Текст
РУКОВОДСТВО ПО МЕДИЦИНСКОМ
СЛУЖБЕ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ
РУКОВОДСТВО
ПО МЕДИЦИНСКОЙ
СЛУЖБЕ
ГРАЖДАНСКОЙ
ОБОРОНЫ
Под редакцией Л. И. БУРНАЗЯНА
Москва ’Медицина* 1983
ББК 58
Р 85
УДК 355.58+61:355.58 (035)
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ: П. Б. АВИСОВ, И. И. БУРЛИНОВ, Е. В. ВАШ*
КОВА, О. К. ГАВРИЛОВ, М. И. ГОГОЛЕВ, С. Н. ГОЛИКОВ, А. К. ГУСЬКОВА,
А. Ф. КОВРИЖНЫХ, В. Н. КОЗЛОВСКИЙ, Б. Д. КОМАРОВ. И. А. КАЧАНОВ,
М. Й. КУЗИН, М. И. КРАСУЛИН, С. И. ЛАДЫГИН, В. Г. МОРОЗОВА, Г. М. МЕДИН-
СКИЙ, В. В. МЕШКОВ, В. И. МИХАЙЛОВ, А. М. МЯСНЕНКО, В. А. ПОЛЯКОВ,
О. В. ПОПОВ, В. М. РОЗЕНЦВЕЙГ, В. К. СОЛОГУБ, Ю. Н. СТРОЙКОВ, Б. Ф. ХАВАН,1-
СКИЙ, Ю. И. ЦИТОВСКИЙ, В. Н. ШОКУН
УДК 355.58 + 61 : 355.58 (035)
Руководство по медицинской службе Гражданской обороны /Под ред,
|А. И. Бурназяна — М.: Медицина, 1983, 496 с.
В руководстве освещены основные положения теории и практики деятель-
ности медицинской службы Гражданской обороны (МС ГО) в условиях со-
временной войны.
Важное место отведено рассмотрению основ поражающего действия ядер*
ного, химического и бактериологического (биологического) оружия, вопросам
противорадиационной и противобактериологической защиты населения и лич-
ного состава формирований и учреждений МС ГО.
С учетом современных научных взглядов излагаются основы организации
и тактики МС ГО, содержание основных задач МС ГО, методы их выполнения,
принципы организации сил и средств МС ГО. Дается подробная характеристи-
ка системы лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных, форм и мето-
дов развертывания и работы формирований и учреждений МС ГО.
В соответствующих главах приведены тактико-технические характеристики
важнейших предметов медицинского оснащения МС ГО и способов их исполь-
зования при оказании медицинской помощи и лечении пораженных, рассмат-
ривается организация медицинского снабжения формирований и учреждений
МС ГО.
В заключительных главах излагаются патогенез и клиника поражений ядер-
ным и химическим оружием, а также современные методы оказания медицин*
ской помощи пораженным и их лечение при основных видах боевой патологии.
Руководство предназначено для широкого круга врачей.
Р
4128000000—165
039(01)^
225-83
©Издательство «Медицина», Москва, 1983
ПРЕДИСЛОВИЕ
Коммунистическая партия Советского Союза и Советское
правительство последовательно и настойчиво выступают с реа-
листической и конструктивной программой, направленной на
ослабление международной напряженности, на устранение
опасности мировой войны. Советский народ, все прогрессивное
человечество горячо одобряют и поддерживают ленинскую ми?
ролюбивую политику, нашедшую яркое выражение в новых
мирных инициативах, выдвинутых в Отчетном докладе
ЦК КПСС XXVI съезду партии. Однако ведущие империалисти-
ческие государства продолжают гонку вооружений. Она под-
хлестывается пропагандой- агрессивных кругов, противников
международной разрядки. Политика милитаризма и агрессии,
проводимая крупнейшими империалистическими государствами,
стремление развязать новую мировую войну, направлена своим
острием против стран социализма и прежде всего против Совет-
ского Союза. В этих условиях КПСС и Советское правительство
уделяют постоянное внимание укреплению обороны, заботятся
о повышении боевой готовности Вооруженных сил и Граждан-
ской обороны нашей Родины. «Все, что создано народом, дол-
жно быть надежно защищено» *. Эти слова, сказанные на
XXIV съезде КПСС, стали девизом советского народа.
Гражданская оборона нашей страны представляет собой
составную часть системы общегосударственных оборонных ме-
роприятий, проводимых в мирное и военное время для защиты
населения и народного хозяйства страны от оружия массового
поражения и других средств нападения противника, а также
выполнения спасательных и неотложных аварийно-восстанови-
тельных работ в очагах поражения, в зонах катастрофического
затопления, при стихийных бедствиях и крупных авариях.
Для медицинского обеспечения населения в случае примене-
ния противником оружия массового поражения и других
средств нападения, а также в зонах стихийных бедствий, круп-
ных аварий и затоплений в системе здравоохранения страны
создана специальная организация, получившая название меди-
цинской службы гражданской обороны (МС ГО). Она является
функциональной системой здравоохранения и предназначена
для решения задач в особых условиях обстановки, возникаю-
щих в стране или в отдельных ее районах. Силы и средства
МС ГО представлены руководством, органами управления, не-
военизированиыми формированиями и учреждениями.
Накопившиеся за последние годы научно обоснованные дан-
ные о поражающем действии оружия противника, патогенезе,
клинике, диагностике, профилактике и лечении пострадавших
с различными видами поражения, в том числе ядерным
оружием, бактериальными средствами, отравляющими вещест*
1 Материалы XXIV съезда КПСС. — М.: Политиздат, 1971, с. 81.
1» 3
вами (ОВ), нашли некоторое освещение в отечественной и ино-
странной литературе.
Однако в этих источниках нередко встречаются разные
взгляды на пути решения отдельных важных вопросов меди-
цинского обеспечения населения в военное время. В связи с
этим возникла необходимость в обобщении и унификации взгля-
дов по принципиальным вопросам, выработке единых подхо-
дов. Указанные цели и преследует настоящее руководство.
В руководстве с современных позиций дается медико-тактн-,
ческая характеристика очагов поражения, могущих возникнуть
в крупных населенных пунктах вследствие применения против-
ником ядерного, химического и бактериологического (биологи-
ческого) оружия. Подчеркнуты возможный характер и особен-
ности санитарных потерь среди населения в зависимости от
степени его защищенности и других условий обстановки. Зна-
ние основных данных медико-тактической характеристики очагов
поражения позволит обеспечить проведение наиболее эффек-
тивных мероприятий медицинской службы среди населения.
При рассмотрении медико-тактической характеристики очагов
ядерного поражения подчеркнуто, что среди санитарных потерь,
вероятно, будет преобладать патология хирургического профи-
ля. Одновременно с этим указано, что при воздушном ядерном
взрыве радиоактивное заражение местности незначительно и
не может явиться источником поражения людей, поэтому,оно
практической опасности не представляет.
При наземных взрывах ядерных боеприпасов происходит
сильное радиоактивное заражение местности в районе взрыва,
а также на следе радиоактивного облака по направлению его
движения. В результате внешнего облучения и заражения от-
крытых частей тела в момент формирования следа радиоак-
тивного облака возможно поражение людей или сковывание
деятельности населения, формирований и учреждений МС ГО.
Правильными действиями личного состава МС ГО можно
предупредить или резко снизить вероятные неблагоприятные
последствия радиационной опасности на следе радиоактивного
облака.
Поскольку медицинский состав в прошлых войнах никогда
не встречался с радиационным фактором поражения и в мир-
ное время ему крайне редко приходится иметь дело с лучевой
патологией в практике здравоохранения, значительное место в
руководстве уделено характеристике радиационного фактора
ядерного взрыва, профилактике поражений и лечению больных
с лучевой патологией. Подчеркнуто ведущее значение внешнё»
го облучения в формировании радиационной патологии у на-
селения, находящегося на следе облака наземного ядерного
взрыва.
Агрессивные круги ряда империалистических стран пока
еще не отказались от подготовки к применению химического
оружия в войне, разрабатывают новые типы ОВ и расширяют
4
материально-техническую базу для их производства. Исходя из
этого, еще не снята реальная угроза использования химическо-
го оружия в случае возникновения новой мировой войны.
В связи с этим знания в области токсикологии ОВ необходи-
мы широкой медицинской общественности. В руководстве пред-
ставлены современные данные о патогенезе, клинике и этапном
лечении пораженных ОВ противника.
Опыт прошлых войн свидетельствует о возможности пред-
намеренного применения противником бактериологического
(биологического) оружия на больших территориях с использо-
ванием как неизвестных, так и генетически измененных штам-
мов известных возбудителей инфекции, обладающих различ-
ными свойствами. Ликвидация последствий применения таких
возбудителей имеет ряд особенностей. Этому вопросу посвя-
щены специальные главы руководства.
Знание врачебным составом особенностей действий сил и
средств МС ГО в условиях применения противником средств
массового поражения явится залогом быстрейшего восстанов-
ления здоровья пострадавшего населения, возвращения его к
труду, максимального снижения инвалидности и летальности,
а также предупреждения возникновения и распространения
массовых инфекционных заболеваний.
Важной задачей явится также ликвидация неблагоприятных
санитарных последствий применения противником средств мас-
сового поражения, а также обеспечение охраны здоровья лич-
ного состава невоенизированных формирований и учреждений
гражданской обороны, принимающих участие в проведении спа-
сательных и неотложных аварийно-восстановительных работ
(СНАВР) в очагах поражения.
Выполнение указанных основных задач потребует проведе-
ния комплекса таких весьма сложных и трудоемких мероприя-
тий МС ГО, как подготовка сил и средств, поддержание их
в постоянной готовности для проведения лечебно-эвакуацион-
ных, санитарно-гигиенических, противоэпидемических меропри-
ятий, медицинских мероприятий по защите населения, медицин-
ского снабжения и др.
В современной войне следует ожидать возникновения мас-
совых людских потерь не только на фронте, но и на террито-
рии страны. Успешное выполнение основных задач МС ГО будет
способствовать восстановлению людского, а следовательно, эко-
номического и военного потенциалов страны.
В. И. Ленин в трудные годы гражданской войны указывал:
«Первая производительная сила всего человечества есть рабо-
чий, трудящийся. Если он выживет, мы все спасем и восстано-
вим. ...но мы погибнем, если не сумеем спасти его...»1. Это
ленинское указание не потеряло своей актуальности и в
настоящее время в случае, если агрессором будет развязана
новая мировая война.
‘Ленин В. И. Поли. собр. соч., т. 38, с. 359.
б
В деятельности МС ГО особое место занимает двухэтапная
система лечебно-эвакуационного обеспечения населения, пора-
женного оружием противника. Ее возникновение, как и созда-
ние самой МС ГО, является объективной закономерностью,
обусловленной характером современной войны. Одной из важ-
нейших теоретических основ МС ГО является организация и
тактика МС ГО, занимающаяся изучением организации сил и
средств медицинской службы, рациональных форм и методов
их использования и управления ими в интересах медицинского
обеспечения населения в условиях современной войны. Всесто-
ронне исследуя условия деятельности и способы применения сил
и средств МС ГО в военное время, организация и тактика МС
ГО вскрывает закономерности организации медицинского обес-
печения населения в очагах массового поражения, в районах
стихийных бедствий и крупных аварий, разрабатывает наибо-
лее рациональные формы и методы использования сил и
средств МС ГО.
В руководстве даны конкретные рекомендации по практи-
ческому проведению медицинским персоналом основных лечеб-
но-профилактических, противорадиационных, противоэпидемиче-
ских, лечебно-эвакуационных и других мероприятий, направлен-
ных на выполнение стоящих перед МС ГО задач. Их освоение
позволит широкой врачебной общественности овладеть необхо-
димыми практическими навыками для работы в составе сил
и средств МС ГО. В нем приведены также варианты схем
развертывания больниц МС ГО, учитывающие опыт учений и
развитие больничного дела в нашей стране за последние годы.
Руководство предназначено для широких кругов практиче-
ских врачей, однако оно содержит много полезного и для руко-
водящего состава МС ГО. Оно должно сыграть важную роль в
подготовке всего медицинского персонала к работе в условиях
современной войны, если агрессивным кругам удастся развя-
зать ее.
Авторы и редактор руководства стремились изложить ма-
териал в доступной форме, не перегружая его излишними све-
дениями. Министерство здравоохранения СССР и авторский
коллектив будут признательны за критические замечания и по-
желания читателей и учтут их при последующих изданиях ру-
ководства.
А. БУРНАЗЯН
Часть I
МЕДИКО-ТАКТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА I
ОЧАГОВ ПОРАЖЕНИЯ
Глава Г.
МЕДИКО-ТАКТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГА
ЯДЕРНОГО ПОРАЖЕНИЯ
Ядерное оружие — боеприпасы (бомбы, снаряды, боевые ча-
сти ракет и др.), поражающее действие которых основано на
использовании внутриядерной энергии, высвобождающейся при
взрывных ядерных реакциях. Получение ядерной энергии до-
стигается посредством деления ядер атомов некоторых тяжелых
элементов (уран, плутоний) или синтеза ядер атомов наиболее
легких элементов, например изотопов водорода, в более тя-
желые (гелий). Ядро атома состоит из протонов и нейтронов,
составляющих вместе нуклон.
Деление ядра и высвобождение внутриядерной энергии осу-
ществляется воздействием нейтронов на ядра атома. Ядро рас-
щепляется на два и, реже, более осколков. При этом выделяет-
ся большое количество энергии. В процессе распада одного
ядра атома урана-235 выделяется энергия около 200 МэВ, при
распаде всех ядер атомов 1 г урана — количество, равное энер-
гии взрыва 20 т тротила, а 1 кг урана — энергии взрыва
20000 т тротила. Массу тротила, энергия взрыва которого рав-
на энергии взрыва данного ядерного боеприпаса, называют
тротиловым эквивалентом. Его выражают в тоннах, килотон-
нах (тысячах тонн), мегатоннах (миллионах тонн). Ядерные
боеприпасы по мощности (количеству) выделяющейся энергии
взрыва условно делят на пять калибров: сверхмалые (до
1000 т), малые (от 1000 до 10000 т), средние (от 10000 до
100000 т), крупные (от 100000 до 1 млн. т), сверхкрупные
(свыше 1 млн. т).
Реакция деления ядер атомов лежит в основе атомных за-
рядов, тротиловый эквивалент которых колеблется от несколь-
ких десятков до 500 000 т.
Реакция синтеза ядер атомов легких элементов протекает
при условии нагревания веществ до нескольких десятков мил-
лионов градусов, когда ядрам атомов придается огромнейшая
скорость, достаточная для преодоления электростатических сил
взаимного отталкивания электронных оболочек и самих атом-
ных ядер. При высокой скорости движения ядра атомов на-
столько сближаются, что между ними начинают действовать
1
ядерные силы притяжения и наступает слияние (синтез)’ ядер.
При таком синтезе с возникновением внутриядерных сил связи
нуклонов (протоны и нейтроны) образовавшихся новых эле-
ментов выделяется огромное количество энергии. Например,
при синтезе 1 г смеси дейтерия и трития или соединения дей-
терия с литием (дейтерид лития) энергии высвобождается в 4
раза больше, чем при делении 1 г урана. Температура, необхо-
димая для осуществления реакции синтеза, создается за счет
цепной ядерной реакции деления урана-235 или плутония-239,
протекающей по взрывному типу. Атомный заряд в реакций
синтеза выполняет функцию запала. Реакции синтеза получили
наименование термоядерных. В процессе термоядерной реакции
выделяется большое количество быстрых нейтронов, которые
используются для деления ядер атомов урана-238, применяемо-
го при изготовлении оболочки термоядерного заряда. Исходя
из этого, термоядерный взрыв имеет три мгновенно протекаю-
щих фазы: деление ядер урана-235 — синтез ядер гелия из ядер
изотопов водорода — деление ядер оболочки заряда из ура-
на-238. Оболочка из природного урана-238 усиливает поражаю-
щий эффект термоядерного взрыва. Использование термоядер-
ных реакций позволяет получить более мощные взрывы (до
50 Мт и более).
При наземных взрывах ядерных боеприпасов происходит
или атомные заряды или боеприпасы), так и на реакции синте-
за ядер (термоядерные боеприпасы или заряды), энергия вы-
деляется в результате перераспределения в ядрах атома прото-
нов и нейтронов. Атомная энергия по существу является ядер-
ной энергией, а атомное оружие правильнее называть ядерным.
Ядерные боеприпасы отличаются друг от друга не только
мощностью взрыва, т. е. количеством выделяющейся при взры-
ве энергии, но и конструкцией и другими особенностями^
В ядерных боеприпасах, основанных на одной только реакции
деления, заряд состоит из двух и более частей урана или плу-
тония, расположенных на некотором расстоянии друг от друга.
Величина каждой части заряда меньше критической, что ис-
ключает возможность преждевременного взрыва. При мгновен-
ном их соединении посредством специального устройства общая
масса превышает критическую, наступает взрыв.
Критическая масса — наименьшее количество делящегося
вещества, при котором возможна самопроизвольная цепная
ядерная реакция. Для урана она равна десяткам килограммов,
для плутония — нескольким килограммам. Однако количество
ядерного горючего, участвующего в цепной реакции деления,
сравнительно небольшое (до 20%). В первых атомных бомбах
США, взорванных в Хиросиме и Нагасаки в 1945 г., оно было
в пределах всего 3 %. Остальная масса заряда, не успевая про-
реагировать, обращается в раскаленное газообразное состояние.
Виды ядерных взрывов и их поражающие факторы. Ядер-
ные (термоядерные) взрывы могут быть высотными (выше
8
границ тропосферы — от 8 до 18 км), воздушными, когда обра-
зующийся огненный шар. (светящаяся область) не касается
поверхности земли, наземными (надводными)—огненный шар
цасается поверхности земли (воды); и подземными (подводны-
ми)— центр взрыва находится ниже поверхности земли или
воды. Для ядерного взрыва характерны чрезвычайно высокая
концентрация выделяющейся энергии и крайне малое время
его протекания (порядка долей микросекунды).
г Энергия ядерного взрыва выделяется в различной форме.
Сразу выделяется небольшая часть энергии деления ядер в
виде энергии радиоактивных излучений: гамма-излучения, ней-
тронного потока, альфа- и бета-излучений. За высокую прони-
кающую способность в материальные толщи гамма-лучи и ней-
троны принято называть проникающей радиацией, или началь-
ными ядерными излучениями. Основное же количество энергии
выделяется в виде тепла. Температура в зоне ядёрной реакции
взрыва достигает 10 млн. °C. Вещество заряда и оболочка ядер-
ного боеприпаса мгновенно превращается в газообразное со-
стояние и цепная ядерная реакция прекращается.
Раскаленные газы и воздух в зоне взрыва образуют ярко
светящийся огненный шар, являющийся источником мощного
потока светового излучения. Светящаяся область (огненный
шар) при воздушном взрыве быстро достигает максимальной
величины (при взрыве мощностью в 1 Мт через 10 с составляет
около 2000 м), не касаясь поверхности земли.
Вследствие выделения огромного количества энергии в не-
большом объеме в момент взрыва создается огромное давле-
ние порядка 100 млн. МПа (1 млрд, атм), раскаленные газы,
расширяясь с большой скоростью, сжимают и приводят в
движение окружающие слои воздуха. Сжатие и перемещение
воздуха распространяются со сверхзвуковой скоростью во все
стороны от центра взрыва. Возникает ударная волна ядерпого
взрыва, обладающая огромной разрушительной способностью.
Ударная волна состоит из двух зон: зоны сжатия, где давление
выше атмосферного, и следующей за ней зоны — зоны разряже-
ния, в которой давление ниже атмосферного. В зависимости от
вида взрыва волна сжатия может распространяться также и в
воде, в грунте (сейсмовзрывная волна). Передняя граница воз-
душной ' ударной волны называется фронтом ударной волны.
Она характеризуется наибольшим уплотнением воздушных масс
и имеет резко очерченный край зоны сжатого воздуха. Движе-
ние ударной волны сопровождается громоподобным резким
Звуком, который слышен на многие километры „в окружности.
' По мере остывания светящейся области ранее находившиеся
в газообразном состоянии радиоактивные продукты воздушно-
го ядерного взрыва (осколки деления ядер, ядерное горючее,
не успевшее прореагировать, радиоактивные изотопы, образо-
вавшиеся под влиянием воздействия нейтронного потока
из химических элементов оболочки ядерного заряда и др.)
9
Рис. 1., Распределение энергии воздуш-
ного ядерного взрыва.
1 —ударная волна; 2 —световое излучение:
3 — остаточное ядерное излучение; 4 —началь-
ное ядерное излучение.
конденсируются в твердите, весь-
ма малых размеров радиоактив-
ные частицы. Под влиянием силы
тяжести некоторая часть из них,
осевшая на мелкодисперсные, ча-
стицы, образующиеся при кон-
денсации облака, длительное вре-
мя (от нескольких недель до
(тропосферные осадки), создавая
радиоактивного облака длиной в
несколько тысяч километров, что не сопровождается серьезной
радиационной опасностью для человека. Остальные продукты
ядерного взрыва проникают в стратосферу и в течение 5—10
лет выпадают на поверхность земли (глобальные осадки). За-
ражение местности радиоактивными веществами (РВ) при этом
виде взрыва имеет место в районе эпицентра взрыва (проекция
центра взрыва на поверхность земли) за счет воздействия ней-
тронного потока на химические элементы земли (наведенная
радиоактивность). Но уровень радиации быстро спадает, так
как основная масса радиоактивных элементов имеет короткий
период полураспада (время, за которое количество активного
вещества уменьшается в 2 раза). Распределение энергии.воз-
душного ядерного взрыва на некотором расстоянии от места
взрыва представлено на рис. 1.
В отлцчие от воздушных ядерных взрывов при наземном
взрыве светящаяся область касается поверхности земли и в нее
вовлекается огромное количество грунта, химические элементы
которого (кремний, натрий, магний) под воздействием нейтрон-
ного потока ядерного взрыва приобрели радиоактивные свой-
ства. Кроме того, на поверхности частиц грунта, втянутого вос-
ходящими потоками воздуха, адсорбируется основная масса
мелких продуктов ядерной реакции взрыва. В результате обра-
зуется радиоактивное облако, из которого по направлению вет-
ра выпадают вначале крупные, а затем более мелкие радиоак-
тивные осадки, что создает на местности высокую плотность
заражения радиоактивными продуктами взрыва (так называе-
мые местные или локальные осадки). В процессе их распада
на следе радиоактивного облака возникают высокие уровни
радиации, которые могут привести к поражению людей и жи-
вотных. Радиацию на следе радиоактивного облака обычно на-
зывают остаточным ядерным излучением в отличие от прони-
кающей радиации (начального излучения), выделяющейся в
момент ядерного взрыва,
10
Таким образом, при воздушном взрыве поражающими фак-
торами- являются ударная волна, световое излучение и прони--
кающая радиация (гамма-излучение и нейтронный поток). При
наземном (подземном) взрыве, кроме того, поражение населе-
ния возможно за счет радиоактивных продуктов ядерного взры-
ва, выпавших на местность в районе взрыва и по направлению
ветра (след радиоактивного облака). В зависимости от вида взры-
ва может существенно изменяться характер поражения людей.
При взрыве нейтронных бомб основным поражающим фак-
тором является гамма-нейтронное излучение, в составе которо-
го преобладает нейтронный поток. При ядерных взрывах в ок-
ружающем пространстве возникают электрические и магнитные
поля в результате воздействия гамма-излучений на атомы сре-
ды. Распространяясь в окружающей среде в виде мгновенного
электромагнитного импульса, они создают электрическое напря-
жение в проводах и кабелях линии связи, в радиотехнической
аппаратуре управления (в антеннах радиостанций и др.) на
значительных расстояниях от места взрыва, что может привести
к выходу ее из строя, и, следовательно, нарушить управление
силами и средствами МС ГО.
Территория, на которой в результате ядерного взрыва воз-
никли массовые поражения людей, сельскохозяйственных жи-
вотных, растений и повреждения (разрушения) зданий и соору-
жений, называется очагом ядерного поражения. Размер терри-
тории очага поражения, характер потерь среди населения и их
группировка в очаге, степень выхода из строя медицинских уч-
реждений, уровень заражения местности РВ и другие условия
обстановки, влияющие определяющим образом на состав сил
и средств МС ГО, формы и методы их использования при ор-
ганизации медицинского обеспечения населения, пострадавшего
от ядерного оружия, принято включать в понятие «медико-так-
тическая характеристика очага ядерного поражения».
Поражающее действие ударной волны. Ударная волна пред-
ставляет собой область резко сжатого и нагретого воздуха,
имеющая избыточное (выше атмосферного) давление и распро-
страняющаяся во все стороны от места взрыва со сверхзвуко-
вой скоростью. Каждый из этих физических факторов обла-
дает самостоятельным поражающим действием, а при их од-
номоментном воздействии • оно проявляется еще сильнее. Для
большинства видов ядерных взрывов ударная волна является
основным поражающим фактором. От ударной волны в Хиро-
симе травмы были у 40 % пораженных, ее воздействием обу-
словлены 20 % смертельных исходов.
Поражения людей от ударной волны возникают в резуль-
тате непосредственного прямого ее действия (избыточное дав-?
ление, скоростной напор, высокая температура воздуха), а
также от косвенного воздействия (вторичные снаряды и др.).
Основным поражающим элементом ударной волны является
высокое избыточное давление во фронте волны. Величина
11
скоростного напора определяет силу динамического удара и ме-
тательное действие волны. Воздействуя на тело человека, удар-
ная волна производит в нем кратковременную деформацию,
порождает распространяющуюся в теле волну мгновенного ржа?
тия и расширения, которые больше всего проявляются при пе-
реходе от плотной ткани к органам, содержащим воздух (лег-
кие и др.) и имеющим полости, наполненные жидкостью
(желчный пузырь, желудочки головного мозга и др.). Это при-
водит к множественным разр’ывам органов и тканей. Наиболее
тяжелые повреждения наблюдаются на стороне, обращенной
к месту взрыва.
Ударная волна вызывает у человека открытые и закрытые
травмы. Тяжесть травмы зависит от величины скоростного на-
пора сжатого воздуха, отрицательного давления зоны разря-
жения и длительности действия волны. Характер травмы в ос-
новном определяется величиной избыточного давления в удар-
ной волне. Так, при мгновенном воздействии на незащищенного
человека избыточного давления в пределах 10—20 кПа1 обыч-
но возникают неприятные субъективные ощущения без потери
трудоспособности; при давлении 20—30 кПа возможна легкая
степень контузии, разрывы барабанных перепонок у некоторых
людей с потерей трудоспособности; при давлении 30—50 кПа
возникают травмы средней тяжести, сопровождающиеся неред-
ко кровотечением из ушей, носоглотки, кратковременной поте-
рей сознания, иногда повреждением костей. Возможны леталь-
ные исходы; при давлении 50—80 кПа возникают тяжелые
травмы в виде разрывов внутренних органов, повреждения
среднего уха (баротравмы, акутравмы), контузии с длительной
потерей сознания, кровоподтеками на стороне, обращенной к
месту взрыва, мелкоточечными кровоизлияниями в органах и
тканях и др. Вероятен высокий процент летальных исходов;
воздействие давления 80—100 кПа и более приводит обычно к
крайне тяжелой и смертельной травме.
При укрытом размещении людей (в защитных сооружениях,
цодвалах и др.), когда ударная волна воздействует не мгно-
венно, а несколько растянуто во времени, человек может пере-
носить большие уровни избыточного давления, чем на откры-
той местности.
При высоком избыточном .давлении во фронте ударной
волны температура воздуха может достигать значительных ве-
личин. Например, при избыточном давлении во фронте волны
в 100 кПа температура воздуха достигает 353 °C. Это может
привести к ожогам открытых частей тела и верхних дыхатель-
ных путей у людей, находящихся в простейших укрытиях, в
поврежденных убежищах, недалеко от центра взрыва.
Большую опасность для человека представляет и косвенное
воздействие ударной волны, Разрушая здания, убежища и ук-
1 1 кПа=0,01кг/см2.
12
рытия, она может послужить причиной таких тяжелых травм,
как травматический токсикоз (синдром длительного раздавли*
ванпя), травматическая асфиксия, развивающиеся при продол-1
жптельном воздействии, например, на конечности или грудную
клетку конструкций поврежденных убежищ; зданий и др. Подан-
ным М. И. Кузина, среди пострадавших во время бомбардиро-
вок крупных городов травматический токсикоз наблюдался у
3,7%, а в городах, разрушенных землетрясением — у 3,5 %.
Среди жертв атомной бомбардировки Хиросимы эта патология
достигла, по данным J. Perves, 20%. Кроме того, различные
травмы могут быть нанесены человеку также предметами, во-
влеченными в движение ударной волной (обломки разрушен-
ных зданий, осколки оконного стекла и др.), получившими на-
звание «вторичных снарядов». Так, при давлении во фронте
ударной волны 30 кПа скорость движения воздушных масс
равна 63,2 м/с или примерно в 2 раза выше скорости ураган-
ного ветра. Воздушные массы могут отбрасывать неукрытого
человека на значительное расстояние. Обильное пылеобразова-
ние в очаге может вызвать поражения глаз (травматический
конъюнктивит), серьезно нарушить дыхание человека вследст-
вие закупорки дыхательных путей пылью. С увеличением мощ-
ности ядерного взрыва резко возрастает радиус возможного
поражающего действия ударной волны. .
Таким образом, в результате воздействия ударной волны в
очаге ядерного взрыва могут возникать весьма разнообразные
по характеру и тяжести травмы. Среди укрытых людей будут
преобладать закрытые травмы, среди неукрытых — открытые
повреждения. По данным иностранных авторов, примерно 70—
80 % механических травм у жителей Хиросимы и Нагасаки,
пострадавших в 1945 г. от взрывов атомных бомб США, были
вызваны летящими предметами и обломками обрушившихся
зданий. У 52 % пострадавших имелись закрытые травмы, у
37 % ушибленно-рваные раны и у 11 % — переломы костей.
Поражающее действие светового излучения. Светящаяся об-
ласть взрыва (огненный шар) является основным источником
светового излучения ядерного взрыва, представляющего собой
электромагнитное излучение в ультрафиолетовой, видимой и
инфракрасной области. Основное количество энергии светового
излучения выделяется в первые секунды с момента взрыва.
Поражающее действие светового излучения определяется
главным образом величиной светового импульса и временем
действия. Количество энергии светового излучения, падающего
на 1 см2 поверхности, перпендикулярной направлению распро-
странения излучения за все время свечения, называется свето-
вым импульсом. Его величина выражается в джоулях на 1м?
(Дж/м2). Чем больше величина светового импульса и меньше
время действия излучения, тем сильнее 'поражающий эффект,
Так, например, солнце в ясный день создает у поверхности
земли излучение интенсивностью 62,9Х10~4 Дж/м2 (15 кал/см2)
13
за 10 мин, не вызывая ожогов тела. Такое же световое излуче-
ние за время свечения огненного шара ядерного взрыва (несколь-
ко секунд) приводит к возникновению тяжелой степени ожога
открытых частей тела. Его воздействия недостаточно для воспла-
менения хлопчатобумажных и шелковых тканей. В зависимо-
сти от мощности ядерного взрыва возможность получения ожо-
гов для неукрытых людей вероятна на большой площади очага
поражения, особенно при высокой.прозрачности воздуха; при
ее снижении радиус поражающего действия светового излуче-
ния резко сокращается. Так, в условиях средней прозрачности
воздуха при ядерном взрыве мощностью в 1 млн. т ожоги лег-
кой степени могут возникать на расстоянии 7 км, средней тя-
жести — 6 км и тяжелые — 4,5 км.
Ожоги от ядерного взрыва отличаются рядом особенностей.
Они имеют профильный характер (на стороне, обращенной к
месту взрыва), занимают обширные площади тела, многообраз-
ны по тяжести поражения, наиболее тяжело поражаются от-
крытые участки тела. С увеличением расстояния от центра
взрыва снижается степень тяжести ожога. Спектральный со-,
став светового излучения также оказывает определенное влия-
ние на характер ожогов. От ультрафиолетовой части спектра,
преобладающей в первые моменты свечения, ожоги проявляют-
ся обычно через несколько часов по типу солнечных, утяжеляя
мгновенно возникшие ожоги от воздействия инфракрасной и
видимой части спектра. Такие ожоги отмечались у жителей
Хиросимы.
Кроме ожогов кожи, непосредственное воздействие светово-
го излучения на глаза может вызвать ожоги век, переднего
отдела глазного яблока и сетчатки, а также временное ослеп-
ление (функционального характера). Временное ослепление по-
степенно (в течение нескольких минут и часов) проходит без
какого-либо лечения.
Возникшие пожары и воспламенение одежды могут явиться
источником вторичных ожогов тела человека. В очаге ядерного
взрыва пожары имеют тенденцию к слиянию и развитию ог-
ненных бурь в зоне сильных и средних разрушений. В Хиро-
симе огненный шторм длился около 6 ч на площади 11,5 км2
или почти на половине территории очага. Это может привести
к быстрому уменьшению кислорода воздуха в поврежденных
убежищах и укрытиях, накоплению угарного газа, дыма и рас-
каленного воздуха. Во вторую мировую войну в г. Касселе
(Германия) в результате пожаров, возникших от бомбардиров-
ки авиацией США, 70 % погибших составили отравленные оки*
сью углерода.
Таким образом, основная патология у человека от воздей-*
ствия светового излучения вероятна в виде ожогов кожных по-
кровов, глаз и слизистой оболочки верхних дыхательных
путей. Наряду с этим возможно отравление людей окисью уг-
' лерода в зонах пожаров,
14
Ожоги от непосредственного воздействия светового излуче-
ния среди неукрытого населения составят основную массу
ожогов по сравнению с ожогами пламенем и раскаленным воз-
духом, которые вряд ли превысят 10%. Примерно 50—60 % со-
ставят ожоги тяжелой и средней степени, а остальные ожоги бу-
дут легкой степени. Среди укрытого населения основной удель-
ный вес составят ожоги от раскаленного воздуха пожаров.
Поражающее действие.проникающей радиации. Проникаю-
щая радиация представляет собой поток гацма-лучей и ней-
тронов, выделяющихся из зоны ядерного взрыва и распростра-
няющихся в воздухе во все стороны от центра взрыва на мно-
гие сотни метров и даже на километры, ионизируя атомы дан-
ной среды. Продолжительность излучения достигает 10—15 с..
Единицей экспозиционной дозы гамма-излучения является Ку-
лон на килограмм (Кл/кг).
Поражающее действие проникающей радиации зависит от
количества поглощенной тканями организма энергии излучения.
За единицу поглощенной дозы излучения принят Грей (Гр)1.
В обычных условиях человек постоянно подвергается воз-
действию ионизирующей радиации в пределах 0,001—
0,0015 Гр/год и более за счет природных источников излучения
(космические лучи, излучение радиоактивных изотопов, содер-
жащихся в почве, воздухе, окружающих предметах и др.). При-
нято считать, что дозовая нагрузка 0,05 Гр за 30 лет жизни не
опасна для всего населения; 0,05 Гр в год — для профессио-
нальных групп, имеющих контакт с источниками ионизирую-
щего излучения.
При гамма-облучении, растянутом во времени (это может
иметь место на местности, зараженной продуктами ядерного
взрыва), прогноз тяжести поражения человека может быть бо-
лее благополучным. При продолжительном и фракционирован-
ном облучении его биологическая эффективность снижается,
так как начиная с 4-го дня в организме начинаются восста-
новительные процессы. Скорость этих процессов, по теории
Н. Blair (1952, 1953), Н. Davidson, составляет примерно 2,5—
3 % в сутки от полученной организмом суммарной дозы облу-
чения. В течение первого месяца восстанавливается около 50 %.
Однако эти процессы не приводят к полной ликвидации по-
следствий облучения. В организме остается необратимая часть
лучевого поражения, равная примерно 10 % [Davidson Н.,
1960]. Все это подтверждает необходимость строгого учета по-
лученных человеком однократно (в момент ядерного взрыва)
и суммарных доз облучения при действии на зараженной РВ
местности. Биологический эффект от полученной суммарной
дозы длительного облучения ориентировочно равен ее полови-
не (максимально эффективная доза), это и будет определять
степень тяжести поражения (см. часть П, главу 3).
1 1 рад=0,01 Гр (rpefi)j
15
• Многократное длительное облучение наиболее вероятно
среди личного состава формирований гражданской обороны
при работе на территории, зараженной радиоактивными веще-
ствами, и населения, проживающего на территории следа ра-
диоактивного облака.
Поражающее действие проникающей радиации, воздейст-
вующей в момент ядерного взрыва, во многом зависит от вида
взрыва, расстояния от эпицентра взрыва, степени защищенно-
сти населения и других условий. Так, по мере увеличения рас-
стояния от центра взрыва доза Излучения быстро снижается.
С увеличением мощности ядерного взрыва радиус поражающе-
го действия проникающей радиации возрастает незначительно
в отличие от резкого возрастания радиуса поражающего дей-
ствия ударной волны и светового излучения. Вероятность на-
личия в структуре санитарных потерь пораженных проникаю-
щей радиацией (начальным ядерным излучением) в очагах
воздушных ядерных взрывов мощностью 100 кт и выше прак-
тически отсутствует. Характер санитарных потерь в таких оча-
гах ядерного взрыва будет определяться степенью воздействия
ударной Полны и светового излучения. Наличие пораженных с
радиационной патологией возможно только при наземных ви-
дах взрывов и на следе радиоактивного облака главным обра-
зом за счет воздействия остаточной радиации.
При меньших мощностях-ядерных взрывов заметно сокра-
щается радиус поражающего действия ударной волны и свето-
вого излучения при незначительном уменьшении радиуса пора-
жающего действия проникающей радиации. При взрывах ма-
лых ядерных боеприпасов радиус поражающего действия
проникающей радиации постепенно достигает радиуса поража-
ющего действия ударной волны и светового излучения. В этом
случае в структуре санитарных потерь практически все. пора-
женные могут иметь различной степени тяжести радиацион-
ные поражения в виде чистых форм или в комбинации с меха-
нической и термической травмой. В случае применения против-
ником боеприпасов сверхмалой мощности и нейтронных бомб
основная масса пораженных будет иметь чистые формы радиа-
ционных поражений.
Поражение человека проникающей радиацией ядерного
взрыва может приводить не только к развитию лучевой болез-
ни? Оно вызывает ослабление иммунитета к различным инфек-
циям, замедление репаративных процессов у раненых, обож-
женных и др. Кроме того,- у облученных возможны тяжелые
неблагоприятные последствия. У жителей Хиросимы и Нага-
саки, пострадавших от облучения, отмечалась повышенная за-
болеваемость лейкозами, злокачественными новообразования-
ми (неоплазмы) и др. Только за 1950—1960 гг. от последствий
лучевой болезни умерло около 9000 японцев, .перенесших ядер-
ную бомбардировку в августе 1945 г,
16
Поражающее действие радиоактивного заражения местно*
сти. Радиоактивное заражение местности как поражающий
фактор создается в результате выпадения продуктов ядерного
взрыва. Продукты деления представляют робой.очень сложную
смесь, состоящую более чем из 200 изотопов ядер, примерно
36 элементов. На каждую килотонну мощности взрыва образу-"
ется около 37 г продуктов деления, общая активность которых
по истечении первой минуты с момента ядерного взрыва равна
гамма-излучению 3000 т радия. Правда, уровень заражения на
местности быстро снижается. За каждый семикратный проме-
жуток времени он уменьшается примерно в 10 раз. Например,
если принять радиоактивность продуктов ядерного взрыва че-
рез 1 ч после взрыва за 100%, то через 7 ч она будет состав-
лять 10 %> через 49 ч— 1 %.
Период полураспада (Т «д) образовавшихся продуктов ядер-
ного взрыва разный. Например; большинство образовавшихся
в грунте изотопов имеет малый период полураспада: алюми-
ний (Т./, =2,3 мин), марганец (Ту,=2,6 ч), натрий-24
(Ti/2 = 15 ч). Непрореагировавшая часть ядерного горючего
(уран-235, плутоний-239) из-за длительности периода полурас-
пада (для урана-235 он равен 6,85 • 108 лет) на уровень зара-
жения местности существенного влияния не оказывает.
При наземных ядерных взрывах радиоактивные вещества
(РВ) сравнительно быстро выпадают на землю, в том числе и
в виде оплавленных, легко отряхиваемых с одежды и кожи
частиц при взрыве на силикатном грунте, или в виде хлопье-
видных осадков при взрыве на карбонатной почве. Более круп-
ные частицы радиоактивной пыли практически выпадают из
облака еще в момент его подъема, заражая землю непосредст-
венно в районе взрыва. Более мелкая пыль уносится движе-
нием воздуха по направлению ветра в составе облака взрыва.
Выпадая из радиоактивного облака, она создает радиоактив-
ный след на поверхности земли в виде полосы заражения мест-
ности. Основными характеристиками заражения местности РВ
являются: уровень и доза радиации, количество РВ в воде,
пищевых продуктах и др., а также степень заражения поверх-
ности объектов.
Уровень радиации характеризует мощность экспозиционной
дозы на зараженной РВ местности и измеряется в единицах
ампер на килограмм (А/кг) (1 P/4=7,17X10“® А/кг).
Выпадение РВ начинается через несколько минут после
ядерного взрыва и продолжается более суток. Основная масса
РВ выпадает примерно за первые 10—12 ч после ядерного
взрыва. Время выпадения РВ на каждый конкретный участок
местности зависит от расстояния до места взрыва и .скорости
ветра. Формирование радиоактивного следа в каждой точке на
местности завершается примерно в пределах 1 ч. Наибольшее
количество .РВ выпадает из центра облака по оси радиоактив-
ного следа. С удалением от центра ядерного взрыва и в сто-
17
(доза облучения
до полного распада РВ)
0,3 Нл/кг Ь> 0,1 Нл/кг
I I
12,0 Гр 4,0 Гр
0,1 Гр
Ряс. 2Ч Схематическое изображение зон заражения территории следа радиоак*
тивного облака.
роны от оси радиоактивного следа уровень радиации постепенно
снижается. Длина радиоактивного следа в зависимости от мощ-
ности взрыва и других условий может достигать сотен кило-
метров, ширина — десятков километров. При равномерном вет-
ре радиоактивный след обычно напоминает форму, близкую к
эллипсу, вытянутому по направлению ветра (рис. 2).
Выпавшие из облака РВ заражают не только местность, но
и находящиеся на ней объекты. При организации защиты лич-
ного состава медицинских учреждений, продолжающих работу
на следе радиоактивного облака, следует иметь в виду, что на
первые сутки приходится примерно 50 % от суммарной дозы
до полного распада (Доо), на вторые — 7%, на третьи — 3%,
далее по 2 % и менее в сутки. Именно поэтому особое внима-
ние необходимо обращать на защиту людей от радиоактивных
осадков в первые трое суток, на которые приходится до. 60 %
суммарной дозы облучения. Использование в этот период за-
щиты с высоким коэффициентом ослабления радиации (проти-
ворадиационные укрытия, подвалы и др.) может снизить тя-
жесть поражения людей или предупредить его совсем. При ис-
пользовании защиты вероятна следующая усредненная струк-
тура санитарных потерь среди населения от воздействия внеш-
него облучения на следе радиоактивного облака: лучевая бо-
лезнь I степени — 20%, II степени — 20%, III степени — 30 %
и IV степени — 30 % [Цветкова Л. И., 1975]. Контингент нуж-
дающихся в обязательной госпитализации в больницах МС ГО
достигнет 50 % всех заболевших лучевой болезнью. Основная
масса этих потерь возникнет в течение 2—3 нед после форми-
рования следа радиоактивного облака.
Поражение человека РВ возможно не только за счет внеш-
него гамма-излучения, но и при их попадании (аппликации)
на незащищенную кожу, проникновении внутрь организма че-
рез органы дыхания, через желудочно-кишечный тракт (с во-
дой и пищей) и другими путями. При заражении ими кожи в
18
момент формирования следа радиоактивного облака, когда РВ
содержат наибрлыпое количество короткоживущих изотопов,
возрастает опасность поражения. Наибольшая дозовая нагруз-
ка на кожные покровы создается в первые часы их нахожде-
ния на открытых частях тела. На первые 6—8 ч приходится
примерно до 80 % дозовой нагрузки от дозы полного распада.
Вот почему РВ должны быть удалены с кожи как можно рань-
ше, но не позднее 6—7 ч после заражения, полученного в мо-
мент формирования следа радиоактивного облака; удаление
их в более поздние сроки уже не окажет существенного влия-
ния на степень тяжести поражения. РВ, попавшие на поверх-
ность тела человека с зараженной местности после формирова-
ния следа радиоактивного облака, практически опасности не
представляют.
Проникновение РВ в кровь через раневые, ожоговые по-
верхности, через желудочно-кишечный тракт и легкие зависит
в основном от двух факторов: от размеров РВ и от их раство-
римости в жидкостях организма. РВ, сорбированные на части-
цы грунта, в основном плохо растворимы в воде и жидкостях
организма. При их попадании в раны растворяется и всасыва-
ется в кровь небольшое количество (в пределах 1 % от количе-
ства попавших в рану РВ). До 60 % задерживается на пере-
вязочном материале. Остальное количество РВ удаляется при
хирургической обработке. Местные изменения в ране и ожого-
вой поверхности, обусловленные воздействием РВ, возможны
при удельной массовой активности 1,85—3,7-104 Бк/кг1 [Муд-
рецов Н. И., Черных В. М., 1964].
Всасывание РВ с поверхности ожогов I—II степени в не-
сколько раз меньше, чем из раневой поверхности. В кишечнике
РВ всасываются также в незначительном количестве — в долях
процента от поступивших количеств (при взрыве на силикат-
ных грунтах).
Невелика вероятность попадания РВ в организм через лег-
кие, так как в первые 24 ч после наземного ядерного взрыва
основная масса выпавших РВ будет иметь большой размер.
В верхних дыхательных путях задерживаются почти все ча-
стицы диаметром более 5 мкм. Альвеол достигают только ча-.
стицы_ размером менее 5 мкм. “Их на' следе" "радиоактивного
облака ничтожно мало." Теоретически количество РВ, достаточ-
ное для развития легкой .степени лучевой болезни (50—
200-107 Бк), через органы дыхания может попасть в течение
суток, лишь при нахождении на местности, где уровень радиа-
ции будет высоким.
Таким образом, инкорпорирование РВ через органы дыха-
ния, раневые поверхности и другие входные ворота не может
явиться ведущим в формировании патологического процесса у
1 Бк (беккерель). I KK>pn=3,7’1010 Бк,
19
населения, находящегося на территории следа радиоактивного
облака.
Среди РВ наибольшую опасность для человека в первые
2—3 нед после формирования следа радиоактивного облака
представляет радиоактивный изотоп йода йод-131 как источник,
внутреннего облучения при употреблении молока от коров и
коз, выпас которых осуществлялся на пастбищах, .загрязнен-
ных РВ (см. часть II).
Таким образом, внешнее гамма-излучение на следе радио-
активного облака является ведущим, но не единственным по-
следствием поражающего воздействия на человека РВ. Среди
радиационных поражений на радиоактивном следе, несомненно,
будут преобладать чистые формы лучевой болезни и, кроме
того, иногда будут возможны сочетанные поражения: лучевая
болезнь с местными радиационными ожогами, дерматитами и
конъюнктивитами.
Нарушение деятельности медицинских учреждений и орга-
нов управления ими в очаге ядерного поражения. В очаге ядер-
ного поражения основная масса медицинских учреждений и ор-
ганов управления выходит из строя. В Хиросиме из 45 больниц
сохранилось только 3 на окраине города. На сохранность зда-
ний медицинских учреждений и возможность их использования
для размещения пораженных можно рассчитывать в зоне сла-
бых разрушений (с избыточным давлением 10 кПа) и за ее
внешней границей.
Санитарно-гигиеническая обстановка в очаге ядерного взры-
ва. Воздействие поражающих факторов ядерного взрыва сразу
же приводит к возникновению весьма неблагоприятных сани-
тарно-гигиенических условий в районе взрыва (интенсивное
пылеобразование, возникновение пожаров в районе разруше-
ний, повреждение канализации и водопровода, объектов пита-
ния и других бытовых служб). Исходя из этого, кроме оказа-
ния медицинской помощи пострадавшему населению, возникает
ряд таких санитарно-гигиенических проблем, как обеспечение
санитарного контроля за снабжением населения доброкачест-
венной водой, уборкой и захоронением трупов, исправлением
канализационных и водопроводных сетей и др.
Возникшие зоны пожаров обусловят накопление окиси уг-
лерода в укрытиях. В подвалах горящих деревянных зданий
концентрация окиси углерода (СО) быстро достигает 0,12—
0,65% (допустимая концентрация СО 0,1 %, опасная — 0,3%,
смертельная — более 0,4 %).
В засыпанных и заваленных убежищах и укрытиях люди
довольно быстро начнут испытывать недостаток в кислороде.
Так, 1 м3 воздуха убежища может поддержать жизнь человека
в течение 2 ч по кислороду, а по накоплению двуокиси угле-
рода (СО2) до 1 */2 ч (гигиеническая норма концентрации СО2
во вдыхаемом воздухе не более 0,1 %, при 4 % возникает одыш-
ка, при 5 % — рвота и другие симптомы тяжелого отравления,
20
Предел переносимости СОг для человека 7—9 %. Кроме того,
в убежищах повысится влажность воздуха (человек выделяет
около 60 г/ч водяного пара).
1 Создавшаяся сложная санитарно-гигиеническая обстановка
на территории очага ядерного поражения очень быстро может
дополняться санитарно-эпидемиологическим неблагополучием,
в частности по желудочно-кишечным и другим заболеваниям.
Таким образом, исходя из характеристики поражающих фак-
торов ядерного оружия, основная патология у населения в
очаге ядерного поражения возникает в результате воздействия
ударной волны и светового излучения. В целях наиболее рацио-
нальной организации проведения спасательных и неотложных
аварийно-восстановительных работ (СНАВР) в очаге ядерного
поражения принято условно выделять в зависимости от вели-
чины избыточного давления во фронте ударной волны четыре
кольцевых зоны: полных, сильных, средних и слабых разру-
шений.
Зона полных разрушений, или внутренняя зона очага пора-
жения, находится в районе центра взрыва; ее внешней грани-
цей является территория- очага, подвергшаяся воздействию
ударной волны с избыточным давлением свыше 50 кПа. Она
характеризуется полным разрушением зданий и сооружений,
повреждением и разрушением убежищ, образованием сплош-
ных завалов на улицах и в кварталах зданий. В ней практи-
чески исключается возможность движения транспортных
средств. Вне убежищ население получит смертельную травму,
а в убежищах — повреждения различной степени тяжести.
Зона сильных разрушений возникнет при воздействии избы-
точного давления в пределах 50—30 кПа. В ней разрушения
зданий, сооружений и образование завалов будут выражены
в меньшей степени, большинство убежищ сохранится с повреж-
дением входов и выходов. Эта зона очаговых, а на отдельных
участках сплошных пожаров и задымления. На проезжей ча-
сти узких улиц вероятны завалы и затруднения в движении
транспорта. Вынос пораженных чаще всего придется осущест-
влять силами носильщиков. Основная масса неукрывшихся лю-
дей погибнет, а остальные получат в основном тяжелую трав-
му. В защитных сооружениях (убежищах) поражение не будет
частым явлением. Определенную опасность представит отрав-
ление продуктами горения (окисью углерода). Имеется воз-
можность более широкого использования транспортных средств
для эвакуации пораженных. Однако территория этой зоны мо-
жет быть загрязнена РВ наземного ядерного взрыва.
Зона средних разрушений возникает вследствие воздейст-
вия избыточного давления 30—20 кПа и будет характеризо-
ваться частичным разрушением зданий и сооружений, пылеоб-
разованиём, сплошными штормовыми пожарами, нередко ис-
ключающими возможность движения транспортных средств.
Основная масса неукрытого населения получит различной сте-
21
пени и характера травмы и отравление окисью углерода при
невысокой доле безвозвратных потерь. Наиболее вероятно со-
средоточение пораженных в районах поврежденных зданий
больниц, поликлиник, городских площадей, парков, скверов.
В этих местах целесообразно организовать погрузки поражен-
ных на транспорт.
Эти три зоны очага будут примерно равны по своей пло-
щади и составят около ’/з от всей территории очага ядерного
взрыва. В них наиболее неблагоприятные условия для работы
санитарных дружин и других формирований.
Зона слабых разрушений или периферийная зона очага,
возникающая при воздействии избыточного давления 20—
10 кПа, характеризуется незначительными повреждениями зда-
ний (повреждения оконных переплетов, дверей и крыш). Воз-
можны очаги пожаров без тенденции к слиянию. Поражения
незащищенных людей в основном средней и легкой степени
тяжести. Здания лечебно-профилактических учреждений могут
быть быстро приведены в готовность к работе по обслужива-
нию пораженных. Эта зона явится наиболее вероятным рубе-
жом развертывания отрядов первой медицинской помощи
(ОПМ,). Площадь ее территории составит 2/з площади очага.
В этой зоне будут наиболее благоприятные условия для дви-
жения транспорта.
Характеристика потерь среди населения в очаге
ядерного поражения
Определяющим в медико-тактической характеристике очага
ядерного поражения является величина и структура потерь
среди населения. В зависимости от условий взрыва (мощность
ядерного боеприпаса, вид взрыва, степень защищенности насе-
ления и др.) потери могут колебаться в большом диапазоне.
Однако они всегда будут массовыми и разнообразной струк-
туры. При воздушных ядерных взрывах потери среди населения
возникнут практически одномоментно в пределах границ тер-
ритории очага ядерного поражения. В очагах наземных ядер-
ных взрывов они будут возникать не только в районе взрыва,
но и на территории следа радиоактивного облака. В этом слу-
чае их формирование будет иметь волнообразный характер:
одномоментно на территории очага ядерного поражения и че-
рез определенный отрезок времени (2—3 нед) среди населения
на территории следа радиоактивного облака. По тяжести по-
ражения потери от ядерного оружия могут быть смертельны-
ми, крайне тяжелыми, тяжелыми, средней тяжести и лег-
кими.
Величина и структура санитарных потерь особенно резко
изменяется в зависимости от степени внезапности нападения
противника. По данным иностранных авторов, при внезапном
ядерном нападении санитарные потери могут составить при-
22
мерно */з населения города. При отсутствии внезапности, ко-
гда осуществлены эвакуация населения в загородную зону или
его укрытие на месте в пределах города, санитарные потери
цргут быть в несколько раз ниже. Основные потери возможны
на объектах народного хозяйства, не прекративших свою ра-
боту, и в районах крупных жилых массивов.
При всех условиях потери населения от ядерного взрыва
будут массовыми. Непосредственно в очаге основная масса са-
нитарных потерь будет представлена поражениями хирурги-
ческого профиля. При этом будут преобладать комбинирован-
ные поражения — травмы, ожоги и лучевая болезнь в различ-
ных сочетаниях. Следует ожидать также сочетанных травм
высокой тяжести поражений. Структура санитарных потерь мо-
жет значительно изменяться от вида взрыва и степени защи-
щенности населения. Например, при размещении основной мас-
сы населения в укрытиях и при низкой прозрачности воздуха
резко снижается доля пораженных с ожогами и возрастает
доля пораженных с механической травмой. Среди пораженных
терапевтического профиля вероятно преобладание пораженных
с лучевой патологией и отравлением окисью углерода. Изве-
стное место среди санитарных потерь займут пораженные пси-
хоневрологического профиля.
При нанесении противником ядерных ударов в районах
предприятий, производящих или использующих химические
продукты (аммиак, хлорсодержащие соединения и др.), могут
возникать вторичные очаги заражения сильнодействующими
ядовитыми веществами (СДЯВ). Кроме того, не исключена
возможность применения противником по очагам ядерного по-
ражения химического и бактериологического (биологического)
оружия. Это также обусловит ряд особенностей в характере
санитарных потерь и организации работы формирований МС
ГО по оказанию медицинской помощи пораженным.
Все потери, которые население может понести в очаге мас-
сового поражения, принято называть общими потерями. Они
состоят из санитарных и безвозвратных. Под санитарными по-
терями понимают пораженных и заболевших, утративших тру-
доспособность и нуждающихся в медицинской помощи. К без-
возвратным потерям относят погибших в результате воздей-
ствия оружия массового поражения и других средств нападе-
ния противника, а также пропавших без вести.
Поражения, вызванные воздействием различных видов ору-
жия или разных поражающих факторов одного вида оружия,
называют комбинированными. Травмы нескольких анатомиче-
ских областей (органов) тела одним ранящим предметом от-
носят к сочетанным поражениям. Поражения двух или не-
скольких. органов (областей тела), вызванные несколькими
одинаковыми поражающими агентами или одним из поражаю-
щих факторов одного и того же вида оружия, принято отно-
сить к множественным.
23
Комбинированные, множественные и сочетанные травмы (по-
ражения) обычно протекают более тяжело и часто осложняют-
ся шоком, инфекцией ран и др. Нередко возникает вопрос о-
выделении ведущего поражения. Ведущим принято считать та<-
кое поражение, которое может в кратчайший срок привести к
наиболее неблагоприятному исходу, требует в данный момент
первоочередной медицинской помощи, более сложного и дли-
тельного лечения. При некоторых комбинированных пораже-
ниях имеет место синдром взаимного отягощения (например,,
лучевая болезнь ухудшает течение механической и термической
травмы).
В интересах планирования деятельности медицинской служ-
бы, профилизации коечной сети лечебных учреждений МС ГО
принято выделять среди санитарных потерь следующие основ-
ные ведущие профили поражения: нейрохирургический (с трав-
мами головы, шеи, позвоночника и крупных периферических
нервов); торакоабдоминальный (травмы груди, живота и тазо-
вой области), травматологический (травмы конечностей, об-
ширные повреждения мягких тканей спины и др.); ожоговый,
терапевтический, психоневрологический, инфекционный, а так-
же легко пораженных (легкобольных).
Прогнозирование величины и структуры санитарных потерь
в очаге носит весьма ориентировочный характер. Однако при
конкретно заданных условиях (мощность и вид взрыва, сте-
пень защищенности населения и др.) представляется возмож-
ным ориентировочно определить вероятную усредненную вели-
чину и структуру потерь в очагах ядерных взрывов.
Глава 2
МЕДИКО-ТАКТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГА
ХИМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ
Определение и характеристика химического оружия. Под
химическим оружием понимают отравляющие вещества (ОВ),
средства их доставки и применения. Основой химического ору-
жия являются ОВ—высокотоксичные химические соединения,спо-
собные вызывать массовое поражение живой силы противника.
Хотя химические вещества, начиная с древнейших времен,
неоднократно использовались воюющими сторонами для реше-
ния тех или иных тактических задач, представление о химиче-
ском оружии как о средстве массового поражения сложилось
лишь во время первой мировой войны. Современное химическое
оружие, по мнению западных специалистов, может быть исполь-
зовано не только для решения тактических задач, но и как
оружие стратегического назначения.
К основным особенностям химического оружия относятся:
а) объемность поражающего действия. ОВ после взрыва
боеприпаса заражают не только территорию в районе взрыва,
24
но и воздушное пространство, что'приводит к образованию пер-
вичного зараженного облака. Объемность поражающего дейст-
вия ОВ требуе.т применения специальных методов защиты;
б) проникающее действие, выражающееся в способности газов,
паров и аэрозолей проникать с током воздуха в негерметизи-
рованные здания; сооружения, укрытия и при отсутствии вен-
тиляции в течение определенного времени сохраняться в кон-
центрациях, опасных для жизни человека; в) длительность со-
хранения поражающего действия на зараженной территории.
Это относится прежде всего к ОВ типа «ви-газов» и иприту,
которые в определенных условиях способны сохранять пора-
жающий эффект в течение нескольких недель или месяцев.
Несомненный интерес представляют данные зарубежной печати
о том, что через 3 года после заражения местности фосфорор-
ганическими отравляющими веществами (ФОВ) растения со-
держали количества ОВ, смертельные для сельскохозяйствен-
ных животных; г) разнообразие клиники и динамики развития
отравления, что затрудняет диагностику интоксикации; д) за-
висимость развития картины отравления от пути поступления
ОВ в организм; е) способность некоторых ОВ проникать в ор-
ганизм как через дыхательные пути, так и через неповрежден-
ные кожные покровы.
Внезапность нападения является непременным условием при-
менения всех видов оружия массового поражения. Однако, по
мнению зарубежных специалистов, смертельные дозы ОВ долж-
ны поступить в организм человека в течение нескольких се-
кунд, т. е. еще до применения им средств защиты органов ды-
хания и кожи. В зависимости от дозы ОВ поражение может
развиться в виде молниеносной формы со смертельным исхо-
дом в течение первых секунд или минут или в форме тяжелого
прогрессирующего патологического процесса. Скорость разви-
тия отравления зависит от дозы и пути поступления ОВ в ор-
ганизм.
. Особенности поражающего действия химического оружия
должны учитываться МС ГО при организации лечебно-эвакуа-
ционных мероприятий в очаге химического поражения.
При организации медицинской помощи пораженным хими-
ческим оружием необходимо учитывать ряд факторов. Важное
значение• имеет профилактика поражений ОВ, осуществ-
ляемая средствами медицинской и технической защиты. К ним
относятся: средства лекарственной профилактики, отличаю-
щиеся специфичностью защитного действия, и средства защиты
органов дыхания и кожи, использующиеся по сигналу «Воздуш-
ная тревога» («ВТ»). В соответствии с представлениями зару-
бежных токсикологов профилактика поражений ОВ может быть
действенной только при условии, если любое извещение о на-
падении противника будет расцениваться как химическое напа-
дение.
25
Исходы поражений в решающей мере зависят от быстро-
го и правильного оказания само- и взаимопомощи, а также
первой медицинской помощи. При поражении современными
ОВ первая медицинская помощь — введение антидотов, дега-
зация ОВ на кожных покровах, должна оказываться в первые
минуты, как правило, в пределах 5 мин. В более поздние сроки
она становится неэффективной.
Следует учитывать вынужденную отсроченность оказа-
ния первой врачебной помощи, обусловленную тем, что для
доставки пораженных в отряд первой медицинской помощи
(ОПМ), развертываемый вне очага химического поражения,
потребуется определенное время.
На организацию оказания первой врачебной помощи суще-
ственное, влияние окажет одновременность поступле-
ния в ОПМ большого числа тяжелопораженных. По современ-
ным представлениям, около 10—15 % пораженных ОВ потре-
буют проведения комплекса реанимационных мероприятий.
Кроме того, по имеющимся предварительным расчетам, время
выведения тяжело пораженных из нетранспортабельного со-
стояния может длиться от 1 до 5 сут.
В случаях применения противником химического оружия
возникнет необходимость проведения санитарной об-
работки, как частичной, так и полной,, которая осуществля-
ется исходя из конкретных условий. Если в очаге химического
поражения реальной является только частичная санитарная об-
работка, то вне границ очага предусматривается проведение
полной санитарной обработки.
Общая характеристика отравляющих веществ. ОВ применя-
ются в виде газов, паров, аэрозолей, а также в капельно-жид-
ком или вязком состояниях. ОВ в газообразном состоянии вы-
зывают поражения только при поступлении в организм через
органы дыхания. Пары отравляющих веществ способны пора-
жать как при проникновении в организм’ через органы дыха-
ния, так и при воздействии на незащищенные кожные покровы.
Однако если вдыхание паров ОВ всегда представляет реальную
угрозу, то опасность поражения через кожные покровы зави-
сит от вида отравляющего вещества. ОВ, примененные в виде
аэрозоля, как правило, способны проникать в организм как че-
рез дыхательные пути, так и через кожные покровы. Наконец,
QB в капельно-жидком и вязком состояниях используются
прежде всего для нанесения поражения через кожные по-
кровы.
В последние годы в зарубежной литературе рассматрива-
ется вопрос о так называемых бинарных системах, когда бое-
припас заполняется нетоксичными компонентами, которые, со-
единяясь в момент взрыва, образуют высокотоксичное ОВ.
