Эндокринология - Шляхто Е.В., Благосклонная Я.В., Бабенко А.Ю.

Автор: Шляхто Е.В. Благосклонная Я.В. Бабенко А.Ю.

Теги: заболевания кроветворной системы, лимфатической системы и желез внутренней секреции эндокринные заболевания медицина практическая медицина эндокринология издательство санкт-петербург

ISBN: 97835329930046837

Год: 2012

Похожие

Клиническая эндокринология

Эндокринология

Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия

Основы эндокринологии

Текст

Я. В. БЛАГОСКЛОННАЯ,
Е. В. ШЛЯХТО, А. Ю. БАБЕНКО

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Учебник для медицинских вузов
3-е издание, исправленное и дополненное
Рекомендуется Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебника для студентов медицинских вузов

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
СпецЛит
2012

УДК 616.4
Б68

А в т о р ы:
Я. В. Благосклонная — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИЛ
метаболического синдрома института эндокринологии ФГУ «ФЦ СкиЭ им. В. А. Алмазова»
Минздравсоцразвития России, профессор кафедры факультетской терапии СПбГМУ
им. акад. И. П. Павлова;
Е. В. Шляхто — доктор медицинских наук, профессор, член3корреспондент РАМН,
профессор, директор института эндокринологии ФГУ «ФЦ СкиЭ им. В. А. Алмазова»
Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой факультетской терапии СПбГМУ
им. акад. И. П. Павлова;
А. Ю. Бабенко — кандидат медицинских наук, заведующий НИЛ сосудистых осложнений
сахарного диабета института эндокринологии ФГУ «ФЦ СкиЭ им. В. А. Алмазова»
Минздравсоцразвития России, доцент кафедры факультетской терапии СПбГМУ
им. акад. И. П. Павлова

Б68

Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Бабенко А. Ю.
Эндокринология : учебник для медицинских вузов / Я. В. Благосклон3
ная [и др.]. — 33е изд., испр. и доп.— СПб. : СпецЛит, 2012. — 421 с. : ил.
ISBN 97835329930046837
В учебнике изложены новые современные положения о механизмах действия
гормонов и механизмах регуляции функции эндокринных желез. Представлены но3
вые классификации болезней эндокринных желез, методы диагностики и лечения.
Издание предназначено для студентов, субординаторов, клинических ординато3
ров и врачей.
УДК 616.4

ISBN 9785299004687

ОГЛАВЛЕНИЕ
Условные сокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Введение в эндокринологию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7
9

Глава 1. ГИПОТАЛАМОГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гипоталамус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гипофиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Передняя доля гипофиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Диагностические тесты, используемые для оценки функции гипоталамо$гипофи$
зарной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Болезни гипоталамуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Болезни передней доли гипофиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хроническая недостаточность передней доли гипофиза (гипопитуитаризм) . . . . .
Болезни передней доли гипофиза, протекающие с гиперфункцией . . . . . . . . . . .
Акромегалия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Пролактинома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Болезнь Кушинга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Тиреотропинсекретирующие аденомы передней доли гипофиза . . . . . . . . . . . . .
Гонадотропинсекретирующая аденома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Нефункционирующие аденомы гипофиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Синдром пустого турецкого седла (Empty sella turcica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Задняя доля гипофиза — нейрогипофиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Болезни задней доли гипофиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Несахарный диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона . . . . . . . . . . . . . .
Пинеальная железа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
.
.
.

20
20
21
22

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

27
28
29
29
34
35
40
41
43
43
44
44
45
46
46
49
51

Глава 2. НАДПОЧЕЧНИКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Основные сведения о строении, гормонах, функции надпочечников и методах их исследо$
вания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Регуляция синтеза и секреции кортизола и андрогенов в сетчатой и пучковой зонах .
Транспорт кортизола и надпочечниковых андрогенов . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Метаболизм кортизола и надпочечниковых андрогенов . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Механизм действия глюкокортикоидов и андрогенов на клеточном уровне . . . . . .
Эффекты кортизола . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Эффекты надпочечниковых андрогенов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лабораторные методы оценки функции сетчатой и пучковой зон коры надпочеч$
ников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Специальные тесты исследования функциональной активности коры надпочеч$
ников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Оценка гипофизарно$надпочечниковых функциональных резервов . . . . . . . . . .
Болезни надпочечников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Болезни коры надпочечников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Случайно выявленные образования в надпочечниках . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Недостаточность коры надпочечников (гипокортицизм) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Врожденная гиперплазия коры надпочечников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Клубочковая зона коры надпочечников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гиперальдостеронизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мозговой слой надпочечников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Болезни мозгового слоя надпочечников. Феохромоцитома . . . . . . . . . . . . . . . .

.
.
.
.
.
.
.

52
52
55
55
55
56
59

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

62
63
65
65
80
81
94
103
106
115
120

.
.
.
.

127
127
128
129

Глава 3. ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Анатомия, физиология, гормоны щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . .
Обмен йода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Синтез тиреоидных гормонов — трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4)

.
.
.
.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Дейодиназы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Транспорт тиреоидных гормонов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Метаболизм тиреоидных гормонов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Механизм действия тиреоидных гормонов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Регуляция функции щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Механизм ауторегуляции щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Физиологические эффекты тиреоидных гормонов . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Щитовидная железа во время беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Влияние острых и хронических болезней на функцию щитовидной железы . . . . . .
Эутиреоидный синдром низкого Т3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Методы исследования функции щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Клиническая оценка размеров щитовидной железы и степени зоба . . . . . . . .
Болезни щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Тиреотоксический синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Болезнь Грейвса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лечение болезни Грейвса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Острые осложнения тиреотоксикоза болезни Грейвса. Тиреотоксический криз
Лечение тиреотоксикоза во время беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Токсическая аденома щитовидной железы (болезнь Плюммера) . . . . . . . . .
Многоузловой токсический зоб (синдром Марине—Ленхарт) . . . . . . . . . . .
Тиреотропинзависимый тиреотоксикоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ятрогенный тиреотоксикоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Амиодарон и его влияние на функцию щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гипотиреоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Первичный гипотиреоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Микседематозная (гипотиреоидная) кома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Вторичный трофопривный гипотиреоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Диффузный и диффузно$узловой нетоксический зоб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Тиреоидиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Неаутоиммунные тиреоидиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хронические аутоиммунные тиреоидиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Тиреоидиты при других заболеваниях щитовидной железы . . . . . . . . . . . . .
Узловые образования в щитовидной железе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Доброкачественные образования (узлы) в щитовидной железе . . . . . . . . . .
Рак щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Глава 4. ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Функции кальция. Регуляция поддержания нормального уровня кальция, магния и фос$
фата в сыворотке крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Метаболизм кальция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Метаболизм фосфата . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Метаболизм магнезии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Паратиреоидный гормон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ПТГ$связывающий протеин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Витамин D3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кальцитонин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гиперкальциемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Причины гиперкальциемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Клинические проявления гиперкальциемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Болезни паращитовидных желез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гиперпаратиреоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Первичный гиперпаратиреоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Осложнения гиперпаратиреоза. Гиперкальциемический криз . . . . . . . . . . . . . .
Гипокальциемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гипопаратиреоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Латентно протекающая гипокальциемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Псевдогипопаратиреоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гипокальциемия вследствие недостатка витамина D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Острая гипокальциемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

130
130
131
131
131
132
133
133
134
134
135
137
137
137
138
149
158
159
160
161
162
162
162
164
164
167
169
171
173
173
177
180
181
181
185

. 189
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

189
189
190
191
191
192
192
194
196
196
197
197
197
197
201
202
204
204
206
207
207
210

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 5. ОСТЕОПОРОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Анатомия, физиология и ремодулирование костной ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Остеопороз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Глава 6. МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧКИ (ТЕСТИС)
Анатомия яичек и половой системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Эмбриогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гормоны мужских половых желез — яичек . . . . . . . . . . . . . .
Эффекты мужских половых гормонов . . . . . . . . . . . . . . . . .
Транспорт мужских половых гормонов . . . . . . . . . . . . . . . .
Механизм действия андрогенов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Регуляция функции мужских половых желез . . . . . . . . . . . .
Болезни мужских половых желез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гипогонадизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Первичный гипергонадотропный гипогонадизм . . . . . . . . . .
Вторичный и третичный гипогонадотропный гипогонадизм . .
Гиперпролактинемия как причина гипогонадизма . . . . . . . . .
Мужской климакс, или андропауза . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Эректильная дисфункция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

222
222
223
224
224
224
225
225
226
226
229
236
237
238
239

Глава 7. ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Анатомия, функция, гормоны яичников. Менструальный цикл . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гормоны яичников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Менструальный цикл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Предменструальный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Менопауза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Болезни яичников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гипогонадизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Первичный, или гипергонадотропный, гипогонадизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Причины аменореи при наличии нормально развитых вторичных половых приз$
наков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Аменорея с избытком андрогенов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гирсутизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
.
.
.
.
.
.
.
.

241
241
242
246
252
253
257
257
259

Глава 8. ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ . . . . . . . . . . . .
Островки Лангерганса поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гормоны, их функция, эффекты, механизм действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Биосинтез инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Механизм действия инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Транспортные белки для глюкозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гомеостаз глюкозы в норме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сахарный диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Классификация сахарного диабета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сахарный диабет тип 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сахарный диабет тип 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Атипичные варианты сахарного диабета тип 1 и сахарного диабета тип 2 . . . . . . .
Лечение сахарного диабета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Острые осложнения сахарного диабета (тип 2, тип 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Диабетический кетоацидоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гипергликемическая некетоацидотическая (гиперосмолярная) кома . . . . . . . . . .
Лактатацидотическая кома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хронические осложнения сахарного диабета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Диабетическая капилляропатия (микроангиопатия) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Диабетический интракапиллярный гломерулосклероз (нефропатия) (синдром
Киммельстил—Вильсона) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Диабетическая ретинопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Диабетическая кардиопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Диабетическая дермопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Диабетическая нейропатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 262
. 266
. 270
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

276
276
276
276
278
279
282
283
284
289
290
294
298
314
314
322
326
328
328

.
.
.
.
.

330
333
334
334
334

ОГЛАВЛЕНИЕ

Диабет и сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лечение поздних хронических осложнений диабета . . . . . . . .
Беременность и сахарный диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хирургические вмешательства у больных сахарным диабетом . . . . .
Врачебная тактика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сердечно$сосудистая система и сахарный диабет . . . . . . . . . . . . . .
Причины тяжелого поражения сердца при СД тип 2 . . . . . . . .
Нормальный метаболизм в миокарде . . . . . . . . . . . . . . . . .
Нарушение метаболизма в миокарде при СД . . . . . . . . . . . . .
Лечение сердечно$сосудистых заболеваний у больных СД тип 2

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Глава 9. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Острая гипогликемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Подострая и хроническая гипогликемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гипогликемия у больных сахарным диабетом, получающих лечение препаратами инсу$
лина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гипогликемия при лечении препаратами сульфонилмочевины . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Инсулинома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Опухоли вне поджелудочной железы, которые могут вызвать гипогликемию . . . . . . . .
Гипогликемические состояния после еды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Глава 10. ОЖИРЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Физиология и функция жировой ткани. Механизмы поддержания нормального количе$
ства жира в организме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Этиопатогенез ожирения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Классификация ожирения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лечение ожирения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Глава 11. ГИПЕРЛИПИДЕМИИ . . . . . . . . . . . . .
Типы липидов в сыворотке крови . . . . . . . . . . . . . .
Типы гиперлипидемий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Первичные гиперлипидемии . . . . . . . . . . . . .
Вторичные гиперлипидемии . . . . . . . . . . . . .
Лечение гиперлипидемий . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Первичная профилактика ИБС, направленная
ЛПНП в сыворотке крови . . . . . . . . . . . . . . .
Принципы диеты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лекарственная терапия гиперлипидемий . . . . .
Лечение первичных гиперлипопротеинемий . . .

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

336
338
341
345
345
347
347
348
348
349

. 356
. 357
. 357
.
.
.
.
.

358
360
360
363
364

. 365
.
.
.
.

366
368
372
377

.
.
.
.
.
.

381
382
385
385
390
392

на снижение концентрации ХС
.
.
.
.

.
.
.
.

394
394
395
398

Глава 12. МНОЖЕСТВЕННАЯ ЭНДОКРИННАЯ НЕОПЛАЗМИЯ .
Множественная эндокринная неоплазмия 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Паращитовидные железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Опухоли передней доли гипофиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Опухоли островкового аппарата поджелудочной железы . . . . . .
Множественная эндокринная неоплазмия 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Множественная эндокринная неоплазмия 2а . . . . . . . . . . . . .
Множественная эндокринная неоплазма 2б . . . . . . . . . . . . . .

.
.
.
.
.
.
.
.

399
399
400
400
400
403
403
404

Глава 13. АУТОИММУННЫЙ ПОЛИЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ .
Аутоимунный полиэндокринный синдром тип 1 . . . . . . . . . . . . .
Аутоимунный полиэндокринный синдром тип 2 . . . . . . . . . . . . .
Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Таблица 1. Состав и колорийность продуктов . . . . . . . . . . . . . . .
Таблица 2. Хлебные единицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Таблица 3. Содержание холестерина в основных продуктах питания
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
.
.
.
.
.
.
.

406
406
406
408
408
415
417
718

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ
АД
АДА
АДГ
АКТГ
АПС
АПФ
АПУД клетки
АТФ
АТФаза
ацетил$СоА
в/в
ВГКН
ВИП
в/м
ВМК
ГВК
ГИП
ГЛЖ
ГМГ$Со$А
ГнРГ
ГПП
ГР
ГПТ
ГрРГ
ГТБ
ДГ
ДГК
ДГТС
ДГЭАС
ДКА
ДОПА
ДОС
ДТЗ
ЖК
ЖКТ
ИАПФ
ИБС
ИГА
ИМТ
ИФР
ИЛ$6
КРГ
КТ
ЛГ
ЛПВП
ЛПЛ
ЛПНП

— артериальная гипертензия
— артериальное давление
— Американская диабетическая ассоциация
— антидиуретический гормон
— адренокортикотропный гормон
— аутоиммунный полиэндокринный синдром
— ангиотензинпревращающий фермент
— аминокислотпоглощающие и декарбоксилирующие клетки
— аденозинтрифосфат
— аденозинтрифосфатаза
— ацетил$коэнзим А
— внутривенно
— врожденная гиперплазия коры надпочечников
— вазоактивный интестинальный пептид
— внутримышечно
— ванилилмандальная$3$кислота
— гомованильная кислота
— глюкозозависимый инсулинотропный пептид
— гипертрофия левого желудочка
— 3$гидрокси$3$метилглутарил коэнзим А
— гонадотропин$рилизинг$гормон
— глюкагоноподобый пептид
— гормон роста
— гиперпаратиреоз
— гормон роста$рилизинг$гормон
— глюкозотранспортные белки
— диабетический гломерулосклероз
— декарбоксилаза глютаминовой кислоты
— дигидротестостерон
— дегидроэпиандростерон
— диабетический кетоацидоз
— дигидрооксифенилаланин
— деоксикортикостерон
— диффузный токсический зоб
— жирные кислоты
— желудочно$кишечный тракт
— ингибиторы ангиотензин$превращающего фермента
— ишемическая болезнь сердца
— идиопатический гиперальдостеронизм
— индекс массы тела
— инсулиноподобный фактор роста
— интерлейкин$6
— кортикотропин$рилизинг$гормон
— компьютерная томография
— лютеинизирующий гормон
— липопротеины высокой плотности
— липопротеинлипаза
— липопротеины низкой плотности

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ЛПОНП
ЛППП
МАО
МРТ
МСГ
МЭН
НД
НЭЖК
ОСФ
ПГСГ
ПДГ
ПОМК
ПП
ПРГ
ПрСГ
ПТГ
ПТГсП
ПЩЖ
РААС
РНК
СБИ
СД тип 1
СД тип 2
СМ
СНСАДГ
СПКЯ
СТГ
СТРГ
ТГ
ТРГ
тРНК
ТСГ
ТТГ
Т3
Т4
УЗИ
ФСГ
ХГТ
ХПН
ХС
ХС$ЛВП
цАМФ
цГМФ
ЭЭГ
DPP
HNF
HLA
PPAR$γ
Тs ab
17$HOCS
17$KS

— липопротеины очень низкой плотности
— липопротеины промежуточной плотности
— моноаминоксидаза
— магнитно$резонансная томография
— меланоцитостимулирующий гормон
— множественная эндокринная неоплазмия
— несахарный диабет
— неэстерифицированные жирные кислоты
— остеопласты стимулирующий фактор
— половые гормоны связывающий глобулин
— пируватдегидрогеназа
— проопиомеланокортин
— панкреатический полипептид
— пролактин$рилизинг$гормон
— пролактинстимулирующий гормон
— паратиреоидный гормон
— паратиреоидный гормон связанный протеином
— паращитовидные железы
— ренин$ангиотензин$альдостероновая система
— рибонуклеиновая кислота
— связанный с белком йод
— инсулинозависимый сахарный диабет тип 1
— инсулинонезависимый сахарный диабет тип 2
— сульфонилмочевина
— синдром неадекватной секреции АДГ
— синдром поликистозных яичников
— соматотропный гормон
— соматотропин$рилизинг$гормон
— триглицериды
— тиреотропин$рилизинг$гормон
— транспортная рибонуклеиновая кислота
— тироксинсвязывающий глобулин
— тиреотропный гормон
— трийодтиронин
— тироксин
— ультразвуковое исследование
— фолликулостимулирующий гормон
— хорионический (хориогономический) гонадотропин
— хроническая почечная недостаточность
— холестерин
— холестерин липопротеинов высокой плотности
— циклический аденозинмонофосфат
— циклический гуанидинмонофосфат
— электроэнцефалограмма
— (dipeptidyl peptidase) дипептидил пептидаза
— гепатоклеточный нуклеарный фактор
— (human leukocyte antigen) человеческий лейкоцитарный антиген
— (peroxisome proliferator actived receptor$γ) активируемый пролиферато$
ром пероксисом рецептор$γ
— тиреостимулирующие антитела
— 17$гидроксикортикостероиды
— 17$кетостероиды

ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОКРИНОЛОГИЮ

Эндокринная система включает специализированные органы, которые синте$
зируют и секретируют непосредственно в кровоток биологически активные веще$
ства. Эти органы называются эндокринными железами, или железами внутренней
секреции. Биологически активные вещества, которые синтезируются в этих желе$
зах, называются гормонами.
В отличие от эндокринных желез экзокринные железы имеют протоки. Про$
дукты выделяются из этих желез по протокам в желудочно$кишечный тракт или
на поверхность кожи (из потовых, сальных и слезных желез).
Гормоны освобождаются из эндокринной железы в кровоток и достигают отда$
ленного от этой железы своего эффекторного органа. Например, антидиуретический
гормон, освобождающийся в кровоток из задней доли гипофиза, по кровотоку дости$
гает эффекторный орган — собирательные трубочки почек, где активирует реаб$
сорбцию воды.
Гормоны и нервная система являются главными в передаче информации раз$
личным клеткам. Они регулируют и интегрируют функции органов и клеток, делая
организм единым целым, и поддерживают постоянство внутренней среды орга$
низма. Гормоны совершенно необходимы для нормального роста, развития и для
репродукции.
Наряду с классическим эндокринным действием существует несколько путей
действия гормонов:
• эндокринный;
• паракринный;
• аутокринный;
• юкстакринный;
• нейрокринный.
Эндокринный (классический). Гормон из своей эндокринной железы посту$
пает прямо в кровоток и по нему достигает своего эффекторного органа (рис. 1).
Эндокринная железа

Кровоток

Гормон

Орган$мишень

Рис. 1. Эндокринный путь действия гормонов

Паракринный путь действия гормонов (рис. 2). Гормон поступает во вне$
клеточную жидкость и действует на рядом лежащие другие клетки в железе, не по$
ступая в кровоток. Например, гормон соматостатин секретируется из D$клеток
островков Лангерганса в межклеточную жидкость и действует на рядом лежащие
А$ и В$клетки островка и тормозит секрецию инсулина и глюкагона.
Аутокринный путь действия (рис. 3). Действие гормона на ту же клетку,
в которой он синтезирован.

ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОКРИНОЛОГИЮ

А
D
Клетки

Гормон
В

Рис. 2. Паракринный путь действия гормонов (пояснения в тексте)
В$клетка

Инсулин
Рис. 3. Аутокринный путь действия гормонов

Гормон секретируется во внеклеточную жидкость и вновь поступает в ту же
клетку. Например, инсулин секретируется из В$клетки во внеклеточную жидкость,
затем вновь поступает в эту же клетку и тормозит секрецию инсулина.
Юкстакринное действие (рис. 4). Гормон из клетки, в которой он синтезиро$
ван, оказывает действие на окололежащую клетку, на которой есть рецептор к это$
му гормону. Такое действие оказывает гемопоэтический фактор роста.

Рис. 4. Юкстакринное действие гормонов

Нейрокринное, или нейротрансмиттерное, действие (рис. 5). По аксонам
нервной клетки нейротрансмиттеры поступают в синаптическую щель и на рецеп$
тор конечного органа. В центральной нервной системе такими нейротрансмитте$
рами являются допамин, норадреналин, адреналин, а на периферии — допамин,
норадреналин, ацетилхолин.
Нервная клетка

Конечная клетка
Рис. 5. Нейрокринный путь действия гормонов

ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОКРИНОЛОГИЮ

Один и тот же гормон может обладать несколькими из описанных путей дейст$
вия. Так, адреналин, норадреналин, допамин обладают эндокринным действием:
из мозгового слоя надпочечника поступают в кровоток и действуют на свои, отда$
ленные от них железы, конечные эффекторные органы. В мозге и на периферии
они действуют как нейротрансмиттеры.
Соматостатин в островках поджелудочной железы оказывает паракринный эф$
фект, секретируясь из D$клеток, во внеклеточной жидкости действует на А$ и
В$клетки островка, тормозя секрецию инсулина и глюкагона. При этом одновре$
менно он поступает в кровоток, действуя эндокринным путем.
Кортизол, кроме классического эндокринного действия, оказывает паракрин$
ное действие: по внеклеточной жидкости из пучковой зоны коры надпочечника он
поступает в мозговой слой надпочечника и стимулирует синтез адреналина.
Инсулин, кроме классического эндокринного действия, обладает аутокринным
и паракринным действием. Аутокринное действие — инсулин секретируется из
В$клетки островка и во внеклеточной жидкости вновь поступает в ту же В$клетку.
Паракринное действие — инсулин секретируется из В$клетки островка и во вне$
клеточной жидкости действует на А$клетки и тормозит секрецию глюкагона.
Типы гормонов и их предысточники. Различают белковые и пептидные
гормоны, стероидные гормоны, аминокислотосодержащие, аминокислотные мо$
дифицированные.
Белковые гормоны: гонадотропные гормоны, тиреотропный гормон, пролактин,
инсулин, паратиреоидный гормон.
Пептидные гормоны: АКТГ (адренокортикотропный гормон).
Стероидные гормоны (предысточник — холестерин): гормоны коры надпочеч$
ников, половые гормоны, витамин D3 (1,25(ОН)2D).
Аминокислотосодержащие (предысточник — аминокислота тирозин): тирок$
син (Т4), трийодтиронин (Т3)
Аминокислотные модифицированные (из аминокислоты тирозин): катехолами$
ны — адреналин, норадреналин, допамин. Предысточник — жирные кислоты: ре$
тиноид — ретиноевая кислота, простагландин Е1.
Ряд активных гормонов образуется не только в эндокринных железах, но и в
периферических тканях из прогормонов: трийодтиронин — из тироксина; дегид$
ротестостерон — из тестостерона; тестостерон и эстрогены — из андростендиона.
Особенности эффектов гормонов. Ряд гормонов обладают только о д н и м
э ф ф е к т о м: один гормон — один эффект.
Инсулин

С т и м у л и р у е т: липогенез, синтез
белка, синтез гликогена, синтез хо$
лестерина, триглицеридов, ЛПОНП

Т о р м о з и т:
липолиз, протеолиз, кетогенез, глюконеогенез,
гликогенолиз
Кортизол

С т и м у л и р у е т: синтез жира на туло$
вище, протеолиз, глюконеогенез, глюко$
генез, эритропоэз, поддерживает тонус
артериол, способствует повышению ар$
териального давления

Тормозит:
синтез гистамина; уменьшает количество лимфо$
цитов; подавляет воспаление; подавляет секрецию
АКТГ из гипофиза
Рис. 6. Примеры гормонов, обладающих разными эффектами

ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОКРИНОЛОГИЮ

Альдостерон — повышает уровень натрия в сыворотке крови (резервирует нат$
рий).
Паратиреоидный гормон — повышает уровень кальция в сыворотке крови.
Кальцитонин — понижает уровень кальция в сыворотке крови.
Антидиуретический гормон (вазопрессин) — резервирует жидкость в организ$
ме, увеличивая реабсорбцию воды в собирательных трубочках почек.
Другие гормоны обладают р а з н ы м и э ф ф е к т а м и: один гормон — много
эффектов (рис. 6).
Много гормонов — один эффект (рис. 7).
1. Катехоламины
Глюкагон
Гормон роста

Стимулируют липолиз (распад жира)

2. Катехоламины
Глюкагон
Кортизол

Стимулируют глюконеогенез (образование глюкозы из белка),
увеличивают катаболизм белка

3. Гормон роста
Инсулин
Анаболические стероиды

Стимулируют синтез белка

Рис. 7. Пример: много гормонов — один эффект

Гормоныагонисты и гормоныантагонисты. Один и тот же гормон в за$
висимости от его эффектов может иметь синергический эффект с другим гормо$
ном и одновременно антагонистический эффект с тем же гормоном в другом слу$
чае.
Н а п р и м е р:
1. Инсулин и гормон роста. Их действие на синтез белка синергично — оба гор$
мона стимулируют синтез белка. В то же время по действию на жировую ткань ин$
сулин и гормон роста — антагонисты. Инсулин стимулирует синтез жира (липоге$
нез) и тормозит липолиз. Гормон роста стимулирует липолиз.
2. Кортизол и инсулин. В действии на синтез гликогена в печени и мышцах кор$
тизол и инсулин — синергисты. По действию на метаболизм белка инсулин и кор$
тизол — антагонисты. Инсулин стимулирует синтез белка; кортизол, напротив,
стимулирует катаболизм белка.
3. Катехоламины и кортизол. Оказывают синергичное действие на глюконеоге$
нез в печени. Оба гормона стимулируют синтез глюкозы в печени из аминокислот.
На синтез гликогена в печени они оказывают антагонистическое действие. Корти$
зол стимулирует синтез гликогена, катехоламины вызывают гликогенолиз (рас$
пад гликогена до глюкозы).
Такие эффекты гормонов в одних случаях синергичные, в других — анта$
гонистичные, биологически обусловлены и позволяют поддерживать нор$
мальное количество жира, белка, гликогена в организме, нормальные уровни
глюкозы и электролитов в крови, т. е. сохранять постоянство внутренней сре$
ды в организме.
Каждый гормон имеет функцию, механизм действия и как результат —
эффект или эффекты.
П р и м е р ы:
1. Паратиреоидный гормон. Функция — резервация кальция (ионизированно$
го) в организме. Поддержание нормальной концентрации Са++ в сыворотке кро$

ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОКРИНОЛОГИЮ

ви. Механизм действия: 1) стимулирование остеокластов в кости, увеличение ре$
зорбции кости и выход кальция в кровоток; 2) увеличение реабсорбции Са++
в почках; 3) увеличение синтеза активного гормона витамина D3 в почке и кос$
венно, через него, увеличение всасывания кальция в кишечнике. Эффект — по$
вышает уровень кальция (ионизированного) в сыворотке крови.
2. Антидиуретический гормон. Функция — резервация жидкости в организме.
Механизм действия — эффекторный орган — собирательные трубочки почек. Уве$
личивает проницаемость эпителия и открывает водные каналы для реабсорбции
жидкости. Эффект — увеличение количества жидкости в организме.
3. Альдостерон. Функция — резервация натрия в организме. Механизм дейст$
вия — в собирательных трубочках почек открывает натриевые и калиевые каналы.
Увеличивает реабсорбцию натрия в обмен на экскрецию калия и водорода. Эф$
фект — поддержание нормального уровня натрия и калия в сыворотке крови.
Все гормоны осуществляют свою функцию прежде всего через связывание со
специфическим, единственным для данного гормона рецептором.
Рецепторы гормонов. Действие гормонов на эффекторный орган начинается
со связывания гормона с его рецептором. Рецептор является высокочувствитель$
ным к своему гормону, он узнает его из миллиона частиц, окружающих данный ре$
цептор.
Выделяют две группы рецепторов по их расположению:
1. На наружной поверхности мембраны клетки.
2. Рецепторы внутри клетки — в цитоплазме или ядре.
Рецепторы на поверхности клетки. Рецепторы, которые расположены на
поверхности клетки, связывают белковые и пептидные гормоны, катехоламины
и простагландины. Эти рецепторы по строению являются пептидами и проходят
через мембрану в цитоплазму клетки. Они могут состоять из разного количества
субъединиц. Информация от гормона к связанному с ним рецептору передается
трансмембранно с нуклеотидсвязывающим «G» протеином и другими протеина$
ми, которые регулируют процесс либо образования, либо торможения второго
мессенджера — цАМФ (циклический аденозин монофосфат) или цГМФ (цикли$
ческий гуанидин монофосфат). Под влиянием сигнала с гормона, через рецеп$
тор внутри клетки (при участии цАМФ и цГМФ) активируется тирозинкиназа,
которая стимулирует энзимы, синтез белка и осуществляет эффекты данного
гормона.
П р и м е р:
Рецептор инсулина в периферических тканях состоит из двух субъединиц:
α$субъединица находится на наружной поверхности клетки и β$субъединица —
в цитоплазме клетки. Инсулин занимаетα$субъединицу, и сигнал через β$субъеди$
ницу приводит к образованию цГМФ и протеинкиназы. В результате активируют$
ся транспортные белки для глюкозы, которые переносят глюкозу в клетку. Увели$
чивается проницаемость клеточных мембран для глюкозы, аминокислот, калия,
активируется синтез гликогена. Это ведет к образованию гликогена в клетках пе$
чени и мышцах, мышечного белка, в жировой ткани увеличивается синтез жира,
т. е. осуществляется функция и эффекты инсулина — утилизация глюкозы тканя$
ми, синтез белка, гликогена, жира.
Рецепторы в ядре клетки. Рецепторы внутри клетки связываются со стеро$
идными гормонами, тиреоидными гормонами, витамином D3, ретиноидами.
Ядерные рецепторы имеют структуру и функцию, подобную рецепторам на кле$
точной поверхности, хотя имеются некоторые различия в деталях их действия.
Гормон$рецепторный комплекс стимулирует в ядре специфический ген (гены)
или, напротив, репрессирует его. С активированного специфического гена, отве$
чающего за ту или другую функцию данного гормона, мессенджеры рибонуклеи$

ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОКРИНОЛОГИЮ

новой кислоты (РНК) снимают информацию и передают ее рибосомам в цито$
плазму клеток с последующей активацией соответствующих энзимов и осущест$
влением эффекта данного гормона. Например, под воздействием кортизола
активируются гены, передающие информацию в цитоплазму клетки, приводя$
щую к развитию эффектов кортизола, в частности к синтезу глюкозы и гликоге$
на в печени, катаболизму белковой ткани, подавлению активности иммунной
системы.
Специфичность рецептора для одного$единственного гормона подтверждается
следующими примерами. В коре надпочечников, помимо глюкокортикоидов и ми$
нералокортикоидов, синтезируются прогестерон, 17$гидроксипрогестерон, анд$
ростендион, тестостерон и эстрогены (эстрадиол), т. е. половые гормоны. Эти же
гормоны синтезируются в половых железах под влиянием одних и тех же энзимов
(рис. 8). Однако для синтеза половых гормонов в надпочечнике необходима сти$
муляция АКТГ, а в яичнике — стимуляция фолликулостимулирующим гормоном
(ФСГ) и лютеинизирующим гормоном (ЛГ).
Этот пример показывает специфичность рецепторов, которые связывает толь$
ко один, свой гормон.
Исключение составляют рецепторы кортизола и альдостерона. Их рецепторы
находятся в ядрах клеток эффекторных органов и являются общими для обоих
гормонов. Концентрация кортизола в сыворотке крови в 100 раз выше, чем аль$
достерона, и он мог бы занять и рецепторы альдостерона в его эффекторных ор$
ганах — главным образом в почке. Но природа предусмотрела это, и только
в местах действия альдостерона имеется энзим, который инактивирует кортизол,

Надпочечник

Яичник

АКТГ

Холестерин

Прегненолон

Прогестерон

ФСГ, ЛГ

17α$гидроксипрогестерон
Андростендион

Тестостерон

Эстрадиол
Рис. 8. Пути синтеза половых гормонов в коре надпочечников под влиянием АКТГ и в яич$
нике под влиянием ФСГ и ЛГ

ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОКРИНОЛОГИЮ

превращая его в неактивный кортизол, и рецептор становится свободным для
альдостерона.
Устройство и механизмы функционирования эндокринной системы.
Высшим нейроэндокринным органом является гипоталамус. В его ядрах синтези$
руются гормоны, регулирующие функцию передней доли гипофиза, — гипофизо,
тропные гормоны. Это гормоны, стимулирующие функцию передней доли гипо$
физа, — рилизинг$факторы и ингибиторные гормоны, которые тормозят секре$
цию определенных гормонов гипофиза.
Под влиянием гипофизотропных гормонов гипофиз синтезирует и секретиру$
ет тропные гормоны, которые стимулируют функцию гипофизозависимых эндо$
кринных желез: щитовидной железы, коры надпочечников, половых желез.
Гормоны гипоталамуса синтезируются в его ядрах и по гипофизарной вене по$
ступают в переднюю долю гипофиза.
Гормоны гипоталамуса (гипофизотропные):
1. Тиреотропин,рилизинг,гормон. Стимулирует синтез и секрецию тиреотроп$
ного гормона.
2. Кортикотропин,рилизинг,гормон. Стимулирует синтез и секрецию гипофи$
зом адренокортикотропного гормона.
3. Гонадотропин,рилизинг,гормон. Стимулирует синтез и секрецию гонадо$
тропных гормонов гипофизом фолликулостимулирующего гормона и лютеинизи$
рующего гормона.
4. Гормон роста,рилизинг,гормон (ГрРГ) стимулирует синтез и секрецию гор$
мона роста.
5. Соматостатин. Тормозит синтез и секрецию гормона роста и тиреотропного
гормона.
6. Допамин, или пролактин,ингибирующий, гормон. Тормозит синтез и секре$
цию пролактина.
7. Пролактин,рилизинг,гормон (ПРГ). Стимулирует синтез и секрецию пролак$
тина в гипофизе. Этот фактор идентичен тиреотропин$рилизинг$гормону (ТРГ).
Однако ПРГ оказывает влияние только на секрецию пролактина в гипофизе, тогда
как ТРГ в основном стимулирует синтез и секрецию тиреотропного гормона в ги$
пофизе.
Гормоны передней доли гипофиза:
1. Тиреотропный, или тиреостимулирующий, гормон (ТТГ) является гликопро$
теином и стимулирует все функции щитовидной железы и ее рост.
ТТГ синтезируется в тиреотрофах гипофиза.
2. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) синтезируется в кортикотрофах ги$
пофиза. АКТГ стимулирует функцию коры надпочечников, ее рост и кровоснабже$
ние. Он стимулирует синтез кортизола, надпочечниковых андрогенов до альдо$
стерона.
3. Гонадотропные гормоны — ФСГ и ЛГ синтезируются в гонадотрофах гипофи$
за. В яичниках ФСГ стимулирует рост и созревание фолликула, синтез и секрецию
эстрадиола, а ЛГ стимулирует овуляцию, синтез прогестерона и тестостерона.
В тестис (яичке) ЛГ стимулирует синтез тестостерона, а ФСГ стимулирует рост
и созревание сперматозоидов.
4. Гормон роста синтезируется в соматотрофах гипофиза. Гормон роста не име$
ет своей эффекторной эндокринной железы. Он секретируется в кровоток в связи
с белком, который идентичен его рецептору, и осуществляет свою функцию и эф$
фекты, соединяясь с рецепторами своих эффекторных органов.
5. Пролактин синтезируется в лактотрофах гипофиза. Он также не имеет
своей эффекторной эндокринной железы, и в физиологических условиях функ$
ция его неизвестна. Он имеет значение во время беременности и лактации.

ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОКРИНОЛОГИЮ

Периферические эндокринные железы, зависимые от гипоталамоги
пофизарной системы, и их гормоны.
Железа
Гормон
1. Щитовидная железа Тироксин Т4 и трийодтиронин Т3
2. Надпочечники
Корковый слой
1. Глюкокортикоиды, главный представитель — кортизол
2. Минералокортикоиды. Главный представитель — альдостерон
3. Надпочечниковые андрогены. Главный представитель — анд$
ростендион
3. Половые железы
Яичники
Прогестерон, эстрогены, тестостерон
Яички
Тестостерон, дигидротестостерон, эстрогены, андростендион,
ингибин

Регуляция функций гипоталамогипофизарной системы и зависимых от
них периферических эндокринных желез. Основной принцип регуляции функ$
ций гипоталамо$гипофизарной системы и периферических желез является в основ$
ном механизм отрицательной обратной связи: гипоталамус стимулирует гипофиз,
тропные гормоны гипофиза стимулируют функцию зависимых от них перифериче$
ских эндокринных желез, а их гормоны, оказывая свой эффект на периферии, тормо$
зят секрецию гормонов гипоталамуса и гипофиза. Этот механизм отрицательной об$
ратной связи поддерживает функцию эндокринных желез (рис. 9).
ГИПОТАЛАМУС

Рилизинг и ингибитор$
ные гормоны

Гипофиз. Передняя доля

Гормон роста

Тропные гормоны

Пролактин

Тиреотропный
гормон

Адренокортикотропный
гормон

Гонадотропные гормоны:
ФСГ и ЛГ

Щитовидная железа

Кора надпочечников

Половые железы

Тироксин,
трийодтиронин

Минералокортикоиды,
глюкокортикоиды, анд$
рогены

Прогестерон, тестосте$
рон, эстрогены, созрева$
ние фолликула, овуляция,
образование желтого
тела, созревание сперма$
тозоидов

Рис. 9. Функционирование эндокринных желез, зависимых от гипоталамо$гипофизарной
системы

ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОКРИНОЛОГИЮ

Независимые от гипоталамогипофизарной системы эндокринные же
лезы:
1. Паращитовидные железы. Синтезируют паратиреоидный гормон (ПТГ).
Функция ПТГ — резервация Са++ в организме. Стимулом для секреции является
снижение уровня ионизированного кальция в сыворотке крови. Тормозит секре$
цию ПТГ, повышение уровня Са++ в крови.
2. С,клетки, или парафолликулярные клетки, в щитовидной железе синтезиру$
ют гормон кальцитонин. Его секреция регулируется уровнем Са++ в сыворотке кро$
ви. Стимулирует секрецию кальцитонина — повышение уровня ионизированного
кальция в сыворотке крови, а тормозит — понижение уровня Са++ в крови.
3. Островки Лангерганса поджелудочной железы:
а) В$клетки островков. Синтезируют и секретируют инсулин. Стимулом для
секреции является повышение уровня глюкозы в крови;
б) глюкагон синтезируется А$клетками островков. Стимулом для секреции слу$
жит снижение уровня глюкозы в крови.
4. Альдостерон — секретируется клетками клубочковой зоны коры надпочеч$
ников. Стимулирующий эффект АКТГ на секрецию альдостерона минимален.
Стимулирует секрецию альдостерона ангиотензин II и уровень калия и натрия
в сыворотке крови.
5. Синтез активного витамина D3 в почке регулируется паратиреоидным гор$
моном.
6. Мозговой слой надпочечников. Высший симпатический орган. Не имеет троп$
ного гормона гипофиза (табл. 1).
Транспорт гормонов в периферической крови. Гипофизотропные гормо$
ны гипоталамуса в периферической крови находятся в крайне малых количествах
и недоступны для исследования.
Тропные гормоны гипофиза ТТГ, АКТГ, ГнРГ, пролактин находятся в крови
в свободном состоянии. Гормон роста циркулирует в крови в связи с белком, кото$
рый идентичен его рецептору. Гормоны задней доли гипофиза: антидиуретиче$
ский гормон — вазопрессин и окситоцин циркулируют в крови в связанном состоя$
нии со специальными белками — нейрофизинами.
Тиреоидные гормоны (тироксин Т4 и трийодтиронин Т3) циркулируют в кро$
ви в связанном с белком виде — тироксинсвязывающим глобулином — и лишь
в очень небольших количествах — в свободном виде, и только свободные Т3 и Т4
являются биологически активными.
Кортизол циркулирует в крови в связи с кортизолсвязывающим глобулином
(транскортином) и лишь в крайне малых количествах находится в свободном,
биологически активном состоянии.
Половые гормоны циркулируют в крови в связи с половым гормоносвязываю,
щим глобулином и лишь в крайне малом количестве находятся в свободном биоло$
гически активном виде. Прогестерон циркулирует в крови в связи с транскорти$
ном.
Метаболизм гормонов.
• Метаболизм пептидных гормонов.
Большинство пептидных гормонов циркулирует в сыворотке крови в свобод$
ном виде. Исключение составляет гормон роста, который циркулирует в связи
с белком, идентичным с его рецептором. Окситоцин и вазопрессин циркулируют
в связи с нейрофизином.
Деградация пептидных гормонов происходит на поверхности клетки после свя$
зи их с рецептором. Затем продукты деградации пептидных гормонов поступают
в клетку, где они под влиянием различных энзимов, содержащих лизосомы, под$
вергаются деаминированию.

ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОКРИНОЛОГИЮ
Таблица 1

Сводная таблица эндокринных желез и их гормонов
Железы

Шишковидная железа
Гипоталамус

Гормоны

Мелатонин
Тиреотропин$рилизинг$гормон (ТРГ), кортикотропин$рили$
зинг$гормон (КРГ), гонадотропин$рилизинг$гормон (ГнРГ),
гормон роста$рилизинг$гормон (ГрРГ), лактотропный гор$
мон. Допамин, соматостатин, тиреотропин ингибиторный
гормон, гонадотропин ингибиторный гормон.
Вазопрессин (антидиуретический гормон), окситоцин

Гипофиз
передняя доля

Тиреотропный гормон (ТТГ), адренокортикотропный гормон
(АКТГ), гонадотропные гормоны (ЛГ и ФСГ), гормон рос$
та, пролактин
задняя доля
Антидиуретический гормон (АДГ), окситоцин (в хранилище)
Щитовидная железа
Тироксин, трийодтиронин
Парафолликулярные клет$ Кальцитонин
ки (С$клетки)
Паращитовидные железы Паратиреоидный гормон
Островки Лангерганса под$ А$клетки — глюкагон, В$клетки — инсулин, D$клетки — сома$
желудочной железы
тостатин, F$клетки — вазоактивный кишечный пептид (VIP)
Надпочечники
корковый слой
Глюкокортикоиды (кортизол), минералокортикоиды (альдо$
стерон), надпочечниковые андрогены
мозговой слой
Допамин, норадреналин, адреналин
Половые железы
яичники
Прогестерон, тестостерон, эстрадиол
яички
Тестостерон, андростендион, эстрогены
Диффузная эндокринная Гастрин, секретин, холецистокинин, бомбезин
система кишечника
Неэндокринные органы,
секретирующие гормоны
сердце
Предсердный натрийуритический фактор
почка
Эритропоэтины, активный витамин D3 — 1,25(ОН)2 D (гормон)
жировая ткань
Адипсин, лептин, адипокин$резистин, адипонектин
Вилочковая железа
Гормоны, стимулирующие созревание Т$лимфоцитов

• Метаболизм тиреоидных гормонов.
Тиреоидные гормоны Т4 (тироксин) и Т3 (трийодтиронин) циркулируют в сы$
воротке крови в связи с белком, в основном с тироксинсвязывающим глобулином
и в незначительных количествах с альбумином.
В свободном виде в сыворотке крови содержание Т4 составляет 0,04 %, а Т3 —
0,4 % от их общего количества.
Деградация тиреоидных гормонов происходит в периферических тканях под
влиянием энзима 1,5'$дейодиназы через целый ряд метаболитов, конечный из ко$
торых трийодтироацетовая кислота, которая и выводится с желчью.
• Метаболизм катехоламинов.
Действие катехоламинов очень короткое и после связи со своим рецептором
очень быстро происходит их диссоциация. Только около 2—3% норадреналина
и адреналина экскретируется в моче.

ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОКРИНОЛОГИЮ

В основном адреналин и норадреналин метаболизируются в печени и экскрети$
руются с мочой в виде метаболитов. Метаболиты адреналина: метанефрин и нор$
метанефрин. Метаболиты норадреналина: ваналилмандальная кислота и гомова$
нильная кислота.
• Метаболиты стероидных гормонов — метаболиты кортизола и надпочеч$
никовых андрогенов.
Кортизол и надпочечниковые андрогены циркулируют в крови в связи с корти$
костеронсвязывающим глобулином (транскортином).
В печени кортизол и надпочечниковые андрогены путем конъюгации с глюку$
роновыми и сульфатными группами превращаются в водорастворимые соедине$
ния: кортизол — в 17$гидроксикортикостероид, а андрогены — в 17$кетостероиды,
которые экскретируются с мочой.
В небольших количествах в моче экскретируются свободный кортизол — от 5
до 50 мкг/сут (14—135 пмоль/сут). Исследование свободного кортизола имеет
важное диагностическое значение в дифференциальном диагнозе между ожирени$
ем и синдромом Кушинга. При ожирении обычно увеличивается экскреция
17$гидроксикортикостероидов, но количество свободного кортизола в суточной
моче в пределах нормы. При синдроме Кушинга количество свободного кортизола
в суточной моче в разной степени выраженности превышает норму.
Исследование свободного кортизола в суточной моче для диагностики надпо$
чечниковой недостаточности не проводится. Это связано с тем, что метод недоста$
точно чувствителен к низким количествам кортизола и в суточной моче он будет
в нормальных пределах.
Тестостерон и эстрогены в основном циркулируют в сыворотке крови в связан$
ном виде. Эта связь осуществляется с половые гормоны связывающим глобулином
и в небольшом количестве — с альбумином. Около 2 % тестостерона циркулирует
в сыворотке крови в свободном виде. Большая часть тестостерона, циркулирую$
щего в крови, в печени превращается в андростендиол и этиохаланолон, которые
конъюгируются с глюкуроновой или сульфатной кислотами и экскретируются
в моче в виде 17$кетостероидов.
Эстрадиол (главным образом яичникового происхождения) быстро превраща$
ется в печени в эстрон под влиянием 17β$гидроксистероид дегидрогеназы. Эстрон
в основном конъюгируется в эстрон$сульфат, а конечный продукт эстрона, неак$
тивный эстриол, конъюгируется в 3$сульфат$16$глюкуронид и экскретируется
с мочой.
Прогестерон циркулирует в сыворотке крови в связи с транскортином (корти$
костероидсвязывающий глобулин). В печени он быстро превращается в прегнан$
диол, конъюгируется с глюкуроновой кислотой и в виде прегнандиола глюкурона$
та экскретируется с мочой.
Подробно о метаболизме гормонов — в соответствующих главах.

Глава 1

Гипоталамо гипофизарная система

ГИПОТАЛАМУС
Физиология, гормоны, регуляция. Гипоталамус — высший нейроэндокрин
ный орган, в котором происходит интеграция вегетативной нервной и эндокринной
систем. В гипоталамусе вегетативная нервная система оказывает регулирующее дей
ствие на эндокринную систему, а та, в свою очередь, оказывает модулирующее влия
ние на нервную систему. Под воздействием этой единой нейроэндокринной системы
происходит регуляция всех физиологических функций организма.
В ядрах гипоталамуса секретируются гипофизотропные гормоны — гормоны,
стимулирующие или тормозящие синтез и секрецию тропных гормонов гипофиза.
Гипофизотропные гормоны по аксонам нейронов, в которых они синтезируются,
поступают в срединное возвышение гипоталамуса, а оттуда по воротной вене по
ступают в переднюю долю гипофиза. В гипоталамусе синтезируются вазопрессин
(антидиуретический гормон) и окситоцин. Эти гормоны по аксонам нейронов,
в которых они секретируются, транспортируются по ножке гипофиза в его заднюю
долю.
Гипофизотропные гормоны гипоталамуса. В гипоталамусе синтезируются:
тиреотропинрилизинггормон (ТРГ), кортикотропинрилизинггормон (КРГ),
гонадотропинрилизинггормон (ГнРГ), соматотропинрилизинггормон (СТРГ),
пролактинстимулирующий гормон (ПрСГ), соматостатин, допамин.
1. Тиреотропин рилизинг гормон (ТРГ). ТРГ стимулирует синтез и секрецию
тиреотропного гормона. По строению ТРГ является трипептидом. Он синтезиру
ется в нейронах медиальных отделов паравентрикулярных ядер гипоталамуса.
По аксонам нейронов, в которых он синтезировался, ТРГ поступает в срединное
возвышение гипоталамуса. Из него, по воротной вене гипофиза, ТРГ достигает
своих клетокмишеней — тиреотрофов и стимулирует в них синтез и секрецию ти
реотропного гормона (ТТГ). ТРГ секретируется пульсаторно, через каждые 30—
40 мин.
2. Кортикотропин рилизинг гормон (КРГ). КРГ стимулирует синтез и секрецию
адренокортикотропного гормона (АКТГ). КРГ синтезируется в нейронах преопти
ческих ядер гипоталамуса и по их аксонам поступает в срединное возвышение ги
поталамуса. Из него по воротной вене КРГ перемещается в гипофиз к клеткамми
шеням — кортикотрофам. КРГ занимает места на своих рецепторах на поверхно
сти кортикотрофов и стимулирует в них синтез и секрецию АКТГ.
3. Гонадотропин рилизинг гормон (ГнРГ). ГнРГ стимулирует синтез и секрецию
гонадотропных гормонов. По строению он является декапептидом и синтезирует
ся в нейронах преоптических ядер гипоталамуса. По их аксонам ГнРГ перемещает
ся в срединное возвышение гипоталамуса и затем — по воротной вене в гипофиз,
к клеткаммишеням — гонадотрофам. ГнРГ занимает свои рецепторы на поверх
ности гонадотрофов и стимулирует в них синтез и секрецию гонадотропных гор
монов: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона
(ЛГ). ГнРГ секретируется пульсаторно, через каждые 40—60 мин. Подобно ГнРГ
пульсаторно секретируются ФСГ и ЛГ.

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

4. Соматотропин рилизинг гормон (СТРГ). СТРГ стимулирует синтез и секре
цию гормона роста. Он синтезируется в нейронах дугообразных ядер гипоталаму
са и по их аксонам поступает в срединное возвышение гипоталамуса. Из последне
го СТРГ по воротной вене поступает в гипофиз к клеткаммишеням — соматотро
фам. СТРГ занимает рецепторы на поверхности соматотрофов и стимулирует
синтез и секрецию гормона роста.
5. Пролактинстимулирующий гормон (ПрСГ) (пролактинвысвобождающий
фактор). ПрСГ стимулирует синтез и секрецию пролактина. По строению ПрСГ
аналогичен тиреотропинрилизинггормону. Возможно, это один и тот же гормон.
Однако между ПрСГ и ТРГ имеется ряд отличий в их действии на тиреотрофы
и лактотрофы. ПрСГ стимулирует только лактотрофы и синтез в них пролактина.
ТРГ, стимулируя тиреотрофы и секрецию тиреотропного гормона, не оказывает
стимулирующего дейстия на секрецию лактотрофами пролактина. Однако в дру
гих случаях ТРГ стимулирует секрецию пролактина лактотрофами, не увеличивая
секрецию ТТГ тиреотрофами. При патологических состояниях (первичный гипо
тиреоз) ТРГ стимулирует секрецию обоих гормонов. Кроме ПрСГ и ТРГ, секрецию
пролактина в гипофизе усиливает другой гипоталамический пептид — вазоактив
ный кишечный пептид. Вазоактивный кишечный пептид, кроме гипоталамуса,
синтезируется в островках поджелудочной железы и в кишечнике. На секрецию
пролактина также оказывает стимулирующее действие серотонин — нейротранс
миттер в гипоталамусе. Это подтверждается тем, что лечение антагонистами серо
тонина снижает секрецию пролактина. ПрСГ по аксонам нейронов, в которых он
синтезировался, поступает в срединное возвышение гипоталамуса и затем, по во
ротной вене, к лактотрофам гипофиза. ПрСГ (в определенных случаях ТРГ) зани
мает места на своих рецепторах на лактотрофах и стимулирует синтез и секрецию
пролактина.
6. Соматостатин тормозит секрецию гормона роста и тиреотропного гормона.
Соматостатин является тетрадекапептидом, синтезируется в нейронах паравен
трикулярных ядер гипоталамуса. По их аксонам соматостатин перемещается в сре
динное возвышение гипоталамуса. Далее соматостатин по воротной вене поступа
ет в гипофиз к клеткаммишеням — соматотрофам и тиреотрофам, занимает места
на рецепторах этих клеток и тормозит секрецию гормона роста и ТТГ. Соматоста
тин, кроме гипоталамуса, синтезируется в Dклетках островков поджелудочной
железы и в кишечнике.
7. Допамин является пролактинингибирующим гормоном. Поступая из средин
ного возвышения гипоталамуса в воротную вену гипофиза, он достигает лактотро
фов, занимает свои рецепторы на их поверхности и тормозит секрецию пролакти
на. Установлено, что секрецию пролактина также тормозит нейротрансмиттер
гаммааминобутировая кислота.
Некоторые гипофизотропные гормоны, а именно соматостатин и вазоактив
ный кишечный пептид, помимо гипоталамуса, синтезируются в островках Лангер
ганса поджелудочной железы и в желудочнокишечном тракте. Соматостатин,
кроме того, синтезируется в парафолликулярных Склетках щитовидной железы.

ГИПОФИЗ
Гипофиз располагается в основании черепа, в выемке решетчатой кости, кото
рая называется «турецкое седло». Гипофиз окружен твердой мозговой оболоч
кой и сверху его отделяет от других частей мозга диафрагма турецкого седла. Она
препятствует попаданию в турецкое седло спинномозговой жидкости. К гипофи
зу через отверстие в диафрагме проходит ножка гипофиза, окруженная крове

Глава 1

носными сосудами. Вес гипофиза колеблется от 600 до 1200 мг. Во время бере
менности вес гипофиза увеличивается за счет гипертрофии лактотрофов и увели
чения кровотока.
Гипофиз состоит из двух долей — большей передней доли и меньшей задней
доли. Передняя доля, или аденогипофиз, эктодермального происхождения.
Она образуется из эктодермы орофарингса, которая внедряется в турецкое седло.
Задняя доля, или нейрогипофиз, образуется путем инвагинации в турецкое седло
вентрального отдела гипоталамуса. Задняя доля состоит из аксонов и нервных
окончаний нейронов, которые отходят от нервных клеток, расположенных в суп
раоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса. Аксоны этих клеток об
разуют ножку гипофиза и распространяются в заднюю долю.
Гипоталамонейрогипофизарный тракт состоит примерно из 100 000 нервных
фибрилл. Кровоснабжение передней доли очень обильное. Артериальная кровь
поступает в аденогипофиз из верхней, средней и нижней гипофизарных артерий.
Верхняя гипофизарная артерия образует капиллярную сеть в срединном возвыше
нии гипоталамуса, кровь из нее поступает в одну вену, которая окружает ножку ги
пофиза, — воротную вену. Воротная вена входит в переднюю долю гипофиза
и вновь разветвляется на капилляры. Капилляры окружают тропные клетки и по
ним в эти клетки поступают гипоталамические гормоны. Вены, идущие из гипофи
за, впадают в кавернозный синус, а из него в верхний и нижний петрозные синусы,
а затем в югулярную вену.
В задней доле аксоны ножки гипофиза оканчиваются на капиллярах, которые
собираются в вену задней доли, впадающую в кавернозный синус. В задней доле
освобождаются в кровоток гормоны, синтезированные в гипоталамусе, — вазо
прессин и окситоцин.
Между задней и передней долями гипофиза располагается очень небольшая
часть гипофиза, остаток кармана Ратке, которая называется средней долей. У че
ловека она практически гормонально неактивна. Предполагается, что в ней мо
жет синтезироваться предшественник АКТГ — проопиомеланокортин.
ПЕРЕДНЯЯ ДОЛЯ ГИПОФИЗА

Клеточный состав. Гормоны, регуляция функции. В передней доле гипо
физа — аденогипофизе выделяют шесть типов клеток, в которых синтезируются
тропные гормоны гипофиза.
1. Гонадотрофы. В гонадотрофах синтезируются гонадотропные гормоны —
фолликулостимулирующий и лютеинизирующий. На долю этих клеток приходит
ся около 10—15 % клеточного состава аденогипофиза.
2. Тиреотрофы. В этих клетках синтезируется тиреотропный гормон (ТТГ) (ти
реостимулирующий гормон (ТСГ)). Тиреотрофы составляют 10 % клеток адено
гипофиза.
3. Кортикотрофы. В кортикотрофах синтезируется адренокортикотропный гор
мон (кортикотропин). Кортикотрофы составляют 15—20 % клеток аденогипофиза.
4. Соматотрофы. В соматотрофах синтезируется гормон роста. Соматотрофы
составляют примерно 50 % всех клеток аденогипофиза.
5. Лактотрофы. В лактотрофах синтезируется пролактин. Эти клетки состав
ляют 10—25 % клеток аденогипофиза.
6. Хромофобные клетки. Эти клетки считаются гормонально неактивными,
но, возможно, они синтезируют еще не установленные гормоны. Предполагают,
что хромофобные клетки могут синтезировать фактор роста яичников и гор
мон, стимулирующий синтез надпочечниковых андрогенов, и проопиомелано

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

кортин. Из хромофобных клеток часто развиваются функционально неактив
ные аденомы.
Имеются данные, что в аденогипофизе могут синтезироваться хорионический
гонадотропин, маммосоматотропин, состоящий из гормона роста и пролактина.
Клетки, в которых они синтезируются, не известны.
Гормоны передней доли гипофиза. Регуляция синтеза и секреции.
1. Тиреотропный гормон (ТТГ). Тиреотропный, или тиреостимулирующий, гор
мон является гликопротеином и, как и другие гликопротеиновые гормоны (ЛГ
и ФСГ), состоит из двух субъединиц: a и b. У всех гликопротеиновых гормонов
aсубъединица одинакова и является функционально неактивной, а bсубъедини
ца обладает характерными для данного гормона иммунологическими свойствами,
биологической активностью и осуществляет его эффекты.
ТТГ стимулирует все функции щитовидной железы. На мембранах тиреоидных
клеток имеются рецепторы к ТТГ. Занимая места на своих рецепторах, ТТГ через
активацию цАМФ стимулирует поступление неорганического йода в щитовидную
железу, синтез тиреоглобулина, активность пероксидазных систем, окисление
йода и йодирование тирозинов в тиреоглобулине, в клеточноколлоидном про
странстве. Он стимулирует образование из моно и дийодтирозинов активных
гормонов щитовидной железы: тироксина и трийодтиронина. ТТГ стимулирует
гидролиз тиреоглобулина в тиреоидных клетках, освобождение из него тиреоид
ных гормонов и поступление их в кровь. ТТГ стимулирует рост щитовидной желе
зы и ее кровоснабжение.
На секрецию ТТГ и, как следствие, на секрецию тиреоидных гормонов щито
видной железой стимулирующее влияние оказывает стресс, повышение темпера
туры. Соматостатин, глюкокортикоиды и гормон роста оказывают ингибиторное
влияние на секрецию ТТГ.
Регуляция синтеза и секреции ТТГ в тиреотрофах осуществляется по механиз
му отрицательной обратной связи. Увеличение секреции ТТГ под влиянием тирео
тропинрилизинггормона (ТРГ) ведет к увеличению синтеза и секреции тиреоид
ных гормонов. Тироксин (Т4) в гипоталамусе и гипофизе под влиянием энзима
дийодиназы превращается в трийодтиронин (Т3), который тормозит секрецию
ТТГ и ТРГ. Этот механизм поддерживает нормальные концентрации ТТГ, Т3 и Т4
в сыворотке крови (см. главу 3).
В сыворотке крови ТТГ циркулирует в свободном состоянии. Концентрация
ТТГ колеблется от 0,25 до 4,5 мМЕ/мл (при исследовании высокочувствительным
иммуноферментным методом).
2. Адренокортикотропный гормон (АКТГ). АКТГ — пептидный гормон, пред
шественником которого является проопиомеланокортин (ПОМК). ПОМК вклю
чает в себя bлипотропный гормон, a и bмеланоцитостимулирующий гормон
(МСГ), bэндорфин и аминотерминальный фрагмент. ПОМК расщепляется на
фрагменты под влиянием протеолитических энзимов с освобождением АКТГ,
bлипотропина, bМСГ и bэндорфина. bЛипотропин и АКТГ секретируются
и поступают в кровоток в равных количествах. Физиологическая функция bлипо
тропина и bэндорфина не установлена.
АКТГ стимулирует функцию коры надпочечников, ее рост и кровоснабжение,
а также стимулирует синтез кортизола, надпочечниковых андрогенов и минерало
кортикоидов (до 18гидроксикортикостерона и альдостерона). Синтез послед
них регулируется ренинангиотензиновой системой и уровнями натрия и калия
в сыворотке крови.
Регуляция секреции АКТГ осуществляется положительным стимулирующим
действием КРГ гипоталамуса и отрицательной обратной связью со стороны над
почечников. Тормозит секрецию АКТГ по механизму отрицательной обратной

Глава 1

связи кортизол. Выделяют короткую отрицательную обратную связь — кортизол
прямо тормозит синтез и секрецию АКТГ и длинную отрицательную обратную
связь — кортизол тормозит секрецию КРГ. Стимулирующее действие на секрецию
КРГ оказывают физический и эмоциональный стресс, гипогликемия.
Секреция КРГ и соответственно АКТГ носит циркадный характер (в зависимо
сти от времени суток) с максимумом в 6—8 ч утра, минимумом в 22—24 ч. Нару
шить суточный ритм секреции могут стресс, гипогликемия, изменения часов сна.
Секреция АКТГ, также как и КРГ, носит пульсаторный характер.
Концентрация АКТГ в сыворотке крови утром (8—9 ч) колеблется от 9 до
52 нг/мл (2,2—11 нмоль/л).
3. Гонадотропные гормоны — фолликулостимулирующий гормон и лютеонизи
рующий гормон. Эти гормоны являются гликопротеинами и состоят из двух субъ
единиц — a и b. Для обоих гормонов aсубъединица одинакова, функционально
неактивна и не влияет на их биологическую активность. У каждого гормона
bсубъединица различна, и именно она определяет биологическую активность
и эффекты гонадотропных гормонов. ФСГ и особенно ЛГ секретируются пульса
торно.
В яичниках ФСГ стимулирует рост и созревание фолликула, синтез и секрецию
эстрадиола. ЛГ стимулирует синтез тестостерона в текаклетках фолликула, из ко
торого под влиянием ФСГ в гранулезных клетках фолликула образуется эстради
ол. ЛГ вызывает овуляцию и образование желтого тела, синтез и секрецию прогес
терона (см. главу 7).
Регуляция секреции ФСГ и ЛГ осуществляется путем механизма обратной свя
зи — отрицательной и положительной. Эстрадиол в начале менструального цикла
стимулирует секрецию ФСГ, а в середине цикла тормозит его секрецию и стимули
рует секрецию ЛГ, который индуцирует овуляцию, образование желтого тела
и секрецию прогестерона. По мере увеличения секреции прогестерона, последний
тормозит ЛГ и, если не наступает беременность, желтое тело подвергается регрес
сии и весь цикл начинается вновь (см. главу 7).
У мужчин ФСГ стимулирует клетки Сертоли в яичках, сперматогенез и синтез
ингибина. ЛГ стимулирует клетки Лейдига и синтез тестостерона. По механизму
отрицательной обратной связи эстрадиол, образующийся в гипоталамусе из тесто
стерона, тормозит секрецию ЛГ. Секрецию ФСГ тормозит ингибин — белковый
гормон, который синтезируется в клетках Сертоли яичек (см. главу 6).
4. Пролактин. Пролактин синтезируется в лактотрофах гипофиза. Во время бе
ременности и лактации пролактин стимулирует образование и секрецию молока.
В этом процессе также принимают участие прогестерон, кортизол, инсулин, хо
рионический гонадотропин. В физиологических дозах пролактин не оказывает
влияния на функцию половых желез. При гиперпролактинемии у женщин разви
вается гипопогонадизм: ановуляция, олигоменорея или аменорея, бесплодие.
У мужчин избыток пролактина угнетает синтез тестостерона и сперматогенез, сни
жает потенцию, либидо и приводит к бесплодию.
Предполагают, что избыток пролактина нарушает гипоталамогипофизарный
контроль секреции гонадотропинов, но, возможно, оказывает прямое ингибитор
ное влияние на функцию половых желез. Секреция пролактина стимулируется
пролактинстимулирующим гормоном гипоталамуса или ТРГ, подавляется — до
памином. Кроме того, секреция пролактина повышается при беременности, лакта
ции, при стимуляции сосков, во время сна, при гипогликемии, физических нагруз
ках. Многие лекарственные препараты стимулируют секрецию пролактина. К пре
паратам, повышающим выработку пролактина, относятся эстрогены, антагонисты
допамина, резерпин, фенотиазины, галоперидол, опиоиды, метилдопа, цимети
дин, верапамил.

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

В норме базальный уровень пролактина в сыворотке крови в среднем составля
ет 13 нг/мл (0,6 нмоль/л) у женщин и 5 нг/мл (0,23 нмоль/л) у мужчин. Изза ко
лебаний уровня пролактина в сыворотке крови верхним пределом нормы является
15—20 нг/мл (0,7—0,9 нмоль/л).
5. Гормон роста (соматотропный гормон). Гормон роста синтезируется в сома
тотрофах гипофиза и является полипептидным гормоном. В отличие от других ги
пофизотропных гормонов, гормон роста не имеет своей эффекторной эндокрин
ной железы. Основной функцией гормона роста является обеспечение линейного
роста и анаболическое действие на органы и ткани (синтез белка, соединительной
ткани). Действие на рост гормон роста оказывает не прямо, а опосредованно через
инсулиноподобный фактор роста1 (ИФР1). Раньше его называли сульфатным
фактором, или соматомедином. ИФР1 стимулирует рост хрящей длинных костей,
увеличивает синтез белка и включение в белковые структуры сульфатных групп,
поэтому его называли сульфатным фактором.
ИФР1 синтезируется печенью под контролем гормоном роста. При недостатке
гормона роста у детей и подростков, уменьшается секреция ИФР1 и рост замедля
ется или прекращается. С другой стороны, при патологии печени (цирроз, актив
ный гепатит) уменьшается синтез ИФР1 и, несмотря на компенсаторное увеличе
ние гормона роста в сыворотке крови, рост ребенка или подростка замедляется.
Гормон роста увеличивает синтез белка и тормозит его катаболизм. Он облада
ет липолитическим эффектом и обеспечивает ткани энергией натощак и при голо
дании. Гормон роста оказывает существенное влияние на метаболизм углеводов.
Он снижает чувствительность тканей к инсулину, способствуя развитию инсули
норезистентности на пострецепторном уровне и уменьшает утилизацию глюкозы
тканями. В действии на синтез белка гормон роста и инсулин являются синерги
стами. Они стимулируют пентозофосфатный путь окисления глюкозы, в ходе ко
торого образуются пентозы и рибозы, необходимые для синтеза белка. Гормон
роста и инсулин активируют энзимы, участвующие в синтезе белка и тормозят ка
таболизм белка.

Рис. 10. Гормоны, продуцируемые передней долей гипофиза, и гипоталамические гормо
ны, регулирующие их секрецию

То же

Пролактин

Пролактинстимулирующий гор Пролактин ингибиру
мон, ТРГ, вазоактивный кишеч ющий фактор, доп
ный пептид, вазопрессин, арги амин
нин, опиоиды, антагонисты доп
амина

Соматотропинрилизинггормон Соматостатин

Трийодтиронин

Стимуляция секреции молока

Ростовое действие, синтез белка, стиму
ляция липолиза, снижение чувстви
тельности тканей к инсулину

Стимулирует все функции щитовидной
железы и ее рост

Прогестерон, андроге Стимулирует овуляцию, образование
ны у мужчин
желтого тела и его функцию, синтез тес
тостерона у мужчин

Полипептид

ГнРГ, эстрогены

Гормон роста

То же

Лютеинизирующий
гормон

Стимулирует синтез стероидных гор
монов коры надпочечников. Внегипо
физарное действие: меланоцитостиму
лирующее, увеличивает липолиз

Эффект

ГнРГ, моноамины в мозгу, эстро Ингибин, андрогены, Рост и созревание фолликулов в яични
гены, в зависимости от фазы цик эстрогены
ках. Синтез эстрогенов. Стимулирует
ла
клетки Сертоли в яичках у мужчин

ТРГ

Гликопротеин

Фолликулостимули
рующий гормон

тормозит

КРГ, гипогликемия, стресс, эндо Кортизол
генные пирогены

стимулирует

Регуляция секреции

Тиреотропный гормон « «

Полипептид

Структура

Адренокортикотроп
ный гормон

Гормон

Гормоны передней доли гипофиза

Таблица 2

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

Физиологическими стимуляторами секреции гормона роста являются сон, стресс
(физический, психоэмоциональный), гипогликемия. Главным физиологическим ин
гибитором секреции гормона роста является постпищевая гликемия и повышение
уровня жирных кислот в сыворотке. Тормозят секрецию гормона роста соматостатин,
прогестерон, глюкокортикоиды, фентоламины, антагонисты допамина. Секреция
гормона роста снижается при ожирении, гипотиреозе и гипертиреозе.
Гормон роста циркулирует в сыворотке крови, связанный со специфическим
протеином (соматотропинсвязывающий белок), который, как предполагается,
идентичен белку рецептора гормона роста в его тканяхмишенях.
Секреция гормона роста наиболее высока ночью, через 2—3 ч после засыпания.
Базальный уровень гормона роста в сыворотке крови натощак — до 5 нг/мл, но
обычно он не превышает 2 нг/мл (90 нмоль/л) (см. табл. 2 и рис. 10).
Паращитовидные железы, островки Лангерганса поджелудочной железы, мозго
вой слой надпочечников и почки прямо не регулируются тропными гормонами ги
пофиза, но косвенно имеют тесное взаимодействие со всеми эндокринными же
лезами.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ
ГИПОТАЛАМО ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ

Тест с метирапоном. Метирапон тормозит активность энзима 11гидрокси
лазы, который участвует в последнем этапе синтеза кортизола — превращает деок
сикортизол в кортизол. В результате уменьшается синтез кортизола и его ингиби
рующее влияние на секрецию АКТГ. Секреция АКТГ увеличивается, и он в избыт
ке стимулирует синтез предшественника кортизола — деоксикортизола. При
недостаточности передней доли гипофиза и уменьшении резервов АКТГ повыше
ния концентрации деоксикортизола в сыворотке крови не происходит.
М е т о д и к а т е с т а. Между 23—24 ч больной принимает 30 мг/кг метирапо
на. В 8 ч утра следующего дня исследуется концентрация деоксикортизола
в сыворотке крови. При нормальной функции кортикотрофов в гипофизе и дос
таточных резервах АКТГ, уровень деоксикортизола будет превышать 7 мкг/дл
(0,19 мкмоль/л), а кортизол будет ниже 10 мкг/дл (0,28 мкмоль/л).
П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы метирапона — тошнота. Тест не проводится при по
дозрении на первичную недостаточность коры надпочечников.
Тест с кортикотропин рилизинг гормоном (КРГ).
М е т о д и к а т е с т а. Внутривенно струйно вводится КРГ — 1 мкг/кг. Кровь на
АКТГ и кортизол исследуется до введения КРГ и через 15, 30 и 60 мин после введе
ния. В норме через 15—30 мин происходит пик подъема кортизола и АКТГ в сы
воротке крови: в 2—3 раза по сравнению с исходным уровнем.
П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы: могут быть приливы, транзиторная тахикардия и/или
гипотония.
Инсулин гипогликемический тест. Тест позволяет оценить резервы АКТГ
и гормона роста в гипофизе.
М е т о д и к а т е с т а. Проводится натощак, после сна. Тест начинается с внут
ривенного введения инсулина. Регулярный инсулин вводится внутривенно струй
но в дозе 0,1—0,15 ЕД/кг лицам с нормальным весом; при ожирении, подозрении
на акромегалию или синдром Кушинга — 0,2—0,3 ЕД/кг. При подозрении на гипо
питуитаризм вводится 0,05 ЕД/кг инсулина. Уровень глюкозы в крови должен
снизиться < 2,2 ммоль/л (40 мг %). Кровь из вены для оценки концентрации гор
мона роста и кортизола берется до и через 30, 45, 60, 75 и 90 мин после введения
инсулина. В норме при уровне глюкозы < 2,2 ммоль/л (40 мг %) концентрация

Глава 1

гормона роста в сыворотке крови > 10 нг/мл, кортизола > 20 мкг/дл
(550 нмоль/л). При недостаточности передней доли гипофиза повышения уровня
гормона роста и кортизола не произойдет.
П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы: симптомы гипогликемии (потливость, тахикардия,
головная боль, слабость). Если симптомы гипогликемии более выражены (прояв
ления со стороны ЦНС), вводится внутривенно 50 или 40 % раствор глюкозы
30—50 мл и сразу же — прием пищи. При необходимости приема глюкозы прове
дение теста прекращают.
Тест п р о т и в о п о к а з а н пожилым лицам, лицам с патологией сердечно
сосудистой или церебрососудистой системы.
Тест с нагрузкой глюкозой. Проводится при подозрении на акромегалию.
М е т о д и к а т е с т а. Натощак, утром после сна, прием 75—100 г глюкозы пер
орально. Концентрация гормона роста и глюкозы в сыворотке исследуется пе
ред приемом глюкозы и через 30 и 60 мин после приема глюкозы. В норме
концентрация гормона роста после приема глюкозы в сыворотке < 2 нг/мл
(90 нмоль/л). Недостаток подавления глюкозой гормона роста или парадоксаль
ное повышение его характерно для акромегалии, может быть при голодании
и при анорексии невроза.

БОЛЕЗНИ ГИПОТАЛАМУСА
Причины. Опухоли: краниофарингиома (чаще у детей и подростков), пинео
лома, другие опухоли ЦНС.
Клинические проявления. Головные боли изза повышения внутричерепно
го давления, нарушение зрения, вплоть до слепоты, рвота.
У детей отставание в росте, не происходит полового созревания. Реже изза не
достатка синтеза гипофизотропных гормонов (рилизинггормонов) может быть
недостаточность передней доли гипофиза и нередко пангипопитуитаризм с разви
тием несахарного диабета.
Другие симптомы: нарушение сознания, поведения, повышение аппетита и раз
витие ожирения. Анорексия и потеря массы тела нехарактерны. Может быть жаж
да, нарушение терморегуляции в виде транзиторных повышений температуры
тела. Наряду с гипертермией могут быть периоды гипотермии.
Диагноз. При подозрении на опухоль проводится компьютерная томография
или магнитнорезонансная томография (МРТ) головного мозга. Определение
тропных гормонов гипофиза. Стимуляционные пробы (резервы АКТГ, гормона
роста). Проба с гипогликемией, метирапоном. Осмотр и наблюдение невропато
лога.
Лечение. Если обнаружена опухоль, обычно проводится лучевая терапия.
Операции при опухолях эффективны в 80 % случаев, но в 20 % случаев развивает
ся рецидив опухоли.
При недостаточности передней доли гипофиза заместительная терапия гормо
нами периферических эндокринных желез: левотироксин, кортизол или предни
золон. Если есть недостаток гормона роста, проводится лечение человеческим гор
моном роста.
У девочекподростков начинается заместительная гормональная терапия. Сна
чала эстрогены, позже — циклическая терапия эстрогенами и прогестинами.
У мальчиковподростков лечение тестостероном.

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

БОЛЕЗНИ ПЕРЕДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА
ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕРЕДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА
(ГИПОПИТУИТАРИЗМ)

Гипопитуитаризм — хроническое полиэтиологическое заболевание, для ко
торого характерно снижение или полное прекращение синтеза тропных гормонов
гипофиза. Различают первичный гипопитуитаризм, когда непосредственно пора
жен гипофиз, и вторичный, когда недостаточность гипофиза является следствием
патологии гипоталамуса с уменьшением синтеза рилизинггормонов, стимули
рующих функцию гипофиза.
Причины:
1. Опухоли. Обычно это большие не функционирующие аденомы передней
доли гипофиза (> 1 см), опухоли центральной нервной системы — краниофарин
гиомы, менингиомы, метастазы в гипофиз. Опухоли вызывают сдавление или де
струкцию передней доли гипофиза, а в некоторых случаях всего гипофиза (панги
попитуитаризм).
2. Синдром Шихана (Sheehan), или послеродовый некроз передней доли гипо
физа, — следствие тяжелого послеродового кровотечения, гипотонии и шока.
Описан в 1937 г. Шиханом. В течение беременности передняя доля гипофиза уве
личивается в размерах и увеличивается ее кровоснабжение. Она становится очень
чувствительной к гипоксии, и резкое уменьшение кровотока при гипотонии и кол
лапсе может привести к некрозу передней доли гипофиза.
Клинические проявления — тяжелое послеродовое кровотечение, отсутствие
лактации, не возобновляются месячные, гипогонадизм, проявления недостаточ
ности щитовидной железы и надпочечников.
3. Спонтанные геморрагические инфаркты гипофизарной опухоли (гипофизар
ная апоплексия) часто приводят к недостаточности не только передней, но и зад
ней доли гипофиза. Гипофизарная апоплексия — острое, тяжелое осложнение
макроаденом гипофиза. Она проявляется тяжелой головной болью, нарушением
зрения, офтальмоплегией, симптомами менингизма, в разной степени выражен
ности нарушением сознания и может закончиться смертью. Однако нередко кли
нические проявления геморрагии в опухолях гипофиза протекают более легко
(«опухоль сама себя сжигает»), после чего у больных развивается хроническая не
достаточность гипофиза.
4. Инфильтративные заболевания: гемохроматоз, саркоидоз, гистиоцитоз Х.
• Гемохроматоз — болезнь избытка негемоглобинного железа в организме.
Лишнее железо, в виде гемосидерина, откладывается в органах: коже, печени,
островках поджелудочной железы, гипофизе и практически во всех органах.
Железо инфильтрирует переднюю долю гипофиза, повреждает его клетки
и, в конечном итоге, развивается хроническая недостаточность передней доли
гипофиза. Первым проявлением болезни является гипогонадизм, изза недос
татка гонадотропинов. Позже появляются проявления недостатка ТТГ, АКТГ,
гормона роста. Наряду с гипопитуитаризмом для гемохроматоза характерно
поражение печени, островков Лангерганса с развитием сахарного диабета, от
ложение гемосидерина в коже — темная с бронзовым оттенком кожа. Диагноз
подтверждается наличием высокого уровня негемоглобинового железа в сы
воротке крови.
• Саркоидоз, наряду с классическими проявлениями, нередко поражает гипота
ламус и гипофиз. Это проявляется несахарным диабетом, недостаточностью
гипоталамических гипофизотропных гормонов и недостаточностью гипофи
зарных тропных гормонов.

Глава 1

• Гистиоцитоз Х характеризуется инфильтрацией нормально дифференциро
ванными гистиоцитами органов и тканей, главным образом, гипоталамуса.
Считают, что гипопитуитаризм является следствием первичного поражения
гипоталамуса, недостатком гипофизотропных гормонов и синтеза вазопресси
на. Болезнь проявляется несахарным диабетом и умеренно выраженной недо
статочностью передней доли гипофиза. При определенных типах гистиоцито
за развиваются эозинофильные гранулемы костей (болезнь Ханд—Шюл
лер—Кристиан).
5. Травмы. Тяжелая травма головы с субдуральной гематомой может быть при
чиной недостаточности передней доли гипофиза и несахарного диабета.
6. Иммунологические причины. Лимфоцитарный гипофизит передней доли ги
пофиза часто развивается у женщин в послеродовом периоде. При этом гипофиз
увеличивается в размере и может симулировать опухоль. Интенсивная инфиль
трация гипофиза лимфоцитами и плазматическими клетками разрушает клетки
передней доли гипофиза. Этот процесс подобен другим аутоиммунным эндокри
нопатиям, таким как тиреоидит Хашимото, адреналит и аутоиммунный гипогона
дизм. Сочетание аутоиммунного гипофизита, проявляющегося недостаточностью
передней доли гипофиза, с тиреоидитом Хашимото, первичной недостаточностью
коры надпочечников и, нередко, с сахарным диабетом тип 1 и гипогонадизмом но
сит название синдрома Шмидта. Лимфоцитарный гипофизит может быть причи
ной изолированной (парциальной) недостаточности отдельных типов клеток ги
пофиза: кортикотрофов с недостатком синтеза только АКТГ, либо тиреотрофов
с недостатком ТТГ, либо гонадотрофов с недостатком гонадотропинов, либо сома
тотрофов с недостатком гормона роста.
7. Ятрогенные причины — хирургическое удаление аденом гипофиза, радиаци
онное облучение гипофиза.
8. Инфекции, в частности туберкулез, сифилис, грибки.
9. Идиопатическая недостаточность передней доли гипофиза. Это наследствен
ный генетический дефект, связанный с Xхромосомой. Имеет семейный характер.
Характеризуется маленьким или нормальным размером турецкого седла.
10. Изолированная недостаточность отдельных видов клеток передней доли ги
пофиза: кортикотрофов — недостаток только АКТГ; тиреотрофов — недостаток
только ТТГ; гонадотрофов — недостаток только гонадотропинов; соматотрофов —
недостаток только гормона роста. Этот тип гипопитуитаризма называют моноги
пофизотропной недостаточностью передней доли гипофиза (возможно, аутоим
мунного генеза).
Клинические проявления. Клинические проявления недостаточности пе
редней доли гипофиза складываются из недостаточности тропных гормонов гипо
физа и проявлений непосредственно со стороны гипофиза.
Недостаток тропных гормонов гипофиза проявляется вторичной недостаточ
ностью соответствующей эндокринной железы.
• Недостаток ТТГ ведет к снижению функции щитовидной железы, уменьше
нию синтеза тиреоидных гормонов, главным образом тироксина. Развивается
вторичный гипотиреоз. Характерной особенностью является отсутствие зоба,
хотя зоб может отсутствовать и при первичном гипотиреозе, обусловленном
первичной атрофией щитовидной железы или аплазией щитовидной железы.
В сыворотке крови низкий уровень ТТГ, низкий уровень тироксина (Т4). Три
йодтиронин (Т3) обычно в пределах нормы, так как в щитовидной железе ком
пенсаторно увеличивается его синтез и увеличивается периферическое превра
щение Т4 в Т3 (см. главу 3).
• Недостаток АКТГ. Недостаточная стимуляция коры надпочечников проявля
ется вторичным гипокортицизмом — недостаток кортизола и надпочечнико

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

вых андрогенов. Синтез альдостерона не нарушается. В сыворотке крови нор
мальный или низкий уровень АКТГ и кортизола. У женщин недостаток андро
генов проявляется отсутствием аксиллярных и лобковых волос (см. главу 2).
• Недостаток гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) ведет к вторичному гипогонадотроп
ному гипогонадизму. У женщин могут быть ановуляторные менструальные
циклы, олигоменорея, аменорея и бесплодие. У мужчин снижение либидо, им
потенция. В тяжелых случаях — бесплодие. В сыворотке крови низкие уровни
ФСГ и ЛГ, у женщин снижена концентрация эстрадиола и прогестерона, у муж
чин низкий уровень тестостерона.
• Недостаток гормона роста. Дефицит гормона роста проявляется у детей за
держкой роста, у взрослых уменьшением мышечной массы. Костный возраст
у детей не соответствует фактическому, зоны роста остаются открытыми. В сы
воротке крови низкий уровень гормона роста.
• Недостаток пролактина. Недостаток пролактина обычно встречается при тя
желом гипопитуитаризме, с поражением всего гипофиза. Это может быть след
ствием удаления гипофиза или тяжелой деструкции. Клинические проявления
наблюдаются только при развитии заболевания в период лактации у женщин
(синдром Шихана) — недостаточная лактация или ее отсутствие. В другое вре
мя недостаток пролактина не проявляется изза недостатка гонадотропинов,
который приводит к вторичному гипогонадизму.
Клинические проявления, обусловленные опухолью гипофиза. Опухоль
может проявляться тяжелыми головными болями, нарушением зрения, ограниче
нием полей зрения. Может развиться отек зрительного нерва.
Диагноз недостаточности передней доли гипофиза может быть заподозрен по
наличию клинических проявлений полигландулярной недостаточности — гипоти
реоз, гипокортицизм, гипогонадизм. У детей отмечается отставание в росте.
Больные с недостаточностью гипофиза обычно имеют нормальную, а чаще не
сколько избыточную массу тела. Кахексия не характерна. Кахексия, описанная
Симмондсом, как видно, была анорексией невроза (рис. 11).
Анамнестические данные — травма головы; у женщин — роды, осложнившиеся
тяжелым послеродовым кровотечением; гемохроматоз, саркоидоз, как причина
гипопитуитаризма.
Лабораторные данные. В сыворотке крови низкие уровни гонадотропных
гормонов (ФСГ, ЛГ), ТТГ, АКТГ, гормона роста. Однако в базальном состоянии
концентрация тропных гормонов может быть в нормально низких пределах.
В этих случаях проводят стимуляционные тесты, позволяющие судить о резервах
тропных гормонов в гипофизе: тесты с метирапоном, АКТГ, инсулингипоглике
мический тест, тест с ГнРГ.
В сыворотке крови снижены концентрации гормонов периферических эндо
кринных желез — тироксина, кортизола, эстрадиола, тестостерона.
Опухоль гипофиза диагностируется методом компьютерной томографии или
МРТ. При макроаденомах увеличены размеры турецкого седла и могут быть изме
нения на глазном дне — отек соска зрительного нерва и сужение полей зрения.
• Изолированная недостаточность гипофиза характеризуется изолированным
дефицитом синтеза одного из гормонов передней доли гипофиза. В основе бо
лезни лежит мутация гена, кодирующего синтез определенного тропного гор
мона. Возможен другой генетический дефект — мутация гена, необходимого
для нормального развития клона тех или других гипофизотропных клеток ги
пофиза. Клинически эти дефекты могут проявляться в детстве или у взрослых.
• Изолированная недостаточность ТТГ. Если она проявляется в раннем детстве,
развивается гипотиреоз и при отсутствии лечения у ребенка — задержка роста
и умственного развития. У взрослых клиника вторичного гипотиреоза харак

Глава 1

Рис. 11. Больной, 22 года, краниофарингосома, хроническая недостаточность передней
доли гипофиза: недостаток роста, вторичный гипогонадизм, гипотиреоз, гипокортицизм

теризуется отсутствием зоба, низким уровнем ТТГ и тироксина в сыворотке
крови.
• Изолированная недостаточность АКТГ. Проявляется вторичным гипокорти
цизмом. В отсутствие лечения, особенно при стрессовых ситуациях, может раз
виться острая надпочечниковая недостаточность. Концентрация АКТГ и кор
тизола в сыворотке крови низкая.
• Изолированная недостаточность гонадотропинов. Проявляется в период поло
вого созревания. Не развиваются вторичные половые признаки. У девушек
первичная аменорея, у мальчиков отсутствие либидо, потенции. В сыворотке
крови низкий уровень гонадотропинов и половых гормонов.
• Изолированная недостаточность гормона роста. Выделяют спорадическую не
достаточность гормона роста и семейную. Клинически характеризуется за
держкой роста уже в возрасте 6—12 мес. Изза недостатка гормона роста могут
развиваться гипогликемические состояния. В сыворотке крови низкий уровень
гормона роста и ИФР1.
Изолированная недостаточность одного из гормонов передней доли гипофиза
подтверждается отсутствием недостаточности других тропных гормонов — нор
мальная концентрация их в сыворотке крови в базальном состоянии и при прово
кационных тестах (метирапоновый, инсулиновая гипогликемия) и нормальная
концентрация гормонов их эффекторных эндокринных желез.
Лечение вторичного гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма проводит
ся так же, как лечение первичной патологии этих желез (табл. 3).
Лечение гипотиреоза проводится левотироксином в дозе 0,1—0,15 мг/сут
per os, гипокортицизма — гидрокортизоном 20—37 мг/сут или преднизолоном
5—7 мг/сут в 2—3 приема. В период стрессовых ситуаций, острых болезней, хирур
гических вмешательств дозы глюкокортикоидов должны быть увеличены. Лече
ние минералокортикоидами не требуется. Так как тиреоидные гормоны при гипо
питуитаризме могут усилить недостаточность кортизола, лечение гипокортициз
ма следует начинать первым.

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

Таблица 3
Лечение пангипопитуитаризма
Синдром

Гипокортицизм

Гипотиреоз
Дефицит ФСГ/ЛГ
у мужчин

Препарат

Гидрокортизон
Кортизон ацетат
Преднизолон
Lтироксин
Тестостерон энантат

Тестостерон (кожный плас
тырь)
Тестостерон (гель)
Дефицит ФСГ/ЛГ у жен Конъюгированные эстроге
ны
щин
Прогестерон
Обеспечение фертиль
ности

Менопаузальный гонадо
тропин, хорионический го
надотропин
Дефицит гормона роста Соматотропин
у взрослых
Дефицит гормона роста Соматотропин
у детей
Дефицит вазопрессина
Десмопрессин

Доза

10—20 мг утром, 10 мг вечером
25 мг утром, 12,5 мг вечером
5 мг утром, 2,5 мг вечером
0,075—0,15 мг/сут
200 мг в/м 1 раз в 2 нед.
5 мг/сут
5—10 г/сут
0,65—1,25 мг/сут в течение
25 дней
5—10 мг/сут с 16го
по 25й день
75 МЕ/сут в/м
1500—2000 МЕ/сут в/м через
день
0,3—1,0 мг п/к
0,02—0,05 мг/кг массы тела
в день п/к
5—20 мг 2 раза в день ингаля
торно; 300—600 мг/сут перора
льно

Вторичный гипогонадизм. У женщин — заместительная терапия эстрогенами
и прогестинами: 17bэстрадиол по 2 мг/сут или конъюгированные эстрогены
0,3—1,25 мг/сут per os. Лечение эстрогенами начинают в первый день каждого ме
сяца и продолжают в течение 25 дней. На 15й день лечения присоединяют прогес
тины — медроксипрогестерон 5—10 мг/сут в течение 10 дней. Прогестины добав
ляют для восстановления «месячных» и предотвращения возможности рака эндо
метрия при лечении только эстрогенами. Так как при гипопитуитаризме у женщин
недостаток не только эстрогенов и прогестинов, но и андрогенов, некоторым жен
щинам для восстановления сексуальной активности назначаются маленькие дозы
длительно действующего тестостерона энантата 25—50 мг внутримышечно один
раз в 4 или 8 нед. У мужчин — заместительная терапия тестостероном. Использует
ся длительно действующий тестостеронэнантат внутримышечно один раз в 3 нед.
в дозе 300 мг.
Для лечения недостатка гормона роста у детей используется человеческий гормон
роста, который получают путем рекомбинантной DNA технологии «Хуматроп».
Лечение аденом гипофиза может быть хирургическим, радиологическим и кон
сервативным. Хирургическое лечение является первым методом выбора. Опера
ция по удалению аденомы обычно проводится транссфеноидальным доступом
(рис. 12). Положительный эффект операции имеет место у 90 % больных. При
больших аденомах могут быть операционные осложнения: кровотечение, менин
гит, нарушение зрения. Эти осложнения встречаются у 5 % больных. Может раз

Глава 1

Рис. 12. Удаление аденомы гипофиза транссфеноидальным доступом

виться транзиторный несахарный диабет — в течение 1—2 нед. у 15 % больных.
У некоторых больных может развиться синдром транзиторной избыточной секре
ции АДГ с симптомами гипонатриемии. Хирургический гипопитуитаризм после
удаления макроаденом встречается у 15 % больных.
Радиологическое лечение. Обычно при больших аденомах выполняется теле
гамматерапия на гипофиз в общей дозе 4000—5000 рад. Результат лечения мед
ленный и нередко требуется около 5 лет для достижения полного эффекта. Прото
новым пучком лечат микроаденомы: фокусная радиация, как правило, облучение
однократное, эффект от лечения более быстрый — обычно в течение двух лет.
БОЛЕЗНИ ПЕРЕДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА,
ПРОТЕКАЮЩИЕ С ГИПЕРФУНКЦИЕЙ

В отличие от хронической недостаточности передней доли гипофиза, которая
в большинстве случаев протекает с недостаточностью всех тропных гормонов, ги
перфункция гипофиза характеризуется избыточным синтезом и секрецией одного
из тропных гормонов гипофиза.
Болезнь, связанная с избыточной продукцией гормона роста, называется акро
мегалией, или гигантизмом; болезнь, обусловленная избытком АКТГ, — болезнью
Кушинга; болезнь, возникающая вследствие избытка пролактина, — гиперпролак
тинемией.
В основе вышеперечисленных болезней гипофиза, протекающих с гиперфункци
ей, в подавляющем большинстве случаев лежат аденомы: микроаденомы, размер ко
торых менее 1 см, или макроаденомы размером более 1 см. Редко в основе болезни мо
жет лежать гиперплазия и гиперфункция определенного типа клеток передней доли
гипофиза с избыточным синтезом свойственного ему тропного гормона.
Полагают, что причиной гиперплазии и гиперфункции определенного типа
клеток гипофиза является первичная патология гипоталамуса. Она проявляется
увеличением продукции одного из рилизинггормонов, который стимулирует со
ответствующие клетки гипофиза, вызывая их гиперплазию и гиперфункцию. На
пример, избыточная продукция в гипоталамусе кортикотропинрилизинггормо
на может привести к гиперплазии и гиперфункции кортикотрофов гипофиза, уве

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

личению в них синтеза и секреции АКТГ. Избыток АКТГ вызывает гиперплазию
и гиперфункцию коры надпочечников, что ведет к увеличению синтеза кортизола
и развитию болезни Кушинга.
Функционально активные, гиперфункционирующие аденомы являются авто
номными и малочувствительными к тормозным влияниям соответствующего гор
мона периферической эндокринной железы. В результате недостаточно функцио
нирует механизм отрицательной обратной связи и постоянно сохраняется, в той
или иной степени, автономность с избытком секреции соответствующего гипофи
зарного гормона и гиперфункцией его тропной железы.
АКРОМЕГАЛИЯ

Акромегалия — болезнь хронического избытка гормона роста (ГР) в организме
и избыточного его действия на органы и ткани.
Этиология и патогенез. Основной причиной акромегалии является аденома
передней доли гипофиза, в избытке синтезирующая гормон роста. Обычно это ис
тинная аденома, результат мутации G3 белка в соматотрофах, который в норме ре
гулирует их рост и пролиферацию. В большинстве случаев (80 %) размеры адено
мы более 1 см в диаметре (макроаденома). Она может расти вверх, выходить за
пределы турецкого седла и сдавливать окружающие структуры, в частности пере
крест зрительных нервов. В макроаденомах, кроме соматотрофов, могут быть лак
тотрофы. В этих случаях опухоль синтезирует не только избыток гормона роста,
но и избыток пролактина. Микроаденомы, гиперсекретирующие гормон роста,
встречаются значительно реже (у 15—20 % больных). Очень редко аденома, сек
ретирующая гормон роста, может развиваться вторично по отношению к избытку
соматотропинрилизинггормона (СТРГ), который в увеличенном количестве
синтезируется опухолью гипоталамуса — ганглиоцистомой. Описаны случаи экто
пической гиперсекреции СТРГ карциноидными опухолями и опухолями поджелу
дочной железы (МЭН).
У детей хронический избыток гормона роста ведет к гигантизму. У взрослых,
когда линейный рост костей невозможен, — к акромегалии. Избыток гормона рос
та гиперстимулирует синтез инсулиноподобного фактора роста1 (ИФР1) в пече
ни, через который осуществляется ростовое действие. У взрослых это ведет к уве
личению пролиферации мягких тканей конечных частей тела, кожи, хрящей,
внутренних органов.
Клинические проявления. Заболевание развивается медленно, и диагноз ак
ромегалии ставится обычно спустя 5—10 лет от начала болезни, чаще всего в воз
расте 40 лет и старше. Половые различия отсутствуют. Наиболее ранним проявле
нием акромегалии является увеличение в ширину размеров кистей, стоп, паль
цев — как следствие избыточной пролиферации мягких тканей. Утолщается
и выступает вперед верхнеорбитальная часть лобной кости, утолщается нижняя
челюсть и выступает вниз и вперед. Нарушается прикус, расширяются промежутки
между зубами. Увеличивается нос. Характерное для акромегалии увеличение ак
ральных частей тела связано с тем, что фибробласты этих областей особенно чув
ствительны к гормону роста. Одновременно у больных отмечается повышенная
потливость, кожа сальная, снижается толерантность к теплу. Обычно имеется не
большая прибавка в весе, утомляемость, слабость. По мере прогрессирования бо
лезни все симптомы нарастают. Кожа утолщается, пористая, сальная, может быть
с неприятным запахом. Могут образовываться папилломы, кожные складки, чаще
в области затылка. Размеры обуви, перчаток, головных уборов увеличиваются на
2—3 размера. Пролиферация мягких тканей на лице проявляется припухлостью

Глава 1

Рис. 13. Акромегалия

вокруг глаз, губ (рис. 13). Голос становится сиплым, увеличивается в размерах
язык. Характерна генерализованная висцеромегалия за счет пролиферации
во внутренних органах мезенхимальной ткани. Пролиферативные процессы
в хрящах суставов ведут к их утолщению, дефигурации. В результате развиваются
артралгии, дегенеративные артрозы крупных суставов и позвоночника, изза чего
может ограничиваться двигательная способность. У части больных развивается
гипогонадизм, который может быть следствием недостатка гонадотропных гор
монов и/или следствием увеличения продукции аденомой пролактина. Гипогона
дизм способствует развитию остеопороза, особенно в позвоночнике, с формирова
нием кифоза, компрессионных переломов позвонков и уменьшением роста.
У 20—25 % больных возникает артериальная гипертензия неясного генеза
и кардиомегалия. Кардиомегалия может быть специфичной («акромегалоидное
сердце»), за счет увеличения в сердце мезенхимальной ткани, и может быть след
ствием артериальной гипертензии и ИБС. В конечном итоге развивается застой
ная сердечная недостаточность. У многих больных имеется галакторея и гипого
надизм как следствие избытка пролактина. Кроме того, гипогонадизм может быть
следствием недостатка гонадотропных гормонов, так как в этих случаях опухоль
гипофиза сдавливает гонадотрофы, вызывая их недостаточность. У женщин нару
шается менструальный цикл, вплоть до аменореи и бесплодия, у мужчин возника
ет импотенция. У 1/3 женщин развивается гирсутизм, у мужчин, особенно в начале
болезни, — гипертрихоз. В редких случаях, изза сдавления опухолью здоровой
ткани гипофиза, могут развиваться гипотиреоз (изза недостатка тиреотропного
гормона) и гипокортицизм (изза недостатка АКТГ). У 10—12 % больных образу
ются камни в почках, так как гормон роста увеличивает кальциурию. У 1/3 боль
ных имеется зоб. Могут быть жажда и полиурия, связанные с развитием вторично
го сахарного диабета (табл. 4).
Если аденома, секретирующая гормон роста, развивается у детей или подрост
ков до полового созревания, когда не закрыты зоны роста, болезнь проявляется
гигантизмом. Под влиянием избытка гормона роста увеличивается синтез ИФР1
в печени. Последний стимулирует рост хрящей и линейный рост, который может
достигать 250 см. Развивается гигантизм. Наряду с гигантизмом, в случаях дли

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

Таблица 4
Клинические проявления акромегалии
Симптомы избытка гормона роста

Увеличение акральных частей тела
Сальная пористая кожа
Кожные складки
Прибавка веса
Боли в суставах
Деформации суставов
Парестезии
Остеопороз
Гипертрихоз
Висцеромегалия
Кардиомегалия
Застойная сердечная недостаточность
Камни в почках
Галакторея
Аменорея
Нарушение толерантности к глюкозе
Ночная одышка, легочная гипертензия

Симптомы опухолевой прогрессии

Головные боли
Нарушение зрения
Увеличение размеров турецкого седла

тельного течения болезни без лечения, присоединяются симптомы, свойственные
акромегалии изза персистенции гиперсекреции гормона роста (см. рис. 13, 14).
Проявления со стороны опухоли гипофиза: головные боли, может быть ухуд
шение зрения, ограничение полей зрения.
Аденома гипофиза, продуцирующая гормон
роста, и, как следствие, акромегалия могут быть
проявлением множественной эндокринной
неоплазии тип 1 (МЭН тип 1) — опухоли гипо
физа, паращитовидных желез, поджелудочной
железы.
Диагноз акромегалии и/или гигантизма
ставится на основании клинических и лабора
торных данных.
Лабораторные данные.
• Уровень гормона роста в сыворотке крови
выше 10 нг/мл (> 250 нмоль/л) подтвер
ждает диагноз акромегалии (в норме 2—
5 нг/мл (46—230 нмоль/л)).
• В случаях, когда уровень гормона роста
5—10 нг/мл (230—250 нмоль/л), прово
дится исследование уровня гормона роста
в процессе теста с нагрузкой глюкозой.

Рис. 14. Больной, 33 года, с гигантизмом
и акромегалией (слева)
Аденома передней доли гипофиза выявлена в возрасте
15 лет. Больной не лечился, болезнь персистировала,
операция выполнена в возрасте 32 лет, но носила не
радикальный характер (гормон роста после операции).
Получает терапию парлоделом. Рост 2 м 25 см

Глава 1

В норме повышение глюкозы в сыворотке крови тормозит секрецию гормона
роста, и концентрация его в крови снижается до 2 нг/мл (93 нмоль/л) и меньше
через 45—60 мин. У больных акромегалией концентрация гормона роста в про
цессе нагрузки глюкозой не снижается, а остается на исходном уровне и неред
ко увеличивается. Это объясняется автономностью секреции гормона роста
аденомой.
• Ритм секреции гормона роста. В норме наибольший пик секреции гормона рос
та в ночные часы. При акромегалии ночной пик секреции отсутствует.
• Исследование концентрации ИФР1 в сыворотке крови. У всех больных акро
мегалией уровень ИФР1 в крови выше нормы, что свидетельствует об избытке
гормона роста.
• Тест с бромокриптином. Бромокриптин, являясь агонистом допамина, в норме
увеличивает секрецию гормона роста. У больных акромегалией бромокриптин
парадоксально подавляет секрецию СТГ.
• У многих больных акромегалией может быть нарушена толерантность к глю
козе. Значительно реже может быть сахарный диабет. Диабет является следст
вием инсулинорезистентности, вызванной избытком гормона роста (рис. 15).
Диагноз микро или макроаденомы. Рентгенография турецкого седла. При
макроаденоме турецкое седло обычно увеличено в размерах (норма до 1,5 1,2 см),
стенки его могут быть разрушены.
Проводится компьютерная томография или МРТ, которые выявляют макро
аденомы во всех случаях, микроаденомы в 60—70 % случаев.
Исследование глазного дна: может быть застойный сосок зрительного нерва,
нередко ограничение полей зрения.
Лечение. Основным методом лечения является хирургическое удаление аде
номы и поддержание нормальной функции передней и задней долей гипофиза.
Критерием положительного эффекта является снижение уровня гормона роста
до 5 нг/мл и менее.
При невозможности оперативного лечения или при недостаточном эффекте
проводится лучевая терапия на область гипофиза. Телегамматерапия в общей дозе
4500—5000 рад успешна у 60—80 % больных. Однако эффект наступает медлен
но — в течение 2—5 лет. Эффективным методом лечения микроаденом является
облучение протоновым пучком (иррадиация тяжелыми частицами) на область ги
пофиза. В этих случаях нормализация уровня гормона роста в сыворотке крови
(< 5 нг/мл) наступает быстрее, чем при телегамматерапии.
Лечение имплантацией радиоактивного золота в опухоль эффективно у 70 %
больных, но проводится лишь в отдельных высокоспециализированных меди
цинских центрах.
Л е к а р с т в е н н а я т е р а п и я акромегалии. Для подавления секреции гор
мона роста используется синтетический длительно действующий аналог сомато
статина — октреотид. Октреотид ацетат вводится под кожу 3 раза в день в дозе
100—500 мкг, что ведет к отчетливому снижению уровня гормона роста в сыворот
ке крови и уменьшению размеров опухоли. Однако ежедневные множественные
инъекции затрудняют лечение. Поэтому октреотид используется в основном при
подготовке к операции или радиационному лечению. В настоящее время исполь
зуется октреотид длительного действия. Бромокриптин менее эффективен, чем
октреотид, и используется в легких случаях болезни или при неполном эффекте
оперативного лечения.
Критерии положительного эффекта лечения акромегалии:
1. Уровень гормона роста в сыворотке крови натощак < 5 нг/мл.
2. Подавление гормона роста вслед за нагрузкой глюкозой < 2 нг/мл.
3. Нормальный уровень в сыворотке крови ИФР1 (соматомединС).

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

Рис. 15. Диагностический алгоритм акромегалии

Глава 1

ПРОЛАКТИНОМА

Пролактинома — опухоль передней доли гипофиза, в избытке синтезирующая
пролактин. Она относится к наиболее частым опухолям гипофиза (32 % всех опу
холей). Размеры опухоли могут варьировать от микроаденом до макроаденом, вы
ходящих за пределы турецкого седла и оказывающих давление на рядом лежащие
структуры.
Клинические проявления. Классическими признаками пролактиномы являют
ся галакторея и аменорея у женщин и галакторея и снижение либидо у мужчин. Галак
торея встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Она обычно спонтанная, но в опреде
ленных случаях требуется внимательное исследование молочных желез, чтобы вы
явить галакторею. Аменорея или олигоменорея, ановуляторные циклы и бесплодие
встречаются у 90 % женщин с пролактиномой. Недостаточность половых желез
у женщин объясняется нарушением гипофизогонадальных связей, а при больших
пролактиномах — деструкцией гонадотрофов — клеток передней доли гипофиза, про
дуцирующих гонадотропины. Это ведет к нарушению пульсаторной секреции ЛГ
и ФСГ и отсутствию овуляции, аменорее и бесплодию. Недостаток эстрогенов при
пролактиноме у женщин способствует развитию или прогрессированию остеопороза.
Другие симптомы включают прибавку веса, чувство тревоги, депрессию. У мужчин
начальными симптомами являются снижение либидо, импотенция; галакторея
встречается реже, чем у женщин. Возможно, импотенция является следствием не
столько избытка пролактина, сколько недостатка тестостерона. У мужчин, так же как
у женщин, может быть прибавка веса, чувство тревоги, беспокойства, депрессия.
При больших опухолях беспокоят головные боли, нарушение зрения и могут
быть симптомы гипопитуитаризма. Последние вызваны сдавлением и деструкци
ей клеток передней доли гипофиза опухолью.
Диагноз и лабораторные данные. Олигоменорея, аменорея и бесплодие
у женщин и снижение либидо и импотенция у мужчин всегда требуют исключить
пролактиному. Рентгенологическое исследование гипофиза при больших адено
мах выявляет увеличение размеров турецкого седла, КТ — большую опухоль.
В этих случаях диагноз пролактиномы не вызывает сомнений. Диагностика слож
нее, когда опухоль небольшая — микроаденома. В этом случае размеры турецко
го седла в пределах нормы, а КТ и МРТ не всегда выявляют микроаденому.
Уровень пролактина в сыворотке крови выше 200 нг/мл (9,1 нмоль/л) обычно
подтверждает диагноз пролактиномы. При уровне пролактина в сыворотке кро
ви в пределах 40—100 нг/мл (< 1,8—4,5 нмоль/л) (норма < 20—40 нг/мл
(< 0,9—1,8 нмоль/л)) и при отсутствии данных за аденому гипофиза требуется ис
ключить другие причины гиперпролактинемии, такие как беременность, первич
ный гипотиреоз, хроническую почечную недостаточность, нарушения функции
печени, травмы грудной клетки и прием лекарств, стимулирующих секрецию про
лактина (эстрогены, антагонисты допамина, резерпин, метилдопа, галоперидол,
опиоиды, верапамил, циметидин). Если все причины исключены, гиперпролакти
немия рассматривается как идиопатическая (рис. 16).
Лечение. Основным методом лечения является хирургическое удаление опу
холи. При удачной операции у большинства больных восстанавливается функ
ция половых желез, устраняются галакторея и другие проявления гиперпролакти
немии. Нормализация уровня пролактина в сыворотке крови отмечается у 85 %
больных. Если операция не проводится или оказалась неэффективной, проводит
ся лечение бромокриптином — агонистом допамина в дозе 2,5—10 мг/сут. дробно.
Лечение должно проводиться длительно, так как при прекращении лечения
вновь развивается гиперпролактинемия. У лиц с микроаденомой в 90 % случаев
достигается эффект: восстанавливается функция половых желез, устраняется га
лакторея и уменьшаются размеры опухоли.

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ

Беременность

Нет

Да

ТТГ

Высокий

Норма

Первичный
гипотиреоз

КТ или МРТ гипофиза

Аденома

Операция
Бромокриптин

Изменений нет

Лекарства

Нет

Да

Другие причины: ХПН,
цирроз печени

Отменить

Нет

Да

Идиопатическая гиперпролактинемия
Рис. 16. Алгоритм диагностического поиска причин гиперпролактинемии

Побочные эффекты бромокриптина — ортостатическая гипотония, желудочноки
шечный дискомфорт — встречаются у 10 % больных и в некоторых случаях требу
ют отмены лечения.
В лечении пролактиномы может использоваться другой агонист допамина —
каберголин (дестинекс). Он более эффективен, чем бромокриптин, успешнее уст
раняет гиперпролактинемию и уменьшает размеры опухоли. Лечение каберголи
ном проводят в случаях неэффективности лечения бромокриптином. Лечение на
чинают с 0,25 мг и увеличивают до 0,5 мг 2 раза в неделю. Эффект достигается
у 60—70 % больных.
В ряде случаев, наряду с лекарственной терапией, проводится лучевое лечение
макроаденом. Радиотерапия 4000—5000 рад предотвращает дальнейший рост
опухоли и способствует устранению гиперпролактинемии.
БОЛЕЗНЬ КУШИНГА

Впервые это заболевание было описано в 1932 г. Горвеем Кушингом. Он сооб
щил о 9 случаях «гипофизарного базофилизма». У этих больных были туловищ
ное ожирение, кожные стрии, мышечная слабость, остеопороз, гипертензия, са
харный диабет, плетора и гирсутизм. На секции у шести из девяти больных Ку
шинг обнаружил микроаденомы, состоящие из базофильных клеток, а у троих
гиперплазию базофильных клеток. Эти клетки содержали зернистость, состоя
щую из гиалина, что свидетельствовало об их гиперфункции. Кушинг считал, что
болезнь и все симптомы являются следствием патологии гипофиза. Позже было
показано, что наряду с наличием аденомы в гипофизе, при данной патологии уве
личены надпочечники за счет гиперплазии пучковой и сетчатой зон коры надпо
чечников и увеличена секреция кортизола.

Глава 1

Когда стало возможным исследовать гормоны гипофиза и надпочечников,
была установлена сущность этой болезни, которая в честь Кушинга названа его
именем — болезнь Кушинга.
Патогенез. В основе болезни лежат аденомы, чаще всего микроаденомы раз
мером меньше 1 см, реже — макроаденомы и еще реже — гиперплазия кортикотро
фов в передней доле гипофиза, в избытке секретирующих адренокортикотропные
гормоны (АКТГ).
Хронический избыток АКТГ стимулирует пучковую и сетчатую зоны коры над
почечников. Развивается их гиперплазия и увеличивается синтез и секреция кор
тизола. Надпочечники увеличиваются в размере, а избыток кортизола вызывает
практически все клинические проявления болезни. Наряду с гиперсекрецией кор
тизола, АКТГ стимулирует избыточную секрецию надпочечниковых андрогенов,
в основном дегидроэпиандростерона и андростендиона, обладающих слабой ак
тивностью половых гормонов (рис. 17).
АКТГсекретирующие аденомы гипофиза и в редких случаях гиперплазия и ги
перфункция кортикотрофов гипофиза функционируют в большей степени авто
номно, и кортизол, несмотря на его избыток, не подавляет в нужной степени секре
цию АКТГ. Развивается порочный круг: избыток АКТГ — избыток кортизола, ко
торый не подавляет до нормы секрецию АКТГ, и болезнь персистирует.
Большинство АКТГсекретирующих аденом гипофиза являются истинны
ми аденомами, развивающимися из одного клона кортикотрофов, подвергшихся
мутации. Эти аденомы функционируют независимо от кортикотропинрили
зинггормона и являются автономными. Их функция не подавляется в нужной
степени избытком кортизола. Однако функция нормальных кортикотрофов вне

Рис. 17. Схема развития болезни Кушинга

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

аденомы подавляется избытком кортизола. Доказательством этого является раз
витие недостаточности АКТГ и гипокортицизма после оперативного удаления
аденомы.
В более редких случаях, несмотря на удаление аденомы, болезнь Кушинга пер
систирует и может вновь развиваться аденома. Полагают, что в этих случаях нача
ло болезни связано с патологией гипоталамуса и гиперсекрецией КРГ. КРГ стиму
лирует гиперплазию и гиперфункцию кортикотрофов, а затем развитие из них аде
ном, секретирующих АКТГ. Эти аденомы и гиперплазированные кортикотрофы
становятся в определенной степени автономными, и кортизол не оказывает на них
должного подавляющего действия, и болезнь персистирует.
Клинические проявления болезни Кушинга, лабораторные данные, диагности
ка и лечение подробно изложены в главе 2.
ТИРЕОТРОПИНСЕКРЕТИРУЮЩИЕ АДЕНОМЫ
ПЕРЕДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА

ТТГсекретирующие аденомы встречаются редко. Обычно это большие, выходя
щие за пределы турецкого седла аденомы. Они могут сдавливать перекрест зритель
ных нервов и вызывать нарушение зрения. Эти опухоли могут вызвать деструкцию
окружающих клеток и их недостаточность. ТТГсекретирующие аденомы функцио
нируют автономно.
Клинические проявления. Характерно развитие зоба и тиреотоксикоза. Ин
фильтративной офтальмопатии, дермопатии, акропатии не бывает. Могут быть
проявления недостаточности гипофиза: недостаток АКТГ — гипокортизолизм, не
достаток гонадотропинов — гипогонадизм.
Лабораторные данные. В сыворотке крови повышена концентрация ТТГ, ти
роксина и трийодтиронина. Концентрация АКТГ, гонадотропинов, кортизола
и половых гормонов — в пределах нормы или снижена. В редких случаях ТТГсек
ретирующие аденомы сопровождаются гипотиреозом и отсутствием зоба. В сыво
ротке крови повышен уровень ТТГ, но нормальная или низкая концентрация ти
роксина. В этих случаях в избытке секретируется аномальный ТТГ. Он состоит
в основном из биологически неактивной aсубъединицы, тогда как биологически
активная bсубъединица снижена.
Лечение: хирургическое удаление аденомы. При недостаточном эффекте от
операции проводится лучевая терапия и лекарственное лечение тиреотоксикоза
антитиреоидными препаратами или йодом131. Однако лечение тиреотоксикоза
у больных с ТТГсекретирующей аденомой требует больших доз тиреостатиков
или йода131, так как имеет место резистентность к обычным дозам. Для подавле
ния секреции аденомой тиреотропного гормона, нормализации Т4 и устранения
тиреотоксикоза используют аналог соматостатина, который вводится подкож
но — октреатид ацетат в дозе 100—500 мкг 2—3 раза в день. Положительный эф
фект встречается у 70 % больных, а уменьшение опухоли у 40 %.
ГОНАДОТРОПИНСЕКРЕТИРУЮЩАЯ АДЕНОМА

Гонадотропинсекретирующая аденома обычно является макроаденомой. Сек
ретируемые ею в избытке гонадотропины содержат в основном биологически не
активную aсубъединицу, тогда как bсубъединица биологически активная содер
жится в сниженном количестве. Поэтому у большинства больных имеются прояв
ления гипогонадизма.

Глава 1

Так как гонадотропинсекретирующие аденомы обычно большого размера,
больных беспокоят головные боли, нарушение зрения. Могут быть проявления
недостаточности передней доли гипофиза изза сдавления окружающих клеток
аденомой.
Лечение: хирургическое удаление аденомы и, при необходимости, радио
терапия.
НЕФУНКЦИОНИРУЮЩИЕ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА

Чаще всего нефункционирующие аденомы передней доли гипофиза бывают
хромофобными (80 % всех опухолей гипофиза).
Обычно это большие опухоли — макроаденомы (более 1 см в диаметре), вызы
вающие головные боли и нарушение зрения. Кроме того, они часто приводят к не
достаточности передней доли гипофиза. Прежде всего это проявляется недоста
точным синтезом гонадотропных гормонов, ФСГ и ЛГ, гипогонадизмом, затем не
достатком ТТГ и гипотиреозом, недостатком АКТГ и гипокортицизмом, а у детей
задержкой роста изза недостатка гормона роста.
В некоторых случаях нефункционирующие аденомы могут секретировать гормо
ны (глюкопротеины), в основном содержащие неактивную aсубъединицу. Высокий
уровень ТТГ за счет aсубъединицы не будет стимулировать развитие зоба, в этих слу
чаях может быть гипотиреоз за счет недостатка активной bсубъединицы ТТГ. То же
касается гонадотропинов — ФСГ и ЛГ. Концентрация этих гормонов в сыворотке кро
ви может быть высокой за счет aсубъединицы, но без повышения уровня половых
гормонов. Нередко «нефункционирующие» аденомы секретируют пролактин. Не
функционирующие микроаденомы (меньше 1 см) находят у 10—15 % практически
здоровых людей в возрасте 20—50 лет при случайном обследовании.
Диагноз аденомы:
1. МРТ исследование гипофиза — выявление опухоли.
2. Исследование концентраций в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, ТТГ, АКТГ, гормо
на роста и пролактина, концентрация которых может быть повышенной, чаще все
го за счет aсубъединицы.
3. Исследование функции периферических эндокринных желез — может быть
гипофункция.
Лечение аденомы хирургическое и/или лучевое. При недостаточности перед
ней доли гипофиза и, как следствие, гипофункции периферических эндокринных
желез проводится заместительная терапия гормонами этих желез: кортизол, ти
роксин, взрослым — половые гормоны, детям — гормон роста, при гиперпролак
тинемии — бромокриптин.
СИНДРОМ ПУСТОГО ТУРЕЦКОГО СЕДЛА
(EMPTY SELLA TURCICA)

Синдром пустого турецкого седла характеризуется увеличением размеров ту
рецкого седла и уменьшением размеров гипофиза.
Причины. В большинстве случаев причиной синдрома пустого турецкого сед
ла является слабость диафрагмы турецкого седла и прохождение через нее спин
номозговой жидкости. Это ведет к увеличению его размеров. Пустое турецкое сед
ло встречается на аутопсии в 5—25 % случаев, в основном у женщин.
Пустое турецкое седло может быть следствием лучевого или хирургического
воздействия, послеродового некроза передней доли гипофиза (синдром Шихана).

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

Рис. 18. Схема нормальной анатомии гипофиза и турецкого седла (а) и синдром пустого
турецкого седла (б)

В опухолях гипофиза, в частности, секретирующих гормон роста или пролактин,
может произойти спонтанное кровоизлияние: «опухоль сама себя сжигает» — это
ведет к значительному уменьшению размеров гипофиза, а размер турецкого сед
ла остается увеличенным. Обычно функция гипофиза не нарушается и у многих
больных увеличение турецкого седла выявляют случайно.
Клинические проявления. Головные боли. Спонтанная ринорея спинномоз
говой жидкостью и нарушения зрения встречаются крайне редко. Какоголибо
специального лечения не требуется.
Диагноз пустого турецкого седла ставится на основании данных КТ или МРТ,
при которых выявляют наличие в полости турецкого седла спинномозговой жид
кости. Пустое турецкое седло часто встречается у пожилых женщин с наличием
ожирения и артериальной гипертензии (рис. 18).

ЗАДНЯЯ ДОЛЯ ГИПОФИЗА — НЕЙРОГИПОФИЗ
Задняя доля гипофиза — нейрогипофиз — состоит из аксонов и нервных окон
чаний нейронов, которые отходят от нервных клеток супраоптических и паравен
трикулярных ядер гипоталамуса. Аксоны этих клеток образуют ножку гипофиза
(гипоталамогипофизарный тракт), которая входит в заднюю долю гипофиза.
В нервных клетках паравентрикулярных и супраоптических ядер гипоталамуса
синтезируются два нейропептидных гормона: антидиуретический гормон (АДГ),
или вазопрессин, и окситоцин.
Это маленькие пептиды в виде кольца с дисульфидными мостиками, которые
находятся в связи с белками (нейрофизин1 с окситоцином и нейрофизин2 с вазо
прессином) и являются прогормонами. По ножке гипофиза они поступают в зад
нюю долю гипофиза в виде секреторных гранул. В ней под влиянием стимулов
из секреторных гранул высвобождается из нейрофизина2 — АДГ, а из нейро
физина1 — окситоцин, которые поступают в кровоток.
Вазопрессин, или АДГ, оказывает свое действие через V1 и V2рецепторы.
V1рецепторы находятся в периферических артериолах, и их стимуляция ведет

Глава 1

к повышению артериального давления. V2рецепторы находятся на мембранах
эпителия собирательных трубочек почек, и их стимуляция АДГ ведет к открытию
водных каналов и реабсорбции воды.
АДГ является одним из главных регуляторов водного баланса в организме.
Функция АДГ состоит в резервации жидкости в организме. Эффект — увеличение
объема внеклеточной жидкости. Механизм действия — через V2рецепторы АДГ
стимулирует протеин G, образование цАМФ в эпителиальных клетках собира
тельных трубочек и активацию в них белков и энзимов, обеспечивающих образо
вание и открытие водных каналов и ток воды через клетку из просвета собиратель
ной трубочки в мозговой слой почки.
Регуляция секреции АДГ осуществляется объемом внеклеточной жидкости.
Уменьшение объема внеклеточной жидкости, увеличение осмоляльности сыво
ротки ведут к появлению жажды и секреции АДГ. Последний, действуя на эпите
лий собирательных трубочек почек, увеличивает реабсорбцию воды и объем
сыворотки. Это ведет к уменьшению ее осмоляльности и подавлению секреции
АДГ. Таким образом, уменьшение объема внеклеточной жидкости и повыше
ние осмоляльности сыворотки стимулирует секрецию АДГ, а увеличение объема
сыворотки и снижение осмоляльности сыворотки крови тормозит секрецию АДГ.
В норме человек выделяет в среднем 1,5 л мочи с осмоляльностью 600 мосм/кг,
т. е. в 2 раза выше, чем осмоляльность сыворотки — 290 мосм/кг. Нормальная
концентрация АДГ в сыворотке крови зависит от осмоляльности сыворотки.
При осмоляльности более 290 мосм/кг она составляет от 2 до 12 нг/мл (1,85—
11,1 нмоль/л). Если осмоляльность сыворотки менее 290 мосм/кг, концентрация
АДГ ниже 2 нг/мл (1,85 нмоль/л). При потере жидкости больше, чем на 10 % от
нормы, что увеличивает осмоляльность сыворотки, концентрация АДГ в сыворот
ке может увеличиться до 100 нг/мл (92,5 нмоль/л).
Действие АДГ на сердечно сосудистую систему. На периферические арте
риолы АДГ действует путем стимуляции V1рецепторов. В результате повышается
артериальное давление (АД). В норме влияние АДГ на АД незначительно, так как
скрадывается влиянием симпатической нервной системы. Большее значение дей
ствие АДГ на V1рецепторы приобретает при гиповолемии, когда значительно
увеличивается концентрация АДГ в сыворотке крови. В этих условиях АДГ через
V1рецепторы поддерживает тканевую перфузию. Кроме того, в этих условиях
АДГ увеличивает освобождение факторов свертывания крови — фактора VIII
и фактора Виллебранда из эндотелия сосудов. Однако эффект на сердечнососуди
стую и свертывающую системы крови АДГ осуществляет лишь в дозах, значитель
но превышающих нормальные.
Окситоцин увеличивает силу и частоту сокращений миометрия матки. Эстро
гены усиливают действие окситоцина. В конце беременности, когда повышается
их уровень в сыворотке крови, эстрогены повышают чувствительность матки к ок
ситоцину и количество рецепторов к нему. Окситоцин участвует в лактации. Его
секреция повышается при стимуляции сосков. Заболевания, возникающие вслед
ствие избытка или недостатка окситоцина, неизвестны.

БОЛЕЗНИ ЗАДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА
НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Несахарный диабет (НД) — хроническое полиэтиологичное заболевание, ха
рактеризующееся выделением больших количеств низкоосмоляльной мочи,
вследствие абсолютного или относительного недостатка антидиуретического гор
мона — АДГ (вазопрессин).

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

По причинам развития несахарный диабет подразделяется на нейрогенный не
сахарный диабет, характеризующийся абсолютной недостаточностью АДГ, и неф
рогенный, характеризующийся относительной недостаточностью АДГ.
Причины нейрогенного несахарного диабета.
1) Патология гипоталамуса с поражением паравентрикулярных и супраоптиче
ских ядер, в которых синтезируется АДГ.
2) Повреждение ножки гипофиза — нервного тракта, по которому перемещает
ся АДГ из гипоталамуса в заднюю долю гипофиза. Повреждение ножки гипофиза
может быть обусловлено большой супраселярной опухолью гипофиза, опухолью
прилежащих структур (краниофарингиома) или явиться следствием оперативных
вмешательств.
3) Большие опухоли передней доли гипофиза, сдавливающие заднюю долю.
4) Гистиоцитоз Х. Дифференцированные гистиоциты инфильтрируют заднюю
долю гипофиза и гипоталамус. В результате уменьшается синтез АДГ, нарушается
его депонирование и освобождение из задней доли гипофиза.
5) Гранулематозные заболевания (саркоидоз), гемохроматоз могут поражать
заднюю долю гипофиза.
6) Пангипопитуитаризм. Может быть следствием больших опухолей, кровоиз
лияний в гипофиз, удаления гипофиза.
7) Аутоиммунный процесс. У 30—40 % больных имеются аутоантитела к ней
ронам гипоталамуса, синтезирующим АДГ.
8) Идиопатический несахарный диабет. При МРТ исследовании не визуализи
руется задняя доля, которая в норме определяется как «заднее светлое пятно». Не
редко этот тип несахарного диабета сочетается с атрофией зрительного нерва, глу
хотой и сахарным диабетом — синдром Вольфрама.
Причины нефрогенного несахарного диабета. В основе болезни — сниже
ние чувствительности эпителия собирательных трубочек почек к физиологиче
скому действию АДГ.
Причины нефрогенного несахарного диабета:
1) заболевания почек с поражением мозгового слоя, в котором располагаются
собирательные трубочки (эффекторный орган АДГ) — хронический пиелонефрит,
поликистоз почек;
2) электролитные нарушения — гипокалиемия и гиперкальциемия (снижение
чувствительности эпителия собирательных трубочек к АДГ);
3) недостаток белковой пищи;
4) синдром Сьюгрена;
5) лекарства — карбонат лития, флюорид, колхицин;
6) врожденный дефект. Снижение чувствительности собирательных трубочек
почек к действию АДГ.
Патогенез. Недостаток АДГ ведет к нарушению водного баланса в организме.
Уменьшается реабсорбция жидкости эпителием собирательных трубочек почек
и увеличивается количество мочи с низкой осмоляльностью и относительной плотно
стью (< 1005). Потеря жидкости с мочой ведет к уменьшению объема внеклеточной
жидкости, повышению осмоляльности сыворотки > 290—295 мосм/кг, стимуляции
центра жажды и появлению жажды. В результате увеличивается потребление жидко
сти. В зависимости от степени недостатка АДГ развиваются различной выраженно
сти жажда и полиурия. В тяжелых случаях больные выделяют 10—15 л и более мочи
в сутки и такое же количество жидкости потребляют. Ограничение жидкости ведет
к обезвоживанию и при отсутствии лечения заканчивается шоком и смертью.
Клинические проявления. Несахарный диабет (НД) проявляется полиурией
и полидипсией (жаждой). В зависимости от выраженности недостатка АДГ выде
ляют три степени тяжести клинических проявлений. Легкая степень НД — поли

Глава 1

урия до 3 л/сут, средней степени тяжести — до 5—6 л, тяжелый НД — более 6 л мочи
в сутки. Соответственно и количество выпиваемой жидкости. Больные жалуются на
жажду и полиурию, но если жидкость не ограничена, самочувствие больных удовле
творительное. Нередко при нейрогенном НД могут быть другие проявления патоло
гии гипоталамуса, в частности ожирение, нарушение терморегуляции.
Лабораторные данные и диагностические тесты несахарного диабета.
Исследование осмоляльности мочи и сыворотки крови. В норме осмоляльность
мочи при диурезе 1,5 л в сутки примерно в 2 раза выше, чем осмоляльность сыво
ротки и составляет 600 мосм/кг воды, тогда как осмоляльность сыворотки колеб
лется в пределах 275—290 мосм/кг. У больных несахарным диабетом, напротив,
осмоляльность сыворотки превышает 295 мосм/кг, а осмоляльность мочи может
быть 200 мосм/кг воды и ниже. Относительная плотность мочи ниже 1005. В этих
случаях диагноз несахарного диабета практически не вызывает сомнения.
Тест с сухоедением (исключение употребления жидкости). У здоровых лиц ис
ключение жидкости ведет к уменьшению количества мочи, увеличению осмо
ляльности мочи, которая становится выше осмоляльности сыворотки, и увеличе
нию относительной плотности мочи. У лиц с первичной полидипсией, так же, как и
у здоровых лиц, уменьшается количество мочи, осмоляльность мочи будет превы
шать осмоляльность сыворотки и увеличится относительная плотность мочи.
У больных НД ограничение жидкости не ведет к уменьшению количества мочи,
сохраняется полиурия, осмоляльность мочи будет отчетливо ниже осмоляльности
сыворотки, а относительная плотность мочи ниже 1005 (200 мосм/кг воды).
При проведении теста с ограничением приема жидкости необходимо каждые
2 ч следить за весом больного, измерять количество мочи, определять осмо
ляльность мочи и сыворотки, относительную плотность мочи. При снижении веса
тела более чем на 3 %, тест прекращают, так как при дальнейшем лишении жидко
сти будут развиваться проявления тяжелой дегидратации и шока, что является уг
розой для жизни больного.
Проба с вазопрессином. Эта проба позволяет проводить дифференциальный
диагноз между нейрогенным и нефрогенным несахарным диабетом. Вводится
подкожно 5 ЕД вазопрессина (АДГ) или 1 мкг десмопрессина ацетата внутривенно
или подкожно. Через час измеряется осмоляльность мочи. У больного нейроген
ным НД осмоляльность мочи увеличится более чем на 50 %. У больных нефроген
ным НД увеличения осмоляльности мочи не произойдет.
Исследование концентрации АДГ. У больных нейрогенным НД концентрация
АДГ в сыворотке крови будет снижена, и тем ниже, чем тяжелее течение болезни.
У больных нефрогенным НД концентрация АДГ в сыворотке крови будет в преде
лах нормы или несколько превышать норму.
НД необходимо дифференцировать с другими состояниями, сопровождающи
мися жаждой и полиурией. Прежде всего необходимо проводить дифференциаль
ный диагноз с первичной полидипсией и вторичной, по отношению к ней, поли
урией (при употреблении большого количества жидкостей).
Дифференциальнодиагностические различия: при психогенной полидипсии
осмоляльность сыворотки крови равна осмоляльности мочи, тогда как при НД ос
моляльность сыворотки крови превышает осмоляльность мочи.
Нормальные величины АДГ в плазме: при осмоляльности сыворотки крови
меньше 290 мосм/кг — меньше 2 нг/мл; при осмоляльности сыворотки крови
больше 290 мосм/кг — 2—10 нг/мл.
Лечение несахарного диабета.
Лечение нейрогенного несахарного диабета.
1. Синтетический аналог вазопрессина (АДГ) — десмопрессин ацетат, водный
раствор, содержащий 100 мкг/мл АДГ. Назначается интраназально, путем вдыха

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

Таблица 5
Препараты, используемые в лечении несахарного диабета
Нейрогенный несахарный диабет

Десмопрессин
в нос — 10—40 мкг/сут
per os 0,1 мг 3 раза в день
внутримышечно — 1,4 мкг/сут
Лизинвазопрессин в нос — 5—20 ЕД/сут
Вазопрессин — водный раствор подкожно
в дозе 5—10 ЕД, 4—6 раз в день

Нефрогенный несахарный диабет

Тиазидовые диуретики
Хлорпропамид — 250—500 мг/сут
Клофибрат

ния через пластиковый катетер в дозе 5—20 мкг (0,05—0,2 мл). При легкой или
умеренной степени тяжести болезни препарат используется 1—2 раза в дозе
10 мкг/сут. Больным с тяжелым течением болезни назначается по 10—20 мкг/сут
2—3 раза. Лечение проводится под контролем количества мочи в сутки, осмоляль
ности мочи и сыворотки крови. Если больной не может получать препарат через
нос, можно вводить десмопрессин ацетат под кожу 1—2 или 2—3 раза в день, в тех
же дозах, что и интраназально.
2. Липерессин (lypеressin) — чистый синтетический лизин вазопрессина — вды
хается через нос по 2—4 ЕД на каждый прием 4—6 раз в день, так как он короткого
действия.
3. Водный раствор вазопрессина вводится подкожно в дозе 5—10 ЕД 4—6 раз
в день, так как он короткого действия.
Лечение нефрогенного несахарного диабета.
В первую очередь, это лечение основной причины: пиелонефрита, гипокалие
мии, гиперкальциемии. Отмена лекарств, снижающих чувствительность эпителия
собирательных трубочек к действию АДГ. При идиопатическом несахарном диа
бете назначается лечение диуретиками, которые повышают чувствительность
эпителия собирательных трубочек к действию АДГ, и ограничение в пище соли.
Повышает чувствительность к АДГ хлорпропамид (per os 200—500 мг один раз
в день), клофибрат (per os 200—500 мг/сут). При частичной нечувствительности
к АДГ лечение проводят большими дозами десмопрессина ацетата — до 40 мкг
(0,4 мл) интраназально 2—3 раза в день (табл. 5).
СИНДРОМ НЕАДЕКВАТНОЙ СЕКРЕЦИИ
АНТИДИУРЕТИЧЕСКОГО ГОРМОНА

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ) харак
теризуется гипонатриемией, гипоосмоляльностью сыворотки, изза избыточной сек
реции АДГ. При этом моча более концентрирована, чем сыворотка, но осмоляльность
ее ниже, чем в норме (> 100 мосм/кг).
Причины неадекватной секреции АДГ:
1. Злокачественные опухоли, которые, как видно, синтезируют эктопиче
ский АДГ. Это чаще всего рак бронха, рак поджелудочной железы, рак две
надцатиперстной кишки.
2. Болезни легких, в частности туберкулез, пневмония, муковисцероз. В легоч
ной ткани при этих заболеваниях находят АДГ.
3. Лекарственные средства, которые могут стимулировать секрецию АДГ. К ним
относятся: хлорпропамид, теофибрат, тиазиды, амитриптилин, бромкрептин, карба
мазепин, винкристин, циклофосфамид, фенотиазиды, ингибиторы МАО, никотин.

Глава 1

4. Заболевания ЦНС: опухоли головного мозга, менингит, энцефалит, наруше
ние мозгового кровообращения, эпилепсия, рассеянный склероз, черепномозго
вые травмы, анестезия, психозы.
Увеличенная, неадекватная секреция АДТ может иметь место у больных гипо
териозом и у больных надпочечной недостаточностью изза снижения эффектив
ного объема циркулирующей крови и сердечного выброса и в результате умень
шается эффективный кровоток в почках и клубочковая фильтрация.
Все перечисленное может увеличивать секрецию АДГ или изменять характер
его секреции, а некоторые злокачественные опухоли, болезни легких (главным
образом, туберкулез) могут синтезировать эктопический АДГ.
Выделяют четыре типа нарушений секреции АДГ и осморегуляции.
Т и п А. Нарушенная, неустойчивая, более высокая чем в норме секреция АДГ,
независящая от осмоляльности сыворотки. Этот тип обычно встречается при зло
качественных опухолях и болезнях легких (главным образом при туберкулезе),
при которых, возможно, секретируется эктопический АДГ.
Т и п В. Характеризуется нормальной связью АДГ с осмоляльностью сыворотки,
но на более низком уровне. При этом типе нарушения осморегуляции снижен порог
для секреции АДГ, и его секреция стимулируется значительно более низкой осмо
ляльностью сыворотки — 250—260 мосм/кг, тогда как в норме секреция АДГ начина
ет стимулироваться при осмоляльности сыворотки 280 мосм/кг и выше. Максималь
ная стимуляция секреции АДГ в норме при осмоляльности сыворотки 290 мосм/кг
и более.
Т и п С. Характеризуется отсутствием торможения секреции АДГ, когда осмоляль
ность сыворотки низкая, и нормальной секрецией АДГ, когда осмоляльность сыво
ротки в пределах нормы. Считают, что дефект осморегуляции является следствием
изменения чувствительности почек и АДГ.
Т и п D. Этот дефект осморегуляции характеризуется антидиурезом при низкой
осмоляльности сыворотки и нормально подавленной секрецией АДГ (концентра
ция АДГ в сыворотке низкая или не определяется). Возможно, этот дефект являет
ся следствием воздействия на почки неизвестного АДГподобного вещества.
Клинические проявления СНСАДГ являются следствием гипонатрие
мии, гипоосмоляльности сыворотки и избытка общего количества воды в орга
низме. Однако 2/3 воды находятся внутри клеток, а объем внеклеточной жидко
сти небольшой, поэтому этот синдром обычно протекает без клинических прояв
лений.
Реже, при выраженной задержке воды и гипонатриемии, может развиться син
дром водной интоксикации. Это происходит при снижении концентрации натрия
в сыворотке до 115—120 ммоль/л. При постепенном снижении уровня натрия
в сыворотке это проявляется тошнотой, рвотой, головной болью, снижением ап
петита и болями в животе. В случае очень быстрого снижения уровня натрия в сы
воротке развивается острая гипонатриемия, и синдром гиперсекреции АДГ прояв
ляется сонливостью, судорогами, комой и может закончиться смертью.
Лабораторные данные и диагноз:
1. Гипонатриемия 125 ммоль/л и гипоосмоляльность сыворотки 280 мосм/кг.
2. Моча несоответствующе низкой концентрации — > 100 мосм/кг (в норме при
употреблении 1,5 л жидкости осмоляльность мочи 600 мосм/кг).
3. Эуволемия, при исключении застойной сердечной недостаточности, цирроза
печени и нефротического синдрома, а также при отсутствии почечной, надпочеч
никовой недостаточности и гипотиреоза.
4. В зависимости от типа нарушения осморегуляции, АДГ в сыворотке крови
высокий, нормальный или даже низкий (тип D).

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

Лечение СНСАДГ зависит от его причины:
1. Отмена лекарств, нарушающих секрецию АДГ и осморегуляцию. Лечение
злокачественных и незлокачественных болезней, при которых секретируется эк
топический АДГ (описано выше).
2. Ограничение приема жидкости. При значительном ограничении жидкости
может возникнуть жажда, что затрудняет лечение.
3. Диуретики. При острой гипонатриемии и очень низкой осмоляльности сыво
ротки крови для быстрой их коррекции используются петлевые диуретики — фу
росемид. Они ограничивают генерацию свободной воды в петле Генле и уменьша
ют концентрационный градиент в мозговом слое почек и этим путем уменьшают
действие АДГ. Следует помнить, что в этих случаях увеличение диуреза сопровож
дается потерей калия, кальция, магния и их необходимо восполнять внутривен
ным введением.
4. Введение 3 % гипертонического раствора. При тяжелой гипонатриемии
( 115 ммоль/л) вводится внутривенно гипертонический раствор со скоростью
0,1 мл/кг/мин. Он будет увеличивать натрий и осмоляльность сыворотки
крови. Однако такое лечение следует проводить с осторожностью, так как вве
дение жидкости может способствовать развитию сердечной недостаточности,
циркуляторного коллапса и может развиться миелинолизис.
5. Демеклоциклин. Лекарства, которые используются при несахарном диабете,
такие как демеклоциклин, по 1—2 г/сут (перорально), вызывают превращение
СНСАДГ в форму нефрогенного диабета. Однако демеклоциклин обладает нефро
токсическим действием и поэтому необходимо проверять в процессе лечения
функцию почек (мочевину, креатинин в сыворотке крови).
6. Литий карбонат. Имеет подобный демеклоциклину эффект, но терапевтиче
ские дозы очень близки к токсическим, поэтому карбонат лития редко использует
ся в лечении СНСАДГ.

ПИНЕАЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА
Пинеальная (шишковидная) железа расположена в «потолке» задней части
третьего желудочка. Она не имеет никаких связей с мозгом, кроме симпатической
иннервации через верхний шейный ганглий. Железа обильно снабжается кровью.
Шишковидная железа секретирует гормон мелатонин. Секреция мелатонина
стимулируется гипогликемией и темнотой. В железе содержится тиреотропинри
лизинггормон, соматостатин и норадреналин.
Физиологическая функция железы не ясна, но она вовлечена в регуляцию
функции половых желез и хронобиологический ритм секреции гормонов.

