальное
положение сидя. При движении пальца вперед, согните его так, чтобы подушечка оставалась в контакте
с изгибом копчика.
Иллюстрация 3-28
Тест копчика: положение сидя
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 169
В конце надавите на копчик кверху и немного кзади (иллюстрация 3-28). Зафиксированный сустав
спровоцирует немедленную боль при надавливании. В этом же положении пациентки можно выполнить
и оценить задний и боковые наклоны позвоночника.
ТЕСТ С АГГРАВАЦИЕЙ: Этот тест эффективен для подтверждения позиционных аномалий матки
или повреждений ее прикреплений. Посадите пациентку, чтобы сила гравитации играла свою нормаль-
ную роль. Встаньте за пациенткой и обоими большими пальцами надавите за лонный симфиз, а затем
книзу (иллюстрация 3-29). Важную информацию дает движение в различных направлениях. Боль,
возникающая при давлении пальцев на заднюю поверхность подвздошно-лонных ветвей, является
результатом антеверсии. Боль при давлении от симфиза к копчику связана с ретроверсией.
Боль при надавливании от одной подвздошно-лонной ветви к противолежащему крестцово-под-
вздошному суставу является следствием бокового наклона матки.
Просите пациентку, совпадает ли боль при тестировании по своему типу и локализации с той,
170 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
которую пациентка испытывает обычно. Давление в противоположном направлении должно немедлен-
но снять боль, и часто пациентка заранее об этом знает. Простой кашель или чихание могут аггравиро-
вать боль и выявить зону спайки. Подъем тонкого кишечника и большого сальника способен существен-
но уменьшить боль, вызванную аномальным положением матки. Этим подчеркивается важная роль
кишечника и давления в абдоминальной полости.
ВАГИНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Пациентка лежит на спине, ноги согнуты и немного разведены. Следует ли врачу использовать
перчатку при вагинальном исследовании? Без перчатки палец может быть более чувствителен к гормо-
нальной импрегнации шейки, изменению текстуры и присутствию фолликул Наботиана. С другой
стороны, перчатка защищает и пациента, и врача от риска возможного инфицирования. Мы полагаем,
что перчатка не является существенным препятствием в тестировании или манипуляции и должна
поэтому использоваться постоянно. Следует подобрать те перчатки, которые максимально подходят вам
для работы.
Передние структуры
Создайте контакт подушечкой пальца на передней стенке влагалища. Толщина пузырно-влага-
лищной перегородки составляет здесь 6-8 мм.
УРЕТРАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ: Снизу можно тестировать возможное уретроцеле или фиброз лоно-урет-
ральных связок (иллюстрация 3-30). При фиброзе уретра сопротивляется растяжению вверх против
лона.
ШЕЙКА ПУЗЫРЯ/ТРИГОН: Палец встречает эти структуры на горизонтали, проходящей через
нижнюю часть лона, в 2-3 см .кзади. При воспалении в этой области или пузырно-цервикальном птозе
палец определяет выпуклость, которая сдавливает переднюю стенку влагалища. В норме область шейки
мочевого пузыря/тригона ощущается как дискретная единица. При повреждении мобилизация этой
области вызывает боль, позывы к мочеиспусканию или (в тяжелых случаях) истинное мочеиспускание.
Диспарейния в положении на животе при неполном введении полового члена также может быть связана
с повреждением данной области.
Когда палец обращен к области шейки пузыряДригона, попросите пациентку потужиться. В норме
шейка мочевого пузыря должен смещаться немного кзади-книзу (иллюстрация 3-31).
При переднем ограничении шейка мочевого пузыря останется без движения. В случае заднего
ограничения движение наблюдается (она уже находится в задненижнем положении), однако возвратное
движение при задерживающем усилии отсутствует. При разрыве движение является амплитудным и
болезненным.
Задние структуры
Пальцем через заднюю стенку влагалища вы определяете промежность и ректальную область.
Прямокишечно-маточный карман может оказаться чувствительным в случае фиброза, инвазии петли
тонкого кишечника или элитроцеле. Существование кармана (расположенного примерно в 6 см от ануса)
должно подтверждаться ректовагинальным исследованием.
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 171
Иллюстрация 3-30
Тест уретрального сегмента
Латеральные структуры
Могут тестироваться определенные тазовые субперитонеальные ткани. Влагалище слишком легко
растяжимо и поэтому не может дать достаточно информации. Предпочтительнее тестировать область
шейки матки/перешейка.
ПОДНИМАЮЩИЕ ПУЧКИ МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩЕЙ АНУС: Пальцы располагаются непосред-
ственно над вульварным отверстием, на самой передней части тазового дна; попросите пациентку
сделать задерживающее усилие (иллюстрация 3-32). Это состоит в изометрическом сокращении с проти-
водействием приводящих мышц. Во время задерживающего усилия вы должны почувствовать напря-
жение тяжа. Слабое напряжение отражает гипотонию поднимающих пучков.
ПУЧКИ СФИНКТЕРОВ: Для тестирования тоничности этих пучков сместите два интравагинальных
пальца латерально в направлении тазовой полости и попросите пациентку сократить сфинктеры, как
будто сопротивляясь позывам к мочеиспусканию. Данный тест позволит отличить нормальную тонич-
ность от гипотоничности или гипертоничности.
172 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-31
Тест мочевого пузыря с усилием
Верхние структуры
ШЕЙКА МАТКИ: Интравагинальный сегмент, который находится во влагалище, известен также
как «нос линя». Анатом девятнадцатого века Дюбуа обратил внимание на то, что он имеет такую же
консистенцию и чувствительность, как крылья носа (Тестут, 1889). Два латеральных кармана дополня-
ют передний и задний карманы. Тело матки обычно находится в переднем кармане, в отличие от
ситуаций вертикализации или ретроверсии. Вагинальное исследование может позволить выявить цер-
вицит с увеличением объема шейки, отек, иногда склероз, часто сопровождающийся изменением тексту-
ры фолликул Наботиана по типу «зерен перца». Задний карман делится на два маточно-крестцовыми
связками и параметрием. Верхняя и нижняя порция, соответственно, представляют прямокишечно-
маточную полость и прямокишечно-маточный карман.
ПРОДОЛЖЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ: Когда подвешивающие структуры шейки расслабляются, она
более не давит на анально-копчиковое тело при усилии.
Если дугообразные структуры влагалища остаются в хорошем состоянии, скорее всего, будет наблю-
даться гипертрофическое удлинение интравагинальной части шейки матки. Карманы становятся глуб-
же, а шейка продолжает двигаться вниз. Передняя губа шейки имеет более выраженную тенденцию к
удлинению, чем задняя. При пролапсе карманы постепенно исчезают.
Тогда как тело матки мобильно, шейка относительно зафиксирована ввиду ее вагинального при-
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 173
Иллюстрация 3-32
Тест мышцы, поднимающей анус
крепления, которое, в свою очередь, стабилизируется поднимающими мышцами и основанием пара-
метрия, собранного в несколько складок в суправагиналыюй порции: т.е. маточно-крестцовые, лоно-
пузырные и маточно-пузырные связки и основание широких связок.
МАТОЧНО-КРЕСТЦОВЫЕ СВЯЗКИ: Надавите на заднюю часть шейки кпереди-латерально (иллю-
страция 3-33). Боль указывает на аномальное напряжение связок или разрыв либо маточно-крестцо-
вых, либо задних слоев широких связок.
Обратите внимание на качество возвратного движения шейки матки в исходное положение после
мобилизации. Если после небольшого движения вперед возвратное движение затруднено, имеется огра-
ничение со спайкой маточно-крестцовых или задней части широких связок. Боковой наклон шейки с
ротацией указывает на одноименное ограничение или разрыв с противоположной стороны. Слишком
свободное движение и выраженное затруднение возвратного движения свидетельствуете билатеральном
растяжении или разрыве.
ЛОНО-ПУЗЫРНЫЕ И МАТОЧНО-ПУЗЫРНЫЕ СВЯЗКИ: При фиброзе этих связок шейка матки
находится в антефлексии. Если они растянуты или разорваны, шейка приобретает положение ретроф-
лексии за счет напряжения маточно-крестцовых связок. Надавите на переднюю часть шейки кзади
(иллюстрация 3-34).
При незначительном движении и затрудненном возвратном движении можно говорить о фиброзе
связок. Проблема такого типа практически всегда билатеральна.
Если шейка чрезмерно мобильна и не возвращается в исходное положение, растянуты передние
связки. Подобная ситуация встречается редко.
174 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-34
Тест лоно-пузырной и маточно-пузырной связки
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 175
Птозы и пролапсы
При птозе тело матки и область шейки/перешейка движутся вниз в тазовую полость и утрачивают
нормальные отношения с прилежащими органами. Шейка опускается ниже поперечной плоскости,
проходящей через крестцово-копчиковый сустав.
При пролапсе область шейки/перешейка движется во влагалище. Существует три степени пролапса
(см. ранее). Наиболее тяжелым состоянием является сочетание птоза и пролапса.
Тесты выталкивания и задержки
Тесты, рассмотренные в данной главе, являются пассивными. Они дают информацию о растяжи-
мости, но не о контрактильности прикреплений структур. Мы уже говорили о тестах выталкивания для
шейки мочевого пузыря/григона. Протокол остается тем же и для шейки матки. При выталкивающем
усилии положите пальцы в задний карман для оценки движения и сокращения структур вокруг ваших
пальцев.
Купол влагалища и шейка образуют единый орган, удерживаемый сводом параметрия и маточно-
крестцовыми связками. При расслаблении задней системы подвешивания шейка при абдоминальном
давлении стремится кзади. При задерживающем усилии подъем шейки либо слабо выражен, либо
отсутствует. Для тестирования подвешивающих структур положите пальцы в передний карман и по-
просите пациентку сделать задерживающее усилие.
Абдоминально-вагинальный тест
Для большей ясности мы говорим о вагинальных тестах как об изолированных. В реальности
обычно они выполняются как часть бимануальных техник, что делает их законченными и точными.
Для выполнения данного абдоминально-вагинального теста абдоминальная рука пальпирует дно, на-
чиная на 3 см выше лонного симфиза, и затем смещаясь кзади-книзу. Вагинальные и абдоминальные
пальцы движутся в направлении друг друга, оценивая состояние тканей (иллюстрация 3-35).
РЕКТАЛЬНЫЙ ПОДХОД
По причинам, о которых речь шла в главе 2, мы предпочитаем выполнять ректальное исследование
в положении пациентки на животе со слегка разведенными ногами. Подушечка указательного пальца
направлена к крестцово-копчиковому суставу и тестирует прямокишечно-маточный карман, шейку и
копчик (иллюстрация 3-36). Обратите внимание на возможное наличие геморроя, который может вызы-
вать раздражение заднего маточного ограничения.
Прямокишечно-маточный карман
Карман тестируется надавливанием на переднюю ректальную стенку на расстоянии примерно 6 см
от ануса. Болезненная мобилизация может быть результатом ретроверсии матки, образования рубцовой
ткани или инфекции.
Очень сильная боль может указывать на острую инфекцию, выраженный эндометриоз или опухоль.
В подобной ситуации проведите осторожное лечение тканей вокруг гиперчувствительной зоны, чтобы
176 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-35
Абдоминально-вагинальный тест
ослабить контрактуры. Если боль сохраняется, направьте пациентку на дополнительное специальное
исследование.
Шейка матки
Если при надавливании на переднюю ректальную стенку ощущается масса шейки, шейка нахо-
дится в ретропозиции. Для тестирования надавите на нее кпереди. При фиксации маточно-крестцовых
связок произойдет незначительное движение шейки вперед и возникнет боль. Фиксация только одной
маточно-крестцовой связки шейка будет двигаться вперед и наклоняться в сторону поражения.
Сначала определите, где тело матки ощущается в переднем кармане. Далее исследуйте параметрий,
широкие связки, маточные трубы и яичники. Ваши руки должны очень осторожно приводить ткани в
скольжение относительно друг друга в вертикальном и горизонтальном направлениях. Если вы ощуща-
ете защитную реакцию или контрактуру, определите ее природу. Будьте предельно осторожны при
манипуляции яичников. При малейшем подозрении на опухоль, острую инфекцию и т.д. направьте
пациентку к соответствующему специалисту.
Ректально-вагинальное исследование
Это исследование описано в главе 2.Оно позволяет оценить толщину и консистентность тела про-
межности, состояние ректо-вагинальной перегородки и возможность элитроцеле. Последнее при вытал-
кивающем или задерживающем усилии создает впечатление гранулярной структуры, создающей эф-
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 177
Иллюстрация 3-36
Ректальное исследование
фект крепитации под пальцами.
Абдоминальной рукой попробуйте поднять массу тонкого кишечника и сальника, чтобы определить,
насколько легко тонкий кишечник движется от прямокишечно-маточного кармана. Этой технике можно
обучить пациентку. Описанное состояние чаще наблюдается у астеничных, депрессивных и истощен-
ных лиц.
Крестцово-копчиковый сустав
Предпочтительным способом тестирования крестцово-копчикового сустава является положение, при
котором один палец интраректально создает давление на внутреннюю поверхность копчика, а большой
палец создает давление на него снаружи (иллюстрация 3-37). Если компрессия провоцирует копчиковую
боль, обычно это свидетельствует о суставной дисфункции.
Если боль локализуется за пределами копчика, ограничение, скоре всего, поражает промежность или
параметрий.
Переднее флексионное поражение копчика может быть результатом ограничений промежности или
параметрия, приводящих к растяжению анально-копчикового тела и создающих задние тяги тела
178 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-37
Крестцово-копчиковый тест: ректальный подход
промежности. Изолированное крестцово-копчиковое ограничение вызвало бы, скорее, расслабление аналь-
но-копчикового тела.
Позиционирование
Защитное положение чаще наблюдается в связи со стрессовым недержанием, чем с ограничениями
матки. Тем не менее, в последнем случае по-прежнему может наблюдаться наружная ротация и приве-
дение нижних конечностей, передняя проекция лона и сокращение ягодичных мышц. Эти действия
представляют попытки повысить эффективность внутренних и наружных запирательных мышц,
пирамидальных мышц, мышц, поднимающих анус, и мышц сфинктеров.
Когда раздражение локализуется близко к яичникам или в области латеральной поверхности широ-
ких связок, у пациентки возникает тенденция удерживать ноги в наружной ротации при кифозе позво-
ночника. Это положение создается поясничной мышцей и подвздошной фасцией, которые пересекаются
подвздошно-подчревным, подвздошно-паховым, бедрено-половым, запирательным, бедренным не-
рвами и кожным нервом бедра. Субперитонеальная пояснично-подвздошная соединительная ткань
сообщается с соединительной тканью широких связок, что приводит к взаимозависимости поясничных
ТЕСТ МОТИЛЬНОСТИ 179
мышц и таза. Пациентка типично предпочитает поднять желудок, чтобы уменьшить абдоминальное
давление, поднять ноги, чтобы улучшить нарушенную циркуляцию в области таза, и лечь на живот.
Тест мотильности
Мотильность матки сходна с мотильностью мочевого пузыря, что может объясняться их общим
эмбриологическим происхождением. Положите одну руку ладонью на надлонную область, а другую под
крестец. Пациентка должна лежать на животе или на боку (в положении на боку вес тела не сдавливает
руку под крестцом). Во время инспир фазы абдоминальная рука движется кпереди-книзу, а рука под
крестцом кзади-кверху (иллюстрация 3-38)
При наличии ограничения движение происходит более во фронтальной или поперечной, чем в
сагиттальной плоскости, в зависимости от локализации проблемы. Без исключения, рука притягивает-
ся к ограничению, которое становится новой осью движения.
Нами проведено много экспериментов с фиброзами, кистами яичников, миомами и т.д. с записью
на бумаге тех специфических зон, к которым привлекалась рука, с последующим сравнением этих
записей с данными ультразвукового и рентгенологического исследования. За очень небольшим исключе-
нием, наши результаты оказались предельно точными.
180 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Общее прослушивание
Пациентка должна сидеть в положении кифоза со слегка разведенными ногами. Встаньте за паци-
енткой, одну руку положите ей на голову, другую под крестец. Наклон тела всегда соответствует стороне
ограничения. Чем больше степень сгибания, тем ниже по телу локализовано ограничение (смотрииллю-
страцию 1-2 на с. 20 и соответствующий текст).
В основном, единственной частью матки, которая может быть «услышана» при общем прослуши-
вании, является шейка. При задних ограничениях маточно-крестцовых связок голова обычно наклоня-
ется далеко назад и вниз. При поражении только одной стороны наблюдается одноименный боковой
наклон. Эти движения очень сходны с теми, которые мы наблюдаем при при копчиковых ограничени-
ях. Единственным способом их дифференциации является незначительная компрессия головы (давле-
нием вниз), предшествующая общему прослушиванию. Если общее прослушивание не меняется или
движение становится более очевидным, проблема, вероятно, носит крестцово-копчиковый характер;
если движение менее очевидно, проблема, скорее всего, локализуется в области урогенитальной системы.
При передних ограничениях шейки матки голова наклоняется низко к лонному симфизу. При
ограничениях яичников движение похоже на предыдущее, однако, оно дополняется боковым наклоном в
сторону ограничения. Движение настолько показательно с точки зрения тазовых ограничений, что
необходимо всегда тщательно исследовать таз при показаниях общего прослушивания.
Ограничения
Ограничения матки могут иметь различные направления. Далее будут рассмотрены их основные
причины.
Верхние
Верхние ограничения возникают вследствие либо птоза, либо спаек тонкого кишечника, сальника
или брюшины, являющихся результатом инфекции или абдоминальной операции. Эти верхние струк-
туры давят на дно матки и изменяют внугриполостные давления. Нарушается передача диафрагмаль-
ного притяжения, реципрокное напряжение, эффект тургора и пропульсивные и аспирационные силы
сердечно-сосудистой системы. Реальный вес матки увеличивается, и она приобретает тенденцию дви-
жения вниз.
Передние
Передние ограничения матки следуют за ограничениями пузырных прикреплений вследстие
воспаления или операций на мочевом пузыре или надпузырных тканях. Фиксации маточно-пузыр-
ного кармана способны привести к антеверсии или антефлексии матки. Повреждение пузырно-
вагинальной перегородки и фасции влечет за собой тот тип диспарейнии, о котором мы уже говорили.
Реже антеверсия матки объясняется разрывом двух маточно-крестцовых связок и задненижних слоев
широких связок.
Эта ситуация характеризует не истинное ограничение, поскольку положение матки легко меняется.
МАНИПУЛЯЦИИ 181
Переднее ограничение копчика снижает тонус тазового дна позиционным или рефлекторным
образом:
-	позиционно: копчик приближается к тазовому дну, и мышечные/апоневротические волокна рас-
слабляются;
-	рефлекторно: костно-суставное ограничение изменяет нервную стимуляцию и снижает локальный
тонус. Крайне редко рефлексогенный эффект приводит к гипертонии.
Латеральные, задние
Латеральные ограничения матки являются результатом воспалительных, хирургических или аку-
шерских повреждений широких связок или подвешивающих связок яичников. При поражении только
одной широкой связки матка стремится к боковому наклону. При поражении обеих матка тянется более
кзади. Ограничение одной маточно-крестцовой связки также тянет матку в боковой наклон.
Задние ограничения обычно возникают в результате разрывов маточно-крестцовых связок во время
беременности и родов. При заживлении связок область шейки/перешейка оттягивается кзади, и крестец
фиксируется спереди.
Нижние
Нижние ограничения возникают в результате беременности и родов или (реже) инфекции или
травмы копчика. Повреждение крестцово-генитальных складок, маточно-крестцовых связок или про-
межности может привести к фиброзу этой группы структур, которая теряет способность к эффективной
работе в качестве амортизатора и распределителя давлений. Под действием силы гравитации и давле-
ния сверху матка неизбежно смещается книзу. Гипотония и слабость тазового дна создают вероятность
пролапса и смещения матки и органов таза в направлении отверстий.
Манипуляции
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказания к манипуляциям матки аналогичны тем, которые перечислены в главе 1 и 2.
Мы обычно говорим о противопоказаниях к прямым, внутренним манипуляциям. На тех случаи, когда
избегать необходимо внешних манипуляций или индукции, мы обратим особое внимание.