В соответствии с характером вызываемого токсического эф-
фекта современные ОВ условно делятся на следующие группы
26
•—зарин, «вп-газы»
— синильная кислота, хлорциан
— фосген
— иприт (технический, перегнанный)
— BZ
(классификация ОВ, принятых в армиях империалистических
государств):
Нервно-паралитические
Общеядовитые
Удушающие
Кожно-нарывные
Психотомиметические
Раздражающие:
а) лакриматоры (слезоточивые); —«сз», хлорциан
б) стерниты (вызывающие сильное раздражение слизистых
оболочек дыхательных путей) — адамсит
, Приведенная классификация ОВ дает представление о ха-
рактере ведущих клинических симптомов поражения, однако
следует учитывать, что в больших дозах, а также в зависимо-
сти от пути поступления ОВ в организм картина отравления
может приобретать свои особенности. Серьезные возражения
встречает также отнесение иприта в группу кожно-нарывных
ОВ, поскольку, всасываясь, иприт способен вызывать выражен-
ное резорбтивное действие. Исходя из этого, ряд авторов отно-
сит иприт к ОВ кожно-резорбтивного действия.
Помимо приведенной наиболее распространенной классифи-
кации, в зарубежной литературе принято также подразделять
ОВ в зависимости от характера и длительности сохранения
поражающего действия.
Классификация ОВ по характеру поражающего действия:
— ОВ смертельного действия — предназначены для быст-
рого уничтожения живой силы противника. К ним относятся
нервно-паралитические, общетоксические и удушающие ОВ;
— ОВ временно выводящие из строя — применяются
с целью временного нарушения бое- и трудоспособности без
смертельного исхода. К этой группе ОВ относят психотомиме-
тические и раздражающие ОВ;
— ОВ, применение которых имеет целью уничтожение фло-
ры на территории противника (фитотоксиканты). Эти веще-
ства широко применялись армией США в войне против вьет-
намского народа.
Несмотря на распространенность приведенной классифика-
ции в зарубежной печати, необходимо учитывать, что она при-
емлема лишь с определенными оговорками. Токсический эффект
любого ОВ в конечном счете зависит от дозы ОВ, проникшей
в организм человека. Соответственно этому вещества смертель-
ного действия в минимально токсических дозах могут вызы-
вать эффект временного выведения из строя, а временно выво-
дящие из строя ОВ в больших дозах приводят к смертельному
исходу.
Классификация ОВ по длительности сохранения поражаю-
щего действия имеет большое значение для характеристики
очага химического поражения. В соответствии с этой класси-
фикацией ОВ принято разделять на нестойкие и стойкие.
27
Нестойкие ОВ (НОВ) являются жидкостями с низкой тем*
пературой кипения (до 40°C), отличаются высокой летучестью
и незначительной плотностью паров. Вследствие быстрого испа-
рения НОВ способны сохранять поражающие свойства на мест-
ности в течение короткого .времени, не превышающего летом
1—2 ч. Учитывая быстроту испарения и высокую летучесть НОВ,
а следовательно, их способность в течение короткого времени
создавать высокие концентрации в приземном слое воздуха, ОВ
этой группы предназначаются для быстрого уничтожения -жи-
вой силы противника. К нестойким ОВ относятся прежде всего
синильная кислота, хлорциан, фосген и др.
Поскольку' НОВ не предназначены для заражения террито-
рии, а могут быть использованы для быстрого уничтожения
живой силы противника, они могут применяться в виде паров
или мелкодисперсных аэрозолей с целью образования первич-
ного, зараженного облака, способного вызывать поражения лю-
дей и животных как в районе взрыва боеприпаса, так и на пути
движения зараженного облака. Пары таких НОВ, как синиль-
ная кислота, вследствие высокой летучести быстро рассеива-
ются в атмосфере. Пары фосгена, будучи тяжелее воздуха, спо-
собны удерживаться в подвальных помещениях, траншеях или
складках местности, сохраняя угрозу поражения в течение не-
скольких часов. Естественное обезвреживание фосгена происхо-
дит из-за его химической нестойкости.
Стойкие ОВ (СОВ) представляют собой жидкости с высокой
температурой кипения (100—150°С и выше) с низкой лету-
честью и значительной плотностью паров. Они медленно испа-
ряются и не разлагаются -под воздействием воды (гидролити-
чески устойчивы). СОВ применяются главным образом в ка-
пельно-жидком состоянии или в виде вязких рецептур. При по-
падании на местность сохраняют поражающие свойства в зави-
симости от метеорологических условий, времени года и дру-
гих факторов от нескольких часов до нескольких месяцев. К наи-
более стойким ОВ относятся «ви-газы» и иприт. При испаре-
нии СОВ возможно заражение приземного слоя атмосферы
с образованием вторичного зараженного облака, которое также
может распространяться в направлении движения воздуха.
Токсичность отравляющих веществ. Токсичность ОВ опреде-
ляется минимальным их количеством (дозой), способным вызы-
вать целенаправленные изменения в жизнедеятельности орга-
низма или смертельный исход.
Соответственно этому критерии токсичности ОВ будут раз*
личными в зависимости от характера конечного эффекта, кото-
рый рредполагается получить при применении того или
иного ОВ.
. Критерии токсичности различаются также в зависимости
от особенностей воздействия ОВ на организм человека. Так, для
ОВ, проникающих через органы дыхания и кожные покровы,
степень токсичности определяется на основании дозы вещества,
28
вызывающей тот или иной токсический эффект. Токсическая
доза выражается обычно в мг/кг. Для раздражающих ОВ ос-
новное значение имеет концентрация ОВ в воздухе, и токсич-
ность этой группы ОВ оценивается исходя из содержания’ ОВ
в единице объема воздуха (мг/л, или мг/м3). Наконец, для
кожно-нарывных ОВ применительно к их местному эффекту
принята пузыреобразующая доза, которая выражается в мг/см2
кожного покрова.
Общая характеристика очага химического поражения. Под
очагом химического поражения (ОХП) понимается территория
со всеми находящимися на ней постройками, людьми и живот-
ными, подвергшимися воздействию химического оружия. В ре-
зультате объемности действия химического оружия в понятие
ОХП включается также и воздушное пространство, содержащее
ОВ в концентрациях, способных вызывать поражения людей
и животных как в месте взрыва боеприпаса, так и на значи-
тельных расстояниях от места первичного применения ОВ. Раз-
меры ОХП определяются видом ОВ, его агрегатным состоя-
нием, рельефом местности, метеорологическими факторами и др.
Границы ОХП не являются стабильными. В месте разрыва
химического боеприпаса ОВ в виде паров или аэрозолей зара-
жают воздух, образуя первичное облако зараженного воз-
духа, содержащее ОВ в поражающих концентрациях, которое
затем перемещается в направлении движения воздуха, рас-
ширяя границы ОХП. В зависимости от метеорологических усло-
вий и рельефа местности дальность перемещения зараженного
облака, содержащего опасные для жизни человека и животных
концентрации ОВ, может достигать 20—30 км.
Благоприятными метеорологическими условиями считается
состояние инверсии. Под инверсией понимается такое со-
стояние приземного слоя атмосферы, когда нижние слои атмо-
сферы холоднее верхних, что ограничивает перемещение воз-
духа в вертикальном направлении, а соответственно и его пе-
ремешивание. Вот почему наиболее благоприятными для при-
менения химического оружия считаются предутренние часы
в ясную маловетренную погоду. Дальность перемещения зара-
женного облака ограничивается, если на пути его движения
встречаются лесные массивы или значительные складки мест-
ности. В связи с тем, что пары .современных ОВ обычно тя-
желее воздуха, в районе лесных массивов и складок местности
создается достаточно высокая концентрация ОВ, способная
вызывать тяжелые поражения. По данным зарубежной печати,
площадь ОХП может составлять от нескольких десятков до не-
скольких сотен квадратных километров.
При применении ОВ в форме крупнодисперсного аэрозоля,
в капельно-жидком или вязком состоянии ОВ быстро оседает
на местности, что ограничивает площадь заражения. При этом
площадь ОХП обычно не превышает нескольких квадратных
километров. Осаждающиеся на местности ОВ могут привести
29
к поражению людей и животных как в момент осаждения, так
и в результате контакта с уже зараженными ранее предме-
тами, водой или продуктами питания.
В зависимости от вида ОВ, характера местности, времени
года поражающая способность ОВ может сохраняться от не-
скольких часов до многих недель и даже месяцев. В зарубеж-
ной литературе имеются данные, что растения, подвергшиеся
воздействию ОВ, могут стать причиной смертельной интокси-
кации через 3 года и более. На открытых поверхностях, особенно
в дождливую погоду, срок поражающего действия сокращается.
Летом, в жаркие дни, вследствие усиленного процесса ис-
парения пары ОВ поступают в приземные слои воздуха, обра-
зуя вторичное облако зараженного воздуха, которое также
может перемещаться по направлению движения ветра. В зави-
симости от физико-химической характеристики ОВ вторичное
облако может содержать концентрации ОВ, достаточные для
поражения людей и животных. Дальность перемещения вторич-
ного облака меньше первичного. Если учесть, что пары ОВ
представляют наибольшую опасность при ингаляционном воз-
действии, то становится очевидным, что на пути движения вто-
ричного облака важнейшим защитным мероприятием является
защита органов дыхания.
Важнейшей характеристикой ОХП является длительность
поражающего действия ОВ после применения химического
оружия.
Очаг химического поражения, возникающий при примене-
нии НОВ, образуется при применеции противником ОВ в виде
газа, паров или тонкодисперсных аэрозолей. При использова-
нии любого ОВ в указанных агрегатных состояниях образую-
щееся первичное облако зараженного воздуха перемещается
в направлении движения ветра и, постепенно рассеиваясь, те-
ряет свои поражающие свойства. Даже такие устойчивые к воз-
действию физических факторов ОВ как «ви-газы» и иприт,
в парообразном состоянии практически не вызывают зараже-
ния местности. Следовательно, при возникновении необходимо
учитывать не только вид ОВ, но и его агрегатное состояние,
а также характер местности, метеорологические условия, в ко-
торых оно было применено. Для ОХП, возникающего в случае
применения НОВ, характерна подвижность границ, причем даль-
ность расстояния, на которое распространяется зараженное об-
лако, значительно превышает размеры образованного очага по-
ражения в момент взрыва боеприпаса. По мере рассеивания
зараженного облака площадь территории, на которую распро-
страняется его поражающее действие, постепенно сужается,
а форма очага поражения приближается в плане к форме
пирамиды.
Очаг химического поражения, возникающий при примене-
нии СОВ, образуется при применении ОВ в форме крупнодис-
персного аэрозоля, капельно-жидком или вязком состоянии. Не-
30
обходимым условием при образовании подобного очага является
устойчивость ОВ к воздействию факторов внешней среды, что
обеспечивает возможность длительного поражающего действия.
С щелью образования таких очагов противником могут быть ис-
пользованы иприт и вещества из группы «ви-газов». Длитель-
ность поражающего действия ОВ на местности колеблется для
иприта от нескольких часов до нескольких дней, а для «ви-га-
зов»—до нескольких месяцев. Особенно опасно заражение во-
доемов, так как «ви-газы» очень медленно разрушаются в воде
и могут удерживаться не только вблизи поверхности, но и в глу-
бине водоема.
При сопоставлении ОХП жидким ипритом и «ви-газами» сле-
дует учитывать, что вследствие большей летучести иприта обра-
зование вторичного зараженного облака в ОХП ипритом более
вероятно, чем при применении «ви-газов». Низкая летучесть и
высокая плотность паров «ви-газов» затрудняют образование
вторичного зараженного облака, обладающего высокой пора-
жающей активностью.
Возможные санитарные потери среди населения в случае
применения противником отравляющих веществ. В некоторых
зарубежных работах приводятся ориентировочные расчеты са-
нитарных и безвозвратных потерь при применении ФОВ. Так,
С. Хершем (1970), исходя из принятых в армии США норма-
тивов, возможные потери от применения ФОВ оцениваются
следующим образом: 25 % людей, находящихся в районе цели,
получат дозу менее смертельной, 25 % населения получит дозу
ОВ, в 3—5 раз превышающую смертельную; при правильной
организации медицинской помощи санитарные потери будут не-
велики, но можно ожидать тяжелых отдаленных последствий.’
25 % населения получит дозу ОВ, превышающую смертельную
более чем в 5 раз. Следует ожидать, что в этой группе сани-
тарные потери будут велики из-за трудности своевременного
и эффективного оказания медицинской помощи. Наконец, по-
следние 25 % получат смертельную дозу ОВ в 30—50 раз выше
смертельной. Лица, находившиеся в этой зоне, очевидно, погиб-
нут еще до оказания им медицинской помощи, т. е. могут быть
отнесены к категории безвозвратных потерь.
Приведенные расчеты показывают, что при хорошо органи-
зованной медицинской помощи в первых двух группах, вклю-
чающих до 50 % лиц, находящихся в районе цели, санитарные
потери могут быть сведены к минимуму .при условии своевре-
менного оказания медицинской помощи и прежде всего само-
й взаимопомощи.
В 1970 г. в «Хронике ВОЗ» был приведен анализ потерь при
боевом использовании ОВ типа «ви-газов» против населения
значительных по численности городов. Предполагается, что. при
вдыхании зараженного воздуха или попадании ОВ на кожу
в поражающих концентрациях может погибнуть до 50 % людей,
если В течение нескольких секунд или минут после
31
поражения им не будет оказана медицинская помощь и не
будет проведено обеззараживание ОВ на коже. 25 % могут
погибнуть, если медицинская помощь и обеззараживание бу- -
дут проведены с опозданием от нескольких минут до несколь-
ких часов. Наконец, 25 % могут выжить при условии проведе-
ния обеззараживания и необходимого лечения. Из приведенных
выше данных очевидно, что количество санитарных потерь при
поражении ФОВ стоит в прямой зависимости от скорости ока-
зания первой медицинской помощи и проведения частичной са-
нитарной обработки (обеззараживание ОВ на открытых участ-
ках кожи с помощью дегазирующих растворов). В заключении
экспертов специально подчеркивается, что какими бы ни были
запасы медицинских средств в населенном пункте, подверг-
шемся воздействию ФОВ типа «ви-газов», они могут оказаться
бесполезными, если население и медицинский персонал не бу-
дут соответствующим образом подготовлены.
Методы индикации отравляющих веществ в воде
и пищевых продуктах
Одной из задач, возложенных на гражданскую оборону, яв-
ляется проведение специальных профилактических мероприя-
тий, предотвращающих поражение людей при применении про-
тивником оружия массового поражения. Гибель людей при при-
менении ОВ может наступить как в результате непосредствен-
ного воздействия ОВ в районе взрыва химического боеприпаса
или в области распространения первичного зараженного обла-
ка, так и в более поздние сроки (употребление' зараженной
воды или продовольствия). Исходя из этого, очень важно
своевременно выявить зараженность пищевых продуктов и
воды.
Организация санитарно-гигиенических мероприятий в ОХП
возлагается на санитарно-эпидемиологические станции (СЭС),
которые не только осуществляют контроль за степенью зара-
женности воды и пищевых продуктов, но и решают вопрос
о возможности их использования после проведения соответст-
вующей кулинарной обработки. Таким образом, перед СЭС
ставятся две основные задачи: 1) индикация, т. е. установление
факта и степени зараженности ОВ питьевой воды и пищевых
продуктов, 2) определение возможности использования зара-
женной воды и пищевых продуктов после их дегазации или ку-
линарной обработки.
Определение зараженности воды и пищевых продуктов в ОХП
проводится подвижными противоэпидемическими отрядами
(ППЭО), создаваемыми на базе СЭС, и оснащенными необхо-
димым имуществом для проведения санитарно-химиче*
ской разведки (забор проб воды и пищевых продуктов,
которые затем направляют в СЭС). В СЭС определяют воз-
32
мбжность’ использования зараженной воды и продуктов через
систему общественного питания при условии соблюдения не-
обходимых профилактических мероприятий.
На основе данных санитарно-химической разведки выраба-
тываются рекомендации по выбору участков местности и по-
мещений, пригодных для развертывания медицинских учреж-
дений на этапах эвакуации. На оснащении ППЭО находится
прибор химической разведки медико-ветеринарный (ПХР-МВ),
позволяющий определять наличие ОВ в воздухе, а также осу*
ществлять забор проб воды и продовольствия.
Обнаружение отравляющих веществ в воз-
духе. ПХР-МВ содержит комплект индикаторных трубок, по-
зволяющих определять наличие различных ОВ в воздухе. Про-
сасывание зараженного воздуха через индикаторные трубки
производится с помощью насоса, к которому можно подклю-
чать одновременно от одной до нескольких трубок, рассчитан-
ных на обнаружение различных ОВ. Индикаторные трубки
позволяют обнаруживать в воздухе все основные ОВ. При на-
личии ОВ в воздухе окраска наполнителя трубки приобретает
характерный цвет. При индикации ОВ на местности, предме-
тах, почве к насосу подсоединяют насадку с защитным колпач-
ком. Содержание ОВ оценивается путем сопоставления окрас-
. ки наполнителя с окрасками содержащегося в комплекте эта-
лона.
Обнаружение отравляющих веществ в воде.
В комплект прибора ПХР-МВ входит специальный набор
ампульных трубок для определения ФОВ биохимическим ме-
тодом, а также иприта, хлорциана и синильной кислоты с по-
мощью химических методов.
Определение зараженности отравляющими
веществами фуража (зерно, сено, комбикорм). Отобран-
ную пробу помещают в банку для суховоздушной экстракции.
Затем берут соответствующую индикаторную трубку, которую
подсоединяют к трубке крышки банки и с помощью насоса
осуществляют прокачивание воздуха. Наличие ОВ определяют
по изменению окраски наполнителя трубки.
Определение зараженности отравляющими
веществами пищевых продуктов. Производят опре-
деление прежде всего на пищевых объектах (складах, объектах
общественного питания). В первую очередь выполняют качест-
венное исследование на зараженность пищевых продуктов. Для
дальнейшего исследования пробы направляют в СЭС.
ОВ могут заражать продукты питания при применении их
в капельно-жидком и аэрозольном состояниях. Пары ОВ в этом
отношении представляют меньшую опасность. Наиболее интен-
сивное заражение продуктов происходит при их хранении в не-
герметизированной таре. ОВ легко сорбируются пищевыми про-
дуктами и могут в течение длительного времени сохранять
поражающие свойства. Особенно опасно заражение пищевых
под ред. Бурназяна А, И. 33
продуктов ОВ из группы «ви-газов» и ипритом. Синильная
кислота вызывает лишь кратковременное заражение пищевых
продуктов, но в случае образования нелетучих солей длитель-
ность заражения может значительно возрасти. Известные труд-
ности возникают при определении степени зараженности пищи
психотомиметическими ОВ, которые отличаются относительно
высокой стойкостью. Представление о глубине проникновения
ОВ в хранящиеся пищевые продукты дает табл. 1.
Таблица 1
Ориентировочная глубина проникновения капель и паров иприта и зомана
в незатаренное продовольствие (Королев Р. В*, 19711
Вид продукта . Глубина проникновения ОВ, см
при капельном заражении при парообразном за ражен пн
Зерно 3-8 10-12
Крупы 3-8 8-10
Мясо, рыба 2-6 1-2
Овощи 2 0,5
Сахар, соль 8-10 4-6
Мука 5-8 4—6
Хлеб (боковая корка) 2—4 1-2
Твердые жиры Не ограничена 1-3
В ходе санитарно-химической разведки осуществляют: а) ка-
чественное определение наличия ОВ в продуктах питания не-
посредственно при заборе пробы с помощью прибора ПХР-МВ,
б) отбор проб для направления в СЭС с целью более деталь-
ного анализа.
При отборе проб пищевых продуктов необходимо придержи-
ваться следующих правил:
— отбор проб продуктов производится из поверхностно-
го слоя на глубину до 2 см из 20—30 точек, расположенных в
шахматном порядке. Предпочтение оказывается участкам
со следами пятен или пыли, которые могут быть оставле-
ны ОВ;
— при хранении продуктов в герметической таре берут
смыв с тары при помощи сухих или смоченных спиртом тампо-
нов;
— пробы мяса или жиров, хлеба и овощей отбирают в виде
срезов с наиболее подозрительных участков;
— отобранные пробы помещают в плотно закупоренную
тару, после чего наружную ее поверхность дегазируют снаружи
раствором из ИПП;
— пробы снабжают паспортами, в которых указывают дату,
место забора, порядковый номер и др.
34
Методы индикации отравляющих веществ в пищевых продуктах,
осуществляемой с помощью прибора ПХР-МВ
Определение зараженности продуктов питания фосфорорга-
ническими отравляющими веществами. Пробу (сыпучего про-
дукта) помещают в сосуд для суховоздушной экстракции.
К трубке крышки присоединяют дрексельную насадку, кото-
рую в свою очередь соединяют с пробиркой, заполненной до
нижней метки незаряженной водой. К короткому концу дрек-
сельной насадки присоединяют насос, после чего производят
50 качаний. О наличии ОВ в продуктах судят по зараженности
воды, которая устанавливается с помощью описанных выше
методик.
Определение зараженности продуктов питания ипритом.
Пробу помещают в банку для суховоздушной экстракции. К на-
ружной трубке крышки присоединяют длинный конец трубки
с силикагелем. Короткий конец подсоединяют к насосу, после
чего производят 50 качаний. С помощью штыря ампуловскры-
вателя силикагель переносят в чистую пробирку, в которую
добавляют две ампулы реактива на иприт. После перемешива-
ния раствор сливают в чистую пробирку, нагревают до кипения
и после охлаждения добавляют чайную ложку кислотного по-
рошка. При наличии иприта возникает желтое или желто-оран-
жевое окрашивание.
Определение зараженности продуктов синильной кислотой
(хлорцианом). Используют банку для суховоздушной экстрак-
ции и индикаторную трубку с тремя зелеными кольцами. Не-
маркированный конец присоединяют к насосу, после чего про-
изводят 30 качаний. Дальнейшее определение ведут исходя из
зараженности воды.
Необходимо учитывать, что прибор ПХР-МВ рассчитан на работу при
температуре +15 °C. При работе в условиях более низкой температуры ампу-
лы и воду следует подогревать.
Экспертиза зараженных отравляющими веществами пище-
вых продуктов осуществляется силами СЭС. Задачами сани-
тарно-химической экспертизы продовольствия являются:
— обследование зараженного пищевого объекта;
— количественное определение ОВ в пробах пищевых про-
дуктов;
— выявление и анализ случаев пищевых отравлений при
употреблении зараженных продуктов;
— контроль за полнотой дегазации;
— решение о возможности использования пищевых продук-
тов, в которых содержание ОВ не превышает предельно допу-
стимых количеств;
— решение о возможности использовать пищу, зараженную
ОВ, после дегазации, а также после проведения специальных
методов обезвреживания ОВ (удаление зараженного слоя,
2* 35
проветривание, кулинарная обработка, технологическая перера-
ботка).
Одним из наиболее простых методов обезвреживания за-
раженных продуктов является проветривание. Проветривание
в течение 1—2 сут может снизить зараженность сыпучих про-
дуктов питания в 5—10 раз. Особенно интенсивно процесс де-
сорбции протекает в первые сутки. При заражении продуктов
ипритом десорбция заканчивается через 10—20 дней, а при
заражении зоманом — через 30—60 дней. Процесс естественного
обеззараживания продуктов называется самодегазацией. В этот
период не рекомендуется передвигать мешки с сыпучими про-
дуктами, так как это приводит к перемешиванию слоев и
ухудшению десорбции ОВ.
Возможность использования воды, зараженной отравляю-
щими веществами. Зараженную воду обезвреживают химичес-
кими, физическими и физико-химическими методами. Медицин-
ская служба дает заключение о возможности использования
воды на основании лабораторных анализов, выполненных в ла-
бораторий водопроводной станции. _
Известно несколько методов обезвреживания воды.
1. Метод кипячения. Применим для целей обеззаражи-
вания иприта, некоторых ФОВ, но неэффективен для обеззара-
живания люизита и некоторых других ОВ.
2. Метод хлорирования. Хлор является детоксицирую-
щим агентом в отношении многих ОВ. Однако жестко хлориро-
ванная вода требует в дальнейшем дехлорации и специальной
фильтрации. Практическим интересам наиболее отвечает модер-
низированная автофильтровальная станция (МАФС), обладаю-
щая производительностью 3500—4000 л/ч.
На основании проведения специальных анализов СЭС при-
нимает решение о возможности использования воды для на-
роднохозяйственных и пищевых нужд.
Определение зараженности отравляющими веществами пи-
щевых продуктов и решение вопроса об их дальнейшем исполь-
зовании основано на проведении лабораторных методов инди-
кации ОВ в пищевых продуктах с учетом степени их заражен-
ности и эффективности методов обезвреживания. Детальное
изложение методов индикации ОВ в пищевых продуктах изло-
жено в книге Р. В. Королева «Санитарно-химическая экспер-
тиза воды и пищевых'продуктов» — М.: Медицина, 1971 г.
Лаборатория СЭС, осуществляющая функцию санитарно-
химической экспертизы, должна иметь:
— помещение для временного хранения проб, оборудованное
вытяжной вентиляцией и холодильником;
— аналитическую комнату для установления полноты дега-
зации в продуктах, прошедших кулинарную или технологическую
обработку;
— аналитическую комнату для количественного определения
ОВ в продовольствии;
36'
— моечно-дегазационную комнату для дегазации, сушки и
мытья зараженной лабораторной посуды. Скорость воздушного
потока при открытой на */з створке вытяжного шкафа должна
быть не ниже 1 м/с.
При работе с ОВ необходимо соблюдать следующие пра-
вила.
Все операции с пробами необходимо производить в проти-
вогазе, перчатках и фартуке.
При работе в закрытых помещениях следует периодически
проветривать их. Возможное наличие ОВ в воздухе проверя-
ется с помощью индикаторных трубок прибора ПХР-МВ.
При наличии в помещении печей естественная тяга может
быть увеличена путем открывания труб.
При поступлении большого числа проб следует организо-
вать специальное хранилище вне рабочего помещения. .
После проведения аналитических работ необходимо остатки
проб и содержимого лабораторной посуды закопать в землю
или сжечь. Приборы и посуда подлежат дегазации.
Лица, проводившие исследования, по окончании работы не-
медленно проходят санитарную обработку.
Глава 3
МЕДИКО-ТАКТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГА
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО (БИОЛОГИЧЕСКОГО)
ПОРАЖЕНИЯ
Характеристика бактериологического (биологического)
оружия и его поражающие свойства
Бактериологическое (биологическое) оружие (БО)—вид
оружия массового поражения в армиях ряда капиталистиче-
ских стран, предназначающееся для поражения людей, домаш-
них животных и посевов сельскохозяйственных культур.
Основу поражающего действия БО составляют бактериаль-
ные средства (БС), т. е. болезнетворные микроорганизмы —
бактерии, вирусы, риккетсии и грибы; высокотоксичные про-
дукты жизнедеятельности бактерий — токсины; синтетические
химические вещества (гербициды и дефолианты), насекомые
и вредители сельского хозяйства как средства поражения сель-
скохозяйственных растений.
Зарубежные специалисты (Т. Розбери, Э. Кабат, Д. Рот-
шильд и др.) указывают, что из огромного количества извест-
ных патогенных микроорганизмов, находящихся в природе, мо-
гут быть использованы в военных целях в качестве бактериаль-
ных средств лишь наиболее патогенные из них, доза зараже-
ния которыми для человека крайне мала и составляет от
дёсй1ка до тысячи микробных клеток. Если учесть, что при.
37
современных методах выращивания микроорганизмов можно
получить культуры, содержащие десятки и сотни миллиардов
живых микробов в 1 мл или в 1 г сухого материала, то ста-
новится ясным, что потенциальная сила БО чрезвычайно ве-
лика. Так, по зарубежным расчетным данным, в 1 мл суспензии
возбудителей пситтакоза содержится 16 млн., а Ку-лихорадки
1 млн. доз для заражения человека. Распыление таких сухих
или жидких бактериальных рецептур в воздухе путем создания
бактериального облака приведет к одномоментному массовому
аэрогенному инфицированию людей в городах и населенных
пунктах, расположенных на обширной территории.
Анализ зарубежной литературы говорит о том, что в каче-
стве БС противник может использовать:
— возбудителей сибирской язвы, чумы, натуральной оспы,
туляремии, сапа, мелиоидоза, холеры, желтой лихорадки, орни-
тоза, восточного, западного и венесуэльского энцефаломиелитов
лошадей, брюшного тифа, Ку-лихорадки, пятнистой лихорадки
Скалистых гор, лихорадки Цуцугамуши, кокцидиоидомикоза
и других заболеваний, а также ботулинический токсин для по-
ражения людей;
— возбудителей ящура, чумы крупного рогатого скота, чумы
свиней, африканской лихорадки свиней, азиатской ложной чумы
птиц и других заболеваний, а также возбудителей зоонозов
(сапа, сибирской язвы и др.) для поражения животных;
— возбудителей ржавчины хлебных злаков, пирикуляриоза
риса, фитофтороза картофеля, гоммоза хлопчатника и других
заболеваний для поражения сельскохозяйственных растений.
В этих же целях противник может использовать насекомых —
вредителей растений и химические синтетические вещества —
гербициды и дефолианты.
По мнению зарубежных авторов, при выборе бактериальных
средств нападения основное внимание обращается на способ-
ность заболеваний, вызываемых поражающими агентами, пере-
даваться от больного к здоровому, различная длительность ин-
кубационного периода, степень тяжести, продолжительность те-
чения болезни и процент смертельных исходов.
На современном этапе развития биологических наук, рас-
сматривая БС нападения, следует учитывать достижения пос-
ледних лет в области молекулярной биологии вообще и гене-
тики («генной инженерии») в частности, позволяющие созда-
вать различные генетические рекомбинанты штаммов возбуди-
телей болезней. Так, из литературы известна возможность соз-
дания в лабораторных условиях штаммов, не поддающих-
ся индикации, обладающих лекарственной устойчивостью,
повышенной токсигенностью и другими патогенными свойст-
вами.
Вполне вероятно использование в качестве БС вновь выде-
ленных возбудителей вирусных контагиозных инфекций из
группы аденовирусов — Лассо, Мачупо, Хунин, из групп рабдо-
38
вирусов — Марбургская болезнь и др. Кроме того, в качестве
бактериальных агентов могут быть использованы инфекционные
агенты — плазмиды (изолированные молекулы ДНК) благо-
даря особенностям распространения и способности нести па-
тогенную информацию, а также передавать ее непатогенным
микроорганизмам [Ватанаба Т., 1967].
Для достижения военных целей с помощью ВО противник
может использовать как не известные, так и генетически изме-
ненные штаммы (рекомбинанты) известных возбудителей ин-
фекций, обладающих приобретенными свойствами. Защита от
таких агентов может строиться только на неспецифических сред-
ствах и методах, поскольку заблаговременная выработка доста-
точно эффективных специфических средств и методов защиты
против неизвестных микроорганизмов или микроорганизмов,
обладающих новыми измененными генетическими свойствами,
практически нереальна.
Одной из особенностей БС, составляющей основу поражаю-
щего действия БО, является то, что патогенный микроорганизм,
попадая в организм человека или животного в ничтожно ма-
лых количествах, приводит к его заражению и развитию забо-
левания. В этом отношении поражающие свойства БО превос-
ходят даже самые токсичные ОВ.
Способность ряда инфекционных болезней к эпидемическому
распространению отличает БО от всех других видов оружия
массового поражения. Эти свойства БС при определенных усло-
виях могут привести к поражению больших масс людей и ши-
рокому эпидемическому распространению инфекции. Примером
быстрого распространения заболевания могут служить эпидеми-
ческие вспышки гриппа, оспы, холеры, поражающие в период
одной пандемии многие страны из-за отсутствия эффективных
мер ограничительного режима (карантина).
Способность некоторых заболеваний передаваться от боль-
ного к здоровому обусловливает и другую особенность БО —
продолжительность его поражающего действия. В результате
применения БС могут возникать эпидемии, в которые вовлека-
ются люди, не бывшие в зоне первичного воздействия. Продол-
жительность действия БС в некоторых случаях обусловливается
также и способностью отдельных видов бактерий образовывать
споры. Они могут годами сохраняться во внешней среде и соз-
давать длительно действующие очаги поражения.
Характерной особенностью действия БС является наличие
инкубационного периода от момента заражения организма до
проявления болезни. Он длится при аэрогенном заражении от
нескольких часов до 2—3 дней и зависит не только от вида
примененного'возбудителя, но и от пути и дозы инфицирования.
Другой особенностью является трудность обнаружения факта
применения противником БО, поскольку бактериальные аэро-
золи не имеют цвета и запаха, и обнаружение их в воздухе ви-
зуально мало вероятно. Установление факта и вида применен-
39
ного противником возбудителя возможно только путем лабора-
торных исследований взятых проб внешней среды.
Таким образом, при определении принципов организации
противобактериологической защиты населения следует исходить
из неспецифических средств и методов защиты, поскольку воз-
можно скрытое применение противником таких возбудителей
инфекций, против которых отсутствуют средства специфической
индикации, профилактики и лечения.
Зарубежные специалисты, обсуждая свойства БО, особенно
подчеркивают его сильное психологическое воздействие. С по-
мощью этого оружия они надеются вызвать эпидемии, посеять
страх, дезорганизовать мероприятия гражданской обороны и
работу народного хозяйства.
Агрессивные круги продолжают интенсивно разрабатывать
новые и сохранять имеющиеся средства бактериологической вой-
ны. Это вынуждает нас изучать развитие БО, его возможности,
свойства и особенности. Только опираясь на эти знания, можно
правильно и умело организовать защиту населения и обеспечить
быструю ликвидацию возникших очагов бактериального пора-
жения.
Способы применения бактериологического
(биологического) оружия
По данным зарубежной литературы, в армиях ряда капита-
листических стран основным способом применения БО считается
заражение приземных слоев атмосферы (воздуха) с помощью
создания бактериальных аэрозолей. По замыслу противника, это
должно привести к массовому поражению людей, животных, рас-
тений и всех предметов внешней среды на территории в сотни
квадратных километров. Достижение максимальной эффектив-
ности от применения БО предусматривается путем внезапного
и скрытого введения бактериальных средств (БС) в атмосферу
на некотором удалении от предполагаемой цели нападения с на-
ветренной стороны.
Для. распыления БС с самолетов предполагается использо-
вать генераторы аэрозолей, пластмассовые бомбы в кассетах,
снабженные генераторами, действующими автоматически при
падении на поверхность земли или воды. Распыление БС мо-
жет быть осуществлено с надводных и подводных судов.
Могут также использоваться бактериологические мины. Для
доставки БС к поражаемой цели могут применяться ракеты
и управляемые снаряды, а также воздушные шары.
Независимо от характера используемых боеприпасов (взрыв-
ного действия или распыляющих устройств), всегда образуются
бактериальные аэрозоли. Однако, как указывается в иностран-
ных источниках, их визуальное обнаружение затруднено, даже
если применение БО ожидалось. По пути движения бактериаль-
ного облака происходит оседание частиц БС, в результате чего
40
образуется зараженный участок местности, площадь которого
зависит от метеорологических условий, калибра боеприпаса й
физикотхимических свойств рецептуры. Осевшие аэрозоли мо-
гут при ветре или движении транспорта снова’ подниматься-
в воздух и служить источником заражения (вторичные аэро-
золи ) люд ей и животных.
Применение БС, по мнению зарубежных специалистов, воз*
можно и диверсионным путем против ограниченных континген-
тов людей, животных и посевов сельскохозяйственных культур,
путем использования различных сосудов, ампул, а также не-
больших специальных приборов и распыляющих устройств.
С помощью их БС можно вводить в систему вентиляций круп-’
ных учреждений, метро, вокзалов, зрелищных предприятий
и др., а также непосредственно в водопроводную сеть городов
и колодцы, в готовые продукты и полуфабрикаты.
Характеристика очага бактериологического поражения
Характеристика очага бактериологического поражения за-
висит от особенностей и свойств бактериологического оружия
и способов его применения, а также от эпидемической обста-
новки, сложившейся к моменту применения противником БО,
особенностей развития эпидемического процесса в очаге бакте-
риологического поражения и других факторов, связанных с ис-
кусственным распространением возбудителей инфекционных бо-
лезней. Преднамеренное распространение противником патоген*
ных микроорганизмов на больших площадях путем создания
в воздухе бактериальных аэрозолей приведет к заражению всех
объектов внешней среды и к массовому аэрогенному инфици-
рованию людей и животных. Именно последнее по замыслу
должно обеспечить быстрое распространение контагиозных
инфекций как внутри, так и за пределами очага бактериологи-
ческого поражения.
Эпидемиологические закономерности многих инфекций в ус-
ловиях их естественного развития достаточно хорошо изучены,
разработаны эффективные меры их профилактики и терапии.
В то же время очевидно, что сам ход искусственно созданных
эпидемических процессов может существенно отличаться от
естественного их развития, поэтому прогнозирование этих про-
цессов может быть осуществлено только на основе эпидемио-
логических обобщений и опыта по предупреждению и ликвида-
ции массовых эпидемических вспышек.
Предотвращение заражения населения опасными для чело-
века возбудителями инфекций и тактика ликвидации искусст-
венно вызываемых эпидемических вспышек обосновываются
в первую очередь эпидемическими закономерностями, действу-
ющими в момент формирования очага бактериологического по-
ражения и массового инфицирования населения. Эти законо-
мерности заключаются, в том, что аэрозольное распространение-
41
возбудителей инфекционных заболеваний приводит к инфици-
рованию внешней среды, которая становится основной эпиде-
мической опасностью для людей. При этом заражение людей
будет происходить в первую очередь через воздух (первичные
и вторичные аэрозоли) и дополняться другими путями массо-
вого инфицирования (употребления зараженной воды, продук-
тов питания и др.). Искусственный механизм передачи инфек-
ции (аэрозоль) будет сохраняться и действовать в очаге пора-
жения в течение срока выживаемости возбудителей во внеш-
ней среде.
Следовательно, при преднамеренном распространении пато-
генных микроорганизмов главной эпидемической опасностью
для людей на первом этапе образования очага поражения явля-
ется заражение объектов внешней среды и в первую очередь
воздуха и только впоследствии (после обеззараживания или
самообезвреживания зараженной внешней среды) заболевшие
люди. Это теоретическое положение является одним из исход-
ных для определения тактики проведения мероприятий и ис-
пользования средств и методов защиты населения от зараже-
ния патогенными микроорганизмами. Тактика же ликвидации
очагов бактериологического поражения, возникающих в результа-
те преднамеренного распространения бактериальных аэрозолей,
определяется исходя из одномоментности и массовости аэроген-
ного инфицирования людей и особенностей развития эпидеми-
ческого процесса в результате аэрогенного инфицирования.
Распространяясь на большой территории, бактериальный
аэрозоль вследствие своих аэродинамических и физических
свойств, характера рельефа местности, застройки населенных
пунктов и других факторов оседает на почву и другие поверх-
ности неравномерно, что резко осложняет определение даже
расчетным путем примерных границ зараженной территории.
Еще труднее определять фактические границы зараженной тер-
ритории. Однако следует подчеркнуть, что не вся зараженная
территория имеет одинаковое эпидемиологическое значение.
Существующее в литературе определение «очага» фактически
отождествляет два понятия — «зараженная территория» и «очаг,
бактериологического поражения».
Естественно, что зараженная территория, где нет городов,
населенных пунктов или отдельных объектов народного хозяй-
ства, не имеет большого эпидемиологического значения, так как
не представляет непосредственной опасности для людей. На
этой территории в результате заражения не происходит бур-
ного развития эпидемиологического процесса и не требуется
проведения комплекса специальных защитных и противоэпиде-
мических мероприятий. Она может представлять опасность
только для отдельных людей и сельскохозяйственных живот-
ных, временно находящихся на этой территории.
Следовательно, для изоляции предполагаемой зараженной
территории на срок самообеззараживания будет достаточно
42
установления ограничительных и предупредительных знаков и
отдельных постов охраны на дорогах с последующим эпиде-
миологическим наблюдением в случае формирования на этой
территории природного очага. Эта территория не может счи-
таться очагом бактериологического поражения, поскольку на
ней не происходит бурного развития эпидемического процесса.
В то же время в городах, населенных пунктах и объектах на-
родного хозяйства, подвергавшихся воздействию аэрозольного
облака, будет происходить бурное развитие эпидемического про-
цесса в результате массового инфицирования и заболевания лю-
дей и сельскохозяйственных животных. Вследствие этого возни-
кает необходимость предотвращения развития эпидемии в очаге,
проведения целого комплекса защитных, режимных, администра-
тивно-хозяйственных и противоэпидемических мероприятий.
Итак, города, населенные пункты и объекты народного хо-
зяйства, подвергшиеся заражению бактериальными аэрозолями,
где возникают массовые заболевания людей и сельскохозяй-
ственных животных, в отличие от зараженной территории сле-
дует считать очагом бактериологического поражения. Грани-
цами очага в данном случае явятся границы этих городов, на-
селенных пунктов или объектов народного хозяйства.
Опыт ликвидации эпидемических вспышек показывает, что
в границы очага бактериологического поражения крупных ад-
министративных центров должны включаться также и приле-
гающие к городу населенные пункты, связанные с ним единой
хозяйственной деятельностью (проживание рабочих) и тран-
спортом. Несоблюдение этого принципа определения границ
очага поражения приводит к нарушению деятельности народ-
ного хозяйства, неоправданному экономическому ущербу и спо-
собствует распространению инфекции за пределы очага.
Такое представление об очаге бактериологического пораже-
ния и принципах установления его границ позволяет заблаго-
временно определить реальные границы очага и возможной
зоны карантина для каждого города, населенного пункта и
объекта народного хозяйства, определить и подготовить места
выставления постов охраны и контрольно-пропускных пунктов;
определить учреждения и должностных лиц, ответственных за
осуществление режимных и административно-хозяйственных
мероприятий.
Особенности развития эпидемического процесса в очаге
бактериологического поражения
Как уже указывалось, основным фактором, влияющим на
особенности формирования очага бактериологического пораже-
ния и развития эпидемического процесса при применении про-
тивником БО, является аэрогенный путь инфицирования. При
искусственном аэрогенном пути инфицирования продолжитель-
ность инкубационного периода зависит не только от вида
43
примененных возбудителей, но и в значительной степени' от
пути проникновения возбудителя в организм и дозы инфекта,
Известно, что при аэрогенном пути инфицирования при лю-
бых инфекциях происходит резкое сокращение продолжитель-
ности инкубационного периода. Вот почему в условиях пред-
намеренного распространения патогенных микроорганизмов раз-
витие эпидемического процесса характеризуется возникновением
в сжатые сроки после инфицирования большого числа забо-
левших.
Следовательно, одномоментное массовое инфицирование
населения приведет к тому, что развитие эпидемического про-
цесса будет происходить не постепенно, как это бывает при
естественном развитии эпидемий, например гриппа, а в виде
эпидемического взрыва, когда подавляющее большинство пер-
вичных заболевших выявляется в течение короткого времени
после заражения и минимального инкубационного периода при
данной инфекции.
Массовое аэрогенное инфицирование людей возбудителями
особо опасных инфекций, таких, как чума, натуральная оспа,
сибирская язва, Марбургская болезнь и др., имеющими мно-
жественный механизм передачи инфекции, приводит к высо-
кому темпу развития эпидемического процесса в очаге на вто-
ром этапе, когда уже внешняя среда не является причиной за-
ражения, а распространение инфекции происходит обычными
путями для данного заболевания (от больных к здоровым).
Аэрогенный путь инфицирования не является естественным
для многих инфекций, вызываемых с помощью применения БС,
поэтому при аэрогенном инфицировании развитие ряда инфек-
ций характеризуется изменением клинико-эпидемической кар-
тины, усложняющей своевременную постановку диагноза, а сле-
довательно, и своевременность применения средств специфиче-
ской профилактики и лечения.
Развитие эпидемического процесса в виде взрыва требует
одновременного выявления большого числа больных и контакт-
ных, организации их одномоментной госпитализации и лечения.
Это в свою очередь потребует развертывания в короткий срок
большого количества временных инфекционных стационаров
и изоляторов, в том числе и на дому, привлечения хозяйствен-
ного имущества, создания диагностических лабораторий, орга-
низации питания, проведения заключительной дезинфекции
и других мероприятий.
Возможные санитарные потери среди населения в очаге
бактериологического поражения
Исходя из характеристики поражающих свойств БО, сани-
тарные потери среди населения в очаге будут возникать как
от непосредственного воздействия на организм микробных ре-
цептур, распространяемых в виде аэрозолей, так и в результате
44'
последующего эпидемического распространения инфекционных
заболеваний. В связи с этим санитарные потери принято под-
разделять на первичные и вторичные. Под первичными сани-
тарными потерями понимается число заболевших людей в ре-
зультате заражения их бактериальными аэрозолями (первич-
ными и вторичными) через воздух, воду и продукты питания
в период сохранения и действия примененных противником воз-
будителей во внешней среде. Под вторичными санитарными
потерями понимается число заболевших людей в очаге в ре-
зультате заражения от больных (первичных санитарных по-
терь) вследствие эпидемического распространения инфекции на
втором этапе развития эпидемического процесса, когда внешняя
среда уже не представляет эпидемической опасности. Такая
классификация санитарных потерь имеет большое значение,
так • как она предопределяет средства и методы ликвидации
последствий применения противником БО.
Инфекционные болезни возникают при проникновении в ор-
ганизм человека или животного определенного количества мик-
роорганизмов. В микробиологии это количество получило наз-
вание инфицирующей дозы (LD50). Для подавляющего боль-'
шинства возбудителей заболевания эта величина различна и
недостаточно изучена, особенно при аэрогенном пути инфици-
рования. Так, морские свинки заболевают бруцеллезом от вве-
дения им 2—5 бруцелл, а заболевание овец вызывают уже
весьма значительные дозы возбудителя — 20—500 млн. бруцелл.
Человек заболевает кожной формой сибирской язвы всего от
десятка сибиреязвенных палочек, а легочная форма сибирской
язвы развивается, если вдохнуть несколько тысяч спор [Рот-
шильд Дж., 1966].
Т. Розбери сообщает о несчастном случае, имевшем место
в Кэмп-Детрике, на основании которого был произведен тща-
тельный подсчет инфицирующей дозы вируса пситтакоза. Ока-
залось, что в 1. мл взвеси возбудителя пситтакоза содержится
примерно 16 млн. инфицирующих для человека доз. Достаточно
1 г чистого кристаллического ботулинического токсина, чтобы
наступило смертельное отравление 8 млн. человек.
Подобные математические расчеты в рассматриваемой про-
блеме могут использоваться лишь для приближенного опреде-
ления потенциальных возможностей того или другого микроба
или токсина.. Однако реализация этих возможностей практи-
чески немыслима. Трудно представить даже теоретически такие
идеальные условия, при которых каждый микроорганизм по-
падет в организм человека и вызовет соответствующий ре-
зультат. Эффективность применения микробных рецептур за-
висит от вида и объема распыления возбудителя, наличия и
скорости ветра, погоды, устойчивости микробной рецептуры во
внешней среде и целого ряда других условий.
Знание инфицирующих доз позволяет более реально при-
близиться к подсчетам возможных первичных санитарных
45
потерь от БО. Для этого необходимо иметь полное представле-
ние об очаге бактериологического поражения и в первую оче-
редь примерную концентрацию возбудителя в воздухе на дан-
ной территории.
В то же время с момента образования аэрозоля начина-
ется его рассеивание и физический распад (без учета микро-
инкапсуляции). Аэрозоль коагулирует, некоторые частицы, сое-
диняясь между собой, утяжеляются и быстро оседают. Под
влиянием факторов внешней среды происходит гибель микро-
организмов со скоростью 2 % в минуту. По данным экспертов
ВОЗ (1970), распад бактериального аэрозоля идет со ско-
ростью от 0,01 до 0,3 % в минуту. Не менее важным фактором
при расчете инфицирующей дозы является дисперсный состав
аэрозоля. Аэрозольное облако полидисперсно, средняя величина
частиц в нем составляет от 1,5 до 13 мкм. Наиболее опти-
мальной величиной при проникновении в дыхательные пути
и заражении считаются частицы величиной в 4—5 мкм, состав-
ляющие 10 % от аэрозольного облака, а также частицы менее
0,2 мкм.
Элементарные расчеты показывают, что чем мельче бакте-
риальные аэрозоли, тем меньшее их количество вызывает за-
болевание.
Размеры возможных первичных санитарных потерь в очаге
бактериологического поражения зависят в первую очередь от
сроков обнаружения факта применения противником БО и свое-
временности оповещения населения об угрозе заражения, от
степени обеспеченности и применения населением средств ин-
дивидуальной и коллективной защиты, а также от применения
средств общей экстренной профилактики, т. е. от превентив-
ного лечения препаратами широкого спектра действия. Сниже-
ние степени опасности возникновения первичных • санитарных
потерь от вторичных аэрозолей зависит от своевременности про-
ведения мероприятий по обеззараживанию зараженной терри-
тории и других объектов внешней среды, дезинфекции поме-
щений и санитарной обработки населения.
Размеры первичных и вторичных санитарных потерь будут
зависеть от своевременности и полноты проведения комплекса
мероприятий гражданской обороны по защите населения и от
объема и своевременности проведения противоэпидемических
и в первую очередь дезинфекционных мероприятий.
На величину возможных вторичных санитарных потерь при
контагиозных инфекциях в очаге влияют в первую очередь раз-
меры первичных санитарных потерь, а на скорость распростра-
нения инфекционных заболеваний — восприимчивость макроор-
ганизма и контагиозный индекс инфекции.
Восприимчивость представляет собой степень общей рези-
стентности и приобретенного специфического иммунитета, а ин-
декс контагиозности — численное выражение готовности к забо-
леванию при первичном инфицировании каким-либо определен-
46
ным возбудителем. Этот индекс показывает степень вероятно-
сти заболевания человека после инфицирования (контакта
с больным). Контагиозный индекс инфекций составляет для
кори и оспы 0,95, для брюшного тифа 0,5, для легочной чумы
1. Контагиозный индекс, равный 1, означает стопроцентную
Заболеваемость среди контактировавших с больным лицом.
При брюшном тифе, исходя из величины контагиозного ин-
декса, заболеет лишь 50%. Следовательно, число новых забо-
леваний в зоне поражения равно числу контактов, умножен-
ному на контагиозный индекс.
Как явствует из поражающих свойств БО, заражение тер-
ритории городов произойдет неравномерно вследствие аэроди-
намических свойств аэрозоля, неравномерности движения пото-
ков воздуха и других причин. Исходя из этого, на территории
городов, вероятно, возникнут районы (зоны) и участки как
массированного заражения, так и условно не зараженные. Ру-
ководствуясь этими общими теоретическими предпосылками,
можно предположить, что соотношение пораженного населе-
ния с незараженным в зоне интенсивного заражения будет равно
примерно 3:1, а в зоне условного заражения —1:10 за счет
передвижения населения внутри очага и при условии интен-
сивного проведения противоэпидемических мероприятий.
Вторичные санитарные потери в очаге поражения при остро-
контагиозных инфекциях могут достигать 25 % от оставшегося
незараженного и незащищенного населения.
Часть II
ПРОТИВОРАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА НА ТЕРРИТОРИИ
СЛЕДА РАДИОАКТИВНОГО ОБЛАКА
Глава 1
ВИДЫ РАДИАЦИОННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ НА ЧЕЛОВЕКА
НА ТЕРРИТОРИИ СЛЕДА РАДИОАКТИВНОГО ОБЛАКА
И ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ РАДИАЦИОННЫХ
ПОРАЖЕНИЙ
Как было указано выше, при наземном ядерном взрыве на
обширной территории выпадают радиоактивные вещества (РВ)
(продукты ядерного взрыва), что приводит к образованию сле-
да радиоактивного облака.
След радиоактивного облака. Существенное выпадение РВ
на местность возможно только при таких ядерных взрывах, при
которых происходит непосредственный контакт больших масс
земли или воды с продуктами ядерного взрыва, находящимися
в огненном шаре (наземный, подземный с выбросом грунта,
приводный и подводный с выбросом продуктов взрыва). При
наземном ядерном взрыве в радиоактивном облаке образуют-
ся более крупные и тяжелые, чем при воздушном взрыве, ра-
диоактивные частицы, поэтому они начинают выпадать из об-
лака на землю сразу после своего образования. Чем мельче
радиоактивные частицы, тем дольше они остаются в облаке.
Наиболее крупные радиоактивные частицы заражают подвет-
ренный сектор очага взрыва и примыкающую к нему с под-
ветренной стороны территорию. По мере удаления от места
взрыва радиоактивного облака из него выпадают все более
мелкие частицы. Самые мелкие частицы остаются в верхних
слоях атмосферы на многие дни и даже годы, лишь постепенно
оседая в течение этого времени на землю. След радиоактивного
облака образуется в результате местных радиоактивных выпа-
дений в течение первых суток после взрыва, последующее зара-
жение остальной территории при дальнейшем перемещении
радиоактивного облака и рассеивании радиоактивных продук-
тов взрыва происходит в течение нескольких лет в виде повсе-
местных или глобальных осадков.
След радиоактивного облака характеризуется двумя основ-
ными параметрами. Первый параметр — мощность экспозици-
онной дозы гамма-излучения на открытой местности от выпав-
ших на нее РВ, называемая обычно уровнем радиации, В рас-
48
четах удобно учитывать уровень радиации через 1 ч после
взрыва (Pi). Его называют «эталонным уровнем». Иногда ука-
зывают расчетный уровень радиации для других интервалов
времени после взрыва, что создает определенные удобства при
расчетах.
При нахождении людей на зараженной территории важно
знать уровень радиации в начале облучения. При этом облуче-
ние может начаться при двух разных ситуациях. Первая — на-
селение, личный состав МС ГО находились на данной местно-
сти во время выпадения радиоактивных осадков. Этот момент
начала облучения обозначают символом tB, а уровень радиации
в это время — знаком Рв.
Вторая — личный состав МС ГО прибыл на зараженную тер-
риторию из другого района или население, медицинский персо-
нал вышли на зараженную местность из достаточно надежных
противорадиационных укрытий через несколько часов или дней
после окончания радиоактивных выпадений в данном пункте.
С этого времени начинается фактическое накопление экспози-
ционной дозы излучения и должен также начинаться расчет
этих доз. Уровень радиации на зараженной территории вслед-
ствие постоянного радиоактивного распада РВ является непо-
стоянной величиной. Американские ученые Вей и Вигнер тео-
ретически вычислили, с какой скоростью уменьшается в ре-
зультате происходящего радиоактивного распада суммарная
радиоактивность смеси осколков деления ядер урана, а в соот-
ветствии с этим и уровень гамма-радиации. Эту закономерность
стали называть законом Вейя — Вигнера. Если принять уро-
вень радиации через 1 ч после ядерного взрыва за 100% , то
уровень радиации в другие промежутки времени можно выра-
зить по отношению к нему в процентах (табл. 2).
Следовательно, нельзя говорить об «уровне радиации» во-
обще, не упоминая конкретно, в какое время после ядерного
взрыва он измерен или на какое время после взрыва рассчи-
тан.
Второй параметр — доза излучения до полного распада.
Это суммарная доза гамма-излучения, которая возможна в дан-
ной точке радиоактивного следа от момента выпадения радио-
активных осадков (tB) до полного распада РВ. Вследствие того
что полный радиоактивный распад входящих в РВ долгожи-
вущих радионуклидов (радиоактивных изотопов) теоретиче-
ски может завершиться только за бесконечно длинный период
времени, эту дозу называют также «дозой до бесконечности»
и обозначают символом Д со.
Величину экспозиционной дозы излучения в воздухе над за-
раженной местностью выражали в рентгенах (Р), уровень ра-
диации — в Р/ч, дозу излучения, поглощенную тканями тела,—
в радах. Для тканей человеческого тела 1 рад приблизительно
равен 1 Р,
49
Таблица 2
Уровень радиации в различное время после ядерного взрыва (Pt)
по отношению к уровню на 1 ч после взрыва (Рх)
Время после взрыва, ч Относитель-. ный уровень радиации, %, Степень уменьшения, Pt Pt Время после взрыва, ч Относитель- ный уровень радиации, % Степень уменьшения, p.pt Время после взрыва, ч Относитель- ный уровень радиации,% Степень уменьшения, Pt Pt
0,5 240 0,42 12 5,05 19,8 24 (сутки) 2,2 45,5
1 100 1 13 4,65 21,5 30 1,69 61
2 43,5 2,3 14 4,2 23,8 36 1,36 73,8
3 27 3J 15 3,9 25,6 48 (2 сут) 0,96 104
4 • 19 5,25 16 3,6 27,8 60 0,73 137
5 14,5 6,9 17 3,3 30,3 72 (3 сут) 0,59 170
6 11,6 8,63 18 3,1 32,2 84 0,49 204
7 9,7 10,3 19 2,9 34,5 96 (4 сут) 0,42 238
8 8,2 12,2 20 2,7 37 120 (5 сут) 0,32 310
9 7,15 14 21 2,6 39,5 168 (1 нед.) 0,2 500
10 6,3 15,87 22 2,45 41 336 (2 нед.) 0,096 1000
11 5,6 17,85 23 2,3 43 720 (1 мес.) 0,037 2700
С 1980 г. осуществлен переход на современную междуна-
родную систему единиц измерения СИ, по которой экспозици-
онную дозу излучения в воздухе измеряют в кулонах на 1 кг
воздуха (Кл/кг), а мощность экспозиционной дозы в амперах
на 1 кг (А/кг). 1 Р=2,58-10"4 Кл/кг, а 1 Р/ч=7,17-10*8 А/кг.
Однако все выпущенные дозиметрические приборы отградуи-
рованы в рентгенах, поэтому в практике придется пока поль-
зоваться и старыми единицами измерения.
Дозу излучения, поглощенную в тканях тела по системе СИ,
измеряют в единицах, называемых грей (Гр). 1 Гр = 100 рад.
Дозу излучения до полного распада рассчитывают, умно-
жая на 5 произведение чисел уровня радиации (Pt) и соответ-
ствующего ему времени после взрыва (t):
Дсо=5-Рс/ (1)
Территорию следа радиоактивного облака принято делить
на несколько зон, называемых зонами радиоактивного зараже-
ния (ЗРЗ). Эти зоны характеризуются уровнями радиации или
величинами экспозиционных доз гамма-излучения на открытой
местности до полного распада РВ. Границей между отдельны-
ми зонами является линия, на которой дозы гамма-излучения
до полного распада одинаковы (изодозная линия). На схеме
идеального, радиоактивного следа (см. рис. 2) изодозные ли-
нии, являющиеся границами отдельных зон, изображают так
же, как и общий контур радиоактивного следа,— в виде эллип-
сов, которые начинаются от эпицентра ядерного взрыва.
Наружная зона радиоактивного следа подвергается наи-
меньшему радиоактивному заражению из облака, Ее внешняя
50
граница является также границей всего следа радиоактивного
облака. Доза гамма-излучения до полного распада РВ равна
на ней 0,01 Кд/кг (40 Р). Внутренней границей данной зоны
является изодозная линия, на которой доза до полного распа-
да составляет 0,1 Кл/кг (400 Р). Эту зону называют зоной
умеренного заражения и обозначают буквой А (табл. 3). За
зоной А вне границ радиоактивного следа также происходит
радиоактивное загрязнение местности из радиоактивного обла-
ка, но более слабое. Внутрь от зоны А — ближе к эпицентру
взрыва, находится зона сильного радиоактивного заражения —
зоны А и наружной границей зоны Б. В разных точках зоны
равна 0,1 Кл/кг, является одновременно внутренней границей
зоны А и наружной границы зоны Б. В разных точках зоны
Б дозы до полного распада могут колебаться от 0,1 до 0,3 Кл/кг,
Таблица 3
Характеристика зон территории следа радиоактивного облака
Название зоны Обозначение зоны Доза гамма-излуче- ния до полного распада РВ Уровень радиации через 1 ч после взрыва
во внеси- стемных единицах, Р в системе СИ, Кл/кг во внеси- стемных единицах, Р/ч в системе СИ, А/кг
Зона умеренного зараже- А 40—400 0,01—0,1 8—80 5,74 • 10“? —
ния Зона сильного заражения Б 400—1200 0,1 —0,3 80—240 — 5,74-10-е 5,74 • 10-« —
Зона опасного заражения В > 1200 > 0,3 >240 —1,72 • 10-S >1,72 • 10-5
Внутрь от зоны Б располагается зона опасного радиоактив-
ного заражения (зона В), дозы до полного распада в которой
превышают 0,3 Кл/кг. Зона с наименьшим радиоактивным за-
ражением (зона А) занимает приблизительно 3Д площади все-
го радиоактивного следа.
Вследствие закономерностей выпадения радиоактивных ча-
стиц из облака зоны с наибольшим радиоактивным заражени-
ем занимают наименьшую часть радиоактивного следа вблизи
очага взрыва. Зона В по расчетным данным составляет всего
около 10—12 % территории радиоактивного следа. Зона Б за-
нимает приблизительно такую же площадь,
’Факторы радиационного воздействия на территории
следа радиоактивного облака
Радиоактивное облако представляет собой большой объем-
ный источник ионизирующей радиации. Однако при воздуш-
ном и наземном взрывах оно движется на такой большой вы-
соте, что все виды распространяющихся от него ионизирующих
51
излучений рассеиваются и поглощаются слоем воздуха, отде-
ляющим облако от поверхности земли. Не говоря уже о силь-
но поглощаемых бета-частицах, даже гамма-лучи многократно
ослабевают за время прохождения через воздух с высоты 10—
20 км и поэтому не могут оказать какого-либо практически
заметного влияния на людей, находящихся на земле.
Иначе обстоит дело с теми радиоактивными частицами, ко-
торые в виде шлейфа опускаются из облака на землю. Пери-
од, когда эти частицы находятся в воздухе, оседая в каждом
пункте, может длиться от нескольких десятков минут в начале
радиоактивного следа, до нескольких часов в конце его. В этот
период — в период формирования следа радиоактивного облака
оседающие частицы уже можно считать радиационным факто-
ром на радиоактивном следе, оказывающим определенное вли-
яние на человека.
Вся совокупность оседающих частиц у поверхности земли
составляет объемный источник ионизирующих излучений, ко-
торый находится у земли в течение периода формирования ра-
диоактивного следа. Люди, оказавшиеся вне укрытий внутри
этого источника, подвергаются внешнему гамма-облучению. До-
за бета-излучения при этом многократно меньше из-за погло-
щения его воздухом.
Часть оседающих на землю частиц может попасть на кожу
человека, видимые слизистые оболочки, волосы и одежду. Если
радиоактивные частицы находятся непосредственно на коже
или слизистых оболочках, то на человека они начинают дейст-
вовать не только как гамма-излучатели, но и как источники
бета-излучения, которое в этом случае оказывает значительное
воздействие. Это зависит от того, что расстояние между части-
цей и кожей человека предельно уменьшается и поэтому зна-
чительная часть бета-излучения не рассеивается в воздухе, а
поглощается в поверхностном слое тканей тела. При этом по-
давляющая часть дозы бета-излучения приходится на зара-
женную кожу или слизистую оболочку, а гамма-излучение про-
никает сквозь всю толщу тела, лишь частично поглощаясь
тканями.
Следует отметить, что во время оседания радиоактивных
частиц часть из них может попасть с вдыхаемым воздухом в
органы дыхания. Изучение законов движения частиц в возду-
хе показало, что при вдохе в дыхательные пути проникают
только наиболее мелкие частицы. Однако таких мелких частиц
в опасных зонах радиоактивного следа ничтожно мало по срав-
нению с более крупными. В зонах опасного заражения выпа-
дают в первую очередь в основном наиболее крупные час-
тицы, которые не могут попасть с воздухом в дыхательные
пути. Исходя из этого, ингаляционный путь воздействия
на человека радиоактивных частиц, оседающих в шлейфе,
не относится к главным радиационным факторам на радиоак-
тивном следе.
52
После того как выпадение радиоактивных осадков закон-
чилось и след радиоактивного облака сформировался, соотно-
шение радиационных факторов изменяется. Заражение кожи и
слизистых оболочек уже не может быть таким значительным,
как в период формирования радиоактивного следа. Если вы-
павшие на землю радиоактивные частицы и могут быть подня-
ты снова в воздух вместе с пылью ветром, проходящим транс-
портом или массой пешеходов, а затем попасть на кожу, то
дозы от воздействия бета-излучения на кожу у людей в этих
условиях всегда будут ниже, чем при заражении кожи во вре-
мя выпадения частиц из радиоактивного облака. Это зависит,
во-первых, от того, что ветром и транспортом могут быть под-
няты с земли не все, а только наиболее мелкие из выпавших
частиц. Во-вторых, в результате естественного радиоактивного
распада, идущего с наибольшей скоростью именно в самое
первое время после выпадения, активность продуктов ядерного
взрыва в каждой частице быстро уменьшается.