Глава 2

Надпочечники

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О СТРОЕНИИ, ГОРМОНАХ,
ФУНКЦИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ И МЕТОДАХ
ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ
Надпочечники — парные органы, расположенные забрюшинно, выше и меди
альнее верхних полюсов почек. Вес обоих надпочечников у взрослого человека
не превышает 8—10 г. Надпочечник состоит из двух частей: коркового слоя, со
ставляющего 90 % массы надпочечника, и мозгового слоя, находящегося в центре,
в окружении коры надпочечника. Корковый слой происходит из первичной киш
ки, а мозговой — из первичного нервного гребешка.
Анатомия и гормоны коры надпочечников. Кора надпочечников состоит
из трех слоев (зон): клубочковой, пучковой и сетчатой. Клубочковая зона в виде уз
кого наружного слоя расположена под капсулой надпочечника. Клетки этого слоя
cоединены между собой в виде клубочков. Пучковая зона является самым большим
слоем коры, и его клетки располагаются в виде пучков. Сетчатая зона окружает
мозговой слой надпочечника, и ее клетки располагаются в виде сетки.
В коре надпочечников синтезируются три группы гормонов. В клубочковой
зоне синтезируются минералокортикоиды, главным представителем которых яв
ляется альдостерон. В пучковой и сетчатой зонах синтезируются глюкокортико
иды, главным представителем которых является кортизол, и надпочечниковые анд
рогены.
Гормоны коры надпочечников относятся к стероидным гормонам. Их синтез на
чинается с холестерина, который поступает в кору из крови в ЛПНП, но может синте
зироваться непосредственно в коре надпочечников из уксусной кислоты (acetyl CoA).
Далее под влиянием соответствующих энзимов через ряд предшественников синтези
руются альдостерон, кортизол и надпочечниковые андрогены (рис. 19).
В клубочковой зоне не можeт синтезироваться кортизол и надпочечниковые
андрогены, так как в ней нет энзима 17aгидроксилазы — ключевого энзима для
их синтеза. С другой стороны, альдостерон не может синтезироваться в сетчатой
и пучковой зонах, так как в них нет энзимов, необходимых для синтеза альдосте
рона, Р450с1118гидроксилазы и Р450с1118альдостеронсинтетазы.
РЕГУЛЯЦИЯ СИНТЕЗА И СЕКРЕЦИИ КОРТИЗОЛА И АНДРОГЕНОВ
В СЕТЧАТОЙ И ПУЧКОВОЙ ЗОНАХ

Функция сетчатой и пучковой зон полностью зависит от стимуляции их АКТГ
(адренокортикотропный гормон или кортикотропин), который вырабатывается
в передней доле гипофиза. После удаления гипофиза происходит атрофия пучко
вой и сетчатой зон коры, а при избытке АКТГ — их гиперплазия. Клубочковая зона
страдает мало.
АКТГ является полипептидом и состоит из 39 аминокислот. Синтез АКТГ
происходит из большого предысточника проопиомеланокортина, в который вхо

НАДПОЧЕЧНИКИ

(1)
Холестерин

(3)
Прегненолон

17aгидроксипрегненолон

(2)
Прогестерон
(4)
11деоксикортико
стерон (ДОС)
(5)
Кортикостерон

(3)

(11)
Дегидроэпиандростерон (ДГЭА)

17aгидроксипроге
стерон
(4)

(8)

Деоксикортизол
(5)
Кортизол

(3)

(12)

Андростендион ДГЭАсульфат
(9)
Тестостерон

(6)

(10)

18гидроксикорти
костерон

Эстрадиол

(7)
Альдостерон
Клубочковая зона

Сетчатая и пучковая зоны

Э н з и м ы:
(1) — 20,22десмолаза (гидроксилаза)
(2) — 3βгидроксистероиддегидрогеназа
(3) — Р450с1717αгидроксилаза
(4) — Р450с2121гидроксилаза
(5) — Р450с1111βгидроксилаза
(6) — Р450с1118гидроксилаза
(7) — Р450с1118альдостеронсинтетаза
(8) — Р450с171720десмолаза
(9) — 17кетостероидредуктаза
(10) — Р450ароматаза
(11) — 17,20лиазадесмолаза
(12) — сульфакиназа
Рис. 19. Пути биосинтеза стероидных гормонов в коре надпочечников

дит ряд пептидов: bлипотропин, эндорфины и меланоцитстимулирующий гор
мон.
АКТГ синтезируется в кортикотрофах передней доли гипофиза. Секреция
АКТГ контролируется кортикотропинрилизинггормоном (КРГ), который син
тезируется в гипоталамусе. КРГ по портальной вене гипофиза поступает в перед
нюю долю и стимулирует синтез и секрецию АКТГ. В равных количествах с АКТГ
под влиянием КРГ секретируется bлипотропин. Это важно для практики, так как
определение в сыворотке крови уровня bлипотропина более просто и позволяет
судить об уровне АКТГ.
Главными факторами, контролирующими секрецию КРГ и АКТГ, являют
ся уровень свободного кортизола в сыворотке крови, стресс и связанный со сном

Глава 2

суточный ритм их секреции. Уровень АКТГ в сыворотке варьирует в течение дня,
как следствие пульсаторной секреции, и имеет суточный ритм. Пик секреции дос
тигается в ранние утренние часы (6—8 ч), а минимум секреции — в 22—24 ч. В та
ком же режиме секретируется кортизол: максимум в 6—8 ч утра, минимум
в 22—24 ч. Ритм секреции АКТГ и кортизола изменяет стресс (хирургия, лихорад
ка, гипогликемия, физические упражнения, тяжелая эмоциональная травма), из
менения ритма сна.
Секреция КРГ и АКТГ в норме регулируется нейротрансмиттерами мозга — се
ротониновой и холинергической системами.
В конечном итоге увеличение концентрации кортизола в сыворотке крови тор
мозит (возможно, подавляя нейротрансмиттеры в мозгу) секрецию КРГ и синтез
и секрецию АКТГ. Торможение АКТГ кортизолом происходит в д в е ф а з ы: ран
нюю фазу, продолжающуюся не более 10 мин, во время которой подавляется сек
реция АКТГ, и вторую фазу, в течение которой кортизол подавляет синтез АКТГ.
Кортизол оказывает тормозящее влияние и на более высокие центры мозга (гипо
камп, ретикулярная субстанция)(рис. 20).
Действие АКТГ на надпочечники быстрое. Период полураспада АКТГ в крови
10 мин. В обычных условиях функционирование механизма отрицательной об
ратной связи поддерживает нужную концентрацию АКТГ и кортизола в сыворотке
крови. Считают, что стимуляция АКТГ пучковой зоны коры надпочечников ведет
к быстрой секреции кортизола, стимуляция сетчатой зоны поддерживает базаль
ный уровень кортизола в сыворотке.
Надпочечниковые андрогены имеют пик секреции к периоду полового созре
вания, и секреция их сохраняется достаточно высокой до 45—50 лет, после чего
она начинает снижаться («андропауза»). В противоположность андрогенам сек
реция кортизола к периоду полового созревания не увеличивается, а к 40—50 го
дам нарастает. Считают, что кроме АКТГ секрецию надпочечниковых андроге
Нейротрансмиттеры

Стресс

+–
–

+
Гипоталамус
+
КРГ

–

– –

Гипофиз
+
АКТГ
+
Кора надпочечников

КОРТИЗОЛ
Рис. 20. Регуляция функции коры надпочечников

НАДПОЧЕЧНИКИ

нов стимулирует специфический надпочечниковый полипептид, который об
разуется непосредственно в надпочечниках. Не исключено, что хромофобные
клетки гипофиза секретируют гормон, стимулирующий синтез надпочечниковых
андрогенов.
ТРАНСПОРТ КОРТИЗОЛА И НАДПОЧЕЧНИКОВЫХ АНДРОГЕНОВ

Кортизол и надпочечниковые андрогены секретируются в кровь в свободном со
стоянии, однако сразу же связываются белками сыворотки крови. Большая часть кор
тизола связана с кортизолсвязывающим глобулином или транскортином. С ним свя
зано 75—80 % кортизола и с альбумином — 15 %. В норме в транскортине содержится
700 нмоль/л (25 мкг/дл) кортизола. При гиперсекреции кортизола увеличивается об
щий кортизол (за счет связанного и за счет свободного). Общий кортизол в сыворотке
может увеличиваться при избытке эстрогенов (беременность, лечение эстрогенами,
прием контрацептивов), тиреотоксикозе, диабете, но только за счет связанного с бел
ком. Свободный кортизол не увеличивается. Это связано с тем, что эти состояния уве
личивают синтез транскортина в печени и связывание им кортизола.
Большинство синтетических аналогов кортизола находится в меньшей связи
с белком, чем кортизол. Это объясняет тот факт, что они в значительно меньших
дозах и быстрее чем кортизол могут привести к проявлениям, подобным синдрому
Кушинга как побочных эффектов лечения.
Надпочечниковые андрогены дегидроэпиандростерон (ДГЭАС), дегидроэпи
андростеронсульфат (ДГЭАСсульфат) и андростендион в сыворотке крови нахо
дятся в связи с альбумином. Тестостерон прочно связан со специфическим глобу
лином — половые гормоны связывающий глобулин (ПГСГ).
МЕТАБОЛИЗМ КОРТИЗОЛА И НАДПОЧЕЧНИКОВЫХ АНДРОГЕНОВ

Надпочечники секретируют от 40 до 80 нмоль (15—30 мг) кортизола в сутки, с ярко
выраженным суточным ритмом (максимум в 6—8 ч, минимум в 22—24 ч). Основным
органом метаболизма кортизола является печень. В печени под влиянием энзимной
группы 11дегидрогеназ кортизол превращается в неактивный кортизон. В печени
метаболиты кортизола соединяются с глюкуроновой кислотой и сульфатом в раство
римые соединения и экскретируются почками в виде 17гидроксикортикостероидов
(17HOCS). В норме с мочой экскретируется 3—15 мг/сут 17HOCS или 3—7 мг/сут
на 1 г креатинина мочи. Важно учитывать, что при гипертиреозе под влиянием избыт
ка тиреоидных гормонов увеличивается активность 11дегидрогеназ в печени и пре
вращение кортизола в неактивный кортизон. В результате увеличивается количество
17HOCS в суточной моче. Метаболиты ДГЭАС и ДГЭАСсульфата образуют в печени
растворимые соединения с глюкуроновой кислотой и выделяются почками в виде
17кетостероидов (17KS). У мужчин две трети 17KS в моче надпочечникового про
исхождения, а одна треть происходит из половых желез.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ И АНДРОГЕНОВ
НА КЛЕТОЧНОМ УРОВНЕ

Кортизол, как и другие стероидные гормоны, свободно проходит через клеточ
ные мембраны в клетки, где соединяется с соответствующим для него внутрикле
точным рецептором. Далее в ядре клетки они связываются с определенной ДНК

Глава 2

(геномом) и активируют ее. В результате увеличивается образование мРНК, кото
рая стимулирует в клетке синтез белковых медиаторов ответа, специфических для
каждого гормона.
ЭФФЕКТЫ КОРТИЗОЛА

Функция кортизола направлена на поддержание метаболизма жира, углеводов,
белков, функцию сердечнососудистой системы, почек, рост, деятельность ЦНС
и поведение, функцию иммунной системы. Кортизол является основным гормо
ном, обеспечивающим сопротивляемость к стрессу.
• Жировой обмен. Кортизол увеличивает липолиз (распад жира) в жировой ткани
конечностей и ягодиц путем повышения активности катехоламинов и увеличе
ния их липолитического эффекта. В результате увеличивается концентрация
жирных кислот в крови, которые служат основным источником энергии
для организма, когда не поступает пища, и в условиях стресса. Напротив, в жи
ровой ткани туловища, живота и висцерального жира кортизол стимулирует
синтез жира. Этот эффект кортизола объясняется тем, что на клеточных мемб
ранах капилляров, прилегающих к жировым клеткам в этих областях, липо
протеинлипаза высокочувствительна к кортизолу. Последний, стимулируя ли
попротеинлипазу увеличивает гидролиз триглицеридов в ЛПОНП (липо
протеины очень низкой плотности), освобождение из них жирных кислот
и глицерола и поступление последних в жировую ткань. Этими фактами объяс
няется столь неравномерное распределение жира в условиях хронического из
бытка кортизола при синдроме Кушинга. Кортизол увеличивает синтез холе
стерина и ЛПОНП в печени.
• Белковый обмен. Кортизол является катаболическим гормоном. Он стимyли
рует синтез и активность энзимов, участвующих в протеолизе — распаде белка
до аминокислот. В условиях избытка кортизола уменьшаются лимфоидная
ткань, мышечная масса, костная масса, соединительная ткань.
• Углеводный обмен. Кортизол стимулирует образование глюкозы (глюконеоге
нез) из аминокислот и синтез гликогена в печени, снижает чувствительность
тканей к инсулину и увеличивает секрецию инсулина в сыворотку крови. Нато
щак и при голодании кортизол поддерживает нормальный уровень глюкозы
в крови и обеспечивает мозг глюкозой.
• Иммуносупрессивное действие. Кортизол оказывает цитотоксическое действие
на клетки иммунной системы, тормозит продукцию интерлейкинов1 и 2, по
давляет выработку антител и пролиферацию Влимфоцитов, тормозит синтез
гистамина. В эксперименте у молодых животных даже малые дозы кортизола
вызывают массивную инволюцию тимуса.
• Сердечнососудистая система. Кортизол усиливает функцию миокарда, увели
чивает сердечный выброс и тонус периферических артериол путем повышения
активности прессорных факторов, в частности катехоламинов. Этим объясня
ется развитие рефрактерного шока к прессорным агентам в период стресса
у больных с недостаточностью глюкокортикоидов. Избыток кортизола, напро
тив, может быть причиной гипертензии независимо от его минералокортико
идного эффекта.
• Почки. Кортизол оказывает существенное влияние на водный и электролитный
баланс. В физиологических количествах он обладает слабым минералокорти
коидным действием. Кортизол увеличивает реабсорбцию натрия в дистальных
канальцах почек в обмен на экскрецию калия и водорода и увеличивает объем
внеклеточной жидкости и концентрацию натрия в организме. Кортизол прямо,

НАДПОЧЕЧНИКИ

через свои рецепторы, увеличивает клубочковую фильтрацию и реабсорбцию
свободной воды. В отличие от естественных глюкокортикоидов их синтетиче
ские аналоги (преднизолон, дексаметазон, метилпред, бетаметазон и др.) не
обладают минералокортикоидным эффектом и могут поэтому увеличивать
экскрецию в моче натрия и воды.
• Желудочнокишечный тракт. Кортизол стимулирует активность секреторных
желез желудка и кишечника и при избытке может способствовать образованию
пептических язв. Однако при синдроме Кушинга образование язв не характер
но, тогда как при лечении большими дозами глюкокортикоидов увеличивается
риск развития пептических язв.
• Соединительная ткань. Кортизол тормозит активность фибробластов, умень
шает количество коллагена и соединительной ткани.
• Кость и метаболизм кальция. Физиологическая роль кортизола в гомеостазе
кости и обмене кальция остается неясной. В условиях избытка он прямо тормо
зит образование кости путем уменьшения клеточной пролиферации и синте
за РНК, белка, коллагена и гиалуроната. Кортизол прямо стимулирует актив
ность остеокластов и через них резорбцию кости, увеличивает экскрецию
в моче гидроксипролина. Кортизол усиливает действие на кость паратиреоид
ного гормона (ПТГ), витамина D3 (1,25дегидроксихолекальцеферола —
1,25(ОН)2D) и стимулирует синтез витамина D3 в почках. Кортизол тормозит
всасывание кальция в кишечнике и увеличивает экскрецию кальция в моче.
Эти эффекты ведут к снижению уровня кальция в крови. В ответ увеличивается
секреция ПТГ и стимуляция резорбции кости, выход из нее кальция и кальций
в сыворотке сохраняется в нормальной концентрации. Хронический избыток
кортизола оказывает отрицательное влияние на метаболизм кальция и кости
и развитию остеопороза, частого осложнения у больных спонтанным и экзо
генным синдромом Кушинга.
• Гемопоэтическая система. Кортизол оказывает стимулирующее влияние на
эритропоэз и синтез гемоглобина. При синдроме Кушинга нередко бывает по
лицитемия, а при болезни Аддисона — анемия. Кортизол увеличивает количе
ство и функциональную активность нейтрофилов и уменьшает количество
и активность лимфоцитов, эозинофилов и моноцитов.
• Центральная нервная система. Кортизол свободно проходит через гематоэнце
фалический барьер. В мозге имеется два вида рецепторов к кортизолу, и он не
обходим для нормальной деятельности мозга.
• Действие на воспаление. Кортизол подавляет воспаление путем уменьшения
вазодилатации, проницаемости капилляров и аккумуляции тромбоцитов
и лейкоцитов в местах повреждения. Он подавляет образование медиаторов
сосудистого ответа, таких как гистамин, цитокины и кинины, уменьшает ткане
вую жидкость, грануляционный ответ и подавляет синтез простагландинов
и лейкотриенов, являющихся медиаторами воспаления.
• Свертывающая система. Кортизол стимулирует синтез фибриногена и про
тромбина в печени, повышает функциональную активность тромбоцитов и по
вышает свертывающую активность крови.
• Глазные эффекты. Кортизол, в зависимости от его уровня в сыворотке крови,
поразному влияет на внутриглазное давление. При нормальной его концен
трации в крови кортизол поддерживает нормальное внутриглазное давление.
• Половая функция. Кортизол оказывает влияние на гонадотропную активность
гипофиза и функцию половых желез. У мужчин он тормозит секрецию тесто
стерона и снижает чувствительность тестис к действию экзогенного гонадотро
пина, а у женщин подавляет чувствительность яичников к лютеотропному гор
мону и секрецию эстрогенов, прогестерона, тормозит овуляцию и способствует

Глава 2

Таблица 6
Эффекты кортизола
Функции

Углеводный обмен
Белковый обмен

Жировой обмен

Иммунодепрессивное
действие

Основные эффекты кортизола

Увеличивает глюконеогенез (из белка), образование гликогена.
Повышает уровень глюкозы в крови
Увеличивает катаболизм белка.
Тормозит поглощение аминокислот и синтез белка многими
тканями.
В печени увеличивает дезаминирование аминокислот в мочеви
ну и образование субстрата для энергетических целей (глюко
неогенез)
Усиливает липолиз в жировой ткани конечностей (через катехол
амины).
Повышает уровень НЭЖК и холестерина в крови. Способствует
отложению жира на лице и туловище
Подавляет выработку гистамина, антител, реакцию антиген—
антитело. Подавляет активность и уменьшает количество Т
и Влимфоцитов. Уменьшает лимфоузлы, тимус, селезенку.
Уменьшает количество эозинофилов в крови

Действие на воспаление Подавляет диапедез лейкоцитов через стенку капилляров и миг
рацию их в ткани. Подавляет воспаление, образование грану
лем, рубцовой ткани
Гемопоэтическое
действие
Желудочнокишечный
тракт
Центральная нервная си
стема
Минералокортикоидное
действие

Стимулирует эритропоэз, нейтропоэз, тромбоцитопоэз
Стимулирует энзимы и ферменты желудочнокишечного трак
та, регулирует аппетит
Поддерживает нормальную функцию ЦНС (психическую сферу)
Увеличивает реабсорбцию натрия в обмен на калий и водород
в канальцах почки

Почки
Увеличивает экскрецию свободной воды
Мышечная ткань
Поддерживает способность мышечной работы
и миокард
Сердечнососудистая си Увеличивает сердечный выброс, повышает тонус перифериче
стема
ских артериол
Гипофиз и гипоталамус
Соединительная ткань
и кость

Половая функция

Стресс

Подавляет секрецию АКТГ и кортикотропинрилизинггор
мона
Тормозит активность фибробластов, уменьшает коллаген и сое
динительную ткань.
Стимулирует катаболизм костной ткани, тормозит образование
кости, уменьшая клеточную пролиферацию, синтез РНК, белка,
коллагена и гиалуроната. Тормозит всасывание кальция в ки
шечнике
У мужчин тормозит секрецию тестостерона.
У женщин подавляет чувствительность яичников к лютеонизи
рующему гормону, подавляет секрецию эстрогенов, прогестеро
на, тормозит овуляцию и способствует аменорее
Благодаря вышеперечисленным эффектам, является основным
гормоном, обеспечивающим сопротивляемость стрессу

НАДПОЧЕЧНИКИ

аменорее. Предшественники кортизола — прогестерон и деоксикортизол обла
дают обезболивающим эффектом, возможно путем активации опиоидных сис
тем в мозге.
• Стресс. Во время стресса секреция АКТГ и кортизола увеличивается. Кортизол
является главным гормоном, обеспечивающим резистентность (сопротивляе
мость) к стрессу. Это действие кортизола осуществляется через вышеперечис
ленные эффекты (табл. 6).
В норме все эффекты глюкокортикоидов осуществляются в физиологических
рамках и регулируются механизмом отрицательной обратной связи, а также гор
монами, обладающими рядом противоположных эффектов (гормон роста, анабо
лические стероиды, инсулин).
ЭФФЕКТЫ НАДПОЧЕЧНИКОВЫХ АНДРОГЕНОВ

Основные надпочечниковые андрогены дегидроэпиандростерон (ДГЭАС), де
гидроэпиандростеронсульфат (ДГЭАСсульфат) и андростендион обладают ана
болическим эффектом. Они стимулируют синтез белка, увеличивают мышечную
массу и сократительную способность мышц. Действие надпочечниковых андро
генов как половых гормонов очень слабое. Андростендион может превращаться
в периферических тканях в тестостерон и в условиях его избытка у женщин может
развиться гирсутизм и вирилизм.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ
СЕТЧАТОЙ И ПУЧКОВОЙ ЗОН КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Кортизол. Секреция кортизола у здоровых лиц в обычных условиях имеет
пульсаторный характер и ярко выраженный суточный ритм секреции.
Уровень кортизола в крови в 6—8 ч утра колеблется от 5 до 20 мкг/дл (138—
550 нмоль/л), в среднем 10—12 мкг/дл (280—336 нмоль/л), а в 22—24 ч — менее
3 мкг/дл (менее 84 нмоль/л) (табл. 7).
Необходимо учитывать, что синтетический аналог кортизола преднизолон
(но не дексаметазон) интерферирует с кортизолом при радиоиммунном исследо
вании. Поэтому, если больной получает преднизолон, судить о функции коры над
почечников и состоянии секреции ею кортизола невозможно. При использовании
флюориметрического метода этого не происходит, так как кортизол и преднизо
лон не интерферируются.
Общий кортизол в сыворотке крови повышен при синдроме Кушинга (за счет свя
занного и за счет свободного), при лечении эстрогенами или использовании контра
цептивов (только за счет связанного с белком, причем его уровень может увеличи
ваться в 2—3 раза). Кортизол в сыворотке увеличивается во время стресса — острые
болезни, операция, травма, ожоги, эмоциональный стресс. Уровень кортизола в кро
ви в этих случаях может достигать 40—60 мкг/дл (1,1—1,7 ммоль/л).
Свободный кортизол в суточной моче. Исследование величины экскреции
свободного кортизола в моче является в высокой степени достоверным диагности
ческим критерием синдрома Кушинга. В норме менее чем 1 % секретируемого ко
рой надпочечников кортизола экскретируется неизменным в моче. При состояни
ях избытка кортизола, когда увеличивается в сыворотке крови свободный корти
зол, его экскреция в суточной моче увеличивается.
Нормальные величины: колебания экскретируемого в суточной моче свобод
ного кортизола от 20 до 90 мкг/сут (8—30 мкмоль/сут). Экскреция свободного

Глава 2

Таблица 7
Нормальные уровни кортикостероидов и АКТГ в сыворотке крови*
Гормон

Кортизол
6—8 ч утра
22—24 ч вечера
Дегидроэпиандростерон (ДГЭАС)
ДГЭАСсульфат
АКТГ и bлипотропин
6—8 ч утра
после приема 1 мг дексаметазона
Альдостерон в сыворотке крови
в 7 ч утра лежа (после сна)
в 9 ч утра в вертикальном положении
(при употреблении соли 200 мг)
Ренин (при употреблении соли 150 мг)
8 ч нахождения больного лежа
12 ч нахождения больного в вертикаль
ном положении

Концентрация в сыворотке крови

От 5 до 20 мкг/дл (138—550 пмоль/л),
в среднем 10—12 мкг/дл
2,5—10 мкг/дл (70—280 пмоль/л)
2—9 мкг/дл (7—31 ммоль/л)
500—2500 мкг/дл (1,3—6,7 ммоль/л)
2—52 пг/мл (2—11 пмоль/л)
2—5 пг/мл (0,4—1,1 пмоль/л)
3,0—9,0 нг/дл (83—250 пмоль/л)
4,0—30,0 нг/дл (111—832 пмоль/л)
0,3—3,0 мг/л (0,09—9,0 нг/л)
0,4—8,8 мг/л (0,12—2,7 нг/л)

* Нормальные показатели могут отличаться в разных лабораториях.

кортизола в суточной моче увеличена у 90 % больных со спонтанным синдромом
Кушинга. Исследование экскреции свободного кортизола в моче имеет и диффе
ренциальнодиагностическое значение. У больных ожирением может быть увели
чена экскреция метаболитов кортизола, таких как 17гидроксикортикостерон, но,
в отличие от лиц с синдромом Кушинга, экскреция в моче свободного кортизола
не увеличена.
17>гидроксикортикостероиды. В норме в суточной моче экскретируется
3—15 мг/сут (8,3—41,4 ммоль/сут) НОСS или 3—7 мг/сут (8,3—21,0 ммоль/сут)
на 1 г креатинина мочи (табл. 8). Экскреция 17гидроксикортикостероидов в су
точной моче увеличивается у лиц с синдромом Кушинга, меньше — у лиц с ожире
нием, при тиреотоксикозе и уменьшается при гипотиреозе, голодании, почечной
недостаточности, тяжелых поражениях печени, при беременности, хронической
недостаточности коры надпочечников. 17НОСS в моче интерферируют со спиро
нолактонами и фенотиазинами, мепробаматом и гидролизином.
Таблица 8
Нормальные величины экскреции в суточной моче свободного кортизола
и метаболитов кортикостероидов
Гормон/метаболит

Величина экскреции в суточной моче

Свободный кортизол
20—90 мг/сут (8—30 мкмоль/сут)
17гидроксикортикостероиды (17HOCS) 3—15 мг/сут (8,3—41,4 ммоль/л/сут) или
3—7 мг/сут (8,3—21,0 ммоль/л/сут) на 1 г
креатинина в моче
17кетостероиды (17KS)
У женщин 5—15 мг/сут (17—52 нмоль/сут)
У мужчин 9—22 мг/сут (31—76 нмоль/сут)

НАДПОЧЕЧНИКИ

Надпочечниковые андрогены. Концентрация ДГЭАС в сыворотке крови
в норме колеблется от 7 до 31 нмоль/л (2—9 мкг/л), концентрация ДГЭАСсуль
фата от 1,3 до 6,7 ммоль/л (500—2500 мкг/л) (см. табл. 7).
Тестостерон в сыворотке крови. Концентрация свободного биологически
активного тестостерона у женщин в пределах 5 пкг/мл (17,3 пмоль/л) и составляет
около одного процента от общего тестостерона сыворотки крови, 99 % которого со
ставляет связанный с белком тестостерон. Уровень свободного тестостерона в кро
ви повышен у женщин с гирсутизмом и может достигать 16 пкг/мл (54,4 пмоль/л).
Исследование тестостерона у мужчин не имеет значения в диагнозе патологии надпо
чечников, так как тестостерон у них синтезируется яичками (тестис).
17>Кетостероиды (17>КS) в моче. Исследование величины экскреции 17КS
в суточной моче диагностически мало информативно. В группу 17КS в основном
входят метаболиты ДГЭАС и ДГЭАСсульфата. Метаболиты тестостерона и дегид
ротестостерона составляют лишь 1 % от общего количества 17КS в моче. В норме
у женщин в моче экскретируется от 5 до 15 мг/сут (17—52 нмоль/сут) 17КS,
у мужчин 9—22 мг/сут (31—76 нмоль/сут) (см. табл. 8). Некоторые лекарства, та
кие как пенициллин, спиронолактоны, хлорпромазин, мепробамат, интерфериру
ют с 17КS в реакции Циммерманна и могут ложно увеличивать их количество.
Напротив, прогестины, резерпин дают ложное снижение количества 17КS в моче.
Поэтому при проведении исследования 17КS в моче эти препараты необходимо
исключить.
АКТГ в сыворотке крови. Измерение концентрации АКТГ в сыворотке крови
важно для диагноза гипофизарнонадпочечниковой дисфункции. Секреция АКТГ
гипофизом подобна секреции кортизола надпочечниками. Она имеет эпизодиче
ский характер и четко выраженный суточный ритм секреции.
В норме уровень АКТГ в сыворотке крови в 6—8 ч утра колеблется от 2
до 52 пкг/мл (2—11 пмоль/л) (см. табл. 7). АКТГ в сыворотке крови не стабилен
и поэтому кровь из вены должна собираться гепаринизированным пластиковым
шприцем, пробирка с кровью помещается в лед и немедленно центрифугируется,
а затем замораживается и хранится до проведения исследования.
Уровень АКТГ в крови повышен у больных болезнью Аддисона и значитель
но превышает норму (от 2 до 10 и более раз), напротив, при недостаточности передней
доли гипофиза, АКТГ в сыворотке крови низкий, ниже 20 пкг/мл (4,4 пмоль/л), и мо
жет быть ниже, чем чувствительность метода. В этих случаях он не определяется.
При синдроме Кушинга уровень АКТГ в сыворотке крови может быть различ
ным в зависимости от его причины. При аденоме или карциноме коры надпочеч
ников, при идиопатической двусторонней узловой гиперплазии надпочечников
концентрация АКТГ в сыворотке низкая (менее 20 пкг/мл) и может не опреде
ляться. У больных с гипофизарной АКТГзависимой болезнью Кушинга уровень
АКТГ в сыворотке крови колеблется в разные дни от нормального до умеренно по
вышенного (40—200 пкг/мл или 8,8—44 пмоль/л). При эктопическом АКТГ син
дроме концентрация АКТГ в сыворотке крови варьирует от 100 до нескольких ты
сяч пикограмм в миллилитре (22—660 пмоль/л). АКТГ в сыворотке крови повы
шен у больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников.
b>Липотропин в сыворотке крови находится в эквимолярных количествах
с АКТГ. В отличие от АКТГ он более стабилен и его легче исследовать. Концентрация
bлипотропина полностью идентична концентрации АКТГ как в норме, так и при всех
патологических состояниях, при которых нарушена секреция АКТГ (см. табл. 7).
Минералокортикоиды. Концентрация альдостерона в сыворотке крови
во многом зависит от количества соли в пище (при ее избытке уровень альдостеро
на низкий, при недостатке — выше). Имеет значение уровень калия в крови — при
гипокалиемии уровень альдостерона снижается. В связи с этим исследование

Глава 2

уровня альдостерона в крови следует проводить при употреблении нормального
количества пищевой соли (100—200 мг/сут). Определение концентрации альдо
стерона в сыворотке крови необходимо проводить при наличии нормального
уровня калия в сыворотке. Больной не должен принимать диуретик в течение трех
недель до исследования.
Альдостерон исследуется в двух порциях крови: первая в 7 ч утра в лежачем по
ложении, вторая порция через 3—4 ч нахождения больного в вертикальном поло
жении. Норма: уровень альдостерона в сыворотке в 7 ч в лежачем положении ме
нее 3—9 нг/дл (83—250 пмоль/л), в вертикальном положении повышается
до 4—30 нг/дл (111—832 пмоль/л).
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Стимуляционные тесты позволяют судить о резервах коры надпочечников
и гипофиза в тех случаях, когда в обычных условиях надпочечники функциониру
ют нормально, но при стрессовых ситуациях не могут увеличить необходимое ко
личество секреции кортизола. Стимуляционные тесты позволяют диагностиро
вать скрытую (латентную) недостаточность коры надпочечников и дифференци
ровать первичную недостаточность коры надпочечников от вторичной.
Тесты с АКТГ. Показания для проведения теста. Диагностика скрытой недо
статочности коры надпочечников, ее причин (первичная, вторичная).
Чаще всего проводится быстрый АКТГтест. Для этого используется синтети
ческий человеческий АКТГ — козинтропин или тетракозинтропин. Тест может
проводиться в любое время суток.
М е т о д и к а т е с т а: берется кровь из вены, затем внутримышечно или внут
ривенно вводится 0,25 мг козинтропина и через 30 и 60 мин вновь берется кровь из
вены на исследование концентрации в ней кортизола. В норме кортизол в сыво
ротке крови после введения козинтропина должен увеличиться не менее чем
в 2—3 раза, и если он больше 7 мкг/дл (0,19 ммоль/л) с пиком более чем 18 мкг/дл
(0,49 ммоль/л), первичная недостаточность коры надпочечников исключается.
Отсутствие повышения уровня кортизола в сыворотке крови в ответ на козинтро
пин, когда его концентрация не превышает 7 мкг/дл (200 ммоль/л) и мало отлича
ется от исходной, свидетельствует о снижении «функционального резерва» коры,
что характерно для недостаточности коры надпочечников.
В случае, когда есть необходимость дифференциального диагноза первичной
и вторичной недостаточности коры надпочечников, проводится длительный сти
муляционный АКТГтест.
М е т о д и к а т е с т а: 48 ЕД козинтропина в 500 или 1000 мл физиологического
раствора вводят внутривенно капельно в течение суток, по 2 ЕД козинтропина
в час (21 или 42 мл раствора в час). Накануне теста и в ходе проведения теста соби
рается суточная моча на содержание в ней 17НОСS и берется кровь для определе
ния в ней концентрации кортизола перед началом инфузии и после окончания.
В норме после стимуляции коры надпочечников козинтропином уровень кортизо
ла в сыворотке крови увеличивается до 40 мкг/дл (1100 пмоль/л), а экскреция
17НОСS в моче до 25 мг/сут и более.
У больных первичной недостаточностью надпочечников (болезнь Аддисона)
повышение уровня кортизола в сыворотке и экскреции 17НОСS в моче будет
очень незначительным или совсем не произойдет, тогда как при вторичной недос
таточности уровень кортизола в сыворотке и количество экскретируемых в моче
17НОСS увеличится, как это происходит в норме.

НАДПОЧЕЧНИКИ

ОЦЕНКА ГИПОФИЗАРНО>НАДПОЧЕЧНИКОВЫХ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗЕРВОВ

Инсулиновый гипогликемический тест. Этот тест позволяет судить о функ
циональных резервах не только коры надпочечников, но и АКТГ резервах перед
ней доли гипофиза. Тест основан на том, что в ответ на гипогликемию увеличива
ется секреция АКТГ и секреция кортизола.
М е т о д и к а т е с т а: внутривенно струйно вводится регулярный кристалличе
ский короткого действия инсулин в дозе 0,1—0,15 ЕД/кг массы тела, с тем чтобы
вызвать гипогликемию (< 40 мг%, или < 2,2 ммоль/л). Уровень глюкозы и корти
зола в крови исследуется до и через 30, 45, 60, 70 и 90 мин после введения инсули
на. При нормальной секреции АКТГ гипофизом и функции коры надпочечников
концентрация кортизола в сыворотке крови должна увеличиться более чем
8 мкг/дл (0,22 ммоль/л) с пиком более чем 20 мкг/дцл (0,55 ммоль/л). Отсутствие
повышения кортизола в крови или очень незначительное повышение свидетель
ствует о недостаточности функциональных резервов коры надпочечников. Этот
тест используется и для определения резервов АКТГ в гипофизе и при диагностике
вторичной недостаточности коры надпочечников.
При проведении этого теста необходимо иметь 40 % раствор глюкозы на слу
чай развития тяжелой гипогликемии.
Кортикотропин#рилизинг#гормон (КРГ) тест. Тест основан на том, что
КРГ, увеличивая секрецию АКТГ, стимулирует секрецию кортизола.
М е т о д и к а т е с т а: кровь на кортизол берут до и через 15, 30, 45, 60, 75
и 90 мин после внутривенного струйного введения КРГ (1 мкг/кг). В норме уже
через 15 мин начинает повышаться уровень кортизола в сыворотке крови и дости
гает пика к 30—60 мин (10 мкг/дл (0,28 ммоль/л) и более). Недостаточное повы
шение концентрации кортизола в сыворотке свидетельствует о снижении функ
циональных резервов коры надпочечников и неспособности отвечать увеличе
нием секреции кортизола в ответ на стимуляцию.
Тест с КРГ позволяет также оценивать функциональные АКТГ резервы гипо
физа, и недостаточность ответа надпочечников на КРГ свидетельствует о недо
статке АКТГ резервов и вторичной недостаточности коры надпочечников.
Побочные эффекты от введения КРГ: часто приливы, реже транзиторная тахи
кардия и гипотония.
Метирапоновый тест. Метирапон блокирует в коре надпочечников актив
ность энзима 11bгидроксилазы, превращающей деоксикортизол в кортизол. В ре
зультате под влиянием метирапона уменьшается синтез кортизола и его торможе
ние АКТГ. В ответ увеличивается секреция АКТГ и синтез и секреция в коре надпо
чечников предшественника кортизола — деоксикортизола, его секреция в кровь
и экскреция 17НОСS в моче.
Используются два варианта теста с метирапоном.
М е т о д и к а т е с т а:
1. Больной принимает 2—3 г метирапона на ночь. Утром следующего дня иссле
дуется уровень деоксикортизола в сыворотке крови. В норме концентрация его
в сыворотке должна быть более 7 мкг/дл (0,19 ммоль/л).
2. Больной принимает по 750 мг метирапона через каждые 4 ч в течение суток и соби
рается суточная моча в день приема и на следующие сутки для определения в ней коли
чества 17НОСS. В норме после приема метирапона количество 17НОСS, экскрети
руемых в суточной моче, должно увеличиться не менее чем в 2 раза по сравнению с ис
ходным. Отсутствие повышения концентрации деоксикортизола в сыворотке крови
и экскреции 17НОСS в суточной моче в ответ на прием метирапона свидетельствует
онедостаточностифункциональныхрезервовнадпочечниковнезависимоотпричины.

Глава 2

Для установления причины снижения функциональных резервов коры надпо
чечников в данном тесте следует исследовать уровень АКТГ в сыворотке крови,
до и после пробы. При первичной недостаточности коры надпочечников АКТГ
в крови будет высоким, а при вторичной недостаточности и первичном недостатке
АКТГ, уровень последнего в сыворотке крови будет низким.
Подавительные дексаметазоновые тесты. Тесты с дексаметазоном позво
ляют оценить состояние чувствительности гипофиза к тормозному действию дек
саметазона на секрецию АКТГ. Тест основан на том, что в норме прием дексамета
зона подавляет секрецию АКТГ, что ведет к снижению секреции кортизола
и уменьшению экскреции метаболитов кортизола (17НОСS) в моче. У больных
синдромом Кушинга этот эффект дексаметазона нарушен. Использование разных
доз дексаметазона позволяет диагностировать синдром Кушинга, а затем отделить
болезнь Кушинга от других причин синдрома.
Подавительный тест с малыми дозами дексаметазона («малый» дексаметазо
новый тест) позволяет диагностировать синдром Кушинга независимо от его при
чины. Используются д в а в а р и а н т а этого теста.
1. Ночной подавительный дексаметазоновый тест.
М е т о д и к а т е с т а: в 22—23 ч больной принимает 1 мг дексаметазона, а на сле
дующее утро в 8 ч берется кровь из вены для исследования в ней кортизола. В нор
ме в ответ на прием дексаметазона уровень кортизола менее 1,8 мкг/дл. Если
уровень кортизола не снижается и остается выше 1,8 мкг/дл, синдром Кушинга
становится вероятным и должен быть подтвержден другими исследованиями.
2. Двухдневный дексаметазоновый тест с 2 мг дексаметазона.
М е т о д и к а т е с т а: больной принимает по 2 мг дексаметазона в течение двух
дней в дробных дозах (0,5 мг 4 раза в день). До приема и в течение второго дня
приема дексаметазона собирается суточная моча для определения в ней 17НОСS.
В норме 2 мг дексаметазона оказывает подавляющее действие на секрецию АКТГ,
уровень его в крови снижается, и уменьшается стимуляция коры надпочечников.
В результате снижается секреция кортизола и его предшественников и уменьшает
ся количество экскретируемых в моче их метаболитов — 17НОСS. В норме коли
чество 17НОСS в суточной моче снижается более чем наполовину, по сравнению
с исходным и составляет 4 мг/сут (10,1 ммоль/л) и менее чем на 1 г креатинина
мочи. Если такого снижения не происходит, у 95 % больных подтверждается диаг
ноз «синдром Кушинга» независимо от причины.
Для выяснения причины синдрома Кушинга проводится «большой» подави
тельный тест с 8 мг дексаметазона. Этот тест позволяет дифференцировать бо
лезнь Кушинга (гипофизозависимую) от других причин синдрома Кушинга. Ис
пользуются д в а в а р и а н т а теста с 8 мг дексаметазона.
1. Ночной подавительный дексаметазоновый тест.
М е т о д и к а т е с т а: больной принимает в 23 ч 8 мг дексаметазона, и на сле
дующее утро в 8 ч исследуется кровь на концентрацию в ней кортизола. При болез
ни Кушинга большие фармакологические дозы дексаметазона позволяют пода
вить секрецию АКТГ, а следовательно, и кортизола, и уровень его в сыворотке
крови снижается. Если уровень кортизола в крови снижается более чем наполови
ну, по сравнению с исходным, диагноз болезни Кушинга подтверждается. В случа
ях, если 8 мг дексаметазона не привели к снижению уровня кортизола в крови
до нужного уровня, необходимо искать другие причины синдрома.
2. Двухдневный «большой» подавительный тест с 8 мг дексаметазона.
М е т о д и к а т е с т а: в течение двух дней больной принимает по 8 мг дексамета
зона в дробных дозах по 2 мг 4 раза в день. До приема и в течение двух дней приема
дексаметазона собирается суточная моча для исследования в ней величины экс
креции 17НОСS. При болезни Кушинга происходит подавление секреции АКТГ

НАДПОЧЕЧНИКИ

и кортизола и количество экскретируемых в моче 17НОСS cнижается до 4 мг/сут
(10,1 ммоль/сут) и менее на 1 г креатинина мочи. Если снижения не произошло
или оно незначительно, необходимо установить другую причину синдрома Ку
шинга, что подробно описывается в разделе «Болезни коры надпочечников».

БОЛЕЗНИ НАДПОЧЕЧНИКОВ
БОЛЕЗНИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
СИНДРОМ КУШИНГА

Синдром Кушинга — полиэтиологичное заболевание, подавляющее большинст
во клинических проявлений которого является следствием хронического избытка
кортизола в организме и избыточного его действия на органы и ткани.
Причины синдрома Кушинга. Синдром Кушинга подразделяется на АКТГза
висимый, АКТГнезависимый синдром и ятрогенный синдром Кушинга.
АКТГзависимый синдром. В основе этого синдрома — избыточная секреция
АКТГ и избыточная стимуляция им коры надпочечников. Он подразделяется
на эутопический АКТГзависимый синдром (болезнь Кушинга), когда избыток
АКТГ синтезируется гипофизом, и эктопический АКТГ синдром, когда АКТГ в из
бытке синтезируется не в гипофизе, а в злокачественных опухолях.
АКТГнезависимый синдром включает в себя аденому или карциному коры од
ного из надпочечников, двустороннюю мелкоузловую пигментную кортикальную
болезнь и двустороннюю крупноузловую массивную гиперплазию коры надпо
чечников.
Патогенез синдрома Кушинга.
I. АКТГ#зависимый синдром Кушинга.
Эутопический АКТГзависимый синдром (гипофизозависимый). Он является
следствием аденомы передней доли гипофиза, состоящей из кортикотрофов, кото
рые в значительной степени функционируют автономно и секретируют избыточ
ное количество АКТГ. Чаще бывают микроаденомы размером меньше 1 см,
реже — макроаденомы больше 1 см. В определенных случаях аденома может от
сутствовать и имеет место гиперплазия кортикотрофов. Не исключено, что в этих
случаях в основе лежит избыточная продукция кортикотропинрилизинггормо
на (КРГ), который вызывает гипертрофию кортикотрофов и их гиперфункцию.
Гиперпродукция АКТГ ведет к гиперплазии и гиперфункции пучковой и сетча
той зон коры надпочечников, к избыточному синтезу и секреции кортизола, кото
рый в достаточной степени не подавляет избыточную продукцию АКТГ. В резуль
тате развивается порочный круг, характеризующийся хроническим избытком
АКТГ, кортизола и умеренным избытком надпочечниковых андрогенов. В зависи
мости от длительности и выраженности избытка АКТГ может нарастать гиперпла
зия коры надпочечников и развиваться узловая гиперплазия, причем некоторые
узлы приобретают автономность и функционируют независимо от АКТГ.
Эутопический АКТГзависимый синдром — наиболее частая причина синдро
ма Кушинга и встречается в 70 % случаев. В основном болеют женщины (соотно
шение женщин и мужчин 8 : 1), преимущественно в возрасте 20—40 лет. Этот вид
синдрома был описан в 1933 г. Горвеем Кушингом и называется болезнью Ку
шинга.
В случае истинной аденомы гипофиза, гиперсекретирующей АКТГ, избыток
кортизола подавляет функцию нормальных кортикотрофов вне аденомы и, после

Глава 2

оперативного удаления аденомы, изза недостатка АКТГ, может развиться надпо
чечниковая недостаточность. Напротив, если аденома развилась вследствие избы
точной стимуляции кортикотрофов КРГ, последние вне аденомы также стимули
руются избытком КРГ и гиперфункционируют. В этих случаях, несмотря на удале
ние аденомы, болезнь Кушинга персистирует.
Эктопический АКТГ синдром. АКТГ синтезируется вне гипофиза главным обра
зом мелкоклеточным раком бронха, реже раком островков поджелудочной желе
зы, медулярной карциномой щитовидной железы, феохромоцитомой и карцино
идной опухолью тимуса, легкого, кишечника. Подобно эутопическому синдрому,
эктопический АКТГ стимулирует сетчатую и пучковую зоны коры надпочечников,
вызывая их гиперплазию и гиперпродукцию кортизола, надпочечниковых андро
генов и минералокортикоидов (ДОС). Опухоли, продуцирующие эктопический
АКТГ, абсолютно резистентны к подавляющему действию кортизола. Эта причина
синдрома Кушинга встречается у 10—15 % больных, в основном, у мужчин в воз
расте 40—60 лет.
II. АКТГ#независимый синдром Кушинга.
Аденома коры надпочечника. Аденома развивается из клеток сетчатой и пучко
вой зон коры надпочечника. Она функционирует автономно, независимо от АКТГ,
и в избытке продуцирует только кортизол. По механизму отрицательной обрат
ной связи избыток кортизола подавляет АКТГ (уровень АКТГ в сыворотке крови
низкий) и второй, здоровый надпочечник подвергается атрофии. Этот вид синдро
ма Кушинга встречается у 10 % больных.
Карцинома одного из надпочечников. В отличие от аденомы карцинома в избыт
ке синтезирует не только кортизол, но и андрогены и минералокортикоид (деок
сикортикостерон). Так же как и аденома, карцинома автономна, не зависит от
АКТГ, уровень АКТГ низкий, и второй надпочечник атрофирован (рис. 21).
Двусторонняя мелкоузловая пигментная кортикальная болезнь. Эта болезнь ха
рактеризуется наличием мелких пигментированных узлов в коре надпочечников.
Узлы функционируют автономно, независимо от АКТГ, надпочечники не увеличе
ны в размерах и в избытке вырабатывают кортизол, который подавляет АКТГ,
и уровень АКТГ в сыворотке крови низкий. Этот вид синдрома Кушинга имеет чет
ко выраженный семейный характер и встречается у подростков и лиц молодого
возраста. Предполагается, что это аутоиммунное заболевание, которое вызвано

б
Рис. 21. АКТГнезависимый синдром Кушинга:
а — ретроперитонеальная пневмограмма (аденокарцинома правого надпочечника с атрофией левого);
б — аденома и карцинома надпочечника

НАДПОЧЕЧНИКИ

стимуляцией клеток сетчатой и пучковой зон коры надпочечников, стимулирую
щими их функцию аутоантителами.
В 1985 г. Corney (клиника Мэйо) установил связь двусторонней мелкоузловой
пигментной гиперплазии коры надпочечника с миксомой сердца. Далее было по
казано, что это врожденное аутосомное доминантное заболевание, протекающее
с развитием опухолей многих органов, включая миксому сердца, пигментные от
ложения в коже, миксомную фиброаденому молочной железы, опухоль яичек
и опухоли гипофиза. Это заболевание получило название Corney complex.
Двусторонняя крупноузловая массивная гиперплазия коры надпочечников (сетча
той и пучковой зон). Надпочечники функционируют автономно, избыточно проду
цируют кортизол и в меньшей степени — андрогены. Избыток кортизола подавляет
АКТГ, и уровень его в крови низкий. Этот вид синдрома Кушинга называют пище
вым синдромом Кушинга. Раньше его называли идиопатическим синдромом Ку
шинга. Полагают, что клетки сетчатой и пучковой зон коры надпочечников стиму
лируются вазоактивным интестинальным пептидом (ВИП), который синтезируется
в кишечнике. У предрасположенных к этому заболеванию лиц имеются рецепторы
ВИП на клетках сетчатой и пучковой зон коры надпочечника. Поступая в кровоток
во время пищеварения, ВИП занимает эти рецепторы и стимулирует их, приводя
к крупноузловой гиперплазии. Если эта гипотеза подтвердится, то лечить этот вид
синдрома Кушинга можно будет соматостатином и его длительно действующими
аналогами (октреотид), которые подавляют секрецию ВИП (рис. 22).
III. Ятрогенный синдром Кушинга является следствием лечения глюкокор
тикоидами по разным причинам. В этих случаях избыток экзогенного кортизола
или его синтетических аналогов вызывает клинические проявления синдрома Ку
шинга. При этом секреция АКТГ подавляется и функция обоих надпочечников
снижается вплоть до атрофии сетчатой и пучковой зон коры надпочечников. Клу
бочковая зона и секреция альдостерона не страдают.
IV. Псевдокушинг.
Развивается у лиц с эндогенной депрессией, анорексией невроза или булимией,
у алкоголиков.
Клинические проявления синдрома Кушинга (независимо от причи>
ны). Заболевание характеризуется многосистемностью и многосимптомностью.
Больные жалуются на мышечную слабость, уменьшение мышечной массы, при
бавку веса с неравномерным распределением жира, изменениями со стороны
кожи, головные боли, боли в спине, могут быть жажда, полиурия, у женщин, как
правило, аменорея.
Данные объективного исследования и патогенез симптомов синдрома Кушинга:
Симптомы избытка кортизола.
Туловищное ожирение встречается у подавляющего большинства больных.
Характерным является увеличение жира на верхней половине туловища, лице,
животе и висцерального жира. Лицо круглое, «лунообразное». Накопление жира
в области VII шейного позвонка называется «бычий горб». На конечностях и яго
дицах жира мало, вплоть до полного его отсутствия.
Развитие туловищного ожирения, как полагают, связано с тем, что избыток
кортизола стимулирует образование жира в вышеописанных кортизолзависимых
областях. Он активирует липопротеинлипазу на плазменной мембране капилля
ров на жировой ткани туловища — подкожная клетчатка живота, висцеральный
жир, жировая ткань верхней половины туловища. В результате активирован
ная кортизолом липопротеинлипаза с избытком гидролизирует триглицериды
в ЛПОНП (липопротеины очень низкой плотности) до жирных кислот и глицеро
ла. Они в избытке поступают в жировые клетки, в которых под влиянием инсулина
в избытке образуется жир. В то же время кортизол стимулирует активность кате

Глава 2

АКТГзависимый синдром Кушинга

Эутопический
АКТГзависимый синдром
(аденома передней доли
гипофиза)

Эктопический
АКТГзависимый синдром
(опухоль бронха, «панкре
ас» феохромоцитома)

Избыток АКТГ

Гиперплазия и гиперфункция
коры надпочечников
(сетчатая и пучковая зоны)

Избыток кортизола,
в меньшей степени —
надпочечниковых
андрогенов

Избыток кортизола,
надпочечниковых андроге
нов, минералокортикоидов

Болезнь Кушинга

Синдром Кушинга

АКТГнезависимый синдром Кушинга

Автономно функционирую Автономно функционирую
щая аденома коры надпочеч щая карцинома коры надпо
ника
чечника

Избыток кортизола

Двусторонняя пигментная
кортикальная болезнь
и массивная узловая
двусторонняя гиперплазия
коры надпочечников

Избыток кортизола,
андрогенов,
минералокортикоидов

СИНДРОМ КУШИНГА
Рис. 22. Причины синдрома Кушинга

Избыток кортизола

НАДПОЧЕЧНИКИ

холаминов, а последние увеличивают липолиз и потерю жира на конечностях
и ягодицах.
Изменения со стороны кожи являются следствием катаболического действия
кортизола. Кожа тонкая, «пергаментная». Через нее можно видеть капиллярную
сеть в виде «мраморности» кожи. Патогномонично для синдрома Кушинга нали
чие синебагровых полос — стрий в местах растяжения кожи: на боковых поверх
ностях живота, грудной клетки, на внутренней поверхности плеч. Эти полосы яв
ляются следствием катаболических процессов в коже, уменьшением поддержи
вающей сосуды подкожной мезенхимальной ткани, и в местах растяжения кожи
видны кровеносные сосуды. Лицо плеторичное. Катаболические процессы в со
судистой стенке способствуют повышению их проницаемости, что приводит
к кровоизлияниям при самых незначительных повреждениях, в частности при
венопункции могут образовываться обширные геморрагии. При незначитель
ных травмах — плохо заживающие язвы.
Катаболические процессы, происходящие в мышцах, проявляются уменьшени
ем мышечной массы и мышечной силы.
Катаболические процессы в костной ткани ведут к остеопорозу. Особенно вы
раженный остеопороз наблюдается в губчатых костях, в частности в позвоночни
ке. Характерным является уменьшение высоты позвонков, их сдавление, вплоть
до «рыбьих» позвонков и уменьшения роста. Могут быть компрессионные пере
ломы позвонков, с болевым синдромом, а также
переломы ребер, шейки бедра.
Изза катаболических процессов в коже, кост
ной, мышечной и жировой тканях для синдрома
Кушинга не характерно наличие высоких степеней
ожирения. Чем тяжелее протекает синдром Ку
шинга, тем ожирение выражено меньше. Прибав
ка массы тела, как правило, не превышает 5—15 кг
и ИМТ не выше 33—34 кг/м2 (рис. 23, 24).
У подавляющего большинства больных име
ет место артериальная гипертензия, имеющая
характер диастолической. Систолическое давле
ние обычно не превышает 200 мм. рт. ст., а диа
столическое выше 100 мм. рт. ст. Однако в нача
ле заболевания и при легком течении синдрома
АД может быть нормальным или умеренно по
вышенным. Развитие артериальной гипертензии
является следствием действия избытка кортизо
ла, который увеличивает активность катехола
минов и реабсорбцию натрия в канальцах почек.
Увеличение натрия в организме, в частности
в сосудистой стенке, повышение активности ка
техоламинов и ренинангиотензиновой системы
ведет к развитию артериальной гипертензии.
Примерно у 70 % больных выявляется нару
шение толерантности к глюкозе, а у 20—25 %
больных — сахарный диабет, так как избыток
кортизола увеличивает глюконеогенез в печени
и снижает чувствительность ткани к инсулину.
Избыток кортизола приводит к психическим
нарушениям, которые проявляются раздражи
тельностью, депрессией, психастенией, вплоть Рис. 23. Аденома передней доли
гипофиза. Болезнь Кушинга
до психозов.

Глава 2

Рис. 24. Синебагровые стрии при синдроме Кушинга в местах растяжения кожи на животе

При синдроме Кушинга у подавляющего большинства женщин имеет место
аменорея, а у мужчин импотенция. У детей с синдромом Кушинга отмечается за
держка роста.
Симптомы избытка надпочечниковых андрогенов (дегидроэпиандростерон,
андростендион и тестостерон) проявляются у женщин гирсутизмом, обычно уме
ренно выраженным, и акне. При эктопическом АКТГзависимом синдроме и кар
циноме надпочечника может быть выраженный гирсутизм, вплоть до вирилизма
(см. табл. 10, рис. 25).
Осложнения синдрома Кушинга. Компрессионные переломы позвоночника;
переломы шейки бедра. Образование камней в почках — нефролитиаз, на фоне ко
торого часто развивается пиелонефрит. Кальций может откладываться в паренхиме
почек с развитием нефрокальциноза и, в конечном итоге, хронической почечной не
достаточности. Артериальная гипертензия может осложниться мозговыми инсуль
тами и в сочетании с гиперлипидемией и гиперинсулинемией способствует раннему
развитию и тяжелому течению атеросклероза, в частности коронарных артерий.
Кроме того, катаболические процессы, затрагивающие и сердечную мышцу, приво
дят к развитию кардиодистрофии, которая может проявляться сердечной недоста
точностью и нарушениями ритма сердца. Больные могут умереть от инфаркта мио
карда, мозгового инсульта и сердечной недостаточности (табл. 9).
Частота тех или иных проявлений и осложнений синдрома Кушинга зависит
от тяжести синдрома и его причины.
Дифференциальный диагноз причин синдрома Кушинга по клиниче>
ским данным.
Эутопический АКТГзависимый синдром, или болезнь Кушинга. Течение болезни
может варьировать от легкого до прогрессирующего, тяжелого, со всеми осложне
ниями. При болезни Кушинга нередки проявления гирсутизма, связанного с из
бытком андрогенов. Микроаденомы гипофиза не дают клинических проявлений,
тогда как макроаденомы могут проявляться головными болями и нарушением
зрения изза сдавления перекреста зрительных нервов. При макроаденомах не
редко бывает гиперпигментация кожи изза большого избытка АКТГ и его мела
ноцитстимулирующей фракции.
Эктопический АКТГсиндром. Для этого синдрома не характерно ожирение, на
против, больные теряют в весе; обычны гипокалиемия и анемия. Могут быть про
явления избытка надпочечниковых андрогенов (гирсутизм), вплоть до вирилиз
ма, и минералокортикоидов — гипокалиемия, высокая артериальная гипертензия,
низкий уровень ренина в сыворотке крови. Течение синдрома обычно тяжелое,

НАДПОЧЕЧНИКИ

Рис. 25. Карцинома правого надпочечника. Синдром Кушинга. Отсутствует ожирение

Таблица 9
Клинические проявления и осложнения синдрома Кушинга
Клинические проявления

Туловищное ожирение
Плетора лица, шеи

Осложнения

Компрессионные переломы позвонков
Нефролитиаз, нефрокальциноз, хро
ническая почечная недостаточность
Тонкая, «пергаментная» кожа
Инсульт
Синебагровые стрии в местах растяжения кожи ИБС (инфаркт миокарда, нарушения
ритма, сердечная недостаточность)
Легко образующиеся кровоподтеки на коже
Психозы
Плохо заживающие язвы на коже
Кардиопатия — сердечная недостаточ
Уменьшение мышечной массы и мышечная сла
ность, аритмия
бость
Остеопороз. Боли в спине
Артериальная гипертензия
Нарушение толерантности к глюкозе, сахарный
диабет
У женщин аменорея, гирсутизм
Психические нарушения

Глава 2

прогрессирующее. Диагноз, кроме клинических данных, подтверждается наличи
ем внегипофизарной карциномы, как правило, мелкоклеточного рака бронха.
Аденома коры надпочечника. Клиническое течение легкое или умеренной выра
женности. Симптомы только избытка кортизола, так как опухоль не синтезирует
надпочечниковые андрогены.
Карцинома надпочечника встречается относительно редко, течение болезни тя
желое, быстро прогрессирующее. Помимо симптомов избытка кортизола, имеют
место симптомы избытка надпочечниковых андрогенов и минералокортикоидов
(деоксикортикостерона). Это проявляется гирсутизмом, умеренной вирилизаци
ей, в частности увеличением клитора. Характерна высокая артериальная гипер
тензия, гипокалиемия и ее клинические проявления, низкий уровень ренина. При
бавки веса, как правило, не бывает, но имеется характерное для синдрома Кушинга
перераспределение жира. Опухоль обычно больших размеров (более 6 см), может
пальпироваться и проявляться болевым синдромом (см. рис. 25).
Двусторонняя мелкоузловая пигментная кортикоидная болезнь имеет выражен
ный семейный характер, обычно проявляется у подростков и молодых людей,
в основном, избытком кортизола. Окончательный диагноз ставится при специаль
ных исследованиях.
Двусторонняя массивная крупноузловая гиперплазия коры надпочечников в ос
новном проявляется симптомами избытка кортизола и умеренно выраженными
симптомами избытка надпочечниковых андрогенов. Диагноз подтверждается ла
бораторными и специальными исследованиями (табл. 10).
Лабораторные данные и дифференциальный диагноз причин синдрома
Кушинга. В периферической крови характерно наличие абсолютной или относи
тельной лимфопении. Количество лимфоцитов в периферической крови обычно
не превышает 15 %. Нередко имеется эритроцитоз, связанный со стимуляцией
кортизолом синтеза эритропоэтинов в почках. Если причиной синдрома является
эктопический АКТГзависимый синдром или карцинома надпочечника — обычно
анемия, может быть гипокалиемия и ее признаки на ЭКГ.
Прежде всего необходимо подтвердить диагноз синдрома Кушинга, а затем ус
тановить его причину (рис. 26).
Специальные методы исследования:
1. Исследование начинается с подавительного ночного теста с 1 мг дексаметазона.
Тест основан на том, что в норме 1 мг дексаметазона подавляет секрецию АКТГ гипо
физом, что ведет к снижению стимуляции АКТГ синтеза кортизола в коре надпочеч
ников и уменьшению его секреции в кровь. Если уровень кортизола в сыворотке крови
после приема 1 мг дексаметазона выше 10 мкг/дл, тест считается положительным
и для подтверждения диагноза синдрома Кушинга исследуется свободный кортизол
в суточной моче. Если свободный кортизол в суточной моче превышает норму в по
давляющем большинстве случаев, синдром Кушинга не вызывает сомнения.
2. Следующий этап состоит в установлении причины синдрома Кушинга: иссле
дуется уровень АКТГ крови. Если уровень АКТГ повышен или нормальный, про
водится КТ или МРТ гипофиза. В редких случаях аденома гипофиза не выявляется,
и для подтверждения диагноза болезни Кушинга проводится катетеризация ниж
него петрозного синуса гипофиза для исследования в нем АКТГ. Это исследование
делается только в тех случаях, когда нет данных за внегипофизарную опухоль. Ка
тетеризация нижнего петрозного синуса проводится под рентгенологическим кон
тролем специалистомрентгенологом или нейрорентгенологом. Метод: катетер
вводится в бедренную вену и проводится через югулярную вену в нижний петроз
ный синус. Кровь одновременно берется из петрозного синуса и из перифериче
ской вены. Если концентрация АКТГ в петрозном синусе выше концентрации в пе
риферической крови, подтверждается гипофизарная природа синдрома Кушинга.
В настоящее время, для большей достоверности, исследование АКТГ в обоих об

Симптомы
избытка
минералокортикоидов

Низкий
Низкий

Карцинома коры над Тяжелое
почечника

Пигментная корти
кальная болезнь

Двусторонняя крупно От легкой до средней Низкий
узловая очаговая ги тяжести
перплазия коры надпо
чечников

Обычно легкое

Низкий

Аденома коры надпо Легкое или средней
чечника
тяжести

Высокий

Может быть гирсутизм

Симптомы
избытка андрогенов

Таблица 10

Выражены

Умеренно выражена

Нет

Выражены, но нет Есть: гипокалиемия,
ожирения
низкий ренин

Выраженность от лег Нет
ких до умеренных

Может быть гирсутизм

Нет

От гирсутизма до вири
лизма

Нет

Выражены, но нет Гипокалиемия, низкий От гирсутизма до вири
ожирения
ренин в сыворотке кро лизма
ви

Тяжелое

Симптомы
избытка кортизола

Эктопический
АКТГсиндром

Уровень АКТГ
в сыворотке крови

От легкого до тяжелого Повышен, но может Выражены в зависи Нет
быть в норме при ра мости от тяжести те
зовом исследовании чения болезни

Клиническое течение

Болезнь Кушинга

Причина

Клинические проявления синдрома Кушинга в зависимости от причины

Глава 2

Подозрение на синдром Кушинга

Ночной дексаметазоновый тест (1 мг per os)

Уровень кортизола в сыворотке крови в 8 ч на следующее утро

Утренний кортизол
> 3 мкг/дл

Синдрома Кушинга нет

Утренний кортизол
< 3 мкг/дл

Свободный корти
зол в суточной моче

Повышен

Синдром Кушинга

Уровень АКТГ в сыворотке крови

Ниже нормы

МРТ гипофиза

КТ или МРТ
надпочечников

Аденома гипофиза

Опухоль в одном
из надпочечников

Болезнь
Кушинга

Операция

Соотношение АКТГ
в петрозном синусе/
периферической
крови > 2

Болезнь
Кушинга

Нормальный
или высокий

Норма

Исследование
АКТГ в петрозном
синусе

Эктопический
АКТГсиндром

Соотношение АКТГ
в петрозном
синусе/перифериче
ской крови < 1,8

Рис. 26. Алгоритм диагностического поиска при подозрении на синдром Кушинга

разцах крови проводят до и после введения кортикотропинрилизинггормо
на (КРГ). Соотношение концентрации АКТГ в крови петрозного синуса к концен
трации в периферической крови после введения КРГ больше 2 свидетельствует
о гипофизарной природе синдрома Кушинга (микроаденома, которая не выявля
ется при МРТисследовании). Соотношение меньше 1,8 свидетельствует об экто
пическом АКТГсиндроме и требует дополнительного обследования для выявле
ния опухоли (МРТисследование легких, поджелудочной железы).
3. В некоторых случаях с целью дифференциального диагноза между эутопиче
ским и эктопическим АКТГсиндромом, когда не выявлена аденома гипофиза
или внегипофизарная опухоль, проводят ночной подавительный тест с 8 мг дексаме
тазона. В 22 ч, больной принимает 8 мг дексаметазона и в 8 ч утра исследуется корти

НАДПОЧЕЧНИКИ

зол в сыворотке крови. Если концентрация кортизола в сыворотке 5 мкг/дл
(138 нмоль/л) и ниже, подтверждается диагноз эутопического АКТГзависимого
синдрома Кушинга. Концентрация кортизола в сыворотке крови выше 15—20 мкг/дл
свидетельствует об эктопическом АКТГсиндроме.
4. Если концентрация АКТГ в сыворотке крови низкая (менее 5 пг/мл), делает
ся КТ или МРТ надпочечников. При наличии аденомы или карциномы в одном из
надпочечников выявляется опухоль. При наличии низкого уровня АКТГ в крови
и нормальных размеров или увеличенных надпочечниках, по данным КТ и МРТ
и соответствующей клинической картине, можно предположить двустороннюю
мелкоузловую пигментную кортикальную болезнь. Если оба надпочечника увели
чены и особенно если в них определяются узлы и низкий уровень АКТГ в крови,
вероятной причиной синдрома является двусторонняя крупноузловая массивная
гиперплазия коры надпочечников (см. рис. 26).
5. Диагноз синдрома Кушинга подтверждается исследованием ритма секреции
кортизола в крови, который, в отличие от нормы, утрачен, и уровни его в крови
одинаково увеличены утром и вечером.
6. Исследование 17HOCS (гидроксикортикостероиды — метаболиты кортизола)
в суточной моче. В норме в суточной моче экскретируется 5—15 мг 17НОСS или
3—7 мг/сут на 1 г креатинина мочи. При синдроме Кушинга экскреция 17HOCS в су
точной моче повышена и может колебаться от 10 до 50 мг/сут на 1 г креатинина мочи.
При умеренном повышении 17HOCS в суточной моче (10—12 мг/сут на 1 г креатини
на) необходимо исследовать свободный кортизол в суточной моче, что позволит диф
ференцировать синдром Кушинга от туловищного ожирения, поскольку при послед
нем экскреция 17HOCS в суточной моче повышена, а свободный кортизол в моче
нормальный.
7. Для диагноза синдрома Кушинга и его причин можно использовать пробу
Лиддла с 2 и 8 мг дексаметазона (рис. 27) (в случаях, когда нет возможности про
вести исследование согласно рис. 26).
Проба с 2 мг дексаметазона позволяет подтвердить диагноз синдрома Кушинга,
а с 8 мг — установить его причину.
М е т о д и к а т е с т а: проба начинается с определения свободного кортизола
и/или 17НОСS и 17KS в суточной моче. Затем больной принимает по 2 мг декса
метазона в течение 2 дней по 0,5 мг 4 раза в день. На 2й день приема собирается
суточная моча для определения в ней свободного кортизола и/или 17НОСS
и 17KS. Если на фоне приема дексаметазона экскреция 17НОСS в суточной моче
снижается до 3 мг/г Сr и менее — синдром Кушинга исключается. При отсутствии
подавления — подтверждается диагноз синдрома Кушинга.
С целью дифференциального диагноза болезни Кушинга (эутопический АКТГза
висимый синдром Кушинга) от других причин синдрома Кушинга проводится про
ба с 8 мг дексаметазона (2 мг 4 раза в день) в течение 2 дней, и на 2й день приема ис
следуется экскреция 17HOCS в суточной моче. При болезни Кушинга экскреция
17HOCS снижается до 3 мг/сут на 1 г креатинина и меньше, так как большие дозы
дексаметазона подавляют секрецию АКТГ аденомой гипофиза. При эктопическом
АКТГсиндроме имеет место полная автономность секреции АКТГ и подавления не
происходит. При всех остальных причинах синдрома Кушинга уровень АКТГ в кро
ви низкий, поэтому подавления не происходит и окончательный диагноз ставится
по специальным исследованиям, как указывалось выше (КТ, МРТ надпочечников).
Необходимо учитывать, что при тяжелом течении болезни Кушинга под влиянием
избыточной стимуляции коры надпочечников АКТГ (сетчатой и пучковой зон) могут
образовываться автономно функционирующие аденомы, и тогда подавления экскре
ции 17HOCS в суточной моче под влиянием 8 мг дексаметазона может не произойти.
В этих случаях диагноз подтверждается нормальным или повышенным уровнем
АКТГ в крови и наличием аденомы гипофиза по данным КТ и МРТ (см. рис. 26).

Глава 2

Подозрение на синдром Кушинга

Проба с 2 мг дексаметазона (в течение 2 дней)

Подавление экскреции в моче 17НОСS
и свободного кортизола не произошло

Подавление экскреции в моче 17НОСS
и свободного кортизола более чем в 2 раза

Синдром Кушинга

Нет синдрома Кушинга

Проба с 8 мг дексаметазона

Подавления экскре
ции 17НОСS
и свободного
кортизола в моче
не произошло

Синдром Кушинга

Аденома или аденокарцинома одного
из надпочечников; эктопический
АКТГсиндром; двусторонняя нодозная
гиперплазия коры надпочечников

Подавление экскре
ции 17НОСS и сво
бодного кортизола
в моче более чем
в 2 раза

Болезнь Кушинга

Рис. 27. Показания для проведении пробы с 2 и 8 мг дексаметазона и трактовка результатов

Экскреция 17KS в суточной моче увеличена при АКТГзависимом синдроме
Кушинга, при карциноме надпочечника, так как при них увеличена выработка
надпочечниковых андрогенов, тогда как при аденоме надпочечника, которая сек
ретирует только кортизол, экскреция 17KS в суточной моче обычно снижена или
нормальная. Наиболее точные критерии синдрома Кушинга:
1. Высокий уровень кортизола в сыворотке крови в 22 ч.
2. Высокая концентрация свободного кортизола в суточной моче.
3. Положительный результат ночного теста с 1 мг дексаметазона.
Дифференциальный диагноз с псевдокушингом и туловищным ожире>
нием в сочетании с артериальной гипертензией и сахарным диабетом.
• При проведении дифференциального диагноза с псевдокушингом необходимо
учитывать наличие депрессии, алкоголизма, анорексии невроза или булимии.
Клинические данные. Симптомы гиперкортицизма выражены незначительно,
но может быть положительным подавительный тест с 1 мг и может быть повышен
свободный кортизол в суточной моче. В этих случаях наиболее точным является
новый подавительный тест.
М е т о д и к а: больной принимает в течение двух дней по 0,5 мг дексаметазона
4 раза в день (2 мг/сут). После окончания приема, через 2 ч, вводится КРГ 1 мкг/кг
и 15, 30 и 60 мин исследуется уровень кортизола в сыворотке крови. Если через 15 мин
концентрация кортизола больше 1,4 мкг/дл (больше 386 нмоль/л), диагноз синдрома
Кушинга подтверждается. Если уровень кортизола ниже этих значений, подтвержда
ется диагноз псевдокушинга.

НАДПОЧЕЧНИКИ

• Дифференциальный диагноз с туловищным ожирением в сочетании с артери
альной гипертензией, нарушением толерантности к глюкозе и другими прояв
лениями синдрома инсулинорезистентности.
Клинические данные. При туловищном ожирении, в отличие от синдрома Ку
шинга, отсутствуют изменения со стороны кожи, нет атрофии мышц. Однако у лиц
старшего возраста может быть остеопороз, уменьшение мышечной массы (у очень
пожилых). У женщин в репродуктивном возрасте обычно нормальный менстру
альный цикл, реже отмечается аменорея. У детей и подростков с ожирением —
нормальный рост, хорошо развиты мышцы, но могут быть тонкие розовые стрии
в местах растяжения кожи на боковых поверхностях живота и грудной клетки.
В периферической крови отсутствует лимфопения. Ночной дексаметазоновый
тест (1 мг) обычно отрицательный, но может быть ложноположительный. Коли
чество 17HOCS в суточной моче у лиц с ожирением обычно умеренно повышено,
но свободный кортизол в суточной моче в пределах нормы. В сомнительных слу
чаях, для исключения синдрома Кушинга, проводится полное исследование по
схеме, описанной выше (см. рис. 27).
Лечение синдрома Кушинга.
• Лечение болезни Кушинга.
При наличии аденомы гипофиза проводится оперативное лечение, обычно
транссфеноидальным путем. При наличии макроаденомы характер операции
определяется нейрохирургом. При невозможности оперативного вмешательства
показана лучевая терапия: протоновый пучок при микроаденомах или телегам
матерапия на область гипофиза (6000 рад), или введение в аденому радиоактив
ного иттрия или золота.
При истинной аденоме гипофиза, после ее удаления, может развиться недоста
точность коры надпочечников. Она является следствием недостаточности функ
ции нормальных кортикотрофов гипофиза, подавленных избытком кортизола
в процессе болезни. Поэтому после операции необходимо назначение глюкокор
тикоидов. Обычно назначается преднизолон 30 мг в день в дробных дозах с после
дующим уменьшением до 7,5—10 мг. Препарат принимается до тех пор, пока не
восстановится нормальная секреция АКТГ. В тех случаях, когда, несмотря на уда
ление аденомы, болезнь персистирует, назначаются препараты, блокирующие
синтез кортизола (табл. 11), и/или проводится лучевая терапия на гипофиз.
При тяжелом течении болезни Кушинга, наличии осложнений (нефролитиаз, неф
рокальциноз, психические нарушения, компрессионные переломы позвоночника)
и отсутствии эффекта от операции и/или радиологического лечения или невозможно
сти оперативного лечения аденомы гипофиза проводится двусторонняя адреналэкто
мия. В последующем этим больным требуется постоянная заместительная терапия,
аналогичная лечению болезни Аддисона. После двусторонней адреналэктомии у мно
гих больных может появиться пигментация кожи изза резкого увеличения уровня
АКТГ в крови, вследствие отсутствия подавительного действия больших доз кортизола
на секрецию АКТГ. У 10 % больных развивается синдром Нельсона, который характе
ризуется пигментацией кожи и ростом опухоли гипофиза, которая проявляется нару
шением зрения вплоть до слепоты, неврологической симптоматикой и истощением.
• Лечение синдрома Кушинга.
Эктопический АКТГсиндром. Лечение эктопического АКТГсиндрома прежде
всего направлено на лечение карциномы, продуцирующей АКТГ. Лечение гипер
кортизолизма, избытка андрогенов и минералокортикоидов осуществляют препа
ратами, блокирующими их синтез (см. табл. 11).
Аденома коры надпочечника лечится оперативным путем. Перед операцией
коррегируется сахарный диабет, артериальная гипертензия. При наличии показа
ний симптомы гиперкортицизма устраняются препаратами, подавляющими син
тез кортизола (см. табл. 11).

Блокирует активность энзимов 3bгид « «
роксидегидрогеназы и 11bгидроксила
зы, участвующих в синтезе кортизола

Аминоглю
татимид

Тошнота, рвота, снижение аппетита, голов
ная боль, сонливость

Хлодитан

* Сейчас редко используется изза выраженных побочных эффектов.

изменения « «

Тошнота, диарея, головная боль, гипогона
дизм, повышение трансаминаз

Кетоконазол Блокирует активность энзима 11bгид « «
роксилазы, участвующей в синтезе кор
тизола

Вызывает деструктивные
коры надпочечников

Диспептические нарушения, слюнотечение

Трилостан
Блокирует активность энзима 3bгидро « «
(win 24, 540) ксидегидрогеназы, участвующей в син
тезе кортизола

Тошнота, сонливость, миалгии

Тошнота, рвота, гиперхолестеринемия

Блокирует активность энзима 3bгидро То же
ксидегидрогеназы, участвующей в син
тезе кортизола; вызывает некроз сетча
той и пучковой зон коры надпочечников

Побочные эффекты

Митотан*

Показания для
использования

Блокирует активность энзима 11bгид Неоперабельная
Диспептические нарушения, головные боли,
роксилазы, участвующей в синтезе кор карцинома надпо гипотония
тизола
чечника, эутопиче
ский или эктопиче
ский избыток АКТГ

Механизм действия

Метирапон

Название
препарата

Препараты, подавляющие продукцию кортизола корой надпочечников

2—10

0,6—1,0

0,2—1,0

1—2

2—12

2,0—4,2

Дозы, г/сут

Таблица 11

НАДПОЧЕЧНИКИ

В день операции одно или двусторонней адреналэктомии в течение первых 4 дней лечение
одинаковое. В день операции — перед, а затем через каждые 6 ч в/м вводится гидрокортизон
по 100 мг, если есть необходимость — добавление в/в струйно гидрокортизонафосфата или
гемисукцината. В последующем каждый день дозу гидрокортизона уменьшают вдвое и при
достижении дозы 50 мг переходят на прием внутрь. В этот период начинаются различия в ле
чении в зависимости от характера операции. Далее
Болезнь Кушинга
(двусторонняя адреналэктомия)
Заместительная терапия глюкокортикои
дами: кортизонацетат в течение всей жиз
ни в дозе от 30 до 75 мг, в среднем 37,5 мг
(2 раза в день: утром 1 табл. — 25 мг, вече
ром 0,5 табл. — 12,5 мг).
Помнить, что при стрессе, инфекции, болез
нях, оперативных вмешательствах потреб
ность в кортизоне увеличивается и дозу не
обходимо увеличить до 100—150 мг внутрь
или парентерально по схеме, приведенной
выше

Синдром Кушинга
(удаление аденомы или карциномы)
Заместительная терапия кортизономаце
татом в течение 6—8 мес. до восстановле
ния продукции АКТГ и функции оставше
гося надпочечника. С х е м а: первые 3 неде
ли при переходе на прием кортизона
ацетата внутрь — 50 мг в день (1 табл. ут
ром, 1 табл. вечером), затем в течение 3 мес.
20 мг в день и еще в течение 6 мес. 10 мг
в день, затем лечение прекращается (жела
тельно после определения резервов надпо
чечника пробой с АКТГ)

Рис. 28. Лечение больных во время и после двусторонней адреналэктомии или удаления
аденомы надпочечника

Карцинома коры надпочечников лечится оперативно. При наличии метастазов
или невозможности удаления карциномы проводится симптоматическое лечение
препаратами, блокирующими синтез кортизола.
Подготовка к оперативному удалению аденомы, карциномы или дву>
сторонней адреналэктомии. До выполнения оперативного лечения проводится
симптоматическая терапия артериальной гипертензии (гипотензивными препа
ратами) и сахарного диабета, при их наличии. Диабет обычно корректируется дие
той и пероральными сахароснижающими препаратами, при необходимости — ле
чение инсулином; назначение препаратов калия, лечение остеопороза.
В день операции утром внутримышечно (в/м) вводят 100 мг гидрокортизона
ацетата, затем через каждые 6 часов (4 раза в сутки) внутримышечно вводят по
50—100 мг гидрокортизона ацетата. При наличии гипотонии после удаления
опухоли вводят гидрокортизон фосфат или гемисукцинат внутривенно (в/в) по
50—100 мг через 6 ч. На следующий день после операции дозу гидрокортизона
уменьшают вдвое и вводят по 25—50 мг 4 раза в день. На 3й день — по 25 мг
4 раза в день, на 4—5й день — по 25 мг 3 раза в день внутримышечно, после чего
больного переводят на прием гидрокортизона per os. Вначале назначают
50—75 мг гидрокортизона в день: в 8 ч утра — 2/3 дозы и в 16—17 ч 1/3 дозы. Пер
вые 3 нед. после перехода на прием препарата внутрь — 50 мг в день (1 табл. ут
ром, 1 табл. вечером), затем в течение 3 мес. 20 мг в день и еще в течение
3—5 мес. 10 мг в день, затем лечение прекращается (желательно после определе
ния резервов надпочечника). Лечение после удаления аденомы необходимо про
водить длительно, так как у этих больных подавлена секреция АКТГ, второй
надпочечник атрофирован и для восстановления его функции и секреции АКТГ
необходимо 6—8 месяцев (рис. 28).
После двусторонней адреналэктомии и перехода на прием гидрокортизона пер
орально лечение проводят всю жизнь, подобно лечению болезни Аддисона.

Глава 2

• Лечение двусторонней мелкоузловой пигментной кортикальной болезни и круп
ноузловой массивной гиперплазии коры надпочечников. Используют препараты,
блокирующие синтез кортизола (см. табл. 11). В редких случаях, при недоста
точности эффекта и тяжелом течении синдрома, проводится двусторонняя ад
реналэктомия, аналогично описанной при болезни Кушинга.
СЛУЧАЙНО ВЫЯВЛЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В НАДПОЧЕЧНИКАХ

Образования в надпочечниках без какихлибо клинических проявлений выяв
ляются случайно при компьютерной томографии органов брюшной полости
в 10 % случаев. Это могут быть слабофункционирующие или нефункционирую
щие аденомы, карциномы, кисты, метастазы опухолей, феохромоцитома, альдо
стерома, миелолипома.
Диагноз характера образования ставится на основании клинических и лабора
торных данных.
Функционирующая аденома может проявляться слабо выраженными симпто
мами избытка кортизола. Это наличие туловищного ожирения, артериальной ги
пертензии, нередко нарушения толерантности к глюкозе или сахарного диабета.
Такие больные могут длительно трактоваться как страдающие ожирением, гипер
тонической болезнью и сахарным диабетом тип 2.
Карцинома надпочечника, выявленная при случайном компьютерном исследо
вании живота, как правило нефункционирующая (отсутствуют клинические про
явления синдрома Кушинга), обычно большого размера, нередко пальпируется,
быстро дает метастазы.
Феохромоцитома или альдостерома могут протекать скрыто под видом гипер
тонической болезни.
Метастазы в надпочечнике чаще всего выявляется при наличии уже диагности
рованной злокачественной опухоли в легких или других органах.
Кисты и аденомы имеют ровные контуры и капсулу, обычно небольших разме
ров (не более 3—4 см). Карцинома надпочечника имеет неровные контуры, обыч
но больших размеров (больше 5—6 см).
Причины случайно выявленных образований в надпочечниках уточняются ла
бораторными исследованиями. Феохромоцитома выявляется исследованием кон
центрации катехоламинов в сыворотке крови и катехоламинов или их метаболи
тов в суточной моче, альдостерома — исследованием концентрации альдостерона,
ренина в сыворотке крови.
При опухолях небольших размеров необходимо исключить функционирую
щую аденому с небольшим избытком кортизола, без клинических проявлений.
Подавительный тест с 1 мг дексаметазона обычно положительный, но для исклю
чения ложноположительного результата можно провести ночной подавительный
тест с большей дозой дексаметазона (3 мг и выше) и исследовать АКТГ в сыворот
ке крови. Если аденома функционирует, тест с 3 мг будет положительным, а кон
центрация АКТГ в сыворотке крови — субнормальная или подавлена. Обычно от
сутствует суточный ритм секреции кортизола. При «тихо» протекающих аденомах
надпочечника изза уменьшения секреции АКТГ подавляется функция второго,
здорового надпочечника. Это должно учитываться при хирургическом удалении
аденомы.
Врачебная тактика. При доказанных кортизолпродуцирующих «тихих» аде
номах, феохромоцитоме, альдостероме — хирургическое их удаление. Оно выпол
няется при соответствующей подготовке и ведении операционного и послеопера
ционного периодов.

НАДПОЧЕЧНИКИ

Нефункционирующие образования. При размере образования 5 см и более
показано хирургическое удаление опухоли. При размере образования менее 5 см и
исключении «тихой» кортизолпродуцирующей аденомы, феохромоцитомы или
альдостеромы проводится повторное КТ или МРТ исследование через 6—12 меся
цев. Если образование увеличилось, проводится оперативное лечение, если не уве
личилось и остается нефункционирующим, продолжается наблюдение.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ГИПОКОРТИЦИЗМ)

Недостаточность коры надпочечников является полиэтиологичным заболева
нием, следствием уменьшения или прекращения синтеза и секреции корой надпо
чечников кортизола, альдостерона, надпочечниковых андрогенов и недостаточ
ности их действия на периферические ткани.
Недостаточность коры надпочечников может быть первичной, вследствие дест
руктивных процессов, возникающих в надпочечниках, и вторичной, вследствие
недостаточности АКТГ и недостаточной стимуляции им коры надпочечников. При
первичной недостаточности коры надпочечников изза недостатка кортизола увели
чивается секреция АКТГ и уровень его в сыворотке крови. При вторичной недоста
точности уровень АКТГ в сыворотке крови низкий. По течению заболевания недоста
точность коры надпочечников подразделяют на хроническую и острую.
ПЕРВИЧНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ГИПОКОРТИЦИЗМ), БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА

Впервые клинические проявления этой болезни были классически описаны
Аддисоном в 1855 г., и с тех пор она носит его имя. Болезнь Аддисона развивается,
когда разрушено более 90 % ткани коры надпочечников. Заболевание может раз
виться в любом возрасте, но чаще от 30 до 50 лет, и не имеет половых различий.
Этиология. В настоящее время наиболее частой причиной болезни является
аутоиммунное поражение коры надпочечников. Цитотоксические лимфоциты
и аутоантитела вызывают деструкцию и гибель клеток всех зон коры надпочечни
ков. В результате, кора надпочечников становится маленькой, с тонкой капсулой
(первичная атрофия коры надпочечников). Аутоиммунная болезнь Аддисона не
редко сочетается с аутоиммунными заболеваниями других эндокринных желез.
Выделяют два синдрома полигландулярной аутоиммунной недостаточности.
В первый входят: хроническая недостаточность коры надпочечников, хрониче
ский гипопаратиреоз и хронический кожнослизистый кандидоз. Второй синдром,
который встречается чаще, включает: хроническую недостаточность коры надпо
чечников, аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет тип 1. Реже в оба синдро
ма входит аутоиммунная недостаточность яичников. Сочетание аутоиммунной
болезни Аддисона, аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета тип 1 носит
название синдрома Шмидта. Аутоиммунная болезнь Аддисона может сочетаться
с аутоиммунными заболеваниями неэндокринной природы: пернициозная ане
мия, алопеция, хронический гепатит, синдром мальабсорбции, витилиго.
Второй по частоте причиной болезни Аддисона является туберкулез надпочеч
ников, который обычно сочетается с поражением других органов (легкие, почки,
кишечник, урогенитальная система). Процесс всегда казеозный, при этом разру
шается весь надпочечник: кора и мозговой слой. У 50 % больных с туберкулезным
поражением надпочечников рентгенологически может выявиться кальцификация
надпочечников.

Глава 2

Другими причинами болезни Аддисона могут быть амилоидоз, саркоидоз, ге
мохроматоз, последствия лучевой терапии, воздействие цитотоксических агентов,
грибковая инфекция, в частности при СПИДе, метастазы рака в оба надпочечника
с их деструкцией, последствие кровоизлияния в оба надпочечника, состояние по
сле двусторонней адреналэктомии и адренолейкодистрофия. Последняя связана
с наследственным генетическим дефектом в Ххромосоме и проявляется только
у мужчин. В основе лежит очень высокий уровень длинных цепей жирных кислот
и дефект их окисления. Они инфильтрируют надпочечники, тестис, печень, пора
жают мозг.
Крайне редкой причиной первичного гипокортицизма является семейная изо
лированная глюкокортикоидная недостаточность. В основе ее лежит врожденное
снижение чувствительности пучковой и сетчатой зон коры надпочечников к сти
мулирующему действию АКТГ. В результате в разной степени выраженности
уменьшается синтез и секреция кортизола и развивается атрофия коры надпочеч
ников, но без ее деструктивных изменений. Клубочковая зона не страдает и кон
центрация альдостерона в сыворотке крови нормальная.
Другой врожденный дефект проявляется нечувствительностью перифериче
ских рецепторов к кортизолу. При этом повышается уровень АКТГ в сыворотке
крови, увеличивается синтез и секреция кортизола и надпочечниковых андроге
нов, стимулируется избыточное образование 11ДОС, обладающего минерало
кортикоидным эффектом. Клинически: симптомы недостатка кортизола, артери
альная гипертензия (действие ДОС), гипокалиемия, у девочек — вирилизм.
Причины первичной хронической недостаточности коры надпочеч>
ников:
• Аутоиммунное поражение коры надпочечников — первичная атрофия коры
надпочечников.
• Туберкулез надпочечников.
• Амилоидоз.
• Саркоидоз.
• Гемохроматоз.
• После кровоизлияния в оба надпочечника — синдром Уотерхауза—Фридерик
сена.
• Метастазы рака в оба надпочечника.
• После двусторонней адреналэктомии.
• Адренолейкодистрофия.
• Семейная изолированная глюкокортикоидная недостаточность.
• Последствие лучевой терапии, воздействия цитостатических агентов.
• Грибковая инфекция (при СПИДе).
• Нечувствительность периферических тканей к кортизолу (очень редко).
Патогенез. В основе клинических проявлений болезни лежит недостаток кор
тизола, альдостерона, а у женщин — и надпочечниковых андрогенов.
I. Н е д о с т а т о к к о р т и з о л а.
1. Энергетический гомеостаз. Уменьшается глюконеогенез и синтез гликогена
в печени. Снижается уровень глюкозы в крови. Уменьшается липолиз и липоге
нез. В результате — у больных слабость, наклонность к гипогликемии, снижение
массы тела.
2. Желудочнокишечный тракт. Характерна гипо или ахлоргидрия, снижается
секреторная активность желез желудка, кишечника, поджелудочной железы. Кли
нически — снижение аппетита, вплоть до анорексии, тошнота, рвота, нередко боли
в животе и диарея, но могут быть запоры.

НАДПОЧЕЧНИКИ

Таблица 12
Клинические симптомы надпочечниковой недостаточности
Симптомы надпочечни>
ковой недостаточности

Клинические проявления

Недостаток кортизола 1. Желудочнокишечные: анорексия, тошнота, рвота, гипохлор
гидрия, боли в животе, снижение веса тела
2. Нарушение энергетического метаболизма: снижение глюконео
генеза, липолиза и липогенеза, гликогенеза. Гипогликемия нато
щак
3. Психические: утомляемость, сонливость, апатия, беспокойство,
психозы
4. Сердечнососудистые: уменьшение экскреции «свободной во
ды», снижение прессорного эффекта катехоламинов, гипотония
5. Гипофизарные: повышение секреции АКТГ, гиперпигментация
кожи и слизистых
6. Снижение толерантности к стрессу
Недостаток альдосте
рона

Недостаток резервации натрия: уменьшение объема внекле
точной жидкости; потеря веса тела; гиповолемия; гипотония; уме
ньшение размеров сердца; уменьшение ударного объема; умень
шение почечного кровотока; преренальная азотемия; увеличение
уровня ренина в сыворотке крови; уменьшение прессорного ответа
на катехоламины; слабость; постуральные обмороки; шок
Уменьшение экскреции калия и ионов водорода с мочой: гипер
калиемия; асистолия, фибрилляция желудочков; легкий ацидоз

Недостаток надпочеч
никовых андрогенов

Проявляется только у женщин выпадением и отсутствием роста
волос в андрогензависимых областях — аксиллярные и лобковые

П р и м е ч а н и е. Любое или все вышеперечисленные нарушения в период стресса (ин
фекции, хирургические вмешательства, травмы) становятся ярко выраженными и могут
закончиться острой надпочечниковой недостаточностью.

3. Сердечнососудистая система. Снижается чувствительность сосудистой стен
ки к прессорному эффекту катехоламинов, уменьшается сила сердечных сокраще
ний, уменьшается экскреция «свободной воды» в почках, развивается гипотония.
4. Психическая деятельность. Снижается память, появляется апатия, сонли
вость, могут быть психозы.
5. Гипофиз. Изза недостатка кортизола увеличивается секреция АКТГ. Увеличе
ние концентрации АКТГ в сыворотке крови приводит к гиперпигментации кожи
и слизистых. Это связано с тем, что при избытке АКТГ увеличивается либо его мела
ноцитостимулирующая фракция, либо меланоцитостимулирующий гормон (МСГ).
6. Реакция на стресс. Снижается толерантность (сопротивляемость) к стрессо
вым ситуациям. В период острых болезней, операций, травм, ожогов, охлаждения
и при тяжелом эмоциональном стрессе надпочечники не могут ответить нужным
увеличением секреции кортизола. В результате, все симптомы болезни нарастают
и может развиться острая недостаточность коры надпочечников (табл. 12).
II. Н е д о с т а т о к а л ь д о с т е р о н а.
Симптомы недостатка альдостерона являются следствием двух кардинальных
нарушений: уменьшение натрия в организме и увеличение калия.

Глава 2

1. Недостаток натрия ведет к уменьшению объема внеклеточной жидкости,
гиповолемии, уменьшению сердечного выброса и размеров сердца, гипотонии,
увеличению продукции ренина, снижению клубочковой фильтрации, пререналь
ной азотемии и, в конечном итоге, к шоку. Клинически эти нарушения проявляют
ся слабостью, снижением массы тела, головокружениями и обмороками, особенно
в ортостазе.
2. Гиперкалиемия может проявляться легким ацидозом и нарушениями ритма
сердца вплоть до фатальных — фибрилляцией желудочков или асистолией.
В начале болезни Аддисона и при медленном ее прогрессировании симптомы
недостатка альдостерона могут быть клинически малозначимыми, особенно когда
больной употребляет достаточное количество пищевой соли. Однако по мере на
растания недостаточности коры надпочечников, даже при избыточном потребле
нии соли, организм теряет возможность в нужной степени резервировать натрий,
и недостаток натрия становится клинически значимым. Потере натрия могут спо
собствовать анорексия, рвота, интенсивное слюноотделение. В этих случаях
без альдостеронзаместительной терапии развивается шок и больные погибают.
III. Н е д о с т а т о к н а д п о ч е ч н и к о в ы х а н д р о г е н о в.
Проявляется только у женщин в виде уменьшения роста или отсутствия аксилл
ярных и лобковых волос (андрогензависимые области тела). У мужчин недостаток
надпочечниковых андрогенов не имеет какоголибо значения, так как основным ис
точником тестостерона у них являются тестикулы (яички) (см. табл. 12).
В большинстве случаев болезнь Аддисона медленно прогрессирует. Это связа
но с медленной деструкцией коры надпочечников и недостаток кортизола и альдо
стерона развивается постепенно. Компенсаторное увеличение секреции АКТГ
и ренина дают возможность еще сохранившимся клеткам коры надпочечников
синтезировать поначалу достаточное количество кортизола и альдостерона, что
бы удовлетворить обычные физиологические потребности организма в отсутствие
стрессовых ситуаций.
Наиболее ранние симптомы болезни характеризуются тетрадой: слабость, сни
жение аппетита, снижение массы тела и гипотония. Поначалу в положении лежа
артериальное давление может быть в пределах нормы, но в вертикальном положе
нии выявляется гипотония.
По мере прогрессирования болезни нарастает слабость, особенно к вечеру, по
сле работы, затем слабость может быть настолько выражена, что больному трудно
ходить, сидеть и даже разговаривать. Больные жалуются на отсутствие аппетита,
вплоть до отвращения к еде, появляется тошнота, а в тяжелых случаях — рвота,
диарея, нередко боли в животе. У 90 % больных имеет место значительное сниже
ние массы тела. Характерным проявлением болезни являются гипогликемические
состояния, особенно часто возникающие натощак, которые могут закончиться ко
мой и даже смертью. Как правило, больных беспокоит головокружение, могут
быть обморочные состояния вследствие уменьшения внутрисосудистого объема
жидкости и гипотонии, особенно при изменении положения тела в ортостазе.
Классическим симптомом первичной недостаточности коры надпочечников явля
ется пигментация кожи и слизистых, которая встречается у 90 % больных. Внача
ле пигментация появляется на открытых частях тела, затем на всей коже. Пигмент
(меланин) откладывается в кожных складках ладоней, локтевых складках, в об
ласти сосков, белой линии живота, на локтях, коленях, вокруг ануса, в свежих руб
цах. В старых рубцах пигмент не откладывается. По мере прогрессирования болез
ни развивается пигментация всего тела. Кожа становится бронзового цвета, в свя
зи с чем эту болезнь раньше называли «бронзовая болезнь». Патогномоничным
для болезни Аддисона является пигментация слизистых. Пигмент откладывается
на слизистой ротовой полости в виде темной полоски по краю десен у корней зу

НАДПОЧЕЧНИКИ

бов, на слизистой щек против коренных зубов «буккальная пигментация»
(рис. 29). Как уже указывалось выше, пигментация кожи при болезни Аддисона
является следствием избытка АКТГ. Однако отсутствие пигментации кожи и сли
зистых не исключает болезнь Аддисона. У 15—20 % больных на фоне пигментиро
ванной или нормальной кожи имеются участки депигментации «витилиго», кото
рые рассматриваются как аутоиммунный маркер. Существенное место в клинике
болезни занимают проявления со стороны психики в виде астении, апатии, вплоть
до дебильности. У женщин нередко аменорея, которая может быть следствием
двух причин: нарушения секреции гонадотропинов гипофизом изза недостатка
кортизола или сочетания болезни Аддисона с первичной аутоиммунной недоста
точностью яичников. Однако функция яичников может быть сохранена и даже
может наступить беременность. У этих женщин во вторую (плацентарную) фазу
беременности уменьшается потребность в заместительной терапии кортизолом,
так как последний вырабатывается плацентой. Следует помнить, что в период ро
дов, когда отделяется плацента и устраняется источник кортизола, у больной мо
жет развиться аддисоновый криз, если не проведена правильная заместительная
терапия перед, в течение и после родов.
По мере прогрессирования болезни, если не проводится заместительная тера
пия, все симптомы прогрессируют, развивается коллапс, шок, и больной погибает.
Диагноз. В клинически выраженных случаях болезнь Аддисона может быть
диагностирована по характерному клиническому синдрому: слабость, снижение
массы тела, анорексия, тошнота (может быть рвота и диарея), головокружение,
обмороки, апатия, пигментация кожи и слизистых, гипотония. Однако, особенно
в начале заболевания, когда нет ярких проявлений болезни, хроническая недоста

Рис. 29. Пигментация при болезни Аддисона:

а — общий вид (1 — «витилиго», 2 — отложение пигмента
в свежих рубцах); б — отложение пигмента в кожных
складках ладоней (1 — при болезни Аддисона; 2 — в норме);
в — отложение пигмента на слизистой ротовой полости

Глава 2

точность коры надпочечников всегда должна быть заподозрена при наличии жа
лоб больного на снижение аппетита, слабость, похудание и наличие гипотонии.
Лабораторные методы исследований. Для болезни Аддисона характерны
анемия, лейкопения, нейтропения, эозинофилия и лимфоцитоз. Анемия может
быть нормохромной, изза снижения стимулирующего влияния кортизола на эри
тропоэз и уменьшения синтеза эритропоэтинов, или гипохромной, изза уменьше
ния всасывания железа в кишечнике и снижения аппетита и недостатка поступле
ния железа в организм. У больных аутоиммунной болезнью Аддисона может быть
В12дефицитная анемия, как сопутствующее заболевание и проявление более ши
рокого спектра аутоиммунных болезней.
Уровень калия в сыворотке крови, как правило, повышен (более 5,5—6,0 ммоль/л),
а натрия — снижен. О наличии гиперкалиемии можно судить по данным электрокар
диограммы. При уровне калия в сыворотке крови более 6,5 ммоль/л появляется высо
кий заостренный зубец Т. При уровне калия более 7,5—8,0 ммоль/л исчезает зубец Р,
расширяется комплекс QRS с зазубриной на восходящем колене зубца R. При тяжелом
течении болезни изза гиповолемии и снижения клубочковой фильтрации повыша
ются уровни креатинина и мочевины в сыворотке крови (преренальная азотемия).
Специальные исследования. Уровень кортизола в сыворотке крови ниже
3 мкг/дл (0,08 мкмоль/л), альдостерона ниже 7,6 нг/дл (212 пмоль/л), рениновая
активность в сыворотке крови повышена (см. табл. 7). Концентрация АКТГ в сы
воротке крови всегда выше нормы, иногда в десятки раз (выше 250 пг/мл
(55 пмоль/л)). Высокий уровень АКТГ является следствием уменьшения или от
сутствия тормозного эффекта кортизола на секрецию АКТГ изза недостатка син
теза и секреции кортизола. Уровень АКТГ в сыворотке повышается на самых ран
них стадиях болезни, при скрыто (латентно) протекающей болезни Аддисона.
Величина экскреции 17НОСS (17гидроксикортикостероиды — метаболиты кор
тизола) в суточной моче обычно менее 3 мг/сут на 1 г креатинина мочи. Определе
ние уровня свободного кортизола в суточной моче при болезни Аддисона мало ин
формативно изза недостаточной чувствительности метода к низким концентра
циям свободного кортизола в суточной моче. При скрыто протекающей
недостаточности коры надпочечников, в обычных условиях жизни, уровень кор
тизола в сыворотке крови может быть нормальным. В этих случаях для подтвер
ждения диагноза недостаточности коры надпочечников проводится быстрый
АКТГстимуляционный тест.
М е т о д и к а т е с т а. Исследование можно проводить в любое время суток.
Внутримышечно или внутривенно вводится 25 ЕД (0,25 мг) синтетического чело
веческого АКТГ — козинтропин или тетракозакрин. Через 30 или 60 мин исследу
ется концентрация кортизола в сыворотке крови. В норме уровень кортизола
в крови в ответ на введение козинтропина превышает 20 мкг/дл. У больных хро
нической недостаточностью коры надпочечников уровень кортизола в сыворотке
крови не повышается, оставаясь ниже 10 мкг/дл, что свидетельствует о недоста
точности резервов кортизола в коре надпочечников.
Нормальные показатели оценки функции надпочечников (см. табл. 7, 8).
Когда диагноз недостаточности коры надпочечников установлен, необходимо
установить ее причину. О туберкулезе надпочечников может свидетельствовать
анамнез (данные за туберкулез других органов — легких, урогенитального трак
та — положительные пробы на туберкулез, отложение извести в надпочечниках
при рентгенологическом исследовании). Гемохроматоз, саркоидоз, амилоидоз яв
ляются системными заболеваниями, и изолированное поражение надпочечников
практически не встречается. Для гемохроматоза характерно наличие цирроза пе
чени, сахарного диабета, высокого уровня негемоглобинного железа в сыворотке
крови. Саркоидоз характеризуется специфическими изменениями в легких, пора

НАДПОЧЕЧНИКИ

жением суставов, печени, кожи. Для амилоидоза характерно наличие хроническо
го гнойного очага (остеомиелит, бронхоэктазы), поражение почек, кишечника.
Первичный амилоидоз — редкое заболевание, для него характерно поражение
сердца, языка, почек. Когда причиной болезни Аддисона является перенесенное
кровоизлияние в оба надпочечника или тромбоз вен надпочечников, диагноз ста
вится на основании анамнестических данных. Двусторонняя адреналэктомия, воз
действие цитотоксических препаратов устанавливаются также на основании анам
нестических данных. Если причиной болезни Аддисона являются метастазы рака
в оба надпочечника, диагноз подтверждается наличием рака бронха, предстатель
ной железы, почки. Однако в отдельных случаях первичная опухоль может дли
тельно не диагностироваться. В этих случаях болезнь Аддисона принимается как
аутоиммунная, и лишь когда появляются множественные метастазы, выясняется
истинная причина хронической недостаточности коры надпочечников.
При исключении описанных выше причин диагностируется аутоиммунная бо
лезнь Аддисона, особенно при наличии витилиго и полигландулярной аутоим
мунной недостаточности. Врожденная глюкокортикоидная недостаточность под
тверждается наличием низкого уровня кортизола и высокого уровня АКТГ в сыво
ротке крови, тогда как уровень альдостерона и ренина в сыворотке крови при этом
в пределах нормы.
Лечение первичной хронической недостаточности коры надпочечни>
ков (болезни Аддисона) должно проводиться в течение всей жизни больного
независимо от особенностей ее течения: от латентного до очень тяжелого. Лече
ние состоит в заместительной терапии глюкокортикоидами, при необходимо
сти — в сочетании с минералокортикоидами. Из глюкокортикоидов наиболее
часто используется гидрокортизон ацетат в средней дозе 30—37 мг/сут в дроб
ных дозах: 15—20 мг в 8 ч и 10—15 мг в 17 ч. Доза подбирается индивидуаль
но: одному больному достаточно 20—30 мг/сут, другому 50 и даже 75 мг. Мине
ралокортикоиды назначаются в виде флюдрокортизона 0,05—0,1 мг утром. При
стрессовых ситуациях, простудных заболеваниях, небольших операциях, экс
тракции зуба, эмоциональном стрессе, травмах дозы гидрокортизона должны
быть увеличены до 75—100 мг/сут в два приема (7 ч и 17 ч). При тяжелых ост
рых болезнях, больших операциях, травмах, ожогах с целью профилактики раз
вития острой недостаточности коры надпочечников лечение проводится, как ле
чение острой надпочечниковой недостаточности. Необходимо также проводить
лечение причины болезни Аддисона, в частности туберкулеза, гемохроматоза,
саркоидоза (табл. 13).
Тактика ведения больных хронической надпочечниковой недостаточ>
ностью при хирургических вмешательствах. В день операции в 7 ч утра
внутривенное струйно вводится 100 мг водорастворимого гидрокортизона фос
фата или гемисукцината. Во время операции постоянно капельно внутривенно
вводится гидрокортизонфосфат или гемисукцинат в дозе 10 мг/ч. В 1й день по
сле операции продолжается внутривенное капельное введение гидрокортизо
Таблица 13
Лечение первичной хронической недостаточности коры надпочечников
Препарат

Гидрокортизон ацетат (перорально)
Флюдрокортизон (перорально)

Доза

15—20 мг в 7—8 ч; 10—15 мг в 16—17 ч*
0,05—0,1 мг утром

* При стрессе увеличение доз гидрокортизона в 2—3 раза.

Глава 2

Таблица 14
Лечебная тактика при хирургических вмешательствах
у больных хронической недостаточностью коры надпочечников
Препарат

День

Способ введения

Гидрокортизонфосфат В день операции в 7 ч В/в (болюс)
или гемисукцинат
Во время операции
В/в капельно
и в течение дня после

Доза

100 мг
10 мг/ч

2й день

В/в капельно

5—7,5 мг/ч

3й день

В/м

50 мг два раза в день
(7 ч и 19 ч)

4й день

В/м
Перорально

50 мг в 7 ч
20 мг в 17 ч

5й день

Перорально

40 мг в 7 ч
20 мг в 17 ч

6й день

Перорально

20 мг в 7 ч
20 мг в 17 ч

С 7го дня переходят на обычную терапию, в среднем 20 мг
в 7—8 ч и 10—15 мг в 17—18 ч
С 4—5го дня лечения добавляется флюдрокортизон в дозе 0,05—0,1 мг один раз в день,
утром

нафосфата (гемисукцината) по 7,5—10 мг/ч. На 2й день попрежнему продол
жается в/в капельное введение гидрокортизона в дозе 5—7,5 мг/ч. На 3й день
после операции внутримышечно вводится 50 мг гидрокортизона 2 раза в день
(в 7 ч и 19 ч). На 4й день 50 мг гидрокортизона внутримышечно в 7 ч, а в 16 ч
назначается гидрокортизон per os 20 мг. С 5го дня переход на прием гидрокор
тизона внутрь (per os) 40 мг в 7 ч и 20 мг в 17 ч. На 6й день дозу уменьшают:
20 мг гидрокортизона в 7 ч и 20 мг в 17 ч. Начиная с 7го дня после операции, пе
реходят на обычную дозу заместительной терапии гидрокортизоном: 20 мг в 8 ч
и 10 мг в 16 ч. При уменьшении доз гидрокортизона до 50 мг внутримышечно
и 20 мг per os (4й день после операции) присоединяют минералокортикоид
флюдрокортизон в дозе 0,1 мг в 8 ч (табл. 14).
ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Острая недостаточность коры надпочечников характеризуется выраженным
недостатком кортизола и альдостерона в сыворотке крови и представляет крити
ческое состояние для жизни больного.
Причины острой недостаточности коры надпочечников:
• У лиц с болезнью Аддисона.
1. Недиагностированная, прогрессирующая болезнь Аддисона, со спонтанным
исходом в острую недостаточность коры надпочечников, особенно в период ост
рых болезней, операций, инфекций, физического или эмоционального стресса,
ожогов.
2. Прекращение заместительной терапии гидрокортизоном.
3. Во время тяжелых болезней, инфекций, стрессовых ситуаций, дегидратации,
в тех случаях, когда не увеличены дозы гидрокортизона до уровня физиологиче
ской потребности во время стресса (300—400 мг кортизола в сутки).

НАДПОЧЕЧНИКИ

• У больных, длительно получавших лечение большими дозами глюкокорти
коидов по поводу различных заболеваний, при неправильной их отмене, когда
не учитывается факт, что экзогенные глюкокортикоиды тормозят синтез и сек
рецию АКТГ. Это ведет к гипотрофии и гипофункции надпочечников. Поэтому
при быстрой отмене глюкокортикоидов, особенно при присоединении даже
легкого заболевания, когда надпочечники подавлены и их функциональные
резервы снижены, может развиться острая недостаточность коры надпочечни
ков.
• Кровоизлияние в оба надпочечника (синдром Уотерхауза—Фридериксена).
Причиной кровоизлияния в оба надпочечника могут быть менингококковая
инфекция, изза свойственного ей геморрагического диатеза, при передози
ровке антикоагулянтов, у новорожденных в асфиксии, когда ребенка перевора
чивают вниз головой и энергично ударяют по ягодицам.
• У больных с двусторонней адреналэктомией. В настоящее время, когда по мно
гим причинам производят двустороннюю адреналэктомию, больные должны
пожизненно получать заместительную терапию глюкокортикоидами и при не
обходимости минералокортикоидами. Острая надпочечниковая недостаточ
ность у таких больных может возникнуть при прекращении заместительной
терапии или в случаях стресса, оперативных вмешательств, острых болезней,
ожогов, когда дозы глюкокортикоидов не увеличены до нужных физиологиче
ских величин, в период стресса.
Клинические проявления. Состояние больных всегда очень тяжелое. Резкая
слабость, апатия, сопор, тошнота, рвота, диарея, тахикардия, тяжелая гипотония
и шок, резистентный к лечению прессорными агентами. Обычно у больных лихо
радка, температура тела выше 38 °С, даже при отсутствии инфекции. При геморра
гии в надпочечники возникают боли в пояснице, в животе, может быть напряже
ние брюшной стенки и парез кишечника (рис. 30).
Диагноз острой надпочечниковой недостаточности ставится по клиническим
данным и данным анамнеза. Подтвердить диагноз поможет наличие гиперкали

Рис. 30. Менингококковый сепсис, кровоизлияния в оба надпочечника.
Острая надпочечниковая недостаточность

Глава 2

Таблица 15
Причины и клинические проявления острой недостаточности коры надпочечников
Причина

Болезнь Аддисона
1. Естественное прогрессирование недиагностированной
болезни
2. Во время тяжелого стресса не увеличены дозы замести
тельной терапии
3. Прекращение заместительной терапии
Больные с двусторонней адреналэктомией
1. Прекращение заместительной терапии
2. Не увеличены дозы при тяжелых стрессовых ситуациях
Острая геморрагия в оба надпочечника
(синдром Уотерхауза—Фредериксена)
Неправильная отмена лечения глюкокортикоидами

Клиника

Резкая слабость, адинамия,
анорексия, тошнота, рвота,
диарея, тахикардия, тяжелая
гипотония, шок, пререналь
ная азотемия. Может развить
ся асистолия или фибрил
ляция желудочков.
При острейшем развитии
острой недостаточности над
почечников в клинике доми
нирует шок, резистентный
к лечению прессорными
агентами

емии, гипогликемии, лимфоцитоза и эозинофилии в периферической крови, по
вышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови (табл. 15).
Лечение острой недостаточности коры надпочечников следует начинать не
медленно, как только заподозрен диагноз. Лечение острой недостаточности коры
надпочечников включает назначение глюкокортикоидов, коррекцию гиповоле
мии, дегидратации, гипогликемии, электролитных нарушений и лечение заболе
ваний, которые могли способствовать развитию острого надпочечникового криза.
1. Кортизол. Для внутривенного введения используют водорастворимый гид
рокортизонфосфат или гемисукцинат. Гидрокортизонфосфат или гемисукцинат
вводится в дозе 100 мг внутривенно струйно через каждые 6 ч (400 мг/сут). Ответ
на терапию в виде улучшения состояния обычно наступает быстро, уже через 12 ч
от начала лечения. Если в течение первых суток состояние больного улучшилось и
стабильное, в последующие сутки дозы гидрокортизона уменьшают в 2 раза:
2й день — 50 мг через 6 ч (200 мг/сут), 3й день — 25 мг через 8 ч (75 мг/сут),
4й и 5й — по 10 мг попрежнему внутривенно струйно через 8 ч (30 мг/сут).
На 5е сутки больного переводят на постоянную пероральную заместительную те
рапию глюкокортикоидами.
Больным с сопутствующими заболеваниями (сепсис, менингит, большие опе
рации, острые болезни) — лечение большими дозами гидрокортизона фосфата
или (гемисукцината) по 100 мг внутривенно через каждые 6 ч (300—400 мг/сут)
следует продолжить до тех пор, пока состояние больного по основному заболева
нию значительно улучшится.
2. Минералокортикоиды. Лечение минералокортикоидами начинается с того
момента, когда доза гидрокортизона будет уменьшена до 50—60 мг/сут. Обычно —
с 3—4го дня от начала терапии острой недостаточности коры надпочечников. На
значается флюдрокортизон 0,05—0,1 мг перорально один раз в день утром в тече
ние 7—8 дней, а затем необходимость дальнейшего лечения флюдрокортизоном
решается индивидуально. В случаях, когда острый надпочечниковый криз развил
ся у больных при неправильной отмене лечения глюкокортикоидами, минерало
кортикоиды не назначаются, так как функция клубочковой зоны не нарушена
и секреция альдостерона сохранена.
3. Внутривенное введение жидкостей. Глюкоза и физиологический раствор
должны вводиться внутривенно для коррекции дегидратации, устранения гипо

НАДПОЧЕЧНИКИ

натриемии, гиповолемии и гипогликемии. В течение первых суток вводится от 3
до 5 л 5—10 % раствора глюкозы на физиологическом растворе. Гиперкалиемия
и ацидоз устраняются вначале лечением большими дозами кортизола, а затем ми
нералокортикоидом флюдрокортизоном.
Лечение сопутствующих заболеваний должно быть специфическим, в зависи
мости от характера болезни (табл. 16).
Поддерживающая терапия. После того, как острый надпочечниковый криз
устранен, больной переводится на постоянную поддерживающую терапию глюко
кортикоидами. Гидрокортизон 25—50 мг/сут, в два приема (15—30 мг в 7 ч
и 10—20 мг в 17 ч). Другие препараты, такие как гидрокортизонацетат, назнача
ются в дозе 37,5 мг/сут (25 мг в 7 ч и 12,5 мг в 17 ч).
Для большинства больных эти дозы гидрокортизона или гидрокортизонааце
тата вполне достаточные, чтобы поддерживать хорошее состояние, но некоторым
больным требуются большие дозы, в частности гидрокортизона 40—50 мг, а гид
рокортизонаацетата от 45—50 до 75 мг/сут или добавление флюдрокортизона
0,05—0,1 мг. Изза того что глюкокортикоиды ухудшают сон, второй их прием
следует назначать не позднее 17 ч.
Профилактика острой недостаточности коры надпочечников у лиц с болез
нью Аддисона. Больные должны быть информированы об их заболевании, о не
обходимости получать заместительную терапию в течение всей жизни. Больные
должны знать, что даже при небольших стрессовых ситуациях, таких как про
студные заболевания, мелкие операции, экстракция зуба, пребывание на холоде,
эмоциональный стресс, дозы гидрокортизона должны быть увеличены до 60—
100 мг/сут с переходом на обычные поддерживающие дозы после устранения
стрессовых ситуаций. Если симптомы недостаточности надпочечников, несмотря
Таблица 16
Лечение острой надпочечниковой недостаточности
Препарат

Мероприятие

I. Гидрокортизонфосфат 100 мг в/в струйно через каждые 6 ч (400 мг/сут).
или гемисукцинат (во Когда состояние больного стабильно улучшилось, обычно
дорастворимые)
на 2—3й день лечения дозы гидрокортизона уменьшают
в 2 раза — гидрокортизонфосфат или гемисукцинат по
50 мг через каждые 6 ч (200 мг/сут)
В течение 3—4го дня каждый день дозу уменьшают наполо
вину (25 мг, 12,5 мг через 6 ч), на 5й день — 10 мг в/в через
8 ч (30 мг/сут)
6й день — переходят на поддерживающие дозы гидрокорти
зона перорально (обычно 25—50 мг/сут в два приема)
При тяжелых болезнях, хирургических вмешательствах в/в
введение гидрокортизона фосфата по 100 мг через 6—8 ч
(300—400 мг/сут) продолжается до тех пор, пока не насту
пает улучшение и стабилизация основного заболевания
При наличии шока в/м введение гидрокортизона противопо
казано. Прессорные агенты без лечения кортизолом не эф
фективны
II. Минералокортикоиды Флюдрокортизон перорально 0,05—0,1 мг, когда дозы гидро
кортизона будут снижены до 50—60 мг/сут
III. Жидкости, электроли Физиологический раствор с глюкозой в/в капельно 3—5 л
ты и глюкоза
в первые сутки, с последующим уменьшением до 2 л и пере
ходом на прием жидкости внутрь
IV. Антибиотики
Специфическое лечение основного заболевания

Глава 2

на увеличение доз, нарастают, больной должен быть госпитализирован, и лече
ние проводится по принципам терапии острой недостаточности коры надпочеч
ников.
ВТОРИЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Вторичная недостаточность коры надпочечников является следствием недос
татка АКТГ, в основе которого — хроническая недостаточность передней доли ги
пофиза или патология гипоталамуса с недостаточностью синтеза кортикотро
пинрилизинггормона (КРГ) и уменьшением стимуляции секреции АКТГ.
Причины гипопитуитаризма: 1. Макроаденомы, функционально неактивные
(редко большая функционирующая аденома, обычно соматотропинпродуцирую
щая), могут повреждать другие клетки передней доли гипофиза и вести к недостатку
всех других тропных гормонов гипофиза. 2. Послеродовой некроз передней доли ги
пофиза. 3. Инфильтративные заболевания — саркоидоз, гемохроматоз. 4. Травмы.
5. Аутоиммунное поражение передней доли гипофиза.
В редких случаях может быть изолированное поражение кортикотрофов и сни
жение синтеза АКТГ. Причиной изолированной недостаточности АКТГ может
быть патология гипоталамуса и недостаточность синтеза кортикотропинрили
зинггормона. Это ведет к недостаточности стимуляции КРГ кортикотрофов гипо
физа, уменьшению секреции АКТГ и недостаточности коры надпочечников. Когда
в основе недостаточности коры надпочечников лежит недостаток КРГ, ее называ
ют третичной.
Клинические проявления. За исключением пигментации кожи, которой не
бывает при вторичной недостаточности, симптомы недостатка кортизола подоб
ны симптомам при болезни Аддисона.
Различия между первичной и вторичной недостаточностью коры надпочечни
ков существенны в двух отношениях: 1) при первичной недостаточности имеет ме
сто недостаток всех гормонов коры: кортизола, альдостерона и надпочечниковых
андрогенов. При вторичной недостаточности не нарушается синтез и секреция
альдостерона и его уровень в сыворотке крови нормальный или слегка снижен;
2) при вторичной недостаточности, как правило, имеют место проявления недос
таточности других эндокринных желез изза недостатка выработки гипофизом их
тропных гормонов: гонадотропинов, тиреотропного гормона, гормона роста.
Лабораторные данные. Уровень кортизола в сыворотке крови низкий, но
в обычных условиях может быть на нижней границе нормы, экскреция 17НОСS
в суточной моче ниже нормы. В отличие от первичной недостаточности коры над
почечников, уровень АКТГ в сыворотке крови в пределах или ниже нормы, кон
центрация натрия, калия и ренина в крови в пределах нормы, так как не страдает
синтез альдостерона (рис. 31).
Диагноз подтверждается стимуляционными тестами с исследованием резервов
АКТГ в гипофизе: быстрый тест с АКТГ, тесты с метирапоном или КРГ (см.
рис. 31).
В диагностике вторичной недостаточности коры надпочечников большое зна
чение имеют данные за патологию гипофиза и наличие недостаточности других
тропных гормонов гипофиза, проявляющейся вторичным гипотиреозом, гипого
надотропным гипогонадизмом, у детей — недостатком роста. Трудность в поста
новке диагноза может быть при парциальной недостаточности только кортико
трофов гипофиза. В этих случаях будет недостаток АКТГ, без нарушения синтеза
и секреции других тропных гормонов гипофиза. Считают, что в основе изолиро
ванного поражения только кортикотрофов гипофиза, синтезирующих АКТГ, ле
жит аутоиммунный процесс.

НАДПОЧЕЧНИКИ

Подозрение на недостаточность коры надпочечников
Быстрый АКТГстимуляционный тест
Ответ на АКТГ
недостаточный

Нормальный
ответ

Первичный гипокортицизм исключается,
но не исключена вторичная
недостаточность надпочечников
(недостаток резервов АКТГ)

Нормальный
или низкий

Метирапон или КРГстимуляционные
тесты

АКТГ в сыворотке
крови
Высокий

Недостаточный ответ

Первичная
недостаточность
коры надпочечников
Вторичная
недостаточность
коры надпочечников

Нормальный ответ

Вторичной
недостаточности нет

Рис. 31. Алгоритм диагностического поиска первичной и вторичной недостаточности коры
надпочечников

В сомнительных случаях для диагностики вторичной недостаточности коры
надпочечников проводится АКТГстимуляционный тест и метирапоновый стиму
ляционный тест (см. рис. 31).
Метирапон тормозит энзим 11bгидроксилазу (Р450с11), которая превращает
деоксикортизол в кортизол. В результате уменьшается синтез кортизола и его тор
мозное действие на продукцию АКТГ. Увеличиваются секреция АКТГ и продук
ция предшественника кортизола — деоксикортизола.
М е т о д и к а т е с т а. Больной принимает 30 мг/кг метирапона на ночь per os,
а утром следующего дня исследуется уровень деоксикортизола в сыворотке крови.
В норме уровень деоксикортизола в сыворотке должен повыситься — более чем
7 мкг/дл (0,19 ммоль/л). Концентрация деоксикортизола менее 7 мкг/дл свиде
тельствует о снижении резервов АКТГ в гипофизе и о наличии вторичной недоста
точности коры надпочечников.
С целью диагностики третичной недостаточности коры надпочечников прово
дят КРГстимуляционный тест.
М е т о д и к а т е с т а. Овечий КРГ в дозе 1 мкг/кг вводится внутривенно и через
15 мин исследуется уровень АКТГ в сыворотке крови, а через 30 мин — уровень
кортизола. При вторичной недостаточности надпочечников уровни АКТГ и кор
тизола в сыворотке крови в ответ на введение КРГ не увеличиваются, тогда как при
третичной увеличивается концентрация АКТГ и кортизола (см. рис. 31)(табл. 17).
Лечение вторичной и третичной недостаточности надпочечников. Про
водится заместительная терапия глюкокортикоидами: либо гидрокортизоном,
либо преднизолоном, в средней дозе от 15 до 30 мг/сут или 5—7,5 мг/сут, соответ

Глава 2

Таблица 17
Дифференциально#диагностические различия первичного (болезнь Аддисона),
вторичного и третичного гипокортицизма
Исследуемый показатель

Клинические проявления:
1) пигментация
2) симптомы недостатка аль
достерона
Уровень кортизола в крови
Уровень альдостерона в крови
Уровень АКТГ в крови
Рениновая активность в крови
Уровень натрия в сыворотке
крови
Уровень калия в сыворотке
крови
Стимуляционный тест с АКТГ

Стимуляционный тест с КРГ

Болезнь
Аддисона

Вторичная
надпочечниковая
недостаточность

Третичная
надпочечниковая
недостаточность

Есть
Есть

Нет
Нет

Низкий
Низкий
Повышен
Повышена
Снижен

Низкий
Норма
Низкий
Норма
Норма

Повышен

Норма

Ответа нет Повышается уровень Повышается уровень
или недо кортизола в сыворот кортизола в сыворот
статочный ке и свободного кор ке и свободного кор
тизола в моче в 2—3 тизола в моче в 2—3
и более раз от исход и более раз от исход
ного
ного
Нет пока Ответа нет: АКТГ
заний
и кортизол не повы
шаются

Есть ответ: АКТГ
и кортизол в сыворот
ке повышаются

ственно. В отличие от первичной недостаточности коры надпочечников лечение
минералокортикоидами не требуется. Лечение острой недостаточности коры над
почечников при вторичном и третичном гипокортицизме проводится так же, как
при первичной острой недостаточности, что описано выше, однако, как правило,
лечение минералокортикоидами не требуется.
ВРОЖДЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) является семейным, на
следственным нарушением стероидогенеза в коре надпочечников, следствием мута
ции гена, кодирующего один из энзимов, необходимых для синтеза кортизола.
В норме синтез главных гормонов коры надпочечников — кортизола, 11деок
сикортикостерона, альдостерона и половых гормонов — происходит по интегри
рованному, последовательному пути, под влиянием целого ряда энзимов (рис. 32).
При наличии генетически детерменированного дефекта в одном из энзимов, его
действие нарушается и синтез зависимых от него стероидов уменьшается или пре
кращается.
В подавляющем большинстве случаев, генетически детерменированный де
фект находится в одном из энзимов, участвующих в синтезе кортизола.

НАДПОЧЕЧНИКИ

Недостаток кортизола сопровождается компенсаторным увеличением синтеза
и секреции АКТГ. Хронический избыток АКТГ стимулирует развитие гиперпла
зии коры надпочечников. В результате увеличивается синтез стероидов, образую
щихся до дефектного энзима, и уменьшается синтез стероидов, образующихся по
сле него. Также, под влиянием избытка АКТГ, увеличивается синтез стероидов,
независящих от дефектного энзима.
Клинически ВГКН может проявляться недостатком (разной степени выражен
ности) всех гормонов коры надпочечника либо избытком или недостатком мине
ралокортикоидов (деоксикортикостерона) и/или избытком или недостатком над
почечниковых андрогенов. В зависимости от степени недостаточности дефектного
энзима клинические проявления ВГКН могут быть различной выраженности —
от легких до очень тяжелых, жизненноопасных. ВГКН в большинстве случаев раз
вивается в пренатальной жизни, и ребенок рождается с клиническими проявле
ниями болезни. В ряде случаев ВГКН может проявляться в постнатальной жизни,
обычно в период полового созревания.
Выделяют пять типов ВГКН в зависимости от уровня энзимного дефекта и два
типа, при которых дефектные энзимы участвуют в конечном этапе синтеза альдо
стерона и эстрадиола, без нарушения синтеза кортизола.
(1)
Холестерин

(3)
Прегненолон

17гидроксипрегненолон

(2)
Прогестерон

(3)

(8)
17aгидроксипроге
стерон

(4)

11деоксикортико
стерон (ДОС)

Деоксикортизол

(5)

Кортикостерон

Кортизол

(6)
18гидроксикорти
костерон

(8)

Дегидроэпиандростерон (ДГЭА)
(3)

(11)

Андростендион ДГЭАсульфат
(9)
Тестостерон
(10)
Эстрадиол

(7)
Альдостерон
1 — 20, 22десмолаза
2 — 3βгидроксистероиддегидрогеназа
3 — Р450с17 — 17αгидроксилаза
4 — Р450с21 — 21гидроксилаза
5 — Р450с11 — 11βгидроксилаза
6 — Р450с11 — 18гидроксилаза

7 — Р450с11 — 18альдостерон
синтетаза
8 — Р450с17 — 17,20десмолаза
9 — 17кетостероид редуктаза
10 — Р450 — ароматаза
11 — 3bгидроксистероид сульф
трансфераза

Рис. 32. Пути биосинтеза стероидных гормонов в коре надпочечников

Глава 2

ТИПЫ ВРОЖДЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

I. Недостаточность энзима 20,22#десмолазы. В первом начальном этапе
стероидогенеза в коре надпочечников и в половых железах участвует 20,22десмо
лаза . Энзим 20,22десмолаза превращает холестерин в прегненолон. При дефекте
в этом энзиме блокируется синтез всех стероидных гормонов коры надпочечников
и половых гормонов в половых железах (рис. 33). Этот тип ВГКН был впервые
описан Прадером в 1955 г. Недостаточность 20,22десмолазы — редкая форма
ВГКН, при которой надпочечники резко увеличены за счет накопления больших
количеств холестерина.
Новорожденные с дефектом 20,22десмолазы имеют женский фенотип (жен
ские наружные половые органы), независимо от генетического пола (у мальчиков
мужской псевдогермафродитизм). Это свидетельствует о том, что в пренатальном
периоде половые железы у мальчиков не способны синтезировать достаточное ко
личество андрогенов.
Клинические проявления. У новорожденных клинические проявления не
достаточности коры надпочечников, вплоть до острой надпочечниковой недоста
точности (недостаток кортизола и минералокортикоидов). У новорожденных
с ХY кариотипом изза недостаточности тестостерона мужской псевдогермафро
дитизм.
Лабораторные данные. В сыворотке крови высокий уровень АКТГ, низкий
уровень кортизола, половых гормонов, 11деоксикортикостерона, альдостерона,
повышен уровень ренина, гиперкалиемия.
Лечение. Лечение должно быть начато немедленно, кортизолом и минерало
кортикоидами (флюдрокортизон). В период полового созревания: девочкам при
соединяют лечение эстрогенами и прогестинами. Подросткам с мужским псевдо
гермафродитизмом и ХY кариотипом необходим выбор пола с последующим лече
нием, либо тестостероном, либо эстрогенами.
Холестерин

Прегненолон

17Гидроксипрегненолон

Прогестерон

17aгидроксипро
гестерон

Дегидроэпиандростерон (ДГЭАС)

Деоксикортико
стерон (ДОС)

Деоксикортизол

Андростендион ДГЭАСсульфат

Кортикостерон

Кортизол

Эстрон

18Гидроксикорти
костерон
Альдостерон
Рис. 33. Недостаточность 20,22гидроксилазы (десмолазы)

Тестостерон

Эстрадиол

НАДПОЧЕЧНИКИ

Холестерин

Прегненолон

Прогестерон

17aгидроксипро
гестерон

Деоксикортикосте
рон (ДОС)

Деоксикортизол

Андростендион

Кортикостерон

Кортизол

Тестостерон

18гидроксикорти
костерон

17гидроксипрегненолон

Дегидроэпиан
дростерон
(ДГЭАС)

ДГЭАСсульфат

Эстрадиол

Альдостерон
Рис. 34. Недостаточность 3bдегидрогеназы

II. Недостаточность энзима 3b#гидроксистероид дегидрогеназы. 3bДе
гидрогеназа превращает прегненолон в прогестерон. При этом дефекте уменьша
ется или прекращается синтез прогестерона, который занимает центральное место
в последующем синтезе минералокортикоидов (альдостерона, 11деоксикортизо
ла), кортизола и тестостерона.
Синтез 17гидроксипрегненолона и дегидроэпиандростерона (ДГЭАСсуль
фат) не страдает, так как он не связан с 3bдегидрогеназой (рис. 34).
Клинические проявления. У новорожденных клинические проявления недос
таточности кортизола и альдостерона. При генетическом мужском поле (кариотип
ХY) наружные гениталии имеют смешанный характер вплоть до формирования муж
ского псевдогермафродитизма. У девочек изза избытка ДГЭАСсульфата, который
обладает слабой андрогенной активностью, частичная маскулинизация наружных ге
ниталий (увеличен клитор).
Лабораторные данные. В сыворотке крови высокая концентрация АКТГ,
17гидроксипрегненолона и ДГЭАСсульфат, низкие концентрации кортизола, про
гестерона, ДОС, альдостерона, тестостерона. Гиперкалиемия, гиперренинемия.
Лечение. Заместительная терапия кортизолом и минералокортикоидами.
Вначале вводится кортизон ацетат 25 мг внутримышечно и 0,05 мг флюдрокор
тизона внутрь (перорально) через каждые 48 ч под контролем АД, уровней калия
и натрия в сыворотке крови в течение месяца, затем переходят на прием корти
зона ацетата перорально. В период полового созревания решается вопрос о вы
боре пола и проводится лечение либо эстрогенами и прогестинами, либо андро
генами.
III. Недостаточность энзима 17a#гидроксилазы. 17aГидроксилаза пре
вращает прогестерон в 17гидроксипрогестерон и прегненолон в 17гидрокси
прегненолон. При недостаточности 17aгидроксилазы в надпочечниках страдает
синтез 17гидроксипрогестерона, кортизола и половых гормонов (тестостерона

Глава 2

Холестерин

Прегненолон

17гидроксипрегненолон

Прогестерон

17aгидроксипро
гестерон

Дегидроэпиандростерон (ДГЭАС)

Деоксикортикосте
рон (ДОС)

Деоксикортизол

Андростендион

Кортикостерон

Кортизол

Тестостерон

18гидроксикорти
костерон

ДГЭАСсульфат

Эстрадиол

Альдостерон
Рис. 35. Недостаточность 17aгидроксилазы

и эстрадиола) и синтез последних в половых железах. Изза избыточной стимуля
ции АКТГ увеличивается синтез прогестерона и деоксикортикостерона, который
обладает мощной минералокортикоидной активностью (рис. 35).
Клинические проявления обусловлены избытком ДОС и недостатком кор
тизола и половых гормонов (тестостерона). Ребенок рождается с женским феноти
пом, у мальчиков мужской псевдогермафродитизм. Избыток ДОС проявляется ар
териальной гипертензией, гипокалиемией.
Лабораторные данные. В сыворотке крови низкий уровень 17гидроксипро
гестерона, кортизола, тестостерона, ренина. Повышены уровни АКТГ, прогестеро
на и деоксикортикостерона. Гипокалиемия.
Лечение. Глюкокортикоиды, в частности преднизолон, в средней дозе 7,5 мг.
Преднизолон замещает дефицит кортизола и подавляет гиперсекрецию АКТГ.
При использовании адекватных доз преднизолона (или других глюкокортико
идов) нормализуется артериальное давление и электролиты в сыворотке крови,
нормализуется синтез ДОС. С началом полового созревания девочкам добавляют
к терапии эстрогены и прогестины, мальчикам в зависимости от выраженности
псевдогермафродитизма, либо тестостерон, либо женские половые гормоны.
IV. Недостаточность 21#гидроксилазы. Этот дефект является наиболее
частой причиной ВГКН (90 % случаев). 21Гидроксилаза превращает прогестерон
в деоксикортикостерон и 17гидроксипрогестерон в деоксикортизол. При недос
таточности 21гидроксилазы страдает синтез деоксикортизола, кортизола, 11де
оксикортикостерона и альдостерона. В свою очередь, увеличивается образование
прогестерона, 17гидроксипрогестерона и половых гормонов в надпочечниках.
В половых железах синтез половых гормонов не страдает, так как в них нет энзима
21гидроксилазы (рис. 36).
Клинические проявления зависят от степени выраженности дефекта энзима
21гидроксилазы. Выделяют тяжелую и более легкую формы этого синдрома. Тя

НАДПОЧЕЧНИКИ

Холестерин

Прегненолон

17гидроксипрегненолон

Прогестерон

17aгидроксипроге
стерон

Дегидроэпиандростерон (ДГЭАС)

Деоксикортикосте
рон (ДОС)

Деоксикортизол

Андростендион

Кортикостерон

Кортизол

Тестостерон

18гидроксикорти
костерон

ДГЭАСсульфат

Эстрадиол

Альдостерон
Рис. 36. Недостаточность 21гидроксилазы

желая форма характеризуется недостатком кортизола и минералокортикоидов
(ДОС и альдостерона). Клиника подобна проявлениям болезни Аддисона: гипото
ния, потеря натрия и внеклеточной жидкости, гиперкалиемия, высокий уровень
ренина в сыворотке крови. Изза избытка тестостерона развивается ранняя прена
тальная вирилизация плода женского пола с формированием урогенитального си
нуса, частичным слиянием лабиоскротальных полей и выраженной гипертрофией
клитора. Девочка рождается с женским псевдогермафродитизмом и принимается
за мальчика с 2сторонним крипторхизмом. Диагноз можно поставить по нали
чию клинических проявлений недостатка кортизола и минералокортикоидов, на
личию женского кариотипа (ХХ) и высокой концентрации в сыворотке крови
17гидроксипрогестерона, тестостерона, АКТГ. У мальчиков наружные гениталии
нормальные, но имеют место проявления недостатка минералокортикоидов и,
если диагноз не будет поставлен, ребенок может погибнуть от тяжелой надпочеч
никовой недостаточности.
Более легкие формы недостаточности 21гидроксилазы могут клинически не
проявляться, за исключением возможной гипертрофии клитора у девочек. В воз
расте между 2 и 10 годами, изза умеренного избытка тестостерона, начинается
быстрый соматический рост, ранняя маскулинизация — развитие мускулатуры,
рост аксиллярных и лобковых волос. В препубертатном возрасте прекращается
рост изза закрытия зон роста, и в дальнейшем все больные имеют небольшой
рост. В период полового созревания у девочек — первичная аменорея, гирсутизм,
не развиваются молочные железы, может развиться гнездная плешивость.
Лабораторные данные: повышен уровень АКТГ, 17гидроксипрогестерона,
тестостерона в сыворотке крови и низкий уровень кортизола, деоксикортикосте
рона, альдостерона.
Лечение подобно лечению болезни Аддисона. Преднизолон — как замести
тельная терапия недостатка кортизола и для подавления гиперсекреции АКТГ.
Это ведет к уменьшению образования 17гидроксипрогестерона и тестостерона
в надпочечниках. В результате у девочек происходит нормальная феминизация.

100

Глава 2

При постоянном лечении глюкокортикоидами женщины с этим нарушением даже
могут иметь детей. При легкой форме дефицита 21гидроксилазы лечения мине
ралокортикоидами обычно не требуется.
V. Недостаточность 11b#гидроксилазы. 11bГидроксилаза превращает
деоксикортизол в кортизол и 11деоксикортикостерон в кортикостерон. При не
достаточности 11bгидроксилазы уменьшается синтез кортизола, а под влиянием
избытка АКТГ увеличивается синтез деоксикортикостерона, 17гидроксипроге
стерона, деоксикортизола, ДГЭАСсульфат и тестостерона (рис. 37). В половых
железах нарушения синтеза гормонов не происходит, так как в них нет 11bгидро
ксилазы (как и 21гидроксилазы), которые нужны только для синтеза минерало
и глюкокортикоидов.
Клинические проявления характеризуются наличием артериальной гипер
тензии. Девочки изза избытка тестостерона рождаются с разной степенью выра
женности вирилизации, вплоть до женского псевдогермафродитизма. У мальчи
ков отмечается раннее половое созревание: сначала быстрый рост, затем рост пре
кращается изза раннего закрытия зон роста.
Лабораторные данные: в сыворотке крови низкий уровень кортизола, повы
шены уровни АКТГ, прогестерона, деоксикортикостерона, 17гидроксипрогесте
рона, тестостерона. Гипокалиемия, снижена концентрация ренина в сыворотке.
Лечение — преднизолоном. В адекватных дозах преднизолон восполняет не
достаток кортизола, подавляет секрецию АКТГ и в течение короткого периода
(5—7 дней) коррегирует АД и тормозит вирилизацию у девочек.
Этот вид ВГКН у девочек может иметь позднее развитие, в период полового со
зревания («пубертатная форма»). До полового созревания никаких отклонений от
нормального развития у девочек нет. В период полового созревания — первичная
аменорея, не развиваются молочные железы. Характерно развитие артериальной
гипертензии, гирсутизма, а в выраженных случаях — вирилизация: увеличивается
мышечная масса, формируется мужской тип фигуры, низкий голос, выраженный
гирсутизм, значительное увеличение клитора (рис. 38, 39).
Холестерин

Прегненолон

17гидроксипрегненолон

Прогестерон

17aгидроксипро
гестерон

Дегидроэпиандростерон (ДГЭАС)

Деоксикортикосте
рон (ДОС)

Деоксикортизол

Андростендион

Кортикостерон

Кортизол

Тестостерон

18гидроксикорти
костерон

Эстрадиол

Альдостерон
Рис. 37. Недостаточность 11 βгидроксилазы

ДГЭАСсульфат

НАДПОЧЕЧНИКИ

101

Рис. 38. Пубертатная форма (неклассическая)
недостаточности 11bгидроксилазы. Больная,
24 лет, генетический пол XX; вирилизация,
маскулинизация сформировались в возрасте
16—20 лет
Рис. 39. Та же больная; половые органы

Лабораторные данные. В сыворотке крови низкий уровень кортизола, повы
шены уровни АКТГ, 11деоксикортикостерона, 17гидроксипрогестерона, деокси
кортизола, тестостерона. Может быть гипокалиемия, снижена активность ренина
в сыворотке. Экскреция 17гидроксикортикостероидов в суточной моче нередко
увеличена за счет метаболитов ДОС.
В некоторых случаях, при позднем проявлении недостаточности 11bгидро
ксилазы, этот дефект ошибочно может быть принят за синдром Кушинга. Против
синдрома Кушинга свидетельствует отсутствие туловищного ожирения, синебаг
ровых стрий, уменьшения мышечной массы, нарушения толерантности к глюкозе
или сахарного диабета, отрицательный подавительный тест с 1 мг дексаметазона.
Из лабораторных данных: низкий уровень кортизола и повышенная концентра
ция 17aгидроксипрогестерона в сыворотке крови.
VI. Недостаточность альдостеронсинтетазы. Дефект альдостеронсин
тетазы проявляется только недостатком альдостерона, так как синтез кортизола
не страдает. Поэтому нет избытка АКТГ, гиперплазии коры надпочечников
и синтез всех гормонов коры надпочечников, кроме альдостерона, не нарушен
(рис. 40).

102

Глава 2

Холестерин

Прегненолон

17гидроксипрегненолон

Прогестерон

17aгидроксипроге
стерон

Дегидроэпиандростерон (ДГЭАС)

Деоксикортикосте
рон (ДОС)

Деоксикортизол

Андростендион ДГЭАСсульфат

Кортикостерон

Кортизол

18гидроксикорти
костерон

Тестостерон

Эстрадиол

Альдостерон
Рис. 40. Недостаточность альдостеронсинтетазы

Клинические проявления зависят от выраженности дефекта и степени не
достатка альдостерона. При выраженном дефекте — гипотония, гиперкалиемия.
Лабораторные данные: повышены уровни калия и ренина в сыворотке кро
ви, снижено содержание альдостерона, нормальная концентрация АКТГ и корти
зола.
Лечение: минералокортикоиды — флюдрокортизон в дозе 0,05—0,1 мг один
раз в день.
VII. Недостаточность энзима Р#450 ароматазы. В настоящее время выде
лена новая форма женского псевдогермафродитизма. В основе лежит дефект в эн
зиме ароматаза, который обеспечивает превращение тестостерона в эстрадиол.
При этом дефекте синтез кортизола не страдает, поэтому нет избытка АКТГ и ги
перплазии коры надпочечников. В нормальных условиях, в коре надпочечников
эстрадиола образуется очень мало и дефект ароматазы проявляется в женских по
ловых железах. В пренатальном периоде в результате недостаточности ароматазы,
в яичниках уменьшается синтез эстрадиола и увеличивается синтез тестостерона.
Девочки рождаются с разной степени выраженности вирилизацией. В период по
лового созревания — проявления гипергонадотропного гипогонадизма. Под влия
нием избытка лютеинизирующего гормона и избытка тестостерона могут развить
ся поликистозные яичники, первичная аменорея, вирилизм, остеопороз. Рост вы
сокий (рис. 41).
Лабораторные данные. В период полового созревания в сыворотке крови вы
сокая концентрация гонадотропинов и низкая концентрация эстрадиола.
Лечение: циклически эстрадиол и прогестины.

НАДПОЧЕЧНИКИ

103

Холестерин

Прегненолон

17гидроксипрегненолон

Прогестерон

17aгидроксипроге
стерон

Дегидроэпиандростерон (ДГЭАС)

11Деоксикортико
стерон (ДОС)

Деоксикортизол

Андростендион ДГЭАСсульфат

Кортикостерон

Кортизол

18гидроксикорти
костерон

Тестостерон

Эстрадиол

Альдостерон
Рис. 41. Недостаточность ароматазы

КЛУБОЧКОВАЯ ЗОНА КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

В клубочковой зоне синтезируются минералокортикоидные гормоны — 11деок
сикортикостерон и альдостерон. Как все стероидные гормоны, альдостерон синтези
руется из холестерина, через ряд предшественников (рис. 42). В сыворотке крови аль
достерон и 11дезоксикортикостерон находятся в равных количествах, но главным
из них является альдостерон. Это объясняется тем, что 11деоксикортикостерон цир
кулирует в сыворотке практически весь в связанном с белком виде, т. е. является гор
монально неактивным, тогда как половина (50 %) альдостерона в сыворотке крови
находится в свободном гормонально активном состоянии. Другие 50 % альдостерона
циркулируют в связанном с альбумином состоянии. Кортизол также обладает мине
ралокортикоидной активностью и имеет в тканях общие рецепторы с альдостероном.
Количество циркулирующего в крови свободного кортизола в 100 раз выше, чем сво
бодного альдостерона. Поэтому кортизол занимает минералокортикоидные рецеп
торы в большинстве органов (гипофиз, сердце). В альдостеронзависимых эффектор
ных органах, в основном в почке, находится энзим 11bгидроксистероиддегидрогена
за, который превращает активный кортизол в неактивный кортизон, и рецепторы
этих областей становятся доступными для альдостерона.
Эффекторные органы альдостерона:
1. Эпителий собирательных трубочек почек.
2. Эпителий терминального отрезка толстой кишки.
3. Эпителий слюнных желез.
Доминантное место занимает почка.
Функция минералокортикоидов (в частности, альдостерона) состоит в резер
вации и поддержании нормальных концентраций натрия (Na+) и калия (К+) в сы
воротке крови и нормального объема внеклеточной жидкости.

104

Глава 2

Холестерин

(1)

Прегненолон

(2)
Прогестерон
(3)
Деоксикортикостерон (ДОС)
(4)
Кортикостерон
(5)
18гидроксикортикостерон
(6)
Альдостерон

1 — 20,22десмолаза (дегидрогеназа)
2 — 3bгидроксистероиддегидрогеназа
3 — Р450с21 — 21гидроксилаза
4 — Р450с11 — 11aгидроксилаза
5 — Р450с11 — 18гидроксилаза
6 — Р450с11 — 18альдостеронсинтетаза

Рис. 42. Пути синтеза альдостерона

Механизм действия альдостерона. Альдостерон свободно проходит через
клеточную мембрану в цитоплазму клеток своих эффекторных органов, где встре
чается со своим рецептором и, соединяясь с ним, поступает в ядро клетки. В ядре
альдостерон стимулирует транслокацию минералокортикоидного гена и передачу
с него информации на тРНК, которая поступает в цитоплазму клетки и стимулиру
ет энзимы и белки, осуществляющие эффекты альдостерона.
Белок, стимулированный альдостероном, включает механизмы, которые регу
лируют открытие натриевых и калиевых каналов собирательных трубочек почек
и движение в них натрия. Этот процесс происходит с участием Na+/K+ АТФнасоса
и альдостеронрегулирующей киназы. Натрий свободно проходит через клетки со
бирательных трубочек почек в межклеточную жидкость мозгового слоя почек,
а из него в кровоток. В ответ на увеличение реабсорбции натрия, по калиевым ка
налам увеличивается экскреция калия (К+) в мочу. Одновременно с калием экс
кретируется водород. В результате концентрация натрия в крови увеличивается,
а калия уменьшается. Напротив, содержание натрия в моче уменьшается, а калия
увеличивается.
Регуляция синтеза и секреции альдостерона.
АКТГ оказывает очень слабое стимулирующее влияние на синтез и секрецию аль
достерона. Он стимулирует образование предшественников альдостерона в клубоч
ковой зоне коры надпочечников — прогестерона, 11деоксикортикостерона и корти
костерона. Далее его действие ослабевает и практически он не влияет на активность
энзима альдостеронсинтетазы, последнего в пути синтеза альдостерона.
Основными регуляторами синтеза и секреции альдостерона являются ре
нинангиотензиновая система и концентрация натрия и калия в сыворотке крови.
Ренин#ангиотензиновая система. Ренин — протеолитический энзим, кото
рый синтезируется в юкстагломерулярных клетках в почках. Эти клетки распола
гаются в нижней части афферентной (приводящей) артериолы, перед переходом
в капилляры клубочка почки, и называются юкстагломерулярными. К юкстагло
мерулярным клеткам тесно прилегают клетки, которые находятся в восходящем
колене проксимального канальца. Это место называется «плотным пятном»

НАДПОЧЕЧНИКИ

105

(macula densa). Юкстагломерулярные клетки с macula densa образуют юкстагломе
рулярный аппарат.
Секрецию ренина юкстагломерулярными клетками стимулируют: 1) бароре
цепторы, расположенные в стенке афферентной артериолы. Они стимулируются
уменьшением почечного артериального кровотока (кровопотери, шок, сердечная
недостаточность, злокачественная гипертензия, нефротический синдром, стеноз
почечной артерии, внутрипочечные нарушения эффективного кровотока); 2) сим
патическая нервная система и катехоламины. Последние через b1адренорецепто
ры стимулируют секрецию ренина; 3) активация клеток macula densa при уменьше
нии концентрации ионов Na+ в канальцевой жидкости.
Ренин в сыворотке крови воздействует на свой субстрат — ангиотензиноген
(белок), который синтезируется в печени. Под влиянием ренина ангиотензиноген
превращается в ангиотензин I. Последний под влиянием ангиотензинпревращаю
щего фермента (АПФ) переходит в ангиотензин II (в основном, в легких).
Ангиотензин II имеет два вида рецепторов — рецепторы АГ1 и АГ2. Через рецептор
АГ1 осуществляются практически все эффекты ангиотензина II, в частности он прямо
повышает тонус артериол и стимулирует секрецию альдостерона (рис. 43, 44) через
рецептор АГ2. Ангиотензин II влияет на клеточный рост и дифференцировку.

Рис. 43. Ренинангиотензин IIальдостероновая система

106

Глава 2

СТИМУЛЫ
Уменьшение объема
циркулирующей
крови (кровотечение,
отеки, сужение
нижней полой вены,
цирроз печени, кол
лапс, дегидратация,
гипоальбуминемия)

Уменьшение
эффективного
почечного
кровотока
Увеличение
секреции ренина

Уменьшение уровня
натрия в крови,
повышение калия
в крови

АКТГ — эффект
слабый

Кора надпочечников (клубочковая зона),
секреция альдостерона

Печень

Альдостерон

Ангиотензиноген

Ангиотензин I
Ангиотензин II

Увеличение в почке
реабсорбции
натрия. Увеличение
в организме натрия

Повышение содержания натрия и воды в сосудистой стенке,
повышение чувствительности к прессорным факторам.
Повышение тонуса артериол

Увеличение
экскреции калия
и ионов водорода
с мочой
Уменьшение натрия
в моче, увеличение
калия в крови

Рис. 44. Регуляция секреции альдостерона

Снижение уровня натрия в сыворотке крови или повышение калия стимулиру
ют секрецию альдостерона. Повышение уровня натрия в сыворотке крови или
снижение калия тормозит секрецию альдостерона.
Метаболизм альдостерона. Альдостерон быстро инактивируется в печени и поч
ках. В печени образуется метаболит альдостерона тетрагидроальдостерон, а в поч
ках — альдостерон18глюкуронид. Оба метаболита экскретируются с мочой. В очень
небольших количествах свободный альдостерон экскретируется с мочой.
ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

Гиперальдостеронизм является клиникобиохимическим синдромом, в основе
которого лежит хронический избыток альдостерона в организме и избыточное его
действие на альдостеронзависимые органы.
Различают первичный альдостеронизм, когда стимулы к избыточной секреции
альдостерона возникают в самом надпочечнике, и вторичный альдостеронизм, ко
гда стимулы к гиперсекреции альдостерона возникают вне надпочечников.
ПЕРВИЧНЫЙ АЛЬДОСТЕРОНИЗМ (СИНДРОМ КОННА)

Причины. Первичный альдостеронизм включает целую группу нарушений,
при которых синтез альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников проис
ходит независимо от нормальной стимуляции ренинангиотензиновой системой,
под влиянием стимулов, возникающих в самих надпочечниках. Впервые он был
описан Конном в 1955 г.

НАДПОЧЕЧНИКИ

107

Первичный альдостеронизм встречается у 0,05—2 % больных артериальной
гипертензией, чаще у женщин.
Выделяют пять причин первичного альдостеронизма:
1. Солитарная альдостеронпродуцирующая аденома клубочковой зоны коры
надпочечника.
2. Альдостеронпродуцирующая карцинома.
3. Микронодулярная гиперплазия клубочковых зон обоих надпочечников, или
идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА).
4. Первичная гиперплазия клубочковой зоны коры одного из надпочечников.
5. Глюкокортикоидподавляемый альдостеронизм.
• Наиболее частой причиной первичного альдостеронизма (65—70 % случаев)
является автономная гиперфункционирующая альдостеронпродуцирующая соли
тарная аденома в клубочковой зоне коры надпочечника. Опухоль, как правило,
небольших размеров (< 2 см) и чаще в левом надпочечнике. Аденома, по сравне
нию с другими формами альдостеронизма, характеризуется более тяжелым тече
нием болезни, так как в ней синтезируется большое количество альдостерона.
Аденома, как правило, в избытке синтезирует предшественник альдостерона
18гидроксикортикостерон, который служит одним из диагностических маркеров
альдостеронпродуцирующей аденомы.
• Карцинома клубочковой зоны, в избытке продуцирующая альдостерон, встре
чается очень редко. В литературе описано около 20 случаев. Раковая опухоль все
гда больших размеров (> 6 см) и по клиническому течению подобна альдостерон
продуцирующей аденоме. При жизни диагностируется лишь при наличии метаста
зов либо во время оперативного вмешательства или на аутопсии.
• Первичная микронодулярная гиперплазия клубочковых зон обоих надпочеч
ников, или идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА), встречается в 25—30 %
случаев первичного альдостеронизма. Полагают, что ответственным за развитие
идиопатического альдостеронизма является гипотетический глюкопротеиналь
достеронпродуцирующий фактор, который синтезируется в промежуточной доле
гипофиза. Другой возможной причиной ИГА может быть повышенная чувстви
тельность клубочковых зон коры надпочечников к физиологическим концентра
циям ангиотензина II. При двусторонней гиперплазии клубочковых зон гипер
секреция альдостерона меньше, чем при альдостеронпродуцирующей аденоме
и поэтому клинически меньшая степень гипертензии, гипокалиемии и метаболи
ческого алколоза.
• Первичная гиперплазия клубочковой зоны коры одного из надпочечников —
крайне редкое заболевание. Причины его неизвестны. Гистологически она подоб
на двусторонней гиперплазии клубочковых зон коры надпочечников. Однако по
биохимическим и клиническим данным эта сущность имеет больше сходства
с альдостеронпродуцирующей аденомой и также, как последняя, излечивается хи
рургической резекцией пораженного надпочечника.
• Характерным для глюкокортикоидподавляемого (устраняемого) альдостеро
низма является зависимость гиперсекреции альдостерона от АКТГ, и поэтому он
лечится малыми дозами дексаметазона или преднизолона.
Глюкокортикоидподавляемый альдостеронизм имеет выраженный семейный
характер и встречается у нескольких членов семьи. В основе болезни лежит на
следственный генетический дефект в VIII хромосоме. Он является следствием му
тации генов, кодирующих энзимы 11bгидроксилазу, альдостеронсинтетазу и по
следовательность синтеза альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников.
Это ведет к нарушению путей синтеза альдостерона и механизмов его регуляции.
В результате альдостерон в избытке синтезируется в сетчатой зоне коры надпочеч
ников под влиянием АКТГ. Кроме того, несколько нарушается путь синтеза корти

108

Глава 2

Подавление
секреции ренина

Избыток альдостерона

Потеря K+
Гипокалиемия

Задержка Na+
в организме
Секреция натрий Увеличение объема
урического гормона
внеклеточной
жидкости
Торможение
активности Na+K+
АТФазы

Положительный
инотропный эффект

Вазоконстрикция

Увеличение
работы сердца

Гипертензия

Увеличение объема сыворотки

Увеличение внутриклеточного Na+.
Уменьшение выхода Са++ из клетки

Повышение тонуса
гладкой мускулатуры
артериол

Вазоконстрикция

Рис. 45. Патогенез артериальной гипертензии первичного альдостеронизма

зола и появляются необычные его метаболиты: 18гидроксикортизол и 18оксо
кортизол, которые служат маркерами для диагноза данного заболевания.
Клинические проявления первичного альдостеронизма и их генез. Ос
новными проявлениями болезни, которые приводят больного к врачу, является
гипертензивный синдром и проявления гипокалиемии. Больные жалуются на го
ловную боль, слабость, утомляемость. Гипокалиемия проявляется мышечной сла
бостью, периодически настолько усиливающейся, что больному трудно ходить
и стоять, парестезиями, чувством «ползанья мурашек», мышечным спазмом и су
дорогами, особенно мышц голеней. Выраженность этих симптомов зависит от сте
пени гипокалиемии, которая может быть от очень умеренной (< 3,5 ммоль/л) до
очень тяжелой (< 2,5 ммоль/л). Нередко больных беспокоит полиурия и поли
дипсия, так как избыточная секреция почками ионов калия повреждает эпителий
собирательных трубочек, снижает чувствительность рецепторов собирательных
трубочек к антидиуретическому гормону. Это может привести к нарушению кон
центрационной функции почек и гипокалиемической нефропатии. Клинически
нефропатия проявляется полиурией и жаждой. При длительном течении болезни
может развиться нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.
Артериальная гипертензия первичного альдостеронизма может быть от очень
умеренной, пограничной до тяжелой. Однако более характерна диастолическая
гипертензия, когда систолическое давление не превышает 200 мм рт. ст., а диасто
лическое выше 100 мм рт. ст. Гипертензия первичного альдостеронизма является
следствием избыточных физиологических эффектов альдостерона. Увеличе
ние реабсорбции натрия в дистальных канальцах почек ведет к избытку натрия
в организме, увеличению объема сыворотки крови и усилению работы сердца. Су
щественное значение в генезе гипертензии первичного альдостеронизма имеет
гипокалиемия, которая способствует вазоконстрикции (рис. 45). При выраженной

НАДПОЧЕЧНИКИ

109

Постоянный избыток альдостерона в сыворотке крови
Увеличение реабсорбции натрия в собирательных трубочках почек,
слюнных, потовых железах в обмен на калий и водород
Увеличение натрия
в организме

Мышечная слабость.
Признаки гипокалиемии на ЭКГ,
экстрасистолия, может быть
фибрилляция желудочков

Снижение калия
и ионов водорода
в организме.
Гипокалиемия

Увеличение воды
и натрия в сосудистой
стенке. Повышение
чувствительности
к прессорным факторам

Гипокалиемическая
нефропатия

Гипокалиемический
алкалоз

Уменьшение реабсорбции воды
в дистальных канальцах почек

Увеличение
связывания кальция
белком крови,
снижение ионизиро
ванного кальция

Гипертония
Увеличение объема сыворотки крови

Полиурия

Уменьшение секреции ренина. Снижение
активности ренина в сыворотке крови

Полидипсия

Парестезии, судороги.
Положительные
симптомы Хвостека,
Труссо

Рис. 46. Патогенез и клинические проявления первичного гиперальдостеронизма

гипокалиемии (< 2,0 ммоль/л) снижается чувствительность барорецепторов
и возможна ортостатическая гипотония.
Характерным для первичного альдостеронизма является наличие метаболиче
ского алкалоза. Последний увеличивает способность белка связывать кальций.
В результате при нормальном уровне общего кальция в сыворотке крови умень
шается ионизированный кальций, что ведет к повышению нервномышечной воз
будимости. Клинически это проявляется положительными симптомами Хвостека,
Труссо и судорогами. Метаболический алкалоз при синдроме Конна — следствие
потери ионов водорода изза увеличенной их экскреции эпителием дистальных
канальцев и собирательных трубочек почек. Однако, как правило, моча имеет ще
лочную реакцию, что связано с избыточной экскрецией с мочой аммиака, как ком
пенсация алкалоза (рис. 46).
Диагностические тесты. Наличие гипокалиемии у больного с артериальной
гипертензией служит серьезным основанием заподозрить первичный альдостеро
низм. Для подтверждения диагноза необходимо установить, что гипокалиемия
имеет спонтанный характер. Поэтому в течение 3 недель до определения концен
трации калия в крови, из рациона больного необходимо исключить пищу, богатую
калием, и добавки калия в виде KCl, если больной его принимал. Одновременно
исключается прием любых диуретиков, так как наиболее частой причиной гипока
лиемии у больных гипертензией является прием диуретиков. При соблюдении вы
шеприведенных условий, более чем у 80 % больных первичным альдостерониз
мом сохраняется гипокалиемия. Около 20 % лиц с первичным альдостеронизмом
имеют нормальный или только слегка сниженный уровень калия в сыворотке кро
ви. Это может быть в тех случаях, когда диета больного содержит очень мало соли.