Беременность
Существует несколько надежных биохимических тестов беременности. Но даже в наше время
некоторые пациентки приходят на внутренние манипуляции, не зная о том, что беременны. К ранним
физическим признакам беременности относятся:
-	размягчение шейки матки (по консистенции она начинает походить на язык);
-	увеличение объема тела матки;
-	размягчение тела матки (по консистенции походит на зрелый плод фигового дерева).
182 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Внутриматочные спирали
Внутриматочные спирали (ВМС) создают определенный риск повреждения или кровотечения сли-
зистой матки во время прямой манипуляции. Не сомневайтесь в необходимости их удаления. Воспале-
ние и рубцевание могут привести к ограничениям, влияющим на состояние маточных труб. ВМС
способны негативно повлиять на техники мотильности, если акцент оси движения смещается на ВМС.
Наш опыт показывает, что лишь в 20% случаев ВМС не влияют на мобильность и мотильность.
Эктопическая беременность
Манипуляция пациентки с эктопической беременностью (см. главу 4) может вызвать серьезное
кровотечение. К нам обращались несколько женщин с жалобами на острую поясничную боль, тогда как
в действительности у них была эктопическая беременность. Это состояние характеризуется очень немно-
гими исходными симптомами, поэтому обследование требует особого внимания. «Красными флажка-
ми» служат аномальная бледность, поясничная боль с передней иррадиацией, болезненный живот,
повышенная чувствительность около-маточной области, гипервентиляция, низкое кровяное давление с
нитеобразным и частым пульсом и отсутствие менструации. При сочетании некоторых из указанных
признаков направьте пациентку в ближайшую клинику. Эктопические беременности могут нести угрозу
жизни, и нет смысла рисковать.
Опухоли и лучевая терапия
Рак шейки матки является абсолютным противопоказанием к манипуляции. Он должен опреде-
ляться мазком Паппаниколау, но может также и ощущаться. Можно ощутить уплотнение, инфильтра-
ции и неровность шейки. Уплотнения ограничены и узловаты. На перчатке возможны следы крови.
Манипуляция матки, имеющей опухоль, может вызвать кровотечение, инфицирование или
даже рост и метастазирование опухоли. Если есть повод подозревать опухоль (например, описан-
ные изменения шейки, кровотечения вне менструального цикла, зловонные выделения, локализо-
ванная боль, необъяснимая лихорадка и необъяснимая потеря веса), немедленно направьте паци-
ентку к специалисту.
Будьте крайне осторожны, если пациентка перенесла лучевую терапию таза. Ткани становятся
раздраженными и хрупкими. Прямые манипуляции создают риск кровотечения и повреждения тканей.
ВНЕШНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Для получения удовлетворительных результатов лечения матки важно провести тестирование и
манипуляции (при необходимости) тонкого кишечника, большого сальника, срединной и медиальной
пупочной связок и лоно-пузырных связок. Соответствующие техники описаны в главе 2.
Тело матки
ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Пациентка лежит, согнув ноги и поставив стопы на небольшую подушеч-
ку. Важно провести манипуляцию дна, поскольку существует тенденция образования его спаек с брюши-
ной, а перитонеальные ограничения способны фиксировать дно матки. Положите пальцы над лонным
МАНИПУЛЯЦИИ 183
симфизом на высоту, равную примерно ширине трех пальцев и осторожно надавите ими на живот
кзади, затем немного книзу, а потом снова кзади.
Отодвигайте петли тонкого кишечника кпереди или в сторону. Найдя ограничение, растяните
ткани кпереди, книзу и латерально (иллюстрация 3-39). Начинайте с периферии ограничения и посте-
пенно двигайтесь к его центру. Повторяйте процедуру до уменьшения боли и расслабления тканей Это
весьма сложный процесс. Достижение хорошего результата требует трех или четырех лечебных сеансов.
Иллюстрация 3-39
Манипуляция тела матки: положение на спине
ПОЛОЖЕНИЕ НА БОКУ: Пациентка лежит на боку, ноги согнуты. Ваши руки работают на стороне у
кушетки. Это идеальное положение для работы на латеральных участках матки. Надавите пальцами к
кушетке и под передние верхние подвздошные ости, а затем вернитесь кзади и медиально (иллюстра-
ция 3-40). Если обнаруживаете ограничение широких связок и тела матки, растяните ткани попере-
менно в направлении срединной оси тела, а затем к стенкам тазовой полости. Повторяйте движения
ритмично до ощущения релиза. Латеральные части матки требуют большей осторожности ввиду
присутствия яичников: чем ближе к яичникам, тем осторожнее и легче должны становиться ваши
движения.
Чтобы увеличить глубину манипуляции, положите одну руку на область матки, а другой рукой
сгибайте ноги пациентки. Альтернативно, можно фиксировать область ограничения и опосредовано
растягивать ткани за счет движения ног.
184 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-40
Манипуляция тела матки: положение на боку
ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: пациентка сидит в положении кифоза, пальцы рук сцеплены на шее сзади,
ноги немного разведены. Для работы слева, правой рукой возьмите пациентку за локти, а левой рукой
проводите лечение глубокой тазовой области, двигаясь от подвздошной дуги к срединной оси. Сохраняйте
сгибание и растягивайте ткани пассивной мобилизацией тела (иллюстрация 3-41). Это хорошая техни-
ка для основания и верхнелатеральных частей матки.
ПОЛОЖЕНИЕ НА КОЛЕНЯХ И ЛОКТЯХ: В этом положении сальник и тонкий кишечник смещаются
от таза, а мышцы живота расслабляются. Латерально подойдите к матке - она находится в антеверсии
и поэтому более доступна. Удерживайте ограничение и растягивайте его, приводя таз в движение отно-
сительно головок бедренных костей.
Например, при нахождении маточно-пузырного ограничения на теле матки расположите пальцы
непосредственно над ним для фиксации, а другой рукой направьте крестец кпереди-кверху (иллюстра-
ция 3-42). Это приведет к растяжению волокон ткани, что было доказано флуороскопией. Для получения
оптимальных результатов повторите эту технику на 3-4 сеансах. Не выполняйте эту технику при
наличии ВМС.
МАНИПУЛЯЦИИ 185
Иллюстрация 3-41
Манипуляция тела матки: положение сидя
МОДИФИЦИРОВАННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛЕНБУРГА: Это положение позволяет достичь более
глубоких тканей таза. Подтяните ноги пациентки к груди или положите одну стопу пациентки на ее
противолежащее колено. Начиная от медиального края подвздошной ямки, смещайте пальцы книзу-
медиально к оси матки. Если вы работаете непосредственно на области ограничения, фиксируйте ее
одной рукой, а другой приводите в движение ноги пациентки для выполнения непрямого растяжения
(иллюстрация 3-43).
Помпаж крестца
Маточно-крестцовые связки и крестцово-генитальные складки начинаются от S2-S4 и продолжа-
ются к области перешейка/шейки матки и иногда дальше до лона.
Ректально можно подойти к переднелатеральным участкам этих структур. Тем не менее, ограниче-
ние задних прикреплений блокирует переднюю часть крестца. Эти ограничения могут устраняться
«помпажем» крестца. Пациентка ложится на живот с подушечкой под тазом. Обеими руками ритмично
надавливайте на крестец следующим образом (иллюстрация 3-44):
-	кпереди-книзу для давления на S1-S2;
186 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-42
Манипуляция тела матки: положение на коленях и локтях
-	строго кпереди для давления на S2-S3;
-	кпереди-кверху для давления на S4-C1.
В целях большей эффективности движения должны быть четко сепарированы. Крестец часто ха-
рактеризуется передними фиксациями. Чтобы расслабить связки, надавите на крестец кпереди, чтобы
он вернулся в исходное состояние. Ритмичное повторение этого движения активизирует передние структуры
и создает возможности их освобождения. Это компрессионная техника, при которой ткани освобождаются
движением в направлении ограничения.
•	При латеральном повреждении крестец стремится вперед за счет ротации с контрлатеральной
стороны. Не пытайтесь скорректировать блокированную зону, а идите в направлении ограничения и
создавайте мобилизацию крестца на мобильной стороне. После нескольких ротационных движений
МАНИПУЛЯЦИИ 187
Иллюстрация 3-43
Манипуляция тела матки: модифицированное положение Тренделенбурга
сокращенные волокна постепенно расслабятся, и крестец вернется к нормальному переднезаднему дви-
жению.
Помпаж крестца оживляет ткани и делает их более динамичными. Частично это обеспечивается
иннервацией от крестцового сплетения. Всегда завершайте эту технику тестированием механики крес-
тца и устраняйте оставшиеся ограничения.
Крестцово-копчиковый помпаж
Эта техника используется в том случае, когда маточно-крестцовые ограничения сопровождаются
перерастяжением анально-копчикового тела. Это демонстрирует участие околокопчиковых волокон в
ограничении крестца.
Пациентка лежит на животе; положите кисть и предплечье вдоль продольной оси крестца. Надавите
основанием ладони на копчик, а пальцами на крестец. Подтолкните копчик книзу, немного кпереди,
затем кверху и дайте ему вернуться. Повторите технику синхронно с естественным ритмом тканей.
188 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-44
Помпаж крестца
Запирательное отверстие
Лечение этой области обсуждалось в главе 2. Пациентка лежит на спине, ноги разведены. Нога на
стороне лечения согнута, другая выпрямлена. Положите руки под передние приводящие мышцы, боль-
шой палец под гребешковую и большую приводящую, указательный палец на тонкую. Скользящим
движением пальцы огибают приводящие мышцы до контакта с наружной запирательной мышцей,
запирательной мембраной и внутренней запирательной мышцей. Покачайте большой палец, чтобы он
максимально подошел к запирательному отверстию, и растяните ткани (иллюстрация 3-45).
Данная стимуляционная техника повышает внутризапирательное давление и активизирует реф-
лекторный эффект, изменяющий высоту мочевого пузыря и матки (подтверждено флуороскопией) и
сокращающий промежность. Происходит вовлечение запирательных мышц, запирательной мембраны
и их прикреплений, которые они делят с мышцами, поднимающими анус.
Произведите движения в тазобедренном суставе, перемещая большой палец глубже при каждом
движении внутренней ротации и приведения. Одновременно другие пальцы могут работать на седа-
лищно-ректальной области (см. ниже).
Даная техника направлена на растяжение пери- и интра-запирательных спаек там, где они
доступны, и, посредством рефлекторного пути, на повышение тонуса контрактильных волокон. Когда
большой палец расположен должным образом, можно использовать диафрагмальное дыхание (внутри-
тазовое давление обычно является наиболее высоким в конце выдоха). Иногда (вследствие тучности,
напряжения и т.д.) не удается достичь большим пальцем запирательного отверстия. В этом случае
МАНИПУЛЯЦИИ 189
Иллюстрация 3-45
Манипуляция запирательного отверстия
Иллюстрация 3-46
Манипуляция передней части промежности
190 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
максимально пройдите между подвздошной и седалищно-лонной ветвями, чтобы создать надавлива-
ние на уровне прикреплений.
Передняя промежность
Это председалищная часть тела промежности. Положите один или два пальца или большой палец
по одну сторону передней спайки вульвы и большой губы (которая должна оставаться закрытой). Нада-
вите кзади-латерально, чтобы растянуть фиброзированные области относительно седалищно-лонных
ветвей (иллюстрация 3-46). Затем сместите пальцы от седалищно-лонной ветви в направлении лона,
надавливая на поверхностный апоневроз промежности. Урогенитальную диафрагму, луковично-губча-
тую, седалищно-пещеристую и поверхностную поперечную мышцы. Данная техника должна выпол-
няться всегда, если женщина перенесла эпизиотомию.
ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ: он находится на три пальца латеральнее лонного симфиза вдоль под-
вздошно-лонной ветви. Структуры промежности стимулируются осторожным надавливанием на эту
область 2-3 раза.
Седалищно-ректальная ямка
ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Ваша рука растягивает седалищно-ректальную область, смещаясь от
медиального края седалищной кости к телу промежности и анусу, и обратно. Выполняя непрямую
технику, одной рукой удерживайте фиксированную зону, а другой растягивайте ткани, используя сгиба-
тели и отводящие мышцы ноги.
ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Пациентка сидит, как при тесте копчика. Когда вес тела перенесен на одну
седалищную кость, положите пальцы под область ограничения, а затем верните пациентку в нормаль-
ное положение би-седалищного распределения давления. Происходит сепарация всех межседалищных
структур. Надавите на фиксированные волокна кверху-латерально (иллюстрация 3-47). Можно также
использовать мобилизацию тела ротацией туловища относительно таза (руки пациентки сцеплены на
шее сзади), чтобы выводить одну седалищную кость кпереди-латерально. С опытом вы научитесь
работать другой рукой на седалищной кости для увеличения амплитуды движений..
Растяжение посредством мышц нижней конечности
Околоматочные ограничения могут устраняться и освобождаться посредством полиартикулярных
мышц нижней конечности и ассоциированных мембран. Наша работа, очевидно, показала, что растя-
жение или сокращение специфических мышц ног оказывает влияние на конкретные органы и соеди-
нительные структуры таза. Ряд этих техник пациентка может выполнять в домашних условиях после
соответствующего инструктажа. Их выполнение способно усилить положительный эффект манипуля-
ции, предотвращая повторную ретракцию тканей.
ПРИВЕДЕНИЕ И ВНУТРЕННЯЯ РОТАЦИЯ: Внутренние и наружные запирательные мышцы. Пи-
рамидальны и квадратные мышцы бедра являются, главным образом, отводящими мышцами и
наружными ротаторами.
Они характеризуются многими прямыми и опосредованными связями с урогенитальными струк-
МАНИПУЛЯЦИИ 191
Иллюстрация 3-47
Манипуляция седалищно-ректальной ямки
турами, и растяжение этих мышц способно устранить Внутритазовые микроспайки. В положении
пациентки на спине положите ее ногу на стороне лечения на другую ногу и рукой выполните ее приве-
дение и внутреннюю ротацию (иллюстрация 3-48). Предварительно следует выяснить, не является ли
ограничение ротации в тазобедренном суставе следствием костно-суставных проблем. При проблеме в
суставе мобилизация вызывает острую боль в паховой складке, нарастающую при внутрисуставной
компрессии. Этот тип компрессионной боли не наблюдается при вторичных ограничениях тазово-
вертельных мышц.
КРЕСТЦОВО-ОСТИСТЫЕ И КРЕСТЦОВО-БУГОРНЫЕ СВЯЗКИ: Эти связки прикрепляются к крес-
тцу, копчику, седалищной ости и седалищной кости. Вследствие их взаимосвязи с копчиковой, подни-
мающей анус, внутренней запирательной мышцами и их апоневрозами, их растяжение оказывает
влияние на состояние матки и других внутритазовых органов. Пациентка лежит на спине, одна нога
согнута. Приведите согнутую ногу в сгибание, приведение и внутреннюю ротацию (другая нога остается
лежать на кушетке). Чтобы седалищная кость сместилась от оси крестца. То же самое может выполнять-
ся в положении пациентки сидя за счет приведения одного колена к противоположному плечу.
ДВУГЛАВАЯ МЫШЦА БЕДРА: Дистальное прикрепление двуглавой мышцы бедра находится на
головке малоберцовой кости (хорошо известной рефлекторной зоне), а ее проксимальное прикрепление
делит волокна с крестцово-бугорной связкой. Поэтому интересно сопровождать растяжение крестцово-
остистой и крестцово-бугорной связок растяжением и двуглавой мышцы бедра.
Пациентка сидит, вытянув обе ноги, туловище пациентки направляется к здоровой ноге, а нога на
стороне лечения приводится во внутреннюю ротацию (иллюстрация 3-49).
192 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
МАНИПУЛЯЦИИ 193
КРУГЛЫЕ СВЯЗКИ: Эти связки имеют многочисленные мелкие соединения с паховым каналом и
паховой связкой. Их можно дефиброзировать выпрямлением и приведением ноги на стороне лечения в
положении пациентки на спине. Эта техника должна выполняться рутинно при антеверсии и общем
ограничении матки.
ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА: Помимо описанного выше растяжения, возможно производить повышение
тонуса посредством изометрического сокращения. Научите своих пациенток выполнять изометрические
упражнения дома. Домашнее задание должно включать хорошо известные техники повышения тонуса
структур таза (задерживающее усилие при глубоком дыхании и кашле).
Также попросите пациентку мысленно «настроиться» на те напряжения., которые она ощущает в
области таза в обоих положениях: стоя и на коленях и локтях. Затем, фокусируясь, она может расслабить
область чрезмерного напряжения и уравновесить напряжения. Эти техники не так сложны, как кажется
на слух, и большинство женщин выполняет их без труда.
АБДОМИНАЛЬНО-ВАГИНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Бимануальное исследование позволяет устранить ограничения тканей. После локализации зоны
ограничения пальцы движутся навстречу друг другу, раздвигая другие ткани. Скольжение относительно
друг друга подобно двум листкам бумаги позволяет освобождаться различным фиброзным и мышечным
слоям.
Абдоминально-вагинальная манипуляция наиболее показана при проблемах маточных карманов.
Выбор техник зависит от положения матки (антеверсии или ретроверсии) и шейки (антепозиции и
ретропозиции). Опыт показывает, что положение шейки имеет большее значение. Наши техники
направлены не на то, чтобы вернуть матку и шейку на место, а на то, чтобы восстановить их мобиль-
ность. Помня об этом, мы избегаем безотносительности лечения и возможной утраты иллюзий.
В зависимости от размеров маточных карманов можно работать одним или двумя интравагиналь-
ными пальцами; мы предпочитаем, не усложняя объяснения, ссылаться на один. Эти техники могут
выполняться в положении пациентки на животе, на спине или на боку в зависимости от статуса шейки
матки. Для достижения оптимальных результатов каждая из этих техник должна ритмично повторять-
ся четыре-пять раз.
Локальное прослушивание может сочетаться с любой из данных техник. Это особенно важно для
интравагинальной руки. Правильно расположив руку, выполните локальное прослушивание, а затем
позвольте пальцам следовать в ощущаемом ими направлении. Это способно привести к существенному
релизу, если вы не забываете о значении осторожных и ритмичных движений.
Возможные комбинации антеверсии/ретроверсии матки
и антепозиции/ретропозиции шейки
АНТЕВЕРСИЯ/АНТЕПОЗИЦИЯ: Пациентка лежит на спине. Абдоминальной рукой находите дно
матки под верхней частью симфиза. Интравагинальный палец находится в переднем кармане (кото-
рый в данном случае едва пальпируем) или на верхней части передней стенки влагалища. Руки
выполняют 4-5 движений кзади-книзу, за которыми следуют 2-3 движения кверху (иллюстрация 3-50).
АНТЕВЕРСИЯ/РЕТРОПОЗИЦИЯ: Пациентка лежит на боку. Абдоминальная рука выполняет то же
движение, что и в предыдущей технике. Интравагинальный палец находится в прямокишечно-маточ-
194 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-50
Антеверсия матки/ антепозиция шейки
ном кармане или на верхней части задней стенки влагалища. Руки движутся навстречу друг другу и
затем кверху (иллюстрация 3-51).
РЕГРОВЕРСИЯ/АНТЕПОЗИЦИЯ: Пациентка лежит на спине. Интравагинальный палец находится
в переднем вагинальном кармане или на верхней части передней стенки влагалища. Надавите этим
пальцем кзади, тогда как абдоминальные пальцы латерально приближаются к телу матки и тянут ее
кпереди (иллюстрация 3-52).
РЕТРОВЕРСИЯ/РЕГРОПОЗИЦИЯ: Пациентка лежит на боку; интравагинальный палец находится
в прямокишечно-маточном кармане или на верхней части задней стенки влагалища и надавливает на
шейку кпереди. Абдоминальные пальцы наклонно подходят к матке с боковых сторон и подталкивают
ее кпереди (иллюстрация 3-53).
Латеральное отклонение матки и шейки
В традиционных медицинских учебниках редко уделяется внимание существенному латерально-
му отклонению матки и шейки. Тем не менее, оно может влиять на состояние системы придатков (см.
главу 2).
Лечение является относительно простым. При правом латеральном отклонении пациентка ложится
на левый бок (чтобы использовать эффект гравитации). Интравагинальный палец располагается в
МАНИПУЛЯЦИИ 195
Иллюстрация 3-51
Антеверсия матки/ Ретропозиция шейки
правом латеральном кармане или на соответствующей верхней части влагалища. Надавите на шейку
влево. Одновременно положите абдоминальную руку справа от матки и надавите на нее влево (иллюст-
рация 3-54).