Маловероятно в этот период по тем же причинам попада-
ние радиоактивных частиц в организм с вдыхаемым воздухом.
Основным радиационным фактором на следе радиоактивного
облака становится общее внешнее гамма-облучение человека
от выпавших на землю РВ. Начавшись с выпадением первых
радиоактивных частиц, оно быстро достигает максимума к кон-
цу периода формирования радиоактивного следа, затем сни-
жается в постоянно замедляющемся темпе.
На сформированном следе радиоактивного облака возника-
ет возможность для некоторого проявления нового радиацион-
ного фактора, который не успевает обычно воздействовать в
период формирования следа радиоактивного облака. Этим
фактором является внутреннее облучение в результате попа-
дания РВ в организм через органы пищеварения с заражен-
ными пищевыми продуктами и питьевой водой. До последних
лет значение этого фактора .часто переоценивали, в действи-
тельности же он имеет меньшее значение, чем внешнее гамма-
облучение.
В значительной степени это зависит от физико-химических
свойств образующихся при взрыве частиц и, в частности, от
их растворимости. Возможность попадания РВ в организм в,
определенной степени зависит от того, в какой среде произо-
шел ядерный взрыв. При наземных взрывах на силикатных
грунтах (глинистые, песчаные и др.), занимающих наибольшую
часть территории, образуются мало растворимые в воде, а так-
же в желудочном соке частицы. Следовательно, при заражении
пищевых продуктов и воды с этих частиц может перейти к че-
ловеку меньше РВ, чем с частиц, образовавшихся при взры-'
вах на карбонатных грунтах.
При наземных ядерных взрывах в районах с большими мас-
сами воды и при приводных взрывах образуются более раст-
воримые РВ.
53
В разные периоды времени после взрыва отдельные радиа-
ционные факторы на радиоактивном следе могут воздейство-
вать на население и личный состав формирований МС ГО раз-,
ными путями и иметь разное значение для человека.
Из перечисленных выше поражающих радиационных фак-
торов в период формирования следа радиоактивного обла-
ка практическое значение для людей может иметь общее гам-
ма-облучение и заражение кожных покровов и слизистых обо-
лочек радиоактивными частицами во время их оседания. По-
пав на кожу, эти частицы могут оставаться на ней до тех пор,
пока не упадут с нее под влиянием собственной массы и дви-
жений человека или же не будут удалены при обтирании и
обмывании кожи. Более крупные частицы падают с поверхно-
сти тела быстрее, более мелкие остаются прилипшими или
задерживаются в складках кожи на длительный срок. На
потной, жирной и грязной коже частицы удерживаются
дольше.
Радиоактивные частицы, будучи мелкими твердыми пылин-
ками, могут оседать не только на открытые участки кожи,'но
в незначительных количествах попадать под одежду, задержи-
ваясь в местах плотного прилегания ее к коже.
При загрязнении кожи радиоактивными осадками после
ядерного взрыва происходит преимущественно местное, или,
как его еще называют, контактное, бета-облучение кожи. До-
зы этого облучения в коже и что особенно важно в базальном
слое эпидермиса от контактирующих с кожей частиц много-
кратно превышают дозы облучения в других тканях. Это мо-
жет приводить к местным лучевым поражениям кожи — к лу-
чевым ожогам.
При нахождении людей на открытой местности в период
формирования следа радиоактивного облака возможно- зараже-
ние их оседающими радиоактивными частицами. При попада-
нии РВ на одежду непосредственного контакта частиц с ко-
жей не происходит, поэтому не может возникнуть и местных
лучевых ожогов кожи у людей. Если же несколько отдельных
радиоактивных частиц и попадает с одежды на кожу, то вслед-
ствие большой поглощаемости бета-излучения возможно воз-
никновение в местах контакта частиц с кожей только мельчай-
ших точечных лучевых ожогов, которые не представляют опас-
ности для человека.
При контактном облучении основная часть дозы бета-
излучения приходится на кожу в первые часы после зара-
жения.
Воздействие радиационных факторов в период проживания
и работы людей на территории сформированного следа радио-
активного облака. Внешнее облучение. Общее внешнее
гамма-излучение действует на людей на протяжении всего вре-
мени пребывания их на радиоактивном следе, т. е. является
длительным. Обладая наибольшей проникающей способностью
54
по сравнению с другими видами ионизирующих излучений, оно
воздействует на человека на зараженной территории со всех
сторон и с большой площади, проникая относительно равномер-
но в поверхностные и глубоколежащие ткани тела человека.
Вот почему воздействие гамма-излучения на людей на террито-
рии следа радиоактивного облака называют длительным, об-
щим, внешним, равномерным облучением. Правда, это облуче-
ние происходит равномерно только по объему тела. Во време-
ни же гамма-облучение людей на радиоактивном следе весьма
неравномерно, что является важной особенностью этого радиа-
ционного фактора.
Основная постоянно действующая причина неравномерности
во времени общего гамма-облучения людей на территории ра-
диоактивного следа — это закономерное уменьшение уровня
радиации. Сказывается также специфика жизнедеятельности
людей, которые проводят значительное время в зданиях, на
открытой местности, в средствах транспорта. Стены и перекры-
тия зданий поглощают часть гамма-излучения, идущего от ок-
ружающей зараженной местности, поэтому люди, находящиеся
в зданиях, подвергаются воздействию гамма-излучения при
меньших уровнях радиации и в меньших дозах, чем на откры-
той местности.
Внутреннее облучение. При длительном прожива-
нии и работе на территории, загрязненной радиоактивными
осадками, использовании в пищу зараженных продуктов и
питьевой воды внутрь организма может попадать определенное
количество РВ. Однако происходящее в результате этого внут-
реннее облучение имеет для человека в большинстве случаев
меньшее значение, чем возможное в этих условиях общее внеш-
нее гамма-облучение.
Из пищевых продуктов на территории следа радиоактивно-
го облака наибольшее значение в качестве источника внутрен-
него облучения может иметь молоко от молочного скота при
выпасе его на зараженных пастбищах или получающего зара-
женный корм. Часть РВ, попавших в организм коров, перехо-
дит в молоко. В основном это радиоактивные изотопы йода
с короткими периодами полураспада. Попадая с загрязненным
молоком в организм человека, изотопы йода накапливаются
преимущественно в щитовидной железе (от 'Д до ’/з поступив-
ших в организм).
Щитовидная железа при радиоактивном распаде отложив-
шихся в ней изотопов подвергается в первую очередь воздей-
ствию бета-излучения, непосредственно поглощающегося ее
тканью. Испускаемое, кроме того, гамма-излучение, поглощаясь
тканями значительно меньше, воздействует не только на щи-
товидную железу, но и на все другие органы и ткани тела. Из-
за особенностей строения и обмена веществ щитовидная желе-
за ребенка может подвергаться более значительному облуче-
нию, чем у взрослых.
55
Зараженное молоко представляет реальную опасность для
человека при выпасе коров в зонах следа радиоактивного об-
лака (особенно В и Б) в первые 2—3 нед после взрыва.
Несмотря на то что определенные количества РВ накап-
ливаются также в мясе скота, употребление его в пищу прак-
тически безопасно для человека.
Радиоактивному заражению на территории следа радиоак-
тивного облака подвергаются также все сельскохозяйственные
растения, идущие в пищу человека или на переработку в ка-
честве пищевого сырья. Растущие растения могут подвергаться
непосредственному поверхностному загрязнению оседающими
радиоактивными частицами, а также усваивать часть радиоак-
тивных изотопов из зараженной почвы. Убранный урожай, за-
пасы продовольствия, продукция пищевой промышленности и
продукты в торговой сети могут подвергаться только поверх-
ностному радиоактивному загрязнению.
С питьевой водой из открытых водоемов на территории ра-
диоактивного следа в организм человека также может посту-
пать некоторое количество радиоактивных веществ. После взры-
ва на силикатном грунте радиоактивные частицы, оседающие
на дно водоема, мало растворимы. Вот почему употребление
воды из такого водоема практически безопасно уже через не-
сколько часов после взрыва.
Если же взрыв произошел на карбонатном грунте, то вода
из открытых непроточных водоемов, особенно — мелких, т. е.
с малым объемом воды, может представлять опасность из-за
высокой растворимости частиц грунта. В зонах В и частично Б
следа радиоактивного облака с питьевой водой в организм че-
ловека в течение 1—2 нед могут поступать опасные количест-
ва РВ.
Таким образом, при употреблении зараженных продуктов и
воды на территории следа радиоактивного облака возможно
поступление в организм человека РВ. Однако за исключением
указанных условий (употребления зараженного молока, воды
из открытых источников на карбонатных грунтах) внутреннее
облучение не может привести к возникновению острых лучевых
поражений у людей или нарушить их работоспособность.
Во всех зонах следа радиоактивного облака значение обше-
го внешнего гамма-излучения для организма человека больше,
чем внутреннего облучения. Вот почему оценка возможного
внешнего гамма-облучения, меры защиты от него и лечение по-
ражений требуют по сравнению с внутренним облучением пер-
воочередного внимания. Это не опровергает целесообразность
некоторых профилактических и санитарно-гигиенических меро-’
приятий, направленных на снижение поступления внутрь и от-
ложения в организме РВ.
Относительное значение различных радиационных факторов,
действующих на территории следа радиоактивного облака;
Главным видом радиационного воздействия на зараженной тер-
56
ритории является длительное общее внешнее гамма-облучение.
Умение прогнозировать и оценивать его параметры и Возмож-
ные последствия, обоснование мер противорадиационной защи-
ты и режимов работы, организация и осуществление профилак-
тики и медицинской помощи пораженным, подвергшимся обще-
му гамма-облучению,— вот основные задачи, которые встают
перед.МС ГО в связи с пребыванием населения на следе радио-
активного облака.
Остальные радиационные воздействия на следе радиоактив-
ного облака имеют меньшее значение. Это зависит от несколь-
ких причин.
Во-первых, период, в течение которого возможно заражение
кожных покровов, довольно короток. Местные лучевые пораже-
ния кожи возможны только при заражении ее в течение перио-
да формирования радиоактивного следа, т. е. от нескольких
десятков минут до нескольких часов.
Во-вторых, при попадании РВ в организм происходит преи-
мущественно местное облучение тех органов и тканей, в кото-
рых избирательно накапливаются отдельные изотопы из смеси
РВ. При этом во всех зонах следа радиоактивного облака тка-
невые дозы у людей за счет внутреннего облучения (за исклю-
чением щитовидной железы) всегда будут меньше доз от внеш-
него гамма-излучения.
В-третьих, предохранить население от поступления в орга-
низм поражающих количеств зараженного молока или зара-
женной при взрыве на карбонатных грунтах питьевой воды лег-
че, чем от действия внешнего гамма-излучения.
Закономерности развития лучевых поражений человека
Первичные процессы и патогенез радиационных поражений.
Поглощение проникающего ионизирующего излучения в теле
человека ведет к соответствующим изменениям атомов химиче-
ских элементов и состоящих из них молекул веществ, состав-
ляющих ткани организма; к появлению необычных для орга-
низма или в необычных количествах коротко живущих проме-
жуточных продуктов химических реакций — групп атомов, на-
зываемых химическими радикалами; к последовательному раз-
витию необычных цепных химических реакций, приводящих к
накоплению некоторых химически активных веществ в тканях.
Эти первичные физико-химические процессы при воздействии
ионизирующего излучения в определенных дозах, вызываю-
щих реакцию организма, приводят к соответствующим изме-
нениям обычного течения биохимических процессов, что ока-
зывает влияние на деятельность всех физиологических систем
и органов.
При поражающих дозах общего гамма-излучения в первую
очередь нарушаются функции тех тканей, в которых происхо-
дит наиболее интенсивное деление клеток,— кроветворной,
безостановочно поддерживающей определенный состав клеток
периферической крови; слизистой оболочки кишечника, эпите-
лий которой в процессе физиологической регенерации постепен-
но замещается новым, и других тканей. Страдает проницаемость
внутриклеточных и тканевых мембран, нарушаются иммунные
реакции и сопротивляемость организма к инфекциям. Наруше-
ние деятельности центральной нервной системы проявляется в
первые часы и сутки после острого облучения первичной общей
реакцией на облучение, а в поздние сроки — нарушениями ее
регулирующего влияния на организм.
Общее облучение организма, облучение крупных частей ту-
ловища или головы в поражающих дозах может привести к
развитию общего заболевания — к лучевой болезни. Облучение
конечностей не вызывает общих проявлений лучевой болезни.
Острое облучение в поражающих дозах длительностью от
нескольких секунд (в очаге ядерного взрыва) до нескольких
дней (на зараженной территории) вызывает острую форму
лучевой болезни, развитие которой завершается благоприят-
ным или смертельным исходом в большинстве случаев не более
чем за 2 мес.
При меньших уровнях радиации возможно и менее острое
течение лучевой болезни—развивается хроническая лучевая
болезнь.
Возможны также нарушения плода и потомства при облу-
чении матери во время беременности.
В отдаленные сроки — через 7—20 лет—у некоторых людей
после перенесенной острой или хронической лучевой болезни
возможно развитие отдаленных последствий облучения в виде
учащения развития злокачественных новообразований, ката-
ракт и др.
У потомства облученных людей в результате нарушения
генетического аппарата половых клеток возможно появление с
большей частотой, чем обычно, врожденных уродств и других
наследственных заболеваний.
Ввиду сложности обстановки в случае массированного ядер-
ного удара МС ГО при радиационных поражениях на террито-
рии следа радиоактивного облака необходимо в первую очередь
заботиться о профилактике острых лучевых поражений и ока-
зывать медицинскую помощь при острой лучевой болезни.
Восстановление при радиационном поражении. В живом
организме при действии ионизирующей радиации, как и при
других повреждающих воздействиях, наряду с процессами
повреждения и одновременно с ними включаются разнообраз-
ные защитные механизмы, ведущие к восстановлению проис-
шедших нарушений.
По приближенной модели Блэра — Дэвидсона, восстановле-
ние начинается в организме сразу же вслед за возникновением
лучевого поражения. Восстановление идет в организме человека
с постоянной относительной скоростью (р), а именно каждый
58
Рис. 3. Изменение эффективной дозы
облучения (Дэ) во времени после од-
нократного облучения в дозе 2,7 Гр
(опыты на мышах). Заштрихована
необратимая часть лучевого пораже-
ния.
час восстанавливается
часть от имеющегося к данно-
му моменту лучевого пораже-
ния. При таком темпе восста-
новления лучевое поражение
через месяц уменьшается на-
половину. Поэтому сугубо при-
ближенно считается, что в это
Время после облучения, сут
время биологические процессы в организме находятся в таком
состоянии, как будто он только что облучен дозой, наполовину
меньшей. Остающаяся в организме на каждый момент времени
часть лучевого поражения за вычетом биологически восстано-
вившейся части называется биологически эффектив-
ной дозой облучения, или эффективной дозой.
После однократного облучения приблизительно через 3 мес
в организме завершается течение всех восстановительных про-
цессов, которые осуществимы в данных условиях. Однако часть
поражений остается, несмотря на восстановление. Она назы-
вается необратимой частью лучевого поражения, составляет
около 10 % от суммарной дозы излучения и обозначается ла-
тинской буквой f. Динамика изменения эффективной дозы во
времени показана на рис. 3.
Эти же закономерности относятся к длительному общему
гамма-облучению на территории, загрязненной местными ра-
диоактивными выпадениями. Облучение в этих условиях харак-
теризуется суммарной дозой гамма-излучения за определенный
период времени.
В соответствии с описанной ранее закономерностью постоян-
ного снижения уровня радиации на территории радиоактивного
следа, накопление суммарной экспозиционной дозы гамма-из-
лучения происходит в постоянно замедляющемся темпе, что
показано линией 2 на рис. 4. В этих условиях динамика изме-
нения эффективной дозы во времени сложнее, чем при кратко-
временном облучении, хотя величины относительной скорости
восстановления и необратимой части лучевого поражения при-
нимаются такими же, как и при кратковременном облучении:
р=0,(Ю1 ч; f=0,1 Дсун.
Величина эффективной дозы уже с первого часа облучения
начинает отставать от суммарной дозы. Однако первые дни,
несмотря на это отставание, эффективная доза у человека все
же увеличивается, так как суммарная доза накапливается наи-
59
Рис. 4. Изменения уровня радиа-
ции (Р, линия 1), физической до-
зы (Д, линия 2) и биологически
эффективной дозы у человека
(Дэ, линия 3) на территории сле-
да радиоактивного облака на гра-
нице зон А и Б (Д<х> 4 Гр).
более быстро в первые часы,
после радиоактивного зара-
жения местности (см.рис.4).
Постепенно, в соответст-
вии с замедлением накопле-
ния суммарной дозы, замедляется и увеличение эффективной
дозы. Через несколько дней она достигает максимального .зна-
чения, возможного в данных условиях (точка «МЭД» на ли-
нии 3, см. рис. 4). Это значит, что в данное время в организме
успевают восстанавливаться изменения, происшедшие вследст-
вие облучения за этот же отрезок времени.
Затем накопление суммарной дозы продолжает замедлять-
ся, а восстановление продолжается с постоянной относительной
скоростью. Поэтому после достижения максимума эффективная
доза начинает снижаться.
От величины максимума эффективной дозы (МЭД) у чело-
века в условиях длительного облучения на зараженной терри-
тории зависит степень тяжести последствий этого облучения —
будет ли оно безопасным или приведет к развитию лучевой бо-
лезни той или иной степени тяжести.
Для ориентировочных расчетов может быть использована
выявленная закономерность соотношения величины МЭД у че-
ловека и суммарной дозы гамма-излучения до полного распада
РВ (Доо). Подсчитано, что при постоянном пребывании чело-
века в определенном пункте на территории следа радиоактив-
ного облака с момента выпадения радиоактивных осадков ве-
личина МЭД составляет приблизительно половину дозы до пол-
ного распада. Однако это соотношение рассчитано только
теоретически и справедливо лишь при условии постоянного пре-
бывания людей на открытой местности. Если же, как это всег-
да имеет место, разные группы населения или личного состава
МС ГО проводят часть суток в зданиях, то расчетная величи-
на МЭД у них должна быть разделена на величину коэффици-
ента средней суточной защищенности.
При режимах с использованием противорадиационных ук-
рытий расчет МЭД и соотношения ее с Д оо усложняется.
Благодаря восстановительным процессам в организме че-
ловек при длительном или многократном облучении может
перенести большие суммарные дозы, чем дозы при крат-
ковременном облучении. При равенстве доз последствия
длительного, облучения могут быть значительно легче, чем одно-
кратного.
60
Время достижения максимума эффективной дозы (1мад) у
человека на радиоактивном следе по модели Блэра — Дэвид-
сона составляет 4 сут.
Если суммарная доза набирается человеком более быстро,
чем при постоянном пребывании в одной и той же точке ра-
диоактивного следа, то период 1МЭд укорачивается. Это возмож-
но в условиях нахождения людей на зараженной территории,
когда они, выполнив определенную работу в более зараженной
части радиоактивного следа, переходят затем на менее зара-
жённую или уходят в укрытие. Наоборот, время достижения
МЭД удлиняется, если население в первые часы или дни после
заражения территории находится в противорадиационных ук-
рытиях и только после этого приступает к работам, связанным
с выходом на зараженную местность.
Как показали радиобиологические эксперименты отечест-
венных и зарубежных исследователей, скорость восстановления
в облученном организме зависит в определенной степени от
дозы и интенсивности излучения. При дозах, соответствующих
легкому лучевому поражению, относительная скорость восста-
новления выше, чем при меньших или при больших дозах;
Правда, математические модели, которые учитывают эти дан-
ные, вносят для условий облучения на радиоактивном следе не
очень значительные поправки. Поэтому модель Блэра1—Дэвид-
сона остается приемлемой основой для выполнения расчетов по
прогнозированию возможных поражений от длительного облу-
чения на радиоактивном следе.
Более существенным ее недостатком является то, что в ней
принято постоянное значение коэффициента ослабления гамма-
излучения. Это позволяет рассчитать эффективные дозы толь-
ко для условий постоянного пребывания людей на открытой
местности или при таких режимах деятельности, при которых
коэффициент среднесуточной защищенности в течение всего
времени пребывания на территории радиоактивного следа ос-
тается одним и тем же. Необходимость же защиты людей от
гамма-излучения на радиоактивном следе требует пребывания
в первое время после взрыва, когда уровень радиации наибо-
лее высок, в более защищенных укрытиях, чем впоследствии
при снижении уровня радиации. В связи с этим для условий
гражданской обороны модель Блэра — Дэвидсона неприме-
нима.
Этот недостаток преодолен в так называемой ступенчатой
модели формирования эффективных доз О. В. Попова и
А. С. Чистопольского, основанной на модели Блэра — Дэвид-
сона. С помощью этой модели эффективные дозы излучения
могут быть рассчитаны для любых условий защищенности лю-
дей и различной продолжительности пребывания их на терри-
тории радиоактивного следа. Исходя из этого, в последующих
разделах приводятся оценки эффективных доз и величин МЭД,
полученные по ступенчатой модели.
61 >
Глава 3
ОЦЕНКА РАДИАЦИОННОЙ ОБСТАНОВКИ
И ПРОТИВОРАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА НА ТЕРРИТОРИИ
СЛЕДА РАДИОАКТИВНОГО ОБЛАКА
Прогнозирование радиационной обстановки
Одной из задач, решаемых при прогнозировании радиаци-
онной обстановки, является оценка возможности радиоактивных
выпадений в определенном пункте территории после ядерного
взрыва. Для решения этой задачи в качестве исходной инфор-
мации служат данные о мощности и высоте взрыва или же го-
товые оценки взрыва — наземный или воздушный.
Если имеется информация только о мощности и высоте
взрыва, но нет готового определения, наземный взрыв или воз-
душный, необходимую ориентировочную оценку производят
следующим образом.
Исходя из информации о мощности ядерного взрыва, по но-
мограмме (рис. 5)' определяют пограничную высоту между на-
земным и воздушным взрывом данной мощности.
Сравнивают полученную величину с данными о высоте ре-
ального взрыва. Если высота ядерного взрыва меньше погра-
ничной высоты для взрыва данной мощности, это означает, что
реальный взрыв является наземным и, следовательно, после
него возможны местные радиоактивные выпадения на данной
местности. Если же высота реального взрыва больше, чем по-
граничная высота взрыва данной мощности, это означает, что
произведенный взрыв был воздушным и значительного радио-
активного заражения местности после него не будет.
Информация о типе взрыва — ядерный или термоядерный —
используется следующим образом. Если известно, что взрыв
ядерный, то все цифровые данные о параметрах возможной ра-
диационной обстановки, приводимые в справочных таблицах и
номограммах, используются без изменений. Если же поступила
информация о том, что произведенный взрыв термоядерный, то
его мощность делят на 2, так как радиоактивное заражение
местности после термоядерного взрыва чаще всего может быть
приблизительно вдвое меньше, чем после ядерного взрыва та-
кой же мощности. Дальнейшие расчеты проводят, как для
ядерного взрыва, мощность которого вдвое меньше, чем мощ-
ность реального термоядерного взрыва.
Прогнозирование времени начала радиоактивных выпаде-
ний в конкретном пункте после наземного ядерного взрыва
(вторая задача) осуществляется на основании полученной ин-
формации о месте, времени, типе, мощности и высоте взрыва,
о направлении и скорости среднего ветра.
Пример.
Поступила следующая информация!
€2
ч>мт
Рис. 5. Наименьшая высота (h) воздушных ядерных взрывов разной мощности
(ч)-
место взрыва — город N; время взрыва — конкретная дата
и время взрыва (ч); тип взрыва — ядерный; мощность взры-
ва — 500 кт; высота взрыва — наземный; направление среднего
ветра — западный, азимут 270°C; скорость среднего ветра—*
50 км/ч.
Требуется определить, через какое время после этого взрыва
произойдет выпадение радиоактивных осадков в пункте А, на-
холящемся в 50 км к востоку от города N и в пункте Б — в
100 км к востоку от города N.
Ожидаемое время выпадения радиоактивных осадков (/в)
в конкретном пункте по направлению среднего ветра определя-
ется по формуле:
где R — расстояние от центра (эпицентра) очага наземного
ядерного взрыва до интересующего нас пункта, км; v — ско-
рость среднего ветра, км/ч
50 км ,
'в(А)— go км/ч —
Это означает, что выпадение радиоактивных осадков в пунк-
те А возможно через 1 ч (tB(A)=l ч) после наземного взрыва
в городе N.
. Так же определяем, что ^(Б)='^^;==2 ч« т- е- в пунк-
те Б выпадения радиоактивных осадков можно ожидать через
2 ч после ядерного взрыва в городе N.
Прогнозирование уровней радиации на заданное время по-
сле выпадений радиоактивных осадков в конкретных пунктах
63
А и Б осуществляется на основании полученных исходных дан-
ных и результатов решения второй задачи прогнозирования.
Первоначально уровень радиации во время радиоактивных вы-
падений в конкретном пункте определяется по показаниям ра-
ботающих приборов радиационной разведки. При этом учиты-
вается максимальное значение уровня радиации в период ра-
диоактивных выпадений и время после ядерного взрыва, когда
этот уровень замерен.
Кроме этих собственных данных, могут быть использованы
данные органов гражданской обороны об уровнях радиации в
конкретных пунктах на определенное время после ядерного
взрыва. Исходя из этих данных, с помощью соответствующих
таблиц определяют ожидаемые уровни радиации в данном пун-
кте на любые последующие моменты времени после ядерного
взрыва.
Прогнозирование возможных доз излучения
На основании результатов, полученных при прогнозирова-
нии радиационной обстановки, могут выполняться прогности-
ческие оценки возможных доз гамма-излучения в отдельных
пунктах, представляющих интерес для МС ГО.
. Доза гамма-излучения на открытой местности до полного
распада РВ (Д оо) определяется с помощью приведенной ра-
нее формулы (1), в которой в качестве исходных данных слу-
жит величина уровня радиации через 1 ч после взрыва или во
время радиоактивных выпадений (Рч+i или Рв) в данном пунк-
те и соответствующее время (t4+i или tB).
Прогнозирование величины Доо для конкретного пункта
может помочь своевременно оценить степень опасности или бе-
зопасности ожидаемой радиационной обстановки,' ориентиро-
вочно оценить возможные потери и принять соответствующие
решения о проведении мер противорадиационной защиты.
Полученные данные об ожидаемых дозах до полного распа-
да служат также для ориентировочной оценки возможных ве-
личин МЭД у людей. МЭД для человека на открытой местно-
сти равна приблизительно половине Д оо. При определенной
постоянной величине коэффициента средней суточной защи-
щенности у населения или личного состава МС ГО величину
МЭД на открытой местности делят на этот коэффициент.
Прогнозирование доз гамма-излучения, возможных в опре-
деленном пункте за любые заданные периоды времени. Гото-
вясь к выполнению работ в населенном пункте, в котором воз-
можно выпадение радиоактивных осадков, руководство форми-
рования МС ГО должно оценить оптимальные сроки работы в
условиях радиоактивного заражения. Для обоснования реше-
ния о предполагаемой длительности работы в зараженной зо-
не выполняется оперативный прогноз доз гамма-излучения, воз-
можных за определенные периоды работы с намеченного мо-
64
работы (ч)
(t2-t|) Ч ,
Рис. 6. Суммарные дозы гамма-излучения (Д) за разные отрезки времени
(й— ti) при разном времени начала облучения после ядерного взрыва (ti).
мента входа в нее личного состава. Он позволяет заранее оце-
нить, сколько часов может работать личный состав в конкрет-
ном населенном пункте после ядерного взрыва определенной
мощности без превышения определенной дозы общего гамма-
излучения.
На рис. 6 приведена номограмма для определения доз из-
лучения за периоды любой продолжительности (12—й) при раз-
ном времени начала работ (й) после ядерного взрыва.
По вертикальной оси отложены дозы гамма-излучения на
открытой местности при уровне радиации в момент начала
облучения в 1 Р/ч (единичные дозы), по горизонтальной оси —
длительность работы с этого момента.
Поясним ход прогнозирования ожидаемых доз облучения с
гноз доз излучения за 8 ч работы на открытой местности, а
помощью этой номограммы. В пункте А выпадение радиоак-
тивных осадков ожидается через 1 ч после взрыва. Уровень
радиации во время выпадения равен 430 Р/ч. Выполним про-
также в деревянных домах при коэффициенте ослабления гам-
ма-излучения (К), равном 3, и в одноэтажных кирпичных
3 под ред. Бурназяна А. И. 65
зданиях (К=Ю). Для этого на горизонтальной оси находим чис-
ловое значение намеченной продолжительности работы, т. е.
число 8. От этой точки проводим мысленно вертикальную ли-
нию до пересечения ее с кривой, обозначающей время выпа-
дения радиоактивных осадков в данном пункте после ядерного
взрыва, в нашем примере 1 ч. От этой точки пересечения про-
водим мысленно линию к вертикальной оси. Точка их пересе-
чения соответствует числу 1,8. Это означает, что единичная
доза, т. е. доза при уровне радиации 1 Р/ч составит за 8 ч
1,8 Р. Поскольку уровень радиации в начале облучения равен
430 Р/ч, т. е. в 430 раз выше, чем уровень, для которого пост-
роена данная номограмма, полученную единичную дозу умно-
жаем на значение числа, соответствующего уровню радиации,
и получаем прогнозируемую дозу облучения на открытой мест-
ности за 8 ч с момента выпадения радиоактивных осадков:
1,8 Рх430 = 774 Р.
Это абсолютно смертельная доза и, следовательно, рабо-
тать на открытой местности в таких условиях нельзя. Так же
определяются дозы за любые другие отрезки времени.
Для той части личного состава, которая будет работать все
время в помещениях, прогнозируемые дозы делим на величину
коэффициента ослабления гамма-излучения (К) соответствую-
щих зданий.
Доза, полученная в деревянных зданиях (К=3) за 8 ч ра-
боты, будет в 3 раза меньше, чем на открытой местности:
7 4 р
—g—=258 р, однако также вызывает лучевую болезнь.
В одноэтажных кирпичных зданиях (К=10) доза будет в
10 раз меньше и составит 77 Р.
Следовательно, личный состав формирования можно нап-
равлять с незараженной территории в этот пункт с таким рас-
четом, чтобы он прибыл туда позже, чем через 1 ч после взры-
ва. Для уточнения этого срока находим по табл. 4, что через
2 ч после взрыва уровень радиации будет уже в 2,3 раза мень-
ше, чем через 1 ч, т. е. составит 4^-=187 р.
Проводя мысленно линию от числа 8 на горизонтальной оси
до пересечения теперь уже с кривой, соответствующей ti=2 ч,
находим на вертикальной оси единичную дозу для этих усло-
вий. Она равна 2,3 Р.
Следовательно, доза облучения за 8 ч работы, начиная че-
рез 2 ч после взрыва, равна на открытой местности 2,3 Рх
X 187 = 430 Р, в деревянном доме 43>^—= 143 Р и в одноэтаж-
ном каменном доме 43 Р.
Аналогично определяем, что уровень радиации через 4 ч
после взрыва будет в 5,25 раза меньше, чем через 1 ч, еди-
ничная доза за 8 ч работы, начиная через 4 ч после взрыва,
равна 3,8 Р, Следовательно, если личный состав формирования
66
прибудет в пункт А через 4 ч после взрыва, то за 8 ч работы
там дозы излучения могут составить: на открытой местности
3,8 Px-g2g=3ii р, в деревянных домах ^-^-=104 Р, в одноэтаж-
311 Р
ных кирпичных домах —-—31 р.
При решении вопроса о сроках направления формирования
МС ГО в пункт А необходимо учесть также, что личный состав
будет подвергаться облучению и во время передвижения по
зараженной территории на пути в пункт А и обратно.
Решение задач прогнозирования с помощью «Вычислителя
радиационной обстановки». Решение многих задач оперативно-
го прогнозирования на территории, зараженной местными ра-
диоактивными выпадениями, значительно облегчается благо-
даря применению разработанного в последние годы удобного
карманного вычислительного устройства — вычислителя радиа-
ционной обстановки (ВРО).
Этот вычислитель состоит из двух неподвижных и трех под-
вижных циферблатов со специально рассчитанными круговыми
шкалами. С помощью ВРО, исходя из прогнозируемой величи-
ны эталонного уровня радиации в данном пункте или уровня
в момент выпадения радиоактивных осадков, не производя ни-
каких вычислений, можно определить:
— уровень радиации на любой последующий момент вре-
мени после ядерного взрыва;
— время, необходимое для снижения радиации до заданной
величины;
— суммарную дозу гамма-излучения до полного распада
продуктов ядерного взрыва;
— максимальную эффективную дозу для двух групп насе-
ления — сельского и городского;
— суммарную дозу гамма-излучения для людей за период
пребывания в зараженной зоне при любом моменте входа в
него;
— максимальную длительность пребывания людей в данной
зараженной зоне без превышения заданной дозы облучения и
при любом сроке входа в него;
— радиоактивное заражение воды в водоемах й основных
групп открыто расположенных продуктов.
Оценка возможных радиационных поражений от действия
внешнего гамма-излучения. В качестве исходных данных для
оперативной оценки возможных радиационных поражений на-
селения и -личного состава МС ГО в случае местных радиоак-
тивных выпадений используются результаты прогнозирования
радиационной обстановки — данные о возможных уровнях ра-
диации на определенное время после взрыва, дозах облучения
за определенные сроки или максимальных эффективных дозах.
В настоящее время в результате обобщения материалов экспе-
риментальных исследований на животных, весьма немногочис-
3»
67
ленных клинических наблюдений за течением заболевания у
человека и прогностических расчетов приняты определенные ко-
личественные соотношения между дозой облучения человека и
возможными последствиями этого облучения.
В большинстве работ и инструкций в настоящее время при-
водятся определенные диапазоны доз, при которых возможно
заболевание острой лучевой болезнью той или иной степени
тяжести (см. часть V).
При длительном или многократном облучении суммарные
дозы могут быть более высокими. Однако вследствие того что
степень тяжести лучевого поражения при длительном облуче-
нии определяется величиной максимально возможной в данных
условиях эффективной дозы, развитие острой лучевой болезни
определенной степени тяжести будет наиболее вероятным при
тех же расчетных числовых значениях МЭД, которые указаны
в упомянутых выше документах для однократного кратковре-
менного облучения.
Оценка радиационной обстановки на территории,
зараженной местными радиоактивными выпадениями
Оценка радиационной обстановки. Радиоактивное заражение
территории при наземных ядерных взрывах оценивается преж-
де всего по мощности гамма-излучения на местности, т. е. по
максимальному уровню радиации в период выпадения радио-
активных осадков, или же в Любые другие определенные мо-
менты времени после ядерного взрыва.
Уровень радиации на зараженной местности зависит от
мощности ядерного взрыва, скорости среднего ветра, расстоя-
ния от эпицентра взрыва и времени, прошедшего с момента
взрыва. Эти параметры, особенно мощность взрыва и. скорость
ветра, довольно сложно влияют на радиационную обстановку и
их определение не входит в компетенцию МС ГО.
Для оперативного принятия решений об объеме мероприя-
тий по противорадиационной защите населения и личного сос-
тава МС ГО достаточно получить данные об уровне гамма-из-
лучения на зараженной местности спустя определенное время
после ядерного взрыва. Эти данные позволяют по табл. 2 или
с помощью вычислителя радиационной обстановки (ВРО) рас-
считать эталонную мощность излучения (на условное время
1 ч после взрыва) и другие параметры, характеризующие сло-
жившуюся обстановку.
Обнаружить местное выпадение радиоактивных осадков
можно с помощью приборов для радиационной разведки. При
этом необходимо учитывать, что приборы могут фиксировать
даже биологически безопасные уровни радиации и дозы излу-
чения.
Однако обнаружение повышенного уровня гамма-излучения
в определенном пункте еще не указывает на характер источ-
68
ника данного излучения. Оно может быть вызвано происходя-
щим в данное время выпадением радиоактивных осадков из
проходящего облака или же уже произошедшим радиоактив-
ным заражением местности.
Используя имеющиеся радиометрические и дозиметрические
приборы, можно оценить отдельные показатели радиационной
обстановки и ее значение для человека. Заражение отдельных
участков территории местными радиоактивными выпадениями
определяется путем проведения радиационной разведки с ис-
пользованием переносных приборов. Границы следа радиоак-
тивного облака или участки с наибольшими уровнями гам-
ма-излучения определяются соответствующими формирова-
ниями гражданской обороны методом авто- или аэро-гамма-
съемки.
Для оценки возможной степени воздействия на людей иони-
зирующих излучений на территории следа радиоактивного об-
лака проводятся организационные и технические мероприятия
радиационного контроля. Эти .мероприятия включают в себя
организацию измерения уровня радиации в районе расположе-
ния формирования или учреждения МС ГО, контроль облуче-
ния личного состава МС ГО и населения, степени радиоактив-
ного заражения различных объектов внешней среды, одежды и
кожных покровов человека, содержания РВ в воде, пищевых
продуктах, пищевом сырье и фураже. Для осуществления кон-
троля используются соответствующие радиометрические и до-
зиметрические приборы. Использование радиометрических при-
боров с учетом времени, прошедшего после ядерного взрыва,
позволяет оценить' возможность употребления в пищу заражен-
ного продовольствия и воды.
Формированиями и учреждениями МС ГО используются раз-
личные дозиметрические и радиометрические приборы. Рентге-
нометром называют прибор, измеряющий уровень гамма-излу-
чения в единицах мощности излучения (Р/ч, мР/ч, мкР/ч). До-
зиметр— прибор для измерения доз гамма-излучения за
определенные отрезки времени или за весь период работы на
зараженной территории (Р). Радиометром называют прибор, с
помощью которого измеряют степень радиоактивного заражения
поверхностей или объемов в единицах удельной активности
(Ки/см2, Ки/л). При поверхностном заражении между мощ-
ностью гамма-излучения и удельной активностью существует
определенная связь, поэтому основным методом является бо-
лее простой, т. е. измерение мощности гамма-излучения.
Для обнаружения и измерения ионизирующих излучений
применяются различные методы: ионизационный, химический,
сцинтилляционный, фотографический, термолюминесцентный,
полупроводниковый.
Ионизационный метод основан на том, что под воздействием
излучения происходит ионизация газа в замкнутом объеме. Под
воздействием электрического поля, создаваемого в этом объе-
69
ме, в ионизированном газе возникает электрический ток,
пропорциональный степени ионизации газа. Измеряя (после
усиления) этот ток, можно судить об интенсивности излу-
чения.
Химический метод основан на изменении окраски некоторых
растворов под воздействием ионизирующего излучения. Срав-
нивая окраску рабочего раствора с эталонным, можно также су-
дить о дозе излучения, воздействовавшего на рабочий раствор.
Сцинтилляционный метод дозиметрии основан на способно-
сти некоторых веществ — люминофоров, испускать под воздей-
ствием радиоактивных частиц вспышки света, преобразуемые в
электрический ток, который после усиления может быть изме-
рен.
При фотографическом методе используется способность фо-
топленки темнеть под воздействием ионизирующего излучения.
Сравнивая плотность потемнения облученной пленки с эталон-
ной, можно определить дозу излучения.
В методе термолюминесцентной дозиметрии используется
поглощение энергии ионизирующего излучения определенными
сортами стекла. При последующем нагревании облученного стек-
ла эта энергия высвобождается в виде света. Интенсивность
такого свечения пропорциональна поглощенной дозе излучения.
Термолюминесцентные дозиметры используются в широком диа-
пазоне доз — от долей до Десятков тысяч рентген.
В основе действия полупроводниковых дозиметрических при-
боров лежит появление слабых токов при облучении полупро-
водника. Поскольку сила тока пропорциональна поглощенной
дозе излучения, прибор может быть также использован для
дозиметрии в широком диапазоне доз.
Приборы для измерения параметров радиационной обста-
новки и контроля доз излучения. Индикаторы радиоактивности
ДП-62 и ДП-63-А отличаются друг от друга только электри-
ческой схемой и предназначены для обнаружения радиоактив-
ного заражения местности и оценки мощности гамма-излуче-
ния. Приборы отградуированы в Р/ч и позволяют измерять
уровень радиации в пределах от 0,1 до 50 Р/ч (что соответст-
вует значениям 7,17-10-9—3,59-10-8 А/кг) на двух поддиапазо-
нах (от 0,1 до 1,5 и от 1,5 до 50 Р/ч). Кроме того, на первом
поддиапазоне прибор позволяет обнаружить наличие бета-зара-
жения при плотности его не менее 107 бета-распадов в мин на
1 см2. Измерение мощности гамма-излучения проводится на
высоте 0,7—1 м от поверхности земли, а величины радиоактив-
ного заражения на высоте 20—30 см. Следует отметить, что
при высоком уровне гамма-излучения измерение бета-зараже-
ния становится невозможным.
Для измерения индивидуальных доз гамма-облучения ис-
пользуют дозиметры комплектов ДП-22В и ДП-24. Можно
применять в этих случаях и дозиметры комплектов ДП-21 и
ДП-23А,
70
Рис. 7. Внешний вид
радиометра - рентгено-
метра ДП-5А:
1 — панель пульта; 2
кнопка сброса показаний;
3 — потенциометр регули-
ровки режима; 4 —микро-
амперметр с двумя шкалами
(Р/ч и мР/ч); 5 —контроль-
ный радиоактивный препа-
рат; 6 — тумблер подсвета
шкалы; 7 — переключатель
поддиапазонов; 8 — корпус
зонда; 9 — опорные высту-
пы зонда; 10 — кабель от
зонда к пульту; 11 —пово-
ротный экран; 12 —ручка
зонда; 13 — футляр; 14 —
окошко крышки футляра;
15 —корректор нуля мик-
роамперметра.
14
Зонд
12.
Измерительный пульт
Удлинительная
штанга
Телефоны
Комплект индивидуальных дозиметров ДП-22В состоит из
зарядного устройства (ЗД-5) и 50 прямопоказывающих инди-
видуальных дозиметров типа ДКП-50А. Дозиметр ДКП-50А
представляет собой изготовленную в форме авторучки иониза-
ционную камеру. Через специальную линзу наблюдают за
движением нити электроскопа, соединенной с центральным
электродом и служащей стрелкой прибора. Прозрачная шкала
дозиметра отградуирована в Р и имеет 25 делений. Цена каждо-
го деления 2 Р. С помощью дозиметра ДКП-50А можно изме-
рить экспозиционную дозу от 2 до 40 Р (соответственно 5,16Х
Х10-4 и 1,29-10~2 Кл/кг). Оценка дозы проводится владельцем
дозиметра. Пер'ед новым использованием прибор должен быть
повторно заряжен с помощью зарядного устройства.
Комплект индивидуальных дозиметров типа ДП-23А состо-
ит из зарядно-измерительного устройства, 50. индивидуальных
дозиметров типа ДКП-50А и 150 непрямопоказывающих дози-
метров типа ДС-50. Отсчет показаний дозиметров ДС-50 в
пределах от 0 до 50 Р проводится по шкале зарядно-измери-
тельного устройства. Зарядно-измерительное устройство пита-
ется от одного элемента, обеспечивающего его работу в тече-
ние 50 ч. Один дозиметр (обычно № 150) на руки не выдается
и служит контрольным для проверки работоспособности заряд-
но-измерительного устройства.
Для контроля возможного облучения населения и личного
состава МС ГО можно использовать радиометр-рентгенометр
ДП-5А (ДП-5) (рис. 7), рентгенометры ДП-2, ДП-12. Они слу-
жат для обнаружения и измерения уровня излучения на мест-
ности, а также степени заражения РВ кожных покровов, одеж-
ды, пищевых продуктов, воды. Основными частями приборов
ДП-5 и ДП-5А являются зонд и измерительный пульт, соеди-
71
ненные гибким кабелем длиной 1,2 м. Прибор ДП-5 имеет
7 поддиапазонов, позволяющих измерять мощность гамма-из-
лучения в пределах от 0,05 до 200 Р/ч (соответственно 3,58 X
Х10-9 и 1,43-10-5 А/кг) и активности источников бета-излуче-
ния в пределах от 102 до 105 расп./(мин-см2). Малые уровни
гамма-излучения — от 0,05 до 100 мР/ч измеряют не непосред-
ственно, а по градуировочным графикам, на V, VI и VII-под-
диапазонах.
Прибор ДП-5А измеряет степень заражения РВ не в числе
распадов на единицу площади, а по гамма-излучению. Его шка-
ла разделена на шесть поддиапазонов, позволяющих измерять
мощность экспозиционной дозы гамма-излучения от 0,05 мР/ч
до 200 Р/ч. В отличие от прибора ДП-5 малые уровни гамма-
излучения измеряют непосредственно по шкалам. Для оценки
уровня радиоактивного заражения поверхностей, в том числе
кожных покровов или одежды, измерения проводят дважды в
одной точке: сначала при фиксации зонда в положении Б, а
затем в положении Г. Разница в показаниях прибора при этих
измерениях и дает истинное значение заражения. Эти приборы
также не позволяют определять заражение при больших уров-
нях гамма-излучения. При использовании прибора ДП-5 и
ДП-5А в качестве рентгенометров на первых трех диапазонах
работают при нахождении экрана в положении Г. При изме-
рениях на первом диапазоне того и другого прибора уровень
излучения измеряется в месте нахождения пульта, т. е. на гру- '
ди оператора, при измерениях на втором и третьем поддиапа-
зонах— в месте нахождения зонда. Если при измерениях на
втором и третьем поддиапазонах экран находится в положении
Б, то измеряется суммарное бета- и гамма-излучение, что
необходимо иметь в виду при трактовке результатов измере-
ния.
В комплект приборов ДП-5 и ДП-5А входят полиэтилено-
вые чехлы для зонда, что позволяет использовать экспрессный
метод определения радиоактивного загрязнения воды или пи-
щевых продуктов. С этой целью зонд вводят непосредственно в
большой объем с исследуемым объектом.
Дозиметрический контроль проводят групповым и индиви-
дуальным методами. Для определения дозы облучения, полу-
ченной каждым человеком за время нахождения на следе
радиоактивного облака, используют индивидуальные дози-
метры.
Индивидуальному дозиметрическому контролю подлежит
руководящий состав учреждений и формирований медицинской
службы', а также лица, находящиеся в отрыве от основных под-
разделений.
Групповому дозиметрическому контролю подлежит личный
состав учреждений и формирований МС ГО, который действу-
ет в одинаковых условиях, и население, находящееся и работа-
ющее также в одинаковых условиях,
72
При отсутствии индивидуальных дозиметров дозы опреде-
ляют расчетным путем по уровню излучения и времени облу-
чения, как показано выше.
Измерение уровня гамма-излучения в местах нахождения
людей производится через каждый час после выпадения радио-
активных осадков, на 2-е сутки через 2 ч, на 3-и и последую-
щие сутки через 4 ч.
Расчет суммарной дозы гамма-излучения за определенное
время (экспозиционной дозы) производят по формуле:
fl = Pcpt,
где Д — средняя экспозиционная доза внешнего гамма-излуче-
ния (Р); Рср — средний уровень гамма-излучения на местнос-
ти (Р/ч); t —продолжительность облучения (ч).
В зависимости от числа проведенных измерений средний
уровень излучения определяется следующим образом.
Если уровни излучения измеряли только в начале и конце
облучения, то значения этих уровней складывают и сумму де-
лят пополам; если уровни излучения измерены несколько раз,
то значения этих уровней складывают и сумму делят на число
слагаемых.
Пример. Определить мощность экспозиционной дозы, ко-
торую получил личный состав медицинской службы за 6 ч при
нахождении на открытой местности. Изменения уровней излу-
чения проводились 7 раз. Были зафиксированы следующие
значения: 2,5; 2,0; 1,6; 1,2; 1,0; 0,7; 0,5 Р/ч.
Решение: определим средний уровень излучения:
Pit 2.5 + ?,0+1.6+l,2+1.0+0.7+0.S 136 р/ч (WS 10_, А/кг)
Мощность экспозиционной дозы, полученной личным соста-
вом, равна:
Д=Рср.( = 1,36x6=8,2 Р.
Для индивидуального дозиметрического контроля лиц, под-
вергающихся воздействию гамма-нейтронного излучения, ис-
пользуется индивидуальный измеритель доз «ИД-11». Измери-
тель дозы состоит из держателя со стеклянной пластиной и
алюминиевого корпуса. Размеры 36X22X10 мм.
Принцип работы измерителя дозы основан на явлении ра-
диофотолюминесценции. Специальная пластина, подвергшаяся
воздействию гамма- или смешанного гамма-нейтронного излу-
чения, приобретает способность люминесцировать под воздей-
ствием ультрафиолетового света. Интенсивность люминесцен-
ции служит мерой для определения дозы радиации.
Диапазон измерений поглощенной дозы гамма- и смешанно-
го гамма-нейтронного излучения составляет от 10 до 1500 рад.
Измеритель дозы сохраняет набранную дозу в течение года и
обеспечивает многократное измерение дозы без существенного
73
увеличения погрешности. Измеритель дозы работоспособен в
интервале температуры от —50 °C до +50 °C и относительной
влажности до 98%. Снятие показаний с измерителя дозы
производится с помощью измерительного устройства «ИУ»,
имеющегося в формированиях и учреждениях МС ГО,
Организация противорадиационной защиты на территории
следа радиоактивного облака
Противорадиационная защита в условиях гражданской обо-
роны— это комплекс мероприятий, направленных на защиту
населения, личного состава гражданской обороны и других
контингентов от вредного воздействия ионизирующих излуче-
ний в случае применения противником ядерного оружия.
Цель противорадиационной защиты — обеспечение макси-
мально возможного сохранения жизни и работоспособности на-
селения страны и, в частности, работоспособности личного со-
става всех служб гражданской обороны в условиях применения
противником ядерного оружия.
Путями достижения этой основной цели противорадиацион-
ной защиты являются снижение воздействия радиационных по-
ражающих факторов ядерного оружия на население и личный
состав служб гражданской обороны до безопасных величин,
а также повышение устойчивости организма человека к пора-
жающему воздействию ионизи'рующих излучений.
Конкретными задачами МС ГО являются обоснование и вы-
полнение:
— безопасных режимов деятельности населения и личного
состава формирований и служб гражданской обороны;
— рациональных режимов использования противорадиаци-
онных укрытий;
— других санитарно-гигиенических и профилактических ме-
роприятий, направленных на предохранение от лучевых пора-
жений и дающих максимальный эффект при наименьших за-
тратах сил, средств и времени на их осуществление.
Требования к организации защитных мероприятий в лечеб-
ных учреждениях. Уровень радиации при радиоактивном зара-
жении территории наиболее высок в первые часы и дни после
заражения. Поэтому защита населения и личного состава
служб гражданской обороны от всех видов радиационных воз-
действий должна быть обеспечена своевременно, т. е. сплани-
рована и подготовлена заранее. Необходимые подготовитель-
ные мероприятия для обеспечения противорадиационной защиты
проводятся в лечебных учреждениях постоянно. Остальные
мероприятия осуществляются при поступлении информации о
реальном ядерном взрыве и должны быть в максимальной
степени завершены до подхода радиоактивного облака к дан-
ному населенному пункту, лечебному учреждению или к любому
другому объекту.
74
Мероприятия противорадиационной защиты основываются
на знании физических закономерностей, информации об ожи-
даемой или реально сложившейся радиационной обстановке и
требуют для своего осуществления определенных сил, средств
и времени. На основании информации штабов гражданской
обороны и других официально поступивших сведений о ядерных
взрывах руководство лечебного учреждения выполняет простей-
ший оперативный прогноз для решения следующих вопросов.
Возможно ли радиоактивное заражение территории в районе
расположения данного лечебного учреждения.
Если заражение возможно, то через сколько часов оно мо-
жет произойти.
Осуществлять мероприятия по повышению защищенности
лечебного учреждения необходимо уже на основании данных
прогноза радиационной обстановки еще до заражения мест-
ности, не дожидаясь данных измерения реально сложившейся
радиационной обстановки. Это требуется для того, чтобы обес-
печить необходимую защищенность персонала, больных и пора-
женных в лечебном учреждении к моменту начала радиоактив-
ного заражения местности, т. е. к периоду наиболее высокого
уровня радиации на зараженной территории. Кроме того, необ-
ходимо закончить выполнение всех или по возможности боль-
шинства мероприятий, связанных с пребыванием людей на
открытой территории, и укрыть личный состав в зданиях лечеб-
ного учреждения, в специальных или приспособленных проти-
ворадиационных. укрытиях до начала или в первые минуты
после начала радиоактивных выпадений.
Данные радиационной разведки, производимой силами ле-
чебного учреждения, а также информация, поступающая от
органов гражданской обороны, должны учитываться руководст-
вом лечебного учреждения для внесения уточнений в подго-
товленный прогноз радиационной обстановки и для обоснова-
ния решений о мерах противорадиационной защиты и режиме
работы в подразделениях лечебного учреждения. Для оценки
значения сложившейся радиационной обстановки и ее измене-
ний с течением времени служит ВРО.
На территории следа радиоактивного облака необходимо
осуществлять меры защиты в отношении тех радиационных
факторов, действие которых способно привести к развитию лу-
чевых поражений.
В соответствии с радиационной обстановкой и приведен-
ными выше оценками значения для человека различных ра-
диационных факторов на территории выпадения радиоактив-
ных осадков население и личный состав М.С ГО может нуж-
даться в защите от внешнего гамма-излучения, радиоактивного
заражения кожи и слизистых оболочек во время выпадения
радиоактивных осадков, попадания в организм РВ с заражен-
ным молоком, а также питьевой водой, если ядерный взрыв
произошел на карбонатном грунте.
75
Защита от внешнего гамма-излучения
Защита человека от гамма-излучения на территории радио-
активного следа основывается на нескольких принципах. Наи-
больший эффект может дать применение так называемой физи-
ческой защиты — использование экранов, поглощающих часть
гамма-излучения, идущего от зараженной местности. Такими
экранами являются стены и перекрытия зданий, противорадиа-
ционные укрытия и др.
Благоприятный эффект может быть получен не только от
общего экранирования всего тела человека, например в проти-
ворадиационном укрытии, но и при местном экранировании от-
дельных участков тела, особенно живота. Лучевое поражение
в этом случае протекает легче. Наличие в облученном орга-
низме участка, ткани которого облучены меньше, чем осталь-
ные, способствует восстановительным процессам.
Режимы деятельности разных групп населения на заражен-
ной РВ территории рассматриваются главным образом с точки
зрения.оценки тех условий, которые могут препятствовать или,
наоборот, способствовать воздействию гамма-излучения. Как
известно, такие материалы, как свинец, сталь, железо, бетон,
кирпич, песок и просто слой земли являются хорошими погло-
тителями гамма-излучения, т. е. обладают большими экрани-
рующими свойствами по Отношению к гамма-излучению. Де-
рево и все органические тела, вода, снег, состоящие из хими-
ческих элементов с небольшой относительной атомной массой,
поглощают гамма-излучение меньше. Поэтому складки мест-
ности, здания и другие строения, поглощая часть гамма-из-
лучения на зараженной территории, защищают в известной
мере человека от облучения.
Здания, будучи массивными сооружениями, частично пере-
крывают потоки гамма-излучения с зараженной местности, по-
этому уровень радиации между зданиями несколько ниже, чем
при их отсутствии.
Вследствие частичного поглощения гамма-излучения стенами
и перекрытиями зданий уровень радиации внутри них будет
меньше, чем снаружи. При прочих равных условиях уровни и
дозы гамма-излучения в скученно расположенных домах
меньше, чем в отдельно стоящих.
Как указывалось выше, способность зданий, сооружений и
транспортных средств ослаблять гамма-излучение выражается
коэффициентом ослабления излучения (К). Приблизительные
величины коэффициента ослабления для разных типов сооруже-
ний и транспортных средств, принятые в руководствах по граж-
данской обороне, представлены в табл. 4.
Вследствие того что гамма-излучение от зараженной терри-
тории без ослабления проходит через оконные проемы, внутрен-
ние помещения без окон обладают более высоким коэффициен-
76
Таблица 4
Ослабление гамма-излучения зданиями, транспортными средствами
и сооружениями
Тип зданий, укрытий и транспортных средств Коэффициент ослабления
на широкой улице на узкой улице в сельской местности
Производственные одноэтажные здания
(цехи) 7 7 7
Производственные и административ-
ные трехэтажные здания: 6 6 6
первый этаж 5 5 5
второй этаж 7,5 7,5 7,5
третий этаж 6 6 6
Жилые каменные одноэтажные дома: 12 13 10
первый этаж 12 13 10
подвал 46 50 37
Жилые каменные двухэтажные дома: 18 20 15
первый этаж 17 19 14
подвал 125 135 100
Жилые каменные трехэтажные дома: 27 33 20
первый этаж 23 2.6 17
второй этаж 33 44 26
третий этаж 27 30 20
подвал 500 600 400
Жилые каменные пятиэтажные дома: 42 50 27
первый этаж 24 26 18
второй этаж 41 50 27
третий этаж 54 68 33
четвертый этаж 57 75 34
пятый этаж 33 33 24
подвал 500 600 400
Жилые деревянные одноэтажные дома: 3 3 2
первый этаж 3 3 2 7
подвал 8 9
Жилые деревянные двухэтажные дома: 10 12 8
первый этаж 10 11 7
второй этаж 11 13 9
подвал 14 16 12
Автомобили, автобусы, троллейбусы, трамваи Железнодорожные платформы Крытые вагоны, полувагоны Пассажирские вагоны Кабина локомотива Бульдозер Открытые земляные щели Щели с перекрытием 2 1,5 2 3 3 4 3 40—100
77
том ослабления, чем комнаты с окнами и дверями, а подвалы—•
наиболее высоким коэффициентом ослабления.
Средняя суточная защищенность человека от гамма-излуче-
ния. В течение суток человек или группа людей могут нахо-
диться в различных условиях, при которых коэффициент ослаб-
ления гамма-излучения может колебаться в широком диапа-
зоне. В таких условиях защищенность человека от радиации
.определяется усредненно зд сутки по следующей формуле:
с_ 24
к;
где С — коэффициент средней суточной защищенности чело-
века от гамма-излучения; ti, ta, ... tn — длительность отрезков
времени за сутки (в часах), в течение которых человек нахо-
дится в условиях, при которых коэффициент ослабления гамма-
излучения равен соответственно Кь Кг, ... Кп.
Основная часть общей дозы гамма-излучения воздействует
на человека в те часы, в которые он находится вне зданий
открыто на зараженной местности. Это положение учитыва-
ется приведенной формулой. Чем больше времени человек про-
водит непосредственно на зараженной территории, тем ниже
коэффициент средней суточной зищищенности. В первый день
после ядерного взрыва, когда уровень радиации на заражен-
ной территории снижается наиболее быстро, этой формулой без
большой погрешности можно пользоваться только начиная с
6 ч после взрыва, если до этого люди находились в зданиях
или были вне зоны заражения.
Величины средней суточной защищенности (С) для таких
режимов работы и жизни, при которых люди могут находиться
в зданиях с коэффициентом ослабления К, равным 50, но при
разной длительности периодов пребывания на открытой мест-
ности (К=1) и в транспортных средствах (К=2),представлены
в виде номограммы на рис. 8. По вертикальной оси отложена
длительность нахождения на открытой местности в течение
суток, по горизонтальной — величина коэффициента средней су-
точной защищенности. Кривые линии соответствуют разной дли-
тельности нахождения людей в транспортных средствах.
С помощью этой номограммы можно определять величину
С при указанных режимах, а также решать обратную задачу:
исходя из заданного значения коэффициента средней суточной
защищенности находить соответствующие варианты соотноше-
ния длительности пребывания в транспортных средствах и на
открытой местности. Для этого от известного значения показа-
теля jia одной из осей координат мысленно проводят перпен-
дикуляр до пересечения с кривой линией, соответствующей дли-
тельности пребывания человека в транспортных средствах, и от
точки пересечения опускают перпендикуляр на другую ось.
78
Рис. 8. Соотношение величин коэффициента средней суточной защищенности
(С), длительности пребывания человека на открытой местности (tj и в тран-
спортных средствах (ts) в течение суток при нахождении в остальное время в
зданиях с коэффициентом ослабления гамма-излучения 50. Цифры у линий
обозначают величину tj.
В точке их пересечения находится значение искомого показа-
теля.
Дозы гамма-облучения при разных режимах деятельности
людей на территории следа радиоактивного облака. Дозы гам-
ма-облучения для человека в реальных условиях зависят от
параметров радиационной обстановки и режимов деятельности
и защищенности людей. Из физических параметров радиацион-
ной обстановки необходимо учитывать уровень радиации в мо-
мент начала облучения, время начала облучения после ядёр-
ного взрыва, который привел к радиоактивному заражению
местности; длительность облучения. Суммарные дозы гамма-
облучения на открытой местности при этом рассчитывают по
той же номограмме, что и при прогнозировании доз (см. рис. 6).
При этом расчет ведут на основании результатов реальных из-
мерений уровня радиации, которые более точны, чем прогно-
зируемые.
Особенности режима деятельности обусловливают опреде-
ленную величину коэффициента средней суточной защищен-
ности отдельного человека, группы населения, личного состава
определенного формирования или лечебного учреждения.
79
. В зависимости от типа здания, в котором размещается фор-
мирование цли учреждение МС ГО, соответствующего коэффи-
циента ослабления гамма-излучения (см. табл. 4), а также
продолжительности нахождения личного состава на открытой
местности коэффициенты средней суточной защищенности мо-
гут быть быстро определены по номограмме, приведенной на
рис. 9. При этом в случае высоких уровней радиации на зара-
женной местности в первые сутки после взрыва можно увели-
чить среднюю суточную защищенность людей путем уменьшен
ния длительности выхода из зданий. Суммарная доза гамма-
облучения для людей при определенном режиме деятельности
(ДрД) будет всегда меньше дозы на открытой местности (До).
Для определения реальной суммарной дозы с учетом режима
деятельности (Дрд) необходимо суммарную дозу на открытой
местности (До) за определенный период времени разделить на
величину коэффициента средней суточной защищенности (С)з
Дрд ТУ"
Как было сказано в предыдущем разделе, при длительном
облучении часть лучевого поражения успевает восстановиться
уже во время облучения, поэтому биологически эффективные
дозы всегда меньше, чем реально действующие физические
суммарные дозы излучения. В соответствии с этим приняты и
величины безопасных доз общего облучения, которые тем боль-
ше, чем за более длительный период времени они накоплены.
Биологически эффективные дозы у людей при определенном
режиме деятельности также ниже, чем у людей, постоянно на-
ходящихся на открытой местности.
Для определения величины максимальной эффективной до-
зы при данном режиме деятельности необходимо -расчетное
значение МЭД на открытой местности разделить на величину
коэффициента средней суточной защищенности.
Динамика суммарных экспозиционных и эффективных доз
на открытой местности при разных режимах деятельности при-
ведена на рис. 9. На вертикальной оси отложены величины доз
(физической и биологически эффективной), а на горизонталь-
ной— время после ядерного взрыва. Кривые линии показы-
вают, как изменяются с течением времени величины физиче-
ской суммарной дозы и эффективных доз у человека при
постоянном пребывании на зараженной территории, но при раз-
ных режимах с определенными коэффициентами средней суточ-
ной защищенности. Точками на кривых обозначены величины
МЭД, определяющих возможные последствия воздействия ра-
диации при данном режиме.
И физическая, и эффективная дозы возрастают весьма
быстро. МЭД достигается на 6-е сутки после взрыва и состав-
ляет приблизительно половину от дозы до полного распада
продуктов взрыва.
80
Рис. 9. Динамика суммарных (прерывистая кривая) экспозиционных и эффек-
тивных (сплошная кривая) доз за счет внешнего гамма-излучения на терри-
тории радиоактивного следа при разных величинах коэффициента средней су-
точной защищенности людей (цифры у линий). Точки МЭД соответствуют ве-
личинам максимальных эффективных доз и времени их достижения в данных
условиях. До» 12 Гр.
Благодаря восстановлению лучевых поражений в организме
человека эффективная доза через 2 мес пребывания на радио-
активном следе уменьшается вдвое по сравнению с МЭД.