110

Глава 2

Артериальная гипертензия
Концентрация калия в сыворотке крови
(при содержании соли в пище > 120 ммоль/сут)
Гипокалиемия (< 3,5 ммоль/л)
Рениновая активность сыворотки крови
Низкая

Высокая

Уровень альдостерона
в сыворотке крови
и величина экскреции
в моче
его метаболитов

Отчетливо не повышены

Первичный
альдостеронизм
исключается

Повышены

Первичный альдостеронизм

Проведение
нагрузочных тестов
(см. текст)

Рис. 47. Алгоритм диагностического поиска первичного альдостеронизма

Недостаток натрия ведет к его «ускользанию» от альдостеронзависимых эффек
торных мест (эпителий собирательных трубочек почек) и в ответ уменьшается
экскреция калия и, несмотря на избыток альдостерона, гипокалиемия коррегиру
ется. В этих случаях необходимо увеличить количество натрия в пище: неограни
ченная по соли диета и дополнительный прием с каждой едой по одному грамму
соли 3—4 раза в день (120—130 ммоль/сут) в течение 4 дней. Концентрация калия
в сыворотке крови исследуется натощак утром пятого дня. При альдостеронизме
будет гипокалиемия. Если калий в сыворотке останется в пределах нормы, нали
чие альдостеронизма исключено (рис. 47).
• О ц е н к а ренинангиотензинальдостероновой системы. Если у больного с ги
пертензией, в течение 3 недель не получавшего диуретики, рениновая актив
ность в сыворотке крови в пределах нормы или высокая — первичный альдо
стеронизм может быть исключен. Напротив, низкая активность ренина в сы
воротке крови подтверждает диагноз первичного альдостеронизма, особенно
если гипокалиемия спонтанная. Последнее очень важно, так как целая группа
больных эссенциальной гипертензией имеет низкую активность ренина в сы
воротке (гипорениновая гипертензия).
Следующий этап подтверждения первичного альдостеронизма — исследование
концентрации альдостерона в суточной моче и в сыворотке крови. В этот период
больному не ограничивают прием соли в пище, так как значительное ограничение
соли в норме ведет к увеличению концентрации альдостерона в сыворотке крови
и в моче, что может симулировать альдостеронизм. В моче чаще определяют кон
центрацию метаболита альдостеронаальдостерон18глюкуронида. В норме кон
центрация этого метаболита в суточной моче колеблется от 5 до 20 мкг/сут
(14—56 нмоль/сут). При первичном альдостеронизме количество альдосте

НАДПОЧЕЧНИКИ

111

рон18глюкуронида в суточной моче значительно превышает норму. При альдо
стеронпродуцирующей аденоме (или карциноме) его концентрация в моче в сред
нем составляет 45,2 мкг/сут (125 нмоль/сут) и несколько меньше — при идиопати
ческом альдостеронизме, в среднем 27,1 мкг/сут (75 нмоль/сут). Однако эти
различия не являются значимыми в дифференциальном диагнозе между альдосте
ронпродуцирующей аденомой и идиопатическим альдостеронизмом (двусторон
няя нодозная гиперплазия клубочковых зон коры надпочечников).
Исследование концентрации альдостерона в сыворотке крови. Кровь из вены
берется в 8 ч после 4часового положения больного лежа. Концентрация альдосте
рона в сыворотке крови 25 нг/дл (695 пмоль/л) и выше свидетельствует о наличии
первичного альдостеронизма. Важным в дифференциальном диагнозе между аль
достеронпродуцирующей аденомой и идиопатическим гиперальдостеронизмом
(ИГА) является исследование концентрации альдостерона в сыворотке крови по
сле 2—4 ч положения больного вертикально. В норме в вертикальном положении
активируется рениновая система и в результате увеличивается концентрация аль
достерона в крови. У больных альдостеронпродуцирующей аденомой эти связи
нарушены, рениновая активность низкая и концентрация альдостерона в крови не
изменяется или даже снижается. В отличие от аденомы при идиопатическом аль
достеронизме уровень альдостерона в крови в вертикальном положении больного
повышается, подобно норме. Эти различия обусловлены более выраженным по
давлением рениновой активности избытком альдостерона при аденоме, чем при
идиопатическом гиперальдостеронизме, а также влиянием АКТГ и ангиотензи
на II. Полностью автономная альдостеронпродуцирующая аденома не чувстви
тельна к регуляции АКТГ и ангиотензина II, тогда как идиопатический альдосте
ронизм в известной степени чувствителен к ним и отвечает повышением уровня
альдостерона в сыворотке крови.
• И н ф у з и о н н ы й т е с т с изотоническим раствором NaCl.
Этот тест выявляет нечувствительность секреции альдостерона больных пер
вичным альдостеронизмом в ответ на увеличение объема внеклеточной жидкости
и позволяет отличить первичный альдостеронизм от эссенциальной гипоренино
вой гипертензии. Больному в течение 2—4 ч внутривенно капельно вводится 2 л
изотонического раствора NaCl. Концентрация альдостерона в сыворотке крови
исследуется до и после окончания инфузии. В норме у больных эссенциальной ги
пертензией в ответ на увеличение объема внеклеточной жидкости подавляется
секреция альдостерона и концентрация его в крови снижается. У больных первич
ным альдостеронизмом, как при альдостеронпродуцирующей аденоме, так и при
идиопатическом альдостеронизме, уровень альдостерона в крови не уменьшается
и сохраняется на исходном уровне.
После того, как диагноз первичного альдостеронизма установлен, необходи
мо установить его причину. Как указывалось выше, для альдостеронпродуцирую
щей аденомы, в отличие от идиопатического гиперальдостеронизма, характерна
более яркая клиническая картина, большая степень гипертензии и гипокалиемии.
Наличие аденомы подтверждается и полной ее автономностью. Так, по сравне
нию с идиопатическим гиперальдостеронизмом, при аденоме уровень альдостеро
на в сыворотке крови в вертикальном положении не увеличивается и остается на
исходном уровне или даже парадоксально снижается. Кроме того, у лиц с альдо
стеронпродуцирующей аденомой в сыворотке крови часто увеличивается концен
трация других стероидов, таких как деоксикортикостерон, кортикостерон
и 18гидроксикортикостерон. Аденома чаще встречается у молодых лиц. Альдо
стеронпродуцирующая карцинома по клиникобиохимическим данным не отли
чается от аденомы и может диагностироваться либо при наличии метастазов, либо
при операции или на аутопсии. Глюкокортикоидподавляемый альдостеронизм
диагностируется по наличию избыточной экскреции с мочой 18гидроксикорти

112

Глава 2

зона и 18оксокортизола и положительного эффекта лечения малыми дозами дек
саметазона или преднизолона.
Дифференциальный диагноз первичного альдостеронизма.
• Гипертензия и гипокалиемия характерны для синдрома Кушинга, причиной
которого являются либо эктопический АКТГзависимый синдром, либо карцино
ма коры надпочечника. В этих случаях, наряду с избытком продукции кортизола
и надпочечниковых андрогенов, имеет место избыточный синтез и секреция по
тентного минералокортикоида 11деоксикортикостерона (ДОС). Напротив, син
тез альдостерона изза гипоренинемии подавлен.
Клинические проявления этих вариантов синдрома Кушинга не характерны
для альдостеронизма (неравномерное распределение жира, атрофические процес
сы в коже, синебагровые стрии, гипотрофия мышц, остеопороз, гирсутизм вплоть
до вирилизма у женщин), как и лабораторные данные: низкая концентрация аль
достерона и высокий уровень кортизола в сыворотке крови. При эктопиче
ском АКТГзависимом синдроме также определяется высокий уровень АКТГ в сы
воротке крови и имеются данные за внегипофизарную опухоль. При карциноме
концентрация АКТГ низкая, а концентрации кортизола, ДОС, андрогенов в сыво
ротке крови высокие.
• Врожденная гиперплазия коры надпочечников с поздним (во взрослом
состоянии) началом.
1. Недостаток активности энзима 11гидроксилазы, которая превращает ДОС
в кортикостерон и деоксикортизол в кортизол. При данном синдроме изза недос
татка кортизола увеличивается секреция АКТГ и избыточная стимуляция им син
теза всех предшественников до дефектного энзима. Из них гормонально активны
ми являются ДОС и тестостерон. Клинически имеют место гипертензия, гипока
лиемия, низкий уровень ренина в сыворотке. В противоположность первичному
гиперальдостеронизму, при данном синдроме — низкий уровень альдостерона
в сыворотке крови и проявления избытка андрогенов у девушек: вирилизация
вплоть до женского псевдогермафродитизма (см. рис. 38, 39).
2. Недостаток 17aгидроксилазы. При дефекте в этом энзиме страдает синтез
кортизола и надпочечниковых андрогенов и увеличивается образование
предшественников выше дефектного энзима: прогестерона и ДОС. Клинически:
гипертензия, гипокалиемия, гипоренинемия, в разной степени выраженности сим
птомы недостатка андрогенов у мальчиков вплоть до мужского псевдогермафро
дитизма, у девушек — гипогонадизм. В сыворотке крови гипокалиемия, гипорени
немия, низкие уровни альдостерона, тестостерона, эстрадиола. Высокие концен
трации ДОС, прогестерона и АКТГ в сыворотке крови (см. рис. 35).
• Редкие синдромы, клинически подобные первичному альдостеронизму.
Синдром Лиддла — редкое семейное заболевание, клинически протекающее как
первичный гиперальдостеронизм. Впервые был описан в 1963 г. Лиддлом.
Лабораторные данные: гипокалиемия, метаболический алкалоз и низкая ак
тивность ренина сыворотки крови, при этом концентрация альдостерона в сыворот
ке крови низкая. Роль других потентных надпочечниковых минералокортикои
дов, в частности ДОС, не установлена. В настоящее время считают, что в основе
синдрома Лиддла лежит дефект в цитоплазме эпителиальных натриевых каналов
в клетках собирательных трубочек почек в виде постоянной повышенной их ак
тивности. В результате увеличивается реабсорбция натрия и экскреция калия, что ве
дет к развитию гипертензии, гипокалиемии, метаболического алкалоза и гипоре
нинемии. Лечение: специфические ингибиторы натриевых каналов — триамтерон
(triamterone) или амилорид (amilorid).
Топическая диагностика альдостеромы. Для топической диагностики аде
номы проводятся надпочечниковая венография, сцинтиграфия надпочечников,

НАДПОЧЕЧНИКИ

113

катетеризация вен надпочечников и измерение в них концентрации альдостерона.
Наиболее широко в диагностике аденом используется компьютерная томография
или магнитнорезонансная томография. Если диагноз и локализация альдосте
ронпродуцирующей аденомы установлены, проводится оперативное удаление по
раженного надпочечника. В случаях, когда аденома не выявлена, проводится кате
теризация вен надпочечника с определением в них концентрации альдостерона.
Если причиной альдостеронизма является односторонняя гиперплазия клубочко
вой зоны коры надпочечника (что встречается крайне редко), концентрация аль
достерона в вене пораженного надпочечника будет высокой, а в вене здорового
надпочечника — низкой. Лечение односторонней гиперплазии клубочковой зоны,
как и лечение аденомы, — хирургическое удаление пораженного надпочечника.
При двусторонней гиперплазии клубочковых зон коры надпочечников концен
трация альдостерона в крови, оттекающей от обоих надпочечников, будет увели
чена. Лечение этого типа альдостеронизма обычно консервативное.
Подготовка к операции. Предоперативное лечение должно проводиться спи
ронолактоном до тех пор, пока артериальное давление и уровень калия в крови бу
дут стойко в пределах нормы. Спиронолактон блокирует рецепторы альдостерона
в его зависимых тканях и, возможно, непосредственно синтез альдостерона в аде
номе. В результате уменьшается экскреция калия почками и восстанавливается
нормальный уровень калия в сыворотке крови. Уменьшается реабсорбция натрия
в собирательных трубочках почек, уменьшается объем внеклеточной жидкости,
и нормализуется артериальное давление. Лечение спиронолактоном путем подав
ления действия альдостерона активирует ренинангиотензиновую систему, что
может стимулировать нормальную секрецию альдостерона из здорового надпо
чечника. Это позволяет избежать у многих больных постоперационного гипоаль
достеронизма и гиперкалиемию.
Лечение спиронолактоном проводится в течение 1—2 мес. до стойкой норма
лизации артериального давления, уровня калия и рениновой активности в сыво
ротке крови. Начальная доза спиронолактона 200—300 мг/сут с постепенным сни
жением до 100 мг/сут к периоду операции. Лечение спиронолактоном обычно
хорошо переносится. Побочные эффекты в виде гинекомастии, импотенции и же
лудочного дискомфорта при коротком курсе лечения встречаются редко.
Оперативное лечение состоит в удалении пораженного надпочечника. Во многих
центрах удаление аденом успешно проводится с помощью лапароскопа. После опе
рации у некоторых больных может быть транзиторный гипоальдостеронизм с поте
рей натрия, гиперкалиемией и легким ацидозом. В этих случаях до момента полного
восстановления функции клубочковой зоны коры здорового надпочечника (4—6 мес.)
можно проводить лечение адекватным количеством натрия в пище либо небольши
ми дозами минералокортикоида (флюдокортизон в дозе 0,05—0,1 мг/сут).
Идиопатический гиперальдостеронизм (двусторонняя гиперплазия клубочко
вых зон) лечат пожизненно спиронолактоном в начальной дозе 200—400 мг/сут
продолжительностью 4—6 нед., пока не нормализуется артериальное давление
и уровень калия в крови, затем дозу уменьшают до постоянно поддерживающей
75—100 мг/сут.
Если причиной первичного альдостеронизма является односторонняя гипер
плазия клубочковой зоны коры надпочечника, проводится хирургическое или ла
пароскопическое удаление больного надпочечника.
Подготовка к операции и послеоперационное лечение подобно лечению альдо
стеронпродуцирующей аденомы, что описано выше.
Глюкокортикоидподавляемый альдостеронизм лечат небольшими дозами
преднизолона (7,5—15 мг/сут) или дексаметазона (0,75—0,15 мг/сут) под контро
лем артериального давления и уровня калия в сыворотке крови.

114

Глава 2

ВТОРИЧНЫЙ АЛЬДОСТЕРОНИЗМ

Вторичный альдостеронизм, в отличие от первичного, характеризуется избы
точным синтезом и секрецией альдостерона в ответ на стимулы, возникающие вне
надпочечников. Основной причиной гиперстимуляции секреции альдостерона яв
ляется ренинангиотензиновая система.
Повышение активности ренинангиотензиновой системы может быть следст
вием снижения эффективного почечного кровотока (изза уменьшения внутрисо
судистого объема) ишемии почки и наличия ренинсекретирующей опухоли.
По клиническому течению вторичный альдостеронизм подразделяется на две
подгруппы: подгруппа, характеризующаяся гипертензией, и подгруппа с нормаль
ным артериальным давлением.
Вторичный альдостеронизм с гипертензией.
• Реноваскулярная болезнь — это наиболее частая причина вторичного аль
достеронизма у лиц с артериальной гипертензией. В основе болезни лежит ише
мия почки как следствие сужения почечной артерии атеросклеротической бляш
кой или фибромускулярной дисплазией, инфаркта почки, гидронефроза, «злока
чественной» гипертензии и паренхиматозных болезней почек. Повышение
концентрации ренина и альдостерона в сыворотке крови при реноваскулярной
болезни встречается у половины больных. Однако у остальных больных, несмот
ря на нормальную концентрацию ренина и альдостерона, реабсорбция натрия
в дистальном канальце почек увеличена, что свидетельствует о повышении ак
тивности альдостерона.
• Ренинсекретирующие опухоли. Такие опухоли встречаются крайне редко
и могут, по клиническим данным, маскировать первичный альдостеронизм. Кли
нически они протекают с гипертензией, выраженной гипокалиемией и высо
ким уровнем альдостерона в сыворотке крови. Однако, в отличие от первичного
альдостеронизма, концентрация ренина в сыворотке крови высокая. Опухоль
состоит из юкстагломерулярных клеток. Локализация опухоли определяется
на МРТ или компьютерной томографии или путем катетеризации вен почек и оп
ределения в них концентрации ренина. В пораженной почке уровень ренина в по
чечной вене будет высокий, а в вене здоровой почки — очень низкий.
Имеются сообщения об эктопическом гиперрениновом синдроме. В этих слу
чаях ренин синтезируется в раковых опухолях, чаще всего в мелкоклеточ
ном раке бронха. Клинически этот тип вторичного альдостеронизма проявляет
ся гипертензией, гипокалиемией и высокими концентрациями ренина и альдо
стерона в сыворотке крови. В венах почек, при катетеризации, концентрация
ренина практически не определяется, так как синтез его в юкстагломерулярных
клетках подавлен.
• Вторичный альдостеронизм без гипертензии. Наиболее частой причиной
этого типа вторичного альдостеронизма являются отечные состояния. К ним от
носятся нефротический синдром, цирроз печени, застойная сердечная недостаточ
ность и циклические идиопатические отеки.
Нефротический синдром характеризуется массивной протеинурией, гипопро
теинемией, гиперхолестеринемией и отеками. Гипопротеинемия ведет к сниже
нию онкотического давления в капиллярах и увеличению транссудации жидкости
из капилляров во внеклеточное пространство и отекам. В результате уменьшается
объем сыворотки крови, что является мощным стимулятором секреции альдосте
рона. В отличие от первичного альдостеронизма, при нефротическом синдроме
уровень калия в крови остается в нормальных пределах, но только в тех случаях,
когда больной не принимает диуретиков.

НАДПОЧЕЧНИКИ

115

Цирроз печени. Это заболевание также характеризуется гипопротеинемией за
счет альбуминов, синтез которых в печени снижен, а также потерей жидкости из
сосудистого русла, обусловленной портальной гипертензией и асцитом. Это ведет
к уменьшению внутрисосудистого объема и гиперальдостеронемии. Как и при
нефротическом синдроме, электролиты в крови в пределах нормы.
Застойная сердечная недостаточность характеризуется увеличением венозно
го давления, препятствующего возврату воды в венозный отсек капилляра. В ре
зультате образуются отеки и уменьшается внутрисосудистый объем жидкости,
снижается эффективный почечный кровоток, стимулируется в избытке секреция
ренина и, как следствие, ангиотензина II и альдостерона. В свою очередь избыток
ренина, ангиотензина II и альдостерона способствует прогрессированию сердеч
ной недостаточности, и в какойто степени образуется порочный круг. В связи
с этим существенная роль в лечении сердечной недостаточности отводится инги
биторам ангиотензинпревращающего энзима.
Циклические идиопатические отеки. Причина этого состояния не ясна. Возмож
но, она связана с периодически возникающей гиперсекрецией антидиуретическо
го гормона в ответ на физиологические стимулы. Как правило, при этом увеличи
вается секреция альдостерона. Однако электролиты в сыворотке крови обычно
в пределах нормы.
МОЗГОВОЙ СЛОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Мозговой слой находится в центральной части надпочечника. Он окружен кор
ковым слоем и составляет 10 % массы надпочечника.
Мозговой слой и корковый слой являются полностью разными структурами.
Корковый слой имеет эктодермальное происхождение, а мозговой происходит из
первичного нервного гребешка и в конечном итоге является высоко специализи
рованной частью симпатической нервной системы.
В мозговом слое синтезируются три аминных гормона, которые называются
катехоламинами: допамин, норадреналин и адреналин. Они являются классиче
скими гормонами, секретируются прямо в кровь и оказывают свои эффекты на ор
ганы и ткани, отдаленные от надпочечника.
Кроме надпочечника, допамин, норадреналин и адреналин синтезируются
в ЦНС. В мозге они действуют локально, являясь нейротрансмиттерами. Вне над
почечников и ЦНС только допамин и норадреналин синтезируются в постганглио
нарных окончаниях симпатических нервов и действуют локально, как ней
ротрансмиттеры. Адреналин не образуется в нервных окончаниях симпатической
нервной системы, так как в них отсутствует энзим Nтрансфераза, катализирую
щий превращение норадреналина в адреналин. Этот энзим находится только
в мозговом слое надпочечников и в ЦНС, и только в них (в норме) образуется ад
реналин.
Мозговой слой надпочечников состоит из больших цилиндрической формы
хромафинных клеток — феохромоцитов, которые группируются вокруг кровенос
ных сосудов. В феохромоцитах содержатся гранулы, в которых запасаются
катехоламины. Эти гранулы темного цвета (так как они окрашены хромовой ки
слотой) называются феохромоцитами. Мозговой слой надпочечников иннервиру
ется постганглионарными фибрами симпатической нервной системы. Большинст
во из них заканчиваются на феохромоцитах. Мозговой слой снабжается кровью
прямо из аорты и от надпочечниковых артерий (нижней, верхней и средней). Эти
артерии под капсулой надпочечника образуют сплетение, капилляры которого
распространяются во все зоны коркового слоя. Часть этих артерий прямо пенетри

116

Глава 2

Тирозин

ДОПА

Допамин
3

Адреналин
1 — тирозингидроксилаза
2 — декарбоксилаза

Норадреналин

3 — допаминбетагидроксилаза
4 — Nметилтрансфераза
(имеется только в мозге
и мозговом слое надпочеч
ников)

Рис. 48. Пути синтеза катехоламинов в мозговом слое надпочечников

рует корковую зону и проходит в мозговой слой. Другая часть в виде капилляров
из корковой зоны распространяется в мозговой слой. Феохромоциты в основном
окружены капиллярами, которые распространяются из коркового слоя, и в них со
держится кортизол. Последний стимулирует синтез адреналина. Венозная кровь
из синусоидов коркового слоя собирается в центральную вену, которая несет
кровь из коркового слоя, затем из мозгового, с гормонами коркового слоя и кате
холаминами из мозгового слоя и поступает прямо в нижнюю полую вену.
Кроме того, кортизол поступает из сетчатой зоны коркового слоя в мозговой слой
паракринно и стимулирует синтез адреналина путем активации энзима Nтрансфера
зы, превращающего норадреналин в адреналин. Кроме того, кортизол вслед за симпа
тической нервной системой, которая стимулирует очень быструю, практически не
медленную, секрецию катехоламинов, поддерживает более медленную и более дли
тельную секрецию катехоламинов, главным образом адреналина.
Биосинтез катехоламинов. Катехоламины синтезируются из аминокислоты
тирозин путем ряда превращений, регулируемых определенными энзимами.
В мозговом слое надпочечников в феохромоцитах тирозин под влиянием энзима
тирозингидроксилазы превращается в дегидрооксифенилаланин (ДОПА). Далее
ДОПА под влиянием энзима декарбоксилазы превращается в допамин, а послед
ний гидроксилируется энзимом допаминбетагидроксилазой в норадреналин.
В мозгу и мозговом слое надпочечников норадреналин под влиянием энзима
Nметилтрансферазы превращается в адреналин. В остальных отделах симпатиче
ской нервной системы (в основном, в постганглионарных окончаниях симпатиче
ских нервов) адреналин не образуется, так как энзим, необходимый для его обра
зования (Nметилтрансфераза) имеется только в мозге и мозговом слое надпочеч
ников (рис. 48).
Начальные пути синтеза ДОПА из тирозина и дальнейший синтез катехол
аминов регулируется количеством и активностью энзима декарбоксилазы, пре
вращающего ДОПА в допамин. При увеличении образования допамина декар
боксилаза тормозит активность тирозингидроксилазы и синтез катехоламинов
уменьшается. При уменьшении образования допамина активность тирозингид
роксилазы возрастает и синтез катехоламинов увеличивается. Кроме того, синтез
адреналина регулируется кортизолом, который поступает в мозговой слой из
кортикомедуллярного венозного синуса. Кортизол активирует энзим Nметил
трансферазу, превращающую норадреналин в адреналин.
В запасных гранулах хромафинных клеток мозгового слоя надпочечников со
держится около 6 мг катехоламинов. Из них 85 % составляет адреналин. Высокая
концентрация адреналина в запасных гранулах поддерживается активным про
цессом, в котором участвуют мембраны гранул, внутригранулярный запасной
комплекс АТФ, кальций и специфический белок хромогранин А. Последний был

НАДПОЧЕЧНИКИ

117

выделен из запасных гранул хромофинных клеток, клеток передней доли гипофи
за, паращитовидных желез, головного мозга. Однако роль хромогранина А в запа
сании катехоламинов в гранулах и их секреции в сыворотку крови не установлена.
Секрецию катехоламинов стимулирует ацетилхолин, который поступает в хромо
финные клетки из преганглионарных симпатических нервов. Из хромофин
ных клеток адреналин и норадреналин секретируются в сыворотку крови путем
экзоцитоза.
В окончаниях периферических симпатических нервов синтез катехоламинов:
допамина и норадреналина — идет тем же путем и под влиянием тех же энзимов,
что и в мозговом слое надпочечников и в мозге. Однако, как указывалось выше, ад
реналин в окончаниях симпатических нервов не образуется изза отсутствия в них
энзима Nметилтрансферазы.
Метаболизм и инактивация катехоламинов, поступающих в сыворотку
крови из мозгового слоя надпочечников, происходит в печени и почках. Главными
энзимами, катализирующими деаминацию катехоламинов, являются кате
холОметилтрансфераза и моноаминоксидаза (МАО). Наиболее важным из них
является катехоламинОметилтрансфераза. МАО находится в митохондриях
клеток, включая окончания симпатических нервов, и имеет меньшую роль в мета
болизме катехоламинов. Ее важная роль состоит в регуляции запасов катехолами
нов в окончаниях периферических симпатических нервов. Главными продуктами
метаболизма адреналина и норадреналина являются метанефрины и 4гидро
кси3мандальная кислота, ванилилмандальная3кислота (ВМК). Конечным
продуктом метаболизма допамина является гомованильная кислота (ГВК). Инак
тивация норадреналина, синтезируемого в окончаниях периферических симпати
ческих нервов, происходит в тех же окончаниях нервов, куда он вновь поступает
и деаминируется до ванилилмандальной кислоты под влиянием МАО.
Связь между симпатической нервной системой и мозговым слоем над>
почечников. Симпатическая нервная система стимулирует секрецию норадре
налина и адреналина феохромоцитами мозгового слоя надпочечников. В период
интенсивной симпатической стимуляции (холод, чрезмерная физическая актив
ность) мозговой слой надпочечников прогрессивно увеличивает секрецию кате
холаминов. В других ситуациях симпатическая нервная система и мозговой слой
надпочечников стимулируются независимо друг от друга. Например, вертикаль
ное положение тела стимулирует симпатическую нервную систему, а гипогли
кемия стимулирует только мозговой слой надпочечников. В ситуациях, когда
симпатическая нервная система подавлена, мозговой слой надпочечников снаб
жает организм катехоламинами и поддерживает его жизненно важные функции.
Механизм действия катехоламинов. Катехоламины оказывают регулирую
щее влияние на функцию практически всех органов и систем: центральную нервную
систему, почки, сердечнососудистую, эндокринную, кроветворную, пищеваритель
ную системы, углеводный и жировой обмены, миометрий, потовые, слюнные железы,
зрачки. Существенную роль, благодаря своим эффектам, катехоламины играют
в адаптации организма к стрессу.
Эффекты адреналина и норадреналина осуществляются путем связывания
со специфическими для них рецепторами. Эти рецепторы называются адреноре
цепторами. Выделяют aадренорецепторы, bадренорецепторы и допаминергиче
ские рецепторы. Каждый из них подразделяется на подгруппы: aадренорецепто
ры — на a1 и a2адренорецепторы; bадренорецепторы — на b1, b2 и b3.
В зависимости от типа рецепторов, которые занимают адреналин и норадрена
линэффект их на функцию отдельных органов может быть либо стимулирующий,
либо тормозящий.

118

Глава 2

Таблица 18
Физиологические эффекты катехоламинов
в зависимости от типа адренорецепторов
Органы и ткани

Сердце (миокард)
Кровеносные сосуды
Почки
Панкреас

Печень
Жировая ткань
Метаболизм в тканях
Кожа (потовые железы)
Бронхи и бронхиолы
Матка
Кишечник и мочевой
пузырь

Рецептор (тип)

Бета1
Бета2
Альфа
Бета2
Бета
Альфа
Бета
Альфа, бета
Бета (1, 2, 3)
Бета
Альфа
Бета2
Альфа
Бета2
Бета2

Эффект

Увеличивают силу сокращения
Увеличивают частоту сокращений сердца
Вазоконстрикция
Вазодилатация
Увеличивают секрецию ренина
Уменьшают секрецию инсулина и глюкагона
Увеличивают секрецию инсулина и глюка
гона
Увеличивают глюкогенолиз
Увеличивают липолиз
Увеличивают калоригенез
Увеличивают потоотделение
Стимулируют дилатацию
Увеличивают сократимость
Релаксация
Увеличивают релаксацию и усиливают
сфинктеры

Когда адренергический рецептор занимается норадреналином или адренали
ном и стимулируется ими, начинается целая серия изменений в мембране и внутри
клетки, которая приводит к специфическому ответу. Вещества, которые способст
вуют соединению катехоламинов с рецепторами и увеличивают ответ на стимуля
цию, называются агонистами, а соединения, которые блокируют соединение кате
холаминов с рецепторами и их ответ на стимуляцию, называются антагонистами
и блокаторами.
aАдренорецепторы регулируют вазоконстрикцию, релаксацию кишечника
и расширение зрачка. Адреналин и норадреналин являются агонистами aадрено
рецепторов и, замещая их, оказывают стимулирующий эффект, включая вазокон
стрикцию. a2Адренорецептор регулирует пресинаптическое торможение, осво
бождение норадреналина из окончаний симпатических нервов.
bАдренорецепторы стимулируют: силу и частоту сокращений миокарда, вазоди
латацию, дилатацию бронхов, липолиз. b1Адренорецепторы одинаково стимули
руются адреналином и норадреналином. b2Адренорецепторы более чувствительны
к адреналину и стимулируют дилатацию бронхов и вазодилатацию (табл. 18).
Допаминергические рецепторы. В отличие от a и bадренорецепторов, которые
широко распространены как в мозге, так и на периферии (в периферической нерв
ной системе и других органах и тканях), допаминергические рецепторы находятся
в основном в мозге, где имеются два типа допаминергических рецепторов (один
и два). Допаминрецептор1 стимулирует вазодилатацию в почках. Допаминре
цептор2 тормозит передачу импульса в симпатических ганглиях, освобождение
норадреналина из симпатических нервных окончаний, секрецию пролактина
из передней доли гипофиза и вызывает рвоту. Селективными агонистами допа
минрецептора2 являются бромкриптин и апоморфин, а селективными антагони
стами — галоперидол и домперидон.

НАДПОЧЕЧНИКИ

119

Катехоламины влияют на функцию всех органов и систем. Их эффекты про
являются уже в течение секунд, тогда как эффекты других гормонов после стиму
ляции начинаются спустя часы и даже дни.
Прямые эффекты катехоламинов. Сердечнососудистая система. Катехол
амины стимулируют вазоконстрикцию подкожных, слизистых, мезентериальных
и почечных сосудов через aрецепторы. Они поддерживают нужный кровоток
в коронарных и мозговых артериях, так как сердцу и мозгу для своих метаболиче
ских процессов требуется более высокий кровоток. Обеспечение его катехолами
нами имеет существенное значение для жизни.
Действие катехоламинов на сердце. Через стимуляцию bадренорецепторов ка
техоламины увеличивают силу сокращений миокарда, частоту сердечных со
кращений и ускоряют проведение импульсов по проводящей системе сердца.
Катехоламины увеличивают силу сокращений предсердий путем периферической
вазоконстрикции и увеличения венозного возврата. Увеличивая работу сердца, ка
техоламины увеличивают его потребность в кислороде. Этот факт имеет существен
ное значение в патогенезе и лечении ишемической болезни сердца (ИБС).
Метаболизм. Катехоламины увеличивают основной обмен, образование теп
ла и адаптивный термогенез. В разных тканях катехоламины способствуют рас
паду запасенных в них субстратов. В печени и мышцах они стимулируют распад
гликогена — гликогенолиз. В жировой ткани стимулируют липолиз и повышают
уровни глюкозы, жирных кислот и молочной кислоты в сыворотке крови для ис
пользования во всем организме. Активация липолиза осуществляется через a
и bадренорецепторы. Особое значение придают b3рецепторам, которые нахо
дятся в жировой ткани, преимущественно в бурой (коричневой). Имеются дан
ные, что мутация гена этого рецептора способствует более раннему началу диа
бета тип 2. Катехоламины регулируют обмен и состав внеклеточной жидкости
путем прямого действия на почечные канальцы. Норадреналин стимулирует ре
абсорбцию натрия, а допамин, напротив, увеличивает экскрецию натрия. Адре
налин и норадреналин стимулируют поступление калия в клетки и предохраняют
от гиперкалиемии.
На внутренние органы эффекты катехоламинов осуществляются через их действие
на гладкую мускулатуру и эпителий желез. Они вызывают бронходилатацию, релак
сацию гладкой мускулатуры мочевого пузыря и кишечника и одновременно стимули
руют их сфинктеры. Катехоламины стимулируют передвижение яйцеклетки по яйце
водам (фаллопиевы трубы), увеличивают пропульсивную силу эякуляции семенной
жидкости.
Существенное влияние катехоламины оказывают на эндокринную систему. Они
стимулируют секрецию ренина и глюкагона через стимуляцию bадренорецепто
ров, тормозят секрецию инсулина путем стимуляции a2адренорецепторов, а че
рез b2адренорецепторы стимулируют секрецию инсулина (см. табл. 18).
Оценка функции мозгового слоя коры надпочечников и симпатоадре>
наловой системы. Функция мозгового слоя и симпатоадреналовой системы оце
нивается путем исследования уровней катехоламинов в сыворотке крови и вели
чины экскреции в моче катехоламинов и их метаболитов.
В норме концентрация норадреналина в сыворотке крови при использовании
радиоэнзимного метода колеблется от 0,09 до 1,8 нмоль/л (150—350 пг/мл). Ба
зальный уровень адреналина в сыворотке крови колеблется в пределах от 130
до 250 пмоль/л (25—50 пг/мл). Так как период полураспада катехоламинов очень
короткий и уровень их в сыворотке крови может изменяться при воздействии раз
личных факторов (физические, эмоциональные, гипогликемия), кровь необходи
мо брать натощак, в спокойной обстановке, в положении лежа; не курить перед об
следованием.

120

Глава 2

Таблица 19
Показатели нормальных величин катехоламинов и их метаболитов
в суточной моче и препараты, интерферирующие с их измерением
Соединение

Свободные:
адреналин
норадреналин
допамин
Ванилилмандальная
кислота
Гомованильная кислота
Метадреналин
Метнорадреналин

Экскреция, мг/сут
(ммоль/сут)

0,02 (0,1)
0,08 (0,5)
0,4 (2,5)
8 (47)
7 (45)
0,4 (2,5)
0,9 (5)

Интерферирующие препараты,
продукты питания

Увеличивают: тетрациклины, гуанитидин,
левадопа, метилдопа, этанол, пища и ле
карства, содержащие катехоламины
Увеличивают: пища, содержащая ванилин,
бананы. Уменьшают: клофибрат, ингиби
торы моноаминоксидазы, дисульфирам
Увеличивают: катехоламины и ингибито
ры моноаминоксидазы

Исследование концентрации норадреналина, адреналина и их метаболитов
в суточной моче позволяет более точно судить о функциональном состоянии сим
патоадреналовой системы. Количество катехоламинов и метаболитов, экскрети
руемых в суточной моче в норме, представлены в табл. 19.
В случаях, когда концентрация катехоламинов в сыворотке крови сомнитель
ная в отношении превышения нормы, можно исследовать катехоламины в тром
боцитах, потому что последние обладают свойством захватывать их из сыворотки
крови и запасать в своих гранулах.
БОЛЕЗНИ МОЗГОВОГО СЛОЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ. ФЕОХРОМОЦИТОМА

Определение. Феохромоцитома — опухоль, которая развивается из хромо
финных клеток мозгового слоя надпочечника. Эта опухоль обладает способно
стью секретировать в кровь избыточные количества адреналина и норадреналина.
В очень редких случаях феохромоцитома может синтезировать и секретировать
только допамин. Свыше 95 % феохромоцитом находятся в брюшной полости,
и 90% из них локализуются в мозговом слое надпочечников (80 % в одном и 10 %
в обоих). В 10 % случаев феохромоцитома имеет вненадпочечниковую локализа
цию: в стенке мочевого пузыря и органе Цукеркандла.
Феохромоцитома относится к редким заболеваниям и среди больных артери
альной гипертензией встречается в 0,1 % случаев. Она может возникнуть в любом
возрасте, но чаще от 30 до 50 лет, с одинаковой частотой у обоих полов. Хотя фео
хромоцитома встречается редко, она представляет серьезную проблему в своевре
менном ее выявлении. Недиагностированная феохромоцитома может быть опас
ной для жизни и привести к смерти больного, особенно в случаях тяжелого тече
ния болезни и ее осложнений, а также во время оперативных вмешательств,
острых болезней и у беременных во время родов. В 50 % случаев феохромоцитома
диагностируется лишь посмертно.
Размеры феохромоцитомы варьируют от 1 г до 3 кг. Однако большинство из
них небольших размеров, весом не более 100 г и в диаметре до 10 см. Вненадпочеч
никовые опухоли значительно меньших размеров. Их вес обычно не превышает
40 г, а диаметр не более 5 см. Злокачественная феохромоцитома встречается редко
(не более 10 % случаев). Гистологически она мало отличается от доброкачествен
ной, и злокачественность опухоли устанавливается либо во время операции,

НАДПОЧЕЧНИКИ

121

по наличию инвазии окружающих структур, либо при появлении метастазов, либо
на аутопсии. У 5 % больных феохромоцитома имеет семейный характер. В этих
случаях она нередко двусторонняя и может иметь и вненадпочечниковую локали
зацию.
Считают, что в основе семейной феохромоцитомы лежит врожденный дефект
в развитии первичного нервного гребешка, предысточника хромофинных клеток.
Этот дефект может быть в комбинации с другими опухолями эндокринных желез,
так называемой множественной эндокринной неоплазмы (МЭН) тип 2a и 2б. МЭН
тип 2а (синдром Сиппла) включает феохромоцитому, медуллярный рак щитовид
ной железы и гиперплазию паращитовидных желез. МЭН тип 2б включает фео
хромоцитому, множественные нейромы слизистых оболочек, медуллярный рак
щитовидной железы и марфаноидный хабитус.
Клинические проявления феохромоцитомы являются следствием избыточ
ной секреции катехоламинов и их избыточной стимуляции a и bадренорецепто
ров, которые широко распространены в организме. Избыточный синтез катехол
аминов клетками феохромоцитомы связан с повышением активности в них энзи
ма тирозингидроксилазы, которая, в отличие от нормы, в должной мере не
тормозится допамином и норадреналином в процессе их увеличенного синтеза.
Особенности течения болезни зависят от локализации феохромоцитомы, ее
размеров, степени функциональной активности и того, какие катехоламины она
синтезирует. Надпочечниковые феохромоцитомы и феохромоцитома в стенке мо
чевого пузыря и органе Цукеркандла секретируют адреналин и норадреналин.
Другие вненадпочечниковые опухоли (ганглиомы, параганглиомы) синтезиру
ют норадреналин, но не синтезируют адреналин. Это связано с тем, что в них от
сутствует энзим Nметилтрансфераза, который необходим для образования адре
налина из норадреналина. Поэтому при надпочечниковых феохромоцитомах
спектр клинических проявлений значительно шире, так как они связаны и с из
бытком адреналина и с избытком норадреналина. Вненадпочечниковые феохро
моцитомы, секретирующие норадреналин, в основном моносимптомны и прояв
ляются только гипертензией и нередко брадикардией.
Крайне редко феохромоцитома, практически любой локализации, секретирует
только допамин. Допаминсекретирующие опухоли клинически проявляются
«воспалительным синдромом»: лихорадка, потеря веса, гипертензия и резко уско
ренная СОЭ. При жизни эти опухоли практически не диагностируются и заболева
ние трактуется как гипернефрома.
Феохромоцитомы могут секретировать целый ряд биогенных аминов, таких
как вазоактивные кишечные пептиды, гистамин, ренин, опиоиды, инсулин, парат
гормон, ангиотензин конвертирующий энзим. Однако их роль и значение в прояв
лениях феохромоцитомы не установлена.
По течению болезни, в зависимости от характера секреции катехоламинов, вы
деляют постоянную, или перманентную, форму и пароксизмальную форму фео
хромоцитомы. У 60 % больных феохромоцитома постоянно секретирует избы
точное количество катехоламинов, болезнь имеет хронический характер и отно
сится к перманентной форме, на фоне которой могут возникать кризы в виде
внезапного нарастания всех симптомов болезни. У 40 % больных болезнь носит
приступообразный, пароксизмальный характер. В межприступный период, если
не произошло осложнений пароксизма, состояние больного удовлетворительное
и все клинические и лабораторные показатели не отличаются от нормальных. Как
при хронической постоянной форме, так и при пароксизмальной форме, кризы
могут возникать спонтанно и могут быть спровоцированы пальпацией живота
в области опухоли, резкими движениями, курением, приемом пищи. При локали
зации феохромоцитомы в мочевом пузыре кризы нередко возникают во время

122

Глава 2

мочеиспускания. Криз может быть вызван целым рядом лекарств, в частности
ганглиоблокаторами, гуанитидином, гистамином, глюкагоном, опиоидами, три
циклическими антидепрессантами. Клинические проявления феохромоцитомы
зависят от степени ее функциональной активности и могут варьировать от мини
мальных до ярко выраженных с развитием тяжелых осложнений. Они являются
следствием гипертензии, гиперметаболизма, повышения активности симпатоад
реналовой системы и гипергликемии.
• Постоянная форма феохромоцитомы. Хроническое течение болезни обус
ловлено персистирующей, постоянной гиперсекрецией опухолью адреналина
и норадреналина.
Клинические проявления. Наиболее характерный синдром феохромоцито
мы включает в себя артериальную гипертензию, головные боли, потливость, тахи
кардию, снижение массы тела, запоры, гиперметаболизм и гипергликемию. Арте
риальное давление постоянно высокое и резистентное к лечению обычными гипо
тензивными препаратами. Больные жалуются на упорные головные боли, чувство
тяжести в голове, мелькание мушек перед глазами. Тахикардия, в разной степени
выраженности, — постоянный симптом. Больных могут беспокоить боли в облас
ти сердца в виде классической стенокардии напряжения и при отсутствии атеро
склероза коронарных артерий. Это связано со значительным увеличением потреб
ности миокарда в кислороде под влиянием избытка катехоламинов, особенно при
физических нагрузках. В результате возникает несоответствие между возможно
стью и потребностью миокарда в кислороде, изза невозможности даже нормаль
ных коронарных артерий обеспечить миокард в нужном количестве кислородом.
В этих условиях нередко образуются мелкоочаговые некрозы миокарда с после
дующим фиброзом и развитием сердечной недостаточности.
При длительно текущей феохромоцитоме может развиться катехоламиновая кар
диопатия, как гипертрофическая, так и дилатационная. Нередко имеет место наруше
ние ритма сердца: желудочковая экстрасистолия (единичная, частая, политопная),
мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. По
следняя может быть очень кратковременной, спонтанно проходящей, но может за
канчиваться смертью. Частым симптомом являются головокружения, вплоть до об
морочного состояния при изменении положения тела из горизонтального в верти
кальное. Это следствие ортостатической гипотонии и уменьшения притока крови
к мозгу. Характерная для феохромоцитом ортостатическая гипотензия является
следствием нарушения перераспределения объема циркулирующей крови в ортоста
зе и снижения чувствительности барорецепторов в сосудистой стенке.
Гиперметаболизм проявляется снижением толерантности к теплу, потливо
стью, снижением массы тела. Больных беспокоят запоры изза релаксации кишеч
ника, которые могут привести к образованию каловых камней и перфорации киш
ки. Типичным для феохромоцитомы является нарушение толерантности к глюко
зе или диабет, как следствие увеличения глюконеогенеза и торможения секреции
инсулина избытком адреналина.
Больные имеют сниженную массу тела, кожа влажная, бледная, холодная, осо
бенно кисти и стопы, может быть тремор пальцев рук, век, языка, чувство внутрен
ней дрожи. Характерна тахикардия. Верхушечный толчок легко пальпируется
и усилен. Тоны сердца громкие, акцент второго тона на аорте, нередко вышеопи
санные нарушения ритма. При развитии сердечной недостаточности увеличива
ются размеры сердца, тоны приглушены, трехтактный ритм. Появляется дующий
систолический шум в области верхушки сердца, над проекцией трехстворчатого
клапана, изза дилатации полостей сердца и относительной недостаточности дву
створчатого и трехстворчатого клапанов и все субъективные и объективные про
явления лево и/или правожелудочковой недостаточности сердца. При пальпации

НАДПОЧЕЧНИКИ

123

живота может пальпироваться опухоль. Редко, когда опухоль происходит из сим
патических ганглиев, она может пальпироваться на шее. Следует учитывать, что
пальпация живота может провоцировать развитие криза, и поэтому пальпация
живота должна проводиться очень осторожно.
• Пароксизмальная форма феохромоцитомы протекает только в виде кри
зов. В основе кризов лежит внезапное резкое увеличение секреции опухолью кате
холаминов в сыворотку крови. Пароксизмы могут возникать спонтанно или могут
быть спровоцированы физическими нагрузками или лекарственными агентами.
Криз развивается внезапно и так же заканчивается. Его продолжительность от не
скольких минут до часов, обычно 15—20 мин. Частота кризов может колебаться от
редких (раз в месяц и реже) до очень частых, даже ежедневных, и по несколько раз
в день. Ведущим в клинике криза является внезапное резкое повышение артери
ального давления, нередко более 250/160 мм рт. ст. Пароксизм начинается с ощу
щения давления, боли или удара в живот, грудь, чувства тревоги, страха смерти.
Появляется сильная головная боль, профузный пот, тремор, сердцебиение, может
быть тошнота, рвота. Объективно: кожа бледная, влажная, холодная, тремор
пальцев рук, век, тахикардия, громкие тоны сердца. Длительность пароксизма
варьирует от 20—30 мин до нескольких часов, и он заканчивается так же внезапно,
как и начинается.
Осложнения феохромоцитомы. У больных постоянной формой болезни
обычно развивается гипертоническая ретинопатия и нейроретинопатия, нефро
склероз с исходом в ХПН, очаговые некрозы миокарда и диффузный кардиоскле
роз, катехоламиновая кардиопатия с нарушениями ритма сердца и сердечной не
достаточностью.
О с л о ж н е н и я к р и з а. Во время криза могут развиться инфаркт миокарда,
острая левожелудочковая недостаточность, проявляющаяся сердечной астмой
с исходом в отек легких, фатальные нарушения ритма сердца, расслаивающаяся
аневризма аорты и необратимый шок. Нередко в период криза развиваются мозго
вые инсульты и острая почечная недостаточность. Могут развиться отек соска
зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку, отслойка сетчатки (рис. 49).
Особенности клинических проявлений опухолей вненадпочечниковой
локализации, секретирующих только норадреналин (ганглиома, нейробласто
ма, параганглиома). Течение болезни при этих опухолях подобно феохромаци
томе, может быть перманентным хроническим и пароксизмальным. Основным
в клинической картине является высокая артериальная гипертензия. Нередко
в сочетании с брадикардией. Болезнь проявляется упорной головной болью, по
стоянной или в виде приступа, и может осложниться мозговым инсультом, ин
фарктом миокарда, сердечной недостаточностью, расслаивающей аневризмой аор
ты, нефросклерозом и хронической почечной недостаточностью. В отличие от
феохромоцитомы при этих опухолях отсутствуют симптомы избытка адреналина.
Диагноз феохромоцитомы должен быть заподозрен у всех больных (особен
но у молодых) с гипертензией, резистентной к лечению обычными гипотензивны
ми препаратами, и в тех случаях, когда на фоне гипертензии развивается ортоста
тическая гипотония, а также при наличии симптомов гиперметаболизма (тахикар
дия, тремор, потливость) (см. рис. 49).
Пароксизмальную форму болезни следует заподозрить при приступах, возни
кающих спонтанно или при пальпации живота; стрессовой ситуации, сопровож
дающихся высокой гипертензией с симптомами гиперактивности симпатоадре
наловой системы, гипергликемией и нейтрофильным лейкоцитозом. Пароксизм
может быть спровоцирован рядом гипотензивных препаратов, таких как ганглио
блокаторы и гуанитидин. Сходную симптоматику с пароксизмальной формой фео
хромоцитомы могут иметь менопаузальные приливы и диэнцефальный синдром,

124

Глава 2

Феохромоцитома

Постоянная (перманентная) форма

Пароксизмальная форма во время криза

Клиника

Артериальная гипертензия, резистентная
к обычной гипотензивной терапии. Го
ловные боли, потливость, тахикардия,
ортостатическая гипотония (головокру
жения, обморок), запоры, снижение веса
тела, холодные конечности

Внезапное начало. Артериальное давле
ние выше 240/140 мм рт. ст. Сильнейшая
головная боль, чувство тревоги, тремор,
профузный пот, тахикардия, холодные
конечности, может быть рвота, боль
в животе

Осложнения

Инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, вплоть до фатальных, сердечная
недостаточность, отек легких, расслаивающая аневризма аорты, мозговой инсульт,
острая почечная недостаточность, нарушение зрения

Рутинные лабораторные исследования

Специальные методы исследования

Гипергликемия, нейтрофильный лейкоцитоз,
увеличение гематокрита и основного обмена
Рис. 49. Клиника и диагностика феохромоцитомы

именуемый сейчас аутономной эпилепсией, а с постоянной формой феохромоци
томы — тиреотоксикоз. В этих случаях учитываются особенности клинических
проявлений, их причины и при необходимости проводятся специальные исследо
вания (см. рис. 49).
Лабораторная диагностика. Из рутинных лабораторных данных при хрони
ческом течении болезни и во время пароксизма при пароксизмальной форме ха
рактерно наличие нейтрофильного лейкоцитоза, умеренного эритроцитоза (изза
стимуляции избытком катехоламинов секреции эритропоэтинов почками), ги
пергликемии, увеличения гематокрита (изза уменьшения массы циркулирующей
крови). На ЭКГ, как правило, признаки гипертрофии левого желудочка, могут
быть признаки коронарной недостаточности и различные нарушения ритма серд
ца. Эхокардиографическое исследование обычно выявляет кардиопатию либо ги
пертрофическую, циркулярную или асимметричную, либо дилатационную.
Специальные методы исследования. Надежным исследованием, подтвер
ждающим диагноз феохромоцитомы, является определение количества свобод
ных катехоламинов в сыворотке крови и их метаболитов в суточной моче. При
феохромоцитоме величина экскреции свободных адреналина и норадреналина
и их метаболитов (метадреналина, метилнорадреналина, ванилилмандальной

НАДПОЧЕЧНИКИ

125

кислоты) в суточной моче превышает нормальные величины в 10 и более раз (см.
табл. 19). У больных с большими опухолями нередко экскретируется непропор
ционально большее количество метаболитов катехоламинов по отношению к сво
бодным. Это объясняется тем, что такие опухоли способны метаболизировать
в своих клетках большие количества синтезируемых ими катехоламинов. В этих
случаях концентрация катехоламинов в сыворотке крови будет умеренно увеличе
на и клинические проявления феохромоцитомы слабо выражены. При исследова
нии катехоламинов в суточной моче следует учитывать, что целый ряд препаратов
могут изменить результаты исследования, уменьшая или увеличивая в суточной
моче количество катехоламинов и их метаболитов (см. рис. 49).
При опухолях вненадпочечниковой локализации, не синтезирующих адрена
лин, в суточной моче будет увеличено содержание свободного норадреналина
и его метаболитов — ванилилмандальной кислоты и метилнорадреналина, тогда
как количество адреналина и метиладреналина будет в пределах нормы. Злокаче
ственные феохромоцитомы могут секретировать большие количества допамина,
и в этих случаях в суточной моче будет высокое содержание метаболита допами
на — гомованильной кислоты.
Провокационные тесты.
• Глюкагоновый тест. Тест проводится для диагностики пароксизмальной фор
мы феохромоцитомы с редкими пароксизмами. Глюкагон стимулирует секре
цию опухолью катехоламинов и развитие пароксизма. Тест противопоказан,
когда известно, что во время пароксизма у больных возникают стенокардия
и/или аритмия и нарушение зрения.
М е т о д и к а т е с т а: 1 мг глюкагона вводится внутривенно. В ответ на это более
чем у 90 % больных возникает пароксизм. В течение первых 3 мин после введе
ния глюкагона артериальное давление (и систолическое и диастолическое) по
вышается более чем на 30—40 мм рт. ст. и появляются клинические симптомы
феохромоцитомы. При проведении теста необходимо иметь наготове препара
ты aадреноблокаторов.
• Гистаминовый тест вызывает более тяжелые пароксизмы, чем глюкагон, со
значительным повышением артериального давления, сильной головной болью
и поэтому этот тест сейчас практически не используют.
Подавительные тесты.
• Клонидиновый тест. Клонидин подавляет секрецию адреналина и норадрена
лина из мозгового слоя надпочечников в норме, но не подавляет их секрецию
у лиц с феохромоцитомой.
М е т о д и к а т е с т а: За 10 мин до введения клонидина берется из вены кровь
для определения в ней концентрации катехоламинов. Затем больной прини
мает 0,3 мг клонидина перорально и через 3 ч вновь берется кровь. У здоровых
лиц после введения клонидина содержание норадреналина и адреналина в сы
воротке крови снижается по сравнению с исходными данными. У больных фео
хромоцитомой снижения не происходит.
• Тест с фентоламином проводится в случае подозрения на феохромоцитому, когда
лабораторные данные сомнительны или их нельзя провести.
М е т о д и к а т е с т а: в течение 1 мес. проводится лечение фентоламином. Учи
тываются клинические данные, показатели артериального давления, частота
пароксизмов. Хороший эффект лечения подтверждает возможность феохромо
цитомы.
После того, как вышеперечисленными методами подтвержден диагноз фео
хромоцитомы, необходимо установить ее локализацию. Для этого проводится
компьютерная томография надпочечников, магнитнорезонансная томография,

126

Глава 2

при необходимости сканирование надпочечников, определение концентрации
катехоламинов в венах надпочечников.
Лечение феохромоцитомы. Оптимальным является удаление феохромоцито
мы. Необходимым условием проведения операции является устранение или умень
шение симптомов болезни, снижение АД, устранение или облегчение пароксизмов.
Для этого проводится лечение aадреноблокаторами. Из них наиболее эффективным
является феноксибензамин (дибензамин), но можно использовать фентоламин
и прозазин. Дибензамин назначается в дозе 20—40 мг/сут с последующим увеличени
ем доз по 10—20 мг каждые 1—2 дня до достижения желаемого эффекта. Обычно пол
ная адекватная доза составляет 60—80 мг/сут, но в отдельных случаях доза может
быть в 2—3 раза больше. В начале лечения может возникать постуральная гипотония,
однако при достижении адекватной дозы препарата она исчезает. На фоне лечения
aадреноблокаторами, если есть показания (тахикардия, аритмия), добавляются не
большие дозы bадреноблокаторов (пропранолол, обзидан, анаприлин). При норма
лизации состояния больных проводится операция.
В случаях, если больной недавно перенес инфаркт миокарда или инсульт, при
наличии клинических данных за катехоламиновую кардиопатию или у женщин
в третьем триместре беременности, вышеописанная консервативная терапия про
водится длительно, и вопрос о возможности и времени операции решается инди
видуально. При правильной подготовке к операции риск последней минимален.
Перед и во время операции необходимо мониторирование артериального давле
ния и ЭКГ. Должны быть наготове фентоламин и нитропруссид натрия, на случай,
если во время операции, когда удаляется опухоль, значительно повышается арте
риальное давление. Когда опухоль удалена, артериальное давление обычно падает
до 90/60 мм рт. ст. Персистирующая гипотония устраняется путем инфузии цель
ной крови или сыворотки, или других жидкостей, чтобы пополнить объем цирку
лирующей крови. Терапия прессорными агентами не показана.
При наличии противопоказаний для операции или при неоперабельной злока
чественной феохромоцитоме проводится постоянное лечение aадреноблокато
рами и, если нужно, в сочетании с bадреноблокаторами. Больных со злокачест
венной опухолью для уменьшения синтеза катехоламинов лечат ингибиторами
энзима тирозингидрогеназы, aметилметазином. При наличии метастазов поло
жительный эффект может быть от радиационной терапии или химиотерапии —
комбинации циклофосфамида, винкристина и декарбазина (decarbazine).

Глава 3

Щитовидная железа

АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, ГОРМОНЫ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Щитовидная железа является самой большой эндокринной железой у челове
ка. Она синтезирует два жизненно важных гормона — трийодтиронин (Т3) и ти
роксин (Т4) и обладает тремя уникальными свойствами:
• щитовидная железа расположена снаружи тела и поэтому доступна для физи
кального исследования;
• для синтеза гормонов щитовидной железе необходим неорганический йод,
который поступает извне;
• щитовидная железа обладает способностью запасать свои гормоны в тиреогло
булине. При полном выключении функции щитовидной железы этого запаса
гормонов достаточно, чтобы поддерживать эутиреоз в течение 10—14 дней.
Щитовидная железа расположена на шее. Она состоит из двух долей и соединя
ющего их перешейка. Доли располагаются по бокам гортани, а перешеек — спере
ди и ниже перстневидного хряща. Щитовидная железа образуется из выпячивания
нижней поверхности языка и по тиреоглоссальному тракту мигрирует на место
своего расположения. Из остатка тиреоглоссального тракта нередко образуется
добавочная доля щитовидной железы — пирамидальная доля. Она отходит от пе
решейка вверх, в виде пальца, но пальпировать ее удается лишь при увеличении
железы.
Вес железы колеблется от 10 до 20 г. Объем железы у женщин не превышает
18 мл, у мужчин 25 мл. Длина каждой доли колеблется от 2,5 до 4 см, шири
на 1,5—2 см, толщина 1—1,5 см. Рядом со щитовидной железой находятся трахея,
пищевод, возвратный нерв, общая сонная артерия, югулярная вена. На задней по
верхности каждой доли располагается по паре паращитовидных желез.
Щитовидная железа прикрыта грудиноключичнососцевидной мышцей, гру
диноподъязычной мышцей и мышцами, соединяющими щитовидную железу
с перстневидным хрящом (рис. 50).
Железа обильно снабжается кровью из верхней и нижней тиреоидных артерий.
Кровоток в железе составляет 5 мл/г/мин. При гиперфункции железы кровоток в ней
резко возрастает и его можно ощущать при пальпации железы в виде вибрации («мур
лыканья»), а при аускультации над железой выслушивается сосудистый шум.
Щитовидная железа состоит из фолликулов разных размеров. Полость фолли
кула наполнена коллоидом и окружена одним слоем кубических эпителиальных
клеток (тиреоидные или фолликулярные клетки). При гиперфункции железы ти
реоидные клетки приобретают цилиндрическую форму, при гипофункции клетки
становятся плоскими. Многочисленные микроворсинки отходят от внутренней
поверхности клеток в просвет фолликула.
В тиреоидных клетках синтезируется особый белок — тиреоглобулин, который
путем эндоцитоза поступает в просвет фолликула. Тиреоглобулин является гли
копротеином с большим молекулярным весом 660 000 кДа. В каждой его молекуле
весовое содержание йода составляет 0,1—1 %. В тиреоглобулине в клеточнокол

128

Глава 3

Рис. 50. Щитовидная железа

лоидном постранстве осуществляется синтез гормонов щитовидной железы трий
одтиронина и тироксина.
Рядом с фолликулами располагаются крупные клетки — парафолликулярные,
или Склетки, в которых синтезируется гормон тиреокальцитонин.
ОБМЕН ЙОДА

Для синтеза тиреоидных гормонов необходим йод, который поступает в виде
неорганического йода (I–) с пищей и водой. Неорганический йод может поступать
с лекарствами или контрастными веществами, используемыми для исследования
почек, печени, легких.
Согласно рекомендациям ВОЗ, суточная потребность в неорганическом йоде
составляет 150 мкг/сут. При недостаточном поступлении йода (< 50 мкг/сут)
в щитовидной железе уменьшается синтез гормонов. Это ведет к развитию зоба
и, в конечном итоге, к гипотиреозу.
В норме во внеклеточной жидкости поддерживается постоянный пул неоргани
ческого йода (100—150 мкг), который все время обновляется.
Неорганический йод, поступающий с пищей, водой, лекарствами, быстро вса
сывается в кишечнике и поступает во внеклеточную жидкость в пул неорганиче
ского йода. Из него йод поступает в щитовидную железу, где используется для син
теза гормонов. Из щитовидной железы небольшие количества неорганического
йода (20—40 мкг), не использованные для синтеза гормонов или высвободившие
ся при катаболизме моно и дийодтирозинов, пополняют внеклеточный пул. Кро
ме того, во внеклеточный пул поступает йод, освободившийся при метаболизме Т3
и Т4 в органах и тканях. Таким образом поддерживается постоянный пул неорга
нического йода во внеклеточной жидкости.
Самый большой пул органического йода находится в щитовидной железе, в за
пасенных в тиреоглобулине йодированных тирозинах и тиреоидных гормонах,
и составляет 6000—8000 мкг йода. В циркулирующих в крови тиреоидных гормо
нах содержится 500—600 мкг органического йода. При постоянном обмене йода

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

129

между неорганическим пулом, щитовидной железой, йодом, высвобождающимся
при метаболизме гормонов, сохраняется равновесие между количеством посту
пившего неорганического йода и равным ему выведением из организма. В норме
85—95 % йода выводится через почки и 10—15% — с калом.
При недостатке йода пул неорганического йода уменьшается, щитовидная же
леза забирает больше йода и выделение его с мочой уменьшается. Напротив, при
избытке йода щитовидная железа забирает меньше йода и экскреция его с мочой
увеличивается.
СИНТЕЗ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ —
ТРИЙОДТИРОНИНА (Т3) И ТИРОКСИНА (Т4)

Синтез тиреоидных гормонов происходит в тиреоглобулине из аминокислоты
тирозин путем йодирования ее фенольного кольца и сохраняющимся с ним остат
ка ее молекулы.
Неорганический йод (I–) проходит через базальную мембрану тиреоидных кле
ток путем активного транспорта с участием Na+K+АТФ и белка, который находит
ся внутри клеточной мембраны и называется Na+/I–симпортер. Активный путь
транспорта I– в щитовидную железу позволяет поддерживать в ней концентрацию
свободного йода в 30—40 раз больше, чем в сыворотке крови.
В клеточной мембране тиреоидных клеток находятся пероксидазные энзимы,
которые окисляют поступивший в железу неорганический йод в активный органи
ческий. Этот процесс, как и дальнейший синтез гормонов, происходит во фрагмен
тах тиреоглобулина, расположенного около базальной мембраны тиреоидных
клеток, в так называемом клеточноколлоидном пространстве. После окисления
йода пероксидазы катализируют йодинацию тирозиновых молекул. В результате
образуются моно и дийодтирозины. Монойодтирозин имеет одну молекулу йода
в положении 3 в фенольном кольце, а дийодтирозин — 2 молекулы йода в положе
ниях 3 и 5. Далее под влиянием пероксидаз происходит соединение двух молекул
дийодтирозина с образованием тетрайодтиронина, или тироксина (Т4). В тирок
сине имеется два фенольных кольца, каждое с двумя молекулами йода в положе
ниях 3, 5, 3′, 5′. Одновременно с этим происходит соединение одной молекулы мо
нойодтирозина с одной молекулой дийодтирозина с образованием трийодтирони
на (Т3). Последний в своей молекуле имеет 3 молекулы йода в положениях 3, 5, 3′
(рис. 51).
После завершения синтеза часть вновь образованных гормонов перемещается
глубже в тиреоглобулин, а часть, располагающаяся наиболее близко к клеточ
ноколлоидному пространству, включается вместе с тиреоглобулином в коллоид
ные везикулы, которые путем эндоцитоза входят в тиреоидные клетки. В них ли
зосомальные энзимы гидролизируют коллоидные везикулы и тиреоглобулин,
с освобождением Т3 и Т4, моно и дийодтирозина, пептидных фрагментов и ами
нокислот. Т3 и Т4 поступают из клеток в кровоток (пути их транспорта из железы

Рис. 51. Тиреоидные гормоны: тироксин (а) и трийодтиронин (б )

130

Глава 3

неизвестны), тогда как моно и дийодтирозин дейодинируются под влиянием
1, 5′дейодиназы, которая находится в тиреоидных клетках. Освобождающийся
при этом йод становится неорганическим I– и идет на синтез новых гормонов. На
ряду с йодом в кровоток освобождаются небольшие количества негидролизиро
ванного тиреоглобулина.
При некоторых болезнях щитовидной железы в кровоток могут поступать бо
льшие количества тиреоглобулина, в частности при подостром тиреоидите, ост
ром начале тиреоидита Хашимото, при «тихом» тиреоидите. Тиреоглобулин мо
жет синтезироваться и освобождаться в кровь опухолями железы, такими как па
пиллярная и фолликулярная карцинома, и их метастазами.
ДЕЙОДИНАЗЫ

В периферических тканях (мышцы, печень, почки, сердечная мышца, щито
видная железа) находится энзим 1, 5′дейодиназа, который дейодинирует тирок
син, отщепляя от него одну молекулу йода в положении 1, 5′, и превращает его
в трийодтиронин. Трийодтиронин в 3—4 раза активнее тироксина и рассматрива
ется как истинный гормон, а Т4 — как прогормон. Функция 1, 5′дейодиназы со
стоит в поддержании нормального уровня Т3 в сыворотке крови. В щитовидной
железе образуется всего лишь 20 % Т3, а остальные 80 % образуются в перифери
ческих тканях под влиянием 1, 5′дейодиназы. В щитовидной железе 1, 5′дейоди
наза дейодинирует моно и дийодтирозины при гидролизе тиреоглобулина в ти
реоидных клетках. Активность тиреоидной 1, 5′дейодиназы увеличивается при
гипотиреозе, и, таким образом, концентрация Т3 в сыворотке крови поддержива
ется в пределах нормы при низком уровне Т4.
В мозгу и гипофизе находится 2, 5′дейодиназа. Роль этого энзима состоит
в поддержании нормального внутриклеточного количества Т3 в мозгу и гипофизе.
Уменьшение в сыворотке крови тироксина ведет к повышению активности
2, 5′дейодиназы в мозгу, которая в большем количестве превращает Т4 в Т3. На
против, при повышении концентрации Т4 в сыворотке крови уменьшается актив
ность 2, 5′дейодиназы и образование внутриклеточного Т3 в мозгу. Предполага
ют, что 2, 5′дейодиназа является монитором, посредством которого гипоталамус
и гипофиз поддерживают нормальный уровень тироксина в сыворотке крови.
Активность 1, 5′дейодиназы в периферических тканях и превращение Т4 в Т3
уменьшают пропилтиоурацил (но не метимазол), неселективные βадреноблока
торы, амиодарон, йодсодержащие контрастные вещества, глюкокортикоиды.
На активность 2, 5′дейодиназы в мозгу эти препараты не влияют.
ТРАНСПОРТ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ

Тиреоидные гормоны Т3 и Т4 после секреции их в кровоток связываются свои
ми транспортными белками. Практически весь Т4 находится в сыворотке крови
в связанном с белком состоянии и лишь 0,04 % Т4 находится в свободном биоло
гически активном состоянии. Связывающий Т4 белок синтезируется в печени и
называется тироксинсвязывающий глобулин. Он связывает 70—75 % Т4, а осталь
ной Т4 связывается преальбумином — 5—10 % и альбумином — 15—25 %. Сво
бодный трийодтиронин в сыворотке крови составляет 4 %, а 96 % связано с белка
ми — 70—75 % с тироксинсвязывающим глобулином и 25—30 % — с альбумином.
Общий тироксин и общий трийодтиронин включают в себя свободный и связан
ный с белком. Однако о функциональном состоянии щитовидной железы можно

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

131

в должной мере судить по концентрации свободных Т3 и Т4. На уровень связанных
с белком Т4 и Т3 влияет целый ряд физиологических и патологических состояний, ле
карств. При этом может увеличиваться синтез белков, связывающих Т4 и Т3, мо
жет увеличиваться их связывающая способность, что ведет к увеличению концентра
ции общих Т3 и Т4 в сыворотке крови, тогда как свободные Т3 и Т4 находятся в преде
лах нормы. В других случаях количество связывающих Т4 и Т3 белков может
уменьшаться или снижается их связывающая способность. В этих условиях общие Т3
и Т4 будут низкими, тогда как свободные Т3 и Т4 в норме. Поэтому важно знать, какие
состояния уменьшают или увеличивают общий Т3 и Т4.
У в е л и ч и в а ю т концентрацию тироксинсвязывающего глобулина: гиперэ
строгенемия (беременность, лечение эстрогенами), острый инфекционный гепа
тит, гипотиреоз.
У м е н ь ш а ю т: андрогены, глюкокортикоиды, плохое питание, нефротиче
ский синдром, гипертиреоз, тяжелые соматические болезни.
МЕТАБОЛИЗМ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ

Метаболизм Т3 и Т4 происходит в печени, почках и других периферических
тканях под влиянием 1, 5′дейодиназы, которая превращает левовращающий Т4
в правовращающий, затем отщепляет от него йод, который поступает в кровоток
и пополняет внеклеточный пул неорганического йода, часть которого поступа
ет в щитовидную железу. Оставшаяся нейодированная часть молекулы тирозина
деаминируется. Другой путь метаболизма Т4 — это превращение его в Т3 и в ре
версивный (правовращающий) Т3. В печени он соединяется с глюкуроновой кис
лотой и выводится с желчью.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ

Тиреоидные гормоны, подобно стероидным гормонам, имеют рецепторы
внутри клетки, в ядре. Они свободно проходят через клеточную мембрану и
в клеточном ядре связываются со своим рецептором. Однако перед поступлени
ем в ядро Т4 под влиянием 1, 5′дейодиназы превращается в Т3. Только Т3 имеет
рецептор в клеточном ядре. В ядре имеются два гена для трийодтиронина. Т3 ак
тивирует эти гены, а транспортная рибонуклеиновая кислота (тРНК) снимает
с них информацию, свойственную эффектам Т3 и Т4, и переносит ее в цитоплаз
му клетки.
РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Регуляция функции щитовидной железы осуществляется по механизму отри
цательной обратной связи. Тиреотропный гормон (ТТГ) гипофиза стимулирует
функцию железы, а избыток тироксина, превращаясь в гипофизе в трийодтиро
нин, тормозит синтез и секрецию ТТГ.
ТТГ синтезируется в тиреотрофах гипофиза. Он является гликопротеином и со
стоит из двух субъединиц — α и β. αСубъединица не обладает биологическим дей
ствием, как и подобные ей αсубъединицы других гликопротеиновых гормонов
(ФСГ, ЛГ). βСубъединица ТТГ обладает всеми его биологическими эффектами.
ТТГ находится под контролем тиреотропинрилизинггормона (ТРГ), который
синтезируется в гипоталамусе. ТРГ является трипептидом, синтезируется в нейро

132

Глава 3

ГИПОТАЛАМУС
–

ТРГ
+
ГИПОФИЗ
–
–

ТТГ
+
ЩИТОВИДНАЯ
ЖЕЛЕЗА
Т3, Т4

Рис. 52. Регуляция функции щитовидной железы

нах супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса. По аксонам этих
нейронов ТРГ поступает в срединное возвышение гипоталамуса, оттуда по ворот
ной вене гипофиза поступает в гипофиз к тиреотрофам, на которых имеются
к нему рецепторы. Он занимает их и стимулирует синтез и секрецию ТТГ.
На плазменной стороне мембран тиреоидных клеток щитовидной железы на
ходятся рецепторы ТТГ. Занимая их, ТТГ оказывает свои эффекты. ТТГ стимули
рует все функции щитовидной железы. Он стимулирует системы переноса неорга
нического йода в железу, активность Na+K+АТФ, активность внутреннего мемб
ранного белка Na+/I–симпортера. ТТГ активирует в тиреоидных клетках синтез
тиреоглобулина, пероксидазных и лизосомальных энзимов и их активность. ТТГ
активирует окисление йода, йодинацию тирозинов в тиреоглобулине и синтез Т3
и Т4. Он стимулирует абсорбцию коллоидных везикул с тиреоглобулином в тирео
идные клетки, гидролиз тиреоглобулина и поступление Т3 и Т4 в кровоток. ТТГ
стимулирует дейодинацию моно и дийодтирозинов, стимулирует рост железы
и пролиферацию тиреоидных клеток. В свою очередь, секреция ТТГ и ТРГ тормо
зится повышением уровня Т4 и Т3 в сыворотке крови. Торможение или стимуля
ция секреции ТРГ и ТТГ осуществляется трийодтиронином, который образуется в
гипофизе и гипоталамусе путем дейодинации — отщепления одной молекулы йода
от тироксина (рис. 52).
МЕХАНИЗМ АУТОРЕГУЛЯЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Наряду с гипоталамогипофизарнотиреоидной регуляторной системой, суще
ствует механизм ауторегуляции функции щитовидной железы. Этот механизм
не зависит от ТТГ и связан с доступностью неорганического йода. При недостат
ке йода (< 50 мкг/сут) щитовидная железа может поддерживать нормальную фун
кцию за счет увеличения поступления в нее неорганического йода, увеличения об
разования более потентного гормона трийодтиронина и повышения метаболиче
ской эффективности секретируемого гормона. Напротив, при избытке йода
в организме поступление йода в железу уменьшается, снижается активность пе

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

133

роксидазных энзимов, связывание ТТГ его рецепторами на тироцитах и, соответ
ственно, синтез и секреция Т3 и Т4. Такой механизм ауторегуляции позволяет под
держивать до определенного предела нормальную функцию железы как при недо
статке, так и при избытке йода.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ

Тиреоидные гормоны (Т4 и Т3) обладают многочисленными эффектами и влия
ют на функцию всех органов и систем.
Тиреоидные гормоны совершенно необходимы для нормального роста и раз
вития плода, в том числе головного мозга. Они оказывают существенное влияние
на деятельность ЦНС, сердечнососудистой, дыхательной систем, на желудоч
нокишечный тракт, эндокринную и гемопоэтическую системы, на скелетные
мышцы.
Большинство своих эффектов тиреоидные гормоны осуществляют за счет двух
фундаментальных механизмов. Одним из них является тропное действие на мито
хондрии. Под влиянием Т3 митохондрии увеличиваются в размерах, повышается
их активность, клеточное дыхание, потребление кислорода и образование бога
тых энергией АТФ. Таким образом тиреоидные гормоны обеспечивают все орга
ны и ткани энергией.
Второе фундаментальное действие тиреоидных гормонов состоит в пермессив
ном действии на катехоламины. Они увеличивают активность катехоламинов за
счет увеличения количества их рецепторов. Тиреоидные гормоны увеличивают
количество βадренорецепторов в миокарде, скелетных мышцах, жировой ткани,
на лимфоцитах. Наряду с этим, они уменьшают количество αадренорецепторов
в миокарде.
Действие тиреоидных гормонов на сердце проявляется увеличением потребно
сти в кислороде, увеличением сократительной способности миокарда, увеличени
ем частоты сердечных сокращений и скорости проведения импульсов в проводя
щей системе миокарда.
Действие на желудочнокишечный тракт состоит в увеличении моторики ки
шечника, на дыхательную систему — в поддержании нормальной функции дыха
тельного центра, поддержании равновесия между гипоксией и гиперкапнией.
Т3 и Т4 оказывают действие на кости, увеличивая резорбцию кости и в мень
шей степени — костеобразование. Это действие тиреоидных гормонов осуществ
ляется в комплексе с паратиреоидным гормоном, витамином D, эстрогенами, гор
моном роста и катехоламинами. Гипертиреоз у лиц молодого возраста при длите
льном течении может способствовать развитию остеопороза, а у пожилых лиц
даже умеренно выраженный тиреотоксикоз — прогрессированию остеопороза
и появлению его клинических проявлений.
Действие Т3 и Т4 на мышечную ткань выражается увеличением синтеза структурных
белков. При гипертиреозе синтез белка в мышцах уменьшается, нарушаются энерге
тические процессы и нередко развивается тиреотоксическая миопатия.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Беременность может симулировать тиреотоксикоз, так как в этом состоянии
повышается активность симпатоадреналовой системы.
У беременной женщины может быть потливость, сердцебиение, тремор, неустой
чивость настроения, увеличение сердечного выброса и периферическая вазодилата

134

Глава 3

ция. При исследовании общих Т3 и Т4 в сыворотке крови последние повышены, и это
может привести к ошибочной постановке диагноза «тиреотоксикоз». Это происходит
потому, что при беременности имеет место гиперэстрогенемия и избыток эстрогенов
увеличивает образование тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) в печени и его
связывающую способность. ТСГ в большем количестве связывает Т3 и Т4 и уровень
общих Т3, и Т4 в сыворотке крови повышается. Однако свободные Т3 и Т4, а также
уровень ТТГ сохраняются в пределах нормы. Поэтому для подтверждения диагноза
тиреотоксикоза у беременной женщины необходимо исследовать уровни свободных
Т3 и Т4 в сыворотке крови, а также ТТГ. При тиреотоксикозе концентрация свобод
ных Т3 и Т4 в сыворотке крови будет повышена, а ТТГ — ниже нормы.
Неорганический йод проходит через плаценту и используется плодом для син
теза Т3 и Т4 в щитовидной железе. Щитовидная железа плода начинает функцио
нировать с 11—12й недели беременности. Большие дозы йода будут блокировать
ее функцию. Тиреоидные гормоны матери через плаценту практически не прохо
дят, так как дейодируются находящейся в плаценте 3, 5′дейодиназой. Предпола
гается, что очень небольшие количества Т4 и Т3 избегают дейодинации и прохо
дят через плаценту. В период пока не начала функционировать щитовидная железа
плода, эти гормоны используются для развития головного мозга.
Антитиреоидные препараты, такие как пропилтиоурацил и метимазол, хотя и
в небольших количествах, но могут проходить через плаценту и в больших тера
певтических дозах будут подавлять функцию щитовидной железы плода.

ВЛИЯНИЕ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
НА ФУНКЦИЮ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ЭУТИРЕОИДНЫЙ СИНДРОМ НИЗКОГО Т3

Синдром низкого Т3 характеризуется нарушением концентрации тиреоидных
гормонов в сыворотке крови. Он встречается у лиц с нормальной функцией щито
видной железы, у больных с тяжелыми острыми или хроническими заболевания
ми. Этот синдром рассматривается в двух вариантах: 1) синдром низкого Т3
и 2) синдром низких Т3 и Т4. Нарушение уровня тиреоидных гормонов в сыворот
ке крови при этом синдроме может быть следствием изменения их метаболизма
в периферических тканях и/или следствием нарушения их транспорта и связыва
ния с тироксинсвязывающим глобулином.
Нарушение в метаболизме Т3 и Т4 в периферических тканях связано, с одной сто
роны, с уменьшением активности 1, 5′дейодиназы и, как следствие, уменьшением
превращения Т4 в Т3, а с другой стороны, с увеличением активности 3, 5′дейодиназы,
которая превращает Т4 в неактивный правовращающий Т3 — rТ3 (реверсивный Т3).
Концентрация Т3 в сыворотке крови снижается, и в тяжелых случаях очень значи
тельно. Изменение активности дейодиназ в периферических тканях может быть след
ствием действия цитокинов: фактора некроза опухолей, который секретируется клет
ками пораженных болезнью тканей. В результате в сыворотке крови определяется
низкий уровень общего и свободного Т3, нормальный или несколько повышенный
свободный Т4 и нормальный ТТГ. Эти данные исключают гипотиреоз.
При очень тяжелом течении соматического заболевания наряду с низким Т3
снижается и Т4. Это связывают с увеличением ненасыщенных жирных кислот
и фактора некроза опухолей в сыворотке крови, которые ингибируют тироксинс
вязывающий глобулин, и связывание им Т4 уменьшается. В результате снижается
в сыворотке крови концентрация общего Т4. Однако содержание свободного Т4

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

135

остается в пределах нормы или даже слегка повышается. Уровень ТТГ в пределах
нормы, свободный Т3 снижен и повышена концентрация rТ3, что исключает гипо
тиреоз.
Прогноз при синдроме низкого Т3 и Т4 неблагоприятный, более 50 % таких бо
льных умирают. В период от начала лечения и до окончательного выздоровления
может транзиторно повыситься концентрация ТТГ в сыворотке крови при отсут
ствии какихлибо клинических проявлений гипотиреоза. Предполагают, что это
является следствием внутриклеточного гипотиреоза (снижение содержания Т3
в клетках, особенно в клетках ЦНС).
Лечение тиреоидными гормонами противопоказано, так как ухудшает состоя
ние больного. При выздоровлении все нарушения в концентрации тиреоидных
гормонов в сыворотке крови нормализуются.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Для исследования функции щитовидной железы используют:
1. Концентрацию тиреоидных гормонов в сыворотке крови и ТТГ (табл. 20).
2. Величину поглощения радиоактивного йода щитовидной железой (I–125,
–
I 131).
В норме поглощение I–125 (131) щитовидной железой в большинстве случаев
колеблется в пределах:
• через 2 ч от 12 до 20 %;
• через 4 ч до 30 %;
• через 6 ч до 40 %.
У в е л и ч е н о поглощение йода при болезни Грейвса, многоузловом токсиче
ском зобе, токсической аденоме щитовидной железы, ТТГзависимом тиреотокси
козе.
С н и ж е н о поглощение йода при подостром тиреоидите, безболевом «тихом»
тиреоидите, ятрогенном тиреотоксикозе, гипотиреозе.
Величина поглощения может колебаться в зависимости от недостатка йода
в организме или его избытка. Поглощение йода снижается при избыточном его по
ступлении с пищей и водой (йодированные продукты), при лечении неорганиче
ским йодом, после исследования с йодсодержащими контрастами, при лечении
амиодароном и другими лекарствами, содержащими йод.
3. Антитиреоидные антитела. Антитела к тиреоидной пероксидазе (микросо
мальной фракции) и к тиреоглобулину используются для диагностики аутоим
мунного тиреоидита. Антитела к рецептору ТТГ используются в диагностике диф
Таблица 20
Нормальные величины свободных и общих Т3, Т4 и ТТГ
в сыворотке крови
Гормон

Трийодтиронин (Т3)
Тироксин (Т4)
Тиреотропный гормон (ТТГ)

Величина для
свободных

общих

3,0—8,0 пмоль/л
70—132 нг/мл
(0,2—0,52 пг/мл)
(1,1—2,0 нмоль/л)
9,0—24,0 пмоль/л 64,0—154,4 нмоль/л
(0,7—1,9 пг/мл)
(5,0—12,0 нг/мл)
0,5—5,0 мМЕ/л

136

Глава 3

фузного токсического зоба и для оценки активности этого заболевания, наступле
ния ремиссии.
В норме титр антител: к микросомальной фракции < 1,0 у. е./мл; к тиреоглобу
лину — < 1,0 у. е./мл; к рецептору ТТГ < 1,0 МЕ/л.
Нормальные величины могут колебаться в зависимости от метода.
4. Концентрация тиреоглобулина в сыворотке крови. В норме составляет
< 40 нг/мл (40 мкг/дл).
П о в ы ш е н при деструктивных процессах в щитовидной железе: подострый
тиреоидит, «тихий» тиреоидит, может быть повышен при гипертиреозе.
Исследование уровня тиреоглобулина в сыворотке крови проводится у больных
папиллярным или фолликулярным раком щитовидной железы после тотальной ти
реоидэктомии для выявления функционирующих метастазов. Уровень тиреоглобу
лина в сыворотке крови более 10 мкг/дл свидетельствует о наличии метастазов.
5. Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ).
Этот метод позволяет оценить размеры и объем железы, наличие узлов и кист,
а также предположительно оценить характер узла (злокачественный он или доброка
чественный). Под контролем УЗИ проводят тонкоигольную пункционную биопсию
глубоко расположенных и плохо поддающихся пальпации узлов в щитовидной желе
зе. Вариантом ультразвуковой диагностики является элластография, которая позво
ляет оценить плотность узла (злокачественные узлы имеют высокую плотность).
6. Сканирование (сцинтиграфия) щитовидной железы с I– (125) или радиоак
тивным технецием. Проводится для определения функциональной активности уз
ловых образований в железе: «горячие», «теплые», «холодные» узлы и для диа
гностики токсических аденом щитовидной железы («горячий» автономно функ
ционирующий узел при подавленной функции остальной части железы).
В диагностике инфильтративной офтальмопатии (оценка активности заболевания
и прогнозирование ответа на терапию) и раков щитовидной железы используется
сцинтиграфия с 111индийоктреотидом.
7. Магнитнорезонансная томография позволяет выявить атипично располо
женную щитовидную железу (за грудиной, при смещении к позвоночнику), оце
нить наличие в атипично расположенной железе узлов, их размер, наличие увели
ченных лимфоузлов. Позволяет выявить компрессию трахеи большим зобом,
признаки инвазии, распространенность рака щитовидной железы или наличие ме
тастазов в региональные или медиостернальные лимфоузлы.
8. Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы используется для
оценки характера узловых образований в щитовидной железе и, в отдельных слу
чаях, для диагностики аутоиммунных тиреоидитов.
9. Проба с перхлоратом калия. Этот тест позволяет выявить дефект в гормоно
генезе (в пероксидазных системах щитовидной железы), который является одной
из причин диффузного нетоксического зоба.
В норме поступающий в щитовидную железу неорганический йод очень быстро под
действием пероксидазных систем органифицируется с дальнейшим йодированием ти
розина и синтезом Т3 и Т4. Неорганический йод, который не был использован быстро,
«ускользает» из железы. При дефекте пероксидазных систем органификация неоргани
ческого йода недостаточна, больше остается неорганифицированного йода, который не
хранится в железе и «ускользает» из нее в кровоток.
М е т о д и к а т е с т а с перхлоратом калия: через 2—3 ч после приема радиоак
тивного йода больной принимает 0,5 г перхлората калия, который блокирует да
льнейший транспорт неорганического йода в железу. Через 4 ч после приема перх
лората калия исследуется содержание йода в щитовидной железе. В норме ка
кихлибо изменений в содержании йода в железе (поступившего до приема
перхлората калия) не происходит, так как он органифицировался. При дефекте
в пероксидазных системах поступивший в железу I–123 (131) недостаточно орга

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

137

нифицируется и быстро выводится из железы, в результате содержание I–123
(131) в железе очень низкое.
10. Подавительный тест с трийодтиронином. Тест позволяет судить об авто
номности функции железы. В норме прием Т3 подавляет секрецию ТТГ и функция
железы снижается, в частности уменьшается величина захвата йода. При автоном
ной функции железы, когда она не зависит от ТТГ (диффузный токсический зоб,
токсическая аденома щитовидной железы), после приема Т3 подавления величи
ны захвата йода железой не произойдет.
М е т о д и к а т е с т а: до приема Т3 проводится исследование величины захва
та I–131 железой. Трийодтиронин принимается перорально в течение 8 дней в дозе
80—100 мкг/сут (по 20—25 мкг 4 раза в день). На следующий день после окончания
приема Т3 вновь исследуется захват радиоактивного йода щитовидной железой.
Оценка результатов: при нормальной функции щитовидной железы величина
захвата радиоактивного йода снизится более чем на 50 % по сравнению с исходной.
Если функция железы или узла автономна, величина захвата йода не изменяется.
П о к а з а н и я: 1) подтверждение диагноза токсической аденомы при наличии
гиперфункционирующего узла в железе, если другие методы, в частности сканиро
вание железы, дали сомнительные результаты; 2) подтверждение диагноза субк
линического тиреотоксикоза болезни Грейвса, если нет возможности исследовать
ТТГ; 3) подтверждение наступления ремиссии болезни Грейвса.
П р о т и в о п о к а з а н и я: этот тест не рекомендуется проводить пожилым ли
цам с патологией сердечнососудистой системы.
11. Стимуляционный тест с ТРГ (тиреотропинрилизинггормоном). Этот тест
позволяет дифференцировать вторичный и третичный гипотиреоз. Методика тес
та описана в разделе «Гипотиреоз».
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РАЗМЕРОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И СТЕПЕНИ ЗОБА

Размеры железы оцениваются путем визуального осмотра и пальпации.
Нормальный размер каждой доли щитовидной железы не превышает размер
концевой фаланги большого пальца руки.
Оценка степени зоба, согласно рекомендациям ВОЗ (1994 г.):
0 — зоба нет — размеры железы в пределах нормы;
1 с т е п е н ь зоба — размеры долей больше концевой фаланги большого паль
ца, зоб пальпируется, но не виден;
2 с т е п е н ь зоба — размеры долей больше концевой фаланги большого паль
ца, зоб пальпируется и виден на глаз.

БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Тиреотоксикоз — полиэтиологичный клиникобиохимический синдром, след
ствие хронического избытка тиреоидных гормонов трийодтиронина (Т3) и тирок
сина (Т4) в сыворотке крови и избыточного их действия на органы и ткани.
В подавляющем большинстве случаев тиреотоксикоз является следствием ги
перфункции щитовидной железы (гипертиреоз). Однако тиреотоксикоз может
быть следствием других причин, когда функция щитовидной железы нормальная
или снижена. К этим причинам относятся: прием больших доз тиреоидных гор
монов (ятрогенный тиреотоксикоз), транзиторный тиреотоксикоз при подост
ром тиреоидите, «тихом» тиреоидите, остром начале тиреоидита Хашимото (ти
реотоксикоз «утечки») или в случае, когда тиреоидные гормоны в избытке выра
батываются в эктопических (вне железы) местах (табл. 21).

138

Глава 3

Таблица 21
Причины тиреотоксического синдрома
Тиреотоксикоз

Причина

I. Тиреотоксикоз вследствие ги 1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)
перфункции щитовидной железы 2. Токсическая аденома (болезнь Плюммера)
(гипертиреоз)
3. Многоузловой токсический зоб (болезнь Мари
не—Ленхарт)
4. Тиреотропинзависимый тиреотоксикоз — эутопи
ческий
5. Тиреотропинзависимый тиреотоксикоз — эктопи
ческий
II. Тиреотоксикоз при сниженной 1. Подострый тиреоидит
функции щитовидной железы — 2. «Тихий» тиреоидит
тиреотоксикоз «утечки»
3. Острое начало тиреоидита Хашимото
III. Ятрогенный тиреотоксикоз

Лечение избыточными дозами тиреоидных гормонов

БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА

Болезнь Грейвса (болезнь Перри, Базедова) — многосистемное заболевание,
для которого характерны: диффузный гиперфункционирующий зоб (диффузный
токсический зоб); инфильтративная офтальмопатия; претибиальная дермопатия,
или микседема; акропатия (рис. 53).
Перечисленные выше проявления болезни Грейвса являются следствием общей
причины и могут встречаться все вместе одновременно, но далеко не всегда. Чаще
всего встречается диффузный токсический зоб. Инфильтративная офтальмопатия
встречается в 50 % случаев, причем может предшествовать развитию зоба и тиреоток
сикоза, может развиться одновременно или позже, и значительно реже встречается
эутиреоидная офтальмопатия, когда отсутствует зоб и тиреотоксикоз. Претибиаль
ная дермопатия и акропатия встречаются в 5 % случаев болезни Грейвса.
Диффузный токсический зоб болезни Грейвса является наиболее частой причи
ной тиреотоксикоза. Болезнь Грейвса может встречаться в любом возрасте, но
наиболее часто от 20 до 50 лет. Женщины болеют в 5 раз чаще, чем мужчины.
Факторами, предрасполагающими к развитию заболевания, могут быть: избы
ток йода у лиц, ранее проживающих в местностях, бедных йодом; беременность,
вернее послеродовый период; лечение литием, который может стимулировать им
мунный процесс; бактериальная или вирусная инфекция.
Установлена поразительная семейная предрасположенность к этому заболева
нию или другим аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы.
Болезнь Грейвса

Диффузный
гиперфункционирующий зоб
(токсический зоб)

Инфильтративная
офтальмопатия

Претибиальная
дермопатия,
микседема

Рис. 53. Основные проявления болезни Грейвса

Акропатия

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

139

Этиопатогенез. Болезнь Грейвса — аутоиммунное заболевание, которое раз
вивается по типу гиперчувствительности замедленного типа. Генетический дефект
находится в органоспецифических СД8лимфоцитах (Тсупрессоры), которые не
оказывают тормозящего действия на сенсибилизированные к антигенам щитовид
ной железы лимфоциты СД4 (Тхелперы). Эта болезнь имеет тесную связь с систе
мой гистосовместимости тканей HLAантигенами. При ней особенно часто встре
чаются HLA B8, HLA DR3 и DR4.
Сенсибилизированные к антигенам щитовидной железы клоны лимфоцитов
хелперов — Тх (СД4+), при недостаточном сдерживающем влиянии Тсупрессо
ров (СД8+), стимулируют Влимфоциты к синтезу антител, направленных к анти
генам щитовидной железы.
При болезни Грейвса вырабатываются антитела к рецепторам тиреотропного
гормона (ТТГ) на поверхности мембран тиреоидных клеток. В результате эти ан
титела занимают места на рецепторах ТТГ и стимулируют функцию щитовидной
железы, ее гиперплазию и рост. Эти антитела получили название тиреостимулиру
ющих, или тиреотропинрецепторстимулирующих, антител — Ts ab, или TRs ab.
Ts ab являются иммуноглобулинами, их также называют «тиреостимулирующие
иммуноглобулины» (Ts Ig).
Ts ab оказывают на щитовидную железу действие, подобное ТТГ. Они, занимая
рецептор ТТГ, стимулируют все ее функции: захват неорганического йода, синтез
тиреоглобулина и активность энзимов (протеолитических, пероксидаз), органи
фикацию йода, йодирование тирозинов, синтез тироксина (Т4) и трийодтиронина
(Т3), протеолиз тиреоглобулина и освобождение Т3 и Т4 в кровоток. Ts ab стиму
лируют гиперплазию и рост железы, развитие зоба. Выраженность тиреотоксико
за и размеров зоба зависит, возможно, от степени стимуляции железы Ts ab и от
ответа железы на стимулирующее влияние Ts ab. Возможно, Ts ab вызывают рост
железы не прямо, а путем повышения ее чувствительности к ростовым факторам.
Не исключено наличие стимулирующих рост железы аутоантител.
В результате, щитовидная железа гиперфункционирует автономно, под конт
ролем Ts ab, независимо от ТТГ. Секреция ТТГ подавляется избытком тиреоид
ных гормонов и концентрация его в сыворотке крови низкая. Размеры зоба могут
варьировать от первой степени до зоба больших размеров, который может вы
звать сдавление окружающих структур шеи. Железа обильно снабжается кровью,
кровоток в ней в 10—15 раз больше, чем в норме (рис. 54).
Морфология. Для гиперфункционирующей железы характерно увеличение
количества фолликулов. Последние меньших размеров, чем в норме, бедны колло
идом и выстланы высоким цилиндрическим эпителием, часто с образованием со
сочков. Железа инфильтрирована лимфоцитами и обильно васкулиризована.
Патогенез инфильтративной офтальмопатии. Инфильтративная офталь
мопатия — второе по частоте проявление болезни Грейвса, является следствием
иммунной агрессии на орбитальную клетчатку и глазные мышцы.
Щитовидная железа, орбитальная клетчатка и глазные мышцы имеют общий
антиген, которым, как полагают, является рецептор тиреотропного гормона
(TTГR). Показано, что ТТГR, помимо тиреоидных клеток, имеется на фибробла
стах орбиты.
Иммунный процесс в щитовидной железе включает иммунный каскад, направ
ленный к фибробластам орбитальной клетчатки. Последняя инфильтрируется цито
токсическими лимфоцитами и аутоантителами, которые, действуя на фибробла
сты, стимулируют гиперпродукцию гликанов и гиалуроновой кислоты. Гидрофиль
ные гликаны и гиалуроновая кислота притягивают воду. В результате развивается
отек ретробульбарной клетчатки, который распространяется на периорбитальную
клетчатку в виде периорбитального отека — инфильтративная офтальмопатия. Кро

140

Глава 3

Инфильтративная
офтальмопатия
и офтальмоплегия

Болезнь Грейвса — аутоиммунное заболевание,
протекающее по типу гиперчувствительности
замедленного типа

Увеличение синтеза гликанов
и гиалуровой кислоты

Генетический дефект в иммунной системе,
тесно связанный с системой HLA — HLA B8,
HLA DR3, HLA DR4

Орбита

Дефект (недостаточность) органоспецифических
Тлимфоцитов супрессоров (СД8+), активация —
сенсибилизация Тхелперов (СД4+) к тиреоидному
антигену. Инфильтрация железы лимфоцитами
и активация Влимфоцитов к синтезу тиреостимули
рующих антител, направленных к рецептору ТТГ
на тиреоидных клетках — Ts ab (TTHRc ab, TSI)

Цитотоксические Тлимфоциты,
аутоантитела

Общий антиген в орбитальных
фибробластах — рецептор ТТГ
Гипофиз
Низкий уровень
ТТГ в сыворотке
крови

Подавление
секреции ТТГ
Избыток
Т3 и Т4

Гиперстимуляция функции щитовидной железы
Ts ab. Гиперплазия железы, зоб, избыточный синтез
Т3 и Т4. Автономия функции

Диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз

Рис. 54. Патогенез болезни Грейвса и ее проявлений

ме того, воспалительные и дегенеративные процессы происходят в глазных мыш
цах. Это проявляется увеличением глазных мышц и нарушением их функции: про
птоз, диплопия, нарушение движения глазных яблок — инфильтративная офталь
моплегия.
Патогенез претибиальной дермопатии (микседемы). Претибиальная дер
мопатия, в выраженных случаях — претибиальная микседема, встречается
у 5—6 % больных болезнью Грейвса. Ее генез остается неясным. Можно предполо
жить, что имеется общий антиген между щитовидной железой, орбитальной
и претибиальной клетчаткой. Претибиальная микседема, как правило, сочетается
с инфильтративной офтальмопатией. Этот факт подтверждает возможную общ
ность их антигенной структуры, хотя инфильтративная офтальмопатия встречает
ся во много раз чаще.
Клинические проявления. Болезни Грейвса и их патогенез.
1. Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз (гипертериоз).
П а т о г е н е з т и р е о т о к с и к о з а. Все симптомы тиреотоксикоза являются
следствием избытка Т3 и Т4.
Тиреоидные гормоны увеличивают активность катехоламинов путем образо
вания дополнительных рецепторов к ним в тканях и органах. В результате увели
чивается активность катехоламинов и их эффекты. Считают, что Т3 и Т4 являются
тропными гормонами митохондрий. Избыток Т3 и Т4 гиперстимулирует актив
ность митохондрий. В результате нарушаются процессы окислительного фосфо
рилирования, уменьшается образование АТФ и увеличивается образование теп
ловой энергии, которая не используется организмом. Кроме того, уменьшается

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

141

способность тканей утилизировать АТФ. Все это ведет к гиперметаболизму.
В условиях увеличения потребности в кислороде и гиперметаболизма развивается
относительная недостаточность витамина В1, из которого образуется кокарбокси
лаза, необходимая для декарбоксилирования пировиноградной кислоты.
Таким образом, избыточные эффекты тиреоидных гормонов и катехоламинов,
избыток тепла, недостаток в тканях АТФ и, как следствие, гиперметаболизм обус
ловливают большинство симптомов тиреотоксикоза.
Клинические проявления тиреотоксикоза многосимптомны, так как в бо
лезнь вовлечены практически все органы и системы: нервная система, кожа и при
датки кожи, сердечнососудистая, дыхательная, желудочнокишечная, мышечная
и костная, гемопоэтическая и эндокринная системы.
Выраженность симптомов и частота тех или иных проявлений зависит от тяже
сти течения тиреотоксикоза и возраста больных.
1. Неврологические проявления. Характерны жалобы на эмоциональную лабиль
ность, неустойчивость настроения, раздражительность, обидчивость, утомляемость,
трудность сосредоточиться. Характерны быстрая речь, тремор пальцев рук, языка,
век, чувство внутренней дрожи, может быть чувство тревоги, беспокойства.
2. Кожа и придатки кожи: а) кожа влажная, теплая, эластичная. Ладони горя
чие влажные. Может быть кожный зуд. Эти симптомы являются следствием уве
личенной отдачи избытка тепла путем периферической вазодилатации и потоот
деления; б) гиперпигментация кожи. Гиперпигментация кожи встречается при
тяжелом течении тиреотоксикоза и вызвана избытком АКТГ. Избыток АКТГ яв
ляется следствием относительной недостаточности кортизола изза увеличения
потребности в глюкокортикоидах и ускорения их метаболизма; в) витилиго — уча
стки депигментации кожи очень часто встречаются у больных тиреотоксикозом
болезни Грейвса и являются аутоиммунными маркерами. Витилиго нередко
встречается при других аутоиммунных заболеваниях, в частности при первичной
(аутоиммунной) недостаточности коры надпочечников, сахарном диабете тип 1,
аутоиммунном тиреоидите; г) ладонная эритема. Эритема на ладонях («пальмар
ная ладонь») относится к частому проявлению тиреотоксикоза. Она является
следствием периферической вазодилатации; д) волосы становятся тонкими, мяг
кими, может быть выпадение волос, вплоть до алопеции; е) в редких случаях раз
вивается онихолизис, который характеризуется отделением ногтей от ногтевого
ложа — «плюммеровские ногти».
3. Сердечнососудистая система. Проявления со стороны сердечнососудистой сис
темы занимают центральное место в клинике тиреотоксикоза: а) синусовая тахикар
дия, разной степени выраженности, встречается более чем у 98 % больных. Тахикардия
постоянная и сохраняется во сне; б) артериальное давление характеризуется повыше
нием систолического, снижением диастолического и увеличением пульсового (150/60,
140/50 мм рт. ст.). Это связано с увеличением сердечного выброса (систолическое дав
ление) и периферической вазодилатацией (диастолическое давление); в) может быть
гипертрофия левого желудочка. При аускультации громкие тоны сердца, акцент второ
го тона на легочной артерии. Может выслушиваться систолический шум на верхушке и,
особенно, в области основания сердца.
Избыточное действие тиреоидных гормонов и катехоламинов на миокард может
привести к развитию тиреотоксической миокардиопатии. Существенный вклад
в ее развитие вносит относительный недостаток витамина В1 (тиамин), вследствие
увеличенной потребности в тиамине в условиях гиперметаболизма.
В большинстве случаев тиреотоксическая миокардиопатия проявляется рас
ширением границ сердца за счет дилатации полостей сердца и систолическим шу
мом относительной митральной недостаточности. На ЭКГ — нарушение процес
сов реполяризации. При тяжелом течении тиреотоксикоза может развиться сер
дечная недостаточность. У молодых лиц с неинвалидизированным сердцем

142

Глава 3

(до тиреотоксикоза) обычно развивается правожелудочковая недостаточность:
одышка, набухание шейных вен, увеличение и болезненность печени, отеки.
У пожилых лиц с уже инвалидизированным сердцем часто возникает мерцате
льная аритмия и левожелудочковая сердечная недостаточность. Изза повышения
потребности миокарда в кислороде могут впервые появиться или участиться при
ступы стенокардии. У пожилых людей с ИБС тиреотоксикоз может провоцировать
развитие синдрома слабости синусового узла. Синдром слабости синусового узла
проявляется отсутствием тахикардии и брадикардией с пароксизмами мерцатель
ной аритмии или суправентрикулярной тахикардии (брадикардия—тахикардия).
Нередко после пароксизма наступает асистолия, так как функция «слабого» сину
сового узла восстанавливается медленнее, чем необходимо. Периоды асистолии
могут быть очень короткими, в виде мгновенной потери сознания или головокру
жения. Более длительная асистолия сопровождается потерей сознания, могут быть
судороги и всегда имеет место угроза смерти больного.
Вышеперечисленные нарушения функции сердечнососудистой системы у боль
ных тиреотоксикозом объединяют в термин «тиреотоксическое сердце».
4. Мышечная система. Тиреотоксическая миопатия, особенно проксималь
ная, — частое проявление тиреотоксикоза. Может быть уменьшение мышечной
массы и мышечная слабость, разной степени выраженности, вплоть до того, что
больным трудно ходить, встать со стула без посторонней помощи.
В основе тиреотоксической миопатии лежит нарушение процессов окислитель
ного фосфорилирования, уменьшение образования АТФ и уменьшение его утили
зации мышцами. Существенное значение имеет катаболический эффект избытка
тиреоидных гормонов.
В редких случаях, в основном у мужчин, тиреотоксическая миопатия протекает
в виде «тиреотоксического периодического паралича». Он проявляется внезап
ным приступом «паралича», сопровождающегося гипокалиемией. Лечение тирео
токсикоза с добавлением солей калия восстанавливает функцию мышц. Это отли
чает тиреотоксический периодический паралич от гипокалиемического семейного
периодического паралича.
Тиреотоксическая миопатия может сочетаться со злокачественной миопатией.
5. Желудочнокишечный тракт. У больных тиреотоксикозом в большинстве
случаев повышен аппетит и полифагия. При тяжелом течении тиреотоксикоза мо
жет быть диарея. Кал кашицеобразный, без слизи и крови. Стул может быть
от 2—3 раз до 10—15 раз в сутки.
Функция печени обычно не нарушена. Могут быть умеренно повышены кон
центрации аспартатаминотрасферазы и щелочной фосфотазы в сыворотке крови.
6. Снижение массы тела — одно из наиболее типичных для тиреотоксикоза
проявлений. При этом у большинства больных хороший аппетит. Снижение мас
сы тела является следствием избытка тиреоидных гормонов, гиперметаболизма
и диареи. Однако у отдельных больных, при наличии выраженной полифагии,
снижение веса тела не происходит.
7. Система органов дыхания. Характерно увеличение потребления кислорода.
Одышка по разным причинам, в частности изза сердечной недостаточности. При
тяжелом течении тиреотоксикоза может развиться слабость (миопатия) дыхате
льных мышц.
8. Костная система. Увеличивается риск развития и прогрессирования остео
пороза изза избытка тиреоидных гормонов, который оказывает прямое стимули
рующее действие на остеокласты.
9. Функция почек. Увеличен почечный кровоток и гломерулярная фильтрация,
поэтому имеет место склонность к полиурии.
10. Глазные симптомы. Тиреотоксические глазные симптомы являются следст
вием повышения тонуса глазных мышц и ретракции верхнего века.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

143

б
Рис. 55. Симптом Дельримпля (или симптом широкой глазной щели):

а — симптом широкой глазной щели у больной с диффузным токсическим зобом; б — сканограмма
щитовидной железы этой больной. Диффузный гиперфункционирующий зоб

Основные признаки:
• симптом Грефе — белая полоска склеры между радужной оболочкой и верхним
веком при взгляде вниз;
• симптом Кохера — белая полоска склеры между радужной оболочной и верх
ним веком при взгляде вверх;
• симптом Дельримпля, или симптом широкой глазной щели, — белая полоска
склеры между верхним веком и радужкой при взгляде прямо (пристальном)
(рис. 55, а);
• симптом Мебиуса — нарушение движения глазных яблок (конвергенции);
• симптом Рейсмана — дрожание (тремор) закрытых век;
• симптом Елинека — пигментация век, главным образом верхних.
11. Эндокринные и метаболические нарушения:
а) может быть снижение толерантности к глюкозе, как результат инсулиноре
зистентности;
б) увеличена потребность в глюкокортикоидах. В результате может развиться
относительная недостаточность кортизола, проявляющаяся слабостью, снижени
ем аппетита, веса тела и гипотонией. Увеличивается секреция АКТГ и развивается
гиперпигментация;
в) у женщин могут быть скудные и нерегулярные месячные. Редко метрорагии,
способствующие развитию гипохромной анемии. Однако в большинстве случаев
менструальные циклы протекают нормально и носят овуляторный характер.
Существенное значение в диагностике тиреотоксикоза имеет наличие диффуз
ного токсического зоба. Размеры зоба могут колебаться от умеренного до очень
большого. Железа подвижна при глотании, нередко неравномерное увеличение:
одна доля больше другой. Железа обычно эластической консистенции. При длите
льном течении болезни она может быть плотной. При пальпации железа обычно
пульсирует, над ней определяется сосудистое дрожание («кошачье мурлыканье»),
при аускультации железы выслушивается сосудистый шум (рис. 55, б).
Диффузный токсический зоб не является проявлением тиреотоксикоза, а явля
ется его причиной. Однако наличие диффузного гиперфункционирующего зоба
способствует диагностике тиреотоксикоза.

144

Глава 3

У пожилых и старых людей тиреотоксикоз может протекать в отсутствие симп
томов повышенной активности симпатоадреналовой системы. Этот вид тиреоток
сикоза получил название «апатичный» (вялый). Для него характерно значитель
ное снижение массы тела, мышечная слабость и атрофия мышц, маленький зоб,
часто — мерцательная аритмия, сердечная недостаточность. Со стороны центра
льной нервной системы характерна апатия и может быть тяжелая депрессия.
Лабораторные данные тиреотоксикоза.
1. Повышен уровень общего и свободного тироксина (Т4) в сыворотке крови.
Общий Т4 >154, 4 нмоль/л, свободный Т4 > 24 пмоль/л.
2. Повышен уровень общего трийодтиронина в сыворотке крови. Общий (Т3)
> 132 нг/мл (2,0 нмоль/л), свободного Т3 > 8,0 пмоль/л (0,52 пг/мл).
3. Всегда подавлен ТТГ. Концентрация его в сыворотке крови обычно значите
льно ниже нормы.
4. Радиологическое исследование. Тест с поглощением йода 131 щитовидной
железой в настоящее время редко используется для диагностики тиреотоксикоза.
Этот тест имеет существенное значение в дифференциальном диагнозе тиреоток
сикоза вследствие гиперфункции щитовидной железы и тиреотоксикоза «утечки»,
при котором функция железы снижена.
При тиреотоксикозе болезни Грейвса поглощение йода 131 щитовидной желе
зой высокое (более 50 % от заданной дозы). При тиреотоксикозе «утечки» («ти
хий» тиреоидит, подострый тиреоидит и при острой фазе тиреоидита Хашимото)
поглощение йода 131 щитовидной железой будет очень низким (менее 5 %).
Тест с йодом 131(125) не проводится в случаях, когда больной в течение пред
шествующих нескольких месяцев принимал препараты неорганического йода (ви
тамины с йодом, амиодарон), либо были манипуляции с йодом — смазывание
кожи. Если проводилось рентгеновское исследование почек, печени, легких с ис
пользованием контрастных веществ, содержащих йод, тест с «захватом» йода
131(125) щитовидной железой можно проводить не ранее, чем через год после
рентгенологической процедуры.
5. Аутоантитела. Антитела к микросомальной фракции и к тиреоглобулину при
болезни Грейвса могут значительно превышать норму, но титр их существенно
ниже, чем при аутоиммунном тиреоидите. Для тиреотоксикоза болезни Грейвса
специфическое диагностическое значение имеет наличие в сыворотке крови тире
остимулирующих антител (Ts ab).
6. Проба с трийодтиронином (Т3). Проба с Т3 позволяет судить об автономности
функции железы. В норме прием Т3 приводит к подавлению секреции ТТГ и, как след
ствие, снижению функции щитовидной железы, в частности снижению величины по
глощения йода 131(125). При автономной функции железы или узла, подавления ве
личины захвата йода железой не происходит. Этот тест используется также для решения
вопроса о ремиссии болезни Грейвса. Информативными методами подтверждения
ремиссии считается исчезновение антител к рецептору ТТГ и нормализация скорости
кровотока в щитовидной железе (< 20 мм/с).
7. Холестерин. Концентрация холестерина в сыворотке крови низкая. Это свя
зано с увеличением метаболизма холестерина и выведения его в виде желчных
кислот в кишечник (рис. 56).
8. Электрокардиография. Специфические изменения ЭКГ не характерны.
Обычно имеется синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации
в виде низких волн Т, нередко мерцательная аритмия, признаки гипертрофии ле
вого желудочка.
2. Инфильтративная офтальмопатия — второе по частоте проявление бо
лезни Грейвса (встречается у 50 % больных). Изза увеличения объема орбиталь
ной клетчатки (гликаны, гиалуроновая и хондраитинсерная кислоты), ее отека

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

145

Диффузный гиперфункционирующий зоб, гипертиреоз
Хронический избыток тироксина и трийодтиронина
и усиление их действия на органы и ткани
Увеличение активности митохондрий. Разобщение окислительного фосфорилирования.
Уменьшение утилизации АТФ. Избыток образования тепла. Усиление активности
катехоламинов. Увеличение потребности в кислороде. Гиперметаболизм
Раздражительность, беспокойство, плаксивость, суетливость, быстрая речь, снижение
трудоспособности; горячая, влажная, эластичная кожа. Иногда пигментация кожи
и витилиго. Тремор. Мышечная слабость. Сердечная недостаточность, тахикардия,
систолическая гипертония, гипертрофия левого желудочка, громкие тоны сердца,
систолический шум, мерцательная аритмия. Синдром слабого синусового
узла (у пожилых). Повышение аппетита, в тяжелых случаях — снижение.
Частый кашицеобразный стул. Снижение массы тела. Блеск глаз. Положительный
симптом Грефе, Кохера, Дельримпля, экзофтальм
Повышен уровень Т3, Т4 в крови, снижен уровень ТТГ. Низкий уровень холестерина
в крови. Основной обмен выше 20 %. Захват йода 131 щитовидной железой выше 50 %.
Отсутствие подавления захвата йода 131(125) щитовидной железой при пробе с Т3
(автономия). Проба с тиреолиберином — отрицательная (нет повышения уровня
ТТГ ). Наличие в крови Ts ab
Рис. 56. Этиопатогенез, клиника и диагностические тесты тиреотоксикоза при диффузном
токсическом зобе

и развития дегенеративных процессов в глазных мышцах, развивается периорби
тальный отек, экзофтальм нарушаются движения глазных яблок, могут образовы
ваться язвы на роговице и поражаться зрительный нерв. Развитие офтальмопатии
и тяжесть ее течения зависит от выраженности иммунной агрессии на орбиталь
ные ткани и их ответа на эту агрессию.
Согласно классификации, предложенной Вернером в 1969 г., выделяют 6 клас
сов глазных симптомов болезни Грейвса (табл. 22).
К л а с с 1 характеризуется повышением тонуса мышцы, поднимающей верх
нее веко, как следствие увеличения активности симпатоадреналовой системы.
Клинически это проявляется положительными симптомами Грефе, Кохера, Дель
римпля, может быть умеренный экзофтальм. Эти глазные симптомы проходят при
устранении тиреотоксикоза (см. рис. 53).
Классы 2—6 являются проявлениями истинной инфильтративной офтальмо
патии.
К л а с с 2 характеризуется периорбитальным отеком, отечностью, покрасне
нием конъюнктивы и ее воспалением, хемозом. Больные могут жаловаться на
боли в глазах, чувство давления, «песка в глазах», слезотечение.
К л а с с 3 характеризуется, наряду с проявлениями класса 2, наличием пропто
за (экзофтальма). В зависимости от выраженности экзофтальма могут быть поло
жительные симптомы Грефе, Кохера, Дельримпля, так как верхнего века не хвата
ет, чтобы полностью прикрыть склеру глазного яблока. Эти симптомы могут от
сутствовать при выраженном периорбитальном отеке (рис. 57).

146

Глава 3

Таблица 22
Классификация поражения глаз при болезни Грейвса
(Американская ассоциация тиреоидологов)
Класс

Проявление

0
I

Проявления отсутствуют
Проявления, связанные с повышением тонуса мышцы, поднимающей верхнее
веко (ретракция верхнего века): положительные симптомы Дельримпля, Грефе
и Кохера
Вовлечение мягких тканей орбиты: отек и пигментация век (симптом Елинека),
поражение конъюнктив (гиперемия, набухание, хемоз). Жалобы на рези в гла
зах, слезотечение, ощущение «песка в глазах»
Проптоз: экзофтальм различной степени выраженности (степень экзофтальма
определяется при экзофтальмометрии: в норме — 18 мм; увеличение проптоза
на 3—4 мм — легкая степень, 5—7 мм — средняя, более 7 — тяжелая)
Вовлечение экстраокулярных мышц
Вовлечение роговицы
Вовлечение зрительного нерва

III

IV
V
VI

К л а с с 4 характеризуется вовлечением глазных мышц. Проявляется наруше
нием движения глазных яблок, диплопией, может быть паралич взора вверх, впра
во или влево (см. рис. 57).
К л а с с 5 характеризуется вовлечением роговицы (кератит) с образованием
язв. Изза проптоза веки могут не смыкаться и это способствует еще большему
раздражению роговицы (рис. 58).
К л а с с 6 характеризуется вовлечением зрительного нерва, отеком соска зри
тельного нерва. Нередко это приводит к потере зрения, может присоединиться
вторичная глаукома (см. рис. 58).
Определение экзофтальма проводится с помощью экзофтальмометра Хертеля.
В норме глазные яблоки выступают в пределах 16—18 мм. Выстояние глазных яб
лок на 3—4 мм от нормы рассматривается как легкий экзофтальм (проптоз),
на 5—7 мм — как умеренный, более 7 мм — как тяжелый (табл. 23).

Рис. 57. Офтальмопатия:
а — инфильтративная офтальмопатия II ст.; б — инфильтративная офтальмопатия III ст.,
офтальмоплегия

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

147

Рис. 58. Конгестивная инфильтративная офтальмопатия с отеком соска зрительного
нерва, вторичной глаукомой и потерей зрения

Для прогнозирования эффективности лечения, необходимо учитывать актив
ность инфильтративной офтальмопатии.
П р и з н а к и активного течения инфильтративной офтальмопатии:
1) спонтанная боль в глазах;
2) боль при движении глазных яблок;
3) покраснение век — глазная эритема;
4) отек век и периорбитальный отек;
5) инъекция и покраснение конъюнктив;
6) хемоз;
7) набухание карункул.
Д о п о л н и т е л ь н ы е п р и з н а к и активности (менее достоверные):
1) увеличение проптоза на 2 мм и более за 1—3 мес.;
2) снижение остроты зрения за 1—3 мес.;
3) снижение подвижности глаза на 5 градусов и более за 1—3 мес.
Офтальмопатия, как правило, двусторонняя, но нередко с одной стороны более
выражена, чем с другой. Иногда офтальмопатия и/или офтальмоплегия может
быть односторонней.
Тяжесть течения инфильтративной офтальмопатии не коррелирует с тяжестью
тиреотоксикоза и размерами щитовидной железы.

Таблица 23
Классификация инфильтративной офтальмопатии по тяжести течения
Степень

Легкая
Средней тяжести
Тяжелая

Параметры
Проптоз

< 20 мм
21—23 мм
23 мм

Диплопия

Изредка
Непостоянно
Постоянно

Нейропатия зрительного нерва

Нет или субклиническая
Острота зрения — 8/10—5/10
Острота зрения — < 5/10

148

Глава 3

Рис. 59. Претибиальная микседема

3. Претибиальная дермопатия и претибиальная микседема.
Претибиальная дермопатия характеризуется уплотнением и утолщением кожи
на передней поверхности голеней, одним из ее признаков является невозможность
собрать кожу в складку.
Претибиальная микседема проявляется плотным отеком голеней, который мо
жет распространяться на стопы. В области стопы, голеностопных суставов образу
ются плотные неподвижные кожные складки. Нередко поверхность кожи гипере
мирована, могут быть плотные пузыри. Гиперемия, отек могут неверно трактова
ться как рожистое воспаление, острое или хроническое. В этих случаях следует
учитывать, что претибиальная микседема обычно сочетается с инфильтративной
офтальмопатией и с очень высоким титром тиреостимулирующих антител в сыво
ротке крови (рис. 59).
4. Акропатия болезни Грейвса.
Акропатия встречается чаще, чем дермопатия. Она характеризуется отторже
нием ногтей от их ложа на пальцах или лизисом ногтей. Генез акропатии не ясен.
Дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба болезни
Грейвса при отсутствии инфильтративной офтальмопатии следует проводить
с «тихим» безболевым тиреоидитом, который нередко принимается за диффуз
ный токсический зоб и неправильно лечится.
О б щ н о с т ь с и м п т о м о в: умеренно увеличена щитовидная железа, безбо
лезненная при пальпации, умеренно выраженные проявления тиреотоксикоза,
повышены Т3 и Т4, низкий ТТГ в сыворотке крови (рис. 60).
Р а з л и ч и я: при диффузном токсическом зобе увеличено поглощение I– 125
щитовидной железой, при безболевом тиреоидите поглощение резко снижено
(менее 6 %). По УЗИ щитовидной железы при диффузном токсическом зобе кро
воснабжение щитовидной железы значительно увеличено (это определяется при
цветном допплеровском картировании), скорость кровотока увеличена (> 20 мм/с);
при «тихом» тиреоидите, напротив, кровоснабжение низкое, скорость кровотока
не увеличена. При ДТЗ, как правило, повышен титр антител к рецептору ТТГ, а при
«тихом» тиреоидите эти антитела не определяются. Тиреотоксикоз при «тихом»
тиреоидите является следствием утечки тиреоидных гормонов из щитовидной же

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

149

Свободный Т4 и ТТГ в сыворотке крови

ТТГ низкий,
Т4 высокий

Инфильтративная
офтальмопатия есть

Болезнь Грейвса

ТТГ высокий,
Т4 высокий

Инфильтративной
офтальмопатии нет

Захват йода 125 (131)

Высокий или
нормальный

Низкий

Тиротропинсекретирующая
опухоль гипофиза,
ТТГзависимый
тиреотоксикоз

«Тихий» тиреоидит,
подострый тиреоидит,
ранняя фаза тиреоидита
Хашимото, болезнь Грейвса
при лечении

На сканограмме щитовидной железы гиперактивный узел,
остальная ткань железы подавлена

Токсическая аденома

Рис. 60. Алгоритм диагностического поиска при тиреотоксикозе, дифференциальный
диагноз болезни Грейвса, токсической аденомы щитовидной железы, «тихого» тиреоидита

лезы, изза деструктивных процессов. При «тихом» тиреоидите никогда не бывает
инфильтративной офтальмопатии (см. рис. 60) и лечение антитиреоидными пре
паратами не проводится.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА

Лечение болезни Грейвса направлено на устранение гиперфункции щитовид
ной железы (тиреотоксикоза) и достижение стойкого эутиреоза и ремиссии; лече
ние инфильтративной офтальмопатии, инфильтративной дермопатии (претибиа
льной микседемы) и акропатии.
Лечение тиреотоксикоза болезни Грейвса — либо длительное консервативное
(лекарственная терапия), либо оперативное (субтотальная струмэктомия), либо
лечение радиоактивным йодом (I–131).
В любом случае, независимо от выбора терапии, необходимо устранить тирео
токсикоз антитиреоидными препаратами.
Консервативная лекарственная терапия. Лекарственная терапия прово
дится антитиреоидными препаратами. Антитиреоидные препараты подразделя
ются на две группы: производные тиоурацила — пропилтиоурацил и метимазо
ла — мерказолил, карбимазол. В России в основном используются мерказолил
и метимазол, в Англии — карбимазол, в США — пропилтиоурацил.
Механизм действия и эффекты антитиреоидных препаратов. Действие
антитиреоидных препаратов направлено на торможение активности пероксидаз
ной энзимной системы в щитовидной железе. В результате снижаются процессы
окисления йода, йодирования тирозина, синтез тироксина (Т4) и трийодтиронина
(Т3). Это ведет к уменьшению их секреции в кровь и действия на периферические
ткани. Кроме того, антитиреоидные препараты обладают легким иммуносупрес

150

Глава 3

сивным действием и при длительном лечении могут способствовать ремиссии бо
лезни. Производные тиоурацила (пропилтиоурацил), помимо вышеперечислен
ных эффектов, оказывают тормозящее действие на превращение Т4 в активный
гормон Т3 в периферических тканях (тормозят активность 1, 5′дейодиназы).
Лечение тиреотоксикоза антитиреоидными препаратами начинается с «боль
ших» доз. Мерказолил или метимазол назначаются по 30 мг/сут дробно по 10 мг
3 раза в день до устранения тиреотоксикоза и достижения эутиреоза. Для этого
требуется в среднем от 4 до 10 нед. Затем дозы уменьшаются до доз, «поддержива
ющих» эутиреоидное состояние, в количестве 10—15 мг/сут, а у некоторых боль
ных 5 мг/сут. При тяжелом тиреотоксикозе начальная доза мерказолила или ме
тимазола может быть больше (до 40—60 мг/сут). Если лечение проводится про
пилтиоурацилом, начальная доза препарата составляет обычно 400— 600 мг/сут
по 100—150 мг 4 раза в день. При тяжелом тиреотоксикозе доза может быть увели
чена до 800—1000 мг/сут в дробных дозах (по 200—250 мг 4 раза в сутки). После
устранения тиреотоксикоза переходят на «поддерживающие» эутиреоз дозы
(50—200 мг/сут в 2 приема).
Критериями эффективности лечения антитиреоидными препаратами являют
ся: отсутствие клинических проявлений тиреотоксикоза, нормальный уровень Т4,
Т3 в сыворотке крови. Следует учитывать, что при устранении тиреотоксикоза
и нормализации концентраций Т3 и Т4 уровень ТТГ может оставаться ниже нор
мы в течение некоторого времени, пока не восстановится функция ТТГпродуци
рующих тиреотрофов в гипофизе.
Повышение уровня ТТГ в сыворотке крови выше нормы может свидетельство
вать о передозировке антитиреоидных препаратов и гипофункции железы еще
до клинических проявлений гипотиреоза.
Длительность лечения тиреотоксикоза болезни Грейвса антитиреоидными препа
ратами варьирует от 1 года до 2 лет. При таком лечении ремиссия болезни наступает
у 60—70 % больных. Предполагается, что в больших дозах антитиреоидные препара
ты оказывают более выраженное иммуносупрессивное действие, подавляя выработ
ку тиреостимулирующих антител в щитовидной железе. Поэтому в настоящее время в
терапии тиреотоксикоза болезни Грейвса, наряду с лечением поддерживающими до
зами, используется лечение постоянно большими дозами тиреостатиков (мерказо
лил, метимазол — 30 мг/сут., пропилтиоурацил — 600 мг/сут). Так как при лечении
большими дозами антитиреоидных препаратов развивается гипотиреоз, при дости
жении эутиреоза (через 4—8 нед.) к большим дозам антитиреоидных препаратов при
соединяют левотироксин в дозе 0,1—0,15 мг/сут. Далее лечение проводится вместе
с левотироксином. Другой вариант длительного медикаментозного лечения тирео
токсикоза, который широко используется: после устранения тиреотоксикоза перехо
дят на поддерживающие дозы антитиреоидных препаратов, в частности мерказолила
10 мг/сут (по 5 мг 2 раза в день) и 100 мкг левотироксина в день. При этом контролиру
ется уровень ТТГ, который должен находиться на нижней границе нормы. При таком
лечении ремиссия болезни достигается более чем у 80 % больных.
Признаки ремиссии болезни Грейвса:
1) уменьшение размеров зоба в процессе лечения;
2) эутиреоз сохраняется при лечении «поддерживающими» дозами антитирео
идных препаратов;
3) в крови не определяются Ts ab;
4) проба с Т3 отрицательная, так как щитовидная железа перестает функциони
ровать автономно и ее функция регулируется ТТГ.
Осложнения лечения антитиреоидными препаратами: наиболее частыми
осложнениями антитиреоидной терапии (у 5 % больных) являются кожные высыпания.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

151

Они обычно легко устраняются назначением антигистаминных препаратов без необхо
димости отмены антитиреоидных препаратов. При генерализованных и тяжелых кож
ных высыпаниях лечение антитиреоидными препаратами следует прекратить.
Редкими осложнениями лечения антитиреоидными препаратами могут быть
холестаз, желтуха и острая артралгия, что требует прекращения лечения антити
реоидными препаратами. Вышеперечисленные осложнения встречаются в основ
ном в течение первых 4—8 нед. лечения.
Наиболее опасным, но достаточно редким осложнением лечения антитиреоид
ными препаратами (у 0,5 % больных) является агранулоцитоз. В связи с этим не
обходимо проводить исследование крови (количество лейкоцитов, лейкоцитар
ная формула крови) один раз в 10 дней в начале лечения, затем один раз в месяц,
а при длительном лечении — один раз в 2—3 месяца.
Клинически агранулоцитоз проявляется болями в горле, некротической анги
ной и лихорадкой. В периферической крови — выраженная лейкопения и почти
полное отсутствие гранулоцитов. Больные должны быть предупреждены о том,
что при появлении болей в горле и лихорадки необходимо прекратить прием ан
титиреоидных препаратов и немедленно обратиться к врачу.
Лечение агранулоцитоза проводится карбонатом лития, который назначается
в дозе 0,3 г 3 раза в день, и антибиотиками. При необходимости проводится лече
ние глюкокортикоидами. Эффект от лечения обычно наступает быстро.
Тактика лечения тиреотоксикоза больных, у которых в ответ на антитиреоид
ную терапию развился агранулоцитоз. В этих случаях лечение антитиреоидными
препаратами абсолютно противопоказано. Дальнейшая тактика лечения зависит от
величины зоба и тяжести течения тиреотоксикоза. При наличии небольшого зоба
и нетяжелого тиреотоксикоза можно длительно лечить βадреноблокаторами (от
20 до 80 мг/сут, выбор доз проводится индивидуально) в сочетании с карбонатом
лития по 0,3 г 2—3 раза в день и фенобарбиталом 0,05 г 2—3 раза в день. При появ
лении побочных эффектов карбоната лития (полиурия, замедление атриовентрику
лярной проводимости, увеличение зоба) лечение литием прекращают.
В случаях тяжелого тиреотоксикоза или когда лечение карбонатом лития не
эффективно, больному на фоне лечения βадреноблокаторами присоединяют пре
параты неорганического йода, в частности раствор Люголя по 30—40 капель 3 раза
в день, и спустя 3 недели выполняется субтотальная струмэктомия.
βАдреноблокаторы в сочетании с тиреостатическими препаратами широко ис
пользуются в лечении тиреотоксикоза. Механизм их действия состоит в блокиро
вании βадренорецепторов и снижении активности симпатоадреналовой системы.
Действие βадреноблокаторов развивается быстро. Они устраняют тахикардию,
тремор, потливость в тот период, когда еще не оказали эффекта антитиреоидные
препараты. Кроме того, неселективные βадреноблокаторы (пропранолол) тор
мозят в периферических тканях активность дейодиназы и превращение Т4 в ак
тивный гормон Т3.
βАдреноблокаторы (анаприлин, обзидан, тразикор, пропранолол) назначаются
одновременно с антитиреоидными препаратами. Начальная доза 20— 40 мг/сут по
10 мг 3—4 раза в день. Соответственно клиническим данным (частота пульса, потли
вость, тремор), дозу βблокаторов в течение 2—4 дней увеличивают до 60—80 мг/сут
в дробных дозах. В отдельных случаях доза этих препаратов может быть 100—
140 мг/сут (при тяжелом тиреотоксикозе). Лечение βадреноблокаторами проводят
до достижения эутиреоза и затем постепенно отходят от них, и терапия продолжается
«поддерживающими» дозами антитиреоидных препаратов.
П р о т и в о п о к а з а н и я для лечения βадреноблокаторами: бронхиальная
астма, хроническое обструктивное заболевание легких, активная стадия язвенной
болезни, брадикардия, синоатриальная и атриовентрикулярная блокады, застой
ная сердечная недостаточность. Однако при сердечной недостаточности следует

152

Глава 3

назначить небольшие дозы βадреноблокаторов (10 мг 2 раза в день) в сочетании
с сердечными гликозидами.
Наряду с βадреноблокаторами, до наступления полного терапевтического эф
фекта лечения антитиреоидными препаратами, можно назначить препараты бар
битуратов, в частности фенобарбитал (по 0,05 г 2—3 раза в день). Эти препараты
ускоряют метаболизм тироксина и уменьшают длительность циркуляции его
в крови. Кроме того, они оказывают седативный эффект.
Препараты лития. Литий обладает антитиреоидным эффектом. Действие его
направлено на подавление синтеза Т3 и Т4 и уменьшение поступления Т4 и Т3
в кровь. Литий используется в виде карбоната лития по 0,3 г 3 раза в день. П о к а
з а н и я м и для лечения карбонатом лития являются те случаи тиреотоксикоза,
когда нельзя лечить антитиреоидными препаратами. Это лица с осложнениями
лечения: агранулоцитоз (см. выше), тяжелая аллергия, холестаз, желтуха. П о
б о ч н ы е э ф ф е к т ы лечения карбонатом лития: полиурия, крупный тремор,
нарушение атриовентрикулярной проводимости.
Перхлорат калия. В настоящее время перхлорат калия практически не используют
в лечении тиреотоксикоза изза риска развития апластической анемии и нефротиче
ского синдрома. Тиреостатический эффект перхлората калия связан с блокадой сис
тем переноса неорганического йода в щитовидную железу. Это ведет к снижению по
ступления йода в железу и уменьшению синтеза Т4 и Т3. Имеются данные, что перх
лорат калия, помимо вышеописанного эффекта, подавляет синтез Ts ab в железе,
возможно, за счет уменьшения йода в железе, и таким образом, способствует ремис
сии болезни. Перхлорат калия назначается в дозе 600— 800 мг/сут в 3—4 приема. При
достижении эутиреоза доза препарата уменьшается до 200—400 мг/сут. Лечение пер
хлоратом калия проводится в сочетании с βадреноблокаторами. Побочные эффекты
перхлората калия: возможность развития апластической анемии или нефротического
синдрома. Перхлорат калия нельзя использовать в случаях, когда больным будет
проводиться хирургическое лечение или лечение I–131 (см. ниже).
Неорганический йод. Наиболее важное терапевтическое действие йода связано
с торможением им протеолитических ферментов, особенно в гиперфункционирую
щей железе. В результате быстро и значительно уменьшается поступление в кровь
и периферические ткани Т4 и Т3. Эффект от лечения йодом развивается очень быст
ро, и в течение нескольких дней устраняется тиреотоксикоз. Кроме того, неоргани
ческий йод блокирует захват йода железой и тормозит синтез Т3 и Т4. Лечение не
органическим йодом не должно быть длительным (не более 4—6 нед.), так как при
длительном лечении его эффекты прекращаются и может вновь развиться тирео
токсикоз (йод базедов), который трудно поддается лечению.
П о к а з а н и я для кратковременного лечения неорганическим йодом: тяже
лый тиреотоксикоз с угрозой развития тиреотоксического криза, тиреотоксиче
ский криз и подготовка к хирургическому лечению тиреотоксикоза (субтотальной
струмэктомии).
При тяжелом тиреотоксикозе для достижения быстрого эффекта и предупрежде
ния развития криза назначается перорально раствор Люголя по 30—40 капель на
прием 3 раза в день или насыщенный раствор йодистого калия по 5—6 капель 3 раза
в день (суточная доза 6—8 мг). Одновременно проводится лечение антитиреоидны
ми препаратами и βадреноблокаторами. При достижении эффекта (устранение вы
раженных проявлений тиреотоксикоза) дозы неорганического йода постепенно
уменьшают (ежедневно с каждого приема по 2—3 капли) и в течение недели отходят
от лечения йодом. П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы лечения неорганическим йодом
включают: избыточную соливацию, потливость и гинекомастию.
Витамин В1 (тиамин). При тиреотоксикозе имеет место относительная недо
статочность витамина В1. Его назначают по 50 мг 3 раза в день в течение 2—3 нед.
Если у больного диарея, витамин В1 вводят парентерально (табл. 24).

βАдреноблокаторы: 10—20 мг
пропранолол, трази через 4 ч
кор, обзидан, ана
прилин
40—80 мг
(в отдель
ных слу
чаях)

400—
600 мг

100—
150 мг
3 раза
в день

Тиоурацилы: про
пилтиоурацил

суточная

30 мг
(редко
до 60)

разовая

Доза

Метимазолы:
метимазол, мерказо 5—10 мг
лил, карбимазол
3 раза
в день

Препараты

Блокируют βадренорецепторы
(конкурируют с катехоламина
ми, так как имеют химическую
структуру, подобную катехола
минам). Не влияют на величи
ну захвата железой I– 131(125),
не тормозят синтез Т3 и Т4
в железе, но неселективные
тормозят превращение Т4 в Т3
в тканях

Воздействуют на пероксидазы.
Тормозят образование перок
сидазного комплекса. Тормозят
окисление йода, йодинацию
тирозинов и соединение их
в трийодтиронин (Т3) и тирок
син (Т4). Обладают незначите
льным иммунодепрессивным
эффектом. Тиоурацилы тормо
зят превращение Т4 в Т3 в тка
нях. Эффект спустя 2—3 нед.
от начала лечения

Механизм действия

Устраняют симп
томы, связанные
с симпатоадре
наловой систе
мой: тахикар
дию, тревогу,
беспокойство,
потливость, тре
мор. Уменьшают
сердечный вы
брос

Уменьшение
синтеза Т3 и Т4,
снижение их
концентрации в
крови. Устараня
ет тиреотоксикоз

Эффект

ПротивопокаM
зание

Таблица 24

Брадикардия,
у больных сахар
ным диабетом
опасность развития
тяжелой гипоглике
мии, так как отсут
ствует симпатоадре
наловая фаза

Бронхиальная астма,
хронический обструк
тивный бронхит, бло
кады, сердечная недо
статочность, язвенная
болезнь

При наличии выражен
Лейкопения, агра
нулоцитоз (редко), ных побочных эффек
аллергические реак тов
ции

Побочный эффект

Лекарственные препараты, используемые для лечения тиреотоксикоза

25 капель 75 капель
3 раза
6—8 мг
в день
5—6 ка
пель 3 раза
в день

Неорганический
йод: раствор Люго
ля. Насыщенный
раствор йодистого
калия

До
1000 мг

200 мг
4—5 раз
в день

Перхлорат калия
(практически не ис
пользуется)

0,6—0,9 г

суточная

0,3 г
2—3 г
в день

разовая

Доза

Соли лития (карбо
нат лития). Приме
няются в сочетании
с мерказолилом при
лейкопении.
При агранулоцито
зе — как монотера
пия

Препараты

ПротивопокаM
зание

Полиурия, анорек АВблокада разной сте
сия, тошнота, круп пени, паркинсонизм
ный тремор, неуве
ренность походки

Побочный эффект

Явления йодизма.
При длительном ле
чении — прекраще
ние эффекта и нара
стание симптомов
тиреотоксикоза

При подготовке к лече
нию
I–131; длительное лече
ние

Снижение уров Апластическая ане При подготовке к опе
ня Т3 и Т4 в кро мия, нефротический ративному лечению
ви — устраняет
синдром
или лечению I–131
тиреотоксикоз

Снижают уро
вень Т3 и Т4 —
устраняют ти
реотоксикоз

Эффект

Устраняет ти
Подавляет освобождение Т3,
реотоксикоз
Т4 из щитовидной железы,
синтез тиреоидных гормонов,
захват I– щитовидной железой,
периферическое превращение
Т4 в Т3, уменьшает кровоснаб
жение железы

Конкурирует с системами пере
носа йода в щитовидную желе
зу. В результате подавляет за
хват йода железой, что ведет к
снижению синтеза тиреоидных
гормонов

Действуют на протеолитиче
ские ферменты, подавляют их
активность и уменьшают син
тез и секрецию Т3 и Т4. Воз
можно тормозят превращение
Т4 в Т3 на периферии

Механизм действия

Таблица 24 (продолжение)

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

155

Лечение радиоактивным йодом. Лечение тиреотоксикоза I–131 проводится у бо
льшинства больных в возрасте старше 30 лет.
П р о т и в о п о к а з а н и е м для лечения I–131 является агранулоцитоз в анам
незе, беременность и возраст больного (моложе 30 лет). Относительным противо
показанием является очень большой зоб. Если у больного небольшой зоб, легкий
тиреотоксикоз и нет патологии сердца, I–131 может быть назначен без предшест
вующей подготовки. У больных с наличием патологии сердца (мерцательная арит
мия, стенокардия, сердечная недостаточность), с выраженным тиреотоксикозом
или большой железой (> 100 г ) необходимо устранить тиреотоксикоз и лечение
I–131 провести на фоне эутиреоза.
Лечение проводится антитиреоидными препаратами до достижения эутиреоза
(не используется перхлорат калия или неорганический йод, так как они подавляют
поступление йода в щитовидную железу). Затем прием препаратов прекращается,
через 5—7 дней исследуется величина захвата I–131, проводится сканирование же
лезы для установления дозы I–131. После приема I–131 стойкий эутиреоз развива
ется спустя 6—12 дней. Основным осложнением лечения I–131 является развитие
гипотиреоза, а у неподготовленных больных может развиться тиреотоксический
криз. Необходимо контролировать уровень Т3, Т4 и ТТГ в крови: если уровень
ТТГ повышается и клинические проявления гипотиреоза появляются, то назнача
ется заместительная терапия левотироксином от 0,05 до 0,2 мг в день, в зависимо
сти от выраженности гипотиреоза, возраста больного и наличия сердечной пато
логии.
Хирургическое лечение тиреотоксикоза болезни Грейвса. Основными п о
к а з а н и я м и для хирургического лечения тиреотоксикоза, субтотальной струмэк
томии являются: наличие большого зоба, отсутствие ремиссии при длительной тера
пии антитиреоидными препаратами, развитие агранулоцитоза или тяжелой аллергии
при лечении антитиреоидными препаратами, детский и подростковый возраст в слу
чаях, когда нет условий для длительной консервативной терапии.
Обязательным условием хирургического лечения является предварительное
устранение тиреотоксикоза антитиреоидными препаратами либо, при опреде
ленных условиях (агранулоцитоз), карбонатом лития, βблокаторами, неоргани
ческим йодом (как указано выше). Операция должна проводиться при стойком
эутиреозе. За 2—3 нед. до операции назначается раствор Люголя по 30 капель
3 раза в день или насыщенный раствор йодида калия по 5 капель 2 раза в день на
фоне «поддерживающих» доз антитиреоидных препаратов. Неорганический йод
вызывает транзиторную инволюцию щитовидной железы, что облегчает прове
дение операции. Хирурги должны оставить 2—3 г ткани железы на одной из сто
рон шеи. После операции отходят от приема антитиреоидных препаратов и по
степенно — от лечения препаратами неорганического йода, уменьшая дозы рас
твора Люголя по 2—3 капли с каждого приема, а насыщенного раствора йодид
калий — по 1 капле с каждого приема.
О п е р а ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я: гипотиреоз, повреждение возвратного
нерва, гипопаратиреоз (острый — транзиторный и/или хронический).
Лечение инфильтративной офтальмопатии. Выбор терапии инфильтра
тивной офтальмопатии варьирует от ее выраженности и быстроты прогрессирова
ния. В легких случаях достаточно ограничения соли и жидкости, приподнятого
положения головы в постели, ношения темных очков. При офтальмопатии II сте
пени к терапии, перечисленной выше, добавляют мочегонные — гипотиазид или
фуросемид, защитные линзы или глазные капли с βадреноблокаторами. При вы
раженном периорбитальном отеке и наличии офтальмоплегии (поражения глаз
ных мышц) на фоне вышеприведенных терапевтических мероприятий назначают

156

Глава 3

ся глюкокортикоиды, в частности преднизолон в дозе 80—120 мг в день дробно
по 20—30 мг 4 раза в день в течение 15 дней, а затем в той же дозе через день в тече
ние 6—12 нед., с последующим постепенным снижением дозы.
Лечение препаратами глюкокортикоидов наиболее эффективно в период ак
тивного течения офтальмопатии. Неэффективность терапии глюкокортикоидами
является показанием для лучевой терапии на ретроорбитальную область в общей
дозе 5000 рад в течение 3 нед. В тяжелых случаях проводится хирургическая де
компрессия орбит, в частности трансназально разрушают латеральную и нижнюю
стенки орбиты. Имеются данные, что хороший эффект в лечении тяжелой офталь
мопатии достигается путем тотальной струмэктомии, что устраняет тиреоидный
антиген и источник аутоантител, а следовательно, стимуляцию ими ретробульбар
ной клетчатки. В то же время лечение тиреотоксикоза терапевтическими дозами
I–131 при наличии прогрессирующей офтальмопатии может ухудшить ее течение.
Это связано с тем, что под влиянием радиоактивного йода происходит деструкция
щитовидной железы, значительное освобождение из железы тиреоидного антиге
на и усиление стимуляции ретробульбарной клетчатки и дегенеративного процес
са в глазных мышцах. В настоящее время дополнительно в лечение офтальмопа
тии пытаются использовать аналоги соматостатина и циклоспорин (табл. 25).
Таблица 25
Лечение офтальмопатии болезни Грейвса
Степень тяжести

Метод

Легкая и умеренная Солнечные очки, «искусственные слезы», глазные капли с βадре
офтальмопатия
ноблокаторами. Приподнятое положение головы в постели, ограни
чение соли и жидкости, диуретики. Коррекция гипер и гипотиреоза.
Прекращение курения
Тяжелая офтальмо То же,что и при умеренной, но добавляются:
патия
I. Глюкокортикостероиды:
а) рer os преднизолон 100 мг в день дробно в течение 2—2,5 нед. с по
следующим постепенным уменьшением дозы в течение 3 мес. или
в/в метилпреднизолон 0,5—1 г с разными интервалами;
б) введение в ретробульбарную клетчатку (сейчас не рекомендует
ся — может развиться фиброз);
в) электрофорез с солукортефом на область орбит.
II. Телегамматерапия на область орбит (при недостаточной эффек
тивности или при наличии противопоказаний к глюкокортикоидам
можно сочетать с глюкокортикоидами).
III. Хирургическое лечение: орбитальная декомпрессия; операции на
глазодвигательных мышцах (лечение диплопии и/или тяжелой оф
тальмопатии)
Н о в ы е м е т о д ы л е ч е н и я:
1. Аналоги соматостатина: октреотид, ланреотид — тормозят проли
ферацию фибробластов, Тлимфоцитов, подавляют иммунную реак
цию в орбитальной клетчатке и мышцах (в них имеются рецепторы к
соматостатину). Октреатид назначают в дозе 0,1 мг 3 раза в день в/м
в течение 3 дней, длительно действующий ланреотид — по 40 мг 1 раз
в две недели в течение 3 мес.
2. Циклоспорин (назначается в комбинации с преднизолоном) — об
ладает иммуносупрессивным действием, ингибирует активность ци
тотоксических Тлимфоцитов и снижает продукцию цитокинов. На
значается в дозе 7,5 мг/кг/сут

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

157

Для симптоматической терапии офтальмопатии могут быть полезны дибазол
по 0,05 3 раза в день, 10—12 инъекций витамина В12 по 200 мкг через день. При
наличии эутиреоза и особенно повышенном уровне ТТГ в крови назначаются ти
реоидные гормоны — левотироксин 0,1—0,2 мг/сут. Положительный эффект его
на течение инфильтративной офтальмопатии, как видно, связан с подавляющим
действием тиреоидных гормонов на активность мезенхимальной ткани.
Лечение претибиальной микседемы. Какойлибо эффективной терапии
нет. Иногда эффект может быть от терапии большими дозами глюкокортикоидов
перорально или путем введения их местно под кожу. У некоторых больных может
наступить спонтанная ремиссия.
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТИРЕОТОКСИКОЗА БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА.
ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ

Причины:
1. Операция (субтотальная струмэктомия) у больных с неустраненным тирео
токсикозом и без предварительного лечения неорганическим йодом.
2. Лечение радиоактивным йодом без достаточной предварительной подготовки.
3. Исход тяжелого, недиагностированного, прогрессирующего тиреотоксикоза.
4. Острые инфекции и болезни у больного с неустраненным тиреотоксикозом.
Патогенез: значительное повышение уровня тиреоидных гормонов (Т3, Т4)
в сыворотке крови и, главное, резчайшее повышение активности катехоламинов
и гиперметаболизм.
Клинические проявления: больные возбуждены, по мере прогрессирования
развиваются сопор и кома, профузный пот, тремор, могут быть рвота, жидкий
стул, боли в животе. О б ъ е к т и в н о: гипертермия (температура тела от 38,5 до
42,0 °С), горячая мокрая кожа, тремор, тахикардия, высокое пульсовое давление,
часто мерцательная аритмия, может развиться сердечная недостаточность и сер
дечная астма (особенно у пожилых), гипотония, шок. При отсутствии лечения —
летальный исход.
Лечение тиреотоксического криза. Больной должен находиться в отделе
нии интенсивной терапии под постоянным контролем врача.
Для подавления активности симпатоадреналовой системы вводится пропрано
лол 1—2 мг внутривенно медленно или перорально 40—80 мг каждые 6 ч. При на
личии сердечной недостаточности вместо βадреноблокаторов вводят верапамил
5—10 мг внутривенно, препараты дигиталиса, мочегонные и кислород.
Для блокирования синтеза тиреоидных гормонов назначается мерказолил по
25 мг или пропилтиоурацил по 250 мг каждые 6 ч и препараты неорганического
йода: йодид натрия 1 г внутривенно в течение 24 ч или насыщенный раствор йоди
да по 10 капель 2 раза в день, или раствор Люголя по 30—50 капель 3 раза в день.
При рвоте препараты вводятся через тонкий зонд.
Глюкокортикоиды тормозят превращение Т4 в активный Т3 в периферических
тканях, а также устраняют относительную недостаточность кортизола, которая
может иметь место при тиреотоксическом кризе. Вводится гидрокортизон фосфат
или гемисукцинат по 50 мг внутривенно струйно через каждые 6 ч, с последующим
уменьшением дозы.
Регидратация: вводится 10 % раствор глюкозы на физиологическом растворе
3—5 л в сутки.
Оксигенация.
Антибиотики — при показаниях. Дополнительно можно назначать фенобарбитал,
который повышает периферический метаболизм Т4 и Т3. Использование аспирина

158

Глава 3

Таблица 26
Лечение тиреотоксического криза
Препарат

βАдреноблокаторы (пропранолол)

Доза

1—2 мг в/в или перорально 40—80 мг через каж
дые 6 ч
25 мг каждые 6 ч,
250 мг каждые 6 ч

Мерказолил
или пропилтиоурацил
Препараты неорганического йода:
йодид натрия, или насыщенный рас 1 г в/в в течение 24 ч,
твор йодида, или раствор Люголя
по 10 капель 2 раза в день,
по 30—50 капель 3 раза в день
Гидрокортизонфосфат или гемисук По 50 мг в/в струйно 4 раза в день (каждые 6 ч)
цинат
Регидратация
10 % раствор глюкозы на физиологическом рас
творе 3—5 л/сут
Антибиотики
По показаниям
Фенобарбитал
0,05 г 2—3 раза в день
Кислород

п р о т и в о п о к а з а н о, так как он уменьшает связывание белком тиреоидных гор
монов и увеличивает их концентрацию в свободном виде. В очень тяжелых случаях
выполняется плазмоферез или перитонеальный диализ (табл. 26).
ЛЕЧЕНИЕ ТИРЕОТОКСИКОЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Больным тиреотоксикозом во время беременности противопоказано лечение
I–131, так как последний проходит через плаценту и может разрушить щитовидную
железу плода. Лечение может быть лекарственное либо хирургическое. В первом три
местре беременности тиреотоксикоз устраняют антитиреоидными препаратами, мер
казолилом или пропилтиоурацилом в меньших, чем обычно, дозах, до достижения
эутиреоза, а во втором триместре выполняют субтотальную струмэктомию. После
операции необходим контроль за уровнем Т4, Т3 и ТТГ в крови. Если уровень Т4 и Т3
снижается до нижней границы нормы, а ТТГ повышается, что свидетельствует о гипо
тиреозе, необходимо назначить тиреоидные гормоны.
Другой путь лечения состоит в терапии антитиреоидными препаратами в тече
ние всей беременности. При этом очень важно помнить, что антитиреоидные пре
параты проходят через плаценту и могут подавить функцию щитовидной железы
у плода. Поэтому в любом случае следует назначать меньшие дозы препаратов,
чем обычно. Дозы мерказолила или метимазола в начале лечения не должны пре
вышать 15—20 мг/сут, а поддерживающая — не более 5—10 мг/сут.
Имеются данные, что мерказолил может вызвать дефекты черепа у плода. Поэ
тому желательно использовать пропилтиоурацил. Начальная доза пропилтиоура
цила не более 300 мг/сут, а поддерживающая — не более 50—150 мг/сут. При лече
нии такими дозами возможность развития гипотиреоза у плода крайне низкая.
βАдреноблокаторы используются лишь в исключительных случаях, так как
они могут задержать рост плода, вызвать у ребенка дыхательный дистресссинд
ром и повысить тонус мускулатуры матки.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

159

Лечение тиреотоксикоза у беременных препаратами неорганического йода
п р о т и в о п о к а з а н о, так как йод свободно проходит через плаценту и может
вызвать у плода развитие очень большого зоба, приводящего к обструкции воз
душных путей, асфиксии и даже смерти плода.
Уровень свободного Т4 и Т3 в сыворотке крови должен поддерживаться на верх
ней границе нормы.
После родов лечение пропилтиоурацилом не противопоказано, так как послед
ний не поступает в молоко. Мерказолил и метимазол использовать нельзя, так как
они проходят в молоко и могут вызвать у ребенка гипотиреоз.
ТОКСИЧЕСКАЯ АДЕНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(БОЛЕЗНЬ ПЛЮММЕРА)

Токсическая аденома является гиперфункционирующей опухолью щитовидной
железы, в избытке секретирующая Т3 и Т4. Аденома функционирует автономно, неза
висимо от ТТГ. Стимулы к синтезу и секреции тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) возни
кают внутри аденомы (мутации Gпротеина в тиреоидной клетке). Избыток Т3 и Т4
подавляет секрецию ТТГ гипофизом. Здоровая ткань щитовидной железы вне адено
мы не стимулируется ТТГ, и функция ее постепенно полностью прекращается. Функ
ционирует только аденома, и концентрация Т3 и Т4 в сыворотке крови, в отличие от
диффузного токсического зоба, увеличена умеренно или находится на верхней грани
це нормы, но всегда подавлен ТТГ.
Токсическая аденома чаще развивается у пожилых людей (старше 40—50 лет), не
редко страдающих ИБС. Поэтому даже небольшое увеличение уровня тиреоидных
гормонов оказывает неблагоприятное действие на сердце.
Клинические проявления. Умеренно выражены потливость, тремор, сниже
ние массы тела. Синусовая тахикардия или мерцательная аритмия, учащаются
или впервые появляются приступы стенокардии. У многих больных развивается
левожелудочковая сердечная недостаточность — одышка, кашель, проявления за
стоя в легких. Позже может присоединиться правожелудочковая сердечная недо
статочность — увеличение печени, отеки. Даже небольшой избыток тиреоидных
гормонов у предрасположенных лиц может провоцировать развитие синдрома
слабости синусового узла. В этих случаях отсутствует тахикардия, может быть
брадикардия, характерны пароксизмы фибрилляции предсердий или суправент
рикулярной тахикардии, с последующими эпизодами кратковременной асистолии
или длительной — с угрозой для жизни. Возможно, наличие постоянной мерцате
льной аритмии у некоторых больных тоже является следствием слабости синусо
вого узла. При пальпации железы в одной из долей определяется узел. Противопо
ложная доля уменьшена в размерах. Никогда не бывает инфильтративной офталь
мопатии.
Лабораторные данные. Уровень Т3, Т4 в сыворотке крови может быть на
верхней границе нормы или повышен. Уровень ТТГ всегда ниже нормы. Захват
I–131 железой нормальный, так как йод захватывает только узел, а расчет прово
дится на всю железу. Проба с Т3 свидетельствует об автономности функции узла
(аденомы), однако проведение этого теста ограничено у пожилых лиц наличием
нарушений функции сердца. В диагнозе токсической аденомы ведущее значение
имеет сканирование щитовидной железы. На сканограмме — «горячий» узел, ак
тивно поглощающий радиоактивный йод, и низкое или полное отсутствие погло
щение йода остальными участками железы (рис. 61). По данным УЗИ увеличен
кровоток в узле (> 20 мм/с).
Лечение. После устранения тиреотоксикоза антитиреоидными препаратами
лицам до 40 лет показано оперативное удаление аденомы, а лицам старше 40 лет

160

Глава 3

б
Рис. 61. Токсическая аденома щитовидной железы:
–

а — фото; б — сканограмма щитовидной железы; узел активно забирает I 131,
–
остальные участки железы I 131 не забирают

предпочтительно лечение I–131. Если аденома большая (больше 6 см), показано
оперативное лечение. В лечении маленьких (до 2 см в диаметре) претоксических
аденом может использоваться метод спиртовой деструкции.
МНОГОУЗЛОВОЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
(СИНДРОМ МАРИНЕ—ЛЕНХАРТ)

Тиреотоксикоз развивается у лиц с длительно текущим узловым нетоксиче
ским зобом. По механизмам развития болезни выделяют два варианта: самый час
тый, когда один или несколько узлов трансформируются в гиперфункционирую
щую аденому (аденомы) и становятся автономными (рис. 62).