Очевидно, возможны различные комбинации и степени ограничений матки и шейки. Чем богаче
будет становиться ваш опыт, тем легче вам будет находить оптимальные положения и техники для
работы с конкретными случаями.
Техники выталкивания и задержки
Эти техники могут помочь в мобилизации шейки матки. Рассмотрим ретропозицию. При манипу-
ляции кпереди-кверху попросите пациентку сделать задерживающее усилие. Это способствует коррекции
шейки. Проводя манипуляцию при антепозиции, попросите пациентку сделать выталкивающее уси-
лие. Эти усилия также стимулируют важные локальные мышечные волокна.
Птозы и пролапсы
Ни одна манипуляция не в состоянии помочь при пролапсе третьей степени. Тем не менее, можно
работать с птозами (или даже пролапсами первой и второй степени), уменьшая вызываемые ими
дискомфорт и боль. В нескольких случаях птоза после проведенного нами лечения рентгенография
196 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-52
Ретроверсия матки / Антепозиция шейки
выявила нормализацию взаимоотношений между структурами. Но еще раз обратим внимание на то,
что позиционные изменения как таковые не являются нашей целью. Матка или шейка в состоянии
птоза остаются функциональными до тех пор, пока сохраняют мобильность.
Для лечения птоза пациентка ложится на живот, подложив для комфорта подушечку под передние
верхние подвздошные ости. Положите оба интравагинальных пальца на передний и задний карманы,
на два латеральных кармана или (если не определить эти) на окружность шейки. Надавите пальцами
кверху, при этом абдоминальная рука приближается к телу матки латерально слева и затем справа и
подталкивает ее кверху (иллюстрация 3-55).
Наша цель состоит не в том, чтобы просто провести манипуляцию, например, ретропозиции шей-
ки, а в том, чтобы устранить ретракции или ограничения маточно-крестцовых или широких связок и
других поддерживающих структур.
РЕКТАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Ретропозиция шейки
Ретракция и фиброз маточно-крестцовых связок может устраняться ректально. Помните, что шей-
ка матки располагается на уровне крестцово-копчикового сустава.
МАНИПУЛЯЦИИ 197
Иллюстрация 3-53
Ретроверсия матки/Ретропозиция шейки
Пациентка лежит на животе. Надавите интраректальным пальцем на переднюю ректальную стен-
ку кпереди и немного кверху. Если шейка находится в ретропозиции, вы почувствуете ее круглую массу.
Несколько раз ритмично надавите на нее кпереди. Эта техника обычно является менее эффективной,
чем описанные выше, однако, при этом обладает одним преимуществом - возможностью освобождения
задней части прямокишечно-маточного кармана.
Вагинально-ректальная техника
Она позволяет устранить некоторые необычные спайки влагалищно-ректальной перегородки, свя-
занные с элитроцеле. Кроме этого, она может использоваться при выраженном фиброзе прямокишечно-
маточного кармана (расположенного на 6 см выше ануса). Интравагинальный и интраректальный
пальцы скользят относительно друг друга, как будто потирают между собой два листка бумаги. Продол-
жайте процедуру, обращая особое внимание на состояние тканей до ощущения релиза.
копчик
Копчиковые техники подробно были рассмотрены в главе 2. Копчиковые ограничения у
женщин встречаются достаточно часто и являются следствием родов, прямой травмы или
198 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
других причин. Манипуляция матки или мочевого пузыря всегда должна сопровождаться ле-
чением копчика.
Задние ограничения
Они наблюдаются практически только у женщин. Во время родов голова плода давит на копчик
кзади, иногда приводя к его смещению. Передняя крестцово-копчиковая связка растягивается, тогда как
задняя крестцово-копчиковая связка постепенно укорачивается, фиброзируется и удерживает копчик в
экстензии.
Иногда при выполнении теста в положении сидя простое давление пальца освобождает копчик и
«ставит его на место». Мы постоянно подчеркиваем превосходство мобильности над положением, и это
единственный раз, когда вы читаете вышеприведенную фразу в данной книге. Но в данном случае она
не является лишней, поскольку движение вовлеченных суставных поверхностей может составлять более
5 мм. Устранение такого позиционного ограничения дает удивительные положительные результаты.
Положение сидя является предпочтительным, поскольку околокопчиковые мышцы и связки созда-
ют напряжение коррекции. Положите одну руку ладонью на крестец, пальцами на копчик и сместите
копчик кпереди-кверху (иллюстрация 3-56).
МАНИПУЛЯЦИИ 199
Иллюстрация 3-55
Манипуляция матки при птозе
Коррекция может упрощаться, если другой рукой вы создаете незначительную компрессию головы.
Альтернативно, пациентка ложится на спину и немного разводит ноги. Положите руку гороховидной
косточкой или прилежащей областью возвышения мизинца на копчик и выполните передне-верхнюю
коррекцию. В отличие от переднего ограничения заднее ограничение не оказывает прямого воздействия
на ткани промежности. Тем не менее, оно оказывает рефлекторное воздействие, которое приводит к
спазмам и уплотнениям промежности. Этот спазм приводит урогенитальную систему в положение
хронической задержки, что связано с застоем в области таза и раздражает многие чувствительные
волокна. Возникающая боль носит более медиальный характер.
Передние ограничения
Наблюдаются и у мужчин, и у женщин и обычно являются следствием падений и прямых травм.
Корректирующие техники, использующие ректальный подход, были подробно рассмотрены в главе 2.
более предпочтительным является положение на животе, и особое значение приобретает интраректаль-
ное положение пальца (иллюстрация 3-57).
Переднее ограничение расслабляет промежность и приводит урогенитальную систему в положение
хронического выталкивания. Это вызывает постепенно общий птоз внутренних органов. В подобных
случаях боль локализуется, главным образом, сзади.
200 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-56
Манипуляция заднего ограничения копчика
Техники повышения тонуса
ПРОМЕЖНОСТЬ: Техники для повышения тонуса промежности (см. главу 2) продлевают эффект
манипуляции. Следует обучить пациентов выполнять их в домашних условиях. Проведенные нами
флуороскопические исследования показывают, что наиболее эффективными движениями являются:
-	На спине, ноги согнуты, подушечка между ногами. Сводите колени и имитируйте усилие задержки
мочи как при позыве к мочеиспусканию. Повторите до тридцати раз.
-	На спине, ноги выпрямлены. Поднимайте лоно вверх, упирайтесь латеральными поверхностями
стоп в пол и создавайте задерживающее усилие. Тоже повторите до тридцати раз.
СФИНКТЕРЫ И ПОДНИМАЮЩИЕ МЫШЦЫ: Эта техника состоит в неоднократном начале и пре-
рывании мочеиспускания. Она служит, во-первых, для того, чтобы пациентка научилась чувствовать
область промежности и сфинктеры, и для того, чтобы создать повышение тонуса. Часто происходит
утрата достаточной локальной и центральной стимуляции, поэтому пациенткам следует либо пытаться
сжимать пенис во время полового контакта, либо тренироваться с каким-либо предметом, помещенным
во влагалище. Это поможет ощущать сокращение поднимающих мышц и усиливать их посредством
повторяющихся стимуляций.
МОТИЛЬНОСТЬ 201
Иллюстрация 3-57
Манипуляция переднего ограничения копчика
Мотилыюсть
МАТОЧНО-КРЕСТЦОВАЯ ИНДУКЦИЯ
Техники индукции являются теми же, что и для мочевого пузыря. Пациентка лежит на боку.
Положите одну руку на живот, обратив ее в направлении дна, другую на крестец.
В инспир фазе урогенитальная ось смещается немного кпереди-книзу, а крестец движется кзади-
кверху. Экспир представляет противоположные движения (иллюстрация 3-58). Индукция состоит в
следовании за движением и усилении фазы, имеющей более выраженную амплитуду без участия инги-
биции. Помните, что существенных тазовых ограничениях возможно изменение оси движения. Продол-
жайте процедуру до нормализации движения, которая может сопровождаться релизом или наступить без
него.
Tif}
Иллюстрация 3-58
Маточно-крестцовая индукция
иллюстрация о-эу
Влияние маточно-крестцовой индукции на ретроверсию матки
МОТИЛЬНОСТЬ 203
Рентгенографические свидетельства
Долгое время мы пытались документировать мотильность (т.е. цикличные легкие движения внут-
ренних органов, не вызываемые диафрагмой), но это оказалось крайне сложным с учетом необходимой
научной строгости. Тем не мене, нам удалось использовать флуороскопию для демонстрации эффекта
маточно-крестцовой индукции в случае незначительной ретроверсии матки у женщины, имеющей
троих детей. После четвертого индукционного движения произошла нормализация матки в пределах 20-
30 градусов (иллюстрация 3-59). Эти снимки, сделанные до и после процедуры ясно представляют
изменение положения, даже несмотря на незначительное изменение оси движения. Это удивительная
иллюстрация силы возможностей индукционных техник.
ПОЯСНИЧНО-ГЕНИТАЛЬНАЯ ИНДУКЦИЯ
Мы полагаем, что эта техника оказывает существенное влияние на подвешивающие связки яич-
ников, несмотря на то, что нам не удалось его документировать. Пациентка лежит на спине, ноги
согнуты. Положите одну руку под нижние три поясничных позвонка, а другую на живот на уровне
основания матки. Движение представлено фронтальным скольжением в экспир фазу; абдоминальная
рука движется, главным образом, кверху, а поясничная книзу (иллюстрация 3-60). Повторяйте до нор-
мализации движения.
ОБЩАЯ ИНДУКЦИЯ
Когда пациентка лежит на спине, положите одну руку на область ограничения, а другой рукой
удерживайте ноги пациентки. Абдоминальная рука индуцирует пораженные волокна. При общем про-
слушивании тело «закрывается» вокруг поврежденной зоны, а ноги движутся в боковой наклон и
ротацию в сторону поражения. Угол между областью ограничения и ногами становится все более острым.
Затем тело достигает критической точки, в которой происходит увеличение острого угла, поврежденные
волокна несколько расслабляются и дефиброзируются, постепенно восстанавливая свою нормальную
растяжимость. В это время абдоминальная рука находит и удерживает наиболее напряженные зоны,
которые затем должны освобождаться отдельно. Эта техника представляется полезной в комплексных
случаях, например, при одновременном вовлечении тонкого кишечника, мочевого пузыря и матки.
Последовательность лечения на типичном приеме при наличии серьезного ограничения выглядит
следующим образом:
-	тесты мобильности и мотильности;
-	направленная манипуляция;
-	локальная индукция;
-	общая индукция;
-	вновь локальная индукция.
Иногда мы выполняем общую индукцию до манипуляции, чтобы подготовить область. Вследствие
контрактильности поддерживающих тканей урогенитальных органов индукция имеет очень большое
значение.
Внутритазовые связочные структуры эректильны; к ним относится основание мочевого пузыря,
маточно-крестцовые связки, кардинальные связки (нижние части широкой связки) и околовагиналь-
204 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-60
Пояснично-генитальная индукция
ные ткани. Индукция улучшает локальный тонус за счет стимуляции ассоциированных мышечных
волокон, которые также действуют как губка, помогая регулировать поглощение и высвобождение жид-
кости.
Эффекты манипуляции
Наши эксперименты с использованием рентгенографии неоднократно показывают, что эффектив-
ная остеопатическая манипуляция обычно восстанавливает нормальную мобильность ограниченных
органов или поддерживающих структур и лишь в редких случаях вызывает изменение положения. Даже
тогда, когда мы устраняем или значительно снижаем болевой синдром, рентгенография не регистрирует
изменения положения. Поэтому мы приходим к выводу о том, что причиной боли является не непра-
вильное положение органа, а его ограничение.
В более чем 60% случаев, используя манипуляцию, нам удавалось устранить или значительно сни-
зить болевые симптомы. Разница между рентгенологическими и клиническими результатами объясня-
ется тем, что органы скорее восстанавливают мобильность, а не положение.
Этот факт вызывает многочисленные реакции со стороны организма. Когда восстанавливается
мобильность, матка в состоянии ретроверсии вновь обретает функциональность даже в условиях
ЭФФЕКТЫ МАНИПУЛЯЦИИ 205
невосстановленного положения. Мы настоятельно призываем остеопатов к тому, чтобы в беседах с
врачами традиционной медицины они особенно подчеркивали роль восстановления мобильности, а
не положения!
Нам хотелось бы суммировать локальные и общие эффекты манипуляции.
ЛОКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Они относительно конкретны и легко поддаются определению:
-	устранение спаек и восстановление определенной степени эластичности тканей;
-	восстановление нормальной физиологии органов;
-	улучшение мобильности и скольжения органов;
-	улучшение циркуляции жидкости (артериальной, венозной, лимфатической и локальной);
-	механическое освобождение корешков нервов;
-	восстановление тонуса сфинктеров промежности;
-	восстановление нормальной мотильности и стимуляция контрактильных структур;
-	возбуждение локального нервного рефлекторного влияния на перистальтику трубчатых структур;
-	повышение локального мышечного тонуса;
-	освобождение остеоартикулярных суставов;
-	устранение тазовой боли;
-	нормализация локальной секреции желез.
ОБЩИЕ ЭФФЕКТЫ
Ввиду меньшей конкретности их сложнее документировать. Раньше, когда раскрытость маточных
труб тестировалась при помощи кимографической инсуффляции, пациентки часто ощущали боль в
правой лопатке, возникавшую вторично после раздражения субдиафрагмальных волокон диафрагмаль-
ного центра. Во время манипуляции некоторые пациентки жалуются на боль в той же самой точке. Мы
рассматриваем это в качестве доказательства общего эффекта нашей манипуляции.
Используя флоуметрию Допплера, мы сумели продемонстрировать, что подавление лучевого пуль-
са в тесте Адсона-Райта иногда может исключаться перитонеальной или урогенитальной манипуля-
цией. Мы полагаем, что в основе этого лежит общий диафрагмальный рефлекс. Ветви диафрагмаль-
ного нерва идут к подключичной артерии, и при стимуляции создается возможность устранения
сосудистого спазма.
Можно было бы задуматься о возможности восстановления лучевого пульса, исчезающего при отве-
дении и наружной ротации руки - как принято считать, вследствие компрессии подключичной артерии
- простым растяжением брюшины. Мы давно знали об этой возможности, потому что под пальцами
чувствовали восстановление пульса, но теперь, имея в своем распоряжении механизм, объясняющий это
явление, мы можем с большей легкостью убеждать в этом других.
Опыт позволяет поверит в то, что урогенитальная манипуляция имеет широкий спектр послед-
ствий. Мы считаем, что она способна влиять на:
-	гипоталамо-гипофизарную ось;
-	иммунную систему;
-	производство эндорфина.
206 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Ассоциированные ограничения
Являясь остеопатом, вы должны всегда тестировать мобильность всех скелетных суставов, выявляя
возможные ограничения. Бывает сложно или невозможно сказать, какое ограничение является «пер-
вичным», этот вопрос вообще может не представлять интереса. Наш опыт показывает, что следующие
остеоартикулярные ограничения наиболее часто ассоциируются с урогенитальными проблемами:
-	T12/L1;
-	15/крестцовые или крестцово-копчиковые;
-	правые затылочно-височные;
-	проксимальные и дистальные большеберцово-малоберцовые суставные;
-	ладьевидные.
Тщательно исследуйте суставы стопы. Урогенитальные проблемы практически всегда сопровожда-
ются ограничениями стоп, требующими манипуляции.
РЕФЛЕКСОГЕННЫЕ ЗОНЫ
Некоторые из этих зон совпадают с зонами мочевого пузыря, другие являются специфическими для
матки:
-	паховая связка;
-	наружное отверстие пахового канала;
-	прикрепления между пирамидальными и прямыми мышцами живота;
-	лонный бугорок;
-	удерживатель надколенника;
-	ладьевидная и пятая плюсневая кость.
Вероятно, вы обнаружите и другие, работающие в ваших руках. Поделитесь своими находками с
коллегами. Работа на этих зонах должна проводиться классическим давлением-растиранием, как ис-
ходно на рефлексах Чэпмэна.
Предостережения и советы
ВМС должна быть извлечена, если вы полагаете, что она может помешать лечению ил привести к
повреждению тканей. Обязательно объясните свои доводы пациентке. Если вы извлекаете спираль сами,
абсолютно необходимо согласие пациентки.
Не проводите манипуляцию, если пациентка беременна. Если есть сомнения (например, задержка
менструации), отложите прием или измените подход.
Назначьте пациентке прием через неделю после окончания менструации. Даже до овуляции эстроген
вызывает повышение тонуса миометрия, повышение частоты сокращений и повышение количества
интерстициальной жидкости, что приводит к увеличению веса матки. В течение недели после менстру-
ации слизистая плоская, мышечный тонус снижен, и спазмы происходят редко. После каждого лечения
убедитесь в отсутствии аномального отделяемого.
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ И СОВЕТЫ 207
Научите пациентку выполнять упражнение Тренделенбурга дома даже в отсутствии проблемы пто-
за. Упражнение выполняется на пустой желудок, лежа на полу, положив таз на мягкий стул с упором ног
в спинку стула. Упражнение должно сопровождаться свободным глубоким дыханием.
Противопоказанием являются сосудистые проблемы периода после менопаузы.
Порекомендуйте пациентке несколько раз в день выполнять упражнения для повышения тонуса
промежности и сфинктеров (описанные ранее).
При застое и боли в области таза полезными могут быть теплые сидячие ванны.
Глава четвертая:
Яичники и маточные трубы
Содержание
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ
Анатомия и физиология: яичник......................................213
Положение и связи...............................................213
Положение яичника в связи с родами в анамнезе................215
Различия между двумя яичниками...............................215
Яичник и брюшина.............................................216
Запирательный нерв...........................................217
Мобильность.....................................................217
Прочие движения..............................................217
Анатомия и физиология: маточные трубы..............................218
Положение и связи...............................................219
Абдоминальное отверстие......................................219
Маточно-трубное соединение...................................220
Трубная жидкость................................................221
Циркуляция жидкости..........................................221
Физиология маточной трубы.......................................222
Захват и миграция яйцеклетки.................................223
Показания к лечению................................................224
Локальные механические проблемы.................................224
Этиология....................................................224
Патология....................................................225
Локальная боль..................................................225
Тазовая боль.................................................225
Абдоминальная боль...........................................226
212
Боль в других областях...........................................226
Позвоночный столб.............................................226
Ноги..........................................................227
Руки..........................................................227
Функциональные нарушения.........................................227
Бесплодие........................................................228
Эндометриоз......................................................228
Дифференциальная диагностика........................................229
Киста яичника....................................................229
Торсия ножки кисты яичника....................................229
Эктопическая беременность........................................229
Боль, синхронная с менструальным циклом..........................230
Ишиас............................................................230
Демонстрация эффектов остеопатии....................................231
Механические эффекты.............................................231
Нервные и нейрогормональные эффекты..............................232
Жидкостные эффекты...............................................232
Истории болезни..................................................233
Ограничения.........................................................233
Диагностика.........................................................234
Пальпация яичника................................................234
Тесты мобильности................................................234
Внешний.......................................................234
Внутренний....................................................234
Тест мотильности.................................................235
Локальное прослушивание..........................................235
Положение........................................................237
Лечение.............................................................237
Объяснение пациентке.............................................237
Внешние техники..................................................238
Мобильность...................................................238
Индукция......................................................238
Внутренние техники...............................................239
Растяжение латеральных карманов...............................239
Мобилизация яичника...........................................240
Техника цервикального отверстия...............................240
Цервикально-яичниковое растяжение.............................241
Трубо-яичниковое растяжение/раскручивание.....................242
Абдоминально-вагинальная индукция.............................243
Заключение..........................................................243
Яичники и маточные трубы
Функционально яичники и маточные трубы (известные также как фаллопиевы трубы)
тесно связаны с маткой. Мы выделили их в отдельную главу частично, для удобства, а
частично для того, чтобы подчеркнуть ту осторожность, которая необходима при их мани-
пуляции. Эти структуры требуют особой точности и деликатности и в диагностике, и в лечении. Мы
говорим не просто о механике, а об определенных навыках мастерства. Мы хотели бы начать с
дополнительной информации об анатомии и физиологии, которая облегчит понимание нашего подхода
к данным структурам. Как всегда, в данном разделе мы ограничиваемся основами, дополненными
характерными особенностями рассматриваемых структур, которые не упоминаются в других книгах.