Укрытие людей от гамма-излучения в специальных или при-
способленных противорадиационных укрытиях. Принцип физи-
ческой защиты людей на зараженной территории реализуется
путем укрытия людей в убежища, специальные или приспо-
81
собленные противорадиационные укрытия (ПРУ), подземные
выработки или просто в имеющиеся здания.
Периодом укрытия людей от гамма-излучения называют
время непрерывного пребывания людей в укрытиях без вы-
хода на зараженную местность. С определенного времени после
ядерного взрыва разрешаются кратковременные выходы людей
из укрытий для выполнения неотложных аварийных и восста-
новительных работ.
При укрытии людей необходимо учитывать следующие физи-
ческие закономерности.
1. Внутри здания или сооружения на зараженной местности
уровень и дозы радиации уменьшаются в соответствии с вели-
чиной коэффициента ослабления гамма-излучения этим зда-
нием. Это позволяет производить расчеты по оценке возмож-
ных доз действующего на людей излучения и обоснованию не-
обходимых режимов укрытия.
2. Уровень радиации на зараженной территории в период
формирования радиоактивного следа наиболее высок.
Учет этого требует быстрого укрытия уже в самом начале
периода формирования радиоактивного следа. Это требуется
по следующим причинам. Во-первых, в первые часы поеле вы-
падения накапливается большая доза радиации, чем впоследст-
вии, и поэтому именно ее следует уменьшать. Во-вторых, эффек-
тивность укрытия в первые сутки выше, чем в последующие,
потому что при более высоком уровне радиации (в первые
часы и дни) в материалах, из которых состоит укрытие, погло-
щаются большие дозы радиации, чем впоследствии.
3. Несмотря на то, что уровень гамма-излучения на терри-
тории радиоактивного следа значительно снижается в первые
дни, он все же остается повышенным длительное время после
ядерного взрыва. Вот почему, если в первые дни после выпа-
дения радиоактивных осадков люди защищены от гамма-излу-
чения укрытиями, то суммарные дозы облучения этих людей и
эффективные дозы у них будут формироваться уже после вы-
хода из укрытий и начала работы на зараженной территории.
Следовательно, дозы облучения для людей, постоянно или
длительно работающих и живущих на зараженной территории,
после окончания периода пребывания в противорадиационных
укрытиях зависят от величины коэффициента средней суточной
защищенности и могут быть снижены путем увеличения этого
коэффициента.
Таким образом, эффективность режима защиты людей от
гамма-излучения, состоящего из периода непрерывного пребы-
вания в противорадиационных укрытиях и последующего пе-
риода проживания и работы на зараженной территории, опре-
деляют следующие основные элементы.
Время начала периода укрытия по отношению ко времени
выпадения радиоактивных осадков в данном пункте после ядер-
но го взрыва. Период укрытия должен начинаться по сигналу
62
«Радиационная опасность» или при обнаружении начала ра-
диоактивных выпадений. Если люди не успеют вовремя
укрыться, то подвергнутся воздействию гамма-излучения в пе-
риод его наибольшей интенсивности. Это резко снижает эффект
последующего пребывания людей в укрытии.
Ослабление гамма-излучения укрытием. Чем выше коэффи-
циент ослабления, тем меньше доза облучения человека за
период пребывания в укрытии.
Длительность периода укрытия. Необходима такая длитель-
ность периода укрытия, которая обеспечивает выход людей на
зараженную территорию после снижения’уровня радиации до
безопасных величин.
Средняя суточная защищенность (С) после окончания пе-
риода укрытия и начала работы на зараженной территории.
Существуют специальные расчетные методы и таблицы для
определения безопасных уровней радиации и режимов радиа-
ционной защиты, необходимых при определенной радиационной
обстановке.
В качестве наиболее общих могут служить следующие ре-
комендации.
По сигналу «Радиационная опасность», извещающему об
опасности радиоактивного заражения территории, весь персо-
нал медицинского учреждения должен уйти с открытой мест-
ности в предназначенные для него противорадиационные укры-
тия. По мере оценки реально сложившейся радиационной обста-
новки путем радиационной разведки, проводимой силами меди-
цинского учреждения, а также специальных формирований
гражданской обороны, руководство медицинского учреждения
на основании полученных данных и указаний вышестоящих ор-
ганов гражданской обороны принимает решение о необходимом
режиме деятельности личного состава.
При нахождении на следе радиоактивного облака в течение
всего периода выпадения радиоактивных осадков необходимо
оставаться в ПРУ, а если это невозможно, то в других наиболее
защищенных производственных, общественных или жилых зда-
ниях.
В определенных зонах следа радиоактивного облака необ-
ходимы соответствующие режимы деятельности и противоради-
ационной защиты. В наружной части зоны А, где дозы до
полного распада РВ составляют от 40 до 100 Р, после оконча-
ния периода формирования радиоактивного следа (т. е. после
выпадения радиоактивных осадков) никаких специальных мер
противорадиационной защиты не требуется и можно сразу про-
должать работу по приему пораженных и оказанию им меди-
цинской помощи.
В той части зоны А, которая примыкает к зоне Б, необхо-
димо на основании данных о максимальном уровне радиации
и величинах коэффициента ослабления гамма-излучения имею-
щихся ПРУ и других помещений, в которых находятся люди,
83
рассчитать возможные экспозиционные дозы радиации внутри
•и вне укрытий за определенные отрезки времени,— первые часы
и сутки после взрыва. На основании этих данных или указаний
вышестоящих органов гражданской обороны принимается ре-
шение о необходимых сроках пребывания людей в разных по-
мещениях, обеспечивающих определенную защиту от гамма-
излучения. •
Во внутренней части зоны А люди должны находиться в ПРУ
от 3 до 24 ч в зависимости от коэффициента ослабления гам-
ма-излучения укрытием, а также от защитных свойств зданий,
в которых после выхода из ПРУ придется жить и работать.
В наружной части зоны Б непрерывное пребывание в ПРУ
должно длиться от 6 ч до 1—2 сут с последующим ограниче-
нием пребывания на открытой местности в течение 1 нед. Во
внутренней части зоны Б в ПРУ необходимо находиться от ’А
до 3 сут с последующим ограничением пребывания на открытой
местности в течение до 2 нед. В наружной части зоны В в ПРУ
необходимо оставаться от 1 до 7 сут с последующим ограниче-
нием пребывания на открытой местности в течение 1 мес.
Во внутренней части зоны В требуется обеспечение наиболь-
ших возможных величин всех элементов режима защиты,
и ослабления гамма-излучения укрытием, и длительности укры-
тия, и среднесуточной защищенности после выхода из ПРУ.
Максимально надежное непрерывное укрытие необходимо в
первые дни после ядерного взрыва с самого начала выпадения
местных радиоактивных осадков. Наилучший защитный эф-
фект может быть получен при нахождении людей в этот период
в специальных убежищах. Из ПРУ необходимо использовать
самые надежные, а также те приспособленные под ПРУ под-
валы и другие помещения, защитные свойства которых зара-
нее максимально повышены. Длительность периода укрытия
определяется органами гражданской обороны. Необходимость
длительного непрерывного пребывания людей в ПРУ требует
заблаговременной подготовки в них необходимого минимума
условий жизнеобеспечения — естественной вентиляции, запаса
питьевой воды, пищи и др. В каждом случае органами граж-
данской обороны может быть решен вопрос о временном отсе-
лении людей из пунктов с наиболее значительным радиоактив-
ным заражением. Такое отселение обосновано только тогда,
когда расчеты показывают, что доза облучения людей при пе-
реезде в условиях низкой защищенности будет не выше, чем в
случае, если бы они оставались на месте в своих ПРУ.
Усиление защитных свойств подвалов осуществляется путем
подсыпки к стенам вокруг здания земляного вала шириной и
высотой около 1 м.
Для повышения защитных свойств зданий оконные проемы
закрывают мешками с песком, землей, глиной, закладывают
кирпичами и др. Можно к оконной раме прибить доски в виде
короба и засыпать в него землю, песок. Верхняя часть окон-
84
ного проема при необходимости может оставаться незакрытой
для проникновения в помещения дневного света. Однако это
снижает защищенность здания. Таким же образом экраниру-
ются двери, которыми можно определенное время не пользо-
ваться. Снаружи перед дверьми, которые должны функциони-
ровать, следует выложить из кирпича, камня, мешков или ящи-
ков с песком, землей защитные стенки, которые защитят двер-
ной проем от прямого излучения.
Рекомендуемая иногда дезактивация зараженной террито-
рии малоэффективна, так как облучение может воздействовать
с обширной территории радиусом до 300 м.
Учитывая, что уровень гамма-излучения постоянно снижа-
ется, предохранить личный состав формирования гражданской
обороны от переоблучения можно путем отсрочки на опреде-
ленное время -его вступления на зараженную территорию. Сни-
жение уровня радиации или возможных доз облучения с уве-
личением времени после взрыва показано в табл. 2, а время,
необходимое для снижения этих величин до заданного уровня,
может быть легко определено с помощью ВРО.
Защита от внутреннего облучения
Защита от попадания радиоактивных веществ в организм
человека с молоком может достигаться исключением из рацио-
на молока и полученных из него после возможного заражения
молочных продуктов; переводом молочного скота с пастбищ-
ного на стойловое содержание с использованием незараженных
кормов; переработкой свежего зараженного молока в молочные
продукты, технология которой обеспечивает его дезактивацию;
использованием в пищу (главным образом детям) заготовлен-
ного заранее сухого порошкового и сгущенного молока, а также
затаренного до выпадения радиоактивных осадков молока и
молочных продуктов.
В целях защиты щитовидной железы детей и взрослых от
неконтролируемого поступления радиоактивных изотопов йода
в организм проводится лекарственная профилактика. Для
этого в организм человека в течение первых дней пребывания
на зараженной территории вводят нерадиоактивный (стабиль-
ный) йод в виде таблеток калия йодида.
Всосавшись в кишечнике, стабильный йод вследствие своего
сродства к щитовидной железе откладывается преимуществен-
но в ней, а излишек выводится из организма. Вот почему посту-
пающий после приема стабильного калия йодида радиоактив-
ный йод уже не может накапливаться в большом количестве в
щитовидной железе и в основном выводится естественным пу-
тем из организма. Указанный способ позволяет в 50—100 раз
уменьшить накопление радиоактивного йода в щитовидной же-
лезе при поступлении его в организм человека на зараженной
территории как с молоком, так и любым другим путем.
85
Защита от попадания радиоактивных веществ с питьевой
водой и пищей. После ядерного взрыва на силикатном грунте
воду из любых открытых даже непроточных водоемов можно
употреблять для питья уже через несколько часов. Если же
ядерный взрыв был на карбонатном грунте, то в зоне В и во
внутренней части зоны Б вода из открытых водоемов может
употребляться в течение 7—10 сут лишь для технических целей.
Для питья и приготовления пищи ее можно применять только
после этого срока, когда произойдет естественный радиоактив-
ный распад большей части растворенных в ней РВ и они не
смогут попасть в организм в опасных количествах. Безопас-
ность воды для питья проверяют радиометрически или расчет-
ным путем с помощью ВРО. В то же время уже с первого дня
после взрыва можно пить воду из любых колодцев, даже из
вырытых на зараженной территории, так как при фильтрации
через почву вода быстро очищается от радиоактивного зараже-
ния. Также в любое время пригодна для питья вода из арте-
зианских скважин и естественных родников, которая вообще не
может подвергнуться заражению.
Предохранение от поступления в организм вредных коли-
честв РВ с пищей может быть обеспечено путем выполнения
обычных санитарно-гигиенических мероприятий, направленных
на защиту продуктов от пыли и грязи.
Все запасы продуктов и пищевого сырья при хранении
должны быть защищены от загрязнения пылью. В период вы-
падения радиоактивных осадков достаточно, чтобы они находи-
лись в помещениях складов или любых других неповрежденных
зданиях. На улице вне зданий могут находиться продукты, упа-
кованные в пыленепроницаемую тару: закрытые фанерные или
картонные ящики, бочки и прочие виды крупной и мелкой упа-
ковки. Запасы, хранящиеся навалом на открытой местности,
должны быть до начала радиоактивных выпадений укрыты от
пыли брезентом, полиэтиленовой пленкой и др. Запасы про-
дуктов и пищевого сырья, хранящиеся даже незатаренными
внутри любых зданий, не могут подвергаться опасному радио-
активному заражению во всех зонах радиоактивного следа,
если здания остаются неповрежденными. Отсутствие стекол в
окнах, незакрытые двери, наличие больших щелей в дощатых
стенах складов способствуют проникновению радиоактивных
осадков, особенно при ветре, внутрь помещений.
Те виды пищевого сырья и продуктов, которые не могут
быть укрыты от заражения (растущие зерновые культуры,
овощи и фрукты, снятый, но не убранный урожай), не пред-
ставляют опасности как источник поступления радиоактивных
изотопов в организм. Обычные способы технологической обра-
ботки и простейшие санитарно-гигиенические мероприятия
резко снижают степень радиоактивности этих продуктов в слу-
чае их заражения. При обмолоте зерно освобождается от боль-
86
шей части загрязнившей его пыли. Помол также отделяет удер-
жавшиеся на поверхности зерен радиоактивные частицы от
муки.
При сборе урожая на зараженных полях и обмолоте лими-
тирующим фактором может быть внешнее гамма-облучение ра-
ботающих, а не радиоактивное заражение продукции. За время
сбора, обмолота, хранения, помола зерна естественной радио-
активный распад частиц, загрязнивших зерно на корню, приво-
дит к снижению радиоактивности в полученном из такой муки
хлебе до безопасных величин.
При обычном мытье загрязненных овощей и фруктов водой
перед приготовлением из них пищи удаляется большая часть
поверхностного радиоактивного заражения и предотвращается
поступление в организм опасных количеств РВ.
Забой и обработка туш мясного скота в зараженной зоне
производятся также с учетом того, что для работающих глав-
ным фактором является внешнее гамма-излучение от мест-
ности, а не зараженные животные. При этом следует учитывать,
что основному заражению подвергается шерстный покров ско-
та, а внутри организма — пищеварительный тракт. Аккуратное
отделение этих частей при освежевании туши делают мясо при-
годным к употреблению.
Для обоснования решений об употреблении в пищу продук-
тов, хранящихся на зараженной территории в объектовых ра-
диологических лабораториях (радиологических лабораториях
СЭС) производят радиометрические исследования проб про-
дуктов или простую оценку возможного радиоактивного зара-
жения продуктов и воды с помощью ВРО на основании данных
об уровне гамма-излучения в месте нахождения оцениваемых
запасов.
Учитывая, что уровень радиоактивного заражения продук-
тов со временем снижается, целесообразно использовать в пи-
щу вначале продукты с наименьшей (безопасной) степенью
радиоактивного заражения. Запасы же с более высокими ра-
счетными или измеренными уровнями радиоактивного зараже-
ния следует оставлять для употребления впоследствии, когда
благодаря естественному радиоактивному распаду уровень за-
раженности снизится до безопасного.
Уничтожать зараженные продукты не следует, так как даже
при невозможности использовать их в пищу после обычной тех-
нологической переработки или выдержки они могут быть ути-
лизированы для переработки на технические нужды, а частич-
но для откорма животных.
Защищать органы дыхания в период выпадения радиоактив-
ных осадков от проникновения в них радиоактивных частиц с
воздухом не требуется, так как дозы облучения от этих частиц,
попавших в организм, во всех зонах следа радиоактивного
облака оказываются на один порядок ниже доз общего внеш-
него гамма-излучения.
87
Из средств индивидуальной защиты органов дыхания могут
понадобиться только респираторы любых систем для защиты
от большого количества обычной пыли при разрушении зданий
в очаге взрыва и противогазы (изолирующие или с гопкалито-
выми йатронами), предназначенные дл? защиты от избытка
окиси углерода и других продуктов горения в зонах массовых
пожаров.
Защита кожных и слизистых оболочек от. лучевых пораже-
ний. На основании того, что поражение кожи или видимых
слизистых оболочек возможно только в период формирования
радиоактивного следа, самой радикальной мерой защиты от
местных лучевых поражений является эвакуация людей с от-
крытой местности в любые здания или помещения на время
формирования следа радиоактивного облака. Время выпадения
радиоактивных осадков в конкретном пункте по ходу движения
радиоактивного облака вблизи очага ядерного взрыва длится
несколько десятков минут и удлиняется по мере увеличения
линейных размеров радиоактивного облака при его переносе
ветром до нескольких часов. Укрытие людей необходимо в зо-
нах В и Б, а также во внутренней части зоны А.
Защитить кожу и видимые слизистые оболочки от местных
лучевых поражений можно и с помощью средств индивидуаль-
ной защиты кожи — комбинезонов, обычной одежды или под-
собных средств. При отсутствии табельных средств защиты
кожи ее можно также успешно предохранить от загрязнения
оседающими радиоактивными частицами с помощью обычной
одежды. Для этого достаточна даже летняя одежда, но такая,
которая полностью закрывает голову, шею, грудь и остальные
части тела.
Для надежной защиты кожи от РВ удобны плащи с капю-
шонами, плотные накидки, поливиниловая пленка и .др., кото-
рыми при необходимости пребывания вне зданий можно за-
крыть одновременно голову, плечи и грудь. Кисти рук хорошо
защищать любыми перчатками. При отсутствии этих видов
одежды любая другая может быть приспособлена в качестве
накидки.
При возникшем заражении кожи радиоактивными осадками
в момент их выпадения в очаге взрыва или на следе радиоак-
тивного облака радиоактивные частицы должны быть быстро —
в течение первого часа после загрязнения, удалены с кожи и
слизистых оболочек, как обычная пыль. Вначале можно произ-
вести сухое обтирание кожи платком, ветошью, оторванной
частью одежды, а после этого обтирание влажной тканью. Бо-
лее эффективно обмывание открытых частей тела (лицо,, шея,
руки и волосистая часть головы) водой — частичная санитарная
обработка. При возможности необходимо промывание глаз,
носа, полоскание полости рта. Обмывание водой с мылом или
любым моющим средством повышает степень очистки кожи в
10 раз по сравнению с обмыванием водой без мыла.
88
В первые часы после ядерного взрыва спад степени радио-
активности РВ происходит наиболее быстро, поэтому дозы
бета-облучения накапливаются в зараженных коже и слизи-
стых оболочках вначале очень быстро, а затем в постоянно за-
медляющемся темпе. Следовательно, по прошествии нескольких
часов после заражения санитарная обработка может стать бес-
полезной, так как основная доза облучения организмом будет
уже получена.
Химическая профилактика поражающего действия
ионизирующих излучений
В тех условиях, когда невозможно применить физическую за-
щиту, для ослабления вредных последствий облучения при вы-
нужденной работе на зараженной РВ местности необходимо
использовать так называемую химическую, т. е. лекарственную,
защиту организма. Определились пути медицинской защиты ор-
ганизма от воздействия ионизирующей радиации — фармако-
химической, биологической, а также защита радиочувствитель-
ных органов путем воздействия как на первичные физико-хими-
ческие процессы, так и на повышение общей резистентности
организма или же на то и другое одновременно.
Существует ряд теорий и концепций о механизме действия
средств химической защиты. Исходя из представлений о меха-
низме воздействия радиации на организм, можно наметить
некоторые пути к химической профилактике лучевой бо-
лезни.
1. Уменьшение выхода химически активных радикалов, пе-
рекисей и перекисеподобных органических соединений, обра-
зующихся при облучении, посредством временного снижения
концентрации кислорода или воды в тканях тела.
2. Защита на время облучения наиболее поражаемых зве-
ньев биохимических процессов введением в организм соедине-
ний, способных временно реагировать с активными группами
молекул в клетке.
3. Снижение радиобиологического эффекта введением в ор-
ганизм различных соединений, способных реагировать с возни-
кающими радикалами и, следовательно, защищать от их воз-
действия биосубстраты клетки.
4. Использование веществ, способных препятствовать мигра-
ции энергии.
В настоящее время известно много соединений, обладающих
радиозащитным действием. Серосодержащие аминокислоты (ци-
стеин, метионин), трипептид глютатион, различные аминотиолы
и др. Эти соединения относятся к различным классам хими-
ческих веществ. Выраженным профилактическим действием об-
ладают и соединения, не содержащие SH-групп (триптамин,
пробамин, серотонин), а также некоторые жирные кислоты,
ряд витаминов, гормонов и др. Известны и другие химические
89
вещества, обладающие довольно выраженным защитным эф*
фектом.
Эффективность радиопротекторов проявляется при условии
их введения до начала облучения. Механизм действия радио-
протекторов в той или иной степени связан со способностью
этих соединений менять концентрацию кислорода в тканях.
Этот результат достигается с помощью различных биохимиче-
ских и физиологических реакций. Некоторые радиопротекторы
являются сильными антиоксидантами.
Существует группа средств химической защиты, препараты
которой вводятся, как правило, однократно перед облучением.
Механизм их действия связан с течением первичных физиче-
ских и химических процессов, которые происходят в тканях в
в процессе действия ионизирующей радиации. В пользу этого
говорит и то, что большинство исследованных и описанных хи-
мических радиозащитных средств оказывается эффективным
при введении в организм животных за короткое время до облу-
чения и неэффективным после облучения.
Другой группой средств химической (биологической) за- •
щиты являются вещества, не обладающие специфическим дей-
ствием, которые повышают общую радиорезистентность (ра-
диоустойчивость) организма. Для них характерно профилакти-
ческое действие при условии многократных (иногда в течение
десятков суток) введений в организм до момента облучения.
Все препараты, предназначенные для индивидуальной за-
щиты, по целевому назначению можно разделить на:
— препараты (или рецептуры), предназначенные в качест-
ве индивидуальных средств химической защиты от внешнего
воздействия проникающей радиации при сравнительно кратко-
временном облучении и большой мощности излучения;
— препараты (или рецептуры), предназначенные в каче-
стве индивидуальных средств фармакологической защиты от
внешнего воздействия проникающей радиации при длительном
облучении с малой мощностью излучения;
— препараты (рецептуры), предназначенные в качестве
средств, повышающих устойчивость организма к радиации.
(.Часть III
ОРГАНИЗАЦИЯ И ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ
СЛУЖБЫ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ
Глава 1
ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ
И ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ПОРАЖЕННЫХ
Основные задачи медицинской службы гражданской обороны
В случае применения агрессором оружия массового пора-
жения вероятно возникновение, как и при стихийных бедствиях,
сложных условий обстановки, которые будут определяющим
образом влиять на организацию и проведение мероприятий
здравоохранения по оказанию медицинской помощи и лечению
пострадавших в очагах массового поражения. Основными из
этих условий являются:
— массовость, одномоментность (в короткий период време-
ни) возникновения потерь среди населения, разнообразный ха-
рактер и тяжесть поражения;
— нарушение работоспособности медицинских учреждений;
— возможное заражение обширных районов местности, про-
довольствия и воды РВ, ОВ, бактериальными средствами, силь-
нодействующими и ядовитыми веществами;
— сложность санитарно-эпидемиологической обстановки в
очагах массового поражения и в районах размещения населе-
ния в ходе эвакуационных мероприятий гражданской обо-
роны;
— несоответствие потребности в силах и средствах здраво-
охранения их наличию;
— сложность управления силами и средствами при ликви-
дации последствий нападения противника.
Вместе с тем каждая область (край и республика) имеет
свои, только ей свойственные особенности условий, которые
также могут оказать влияние на организацию и проведение ме-
роприятий здравоохранения в очагах массового поражения и в
районах стихийных бедствий. Среди них наибольшее значение
имеют следующие.
1. Климато-географические особенности (время года и пого-
да, рельеф местности, наличие перевалов, горных рек и др.).
Они могут влиять на поражающее действие ядерного и других
видов оружия, организацию эвакуации пораженных, оказание
91
им медицинской помощи и их лечение. Например, па путях
эвакуации пораженных через горные перевалы даже в теплое
время года потребуется утеплять транспортные средства, раз-
вертывать обогревательные пункты и др.
2. Наличие в некоторых областях (краях, республиках)
краевой патологии в виде эндемических очагов инфекционных
заболеваний, например, очаги клещевого энцефалита, чумы и
др. При планировании медицинских мероприятий это требует
включения комплекса противоэпидемических мероприятий.
3. Наличие объектов сильнодействующих и ядовитых ве-
ществ. Они могут явиться очагами вторичного химического за-
ражения со специфическим поражением рабочих и служащих
этих предприятий и населения прилегающих к ним жилых
кварталов. Возникает необходимость в планах предусматривать
выделение части медицинских формирований и учреждений, их
подготовку и оснащение с учетом работы в возможных вторич-
ных очагах заражения соответствующего профиля.
4. Характер и степень развитости дорожных, водных и дру-
гих путей сообщения. Их состояние будет в значительной сте-
пени определять организацию эвакуационных мероприятий,
в частности объем необходимых работ по приспособлению тран-
спортных средств для эвакуации пораженных (улучшение амор-
тизации автомобилей, использование подстилочного материала
и др.).
Организовать медицинское обеспечение населения в таких
весьма сложных условиях обстановки, используя существую-
щую сеть медицинских учреждений здравоохранения мирного
времени, крайне затруднительно. Это обусловило создание в
системе здравоохранения специальной организации — МС ГО и
разработку соответствующих форм и методов работы ее форми-
рований, учреждений и органов управления.
МС ГО —это специальная организация в си-
стеме з д р а воох р а нения, пред н а з н а ч е н н а я для
медицинского обеспечения населения припри-
менениипротивникоморужиямассовогопораже-
ния и других средств нападения, а также в зо-
нах стихийных бедствий, катастрофического за-
топления и крупных аварий.
Эта служба является функциональной системой в здраво-
охранении для решения задач в особых условиях обстановки,
возникших в стране или в отдельных ее районах.
МС ГО страны создает Министерство здравоохранения
СССР, она является общесоюзной службой в системе граждан-
ской обороны.
На местах ее создают территориальные органы управления
здравоохранения. На объектах народного хозяйства начальник
МС ГО — главный врач медико-санитарной части (здравпункта,
поликлиники). Начальники МС ГО подчиняются соответствую-
щим начальникам гражданской обороны республики (области,
92
М^ГО^Р'^* 3 П° спе11'иальности — вышестоящему начальнику
Кроме сил и средств территориального здравоохранения,
для медицинского обеспечения населения используются силы
и средства медицинской службы других министерств и ве-
домств, а также широко привлекается местное население.
На МС ГО возлагаются следующие основные задачи:
— быстрейшее восстановление здоровья пострадавшего (по-
раженного) населения, возвращение его к труду, снижение ин-
валидности и летальности;
— предупреждение возникновения и распространения мас-
совых инфекционных заболеваний;
— обеспечение санитарного благополучия населения, устра-
нение неблагоприятных санитарных последствий применения
противником средств массового поражения, охрана здоровья
личного состава невоенизированных формирований и учрежде-
ний гражданской обороны.
Выполнение этих задач обеспечивается проведением ком-
плекса мероприятий (подготовка сил и средств службы, под-
держание их в постоянной готовности, проведение лечебно-эва-
куационных, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и
других мероприятий). Характер, организация и порядок осу-
ществления этих мероприятий имеет свои особенности, обуслов-
ленные содержанием каждой из основных задач МС ГО.
В условиях современной войны наряду с возрастанием по-
требности в людях для действующей армии резко возрастет
потребность в специалистах для народного хозяйства в тылу.
Во вторую мировую войну на каждого военнослужащего в
США и фашистской Германии приходилось по 5—6 человек,
занятых в промышленности и сельском хозяйстве. Современные
армии во время войны потребуют в несколько раз больше ма-
териальных средств от тыла, чем это было во второй мировой
войне. Людские потери в тылу могут достигать больших раз-
меров. Известно, что из 50 млн. человек, погибших во вторую
мировую войну, почти половина приходилась на гражданское
население. Следовательно, в условиях войны возникает острая
необходимость в проведении мероприятий, направленных не
только на спасение жизни пострадавших, но и на быстрейшее
восстановление их трудоспособности, на снижение инвалид-
ности среди них. Поэтому успешное выполнение первой основ-
ной задачи имеет важнейшее государственное значение.
Своей деятельностью МС ГО может оказать непосредствен-
ное влияние на победу государства в современной войне. Об
этом свидетельствует опыт Великой Отечественной войны. Как
известно, советская военная медицина в годы Великой Отечест-
венной войны имела в этом отношении большие достижения.
Возврат к труду населения тыла страны, пострадавшего от
немецко-фашистской авиации в годы войны, составил 80%,
93
а медицинская служба Советской Армии вместе с органами
советского здравоохранения возвратила в строй действующей
армии 72,3 % раненых.
Медицинская служба 1-го Украинского фронта лишь за пер-
вое полугодие 1944 г. возвратила в строй столько личного
состава, что его было достаточно для укомплектования почти
50 дивизий того времени1.
Быстрейшее восстановление здоровья населения, пострадав-
шего от оружия противника, и возвращение его к труду по-
требуют проведения сложного научно обоснованного комплекса
мероприятий, направленных на предупреждение у пораженных
осложнений, приводящих к утрате или к нарушению функций
отдельных органов и систем человека.
Для успешного выполнения первой основной задачи МС ГО
важно знать причины, влияющие на уровень таких показателей
исходов лечения пораженных, как летальность и инвалидность.
Борьба за снижение летальности. Летальность (показатель
частоты случаев смерти среди лечившихся), как и в прошлых
войнах, была и остается в современных войнах наиболее пе-
чальным показателем исхода лечения пораженных в медицин-
ских пунктах и лечебных учреждениях. Размеры летальности
среди раненых в прошлых войнах колебались значительно, но
от войны к войне снижались. Они зависели от ряда условий и,
в частности, от уровня развития медицинской науки и совер-
шенства системы организации медицинского обеспечения войск,
от характера боевой патологии, количества потерь, условий об-
становки на фронте и в тылу страны и других факторов. Ле-
тальность среди раненых во время Великой Отечественной
войны колебалась в пределах 6—8%. Летальность среди насе-
ления, получившего ранение от авиационных средств нападе-
ния противника в тылу страны, была несколько ниже.,
Летальность среди пострадавшего от американских ядерных
взрывов населения Хиросимы и Нагасаки достигла 25%, при-
чем около 70 % среди умерших погибли в первые сутки после
взрыва.
Примерно ’/з всех умерших раненных огнестрельным ору-
жием во время Великой Отечественной войны приходится
также на первые сутки с момента ранения. Этот очень важный
факт следует учитывать при сосредоточении усилий МС ГО в
борьбе за снижение летальности.
Основными причинами летальности в первые сутки с мо-
мента поражения могут стать шок, кровопотеря, асфиксия, рез-
кое нарушение жизненно важных систем организма и другие
тяжелые последствия непосредственного действия поражающих
факторов оружия. В последующие сутки и в более позднее
время среди причин смерти основной удельный вес постепенно
займут гнойные и другие осложнения (анаэробная инфекция,
1 Очерки истории советской военной медицины. — М.: Медицина, 1968, с. 25.
94
сепсис, вторичное кровотечение и др.)', а также последствия
тяжелых поражений ионизирующим излучением, ОВ и БС, бо-
лезни у пораженных хирургического профиля и др.
Опыт прошлых войн показывает, что летальность также
возрастала с увеличением несоответствия потребности в силах
и средствах медицинской службы их возможностям в своевре-
менном оказании поступившим пораженным медицинской по-
мощи и их лечении. Кроме того, высокая тяжесть поражений
населения, особенности течения новой боевой патологии, ком-
бинированный характер поражений обусловят, несмотря на
возросший уровень развития медицинской науки, возможности
здравоохранения и другие благоприятные факторы обстановки,
значительный уровень летальности среди населения, постра-
давшего от ядерного оружия, от некоторых видов ОВ и БС.
Учитывая вероятность возникновения большого количества
пораженных среди населения, снижение уровня летальности
даже на 1 % обеспечит спасение жизни огромным массам
людей.
Снижение инвалидности среди населения, пострадавшего от
оружия противника. В прошлых войнах инвалидность среди на-
селения была весьма высокой. Так, в первую мировую войну
она составила в русской армии около 30 %, в Великую Отече-
ственную войну — 20%, а среди населения, пострадавшего от
немецко-фашистской авиации в тылу нашей страны, несколько
ниже. Но уже во время Великой Отечественной войны более
80 % всех воинов-инвалидов возвратились к труду.
Наиболее частой причиной, приводившей к инвалидности,
были ампутация конечностей, повреждения периферических
нервных стволов, тяжелые ранения в грудь, живот, череп и др.
В условиях современной войны перечень причин инвалидности
несколько расширится за счет последствий поражения новыми
видами оружия.
Успешное выполнение первой основной задачи МС ГО в со-
временной войне может быть достигнуто при правильной орга-
низации и проведении комплекса следующих научно обоснован-
ных мероприятий.
1. Подготовка сил и средств МС ГО, поддержание их в го-
товности для медицинского обеспечения населения при прове-
дении мероприятий гражданской обороны и правильная органи-
зация их работы. Важное место среди них занимает подготовка
необходимого количества формирований, учреждений и органов
управления ими. Учитывая крайне высокую потребность во
врачебных кадрах для выполнения первой основной задачи,
важно обеспечить готовность среднего медицинского персонала
взять на себя проведение ряда довольно сложных медицинских
мероприятий, освободив от них врача (переливание крови и
кровезаменителей, выполнение новокаиновых блокад, подго-
товка операционного поля и др.). Большое значение приобре-
тает также использование современных достижений медицин-
95
ской науки и техники, повышение производительности труда
медицинского персонала с тем, чтобы минимальными силами
и средствами выполнять больший объем работы, используя про-
грессивные методы организации труда (бригадные методы ра-
боты и др.), осуществляя рациональный маневр объемом меди-
цинской помощи, а также имеющимися силами и средствами
с учетом складывающейся медико-тактической обстановки.
Особое место отводится своевременному и качественному
оказанию медицинской помощи и последующему лечению пора-
женных. Важное значение приобретают мероприятия по подго-
товке населения, личного состава формирований гражданской
обороны к оказанию первой медицинской помощи в очагах мас-
сового поражения. Большое значение имеет также специальная
подготовка медицинского состава формирований и учреждений
МС ГО по вопросам патогенеза, клиники и лечения пострадав-
ших от оружия массового поражения; умение врачей нехирур-
гических специальностей оказывать медицинскую помощь при
неотложных состояниях у пораженных (шок, кровотечение,
асфиксия и др.).
2. Проведение комплекса мероприятий МС ГО по защите
населения от оружия массового поражения (использование
средств, предупреждающих или ослабляющих поражение насе-
ления радиоактивным излучением, ОВ, БС, сильнодействую-
щими ядовитыми веществами).
3. Организация взаимодействия сил и средств МС ГО с дру-
гими службами гражданской обороны, а также ведомственными
медицинскими службами. Всесторонняя помощь партийных ор-
ганов, местных органов Советской власти и населения явится
существенным вкладом в успешное выполнение первой основ-
ной задачи МС ГО.
Вторая основная задача МС ГО — предупреждение возник-
новения и распространения массовых инфекционных заболева-
ний в условиях современной войны поставлена перед МС ГО
не только в связи с возможным возникновением инфекционных
заболеваний среди населения вследствие неблагоприятных са-
нитарных условий, вызванных применением противником ядер-
ного, химического оружия, но и в первую очередь в связи с
вероятным преднамеренным распространением им патогенных
микроорганизмов с целью поражения населения на обширных
территориях.
Возникновение и распространение инфекционных заболева-
ний среди войск и населения'в прошлых войнах было законо-
мерным. Все прошлые войны сопровождались эпидемиями.
Основные потери армии несли не от оружия противника, а от
инфекционных заболеваний. В первую мировую войну число
больных инфекционными заболеваниями в германской армии
в 3 раза превышало число раненых. Во вторую мировую войну
в немецко-фашистских войсках восточного фронта и на оккупи-
рованной ими территории нашей страны широкое распростране-
96
нйе получила заболеваемость сыпным тифом, особенно в 1941—
1943 гг.
Только Советские Вооруженные Силы в годы Великой Оте-
чественной войны благодаря осуществлению широких противо-
эпидемических мероприятий были надежно защищены от эпи-
демий инфекционных заболеваний. Не было крупных эпиде-
мических вспышек и в тылу, несмотря на трудные условия
жизни населения в ряде районов нашей страны (в местах ско-
пления эвакуируемого населения, на освобожденной от против-
ника территории и др.).
В условиях современной войны сохраняются все факторы,
способствовавшие в прошлых войнах возникновению и распро-
странению инфекционных заболеваний среди населения. Кроме
того, противник может преднамеренно распространить не толь-
ко известные медицинскому персоналу инфекционные агенты,
но и ранее не известные. Это затруднит выполнение задачи
МС ГО по предупреждению распространения- инфекционной за-
болеваемости среди населения. В настоящее время вследствие
успехов генной инженерии для агрессора является вполне реаль-
ным получение из рук ученых таких бактерий, которые не из-
вестны врачам и против которых не созданы профилактические
средства.
Успешное выполнение второй основной задачи МС ГО по-
требует проведения следующего научно обоснованного ком-
плекса мероприятий.
1. Проведение мероприятий противобактериологической за-
щиты населения в первую очередь на случай аэрогенного инфи-
цирования (бактериологической разведки, экстренной профи-
лактики зараженных БС, своевременного использования инди-
видуальных и коллективных средств защиты, организации ка-
рантина и др.).
2. Выявление заболевших, их изоляция и госпитализация,
развертывание инфекционных стационаров, перепрофилизация
больниц МС ГО в инфекционные стационары, обеспечение про-
тивоэпидемического режима работы во всех лечебных учрежде-
ниях и др.
3. Усиление контроля за проведением санитарно-гигиениче-
ских и противоэпидемических мероприятий среди населения.
4. Организация и проведение дезинфекционных мероприя-
тий в бактериологических очагах.
5. Подготовка сил и средств МС ГО для выполнения всех
перечисленных мероприятий противобактериологической за-
щиты.
Выполнение третьей основной задачи МС ГО — обеспечение
санитарного благополучия населения и устранение неблагопри-
ятных санитарных последствий применения противником средств
массового поражения, охрана здоровья личного состава форми-
рований и учреждений гражданской обороны приобретает особо
важное значение в условиях применения противником ядерного
4 под ред. Бурназяна А. И. 97
оружия. Большие массы населения лишаются предприятий ком-
мунально-бытового обслуживания, жилья, вынуждены разме-
щаться во временных, палаточного и другого типа лагерях или
проживать на территории, зараженной РВ, и в других небла-
гоприятных условиях.
Обеспечение санитарного благополучия населения и устра-
нение неблагоприятных санитарных последствий применения
противником оружия массового поражения явится весьма слож-
ной и трудоемкой задачей. Ее решение потребует участия не
только МС ГО, но и здравоохранения страны в целом, а также
ряда служб гражданской обороны. Среди мероприятий, направ-
ленных на выполнение этой задачи, важное значение приобре-
тают следующие.
1. Лабораторный контроль заражения питьевой воды и про-
дуктов РВ, ОВ и БС.
2. Санитарно-гигиенический контроль за условиями разме-
щения населения, за санитарной обработкой людей, а также за
уборкой и захоронением трупов людей и животных в очагах
массового поражения.
3. Участие в разработке соответствующих рекомендаций по
режиму работы и жизни населения на территории, зараженной
РВ, ОВ и БС.
4. Проведение массовой санитарно-просветительной работы
среди населения и др.
Выполнение третьей основной задачи МС ГО усложняется
необходимостью проведения мероприятий по медицинскому об-
служиванию личного состава формирований (учреждений) граж-
данской обороны, участвующих в ликвидации последствий при-
менения противником оружия массового поражения (оказание
медицинской помощи при травмах, заболеваниях, проведение^
мероприятий по медицинской защите, санитарно-гигиенических’
и противоэпидемических мероприятий на маршрутах ввода в
очаг и при работе в очаге).
Таким образом, выполнение основных задач МС ГО потре-
бует планомерного проведения сложного комплекса лечебно-
эвакуационных, противоэпидемических и санитарно-гигиениче-
ских мероприятий, мероприятий по медицинской защите насе-
ления и личного состава формирований (учреждений) граждан-
ской обороны, медицинского снабжения формирований и учреж-
дений МС ГО, подготовки ее личного состава и средств к ра-
боте в современной войне, в районах стихийных бедствий и
крупных аварий. Эти мероприятия составляют содержание поня-
тия «медицинское обеспечение населения» в системе граждан-
ской обороны.
Важное значение приобретает также обучение населения
способам оказания первой медицинской помощи в порядке са-
мо- и взаимопомощи при поражении оружием противника, а
также приемам ухода за пострадавшими и другие мероприятия,
обеспечивающие своевременную готовность службы.
98
Принципы организации медицинской службы
гражданской обороны
Для выполнения основных задач МС ГО имеет в составе
своих сил и средств невоенизированные медицинские формиро-
вания, учреждения и органы управления.
К медицинским формированиям относятся: санитарные по-
сты (СП), санитарные дружины (СД), отряды санитарных
дружин (ОСД), отряды первой медицинской помощи (ОПМ),
отряды (бригады) специализированной медицинской помощи
(ОСМП, БСМП), специализированные противоэпидемические
бригады (СПЭБ), подвижные противоэпидемические отряды
(ППЭО) и др.
Общей характерной чертой для медицинских формирований
является их предназначение для работы непосредственно в оча-
гах массового поражения (исключение составляют СП и часть
дружин, предназначенных для работы в лечебных учреждениях
загородной зоны). При этом каждое формирование выполняет
определенный установленный для него конкретный перечень ле-
чебно-профилактических или противоэпидемических мероприя-
тий. По выполнении задач в очаге массового поражения форми-
рования возвращаются в свои учреждения-формирователи для
работы в их составе.
В составе учреждений МС ГО имеются: головные и профи-
лированные больницы, сортировочно-эвакуационные госпитали,
больницы при пунктах сбора легко пораженных и эвакуацион-
ные приемники. Кроме того, в выполнении основных задач МС
ГО принимают участие противоэпидемические учреждения здра-
воохранения (СЭС), учреждения службы крови (станции пере-
ливания крови, институты гематологии и переливания крови),
учреждения медицинского снабжения (медицинские скла-
ды и др.).
Для руководства подготовкой формирований и учреждений
МС ГО, их развертыванием и работой создаются органы управ-
ления (штабы медицинской службы, управления больничных
баз —УББ).
Работу органов управления организует руководство МС ГО
(начальники МС ГО). Таким образом, в основу организации
сил и средств МС ГО положены следующие основные принци-
пы: формирования, учреждения и органы управления МС ГО в
основном создаются на базе существующих в мирное время
учреждений и органов здравоохранения с максимальным исполь-
зованием людских и материальных ресурсов народного хозяй-
ства (территориально-производственный прин-
цип).
Иметь самостоятельные формирования и учреждения, специ-
ально предназначенные для работы только водном из видов оча-
га массового поражения нерационально, поэтому в основу орга-
низации сил и средств МС ГО обоснованно положен принцип
4*
99
создания формирований и учреждений МС ГО, готовых к рабо-
те в очаге ядерного поражения и в других видах очагов пора-
жения без существенной их перестройки (принцип универ-
сализма подготовки).
Однако обеспечение такой готовности к выполнению широ-
кого перечня разнородных мероприятий в очагах массового по-
ражения не должно исключить целесообразности определения
для каждого формирования и учреждения основного ведущего
функционального предназначения. В связи с этим в основу ор-
ганизации МС ГО положен также следующий принцип: каждое
формирование и учреждение заблаговременно предназначается
для выполнения определенного свойственного ему перечня ме-
роприятий или функций в системе МС ГО (оказание медицин-
ской помощи, лечение пораженных, проведение противоэпидеми-
ческих мероприятий и др.) (принцип функционального
предназначения). Так, например, СП, СД (отряды сани-
тарных дружин) объектов народного хозяйства предназначены
главным образом для оказания первой медицинской помощи во
всех очагах массового поражения; ОПМ — первой врачебной по-
мощи; ОСМП (БСМП) и лечебные учреждения МС ГО — ока-
зания специализированной медицинской помощи и лечения по-
раженных ядерным и другими видами оружия массового пора-
жения; группы эпидемиологической разведки, ППЭО, специали-
зированные противоэпидемиологическне бригады — для органи-
зации и проведения мероприятий противобактериологической
защиты, организации лечебно-профилактической помощи в оча-
гах бактериологического поражения, мероприятий по контролю
выполнения санитарно-гигиенических норм в районах воздейст-
вия оружия массового поражения и др.
В зависимости от функционального предназначения форми-
рования и учреждения для них определяется соответствующий
перечень мероприятий, табель оснащения медицинским имуще-
ством, оборудованием и предусматривается комплектование лич-
ным составом определенной квалификации.
Кроме сил и средств МС ГО, создаваемых на базе учрежде-
ний здравоохранения и подчиняющихся руководству и орга-
нам управления МС ГО, в системе гражданской обороны
имеются и другие формирования, работающие в интересах
МС ГО.
Итак, сложность и специфичность условий обстановки в сов-
ременной войне предопределили создание специальной органи-
зации в системе здравоохранения для медицинского обслужи-
вания населения, пострадавшего от оружия противника, в райо-
нах стихийных бедствий и крупных аварий, разработку особых
форм и методов ее работы. Как бы ни были велики достижения
здравоохранения страны и медицинской науки вообще, они не
могут в полной мере быть использованы в этих условиях обста-
новки, если реализация их не обеспечивается применением со-
ответствующих организационных форм.
100
МС ГО опирается в своей работе на общие достижения
медицинской науки и практического здравоохранения, перенося
их реализацию в специфические условия войны. Теоретиче-
ской и практической основой МС ГО является ряд научных
дисциплин: теория и практика гражданской обороны, социаль-
ная гигиена и организация здравоохранения, травматология,
организация и тактика МС ГО (ОТМС ГО), военная медици-
на и др.
ОТМС ГО, являясь одной из важнейших теоретических ос-
нов МС ГО, занимается изучением организации сил и средств
МС ГО, рациональных форм и методов их использования и
работы, а также управления ими в интересах медицинского
обеспечения населения в условиях современной войны, в райо-
нах стихийных бедствий и крупных аварий.
Предметом познания, изучения ОТМС ГО являются:
— характер потерь среди населения от оружия противника,
условия деятельности медицинской службы в военное время, а
также в районах стихийных бедствий и крупных аварий;
— организация сил и средств МС ГО, формы и методы их
использования и управления ими в процессе медицинского обес-
печения населения, пострадавшего от оружия противника, и в
районах стихийных бедствий и крупных аварий;
— возможности здравоохранения и других ведомств в отно-
шении защиты населения и его медицинского обеспечения в
современной войне и др.
Всесторонне исследуя условия деятельности и способы при-
менения сил и средств МС ГО в военное время, ОТМС ГО
вскрывает закономерности, определяющие организацию медицин-
ского обеспечения населения в современной войне, при стихий-
ных бедствиях и крупных авариях в мирное время и, исходя
из этого, разрабатывает наиболее целесообразные формы орга-
низации и работы для таких условий обстановки.
ОТМС ГО как научная дисциплина для исследования ис-
пользует различные методы: статистический, эксперименталь-
ный (опытные и другого характера учения в искусственно соз-
данных условиях, максимально приближенных к реальной
обстановке войны), метод анкетирования, математического мо-
делирования, экспертной оценки, сравнительно-историче-
ский и др.
Следовательно, ОТМС ГО является научной дисциплиной
и имеет свой объект и научные методы исследования.
МС ГО как предмет преподавания имеет основной целью
подготовку сил и средств службы по вопросам медицинского
обеспечения населения в условиях применения противником
оружия массового поражения и других средств нападения, а
также в районах стихийных бедствий и крупных аварий, и
включает ряд разделов (общие вопросы теории и практики
гражданской обороны, ОТМС ГО, основы боевой патологии
поражений, оказание медицинской помощи и этапное лечение
101
пораженных, противобактериологическую защиту и другие
разделы).
В нашей стране в настоящее время создана научно обосно-
ванная организация МС ГО, формы й методы использования и
работы ее сил и средств в основном отвечают предъявленным
требованиям сегодняшнего дня. Они находятся в постоянном
развитии с учетом изменяющихся экономических возможностей
здравоохранения, медицинских кадров, достижений медицинской
науки, теории и практики гражданской обороны и т. п.
Организация, оснащение и предназначение формирований
медицинской службы гражданской обороны
Санитарные посты (СП) создаются из состава сотрудников
предприятий, учреждений, учебных заведений, колхозов, совхо-
зов для оказания первой медицинской помощи при травмах и
заболеваниях, проведения повседневных санитарно-оздорови-
тельных мероприятий на территории своего предприятия и сре-
ди населения, учащихся и др., а также для участия в работе
МС ГО (оказание первой медицинской помощи пораженным,
погрузка и разгрузка пораженных на транспорт, уход за ними
в больницах, проведение простейших санитарно-гигиенических и
противоэпидемических мероприятий).
СП включает начальника и 3 санитарных дружинниц. Он
имеет следующее табельное оснащение: санитарную сумку или
аптечку, санитарные носилки, носилочные лямки, средства ин-
дивидуальной защиты, нарукавную повязку с эмблемой Крас-
ного Креста. За 5 ч работы СП может оказать первую меди-
цинскую помощь 50 пораженным (без розыска и выноса).
Санитарные дружины (СД) создаются на предприятиях, в
учреждениях, колхозах, совхозах, в учебных заведениях из ра-
бочих, служащих, колхозников и студентов. На предприятиях и
в учреждениях СД создаются в каждой смене. На крупных
предприятиях, в учреждениях и учебных заведениях могут со-
здаваться отряды санитарных дружин (ОСД). Организацион-
ная структура СД (ОСД) приведена на схеме 1.
СД предназначены для работы в очагах поражения в со-
ставе сводных (спасательных) отрядов (команд), а также в
медицинских формированиях и лечебных учреждениях ББ.
В зависимости от этого изменяются их задачи и характер рабо-
ты. При работе в составе сводного (спасательного) отряда (ко-
манды) СД, являясь его штатным подразделением, осуществля-
ют розыск пораженных, оказание им первой медицинской помо-
щи, организуют их вынос и погрузку на транспортные средства
для вывоза в ОПМ (сохранившиеся лечебные учреждения).
Работая в составе ОПМ, личный состав СД обеспечивает раз-
грузку поступающих пораженных с транспортных средств и до-
ставку их в развернутые отделения, а в госпитальном отделе-
нии—уход за пораженными.
102
Командир отряда
Звено связи
Зам. командира
по политчасти
Санитарные дружины
Схема 1. Организация отряда санитарных дружин.
Для работы в составе ППЭО личный состав СД обучается
проведению мероприятий по санитарной обработке пораженных,
дезинфекции (дезинсекции, дератизации) в очагах бактериоло-
гического поражения, подворных обходов, раздаче антибиоти-
ков при экстренной профилактике, измерению температуры у
населения в очаге.
При работе СД в больницах МС ГО их личный состав будет
в основном ухаживать за больными.
Создание СД (ОСД) и их использование осуществляется по
планам штабов гражданской обороны.
Оснащение СД медицинским и другим имуществом осущест-
вляется в установленном порядке. СД имеет грузовой автомо-
биль. Специальная подготовка личного состава дружин про-
водится медицинским персоналом учреждений здравоохране-
ния
Отряд первой медицинской помощи (ОПМ) —это основное
медицинское формирование МС ГО, предназначенное для прие-
ма пораженных, их сортировки, оказания им первой врачебной
помощи, временной изоляции инфекционных и психически боль-
ных, проведения частичной санитарной обработки пострадав-
ших с заражением РВ (выше допустимых уровней), ОВ, БС, а
также для подготовки пораженных к дальнейшей эвакуации в
лечебные учреждения ББ. Основой для создания ОПМ являют-
ся лечебно-профилактические учреждения городов и сельской
местности.
В состав ОПМ входят управление и восемь отделений (схе-
ма 2). В штате ОПМ имеются врачи, средний медицинский
персонал, СД и другой личный состав. Отряд имеет табельное
медицинское и санитарно-хозяйственное имущество, автомо-
бильный транспорт для перевозки имущества личного состава
и для эвакуации пораженных и др.
В очаге бактериологического поражения ОПМ может быть
использован для развертывания временного инфекционного
стационара.
103
Схема 2. Организационная структура отряда
первой медицинской помощи.
Отряд (бригада) специализированной медицинской помощи)
(ОСМП, БСМП). Основное предназначение — оказание специа-
лизированной медицинской помощи в больницах МС ГО заго-
родной зоны. В типовой состав ОСМП входит несколько бригад
специализированной медицинской помощи, в том числе нейро-
хирургическая, отоларингологическая, офтальмологическая,
торакоабдоминальная, травматологическая, ожоговая, токсико-
терапевтическая и общехирургическая (схема 3). Могут созда-
ваться бригады и другого профиля (урологические, рентгеноло-
гические, анестезиологические и др.). Профиль бригады опреде-
ляется специальностью входящих в нее врачей.
ОСМП (БСМП) создаются преимущественно на базе меди-
цинских институтов, институтов усовершенствования врачей,
научно-исследовательских институтов, а иногда крупных клини-
ческих больниц и других лечебно-профилактических учрежде-
ний, имеющих в своем составе врачей-специалистов высокой
квалификации. Бригада имеет специальное медицинское иму-
щество в укладках, перемещается на автомобиле.
Специализированные противоэпидемические бригады
(СПЭБ) предназначены главным образом для работы *в очагах
особо опасных инфекций. На них возлагается организация и
проведение полного комплекса противоэпидемических меро-
приятий в очагах и консультативно-методическая помощь фор-
мированиям и учреждениям МС ГО и других служб граждан-
ской обороны по вопросам проведения противоэпидемических
мероприятий в очагах бактериологического поражения и в райо-
нах стихийных бедствий. СПЭБ формируются на базе специали-
зированных противоэпидемических институтов и противочумных
станций. В ее состав входят врачи-специалисты по особо опас-
ным инфекциям (инфекционисты, эпидемиологи, вирусологи и
др.), а также выделяется специальное оснащение (дезинфекци-
онная техника, лабораторное оборудование и др.).
104
Схема 3. Организационная структура отряда
специализированной медицинской помощи.
Подвижные противоэпидемические отряды (ППЭО) пред-
назначены для организации и проведения противоэпидемических
и санитарно-гигиенических мероприятий в очагах массового по-
ражения, а также мероприятий противобактериологической за-
щиты населения. Базой их формирования являются СЭС, а
также институты эпидемиологии, микробиологии и гигиены. От-
ряду придается одна СД. Типовая организация ППЭО приведена
на схеме 4. ППЭО имеет автолаборатории, дезинфекционную
технику и др.
Санитарно-эпидемиологическое отделение отряда организует
и проводит бактериологическую разведку, эпидемиологическое
обследование и наблюдение, профилактическую иммунизацию и
экстренную профилактику среди населения, отбор проб и их до-
ставку в лабораторное отделение и др.
Схема 4. Организация подвижного противоэпидемического отряда.
105
Лабораторное отделение проводит исследование на заражен-
ность РВ, ОВ и БС питьевой воды, продуктов и других достав-
ленных в лабораторию сред.
Дезинфекционное отделение контролирует организацию и
непосредственно проводит санитарную обработку пораженных,
дезинфекционные, дератизационные и дезинсекционные меро-
приятия в очагах массового поражения.
Отдельные невоенизированные медицинские формирования
гражданской обороны (ОПМ, ППЭО, СД и др.) могут быть ис-
пользованы и в мирное время для ликвидации последствий сти-
хийных бедствий, крупных производственных аварий и катаст-
роф. При создании таких формирований необходимо дополни-
тельно предусматривать специальное медицинское оснащение
с учетом возможных условий работы, например в соответствую-
щих очагах сильно действующих и ядовитых веществ (СДЯВ),
в районах наводнения и др.
Организация и предназначение учреждений медицинской
службы гражданской обороны
Лечебные учреждения медицинской службы гражданской
обороны предназначены для оказания пораженным медицин-
ской помощи в полном объеме (специализированная медицин-
ская помощь) и лечения до окончательного исхода. При созда-
нии больниц МС ГО исходят из необходимости оказания специ-
ализированной медицинской помощи всем пораженным по
основным (ведущим) профилям поражений с учетом локализа-
ции и характера травмы.
В зависимости от условий обстановки профилированные
больницы создают однопрофильные (отделения специализиро-
ваны по одному профилю врачебной специальности) или много-
профильные (со специализированными отделениями по несколь-
ким ведущим врачебным специальностям) или те и другие од-
новременно.
Базой создания больниц МС ГО являются районные, город-
ские и другие лечебно-профилактические учреждения сельской
местности, а также лечебно-профилактические учреждения, эва-
куируемые в загородную зону.
Основные задачи больниц МС ГО:
— массовый прием пораженных, оказание им специализиро-
ванной медицинской помощи и лечение до окончательного ис-
хода;
— выявление и временная изоляция больных, подозритель-
ных на инфекционные заболевания, с последующей эвакуацией
их в инфекционную больницу;
— проведение санитарной обработки пораженных, дезакти-
вации, дегазации и дезинфекции их одежды и обуви;
— внедрение в практику современных эффективных методов
диагностики и лечения пораженных.
106
Более широкие задачи имеют головные больницы и сорти-
ровочно-эвакуационные госпитали, являющиеся ведущими уч-
реждениями Б Б,
В типовой штатно-организационной структуре профилиро-
ванной больницы МС ГО предусмотрено: управление, медицин-
ская часть (возглавляет старший медицинский статистик), ле-
чебные и диагностические отделения (приемное отделение с
изолятором, лечебные отделения, рентгеновский кабинет, клини-
ко-диагностическая лаборатория, отделение переливания крови,
физиотерапевтический кабинет и аптека), подразделения обслу-
живания (административно-хозяйственная часть, кухня и сто-
ловая, клуб и др.).
Главного врача, больницы назначают из числа квалифици-
рованных врачей, имеющих опыт лечебной и организационной
работы. Основные отделения и лечебно-диагностические каби-
неты больниц МС ГО возглавляют врачи, кроме приемного от-
деления (с изоляторами), где по штату имеется только средний
и младший медицинский персонал.
В больницах МС ГО небольшой коечной емкости могут от-
сутствовать штатные должности врачей в клинико-диагностиче-
ской лаборатории, в физиотерапевтическом кабинете. В зависи-
мости от количества лечебных отделений типовой штат боль-
ницы соответственно изменяется.
При необходимости некоторые профилированные больницы
(травматологическая, нейрохирургическая и ожоговая) могут
дополнительно получать по одной врачебной должности врача-
специалиста соответствующего профиля (травматолога, врача-
нейрохирурга, врача-специалиста по лечению ожогов), а также
средний и младший медицинский персонал.
Больницы пункта сбора легко пораженных (БПСЛП) пред-
назначены для стационарного и амбулаторно-поликлинического
лечения легко пораженных, не нуждающихся в сложных спе-
циальных методах лечения и диагностики, в длительном пребы-
вании в стационаре и сохранивших способность к самообслу-
живанию.
Организация пункта сбора легкопораженных (ПСЛП), его
содержание и обеспечение всеми видами довольствия возложе-
ны на местные органы Советской власти (исполкомы местных
Советов народных депутатов)
Санитарно-эпидемиологические станции (СЭС) продолжа-
ют осуществлять организацию и проведение санитарно-гигиени-
ческих и противоэпидемических мероприятий среди населения,
а также лабораторный контроль воды, продовольствия на зара-
женность РВ, ОВ и БС.
Учреждения медицинского снабжения (медицинские склады
и аптеки) осуществляют снабжение формирований и учрежде-
ний МС ГО медицинским и другим имуществом, индивиду-
альными средствами оказания первой медицинской помощи и
медицинскими средствами индивидуальной защиты населения.
107
Для пополнения медицинского имущества в формированиях, ра-
ботающих в очаге массового поражения, создаются аптечные
летучки на автотранспортных средствах.
Учреждения службы крови предназначены для заготовки,
переработки крови, снабжения кровью и ее препаратами боль-
ниц. Они создаются на базе институтов и станций переливания
крови.
Станция переливания крови обеспечивает консервированной
кровью ББ и ОПМ. В больницах МС ГО имеются отделения
переливания (заготовки) крови, в управлении больничной ба-
зы—старший инспектор по службе крови, контролирующий
организацию заготовки, переливания крови и кровезаменяющих
средств.
Отделения переливания (заготовки) крови больниц не толь-
ко заготавливают кровь для своих больниц, но и организуют в
них трансфузионную терапию.
Эвакоприемник (ЭП) предназначен для массового приема
пораженных из ОПМ и сохранившихся в очаге медицинских
учреждений, дальнейшей их эвакуации в лечебные учреждения
загородной зоны железнодорожным, водным и авиационным
транспортом. МС ГО выделяет в него необходимый медицин-
ский состав. К местам, где развертываются эвакоприемники,
инженерная служба оборудует грунтовые подъездные пути. Для
обеспечения удобства погрузки (выгрузки) пораженных устраи-
ваются простейшие приспособления (сходни, мостики и др.), а
также используются платформы и трапы.
В составе эвакоприемника развертывается сортировочно-эва-
куационное отделение (сортировочная площадка, помещения
для размещения пораженных до прибытия транспорта под по-
грузку), перевязочная для оказания неотложной медицинской
помощи при возникших осложнениях (кровотечение, асфиксия
и др.), организуется хозяйственное отделение.
Основы лечебно-эвакуационного обеспечения населения,
пострадавшего от оружия массового поражения
Закономерности развития системы лечебно-эвакуационного
обеспечения населения
Проблема оказания медицинской помощи и лечения населе-
ния, пострадавшего во время войны от оружия противника, пе-
ред здравоохранением впервые возникла в начале XX века. На-
селение тыла стран, участвовавших в прошлых войнах, обычно
не несло потери от непосредственного воздействия оружия,
имевшего в то время небольшой радиус поражающего действия.
Определяющее влияние на возникновение системы организации
медицинской помощи и лечения населения, пострадавшего во
время войны как в прошлом, так и в настоящее время, особое
место занимает вид и интенсивность применения противником
108
оружия по объектам и населению тыла страны, состояние здра-
воохранения страны и уровень развития медицинской науки.
Начало XX века ознаменовалось бурным развитием средств
вооруженной борьбы. Появление, например, в первую мировую
войну авиации на вооружении воюющих стран (Германия, Ан-
глия и др.) настолько расширило масштабы военных действий,
что население глубокого тыла воюющих государств стало под-
вергаться непосредственному воздействию бомбовых ударов
противника. Налеты германской авиации на Лондон, Париж
осуществлялись значительными группами самолетов, вызывая
большие для того времени потери среди населения, достигавшие
сотен раненых.
Особенно интенсивно население и объекты тыла подверглись
воздействию авиации противника во вторую мировую войну.
Потери Великобритании с сентября 1941 г. по апрель 1942 г.
от воздушных налетов немецко-фашистской авиации составили
65 225 человек (в том числе 56 % раненых).
На население и объекты тыла нашей страны во время Вели-
кой Отечественной войны было совершено более 30 000 налетов
немецко-фашистской авиации и сброшено около 600 000 фугас-
ных и более 1 млн. зажигательных авиабомб *. Возникло, по
данным К. Котлукова и др., около 140 000 пострадавших, кото-
рым потребовалось оказание медицинской помощи1 2. Правда,
число пострадавших в очагах редко превышало 100 раненых и
более (в Ленинграде и других городах).
Оказание пострадавшим медицинской и доврачебной помо-
щи обеспечивалось на месте получения травмы силами СП, СД
и других формирований, а также в порядке само- и взаимопо-
мощи самим населением. Полный объем медицинской помощи и
лечение раненых осуществлялось в лечебных учреждениях пост-
радавшего города. Необходимости в эвакуации раненых за пре-
делы пострадавшего города и дополнительном развертывании
лечебных учреждений обычно не возникало. Эта система лече-
ния пострадавших на месте была закономерной для периода
второй мировой войны. Она была весьма эффективной: меди-
цинская служба МПВО за годы Великой Отечественной войны
возвратила к труду 80 % всех пострадавших.
Бурное развитие в конце второй мировой войны средств во-
оруженной борьбы и особенно появление ядерного оружия,
дальнейшее совершенствование авиации и ракетных средств
обусловило возможность возникновения среди населения очагов
поражения совершенно другого характера, чем это было в
прошлых войнах. Качественно новой особенностью явится вы-
ход из строя на территории очага массового поражения основ-
ного числа медицинских учреждений, органов управления и др.
1 Пропаганда знаний гражданской обороны — важнейшая задача. — М.:
Воениздат, 1972, с. 10.