Рис. 62. Узловой токсический зоб

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

161

Клинические проявления и лабораторные данные подобны данным при
токсической аденоме щитовидной железы. Очень редко у лиц с узловым нетокси
ческим зобом развивается болезнь Грейвса. При этом клиника соответствует бо
лезни Грейвса, могут иметь место инфильтративная офтальмопатия и дермопатия.
Лечение узловатого токсического зоба: после устранения тиреотоксикоза —
антитиреоидными препаратами, хирургическое или радиоактивным йодом.

ТИРЕОТРОПИНЗАВИСИМЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ

Тиреотропинзависимый тиреотоксикоз встречается крайне редко. Причина —
аденома передней доли гипофиза, в избытке секретирующая тиреотропный гормон.
Клинические проявления: зоб и умеренно выраженный тиреотоксикоз. Ин
фильтративной офтальмопатии не бывает. У женщин может быть аменорея,
у мужчин — импотенция.
Лабораторные данные: повышены уровень ТТГ и уровни свободных Т4 и Т3
в сыворотке крови. Захват I–123(131) железой повышен, проба с Т3 — подавления
захвата I–123(131) не происходит, нет ответа на введение тиреотропинрили
зинггормона. Нередко снижена концентрация гонадотропных гормонов в сыво
ротке крови.
Аденома гипофиза выявляется на компьютерной томографии или МРТ. Она
обычно больших размеров, выходит за пределы турецкого седла, может приво
дить к нарушению зрения.
Лечение: тиреотоксикоз плохо поддается антитиреоидной терапии, требуются
большие дозы препаратов. После устранения тиреотоксикоза больной передается
нейрохирургам.

ЯТРОГЕННЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ

Ятрогенный тиреотоксикоз — следствие приема больших доз тиреоидных гор
монов. Клинически имеют место все признаки тиреотоксикоза, однако не будет
инфильтративной офтальмопатии, щитовидная железа не увеличена в размерах,
нет признаков ее гиперактивности. Уровень Т3, Т4 в сыворотке крови повышен,
уровень ТТГ низкий. Захват I–131 щитовидной железой очень низкий.

АМИОДАРОН И ЕГО ВЛИЯНИЕ
НА ФУНКЦИЮ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Амиодарон — лекарственный препарат, широко используемый в лечении сер
дечных аритмий, содержит 37,5 % йода. Йод откладывается в жировой ткани, ми
окарде, печени и легких. Он медленно высвобождается из этих тканей, так как пе
риод его полураспада составляет 50 дней и полный метаболизм занимает 2—3 ме
сяца. При ежедневном приеме 200—400 мг амиодарона из мест его депонирования
будет освобождаться 6000—12 000 мкг йода в сутки, тогда как для человека суточ
ная потребность в йоде составляет 150 мкг.
Действие амиодарона на щитовидную железу осуществляется через содержа
щийся в нем йод. Это может проявляться двумя эффектами:
1. Стимуляция или торможение синтеза тиреоидных гормонов.

162

Глава 3

2. Прямое цитотоксическое действие на тиреоидные клетки, приводящее к их
деструкции и высвобождению запасенных гормонов.
Таким образом, амиодарон может вызывать либо гипотиреоз, легко устраняемый
при приеме тиреоидных гормонов, либо гипертиреоз, который может ухудшать тече
ние сердечнососудистой патологии, по поводу которой назначался препарат.
Предполагается, что в развитии амиодоронового тиреотоксикоза лежат два
разных м е х а н и з м а:
1. Тиреотоксикоз вследствие гиперпродукции гормонов щитовидной железой.
Обычно развивается у лиц с предшествующей патологией щитовидной железы
(узловой зоб, латентное течение болезни Грейвса), однако может развиться и у
лиц с нормальной функцией щитовидной железы. Этот вариант тиреотоксикоза
развивается в том случае, если в железе не блокируется поступление йода изза на
рушения механизма ауторегуляции. В железу поступает много йода, который мо
жет индуцировать аутоиммунный процесс, увеличивать синтез тиреоидных гор
монов и приводить к развитию йодиндуцированного тиреотоксикоза.
2. Тиреотоксикоз, возникающий изза «утечки» гормонов при деструкции ти
реоидных клеток фолликулов. Амиодарон вызывает развитие острого или хрони
ческого тиреоидита с деструкцией тиреоидных клеток и высвобождением («утеч
кой») тиреоидных гормонов в кровоток с развитием тиреотоксикоза, нередко тя
желого.
Тиреотоксикоз ухудшает течение заболевания сердца: учащение пароксизмов фиб
рилляции предсердий, развитие или нарастание сердечной недостаточности. Снижает
ся масса тела, появляется потливость, неустойчивость настроения, мышечная слабость,
снижается толерантность к теплу, может развиться диарея. При объективном исследо
вании выявляется узловой или диффузный зоб, тахикардия или мерцательная арит
мия, тремор, гиперрефлексия. Иногда определяются глазные симптомы: «присталь
ный» взгляд, положительные симптомы Дельримпля, Кохера, Грефе.
Так как амиодарон тормозит превращение Т4 в Т3 в периферических тканях,
при лабораторном исследовании определяется значительное повышение уровня
Т4, снижение ТТГ в сыворотке крови, но уровень Т3 повышается незначительно
или нормальный. Захват йода щитовидной железой низкий и может быть полно
стью подавлен.
Дифференциальный диагноз тиреотоксикоза, обусловленного гиперфункцией
щитовидной железы, с тиреотоксикозом, обусловленным деструкцией железы, про
водится с помощью ультразвукового исследования с применением цветного доппле
ровского сканирования. При гиперфункции отмечается значительное увеличение
кровотока в железе, тогда как при деструктивном тиреоидите кровоток снижен. По
могает установить генез амиодаронового тиреотоксикоза исследование уровня ин
терлейкина6 (ИЛ6) в сыворотке крови. При гиперфункции железы уровень ИЛ6
будет низким, а при деструктивном тиреоидите значительно повышен. При тирео
токсикозе, обусловленном гиперфункцией щитовидной железы, повышен титр анти
тел к рецептору ТТГ.
Лечение амиодарониндуцированного тиреотоксикоза является серьезной
проблемой. По возможности, следует отменить амиодарон. Но это не всегда воз
можно изза необходимости приема этого препарата по поводу сердечного заболе
вания (аритмии). Но даже в случае отмены амиодарона, тиреотоксикоз может пер
систировать в течение нескольких месяцев. Для лечения используются:
1. Антитиреоидные препараты — метимазол в дозе 40—60 мг/сут.
2. βАдреноблокаторы — пропранолол или другие неселективные βадреноб
локаторы (если позволяет состояние сердечнососудистой системы).
3. Перхлорат калия — 250 мг каждые 6 ч. Цель — уменьшить поступление йода
в железу. Лечение перхлоратом калия проводится не более одного месяца, так как
он может вызвать апластическую анемию.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

163

4. Холестирамин или холестипол — 20—30 г/сут. Эти препараты связывают Т4
и Т3 в кишечнике и уменьшают их содержание в сыворотке крови.
Если при обследовании установлено, что тиреотоксикоз вызван амиодароно
вым тиреоидитом с деструкцией тиреоидных клеток, к проводимой терапии при
соединяют преднизолон в дозе 40 мг/сут в течение 1 месяца, с постепенным умень
шением дозы и отменой к концу второго месяца.
В случае неэффективности лечения и сохранения тиреотоксикоза, как послед
ний метод лечения используется хирургическое удаление щитовидной железы
с последующей пожизненной заместительной терапией тиреоидными гормонами.

ГИПОТИРЕОЗ
Гипотиреоз — полиэтиологичный синдром, клинические проявления которого,
независимо от причины, являются следствием снижения функции щитовидной
железы, уменьшения синтеза тироксина (Т4) и недостатка его действия на ткани
и органы.
В зависимости от причины выделяют первичный, вторичный и третичный ги
потиреоз.
Первичный гипотиреоз является следствием патологии щитовидной железы
и недостаточности ее функции.
Вторичный гипотиреоз является следствием гипофункции гипофиза — гипопитуи
таризма, недостатока синтеза тиреотропного гормона (ТТГ), уменьшения стимуля
ции ТТГ функции щитовидной железы и недостаточности синтеза в ней Т4 и Т3.
Третичный гипотиреоз — следствие патологии гипоталамуса, уменьшения син
теза тиреотропинрилизинггормона (ТРГ) и недостаточной стимуляции им тире
отрофов гипофиза, снижения синтеза ТТГ и уменьшения стимуляции ТТГфунк
ции щитовидной железы.

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Причины первичного гипотиреоза:
I. Тиреопривный гипотиреоз:
1) после субтотальной или тотальной струмэктомии;
2) после лечения радиоактивным йодом.
II. Исход аутоиммунных тиреоидитов:
1) аутоиммунный гипотиреоз (первичная атрофия щитовидной железы);
2) тиреоидит Хашимото.
III. Зобогенный гипотиреоз:
1) исход диффузного или диффузноузлового нетоксического зоба:
а) недостаток йода;
б) врожденный дефект в синтезе тиреоидных гормонов.
IV. Врожденная гипоплазия щитовидной железы.
V. Лекарства, блокирующие синтез тиреоидных гормонов (литий, амиодарон;
длительный, неконтролируемый прием антитиреоидных препаратов).
Патогенез. Недостаток тиреоидных гормонов (Т3, Т4) ведет к снижению ак
тивности митохондрий, уменьшению образования тепла, уменьшению активно
сти катехоламинов и основного обмена. В мезенхимальной ткани увеличивается
количество гликозаминогликанов, альбумина, которые притягивают воду с обра
зованием плотного слизистого отека.

164

Глава 3

Клинические проявления. Гипотиреоз характеризуется широким спектром
нарушений. Их наличие и выраженность зависят от тяжести течения гипотиреоза.
Больные жалуются на слабость, утомляемость, снижение памяти, сонливость, апа
тию, зябкость, плохую переносимость холода, сухость кожи, боли в суставах
и мышцах, запоры, осиплость голоса, отеки, одышку, депрессию.
При осмотре наблюдается амимичное, бледное, с желтоватым оттенком лицо.
Медленные движения и речь. Низкий голос. Кожа сухая, холодная, бледная с жел
товатым оттенком. Ломкие сухие волосы и ногти, выпадение волос.
У отдельных больных отмечается нарушение функции мышц: медленное со
кращение и медленная релаксация — синдром Гофмана.
При прогрессировании болезни появляются отеки сначала на лице (вокруг
глаз, губ), на тыльной поверхности кистей, стоп, надключичных ямках, а затем
всего тела и в полостях — плевральной, брюшной, в перикарде. Отек плотный, при
надавливании не образуется ямки изза большого содержания белка: «слизистый
отек», или микседема (рис. 63). Отек может инфильтрировать дыхательные мыш
цы, в результате уменьшается легочная вентиляция, развивается гипоксия, одыш
ка, и это может закончиться гипотиреоидной комой.
Пульс медленный (брадикардия), характерно снижение систолического АД —
изза уменьшения сердечного выброса, повышение диастолического — изза пе
риферической вазоконстрикции, и уменьшение пульсового давления. Однако мо
жет быть артериальная гипертензия — гипертоническая болезнь. При наличии
жидкости в перикарде увеличиваются размеры сердца, определяются глухие тоны
сердца. Размеры сердца могут быть увеличены и за счет интерстициального отека
и неспецифического воспаления миофибрилл и дилатации желудочков. Сердеч
ный выброс и минутный объем уменьшаются, но сердечная недостаточность
встречается редко. Масса тела умеренно увеличена (за счет отеков), аппетит сни
жен, очень характерны запоры, вплоть до развития кишечной непроходимости.
У женщин, как правило, метроррагии, а позже аменорея. Во многих случаях гипо

Рис. 63. Аутоиммунный гипотиреоз

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

165

тиреоз может не иметь ярких клинических проявлений, так называемый «субкли
нический гипотиреоз». В этих случаях диагноз устанавливается по лабораторным
данным.
Лабораторные данные. Уровни общего и свободного Т4 в сыворотке крови
низкие, повышен уровень ТТГ. Уровень Т3 в сыворотке крови обычно в пределах
нормы, так как компенсаторно увеличивается превращение Т4 в Т3 на периферии
и щитовидная железа секретирует в основном Т3. Величина захвата I–131 щито
видной железой меньше 10 %.
Повышенный уровень ТТГ в сыворотке крови при нормальном уровне Т4 сви
детельствует о скрытом «субклиническом» гипотиреозе. На ЭКГ низкий вольтаж
комплексов QRS и зубцов Р и Т. Уровень холестерина в сыворотке крови повышен
изза уменьшения его катаболизма. Как правило, отмечается анемия. Анемия мо
жет быть нормохромной, гипохромной (снижено всасывание железа в кишечни
ке) или гиперхромной, В12дефицитной, которая встречается при аутоиммунной
природе гипотиреоза как проявление более широких аутоиммунных нарушений.
Может быть повышен уровень пролактина в сыворотке крови, так как избыток
ТРГ стимулирует секрецию пролактина.
Лечение гипотиреоза. Заместительная терапия тиреоидными гормонами, в ос
новном левотироксином. Препарат принимают 1 раз в день. Лечение начинают с не
больших доз левотироксина 0,025—0,05 мг/сут с увеличением дозы каждые 2—3 нед.
Таблица 27
Клинические проявления гипотиреоза
Нарушения в органах

ЦНС

Клинические проявления

Снижение памяти, отсутствие интереса к окружающему, апатия,
сонливость, депрессия
Кожа и придатки
Сухая, холодная, бледная, с желтоватым оттенком (изза избытка
провитамина Акаротина). Плотный отек тыла кистей, подклю
чичных ямок, вокруг глаз, губ, осиплость голоса, ломкость ногтей,
выпадение волос
Сердечнососудистая Брадикардия. Артериальное давление — низкое систолическое,
система
высокое диастолическое — малое пульсовое, но может быть гипер
тензия. При наличии слизистой жидкости в перикарде увеличены
границы сердца, тоны глухие. Могут быть проявления ИБС
Функция легких
При тяжелом гипотиреозе и наличии жидкости в плевральных по
лостях уменьшается легочная вентиляция, при слизистом отеке
в интерстиции и дыхательных мышцах — недостаточность их функ
ции. Гипоксия. Может закончиться комой
Желудочнокишеч Аппетит снижен. Запоры, вплоть до илеуса (непроходимости)
ный тракт
Масса тела
Увеличивается при микседеме
Почки
Уменьшение клубочковой фильтрации и экскреции воды. Может
быть угроза водной интоксикации
Нервномышечная
Мышечная слабость, парестезии. Трудность сокращения мышц и
система
медленное расслабление мышц — синдром Хоффмана
Кровь
Анемия: нормохромная, может быть гипохромная изза уменьше
ния всасывания железа или В12дефицитная, как второе аутоим
мунное заболевание, при аутоиммунной природе гипотиреоза
Кости и суставы
Недостаток роста у детей, боли в суставах. Уменьшение ремодуля
ции кости, уменьшение экскреции кальция в моче. Может увели
читься плотность кости

166

Глава 3

б
Рис. 64. Первичный гипотиреоз, микседема:
а — до лечения; б — через 2 года (левотироксин 120—150 мкг/сут)

до полной заместительной дозы 0,15—0,2 мг/сут Необходимо следить за самочувст
вием больного и уровнем ТТГ в сыворотке крови, который должен быть в пределах
нормы. Пожилым больным, особенно больным с ИБС, назначаются меньшие дозы
тиреоидных гормонов, так как полная доза может ухудшить течение ИБС. Начальная
доза левотироксина 0,015—0,025 мг/сут., с увеличением дозы каждые 3 нед., не более
чем до 0,05 мг/сут. Можно использовать в лечении гипотиреоза у пожилых лиц трий
одтиронин, так как он короткого действия и поэтому меньше риск накопления гормо
на. Трийодтиронин назначают в дозе 2,5—5 мкг/сут (3 раза через 8 ч) с постепенным
увеличением дозы до 20—25 мкг/сут. Необходимо тщательное наблюдение за боль
ным, при появлении или ухудшении течения ИБС трийодтиронин легко отменить или
уменьшить дозу (табл. 28, рис. 64).
МИКСЕДЕМАТОЗНАЯ (ГИПОТИРЕОИДНАЯ) КОМА

Микседематозная кома — жизнеопасное состояние, требующее интенсивной
терапии и ухода.
Микседематозная кома — редкое осложнение гипотиреоза, чаще встречается
при первичном гипотиреозе, но может развиться и при вторичном. Клинические
различия выявляются в основном по анамнестическим данным. При вторичном
гипотиреозе имеются проявления недостаточности других эндокринных желез —
гипокортицизм и гипогонадизм.
Причина. Гипотиреоидная кома у больных гипотиреозом может развиться
при тяжелых острых заболеваниях, приеме седативных и наркотических препара
тов, избыточном употреблении жидкости, кишечной непроходимости, хирургиче
ских вмешательствах у лиц с тяжелым гипотиреозом.
Патогенез. Очень низкий уровень тиреоидных гормонов ведет к значительно
му снижению активности катехоламинов, уменьшению активности митохондрий

Период полужизни 24—36 ч. Бы
стро всасывается в желудочноки
шечном тракте. Эффект от лече
ния развивается быстро, в течение
первой недели лечения. Так как Т3
быстро метаболизирует, его на
значают дробно 3—4 раза в сутки

Комбинированный препарат. Так Лечение начинают с 1 табл. в день, Пожилым лицам суточная доза
как содержит Т3, то эффект от ле дозу увеличивают постепенно, до 1—1,5 табл. в день
чения развивается быстрее, но бо 2—3 табл. в день
лее продолжительный, чем при
лечении только Т3

Тиреотом в таблетках (содержит
Т4 и Т3 в соотношении 4:1 —
0,04 мг тироксина и 0,01 мг трийо
дтиронина)

Начинают лечение с 0,01 мг 3 раза
в сутки. Дозу увеличивают в тече
ние 7—10 дней до полной замести
тельной (0,025 мг 3 раза в день)

Пожилым лицам начинать
с 0,002—0,005 мг 3 раза в день.
Увеличивают дозу под контролем
клинических данных, но не более
0,02—0,03 мг/сут. При благопри
ятном анамнезе дозу можно уве
личить до 0,05 мг/сут

Пожилым лицам, особенно с про
явлениями ИБС, лечение прово
дится небольшими дозами. Начи
нают с 0,015—0,02 мг с постепен
ным повышением дозы каждые
2—3 недели до 0,05—0,075 мг

Трийодтиронин (Т3синтетиче
ский гормон)

Назначается внутрь в таблетках:
по 0,025, 0,05, 0,1 и 0,15 мг 1 раз
в день. Начинают с дозы
0,05 мг/сут. Каждые 2—3 неде
ли — контроль клинических дан
ных уровня ТТГ (при первичном
гипотиреозе). Полная заместите
льная доза от 0,1 до 0,18 мг/сут

Период полужизни 7—10 дней.
В периферических клетках и тка
нях путем дейодинации превраща
ется в Т3. Действует медленно, эф
фект от лечения появляется спустя
3—4 недели от начала терапии

Примечание

Левотироксин (Т4синтетический
человеческий тироксин)

Доза

Фармакодинамика

Таблица 28

Препарат

Тиреоидные гормоны и их препараты, используемые в лечении гипотиреоза

168

Глава 3

и образованию тепла. Развивается выраженная депрессия легочной вентиляции,
задержка СО2, гипоксемия, гиперкапния, гипотермия и нарушения водного и элек
тролитного равновесия.
Клинические проявления. Постепенное нарастание симптомов гипотиреоза.
Состояние больного тяжелое, гипотермия, температура тела может снизиться
до 24 °С (однако обычные термометры могут определять температуру не ниже
34 °С), резкое уменьшение легочной вентиляции, гипоксия мозга — сопор, кома.
Бледная, сухая с желтоватым оттенком кожа. Отек вокруг глаз, губ. В плевральных
полостях наличие жидкости. Брадикардия, тоны сердца глухие. В полости пери
карда жидкость. Живот вздут. Может быть кишечная непроходимость, рефлексы
замедлены.
Лабораторные данные. В сыворотке крови низкий уровень Т4 и высокий
ТТГ. Повышены уровни холестерина, каротина. На ЭКГ брадикардия, низкий
вольтаж комплексов QRS и зубцов Р и Т. Может быть замедлена атриовентрику
лярная проводимость и удлинен интервал QT. В спинномозговой жидкости увели
чено количество белка. В случаях, когда быстрые лабораторные тесты не доступ
ны, диагноз ставится по клиническим данным.
В отличие от первичного гипотиреоза при микседематозной коме при вторич
ном гипотиреозе характерен низкий уровень ТТГ в сыворотке крови.
Лечение гипотиреоидной комы должно быть начато немедленно. Назнача
ются большие дозы левотироксина — 0,5 мг внутривенно и маленькие дозы трий
одтиронина — 12,5 мкг внутрь через тонкий зонд каждые 6 ч в течение первых
2—3 дней, пока не наступит действие левотироксина. Необходима адекватная ле
гочная вентиляция и оксигенация. Прессорные амины противопоказаны, так как
могут способствовать аритмиям. Одновременно назначаются глюкокортикоиды
изза наличия недостатка кортизола. Больные должны находиться в теплом поме
щении. При наличии инфекции назначаются антибиотики. При улучшении состо
яния постепенно переходят на обычное лечение.
Лечение микседематозной комы при вторичном гипотиреозе вначале требует
назначения больших доз глюкокортикоидных гормонов. Это связано с тем, что на
ряду с гипотиреозом у этих больных имеется вторичный гипокортицизм и лечение
только тироксином может привести к острой недостаточности коры надпочечни
ков. Поэтому больным микседематозной комой при вторичном гипотиреозе необ
ходимо сразу же начать введение гидрокортизона фосфата внутривенно по 100 мг
каждые 6 ч (400 мг/сут). В остальном терапия подобна лечению микседематозной
комы при первичном гипотиреозе.
ВТОРИЧНЫЙ ТРОФОПРИВНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Причиной вторичного гипотиреоза является недостаток ТТГ (тиреотропного
гормона) вследствие хронической недостаточности передней доли гипофиза.
Клинически вторичный гипотиреоз протекает подобно первичному.
Диагноз ставится на основании клинических и лабораторных данных, свиде
тельствующих о наличии патологии гипофиза. Наряду с проявлениями гипотире
оза имеют место проявления недостатка других тропных гормонов гипофиза:
АКТГ — вторичный гипокортицизм, гонадотропинов — вторичный гипогонадизм.
У детей недостаток гормона роста.
Лабораторные данные. Низкие уровни ТТГ и Т4 в сыворотке крови, низкая
концентрация АКТГ, гонадотропинов. Могут возникнуть трудности при установ
лении причины гипотиреоза при изолированной недостаточности только тиреот
рофов гипофиза, тогда как другие клетки гипофиза функционируют нормально.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

169

Подозрение на гипотиреоз
Уровни ТТГ и Т4 в сыворотке крови
ТТГ высокий, Т4 низкий

ТТГ низкий, Т4 низкий

Первичный гипотиреоз

Проба с ТРГ

Третичный
гипотиреоз

Положительная

Отрицательная

Вторичный
гипотиреоз

Рис. 65. Диагностический алгоритм гипотиреоза и его причин

В этих случаях дифференциальный диагноз проводится между вторичным ги
потиреозом и третичным. Третичный гипотиреоз является следствием патологии
гипоталамуса и недостаточности синтеза тиреотропинрилизинггормона (ТРГ)
и уменьшения его стимулирующего действия на тиреотрофы гипофиза. В резуль
тате уменьшается синтез и секреция ТТГ и его стимулирующее действие на щито
видную железу. Исследование ТРГ в сыворотке крови невозможно, изза крайне
низкой его концентрации. Диагноз третичного гипотиреоза ставится с помощью
пробы с ТРГ.
Методика пробы с ТРГ:
1) берется кровь из вены для определения уровня ТТГ;
2) внутривенно вводится 250—400 мкг тиреолиберина (ТРГ);
3) через 10, 20, 30 и 40 мин берется кровь из вены для определения уровня ТТГ.
Оценка теста. У здоровых лиц после введения тиреолиберина уровень ТТГ уве
личивается более чем в 2 раза. У больного вторичным гипотиреозом повышения

Рис. 66. Алгоритм диагностики заболеваний щитовидной железы в зависимости
от уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

170

уровня ТТГ в ответ на тиреолиберин не происходит. При третичном гипотиреозе
концентрация ТТГ повышается (рис. 65, 66).
Лечение вторичного и третичного гипотиреоза проводится левотироксином,
как и первичного. При вторичном гипотиреозе при наличии недостатка АКТГ
и вторичной недостаточности коры надпочечников, лечение начинают с замести
тельной терапии глюкокортикоидами (гидрокортизон ацетат или преднизолон)
перорально и на их фоне присоединяют лечение тиреоидными гормонами.

ДИФФУЗНЫЙ И ДИФФУЗНОMУЗЛОВОЙ
НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
Диффузный нетоксический зоб является следствием повышенной чувствите
льности щитовидной железы к действию ТТГ, как компенсаторная реакция при
наличии факторов, снижающих синтез тиреоидных гормонов.
Причины нетоксического диффузного зоба:
• Недостаток йода в пище и воде.
• Врожденный дефект в синтезе тиреоидных гормонов.
• Пища, богатая зобогенными тиоционатами (капуста, репа, турнепс).
• Лекарственные воздействия: литий, амиодарон.
• Генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам.
1. Наиболее частой причиной диффузного нетоксического зоба является недоста
ток йода в пище и воде. В местностях, где более чем у 10 % населения имеется зоб, он
называется «эндемический зоб», а у отдельного индивидуума недостаток йода вызы
вает «спорадический зоб». Введение йодированных продуктов и воды резко снизили
частоту эндемического зоба, и он сохраняется лишь в отдельных районах Централь
ной Африки, в Андах Южной Америки и в горных районах Азии.
2. Врожденный дефект в синтезе тиреоидных гормонов, как причина зоба. Этот
дефект может быть на уровне систем переноса йода в щитовидную железу, недо
статочность синтеза тиреоглобулина или энзимных систем (пероксидаз), необхо
димых для синтеза тиреоидных гормонов. При легком дефекте диффузный зоб мо
жет протекать с эутиреозом или с субклиническим гипотиреозом. При выражен
ном дефекте зоб протекает с гипотиреозом, вплоть до кретинизма. Проявлению
врожденного дефекта в синтезе тиреоидных гормонов способствует йодная недо
статочность. Дефект в синтезе тиреоидных гормонов можно установить пробой
с перхлоратом калия.
3. Диффузный нетоксический зоб может быть следствием употребления про
дуктов, богатых зобогенными тиоционатами (капуста, турнепс, брюква). Эта при
чина встречается редко, в основном в районах зобной эндемии.
4. Лекарственные воздействия. Богатый йодом амиодарон у предрасположенных
лиц может привести к развитию диффузного зоба и гипотиреоза. Карбонат лития
тормозит синтез тиреоидных гормонов, и при нормальной функции щитовидной
железы и длительном приеме может развиться диффузный зоб и гипотиреоз.
5. Генерализованная нечувствительность к тиреоидным гормонам. Встречается
очень редко. Имеется дефект в гене рецепторов тиреоидных гормонов. В этих слу
чаях уровень тиреоидных гормонов в сыворотке крови повышен, но изза сниже
ния к ним чувствительности рецепторов в гипоталамусе и гипофизе не тормозится
секреция ТТГ. Уровень его в сыворотке крови нормальный или повышен, увели
чивается чувствительность щитовидной железы к ТТГ, развивается зоб и в конеч
ном итоге, при значительной степени дефекта, гипотиреоз.
Патоморфология. Под влиянием избыточной стимуляции ТТГ развивается
диффузная гиперплазия фолликулярных клеток щитовидной железы с очагами
инволюции — некрозами и кровоизлияниями в них, развивается коллоидный зоб.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

171

Эндемический

Спорадический

В районах зобной эндемии.
Недостаток йода в пище и воде.
Пища, в избытке содержащая тиоционаты

Врожденный дефект в биосинтезе
тиреоидных гормонов, недостаток йода
в пище у отдельных лиц,
зобогенная пища и лекарства

Изза недостатка йода в щитовидной железе или нарушения биосинтеза
тиреоидных гормонов повышается чувствительность щитовидной железы
к тиреотропному гормону (ТТГ) и ростовым факторам, что приводит к развитию зоба

Обычно умеренной плотности, подвижная щитовидная железа, диффузно (иногда
неравномерно) увеличенная. При большом зобе могут быть явления сдавления трахеи,
пищевода, вен. Пункционная биопсия: коллоидный зоб. Обычно эутиреоз.
В финале может развиться гипотиреоз

В районах зобной эндемии — йодированная соль. При наличии гипотиреоза
и при больших размерах зоба с целью уменьшения его размеров назначаются
тиреоидные гормоны (тироксин по 150—200 мкг)
Рис. 67. Причины и патогенез диффузного нетоксического зоба

Постепенно железа увеличивается и может развиться загрудинный зоб. Очаговая
гиперплазия железы ведет к развитию узлов и узловому зобу. При образовании уз
лов в них могут появляться клоны клеток, либо неспособных забирать йод и син
тезировать гормоны «холодные» узлы, либо клон клеток, избыточно забирающих
йод и гиперфункционирующих «горячие» узлы. Вначале «горячие» узлы находят
ся под контролем ТТГ, а затем становятся автономными, гиперфункционирующи
ми и не зависят от ТТГ. Механизм развития автономно функционирующих узлов
связывают с мутацией онкогена в тиреоидных клетках при избыточном клеточном
делении, вызванном ТТГ. Мутированный онкоген (gspонкоген) активирует в кле
точной мембране тиреоидных клеток gsпротеин, который в норме передает сиг
нал с рецепторов ТТГ в клетку. Хроническая активация gsпротеина вызывает
пролиферацию и гиперфункцию тиреоидных клеток в «горячих» узлах, тиреоток
сикоз и подавление ТТГ.
Клинические проявления. Наличие диффузного или многоузлового зоба.
При пальпации железа умеренной плотности. При большом зобе могут быть про
явления сдавления окружающих структур: в виде трудности движения головы
вверх или вниз и глотания. Редко развивается паралич гортанного нерва, с потерей
голоса. Со временем может развиться гипотиреоз, а при узловом зобе автономно
гиперфункционирующая аденома с клиникой тиреотоксикоза (рис. 67).
Лабораторные данные. Длительное время сохраняется эутиреоз и концент
рация Т3, Т4 и ТТГ в крови — нормальные. При развитии гипотиреоза, вначале
субклинического, Т3 и Т4 могут быть в пределах нормы, а уровень ТТГ — повыша
ется. При явном гипотиреозе Т4 — низкий, ТТГ — высокий. Титр аутоантител
к ткани щитовидной железы в пределах нормы или умеренно повышен. УЗИ опре
деляет размеры железы и наличие мелких узлов, которые не пальпируются. При

172

Глава 3

диффузноузловом зобе — УЗИ устанавливает величину узлов и их эхогенность.
Захват I–131 или I–125 при наличии эутиреоза нормальный или повышен, а при на
личии гипотиреоза — снижен. Сканирование щитовидной железы позволяет уста
новить характер узлов: «горячий», «холодный» узел. Положительная проба с Т3
свидетельствует об автономной функции узла и развитии токсической аденомы.
Тонкоигольная пункционная биопсия позволяет исключить наличие рака в узлах
щитовидной железы.
Профилактика и лечение. Профилактика зоба проводится йодидом калия —
200 мг/сут. При наличии зоба и эутиреоза для уменьшения размеров щитовидной
железы и узлов в ней проводится терапия левотироксином в дозе 0,1—0,15 мг/сут.
При наличии гипотиреоза обязательна заместительная терапия тироксином в дозе
0,1—0,15 мг/сут. У пожилых лиц дозы тироксина должны быть меньше (см. раздел
«Гипотиреоз»).
При формировании одного или нескольких узлов в автономные гиперфункци
онирующие (токсические аденомы) лечение аналогично лечению токсической
аденомы.

ТИРЕОИДИТЫ
Тиреоидиты включают большую группу воспалительных заболеваний щитовид
ной железы, различающихся по этиопатогенезу, клиническим проявлениям и лече
нию. Выделяют острый бактериальный тиреоидит, подострый тиреоидит, «тихий»,
или безболевой, тиреоидит и хронические аутоиммунные тиреоидиты (табл. 29).
НЕАУТОИММУННЫЕ ТИРЕОИДИТЫ
ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ТИРЕОИДИТ

Вызывается микробами, чаще всего гемолитическим стрептококком, стафило
кокками и пневмококками. Острый тиреоидит чаще всего возникает вторично при
пиемии из отдаленного фокуса, реже — как первичное заболевание.
Патогенез. В железе острое воспаление с наличием нейтрофилов и лимфоци
тов. Часто развиваются некрозы и абсцессы. Иногда абсцесс прорывается в трахею
или пищевод.
Таблица 29
Классификация тиреоидитов
Тип

I. Неаутоиммунные тиреоидиты

Классификация

1) Острый тиреоидит: бактериальный, грибковый
2) Подострый тиреоидит, или псевдогранулематозный
тиреоидит де Кервена
3) Безболевой подострый лимфоцитарный тиреоидит
(«тихий»)
II. Аутоиммунные тиреоидиты
1) Тиреоидит Хашимото
2) Лимфоцитарный тиреоидит у детей и подростков
3) Послеродовый тиреоидит
4) Атрофический тиреоидит (идиопатическая микседе
ма или аутоиммунный гипотиреоз)
III. Тиреоидиты при других забо 1) Радиационный тиреоидит
леваниях щитовидной железы
2) Очаговый тиреоидит, окружающий опухоль
3) Травматический тиреоидит
4) Струма Риделя

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

173

Клинические проявления. Выраженный болевой синдром в области щито
видной железы. При пальпации железа увеличена в размерах, твердая и горячая,
могут быть очаги флюктуации. Над железой обычно гиперемия. Больным трудно
поворачивать голову. Может быть дисфагия. Боль нередко иррадиирует в уши,
нижнюю челюсть. Обычно увеличены регионарные лимфоузлы. Часто признаки
инфекции в структурах, прилежащих к шее. Начало болезни острое, высокая лихо
радка, слабость, тахикардия. Температура тела от 38 до 40,5 °С.
Лабораторные данные. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом вле
во, ускоренная СОЭ. Уровни Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке крови обычно в пределах
нормы, но может быть тиреотоксикоз «утечки», как следствие поступления в кро
воток гормонов изза деструкции железы. В этих случаях повышается уровень Т4
и Т3 и снижается уровень ТТГ в сыворотке крови. Захват I–131 в пределах нормы,
при сканировании в очагах поражения могут быть «холодные» участки. Аутоанти
тела в сыворотке крови отсутствуют.
Диагноз ставится на основании жалоб больного, объективных и лабораторных
данных.
Осложнения. Разрыв абсцесса, тромбофлебит, сепсис.
Лечение. Антибиотики широкого спектра, при абсцессе — хирургическое ле
чение. При правильном и своевременном лечении, как правило, полное выздоров
ление.
ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ (ТИРЕОИДИТ ДЕ КЕРВЕНА)

Подострый тиреоидит — первичное воспаление щитовидной железы вирусной
этиологии. Эта форма тиреоидита имеет много синонимов, таких как острый простой
тиреоидит, вирусный тиреоидит, псевдогрануломатозный тиреоидит, гигантокле
точный тиреоидит, мигрирующий «ползущий» тиреоидит, тиреоидит де Кервена.
Этиология. Причиной подострого тиреоидита являются вирусы, особенно ви
рус инфекционного паротита, Коксаки и аденовирусы. Подтверждается это тем,
что заболевание часто начинается после острого респираторного заболевания, не
редко налицо продромальный период в виде мышечных болей, слабости. Заболе
вание в основном встречается в осенневесенний период во время наибольшей ча
стоты вирусных заболеваний. Характерным является полное выздоровление. По
дострый тиреоидит чаще развивается у женщин.
Гистопатология. Гистологические данные очень характерны. Изменения неод
нородны в распространенности и варьируют от стадии развития и от участка к участку
железы. В пораженной области фолликулы инфильтрированы клетками мононукле
арного ряда, в фолликулах разрушен эпителий, частично или полностью отсутствует
коллоид, базальная мембрана фрагментирована. Характерно наличие многоядерных
гигантских клеток, окружающих коллоид. Коллоид может находиться в интерстиции
железы и в многоядерных гигантских клетках. Фолликулярные изменения прогрес
сируют в гранулему. В интерстициальной ткани воспаление. Выраженность измене
ний варьирует от степени поражения. При выздоровлении восстанавливается нор
мальная гистологическая картина железы.
Деструкция фолликулярного эпителия при подостром тиреоидите ведет к уме
ньшению биосинтеза тиреоидных гормонов. Это проявляется очень низкой вели
чиной захвата I–131 железой в активной фазе болезни. Потеря фолликулярной ин
теграции может привести к выходу в кровь необычных йодпротеинов и тиреоид
ных гормонов. Хотя подострый тиреоидит не является аутоиммунным
заболеванием, в течение активной фазы болезни вторично в ответ на деструкцию
ткани железы происходит нарастание титра аутоантител к тиреоглобулину и мик
росомальной фракции.
Клиническая картина. Характерными признаками подострого тиреоидита яв
ляются постепенное или внезапное появление болей в области щитовидной железы.

174

Глава 3

Боли иррадиируют в нижнюю челюсть, уши. Могут быть боли при глотании, осип
лость голоса, дисфагия. Боли в области железы усиливаются при поворотах головы.
Выраженность болевого синдрома варьирует, и в некоторых случаях даже легкое дот
рагивание до железы крайне болезненно. При пальпации щитовидная железа умерен
но увеличена, твердая и очень болезненная. Железа часто узловатая, одна доля пора
жена больше, кожа над железой может быть красной и горячей. У многих больных ло
кальное поражение мигрирует из одной части железы в другую в течение нескольких
недель. Больные нередко жалуются на сердцебиение, раздражительность, слабость,
утомляемость. Характерна лихорадка, температура тела от субфебрильной (при лег
ком течении) до очень высокой. По течению подострый тиреоидит может варьиро
вать от очень легкого до очень тяжелого. Легкое течение заболевания часто не диагно
стируется и принимается за острое респираторное заболевание, поэтому истинная
частота этого заболевания неизвестна. Обычно болезнь длится несколько недель, но
иногда в течение нескольких месяцев, могут быть рецидивы болезни. Заболевание за
канчивается полным выздоровлением. В редких случаях при длительном течении мо
жет развиться гипотиреоз. В острой фазе болезни, изза деструкции фолликулов
и большего поступления в кровь тиреоидных гормонов, может быть транзиторный
тиреотоксикоз (тиреотоксикоз «утечки»).
Лабораторные тесты. В периферической крови умеренный нейтрофильный
лейкоцитоз. Практически всегда значительно ускорена СОЭ (до 70—80 мм/ч). Для
ранней фазы болезни характерна диссоциация очень низкой величины захвата
I–131 железой (менее 1—5 %) с нормальным или повышенным уровнем Т4 и низ
ким уровнем ТТГ в сыворотке крови. Субнормальная величина захвата I–131 мо
жет быть, если поражается только одна часть железы, особенно в легких случаях.
Уровень связанного с белком йода (СБИ) часто повышен, что указывает на нали
чие в сыворотке крови ненормально йодинированных тирозинов. В дальнейшем
концентрация СБИ и Т4 может снижаться, а уровень ТТГ — повышаться, а при вы
здоровлении нормализоваться. Критерием выздоровления является возврат вели
чины захвата I–131 железой до нормальных цифр, отсутствие клинических прояв
лений, нормализация уровня Т3, Т4, ТТГ в сыворотке крови.
Дифференциальный диагноз проводится с острой геморрагией в предшест
вующем узле щитовидной железы, которая проявляется болевым синдромом в об
ласти железы. Никаких трудностей не представляет отличать подострый тиреои
дит от острой геморрагии в узле, когда это происходит в многоузловом зобе, так
как другие узлы будут безболезненны. Труднее, когда геморрагия происходит
в одиночном узле. Однако, в отличие от подострого тиреоидита, при геморрагии
функция железы нормальная, захват I–131 железой в пределах нормы.
Лечение. Наиболее эффективным средством лечения являются глюкокорти
коиды. Эффект лечения очень быстрый, и у большинства больных уже через
2—3 суток устраняются клинические проявления, нормализуется СОЭ, исчезает
лихорадка. Обычно назначается преднизолон в дозе 10 мг 3—4 раза в день в тече
ние 2—3 нед., затем дозы постепенно уменьшают по 5—10 мг каждые 2—3 дня,
до 5—10 мг/сут (1 или 2 табл. утром), до нормализации величины захвата I–131
железой, что является критерием выздоровления.
В настоящее время одновременно с глюкокортикоидами рекомендуют назна
чать тиреоидные гормоны, а именно трийодтиронин в дозе 80 мкг в день
(по 1 табл. 4 раза) для подавления секреции и снижения уровня ТТГ в крови, так
как ТТГ имеет значение в поддержании воспалительного процесса в железе.
Рентгенотерапия в настоящее время не используется, так как она менее эффек
тивна, чем лечение глюкортикоидами, и серьезным осложнением рентгенотера
пии является риск рака щитовидной железы. Лечение салицилатами может прово
диться лишь в легких случаях болезни, так как они менее эффективны, чем глюко
кортикоиды. Антибиотики не используются.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

175

ПОДОСТРЫЙ ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ТИРЕОИДИТ
(«ТИХИЙ», ИЛИ БЕЗБОЛЕВОЙ ТИРЕОИДИТ)

«Тихий» подострый тиреоидит характеризуется безболезненным умеренным
увеличением щитовидной железы и симптомами тиреотоксикоза. Тиреотоксикоз
является следствием деструкции железы и поступления («утечки») тиреоидных
гормонов в кровь. Температура тела нормальная или субфебрильная.
Этиопатогенез. Причина неизвестна. При гистологическом исследовании в щи
товидной железе классическая картина подострого тиреоидита де Кервена. Однако
имеются и отличительные черты от последнего в виде выраженной лимфоцитарной
инфильтрации. В связи с этим, «тихий» тиреоидит также рассматривают как аутоим
мунное заболевание. В отличие от хронических аутоиммунных тиреоидитов болезнь
не имеет хронического течения и спонтанно излечивается.
Клинические проявления. Больных беспокоит потливость, сердцебиение,
слабость, тахикардия. Вес обычно не снижается. При объективном исследовании
небольшое увеличение щитовидной железы без признаков ее гиперфункции (нет
шума над железой, сосудистого дрожания). Симптомы тиреотоксикоза умеренно
выражены и никогда не бывает инфильтративной офтальмопатии (рис. 68).
Основное значение в дифференциальном диагнозе тиреотоксикоза «утечки»
при «тихом» тиреоидите с тиреотоксикозом болезни Грейвса имеет отсутствие ин
фильтративной офтальмопатии и различие в величине «захвата» радиоактивного

Подострый тиреоидит

Патогенез

Клиника
и диагностика

Лечение

Критерии
выздоровления

Преднизолон
Деструкция фоллику
Боли в области шеи,
Отсутствие
30—40 мг/сут
лярного эпителия,
иррадиирующие
клинических
в течение
фрагментация
в нижнюю, верхнюю
проявлений,
10—14 дней
базальной мембраны
челюсть; щитовидная
нормализация
с последующим
фолликулов.
железа очень болезнен
СОЭ. Наиболее
медленным
Гигантские клетки
ная плотная: либо вся,
важный
либо одна доля; лихо уменьшением доз,
критерий —
которое начина
радка. Может быть
нормализация
ется при устране величины захвата
транзиторный тирео
Избыточное поступ
нии всех клини I–131 щитовидной
токсикоз («утечки»).
ление в кровь Т3 и
железой
ческих
Ускоренная СОЭ,
Т4. Выход тиреогло
признаков
лейкоцитоз. Резко
булина и микросо
заболевания
снижен захват I–131
мальных антигенов
железой (< 10 %)
тиреоцитов в кровь

Транзиторное повы
шение циркулирую
щих аутоантител

Транзиторный
тиреотоксикоз
«утечки»

Рис. 68. Этиопатогенез, клиника, лечение подострого тиреоидита

176

Глава 3

йода щитовидной железой: при тиреотоксикозе болезни Грейвса захват I–131 уве
личен, а при «тихом» тиреоидите очень низкий.
Лабораторные данные. Уровни свободных Т3 и Т4 в крови повышены, ТТГ —
снижен. Умеренный лейкоцитоз, СОЭ — в пределах нормы или умеренно повыше
на, захват I–131 железой резко снижен (< 5 %).
Лечение. βАдреноблокаторы и глюкокортикоиды в дозах 20—30 мг до норма
лизации захвата I–131 (123) щитовидной железой. Тиреостатические препараты
не назначаются.
ХРОНИЧЕСКИЕ АУТОИММУННЫЕ ТИРЕОИДИТЫ
БОЛЕЗНЬ ХАШИМОТО (ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ТИРЕОИДИТ,
АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ)

Впервые это заболевание было описано Хашимото в 1912 г. Позднее было уста
новлено, что в сыворотке крови у лиц с болезнью Хашимото имеются аутоантитела к
микросомальной фракции (пероксидазные системы) и тиреоглобулину. Эти данные
привели к представлению об аутоиммунной природе болезни Хашимото, и она полу
чила второе название: «хронический аутоиммунный тиреоидит» (Хашимото), или
лимфоидный тиреоидит. Болезнь Хашимото значительно чаще встречается у жен
щин, чем у мужчин (10 : 1), в возрасте 30—50 лет. У детей и подростков аутоиммун
ный тиреоидит является основной причиной зоба.
Этиология и патогенез. Болезнь Хашимото — аутоиммунное заболевание.
В его основе лежит наследственный генетический дефект в иммунорегуляции,
в функции органспецифических, направленных к щитовидной железе тимусзави
симых лимфоцитов: СД8 Тсупрессоров. Недостаток функции Тсупрессоров ведет
к появлению сенсибилизированных к тиреоидному антигену клона лимфоцитов
СД4 Тхелперов. Последние инфильтрируют щитовидную железу и стимулируют
Влимфоциты к выработке антител к микросомальной фракции тиреоидных кле
ток и к тиреоглобулину. Эти антитела вызывают деструкцию железы и нарушают
ее архитектонику. В результате уменьшается синтез Т4 и Т3 и их секреция в сыво
ротку крови. Это ведет к компенсаторному повышению секреции ТТГ. Избыток
ТТГ стимулирует рост железы и развивается зоб. Однако, по последним данным,
уровень ТТГ в сыворотке крови у этих больных не повышен, а повышается чувст
вительность щитовидной железы к ТТГ и другим ростовым факторам. Также не
исключено наличие специальных аутоантител, стимулирующих рост железы.
Тиреоидит Хашимото может сочетаться с аутоиммунным токсическим зобом
болезни Грейвса.
Гистопатология. Железистая ткань бледная, плотная, гистопатологические
изменения варьируют в типе и степени и состоят из комбинации диффузной ин
фильтрации лимфоцитами, вплоть до бластов. Встречаются лимфоидные фолли
кулы, деструкция эпителиальных клеток фолликулов, дегенерация и фрагмента
ция основной мембраны фолликулов, облитерация отдельных фолликулов, фиб
роз и наличие плазматических клеток. Характерно наличие клеток Ашкинази или
Гюртля.
Клиническая картина. Наиболее ярким проявлением болезни является зоб,
который обычно развивается постепенно. Клинические проявления варьируют,
и зоб может быть обнаружен случайно. Многие больные обращаются к врачу по
поводу увеличения щитовидной железы. У 15—20 % к первому обращению име
ются проявления гипотиреоза. В отдельных случаях щитовидная железа быстро
увеличивается, с болевым синдромом и болезненностью при ее пальпации, что
ошибочно может приниматься за подострый тиреоидит. Эта форма тиреоидита
Хашимото выделяется как «болевой лимфоидный тиреоидит».

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

177

Обычно железа умеренно увеличена и умеренно твердая. Поверхность зоба
гладкая или неровная, но хорошо определяется. Узлы в железе выявляются редко.
Увеличиваются обе доли, но одна может быть больше другой. Сдавливание окру
жающих структур (пищевода, вен, возвратного нерва, гортани) встречается редко.
Увеличение регионарных лимфоузлов не характерно. Зоб обычно увеличивается
медленно, в течение многих лет. Проявления гипотиреоза развиваются, как пра
вило, спустя годы эутиреоидного состояния, хотя около 20 % больных при первом
обращении имеют гипотиреоз. Существует мнение, что тиреоидит Хашимото
предрасполагает к развитию рака, в большинстве случаев это папиллярный рак
с низкой степенью злокачественности. При этом многочисленные длительные на
блюдения не подтвердили предрасположение болезни Хашимото к развитию рака
железы. Функция железы обычно длительно сохранена, но в начальных периодах
болезни может иметь место транзиторный тиреотоксикоз, который может быть
следствием двух причин: либо изза быстрой деструкции железы в кровь поступа
ют в избытке Т4 и T3, что бывает в основном при остром развитии болезни (тирео
токсикоз «утечки»); либо, наряду с образованием антител к микросомальной
фракции и тиреоглобулину, образуются тиреостимулирующие антитела (Ts ab),
которые стимулируют рецепторы ТТГ и функцию железы. Однако при болезни
Хашимото преобладают антитела, вызывающие деструкцию тиреоидных клеток и
субстрат для действия Ts ab устраняется, поэтому тиреотоксикоз имеет транзитор
ный характер. У больных тиреоидитом Хашимото с гипотиреозом может развить
ся тиреотоксикоз болезни Грейвса. В свою очередь, тиреотоксикоз болезни Грей
вса может спонтанно смениться развитием гипотиреоза изза сосуществования
в железе болезни Хашимото и болезни Грейвса. Это подтверждает общность меха
низмов аутоиммунных нарушений в развитии этих заболеваний, но с разным ха
рактером аутоантител. При болезни Грейвса преобладают Ts ab, при тиреоидите
Хашимото — аутоантитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции.
Тиреоидит Хашимото может сочетаться с другими аутоиммунными заболева
ниями эндокринных желез. Примером множественной аутоиммунной недоста
точности эндокринных желез является синдром Шмидта, который включает бо
лезнь Хашимото, болезнь Аддисона (первичная атрофия коры надпочечников),
гипопаратиреоз, СД тип 1 и недостаточность яичников (последнее редко). Тирео
идит Хашимото может сочетаться с аутоиммунной В12дефицитной анемией, гемо
литической анемией.
Лабораторные тесты. В начальные периоды заболевания лабораторные тес
ты могут указывать на гиперфункцию железы, но без проявлений тиреотоксикоза.
Захват железой I–131(123) повышен, увеличен уровень связанного с белками йода
(СБИ) в сыворотке крови, но концентрация Т4 и T3 нормальная. Увеличение
уровня СБИ связано с тем, что железа секретирует в кровь необычные йодпротеи
ны. В этой стадии у больных — эутиреоз. Со временем функция железы снижается,
уменьшаются величина захвата I–131(123) и уровень Т4 в сыворотке крови, но
концентрация T3 нередко повышена. Ультразвуковое исследование в диагностике
тиреоидита Хашимото недостаточно информативно. Наиболее важными и точны
ми диагностическими тестами являются исследование аутоантител к пероксидаз
ным системам щитовидной железы и тиреоглобулину и тонкоигольная аспираци
онная биопсия. Для зоба Хашимото характерно наличие высокого титра антител
к микросомальной фракции и тиреоглобулину в разведении более 1 : 1000, однако,
особенно при длительном течении болезни, титр антител в сыворотке может быть
низким. Следует учитывать, что у детей и подростков практически не бывает высо
кого титра антител в сыворотке крови несмотря на наличие тиреоидита Хашимо
то. В случаях низкого титра антител проводится тонкоигольная пункционная
биопсия железы. Пунктат берется из разных участков железы. Характерным для

178

Глава 3

аутоиммунного тиреоидита Хашимото является наличие в пунктате большого ко
личества лимфоцитов, клеток Ашкинази или Гюртля и плазматических клеток.
Дифференциальный диагноз. Трудности в диагностике по клиническим
проявлениям возникают обычно с диффузным нетоксическим зобом. И в первом,
и во втором случаях имеется зоб, уровни ТТГ, Т4 и T3 в крови одинаковы. Обычно
пальпаторно нетоксический зоб мягче, чем зоб Хашимото. Наличие узлов в железе
скорее свидетельствует о многоузловатом нетоксическом зобе, а не о зобе Хаши
мото.
Основное значение в дифференциальном диагнозе имеют исследование титра
антител в сыворотке крови и результаты тонкоигольной аспирационной пункци
онной биопсии железы.
Дифференциальный диагноз с раком щитовидной железы проводится на осно
вании клинических данных, радиоизотопного исследования и пункционной био
псии. Зоб при наличии в нем рака обычно узловатый, очень твердый, нередко фик
сирован к окружающим структурам. Имеет значение анамнез: недавнее появление
узла, быстрый рост. На сканограмме железы при раке: «холодные» узлы, нефунк
ционирующие участки; тогда как при тиреоидите Хашимото имеется активный за
хват I–131 во всей железе. Окончательный диагноз ставится на основании тонко
игольной аспирационной пункционной биопсии, подозрительных на рак участков
железы или открытой биопсии, проводящейся под общим наркозом.
Лечение. Многим больным с умеренными размерами зоба и эутиреозом лече
ние обычно не проводится. В случаях большого зоба с целью уменьшения его раз
меров и, естественно, при наличии гипотиреоза проводится лечение тиреоидными
гормонами. Максимальная доза левотироксина для уменьшения размеров зоба
обычно 0,15 мг/сут. Лечение начинают с малых доз (0,05 мг) и постепенно (через
каждые 10—14 сут) увеличивают дозу до 0,15 мг. Осторожность должна быть у лиц
пожилого возраста. Дозы левотироксина не должны превышать 0,05 мг/сут, пре
парат принимают один раз в день. Размеры зоба в этих случаях уменьшаются в те
чение 3—6 мес.
При длительно текущем зобе лечение тиреоидными гормонами с целью умень
шения зоба не эффективно изза развития фиброза в железе.
Если имеется гипотиреоз, назначение тиреоидных гормонов обязательно.
Больным с острым, болевым началом болезни Хашимото показана терапия
глюкокортикоидами, что может вызвать регрессию зоба и уменьшение титра ан
тител. Назначается преднизолон 40—60 мг/сут или дексаметазон 4—6 мг/сут
в дробных дозах 3—4 раза в день. Лечение проводится под контролем клинических
проявлений (уменьшение размеров зоба, устранение болевого синдрома), сниже
ние титра антител в сыворотке в течение 2 нед., затем те же дозы назначают через
день в течение 6—8 нед. с последующим постепенным уменьшением доз до полной
отмены. В обычных случаях лечение глюкокортикоидами не проводится изза
возможности побочных эффектов и особенно изза того, что после их отмены про
исходит возврат заболевания. Оперативное лечение показано лишь в случаях бо
льшого зоба, вызывающего сдавление окружающих структур. После операции по
казано постоянное лечение тиреоидными гормонами, так как у этих больных
обычно развивается гипотиреоз.
Больных зобом Хашимото не следует лечить неорганическим йодом изза воз
можности развития йодной микседемы, так как в железе имеется дефект в связы
вании окисленного йода тирозинами. В этих случаях подавляется захват железой
йода, т. е. устраняется компенсаторный механизм поддержания эутиреоза, в резу
льтате уменьшается синтез Т4 и T3 и развивается гипотиреоз.
Хронический лимфоидный тиреоидит у детей и подростков выделен
в отдельную группу. Он является наиболее частой причиной зоба и гипотиреоза

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

179

у детей. По цитоморфологическим и клиническим проявлениям он не отличается
от тиреоидита Хашимото у взрослых, однако в сыворотке крови в большинстве
случаев отсутствуют аутоантитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции.
Диагноз ставится на основании данных тонкоигольной пункционной биопсии.
В диагностическом плане необходимо учитывать вoзмoжнocть лимфомы.
ПОСЛЕРОДОВОЙ ТИРЕОИДИТ

Послеродовой тиреоидит встречается спустя 2—3 мес. после родов. Он характе
ризуется появлением зоба, обычно эутиреоидного, но может быть транзиторный
тиреотоксикоз с последующим гипотиреозом. Болезнь имеет тенденцию к выздо
ровлению, однако после последующих беременностей может развиться хрониче
ский аутоиммунный тиреоидит.
Патогенез. Послеродовой тиреоидит развивается у женщин, имеющих наслед
ственный дефект в иммунной системе, с наличием у них в крови аутоантител к щи
товидной железе — как тиреостимулирующих, так и к микросомальной фракции
и тиреоглобулину. Однако эти нарушения не столь выражены, чтобы вызвать раз
витие либо болезни Грейвса, либо болезни Хашимото. Беременность, как извест
но, существенно влияет на аутоиммунные процессы, подавляя их. У таких женщин
во время беременности, особенно в третьем триместре, исчезают аутоантитела
к щитовидной железе. После родов происходит «всплеск» аутоиммунных наруше
ний, что приводит у предрасположенных женщин к увеличению образования
аутоантител и развитию болезни.
Лечение. Тиреоидные гормоны лишь в случаях, когда имеется гипотиреоз.
АСИМПТОМАТИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ
(АУТОИММУННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ)

Этот вид тиреоидита протекает без увеличения железы и характеризуется по
степенным уменьшением ее размеров и, в конечном итоге, атрофией и заменой
фиброзным тяжем. Диагностируется атрофический тиреоидит случайно, при ис
следовании аутоантител в том периоде, когда не произошла еще атрофия железы.
Заболевание заканчивается развитием микседемы, которую ранее называли идио
патической микседемой, а в настоящее время — аутоиммунным гипотиреозом.
Лечение. Для лечения гипотиреоза используются тиреоидные гормоны — ле
вотироксин (см. «Лечение гипотиреоза»).
ТИРЕОИДИТЫ ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ТИРЕОИДИТ РИДЕЛЯ (ИНВАЗИВНЫЙ ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ)

Фиброзный тиреоидит был впервые описан Риделем в 1896 г. Этиология этого
заболевания до сих пор неизвестна. Длительное время тиреоидит Риделя рассмат
ривали как конечный этап болезни Хашимото, но сейчас — как разные заболева
ния.
Тиреоидит Риделя характеризуется интенсивным фиброзом железы с инвазией
через ее капсулу и фиброзом окружающих структур. Нередко фиброзный тиреои
дит сочетается с пролиферацией фиброзной ткани вне железы: в слюнных желе
зах, медиастенальном и ретроперитонеальном пространстве, слезных железах.
Это позволяет рассматривать болезнь Риделя как болезнь «генерализованного
фиброза».

180

Глава 3

Клинические проявления. Симптомы болезни могут быть следствием сдавли
вания окружающих железу структур, нервов, сосудов, трахеи, пищевода и гортанного
нерва. Это проявляется одышкой, кашлем, осиплым голосом. Воспалительные симп
томы не характерны. Щитовидная железа умеренно увеличена. Поражаются обе
доли, но иногда одна. Железа каменистой плотности, безболезненная при пальпации.
Функция железы обычно нормальная, но, в конечном итоге, может развиться гипоти
реоз.
Лабораторные данные. В большинстве случаев уровни T3, Т4 и ТТГ в сыво
ротке крови в пределах нормы. Титр аутоантител к тиреоглобулину и микросома
льной фракции низкий, или антитела отсутствуют. Сканирование железы: могут
выявляться «холодные» участки в местах наибольшего фиброза.
Дифференциальный диагноз проводится в основном с анапластическим раком
железы. Для последнего характерно более быстрое развитие болезни, увеличение
лимфоузлов. Щитовидная железа при раке также каменистой плотности. При раке,
в отличие от тиреоидита Риделя, в железе могут определяться мягкие участки. Основ
ное значение имеет тонкоигольная аспирационная биопсия железы и при необходи
мости открытая биопсия. Болезнь Хашимото в случаях, если в железе превалирует
фиброзная ткань, отличается от зоба Риделя отсутствием прорастания фиброзной
ткани в окружающие ткани. Явления сдавливания подлежащих структур очень редки,
железа смещается при глотании, и она не очень плотная. При зобе Хашимото, как пра
вило, высокий титр аутоантител к микросомальной фракции и тиреоглобулину в сы
воротке крови и характерные данные пункционной биопсии.
Лечение. Тиреоидные гормоны используются лишь при наличии гипотиреоза,
на размеры зоба они не оказывают влияния, так как увеличение щитовидной же
лезы является следствием пролиферации фиброзной ткани. Лечение глюкокорти
коидами неэффективно. Оперативное лечение показано при подозрении на карци
ному или наличие сдавления трахеи, пищевода, крупных сосудов. Обычно прово
дят субтотальную резекцию или гемиструмэктомию.

УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Узловые образования в щитовидной железе подразделяются на доброкачест
венные и злокачественные.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ (УЗЛЫ)
В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Узловые образования в щитовидной железе могут быть следствием ряда причин:
1) неравномерная гиперплазия железы при хронических тиреоидитах и диф
фузном токсическом и нетоксическом зобе;
2) гиперплазия одной из долей железы при агенезе другой;
3) неравномерная гиперплазия железы после хирургического лечения или ле
чения I–131;
4) неравномерная гиперплазия железы, нередко с развитием аденоматоза при
многоузловатом нетоксическом зобе;
5) кисты и истинные аденомы щитовидной железы.
По гистологическому строению выделяют четыре типа аденом:
• эмбриональная аденома;
• фетальная аденома;
• фолликулярная аденома;
• гюртлеклеточная аденома.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

181

Редко — тератомы, липомы, гемангиомы.
Наиболее ч а с т о встречаются фолликулярные аденомы: микрофолликуляр
ная и макрофолликулярная, или коллоидная аденома.
Микрофолликулярная аденома состоит из небольшого размера фолликулов, вы
стланных кубическим эпителием и содержащих мало коллоида. Эти аденомы обычно
функционально активные, на сканограмме «теплые» узлы, нередко гиперфункциони
руют, не зависят от ТТГ (автономные). На сканограмме выглядят в виде «горячего»
узла и могут быть причиной тиреотоксикоза («токсическая аденома»).
Макрофолликулярная аденома состоит из больших фолликулов с плоским эпите
лием, в которых имеется большое количество коллоида («коллоидная аденома»).
Функциональная активность этих аденом низкая или отсутствует, при сканировании
обычно в виде «холодных» узлов.
Эмбриональная аденома и фетальная аденома по строению соответствуют строе
нию железы в раннем эмбриональном периоде и в периоде формирования железы у
плода. Эти аденомы встречаются редко, содержат большое количество крупных кле
ток с эозинофильной цитоплазмой, функционально не активны и на сканограмме
представлены в виде «холодного» узла (рис. 69).
Клинические проявления и дифференциальный диагноз с раком щитоM
видной железы. Для дифференциального диагноза доброкачественных и злока
чественных узлов очень важен анамнез. Наличие в анамнезе рентгеновского облу
чения шеи или головы в детстве, а также лечение I–131. Это может свидетельство
вать о возможности рака железы. Важное значение имеет возраст больных.
Доброкачественные узлы значительно чаще встречаются у пожилых лиц. Наличие
узла в молодом возрасте всегда подозрительно в отношении рака железы. Добро
качественные узлы встречаются значительнo чаще у женщин, чем у мужчин. При
раке железы половые различия менее выражены, поэтому отношение доброкаче
ственных узлов к злокачественным много ниже у мужчин, чем у женщин.

Узловые образования в щитовидной железе

Одиночный узел

Многоузловатый зоб

Рак
щитовид
ной
железы

Доброкаче
ственная
аденома

Киста

Токсиче
ская
аденома

Анапласти
ческий,
медулляр
ный,
папилляр
ный

Фоллику
лярная
опухоль

Рак

Доброкаче
ственная

«Холод
ные»
узлы

«Теплые»
узлы

Рак

Киста

Добро
качест
венные

Рис. 69. Характер узловых образований в щитовидной железе

Токси
ческая
аденома

182

Глава 3

Данные объективного исследования. Внимательная пальпация железы по
зволяет выявить наличие узла или узлов в нормальной или увеличенной в разме
рах железе. Более подозрительны на рак одиночные узлы, тогда как несколько уз
лов скорее свидетельствуют о многоузловатом зобе. Необходимо учитывать, что
может пальпироваться один узел, а на операции выявляется многоузловатый зоб.
Однако рак может быть в виде нескольких узлов как следствие распространения
опухоли внутри железы по лимфатическим путям. При пальпации узла для рака
характерен очень плотный, вплоть до каменистой плотности, узел, который не
редко фиксирован, не смещается при глотании, может быть изменение голоса. При
доброкачественном узле последний умеренной плотности, легко смещается, дви
гается при глотании. Наличие увеличенных регионарных лимфоузлов всегда по
дозрительно и является ранним проявлением папиллярного рака (табл. 30).
Однако абсолютных критериев дифференциального диагноза доброкачествен
ных и злокачественных узлов в щитовидной железе нет.
Лабораторные тесты. Уровни T3 и Т4 в сыворотке крови в пределах нормы.
Повышение уровня кальцитонина указывает на медуллярный рак, так как он раз
вивается из парафолликулярных клеток, синтезирующих и секретирующих каль
цитонин. Данные сканирования мало информативны. «Холодные» узлы харак
терны для рака железы, но в большом проценте случаев бывают при доброкачест
венных образованиях, например наличия кисты, эмбриональной, фетальной
и гюртлеклеточной аденом. «Горячий» узел в железе и гипофункция остальных
отделов железы свидетельствуют о гиперфункционирующей аденоме — «токсиче
ской аденоме». Ультразвуковое исследование имеет значение в дифференциаль
ной диагностике солидных узлов от кист. Маленькие кисты, до 2—3 мм в диаметре,
редко злокачественные. Прозрачная жидкость в кисте характерна для доброкачест
венной, а наличие свежей или старой крови скорее свидетельствует о злокачест
Таблица 30
Дифференциально*диагностические критерии доброкачественных
и злокачественных образований в щитовидной железе (факторы риска)
Критерий

Анамнез

Доброкачественные

Злокачественные

Семейная история доброка Семейная история медуллярного рака
чественных узлов. У лиц с эн железы. Облучение рентгеном шеи и го
демическим зобом
ловы. Быстрый рост узла. Осиплый го
лос. Дисфагия или обструкция
Физические дан Мягкий узел, многоузлова Солитарный, твердый узел, отличаю
ные
тый зоб
щийся четко от остальной ткани железы
(«доминантный узел»). Паралич голосо
вых связок, увеличение регионарных
лимфоузлов, отдаленные метастазы
Пол, возраст
Превалируют пожилые жен Дети, молодые мужчины (папиллярный
щины
рак), пожилые (фолликулярный, ме
дуллярный рак)
–
Сканограмма
Узлы, поглощающие и не по «Холодный» узел (не забирает I 131)
–
глощающие I 131
УЗИ
Киста (чистая)
Плотное образование или большая
многофокусная киста
Биопсия (тонко Доброкачественные при ци Злокачественные или подозрение
тологическом исследовании на злокачественность
игольная) узла
Нет регрессии
Лечение левоти Обычно регрессия узла
роксином

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Клиническое подозрение на рак:

183

Одиночный узел

• очень плотный узел;
быстрый рост;
регионарные лимфоузлы;
афония; дисфагия; спаянный
с окружающими тканями;
• мужчины, дети;
• в анамнезе рентгеновское
облучение шеи или головы

Пункционная биопсия
Рак или
подозрение

Доброкачественный

Сканирование
УЗИ

«Теплый» узел

Дети, в анамнезе облучение
рентгеном шеи, клиника

«Холодный»
узел

Наблюдение

Мужчины < 40 лет

Неполное
исчезновение
узла

Супрессивная терапия
левотироксином
150—200 мкг
в течение 3 мес.

Операция

Продолжить терапию тиреоидными
гормонами в течение 3 мес.
Повторная
пункция

Подозрение
на рак

Полное исчезновение узла

Продолжить лечение тиреоидными гормонами

Доброкачественная

Рис. 70. Алгоритм врачебной тактики при одиночном узле в щитовидной железе

венной. После отсасывания жидкости доброкачественная киста спадается, а в злока
чественной быстро накапливается жидкость вновь. УЗИхарактеристики позволя
ют заподозрить злокачественный характер узла: эхогенность (гипоэхогенный
узел), наличие и характер ободка, контуры (прерывистый нечеткий контур),
структура (неоднородная), наличие и характер кальцинатов (микрокальцинаты),
сосудистый рисунок, кровоток (хаотичное расположение сосудов, усиленный инт
ранодулярный кровоток). На основании этих данных отбираются больные для
пункционной биопсии. Тонкоигольная аспирационная биопсия узла имеет реша
ющее значение в диагностике характера узла. Однако большие трудности могут
возникнуть в дифференцировании фолликулярной аденомы и фолликулярного
рака. Данные тонкоигольной пункционной биопсии не позволяют с уверенностью
решить вопрос о характере фолликулярного узла. Поэтому их объединяют под
термином «фолликулярная опухоль» и рекомендуют лечить хирургическим мето
дом (рис. 70).
Лечение. Подавительная терапия тиреоидными гормонами. Доброкачествен
ные образования обычно уменьшаются, a злокачественные не отвечают на лече

184

Глава 3

ние и, напротив, могут увеличиваться. Однако и доброкачественные узлы могут не
уменьшаться в размере в ответ на лечение. Подавительная доза левотироксина
0,15—0,2 мг один раз в день. Оперативное лечение показано, когда узел большой
«холодный» и/или имеется подозрение на рак по данным цитологии, особенно
у мужчин, и при отсутствии эффекта от лечения тиреоидными гормонами. Так как
фолликулярная аденома цитологически сходна с фолликулярным раком, ее назы
вают фолликулярной опухолью. Решение о характере лечения (подавительная те
рапия тироксином или операция) принимается в зависимости от данных сцинтиг
рафии («холодный» узел — хирургическое лечение, «теплый» узел — наблюде
ние) и наличия других критериев (см. табл. 30, рис. 70).
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак щитовидной железы в большинстве случаев возникает из фолликулярного
эпителия (папиллярный, фолликулярный, анапластический) и реже из парафол
ликулярных клеток железы (парафолликулярный или медуллярный рак). Очень
редко в железе могут быть метастазы рака и высокозлокачественные фибросарко
мы или лимфосаркомы.
ПАПИЛЛЯРНЫЙ РАК

Это самая распространенная форма рака, составляет более половины всех ви
дов рака щитовидной железы. По сравнению с другими формами рака железы, час
то встречается у детей и у лиц до 40 лет. Женщины заболевают в 2—3 раза чаще,
чем мужчины. У многих больных в анамнезе рентгенотерапия шеи или головы.
Папиллярная карцинома характеризуется медленным ростом и метастазирует
в регионарные лимфоузлы. Отдаленные метастазы не характерны, но могут поя
виться при длительном течении рака. Полагают, что рост папиллярной карцино
мы в какойто степени зависит от ТТГ. У пожилых лиц папиллярная карцинома
протекает более злокачественно.
Клинические проявления. Папиллярная карцинома проявляется асимпто
матическим узлом в нормальной щитовидной железе. Нередко увеличены регио
нарные лимфоузлы, иногда без пальпируемого узла в железе. Инвазия опухолью
окружающих структур и отдаленные метастазы возникают лишь при длительном
течении болезни.
Диагностика. Наиболее информативный метод: тонкоигольная аспирацион
ная биопсия узла, которая позволяет выявить цитологические данные, характер
ные для папиллярной карциномы. При сканировании выявляется «холодный»
узел (не поглощает I–131(123)), окруженный нормальной тканью железы. Эхогра
фия железы выявляет плотное образование.
Лечение папиллярной карциномы оперативное, в виде гемиструмэктомии
и удаления перешейка железы или тотальной струмэктомии. При наличии регио
нарных лимфоузлов — их иссечение. В последующем проводится терапия левоти
роксином 0,2 мг в день в течение всей жизни.
ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ РАК

Фолликулярный рак составляет 1/4 всех видов рака щитовидной железы. Встре
чается в более старшем возрасте, чем папиллярный рак, в основном у лиц старше
40 лет. Женщины болеют в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Как и при папиллярном
раке, в анамнезе может быть рентгеновское облучение шеи в детстве или в юности
в терапевтических дозах. Степень злокачественности фолликулярного рака варьи
рует, но он более злокачественный, чем папиллярный рак. Фолликулярный рак

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

185

редко метастазирует в регионарные лимфоузлы, но часто инвазирует кровеносные
сосуды в железе, может распространяться в ней гематогенным путем, рано дает ме
тастазы, особенно в легкие, печень и кости. С нарастанием возраста фолликуляр
ная карцинома становится более злокачественной.
Клинические проявления. Фолликулярная карцинома проявляется в виде
одного узла или массы в неувеличенной железе. Она может развиться у лиц на
фоне зоба, который был в течение многих лет. Узел каменистой плотности, иногда
участвует целая доля. Характерна инвазия опухолью окружающих структур, но
как позднее проявление. Регионарные лимфоузлы, как правило, не увеличены.
Нередко наблюдаются переломы костей, обусловленные метастазами.
Диагностические тесты. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовид
ной железы позволяет установить цитологию узла. При сканировании выявляется
«холодный» узел, но, в отличие от других видов рака, может быть и функциональ
но активным и поглощать I–131, почти как окружающая нормальная ткань. Мета
стазы также могут поглощать I–131, если они в основном состоят из фолликуляр
ных элементов. В редких случаях функция метастазов может быть достаточной,
чтобы вызвать тиреотоксикоз.
Лечение фолликулярной карциномы хирургическое, проводится тотальная стру
мэктомия. Если имеются функционирующие метастазы, то после операции проводится
лечение I–131, последний поступает в метастазы и вызывает их деструкцию.
МЕДУЛЛЯРНЫЙ РАК

Медуллярный рак «солидный» — карцинома парафолликулярного происхож
дения. Медуллярный рак составляет 5—10 % случаев всех раков железы. Он раз
вивается обычно после 50 лет и несколько чаще у женщин, чем у мужчин. Медул
лярный рак более злокачественный, чем папиллярный и фолликулярный, но менее,
чем анапластический. Медуллярная карцинома развивается из парафолликуляр
ных клеток и быстро распространяется по щитовидной железе в регионарные лим
фоузлы, рано дает отдаленные метастазы. Она в избытке синтезирует кальцито
нин и содержит амилоид. Медуллярный рак может иметь семейный характер
и быть одним из проявлений синдрома МЭН, тип 2 (медуллярный рак, феохромо
цитома, гиперпаратиреоз).
Клинические проявления. В щитовидной железе определяется очень плот
ный узел или массы, пальпируются регионарные лимфоузлы. Опухоль иногда дву
сторонняя и обычно занимает 2/3 железы. Медуллярный рак часто сочетается
с опухолями других органов, как карциноидный синдром и синдром Кушинга. Ме
дуллярная карцинома кроме кальцитонина может секретировать серотонин,
АКТГ, простагландины, кинины и вазоактивные кишечные пептиды, которые вы
зывают периодическую диарею примерно у 1/3 больных. Медуллярная карцинома,
имеющая семейный характер, чаще встречается у молодых, реже метастазирует
и имеет лучший прогноз.
Диагностические тесты. Данные тонкоигольной аспирационной биопсии
железы наиболее информативны. Важным диагностическим критерием является
повышение уровня кальцитонина в крови. На сканограмме выявляется «холод
ный» узел (или узлы).
В сомнительных случаях проводят стимуляционный тест с пентагастрином.
Пентагастрин вводится внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела. Кровь на кальцито
нин забирается до и через 1, 5 и 10 мин после введения пентагастрина. В норме по
вышения уровня кальцитонина в крови в ответ на введение пентагастрина не про
исходит, тогда как медуллярный рак отвечает значительным повышением концен
трации кальцитонина в сыворотке крови.

186

Глава 3

Лечение. Оперативное, если возможно — тотальная струмэктомия с последую
щим лечением левотироксином 0,15—0,2 мг/сут. Химиотерапия малоэффективна.
АНАПЛАСТИЧЕСКИЙ РАК

Анапластический рак составляет 10% всех видов рака железы. Он встречается
значительно чаще после 50 лет, и лишь несколько чаще у женщин.
Этот рак высокозлокачественный, быстро прорастает окружающие структуры
и метастазирует в легкие, печень, кости, мозг. Опухоль не имеет капсулы и широко
распространяется по железе.
Рак щитовидной железы
Дифференцированный рак:
папиллярный, фолликулярный

Недифференцированный,
анапластический, медуллярный

Без инвазии щитовидной
железы и окружающих
структур (размер < 2 см)

Опухоль > 2 см
или наличие инвазии

Лобэктомия
и удаление перешейка

Тотальная струмэктомия,
удаление шейных лимфоузлов
(пораженных)

Прием левотироксина
в течение всей жизни

Прием левотироксина
по 0,075—0,1 мг в течение 3 мес.
Затем на 2 нед. прекратить
и назначить диету, бедную йодом

Отрицательный
результат

Сканирование всего тела
с 2—5 млКи йод 131

Определение
тиреоглобулина в крови
Отрицательный
результат

Положительный результат

Прием левотироксина
в течение всей жизни

Выздоровление

Нет

Рентгенологическое,
сцинтиграфическое
обследование,
сканирование, магнитно
ядерный резонанс
(исключение метастазов)

Локальное удаление
щитовидной железы,
чтобы предотвратить
обструкцию

Рентгено или химиоте
рапия; левотироксин
Повторить
через 12 мес.

Положительный
результат — есть
метастазы,
поглощающие йод 131

Лечение йод 131:
5—100 млКи
Есть метастазы,
но йод
не захватывают
Химиотерапия

Рис. 71. Тактика лечения больных раком щитовидной железы

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

187

Клинические проявления. Опухоль развивается быстро. При пальпации
она каменистой плотности, не смещается при глотании и нередко охватывает всю
железу. На фоне каменистой плотности могут быть мягкие участки, которые свя
заны с некрозом опухоли в данном месте железы. Изза того что опухоль быстро
прорастает окружающие структуры, у больных наблюдается осиплость голоса,
дисфагия, одышка изза сдавления структур шеи (возвратного нерва, пищевода,
трахеи).
Пальпируются плотные, нередко болезненные, регионарные лимфоузлы, кожа
над железой может быть измененной окраски — синекрасная, иногда горячая.
Метастазы появляются рано — в легких, костях, печени. Прогноз плохой.
Лабораторные тесты. Диагностическое значение имеют данные тонкоиголь
ной аспирационной биопсии. При сканировании «холодный» узел или тканевые
массы. Ультразвуковое исследование выявляет наличие плотного образования
в железе.
Лечение анапластического рака. Проводят полную струмэктомию с иссече
нием регионарных лимфоузлов. Если такая операция невозможна, проводится па
лиативная терапия и удаляется часть железы, чтобы уменьшить сдавление трахеи,
пищевода, вен. Химиотерапия малоэффективна.
Алгоритм врачебной тактики при раке щитовидной железы представлен
на рис. 71.

Глава 4

Паращитовидные железы

ФУНКЦИИ КАЛЬЦИЯ.
РЕГУЛЯЦИЯ ПОДДЕРЖАНИЯ НОРМАЛЬНОГО УРОВНЯ
КАЛЬЦИЯ, МАГНИЯ И ФОСФАТА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Кальций (Са++) является жизненно важным катионом, участвующим в поддер
жании нормального свертывания крови, ритма сердца, нервномышечной возбу
димости, мышечного сокращения. Он необходим для поддержания почечных ка
нальцевых механизмов концентрации мочи. Кальций нужен для нормального раз
вития плода, лактации, входит в состав костей и зубов (рис. 72).
Метаболизм кальция и поддержание нормального уровня кальция в сыворотке
крови тесно связаны с метаболизмом фосфата и магния. Эти минералы имеют об
щую регуляцию в поддержании нормального их уровня в сыворотке крови, всасы
вания в кишечнике, реабсорбции и экскреции в почках и метаболизма в кости.
Главными гормонами, регулирующими эти процессы, являются паратиреоид
ный гормон (ПТГ), витамин D и кальцитонин. На концентрацию уровня кальция
в сыворотке крови оказывают влияние фосфат и магнезия.
МЕТАБОЛИЗМ КАЛЬЦИЯ

Нормальное количество кальция, которое должно поступать с пищей для обес
печения всех физиологических потребностей организма человека, колеблется
от 500 до 1500 мг/сут. Приблизительно от одной трети до половины поступившего
кальция всасывается во внеклеточную жидкость, преимущественно из двенадца
типерстной кишки, и около 150—200 мг поступает во внеклеточную жидкость пу
тем активного всасывания. Остальное количество кальция (больше половины)
экскретируется с калом. Из кишечника кальций поступает во внеклеточную жид
кость, в обменный пул, который составляет около 1000 мг. Из него около 500 мг
кальция поступает в кость и столько же кальция освобождается из кости. Равнове
сие между количеством поступающего в кость и освобождающегося из нее каль
ция является одним из механизмов ремодуляции кости.
В клубочках почек ежедневно фильтруется 8000—10 000 мг кальция. В каналь
цах почек кальций почти полностью реабсорбируется. Экскреция его в моче со
ставляет примерно 200 мг/сут. Около 60 % кальция реабсорбируется в прокси
мальных канальцах почек, 25 % — в восходящем колене петли Генле (это объясня
ет положительный эффект петлевых диуретиков на кальциурез) и около 8 %
реабсорбируется в дистальных канальцах почек.
В сыворотке крови 40—50 % кальция находится в связанном с белком (альбу
мином) состоянии, 10 % связано с фосфатом и цитратом и 40—50 % кальция нахо
дится в свободном биологически активном состоянии — ионизированный каль
ций. Концентрация кальция в жидкостях тела приведена в табл. 31.
Концентрация связанного с белком кальция в сыворотке крови может менять
ся в зависимости от пищевых факторов, лекарств, количества связывающего каль

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

189

Кальций
Поддержа
ние нор
мального
свертыва
ния крови

Регуляция
проницаемости
клеточных
мембран

Регуляция
энзимов
свертывания
крови
и мышечного
сокращения

Поддержание
нормального
ритма сердца

Поддержание
развития
плода

Регуляция
возбудимо
сти нервов
и мышц

Влияние
на лактацию

Поддержа
ние нор
мального
мышечного
сокращения

Образование
костей и зубов

Поддер
жание по
чечных
канальце
вых меха
низмов
концен
трации

Рис. 72. Функции кальция в организме
Таблица 31
Концентрация кальция в жидкостях организма
Вид кальция

Общий кальций в сыворотке крови
Ионизированный кальций в сыворотке крови
Связанный с белком кальций
Комплексированный с фосфатом и цитратом кальций
Внутриклеточный кальций

мг%

8,5—10,5
4,4—5,2
4,0—4,6
0,7
0,00018

ммоль/л

2,1—2,6
1,1—1,3
0,9—1,1
0,18
180 нмоль/л

ций белка и его связывающей способности. Поэтому только свободный ионизиро
ванный кальций отражает истинную концентрацию кальция в сыворотке крови.
Всасывание кальция в кишечнике уменьшают большое содержание фосфатов
в пище, фосфосодержащие антациды, глюкокортикоиды.
МЕТАБОЛИЗМ ФОСФАТА

В норме с пищей поступает около 1000—1500 мг фосфата в сутки. Согласно ре
комендациям ВОЗ, для обеспечения всех потребностей организма содержание
фосфата в пище должно составлять не менее 800 мг/сут. Фосфат содержится в ос
новном в мясе, рыбе, яйцах, овощах и фруктах. Из поступившего с пищей фосфата
80 % (500—600 мг) всасываются в тонком кишечнике и, также как кальций, всасы
вание осуществляется двумя путями: зависимым от витамина D3 и независимым от
витамина D3, активным путем; 200—300 мг фосфата экскретируется с калом.
Фосфат является главным компонентом кости и других тканей. Он вовлечен во
все метаболические процессы. Общее количество фосфата в организме — около
одного килограмма, 25 % из него находится в костях.
В отличие от кальция, содержание которого внутри клетки очень низкое, фос
фат в клетках составляет 15 % от общего его количества. В сыворотке крови 12 %

190

Глава 4

неорганического фосфата связано с белком, а 85 % находится в комплексе с цитра
том, НРО4 и NaHPO4. Фосфат увеличивает синтез витамина D3 в почках и тормозит
всасывание кальция в кишечнике. В свою очередь, увеличение содержания каль
ция в пище тормозит всасывание фосфата в кишечнике, уменьшает его концентра
цию в сыворотке крови, но увеличивает реабсорбцию фосфата в почках. ПТГ и ви
тамин D3 регулируют величину экскреции фосфата с мочой. ПТГ тормозит реаб
сорбцию фосфата в проксимальных канальцах почек и снижает уровень фосфата
в сыворотке крови. Витамин D3 увеличивает всасывание фосфата в кишечнике
и повышает его уровень в крови.
Концентрация фосфата в сыворотке крови в норме колеблется от 0,8 до
1,4 ммоль/л (2,5—4,5 мг %).
МЕТАБОЛИЗМ МАГНЕЗИИ

Ежедневная потребность в магнезии составляет 200—400 мг/сут. Она содер
жится в большом количестве в растительной и животной пище. Ежедневно с пи
щей поступает около 300 мг магнезии. Примерно 100 мг всасывается в кишечнике
и поступает во внеклеточную жидкость. Остальные 200 мг экскретируются с ка
лом. Всасывание магнезии увеличивается под влиянием витамина D3. В клубочках
почек фильтруется 2400 мг магнезии в сутки и практически вся она (2300 мг) реаб
сорбируется в канальцах.
Более 50 % магнезии находится в костях, около одной трети — в сыворотке крови
в связи с белком, а остальное — в свободном, не связанном, биологически активном
виде.
ПАРАТИРЕОИДНЫЙ ГОРМОН

Паратиреоидный гормон (ПТГ) синтезируется в паращитовидных железах.
Паратиреоидные железы, в количестве четырех, расположены на задней поверх
ности щитовидной железы, по две в верхней части щитовидной железы, по две
внизу у нижнего края железы. Средний вес каждой железы составляет 40 мг.
Паращитовидные железы являются жизненно важными органами. При их уда
лении падает концентрация кальция в сыворотке крови, развиваются судороги
и наступает смерть.
ПТГ — полипептид состоит из 84 аминокислот, расположенных в виде одной
цепи. Стимулом для его секреции является снижение уровня кальция в сыворотке
крови, а тормозит секрецию ПТГ повышение уровня кальция в крови.
На мембранах паратиреоидных клеток находятся рецепторы к кальцию, тонко
улавливающие его концентрацию в сыворотке. Они тесно связаны с белком
120 кДа. Этот белок является «цензором» по отношению к уровню кальция в сыво
ротке. Снижение уровня кальция во внеклеточной жидкости улавливается этим
белком, и в ответ увеличивается секреция ПТГ.
Эффекторными органами для ПТГ, через которые он осуществляет свои эф
фекты, являются кость, почки, кишечник (действие на кишечник осуществляется
косвенно, путем усиления действия витамина D3).
• Действие на кость. ПТГ имеет рецепторы на остеобластах. Он стимулирует сек
рецию остеобластами энзимов и интерлейкинов1, 2 и 6, которые увеличива
ют количество остеокластов и стимулируют их активность, а последние стиму
лируют резорбцию кости, освобождение кальция из кости и поступление его
в кровоток.

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Паратиреоидный гормон

191

Тормозит реабсорбцию
фосфата

Кость

Почка

Снижает уровень фосфата
в сыворотке

Стимулирует остеобласты

Увеличивает реаб
сорбцию кальция
в канальцах почек

Увеличивает
образование витамина D3
в почке

Повышение уровня
кальция в сыворотке
и крови

Увеличивает всасывание
кальция в кишечнике
(косвенно через
витамин D3)

Интерлейкины1 и 6
Увеличивает количество
и активность остеокластов
и резорбцию кости

Рис. 73. Эффекты паратиреоидного гормона

• Действие на почки. В почках ПТГ стимулирует реабсорбцию кальция в каналь
цах, подавляет реабсорбцию фосфата и стимулирует синтез активного витами
на D3 — 1,25(ОН)2D, который расценивается как гормон.
• Действие на кишечник. ПТГ оказывает косвенное влияние на всасывание каль
ция в кишечнике. Его эффект — увеличение всасывания кальция в кишечни
ке — опосредован через витамин D3 (через увеличение его синтеза в почках)
(рис. 73).
Тормозит секрецию ПТГ повышение уровня кальция в сыворотке крови.
В меньшей степени тормозит секрецию ПТГ гипофосфатемия. В норме концентра
ция ПТГ в сыворотке крови составляет 18—73 пг/мл (1,8—7,3 пмоль/л).
ПТГ6СВЯЗЫВАЮЩИЙ ПРОТЕИН

ПТГсвязывающий протеин (ПТГсП) — белок, который синтезируется в злока
чественных опухолях и вызывает значительную гиперкальциемию, так как его
действие и эффекты подобны ПТГ. В норме ПТГсП синтезируется в нормальных
тканях, не вызывая гиперкальциемию, и его эффекты совершенно отличаются от
ПТГ. В пренатальной жизни он необходим для пролиферации и минерализации
хондроцитов и как регулятор транспорта кальция через плаценту. В постнаталь
ной жизни ПТГсП регулирует эпителиальномезенхимальные связи, которые
имеют основное значение в развитии молочных желез и волосяных фолликулов.
Считают, что ПТГсП оказывает свои эффекты локально, не поступая в крово
ток. Концентрация ПТГсП в сыворотке крови < 1,3 ммоль/л.
ВИТАМИН D3

Активный витамин D3 — 1,25(ОН)2D образуется в почках из его предшествен
ника эргокальциферола, который поступает с пищей, или из предшественников,
которые образуются в коже из холестерина под воздействием ультрафиолетовых
лучей (рис. 74).

192

Глава 4

Ультрафиолетовые лучи
Кожа

Ацетат

Холестерин

Дегидрохолестерин

Пища

Провитамин D

Эргокальферол

Печень
1,25гидроксихолекальцифе
рол — 1,25(ОН)D
ПТГ

Почки
1,25гидроксихолекальцифе
рол — 1,25(ОН)2D

Рис. 74. Синтез витамина D3 в организме

В сыворотке крови витамин D3 (1,25(ОН)2D) связан с белком — витамин D свя
зывающим протеином. Свободный биологически активный витамин D3 циркули
рует в крови в очень малых количествах и составляет 0,03—0,4 % от общего коли
чества.
Механизм действия витамина D3 подобен всем стероидным гормонам. Он сво
бодно проходит в цитоплазму клетки, где встречается со своим рецептором и вме
сте с ним поступает в ядро. В ядре витамин D3 активирует гены, кодирующие его
эффекты, и тРНК переносит информацию в рибосомы цитоплазмы клеток, зави
симых от витамина D3 тканей и органов.
Основными эффекторными органами витамина D3 являются кость, почки, ки
шечник.
• Действие на кость. Витамин D3 оказывает ремодулирующее действие на кость
и поддерживает ее нормальный гомеостаз. Под воздействием витамина D3 под
держивается равновесие между синтезом и резорбцией кости. Витамин D3 пер
вично оказывает действие на остеобласты, у которых имеются рецепторы
к витамину D3. Он стимулирует созревание остеобластов из мезенхимальных
клеток костного мозга и образование ими белка — остеокальцина, коллагена
и белков, образующих матрикс (белковую основу кости) и минерализацию
матрикса. Одновременно витамин D3 стимулирует образование остеокластов
из моноцитарного ростка костного мозга, их созревание и активность. Кроме
того, витамин D3 стимулирует остеобласты к выработке ими интерлейкинов1,
2 и 6, которые активируют остеокласты. Последние путем секреции протео
литических энзимов увеличивают резорбцию кости. В момент резорбции кос
ти освобождается кальций, который поступает в кровоток, и этим путем
витамин D3 способствует повышению и поддержанию нормального уровня
кальция в крови.
• Действие на почки. Витамин D3 увеличивает реабсорбцию фосфата в прокси
мальных канальцах почек и поддерживает в нормальных пределах реабсорб
цию кальция. Из этого следует, что в почках витамин D3 оказывает сдерживаю
щее влияние на эффекты ПТГ.

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

193

Активный витамин D3 (гормон)

Кость

Кишечник

Почка

Другие эффекты

Поддерживает
гомеостаз
кости и ремо
дуляцию кости

Увеличивает
всасывание
кальция и фосфата
в кишечнике

Увеличивает
реабсорбцию фосфа
та и поддерживает
в норме реабсорб
цию кальция

Влияние
на гемопоэтическую
и иммунную системы.
Подавляет пролифе
рацию фибробластов

Повышает уровень кальция в крови
Рис. 75. Эффекты витамина D3

• Действие на кишечник. Витамин D3 увеличивает всасывание кальция в кишеч
нике путем образования связывающего кальций белка — кальмодулина, вместе
с которым кальций всасывается из кишечника во внеклеточную жидкость.
Все вышеперечисленные эффекты витамина D3 ведут к поддержанию нормаль
ного ремодулирования кости и нормального уровня кальция и фосфата в сыво
ротке крови.
Кроме классического действия на кость, почки, кишечник, витамин D3 имеет
много других эффектов. Он оказывает влияние на гемопоэтическую и иммунную
системы. Витамин D3 регулирует синтез и секрецию инсулина Вклетками остров
ков поджелудочной железы, пролактина лактотрофами гипофиза и ПТГ клетками
паращитовидных желез. Он регулирует синтез цитокинов и секрецию интерлейки
на2 из лимфоцитов и фактора некроза опухолей из моноцитов. Витамин D3
уменьшает пролиферацию фибробластов, лимфоцитов, тимоцитов. Кроме того,
витамин D3 оказывает подавляющее действие на атипичные клетки в молочных
железах, в кишечнике и на клетки миелоидного ряда. Поэтому витамин D3 начина
ют использовать в лечении псориаза, аллопеции и идут исследования возможно
сти лечения им рака различных локализаций (рис. 75).
В норме концентрация витамина D3 — 1,25(ОН)2D в сыворотке крови у взрос
лых 15—60 нг/дл (31—144 пмоль/л).
КАЛЬЦИТОНИН

Кальцитонин образуется в парафолликулярных клетках (Склетки) щитовид
ной железы. Кальцитонин — полипептидный гормон, состоящий из 32 аминокис
лот в виде одной цепи.
Основная функция кальцитонина состоит в торможении резорбции кости. Это
действие кальцитонин осуществляет через остеокласты. На остеокластах имеются
рецепторы к кальцитонину, занимая их, кальцитонин, в течение минут, приводит
к уменьшению размеров остеокластов, втягиванию в них органелл и уменьшению
костной резорбции. В конечном итоге, под влиянием кальцитонина приостанав
ливается резорбция кости и увеличивается поступление кальция в кость.

194

Глава 4

ПТГ

Понижение уровня
кальция в крови

Витамин D3

Повышение уровня
кальция в крови

Нормальный уровень
кальция в крови

Кальцитонин
Рис. 76. Регуляция уровня кальция в крови

Таблица 32
Нормальные концентрации гормонов,
регулирующих уровень кальция и фосфата
в сыворотке крови
Гормон

Паратиреоидный гормон
Кальцитонин:
мужчины
женщины

Концентрация

10—60 пг/мл (1—6 пмоль/л)

3—24 пг/л (0,88—7,6 пмоль/л)
2—17 пг/л (0,58—5,0 пмоль/л)
Витамин D3 — 1,25(ОН)D 20—60 пг/мл (5—150 пмоль/л)
Витамин D3 — 1,25(ОН)2 D 10—50 пг/мл (25—125 пмоль/л)

Стимулом для синтеза и секреции кальцитонина является повышение уров
ня кальция в сыворотке крови. Тормозит его секрецию снижение уровня кальция
в крови.
На мембранах парафолликулярных клеток в щитовидной железе имеются ре
цепторы к кальцию и связанный с ним белок 120 кДа. Этот белок является «цензо
ром», чутко улавливающим повышение уровня кальция в сыворотке крови, и в от
вет стимулирует секрецию кальцитонина. Считают, что рецепторы и белок
120 кДа в паратиреоидных и парафолликулярных клетках являются членами од
ного семейства. Особенность состоит в том, что в паратиреоидных клетках «цен
зор» — белок 120 кДа — стимулируется снижением уровня кальция, а в парафол
ликулярных клетках он стимулируется повышением уровня кальция в сыворотке
крови (рис. 76, табл. 32).
Кроме основного действия на кость и поддержания нормального уровня каль
ция в сыворотке крови, кальцитонин оказывает действие на почки. Клетки про
ксимального канальца имеют рецепторы к кальцитонину. Последний умеренно
тормозит реабсорбцию фосфата и кальция и увеличивает натрийурез.
Болезни, вызванные избытком кальцитонина, не известны. Медуллярный рак
щитовидной железы в избытке секретирует кальцитонин. Повышение его в крови
является одним из маркеров медуллярного рака щитовидной железы.

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

195

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
Гиперкальциемия означает превышение уровня кальция в сыворотке крови
выше нормальных колебаний 2,1—2,6 ммоль/л (8,5—10,5 мг/дл).
ПРИЧИНЫ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИИ

1. Первичный гиперпаратиреоз:
а) спорадический;
б) гиперпаратиреоз, как одно из проявлений МЭН 1 и МЭН 2а (синдром мно
жественной эндокринной неоплазмы).
2. Гиперкальциемия при злокачественных опухолях:
а) злокачественные опухоли, которые синтезируют паратиреоидный гормон
связывающий протеин (ПТГсП);
б) гиперкальциемия, вызванная остеолизисом: множественная миелома, лей
кемия, лимфома (некоторые лимфомы секретируют ПТГсП);
в) гиперкальциемия, как следствие секреции опухолью ПТГ, — эктопическая
секреция паратиреоидного гормона (встречается очень редко).
3. Гиперкальциемия при гранулематозных заболеваниях:
• Саркоидоз. В макрофагах саркоидозных гранулем имеется энзим 25гидрокси
витамин D 1αгидроксилаза, который превращает неактивный предшественник
витамин D3 — 1,25(ОН)D в активный витамин D3 — 1,25(ОН)2D. Избыток витами
на 1,25(ОН)2D стимулирует остеокласты, резорбцию кости и выход кальция из
кости в кровоток. ПТГ подавлен избытком кальция.
4. Гиперкальциемия при эндокринопатиях:
а) Тиреотоксикоз. Тиреоидные гормоны, особенно при их избытке, оказывают
прямое резорбтивное действие на кость.
б) Феохромоцитома. Может синтезировать паратиреоидный гормон связы
вающий протеин (ПТГсП).
в) Острая недостаточность коры надпочечников. Полагают, что гиперкальцие
мия может быть следствием гемоконцентрации. Лечение глюкокортикоидами бы
стро устраняет гиперкальциемию.
5. Гиперкальциемия, вызванная лекарствами:
а) Литий. Литий стимулирует секрецию ПТГ и увеличивает реабсорбцию каль
ция в почках.
б) Тиазидовые диуретики.
в) Гипервитаминоз D. Гиперкальциемия может развиться при приеме больших
доз витамина D. В сыворотке высокая концентрация витамина D, низкий уровень
ПТГ.
г) Гипервитаминоз А. Характерны гиперкальциемия, остеопороз, переломы
костей, гингивиты, кожная эритема, выпадение волос. Механизм костной резорб
ции под влиянием витамина А не известен.
6. Абсорбтивная гиперкальциемия (молочно#щелочной синдром) может развиться
при употреблении больших количеств молока, антацидов, содержащих кальций.
7. Другие причины гиперкальциемии:
а) Иммобилизация. При длительной иммобилизации увеличивается реабсорб
ция кости и может развиться гиперкальциемия.
б) Острая почечная недостаточность при синдроме раздавливания. В процессе
рабдомиолизиса освобождается кальций.

196

Глава 4

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИИ

Степень выраженности зависит от тяжести гиперкальциемии. При легкой ги
перкальциемии обычно симптомы отсутствуют. При умеренной и особенно выра
женной гиперкальциемии беспокоят слабость, сонливость, депрессия, атаксия,
в тяжелых случаях сопор и кома. Снижен аппетит, вплоть до анорексии, тошнота,
рвота. Мышечная слабость, брадикардия вплоть до возникновения асистолии. Ха
рактерно образование камней в почках, почечная колика, может развиться нефро
кальциноз и ХПН. Характерна полиурия и полидипсия, как следствие нефроген
ного несахарного диабета, так как гиперкальциемия снижает чувствительность ре
цепторов вазопрессина в собирательных трубочках почек к вазопрессину.
Укорочен интервал QT на ЭКГ.
Выделяют гиперкальциемию с повышенным уровнем ПТГ и гиперкальциемию
с низким уровнем ПТГ.
I. Гиперкальциемия с высоким уровнем ПТГ в сыворотке крови:
1) первичный гиперпаратиреоз (аденома одной из паращитовидных желез, ги
перплазия всех паращитовидных желез);
2) МЭН 1 и МЭН 2а;
3) лекарства — литий.
II. Гиперкальциемия с низким уровнем ПТГ:
1) избыточная секреция паратиреоидного гормона связанным протеином
(ПТГсП): а) карцинома молочной железы, легких, почек, метастазы в кости;
б) саркоидоз, туберкулез;
2) интоксикация витамином D (увеличение всасывания кальция в кишечнике);
3) множественная миелома;
4) интоксикация витамином А (увеличивает костную резорбцию).

БОЛЕЗНИ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Гиперпаратиреоз подразделяется на первичный и вторичный.
Первичный гиперпаратиреоз является следствием первичной патологии пара
щитовидных желез (ПЩЖ) (аденома, гиперплазия). Для него характерны избы
точная продукция ПТГ и гиперкальциемия.
Вторичный гипопаратиреоз является ответом паращитовидных желез на гипо
кальциемию, возникающую при недостатке витамина D (рахит), хронической по
чечной недостаточности (уменьшается реабсорбция кальция в почках). В ответ на
гипокальциемию увеличиваются секреция ПТГ и резорбция кости. В результате
уровень кальция в сыворотке нормализуется. Это ведет к уменьшению минераль
ной плотности кости, остеомаляции и почечной остеодистрофии. Длительная сти
муляция паращитовидных желез может привести к развитию аденомы паращито
видных желез или их гиперплазии.
ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Первичный гиперпаратиреоз — клиникобиохимический синдром, являющий
ся следствием избытка ПТГ в организме и избыточного его действия на органы
и ткани.
Первичныйгиперпаратиреозуженщинвстречаетсяв2—3разачаще,чемумужчин.

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

197

Этиология. В 80 % случаев причиной первичного гиперпаратиреоза является
автономно функционирующая аденома одной из паращитовидных желез. Адено
карцинома встречается редко (в 1—2 % случаев). В 15 % случаев причиной гипер
паратиреоза является гиперплазия всех четырех паращитовидных желез. Пример
но в 5 % случаев причиной первичного гиперпаратиреоза является множествен
ная эндокринная неоплазма (МЭН 1, МЭН 2а).
Патогенез. Избыток ПТГ увеличивает резорбцию кости, мобилизацию каль
ция из кости, увеличивает реабсорбцию кальция в почках, и в результате развива
ется гиперкальциемия. Под влиянием избытка ПТГ в почках уменьшается реаб
сорбция фосфата и уровень его в сыворотке крови снижается. Гиперкальциемия
снижает чувствительность рецепторов собирательных трубочек почек к вазопрес
сину с развитием полиурии и полидипсии (почечный несахарный диабет).
Основные нарушения, вызванные избытком ПТГ и гиперкальциемией.
Гиперкальциемия оказывает токсическое действие на функцию ЦНС, сердеч
нососудистой, пищеварительной, нейромышечной систем.
Степень выраженности гиперкальциемии зависит от степени избытка ПТГ,
а все симптомы — от выраженности гиперкальциемии.
Клинические проявления. В классических случаях гиперпаратиреоз прояв
ляется: генерализованным поражением костей; фиброкистозным остеитом; пора
жением почек: нефролитиаз, нефрокальциноз, хроническая почечная недостаточ
ность (ХПН); гиперкальциемия и ее последействия (нарушение психического ста
туса); нарушения со стороны пищеварительной и нейромышечной систем.
В последние 10—20 лет 85 % больных гиперпаратиреозом не имеют классиче
ских проявлений и нередко заболевание протекает асимптоматично, без пораже
ния костей с умеренной гиперкальциемией и выявляется случайно.
• Поражение костей. Встречается у 10 % больных гиперпаратиреозом. Клас
сический генерализованный фиброкистозный остеит проявляется болями в
костях, переломами костей. Изза уменьшения минерализации кости могут
быть мягкими и легко сгибаться. В сыворотке крови повышается уровень ще
лочной фосфотазы, как отражение увеличенного костного оборота. B кости
увеличено количество остеокластов, осуществляющих резорбцию кости, опре
деляются участки фиброза, деминерализация и кисты, содержащие бурую жид
кость и фиброзную ткань — «бурые опухоли» (рис. 77). Наиболее ранним про
явлением генерализованного фиброкистозного остеита является субперио
стальная резорбция кортикального слоя кости, лучше видимая при
рентгенологическом исследовании фаланг. Рентгенологическое исследование
десен может выявить уменьшение или потерю lamina dura зубов и неспецифи
ческий, но более часто встречающийся при гиперпаратиреозе перидонтоз.
Другим проявлением поражения костей является остеопороз. В отличие от дру
гих причин остеопороза при гиперпаратиреозе (ГПТ) поражаются длинные, труб
чатые кости и меньше трабекулярные, в частности — позвоночника. Масса позвон
ков и их механическая сила практически не нарушаются. Как указывалось выше,
80 % больных первичным ГПТ не имеют костных изменений и прогрессирующего
остеопороза. Это объясняется анаболическим эффектом ПТГ, который активиру
ет не только остеокласты, но и остеобласты.
• Поражение почек. Наиболее характерным для гиперпаратиреоза является об
разование камней в почках. Клинически это проявляется повторной почечной
коликой, часто тяжелой, нередко требующей хирургического вмешательства.
Камни, как правило, образуются в обеих почках. Изза отложения кальция
в паренхиме почек может развиться нефрокальциноз, хроническая почечная
недостаточность и уремия. Характерны полиурия и полидипсия. Они являются
проявлениями несахарного диабета, который развивается изза того, что ги

198

Глава 4

Рис. 77. Генерализованный фиброзный остеит

перкальциемия снижает связывание вазопрессина его рецепторами на эпите
лиальных клетках собирательных трубочек почек.
• Симптомы гиперкальциемии:
1. Нарушение психического статуса. Гиперкальциемия оказывает токсическое
действие на нервные клетки. Больные жалуются на утомляемость, снижение
памяти, сонливость. Могут быть депрессия, психозы. При высокой гиперкаль
циемии может развиться сопор и кома.
2. Нейромышечные нарушения. Характерны мышечная слабость, проксимальная
миопатия. Трудно подниматься по ступенькам лестницы, изменяется походка
(«утиная походка»). Больной не может долго стоять, поднимать тяжести.
3. Пищеварительная система. Снижен аппетит, вплоть до анорексии, тошнота,
в тяжелых случаях рвота. Могут быть боли в животе, запоры. Может развиться
пептическая язва желудка. В редких случаях возможно развитие панкреати
та — хронического или острого.
4. Гиперкальциемия способствует развитию кератитов и конъюнктивитов.
У 5 % больных развиваются тяжелые поражения суставов в результате кальци
ноза суставных хрящей (см. рис. 77).
Лабораторные данные. Гиперкальциемия — практически универсальное
проявление гиперпаратиреоза. Уровень общего кальция в сыворотке крови
> 2,6 ммоль/л (> 10,5 мг %), ионизированного — свободного кальция > 1,3 ммоль/л
(> 5,2 мг %). Концентрация фосфата нормальная или ниже нормы — < 2,5 ммоль/л
(< 3,5 мг %). Необходимо учитывать, что уровень кальция в сыворотке крови мо
жет колебаться и поэтому, при нормальном его уровне, исследование необходимо
повторить не менее 3 раз. Причиной нормального уровня кальция может быть не
достаток витамина D. Уровень ПТГ в сыворотке крови превышает норму (более
70 пг/мл или более 6,5—7,0 пмоль/л) (норма 11—54 пг/мл или 1,2—5,6 пмоль/л).
Повышен уровень щелочной фосфотазы (при поражении костей). На ЭКГ — уко
рочение интервала QT. Гиперфосфатурия и гиперкальциурия.

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

199

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Почка

Избыток паратиреоидного гормона

Кость

Камнеобразование,
почечная колика.
Полиурия,
полидипсия.
Нефрокальциоз.
ХПН

Гиперкальциемия

Генерализованный
фиброкистозный
остеит, остеопороз,
артриты. Боли
в костях, переломы

Психический статус

Нейромышечная
система

Желудочнокишеч
ный тракт

Кератиты, конъюнктивиты
Гиперфосфатурия,
гиперкальциурия

Утомляемость,
снижение памяти,
сонливость,
депрессия, психозы,
сопор, кома

Мышечная
слабость,
проксимальная
миопатия
(«утиная
походка»)

Снижение аппетита,
тошнота, рвота,
запоры.
Пептическая язва,
панкреатит

Рис. 78. Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза

Таблица 33
Лабораторные данные гиперпаратиреоза
Показатель

Уровень общего кальция в сыворотке крови
Уровень ионизированного кальция
Уровень фосфата в сыворотке крови
Уровень щелочной фосфатазы
Фосфат в моче/сут
Кальций в моче/сут
ЭКГ данные
Уровень паратиреоидного гормона в крови

Данные

> 2,6 ммоль/л (> 10,1 мг %)
> 1,3 ммоль/л (> 5,2 мг %)
< 0,8—1,4 ммоль/л (< 3,0 мг %)
Повышен (при поражении костей)
Гиперфосфатурия
Гиперкальциурия
Укорочение интервала QT
Выше нормы и не снижается при введе
нии препаратов кальция в/в
Рентгенологическая картина костей
Субпериостальная резорбция. Генера
лизованный фиброкистозный остеит
Минеральная плотность кости (денситометрия) Снижена
Выявляют опухоль паращитовидной
КТ, МРТ, сканирование с 99Тс ПЩЖ
железы, гиперплазию всех ПЩЖ

200

Глава 4

Когда диагноз гиперпаратиреоза подтвержден, необходимо установить лока
лизацию опухоли. Для этого используется ультрасонография паращитовидных
желез, сканирование с технецием99m (99Tc) или МРТ (табл. 33).
Асимптоматическое течение гиперпаратиреоза. Гиперпаратиреоз неред
ко выявляется случайно, по наличию гиперкальциемии. В этих случаях необходи
мо исключить гиперкальциемию другого происхождения, в частности при злока
чественных опухолях, которые вырабатывают ПТГсП, гранулематозные заболе
вания (саркоидоз), передозировку витамина D или витамина А, лечение литием.
Гиперпаратиреоз может быть проявлением МЭН 1 или МЭН 2а (множествен
ной эндокринной неоплазмы 1 и 2). Диагноз ставится по наличию других проявле
ний множественной эндокринной неоплазмы. МЭН 1 включает, кроме гиперпла
зии или опухоли паращитовидных желез и гиперпаратиреоза, опухоли гипофиза,
опухоли островков поджелудочной железы (гастринома, випома, инсулинома,
глюкагонома). МЭН 2а, кроме ГПТ, включает медуллярную карциному щитовид
ной железы и феохромоцитому (иногда двустороннюю).
Лечение первичного гиперпаратиреоза. Хирургическое удаление паращи
товидной железы, в которой находится аденома. Оставшиеся железы обычно ат
рофированы изза избытка кальция, и после удаления аденомы может развиться
гипокальциемия. При наличии гиперплазии паращитовидных желез удаля
ются три железы и половина четвертой. Однако, особенно при МЭН, оставшаяся
половина одной железы гиперплазируется и гиперпаратиреоз персистирует.
Показания к операции:
1. Уровень кальция в сыворотке крови заметно повышен (выше 11,4—12,0
мг % (> 2,8—3,0 ммоль/л)).
2. Имеются проявления со стороны костей.
3. Нефролитиаз.
4. Значительная гиперкальциурия (> 400 мг/сут)
5. Молодой возраст.
Медикаментозное (консервативное) лечение гиперпаратиреоза. Пост
менопаузальным женщинам проводится заместительная терапия эстрогенами —
1,25 мг конъюгированных эстрогенов или 30 мкг этинилэстрадиола в день будут
снижать уровень кальция в сыворотке крови в среднем на 0,5—1,0 мг/дл и увели
чивать минеральную плотность кости. Концентрация ПТГ не снижается.
Кальцитонин — синтетический кальцитонин лосося. Назначается подкожно
по 50—100 ЕД ежедневно или через день в течение 1—4 недель.
Пища, богатая фосфатом, и фосфосодержащие антациды уменьшают всасыва
ние кальция.
Препаратами бифосфонатов лечение не проводится.
Лечение асимптоматического гиперпаратиреоза до сих пор дискутируется. Если
заболевание не прогрессирует и остается асимптоматичным, оперативное лечение
не проводят.
СЕМЕЙНАЯ ГИПОКАЛЬЦИУРИЧЕСКАЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ

Этот вид гиперкальциемии является следствием уменьшения экскреции каль
ция с мочой, менее чем 50 мг/сут. В основе лежит нарушение внутрипочечного
механизма, участвующего в экскреции кальция. Предполагают, что имеет место
дефект в рецепторах ПТГ в почках. Заболевание имеет семейный характер и насле
дуется по аутосомнодоминантному типу. Гиперкальциемия обычно умеренно вы
ражена, общий кальций — 2,7—3,0 ммоль/л (10,5—12,0 мг/дл), и часто сочетается
с гиперфосфатемией. ПТГ в сыворотке крови нормальный или умеренно повышен.

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

201

Заболевание протекает доброкачественно, асимптоматично. Очень важно, что
бы при случайном исследовании гиперкальциемия не была принята за первичный
гиперпаратиреоз. Против него свидетельствует отсутствие какихлибо клиниче
ских проявлений гиперпаратиреоза. В большинстве случаев — нормальная кон
центрация ПТГ в сыворотке, низкая экскреция кальция с мочой, тогда как при пер
вичном гиперпаратиреозе экскреция кальция с мочой увеличена. Паращитовид
ные железы нормальных размеров.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА. ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гиперкальциемический криз — острое жизненно опасное осложнение гиперпа
ратиреоза, может развиться при повышении уровня общего кальция в сыворотке
крови > 3,6 ммоль/л (> 14 мг %).
Наиболее частой причиной криза является первичный гиперпаратиреоз, про
текающей с высокой гиперкальциемией. Реже причиной гиперкальциемического
криза может быть злокачественная опухоль, секретирующая ПТГсвязанный про
теин, и тяжелая интоксикация витамином D. При других причинах гиперкальцие
мия выражена умеренно и криз не развивается.
В основе гиперкальциемического криза лежит значительное увеличение секре
ции ПТГ или ПТГсвязанного протеина. Резко увеличивается резорбция кости
и мобилизация из нее кальция, увеличивается реабсорбция кальция в почке. В ре
зультате быстро нарастает концентрация кальция в сыворотке крови.
Клинические проявления. Состояние больного тяжелое. Беспокоят вялость,
апатия, сонливость, прострация, сопор и кома. Характерны анорексия, тошнота,
рвота, резчайшая мышечная слабость, брадикардия, может развиться асистолия.
Укорочен интервал РQ на ЭКГ. Полиурия и полидипсия — как проявление неса
харного диабета, вызванного гиперкальциемией. Позже снижается клубочковая
фильтрация и развивается олигурия. Если лечение не проводится, развивается
шок, кома и наступает смерть.
Лабораторные данные: уровень общего кальция в сыворотке крови
> 3,6 ммоль/л (> 14 мг/дл), снижена концентрация фосфата. Может быть низким
уровень магнезии в сыворотке крови. Высокая концентрация ПТГ или ПТГсвя
занного протеина. При наличии гипоальбуминемии количество общего кальция
увеличивают на 0,8 мг/дл на каждый 1 г/дл дефицита альбумина. Нормальный
уровень альбумина 4 г/дл. Например: содержание альбумина в сыворотке — 3 г,
а общий кальций — 14,2 мг/дл. Истинное количество общего кальция будет:
14,2 + 0,8 = 15 мг/дл.
Лечение:
1. Внутривенное введение жидкости — физиологический раствор для нормали
зации внутрисосудистого объема жидкости, нормализации клубочковой фильтра
ции и выведения кальция с мочой. В течение первого часа вводится внутривенно
от 500 до 1000 мл физиологического раствора, а затем по 200—300 мл/ч в течение
суток. Небходимо измерять диурез и избегать задержки жидкости.
2. Петлевые диуретики — фуросемид в дозе 800 мг/сут по 200 мг 4 раза в день.
Могут значительно снизить уровень кальция в сыворотке крови (1—3 мг/дл).
3. Необходимо следить за уровнем калия и магнезии в сыворотке. При низком
уровне калия вводят калий 1,0—2,0 г в 10 % растворе KCl.
4. Терапия, направленная на торможение активности остеокластов и выхода
кальция из кости:
а) бифосфонаты. Памидронат в дозе 60—90 мг в 250 мл физиологического
раствора вводится внутривенно каждые 24 ч. Он уменьшает уровень кальция

202

Глава 4

в сыворотке до нормальных величин. Эффект памидроната может держаться от
недели до нескольких месяцев. П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы: воспаление в местах
инъекций, преходящая депрессия, снижение концентрации фосфата и магне
зии в крови;
б) кальцитонин. Обладает прямым действием на остеокласты, тормозит их
активность и уменьшает поступление кальция в кровоток. Кальцитонин назна
чается в дозе 2—4 ЕД/кг под кожу или внутривенно каждые 6—12 ч, пока каль
ций не снизится на 1—2 мг/дл. Кальцитонин назначается при недостаточном
эффекте бифосфонатов (памидронат), скорее как добавочное средство в лече
нии гиперкальциемии;
в) пликамицин — противоопухолевый антибиотик. Пликомицин обладает
ярко выраженным гипокальциемическим действием. Он подавляет остеокла
сты и резорбцию кости. Назначается внутривенно капельно в дозе 15—
25 мкг/кг веса тела в течение 7—24 ч. Вызывает снижение уровня кальция до
нормы через 24—48 ч. Пликамицин вводится только один раз, так как оказыва
ет токсическое действие на почки, печень и тромбоциты;
г) нейтральный фосфат«буфер». Снижает активность остеокластов и уро
вень кальция в сыворотке крови. Назначается на следующий день после введе
ния пликамицина по 15 мг внутривенно ежедневно до снижения уровня каль
ция в крови < 13—12 мг/дл.
5. Нитрат галлия используется при гиперкальциемии опухолевого происхож
дения (развившейся под влиянием ПТГсвязанного протеина). Действует на ос
Таблица 34
Лечение гиперкальциемического криза
Препарат и механизм действия

Регидратация (0,9 % раствор NaCl)
Петлевые диуретики — фуросемид или
этакриновая кислота. Тормозят реабсорб
цию кальция в почках и увеличивают его
экскрецию с мочой
Памидронат — тормозит остеокласты
и уменьшает поступление кальция
из кости в кровоток
Кальцитонин. Блокирует резорбцию кос
ти и уменьшает поступление кальция
в кровь
Терапия калием, так как у больных с ги
перкальциемией увеличивается потеря
калия с мочой, усиливающаяся при прие
ме диуретиков
Пликамицин. Противоопухолевый
антибиотик

Дозы, способ введения, побочные эффекты

Физиологический раствор, в/в капельно 4—6 л
(в течение первого часа от 500 до 1000 мл, а за
тем по 200—300 мл/ч)
Фуросемид в/в струйно 20—100 мг через каж
дые 2 ч в течение суток или этакриновая
кислота в/в струйно 10—40 мг через каждые
1—2 ч в течение суток
60—90 мг в 250 мл физиологического раствора
вводится в/в каждые 24 ч
2—4 ЕД/кг веса тела под кожу или в/в через
каждые 6 ч в течение 2 сут. Далее его эффект
прекращается
1—2 г KCl в 10 % или 15 % растворе вводится
в/в капельно в 200—300 мл физиологического
раствора

Вводится в/в капельно 15—25 мкг/кг в течение
4—24 ч. Вводится только один раз, так как
очень токсичен для костного мозга
Нейтральный фосфат«буфер». Снижает Назначается на следующий день после введения
активность остеокластов и уровень каль пликамицина по 15 мг в/в ежедневно до сниже
ция в крови
ния уровня кальция в крови < 12—13 мг/дл
Фосфат. Действует так же, как нейтраль По 5 г через 8 ч внутрь. Побочный эффект — мо
жет быть диарея
ный фосфат«буфер», но более мягко

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

203

теокласты, подавляя их и резорбцию кости. Назначается внутривенно в дозе
200 мг/м2 в течение 5 дней. Следует учитывать, что препарат обладает нефроток
сическим действием (табл. 34).
Больные с гиперкальциемическим кризом должны находиться в отделении ин
тенсивного наблюдения. Проводится постоянное мониторирование уровней каль
ция, магния и калия в сыворотке крови. При наличии гипомагнеземии вводятся
препараты магнезии. Мониторирование ЭКГ (брадикардия, возможность асисто
лии). Если больной принимает препараты сердечных гликозидов, необходимо
уменьшить их дозу или отменить, так как гиперкальциемия способствует их ток
сическому действию.

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ
Гипокальциемия — это снижение уровня общего кальция в сыворотке крови
< 2 ммоль/л (< 8 мг/дл).
Причины гипокальциемии
1. Гипопаратиреоз:
а) хирургический;
б) идиопатический (аутоиммунный);
в) пострадиационный;
г) инфильтративный (отложение железа, меди);
д) функциональный (при гипомагнеземии);
е) семейный;
ж) неонатальный (гипоплазия паращитовидных желез).
2. Резистентность к действию паращитовидного гормона — псевдогипопарати
реоз.
3. Препараты, блокирующие остеокласты и резорбцию кости (пликомицин,
кальцитонин, бифосфонаты).
4. Недостаток синтеза витамина D3 — 1,25(ОН)2D в почках изза врожденной
недостаточности витамина D3 или недостаточности энзима — почечной
25ОНvitD1αгидроксилазы, превращающей 1,25(ОН)D в активный витамин
D3 (гормон) — 1,25(ОН)2D (рахит тип 1 или тип 2).
5. Острый панкреатит.
6. Переливание цитратной крови.
7. Остеобластные метастазы.
8. Гипомагнеземия. Подавляет секрецию ПТГ (при уровне магнезии < 0,4 ммоль/л
(< 1 мг/дл) следует немедленно вводить магнезию).
ГИПОПАРАТИРЕОЗ

Гипопаратиреоз — клиникобиохимический синдром недостатка паратиреоид
ного гормона (ПТГ), характеризующийся гипокальциемией и ее клиническими
проявлениями.
Причины:
1. Постхирургический: удаление или повреждение паращитовидных желез при
операциях на шее.
2. Радиационный гипопаратиреоз, последствие облучения шеи.
3. Идиопатический или аутоиммунный гипопаратиреоз. Аутоантитела на
правлены к рецепторам кальция на мембранах клеток паращитовидных желез,

204

Глава 4

ГИПОПАРАТИРЕОЗ

Почка

Уменьшение
образования
активного
витамина D —
1,25(ОН)2D

Недостаток ПТГ

Кость

Гипокальциемия

Уменьшение
количества
и активности
остеокластов

Уменьшение
всасывания
кальция

Повышение нейромы
шечной возбудимости
и все клинические
проявления
гипокальциемии

Кишечник

Уменьшение
резорбции кости

При длительном
течении — остеосклероз

Рис. 79. Патогенез гипопаратиреоза

в частности к связанному с ними цензору, белку G 120 кДа, который в норме
чутко улавливает самое минимальное снижение уровня кальция в сыворотке
крови. Связанный антителами белок G 120 кДа не стимулирует в нужной степе
ни секрецию ПТГ, уровень его в сыворотке крови низкий, и развивается гипо
кальциемия.
Аутоиммунный гипопаратиреоз может быть изолированным или быть частью
синдрома множественной аутоиммунной эндокринопатии, в который входят не
достаточность коры надпочечников, сахарный диабет тип I и кожнослизистый
кандидоз.
4. Семейный, или генетически обусловленный, гипопаратиреоз. В основе бо
лезни мутация генов рецепторов кальция на мембранах клеток паращитовидных
желез — снижение чувствительности рецепторов к уровню кальция в крови и не
достаток секреции ПТГ. В результате развивается гипокальциемия.
5. Функциональный гипопаратиреоз, вызванный недостатком магния. Гипо
магниемия тормозит секрецию ПТГ.
6. Врожденная гипоплазия паращитовидных желез.
Патогенез. Недостаток ПТГ, обусловленный вышеперечисленными причина
ми, ведет к уменьшению активности остеокластов, уменьшению резорбции кости
и уменьшению поступления кальция из кости в кровь. Уменьшается синтез актив
ного витамина 1,25 (ОН)2D в почках, всасывание кальция в кишечнике и снижает
ся ремодуляция кости. В почках изза недостатка ПТГ увеличивается реабсорбция
фосфата и развивается гипокальциемия и гиперфосфатемия. Гипокальциемия ве
дет к уменьшению порога возбуждения нервов и мышц, повышается активность
моторных и сенсорных нервов (рис. 79).
Клинические проявления.
1. Симптомы повышенной нервномышечной возбудимости: а) парестезии
в основном вокруг рта, в пальцах; б) тетания в виде спазма отдельных групп мышц,
чаще всего мимических («рыбий рот») и метакарпальных («рука акушера»); в) су

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

205

дороги. Выделяют две формы судорог — простую или генерализованную тетанию,
характеризующуюся продолжительным тоническим спазмом мышц, и эпилепти
формный судорожный синдром, который подобен эпилепсии, с соответствующи
ми изменениями электроэнцефалограммы (ЭЭГ), нередко отеком соска зритель
ного нерва, но в отличие от эпилепсии сознание сохранено. Судороги могут быть
болезненными.
2. Гипервентиляция нередко имеет место при судорогах. Гипокапния ведет
к алкалозу, увеличивается связывание кальция белком, содержание свободного
ионизированного кальция снижается и способствует прогрессированию гипо
кальциемии.
3. Повышение активности симпатоадреналовой системы в виде тахикардии,
потливости, бледности кожи.
4. Проявления со стороны сердца. Замедляется период реполяризации, удлиня
ется интервал QT на ЭКГ, нарушаются процессы соединения актина и миозина,
и может развиться кардиомегалия с рефрактерной конгестивной сердечной недос
таточностью.
5. Проявления со стороны ЦНС. Отложение кальция в базальных ганглиях
проявляется как истинный паркинсонизм. Неврологическая симптоматика и отек
зрительного нерва могут симулировать опухоль мозга. В конечном итоге у нелече
ных больных могут развиться сопор, кома и смерть.
6. Проявления со стороны кожи и зубов. Кожа сухая, шелушащаяся. Ломкие
ногти. У детей нарушается образование зубной эмали, плохой рост зубов, дефекты
в корнях зубов.
7. Проявления со стороны глаз. Характерна лентикулярная катаракта.
8. При длительно текущем гипопаратиреозе и недостаточном лечении может
развиться синдром мальабсорбции.
Диагноз гипопаратиреоза ставится на основании данных анамнеза, клини
ческих проявлений и лабораторных данных.
Лабораторные данные. Уровень общего кальция в сыворотке крови < 8 мг %,
ионизированного кальция < 4 мг %, уровень фосфата в сыворотке крови повышен,
> 5 мг %. В моче гипофосфатурия, гипокальциурия. Уровень ПТГ в сыворотке
крови низкий (< 1 пмоль/л).
ЛАТЕНТНО ПРОТЕКАЮЩАЯ ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ

Латентно протекающая гипокальциемия — уровень кальция в сыворотке крови
7—8 мг/дл.
Диагностические тесты латентно протекающей гипокальциемии:
1. Положительные симптомы Хвостека и Труссо.
Симптом Хвостека: поколачивание по области выхода лицевого нерва — на
1 см кпереди и несколько ниже бугорка ушной раковины. Положительный симп
том — от слабого подергивания уголка рта на стороне поколачивания до ярко вы
раженного сокращения всех лицевых мышц.
Симптом Труссо: в манжетку тонометра, надетую на руку пациента, нагнетается
воздух до достижения отметки на 20 мм рт. ст. выше уровня систолического давле
ния. Положительный симптом — появление карпального спазма («рука акушера»)
(рис. 80).
2. Экстрапирамидальные симптомы (изза кальцификации базальных ганг
лиев).
3. Сердце — удлинение интервала QT, кардиомегалия. Сердечная недостаточ
ность, резистентная к лечению.
4. Нарушение образования зубной эмали, дефекты корней зубов, плохой рост
зубов у детей.

206

Глава 4

Рис. 80. Гипопаратиреоз.
Симптомы Хвостека и Труссо

5. Синдром мальабсорбции (при длительно не
диагностированном, нелеченном гипопаратирео
зе).
6. Наличие лентикулярной катаракты.
Латентно протекающая гипокальциемия далеко
не всегда протекает со всеми вышеперечисленными
нарушениями. Обычно имеют место одно или не
сколько из них.
Выделяют пять степеней тяжести течения гипо
паратиреоза по уровню кальция в сыворотке кро
ви:
• Легкий гипопаратиреоз (I и II степень) — уро
вень общего кальция в сыворотке крови
< 2,1 ммоль/л (< 8,5 мг/дл).
• Тяжелый гипопаратиреоз (III—V степень) —
уровень общего кальция в сыворотке крови
1,8—1,6 ммоль/л (7,5— 6,0 мг %).

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРЕОЗ

Псевдогипопаратиреоз (ПГП) — врожденное заболевание, в основе которого
лежит нечувствительность тканей к действию паратиреоидного гормона (ПТГ).
Для ПГП характерны гипокальциемия и гиперфосфатемия, а уровень ПТГ в плаз
ме крови в пределах нормы или несколько ее превышает.
Выделяют два типа ПГТ:
1) тип А, или врожденная остеодистрофия Албрайта. Помимо гипокальциемии,
гиперфосфатемии и нормального уровня ПТГ в сыворотке, для него характерны:
круглое лицо, короткая шея, укорочение 4го и 5го пальцев, наличие подкожных
оссификатов, у женщин — аменорея или олигоменорея, у мужчин — снижение по
тенции, снижение интеллекта. Часто сочетается с первичным гипотиреозом (рези
стентность щитовидной железы к ТТГ);
2) тип Б — нарушение в виде изолированной резистентности тканей к действию
ПТГ, которое проявляется гипокальциемией, гиперфосфатемией, нормальным
уровнем ПТГ в плазме.
Лечение псевдогипопаратиреоза: препараты кальция и витамин D.
ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ ВСЛЕДСТВИЕ НЕДОСТАТКА ВИТАМИНА D

Этот вид гипокальциемии протекает с повышением секреции ПТГ.
Причины:
1) недостаток ультрафиолетовых лучей;
2) недостаток витамина D в пище;
3) синдром мальабсорбции;
4) лекарства, которые увеличивают метаболизм витамина D и могут вызвать
его дефицит (фенобарбитал, фенитион).
При недостатке витамина D (рахит тип 1, остеомаляция — рахит взрослых),
уменьшается всасывание кальция и фосфата в кишечнике. В ответ на снижение
уровня кальция в сыворотке крови увеличивается секреция ПТГ. Последний акти
вирует резорбцию кости, выход кальция в кровоток и уровень кальция в сыворот
ке нормализуется. Выделяют три стадии недостатка витамина D (рис. 81).
П е р в а я с т а д и я характеризуется гипокальциемией, гипофосфатемией
и умеренным повышением уровня паратиреоидного гормона. ПТГ стимулирует

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

207

Недостаток витамина D
I стадия
Гипокальциемия, нормофосфатемия, умеренное повышение паратиреоидного
гормона (ПТГ) в сыворотке и костная деминерализация (рентгенологически)
II стадия
Компенсаторное повышение продукции ПТГ, нормокальциемия, низкий уро
вень фосфата сыворотки, явный рахит
III стадия
Более высокий уровень паратиреоидного гормона в крови, но изза резкой не
достаточности витамина D3 гипокальциемия, гипофосфатемия, ярко выражен
ный рахит. Спазмофилия
Рис. 81. Проявления недостатка витамина D
(рахит, остеомаляция у взрослых)

остеокласты, увеличивает резорбцию кости, уменьшается минеральная плотность
кости (деминерализация).
В т о р а я с т а д и я — под влиянием избытка ПТГ и деминерализации кости,
уровень кальция нормализуется, тогда как гипофосфатемия сохраняется. Про
грессируют деминерализация костей и клинические проявления рахита, а у взрос
лых — остеомаляции.
Т р е т ь я с т а д и я. Несмотря на повышенный уровень ПТГ, он не может ком
пенсировать выраженную недостаточность витамина D. Развиваются гипокаль
циемия и все клинические проявления рахита, вплоть до спазмофилии.
Лечение хронической гипокальциемии проводится препаратами кальция
в сочетании с витамином D (табл. 35).
Необходимо поддерживать концентрацию общего кальция в сыворотке крови
в пределах 2,15—2,25 ммоль/л (8,5—9,0 мг/дл). Не рекомендуется повышать кон
центрацию кальция до верхней границы нормы, так как это может значительно
увеличить кальциурию и способствовать образованию камней в почках, развитию
нефрокальциноза и ХПН.
Назначается элементарный кальций в дозе 1,0—1,5 г/сут (см. табл. 35).
Препараты витамина D можно назначать как короткого действия, так и дли
тельного (табл. 36). Необходимо следить за уровнем кальция в сыворотке крови,
чтобы избежать передозировки витамина D3. Необходимо помнить, что некото
Таблица 35
Препараты кальция
Препарат

Карбонат кальция
Карбонат кальция500
Фосфат кальция
Цитрат кальция
Ацетат кальция

Содержание элементарного
кальция в 1 табл. (мг)

250
500
600
200
169

208

Глава 4

Таблица 36
Основные препараты витамина D,
используемые в лечении гипопаратиреоза
Название
препарата

Время, через которое
может развиться
токсический эффект

Колебания
ежедневной дозы

Доза, вид

Эргокальциферол Драже по 500 MЕ 25 000—200 000 ЕД 6—18 недель (медленнодей
(витамин D2)
Спиртовой раствор 500 мг раствора — ствующий препарат)
0,5%
15 000 MЕ
Дигидротахисте Таблетки по 0,125; 0,2—1 мкг
рол (ДНТ)
0,2 и 0,4 мкг

1—3 недель (быстродейству
ющий препарат)

Кальцифедиол

Капсулы по 20
и 50 мкг

20—200 мкг

3—5 недель (средней дли
тельности препарат)

Кальцитриол

Капсулы по 0,25
и 0,5 мкг

0,25—5,0 мкг

Оксидевит

Капсулы
по 0,001 мг

0,001—0,003 мг

1—3 недель (быстродейству
ющий препарат)

2—2 недель (быстродейст
вующий препарат)

Таблица 37
Лечение гипокальциемии
Показание

Препарат, доза

При легком гипопаратиреозе (I—
II степени) — уровень кальция
в крови < 8,5 мг % (< 2,1 ммоль/л).
Положительным эффект считает
ся при достижении и поддержании
уровня кальция в крови в пределах
8,5—9,0 мг % (2,15—2,25 ммоль/л)

Лечение может быть обеспечено только приемом
внутрь препаратов кальция (1—5 г/сут), карбонат
кальция или лактат кальция в дозах 3—5 г/сут
дробно. Хлорид кальция лучше избегать, так как он
раздражающе действует на слизистую желудка. В дие
те ограничить продукты, богатые фосфатом, и для
уменьшения всасысывания фосфата — прием алюми
ния гидрохлорида в желе

Тяжелый гипопаратиреоз III, IV,
V степени — уровень общего каль
ция в крови соответственно < 7,5;
6,5; 6,0 мг % (< 1,9—1,7 ммоль/л).
Эффективность лечения при до
стижении и поддержании уровня
кальция в крови в пределах 8,5—
9,0 мг % (2,15—2,25 ммоль/л)

Лечение витамином D и препаратами кальция,
в частности:
1. Витамин D3 (кальцитрин) — дегидротахистерол:
начинать с дозы 4 мг один раз в день в течение 2 дней,
затем 2 мг в течение 2 дней, а затем 1 мг в день постоян
но под контролем уровня кальция в крови. Другие
препараты витамина D см. в табл. 36.
2. Препараты кальция. Добавочно к пищевому каль
цию лицам до 40 лет назначается 1 г кальция в сутки,
старше 40 лет — 1,5 г.
Постоянный контроль за уровнем кальция в крови
(1 раз в 2—3 нед.), поддерживать в пределах 8,5—
9,0 мг% (2,15—2,25 ммоль/л)

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

209

рые лекарства влияют на кальциурию. Так, тиазидовые диуретики уменьшают
кальциурию и могут вызвать значительную гиперкальциемию.
Лечение гипопаратиреоза представлено в табл. 37.
ОСТРАЯ ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ

Причины:
1. После удаления аденомы одной из паращитовидных желез по поводу гипер
паратиреоза, если не учтено, что функция остальных паращитовидных желез по
давлена избытком ПТГ.
2. Повреждение паращитовидных желез, при операциях на шее, чаще всего на
щитовидной железе.
3. Тяжелый гипопаратиреоз аутоиммунной природы, недостаточно леченый
или нелеченый.
4. Псевдогипопаратиреоз, при выраженной нечувствительности рецепторов
к действию ПТГ.
5. Тяжелый рахит (резко выраженный недостаток витамина D3 – 1,25(ОН)2D).
6. Синдром мальабсорбции (недостаточное всасывание кальция в кишечнике).
Клинические проявления. Острая гипокальциемия проявляется судорож
ным синдромом, спазмом гортани, может развиться асфиксия и при отсутствии ле
чения заканчивается смертью.
Лечение острой гипокальциемии начинают с медленного внутривенного
струйного введения в течение одной минуты 10 % раствора глюконата кальция
10 мл, а затем переходят на внутривенное капельное введение 10 мл 10 % раствора
Таблица 38
Причины и лечение острой гипокальциемии
Причина

Препарат, доза, способ введения

1. Удаление или повреждение па
ращитовидных желез при опе
рации на щитовидной железе
2. При операции удаления адено
мы или карциномы паращито
видной железы, в условиях,
когда не учтено, что остальные
паращитовидные железы по
давлены предшествующей ги
перкальциемией
3. Тяжелый гипопаратиреоз ау
тоиммунной природы
4. Псевдогипопаратиреоз (нечув
ствительность
перифериче
ских тканей к ПТГ)
5. Тяжелый рахит (выраженный
недостаток активного витами
на D — 1,25(ОН)2D
6. Синдром мальабсорбции (не
достаточное всасывание каль
ция и витамина D)

Лечение начинают с медленного в/в струйного вве
дения (в течение одной минуты) 10 % раствора глюко
ната кальция 10 мл, а затем переходят на в/в капельное
введение 10 мл 10 % раствора глюконата кальция в 5 %
растворе глюкозы 500 мл в течение 4—6 ч
Мониторное наблюдение за уровнем кальция в кро
ви. Необходимо достигнуть уровень кальция в крови
7,5 мг/дл и выше, но не более 10—11 мг/дл (> 2 ммоль/л
и < 2,7 ммоль/л). После чего перейти на прием глюко
ната кальция внутрь 200—400 мг через каждые 2 ч
Если при переходе на прием кальция внутрь уровень
его в крови снижается менее 7,5 мг/дл, переходят
вновь на капельное в/в введение глюконата кальция
(см. выше). Терапия витаминов D начинается одновре
менно с переходом на прием кальция внутрь
Назначают 1,25(ОН)2D в дозе от 0,5 до 2 мкг в день.
При наличии судорог показаны противосудорожные
препараты: фенобарбитал, фенитоин и другие подоб
ные препараты. При выявлении гипомагнеземии вво
дится в/в капельно хлорид магния 0,25 нмоль/кг
в 500 мл физиологического раствора в течение 4 ч

210

Глава 4

глюконата кальция в 5 % растворе глюкозы 500 мл в течение 4—6 ч. Мониторное на
блюдение за уровнем кальция в крови. Необходимо достигнуть уровень общего Са
в крови 7,5 мг/дл и выше, но не более 10—11 мг/дл (> 2 ммоль/л и < 2,7 ммоль/л).
После чего перейти на прием глюконата кальция внутрь: 200—400 мг через каж
дые 2 ч. Если при переходе на прием кальция внутрь, уровень его в крови снижает
ся менее 7,5 мг/дл, переходят вновь на капельное внутривенное введение глюко
ната кальция.
Терапия витамином D начинается одновременно с переходом на прием каль
ция внутрь. Назначают 1,25(ОН)2D в дозе от 0,5 до 2 мкг/сут. При наличии судо
рог показаны противосудорожные препараты: фенобарбитал, фенитоин и другие
подобные препараты. При выявлении гипомагнеземии вводится внутривенно ка
пельно хлорид магния 0,25 нмоль/кг в 500 мл физиологического раствора в тече
ние 4 ч (табл. 38).