Анатомия и физиология: яичник
Яичники меньше, чем думают многие. Каждый яичник по размеру равен приблизительно мин-
дальному ореху (3,5 см в длину, 2 см в ширину и 1см в толщину) и весит всего 6-8 грамм!
ПОЛОЖЕНИЕ И СВЯЗИ
С точки зрения поверхностной анатомии яичник обычно находится на линии, соединяющей пере-
дние верхние подвздошные ости с верхним краем симфиза, медиально и ниже медиального края
поясничной мышцы.
Яичник похож на почку в том, что остеопатическая манипуляция влияет не столько на положение и
Функцию самого органа, сколько на окружающие его ткани (иллюстрация 4-1). При повреждении
брюшины или других соседних тканей яичник может стать чувствительным, болезненным и застой-
ным. Это влияет на его взаимоотношения с воронкой и бахромками. Манипуляция непосредственно
влияет на мобильность яичника и почки и опосредовано приводит к таким физиологическим послед-
ствиям, как повышение диуреза, уменьшение отека тканей, снижение поясничной и тазовой боли и
14-4074
214 ЯИЧНИКИ И МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
Иллюстрация 4-1
Яичник и его окружение (заднелатеральный угол)
общее улучшение состояния пациентки. Большое значение имеют связи яичника с:
-	тазовой полостью;
-	воронкой и ее бахромками;
-	мезосальпинксом;
-	сосудистой системой таза.
Положение яичника зависит от возраста и активности пациентки и часто связано с симптоматоло-
гией. Наиболее часто яичник находится в ретроматочной полости за широкой связкой, где фиксируется
короткой складкой брюшины, которая называется задним крылом. Яичник располагается кзади-книзу
от маточной трубы и кпереди от прямой кишки. Он не покрыт висцеральной брюшиной и свободен в
тазовой полости. Яичник поддерживается несколькими связками (иллюстрация 4-2):
-	собственная связка яичника (известная также как маточно-яичниковая связка или просто связка
яичника) соединяет его с рогом матки;
-	подвешивающая связка яичника (известная также как пояснично-яичниковая связка) прикреп-
ляет его к стенке таза и поясничному апоневрозу;
-	мезоварий (известный также как трубо-яичниковая связка) соединяет верхний полюс яичника с
наружным бахромчатым концом воронки маточной трубы.
Позиционная роль этих связок остается спорной. Мы полагаем, что роль подвешивающей связки
яичника больше связана с ориентацией, а не положением. Некоторые авторы описывают ее только как
складку, несущую сосуды, несмотря на ее контрактильные способности. Такие факторы как возраст,
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ: ЯИЧНИК 215
Иллюстрация 4-2
Яичник: положение и связи
сидячий образ жизни, беременность могут привести к дальнейшему опущению яичника в ретроматоч-
ную полость или даже прямокишечно-маточный карман.
Положение яичника в связи с родами в анамнезе
У нерожавшей женщины яичник лежит в ямке яичника на уровне бифуркации основной подвздош-
ной артерии в латеральной части таза. Данная ямка представляет уплощение перитонеального слоя. В
этом положении яичник располагается близко к запирательному нерву. Этим могут объясняться опреде-
ленные типы боли в коленных суставах у девочек подростков (см. далее).
У многорожавших или женщин старшего возраста, как отмечалось выше, яичники постепенно
опускаются в ретроматочную полость или даже в прямокишечно-маточный карман. Этот карман связан
с ямкой яичника, находящейся на верхнем крае грушевидной мышцы и около ее нерва (ветви седа-
лищного нерва). Это явление объясняет определенные типы ишиаса, связанные с проблемами таза, о
чем мы будем говорить далее.
Различия между двумя яичниками
Проблемы правого яичника часто связаны со слепой кишкой и слепым отростком. Анатомическая
близость и связь между этими органами в определенной степени затрудняет дифференциальную диаг-
216 ЯИЧНИКИ И МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
ностику. При определенных проблемах слепой кишки, особенно связанных с неправильным питанием
или положением. Яичник может воспаляться.
Проблемы левого яичника более часто связаны с репродуктивной системой. Мы полагаем, что это
объясняется лимфатическим и венозным распределением и положением шейки матки (часто зафикси-
рованной сзади и слева). У сексуально активной женщины подобные цервикальные ограничения часто
провоцируют боль и застой левого яичника. По сравнению с правым левый яичник больше страдает от
внутренних геморроидальных узлов.
Используя упрощенную и более яркую терминологию (по аналогии с почками) можно сказать, что
правый яичник носит более «пищеварительный» характер, тогда как левый - «генитальный».
Яичник и брюшина
Мы говорили со многими гинекологами, акушерами и радиологами о взаимосвязях яичников с
брюшиной. Их описания носят абсолютно ясный характер (иллюстрация 4-3). Яичник является полно-
стью интраперитонеальным и не покрыт брюшиной (т.е. полностью расположен в абдоминальной
полости). Вместе с париетальной брюшиной образует карман.
Брюшина прикрепляется к переднему краю яичника, но заканчивается у границ ворот (известных
как белая линия Фаре), где продолжается эпителием яичника. Задний край яичника свободен. Это
объясняет достижимость и видимость яичника при перитонеоскопии. Раньше анатомы полагали, что
две трети поверхности яичника перитонизировано, но современные методы исследования опровергли
это представление.
SMALL INTESTINE
URETER
BROAD LIG.
EXTERNAL ILIAC VESSELS
INTERNAL ILIAC VESSELS
OVARIAN VESSELS
RECTUM
ЮАС VESSELS
URETER
ROUND LIG.
BLADDER
EPIGASTRIC
VESSELS
SMALL
INTESTINE
MEDIAL
UMBILICAL LIG.
INFUNDIBULUM
UTEROSACRAL LIG.
UTERINE TUBE
UTEROVESICAL
POUCH
ABDOMINAL WALL
(RETRACTED)
MEDIAN UMBILICAL LIG.
Иллюстрация 4-3
Яичник и брюшина
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ: ЯИЧНИК 217
Мезосальпинкс это часть широкой связки, идущая от маточной трубы к яичнику и составленная из
присоединяющихся заднего и переднего слоев брюшины. Задняя поверхность широкой связки имеет
связь с бахромками и воронкой, которые вместе с мезосальпинксом образуют капюшон, покрывающий
яичник.
Когда маточная труба и мезосальпинкс распрямляются, яичник невидим. Ввиду тесной взаимосвя-
зи яичника и брюшины любое травматическое, хирургическое или инфекционное повреждение брюши-
ны негативно влияет на нормальную физиологию труб и яичников. Таким образом, следует уметь
раскрывать и разворачивать трубо-яичниковую область.
Запирательный нерв
Этот нерв пересекает латеральную поверхность яичника около его верхнего полюса и может легко
раздражаться при неправильном положении яичника (иллюстрация 4-4). У молодых женщин и у
нерожавших яичник может давить прямо на нерв.
МОБИЛЬНОСТЬ
Движения яичника подобны движению двери на петлях; это движение обеспечивается мезовариу-
мом и подвешивающей связкой яичника. Его мобильность зависит от общих, механических, пищева-
рительных и гормональных факторов. Обратите внимание на то, что яичник следует за мобильностью
матки, и часто трудно различить движения этих двух органов.
ОБЩИЕ: Общие факторы, возраст, неоднократные роды, дистоция, сидячий образ жизни и травмы
могут оказать влияние как на мобильность, так и на положение яичника.
МЕХАНИЧЕСКИЕ: Задняя часть широкой связки обеспечивает движение снизу вверх. Подвешиваю-
щая связка яичники соединяет яичник с латеральной стенкой малого таза и субперитонеальной пояс-
ничной фасцией. Все остальные связки прикрепляются к мобильным структурам, в частности, к матке.
Даже подвешивающая связка яичника зависима от мобильности матки, поскольку начинается от лате-
рального края широкой связки между ее подвижной и неподвижной частями. Например, при половом
контакте матка поднимается вверх в тазовой полости, увлекая за собой маточную трубу и часть яичника.
Прочие движения
Яичник движется в ответ на движения диафрагмы, вместе с выталкивающими или задерживаю-
щими усилиями мышц таза и во время полового контакта. После менопаузы он смещается в тазовой
полости кзади. В зависимости от стадии менструального цикла яичник приближается к матке или
удаляется от нее. Некоторые полагают, что это движение диктуется исключительно гормональной зави-
симостью миометрия (т.е., простой перенос межклеточной жидкости в миометрий под действием эстро-
генов увеличивает вес матки, которая опускается в таз, создавая впечатление движения яичника вверх).
Другие считают, что трубо-яичниковая масса обладает своими собственными движениями, а яич-
ник движется относительно собственной оси. Последнее мнение представляется нам наиболее разумным.
В любом случае, нет сомнения в существовании определенного движения, равно как и в том, что
нормальное функционирование маточных труб и яичников возможно только при сохранении их долж-
ной мотильности.
218 ЯИЧНИКИ И МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
Иллюстрация 4-4
Яичник и запирательный нерв
Анатомия и физиология: маточные трубы
Каждая маточная труба представляет собой цилиндрический проток примерно 12 см в длину с
шириной канала 0,1 - 1,0 мм на уровне маточного отверстия и 5-7 мм на уровне ампулы.
Она заканчивается веерообразной воронкой яйцевода, имеющей 12-14 бахромок по периферии и
расположенной в максимальной близости или касаясь латеральной поверхности яичника. Маточная
труба имеет четыре радиальных слоя (слизистый, мышечный, подсерозный и серозный) и может
подразделяться на три продольные части (перешеек, ампулу, воронку) (иллюстрация 4-5).
ПЕРЕШЕЕК: Составляет 3-6 см в длину и 0,2 - 0,4 мм в диаметре Он имеет толстый мышечный
слой и богатую адренергическую иннервацию (симпатические постганглионарные волокна).
АНАТОМИЯ и ФИЗИОВД-Я: МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ 219
Иллюстрация 4-5
Маточная труба (заднелатеральный угол)
АМПУЛА: Продолжается от перешейка и составляет в длину 5-8 см. Дистально ее просвет постепенно
увеличивается.
ВОРОНКА И БАХРОМКИ: Эта область составляет 2-3 см в длину и дополнительно удлиняется 12-14
бахромками. Абдоминальное отверстие (см. ниже) открывается на нижней части.
Бахромки буквально подметают поверхность яичника. На внутренней поверхности бахромок и
ампулы находятся продольные складки, которые становятся менее различимыми к перешейку. Они
покрыты секреторными и цилиарными клетками, имеющими тенденцию движения в сторону маточ-
ного отверстия. Мышечный слой и серозная оболочка покрыты перитонеальным мезотелием.
ПОЛОЖЕНИЕ И СВЯЗИ
Маточная труба расположена в верхнем крыле широкой связки между яичником сзади и круглой
связкой спереди (иллюстрация 4-6).
Медиально она соотносится с тонким кишечником, мочевым пузырем и прямой кишкой (в полном
состоянии). Латерально соотносится с подвздошными сосудами, мочеточником, тонким кишечником.
Сигмовидной кишкой и иногда прямой кишкой.
Абдоминальное отверстие
Это отверстие диаметром 2-3 мм, находящееся на латеральной терминальной стороне трубы. Оно
соединяет тазовую область с абдоминальной перитонеальной областью. Иногда через него проходит
220 ЯИЧНИКИ И МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
Иллюстрация 4-6
Маточная труба: связи
сперма. Во время гистерографии можно наблюдать движение контрастной жидкости в брюшину. Это
доказывает, что интраперитонеальное давление часто бывает ниже внугритазового, и тазовые органы
подтягиваются в направлении диафрагмы через брюшину и ее содержимое. Насколько нам известно, не
проводилось исследований физиологической роли абдоминального отверстия. Мы полагаем, что оно
может способствовать регуляции давления и переносу внугритрубной жидкости, а также считаем, что
манипуляции способны повлиять на состояние отверстия путем мобилизации брюшины и некоторых
ее прикреплений. Абдоминальная хирургия, особенно аппендэктомия, может оказать отрицательное
влияние на перитонеальные реципрокные силы напряжений и, следовательно, на абдоминальное
отверстие. Столь небольшое отверстие нуждается в хорошей растяжимости окружающих тканей.
Это отверстие союзе с абдоминальной аспирацией может играть роль в создании отрицательного
давления в маточных трубах.
Маточно-трубное соединение
Диаметр просвета на данном участке составляет всего 0,1 -1,0 мм. Это соединение окружено тремя
мышечными слоями, идущими в разных направлениях (при доминировании продольного) и играет,
как принято считать, три основные роли.
СФИНКТЕРОПОДОБНАЯ РОЛЬ: Маточно-трубное соединение может функционировать подобно сфин-
ктеру а ответ на механические, неврологические или гормональные стимулы, несмотря на отсутствие
истинного сфинктера в этой области.
Как остеопаты мы оцениваем состояние таких сфинктероподобных участков (например, пилориса
сфинктера Одди, дуодено-еюнального соединении), которые активно реагируют на манипуляции часто
приводящие к релизу.
СЕЛЕКТИВНАЯ РОЛЬ: маточно-трубное соединение функционирует в качестве «ловушки спермы».
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ: МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ 221
снижая возможность полиспермии. Ввиду различных причин только около 1% эякулята во время поло-
вого контакта попадает в матку и значительно меньше в саму маточную трубу.
РОЛЬ АКСЕЛЕРАТОРА: Во время овуляции сперма находится в маточных трубах только в течение 5
минут после эякуляции. Эта скорость объясняется не собственной скоростью спермы (12 см в час). Мы
считаем, что существует маточная и маточно-трубная активность, ускоряющая миграцию спермы.
Маточно-трубное соединение быстро открывается и фильтрует сперму. И мы полагаем, что оно способно
также ускорять миграцию.
ТРУБНАЯ ЖИДКОСТЬ
Трубная жидкость является результатом и плазматической транссудации, и секреции. Секреция
максимальна во время овуляции. Трубная жидкость питает и охраняет сперму. Мы считаем, что трубная
жидкость может частично состоять из перитонеальной жидкости, большое количество которой (-50мл)
находится в абдоминальной области. Возможен также секреторный пик перитонеальной жидкости вок-
руг овуляции.
Интересно, что абдоминальное отверстие является в теле единственным примером прохода между
двумя серозными полостями. Нет прямого прохода ни от черепа к грудной клетке, ни от грудной клетки
к животу. На гистеросальпингограммах ясно видно прохождение контрастной жидкости из матки в
трубы, а затем абдоминально. Мы полагаем, что абдоминальное отверстие и трубная жидкость играют
важные физиологические роли.
Циркуляция жидкости
В тазовой брюшине существует потенциал засасывания, однако, напротив, иногда в маточных
трубах обнаруживаются многочисленные частички, присутствующие в области таза. В действительнос-
ти, при гистерографии абдоминальное отверстие засасывает контрастную жидкость. После полового
контакта сперма при помощи собственной мотильности и этого тока жидкости движется к яичнику.
Движение яйцеклетки в маточной трубе нуждается в движении ресничек и тока жидкости, кото-
рый в это время направлен к матке. Меняет ли ток жидкости в определенное время и под влиянием
определенных механических и гормональных факторов свое направление? Оплодотворение в норме
происходит в ампуле, и трубная жидкость представляется незаменимой для транспорта оплодотво-
ренного яйца. Наши наблюдения показывают, что ток жидкости требует хорошего состояния обеих
маточных труб, поскольку одна нефункциональная труба нарушает физиологическую мотильность
другой. Аналогично многим другим ситуациям в теле, реципрокное напряжение между трубами дол-
жно быть сбалансировано.
В лютеиновую фазу давление тока жидкости снижается, но вследствие атонии матки происходит
мобилизация большего количества жидкости. Оплодотворенное яйцо должно оставаться в маточной трубе
на протяжении 4-5 дней. Оно остается в проксимальной части ампулы в течение 2-3 дней вследствие
блокады на уровне ампульно-перешеечного соединения, возможно возникающей в результате сокраще-
ния стенок и закрытия просвета перешейка.
Мы говорили об этом со многими физиологами и гинекологами и слышали различные точки
зрения. Сегодня мы бы сказали, что хорошая трубо-яичниковая физиология требует:
-	наличия внутри трубного тока жидкости;
222 ЯИЧНИКИ И МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
-	движения ресничек;
-	взаимодействия маточных труб с брюшиной (одного спазма трубы достаточно для нарушения
циркуляции в трубе);
-	мобильности яичников и маточных труб;
-	нейрогормонального равновесия.
ФИЗИОЛОГИЯ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ
Физиология маточной трубы сложна и далека от полного понимания. Мы отсылаем вас к стандар-
тным учебникам для ознакомления с этой удивительной и важной темой. Мы лишь дополним эти
знания определенно существенной, хотя и упрощенной информацией (иллюстрация 4-7).
Иллюстрация 4-7
Маточная труба: физиология
Зрелая яйцеклетка высвобождается яичником, движется вдоль маточной трубы и может оплодотво-
риться спермой. Захват яйцеклетки составляет основную функцию воронки яйцевода, бахромки которой
подметают поверхность яичника во время овуляции. Гладкие волокна связки яичника и подвешиваю-
щей связки яичника и волокон очень свободного мезосальпинкса периодически сокращаются для ориен-
тации маточной трубы в карманообразном положении вокруг яичника. При движении бахромки дости-
гают той области, где разрывается зрелый фолликул. Реснитчатое движение в трубе направляет яйцо к
абдоминальному отверстию.
Как уже упоминалось, для быстрого продвижения к маточным трубам и внутрь труб сперме необхо-
дим целый ряд факторов помимо ее собственных пропульсивных средств.
В этот процесс вовлечены также матка, маточно-трубное соединение, маточные трубы и секретор-
ный поток, направленный к ампуле. В данном разделе мы обратимся к механическим условиям,
необходимым для оплодотворения.
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ: МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ 223
Захват и миграция яйцеклетки
Эта часть процесса оплодотворения зависит от ряда условий:
ХОРОШИХ ТРУБО-ЯИЧНИКОВЫХ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ: Для них необходимо правильное положение
бахромок и воронки относительно яичника. Мы полагаем, что остеопатия может способствовать улучше-
нию трубо-яичниковых взаимосвязей в случае спаек или плохой эластичности тканей.
ХОРОШЕЙ ТРУБО-ЯИЧНИКОВОЙ МОБИЛЬНОСТИ: Бахромки должны находиться в контакте с
яичником. Воронка движется, а бахромки передвигаются по поверхности яичника благодаря гладким
волокнам мезосальпинкса и мезовария. Любая спайка или утрата растяжимости этих тканей негативно
повлияет на эти движения. В отличие от воронки и бахромок ампула и перешеек относительно иммо-
бильны. Тем не менее, для нормального функционирования они должны быть свободны от каких-либо
помех.
ХОРОШЕГО РЕСНИТЧАТОГО ДВИЖЕНИЯ: Реснички воронки и ампулы продвигают яйцеклетку в
направлении перешейка и маточного отверстия.
РАСКРЫТИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ: Представляется, что правильная миграция яйцек-
летки зависит от раскрытия абдоминального отверстия. Ток перитонеальной жидкости, который (теоре-
тически) также движется в направлении маточного отверстия, реадсорбируется через поясничные лим-
фатические узлы. Логически, можно было ожидать, что во время миграции спермы ток трубной жидко-
сти должен либо прекратиться, либо изменить направление на обратное. С другой стороны, во время
захвата яйцеклетки должно произойти восстановление тока для обеспечения миграции яйцеклетки. Это
один из наименее понятых аспектов оплодотворения.
ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ВНУГРИТРУБНОГО ДАВЛЕНИЯ: Давление в маточной трубе является негатив-
ным отчасти вследствие контрактильной активности трубы. Важную роль, особенно на уровне абдоми-
нального отверстия играет дифференциал абдоминально-тазового давления.
АМПУЛО-ПЕРЕШЕЕЧНОГО СОЕДИНЕНИЯ: Это соединение играет важную роль. Оно имеет тенден-
цию к замедлению движения яйцеклетки и обеспечению взаимодействия с ней спермы. Оплодотворе-
ние, которое происходит в ампуле, должно произойти быстро, поскольку неоплодотворенная яйцеклетка
живет только 24 часа. После оплодотворения яйцеклетки ампуло-перешеечное соединение открывается
спустя 72 часа. Эти 72 часа дают эндометрию время подготовиться к имплантации. Это время имеет
огромное значение. Любое сокращение этого 72 часового периода может привести к дегенерации яйцек-
летки. Любое удлинение способно привести к эктопической беременности.