2 Котл ук о в К. Г. и др. От МПВО к гражданской обороне. — М.: Атом-
издат, 1969, с. 28, 58.
109
Условия для оказания в очагах поражения одномоментно
исчерпывающей медицинской помощи практически отсутствуют.
Сохранившегося медицинского состава и лечебно-профилакти-
ческих учреждений здравоохранения вблизи очага для этой це-
ли совершенно недостаточно. Перемещение к району очага боль-
шого количества крупных лечебных учреждений здравоохране-
ния извне практически нереально, поскольку они не обладают
необходимой для этого подвижностью.
Наиболее рациональным вариантом организации оказания
медицинской помощи и полноценного лечения пораженных на со-
временном уровне развития медицинской науки С учетом мате-
риальных возможностей здравоохранения является перемещение
этих мероприятий в загородную зону — в ББ.
Однако расстояние между очагом массового поражения и
больницами, входящими в ББ, может достигать нескольких де-
сятков, а иногда сотен километров. Значительная часть тяжело-
пораженных не выдержит длительную эвакуацию непосредст-
венно из очага после оказания им только первой медицинской
помощи. Такая эвакуация создает непосредственную угрозу для
жизни многих пораженных и способствует более быстрому раз-
витию раневой инфекции.
Возникает необходимость в оказании пораженным до эва-
куации их в больницы загородной зоны медицинской помощи
в объеме, обеспечивающем устранение таких угрожающих жиз-
ни в первые часы после травмы последствий поражения, как
шок, кровотечение, асфиксия, открытый пневмоторакс, бронхо-
спазм, судорожное состояние и др. Устранение этих осложнений
в возможно ранние сроки, но не позднее 24 ч после травмы,
спасает жизнь основной массе тяжелопораженных и создает
благоприятные условия для их эвакуации в больницы, загород-
ной зоны и дальнейшего лечения. Выполнение этой задачи обес-
печивается в ОПМ. Они должны обладать достаточно высокой
подвижностью, чтобы быстро прибыть в очаг и развернуться в
сохранившихся, хотя и мало приспособленных для этого здани-
ях, максимально близко расположенных к районам (объектам)
наибольших потерь с тем, чтобы обеспечить оказание поражен-
ным первой врачебной помощи по неотложным (жизненным)
показаниям в ближайшие часы после травмы и подготовить
пораженных к дальнейшей эвакуации в ББ.
Следовательно, оказание медицинской помощи и лечение по-
раженного населения осуществляется на двух этапах медицин-
ской эвакуации — в ОПМ. и в ББ. В результате единый процесс
оказания медицинской помощи и лечения пораженных вынуж-
денно расчленяется во времени и на местности, приобретая вы-
раженный лечебно-эвакуационный характер. Так, на смену си-
стеме лечения раненых на месте, применявшейся в прошлых
войнах, пришла система лечения с эвакуацией пораженных за
пределы очагов массового поражения.
ПО
Сущность системы лечебно-эвакуационного
обеспечения пораженных
Под лечебно-эвакуационным обеспечением пораженных при-
нято понимать систему научно обоснованных мероприятий по
оказанию пораженному населению медицинской помощи и его
лечению, связанному с эвакуацией за пределы очагов массового
поражения. Оно является одним из важнейших видов деятель-
ности МС ГО, направленным на выполнение ее первой основной
задачи. В системе лечебно-эвакуационного обеспечения пора-
женных предусматривается оказание трех видов медицинской
помощи (схема 5): первая медицинская помощь, первая врачеб-
ная и специализированная медицинская помощь.
Первая медицинская помощь оказывается непосредственно
на месте поражения или вблизи от него с использованием та-
бельных и подручных средств оказания помощи. Своевременно
и правильно оказанная первая медицинская помощь спасает
жизнь Пораженному и предупреждает развитие неблагоприят-
ных исходов. Она выполняется самим пораженным (самопо-
мощь) или другим лицом (взаимопомощь). В связи с тем что
формированиям гражданской обороны для выдвижения в очаг
требуется определенное время, своевременность оказания пер-
вой медицинской помощи пораженным может быть обеспечена
главным образом в порядке само- и взаимопомощи.
При организации первой медицинской помощи особое вни-
мание необходимо обращать, как свидетельствует опыт работы
медицинской службы в прошлых войнах и в мирное время, на
своевременность ее оказания при травмах, сопровождающихся
кровотечением, шоком, асфиксией, потерей сознания, отравле-
нием окисью углерода, на уменьшение или полное прекращение
воздействия на пострадавшего поражающих факторов РВ, ОВ
и др., а также в подготовке пораженных к эвакуации в ОПМ
(сохранившиеся в очаге медицинские учреждения). Во время
Великой Отечественной войны среди погибших на поле боя, по
данным В. Л. Бялика, 2,6 % умерло от наружного кровотечения
из дистальных отделов конечности, где достаточно было для его
остановки наложить простейшую закрутку1.
По данным ВОЗ, каждые 20 из 100 погибших в результате
несчастных случаев в мирное время могли быть спасены, если
бы медицинская помощь была им оказана на месте происше-
ствия * 2.
С увеличением срока оказания первой медицинской помощи
также возрастала и частота осложнений у раненых. При ее ока-
зании в период от 30 мин до 3 ч после ранения осложнения
* Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.-«
М.: Медгиз, 1955, т. 35, с. 76, 83, 84.
2 Петровский Б. В. Успехи советского здравоохранения за годы девя-
той пятилетки. — М.:- Медицина, 1976, с. 105,
111
[УББ
гРаница области, края (республики)
сандружина
отряд
сандружины
*2* сохранившаяся
u j больница города
мед рота
мех.лолка
ГТГЧ сохранившаяся
USJ лол-ка города
эвакуационный
приемник
мед .взвод
мех. батальона
отряд мед.
помощи
сортировочное
эвакуационный
госпиталь
головная
больница
профилированная
больница
(нейрохирург)
мед. распредели-
тельный ПОСТ»
вспомогательный
распределительный
пост
санитарный
автотранспорт
санитарный поезд
санитарный
водный транспорт
пункт сбора
легко- пораженных
управление
больничной базы
Схема 5. Схема организации лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных.
встречались почти в 2 раза чаще, чем они были у раненых,
получивших первую помощь до 30 мин.
В объеме первой медицинской помощи особое значение при-
обретает выполнение таких мероприятий, как остановка наруж-
ного кровотечения посредством тампонады раны подушечками
перевязочного пакета, давящей повязки, наложения жгута (за-
крутка из подручных средств), введение обезболивающих
средств, устранение асфиксии, проведение искусственного дыха-
ния, непрямой массаж сердца с целью восстановления сердеч-
ной деятельности, иммобилизации переломов костей конечно-
стей, закрытие раневой поверхности повязкой и др.
Учитывая сказанное, первая медицинская помощь должна
быть оказана как можно раньше в порядке само- и взаимопо-
мощи и личным составом формирований гражданской обороны.
Для оказания первой медицинской помощи пораженным в
составе спасательных (сводных) отрядов (команд) объектов
гражданской обороны в очаг вводятся СД (ОСД). Командир
отряда (команды) ставит им задачу, определяя место и время
выполнения работы по оказанию пораженным первой медицин-
ской помощи, выделяет из отряда (команды) носильщиков для
выноса пораженных до места их погрузки на транспорт и осу-
ществления погрузки,
Непосредственное руководство СД по вопросам оказания ме-
дицинской помощи осуществляет начальник МС ГО пострадав-
шего объекта через начальника медицинского пункта спасатель-
ного (сводного) отряда. Помощь им в этом оказывает замести-
тель начальника ОПМ по масссовым формированиям, который
обеспечивает также пополнение СД средствами оказания меди-
цинской помощи.
СД работает обычно в полном составе на определенном объ-
екте (участке). При невозможности подхода автотранспортных
средств на пострадавший объект (участок), где находятся пора-
женные, организуется их вынос до места погрузки на транспорт
силами носильщиков, выделенных из спасательных (сводных)
отрядов (команд). В местах погрузки проводится сортировка
пораженных, устанавливается очередность в оказании медицин-
ской помощи, в вывозе (выносе) их из очага, формирование; пе-
ших групп ходячих для следования в ближайшие ОПМ, сохра-
нившиеся медицинские учреждения по периферии очага, обеспе-
чивается уход и оказание (дополнение) первой медицинской
помощи пораженным, ожидающим прибытия транспорта. Вынос
пораженных и погрузку их на транспорт организует начальник
МС ГО объекта.
СД за 1 ч может оказать медицинскую помощь 50 постра-
давшим. Одно звено носильщиков, выделенных из спасательных
отрядов, в течение 1 ч может вынести 4—6 пораженных на рас-
стояние 200—300 м. При необходимости выноса на большие
расстояния применяется эстафетный способ выноса: звенья но-
сильщиков выставляют на пути выноса цепочкой через каждые
из
Схема 6. Схема выноса и вывоза пораженных из очага ядерного взрыва.
250—300 м, последовательно передавая пораженного от одного
звена другому (схема 6), Этим достигается непрерывность и
быстрота выноса.
СД в некоторых случаях могут действовать самостоятельно.
При оказании, например, медицинской помощи отдельным груп-
пам населения, проживающим на обширной территории, в оча-
гах бактериологического поражения не исключается целесооб-
разность их действия звеньями или иногда каждой дружинницы.
При организации оказания первой медицинской помощи
пораженным ОВ в очаге химического поражения СД (ОСД)
вводятся в средствах индивидуальной защиты вслед за хими-
ческой разведкой совместно с формированиями обеззаражива-
ния. Особое внимание при этом уделяется быстроте розыска
пораженных в подвалах, квартирах домов и др. и оказания пер-
вой медицинской помощи, надевания противогаза, введения ан-
тидотов, удаления с открытых участков кожи ОВ с помощью
содержимого индивидуального противохимического пакета, вы-
носа и вывоза из зоны поражения.
В очаге бактериологического поражения внимание СП, СД
сосредоточивается на проведении экстренной профилактики, вы-
явлении больных, проведении текущей и заключительной дезин-
фекции. В очаге бактериологического поражения СД работают
под руководством медицинского состава территориальных меди-
цинских учреждений. Одна СД может за 1 ч провести обход 10
квартирных очагов (по 2 очага на звено санитарных дружин-
ниц) или заключительную дезинфекцию на площади в пределах
114
2000 м1 2 (условно принято считать в каждом очаге поражения
по 5 человек населения).
СД, входящие в состав ОПМ, ППЭО и другие медицинские
формирования и учреждения МС ГО, работают под руководст-
вом медицинского состава их отделений.
Первая врачебная помощь — комплекс лечебно-профилакти-
ческих мероприятий, выполняемых врачами на первом этапе
медицинской эвакуации с целью устранения последствий пора-
жения, непосредственно угрожающих жизни пораженного, пре-
дупреждения развития в дальнейшем раневой инфекции и под-
готовки пораженных к эвакуации. Ее оказывают врачи, имею-
щие общеврачебную подготовку, и врачи-хирурги общего про-
филя, владеющие навыками выполнения таких хирургических
операций, как окончательная остановка наружного и внутрен-
него кровотечения, ампутация омертвевших конечностей, тре-
панация при нарастающем внутричерепном давлении, ушивание
открытого пневмоторакса и др.
Анализ летальности среди пострадавших от ядерного взрыва
в Хиросиме показывает, что 70 % умерли в первые сутки после
травмы. На первом месте среди причин смерти в первые сутки
в современной войне будут шок, кровопотеря, асфиксия, отрав-
ление СО, поражения ОВ, токсинами ботулинуса и др., на вто-
ром месте — смертельная травма и другие поражения, не совме-
стимые с жизнью. Гнойные и прочие воспалительного характера
осложнения (анаэробная инфекция, перитонит и др.) как при-
чина смерти в этот период могут составить незначительный
удельный вес.
Оказание пострадавшим первой врачебной помощи в бли-
жайшие часы с момента поражения в прибывших в очаг ОПМ,
сохранившихся в очаге лечебно-профилактических учреждений,
обеспечит эффективную борьбу за спасение жизни большинству
из них. Они явятся первым этапом медицинской эва-
к у а ц и и на пути выноса и вывоза пораженных за пределы
очага массовых потерь, обеспечивающим первую врачебную по-
мощь с выполнением хирургических вмешательств по неотлож-
ным жизненным показаниям (окончательная остановка крово-
течения и др.). Потребность в неотложных мероприятиях вра-
чебной помощи, по нашим данным, достигнет 15—20 % от всех
поступивших1. Одна врачебная бригада в течение часа обеспе-
чивает две средней тяжести или до четырех различных неслож-
ных хирургических манипуляций (И. П. Лидов)2.
Наряду с оказанием пораженным медицинской помощи по
жизненным показаниям им обеспечивается проведение меро-
приятий по подготовке к эвакуации (исправление дефектов
1 Основы организации медицинского обеспечения войск.—М.: Медгиз, 1961,
с. 197, 163.
2 Схема развертывания ОПМ. Ежегодник Большой медицинской энцикло-
педии, 1969, т. 2, с. 675.
115
повязок, средств иммобилизации, введение обезболивающих и
других лекарственных средств), а также по профилактике ра-
невой инфекции (введение антибиотиков, противостолбнячной,
противогангренозной сыворотки и др.). Первичную хирургиче-
скую обработку ран при отсутствии жизненных показаний (ана-
эробная инфекция и .др.) целесообразно отсрочить под прикры-
тием антибиотиков. Местное применение антибиотиков в виде
аэрозоля при лечении ран в 2*/г раза уменьшило вероятность
развития раневой инфекции
Первая врачебная помощь должна быть оказана как можно
раньше с момента поражения.
Специализированная медицинская помощь — комплекс ле-
чебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами-
специалистами в лечебных учреждениях МС ГО загородной зо-
ны с использованием специального медицинского оснащения и
оборудования. Она является высшим видом медицинской помо-
щи и ее оказанием завершается полный объем медицинской
помощи, т. е. она носит исчерпывающий характер с последую-
щим лечением пораженных до окончательного исхода.
Специализированная медицинская помощь в принятой систе-
ме лечебно-эвакуационного обеспечения организуется за преде-
лами очага массового поражения в больницах МС ГО загород-
ной зоны, развертываемых на базе лечебно-профилактичес-
ких учреждений сельской местности и эвакуированных из го-
рода.
В соответствии с уровнем развития медицинской науки не-
обходимо предусматривать оказание специализированной меди-
цинской помощи следующим основным категориям пораженных
с учетом характера и локализации поражения: пораженным с
повреждением головы, шеи, позвоночника и магистральных
нервных стволов; пораженным с повреждениями органов груд-
ной, брюшной полостей, и таза; пораженным с травмами костей
конечностей и обширными повреждениями мягких тканей;
обожженным; пораженным терапевтического профиля (с радиа-
ционной патологией и др.); пораженным психоневрологического
профиля; инфекционным; легко пораженным.
Специализированная медицинская помощь выполняется це-
лым рядом лечебно-профилактических учреждений (больниц
МС ГО) загородной зоны, объединенных в ББ. Эта база —
объединение под общим управлением больниц МС ГО, развер-
нутых в загородной зоне на каждом лечебно-эвакуационном на-
правлении в пределах границ области (края, республики без
областного деления) для приема пораженных, оказания им спе-
циализированной медицинской помощи и лечения до оконча-
тельного исхода. Ее возглавляет Управление больничной базы
(УББ). Коечная емкость может колебаться от нескольких тысяч
до десятков тысяч коек.
1 Military Medicine, 1969, v. 134, N 1, p. 13—18.
116
В зависимости от условий обстановки каждая категория по-
раженных получает специализированную медицинскую помощь
в больнице соответствующего профиля.
Следовательно, каждая больница ББ обслуживает одну или
несколько категорий пораженных, т. е. выполняет небольшую
часть задач, решаемых в целом ББ как единым этапом медицин-
ской эвакуации. Оказание специализированной медицинской по-
мощи обеспечивается основным, заблаговременно подготовлен-
ным штатным врачебным составом больниц МС ГО. Бригады
специализированной медицинской помощи ОСМП (специализи-
рованные бригады сортировочно-эвакуационного госпиталя
СЭГ) являются средством усиления ББ (БК).
Для детей в больницах МС ГО выделяют палаты (отделения
в головной больнице — ГБ и СЭГ) и врачей-педиатров. При
равных медицинских показаниях детей обслуживают в первую
очередь, а затем взрослых.
Для легко пораженных, прибывших в загородную зону и не
нуждающихся в госпитализации, исполком местных Советов
народных депутатов организует пункты сбора легко поражен-
ных (ПСЛП). Легко пораженных, нуждающихся в специализи-
рованном лечении в условиях стационара, направляют в профи-
лированные больницы с учетом локализации и характера их
травмы, заболевания, где и впоследствии проводят амбулатор-
но-поликлиническое лечение.
ББ является вторым этапом медицинской эва-
куации. Она организуется на основных шоссейных, железно-
дорожных и водных эвакуационных путях, ведущих из очага, в
составе УББ и БК.
Грунтовые, железнодорожные и водные пути, используемые
для эвакуации пораженных, на которых развернуты этапы ме-
дицинской эвакуации, принято называть путями медицинской
эвакуации.
ББ может иметь в своем составе несколько БК, развернутых
на одном эвакуационном направлении (см. сх. 5). БК составная
часть ББ, объединяющая больницы МС ГО обычно одного, реже
двух сельских административных районов, возглавляемая ГБ
или СЭГ. Профилизация больниц и удельный вес того или дру-
гого профиля коек в каждом БК может иметь свои особенности
в зависимости от местных условий. Однако ББ в целом должна
обеспечить оказание специализированной медицинской помощи
всем категориям пораженных.
БК, находящийся на самостоятельном эвакуационном на-
правлении, также обеспечивает специализированную медицин-
скую помощь всем категориям пораженных и их последующее
лечение до окончательного исхода. Удаленность размещения
БК от очага поражения на одном эвакуационном направлении
может быть различной (от десятков до сотен километров). Ис-
ходя из этого, при развертывании ряда БК в составе ББ одного
117
эвакуационного направления перечень больниц МС ГО в каж-
дом БК может несколько изменяться. Развертывание психо-
неврологических и инфекционных больниц в каждом БК необя-
зательно, если в них нет потребности. Ближайший к очагу БК
обычно возглавляет СЭГ.
Понятие об этапе медицинской эвакуации
Силы и средства МС ГО (ОПМ, сохранившиеся в очаге ле-
чебные учреждения, ББ), развернутые на путях эвакуации для
приема и сортировки пораженных, оказания им медицинской
помощи, лечения и подготовки к эвакуации получили название
«этапы медицинской эвакуации». Каждый этап медицинской
эвакуации предназначен для оказания установленного для него
определенного вида медицинской помощи (первый этап — пер-
вой врачебной помощи, второй этап — специализированной ме-
дицинской помощи). С учетом этого он комплектуется врачеб-
ным составом определенной квалификации и оснащается соот-
ветствующим табельным медицинским имуществом. Для оказа-
ния первой медицинской помощи не требуется развертывания
функциональных отделений на местности, т. е. развертывания
этапа медицинской эвакуации. Исходя из этого, необоснованно
включение СД (отрядов санитарных дружин) спасательных
(сводных) отрядов в понятие первого этапа медицинской эва-
куации, как это делают некоторые авторы.
Каждый этап медицинской эвакуации имеет свои особенно-
сти в развертывании и организации работы. Однако в его соста-
ве обычно развертываются функциональные отделения на пер-
вом этапе или лечебные учреждения на втором этапе медицин-
ской эвакуации, предназначенные для:
— приема и медицинской сортировки поступающих поражен-
ных (сортировочно-эвакуационное отделение, приемное отделе-
ние или учреждение типа ГБ или СЭГ);
— проведения санитарной обработки (отделение или пло-
щадка специальной обработки);
— временного размещения инфекционных больных или боль-
ных с подозрением на инфекционное заболевание, а также боль-
ных в состоянии психомоторного возбуждения (инфекционный
и психоневрологический изоляторы);
— оказания медицинской помощи пораженным (перевязоч-
ные, противошоковые, отделения неотложной помощи, проце-
дурные и др.);
— временной госпитализации нетранспортабельных (в
ОПМ) или лечения пораженных до окончательного исхода (гос-
питальное отделение, амбулаторно-поликлиническое отделение
больниц МС ГО для легко пораженных и др.);
— размещения пораженных, подлежащих дальнейшей эва-
куации (эвакуационное отделение);
— приготовления или выдачи в функциональные подразде-
118
ления лекарственных средств, перевязочных материалов и др,
(аптека).
Кроме того, развертывают отделения обслуживания (хозяй-
ственное отделение, лечебно-диагностические и др).
Наиболее сложным этапом медицинской эвакуации Является
ББ, где каждая больница МС ГО обслуживает определенную
или даже несколько категорий пораженных, т. е. выполняет
только небольшую часть задач, решаемых в целом ББ как еди-
ным этапом медицинской эвакуации, обеспечивающим оказание
специализированной медицинской помощи. Исходя из этого,
больницы МС ГО имеют свои особенности развертывания, а
каждая больница не является самостоятельным этапом меди-
цинской эвакуации.
Полоса местности с путями эвакуации пораженных и " боль-
ных из ОПМ и сетью развернутых лечебных учреждений, в
которых осуществляется оказание специализированной медицин-
ской помощи пораженным и больным и их лечение, составляет
лечебно-эвакуационное направление. Оно начинается из райо-
на (районов) города и заканчивается границами области (края,
республики без областного деления). На каждом лечебно-эва-
куационном направлении обеспечивается оказание трех видов
медицинской помощи (первой медицинской, первой врачебной и
специализированной) и развертывание двух этапов медицинской
эвакуации. Вот почему система оказания медицинской помощи
и лечения населения, пострадавшего от оружия массового пора-
жения, получила название «двухэтапная система лечебно-эваку-
ационного обеспечения пораженных».
В пределах границ лечебно-эвакуационного направления за-
вершается оказание пораженным полного объема медицинской
помощи и лечение до окончательного исхода.
Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации
Совокупность лечебно-профилактических мероприятий, вы-
полняемых на каждом этапе медицинской эвакуации, составляет
объем его медицинской помощи. Понятие «объем медицинской
помощи» характеризует содержание, перечень тех мероприятий,
которые должны и могут быть выполнены в отношении опреде-
ленных контингентов пораженных с учетом их состояния и ус-
ловий обстановки, т. е. дает представление о качественной сто-
роне работы. Количественную сторону работы этапа раскры-
вает понятие «объем работы». В условиях возникновения мас-
совых санитарных потерь он может быть весьма большим и
превышать возможности личного состава ОПМ (больниц
МС ГО).
В зависимости от условий обстановки объем медицинской
помощи может расширяться или сокращаться (например, за
счет отказа от выполнения более трудоемких, сложных меро-
приятий). По мере эвакуации из очага в загородную зону пора-
119
женный получает более сложные лечебно-профилактические
мероприятия. Ранее выполненные на первом этапе медицинской
эвакуации мероприятия в ББ (на втором этапе медицинской
эвакуаций) не дублируются при отсутствии к этому медицин-
ских показаний, а последовательно расширяются. Для ОПМ
объем медицинской, помощи устанавливает начальник МС ГО
района, а для ББ — начальник МС ГО области (республики без
областного деления, края).
Требования, предъявляемые к медицинской помощи в двух-
этапной системе лечения пораженных. При организации оказа-
ния медицинской помощи и лечения пораженных в системе МС
ГО необходимо соблюдать два основных требования: преем-
ственность в последовательно проводимых ле-
чебно-профилактических мероприятиях и-свое-
временность их выполнения.
Преемственность в оказании помощи и лечении обеспечи-
вается, во-первых, наличием единых заранее регламентирован-
ных и обязательных для всего медицинского состава научно
обоснованных принципов оказания помощи пораженным и их
лечения при различных поражениях военного времени, и, во-
вторых, наличием четкой медицинской документации, сопровож-
дающей каждого пораженного (больного). Медицинскими доку-
ментами, обеспечивающими ознакомление каждого последую-
щего врача с тем, что было установлено у пораженного преды-
дущим врачом (на ОПМ, в СЭГ или в ГБ и др.) и какая ему
оказана помощь, являются медицинская карточка первичного
учета и история болезни.
Медицинская карточка первичного учета заполняется в ОПМ
(в сохранившемся в очаге лечебном учреждении), при оказании
первой врачебной помощи пораженному, если он подлежит
дальнейшей эвакуации. В карточках записывают основные дан-
ные о диагнозе и характере поражения, оказанной медицинской
помощи, способе эвакуации и др.
На нетранспортабельных пораженных, оставленных для вре-
менного лечения в ОПМ, заводят историю болезни в связи с
тем, что все данные наблюдения и обследования состояния по-
страдавшего в медицинскую карточку первичного учета внести
невозможно. При эвакуации пораженного медицинскую карточ-
ку и историю болезни (если заведена) направляют с ним.
Своевременность оказания медицинской помощи позволяет
сохранить жизнь пораженному и предупредить развитие тяже-
лых осложнений. Это является критерием для оценки сроков
ее оказания. Своевременность в оказании медицинской помощи
достигается хорошей организацией розыска, выноса и вывоза
(эвакуации) пораженных из очага на этапы медицинской эва-
куации, приближением последних к районам возникновения са-
нитарных потерь, правильной организацией их работы.
Таким образом, сущность двухэтапной системы лечебно-эва-
куационного обеспечения состоит в своевременности и преемст-
120
венности последовательно проводимых лечебно-профилактиче-
ских мероприятий на этапах медицинской эвакуации в сочета-
нии с эвакуацией пораженных в больницы МС ГО по медицин-
ским показаниям и в соответствии со сложившейся обстанов-
кой. Оказание медицинской помощи и лечение пораженных вы-
нужденно расчленяются (эшелонируются) и осуществляются на
двух этапах медицинской эвакуации.
Особенности организации двухэтапной системы лечения
пораженных в условиях возникновения очагов химического
и бактериологического поражения
Принятая двухэтапная система лечения пораженных с эва-
куацией их по назначению в больницы МС ГО в основном ори-
ентирована на условия ракетно-ядерной войны, сопровождаю-
щейся преимущественно поражением хирургического профиля.
При возникновении в крупных населенных пунктах очагов
химического и бактериологического поражения, большого коли-
чества пораженных с радиационной патологией потребуется не-
которая перестройка в двухэтапной системе лечения, в частно-
сти перепрофилизация ряда больниц в токсико-терапевтические
и инфекционные, усиление их соответствующими бригадами спе-
циалистов, медицинским имуществом (антидоты и др.), расши-
рение возможностей первого этапа медицинской эвакуации
(ОПМ) для лечения нетранспортабельных пораженных ОВ, ток-
синами и др.
При работе ОПМ в очаге химического поражения его уси-
ливают силами и средствами для проведения полной санитарной
обработки и дегазации за счет ППЭО.
Наиболее существенная перестройка двухэтапной системы ле-
чения потребуется в случае возникновения среди населения по-
раженных с особо опасными инфекционными заболеваниями.
В таких очагах изменяются порядок развертывания, формы и
методы работы учреждений и формирований МС ГО. Ограничи-
вается или совсем прекращается эвакуация заболевших за пре-
делы очага, организуется лечение больных «на месте» (в очаге
или вблизи него) в инфекционных больницах и развернутых
временных инфекционных стационарах (ВИС) и др. Перестраи-
вается работа СД, ОПМ и поликлинических учреждений. Все
силы и средства МС ГО в этом случае подчиняются одной за-
даче— локализации и ликвидации очага бактериологического
поражения.
При отсутствии возможности развернуть ВИС непосредст-
венно в очаге бактериологического поражения их развертыва-
ют за его пределами. БК загородной зоны в этом случае пере-
профилируют для обеспечения приема и лечения инфекционных
больниц и переводят на строгий противоэпидемический режим
работы. Временные инфекционные стационары, развернутые за
счет ОПМ, и перепрофилированные больницы МС ГО усилива-
121
ются инфекционистами, средствами санитарной обработки и де-
зинфекции из СПЭБ, ППЭО,
Примерно аналогичная система лечебно-эвакуационного
обеспечения принята в странах социалистического содружества.
Медицинская эвакуация
Медицинская эвакуация — это система мероприятий по эва-
куации из районов (очагов) возникновения санитарных потерь
пораженных (больных), нуждающихся в медицинской помощи
и лечении за их пределами.
Медицинская эвакуация начинается с организованного вы-
носа и вывоза пораженных с объектов (участков) поражений,
из районов стихийных бедствий и крупных аварий, где обеспе-
чивается оказание им первой медицинской помощи, и заверша-
ется с поступлением их в лечебные учреждения, оказывающие
полный объем медицинской помощи и обеспечивающие оконча-
тельное лечение. Быстрая доставка пораженных (пострадав-
ших) на конечные этапы медицинской эвакуации является од-
ним из 1лавных средств достижения своевременности в оказа-
нии медицинской помощи и объединении рассредоточенных на
местности и во времени лечебно-эвакуационных мероприятий в
одно целое. Наряду с этим эвакуация содействует высвобожде-
нию от пораженных работающих в очаге медицинских форми-
рований. В то же время любая транспортировка неблагоприят-
но влияет на состояние пораженных и течение патологического
процесса.
Важность эвакуационных мероприятий в системе оказания
медицинской помощи и лечении пораженных обусловливает не-
обходимость их отражения в планах гражданской обороны и
медицинского обеспечения населения, выделения соответствую-
щих сил и средств (эвакуационные приемники, сортировочно-
эвакуационные госпитали, санитарно-транспортные средства
и др.), а также разработки организационных форм их исполь-
зования.
Планирование эвакуационных мероприятий основывается на
расчете возможных санитарных потерь по лечебно-эвакуацион-
ным направлениям, данных о состоянии путей эвакуации, на-
личии транспортных средств и др. С учетом этого МС ГО пред-
ставляет заявки в штабы гражданской обороны, а транспорт-
ная служба организует их реализацию.
В зависимости от условий обстановки для эвакуации пора-
женных используется специальный, приспособленный и непри-
способленный автомобильный, железнодорожный, водный и
авиационный транспорт, выделенный для этого начальниками
гражданской обороны объектов народного хозяйства, районов,
городов, областей, краев, республик (без областного деления).
Автотранспорт явится в современной войне одним из основ-
ных средств эвакуации пораженных. Из-за недостатка специ-
122
Рис. 10. Внешний вид гру-
зового автомобиля с балла-
стом (песок), используемого
на учениях для эвакуации
условно пораженных.
ального автотранспор-
та здравоохранение ис-
пользует транспорт на-
родного хозяйства с
проведением простей-
ших приспособитель-
ных мероприятий и в
первую очередь для
эвакуации тяжелопора-
женных (оборудование
универсальным сани-
тарным приспособле-
нием для установки но-
силок — УСП-Г, добав-
ление в кузов автомо-
биля балласта, смяг-
чающего тряскость ав-
томобиля (рис. 10), ук-
рытие кузовов грузовых автомобилей тентами, обеспечение тран-
спорта подстилочным материалом, одеялами и др.) (рис. 11).
Наиболее удобными для эвакуации пораженных являются
автобусы, оснащенные типовым санитарным оборудованием
(ТСО) для установки носилок (рис. 12). На каждый автобус
предусматривается одна санитарная дружинница.
Подготовка автомобилей для эвакуации пораженных и про-
ведение работ по их обеззараживанию возложены на автотранс-
портную службу. При эвакуации пораженных железнодорожным
транспортом необходимо иметь постоянную (кадровую) и пере-
менную часть состава из пассажирских и крытых грузовых ва-
гонов со съемным оборудованием (пружины Кружилина, на-
стилы) (рис. 13). Емкость поездов определяется конкретно скла-
дывающейся обстановкой.
Определенные преимущества перед автомобильным транс-
портом наряду с железнодорожным имеет также и речной (мор-
ской) транспорт (товарно-пассажирские и грузовые суда раз-
личного тоннажа).
Из воздушных средств для эвакуации пораженных могут
быть использованы самолеты гражданской авиации: АН-2
(рис. 14), ЯК-40 (рис. 15) и др.
Наиболее сложной для осуществления в организационном и
техническом отношении является эвакуация пораженных в ОПМ
(сохранившиеся лечебные учреждения) через завалы, очаги
пожаров и др. При невозможности выдвижения транспорта к
123
Рис. 11. Грузовой автомобиль
с УСП-Г.
очагам (участкам) сани-
тарных потерь организу-
ется вынос пораженных
на носилках до места
возможной погрузки на
транспорт. С объектов
(участков) поражения эва-
куацию организует на-
чальник объекта (коман-
дир спасательного отря-
да) своими силами и
средствами, выделяя для
этого автотранспорт и но-
сильщиков из спасатель-
ных отрядов, а непосред-
ственно эвакуацией руко-
водит начальник МС ГО
объекта, используя но-
сильщиков для выноса пораженных до места стоянки автомо-
билей и их погрузки на транспорт. Эвакуация пораженных на
первый этап медицинской эвакуации осуществляется транспор-
том спасательных (сводных) отрядов (команд), выделенных
начальниками гражданской обороны района' (города), а также
транспортом ОПМ.
. Места погрузки пораженных на транспорт выбирают как
можно ближе к объектам (участкам) СНАВР. Медицинские
пункты спасательных отрядов выделяют медицинский состав,
который организует работу звеньев санитарных дружинниц и
носильщиков по уходу за пораженными, оказанию им первой
медицинской помощи, осуществляет эвакуационно-транспорт-
ную сортировку. В первую очередь эвакуации подлежат дети и
беременные женщины. Вывоз пораженных в ОПМ производится
по наиболее коротким и безопасным путям эвакуации. Автомо-
били явятся основным транспортным средством для эвакуации
пораженных на первый этап эвакуации МС ГО. При зараже-
нии транспорта ОВ (БС) после выгрузки пораженных в ОПМ
его подвергают дегазации (дезинфекции).
Начальник МС ГО района города обеспечивает общее ру-
ководство мероприятиями по оказанию медицинской помощи и
эвакуации пораженных на первый этап эвакуации МС ГО, а
также определяет рубежи (районы) для развертывания ОПМ,
контролирует своевременность их развертывания, организацию
работы и взаимодействия.
Эвакуация из ОПМ (сохранившихся лечебных учреждений)
осуществляется автосанитарными отрядами (автосанитарными
колоннами), специально оборудованными для этой цели транс-
124
Рис. 12. Автобус, оснащенный типовым санитарным оборудованием.
Рис. 13. Оборудование вагона для эвакуации тяжелопораженных.
Рис. 14. Самолет АН-2.
Рис.-15. Самолет ЯК-40.
портной службой, автотранспортом общего назначения, желез-
нодорожным и водным транспортом, выделенным начальником
гражданской обороны района (города, области, республики без
областного деления, края) по заявкам начальников МС ГО и в
соответствии с планами гражданской обороны. Руководит эва-
куацией пораженных в ББ начальник МС ГО района города
(области, края, республики без областного деления).
Для эвакуации пораженных из ОПМ автотранспортом близ
эвакоотделения организуется погрузочная площадка, позволя-
ющая разместить под погрузку одновременно несколько авто-
мобилей. Для погрузки пораженных в автомобили целесообраз-
но иметь трапы-сходни, заранее сделанные и используемые при
перемещении ОПМ в качестве дополнительных бортов автомо-
биля, увеличивающих возможность размещения имущества.
При массовой эвакуации пораженных из ОПМ железнодо-
рожным (водным) транспортом на станции (пристани) погруз-
ки (выгрузки) по планам гражданской обороны развертывают
эвакоприемники и оборудуют грунтовые подъездные пути к ним
и простейшие приспособления для обеспечения погрузки (вы-
грузки) пораженных (сходни, мостики и щитки). Для этих це-
лей используют также платформы и трапы (рис. 16). При необ-
ходимости до погрузки на транспорт пораженных временно раз-
мещают в пристанционных и других имеющихся поблизости от
места погрузки зданиях, приспособленных для этого инженер-
ной службой.
126
Рис. 16. Приспособление для погрузки (выгрузки) пораженных в вагоны.
Пораженным проводится эвакуационно-транспортная сорти-
ровка с целью группировки их по характеру локализации и тя-
жести поражения. На медицинской карточке первичного учета
(эвакопаспорте) каждого носилочного пораженного цветным
карандашом указывают номер вагона. Больных в состоянии пси-
хического возбуждения перевозят в отдельных вагонах, обору-
дование которых исключает возможность самостоятельного вы-
хода больного из вагона, получения травмы и др.
Для погрузки пораженных в вагоны выделяют команды но-
сильщиков. Личный состав команды получает инструктаж по
способам выноса пораженных из автотранспорта, переноски и
погрузки их в вагоны. Команда обеспечивается санитарными
носилками из расчета одни носилки на 4 носильщиков. Разме-
щение носилочных пораженных осуществляется в определенной
последовательности: сначала на удаленные от входа в вагон
места и на верхние полки (в пассажирских вагонах эвакуаци-
онных санитарных поездов).
В составе эвакоприемника развертывают перевязочную для
оказания медицинской помощи при возникших неотложных со-
стояниях (кровотечение, асфиксия и др.).
Медицинская эвакуация осуществляется в основном по прин-
ципу «на себя». Но не исключается возможность при наличии
транспорта осуществлять эвакуацию и «от себя» (транспортом
спасательных отрядов на первый этап медицинской эвакуации
и транспортом ОПМ в ББ), на соседние этапы медицинской
эвакуации и даже за пределы области (края, республики без
областного деления).
Эвакуация пораженных на первый этап медицинской эвакуа-
ции и далее до ГБ (СЭГ) ББ осуществляется в виде единого
потока в одном направлении. Такая эвакуация получила назва-
ние «эвакуация по направлению». Эвакуация пораженных от
ГБ (СЭГ) осуществляется в строго определенную больницу в
127
зависимости от локализации травмы или характера поражения.
Она называется «эвакуация по назначению» и осуществляется
при условии определения диагноза, ведущего поражения и зна-
ния места нахождения соответствующей больницы. Для созда-
ния более благоприятных условий при осуществлении эвакуа-
ции по назначению из ГБ (СЭГ) в больницы МС ГО необходи-
мо стремиться к загрузке транспортных средств уже на первом
этапе медицинской эвакуации по возможности однопрофильны-
ми пораженными как по локализации, так и по характеру и тя-
жести поражения. Это резко снизит необходимость проведения
перегруппировки пораженных на транспортных средствах в ГБ
(СЭГ), а в ряде случаев позволит направлять транспорт с МРП
(ВРП) непосредственно в больницы в соответствии с профилем
поражения.
Учитывая неблагоприятное влияние транспортировки на со-
стояние пораженных, необходимо стремиться к ее смягчению за
счет использования наиболее щадящих'видов транспорта (вод-
ный, железнодорожный, авиационный), временной госпитализа-
ции нетранспортабельных пораженных, развертывания эвакуа-
ционных отделений для подготовки пораженных к эвакуации, а
также эффективной работы органов управления эвакуацией (ме-
дицинские распределительные пункты, вспомогательные распре-
делительные посты). Эвакуация должна находиться в тесней-
шей зависимости от состояния пораженного и его нуждаемости
в лечебно-профилактических мероприятиях, а лечебно-профилак-
тические мероприятия на первом этапе медицинской эвакуации
и в ГБ (СЭГ) должны проводиться с учетом дальнейшей эва-
куации пораженных и возможностей ОПМ, ГБ (СЭГ). При
этом необходимо соблюдать последовательность в расширении
и преемственность в выполнении лечебно-профилактических ме-
роприятий в каждой больнице.
В условиях, когда для медицинской эвакуации приходится
широко использовать разнообразные типы приспособленных и
неприспособленных транспортных средств, особое значение при-
обретает эвакуационно-транспортная сортировка пораженных и
оформление медицинских документов на эвакуируемых. При
этом внимание уделяется не только установлению очередности
эвакуации, но и виду транспорта, положению на транспорте, а
также эвакуационному предназначению. Четкое и правильное
заполнение форм медицинской документации, сопровождающей
пораженного (медицинская карточка первичного учета пора-
женных, эвакопаспорт, повагонная ведомость, маршрутный
лист), содействует более успешной эвакуации пораженных по
направлению и назначению.
Наличие у пораженных медицинских документов в сочета-
нии с быстрым осмотром пораженных на транспорте позволяет
медицинскому составу в короткий срок на медицинском распре-
делительном пункте и вспомогательном распределительном по-
сту решить вопрос о дальнейшем направлении транспорта с по-
128
раженными в тот или другой БК. Задержка транспорта здесь
недопустима.
При этом достигается равномерность и одномоментность за-
грузки всех БК пораженными с учетом тяжести и характера их
поражения. Вот почему МРП и ВРП справедливо относятся к
органам управления эвакуацией пораженных с выполнением
элементов медицинской сортировки в ББ.
Эвакуацию пораженных из очагов химического и бактерио-
логического поражения организуют в соответствии с общими
принципами, хотя она и имеет некоторые особенности. Так, в этих
условиях представляются большие возможности использовать
транспортные средства города как для эвакуации пораженных
на незараженную территорию, так и в загородную зону. Основ-
ной массе тяжелопораженных ОВ потребуется лечение в непо-
средственной близости от очагов поражения до их выведения
из нетранспортабельного состояния с последующей эвакуацией
из ОПМ в ближайший БК.
Эвакуация пораженных из очагов бактериологического по-
ражения, как правило, не производится. В случае необходимос-
ти ее осуществления должно быть обеспечено выполнение тре-
бований противоэпидемического режима с целью недопущения
рассеивания инфекции на путях эвакуации (выделение специ-
альных путей эвакуации, безостановочное движение через на-
селенные пункты, наличие средств дезинфекции на транспорте,
сопровождение транспорта медицинским персоналом, органи-
зация санитарно-контрольных пунктов при выезде из очага
и ДР-).
Медицинская сортировка пораженных
При возникновении среди населения одновременно (в корот-
кий период времени) большого числа пострадавших с травма-
ми разного характера и различной степени тяжести (в усло-
виях войны, стихийных бедствий и др.) всегда имеет место не-
соответствие между потребностью в медицинской помощи и
возможностью ее оказания. «Как при больших эпидемиях всег-
да недостает врачей, так и во время больших войн,— писал
Н. И. Пирогов,— всегда в них недостаток» *. Чтобы все ране-
ные получили нужную помощь, важно не только наличие боль-
шого числа врачей. Н. И. Пирогов подметил и другое важное
обстоятельство: «Без распорядительности и правильной адми-
нистрации нет пользы и от большого числа врачей, а если их
к тому же еще мало, то большая часть раненых остается во-
все без помощи»1 2 * * 5, Одним из административных приемов дей-
1 Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии. — М.: Мед-
гиз, 1941, ч. 1, с. 19.
г ПироговН. И. Начала общей военно-полевой хирургии. — М.: Медгиз,
1941, ч. 1, с. 43.
5 под ред. Бурназяна А. И.
129
ствия в этих условиях обстановки Н. И. Пирогов предложил
медицинскую сортировку.
Медицинская сортировка — это метод распределения пора-
женных на группы (категории) по признаку нуждаемости в
однородных лечебно-профилактических и эвакуационных меро-
приятиях в зависимости от медицинских показаний и установ-
ленного объема медицинской помощи в данных условиях. Ее
назначение в том, чтобы обеспечить своевременное оказание
медицинской помощи пораженным и их рациональную даль-
нейшую эвакуацию.
Впервые она была применена Н. И. Пироговым в перевязоч-
ном отряде в марте 1855 г. в дни севастопольской обороны в
Крымскую войну (1853—1856), когда Н. И. Пирогов поступив-
ших в перевязочный отряд раненых разделял с учетом тяжести
их состояния на группы по срочности и виду хирургической по-
мощи, в которой они нуждались. Каждая группа раненых по-
лучала однородную медицинскую помощь в соответствии с ме-
дицинскими показаниями и их размещали раздельно одну от
другой. В отдельные помещения выделяли также раненых с
гангреной, с пиемией и рожистым воспалением, т. е. опасных
для окружающих (по современной терминологии).
При эвакуации раненых на театре военных действий
Н. И. Пирогов также рекомендовал «разделение сортировкою
раненых и больных на категории» с учетом тяжести состояния,
длительности лечения и способности выдержать эвакуацию.
Фактически в основу медицинской сортировки Н. И. Пиро-
гов положил три сортировочных признака: лечебный, эвакуа-
ционный и опасность раненого для окружающих.
Опыт прошлых войн показал, что конкретная группировка
пораженных в процессе медицинской сортировки изменяется в
зависимости от вида и объема оказываемой медицинской по-
мощи. Объем же медицинской помощи в свою очередь опреде-
ляется не только медицинскими показаниями, но главным об-
разом условиями обстановки.
Виды сортировки. В зависимости от задач, решаемых в про-
цессе сортировки, принято выделять два вида медицинской сор-
тировки: а) внутрипунктовую и б) эвакуационно-транспортную.
Внутрипунктовая сортировка проводится с целью
распределения пораженных на группы в зависимости от харак-
тера и тяжести поражения для установления очередности ока-
зания медицинской помощи, а также функционального отделе-
ния (лечебного учреждения) данного этапа медицинской эва-
куации, где должна быть оказана помощь.
Эвакуационно-транс портная сортировка
проводится с целью распределения пораженных на однородные
группы по очередности эвакуации, виду транспорта (автомо-
бильный, железнодорожный, авиационный и др.), положению
на транспорте (лежа, сидя) и решения вопроса, куда эвакуи-
ровать (эвакуационное предназначение) с учетом локализации,
130
характера и тяжести поражения. Решение этих вопросов осу-
ществляется на основе диагноза и прогноза.
Опыт прошлых войн показал, что для успешного проведения
медицинской сортировки необходимо создавать надлежащие
условия на этапах медицинской эвакуации. Во-первых, развер-
тывать самостоятельные функциональные подразделения (сор-
тировочно-эвакуационные, приемные и диагностические отделе-
ния) или самостоятельные учреждения (СЭГ, ГБ) с достаточ-
ной емкостью помещений для раздельного размещения сорти-
ровочных групп раненых и больных, а также организовывать
вспомогательные органы сортировки (РП — распределительный
пост, МРП— медицинский распределительный пост, ВРП —
вспомогательный распределительный пост). Во-вторых, выде-
лять необходимое количество медицинского состава, создавая
из него сортировочные бригады, обеспеченные соответствующи-
ми приборами (рентгенметры и др.), аппаратами, стандартными
средствами фиксации результатов сортировки и др.
Сортировочные бригады создаются в первую очередь за счет
личного состава приемно-сортировочных подразделений (учреж-
дений) этапа медицинской эвакуации, а при возможности для
этого временно привлекается медицинский состав других от-
делений, а также других больниц МС ГО. В состав сортировоч-
ных бригад следует выделять опытных врачей соответствующих
специальностей, способных быстро оценить состояние поражен-
ного, определить характер ранения (заболевания), не снимая
повязки и не применяя трудоемких методов исследования, уста-
новить диагноз (ведущее поражение при комбинированной
травме), определить прогноз и характер необходимой медицин-
ской помощи.
Медицинская сортировка проводится обычно на основе дан-
ных внешнего осмотра раненых (больных), их опроса, озна-
комления с медицинской документацией (при ее наличии), при-
менения несложных методов исследования и простейшей диаг-
ностической аппаратуры (дозиметрические приборы, ПХР-МВ
и др.). Опыт военной медицины в Великой Отечественной вой-
не подтвердил возможность для врача сортировки раненых без
снятия повязки, что особенно важно в условиях массового по-
ступления пораженных.
Медицинская сортировка пострадавших в очаге массового
поражения при оказании им первой медицинской помощи осу-
ществляется силами санитарных дружинниц и средним меди-
цинским персоналом с целью выделения следующих групп по-
страдавших:
— нуждающихся в оказании первой медицинской помощи в
первую или во вторую очередь;
— нуждающихся в выносе или вывозе на ОПМ в первую
или во вторую очередь, лежа или сидя;
— ходячих, которые могут следовать в ОПМ самостоятель-
но или с посторонней помощью.
б*
131
В первую очередь нуждаются в помощи в очаге массового
поражения и в выносе из него дети, пораженные с неостанов-
ленным наружным кровотечением, в состоянии шока, асфик-
сии; находящиеся в судорожном состоянии, без сознания; с
проникающим ранением в полость живота, груди; находящиеся
под воздействием поражающих факторов, утяжеляющих пора-
жение (горящая одежда, наличие ОВ на открытых частях те-
ла, нахождение под развалинами конструкций здания и др.).
Медицинская сортировка пострадавших при оказании пер-
вой врачебной помощи на первом этапе медицинской эвакуа-
ции проводится в основном с целью:
— выявления пострадавших, представляющих опасность для
окружающих и нуждающихся в проведении соответствующих
лечебно-профилактических и специальных мероприятий;
— выявления нуждающихся в неотложной первой врачеб-
ной помощи и направления их в соответствующие функциональ-
ные отделения;
— подготовки к дальнейшей эвакуации.
Медицинская сортировка начинается на РП, где выделяют-
ся пораженные, нуждающиеся в санитарной обработке (с за-
ражением кожных покровов и обмундирования РВ свыше до-
пустимых уровней, при наличии заражения ОВ и БС) и под-
лежащие направлению на площадку частичной специальной
обработки, а также инфекционные больные и больные в состоя-
нии сильного психомоторного возбуждения, которых помещают
в изоляторы. Остальных пораженных направляют в приемное
отделение или на сортировочную площадку, если она органи-
зована, выделяя потоки носилочных и ходячих. Весьма важной
функцией для РП является распределение пораженных по та-
ким функциональным подразделениям этапа, как отделение спе-
циальной обработки, сортировочно-эвакуационное и изоляторы.
В приемно-сортировочных помещениях (на сортировочной
площадке) выделяют:
1) пораженных, медицинская помощь которым должна быть
оказана по неотложным показаниям в перевязочной или опе-
рационной, противошоковой (при наличии наружного и внут-
реннего кровотечения, открытого или клапанного пневмоторак-
са, асфиксии, выраженного шока или коллапса, с неполной
травматической ампутацией конечностей, с выраженной клини-
кой травматического токсикоза и др.). Число пострадавших,
нуждающихся в неотложной врачебной помощи, может соста-
вить 20—25 % от всех поступивших;
2) нетранспортабельных пораженных, подлежащих лечению
в госпитальном . отделении, а также рожениц. Нетранспорта-
бельные (после оперативных вмешательств, раненых, у которых
развилась анаэробная инфекция, судорожное состояние и др.)
могут составить 10—12 % от поступивших. При поступлении в
ОПМ пораженных из очага химического поражения число нуж-
дающихся во временной госпитализации превысит указанные
132
величины в несколько раз, а в неотложных реанимационных
мероприятиях будет нуждаться 10—15 % (С. Н. Голиков.
Ю. Н. Стройков);
3) пораженных, медицинская помощь которым может быть
отсрочена до поступления их в ББ. В приемно-сортировочном
отделении в порядке подготовки к эвакуации нуждающимся
могут быть произведены подбинтовка ,повязки, исправление
иммобилизации, введение профилактических и лекарственных
средств подкожно и через рот, купирование первичной реакции
на облучение и др.;
4) пораженных, подлежащих амбулаторному лечению;
5) пораженных, нуждающихся в уходе и уменьшении стра-
даний (агонирующие).
В сортировочно-эвакуационном отделении (на сортировоч-
ной площадке или в приемных помещениях) необходимо обес-
печить раздельное размещение носилочных и ходячих. По воз-
можности носилочных следует размещать на носилках, на под-
стилочном материале (сено и др.) рядами с обеспечением хо-
рошего подхода к ним. Если для приемно-сортировочного отде-
ления используется несколько помещений, то целесообразно
последовательное их заполнение пораженными. Возможен ва-
риант размещения поступающих пораженных одновременно во
всех помещениях и сортировочные бригады поочередно сорти-
руют в них, а медицинская сестра-диспетчер регулирует разме-
щение по этим помещениям поступающих пораженных и нап-
равление в другие отделения отсортированных.
Емкость помещений сортировочно-эвакуационного отделения
должна позволить одновременно разместить не менее одной
четверти или трети числа пораженных от штатной пропускной
возможности ОПМ.
Транспортные средства с пораженными следует максималь-
но приближать к местам выгрузки пораженных в приемно-сор-
тировочные помещения (к оконным проемам первых этажей
зданий, непосредственно к дверным проемам входов в помеще-
ния), максимально сокращая переноску пораженных санитар-
ными дружинницами и ускоряя их выгрузку.
Штатные возможности ОПМ позволяют в приемно-сортиро-
вочном отделении иметь две сортировочные бригады: одна для
носилочных (в составе врача, двух медицинских сестер или ме-
дицинской сестры и фельдшера, двух регистраторов и 1—2
звеньев санитарных дружинниц) и другая для ходячих (в со-
ставе врача, медицинской сестры, регистратора). При большом
поступлении пораженных возникает необходимость дополни-
тельно создавать сортировочные бригады за счет медицинского
состава других отделений, в которые еще не началось поступ-
ление пораженных. По мере завершения развертывания* этих
отделений и поступления в них пораженных медицинский сос-
тав возвращается для работы в них, а две сортировочные бри-
гады приемно-сортировочного отделения продолжают свою
133
© -медицинская
а. сестра
© -фельдшер
© -врач
© © -регистраторы
1 2
Схема 7. Схема конвейерного метода работы сортировочной бригады.
дальнейшую работу. Неравномерному поступлению пораженных
в ОПМ, обусловленному особенностями работы автотранспорт-
ных средств в очаге, следует противопоставлять возможный
маневр количеством сортировочных бригад. Временное участие
в сортировке врачей операционно-перевязочного и госпитально-
го отделений приобретает важность еще и потому, что они сра-
зу могут выделить пораженных, нуждающихся в неотложной
помощи в этих отделениях.
Ведущими признаками для постановки диагноза при сорти-
ровке с целью выявления очередности оказания помощи и даль-
нейшей эвакуации являются следующие.
1. Опасность пораженных для окружающих и в связи с
этим необходимость установления этим пораженным особых
условий для размещения, оказания медицинской помощи и ле-
чения на этапах медицинской эвакуации (изоляции от окру-
жающих, проведение санитарной обработки и др.).
2. Степень угрозы непосредственных последствий пораже-
ния для жизни пораженного и сроки возможного развития
рпоследствии неблагоприятных осложнений и исходов.
3. Срочность мероприятий специализированной медицинской
помощи на втором этапе медицинской эвакуации.
- Работа сортировочной бригады при сортировке наиболее
рациональна методом последовательного обхода рядов пора-
женных (конвейерный метод) в сочетании с выборочным ме-
тодом (при беглом осмотре всех пораженных выявляют наибо-
лее тяжело пораженных, нуждающихся в первоочередном вни-
мании врача). Конвейерный метод работы медицинского соста-
ва сортировочной бригады приведен на схеме 7.
Для оформления результатов сортировки на первом этапе
медицинской эвакуации используется следующее:
134
{==••4 красный
| j белый
V////PA желтый
llllllllllll синий
зеленый
R&sssi коричневый
Рис. 17. Сортировочные маркй.
I. Медицинская карточка первичного учета
пораженных (медицинская карточка гражданской обороны)
с отрывными сигнальными полосами (см. Приложение 1). На-
личие сигнальных отрывных полос на медицинской карточке не
только способствует более успешной реализации результатов
сортировки на данном этапе, но и обеспечивает информирова-
ние последующего этапа медицинской эвакуации, указывая,
на какого пораженного следует обратить первоочередное вни-
мание, и др. Этим достигается также и некоторая преемствен-
ность в сортировке между этапами.
2. С о р ти р о в о ч н ы е марки (рис. 17). Прикрепляют
их к одежде, к ручке носилок пораженного. Марки служат указа-
нием для санитарных дружинниц (санитаров-носильщиков): ку-
да и в какую очередь должны быть направлены пораженные.
Наличие марки красного цвета указывает на необходимость
135
оказания неотложной помощи в операционной, противошоковой,
синего цвета — в перевязочной и др. Цифры на марке (1, 2J
свидетельствуют об очередности оказания медицинской помощи
или об эвакуации. Марки обычно изготовляют из плотного кар-
тона.
3. Эвакуационный паспорт. В эвакуационном пас-
порте отражают сведения о профиле пораженных, находящих-
ся в транспорте, об их числе, а также носилочных и сидячих,
время отправления и прибытия транспорта и др.
4. История болезни. Медицинская карточка первич-
ного учета является основным документом оформления резуль-
татов сортировки, а сортировочные марки, эвакуационный пас-
порт, истории болезни — вспомогательными.
В целях создания больших удобств для медицинской сорти-
ровки пораженных в ГБ (СЭГ) и их последующей эвакуации
в больницы МС ГО с меньшей перегруппировкой по транспорт-
ным средствам, как было сказано, целесообразно уже в эва-
куационных помещениях ОПМ, в эвакоприемнике и др. группи-
ровать пораженных по локализации и характеру поражения.
Это позволит обеспечить последующую загрузку автотранс-
портных средств и железнодорожных вагонов однородными
группами пораженных.
Медицинская сортировка пострадавших на втором этапе
медицинской эвакуации (на ББ). Начинается с МРП, выпол-
няющего функции управления эвакуацией пораженных с эле-
ментами их сортировки, в частности здесь выделяется авто-
транспорт с тяжелопораженными, среди которых имеются нуж-
дающиеся в неотложной помощи в ближайшем БК (ГБ, СЭГ)]
и др.
Выявление этой группы пораженных выполняется на основе
ознакомления с эвакопаспортом, медицинской карточкой пер-
вичного учета, а также внешнего осмотра пораженных в транс-
порте.
Наряду с этим на МРП осуществляется распределение по-
раженных по БК с целью их равномерной и одновременной
загрузки. Оборудование и организацию работы МРП см. в гла-
ве 6.
Следовательно, МРП осуществляет на . втором этапе меди-
цинской эвакуации межколлекторную сортировку пораженных
с эвакуацией по направлению в БК. Аналогичную функцию
выполняет также и эвакоприемник (ЭП), если он развернут на
железнодорожной станции или на пристани. Такая межколлек-
торная сортировка на ББ является вариантом внутрипункто-
вой сортировки.
На пути эвакуации у въезда в БК Ьыставляют ВРП, в ко-
торый входит медицинский состав и представитель службы
охраны общественного порядка и регулирования движением.
Его основная задача направлять транспорт в БК в соответст-
вии с имеющимися у водителей маршрутными листами.
136
Медицинская сортировка пострадавших в ГБ (СЭГ). ГБ
(СЭГ)—главное сортировочное учреждение БК, обеспечиваю-
щее эвакуацию пораженных по назначению в профилированные
больницы. При массовом поступлении пораженных организу-
ется сортировочная площадка, позволяющая принять одновре-
менно большое число прибывающих автомашин (оборудование
площадки и организацию работы см. в главе 6).
Сортировка пораженных производится непосредственно на
машинах сортировочными бригадами. В процессе эвакотранс-
портной сортировки здесь решают вопросы эвакуации поражен-
ных по назначению в больницы МС ГО данного БК.
В приемно-сортировочном отделении ГБ (СЭГ) уточняют
результаты внутрипунктовой сортировки, проведенной на сор-
тировочной площадке, обеспечивают размещение и уход за по-
раженными до направления их в лечебные отделения.
Таким образом, в процессе сортировки пораженных в ГБ
(СЭГ) решаются вопросы внутрипунктовой и эвакуационно-
транспортной сортировки с учетом обеспечения эвакуации по-
раженных по назначению в больницы МС ГО. Здесь наиболь-
шее значение приобретает межбольничная сортировка, являю-
щаяся вариантом внутрипунктовой сортировки.
Если ГБ размещают не у входа в БК, а в его глубине, то
межбольничная сортировка возлагается на одну из больниц,
находящихся у въезда в БК. Для этого в ней организуется за
счет ГБ сортировочная площадка и выставляется ВРП. Прин-
ципиальная схема медицинской сортировки приведена на схе-
ме 8.
Медицинская сортировка в профилированных больницах МС
ГО производится с целью определения функционального под-
разделения больницы, где может быть оказана помощь, оче-
редности ее оказания, последовательности прохождения пора-
женным лечебных отделений (при сочетанных поражениях),
Такую внутрипунктовую сортировку иногда называют внутри-
больничной сортировкой.
Таким образом, медицинская сортировка является непре-
рывным и постоянно повторяющимся процес-
сом. Принадлежность пораженных к той или иной группе
меняется в зависимости от ряда условий. Сортировка должна
отвечать задачам, объему и виду оказываемой медицинской
помощи в данных условиях. Этим определяется ее полнота и
сложность используемых сортировочных признаков. Вот поче-
му неправомерно выделение таких видов сортировки, как пер-
вичная, начальная, вторичная, повторная, доврачебная, вра-
чебная и др., подчеркивающих якобы имеющуюся этапность в
сортировке, разнообразие видов сортировки и др.
Медицинская сортировка является одним из важнейших
организационных методов, направленных на более успешное
осуществление двухэтапной системы лечения населения, по-
страдавшего в условиях современной войны. Правильно
137
Виды медицинской сортировки Содержание задач видов сортировки
1. Внутрипунктовая сортировка Определить характер и установить очередность оказания пораженным мед. помощи (лечения}, порядок прохождения ими функциональных-подразделений этапа мед. эвакуации.
2. Эвакуационно-транспортная сортировка Определить порядок дальнейшей эвакуации пораженных (куда эвакуировать, в какую очередь-1 млн 2-ю, на каком виде транспорта и в каком положении)
Основы медицинской сортировки:
А. На первом этапе медицинской эвакуации
(ОПМ, сохранившиеся лечебные учреждения)
' Б. На- втором этапе медицинской эвакуации
Нуждающиеся в
сан, обработке
носилочных’*!
ходячие
ходячих
Изоляторы
для больных:
Прмеммо»
сортировочные
Для;
Отделение
частичной сам.
обработки и
дезактивации
одежды и
обуви
уждающиеся
в неотложной
| Роженицы
f Анаэробная
носилочные
инфек-1 номных
цион-I(реактив
ных 1ное сос*
| тояние)
Э-2
Э-Г
Сортировочно*
эвакуационное
отделение
OOoozSr
0-2 П-2
первой вречебно
помощи
Эвакуационные для:
ходячих
Госпитальное
отделение
Операционно-
перевязочное
отделение
| операционная |
временно
нетранспорта-
бельные
|противр шоковая]
| перевязочная |
ьН—3
Т ранспортабельные ,
подлежащие лечению
Сортиро-
вочная
площадка-*
СЭГ (ГБ)
БК-|
МРП
Распределяет
пораженных
с целью:
—равномерной и. одно-
времен, загрузни БК.
—направления наиболее
тяжело пораженных
в ближайший* БН
профилир,
а) Неотлож-
ной помощи
б) Нетранс-
портабельны
в) уточнении
диагноза
г) Лечении в
профил отд
СЭГ (ГБ)
д) Изоляции
Инфекционные больные
Легко пораженные
-Указывает
автотранспорту
направление
в другие БК
-Регулирует пода-
чу транспорта с
поражен, на сорти.
ровоч. площадну_ГБ
Схема 8, Принципиальная схема медицинской сортировки.
организованная сортировка способствует наиболее рациональ-
ному использованию сил и средств М.С ГО с целью своевремен-
ного и более полного оказания пострадавшим медицинской
помощи и их лечения на этапах медицинской эвакуации.
Глава 2
МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭВАКУИРУЕМОГО
И РАССРЕДОТАЧИВАЕМОГО ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
Одним из основных видов защиты при угрозе нападения
противника является эвакуация населения и рассредоточение
рабочих и служащих объектов народного хозяйства.
МС ГО организует медицинское обеспечение эвакуируемого
и рассредоточиваемого населения, представляющее комплекс
лечебных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических
мероприятий. Эти мероприятия осуществляются на сборных
эвакуационных пунктах (СЭП), пунктах посадки и высадки, в
пути следования, приемных эвакуационных пунктах (ПЭП) и
в местах расселения с целью охраны здоровья эвакуируемого
и рассредоточиваемого населения. К ним относятсяз
— оказание медицинской помощи в ходе эвакуации при
травмах и острых заболеваниях;
— контроль за поддержанием необходимых санитарно-ги-
гиенических условий;
— предупреждение возникновения и распространения среди
населения инфекционных заболеваний.
Медицинское обеспечение эвакуируемого и рассредотачивае-
мого населения организуется по производственно-территориаль-
ному принципу. Оно включает развертывание медицинских
пунктов, привлечение сил и средств СЭС, станций скорой по-
мощи, контроль за санитарно-гигиеническим состоянием поме-
щений эвакуационных пунктов, пунктов посадки и высадки,
транспортных средств.