Глава 5

Остеопороз

АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И РЕМОДУЛИРОВАНИЕ
КОСТНОЙ ТКАНИ
Функции кости. Кости выполняют три основных функции:
1. Обеспечивают поддержку конечностей и полостей тела, в которых располо
жены жизненно важные органы.
2. К костям прикрепляются мышцы, они служат мощным рычагом для них,
обеспечивая легкость движений.
3. Кости являются огромным резервуаром жизненно важных ионов: кальция,
фосфора, магния, натрия.
Строение кости. Кости состоят из белковой основы — матрикса и минераль
ной части, которая инвазирует матрикс. Минеральная часть составляет 2/3 веса
кости, а остальное приходится на воду и коллаген I типа. Кроме того, в кости нахо
дятся протеогликаны, липиды, остеонецин, остеопонтин и ростовые факторы,
но их роль в функции кости не установлена.
Минеральная часть кости в основном состоит из кристаллов гидроксиапатита.
Остальное составляет аморфный фосфат кальция.
Различают два вида костей: трубчатые, или кортикальные, и губчатые, или тра
бекулярные. Трубчатые (кортикальные) кости находятся в конечностях и состоят
из плотноприлегающих друг к другу слоев минерализованного коллагена. Из губ
чатых костей состоят череп, ребра, тазовые кости, позвоночник, и они составляют
конечные части трубчатых костей (шейка бедра, головка плечевой кости).
В костной ткани различают три вида клеток.
• Остеобласты. Это костеобразующие клетки, которые происходят из мезенхи
мальных предшественников костного мозга. Под влиянием паратиреоидного
гормона (ПТГ) и витамина D происходит дифференциация и созревание остео
бластов. На поверхности остеобластов находятся рецепторы к ПТГ и витами
ну D. Под их стимулирующим влиянием остеобласты синтезируют белки, в ос
новном коллаген, которые составляют белковую основу кости — матрикс,
и секретируют энзим — щелочную фосфатазу, необходимую для минерализа
ции кости. По концентрации щелочной фосфатазы в сыворотке крови судят об
активности остеобластов и ремодулирования кости.
• Остеокласты. Это специализированные клетки, вызывающие резорбцию кос
ти. Остеокласты происходят из предшественников гемопоэтических клеток
моноцитарного пула. Из промоноцита, под влиянием ПТГ и витамина D, обра
зуется ранний преостеокласт, затем поздний преостеокласт, из него образуется
зрелый остеокласт. Остеокласт — многоядерная большая клетка, синтезирую
щая протеазы, которые резорбируют кость.
• Остеоциты происходят из остеобластов. В процессе ремодулирования кости,
остеобласты, после того как образуют новую кость в месте резорбции, посте
пенно теряют свою активность и превращаются в неактивные клетки — остео
циты. Они образуют синтеций, в котором находятся минералы.

212

Глава 5

Ремодулирование кости. Кости являются высоко метаболически активны
ми. В них постоянно происходят процессы резорбции и синтеза кости — ремоду
лирование.
Первым этапом ремодулирования является резорбция кости. Активность остео
кластов регулируется остеобластами, под контролем ПТГ и витамина D и под влияни
ем локально образующихся факторов. В отличие от остеобластов, остеокласты не
имеют рецепторов к ПТГ и витамину D. Когда возникает сигнал к резорбции кости, ос
теобласты выделяют два белка: остеокласты стимулирующий фактор (ОСФ) и фак
тор, который связывает остеокласты стимулирующий фактор или остеопротогерин.
Остеокласты стимулирующий фактор имеет рецепторы на остеокластах и стимулиру
ет их пролиферацию и образование новых остеокластов. Одновременно остеобласты
синтезируют интерлейкин6 (ИЛ6), который стимулирует синтез и секрецию остео
кластами протеиназ, которые резорбируют кость. Основными факторами, регули
рующими ремодулирование кости, являются витамин D и ПТГ. Они останавливают
дальнейшую резорбцию кости путем стимуляции секреции остеобластами остеопро
тогерина и тормозят активность остеокластов и резорбцию кости. В ответ на это ПТГ
и витамин D стимулируют синтез остеобластами белкового матрикса кости и его ми
нерализацию, и в области резорбции образуется новая кость. Остеобласты после это
го теряют свою активность и превращаются в остеоциты.
При генерализованных заболеваниях костей, в частности при остеопорозе, на
рушается функция ремодулирования кости. Эти нарушения характеризуются уве
личением резорбции кости и уменьшением в очагах резорбции костеобразования.

ОСТЕОПОРОЗ
Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением
массы костей и микронарушениями в архитектонике костной ткани, которые приво
дят к значительному увеличению хрупкости костей и возможности их переломов (оп
ределение остеопороза, принятое в международной практике, 1999 г.) (рис. 82).
Остеопороз дословно означает «костные поры». В его основе лежит уменьше
ние объема всей единицы кости: и белковой, и минеральной части. Потеря кост
ной массы — остеопения начинается у женщин в четвертом десятилетии жизни,
у мужчин — позже. Остеопения ничем не проявляется и не дает субъективных ощу
щений. Однако с увеличением возраста, особенно у женщин в менопаузе и постме
нопаузе, потеря костной ткани резко увеличивается, появляются клинические про
явления, которые со временем могут стать очень тяжелыми, привести к инвалиди
зации и даже смерти. Когда остеопения, вначале физиологическая, приобретает

б
Рис. 82. Строение кости:
а — норма; б — остеопороз

ОСТЕОПОРОЗ

213

характер патологической, ее называют остеопорозом. Но в настоящее время боль
шинство авторов ставит знак равенства между остеопенией и остеопорозом.
Выделяют первичный и вторичный остеопороз.
Причины первичного остеопороза:
1) Менопаузальный и постменопаузальный остеопороз.
2) Сенильный, или старческий, остеопороз.
3) Идиопатический остеопороз, возникающий в молодом возрасте, — «юве
нильный остеопороз».
Патогенез первичного остеопороза.
• Постменопаузальный остеопороз. Эстрогены защищают кость от разрушения
путем подавления ее резорбции. Они подавляют синтез остеобластами цитоки
нов, таких как интерлейкин6 (ИЛ6) и синтез остеокласты стимулирующего
фактора. В условиях недостатка эстрогенов секреция остеобластами интерлей
кина6 увеличивается, он активирует остеокласты и резорбцию кости. Увели
чивается потеря кальция с мочой. В эти периоды потеря кальция составляет
около 60 мг/сут, в то время как в молодом возрасте потеря кальция находится
в пределах 20 мг/сут. Это составляет 13 % от всего количества кальция в орга
низме (1000 мг). Увеличение экскреции кальция с мочой подавляет образова
ние активного витамина D3 в почках. Уменьшение концентрации витамина D3
в сыворотке крови ведет к уменьшению всасывания кальция из кишечника.
В результате повышается секреция ПТГ или повышается чувствительность
кости к ПТГ, происходит прогрессирующее уменьшение минеральной плотно
сти кости и повышается риск ее переломов.
Лечение эстрогенами в период менопаузы способствует нормальному ремоду
лированию кости и уменьшению потерь кальция с мочой. Такой же генез имеет
остеопороз при первичном и вторичном гипогонадизме, пролактиноме. В ос
нове лежит недостаток половых гормонов.
• Старческий, или сенильный, остеопороз. В пожилом и старческом возрасте у женщин
и мужчин снижаются функциональная активность кишечника и почек. Прогрес
сивно уменьшается образование в коже предысточника витамина D — холекаль
циферола и способность почек превращать гидроксивитамин D3 — 1,25(ОН)D
в дегидроксивитамин D — 1,25(ОН)2D, который является активным витамином D.
В результате уменьшается всасывание кальция и его содержание в сыворотке кро
ви. Это ведет к увеличению секреции ПТГ и увеличению резорбции кости.
• Идиопатический (ювенильный) остеопороз развивается у лиц молодого возрас
та без какихлибо причин. Течение болезни может быть тяжелым, с компрес
сионными переломами позвонков.
Причины и патогенез вторичного остеопороза:
1. Диетический фактор — недостаток кальция в пище. Это ведет к уменьшению
синтеза кости и увеличению резорбции, обеспечивающих поддержание нормаль
ного уровня кальция в крови.
2. Желудочнокишечные болезни: синдром мальабсорбции, цирроз печени, обтура
ционная желтуха. При этих болезнях уменьшается всасывание кальция в кишечнике.
3. Недостаточность эстрогенов у женщин и андрогенов у мужчин — первичный
и вторичный гипогонадизм, пролактинома.
4. Тиреотоксикоз и лечение большими дозами тироксина. В больших дозах ти
роксин оказывает прямое стимулирующее действие на остеокласты и увеличивает
резорбцию кости.
5. Синдром Кушинга и лечение глюкокортикоидами. Лечение глюкокортикои
дами, даже в небольших дозах, сопровождается ранним развитием остеопороза
у молодых людей или его прогрессированием у лиц среднего и пожилого возраста.
Механизм действия глюкокортикоидов на кость состоит в увеличении катаболи
ческих процессов. Они подавляют созревание и активность остеобластов и способст

214

Глава 5

вуют их апоптозу. Имеются данные о том, что глюкокортикоиды влияют на мульти
потентные стволовые клетки костного мозга, изменяя их дифференцировку с образо
вания остеобластов на другой путь, ведущий к образованию адипоцитов.
Глюкокортикоиды способствуют развитию остеопороза путем воздействия на почки
и кишечник. В почках глюкокортикоиды тормозят реабсорбцию кальция и увеличи
вают его экскрецию с мочой. В кишечнике глюкокортикоиды в больших дозах прямо
подавляют всасывание кальция и в результате уменьшают концентрацию кальция,
в том числе ионизированного, в сыворотке крови. В ответ увеличивается секреция ПТГ
и ремоделирование кости с преобладанием резорбции и увеличением поступления
кальция в кровь. Кроме того, ПТГ увеличивает реабсорбцию кальция в почках и этим
путем нормализует концентрацию ионизированного кальция в сыворотке крови.
Таким образом, глюкокортикоиды несколькими путями — через почки, кишеч
ник, паращитовидные железы и прямо действуя на кость, способствуют развитию
и прогрессированию остеопороза.
Клинически остеопороз проявляется уменьшением роста, развитием кифоза,
болями в спине, компрессионными переломами позвонков.
Ренгенологически выявляется уменьшение высоты позвонков, они приобрета
ют форму «рыбьих», могут быть следы старых или признаки свежих переломов
(компрессионные переломы, переломы остистых отростков).
6. Длительное лечение гепарином или противосудорожными препаратами. Эти
препараты прямо активируют остеокласты и резорбцию кости.
7. Анорексия невроза. Остеопороз при этом заболевании является следствием
резкого уменьшения потребления пищи, уменьшения поступления кальция с пи
щей и всасывания его в кишечнике. Катаболические процессы происходят во всех
органах и тканях, в том числе и в костях. Развитию остеопороза способствует де
фицит эстрогенов изза снижения функции яичников и аменорея.
8. Алкоголизм. Развитию остеопороза способствует плохое питание — недоста
ток кальция, белка и витаминов в пище, уменьшение всасывания кальция в кишеч
нике и, возможно, прямое катаболическое действие алкоголя на кость.
9. Длительная иммобилизация и уменьшение физической активности. Для нор
мального ремодулирования кости необходима физическая активность. Уменьше
ние или прекращение физической активности способствует развитию остеопороза.
10. Синдром Марфана. В основе этого заболевания лежит дефект в мезенхи
мальной ткани, в том числе и в кости.
11. Остеопороз у атлетов. Развитие остеопороза у спортсменок связано с разви
тием аменореи и недостатком эстрогенов.
Факторы риска развития остеопороза:
— возраст;
— женский пол;
— белая раса и азиатское происхождение;
— переломы в анамнезе, в том числе у родственников;
— дефицит эстрогенов;
— ранняя менопауза (до 45 лет);
— употребление кофе в больших количествах;
— низкокальциевая диета;
— дефицит витамина D;
— курение;
— употребление большого количества алкоголя;
— неадекватная физическая активность (сидячий образ жизни);
— низкий вес;
— иммобилизация;
— медикаменты (глюкокортикоиды, седативные препараты);
— нарушение всасывания кальция.

ОСТЕОПОРОЗ

215

Клинические проявления. Начальными клиническими проявлениями остеопо
роза чаще всего являются переломы костей. Для женщин до 65 лет характерны пере
ломы дистальной части лучевой кости, а старше 65 лет — переломы шейки бедра.
Наиболее рано и в наибольшей степени остеопороз развивается в позвоночнике.
Остеопороз позвоночника проявляется болями в спине, обусловленными сдавлением
позвонков. Боли могут быть проявлением компрессионных переломов позвонков.
Обычно это очень сильные боли с ограничением движений, требующие постельного
режима в течение двух и более месяцев. Боли являются следствием спазма паравер
тебральных мышц в области перелома. В некоторых случаях компрессионные пере
ломы позвонков не проявляются выраженным болевым синдромом и выявляются
лишь при рентгенологическом исследовании. Уменьшение высоты позвонков ведет
к уменьшению роста и развитию кифоза (заднего или переднего).
При тяжелом остеопорозе уменьшение массы позвонков и смещение позвонков
вниз может привести к смещению в брюшную полость органов грудной клетки.
Это обычно осложняется развитием сердечнолегочной недостаточности. Очень
опасны переломы шейки бедра, так как при длительной иммобилизации разви
ваются тромбы в венах и тромбоэмболии в ветви легочной артерии, вплоть до
основного ствола, ведущие к смерти.
Лабораторные данные. В сыворотке крови несколько повышена концентрация
ПТГ, снижен уровень витамина D3 — 1,25(ОН)2D — и повышена концентрация мар
керов костеобразования и маркеров костной резорбции. Эти маркеры свидетельству
ют о том, что при постменопаузальном и сенильном остеопорозе увеличивается ре
моделирование кости с преобладанием резорбции. При наличии перелома кости мо
жет быть повышена в сыворотке крови концентрация щелочной фосфатазы.
Когда потеряно 30—50 % костной массы, остеопороз диагностируется рентгено
логически. Но при этом не всегда выявляются специфические черты остеопороза.
Необходимо провести обследования и определить:
— полный анализ крови клинический, СОЭ;
— уровень кальция (общего и ионизированного) в плазме крови;
— уровень магния в плазме крови;
— уровень фосфата в плазме крови;
— уровень креатинина в плазме крови;
— концентрация гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), пролактин в плазме крови;
— уровень тестостерона в плазме крови (у мужчин);
— уровень эстрадиола в плазме крови (у женщин);
— уровень ТТГ, РТГ, ГР, ИПФ1;
— 25(ОH)D3, железо, ферритин.
Маркеры резорбции и образования кости:
1) маркеры костеобразования:
— сывороточный остеокальцин;
— костная щелочная фосфатаза.
2) маркеры резорбции:
— кислая фосфатаза;
— гидроксипролин мочи.
Диагностика
Единственно точным методом диагностики остеопороза является денситомет
рия. Метод основан на определении количества кальция в кости, что позволяет су
дить о минеральной плотности кости (МПК). Для этого используют радиационный
детектор, ионизированный луч от которого направляется на определенный участок
кости. Ионизированные лучи абсорбируются кальцием. Чем больше кальция в кос
ти, тем больше абсорбируется ионизирующее излучение, и чем меньше кальция
в кости, т. е. чем МПК меньше, тем меньше происходит абсорбция ионизированных
лучей. Измерение МПК чаще всего проводится в позвоночнике, головке и шейке

216

Глава 5

бедра, но можно определять и в любой кости. Рассчитывается МПК по количеству
кальция в 1 г/см2 кости. Полученные результаты сравнивают с нормой. Для этого
имеется стандартный показатель — это МПК у молодого взрослого, зрелого населе
ния независимо от пола в тот период жизни, когда МПК максимальна (до 30 лет).
Величина отклонения от стандарта в большую или меньшую сторону позволяет
судить о МПК: нормальная МПК, наблюдается остеопения или остеопороз.
ВОЗ в 1994 г. были введены критерии для оценки МПК и диагноза остеопороза.
Используется Ткритерий (Score) — показатель отклонения МПК обследуемого
больного от стандарта. Zкритерий — показатель стандартного отклонения МПК
от среднестатистической для данного возраста и пола — используется реже.
Ткритерий:
1,0 SD* и выше — нормальная МПК;
от – 1,0 SD до – 2,5 SD — остеопения;
от – 2,5 SD и ниже — остеопороз;
от – 2,5 SD и ниже с одним и более остеопоретическими переломами — тяже
лый остеопороз.
* SD (score dense) — показатель нормальной МПК.
Цели проведения денситометрии:
— диагностика остеопороза и определение его тяжести;
— контроль за эффективностью лечения;
— повторная денситометрия проводится через 1 год от начала лечения.
Показания к денситометрии:
— женщины в возрасте 65 лет и старше (независимо от расы);
— постменопаузальные женщины моложе 65 лет при наличии дополнительных
факторов риска;
— пременопаузальные женщины и мужчины при наличии «легких» переломов;
— деформация позвоночника;
— изменения на рентгенограмме, указывающие на остеопороз;
— лечение глюкокортикоидными гормонами длительностью более 3 мес. в дозе
≥ 5 мг преднизолона в день;
— мониторинг лечения остеопороза;
— при вторичном остеопорозе лабораторные исследования в зависимости от
того или иного заболевания.
Лечение остеопороза:
I. Устранение факторов, способствующих остеопорозу.
II. Физическая активность. Характер физической активности определяется
в зависимости от возраста и клинических проявлений остеопороза.
III. Лекарственная терапия.
В лечении остеопороза используют две группы препаратов, подавляющих раз
витие и прогрессирование остеопороза (см. табл. 42):
1. Препараты, тормозящие резорбцию кости.
2. Препараты, стимулирующие синтез кости.
3. Комбинации препаратов обеих групп.
• Препараты антирезорбтивного действия.
К препаратам этой группы относятся кальций, витамин D, эстрогены, кальци
тонин и бифосфонаты.
1) Кальций. Лечение препаратами кальция отчетливо снижает частоту перело
мов костей и, по данным денситометрии, увеличивает минеральную плотность
кости. Кальций стимулирует синтез и минерализацию костей. В табл. 39 представ
лена суточная потребность в кальции у различных групп населения.
Кальций поступает в организм с пищевыми продуктами. Однако достаточность
поступления кальция с пищей зависит от ее характера (употребление пищи, бога
той или бедной кальцием), возраста человека (у постменопаузальных женщин

ОСТЕОПОРОЗ

217

Таблица 39
Суточная потребность в кальции у различных групп населения (мг/сут)
Группа населения

Потребность в кальции

1—5 лет
6—10 лет
11—24 года
25—50 лет
Ж е н щ и н ы:
Беременность и лактация
Постменопаузальные, получающие терапию эстрогенами
Постменопаузальные, не получающие эстрогены
Пожилые и старые люди (старше 65 лет)

800
800—1200
1200—1500
1000
1200
1000
1500
1500

Таблица 40
Cодержание кальция в наиболее богатых им пищевых продуктах
Продукт

Молоко 3 %
Молоко 1 %
Йогурт
Сметана
Творог
Плавленый сыр

Содержание
кальция,
мг/на 100 г

100
120
120
100
95
300

Продукт

Твердый сыр
Курага
Сельдерей
Семена подсолнечника
Рыба вяленая с костями
Сардины с костями

Содержание
кальция,
мг/на 100 г

600
170
240
100
300
350

и пожилых людей всасывание кальция в кишечнике уменьшается), наличия забо
леваний кишечника и общих тяжелых хронических болезней. Потребность в каль
ции увеличивается у подростков (рост), у беременных женщин и в период лактации.
Примерное содержание кальция в пищевых продуктах представлено в табл. 40.
Для всасывания кальция необходим витамин D. Поэтому всасывание кальция,
при достаточном его содержании в пище, но при недостатке витамина D, снижает
ся и в организме возникает дефицит кальция.
2) Витамин D. Считают, что в настоящее время у большинства людей имеет ме
сто недостаток витамина D. Нормальная концентрация витамина D в сыворотке
крови более 25—30 нг/мл. Уровень витамина D в сыворотке ниже 25 нг/мл ведет
к повышению секреции паратиреоидного гормона (ПТГ), что свидетельствует
о недостатке всасывания кальция в кишечнике.
Для нормализации уровня кальция в сыворотке ПТГ стимулирует выход каль
ция из кости в кровь путем увеличения резорбции кости. Поэтому в лечении остео
пороза препараты кальция используются в сочетании с витамином D. Лицам в воз
расте 25—50 лет назначается кальций в дозе 500—1000 мг/сут и 400 ЕД витамина
D. Лицам старше 60 лет назначается 1000—1500 мг кальция в день и 800 ЕД вита
мина D. Подросткам, беременным женщинам и в период лактации кальций назна
чается в дозе 1500 мг/сут (см. табл. 39).
При лечении препаратами кальция необходимо учитывать характер пищи. Если
употребляется большое количество продуктов, содержащих много кальция, дозы
препаратов кальция должны быть меньше. Напротив, при употреблении в основном
овощей и мясных продуктов, дозы кальция назначаются, как указано выше. При ле

218

Глава 5

Таблица 41
Содержание элементарного кальция в одной таблетке препарата
Препарат

Карбонат кальция
Карбонат кальция
Фосфат кальция
Хлорид кальция
Глюконат кальция
Лактат кальция
Цитрат кальция
Глицерофосфат кальция

Содержание элементарного кальция, мг

250
500
600
270
90
130
200
191

чении витамином D и кальцием необходимо следить за концентрацией кальция
в сыворотке и, если возможно — ПТГ, чтобы избежать передозировки витамина D.
Клинические проявления интоксикации, вызванной витамином D, подобны
клиническим проявлениям гиперпаратиреоза разной степени выраженности, так
как являются следствием гиперкальциемии (см. главу 4). При лечении препарата
ми витамина D короткого действия — кальцитриол — интоксикация легко устра
няется кратковременной отменой препарата. Длительнодействующий препарат
витамина D — эргокальциферол, который медленно накапливается, может при
вести к длительной интоксикации.
3) Эстрогены. Установлено, что эстрогены тормозят резорбцию кости, увеличи
вают минеральную плотность кости и уменьшают частоту переломов. Свое действие
эстрогены оказывают путем подавления секреции остеобластами интерлейкина6
(ИЛ6), который стимулирует активность остеокластов и секрецию остеокласты
стимулирующего фактора. В результате уменьшается количество и активность ос
теокластов и резорбция кости. Минимальная доза эстрогенов, которая подавляет
резорбцию кости, составляет 0,625 мг/сут конъюгированного эстрогена или его эк
вивалентов. Лечение эстрогенами в течение 3 лет может увеличить минеральную
плотность кости на 5 %. Длительное лечение эстрогенами, в течение 10 лет, у 95 %
женщин подавляет резорбцию кости. При наличии у женщины интактной матки,
к эстрогенам присоединяют прогестины. Если матка удалена, прогестины не требу
ются. Женщин пожилого возраста (старше 60 лет) также можно лечить эстрогена
ми, но в меньших дозах — 0,3 мг конъюгированного эстрогена/сут.
П р о т и в о п о к а з а н и я для лечения эстрогенами: рак молочной железы или
наличие факторов высокого риска его развития, рак эндометрия, тяжело проте
кающие артериальная гипертензия и ИБС, тромбофлебит, тромбозы.
4) Селективные эстрогеновые модуляторы. Это химические вещества, которые
на одни ткани — кости, печень, матку — действуют как эстрогены (агонисты), а на
другие — молочные железы, мозг — действуют как антиэстрогены (возможно, путем
связывания в них рецепторов эстрогенов). К таким препаратам относятся тамокси
фен и ралоксифен. Однако между ними есть различия. Ралоксифен обладает более
выраженным эффектом как агонист эстрогенов на кости и печень, но интактен в от
ношении матки по сравнению с тамоксифеном. Он является и более сильным анти
эстрогеном в действии на молочную железу. Под влиянием лечения тамоксифеном
и особенно ралоксифеном уменьшается частота переломов костей и повышается
минеральная плотность костей. Кроме того, эти препараты снижают концентрацию
липопротеинов низкой плотности и холестерина в сыворотке крови.
5) Кальцитонин ингибирует активность остеокластов и этим путем уменьшает
резорбцию кости. При лечении кальцитонином минеральная плотность кости уве

ОСТЕОПОРОЗ

219

Таблица 42

Лекарственные средства для лечения и профилактики остеопороза
Группа (препарат)

Режим назначения

Примечания

Антирезорбтивные средства
Препараты кальция

Витамин D
Бифосфонаты:
Алендронат
(фосамакс)
Ризедронат
(Актонель)

Элементарного кальция Принимают вместе с едой. Препараты
1500 мг/сут
могут вызывать запоры, вздутие жи
вота.
Лечение длительное
400—800 МЕ/сут
Лечение длительное
5 мг/сут (35 мг/нед.)
для профилактики,
10 мг/сут (70 мг/нед.)
для лечения. 5 мг/сут

Эстрогены:
эстрадиола валерат, От 0,5 до 2 мг/сут, при
сохраненной матке —
17â-эстрадиол
вместе с прогестинами

Селективные модуля
торы эстрогеновых
рецепторов (СМЭР)
(Ралоксифен)
Кальцитонин, назаль
ный спрей (миакаль
цик)

60 мг/сут

200 МЕ/сут

Лекарство принимают на голодный же
лудок, запивая 240 мл воды, и в течение
30—40 мин находятся в вертикальном
положении; в течение этого периода не
принимают пищу и другие лекарства,
особенно кальций, во избежание гаст
роэзофагеального рефлюкса
Поскольку лечение эквинными эстро
генами увеличивало риск венозных
тромбоэмболий, кардиоваскулярных
болезней и рака молочной железы, то
сегодня все эстрогены рекомендуется
использовать только для профилак
тики остеопороза
Не оказывают влияния на симптомы,
связанные с гипоэстрогенемией; уве
личивают риск тромбоэмболий
Хорошо переносится, иногда развива
ется ринит; менее потентен, чем би
фосфонаты, обладает анальгетиче
ским эффектом

Средства, стимулирующие костеобразование
Аналоги ПТГ
(терипаратид,
Фортео)

20 мкг/сут в виде под
кожных инъекций

Возможны судороги в ногах и голово
кружение; в целом хорошо переносит
ся, но длительных исследований по
безопасности препарата не было

Средства, препятствующие резорбции кости и стимулирующие костеобразование
Ранелат стронция

2 г/сут

Часто рвота, диарея и головная боль
в течение первых месяцев приема

личивается на 10—15 %. Для лечения остеопороза используется кальцитонин ло
сося в виде инъекций, но может использоваться в виде порошка для вдыхания
в нос. Лечение кальцитонином показано в случаях наличия противопоказаний для
лечения эстрогенами или ралоксифеном.
6) Бифосфонаты. Препараты бифосфонатов подавляют резорбцию кости, увели
чивают минеральную плотность, уменьшают частоту переломов, предотвращают
«сплющивание» позвонков и уменьшение роста. Существует целый ряд препаратов

220

Глава 5

бифосфонатов. Наиболее предпочтительным для лечения остеопороза является
алендронат (фосатакс). Его можно использовать в сочетании с эстрогенами. Алендро
натом лечат глюкокортикоидиндуцированный остеопороз. Для лучшего всасывания
алендронат в дозе 10 мг принимают утром натощак, запивая водой, за 30 мин до еды.
Не рекомендуется лежать в течение получаса после еды для предотвращения раздра
жения пищевода. Могут использоваться другие препараты бифосфонатов — риседро
нат, памидронат.
• Препараты, стимулирующие образование кости:
1) Андрогены. Лечение тестостероном остеопороза у женщин ограничено изза
развития гирсутизма и вирилизации. Лечение тестостероном у мужчин проводит
ся при наличии гипогонадизма (см. главу 6).
2) Флюориды (фторсодержащие препараты). Оказывают стимулирующее дей
ствие на остеобласты, увеличивают минеральную плотность костей и уменьшают
частоту переломов костей. Наиболее часто используется фторид натрия (оссеин)
в виде драже, содержащий 40 мг оссеина. Это препарат пролонгированного дейст
вия и принимается по 1 табл. утром и вечером после еды, не разжевывая. Прием
фторида натрия может быть непрерывным в течение года или курсами по 3 мес.
с перерывами (табл. 42).

Глава 6

Мужские половые железы — яички (тестис)

Мужские половые железы — яички (тестис) выполняют две функции, тесно
связанные между собой: репродуктивную и гормональную. В яичках, в клетках
Лейдига, синтезируется мужской половой гормон: тестостерон, а в семинифорных
трубочках образуются сперматозоиды.

АНАТОМИЯ ЯИЧЕК И ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Яички — парные органы, располагаются снаружи, в мошонке. Мошонка служит
вместилищем и защитой яичек. В ней поддерживается температура, оптимальная
для нормальной функции яичек, на 2 °С ниже, чем в брюшной полости. У взросло&
го мужчины размеры каждого яичка 4,6 см в длину с колебаниями (3,6—5,5 см)
и в ширину 2,6 см (от 2,1 до 3,2 см). Средний объем каждого яичка 18,6 ± 4,8 мл.
Яички окружены оболочкой, которая содержит три слоя: висцеральная оболочка
(tunica vagina), белочная оболочка и оболочка, содержащая капсулу и кровенос&
ные сосуды. Белочная оболочка распространяется в яичко в виде фиброзных тяжей,
которые делят яичко на 250 пирамидных долек. В каждой дольке находятся семи&
нифорные трубочки, свернутые в виде кольца. Длина семинифорных трубочек
в каждой дольке более 200 м и они составляют 80—90 % веса яичка. Между семи&
нифорными трубочками в фиброзной ткани располагаются клетки Лейдига, в ко&
торых синтезируются андрогены. В семинифорных трубочках находятся клетки
Сертоли, в которых синтезируется тестостеронсвязывающий протеин и ингибин.
Тестостеронсвязывающий протеин связывает тестостерон, который поступает па&
ракринно (локально) в семинифорные трубочки из клеток Лейдига. Тестостерон
в семинифорных трубочках необходим для нормального развития и созревания
сперматозоидов из зародышевых клеток.
Клетки Сертоли располагаются на базальной мембране семинифорных трубо&
чек и образуют между собой тонкие связи. Эти связи защищают просветы семини&
форных трубочек от попадания в них белков из интерстициальной ткани яичек.
Клетки Сертоли окружены зародышевыми клетками, которые находятся на раз&
ных стадиях развития и оказывают существенное влияние на их дифференциров&
ку от зародышевой клетки до зрелого сперматозоида и высвобождение их в про&
свет семинифорного канальца.
Семинифорные трубочки заканчиваются в извитых, анастомозирующих про&
токах, которые называются воротами яичка. Из них сперматозоиды попадают
в эпидидимус. Эпидидимус является резервуаром для сперматозоидов. В эпидиди&
мусе сперматозоиды находятся около 12 дней, в течение которых происходит их
окончательное морфологическое и функциональное созревание. Из эпидидимуса
отходит выносящий проток, по которому сперматозоиды поступают в семенные
канальцы. В семенные канальцы поступает жидкость из семенных пузырьков.
Из семенных канальцев зрелые сперматозоиды в семенной жидкости поступают

222

Глава 6

в эякуляторный проток, исходящий из предстательной железы, который впадает
в уретру, расположенную в половом члене.
Таким образом, мужская половая система состоит из яичек, осуществляющих
репродуктивную функцию и синтез половых гормонов, и добавочных органов
(придатков яичек). К ним относятся: эпидидимус; семявыносящий проток; семен&
ные пузырьки; предстательная железа; эякуляторный проток. Эякуляторный про&
ток впадает в уретру, расположенную в половом члене. Длина полового члена по
задней поверхности от 12 до 16 см, а его объем колеблется в зависимости от сексу&
альной активности.
ЭМБРИОГЕНЕЗ

В первые 6 недель эмбриональной жизни плод бисексуальный. Дифференци&
ровка половых желез зависит от набора половых хромосом. XY&хромосомы опре&
деляют мужской пол, ХХ&хромосомы — женский пол. К шестой неделе эмбрио&
нального развития, при наличии XY&хромосом, в недифференцированной первич&
ной половой железе начинает происходить дифференцировка в мужcкие половые
железы — яички (тестис). Процесс дифференцировки в мужские половые железы
происходит под влиянием тестис&детерминирующего фактора, ген которого нахо&
дится в коротком плече Y&хромосомы. В отсутствие этого фактора яичко не разви&
вается. Под влиянием тестис&детерминирующего фактора в яичке образуются
клетки Лейдига и клетки Сертоли. Клетки Лейдига синтезируют тестостерон,
а клетки Сертоли вырабатывают фактор, тормозящий развитие мюллерова трак&
та, из которого при наличии ХХ&хромосом развиваются женские половые органы.
Под влиянием фактора, тормозящего развитие мюллерова тракта, происходит
Y&хромосома

Тестис&детерминирующий фактор

Недифференцированная
гонада

Тестис

Клетки Лейдига

Тестостерон

Дегидротестостерон

Клетки Сертоли

Развитие
семявыносящих трубочек

Поддерживает
вольфов тракт

Вирилизация урогенитального
синуса и наружных гениталий

Ингибиторный фактор
мюллерова тракта

Регрессия
мюллерова тракта

Дифференцировка и созревание
сперматозоидов

Рис. 83. Нормальная дифференцировка мужского пола

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧКИ (ТЕСТИС)

223

регрессия мюллерова тракта, а под влиянием тестостерона и дегидротестостерона
стимулируется развитие вольфова тракта, из которого образуется эпидидимус, се&
менные пузырьки, выносящие протоки и половой член. Клетки Сертоли синтези&
руют тестостеронсвязывающий протеин и белковый гормон ингибин. Под влия&
нием тестостерона и клеток Сертоли происходит созревание и дифференцировка
зародышевых клеток в сперматозоиды (рис. 83). Полная вирилизация плода про&
исходит к 60—70 дням внутриутробной жизни.
ГОРМОНЫ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ — ЯИЧЕК

В яичках синтезируется целый ряд стероидных и белковых гормонов. Наибо&
лее важными и наиболее биологически активными мужскими половыми гормона&
ми являются тестостерон и дегидротестостерон. Образуется 95 % тестостерона
в клетках Лейдига в яичках. Дегидротестостерон в основном образуется из тесто&
стерона в периферических тканях, под влиянием энзима 5α&редуктазы. В клетках
Лейдига в небольших количествах синтезируются слабые андрогены дегидро&
эпиандростерон (ДГЭАС) и андростендион, а также эстрадиол, прогестерон
и 17α&гидроксипрогестерон. Эстрадиола, циркулирующего в сыворотке крови, об&
разуется 80 % в периферических тканях из андростендиона. В клетках Лейдига
синтезируются в небольших количествах окситоцин, инсулинподобный фактор
роста 1, ангиотензин, простагландины.
ЭФФЕКТЫ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ

Мужские половые гормоны — тестостерон и дегидротестостерон имеют ре&
шающее значение в развитии и дифференцировке внутренних и наружных поло&
вых органов в период эмбриогенеза.
В течение полового созревания андрогены стимулируют рост мошонки, эпиди&
димуса, выносящих протоков, семенных пузырьков, предстательной железы и по&
лового члена. Андрогены стимулируют рост скелетных мышц, рост гортани. Они
стимулируют рост хрящей эпифизов и «всплеск» роста в период полового созрева&
ния.
Дегидротестостерон стимулирует рост терминальных волос в лобковых и аксил&
лярных областях по мужскому типу и рост волос в других андрогензависимых об&
ластях тела (на лице, конечностях, груди, спине). Андрогены стимулируют эри&
тропоэз и в значительной степени определяют сексуальное и социальное поведе&
ние мужчин.
ТРАНСПОРТ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ

Половые гормоны в сыворотке крови находятся в свободном и в связанном
с белками виде. Тестостерон и дегидротестостерон, так же как и эстрадиол, в основ&
ном связаны со связывающим половые гормоны глобулином и в небольшом коли&
честве с альбумином. В свободном виде они находятся в очень небольшм количе&
стве, но именно эта форма является биологически активной. Половые гормоны
связывающий глобулин (ПГСГ) синтезируется в печени. Активность его синтеза
и связывающая способность зависят от целого ряда факторов. При этом увеличи&
вается или снижается содержание общего тестостерона и других андрогенов. Кон&
центрация свободных андрогенов не зависит от количества и активности ПГСГ.

224

Глава 6

Концентрацию в сыворотке ПГСГ у в е л и ч и в а ю т:
• эстрогены (экзогенные);
• томоксифен;
• фенитоин;
• тиреоидные гормоны.
У м е н ь ш а ю т количество и связывающую способность ПГСГ:
• андрогены (экзогенные);
• глюкокортикоиды;
• гормон роста;
• гипотиреоз;
• ожирение.
В сыворотке крови циркулирует 2 % (от общего) свободного тестостерона, ко&
торый оказывает биологическое действие.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНДРОГЕНОВ

Тестостерон и дегидротестостерон, как и другие стероидные гормоны, свобод&
но входят в клетку и связываются со своим рецептором, который находится в ци&
топлазме клетки. Вместе с рецептором они поступают в ядро клетки и активируют
ген, ответственный за их эффекты. Транспортная ДНК переносит всю информа&
цию из ядра в клетку, где происходит синтез соответствующих белков, энзимов,
и развивается биологический эффект этого гормона.
РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИИ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ

Функция яичек регулируется гипоталамогипофизтестикулярной связью.
В гипоталамусе синтезируется декапептид — гонадотропин&рилизинг&гормон
(ГнРГ). В гипофизе ГнРГ стимулирует синтез и секрецию гонадотропинов — фол&
ликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ).
Высшие нервные центры
–+
Опиоиды

–

– ГИПОТАЛАМУС
ГнРГ +
–

Моноамины:
норадреналин,
адреналин

ГИПОФИЗ

ЛГ+

ФСГ+

–

–
Клетки
Лейдига

Тестостерон

Клетки
Сертоли
Ингибин

Яичко
Сперма

Рис. 84. Регуляция функции мужских половых желез (яичек):
ГнРГ — гонадотропин&рилизинг&гормон; ЛГ — лютеинизирующий гормон;
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧКИ (ТЕСТИС)

225

ФСГ стимулирует функцию клеток Сертоли, синтез в них тестостеронсвязы&
вающего протеина и синтез гормона ингибина. ЛГ стимулирует функцию клеток
Лейдига, синтез и секрецию ими тестостерона. Тестостерон, как и ЛГ, секретирует&
ся в кровоток пульсаторно.
В гипофизе и гипоталамусе тестостерон под воздействием энзима ароматазы
превращается в эстрадиол, который по механизму отрицательной обратной связи
тормозит синтез и секрецию ГнРГ и ЛГ. Секрецию ФСГ тормозит ингибин.
На секрецию ГнРГ оказывают стимулирующее влияние моноамины: норадре&
налин и адреналин, которые функционируют в мозгу, как нейротрансмиттеры.
Ингибируют секрецию ГнРГ опиоиды. Высшие нервные центры могут оказывать
ингибиторное или стимулирующее действие на секрецию ГнРГ и гонадотропинов
в зависимости от условий (рис. 84).

БОЛЕЗНИ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ
ГИПОГОНАДИЗМ

Гипогонадизм является полиэтиологичным клинико&биохимическим синдро&
мом, возникающим вследствие снижения или прекращения функции яичек. Как ука&
зывалось выше, яички выполняют две функции: синтез и секрецию тестостерона
клетками Лейдига и выработку сперматозоидов в семенных канальцах. Для гипогона&
дизма в большинстве случаев характерен недостаток обеих функций. В некоторых
случаях страдают только клетки Сертоли, например при воспалении яичек (орхит),
тогда как клетки Лейдига функционируют нормально. В этих случаях уменьшается
или прекращается сперматогенез и мужчина может стать бесплодным.
Различают первичный — гипергонадотропный и вторичный — гипогонадо&
тропный гипогонадизм.
Первичный гипогонадизм является следствием патологии яичек. В результате
нарушается синтез и секреция тестостерона, уровень его в циркуляции снижается,
не происходит нужного торможения гонадотропинов и их секреция увеличивает&
ся. Этот вид гипогонадизма называется первичный гипергонадотропный гипого&
надизм.
Вторичный гипогонадизм является следствием патологии гипоталамогипо&
физарной системы, которая сопровождается недостатком выработки гонадотро&
пинов. В результате не происходит стимуляции функции яичек, несмотря на отсут&
ствие в них патологии, и развивается вторичный гипогонадотропный гипогона&
дизм.
Гипогонадотропный гипогонадизм может быть третичным, т. е. возникать вслед&
ствие патологии гипоталамуса и недостатка ГнРГ.
Клинические проявления. Мужчины предъявляют жалобы на снижение по&
тенции, либидо, либо на импотенцию и нередко на бесплодие. При длительном те&
чении гипогонадизма может уменьшиться или прекратиться рост волос на лице,
туловище, в аксиллярных областях, на лобке. В углах глаз и рта появляются мор&
щинки, что вместе с уменьшением или отсутствием волос на лице описывают как
«гипогонадальное лицо». При длительно текущем гипогонадизме уменьшается
мышечная масса, развивается остеопороз. Может быть гинекомастия и галакторея
(при избытке пролактина).
У детей гипогонадизм проявляется в период полового созревания. В зависимо&
сти от характера заболевания у ребенка может быть задержка роста или, наоборот,
высокий рост. Характерны проявления евнухоидизма. Не происходит развития

226

Глава 6

вторичных половых признаков. Яички маленькие, мошонка не развита, половой
член маленький. Недостаточно развиты мышцы, голос высокий.
При врожденном дефекте в энзимах, участвующих в синтезе тестостерона,
в частности при недостатке 17α&гидроксилазы, мальчики рождаются с женским
фенотипом (мужской псевдогермафродитизм) и принимаются нередко за девочек.
Диагноз ставится при определении кариотипа — XY&хромосомы (см. главу 2).
Исследование начинается с осмотра больного и его гениталий. Осмотр следует
проводить в теплой комнате, теплыми руками. Начинают с осмотра гениталий
на предмет выявления гипоспадии, эписпадии и хордии.
Гипоспадией называется порок развития, при котором отверствие мочеиспуска&
тельного канала находится на нижней задней поверхности полового члена, в мо&
шонке или в промежности.
Эписпадия — незаращение передней стенки мочеиспускательного канала.
Хордия представляет собой искривление полового члена из&за образования
фиброзных бляшек. Чаще всего причиной хордии бывает гонорея.
Диагностические тесты мужского гипогонадизма. Диагноз гипогонадиз&
ма ставится на основании жалоб больного, объективных данных, определения
в сыворотке крови концентрации тестостерона, гонадотропных гормонов и про&
лактина. При наличии показаний проводятся стимуляционные тесты с хориогони&
ческим гонадотропином, кломифен цитратом или гонадотропин&рилизинг&гор&
моном. Измеряется длина полового члена. У взрослого мужчины длина полового
члена по задней поверхности в норме составляет 12—16 см. Осматриваются, паль&
пируются яички, измеряется их объем. В норме, в среднем, он равен 18,6 ± 4,8 мл.
Маленький объем яичек свидетельствует об уменьшении семенных канальцев, так
как они составляют 80—85 % объема яичка. Уменьшение объема яичка может
быть причиной бесплодия. Маленькие и очень плотные яички характерны для
синдрома Клайнфельтера. При необходимости исследуется сперма и выполняется
биопсия яичка.
Исследование концентрации половых гормонов в сыворотке крови.
Тестостерон секретируется пульсаторно, под воздействием пульсаторной сек&
реции ЛГ, с промежутками в 40—60 мин. Поэтому кровь из вены для определения
в ней концентрации тестостерона следует забирать трижды, с интервалом в 40 мин.
Затем образцы сыворотки после центрифугирования смешиваются. Нормальные
уровни половых гормонов, тестостерона и других гормонов, в сыворотке крови
приведены в табл. 43.
Таблица 43

Концентрация половых гормонов, гонадотропинов и пролактина
в сыворотке крови у здоровых взрослых мужчин
Гормон

Фолликулостимулирующий гормон
Лютеинизирующий гормон
Тестостерон свободный
Тестостерон общий
Дегидротестостерон
Андростендион
Эстрадиол
Пролактин

Концентрация

2—15 мМЕ/мл
2—15 у. е./л
2—15 мМЕ/мл
2—15 у. е./л
50—200 пг/мл 173—729 пмоль/л
300—1000 нг/дл
10—38,2 нмоль/л
27—75 нг/дл
0,9—2,6 пмоль/л
50—200 нг/дл
1,7—6,9 пмоль/л
15—40 пг/мл
55—150 пмоль/л
4—18 нг/мл
0,4—1,8 мкг/л

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧКИ (ТЕСТИС)

227

Гонадотропные гормоны. ФСГ и ЛГ секретируются пульсаторно, с интервалами
40—60 мин. В связи с этим кровь из вены для определения их уровня забирается
трижды с интервалами в 40 мин, в две пробирки — одна для ФСГ, другая для ЛГ.
Стимуляционные тесты.
Проба с хорионическим гонадотропином (ХГТ). ХГТ полностью идентичен ЛГ.
С помощью этого теста определяют функцию клеток Лейдига, которые синтези&
руют и секретируют тестостерон. Тест позволяет дифференцировать первичный
гипогонадизм от вторичного. Это особенно важно в тех случаях, когда нет при&
знаков явной патологии гипофиза, а имеет место изолированная недостаточ&
ность гонадотрофов. При этом уровень гонадотропинов может быть на нижней
границе нормы.
До введения ХГТ берется кровь для исследования концентрации в ней тестосте&
рона. ХГТ вводится внутримышечно в дозе 4000 ЕД ежедневно в течение 4 дней,
после чего вновь исследуется концентрация тестостерона в сыворотке крови. У де&
тей ХГТ вводится в дозе 100 ЕД/кг.
Функция яичек считается нормальной, если уровень тестостерона в сыворотке
крови увеличился не менее чем в 2 раза по сравнению с исходным. Это позволяет
исключить первичный гипогонадизм.
Стимуляционный тест с кломифен цитратом. Этот тест позволяет судить
о функциональной активности гонадотрофов гипофиза, их способности синтези&
ровать ЛГ и ФСГ. Кломифен цитрат — нестероидное вещество, обладающее слабой
эстрогеновой активностью и способное связываться с рецепторами эстрадиола
на клетках гипофиза и гипоталамуса. В результате кломифен нарушает механизм
отрицательной обратной связи между яичками и гипофизом. Так как кломифен
цитрат обладает очень слабой эстрогеновой активностью, он не оказывает доста&
точного тормозного эффекта на секрецию гонадотропинов. В результате секреция
ФСГ и ЛГ увеличивается.
М е т о д и к а т е с т а: больной принимает по 100 мг/сут кломифена цитрата
перорально в течение 10 дней. В первый день до начала приема препарата берет&
ся кровь, по описанной выше методике, для определения базального уровня ЛГ,
ФСГ и тестостерона в отдельные пробирки. Затем кровь аналогичным обра&
зом берется на 9&й и 10&й день приема кломифен цитрата. Если гонадотроп&
ная функция гипофиза нормальная, концентрация ЛГ в сыворотке крови должна
увеличиться на 50—250 % по сравнению с исходной, концентрация ФСГ — на
30—200 %, а тестостерона на 30—220 %. У больных с патологией гипофиза
и вторичным гипогонадизмом повышения концентрации ЛГ и ФСГ в сыворотке
крови не происходит.
Стимуляционный тест с гонадотропин"рилизинг"гормоном (ГнРГ). Тест с ГнРГ
позволяет провести дифференциальный диагноз между вторичным и третичным
гипогонадизмом. Тест основан на том, что в норме после введения ГнРГ должна
повыситься концентрация ФСГ и ЛГ в сыворотке крови. Это свидетельствует
о нормальной функции гонадотрофов гипофиза, и причина гипогонадизма в не&
достатке ГнРГ (третичный гипогонадизм). Если повышения гонадотропинов не
происходит, причина гипогонадизма в недостаточности функции гонадотрофов
гипофиза (вторичный гипогонадизм).
М е т о д и к а т е с т а: гонадорелин (ГнРГ) в дозе 100 мкг вводится внутривенно
струйно, быстро. За 15 мин до введения и непосредственно перед введением ГнРГ
берется кровь из вены для определения базальных уровней ФСГ и ЛГ. Через 15, 30,
45, 60, 90 и 120 мин после введения ГнРГ вновь берется кровь на ФСГ и ЛГ.
В норме у взрослого мужчины концентрация ЛГ в сыворотке крови увеличива&
ется в 2—5 раз по сравнению с исходным уровнем, а ФСГ — в 2 раза. Отсутствие
должного ответа гонадотропинов на стимуляцию ГнРГ свидетельствует о недоста&

228

Глава 6

Тестостерон в сыворотке крови

Низкий

Нет ответа

Проба с ХГТ

Первичная недостаточность гонад

Ответ нормальный

ФСГ и ЛГ в сыворотке крови

Низкий или нижняя граница нормы

Проба с кломифен цитратом

Ответ недостаточный —
нет повышения ЛГ и ФСГ

Гипопитуитаризм

Ответа нет.
ЛГ и ФСГ
не повышаются

Вторичный гипогонадизм

Ответ нормальный —
есть повышение ЛГ и ФСГ

Проба
с ГнРГ

Первичный
недостаток ГнРГ

Третичный гипогонадизм

Рис. 85. Алгоритм диагностического поиска причины мужского гипогонадизма

точности функции гипофиза — вторичном гипогонадизме. Нормальный ответ
и должное повышение концентрации ФСГ и ЛГ в сыворотке крови свидетельству&
ют о недостатке ГнРГ — третичный гипоталамический гипогонадизм (рис. 85).
Исследование спермы. Так как количество спермы колеблется изо дня в день,
для точного измерения необходимо провести несколько анализов. Измеряется
объем спермы, количество сперматозоидов в 1 мл эякулята, их форма, наличие
жгутиков, подвижность. Сперма должна собираться не раньше чем через три дня
после последнего полового акта. Сперму собирают путем мастурбации и быстро
исследуют в течение ближайших 2 ч.
В норме объем одного эякулята составляет примерно 2—5 мл, количество спер&
матозоидов должно быть 20 млн и более в 1 мл эякулята. Более половины из них
должны быть подвижными и более 30 % — морфологически нормальными.
ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ

Причины первичного гипогонадизма:
1. Синдром Клайнфельтера.
2. Синдром Нунан.
3. Двусторонняя анорхия (синдром «исчезнувших яичек»).

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧКИ (ТЕСТИС)

229

4. Аплазия клеток Лейдига.
5. Миотоническая дистрофия.
6. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Саважи).
7. Андрогенрезистентные состояния (полная нечувствительность к андроге&
нам — тестикулярная феминизация, неполная резистентность к андрогенам: тип I,
тип II (недостаточность 5α&редуктазы).
8. Недостаточность семинифорных трубочек у взрослых.
9. Крипторхизм.
10. Химио& или лучевая терапия.
11. Аутоиммунный гипогонадизм.
СИНДРОМ КЛАЙНФЕЛЬТЕРА (ДИСГЕНЕЗ СЕМЕННЫХ ТРУБОЧЕК)

Синдром Клайнфельтера относится к хромосомным болезням. У мужчин с син&
дромом Клайнфельтера чаще всего имеется одна лишняя Х&хромосома (кариотип
ХXY). Однако может встречаться хромосомная мозаика: кариотипы ХХXY,
ХХХXY или ХXYY.
До полового созревания каких&либо проявлений, позволяющих заподозрить
синдром Клайнфельтера, нет. К периоду полового созревания в семенных каналь&
цах развивается фиброз и гиалиноз, в результате чего яички становятся маленьки&
ми и очень плотными, уменьшается синтез половых гормонов и спермы вплоть
до отсутствия сперматогенеза.
Клинические проявления. Характерно замедленное половое созревание.
Рост обычно высокий. Нижние конечности длиннее по отношению к туловищу
и верхним конечностям. Недостаточно развиты вторичные половые признаки, ха&
рактерна гинекомастия. Яички обычно маленьких размеров, очень плотные
(< 2 cм в длину, объем меньше 4 мл), половой член у большинства больных ма&
ленький, но может быть нормальных размеров. Потенция и либидо снижены, бес&
плодие. Рано развивается остеопороз. Заболевание оказывает отрицательное
влияние на психику больного и может быть снижен интеллект (рис. 86).
Кроме классического синдрома Клайнфельтера, может быть мозаицизм, для
которого характерно наличие набора хромосом ХХXY, ХХХXY, ХXYY. Больные
с ХXYY кариотипом могут иметь нормально развитые половые органы и быть
фертильными, если их яички содержат XY&хромосомы.
У больных с синдромом Клайнфельтера чаще встречаются соматические забо&
левания: хронический бронхит, эмфизема легких, сосудистые заболевания мозга
и первичный гипотиреоз. Они имеют в 20 раз более высокий риск рака молочной
железы. Нередко бывает гинекомастия.
Лабораторные данные. Концентрация тестостерона в сыворотке крови низ&
кая, но у отдельных больных может быть нормально&низкий уровень. Уровни
ФСГ и ЛГ в сыворотке крови высокие. Азоспермия. Анализ хромосом выявляет
47 ХXY кариотип или мозаицизм.
Лечение. Заместительная терапия тестостероном (табл. 44). Вирилизация
должна происходить постепенно, из&за риска повышения агрессивности в пове&
дении больного. В начале лечения назначается 100 мг тестостерона энантата
или ципионата внутримышечно 1 раз в 2—4 нед. Затем дозу увеличивают до 200 мг
раз в 2 нед. Больные с нормально&низкой концентрацией тестостерона могут
обходиться без лечения тестостероном.
В случаях, когда гинекомастия становится косметической проблемой, воз&
можно ее хирургическое лечение (мастэктомия).

230

Глава 6

Рис. 86. Синдром Клайнфельтера:
а — больной с синдромом Клайнфельтера; б — хромосомный набор при синдроме Клайнфельтера

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧКИ (ТЕСТИС)

231

Таблица 44
Препараты тестостерона
Доза, кратность
и способ приема

Препарат

Тестостерона энан&
тат

100 мг 1 раз в неде&
лю или 200 мг 1 раз
в 2 недели в/м

Тестостерона
пропионат
(Андрофорт)
Тестостерона
ундеканоат
Андриол

100 мг 1 раз
в 2—7 дней в/м

Небидо

1000 мг 1 раз
в 10 нед. в/м

5 мг 3 раза в день
перорально

Тестостерон:
Андрогель
Дермальный пла&
стырь (тестодерм)

5, 7,5 или 10 г геля
1 раз в день накожно
4 см (4 мг), 6 см
(6 мг) накожно

Комбинированные
1 раз в 3 нед. внутри&
препараты, смесь
мышечно по 1—2 мл
эфиров тестостерона
(пропионат, изока&
пронат, фенилпро&
пионат, капронат)
(Сустанон, Омнад&
рен)

Наиболее
характерные
побочные эффекты*

Особенности

Синдром ночного
апноэ, при длитель&
ном использовании
возможно развитие
аденом печени
То же

Значительные коле&
бания уровня тесто&
стерона в крови, что
отражается на само&
чувствии пациента
То же

Повышение ЛПНП,
снижение ЛПВП,
возможна гепатоток&
сичность
Синдром ночного
апноэ, возможно, ге&
патотоксичность

Зависимость эффек&
та от рациона,
состояния ЖКТ

Редко& кожные реак&
ции
Часто — кожные ре&
акции

Наиболее близок
к физиологической
динамике тесто&
стерона, период вы&
ведения 24—48 ч,
постоянный уровень
в крови. Избегать
попадания геля на
кожу контактных
лиц
Значительные коле&
бания уровня тесто&
стерона в крови, что
отражается на
самочувствии паци&
ента

Синдром ночного
апноэ, при длитель&
ном использовании
возможно развитие
аденом печени

Высокая доза и не&
возможность быст&
рой отмены

* Ряд побочных эффектов, в частности повышение гематокрита, эритроцитоз, характер&
ны для всех препаратов тестостерона, при передозировке — сальность кожи, акне, при&
апизм, гинекомастия.
МУЖСКОЙ СИНДРОМ ТЕРНЕРА (СИНДРОМ НУНАН)

Мужской синдром Тернера не имеет, в отличие от женского, хромосомных на&
рушений. Кариотип 46 XY, фенотип мужской. Сходство с женским синдромом
Тернера состоит в наличии целого ряда клинических проявлений, характерных
для обоих заболеваний: маленький рост, «кубитус вальгус», складки на шее («го&
лова сфинкса»), нередко врожденные пороки сердца, в основном правых отделов.
Яички маленькие, в них уменьшено количество семенных канальцев, иногда раз&

232

Глава 6

вивается склероз и уменьшается количество, вплоть до полного исчезновения, за&
родышевых клеток. Клетки Лейдига гиперплазированы. Часто встречается крип&
торхизм. Потенция и либидо снижены. У некоторых больных размеры яичек нор&
мальные и может сохраняться фертильность.
Лабораторные данные. Концентрация тестостерона в сыворотке крови сни&
жена, а концентрация гонадотропинов — повышена.
Лечение. Начинать лечение следует со 100 мг тестостерона энантата или ци&
прионата внутримышечно один раз в 2—4 нед. Затем дозу увеличивают до 200 мг
один раз в 2 нед.

ДВУСТОРОННЯЯ АНОРХИЯ
(СИНДРОМ «ИСЧЕЗНУВШИХ ЯИЧЕК»)

Этот синдром характеризуется отсутствием яичек. Мальчики рождаются
с мужским фенотипом, со сформированными мужскими половыми органами, но
яички в мошонке отсутствуют, что может расцениваться как крипторхизм. Карио&
тип 46 XY. Рост и развитие до полового созревания нормальные. В период полово&
го созревания не развиваются вторичные по&
ловые признаки. Не происходит рост волос на
лобке, в подмышечной области, на лице.
Формируется евнухоидный тип телосложе&
ния. Может развиться остеопороз, иногда
очень тяжелый. Половой член маленький,
мошонка не развита, яичек в мошонке нет.
При оперативном вмешательстве по поводу
крипторхизма яичек не находят.
Полагают, что причиной исчезновения
яичек является мутация гена тестис&стимули&
рующего фактора в коротком плече Y&хромо&
сомы. Прекращение выработки этого факто&
ра ведет к регрессии и исчезновению яичек.
Предполагается, что регрессия и исчезнове&
ние яичек происходят после того, как у плода
сформировался мужской фенотип, т. е. спустя
70 и более дней после зачатия (рис. 87).
Лабораторные данные. Концентрация
Рис. 87. Синдром
тестостерона в сыворотке крови резко сниже&
«исчезнувших яичек»
на, гонадотропинов — повышена. Проба с хо&
рионическим (хориогоническим) гонадотро&
пином (ХГТ) отрицательная — повышения уровня тестостерона после его введе&
ния нет, уровень тестостерона в сыворотке остается очень низким.
Дифференциальный диагноз проводят с двусторонним крипторхизмом. При
последнем концентрация тестостерона в сыворотке крови нормальная, проба
с ХГТ положительная. Яички находят либо в паховом канале, либо в брюшной по&
лости.
Лечение. Заместительная терапия андрогенами — тестостерон&энантат или
ципионат 100 мг внутримышечно один раз в 2 нед. в начале лечения, затем дозу
увеличивают до 200 мг внутримышечно один раз в 2 нед.

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧКИ (ТЕСТИС)

233

АПЛАЗИЯ КЛЕТОК ЛЕЙДИГА

Причины аплазии клеток Лейдига не установлены. При этом дефекте яички
сохранены, но в них отсутствуют клетки Лейдига, в которых синтезируется тес&
тостерон. В отсутствие тестостерона не происходит должного развития семенных
канальцев и клетки Сертоли недостаточно синтезируют мюллеров канал&инги&
бирующий фактор. В связи с этим нарушается мужская дифференцировка
и мальчик рождается с женским фенотипом — мужской псевдогермафроди&
тизм. При рождении мальчика принимают за девочку. Однако кариотип муж&
ской 46 XY.
Если гибель клеток Лейдига произошла после 10—12 нед. эмбриональной жиз&
ни, когда мужские половые органы уже сформировались, ребенок рождается
с мужским фенотипом. В этих случаях заболевание диагностируется только в пе&
риод полового созревания, когда не происходит развития вторичных половых
признаков — отсутствует рост волос на лобке, в аксиллярных областях, на лице.
Яички и половой член маленькие, мошонка не развита. Отсутствуют либидо и по&
тенция. У лиц с мужским псевдогермафродитизмом, принятых за девочку, в пери&
од полового созревания первичная аменорея, не развиваются молочные железы,
не происходит феминизации фигуры. При обследовании обнаруживается отсутст&
вие матки и яичников. В паховом канале или в брюшной полости обнаруживают
неразвитые яички, кариотип XY.
Лабораторные данные. Концентрация тестостерона в сыворотке крови очень
низкая (незначительная концентрация может быть надпочечникового происхож&
дения). Уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке крови высокие.
Лечение. При наличии мужского фенотипа лечение начинают с периода поло&
вого созревания. Назначают тестостерон&энантат или ципионат 100—200 мг внут&
римышечно один раз в 2 нед.
При наличии мужского псевдогермафродитизма вопрос решается индивиду&
ально. Больной сам решает, какой пол ему выбрать. Если необходимо, проводится
соответствующая хирургическая операция для изменения пола и затем гормо&
нальное лечение. Если выбран женский пол, назначаются эстрогены, если муж&
ской — андрогены.
МИОТОНИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ (ВРОЖДЕННАЯ, ПРИОБРЕТЕННАЯ)

Это заболевание часто сочетается с недостаточностью клеток Лейдига, а следо&
вательно, с недостатком тестостерона и деструкцией семенных канальцев. В ре&
зультате развиваются гипогонадизм и бесплодие. При миотонической дистрофии
часто встречаются сахарный диабет, катаракта и задержка умственного развития.
Яички и половой член маленькие, мошонка неразвита.
Лабораторные данные. Концентрация тестостерона в сыворотке крови низ&
кая, ЛГ и ФСГ — высокая.
Лечение. Индивидуальный подход в зависимости от тяжести течения основ&
ного заболевания и состояния психики. В большинстве случаев гормональная те&
рапия не проводится.
СИНДРОМ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ (СИНДРОМ САВАЖА)

Классические формы характеризуются первичной аменореей, отсутствием
вторичных половых признаков, отсутствием матки, лобковых и аксиллярных во&
лос. Фенотип женский, кариотип XY (мужской), имеются яички, которые обыч&
но находятся в паховых каналах, в брюшной полости или в больших половых гу&

234

Глава 6

бах. Этот синдром является проявлением мужского
псевдогермафродитизма. Считают, что в его основе
лежит нечувствительность тканей к тестостерону,
вследствие которой в период эмбрионального разви&
тия не развиваются яички и вольфов тракт (рис. 88).
Лечение андрогенами не проводится, так как оно
неэффективно.
АНДРОГЕНРЕЗИСТЕНТНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Характеризуются врожденной нечувствительно&
стью или сниженной чувствительностью перифери&
ческих тканей (их рецепторов) к тестостерону и де&
гидротестостерону. Нечувствительность к тестосте&
рону развивается в пренатальном периоде, но после
того как сформировался мужской фенотип и мужские
половые органы. В этом отличие от синдрома тести&
кулярной феминизации. До полового созревания де&
фект не распознается. В период полового созревания
вторичные половые признаки не развиваются или
развиваются недостаточно. Яички и половой член ма&
ленькие, мошонка недоразвита. Отсутствует рост во&
лос в андрогензависимых областях (на лобке, в ак&
Рис. 88. Синдром
силлярных областях, на лице, на туловище).
тестикулярной
В сыворотке крови концентрация тестостерона
феминизации
значительно превышает норму, что является главным
диагностическим критерием.
Лечение андрогенами, даже в высоких дозах, малоэффективно.
Резистентность к андрогенам может быть вызвана лекарствами — спиронолакто&
ном, ципротероном, циметидином. Видимо, это происходит у лиц, предрасположен&
ных к андрогенрезистентности, и вышеперечисленные лекарства способствуют выяв&
лению дефекта. Отмена терапии этими препаратами при недлительном их использо&
вании восстанавливает нормальную чувствительность тканей к андрогенам.
КРИПТОРХИЗМ

Крипторхизм означает отсутствие двух или одного яичка в мошонке. Он встре&
чается у 5 % мальчиков при рождении. У большинства из них яички опускаются
в мошонку в течение первого года жизни. У 1 % мальчиков крипторхизм сохраня&
ется и в дальнейшем. В норме яички опускаются в мошонку между 20&й неделей
эмбрионального развития и родами.
Считают, что причиной крипторхизма может быть дефект в синтезе тестосте&
рона и дегидротестостерона. Это подтверждено экспериментами, в которых было
продемонстрировано, что дегидротестостерон необходим для нормального опус&
кания яичек в мошонку.
Диагноз. Отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. Мошонка пустая
и плохо развита. Яичко или яички могут находиться в паховом канале, и их неред&
ко удается пальпировать. В других случаях оба или одно яичко находятся в брюш&
ной полости.
В яичках уменьшено количество семенных канальцев и сперматогониев. Позже
может развиться склероз ткани яичка. Если яички не опустились в мошонку до
4—5 лет, возникает риск бесплодия.

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧКИ (ТЕСТИС)

235

В 12 % случаев у лиц с крипторхизмом, если яички находятся в брюшной по&
лости, развиваются злокачественные опухоли неопустившегося яичка, чаще всего
семиномы. Считают, что этому способствует необычная для яичка среда, более
высокая температура в брюшной полости, чем в мошонке, которая является фак&
тором риска развития новообразований яичка.
Лечение крипторхизма следует начинать после первого года жизни мальчика,
так как в течение первого года яички могут самостоятельно опуститься в мошонку.
Если этого не произошло, проводят лечение хорионическим гонадотропином
(ХГТ). ХГТ содержит лютеонизирующий гормон. Лечение начинают с короткого
курса ХГТ в дозе 3300 ЕД внутримышечно через день в течение 5 дней (3 инъек&
ции). При одностороннем крипторхизме вводят внутримышечно 500 ЕД хориони&
ческого гонадотропина в течение 6,5 нед. — 20 инъекций. Возможно лечение ГнРГ
в виде вдыхания в нос в течение 28 дней. Если к двухлетнему возрасту лечение
не дало результата, показано хирургическое вмешательство — орхипексия — опус&
кание яичка в мошонку хирургическим путем.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ЯИЧЕК

Вирусные болезни яичек. Особое значение имеет паротит («свинка»), кото&
рый нередко осложняется орхитом. Поражаются семенные канальцы и клетки
Сертоли. Клетки Лейдига не страдают. Половое созревание протекает нормально,
концентрация тестостерона в сыворотке крови в пределах нормы. Потенция и ли&
бидо не нарушены, но нарушается сперматогенез и у многих мужчин развивается
бесплодие.
Гипогонадизм вследствие химиоE или лучевой терапии. Химио& или луче&
вая терапия может повреждать клетки Лейдига. У взрослых страдает синтез тесто&
стерона, снижается потенция и либидо вплоть до развития импотенции. Могут по&
страдать семенные канальцы и сперматогенез, что приводит к бесплодию. Если
нет противопоказаний, проводится лечение тестостероном.
Аутоиммунное поражение яичек — встречается крайне редко. Характерны
все проявления гипогонадизма: не происходит полового созревания, не развива&
ются вторичные половые признаки — маленький половой член и яички. Лечение
тестостероном.
Другие причины гипогонадизма. Гипогонадизм может развиться при ин&
фильтративных заболеваниях: саркоидозе, гемохроматозе; при тяжелых сомати&
ческих болезнях — цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, алко&
голизм, сахарный диабет.
При всех видах приобретенного гипогонадизма, за исключением орхита (ос&
ложнение паротита), в крови снижен уровень тестостерона и повышен уровень
ФСГ и ЛГ.
Лечение андрогенами зависит от характера основного заболевания и решает&
ся индивидуально.
ВТОРИЧНЫЙ И ТРЕТИЧНЫЙ
ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ

Причины вторичного и третичного гипогонадизма:
1. Гипопитуитаризм (недостаточность передней доли гипофиза):
а) опухоль гипофиза;
б) пролактинома;
в) инфильтративные болезни (гистиоцитоз Х, гемохроматоз);

236

Глава 6

г) инфекции (саркоидоз, туберкулез);
д) синдром Шихана;
е) сосудистые заболевания;
ж) аутоиммунный гипогонадизм.
2. Изолированная недостаточность ЛГ (фертильный евнух).
3. Недостаточность ГнРГ:
а) с нормальным чувством запаха;
б) с гипоосмией или аносмией (синдром Кальмана);
в) Лоуренс—Муна синдром;
г) церебральная атаксия.
4. Биологически неактивный ЛГ.

ВТОРИЧНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ

Клинические проявления. Если недостаточность гипофиза развилась у взрос&
лого человека с полностью сформированными вторичными половыми признака&
ми, клинические проявления менее выражены. Снижается потенция, либидо. Мо&
гут развиться импотенция и инфертильность. Уменьшается рост волос на лице,
лобке, в аксиллярных областях и на туловище. В случаях развития вторичного ги&
погонадизма в детском возрасте, у ребенка недостаточно развиваются вторичные
половые признаки в период полового созревания, отсутствует рост волос в андро&
гензависимых областях, размер яичек и полового члена меньше возрастной нор&
мы. Ребенок отстает в росте из&за недостатка гормона роста.
Лабораторные данные. Уровень гонадотропинов в сыворотке крови — от
нижней границы нормы до очень низкого. Если концентрация гонадотропинов на
нижней границе нормы, проводится стимуляционный тест с кломифен цитратом.
Для исключения третичного гипогонадизма, особенно при изолированном пора&
жении гонадотрофов, проводится тест с гонадотропин&рилизинг&гормоном.
Лечение вторичного гипогонадизма.
1. Лечение основной причины, в частности удаление опухоли гипофиза, лече&
ние саркоидоза, гемохроматоза.
2. Лечение андрогенами. Тестостерон&энантат или ципионат в дозе 100 мг внутри&
мышечно, один раз в 2 нед., затем дозу увеличивают до 200 мг один раз в 2 нед.

ТРЕТИЧНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ

В основе болезни лежит патология ЦНС с поражением ядер гипоталамуса, сек&
ретирующих гонадотропин&рилизинг&гормон (ГнРГ). Уменьшается секреция
ГнРГ и стимуляция им синтеза гонадотропинов в гипофизе, а последние недоста&
точно стимулируют функцию яичек. В результате развивается гипогонадизм.
Клинические проявления. Третичный гипогонадизм следует заподозрить
в случаях, когда имеет место изолированный дефицит гонадотропных гормонов
гипофиза, тогда как других признаков патологии гипофиза нет.
Лабораторные данные. Уровни гонадотропинов и тестостерона снижены.
Из&за того, что концентрация ГнРГ в периферической крови и в норме очень низ&
кая, определить ее невозможно.
Причина гипогонадизма (вторичный или третичный) устанавливается по ре&
зультатам стимуляционного теста с ГнРГ. Если после введения ГнРГ концентрация
гонадотропинов в сыворотке крови значительно повысится, диагноз третичного
гипогонадизма несомненен (см. рис. 85).

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧКИ (ТЕСТИС)

237

К третичному гипогонадизму относится синдром Кальмана. Он характеризует&
ся аносмией или гипоосмией и гипогонадизмом. В основе этого синдрома лежит
заболевание ЦНС с поражением ольфакторных зон мозга и ядер гипоталамуса,
секретирующих ГнРГ.
Клинические проявления. Для больных с синдромом Кальмана характерен
высокий рост, нередко евнухоидное телосложение, отсутствие вторичных поло&
вых признаков, маленькие яички и половой член. Недоразвита мошонка. Очень
важно для диагноза наличие аносмии, хотя бывают случаи, когда нарушения обо&
няния нет.
Лабораторные данные. Низкий уровень тестостерона, ФСГ и ЛГ в сыворотке
крови. Проба с ГнРГ положительная — после введения ГнРГ значительно повыша&
ется концентрация гонадотропных гормонов в сыворотке крови, что свидетельст&
вует о недостатке ГнРГ.
Лечение. Тестостерон&энантат или ципионат вначале по 100 мг внутримышеч&
но один раз в 2 нед., затем дозу увеличивают до 200 мг внутримышечно один раз
в 2 нед.
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ
КАК ПРИЧИНА ГИПОГОНАДИЗМА

Гиперпролактинемия — это избыток пролактина, причиной которого могут
быть:
• пролактинсекретирующая опухоль гипофиза — пролактинома;
• первичный гипотиреоз;
• лекарственные препараты (верапамил, резерпин, фенотиазины, галоперидол,
метилдопа, опиоиды, циметидин, ингибиторы моноаминоксидазы);
• идиопатическая гиперпролактинемия.
Избыток пролактина тормозит синтез и секрецию ГнРГ, гонадотропинов и, как
следствие, тестостерона. У больных с гиперпролактинемией снижается потенция
и либидо. Нередко развивается гинекомастия и галакторея (см. главу 1).
Лабораторные данные. В периферической крови низкие уровни гонадотро&
пинов, тестостерона и высокий уровень пролактина.
Диагноз ставится на основании клинических данных и высокого уровня про&
лактина в сыворотке крови.
Необходимо установить причину гиперпролактинемии. Прежде всего необхо&
димо выяснить, был ли прием препаратов, повышающих уровень пролактина
в крови. Следует исключить или подтвердить первичный гипотиреоз, для кото&
рого характерны высокая концентрация тиреотропного гормона и низкая кон&
центрация тироксина в сыворотке крови. Если подтвердится гипотиреоз, прово&
дится лечение левотироксином. При достижении эутиреоза уровень пролактина
в крови снижается до нормы. При отсутствии гипотиреоза необходимо исследо&
вание гипофиза для исключения пролактиномы (КТ, МРТ) (см. рис. 16).
Уровень пролактина может быть повышен при хронической почечной недоста&
точности и тяжелых поражениях печени.
Лечение. Устранение причины: лечение первичного гипотиреоза, хирургиче&
ское удаление пролактиномы, отмена препаратов, повышающих продукцию про&
лактина. Если причина не установлена или оперативное вмешательство неэффек&
тивно, проводится лечение агонистом допамина — бромокриптином. Лечение тес&
тостероном не проводится, так как оно неэффективно. Неэффективность лечения
тестостероном свидетельствует о том, что пролактин имеет периферическое дей&
ствие, снижающее чувствительность к половым гормонам (у мужчин к тестостеро&
ну, у женщин к эстрадиолу).

238

Глава 6

МУЖСКОЙ КЛИМАКС, ИЛИ АНДРОПАУЗА

У мужчин, в отличие от женщин, нет критического возрастного периода, ко&
гда прекращается функция половых желез. Однако, начиная с 50&летнего возрас&
та, постепенно уменьшается концентрация тестостерона в сыворотке крови, вна&
чале не выходя за пределы нормы. В более старшем возрасте снижение концен&
трации тестостерона в сыворотке становится значимым и в ответ умеренно
повышается концентрация ЛГ, развивается олигоспермия, постепенно снижается
потенция и либидо.
Клинические проявления. Могут быть эмоциональная лабильность, утом&
ляемость, уменьшение мышечной массы и силы. Могут появиться приливы, серд&
цебиения, развивается остеопороз.
Лечение. Первым средством выбора является назначение тестостерона. Под
влиянием лечения восстанавливается потенция и либидо, увеличивается мышеч&
ная сила, проходят приливы, улучшается настроение, сон.
П р о т и в о п о к а з а н и я м и для лечения тестостероном являются патология
предстательной железы, цирроз печени.
ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Эректильная дисфункция определяется как невозможность достигнуть адек&
ватной эрекции и поддержать эрекцию, достаточную для полового акта и эякуля&
ции. Эректильная дисфункция — более точное определение импотенции.
Отсутствие либидо и эректильная дисфункция свидетельствуют о гипогонадиз&
ме или других тяжелых системных заболеваниях. Эректильная дисфункция может
быть связана с постоянным стрессом.
Эрекция является следствием комплекса гормональных, сосудистых и нейро&
генных (периферических нервов и ЦНС) взаимодействий.
Причины эректильной дисфункции:
1. Эндокринные:
— гипер& или гипогонадотропный гипогонадизм;
— гиперпролактинемия;
— гипотиреоз;
— синдром Кушинга;
— сахарный диабет;
— ожирение;
— системные заболевания;
— алкоголизм.
2. Психогенные факторы:
— поражение автономной и/или периферической нервной системы;
— патология ЦНС.
3. Лекарства, которые могут вызвать эректильную дисфункцию:
1) антигипертензивные препараты:
— метилдопа;
— бета&блокаторы
— гидралазин;
— тиазидовые диуретики и спиронолактон;
2) антипсихотические препараты:
— антидепрессанты и транквилизаторы;
— дигоксин, кетокеназол, циметидин.

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧКИ (ТЕСТИС)

239

Объективное исследование.
Вторичные половые признаки: рост волос, мышечная масса, размеры яичек,
полового члена. Исследование молочных желез на предмет гинекомастии.
Исследование пульсации на бедренных артериях, в подколенных впадинах, на
стопах.
Лабораторные исследования:
— уровень ЛГ и ФСГ в сыворотке крови;
— уровень тестостерона в сыворотке крови;
— общий анализ мочи;
— уровень глюкозы в плазме крови (у больных СД — уровень гликированного
гемоглобина);
— уровень пролактина в сыворотке крови.
Лечение эректильной дисфункции:
Препараты тестостерона при гипогонадизме (см. табл. 44).
Прекратить лечение препаратами, способствующими развитию эректильной
дисфункции.
Бромкриптин или каберголин при гиперпролактинемии. Если сочетание с не&
достатком тестостерона, присоединить препараты тестостерона.
Виагра, левитра.
Селективные блокаторы серотонина — ингибиторы обратного захвата серото&
нина (при лечении преждевременной эякуляции).
При лечении эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом с пери&
ферической и/или автономной нейропатией или при нейропатии недиабетиче&
ского генеза — препараты α&липоевой кислоты.
По показаниям лечение у сексопатолога, невропатолога, уролога.

Глава 7

Женские половые железы — яичники

АНАТОМИЯ, ФУНКЦИЯ, ГОРМОНЫ ЯИЧНИКОВ.
МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ
Яичники, парные органы, расположены в малом тазу, забрюшинно, на задней
поверхности широкой связки брюшины, которая называется mesovarium. По ней
к яичнику проходят кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды. Яични&
ки присоединены к матке яичниковыми трубами (яйцеводы, маточные трубы),
ампула которых очень близко прилежит к яичнику. Размер каждого яичника
2,5×5×2 см, вес от 4 до 8 г и варьирует в зависимости от фазы менструального
цикла (рис. 89).
Зрелый яичник покрыт слоем цилиндрических клеток, содержащих зародыше&
вые клетки. Под ним располагается плотный соединительнотканный слой, кото&
рый называется белочной оболочкой (tunica albuginea). Яичник состоит из двух
слоев: наружного — кортикального и внутреннего — мозгового. Мозговой слой
значительно меньше кортикального. В мозговой слой через хилюс (ворота) вхо&
дят кровеносные сосуды и нервы и выходят вены и лимфатические сосуды. Корко&
вая часть яичника у взрослой женщины содержит около 400 000 фолликулов
в разной стадии развития. Фолликулы окружены соединительной стромой и ги&
люсными клетками, в которых находятся скопления интерстициальных клеток, не
отличающихся от клеток Лейдига у мужчин. Мозговой слой состоит из соедини&
тельнотканной стромы с кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами.
Яичники снабжаются кровью из яичниковой и ветвей маточной артерии. Они
проходят через ворота (хилюс) яичника, распространяются по мозговому слою,
затем по корковому. Вены из коркового и мозгового слоя собираются в одну вену,
которая выходит из ворот яичника. Яичники иннервируются автономной нервной

4
5

Рис. 89. Схема строения внутренних женских половых органов:
1 — маточная труба; 2 — яичник; 3 — тело матки; 4 — шейка матки; 5 — влагалище

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

241

системой, ветвями внутримезентериальных нервов, почечного сплетения и гипо&
гастрального сплетения.
Основная функция яичников состоит в обеспечении репродукции и синтезе по&
ловых гормонов. Половые гормоны необходимы для нормального роста и созре&
вания фолликулов, овуляции, подготовки эндометрия к восприятию оплодотво&
ренной яйцеклетки, поддержания беременности, развития вторичных женских
половых признаков и для обеспечения целого ряда метаболических процессов.
ГОРМОНЫ ЯИЧНИКОВ

Яичники синтезируют целый ряд стероидных гормонов и их предшественни&
ков. Они являются главным источником женского полового гормона эстрадиола.
В яичниках синтезируется прогестерон, тестостерон, андростендион, эстрон. В них
синтезируются полипептидные гормоны — ингибин, активин, релаксан и локаль&
но действующие фоллостатин и простагландины.
Тестостерон является предшественником эстрадиола. Он образуется в текак&
летках фолликула, поступает паракринно в гранулезные клетки того же фоллику&
ла, где под влиянием энзима ароматазы превращается в эстрадиол. В фолликули&
новую фазу развития фолликула синтезируется много эстрадиола, особенно к кон&
цу этой фазы, и очень мало прогестерона. После овуляции лютеинизированные
гранулезные клетки синтезируют в больших количествах прогестерон. Тестосте&
рон в основном используется для синтеза эстрадиола, а в кровоток поступает
в крайне малых количествах. Основным источником тестостерона, который по&
ступает в кровь у женщин, является кора надпочечников.
Синтез половых гормонов происходит в клетках фолликула и желтого тела под
влиянием энзимов. Активность этих энзимов регулируется гонадотропными гор&
монами. Первым «кирпичиком» всех стероидных гормонов является холестерин,
который поступает в яичники из крови в ЛПНП (липопротеины низкой плотно&
сти). Пути синтеза эстрадиола и прогестерона несколько отличаются в фоллику&
линовую и лютеиновую фазы (рис. 90).

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ ЯИЧНИКОВ

Все стероидные гормоны, в частности половые — эстрадиол, тестостерон, прогес&
терон и их предшественник (андростендион), оказывают эффекты путем связывания
со своими рецепторами, которые находятся в цитоплазме клеток эффекторных орга&
нов. Вместе с рецептором они транспортируются в ядро клетки, где активируют соот&
ветствующие гены. Затем тРНК (RNA) переносит из ядра в клетку всю информацию,
необходимую для осуществления эффектов соответствующего полового гормона.
Эстрогены. Эстрогены, главным представителем которых является эстради&
ол, необходимы для нормального созревания женщины.
В период полового созревания они стимулируют созревание матки, маточных
труб и влагалища, развитие вторичных половых признаков: женский тип фигуры,
отложение жира на бедрах, ягодицах и рост молочных желез (стромы и протоков).
От них зависит отложение жира в области молочных желез и пигментация сосков.
В препубертатном периоде эстрадиол стимулирует рост в длину, а затем спо&
собствуют закрытию зон роста в эпифизах длинных трубчатых костей и прекра&
щению роста. Эстрадиол в фолликулиновую фазу менструального цикла стимули&
рует рост и развитие фолликула, вызывает пролиферацию эндометрия матки
и слизистой влагалища.

242

Глава 6

Эстрадиол оказывает влияние на целый ряд метаболических процессов. Он
поддерживает структуру кожи, тормозит резорбцию кости, повышает коагуляци&
онные свойства крови путем увеличения активности II, VII, IX и X факторов свер&
тывания крови и снижения уровня антитромбина III в плазме. Эстрадиол снижает
концентрации общего холестерина, липопротеинов низкой плотности в крови
и повышает концентрацию липопротеинов высокой плотности. Эстрадиол увели&
чивает уровень триглицеридов в сыворотке крови. Он усиливает перемещение
внутрисосудистой жидкости во внеклеточное пространство, способствуя возник&
новению отеков. В результате уменьшается объем сыворотке и компенсаторно
происходит задержка натрия и воды почками.
Прогестерон стимулирует развитие слизистых желез и эпителия в эндометрии
матки, подготавливая его к восприятию оплодотворенной яйцеклетки (ооцита). Он
имеет критическое значение для репродукции.
Прогестерон стимулирует развитие молочных желез, увеличивает секрецию
инсулина и снижает чувствительность тканей к инсулину. Эти эффекты в основ&
ном проявляются во время беременности.

Фолликулиновая фаза

Лютеиновая фаза

Холестерин

(1)

Прегненолон

(2)

(4)
Прогестерон

17α&гидроксипрегненолон
(3)

(2)

Дегидроэпиандростерон
(ДГЭА)

17α&гидроксипрогестерон

(2)

(5)
Андростендион
(6)
Тестостерон
(7)
Эстрадиол

Рис. 90. Пути синтеза половых гормонов в яичнике:
Энзиматические шаги синтеза половых гормонов в яичнике:
1 — 20,22&десмолаза;
4 — 3β&гидроксистероид дегидрогеназа;
2 — 17α&гидроксилаза;
5 — Р450с11 — 17β&дегидрогеназа;
3 — Р450с17 — 17,20&десмолаза; 6 — 17&кетостероид&редуктаза;
7 — Р450&ароматаза

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

243

Прогестерон повышает температуру тела, возможно путем воздействия на ре&
гулирующие температуру центры в гипоталамусе, а также влияет на функцию ды&
хательного центра и обладает гипнотическим действием на мозг.
Андрогены. У здоровых женщин секретируется небольшое количество тесто&
стерона, менее 30 нг/сут. Только одна четвертая часть тестостерона образуется
в яичниках, остальная в коре надпочечников.
Тестостерон является предшественником эстрадиола. Из него в гранулезных
клетках фолликула образуется эстрадиол. В период полового созревания у жен&
щин тестостерон стимулирует рост лобковых и аксиллярных волос. У женщин тес&
тостерон повышает либидо.
В яичниках и в коре надпочечников помимо активных гормонов тестостерона
и дигидротестостерона образуются малоактивные андростендион, дегидроэпиан&
дростерон.
Тестостерон под влиянием энзима α&редуктазы превращается в очень актив&
ный гормон дигидротестостерон (ДГТС) в тканях&мишенях, таких как волосяные
фолликулы, сальные железы. Имеются неподтвержденные данные о том, что де&
гидротестостерон предупреждает развитие атеросклероза и способствует продле&
нию жизни у экспериментальных кроликов.
Релаксан — полипептид, синтезирующийся гранулезными клетками желтого
тела. Релаксан во время родов размягчает лонное сочленение, вызывает релакса&
цию тазовых связок. Он увеличивает синтез гликогена в миометрии и снижает со&
кратимость матки. Наиболее высокий уровень иммунно&реактивного релаксана
в сыворотке крови у женщин наблюдается сразу после овуляции.
Другие пептиды, которые находятся в антральной жидкости фолликула и син&
тезируются в гранулезных клетках фолликула, включают ингибин, активин и фол&
листатин. Активин стимулирует секрецию ФСГ (фолликулостимулирующий гор&
мон), регулирует секрецию стероидов в гранулезных клетках развивающегося
фолликула и замедляет созревание ооцита в преовуляторном фолликуле. Фолли"
статин является связывающим белком для активина и ингибина. Ингибин тормо&
зит секрецию ФСГ, но не оказывает влияния на стероидогенез.
ТРАНСПОРТ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ ЯИЧНИКОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Транспорт эстрадиола и тестостерона в основном осуществляется половые
гормоны связывающим глобулином (ПГСГ) и в небольшом количестве транс&
кортином. Прогестерон связан с транскортином (кортикостероидсвязывающим
глобулином) и очень слабо с альбумином. В свободном виде эти гормоны при&
сутствуют в сыворотке крови в крайне малых количествах. На концентрацию
связанных с белками гормонов, но не свободных, могут влиять, за счет увеличе&
ния или уменьшения транспортного белка, ряд гормонов. Эстрогены и тироксин
стимулируют в печени синтез половые гормоны связывающего глобулина и в ре&
зультате повышают концентрацию общего эстрадиола и общего тестостерона.
Напротив, андрогены и прогестерон уменьшают концентрацию общего эстрадио&
ла и тестостерона.
МЕТАБОЛИЗМ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ ЯИЧНИКОВ

Метаболизм эстрогенов в основном происходит в печени. Эстрадиол превра&
щается в эстрон, обладающий слабой гормональной активностью, а эстрон в неак&
тивный эстриол. Эстриол соединяется с глюкуроновой кислотой и выводится поч&
ками. Прогестерон быстро превращается в печени в прегнандиол, соединяется
с глюкуроновой кислотой и выводится почками.

244

Глава 7

РОСТ И РАЗВИТИЕ ФОЛЛИКУЛА В ЯИЧНИКАХ

Основной репродуктивной единицей яичника является примордиальный фол&
ликул, который состоит из маленькой яйцеклетки — ооцита (менее 25 мк в диамет&
ре), окруженный плотным кругом малодифференцированных плоских гранулез&
ных клеток и базальной мембраной, которая отделяет примордиальный фолликул
от окружающей стромы яичника. Примордиальные фолликулы представляют не&
активный, «отдыхающий», пул, из которого развиваются и созревают все овуля&
торные фолликулы. Примордиальные фолликулы располагаются в наружном
слое яичника под белочной оболочкой. Большинство примордиальных фоллику&
лов после рождения подвергаются атрезии и к половому созреванию их остается
400 000. Из них только около 400 будут достигать зрелости и освобождать яйце&
клетку (ооцит) в период овуляции у женщин детородного возраста (от начала мен&
струального цикла до менопаузы).
К периоду полового созревания у препубертатных девочек (в среднем в 11 лет)
примордиальный фолликул выходит из неактивного состояния. Возобновляется
процесс роста. Ооцит увеличивается в размерах до 80—100 мк, вокруг него возни&
кает мембрана, отделяющая ооцит от гранулезных клеток. Эта мембрана называ&
ется прозрачная зона — pellucida. Одновременно происходит изменение вида гра&
нулезных клеток. Из плоских они становятся кубическими и одним слоем окружа&
ют ооцит. Гранулезный слой, в свою очередь, отделен от окружающей стромы
базальной мембраной. На этой стадии развития фолликул, состоящий из зрелого
ооцита, зоны pellucida, одного слоя кубических гранулезных клеток и базальной
мембраны, называется первичным фолликулом. Далее гранулезные клетки быст&
ро пролиферируют и образуют многослойное окружение ооцита, отделенного от
него зоной pellucida. Между гранулезными клетками образуются щели, содержа&
щие жидкость. Кровеносные сосуды не проникают через базальную мембрану
фолликула, и гранулезный слой до овуляции остается аваскулярным. Снаружи ба&
зальной мембраны появляются большие клетки, неотличимые от фибробластов,
которые образуют слой текаклеток, и в этой стадии образуется преантральный
(вторичный) фолликул.
До стадии преантрального фолликула его развитие не зависит от гонадотроп&
ных гормонов, концентрация которых в сыворотке крови равна нулю. Дальнейшее
развитие фолликула от образования преантрального фолликула происходит под
контролем гонадотропных гормонов. Можно предположить, что в период разви&
тия фолликула от первичного к вторичному «цензор», находящийся в мозгу,
включает функцию ядер гипоталамуса, синтезирующих гонадотропин&рили&
зинг&гормон (ГнРГ). ГнРГ стимулирует синтез гонадотропных гормонов в перед&
ней доле гипофиза, под влиянием которых происходит регуляция функции яични&
ков, дальнейший рост и созревание фолликула, овуляция, образование желтого
тела, синтез и секреция гормонов яичника.
В преантральном фолликуле происходит дальнейшее накопление жидкости
в щелях между гранулезными клетками и в конечном итоге в фолликуле образуется
полость — антрум, и в этой стадии фолликул называется антральным, или третич&
ным. Дальнейшее быстрое накопление жидкости и увеличение гранулезных кле&
ток оттесняет яйцеклетку и часть гранулезных клеток в сторону, и образуется пре&
овуляторный, или граафов, фолликул. Размеры фолликула достигают на этой ста&
дии 2—2,5 см. Вслед за этим происходит овуляция — разрыв фолликула и выход
ооцита. Ооцит проходит через белочную оболочку яичника и поступает в лежа&
щую рядом ампулу одной из фоллопиев труб. Вслед за овуляцией полость фолли&
кула наполняется кровью и лимфатической жидкостью — образуется геморраги&

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

245

ческое тело. Стенки фолликула спадаются, а кровеносные сосуды из тела клеток
инвазируют гранулезный слой. Последние лютеинизируются, в них откладывает&
ся пигмент желтого цвета и образуется желтое тело. Если беременность не насту&
пает, желтое тело существует 14 дней. Затем происходит регрессия желтого тела и
замещение его фиброзной тканью с образованием так называемого corpus albicans.
Механизм, приводящий к регрессии желтого тела через 14 дней его существова&
ния, неизвестен. Возможно, в этом существенную роль играют простагландины
(рис. 91).

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

У взрослой женщины в репродуктивной системе происходят регулярные цик&
лические изменения, заканчивающиеся (если не наступила беременность) крово&
течением из матки вследствие внезапного отделения функционального слоя эндо&
метрия — менструация.
Период циклических изменений в яичниках, матке и влагалище с первого дня
менструации до первого дня следующей менструации называется менструальным
циклом. Длительность менструального цикла в среднем составляет 28 дней с коле&
баниями от 25 до 35 дней.
Менструальный цикл делится на две фазы: фолликулиновую — от первого дня
менструации до овуляции, и лютеиновую (фаза желтого тела) — от овуляции до
первого дня следующей менструации. Фолликулиновая фаза может варьировать
по длительности от 11 до 20 дней, тогда как лютеиновая практически всегда имеет
продолжительность 14 дней и может колебаться не более чем ± 2 дня.
Менструальный цикл и менструации начинаются у девочек в среднем в 11,5—
13 лет, но может быть раннее половое созревание, с появлением менструаций
в 10 лет, и позднее — в 15—16 лет. Менструальные циклы у женщины продолжают&
ся в течение 35—45 лет и заканчиваются менопаузой в 48—50 лет с колебаниями
от 42 до 60 лет.
Каждый менструальный цикл регулируется сложным взаимодействием гона&
дотропных гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего
(ЛГ) и гормонов яичников — эстрадиола, прогестерона, ингибина и активина.
ФСГ и ЛГ синтезируются в гонадотрофах передней доли гипофиза и являются
глюкопротеинами. ФСГ и ЛГ состоят из двух субъединиц — альфа и бета. Альфа&субъ&
единица одинакова для обоих гормонов и не является гормонально&активной. Бе&
та&субъединица разная, и именно она оказывает биологический эффект соответст&
венно ФСГ или ЛГ.
Гонадотропные гормоны находятся под контролем гонадотропин&рили&
зинг&гормона (ГнРГ), который синтезируется в секреторных ядрах гипоталаму&
са. ГнРГ секретируется пульсаторно и по воротной системе гипофиза поступает
к гонадотрофам передней доли гипофиза и стимулирует синтез и секрецию ФСГ
и ЛГ.
При нормальном менструальном цикле ФСГ и ЛГ начинают повышаться в сы&
воротке крови за несколько дней до наступления месячных, т. е. в конце лютеино&
вой фазы. Далее ФСГ продолжает нарастать до середины фолликулиновой фазы,
а затем снижается, за исключением короткого пика подъема перед овуляцией, по&
сле чего снижается до минимума к середине лютеиновой фазы. За несколько дней
до менструации ФСГ вновь начинает повышаться. ЛГ в фолликулиновую фазу по&
вышается более постепенно, с пиком подъема в середине цикла к моменту овуля&
ции. На этом уровне он остается 2—3 дня, после чего начинает снижаться, и самая

246

Глава 7

Рис. 91. Нормальный менструальный цикл:
а — цикл созревания фолликула, овуляция и образование желтого тела;
б — динамика секреции эстрогенов (эстрадиола и прогетсерон) и тропных гормонов гипофиза
(фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов)

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

247

Рис. 92. Динамика половых гормонов и гонадотропинов в сыворотке крови
в течение менструального цикла

низкая его концентрация в сыворотке крови отмечается в конце лютеиновой фазы
цикла (рис. 92).
В фолликулиновую фазу пульсаторная секреция ЛГ происходит через каждый
час, а в лютеиновую фазу периоды секреции ЛГ удлиняются, и в конце лютеиновой
фазы он секретируется через каждые 4—8 ч. Это связано с увеличением секреции
прогестерона яичниками в лютеиновую фазу, который тормозит секрецию ГнРГ
в гипоталамусе, и, как следствие, — секрецию ЛГ.
Концентрация эстрадиола в сыворотке крови в первую половину фолликулиновой
фазы низкая (менее 50 пг/мл, или 0,18 пмоль/л). За неделю до середины цикла, ко&
гда повышается ФСГ, концентрация эстрадиола в сыворотке крови резко возрастает,
особенно в предовуляторный период, до 200—300 пг/мл (0,75—1,1 ммоль/л). После
овуляции уровень эстрадиола быстро снижается до середины лютеиновой фазы, ко&
гда его концентрация в крови вновь повышается. Это свидетельствует о том, что эст&
радиол синтезируется в желтом теле (см. рис. 91; рис. 92).
Синтез эстрадиола происходит в гранулезных клетках фолликула под влия&
нием ФСГ. На гранулезных клетках имеются рецепторы к ФСГ. Эстрадиол обра&

248

Глава 7

зуется из тестостерона, синтез которого происходит в текаклетках фолликула
под влиянием ЛГ. В гранулезных клетках нет энзимов, нужных для прямого син&
теза эстрадиола, поэтому в них происходит лишь превращение тестостерона в эс&
традиол.
Тестостерон из текаклеток паракринно поступает в гранулезные клетки. В них
под воздействием энзима ароматазы, который активируется ФСГ, тестостерон
превращается в эстрадиол.
Эстрадиол играет важную роль для роста и созревания фолликула. Секретиру&
ясь в раннюю стадию развития фолликула, он стимулирует вместе с ФСГ его рост
и созревание. Кроме того, эстрадиол и ФСГ стимулируют образование рецепторов
ЛГ в гранулезных клетках, тогда как ЛГ тормозит образование рецепторов к ФСГ.
В течение фолликулиновой фазы концентрация прогестерона в сыворотке кро&
ви низкая — меньше 1 нг/мл (3,18 пмоль/л). В период предовуляторного пика по&
вышения ЛГ секреция прогестерона несколько увеличивается, так как он необхо&
дим для овуляции. Значительное повышение прогестерона в сыворотке крови до
10—20 пг/мл (32—64 пмоль/л) происходит в середине лютеиновой фазы. К концу
лютеиновой фазы, и особенно к первому дню месячных, концентрация прогесте&
рона в сыворотке резко падает, достигая уровня 1 пг/мл (3,18 пмоль/л). Основное
количество прогестерона в сыворотке крови в фолликулиновую фазу — надпочеч&
никового происхождения. В течение лютеиновой фазы практически весь прогес&
терон в сыворотке крови — яичникового происхождения. Он поступает в сыворот&
ку крови путем прямой секреции желтым телом. Концентрация прогестерона в сы&
воротке крови более чем 4—5 пг/мл (12,7—15,9 ммоль/л) свидетельствует о том,
что произошла овуляция. Этот факт имеет существенное значение в решении во&
проса о причине бесплодия.
У женщин андрогены, циркулирующие в сыворотке крови, происходят из яич&
ников, коры надпочечников и в результате превращения стероидных предшест&
венников в периферических тканях. Яичники и надпочечники секретируют очень
маленькое количество тестостерона. Около 50—70 % тестостерона в сыворотке
крови является результатом превращения андростендиона в тестостерон в пери&
ферических тканях.
ХАРАКТЕР ЦИКЛИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В МАТКЕ И ВЛАГАЛИЩЕ
В ПЕРИОД МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

Как указывалось выше, если не наступает беременность, в конце лютеиновой
фазы резко уменьшается синтез прогестерона и эстрадиола, и изменения в эндо&
метрии матки, которые подготавливали его к восприятию оплодотворенного
ооцита, не поддерживаются. Это приводит к отторжению функционального слоя
эндометрия матки, повреждению кровеносных сосудов и кровянистым выделени&
ям, нередко довольно обильным. Период маточного кровотечения в менструаль&
ном цикле называется менструация, или месячные (от греч. men — месяц).
Наряду с циклическими изменениями в яичниках в течение менструального
цикла, циклические изменения происходят в эндометрии и слизистой влагалища.
Эндометрий состоит из двух слоев: базального и функционального. Базальный
слой непосредственно примыкает к миометрию матки и практически не изменяет&
ся в течение менструального цикла. Все изменения происходят в функциональном
слое. Кровеносные сосуды, отходящие от маточной артерии, обильно снабжают
кровью эндометрий и в виде спиральных артерий проходят из базального слоя
в функциональный.
Циклические изменения, происходящие в эндометрии, подразделяются на три
фазы: пролиферативная, секреторная и менструальная.

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

249

• Пролиферативная фаза. В период менструации и сразу после нее остается тон&
кий базальный слой эндометрия и сразу начинается быстрый рост функцио&
нального слоя. Происходит пролиферация эпителия и стромального компо&
нента. Эпителий слизистых желез подготавливается к митозам, а железы ста&
новятся извилистыми и располагаются вдоль высокого цилиндрического
эпителия. Пролиферативная фаза соответствует фолликулиновой фазе в яич&
нике, и пролиферативный процесс в эндометрии происходит под воздействием
эстрадиола.
• Секреторная фаза. Она соответствует лютеиновой фазе менструального цикла,
и изменения в эндометрии происходят в основном под воздействием прогесте&
рона и эстрадиола. В первую половину секреторной фазы происходит быстрый
рост слизистых желез с пролиферацией эпителия. В эпителии слизистых желез
появляются пузырьки, наполненные гликогеном, строма становится отечной
из&за отложения ацидофильного слизистого вещества между клетками. Во вто&
рую половину секреторной фазы быстро увеличивается строма и в ней появля&
ются предецидуальные элементы, увеличивается количество извитых артерий
и строма инфильтрируется лимфоцитами.
• Менструальная фаза. В отсутствие беременности резко снижается концентра&
ция прогестерона и эстрадиола, и в функциональном слое эндометрия быстро
уменьшается строма и эндометриальные железы. В спиральных артериях про&
исходит стаз и кровоизлияния в строму. В результате функциональный слой
начинает отторгаться и появляются кровянистые выделения из матки, или
кровотечение — менструация. С первого дня менструации начинается новый
менструальный цикл. В норме менструация продолжается в среднем в течение
3—5 дней.
Изменения в эпителии влагалища. В процессе менструального цикла про&
исходят изменения эпителия вагины, которые характеризуются тремя типами
эпителия. Поверхностные клетки, которые являются следствием избыточной
стимуляции слизистой эстрогенами в фолликулиновую фазу. Поверхностные,
или сквамозные, клетки являются зрелыми, плоскими, полигональной формы
с пикнотичным ядром и свидетельствуют о пролиферации эпителия влагалища.
Эти клетки, при исследовании вагинальных мазков, свидетельствуют о выражен&
ной эстрогеновой насыщенности.
Промежуточные клетки — относительно зрелые, сквамозные клетки с эозино&
фильной цитоплазмой и не пикнотичным ядром. Последнее отличает эти клетки от
поверхностных. Промежуточные клетки характерны для лютеиновой фазы цикла.
Базальные клетки — маленькие круглые или овальные клетки с большим
ядром с везикулами и синей протоплазмой. Эти клетки расположены близко к ба&
зальному слою слизистой влагалища. В вагинальном мазке, который называют
атрофическим, много лейкоцитов. Наличие базальных клеток и отсутствие по&
верхностных свидетельствует о том, что вагинальный эпителий не стимулируется
эстрогенами.
Исследование состояния слизистой влагалища с помощью вагинальных мазков
используется для оценки насыщенности эстрогенами у женщин с аменореей или
при лечении эстрогенами.
МЕХАНИЗМ РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ

В регуляции менструального цикла ведущее значение имеют гонадотропные
гормоны гипофиза ФСГ и ЛГ, которые стимулируют разные фазы менструального
цикла. Не менее важное значение имеют гормоны яичников — эстрадиол и прогес&
терон. Последние оказывают на синтез и секрецию гонадотропных гормонов от&

250

Глава 7

Высшие нервные центры

Опиоиды

Моноамины (А, НА, Д)
(–)

(–)

(+)

Гипоталамус
+ ГнРГ
(пульсаторно)
(+–)

(–+)
Гипофиз
(+,–)

(+,–)

Эстрадиол

ФСГ

Прогестерон

ЛГ
Яичник

Рис. 93. Регуляция функции яичников:
НА — норадреналин; А — адреналин; Д — допамин

рицательное влияние (отрицательная обратная связь) и положительное (положи&
тельная обратная связь) (рис. 93).
Синтез и секреция гонадотропных гормонов и, как следствие, функция яични&
ков, зависят от гонадотропин&рилизинг&гормона гипоталамуса.
Гонадотропин&рилизинг&гормон (ГнРГ), или лютеотропин&рилизинг&гормон
(фактор), является декапептидом и синтезируется в нейросекреторных ядрах ги&
поталамуса. По воротной системе гипофиза он поступает в переднюю долю гипо&
физа к клеткам, синтезирующим ФСГ и ЛГ. Эти клетки называются гонадотрофа&
ми, и на них имеются рецепторы к ГнРГ. Последний, занимая эти рецепторы, сти&
мулирует секрецию ФСГ и ЛГ. ГнРГ секретируется пульсаторно через каждые
60—90 мин. В отсутствие ГнРГ синтез и секреция гонадотропинов прекращается.
ГнРГ секретируется в очень маленьких количествах. В основном он поступает
в воротную систему гипофиза и в периферической крови практически не опреде&
ляется. На синтез и секрецию ГнРГ оказывают модулирующее влияние моноами&
ны мозга. Так, норадреналин, адреналин и допамин могут как тормозить, так
и стимулировать секрецию ГнРГ, опиоиды тормозят его секрецию. В особых слу&
чаях, на секрецию ГнРГ может влиять кора головного мозга и другие высшие нерв&
ные центры, в основном отрицательно.
В первую половину менструального цикла ФСГ стимулирует рост и созревание
фолликула, синтез и секрецию эстрадиола в гранулезных клетках фолликула.
По мере увеличения синтеза эстрадиола к середине фолликулиновой фазы, эстра&
диол по механизму отрицательной обратной связи тормозит синтез и секрецию
ФСГ. Это может быть следствием либо снижения чувствительности гонадотрофов
к ГнРГ, либо прямого отрицательного влияния эстрадиола на гонадотрофы

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

251

Таблица 45

Концентрация эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови
в течение менструального цикла
Гормон

Стадия цикла

Концентрация

Эстрадиол

Ранняя фолликулиновая
Преовуляторная
Лютеиновая

20—100 пг/мл
100—350 пг/мл
100—350 пг/мл

73—367 пмоль/л
367—1285 пмоль/л
367—1285 пмоль/л

Прогестерон

Фолликулиновая
Лютеиновая

< 50 нг/дл
300—2500 нг/дл

< 1,6 нмоль/л
9,5—80 нмоль/л

и ГнРГ. К концу фолликулиновой фазы, несмотря на высокий уровень эстрадиола,
происходит внезапное повышение ФСГ в сыворотке крови, механизм которого
не ясен. Возможно, это влияние прогестерона, который в это время секретируется
текаклетками в незначительном количестве. Этот пик секреции ФСГ очень корот&
кий, так как тормозится (подавляется) эстрадиолом. Одновременно эстрадиол
в предовуляционном периоде стимулирует секрецию ЛГ (положительная обрат&
ная связь), который вызывает овуляцию и стимулирует образование желтого тела
и секрецию прогестерона. Уровень прогестерона в сыворотке повышается и дости&
гает максимума к середине лютеиновой фазы и сохраняется на нем несколько
дней. В этот период секреция ЛГ резко снижается, так как прогестерон тормозит
секрецию ЛГ (отрицательная обратная связь). Затем уровень прогестерона в плаз&
ме начинает снижаться и достигает минимума к концу лютеиновой фазы. В конце
лютеиновой фазы уровни прогестерона и эстрадиола низкие. Концентрация ФСГ
и ЛГ начинает повышаться, и с первого дня менструального цикла ФСГ стимули&
рует секрецию эстрадиола — и рост фолликула и весь цикл начинаются снова
(табл. 45).
ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Предменструальный синдром (ПМС) умеренный или тяжелый встречается
у 5—10 % женщин, а у 20—40 % женщин — легкий. Он проявляется в конце лютеи&
новой фазы и характеризуется слабостью, утомляемостью, снижением трудоспо&
собности, неустойчивостью настроения, бессонницей, набуханием и болезнен&
ностью молочных желез. Предменструальные нарушения могут быть от очень
умеренных до очень выраженных, когда женщина не может работать. Важно отме&
тить, что предменструальный синдром бывает только при овуляторных циклах.
Причина предменструального синдрома не установлена. Считают, что безуслов&
ное значение имеют гормональные влияния и психоэмоциональные факторы.
Возможно, значительное снижение синтеза прогестерона в конце лютеиновой
фазы ведет к увеличению активности ренин&ангиотензиновой системы. Вероятно,
имеют значение простагландины, которые, как предполагается, ответственны за
регрессию желтого тела.
При ановуляторных циклах предменструальный синдром не возникает.
Лечение. При умеренных и легких проявлениях предменструального син&
дрома необходимо воздействие на психоэмоциональное состояние, назначение

252

Глава 7

диеты: исключение кофе, острых приправ и пряностей, ограничение соли. Поло&
жительное влияние оказывает назначение спиронолактона в дозе 50—100 мг, на&
чиная с 12&го дня менструального цикла. Некоторые авторы предлагают назна&
чать напроксен по 500 мг 2 раза в день или ибупрофен по 600 мг 3 раза в день от мо&
мента появления симптомов до начала менструации. При болях и напряжении
молочных желез применяют даназол, томоксифен и бромокриптин. Многим боль&
ным с депрессивным состоянием, психоэмоциональными нарушениями показаны
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Используют препарат
флюоксетин в дозе 20 мг ежедневно от начала проявлений синдрома до начала ме&
сячных.
Если симптомы предменструального синдрома очень тяжелые и длительно
продолжаются, показано подавление овуляции даназолом, гонадотропин&рили&
зинг&гормоном или медроксипрогестерон ацетатом.
МЕНОПАУЗА

Менопауза — физиологическое, возрастное, универсальное для всех женщин
прекращение менструальных циклов и менструаций в результате прекращения
функции яичников. Диагноз менопаузы ставится ретроспективно, после того как
менструации отсутствуют в течение года. Любое маточное кровотечение, которое
возникает через год и более после наступления менопаузы, может указывать на
органическое заболевание, в частности рак эндометрия, и требует немедленного
обращения к врачу.
Менопауза, как и начало менструального цикла в периоде полового созревания
являются генетически запрограммированными. Полагают, что в мозге имеется
«цензор&генератор», который включает и выключает функцию яичников (стерои&
догенез и репродукцию). Менструальный период продолжается в течение
30—45 лет. У большинства женщин менопауза наступает в 48—50 лет с колебания&
ми от 42 до 60 лет. Менопауза, наступившая от 42 до 45 лет, называется ранней,
а наступившая после 55 лет — поздней.
Раньше, для обозначения премено& и менопаузального периода широко ис&
пользовался термин климакс, климактерический период или климакте&
рий. Климакс в переводе с греческого означает «лестница», а под климаксом по&
нимали перелом в «лестнице жизни» женщины, заканчивающийся менопаузой.
Патогенез менопаузы. Развитию менопаузы предшествует так называемая
пременопауза. Она начинается за несколько лет (5—6 лет) до менопаузы и харак&
теризуется повышением концентрации в сыворотке крови ФСГ и, в меньшей сте&
пени, ЛГ. Повышение ФСГ отражает недостаточное торможение его эстрадиолом,
т. е. нарушается отрицательная обратная связь. Повышение секреции ФСГ и сни&
жение его чувствительности к тормозным влияниям эстрадиола является, как вид&
но, следствием возрастного повышения активности гипоталамуса и снижения его
чувствительности к тормозным влияниям с периферии. Не случайно в этом перио&
де жизни женщины развивается инсулинорезистентность, гиперинсулинемия,
резко увеличивается частота туловищного ожирения, артериальной гипертензии,
гиперлипидемии, ИБС и сахарного диабета тип 2.
Яичники постепенно теряют способность отвечать на стимулы ФСГ и ЛГ,
и синтез эстрадиола и прогестерона уменьшается в течение 2 лет до и после мено&
паузы. В этот период отмечаются ановуляторные циклы, нерегулярность менст&
руальных циклов, скудные или обильные месячные, вплоть до тяжелого маточ&
ного кровотечения, иногда требующего хирургического вмешательства. Крово&
течения возникают в тех случаях, когда, несмотря на ановуляторные циклы,

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

253

сохраняется секреция эстрадиола, который избыточно стимулирует эндометрий,
приводя к железистокистозной гиперплазии функционального слоя эндометрия.
Отторжение резко гиперплазированного эндометрия сопровождается кровоте&
чением. В определенных случаях в период ановуляторных циклов может в один
из циклов произойти овуляция и наступить беременность. У многих женщин
пременопауза проходит без клинических проявлений и менструации прекраща&
ются внезапно. Циркулирующий в сыворотке крови в небольших количествах
эстрадиол образуется в основном на периферии, в частности в жировой ткани из
андростендиона. Источником небольшого количества прогестерона в этот пери&
од являются надпочечники. В конечном итоге яичники перестают отвечать на
стимулы ФСГ и ЛГ и менструальные циклы и менструации прекращаются, насту&
пает менопауза. Однако в течение последующих 3—5 лет после наступления ме&
нопаузы функция яичников полностью не прекращается. Несмотря на менопаузу
еще в течение 1—2 лет продолжается незначительный синтез эстрадиола, андро&
стендиона и «неклассических» фенолстероидов. Поэтому этот период от мено&
паузы до полного прекращения функции яичников называют постменопаузой.
В настоящее время выделяют ч е т ы р е п е р и о д а в репродуктивной жизни
женщины.
• Период пубертата (половое созревание).
• Пременопауза.
• Перименопауза.
• Постменопауза.
Период полового созревания — в среднем в 12,5 лет. Пременопауза включает
годы между половым созреванием и менопаузой. Перименопауза — период перед
менопаузой, продолжающийся до четырех лет. Характеризуется нерегулярными
месячными, приливами и продолжается год после наступления менопаузы. Мено&
пауза — период, начинающийся год спустя после прекращения месячных и про&
должающийся до конца жизни.
Клинические проявления менопаузы.
• Ранние проявления
Вазомоторные нарушения. Наиболее частой жалобой являются «приливы».
Они встречаются у 75 % женщин и возникают из&за недостатка эстрогенов. Счита&
ют, что их причиной является внезапное повышение температуры внутри ядер ги&
поталамуса, которое ведет к рефлекторной вазодилатации на периферии и возник&
новению «прилива». Приливы обычно начинаются с чувства давления в голове,
чувства жара, охватывающего голову, верхнюю часть грудной клетки, и нередко
волна тепла распространяется по всему телу. Чувство жара сопровождается
покраснением кожи лица, шеи и часто сердцебиением. Прилив продолжается
5—10 мин и заканчивается обильным потоотделением. Вазодилатация и потоот&
деление ведут к снижению внутренней температуры и прекращению прилива. Час&
тота приливов колеблется от редких (2—5 раз в сутки) до очень частых, которые
возникают и ночью, нарушая сон женщины, приводят к бессоннице и психоэмо&
циональным нарушениям.
Изменения в урогенитальной системе. В период менопаузы происходят атрофи&
ческие изменения в эндометрии и миометрии. Недостаток эстрогенов ведет к по&
степенной атрофии слизистой матки и влагалища, к уменьшению в ней слизи. Ва&
гинальные мазки носят атрофический характер и содержат базальные клетки и
лейкоциты. Атрофические изменения происходят и в мочевых путях. Они прояв&
ляются жжением, зудом в области мочевыводящего канала и влагалища, частыми
позывами на мочеиспускание, чувством неполного опорожнения мочевого пузы&
ря, может быть недержание мочи.

254

Глава 7

Кожа и волосы. Атрофические процессы происходят в коже. Уменьшается ко&
личество щечного жира, кожа становится сухой, появляются морщины из&за поте&
ри воды и жира.
Волосы становятся сухими, ломкими, теряют пигмент, седеют и выпадают.
Уменьшаются, вплоть до полного исчезновения, аксиллярные и лобковые волосы.
Изменения в коже и волосах происходят постепенно, в постменопаузе и до старче&
ского возраста.
Психоэмоциональные изменения. У многих женщин в период наступления мено&
паузы могут появиться утомляемость, неустойчивость настроения, депрессия, бес&
сонница, которая отчасти может быть следствием ночных приливов. Многие жен&
щины считают, что прекращение месячных — это старость, окончание нормаль&
ной жизни. Поэтому очень важно лечение у психолога. Кроме того, лечение
эстрогенами в большинстве случаев оказывает положительный эффект, улучшает
настроение, устраняет депрессию, приливы и нормализует сон.
• Поздние проявления менопаузы
Остеопороз. В течение первых лет вслед за менопаузой женщины теряют около
1 % метакарпальной кортикальной кости. Потеря костной ткани ведет к уменьше&
нию прочности кости и предрасполагает к переломам. Так, у женщин в возрасте
55 лет в 10 раз увеличивается частота переломов трубчатых костей по сравнению
с женщинами 35 лет. В более пожилом возрасте (65 лет и старше) значительно уве&
личивается частота переломов шейки бедра, которые могут приводить к смерти
в одной трети случаев. (Такой частоты переломов костей не наблюдается у муж&
чин.) У женщин уже после 30 лет происходит потеря костной массы — остеопения,
в период менопаузы она значительно увеличивается. Существеное значение в этом
имеют эстрогены. Эстрогены обладают протективным действием на кость. Они
подавляют секрецию остеобластами интерлейкина&6, который стимулирует ос&
теокласты и резорбцию кости. Недостаток эстрогенов ведет к увеличению резорб&
ции кости. Прогрессированию остеопороза в пожилом возрасте способствует
уменьшение образования активного витамина D3 в почках из&за снижения их спо&
собности превращать неактивный 1,25(ОН)D в активный гормон 1,25(ОН)2D (де&
гидротахистерол). В результате уменьшается всасывание кальция в кишечнике и в
ответ увеличивается секреция паратгормона, который стимулирует дальнейшую
резорбцию кости.
Сердечно"сосудистые заболевания. С наступлением менопаузы у женщин нарас&
тает частота сердечно&сосудистых заболеваний, в частности ИБС и артериальной
гипертензии. В сыворотке крови повышаются концентрации холестерина, липо&
протеинов низкой плотности (ЛПНП) и уменьшается количество рецепторов
к ЛПНП. Концентрации липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопро&
теинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов отчетливо не изменя&
ются. У женщин увеличивается частота инфаркта миокарда, мозговых инсультов.
Изменения в липидном спектре, увеличение атерогенных липопротеинов являют&
ся следствием уменьшения и прекращения протективного действия эстрогенов, что
способствует развитию и прогрессированию атеросклероза и его клинических прояв&
лений. Лечение эстрогенами снижает уровень холестерина и ЛПНП и уменьшает час&
тоту инфарктов миокарда примерно на 50 %, а мозговых инсультов — на 40 %.
Лечение менопаузальных нарушений. Г о р м о н а л ь н а я т е р а п и я. Ле&
чение эстрогенами оказывает благоприятное влияние на психоэмоциональное
состояние женщины, устраняет приливы и атрофические процессы в урогениталь&
ной системе, улучшает показатели липидного спектра крови, положительно влия&
ет на функцию сердечно&сосудистой системы, тормозит резорбцию кости, уве&
личивает плотность кости и уменьшает частоту переломов костей.

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

255

Выделяют ряд положительных эффектов эстрогенов на сердечно&сосудистую
систему:
1. Благоприятный эффект на липидный спектр крови – уменьшают концентра&
цию общего холестерина и холестерина ЛПНП и увеличивают уровень холестери&
на ЛПВП в сыворотке крови. Однако могут повышать концентрацию ЛПОНП
и триглицеридов.
2. Увеличивают диастолическое наполнение левого желудочка и сердечный
выброс.
3. Оказывают прямой антиатерогенный эффект в артериях.
4.Увеличивают вазодилатацию и антитромбоцитарные агрегационные факторы.
5. Оказывают прямой инотропный эффект на сердце.
6. Улучшают утилизацию глюкозы периферическими тканями с последующим
уменьшением концентрации циркулирующего инсулина.
Лечение эстрогенами при гипертонии. Доказано, что не имеется никакой связи
между гипертонией и дозами эстрогенов, которые используются в лечении пост&
менопаузальных женщин. Поэтому нет риска лечения эстрогенами женщин с кон&
тролируемой гипертензией.
Лечение эстрогенами женщин с сохраненной маткой проводят в сочетании
с прогестинами, которые оказывают протективное (защитное) в отношении
действия эстрогенов на эндометрий (предотвращение пролиферации).
Лечение приливов. В лечении приливов используются низкие дозы эстрогенов
и прогестинов.
Н а з н а ч а ю т с я: этинилэстрадиол в дозе 0,01—0,02 мг/сут или конъюгирован&
ные эстрогены 0,3 мг/сут в течение 25 дней каждого месяца, лучше всего начиная
с первого числа. С 14&го дня добавляют прогестины: медроксипрогестерон ацетат
2,5—5 мг/сут. Такой режим лечения может сопровождаться маточным кровотечени&
ем в конце каждого цикла лечения. Лечение проводится в течение 2 лет.
Длительное применение эстрогенов обеспечивает лечение остеопороза, нормали&
зацию липидного спектра крови, его поддержание и положительно влияет на сердеч&
но&сосудистую систему, о чем сказано выше. Однако длительное лечение эстрагенами
не проводится из&за опасности возникновения рака молочной железы или матки.
У женщин с остеопорозом необходимо исключить другие причины его возник&
новения.
Для этого следует выполнить следующие обследования:
1. Исследовать концентрацию паратиреоидного гормона в крови и концентра&
цию в ней кальция, фосфата и щелочной фосфатазы (исключение первичного ги&
перпаратиреоза).
2. Исследовать функцию почек — исключить хроническую почечную недоста&
точность и вторичный гиперпаратиреоз.
3. Исследовать скорость оседания эритроцитов, содержание белков в сыворот&
ке крови для исключения множественной миеломы, лейкемии и лимфомы.
4. Исключить тиреотоксикоз.
5. Исключить гиперкортизолизм, алкоголизм и метастазы рака.
Дозы эстрогенов и прогестинов, которые используются при длительном лече&
нии (5 и более лет).
Эстрогены: конъюгированные эстрогены или эстрон&сульфат по 0,625 мг/сут,
или 1 мг/сут микронизированного эстрадиола.
Прогестины: медроксипрогестерон ацетат 2,5 мг/сут или 0,35 мг/сут норэтиндрон.
Лечение начинают с приема эстрогенов, лучше с первого дня месяца в течение
25 дней ежедневно. С 14&го дня лечения к эстрогенам присоединяют прогестины –
2 мг медроксипрогестерона ацетат ежедневно в течение 10 последних дней данно&

256

Глава 7

го цикла лечения. Затем — перерыв в лечении, а с первого дня следующего месяца
лечение начинают вновь.
Это лечение необходимо дополнять назначением препаратов кальция (элемен&
тарного) в дозе 500—1000 мг/сут и витамином D 400 МЕ/сут. В холодное, зимнее
время пожилым женщинам дозу витамина D увеличивают до 800 МЕ/сут.
П р о т и в о п о к а з а н и я к лечению эстрогенами: тромбофлебит, тромбоэмбо&
лии, высокая неконтролируемая гипертензия, почечная недостаточность, наруше&
ние функции печени, рак эндометрия или молочной железы.
К о н т р о л ь л е ч е н и я — ультразвуковое исследование толщины эндомет&
рия, маммография, денситометрия костей, контроль концентрации липидов в сы&
воротке крови и консультация гинеколога.
У женщин с противопоказаниями к приему эстрогенов лечить приливы можно
только препаратами прогестинов. Медроксипрогестерон ацетат 150 мг внутримы&
шечно один раз в месяц или норгестрел 250 мг/сут перорально. Наряду с прогести&
нами показано лечение легкими транквилизаторами, атропинбарбитуратовой
смесью, клонидином.
Лечение только эстрогенами проводится у женщин с удаленной маткой.
П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы лечения эстрогенами и прогестинами: могут быть
боли и чувство напряжения в молочных железах, рвота, гиперпигментация. Эст&
рогены могут увеличивать частоту болезней желчного пузыря. Могут быть голов&
ные боли, главным образом в начале лечения. Увеличивается риск развития кар&
циномы эндометрия, особенно когда лечение проводится без добавления прогес&
тинов. Имеет значение длительность лечения и доза эстрогенов. Риск развития
карциномы эндометрия увеличивается в 15 раз при лечении эстрогенами в тече&
ние 5 и более лет и у женщин, получавших большие дозы эстрогенов. При лечении
низкими дозами и не более 2 лет риск карциномы эндометрия увеличивается
в 2—4 раза. Напротив, комбинированное лечение эстрогенами с прогестинами
уменьшают риск рака эндометрия по сравнению с общей популяцией женщин.
В настоящее время в лечении остеопороза у менопаузальных женщин рекомен&
дуют использовать томоксифен и более эффективный — ралоксифен. Эти препа&
раты обладают антиэстрогенным эффектом на молочные железы (связывают ре&
цепторы эстрогенов), но не на другие органы. Они увеличивают минеральную
плотность кости (см. главу 5), снижают уровни ЛПНП и холестерина (подобно эс&
трогенам). При лечении томоксифеном или ралоксифеном нельзя употреблять ал&
коголь, так как последний будет увеличивать риск рака молочной железы.
Новый препарат тиболон (tibolone — 19&norgestrol). Обладает эстрогенной, анд&
рогенной и прогестиновой активностью. Этот препарат устраняет приливы, увели&
чивает минеральную плотность кости, но не стимулирует пролиферацию эндомет&
рия и молочной железы. Тиболон увеличивает фибринолиз. П о б о ч н ы й э ф &
ф е к т препарата: он уменьшает уровень ЛПВП и увеличивает холестерин ЛПНП.
Дополнительно назначаются — барбитураты, транквилизаторы, клонидин,
беллоид.

БОЛЕЗНИ ЯИЧНИКОВ
ГИПОГОНАДИЗМ

Гипогонадизм — полиэтиологичный синдром, характеризующийся снижением
или прекращением функции яичников. Различают первичный и вторичный гипо&
гонадизм.
Первичный гипогонадизм является следствием первичной патологии яичников.
В этих случаях недостаток эстрадиола и прогестерона не оказывает нужного по&

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

257

давляющего действия на секрецию гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), концентрация по&
следних в сыворотке крови повышается, поэтому первичный гипогонадизм назы&
вают гипергонадотропным гипогонадизмом.
Вторичный гипогонадизм. В основе вторичного гипогонадизма лежит недостаточ&
ность передней доли гипофиза и недостаток или полное прекращение синтеза и сек&
реции гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ). Концентрация их в сыворотке крови
снижается и уменьшается их стимулирующее влияние на функцию яичников. Яични&
ки при этом не изменены. Этот вид гипогонадизма называют гипогонадотропным.
Нарушение функции яичников у женщины детородного возраста прояв&
ляются прежде всего нарушениями менструального цикла и аменореей. Различа&
ют шесть типов нарушения менструального цикла.
1. Гиперменорея проявляется очень обильными циклическими кровотечения&
ми. Причиной гиперменореи могут быть миомы матки, полипы эндометрия, осо&
бенно в пременопаузе, иногда ановуляторные циклы.
2. Гипоменорея — циклические кровотечения в очень малых количествах. Причина
гипоменореи — патология матки:туберкулезэндометрия,обструкция шейки матки.
3. Полименорея — укорочение менструальных циклов (< 21 дня). Причиной по&
лименореи могут быть укорочение фолликулиновой фазы цикла, частые ановуля&
торные циклы и недостаток функции желтого тела.
4. Олигоменорея — удлинение менструальных циклов более 35 дней. В основе —
ановуляторные циклы, что нередко наблюдается в пременопаузе. Олигоменорея
может быть при тяжелых соматических болезнях.
5. Метроррагия. Характеризуется кровотечениями между нормальными менстру&
альными циклами. Это может быть в период пременопаузы, как следствие ановуля&
торных циклов.Но главная причина — в болезнях матки,шейки матки и влагалища.
6. Аменорея — отсутствие месячных кровотечений (менструаций).
Выделяют три типа аменореи:
1. Отсутствие месячных кровотечений с возраста 14 лет, при отсутствии разви&
тия вторичных половых признаков.
2. Отсутствие месячных к возрасту 16 лет и более, при нормально развитых вто&
ричных половых признаках.
3. Аменорея у женщин с предшествующими нормальными месячными кровоте&
чениями, которые отсутствуют более 1 года.
Первые два типа аменореи называют первичной аменореей, а третий тип —
вторичной.
Причины аменореи многочисленны. Прежде всего врач должен тщательно со&
брать анамнез и осмотреть больную: осмотреть наружные половые органы, про&
вести обследование внутренних половых органов, выполнить ультразвуковое ис&
следование органов малого таза.
Необходимо исключить беременность как причину аменореи и болезни, при
которых может быть аменорея. Это:
1. Первичный гипотиреоз. При первичном гипотиреозе увеличены синтез
и секреция тиреотропин&рилизинг&гормона (ТРГ) и тиреотропного гормона
(ТТГ), которые подавляют секрецию допамина и стимулируют секрецию пролак&
тина. Пролактин в избытке подавляет синтез и секрецию гонадотропных гормо&
нов и приводит к аменорее.
2. При плохом питании, истощении, анорексии невроза, булемии. Функцио&
нальные или органные нарушения в ЦНС, при очень тяжелых хронических болез&
нях, при синдроме Кушинга.
3. Нарушения в выводящих путях, по которым выделяются наружу месячные
кровотечения (канал шейки матки, влагалище и реже матка).

258

Глава 7

4. Гипогонадизм:
а) первичный гипергонадотропный гипогонадизм. В основе первичная па&
тология яичников;
б) вторичный гипогонадотропный гипогонадизм. В основе вторичного ги&
погонадизма лежит недостаточность передней доли гипофиза, недостаточ&
ность синтеза и секреции гонадотропных гормонов и недостаточная стимуля&
ция и регуляция ими функции яичников.
Выделяют третичный гипогонадотропный гипогонадизм. В основе последнего
лежат болезни гипоталамуса и недостаток синтеза в нем гонадотропин&рили&
зинг&гормона (ГнРГ). При снижении продукции ГнРГ не стимулируются в нужной
степени синтез и секреция ФСГ и ЛГ, уровни их в сыворотке крови низкий и не сти&
мулирует функцию яичников.
В конечном итоге, независимо от причины, аменорея является следствием либо
ановуляции (из&за недостатка эстрогенов, прогестерона и гонадотропина — ЛГ),
либо следствием нарушений в выводящих путях (облитерация канала шейки мат&
ки, отсутствие или плохо развитое влагалище, облитерация влагалищного отвер&
ствия), которые делают невозможными месячные (менструальные) кровотече&
ния. К этим нарушениям относится синдром Ашермана (Asherman). Характерным
для этого синдрома является повреждение эндометрия матки, который может
быть следствием родов. В результате развивается скарификация, которая может
частично или полностью облитерировать полость матки. Синдром Ашермана мо&
жет развиться после кесарева сечения, у больных с синдромом Шихана (послеро&
довый некроз передней доли гипофиза) и при туберкулезе. Синдром Ашермана
диагностируется с помощью гистограммы.
Очень важно исследовать молочные железы на предмет галактореи.
Необходимо провести исследование набора половых хромосом, концентрации
в сыворотке крови ТТГ, гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ), эстрадиола, прогес&
терона, андростендиона, дегидроэпиандростендиона (ДГЭА), ДГЭА&сульфата,
тестостерона и пролактина. При вторичном гипогонадотропном гипогонадизме,
когда есть подозрение на наличие опухоли гипофиза, проводится компьютерная
томография гипофиза или МРТ.
Чтобы судить о достаточности эстрогенов в организме, проводится проба с про&
гестероном. Больному назначается прогестерон внутрь 200 мг/сут в течение 5 дней
или медроксипрогестерон 10 мг каждый день в течение 5 дней. Если в последующие
2—7 дней начнется маточное кровотечение, это свидетельствует о достаточности эс&
трогенов. Кроме того, наличие кровотечения свидетельствует о нормальной прохо&
димости выводящих путей. Если кровотечения не будет, причиной этого может
быть как недостаток эстрогенов, так и нарушения в выводящей системе.
Для исключения нарушений в выводящей системе проводят следующий тест:
больной принимает 1,25 мг конъюгированных эстрогенов ежедневно в течение
21 дня, затем добавляется медроксипрогестерон 10 мг/сут в течение 5 дней. Если
спустя 2—7 дней будет маточное кровотечение, эндометрий и выводящие пути на&
ходятся в пределах нормы и причина аменореи не в них.
Физиологическая аменорея бывает при беременности, лактации и в менопаузе.
ПЕРВИЧНЫЙ, ИЛИ ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ, ГИПОГОНАДИЗМ

Причины первичного гипогонадизма:
• Хромосомные нарушения (синдром Тернера).
• Недостаток энзима Р450с17 — 17α&гидроксилазы.
• Синдром тестикулярной феминизации.
• Энзимный дефект в синтезе эстрогенов.
• Хирургическая кастрация.

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

259

• После химио& или лучевой терапии.
• Туберкулез яичников.
• Аутоимунное поражение яичников.
• Эстрогенпродуцирующие опухоли яични&
ков.
• Гиперпродукция андрогенов.
• Синдром поликистозных яичников.
Синдром Тернера (яичниковый дисгеE
нез). В основе синдрома Тернера лежат хромо&
сомные нарушения. Отсутствует одна Х&хро&
мосома. Кариотип ХО, фенотип женский. Из&за
отсутствия одной Х&хромосомы не происходит
нужного развития яичников и репродуктивной
системы — яйцеводов, матки, влагалища. Ви&
димо, вторая Х&хромосома необходима для
нормального развития мюллерова тракта и
яичников. Девочки рождаются с женским фе&
нотипом, внутренние и наружные половые ор&
ганы всегда женские. В период полового созре&
вания отмечается отсутствие вторичных поло&
вых признаков и первичная аменорея. При
ультразвуковом исследовании: яичники про&
слеживаются в виде тяжа с фиброзной стромой
и недоразвитие матки.
Внегонадальные проявления синдрома Терне"
ра. Классические симптомы синдрома Тернера:
низкий рост, низко расположенные уши, низ&
кая линия роста волос на затылке, кожные
складки на затылке и складки по бокам шеи от
затылка к плечу, которые создают впечатление
«головы сфинкса». Характерны О&образный
«рыбий» рот, недоразвитие верхней челюсти,
Рис. 94. Синдром Тернера
укорочение фаланг пальцев, плюсневых и пя&
стных костей, «кубитус вальгус». У многих
больных — врожденные пороки сердца, чаще всего коарктация аорты и двуствор&
чатый клапан аорты, нарушения в развитии почек, врожденная лимфоаденопатия,
предрасположенность к заболеваниям среднего уха. Нередко бывает тиреоидит
Хашимото, сахарный диабет, ожирение (рис. 94).
Наиболее типичные черты синдрома Тернера

Низкий рост (142—150 см).
Соматические дефекты.
Отсутствие полового созревания.
Первичная аменорея.
Сексуальный инфантилизм.
Высокий уровень ФСГ в сыворотке крови.
Кариотип ХО.
Существует вариант синдрома Тернера — синдром Swyer, характеризующийся
хромосомной мозаикой. Кариотип может быть ХО/ХХ или XY. Клинически име&
ется вариабельность внешнего вида половых органов в широкой степени — бисек&
суальные. Имеются различные соматические дефекты. Крайне редко могут спон&
танно появиться месячные, и даже наступить беременность.

260

Глава 7

У лиц с синдромом Тернера матка способна отвечать на экзогенные стимулы
эстроген&прогестиновой терапии появлением регулярных месячных. Эстроге&
ны могут способствовать росту в длину, с последующим закрытием эпифизарных
хрящей.
Лечение. Для увеличения роста и стимуляции развития вторичных половых
признаков проводится лечение гормоном роста и половыми гормонами. Для уве&
личения роста используется человеческий рекомбинантный гормон роста в дозе
0,375 мг/кг/нед. в дробных дозах ежедневно подкожно с или без оксандроло&
на — 0,0625 мг/кг/сут., перорально. Лечение следует начинать в 8—9 лет. Рост
может увеличиться на 8—10 см в течение 3—7 лет лечения. Установлено, что ис&
пользование при этом заболевании небольших доз эстрогенов не оказывает
влияния на конечный рост. Лечение эстрогенами начинают обычно в возрасте
12—13 лет. Используются конъюгированные эстрогены — 0,3 мг (или меньше)
или этинилэстрадиол — в дозе 5 мкг перорально с 1&го по 21&й день каждого ме&
сяца. Затем, в течение нескольких лет, дозы эстрогенов постепенно увеличивают
до 0,6—1,25 мг конъюгированных эстрогенов или до 10 мкг этинилэстрадиола
в том же режиме. Спустя год лечения эстрогенами в этой дозе присоединяют
прогестины: медроксипрогестерон ацетат в дозе 5 мг, прием которого начинается
на фоне лечения эстрогенами с 10&го по 21&й день месяца. Можно использовать
17β&эстрадиол в дозе 2 мг ежедневно в сочетании с дегидропрогестероном
10 мг/сут. с 14&го дня. Присоединение прогестерона способствует возникнове&
нию менструального цикла и уменьшает риск рака эндометрия, который может
быть при лечении только эстрогенами.
Такое лечение способствует увеличению роста, развитию вторичных половых
признаков, установлению менструального цикла. Лечение эстрогенами имеет су&
щественное значение в предотвращении остеопороза.
Недостаток энзима 17 Eгидроксилаза (Р450с17). 17α&Гидроксилаза —
энзим, участвующий в синтезе половых гормонов в яичниках и коре надпочечни&
ков. 17α&гидроксилаза превращает прогестерон в 17&гидроксипрогестерон, из ко&
торого образуется андростендион, затем тестостерон, а из последнего под влияни&
ем энзима ароматазы образуется эстрадиол. При недостатке этого энзима в яични&
ке и тестикулах страдает синтез тестостерона и эстрадиола, а в надпочечниках —
синтез кортизола и половых гормонов. Энзимы, участвующие в синтезе половых
гормонов в половых железах и в коре надпочечников, одинаковы. Девочки с этим
дефектом рождаются с женским фенотипом, кариотип ХХ. Половой инфантилизм
проявляется к началу полового созревания. Заподозрить недостаток 17α&гидро&
ксилазы можно по наличию гипокалиемии и гипертензии у этих детей.
Гипертензия является следствием увеличения синтеза в надпочечнике очень
потентного минералокортикоидного гормона деоксикортикостерона (ДОС) (см.
главу 2).
К периоду полового созревания отмечается замедленное формирование вто&
ричных половых признаков или их отсутствие, отсутствуют менструации — пер&
вичная аменорея. Диагноз этого дефекта ставится по клиническим и лаборатор&
ным данным: гипертензия в сочетании с проявлениями полового инфантилизма,
высокий уровень ДОС, низкий уровень 17&гидроксипрогестерона в сыворотке
крови, гипокалиемия, снижение уровня ренина (см. главу 2).
Лечение. Для лечения полового инфантилизма назначаются половые гормо&
ны. Лечение эстрогенами начинают в 12—13 лет. Назначаются конъюгирован&
ные эстрогены в дозе 0,5—1,0 мг или этинилэстрадиол в дозе 5—10 мкг пер&
орально с 1&го по 21&й день каждого месяца с последующим присоединением
прогестинов — медроксипрогестерона по 5 мг с 10&го по 21&й день перорально
одновременно с эстрогенами. Для лечения гипертензии используется преднизо&

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

261

лон, который подавляет продукцию АКТГ в гипофизе и, следовательно, снижает
синтез ДОС.
Синдром тестикулярной феминизации является следствием нечувстви&
тельности мужских эффекторных органов к андрогенам. Ребенок рождается
с женским фенотипом (мужской псевдогермафродитизм), без каких&либо призна&
ков маскулинизации. Кариотип XY. Причиной синдрома является дефект Х&хро&
мосомы и нечувствительность тканей к тестостерону.
В период полового созревания у «девочек» не развиваются вторичные половые
признаки, первичная аменорея. Отсутствуют яичники, матка, влагалище не разви&
то и заканчивается слепо. Имеются яички, которые обычно находятся в брюшной
полости. В пренатальном периоде они синтезируют мюллеров канал&ингибирую&
щий фактор, к которому, в отличие от андрогенов, сохранена чувствительность.
В результате ингибируется развитие мюллерова тракта и не развиваются женские
внутренние половые органы (яичники, яйцеводы, матка).
Нечувствительность к андрогенам имеет место и на уровне гипоталамуса и ги&
пофиза. С периода полового созревания концентрация ФСГ и ЛГ в сыворотке кро&
ви повышена.
Диагноз обычно устанавливается в период полового созревания по отсутст&
вию вторичных половых признаков и внутренних женских половых органов, на&
личию первичной аменореи. Яички обнаруживают в брюшной полости, реже
в паховых каналах. Характерна высокая концентрация ФСГ, ЛГ в крови. Карио&
тип XY.
Лечение проводится андрогенами. В ответ на лечение тестостероном могут
развиться наружные мужские гениталии.

ПРИЧИНЫ АМЕНОРЕИ
ПРИ НАЛИЧИИ НОРМАЛЬНО РАЗВИТЫХ
ВТОРИЧНЫХ ПОЛОВЫХ ПРИЗНАКОВ

1. Преждевременная аменорея (яичниковая недостаточность, синдром прежде&
временного истощения яичников). Характеризуется прекращением месячных
в возрасте 35 лет. Половое созревание — своевременное, в возрасте 12—14 лет,
до 35 лет — нормальные менструальные циклы, беременность. Предполагают, что
это может быть следствием аутоиммунного поражения яичников и нередко явля&
ется проявлением синдрома множественной эндокринной аутоиммунной недоста&
точности (синдром аутоимунной полиэндокринопатии), который включает ти&
реоидит Хашимото, аутоиммунный гипокортицизм и нередко сахарный диабет
тип 1 (синдром Шмидта).
2. Синдром резистентных яичников характеризуется отсутствием овуляции,
аменореей и бесплодием. Кариотип ХХ, уровень ФСГ и ЛГ в сыворотке крови вы&
сокий. Яичники потенциально нормальные, но не развиваются. Это объясняется
снижением чувствительности гранулезных клеток и текаклеток фолликулов к дей&
ствию ФСГ и ЛГ. Лечение даже большими дозами эстрогенов и прогестинов прак&
тически неэффективно.
3. Аменорея, как результат лучевого воздействия (800 рад) или химиотерапии,
туберкулеза яичников и других инфекций, галактоземии (отложение в яичниках
галактозо&1&фосфата) и удаления яичников. В этих случаях менструальный цикл
восстанавливают лечением эстрогенами и прогестинами в циклическом режиме
под наблюдением гинеколога. Они же решают вопрос о возможности беременно&
сти и способе ее обеспечения.

262

Глава 7

4. Эстрогенпродуцирующие опухоли, как
причина аменореи. Избыток эстрогенов,
синтезируемых этими опухолями, будет
тормозить овуляцию, препятствовать об&
разованию желтого тела. Из&за гиперсти&
муляции пролиферации эндометрия из&
бытком эстрогенов могут быть периоди&
ческие кровотечения, иногда очень
обильные. Основное лечение — удаление
опухоли.
5. Другие опухоли яичника, приводя"
щие к аменорее:
• Эмбриональная карцинома (из заро&
дышевых клеток). Чаще бывает у жен&
щин молодого возраста. Эта опухоль
может синтезировать хорионический
гонадотропин. Типично малосимптом&
ное течение, нередко опухоль выяв&
ляется случайно при осмотре гине&
кологом. Характеризуется аменореей и
симптомами, которые могут наблю&
даться на ранних сроках беременности,
что и приводит женщину к врачу.
• Сертоли&клеточные или Лейдинг&
клеточные опухоли (арренобластома,
андробластома). Типичными проявле&
ниями опухоли, которая в избытке
продуцирует андрогены, является аме&
норея, гирсутизм, появление акне, ат&
Рис. 95. Выраженный вирилизм
рофия молочных желез, гипертрофия
при андрогенпродуцирующей
клитора, маскулинизация, изменение
опухоли яичника
тембра голоса на более низкий. Уро&
вень тестостерона в сыворотке крови, как у мужчин, > 3 нг/мл и обычно
не подавляется назначением эстрогенов или эстрогенсодержащих оральных
контрацептивов. Удаление опухоли приводит к восстановлению менстру&
ального цикла, уменьшению или устранению симптомов вирилизации
(рис. 95).
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПОТАЛАМО"ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ,
КАК ПРИЧИНА ГИПОГОНАДОТРОПНОЙ АМЕНОРЕИ
ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ.
ПРИЧИНЫ НЕДОСТАТКА ГОНАДОТРОПИНОВ (ФСГ, ЛГ)

Гипофизарная недостаточность. Причины:
• Опухоли гипофиза, в том числе пролактинома.
• Гемохроматоз.
• Саркоидоз.
• Послеродовый некроз передней доли гипофиза (синдром Шихана).
• Пустое турецкое седло (редко).
• Сосудистые заболевания.
• Удаление гипофиза.

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

263

• Воздействие лучевой и/или химиотерапии.
• Аутоимунный гипофизит.
• Идиопатический гипопитуитаризм.
• Парциальная (селективная) недостаточность гонадотрофов — клеток, синте&
зирующих гонадотропины.
Гипоталамические нарушения:
• Деструктивные процессы в гипоталамусе: травмы; сосудистые заболевания;
опухоли (краниофарингиома, менингиома).
• Идиопатическая недостаточность ГнРГ.
• Анорексия невроза.
• Гипоталамическая аменорея.
• Аменорея атлетов.
• Синдром Кальмана.
Гиперпролактинемия:
• Пролактинома.
• Первичный гипотиреоз.
• Идиопатическая гиперпролактинемия.
Болезни репродуктивного тракта: заболевания маточных труб, матки,
верхней части влагалища.
• Гипопитуитаризм. В результате перечисленных выше причин снижается
выработка гонадотропинов или полностью прекращается их синтез и секреция.
Из&за недостатка ФСГ и ЛГ не созревает фолликул, уменьшается синтез эстроге&
нов, не происходит овуляция, не образуется желтое тело, прекращаются менструа&
ции и развивается аменорея. Эндометрий тонкий, не выражена пролиферация эн&
дометрия, тип вагинальных мазков атрофический.
Лечение. Если возможно, проводится лечение основной причины: удаление
опухоли гипофиза, лечение других причин гипопитуитаризма.
Лечение аменореи проводится эстрогенами и прогестинами в циклическом ре&
жиме в течение 25 дней каждого календарного месяца. Назначаются конъюгиро&
ванные эстрогены в дозе 0,6—1,25 мг/сут или этинилэстрадиол 5—10 мкг/сут
внутримышечно с 1&го по 25&й день каждого месяца, а с 14&го по 25&й день допол&
нительно назначаются прогестины — медроксипрогестерон 5 мг перорально.
Когда начинается менструальный цикл, эстрогены назначают с 1—2&го дня начала
месячных (начала нового менструального цикла) и присоединяют прогестины,
как описано выше. Менструальные циклы обычно ановуляторные. Если женщина
хочет иметь беременность и если основное заболевание позволяет, вызывают ову&
ляцию.
• Патология гипоталамуса:
Гипогонадотропный гипогонадизм и аносмия (синдром Кальмана) — это заболе&
вание встречается в основном у мужчин, у женщин бывает крайне редко. Характе&
ризуется отсутствием или недостаточностью полового созревания, аменореей
и аносмией или гипоосмией. Уровень гонадотропинов в сыворотке крови низкий.
Полагают, что в основе болезни лежит поражение ольфакторных долей и, по&ви&
димому, ядер гипоталамуса, в которых синтезируется ГнРГ(гонадотропин&рили&
зинг&гормон). Гипогонадизм и аменорея являются следствием недостатка ГнРГ,
недостаточной стимуляции им секреции гонадотропинов. Гонадотропины в сыво&
ротке крови низкие, не стимулируют функцию яичников, и возникает аменорея.
До полового созревания синдром Кальмана можно заподозрить только по нали&
чию аносмии. При лабораторном исследовании определяются низкие концентра&
ции ФСГ, ЛГ, эстрогенов и прогестерона в сыворотке крови.
Лечение. Назначаются в циклическом режиме эстрогены и прогестины. Ову&
ляция может быть вызвана инъекциями менопаузального гонадотропина и инъек&
циями ГнРГ в пульсаторном режиме.