СФИНКТЕРОПОДОБНОЙ РОЛИ: Ампуло-перешеечное соединение не является анатомическим сфин-
ктером в прямом смысле слова. Тем не менее, оно обладает сфинктероподобными свойствами вследствие
сокращения мышечного слоя и отека серозного и подсерозного слоев.
ТРУБНОГО ТРАНЗИТА ЯЙЦЕКЛЕТКИ: Под влиянием прогестерона (среди прочих факторов) ампу-
ло-перешеечное соединение открывается, и происходит транзит яйцеклетки по трубе с участием трех
механизмов:
-	снижения контрактильной активности;
-	снижения трубной секреции;
224 ЯИЧНИКИ И МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
-	усиления реснитчатого движения.
Очевидно, что нормальному транзиту яйцеклетки могут мешать механические ограничения.
Показания к лечению
Нас не оставляет чувство, что разделы, посвященные показаниям, являются либо слишком обшир-
ными, либо крайне скудными. Это очень широкий вопрос, и трудно определить его границы. Как
обычно, мы остановимся на тех проблемах, с которыми сталкиваемся в повседневной практике
ЛОКАЛЬНЫЕ МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
Этиология
Причины локальных механических проблем обычно подпадают под одну из перечисленных ниже
категорий:
ХИУРГИЧЕСКИЕ: Любая операция, особенно на тазовой или абдоминальной области, неизбежно
влияет на висцеральную динамику, мобильность и растяжимость тканей.
ИНФЕКЦИОННЫЕ: Трубо-яичниковые инфекции, даже при лечении, обычно приводят к образова-
нию спаек и снижению трубо-яичниковой мобильности. Особенную опасность трубному транспорту и
оплодотворению несут болезни, передающиеся половым путем.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ: Либо прямая травма урогенитальной области (например, при автомобильной
аварии) либо непрямая травма (например, падение на копчик или перелом таза) способны привести к
трубо-яичниковым проблемам.
АКУШЕРСКИЕ: Сложные или слишком быстрые роды часто способствуют изменению трубо-яични-
ковой механики. Мы часто наблюдаем последствия эктопической беременности, нарушающей нормаль-
ную физиологию маточных труб за счет изменения анатомических взаимосвязей между трубами, яич-
никами и окружающими тканями.
ВРОЖДЕННЫЕ: Иногда мы наблюдаем врожденное неправильное положение яичников или ано-
мальную флексуру маточных труб.
РЕФЛЕКТОРНЫЕ: Мы полагаем (правд, без объективных доказательств), что дистантные механи-
ческие позвоночные ограничения могут пробуждать трубо-яичниковые проблемы. Маточные трубы или
их отверстия могут спазмироваться и нарушать нормальную физиологию труб. Закрытие просвета
трубы вследствие спазма может быть продемонстрировано гистеросальпингограммами. Взаимоотноше-
ния крестцово-копчиковой области позвоночника с урогенитальными органами хорошо известны. По-
средством общих рефлексов удаленное висцеральное ограничение может влиять на трубо-яичниковую
ось. Наиболее часто мы наблюдаем вовлечение почек.
Эмоциональные факторы также вносят свой вклад в проблемы труб и яичников, особенно спазмы
труб. Просто успокаивая пациентку во время гистеросальпингографии можно наблюдать исчезновение
спазма трубы и улучшение диффузии контрастной жидкости.
ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ 225
Патология
Как механические патологии могут нарушить трубо-яичниковую физиологию? Помните, что маточ-
ная труба имеет узкий просвети состоит из мышечного, серозного и подсерозного слоев с ресничками,
которые шевелятся в направлении матки. Перистальтика, в определенной степени, увеличивает размер
просвета. Канал и его отверстия могут подвергаться воздействию со стороны спаек, стеноза, воспаления,
флексур или спазмов.
СПАЙКИ И СТЕНОЗ: Они блокируют просвет трубы после инфекций. Рубцевание может также стать
результатом хирургической или акушерской процедуры. Блокада может быть полной или частичной. Не
удивительно, что блокада окажется эффективной, более вероятно, при частичной блокаде.
ВОСПАЛЕНИЕ: При таком узком канале даже небольшой отек серозного слоя может создать препят-
ствие нормальному транспорту по трубе. Отек может иметь инфекционное, гормональное или механи-
ческое происхождение. Наши техники могут влиять на транспорт по трубе за счет подавления механи-
ческого раздражения тканей вблизи труб. В остеопатии мы часто наблюдаем подобные взаимосвязи
механических проблем и воспаления тканей. Ввиду рефлекторных и жидкостных влияний мы можем
уменьшить воспаление устранением механических проблем. Другими хорошими примерами служат
желудок и слепая кишка. Воспаления хиатуса и пищевода могут быть уменьшены посредством устране-
ния механического давления на хиатус и желудок.
ФЛЕКСУРЫ: Они могут быт врожденными или вторичными после спаек. Флексуры препятствуют
удовлетворительной трубной мобильности и транспорту. При неврожденных флексурах растяжение труб
представляется наиболее эффективным.
СПАЗМЫ: Трубы и яичники зависят от адренергической и автономной нервной системы. Раздража-
ющая позвоночная проблема может привести к рефлекторному спазму трубы. У нас нет точных доказа-
тельств того, что вертебральная манипуляция способна устранить спазм трубы. Надо было бы проводить
манипуляцию с одновременной гистеросальпингографией, создавая риск эффекта плацебо. Тем не ме-
нее, как мы отмечали ранее, нами получены некоторые положительные результаты при бесплодии,
когда вертебральные и крестцово-копчиковые манипуляции оказались эффективными; мы ничего не
говорили пациентке о возможности подобного влияния. Манипуляция шейки матки оказывает положи-
тельное воздействие на просвет трубы и оплодотворение.
ЛОКАЛЬНАЯ БОЛЬ
Тазовая боль
Эта категория включает любую боль в области таза, сочетающуюся с предменструальным синдромом
или неправильным функционированием органов. Возможны застойные, жидкостные, нервные, спас-
тические, механические или психологические факторы. Боль, которая появляется только в генитальном
центре, часто отражает механический фактор трубо-яичникового или маточного происхождения и может
быть следствием спастических сокращений матки вследствие неправильного положения или маточно-
трубных спаек. Локальные проблемы ткани могут привести к вазоконстрикции и висцеральным
спазмам с ассоциированным замедлением венолимфатического тока.
226 ЯИЧНИКИ И МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
Абдоминальная боль
КИШЕЧНИКИ: Абдоминальная боль обычно вовлекает тонкий кишечник или толстый кишечник.
Психологическое напряжение тоже всегда ассоциируется со спазмом кишечника, затрудняя получение
хороших результатов работы на этой области. В подобной ситуации обследование одной только тазовой
области абсолютно недостаточно. Обратите внимание на корень брыжейки, брыжейку сигмовидной
кишки и особенно прикрепления слепой кишки к брюшине.
ПОЧКИ: Функциональные проблемы почек часто остаются нераспознанными, поскольку связанные
абдоминальные боли часто принимаются за кишечные. Традиционная медицина располагает несколь-
кими методами определения функциональных проблем почек в отсутствие ассоциированных проблем
системы мочевыделения.
Почки тесно связаны с яичниками. Обе структуры могут давать сходные симптомы или типы боли.
Симптомы включают:
-	отечность век;
-	сильную жажду по утрам;
-	поясничную боль при пробуждении;
-	обложенный язык;
-	болезненные подошвы стоп (особенно при вставании утром с постели) и дискомфорт в ногах;
-	определенные типы боли в коленях (см. далее).
Прямая пальпация, тесты локального прослушивания, мануальная термодиагностика и пальпа-
ция поясничного треугольника могут выявить проблемы почек. Часто возникает сильная боль и чувстви-
тельность между 12 ребром и гребнем подвздошной кости около поперечного отростка L3.
БОЛЬ В ДРУГИХ ОБЛАСТЯХ
Позвоночный столб
ПОЯСНИЧНАЯ БОЛЬ: Это хорошо известная боль L4-L5/S1 с некоторыми особыми характеристика-
ми. Боль часто сопровождает менструальный цикл и становится максимальной в предменструальной
фазе. Гиперчувствительность или боль при давлении на L2-L3 существует без впечатления серьезного
ограничения или синостоза. Движение всегда возможно в отличие от механической поясничной боли,
когда проблема корешка нерва, часто с проблемой диска, делает движение очень болезненным.
ИШИАС: Независимо левый или правый, ишиас выявляется тестом Лазек (см. главу 1). Например,
когда тест Лазек положителен при 40 градусах, компрессия/ингибиция одноименной тазовой зоны яич-
ника вызывает мгновенное улучшение сгибания ноги. Этого не происходит в случае корешковой боли
вследствие проблемы диска без висцерального вмешательства.
Создайте компрессию нижней трети линии между передней верхней подвздошной остью и лонным
симфизом. Ингибиция состоит в том, что ладонь вашей руки движется в направлении прослушивания,
и немного усиливайте это движение.
КОКЦИГОДИНИЯ: трубо-яичниковые проблемы часто связаны с поясничной болью и ишиасом, но
реже приводят к кокцигодинии. С точки зрения этиологии кокцигодиния остается загадкой. Мы наблю-
дали лишь несколько случаев, в которых причиной были яичники.
ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ 227
Ноги
ВОСПАЛЕННЫЙ БЕДРЕННЫЙ НЕРВ И БОЛЬ В КОЛЕНЕ: Мы упоминали анатомические взаимо-
связи между яичником и бедренным нервом. Эта взаимосвязь варьируется в зависимости от возраста,
количества беременностей и родов и т.д. Нами получены хорошие результаты при этом типе патологии
при помощи простых трубо-яичниковых манипуляций. В этих случаях трубо-яичниковая область иног-
да кажется застойной и фиброзированной при очевидной разнице растяжимости одной и другой сторо-
ны. Даже в том случае, когда механическая проблема является вторичной по отношению к воспалитель-
ному или инфекционному фактору, она неизменно требует лечения.
Иногда боль спускается до голени. Боль трубо-яичникового происхождения никогда не должна опус-
каться ниже голеностопного сустава. Кожная большеберцовая ветвь охватывает, в основном, внутрен-
нюю сторону голени, и раздражение этого нерва может быть принято за ишиас. Внутренний подкожный
нерв (ветвь бедренного) имеет заднюю терминальную ветвь на уровне голени, которая связана с внут-
ренней подкожной веной. Ее раздражение также вызывает симптомы, похожие на ишиас. Одна из
передних ветвей идет до стопы, а анастомоз с ветвью седалищного нерва делает дифференциальную
диагностику еще более сложной. В этом случае признак Лазек часто отсутствует.
Руки
Мы были удивлены, когда впервые наблюдали положительный эффект в устранении гленоидаль-
но-плечевой боли при использовании урогенитальной манипуляции. Взаимосвязь не является очевид-
ной. Связующим звеном может служить брюшина. Гинекологи знакомы с лопаточной болью, возникаю-
щей вследствие кульдоскопии или даже введения ВМС. Нижняя часть брюшины иннервируется пояс-
ничным и подчревным сплетениями, которые, в свою очередь, связаны с солнечным сплетением. При
урогенитальном раздражении подчревное сплетение индуцирует боль в области солнечного сплетения и
диафрагмальных нервов, что, в свою очередь, может вызвать раздражение определенных ветвей плече-
вого сплетения, приводя к цервико-брахиальной невралгии.
Несмотря на то, что мы не окончательно убеждены в сути этого специфического патологического
процесса, мы не сомневаемся в существовании нервной связи между урогенитальной системой и рука-
ми. В генитально-плечевом тесте (см. главу 1) мобильность гленоидально-плечевого сочленения может
мгновенно улучшаться до 30% простой мобилизацией шейки матки или трубо-яичниковым давлением/
ингибицией.
Боль, связанная с маточными или трубо-яичниковыми проблемами, является, главным образом,
гленоидально-плечевой, подобной периартриту плеча. Боль редко иррадиирует дальше нижней части
предплечья, а болезненная точка часто находится на дельтовидно-плечевом прикреплении. Боль этого
типа не бывает стреляющей или очень сильной, как при цервико-брахиальной невралгии радикуляр-
ного происхождения, которая может распространяться до пальцев.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Различия между локальными и системными функциональными нарушениями трубо-яичниковой
системы часто неясны. Столь же сложно различать локальные функциональные проблемы и локальные
болевые проблемы, поскольку они тесно взаимосвязаны. Такова ситуация с дисменореей, возникающей
за 3-4 дня до менструации и исчезающей до ее окончания. Видимые симптомы включают:
228 ЯИЧНИКИ И МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
-	болезненную менструацию;
-	напряжение в нижней части живота;
-	запор;
-	тяжесть или боль в области таза;
-	паховую или бедренную (переднемедиальную) парестезию;
-	абдоминальное набухание;
-	отек соединительных тканей;
-	незначительная боль в колене.
Иногда эти локальные дисфункции кажутся существующими вне ритма менструального цикла.
Системные дисфункции часто неточны и сложны для описания. К тем, которые мы наблюдаем
наиболее часто, относятся:
-	дисменорея или аменорея;
-	увеличение веса;
-	циклический отек;
-	мастодиния;
-	психологические проблемы.
Хорошо известным примером являются изменения личности, иногда наблюдаемые при предмен-
струальном синдроме. К ним относятся повышенное беспокойство, раздражительность, астения и
депрессия.
БЕСПЛОДИЕ
Как м уже неоднократно повторяли, в этом вопросе следует быть очень осторожным и не вселять в
пациентку ложной надежды. Каждый раз, когда к нам на прием приходит пара с жалобами на беспло-
дие, мы больше говорим о своих неудачах, нежели успехах. Тем не менее, нас вдохновляют те случаи,
когда наши техники оказали положительное влияние.
Наиболее полезными представляются техники, которые улучшают локальную трубо-яичниковую
физиологию. Мы думаем, что локальные техники также положительно влияют на региональную и
центральную нервную систему. Наши руки могут оказаться полезными при стенозах, флексурах, спай-
ках и утрате эластичности маточных труб.
ЭНДОМЕТРИОЗ
Некоторые заболевания являются абсолютными противопоказаниями к манипуляции, другие же,
такие как эндометриоз, могут измениться в результате применения наших техник. Даже не изменив
течения болезни, можно уменьшить ее эффекты. В случае эндометриоза мы не можем предотвратить
пролиферации эндометриальной ткани, но мы можем воздействовать на спайки и сопровождающие их
спазмы и боли.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 229
Дифференциальная диагностика
КИСТА ЯИЧНИКА
Наиболее распространенным признаком кисты яичника является присутствие массы, независимой
от матки. Эти массы безболезненны и достаточно мобильны при пальпации. Их движение независимо
от движения матки, что отличает их от фибром (см. главу 3). Кисты могут провоцировать дисменорею
или аменорею, которые сопровождаются другими общими признаками, такими как бледность и утомля-
емость. Возможны также компрессивные признаки, такие как дизурия, запор и пищеварительные
нарушения. Пытаться проводить внутренние манипуляции можно только после тщательного медицин-
скогообследования.
Торсия ножки кисты яичника
Пациентки с таким состоянием испытывают внезапную острую боль. У них выражена бледность,
учащен пульс, наблюдается тошнота, рвота, потоотделение и очевидная астения. Мы никогда не наблю-
дали пациенток с такими острыми и серьезными симптомами. С другой стороны, мы также видели два
случая незначительной торсии ножки, когда пациентки обратились с острой поясничной болью, абдоми-
нально-тазовой болью и генерализованным чувством тяжести. Будьте внимательны, поскольку незна-
чительные прогрессирующие торсии могут давать симптомы нерегулярной переносимой боли, переме-
жающейся периодами покоя.
Интраперитонеальный разрыв кисты яичника, абсцесс яичника или пиосальпинкс (скопление
гноя в яйцеводе) также могут вызвать внезапную острую боль и сопровождаться острой поясничной
болью.
ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Мы наблюдали пять случаев беременности в маточной трубе. Каждая из этих пациенток обратилась
к нам по поводу острой поясничной боли, ни одна пациентка не имела травмы в анамнезе. Все они были
очень близки к неотложному состоянию. Ниже мы приводим краткое содержание истории болезни одной
из них.
Женщина пришла в сопровождении мужа очень рано утром, жалуясь на острую поясничную боль.
Ранее мы уже неоднократно принимали ее раньше по поводу острой поясничной боли. В этот раз нас
удивило некоторые необычные симптомы:
-	усталый вид;
-	частое поверхностное дыхание;
-	бледность лица;
-	очень острая поясничная боль без видимого ограничения мобильность позвоночника;
-	частый слабый пульс;
-	систолическое артериальное давление 90 мм рт.ст..
230 ЯИЧНИКИ И МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
-	отсутствие объяснения поясничной боли.
Мы немедленно сообщили мужу о возможности эктопической беременности, но полностью отверг
такое предположение, напомнив нам о многократных случаях поясничной боли. Вопреки его пожела-
ниям мы вызвали службу неотложной помощи. Пациентка была доставлена в ближайший госпиталь,
где была немедленно прооперирована, поскольку артериальное давление к тому времени снизилось до
50 мм рт.ст.
Поправившись после операции, пациентка рассказа, что непосредственно перед обращением к нам
она была на приеме у своего врача. Тот врач сказал, что на момент обращения у пациентки отмечалась
поясничная боль, а общие признаки эктопической беременности практически отсутствовали. Например,
систолическое давление составляло 105 мм рт.ст., что соответствовало нормальным показателям для
гипотензивной пациентки в утренние часы. По мере появления дополнительных симптомов диагноз
становился все более очевидным. Следует отметить отсутствие признака перитонита.
БОЛЬ, СИНХРОННАЯ С МЕНСТРУАЛЬНЫМ ЦИКЛОМ
Возможны различные причины циклической боли. К наиболее распространенным связанным с
яичниками относятся:
-	дистрофия яичника, характеризующаяся острой односторонней овуляторной болью;
-	дистрофический оофорит с наиболее сильной болью в период между 11 и 18 днем цикла;
-	крайне болезненные кистозные яичники;
-	околояичниковые спайки, последствия инфекций или операций, которые вызывают поясничную
боль, синхронную с менструальным циклом. Возможен ишиас или боль в ноге, которая успокаива-
ется компрессией или ингибицией одноименного яичника (повторение направления локального
прослушивания). В данных случаях манипуляция обычно весьма эффективна.
Еще одной достаточно распространенной причиной подобного типа боли является эндометриоз. Он
обычно вызывает позднюю вторичную дисменорею на второй или третий день менструации.
ИШИАС
Не отрицая возможности ишиаса вследствие заболевания диска, мы не можем с легкостью принять
любой радиологический диагноз (рентген, КТ, МЯР), утверждающий без колебаний, что ишиас является
следствием грыжи диска. Большая грыжа диска может регистрироваться компьютерной томографией и
при этом оставаться практически асимптоматичной. Напротив, мы часто наблюдаем случаи очень
болезненного ишиаса при практическом отсутствии заболевания диска.
У	женщин обычна взаимосвязь ишиаса и урогенитальной системы. К характерным признакам
относятся:
-	боль в ритме с менструальным циклом;
-	усиление боли в предменструальной фазе;
-	вариабельность признака Лазек в зависимости от фазы цикла;
-	признаки тяжести или боли в животе;
-	парадоксальный ишиас, иногда сопровождаемый парестезией бедра;
-	геморроидальный кризис, синхронный с ишиасом и менструальным циклом;
ДЕМОНСТРАЦИЯ ЭФФЕКТОВ ОСТЕОПАТИИ 231
-	положительный признак Лазек (улучшение при давлении/ингибиции на соответствующей уроге-
нитальной области).
Мы полагаем, что в случаях атипичного ишиаса радикулярная боль является следствием определен-
ной проблемы перирадикулярной венозной системы. Венозный застой в эпидуральных (рахидиаль-
ных) венах способен ввиду соприкосновения отверстия сдавливать и раздражать корешки седалищного
нерва.