На сборных эвакуационных пунктах медицинское обеспече-
ние, как правило, организуется за счет среднего медицинского
персонала, выделенного из близлежащих лечебно-профилакти-
ческих учреждений из расчета 1—2 средних медицинских ра-
ботника в смену (продолжительность работы 12 ч) с необходи-
мым медицинским имуществом. Средний медицинский персо-
нал оказывает населению первую медицинскую помощь, орга-
низует при необходимости доставку больных в стационарные
лечебные учреждения. Его задачей является также выявление
и временная изоляция инфекционных (подозрительных на ин-
фекционное заболевание) больных.
На вокзалах, в портах, на пристанях и аэродромах меди-
цинская помощь населению обеспечивается силами ведомст-
венных медицинских служб (врачебно-санитарной службы
139
Министерства путей сообщения СССР, медико-санитарной служ-
бы гражданской авиации, бассейновой медицинской службы).
На вновь организуемых пунктах посадки на железнодорожный,
морской, речной и автомобильный транспорт медицинское обес-
печение организуется по решению штаба МС ГО города (го-
родского района). За счет сил и средств лечебно-профилакти-
ческих учреждений территориального (местного) здравоохра-
нения развертываются врачебные медицинские пункты из рас-
чета 1—2 врача, 2—3 средних медицинских работника в смену.
Медицинский пункт должен иметь перевязочную и изолятор.
В задачи медицинского персонала входит:
— оказание неотложной врачебной помощи пострадавшим
и больным;
— выявление и временная изоляция инфекционных (подоз-
рительных на инфекцию) больных;
— эвакуация всех нуждающихся больных в стационарные
учреждения.
Больных, нуждающихся в стационарном лечении, эвакуиру-
ют из медицинских пунктов СЭП и пунктов посадки в ближай-
шие больницы загородной зоны, а ту часть больных, которым
длительная транспортировка по медицинским показаниям про-
тивопоказана, доставляют в развернутые в городе стационары
для нетранспортабельных больных. Эвакуация в эти лечебные
учреждения осуществляется бригадами станций (подстанций)
скорой (неотложной) медицинской помощи, остающимися в го-
роде до конца эвакуации и рассредоточения.
Для медицинского обслуживания населения, эвакуируемого
на большие расстояния, на каждый железнодорожный эшелон
(судно) целесообразно выделять 1 врача, 1—2 средних меди-
цинских работников с необходимым имуществом. Их назнача-
ют по возможности из числа лиц, подлежащих эвакуации (ин-
валиды, пенсионеры). Для медицинского сопровождения авто-
мобильных колонн с эвакуируемым населением выделяется од-
на санитарная дружинница на колонну. Медицинское обеспе-
чение эвакуированного населения на промежуточных эвако-
пунктах организует начальник медицинской службы сельского
района, выделяя в медицинские пункты, развертываемые в со-
ставе ПЭП, медицинский персонал и имущество из местных
лечебных учреждений из того же расчета, что и для медицин-
ских пунктов посадки.
Медицинское обслуживание населения, эвакуируемого в со-
ставе пеших колонн, организуют первоначально в местах их
комплектования, а затем по маршруту движения колонн в це-
лом. При СЭП за счет лечебно-профилактического учрежде-
ния города развертывают медицинский пункт в составе 1 врача
и 2 средних медицинских работников (на одну смену работы).
В состав каждой колонны выделяют, если есть возможность,
санитарную дружинницу с необходимым имуществом из соста-
ва санитарных дружин объектов народного хозяйства или лицо,
140
имеющее навыки в оказании первой медицинской помощи (пе-
дагоги и др.).
Оказание врачебной медицинской помощи населению на
маршруте движения пеших колонн планируют и организуют
местные органы здравоохранения за счет имеющихся на пути
их движения или вблизи от него лечебно-профилактических
учреждений (больниц, поликлиник, амбулаторий, фельдшер-
ско-акушерских пунктов и др.).
В случае, если на маршрутах эвакуации нет лечебно-профи-
лактических учреждений, в районе больших привалов следует
развертывать временные медицинские пункты (ВМП) в соста-
ве 1 врача, 2—3 медицинских сестер. Места размещения лечеб-
ных учреждений или ВМП на маршруте должны быть четко
обозначены указателями (пикетажем). В ночное время уста-
навливают светящиеся указатели или выставляют дежурные
посты. Изготовление и установку указателей возлагают на
руководителей учреждений, ответственных за их разверты-
вание.
На промежуточных пунктах эвакуации нередко может скап-
ливаться и временно задерживаться большое число эвакуируе-
мого населения. Для медицинского обеспечения населения в
этих местах целесообразно использовать местные лечебные уч-
реждения, а при их отсутствии развертывать временные меди-
цинские пункты. На участках маршрута до большого привала
и далее до промежуточного пункта эвакуации за счет имею-
щихся местных лечебно-профилактических учреждений могут
выделяться, если возможно движение автотранспорта, подвиж-
ные медицинские бригады на автомобиле для оказания неот-
ложной помощи больным из состава колонн и доставки их в
ближайшее лечебное учреждение или ВМП. В состав такой
бригады включают фельдшера, 1—2 медицинских сестер. На
каждом маршруте следует иметь в среднем две подвижные
медицинские бригады. В отдельных случаях подвижные брига-
ды могут передвигаться на катерах, мотоциклах. На маршру-
тах движения пеших колонн могут также выставляться посты
среднего медицинского персонала.
Подвижные бригады (посты) подчиняются главному вра-
чу местного лечебного учреждения. При возможности они обес-
печиваются радиосредствами связи с органами управления.
Планируют, организуют и отвечают за медицинское обеспече-
ние населения в составе пеших колонн по пути следования, в
местах привалов, промежуточных эвакуационных пунктах на-
чальники МС ГО районов (городов) загородной зоны.
Санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспече-
ние эвакуируемого и рассредоточиваемого населения осущест-
вляется на всем протяжении путей эвакуации и в местах по-
стоянного расселения населения. Оно предусматривает:
— эпидемиологическое наблюдение и изучение эпидемиче-
ской обстановки;
141.
— выявление, изоляцию и госпитализацию инфекционных
больных;
— контроль за санитарным состоянием помещений СЭП и
ПЭП, пунктов (портов, пристаней) посадки, транспортных
средств, а также мест отдыха (привалов) и временного раз-
мещения в промежуточных пунктах (районах) эвакуации;
— контроль за организацией водоснабжения и питания.
Организация водоснабжения, питания, оборудование вре-
менных туалетов (ровиков) предусматривается планами граж-
данской обороны районов и загородной зоны.
Медицинское обеспечение эвакуированного населения в за-
городной зоне организуется по территориально-производствен-
ному принципу силами имеющихся и эвакуированных из горо-
дов лечебно-профилактических, противоэпидемических и аптеч-
ных учреждений,
Глава 3.
МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ
СЛЕДА РАДИОАКТИВНОГО ОБЛАКА
Объем и характер медицинского обеспечения населения на
территории следа радиоактивного облака обусловлены в ос-
новном складывающейся радиационной обстановкой, МС ГО
организует и осуществляет медицинскую помощь и лечение
пораженных, санитарно-гигиенические и противоэпидемические
мероприятия, лабораторный контроль и экспертизу питьевой
воды и пищевых продуктов, зараженных РВ,
Организация медицинской помощи и лечения пострадавшего
населения на территории следа радиоактивного облака
В перечень медицинских мероприятий на следе радиоактив-
ного облака по отношению к больным лучевой болезнью вхо-
дят:
— предварительное определение ожидаемого числа больных
лучевой болезнью;
— выявление больных лучевой болезнью, проведение меди-
цинской сортировки;
— оказание медицинской помощи облученным в период про-
явления первичной реакции на облучение;
— госпитализация больных лучевой болезнью средней и тя-
желой степени тяжести и лечение их до полного выздоровле-
ния;
— организация амбулаторной помощи больным лучевой
болезнью легкой степени.
Предварительное определение ожидаемого числа больных
лучевой болезнью осуществляется в результате оценки радиа-
142
ционной обстановки в населенных пунктах, оказавшихся на
следе радиоактивного облака. Эта оценка по зонам радиоак-
тивного следа позволяет заблаговременно определить, в каких
населенных пунктах ожидаются радиационные поражения раз-
ной степени тяжести при соблюдении обычного режима дея-
тельности населения или при защите его в укрытиях или в
убежищах.
Предварительное определение ожидаемого числа больных
лучевой болезнью осуществляется штабом МС ГО области.
Сведения об ожидаемых санитарных потерях штаб сообщает
начальникам МС ГО районов и городов, оказавшихся на тер-
ритории следа радиоактивного облака. Начальники МС ГО го-
родов и районов, получив эти данные, принимают решение об
организации медицинского обеспечения больных лучевой бо-
лезнью имеющимися силами и средствами.
В населенных пунктах, оказавшихся на территории самой
обширной зоны А, занимающей до 70 % всего следа радиоак-
тивного облака, даже при соблюдении обычного режима трудо-
вой деятельности население не будет нуждаться в медицинской
помощи и госпитализации. В этих населенных пунктах меди-
цинские мероприятия ограничиваются рекомендациями населе-
нию не находиться на улице во время формирования следа ра-
диоактивного облака, соблюдать обычные санитарно-гигиени-
ческие правила, максимально ограничить пребывание на ули-
цах детей в течение первых 2—4 дней, тщательно мыть водой
фрукты, овощи, прекратить употребление, особенно детьми,
свежего молока от коров, коз, пасущихся на зараженной тер-
ритории.
В городах, оказавшихся в зоне Б, для населения должен
быть рекомендован тот же перечень мероприятий, что и для
зоны А, Среди сельского населения в зоне Б возможны случаи
острой лучевой болезни легкой и средней степени тяжести, если
не приняты меры защиты населения в укрытиях или в жилых
домах в течение первых 2—4 суток. В ряде случаев потребу-
ется госпитализация заболевших (на 2—3-й неделе),
В зоне В вероятность возникновения острой лучевой болез-
ни среди городского и сельского населения очень высока, по-
этому медицинские мероприятия здесь проводятся в полном
объеме и с соблюдением режима безопасности для медицин-
ского персонала и больных.
Сложной задачей для медицинской службы является ока-
зание помощи больным острой лучевой болезнью в период про-
явления первичной реакции. Только в зонах А и Б в первые
сутки возможно свободное передвижение по территории. Боль-
ные с проявлением первичной реакции сами обратятся в поли-
клинику за помощью. Но в зоне В свободное передвижение
будет ограничено и медицинская помощь большинству больных
в период проявления первичной реакции может быть осущест-
влена только в порядке само- и взаимопомощи. Необходимые
нз
медицинские навыки население должно получать заблаговре-
менно в процессе обучения. Конкретные рекомендации после
ядерного нападения противника при возможности могут быть
даны по радио.
При обращении больных к врачу правильная оценка симп-
томов первичной реакции позволяет определить тяжесть ради-
ационного поражения и необходимость госпитализации.
Ответственным моментом деятельности медицинской службы
является выявление больных в период разгара острой лучевой
болезни. Этот период наступает обычно на 3—4-й неделе после
сформирования следа радиоактивного облака. К этому време-
мени уровни радиации на местности снижаются более чем в
1000 раз против первоначальных. Почти на всей территории сле-
да радиоактивного облака, за исключением района эпицентра
ядерного взрыва и зоны В, возможно передвижение без огра-
ничений. Это позволяет медицинской службе вести работу по
активному выявлению больных с последующей их сортировкой
и госпитализацией. Критерием тяжести заболевания служат
клиническая картина и дозиметрические показатели, опреде-
ляемые по индивидуальным дозиметрам или расчетным мето-
дом с помощью «Вычислителя радиационной обстановки».
На территории следа радиоактивного облака, когда имеют-
ся массовые случаи острой.лучевой болезни, выявление боль-
ных может быть организовано разными способами. Часть боль-
ных может прибыть самостоятельно на амбулаторный прием.
По изменению показателей периферической крови, геморраги-
ческим проявлениям, язвенно-некротическим изменениям сли-
зистых оболочек, инфекционным осложнениям, ухудшению са-
мочувствия, нарастанию общей слабости и повышению темпера-
туры врач определяет тяжесть лучевого заболевания и прини-
мает решение о методах лечения в амбулаторных или в стацио-
нарных условиях.
Другим способом выявления больных лучевой болезнью мо-
жет быть подворный обход или выезд врача на дом по вызову
больных. Организует эту работу штаб МС ГО района (города
и объекта сельской местности), а осуществляет участковый
врач. В зависимости от тяжести заболевания больных лечат на
дому или госпитализируют. В помощь участковому врачу могут
быть выделены санитарные дружинницы, которые по указанию
врача осуществляют подворные обходы для выявления боль-
ных.
При подворных обходах санитарные дружинницы по уста-
новленной схеме опрашивают жителей о состоянии здоровья, а
также проводят термометрию. Результаты предварительного оп-
роса докладывают участковому врачу, который в зависимости
от полученных данных принимает решение: посетить больного,
пригласить на амбулаторный прием или продолжать наблюде-
ние. Санитарные дружинницы выполняют некоторые назначе-
ния врача лицам, оставленным на домашнем лечении (дача
144
противорвотных, успокаивающих средств, антибиотиков, вита-
минного комплекса и др.).
Медицинская сортировка выявленных больных для решения
вопроса о дальнейшем лечении осуществляется исходя из сле-
дующих положений. В условиях пролонгированного облучения
лица с радиационным поражением в дозах менее 2,5 Гр, как
правило, не потребуют существенной медицинской помощи и
останутся на амбулаторном наблюдении.
Лица, подвергшиеся воздействию облучения в дозах более
2,5 Гр, будут нуждаться в госпитализации. Смертельные исхо-
ды могут иметь место при облучении в дозах, превышающих
4 Гр. Госпитализация больных осуществляется в больницы МС
ГО, предусмотренные к развертыванию согласно плану в на-
селенных пунктах, оказавшихся на территории следа радиоак-
тивного облака. При этом независимо от планируемого про-
филя все они становятся на время лечения лучевых больных
терапевтическими.
Развертывание коек с целью госпитализации больных ост-
рой лучевой болезнью должно осуществляться в соответствии
со сроками развития периода разгара лучевого заболевания.
При острой лучевой болезни средней тяжести (доза 2,5—
4 Гр) разгар заболевания, как правило, наступает спустя 20—
28 сут после облучения, при тяжелой степени (доза 4—6 Гр) —
через 8—15 сут, а при крайне тяжелой (доза более 6 Гр) —
по существу сразу после облучения (на 2—5-е сутки).
Знание сроков развития острой лучевой болезни позволяет
развертывать коечную сеть постепенно. Например, на 8—15-е
сутки от момента сформирования следа радиоактивного облака
потребуется госпитализировать всех тяжелобольных, что может
составить примерно 20 % от всех заболевших на территории
следа радиоактивного облака; на 20—30-е сутки госпитализи-
ровать всех больных средней тяжести, число которых может со-
ставить 30 %
Сроки наступления разгара заболевания (2—3-я недели от
момента облучения) позволяют медицинской службе маневри-
ровать имеющимися силами и средствами: в первые дни после
ядерного нападения противника основные силы медицинской
службы будут заняты работой по медицинскому обеспечению
пораженных непосредственно в очаге ядерного взрыва. По ме-
ре высвобождения сил и средств от работы в очаге поражения
представляется возможным часть ОПМ, СД и медицинского
персонала использовать для оказания помощи населению на
территории следа радиоактивного облака.
При определении емкости коечной сети для госпитализации
лучевых больных имеет значение продолжительность занято-
сти койки одним больным. Средняя длительность острой луче-
вой болезни составляет, как правило, 2—3 мес. Если учесть,
что госпитализация средней тяжести и тяжелобольных прово-
дится в основном в начале фазы, выраженных клинических
145
проявлений, то продолжительность госпитального лечения соста-
вит более 1—2 мес.
При лечении радиационных поражений на следе радиоак-
тивного облака основное внимание следует уделить борьбе с
инфекционными осложнениями. Из медикаментозных средств
рекомендуется использовать антибиотики широкого спектра
действия, витамины, симптоматические средства,
Санитарно-гигиенические и противоэпидемические
мероприятия на территории следа
радиоактивного облака
Радиационная обстановка обусловливает ограничения в пе-
редвижении людей, транспорта на территории следа радиоак-
тивного облака, что в свою очередь затрудняет проведение ком-
мунальных и других мероприятий, связанных с поддержанием
населенных пунктов в надлежащем санитарном состоянии. Осу-
ществление в полном объеме эвакуационных мероприятий при-
водит к скоплению больших масс населения в загородных зо-
нах, в том числе и на территории, на которой возник след ра-
диоактивного облака. В местах рассредоточения рабочих и
служащих предприятий и размещения эвакуированного город-
ского населения складываются неблагоприятные санитарно-
бытовые условия.
Следует также ожидать изменений иммунобиологической
реактивности облученного организма, а также снижения со-
противляемости к возбудителям инфекционных заболеваний.
Это создает предпосылки для возникновения желудочно-ки-
шечных и других инфекционных заболеваний среди населения,
оказавшегося на территории следа радиоактивного облака,
особенно в летнее время.
Основные мероприятия по обеспечению санитарного и эпи-
демического благополучия населения в этих условиях прово-
дят СЭС. Они осуществляют гигиеническую оценку радиацион-
ной и санитарной обстановки и дают рекомендации по опти-
мальному режиму поведения населения на территории следа
радиоактивного облака, участвуют в проведении мероприятий
по защите и снижению воздействия на население ионизирующей
радиации и предотвращению распространения инфекционных
заболеваний.
Головные СЭС (республиканские в республиках без об-
ластного деления, областные и городские I категории) осущест-
вляют методическое руководство другими СЭС, в том числе
оказавшимися на территории следа радиоактивного облака, в
организации выборочного контроля за радиоактивной заражен-
ностью продуктов, пищевого сырья, питьевой воды.
Непосредственное проведение санитарно-гигиенических и
противоэпидемических мероприятий и выборочного контроля в
отношении зараженности продуктов, пищевого сырья и питье-
146
вой воды РВ возлагается на СЭС, оказавшиеся на территории
следа радиоактивного облака. При необходимости в помощь
этим СЭС могут быть выделены дополнительные силы по рас-
поряжению головной СЭС или начальника МС ГО области.
Для проведения санитарно-гигиенических и противоэпиде-
мических мероприятий используются также:
— инфекционные больницы (отделения)' и их лаборато-
рии;
— медицинские работники санитарно-гигиенического и про-
тивоэпидемического профиля, работающие в медицинских и
других учреждениях;
— дезинфекционные (стационарные и подвижные) каме-
ры и санитарные пропускники независимо от ведомственной
принадлежности, бани, прачечные и другие коммунальные уч-
реждения;
— гидрометеорологические станции, ветеринарные, агрохи-
мические лаборатории.
Главный врач СЭС участвует в разработке режима пове-
дения населения и личного состава формирований на террито-
рии следа радиоактивного облака, обеспечивает контроль за
качеством воды и продуктов питания. При этом проверку уров-
ней радиоактивного заражения продуктов и воды, поступающих
для употребления населением, и выдачу разрешения на упо-
требление осуществляют лаборатории соответствующих минис-
терств и ведомств. СЭС контролируют уровни радиоактивного
заражения продуктов и воды при недостаточной компетентно-
сти ведомственных лабораторий. Наряду с этим они контроли-
руют своевременность и полноту проведения санитарной об-
работки населения и личного состава формирований граждан-
ской обороны, подвергшихся радиоактивному загрязнению.
Главное внимание обращают на то, чтобы санитарная обработ-
ка проводилась не позднее 6 ч после выпадения РВ из радио-
активного облака.
Важное значение имеет предупреждение употребления на-
селением, особенно детьми, молока от коров и коз, пасущихся
на зараженных РВ пастбищах.
При организации противоэпидемических мероприятий среди
населения на территории следа радиоактивного облака глав-
ный врач СЭС и главный эпидемиолог особое внимание уделя-
ют следующим вопросам:
— проведению непрерывной эпидемиологической разведки
с целью обнаружения в возможно ранние сроки инфекционных
больных;
— организации выборочного бактериологического контроля
за водой и продуктами, поступающими на снабжение населе-
ния;
— активному выявлению и изоляции (госпитализации) ин-
фекционных больных и подозрительных на эти заболевания
лиц. Для этой цели из числа больниц, развертываемых для
147
лечения больных лучевой болезнью, выделяется определенное
число коек (в зависимости от эпидемиологической обстановки),
для госпитализации инфекционных больных;
— активной иммунизации лиц, подвергшихся облучению. Под
воздействием проникающей радиации снижается естественная
резистентность к инфекции, возможно обострение скрыто про-
текающих Хронических инфекционных процессов. Необходимо
стремиться к проведению иммунизации населения до облуче-
ния в сроки, обеспечивающие формирование иммунитета в еще
не облученном организме. Ревакцинация после облучения пе-
реносится организмом легче, чем первичная иммунизация;
— организации и проведению профилактической и текущей
дезинфекции, а также дезинфекции в эпидемических очагах с
привлечением к этой работе личного состава СД и населе-
ния.
Лабораторный контроль и экспертиза воды и пищевых про-
дуктов, зараженных РВ, в соответствии с описанной выше оцен-
кой уровней радиоактивного заражения местности проводится
в условиях следа радиоактивного облака в ограниченном объ-
еме.
Эти ограничения обусловлены тем, что удельную активность
зараженных продуктов можно определить только при разме-
щении лабораторий в защищенных сооружениях с коэффици-
ентом защиты более 100.
Ввиду трудности соблюдения указанных условий для опера-
тивного решения вопросов возможности использования зара-
женных РВ продуктов и воды рекомендуется руководствовать-
ся следующим.
Открыто расположенные незатаренные запасы продуктов
(навалом в неукрытых бунтах), а также молоко от коров и
коз, выпасаемых на территории следа радиоактивного облака
в любой зоне, должны рассматриваться как потенциально опас-
ные при потреблении, особенно для детей.
Решение о возможности потребления неукрытых продуктов
и воды из открытых водоисточников в пищу принимается на
основании данных лабораторного контроля и оценки радиаци-
онной обстановки, а также расчетного метода.
Все общественные и личные запасы продуктов и пищевого
сырья, содержащиеся в плотной таре (деревянной, металличе-
ской, стеклянной, бумажной), оцениваются как не зараженные
РВ. Эти продукты используют в пищу в первую очередь.
Возможность использования в пищу находящихся на полях
злаков, зараженных в спелом состоянии на корню, овощей,
фруктов будет определяться возможностью безопасной уборки
урожая, исходя из доз облучения сельскохозяйственных рабо-
чих. Если такая возможность существует, то указанные продук-
ты можно использовать в пищу без ограничений после техно-
логической (зерно) или кулинарной (овощи, фрукты) обра-
ботки,
Н8
Продукты, получаемые от здоровых сельскохозяйственных
животных и птиц (мясо, яйца), содержащихся на зараженной
территории, также могут быть использованы в пищу без огра-
ничений. Решение о пригодности в пищу мяса пораженных жи-
вотных принимается на основании данных санитарно-ветери-
нарной экспертизы.
Глава 4
ОРГАНИЗАЦИЯ РАЗВЕРТЫВАНИЯ И РАБОТЫ ОТРЯДА
ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Отряд первой медицинской помощи (ОПМ) является одним
из основных подвижных формирований МС ГО, предназначен-
ных для оказания первой врачебной помощи населению, по-
страдавшему от оружия массового поражения. На ОПМ как
первый этап медицинской эвакуации возлагаются следующие
основные задачи:
— прием, регистрация и временное размещение поражен-
ных;
— медицинская сортировка пораженных;
— проведение дозиметрического контроля, осуществление
частичной, а при возможности и полной санитарной обработки
пораженных, дезактивации (дегазация, дезинфекция) их одеж-
ды и обуви;
— оказание пораженным первой врачебной помощи;
— временная госпитализация нетранспортабельных пора-
женных;
— временная изоляция инфекционных больных и поражен-
ных с психическими расстройствами;
— участие в эвакуации пораженных с пострадавших объек-
тов;
— подготовка транспортабельных пораженных и больных
к эвакуации в лечебные учреждения загородной зоны;
— участие в общей и проведение специальной медицинской
разведки;
— пополнение медицинским имуществом массовых форми-
рований, действующих на участке работы отряда;
— ведение первичного медицинского учета и. отчетности.
В очаге ядерного поражения отряд развертывается в сохра-
нившихся зданиях на территории с допустимыми уровнями ра-
диации с учетом наличия подъездных путей, необходимых для
эвакуации пострадавших, а также обеспечения противорадиа-
ционной защиты личного состава ОПМ и пораженных.
При ликвидации очага химического поражения отряд раз-
вертывается на незараженной территории с учетом направле-
ния господствующих ветров во избежание заноса ими ОВ.
При ликвидации очага химического поражения в отряде до-
полнительно осуществляются следующие мероприятия:
149
— санитарная обработка с дегазацией одежды и обуви по-
раженных, поступающих из очага химического поражения;
— быстрейшая, эвакуация пораженных, находящихся в
транспортабельном состоянии;
— организация наблюдения за лицами, подозреваемыми в
контакте с ОВ или имеющими стертые признаки поражения;
— защита личного состава отряда от ОВ, проведение пол-
ной санитарной обработки после окончания работы.
При работе в очаге бактериологического поражения в зави-
симости от выполняемых задач на ОПМ может быть возло-
жено:
— развертывание временного инфекционного стационара и
обеспечение его работы, организация обсерватора;
— выявление температурящих путем подворных (поквар-
тальных) обходов бригадами санитарных дружинниц;
— осмотр и обследование врачебными бригадами выявлен-
ных больных;
— проведение экстренной профилактики, санитарной обра-
ботки, дезинфекционных, дезинсекционных, дератизационных
мероприятий;
— организация эвакуации заболевших с использованием
специально выделенного транспорта;
— организация забора проб и направления их в бактерио-
логическую лабораторию головной СЭС;
— проведение среди населения санитарно-просветительной
работы санитарно-гигиенического и противоэпидемического ха-
рактера;
— проведение медицинскому персоналу отряда, работаю-
щему в очаге бактериологического поражения, курса специфи-
ческой профилактики и ежедневной термометрии;
— усиление лечебно-профилактических учреждений.
По окончании работы в очагах массового поражения отряд
переводят на другие объекты спасательных работ распоряже-
нием вышестоящего начальника МС ГО.
Организация работы отделений отряда в очаге
ядерного поражения
Получив задание, начальник ОПМ организует сбор лично-
го состава, доводит обстановку до подчиненных и ставит зада-
чу, обеспечивает получение имущества и транспортных средств.
В установленные сроки осуществляет вывод отряда в район со-
средоточения в загородной зоне, где организует до начала ра-
боты специальную подготовку формирования личного со-
става.
При возникновении очага массового поражения начальник
МС ГО района города уточняет ориентировочное место (район)
развертывания ОПМ и его задачи. ОПМ вводится в пострадав-
ший город в составе группировки сил гражданской обороны,
150
Начальник ОПМ, используя группу (нештатную)' медицинской
разведки в составе врача, фельдшера, дозиметриста и шофера,
проводит выбор помещения для развертывания ОПМ, разведку
подъездных путей к ОПМ, выявляет группировку пораженных
и др.
По прибытии в очаг уточняется правильность выбора груп-
пой медицинской разведки места и помещений для разверты-
вания отряда, наличия подъездных путей, водоисточников, воз-
можности укрытия личного состава и пораженных и др., опре-
деляется порядок развертывания и работы ОПМ с учетом дан-
ных группы медицинской разведки о радиационной обстанов-
ке, уточняется объем приспособительных работ и возможность
их выполнения.
Развертывание ОПМ (схема 9). Силами и средствами при-
емно-сортировочного и эвакуационного отделений развертыва-
ется сортировочно-эвакуационное отделение, обеспечивающее
под непосредственным руководством начальника приемно-сор-
тировочного отделения прием пораженных, их медицинскую
сортировку, оказание медицинской помощи, подготовку к эва-
куации, а также дальнейшую их эвакуацию.
Сортировочно-эвакуационным отделением выставляется РП
в составе фельдшера и дозиметриста. Здесь все поступающие
распределяются на два основных потока — ходячих и носилоч-
ных.
В каждом из этих потоков выделяют пораженных, нужда-
ющихся в изоляции, которых и направляют в соответствующий
изолятор (инфекционный или психоневрологический). Кроме то-
го, каждый из потоков разделяют на пораженных, нуждающих-
ся в частичной санитарной обработке, и пораженных, не нуж-
дающихся в ней. Пораженных, одежда и обувь которых зараже-
ны РВ выше допустимых величии, направляют в отделение ча-
стичной санитарной обработки. Однако если пораженный нуж-
дается в медицинской помощи по жизненным показаниям, его
сразу направляют в приемно-сортировочную для носилочных.
Остальных пораженных после проведения им частичной сани-
тарной обработки направляют в сортировочно-эвакуационное
отделение, развертываемое в составе приемно-сортировочных
для ходячих и носилочных, а также эвакуационных помещений
и перевязочной для ходячих (легко пораженных).
Важнейшей частью работы ОПМ является проведение меди-
цинской сортировки пораженных с целью определения харак-
тера, очередности оказания медицинской помощи и отделения
отряда, в котором должна быть осуществлена эта помощь,
а также решения вопроса, куда, в какую очередь, в каком по-
ложении, каким видом транспорта должен быть направлен по-
раженный. Сортировка должна проводиться не только в сорти-
ровочно-эвакуационном отделении, но и во всех других лечеб-
но-диагностических отделениях.
151
Эвакуационная
для ходячих
Эвакуационная
для носилочных
г------1
। Погру- }
। зочная J
I пло- |
I щадка |
Операционно-перевязочное
отделение
Предпере- Перевя-
вязочная зочная
Противошоковая
для обож- женных для пораж. с механйч. травмой
предопера- операцион-
ционная ная
Изоляторы для
инфекцион-
ных больных
психоневро-
логических
больных
Госпитальное
отделение
Палаты для не- транспортабельных
|
Родильная
палата
Анаэробная
перевя- зочная палата
| Лабораторное отд.
Больничная база
Схема 9. Принципиальная схема развертывания ОПМ в очаге ядерного взрыва.
Хозяйст-
венное
отделение
Морг
Одной из важнейших задач ОПМ является организация и
осуществление первой врачебной помощи пораженным.
Отделение частичной санитарной обработки и дезактивации
одежды и обуви оборудуют, как правило, на открытом воздухе,
под навесом и реже в закрытом помещении (в непогоду). Раз-
вертывает отделение и организует его работу фельдшер (меди-
цинская сестра). В отделении оборудуют две площадки: для
частичной санитарной обработки пораженных и для дезактива-
ции (дегазации, дезинфекции) их одежды и обуви. Носилочных
и ходячих пораженных размещают раздельно. Площадки для
дезактивации (дегазации, дезинфекции) одежды и обуви обо-
рудуют приспособлениями для подвешивания одежды, разме-
щения обуви и обеспечивают всем необходимым для дезакти-
вации (дегазации, дезинфекции).
В составе сортировочно-эвакуационного отделения разверты-
вают приемно-сортировочную для ходячих, приемно-сортиро-
вочную для носилочных и эвакуационные для ходячих и носи-
лочных. В помещении сортировочно-эвакуационной для ходя-
чих оборудуют перевязочную, где обеспечивается исправление
и наложение повязок и шин, остановка наружного кровотече-
ния при помощи давящей повязки, введение столбнячного ана-
токсина, противостолбнячной сыворотки, антибиотиков, обез-
боливающих средств. Нуждающихся в неотложной хирургиче-
ской помощи направляют в операционно-перевязочное
отделение, остальных — в эвакуационную для ходячих. В пе-
ревязочной для ходячих работает одна сестринская бригада под
руководством одного из врачей сортировочно-эвакуационного
отделения. Перевязочную развертывают за счет операционно-
перевязочного отделения (выделяют медицинскую сестру, пере-
вязочный материал, инструментарий, медикаменты и др.).
В приемно-сортировочной для носилочных необходимо иметь
аппараты для измерения артериального давления, для осущест-
вления искусственной вентиляции легких, трахеотомический
набор, шприцы, пинцеты, ножницы, шины, перевязочные мате-
риалы, медикаменты (включая антибиотики и наркотические
средства). Осуществляют также введение противостолбнячной
сыворотки, столбнячного анатоксина, противогангренозной сы-
воротки (с лечебной целью), сердечно-сосудистых средств и
аналептиков, дают кислород, применяют грелки, лед. После
проведения медицинской сортировки пораженных направляют
в зависимости от показаний в противошоковую, операционную,
перевязочную, госпитальное отделение, изоляторы или в соот-
ветствующую эвакуационную.
В составе операционно-перевязочного отделения разверты-
вают: предоперационную, операционную, перевязочную (для
носилочных) с предперевязочной, противошоковую-. Предпере-
вязочная и предоперационная могут быть объединены, так как
они служат для подготовки (в основном) пораженных к опера-
тивному вмешательству. Если в составе сортировочно-эвакуа-
153
ционного отделения не развернута перевязочная для ходячих,
то ее организуют в операционно-перевязочном отделении.
Операционную развертывают обычно на 4 стола, в ней рабо-
тают 2 врачебных и 2 сестринских бригады. Перевязочную раз-
вертывают на 4—6 столов, в ней работают 1—2 врачебных и 1—2
сестринских бригады, применяется конвейерный метод работы.
В операционно-перевязочном отделении осуществляют окон-
чательную остановку кровотечения, проводят комплекс проти-
вошоковых мероприятий, профилактику и лечение раневой ин-
фекции, борьбу с асфиксией, иммобилизацию, катетеризацию и
пункцию мочевого пузыря, анестезию мест переломов костей,
новокаиновые блокады (вагосимпатическую, паранефральную,
футлярную и др.); кроме того, осуществляют мероприятия по
неотложной терапевтической помощи.
Характер и объем хирургической помощи в ОПМ может из-
меняться в зависимости от медико-тактической обстановки в
очаге поражения, наличия сил и средств в отряде. Хирургиче-
ские вмешательства в ОПМ должны осуществляться по жиз-
ненным показаниям.
Противошоковая должна быть оснащена всем необходимым
для проведения' комплекса противошоковых мероприятий, так
как значительное число пораженных, поступающих из очага
поражения, будет находиться в различной степени тяжести шо-
ка. Отделение оснащается достаточным количеством кровеза-
менителей, противошоковых стерильных растворов, крови, нар-
котических и сердечно-сосудистых средств, стимуляторов дыха-
ния и нервной системы, кислорода, алкоголя, горячего питья и
др. Необходимой принадлежностью являются аппараты для
искусственной вентиляции легких, наборы трахеотомических
инструментов, аппараты для измерения артериального давле-
ния, перевязочный материал, грелки и др.
После проведения комплекса противошоковых мероприятий
пораженных направляют в зависимости от показаний в опера-
ционную, перевязочную, госпитальное отделение или в эвакуа-
ционную для носилочных.
Госпитальное отделение предназначено для временной гос-
питализации нетранспортабельных пораженных, оказания по-
собия при родах и ухода за новорожденными, изоляции инфек-
ционных больных и подозреваемых на инфекционное заболева-
ние и пораженных с психическими расстройствами. При улуч-
шении состояния пораженных их направляют в эвакуационную.
Показания к временной госпитализации могут быть расширены
в связи с возникшей необходимостью в расширении объема пер-
вой врачебной помощи.
Изоляторы для инфекционных больных развертывают в спе-
циальных помещениях или в помещениях с отдельным входом.
Изолятор должен быть рассчитан на две инфекции.
Изолятор для больных с реактивными психозами должен
иметь раздельные помещения для мужчин и женщин, Все пред-
154
меты по уходу за этими больными и медикаменты, должны хра-
ииться вне помещения изолятора.
Лабораторное отделение обеспечивает дозиметрический
контроль на РП. Клинические лаборанты производят простей-
шие клинические исследования в отделениях ОПМ.
Аптека обеспечивает медицинским имуществом подразде-
ления ОПМ и медицинские формирования (СД), работающие
в очаге на объектах (участках) спасательных работ.
Хозяйственное отделение обеспечивает отделения ОПМ не-
обходимым для работы хозяйственным инвентарем, организует
через службу торговли и питания питание пораженных и лич-
ного состава ОПМ, изыскивает на месте нетабельные средства,
необходимые для обслуживания пораженных (кровати, матра-
цы, одеяла, подстилочный материал и др.).
Первая врачебная помощь
Объем первой врачебной помощи в ОПМ не является по-
стоянным и может изменяться в зависимости от складываю-
щейся обстановки (число прибывающих в ОПМ пораженных,
характер поражений, наличие сил и средств в самом ОПМ,
квалификация и число хирургов и др.).
Основными элементами первой врачебной помощи при раз-
личных повреждениях хирургического профиля являются:
— временная, а при наличии возможности окончательная
остановка кровотечения;
— борьба с нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой
недостаточностью;
— противошоковые мероприятия;
— ликвидация задержки мочи;
— переливание кровезаменителей и крови;
— хирургические операции по жизненным показаниям.
Окончательная остановка кровотечения производится в пе-
ревязочных или операционной. При повреждении крупного ар-
териального сосуда производят его перевязку в ране или на
протяжении. После остановки кровотечения, введения антибио-
тиков, столбнячного анатоксина, наложения транспортной им-
мобилизации такие пораженные должны быть эвакуированы
в ББ.
Нарушения дыхания могут носить разнообразный характер.
Наиболее частыми его причинами являются:
— западение языка, наблюдающееся при некоторых перело-
мах нижней челюсти. В этих случаях необходимо фиксировать
кончик языка с помощью языкодержателя (фиксацию можно
осуществить путем прошивания или прокалывания языка бу-
лавкой с последующим закреплением нитки или булавки за
воротник одежды пораженного);
— механическая закупорка верхних дыхательных путей
инородными телами — землей, рвотными массами, сгустками
155
крови и др. Для ликвидации нарушения дыхания необходимо
после механической очистки полости рта от инородных тел про-
извести искусственное дыхание способом изо рта в рот;
— сдавливание или повреждение стенок грудной клетки, по-
ражение или заболевание дыхательной мускулатуры и др.
В этих случаях нарушения дыхания возникают жизненные по-
казания к проведению искусственного дыхания. При ранении
груди может возникнуть открытый пневмоторакс и нарушение
дыхания. В этом случае эффективным способом борьбы с на-
рушением дыхания может явиться наложение окклюзионной
повязки;
— тяжелые повреждения лица и шеи, приводящие к острой
асфиксии механического происхождения. Показана срочная
трахеотомия. В случаях возникновения острой дыхательной не-
достаточности, сопровождающейся быстрым наступлением бес-
сознательного состояния пострадавшего, возникает необходим
мость проведения так называемой «дыхательной реанимации».
Ведущее место в выведении пострадавшего из этого состояния
занимает трахеотомия с систематической аспирацией слизи и
крови из бронхиального дерева и искусственная вентиляция лег-
ких с постоянной подачей кислорода. Показанием к переводу
пострадавших на искусственную вентиляцию легких служат
множественные двусторонние переломы ребер, множественные
односторонние переломы ребер с преобладанием двойных пе-
реломов, шок в связи с травмой груди, который не устраняется
другими методами.
Противошоковые мероприятия. При лечении травматичес-
кого шока необходимо прежде всего прекратить или уменьшить
болевые импульсы с места повреждения. Это достигается им-
мобилизацией и новокаиновыми блокадами нервных стволов:
футлярной анестезией поврежденной конечности, вагосимпати-
ческой блокадой в шейном отделе при плевропульмональном
шоке с последующим закрытием открытого пневмоторакса, за-
грудинной блокадой при травме внутригрудных органов, двусто-
ронней или односторонней паранефральной блокадой у ранен-
ных в живот и таз.
Применение наркотических средств (морфин, промедол), ал-
коголя, новокаина внутривенно, противошоковых жидкостей,
содержащих наркотические вещества, ганглиоблокирующих и
нейроплегических средств позволяет защитить нервные клетки
от поступающих раздражений и понизить их восприимчивость.
Необходимо проконтролировать правильность остановки кро-
вотечения и наложения окклюзионной повязки. При наличии
значительной кровопотери следует перелить плазму, кровь, про-
тивошоковые жидкости.
После проведения медицинской сортировки пострадавших
направляют либо в операционную (при наличии жизненных
показаний к операции), либо в противошоковую, где проводит-
ся полный комплекс противошоковых мероприятий. После вы-
156
ведения из шока (стабилизация артериального давления, сер*
дечно-сосудистой деятельности, дыхания) пораженного направ-
ляют либо в операционную, либо для кратковременного пребы-
вания в госпитальном отделении с последующим переводом в
эвакуационную для носилочных.
Ликвидация задержки мочи. В большинстве случаев при
острой задержке мочи производят катетеризацию мочевого пу-
зыря. При невозможности введения катетера (при повреждении
мочеиспускательного канала) следует произвести надлобковую
пункцию мочевого пузыря.
Переливание крови и кровезаменителей. Основными пока-
заниями к переливанию крови, кровезаменителей и противошо-
ковых растворов в ОПМ являются: шок, острая кровопотеря,
синдром длительного сдавления, ожоги, гнойная инфекция, ана-
эробная инфекция, лучевая болезнь, комбинированные радиа-
ционные поражения.
Учитывая недостаток крови и ее препаратов в условиях по-
ступления массовых санитарных потерь, следует переливания
крови сочетать с введением противошоковых растворов.
Хирургические операции по жизненным показаниям. В ОПМ
основным показанием к операции будет продолжающееся кро-
вотечение, тяжелые нарушения дыхания, которые не ликвиди-
руются консервативными мероприятиями, тяжелые вдавленные
переломы свода черепа. При наличии хирургов и других усло-
вий обстановки в ОПМ проводят:
— лапаротомию при продолжающемся внутрибрюшном
кровотечении;
— торакотомию при продолжающемся внутриплевральном
кровотечении, клапанном пневмотораксе, ушивание раны груд-
ной клетки при открытом пневмотораксе, не ликвидируемом
консервативными мероприятиями (окклюзионная повязка, плев-
ральная пункция);
— операции по поводу анаэробной инфекции;
— отсечение конечностей, висящих на кожном лоскуте;
— декомпрессионную трепанацию черепа.
Однако при принятии решения о проведении хирургических
вмешательств следует исходить в первую очередь из необходи-
мости оказания первой врачебной помощи наибольшему числу
пораженных.
Некоторые особенности работы ОПМ в очагах поражения.
Организация и специфика работы ОПМ по оказанию первой
врачебной помощи пораженным ОВ находится в непосредствен-
ной взаимосвязи с особенностями и поражающими свойствами
ОВ.
В связи с наличием большого числа временно нетранспор-
табельных возникает необходимость существенного расширения
госпитального отделения ОПМ и создания реанимационного от-
деления на базе операционно-перевязочного. В этом подразде-
лении осуществляется полный объем токсико-терапевтической
157
помощи, состоящей из специфических, неспецифических, симп-
томатических и патогенетических методов лечения, направлен-
ных на поддержание жизненно важных функций организма. Из
этого отделения пораженных направляют в палаты госпиталь-
ного отделения или на эвакуацию в больницы загородной зоны.
При работе в очаге бактериологического поражения после
обеззараживания территории (или проходов) личный состав
ОПМ, обеспеченный средствами индивидуальной защиты, через
санитарно-контрольные пункты вводят в очаг. Перед вводом в
очаг обязательно проводят общую экстренную или специфиче-
скую профилактику. В очаге бактериологического поражения
ОПМ может быть использован для усиления лечебно-профи-
лактических учреждений, развертывающих инфекционный ста-
ционар, для развертывания временных инфекционных стацио-
наров, для организации обсерваторов. После окончания рабо-
ты в очаге личный состав проходит санитарную обработку.
Техника выполнения основных лечебно-профилактических
мероприятий в отряде первой медицинской помощи
Окончательная остановка кровотечения
Перевязка сосудов в ране осуществляется при наложенном
кровоостанавливающем жгуте или при прижатом сосуде на
протяжении. Рану расширяют крючками, удаляют гематому и
отыскивают подлежащие перевязке кровеносные сосуды. Для
более быстрого нахождения поврежденных сосудов несколько
ослабляют прижатие магистральных стволов. Сопровождающие
сосуды нервы выделяют и отводят в сторону с помощью ленты
из перчаточной резины.
Вначале двумя шелковыми или капроновыми лигатурами
перевязывают центральный конец поврежденной артерии или
периферический конец поврежденной вены, затем зажимают и
перевязывают вторые концы указанных сосудов. Для улучше-
ния кровообращения в дистальной части конечности в перифе-
рическую артерию после ее пережатия следует ввести 50 мл
0,25 % раствора новокаина и 50—100 мл консервированной
крови. Затем этот сосуд перевязывают несколько дистальнее
места произведенной инъекции. Рану обкалывают 0,25 % раст-
вором новокаина с антибиотиками и тампонируют.
Реже, например при кровотечении из ран головы, оконча-
тельную остановку кровотечения осуществляют путем наложе-
ния обкалывающих швов.
Перевязку сосудов на протяжении производят в случаях,
когда в ране трудно отыскать источник кровотечения, а также
при выраженных изменениях и разрушениях сосудов в зоне
травмы.
Обнажение сосудов верхней конечности и плечевого пояса.
Обнажение подключичной артерии. Положение раненого на
158
спине с валиком под лопатками. Руку на стороне операции от-
водят в сторону. Обезболивание общее или местное.
Техника операции. При надключичном доступе кожу,
подкожную клетчатку, поверхностную и предтрахеальную пла-
стинки шейной фасции рассекают разрезом длиной 6—7 см на
1—2 см выше ключицы и параллельно ей. Раздвигают жиро-
вую клетчатку, рассекают предпозвоночную пластинку шейной
фасции и под серединой ключицы обнаруживают подключичную
артерию. Кнутри от нее находится подключичная вена, а кнару-
жи и кзади — плечевое сплетение. Артерию выделяют и с по-
мощью иглы Дешана или изогнутого кровоостанавливающего
зажима подводят под нее 4 толстых шелковых лигатуры и
перевязывают сосуд выше и ниже места повреждения.
При подключичном доступе кожу, подкожную клетчатку,
поверхностную и трахеальную пластинки шейной фасции рас-
секают разрезом такой же длины, параллельным ключице, на
1—2 см ниже ее. Середина разреза должна совпадать с сере-
диной ключицы. Наружный край большой грудной мышцы рас-
секают и эту мышцу крючком оттягивают книзу. Затем между
внутренним краем малой грудной мышцы и ключицей разры-
вают пластинку фасции и в глубине раны находят подключич-
ную артерию, расположенную между плечевым сплетением и
подключичной веной.
У тучных людей и у лиц с короткой тйеей и широкой груд-
ной клеткой обнажение подключичной артерии легче произво-
дить с перепиливанием или с поднадкостничной резекцией се-
редины ключицы. При таком доступе продольный или штыко-
образный разрез делают над ключицей до кости, после чего
распатором ее освобождают и перепиливают проволочной пи-
лой. Концы ключицы разводят однозубыми крючками и после
рассечения подключичной мышцы обнажают артерию.
Обнажение подмышечной артерии. Положение раненого на
спине. Руку отводят в сторону под тупым углом к туловищу и
несколько ротируют кнаружи. Обезболивание общее или мест-
ное.
Техника операции. После рассечения кожи по перед-
ней границе роста волос, подкожной клетчатки, поверхностной
и собственной фасциями у наружного края раны находят внут-
ренний край клювовидно-плечевой мышцы. Под этой мышцей
отыскивают подмышечную артерию, впереди которой распола-
гается срединный нерв, кнутри — подмышечная вена, локтевой
и внутренние кожные нервы плеча и предплечья, кнаружи —
мышечно-кожный нерв и сзади лучевой и подмышечный нервы.
Для обнажения сосудисто-нервного пучка необходимо рассечь
внутреннюю стенку влагалища клювовидно-плечевой мышцы,
которую вместе с короткой головкой двуглавой мышцы тупым
крючком отводят кнаружи. Затем подмышечную вену и средин-
ный нерв отводят кнутри и производят перевязку подмышечной
артерии.
159
Обнажение плечевой артерии. Положение раненого на спи-
не с отведенной и ротированной наружу рукой. Обезболивание,
как правило, местное.
Техника операции. В средней трети плеча обнажение
плечевой артерии обычно производят через фасциальный фут-
ляр двуглавой мышцы плеча. С этой целью производят про-
дольный разрез длиной 6—7 см над указанной мышцей, отступя
на 1—2 см от ее внутреннего края. После рассечения кожи, под-
кожной клетчатки и обеих фасций плеча вскрывают передний
листок фасции двуглавой мышцы плеча. Мышцу отводят кна-
ружи, затем проколов задний листок фасции мышцы, вводят
раствор новокаина в футляр сосудисто-нервного пучка плеча.
После этого фасцию рассекают и выделяют артерию. Спереди
от нее располагается срединный нерв, с боков — одноименные
вены, кнутри — локтевой нерв и внутренний кожный нерв пред-
плечья.
Для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке руку от-
водят в сторону в положении сильной супинации. Кожу, под-
кожную клетчатку и обе фасции плеча рассекают над проек-
ционной линией сосуда, которая проходит от точки, лежащей
на два поперечных пальца выше внутреннего мыщелка плеча,
через средину локтевого сгиба к наружному краю предплечья.
Длина разреза 5—6 см, а его середина должна соответствовать
середине локтевого сгиба. Затем в направлении кожного раз-
реза над желобоватым зондом рассекают фиброзный пучок дву-
главой мышцы плеча. У внутреннего края сухожилия двуглавой
мышцы плеча находят плечевую артерию, сопровождаемую дву-
мя венами. Обнажение плечевой артерии и ее выделение про-
изводят не только с целью перевязки этого сосуда, но и для
внутриартериального нагнетания крови.
Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья.
Положение раненого на спине, рука отведена и супинирована.
Обезболивание местное (инфильтрационная анестезия).
Техника операции. В промежутке между сухожилиями
лучевого сгибателя кисти и плечелучевой мышцы разрезом
длиной 3—4 см рассекают кожу с подкожной клетчаткой и обе
фасции предплечья. Непосредственно под собственной фасцией
обнаруживают лучевую артерию в сопровождении двух вен.
Артерию выделяют и перевязывают или используют для внут-
риартериального нагнетания крови.
Обнажение внутренней подвздошной артерии производят
с целью перевязки при ее повреждении, ветвей артерии — верх-
ней или нижней ягодичных артерий, а также при неостанавли-
ваемом кровотечении из органов малого таза.
Положение раненого на неповрежденном боку, с валиком
под поясничной областью. Хирург стоит со стороны спины
оперируемого. Обезболивание общее или местное.
Техника операции. Кожу с подкожной клетчаткой и
поверхностной фасцией рассекают дугообразным разрезом дли-
160
ной 12—15 см, начинающимся у конца XII ребра, следующим
вниз и заканчивающимся у наружного края прямой мышцы
живота. Выпуклость разреза обращена к передневерхней ости
подвздошной кости. По проекции кожного разреза послойно
рассекают наружную косую, внутреннюю косую и поперечную
мышцы живота. Затем осторожно, чтобы не повредить брюши-
ну, по желобоватому зонду рассекают поперечную фасцию. Ту-
по отслаивают брюшинный мешок вместе с мочеточником кнут-
ри и кверху. Расслаивая клетчатку, хирург вначале отыскивает
внутренний край поясничной мышцы и наружную подвздошную
артерию, а затем на 1 см кнутри от неё на боковой стенке
малого таза внутреннюю подвздошную артерию. Кзади от этой
артерии расположена одноименная вена, а кпереди — наружная
подвздошная вена, ранение которых может привести к сильно-
му кровотечению. После перевязки артерии рану послойно за-
шивают наглухо.
Обнажение наружной подвздошной артерии производят при
вторичных кровотечениях после высоких ампутаций бедра, кро-
вотечении из ран верхней трети бедра и самой артерии. Поло-
жение раненого лежа на спине.
Техника операции. Кожу с подкожной клетчаткой и
поверхностной фасцией рассекают на 1 см выше паховой связки
параллельно ей разрезом длиной 8—10 см. Во избежание по-
вреждения семенного канатика внутренний конец разреза дол-
жен отстоять от лонного бугорка на расстоянии не менее 3 см.
По ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы
живота, а затем, после оттягивания тупым крючком кверху
нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота, по
желобоватому зонду рассекают также и поперечную фасцию.
Тупым путем раздвигают клетчатку и находят наружную
подвздошную артерию. Кнутри от нее располагается одноимен-
ная вена, а кнаружи, под фасцией — бедренный нерв. После
перевязки артерию рассекают, рану послойно зашивают на-
глухо.
Обнажение бедренной артерии. Положение раненого на спи-
не, конечность слегка согнута в коленном и тазобедренном
суставах, несколько отведена кнаружи и уложена на стол на-
ружной поверхностью. Обезболивание, как правило, ме-
стное.
Техника операции. В зависимости от локализации
травмы бедренную артерию обнажают и перевязывают на раз-
ных уровнях.
Проекционная линия этой артерии проходит от середины
паховой связки к заднему краю внутреннего мыщелка бедра.
При обнажении бедренной артерии под паховой связкой разрез
длиной 6 см начинают на 1 см выше ее и проводят вниз по
проекционной линии этого сосуда. После рассечения кожи с под-
кожной клетчаткой, поверхностной фасцией и поверхностноголист-
ка глубокой фасции бедра из клетчатки выделяют бедренную
6 под ред. Бурназяна А. И. j g ।
артерию. Сопровождающая ее вена располагается кнутри от ар-
терии, а бедренный нерв — кнаружи и в ране не виден, так как
отделен от артерии листком фасции.
При обнажении бедренной артерии в треугольнике Скарпы
разрез длиной до 7 см проводят по проекционной линии со-
суда с таким расчетом, чтобы его нижний конец отстоял от
паховой связки на 15 см. После рассечения кожи, подкожной
клетчатки, поверхностной и широкой фасций бедра и отведения
портняжной мышцы кнаружи находят бедренную артерию. Со-
провождающая ее вена на этом уровне расположена кзади от
артерии, а кнаружи и кпереди от нее — внутренний кожный
нерв нижней конечности.
При обнажении бедренной артерии в гунтеровском канале
разрез длиной 8—10 см проводят несколько кзади от проек-
ционной линии сосуда вдоль легко прощупываемого сухожилия
большой приводящей мышцы. Середина разреза должна соот-
ветствовать переднему отверстию гунтеровского канала, кото-
рое находится на 13—15 см выше внутреннего мыщелка бедра.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широ-
кую фасции бедра. Большую подкожную вену нижней конечно-
сти отодвигают в сторону, а находящуюся под широкой фасцией
бедра портняжную мышцу отводят кнутри. После этого в пе-
реднее отверстие гунтеровского канала вводят желобоватый
зонд и по нему рассекают апоневротическую пластинку, иду-
щую от внутренней широкой мышцы бедра к длинной приво-
дящей мышце бедра, образующую переднюю стенку этого ка-
нала, здесь находят бедренную артерию с располагающимися
кпереди от нее внутренним кожным нервом нижней конечности
и кзади бедренной веной.
Обнажение подколенной артерии. Положение раненого на
животе. Обезболивание местное.
Техника операции. Вертикальным разрезом длиной
8—10 см через середину подколенной ямки рассекают кожу,
подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции.
В клетчатке подколенной ямки находят сосудисто-нервный пу-
чок. Ближе всего к поверхности располагается большеберцовый
нерв, под ним — вена и непосредственно на кости артерия.
Обнажение передней и задней большеберцовых артерий..
Для обнажения этих артерий раненого укладывают на спину,
но для обнажения задней большеберцовой артерии голень сги-
бают в коленном суставе и ротируют кнаружи так, чтобы стопа
лежала на столе наружной поверхностью. Обезболивание
местное.
Переднюю большеберцовую артерию чаще перевязывают в
ране. При необходимости производства перевязки на протяже-
нии ориентируются на ее проекционную линию, которая прохо-
дит от середины расстояния между бугристостью большеберцо-
вой кости и головкой малоберцовой кости к середине расстояния
между лодыжками. В верхней трети голени артерию отыски-
162
вают в промежутке между передней большеберцовой мышцей
и длинным разгибателем пальцев; в средней и нижней тре-
тях— между передней большеберцовой мышцей и длинным
•разгибателем большого пальца. Передняя большеберцовая ар-
терия здесь лежит на межкостной перепонке и сопровождается
двумя одноименными венами и глубоким малоберцовым нер-
вом, располагающимся кнаружи от сосудов.
Для обнажения задней большеберцовой артерии ориенти-
руются на ее проекционную линию, которая проходит от точки,
отстоящей на 2 см кнутри от внутреннего края большеберцовой
кости (вверху) до середины расстояния между внутренней ло-
дыжкой и ахилловым сухожилием (внизу).
При обнажении этой артерии в верхней трети кожу, подкож-
ную клетчатку, поверхностную и собственную фасции рассе-
кают по проекционной линии разрезом длиной 6—8 см. Икро-
ножную мышцу оттягивают кзади, а камбаловидную разрезают,
направляя скальпель на большеберцовую кость. Затем осторож-
но расслаивают глубокий листок фасции голени и под ним обна-
руживают заднюю большеберцовую артерию в сопровождении
одноименных вен. Кнаружи от этих сосудов располагается
большеберцовый нерв, а еще наружнее — малоберцовая арте-
рия со своими венами.
При необходимости обнажения задней большеберцовой ар-
терии в нижней трети голени, например, для внутриартериаль-
ного нагнетания крови разрез длиной 4—5 см производят по
проекции артерии между внутренней лодыжкой и ахилловым
сухожилием. При этом рассекают кожу с подкожной клетчат-
кой, поверхностную фасцию и фиброзную пластинку, непосред-
ственно под которой находится сосудисто-нервный пучок. Ар-
терия в сопровождении двух вен располагается здесь кпереди
от большеберцового нерва.
Искусственная вентиляция легких
Искусственная вентиляция легкйх (ИВЛ) должна быть на-
чата немедленно при наличии показаний. С этой целью, кроме
самых простых методов изо рта в рот и изо рта в нос целесо-
образно использовать дыхательную или наркозную аппаратуру
(аппарат дыхательный ручной АДР-2 и др.).
После нескольких вдуваний в легкие воздуха, кислорода
или кислородно-воздушной смеси необходимо немедленно оце-
нить состояние сердечно-сосудистой системы реанимируемого
по пульсу, а затем и по уровню артериального давления и при-
нять необходимые меры по нормализации кровообращения.
При выявлении нарушения проходимости дыхательных пу-
тей следует установить природу асфиксии и провести мероприя-
тия, направленные на восстановление нормального дыхания.
При смещении языка или отломков нижней челюсти кзади
(дислокационная форма асфиксии) пострадавшего укладывают
в*
163
лицом вниз или прошивают язык шелковой лигатурой и про-
изводят подтягивание его до уровня передних зубов. Концы
нити фиксируют к марлевой тесьме, обвязанной вокруг шеи.
Если верхний отдел дыхательных путей закрыт инородным те-
лом, сгустком крови и др. (обтурационная форма), срочно уда-
ляют инородное тело, а если это невозможно, производят тра-
хеотомию. Если трахея сдавлена отеком, гематомой или эмфи-
земой (стенотическая форма), осуществляют срочную трахео-
томию. При ожоге дыхательных путей борьбу с отеком начи-
нают с производства двусторонней вагосимпатической блока-
ды, а если она не восстанавливает проходимости верхних ды-
хательных путей, производят трахеотомию.
В случаях затруднения поступления воздуха в дыхательные
пути вследствие образования при ранении клапана из тканей
полости рта (клапанная форма), клапан устраняют путем его
подшивания. При аспирации крови или рвотных масс (аспира-
ционная форма) осуществляют их отсасывание из трахеи.
При невозможности проведения оперативного пособия, на-
правленного на борьбу с асфикцией или бессознательном со-
стоянии пострадавшего его следует положить лицом вниз или
на бок, обеспечив отток слюны и рвотных масс.
Наиболее эффективным способом восстановления проходи-
мости дыхательных путей является интубация трахеи с разду-
ванием резинового обтуратора. При необходимости через эндо-
трахеальную трубку с помощью отсоса аспирируют из трахеи
находящуюся в ней жидкость.
ИВЛ должна проводиться с учетом двух групп факторов, од-
на из которых касается особенностей дыхательной системы по-
раженного (податливость, сопротивление дыхательных путей
и др.), вторая включает условия, искусственно создаваемые
руками реаниматора или аппарата ИВЛ (частота дыхательных
движений, объем газа, поступающего в легкие, давление, под
которым поступает газ, и др.). Исходя из задач ИВЛ, наибо-
лее важным из перечисленных факторов является ее объем.
Объем ИВЛ, как и объем спонтанного дыхания, характеризу-
ется несколькими величинами, в частности, дыхательным объе-
мом (количество газа, поступающее в легкие за один вдох или
выделяющееся за один выдох). При использовании аппаратов
ИВЛ с генератором давления дыхательный объем можно опре-
делить с помощью респиратора, подключив его к патрубку не-
реверсивного клапана.
Выбор необходимого дыхательного объема производят с уче-
том его влияния на внутрилегочное распределение газов, со-
противление в воздуховодных путях и венозный возврат крови.
Величину избранного дыхательного объема устанавливают, ре-
гулируя скорость потока газов. Перед подключением аппарата
ИВЛ к пациенту необходимо заполнить стерильной дистилли-
рованной водой или другой жидкостью увлажняющие и распы-
ляющие камеры и периодически производить осмотр и очистку
164
дыхательных шлангов. Во время ИВЛ продолжительность вдо-
ха должна быть меньше продолжительности выдоха.
При проведении вспомогательной вентиляции легких чувст-
вительность контролирующего устройства аппарата необходимо
отрегулировать с таким расчетом, чтобы аппарат отвечал на
малейшие попытки вдоха пораженного, чтобы работа переклю-
чающего устройства дыхательного цикла не нарушалась дви-
жениями больного и чтобы при прекращении дыхательных по-
пыток пораженного аппарат самостоятельно переключался на
проведение ИВЛ.-
Для этого частота дыхательных циклов аппарата должна
быть несколько меньше, чем частота дыхания больного.
При проведении ИВЛ у одних пораженных наступает быст-
рое приспособление к ритму работы аппарата, у других воз-
никают самостоятельные дыхательные попытки. В случаях, ког-
да трудно синхронизировать работу аппарата ИВЛ с дыха-
тельными попытками больного, расход кислорода увеличивает-
ся, а гипоксия углубляется. В таких случаях целесообразно
осуществлять гипервентиляцию с целью получения дыхатель-
ного алкалоза, который подавляет активность дыхательного
центра. В других случаях наряду с указанным приемом могут
быть использованы также и фармакологические препараты,
обеспечивающие угнетение дыхательного центра и приводящие
к нервно-мышечному блоку. К таким препаратам относятся мор-
фин, тубарин и препараты фенотиазинового ряда.
Перед прекращением ИВЛ пораженному следует разъяс-
нить, что переход на самостоятельное дыхание может сопровож-
даться неприятными ощущениями и быть нагрузочным. Осо-
бенно это выражено при наличии остаточных явлений нервно-
мышечной слабости, при повреждении легких и дыхательных
мышц.
Переводить пораженного на самостоятельное дыхание нуж-
но в дневное время, когда он не спит, и постепенно. Вначале
больного переводят на самостоятельное дыхание через каждые
55 мин сроком на 5 мин, на 2-й день — через каждые 45 мин на
5 мин, на 3-й день — через каждые полчаса. Для большинства
больных эта схема является оптимальной. После перевода на
самостоятельное дыхание следует несколько раз в день опреде-
лять жизненную емкость легких и дыхательный объем.
При выявлении признаков хронической гипоксии во время
перевода на самостоятельное дыхание целесообразно увеличи-
вать во вдыхаемом воздухе содержание кислорода. Для оценки
адекватности самостоятельного дыхания периодически целесо-
образно определять газовый состав артериальной крови.
В случаях, когда пораженный длительное время дышал ды-
мом, наряду с ИВЛ необходимо вводить стероидные гормоны.
При проведении ИВЛ через трахеотомическую канюлю особое
значение имеет увлажнение вдыхаемой газовой смеси. Для уве-
личения влажности вдыхаемого воздуха или кислородно-
165
воздушной смеси используют распылитель с подогревом и тра-
хеотомическую втулку.
В неотложной ИВЛ особенно часто нуждаются пораженные
с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями, травмами шеи,
груди, ожогами дыхательных путей.