264

Глава 7

Гиперпролактинемия

ТТГ

Норма

Повышен

Выявлена аденома —
пролактинома

Опухоль
не выявлена

Отмена
препаратов

Первичный
гипотиреоз

Операция,
бромокриптин

Лекарства,
повышающие
пролактин

Есть

Лечение
бромокриптином

КТ или МРТ гипофиза

Нет

Идиопатическая гиперпролактинемия

Рис. 96. Алгоритм поиска гиперпролактинемии и ее лечение

Гипоталамическая аменорея. Этот термин применяется к аменорее, которая
возникает из&за функциональных нарушений в механизмах регуляции со стороны
ЦНС, которые обеспечивают пульсаторную секрецию ГнРГ. Стресс — физический
или психоэмоциональный, депрессия, особенно у молодых женщин, может нару&
шить пульсаторную секрецию ГнРГ и привести к аменорее. Периоды аменореи мо&
гут сменяться нормальными менструальными циклами, обычно ановуляторными.
Лечение аменореи. Прежде всего, устранение стрессовых ситуаций, изменение
образа жизни и, если необходимо, назначение эстрогенов и прогестинов в цикли&
ческом режиме. Если циклы ановуляторные, необходимо выяснить, хочет ли жен&
щина иметь беременность. Если нет, то лечение продолжают, пока не восстановит&
ся нормальный менструальный цикл. Если беременность желательна, вызывают
овуляцию.
Аменорея атлетов. Аменорея у женщин&атлетов встречается достаточно часто.
Она является следствием чрезмерных физических нагрузок. У 1/3 бегунов на длин&
ные дистанции имеет место аменорея или олигоменорея. При уменьшении физи&
ческих нагрузок менструальный цикл восстанавливается.
Анорексия невроза. Болезнь, характеризующаяся крайним истощением и гипо&
гонадизмом. Аменорея развивается вторично на фоне анорексии невроза, однако
в некоторых случаях аменорея может предшествовать потере массы тела. Женщи&
ны с целью похудания вызывают рвоту, принимают слабительное и могут умереть
от голодания. Лечение у психотерапевта и антидепрессантами.
Аменорея при деструктивных процессах в гипоталамусе. Это опухоли (кранио&
фаренгиома, менингиома), метастазы опухолей, инфекции (туберкулез), сосуди&
стые заболевания, саркоидоз, гранулематозные заболевания, травма головы, воз&
действие радиации. Повреждение гипоталамуса ведет к снижению или прекраще&
нию синтеза и секреции ГнРГ, гипогонадотропному гипогонадизму и аменорее.
Если возможно, устранение основной причины.
Гиперпролактинемия, как причина аменореи. Существенное значение в разви&
тии ановуляторных циклов, аменореи и бесплодия имеет гиперпролактинемия.
Избыток пролактина подавляет продукцию гонадотропинов и ведет к аменорее.

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

265

Поэтому у женщин с аменореей обязательно надо исследовать концентрацию про&
лактина в сыворотке крови. В норме гиперпролактинемия ответственна за амено&
рею при беременности и лактации. Избыток пролактина вне беременности чаще
всего является следствием пролактинсекретирующей аденомы передней доли ги&
пофиза. Кроме того, гиперпролактинемия может быть при первичном гипотирео&
зе, при приеме некоторых лекарств (резерпин, циметидин, верапамил, опиоиды,
галоперидол) и может быть идиопатической. При наличии гиперпролактинемии
следует исключать первичный гипотиреоз, для чего исследуется концентрация ти&
реотропного гормона (ТТГ) и тироксина в сыворотке крови. Если ТТГ будет выше
нормы, а тироксин ниже, что характерно для первичного гипотиреоза, лечение ле&
вотироксином устраняет как гипотиреоз, так и гиперпролактинемию. Если пер&
вичный гипотиреоз исключен, выполняется компьютерная томография гипофиза
для выявления аденомы, секретирующей пролактин. При наличии аденомы пока&
зано хирургическое удаление. Если пролактинома не обнаружена, лечение прово&
дят агонистами допамина — бромокриптином (рис. 96; см. главу 1).
Опухоль шишковидной железы — пинеалома. Эта опухоль в избытке секретирует
мелатонин, который тормозит секрецию гонадотропинов и может приводить
к аменорее.
АМЕНОРЕЯ С ИЗБЫТКОМ АНДРОГЕНОВ

Целый ряд заболеваний у женщин протекает с аменореей из&за избытка андро&
генов. Это синдром Кушинга, врожденная гиперплазия коры надпочечников (не&
достаток энзимов Р450с21 — 21&гидроксилазы или Р450с11 — 11&гидроксилазы),
опухоли яичника или коры надпочечника, продуцирующие андрогены, синдром
поликистозных яичников (СПКЯ), лечение андрогенами.

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Синдром поликистозных яичников является наиболее частой причиной амено&
реи, протекающей с избытком андрогенов. Он встречается у 5—7 % женщин в ре&
продуктивном периоде. В отличие от других причин аменореи из&за избытка анд&
рогенов, СПКЯ не имеет органической основы и его предлагают называть «функ&
циональный яичниковый гиперандрогенизм».
В основе СПКЯ лежит нарушение регуляторных механизмов функции яичника,
которые ведут к прекращению созревания фолликулов, ановуляции, атрезии фол&
ликулов, аменорее и бесплодию. Характерен гирсутизм, в редких случаях может
быть вирилизация. Однако у некоторых женщин с СПКЯ могут быть ацикличе&
ские кровотечения и очень редко циклические месячные. Характерным для СПКЯ
является наличие инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. У подавляющего
большинства больных гирсутизм, редко — вирилизм. У многих женщин имеется
ожирение, артериальная гипертензия. В периоде пре& или менопаузы у больных
СПКЯ нередко развивается сахарный диабет тип 2.
Морфология. Яичники увеличены в размерах, один может быть больше дру&
гого, и покрыты очень плотной глянцевитой капсулой. Под капсулой множество
мелких кист, мелких фолликулов на разных стадиях созревания, но нет зрелых.
Отсутствует «корпус альбиканс», что свидетельствует о том, что желтое тело не об&
разуется. Текаклетки фолликула, в которых синтезируется тестостерон, увеличе&
ны в размере и лютеинизированы, что свидетельствует об избыточной стимуля&
ции текаклеток лютеинизирующим гормоном.

266

Глава 7

Увеличение в кровотоке
концентрации ЛГ, низкий ФСГ

Гипофиз
Увеличение пульсаторной
секреции ЛГ и недостаток ФСГ

Гипоталамус
Увеличение пульсаторной
секреции ГнРГ

Увеличение превращения
тестостерона в эстрадиол
на периферии

Недостаток синтеза
эстрадиола в яичнике.
Фолликул не созревает

Гиперстимуляция
текаклеток
фолликула

Ановуляция,
аменорея

Избыток тестостерона

Надпочечники

Рис. 97. Патогенез синдрома поликистозных яичников

Патогенез. Непосредственной причиной аменореи и бесплодия при СПКЯ яв&
ляется избыток лютеинизирующего гормона — ЛГ, который постоянно стимули&
рует текаклетки яичников и гиперпродукцию андрогенов — андростендиона и тес&
тостерона. Избыток андрогенов секретируется в кровоток. В периферических тка&
нях тестостерон и андростендион превращаются в эстрадиол. Избыток эстрадиола
стимулирует секрецию ГнРГ и ЛГ и тормозит секрецию фолликулостимулирую&
щего гормона (ФСГ). ЛГ, как указано выше, стимулирует текаклетки к избыточ&
ному синтезу андрогенов, и развивается порочный круг — избыточный синтез анд&
рогенов (тестостерон и андростендион) текаклетками яичников — увеличение
превращения андрогенов в эстрадиол в периферических тканях, увеличение кон&
центрации эстрадиола в сыворотке — гиперстимуляция эстрадиолом секреции
ГнРГ и ЛГ и постоянная стимуляция ЛГ текаклеток, ведущая к избыточному син&
тезу андрогенов — андростендиона и тестостерона. Избыток эстрогенов (образо&
ванный в периферических тканях, а не в яичниках) тормозит секрецию ФСГ. В ре&
зультате уменьшается синтез эстрадиола в гранулезных клетках фолликулов и об&
разование инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР&1). Фолликул не созревает и
подвергается атрезии или преобразуется в кисту. Это приводит к ановуляции, аме&
норее и бесплодию (рис. 97). Вследствие избытка тестостерона и более активного
андрогена дегидротестостерона, который образуется из тестостерона в перифери&
ческих тканях, увеличивается рост терминальных волос в андрогензависимых об&
ластях, развивается гирсутизм и изредка вирилизация: увеличение клитора, саль&
ная кожа, маскулинизация.
Причины, которые приводят к нарушению регуляторных механизмов
функции яичников и развитию СПКЯ, установлены не полностью. Выделяют
три возможные причины развития СПКЯ:
1. Первичная роль надпочечников. Полагают, что в период полового созревания
у девочек&подростков увеличивается секреция надпочечниковых андрогенов (ан&
дростендион, тестостерон). Из андростендиона в периферических тканях в избыт&
ке образуется эстрадиол, который стимулирует секрецию ГнРГ и ЛГ и тормозит

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

267

секрецию ФСГ. Далее «запускается» весь порочный круг нарушений в регуляции
функции яичников, как было описано выше (см. рис. 97).
2. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Предполагают, что инсулино&
резистентность и гиперинсулинемия у женщин с СПКЯ является следствием дефи&
цита рецепторов инсулина на гранулезных клетках фолликула. Недостаточность
действия инсулина ведет к нарушению фосфорилизации стероид&генетического
фактора 1 в гранулезных клетках. В результате снижается активность энзима аро&
матазы и уменьшается синтез эстрадиола из тестостерона. В противоположность
гранулезным клеткам, текаклетки яичников имеют нормальное количество рецеп&
торов инсулина и нормальную чувствительность к инсулину. Гиперинсулинемия,
возникающая из&за резистентности к инсулину других тканей, стимулирует обра&
зование в текаклетках в избыточном количестве ИФР&1 и тестостерона. Далее из&
быток яичниковых андрогенов ведет к увеличенному образованию из них в пери&
ферических тканях эстрадиола, гиперстимуляции секреции ЛГ, подавлению ФСГ
и развитию всех описанных выше нарушений (см. рис. 97).
Эти данные свидетельствуют о первичной роли яичников в развитии СПКЯ.
Связь между инсулинорезистентностью и избыточной секрецией андрогенов под&
тверждается тем, что снижение уровня инсулина, снижение веса, лечение метфор&
мином нередко восстанавливают овуляторные циклы и уменьшают концентрацию
тестостерона в сыворотке крови.
Ожирение и артериальная гипертензия, которые встречаются почти у полови&
ны больных СПКЯ, и развитие сахарного диабета тип 2 в более поздние периоды
жизни могут быть следствием инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.
3. Первичные гипоталамические нарушения в развитии СПКЯ. Основное зна&
чение придают функциональным изменениям в секреции гонадотропин&рили&
зинггормона (ГнРГ). В норме секреция ГнРГ происходит пульсаторно через каж&
дые 40—60 мин. При СПКЯ пульсаторная секреция ГнРГ учащается и увеличива&
ется его количество. Это ведет к избыточной стимуляции синтеза и секреции ЛГ,
избыточной стимуляции текаклеток и увеличению синтеза и секреции тестосте&
рона. Концентрация его в крови повышается и к ней присоединяются надпочеч&
никовые андрогены. Тестостерон в периферических тканях превращается в эст&
радиол, который тормозит секрецию ФСГ в гипофизе и стимулирует секрецию
ЛГ. Увеличение секреции ЛГ стимулирует избыточную секрецию тестостерона
текаклетками. Из&за недостатка ФСГ уменьшается синтез эстрадиола гранулез&
ными клетками, фолликул не созревает, атрезируется, и все идет по вышеописан&
ному кругу.
Клинические проявления. Женщины предъявляют жалобы на нарушение
менструального цикла, аменорею, бесплодие. Основной жалобой может быть гир&
сутизм и, очень редко, проявления вирилизма: увеличение клитора, сальная кожа,
акне, выраженный гирсутизм, изменение голоса, маскулинизация.
У женщин с СПКЯ повышен риск развития рака эндометрия. Это может быть
следствием избытка циркулирующих в сыворотке крови эстрогенов, которые вы&
зывают пролиферацию эндометрия, тогда как защитного действия прогестерона
нет, поскольку не образуется желтое тело, в котором образуется прогестерон. По&
этому необходим динамический ультразвуковой контроль за толщиной эндомет&
рия. Если его толщина оказывается более 4 мм, показано диагностическое выскаб&
ливание слизистой матки.
Лабораторные данные. В сыворотке крови высокий уровень ЛГ и низкий —
ФСГ, повышен уровень эстрадиола, который в избытке образуется из андрогенов

268

Глава 7

Повышены тестостерон
или андростендион в крови

Контрацептивы

Произошло снижение
концентрации тестостерона в крови

Снижения концентрации
тестостерона нет

Синдром поликистозных яичников

Исследование уровня
17&гидроксипрогестерона в крови

Опухоль надпочечника
или яичника

Норма

Повышен

ВГКН* — дефект 21&
или 11&гидроксилазы

Рис. 98. Алгоритм поиска причин гиперандрогенемии
* ВГКН — врожденная гиперплазия коры надпочечников

в периферических тканях. Концентрация тестостерона может значительно превы&
шать норму. Нередко — гиперпролактинемия (рис. 98).
Наиболее характерные черты СПКЯ

• Повышенный уровень андрогенов в крови.
• Повышенный уровень эстрадиола в крови.
• Повышенный уровень лютеинизирующего гормона.
• Снижен уровень фолликулостимулирующего гормона.
• Инсулинорезистентность.
• Ановуляция или нерегулярная овуляция.
• Аменорея, бесплодие.
• Характерная морфологическая картина в яичниках.
Лечение. Если беременность нежелательна, проводят лечение оральными
контрацептивами, в частности фемостоном (2 мг 17β&эстрадиола ежедневно в со&
четании с дегидропрогестероном 10 мг/сут в течение последних 14 дней при
28&дневном цикле). Такое лечение может вызвать регулярные месячные и умень&
шить проявления гирсутизма. Если женщина хочет иметь беременность, необхо&
димо стимулировать овуляцию. Для этого проводят лечение кломифен цитратом.
Кломифен цитрат является парциальным агонистом эстрогенов. Он занимает
рецепторы эстрогенов на гонадотрофах гипофиза и, таким образом, снижает дей&
ствие очень сильного эстрогена — эстрадиола. Под влиянием стимулирующего
действия кломифен цитрата увеличивается секреция гонадотропинов, в частности
ФСГ. В результате происходит нормальное созревание фолликула, овуляция и об&
разование желтого тела. Лечение кломифен цитратом проводят до тех пор, пока
не наступит беременность.
Кломифен цитрат назначают по 50 мг/сут в течение 5 дней. Если беременность
не наступает, дозу кломифена цитрата увеличивают до 100—200 мг/сут в течение
5 дней. Лечение продолжают, пока не наступит беременность.

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

269

В ответ на лечение кломифен цитратом у 80 % больных менструальные циклы
становятся овуляторными и примерно у половины из них наступает беременность.
П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы кломифен цитрата: приливы, подобные менопау&
зальным, головные боли, запор, аллергические кожные реакции и очень редко вы&
падение волос и нарушение зрения. Длительное лечение кломифен цитратом (бо&
лее года) является фактором, повышающим риск рака яичника.
Положительный эффект лечения кломифеном подтверждает представление
о том, что первичный дефект в развитии СПКЯ находится в яичниках.
ВРОЖДЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

• Недостаточность энзима 21#гидроксилазы (Р450с21), пубертатная
форма. При недостаточности этого энзима блокируется синтез деоксикортизола,
кортизола и деоксикортикостерона (ДОС). Недостаток кортизола ведет к увели&
чению секреции АКТГ и увеличению активности энзимов выше уровня дефекта.
В результате увеличивается образование 17α&гидроксипрогестерона и из него —
андростендиона и тестостерона. Избыток тестостерона ведет к аменорее, беспло&
дию и вирилизации, вплоть до женского псевдогермафродитизма. Недостаток
ДОС проявляется гипотонией, гиперкалиемией (см. главу 2).
Лабораторные данные. В сыворотке крови повышены концентрации АКТГ,
прогестерона, 17α&гидроксипрогестерона и тестостерона. Низкие концентрации
деоксикортизола, ДОС, кортизола. Повышено содержание калия и ренина.
Лечение. Преднизолон 5—10 мг/сут будет подавлять секрецию АКТГ и синтез
17α&гидроксипрогестерона и тестостерона. Недостаточность ДОС, при необходи&
мости, коррегируется флюдрокортизоном.
• Недостаточность 11 #гидроксилазы (Р450с11), пубертатная форма.
Уменьшается синтез кортизола из деоксикортизола, увеличивается образование
17α&гидроксипрогестерона, андростендиона, тестостерона и ДОС (см. главу 3).
Клинические проявления: аменорея, бесплодие, в тяжелых случаях вирили&
зация (женский псевдогермафродитизм). Из&за избытка ДОС развивается артери&
альная гипертензия.
Лабораторные данные. В сыворотке крови повышены уровни АКТГ, ДОС,
17α&гидроксипрогестерона, ДГЭАс, низкая концентрация калия и ренина.
Лечение. Преднизолон 5—10 мг/сут будет подавлять АКТГ и нормализовы&
вать синтез андрогенов и ДОС. При необходимости добавляется эстрадиол с про&
гестинами.

ГИРСУТИЗМ

Гирсутизм, или избыточный рост терминальных волос, у женщин в необычных
для них местах (андрогензависимых) является полиэтиологичным синдромом, воз&
никающим в результате увеличения действия тестостерона и дегидротестостерона.
Гирсутизм характеризуется ростом волос на лице, груди, спине, по белой линии
живота и на конечностях, особенно на внутренней стороне бедер. Он может быть
разной степени выраженности, от очень умеренного до резко выраженного. Не&
редко гирсутизм сочетается с олигоменореей или аменореей и бесплодием. Легкий
и умеренно выраженный гирсутизм встречается примерно у 5 % женщин и являет&
ся доброкачественным. Резко выраженный гирсутизм с элементами вирилизма
свидетельствует обычно об органической основе болезни. Быстрое развитие вири&
лизма может свидетельствовать о наличии опухоли.

270

Глава 7

Вирилизм характеризуется маскулинизацией: низкий голос, увеличение мы&
шечной массы, формирование мужского типа фигуры, гипертрофия клитора,
атрофия молочных желез, выраженный гирсутизм, повышение потенции, появ&
ление сальности кожи, акне.
Этиология и патогенез гирсутизма. Различают два вида волос — пушковые
и терминальные. Пушковые волосы мягкие, тонкие, бесцветные покрывают тело
с рождения до полового созревания. Терминальные волосы грубые, пигментиро&
ванные. До полового созревания терминальные волосы имеются лишь на голове,
бровях и ресницах. В период полового созревания, когда начинают секретиро&
ваться андрогены, пушковые волосы под их воздействием превращаются в терми&
нальные. Рост терминальных волос стимулируется дегидротестостероном, кото&
рый образуется в волосяных луковицах из тестостерона под воздействием энзима
5α&редуктазы. У женщин в норме терминальные волосы вырастают в андрогенза&
висимых областях тела. Это лобковая и аксиллярные области. У мужчин образо&
вание терминальных волос под воздействием дегидротестостерона может проис&
ходить в любых частях тела.
В основе гирсутизма лежит либо избыток андрогенов — тестостерона и дегид&
ротестостерона, либо увеличение их активности, либо увеличение активности эн&
зима 5α&редуктазы с увеличением образования дегидротестостерона локально
в волосяных луковицах.
Причины гирсутизма:
I. Яичниковые нарушения:
1) синдром поликистозных яичников;
2) инсулинорезистентность;
3) опухоли яичника: арренобластома, опухоль из интерстициальных клеток
в области ворот яичника, гранулезоклеточные опухоли.
II. Надпочечниковые нарушения:
1) синдром Кушинга;
2) андрогенсекретирующие опухоли надпочечника;
3) врожденная гиперплазия коры надпочечников:
а) недостаточность энзима 21&гидроксилазы (Р450с21);
б) недостаточность энзима 11β&гидроксилазы (Р450с11).
III. Гирсутизм вследствие уменьшения связывания тестостерона белком (поло&
вые гормоны связывающим глобулином (ПГСГ)) и увеличением свободного тес&
тостерона.
IV. Идиопатический гирсутизм.
• Яичниковые нарушения
1. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). В основе гирсутизма при СПКЯ
лежит избыток тестостерона. Тестостерон, локально в волосяных фолликулах,
в избытке превращается в дегидротестостерон, который стимулирует рост терми&
нальных волос в необычных для женщины местах.
2. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Инсулинорезистентность
не является непосредственной причиной гирсутизма. Она косвенно влияет на из&
быточное образование тестостерона у женщин. Особенно ярко это проявляется
при синдроме поликистозных яичников.
3. Опухоли яичника. Арренобластома — опухоль, исходящая из интерстициаль&
ных клеток в области ворот яичника. Эта опухоль обычно злокачественная, в из&
бытке синтезирует тестостерон и вызывает гирсутизм, вплоть до вирилизации
(см. рис. 95).
• Надпочечниковые нарушения
1. Синдром Кушинга. Гирсутизм, нерезко выраженный, может встречаться при
эутопическом АКТГ&зависимом синдроме — болезни Кушинга и более выражен&

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

271

ный — при эктопическом АКТГ&зависимом синдроме. Выраженный гирсутизм
с признаками вирилизации нередко встречается при карциноме коры надпочечни&
ка. Дифференциальный диагноз проводится по целому ряду других клинических
проявлений, характерных для синдрома Кушинга, по пробе с 1 мг дексаметазона
и определению уровня свободного кортизола в суточной моче (рис. 99).
2. Андрогенпродуцирующие опухоли коры надпочечника. Эти опухоли встречают&
ся очень редко и, как правило, злокачественные. Клинически характеризуется вы&
раженным гирсутизмом и вирилизацией. Наряду с тестостероном, эти опухоли
синтезируют в большом количестве дегидроэпиандростерон (ДГЭАС), и концен&
трация его в сыворотке увеличена. Это отличает опухоль надпочечника от андро&
генсинтезирующих опухолей яичника. Последние не синтезируют ДГЭАС в очень
небольших количествах, и концентрация в сыворотке не повышена.
3. Врожденная гиперплазия коры надпочечников:
а) Недостаточность 21&гидроксилазы (Р450с21), постпубертатная форма.
Блокируется синтез кортизола и деоксикортикостерона (ДОС), увеличивается
образование 17α&гидроксипрогестерона и тестостерона. У девочек развивается
гирсутизм, элементы вирилизации вплоть до женского псевдогермафродитиз&
ма, гипотония, повышены в сыворотке крови калий, ренин, 17α&гидроксипро&
гестерон и АКТГ (см. главу 2).
б) Недостаточность 11&гидроксилазы (Р450с11), постпубертатная форма.
Блокируется превращение деоксикортизола в кортизол и ДОС в кортикосте&
рон. Клиника: в зависимости от степени дефекта, от умеренного гирсутизма
до выраженного вирилизма (женский псевдогермафродитизм). Характерна ар&
териальная гипертензия. В сыворотке крови повышены уровни АКТГ, ДОС,
17α&гидроксипрогестерона, ДГЭАс, ДОС, низкая концентрация калия и ренина
(см. главу 2).
• Гирсутизм, как следствие увеличения свободного тестостерона из&за
уменьшения его связывания с транспортным белком (половые гормоны связы&
вающим глобулином (ПГСГ)).
Это может быть следствием уменьшения синтеза ПГСГ в печени и уровня его
в сыворотке крови. В этом случае в сыворотке увеличивается концентрация сво&
бодного тестостерона.
Уменьшается синтез ПГСГ в печени при избытке андрогенов, глюкокорти&
коидов, нефротическом синдроме, циррозе печени, тиреотоксикозе, недостатке
белка в пище. Уменьшают связывающую способность ПГСГ: салицилаты, диазе&
пам, митотан, фенитоин, ожирение, акромегалия.
• Идиопатический гирсутизм.
Диагноз идиопатического гирсутизма ставится при исключении всех других при&
чин гирсутизма. В основе идиопатического гирсутизма могут лежать две причины:
1. Повышение чувствительности волосяных фолликулов к действию нормаль&
ных количеств дегидротестостерона.
2. Повышение активности 5α&редуктазы и избыточное превращение тестосте&
рона в дегидротестостерон в волосяном фолликуле. Дегидротестостерон стимули&
рует рост терминальных волос в необычных для женщины местах.
Клиника. Функция яичников не нарушена. Гирсутизм обычно умеренно выражен.
Лабораторные данные. Уровень тестостерона и андростендиона в пределах
нормы. При повышении активности 5α&редуктазы и увеличении образования де&
гидротестостерона из тестостерона в волосяных луковицах, увеличивается экскре&
ция метаболита дегидротестостерона — андростендиола глюкуроната (рис. 100).
Лечение гирсутизма. Методы лечения гирсутизма во многом зависят от его
причины. Если его причиной является опухоль яичника или надпочечника, лече&
ние должно быть хирургическим — удаление опухоли.

272

Глава 7

ГИРСУТИЗМ

Тестостерон в сыворотке крови

ПОВЫШЕН

Проба с 1 мг дексаметазона

Положительная —
подавления нет

Отрицательная —
подавление произошло

СИНДРОМ КУШИНГА
дальнейшее обследование

Концентрация ДГЭАс&5
в сыворотке крови

ПОВЫШЕНА

В НОРМЕ

Семидневный тест с дексаметазоном
(2 мг/сут)*

Соотношение
ЛГ/ФСГ

Подавление
произошло

Подавления
нет

ПОВЫШЕНО

В НОРМЕ

Врожденная
гиперплазия коры
надпочечников

Андрогенпродуци&
рующая опухоль
надпочечника

Синдром
поликистозных
яичников

Образование
в одном
из яичников

Опухоль яичника
Рис. 99. Алгоритм диагностического поиска яичникового или надпочечникового генеза
гирсутизма

* Для подавления секреции ДГЭАс требуются большие дозы дексаметазона — 2 мг/сут
в течение 7 дней.

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ — ЯИЧНИКИ

273

Идиопатический гирсутизм

Уровень тестостерона в сыворотке крови
в пределах нормы

Андростендиол глюкуронат

Норма

Повышение чувствительности
волосяных фолликулов
к дегидротестостерону

Увеличен

Повышена активность 5α&редуктазы
и увеличено образование
дегидротестостерона из тестостерона
локально в волосяных фолликулах

Рис. 100. Алгоритм поиска причин идиопатического гирсутизма

Гирсутизм при синдроме Кушинга лечат в комплексной терапии этого синдрома.
Гирсутизм или вирилизм при врожденной гиперплазии коры надпочечников
лечат преднизолоном в дозе 5—10 мг/сут или дексаметазоном в дозе 0,5—
1,0 мг/сут. Гирсутизм, обусловленный уменьшением транспортного белка тесто&
стерона, лечат путем устранения причины: лечение заболеваний или отмена ле&
карств, которые привели к недостатку связывания тестостерона ПГСГ.
Лекарственная терапия гирсутизма. Подавление синтеза андрогенов:
1. Контрацептивы или прогестины. Контрацептивы, содержащие эстрогены
и прогестины, принимаются перорально. Они уменьшают синтез яичниковых анд&
рогенов путем подавления секреции гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и уменьшают за&
висимую от ЛГ продукцию андрогенов в яичнике (синдром поликистозных яични&
ков). Кроме того, прогестины увеличивают метаболизм тестостерона, а эстрогены
увеличивают связывание тестостерона его транспортным глобулином и уменьша&
ют, таким образом, содержание свободного тестостерона в сыворотке крови.
Контрацептивы, содержащие 35—50 мкг этинилэстрадиола, могут значительно
уменьшить уровень свободного тестостерона в сыворотке крови и проявления
гирсутизма, уменьшаются акне, сальность кожи и рост волос в андрогензависимых
областях.
2. Антиандрогены. Ципротерон ацетат — препарат, обладающий прогестероно&
вой и антиандрогенной активностью. Он подавляет синтез ЛГ с последующим
уменьшением синтеза андрогенов в яичнике и, кроме того, блокирует связывание
дегидротестостерона с рецепторами в волосяных фолликулах. При лечении ци&
протероном одновременно назначают небольшие дозы эстрогенов, так как этот
препарат подавляет и продукцию эстрогенов в яичнике. Ципротерон обычно на&
значают в дозе 2 мг в комбинации с 50 мкг этинилэстрадиола ежедневно с 5&го
по 20&й день каждого менструального цикла.
3. Спиронолактон — компетативный ингибитор альдостерона — также облада&
ет антиандрогенными свойствами и конкурирует с дегидротестостероном за его
рецепторы в волосяных фолликулах. Кроме того, спиронолактон уменьшает ак&
тивность 17α&гидроксилазы и благодаря этому уменьшает синтез тестостерона

274

Глава 7

и андростендиона. Назначается спиронолактон в дозе 50—200 мг/сут. Лечение
спиронолактоном особенно показано женщинам, которым противопоказаны кон&
трацептивы или прием контрацептивов не дал эффекта. В последнем случае спиро&
нолактон можно комбинировать с контрацептивами.
Косметическое лечение. В дополнение к описанным выше методам могут ис&
пользоваться различные способы эпиляции: механическая (бритье, выщипыва&
ние волос, удаление при помощи специальных пластырей, воска), химическая
(при помощи эпиляторных кремов), лазерная (разрушение волосяного фолликула
узконаправленным лазерным лучом).

Глава 8

Эндокринная часть
поджелудочной железы

ОСТРОВКИ ЛАНГЕРГАНСА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ГОРМОНЫ, ИХ ФУНКЦИЯ, ЭФФЕКТЫ, МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Поджелудочная железа состоит из двух функционально различных частей: эк
зокринной и эндокринной. В экзокринной части, которая составляет 97—98 %
массы железы, вырабатываются пищеварительные ферменты. Эндокринная часть
представлена островками клеток, которые вкраплены в экзокринную часть.
По имени автора, описавшего эти островки в 1869 г., они получили название ост
ровков Лангерганса. В поджелудочной железе сотни тысяч островков, но они со
ставляют всего лишь 2—3 % общей массы железы.
Островки Лангерганса состоят из четырех видов клеток, которые вырабатыва
ют глюкагон (А (альфа)клетки), инсулин (В (бета)клетки), соматостатин
(D (дельта)клетки) и панкреатический полипептид (РР) (Fклетки) (табл. 46).
БИОСИНТЕЗ ИНСУЛИНА

У человека ген инсулина локализуется в коротком плече 11й хромосомы.
Предшественником молекулы инсулина является препроинсулин, который синте
зируется в эндоплазматическом ретикуломе Вклеток. Сразу же, под влиянием
протеолитических энзимов, препроинсулин превращается в проинсулин и транс
портируется в аппарат Гольджи, где запасается в виде гранул. Там же протеоли
тические энзимы расщепляют проинсулин в равных количествах на инсулин
и Спептид, с остатком небольшого количества проинсулина.
Проинсулин состоит из 86 аминокислот, в виде одной цепи с молекулярным
весом (МВ) 9000. В него входят А и Вцепи инсулина и соединяющий их Спеп
тид. Проинсулин имеет слабо выраженную биологическую активность, секретиру
Таблица 46

Типы клеток островков Лангерганса и синтезируемые в них гормоны
Тип клеток

Аклетки (альфа)
Вклетки (бета)

Гормоны

Глюкагон
Инсулин

Характер распределения клеток
в островках

По периферии островков
Превалирующие клетки островков.
Располагаются в их центральной части
Dклетки (дельта) Соматостатин
По периферии островков
Fклетки
Панкреатический полипептид По периферии островков

276

Глава 8

ется в кровь в небольших количествах и составляет 3—5 % иммунореактивного
инсулина в плазме крови. Так как период полураспада проинсулина в 3—4 раза
больше, чем инсулина, он накапливается в плазме крови и, в конечном итоге, со
ставляет 12—20 % циркулирующего иммунореактивного инсулина.
С8пептид, соединяющий А и Вцепи инсулина в проинсулине, состоит из
31 аминокислоты в виде одной цепи. Он не обладает биологической активностью,
и освобождается в кровь в равных количествах с инсулином. В связи с этим по кон
центрации Спептида в плазме крови можно судить о синтетической и секретор
ной активности Вклеток островков. Период полураспада Спептида в 3—4 раза
длиннее, чем инсулина, так как он не катаболизируется в печени. Поэтому в ба
зальном состоянии (натощак) концентрация Спептида в плазме крови значитель
но превышает концентрацию инсулина (в 10—15 раз) и может достигать
1000 пмоль/л (5—6 нг/мл).
Инсулин состоит из 51 аминокислоты в виде двух цепей, соединенных двумя
дисульфидными мостиками. Короткая цепь, или цепь А, состоит из 21 аминокис
лоты, и цепь В, или длинная цепь,— из 30 аминокислот. Один дисульфидный мос
тик расположен между седьмыми аминокислотами обеих цепей, другой соединяет
20ю аминокислоту короткой цепи и 19ю аминокислоту длинной цепи. Кроме
того, в короткой цепи инсулина имеется дисульфидный мостик между 6й и 11й
аминокислотами. Молекулярный вес человеческого инсулина 5808. По своему со
ставу человеческий инсулин ближе всего к свиному инсулину и отличается от по
следнего лишь одной аминокислотой. У человека 30я аминокислота длинной
цепи — треонин, а в свином инсулине — аланин.
У взрослого человека секретируется в кровь 30—40 ЕД инсулина в сутки. Пери
од полураспада инсулина составляет 2—3 мин. Катаболизм происходит главным
образом в печени и в почках.
Различают базальную и стимулированную секрецию инсулина. Базальная сек
реция инсулина — это секреция его в кровь в отсутствие стимулов, т. е. натощак,
при голодании и при уровне глюкозы крови 3,2—5,5 ммоль/л (54—100 мг/дл).
Хотя считается, что такая концентрация глюкозы в плазме крови не стимулирует
секрецию инсулина, она необходима для поддержания базальной секреции инсу
лина. Базальный уровень инсулина не превышает 69 пмоль/л (0,4 нг/мл).
Механизмы, ответственные за секрецию инсулина и поддержание его уровня
в базальном состоянии (натощак, при голодании и в промежутках между приема
ми пищи), не полностью понятны.
Стимулированная секреция инсулина происходит в ответ на экзогенные стиму
лы. Наиболее мощным стимулятором секреции инсулина является глюкоза. Меха
низм ее действия точно не установлен. Полагают, что в Вклетках секрецию инсу
лина стимулируют метаболиты глюкозы, которые действуют через кальций, спо
собствуя выходу последнего из микротрубочек клеток. Кальций стимулирует
выход Спептида и инсулина из аппарата Гольджи и секрецию их в плазму крови
путем экзоцитоза. Возможно, что действие глюкозы в Вклетках на кальций связа
но с активацией ею циклическим аденозин монофосфатом (цАМФ).
Помимо глюкозы, секрецию инсулина, но в меньшей степени, стимулируют ами
нокислоты, в частности лейцин, вагусные влияния, препараты сульфонилмочевины.
Стимулированную глюкозой секрецию инсулина увеличивают кишечные гор
моны: холецистокинин, секретин, гастрин; аминокислота аргинин, βадренергиче
ские стимулы, глюкагоноподобный пептид. Тормозят секрецию инсулина αадре
нергические стимулы, катехоламины, соматостатин и некоторые лекарства: колхи
цин, винбластин, фенитион.
Стимулированная секреция инсулина подразделяется на две фазы: начальную
(короткую) и медленную (длительную). Начальная фаза продолжается в течение

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

277

первых 10 мин от начала еды, затем секреция инсулина снижается и вновь медлен
но повышается, достигая максимума через 30—45 мин после начала стимуляции
его секреции. Считается, что ранняя фаза стимулированной секреции инсулина
является следствием выхода в кровь запасенного в гранулах инсулина, а вторая
(медленная) фаза — это секреция вновь синтезированного инсулина.
У здоровых лиц уровень стимулированного (постпищевого) инсулина в плазме
крови редко превышает 690 пмоль/л (100 нг/мл).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНА

Действие инсулина начинается со связывания его со специфическим для него
рецептором на плазматической стороне мембраны клеток. Рецептор к инсулину
является гликопротеином и состоит из двух субъединиц: большей — αсубъеди
ница и меньшей βсубъединицы. αСубъединица располагается на наружной по
верхности клеточной мембраны и связывает молекулу инсулина, а βсубъединица
преимущественно находится в цитоплазме и содержит тирозинкиназу, которая ак
тивируется в ходе связывания инсулина αсубъединицей. В результате происхо
дит аутофосфоризация βсубъединицы и далее каскад энзимных реакций, приво
дящих к развитию эффектов инсулина.
Различают две модели действия инсулина.
П е р в а я м о д е л ь включает образование и активацию транспортных бел
ков, переносящих глюкозу в клетку, образование рецепторов к трансферину, липо
протеинам низкой плотности (ЛПНП), к инсулиноподобному фактору роста 2 и пе
редвижение этих рецепторов на поверхность мембраны клетки. Это действие инсу
лина происходит в период стимуляции его секреции, т. е. во время и после еды,
чтобы питательные вещества, которые поступили с пищей, проходили в клетку.
В т о р а я м о д е л ь действия инсулина состоит в гидролизе мембранных гли
колипидов путем стимуляции активности фосфорилазы С. Это ведет к образова
нию потентного «второго мессенджера» инозитол монофосфата или диацилглице
рола, который может модифицировать внутриклеточный ответ на инсулин. «Вто
рой мессенджер» активирует протеинкиназу и обеспечивает внутриклеточный
путь фосфорилизации.
Чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину, главным образом
βсубъединицы, зависит от уровня инсулина в плазме крови. При хроническом из
бытке инсулина (сахарный диабет тип 2, ожирение, хроническая передозировка
инсулина, большое количество углеводов в пище) чувствительность к инсулину
снижается, развивается так называемый эффект даунрегуляции. Напротив, при
низком уровне инсулина в плазме крови (натощак, при голодании, физических уп
ражнениях) чувствительность рецепторов инсулина увеличивается и повышается
связывание ими инсулина. Уменьшает связывание инсулина его рецепторами кор
тизол. Действие кортизола осуществляется как прямо на рецептор к инсулину, так
и путем увеличения секреции инсулина в кровоток.
Г л а в н а я ф у н к ц и я инсулина состоит в утилизации и запасании в клетках
тела энергетических и пластических веществ (гликоген, триглицериды, белок, хо
лестерин) из поступающей в организм пищи.
Инсулин обладает эндокринным и паракринным эффектами:
1. Паракринный эффект — это действие инсулина, секретируемого Вклетками
во внеклеточную жидкость, непосредственно в островках, на рядом лежащие клет
ки. Первыми конечными клетками, достигаемыми инсулином, являются Аклетки
(α), которые синтезируют глюкагон. Этим путем инсулин тормозит секрецию глю
кагона Аклетками.

278

Глава 8
Таблица 47

Эффекты инсулина
Орган

Печень

Эффекты, которые инсулин
стимулирует

Синтез белка, гликогена, ЛПОНП, три
глицеридов, холестерина
Мышечная ткань Синтез белка, гликогена
Жировая ткань
Образование, транспортировку и ак
тивность липопротеинлипазы, синтез
жира (липогенез)
Почки
Реабсорбцию натрия в канальцах почек
Прочие
Транспорт глюкозы, аминокислот, ка
лия в клетки; количество и активность
рецепторов ЛПНП

тормозит

Глюконеогенез, гликогенолиз,
кетогенез
Гликогенолиз, протеолиз
Внутриклеточный липолиз пу
тем торможения активности
гормонозависимой липазы
Глюконеогенез

2. Эндокринный эффект — это действие инсулина на отдаленные от места его
образования органы и ткани. Прямо или косвенно инсулин оказывает действие
на все ткани. Основными инсулинозависимыми тканями являются печень, жиро
вая и мышечная ткани. Центральная и периферическая нервные системы инсули
нонезависимые. Они утилизируют глюкозу без участия инсулина, но являются
полностью глюкозозависимыми.
Первым органом, которого достигает инсулин, после его секреции в кровь, яв
ляется печень. В печени инсулин стимулирует синтез гликогена, путем активации
энзима гликогенсинтетазы, синтез триглицеридов, липопротеинов очень низкой
плотности (ЛПОНП) и холестерина (ХС), синтез пентоз и альбумина; тормозит
глюконеогенез, гликогенолиз и кетогенез.
В жировой ткани инсулин стимулирует синтез и запасание жира, в жировых
клетках — образование липопротеинлипазы и транспортировку ее на плазмен
ную поверхность эндотелия капилляров, прилегающих к жировой клетке. Под
влиянием инсулина липопротеинлипаза активирует гидролиз триглицеридов
в ЛПОНП, поступление жирных кислот и глицерола в жировые клетки и делает
доступным αглицерофосфат, необходимый для синтеза триглицеридов (ней
трального жира). Этим путем инсулин стимулирует липогенез. Инсулин тормозит
в жировых клетках липолиз путем торможения гормонозависимой липазы.
В мышечной ткани инсулин стимулирует синтез белка путем увеличения транс
порта аминокислот в мышечную клетку, синтез рибосомального белка, увеличивает
активность гликогенсинтетазы и синтез мышечного гликогена, тормозит протеолиз.
В канальцах почек инсулин увеличивает реабсорбцию натрия и тормозит глю
конеогенез (табл. 47).
ТРАНСПОРТНЫЕ БЕЛКИ ДЛЯ ГЛЮКОЗЫ

Окисление глюкозы является основным источником энергии для многих тка
ней, но особенно для функционирования мозга. Так как клеточные мембраны не
проницаемы для гидрофильных молекул, таких как глюкоза, все клетки имеют
транспортные белки, которые находятся в мембранах клеток, и переносят глюкозу
через липидные мембраны в цитоплазму клеток. Только кишечник и почки имеют
энергетически зависимый Na+ транспорт глюкозы. Во всех других клетках тела пе

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

279

Таблица 48

Типы транспортных белков для глюкозы у человека
Тип глюко8
зотранспорт8
ного белка

ГТБ1
ГТБ2
ГТБ3
ГТБ4
ГТБ5

Главные места
экспрессии

Сосуды мозга, эритроциты

Чувствительность к уровню
глюкозы в плазме крови

Очень высокая (переносит глю
козу в капилляры мозга при ее
уровне 1 ммоль/л)
Печень, Вклетки островков Средняя (переносит глюкозу
поджелудочной железы
при ее уровне > 5,07 ммоль/л)
Мозговые нейроны, во всех Очень высокая
тканях
Мышечная, жировая ткани Низкая (переносит глюкозу при
ее уровне > 6 ммоль/л)
Тонкая кишка, печень, спер Средняя (6 ммоль/л)
матозоид

Хромосома,
геном ГТБ

1
3
12
17
1

ренос глюкозы энергетически независимый, пассивный, путем диффузии глюкозы
от высокой концентрации к низкой через клеточные мембраны в цитоплазму кле
ток. Выделяют пять глюкозотранспортных белков (ГТБ): ГТБ1, 2, 3, 4, 5. Они
подразделяются в зависимости от их чувствительности к глюкозе (табл. 48).
ГТБ81 — этот белок имеется в мембранах всех клеток. Он очень чувствителен
к глюкозе и транспортирует ее в клетки при относительно низких концентрациях
глюкозы в крови, главным образом в базальном состоянии (натощак). Эти же бел
ки способствуют переходу глюкозы через спинномозговой барьер, обеспечивая
адекватный транспорт глюкозы в центральную нервную систему.
ГТБ82 — у этого белка низкая чувствительность к глюкозе. Он переносит глю
козу в клетку только при относительно высоком ее уровне в крови, т. е. в постпи
щевом периоде. Он является основным транспортером глюкозы в Bклетки ост
ровков поджелудочной железы и печеночные клетки. Глюкоза поступает в эти
клетки в постпищевом периоде, когда уровень глюкозы в крови относительно вы
сокий. Это предотвращает избыточное поглощение печенью глюкозы и неадекват
ную секрецию инсулина натощак (в базальном состоянии).
ГТБ83 находится, как и ГТБ1, во всех тканях и очень чувствителен к глюкозе.
Особое значение этот белок имеет для мозговых клеток. Он способствует переходу
глюкозы из капилляров в клетки мозга при относительно низких количествах
глюкозы в крови в базальном состоянии (натощак, при голодании) и обеспечивает
питание мозга глюкозой.
ГТБ84 — находится в мышечных и жировых клетках. ГТБ4 содержится внутри
этих клеток и не способны к переносу глюкозы до тех пор, пока не получит сигнал
от инсулина. Только тогда он транспортируется на мембраны жировых и мышеч
ных клеток и переносит глюкозу в цитоплазму. Таким образом, ГТБ4 является
полностью инсулинозависимым.
ГТБ85 — находится в мембране клеток тонкой кишки, и, как полагают, он в ос
новном транспортирует фруктозу. ГТБ5 находится в клетках печени и спермато
зоидах (см. табл. 48).
В Bклетках содержится островковый амилоид РР — амилин. Это полипептид
из 37 аминокислот, который вместе с инсулином запасается в Вклетках остров
ков. На одну молекулу амилоида РР приходится 100 молекул инсулина. Амилин
(амилоид РР) секретируется с инсулином в ответ на стимуляцию глюкозой и дру

280

Глава 8

гие стимуляторы Bклеток. Функция амилина не установлена. Он в избытке синте
зируется и откладывается в островках у больных диабетом тип 2 при длительном
его течении. Амилин — нерастворимый фибриллярный белок. Оказалось, что
у старых людей без диабета, этот белок также накапливается в островках, но в мень
шем количестве, чем у лиц с диабетом. Считают, что большое количество амилина
у больных диабетом тип 2 является следствием длительной и значительной стиму
ляции Bклеток глюкозой, а не следствием прямого дефекта гена амилина.
ГЛЮКАГОН

Глюкагон синтезируется в Аклетках (α) островков Лангерганса поджелудоч
ной железы. Глюкагон — полипептид, состоящий из 29 аминокислот в виде одной
цепи. Молекулярный вес глюкагона 3455. У человека ген глюкагона локализует
ся во второй хромосоме. Предшественником глюкагона является проглюкагон,
молекула которого в 5—6 раз больше глюкагона и состоит из 160 аминокислот.
В состав проглюкагона кроме глюкагона входят глицентинсвязанный пептид,
глюкагоноподобный пептид 1 и глюкагоноподобный пептид 2. Глюкагон и гли
центинсвязанный пептид представляют гормон глицентин. Однако глицентин сек
ретируется лишь в тонкой кишке, а не Аклетками островков.
У здоровых людей концентрация иммунореактивного глюкагона в плазме кро
ви натощак около 75 пг/мл (25 пмоль/л). Период полураспада глюкагона —
3—6 мин. Секреция глюкагона в кровь резко увеличивается в ответ на гипоглике
мию. Его секрецию также стимулируют некоторые аминокислоты, в частности
аланин, катехоламины, глюкокортикоиды, холецистокинин, гастрин, симпатиче
ская и парасимпатическая нервная системы. Секрецию глюкагона тормозит глю
коза, либо прямо, либо через инсулин и соматостатин, так как оба эти гормона тор
мозят секрецию глюкагона. Секрецию глюкагона тормозит повышение уровня
свободных жирных кислот в крови.
Основная функция глюкагона состоит в обеспечении энергетических потреб
ностей организма в перерывах между едой и поддержании нормального уровня
глюкозы в крови, чтобы обеспечить мозг глюкозой.
В отличие от инсулина, который запасает энергетические и пластические вещества
в организме, глюкагон является катаболическим гормоном. Глюкагон обеспечивает
ткани энергией в промежутках между едой, когда пища не поступает. Он стимулирует
гликогенолиз (распад гликогена), глюконеогенез в печени (образование глюкозы из
аминокислот), кетогенез (синтез кетоновых тел из жирных кислот), в жировой ткани
стимулирует липолиз путем активации гормонозависимой липазы.
Печень — главный конечный орган для эффектов глюкагона. Уровень его
в портальной вене может достигать очень высоких цифр — 300—500 пг/мл (100—
166 пмоль/л). Глюкагон связывается с рецепторами на мембранах печеночных
клеток и активирует аденилатциклазу с образованием цАМФ, которая обеспечи
вает гликогенолиз и глюконеогенез.
СОМАТОСТАТИН

Соматостатин синтезируется в Dклетках островков Лангерганса. Ген сомато
статина у человека находится в 3й хромосоме. Предшественником соматостатина
является препросоматостатин. Под влиянием протеолитических энзимов из пре
просоматостатина образуется гормон соматостатин, состоящий из 14 аминокис
лот в виде одной цепи с молекулярным весом 1640.
Соматостатин впервые был обнаружен в гипоталамусе и получил свое название
изза его ингибиторного действия на секрецию гормона роста из соматотрофов ги

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

281

пофиза. Позже соматостатин был идентифицирован во многих тканях, включая
многие области мозга, желудочнокишечный тракт и Dклетки островков Лангер
ганса. Соматостатин оказывает влияние на Вклетки паракринным путем, подав
ляя секрецию инсулина.
Все стимуляторы секреции инсулина также стимулируют секрецию панкреати
ческого соматостатина. Эти стимулы включают глюкозу, аргинин, жулудочноки
шечные гормоны, толбутамид.
В норме концентрация соматостатина в плазме крови не превышает 80 пг/мл
(49 пмоль/л).
Физиологическое значение циркулирующего в крови соматостатина не выяс
нено. Возможно, главная роль соматостатина состоит в паракринной регуля
ции функции островков Лангерганса, экзокринной части поджелудочной желе
зы и желудочнокишечного тракта. Соматостатин замедляет всасывание пищевых
веществ из кишечника в лимфу и кровь, уменьшает секрецию соляной кислоты
и гастрина, тормозит секрецию панкреатических ферментов.
Глюкагоноподобные пептиды 1 и 2 (ГПП81, ГПП82).
ГПП1 синтезируется в терминальном отделе тонкой кишки в NGLклетках.
ГПП1 и ГПП2 синтезируются в ответ на прием пищи. Главным органом дей
ствия ГПП1 является поджелудочная железа.
Эффекты ГПП1:
— стимулирует секрецию инсулина и соматостатина;
— тормозит секрецию глюкагона;
— предохраняет βклетки от деструкции и стимулирует их рост;
— оказывает действие на желудок: тормозит моторику и опорожнение желудка,
стимулирует секрецию желудочного сока;
— оказывает действие на мозг: тормозит аппетит, способствует снижению мас
сы тела.
Полагают, что ГПП1 оказывает протекторное действие на сердце.
ГПП2 синтезируется вместе с ГПП1 в ответ на прием пищи. Главным эффек
торным органом ГПП2 является кишечник. Он стимулирует рост слизистой киш
ки, всасывание пищи и тормозит моторику кишечника. ГПП 1 и ГПП 2 очень быст
ро инактивируются протеазой дипептидил пептидазойIV (DPPIV).
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ПОЛИПЕПТИД

Панкреатический полипептид (РР) синтезируется в Fклетках островков
и представлен цепочкой из 39 аминокислот. У здоровых лиц концентрация РР
в плазме крови натощак — около 24 пмоль/л. Содержание РР в плазме крови по
вышается с возрастом, при диарее, хронической почечной недостаточности, ги
погликемии. Концентрация РР в плазме крови, превышающая 300 пмоль/л, сви
детельствует о наличии опухоли, такой как глюкагонома, панкреатическая холера
или гастринома. Физиологическая роль РР не известна.

ГОМЕОСТАЗ ГЛЮКОЗЫ В НОРМЕ
Поддержание нормального уровня глюкозы в плазме крови, главным образом
базального, необходимо для нормальной функции мозга, который является абсо
лютно глюкозозависимым и может обходиться без глюкозы не более 5—10 мин.
Так как процесс еды происходит периодически, в организме имеются механиз
мы запасания энергии и глюкозы (гликоген в печени и мышцах, нейтральный жир
в жировой ткани) и механизмы, способствующие их расходованию, когда пища не
поступает. Поддержание нормального уровня глюкозы в крови в период, когда

282

Глава 8

пища не поступает, осуществляется за счет образования в печени и в почках глюко
зы из аминокислот (глюконеогенез) для обеспечения питания мозга. Глюко
зотранспортные белки 1 и 3 переносят глюкозу в мозг. Остальные ткани в этот пе
риод используют в основном жирные кислоты, которые освобождаются из жиро
вых клеток.
Метаболизм глюкозы и поддержание нормального уровня глюкозы в крови как
натощак, так и после еды, тесно связан с метаболизмом белка и жира и находится
под контролем гормональных, гуморальных факторов и ЦНС.
Натощак, когда пища не поступает, уровень глюкозы и инсулина в крови в пре
делах нормальных низких цифр. В этот период увеличена секреция контррегули
рующих гормонов: глюкагона, гормона роста, катехоламинов. Эти гормоны сти
мулируют в адипоцитах гормонозависимую липазу, которая гидролизирует в них
триглицериды (нейтральный жир) с освобождением жирных кислот и глицерола.
Последние поступают в кровь, и жирные кислоты используются тканями как ис
точник энергии. Глюкагон, катехоламины и кортизол стимулируют катаболизм
белка и затем в печени из аминокислот синтез глюкозы. Кроме того, жирные кис
лоты снижают чувствительность жировой и мышечной ткани к инсулину. Все это
направлено на поддержание нормального базального уровня глюкозы в плазме
крови. Низкий уровень глюкозы и инсулина в крови, повышение уровня глицеро
ла и адипсина в плазме стимулируют в гипоталамусе центр голода, который нахо
дится в вентралатеральных ядрах гипоталамуса. Появляется чувство голода, и че
ловек принимает пищу. В процессе еды повышается уровень глюкозы и инсулина
в крови. Инсулин тормозит липолиз в адипоцитах и активирует липопротеинли
пазу (ЛПЛ), которая находится на плазменной мембране жировых клеток, стиму
лирует поступление жирных кислот и глюкозы в адипоциты и синтез жира — ли
погенез. ЛПЛ активирует гидролиз триглицеридов хиломикрон и липопротеинов
очень низкой плотности.
В печени инсулин тормозит глюконеогенез, а через глюкозотранспортные бел
ки 2 и 4 стимулирует прохождение глюкозы в клетки. Спустя 2—3 ч после еды уро
вень глюкозы и инсулина в крови снижается до базального и вновь увеличиваются
контринсулярные гормоны и описанные выше процессы. Периодичность приема
пищи ведет к преобладанию контринсулярных гормонов в базальном состоянии,
катаболизму белка и жира и поддержанию на нормально низких уровнях глюкозы
и инсулина в крови. Прием пищи ведет к повышению уровня глюкозы и инсулина
до нормально высоких цифр (до 8 ммоль/л глюкозы), подавлению катаболизма
белка и жира и стимуляции их синтеза.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Сахарный диабет (СД) — хроническое полиэтиологичное заболевание, харак
теризующееся гипергликемией натощак и в течение дня и глубокими нарушения
ми углеводного, жирового, белкового и минерального обменов. Независимо от
причин, эти нарушения, в конечном итоге, являются следствием недостатка инсу
лина, абсолютного или относительного. Абсолютный недостаток инсулина харак
теризуется резким снижением его синтеза инсулинсекретирующими Вклетками
островков поджелудочной железы и его секреции в кровь. Уровень инсулина в сы
воротке крови очень низкий. При относительном недостатке инсулина синтез его
Вклетками длительно не нарушен и уровень инсулина в сыворотке крови нор
мальный или повышенный.
Сахарный диабет (СД) относится к широко распространенным заболеваниям.
Им страдает около 3—4 % населения. Заболеваемость СД неуклонно увеличивает
ся и полагают, что к 2005 г. число больных СД удвоится.

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

283

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

В 1999 г. предложена новая этиологическая классификация сахарного диабета
(СД) (табл. 49). В этой классификации выделены не только типы диабета, но и
указаны их основные патогенетические механизмы. Вместе с тем упразднены на
звания СД — инсулинозависимый (ИЗСД) и инсулинонезависимый (ИНСД), оста
лись названия: СД тип 1 и СД тип 2. Ликвидация терминов ИЗСД и ИНСД обуслов
лена тем, что СД тип 1 у ряда больных медленно развивается и в течение 1—2 лет
не требует лечения инсулином и поначалу рассматривается как СД тип 2. В то же
время, в лечении СД тип 2 нередко используется инсулин для лучшего контроля
диабета, а при развитии вторичной абсолютной недостаточности инсулина он ста
новится основным средством лечения.
В новой классификации не выделены нарушение толерантности к глюкозе, как
самостоятельная нозологическая форма, и факторы риска развития СД.
1. Сахарный диабет (СД) тип 1 характеризуется абсолютным недостатком
инсулина и требует обязательного лечения инсулином. Поэтому ранее его называ
ли инсулинозависимым. В доинсулиновую эру этот тип диабета считался фаталь
ным и практически все больные умирали от диабетического кетоацидоза. СД тип 1
обычно развивается до 40 лет и его называли «диабетом молодых», ювениль
ным СД. У 90 % больных СД тип 1 — аутоиммунное заболевание, а у 10 % — идио
патический диабет.
В настоящее время выделена подгруппа СД тип 1, который развивается посте
пенно, подобно СД тип 2. В течение 1—2 лет не требуется лечение инсулином, а за
тем развиваются все классические проявления СД тип 1, вплоть до диабетического
кетоацидоза, и появляется необходимость в лечении инсулином. Обычно это моло
дые люди с нормальной или сниженной массой тела. Доказательством того, что это
диабет тип 1, медленно прогрессирующий, является наличие в начале диабета анти
тел к островкам поджелудочной железы и HLA B8, B15, DR3 и DR4. Этот подтип
диабета получил название «СД тип 2, который может быть СД тип 1 в ремиссии».
2. Сахарный диабет (СД) тип 2 характеризуется относительным недостат
ком инсулина и в подавляющем большинстве случаев длительно не требует лече
Таблица 49

Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999 г.)
Тип

1. Сахарный диабет
тип 1

Характеристика

Деструкция Вклеток, приводящая к абсолютной недостаточно
сти инсулина):
аутоиммунный (90 %)
идиопатический (10 %)
2. Сахарный диабет
От преимущественной резистентности к инсулину и гиперинсу
тип 2
линемии с относительной инсулиновой недостаточностью до
преимущественного секреторного дефекта с относительной инсу
линовой резистентностью или без нее
3. Другие специфиче
Генетические дефекты Вклеточной функции;
ские типы диабета
генетические дефекты в действии инсулина;
болезни экзокринной части поджелудочной железы;
эндокринопатии;
диабет, индуцированный лекарствами, химикалиями (аллоксан,
нитрофенилмочевина (крысиный яд), гидрогенцианид и др.);
инфекции;
необычные формы инсулиноопосредованного диабета;
другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом
4. Гестационный диабет Диабет только во время беременности

284

Глава 8

ния инсулином для сохранения жизни. Поэтому раньше его называли инсулино
независимым СД. Однако для лучшего контроля СД инсулин используется в комп
лексном лечении СД тип 2, наряду с пероральными сахароснижающими
препаратами. При длительном течении СД тип 2 у многих больных развивается
вторичная абсолютная недостаточность инсулина, требующая постоянного лече
ния инсулином. СД тип 2 у подавляющего большинства больных развивается
в возрасте после 40 лет, и в прошлом его называли «диабетом взрослых», «диабе
том пожилых». У 80 % больных СД тип 2 имеет место ожирение, и этот диабет
в прошлом называли «диабет тучных».
3. Другие специфические типы сахарного диабета.
А. Генетические дефекты функции В8клеток островков поджелудочной
железы.
К данной группе СД относятся: а) «СД взрослых у молодых» («matury onset
diabetes of the young» — MODY). Он встречается в юношеском возрасте и у молодых
лиц до 25 лет и имеет ярко выраженный семейный характер. Больные MODY
обычно длительно не требуют лечения инсулином, не склонны к развитию диабе
тического кетоацидоза и не имеют ожирения. В зависимости от характера генети
ческого дефекта в Вклетках выделяют пять типов MODY (табл. 50).
• MODY1. В основе болезни лежит генетический дефект и последующая мута
ция ядерного транскрипционного фактора — гепатоклеточный нуклеарный
фактор4альфа (ГКНФ4альфа), который находится в клетках печени и
Вклетках островков поджелудочной железы. Ген ГКНФ4альфа находится
в 20й хромосоме. Мутация этого фактора ведет к снижению секреции инсули
на в ответ на стимуляцию глюкозой. При MODY1 могут развиться хрониче
ские осложнения диабета: ретинопатия, нефропатия, полинейропатия. Лече
ние диетой, пероральными сахароснижающими препаратами. В отличие от СД
тип 2, чаще возникает потребность в лечении инсулином.
• MODY2. В основе лежит дефект в гене глюкокиназы в 7й хромосоме. В норме
глюкокиназа является цензором, поддерживающим нормальный уровень глю
козы в крови, путем регуляции ответа секреции инсулина Вклетками на стиму
ляцию глюкозой. При низком уровне глюкозы в плазме крови секреция инсу
лина снижается, а при повышении ее уровня увеличивается. При MODY2
изза дефекта глюкокиназы снижается секреция инсулина в ответ на стимуля
цию глюкозой. В результате развивается СД, обычно протекающий легко. В от
личие от других типов, при MODY2 хронические осложнения диабета не раз
виваются. Лечение — диетой, при необходимости пероральными сахаросни
жающими препаратами; инсулин, как правило, не требуется.
• MODY3. В основе этого типа лежит дефект гена гепатоклеточного нуклеарно
го фактора1альфа (ГКНФ1альфа). ГКНФ1альфа, как и ГКНФ4альфа,
находится в печени и Вклетках. Мутация этого фактора ослабляет его сигнал
на секрецию инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой, поступающей
в Вклетки из плазмы. Течение MODY3 подобно течению СД тип 2.
Таблица 50

Генетические дефекты в В'клетках при различных типах MODY
Тип MODY

Характер дефекта

Хромосома

MODY1
MODY2
MODY3
MODY4
MODY5

Гепатоклеточный нуклеарный фактор 4альфа (HNF)
Ген гексокиназы
Гепатоклеточный нуклеарный фактор 1альфа
Инсулинпромоторфактор
Гепатоклеточный нуклеарный фактор 1бета

20я
7я
12я
13я
17я

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

285

• MODY4. В основе лежит мутация инсулинпромоторного (транскрипционного)
фактора в Вклетках. В норме этот фактор регулирует гены глюкокиназы и глю
козотранспортного белка 2. При мутации инсулинпротекторного фактора сни
жается активность глюкокиназы и глюкозотранспортного белка 2, уменьшается
секреция инсулина и развивается СД. Обычно, как и все типы MODY, MODY4
встречается у лиц до 25 лет, но описаны случаи, когда этот тип диабета развивал
ся у лиц старшего возраста, в среднем в 35 лет. Лечение проводится диетой, перо
ральными сахароснижающими препаратами, может возникнуть необходимость
в лечении инсулином. Имеют место проявления микроангиопатии.
• MODY5. В основе лежит мутация гепатоклеточного нуклеарного фактора 1бета
в Вклетках. Диабет развивается в юношеском возрасте, нередко требует лече
ния инсулином. Характерны хронические осложнения — ретинопатия и неф
ропатия. Лечение — диетой и пероральными сахароснижающими препарата
ми, при необходимости — сочетание с инсулином.
Сахарный диабет в результате мутации митохондриальной ДНК. Мутация ми
тохондриальной ДНК в Вклетках поджелудочной железы ослабляет перенос ами
нокислоты лейцин в митохондриальные белки, что ведет к нарушению секретор
ной функции Вклеток и сахарному диабету. Лечение — диетой и пероральными
сахароснижающими препаратами, позже может возникнуть необходимость лече
ния инсулином. В редких случаях этот тип диабета протекает, как СД тип 1, не им
мунной природы, и с самого начала необходимо лечение инсулином.
Б. Генетический дефект в действии инсулина.
Сахарный диабет вследствие мутации молекулы инсулина. Этот тип диабета
встречается редко и имеет яркий семейный характер. Мутантный инсулин слабо
связывается с рецепторами в периферических тканях. В результате снижается про
ницаемость клеточных мембран к глюкозе, уменьшается активность транспорте
ров глюкозы 2 и 4. Концентрация инсулина в плазме обычно в пределах нормы, но
может иметь место гиперинсулинемия. Развитие сахарного диабета зависит от сте
пени дефекта в молекуле инсулина. Он обычно развивается при выраженном де
фекте. Так как связывание инсулина его рецепторами не связано с нарушениями
в рецепторе, этот тип диабета нормально отвечает на лечение инсулином.
Нарушения в молекуле проинсулина как причина сахарного диабета. Нарушения
в молекуле проинсулина ведут к уменьшению превращения проинсулина в инсу
лин. Характерно увеличение концентрации проинсулина в плазме крови. Диабет
протекает легко и не требует лечения инсулином.
В. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы.
Сахарный диабет может развиться изза повреждения островков: тяжелый ост
рый панкреатит, рак поджелудочной железы, особенно при поражении тела и хво
ста, фиброкистоз, фиброкальцифицирующий панкреатит, при гемохроматозе.
Гемохроматоз — болезнь, связанная с генетическим дефектом в системе пере
носа железа в кишечнике. В результате в кишечнике всасывается железа несколько
больше, чем в норме. Избыток негемоглобинового железа в виде гемосидерина от
кладывается в коже, печени, островках поджелудочной железы и практически во
всех органах и тканях. Наиболее характерна триада: темная окраска кожи со свин
цовым оттенком, плотная с острым краем печень и сахарный диабет. Эту болезнь
в прошлом называли «бронзовый диабет». Диагноз подтверждается высоким
уровнем негемоглобинового железа в плазме крови. Нередко для уточнения диаг
ноза гемохроматоза проводят пробу с десфералом, пункционную биопсию печени
и пункцию костного мозга.
Г. Эндокринопатии.
1) Акромегалия. Хронический избыток гормона роста снижает чувствитель
ность тканей к инсулину и способствует развитию нарушения толерантности
к глюкозе или сахарного диабета.

286

Глава 8

2) Синдром Кушинга. Хронический избыток кортизола снижает чувствитель
ность тканей к инсулину, увеличивает глюконеогенез в печени и может привести
к нарушению толерантности к глюкозе или сахарному диабету.
3) Глюкагонома. Опухоль Аклеток островков поджелудочной железы, в избытке
секретирующая глюкагон. Хронический избыток глюкагона увеличивает глюконе
огенез (из аминокислот) в печени, увеличивает липолиз и концентрацию жирных
кислот в крови. Жирные кислоты снижают чувствительность тканей к инсулину.
К л и н и к а. Легкий сахарный диабет, снижение веса, мигрирующий некротизи
рующий дерматит, стоматиты, персистирующая диарея, зрительные скотомы, сни
жение зрения (у некоторых больных). Глюкагонома чаще встречается у женщин
в возрасте от 20 до 70 лет. Характерны анемия, гипоаминоацидемия. Диагноз под
тверждается при КТ особенностями клинических проявлений, высоким уровнем
глюкагона в плазме крови, в поджелудочной железе. Опухоли обычно большие.
Л е ч е н и е. Хирургическое удаление опухоли. При наличии метастазов, если
опухоль злокачественная,— лечение стрептозацином или соматостатином.
4) Гипертиреоз. Хронический избыток тироксина оказывает катаболическое
действие, увеличивает глюконеогенез в печени и липолиз (возможно, через усиле
ние активности катехоламинов). В результате снижается чувствительность тканей
к инсулину и может быть нарушение толерантности к глюкозе.
5) Феохромоцитома. Хронический избыток адреналина и норадреналина уве
личивают глюконеогенез в печени и липолиз в жировой ткани. В результате сни
жается чувствительность тканей к инсулину и может развиться нарушение толе
рантности к глюкозе или легкий диабет. Л е ч е н и е феохромоцитомы устраняет
нарушение толерантности к глюкозе.
6) Соматостатинома. Опухоль, исходящая из Dклеток островков поджелудоч
ной железы, обычно злокачественная, с метастазами в печень. Встречается редко.
К л и н и к а. Легкий сахарный диабет, диарея и мальабсорбция, дилатация желч
ного пузыря с явлениями холелитиаза. Диагноз подтверждается клиническими дан
ными и высокой концентрацией соматостатина в сыворотке крови. У отдельных
больных могут быть увеличены концентрации кальцитонина и IgM в крови.
Л е ч е н и е. Хирургическое удаление опухоли. В неоперабельных случаях и при
наличии метастазов — химиотерапия.
7) Альдостерома. Хронический избыток альдостерона проявляется гипокалиеми
ей, гипертензией. Нарушение толерантности к глюкозе связано с гипокалиемией.
Д. Диабет, вызванный лекарствами или химическими веществами.
Л е к а р с т в а:
1. Тиазиды, фенитион способствуют развитию диабета путем подавления осво
бождения инсулина из Вклеток островков поджелудочной железы.
2. Глюкокортикоиды и оральные контрацептивы путем действия на рецепторы
инсулина периферических тканей снижают их чувствительность к инсулину и вы
зывают инсулинорезистентность.
3. Закор и крысиный яд разрушают Вклетки.
4. Альфаинтерферон может вызвать диабет путем стимуляции образования ан
тител к островкам поджелудочной железы и привести к абсолютной инсулиновой
недостаточности у лиц, имеющих генетическую предрасположенность к СД тип 1.
5. Блокаторы кальциевых каналов и клонидин тормозят освобождение инсули
на из Вклеток в ответ на стимуляцию глюкозой. Однако это действие проявляется
при длительном лечении гипертензии большими дозами этих препаратов.
6. Мощным ингибитором секреции инсулина из Вклеток является диазоксид,
который широко используется в лечении инсулином.
Е. Необычные формы аутоиммунного сахарного диабета.
1) Стифф=Мэн синдром. Очень редкое заболевание, характеризующееся наличи
ем аутоантител, направленных к декарбоксилазе глютаминовой кислоты в ЦНС

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

287

и к Вклеткам островков поджелудочной железы. В результате — тяжелое по
ражение ЦНС, проявляющееся «твердостью» и болезненным спазмом мышц. У од
ной трети больных развивается тяжелый диабет вследствие деструкции и гибели
Вклеток.
2) Диабет вследствие образования аутоантител к рецепторам инсулина в пери=
ферических тканях. Связывая рецепторы инсулина, они препятствуют связыва
нию инсулина. Это ведет к инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и относи
тельному недостатку инсулина. Протекает подобно СД тип 2. Встречается крайне
редко.
Ж. Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом.
Синдром Прадера—Уилса. Синдром характеризуется ожирением, гипотонией,
умственной отсталостью, характерными чертами лица и легким диабетом. Встре
чается редко.
Синдром Вернера. Характеризуется слепотой, ранним развитием атеросклеро
за, катарактой и прогерией. У 50 % больных — инсулинорезистентный диабет.
Синдром Алстрома. Проявляется в детском возрасте. Характеризуется слепо
той изза дегенеративных изменений в сетчатке, ожирением, глухотой, диабетом и
медленно прогрессирующей нефропатией. Кроме того, имеют место гипертригли
церидемия, сколиоз, гиперостоз внутренней пластинки лобной кости, «акантозис
нигриканс».
Синдром Вольфрама. Для синдрома Вольфрама характерно сочетание несахар
ного диабета, сахарного диабета, атрофии зрительного нерва и глухоты
(НДСДАЗГ, или DIDMOAD). Обусловлен синдром Вольфрама мутацией гена, на
званного WFSI, который связан с трансмембранным белком ММ 100,3 кДа, лока
лизованным в саркоплазматическом ретикулуме клеток. Лечение симптоматиче
ское для каждого заболевания.
Липоатрофический диабет. Характеризуется
генерализованным полным отсутствием под
кожного жира, сахарным диабетом, который
обладает инсулинорезистентностью. Для липо
атрофического диабета характерна гиперлипи
демия с кожными ксантомами, гепатомегалия,
повышение основного обмена (величина ба
зального метаболизма) при наличии эутиреоза.
Хорошо развита мускулатура, тип телосложе
ния у лиц женского пола — мужской, может
быть гирсутизм. Нередко умственная отста
лость.
Болезнь проявляется в молодом возрасте.
Патогенез не ясен. Нарушено образование
жира — в жировой ткани не образуется жир.
Рано развивается атеросклероз. Больные
(обычно женщины) умирают от печеночной не
достаточности.
Лечение диабета — инсулином, в очень
больших дозах, нередко более 2000 ЕД. Одна
ко снижение уровня глюкозы в плазме крови Рис. 101. Больная, 24 года, липоат
сопровождается нарастанием концентрации рофический диабет. Полное отсутст
липидов (рис. 101).
вие подкожного жира. Резистент
4. Гестационный диабет.
ность
к
инсулину
(получает
Гестационный диабет развивается только во 250 ЕД/сут). Уровень глюкозы в
время беременности и проходит после родов.
крови в пределах 10— 12 ммоль/л

288

Глава 8

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИП 1

СД тип 1 составляет 15—20 % от всех больных диабетом. Он является тяжелым
заболеванием, склонным к развитию диабетического кетоацидоза (ДКА). В доин
сулиновую эру все больные СД тип 1 умирали от ДКА. Более 3 тыс. лет назад это
заболевание было описано в египетских папирусах: «болезнь, которая характери
зуется сладкой мочой и неуклонно ведет к смерти».
СД тип 1 протекает с абсолютной недостаточностью инсулина, и жизнь боль
ных зависит от обязательного лечения инсулином. В связи с этим ранее этот диа
бет называли инсулинозависимым. Хотя СД тип 1 может развиться в любом воз
расте, подавляющее большинство заболевает в возрасте до 30 лет. У 90 % больных
СД тип 1 является аутоиммунным заболеванием, тесно связанным с системой гис
тосовместимости тканей. Для СД тип 1 характерен специфический HLA фено
тип — HLA DR3, DR4 II класса и HLA B8, B15 I класса и наличие в сыворотке крови
антител к инсулинпродуцирующим Вклеткам островков поджелудочной железы.
На момент постановки диагноза и в течение первых 3—6 мес. болезни антитела
к Вклеткам островков находят у 85 % больных.
Этиопатогенез. В основе болезни лежит генетический дефект в иммунной
системе, характеризующийся недостаточностью функции органоспецифических
СД8+ лимфоцитов (Тсупрессоров) и наличием агрессивных органоспецифиче
ских СД4лимфоцитов (Тхелперов), сенсибилизированных к белку 64 кДа. Белок
64 кДа является дегидрогеназой глютаминовой кислоты и находится на мембра
нах инсулинпродуцирующих Вклеток островков. Тхелперы инфильтрируют ост
ровки поджелудочной железы вместе с Влимфоцитами и макрофагами. Они сти
мулируют выработку Влимфоцитами аутоантител против белка 64 кДа. В резуль
тате Тлимфоциты, в том числе киллеры, и аутоантитела вызывают деструкцию и
гибель Вклеток островков поджелудочной железы. В течение первого года болез
ни в островках поджелудочной железы остается меньше 10 % Вклеток.
Полагают, что запуск иммунной атаки у предрасположенных лиц является след
ствием «молекулярной мимикрии». Установлено, что у ряда вирусов (в частности,
Коксаки, мегаловирусы) часть белковой молекулы состоит из последовательности
24 аминокислот, таких же как в декарбоксилазе глютаминовой кислоты (ДГК)
Вклеток островков. В результате сенсибилизированные к этим вирусам Тлимфо
циты, при наличии генетического дефекта в иммунной системе, реагируют на собст
венный белок Вклеток ДГК, как на вирус, и разрушают Вклетки островков.
Другим антигеном, приводящим к «молекулярной мимикрии», является коро
вий альбумин, который имеет участок, гомологичный подобному в Вклетках, так
называемый поверхностный протеин р69. Это было выявлено при обследовании
детей с СД тип 1, вскормленных коровьим молоком.
В настоящее время рассматривается возможность развития СД тип 1 у предрас
положенных лиц, в основе которого лежит активация СД4лимфоцитов под воз
действием интерферона к инсулиноподобному фактору роста 2.
У 10 % больных СД тип1 развивается вследствие гибели и апоптоза. Вклетки без
какихлибо известных причин. Поэтому такой диабет называют идиопатическим.
При абсолютной недостаточности инсулина резко снижается утилизация глю
козы тканями и компенсаторно увеличивается секреция контррегулирующих гор
монов, главным образом глюкагона. Последние стимулируют катаболизм белка
и из аминокислот в печени увеличивают образование глюкозы (глюконеогенез).
Глюкоза в избытке поступает в плазму крови, и развивается гипергликемия. Одно
временно контррегулирующие гормоны активируют липолиз в жировой ткани.
Увеличивается поступление в плазму крови жирных кислот, из которых в печени
образуются кетоновые тела, а в жировой ткани уменьшается количество жира. Ин
сулин, содержание которого в крови очень низкое, не может подавить глюконеоге

289

Глава 8

нез, липолиз и кетогенез. В результате уровень глюкозы в плазме крови продолжа
ет нарастать, увеличивается уровень кетоновых тел и при отсутствии лечения ин
сулином развивается диабетический кетоацидоз (ДКА).
При повышении уровня глюкозы в плазме крови выше 9,5—10,0 ммоль/л
(170—180 мг %), глюкоза поступает в мочу, и чем выше ее уровень в крови, тем бо
лее выражена глюкозурия. Наличие глюкозы в моче повышает ее осмоляль
ность — развивается осмотический диурез — полиурия. Потеря жидкости ведет
к обезвоживанию и жажде.
Вышеописанные метаболические нарушения обусловливают клинические про
явления СД тип 1.
Клинические проявления. Заболевание у большинства больных начинается
остро, когда погибает более 90 % Вклеток. Появляется полиурия, нередко ночной
энурез, жажда, снижение массы тела. Больной в течение 2 нед. может потерять до
10 кг веса тела. Аппетит нормальный, нередко повышен. При отсутствии лечения
инсулином все симптомы нарастают, появляется слабость, снижается аппетит
и развивается ДКА. У некоторых больных может быть острейшее начало диабета
манифестацией ДКА. Кроме вышеперечисленных «классических» проявлений
диабета, больные могут жаловаться на преходящие нарушения зрения изза уве
личения осмоляльности преломляющих сред глаза и парестезии (изза избытка
глюкозы в периферических нервах).
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИП 2

Сахарный диабет тип 2 — широко распространенное заболевание, и на него
приходится около 80 % всех больных диабетом. У большинства больных он про
является в возрасте старше 40 лет, и в прошлом его называли «СД пожилых».
У 70—80 % больных СД тип 2 развивается на фоне ожирения, и оттого он называл
ся «диабет тучных».
СД тип 2 характеризуется целым рядом отрицательных терминов: не склонный
к ДКА, не имеется антител к Вклеткам, не аутоиммунной природы, не имеется
связи с определенными HLA и, у большинства больных, длительно не требует ле
чения инсулином. Поэтому в прошлом его называли «инсулинонезависимый».
Патогенез. В основе развития СД тип 2 лежит несколько генетических дефек
тов, полностью отличных от дефектов СД тип 1. Основное значение имеет дефект
в гене рецепторов инсулина, проявляющийся снижением чувствительности рецеп
торов периферических тканей к инсулину, на пострецепторном уровне.
Рецептор инсулина состоит из двух субъединиц — α и β. На мембране клетки нахо
дится αсубъединица, а в цитоплазме клетки — βсубъединица. Инсулин занимает
αсубъединицу рецептора и сигнал от него идет к βсубъединице, которая передает
сигнал тирозинкиназе в цитоплазме клетки. Наличие дефекта в передаче сигнала от
βсубъединицы к тирозинкиназе ведет к снижению проницаемости клеточных мем
бран к глюкозе, уменьшается активность белков транспортеров глюкозы (GLUT):
в частности, GLUT2 и GLUT4. В результате развивается инсулинорезистентность,
и в ответ на нее — гиперинсулинемия, которая определенное время может компен
сировать инсулинорезистентность и поддерживает нормогликемию. В свою оче
редь, избыток инсулина, по механизму обратной связи (dawn regulation), еще больше
снижает чувствительность рецепторов к инсулину. Поэтому с течением времени гипе
ринсулинемия не может полностью преодолеть инсулинорезистентность и развива
ется относительная недостаточность инсулина. Снижается утилизация глюкозы тка
нями, увеличивается глюконеогенез в печени, что ведет к гипергликемии и СД тип 2.
Изза недостаточности действия инсулина увеличивается липолиз, повышается кон
центрация жирных кислот в плазме крови, которые утилизируются тканями вместо
глюкозы, как источник энергии. В свою очередь, избыток жирных кислот еще больше

290

Глава 8

снижает чувствительность тканей к инсулину. В клетках, в частности в мышцах
и миокарде, изза недостатка действия инсулина, не в полной мере активируются
глюкозотранспортные белки 2 и 4, уменьшается образование из глюкозы лактата и
пировиноградной кислоты. Жирные кислоты блокируют активность энзима пируват
дегидрогеназы, который занимает центральное место в образовании из пирувата аце
тил СоА, и уменьшается участие глюкозы в цитратном цикле (цикл Кребса), который
происходит в митохондриях, а вместо глюкозы оксидируются жирные кислоты.
Второй генетический дефект в развитии СД тип 2 связан со снижением чувстви
тельности Вклеток к стимуляции секреции инсулина глюкозой, что ведет к сни
жению секреции инсулина. В норме при повышении уровня глюкозы в плазме кро
ви > 5,6 ммоль/л (101 мг %) последняя входит в Вклетку и стимулирует секрецию
инсулина, в частности его раннюю фазу. При снижении чувствительности Вкле
ток к глюкозе запаздывает или отсутствует первая — ранняя фаза секреции инсу
лина, усиливается глюконеогенез в печени и развивается гипергликемия. Счита
ют, что у большинства больных имеют место оба дефекта, но у лиц СД тип 2 с ожи
рением превалирует дефект в рецепторах инсулина и инсулинорезистентность,
а у лиц без ожирения превалирует генетический дефект в Вклетках со снижением
их чувствительности к глюкозе.
Существенное значение в развитии СД тип 2 имеет туловищное (абдоминаль
ное ожирение), на фоне которого у 70—80 % лиц развивается СД тип 2. Туловищ
ное, или гипертрофическое, ожирение характеризуется наличием инсулинорези
стентности и гиперинсулинемии. Этот тип ожирения развивается, как правило,
после 30 лет и называется «ожирением, начавшимся во взрослом состоянии»
(«onset matury obesity»). Можно полагать, что развитие СД тип 2 у лиц с туловищ
ным ожирением, в основном после 40 лет, связано с провоцирующим влиянием
этого типа ожирения, которое увеличивает инсулинорезистентность и способству
ет, несмотря на гиперинсулинемию, недостатку действия инсулина (рис. 102).
При длительном течении СД тип 2 (5—15 и более лет) нередко развивается вторич
ная абсолютная недостаточность инсулина, изза истощения функции Вклеток и отло
жения в них амилина. В этих случаях необходима обязательная терапия инсулином.
Подгруппы сахарного диабета тип 2. Выделяют две подгруппы СД тип 2:
подгруппа с ожирением и подгруппа без ожирения.
1. Подгруппа СД тип 2 с ожирением. Обычно это туловищное, гипертрофиче
ское ожирение. В эту подгруппу входят более 80 % больных СД тип 2. В основе
Генетический дефект
на уровне инсулинсекретирующих
Вклеток островков

Генетический дефект
в рецепторах инсулина.
Снижение чувствительности к инсулину

Снижение чувствительности
Вклеток к глюкозе

Инсулинорезистентность
и гиперинсулинемия

Относительная недостаточность
инсулина

Туловищное ожирение

Сахарный диабет тип 2
Рис. 102. Патогенез сахарного диабета тип 2 (основные факторы)

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

291

заболевания, как указывалось выше, лежит инсулинорезистентность изза генети
ческого дефекта в рецепторах инсулина. В результате развивается гиперинсулине
мия и относительная недостаточность инсулина. Туловищное ожирение, харак
теризующееся повышенным количеством жира в жировых клетках, еще более уве
личивает инсулинрезистентность.
Лечение низкокалорийной диетой и снижение массы тела у многих больных
может уменьшать инсулинорезистентность и гиперинсулинемию и нормализо
вать уровень глюкозы в плазме крови.
2. Подгруппа СД тип 2 без ожирения. В эту подгруппу входит около 20 % больных
диабетом. Основной причиной в развитии этого типа диабета является снижение чув
ствительности Вклеток к глюкозе. Одновременно имеет место и инсулинорезистент
ность. Возможно, в эту подгруппу входят другие специфические типы СД.
Клинические проявления. В отличие от CД тип 1, при СД тип 2 клинические
проявления менее выражены, а у 50 % больных с ожирением, имеющих умерен
ную гипергликемию, диабет длительно может протекать асимптоматично и неред
ко выявляется случайно. У других больных умеренно выражены жажда, полиурия,
без снижения массы тела. Женщины часто жалуются на зуд в области поло
вых органов, может быть вульвовагинит. По поводу этих жалоб больные могут об
ращаться к гинекологу. Нередко возникают нарушения зрения и, при обращении
к окулистам, выявляют диабетическую ретинопатию, развивающуюся при дли
тельно текущем недиагностированном диабете. Больных могут беспокоить боли
в конечностях, особенно нижних, парестезии, снижение чувствительности. Это
связано с повышением осмоляльности в периферических нервах изза избытка
глюкозы, которая свободно проходит в нервы, так как они инсулинонезависимы.
У мужчин нередко возникает эректильная дисфункция. Важно отметить, что
СД тип 2, как уже отмечалось выше, может длительное время протекать бессим
птомно и не диагностироваться. К моменту постановки диагноза он может иметь
длительность 3—5 и более лет. Поэтому в большинстве случаев СД тип 2 можно су
дить только о моменте постановки диагноза, но не о времени начала диабета
(табл. 51).
К моменту диагностики СД тип 2 часто налицо диабетическая ретинопатия, по
линейропатия, дермопатия и может быть диабетическая стопа. Эти факты объяс
няются тем, что к моменту постановки диагноза СД тип 2 последний мог протекать
в течение более 5 лет и за этот период развились проявления микроангиопатии.
СД тип 1 развивается, как правило, остро, и требуется 5 и более лет, чтобы клини
чески проявилась диабетическая микроангиопатия.
Таблица 51

Клинические проявления СД к моменту постановки диагноза
в зависимости от его типа
Симптом

Полиурия и жажда
Снижение массы тела
Слабость и утомляемость
Зуд, вагиниты
Нарушение зрения
Ночной энурез
Периферическая полинейропатия
Эректильная дисфункция

СД тип 1

СД тип 2

+++
++++
+++
+
+
++
+
+

+
–
+
++
++
–
+++
++

292

Глава 8

Отношение к лечению. СД тип 1 требует обязательного лечения инсулином, для
сохранения жизни, СД тип 2 может длительно хорошо контролироваться лечением
только диетой или диетой и пероральными антидиабетическими препаратами.
Клинические различия между сахарным диабетом тип 1 и тип 2 в момент поста
новки диагноза изложены в табл. 51. Клинические, патогенетические и терапевти
ческие различия диабета тип 1 и тип 2 — в табл. 52.
Таблица 52

Клинические и патогенетические различия сахарного диабета тип 1 и тип 2
Признак

Сахарный диабет тип 1

Возраст начала забо Обычно < 30—40 лет
левания
Распространенность 0,2—0,4 %
болезни
Пол
Женщины и мужчины бо
леют с одинаковой часто
той
Фенотип
Худые (низкая масса тела)
Выраженность симп Ярко выражены: жажда,
томов
полиурия, похудание, по
лифагия

Сахарный диабет тип 2

Средний возраст (обычно > 40 лет)
2—4 % (до 6 %)
Преобладают женщины

У 80 % больных ожирение
Умеренно выражены
У 40—50 % больных протекают асимп
томатично
Кетоацидоз (ДКА)
Склонны к развитию ДКА Резистентны к ДКА (развивается редко)
Этиология:
Роль вирусов
наследственность Редко — семейный
Очень часто — семейный
связь с HLA
Да (класс II; DR3; DR4; В8) Нет
аутоиммунные на Да
То же
рушения
Патология
Инсулиты: инфильтрация Гипертрофия Вклеток, при длитель
мононуклеарами; деструк ном течении гиалиноз и их атрофия
ция Вклеток
Патогенез
Деструкция Вклеток.
Вклетки сохранены; резистентность
Недостаточность инсулина к инсулину периферических тканей;
абсолютная. Через год
нарушение секреции инсулина Вклет
от начала болезни < 10 % ками в плазму крови. Относительный
Вклеток
недостаток инсулина
Лечение
Обязательно инсулин еже Снижение массы тела, диета, перораль
дневно (для сохранения
ные антидиабетические препараты,
здоровья и жизни)
в некоторых случаях инсулин для кон
троля гипергликемии
Осложнения диабета:
нефропатия
Протекает тяжело
Протекает легче
ретинопатия
После 10 лет болезни
После 5 лет болезни или к моменту
постановки диагноза
нейропатия
Обычно есть
Обычно есть
ИБС
В более старшем возрасте Часто
(после 40 лет не чаще, чем
у лиц без диабета)
Не характерно
Сочетание с другими Тиреоидит Хашимото,
аутоиммунными за болезнь Аддисона. Другие:
болеваниями
В12дефицитная анемия,
аутоиммунная тромбоци
топения

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

293

АТИПИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИП 1
И САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИП 2

Обычно установление диагноза СД тип 1 и СД тип 2 не представляет трудности
и по клиническому течению и по характеру терапии.
СД тип 1 — аутоиммунное заболевание, характеризующееся деструкцией и ги
белью инсулинпродуцирующих βклеток, ведущее к абсолютному недостатку ин
сулина и обязательному лечению.
1. В некоторых случаях аутоиммунная деструкция βклеток протекает медленно
и при этом характерно наличие инсулинорезистентности. У таких больных начало
диабета и клинические проявления подобны СД тип 2 и в течение года или несколь
ких лет не требуют лечения инсулином. Контроль диабета осуществляется диетой
и пероральными сахароснижающими препаратами. Однако позже, когда происхо
дит гибель более 90 % βклеток, развиваются классические симптомы СД тип 1 и
при отсутствии лечения инсулином развивается диабетический кетоацидоз. Этот
вариант СД получил название СД тип 1, протекающий вначале подобно СД тип 2.
2. У старых людей (около 10 % лиц) СД сначала имеет все характерные прояв
ления, свойственные СД тип 2. Однако в основе этого варианта диабета лежит
очень медленная, в отличие от СД тип 1, аутоиммунная агрессия на βклетки и их
постепенная гибель. Такой вариант течения СД выделяют как латентный аутоим
мунный диабет у взрослых (LADA). Он хорошо контролируется лечением неболь
шими дозами инсулина.
Критерии диагноза сахарного диабета и других видов гипергликемии
(Американская диабетологическая ассоциация, 2004):
• уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л (≥ 126 мг/дл);
• клинические проявления СД и уровень глюкозы в плазме крови при случайном
исследовании в течение суток ≥ 11,1 ммоль/л (≥ 200 мг/дл);
• уровень глюкозы в плазме крови через 2 ч после приема глюкозы (75 г)
≥ 11,1 ммоль/л (≥ 200 ммоль/л).
Исследование следует проводить дважды.
Промежуточные категории, выделяемые как нарушение толерантности к глюкозе:
• уровень глюкозы в плазме крови натощак между 6,1—7,0 ммоль/л (110—
126 мг/дл) определяется как нарушение гликемии;
• нарушение толерантности к глюкозе — уровень глюкозы в плазме крови после
перорального теста с нагрузкой глюкозой (75 г) между 7,8—11,1 ммоль/л
(140—200 мг/дл).
Повторное исследование следует проводить через 3 года.
Нормальные показатели глюкозы в плазме крови:
• натощак от 3,2 до 5,6 ммоль/л (54—100 мг/дл);
• через 2 ч после перорального глюкозотолерантного теста (прием 75 г глюкозы)
≤ 7,8 ммоль/л (≤ 140 мг/дл).
Лабораторные данные и диагноз.
Нормальные показатели концентрации глюкозы в крови:
• уровень глюкозы натощак (после 7—8 ч сна) в капиллярной и венозной крови
колеблется от 3,4 до 5,6 ммоль/л (54—100 мг %), а в плазме — от 3,9 до
5,6 ммоль/л (70—100 мг %);
• уровень глюкозы после еды в капиллярной крови ≤ 8,0 ммоль/л (табл. 53).
Согласно рекомендациям экспертов интернационального комитета по диабету,
диагноз сахарного диабета устанавливается:
1. Клинические данные (жажда, полиурия, необъяснимое снижение массы тела).
Уровень глюкозы в плазме крови, взятой наугад (случайная выборка) 11,1 ммоль/л
(200 мг %) и более.

294

Глава 8

Таблица 53

Критерии глюкометаболической классификации сахарного диабета (АДА, 2003)
Уровень глюкозы в плазме крови, ммоль/л
(мг/дл)
Глюкометрические критерии
натощак

через 2 ч после приема 75 г
глюкозы

Нормальный уровень глюкозы в плазме
крови (нормальная глюкорегуляция)

< 5,6 (< 100)

< 7,8 (< 140)

Повышение уровня глюкозы в плазме
крови натощак

≥ 5,6 (≥ 100)

< 7,8 (< 140)

Нарушение толерантности к глюкозе

≤ 7,0 (≤ 126)
≥ 7,0 (≥ 126)

≥ 7,8 (≥ 140) и < 11,1 (< 200)
≥ 11,1 (≥ 200)

Сахарный диабет

2. Концентрация глюкозы в капиллярной и венозной крови натощак 6,1 ммоль/л
(110 мг %) и более, а в плазме — 7,0 ммоль/л (126 мг %) и более.
3. Концентрация глюкозы в капиллярной крови и плазме 11,1 ммоль/л (200 мг %)
и более, а в венозной крови — 10,0 ммоль/л (180 мг %) и более через 2 ч после стан
дартной нагрузки глюкозой (75 г глюкозы) (см. табл. 53).
Для окончательного подтверждения диагноза СД необходимо через 1—2 дня
провести повторное исследование. В тех случаях, когда уровень глюкозы крови
натощак при первом и повторном исследовании находится в указанных выше пре
делах (пункт 2), ставится диагноз сахарного диабета и пероральный глюкозотоле
рантный тест не проводится.
При концентрации глюкозы в капиллярной и венозной крови натощак выше
5,6 ммоль/л (100 мг %), но меньше 6,1 ммоль/л (110 мг %), а в плазме менее
7,0 ммоль/л (126 мг %) проводится пероральная нагрузка глюкозой и исследуется
концентрация глюкозы в соответствующих порциях крови через 2 ч. Если ее уро
вень в капиллярной крови и плазме 11,1 ммоль/л (200 мг %) и более, а в венозной
крови 10,0 ммоль/л (180 мг %) и более, ставится диагноз сахарного диабета.
В настоящее время в процессе пероральной нагрузки глюкозой концентрация
глюкозы исследуется через 2 ч, а в интервалы 30, 60, 90 мин не проводится.
Исключением являются мужчины с эректильной дисфункцией и женщины, ро
дившие ребенка весом 4,1 кг и больше. В этих случаях любая точка (30, 60, 90,
180 мин), превышающая 11,1 ммоль/л в капиллярной крови или плазме, указыва
ет на наличие СД.
Условия проведения перорального глюкозотолерантного теста.
Исключаются лекарства, снижающие или повышающие уровень глюкозы
в крови. В течение 3 дней до теста количество углеводов в пище должно составлять
не менее 200 г/сут. Тест проводится утром натощак. Больной не должен прини
мать пищу не менее чем 8 ч до теста.
М е т о д. Больной принимает перорально раствор глюкозы — 75 г в 250—300 мл
воды (можно с лимоном или лимонной кислотой) в течение 3—5 мин. Глюкоза
в крови — капиллярной или венозной,— или в плазме исследуется до приема глю
козы и через 2 ч после. При показаниях, указанных выше, уровень глюкозы в кро
ви исследуется через 30, 60, 120 и 180 мин.
Т р а к т о в к а р е з у л ь т а т о в. Если уровень глюкозы в крови через 2 ч —
11,1 ммоль/л и более, а в венозной крови — 10 ммоль/л и более, ставится диагноз
сахарного диабета.

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

295

Уровень глюкозы через 2 ч в капиллярной крови более 7,8 ммоль/л и менее
11,1 ммоль/л (140—200 мг %), а в венозной крови 6,7 ммоль/л, но менее
10 ммоль/л (120—200 мг %) указывает на нарушение толерантности к глюкозе
(см. табл. 53).
Лабораторные исследования (первично и в процессе лечения СД):
— уровень глюкозы в плазме натощак и в течение дня («дневные колеба
ния») — желательно перед каждым приемом пищи и через 2 ч после еды;
— глюкоза в моче (в суточной, либо в отдельных порциях);
— кетоновые тела в плазме;
— гликированный гемоглобин (1 раз в 2—3 мес.).
— общий анализ мочи, при наличии протеинурии ее количественная оценка
(суточная протеинурия, микроальбуминурия);
— показатели функции печени (билирубин общий и свободный, печеночные
трансаминазы);
— уровень креатинина в плазме;
— белковые фракции;
— общий анализ крови;
— рентген легких;
— ЭКГ, по показаниям суточное мониторирование и ЭхоКГ;
— осмотр окулиста;
— осмотр невропатолога и, по потребности, другими специалистами.
Исследование глюкозы в моче. В норме вся глюкоза из первичной мочи ре
абсорбируется в канальцах почек, и в моче глюкозы нет. При уровне глюкозы
в крови менее 9,4—10,0 ммоль/л, т. е. не превышающем почечного порога, глюко
зы в моче также не будет. Поэтому наличие глюкозурии в 98—99 % случаев свиде
тельствует о СД и уровне глюкозы в крови более 9,4 ммоль/л. Однако у некоторых
больных СД может быть снижен почечный порог для глюкозы, и она определяется
в моче при уровне глюкозы в крови ниже 9,4 ммоль/л. В редких случаях у лиц
с нормальной толерантностью к глюкозе также может быть снижен почечный по
рог и при нормальных показаниях глюкозы в крови натощак и на фоне проведения
ГТТ, глюкоза в небольших количествах определяется в моче.
Причины почечной глюкозурии: синдром Фанкони, дисфункция проксималь
ных почечных канальцев и семейная доброкачественная глюкозурия. Почечная
глюкозурия чаще встречается у мужчин.
Глюкозурия беременных. У 50 % беременных женщин имеет место почечная
глюкозурия, особенно после первого триместра. Это связано с увеличением гломе
рулярной фильтрации, и в результате, не вся глюкоза реабсорбируется в прокси
мальных канальцах почек.
Кетонурия. Наличие кетоновых тел в моче (βгидроксибутировая кислота,
ацетоуксусная кислота и ацетон) не является специфическим диагностическим
тестом СД, так как они могут быть и при других состояниях — при голодании, у ал
коголиков. У больных СД наличие ацетона в моче при адекватном контроле диабе
та (см. ниже) может свидетельствовать о недостаточном приеме углеводов, а при
наличии гипергликемии — о недостатке инсулина.
Гликированный гемоглобин. В норме 6—7 % гемоглобина связано с глюкозой,
и повышение процента гликированного гемоглобина свидетельствует о наличии СД.
Главной формой гликированного гемоглобина (гликогемоглобин) является гемогло
бин А1c, который в норме составляет 4—6 % общего гемоглобина. Остальной глико
гемоглобин (2—4 % от общего) содержит глюкозу или фруктозу и называется А1a и
A1b. HbА1c повышен при хронической гипергликемии и свидетельствует о недоста
точном или плохом контроле диабета. Так как эритроцит живет 120 дней, величина
гликированного гемоглобина А1c является маркером состояния контроля диабета
в течение 8—12 предшествующих недель до его исследования. Изза возможности ла

296

Глава 8

бораторных ошибок при определении A1c чаще определяют общую сумму всех трех
гликогемоглобинов (гликогемоглобин A1). Нормальные показатели: гликогемогло
бина HbA1c — 4—6 %, гликогемоглобина HbА1 — 5—8 %. Определение гликозилиро
ванного гемоглобина не используется для диагностики СД, но он является важным
критерием оценки контроля и степени компенсации СД.
Проба с глюкагоном. В сомнительных случаях, когда невозможно по клини
ческим данным установить тип диабета, проводится проба с глюкагоном.
М е т о д и к а п р о б ы и е е о ц е н к а : натощак внутривенно вводится 1 мг
глюкагона и через 6 мин исследуется уровень Спептида в плазме крови. Уровень
Спептида выше 1,1 пмоль/л свидетельствует о наличии у больного СД тип 2,
ниже 0,32 пмоль/л — о СД тип 1. В случаях получения результатов в диапазоне
0,32—1,1 пмоль/л — точно определить тип СД не представляется возможным.
Для диагностики диабетического гломерулосклероза необходимо исследование
величины клубочковой фильтрации (проба Реберга) и протеинурии, при отсутствии
белка в моче — микроальбуминурии, а при наличии белка в моче — оценивается
постоянство и выраженность протеинурии. Исследуются уровни креатинина и мо
чевины в плазме крови. Концентрационная функция почек оценивается по пробе
Зимницкого только при наличии аглюкозурии, так как при наличии глюкозурии
удельный вес мочи будет повышен.
Необходимы исследование липидного спектра крови, и контроль АД и массы тела,
осмотр окулиста — для диагностики ретинопатии и ее выраженности — и невро
патолога — для диагностики автономной и периферической нейропатии. Для ди
агностики «тихой» безболевой формы ИБС, помимо ЭКГ и ВЭМ, показано
ЭхоКГисследование и, при необходимости, стрессЭхоКГ.
Необходимо исключить наличие пиелонефрита и туберкулезной инфекции.
Факторы риска развития сахарного диабета тип 2 (рекомендации Амери
канской диабетологической ассоциации, 2004):
1. Семейный анамнез — один из родителей или один из блезнецов больны СД тип 2.
2. Ожирение — ИМТ ≥ 25 кг/м2.
3. Низкая физическая активность.
4. Данные о предшествующих нарушениях толерантности к глюкозе или повы
шении уровня гликемии натощак.
5. Гестационный диабет (диабет беременных) или рождение младенца весом ≥ 4 кг.
6. Артериальная гипертензия (АД ≥ 140/90 мм рт. ст.).
7. Дислипидемия. Уровень холестерина липопротеинов высокой плотности
(ЛВП) в плазме крови ≤ 35 мг/дл (≤ 1,1 ммоль/л), уровень триглицеридов в плазме
≥ 250 мг/дл (≥ 2,82 ммоль/л).
8. Синдром поликистозных яичников.
9. Сосудистые заболевания, в частности ИБС.
Исследование глюкозы в плазме крови у этих групп лиц рекомендуется прово
дить каждые 3 года, особенно у лиц до 45 лет.
Метаболический синдром (синдром инсулинорезистентности, синдром Х).
Метаболический синдром включает целый ряд болезней и метаболических на
рушений, которые связаны общим для них нарушением: наличием инсулинорези
стентности и гиперинсулинемии.
Этот синдром включает в себя туловищное или висцероабдоминальное ожире
ние, артериальную гипертензию, дислипидемию, эндотелиальную дисфункцию,
сахарный диабет тип 2.
Метаболический синдром является фактором высокого риска сосудистых ката
строф, в частности развития инфаркта миокарда, который также относят к метабо
лическому синдрому.
Наиболее ранним, первым нарушением, ведущим к развитию метаболического
синдрома, является туловищное, или висцероабдоминальное ожирение (см. гла

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

297

ву 10). В большинстве случаев оно развивается во взрослом состоянии, в основном
после 30 лет (ожирение взрослых) и характеризуется гипертрофией жировых кле
ток (гипертрофическое ожирение). Это большие адипоциты с большим содержа
нием жира, для которых характерна инсулинорезистентность и гиперинсулине
мия. Гиперинсулинемия увеличивает реабсорбцию натрия в почках и увеличивает
его содержание в артериолах. Гиперинсулинемия повышает активность симпато
адреналовой и ренинангиотензиновой систем. В результате повышается тонус ар
териол и развивается артериальная гипертензия. Конечно, в ее развитии имеют
значение и другие факторы. Избыток инсулина увеличивает синтез холестерина
в печени, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов. Развивается дислипиде
мия. Избыток инсулина является одним из важнейших факторов, вызывающих разви
тие эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, и способствует развитию сосуди
стых катастроф. Сахарный диабет тип 2, в основе которого лежит генетический де
фект, ведущий к снижению чувствительности рецепторов периферических тканей
к действию инсулина, провоцируется туловищным ожирением с его инсулиноре
зистентностью. У 80 % лиц с СД тип 2 развивается на фоне туловищного ожире
ния. Одним из общих факторов лечения метаболического синдрома является сни
жение массы тела, устранение инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.
Кроме того, необходимо соответствующее лечение всех болезней и нарушений,
входящих в метаболический синдром.
Лечение метаболического синдрома при наличии:
• ожирения — низкокалорийная диета, физическая активность, анорексигенные
препараты;
• артериальной гипертензии — ограничение соли, ингибиторы АПФ, мочегон
ные, β и αадреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, клонидин (под
бор препаратов осуществляется индивидуально);
• дислипидемии — диета с ограничением холестерина в пище от 300 до 100 мг/сут,
день, препараты статинов, фибраты, никотиновая кислота и другие гиполипи
демические препараты в зависимости от вида дислипидемии;
• ИБС — нитраты, βадреноблокаторы, ингибиторы АПФ;
• СД тип 2 — диета с ограничением углеводов, препараты бигуанидов (метфор
мин), сульфонилмочевины, акарбоза, тиазолидиндионы, при необходимо
сти — инсулин.
Характер лечения определяет врач.
ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Основные цели лечения СД:
1) достижение и поддержание стойкой нормогликемии (эугликемии);
2) нормализация массы тела;
3) нормализация уровня липидов в плазме крови и артериального давления;
4) профилактика и лечение диабетических микро и макрососудистых ослож
нений СД;
5) детям, больным сахарным диабетом, обеспечить нормальный рост и разви
тие (табл. 54).
Успех лечения СД во многом зависит от отношения больного к лечению, точного
выполнения прописанной диеты и приема лекарств. Для этого больной должен
быть проинформирован о характере и причинах его заболевания, многократно про
инструктирован по поводу соблюдения назначенной диеты и того, какое значение
имеет диета в лечении СД. Больной доложен знать и понимать, почему ему назначе
ны те или иные препараты (пероральные сахароснижающие препараты, инсулин),
каковы их эффекты, возможные осложнения и их причины. Пациент должен знать,
как купировать возникающие осложнения, в частности гипогликемию. Важно

298

Глава 8
Таблица 54

Критерии компенсации диабета (АДА*, 2003)
Критерий

Гликемический
контроль

АД сист./диаст.

Показатель

Уровень глюкозы в плазме:
натощак
после еды:
для СД тип 1
для СД тип 2
Гликированный гемоглобин
При отсутствии протеинурии
При наличии протеинурии
≥ 1 г/сут.

Оптимальный контроль

< 6,0 ммоль/л (108 мг/дл)
7,5—9,0 ммоль/л (135—160 мг/дл)
< 7,5 ммоль/л (135 мг/дл)
≤ 6,5 %
< 130/80 мм рт. ст.
< 125/75 мм рт. ст.

Липидный профиль Общий ХС
< 4,5 ммоль/л (< 175 мг/дл)
ХСЛВП**:
муж.
> 1,0 ммоль/л (40 мг/дл)
жен.
> 1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
Триглицериды
< 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
Отношение общего ХС/ХСЛВП < 3
ИМТ
Окружность талии:
муж.
< 94 см
жен.
< 80 см
Масса тела (ИМТ)
< 25 кг/м2
* АДА — Американская диабетическая ассоциация
** ХСЛВП — холестерин липопротеинов высокой плотности

обучение больного самоконтролю за уровнем глюкозы в плазме, для чего ему необ
ходимо иметь глюкометр и уметь им пользоваться (рис. 103), при инсулинотера
пии — уметь пользоваться инсулиновыми шприцами и шприцручками. Обучение
больного должно быть индивидуальным и проводиться в «школах диабета».
Основные принципы назначения диеты:
1. Калораж. При нормальной массе тела (ИМТ от 20 до 25 кг/м2) количество
калорий в день колеблется от 1500 до 2500 ккал в зависимости от возраста больно
го и его физической активности. При избыточной массе тела (ИМТ от 25 до
29 кг/м2) калораж ограничивается до 1300 ккал/сут, а при ожирении (ИМТ
> 30 кг/м2) — до 1200—1000 ккал/сут. При больших степенях ожирения калораж
может быть ограничен до 900—600 ккал/сут. Снижение массы тела у больных диа
бетом с ожирением может повлиять на нормализацию уровня глюкозы и липидов
в плазме крови, снижение АД. Лицам с пониженной массой тела (ИМТ < 20 кг/м2),
которая имеет место у подавляющего большинства больных сахарным диабетом
тип 1, количество калорий может быть до 3000—3500 ккал/сут.
2. Качественный состав пищи: 55—60 % углеводы, 15—20 % белки и 20—
30 % жира, из них 2/3 растительного и 1/3 животного жира. Холестерин в пище
не должен превышать 300 мг/день, особенно у лиц с гиперхолестеринемией
(см. Приложение, табл. 1).
Из питания исключаются рафинированные углеводы (сахар и сахаросодержа
щие продукты). Простые углеводы хлебной группы (крупы, картофель), большин
ство фруктов, молоко назначаются строго дозированно, их прием должен быть
в одни и те же часы и в одном и том же количестве для избежания больших перепа
дов уровня глюкозы в крови. Больные СД тип 1 принимают эти продукты к началу

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

299

действия и пикам активности вводимого инсули
на. Все овощи, кроме картофеля, несладкие сорта
ягод (клюква, брусника, черника) и фруктов
(кислые яблоки, лимоны, грейпфруты) разреша
ется употреблять без ограничения в пределах на
значенного калоража пищи.
Белки — из мясной группы, желательно мясо
птицы без шкурки, но предпочтение следует отда
вать нежирным сортам рыбы. Из молочных про
дуктов — нежирный творог и кефир. Яйца, в зави
симости от уровня холестерина крови и калоража
пищи — 2—3 штуки в неделю. Больным с прояв
лениями диабетического гломерулосклероза уже
в доклинической стадии несколько ограничива
ют количество белка, не более 60—70 г/сут, так
как большое количество аминокислот может ока
зывать повреждающее действие на капилляры
клубочков почек.
В пище должно содержаться 40—50 г раствори
мых пищевых фибр, таких как клейковина и пек
тины, которые содержатся в бобовых, овсянке
и шкурке яблок. Пищевые фибры задерживают
всасывание глюкозы и способствуют более мед
ленному нарастанию ее уровня в крови. Раствори
мые фибры способствуют снижению уровня липи
дов в плазме крови. Нерастворимые фибры, такие
Рис. 103.
как целлюлоза и гемицеллюлоза, содержащиеся
Экспрессисследование крови
в отрубях, могут быть полезны при наличии запо
на уровень глюкозы
ров, так как ускоряют продвижение содержимого
кишечника, хотя их не включают в лечение больных диабетом.
Искусственные сладости: сахарин, аспартам, цикломат. Сахарин назначают по
0,05 г 2—3 раза в день, но длительное использование сахарина может способство
вать развитию рака мочевого пузыря. Сахарин противопоказан детям и беремен
ным женщинам. Аспартам в 180 раз слаще сахара. Однако изза теплонестабиль
ности он не может использоваться при приготовлении вареных или выпечных из
делий. Фруктоза, естественная сахарная субстанция, может использоваться
в небольших количествах в случаях, когда достигнута нормогликемия, так как она
очень незначительно повышает уровень глюкозы в плазме крови.
Больные могут разнообразить пищу путем взаимозамены простых углеводов,
исходя из хлебных единиц: 1 хлебная единица составляет 12,5 г углеводов и содер
жится в 25 г хлеба (см. Приложение, табл. 2).
Противопоказаниями для лечения низкокалорийной диетой (900—600 ккал/сут)
больных СД тип 2 с ожирением являются:
1) тяжелая диабетическая ретинопатия, нефропатия с нефротическим синдро
мом и/или хроническая почечная недостаточность;
2) тяжелое течение диабетической нейропатии: периферической и автономной;
3) нестабильная стенокардия;
4) высокая степень аритмии;
5) психические расстройства;
6) наличие тяжелых хронических заболеваний;
7) подагра;
8) тяжелые болезни печени с нарушением ее функций.

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

300

Физическая активность. Ходьба, бег, игра в теннис и другие виды активно
сти способствуют повышению чувствительности тканей к инсулину, лучшей ути
лизации глюкозы, снижению массы тела. Характер физической активности подби
рается индивидуально, согласно физическому состоянию больного, его возрасту,
имеющимся у больного сопутствующим заболеваниям.
Лечение сахарного диабета тип 2 включает:
— сбалансированную диету;
— пероральные антидиабетические препараты (монотерапия или комбиниро
ванная), при необходимости сочетание с инсулином;
— физическая активность.
Лечение только диетой СД тип 2 проводится, если наблюдаются:
— асимптоматическое течение диабета;
— уровень глюкозы в плазме натощак ≤ 7,8 ммоль/л, гликированный гемогло
бин ≤ 7,5 %.
В зависимости от массы тела калораж пищи колеблется от 2200 до
1400 ккал/сут. Прием пищи в одни и те же часы и в одном и том же количестве.
Очень важно у больных СД тип 2 с ожирением достигнуть снижения массы тела.
Это осуществляется назначением малокалорийной пищи с приемами ее не менее
4 раз в день, что позволяет снизить чувство голода.
Необходимы контроль за уровнем глюкозы в плазме натощак и периодически
(при возможности ежедневно) исследование уровня глюкозы в течение дня. Если
лечение диетой эффективно, его можно продолжать.
Если уровень глюкозы в плазме выше 8,6 ммоль/л (154,8 мг/дл) и гликирован
ный гемоглобин выше 8,4 %, временно назначается лечение инсулином. При сни
жении уровня глюкозы в плазме до 8,0 ммоль/л переходят к лечению сахаросни
жающими препаратами.
Американская диабетическая ассоциация (АДА) рекомендует с самого начала
в лечении СД тип 2 наряду с диетой использовать метформин (рис. 104).
Метформин (сиофор, глюкофаж, формин) (производное бигуанидов) является
первой линией лечения СД тип 2 в сочетании с диетой и физической активностью.

Сахарный диабет
тип 2

Метформин,
диета

Есть эффект

Продолжать
лечение

Эффект
недостаточный

Переход на инсулинотерапию

Присоединение
препаратов суль
фонилмочевины
(или пиоглитазо
на, или акарбозы,
или глиптина)

Эффект недостаточный

Есть эффект

Продолжить лечение

Рис. 104. Алгоритм лечения сахарного диабета тип 2

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

301

1. Препарат бигуанидов — метформин.
Механизм действия метформина на клеточном уровне:
— увеличивает связывание инсулина его рецепторами путем активации в них
процессов фосфорилирования;
— на пострецепторном уровне метформин активирует тирозинкиназу и через
нее благоприятно влияет на соотношение липидов и белков в клеточной мембра
не, делая ее проницаемой для глюкозы;
— повышает транспорт глюкозы в клетки путем активации глюкозотранспорт
ных белков2 и 4 (ГТБ2 и ГТБ4, или GLUT2 и GLUT4);
— в мышцах стимулирует синтез гликогена.
Эффекты метформина:
— подавляет глюконеогенез в печени;
— уменьшает всасывание глюкозы в кишечнике;
— повышает чувствительность тканей к инсулину (уменьшает инсулинорези
стентность тканей), что позволяет использовать его в лечении метаболического
синдрома и других заболеваний, характеризующихся инсулинорезистентностью,
в частности синдрома поликистозных яичников;
— уменьшает аппетит и способствует снижению массы тела;
— умеренно снижает уровень общего холестерина, липопротеинов низкой
плотности (ЛПНП) и триглицеридов в плазме крови;
— обладает антиатерогенным и антипролиферативным эффектами.
Британское проспективное исследование (UKPDS, 1998) установило, что лече
ние СД тип 2 метформином значительно снижает риск развития любых осложне
ний СД, в частности инфаркта миокарда.
Снижение риска развития:
— любого осложнения СД тип 2 (32 %);
— смерти, связанной с осложнениями СД тип 2 (42 %);
— смерти по любой причине (36 %);
— инфаркта миокарда (39 %).
Хотя метформин оказывает эффекты экстрапанкреатически, для его действия
необходим инсулин.
Дозы метформина: таблетки по 500 мг, 850 мг и 1000 мг назначаются 2—3 раза
в день после еды. Средняя доза 850—1500 мг/сут. При недостаточном эффекте
доза может быть увеличена до 2000—2500 мг. Длительность действия метформина
6—8 ч.
Метформин не вызывает гипогликемии.
Побочные эффекты метформина:
— может быть горечь во рту и металлический привкус, реже — желудочноки
шечный дискомфорт (тошнота, диарея);
— снижение аппетита, что способствует снижению массы тела;
— редко — аллергические реакции;
— если назначают без учета противопоказаний, может быть угроза лактатаци
доза, очень редко — В12дефицитная анемия.
Противопоказания для лечения метформином:
— сахарный диабет тип 1;
— острые осложнения диабета (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная
кома);
— большие оперативные вмешательства;
— беременность;

302

Глава 8

— заболевания, характеризующиеся гипоксией:
а) тяжелая сердечная недостаточность;
б) легочная недостаточность;
— ХПН (клиренс креатинина ниже 60 мл/мин);
— острый период инфаркта миокарда;
— лихорадочные инфекционные заболевания;
— тяжелые поражения печени.
При учете противопоказаний риска развития лактатацидоза практически нет.
При недостаточном эффекте от лечения метформином можно сочетать его,
в зависимости от показаний, с другими сахароснижающими препаратами
(см. рис. 104), в частности:
Метформин и тиоглитазоны. Тиоглитазоны имеют прямое действие на ткани,
повышая их чувствительность к действию инсулина, а метформин ингибирует не
оглюкогенез в печени, что ведет к более эффективному снижению уровня глюкозы
в плазме при их комбинации. Для удобства может быть использован комбиниро
ванный препарат Авандомет (содержит розиглитазон в дозе 1 или 2 мг и метфор
мин в дозе 500 или 1000 мг).
Метформин и препараты сульфонилмочевины (СМ), в частности препараты Глю
кованс, Глибомет (содержат глибенкламид и метформин) и Метаглип (содержит
метформин и глипизид). Метформин тормозит образование глюкозы в печени,
а препараты сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина. Сочетание
этих препаратов более эффективно при недостаточности действия метформина.
При этом надо помнить, что препараты СМ могут вызывать гипогликемию.
Метформин и акарбоза. Акарбозу присоединяют к метформину в случае сохра
нения постпрандиальной гипергликемии при нормальном уровне глюкозы в плаз
ме натощак.
Метформин и инсулин. Небольшие дозы инсулина можно использовать при со
хранении гипергликемии натощак. Для этого вечером (в 22.00—23.00) вводят ин
сулин промежуточного действия (NPH) или гларгин в стартовой дозе 6—10 ЕД.
2. Препараты сульфонилмочевины (СМ) (табл. 55).
Механизм действия препаратов СМ. Основное действие препаратов СМ инсу
линотропное (увеличивают секрецию инсулина). На мембранах βклеток имеются
рецепторы, чувствительные к препаратам СМ. Они повышают активность глюко
зотранспортного белка 2 (ГТБ2) и чувствительность βклеток к глюкозе. Этим
путем они восстанавливают I фазу секреции инсулина и увеличивают его уровень
в плазме крови. При длительном применении препараты СМ повышают чувстви
тельность периферических тканей к инсулину, повышают активность ГТБ2
и ГТБ4, тормозят глюконеогенез и снижают уровень инсулина в плазме крови при
сохранении нормогликемии.
Эффекты препаратов СМ:
— стимулируют секрецию инсулина βклетками;
— повышают активность ГТБ2.
Препараты СМ подразделяют на препараты I, II и III генерации.
К препаратам I генерации относят толбутамид, хлорпропамид. Эти препараты
в настоящее время практически не используются.
Препараты II генерации подразделяют на длительно действующие и препараты
короткого действия. Основными из них являются глибенкламид (манинил, дао
нил, микронизированный манинил), глипизид (минидиаб), гликлазид (диабе
тон), гликвидон (глюренорм). Показано, что наименьшими побочными эффекта
ми обладают микронизированный манинил, диабетон.

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

303
Таблица 55

Препараты сульфонилмочевины
Доза
Препарат

Синонимы

Глибенкла
мид

Манинил
Даонил
Микронизиро
ванный манинил

Гликлазид

Диабетон
Предиан
Диабетон МВ
Глюкотрол
минидиаб

Глипизид
Гликвидон

Глюренорм
беглинор
Глимепирид Амарил

разовая, г

суточная, г

0,005
0,00175
0,0035

0,02

0,08

0,32

0,005
0,0025
0,03

0,02

0,001, 0,002,
0,003, 0,004,
0,006

0,075
0,006

Начало и дли8
тельность дей8
ствия

Через 30 мин;
около 24 ч
Через 10 мин;
около 10 ч
Через 30 мин;
около 10 ч
Через 30 мин;
12 ч
Через 30 мин;
8ч
Сразу перед
едой; 24 ч

Количест8
во прие8
мов

1—2

2—3

1—2
1—3
1—2

Препараты со сходным механизмом действия (глиниды)
Натеглинид
Репаглинид

Старликс
Новонорм

0,06, 0,12

0,360

0,005

0,015

Сразу перед
едой; 8 ч
Сразу перед
едой; 5 ч

3
1—3

Глимепирид (амарил) относится к препаратам III генерации.
Действием, подобным препаратам СМ, обладают репаглинид (новонорм), про
изводное карбометилбензоевой кислоты, и натеглинид (старликс), производное
фенилаланина. По сравнению с препаратами СМ, их действие проявляется быст
рее и по продолжительности значительно короче (см. табл. 55).
Показания для лечения препаратами СМ:
— сахарный диабет тип 2 с нормальной массой тела при отсутствии эффекта от
лечения только диетой;
— сахарный диабет тип 2 при наличии ожирения, в тех случаях, когда неэффектив
но лечение бигуанидами или при наличии противопоказаний к их использованию.
При отсутствии эффекта от лечения только бигуанидами или только препаратами
СМ можно сочетать препараты СМ и бигуаниды. Лечение препаратами СМ можно
комбинировать с акарбозой при сохранении умеренной постпищевой гипергликемии
или с инсулином при сохранении гипергликемии натощак и нормальным уровнем
глюкозы в крови после еды (см. рис. 104). В этих случаях вечером (21.00—22.00) вво
дится инсулин промежуточного действия (NPH) в дозе 8—12 ЕД.
Противопоказания для использования препаратов СМ:
— острые осложнения диабета (ДКА, гиперосмолярная кома);
— острые тяжелые инфекции;
— инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность;
— тяжелые поражения печени;
— беременность;
— хирургические операции;
— ХПН (клиренс креатинина < 50 мл/мин).

304

Глава 8

Побочные эффекты препаратов СМ:
— наиболее опасным является гипогликемия, причем гипогликемическое со
стояние может быть от субклинического (головная боль, плохой сон, чувство тре
воги) до ярко выраженного, вплоть до гипогликемической комы;
— аллергические реакции;
— металлический вкус во рту;
— тошнота;
— описаны случаи развития гипотиреоза и агранулоцитоза.
3. Акарбоза (глюкобай).
Акарбоза — псевдотетрасахарид, который тормозит в кишечнике активность
гликозидаз, энзимов, которые расщепляют ди и полисахариды до глюкозы. Тор
можение этих энзимов уменьшает образование глюкозы из ди и полисахаридов,
уменьшает всасывание глюкозы и снижает ее уровень в плазме крови.
Показание для лечения акарбозой: наличие умеренной постпищевой гипергли
кемии при нормальном ее уровне в утренние часы натощак. В начале лечения
акарбоза назначается в дозе 50 мг/сут вместе с приемом пищи 1 раз в день. При не
обходимости дозу постепенно увеличивают под контролем постпищевой глике
мии до 150—300 мг/сут дробно в 3 приема.
Акарбоза оказывает действие только в кишечнике, в кровоток акарбоза не по
ступает.
Противопоказания к лечению акарбозой:
— беременность;
— заболевания кишечника (синдром раздраженной кишки, неспецифический
язвенный колит, синдром Крона, синдром мальабсорбции).
Побочные эффекты:
— метеоризм, вздутие кишечника, может быть диарея;
— повышение уровня трансаминаз;
— снижение уровня железа в сыворотке крови.
Миглитон по механизму действия подобен акарбозе. Используется в сочета
нии с диетотерапией или препаратами сульфонилмочевины. Доза 25—50 мг 3 раза
в день. Препарат выводится почками в неизмененном виде. Противопоказан при
почечной недостаточности.
4. Препараты синситайзеры инсулина.
Тиаглитазоны (тиазолидиндионы) — новый класс антигипергликемических
средств. Они действуют на периферические ткани, повышая их чувствительность
к инсулину.
Тиазолидиндионы проникают в ядро клетки и связываются там с рецептором,
который называется «активируемый пролифератором пероксисом рецепторγ»
(peroxisome proliferator actived receptorγ — PPARγ). Активируясь при связывании
с тиаглитазонами, он вызывает экспрессию ряда генов, которые регулируют осво
бождение из адипоцитов жировой ткани двух гормонов: адипокинрезистина
и адипонектина.
Тиаглитазоны через PPARγ активируют секрецию адипонектина, который по
ступает в кровоток и повышает чувствительность тканей к инсулину, ингибируют
секрецию адипокинрезистина, который тормозит чувствительность тканей к ин
сулину и вызывает инсулинорезистентность.
Эффекты тиоглитазонов:
— увеличивают транспорт глюкозы в клетку, стимулируя ГТБ1 и ГТБ4;
— тормозят глюконеогенез в печени и стимулируют гликогенолиз;
— снижают уровень свободных жирных кислот в плазме крови;
— увеличивают дифференцировку преадипоцитов в адипоциты;
— не вызывают гипогликемию.

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

305

Сейчас используются два препарата группы тиаглитазонов: розиглитазон
(Авандия) и пиоглитазон (Актос).
Эти препараты применяют как монотерапию и в комбинации с препаратами
групп бигуанидов и СМ.
Пиоглитазон также используют в комбинации с инсулином, в то время как ро
зиглитазон с инсулином не используют, так как при такой комбинации у многих
больных, особенно пожилого возраста, может развиваться застойная сердечная
недостаточность изза задержки жидкости в организме.
Дозы. Розиглитазон назначается в дозе 4—8 мг/сут, пиоглитазон в дозе
15—45 мг/сут, независимо от приема пищи, один раз в день (длительность дейст
вия — 24 ч).
Побочные эффекты тиазолидиндионов:
— задержка жидкости;
— анемия (возможно, за счет разведения жидкостью);
— прибавка в весе, особенно при сочетании с препаратами СМ или инсулином;
— отеки (могут привести к нарастанию застойной сердечной недостаточности);
— макулярный отек;
— остеопороз у женщин постменопаузального возраста.
Противопоказания:
— патология печени;
— застойная сердечная недостаточность 3—4 ст. (NYHA).
Перед назначением тиаглитазонов и через каждые 2 мес. в процессе лечения не
обходимо исследовать уровень трансаминаз в крови.
5. Инкретины.
Установлено, что при пероральном приеме глюкозы секреция инсулина увели
чивается в 3—4 раза, т. е. больше, чем при введении глюкозы внутривенно. Ответ
ственными за пероральный эффект приема глюкозы являются глюкагоноподобый
пептид 1 (ГПП1) и глюкозозависимый инсулинотропный пептид2 (ГИП2), ко
торые синтезируются в дистальном отделе тонкого кишечника в ответ на прием
пищи.
Эффект ГПП1 подобен эффекту препаратов СМ — он увеличивает секрецию
инсулина в ответ на прием пищи. В отличие от препаратов СМ, ГПП1 не вызывает
гипогликемии, а снижает уровень глюкозы лишь до нормы.
Основным эффекторным органом ГПП1 является островковая (инсулярная)
область поджелудочной железы. ГПП1 стимулирует секрецию инсулина и сома
тостатина, тормозит секрецию глюкагона, а также защищает инсулинсекретирую
щие βклетки от деструкции и быстро инактивируется (за 1—2 мин) протеазой
(DPPIV).
Синтез и секреция ГПП1 у больных СД тип 2 снижена. Действие ГПП1 у боль
ных СД тип 2 активируют и удлиняют два вида препаратов:
— аналоги ГПП1;
— ингибиторы DPPIV.
Агонист ГПП'1: Экзенатид (Байета).
Механизм действия. Экзенатид связывает и активирует рецепторы ГПП1, что
ведет к увеличению глюкозозависимой секреции инсулина из βклеток поджелу
дочной железы и восстановлению первой фазы секреции инсулина. По мере сни
жения уровня глюкозы в плазме и приближения ее к норме секреция инсулина
прекращается и риск гипогликемии практически отсутствует.
Показания для лечения экзенатидом: СД тип 2 в качестве дополнительной тера
пии к метформину, препаратам СМ или глитазонам; в случаях, когда терапия эти
ми препаратами недостаточно эффективна.

306

Глава 8

Побочные эффекты:
— наиболее часто встречаются тошнота, рвота;
— может быть диарея, вздутие живота, отрыжка;
— могут быть головные боли, головокружение;
— аллергические реакции;
— при лечении в сочетании с препаратами СМ — гипогликемия. В этих случаях
рекомендуется уменьшить дозу препарата СМ.
Противопоказания для лечения экзенатидом:
— СД тип 1;
— почечная недостаточность;
— тяжелые заболевания ЖКТ;
— беременность;
— панкреатит.
Способ применения. Экзенатид используется в виде раствора в шприцручке
с картриджами по 1,2 или 2,4 мл. Вводится подкожно. Начальная доза 5 мкг 2 раза
в сутки — за 60 мин до утреннего и вечернего приема пищи. При хорошей перено
симости спустя 1 мес. лечения дозу можно увеличить до 10 мкг.
Ингибиторы дипептидил пептидазы IV. В настоящее время используются
2 препарата этой группы: ситаглиптин (Янувия) и вилдаглиптин (Галвус).
Механизм действия. Препараты ингибируют активность DPPIV и увеличива
ют длительность действия ГПП1. Нередко применяются в сочетании с метформи
ном или тиазолидиндионами.
Побочные эффекты:
— незначительное увеличение частоты инфекций верхних дыхательных путей;
— головные боли.
Противопоказания:
— тяжелая почечная недостаточность;
— СД тип 1;
— беременность;
— лактатацидоз.
Назначаются перорально: ситаглиптин в дозе 100 мг 1 раз в сутки, вилдаглип
тин 50 мг 2 раза в сутки. Могут использоваться как монотерапия СД 2 типа или
в сочетании с метформином, препаратами СМ и тиозолидиндионами.
Показания для лечения инсулином больных СД тип 2.
I. Переход на лечение инсулином временно:
— беременность, при отсутствии эффекта от лечения диетой;
— большие хирургические операции;
— острый период инфаркта миокарда и не менее 1 года после него;
— острые тяжелые инфекции.
II. Переход на постоянное лечение инсулином:
1. Вторичная абсолютная недостаточность инсулина. Она может развиться при
длительности диабета более 5—10 лет. Необходимо учитывать, что СД тип 2 может
длительно протекать асимптоматично и диагностироваться спустя 5 и более лет от
его начала. Признаки абсолютной недостаточности инсулина: отсутствие эффекта
от лечения пероральными сахароснижающими препаратами, снижение массы тела,
жажда, полиурия. При пробе с глюкагоном Спептид в крови < 0,6 нмоль/л.
2. Наличие противопоказаний к лечению пероральными сахароснижающими
препаратами: хроническая почечная недостаточность, заболевания печени с нару
шением функции, тяжелые хронические и острые болезни (перечислены выше).
3. Тяжелые хронические осложнения сахарного диабета (пролиферативная ретино
патия, диабетический гломерулосклероз на стадии нефротического синдрома и/или
ХПН, тяжелая периферическая или автономная нейропатия, диабетическая стопа).

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

307

Условия лечения инсулином. Желательно пользоваться пластиковыми
шприцами объемом 1 мл; 0,5 мл; 0,3 мл. Игла должна быть тонкой, чтобы иньек
ция была безболезненна. Чем меньше доза инсулина, тем меньшего объема дол
жен быть шприц (во флаконе в 1 мл объема содержатся 40 ЕД инсулина), а значит
и меньше вероятность передозировки. После инъекции шприц вытирают чистым
спиртом и хранят в холодильнике, чтобы поддержать стерильность иглы и избе
жать попадания инфекции. Инсулин вводится под кожу. Места инъекций: живот,
бедра, плечо (рис. 105). При наличии возможности рекомендуется использовать
шприцыручки. Очень важно вводить должную дозу инсулина, так как при передо
зировке может развиться гипогликемия, а при введении меньшей дозы — гиперг
ликемия. Перепады уровня глюкозы в крови зависят также от режима питания.
Необходимо определить для больного количество простых углеводов (каша, хлеб,
картофель, фрукты, молоко) и часы их приема в зависимости от начала действия
вводимого инсулина и пиков его активности.
Очень важен самоконтроль — исследование уровня глюкозы в крови натощак,
в течение дня при помощи глюкометра или тестполосок.
Характеристика препаратов инсулина.
В настоящее время в лечении СД используются только рекомбинантные чело
веческие инсулины и аналоги инсулина.
Аналоги инсулина являются рекомбинантными протеинами, схожими по строе
нию с инсулином.
Существуют 4 типа инсулина (табл. 56):
1) быстродействующие аналоги инсулина. Их три: лизпро (хумалог), аспарт
(новорапид), глулизин (апидра). Вводятся только подкожно.
Действие этих препаратов начинается через 5—10 мин после введения, пик ак
тивности наступает через 1 ч и длительность действия 3—4 ч;
2) человеческий рекомбинантный инсулин короткого действия — регулярный
инсулин. Этот инсулин вводится подкожно и, единственный, который может вво
диться внутривенно. Действие регулярного инсулина начинается через 30—60 мин
после введения, пик активности наступает через 2 ч, длительность действия 6—8 ч;
3) человеческий рекомбинантный инсулин промежуточного действия — нейтраль
ный протамин Хагедорна (NPH). Действие инсулина начинается через 2—4 ч после
введения, пик активности наступает через 6—7 ч, длительность действия от 10 до 20 ч;

Рис. 105. Места для введения инсулина

308

Глава 8
Таблица 56

Препараты инсулина
Препараты инсулина

Быстродействующие инсулиновые
аналоги Хумалог (лизпро), Новорапид
(аспарт), Апидра (глулизин)
Инсулин регулярный (Актрапид C, HM,
Хумулин R, Инсуман рапид)
Нейтральный протамин Хагедорна
(NPH), Инсуманбазал, Протофан НM,
Хумулин Н, Изофан
Длительно действующие беспиковые
аналоги человеческого инсулина:
Инсулин Гларгин (Лантус)
Инсулин Детемир (Левемир)

Начало
действия

Пик
активности

Длительность
действия, ч

Через
5—10 мин

Через 1—1,5 ч

3—4

Через
30—60 мин
Через 2—4 ч

Через 2 ч

6—8

Между 6—7 ч

10—20

Через 1,5 ч
Через 1 ч

Нет
Нет

24
16—20

4) длительно действующий беспиковый аналог инсулина — инсулин гларгин
(Лантус). Действие гларгина начинается через 1,5 ч после введения, действует без
пика, продолжительность действия 24 ч.
Длительно действующий беспиковый аналог инсулина детемир (Левемир). На
чало действия через 1 ч после введения, продолжительность действия 17—18 ч.
Длительно действующие инсулиновые аналоги гларгин и детемир нельзя сме
шивать с другими инсулинами.
Комбинированные инсулины. Смесь быстродействующего аналога инсулина
(лизпро или аспарт) или короткого действия и инсулина промежуточного дейст
вия в различных пропорциях, например NPH — 70 % и Хумулин регуляр — 30 %,
или NPH — 50 % и Хумулин регуляр — 50 %. Это позволяет получить быстрый
эффект при сохранении длительности действия. Смеси инсулинов вводятся перед
завтраком и ужином.
Лечение сахарного диабета тип 1 включает:
— сбалансированную диету;
— инсулинотерапию в течение жизни;
— физическую активность.
Диета. Диета в лечении СД тип 1 соответствует принципам, изложенным ра
нее. Так как большинство больных СД тип 1 имеют недостаточную массу тела, ко
личество калорий колеблется от 2500 до 3500 ккал/сут, в зависимости от степени
недостатка веса и физической активности больного. При нормальной массе тела
калораж составляет в среднем 2500 ккал/сут. Качественный состав пищи:
15—20 % белка, 25 % жира и 55—60 % углеводов. Больным с проявлениями диа
бетической нефропатии количество белка ограничивается до 60—70 г/сут. Очень
важно принимать простые углеводы (хлеб, каши, картофель, фрукты, молоко)
к началу действия инсулина и в пики его активности. Это позволяет избежать
больших перепадов уровня глюкозы в крови.
Необходимо регулировать количество, качество и число приемов пищи в соот
ветствии с началом действия вводимого инсулина и пиками его активности
(рис. 106).
При лечении инсулином короткого действия прием углеводов должен быть
через 20—25 мин после введения и через 3—3,5 ч после введения; при лечении
инсулиновыми аналогами быстрого действия прием углеводов должен быть через
5—10 мин после введения инсулина.

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

309

Рис. 106. Принципы назначения диеты больным, получающим лечение инсулином

При лечении инсулином средней продолжительности действия прием углево
дов должен быть через 30—40 мин после введения и равномерно через каждые
3—3,5 ч в течение дня и через 30 мин после введения вечерней дозы промежуточ
ного инсулина.
Инсулин. Наиболее эффективным является интенсивный режим многократ
ных инъекций быстродействующего инсулина в течение дня. На ночь вводится
длительно действующий аналог инсулина гларгин (Лантус), или два раза в день
вводится инсулин промежуточного действия NPH.
Быстродействующий аналог инсулина (аспарт, лизпро, глулизин) вводится
подкожно 3—4 раза в день перед каждой едой, за 10 мин до еды в дозе 4—10 ЕД
(доза определяется по уровню гликемии, измеренному перед едой и количеству ХЕ
в данный прием пищи). Он предотвращает гипергликемию после еды, создавая
пик инсулина, близкий к физиологическому. На ночь (в 22—23 ч) вводится дли
тельно действующий аналог инсулина гларгин (Лантус) в стартовой дозе 10 ЕД
с дальнейшей коррекцией по уровню тощаковой гликемии. Он обеспечивает под
держание нормогликемии в течение ночи и натощак. Вместо гларгина можно ис
пользовать инсулин промежуточного действия (NPH) в стартовой дозе 6—10 ЕД.
NPH может использоваться в смеси с быстродействующим аналогом инсулина
3—4 раза в день перед едой. В этом случае доза быстродействующего инсулина со
ставляет 6—8 ЕД, а доза NPH — 4—6 ЕД на каждую инъекцию.
Оба инсулина смешивают в одном шприце. Вначале набирается инсулин NPH,
а затем быстродействующий инсулин. Смесь вводится за 10 мин до еды. Такая

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

310

комбинация инсулинов позволяет получить быстрый эффект во время еды и имеет
длительное действие, позволяющее поддерживать нормогликемию в течение дня.
Противопоказания для интенсивной инсулинотерапии: пожилой возраст; дли
тельное осложненное течение СД, наличие автономной нейропатии, тяжелой ре
тинопатии, тяжелых общих заболеваний.
Больной должен быть подготовлен к интенсивной терапии, иметь глюкометр,
быть обучен методике определения глюкозы в плазме крови, соблюдать режим
питания и вовремя вводить рекомендуемые инсулины. Только при осведомленно
сти больного и его желании выполнять все условия интенсивной терапии инсули
ном может быть обеспечен хороший контроль уровня глюкозы в плазме.
При наличии противопоказаний или невозможности проведения интенсивной
инсулинотерапии по другим причинам лечение проводят следующим образом:
1. Начинают лечение с одной или двух инъекций инсулина средней продолжи
тельности NPH . Обычно расчет полной суточной дозы инсулина осуществляется,
исходя из массы тела, и составляет 0,5—0,6 ЕД на 1 кг массы тела. У больных, давно
болеющих диабетом, средняя суточная доза составляет 0,8—1,0 ЕД на 1 кг массы
тела. Как правило, больной получает физиологическую дозу инсулина
40—50 ЕД/сут. При двухкратном назначении инсулина промежуточного действия
2/ общей дозы вводится утром и 1/ дозы — вечером. Начинать следует с неболь
3
3
шой дозы инсулина, постепенно увеличивая дозу до нормализации уровня глюко
зы в плазме крови. Как правило, лечение начинают с дозы 8—12 ЕД утром и 4 ЕД
вечером. Затем под контролем уровня гликемии дозу постепенно увеличивают до
20—26 ЕД утром и 12—14 ЕД вечером. В некоторых случаях дозы могут быть
выше.
Если до 12.00—13.00 сохраняется гипергликемия, а в последующем наблюдает
ся нормогликемия и уровень глюкозы крови натощак нормальный, утром к про
межуточному инсулину добавляется инсулин короткого действия в дозе 4—8 ЕД.
В случаях достижения нормогликемии в течение дня, но при сохранении гиперг
ликемии натощак необходимо исключить ночную гипогликемию, так как после
нее развивается гипергликемия. Утренняя гипергликемия, индуцированная ги
погликемией, называется феноменом Сомоджи. В случаях ночной гипогликемии
(< 3 ммоль/л), вечернюю дозу инсулина уменьшают. Для выявления ночной ги
погликемии следует исследовать концентрацию глюкозы в 3—4 часа ночи. Если
гипергликемия имеет место ночью, то дозу вечернего инсулина постепенно увели
чивают или переходят на лечение аналогом инсулина длительного действия (Лан
тус, Детемир) в дозах 4—8 ЕД. После введения вечерней дозы инсулина больной
через 30—40 мин должен принять пищу, содержащую простые углеводы.
2. Инсулин деливерисистема. Используется регулярный инсулин путем «за
крытой петли» (глюкозоконтролируемая инсулининфузионная система).
3. Инсулиновая помпа — интенсивный вариант инсулинотерапии, при котором
используется введение инсулина короткого или ультракороткого действия не шпри
цем, а при помощи специального дозатора. Она представляет собой портативный
электромеханический насос, который вводит инсулин в подкожную ткань с заранее
запрограммированными скоростями: медленная базальная скорость в течение су
ток с увеличением скорости инфузии при приеме пищи. Носимый дозатор инсулина
состоит из двух частей: помпа (электромеханический насос) и инфузионная система
(катетер, через который осуществляется подкожное введение инсулина).
Показания для использования инсулиновой помпы:
— интенсивный режим инсулинотерапии (3—4 иньекции) не обеспечивает
полной эугликемии;
— пациент ведет активный и мобильный образ жизни (постоянное изменение
режима питания и физической активности, путешествия).

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

311

Наиболее показана инсулиновая помпа в следующих случаях:
— при частых, непредсказуемых гипогликемиях;
— при ранней утренней гипергликемии;
— при недостаточном контроле над гликемией во время беременности (исполь
зуется только инсулин короткого действия).
Кандидатом для использования инсулиновой помпы может быть только хоро
шо обученный пациент, способный обеспечивать контроль гликемии 4 раза в день,
имеющий близкие к целевым значения гликемии, способный обеспечить макси
мальную гигиену области введения инфузионной системы, готовый к принятию
мер в случае отказа инфузионной системы, а также способный финансово обеспе
чить данный вид терапии.
Достоинства использования инсулиновой помпы:
— обеспечение лучшего гликемического контроля;
— отсутствие необходимости в инъекциях.
Недостатки:
— риск развития инфекции в местах имплантации катетера (до 30 %);
— риск развития ДКА при отказе инфузионной системы;
— высокая стоимость инсулиновой помпы.
Контроль лечения. Исследование гликированного гемоглобина проводится
1 раз в 2—3 мес. Исследование уровня гликемии натощак, до еды и через 2 ч после
еды. Необходимо использовать глюкотесты и глюкометр, контролировать уро
вень артериального давления, уровень липидов в плазме крови и массу тела.
Физическая активность является важной частью лечения диабета. Ее интенсив
ность подбирается индивидуально в зависимости от возраста, массы тела, сопутст
вующей патологии. Подбор физических упражнений проводится совместно с врачом.
Физическая нагрузка должна носить рутинный характер, выполняться регулярно
в одно и то же время. При выполнении чрезмерных физических нагрузок больной
должен предварительно скорректировать дозу инсулина короткого действия или
принять дополнительно пищу, содержащую промежуточные углеводы.
Осложнения лечения инсулином:
1. Гипогликемическое состояние (уровень глюкозы в крови < 2,8 ммоль/л).
П р и ч и н ы:
1. Передозировка инсулина.
2. Нарушение режима питания, несвоевременный прием нужного количества
простых углеводов или пропуск еды.
3. Чрезмерная физическая нагрузка. Последнее объясняют тем, что в норме,
во время физической нагрузки, увеличивается секреция контррегулирующих гор
монов, которые снижают чувствительность тканей к инсулину, подавляют секре
цию инсулина и увеличивают глюконеогенез в печени для поддержания нормаль
ного уровня глюкозы в крови и обеспечения питания мозга глюкозой. У больных
СД, получающих инсулин, последний продолжает всасываться и действовать, по
давляет глюконеогенез и это может привести к гипогликемии.
Клинические проявления гипогликемии. Основные проявления гипогликемии
связаны с недостатком глюкозы в мозге — энцефалоглюкопенией. Условно можно
выделить две стадии энцефалоглюкопении: начальную, или симпатоадреналовую,
и стадию клинических проявлений со стороны ЦНС, как следствие недостатка
глюкозы в мозге (табл. 57).
Симпатоадреналовая стадия характеризуется симптомами избытка катехол
аминов: тахикардия, тремор, потливость и чувство голода. Помимо этого, может
быть головная боль, чувство тревоги, беспокойство. При нарастающей гипоглике
мии появляется дисфункция ЦНС: неадекватное поведение, повышение тонуса
мышц, диплопия, судороги, подобные эпилептическим, затем развивается кома и
может развиться отек головного мозга. Необходимо учитывать, что у больных

312

Глава 8
Таблица 57

Клиника и лечение гипогликемического синдрома у больных сахарным диабетом
Клинические проявления
Причина

симпатоадрена8
ловая стадия

Осложнения лечения инсу
лином:
передозировка инсулина;
несвоевременный прием
пищи;
чрезмерная физическая
нагрузка
Осложнения лечения пре
паратами сульфонилмоче
вины, особенно пролонги
рованного действия

Чувство голода,
потливость, тре
мор, чувство
тревоги,
сердцебиение,
головная боль,
слабость

глюкоэнцефа8
лопеническая
стадия

Лечение

Головная боль,
слабость, дипло
пия, амнезия, не
координирован
ные движения,
неадекватность
поведения, судо
роги, кома

Если больной в созна
нии: сладкий чай, бул
ка, печенье, каша, са
хар. Если прием пищи
невозможен: в/в 40 %
раствор глюкозы 20—
80 мл (струйно). Глю
кагон 1 мг в/м

с автономной нейропатией симптомы симпатоадреналовой стадии могут отсутст
вовать и сразу может развиваться потеря сознания. Поэтому нужно быть очень ос
торожным при лечении таких больных. Необходимо помнить, что βадреноблока
торы, если больной их принимает, также могут полностью блокировать симпато
адреналовую фазу гипогликемии.
Лечение. При начальных проявлениях гипогликемии, когда больной в созна
нии, он должен выпить чай с сахаром (5—6 кусков) или съесть продукты, содер
жащие рафинированные углеводы, а также бутерброд, кашу, картофель. Вне
дома больной должен всегда иметь с собой 6—8 кусков быстрорастворимого са
хара, печенье, бутерброд. При нарушении сознания и развитии комы в домашних
условиях или вне дома больному следует ввести 1 мг глюкагона внутримышечно,
а при отсутствии эффекта или отсутствии глюкагона — вводить 40 % раствор
глюкозы 20—80 мл внутривенно струйно. Обычно во время введения глюкозы
больной приходит в сознание. В этом случае, после введения глюкозы, больной
должен съесть бутерброд или кашу. Если после введения 80 мл глюкозы больной
не пришел в сознание, необходимо исследовать уровень глюкозы в крови, так как
ее концентрация может быть нормальной или повышенной, но мозг пострадал и
его функция восстанавливается не сразу. Если кома продолжается длительно
и помощь не оказана, может развиться декортикация и даже наступить смерть.
Больной должен иметь при себе карточку больного диабетом, где указано, что
он страдает СД, получает лечение инсулином и, если его найдут без сознания, не
обходимо вводить глюкозу. В случаях, когда больной без сознания и невозможно
установить сразу причину этого состояния, в любом случае вводится внутривенно
глюкоза и налоксон, так как нельзя исключить гипогликемическую или наркоти
ческую кому. При других причинах комы это вмешательство не окажет значитель
ного вреда, а при гипогликемии оно необходимо, так как чем длительнее гипогли
кемия, тем больше страдает мозг.
2. Аллергические реакции в связи с использованием высокоочищенных пре
паратов инсулина и человеческого инсулина встречаются очень редко. Аллергия
может отмечаться в месте введения инсулина, но может носить генерализованный
характер вплоть до анафилактического шока.
3. Инсулинорезистентность также встречается редко, и в основном у больных
СД тип 2, получающих инсулин изза снижения чувствительности к инсулину. Кроме

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

313

того, инсулинорезистентность может носить иммунологический характер. У боль
ных СД, получающих даже высокоочищенные инсулины, могут образовываться ан
титела к инсулину: гипергликемия сменяет гипогликемию, антитела то связывают, то
«отпускают» инсулин. В этих случаях необходимо исследовать антитела к инсулину.
4. Липоатрофии встречаются редко. Они проявляются исчезновением жиро
вой ткани в местах инъекции инсулина. Механизм их развития связывают с воз
действием спирта в местах введения инсулина, особенно когда инсулин в течение
длительного времени вводится в одно и то же место.
Для предотвращения развития липоатрофий необходимо часто менять места
инъекций инсулина. Например, если инъекции делаются в живот, то места укола
смещают по кругу и через год возвращаются к первому месту инъекции.
ЛЕЧЕНИЕ РАННЕЙ УТРЕННЕЙ ГИПЕРГЛИКЕМИИ
У БОЛЬНЫХ СД ТИП 1

Это наиболее трудная лечебная проблема.
П р и ч и н ы:
1) Феномен Сомоджи — основной причиной является использование больших
доз промежуточного инсулина на ночь, что может вызвать ночную гипогликемию
(в 3—4 ч утра). В ответ на нее увеличивается продукция контринсулярных гормо
нов, которые стимулируют гиперглюконеогенез в печени и утреннюю гиперглике
мию («гипогликемия рождает гипергликемию»). В этих случаях необходимо
уменьшить вечернюю дозу инсулина.
2) Даунфеномен. Он характеризуется снижением тканевой чувствительности
к инсулину между 5—6 ч утра, когда в физиологических пределах увеличивается
продукция контринсулярных гормонов. Обычно это ведет к умеренной гипергли
кемии, но если он сочетается с феноменом Сомоджи, то утренняя гипергликемия
может быть резко выраженной. Для коррекции переносят вечернюю инъекцию
инсулина на более позднее время так, чтобы пик его действия попадал на 4—6 ч
утра или используют на ночь пролонгированный инсулин.