Демонстрация эффектов остеопатии
Очень сложно предоставить определенные «доказательства» эффективности наших техник, даже
несмотря на активные исследования результатов урогенитальных манипуляций на протяжении более
двадцати лет. Мы с успехом использовали гистерографию флуороскопией для наблюдения движения
контрастной жидкости. Когда мы применяли техники прямого и непрямого растяжения на уровне труб
и шейки матки в правильно выбранном направлении и по правильной оси, движение контрастной
жидкости к маточным трубам и брюшине было более быстрым. Те же самые техники, выполненные в
физиологически «неверном» направлении замедляли или даже останавливали движение в трубах,
«техники плацебо» не оказывали влияния на движение. Сходно, в случаях, когда транспорт блокировал-
ся спазмом труб, техники трубо-яичниковой индукции приводили к диффузии контрастной жидкости.
Скептики говорят о возможности самостоятельного разрешения спазма. Однако, в данном случае мы
наблюдали значительное улучшение транзита при каждой новой инспир фазе цикла мотильности. И
вновь техники плацебо не вызывали изменений. Улучшение транзита происходило только вследствие
правильно выполненной индукции, в правильном месте и направлении.
Нами получены хорошие результаты, выражающиеся в уменьшении симптоматики, однако, что
происходит с клетками и тканями, на которые направлены наши манипуляции? Пациенты говорят
нам: «Какая разница, если нам становится лучше?» Тем не менее, ученые скажут: «Без доказательств
нет настоящей медицины.» Мы искали иллюзорные «доказательства» разными средствами - флуо-
роскопией, ультразвуком, КГ, МЯР и собственной мануальной термодиагностикой К нашему собственно-
му удовлетворению нам удалось документировать результаты, полученные на некоторых пищевари-
тельных и почечных зонах. Но эти исследования обычно проводятся частно, не официально в клиниках
и поэтому мало значат для убеждения скептиков.
Бесплодие является комплексным явлением, и следует быть очень осторожными в ингерпретирова-
нии результатов нашего лечения. Гистеросальпингограммы в ряде случаев регистрируют улучшения
транспорта по маточным трубам после манипуляций. В других же случаях результаты оказались разо-
чаровывающими. Прежде чем переходить к разговору о тех случаях, которые вдохновили нас на прове-
дение урогенитальных манипуляций, хотелось бы кратко упомянуть три классических эффекта остеопа-
тии.
МЕХАНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Остеопатия, по нашему мнению, больше всего известна своими механическими эффектами, кото-
рые, в свою очередь, приводят к нервным и жидкостным изменениям. Руки остеопата анализируют
состояние тканей и определяют их нормальность или любые нарушения эластичности и растяжимости.
232 ЯИЧНИКИ И МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
При наличии проблемы пальцы попытаются прямым или опосредованным давлением восстановить
должную мобильность пораженных структур. Для улучшения состояния трубо-яичниковой системы
пальцы работают на брюшине, связках (которые часто имеют контрактильные волокна), фасциях и
маточных трубах.
Утрата растяжимости брюшины нарушает хорошие анатомические взаимосвязи между бахромка-
ми и воронкой с одной стороны и яичником с другой. Перитонеальная проблема может отразиться на
абдоминальном отверстии за счет снижения абдоминально-тазового обмена. Этот обмен касается как
изменений давлений, так и жидкостей. Мы полагаем, что отрицательное внутритрубное давление
частично обеспечивается абдоминальным отверстием, поскольку давление в абдоминальном простран-
стве ниже, чем давление в нижней части таза.
Мы считаем (хотя без твердых доказательств), что можно достичь устранения спазмов, которые
возникают вследствие контрактильности нижних тазовых связок, таких как подвешивающая связка
яичника (известная также как пояснично-яичниковая связка) и мезовария (или трубо-яичниковой
связки) и что релиз этих спазмов, в свою очередь, влияет на спазм труб и вазомоторную реакцию таза.
Растяжение труб, конечно, оказывает влияние на проницаемость труб вследствие антиспазматического
эффекта.
НЕРВНЫЕ И НЕЙРОГОРМОНАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Мы полагаем, что существует возможность непрямого устранения различных локальных спазмов и
сокращений, работая на окружающих нервы тканях или, при определенных условиях, самих нервах.
Обычно невозможно отличить урогенитальные нервы от окружающих тканей, за исключением случаев
сильной невралгии или неврита. Локальные манипуляции являются интерактивными. Освобождение
шейки матки влияет на спазм труб и наоборот, о чем свидетельствуют результаты гистерографии.
Представляется, что все локальные трубо-яичниковые манипуляции оказывают общее воздействие
на тело. Фактически, мы верим, что все локальные манипуляции влияют на гипоталамо-гипофизар-
ную ось. Но как это можно доказать? Нами получены определенные улучшения при аменорее за счет
простого использования локальных внутренних манипуляций при отсутствии серьезных ограничений.
Ланзак и Леком (Lansac и Lecomte, 1981) утверждают, что при активизации механорецепторов
миометрия и цервикального перешейка (которые имеют свой собственный цикл контрактильной ак-
тивности) происходит высвобождение простагландинов, которые действуют на гладкие мышечные
волокна. Эти стимулы следуют по ходу висцеральных и периваскулярных чувствительных нервов,
особенно нервов тазового симпатического сплетения (например, подчревного сплетения). Эти чувстви-
тельные нервы поднимаются по спинному мозгу и достигают центров головного мозга с различной
интеграцией на уровне коры (интеллектуальная вигильность), ринэнцефалона (аффективная вигиль-
ность) и гипоталамуса ( вегетативная вигильность). Это объясняет психологические, нейровегетатив-
ные и гормональные реакции на исходный стимул.
ЖИДКОСТНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Термин «жидкостный» объединяет вены, артерии, лимфатические сосуды, внеклеточные жидкости
и локальные секреции. Некоторые результаты манипуляций на жидкостных системах видны невоору-
женным глазом. К ним относятся устранение застоя вследствие местного отека, уменьшение синевы вен
и улучшение кровотока на уровне нижних конечностей.
ОГРАНИЧЕНИЯ 233
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
35-летняя нерожавшая акушерка обратилась по поводу постоянной поясничной боли. Остеоартику-
лярное исследование показало отсутствие конкретных ограничений. С другой стороны, все тесты мобиль-
ности и прослушивания предполагали урогенитальную проблему. Мы провели манипуляцию зафикси-
рованной сзади шейки матки и устранили ряд левых латеральных спаек матки. Через шесть недель
нам позвонила разгневанная пациентка. Поясничная боль уменьшилась, но она была беременна! Она
не хотела детей и долгое время считала себя стерильной, поскольку последние десять лет не прибегала к
методам контрацепции. Это первый случай, заставивший нас по-настоящему поверить в эффектив-
ность урогенитальных манипуляций, поскольку было очевидно отсутствие эффекта плацебо.
Еще один интересный случай реакции мужа пациентки, когда она забеременела после трубо-
яичниковой манипуляции. Его реакция - это проявление борьбы разума и фактов. Муж не присутство-
вал на первом приеме, но сопровождал жену на второй. Он выглядел раздраженным, нервным и даже
враждебным. Он спросил: « Это Вы проводили внутреннюю манипуляцию моей жене два месяца
назад?» Я ответил да, не понимая причину его раздражения. «Тогда есть проблема, - продолжал он, -
мое инженерное образование заставляет меня верить здравым аргументам. Последние семь лет мы
ходили от специалиста к специалисту, прошли через множество порой обескураживающих обследований,
потратили состояние, и вдруг после вашей незначительной манипуляции моя жена беременна! Этот
инженер был пойман в ловушку собственной логики и эмпирического факта. В дальнейшем мы увидели
здорового нормального ребенка.
Ограничения
Определенные абдоминально-тазовые рубцы вследствие воздействия на брюшину и реципрокное
мембранное/висцеральное напряжение нарушают трубо-яичниковую мобильность.
Скручивание или рубцевание матки может уменьшить или закрыть перитонеальное отверстие и,
таким образом, нарушить присасывание и движение и помпаж трубной жидкости.
Спайки и рубцы могут появиться или на широких связках, или на их задних крыльях, уменьшая
и нарушая движение яичника в тазовой полости.
Ограничения маточных труб и яичников прижимают эти органы друг к другу особенно в случаях
осложнений и сальпингита. Это может вызвать блокаду бахромок или даже коллапс канала.
Болезни, передающиеся половым путем легко могут привести к образовании. Спаек труб и, следова-
тельно, бесплодию. Если вы видите любые признаки инфекции, направьте пациентку на лабораторные
исследования и к гинекологу.
Аборты или эктопическая беременность также часто приводят к спайкам труб. Не забудьте задать
пациентке необходимые вопросы при сборе анамнеза.
Рефлекторные спазмы могут вызываться локальными и общими факторами, и даже эмоциями.
Например, при гистерографии беспокойство пациентки может помешать прохождению контрастной
жидкости, т.е. страх бесплодия может действительно помешать женщине забеременеть. Некоторые
рефлекторные спазмы носят гормональный характер, поскольку маточные трубы содержат гормональ-
ные рецепторы.
Определенные локальные рефлексы провоцируются стимуляцией периферических нервных волокон
вследствие рубцевания ткани, другие - вертебральными ограничениями. Возможно, ряд наших резуль-
234 ЯИЧНИКИ И МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
татов лечения бесплодия связан с указанными явлениями.
И в заключение, снижение или утрата мотильности в трубо-яичниковой системе может отрицатель-
но влиять на циркуляцию в области таз и оплодотворение.
Диагностика
ПАЛЬПАЦИЯ ЯИЧНИКА
Яичник является маленьким и весит только 6-8 грамм. Пальпация требует бимануального подхода,
абдоминальный подход сам по себе является недостаточным. Для тестирования мобильности абдоми-
нальной рукой сместите область, где располагается яичник, от влагалища. Оцените растяжимость и
чувствительность тканей. Сильная боль при пальпации не нормальна. Начинающим остеопатам диаг-
ностике ограничений способствует сравнение двух сторон. По мере приобретения опыта вы научитесь
находить ограничения, работая на одной стороне.
Абдоминальной рукой создайте компрессию живота на уровне середины линии, соединяющей пере-
днюю верхнюю подвздошную ость и лонный симфиз. Найдя медиальный край поясничной мышцы,
двумя интравагинальными пальцами создайте давление в латеральном кармане в сторону исследуемого
яичника. Смещайте абдоминальную руку в направлении лонного симфиза при одновременном движе-
нии внутренних пальцев более кверху-латерально. Обычно яичник ощущается в латеральной части
таза. Он должен быть лишь незначительно чувствительным, гиперчувствительность является ано-
мальной. Будьте очень осторожны. Сложно добиться большой точности ощущения яичника. В случаях
трубо-яичниковых проблем латеральные карманы часто заполнены и затрудняют исследование.
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ
Внешний
Положите пациентку на бок с согнутыми ногами. Работайте на структурах со стороны кушетки
(иллюстрация 4-8). Смещайтесь от передней верхней подвздошной ости к лонному симфизу, надавли-
вая кзади в направлении подвздошной кости.
Когда движение руки кзади становится более невозможным, направьте ее к симфизу. Оцените
эластичность тканей и обратите внимание на любые зоны спаек, всегда сравнивая обе стороны. Если вы
не уверены в положении пальцев, попросите пациентку периодически напрягать поясничную мышцу,
что создаст для вас хорошую точку отсчета. Этот же тест может выполняться в модифицированном
положении Тренделенбурга.
Внутренний
Для выполнения внутреннего теста мобильности яичника в положении пациентки на спине введи-
те два пальца во влагалище, а другую руку положите на живот. Расположите абдоминальную руку между
передней верхней подвздошной остью и верхней стороной симфиза и почувствуйте поясничную мышцу.
Яичник находится медиальнее и ниже ее (иллюстрация 4-9). Сместите вагинальную руку к верхней
части латерального кармана в поисках яичника. Обе руки работают вместе, создавая скольжение тканей
ДИАГНОСТИКА 235
Иллюстрация 4-8
Тест мобильности: внешний
относительно друг друга и используя низкоамплитудные движения в одну и другую сторону. При нали-
чии ограничения пальцы почувствуют грануляцию и снижение растяжимости тканей. Этот тест позво-
ляет оценить состояние широкой связки, яичника и подвешивающей связки яичника. В действитель-
ности практически невозможно отличить эти структуры друг от друга.
ТЕСТ мотильности
Когда пациентка лежит на спине, положите руку ладонью между передней верхней подвздошной
остью и лонным симфизом, пальцы направлены кверху-латерально.
Во время инспир фазы ладонь ротируется латерально и немного кверху (иллюстрация 4-10). Это
означает, что левый яичник поворачивается по часовой стрелке, а правый против. Если вы легко
ощущаете это движение, вы сумеете почувствовать движение латеральной поверхности кисти немного
кзади. Наличие ограничения может уменьшить или остановить это движение либо изменить его на-
правление. Как всегда, ограничение притягивает руку. Когда кисть подошла к зоне ограничения, тща-
тельная пальпация позволит определить точную локализацию поражения. Тест мотильности способен
выявить то ограничение, которое осталось скрытым от теста мобильности. Для еще большей точности
сочетайте тесты мотильности с локальным прослушиванием.
ЛОКАЛЬНОЕ ПРОСЛУШИВАНИЕ
В главе 1 мы говорили о локальном прослушивании рукой на животе. Для внутреннего прослушива-
ния маточных труб и яичников введите два пальца во влагалище, создайте иммобилизацию латераль-
236 ЯИЧНИКИ И МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
Иллюстрация 4-9
Тест мобильности: внутренний
Иллюстрация 4-10
Тест мотильности: инспир
ЛЕЧЕНИЕ 237
ного кармана на стороне тестирования и выполните локальное прослушивание. В случае трубо-яични-
ковой проблемы пальцы будут двигаться к пораженной области. Внутреннее локальное прослушивание
выявляет зоны плохой растяжимости, которые могутнее выявляться тестами мобильности.
ПОЛОЖЕНИЕ
При наличии ограничения, вызывающего раздражение около яичников и латеральной части ши-
рокой связки, пациентка стремится удерживать ноги в латеральной ротации при кифозе позвоночника.
Это положение является ответной реакцией на раздражение поясничной и подвздошной фасции, кото-
рые пересекаются подвздошно-подчревным, подвздошно-паховым, кожным бедра, бедрено-половым,
запирательным и бедренным нервами. Кроме того, субперитонеальная пояснично-подвздошная соеди-
нительная ткань сообщается с соединительной тканью широких связок, что приводит к взаимозависи-
мости поясничной мышцы и таза.
Лечение
К целям трубо-яичниковой манипуляции относятся:
-	устранение фиброза и восстановление эластичности тканей;
-	раскрытие бахромок;
-	освобождение абдоминальных отверстий;
-	улучшение циркуляции жидкости;
-	устранение спазмов труб;
-	повышение тонуса в пределах канала за счет растяжения маточных труб;
-	создание локального/центрального рефлекса4
-	стимуляция гипоталамо-гипофизарной оси.
Наш опыт показывает, что наилучшим временем для манипуляции трубо-яичниковой области
является период через неделю после окончания менструации. Даже, несмотря на то, что мы не распола-
гаем статистикой для четкого доказательства лучших результатов в этот период, отметим, что ткани
реагируют быстрее и без раздражения. Манипуляция не противопоказана в другие периоды цикла, хотя
мы сами избегаем периода собственно менструации.
Мы слышали рекомендации выполнения внутренних манипуляций без перчатки. Это потенци-
ально опасно и для пациентки, и для врача. Всегда одевайте перчатки. Убедитесь в том, что они чистые.
ОБЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТКЕ
Пациентка может опасаться возможного дискомфорта и боли во время урогенитальной манипуля-
ции и лечения. Мы всегда посвящаем время подробному и профессиональному объяснению пациентке
того, что мы будем делать. В результате ни одна наша пациентка не отказалась от лечения. О внутрен-
них манипуляциях следует рассказать пациентке следующее:
ОНИ ОЧЕНЬ ПРИВЫЧНЫ: Эти техники используются повседневно при тазовых болях. Поясничной
боли и бесплодии.
238 ЯИЧНИКИ И МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
ОНИ БЕЗБОЛЕЗНЕННЫ: Немного болезненными вначале могут быть только техники подъема шей-
ки матки при наличии спаек или частичных разрывов маточно-крестцовых связок. Возможны незна-
чительные реакции после лечения в виде небольших напряжений или тяжести в абдоминально-тазовой
области, но они носят временный характер.
ОНИ НЕ ДЛИТЕЛЬНЫ: Урогенитальные ткани реагируют на манипуляцию очень быстро вследствие
их высокой чувствительности и высокой реактивности контрактильных волокон (связок). Точные и
быстрые техники это залог положительного результата. Остеопатические принципы требуют того, чтобы
мы давали телу информацию для провокации хорошей реакции. Слишком длительные техники делают
локально воспринимаемые телом послания тривиальными и предотвращают развитие аутокорректи-
рующих реакций. Десять минут должно быть максимальным временем проведения внутренних тех-
ник.
ОНИ ТРЕБУЮТ ЛИШЬ НЕСКОЛЬКИХ СЕАНСОВ: Двух-трех сеансов должно быть достаточно для
получения положительных результатов. В противном случае пациентка должна прервать остеопати-
ческое лечение и обратиться к другому специалисту. В соответствии с остеопатическим принципом
необходимости предоставить телу возможность позаботиться о себе мы рекомендуем пропустить один
менструальный цикл перед следующим приемом. Слишком частые приемы нарушают процесс ауто-
коррекции. Наилучшая реакция часто наблюдается после первого лечения, поскольку тело «удивлено»
новым стимулом.
ОНИ НЕ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ОПАСНОСТИ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ: Наши техники осторожны и уважают
деликатность урогенитальной системы. Насколько мы знаем, мы ни разу не спровоцировали негатив-
ных ятрогенных эффектов ни сразу после лечения, ни спустя какое-то, даже продолжительное, время.
Будьте особенно осторожны с ВМС, чтобы не вызвать их дестабилизации.
ОНИ ПОЛЕЗНЫ, ПОРОЙ НЕЗАМЕНИМЫ: Глубокое урогенитальное ограничение требует внутренней
манипуляции, поскольку на него невозможно воздействовать внешним подходом.
ВНЕШНИЕ ТЕХНИКИ
Мобильность
Внешние манипуляции при работе на мобильности выполняются в положении теста. Пациентка
лежит на боку, ноги согнуты. Встаньте за пациенткой, чтобы можно было работать на стороне, прибли-
женной к кушетке. Деликатно устраните ограничение растяжением тканей к медиальной поверхности
подвздошной кости, затем к срединной оси матки, затем кверху, и в заключение, книзу. Важно растя-
гивать ткани во всех плоскостях. Запомните положение ограничения, чтобы можно было работать на
нем изнутри.
Индукция
Выполнив любую из нижеприведенных техник, закончите общей маточно-пузырной индукцией.
АБДОМИНАЛЬНАЯ ИНДУКЦИЯ: Ваши пальцы располагаются так же, как для прослушивания
мотильности яичников. Если вы не чувствуете движения, инициируйте его, усиливая инспир фазу семь
ЛЕЧЕНИЕ 239
или восемь раз в течение одной минуты. Ладонь ротируется латерально и движется немного кверху, в то
время как латеральный край кисти уходит немного вглубь. Если ощущаемое движение нарушено,
отпустите руку в направлении ограничения и немного усильте аномальное движение, чтобы можно было
постепенно раскрыть правильное направление.
ПОЯСНИЧНО-ЯИЧНИКОВАЯ ИНДУКЦИЯ: Положите одну руку на область нижних поясничных по-
звонков, а другую на область яичника. Когда рука на яичнике выполняет латеральную ротацию, пояс-
ничная рука будет стремиться к движению кверху и немного в направлении стороны, противоположной
стороне лечения (иллюстрация 4-11). Создается впечатление, что данная техника воздействует на
контрактильные волокна подвешивающей связки яичника.
Иллюстрация 4-11
Пояснично-яичниковая индукция
ВНУТРЕННИЕ ТЕХНИКИ
Растяжение латеральных карманов
Необходимо освободить латеральные карманы, прежде чем начинать истинные трубо-яичниковые
манипуляции.