Кислородная терапия
При острой дыхательной недостаточности необходимо осу-
ществлять кислородную терапию. Она должна быть длитель-
ной и непрерывной. Содержание кислорода во вдыхаемой газо-
вой смеси не должно превышать 50—60 %. Применение чистого
кислорода в течение более 4—5 ч может привести к нарушению
транспортирования эритроцитами углекислого газа и токсиче-
скому поражению легочной паренхимы. Однако кратковремен-
ное применение чистого кислорода бывает необходимо, так как
это приводит к повышению его содержания в крови на 10—
15 %, а в тканях на 50 %.
Кислород необходимо увлажнять путем пропускания через
воду, залитую в банку аппарата Боброва. Наиболее удобен и
эффективен метод подведения кислорода через спаренные но-
совые катетеры. Последние проводят через нижние носовые хо-
ды так, чтобы их концы оказались в носоглотке. Это достига-
ется введением катетеров в нос на глубину, равную расстоя-
нию от мочки уха до крыла носа, что составляет приблизитель-
но 8—10 см. При этом методе содержание кислорода во вды-
хаемом воздухе составляет 30—45 % при скорости его подачи
6—7 л/мин. Такой поток достаточен для терапии острой дыха-
тельной недостаточности и не вызывает у пораженного неприят-
ных ощущений в течение 1—2 дней.
При закреплении носовых катетеров у входа в нос содержа-
ние кислорода во вдыхаемом воздухе повышается лишь на 5—
7 %, а слишком глубокое их проведение, особенно у лиц, на-
ходящихся в бессознательном состоянии, часто приводит к по-
паданию кислорода в желудок, что может осложниться его
растяжением и даже разрывом.
Более высокая концентрация кислорода во вдыхаемой смеси
достигается при использовании эндотрахеальной трубки или
резиновой маски от дыхательного прибора или наркозного ап-
парата. Однако маска давит на лицо, имеет большое мертвое
пространство, в котором скапливается углекислый газ. Ингаля-
цию кислорода в связи с этим периодически приходится преры-
вать, что приводит к рецидиву гипоксемии. Применение этого
метода оправдано лишь при высоких концентрациях кислорода
под маской, но длительное вдыхание чистого кислорода может
привести к кислородной интоксикации. Применение маски при
бессознательном состоянии пораженного, кроме того, может
привести к аспирационной асфиксии в связи с возможной рво-
той и регургитацией.
166
В .некоторых случаях, особенно у детей и лиц в реактивном
состоянии, целесообразно купирование гипоксемии 1*/2—2-ча-
совыми сеансами дыхания под головным кислородным тентом
емкостью в 5—6 л, изготовленным нз полиэтиленового мешка.
Трахеотомия
Трахеотомия1 — операция вскрытия трахеи с последующим
введением в нее трахеотомической трубки. Показания: тяжелые
формы стенотической, аспирационной и обтурационной асфик-
сии вследствие механических или термических повреждений ды-
хательных путей, выраженная дыхательная недостаточность
при черепно-мозговых повреждениях, шоке, дыхательные кризы
при столбняке. Обезболивание местное. В особо экстренных
случаях — без обезболивания. Положение пораженного на спи-
не с запрокинутой головой; под лопатки подкладывают валик.
Техника операции. По отношению к перешейку щито-
видной железы различают трахеотомию верхнюю и нижнюю.
Верхняя трахеотомия. Разрез по срединной линии шеи от
середины щитовидного хряща вниз длиной 5—6 см. Продольно
рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фас-
цией, а затем белую линию шеи. Мышцы шеи крючками раз-
двигают в стороны от срединной линии. Однозубым крючком
оттягивают перстневидный хрящ кверху. Это прекращает су-
дорожные движения трахеи. Ниже перстневидного хряща в по-
перечном направлении рассекают фасцию. Перешеек щитовид-
ной железы тупым крючком оттягивают книзу. При обнаруже-
нии выраженного пирамидального отростка перешейка щито-
видной железы последний пересекают между лигатурами.
Скальпелем в поперечном направлении рассекают трахею меж-
ду ее первым и вторым кольцами разрезом, соответствующим
диаметру трахеотомической канюли. Скальпель погружают в
трахею на глубину не более 1 см. После появления в отверстии
воздушной струи с каплями трахеального секрета в просвет
трахеи вводят расширитель для трахеи, а затем трахеотомиче-
скую трубку. Кожную рану выше и ниже трахеотомической
трубки зашивают редкими швами, после чего под щиток труб-
ки подводят марлевую салфетку, сложенную вдвое и разрезан-
ную до середины. Трахеотомическую трубку фиксируют марле-
вой лентой, обвязанной вокруг шеи (рис. 18).
У детей эта операция иногда осложняется нарушением кро-
воснабжения и некрозом хрящей гортани, вследствие чего им
следует производить нижнюю трахеотомию.
Нижняя трахеотомия. Кожу, подкожную клетчатку и по-
верхностную пластинку шейной фасции рассекают продольным
строго срединным разрезом от нижнего края перстневидного
1 Не следует смешивать этот термин с термином «трахеостомия», обозна-
чающий наложение соустья (стомы) между трахеей и кожей на передней по-
верхности шеи.
167
Рис. 18. Верхняя трахеотомия.
а — введение трахеотомической трубки в разрез трахеи; б — наложение швов на опера-
ционную рану.
хряща до рукоятки грудины. Расположенную в подкожной клет-
чатке срединную вену шеи смещают в сторону. Рассекают вто-
рую предтрахеальную пластинку шейной фасции. Находящуюся
в скрытом надгрудинном клетчаточном пространстве яремную
венозную дугу тупым крючком оттесняют книзу. Рассекают
трахеальную пластинку шейной фасции. Мышцы шеи разводят
в стороны и проникают в предтрахеальное пространство. В этом
пространстве находится большое количество кровеносных сосу-
дов. Клетчатку тупо разделяют, сосуды отводят или перевязы-
вают и рассекают, обнажают трахею. Перешеек щитовидной
железы оттесняют кверху, а трахею фиксируют однозубым
крючком. Производят продольное рассечение четвертого и пя-
того трахеальных колец, после чего операцию завершают так
же, как и при верхней трахеотомии.
Новокаиновые блокады
Новокаиновые блокады обеспечивают местное обезболива-
ние, улучшение трофики тканей, неспецифическую патогенети-
ческую терапию раневого процесса и других патологических
состояний. В условиях ОПМ наиболее широкое применение
могут найти вагосимпатическая, паранефральная, футлярные,
проводниковые и внутрикостные пролонгированные блокады.
При ожогах дыхательных путей и травмах грудной клетки
показаны одно- и двусторонняя вагосимпатическая блокада, при
повреждении органов живота и таза — двусторонняя паране-
фральная блокада; при повреждениях таза — внутритазовая по
Школьникову — Селиванову — Цодыксу или внутрикостная про-
лонгированная по Полякову блокады; при повреждениях ко-
168
вечностей — футлярная блокада, в том числе из одной точки до
кости (полевой вариант), проводниковые и пролонгированные
внутрикостные блокады. При закрытых переломах костей боле-
вой синдром может быть снят введением раствора новокаина
в гематому области перелома.
Вагосимпатическая блокада. Положение пораженного в за-
висимости от состояния — полусидя или лежа на спине с не-
большим валиком под лопатками; голова повернута в противо-
положную сторону, надплечье опущено.
Техника блокады. Указательным пальцем левой руки
сильно надавливают на шею в точке пересечения заднего края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы с горизонтальной лини-
ей, проходящей через верхний край щитовидного хряща. При
этом сосудисто-нервный пучок вместе с прикрывающей ее ки-
вательной мышцей смещают кнутри. У верхушки надавливаю-
щего пальца анестезируют кожу, а затем длинную иглу на
шприце с 0,25—0,5 % раствором новокаина вводят в ткани шеи
и проводят в направлении переднебоковой поверхности позво-
ночника и несколько кверху, посылая вперед раствор новокаи-
на и периодически потягивая за поршень шприца с целью конт-
роля, не попала ли игла в кровеносный сосуд. Как только игла
коснется позвоночника, ее проводят обратно на 1,5 см, изме-
няют направление, ориентируясь на переднюю поверхность по-
звоночника, и снова вводят внутрь на 1,5 см. В результате ко-
нец иглы оказывается под шейной фасцией на передней поверх-
ности позвоночника. Сюда вводят 30—50 мл 0,25 % раствора
новокаина, который вначале блокирует пограничный симпати-
ческий ствол, а затем блуждающий, а иногда и диафрагмальный
нервы.
Паранефральная блокада. Положение пораженного на про-
тивоположном боку, с валиком под поясницей или при невоз-
можности уложить на бок — на спине.
Техника блокады. В углу между длинными мышцами
спины и XII ребром анестезируют кожу, а затем в эту точку
перпендикулярно коже вводят иглу длиной 10—12 см, надетую
на 20 миллилитровый шприц с 0,25 % раствором новокаина.
Продвижению иглы предпосылают введение раствора новокаи-
на. Проколов слой мышц и задний листок почечной фасции, иг-
ла оказывается в околопочечном клетчаточном пространстве,
что ощущается по внезапно наступившему резкому облегчению
введения раствора новокаина. Если в этот момент извлечь из
иглы шприц, то обратного поступления раствора новокаина не
происходит. В паранефральное пространство вводят 60—100 мл
теплого (38—40 °C) 0,25 % раствора новокаина.
В случаях, когда больной находится в вынужденном положе-
нии на спине, вкол иглы осуществляют у конца XII ребра и ее
проводят почти горизонтально, с небольшим уклоном кзади.
После выполнения блокады с одной стороны ее производят так-
же с другой.
169
Внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову—*
Цодыксу показана при переломах костей таза, особенно при
множественных, и заднего полукольца.
Техника блокады. Положение пораженного на спине.
На 1 см кнутри от передневерхней ости крыла подвздошной ко-
сти осуществляют анестезию кожи. Через анестезированный
участок вводят иглу длиной 14—16 см, надетую на шприц ем-
костью 20 мл с 0,25 % раствором новокаина. Иглу направляют
спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной
кости и по мере продвижения иглы вводят раствор новокаина.
Иглу проводят на глубину 12—14 см, все время ощущая бли-
зость подвздошной кости. Эта методика обеспечивает проник-
новение иглы во внутреннюю подвздошную ямку, куда при од-
носторонней блокаде вводят 300—500 мл 0,25 % раствора ново-
каина, а при двусторонней — по 250—300 мл с каждой стороны.
Футлярная блокада на плече. Спереди и сзади плеча -произ-
водят по одному вколу длинной иглой до кости и в каждый
футляр вводят по 60—70 мл 0,25 % раствора новокаина.
Футлярная блокада на бедре. В каждый из трех футляров
бедра (передний, задний, внутренний) вколами длинной иглы
до кости вводят по 70—100 мл 0,25 % раствора новокаина до
появления выраженного сопротивления поршню шприца.
В полевом варианте футлярная блокада на конечностях про-
изводится путем введения 100—150 мл 0,25 % раствора ново-
каина из одной точки до кости. Постепенно диффундируя, ра-
створ новокаина блокирует нервные стволы, находящиеся в
разных костно-фиброзных футлярах.
Проводниковые блокады на конечностях. При открытых пе-
реломах костей конечностей и обширных ранениях мягких тка-
ней значительно эффективнее футлярных блокад проводниковые
блокады, при которых раствор новокаина действует непосред-
ственно на нервные стволы и не происходит его вытекания в
рану.
Блокада места травмы при закрытых переломах костей.
Над местом перелома, в стороне от сосудисто-нервных провод-
ников, анестезируют кожу, а затем вводят иглу, надетую на
шприц с 1—2 % раствором новокаина. Во время введения иглы
периодическим потягиванием поршня устанавливают момент,
когда игла попала в гематому. В последнюю вводят 10—20 мл
1—2 % раствора новокаина, что сразу прекращает боль в зоне
перелома. Для получения более длительного обезболивающего
эффекта в гематому вводят 10—15 мл 10 % раствора спирта
ректификата на 1 % растворе новокаина.
Пролонгированные внутрикостные блокады (по В. А. Поля-
кову) осуществляют путем введения обезболивающих и других
лечебных средств в смеси с крупномолекулярными белковыми
пролонгаторами (желатинолем, 15 % или 25 % альбумином,
аминокровином и др.) в костномозговую полость через иглу
для внутрикостной анестезии.
170
Транспортная иммобилизация
В ОПМ осуществляют транспортную иммобилизацию голо-
вы, позвоночника и конечностей, включая плечевой пояс и таз,
если это не было сделано до ОПМ или если иммобилизация
выполнена недостаточно качественно. Показаниями к транс-
портной иммобилизации являются переломы костей, обширные
ранения мягких тканей, ранения магистральных кровеносных
сосудов, повреждения суставов, ожоги, синдром длительного
сдавления.
Для транспортной иммобилизации могут быть использованы
фанерные, лестничные, Дитерихса, пневматические, пластмас-
совые и другие транспортные шины, а также носилки иммобили-
зирующие вакуумные.
Транспортные шины мож-
но накладывать поверх
одежды и обуви. При им-
мобилизации обнажен-
ных участков тела при-
меняют толстую ватную
подкладку.
При травмах головы
транспортная иммобили-
зация может быть выпол-
нена с помощью шины
Башмакова, изготовлен-
ной из двух лестничных
шин. Вначале моделиру-
ют одну лестничную ши-
ну по контурам головы,
шеи и надплечий, азатем
вторую (заднюю) по фор-
ме головы, шеи и спины.
Обе шины скрепляют бин-
том, обертывают ватой,
которую закрепляют бин-
тами, а затем накладыва-
ют на пострадавшего
(рис. 19).
При переломе челю-
стей накладывают стан-
дартную транспортную
шину для раненных в че-
люсти (рис. 20).
Рис. 19. Шина Башмакова,
а — моделирование лестничных
шин; б— обертывание шины ва-
той и бинтами; в — прибинтовыва-
ние шины к пострадавшему; г —
окончательный вид пораженного
после наложения шины.
171
a
Рис. 20. Стандартная транспортная шина для раненных в челюсти,
а — закрепление концов тесемок; б — шина в наложенном виде»
Рис. 21. Шииа Дерябина для транспортной иммобилизации переломов таза,
изготовленная из трех лестничных шин.
При переломе шейных позвонков накладывают либо шину
Башмакова, либо ватно-марлевый воротник по Шанцу. При
переломах других отделов позвоночника пораженного уклады-
вают на носилки иммобилизирующие вакуумные или произво-
дят иммобилизацию позвоночника с помощью шины Петру-
хова. При отсутствии шин пострадавшего эвакуируют на обыч-
ных носилках, желательно со щитом. Тучных пораженных укла-
дывают на спину с валиком под поясничным лордозом, ху-
дых—(на спину или на живот, при необходимости с помощью
ремней, бинтов или лямок фиксируют их к носилкам.
Транспортную иммобилизацию при переломах ключицы осу-
ществляют с помощью ватно-марлевых колец или подвешива-
нием конечности на косынке.
172
Рис. 22. Пораженная с переломом таза на носилках в «положении лягушки».
Рис. 23. Транспортная иммобилизация нижней конечности шиной Дитерихса.
а — общий вид пораженного с наложенной шиной; б — положение в шине стопы и
голени.
Для устойчивого обездвиживания травмированных тканей
конечностей шина должна фиксировать не менее двух суста-
вов—одного выше и другого ниже места повреждения. В слу-
чаях перелома плеча транспортную иммобилизацию осуществ-
ляют с помощью предварительно отмоделированной лестничной
шины. Плечо сгибают вперед примерно на 30° и слегка отводят
от туловища, для чего в подмышечную впадину вкладывают за-
вернутый в марлю ком ваты. Концы шины связывают между
собой двумя кусками бинта, проходящими по передней и задней
поверхностям грудной клетки на стороне, противоположной
травме. Шину прибинтовывают марлевым бинтом, а руку под-
вешивают на косынке.
При переломах таза, особенно с нарушением непрерывности
тазового кольца, эвакуацию производят либо на носилках им-
мобилизирующих вакуумных, либо на обычных носилках, пред-
варительно туго сбинтовав таз с помощью широких бинтов,
полотенец или простыней и придав нижним конечностям «поло-
жение лягушки». Для этого ноги несколько разводят, голени и
бедра сгибают под углом 45°, под колени подкладываю^ изго-
товленную из лестничных шин шину Дерябина (рис. 2F) или
валик (рис. 22). При переломах и других травмах бедра всю
173
нижнюю конечность иммобилизируют шиной Дитерихса (рис.
23).
При повреждениях голени, голеностопного сустава и стопы
транспортную иммобилизацию осуществляют с помощью отмо-
делированных лестничных или других шин, которые прибинто-
вывают бинтами. Шину накладывают от средней трети бедра
до кончиков пальцев. Стопу фиксируют под прямым углом к
голени.
Переливание крови и кровезаменителей
Переливание крови и кровезаменителей является основным,
а иногда и единственно эффективным средством борьбы с мас-
сивной кровопотерей, травматическим и ожоговым шоком, тя
желыми формами интоксикации, лучевой болезнью, наруше-
ниями питания, обмена веществ и др. Его применяют при рез-
ком ограничении или невозможности перорального питания, при
коматозных состояниях и др.
При постановке показаний к гемотрансфузиям необходимо
учитывать их заместительное, гемостатическое, дезинтоксикаци-
онное и стимулирующее действие.
Как правило, следует переливать одногруппную кровь, одна-
ко если ее нет, возможно переливание крови универсальных
доноров, имеющих кровь 0(1) группы. Вместе с тем лицам,
имеющим кровь АВ(IV) группы, являющимся универсальными
реципиентами, допускается переливание крови любой группы.
Кроме учета групповой принадлежности крови донора и реци-
пиента в условиях ОПМ, где затруднительно определение резус-
фактора, особое значение имеет проведение пробы на совмести-
мость и биологической пробы.
Для проведения пробы на совместимость к плазме или сы-
воротке крови реципиента добавляют 1—2 капли крови доно-
ра. Отсутствие агглютинации указывает на допустимость пере-
ливания. Для получения плазмы производят центрифугирова-
ние крови, а для получения сыворотки кровь отстаивают в те-
чение нескольких часов. Биологическая проба заключается в
предварительном переливании 15—20 мл крови и оценки само-
чувствия реципиента. Если у него появляются признаки транс-
фузионного шока (озноб, беспокойство, побледнение, боль в по-
яснице, ослабление пульса), гемотрансфузию прекращают.Если
при наблюдении в течение 5 мин такая реакция не развивается,
переливают еще 15—20 мл крови. Отсутствие реакции при по-
вторном наблюдении позволяет продолжить переливание.
В ОПМ могут осуществляться внутривенное, внутриарте-
риальное и внутрикостное переливание крови. Подогревание
крови осуществляют лишь при ее переливании лицам, находя-
щимся в состоянии ознобления. При переливании крови из фла-
конов в них вводят (после обработки пробки йодной настойкой)
длинную и короткую иглы. Через короткую кровь поступает в
174
систему, а через длинную во флакон поступает воздух. В каче-
стве систем могут использоваться как обычная система, со-
бранная из трех резиновых трубок, стеклянной капельницы и
контрольного стекла, так и система разового использования
СП-1.
При переливании крови из ампулы кровь в ней тщательно
перемешивают, затем с нижнего тубуса, имеющего фильтр, сни-
мают резиновый колпачок и на тубус надевают верхний конец
системы. В это время ампулу удерживают в положении нижним
тубусом вверх. Затем ампулу переворачивают, располагая верх-
ним тубусом вверх. На систему выше капельницы надевают и
закручивают до отказа зажим Мора. После этого верхний кол-
пачок обтирают спиртом, а затем срезают ножницами. Верхнее
отверстие ампулы закрывают стерильным шариком. После это-
го винт зажима ослабляют, заполняют систему и приступают
к переливанию крови.
Внутривенное переливание крови производят путем вене-
пункции или венесекции. Венесекция предпочтительнее при вы-
полнении тяжелых и длительных операций, во время которых
может потребоваться перелизание большого количества крови
и кровезаменителей. Ее производят чаще на нижней конечно-
сти, для чего под местной анестезией впереди наружной ло-
дыжки через небольшой разрез обнажают начало большой под-
кожной вены. Под вену подводят две лигатуры. Дистальную ли-
гатуру завязывают на сосуде, она является держалкой, прок-
симальную лигатуру завязывают над канюлей, введенной в со-
суд после его вскрытия скальпелем в косо-поперечном направ-
лении. В зависимости от состояния больного кровь переливают
струйно (например, при массивной кровопотере) или капельно,
что регулируют зажимом капельницы. Скорость капельного пе-
реливания может осуществляться в диапазоне от 30 до 80 ка-
пель в минуту.
Внутриартериальное переливание крови осуществляют при
терминальных состояниях (преагонии, агонии и клинической
смерти), когда внутривенное переливание крови неэффективно.
Для внутриартериального нагнетания крови собирают специаль-
ную систему. В ней посредством стеклянного тройника соеди-
нены манометр, баллон для нагнетания воздуха и верхний ту-
бус ампулы с кровью. На нижний тубус ампулы надевают ре-
зиновую трубку, включающую стеклянную контрольную трубку
и заканчивающуюся съемной канюлей или иглой для введения
в просвет артерии.
Внутриартериальное нагнетание крови или кровезаменителей
производят чаще всего в одну из наиболее доступных артерий
конечностей — лучевую, плечевую, переднюю или заднюю боль-
шеберцовые и бедренную, а во время осуществления хирур-
гических вмешательств в любую обнаженную артерию.
Доступ к артериям конечностей описан в начале данной
главы.
175
Канюлю или иглу вводят в просвет артерии по направлению
к сердцу, после чего ее фиксируют лигатурой. Нагнетание крови
производят путем ритмичного сжимания резинового баллона в
моменты сердечной диастолы, начиная с давления 60—80 мм рт.
ст. и доводя его через 5—10 с до 160—180 мм с последующим
снижением давления в системе до 60—80 мм рт. ст. Частота
нагнетаний 16—20 в минуту. Количество нагнетаемой крови за-
висит от клиники и размеров кровопотери.
Внутрикостное переливание крови во время войны может
найти широкое применение, особенно у обожженных с тромби-
рованными подкожными венами. Для этих целей может быть
использовано губчатое вещество любых костей, в первую оче-
редь крылья подвздошных костей, пяточные кости, метаэпифизы
трубчатых костей. После анестезии мягких тканей в губчатое
вещество кости вводят иглу с мандреном для внутрикостной
анестезии или иглу Кассирского. Для безболезненности транс-
фузии в костномозговую полость вначале вводят 5—10 мл 0,5—
1 % раствора новокаина, а затем переливают кровь или крове-
заменители под повышенным давлением, используя резиновый
баллон или шприц.
В ОПМ могут возникнуть затруднения с получением крови.
В связи с этим, а также по соответствующим показаниям наря-
ду с кровью могут осуществляться трансфузии ее компонентов,
препаратов крови (высущенные препараты плазмы и сыворот-
ки, альбумин и протеин и др.) и кровезаменителей (полиглю-
кин, реополиглюкин, желатиноль), а также солевых растворов
(лактосол и раствор Рингера — Локка). Для уменьшения ин-
токсикации и агрегации форменных элементов крови показано
применение низкомолекулярных кровезаменителей (гемодез,
полидез, реополиглюкин).
При повреждении органов брюшной полости, тяжелых ожо-
гах, перитоните и др., когда невозможен обычный прием пищи,
особое значение приобретает парентеральное питание. При этом
переливают кровезаменители, содержащие все необходимые для
поддержания жизни компоненты. К таким кровезаменителям
относятся белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидроли-
зин), растворы аминокислот (аминокровин, полиамин), препа-
раты жировой эмульсии (липомаиз, липидин), растворы глю-
козы и солевые растворы. Другие кровезаменители применяют
главным образом для коррекции различных обменных нару-
шений.
Важным преимуществом кровезаменителей является возмож-
ность их переливания без учета групповой принадлежности
крови реципиента. Эти растворы переливают из той же тары,
в которой они заготовлены, и с помощью тех же систем, что и
кровь.
Во избежание возникновения анафилактического шока при
переливании белковых препаратов и жировой эмболии при пе-
реливании жировых эмульсий скорость переливания этих крове-
176
заменителей должна быть небольшой — 30—40 капель в минуту.
Гетерогенные белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизин,
гидролизат казеина) в связи с их анафилактогенностью неред-
ко выгоднее переливать не в вену, а в прямую кишку.
При травме черепа одним из частых и опасных для жизни
осложнений является развитие гипертензивного синдрома.
В ОПМ. при этом синдроме могут применяться как консерва-
тивные, так и оперативные методы лечения. Из консервативных
методов лечения чаще других применяют внутривенное введе-
ние гипертонических растворов, например глюкозы (60—80 мл
40 % раствора 1—2 раза в сутки вместе с 4—6 ЕД инсулина
подкожно). При выраженной внутричерепной гипертензии более
эффективно применение осмотических диуретиков — маннитола,
сорбитола, тиосульфата натрия, неокомпенсана, а также моче-
вины, лазикса, лактасола, глицерина, гормональных и ганглио-
блокирующих препаратов.
Мочевина является одним из наиболее мощных средств,
уменьшающих давление спинномозговой жидкости и напряже-
ние мозга. Применяют ее в виде 30 % раствора на 5 % растворе
глюкозы или в виде официнального препарата «уроглюк». Вво-
дят мочевину из расчета 1—1,5 г/кг в общей дозе до 90 г. Мак-
симальный эффект действия мочевины проявляется через 1—2 ч
после введения и длится от 3 до 10 ч. При внутричерепном кро-
воизлиянии мочевину начинают вводить за 1 ч до операции.
Опасения, что мочевина усиливает кровотечение из поврежден-
ных сосудов мозга, преувеличены.
Глицерин вводят либо в желудок (по 50 г), либо внутривен-
но, для чего готовят 30 % раствор глицерина на 20 % растворе
аскорбината натрия. Этот раствор вводят из расчета 1—1,2 г/кг
чистого глицерина. При необходимости быстрого снижения вну-
тричерепного давления раствор вводят со скоростью 15—
20 мкл/мин.
Маннитол вводят в виде 20 % раствора в дистиллированной
воде капельно внутривенно из расчета 1—1,5 г/кг со скоростью
от 40 до 90 капель в минуту. Его можно применять в течение
нескольких дней.
Из гормональных препаратов, с целью дегидратации вводят
гидрокортизон, кортизон и АКТГ. Гидрокортизон можно вво-
дить до 1000 мг в сут, но обычно достаточно 100—150 мг в сут
внутримышечно или внутривенно с постепенным снижением до-
зы в течение 7—10 дней. Одновременно пораженному дают хло-
рид калия.
Для снижения внутричерепного давления из консервативных
мероприятий в ОПМ, а затем в ББ необходимо осуществлять
также спинальные пункции — вначале ежедневно, а через 3—
4 дня более редкие до полной санации спинномозговой жидко-
сти и нормализации внутричерепного давления, оксигенотера-
пию и другие мероприятия. Искусственная или вспомогательная
вентиляция легких воздушно-кислородной смесью, а также ок-
177
сигенотерапия создают высокое насыщение крови кислородом.
При этом возникает гипокапния и дыхательный алкалоз, кото-
рый значительно понижает внутричерепное давление и умень-
шает отек мозга.
Наложение окклюзионной повязки
При ранениях груди могут развиваться угрожающие жизни
нарушения дыхания и кровообращения, а также плевропульмо-
нальный шок. Нарушения дыхания чаще всего бывают связаны
с открытым или клапанным пневмотораксом. Если состояние
асфиксии связано с наличием наружного открытого пневмото-
ракса, в ОПМ должна быть наложена окклюзионная повязка
или произведено ушивание пневмоторакса. При наложении ок-
клюзионной повязки на рану кладут кусок материала, не про-
пускающего воздух (клеенка, оболочка перевязочного пакета),
затем стерильную салфетку, далее слой ваты и туго забинто-
вывают.
Ушивание пневмоторакса
При отсутствии признаков продолжающегося внутрипле-
врального кровотечения в ОПМ по возможности следует произ-
водить ушивание наружного открытого и наружного клапан-
ного пневмоторакса. Обезболивание: местная инфильтрацион-
ная анестезия с предварительной вагосимпатической блокадой
и паравертебральной анестезией на стороне ранения или эндо-
трахеальный наркоз.
Положение пораженного лежа на. спине или на здоровом
боку с приподнятым головным концом, иногда полусидя.
Техника операции. При небольших дефектах грудной
стенки рану рассекают по межреберному промежутку, зажимая
отверстие в плевральную полость комом марли, экономно иссе-
кают мертвые и нежизнеспособные ткани, кусачками Листона
скусывают острые концы поврежденных ребер, удаляют види-
мые инородные тела, перевязывают кровоточащие сосуды. Края
раны инфильтрируют раствором пенициллина в новокаине. Тол-
стым шелком или капроном двойными циркулярными швами
вокруг ребер сближают края раны до контакта рассеченных
межреберных мышц. Накладывают частые, герметизирующие
плевральную полость узловые швы на пристеночную плевру
вместе с внутригрудной фасцией и межреберными мышцами.
Второй, а иногда и третий ряд узловых швов накладывают на
мышцы грудной клетки. При отсутствии противопоказаний на-
кладывают швы на кожу. В таких случаях между швами на
сутки вводят выпускники из перчаточной резины. Операцию за-
канчивают пункцией плевральной полости с эвакуацией из нее
воздуха и крови, расправлением легкого и введением раствора
антибиотиков.
178
При больших дефектах грудной стенки с целью их закры-
тия прибегают либо к резекции двух прилежащих к ране ребер,
либо к выкраиванию мышечного лоскута на ножке, либо к под-
шиванию диафрагмы, либо в самых крайних случаях к подши-
ванию к ране легкого.
При наличии клапанного пневмоторакса, сопровождающего-
ся быстрым нарастанием дыхательной недостаточности и под-
кожной эмфиземы, осуществляют либо пункцию плевральной
полости, либо торакоцентез, либо торакотомию с операцией на
поврежденном легком.
Плевральная пункция
Пункция плевральной полости производится при клапанном
пневмотораксе, гемотораксе и выпотном плеврите. Обезболива-
ние: местная анестезия 0,5 % раствором новокаина всех слоев’
грудной стенки, включая париетальную плевру. Положение по-
раженного сидя или полулежа на спине.
Техника вмешательства. При клапанном пневмото-
раксе и гемотораксе пункцию производят в восьмое или девя-
тое межреберье между задней подмышечной и лопаточной ли-
ниями, а при плеврите—в центре наибольшего притупления.
И в том и в другом случае во избежание повреждения межре-
берных сосудов и нерва иглу проводят ближе к верхнему краю
нижележащего ребра.
При гемотораксе и плеврите для предупреждения попадания
воздуха в плевральную полость пункцию осуществляют специ-
альным троакаром, а при его отсутствии толстой иглой, соеди-
ненной со шприцем резиновой трубкой с канюлями на концах.
Перед каждым снятием шприца резиновую трубку пережимают
зажимом. Момент прокола пристеночной плевры ощущают ру-
кой по внезапной смене ощущения упругого сопротивления вну-
тригрудной фасции и пристеночной плевры на ощущение про-
вала в свободное пространство.
Кровь из плевральной полости удаляют медленно. После
эвакуации крови или экссудата в полость плевры вводят ра-
створ пенициллина (500000—1000 000 ЕД) на новокаине или
другие антибиотики.
При клапанном пневмотораксе пункцию плевры производят
в типичном месте иглой типа Дюфо, зафиксировав ее к коже
швом или лентой лейкопластыря. Через эту иглу аспирируют из
плевральной полости воздух с помощью шприца.
Торакоцентез
Торакоцентез производят при клапанном пневмотораксе, а
также при значительном, особенно со сгустками и нагноившем-
ся гемотораксе. Положение пораженного сидя или лежа на
боку.
179
Обезболивание: местная анестезия 0,5 % раствором новока-
ина всех слоев грудной стенки, включая пристеночную плевру,
при клапанном пневмотораксе — в области второго межреберья
на 3—4 см кнаружи от парастернальной линии, при гемоторак-
се в области восьмого межреберья по лопаточной линии.
Техника операции. Кончиком остроконечного скальпе-
ля прокалывают стенку грудной клетки ближе к верхнему краю
нижележащего ребра. Конец толстой дренажной резиновой
трубки со скошенным округлым концом и дополнительным бо-
ковым отверстием захватывают изогнутым сосудистым зажимом
или корнцангом и вводят в плевральную полость тотчас после
извлечения скальпеля из прокола грудной стенки.
На наружный конец трубки надевают палец от тонкой рези-
новой перчатки с рассеченным вдоль концом и погружают в
сосуд с антисептической жидкостью, что приводит к клапанно-
му дренированию плевральной полости. В других случаях на-
ружный конец дренажной трубки присоединяют к отсасываю-
щей системе, что обеспечивает проведение аспирационного
дренирования плевральной полости. Трубку фиксируют к коже
грудной стенки двумя-тремя шелковыми швами.
Торакотомию и лапаротомию с целью остановки кровотече-
ния в условиях работы ОПМ могут выполнять только хирурги,
имеющие практические навыки в этом. Вот почему техника та-
ких оперативных вмешательств в данном руководстве не рас-
сматривается.
Ампутации
Различают следующие способы ампутаций: круговой (одно-
моментный, двухмоментный, трехмоментный), лоскутный (одно-
лоскутный, двухлоскутный) и костнопластический.
Ампутации производят под общим или местным обезболи-
ванием, чаще под жгутом. Наложение жгута противопоказано
при анаэробной инфекции. В случаях, когда жгут не противо-
показан, его накладывают проксимальнее уровня ампутации,
не ближе 15—20 см от линии будущего разреза, так как иначе
при ретракции мышц он может соскользнуть в рану. При ампу-
тации у корня конечности наложенный жгут необходимо фикси-
ровать, обведя его вокруг талии или груди. При невозможности
наложения жгута производят предварительную перевязку ма-
гистральных сосудов. Можно выполнить ампутацию и с паль-
цевым прижатием магистрального сосуда.
Основными общими правилами ампутаций являются:
— ампутацию необходимо производить в пределах жизне-
способных тканей, стремясь при этом получить максимальную
длину культи; .
— учитывая требования будущего протезирования, при рас-
сечении мягких тканей в большинстве случаев выгоднее приме-
нять лоскутный метод или трехмоментный по Пирогову с до-
180
полнительными боковыми разрезами, обеспечивающими воз-
можность придания культе округлой формы. Лишь при анаэроб-
ной инфекции применяют гильотинный метод, при котором все
мягкие ткани рассекают в одной плоскости до кости;
— мышцы необходимо пересекать с учетом их сократимости
с тем, чтобы опил кости можно было укрыть мышечной тканью
без натяжения;
— надкостницу рассекают скальпелем и сдвигают распато-
ром в дистальном направлении. Кость перепиливают на 2—3 мм
дистальнее сечения надкостницы на уровне основания кожного
лоскута. Костный мозг из опила кости не вычерпывают;
— магистральные кровеносные сосуды выделяют из окру-
жающих тканей и перевязывают каждый двумя шелковыми ли-
гатурами. На менее крупные сосуды накладывают кровооста-
навливающие зажимы, и, слегка вытянув их из мышц, лигируют
шелком. После этого снимают жгут и по мере выявления крово-
точащих мелких сосудов накладывают на них кровоостанавли-
вающие зажимы й прошивают и перевязывают кетгутом вместе
с мышечной тканью;
— по достижении гемостаза срезают острые края опила ко-
сти напильником, кусачками Листона, а иногда и пилой;
— концы нервных стволов осторожно выделяют из мышц на
протяжении 4—5 см, тонкой иглой вводят в них 1—2 % раствор
новокаина, туго инфильтрируя нерв, и одним быстрым движе-
нием лезвия безопасной бритвы отсекают его периферическую
часть. Сосуды нерва перевязывают раздельно тонким кетгутом.
Для профилактики концевых невром, приводящих к фантомным
болям, из большого числа предложенных методов наилучшими
являются: пересечение замороженного хлорэтилом нерва элек-
троножом и методика Мошанского. При последней на 1,5—
2 см выше уровня пересечения нерва его дополнительно обезбо-
ливают 1—2 % раствором новокаина и вторично пересекают на
этом уровне до задней стенки эпиневрия, после чего накладыва-
ют несколько ситуационных эпиневральных швов;
— при отсутствии признаков развивающейся инфекции мяг-
кие ткани укладывают над опилом кости и послойно зашивают
наглухо. Для последующего введения в рану антибиотиков ме-
жду швами вставляют 1—2 хлорвиниловые или резиновые труб-
ки. При наличии данных за возможность развития инфекцион-
ных осложнений на рану накладывают провизорные швы. После
ампутации по поводу анаэробной инфекции рану не зашивают,
а на культе производят дополнительные продольные разрезы;
— по завершении операции и после наложения на рану ват-
но-марлевой повязки культю иммобилизируют U-образной гип-
совой лонгетой с оставлением свободного пространства между
концом культи и лонгетой.
Ампутация бедра. Обезболивание: общее, анестезия попе-
речного сечения или внутрикостная анестезия; последнюю не
производят при анаэробной инфекции.
181
Техника операции. Наиболее удобно применение трех-
моментного способа по Пирогову, дополненного выкраиванием
округлых лоскутов. При этом способе кожу рассекают дисталь-
нее предполагаемого уровня опила кости на расстоянии, равном
*/в длины окружности сегмента, добавив 2 см на передней по-
верхности и 4 см на задней поверхности на ее сократимость
(первый момент). Круговым движением большого ампутацион-
ного ножа по краю сократившейся кожи рассекают мышцы бед-
ра сразу до кости (второй момент). Ассистент оттягивает кожу
кверху и по краю оттянутой кожи второй раз циркулярно пере-
секают мышцы до кости (третий момент). После этого с помо-
щью ретрактора, полотенца или разрезанной до середины боль-
шой марлевой салфетки мягкие ткани культи оттягивают квер-
ху. Надкостницу рассекают и распатором смещают вниз. На
2—3 мм дистальнее сечения надкостницы перепиливают кость.
После этого по описанной выше методике осуществляют окон-
чательную остановку кровотечения. Бедренные артерию, вену
и их крупные ветви перевязывают шелковыми лигатурами, бо-
лее мелкие сосуды прошивают и перевязывают кетгутом. Ста-
чивают ребристые края костного опила. Выделяют и пересека-
ют на 4—5 см выше сечения мягких тканей седалищный и бед-
ренный нервы. Затем производят боковые расщепы, выкраивают
округлые лоскуты, культю инфильтрируют раствором пеницил-
лина и при отсутствии признаков инфекции послойно зашивают
наглухо. В углы раны вводят хлорвиниловые трубки (микроир-
ригаторы) для введения антибиотиков. При подозрении на воз-
можность развития инфекции накладывают ситуационные швы
и рану оставляют открытой.
Ампутацию бедра можно производить и лоскутным методом.
При двухлоскутном способе, если позволяет рана, выгоднее вы-
краивать более длинный передний лоскут с тем, чтобы рубец
располагался кзади от опила кости.
Ампутация плеча. Обезболивание: наркоз, местная анесте-
зия поперечного сечения, внутрикостная анестезия.
Техника операции. Ампутация может быть произведена
как с использованием трехмоментного конусо-кругового, так и
лоскутного способов. При выкраивании лоскутов из кожи, под-
кожной клетчатки и мышц общая их длина после сокращения
должна быть равна диаметру конечности. Сократимость кожи
на передневнутренней поверхности плеча составляет 3 см, а на
его задненаружной 1 см.
Последовательность действий хирурга при ампутации плеча
та же, что и при ампутации бедра. Двумя шелковыми лигату-
рами перевязывают находящиеся во внутренней борозде двугла-
вой мышцы плечевые артерию и вену и находящиеся в плече-
мышечном канале глубокие артерию и вену плеча. После окон-
чательной остановки кровотечения из всех кровоточащих сосу-
дов культи и обработки срединного, локтевого, мышечно-кож-
ного и лучевого нервов рану инфильтрируют раствором пени-
132
циллина и по показаниям послойно зашивают наглухо с остав-
лением в ней хлорвиниловых трубок для введения антибиоти-
ков. После закрытия культи ватно-марлевой повязкой наклады-
вают U-образную лонгету.
Ампутация голени. Обезболивание: наркоз, внутрикостная
анестезия, анестезия поперечного сечения.
Техника операции. Ампутацию голени чаще всего про-
изводят в ее средней трети двухлоскутным способом. Перед опе-
рацией на кожу голени бриллиантовым зеленым наносят кон-
туры лоскутов. Суммарная их длина должна равняться */з дли-
ны окружности голени на уровне сечения плюс 2—4 см на со-
кратимость кожи. Границы между лоскутами снаружи находят-
ся против малоберцовой кости, а с внутренней стороны несколь-
ко кзади от внутреннего края большеберцовой кости.
Вначале рассекают кожу с подкожной клетчаткой до собст-
венной фасции, а затем по краю сократившейся кожи — мышцы
до кости. Мягкие ткани отпрепаровывают до уровня основания
лоскутов, отворачивают кверху и каждый лоскут закрывают
салфеткой.
На 0,5 см выше намеченного уровня сечения большеберцо-
вой кости перерезают межкостную мембрану и надкостницу, ко-
торую затем смещают вниз. Мягкие ткани оттягивают кверху
марлевой салфеткой с двумя надрезами до середины. На уровне
основания кожных лоскутов дуговой пилой перепиливают боль-
шеберцовую кость и на 2—3 см выше после циркулярного рас-
сечения и смещения вниз надкостницы проволочной пилой рас-
пиливают малоберцовую кость. Чтобы гребень большеберцовой
кости не травмировал передний лоскут, его спиливают под ост-
рым углом после рассечения и смещения вниз соответствующего
участка надкостницы. Ребристые края большеберцовой кости
стачивают напильником.
Затем кпереди от межкостной мембраны перевязывают пе-
редние большеберцовые артерию и вену, а кзади от нее задние
большеберцовые и малоберцовые артерии и вены, прошивают и
перевязывают мелкие сосуды. Большеберцовый и малоберцовый
нервы на 3—4 см выше опила большеберцовой кости пересекают
лезвием безопасной бритвы.
Рану инфильтрируют раствором пенициллина и при отсутст-
вии противопоказаний зашивают наглухо с оставлением в ней
хлорвиниловых трубочек для введения антибиотиков. Наклады-
вают повязку и U-образную лонгету.
Ампутация предплечья. Обезболивание: наркоз, анестезия
поперечного сечения, внутрикостная анестезия.
Техника операции. Чаще ампутацию предплечья про-
изводят круговым способом с манжеткой. Кожу, подкожную
клетчатку и поверхностную фасцию рассекают циркулярно, на
4 см дистальнее уровня предполагаемого сечения костей. Муф-
товидный лоскут шириной около 4 см отпрепаровывают и отво-
183
рачивают кверху. По краю отвернутого лоскута пересекают
мышцы и сухожилия с учетом их сократимости, а также межко-
стную мембрану.
С помощью большой салфетки с двумя надрезами до сере-
дины мягкие ткани оттягивают кверху. Надкостницу на обеих
костях циркулярно рассекают у основания лоскута и смещают
вниз. На 2 мм ниже сечения надкостницы дуговой пилой пере-
пиливают обе кости предплечья. Во время перепиливания ко-
стей ассистент держит предплечье в положении, среднем между
пронацией и супинацией.
Ребристые края костей обтачивают напильником, лучевую,
локтевую и межкостную артерии вместе с сопровождающими их
венами перевязывают шелком, мелкие сосуды — кетгутом. Нер-
вы пересекают на 4—5 см выше опила костей.
Рану инфильтрируют раствором пенициллина, манжетку от-
ворачивают и на рану накладывают швы, между которыми ос-
тавляют 1—2 тоненьких трубки для введения антибиотиков. На-
кладывают ваТно-марлевую повязку и U-образную лонгету.
Ликвидация задержки мочи
Острая задержка мочи с переполнением мочевого пузыря
может возникнуть за счет различных функциональных и морфо-
логических причин. В таких случаях необходимо опорожнить
мочевой пузырь путем катетеризации или пункции.
Катетеризацию мочевого пузыря следует начинать с помощью
резинового катетера. Для этого пораженного укладывают на
спину, желательно на ровную жесткую поверхность с согнутыми
ногами в коленных и тазобедренных суставах. Катетер и укла-
дываемый между ногами больного мочеприемник должны быть
теплыми. Это предотвращает спазм сфинктера. Наружное от-
верстие мочеиспускательного канала обрабатывают шариком,
смоченным раствором сулемы (1:10000) или фурацилина
(1:5000). На стерильный резиновый катетер стерильной пипет-
кой наносят несколько капель стерильного вазелинового масла
или глицерина. Стерильным пинцетом захватывают катетер на
расстоянии 4—5 см от его закругленного конца и плавно вводят
в мочеиспускательный канал.
В процессе катетеризации недопустимо применение насилия.
Больной должен ровно и глубоко дышать и не напрягаться. Вы-
деление мочи из катетера свидетельствует о правильном вы-
полнении этой манйпуляции.
В случаях, когда не удается осуществить катетеризацию
резиновым катетером, используют металлический катетер
(рис. 24). Катетеризация металлическим катетером должна осу-
ществляться весьма осторожно катетером, диаметр которого
больше из входящих в наружное отверстие мочеиспускательно-
го канала. Это уменьшает риск создания ложного хода.
184
в Г
Рис. 24. Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером.
а — начало введения катетера в мочеиспускательный канал; б — постепенное продви-
жение катетера через мочеиспускательный канал и переведение его к срединной
линии живота; в — проведение катетера через мочеиспускательный канал под лонным
сочленением к задней уретре; г — катетер в мочевом пузыре.
Вытекающую из катетера мочу собирают в утку или почко-
образный тазик. Извлекают катетер из мочевого пузыря теми
же движениями в обратном порядке.
Надлобковая пункция мочевого пузыря. Пока-
занием является нарушение мочеиспускания вследствие разрыва
мочеиспускательного канала и других причин, при которых не-
возможна катетеризация мочевого пузыря. Положение поражен-
ного на спине с приподнятым тазом. Обезболивание: инфиль-
трационная анестезия передней брюшной стенки в месте
пункции.
Техника пункции. Операционное поле бреют и обраба-
тывают по общехирургическим правилам. Кожу над лобком
смещают и на 2 см выше лобка по срединной линии живота,
строго перпендикулярно к коже вкалывают длинную тонкую
иглу с надетой на нее резиновой трубкой, на глубину 5—6 см.
Так как при наполненном мочевом пузыре переходная складка
брюшины смещается кверху, то пункция осуществляется вне-
брюшинно. Для ускорения эвакуации мочи можно воспользо-
ваться шприцем Жанэ.
После опорожнения пузыря иглу извлекают, а место пунк-
ции смазывают йодной настойкой и заклеивают.
185
Глава 5
организация сп^иализиро1Мннои медицинской помощи
И РАБОТЫ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ БОЛЬНИЧНОЙ БАЗЫ
МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ
Организационные основы оказания специализированной
медицинской помощи
Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне
и здравоохранения мирного времени со всей очевидностью под-
тверждает, что наиболее благоприятные результаты исходов ле-
чения пораженных оружием противника и пострадавших при
стихийных бедствиях, катастрофах и крупных авариях возмож-
ны при полном использовании достижений медицинской науки
и практики здравоохранения, передовых форм и методов орга-
низации работы лечебных учреждений, обеспечивающих оказа-
ние специализированной медицинской помощи.
Непрерывный процесс дифференциации медицинской науки
и развития медицинской техники обусловил выделение ряда но-
вых отраслей медицины, отражающих особенности возникнове-
ния и течения болезней у населения в мирное время и патоло-
гии военного времени. Одновременно происходит усложнение
методов диагностики и лечения заболеваний и поражений. По-
требовалась подготовка значительного количества врачебных
кадров по узким специальностям и создание лечебных отделе-
ний, оснащенных соответствующей медицинской аппаратурой.
Это привело к выделению медицинской помощи, оказываемой
врачами-специалистами в специализированных лечебных учреж-
дениях (специализированных отделениях больниц) с использо-
ванием специального оборудования и оснащения, в самостоя-
тельный вид помощи, получивший наименование специализиро-
ванной медицинской помощи.
Специализированная медицинская помощь стала высшим
видом медицинской помощи, предусматривающим наиболее
полное использование последних достижений той или иной от-
расли медицинской науки в практике лечения больных и по-
страдавших как в мирное, так и в военное время. Ее выполне-
нием завершается оказание полного объема медицинской по-
мощи, она носит исчерпывающий характер. Своевременное и
правильное ее оказание обеспечивает высокие показатели воз-
вращения пораженных к труду при одновременном снижении
летальности и инвалидности.
Наиболее ранние попытки оказывать специализированную
медицинскую помощь раненым воинам русской армии относят-
ся ко времени Крымской войны 1853—1856 гг., когда по ини-
циативе Н. И. Пирогова принимались меры к выделению гос-
питаля для особо тяжелых раненых с костной травмой. Во
время той же войны (1855 г.) и позднее в штаты органов управ-
ления военно-медицинской службы вводятся специалисты-кон-
186
сультанты. В русско-японскую войну 1904—1905 гг. в госпита-
лях осуществлялась некоторая профилизация коек (хирургиче-
ские, офтальмологические, для ЛОР-больных и др.), а в первую
мировую войну делались попытки специализировать отдельные
лазареты (для раненных в череп и грудь, для раненных в жи-
вот). Однако эти первые шаги в специализации медицинской
помощи раненым до определенного исторического периода не
получили своего развития, поскольку для этого не было необ-
ходимых условий и должных научных предпосылок.
В Великую Отечественную войну впервые в истории войн
раненые получали специализированную медицинскую помощь в
полном объеме — по 10—12 врачебным специальностям и более.
Такая помощь была оказана 51 % всех поступивших в полевые
подвижные госпитали раненых1. Общая оперируемость достиг-
ла высоких цифр: при проникающих ранениях черепа — 70,5%,
при проникающих ранениях живота — 75,5 %, при огнестрель-
ных переломах бедра — до 88 % * 2.
В современной войне возникнет необходимость в оказании
специализированной медицинской помощи определенной части
пораженных следующих основных профилей:
— раненным в голову, шею, позвоночник и с повреждением
периферических нервов (нейрохирургический профиль пораже-
ния);
— пострадавшим с повреждением органов груди, живота и
таза (торакоабдоминальный профиль);
— пораженным с повреждением бедра и крупных суставов
(БКС); .
— пораженным с повреждением верхних и нижних конеч-
ностей (кроме раненных в бедро и крупные смежные суставы)
и с обширными ранениями мягких тканей (травматологический,
общехирургический профиль);
— обожженным (ожоговый профиль);
— больным с лучевой болезнью, пораженным ОВ и бакте-
риальными токсинами (токсико-терапевтический профиль);
— инфекционным больным, а также больным с особо опас-
ными инфекциями (инфекционный профиль);
— пораженным с психическими расстройствами (психиатри-
ческий профиль) и др.
Основой оказания пораженным специализированной меди-
цинской помощи и их лечения до окончательного исхода явля-
ются заблаговременно подготовленные в загородной зоне про-
филированные больницы МС ГО, создаваемые на базе район-
ных, городских и других лечебно-профилактических учреждений
здравоохранения сельской местности и эвакуированных из го-
родов лечебно-профилактических учреждений с использованием
местных средств народного хозяйства и населения. Больницы
ч БМЭ, 2-е изд., т. 17, с. 701.
2 БМЭ, 2-е изд., т. 15, с. 983,
187
МС ГО в зависимости от условий обстановки в основном созда-
ются путем:
— расширения коечной мощности и реорганизации стацио-
нара лечебно-профилактических учреждений сельской местно-
сти и эвакуируемых из крупных городов лечебных учреждений
на выделенной и заранее приспособленной площади админист-
ративных, общественных и других зданий;
— самостоятельного развертывания за счет сил и средств,
выделяемых из больниц здравоохранения, и предназначаемого
для этого медицинского имущества, на заблаговременно приспо-
собленной площади административных и других зданий.
Возможен вариант создания больниц МС ГО также путем
усиления лечебных учреждений сельской местности медицин-
ским составом и имуществом отдельных медицинских учрежде-
ний (поликлиник, диспансеров и др.), эвакуированных из го-
родов.
Во всех случаях развертывания больниц МС ГО предусмат-
ривается возможность увеличения коечной емкости в несколько
раз по сравнению с той, которую они имели как больницы здра-
воохранения.
Коечная емкость больницы сельской местности может быть
увеличена вдвое за счет использования имеющихся площадей
в самой больнице (ординаторских и других помещений). Для
развертывания остальных коек этих больниц и коечной сети
эвакуированных из крупных городов в загородную зону боль-
ниц используют отводимые и заранее приспосабливаемые госу-
дарственные, общественные и другие помещения (школы, клубы,
общежития и др.) из расчета 3 м2 площади на койку. Особенно
необходимо проведение приспособительных мероприятий для
развертывания операционно-перевязочного блока, рентгеновско-
го, физиотерапевтического кабинетов и др., а также для прохо-
да с носилками. При отсутствии общественных зданий для
нужд лечебных учреждений могут быть использованы жилые
помещения.
При многократном увеличении коечного фонда больниц, ес-
тественно, сокращается обеспеченность коек медицинским со-
ставом и значительно возрастает нагрузку на врачебный и дру-
гой медицинский персонал больницы. Это обусловливает необ-
ходимость в организации наиболее рациональных вариантов
использования их труда (бригадный метод работы), максималь-
ной стандартизации лечебно-профилактических мероприятий,
расширения участия среднего медицинского персонала в выпол-
нении ряда лечебных мероприятий, упрощения медицинской до-
кументации и др. Наряду с этим предусматривается более
широкое привлечение к работе врачей-пенсионеров, студентов
старших курсов медицинских институтов, а по уходу за пора-
женными — местного населения.
При развертывании на базе лечебно-профилактических уч-
реждений здравоохранения больниц МС ГО необходимо также
188
учитывать, что среди пораженного населения будет преобладать
патология от воздействия ведущего вида (фактора) оружия
массового поражения в отличие от структуры болезней мирно-
го времени. Вот почему формы и методы развертывания и ра-
боты больниц МС ГО, а также подготовка медицинского со-
става должны быть ориентированы на оказание специализиро-
ванной медицинской помощи пораженным ракетно-ядерным
оружием (преобладание хирургического профиля пораженных,
а также пораженных с лучевой патологией) с возможностью
быстрой перепрофилизации коек для лечения пораженных ОВ
и БС.
Каждая больница МС ГО предназначена для приема, ока-
зания медицинской помощи и лечения пораженных одного или
нескольких из ранее перечисленных основных (ведущих) про-
филей поражения. В зависимости от этого они получают наиме-
нование: нейрохирургическая больница, торакоабдоминальная
и др.
Профилированные больницы, предназначенные для оказа-
ния специализированной медицинской помощи и лечения пора-
женных до окончательного исхода долько по одной какой-либо
ведущей врачебной специальности (травматологической, тера-
певтической, инфекционной, психоневрологической, ожоговой),
получили название однопрофильных (монопрофильных) боль-
ниц. Профилированные больницы, имеющие в своем составе
специализированные отделения по нескольким врачебным спе-
циальностям, относят к многопрофильным (нейрохирургические
больницы имеют ЛОР-отделения, офтальмологические, нейрохи-
рургические; торакоабдоминальные больницы — торакальное,
абдоминальное, урологическое; больницы пункта сбора легко
пораженных — хирургическое и терапевтическое).
В госпитальных отделениях стационара однопрофильных и
тем более многопрофильных больниц с целью достижения наи-
большей однородности в размещении и обслуживании поражен-
ных осуществляется их группировка по палатам (отделениям)
с учетом анатомической локализации травмы (травмы верхней,
нижней конечности и др.), характера осложнений (гнойные и
др.) и по другим признакам (детские, женские и др.), а также
пораженных с комбинированными радиационными пораже-
ниями.
При создании больницы МС ГО необходимо, чтобы ее про-
филь соответствовал профилю базового лечебного учрежде-
ния-формирователя или его основным специализированным
отделениям, а также структуре ожидаемых санитарных потерь
по характеру и локализации поражения от ведущего вида ору-
жия массового поражения. Базовое лечебно-профилактическое
учреждение здравоохранения должно располагать врачебными
кадрами необходимого для МС ГО профиля подготовки и коеч-
ным фондом. Медицинские учреждения, не имеющие стациона-
ра (поликлиники, диспансеры и др.), как правило, не могут яв-
189
литься базой создания больниц МС ГО. Их целесообразно ис-
пользовать для усиления больниц МС ГО в загородной зоне,
для формирования ОПМ, медицинского обслуживания насе-
ления.
Сеть родильных домов, детских, инфекционных, противоту-
беркулезных и психоневрологических отделений (учреждений)
сельского и городского здравоохранения мирного времени со-
храняется и расширяется в загородной зоне с учетом удовле-
творения возможной потребности в ней населения в военное
время.
Опыт работы военно-медицинской службы в Великой Отече-
ственной войне и здравоохранения мирного времени совершенно
определенно подтверждает целесообразность сосредоточения по-
страдавших с однородными по локализации и характеру трав-
мами (заболеваниями) в крупных отделениях многопрофильной
больницы или однопрофильном лечебном учреждении. Это поз-
воляет более эффективно использовать кадры и специальное
лечебно-диагностическое оснащение в интересах обслуживания
большого числа пораженных.
Реализацию указанного принципа размещения пораженных
обеспечивает возможность заблаговременной, еще в мирное вре-
мя подготовки врачей, оборудования и оснащения с учетом
предназначения больницы на военное время. Наряду с этим
создаются благоприятные условия для работы бригад специа-
лизированной медицинской помощи ОСМП, направляемых для
оказания специализированной медицинской помощи в больни-
цах МС ГО. В однопрофильных больницах или специализиро-
ванных крупных отделениях многопрофильных больниц МС ГО
легче унифицировать уход за пораженными, более эффективно
использовать труд всего медицинского и вспомогательного со-
става.
Опыт работы госпиталей тыла во вторую мировую войну
показал, что развертывание в одном госпитале большого числа
разных специализированных отделений небольшой емкости рез-
ко затрудняло его работу и снижало качество лечения. В таких
небольших специализированных отделениях очень трудно со-
средоточить высококвалифицированные врачебные кадры, ме-
дицинское оборудование, внедрить современные методы диаг-
ностики и лечения.
В больницах МС ГО целесообразно развертывать специали-
зированные отделения максимальной емкости. Однако иногда
организация в многопрофильных больницах небольших специа-
лизированных отделений может быть оправдана, например, не-
большим количеством пораженных, нуждающихся в том или
ином профиле специализированной медицинской помощи,, и др.
Кроме того, комбинированный характер поражений может обу-
словить необходимость для некоторых пораженных обеспечить
развертывание многопрофильных больниц МС ГО, особенно при
наличии возможности свободного маневра бригадами врачей-
190
специалистов между больницами (при размещении ряда болы
ниц смежных профилей в одном населенном пункте)'.
В создании больниц МС ГО на базе крупных больниц здра-
воохранения (на 600—800—1000 коек и более) имеются неко-
торые особенности. Основной удельный вес в таких крупных
больницах занимают койки отделений терапевтического и хи-
рургического профиля. С учетом наличия врачебных кадров
этих больниц могут развертываться следующие однопрофиль-
ные больницы или специализированные отделения большой ко-
ечной емкости в многопрофильных больницах;
— нейрохирургические, торакоабдоминальные, травматоло-
гические (в том числе для пораженных с повреждением бедра
и крупных смежных суставов), ожоговые и терапевтические.
В зависимости от конкретных условий обстановки в загород-
ной зоне (наличие достаточной площади помещений в населен-
ном пункте, возможности управления и административно-хозяй-
ственного обслуживания) на их базе могут развертываться мно-
гопрофильные больницы МС ГО большой коечной емкости, ряд
однопрофильных больниц со своими органами управления и ад-
министративно-хозяйственным аппаратом или самостоятельные
БК. Часть коечной емкости этих больниц сохраняется для об-
служивания вывезенных больницей транспортабельных больных
из города и нетранспортабельных больных, оставленных в горо-
де (примерно 10 % от числа всех больных города). Кроме того,
сохраняются инфекционные, психоневрологические, педиатриче-
ские и родильные койки. Некоторые отделения могут быть ис-
пользованы для усиления других отделений развертываемых
больниц МС ГО. Однако следует стремиться сохранить органи-
зационно-административную целостность больницы. В. И. Ленин
еще в годы гражданской войны говорил, что «... вся работа по-
мощи войне должна вестись всецело и исключительно через
существующие уже ... учреждения, путем их исправления, ук-
репления, расширения, поддержки» ’.
Принципиальная схема развертывания таких больниц МС
ГО на базе лечебного учреждения здравоохранения города
представлена на схеме 10. Для обслуживания пораженных ис-
пользуется приемное отделение стационара больницы и развер-
тываются госпитальные отделения соответствующих профилей
(хирургического, терапевтического и др.) за счет лечебных от-
делений (специализированных коек) больницы. Незадействован-
ные в этом лечебные отделения (койки) больницы и поликлини-
ка используются для обслуживания местного населения. Ле-
чебно-диагностические подразделения таких больниц обслужи-
вают как пораженных, так и больных из местного населения.
Профиль госпитального отделения этих больниц зависит от
предназначения больницы и ее коечной мощности. На базе круп-
ных городских больниц здравоохранения можно развернуть
1 Л е н и и В, И. Поли. собр. соч., т. 39, с. 46.
191
Приемное отделение
Операционно-перевязочное
отделение
Госпитальное отделение Лечебно-диагностические
подразделения
Схема 10. Принципиальная схема развертывания больницы МСГО силами и средствами участковой больницы.
большой мощности многопрофильную больницу с несколькими
специализированными отделениями или однопрофильные
больницы. На базе участковых больниц целесообразно развер-
тывать общехирургические (травматологические) отделения
для пораженных с травмами конечностей (кроме БКС), обшир-
ными повреждениями мягких тканей и ожогами, не требующими
сложных методов лечения, а амбулатория, терапевтические,
детские, родильные и инфекционные койки сохраняются для об-
служивания населения по неотложным медицинским показа-
ниям (схема 11). На их базе могут быть созданы терапевтиче-
ские больницы (схема 12) и больницы для лечения легко пора-
женных.
Интегрирование больничной помощи пораженным оружием
противника и больным из местного населения является объек-
тивным закономерным процессом, обусловленным структурой
больниц здравоохранения, необходимостью более эффективно-
го использования медицинских кадров и сложного современного
медицинского оборудования в интересах лечения как поражен-
ных, так и больных местного населения (особенйо детей, инфек-
ционных больных и др.). Головные больницы (ГБ) МС ГО и
СЭГ, осуществляющие прием массового потока пораженных,
проведение медицинской сортировки й оказание им неотложной
медицинской помощи, всегда будут многопрофильными лечеб-
ными учреждениями.
Основой оказания специализированной медицинской помощи
в больницах МС ГО являются врачебные кадры ББ, заблаго-
временно подготовленные по соответствующей специальности с
учетом развертываемого профиля больницы МС ГО. Для оказа-
ния специализированной медицинской помощи необходимо так-
же наличие в МС ГО таких средств усиления, как ОСМП
(БСМП) и главных (старших) специалистов в органах управ-
ления и лечебных учреждениях МС ГО для руководства орга-
низацией этого вида помощи. «Сейчас нельзя рассматривать
каждого хирурга врачом, лечащих всех раненых» ’. Однако
больница должна быть готова к работе, не ожидая усиления ее
врачами-специалистами.
Таким образом, специализированную медицинскую помощь
пораженным оказывают в целом ряде лечебно-профилактиче-
ских учреждений загородной зоны, объединенных в ББ, которая
развертывается на основных путях эвакуации, вне зон возмож-
ного затопления и др. Руководство работой ББ осуществляет
специальный орган управления — управление больничной базы
(УББ). Если ББ состоит из одного БК, то ее возглавляет ГБ.
Каждая ББ должна иметь профилированные больницы для
оказания специализированной медицинской помощи поражен-
ным по следующим основным (ведущим) профилям поражения
с учетом характера или локализации травмы:
1 СмирновЕ. И. Война и военная медицина. — М.: Медицина, 1976,с.54.