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
САХАРНОГО ДИАБЕТА (ТИП 2, ТИП 1)
К острым осложнениям сахарного диабета относятся диабетический кетоаци
доз (ДКА) и гиперосмолярная (гипергликемическая) кома. К острым осложнени
ям лечения СД относится гипогликемическое состояние при использовании инсу
лина и препаратов сульфонилмочевины. Помимо специфических острых ослож
нений у больных СД могут быть другие острые состояния, такие как лактатацидоз,
уремическая, печеночная и мозговая комы, при которых уровень глюкозы в крови
может быть высоким, нормальным или низким.
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ

Диабетический кетоацидоз — острое, тяжелое осложнение СД, является клини
кобиохимическим синдромом, характеризующимся высокой гипергликемией
(>14 ммоль/л (250 мг %) и выше), гиперкетонемией, системным ацидозом, нару
шениями электролитного обмена и обезвоживанием в результате недостатка ин
сулина и избытка контринсулярных гормонов.
В настоящее время ДКА встречается у 10—11 % больных, поступивших в ста
ционар по поводу СД. Смертность от ДКА колеблется около 3—4 %. В подавляю
щем большинстве случаев ДКА развивается у больных СД тип 1, но может раз
виться у больных СД тип 2.

314

Глава 8

Причины ДКА:
• острейшее начало СД тип 1, манифестацией ДКА;
• прекращение лечения инсулином больными СД тип 1;
• тяжелые стрессовые ситуации, инфекции, хирургические вмешательства, ост
рые соматические заболевания, что может способствовать развитию ДКА не
только у больных СД тип 1, но и у больных СД тип 2.
Патогенез ДКА. В основе ДКА лежит значительное уменьшение уровня инсу
лина в плазме крови и одновременно значительное возрастание контррегули
рующих гормонов: глюкагона, катехоламинов, кортизола и гормона роста. Изза
резкого недостатка инсулина не тормозится липолиз, кетогенез, протеолиз, глю
конеогенез в печени. Одновременно избыток контррегулирующих гормонов уве
личивает липолиз (гиперлиполиз) и поступление в плазму крови больших коли
честв жирных кислот. Из избытка жирных кислот в печени образуются в большом
количестве кетоновые тела. Кортизол, глюкагон и катехоламины стимулируют ги
перглюконеогенез в печени и избыток глюкозы поступает в кровь, в результате
развивается гипергликемия, гиперкетонемия и системный ацидоз (рис. 107).
Нарастает глюкозурия и осмотический диурез, потеря жидкости и обезвоживание.
По мере прогрессирования и нарастания ацидоза снижается сократительная функ
ция миокарда и чувствительность к прессорным факторам артериол, развивается
гипотония. Снижается клубочковая фильтрация, нарастает уровень креатинина
в плазме крови. Последнее также связано с выраженным катаболизмом белка. На
растает депрессия ЦНС, переходящая в сопор и кому (см. рис. 107).
В начале развития ДКА, когда имеет место полиурия и глюкоза в большом ко
личестве выводится с мочой, уровень глюкозы в крови может быть относительно
невысоким, в пределах 14—16 ммоль/л (250—300 мг %). По мере прогрессирова
ния ацидоза и снижения диуреза, уровень глюкозы крови значительно повышает
ся и может достигать 50 ммоль/л (900 мг %).
Метаболический ацидоз (рН артериальной крови— 7,2 и ниже) ведет к гипер
стимуляции центра дыхания и появлению большого, шумного дыхания Куссмау
ля. Это, в известной степени, компенсирует имеющийся ацидоз. Одновременно на
рушается электролитный обмен. Уменьшается общий калий, натрий и фосфат. Од
нако при наличии общей гипокалиемии нередко уровень калия в плазме крови до
лечения повышен изза его выхода из клеток.
Клинические проявления диабетического кетоацидоза (ДКА). Клиниче
ские проявления ДКА условно можно разделить на т р и с т а д и и, хотя они тесно взаи
мосвязаны: начинающийся ДКА, кетоацидотический сопор и кома. Кроме того, мож
но выделить степени выраженности ацидоза в зависимости от рН артериальной кро
ви. Может быть умеренный ацидоз (рН 7,3—7,2), выраженный (рН 7,2—7,05)
и тяжелый (рН 7,05—6,8). Необходимо отметить, что неверно выделять легкий, сред
нетяжелый и тяжелый ДКА, так как сам ДКА — это крайне тяжелое состояние, даже
начинающийся, относится к жизнеопасным состояниям, потому что в отсутствие ле
чения прогрессируют ацидоз, обезвоживание, развивается шок, кома и наступает
смерть больного. Поэтому можно говорить только о степени тяжести ацидоза.
Начало ДКА относительно постепенное, он может развиваться в течение
1—2 дней или в течение нескольких часов.
Начинающийся ДКА характеризуется интенсификацией классических сим
птомов СД: нарастающая жажда, полиурия, которая является следствием глюкоз
урии, осмотического диуреза, обезвоживания и гиперосмолярности плазмы.
Для ДКА очень характерно наличие мышечной слабости, больные с трудом
могут двигаться, им трудно говорить вследствие выраженного катаболизма бел
ка и обезвоживания.
Для всех больных ДКА характерен желудочнокишечный синдром, который
проявляется анорексией, тошнотой, может быть многократная рвота. У 40 %

Недостаток инсулина
(резко выражен)

Обезвоживание,
тахикардия,
гипотония, шок

Жажда, полиурия, слабость,
сухость кожи, слизистых,
гипотония мышц,
глазных яблок, запах ацетона
Депрессия
ЦНС, сопор,
кома

Дыхание Куссмауля
(при рН = 7,2
и ниже)

Рис. 107. Этиопатогенез и клинические проявления диабетического кетоацидоза

Уменьшение диуреза, глюкозурии, ацетонурии

Ухудшение функции почек:
преренальная острая почечная недостаточность

Анорексия, тошнота,
рвота, боли в животе

Глюкозурия, ацетонурия

Гиперпротеолиз

Гиперлиполиз,
гиперпротеолиз, гиперглюко
неогенез, гликогенолиз,
гиперкетогенез

Преренальная азотемия

Повышение креатинина

Осложнения ацидоза (рН < 7,0):
отрицательный инотропный эффект,
резистентность к инсулину,
энзимная депрессия

Избыток глюкагона, кортизола,
катехоламинов
(контррегулирующие гормоны)

Гипергликемия (> 14 ммоль), гиперкетонемия, системный ацидоз

Не тормозятся:
липолиз, протеолиз,
глюконеогенез,
гликогенолиз, кетогенез

Диабетический кетоацидоз

316

Глава 8

больных могут быть боли в животе, причем изза паралитического илеуса мо
гут быть боли, подобные болям при остром хирургическом заболевании.
О б ъ е к т и в н о: сухая кожа изза обезвоживания, снижен тургор кожи, мягкие
глазные яблоки, сухие слизистые оболочки, гипотония мышц, запах ацетона в вы
дыхаемом воздухе, в определенной степени депрессия сознания. Больные мало
контактны, не интересуются окружающим, с трудом отвечают на вопросы. Уже
в начале ДКА может быть дыхание Куссмауля, которое появляется, когда рН арте
риальной крови снижается до 7,2 и ниже. При снижении рН до 7,0 и ниже дыхание
Куссмауля может исчезать изза развития наркоза дыхательного центра.
По мере нарастания гипергликемии, ацидоза и обезвоживания, симптомы ДКА
прогрессируют, развивается сопорозное состояние. Больной не реагирует на окру
жающее, но полной потери сознания нет. Кожа сухая, сухие слизистые, дыхание
Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. В этот период, если у больного
есть рвота, появляется опасность аспирации рвотных масс и развития аспирацион
ной пневмонии.
При прогрессировании ДКА развивается шок — циркуляторный коллапс. Это
связано, с одной стороны, с обезвоживанием, а с другой — с нарастающим ацидозом.
Ацидоз ведет к снижению чувствительности сосудистой стенки к прессорным фак
торам, снижается сократительная способность миокарда, так как ацидоз обладает
отрицательным инотропным эффектом. В итоге развивается циркуляторный кол
лапс, который проявляется частым нитевидным пульсом, гипотонией, снижением
клубочковой фильтрации, олигурией, вплоть до анурии. В результате развивается
острая преренальная почечная недостаточность. Уменьшение выделения глюкозы
с мочой приводит к возрастанию ее уровня в крови, повышению осмоляльности
плазмы и к шоку. Изза поверхностного дыхания может исчезнуть запах ацетона
в выдыхаемом воздухе, развивается глубокая кома. Если не начать своевременное
лечение и больной будет находиться в коме более 2 дней, прогноз очень плохой.
Некоторые авторы выделяют варианты ДКА: желудочнокишечный, почеч
ный, мозговой, сердечнососудистый. Это глубоко неправильно. Есть е д и н ы й
с и н д р о м, при котором вначале наиболее выражены проявления со стороны
ЖКТ, по мере прогрессирования ДКА развивается шок, циркуляторный коллапс,
который приводит к преренальной почечной недостаточности. Со стороны ЦНС
уже при начинающемся ДКА отмечается ее депрессия, а при прогрессировании
развивается сопор, а затем кома. Все это представляет собой единый синдром,
и выделять какието варианты неправильно.
Лабораторные данные. Характерна высокая гипергликемия, выше 14 ммоль/л
(250 мг %), хотя, как уже указывалось выше, при сохраненной почечной функции
и полиурии, когда глюкоза теряется с мочой, может быть относительно невысокий
уровень глюкозы в крови. При выраженном ДКА гипергликемия может достигать
600—1000 мг %. Гиперкетонемию можно определить с помощью специальных поло
сок «Ketostripe». Содержание кетоновых тел в плазме крови выше нормы в 10—
20 раз, достигая 8—15 ммоль/л; рН артериальной крови ниже 7,3 (до 6,8). Бикарбонат
плазмы низкий — 5—15 ммоль/л. В моче — глюкозурия и ацетонурия, которая выра
жается в крестах и обычно составляет тричетыре креста. Осмоляльность плазмы по
вышена. Расчет осмоляльности плазмы крови проводится по формулам:
осмоляльность плазмы (мосм/л) = 2(Na+) + глюкоза (мг %) (норма 275—290 мосм/кг),
18
или
2(Na+ + K+) + глюкоза + мочевина,
или
глюкоза(мг %) мочевина
2(Na+ + K+) +
+ 6
.
18

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

317

Рис. 108. Показатели ЭКГ в зависимости от уровня калия в сыворотке крови

Характерным для ДКА является снижение рСО2 до 15—20 мм рт. ст. и уровня на
трия в крови до 130—125 ммоль/л, что связано с гипервентиляцией. Уменьшается
cодержание общего калия и фосфата. Изза выхода калия из клеток, уровень его в сы
воротке крови обычно в пределах нормы или умеренно повышен до 5—6 ммоль/л,
при общем уменьшении его содержания в организме. О концентрации калия в сыво
ротке крови можно судить по ЭКГ. Гиперкалиемия характеризуется высокими заост
ренными зубцами Т. По мере прогрессирования гиперкалиемии исчезает зубец Р, рас
ширяется зубец QRS (рис. 108). При общем уменьшении фосфата в организме, в сы
воротке крови он может быть повышен до 6—7 мг/дл. У 90 % больных повышена
амилаза в крови. В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево, нередко гиперлейкоцитоз. Повышен уровень креатинина до 0,3—
0,4 ммоль/л, в ранних стадиях за счет выраженного катаболизма белка, а позднее —
и за счет снижения клубочковой фильтрации и преренальной азотемии.
Лечение диабетического кетоацидоза.
Ц е л ь л е ч е н и я:
1. Восстановить объем внеклеточной жидкости.
2. Стабилизировать артериальное давление, восстановить почечный кровоток
и увеличить экскрецию ионов водорода.
3. Подавить гиперглюконеогенез, гиперкетогенез, нормализовать уровень
глюкозы и кетоновых тел в крови.
4. Нормализовать уровень электролитов в плазме крови.
5. Устранить ацидоз.
Больные должны находиться в отделении интенсивной терапии, под постоян
ным наблюдением. При поступлении в стационар у больного берется кровь для
полного клинического исследования. Определяется уровень глюкозы, кетоновых

318

Глава 8

тел, креатинина, калия, натрия и фосфата в сыворотке крови. Исследуется осмо
ляльность плазмы крови, газы крови, рН артериальной крови. Проводится пол
ный анализ мочи и определяется количество в ней глюкозы и ацетона.
Больной должен находиться в теплом помещении с хорошим доступом воздуха.
Проводится оксигенация. При рвоте, для предотвращения аспирации рвотных масс,
вводится желудочный зонд. Если больной не может самостоятельно мочиться, вво
дится мочевой катетер с соблюдением всех правил асептики. Исключить наличие
инфекции. Необходимо мониторное ЭКГнаблюдение за уровнем калия в плазме.
На догоспитальном этапе, если больной в коме и нет анамнестических данных
и результатов исследований, для исключения возможности гипогликемической
или наркотической комы, вводится 50—80 мл 40 % раствора глюкозы на физиоло
гическом растворе внутривенно струйно и 0,4 мг (1 ампула) налоксона и 100 мг
тиамина. После чего начинается внутривенное капельное введение физиологиче
ского раствора.
Когда диагноз ДКА установлен, в схему лечения включается введение инсулина,
жидкостей, препаратов калия (соответственно его уровню в сыворотке крови), по по
казаниям — бикарбонат натрия. Профилактика или лечение инфекции (табл. 58).
1. Жидкости. У взрослого человека при ДКА дефицит жидкости составляет
4—5 л. Для восстановления объема плазмы в 1й час лечения вводится физиологи
ческий раствор (0,9 % NaCl) 1—1,5 л внутривенно капельно, во 2й час вводится
1 л, в 3й час — 0,5 л, в 4й час — 0,5 л, а с 5го часа лечения— по 250—300 мл/ч. Ко
гда уровень глюкозы в крови снижается до 14—16 ммоль/л, начинают введение
10 % раствора глюкозы внутривенно капельно на физиологическом растворе
300 мл/ч для предупреждения гипогликемии, до тех пор, пока больной не сможет
принимать жидкость и пищу внутрь.
Таблица 58

Осложнения лечения ДКА и их профилактика
Осложнение

Гипокалиемия

Причина

1. Недостаточное и несвоевре
менное введение калия
2. При введении бикарбоната
натрия без дополнительного
введения калия

Профилактика

Поддерживать калий в крови
в пределах 4—5 ммоль/л. Мо
ниторное наблюдение по ЭКГ.
При введении бикарбоната
натрия дополнительное вве
дение калия
Гиперкалиемия
Анурия, избыточное введение Вводить бикарбонат натрия,
калия, «sickcell» – резистент глюкозу, инсулин
ность клеток к утилизации К+
Аспирационный синдром Рвота, попадание рвотных
При угрозе — желудочный
масс в трахею
зонд (через нос)
Отек легких
Гиперрегидратация
Избегать гиперрегидратации
Отек мозга. К л и н и к а:
При быстрой коррекции ги Не стремиться быстро сни
отечность глазных яб
пергликемии, при использова зить уровень глюкозы в крови
лок, отек соска зритель нии гипотонических раство (не более чем 2—6 ммоль/л
ного нерва, бессознате
ров (увеличивается осмотиче за 2 ч в зависимости от уровня
льное состояние, сохра ский градиент между мозгом гипергликемии)
няющееся после
и плазмой)
устранения кетоацидоза
Гипогликемия
При несвоевременном умень Строго следить за уровнем
шении доз инсулина и позднем глюкозы в крови, своевремен
начале введения глюкозы
но уменьшать дозу инсулина
и начать введение глюкозы

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

319

2. Инсулин. В лечении ДКА используется только регулярный, короткого дейст
вия инсулин, желательно рекомбинантный человеческий (актрапид НМ, хоморап,
хумулин R). Вначале вводится 10—20 ЕД инсулина внутривенно струйно, а затем
начинают капельное введение инсулина по 5—6 ЕД/ч. Для этого берется 400 мл
физиологического раствора и в нем разводится 1 мл инсулина, содержащий 40 ЕД,
т. е. 5—6 ЕД инсулина будет содержаться в 50—60 мл раствора. Необходимо рас
считать число капель так, чтобы в течение часа было введено 50—60 мл раствора
(5—6 ЕД инсулина). Предварительно систему для введения инсулина необходимо
промыть инсулином короткого действия, чтобы предотвратить связывание его
с пластиком и стеклом.
Контроль за уровнем глюкозы крови каждые 1,5—2 ч. Если уровень глюкозы
в крови снижается, продолжается введение инсулина по 5—6 ЕД/ч внутривенно
капельно. Когда уровень глюкозы снижается до 14—16 ммоль/л (250—300 мг %),
дозы инсулина уменьшают до 2 ЕД /ч и начинают введение 10 % раствора глюко
зы внутривенно капельно на физиологическом растворе 250—300 мл/ч для про
филактики гипогликемии, до тех пор, пока больной не сможет самостоятельно
принимать пищу и жидкость. Когда устранен ДКА и больной может принимать
жидкость и пищу перорально, переходят на введение инсулина короткого дейст
вия подкожно перед каждым приемом пищи по 6—8 ЕД, под контролем уровня
глюкозы в крови. Пища вначале должна быть легкоусвояемой: бульон, кисели,
жидкие каши, натуральные фруктовые соки. При стабилизации состояния боль
ного переходят на обычный режим лечения инсулином и диетой.
В случаях, когда спустя 2—3 ч лечения уровень глюкозы крови не снижается
и остается на прежнем уровне, дозу инсулина удваивают и вводят 20—40 ЕД струйно
и затем 10 ЕД/ч внутривенно капельно. При снижении уровня глюкозы в крови дозу
инсулина уменьшают до 5 ЕД/ч, а при уровне глюкозы 14—16 ммоль/л переходят
на 2 ЕД инсулина в час, и далее тактика ведения больного — как описано выше.
3. Калий. Изза полиурии и рвоты потеря калия может достигать 5—10 мкг/кг.
Однако изза выхода калия из клеток концентрация его в сыворотке может быть
в пределах нормы или повышена (5—6 ммоль/л). Коррекция ацидоза под влияни
ем лечения инсулином ведет к вхождению калия в клетки и развитию гипокалие
мии, если не проводится заместительная терапия калием. Если уровень калия в сы
воротке крови до начала лечения повышен, то введение калия проводится не
сколько позже, когда уровень глюкозы в крови начинает снижаться. Контроль
уровня калия в плазме проводится и по данным ЭКГ (см. рис. 108). Необходимо
поддерживать уровень калия в сыворотке крови в пределах 4—5 ммоль/л. Введе
ние калия начинают, когда в процессе лечения его концентрация в сыворотке кро
ви снижается до 5 ммоль/л. Вводится внутривенно только капельно 10 % раствор
хлорида калия (KCl). При уровне калия 4,5—5 ммоль/л вводится 1 г калия (10 мл
10 % раствора KCl), при уровне калия 3—4 ммоль/л вводится 2 г калия (20 мл 10 %
раствора KCl), при уровне калия в сыворотке крови ниже 3 ммоль/л вводится 3 г
калия (30 мл 10 % раствора KCl). Если уровень калия в сыворотке крови повыша
ется до 6 ммоль/л, введение калия прекращают. Введение калия и его количество
осуществляется под постоянным мониторированием ЭКГ (см. рис. 108) или, если
есть возможность, очень частом определении его концентрации в сыворотке кро
ви. Если к началу лечения ДКА уровень калия в сыворотке в пределах нормы
(не превышает 5 ммоль/л), введение калия начинают одновременно с введением
инсулина. Это диктуется тем, что под влиянием инсулина калий пойдет в клетки и
может быстро развиться гипокалиемия. После устранения ацидоза еще в течение
10 дней больной должен принимать препараты калия, в частности (KCl) — 10 %
раствор 3 раза в день по столовой ложке. Его можно давать с томатным или фрук
товым соком, можно добавлять KСl вместо соли в суп. Следует употреблять про

Сразу в/в струйно
ввести 10—20 ЕД
инсулина и тотчас
начать капельное
введение инсулина
по 5—6 ЕД/ч**.
Если уровень глю
козы крови через
2—3 ч не снижает
ся, дозу инсулина
удваивают. При
снижении уровня
глюкозы до 14,0
дозу инсулина сни
жают до 2 ЕД/ч, а
затем переходят на
подкожное введе
ние инсулина каж
дые 4 ч — доза от 8
до 16 ЕД (под конт
ролем уровня глю
козы в крови)

в/в капельно

Ввести 20 ЕД,
а затем по
6 ЕД через 1 ч,
если уровень
глюкозы че
рез 2 ч от на
чала лечения
не снижается,
переходят на
в/в введение.
Противопока
зание для в/м
лечения — на
личие шока

в/м

Инсулин «простой», регулярный,
актрапид и другие препараты
короткого действия
(водорастворимые)*

Цель — поддержи
вать уровень калия в
сыворотке в пределах
4—5 ммоль/л. В нача
ле лечения при нали
чии гиперкалиемии
> 6 ммоль/л — калий
не вводится. При
уровне калия в сыво
ротке 5—4 ммоль/л
вводится 1 г калия
(10 мл 10 % рра).
При уровне — 3—
4 ммоль/л, вводится
2,0 г КCl — 20 мл.
При уровне ниже
3 ммоль/л — 3,0 г ка
лия 30 мл 10 % рра
KCl. Контроль за
уровнем калия — по
содержанию
его
в крови и по ЭКГ

Калий в виде 10 %
раствора KCl
в/в капельно

Показания для введе
ния: рН артериальной
крови < 7,05. Гиперка
лиемия, наличие шока,
аритмии.
Вводить
400 мл 2,74 % рра
NaHCO3 в/в капельно.
После прекращения —
вливание бикарбона
та — вводить 1,5—2 г
калия в 500 мл физ.
рра. Если через 30 мин
после вливания бикар
боната натрия рН бу
дет ≤ 7,0, вливание по
вторить. Осложнения
от введения бикарбо
ната натрия:
1. Гипоксия тканей
2. Ацидоз ЦНС
3. Гипокалиемия

Натрия бикарбонат
(NaHCO3)

Начать в/в ка
пельное введе
ние 10 % рас
твора глюкозы
на физ. рре
250 мл/ч, когда
уровень глю
козы в крови
снижается до
14 ммоль/л
(300 мг %)

Глюкоза

1. При наличии ин
фекции — антибио
тики (выбирают не
обходимые)
2. Если явно инфек
ция не выявляется,
профилактически
вводят в/м пени
циллин до
500 000 ЕД каждые
3—4 ч
3. Пожилым лицам
вводят малые дозы
гепарина (5000—
10 000 ЕД в/м
2 раза в сутки) с це
лью профилактики
ДВСсиндрома

Неспецифическая
терапия

Таблица 59

* Калий вначале не вводится лишь в случае наличия гиперкалиемии (калий в крови > 6,0 ммоль/л). Мониторное наблюдение при снижении
уровня калия в крови менее 6,0 ммоль/л во время лечения инсулином, начать введение калия по схеме.
** 40 ЕД простого инсулина (1 мл) растворяют в 400 мл физиологического раствора (в 10 мл — 1 ЕД, 50 мл — 5 ЕД). Во избежание адсорбции инсу
лина пластиком и стеклом системы добавляют 5 % раствор желатина или 0,5 % раствор альбумина.

1,5—1,0 л
1,2 л
500 мл
500 мл
по 250—
300 мл/час
Когда больной может
пить и есть, переходят
на прием жидкости и
пищи через рот (каши,
овощное пюре, кисель,
бульон)
У пожилых лиц с забо
леваниями сердечно
сосудистой системы
необходимо следить
за центральным ве
нозным давлением

1й
2й
3й
4й
5—8й

Жидкости:
Часы раствор NaCl
лечения
0,9 % в/в
капельно

Схема лечения диабетического кетоацидоза

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

321

дукты, богатые калием, в частности бананы (в одном средней величины банане со
держится 10 мЕД калия), томатный сок (в 250 мл — 14 мЕД калия).
4. Бикарбонат натрия. П о к а з а н и я для лечения: 1) рН артериальной крови
7,05 и ниже; 2) рН артериальной крови 7,2 и ниже, при наличии аритмии, гипото
нии и глубокой комы. В других случаях лечения инсулином достаточно для быст
рого подавления липолиза, кетогенеза и устранения ацидоза. Бикарбонат натрия
вводится в виде 2,74 % раствора в объеме 400 мл внутривенно капельно быстро
в 1й час лечения, под контролем рН артериальной крови, который не должен пре
вышать 7,1—7,15, после чего прекратить введение бикарбоната, так как в против
ном случае возникает риск метаболического алкалоза. При последнем калий вхо
дит в клетки и может развиться фатальная сердечная аритмия. Поэтому при вве
дении бикарбоната необходимо дополнительно вводить 1—1,5 г калия (10 %
раствор хлорида калия — 10—15 мл).
П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы лечения бикарбонатом натрия: тканевая гипоксия
изза нарушения диссоциации гемоглобина, гипокалиемия и ацидоз ЦНС. В виду
этого бикарбонат натрия следует использовать строго по показаниям.
5. При наличии инфекции назначаются соответствующие антибиотики. Если ин
фекция не установлена, вводится пенициллин 1,5—2 млн ЕД/сут (табл. 59).
Осложнения лечения ДКА: 1. Гипокалиемия. Развивается при несвоевремен
ном и недостаточном введении препаратов калия, при введении бикарбоната без
добавочного введения калия. 2. Гиперкалиемия. Развивается при избыточном вве
дении калия, при анурии и резистентости клеток к утилизации калия. 3. Отек лег=
ких — следствие гиперрегидратации. 4. Аспирационный синдром — попадание рвот
ных масс в трахею при сопорозном состоянии, когда не введен желудочный зонд.
5. Отек мозга. Может развиться при быстрой коррекции гипергликемии, при ис
пользовании гипотонических растворов. Это ведет к увеличению осмотического
градиента между мозговыми клетками и плазмой. 6. Гипогликемия. Очень опасное
осложнение лечения. Она может развиться при отсутствии должного контроля за
уровнем глюкозы в плазме крови и несвоевременном снижении доз вводимого ин
сулина и начала введения глюкозы (см. табл. 58).
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ
(ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ) КОМА

Гипергликемическая некетоацидотическая кома — острое осложнение сахар
ного диабета тип 2, является клиникобиохимическим синдромом, характеризую
щимся высокой гипергликемией, гиперосмолярностью плазмы крови и выражен
ным обезвоживанием вследствие избытка контррегулирующих гормонов и недос
татка инсулина.
Гиперосмолярная кома — редкое осложнение диабета тип 2 и встречается при
мерно у 0,03 % из всех поступающих в стационар больных СД тип 2.
Причины. Гиперосмолярная кома развивается у лиц с плохо контролируемым
или с недиагностированным диабетом. Факторами, способствующими ее разви
тию, являются инфекции (пневмония, инфекции мочевыделительной системы,
сепсис и другие острые заболевания). Гиперосмолярная кома может развиться при
инфаркте миокарда, мозговом инсульте, ожогах, остром панкреатите. Существен
ное место занимают тиазидовые диуретики, как фактор, провоцирующий разви
тие гиперосмолярной комы, которые способствуют уменьшению объема внекле
точной жидкости, снижению клубочковой фильтрации, повышению уровня
контррегулирующих гормонов, что, в конечном итоге, приводит к развитию гипер
осмолярного состояния.

322

Глава 8

Патогенез. Значительное повышение уровня контррегулирующих гормонов
в плазме (глюкагон, катехоламины, кортизол) приводит к снижению чувстви
тельнсти тканей к инсулину и гиперстимуляции глюконеогенеза в печени. В этих
условиях инсулин, уровень которого в плазме крови умеренно снижен, не оказы
вает должного действия на утилизацию глюкозы тканями и не тормозит глюконео
генез, так как для торможения глюконеогенеза требуется не меньше 5—6 ЕД инсу
лина во внеклеточной жидкости. С другой стороны, инсулина достаточно для того,
чтобы сдерживать липолиз, так как для этого требуются более низкие количества
инсулина — в пределах 2 ЕД. Поэтому при гиперосмолярной коме в отличие от ДКА
кетоацидоз не развивается.
Недостаток инсулина и высокая концентрация контррегулирующих гормонов
ведут к нарастанию глюконеогенеза, высокой гипергликемии и осмоляльности
плазмы, глюкозурии, осмотическому диурезу, потере жидкости и электролитов
(натрия, калия, фосфата). Изза уменьшения объема внеклеточной жидкости сни
жается клубочковая фильтрация, уменьшается диурез и глюкозурия. В результате
еще более увеличивается концентрация глюкозы в плазме и осмоляльность плаз
мы, развивается циркуляторный коллапс (шок) и острая преренальная почечная
недостаточность (преренальная азотемия). В мозг поступают большие количества
глюкозы, и из нее в клетках мозга увеличивается образование осмотически актив
ных веществ, в частности сорбитола, который способствует развитию и прогресси
рованию комы. Сорбитол оказывает повреждающее действие на мозг, и это может
проявиться очаговой неврологической симптоматикой. Поэтому гиперосмоляр
ная кома поначалу может быть принята за мозговой инсульт. Тяжесть течения ги
перосмолярной комы у многих пожилых лиц может усугубляться наличием ише
мической болезни сердца, которая в условиях обезвоживания, высокой осмоляль
ности плазмы и недостатка электролитов может проявляться аритмиями высокой
степени, инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью.
Клинические проявления. Гиперосмолярная кома развивается в течение
1—2 дней. Характерны резчайшая слабость (изза выраженного протеолиза
и обезвоживания), жажда, полиурия, тошнота, рвота, которая ведет к еще больше
му обезвоживанию, сгущению крови и потере электролитов. Кожа и слизистые су
хие, снижен тургор кожи, тонус мышц и глазных яблок. Сопор и кома развиваются
несколько позже, при нарастании гиперосмолярности плазмы и гипергликемии
(осмоляльность плазмы может быть более 350 мосм/кг). Могут быть галлюцина
ции, очаговая неврологическая симптоматика. Тяжелая дегидратация и гиперос
молярность ведут к развитию шока — гипотонии, тахикардии. Изза повышения
коагуляционных свойств крови могут развиться тромбоэмболии и диссеминиро
ванное внутрисосудистое свертывание крови (ДВСсиндром). Так как нет кетоа
цидоза, отсутствуют дыхание Куссмауля и запах ацетона. Однако, в случаях, когда
к гиперосмолярной коме присоединяется лактат ацидоз, изза снижения тканевой
перфузии и/или наличия сопутствующей патологии, способствующей избыточно
му образованию лактата, может быть дыхание Куссмауля (рис. 109).
Лабораторные данные. Уровень глюкозы в плазме крови очень высокий, бо
лее 28 ммоль/л (500 мг %), иногда до 55—80 ммоль/л (1000—1500 мг %). Осмо
ляльность плазмы часто выше 350 мосм/кг. В плазме крови повышен уровень
креатинина, вначале изза повышенного катаболизма белка, а позже (при шоке)
изза преренальной азотемии. Осмоляльность плазмы крови определяется по
формуле:
осмоляльность плазмы (мосм/л) = 2(Na+) + глюкоза (мг %) .
18
Нормальная осмоляльность плазмы колеблется в пределах 275—290 мосм/кг.

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

323

У пожилых лиц с СД тип 2 на фоне тяжелых инфекций, интоксикаций,
инфаркта миокарда, инсульта, ожогов, передозировки мочегонных препаратов

Избыток кортизола,
глюкагона, гормона
роста, катехоламинов

Недостаточность инсулина,
но в отличие от кетоацидоза,
инсулина достаточно,
чтобы тормозить липолиз

Нет гиперлиполиза

Нет кетоацидоза
Гиперглюконеогенез
(из белка)

Резкое снижение утилизации
глюкозы тканями

Нет ацетонурии

Гипергликемия >30 ммоль/л (> 540 мг %)

Полиурия

Глюкозурия

Гиперосмолярность плазмы, гиповолемия,
клеточная дегидратация

Шок. Преренальная азотемия.
Увеличение в клетках (особенно мозга) осмотически активных веществ (сорбитол)

Слабость, полиурия, жажда, тошнота, анорексия. Могут быть рвота, боли в животе.
Сопор, кома. Сухая кожа и слизистые. Гипотония мышц и глазных яблок. Тахикардия,
низкое АД. Вестибулярные нарушения, очаговые неврологические нарушения
Рис. 109. Гиперосмолярная кома: причины, патогенез, клиника

Диагноз гиперосмолярной некетоацидотической комы подтверждается нали
чием высокой гипергликемии и гиперосмолярностью плазмы > 320 мосм/кг. В слу
чаях, когда осмоляльность плазмы ниже 320 мосм/кг, следует исключить другие
метаболические нарушения (менингит, инфаркт миокарда и мозговой инсульт).
Лечение гиперосмолярной комы во многом подобно лечению ДКА
(см. табл. 59), но не вводится бикарбонат натрия, так как нет кетоацидоза. Основ
ное внимание уделяется восстановлению объема внеклеточной жидкости, норма
лизации осмоляльности плазмы и уровня глюкозы.
1. Введение жидкости. В 1й час лечения вводится внутривенно капельно
1—1,5 л физиологического раствора. Об адекватности инфузии судят по артери
альному давлению, количеству выделяемой мочи, центральному венозному дав
лению. Если обезвоживание сохраняется во 2й час лечения, повторяют введение
1 л физиологического раствора внутривенно капельно. Когда артериальное давле
ние и диурез нормализуются, переходят к введению физиологического раствора
в количестве 250—300 мл/ч (некоторые авторы рекомендуют переходить на вве
дение гипотонического раствора 0,45 %).

324

Глава 8

Введение жидкости восстанавливает объем жидкости наполовину нормально
го в течение первых 12 ч лечения, а полностью в течение 24—36 ч.
Тотальный дефицит свободной воды определяется по формуле:
дефицит воды =

осмоляльность плазмы – 295
× 0,6 × (масса тела),
295

где осмоляльность плазмы определяется в мосм/кг, вес тела в кг, а дефицит
воды — в л.
При снижении уровня глюкозы в плазме до 14—16 ммоль/л (250—300 мг/дл)
начинают введение глюкозы, чтобы избежать развития гипогликемии. Вводится
5 или 10 % раствор глюкозы на физиологическом растворе 250—300 мл/ч.
2. Инсулин. Лечение проводят только инсулином короткого действия. Лечение
следует начинать не сразу, а когда начинает восстанавливаться объем жидкости,
вслед за введением 1—2 л физиологического раствора. В отсутствие адекватного
объема внеклеточной жидкости лечение инсулином может привести к гипотонии
и шоку. Это связано с тем, что инсулин будет забирать жидкость в клетки и способ
ствовать еще большему уменьшению объема внеклеточной жидкости.
Лечение инсулином начинается с введения в вену 10—20 ЕД инсулина коротко
го действия (регулярного) струйно, а затем внутривенно капельно инсулин в рас
чете 0,1 ЕД на 1 кг массы тела в час, в среднем 5—6 ЕД в час.
Контроль за уровнем глюкозы крови каждые 1,5—2 ч. Если уровень глюкозы
в крови снижается, продолжается введение инсулина по 5—6 ЕД/ч внутривенно
капельно. Когда уровень глюкозы снижается до 14—16 ммоль/л (250—300 мг %),
дозы инсулина уменьшают до 2 ЕД в час и начинают введение 10 % раствора глю
козы внутривенно капельно на физиологическом растворе 250—300 мл/ч для про
филактики гипогликемии, до тех пор, пока больной не сможет самостоятельно
принимать пищу и жидкость. Когда больной может принимать жидкость и пищу
перорально, переходят на введение инсулина короткого действия подкожно перед
каждым приемом пищи по 6—8 ЕД, под контролем уровня глюкозы в крови. Пища
вначале должна быть легкоусвояемой: бульон, кисели, жидкие каши, натуральные
фруктовые соки. При стабилизации состояния больного переходят на обычный
режим лечения инсулином и диетой.
В случаях, когда спустя 2—3 ч лечения уровень глюкозы крови не снижается и оста
ется на прежнем уровне, дозу инсулина удваивают и вводят 20—40 ЕД струйно и затем
10 ЕД/ч внутривенно капельно. При снижении уровня глюкозы в крови дозу инсули
на уменьшают до 5 ЕД/ч, а при уровне глюкозы 14—16 ммоль/л переходят на 2 ЕД ин
сулина в час, и далее тактика ведения больного — как описано выше.
3. Электролиты (натрий и калий). Натрий вводится в виде физиологического
раствора. Необходим контроль за уровнем калия в сыворотке крови либо по дан
ным ЭКГмониторирования, либо путем частого определения уровня калия в сы
воротке крови. Введение калия обычно начинают с началом лечения инсулином,
так как при общей гипокалиемии, в сыворотке крови калий может быть повышен
изза значительного выхода его из клеток. Однако это решается индивидуально,
в зависимости от уровня калия в сыворотке крови. С началом лечения инсулином,
под его влиянием калий пойдет в клетки и, если не начать своевременно вводить
калий, может развиться тяжелая гипокалиемия со всеми ее последствиями, вплоть
до асистолии или фибрилляции желудочков.
Необходимо поддерживать концентрацию калия в сыворотке крови в пределах
4—5 ммоль/л. Если на любой стадии лечения уровень калия в сыворотке крови
3 ммоль/л и ниже, вводится внутривенно капельно 3 г калия — 10 % раствор KCl —

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

325

30 мл, при уровне калия 3—4 ммоль/л вводится 2 г калия — 10 % раствор KCl 20 мл
и, если уровень калия 4—5 ммоль/л, вводится 1 г калия — 10 мл 10 % раствора KCl.
При уровне калия в сыворотке крови 6 ммоль/л и выше введение калия прекраща
ют. Раствор KCl вводится внутривенно и только капельно (при струйном введении
может развиться асистолия и смерть).
4. Гепарин. При гиперосмолярной коме изза увеличения вязкости крови увеличи
вается агрегация тромбоцитов и коагуляционные свойства крови. Может развиться
диссиминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВСсиндром). Поэтому
назначается лечение небольшими дозами гепарина (2—5 тыс. ЕД 2 раза в сутки).
5. Антибиотики. При наличии инфекции выбираются те антибиотики, которые
наиболее эффективны при данной инфекции. Если инфекция не выявляется, в це
лях ее профилактики желательно введение пенициллина по 500 тыс. ЕД каждые
6 ч (см. табл. 60).
Осложнения лечения. Отек мозга. Полагают, что изза избыточной регидра
тации, особенно при лечении гипотоническим раствором NaCl, в капиллярах моз
га повышается гидростатическое давление, ведущее к отеку мозга. Отек мозга раз
вивается в период, когда состояние больного улучшилось и уровень глюкозы сни
зился до 14 ммоль/л (250 мг/дл) и ниже.
К л и н и ч е с к и: головная боль, изменение психического статуса вплоть до сопора
и комы, на глазном дне — отек соска зрительного нерва. Это жизнеопасное состояние,
которое требует экстренного лечения — маннитол, дексаметазон, фуросемид.
Гипогликемия. Очень опасное осложнение лечения. Она может развиться в том
случае, когда не начато своевременное введение глюкозы. Как указывалось выше,
введение глюкозы следует начинать при снижении уровня глюкозы в плазме до
16 ммоль/л (300 мг/дл).
ЛАКТАТАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Лактатацидоз у больных диабетом развивается при состояниях, когда имеется
выраженная кислородная задолженность с большим накоплением лактата. Таки
ми состояниями являются: тяжелая сердечная недостаточность, легочная недоста
точность, сепсис, инфаркт миокарда, отравления, в частности бигуанидами из
группы фенетилбигуанидов.
При лактатацидозе не будет выраженного обезвоживания, кожа и слизистые не
такие сухие, нет запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, но будет дыхание Куссмау
ля, как следствие ацидоза. Водородный показатель (рН) артериальной крови низ
кий, и уровень глюкозы в крови может быть слегка повышенный, нормальный или
высокий. Уровень лактата в крови обычно выше 6 ммоль/л.
Лечение лактатацидоза. Необходимо энергичное лечение причин лактат
ацидоза. Параллельно вводятся жидкости. Если есть гипотония, вводятся прессор
ные амины. Ощелачивание проводится введением бикарбоната натрия и поддер
жанием рН артериальной крови выше 7,2. Лечение бикарбонатом натрия, как ука
зывалось выше (см. «Лечение ДКА»), нередко приводит к тяжелым осложнениям:
тканевая гипоксия, гипокалиемия, ацидоз в ЦНС. Как альтернатива, проводится
лечение дихлорацетатом (Dichloroacetate), анионы которого активируют пируват
дегидрогеназу и уменьшают образование из пирувата молочной кислоты. Прогноз
при лактатацидозе, несмотря на лечение, плохой.
Алгоритм диагностического поиска ДКА и гиперосмолярной комы представ
лен на рис. 110.
Дифференциальнодиагностические критерии ДКА, гиперосмолярной комы,
лактат ацидоза и гипогликемии представлены в табл. 60.

326

Глава 8

Бессознательное состояние

Недиабетическая кома

Уровень глюкозы в крови

Нормальный

Высокий (> 16 ммоль/л)

Низкий (< 2,5 ммоль/л)

Другие причины комы

Гипервентиляция.
Дыхание Куссмауля

Нет

рН < 7,3

Да

Уровень кетоновых тел в плазме

Высокий

Есть

Нормальный

Нет

Гипогликемическая кома

Гиперосмолярность

Есть

Гиперосмолярная кома

Диабетический кетоацидоз

Нет

Другие причины комы

Лактатацидоз, другие причины ацидоза

Рис. 110. Алгоритм дифференциального диагноза коматозного состояния у больных
диабетом

Таблица 60

Дифференциально'диагностические различия лабораторных данных
при различных коматозных состояниях при сахарном диабете
Плазма крови
Кома

уровень
глюкозы

бикарбонат

Диабетический Высокий Низкий
кетоацидоз

кетоновые осмоляль8
тела
ность

++++

Гипогликемия

В норме Низкий
или по
вышен
Низкий Норма

глюкоза

ацетон

Высокая
(+++)

В норме

+++
++++
до ++++
Очень вы
+++
Нет или +
сокая
до ++++
(++++)
В норме
0 до +
0 до +

В норме

Гиперосмоляль Очень
Нормальный
В норме
ная кома
высокий или слегка сни
жен
Лактатацидоз

Моча

0 до +

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

327

ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Хронические осложнения диабета подразделяются на специфические для диа
бета и не специфические, но более часто встречающиеся и тяжелее протекающие
при сахарном диабете (табл. 61).
Таблица 61

Хронические осложнения сахарного диабета
Орган

Осложнение

Глаза

Диабетическая ретинопатия (непролиферативная)
Пролиферативная ретинопатия
Катаракта
Почки
Интракапиллярный гломерулосклероз (диффузный, нодулярный)
Инфекция: пиелонефрит, абсцесс почки
Сосочковый некроз
Канальцевый некроз
Паранефрит
Нервная система Периферическая полинейропатия
Мононейропатия
Краниальная нейропатия
Нейропатия III, IV, VI, VII черепномозговых нервов
Автономная нейропатия: а) постуральная гипотония; б) тахикардия;
в) отсутствие потоотделения; г) гастроэнтеронейропатия: гастропарез,
диабетическая диарея; д) атония мочевого пузыря; е) импотенция
Кожа
Диабетическая дермопатия («пятнистая голень»)
Люпоидный некроз
Кандидоз
Язвы на голенях и стопах (нейротропные и ишемические)
Диабетическая стопа
Сердечнососуди Диабетическая миокардиопатия
стая система
Ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, аритмии, сердечная
недостаточность)
Ишемические язвы
Гангрена стопы (облитерирующий атеросклероз)
Кости и суставы
Диабетическая артропатия
Контрактура Dupuytrena
Остеопороз

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КАПИЛЛЯРОПАТИЯ (МИКРОАНГИОПАТИЯ)

Диабетическая микроангиопатия — специфическое для диабета генерализован
ное поражение мелких сосудов, главным образом капилляров, является поздним хро
ническим осложнением СД. У больных СД тип 1 диабетическая микроангиопатия
развивается спустя 5—10 лет от начала СД. У больных диабетом тип 2 проявление диа
бетической микроангиопатии могут быть первыми в диагнозе диабета. Это связано
с тем, что СД тип 2 может длительно протекать бессимптомно и поэтому не диагности
роваться. Нередко больной обращается к врачу уже на стадии осложнений.
Наиболее важным для клинициста являются: поражение клубочков почек —
диабетический интракапиллярный гломерулосклероз (нефропатия), поражение
сетчатки глаз (диабетическая ретинопатия, пролиферативный ретинит), пораже
ние капилляров кожи (дермопатия), капилляров миокарда (кардиопатия) и нер
вов (периферическая и автономная нейропатия).

328

Глава 8

Патогенез. Существенное значение в поражении капилляров имеет хрониче
ская гипергликемия. Стенка капилляров является инсулинонезависимой и глюко
за свободно проходит через стенку капилляра во внеклеточную жидкость. Базаль
ная мембрана капилляра состоит из гликопротеинов и мукополисахаридов, кото
рые содержат определенное количество глюкозы. В условиях избытка глюкозы
увеличивается гликозилирование белков базальной мембраны капилляров. Это
ведет к специфическому для диабета утолщению базальной мембраны капилляра.
Кроме того, в стенке капилляров образуется промежуточный продукт неэнзимати
ческого окисления глюкозы «amalori product», способствующий развитию дегене
ративных изменений капилляров. «Amalori product» в течение длительного време
ни, от нескольких недель до нескольких лет, медленно превращается в форму ком
плексного соединения, известного как конечный гликозилированный продукт.
Его находят в соединительной ткани капилляров, в матриксе почечных клубочков
и в мезангии. Этот конечный гликозилированный продукт и является основным
компонентом утолщения базальной мембраны капилляров и поражения мезангия
почечных клубочков. По мере прогрессирования структурных изменений сосудов
нарушается функция капилляров, увеличивается сосудистая проницаемость, об
разуются микротромбы и в конечном итоге происходит гибель капилляров
(рис. 111).
Существует гипотеза, что в развитии микроангиопатии имеют значение генети
ческие дефекты, а хроническая гипергликемия способствует ее проявлению.

Недостаток инсулина и гипергликемия

Увеличение вязкости
крови, снижение дефор
мабельности эритроци
тов, увеличение адгезив
ности и агрегации
тромбоцитов

Активация инсулинонезависимого
пути утилизации глюкозы (ури
диндифосфоглюкозный путь),
увеличения образования мукопо
лисахаридов в стенке капилляров,
увеличения количества слоев
базальной мембраны капилляров

Увеличение уровня
гликированных
липопротеинов
и протеинов

Утолщение базальной мембраны капилляров, микротромбы,
облитерация, гибель капилляров
Микроангиопатия

Гломеру
лы почек:
диабети
ческий
гломеру
лосклероз

Сетчатка:
ретинопа
тия, про
лифера
тивный
ретинит

Кожа:
дермо
патия

Периферическая
полинейропатия.
Автономная нейропатия

Кардиопатия:
гипертрофия левого
желудочка, наруше
ния ритма сердца,
сердечная недоста
точность

Диабетическая стопа
Рис. 111. Патогенез диабетической микроангиопатии

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

329

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ ИНТРАКАПИЛЛЯРНЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ
(НЕФРОПАТИЯ) (СИНДРОМ КИММЕЛЬСТИЛ—ВИЛЬСОНА)

Наиболее ранним проявлением диабетического гломерулосклероза (ДГ), на док
линической стадии является увеличение клубочковой фильтрации более 130—
150 мл/мин, как результат повышения внутрикапиллярного давления и микроаль
буминурия (более 30—40 мг/сут). На доклинической стадии могут быть увеличены
размеры почек. Позже появляется макропротеинурия. Вначале протеинурия не по
стоянная (транзиторная). Суточная потеря белка составляет 1,0—1,5 г. По мере про
грессирования, протеинурия становится постоянной и может достигать до 3 г/сут.
В этот период больные жалоб не предъявляют, однако может быть вторичная по
чечная гипертензия. Период умеренной протеинурии продолжается в течение не
скольких лет. Затем потеря белка увеличивается более 3 г/сут и может достигать
7—10—15 г/сут. В этот период может развиться нефротический синдром. Для него
характерна массивная протеинурия более 3 г/сут, в мочевом осадке зернистые
и восковидные цилиндры, в крови гипопротеинемия за счет снижения альбумина,
гиперхолестеринемия и отеки. Последние являются следствием снижения онкоти
ческого давления в венозном отделе капилляров изза снижения содержания альбу
мина в плазме крови. Нефротический синдром, как правило, сочетается с вторичной
артериальной гипертензией (АГ) почечного генеза и диабетической кардиопатией.
В конечном итоге развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН). Наи
более ранними проявлениями ХПН являются снижение величины клубочковой
фильтрации, анемия и повышение уровня креатинина в плазме крови. В дальней
шем проявления ХПН нарастают вплоть до уремии (рис. 112).
Естественное течение диабетического гломерулосклероза (нефропатии) под
разделяют на т р и ф а з ы: раннюю, переходную, позднюю (табл. 62).
Условно в клиническом течении диабетического гломерулосклероза можно
выделить п я т ь с т а д и й (табл. 63).
Далеко не у всех больных развиваются все стадии диабетического гломеру
лосклероза. У многих больных умеренная протеинурия может сохраняться мно
гие годы, без развития нефротического синдрома и ХПН.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Увеличение
клубочковой фильтрации

Увеличение
фильтрации белка

Увеличение
фильтрационной фракции

Микроальбуминурия
Компенсаторная
гиперфильтрация
в неповрежденных
гломерулах

Экспрессия в мезангиум

Макропротеинурия

Гломерулосклероз
Снижение клубочковой фильтрации
Хроническая почечная недостаточность

Рис. 112. Возможная последовательность развития гломерулосклероза
от ранней стадии до ХПН

330

Глава 8
Таблица 62

Естественное течение диабетического гломерулосклероза
Функция почки

Ранняя фаза

Клубочковая фильтра Увеличена
ция
Размер почки
Увеличен

Переходная фаза

Поздняя фаза

Увеличена

Снижена

Увеличен

Нормальный

Экскреция альбумина

Увеличена
Увеличена
Увеличена
(микропротеинурия) (микропротеинурия) (макропротеинурия)
Артериальное давление Нормальное
Может повышаться Высокое
Обратимость процесса Обратима

Неизвестно

Необратима

Таблица 63

Стадии течения и диагностические критерии диабетического гломерулосклероза
Стадия

Клинические
проявления

Диагностический тест

I. Доклиниче
ская

Нет. Может быть арте
риальная гипертензия

Увеличена клубочковая фильтра
ция (>130 мл/мин), микроальбу
минурия; пункционная биопсия
почек: утолщение базальной мем
браны капилляров. Увеличены
размеры почек

II.Транзиторная
протеинурия

Может быть артериальная
гипертензия

Не постоянно в разовых порциях
мочи небольшая протеинурия, су
точная потеря белка до 1,0—
1,5 г/сут

III. Постоянная про Нередко артериальная
теинурия
гипертензия

Наличие постоянной умеренной
протеинурии. Суточная потеря
белка до 2—3 г/сут, может быть
умеренно снижена клубочковая
фильтрация

IV. Нефротическая

У многих больных нефроти
ческий синдром. У большин
ства больных артериальная
гипертензия

Массивная протеинурия, суточ
ная потеря белка до 8—10 г/сут.
Снижена клубочковая фильтра
ция. Нефротический синдром.
В моче: протеинурия, зерни
стые, восковидные цилиндры.
Гипопротеинемия, гиперхолесте
ринемия. Отеки

V. Хроническая по
чечная недостаточ
ность

Клинические проявления
ХПН от IА стадии до уремии
(часто сочетается с нефроти
ческим синдромом)

Резкое снижение величины клу
бочковой фильтрации, наруше
ние концентрационной функции
почек, анемия, повышение уров
ня креатинина и мочевины в кро
ви. Клинические проявления уре
мии

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

331

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

Выделяют простую непролиферативную ретинопатию и пролиферативный
ретинит.
Непролиферативная ретинопатия. Наиболее характерным проявлением рети
нопатии является наличие микроаневризм на глазном дне. Повышенная прони
цаемость капилляров приводит к кровоизлияниям в сетчатку. Просачивание жид
кости, богатой белком, ведет к образованию твердых и мягких экссудатов, расши
ряются вены — флебопатия. Развитие вышеперечисленных изменений в области
желтого пятна или соска зрительного нерва может привести к нарушению зрения.
При развитии кровоизлияния в стекловидное тело отмечается резкое ухудшение
зрения.
Пролиферативный ретинит характеризуется гибелью капилляров, замещени
ем их соединительнотканными тяжами, неоваскуляризацией сетчатки. Вновь об
разованные сосуды могут прорастать в стекловидное тело. Пролиферативный ре
тинит заканчивается развитием слепоты (рис. 113—115).

Недостаток инсулина и гипергликемия

Избыточное образование
осмотически активного вещества —
сорбитола в клетках

Повреждение эндотелия

Утолщение
базальной
мембраны
капилляров

Нарушение гемореологии,
повышение уровня фибриногена,
агрегации и адгезии
тромбоцитов, вязкости крови

Сужение капилляров

Снижение диффузии кислорода

Нарушение
кровотока

Окклюзия капилляров,
микроаневризмы

Гипоксия эндотелия капилляров

Гипоксия

Гипоксия сетчатки

Повышение проницаемости

Отек сетчатки

Экссудация
и отложение
липопротеинов

Слепота

Вазогенный фактор

Кровоизлияния
в сетчатку

Стимулирует
неоваскуляризацию сетчатки,
пролиферацию фиброзной ткани

Пролиферативный ретинит

Рис. 113. Патогенез диабетической ретинопатии

332

Глава 8

Рис. 114. Глазное дно при диабетической ретинопатии:
а — непролиферативная; б — пролиферативная

Рис. 115. Сосуды глазного дна:
а — нормальные артерии сетчатки; б — микроаневризмы; в — неоваскуляризация сетчатки

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рис. 116. Липоидный некробиоз
кожи голени

333

Рис. 117. Диабетическая дермопатия
стопы

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КАРДИОПАТИЯ

Диабетическая кардиопатия вначале проявляется необъяснимой гипертрофи
ей левого желудочка (ГЛЖ), позднее могут присоединяться нарушения ритма
сердца и сердечная недостаточность (СН). У больных СД тип 1 диабетическая кар
диопатия обычно проявляется в период нефротического синдрома в виде право
желудочковой СН. Течение СН усугубляется наличием вторичной АГ. Нефротиче
ский синдром, диабетическая кардиопатия и АГ являются основными причинами
смерти больных СД тип 1, и многие из них не доживают до выраженных проявле
ний почечной недостаточности — уремии.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ДЕРМОПАТИЯ

Наиболее ранним проявлением диабетической дермопатии являются трофи
ческие изменения в коже нижних конечностей. На голенях появляются коричне
вые пятна, формируется так называемая «пятнистая голень». Нарушение питания
кожи способствует плохому заживанию ран, даже при небольших травмах, появ
лению трофических язв на голенях, в области дистальных фаланг пальцев стоп,
что может закончиться развитием гангрены. К проявлениям дермопатии относят
липоидный некробиоз кожи голеней (рис. 116). Ухудшение питания кожи способ
ствует грибковым поражениям ногтей и кожи. Характерен кожный зуд, пред
расположенность к гнойничковым заболеваниям кожи (рис. 117).
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Диабетическая нейропатия подразделяется на поражение периферических
нервов и поражение автономной нервной системы. Периферическая нейропатия
обычно проявляется полинейропатией, но может быть поражение одного нерва —
мононейропатия и поражение черепномозговых нервов.
Патогенез диабетической нейропатии. На ранних стадиях заболевания
нейропатия является следствием гипергликемии. Нервы являются инсулинонеза

334

Глава 8

Недостаток инсулина и гипергликемия

Избыточное образование в нерве осмоти
чески активного вещества — сорбитол

Утолщение базальной мембраны капил
ляров — увеличения образования муко
полисахаридов в стенке капилляров

Повреждение нерва

Периферическая нейропатия

Автономная нейропатия

Рис. 118. Патогенез и клиника диабетической нейропатии

висимой тканью, и при наличии гипергликемии в них поступает больше глюкозы.
В результате в нервах образуются осмотически активные вещества, в частности
сорбитол, который оказывает повреждающее действие на нерв. Эти нарушения
преходящие и при коррекции диабета проходят. Позже присоединяется наруше
ние питания нерва вследствие микроангиопатии (рис. 118).
Клинические проявления. Периферическая полинейропатия проявляется
сенсорными и двигательными расстройствами. Больные жалуются на чувство
онемения в конечностях и боли, особенно по ночам, снижение чувствительности
к внешним воздействиям (термическим, тактильным), шаткую походку. В выра
женных случаях может развиться слабость в конечностях, выраженный болевой
синдром. В тяжелых случаях больные не могут передвигаться.
Поражение одного нерва — мононейропатия проявляется бедренной нейропа
тией, радикулопатией, плексопатией, поражением III, IV, VI, VII черепномозго
вых нервов. Мононейропатия одного из черепномозговых нервов может раз
виться внезапно. Нейропатия III черепномозгового нерва проявляется болью
в ретробульбарной области, отклонением глаза кнаружи, птозом. Зрачок сужен.
Дифференциальный диагноз проводится между мононейропатией и аневризмой
сосуда головного мозга. Патогенез мононейропатии не ясен. Предполагают, что
в основе лежит инфаркт нервных фибрилл, вызванный ишемией.
Поражение автономной нервной системы проявляется ничем не объяснимой
стойкой тахикардией; постуральной или ортостатической гипотонией; отсутстви
ем потоотделения или потливостью; гастропатией, проявляющейся недостаточ
ностью ферментативной активности, снижением аппетита, тошнотой, периодиче
ски рвотой; энтеропатией (диарея, синдром мальабсорбции); атонией мочевого
пузыря с задержкой мочи, импотенцией (табл. 64).
Автономная нейропатия может усугублять течение кардиопатии и способство
вать нарушениям ритма сердца, сердечной недостаточности и развитию «тихой»
безболевой ишемии миокарда.
Системные проявления тяжелой полинейропатии и автономной нейропатии
могут привести к развитию нейропатической кахексии, анорексии, депрессии.
Диабетическая стопа характеризуется развитием плохо заживающих язв на
стопе, чаще на тыле, на пальцах (в местах наибольшего давления). Нередко разви
вается гангрена всей стопы. Кожа сухая. Выраженный болевой синдром.
Патогенез. В развитии диабетической стопы участвуют дермопатия, полиней
ропатия, автономная нейропатия, а у лиц старшего возраста — атеросклероз арте
рий нижних конечностей.

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

335

Таблица 64

Симптомы диабетической полинейропатии и автономной нейропатии
Полинейропатия

Автономная нейропатия

Моторные нарушения:
Ночные судороги в мышцах
Слабость, атрофия мышц
Сенсорные нарушения:
Парестезии (покалывание, ползание
мурашек), боли, жжение, онемение;
снижение чувствительности, трофи
ческие изменения кожи, язвы, гангре
на; диабетическая стопа

Ортостатическая гипотония, головокружение
Гастропатия: чувство переполнения желудка,
тошнота, рвота
Энтеропатия — диарея, синдром мальабсорбции
Импотенция
Парез мочевого пузыря, затрудненное
мочеиспускание
Тахикардия
Потливость или отсутствие потоотделения

Атеросклероз и его клинические проявления. Атеросклероз не является
специфическим для СД, но у больных СД тип 2 он протекает более тяжело. Это
объясняется не только метаболическими нарушениями, свойственными СД тип 2,
но и наличием у больных артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, мик
роангиопатии. Особую роль играет наличие у большинства больных СД тип 2 ин
сулинорезистентности и адаптивной гиперинсулинемии, которая является клю
чевым фактором развития и прогрессирования атеросклероза.
Течение ИБС у больных СД имеет ряд особенностей, в частности часто встречает
ся безболевая, «тихая» ишемия миокарда, безболевые формы инфаркта миокарда,
которые проявляются астматическим синдромом, нарушениями ритма сердца, сер
дечной недостаточностью (СН), характеризующиеся высокой смертностью. У боль
ных СД тип 2 значительно чаще встречается облитерирующий атеросклероз сосудов
нижних конечностей, проявляющийся перемежающейся хромотой. Наличие нейро
патии (автономной и периферической), дермопатии усугубляет течение облитери
рующего атеросклероза. У таких больных значительно чаще развиваются язвы и диа
бетическая стопа, которая может осложниться развитием остеомиелита, гангрены,
сепсисом и привести к ампутации конечности и даже смерти.
Неспецифические заболевания у больных СД. Чаще встречается пиелонеф
рит, который может протекать в скрытой форме или в явной, нередко в виде гной
ного пиелонефрита с формированием сосочкового некроза, абсцессов, карбункула
почки, пиелита и сепсиса. Часто встречается туберкулез.
Более часто и в более молодом возрасте у больных СД развивается катаракта.
ДИАБЕТ И СЕРДЦЕ

Инсулин в обычных условиях (в норме) оказывает прямое и непрямое дейст
вие на сердце. Прямой эффект состоит в увеличении поступления глюкозы и лак
тата в миокард и стимуляции их окисления. Инсулин увеличивает и стимулирует
активность глюкозотранспортного белка 4 (ГТБ 4) и перенос им глюкозы в мио
кард. Он прямо активирует гексокиназу и гликогенсинтетазу и увеличивает обра
зование гликогена в миокарде.
Непрямой эффект инсулина связан с его регулирующим влиянием на уровень
жирных кислот и кетоновых тел в плазме крови. Он тормозит липолиз и кетогенез
в печени (после еды), уменьшает концентрацию жирных кислот и кетоновых тел
в плазме, подавляет их поступление в сердце.
При сахарном диабете, в условиях дефицита инсулина или снижения чувстви
тельности тканей к инсулину (инсулинорезистентность) развиваются значитель
ные нарушения в метаболизме глюкозы и жирных кислот. Инсулин недостаточно

336

Глава 8

тормозит липолиз и кетогенез в печени, и в плазме крови повышается концентра
ция жирных кислот и кетоновых тел. Снижается поступление глюкозы и лактата
в сердце. Недостаток инсулина ведет к уменьшению количества и активности
ГТБ 4 и переноса им глюкозы в клетки.
Гипергликемия по механизму даунрегуляции снижает чувствительность мио
карда к инсулину, подавляет активность энзима пируватдегидрогеназы, необходи
мого для окисления глюкозы, и еще в большей степени уменьшает способность
миокарда поглощать глюкозу. Жирные кислоты и кетоновые тела становятся ос
новными энергетическими субстратами для сердца, а приток глюкозы в миокард
резко уменьшается. Кетоновые тела входят в митохондрии миокарда, где стимули
руют образование ацетилкоэнзимаА из неуглеводных источников.
Помимо нарушений метаболизма глюкозы и жирных кислот, недостаток инсу
лина и гипергликемия увеличивают образование и накопление коллагена в мио
карде. Возможно, это связано с избыточной гликолизацией коллагена и уменьше
нием его деградации. Избыток коллагена увеличивает механическое напряжение
миокарда, уменьшает диастолическое наполнение желудочков.
Все описанные изменения приводят к развитию кардиопатии, которая в сочетании
с атеросклерозом коронарных артерий, главным образом у больных с СД тип 2, приво
дит к инфаркту миокарда, нарушениям ритма сердца, сердечной недостаточности.
Больные СД тип 2 имеют очень высокий риск развития тяжелого атеросклеро
за. Его клинические проявления, в частности ИБС, приводят к увеличению смерт
ности в 4—6 раз по сравнению с лицами без диабета.
В развитии тяжелого прогрессирующего атеросклероза коронарных артерий и
ИБС у лиц с диабетом тип 2 наиболее существенное значение имеют инсулино
резистентность и гиперинсулинемия, тогда как гипергликемия играет лишь отно
сительную роль. Гиперинсулинемия в значительной степени ответственна за акти
вацию атерогенеза. Избыток инсулина стимулирует синтез холестерина, липопро
теинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов в печени.
Концентрация этих липидов в сыворотке крови увеличивается, а уровень липо
протеинов высокой плотности (ЛПВП) снижается. Под влиянием избытка инсу
лина увеличивается образование из ремнантов ЛПОНП атерогенных ЛПНП и по
ступление их в эндотелий артерий. Гиперинсулинемия стимулирует пролифера
цию гладких мышц артерий и транспортировку их в эндотелий. Кроме того,
гиперинсулинемия повышает активность тромбоцитов и тромбоцитарного факто
ра роста. Все это приводит к значительному усилению атерогенеза.
Гиперинсулинемия способствует развитию и поддержанию эссенциальной ги
пертензии путем увеличения реабсорбции натрия в почках, активации симпатоад
реналовой и ренинангиотензиновой систем. Гипертензия, в свою очередь, способ
ствует атерогенезу.
Известно, что СД тип 2 обычно развивается на фоне туловищного ожирения,
артериальной гипертензии, гиперлипидемии и нередко ИБС. В развитии всех этих
заболеваний существенное значение имеет инсулинорезистентность и гиперинсу
линемия. СД тип 2 чаще является последним звеном в этой цепи заболеваний.
Изза того что все эти заболевания связаны между собой лежащей в их основе ин
сулинорезистентностью и часто сочетаются, они объединены в синдром, который
получил название синдрома инсулинорезистентности, или метаболического сер
дечнососудистого синдрома.
Таким образом, при СД тип 2 создаются все условия для развития и/или про
грессирования тяжелого атеросклероза, более тяжелого течения ИБС, чем у лиц
без диабета. В связи с метаболическими нарушениями в миокарде, увеличением
количества в нем коллагена, развитием микроангиопатии и нейропатии, у боль
ных СД тип 2 значительно чаще, чем у лиц без диабета, встречается безболевая
ишемия миокарда («тихая» ишемия). Существенное значение в развитии «тихой»

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

337

ишемии имеет наличие автономной нейропатии. «Тихая ишемия» диагностирует
ся по депрессии сегмента ST при холтеровском мониторировании, которая опреде
ляется при отсутствии клинических проявлений стенокардии. Инфаркт миокарда
также может развиться без обычных клинических проявлений и диагностируется
при эхокардиографическом исследовании. «Тихая» ишемия, в частности инфаркт
миокарда, имеет значительно худший прогноз, чем болевая ишемия.
Тяжелый, прогрессирующий атеросклероз, артериальная гипертензия и мета
болические нарушения в миокарде приводят к тяжелому течению ИБС, «тихой»
ишемии, большой частоте инфарктов миокарда и сердечной недостаточности.
В результате смертность от сердечнососудистых заболеваний при СД тип 2 у муж
чин в 2 раза, а у женщин в 4 раза чаще, чем у лиц без диабета. Инфаркт миокарда
также встречается в 2—4 раза чаще, по сравнению с лицами без диабета, а смерт
ность от него в течение 1го года после инфаркта достигает 50 % (в течение 3 лет —
до 75 %). Застойная сердечная недостаточность встречается у 35—40 % больных.
Жизненный прогноз этих больных не превышает 3 лет.
ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ ХРОНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАБЕТА

Профилактика и лечение хронических осложнений сахарного диабета прежде
всего требуют оптимального метаболического контроля диабета (стойкая эугли
кемия, нормализация липидного спектра крови, веса тела, артериального давле
ния). Необходимо прекратить курение, ограничить алкоголь и употребление соли.
• Диабетическая ретинопатия. Лекарственная терапия. Сосудистую прони
цаемость могут уменьшить препараты кальция, витамин С, рутин. Антипроли
феративным эффектом обладают ингибиторы конвертирующего энзима. Мест
ная или панретинальная терапия лазером. Показанием для лечения лазером
является наличие геморрагий, отек сетчатки. Абсолютным показанием для фо
токоагуляции является переход непролиферативной ретинопатии к пролифе
ративной. Достичь регрессии сосудистой пролиферации может панретиналь
ная лазерная коагуляция, если она проводится на ранних стадиях развития
пролиферативной ретинопатии.
• Диабетическая нефропатия. Хороший метаболический контроль и ограни
чение белка в пище до 0,6 г/кг может уменьшить гиперфильтрацию и умень
шить или устранить микроальбуминурию на ранней доклинической стадии
нефропатии. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
уменьшают микроальбуминурию при отсутствии гипертензии. При прогресси
рующей нефропатии — постоянной и нарастающей альбуминурии, артериаль
ной гипертензии — лечение также проводится ингибиторами АПФ и другими
гипотензивными препаратами, низкомолекулярным гепарином, мочегонными
препаратами, ограничением белка в пище. Когда развивается хроническая
почечная недостаточность, показаны перитонеальный диализ, гемодиализ
и трансплантация почки.
• Диабетическая нейропатия. Эффективным лечением, уменьшающим боли
при болевой форме нейропатии, являются трициклические антидепрессанты
(амитриптилин 25—75 мг). Также нередко используются ангиопротекторы,
витамины группы В, однако эти препараты мало эффективны.
При нарушениях чувствительности назначаются препараты αлипоевой кисло
ты (эспалипон, тиоктацид, берлитион). αЛипоевая кислота выступает как катали
затор энергетического метаболизма клетки, так как является коэнзимом ключевых
ферментов цикла лимонной кислоты. αЛипоевая кислота активирует митохондри
альные ферменты, повышает окисление глюкозы, тормозит глюконеогенез и кето
генез. Она также является антиоксидантом, защищает клетку от повреждающего

338

Глава 8

действия свободных радикалов. Рекомендуемый курс лечения состоит из трехне
дельного курса внутривенных капельных инфузий по 600 мг/сут и последующего
перорального приема αлипоевой кислоты в той же дозе в течение 2—3 мес.
Автономную гастропатию лечат антагонистами допамина — метоклопрами
дом, который обладает холинэргическим действием и облегчает проявления гас
тропатии. Метоклопрамид вводится внутривенно по 10 мг 3—4 раза в день за
30 мин до еды и перед сном, или per os по 20 мг перед завтраком и обедом. Рефрак
терная автономная диарея иногда поддается лечению дефеноксилатом с атропи
ном (zomotil) по 2 табл. 4 раза в день. В тяжелых случаях, чтобы уменьшить диа
рею, используются таблетки кодеина по 60 мг 2—3 раза в день.
• Профилактика и лечение диабетической стопы. Уход за ногами. Ежеднев
но мыть ноги в теплой воде, аккуратно подстригать ногти, носить удобную
(при показаниях — ортопедическую) обувь, чистые носки без резинок, избе
гать потертостей, повреждения кожи. При наличии клинических проявлений
диабетической стопы (плохо заживающие язвы, гангрена конечной фаланги
пальцев стопы) — лечение совместно с хирургом (рис. 119).
• Меры профилактики и лечения макроангиопатии (атеросклероза) и ее
клинических проявлений:
1. Адекватный контроль диабета — уровень глюкозы в крови в течение суток
< 8,1 ммоль/л, аглюкозурия, нормолипидемия, нормализация показателей ге
мореологии.
2. Снижение массы тела до близкой к идеальной. Устранение гиперинсулинемии.
3. Устранение гиперлипидемии. Поддержание стойкой нормолипидемии. Уро
вень холестерина в крови < 5,2 ммоль/л. При гиперхолестеринемии — содер
жание холестерина в пище 300—200—100 мг/сут. При необходимости — гипо
липидемические препараты.
4. Устранение нарушений в гемореологии. По показаниям — дезагреганты, ан
тикоагулянты, ангиопротекторы (табл. 65).
Таблица 65

Препараты, улучшающие микроциркуляцию
Название
препарата

Трентал
(пентоксифе
лин)
Тиклид
(тиклопидин
хлоргидрат)
Курантил
(дипирида
мол)
Продектин
(пармидин)
Аспирин
αЛипоевая
кислота
Берлитион

Механизм действия

Форма выпуска,
способ применения

Улучшает микроциркуляцию, об
ладает антикоагулянтным эф
фектом
Снижает агрегацию и адгезивную
активность тромбоцитов. Улуч
шает микроциркуляцию
Тормозит агрегацию тромбоци
тов. Обладает коронарорасширя
ющим действием
Улучшает микроциркуляцию.
Уменьшает агрегацию тромбоци
тов, улучшает кровоток в органах
Антиагрегантный и антиадгезив
ный эффекты, подавляет синтез и
активность простагландинов
Антиоксидант

Начать с в/в капельного введения по
300 мг/сут на физиологическом раство
ре. Затем табл. по 0,1 г 3—4 раза в день
Табл. по 0,25 г, по 2 табл. в день во время
еды (утром и вечером)

Антиоксидант

300 мг per os 2 раза в день, в/в капельно
600 мг/сут

Табл. по 0,025—0,05 г, 2—3 раза
в день
Табл. по 0,25 г (1 табл.) 3—4 раза
в день
Табл. по 0,15 г, 1 раз в день
Per os или в/в

На доклинической стадии ограничение белка в пище
до 60 г/сут. В целях профилактики развития
и прогрессирования гломерулосклероза на всех
стадиях болезни, кроме ХПН, используются ингиби
торы АПФ. При наличии протеинурии: транзиторной,
постоянной — агниопротекторы и низкомолекуляр
ный гепарин (сулодексид). Нефротический синдром —
увеличение белка в пище, равное его потере с мочой.
Введение альбумина, мочегонные, ангиопротекторы.
Артериальная гипертензия: ингибиторы АПФ
(не применяются при ХПН II—III ст.). Лечение ХПН
по общим принципам вплоть до пересадки почки

Лечение совместно
с окулистом.
Ангиопротекторы,
фотокоагуляция,
лазерная терапия,
хирургические
вмешательства

Лечение совместно
с невропатологом.
Ангиопротекторы,
витамины группы В,
нейротропные препараты,
амитриптилин,
αлипоевая кислота,
физиотерапия

Диабетическая
полинейропатия,
мононейропатия,
автономная нейропатия,
энцефалопатия

Рис. 119. Основные условия профилактики и лечения диабетической микроангиопатии

Диабетический гломерулосклероз

Диабетическая
ретинопатия
и пролиферативный
ретинит

Дополнительные методы лечения

Основное условие профилактики и лечения диабетической микроангиопатии —
достижение и поддержание стойкой нормогликемии, нормолипидемии,
устранить нарушения гемореологии, нормализовать артериальное давление

Тщательный уход
за кожей, уход за стопами,
ногтями. Удобная обувь.
Сохранять ноги в тепле.
Уменьшить нагрузки
на ноги. Ангиопротекторы.
Местное лечение язв.
Хирургическое лечение

Диабетическая
дермопатия.
Диабетическая
стопа (язвы,
гангрена)

340

Глава 8

5. Лечение ИБС. Выбор препаратов в зависимости от проявлений ИБС (нитра
ты, βадреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антиаритми
ческие, сосудорасширяющие препараты, хирургическое лечение).
6. Атеросклероз артерий нижних конечностей — лечение совместно с хирур
гом — ангиопротекторы, сосудорасширяющие препараты, специальное хирурги
ческое лечение.
7. Коррекция артериальной гипертензии. Антагонисты кальция, ингибиторы
конвертирующего энзима, αадреноблокаторы центрального действия.
8. Прекратить курение.
БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

В течение нормальной беременности происходят значительные изменения
в энергетическом метаболизме и гормональном статусе женщины.
В первой половине беременности, особенно на ранних стадиях, увеличивает
ся чувствительность тканей к инсулину. Под влиянием хорионического гонадо
тропина увеличивается липолиз с последующим повышением концентрации
свободных жирных кислот в плазме крови. Из последних в печени стимулируется
избыточный синтез кетоновых тел. Жирные кислоты и кетоновые тела утилизиру
ются тканями, как источник энергии. В печени увеличивается образование глюко
зы из аминокислот (главным образом, аланина), но уровень глюкозы в крови на
тощак имеет тенденцию к снижению изза потребления глюкозы плодом.
С 20й недели беременности, особенно в третьем триместре, нарастает инсулин
орезистентность (на пострецепторном уровне) и гиперинсулинемия, увеличивает
ся продукция плацентарной тканью контррегулирующих гормонов: прогестерона,
эстрогенов, кортизола, пролактина, хорионического гонадотропина. Эти гормоны
увеличивают количество жирных кислот в плазме крови, способствуют развитию
и поддержанию инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, что ведет к подав
лению утилизации глюкозы тканями. Если в первой половине беременности глю
конеогенез в печени был увеличен, то во второй половине, изза уменьшения ко
личества аминокислот, продукция печенью глюкозы снижается. Напротив, кон
центрация холестерина, триглицеридов и свободных жирных кислот в плазме
крови увеличивается. Базальная концентрация глюкозы в крови поддерживается
на нормальном уровне, тогда как постпищевая гликемия несколько повышается
и рассматривается как постпищевая физиологическая гипергликемия.
После родов все изменения в энергетическом метаболизме и гормональном
статусе нормализуются.
Беременность у больных сахарным диабетом с плохим контролем явля
ется опасной и для матери, и для плода. Это можно объяснить тем, что изменения
в гормональном статусе и энергетическом метаболизме в течение нормальной бе
ременности схожи с подобными изменениями при диабете. Поэтому у больных СД
во время беременности, при плохом его контроле, все изменения, характерные для
обоих состояний, более выражены и оказывают отрицательное влияние на жен
щину и плод.
Опасность для плода. На ранних сроках беременности может произойти за
держка роста плода и развитие врожденных уродств: пороки сердца (незаращение
межжелудочковой или межпредсердной перегородок, транслокация крупных со
судов); аномалии почек (поликистоз, удвоение почек), недоразвитие легких и го
ловного мозга.
На более поздних сроках беременности, особенно в третьем триместре, при
уровне глюкозы в крови более 180 мг % (10 ммоль/л) нередко развивается гипо
ксия плода. При некомпенсированном диабете, с постоянной гипергликемией,

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

341

с высокой частотой встречается макросомия плода. В ответ на гипергликемию
у плода увеличивается секреция инсулина, который обладает ростовым действием
и приводит к макросомии. Макросомия плода может быть опасной для матери, как
фактор травмы вагины, и нередко становится причиной кесарева сечения.
Наряду с этим, в поздние периоды беременности может быть задержка внутри
маточного роста плода. Это объясняется наличием осложнений диабета у матери
или субклинической гипогликемией при очень интенсивном лечении диабета.
Неонатальный риск, связанный с недостаточным контролем диабета во время
беременности, включает: синдром респираторного дистресса, гипогликемическое
состояние у новорожденного, гипербилирубинемию, гипокальциемию, полиците
мию. Эти нарушения обычно ограничиваются первыми днями жизни ребенка. Од
нако избыток глюкозы и кетоновых тел, имеющий место у плода при плохо кон
тролируемом диабете во время беременности, может замедлить развитие интел
лекта в последующем.
Клинические проявления синдрома респираторного дистресса у новорож
денного включают: одышку, ортопноэ, втянутую грудную клетку. Рентгено
логически выявляются типичные изменения в легких в виде ретикулогранулез
ных образований и повышенной воздушности бронхов. Лечение: увеличить до
ставку кислорода, поддерживать рО2 в пределах 50—70 мм рт. ст. в течение
более чем 48 ч.
Гипогликемия у новорожденного является следствием избыточной секреции
инсулина у плода изза наличия гипергликемии у матери. После отделения плода
от плаценты (перевязка пуповины) глюкоза от матери перестает поступать в кровь
новорожденного и у ребенка нередко развивается гипогликемия. Гипогликемиче
ские состояния обычно развиваются в течение первых 48 ч после рождения. Уро
вень глюкозы в крови у новорожденного снижается до 1,7 ммоль/л (30 мг %).
К л и н и к а: ребенок вялый, отмечается тахикардия, цианоз, судороги, может раз
виться апноэ. Л е ч е н и е: введение через желудочный зонд или внутривенно через
пупочную вену 10 % раствора глюкозы в течение 1 часа.
Другие нарушения выражаются гипокальциемией: кальций < 7 мг/дл
(1,75 ммоль/л); гипербилирубинемией: билирубин > 15 мг/дл (256 ммоль/л); по
лицитемией: центральный гематокрит > 70 %. Эти осложнения у новорожденного
связаны с наличием гипергликемии и гиперинсулинемии у плода в утробе матери,
при декомпенсированном диабете и, вероятно, — с наличием периодически возни
кающей умеренной гипоксии. Однако при хорошем контроле диабета перед и во
время беременности более чем в 95% случаев рождаются здоровые дети.
Опасность беременности для больной СД. Беременность, при недостаточ
ном контроле диабета, способствует развитию или утяжелению течения имею
щихся микрососудистых осложнений — ретинопатии, нефропатии, нейропатии.
Увеличенное количество жирных кислот и кетоновых тел во время беременности
могут способствовать развитию диабетического кетоацидоза. Напротив, чрезмер
но интенсивное лечение диабета может осложниться тяжелой гипогликемией, ко
торая оказывает влияние на развитие мозга плода, если эпизоды тяжелой гипогли
кемии слишком частые и длительные.
При наличии у беременной макрососудистых заболеваний, в частности ИБС,
ухудшается течение ИБС. Смертность в таких ситуациях может достигать 50 %.
При плохом контроле диабета, на ранних сроках беременности, могут быть
спонтанные аборты, а в более поздние сроки — преждевременные роды. Причиной
этого нередко является избыточное образование амниотической жидкости.
Токсикоз беременности у женщин с диабетом, при плохом его контроле, проте
кает значительно тяжелее, чем при хорошем контроле и по сравнению с беремен
ными без диабета.

342

Глава 8

Согласно рекомендациям ВОЗ, во время беременности выделяют следующие
типы диабета:
1. Сахарный диабет тип 1, сахарный диабет тип 2 и нарушение толерантности
к глюкозе, которые были до наступления беременности.
2. Диабет беременности, или гестационный диабет. Гестационный диабет
включает все нарушения толерантности к глюкозе, которые возникают только во
время беременности.
Кроме того, при беременности выделяют 8 классов диабета по клиническому тече
нию, длительности диабета и риску для плода и матери, по наличию микрососуди
стых осложнений диабета и их лечению (классификация Priscilla White) (табл. 66).
Гестационный диабет встречается у 2—8 % беременных женщин, обычно
во второй половине беременности. Развитие гестационного диабета является
следствием замедления первой фазы секреции инсулина и формирования
инсулинорезистентности на пострецепторном уровне. Существенное значение име
Таблица 66

Классы диабета во время беременности
Класс

Тип нарушения
толерантности к глюкозе

Геста
цион
ный
диабет

Нарушена толерантность к
глюкозе во время беременно
сти; постпищевая гиперглике
мия в течение беременности

А
В

H
R

Врачебная тактика

Необходимо диагностировать до 30й нед. бере
менности, чтобы предотвратить макросомию. Ле
чение диетой: адекватное количество калорий,
следить за весом. Постпищевая концентрация
глюкозы в крови < 7,3 ммоль/л (130 мг/дл) через
1 ч после еды, а через 2 ч — < 5,8 ммоль/л
(105 мг/дл). При необходимости — инсулин
Нарушение толерантности
Во время беременности лечение, как при гестаци
к глюкозе до беременности
онном диабете
Диабет до беременности, Риск для плода и матери, как в классе С и D. Лече
леченный сахароснижающи ние диетой и, при необходимости, инсулином
ми препаратами per os. Начало
диабета после 20 лет, дли
тельность < 10 лет
Начало диабета в возрасте Диабет тип 1. Лечение — инсулин
10—20 лет или длительность
диабета 10—20 лет
Начало диабета в возрасте до Возможна макросомия плода или внутриматочная
10 лет, или длительность задержка роста. Изменения на глазном дне: мик
> 20 лет, или наличие гипер роаневризмы, геморрагии и экссудаты могут про
тензии, ретинопатии
грессировать в течение беременности, но после ро
дов обычно регрессируют. Лечение — инсулин
Диабетическая нефропатия
Анемия, гипертензия и протеинурия нарастают
с протеинурией
в третьем триместре и уменьшаются после родов.
Задержка внутриутробного роста плода. При опти
мальном контроле — перинатальная выживае
мость около 90 %
Ишемическая болезнь сердца Серьезный риск для матери
(ИБС)
Пролиферативная ретинопа Неоваскуляризация сетчатки с риском кровоизли
яния в стекловидное тело или отслойки сетчатки.
тия
Необходима лазерная фотокоагуляция

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

343

ет наличие у женщин избыточного веса или ожирения туловищного типа. По сути
механизм развития гестационного диабета практически идентичен механизму
развития сахарного диабета тип 2.
Диагностика диабета, возникшего во время беременности (гестацион8
ного диабета). Гестационный диабет развивается во второй половине беремен
ности, как правило, в начале третьего триместра, хотя может возникнуть и в более
ранние сроки беременности.
Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, обследо
вание для выявления скрыто протекающего сахарного диабета должно прово
диться в самом начале беременности у лиц с достоверными факторами риска СД.
Низкий риск возникновения диабета — при наличии следующих факторов: воз
раст до 25 лет, родственники первой степени родства не страдали и не страдают СД,
нормальная масса тела до беременности, нет данных о нарушении толерантности
к глюкозе в прошлом.
Обследование для выявления сахарного диабета беременных проводится на
24—28й нед. беременности. Показаниями для проведения такого обследования
являются: уровень глюкозы у беременной более 5 ммоль/л (90 мг %) в капилляр
ной крови и более 5,83 ммоль/л (104,9 мг %) в плазме крови. Далее обследование
проводится в два этапа (рекомендации IV Интернациональной конференции по
гестационному диабету).
П е р в ы й э т а п — проводится часовой пероральный глюкозотолерантный
тест с 50 г глюкозы. Тест проводится в любое время дня, независимо от последнего
приема пищи. М е т о д и к а т е с т а: беременная принимает 50 г глюкозы (раство
ренной в 200 мл воды) в течение 3—5 минут. Затем через один час берется кровь из
вены и определяется уровень глюкозы в плазме. О ц е н к а т е с т а: уровень глюко
зы < 7,8 ммоль/л (140 мг %) свидетельствует о нормальной толерантности к глю
козе. При уровне глюкозы от 7,8 до 8,6 ммоль/л (140—154,8 мг %) показан трех
часовой пероральный глюкозотолерантный тест. При уровне глюкозы больше
> 10,6 ммоль/л (190,8 мг %) ставится предварительный диагноз гестационного
диабета и проводится трехчасовой тест со 100 г глюкозы.
В т о р о й э т а п. Трехчасовой пероральный глюкозотолерантный тест. Тест
проводится со 100 г глюкозы, утром после 8часового голодания. В течение 3 пред
шествующих дней до исследования — диета с достаточным содержанием углево
дов (≥ 150 г углеводов) и обычная физическая активность. М е т о д и к а т е с т а: бе
ременная принимает 100 г глюкозы в 200—250 мл воды, выпивая в течение
3—5 мин. Затем берут кровь из вены через 1, 2 и 3 ч после приема глюкозы для оп
ределения концентрации в ней глюкозы.
Нормальная толерантность к глюкозе:
Капиллярная кровь

Натощак
Через 1 ч
Через 2 ч
Через 3 ч

< 5 ммоль/л (< 90 мг/дл)
< 9,1 ммоль/л (< 163,8 мг/дл)
< 8 ммоль/л (< 144 мг/дл)
< 7 ммоль/л (< 126 мг/дл)

Плазма

< 5,83 ммоль/л (< 104,9 мг/дл)
< 10,55 ммоль/л (< 189,9 мг/дл)
< 9,16 ммоль/л (< 164,8 мг/дл)
< 8,05 ммоль/л (< 144,9 мг/дл)

Если в любых двух пробах концентрация глюкозы в крови превышает норму,
диагноз гестационного диабета не вызывает сомнения. Если результаты теста в от
ношении гестационного диабета отрицательные у беременной с достоверными
факторами риска диабета, тесты повторяются спустя 2—4 нед.
Лечение гестационного диабета. Гестационный диабет в большинстве случаев
коррегируется только диетой. В тех случаях, когда диета недостаточно эффективна,
проводят лечение инсулином. Использование пероральных сахароснижающих
препаратов в лечении диабета во время беременности противопоказано.

344

Глава 8

П р и н ц и п д и е т ы. Калораж: 25—35 ккал/кг идеального веса.
С о с т а в д и е т ы: углеводы 40—55 %, белок — 20 % и 25—40 % жиров. Долж
но быть три основных приема пищи в день, а между ними — три дополнительных
приема пищи («перекуса»). Взаимозаменяемость продуктов. В диету должно быть
включено достаточное количество грубой клетчатки (фибры), содержащейся в уг
леводах (яблоки со шкуркой, овсянка).
К о н т р о л ь л е ч е н и я. Уровень глюкозы в капиллярной крови должен поддер
живаться на уровне: натощак 5,0—5,6 ммоль/л (90—100 мг/дл), после еды через
1 и 2 ч — не более чем 7,2 ммоль/л (130 мг/дл). Если уровень базальной или постпи
щевой гликемии превышает эти цифры, переходят на лечение инсулином.
Лечение диабета тип 2, который был до беременности, проводится только дие
той, если до беременности и во время беременности сохраняется хороший кон
троль диабета. Количество килокалорий, качественный состав пищи и все условия
лечения диетой аналогичны таковым при лечении гестационного диабета. При не
достаточном эффекте лечения диетой переходят на лечение инсулином.
Лечение инсулином. Ц е л ь: поддерживать уровень глюкозы в капиллярной кро
ви натощак в пределах 5,0—5,6 ммоль/л (90—100 мг/дл) через 1 и 2 часа после
еды, но не более 7,2 ммоль/л (130 мг/дл). Следует избегать гипогликемии.
Обычно используется смесь регулярного инсулина и инсулина промежуточно
го действия в две инъекции утром и вечером: 2/3 утром перед завтраком и 1/3 вече
ром перед ужином.
Более интенсивный режим лечения инсулином, в случаях недостаточного эф
фекта, проводят по схеме базисболюс: три инъекции регулярного инсулина перед
каждым основным приемом пищи и промежуточный инсулин на ночь. Может ис
пользоваться постоянное подкожное введение регулярного инсулина (инсулино
вая помпа) — такое лечение позволяет достигнуть стойкой нормогликемии, осо
бенно у беременных с СД тип 1. Частые гипогликемии, особенно на ранних сроках
беременности, опасны для плода (внутриутробная гибель, врожденные аномалии)
и наносят вред здровью матери. При лечении инсулином, кроме трех основных
приемов пищи (завтрак, обед, ужин), между ними вводятся дополнительные прие
мы пищи — «перекусы».
Беременные, получающие лечение инсулином, должны иметь при себе глюка
гон и 5—6 кусков сахара, печенье, бутерброд.
Беременная женщина должна осуществлять самоконтроль, пользоваться глю
кометром или полосками для контроля гликемии, постоянно консультироваться
с врачом или обученной медсестрой по телефону или лично.
Перед принятием решения о зачатии ребенка женщина должна пройти обуче
ние по плану подготовки к беременности, добиться хорошего контроля диабета.
Должны быть учтены противопоказания для беременности: диабетическая нефро
патия с нефротическим синдромом или проявлениями ХПН, тяжелая ретинопатия
с неоваскуляризацией сетчатки, тяжелые заболевания сердца, легких, почек,
не связанные с диабетом.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

I. Плановая операция. Операция проводится при предварительном достижении
стойкой нормогликемии. Уровень глюкозы в крови в течение суток должен быть
не более 8,2 ммоль/л (147,6—150 мг/дл).
Если больной СД тип 2 получал пероральные сахароснижающие препараты,
их отменяют.

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

345

Накануне операции вечернюю дозу инсулина уменьшают вдвое, так как больной
не ест. Утром в день операции вводят половинную дозу от обычной дозы промежу
точного инсулина и начинают внутривенное капельное введение 5 или 10 % рас
твора глюкозы на физиологическом растворе по 100—150 мл/ч. Каждые 3—4 ч ис
следуется уровень глюкозы в крови. При уровне глюкозы в крови 8,2—
11,0 ммоль/л (150—200 мг/дл) вводится 6—8 ЕД инсулина короткого действия под
кожу. При уровне глюкозы 11,1—14,0 ммоль/л (200—250 мг/дл) вводится 8— 12 ЕД
короткого инсулина. При уровне глюкозы выше 14 ммоль/л (250 мг/дл) — 12—16
ЕД инсулина. Если уровень глюкозы менее 5 ммоль/л, введение инсулина пропуска
ется. Такое лечение проводят до тех пор, пока больной сможет пить и принимать
пищу. Когда больной начинает есть самостоятельно, переходят на подкожное вве
дение инсулина короткого действия. Под контролем уровня глюкозы в крови про
должают введение инсулина короткого действия в дозе: 4—8—12 ЕД перед каждой
едой (вначале жидкие каши, пюре, кисель, бульон, натуральные соки). По мере вы
здоровления больной переводится на обычный для него режим лечения.
II. Острые хирургические заболевания у больных диабетом, требующие срочной
операции.
Независимо от типа диабета, коррекция диабета проводится в период подго
товки и во время операции. Вводится подкожно инсулин короткого действия
с коррекцией дозы в зависимости от уровня глюкозы в крови и внутривенно ка
пельно вводится 10 % раствор глюкозы. Дозы инсулина и тактика лечения — как
указано выше при плановых операциях.
III. Острые хирургические заболевания на фоне диабетического кетоацидоза (ДКА).
Операция может производиться только после устранения ДКА. На его устране
ние потребуется от 4 до 8 ч. После устранения ДКА во время операции вводится
подкожно инсулин короткого действия в зависимости от уровня глюкозы в крови
и внутривенно капельно вводится 10 % раствор глюкозы.
Другой вариант ведения больного диабетом во время больших хирургических
операций (Gavin, 1992). В зависимости от уровня глюкозы в крови вводятся внут
ривенно капельно небольшие дозы инсулина короткого действия в 250 мл физио
логического раствора (табл. 67).
При уровне глюкозы меньше 4,4 ммоль/л введение инсулина прекращается
(или пропускается) и начинают внутривенное введение 10 % раствора глюкозы
на физиологическом растворе 250—300 мл/ч.
Контроль уровня глюкозы. При повышении уровня глюкозы выше 4,4 ммоль/л
вновь вводится инсулин по вышеприведенной схеме.
Таблица 67

Введение инсулина в зависимости от уровня глюкозы в крови
во время оперативного вмешательства
Уровень глюкозы
в крови, ммоль/л

Доза инсулина, ЕД/ч

Количество раствора,
мл/ч

Менее 4,4
4,5—5,5
5,5—7,8
7,8—10,0
10,0—12,7
12,7—14,4
14,4—16,6
16,6—21,1
Более 21,2

Не вводится
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
4,0
5,0

—
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
40,0
50,0

346

Глава 8

Способ приготовления растворов инсулина: 25 ЕД человеческого рекомбинантно
го инсулина короткого действия растворяют в 250 мл физиологического раствора
(1 ЕД в 2,5 мл раствора с инсулином). В зависимости от нужной дозы инсулина, до
бавляют соответствующее количество в 250—300 мл физиологического раствора
и вводят внутривенно капельно. Например, при уровне глюкозы в крови 7,8 ммоль/л
необходимо ввести 1,5 ЕД инсулина (15 мл раствора с инсулином добавляют в 250 мл
физиологического раствора и вводят внутривенно капельно в течение часа).

СЕРДЕЧНО8СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Сахарный диабет, главным образом тип 2, является фактором крайне высокого
риска сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). Поражение сердца и сосудов —
одна из основных мишеней, по которым «бьет» СД.
ССЗ встречаются у больных СД мужчин в 2—3 раза чаще, а у женщин —
в 3—5 раз чаще, чем у лиц без диабета и характеризуются более тяжелым течением
и высокой смертностью.
Существенное значение как фактор риска ССЗ имеет постпищевая гиперглике
мия (выявляется тестом на толерантность к глюкозе) при нормальном уровне
глюкозы в плазме крови натощак. Она имеет большее информационное значение
в оценке риска ССЗ, чем уровень глюкозы в плазме крови натощак. Устранение
постпищевой гипергликемии при лечении акарбозой (блокатор б глюкозидаз
в кишечнике) значительно уменьшает риск ССЗ у данной категории больных.
СД тип 2 в большинстве случаев может протекать асимптоматично в течение
нескольких лет, и к моменту постановки диагноза больные уже имеют ССЗ. Поэто
му крайне важно как можно раньше диагностировать СД тип 2.
Показаниями для раннего выявления асимптоматически протекающего СД тип
2 являются:
— возраст > 45 лет;
— избыточная масса тела (ИМТ ≥ 25 кг/м2);
— семейная история СД тип 2;
— диабет беременности в анамнезе;
— нарушение толерантности к глюкозе в анамнезе или рождение младенца ве
сом более 4—4,5 кг;
— низкая физическая активность;
— артериальная гипертензия или дислипидемия (ЛПВП ≤ 35 мг/дл или тригли
цериды ≥ 250 мг/дл);
— синдром поликистозных яичников.
ПРИЧИНЫ ТЯЖЕЛОГО ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ СД ТИП 2

1. Нарушение метаболических процессов в миокарде как следствие инсулиноре
зистентности, гипергликемии и избытка жирных кислот. Установлено, что повыше
ние уровня гликированного гемоглобина на 1 % увеличивает риск ССЗ на 1 %.
2. Дислипидемия — повышение уровня ХС ЛПНП и триглицеридов (ТГ) и сни
жение уровня ХС ЛПВП — одно из ключевых звеньев развития и прогрессирова
ния атеросклероза, в частности коронарных артерий.
3. Артериальная гипертензия, которая встречается почти у 90 % больных СД
тип 2.
4. Атеросклероз коронарных артерий (ишемия миокарда, приводящая к ост
рым сердечным катастрофам, и хроническая ишемия, нарушающая метаболизм
в миокарде и приводящая к гибели миокарда).
5. Специфическое для диабета поражение капилляров (микроангиопатия)
в миокарде, способствующее ишемии миокарда.

347

Глава 8

6. Автономная нейропатия (поражение нервов, которые иннервируют миокард).
7. Диабетическая нефропатия (утяжеляет все вышеперечисленные факторы,
повреждающие сердце).
НОРМАЛЬНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ В МИОКАРДЕ

Для нормального метаболизма в миокарде и нормальной работы сердца требу
ются: инсулин, глюкоза, жирные кислоты, достаточное снабжение сердца кисло
родом и питательными веществами.
Инсулин регулирует липолиз, концентрацию жирных кислот и глюкозы в плаз
ме крови. Под его влиянием активируются глюкозотранспортные белки и увели
чивается образование гликогена. Инсулин тормозит липолиз (распад жира) и ре
гулирует нужное поступление глюкозы и жирных кислот в миокард.
В обычных условиях в здоровое сердце поступает 60 % жирных кислот, 30 %
глюкозы, 10—30 % лактата. Кетоновые тела практически не поступают в миокард
изза низкого содержания их в плазме крови.
Для поступления глюкозы в миокард необходим инсулин. Под влиянием инсу
лина стимулируются глюкозотранспортные белки (ГТБ4 и ГТБ1), которые рас
положены в клеточной мембране. Они переносят глюкозу в клетки миокарда, где
из глюкозы образуется глюкозо6фосфат, затем путем гликолиза образуется пи
руват (пировиноградная кислота). Далее энзим пируватдегидрогеназа (ПДГ) пре
вращает пируват в ацетилкоэнзим А (ацетилСоА), который поступает в мито
хондрии и окисляется в цикле трикарбоновых кислот в углекислый газ и воду (для
этого процесса необходим кислород).
В процессе окисления глюкозы в митохондриях образуется аденозинтрифос
фат (АТФ). Из АТФ образуется АДФ (аденозиндифосфат) с освобождением неор
ганического фосфора. Этот процесс ответственен за систолу желудочков. АДФ
стимулирует поступление кальция в саркоплазматический ретикулум, что ведет
к релаксации миокарда — диастоле. АТФ с высокой скоростью ресинтезируется,
и весь процесс систола — диастола начинается вновь.
Жирные кислоты — основной источник энергии для миокарда. Они поступают
в миокард из жировой ткани, транспортируются в митохондрии в виде жирной ки
слоты — ацетилСоАкорнитина и окисляются в них бетаоксидативным путем, тогда
как глюкоза окисляется в цикле трикарбоновых кислот. Далее процесс образования
энергии и сокращения миокарда подобен пути, который описан выше для глюкозы.
НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА В МИОКАРДЕ ПРИ СД

У больных СД при плохом контроле диабета, несмотря на гипергликемию,
глюкоза практически не поступает в миокард. В этих условиях источниками энер
гии для сердца становятся жирные кислоты, которые в избытке поступают из жи
ровой ткани. Из жирных кислот в печени увеличивается образование кетоновых
тел. Чем выше концентрация жирных кислот в плазме, тем меньше поступает глю
козы в сердце вплоть до полного прекращения ее поступления. Большое количест
во жирных кислот в сердце нарушает окисление пирувата в митохондриях, а также
уменьшает образование АДФ из АТФ, что нарушает функцию миокарда и ведет
к развитию диастолической дисфункции. Избыток жирных кислот приводит к ак
кумуляции коллагена в миокарде и развитию кардиосклероза, ухудшению диасто
лической функции левого желудочка, замедлению атриовентрикулярной прово
димости, снижению фибрилляционного порога и в итоге — к развитию конгестив
ной сердечной недостаточности.

348

Глава 8

Рис. 120. Роль метаболических нарушений, АГ, ИБС и микроангиопатии в развитии
сердечной недостаточности у больных СД тип 2

Атеросклероз коронарных артерий. У больных СД тип 2 атеросклероз коронар
ных артерий протекает более тяжело, чем у лиц без диабета. Более чем в два раза
чаще при СД тип 2 развиваются инфаркт миокарда, острая коронарная недоста
точность, стенокардия высоких функциональных классов, фатальные нарушения
ритма сердца — внезапная смерть. Может встречаться так называемая «тихая ише
мия», которая не проявляется болевым синдромом, но оказывает повреждающее
действие на миокард. Следовательно, ишемия миокарда как следствие атероскле
роза коронарных артерий — один из важных факторов развития кардиомиопатии
со всеми ее проявлениями. В развитии атеросклероза коронарных артерий одной
из причин может быть гиперинсулинемия, так как под ее влиянием увеличивается
образование в печени ХС ЛПНП из ремнантных ЛПОНП.
Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 85—90 % больных СД тип 2.
АГ ведет к развитию гипертрофии левого желудочка и на фоне метаболических на
рушений в миокарде быстрее и более выраженно развивается диастолическая дис
функция левого желудочка. АГ неблагоприятно влияет на течение ИБС, и у боль
ных СД тип 2 быстрее и более выраженно развивается систолическая дисфункция
левого желудочка. Нарушение функции миокарда (диастолическая и систоличе
ская дисфункции) ведет к развитию сердечной недостаточности, которая протека
ет у больных СД тип 2 более тяжело.
Микроангиопатия — специфическое для диабета поражение капилляров, в том
числе миокарда, которое способствует ишемии миокарда, развитию кардиопатии
и сердечной недостаточности (рис. 120).
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО8СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
У БОЛЬНЫХ СД ТИП 2

Все нижеперечисленные данные о лечении ССЗ приводятся согласно Рекомен
дациям Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изуче
нию сахарного диабета (Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular
diseases // Eur. Heart J., 2007).

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

349

Эффективное лечение ССЗ, в частности артериальной гипертензии, различных
типов стенокардии и сердечной недостаточности у больных СД тип 2 может быть
только в условиях нормального глюкометаболического контроля у данной группы
больных (табл. 68).
Таблица 68

Критерии глюкометаболической классификации сахарного диабета
(АДА, 2003)

Глюкометрические критерии

Уровень глюкозы в плазме крови, ммоль/л
(мг/дл)
натощак

через 2 ч после приема 75 г
глюкозы

< 5,6 (< 100)

< 7,8 (< 140)

≥ 5,6 (≥ 100)

< 7,8 (< 140)

Нарушение толерантности к глюкозе

≤ 7,0 (≤ 126)

≥ 7,8 (≥ 140) и < 11,1 (< 200)

Сахарный диабет

≥ 7,0 (≥ 126)

Нормальный уровень глюкозы
в плазме крови (нормальная глюко
регуляция)
Повышение уровня глюкозы в плазме
крови натощак

≥ 11,1 (≥ 200)

Нелекарственная терапия необходима при всех проявлениях ССЗ. Она вклю
чает в себя:
1) хороший контроль диабета (гликированный гемоглобин ≤ 7,5 %; уровень
глюкозы в плазме крови натощак ≤ 5,5 ммоль/л, после приема пищи ≤ 8 ммоль/л);
2) снижение массы тела при ожирении;
3) нормализация уровня липидов в плазме крови;
4) достаточное употребление калия, магния и кальция с пищей (см. табл. 40,
с. 218);
5) ограничение употребления соли от 6 до 2,0 г/сут;
6) отказ от курения;
7) физическая активность (ходьба в течение 30—40 мин/сут или другая адек
ватная физическая нагрузка с учетом возраста больных и возможности ее совер
шать);
8) отказ от употребления или ограничение употребления животных жиров
и продуктов, богатых холестерином;
9) ограничение употребления алкоголя до 20 мл этанола, или 300 мл вина, или
500 мл пива в сутки;
10) исключение стрессовых ситуаций.
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Лечение артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом должно
быть крайне энергичным с целью предотвращения развития и/или прогрессиро
вания атеросклероза и его клинических проявлений, диабетической нефропатии,
ретинопатии и поражения периферической и автономной нервной системы.
Согласно данным Объединенного национального комитета США по оценке ле
чения артериальной гипертензии у больных диабетом, систолическое АД должно
быть ≤ 130 мм рт. ст., диастолическое АД ≤ 80 мм рт. ст. (табл. 69).
Для успешного лечения АГ и ИБС у больных СД необходимо соблюдать неле
карственную и лекарственную терапию.

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

350
Таблица 69

Диагностические критерии нормального артериального давления,
гипертензии и ее стадий
Категории АД

Оптимальное
Нормальное
Нормальное высокое

Артериальное давление
систолическое, мм рт. ст.

диастолическое, мм рт. ст.

< 120
< 130
130—139

< 80
< 85
85—90

Артериальная гипертензия
Стадия 1
Стадия 2
Стадия 3
Стадия 4

140—159
160—179
≥ 180
≥ 210

90—99
100—109
≥ 110
≥ 120

Лекарственная терапия АГ для больных СД тип 2.
Первой линией лечения АГ являются ингибиторы ангиотензинпревращающе
го фермента (ИАПФ), в частности периндоприл, моноприл, лизиноприл и другие
препараты этой группы. Вместо ИАПФ можно использовать блокаторы рецепто
ров ангиотензина II: лазартан, валсартан и другие препараты этой группы. В боль
шинстве случаев монотерапия одним из приведенных препаратов недостаточно
эффективна для достижения нормального АД. Более эффективной терапией АГ,
позволяющей достигнуть нормального АД и его поддерживать, является комбина
ция блокаторов рецепторов ангиотензина II с блокаторами кальциевых каналов,
например: валсартан и амлодипин в виде фиксированной комбинации — препарат
Эксфорж, или комбинация ИАПФ с блокаторами кальциевых каналов, например
периндоприл и амлодипин.
Необходимо учитывать побочные эффекты и противопоказания для использо
вания различных препаратов. При наличии побочных эффектов и противопоказа
ний к ИАПФ или блокаторам кальциевых каналов можно использовать в лечении
АГ βадреноблокаторы в виде монотерапии или в сочетании с одним из указанных
выше препаратов.
Особенно показаны βблокаторы при наличии наджелудочковых нарушений
ритма сердца. Используются селективные β1адреноблокаторы, в частности эги
лок (метапролол). Следует учитывать, что у больных, получающих терапию пре
паратами сульфонилмочевины или инсулином, βблокаторы могут маскировать
первую, симпатоадреналовую стадию гипогликемии.
Как и ИАПФ, βадреноблокаторы можно сочетать с диуретиками, лучше ка
лийсберегающими — индапамид, амилорид, спиронолактон.
По показаниям и усмотрению врача в лечении АГ можно использовать препа
раты центрального действия — клонидин, максонидин и αадреноблокаторы —
празозин, доксазозин.
У больных с диабетической нефропатией, выраженной протеинурией и вторич
ной артериальной гипертензией высокой эффективностью обладает расилез (али
скирен) — селективный ингибитор ренина непептидной структуры. Другие препа
раты, ингибирующие ренинангиотензинальдостероновую систему (РААС)
(ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II), подавляют отрицательную об
ратную связь, приводя к компенсаторному повышению концентрации ренина
в плазме крови. При применении алискирена в качестве средства монотерапии

351

Глава 8

и в комбинации с другими антигипертензивными средствами нейтрализуется по
давление отрицательной обратной связи, в результате чего снижается активность
ренина плазмы крови (у больных с АГ в среднем на 50—80 %), а также уровней ан
гиотензина I и ангиотензина II, что обеспечивает его высокую эффективность.
ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПИДЕМИИ

Повышение холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и низ
кий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) являют
ся важными факторами риска ССЗ у больных СД.
Группы препаратов, используемые в лечении дислипидемий:
1) ингибиторы 3гидрокси3метилглутарил коэнзим А (ГМГСоА) редуктазы
(статины);
2) дериваты фиброевой кислоты (фибраты);
3) ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб);
4) ù3полиненасыщенные жирные кислоты (Омакор);
5) никотиновая кислота;
6) секвестранты желчных кислот.
Статины являются препаратами первой линии для снижения ХС ЛПНП
(рис. 121). Они блокируют синтез холестерина.
У больных СД с ССЗ необходимо проводить лечение статинами независимо
от исходного уровня ХС ЛПНП и лечить до уровня ХС ЛПНП < 1,8—2,0 ммоль/л
(< 70—77 мг/дл).
Лечение статинами больных СД тип 2 без ССЗ проводится, если общий ХС пре
вышает 3,0 ммоль/л (> 135 мг/дл), а ХС ЛПВП снижен на 30—40 % от нормы.
Больным СД тип 1 в возрасте 40 лет и старше проводится такое же лечение, как
при СД тип 2.
У больных СД тип 1 или тип 2 в возрасте от 18 до 39 лет лечение статинами
должно проводиться, если имеются другие факторы риска: нефропатия, плохой
контроль гликемии, ретинопатия, гипертоническая болезнь, гиперхолестерине
мия, проявления метаболического синдрома или наследственная история ССЗ
в молодом возрасте.
Больным с гипертриглицеридемией выше 2,0 ммоль/л (выше 177 мг/дл), со
храняющейся после достижения нормализации уровня ХС ЛПНП в процессе лече
ния статинами, дозы статинов должны быть увеличены, но не для того, чтобы
уменьшать ХС ЛПНП, а чтобы снизить триглицериды, которые могут происхо
дить из другого источника. В некоторых случаях к статинам могут добавляться
препараты никотиновой кислоты или фибраты.
Препараты, снижающие уровень ХС:
1. Статины (подробно о препаратах см. главу 11).
2. Препараты, способствующие выведению ХС (Холестирамин, или Холестипол).
3. Препараты, ингибирующие всасывание холестерина в кишечнике (Эзетрол,
или Эзетимиб). Уменьшают поступление холестерина в печень. При поступлении
в тонкий кишечник эзетимиб локализуется в щеточной каемке тонкой кишки
и препятствует всасыванию ХС, что приводит к уменьшению его поступления из
кишечника в печень, за счет чего снижаются запасы ХС в печени и увеличивается
выведение его из крови.
Препараты, снижающие уровень триглицеридов в плазме крови:
1. Никотиновая кислота (см. главу 11).
2. Фибраты.
Фибраты добавляются к статинам, если на фоне монотерапии статинами сохра
няется повышенный уровень триглицеридов и/или сниженный уровень ХС ЛПВП.

352

Глава 8

Гиперлипидемия

Гиполипидемическая диета

Ограничить продукты, содержащие насыщенные жиры, холестерин.
Содержание холестерина в суточном рационе 300—100 мг.
Использовать растительные волокна, пектин, содержащиеся в пшеничных зернах,
отрубях, овсянке

Калорийность пищи рассчитывается на 1 кг идеальной массы тела

При нормальной массе тела
2000—2500 ккал/сут

При избыточной массе тела
1500—900 ккал/сут

В процессе лечения контроль за показателями липидного спектра крови

Нормализация показателей
липидного спектра крови

Нет эффекта от лечения только диетой

Продолжить лечение только диетой

Присоединение гиполипидемических
препаратов

Рис. 121. Алгоритм врачебной тактики при гиперлипидемии

Наиболее эффективной является микронизированная форма фенофибрата (Трай
кор), созданная на основе нанотехнологий, обладающая максимальной биодос
тупностью и наиболее полной абсорбцией из ЖКТ. Недавно было доказано, что
фенофибрат, активируя PPARαрецепторы различных клеток, улучшает микро
циркуляцию и оказывает ряд других клеточных эффектов (например, снижает ак
тивность фермента альдозоредуктазы), уменьшая развитие и прогрессирование
микрососудистых осложнений диабета (нейропатии, ретинопатии, нефропатии).
Если уровень триглицеридов у больного СД выше 4,5 ммоль/л, то лечение гипер
липидемии может быть начато с фибратов.
ЛЕЧЕНИЕ ИБС (РАЗНЫХ ТИПОВ СТЕНОКАРДИИ,
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ)

Стенокардия стабильная:
1. Нитраты. В момент приступа стенокардии принимать нитроглицерин под
язык 0,3—0,6 мг, при необходимости повторить через 5 мин. Если приступ продол
жается более 10 мин, следует предположить нестабильную стенокардию или ин

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

353

фаркт миокарда. При приеме нитроглицерина может возникнуть головная боль
и снижение АД.
2. Длительно действующие нитраты для предупреждения приступов стенокардии.
Лечение начинать с небольших доз изза возможности головной боли, тахикардии,
уменьшения притока крови к сердцу. Нитросорбид (оказывает быстрое и одновре
менно длительное действие), сустак, мочегонные препараты. Предложить больно
му принять нитроглицерин или нитросорбид перед ситуацией, в которой возникает
приступ стенокардии (например, перед физической нагрузкой).
3. βадреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде. Препа
раты селективные, неселективные.
4. Блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил) — артериальные
вазодилататоры — улучшают кровоснабжение миокарда, уменьшают по требность
миокарда в кислороде.
5. Аспирин до 0,325 мг/сут.
6. При стенокардии III и IV функциональных классов необходима коронаро
графия и решение вопроса о реваскуляризации.
Нестабильная стенокардия:
1. Нитроглицерин под язык 0,3—0,6 мг, при необходимости через 5 мин повто
рить. Если боли не прошли в течение 10 мин, нитроглицерин внутривенно
5—10 мг/мин с увеличением дозы по 10 мг/мин каждые 3—5 мин, пока не пройдет
боль или не снизится систолическое АД (< 100 мм рт. ст.).
2. βадреноблокаторы — метапролол внутривенно 5 мг в течение 10 мин, затем
per os 25—30 мг (частота пульса должна быть не менее 50—60 уд/мин).
3. При повторении болей морфин 2—5 мг внутривенно.
4. Ингибиторы АПФ — эналаприл 2,5 мг 2 раза в день или периндоприл —
4,0—8,0 мг 1 раз в день.
5. Статины.
6. Антитромботическая терапия — внутривенный тромболизис, внутримышеч
но — гепарин.
7. Аспирин 150—325 мг (подавляет агрегацию тромбоцитов) или клопидо
грель — 75 мг/сут (блокирует рецепторы тромбоцитов).
8. Реваскуляризация миокарда.
Необходима срочная госпитализация, если катастрофа произошла вне лечеб
ного учреждения.
Стенокардия Prinzmetal,s (спазм коронарной артерии).
Боли в грудной клетке, как при стенокардии, но тяжелее; встречаются обычно
в покое; на ЭКГ транзиторное повышение сегмента ST. Инфаркт миокарда или
аритмии высокого класса могут развиться в течение спазма. Диагноз подтвержда
ется коронарографией и специальными тестами в условиях стационара.
Лечение — нитроглицерин, затем нитраты длительного действия и блокаторы
кальциевых каналов.
«Тихая» ишемия миокарда.
Под этим термином подразумевается безболевое, асимптоматичное течение
стенокардии и инфаркта миокарда. «Тихая» ишемия в основном встречается
у больных СД. Последствия «тихой» ишемии очень серьезные — она может закон
читься нарушениями ритма сердца и застойной сердечной недостаточностью. При
постановке диагноза необходимо учитывать факторы риска. Используют тесты
с суточным мониторированием, велоэргометрической пробой, эхокардиографию
и более специальные методы исследования (коронарографию).
Показания для коронарографии:
1) стенокардия, рефрактерная к лечению антиангинальными препаратами,
стенокардия III, IV функциональных классов, нестабильная стенокардия;

354

Глава 8

2) выраженное снижение линии ST (≥ 2 мм) на ЭКГ или развитие гипотонии
при физической нагрузке;
3) возврат стенокардии или положительный тест при физической нагрузке по
сле перенесенного инфаркта миокарда;
4) подозрение на спазм коронарных артерий.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
У БОЛЬНЫХ СД

1. Первой линией выбора лечения ХСН являются ингибиторы ангиотен
зинпревращающего фермента (ИАПФ) — эналаприл, лизиноприл или блокаторы
рецепторов ангиотензина II (лозартан, вальсартан и др.). Эти препараты использу
ют в лечении асимптоматической и симптоматической ХСН разной степени выра
женности. Они улучшают систолическую и диастолическую дисфункции левого
желудочка сердца.
2. βАдреноблокаторы применяются в небольших дозах. Используют метопро
лол, бисопролол, карведилол. Установлено, что лечение препаратами данной
группы улучшает течение ХСН и уменьшает смертность. Эти препараты могут мас
кировать гипогликемию, если больные получают лечение препаратами сульфо
нилмочевины или инсулином. Поэтому необходимо следить за уровнем глюкозы
в плазме крови.
3. Диуретики, лучше петлевые используются при задержке жидкости (застой
в легких, отеки). Так как диуретики приводят к потере калия, необходимо назна
чать препараты калия и следить за уровнем калия в плазме (по данным ЭКГ или
исследований плазмы крови).
4. Антагонисты альдостерона (блокаторы рецепторов альдостерона в почках), на
пример верошпирон. При назначении необходимо учитывать функциональное состоя
ние почек и уровень калия в плазме крови, особенно в лечении совместно с ИАПФ.
5. Сердечные гликозиды показаны при ХСН, осложненной фибрилляцией
предсердий.
6. Аспирин рекомендуется лишь для больных, перенесших инфаркт миокарда.
7. Метаболические модуляторы (улучшают метаболизм миокарда) — тримета
зидин, этомоксин или дихлорацетат.

Глава 9

Гипогликемические состояния

Гипогликемия означает снижение уровня глюкозы в плазме крови ниже
2,8 ммоль/л (50 мг %). Она проявляется симптомами энцефалоглюкопении —
следствия недостатка глюкозы в клетках мозга. Мозг является абсолютно глюко!
зозависимым. Он потребляет 125 мг глюкозы в минуту. При недостатке глюкозы
в клетках мозга развиваются разной степени выраженности нарушения их деятель!
ности: от легких, субклинических до развития гипогликемической комы и смерти.
В норме концентрация глюкозы в плазме крови поддерживается в узких рам!
ках: не выше 8,6 ммоль/л (154,8 мг %) и не ниже 3,0—2,8 ммоль/л (54—50 мг %).
В поддержании нормального уровня глюкозы в плазме крови участвует сложный
комплекс нейроэндокринной, гуморальной и клеточной регуляции. К нейрогумо!
ральным факторам, участвующим в поддержании базального уровня глюкозы в плаз!
ме натощак, в промежутках между приемами пищи, при голодании относятся: гормон
роста, глюкагон, катехоламины, кортизол. Эти гормоны стимулируют липолиз, уве!
личивают количество жирных кислот, которые используются тканями как основной
источник энергии. Все вышеперечисленные гормоны и жирные кислоты снижают
чувствительность тканей к инсулину, действие его уменьшается, и в ткани (мышеч!
ную, жировую, печень) поступает лишь очень небольшое количество глюкозы.
Глюкагон, катехоламины, кортизол стимулируют в печени глюконеогенез — обра!
зование глюкозы из аминокислот. Уровень глюкозы в крови поддерживается в преде!
лах нормы — и потребность в ней мозга обеспечивается должным образом. Белки —
транспортеры глюкозы (глюкозотранспортные белки (ГТБ!1 и ГТБ!3), обладающие
очень высокой чувствительностью к глюкозе, переносят глюкозу в мозговые капил!
ляры и клетки мозга натощак и в течение суток. ГТБ!2, ГТБ!4, которые переносят глю!
козу в клетки печени, B!клетки островков Лангерганса в мышцы и жировую ткань, ак!
тивируются при повышении уровня глюкозы в крови, а при базальном уровне глюко!
зы крови малоактивны. Низкий уровень глюкозы и инсулина стимулирует центр
голода в гипоталамусе, возникает чувство голода, и человек принимает пищу. В ре!
зультате повышается уровень глюкозы и инсулина в плазме, подавляется секреция и
действие контринсулярных гормонов, подавляется липолиз и глюконеогенез в пече!
ни, активируются ГТБ!2, ГТБ!4, и глюкоза поступает в печень, в B!клетки островков,
жировую и мышечную ткани. В пищевой и постпищевой период продолжается секре!
ция глюкагона. Последний не мешает действию инсулина на инсулинозависимые тка!
ни, но не допускает снижения уровня глюкозы под влиянием инсулина ниже допусти!
мой нормы, и обеспечивает питание мозга глюкозой.
Гипогликемические состояния подразделяются на гипогликемии натощак и на
гипогликемии после еды.
А. Причины гипогликемических состояний, возникающих натощак:
I. Гипогликемии натощак и при длительных перерывах в приеме пищи, обус!
ловленные избытком инсулина у больного СД из!за:
1. Передозировки инсулина.
2. Передозировки препаратов сульфонилмочевины.
3. Аутоиммунной гипогликемии, обусловленной антителами к рецепторам ин!
сулина.

356

Глава 9

II. Опухоль B!клеток островков Лангерганса — инсулома.
III. Гипогликемии натощак, не связанные с избытком инсулина:
1. Тяжелые поражения печени.
2. Хроническая почечная недостаточность.
3. Гипокортицизм.
4. Алкоголь.
5. Непанкреатические опухоли.
6. Врожденные дефекты в метаболизме глюкозы (недостаток глюконеогенеза).
Б. Гипогликемии после еды:
1. Алиментарная.
2. Функциональная.
3. Скрытый диабет.
4. Прием этанола.
5. Панкреатогенный гипогликемический синдром, не связанный с инсулиномой.
6. Галактаземия.
7. Гипогликемии у новорожденных от матерей, больных диабетом.
Клинические проявления гипогликемического состояния. Независимо
от причины, гипогликемия имеет общие характерные черты, которые называются
триадой Уиппла:
1. Клинические симптомы и признаки гипогликемии.
2. Концентрация глюкозы в плазме крови 45 мг % (2,5 ммоль/л) и менее.
3. Устранение симптомов гипогликемии после приема глюкозы или ее внутри!
венного введения.
Как указывалось выше, симптомы гипогликемии являются следствием энцефа!
логлюкопении, их выраженность зависит от степени и скорости снижения уровня
глюкозы в плазме, длительности гипогликемии, возраста больного, быстроты воз!
никновения.

ОСТРАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ
Острая гипогликемия характеризуется быстрым падением уровня глюкозы
в плазме крови более чем на 0,06 ммоль/л/мин (1 мг %/мин) вследствие гиперин!
сулинемии, которая приводит к быстрому переходу глюкозы из крови в ткани
и одновременно подавляет глюконеогенез в печени. Это бывает у больных диабе!
том при передозировке инсулина и/или недостаточном и несвоевременном прие!
ме пищи или в условиях чрезмерной физической нагрузки.
С и м п т о м ы: беспокойство, чувство дрожи, голода, сердцебиение, потливость,
дезориентация с быстрым прогрессированием нарушения сознания и развитием
комы.
Начальные симптомы связаны с увеличением активности симпатоадреналовой
системы, увеличением секреции глюкагона и кортизола, проявляются как «реак!
ция тревоги». При острой гипогликемии этих механизмов недостаточно, чтобы
помешать избыточному действию инсулина, и очень быстро проявляются симпто!
мы нарушения функции мозга.

ПОДОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ
Подострая гипогликемия характеризуется более медленным, чем при острой
гипогликемии, падением уровня глюкозы в плазме крови. Избыток инсулина по!
давляет глюконеогенез в печени и уменьшает поступление ее в кровоток. Подост!

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

357

рая гипогликемия чаще бывает при лечении препаратами инсулина длительного
действия и препаратами сульфонилмочевины.
Симптомы подострой гипогликемии обычно менее выражены, так как отсутст!
вуют или незначительны проявления повышенной активности симпатоадренало!
вой системы (тремор, потливость, тахикардия, чувство голода). Характерны го!
ловная боль, «плохое самочувствие», слабость, прогрессирующая дезориентация,
неадекватность поведения, апатия, сонливость. Если больной не купирует гипо!
гликемию приемом пищи, может развиться судорожный припадок и кома. В ред!
ких случаях происходит спонтанная нормализация уровня глюкозы в плазме.
Из!за нетипичных клинических проявлений подострая гипогликемия часто
принимается за эпилепсию, преходящую ишемию мозга или за психические нару!
шения.
Лабораторные данные. Уровень глюкозы в плазме крови меньше 2,5 ммоль/л
(45 мг %). Если гипогликемическое состояние возникло после еды, следует учитывать
разницу в концентрации глюкозы в плазме и в капиллярной крови. Разницы в концен!
трации глюкозы в плазме и в капиллярной крови натощак нет.
Лечение. Необходимо как можно быстрее устранить гипогликемию, так как
при длительной и/или тяжелой гипогликемии развивается стойкое повреждение
мозга (вплоть до декортикации) и может наступить смерть.
Если больной в сознании, способен глотать, необходимо быстро принять глю!
козосодержащую пищу: конфеты, сахар, апельсиновый сок с добавлением сахара,
печенье, бутерброд. Продукты с фруктозой не используются, так как фруктоза не
проходит через гематоэнцефалический барьер. Если больной находится в состоя!
нии дезориентации или в коме, необходимо внутривенно вводить глюкозу. Вво!
дится от 20 до 80 мл 40 % раствора глюкозы в течение 1—3 мин. Если глюкоза не
доступна, вводится внутримышечно или внутривенно 1 мг глюкагона. Родствен!
ники и близкие люди должны быть информированы о проявлениях гипогликемии
и должны быть обучены оказанию первой помощи: накормить больного (если он
в сознании) или ввести внутримышечно глюкагон (если больной не в состоянии
принимать пищу).
Нельзя пытаться накормить больного, если он находится в состоянии дезори!
ентации, так как это может привести к повреждению слизистой ротовой полости и
к аспирации. Когда сознание восстановилось, следует сразу же накормить больно!
го, так как гипогликемия может повториться, особенно когда больной получает
препараты инсулина или сульфонилмочевины длительного действия. В этих слу!
чаях необходимо мониторировать уровень глюкозы в крови и рекомендовать при!
ем пищи в соответствии с пиками активности получаемого ими препарата инсули!
на или сульфонилмочевины.

ГИПОГЛИКЕМИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ,
ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ПРЕПАРАТАМИ ИНСУЛИНА
Вероятность возникновения гипогликемии зависит от типа диабета, сочетания
инсулинов (комбинированные), своевременности приема пищи и физической ак!
тивности. Выделяют три основных причины гипогликемии:
1) введение большего количества инсулина, чем нужно;
2) несвоевременность и недостаточность приема пищи;
3) чрезмерная физическая активность.
Кроме того, в развитии гипогликемии могут иметь значение функциональное
состояние печени, почек, стрессовые ситуации, прием лекарственных препаратов.

358

Глава 9

• Неадекватность приема пищи. Одной из самых частых причин гипогликемии
у больных, получающих лечение инсулином, является неправильное питание.
Это может быть пропуск приема углеводов во время пика активности инсулина
или недостаточное их количество. Для профилактики гипогликемии прием
пищи должен соответствовать началу действия инсулина, пикам его активно!
сти, длительности действия. Больной должен быть осведомлен об инсулине
(инсулинах), который он получает, пиках его активности, длительности дейст!
вия и о режиме питания, который он должен соблюдать.
Если лечение проводится двумя инъекциями инсулина промежуточного дейст!
вия или одной — длительного, больной должен принимать пищу 6 раз в день: зав!
трак, обед, ужин и небольшие «перекусы» в промежутках между основными прие!
мами пищи. Пищу следует принимать в одном и том же количестве, взаимозаме!
няя продукты, равные по энергетической ценности и содержанию углеводов
(см. главу 8).
• Физическая активность. Одной из причин гипогликемии у больных, получаю!
щих лечение инсулином, является необычная чрезмерная физическая нагруз!
ка. В норме при большой физической активности в мышцы поступает в 20—
30 раз больше глюкозы, чем в базальном состоянии. Поддержание в этих усло!
виях нормального уровня глюкозы в плазме обеспечивается увеличением глю!
конеогенеза в печени и почках, подавлением секреции инсулина B!клетками,
повышением уровня катехоламинов, увеличением уровня свободных жирных
кислот в плазме, которые снижают чувствительность тканей к инсулину.
У больных диабетом, получающих лечение инсулином, такая регуляция невоз!
можна. При введении инсулина подкожно, создается депо, из которого инсу!
лин независимо от физической активности поступает в кровь. Более того, мы!
шечная активность во время физической нагрузки способствует быстрому вса!
сыванию инсулина в кровь. Создается избыток инсулина, который подавляет
глюконеогенез в печени и почках, освобождение жирных кислот из жировой
ткани, увеличивает транспорт глюкозы в ткани и приводит к гипогликемии.
Для профилактики гипогликемии во время предстоящей необычной физиче!
ской нагрузки, желательно вводить инсулин в места, в которых мышечная
ткань не принимает участия в физической активности (подкожная клетчатка
передней брюшной стенки), или принять дополнительно углеводную пищу,
или ввести меньшую дозу инсулина.
В развитии гипогликемии у больных, получающих лечение инсулином, могут
иметь значение ряд других факторов:
• Стресс. Во время стресса (операции, острые заболевания, эмоциональные пе!
регрузки) требуется введение больших доз инсулина, так как в это время увели!
чивается выработка контринсулярных гормонов. Но если после стрессовой си!
туации доза инсулина не уменьшена, у многих больных может развиться гипог!
ликемическое состояние.
• Хроническая почечная недостаточность. При ХПН развитие гипогликемиче!
ских состояний связано с уменьшением деградации инсулина и снижением
глюконеогенеза в почках.
• Прием лекарственных препаратов. Целый ряд лекарств потенцирует действие
инсулина и способствует развитию гипогликемии. К ним относятся этанол, са!
лицилаты, β!адреноблокаторы, фибраты, трентал.
β!Адреноблокаторы подавляют липолиз и глюконеогенез в печени, тормозят
секрецию глюкагона и таким образом индуцируют развитие гипогликемии. Кроме
того, β!адреноблокаторы тормозят секрецию катехоламинов, уменьшая или уст!
раняя начальные проявления гипогликемии (потливость, тремор, тахикардию),
характерные для периода, когда гипогликемию можно устранить приемом глюко!

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

359

зосодержащих продуктов перорально. В этих случаях гипогликемия проявляется
сразу симптомами нарушения функции головного мозга: дезориентация, неадек!
ватность поведения, судороги, кома. Ингибиторы конвертирующего энзима могут
способствовать развитию гипогликемии, так как эти препараты увеличивают чув!
ствительность мышц к инсулину путем увеличения в них кровотока.

ГИПОГЛИКЕМИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРЕПАРАТАМИ
СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ
Все препараты сульфонилмочевины могут вызывать гипогликемию. Особенно
предрасположены к гипогликемии пожилые и старые люди, у которых снижена
функция печени и почек и поэтому замедлен метаболизм и выведение из организ!
ма препаратов сульфонилмочевины. Особенно предрасполагает к развитию дли!
тельной гипогликемии прием препаратов сульфонилмочевины первой генерации,
в первую очередь хлорпропамида. Препараты второй генерации короткого дейст!
вия реже вызывают гипогликемию. Механизм гипогликемии, в конечном итоге,
связан с избытком эндогенного инсулина, так как препараты сульфонилмочевины
увеличивают секрецию инсулина и повышают чувствительность тканей к нему.
Если больной получает слишком большую для него дозу препарата сульфонилмо!
чевины или неправильно питается, избыток инсулина увеличивает транспорт глю!
козы в инсулинозависимые ткани и может привести к развитию гипогликемии.
Гипогликемическое состояние, вызванное приемом препаратов сульфонилмоче!
вины, особенно длительно действующих, нередко имеет затяжной характер, мо!
жет повторяться в течение суток и более.
По клиническим проявлениям гипогликемия может варьировать от легкой
(субклинической) до тяжелой (с потерей сознания) комы. Субклиническая гипо!
гликемия проявляется ощущением дискомфорта, головной болью, чувством тре!
воги и слабостью. Так как в это время увеличивается активность катехоламинов,
у лиц с ишемической болезнью сердца может развиться приступ стенокардии и/или
аритмия. Клинические проявления более тяжелой гипогликемии описаны выше.
Гипогликемия у пожилых лиц нередко развивается при быстром снижении
глюкозы в плазме до нормальных величин (6,1—6,5 ммоль/л).
Лечение гипогликемии по общим принципам. Если больной в сознании —
прием глюкозосодержащих продуктов. При бессознательном состоянии — внут!
ривенное введение 40 % глюкозы от 20 до 80 мл. Когда больной придет в сознание,
его следует накормить. Необходимо снижение доз препаратов сульфонилмочеви!
ны в течение нескольких дней после устранения гипогликемии или их временная
отмена. В целях профилактики развития гипогликемии рекомендуется лечение
препаратами сульфонилмочевины короткого действия и соблюдение режима пи!
тания, контроль за уровнем глюкозы в плазме или в капиллярной крови.

ИНСУЛИНОМА
Инсулинома — опухоль, которая исходит из B!клеток островков поджелудоч!
ной железы, в избытке секретирующая инсулин. Большинство инсулином (> 80 %)
являются доброкачественными опухолями. В 10 % случаев развиваются злокаче!
ственные инсулиномы с метастазированием в печень, легкие, кости. Значительно
реже вместо опухоли имеет место гиперплазия B!клеток островков. Инсулинома
может иметь семейный характер и быть одним из проявлений синдрома множест!
венной эндокринной неоплазмы 1 (МЭН 1), в который, помимо инсулиномы

360

Глава 9

и других опухолей поджелудочной железы, входят гиперплазия паращитовидных
желез или опухоль одной из них и опухоли гипофиза, чаще всего гормонально не!
активные.
Клинические проявления. Спонтанная гипогликемия натощак у практиче!
ски здорового человека всегда подозрительна на наличие инсулиномы. Обычно
инсулинома проявляется подострой гипогликемией без симптомов повышенной
активности симпатоадреналовой системы. Гипогликемические состояния обычно
возникают натощак и в промежутках между едой. Основными симптомами, тре!
бующими исключения инсулиномы, являются проявления энцефалоглюкопении.
Это может быть головная боль, дезориентация, может быть неадекватное поведе!
ние, сонливость. Нередко, особенно у молодых лиц, гипогликемия проявляется
эпилептиподобными судорогами. Отсутствие яркой картины, характерной для
острой гипогликемии, ведет к поздней диагностике заболевания.
В результате повторных гипогликемий может развиться энцефалопатия
и больные трактуются как страдающие либо сосудистыми заболеваниями голов!
ного мозга, либо эпилепсией.
Диагностические критерии:
1. Уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 45 мг % (2,5 ммоль/л) и одно!
временное повышение концентрации иммунореактивного инсулина (норма
5—25 МE/мл или 34—172 пмоль/л). Так как по инсулину невозможно определить,
какого он происхождения — экзогенного или эндогенного, необходимо одновре!
менно исследовать концентрацию С!пептида в плазме. Повышенный уровень
С!пептида подтверждает эндогенную природу инсулина и возможность наличия
инсулиномы.
2. Пероральный глюкозотолерантный тест мало информативен в диагностике
инсулиномы. Глюкозная кривая может быть плоской, что встречается и у здоро!
вых людей. Нередко глюкозная кривая имеет диабетический характер, так как ин!
сулинома может не отвечать избыточной секрецией инсулина на повышение уров!
ня глюкозы в плазме крови.
3. Стимуляционные тесты.
• В настоящее время основным диагностическим методом является стимуляци!
онный тест с глюкагоном.
М е т о д и к а: 1 мг глюкагона вводится внутривенно и через 5, 10, 15 мин после
введения глюкагона, определяется концентрация инсулина в сыворотке крови.
Уровень инсулина 135 мЕ/мл и выше подтверждает диагноз инсулиномы. Однако
могут встречаться ложноположительные результаты теста. Если во время теста
с глюкагоном исходный уровень инсулина в сыворотке крови высокий, повыше!
ния уровня инсулина в ответ на глюкагон в указанные сроки может не быть, а спус!
тя час может развиться тяжелая гипогликемия.
• Тест с внутривенным введением толбутамида. Этот тест может давать диамет!
рально противоположные результаты. В одних случаях инсулинома не реаги!
рует на толбутамид, и увеличения секреции инсулина не происходит. В других
случаях, напротив, может быть чрезмерный ответ с развитием очень тяжелой
и длительной гипогликемии. Поэтому в настоящее время этот тест практиче!
ски не используется.
4. Подавительный тест (проба с голоданием). В норме при наличии гипогликемии
секреция инсулина B!клетками подавляется и его уровень в плазме низкий. У здоро!
вых лиц после 72!часового голодания концентрация глюкозы в плазме крови сохра!
няется на уровне 3,1 ммоль/л (55 мг %), а уровень инсулина ниже 10 МE/мл.
У больных инсулиномой в течение 72!часового голодания может развиться тя!
желая гипогликемия, требующая немедленного введения внутривенно глюкозы
и прекращения голодания. Однако у большинства больных в течение голодания

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

361

гипогликемия не развивается и инсулин в плазме не повышается. Следует учиты!
вать, что и у здоровых лиц, особенно у женщин, при голодании уровень глюкозы
в плазме может снизиться до 1,7 ммоль/л (30 мг %), без клинических проявлений
гипогликемии. Наряду с этим снижается концентрация инсулина в плазме. Напро!
тив, у лиц с инсулиномой снижение уровня глюкозы в плазме сопровождается по!
вышением концентрации инсулина.
Д и а г н о с т и ч е с к и ценным является определение соотношения концентра!
ции инсулина в плазме крови (МE/мл) к глюкозе (мг %). В норме у лиц с нормаль!
ной массой тела оно равно 0,25 и меньше. У женщин с ожирением это соотношение
может быть повышенным, но при этом гипогликемия не развивается (следствие
инсулинорезистентности, характерной для ожирения). У лиц с инсулиномой соот!
ношение инсулина к глюкозе будет превышать нормальные показатели.
5. Определение содержания проинсулина в плазме. У лиц с инсулиномой концен!
трация проинсулина в плазме крови обычно превышает норму и может составлять
30—80 % от общего иммунореактивного инсулина, тогда как в норме его концен!
трация не превышает 20 % от общего содержания иммунореактивного инсулина.
6. Гликированный гемоглобин. При инсулиноме содержание гликированного ге!
моглобина низкое, что отражает наличие гипогликемии.
После постановки диагноза необходимо подтвердить и установить локализа!
цию инсулиномы в поджелудочной железе, так как возможность эктопической ин!
сулиномы в настоящее время отрицается. Однако встречаются случаи, когда инсу!
линома «отшнуровывается» от поджелудочной железы и находится вблизи нее,
соединенная с железой соединительнотканным тяжом.
Методы визуализации инсулиномы. Радиологическое и артериографическое
исследования имеют диагностическую ценность при больших опухолях (больше
1—1,5 см в диаметре). При опухолях 1,5 см в диаметре и менее эти исследования не
позволяют выявить наличие опухоли. Маленькие опухоли диагностируются ин!
траоперационно. Если опухоль при лапаротомии не пальпируется, проводят ульт!
развуковое исследование интраоперационно. Это наиболее эффективный метод
выявления опухоли и определения ее локализации, позволяющий обнаружить
опухоль в 90 % случаев.
Если инсулиному не удается выявить при помощи вышеописанных методов, про!
водится исследование концентрации инсулина и его ответа на стимуляцию секреции
кальцием путем селективной панкреатической артериангиографии. Этот метод значи!
тельно повышает возможность выявления локализации маленьких опухолей. Произ!
водят катетеризацию маленьких ветвей гастродуоденальной, верхней мезентериаль!
ной артерий и определяют в них концентрацию инсулина, а затем каждую артериаль!
ную веточку стимулируют кальцием. В норме кальций не стимулирует секрецию
инсулина, а при инсулиноме кальций стимулирует секрецию инсулина.
Эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы. Эндоскоп позволяет расположить
высокочастотный трансдуктер (на 7,5—10 мГц) в непосредственной близости к под!
желудочной железе. Это исследование может быть выполнено при использовании
эндоскопа с длиной сектора 7,5 мГц в комбинации с УЗИ и имеет бPольшую информа!
тивность, чем обычное УЗИ.
Одним из методов диагностики инсулином является определение уровня инсу!
лина в воротной вене путем перинеопеченочной катетеризации.
Лечение.
1) Хирургическое. Хирургическое удаление инсулиномы — самый радикаль!
ный метод лечения при доброкачественных опухолях и при злокачественных,
если нет метастазов. Успешная операция бывает в 90 % случаев.
Предоперационная подготовка. Для поддержания нормального уровня глюкозы
в плазме крови назначается прием диазоксида, который является мощным инги!

362

Глава 9

битором секреции инсулина опухолью. Механизм его действия состоит в блокиро!
вании поступления кальция в кальциевые каналы опухоли и уменьшении секре!
ции инсулина. Доза — 300—400 мг/сут дробно, перорально. Некоторым больным
требуются большие дозы — до 800 мг/сут. Побочные эффекты: могут возникнуть
отеки (в этих случаях назначаются тиазидовые диуретики), умеренный гирсутизм
и раздражение слизистой желудка. Диазоксид нельзя назначать, пока не установ!
лен диагноз инсулиномы, так как он нормализует уровень глюкозы и инсулина
в плазме и затруднит диагностику.
Лечение во время и после операции. Во время операции необходимо введение
внутривенно 5 или 10 % раствора глюкозы, в количестве, необходимом для под!
держания нормального уровня глюкозы в плазме. Концентрация глюкозы должна
определяться очень часто и поддерживаться на уровне 5—8 ммоль/л.
Послеоперационное лечение. Обычно в течение нескольких дней после операции
бывает гипергликемия. Она связана с увеличением контррегулирующих гормонов
во время операции и подавления функции B!клеток избытком инсулина, секрети!
руемого опухолью. В этих случаях вводится инсулин короткого действия под кожу
в дозе 4—8 ЕД каждые 4—6 ч так, чтобы уровень глюкозы в плазме не превышал
14 ммоль/л (250 мг %).
В большинстве случаев нормальная секреция инсулина B!клетками восстанав!
ливается через 48—72 ч после операции и введение инсулина прекращают.
2) Консервативное лечение. Примерно у 10 % больных во время операции,
при использовании вышеперечисленных методов исследования, опухоль не обна!
руживают. В этих случаях больных лечат консервативно. Лечение проводится
диазоксидом, так как он блокирует секрецию инсулина опухолью. Лечение прово!
дят под контролем уровня глюкозы в крови. Диазоксид назначается в дозе
25—50 мг/сут. При необходимости добавляют гипотиазид. В случаях, когда боль!
ные не могут принимать диазоксид из!за выраженных побочных эффектов, ис!
пользуются блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил в дозе 80 мг/сут,
который блокирует секрецию инсулина опухолью.
Длительно действующий аналог соматостатина — октреотид — малоэффекти!
вен в консервативном лечении инсулином. Это связано с тем, что рецепторы
B!клеток мало чувствительны к соматостатину по сравнению с рецепторами сома!
тотрофов гипофиза.
Лечение стрептозоцином может быть эффективно при злокачественной инсу!
линоме. Цитотоксический эффект стрептозоцина ведет к уменьшению секреции
инсулина и размера опухоли. Лечение стрептозоцином не проводится при добро!
качественных инсулиномах, так как они не отвечают на его действие.

ОПУХОЛИ ВНЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
КОТОРЫЕ МОГУТ ВЫЗВАТЬ ГИПОГЛИКЕМИЮ
К непанкреатическим опухолям, которые могут вызвать гипогликемию, отно!
сятся большие мезенхимальные опухоли, в первую очередь ретроперитонеальная
фибросаркома и, реже, печеночно!клеточная карцинома, гипернефрома, лимфо!
мы. Гипогликемия ассоциируется с субнормальной концентрацией инсулина
(ниже 7 МE/мл). Механизм гипогликемии, вызываемой этими опухолями, состо!
ит в продукции ими инсулиноподобного фактора роста 2 (ИФР!2). В норме ИФР!2
синтезируется в печени и в крови циркулирует в неактивном, связанном с белком
виде. При больших опухолях мезенхимального происхождения, которые синтези!
руют ИФР!2, последний не весь связывается с белком и часть его циркулирует
в свободной форме. В этих условиях ИФР!2 увеличивает транспорт глюкозы

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

363

в мышцы и в опухоль. В результате развивается гипогликемия, несмотря на умень!
шение секреции инсулина B!клетками. Уровень глюкозы в плазме крови — 45 мг %
(2,5 ммоль/л) и ниже при концентрации инсулина в плазме ниже 7 МE/мл.
Лечение — удаление опухоли и частое дробное питание. Диазоксид в этих слу!
чаях не эффективен.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПОСЛЕ ЕДЫ
Реактивная гипогликемия может развиться при употреблении в пищу быст!
роусвояемых углеводов или при повышенной активности парасимпатической
нервной системы. Она нередко встречается при Демпинг!синдроме.
Различают раннюю гипогликемию, возникающую спустя 2—3 ч после еды,
и позднюю, возникающую спустя 4—5 ч.
Ранняя гипогликемия объясняется быстрым всасыванием глюкозы в кишечнике
и в ответ на быстрое повышение уровня глюкозы — избыточной секрецией инсу!
лина.
Поздняя гипогликемия может быть при начальных «оккультных» стадиях са!
харного диабета тип 2, как следствие запаздывания секреторного ответа инсулина
в ответ на повышение уровня глюкозы в плазме во время и после еды. У таких
больных при проведении глюкозотолерантного теста через 1—2 ч после приема
глюкозы концентрация глюкозы в плазме может превышать норму, а через 3—4 ч
и более развивается гипогликемия.
Поздняя гипогликемия может развиться после приема пива или соков в смеси
с алкоголем.

Глава 10

Ожирение

Ожирение, или избыток жира в жировой ткани, является наиболее распростра!
ненным нарушением, которое встречается у людей.
Ожирением в различной степени выраженности страдает более 20 % населе!
ния, а в возрасте старше 40 лет избыточный вес и ожирение имеют место более чем
у 40 % населения.
Обнаруженные при раскопках на территориях древнего мира рисунки, статуэтки,
скульптуры, которым более 5 тыс. лет, свидетельствуют о наличии и в те времена ожи!
рения, подобного современному по характеру распределения жира (рис. 122).
На протяжении веков к ожирению относились как к показателю богатства, бла!
госостояния, превосходства и, реже, как к моральному дефекту. Целые династии
французских королей имели ожирение, и вес тела в 200 кг рассматривался как «ко!
ролевская мера веса».
Однако великие врачи древности Гиппократ, Голен, Авиценна указывали, что
продолжительность жизни лиц с ожирением короче, чем лиц без ожирения. В со!
ветах Гиппократа красной нитью шел совет «умеренность в пище».
В настоящее время твердо установлено, что ожирение оказывает неблагопри!
ятное влияние на качество и прогноз жизни человека.
Эпидемиологические исследования, в частности американских страховых ком!
паний, показали, что среди лиц даже с небольшими степенями ожирения смерт!
ность была значительно выше, чем у лиц с нормаль!
ным весом. Когда за 100 % была принята смертность
лиц с нормальным весом тела, смертность лиц с ожи!
рением I степени достигала 178 %, при ожирении
II степени — 225 %, а при ожирении III степени была в
3—4 раза выше, чем у лиц без ожирения. Эти факты
объясняются тем, что ожирение является фактором
высокого риска развития артериальной гипертензии,
гиперлипидемии, атеросклероза, сахарного диабета
тип 2, подагры и некоторых видов рака: у женщин —
рака молочной железы и матки, у мужчин — рака
предстательной железы и кишечника. Перечисленные
заболевания встречаются при ожирении в 2—3 раза
чаще, чем без ожирения.
Ожирение высоких степеней — морбидное ожире!
ние (вес тела более 150 кг) осложняется вторичной ги!
пертензией из!за увеличения нагрузки на сердце, ди!
латационной кардиопатией с развитием застойной
сердечной недостаточности и нарушениями ритма
сердца, дыхательной недостаточностью, гиповенти!
Рис. 122. Памолитическая ляцией, гипоксией, в частности гипоксией мозга с раз!
скульптура из Виллендорфа витием синдрома Пиквика. При высоких степенях
ожирения значительно чаще встречаются острый
(Австрия),
панкреатит, желчнокаменная болезнь, остеопороз,
ок. 30 тыс. лет до н. э.

ОЖИРЕНИЕ

365

артрозы, застой в венах нижних конечностей с образованием тромбов, осложняю!
щийся тромбоэмболиями.
Все это делает проблему ожирения не только медицинской, но и социальной.