ПРЯМАЯ ТЕХНИКА: Пациентка лежит на спине, ноги согнуты. Два интравагинальных пальца
охватывают шейку матки и оценивают наличие и растяжимость латеральных карманов. Карманы
240 ЯИЧНИКИ И МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
могут отсутствовать, если шейка лежит на стенке влагалища. В этом случае попытайтесь ввести палец
между одноименной латеральной стенкой влагалища и шейкой матки, воздействуя по очереди на оба
элемента. Хорошо поработать на латеральных карманах сначала попеременно, и только потом одновре-
менно, отводя две латеральные стенки влагалища друг от друга. Если достичь этого не удается, прора-
ботайте задний карман, чтобы сместить шейку матки кпереди. Эта техника, благодаря рефлекторному
действию, спровоцированному растяжением маточно-крестцовых связок, оказывает благотворное влия-
ние на раскрытие латеральных карманов.
ТЕХНИКА ПРОСЛУШИВАНИЯ: После завершения прямой техники введите два пальца в два лате-
ральных кармана и следуйте в направлении прослушивания. Лечение закончено только тогда, когда
исчезает локальное прослушивание. Цель этой техники состоит не в изменении формы карманов,
которые к завершению работы могут остаться в исходном виде. Цель состоит в активизации связей
между локальными/региональными и локальными/центральными стимулами на уровне волокон ме-
ханорецепторов латеральных карманов.
Мобилизация яичника
Мобилизация повторяет протокол теста. Абдоминальные пальцы движутся в направлении яичника
от области шейки матки, а интравагинальные располагаются под яичником. Обеими руками осторожно
окружите яичник и смещайте его кверху-латерально от оси матки. Дайте вернуться обратно. Процедура
повторяется осторожно и ритмично 4-5 раз до тех пор, пока выполнение движения не становится
свободным. После мобилизации яичника растяните все зоны ограничений. Если у пациентки ожирение,
вам вряд ли удастся ясно ощутить трубы и яичники. Однако при нормальном весе женщины и доста-
точном опыте вы должны хорошо почувствовать эти структуры и порой даже освободить латеральный
конец трубы от яичника легким ротационным движением. Следует еще раз подчеркнуть значение
осторожности и деликатности при манипуляции яичника. Мы часто говорим нашим студентам-муж-
чинам, что выполнять эту технику следует с той же осторожностью, с которой они стали бы проводить
манипуляцию собственных яичек. Поверьте, они тут же начинают работать осторожнее!
Техника цервикального отверстия
Данная техника часто оказывается полезной при бесплодии. Используйте ее только после растяже-
ния латеральных карманов. ВМС или инфекция являются противопоказаниями.
ПРЯМАЯ ТЕХНИКА: Сначала необходимо найти шейку матки и сместить ее кпереди. Если шейка
остается в переднем положении, можно работать одним пальцем. Если она не сохраняет переднего
положения, одним пальцем удерживайте ее спереди, а другим выполняйте технику. Используемое дви-
жение лишь незначительно превышает движение прослушивания.
Поместите пальцы на цервикальное отверстие и надавите легко внутрь. Поработайте на внутрен-
них стенках шейки латерально и сверху вниз. Эта техника должна выполняться очень осторожно без
попытки проникновения в отверстии е с использованием силы. Вы создаете локальную стимуляцию для
увеличения просвета шейки и провоцируете легкое рефлекторное действие. Чтобы произошло оплодотво-
рение, сперма, очевидно, должна иметь возможность свободного прохода через отверстие. Иногда шейка
ингибирована, и данная техника способствует ее стимуляции и большей доступности. Тем не менее,
выполнение техники может быть затруднено или даже невозможно при гипотонии шейки.
ЛЕЧЕНИЕ 241
ТЕХНИКА ПРОСЛУШИВАНИЯ: Палец легко надавливает в направлении отверстия, следуя за интра-
цервикальным локальным прослушиванием. Осторожно и медленно усиливайте движение и следуйте за
ним до его остановки. Обычно прослушивание ведет пальцы сначала в направлении внутренних краев
шейки матки, а затем наружу радиально в направлении полости матки.
Цервикально-яичниковое растяжение
Вновь, до выполнения этой техники необходимо растянуть латеральные карманы. Затем поместите
один или два пальца в одноименный латеральный карман, а абдоминальную руку на нижнюю треть
линии передней верхней подвздошной оси/лонного симфиза. Для достижения необходимого положения
абдоминальная рука надавливает медиально и кзади в направлении яичника.
ПРЯМАЯ ТЕХНИКА: Используйте внутреннюю руку для надавливания на шейку в направлении
контралатерального кармана в то время как абдоминальная рука движется в нижнелатеральном
направлении, как будто пытаясь воссоединиться с передней верхней подвздошной остью (иллюстра-
ция 4-12).
Иллюстрация 4-12
Цервикально-яичниковое растяжение
Эта техника позволяет растянуть трубы и освободить окружающие яичники ткани. Абдоминальная
рука не должна быть агрессивной, чтобы не стимулировать сокращения абдоминальных мышц и
трубы, что могло бы привести к кишечной или яичниковой боли.
ТЕХНИКА ПРОСЛУШИВАНИЯ: Когда внутренние пальцы (в одноименном латеральном кармане)
создали небольшую тракцию, они могут следовать в направлении прослушивания. Одновременно,
242 ЯИЧНИКИ И МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
абдоминальная рука движется в ощущаемом ею направлении прослушивания. Эти два направления
прослушивания не обязательно совпадают.
Трубо-яичниковое растяжение/раскручивание
Оно может выполняться после цервикально-яичникового растяжения добавлением движений
медиальной или латеральной ротации абдоминальной рукой. Однако, следующий метод является
более точным. Сместите два внутренних пальца кверху-латерально в направлении передней верхней
подвздошной ости, при этом пальцы абдоминальной руки движутся в направлении внутренних
пальцев, как будто стремясь встретиться с ними (иллюстрация 4-13). Эти движения должны быть
медленными и ограниченными по амплитуде. Яичник может ощущаться между внутренними и
абдоминальными пальцами. Как обычно, очень сложно отличить яичник (маленькую круглую массу)
от окружающих тканей. Когда вы его нашли, окружите его пальцами и смещайте его латерально в
направлении внутренней стенки таза. Далее выполните медиальные и латеральные ротационные
движения, чтобы оказать воздействие на уровень маточных труб, бахромок, воронки, абдоминального
отверстия и мезовария.
Иллюстрация 4-13
Трубо-яичниковое растяжение/раскручивание
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 243
ТЕХНИКА ПРОСЛУШИВАНИЯ: Трубо-яичниковое растяжение/раскручивание должно заканчиваться
прослушиванием. После приближения яичника к внутренней поверхности таза осторожно удерживайте
это растяжение и следуйте за движением прослушивания. У вас появится впечатление, что яичник
движется поверх немного растянутой резинки. Эти движения очень незначительные и требуют большой
осторожности с вашей стороны. Эту процедуру мы называем «королевой техник» для трубо-яичниковой
системы
Абдоминально-вагинальная индукция
Абдоминальная рука находится в проекции яичника. Эта рука и два интравагинальных пальца
вместе выполняют индукцию яичника. Для левого яичника во время инспир фазы движение по часовой
стрелке (фронтальная плоскость) ассоциируется с небольшим передним скольжением (парасагитталь-
ная плоскость) и латеральной ротацией (поперечная плоскость). Руки возвращаются в исходное положе-
ние в экспир фазу. Техника выполняется только 3-4 раза. Мы часто используем ее как первую интрава-
гинальную технику.
Заключение
Ничто в нижней части таза не является полностью фиксированным. Все органы и соединительные
структуры движутся относительно друг друга. Печень имеет сильные связки (коронарную и треугольную
связки) которые прикрепляют ее к относительно фиксированной (или, по крайней мере, предсказуемой)
диафрагме. Трубо-яичниковые движения более комплексны, чем движения печени, поскольку яичник и
маточные трубы прикрепляются к структурам (например, матке) которые не только движутся, но и
сами характеризуются вариабельностью положения. Эти комбинированные и комплексные движения
затрудняют оценку и лечение. За исключением маточно-крестцовых связок и параметрия все связки
матки, труб и яичников лишь «фиксируют» органы в самом размытом смысле этого слова, всегда
оставляя им малую долю мобильности.
Комплексный процесс встречи спермы со зрелой яйцеклеткой требует оптимальной мобильности и
эластичности таких структур, как:
-	бахромки и воронка
-	маточная труба
-	матка
-	брюшина
и необходимого раскрытия сфинктероподобных областей, таких как:
-	абдоминальное отверстие
-	ампуло-перешеечное соединение
-	трубо-яичниковое соединение
- шейка матки.
Не желая представить факторы оплодотворения слишком механическими, мы полагаем очевид-
ным то, что остеопаты могут гордиться способностью применять свое искусство в лечении этой области.
Спайки и другие последствия урогенитальных инфекций (включая передающиеся половым путем)
244 ЯИЧНИКИ И МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
часто нарушают возможности зачатия, особенно в условиях, когда они становятся все более распростра-
ненными и сложными для лечения. Остеопатическая манипуляция часто может быть успешной в
устранении боли, которую могут вызывать эти проблемы. Иногда у нас появляется возможность вернуть
пациентке и способность к деторождению.
Гпава пятая:
Заключение
Заключение
Помочь женщине стать матерью или снять с нее клеймо недержания - лежит в рамках
возможностей остеопата, использующего техники, представленные в этой книге. Не считая
специалистов мануальной медицины, какими являемся мы сами, которые могли бы обла-
дать необходимой деликатностью и мастерством для выполнения указанного? «Обладать деликатнос-
тью и мастерством», - какие прекрасные слова, и какая благородная цель.
«ТИПИЧНЫЙ» ПРИЕМ
Нас часто спрашивают, как происходит типичный прием. Конечно, каждый раз отличается от
другого, и то, что мы делаем, зависит от тех ограничений, которые мы обнаруживаем, от физического
состояния пациентки и т.д. всегда помните о том, что в остеопатии нет места заранее составленным
представлениям. Мы должны устранять те ограничения, которые находим. Скажем, наилучшие резуль-
таты получены нами при применении техник в следующем порядке:
КОПЧИК: Неустраненное ограничение копчика способно сделать неудачным любое другое лечение
или привести к нестойкости результата. Распространенной ошибкой является тестирование нижнего
конца крестца вместо копчика. Уверенно располагайте палец максимально кпереди для оценки состоя-
ния копчикового движения.
ЖИВОТ: Не упускайте ограничений кишечников и сальника, которые могут вызвать ограничения в
области урогенитальной системы. Можно растянуть соединение между этими двумя областями при
помощи поднятия всей кишечной массы. Спайки тонкого кишечника способны повлиять на состояние
не только мочевого пузыря, но и маточных труб и яичников.
ШЕЙКА МАТКИ: Цервикальные ограничения провоцируют рефлекторные спазмы труб. Чтобы полу-
чить хорошие результаты лечения маточных труб и яичников, сначала необходимо освободить шейку
матки.
248 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ТРУБО-ЯИЧНИКОВАЯ СИСТЕМА: Яичники и трубы перемещаются в пределах малого таза. Наруше-
ния их движения могут привести к широко распространенным последствиям.
ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ: Обычно мы получаем лучшие результаты при манипуляции позвоночного
столба после висцеральных манипуляций. Освобождение висцеральной сферы приводит к устранению
незначительных вертебральных рефлекторных ограничений. Это предотвращает избыточную стимуля-
цию рефлекторных позвоночных дуг. После освобождения трубо-яичниковая система лучше реагирует на
рефлекторные стимулы, индуцированные вертебральными манипуляциями, особенно на уровне сфин-
ктероподобных областей. Позвоночные ограничения, ассоциированные с ограничениями трубо-яични-
ковой системы, обычно локализуются на уровне Т11, L1, L3 и крестца. Незначительные болезненные
ограничения L3, практически не препятствующие нормальному артикулярному движению, часто явля-
ются признаком рефлекторных генитальных проблем (таких как инфекция, эндометриоз, фиброма или
опухоль).
ПОЧКИ: Проблемы левой почки имеют тенденцию воздействия на урогенитальные структуры, и
наоборот. Любое обращение к сосудистым проблемам нижней части таза должно сопровождаться иссле-
дованием левой почки. Основываясь на эмбриологическом развитии и собственном опыте, мы можем
сказать, что лечение левой почки влияет не только на урогенитальную, но и на центральную гормональ-
ную систему. Манипуляция этой почки полезна при лечении импотенции у мужчин, локальной или
общей генитальной дисфункции или сосудистых проблем нижней части таза.
ЧЕРЕП: Обращайтесь к краниальным проблемам только после устранения всех локальных манипу-
ляций. Мы часто наблюдаем задние краниальные ограничения, ассоциирующиеся с урогенитальными
проблемами. Стимуляция и ритма, и амплитуды первичного респираторного движения может оказаться
полезной в разрешении урогенитальных проблем.
ЗАВЕРШАЮЩИЕ РАЗМЫШЛЕНИЯ
Мы постоянно пытаемся соединять возможности наших рук с медицинскими технологиями для
подтверждения диагнозов и оттачивания манипуляций. При любой возможности остеопатическая ме-
дицина должна использовать методы объективизации. Это помогает повышать наш статус и в меди-
цинском, и в научном сообществе. Мы знаем, что помочь людям могут только наши навыки, но мы
должны убедить в этом и других. Мы постоянно должны бороться за то, чтобы наши манипуляции
становились точнее и эффективнее.
Лечебная работа на женской урогенитальной системе требует деликатности и уважения к пациентке.
Это не просто техника. Эта работа требует участия и учит нас уважать жизнь на всех этапах и во всех ее
формах. Остеопат может помочь пациентке с урогенитальными проблемами, но неумелая помощь хуже
боли. Наши возможности в использовании внешних и внутренних манипуляций состоят в помощи там,
где без нее может потребоваться операция; и это делает нас незаменимыми.
Использование наших собственных пальцев для восстановления нормальной функции - не это ли
идеал нашей профессии?
Библиография
Barral, J-P. The Thorax. Seattle: Eastland Press, 1991.
Barral, J-P. Visceral Manipulation II. Seattle: Eastland Press, 1989.
Barral, J-P., Ligner, B., et. al. Nouvelles techniques uro-genitales. Verlaque, 1993.
Barral, J-P., Mathieu, J-P., Mercier, P. Diagnostic articulaire vertebral. Charleroir:
S.B.O.R.T.M., 1981.
Barral, J-P., Mercier, P. Visceral Manipulation. Seattle: Eastland Press, 1988.
Beck, R., Hsu, N. "Pregnancy, Childbirth and the Menopause related to the Develop-
ment of Stress Incontinence," American Journal of Obstetrics and Gynecology 91
(1965): 820-23.
Bochuberg, C. Traitement osteopathique des rhinites et sinusites chroniques. Paris:
Maloine, 1986.
Braunwald, E., et. al., eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. New York:
McGraw-Hill, 1987.
Chaffour, P., Guillot, J-M. Le Lien mbcanique osteopathique. Paris: Maloine, 1985.
Comroe, J. H. Physiologic de la respiration. Paris: Masson, 1978.
Contamin, R.; Bernard, P., Ferrieux, J. Gynecolgie gknbrale. Paris: Vigot, 1977.
Crobier, A. “Trou obturateur" enigme osteopathique. unpublised thesis, 1991.
Cruveilhier, J. Traite d'anatomie humaine. Paris: Octave Doin, 1852.
250 БИБЛИОГРАФИЯ
Davenport, Н. W. Physiologic de I’appareil digestif. Paris: Masson, 1976.
Delmas, A. Vois et centres nerveus. Paris: Masson, 1975.
Dousset, H. L’examen du maalade en clientele. Paris: Maloine, 1972.
Drye, J.C. "Intraperitoneal Pressure in the Human," Surgical Gynecology and
Obstetrics 87 (1948): 472-475.
Enhoming, G. "Simultaneous Recording of Intravesical and Intraurethral Pressure: A
Study on Urethral Closure in Normal and Stress Incontinent Women." Acta Chirurgia
Scandinavia (1961), suppl. 276.
Gabarel, B., Roques, M. Les fasciae. Paris: Maloine, 1985.
Green, T. H. "Urinary Stress Incontinence: Differential Diagnosis, Pathophysiology,
and Management," American Journal of Obstetrics and Gynecology 122 (1975):
368-400.
Gregoire, R.; Oberlin, S. Precis d'anatomie. Paris: J.P. ВаШёге, 1973.
Huges, F. Cl. Pathologic respiratoire. Paris: Heures de France, 1971.
Hugier, J., et. al. "Les soutdnements vdsico-uretraux," Encyclopedic Mkdico-
Chirurgicale: Techniques Chirurgicales (1968): 30-41.
Hutch, J. A. "A New Theory of the Anatomy of the Internal Urinary Sphincter and
the Physiology of Micturation: The Base Plate and Micturation," Obstetrics and
Gynecology 30 (1967): 309-17.
Issartel, L.; Issartel, M. L'osteopathie exactement. Paris: Robert Laffont, 1983.
Kahle, W.; Leonhardt, H.; Platzer, W. Anatomic des visceres. Paris: Flammarion,
1978.
Kamina, P. Anatomic gynecologique obstretricale. Paris: Maloine, 1984.
Kolodny, R.; Masters, W.; Johnson, V. Textbook of Sexual Medicine. Boston: Little,
Brown and Company, 1979.
Korr, I. The Neurobiologic Mechanisms in Manipulative Therapy. NY: Plenum, 1978.
Laborit, H. L’Inhibition de Taction: Biologie, physiologic, psychologic, sociologie.
Paris: Masson, 1981.
Lansac, J.; Lecomte, P. Gynecologic pour le praticien. Villeurbanne: Simep, 1981.
La Vielle, J., Roux, H., Stanoyevitch, J.F. Le systeme vertebro-basiliaire. Marseille:
Sola, 1986.
Lazorthes, G. Le systeme nerveux peripherique. Paris: Masson, 1971.
БИБЛИОГРАФИЯ 251
Malinas, Y. and Favier, M. А. В. C. de Mbcanique obstretircale. Paris: Masson, 1979.
Poirier, P., Charpy, A., Nicolas, A. Traite d’anatomie humaine. Paris: Masson, 1912.
Prefaut, C. L’Essentiel en physiologic respiratoire. Paris: Sauramps Mddical, 1986.
Raz, S., et. al. "The Vascular Component in the Production of Intraurethral Pressure/'
Journal of Urology 108 (1972): 93-6.
Renaud, R., et.al. Les incontinences urinaires chez la femme. Paris: Masson, 1980.
Robert, J.G., et.al. Precis de gynecologic. Paris: Masson, 1974.
Rouvier, H. Anatomie humaine. Paris: Masson, 1967.
Scali, P., Warrel, D. W. Les prolapsus vaginaux et I’incontinence urinaires chex la
femme. Paris, Masson, 1980.
Susset, J. G., et. al. "Urodynamic Assessment of Stress Incontinence and its Therapeutic
Implications/7 Surgical Gynecology and Obstetrics 122 (1976): 343-49.
Taurelle, R. Obstetrique. Paris: France Mddical Edition, 1980.
Testut, L. Traite d’anatomie humaine. Paris: Octave Doin, 1889
Testut, L., Jacob, O. Anatomie topographique. Paris: Gaston Doin, 1927.
Toumaire, M., et. al. Physiologic de la reproduction humaine. Paris: Masson, 1985.
de Tourris, H., Henrion, R., Delecour, M. Gynecologic et obstrktrique. Paris:
Masson, 1979.
Upledger, J. E., Vredevoogd, J. D. Craniosacral Therapy. Seattle: Eastland Press,
1983.
Waligora, H., Perlemuter, L Anatomie. Paris: Masson, 1975.
Waligora, H... Perlemuter, L. (П) Abdomen et petit bassin. Paris: Masson, 1975.
West, J. B. Physiologic respiratoire. Paris: Medsi, 1986.
Williams, P., Warwick, R, eds. Gray’s Anatomy. Edinburgh: Livingstone, 1980.
Wright, S. Physilogies appliquee h la medicine. Paris: Flammarion, 1974.