ФИЗИОЛОГИЯ И ФУНКЦИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ.
МЕХАНИЗМЫ ПОДДЕРЖАНИЯ
НОРМАЛЬНОГО КОЛИЧЕСТВА ЖИРА В ОРГАНИЗМЕ
Жировая ткань у женщин составляет 15—18 % от общей массы тела, у мужчин
8—12 %. Жировая ткань является хранилищем богатых энергией жирных кислот
(ЖК), которые находятся в ней в составе нейтрального жира — триглицеридов.
В жировой ткани содержится 120 000—150 000 ккал, тогда как в белковой 24 000,
а в углеводной — 1000. Организм человека и животных обладает способностью за!
пасать энергию, что является совершенно необходимым для поддержания жизни.
В условиях недостаточного питания, голодания, больших перерывов между прие!
мами пищи, при физических нагрузках, запасенные в жировой ткани жирные ки!
слоты снабжают организм необходимой энергией. Один грамм жирных кислот,
при их сгорании, освобождает 9,4 ккал, и лица с нормальным количеством жира
в жировой ткани могут жить в течение двух месяцев при полном голодании.
Жировая ткань является высокометаболически активной, в ней постоянно
происходят процессы липолиза и липогенеза.
Липолиз — это освобождение богатых энергией жирных кислот из нейтраль!
ного жира в жировой ткани. Жирные кислоты или неэстерифицированные жир!
ные кислоты (НЭЖК) поступают в кровоток и используются периферическими
тканями, главным образом мышцами и миокардом, как источник энергии.
Липолиз происходит натощак, при голодании, когда пища не поступает. В про!
цессе липолиза уменьшается количество жира в жировой ткани и, если человек
плохо питается или голодает, масса тела его уменьшается. На этом основаны
принципы лечения ожирения низкокалорийной диетой.
Липогенез. В процессе приема пищи и в течение 2—3 ч после него из поступив!
ших жира и глюкозы в жировой ткани синтезируется жир. Липогенез — это синтез
нового жира взамен потерянного в процессе липолиза. Равновесие между липоли!
зом и липогенезом поддерживает нормальное количество жира в жировой ткани.
Величина липолиза и липогенеза и поддержание нормального количества жировой
ткани регулируется сложной системой нейрогормональных и гуморальных фак!
торов. В ней участвуют ЦНС, главным образом гипоталамус, контррегулирующие
гормоны, инсулин и глюкоза, холецистокинин, гормоны жировой ткани — адип!
син и лептин, нейротрансмиттеры в ЦНС — норадреналин, серотонин, опиоиды,
допамин, нейропептид Y.
В гипоталамусе расположены центры регуляции аппетита.
В вентролатеральных отделах паравентрикулярных ядер гипоталамуса распо!
ложен центр голода. В экспериментах на животных показано, что стимуляция этих
областей гипоталамуса сопровождается у животного чувством голода, вплоть до
булимии. Напротив, разрушение этих отделов гипоталамуса приводит к отказу от
еды, вплоть до анорексии.
В вентромедиальных ядрах гипоталамуса располагается центр насыщения, или
регуляторный центр. Стимуляция электрическим током этих отделов гипоталаму!
са у экспериментального животного сопровождается отказом от еды, вплоть до
анорексии, а разрушение этих отделов ведет к булимии.
Натощак, при голодании, когда уровень глюкозы и инсулина в крови низкие,
увеличивается продукция контррегулирующих гормонов: глюкагона, гормона

366

Г л а в а 10

роста, катехоламинов, кортизола. Эти гормоны прямо или косвенно стимулируют
липолиз, путем активации гормонозависимой липазы в жировых клетках. Гор!
монозависимая липаза гидролизирует нейтральный жир (триглицериды) в жиро!
вых клетках с освобождением жирных кислот и глицерола. Богатые энергией
неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК) поступают в кровоток и в пе!
риферические ткани, главным образом в мышечную ткань и миокард. В них они
используются, как источник энергии, необходимый для осуществления функции
этих тканей. Кроме того, жирные кислоты поступают в печень, и из них в печени
синтезируются кетоновые тела и триглицериды. Глюкагон, кортизол и катехол!
амины стимулируют в печени глюконеогенез (из аминокислот), и уровень глюко!
зы в крови поддерживается в пределах нормально низких значений (базальный).
Это позволяет обеспечивать мозг глюкозой, которая переносится в капилляры
мозга и мозговые клетки глюкозотранспортными белками!1 и !3 (ГТБ!1 и ГТБ!3).
Эти белки чрезвычайно чувствительны к глюкозе, тогда как ГТБ!2 и !4, которые
переносят глюкозу в B!клетки островков поджелудочной железы, в мышечную и
жировую ткань, активируются только при повышении уровня глюкозы выше
5,5 ммоль/л, что происходит в процессе еды и в течение 2—3 ч после (см. главу 11).
Натощак низкие уровни глюкозы и инсулина в крови, глицерол, освободившийся
из жировых клеток в процессе липолиза, и голодные сокращения желудка стимулиру!
ют центр голода в гипоталамусе. Основными факторами в стимуляции центра голода
в гипоталамусе являются нейропептид Y и нейротрансмиттеры в мозгу, секреция ко!
торых стимулируется низким уровнем глюкозы и инсулина в кровотоке мозга.
Нейропептид Y, близкий по строению к семейству панкреатических полипеп!
тидов, является мощным стимулятором центра голода, как и нейротрансмиттеры:
норадреналин (стимулирует центр голода через α2!адренорецепторы), опиоиды
мозга (β!эндорфин, энкефалин), соматостатин и соматотропин рилизинг!гормон.
В результате возникает чувство голода и необходимость приема пищи. Чувство го!
лода является необходимым биологическим условием возможности жизни.
Существенное значение в регуляции аппетита и поддержании нормального ко!
личества жира в организме играет сама жировая ткань, так как она обладает меха!
низмом саморегуляции — адипостатом («set point» — точка ограничения). В про!
цессе липолиза в жировой ткани образуется белковый гормон — адипсин. Адипсин
поступает в кровоток и в гипоталамусе стимулирует центр голода, вызывая необ!
ходимость приема пищи. Прием пищи восполняет потери жира в процессе липо!
лиза натощак и при голодании. Напротив, в процессе еды и в течение 2—3 ч после
стимулируется липогенез и в жировой ткани образуется другой белковый гор!
мон — лептин, который является мощным стимулятором центра насыщения. В ре!
зультате возникает чувство насыщения и отказа от еды. Это действие жировой тка!
ни, через лептин, направлено на ограничение липогенеза до возмещения тех по!
терь жира, которые произошли в процессе липолиза.
В процессе приема пищи и в течение 2—3 ч после происходит повышение уровня
глюкозы, инсулина, лептина, холецистокинина в крови. Эти вещества и растяжение
желудка пищей стимулируют центр насыщения. Центр насыщения стимулируется
и нейротрансмиттерами — допамин, серотонин, и гормонами гипоталамуса — тирео!
тропин рилизинг!гормон, кортикотропин рилизинг!гормон, вазопрессин. Одновре!
менно повышение уровней инсулина и лептина в крови тормозит секрецию нейропеп!
тида Y и нейротрансмиттеров, стимулирующих центр голода. В результате превали!
рует центр насыщения и в процессе приема пищи возникает чувство насыщения
и затем — чувство сытости.
Существенное значение в поддержании нормального количества жира в орга!
низме имеет адаптивный термогенез. В жировой ткани, в основном в бурой жиро!
вой ткани (это жир, который находится вокруг внутренних органов — сердца, аор!

ОЖИРЕНИЕ

367

Центральная нервная система

Норадреналин, опиоиды
(β!эндорфин, энкефалин)

Допамин, серотонин

Гипоталамус
Нейропептид Y
Натощак

Контррегулирующие
гормоны: глюкагон,
катехоламины,
гормон роста

Стимуляция
липолиза

Потеря жира

Центр голода

Стимулы

Низкий уровень
глюкозы, инсулина.
Повышен адипсин.
Голодные
сокращения желудка

Нормальное
количество жира
в жировой ткани

Центр насыщения

Чувство голода

Прием пищи

Повышение уровня глюкозы,
инсулина, лептина, холецистокинина,
растяжение желудка

Восстановление
потери жира
в жировой ткани

Стимуляция
липогенеза.
Торможение
липолиза

Рис. 123. Регуляция поддержания нормального количества жировой ткани в организме

ты), находятся β!3!адренорецепторы. Активированные лептином и реверсивным
трийодтиронином (rТ3) β!3!адренорецепторы в митохондриях клеток бурой жи!
ровой ткани из лишних калорий стимулируют образование тепла. Лица с высокой
активностью адаптивного термогенеза могут употреблять высококалорийную
пищу без увеличения веса тела.
На центры аппетита могут оказывать влияние кора головного мозга и обоня!
тельный, зрительный, вкусовой анализаторы, как в направлении повышения ап!
петита, так и в отказе от еды (рис. 123).
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ОЖИРЕНИЯ

Ожирение является следствием нарушения регуляции поддержания нормаль!
ного количества жира в организме. Патогенез ожирения представляет собой очень
сложный комплекс нейрогормональных и гуморальных нарушений. В нем участ!
вуют гипоталамус, гормоны, жировая ткань, нейротрансмиттеры ЦНС, кора го!
ловного мозга, вкусовой, зрительный и обонятельный анализаторы, адаптивный,

368

Г л а в а 10

Внутренние факторы
Первичные нарушения
функции центров аппетита,
нарушение адипостата —
более высокая set point.
Возраст.
Адаптивный термогенез

Гормональные факторы
Гиперинсулинемия,
избыток кортизола,
недостаток эстрогенов

Кора головного
мозга. Вкусовой,
обонятельный,
зрительный
анализаторы

Внешние факторы
Переедание, низкая
физическая активность,
физический термогенез.
Стрессовые ситуации.
Пищевой термогенез

Наследственные
факторы
Снижение активности
гормонозависимой липазы
в жировой ткани, снижение
чувствительности к лептину
центра насыщения

Рис. 124. Основные механизмы, участвующие в развитии ожирения

пищевой и физический термогенез и, безусловно, возраст. Условно можно выде!
лить следующие группы факторов, участвующих в развитии ожирения (рис. 124).
1. Внешние факторы: переедание, низкая физическая активность, стрессовые
ситуации.
2. Внутренние факторы: первично!функциональные нарушения в центрах ап!
петита, снижение адаптивного термогенеза, нарушение адипостата жировой тка!
ни, возраст.
3. Гормональные факторы: гиперинсулинемия, избыток кортизола, недостаток
эстрогенов.
4. Наследственный фактор — предрасположенность к ожирению.
Все эти факторы взаимосвязаны, и, как правило, причина становится следстви!
ем, а следствие — причиной (см. рис. 124).
1. Внешние факторы.
Переедание. Хорошо известен факт, что переедание у многих людей приводит
к развитию ожирения. Почему, при столь налаженной в процессе эволюции регу!
ляции аппетита и поддержания нормального количества жира, возникает перееда!
ние и развивается ожирение?
Употребление большего количества пищи может быть следствием многих при!
чин, в частности деловые завтраки, обеды и ужины. Особенность приготовления
пищи — вкусная, с ароматным запахом и красиво оформленная пища, причем вы!
сококалорийная, вначале «заставляет» преодолевать чувство насыщения и сыто!
сти и употреблять лишнюю пищу. Здесь уместна народная пословица: «Аппетит
приходит во время еды». Этому способствуют уговоры окружающих к принятию
лишней пищи. Последнее имеет существенное значение в развитии ожирения у де!
тей. У здорового ребенка прекрасно функционируют механизмы регуляции аппе!
тита, и он употребляет такое количество пищи, какое ему требуется. Но многие
взрослые, ухаживающие за ребенком, имеют свое представление о том, какое ко!
личество пищи ребенок должен съесть. И добиваются этого уговорами, угрозами
или обещанием наград.
Переедание сопровождается более высокими уровнями глюкозы, инсулина
и лептина в крови, и центр насыщения постепенно адаптируется к ним. В результа!

ОЖИРЕНИЕ

369

те для стимуляции центра насыщения требуется более высокий уровень глюкозы
и инсулина, чем в норме. Таким образом, для адекватной стимуляции центра насы!
щения требуется большое количество пищи, а избыток жира запасается в виде
жировой ткани, в итоге развивается ожирение.
В результате причина — переедание, становится следствием, а нарушение
функции центра насыщения, снижение его чувствительности к глюкозе и инсули!
ну становится причиной.
Очень важно отметить, что переедание — это не обязательно употребление
большого количества пищи. У предрасположенных к ожирению людей избыток
пищи всего на 100 ккал/сут от требуемых может привести к прибавке веса на
5—7 кг за год.
Существенное значение в развитии ожирения имеет характер принимаемой
пищи. Употребление жирной пищи не требует затрат энергии для ее утилизации,
и пищевой термогенез равняется нулю. Употребление углеводной пищи требует
небольших энергетических затрат для ее утилизации, и в пищевом термогенезе
«сгорает» некоторое количество калорий. Кроме того, углеводы стимулируют ос!
вобождение серотонина в гипоталамусе (через инсулин и глюкозу), который сти!
мулирует центр насыщения. Поэтому большое количество в пище углеводов и ма!
лое количество жира в меньшей степени будет способствовать развитию ожире!
ния. Значительно большее количество килокалорий требуется для утилизации
белковой пищи. В процессе утилизации белковой пищи увеличивается пищевой
термогенез и из лишних килокалорий образуется тепло и повышается основной
обмен. Нежирные сорта мяса (телятина, курятина), рыбы и зеленые овощи не
только препятствуют развитию ожирения, но и являются основными ингредиен!
тами диеты при лечении ожирения.
Развитию ожирения способствует воздействие психоэмоциональных факто!
ров, стрессов. В этих случаях избыточная еда может заменять положительные
эмоции.
В развитии ожирения большое значение имеет состояние адаптивного термо!
генеза. Хорошо функционирующий адаптивный термогенез обеспечивает превра!
щение в тепло лишних калорий через β!3!адренорецепторы, в основном в бурой
жировой ткани. При ожирении адаптивный термогенез снижен, возможно за счет
уменьшения с возрастом количества бурой жировой ткани.
Физическая активность. В развитии ожирения имеет значение низкая физиче!
ская активность. Это ведет к снижению «физического термогенеза» и «лишние»
калории в этих случаях не сжигаются, а превращаются в жир.
Таким образом, переедание, снижение физической активности, уменьшение
физического, пищевого и адаптивного термогенеза способствуют развитию ожи!
рения.
2. Внутренние факторы.
Роль возраста. Твердо установлено, что частота ожирения резко нарастает
с возрастом. В возрасте 18—24 лет избыточный вес, но не ожирение (ИМТ от 25 до
29,9 кг/м2), встречается менее чем у 15 %, а в возрасте от 30 до 40 лет ожирение
I и II степени (ИМТ от 30 до 40 кг/м2) встречается более чем у 30 % населения.
Поэтому в современной классификации ожирения выделяется «ожирение взрос!
лых», или ожирение, начавшееся во взрослом состоянии («matury onset obesity»).
Существенное значение в развитии ожирения взрослых имеет возрастное нару!
шение функций центров регуляции аппетита в гипоталамусе, выражающееся в сни!
жении их чувствительности к стимулирующим или тормозным влияниям с перифе!
рии. Необходим более высокий уровень глюкозы, инсулина, лептина, серотонина
и холецистокинина, чтобы стимулировать центр насыщения. В результате не тор!
мозится в нужной степени центр голода и увеличивается потребление пищи.

370

Г л а в а 10

Возрастное снижение чувствительности центров гипоталамуса к тормозным влия!
ниям с периферии представляет собой универсальное биологическое явление.
Наиболее ранним его проявлением является повышение уровня инсулина
и кортизола, развитие возрастного ожирения, менопаузы, неизменно наступаю!
щей у всех женщин. Первым шагом в развитии менопаузы является снижение чув!
ствительности центров гипоталамуса к тормозному влиянию эстрогенов на секре!
цию фолликулостимулирующего гормона (см. главу 7).
Также в возрасте 40 лет и старше увеличивается частота артериальной гипер!
тензии, гиперлипидемии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета тип 2,
злокачественных опухолей, подагры.
Снижение чувствительности центра насыщения к стимулирующим влияниям
глюкозы и инсулина может быть следствием невроза типа неврастении, психоэмо!
циональных факторов, таких как чувство одиночества, тоски, нереализованных
эмоций и сложностей на работе и в личной жизни. В этих случаях еда заменяет по!
ложительные эмоции.
Многие люди употребляют избыток пищи перед сном, сидя у телевизора («син!
дром ночной еды»), что также способствует ожирению.
Роль лептина (белковый гормон, синтезирующийся в жировой ткани). В на!
стоящее время в развитии ожирения особое значение придается лептину, гормону
жировой ткани. При ожирении концентрация лептина в сыворотке крови повыше!
на, так как снижена чувствительность рецепторов к лептину в центре насыщения
гипоталамуса. Кроме того, лептин в этих условиях недостаточно тормозит нейро!
пептид Y — мощный стимулятор центра голода.
Снижение адаптивного термогенеза. Адаптивный термогенез направлен на пре!
вращение лишних калорий в тепло. В нем участвуют жировая ткань, в основном бурая,
в которой находятся β!3!адренорецепторы. Стимуляция их лептином и реверсивным
трийодтиронином (rТз) приводит к превращению калорий в тепло (термогенезу).
При ожирении адаптивный термогенез снижен и лишние калории превращаются
в жир. Существенное значение в уменьшении адаптивного термогенеза имеет возраст,
так как с возрастом уменьшается количество бурой жировой ткани.
Жировая ткань относится к эндокринным органам. В ней синтезируется целый
ряд биологически активных веществ, в частности адипоцитокины, которые рас!
сматриваются как гормоны.
К группе адипоцитокинов относятся:
• адипонектин;
• лептин;
• резистин;
• фактор некроза опухоли.
Секреция этих протеинов!гормонов регулируется пищевым статусом.
Адипонектин — коллагеноподобный белок, который повышает чувствительность
тканей к инсулину и улучшает утилизацию глюкозы тканями. Он обладает антиги!
пертензивным, гиполипидемическим, противовоспалительным, антидиабетиче!
ским и противоопухолевым эффектами (последнее показано в эксперименте).
Лептин — протеин с молекулярной массой 16,5 кДа. Действует через ЦНС. В гипо!
таламусе стимулирует центр насыщения. Увеличивает термогенез и скорость обмен!
ных процессов. Он подобно инсулину тормозит синтез глюкозы в печени (глюконео!
генез), повышает утилизацию глюкозы мышечной и бурой жировой тканью. Препят!
ствует гипергликемии, повышая чувствительность тканей к инсулину.
Резистин —белок с молекулярной массой 2,5 кДа, который снижает чувстви!
тельность тканей к инсулину, способствует гиперинсулинемии и нарушению
толерантности к глюкозе.
Фактор некроза опухоли!α действует подобно резистину — снижает чувстви!
тельность тканей к инсулину, приводит к гиперинсулинемии.

ОЖИРЕНИЕ

371

В норме жировая ткань в зависимости от приема пищи координирует секрецию
адипонектина, лептина, резистина и ФНО!α, в результате чего поддерживается
нормальная чувствительность тканей к инсулину, нормоинсулинемия, нормаль!
ная утилизация глюкозы тканями и нормальное количество жира в адипоцитах.
При ожирении, главным образом туловищном (висцероабдоминальном), раз!
вивается дисфункция адипоцитов: уменьшается секреция адипонектина (в плазме
менее 4,0 мкг/мл при норме 5—20 мкг/мл), развивается резистентность к лептину
и, напротив, увеличивается секреция резистина и ФНО.
Это ведет к инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, снижению термоге!
неза в бурой жировой ткани и туловищному ожирению. Кроме того, недостаток
адипонектина и недостаточность действия лептина, с одной стороны, и избыток
резистина и ФНО, с другой стороны, на фоне туловищного ожирения относят
к важнейшим факторам развития артериальной гипертензии, гиперлипидемии,
дисфункции эндотелия, атеросклероза и СД тип 2. Эти заболевания объединяются
в метаболический синдром.
В настоящее время в лечении ожирения и СД тип 2 используют препараты, дейст!
вие которых направлено на увеличение синтеза и секреции адипонектина и торможе!
ние секреции резистина и ФНО.
Генетические нарушения. До настоящего времени ген ожирения не выявлен.
Однако имеются многочисленные исследования, свидетельствующие о нали!
чии генетического дефекта в генах рецепторов лептина в гипоталамусе, ведущего
к недостаточной стимуляции лептином центра насыщения. Однако снижение чув!
ствительности к лептину можно объяснить не столько генетическим дефектом,
сколько возрастным изменением активности гипоталамуса. В пользу последнего
свидетельствует слишком широкое распространение ожирения в возрасте после
40 лет, когда у каждого 3!го, 4!го человека имеет место либо избыточный вес
(ИМТ до 30 кг/м2), либо ожирение (ИМТ 30 кг/м2 и более).
Генетический дефект может быть в снижении активности гормоночувствительной
липазы в жировой ткани к контррегулирующим гормонам (гормон роста, катехол!
амины, глюкагон). В результате снижается липолиз и преобладает липогенез.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ

Ожирение, в зависимости от его причин, подразделяют на первичное и вторич!
ное. Вторичное ожирение является одним из симптомов при ряде эндокринных
заболеваний (синдроме Кушинга, инсулиноме, при заболеваниях центральной
нервной системы (ЦНС)) — органических или психических — и при генетических
синдромах. Вторичное ожирение встречается редко, и больные лечатся у соответ!
ствующих специалистов.
Первичное ожирение не является следствием какого!либо заболевания, и имен!
но это ожирение широко распространено и представляет собой серьезную пробле!
му из!за его осложнений, высокой частоты инвалидизации и смертности.
В настоящее время используется классификация ожирения, которая была
предложена J. Vague в 1956 г. и позже, в 1974 г. Различают два типа ожирения в за!
висимости от характера распределения жира, возраста начала ожирения и клеточ!
ности жировой ткани: туловищное (андроидное) и периферическое (гиноидное).
• Туловищное ожирение характеризуется неравномерным распределением жира
с избыточным его отложением в области верхней половины туловища, на жи!
воте, лице и избытком висцерального жира. На конечностях, ягодицах, бедрах
жира мало. Распределение жира при туловищном ожирении подобно распреде!
лению жира при синдроме Кушинга. Туловищное ожирение имеет много сино!
нимов — андроидное ожирение, центральное, верхнее, «яблочное», висцероаб!
доминальное, висцеральное, абдоминальное. Чаще всего его называют туло!
вищное ожирение (рис. 125, а).

372

Г л а в а 10

Рис. 125. Типы ожирения:
а — туловищное (абдоминальное); б — периферическое (глютеофеморальное)

Туловищное ожирение, в подавляющем большинстве случаев, развивается во
взрослом состоянии, после 25 лет. Пик развития этого типа ожирения приходится
на 35—40 лет. Поэтому туловищное ожирение называют «ожирение взрослых»
(«mature onset obesity»).
Туловищное ожирение характеризуется гипертрофией жировых клеток. Коли!
чество жировых клеток в жировой ткани в пределах нормы, но в них увеличено ко!
личество жира. Поэтому этот тип ожирения называют «гипертрофическим ожире!
нием». Гипертрофия жировых клеток без увеличения их количества объясняется
тем, что после полового созревания количество жировых клеток на всю жизнь ос!
тается постоянным. Однако было показано, что при больших степенях туловищ!
ного ожирения может происходить гиперплазия жировых клеток и в этих случаях
имеют место и гипертрофия, и гиперплазия.
Для туловищного ожирения характерно наличие инсулинорезистентности и ги!
перинсулинемии. Инсулинорезистентность является следствием увеличения объема
жировых клеток. Жировая ткань абсолютно инсулинозависима, и синтез в ней жира
идет под влиянием инсулина. При увеличении количества жира в жировой клетке тре!
буется больше инсулина, и при обычных нормальных количествах инсулина эффект
последнего недостаточен и чувствительность к инсулину снижается. В ответ развива!
ется компенсаторная, адаптивная гиперинсулинемия, которая способствует разви!
тию и поддержанию гипертрофии жировых клеток и ожирения.
Было показано, что в развитии туловищного ожирения, со столь характерным
распределением жира, оказывает существенное влияние возрастное повышение
уровня кортизола в сыворотке крови и увеличение его секреции и метаболизма.
Кортизол в сыворотке крови в момент исследования обычно в пределах нормы, но
в суточной моче количество метаболитов кортизола увеличено. Количество сво!
бодного кортизола в суточной моче при туловищном ожирении в пределах нормы.
Характерное для туловищного ожирения распределение жира, подобное син!
дрому Кушинга, связано с избыточным действием кортизола. Жировая ткань
верхней половины туловища, брюшной стенки и висцеральный жир являются
кортизолозависимыми. Под влиянием избытка кортизола увеличивается актив!
ность липопротеинлипазы в перечисленных выше участках жировой ткани. Это
увеличивает гидролиз хиломикрон и липопротеинов низкой плотности, увеличи!
вается освобождение из них триглицеридов, а из последних — жирных кислот
и глицерола. Жирные кислоты и глицерол в избытке поступают в жировые клетки,

ОЖИРЕНИЕ

373

и из них образуется нейтральный жир, что ведет к гипертрофии жировых клеток.
Кортизол обладает пермиссивным действием на катехоламины. Избыток корти!
зола увеличивает активность катехоламинов, а последние, через β2!адренорецеп!
торы, активируют липолиз в кортизолонезависимых областях жировой ткани —
на конечностях, ягодицах. В результате количество жира в кортизолозависимых
частях жировой ткани увеличивается, а в кортизолонезависимых частях уменьша!
ется и развивается неравномерное распределение жира — туловищное ожирение.
• Периферическое, или глютеофеморальное, ожирение характеризуется равномер!
ным распределением жира с преобладанием в области ягодиц и бедер (рис. 125, б).
Как правило, этот тип ожирения развивается в детском возрасте и чаще всего
причиной является перекармливание ребенка. До полового созревания жировая
ткань обладает способностью к гиперплазии, и в этих условиях развивается ги!
перплазия жировых клеток при сохранении нормального количества жира в жи!
ровых клетках. Увеличение количества жировых клеток (а не их объема) пред!
располагает этих людей к развитию ожирения в течение взрослого состояния.
Поэтому этот тип ожирения называют гиперпластическим, а также «ожирением
в течение жизни» («long life obesity»). Так как количество жира в жировых клет!
ках не увеличено, чувствительность их к инсулину не снижена, т. е. отсутствует
инсулинорезистентность. Однако с увеличением возраста (после 30 лет) у лиц
с периферическим ожирением может присоединяться гипертрофия жировых
клеток с развитием инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.
В настоящее время для оценки наличия ожирения и его степени используется
индекс массы тела (ИМТ; табл. 70). Он вычисляется по формуле:
ИМТ =

Масса тела
.
(Длина тела, м)2

Тип ожирения во многих случаях легко определяется при внешнем осмотре
(см. рис. 125). Кроме того, тип ожирения можно установить, определив соотношение
окружности талии к окружности бедер (табл. 71) или только окружность талии.
Таблица 70

Оценка массы тела
2

Показатель

Индекс массы тела, кг/м

Недостаток массы тела
Нормальный вес
Избыточный вес
I степень ожирения
II степень ожирения
III степень ожирения

< 18,5
18,5—24,9
25—29,9
30—34,9
35—39,9
40 и более

Таблица 71

Определение типа ожирения
Пол

Мужчины
Женщины

Тип ожирения (соотношение окружности
талии к окружности бедер)
туловищное

периферическое

Т/Б > 1,0
Т/Б > 0,85

Т/Б < 1,0
Т/Б < 0,85

374

Г л а в а 10

Туловищное ожирение

Инсулинорезистентность

Гиперинсулинемия

Увеличение реабсорбции натрия в канальцах почек,
повышение активности симпатоадреналовой
и ренин!ангиотензиновой систем

Повышение тонуса артериол — артериальная гипертензия
Рис. 126. Патогенез артериальной гипертензии при туловищном ожирении

Соотношение окружности талии к окружности бедер у женщин 0,85 и более,
а у мужчин 1,2 и более свидетельствует о туловищном ожирении. При измерении
окружности талии сантиметр располагается по верхнему краю подвздошной кос!
ти, а бедер — в области головки бедренной кости.
Клинические проявления ожирения. Гипертоническая болезнь, гиперли!
пидемия, атеросклероз и сахарный диабет тип 2 являются сопутствующими забо!
леваниями ожирения, главным образом туловищного.
Гипертоническая болезнь (ГБ). ГБ у лиц с туловищным ожирением встреча!
ется в 2—3 раза чаще, чем у лиц без ожирения.
Роль туловищного ожирения в развитии артериальной гипертензии связана
с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией (конечно, не исключая других
причин). Избыток инсулина при туловищном ожирении увеличивает реабсорб!
цию натрия в канальцах почек, повышает активность симпатоадреналовой систе!
мы, ренин!ангиотензиновой системы и, в конечном итоге, повышается тонус арте!
риол и артериальное давление (рис. 126).
Течение артериальной гипертензии у лиц с туловищным ожирением характе!
ризуется свойственными для нее проявлениями.
Гиперлипидемия. У лиц с ожирением, в основном туловищным, гиперлипиде!
мия встречается в 2 раза чаще, чем у лиц без ожирения. Наиболее характерно по!
вышение уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой
плотности, промежуточных или ремнантов липопротеинов и снижена концентра!
ция липопротеинов высокой плотности.
Свойственная туловищному ожирению гиперинсулинемия в избытке стимули!
рует синтез холестерина, триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотно!
сти (ЛПОНП). Из ЛПОНП в кровотоке под влиянием липопротеинлипазы в из!
бытке образуются промежуточные липопротеины, или ремнанты липопротеинов.
Последние поступают в печень и под влиянием избытка инсулина из них образу!
ются атерогенные липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Способствуя разви!
тию гиперлипидемии, гиперинсулинемия стимулирует развитие и/или прогресси!
рование атеросклероза. Инсулин в избытке стимулирует поступление ЛПНП
в стенку артерий, стимулирует в ней активность моноцитов и фибробластов, обра!

ОЖИРЕНИЕ

375

ИНСУЛИНРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ

Туловищное
ожирение

Артериальная
гипертензия

Гиперлипидемия
и атеросклероз

ИБС

СД тип 2

Рис. 127. Синдром инсулинорезистентности
(метаболический сердечно!сосудистый синдром)

зование пенистых клеток, пролиферацию гладкомышечных клеток артерий, акти!
вирует тромбоциты и тромбоцитарный фактор роста.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС). ИБС встречается при ожирении в 2 раза
чаще, чем у лиц без ожирения. На клинические проявления ИБС может оказывать
влияние гиперинсулинемия, путем повышения активности симпатоадреналовой
системы, и обычно имеющаяся артериальная гипертензия.
Сахарный диабет тип 2. Ожирение является фактором высокого риска разви!
тия СД тип 2. При избыточном весе (ИМТ 25,0—29,9 кг/м2) риск развития СД тип 2
увеличивается 3—4 раза, а при высоких степенях ожирения (ИМТ > 40 кг/м2)
у мужчин увеличивается в 18 раз, а у женщин в 12,9 раз, по сравнению с лицами без
ожирения. У 80 % больных СД тип 2 развивается на фоне ожирения и в большин!
стве случаев при туловищном ожирении.
Частое сочетание туловищного ожирения с артериальной гипертензией, гипер!
липидемией, атеросклерозом, ИБС и СД тип 2 объясняется наличием при всех вы!
шеуказанных заболеваниях инсулинрезистентности и гиперинсулинемии.
В 1988 г. Ривин объединил их в так называемый синдром «Х», позже этот син!
дром назвали «синдром инсулинорезистентности», затем «метаболическим сер!
дечно!сосудистым синдромом» (рис. 127).
Этот синдром в большинстве случаев встречается в возрасте старше 45 лет.
Желчнокаменная болезнь. Риск желчнокаменной болезни особенно высок
при высоких степенях ожирения. У мужчин он увеличивается в 21 раз, а у женщин
от 2,5 до 5,2 раз, в основном в возрасте старше 55 лет.
Злокачественные опухоли. У женщин с ожирением увеличивается риск рака
эндометрия, молочной железы и желчного пузыря, а у мужчин — рака предста!
тельной железы и толстой кишки.
Морбидное ожирение. Высокие степени ожирения (ИМТ > 40 кг/м2), осо!
бенно при весе тела > 150 кг, называются морбидным ожирением. При морбидном
ожирении не только увеличивается риск развития артериальной гипертензии, ги!
перлипидемии, ИБС, СД тип 2, но и развиваются осложнения самого ожирения.
К ним относятся: 1) миокардиопатия, проявляющаяся сердечной недостаточно!
стью, главным образом правожелудочковой (набухание шейных вен, увеличение
печени, отеки); 2) легочная (дыхательная) недостаточность — одышка, цианоз,
гипоксия мозга. Гипоксия мозга может проявляться так называемым синдромом
Пиквика: больной внезапно засыпает в любой момент, например во время разго!
вора.

376

Г л а в а 10

Рис. 128. Морбидное ожирение, вес тела 180 кг, ИМТ!60

Из!за ограничения физической активности при морбидном ожирении нередко
развиваются тромбозы вен с последующей тромбоэмболией в легочную артерию,
которая может стать причиной смерти. При морбидном ожирении во много раз
чаще встречаются артрозоартриты и острый панкреатит (рис. 128).

ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ

Ц е л ь л е ч е н и я — снижение веса тела и удержание желаемой массы тела.
Основные методы лечения ожирения:
1. Низкокалорийная диета.
2. Физическая активность (ходьба, гимнастика, плавание, теннис).
3. Лекарственная терапия (анорексигенные препараты).
4. Дружелюбный настрой.
5. Хирургическое лечение.
Принципы диетотерапии при ожирении.
1. Калорийность пищи. Лица с избыточной массой тела и ожирением должны!
получать с пищей ограниченное количество калорий, в зависимости от степени
ожирения от 1500 до 600 ккал/сут. Очень низкокалорийная диета (900—
600 ккал/сут) будет способствовать быстрому снижению массы тела— около 2 кг
в нед. Лечение очень низкокалорийной диетой может продолжаться в течение
6—8 нед. без ограничения жидкости. Так как при быстром снижении массы тела
будет теряться не только жир, но и белок, в пище должно быть увеличено количе!
ство белка, витаминов и минералов (калий, кальций, железо, магнезия). Однако
более эффективным является лечение умеренно гипокалорийной диетой (1300—
1200 ккал/сут). Снижение массы тела через 6 мес. лечения может достигать

ОЖИРЕНИЕ

377

6—7 кг. Больные хорошо переносят такую диету и при достижении желаемой мас!
сы тела могут длительно ее поддерживать.
П р о т и в о п о к а з а н и я для лечения очень низкокалорийной диетой (900—
600 ккал/сут): тяжелые хронические и острые заболевания сердечно!сосуди!
стой системы, печени и почек, психические расстройства. У больных сахар!
ным диабетом тип 2: тяжелые проявления микрососудистых и макрососудистых
осложнений.
О с л о ж н е н и я лечения очень низкокалорийной диетой: ортостатическая ги!
потония из!за потери натрия, сухость кожи, волос, нарушения менструального
цикла, холестаз. В этих случаях увеличивают калорийность пищи.
Больные должны иметь таблицы с указанием количества калорий и содержа!
ния белка, жира, углеводов и холестерина в 100 г продуктов.
2. Качественный состав пищи: независимо от суточного количества калорий в
пище должно содержаться 55—60 % углеводов, 15—20 % белка и 20—25 % жира,
из него 1/3 животный жир и 2/3 растительный. Желательно, чтобы в пище преобла!
дали нежирное мясо, дичь, рыба и зеленые овощи.
Начинают лечение диетой с уменьшения калорийности пищи до 1100—
1200 ккал/сут. При наличии гиперхолестеринемии количество холестерина (ХС)
в пище ограничивают до 300 мг/сут, а при недостаточном эффекте переходят на
прием 200 мг/сут и 100 мг/сут (см. Приложение, табл. 3).
Значительно ограничивают рафинированные углеводы (при сахарном диабете
исключаются). Предпочтительно употреблять больше малокалорийных продук!
тов, таких как овощи, грубые сорта фруктов, обезжиренное молоко, творог, не!
жирные сорта рыбы, мясо без жира, предпочтительно телятина, мясо птицы (кура
без шкурки). Если вес не снижается в течение 4—8 нед., переходят к диете
800—900 ккал/сут. Качественный состав пищи остается тот же. Во избежание по!
тери белка в диете увеличивается количество полноценного белка до 0,8—1,2 г на
килограмм желаемой массы тела. Пища должна быть богата фибрами и содержать
достаточное количество витаминов и минералов (калий, железо, кальций, маг!
ний). При отсутствии эффекта, через 4—8 нед. лечения при ожирении высоких
степеней переходят на очень низкокалорийную диету: 600—700 ккал/сут (не бо!
лее 6 нед.). Лечение низкокалорийной диетой можно проводить амбулаторно,
причем жидкость не ограничивается. Пища должна содержать полноценный бе!
лок (0,8—1,2 г на килограмм желаемой массы), и целесообразно принимать его
без углеводов (ускоряется потеря массы тела). Также добавляют витамины и ми!
нералы (калий, кальций, железо, магний). Для уменьшения чувства голода прием
пищи должен быть 5—6 раз в день. Не следует форсировать быстрое снижение
массы тела. Желательно снижение массы на 1—1,5 кг в месяц. Такое лечение
позволит снизить массу тела за полгода на 6—8 кг и увеличит возможность ее
удержать.
При лечении диетой следует избегать приема психотропных препаратов, так как
они способствуют ожирению. Очень важно нормализовать образ жизни больного.
Желательно наблюдение психолога, при необходимости проводят психотерапию.
Так как у больных ожирением (особенно высоких степеней) имеет место за!
держка жидкости, в начале лечения показано использование мочегонных препа!
ратов с одновременным приемом препаратов калия.
Физическая активность. При умеренном ожирении показаны ходьба, гим!
настика, плавание, теннис. При отсутствии противопоказаний — водные процеду!
ры, подводный массаж, душ Шарко. При выраженном ожирении и наличии сер!
дечно!сосудистой патологии физическая активность дозируется врачом.
Лекарственная терапия ожирения. В случаях, когда больные не могут со!
блюдать диету, рекомендуется прием лекарственных препаратов с различными

378

Г л а в а 10

механизмами действия, но одинаковым эффектом — они способствуют снижению
массы тела.
При лечении лекарственными препаратами низкокалорийная диета продолжа!
ется (1000—1500 ккал/сут).
1. Симпатолитические препараты. Производные амфетамина. Оказывают
ингибиторное влияние на центр голода и уменьшают аппетит. Основные препара!
ты: фепранон, дезапимон, теронак. Фепранон в дозе 25 мг принимают 3 раза в день
за 30 мин до еды. Последний прием за 3—4 ч до сна.
Препараты амфетамина обладают психотропным эффектом — повышают ра!
ботоспособность, улучшают настроение, устраняют сонливость, вызывают эйфо!
рию. Все эти эффекты могут привести к зависимости от них. Поэтому препараты
амфетамина используют строго по показаниям и лечение проводят не более
2—2,5 мес. Курсы лечения в последующем можно повторять.
П р о т и в о п о к а з а н и я: высокая артериальная гипертензия, стенокардия,
сердечная недостаточность, пожилой возраст больного.
Более слабым анорексигенным эффектом, но и с меньшими побочными эффек!
тами, обладает психотропный препарат сиднокарб. Сиднокарб в дозе 10 мг прини!
мают 2—3 раза в день за 30 мин до еды. Лечение в течение 2—3 мес. Противопока!
зания для лечения те же, что и для производных амфетамина.
2. Препараты, действующие на центр насыщения:
а) Сибутрамин (меридиа). Препарат блокирует обратный захват нейротранс!
миттеров серотонина и норадреналина. Сибутрамин снижает потребление пищи,
быстро вызывает чувство насыщения, отказ от еды и чувство сытости. Считают,
что сибутрамин обладает и термогенным эффектом.
Установлено, что лечение гипокалорийной диетой в сочетании с сибутрамином
приводит к снижению массы тела при длительности лечения 24 нед. более чем на 10 %.
Сибутрамин выпускается в дозе 1, 5, 10, 20 и 30 мг. Эффект лечения зависит от
дозы препарата.
П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы: сухость во рту, анорексия, бессонница. Эти эффекты
чаще встречаются при лечении большими дозами сибутрамина (30 мг). В этих слу!
чаях дозу препарата уменьшают или прекращают лечение. В процессе лечения си!
бутрамином может повышаться артериальное давление и учащаться пульс. Поэто!
му необходимо мониторировать АД и частоту пульса.
б) Агонист серотонина — фентермин, который препятствует обратному захвату
серотонина в окончания нейронов и стимулирует центр насыщения.
3. Лептин. Рекомбинантный лептин подавляет нейропептид Y. Стимулирует
центр насыщения, уменьшает чувство голода и способствует чувству быстрого на!
сыщения и сытости при употреблении небольшого количества пищи.
Лептин обладает и термогенным эффектом. Используется в дозе 0,3 мг/кг/сут
подкожно.
4. Агонисты и тиреоидные гормоны:
а) Агонисты !3!адренорецепторов. Эти препараты занимают β!3!адреноре!
цепторы в бурой жировой ткани, увеличивают термогенез, и лишние калории пре!
вращаются в тепло.
б) Тиреоидные гормоны. В настоящее время используются редко, так как для
снижения веса тела требуются большие дозы тироксина (более 0,2 мг/сут), кото!
рые могут привести к ятрогенному тиреотоксикозу.
5. Производные бигуанидов. Препараты бигуанидов, в частности сиофор, об!
ладают умеренным анорексигенным эффектом. Лечение сиофором проводится
в сочетании с низкокалорийной диетой. Используется в лечении больных сахар!
ным диабетом тип 2 с ожирением или у лиц с нарушением толерантности к глюко!
зе и ожирением (см. главу 8).

ОЖИРЕНИЕ

379
Таблица 72

Средства первого выбора в лечении ожирения и тесно связанных с ним
заболеваний (синдром инсулинорезистентности)
Патология

Характер лечения

Ожирение

Низкокалорийная диета. При неэффективности — анорекси!
генные препараты
Сахарный диабет тип 2
Начать с диеты. При неэффективности и наличии ожире!
ния — бигуаниды. Есть эффект — продолжить лечение. Нет
эффекта — препараты сульфонилмочевины. При нормаль!
ной массе тела при отсутствии эффекта от диеты — препара!
ты сульфонилмочевины. При сохранении постпищевой ги!
пергликемии — комбинация с глюкобаем (акарбоза). При
отсутствии эффекта от вышеперечисленного — лечение ин!
сулином
Гиперлипидемия
Низкохолестериновая диета: ХС в пище < 300 мг/сут,
< 200 мг/сут, < 100 мг/сут. При отсутствии эффекта — гипо!
липидемические препараты. Высокий общий ХС и ЛПНП —
холестирамин, статины (ловостатин, симвостатин). При вы!
соких ЛПОНП, триглицеридах, общем ХС — гемфиброзил,
клофибрат, препараты никотиновой кислоты, микселетин
(препарат рыбьего жира)
Артериальная гипертензия 1. Ингибиторы АПФ.
2. Мочегонные.
3. β!Адреноблокаторы.
4. Комбинация α! и β!блокаторов.
5. Блокаторы кальциевых каналов.
6. Ограничение соли
Ишемическая болезнь серд! 1. Нитраты.
ца
2. β!Адреноблокаторы.
3. Блокаторы кальциевых каналов.
4. Ингибиторы АПФ
Нарушение гемореологии
Курантил, аспирин

6. Орлистат (ксеникал). Препарат подавляет активность панкреатической
липазы, что ведет к уменьшению всасывания жиров в кишечнике. Используется
в дозе 120 мг 3 раза в день перед едой в сочетании с низкокалорийной пищей, бед!
ной жиром.
П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы — диарея, недержание кала. Это может возникнуть
при нарушении диеты и употреблении жирной пищи.
П р о т и в о п о к а з а н и я: заболевания кишечника (синдром раздраженной
кишки, болезнь Крона, хронический неспецифический язвенный колит, болезни
печени, хронический панкреатит).
7. Холецистокинин.
8. Антагонисты опиоидов — налоксон — тормозит центр голода.
Оперативное лечение ожирения используется редко, лишь при очень высо!
ких степенях ожирения (ИМТ более 40 кг/м2). В последние годы выполняются
операции, направленные на уменьшение объема желудка.
Принципы лечения ожирения в сочетании с гипертонической болезнью, ише!
мической болезнью сердца и сахарным диабетом тип 2 представлены в табл. 72.

Глава 11

Гиперлипидемии

Необходимость знания гиперлипидемий для клинициста обусловлена ролью
липидов в развитии атросклероза, который является главной причиной ИБС, моз
говых инсультов, гангрены нижних конечностей, реноваскулярной гипертензии.
Кроме того, гиперлипидемии, протекающие с очень высокой концентрацией три
глицеридов в сыворотке крови, могут явиться причиной повторных атак панкреа
тита.
Атеросклероз является многофакторным заболеванием, которое поражает ар
терии крупного и среднего калибра. На его развитие оказывает влияние целый ряд
факторов, так называемых факторов риска. К ним относятся гиперхолестерине
мия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, состояние гиперкоагу
ляции и низкая физическая активность.
Главным субстратом атеросклероза является атероматозная бляшка. Она со
стоит из липидов, коллагена и клеточных элементов.
В развитии атеросклероза и его прогрессировании основное значение имеют
повреждение эндотелия артерии, накопление в субэндотелии и бляшке эстеров хо
лестерина и неэстерифицированного холестерина. В этом процессе существенную
роль играет окисление липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), воспаление
и пролиферация гладкомышечных клеток в зоне повреждения эндотелия артерии.
Установлено, что холестерин доставляется в расположенную субэндотелиаль
но атероматозную бляшку липопротеинами, содержащими апопротеин В 100.
К ним относятся ЛПНП, ремнанты или липопротеины промежуточной плотности
(ЛПП) и липопротеин ЛП a. На наружной поверхности этих липопротеинов на
ходится токоферол (витамин Е), который является естественным антиоксидан
том, защищающим липопротеины с апопротеином В 100 от окисления. Однако
повреждение эндотелия, курение, артериальная гипертензия ослабляют действие
токоферола и стимулируют окисление липопротеинов. Макрофаги, «естественные
мусорщики», имеют рецепторы к окисленным липопротеинам, поглощают их
и путем эндоцитоза проникают в субэндотелиальный слой артерий и образуют пе
нистые клетки. В ответ на это увеличивается активность тромбоцитов и их интег
рация с поврежденным эндотелием артерий. Тромбоциты секретируют тромбоци
тарный фактор роста, который стимулирует миграцию и гиперплазию гладкомы
шечных клеток в зоне повреждения. Активированные макрофаги, содержащие
окисленные липопротеины, выделяют цитокины, которые стимулируют и поддер
живают воспалительный и пролиферативный процесс в области поврежденного
эндотелия. Полагают, что в развитии воспаления в зонах повреждения эндотелия
могут принимать участие хламидии и H. pylori.
Доказано, что основное значение в повреждении атероматозной бляшки имеет
окисление ЛПНП, несущих холестерин в субэндотелий артерий. Именно ЛПНП
придается существенное значение в активации тромбоцитов, развитии воспаления
в зоне повреждения, прогрессировании атеросклероза и его клинических, подчас
тяжелых, проявлений.
Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) также вовлечены в атерогенез,
для которого имеет значение их дефицит, так как они препятствуют окислению
липопротеинов и выносят холестерин из атеромы.

ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

381

В итоге сформировавшаяся атероматозная бляшка состоит из фиброзной кап
сулы, внутри которой содержатся холестерин эстеры и неэстерифицированный
холестерин. В атероматозную бляшку, как правило, откладывается кальций.
Бляшка выступает в просвет артерии и суживает его. Фиброзная капсула бляшки
часто изъязвляется, и на ней могут образовываться тромбы, полностью закрываю
щие просвет артерии.
Клинически это характеризуется любыми проявлениями ИБС — от стабильной
стенокардии напряжения до инфаркта миокарда и внезапной смерти. Течение ате
росклероза может иметь прогрессирующий характер, при котором происходит по
вреждение целостности атероматозной бляшки и образование новых атером.
Многочисленные исследования на экспериментальных животных, лаборатор
ные исследования, эпидемиологические данные и клинические проявления на
следственных гиперлипидемий свидетельствуют о том, что повышенный уровень
в крови холестерина ЛПНП является основной причиной, приводящей к развитию
атеросклероза и ИБС.
Ангиографическое исследование у людей и исследования в эксперименте показа
ли, что под влиянием гиполипидемической терапии происходит регресс атероматоз
ных бляшек и уменьшение образования новых атером. Установлено, что устране
ние гиперлипидемии при лечении гиполипидемическими препаратами значительно
уменьшает частоту ИБС, необходимость ангиопластики и атероэктомии. В большин
стве проведенных исследований лечение препаратами статинов (ингибиторы синтеза
холестерина) и ниацином уменьшает частоту смертей от ИБС.
В настоящее время в лечении острой коронарной недостаточности и инфаркта
миокарда используются статины. Оказалось, что статины препятствуют повреж
дению атероматозной бляшки и воспалению эндотелия в зоне повреждения. Ис
пользование статинов в комплексном лечении острой коронарной недостаточно
сти и инфаркта миокарда значительно улучшило их течение и прогноз.

ТИПЫ ЛИПИДОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Липиды сыворотки. Основными липидами, циркулирующими в сыворотке
крови, являются холестерин, триглицериды, фосфолипиды и свободные жирные
кислоты неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК).
Холестерин необходим для синтеза всех стероидных гормонов: коры надпо
чечников, половых желез, витамина D3 в почках. Холестерин является основой,
«первым кирпичиком» всех стероидных гормонов. Кроме того, холестерин входит
в состав всех клеток организма. Холестерин образуется из уксусной кислоты (Ace
tyl CoA) в печени, но может синтезироваться непосредственно в коре надпочечни
ков, половых железах, почках, эндотелии артерий. Экзогенный холестерин, нахо
дившийся в пище, в составе хиломикрон поступает из кишечника.
Триглицериды являются эфирами жирных кислот, связанных с глицеролом.
Триглицериды образуются в печени («эндогенные» триглицериды) и в тонком ки
шечнике из пищевых жиров («экзогенные» триглицериды). Они используются, как
источник энергии, главным образом мышечной тканью, в том числе миокардом.
Триглицериды представляют собой нейтральный жир в жировых клетках. По мере
надобности, под влиянием внутриклеточной гормонозависимой липазы, в жировых
клетках происходит гидролиз триглицеридов (нейтральный жир) до жирных кислот
и глицерола. Жирные кислоты поступают в сыворотку крови и используются тканями
как источник энергии. Кроме того, из жирных кислот в печени образуются кетоновые
тела, которые также служат энергетическим субстратом для мышц и других органов.
В печени из жирных кислот синтезируются триглицериды.

382

Г л а в а 11

Рис. 129. Строение липопротеинов

Жирные кислоты циркулируют в сыворотке крови в неэстерифицированном
виде, поэтому они называются свободными или НЭЖК. Транспортным белком
для них служит альбумин. Функция жирных кислот, как указывалось выше, состо
ит в обеспечении энергией клеток организма, главным образом мышечных.
Фосфолипиды. Фосфолипиды являются необходимой частью всех клеток
тела. Синтез фосфолипидов происходит во всех тканях, но большей частью в пече
ни. Кроме того, фосфолипиды образуются в тонком кишечнике из съеденной
пищи и в составе хиломикрон поступают из кишечника в кровоток. Концентрация
фосфолипидов в сыворотке крови составляет 2—3 ммоль/л.
В периферической крови холестерин, триглицериды и фосфолипиды циркули
руют в связанном с белками виде, так как они не растворимы в воде. Комплексы
липидов и белков называются липопротеинами. Выделяют 6 основных типов ли
попротеинов в зависимости от типа входящего в их состав белка и соотношения
в них разных липидов. Эти белки называются апопротеинами.
Липопротеины имеют сферическую форму. В их ядре содержатся водонераст
воримые эфиры холестерина и триглицериды, а на периферии — водораствори
мые белки и фосфолипиды (рис. 129).
Типы липопротеинов:
1. Хиломикроны образуются в тонком кишечнике. В их состав входят «экзоген
ные» триглицериды, которые синтезируются в тонкой кишке из жиров, поступив
ших с пищей. Функция хиломикронов состоит в переносе триглицеридов из ки
шечника в сыворотку крови и доставке их в мышечную и жировую ткань. На плаз
менной мембране капилляров этих тканей находится энзим — липопротеинлипаза
(ЛПЛ), которая гидролизирует триглицериды в хиломикронах до жирных кислот
и глицерола. Жирные кислоты поступают в ткани, в частности в мышечную ткань,
в том числе в миокард, и используются ими как источник энергии. В жировой тка
ни жирные кислоты и глицерол ресинтезируются в триглицериды, которые со
ставляют нейтральный жир и хранятся в ней как запас энергии, который составля
ет 150 000 ккал. Хиломикроны быстро исчезают из крови, отдав транспортиру
емые ими триглицериды периферическим тканям.
2. Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП ) (пребета липопротеины)
образуются в печени. В их состав входят эндогенные триглицериды, которые син
тезированы в печени. Функция ЛПОНП состоит в переносе эндогенных триглице
ридов к периферическим тканям. Триглицериды ЛПОНП, как и триглицериды хи
ломикрон, гидролизируются липопротеинлипазой до жирных кислот и глицеро
ла, которые затем поступают в мышцы и жировую ткань. После гидролиза

ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

383

триглицеридов остатки ЛПОНП, которые называются ремнантами или промежу
точными липопротеинами (липопротеины промежуточной плотности — ЛППП),
поступают в печень, где из них синтезируются липопротеины низкой плотности
(ЛПНП).
3. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) (b липопротеины) образуются в пе
чени из ремнантов ЛПОНП и в основном содержат холестерин. Их функция состоит в
переносе холестерина из печени в периферические ткани, в частности в надпочечни
ки, половые железы, почки для синтеза в них стероидных гормонов, в эндотелий ар
терий и в клеточные мембраны. Во всех тканях имеются рецепторы к ЛПНП.
4. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) (a липопротеины). Функция
ЛПВП состоит в транспорте холестерина из периферических тканей и органов
в печень, где происходит метаболизм холестерина.
5. Липопротеины альфа (ЛП a). Функция ЛП a полностью не установлена. По
своему составу ЛП a практически не отличаются от ЛПНП, но в них больше белка,
а их электрофоретическая подвижность подобна подвижности ЛПОНП. Изолиро
ванные ЛП a обладают агрегационной способностью и могут ингибировать фиб
ринолиз.
Транспортные белки, входящие в состав липопротеинов. Эти белки называ
ются апопротеинами. Выделяют следующие апопротеины:
1. Апопротеин В48. Он находится в хиломикронах и образуется в кишечнике.
АпоВ 48 является основным транспортным белком «экзогенных» триглицеридов
и переносит их из кишечника в сыворотку крови и в мышечную и жировую ткань.
2. Апопротеин В100. АпоВ 100 образуется в печени, входит в состав ЛПОНП
и переносит эндогенные (синтезированные в печени) триглицериды в мышечную
и жировую ткань. После удаления из них триглицеридов образуются остатки
или ремнанты ЛПОНП, в составе которых остается апоВ 100. Ремнанты ЛПОНП
или промежуточные липопротеины, содержащие в основном холестерин, поступа
ют в печень, и из них образуются ЛПНП с апопротеином В 100.
3. Апопротеин А1. АпоА 1 является основным компонентом ЛПВП, которые
переносят холестерин из периферических тканей в печень.
Таким образом, основные апопротеины: в хиломикронах — апоВ 48, в ЛПОНП,
в ремнантах ЛПОНП или промежуточных липопротеинах (ЛППП) и в ЛПНП —
апоВ 100, в ЛПВП — апоА 1.
Кроме перечисленных апопротеинов имеется целый ряд других апопротеинов,
которые связаны с липопротеинами и выполняют каждый определенные функ
ции. К ним относятся:
Апопротеин СII. АпоС II является кофактором для липопротеинлипазы, кото
рая гидролизирует триглицериды в хиломикронах и ЛПOНП. АпоС II находится
на поверхности хиломикрон и ЛПOНП.
Апопротеин Е. АпоЕ связывает рецепторы печени с ремнантами ЛПОНП, кото
рые поступают в печень, и из них образуются ЛПНП. АпоЕ также находится на по
верхности ЛПОНП.
Апопротеин В. АпоВ связывает рецепторы периферических тканей с ЛПНП, ко
торые вносят в них холестерин.
Апопротеин А. АпоА связывает периферические рецепторы с ЛПВП, которые
транспортируют холестерин из тканей и доставляют в печень.
Апопротеин (альфа). По строению апо(a) близок к плазминогену. Когда апо(a)
соединяется с апоВ 100 на поверхности ЛПНП, возникают новые частицы, кото
рые получили название липопротеины a. Липопротеин a относится к высокоате
рогенным липопротеинам, возможно за счет их быстрого окисления и поглощения
макрофагами в эндотелии артерий. Кроме того, липопротеин a обладает агрега
ционной активностью и подавляет фибринолиз (табл. 73).

384

Г л а в а 11

Таблица 73
Рекомендации национальной образовательной
холестериновой программы (NCEP) США (2001 г.)
Холестерол ЛПНП (мг/дл, ммоль/л)
< 100 (< 2,6)
100—129 (2,6—3,3)
130—159 (3,4—4,0)
160—189 (4,1—4,9)
> 190 (> 4,9)

Оптимальный
Близкий к оптимальному
Погранично высокий
Высокий
Очень высокий

Общий холестерол (мг/дл, ммоль/л)
< 200 (< 5,2)
200—239 (5,2—6,2)
> 240 (> 6,2)

Желательный
Погранично высокий
Высокий

Холестерол ЛПВП (мг/дл, ммоль/л)
< 40 (< 1,04)
> 60 (> 1,60)

Низкий
Высокий

Триглицериды (мг/дл, ммоль/л)
< 150 (< 1,68)
150—199 (1,69—2,25)
200—499 (2,25—5,60)
> 500 (> 5,70)

Нормальный
Нормально высокий
Высокий
Крайне высокий

ТИПЫ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ
Выделяют первичные (семейные, наследственные) гиперлипидемии и вторич
ные гиперлипидемии.
ПЕРВИЧНЫЕ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

1. Семейная гиперхиломикронемия характеризуется высоким уровнем хило
микрон в сыворотке крови, которые очень богаты экзогенными триглицеридами.
Концентрация триглицеридов в сыворотке может достигать 11,4 ммоль/л
(1000 мг %) и более.
В основе могут лежать два дефекта. Дефект — в липопротеинлипазе (ЛПЛ), ко
торый может варьировать от частичной или полной утраты активности этого фер
мента вплоть до полного отсутствия ЛПЛ. Другой дефект, который может быть от
ветственным за этот тип гиперлипидемии, связан с дефицитом кофактора ЛПЛ
апоС II. При наличии одного из этих дефектов не происходит должного гидролиза
триглицеридов в хиломикронах и они накапливаются в сыворотке крови.
Выделяют тип I и тип V гиперхиломикронемии. При типе I повышено содержа
ние только хиломикрон в плазме. При типе V повышены концентрации в сыво
ротке хиломикронов и ЛПОНП.
Клинические проявления: гиперхиломикронемия тип I. Характерны боли
в животе, гепатоспленомегалия; могут быть инфаркты селезенки, гиперспленизм
(анемия, нейтропения, тромбоцитопения); частые атаки острого панкреатита; на
коже образуются эруптивные ксантомы; развивается липемия сетчатки. Могут

ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

385

быть проявления периферической нейропатии. Развитие атеросклероза и ИБС не
свойственно.
Тип V гиперхиломикронемии. Клиника подобна типу I, но из за наличия ги
перхолестеринемии более выражена склонность к атеросклерозу и ИБС.
Лечение гиперхиломикронемии I типа проводится только диетой. Резкое
ограничение жира в пище до 20—30 г. Лечение гиперхиломикронемии V типа по
мимо диеты может включать гиполипидемические препараты: ниацин (никотино
вая кислота) и фибраты.
2. Первичная гипертриглицеридемия является врожденным, семейным на
рушением, наследуемым по аутосомно рецессивному пути. Дефект проявляется
в детстве. Заболевание характеризуется очень высоким уровнем хиломикронов
в сыворотке крови и, как следствие, высокой концентрацией триглицеридов. Уро
вень триглицеридов в сыворотке крови колеблется от 23,0—287,5 ммоль/л
(от 2000 до 25 000 мг %). Особенностью является длительное существование из
бытка хиломикронов в сыворотке крови, тогда как в норме они быстро исчезают
из крови после гидролиза содержавшихся в них триглицеридов. Сыворотка густая,
как сливки, может быть повышена концентрация ЛПОНП, а концентрации ЛПВП
снижены. В основе болезни лежит недостаточность или отсутствие энзима липо
протеинлипазы, которая гидролизирует триглицериды в хиломикронах. Может
быть другой дефект — недостаток кофактора липопротеинлипазы апоС II. Этот
дефект подобен дефекту при семейной хиломикронемии. В результате не происхо
дит в должной степени гидролиз триглицеридов в хиломикронах и ЛПОНП, что
ведет к накоплению их в сыворотке и гипертриглицеридемии.
Клинические проявления. Заболевание обычно проявляется в раннем детст
ве, но может проявиться и в среднем возрасте. Из за высокого уровня триглицери
дов в сыворотке образуются пенистые клетки, содержащие жир, которые отклады
ваются в печени, селезенке, почках, костном мозге. Характерно наличие гепатоме
галии и спленомегалии. Нередко развиваются инфаркты селезенки и проявления
гиперспленизма: анемия, гранулоцитопения и тромбоцитопения. Наиболее харак
терными проявлениями болезни являются повторные атаки острого панкреатита
и появление эруптивных ксантом на коже. Они представляют собой бляшки, со
стоящие из наполненных жиром клеток (2—5 мм в диаметре), часто с эритематоз
ным ореолом. Чаще всего они располагаются на локтях, коленях и ягодицах.
Очень часто липиды откладываются в сетчатке, что называется lipemia retinalis.
Ксантомы обычно исчезают спустя несколько недель после снижения концентра
ции триглицеридов. Атеросклероз при этом нарушении не развивается, так как хи
ломикроны и триглицериды представляют собой крупные частицы, которые не
проникают в стенку артерий и к этим частицам отсутствуют в стенке артерий ре
цепторы. Так как эстрогены увеличивают синтез ЛПОНП в печени, беременность,
лактация и лечение эстрогенами у лиц с этой патологией очень опасны. Это связа
но с тем, что резкое увеличение концентрации триглицеридов в крови может при
вести к атаке очень тяжелого панкреатита.
Диагноз первичной гипертриглицеридемии и ее причины подтверждаются
несколькими путями: ограничение в пище жира до 10—15 г/сут в течение
5—7 дней. В этих случаях уровень триглицеридов падает до 2,3—6,9 ммоль/л
(200—600 мг %). Подтвердить наличие недостаточности липопротеинлипазы
можно in vitro путем измерения липолитической активности плазмы, приготов
ленной из крови, которую берут из вены через 10 мин после внутривенного введе
ния гепарина в дозе 0,2 мг/кг. Гепарин активирует липопротеинлипазу. При се
мейной гипертриглицеридемии плазма будет сохранять сливкообразный вид, так
как гепарин не окажет влияния на дефектный энзим, тем более когда энзим отсут
ствует.

386

Г л а в а 11

Если в основе болезни лежит недостаток кофактора липопротеинкиназы
апоС II, доказать это можно путем электрофоретического исследования.
Лечение. Первичную гипертриглицеридемию лечат диетой. В пище уменьша
ют количество жира до 10 % и менее от общего калоража. Это составляет около
15—30 г/сут. В диете должно быть около 5 г полиненасыщенных жирных кислот,
так как они содержат незаменимые жирные кислоты. В пищу необходимо добав
лять жирорастворимые витамины. При использовании такой диеты триглицери
ды будут снижаться до 11,4 ммоль/л (1000 мг %) и ниже. Уровень триглицеридов
11,4 ммоль/л и ниже позволяет предотвратить атаки панкреатита.
Если эффекта от диеты нет, присоединяют лечение ниацином и/или фибратами.
Эндогенные и смешанные гипертриглицеридемии. Для данного типа гипер
липидемии характерно увеличение концентрации ЛПОНП в сыворотке крови и, как
следствие, триглицеридов (ТГ). Наличие этого типа липидемии у детей свидетельст
вует о наследственном, семейном характере данной формы гиперлипидемии. Одна
ко она встречается как «спорадические» случаи, в которых роль наследственности и
семейный характер болезни не прослеживаются. Кроме того, этот тип гиперлипиде
мии может быть у взрослых с туловищным ожирением, сахарным диабетом тип 2,
при которых имеет место инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.
В основе эндогенной и смешанной гиперлипидемии лежит увеличение синтеза
апопротеина В 100 и, следовательно, синтеза ЛПОНП в печени. Значительный из
быток ЛПОНП, нагруженных триглицеридами, препятствует гидролизу ТГ в хи
ломикронах. В результате, наряду с избытком триглицеридов ЛПОНП (основной
дефект), вторично увеличиваются триглицериды хиломикрон и развивается сме
шанная гипертриглицеридемия. Развитию смешанной гипертриглицеридемии
способствуют алкоголь, беременность, лактация, лечение эстрогенами (как указы
валось выше, эстрогены стимулируют синтез ЛПОНП в печени).
Существенное значение в развитии эндогенной гипертриглицеридемии имеют
инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, которые очень часто встречаются
при этом типе гиперлипидемии. Считают, что избыток инсулина усугубляет де
фект в синтезе апоВ 100, стимулируя его образование в печени.
Клинические проявления. Клинические проявления характеризуются нали
чием эруптивных ксантом, липимией сетчатки, атаками острого панкреатита, бо
лями в животе.
Лабораторные данные. В сыворотке крови высокий уровень триглицери
дов — 23,0—287,5 ммоль/л и более (2000—25 000 мг/дл), умеренно повышены об
щий холестерин и ЛПНП. Низкий уровень ЛПВП.
Лечение. Основное лечение — диета. Резкое ограничение жира в пище приво
дит к быстрому снижению концентрации триглицеридов в сыворотке до 1000—
3000 мг % (11,4—33,6 ммоль/л). При ожирении, низкокалорийная диета, которая
при длительном лечении приводит к снижению уровня триглицеридов.
При недостаточном эффекте лечения диетой дополнительно назначаются пре
параты фибратов, никотиновая кислота или их комбинация.
4. Семейная комбинированная гиперлипидемия — наиболее частая форма
первичной гиперлипидемии. Она характеризуется высокими уровнями тригли
церидов и холестерина в сыворотке крови. В основе болезни лежит увеличение
образования ЛПОНП в печени, которые содержат в основном триглицериды
(ТГ). Это ведет к увеличению концентрации ТГ в сыворотке. После гидролиза
триглицеридов в избытке образуются ремнанты ЛПОНП, богатые холестерином.
Последние поступают в печень, и из них в большем количестве образуются
ЛПНП, содержащие главным образом холестерин. В результате развивается ком
бинированная гиперлипидемия — в сыворотке крови высокие концентрации ТГ
и холестерина.

ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

387

Клинические проявления. Очень высокий риск развития атеросклероза и,
в частности, ИБС, которая часто проявляется уже в детском возрасте инфарктом
миокарда. Могут быть кожные ксантомы.
Лечение этого вида гиперлипидемии должно быть очень энергичным и интен
сивным из за высокого риска ИБС. Лечение диетой и лекарственными препарата
ми. Диета с резким ограничением жира (15—20 г/сут) с добавлением жиро
растворимых витаминов. Лечение гипертриглицеридемии проводится препаратами
фибратов или никотиновой кислоты — ниацин, а лечение гиперхолестеринемии —
препаратами статинов, которые тормозят синтез холестерина в печени.
5. Семейная дисбета+липопротеинемия. В основе болезни лежит дефект
в апоЕ, который связывает ремнанты ЛПОНП с их рецепторами в печени. Вместо
апоЕ функционирует его изомер, который значительно слабее апоЕ и недоста
точно связывает ремнанты с их рецепторами в печени. В результате в печени
уменьшается синтез ЛПНП, а в периферической крови значительно увеличивает
ся концентрация триглицеридов и холестерина, которого очень много в ремнан
тах ЛПОНП. Концентрация триглицеридов в сыворотке крови достигает уровня
3,4—6,9 ммоль/л (300—600 мг %) и в тех же пределах концентрация холестери
на — 5,2—10,4 ммоль/л (200—400 мг %).
Клинические проявления. Болезнь обычно проявляется после 20 лет
и имеет очень высокий риск ИБС, которая часто проявляется инфарктом мио
карда. Характерно поражение атеросклерозом периферических артерий — бед
ренных и мезентериальных. Этот тип гиперлипидемии может сочетаться с нару
шением толерантности к глюкозе, туловищным ожирением и гипотиреозом.
Лечение. Диета с резким ограничением жира и, при наличии ожирения, низко
калорийная, ограничение алкоголя. Лекарственная терапия — ниацин или фибра
ты, а в тяжелых случаях — комбинация с препаратами статинов. При наличии ги
потиреоза — тироксин.
6. Семейная гиперхолестеринемия. Этот тип гиперлипидемии характеризу
ется изолированной гиперхолестеринемией. Концентрация холестерина в сыво
ротке крови колеблется от 6,7 до 10,4 ммоль/л (260—400 мг %), а в тяжелых слу
чаях — от 13 до 26 ммоль/л (500—1000 мг %) и сопровождается фульминантным
атеросклерозом. В основе лежит генетический дефект на уровне рецепторов
ЛПНП в периферических тканях. Это может быть следствием резкого снижения
активности рецепторов или их отсутствием.
Клинические проявления. Атеросклероз, в частности коронарных артерий,
проявляется инфарктом миокарда уже в детском возрасте. Отмечают, что при
уровне холестерина в сыворотке крови 800—1200 мг % проявления ИБС, глав
ным образом инфаркт миокарда, развиваются в детском и юношеском возрасте
(до 20 лет). При уровне холестерина в сыворотке крови 300—600 мг % ИБС про
является в возрасте до 50 лет. Для изолированной гиперхолестеринемии очень
характерно наличие сухожильных ксантом, которые могут развиться в любых
сухожилиях, чаще всего в ахилловом и ладонных сухожилиях. Может возник
нуть липидная дуга вокруг роговицы и туберозные ксантомы на ладонях, между
пальцами. Бляшкоподобные ксантомы встречаются на ягодицах и клапанах аор
ты (рис. 130).
Лечение проводится препаратами статинов (ингибиторы ГМГ КоА редукта
зы). Последовательное лечение этими препаратами позволяет снизить концентра
цию холестерина в сыворотке крови до 200 мг %. Одновременно показана диета
с низким содержанием холестерина в пище (200—100 мг/сут).
7. Гиперлипопротеинемия ЛП+ В норме липоротеин a циркулирует в сы
воротке крови в очень незначительных количествах — ниже 10 мг %. У лиц с ги
перлипопротеинемией a он может быть в концентрациях более 30—50 мг %.

388

Г л а в а 11

б
Рис. 130. Эруптивные ксантомы на локтях (а) и ладонях (б)

Как указывалось выше, апопротеин a гомологичен плазминогену и способен
тормозить фибринолиз. Его находят в атеросклеротических бляшках, и он может
стимулировать прогрессирование атеросклероза.
Лечение. Наиболее эффективным препаратом для лечения гиперлипопротеи
немии a является ниацин (препарат никотиновой кислоты) (табл. 74).
ВТОРИЧНЫЕ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

Сахарный диабет тип 1. Абсолютная недостаточность инсулина и плохой
контроль диабета сопровождаются повышением концентрации ЛПОНП в сыво
ротке крови. Это следствие снижения активности липопротеинлипазы, основным
стимулятором которой является инсулин. При абсолютном его недостатке не про
исходит достаточного гидролиза триглицеридов в ЛПОНП, и последние накапли
ваются в крови. Адекватное лечение инсулином нормализует функцию липопро
теинлипазы и концентрацию ЛПОНП в сыворотке крови.
Сахарный диабет тип 2. Для СД тип 2 характерно наличие инсулино
резистентности и гиперинсулинемии. Этот тип диабета, как правило, развивает
ся на фоне туловищного ожирения, артериальной гипертензии, гиперлипидемии
(увеличен холестерин, могут быть увеличены триглицериды), часто ИБС. Для всех
перечисленных заболеваний, как и для СД тип 2, характерно наличие инсулино
резистентности и гиперинсулинемии. Эти заболевания объединяют в синдром ин
сулинорезистентности. Гиперинсулинемия при СД тип 2 увеличивает синтез
ЛПОНП в печени. Повышается концентрация ЛПОНП в сыворотке крови, увели
чивается гидролиз триглицеридов в ЛПОНП и увеличивается количество ремнан
тов ЛПОНП. Последние поступают в печень, где из них в избытке синтезируются
ЛПНП.
Л е ч е н и е гиперлипидемии у больных СД тип 2. Очень важно нормализовать
чувствительность к инсулину и устранить гиперинсулинемию. В этих случаях луч
ше начать лечение препаратами бигуанидов, в частности сиофором (метформи
ном). Эти препараты повышают чувствительность тканей к инсулину, нормализу
ют концентрацию инсулина в плазме крови и уровни глюкозы и липидов в сыво
ротке крови. Одновременно проводится лечение диетой с ограничением жира
и холестерина.

ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

389

Таблица 74
Типы гиперлипидемий, их причины и клиника
Основные
Тип

Дефект

липопро)
теины

Клиника
липиды

Первичная ги
пертриглице
ридемия

Недостаток
Триглице
Хило
или отсутствие микроны риды (ТГ)
ЛПЛ (липоп
ротеинлипазы).
Недостаточ
ный гидролиз
триглицеридов

Эруптивные ксантомы, липид
ная дуга вокруг роговицы, липе
мия сетчатки. Боли в животе,
атаки панкреатита, гепатоспле
номегалия. Проявляется в дет
стве. Сыворотка сливкообраз
ная, не просветляется гепари
ном

Эндогенные
и смешанные
гипертригли
церидемии

Увеличение
синтеза
апоВ 100
и ЛПОНП

ЛПОНП

Триглице
риды, уме
ренно по
вышен хо
лестерин

Эруптивные ксантомы, липемия
сетчатки, атаки панкреатита, бо
ли в животе

Семейная дис
липопротеи
немия

Дефект в апоЕ

ЛПОНП

Триглице
риды, хо
лестерин

Болезнь проявляется после
20 лет, очень высокий риск ин
фаркта миокарда, поражение
атеросклерозом перифериче
ских артерий. Может быть ожи
рение и нарушение толерантно
сти к глюкозе и инсулинорези
стентность

Семейная
комбиниро
ванная гипер
липидемия

Увеличение
образования
ЛПОНП в пе
чени

ЛПОНП, Холесте
Очень высокий риск атероскле
ремнанты рин и триг роза, в частности ИБС. Часто
ЛПОНП лицериды проявляется в детском возрасте
инфарктом миокарда. Кожные
ксантомы

Семейная ги
перхолестери
немия

Дефект на
ЛПНП
уровне рецеп
торов ЛПНП в
перифериче
ских тканях

Гиперлипо
протеинемия
апо a

Генетический
дефект не опи
сан

Семейная ги
перхиломик
ронемия

ЛПЛ (недоста
ток действия)
или недостаток
апопротеина
С II

* ЛП a — липопротеин a.

Холесте
рин

Фульминантный атеросклероз.
Инфаркт миокарда, часто в дет
ском и юношеском возрасте. Су
хожильные ксантомы, тубероз
ные ксантомы на ладонях. Ли
пидная дуга вокруг роговицы

ЛП a*

То же

Может тормозить фибринолиз.
Может стимулировать прогрес
сирование атеросклероза

Тип I —
хиломик
роны
Тип V —
хиломик
роны

Триглице
риды

Клиника подобна проявлениям
первичной гипертриглицериде
мии
Клиника подобна типу I гипер
хиломикронемии, но так как по
вышен ХС, имеет место склон
ность к атеросклерозу

Триглице
риды и хо
лестерин

390

Г л а в а 11

Если эффект лечения препаратами бигуанидов недостаточен или есть противо
показания для их использования, лечение проводят по показаниям либо препара
тами фибратов или ниацином, либо препаратами статинов и/или холестирами
ном, либо комбинацией этих препаратов.
Гипотиреоз. При гипотиреозе повышается концентрация ЛПНП и холестери
на в сыворотке крови. Это объясняется тем, что при гипотиреозе хотя и уменьша
ется синтез холестерина, но еще более замедляется его метаболизм и выделение
в виде желчных кислот и с желчью. В результате происходит накопление холесте
рина в ЛПНП. Лечение тироксином приводит к нормализации уровней общего хо
лестерина и холестерина ЛПНП.
Нефротический синдром. Гиперлипидемия при нефротическом синдроме
подобна гиперлипидемии при гипотиреозе. Повышена концентрация ЛПНП в сы
воротке крови из за замедления их метаболизма. Повышение уровня ЛПНП в сы
воротке увеличивает риск атеросклероза коронарных артерий. Наиболее эффек
тивно лечение холестирамином и/или препаратами статинов.
Алкоголизм. Алкоголь значительно увеличивает концентрацию ЛПОНП
и триглицеридов. Это связано с тем, что при алкоголизме часто имеет место жиро
вая дистрофия печени. В печени увеличивается количество жирных кислот и умень
шается их окисление, что является стимулом для синтеза триглицеридов. Неред
ко имеет место сочетание гипертриглицеридемии, гемолитической анемии и гипер
билирубинемии — синдром Zieve. Лечение — прекращение употребления алкоголя.
Экзогенные эстрогены. При лечении эстрогенами концентрация ЛПОНП
в сыворотке крови может увеличиться на 15—20 %. Считают, что эстрогены уве
личивают синтез ЛПОНП в печени, возможно путем развития инсулинорезистент
ности и гиперинсулинемии, что свойственно эстрогенам даже в малых дозах. Эст
рогены могут значительно повысить концентрацию ЛПОНП в сыворотке крови,
если до их использования были незначительно повышены ЛПОНП. Поэтому не
обходимо исследовать концентрацию ЛПОНП в сыворотке крови при лечении
эстрогенами даже в малых дозах. Лечение эстрогенами в сочетании с прогестеро
ном не оказывает столь выраженного влияния на концентрацию ЛПОНП в сыво
ротке крови по сравнению с лечением только эстрогенами.
Анорексия невроза. Почти у половины больных анорексией невроза повыше
на концентрация ЛПНП в сыворотке крови. Уровень холестерина в плазме может
достигать 10,4—15,5 ммоль/л (400—600 мг %). Этот факт объясняют умень
шением экскреции жирных кислот и холестерина в кале. Когда восстанавливают
ся нормальное питание и масса тела, уровень липопротеинов в сыворотке крови
нормализуется.
Метаболический сердечно+сосудистый синдром. Характерным для мета
болического синдрома (синдрома инсулинорезистентности) является сочетание
абдоминального (туловищного) ожирения с артериальной гипертензией, гипер
липидемией (повышение уровня холестерина ЛПОНП, триглицеридов и умерен
но — холестерина ЛПНП), нарушением толерантности к глюкозе или сахарным
диабетом тип 2. Объединяет все эти, так часто сочетающиеся, заболевания
инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. К метаболическому синдрому от
носят протромботический воспалительный статус.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ
Профилактика и лечение гиперлипидемии должны проводиться с учетом фак
торов риска ИБС (исключая холестерин ЛПНП).
В настоящее время выделяют три категории факторов риска ИБС, а при нали
чии ИБС факторов риска развития острого течения ИБС.

ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

391

I. Категория наивысшего риска (исключая ХС ЛПНП). К категории наивысшего
риска относятся лица с ИБС и лица с патологией, которая рассматривается, по сте
пени риска, как эквивалент ИБС.
К патологии, эквивалентной ИБС по степени риска, относятся:
• другие клинические формы атеросклероза — атеросклероз перифериче
ских артерий, аневризму аорты, ишемическую болезнь мозга;
• сахарный диабет;
• многочисленные факторы риска ИБС, наличие которых увеличивает риск
развития ИБС более чем на 20 %. К ним относятся:
1. Курение.
2. Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС
ЛПВП) — < 40 мг/дл (< 1,1 ммоль/л).
3. Артериальная гипертензия (АД > 140/90 мм рт. ст.).
4. Семейный анамнез. Раннее начало ИБС у близких кровных родствен
ников. Первые проявления ИБС у мужчин в возрасте меньше 55 лет, а у жен
щин в возрасте менее 65 лет.
5. Возраст. Мужчины, заболевшие ИБС в возрасте моложе 45 лет, жен
щины моложе 55 лет.
Сахарный диабет приравнивается к ИБС по степени риска, так как имеет высо
кий риск первичной заболеваемости ИБС, а при наличии ИБС способствует более
тяжелому ее течению, большой частоте инфаркта миокарда и высокой смертности
от него. При сахарном диабете значительно чаще встречаются мозговые инсульты;
атеросклероз артерий нижних конечностей с развитием гангрены; атеросклероз
аорты с развитием аневризмы. При СД в 2—3 раза чаще, чем у лиц без диабета,
встречаются такие факторы высокого риска ИБС, как артериальная гипертензия
и гиперлипидемия. Поэтому СД по степени риска эквивалентен ИБС.
II. Вторая категория риска ИБС. В нее входят лица с множественными фактора
ми риска ИБС (2 и более). В этой категории лиц, как показано десятилетним на
блюдением, риск развития ИБС превысил 10 %.
III. Третья категория риска. Это лица с отсутствием или с одним фактором рис
ка. В этой категории лиц риск развития ИБС, при десятилетнем наблюдении, был
менее 10 %.
При лечении гиперлипидемии, в частности гиперхолестеринемии ЛПНП, целе
вой уровень снижения ХС ЛПНП зависит от категории риска и колеблется от 100
до 160 мг/дл (табл. 75).
Роль других ф а к т о р о в р и с к а в оценке суммарного риска развития ИБС.
На риск развития ИБС влияет ряд других факторов, которые не являются ве
дущими независимыми факторами риска. К ним относятся факторы, связанные с
образом жизни: ожирение, гиподинамия, атерогенная диета, и вспомогательные
факторы: протромботические и провоспалительные факторы; нарушение толе
рантности к глюкозе; наличие субклинических проявлений атеросклероза.
Таблица 75
Категории риска ИБС и целевой уровень холестерина ЛПНП в процессе лечения
Категории риска ИБС

ИБС и категории риска, эквивалентные ИБС (категория I)
Множественные факторы риска ИБС (категория II)
Отсутствие факторов риска либо один фактор риска (кате
гория III)

Целевой уровень ХС ЛПНП
мг/дл

ммоль/л

< 100
< 120
< 160

< 2,6
< 3,1
< 4,1

392

Г л а в а 11

Факторы риска, связанные с образом жизни, являются непосредственными ми
шенями для терапевтического вмешательства, независимо от установки на целе
вой уровень ХС ЛПНП при гиполипидемической терапии.
Повышенный уровень триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови также является
независимым фактором риска ИБС.
Ф а к т о р а м и, способствующими повышению триглицеридов в крови, являются:
• избыточный вес;
• ожирение;
• гиподинамия;
• курение;
• алкоголь;
• пища, богатая углеводами;
• сахарный диабет тип 2;
• нефротический синдром;
• хроническая почечная недостаточность;
• лечение глюкокортикоидами;
• лечение большими дозами b адреноблокаторов;
• семейная дисбета липопротеинемия;
• семейная комбинированная гиперлипидемия;
• семейная гиперхиломикронемия (тип 4).
Перечисленные гиперлипидемии являются атерогенными, так как из ЛПОНП
при гидролизе их липопротеинлипазой образуются богатые холестерином рем
нантные или промежуточные липопротеины. Последние поступают в печень,
и в печени из них образуются ЛПНП.
Исходя из вышеизложенного, второй целью лечения гиперлипидемии являет
ся снижение концентрации ХС ЛПОНП.
Группа экспертов Национальной обучающей программы (Россия) по холе
стерину: «Выявление, оценка и лечение гиперхолестеринемии у взрослых» опре
делила, что сумма ЛПНП+ЛПОНП, названная «неЛПВП холестерин» (общий
ХС — ХС ЛПВП) является второй мишенью гиполипидемической терапии. Сюда
относятся и больные с высоким уровнем триглицеридов — более 200 мг/дл
(2,3 ммоль/л). При этом целевой уровень неЛПВП холестерина у лиц с гипер
триглицеридемией должен быть на 30 мг/дл выше, чем для ХС ЛПНП (табл. 76).
Одним из важных условий лечения является обучение больного. Необходимо:
1. Обеспечить больного подробной инструкцией и дать понятную консульта
цию, чтобы больной понимал, как следует правильно выполнять рекомендации
по лечению.
2. Больной должен помнить и выполнять режим проводимого лечения.
Таблица 76
Сравнительная характеристика целевых уровней ЛПНП и неЛПВП+холестерина
для трех категорий риска
Категория риска

Целевой уровень
ЛПНП

неЛПВП

ИБС и состояния, эквивален < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) < 130 мг/дл (3,36 ммоль/л)
тные ИБС
Множественные (2 и более) < 130 мг/дл (3,36 ммоль/л) < 160 мг/дл (4,14 ммоль/л)
факторы риска
0—1 фактор риска
< 160 мг/дл (4,14 ммоль/л) < 190 мг/дл (4,92 ммоль/л)

ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

393

3. Использовать преемственность в лечении и установить постоянный контакт
с больным.
4. Добиться поддержки семьи и друзей.
5. Увеличить число визитов к врачу лиц, у которых не удается добиться целево
го эффекта лечения.
6. Проявлять максимум внимания и делать все для удобства больного.
7. Вовлечь больного в процесс наблюдения с помощью самоконтроля.
8. Упростить режим приема препарата.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИБС,
НАПРАВЛЕННАЯ НА СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ХС ЛПНП
В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Изменение образа жизни:
• Уменьшение потребления насыщенных жиров и холестерина.
• Повышение физической активности.
• Контроль веса — снижение массы тела.
Однако при наличии очень высокого уровня ХС ЛПНП или при наличии мно
жественных факторов риска сразу же рассматривается вопрос об использовании
гиполипидемических препаратов.
Последние клинические исследования по первичной профилактике показали,
что гиполипидемические препараты уменьшают даже краткосрочный риск разви
тия больших коронарных событий.

ПРИНЦИПЫ ДИЕТЫ

Основные компоненты гиполипидемической диеты:
1. Качественный состав:
• Насыщенные жиры — менее 7 % общего количества калорий.
• Полиненасыщенные жиры — до 10 % общего калоража.
• Мононенасыщенные жиры — до 20 %.
• Суммарное содержание жиров — 25—30 % общего калоража.
• Углеводы — 50—60 % общего калоража.
Из углеводов должны преобладать сложные углеводы, содержащиеся в злаках,
особенно в цельных, фруктах, овощах. Волокна — 20—30 г/сут. Белки — около
15 % общего количества калорий. Холестерин — менее 200 мг/сут.
2. Общее количество калорий (калораж) — при нормальной массе тела — от
1600 до 2400—2500 ккал в зависимости от возраста и физической активности.
При наличии ожирения, в зависимости от его степени, снижение калоража от
1700—1600 до 900 ккал/сут.
3. Физическая активность. При умеренной физической активности расход
энергии составляет примерно 200 ккал/ч.
4. Исключение алкоголя.
Вышеописанная диета и снижение массы тела у лиц с ожирением может приве
сти к снижению уровня ХС ЛПНП и триглицеридов.
При выраженной гиперлипидемии и незначительном повышении ХС ЛПОНП
резкое ограничение жира может быть особенно эффективным.
При отсутствии нужного эффекта от лечения диетой к терапии добавляют ги
полипидемические препараты (рис. 131).

394

Г л а в а 11

Гиполипидемиче
ские препараты:
статины, или сек 6 недель
вестранты желч
ных кислот,
или никотиновая
кислота

Если целевой
уровень ЛПНП
6 недель
не достигнут,
повышают
дозу препарата
или комбинируют
с другим препаратом

Если целевой уровень
не достигнут —
дальнейшее усиление
гиполипидемической
терапии или обратиться
к специалисту
липидологу

Рис. 131. Ступени медикаментозной терапии гиперлипидемии
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ

1. Препараты, снижающие в основном уровни триглицеридов и ЛПОНП.
1) Никотиновая кислота (ниацин) является водорастворимым витамином, ко
торый снижает концентрации триглицеридов и ЛПОНП в сыворотке крови при
мерно на 40 % от исходного, ЛПНП — примерно на 15—20 % и может повышать
уровень ЛПВП в сыворотке на 10—25 %. Никотиновая кислота тормозит секре
цию ЛПОНП из печени в кровоток. Кроме того, она активирует липопротеинлипа
зу. Это ведет к увеличению гидролиза триглицеридов ЛПОНП до жирных кислот
и глицерола. Последние поступают в жировые клетки, и из них вновь образуются
триглицериды (нейтральный жир), а в мышцах жирные кислоты используются
как источник энергии. Остатки (ремнанты) ЛПОНП поступают в печень, где они
метаболизируются. В результате происходит снижение триглицеридов и ЛПОНП
в сыворотке крови. Никотиновая кислота также уменьшает синтез холестерина
в печени и снижает концентрации холестерина и ЛПНП в сыворотке крови. Нико
тиновая кислота (ниацин) стимулирует синтез плазминогена и, возможно, может
предупреждать образование тромбов.
Суточная доза никотиновой кислоты составляет от 1,5 до 3,0 г. Никотиновая
кислота может вызывать приливы, поэтому лечение начинают с малых доз — по
100 мг 3 раза в день, постепенно увеличивая дозировку до оптимальной (1,5—
3,0 г/сут). Так как приливы медиатируются простагландинами, для их устранения
рекомендуется за 20—30 мин до приема ниацина принять 0,3 г аспирина. Ниацин
принимается во время еды.
Если наряду с гипертриглицеридемией имеет место гиперхолестеринемия, ле
чение никотиновой кислотой проводится вместе с препаратами статинов или хо
лестирамином.
П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы никотиновой кислоты. Редко отмечается тошнота,
анорексия. В случае повышения уровня аминотрансферазы в сыворотке крови ле
чение следует прекратить сразу же. У отдельных больных может повышаться кон
центрация мочевой кислоты в сыворотке, как при подагре, так и бессимптомно.
В этих случаях к ниацину присоединяют аллопурин. Ниацин может вызывать раз
дражение слизистой желудка, что купируется приемом Н2 блокаторов и антаци
дов. Очень редко встречается аритмогенный эффект ниацина и дегенеративные
изменения сетчатки глаз, что требует немедленной отмены препарата. В процессе
лечения необходим контроль за уровнем глюкозы в крови (может повышаться),
функцией печени и концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови.
2) Препараты фибратов: гемфиброзил, фенофибрат, клофибрат.
М е х а н и з м д е й с т в и я: уменьшают липолиз в жировой ткани, снижают концент
рации триглицеридов и ЛПОНП и в меньшей степени — ЛПНП в сыворотке крови.
Фибраты используются в лечении семейной дисбета липопротеинемии и в тя
желых случаях эндогенной — гипертриглицеридемии. Они могут использоваться
в сочетании с препаратами статинов.

Снижает уровни
триглицеридов,
очень умеренно —
ХС ЛПНП

Никотиновая кислота и ее производные:
никотиновая кислота — 1,0—6,0
эндурацин — 0,5
аципимокс (ольбенам) — 0,25—0,75

Ниацин — 1,0—2,0

Снижают уровни
триглицеридов,
умеренно — ХС
ЛПНП

Снижают общий
холестерин и холе
стерин ЛПНП

Снижают уровни
общего холестери
на (ОХС) и
ХС ЛПНП. Уме
ренно снижают
триглицериды

Эффекты

Фибраты (производные фиброевой кисло
ты):
клофибрат — 0,5—1,0
гемфиброзил (гевилон) — 0,6
безафибрат (безолип) — 0,2
ципрофибрат (липонор) — 0,1
фенофибрат — 0,2

Статины (ингибиторы ГМГ КоА редукта
зы):
ловастатин — 0,02—0,08
симвастатин — 0,02—0,08
правастатин — 0,02—0,08
флувастатин — 0,02—0,08
аторвастатин — 0,01—0,08
Секвестранты желчных кислот:
холестирамин (квестран) — 9,0—16,0
колестипол (колестид) — 5,0—20,0

Группы, препараты, суточная доза, г

Изжога, гиперглике
мия, гиперурикемия
или подагра. Может
оказывать гепатоток
сическое действие

Абсолютные — хронические бо
лезни печени, тяжелое течение по
дагры.
Относительные — сахарный диа
бет, гиперурикемия, язвенная бо
лезнь

Абсолютные — острые и хрониче
ские заболевания печени. Относи
тельные — при лечении циклоспо
рином, антибиотиками группы
макролидов, противогрибковыми
препаратами, ингибиторами цито
хрома Р 450
При уровне триглицеридов в сыво
ротке крови более 200 мг/дл

Противопоказания

Результаты клини)
ческих 10)летних
наблюдений

Таблица 77

Снижение частоты
больших коронар
ных событий и, воз
можно, общей
смертности

Уменьшается часто
та больших коро
нарных событий,
уменьшается смерт
ность от ИБС, час
тота инфарктов и
общая смертность
Желудочно кишеч
Уменьшение часто
ная дисфункция. За
ты больших коро
поры. Торможение
нарных событий и
всасывания других
уменьшение смерт
лекарств
ности от ИБС
Диспепсия, тошнота, Абсолютные — тяжелые заболева Уменьшение часто
камнеобразование в ния печени и почек
ты больших коро
желчных путях
нарных событий

Миопатия, повыше
ние печеночных
трансаминаз

Побочные
эффекты

Основные препараты, применяемые в лечении гиперлипидемии

Гемфиброзил назначается в дозе 600 мг 2 раза в день, фенофибрат 200 мг 1 раз
в день, клофибрат 1 г/сут. Последний в настоящее время используется редко, так
как способствует камнеобразованию в желчном пузыре.
П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы в основном со стороны желудочно кишечного тракта
и мышц (миопатия). Могут повышаться концентрации аминотрансфераз и щелоч
ной фосфатазы в сыворотке крови. Фибраты увеличивают эффект антикоагулян
тов. Одновременное лечение фибратами и статинами может увеличивать риск мио
патии. Фибраты противопоказаны во время беременности и лактации.
2. Препараты, снижающие уровни холестерина и ЛПНП.
1) Холестирамин и холестипол (секвестранты желчных кислот).
М е х а н и з м д е й с т в и я: связывают желчные кислоты в кишечнике и увеличи
вают их экскрецию с калом. Лечение этими препаратами приводит к снижению кон
центрации ЛПНП и холестерина. В ответ могут увеличиваться уровни ЛПОНП и три
глицеридов. В этих случаях к холестирамину или холестиполу присоединяют ниацин.
В дозе 20 г/сут холестирамин или холестипол эффективно снижают уровни
холестерина и ЛПНП в сыворотке крови. В тяжелых случаях дозу увеличивают
до 30 г холестипола или 32 г холестирамина в сутки.
П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы. Избыточное газообразование, запоры. При лечении
большими дозами (32 г) холестирамин может связывать тироксин, сердечные гли
козиды, варфарин, b адреноблокаторы и уменьшать их всасывание. Абсорбция
этих лекарств нормализуется, если их прием будет осуществляться за 1—1,5 ч до
приема холестирамина или холестипола.
2) Ингибиторы ГМГКоАредуктазы.
К ингибиторам ГМГ КоА редуктазы относятся препараты статинов. Эти пре
параты ингибируют энзим b гидрокси b метилглутарол коэнзим А редуктазу
(ГМГ КоА редуктаза). ГМГ КоА редуктаза необходима на ранних этапах синтеза
холестерина из уксусной кислоты. Торможение синтеза холестерина вызывает
увеличение количества рецепторов ЛПНП в печени и, как следствие, увеличивает
ся их поступление в печень. В результате уменьшается концентрация холестерина
и ЛПНП в сыворотке крови.
Препараты статинов и режим дозирования:
флувастатин — 20—40 мг/сут; правастатин — 10—40 мг/сут; ловастатин —
10—40 мг/сут; симвастатин — 5—80 мг/сут; аторвастатин — 5—80 мг/сут
(табл. 77).
Таблица 78
Лекарственная терапия в зависимости от типа гиперлипидемии

Тип гиперлипидемии

Уровни липидов в плазме
крови, ммоль/л
триглицериды

Семейная гиперхиломикро
немия
Семейная гипертриглице
ридемия
Семейная комбинирован
ная гиперлипопротеинемия
Семейная дисбета липопро
теинемия
Семейная гиперхолестерине
мия
Липо(a) гиперлипопротеи
немия

Повышен

Норма

То же

««
««
Норма

Препарат

холестерин

Повы
шен
То же
««

Повышен уровень ЛП a

Тип I — диета, тип V — ниа
цин, фибраты
Диета, ниацин, фибраты
Ниацин или фибраты; холе
стирамин и/или статины
Ниацин или фибраты, при
необходимости — статины
Препараты статинов
Ниацин

ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

397

Препарат и доза подбираются индивидуально. Лечение проводится либо непре
рывно, либо курсами до стойкого положительного результата с перерывами до того
момента, когда уровни холестерина и ЛПНП в сыворотке крови снова повышаются.
Статины не эффективны в лечении гипертриглицеридемии.
П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы. Обычно лечение хорошо переносится. Могут быть
преходящие тошнота, головная боль, бессонница, утомляемость. Может развить
ся миопатия, которая быстро проходит при отмене препарата.
В настоящее время, как указывалось выше, препараты статинов используются
в лечении остеопороза и в комплексном лечении острой коронарной недостаточ
ности и инфаркта миокарда.
Сочетанное использование гиполипидемических препаратов с разными меха
низмами действия проводится в тех случаях, когда только диета или один из ле
карственных препаратов недостаточно эффективны.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ

1. Семейная гиперхиломикронемия. В лечении используются: при типе I — ди
ета, в случае типа V — ниацин или фибраты. При неэффективности — их комбинация.
2. Семейная гипертриглицеридемия. Лечение включает диету и ниацин или
фибраты. При неэффективности — их комбинация.
3. Семейная комбинированная гиперлипопротеинемия. Лечение включа
ет диету и комбинацию препаратов, снижающих ЛПОНП (ниацин или фибраты) и
препаратов, снижающих ЛПНП (холестирамин или статины).
4. Семейная дисбета)липопротеинемия. Лечение: диета, ниацин или фиб
раты. При неэффективности — сочетание фибратов с ниацином или ниацина со
статинами.
5. Семейная гиперхолестеринемия. Диета (ограничение холестерина) и хо
лестирамин или статины. При недостаточном эффекте — сочетание холестирами
на со статинами и ниацином.
6. Липо)(a))гиперлипопротеинемия. Лечение ниацином (табл. 78).

Глава 12

Множественная эндокринная неоплазмия

Множественная эндокринная неоплазма (МЭН) является врожденным, гене
тически обусловленным заболеванием, для которого характерно развитие опухо
лей одновременно в нескольких эндокринных железах.
Наиболее существенное значение в развитии опухолей в нескольких эндокрин
ных железах придают эмбриональным клеткам, которые способны захватывать
предшественники аминокислот, декарбоксилировать различные аминокислоты
и превращать их в амины или пептиды, которые оказывают такое же действие, как
гормоны или нейротрансмиттеры. Эти клетки называются АПУД клетки (амино
кислот предшественников захватывающие и декарбоксилирующие). АПУД клет
ки имеют эмбрионально нейроэктодер мальное происхождение и содержат об
щие маркеры нейронспецифическую энолазу и хромогранин.
Опухолевая трансформация АПУД клеток после завершения органогенеза мо
жет быть обусловлена врожденной потерей гена супрессора опухоли и (или) про
онкогена до того, как эти нейроэктодермальные клетки мигрировали в соответст
вующие им ткани. Этими генетическими изменениями в АПУД клетках, которые
мигрировали в те или иные эндокринные железы, можно объяснить развитие
в них опухолей в разные периоды жизни (у детей и у взрослых).
Различают три вида МЭН: МЭН 1, МЭН 2а , МЭН 2б.
Множественная эндокринная неоплазма встречается редко, не более 2 случаев
на 100 тыс. населения. Клинически все опухоли не отличаются от обычных сома
тических и не имеют специфического течения.
МЭН следует заподозрить при наличии опухолей хотя бы в двух эндокринных
органах. Важно помнить, что нередко одна из опухолей не имеет еще клинических
проявлений и диагностируется по лабораторным данным. Например, у больного
с пролактиномой следует исследовать уровень паратиреоидного гормона (ПТГ),
кальция и фосфата в сыворотке крови и уровень гастрина. Особенно важно учиты
вать наследственный, семейный характер МЭН. Диагноз МЭН также подтвержда
ется при наличии его маркера.

МНОЖЕСТВЕННАЯ ЭНДОКРИННАЯ НЕОПЛАЗМИЯ 1
Множественная эндокринная неоплазма 1 (МЭН 1) впервые была описана Вер
мером в 1954 г. МЭН 1 встречается с частотой 0,2 случая на 1000 населения и ее ча
стота увеличивается с возрастом человека. МЭН 1 включает в себя:
• опухоли или гиперплазию паращитовидных желез;
• опухоли гипофиза;
• опухоли островкового аппарата поджелудочной железы.
Кроме того, при МЭН 1 может быть карциноидная опухоль (в тимусе, печени,
легких, кишечнике).

МНОЖЕСТВЕННАЯ ЭНДОКРИННАЯ НЕОПЛАЗМА

399

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Опухоль или гиперплазия всех паращитовидных желез. Чаще (в 80 % случаев)
встречается гиперплазия всех четырех паращитовидных желез и реже (в 20 %) — опу
холь одной из желез. Клинические проявления гиперпаратиреоза (ГПТ) — от легких
до умеренных. Может быть субклинический ГПТ, когда выявляется повышенный
уровень паратгормона (ПТГ) в плазме крови и умеренная гиперкальциемия.
Клинически гиперпаратиреоз проявляется так же, как и спорадический (см. гл. 4).
Лабораторные данные гиперпаратиреоза: уровень ПТГ в плазме выше нормы,
повышена концентрация свободного ионизированного кальция.
В сыворотке крови определяется митогенный фактор, характерный для гипер
паратиреоза при МЭН 1.
Лечение. Если опухоль обнаружена в одной из ПЩЖ, рекомендуется оператив
ное ее удаление. При гиперплазии всех четырех ПЩЖ удаляют три ПЩЖ и поло
вину четвертой.
ОПУХОЛИ ПЕРЕДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА

Пролактинома (опухоль, происходящая из лактотрофов). Такая опухоль
обычно больших размеров — макроаденома встречается в 60 % случаев. Клиниче
ские проявления, лабораторные данные и лечение не отличаются от таковых при
спорадических пролактиномах.
АКТГпродуцирующая аденома гипофиза. Встречается значительно реже (25 %
случаев). Клинически проявляется болезнью Кушинга. Обычно при МЭН 1 клини
ка умеренно выражена. Клиническое течение, лабораторные данные и лечение по
добны таковым при спорадической болезни Кушинга.
Опухоль гипофиза, в избытке продуцирующая гормон роста. Клинически прояв
ляется акромегалией и по течению, лабораторным данным и лечению не отличает
ся от спорадической (см. гл. 1).
ОПУХОЛИ ОСТРОВКОВОГО АППАРАТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гастринома – энтеропанкреатическая опухоль. Эта опухоль происходит либо
из поджелудочной железы, либо из подслизистой 12 перстной кишки. Опухоль
в избытке продуцирует гастрин, она обычно небольших размеров (менее 2—3 см).
При МЭН 1 могут образовываться несколько опухолей. Чаще гастринома имеет
злокачественный характер и нередко диагностируется уже при наличии метаста
зов в печень и лимфоузлы. Гастринома автономно секретирует большие количест
ва гастрина и клинически проявляется синдромом Золингера — Эллисона — агрес
сивно текущими пептидными язвами желудка, 12 перстной кишки и верхнего от
дела тощей кишки. Язвы устойчивы к лечению антагонистами Н2 рецепторов.
Характерна диарея, которая может быть первым проявлением болезни. Определя
ется очень высокая кислотность желудка.
Лабораторные данные. При подозрении на гастриному необходимо исследо
вать уровень гастрина в крови. В норме концентрация гастрина в плазме крови на
тощак менее 200 пг/мл (95 пмоль/л). У больных с гастриномой уровень гастрина
в плазме превышает 500 пг/мл (238 пмоль/л). В случаях, когда уровень гастрина
плазмы натощак находится между 200—500 пг/мл, проводится провокационный
тест. Натощак вводится секретин 2 ЕД/кг внутривенно струйно и через 15 мин ис
следуется уровень гастрина в плазме. Если он превышает 200 пг/мл, диагноз гаст
риномы подтверждается. Однако в настоящее время тест с секретином использует
ся редко. При локализации опухоли в поджелудочной железе проводится КТ или
МРТ, но не всегда успешно, так как опухоль может быть малых размеров. Исполь
зуют УЗИ брюшной полости. При злокачественной гастриноме диагноз может
быть подтвержден наличием метастазов в печени и лимфоузлах.

400

Г л а в а 12

Лечение проводится высокими дозами антагонистов Н2 гистаминовых рецеп
торов (циметидин, ранитидин, фамотидин). Эффективно лечение длительно дей
ствующим соматостатиновым аналогом октреатидом, который тормозит осво
бождение гастрина, желудочного сока и устраняет диарею.
Глюкагонома – опухоль, которая происходит из α клеток островков поджелу
дочной железы и в избытке секретирует глюкагон. В 25 % случаев она доброкаче
ственная, в остальных случаях — злокачественная. Избыток глюкагона приводит
к развитию сахарного диабета (обычно легкого течения). Клинические проявле
ния — потеря веса, мигрирующий некротизирующий дерматит и стоматит, ане
мия, могут быть скотомы.
Лабораторные данные. Высокий уровень глюкагона в плазме крови. Наличие и
локализация опухоли в поджелудочной железе диагностируется по КТ или МРТ,
ангиографии поджелудочной железы. Опухоль обычно небольших размеров. Ха
рактер опухоли (злокачественность) устанавливается по наличию метастазов в пе
чени и лимфоузлах.
Лечение. Если возможно — хирургическое удаление опухоли, если нет — кон
сервативное лечение (стрептозацин, декарбазин и аналоги соматостатина).
Инсулинома – опухоль, исходящая из β клеток островков поджелудочной же
лезы и секретирующая избыток инсулина. Обычно 80 % опухолей доброкачест
венные, 10 % — злокачественные.
Клинически характерны спонтанные гипогликемии, особенно натощак и в пе
рерывах между едой. Гипогликемическое состояние может протекать в виде го
ловной боли, сердцебиения, потливости, чувства беспокойства, тревоги. В некото
рых случаях при внезапном выбросе больших количеств инсулина может развить
ся острая гипогликемия. Для нее характерно быстрое падение глюкозы в крови
более чем на 0,06 ммоль/л в минуту (1 мг/мин). Симптомы острой гипогликемии:
• потливость;
• сердцебиение;
• тремор;
• дезориентация с быстрым прогрессированием нарушения сознания и разви
тием комы.
У некоторых больных гипогликемия может проявляться судорожным припад
ком, подобным эпилептическому. У таких больных диагноз инсуломы ставится
с большим опозданием, так как не проводится дифференциация с диагнозом эпи
лепсии.
В диагнозе гипогликемии существенное значение имеют три ее кардинальных
признака, которые называют триадой Уиппла:
1) клинические симптомы гипогликемии;
2) концентрация глюкозы в плазме крови ≤ 45 мг/дл (≤ 2,5 ммоль/л);
3) устранение симптомов гипогликемии достигается приемом глюкозы или упо
треблением продуктов, богатых ею, а также внутривенным введением глюкозы.
Инсулома размером более 1—1,5 см выявляется методами КТ, МРТ или УЗИ.
Маленькие опухоли (менее 1 см) можно выявить с помощью УЗИ интраопера
ционно.
Лечение заключается в хирургическом удалении инсуломы, если это возможно.
При невозможности удаления опухоли проводится консервативное лечение диазок
сидом, который блокирует секрецию инсулина опухолью. Диазоксид назначается
в дозе 25—50 мг/сут. Если диазоксид плохо переносится больным, используют ле
чение блокаторами кальциевых каналов, в частности верапамил в дозе 80 мг/сут.
При МЭН 1 могут наблюдаться подкожные липомы, ангиофибромы на лице.
Редко образуется карциноидная опухоль (тимус, легкие, печень, кишечник).
Алгоритм исследований при подозрении на МЭН 1 представлен на рис. 132.

Рис. 132. Алгоритм диагностического поиска МЭН 1

402

Г л а в а 12

МНОЖЕСТВЕННАЯ ЭНДОКРИННАЯ НЕОПЛАЗМИЯ 2
МЭН 2 подразделяется по клиническим проявлениям на две подгруппы: МЭН
2а и МЭН 2б. Общность этих двух типов заключается в едином наследственном ге
нетическом дефекте, приводящем к развитию этих типов МЭН 2. В их основе
лежит дефектный ген, который идентичен ret протоонкогену. Важно знать, что
диагноз МЭН 2а и МЭН 2б подтверждается только при наличии этого дефект
ного гена.
МНОЖЕСТВЕННАЯ ЭНДОКРИННАЯ НЕОПЛАЗМИЯ 2а

В МЭН 2а входят:
• медуллярная карцинома щитовидной железы (у 80—100 % больных);
• феохромоцитома;
• гиперпаратиреоз.
Медуллярная карцинома. Медуллярная карцинома развивается из парафолли
кулярных клеток щитовидной железы, быстро распространяется по щитовидной
железе и в регионарные лимфоузлы и рано метастазирует. Медуллярная карцино
ма синтезирует и в избытке секретирует в кровь тиреокальцитонин. В опухоли ха
рактерно наличие амилоида.
В спорадических случаях медуллярная карцинома значительно чаще встреча
ется после 50 лет. При МЭН 2 она развивается в любом возрасте, в том числе у де
тей, но частота ее встречаемости увеличивается с возрастом. Лабораторные дан
ные и лечение изложены в главе 3.
Паращитовидные железы. В большинстве случаев (более 80 %) имеет место ги
перплазия всех паращитовидных желез, в 10 % опухоль развиваетсяв одной из
них. Клиника, диагностика и лечение гиперпаратиреоза описаны в разделе МЭН 1
и в главе 4.
Феохромоцитома. Феохромоцитома происходит из нейроэктодермальных кле
ток — феохромоцитов в мозговом слое надпочечников. В ряде случаев феохромо
цитома может быть двусторонней, исходя из обоих надпочечников. В большинст
ве случаев феохромоцитома доброкачественная, значительно реже — злокачест
венная. Встречается нередко у детей. Феохромоцитомы гормонально активны
и секретируют в избытке адреналин и норадреналин.
По клиническому течению выделяют две формы феохромоцитомы — постоян
ную (перманентную) и пароксизмальную (транзиторную). Все проявления анало
гичны таковым при спорадических феохромоцитомах (см. гл. 2).
Диагностика. При постоянной форме может быть нарушение толерантности
к глюкозе или сахарный диабет. Со стороны глазного дна – нейроретинопатия
вплоть до слепоты. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз. В суточной моче уве
личено количество метаболитов адреналина и норадреналина. Высокий уровень
адреналина и норадреналина обнаруживается в плазме крови. При пароксизмаль
ной форме феохромоцитомы все вышеописанные лабораторные данные возника
ют только в период криза (см. гл. 2).
Феохромоцитома обычно больших размеров и легко выявляется на УЗИ, КТ
и МРТ. Как упоминалось, феохромоцитома может быть в обоих надпочечниках.
Лечение хирургическое — удаление феохромоцитомы (подробно см. в гл. 2).

МНОЖЕСТВЕННАЯ ЭНДОКРИННАЯ НЕОПЛАЗМА

403

МНОЖЕСТВЕННАЯ ЭНДОКРИННАЯ НЕОПЛАЗМИЯ 2б

МЭН 2б включает:
• медуллярную карциному (100 %);
• феохромоцитому;
• слизистые нейромы (рис. 133);
• марфаноидный габитус.

Рис. 133. Множественные слизистые нейромы на языке и губах у больного с МЭН 2б

Клиника, диагностика и лечение медуллярной карциномы и феохромоцитомы
описаны в соответствующих главах. Алгоритм диагностического поиска представ
лен на рис. 134.
Факторы риска МЭН:
1) подобные синдромы в семье, у кровных родственников;
2) одно из заболеваний, входящих в тот или иной МЭН синдром, протекающее
как спорадическое, требует исключения поражения других эндокринных желез,
входящих в данный вид МЭН.

Рис. 134. Алгоритм диагностического поиска МЭН 2а и 2б

Глава 13

Аутоиммунный полиэндокринный синдром

Аутоиммунный полиэндокринный синдром (АПС) — аутоиммунное заболева
ние, при котором страдают две и более эндокринные железы с развитием гипофун
кции либо гиперфункции. Полагают, что причиной болезни является дефект
в 21 й хромосоме. Происходит мутация гена, который является аутоиммунным
регулятором. В результате развивается дисфункция Т лимфоцитов и нарушается
регуляция ими клеточного и гуморального иммунитета.
Выделяют 2 типа АПС: АПС тип 1 и АПС тип 2.
При АПС тип 1 не выявлена связь с системой HLA гаплотипов, тогда как при
АПС тип 2 такая связь выявляется.
АПС тип 1 характеризуется триадой:
1) кожно слизистый кандидоз;
2) гипопаратиреоз;
3) хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона).
АПС тип 2 характеризуется следующими признаками:
1) хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона);
2) СД тип 1;
3) аутоиммунные заболевания щитовидной железы, протекающие с гипофунк
цией или гиперфункцией.
Кроме того, при АПС тип 1 (АПС 1) и при АПС тип 2 (АПС 2) встречаются дру
гие аутоиммунные заболевания эндокринных желез и аутоиммунные заболевания
неэндокринной природы.

АУТОИММУННЫЙ ПОЛИЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ ТИП 1
АПС 1 рассматривают как педиатрическую проблему, так как первым проявле
нием болезни является кожно слизистый кандидоз, развивающийся в раннем дет
стве. Он поражает в основном слизистую ротовой полости, носа, реже пищевода.
Гипопаратиреоз и болезнь Аддисона развиваются спустя годы, во взрослом перио
де жизни.
Клинические проявления гипопаратиреоза и болезни Аддисона не отличаются
от таковых при спорадических случаях и требуют следующего лечения: гипопара
тиреоз — препаратами кальция и витамина D, а болезнь Аддисона — гидрокорти
зоном или кортизона ацетатом и нередко в комбинации с флудрокортизоном. Кро
ме того, при АПС 1 могут встречаться гипогонадизм аутоиммунной природы,
аллопеция, аутоиммунный гепатит, витилиго, В12 дефицитная анемия, прогресси
рующая миастения.

АУТОИММУННЫЙ ПОЛИЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ ТИП 2
АПС 2 включает:
— хроническую недостаточность коры надпочечников;
— аутоиммунные заболевания щитовидной железы (тиреоидит, гипотиреоз, ти
реотоксикоз (болезнь Грейвса));
— СД тип 1.

АУТОИММУННЫЙ ПОЛИЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ

406

АПС 2 значительно чаще встречается у женщин. В 1926 г. М. Б. Шмидт
(М. В. Schmidt) впервые описал сочетание болезни Аддисона и аутоиммунного ти
реоидита. Позже ряд авторов (Carpenter C. C. [et al.], 1964) включили в этот синд
ром СД тип 1. При АПС 1 и АПС 2 могут встречаться аутоиммунные заболевания
других эндокринных желез и неэндокринные аутоиммунные болезни: гипогона
дизм, аллопеция, витилиго, тромбоцитопения, В12 дефицитная анемия, злокаче
ственная миастения.
Лечение проявлений АПС 1 и АПС 2 не отличается от лечения спорадически
встречающихся заболеваний.

Приложение
Таблица 1

Состав и калорийность продуктов

Продукты

Белки, г

Жиры, г

Количество
Углеводы, г ккал в 100 г
продукта

Хлебная группа
Батон простой
Галеты из муки высшего сорта
Крупа гречневая
манная
овсяная
перловая
пшено
рисовая
ячневая
Макароны
Мука пшеничная
ржаная
Сухари
Сушки простые
Хлеб пшеничный
ржаной
Хлопья кукурузные

7,90
9,70
8,62
11,30
8,92
6,17
8,19
7,50
6,52
9,60
0,70
7,50
9,90
9,60
5,32
7,69
7,20

1,00
10,20
2,27
0,70
5,85
1,08
2,24
1,90
1,35
1,00
1,70
1,20
2,30
0,00
0,84
0,74
0,60

51,90
2,20
62,41
71,60
59,79
67,96
63,78
77,40
66,33
75,90
71,70
74,90
75,50
69,40
39,86
39,20
70,00

248,2
139,4
313,3
326,4
336,2
310,3
316,0
360,6
311,2
358,4
353,6
348,8
372,0
316,0
193,1
186,8
314,2

5,80
8,57
10,29
14,40
29,33
24,04
6,90
10,00
2,93
3,91
1,70
2,65
14,25
12,30
8,04
4,30
8,90
6,29

25,5
37,2
62,2
84,4
234,4
24,3
54,1
120,0
13,5
19,5
10,1
15,2
62,7
62,4
40,3
22,4
170,6
29,4

Овощная и фруктовая группа
Овощи
Баклажаны
Брюква
Горошек зеленый свежий
консервированный
Грибы белые сухие
свежие
Икра из баклажанов
из кабачков
Кабачки
Капуста белокочанная
квашеная
цветная
Картофель
Кукуруза (сырые зерна)
Лук репчатый свежий
Лук зеленый
Маслины маринованные
Морковь свежая

1,20
0,51
4,88
6,30
22,02
2,27
1,70
2,00
0,36
1,15
0,76
1,06
1,05
3,30
1,80
1,30
0,70
0,88

0,20
—
—
0,40
—
3,04
13,3
8,00
—
—
—
—
—
—
—
—
14,30
—

408

Приложение
Таблица 1 (продолжение)

Продукты

Количество
Углеводы, г ккал в 100 г
продукта

Белки, г

Жиры, г

Огурцы свежие
соленые
Помидоры
Редис
Репа
Салат
Свекла свежая
Соевые бобы (сухие)
Тыква
Фасоль (сухая)
Чечевица (семена сухие)
Щавель

0,72
0,38
0,76
0,77
0,72
0,96
0,96
33,70
1,00
22,30
23,50
1,50

—
—
—
—
—
—
—
8,70
—
1,60
3,40
—

1,84
0,97
3,07
3,34
4,79
2,30
7,07
1,30
6,50
61,60
3,70
5,30

10,5
5,5
15,7
16,9
22,6
13,4
32,97
218,3
30,0
340,4
139,4
27,2

Фрукты
Абрикосы свежие
сушеные
Ананас
Апельсины
Арахис
Арбуз
Бананы
Брусника
Виноград
Вишни
Грейпфрут
Груши свежие
сушеные
Дыни
Земляника
Изюм
Киви
Клубника
Клюква
Крыжовник
Лимоны
Малина
Мандарины
Миндаль сладкий
Орехи грецкие
Персики свежие
сушеные

0,43
5,00
0,50
0,58
30,60
0,31
1,30
0,80
0,70
0,75
0,80
0,31
1,30
0,45
0,81
2,30
1,00
0,80
0,25
0,81
0,26
0,72
0,70
18,70
15,00
0,45
3,00

—
—
—
—
46,10
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
0,50
4,00
—
—
—
—
—
—
55.00
64,40
—
—

9,33
4,70
7,80
6,10
18,20
4,97
22,80
12,10
17,50
11,33
12,10
10,27
20,10
7,69
8,38
66,20
7,00
8,10
8,38
9,83
4,64
7,80
8,60
7,10
15,60
10,06
14,30

40,0
38,8
33,2
27,5
563,3
21,6
98,8
55,4
72,8
49,5
43,3
43,4
85,6
33,4
37,7
267,7
68,0
35,6
35,4
43,6
20,1
34,9
37,2
598,2
652,2
43,1
69,2

ПРИЛОЖЕНИЕ

409
Таблица 1 (продолжение)

Продукты

Сливы свежие
сушеные
Смородина черная
красная
Сок абрикосовый
апельсиновый
виноградный
вишневый
гранатовый
грейпфрута
красносмородиновый
мандариновый
персиковый
сливовый
томатный
черносмородиновый
яблочный натуральный
Финик сушеный
Фисташки
Фундук
Черешня
Черника
Шиповник
Яблоки средней плотности
сушеные

Белки, г

Жиры, г

0,54
2,30
0,82
1,10
0,50
0,70
0,30
0,70
0,30
0,50
0,40
0,80
0,30
0,30
0,80
0,50
0,43
1,90
17,60
12,70
1,10
0,85
3,60
0,40
1,40

—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
47,50
60,90
—
—
—
—
—

Количество
Углеводы, г ккал в 100 г
продукта

11,34
13,80
11,70
8,00
14,00
13,30
18,50
12,20
14,50
13,80
8,00
9,60
17,50
16,60
6,80
8,30
11,59
71,00
7,00
18,00
12,30
8,64
60,00
9,27
17,80

48,7
64,4
51,3
36,4
58,0
56,0
75,2
51,6
59,2
57,2
33,6
41,6
71,2
67,6
30,4
35,2
49,3
291,6
525,9
599,0
53,6
38,9
254,4
39,6
76,8

5,20
2,60
0,40
—
0,49
3,80
4,41
12,50
4,21
3,00
2,45
4,06
2,48

50,2
625.8
745,4
881,7
741,7
47,1
64,2
155,3
62,0
122,6
286,0
384,4
232,1

Жиры и молочная группа
Йогурт нежирный
Майонез
Маргарин
Масло подсолнечное
сливочное
Молоко козье
коровье
сгущенное с сахаром
Простокваша
Сливки (10 % жира)
Сметана (30 % жира)
Сыр (45 % жира)
плавленый

3,40
3,10
0,50
—_
0,48
3,70
3,26
7,20
3,36
3,50
2,88
28,99
24,00

1,70
67,0
80,00
94,81
79,33
1,90
3,52
8,50
3,33
10,00
28,50
21,85
18,30

410

Приложение
Таблица 1 (продолжение)

Продукты

Творог жирный
(0,1 % жира)
(0,8 % жира)
Шпиг

Белки, г

Жиры, г

18,40
17,60
17,20
1,82

17,10
0,10
1,20
98,62

Количество
Углеводы, г ккал в 100 г
продукта

0,98
4,10
4,00
—

222,1
88,4
98,4
914,4

Мясная и рыбная группа
Мясная группа
Баранина средней жирности
Ветчина жирная
Говядина жирная
средней жирности
Индейка
Колбаса ливерная
отдельная
«Полтавская»
сырокопченая
Корейка
Кролик
Курица
Паштет печеночный
Печень говяжья
Почки
Сардельки свиные
Свинина жирная
нежирная
Сердце
Сосиски
Телятина
Устрицы
Утка
Цыпленок
Яйцо
(белок)
Рыбная группа
Икра кеты зернистая
осетровая, паюсная
Карась
Крабы
Креветки
Лещ

12,62
15,90
18,90
15,39
23,70
12,40
11,64
16,50
7,60
21,5
20,80
20,00
14,20
16,79
18,40
10,10
15,10
20,21
17,60
11,78
14,26
9,00
20,80
23,40
10,56
3,90

11,37
40,60
24,50
7,80
8,50
11,40
13,32
39,00
66,8
47,70
11,70
4,50
28,90
3,77
4,50
31,60
35,00
6,63
10,10
17,46
5.33
2,00
4,60
1,90
10,03
0,10

—
—
0,30
—
0,50
—
1,16
—
1,60
—
0,00
—
2,50
2,73
0,40
1,90
0,30
0,40
0,30
0,39
—
6,90
0,40
—
0,43
0,20

157,5
427,8
306,4
136,6
177,0
152,2
176,4
417,0
638,0
515,3
188,5
124,6
326,9
115,1
117,0
332,4
389,9
121,4
165,0
212,3
108,6
81,0
127,4
117,0
86,6
17,6

31,60
36,00
17,70
5,60
14,90
16,6

13,80
10,20
1,80
0,70
0,80
4,10

—
—
—
—
2,20
—

250,6
235,8
87,0
29,9
76,2
103,3

ПРИЛОЖЕНИЕ

411
Таблица 1 (продолжение)

Продукты

Количество
Углеводы, г ккал в 100 г
продукта

Белки, г

Жиры, г

Окунь
морской (филе)
Омары
Палтус
Печень трески
Плотва
Рак речной
Севрюга
Сельдь соленая
Семга
Ставрида
Судак
Треска
Тунец
Форель
Щука

18,40
17,30
14,50
20,00
4,20
7,60
15,00
16,90
9,84
18,30
18,50
19,30
11,87
25,80
20,60
18,40

5,20
5,92
1,80
3,40
65,70
0,50
3,70
10,3
4,91
5,50
5,00
4,00
0,28
4,10
6,40
0,70

—
—
0,10
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—

120,4
115,6
76,4
106,6
608,1
33,6
93,3
160,3
86,0
122,7
119,0
118,4
55,4
144,6
140,6
79,9

Консервы
Говядина тешенная
Завтрак туриста (свинина)
(говядина)
Кильки балтийские
Сайра в масле
Сардины в масле
Свинина тушеная
Фасоль с говядиной
со свининой
Шпроты

16,80
16,90
20,50
13,30
18,30
17,90
14,90
10,40
5,10
18,40

17,00
15,40
10,40
10,50
23,00
19,7
32,20
15,40
17,80
32,40

—
0,3
0,5
—
—
—
—
0,8
0,7
—

220,2
207,4
177,6
147,7
282,9
248,9
349,4
183,4
183,4
361,2

—
2,8
—
—
—
9,8
5,2
15,5
9,1
2,8
—
10,6

74,5
63,8
78,3
78,2
81,3
14,8
40,2
61,1
78,7
43,0
99,9
71,3

300,0
293,2
316,4
300,0
320,0
186,0
249,2
400,0
430,0
216,4
400,0
414,6

Сласти
Варенье
Вафли
Зефир
Мармелад, зефир
Мед
Мороженое
Печенье
Пирожное песочное
бисквит, с кремом
Пряники
Сахар, карамель
Сухари сливочные

0,4
3,2
0,8
—
0,4
2,0
10,4
14,2
3,1
4,6
—
8,5

412

Приложение
Таблица 1 (продолжение)

Продукты

Халва
Шоколад

Количество
Углеводы, г ккал в 100 г
продукта

Белки, г

Жиры, г

18,8
6,9

31,5
39,9

43,0
49,8

500,0
550,0

—
—
—
—
20,2
0,1
—
—
—
—
—

39,8
23,6
—
42,2
40,2
28,4
44,8
—
15,2
20,1
34,4

150,0
80,0
0,0
285,0
400,0
100,0
360,0
0,0
50,0
60,0
100,0

1,1
12,0

2,1
12,4

6,4
5,1

48,9
180,0

0,9
0,5
0,6
0,4
1,1
0,5
1,1
1,1
1,0
1,3
1,3
16,6
0,7
3,4
1,4
0,6

2,1
0,1
0,2
—
1,7
2,0
1,7
1,1
1,0
1,2
1,0
10,9
1,1
2,2
2,1
2,1

5,2
—
—
—
6,4
4,2
4,6
1,5
6,7
9,5
8,4
4,4
5,2
7,9
5,9
2,7

43,3
29,0
42,0
16,0
45,3
36,8
38,1
20,3
39,8
54,0
47,8
182,1
33,5
65,0
48,1
32,1

0,9

2,1

2,3

31,7

11,2
14,3

—
6,6

217,6
227,1

Напитки
Вина сладкие
сухие
Вода минеральная
Водка
Какао (порошок)
Квас
Коньяк
Кофе, чай без сахара
Лимонады
Пиво
Шампанское

—
—
—
—
23,6
0,4
—
—
0,31
0,4
—
Супы

Борщ летний
с мясом
со свежей капустой
на мясном бульоне
Бульон куриный
мясоHкостный
рыбный
Рассольник домашний
Свекольник
Суп из овощей
картоф. на рыбном бульоне
с грибами
с крупой
с макаронами
СупHпюре гороховый
Суп рисовый с мясом
с горохом
с макарон. на кур. бульоне
Щи из квашеной капусты
с картофелем
Щи из свежей капусты
на мясном бульоне

Блюда из говядины
Антрекот
Бефстроганов

29,2
18,0

ПРИЛОЖЕНИЕ

413
Таблица 1 (продолжение)

Продукты

Биточки паровые
Бифштекс
Говядина тушеная
Гуляш
Котлеты рубленые
Пельмени сибирские
Поджарка
Рагу из отварного мяса
Шницель натуральный рубленный

Количество
Углеводы, г ккал в 100 г
продукта

Белки, г

Жиры, г

14,0
28,8
14,3
12,3
14,6
10,7
26,0
5,9
17,6

11,6
11,0
5,3
12,2
11,8
4,9
13,6
6,7
25,1

8,2
—
3,3
3,9
13,6
20,6
3,8
10,4
10,2

193,2
214,2
118,1
174,6
219,0
169,3
241,6
125,5
337,1

26,8
10,2
9,6
39,7
31,6
20,3
23,1
32,1

13,6
10,8
8,4
4,3
—
3,2
—
9,8

338,0
226,2
164,0
448,5
374,8
234,7
313,9
403,3

12,7
22,9

3,3
10,2

172,7
334,5

28,0
14,8

10,0
13,8

372,0
243,6

8,0
14,4
11,0
8.6
3,3

15,2
9,5
—
—
—

204,8
231,6
204,2
195,0
156,9

19,5
9,8
14,6
10,4
18,8

—
15,4
14,2
—
—

265,9
224,2
249,0
194,8
248,0

Блюда из свинины
Котлеты рубленые
Печень жареная
тушеная
Поджарка
Свинина отварная
Тушеная свинина
Шашлык
Шницель

10,6
22,8
11,0
18,5
22,6
9,8
26,5
18,8
Блюда из баранины

Тушеная баранина
Шницель

11,3
21,9
Блюда из птицы

Котлеты отбивные
рубленые

20,0
13,8
Блюда из куры

Котлеты
паровые
Кура жареная
Окорочка жареные
Филе жареное

18,0
16,0
26,3
29,4
31,8
Блюда из утки

Жареная утка
Котлеты 1 сорт
2 сорт
Отварная утка 1 сорт
2 сорт

22,6
18,6
15,2
25,3
19,7

414

Приложение
Таблица 1 (окончание)

Продукты

Белки, г

Жиры, г

Количество
Углеводы, г ккал в 100 г
продукта

Блюда из рыбы
Котлеты из леща
из морского окуня
из судака
из трески
Минтай под маринадом
Судак заливной

12,8
13,9
13,5
11,9
17,3
9,3

8,1
8,1
5,5
5,2
10,1
0,8

12,5
14,1
14,7
14,7
7,0
1,3

174,1
184,9
162,3
153,2
188,1
49,6

6,0
8,1
4,4
6,1
7,1
3,3
0,3
0,8
4,7
6,8
1.8
4,5
2,3
1,9
9,5

7,8
12,4
18,2
5,5
6,4
9,6
4,0
14,3
20,5
21,9
2,6
2,9
3,1
3,7
10,1

90,4
153,3
123,6
81,3
98,3
76,1
25,9
73,2
135,5
163,2
30,6
64,5
38,3
37,5
137,1

Блюда из овощей
Винегрет
Запеканка картофельная
морковная
Кабачки жареные
фаршированные
Капуста тушеная
Капуста цветная отварная
Картофельное пюре
Картофельные котлеты
Морковные котлеты
Салат зеленый с огурцами
из зеленого лука с яйцом
из помидоров и огурцов
из редиса в сметане
из свеклы с орехами

1,3
7,7
2,8
1,1
2,2
2,0
1,8
2,2
2,8
3,6
1,0
3,1
1,3
1,4
2,8

Таблица 2

Хлебные единицы
(1 хлебная единица содержит 12 г углеводов и равна 25 г хлеба)
Продукты

Количество продукта,
равное 1 хлебной единице

Абрикос
Ананас
Апельсин
Арбуз
Банан

3 средних (110 г)
1 ломтик (90 г)
1 среднеHкрупный (170 г)
400 г (вес с кожурой)
1
/2 крупного (90 г с кожурой)

Блин
Вареники
Вермишель, лапша, рожки
Вишня

1 большой
2 шт.
1,5 ст. ложки (15 г)
15 крупных (100 г)

ПРИЛОЖЕНИЕ

415
Таблица 2 (окончание)

Продукты

Гранат
Груша
Дыня
Картофель жареный
сухой
Картофельное пюре
Клубника
Котлета (без хлеба)
Крахмал
Крекер
Крупа любая (кроме манной):
сырая
вареная
Кукуруза
Манго
Мандарины
Молоко, кефир, сливки любой жирности
Оладьи
Панировочные сухари
Пельмени
Персик
Пирожок с мясом
Сливы синие
красные
Сок:
грейпфрута
апельсина
яблочный
Сухари
Тесто: сырое слоеное
сырое дрожжевое
Хлеб, булки любые (кроме сдобы)
Хурма
Яблоко
Ягоды: земляника, ежевика, смородина,
черника, малина, крыжовник, брусника

Количество продукта,
равное 1 хлебной единице

1 крупный (200 г)
1 маленькая (90 г)
300 г (вес с кожурой)
1—1,5 ст. ложки (40 г)
25 г
1 ст. ложка с горкой
10 средних (160 г)
1 средняя
1 ст. ложка (15 г)
3 крупных (20 г)
1 ст. ложка (15—20 г)
2 ст. ложки с горкой (50 г)
1
/2 крупной (160 г)
80 г
3 мелких (170 г)
1 стакан (250 мл)
1 средний
1 ст. ложка (15 г)
4 шт.
1 средний (120 г)
1
/2 шт.
3—4 средних (100 г)
2—3 средних (80 г)
полстакана(130 мл)
полстакана (100 мл)
менее трети стакана (80 мл)
20 г
35 г
25 г
1 кусок (25 г)
1 средняя (80 г)
1 среднее (100 г)
1 чашка (140—160 г)

416

Приложение
Таблица 3

Содержание холестерина в основных продуктах питания
Продукты

Баранина
Говядина
Икра осетровых и лососевых рыб
Йогурты
Колбасы разные
Кура
Майонез
Масло сливочное
Макрель (другие сорта рыб)
Мозги говяжьи
Молоко цельное
обезжиренное 1 %
сгущенное с сахаром
Мороженое
Печень говяжья
Ракообразные (креветки, лангусты и др.)
Свинина
Сельдь
Сливки
Сметана 30 %
Сосиски
Сыры
Творог жирный
Телятина
Утка
Шпиг
Яйцо (одна штука): белок
желток

Содержание холестерола (мг)
на 100 г продукта

55
90
300
8—33
65—110
73—80
90
100—280
95 (60—70)
2400
10—14
3
30—34
20—120
270
150—200
110
97
20—40
106
65—100
87—100
38
580—680
80
580
0
225—250

Литература

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным
диабетом ; под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. — 4Hе изд. — М., б/и 2009. —
103 с.
Алмазов В. А., Благосклонная Я. В., Красильникова Е. И. [и др.] Метаболический
сердечноHсосудистый синдром. — СПб. : ИздHво СПбГМУ, 1999. — 208 с.
Гурьева И. В. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы //
Русский медицинский журнал, 2003. — Т. 11, № 6. — С. 338.
Доказательная эндокринология : руководство для врачей ; под ред. П. М. Камачо,
Х. Гариб, Г. В. Сайзмо. пер. с англ. ; — 2Hе изд. ; — М. : ГЭОТАРHМедиа, 2008. —
640 с.
Конради А. О. Новая цель в лечении артериальной гипертензии — не только
эффективное, но и быстрое снижение АД. Роль комбинированной терапии //
Артериальная гипертензия, 2008. — Т. 14, № 2. — С. 137—142
Шестакова М. В., Дедов И. И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. —
М. : МИА, 2009. — 482 с.
Шлумбергер M. Наследственные формы рака щитовидной железы ; пер. с нем.
В. В. Фадеева ; ред.: Г. Хеннеманн, Е. П. Креннинг. — Дармштадт. : Мерк КGaA,
2000.
Эндокринология : учебник для вузов / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко,
В. В. Фадеев. — М. : ГЭОТАРHМедиа, 2007. — 432 с.
Эндокринология ; под ред. Н. Лавина. — М. : Практика, 1999. — 1128 с.
Эндокринология : учебник для мед. вузов ; под ред. М. И. Балаболкина. — М. :
Медицина, 2000. — 416 с.
Abraham P., Avenell A., Park C. M. [et al.]. A systematic review of drug therapy for
Graves’ hyperthyroidism // Eur. J. Endocrin., 2005. — V. 153, I. 4, P. 489—498.
American Diabetes Association: Dislipidemia management in adults with diabetes //
Diabetes Care, 2004. — V. 27 (suppl. 1). — P. 568—571.
American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus // Diabetes Care,
2003. — V. 26. — P. 103—105.
American Diabetes Association: Hypertension management in adults with
diabetes // Diabetes Care, 2004. — V. 27 (suppl. 1). — P. 565—567.
American Diabetes Association: Nephropathy in diabetes // Diabetes Care, 2004. —
V. 27 (suppl. 1). — P. 579—583.
American Diabetes Association: Retinopathy in diabetes // Diabetes Care, 2004. —
V. 27 (suppl. 1). — P. 584—587.
American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes // Diabetes
Care, 2004. — V. 27 (suppl. 1). — P. 315—335.
Arnaldi G., Angeli A., Atkinson A. B. [et al.]. Diagnosis and complications of Cushing’s
syndrome. A consensus statement // J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003. — V. 88. —
P. 5593—5602.
Balsamo A., Cicognani A., Baldazzi L. CYP21 genotype adult heignt and pubertal
development in 55 patients treated for 21Hhydroxylase deficiency // J. Clin. Endocrinol.
Metab., 2003. — V. 88. — P. 5680—5688.
Bell D. S., Alele J. Diabetic ketoacidosis. Why early detection and aggestive treatment
are critical // Postgrad. Med., 1997. — V. 101. — P. 193—203.
Ben/Shlomo A., Melmed S. Acromegaly // Endocrin. Metab. Clin. North. Am.,
2001. — V. 30. — P. 565—583.

418

Литература

Bilezikan J. P. Primary hyperparathyroidism: when to observe and when to operate //
Endocrin. Metab. Clin. North. Am., 2000. — V. 29. — P. 465—478.
Blumenfeld S. D., Saaley J. E., Sohlussel V. [et al.]. Diagnosis and treatment of primary
hyperaldosteronism // Ann. Intern. Med., 1994. — V. 121. — P. 877—885.
Bode B. W., Tamborlane W. V., Davidson P. C. Insulin pump therapy in the 21st century.
Strategies for successful use in adults, adolescents and children with diabetes //
Postgrad. Med., 2002. — V. 111. — P. 69.
Byrne M., Nieschlag E. Testosterone replacement therapy in male hypogonadism //
Endocrinol. Invest., 2003. — V. 26. — P. 481—488.
Cooper D. S. Antithyroid drugs in the management of patients with Graves’ disease //
J. Clin. Endocrin. Metab., 2003. — V. 88. — P. 3474—3481.
Corsello S. M., Ubertini G., Altomare M. [et al.]. Giant prolactiomas in men. Efficacy of
gabergoline treatment // Clin. Endocrinol. (Oxf), 2003. — V. 58. — P. 662—670.
Gonzales R., Kutner J. S. Current practice guidelines in primary Care 2009. — New
York : McGrawHHill, 2009. — 240 p.
Cusi K., DeFronzo R. A. Metformin: a review of its metabolic effects // Diabetes Rev.,
1998. — P. 6—89.
C./W. Siu, C./Y. Yeung, C./P. Lau [et al.]. Incidence, clinical characteristics and
outcome of congestive heart failure as the initial presentation in patients with primary
hyperthyroidism // Heart., 2007. — V. 93. — P. 483—487.
DeFronzo R. A., Ferrannini E. Insulin resistance: multifaceted syndrome responsible
for NIDDM, obesity, hypertension, dislipidemia and atherosclerotic cardiovascular
disease // Diabetes Care, 1991. — V. 14. — P. 173.
DeFronzo R. A. Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus // Ann. Intern.
Med., 1999. — V. 131. — P. 281—303.
Del Pilar Solano M., Goldberg R. B. Management of diabetic dyslipidemia // Endocr.
Metab. Clin. Norh. Am., 2005. — V. 34. — P. 199—219.
Diabetes Control and Complications Trail Research Group. The effect intensive
therapy of diabetes on the development and progression of longHterm complication in
insulinHdependent diabetes mellitus // NEJM, 1993. — V. 329. — P. 977—986.
Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2
diabetes with life style intervention or metformin // NEJM, 2002. — V. 346. —
P. 393—403.
Dorin R. I., Qualls C. R., Cropo L. M. Diagnosis of adrenal insufficiency // Ann. Intern.
Med., 2003. — V. 139 (3). — P. 194—204.
Eastell R., Arnold A., Brandi M. L. [et al.]. Diagnosis of Asymptomatic Primary
Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop // J. Clin.
Endocrinol. Metab., 2009. — V. 94. — P. 340—350.
Expert Comittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of
the expert comittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus // Diabetes
Care, 1997. — V. 20. — P. 1183—1196.
Fehman H. C., Goke R., Goke B. Celland molecular biology incretin hormones
glycagonHlike peptide 1 and glucoseHdependent insulin releasing polypeptide // Endocr.
Rev., 1995. — V. 14. — P. 390.
Flynn R. W. V., MacDonald T. M., Jung R. T. [et al.]. Mortality and Vascular Outcomes
in Patients Treated for Thyroid Dysfunction // J. Clin. Endocrin. Metab., 2006. — V. 91,
№ 6. — P. 2159—2164.
Frost L., Vestergaard P., Mosekilde L. Hyperthyroidism and risk of atrial fibrillation or
flutter: a populationHbased study // Arch. Intern. Med., 2004. — V. 164. —
P. 1675—1678.

ЛИТЕРАТУРА

419

Garber A. J. Benefits of combination therapy of insulin and oral hypoglycemic
agents. — Houston : Baylor College of Medicine, 77030.
Ginsberg J. Diagnosis and management of Graves’disease // Can. Med. Assoc. J.,
2003. — V. 168. — P. 575—585.
Guidelines on diabetes, preHdiabetes and cardiovascular disease // European Heart
J., 2007. — V. 28 (1). — P. 88—136.
Hegedüs L. The Thyroid Nodule // NEJM, 2004. — V. 351, № 17. — P. 1764—1771.
Hirsch I. B. Insulin analogues // NEJM, 2005. — V. 352. — P. 1822—1824.
Hirshberg B., Livi A., Bartlett D. L. [et al.]. Fortyeight hour fast: the diagnostic test for
insuloma / J. Clin. Endocrinol. Metab., 2000. — V. 85. — P. 3222—3226.
Holts S., Gromada J. Role of incretin hormones in the regulation of insulin secretion in
diabetic and nondiabetic humans // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab., 2004. —
V. 287. — P. 199.
Hunter M., Carek P. Evaluation and treatment of women with hirsutism // Am. Fam.
Physician, 2003. — V. 67. – P. 2565—2572.
James W. Chu M. D., Peter N. [et al.]. FCCP High Prevalence of Autoimmune Thyroid
Disease in Pulmonary Arterial Hypertension* // Chest., 2002. — V. 122. —
P. 1668—1673.
Jovanovic L. Achieving euglycaemia in women with gestational diabetes mellitus:
current opions for screening diagnosis and treatment // Drugs., 2004. — V. 64. —
P. 1401.
Kahn R. [et al.]. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal joint statement
from American Diabetes Association and the European Association for the Study of
Diabetes // Diabetes Care, 2005. — V. 28. — P. 2289.
Kasper D. L., Braunwald E., Fauci A. S. [et al.]. Harrison’s principles of internal
medicine. — 17th ed. — New York : McGrawHHill Medical Publishing Division, 2008.
Khan A., Grey A., Shoback D. Medical Management of Asymptomatic Primary
Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop // J. Clin.
Endocrinol. Metab., 2009. — V. 94. — P. 373—381.
Klein I., Levey G. S. The cardiovascular system in thyrotoxicosis // Braverman LE,
Utiger RD, eds. The thyroid, 8th ed. — Philadelphia : LippincottHRaven, 2000. —
P. 596—604.
Klein I. [et al.]. Thyroid Disease and the Heart // Circulation, 2007. — V. 116. —
P. 1725—1735.
Rubin L. J., Badesch D. B. Thyrotoxicosis as a Risk Factor for Pulmonary Arterial
Hypertension / Ann. Intern. Med., 2006. — V. 144 (3). — P. 222—223.
Lee C./H., Olson P., Evans R. M. Lipid metabolism, metabolic disease and peroxisome
proliferatorHactivated receptors // Endocrinology, 2003. — V. 144. — P. 2201.
Mantzoros C. S. The role of leptin in human obesity and disease. A review current
evidence // Ann. Intern. Med., 1999. — V. 130. — P. 671—680.
Marik P. E., Zaloga G. P. Adrenal insufficiency in the critically ill. A new look at an old
problem / Chest, 2002. — V. 122. — P. 1784—1796.
Mercé J., Ferrás S., Oltra C. [et al.]. Cardiovascular abnormalities in hyperthyroidism:
A prospective Doppler echocardiographic study // Am. J. Med., 2005. — V. 118. —
P. 126—131.
Meunier P. J., Roux C. [et al.]. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral
fracture in women with postmenopausal osteoporosis // NEJM, 2004. — V. 350. —
P. 459—468.
Mhyre A. G., Halonen M., Eskelin P. [et al.]. Autoimmune polyendocrine syndrome //
Clin. Endocrinol., 2001. — V. 45. — P. 211—217.

420

Литература

Miller P. Bone mineral density. Clinical use and application // Endocrin. Metab. Clin.
North. Am., 2003. — V. 32. — P. 159—179.
Mulatero P. [et al.]. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including
surginally correctable forms, in centers from five continents // J. Clin. Endocrinol.
Metab., 2004. — V. 89. — P. 1045—1050.
Nathan D. M., Buse J. B., Davidson M. B. [et al.]. Medical Manegment of
Hyperglycemia in type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the initialization and
Adjustment of therapy // Diabetologia, 2006. — V. 49. — P. 2816—2818.
Nieman L. K. Diagnostic tests for Cushing’s syndrome // Ann. NY Acad. Sci.,
2002. — V. 970. — P. 112—118.
Pacini F., Schlumberger M, Dralle H. [et al.]. European consensus for the management
of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium // Eur.
J. Endocrin., 2006. — V. 154, I.6. — P. 787—803.
Phay J. E., Moley J. F., Laimore T. L. Multiple endocrine neoplasias // Semin. Surg.
Oncol., 2000. — V. 18. — P. 324—332.
Phyllis W. Speiser M. D., Perrin C. [et al.]. Congenital Adrenal Hyperplasia // NEJM,
2003. — V. 349. — P. 776—788.
Reaven G. Role of insulin resistance of human disease // Diabetes, 1988. — V. 37. —
P. 1595—1607.
Schade D. S., Eaton R. P., Jonson D. G. [et al.]. Diabetic coma, ketoacidotic and
hyperosmolar. — Albuquerque : University of New Mexico Press, 1981. — 247 p.
Schlechte S. A. Prolactinoma // NEJM, 2003. — V. 349. — P. 2035—2041.
Schuartz M. W., Woods S. C., Porte D. [et al.]. Central nervous system control of food
intake // Nature, 2000. — V. 404. — P. 661—671.
Seufert J. [et al.]. A comparison of the effects of tiazolidinediones and metformin on
metabolic control in patients with type 2 diabetes mellitus // Clin. Ther., 2004. —
V. 26. — P. 805.
Shaps S. G., Jiang N., Klee G. G. [et al.]. Recant developments in diagnosis and
treatment of pheochromocytoma // Mayo Clin. Proc., 1990. — V. 65. — P. 88—95.
Sheppard M. C. Primary medical therapy for acromegaly // Clinical Endocrinology,
2003. — V. 58. — P. 387—399.
Shichiri M., Kishikawa H. LongHterm results of the Kumamoto study of optimal
diabetes control in type 2 diabetic patients // Diabetes Care, 2000. — V. 23 (suppl. 2). —
P. 1321.
Silverberg S. J., Lewiecki E. M., Mosekilde L. [et al.]. Presentation of Asymptomatic
Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop //
J. Clin. Endocrinol. Metab., 2009. — V. 94. — P. 351—365.
Singer I., Oster J. R., Fishman L. M. The management of diabetes insipidus in adults //
Arch. Intern. Med., 1997. — V. 57. — P. 1293—1301.
Surks M. I., Ortiz E., Daniels G. H. [et al.]. Subclinical thyroid disease: Scientific review
and guidelines diagnosis and management // JAMA, 2004. — V. 291. — P. 228—239.
Toft A. D. Thyroxine Therapy // NEJM, 1994. — V. 331. — P. 174—180.
Udelsman R., Pasieka J. L., Sturgeon C. [et al.]. Surgery for Asymptomatic Primary
Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop // J. Clin.
Endocrinol. Metab., 2009. — V. 94. — P. 366—372.
Vajo Z., Fawcett J., Duckworth W. C. Recombinant DNA technology in the treatment
of diabetes insulin analogs // Endocr. Rev., 2001. — V. 22. — P. 706—717.
van Thiel S. W., Pereira A. M., Lindner J. R. [et al.]. Increased Prevalence of
Regurgitant Valvular Heart Disease in Acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab.,
2004. — V. 89 (1). — P. 71—75.

ЛИТЕРАТУРА

421

Vinik A. I., Mehrabyan A. Diagnosis and management of diabetic autonomic
neuropathy // Compr. ther., 2003. — V. 29. — P. 130—145.
Wagner A. [et al.]. Therapy of severe diabetic ketoacidosis, zero mortality under very
low dose insulin application // Diabetes Care, 1999. — V. 22. — P. 674.
Wajchenberg B. L. Subcutaneous and visceral adipose tissue; their relation to the
metabolic syndrome // Endocr. Rev., 2000. — V. 21. — P. 697.
Weissberg/Benchell J. [et al.]. Insulin pump therapy: a metaHanalysis // Diabetes
Care, 2003. — V. 26. — P. 1079.
Wittles R. M., Kaplan E. L., Roizen M. F. Sensitivity of diagnostic and localization tests
for pheochromocytoma in clinical practice // Arch. Intern. Med., 2000. — V. 160. —
P. 2521—2524.
Yki/Jarvinen H. Thiazolidinediones // NEJM, 2004. — V. 351. — P. 1106.

Учебное издание
БЛАГОСКЛОННАЯ Янина Владимировна,
ШЛЯХТО Евгений Владимирович,
БАБЕНКО Алина Юрьевна

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Учебник для медицинских вузов
3Hе издание, испр. и доп.
Редактор Н. Н. Атаманенко
Корректор О. Ю. Гуршева
Компьютерная верстка И. Ю. Илюхиной
Подписано в печать 20.06.2012. Формат 70 × 100 /16 .
Печ. л. 26,5. Тираж 1000 экз. Заказ №
1

ООО «Издательство „СпецЛит“».
190005, СанктHПетербург, Измайловский пр., 29,
тел./факс: (812) 251H66H54, 251H16H94, http://www.speclit.spb.ru.

Отпечатано с диапозитивов в ГУП «Типография „Наука“»
199034, СанктHПетербург, 9 линия, 12

ДЛЯ ЗАМЕТОК