253
Список иллюстраций
ГЛАВА ПЕРВАЯ
Иллюстрация 1-1 Мотильность печени (экспир).........................19
Иллюстрация 1-2 Общее прослушивание.................................20
Иллюстрация 1 -3	Локальное прослушивание: таз.......................22
Иллюстрация 1-4	Генитально-плечевой тест: внешний подход...........23
Иллюстрация 1 -5	Полный Лазек тест..................................24
Иллюстрация 1 -6	Цистография: Ограничение правого запирательного
отверстия...........................................25
Иллюстрация 1-7	Брюшина с абдоминальными и тазовыми	органами.......27
Иллюстрация 1-8	Женская промежность: глубокие мышцы................28
Иллюстрация 1-9	Женская промежность: поверхностные мышцы...........28
Иллюстрация 1-10	Передача давлений..................................31
Иллюстрация 1-11	Слияние тазовых давлений...........................33
ГЛАВА ВТОРАЯ
Иллюстрация 2-1	Пузырная полость...................................52
Иллюстрация 2-2	Мочевой пузырь: средства связи.....................53
Иллюстрация 2-3	Окклюзия шейки мочевого пузыря.....................56
Иллюстрация 2-4	Система креплений мочевого пузыря..................59
Иллюстрация 2-5	Выталкивающее движение мочевого пузыря.............60
Иллюстрация 2-6	Недержание: Тип А .................................61
Иллюстрация 2-7	Недержание: Тип Р..................................62
Иллюстрация 2-8	Пределы абдоминального давления....................64
254 СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ
Иллюстрация 2-9 Взаимоотношения между мочевым пузырем
и тонким кишечником...................................................73
Иллюстрация 2-10 Тест мобильности тонкого кишечника и большого сальника.74
Иллюстрация 2-11 Тест срединной пупочной связки.......................74
Иллюстрация 2-12 Тест лонного симфиза.................................75
Иллюстрация 2-13	Тест	лоно-пузырных связок:	положение сидя...........76
Иллюстрация 2-14	Тест	лоно-пузырных связок:	положение на спине.......77
Иллюстрация 2-15	Тест	лоно-пузырных связок:	положение на коленях и локтях ... 78
Иллюстрация 2-16	Тест	лоно-пузырных связок:	положение стоя...........78
Иллюстрация 2-17 Тест лоно-пузырных связок: модифицированное
положение Тренделенбурга..............................................79
Иллюстрация 2-18	Тест тела промежности...............................80
Иллюстрация 2-19	Тест запирательного	отверстия.......................81
Иллюстрация 2-20	Тест аггравации.....................................82
Иллюстрация 2-21 Растяжение внутренней запирательной мышцы..........  83
Иллюстрация 2-22	Тест тригона/шейки..................................84
Иллюстрация 2-23	Тест тела пузыря....................................85
Иллюстрация 2-24 Растяжение уретры....................................86
Иллюстрация 2-25 Тест фасцикул мышцы, поднимающей анус................87
Иллюстрация 2-26 Тест маточно-крестцовых связок и параметрия..........88
Иллюстрация 2-27 Переднезадний копчиковый тест........................89
Иллюстрация 2-28 Тест крестцово-копчиковых связок со сгибанием колена.91
Иллюстрация 2-29 Ректальный тест крестцово-копчикового сочленения.....92
Иллюстрация 2-30 Тест крестцово-тазовой мотильности: экспир...........93
Иллюстрация 2-31 Манипуляция тонкого кишечника........................98
Иллюстрация 2-32 Манипуляция лона.....................................99
Иллюстрация 2-33 Манипуляция срединной пупочной связки:
положение сидя.......................................................100
Иллюстрация 2-34 Манипуляция срединной пупочной связки:
положение на спине...................................................101
Иллюстрация 2-35 Манипуляция срединной пупочной связки:
положение на локтях и коленях........................................101
Иллюстрация 2-36 Манипуляция лоно-пузырных связок: положение на спине.102
Иллюстрация 2-37 Манипуляция лоно-пузырных связок: модифицированное
положение Т ренделенбурга............................................103
Иллюстрация 2-38 Манипуляция лоно-пузырных связок: положение сидя....104
Иллюстрация 2-39 Манипуляция передней промежности.....................105
Иллюстрация 2-40 Манипуляция запирательного отверстия................106
Иллюстрация 2-41 Стимуляция запирательного нерва.....................107
Иллюстрация 2-42 Манипуляция мочевого пузыря: бимануальный подход....109
Иллюстрация 2-43 Манипуляция при пролапсе шейки мочевого пузыря......110
Иллюстрация 2-44 Манипуляция шеики мочевого пузыря...................111
Иллюстрация 2-45 Манипуляция уретры .................................112
СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ 255
Иллюстрация 2-46 Растяжение тазово-вертельных мышц...................113
Иллюстрация 2-47 Крестцово-копчиковая манипуляция: ректальный подход.114
Иллюстрация 2-48 Индукция мочевого пузыря...........................117
ГЛАВА ТРЕТЬЯ
Иллюстрация 3-1 Взаимосвязи матки...................................128
Иллюстрация 3-2 Матка: средства связи...............................129
Иллюстрация 3-3 Система стабилизации таза...........................131
Иллюстрация 3-4 Ретроверсия матки...................................137
Иллюстрация 3-5 Выталкивающие движения..............................139
Иллюстрация 3-6 Растяжение связок при беременности..................141
Иллюстрация 3-7 Нормальные углы матки...............................142
Иллюстрация 3-8 Антепозиция и ретропозиция шейки матки..............143
Иллюстрация 3-9 Переднее отклонение с антеверсией матки.............144
Иллюстрация 3-10 Кардинальные связки............................?...145
Иллюстрация 3-11 Пролапс матки......................................146
Иллюстрация 3-12 Элитроцеле.........................................148
Иллюстрация 3-13 Акушерские плоскости...............................149
Иллюстрация 3-14 Флексия крестца....................................150
Иллюстрация 3-15 Предлежание плода..................................152
Иллюстрация 3-16 Тест тонкого кишечника: лежа на левом боку.........158
Иллюстрация 3-17 Тест срединной пупочной связки.....................158
Иллюстрация 3-18 Наружное прикрепление круглой связки...............159
Иллюстрация 3-19 Тест лоно-пузырной связки..........................160
Иллюстрация 3-20 Тест широкой связки: положение на боку.............161
Иллюстрация 3-21 Тест широкой связки: Модифицированное положение
Тренделенбурга......................................................162
Иллюстрация 3-22 Тест широкой связки: положение на коленях и локтях..163
Иллюстрация 3-23 Тест тела промежности..............................164
Иллюстрация 3-24 Тест запирательной области..........................164
Иллюстрация 3-25 Тест седалищно-ректальной ямки: положение на спине.165
Иллюстрация 3-26 Тест седалищно-ректальной ямки: положение сидя.....166
Иллюстрация 3-27 Тест крестца с компрессией.........................167
Иллюстрация 3-28 Тест копчика: положение сидя.......................168
Иллюстрация 3-29 Тест копчика: аггравация...........................169
Иллюстрация 3-30 Тест уретрального сегмента.........................171
Иллюстрация 3-31 Тест мочевого пузыря с усилием.....................172
Иллюстрация 3-32 Тест мышцы, поднимающей анус.......................173
Иллюстрация 3-33 Тест маточно-крестцовой связки.....................174
Иллюстрация 3-34 Тест лоно-пузырной и маточно-пузырной связки.......174
Иллюстрация 3-35 Абдоминально-вагинальный тест......................176
Иллюстрация 3 36 Ректальное исследование ...........................177
256 СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ
Иллюстрация 3-37 Крестцово-копчиковый тест: ректальный подход........178
Иллюстрация 3-38 Тест мотильности: инспир............................179
Иллюстрация 3-39	Манипуляция тела матки:	положение на спине.........183
Иллюстрация 3-40	Манипуляция тела матки:	положение на боку..........184
Иллюстрация 3-41	Манипуляция тела матки:	положение сидя.............185
Иллюстрация 3-42	Манипуляция тела матки:	положение на коленях и локтях.186
Иллюстрация 3-43 Манипуляция тела матки: модифицированное положение
Тренделенбурга......................................187
Иллюстрация 3-44 Помпаж крестца......................................188
Иллюстрация 3-45 Манипуляция запирательного отверстия................189
Иллюстрация 3-46 Манипуляция передней части промежности..............189
Иллюстрация 3-47 Манипуляция седалищно-ректальной ямки...............191
Иллюстрация 3-48 Растяжение внутренней запирательной мышцы...........192
Иллюстрация 3-49 Растяжение двуглавой мышцы бедра....................192
Иллюстрация 3-50 Антеверсия матки/антепозиция шейки..................194
Иллюстрация 3-51 Антеверсия матки/ Ретропозиция шейки................195
Иллюстрация 3-52 Ретроверсия матки/Антепозиция шейки.................196
Иллюстрация 3-53 Ретроверсия матки/Ретропозиция шейки................197
Иллюстрация 3-54 Латеральное отклонение матки и шейки................198
Иллюстрация 3-55 Манипуляция матки при птозе.........................199
Иллюстрация 3-56 Манипуляция заднего ограничения копчика.............200
Иллюстрация 3-57 Манипуляция переднего ограничения копчика...........201
Иллюстрация 3-58 Маточно-крестцовая индукция.........................202
Иллюстрация 3-59 Влияние маточно-крестцовой индукции
на ретроверсию матки.................................................202
Иллюстрация 3-60 Пояснично-генитальная индукция......................204
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ
Иллюстрация 4-1 Яичник и его окружение (заднелатеральный угол).......214
Иллюстрация 4-2 Яичник: положение и связи............................215
Иллюстрация 4-3 Яичник и брюшина.....................................216
Иллюстрация 4-4 Яичник и запирательный нерв..........................218
Иллюстрация 4-5 Маточная труба (заднелатеральный угол)...............219
Иллюстрация 4-6 Маточная труба, связи................................220
Иллюстрация 4-7 Маточная труба: физиология...........................222
Иллюстрация 4-8 Тест мобильности: внешний............................235
Иллюстрация 4-9 Тест мобильности: внутренний.........................236
Иллюстрация 4-10 Тест мотильности: инспир............................236
Иллюстрация 4-11 Пояснично-яичниковая индукция.......................239
Иллюстрация 4-12 Цервикально-яичниковое растяжение...................241
Иллюстрация 4-13 Трубо-яичниковое растяжение/раскручивание...........242
257
Указатель
А
Автомобильные аварии 145
Аменорея 228,231
Ампула 219
Анально-копчиковое тело 166
Анамнез 133
Аноргазмия 70
Антеверсия 96,141,193
Антепозиция141,146,193,194,195
Антефлексия 96,141
Апоневроз, пупочно-предпузырный 27, 80
Аппендикс 216
Артерия, внутренняя подвздошная 130
Б
Бахромка 219
Бек 64
Белая линия Фаре 217
Беременность 38,97.140-141 181
-эктопическая 182, 229
Бесплодие '55,228
Болезни, передающиеся половым путем 233
Боль 204
-бедра 137
-вследствие проблем почек 226
-гленоидально-плечевая 227
-кишечника 226
-колена 41,108,227
-нижней конечности 227
-плеча 227
-поясничная137,154, 226, 232
-таза 134-135,225, 227
Брыжейка, корень 156
Брюшина 26, 56,129, 157
в
Венозное сплетение, половое 102
Вены, варикоз 137
Версия, определение 141
Вертебральные сегменты, уринарно-
зависимые 70
Верхняя тазовая аппертура 149
Верхушка мочевого пузыря 52
Висцеральные сочленения 26
258 УКАЗАТЕЛЬ
Висцеральные спазмы 36
Влагалище 52, 132
ВМС 39,96,182
Воронка 219
Воспалительное заболевание таза 98
г
Гематурия 72
Геморрой 175,216,230
Гормональный дисбаланс 67
Грин 57
д
Давление,уретральное 57
Давления, передача 31-32
Давления, слияние 32-33
Движения крестца 150
Детрузор 84
Дефекация, болезненная 137
Диафрагма, влияние на таз 30, 138
Диета 93
Дизурия 137
Дисменорея 134,227
Диспарейния 39,70,134,137,155,170
Дистрофия яичника 229
Дно матки 128, 157
Драй 30
Дугласов карман, см. Карман, прямокишечно-
маточный
Дюбуа 172
3
Запор 137
и
Индукция 18,36,238
-абдоминальная 238
-абдоминально-вагинальная 241
-маточно-крестцовая 201-203
-мочевого пузыря 117-118
-общая 203-204
-пояснично-генитальная 203
-пояснично-яичниковая 238
Инфекции 39
Инфекции мочевыводящих путей 70
Ишиас 137,226,227,230
к
Карман
-латеральный 239
-маточно-пузырный 175-176
-передний 157
-прямокишечно-маточный 26, 128, 132,
170,197
Киста яичника 228-229
Копчик 89,92,114-116,165,226
-передние ограничения!78,179,198-199
Крестцово-генитальные складки 27,130,153
Крестцово-копчиковый помпаж 187-188
Крестцово-копчиковый сустав 113,167,224
л
Ладьевидная кость 206
Лансак 147
Лейомиома 35-136
Леком 147
Локальные и центральные влияния
на ограничение 155-156
Лонный симфиз 74 75, 98
УКАЗАТЕЛЬ 259
Лоно 95
Лучевая терапия 38,97,182
Лютеиновая фаза 139
м
Манипуляция
-внутренние 236
-лучшее время 236
-послеродовые 37
-цели 95
Мастерс и Джонсон 140
Мастодиния 228
Матка
-заднее отклонение 143-144
-латеральное отклонение 142,194
-мотильность 179-180
-переднее отклонение 143
Маточная труба 21 -22, 218-220
Маточно-влагалищные углы 138
Маточно-трубное соединение 220-221
Маточные углы 141
Мезосальпинкс 217
Мезоварий214,231
Менопауза 66
Менструальный цикл, влияние
на яичники 217-218
Методы визуализации 24-26
Метроррагия 38
Механизм закрывания отверстия 32
Мобильность! 7,36,179,204
Мотильность 18,35,36,93,179-180,234-236
Мочевой пузырь
-влияние на матку 138
-гиперчувствительность 67
-гипотония 68
-давления 30-31
-инфекции 98
-камни 54,109-110,170
-локальное прослушивание 22
-медиальные ножки 131
-ограничения нижних конечностей и 118
-пролапс 69,108
-птоз 81
Мочеиспускание, физиология 56,58
Мышца
-внутренняя запирательная 52, 80, 83, 91,
163,178,190
-грушевидная 83,91
-двуглавая бедра 191-192
-запирательные 53
-квадратная бедра 83,190
-копчиковая 91
-луковично-губчатая 52
-наружная запирательная 83,91,178,190
-пирамидальная 178, 190
-поднимающая анус 52,80, 87,162,165,
171,201
-седалищно-пещеристая 52
Мышцы, тазово-вертельные 111-112
н
Недержание 65,66-67,68
-тип А 62, 94
-тип Р 63
Нерв
-бедренно-половой 41
-бедренный 227
-запирательный 107, 217
-подкожный 227
Нижние конечности, проблемы кровотока 155
Нижняя тазовая аппертура 149
о
Область тригона 52,84,170
Образ жизни, сидячий 92
Ограничения 33
-висцеральные и позвоночные 17
-грудные 40,206
-запирательные 163
260
-краниальные 40, 118, 206
-крестцово-копчиковые 40
-крестцово-подвздошные 167
-крестцовые 137
-маточно-крестцовые 168
-нижних конечностей 40,118, 206
-позвоночные 17,118
-поясничные 40, 206
-причины 33-35
-хронические 155-157
-шейки матки 216
-шейного отдела позвоночника 40
Оофорит, дистрофический 229
Операция 144
Оплодотворение 223
Опухоль 96,182
Основание мочевого пузыря 52
Остеопатия, эффекты 230-231
Отверстие, абдоминальное 220,221,231
Отверстие запирательное 81,105-107,188
Отек, циклический 228
п
Параметрий 129,130
Паховый канал 41
Перешеек (маточной трубы) 219
Перитонеальные складки 27
Печень, нарушения энергетические 35
План лечения 37
Плод, Предлежание 152
Плоскости таза 149
Позвоночный столб 248
Половой контакт, влияние на матку
и влагалище 140
Положение, стрессовое недержание 71
Положение Тоенделенбурга, модифицированное,
определение 78
Полость мочевого пузыря 52-53
Помпаж крестца 185-187
Почки 224, 226, 248
Поясничный треугольник 119. 226
Предменструальный период 66,69,227-228
Прием, «типичный» 247-248
Признак Лазек 23-24, 230
Проблемы мочеиспускания 137
Проблемы тазобедренного сустава 83
Пролапс 34,66,143,147,175
-третья степень 95
Пролапс матки 96
Промежность 27-29,104,166,190,200
-повышение тонуса 212-213
Прослушивание 19
-общее 19-20,180
-локальное 20-21,22,36,193,236,239
Противопоказания 38-39,96-97
Прямокишечно-вагинальная техника 116
Прямокишечно-вагинальное
исследование 89,177
Прямокишечно-маточные складки 27, 130
Психологические проблемы 228
Птоз 65,147,175,196
р
Рак 97,182
Растяжение уретры 57, 86
Рено 86
Ретроверсия 96,136-137,145,162,194
Ретропозиция 141,146,176,193,196
Ретрофлексия 141
Рефлекторные спазмы 233
Реципрокное напряжение 29
Рога матки 128
Роды 151-153,154
с
Связка
-вертлужная 8:
-кардинальная 145
-крестцово-бугорная 90,191
261
-крестцово-остистая 90,165,191
-круглая 53,129,130,157-159,193,217
-Купера 119
-лакунарная 119
-лоно-пузырная 52,76,95,101 -103,
159-160,173
-лоно-уретральная 52,95,105-106,170
-маточно-крестцовая 27,39,87-89,130,153,
181,196
-маточно-пузырная 131, 173-175
-маточно-яичниковая 214
-медиальная пупочная 52, 75, 95,
100-101, 107
-паховая 119
-подлонная 103
-пояснично-яичниковая, см. Подвешиваю-
щая связка яичника
-собственная яичника 214
-срединная пупочная 52,73,95,100-101,107
-трубо-яичниковая, см. Мезоварий
-широкая 160-161
Седалищная ость 119
Седалищно-ректальная ямка 165,190
Синдром Мастерса и Аллена 135,145
Слепая кишка 216
Спайки, определение 33,230,233
Стилл Э.Т. 17
Стрессовое недержание 51
Суставы таза, тестирование 156
Сфинктеры 113,171,178,201
т
Тазовое дно 130
Тело матки 128,182-183
Тело мочевого пузыря 85
Тело промежности 53,80,162,180
Тест
-генитально-плечевой 22-23
-копчиковый 168-170
крестца 167
-Лазек 23-24,230
-тазобедренного сустава 23
Тестут и Джэкоб 41
Техника диафрагмального выдоха 116-117
Техника цервикального отверстия 239-240
Тонкий кишечник 22, 72, 98-99
Torus Uterinus 13
Треугольник Гринфельта 108
Трубо-яичниковое растяжение/раскру-
чивание 241
У
Увеличение веса 228
Ужьер 59
Урахус 52
Уретра 57,86,110,170
Уретроцеле 170
Урогенитальное лечение, обучение
пациентки 237
ф
Фаллопиева труба, см. Маточные трубы
Фасция
-поясничная 217
-тазовая 54
-прецервикальная 130
- ретроцервикал ьная 130
-пузырная 54
Фиброма матки 135
Фибула 118,191
Флексия, определение 141
Фолликулы Наботиана 170
X
Хатч 56
262
ц
Центральная нервная система 58
Цепи поражений 40, 55
Цепь мышечно-апоневротическая 40, 56
Цервикально-яичниковое растяжение 240-241
Цервикоцистоцеле 85
Цистография 26
ч
Часы, внутренние 35
Череп 248
ш
Шейка матки 52,128,132,180,216
-локальное прослушивание 22
э
Элитроцеле 147-148,171,1197
Эмбриологическое движение 18
Эмоциональные факторы 224
Эндометриоз 39,135,228,230
Энхёрнинг 63
Энурез 70
Эпизиотомия 190
Эстроген 139
Эффект тургора 30
я
Яичники 213-214,226,233
-изменения положения с возрастом 215
-локальное прослушивание 22
-мобилизация 239
-мотильность 234-236
264
Медицинская литература
Жан-Пьер Барраль
УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ
МАНИПУЛЯЦИИ
Технический редактор Л.В.Гужова
Оформление и верстка С.В.Гужов
Набор Т.Я.Буракова
Формат 60x84/16. Объем 16,5 п. л. Печать офсетная.
Гарнитура Прагматика. Тираж 500 экз. Заказ 4074.
Издательство МИК
Лицензия ИД №05927 от 28.09.2001
153032, Иваново, ул.Ташкентская,90, оф. 103
Отпечатано с готовых диапозитивов ОАО «Ивановская областная типография»
153628, Иваново, ул. Типографская, 6