7 под ред. Бурназяна А. И. jgj
Приемное отделение Операционно-перевязочное Госпитальное отделение ЛечеЛо-диагноотячееюш
отделение подразделения
больницы МС ГО силами и средствами
Схема 11. Принципиальная схема развертывания хирургической
участково^Гббльницы;
Приемное отделение
Госпитальные отделения
Лечебно-диагностические
подразделения
Схема 12. Принципиальная схема развертывания т^ралевтизеаюй^олыхшцзиМС ГО
силами и средствами участковой больницы.
— нейрохирургический профиль (НХ) (повреждения голо-,
вы, шеи, позвоночника и периферических нервов);
— торакоабдоминальный профиль (ТА) (травмы живота,
груди, таза);
— травматологический профиль (ТР) (повреждения верх-
них, нижних конечностей, обширные ранения мягких тканей
тела (для пострадавших с повреждением бедра и крупных су-
ставов может развертываться самостоятельное отделение или
профилированная в целом больница — БКС);
— ожоговый профиль (О) (обширные и тяжелые ожоги тела
и глаз как ведущее поражение);
— терапевтический или токсико-терапевтический профиль
(Т) (больные с лучевой болезнью, пораженные бактериальными
токсинами и др.);
— инфекционный профиль (И) (инфекционные больные);
— психоневрологический профиль (ПН) (психические, нев-
рологические больные и контуженные);
— больницы пункта сбора легко пораженных (БПСЛП)
(л?гко пораженные, не требующие специальных методов лече-
ния, ухода и пребывания в стационаре).
Кроме того, в составе ББ, как правило, необходимо иметь
сортировочно-эвакуационный гоепиталь. Он развертывается в
ближайшем к очагу БК. В остальных БК его функции выпол-
няют ГБ.
При отсутствии условий для создания профилированных
больниц для каждого профиля пораженных допустимо развер-
тывание в больнице нескольких специализированных отделений.
В ближайших к очагу БК основной коечный фонд отводится
наиболее тяжелым контингентам пораженных хирургического
профиля. В отдаленных от очага БК преимущественно развер-
тываются больницы МС ГО терапевтического и травматологи-
ческого профиля. В крупных БК с большой коечной емкостью
может быть по нескольку больниц одного и того же профиля.
В БК небольшой коечной емкости и при наличии в населенных
пунктах больших зданий, отведенных для развертывания боль-
ниц МС ГО, целесообразна организация многопрофильных боль-
ниц с крупными госпитальными отделениями на 2—4 профиля
пораженных при сохранении ряда лечебных отделений больни-
цы здравоохранения и поликлиники (амбулатории) для обслу-
живания населения, нуждающегося в медицинской помощи по
неотложным показаниям.
В удаленных от очага БК нецелесообразно развертывать
профилированные больницы нейрохирургического, торакоабдо-
минального и БКС профиля, а в случае доставки в них пора-
женных данного профиля их следует госпитализировать в ГБ
этих БК.
. Дети (они составляют в среднем 7з населения), пострадав-
шие от оружия противника, получают медицинскую помощь в
указанных больницах МС ГО. При равных медицинских пока-
196
заниях они имеют преимущество перед взрослым населением.
Для лечения детей в стационаре ГБ и СЭГ организуются дет-
ские Отделения и палаты в других больницах, в их лечении
обеспечивается участие педиатров и других детских специали-
стов. Для женщин в больницах МС ГО выделяются палаты (от-
деления).
Легко пораженные, нуждающиеся в специальных методах
лечения, получают амбулаторно-поликлиническую помощь в
больницах МС ГО в соответствии с локализацией или характе-
ром поражения.
Важное значение в работе ББ приобретают вопросы меди-
цинской сортировки пораженных и управления эвакуацией по-
раженных. С этой целью в ББ развертывают приемные отде-
ления в больницах МС ГО, МРП, ВРП. Сортировка поражен-
ных является также одной из основных задач СЭГ и ГБ.
Управление больничной базы
Руководство ББ как этапом медицинской эвакуации осуще-
ствляет специальный орган—управление ББ. Это организаци-
онно-методический орган областного, краевого отделения здра-
воохранения, министерств здравоохранения автономных и со-
юзных республик (без областного деления), который организует
контроль за своевременной подготовкой и развертыванием всех
больниц МС ГО районов сельской местности и эвакуированных
из городов с целью приема пораженных, оказанием им специа-
лизированной медицинской помощи и лечением с учетом воз-
можностей больниц каждого БК. Важной его функцией являет-
ся организация эвакуации пораженных в ББ с учетом коечной
емкости и профилизации больниц МС ГО и БК, содействие до-
стижению высокой эффективности, и качества работы лечеб-
ных учреждений МС ГО, внедрение единых принципов диагно-
стики и лечения пораженных на основе достижений медицин-
ской науки и техники, распределение бригад специализирован-
ной медицинской помощи по БК и маневр ими, а также осуще-
ствление через главных врачей БК межколлекторного маневра
врачебными кадрами и выполнение других функций.
УББ или его отделения создаются на каждом лечебно-эва-
куационном направлении, где в составе ББ имеются два и более
БК, размещенных в пределах административных границ своих
районов сельской местности. Оно наделено полномочиями обл-
здравотдела (края и др.) и является его оперативным органом,
однако при руководстве больницами МС ГО БК исходит из прин-
ципа территориальности управления здравоохранения района.
В зависимости от местных условий (коечной емкости лечеб-
но-эвакуационного направления, числа БК и др.) состав и ха-
рактер этого органа управления могут изменяться. На лечебно-
эвакуационных направлениях, где в составе ББ имеются 1—2
БК небольшой коечной емкости, УББ может не создаваться,
197.
а руководство ББ целесообразно возложить на начальника МС
ГО района — главного врача БК, ближайшего к крупному го-
роду, или на начальника СЭГ (если он создан).
Основным подразделением УББ является лечебно-профилак-
тический отдел, в состав которого входят старшие специалисты
|(хирург, терапевт-токсиколог, педиатр, терапевт-радиолог и др.).
Они организуют лечебно-профилактические мероприятия и осу-
ществляют методическое руководство путем оказания специа-
лизированной медицинской помощи и лечением по своему про-
филю подготовки, отвечают за качество лечения в больницах
МС ГО, за соблюдение принципов этапного лечения. В своей
работе они опираются на специалистов районов (городов) сель-
ской местности. Важной функцией отдела является осуществле-
ние в случае необходимости перепрофилизации коечной сети
для лечения пораженных химическим, бактериологическим
оружием, больных лучевой болезнью.
В отделе имеется также отделение медицинской статистики
и справочное бюро, ведающее учетом пораженных, их переме-
щением внутри ББ, анализом исходов лечения и др. В отделе-
нии сосредоточиваются, кроме того, справочные материалы о
коечной сети БК (числе коек, их профиле, размещении по боль-
ницам), обеспеченности медицинским составом, местах развер-
тывания МРП, ЭП, ВРП и др. Кроме того, в состав отдела вхо-
дит инспектор по эвакуаций и инспектор по службе крови.
В УББ имеется также отдел медицинского снабжения, осу-
ществляющий функции контроля за обеспечением медицинским
имуществом и его использованием по назначению. Собственной
базы медицинского снабжения УББ не имеет.
Отдел материального обеспечения УББ осуществляет конт-
роль за обеспечением учреждений продуктами, бельем, одеждой
для пораженных, транспортными средствами и др., организует
связь УББ с лечебными учреждениями, входящими в ББ и др.
Учитывая большую организующую роль и объем работы
УББ, его начальником назначают опытного организатора здра-
воохранения, хорошо знающего больничное дело и прошедшего
соответствующую подготовку. Он организует подготовку лич-
ного состава УББ и его формирование, участвует в планирова-
нии мероприятий по подготовке и развертыванию ББ, в прове-
дении учений, контролирует подготовку врачей на местных ба-
зах для работы в составе ББ.
В непосредственном подчинении начальника УББ находятся
начальник СЭГ и МРП, а также приданные силы и средства
(ОСМП, отдельные бригады специализированной медицинской
помощи, автосанитарные подразделения и др.).
Руководство больницами МС ГО УББ осуществляет через
главных врачей БК при содействии партийных и местных орга-
нов Советской власти.
Медицинский распределительный пункт (МРП) является
штатным подразделением СЭГ. Он развертывается на основ-
198
ном пути эвакуации из очага в ББ, обычно на развилке дорог,
•ведущих в ближайшие к очагу БК (см. рис. 10). В его состав
входят врач (чаще всего инфекционист или другого терапевти-
ческого профиля), медицинская сестра, 6 санитарных дружин-
ниц. При отсутствии в составе ББ СЭГ МРП организуется за
счет ГБ ближайшего к очагу БК. Развернутый МРП передается
в распоряжение УББ.
Задачами МРП являются:
— регулирование направления транспорта с пораженными
с целью равномерной и одновременной загрузки БК с учетом
их коечной емкости;
— направление нуждающихся в неотложной помощи в СЭГ,
или ГБ ближайшего БК;
— информация управления ББ о ходе загрузки БК.
На МРП оборудуют платформу — рампу из досок (можно
использовать автомобильные прицепы, грузовые автомобили с
открытыми бортами), с которой производят быстрый внешний
осмотр пораженных в прибывшем на МРП транспорте, выстав-
ляют указатель остановки транспорта, столик регистратора и
оборудуют место отдыха личного состава МРП. При невозмож-
ности использовать для МРП местных построек ему выделяют
автобус или палатку.
На МРП производят беглый внешний осмотр состояния по-
раженных, ознакомление с медицинской документацией (эвако-
паспорт), а при необходимости с медицинскими карточками
первичного учета отдельных пораженных. С МРП пораженных
направляют в СЭГ и ГБ. При необходимости неотложная по-
мощь обеспечивается непосредственно в кузове автомобиля (на-
ложение жгута при открывшемся кровотечении, подбинтовка
сбившейся повязки и др.). На МРП эвакопаспорт заменяют на
маршрутный лист, который закрепляют на внутренней стороне
ветрового стекла автомобиля. В маршрутном листе указан но-
мер БК и адрес ГБ. Для удобства пользования маршрутный
лист каждого БК имеет определенный цвет (красный, синий
и др.) или широкую цветную полосу. Это позволяет транспорту
безостановочно следовать дальше через ВРП в указанный ему
БК. В маршрутном листе для ориентировки водителя могут
указываться основные населенные пункты на пути эвакуации.
Данные эвакуационного паспорта начальник МРП использует
для составления оперативных донесений начальнику УББ о чис-
ле пораженных, направленных в каждый БК с указанием про-
филя и тяжести поражения, а также времени направления.
На МРП не допускается перегрузка пораженных из одного
автомобиля в другой и задержка транспорта.
Для дальнейшего регулирования движения транспорта с по-
раженньгми на пути эвакуации у въезда в БК, ГБ (СЭГ) вы-
ставляют на основной дороге ВРП в составе медицинской се-
стры (фельдшера) и санитарных дружинниц. При необходимо-
сти на ВРП может быть оказана первая медицинская помощь
199
пораженным, находящимся на транспорте (подбинтовка, введе-
ние обезболивающих средств, исправление шины и др.).
Служба' охраны общественного порядка и регулирования
движения выставляет на ВРП своего представителя для регу-
лирования движения транспорта в соответствии с выданным на
МРП маршрутным листом. ВРП приобретает особую важность,
когда на данном пути эвакуации находится- несколько БК. До-
пустимо направление транспорта с ВРП непосредственно по на-
значению в больницу МС ГО, минуя ГБ, если пораженным
было правильно установлено эвакуационное предназначение
(легко пораженные и др.).
Организация развертывания и работы лечебных учреждений
медицинской службы гражданской обороны
Головная больница и сортировочно-эвакуационный госпиталь
ГБ является ведущим лечебным и организационно-методи-
ческим учреждением в составе каждого БК. ГБ создается на
базе центральной районной больницы (ЦРБ) или самостоятель-
но за счет ее сил и средств. В функции ГБ входит:
— организационно-методическое руководство специализиро-
ванной медицинской помощью в БК;
— прием массового потока пораженных, медицинская сор-
тировка и оказание неотложной медицинской помощи;
— госпитализация и лечение временно нетранспортабельных
и до окончательного исхода наиболее тяжело пораженных, для
которых в больнице развернуты соответствующие специализи-
рованные отделения;
— оказание помощи роженицам, временная изоляция инфек-
ционных и психоневрологических больных;
— госпитализация пораженных с невыясненным диагнозом и
для выявления ведущего поражения при комбинированной
травме;
— проведение дозиметрического контроля, санитарной об-
работки, обеззараживание одежды и обуви госпитализируемых
пораженных.
В структуре ГБ предусматриваются следующие подразделе-
ния: управление, медицинская часть (делопроизводитель, стар-
ший медицинский статистик и др.), вспомогательный распреде-
лительный пост (старшая медицинская сестра и санитарные
дружинницы), приемно-сортировочное отделение (во главе с
врачом-хирургом), отделение неотложной медицинской помощи
с противошоковыми палатами, лечебные отделения в составе
стационара и операционно-перевязочных, вспомогательные ле-
чебно-диагностические подразделения (рентгеновский кабинет,
клинико-диагностическая лаборатория, физиотерапевтический
кабинет, ' отделение переливания и заготовки крови, патолого-
200
анатомическая лаборатория), административно-хозяйственная
часть.
Принципы развертывания ГБ представлены на схеме 13.
Учитывая важность выполнения ГБ функции сортировки мас-
сового потока пораженных и обеспечения дальнейшей их эвакуа-
ции в больницы БК, необходимо развертывать единое сортиро-
вочно-эвакуационное отделение, используя для этого силы и
средства приемно-сортировочного отделения, сортировочной пло-
щадки, площадки специальной обработки. Поскольку ГБ обыч-
но создается на базе ЦРБ, все ее основные силы и средства хи-
рургического профиля используются для развертывания отде-
ления неотложной помощи и госпитального отделения ГБ.
Поликлиника и ряд лечебных отделений стационара ЦРБ,
незадействованные в развертывании ГБ, продолжают работу по
медицинскому обслуживанию населения района, оказывая боль-
ным медицинскую помощь и лечение при наличии у них неот-
ложных показаний. Оказание им хирургической помощи обес-
печивается в отделении неотложной помощи ГБ. Лечебно-диаг-
ностические подразделения обслуживают как пораженных, так
и больных.
СЭГ, как и ГБ, является одним из основных многопрофиль-
ных лечебных учреждений ББ и развертывается в ближайшем к
очагу БК, возглавляя его работу вместо ГБ. Он иногда созда-
ется на базе районной или городской больницы загородной зо-
ны, санатория с припиской к ним дополнительных обществен-
ных зданий (школы, гостиницы и др.), в которых должны быть
заблаговременно проведены необходимые приспособительные
работы, как и для больниц МС ГО.
Госпиталь имеет все необходимое имущество и должен раз-
вертываться самостоятельно, без использования для этого ББ.
Основной медицинский состав заблаговременно закрепляется
за СЭГ и проходит соответствующую подготовку. В отношении
пораженных СЭГ выполняет те же ’задачи, что и ГБ. Кроме
того, на госпиталь возлагается развертывание в интересах об-
служивания всей ББ МРП, а также оказание помощи специа-
лизированными бригадами больницам своего и другого коллек-
торов ББ, методической помощи больницам по организации
заготовки и переливанию крови и кровезаменителей.
Для выполнения этих задач в СЭГ имеются:
— управление;
— медицинская часть (начальник — врач, он же замести-
тель начальника госпиталя по медицинской части; старший
специалист госпиталя — врач-хирург и др.);
— медицинские подразделения (МРП, приемно-сортировоч-
ное отделение с сортировочной площадкой, возглавляемой вра-
чом-хирургом, приемным отделением во главе с врачом-тера-
певтом, санитарным пропускником и изолятором, приемно-сор-
тировочное отделение возглавляет начальник врач-тера-
певт) ;
201
Схема 13. Схема развертывания головной больницы.
— отделение неотложной медицинской помощи, в котором
развертывается 60 % хирургического и 20 % терапевтического
профиля коек из общего числа коек госпиталя; в его составе
имеется операционно-перевязочный блок (рентгеновский каби-
нет, перевязочная, стационар); анаэробное отделение, в котором
содержится до 5 % общего числа коек госпиталя;
— противошоковое отделение (во главе с врачом), в кото-
ром развертывается до 10 % общего числа коек госпиталя;
— родильное отделение (врач-специалист) емкостью до 3 %
общего числа коек госпиталя;
— вспомогательные медицинские подразделения (клинико-
диагностическая лаборатория, станция заготовки и переливания
крови, физиотерапевтический кабинет, патолого-анатомическая
лаборатория, аптека);
— бригада специализированной медицинской помощи (ней-
рохирургическая, торакоабдоминальная, ожоговая, токсико-те-
рапевтическая и др.);
— часть материального обеспечения с вспомогательными
подразделениями хозяйственного обслуживания.
СЭГ выполняет сортировочные функции не только в интере-
сах БК, на территории которого развернут, но и в масштабе
всей ББ, развертывая для этого на основных путях эвакуации
пораженных из очага МРП. Наряду с этим он выставляет ВРП
в интересах своего БК.
В СЭГ по сравнению с ГБ имеются несколько большие воз-
можности для обслуживания пораженных. В ГБ, например, нет
таких штатных подразделений, как МРП, бригад специализиро-
ванной медицинской помощи, станции заготовки и переливания
крови и др. Принципы организации работы СЭГ и ГБ по суще-
ству одинаковы. Перечень функциональных отделений, развер-
тываемых в СЭГ, приведен на схеме 14.
В тех случаях, когда СЭГ создается на базе ЦРБ с допол-
нительным использованием заблаговременно подготовленных
помещений общественных зданий и табельного имущества, ос-
новные отделения стационара больницы терапевтического про-
филя, родильные, детские, инфекционные и другие отделения,а
также поликлиника сохраняются для обслуживания населения
района. Схема его развертывания в этом случае будет пример-
но такой же, как и ГБ. Одним из основных функциональных
отделений СЭГ является сортировочно-эвакуационное отделе-
ние, развертываемое приемно-сортировочным отделением. Ве-
дущая задача отделения — выделить из поступающего массово-
го потока пораженных, нуждающихся в неотложной медицин-
ской помощи в СЭГ (ГБ) и подлежащих направлению в боль-
ницы МС ГО данного БК. В его работе преобладают две функ-
ции: сортировка пораженных и обеспечение их дальнейшей эва-
куации по назначению.
Сортировочная площадка предназначена для массовой сор-
тировки пораженных с обеспечением их эвакуации по назначе-
203
2
Транспортабельные пораженные'
Сортировочно-эвакуационное
отделение
П=изолятор
Площадка
сортировочная
Изолятор для
инфекционных
больных
Рентгеновский кабинет
Операционная
П а
Родильное отделение
П
7
Отделение
неотложной помощи
Гипсовальная
Перевязочная
Противошоковое отделение
л
Площадка
специальной
обработки
Транспортабельные пораженные
В больницы МС ГО БН
Вспомогательные
медицинские подразделения
Аптека
Клинико-диагностическая
лаборатория
Физиотерапевтический
кабинет
Станция переливания и
заготовки крови
Патологоанатомическая
лаборатория
Управление
Медицинская часть
Часть материального
обеспечения
Хозяйственное обслуживание
В больницы МС ГО БН
Схема 14. Схема развертывания сортировочно-эвакуационного госпиталя.
Рис. 25. Сортировочная площадка,
а — внешний вид; б — работа медицинского состава на сортировочной площадке.
нию в больницы МС ГО, выявления нуждающихся в неотлож-
ной медицинской помощи и нетранспортабельных. Ее оборудуют
у въезда в СЭГ (ГБ) в местах с хорошим подъездом,
свободным размещением и выездом транспорта. Для удобства
осмотра пораженных в транспортных средствах на сортировоч-
ной площадке устанавливается рампа, позволяющая принимать
одновременно не менее 8—10 машин с пораженными (рис. 25).
На площадке при большом поступлении пораженных должно
работать не менее 2—3 сортировочных бригад (врач-хирург,
медицинская сестра, 1—2 носилочных звена, регистратор и при
необходимости дозиметрист). Число сортировочных бригад соз-
дается из расчета сортировки 20 носилочных (3—4 автомобиля
с пораженными) в час на одну бригаду. Бригады обеспечива-
ются типовыми сортировочными марками (см. рис. 17) и мар-
205
ками, обозначающими профили больниц МС ГО (НХ, ТА и др.).
Здесь же ведется ведомость учета пораженных.
При сортировке выделяют следующие группы пораженных:
— нуждающихся в неотложной медицинской помощи (кро-
вотечение, тяжелый шок, асфиксия и др.) в отделениях СЭР,
(ГБ), нетранспортабельных и рожениц;
— пораженных, у которых на площадке невозможно устано-
вить ведущее поражение для эвакуации по назначению (сомни-
тельные в диагностическом отношении);
— наиболее тяжело пораженных, для которых развернуты
профильные (специализированные) отделения. Эти три группы
пораженных направляют в приемное и другие отделения
СЭГ (ГБ);
— нуждающихся во временной изоляции (инфекционные и
психоневрологические больные) до возможности выделения ав-
томашины для эвакуации их в больницы соответствующего про-
филя;
— всех остальных пораженных (в том числе и легко пора-
женных), подлежащих эвакуации по назначению в больницы
МС ГО, группируют в автомашины по профилю поражения для
дальнейшей эвакуации по назначению.
Для удобства перегруппировки пораженных по транспорт-
ным средствам на рампе выделяют места для их сосредоточения
с учетом локализации и профиля поражения, которые обозна-
чают таблицами с соответствующими надписями начальных
букв названия больниц (НХ, О, Тр, Т и др.). В эти места но-
сильщики (санитарные дружинницы) доставляют пораженных
из автомобилей, оставляя в них только однопрофильных пора-
женных. Если автотранспорт на ОПМ будет загружен однород-
ными пораженными, то на сортировочной площадке СЭГ (ГБ)
резко сократится необходимость в их перегруппировке по авто-
транспортным средствам.
Регулирование направления машин на сортировочную пло-
щадку осуществляет ВРП, который, кроме того, указывает путь
движения автотранспорту в ГБ других БК в соответствии с
данными маршрутного листа, выданного на МРП. Если ВРП
территориально оказался на большом расстоянии от ГБ (СЭГ),
то близ сортировочной площадки может организовываться РП.
В приемном отделении осуществляется прием пораженных:
уточняются результаты медицинской сортировки, проведенной
на сортировочной площадке. Оно развертывается на первом
этаже здания в помещениях достаточной площади для одновре-
менного размещения пораженных (по численности не менее
20 % штатной емкости СЭГ). В приемном отделении оборуду-
ются подставки для размещения носилок с пораженными, места
для лежания без носилок (на матрацах, соломе и др.). Кроме
того, устанавливаются столы для регистрации пораженных, для
медикаментов, биксов со стерильными материалами, хирурги-
ческого инструментария.
206
В приемном отделении проводится внутрипунктовая меди-
цинская сортировка, определяют отделения и очередность на-
правления в них пораженных, оказывают неотложную меди-
цинскую помощь пораженным (введение сердечных и других
средств, дача кислорода и др.), заполняется паспортная часть
истории болезни (остальные записи производят в отделениях),
проводят санитарную обработку (при отсутствии медицинских
противопоказаний).
Отделение неотложной помощи (с противошоковыми пала-
тами или самостоятельным противошоковым отделением) обес-
печивает оказание пораженным медицинской помощи по жиз-
ненным показаниям. В отделении развертывают операционно-
перевязочный блок в составе предперевязочных с перевязоч-
ными на максимально большое количество столов (12—18),
предоперационных с операционными (на 6—8 столов), матери-
ально-стерилизационной, гипсовальной, рентгеновским кабине-
том, а также палаты для обожженных, с травматическими по-
вреждениями и др. Выделяют также ординаторскую с дежурной
для медицинского персонала, буфетно-раздаточную и др.
Противошоковое отделение развертывают емкостью из рас-
чета не менее 10 % коечной емкости СЭГ в составе: приемной,
операционно-перевязочного блока; палаты для ожоговых боль-
ных и палаты для пораженных с механической травмой, орди-
наторской с комнатой для дежурного медицинского персонала,
буфетной и других хозяйственных помещений. В палатах обес-
печивается температура 24—25 °C, достаточное количество си-
стем и средств для переливания крови, кровезаменителей, раз-
личных противошоковых растворов, обезболивающих, сердечно-
сосудистых средств, средств для проведения новокаиновых
блокад и др. В работе отделения участвуют врач-анестезиолог,
владеющий современными методами активного управления
функциями организма, и хирург. Сестринские бригады должны
быть готовы для выполнения под контролем врача широкого
комплекса противошоковых мероприятий. По приведении в
транспортабельное состояние часть пораженных может быть
эвакуирована в больницы МС ГО.
Анаэробное отделение развертывают с учетом обеспечения
полной изоляции пораженных, поступивших с осложнениями
анаэробной инфекцией. В нем должна быть своя операционно-
перевязочная и стационар.
Родильное отделение развертывают для приема рожениц,
осуществления родовспоможения и проведения послеродового
периода.
Психоизолятор и инфекционный изолятор предназначен для
временного содержания и лечения пораженных с острыми реак-
тивными состояниями и инфекционных больных до возможности
их эвакуации.
Вспомогательные медицинские подразделения представлены:
аптекой, отделением (станцией в СЭГ) заготовки и переливания
207
крови, рентгеновским кабинетом, лабораторией, физиотерапевт
тическим кабинетом и др. Для проведения патологоанатрмиче-
ских исследований оборудуют морг с гистологической лабора-
торией. В клинико-бактериологической лаборатории проводят
клинические, бактериологические и биохимические исследова-
ния. Станция заготовки и переливаня крови СЭГ подготавли-
вает доноров, осуществляет забор крови, ее консервацию и
снабжение лечебных учреждений коллектора кровью и ее пре-
паратами, а также обеспечивает методическое руководство пе-
реливанием крови и кровезаменителей в больницах БК. Отде-
ление переливания (заготовки) крови ГБ заготавливает кровь
для ГБ и организует в ней трансфузиологическую службу.
Важное значение в работе ГБ и СЭГ имеет диспетчерская
служба, которая должна постоянно располагать сведениями о
загрузке больниц своего БК, наличии свободных коек и инфор-
мировать УББ о возможности направления в них автотранспор-
та с пораженными.
Таким образом, ГБ (СЭГ) является ведущим многопрофиль-
ным лечебным учреждением ББ, выполняющим сортировочно-
эвакуационную функцию и организационно-методическое руко-
водство оказанием специализированной медицинской помощи в
БК. В условиях внезапного нападения противника они стано-
вятся центром оказания специализированной медицинской по-
мощи основным категориям пораженных хирургического про-
филя. Важным разделом работы ГБ (СЭГ) является медицин-
ская сортировка пораженных с целью определения места их
лечения и порядка эвакуации по назначению в больницы МС
ГО, оказание неотложной медицинской помощи пораженным,
оказание помощи роженицам.
Больница медицинской службы гражданской обороны
Основными лечебными учреждениями ББ являются про-
фильные больницы МС ГО.
В их задачи входит:
— обеспечение массового приема пораженных и больных,
оказание им специализированной медицинской помощи и ста-
ционарное лечение до окончательного исхода;
— оказание амбулаторно-поликлинической помощи пора-
женным, не нуждающимся в стационарном лечении (выздорав-
ливающим и легко пораженным), а при необходимости и мест-
ному населению;
— проведение дозиметрического контроля и санитарной об-
работки пораженных, обеззараживание их одежды и обуви;
— выявление и временная изоляция инфекционных больных
с последующим переводом их в инфекционную больницу;
— ведение медицинского учета и отчетности.
‘ Больницы МС ГО формируются в основном по двум веду-
щим профилям — хирургическому и терапевтическому. Исходя
208
из вероятного характера боевой патологии в современной войне,
большинство больниц имеет хирургический профиль. Среди них
создаются однопрофильные и многопрофильные. Несмотря на
различие профилей, они имеют много общего в структуре, орга-
низации развертывания и методах работы. Коечная емкость
их может колебаться от 200 до 1000 коек и более. В зависимо-
сти от профиля больницы комплектуют кадрами врачей опре-
деленной врачебной специальности, их оснащают соответствую-
щим оборудованием, аппаратурой и другим медицинским иму-
ществом в основном за счет того лечебно-профилактического
учреждения, которое их создает.
Оказание специализированной медицинской помощи в этих
больницах осуществляется штатным врачебным составом и вра-
чами БСМП, приданными из ОСМП или СЭГ.
Ответственность за развертывание больницы возлагается на
главного врача, а также на начальника МС ГО соответствую-
щего сельского района или города, на территории которого соз-
дается больница. Руководство ею осуществляется главным
врачом, назначаемым из числа невоеннообязанных врачей, име-
ющих опыт лечебной и организационной работы.
Принципиально в составе каждой самостоятельно создавае-
мой больницы МС ГО, предназначенной для обслуживания
пораженных, развертывают следующие функциональные отде-
ления (схема 15): приемное, операционно-перевязочное, госпи-
тальные, вспомогательные лечебно-диагностические подразделе-
ния, подразделения обслуживания и управление. Учитывая осо-
бенности боевой патологии, в частности значительный удельный
вес комбинированных поражений, необходимо в некоторых
больницах дополнительно развертывать приемно-диагностиче-
ские отделения (инфекционные больницы), диагностические пе-
ревязочные (нейрохирургические, торакоабдоминальные боль-
ницы), гипсовальные, гнойные, анаэробные и другие отделения
(травматологические и другие больницы). Следовательно, кон-
кретная схема развертывания больницы зависит от ее профиля
и отражает особенности клиники и лечения обслуживаемых ею
пораженных.
Нейрохирургическая больница (НХ) (схема 16) предназна-
чается для оказания специализированной медицинской помощи
и лечения пораженных с повреждениями головы, шеи, позво-
ночника и периферических нервов. Травмы головы часто имеют
сочетанный (повреждение глаз и уха, горла, носа и др.) и ком*
бинированный (травма черепа и ожог лица и др.) характер.
Вот почему в составе приемно-сортировочного отделения раз-
вертывается диагностическая перевязочная с рентгеновским ка-
бинетом. В ней обеспечивается комплексное обследование пора-
женных всеми врачами-специалистами, осуществляющими вза-
имную консультацию и постановку диагноза основного пораже-
ния, а также определяющими характер и последовательность
хирургических вмешательств, проводимых в операционно-пере-
209
| Приемное отделение. 1
Сани- тарный пропуск* ник
Приемная
Изолятор
| Операционно-перевязочное отделение |
Опера- ционная
Пере- вязочная
Повреждения черепа, позвоночника и периферической нервной системы
Комбинированные поражения *
«Е X X о Повреждения верхних конечностей
3
X ! X о Торакальное
Для больных лучевой болезнью *
Неврологическое
Повреждения глаз Повреждения ЛОР органов Повреждения челюстно-лицевые
Ожоги Тяжелые Противошоковое Анаэробное
Повреждения нижних конечностей Повреждения бедер и крупных суставов Анаэробное
Абдоминальное Урологическое Противошоковое
г, д 1 Для 1 | пораженных | —«J 1 J Для пораженных | 1 бактериальными | | токсинами | 1 L*- J 1 1 1
Для контуженных Психиатрическое
Схема 15. Основные функциональные отделения,
| HHHeiretfeedtfou еинэениюошеиУ-онреьец* | Рентгеновский кабинет
Клинико- диагностическая лаборатория
переливания. (заготовки)- JHpOBH
Аптека
Физио- терапевтический кабинет
Зубоврачебный кабинет
развертываемые в больницах МСГО.
Схема 16. Схема развертывания нейрохирургической больницы.
вязочном отделении. Кроме врачей соответствующих хирурги-
ческих специальностей, в больнице должен быть невропато-
лог.
В операционно-перевязочном отделении предусматриваются
отдельные операционные и перевязочные для пораженных с по-
вреждениями: 1) черепа, позвоночника, периферических нервов;
2) глаз; 3) ЛОР-органов; 4) челюстно-лицевой области. При
невозможности выполнения этого условия допускается развер-
тывание одной операционной и перевязочной для первой и вто-
рой групп пораженных, а второй операционной и перевязоч-
ной — для третьей и четвертой групп с выделением специальных
операционных (перевязочных) столов для каждой группы по-
раженных.
Госпитальное отделение развертывают с учетом раздельного
размещения каждой группы пораженных и особенностей обору-
дования палат. В палатах для пораженных с повреждением по-
звоночника кровати должны иметь деревянный щит с гладкой
поверхностью, клеенчатый матрац толщиной 3 см, два деревян-
ных столбика высотой 20 см для подъема головного конца кро-
вати, подмышечные лямки, ватно-марлевые кольца для пяток,
резиновые круги, судна. В перевязочной для пораженных с по-
вреждением глаз оборудуют затемненное помещение.
В перевязочной для челюстно-лицевых пораженных, кроме
перевязочных столов, необходимо иметь стоматологические
кресла. Оборудуют процедурную комнату для струйного про-,
мывания полости рта, смены промокших повязок. В палатах
создается запас подголовников.
Ожоговая больница (О) предназначена для оказания спе-
циализированной медицинской помощи и лечения тяжело
обожженных с выраженными симптомами ожоговой болезни и,
в частности, тех из них, которые нуждаются в ранней кожной
пластике (с глубокими ожогами кисти, области крупных су-
ставов), а также с ожогами глаз и дыхательных путей (схе-
ма 17). При оказании медицинской помощи особое значение
приобретает борьба с ожоговым шоком. '
В ожоговых больницах следует иметь все необходимое для
борьбы с шоком и профилактики инфекционных осложнений,
каркасы для открытого метода лечения односторонних ожогов,
наборы дерматомов для проведения свободной кожной пла-
стики, а также установки для лечения в управляемой абакте-
риальной среде и др. Потребуются специальные механизмы
для перевозки и переноски больных, системы снабжения кис-
лородом, перевязочные и операционные столы для обработки
обожженных, переворачивающиеся столы и кровати, хорошая
вентиляция палат и др. При лечении обожженных обеспечива-
ется совместное участие хирургов, терапевтов, педиатров, оку-
листов, дерматологов и др. Необходимо создавать хорошо под-
готовленные сестринские бригады для работы в противошоко-
вой,. иметь достаточное количество противоожоговых лечебных
212
Приемное отделение
Госпитальные отделения
Операционно-перевязочно»
отделение
Лечебно-диагностически»
подразделения
Схема 17. Схема развертывания ожоговой больницы.
Аптека
Клинико-диагностическая
лаборатория ’
Физио терапевтический
кабинет
□Ртлалемиа
переливания крови
Зубоврачебный кабинет
ЛФК
Подразделения обслуживания
Кухня-столовая
АХЧ
Клуб
Часть хозяйственного
обслуживания
Управление
Медицинская часть
повязок, запасы плазмы, крови, кровезаменителей и обезболи-
вающих средств, а также воду для питья. В предоперационных
должны быть установлены ванны, куда помещают обожженных
перед снятием повязок. При отсутствии таких больниц в со-
ставе БК медицинская помощь обожженным и их лечение обес-
печиваются в больницах травматологического (общехирурги-
ческого) профиля.
Травматологическая (общехирургическая) больница (ТР)
(схема 18) предназначается для лечения пораженных с трав-
матическими повреждениями костей конечностей и суставов, а
также с обширными ранениями мягких тканей, с изолирован-
ными и комбинированными ожогами, не профильными для
ожоговой больницы. Отделения создают с учетом локализации
и характера поражений и по другим признакам.
В приемном отделении желательно иметь передвижной рент-
геновский аппарат, а также обменный фонд носилок и шин.
Особое внимание уделяется оснащению больницы приспособ-
лениями для наложения гипсовых повязок, ортопедическими
столами, наборами шин, всем необходимым для остеосинтеза,
артропластики, трансплантации костей и суставов и др. Гип-
совальную оборудуют столами, полками для заготовленных
гипсовых бинтов и лонгет и тазами для их замачивания. Для
просеивания и сушки гипса, расфасовки и заготовки бинтов и
лонгет выделяют отдельное помещение. Поблизости оборудуют
сушильную. В перевязочной устанавливают ортопедические
столы. Кровати в палатах при необходимости оборудуют де-
ревянными щитами. В больнице необходимо иметь достаточное
количество костылей.
Медицинские сестры травматологических (общехирургиче-
ских) больниц должны уметь пользоваться специальной аппа-
ратурой, накладывать вытяжение, определять группу крови, ра-
ботать в гипсовальной и др. В травматологической больнице
для пораженных с повреждениями бедра и крупных суставов
(БКС) должно быть предусмотрено достаточное количество пе-
ревязочных, гипсовальных комнат с сушильными, рентгенов-
ский кабинет, мощное противошоковое, анаэробное отделения.
Отделения развертывают по типу хирургических блоков, каж-
дый из которых должен иметь в своем составе перевязочную,
гипсовальную, сушильную, операционную и рентгеновский
кабинет. Если такая больница не развертывается, то для дан-
ных пораженных выделяют в травматологической больнице
специализированное отделение БКС.
Торакоабдоминальная больница (ТА) (схема 19) предназна-
чена для оказания специализированной медицинской помощи
при повреждениях грудной и брюшной полостей, почек, орга-
нов малого таза, половых органов. В приемном отделении боль-
ницы развертывают смотровую (диагностическую) комнату, в
операционно-перевязочном блоке выделяют отдельные (чистую
и для пораженных с нагноительными процессами) операцион-
214
Приемное
отделение
Госпитальные отделения
С профилированными палатами
Лечебно-диагностические
подразделения
Операционно-перевязочное
отделение
Схема 18. Схема развертывания травматологической больницы,
ю
СД
ю
о
Приемная
Госпитальные отделения
Торакальные палаты
С гнойными осложне- ниями С асепти- ческими ослож- нениями С кровоизлияниями в легкие и терапевтическими осложнениями
Абдоминальные палаты
Проникающие поражения
щие поражения С гнойны- ми ослож- нениями С асептическим течением процесса
Урологические палаты
Повреждения костей и органов таза Повреждения органов таза
I_______________________I
Схема 19. Схема развертывания торакоабдоминальной больницы.
Лечебно-диагностические
подразделения
т-Отделение
Физиотерапевтическое
отделение
ЛФН
Клинико-диагностическая
лаборатория
Аптека
Зубоврачебный кабинет
Управление
Медицинская часть
Подразделения обслуживания
* § . ! о х
АХЧ II К"*6
Н’Mil
ные и перевязочные для каждого профилированного лечебного
отделения. В госпитальных (лечебных) отделениях осуществля-
ется широкая профилизация палат. Так, в составе торакально-
го отделения развертывают палаты для пораженных с инфи-
цированным гемотораксом и септических больных и палаты для
пораженных с чистым пневмотораксом, кровоизлияниями в лег-
кое и различными терапевтическими осложнениями. В отделе-
нии для пораженных с повреждениями живота выделяют па-
латы для больных с проникающими и непроникающими по-
вреждениями, а также для больных с каловыми свищами.
В урологическом отделении пораженных с повреждением мо-
чеполовых органов размещают в отдельной палате. В больнице
должна быть налажена консультативная помощь гинеколога и
терапевта.
Существенное значение в этих больницах имеет послеопера-
ционный уход за больными: согревание, горизонтальное поло-
жение без подушки с полусогнутыми нижними конечностями,
а через сутки — возвышенное (фовлеровское) положение для
профилактики пневмоний, наблюдение за правильной функцией
мочевого пузыря, своевременная катетеризация, борьба с обез-
воживанием и интоксикацией и др.
Терапевтическая больница (схема 20) предназначена для
лечения больных лучевой болезнью, пораженных ОВ и бакте-
риальными токсинами. В палатах больные должны размещать-
ся с учетом характера и тяжести поражения (тяжелые, сред-
ней тяжести, комбинированные). Схема развертывания больни-
цы зависит от характера контингента пораженных. В палатах
создаются стерильные условия размещения больных (устанав-
ливаются бактерицидные лампы, перегородки для боксирован-
ного размещения больных, стерильное белье и др.).
Соматические больные из состава местного населения гос-
питализируются в лечебные отделения стационара через по-
ликлинику (амбулаторию) больницы-формирователя. При раз-
вертывании терапевтической' (токсико-терапевтической) боль-
ницы на базе участковой больницы сохраняются специализиро-
ванные койки по акушерству, педиатрии и инфекционные.
Для лечения больных лучевой болезнью очень важно
иметь хорошо оборудованные лечебно-диагностические подраз-
деления:
1. Клинико-диагностическая лаборатория, которая должна
обеспечивать выполнение большого количества гематологиче-
ских исследований, радиометрическое определение РВ в био-
средах, а также исследования костного мозга.
2. Отделение заготовки и переливания крови, так как в ле-
чении таких больных важны гемотрансфузии, переливание от-
дельных фракций крови, кровезаменителей.
3. Процедурный кабинет, перевязочная для больных, у кото-
рых одновременно с лучевой болезнью имеются несложные хи-
рургические заболевания (ушибы, раны и др.).
• 217
to
»—*
00
Лечебно-диагностические
подразделения
Аптека
Нликико-диагностичеркая
лаборатория
Отделение переливании крови
Физиотерапевтический кабинет.
ЛФК
Зубоврачебный кабинет
Процедурная
Рентгеновский кабинет
Перевязочная
Управление
Медицинская часть
Подразделения обслуживания
АХЧ Нухня- столовая Часть хоз. обслужи- вания Клуб
Схема 20. Схема развертывания терапевтической (токсикотерапевтической) больницы.
4. Зубоврачебный кабинет — для проведения у больных с
лучевой патологией санации полости рта, удаления кариозных
зубов, осуществления контроля за .состоянием слизистой обо-
лочки полости рта и др.
Терапевтические больницы, развернутые для лечения боль-
ных с лучевой болезнью, без существенной перестройки могут
быть использованы для лечения пораженных токсинами и ОВ
общетоксического действия.
Психоневрологическая больница (ПН) (схема 21)' предна-
значена для оказания специализированной медицинской помо-
щи и лечения контуженных, неврологических и психически
больных, а также пораженных ОВ психоневрологического про-
филя. Здесь также проводится экспертиза больных с расстрой-
ствами нервнопсихических функций.
В своем составе больница должна иметь три профилирован-
ных отделения—неврологическое, психиатрическое и для кон-
туженных. В психиатрическом отделении предусматривается
оборудованный должным образом психоприемник с изолятором
для беспокойных больных. Диагностические отделения и под-
разделения обслуживания создаются по мере надобности со-
гласно штату. В отделениях палаты профилируются: по тяже-
сти состояния, мужские, женские и т. п.
Инфекционная больница (И) предназначается для лечения
инфекционных больных, а также больных с особо опасными
инфекциями. В ней развертывают:
— приемно-диагностическое отделение в составе боксиро-
ванного приемного отделения, санпропускника, площадки дезин-
фекции транспорта, диагностических боксированных палат •—
на одном потоке движения больных и боксированных палат на
втором потоке;
— два лечебных отделения по отдельным инфекциям;
- — лечебно-диагностические кабинеты и лаборатории;
— перевязочную;
— санитарный пропускник для личного состава больницы;
— подразделения обслуживания.
Необходимо иметь отдельный санитарный пропускник для
персонала, а в боксах полотенца, дезинфицирующие растворы
и халаты (персонал должен их надевать поверх своих обычных
халатов). Лечебные отделения развертывают на две инфекции.
В каждом отделении должны быть свои ординаторская, палаты
для больных с невыясненным диагнозом, палаты для выздорав-
ливающих, свои уборные с умывальниками и дезинфицирующи-
ми растворами для рук.
Подразделения обслуживания (кухня, столовая, склады,
общежитие личного состава) располагают изолированно от ме-
дицинских подразделений. В больнице имеется собственная
прачечная. Обеспечивается готовность больницы к приему боль-
ных с особо опасной инфекцией и переводу на особый режим
работы (схема 22).
219
§
Приемное отделение
Госпитальные отделения
Лечебно-диагностические подразделения
Рентгеновский кабинет
Аптека
Клинико-диагностическая
лаборатория
-Отделение.
Уряпмаяния Крови
Физио терапевтический
кабинеТ'ЛФК
Зубоврачебный кабинет
Перевязочная
Подразделения обслуживания
АХЧ Нухня- столовая Часть хозяй- ственного об служивания Клуб
Схема 21. Схема развертывания психоневрологической больницы.
Управление
Медицинская
часть
.Заразная" часть*
Пост охраны
Приемно-диагностическое отделение
лечебное отделение
Боксы
Боксы
Боксы
Палата Js
^Паборатори^;
имущества
^ Палата L
Пост охраны
Второе лечебное отделение
Склад для
хранения одежды
больных
^Перевязочная^;
Площадка для
дезинфекции
транспорта
Санитарный
пропускник
Диагностические
палаты
§оксы Боксы I
ДДА
Санитарный
пропускник
Палата
Боксы
I „Чистая" часть——
| Управление ]
Личный
состав
Подразделения
обслуживания
Аптека;
Передаточный
пункт-
Санитарный
пропускник
т
Личный
состав
Пост охраны
Схема 22. Принципиальная схема развертывания инфекционной больницы.
В этом случае в инфекционной больнице обеспечивается
развертывание заразной и чистой половины. На заразной поло-
вине размещают приемно-диагностическое и лечебное отделе-
ния, а на чистой — подразделения обслуживания, аптеку,
управление и личный состав во время отдыха.
Приемно-диагностическое отделение развертывает боксиро-
ванные смотровые, санитарные пропускники и диагностические
палаты для обслуживания двух потоков из очага бактериоло-
гического заражения: явно больных и провизорных. Впослед-
ствии эти потоки пораженных сохраняются в лечебном отде-
лении. Такая больница обеспечивает прием и лечение инфек-
ционных больных одного вида особо опасной инфекции, но
различных ее форм заболевания.
Больницы пункта сбора легко пораженных (БПСЛП). Пунк-
ты сбора легко пораженных организуются районными и город-
скими Советами народных депутатов для приема, размещения
и лечения легко пораженных, не нуждающихся в специальных
методах лечения и пребывания в условиях стационара, способ-
ных к самообслуживанию и самостоятельному передвижению
(раненые с непроникающими ранениями и закрытыми повреж-
дениями груди; с поверхностными ожогами независимо от пло-
щади, с глубокими ожогами, кроме области суставов, с пло-
щадью, не превышающей 5—6 % поверхности тела; пораженные
с непроникающими травмами живота без повреждения внут-
ренних органов и с ушибами брюшной стенки; пострадавшие с
ранениями мягких тканей, вывихами, растяжениями, разрыва-
ми связок конечности, переломами пальцев кисти и сто-
пы и др.).
Легко пораженных размещают в общественных зданиях, а
также в домах местных жителей. К их медицинскому обслужи-
ванию привлекается медицинский персонал из числа самих
больных, а для ухода — местное население.
БПСЛП развертывается с поликлиникой и стационаром.
В больнице предусматривается три отделения (травматологи-
ческое, ожоговое и терапевтическое).
В БПСЛП организуется оказание пораженным амбулатор-
но-поликлинической и стационарной помощи. Койки стационара
предназначаются для кратковременной госпитализации легко
пораженных при ухудшении их состояния, после наложения
швов на рану, при острых хирургических и соматических забо-
леваниях (воспаление легких, острые респираторные заболева-
ния и др.). Поликлиника обеспечивает амбулаторно-поликлини-
ческое лечение пораженных, выдачу медицинского заключения
о возможности использования легкопораженных на работах,
справок родственникам о состоянии здоровья пораженных и др.
При поликлинике организуются лечебно-диагностические каби-
неты, перевязочные, процедурные для проведения амбулаторно-
поликлинического лечения.
222
Для быстрейшего восстановления трудоспособности реко-
мендуется широко применять физиотерапевтические методы ле-
чения, лечебную физкультуру и трудотерапию.
Среди легко пораженных систематически проводится поли-
тико-воспитательная работа.
. Рассмотренная в главе профилизация коек в ББ является
типовым вариантом, ориентированным на оказание медицин-
ской помощи и лечение пораженных ядерным оружием. В за-
висимости от условий обстановки профилизация коечной сети
в ББ может изменяться. Так, для медицинского обеспечения
пораженных химическим оружием потребуются токсико-тера-
певтические больницы, а бактериологическим оружием — ин-
фекционные больницы.
В случае возникновения больших масс пораженных терапев-
тического профиля, например на территории радиоактивного
облака, в очагах химического поражения и др. часть хирурги-
ческих больниц МС ГО перепрофилируется для лечения этих
пораженных.
Учитывая, что в больницах МС ГО врачебные кадры и зна-
чительная часть медицинского имущества в своей основе тера-
певтического профиля, их перепрофилизация не встретит осо-
бых затруднений и в основном коснется операционно-перевя-
зочного блока, работы процедурных, лабораторий,санитарного
пропускника и др. Наряду с этим может возникнуть необходи-
мость в установлении особого режима работы отделений боль-
ницы, дополнительного выделения ей специальных медикамен-
тов (антидоты и др.) и некоторых других предметов медицин-
ского имущества, а также усиления бригадами специализиро-
ванной медицинской помощи соответствующего профиля.
Глава 6,
ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ СИЛАМИ И СРЕДСТВАМИ
медицинской службы гражданской обороны
Эффективность мероприятий, направленных на медицинское
обеспечение пострадавшего населения в военное время, при
стихийных бедствиях и крупных производственных авариях в
мирное время в значительной степени будет определяться со-
стоянием управления силами и средствами МС ГО. Управление
МС ГО заключается в постоянном руководстве начальников
МС ГО подчиненными штабами, учреждениями и формирова-
ниями по организации комплекса мероприятий, направленных
на наиболее рациональное и эффективное использование имею-
щихся сил и средств для медицинского обеспечения населения.
Структура системы управления МС ГО включает руковод-
ство службой, органы управления, исполнителей и информаци-
онную систему с техническими средствами передачи и обра-
₽аз
ботки информации. Важной особенностью управления является
системный подход к вопросам руководства и планирования, со-
гласно которому все органы управления, формирования и
учреждения МС ГО рассматриваются как звенья одной систе-
мы, объединенной общностью решаемых задач.
Управление медицинской службой со стороны руководства
и штабов МС ГО обеспечивается своевременным принятием и
доведением до подчиненных обоснованных решений, высокой
оперативностью в работе штабов, осуществлением постоянного
контроля за исполнением отданных распоряжений, знанием
складывающейся общей и медицинской обстановки и постоян-
ным реагированием на ее изменение с внесением необходимых
корректив в ранее принятые решения или план.
Значительная роль при этом отводится проведению непре-
рывной достоверной и преемственной медицинской разведки и
налаженной информации.
Информация от подчиненных должна поступать периодиче-
ски, в установленное время и включать сведения, необходимые
для принятия решений соответствующим начальником меди-
цинской службы.
Управление медицинской службой осуществляется соответ-
ствующими штабами МС ГО на основании решения начальника
МС ГО, в котором определяются наиболее рациональные фор-
мы и методы использования имеющихся учреждений и форми-
рований для оказания медицинской помощи пораженному на-
селению.
Чтобы принять обоснованное решение по медицинскому
обеспечению населения в наиболее вероятных очагах пораже-
ния, следует еще в мирное время уяснить стоящую перед ме-
дицинской службой задачу, рассчитать необходимое время для
выполнения мероприятий и оценить наиболее вероятную обста-
новку, которая может сложиться после применения противни-
ком средств поражения.
При оценке обстановки следует провести глубокий анализ
ее элементов, обобщить факторы, положительно и отрицатель-
но влияющие на деятельность медицинской службы, и сделать
выводы, которые являются основой принятия начальником
медицинской службы наиболее целесообразного решения по
организации медицинского обеспечения населения.
Оценивается обстановка по следующим элементам:
1. Вид наиболее вероятного оружия, которое может быть
применено противником, характер и объем возможных разру-
шений (заражений), пожаров, наводнений, радиационная, хи-
мическая и бактериологическая обстановка. Оценив их, началь-
ник и штаб МС ГО проводят совместно со штабом граждан-
ской обороны расчет возможной величины и структуры потерь
среди населения.
2. Состав и степень готовности к работе сил и средств
МСТО, предназначенных для проведения лечебно-эвакуацион-
224
ных и противоэпидемических мероприятий. При этом опреде-
ляется число формирований и учреждений МС ГО, их укомп-
лектованность кадрами и имуществом, сроки развертывания,
возможности по оказанию видов медицинской помощи пред-
полагаемому числу у пораженных и их доставки на этапы
медицинской эвакуации.
3. Климато-географические условия, вид и состояние марш-
рутов ввода сил и средств МС ГО и путей эвакуации поражен-
ных (больных), возможность использования для эвакуации
пораженных железнодорожного (речного, морского, авиацион-
ного) транспорта, наличие помещений для развертывания ме-
дицинских формирований (учреждений).
Принятое на основе оценки обстановки решение на органи-
зацию медицинского обеспечения пораженного населения
включает перечень и объем мероприятий, определение сил,
средств и сроков, необходимых для выполнения указанных
мероприятий, организацию взаимодействия по решению постав-
ленных задач (с кем, когда, по каким вопросам), порядок
взаимодействия. Например, начальник медицинской службы
района города в своем решении по оказанию медицинской по-
мощи пораженным в предполагаемом очаге ядерного пораже-
ния должен определить:
— задачи ОПМ, подвижным противоэпидемическим отря-
дам соответственно по оказанию первой врачебной помощи и
проведению противоэпидемических мероприятий;
— число ОПМ по объектам и участкам ведения спасатель-
ных работ, объем оказываемой медицинской помощи;
— порядок и маршруты эвакуации пораженных из возмож-
ных районов поражения в ОПМ и сохранившиеся лечебные
учреждения здравоохранения, а также вид и количество транс-
портных средств, используемых‘с этой целью;
— организацию снабжения формирований медицинским и
санитарно-хозяйственным имуществом;
— организацию управления службой с указанием порядка
представления донесений о ходе проведения лечебно-эвакуа-
ционного обеспечения пораженных, места развертывания пунк-
тов' управления, средства и виды связи.
Решение в мирное время оформляется в виде плана меди-
цинского обеспечения населения, который является основным
документом по управлению службой на всех уровнях руковод-
ства. В нем отражаются все осуществляемые медицинской
службой мероприятия по времени и месту их проведения с рас-
четом необходимых сил и средств и указанием исполнителей.
В плане медицинского обеспечения пораженного населения
отражаются также вопросы, стоящие перед медицинской служ-
бой по организации медицинского обеспечения эвакуируемого
и рассредоточиваемого населения, оказанию всех видов меди-
цинской помощи, эвакуации пораженных и их лечения. Значи-
тельное место отводится решению вопросов противоэпидемиче-
8 под ред. Бурназяна А. И.
225
ского и санитарно-гигиенического обеспечения, материального
и медицинского снабжения. Особое значение в плане приобре-
тают вопросы руководства работой учреждений и формирова-
ний МС ГО в ходе ведения спасательных и неотложно-восста-
новительных работ.
План следует разрабатывать с достаточной полнотой, но
без излишних подробностей, периодически корректируя его.
План медицинского обеспечения населения должен облегчить
руководству выполнение предусмотренных мероприятий МС ГО,
не быть громоздким, отражать лишь наиболее важные задачи
и мероприятия МС ГО. Все справочные материалы следует
давать в таблицах с кратким поясняющим текстом (легендой)’,
В ходе ведения спасательных и неотложно-восстановитель-
ных работ в районе крупного города (части города) штаб ме-
дицинской службы района города руководит вводом формиро-
ваний МС ГО в очаги поражения, оказанием пораженным пер-
вой медицинской и первой врачебной помощи и подготовкой их
к эвакуации в ББ.
Все мероприятия по медицинскому обеспечению поражен-
ного населения в военное время и при стихийных бедствиях
МС ГО осуществляет в тесном взаимодействии с другими
службами гражданской обороны. Это взаимодействие заклю-
чается в умелых и согласованных действиях служб, формирова-
ний и подразделений по цели, времени и месту для взаимной
помощи при выполнении поставленных задач.
Систематически проводимая подготовка личного состава
органов управления МС ГО по руководству службой позволит
более качественно организовать медицинское обеспечение на-
селения в условиях войны, при стихийных бедствиях или при
крупных производственных авариях.
Глава 7
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО СНАБЖЕНИЯ В СИСТЕМЕ
МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ
Основной задачей органов здравоохранения по медицинско-
му снабжению в системе МС ГО является своевременное, пол-
ное и бесперебойное обеспечение медицинским, санитарно-хо-
зяйственным, специальным имуществом формирований и
учреждений, а также населения страны. Это имущество необхо-
димо МС ГО для оказания помощи пораженным в очагах
массовых поражений, лечения их в лечебных учреждениях ББ,
а также для проведения санитарно-гигиенических и противо-
эпидемических мероприятий.
Выполнение основной задачи решается путем проведения
ряда мероприятий по накоплению и хранению запасов, выяв-
лению и использованию местных ресурсов имущества для нужд
226
МС ГО, защиты его от воздействия оружия массового пораже-
ния и др.
Классификация имущества, применяемого МС ГО. Номенк-
латура имущества, предназначенного для медицинского обеспе-
чения населения страны в условиях современной войны, обшир-
на. По своему назначению, физико-химическим свойствам, при-
менению и условиям хранения оно чрезвычайно разнообразно.
Вся номенклатура имущества, применяемого МС ГО, под-
разделяется на медицинское, санитарно-хозяйственное и спе-
циальное (табл. 5). Самым многочисленным по номенклатуре
и обширным по входящим в него группам является медицин-
ское имущество (табл. 6), которое по учетному признаку делят
на расходное и инвентарное. Примерный перечень групп са-
нитарно-хозяйственного и специального имущества приведен
в табл, 7,
Таблица 5
Классификация имущества МС ГО
Признак классификации Наименование групп имущества
По группам L Медицинское 2. Санитарно-хозяйственное 3. Специальное
По учетному признаку 1. Расходное 2. Инвентарное
По качественному состоя- нию Расходное Инвентарное
1. Годное 2. Требует ана- лиза (для ме- дикаментов) 3. Негодное 1. Годное 2. Требует ре- монта 3. Негодное 1. Комплектное 2. Некомплект- ное
Потребность и отпуск медицинского, санитарно-хозяйствен-
ного и специального имущества формированиям и учреждениям
регламентируется специальными нормативами — табелями ос-
нащения. Табели оснащения разрабатываются с учетом функ-
ционального предназначения формирования (учреждения),
объема его работы по оказанию медицинской помощи и штат-
ной численности личного состава. Следует иметь в виду, что
указанное в табелях имущество обеспечивает выполнение
только основных функций, которые возложены на формирова-
ние (учреждение) в течение определенного времени. В даль-
нейшем, по мере расходования имущества, производится систе-
8* 227
Таблица 6.
Перечень групп медицинского имущества
Расходное Инвентарное
Наименование групп имущества
1. Медикаменты и реактивы списка А 1. Аппараты, приборы и инструменты .общехирургические: — инструменты, приборы и обору- дование для анатомии
2. Медикаменты общие — аппараты и инструменты для от- сасывания, вливания, впрыски- вания и проколов — аппараты и приборы для хирур- гии — общехирургические инструменты — инструменты и материалы для соединения тканей — разные вспомогательные аппара- ты, приборы и инструменты 2. Наборы медицинские в укладках
3. Антибиотики 3. Аппараты, приборы и инструменты
для: — нейрохирургии — офтальмологии — оториноларингологии
— акушерства и гинекологии — урологии — стоматологии — анестезии, искусственного дыха- ния и кислородной терапии — травматологии и механотерапии — физиотерапии ш — диагностики
4. Витамины * — рентгенодиагностики и рентгено- терапии — лабораторных исследований 4. Аппараты, приборы и инструменты
5. Органотерапевтические и гормо- для аптек
5. Оборудование для стерилизации
нальные препараты
6. Кровезаменители и препараты кро- 6. Больничное оборудование
ви
7. Бактерийные лечебные и профилак- L Оборудование для дезинфекции .и
тические препараты, питательные среды 8. Перевязочные и шовные материа- дезинсекции
8. Аппараты, приборы и оборудование
лы для службы крови
9. Дезинфекционные и дератизацион- 9. Медицинская и санитарная техника
ные средства
10. Реактивы, краски и химикалии для лабораторий .и рентгеновских кабинетов
11. Зубоврачебные и пломбировочные
материалы
228
Продолжение
Расходное Инвентарное
Наименование групп имущества
12, Аптечная и лабораторная посуда,
материалы и принадлежности
13. Книги и бланки медицинского
учета и отчетности
14. Некоторые предметы одноразового
пользования или с короткими сро-
ками эксплуатации (хирургичес-
кие и инъекционные иглы, зубо-
врачебные боры, пробирки, пипет-
ки, перчатки хирургические и ана-
томические, наконечники для
клизм, палочки для глазных ма-
зей, трубка дренажная, ирригатор-
ная, для переливания крови и
др-)
магическое его пополнение с учетом фактической потребности.
В соответствии с изменением штата или объема работы
формирования (учреждения), а также достижениями медицин-
ской науки и техники табели периодически пересматрива-
ются.
Таблица 7
Перечень групп санитарно-хозяйственного и специального имущества
Санитарно-хозяйственное Специальное
наименование групп имущества
J. Белье нательное 2. Бельё постельное 3. Постельные принадлежности 4. Госпитальная одежда и обувь 5. Санитарно-гигиеническая и специ- альная одежда для медицинского персонала 6. Кухонно-столовая посуда и инвен- тарь 7. Оборудование кухонь-столовых 8. Хозяйсгвенная и больничная ме- бель 9. Хозяйственные предметы и обору- дование 1. Средства индивидуальной защиты 2. Радиометрические аппараты и при- боры 3. Дозиметрические аппараты и при- боры 4, Источники питания к радиометри- ческим и дозиметрическим аппарат там и приборам 5. Приборы химической разведки 6. Средства связи 7. Инженерное имущество 8. Противопожарное имущество
223
Органы и учреждения снабжения. Снабжение формирова-
ний и учреждений МС ГО медицинским, санитарно-хозяйст-
венным и специальным имуществом осуществляется теми же
органами и учреждениями, которые существуют в мирное вре-
мя (табл. 8).
Таблица 8
Органы снабжения медицинским, санитарно-хозяйственным
и специальным имуществом
Наименование групп имущества Органы снабжения
Медикаменты, антибиотики, витамины, антидоты, кровезаменители, дезинфек- ционные и дератизационные средства, резиновые изделия санитарии и гиги- ены, перевязочные материалы,* аптеч- ная и. лабораторка я посуда, медицин- ские газы, био- и бактериологические препараты, реактивы, краски и хими- калии Главные аптечные управления минис- терств здравоохранения союзных и автономных республик, аптечные уп-^ равления областей (краев), городов
Врачебно-медицинские предметы, хи- рургические инструменты, электроди- агностические аппараты, стерилизаци- онная техника, предметы травматоло- гии, медицинская мебель; аппараты, приборы и инструменты зубоврачебных и зубопротезных, рентгеновских, фи- зиотерапевтических кабинетов и раз- личных лабораторий Всесоюзное объединение «Союзмедтех- пика», республиканские управления и конторы «Мед1ехника», областные и межобластные оаделения республикан- ских управлений «Медтехника*
Санитарно-хозяйственное имущество Органы материально-технического снабжения при Советах Министров рес- публик и местных Советах народных де- путатов
Специальное имущество Штабы гражданской обороны
Консервированная кровь и ее препа- раты Станции (институты) переливания кро- ви республик, краев, областей, городов ~
Все органы и учреждения снабжения мирного времени не
прекращают своей производственно-торговой деятельности в
военное время, и, кроме того, должны выполнять ряд дополни-
тельных задач, связанных с проведением мероприятий по граж-
данской обороне.
Органы снабжения осуществляют комплекс мероприятий по
своевременному и полному обеспечению формирований и уч-
реждений МС ГО имуществом, а также бесперебойному по-
полнению им в процессе их работы при ликвидации последст-
вий нападения.
В подчинении и распоряжении органов снабжения имеются
различные учреждения (аптечные базы и склады, аптеки, скла-
230
ды и магазины «Медтехника» и др.). Они осуществляют прием,
накопление, хранение, учет и отпуск имущества согласно рас-
поряжений своего органа снабжения. Органы и учреждения
снабжения разрабатывают необходимую расчётную и плани-
рующую документацию, регламентирующую выполнение запла-
нированных мероприятий по организации снабжения формиро-
ваний и учреждений МС ГО в различные периоды готовности
гражданской обороны. Ответственность за полное и своевре-
менное обеспечение формирований и учреждений МС ГО ме-
дицинским имуществом возлагается на соответствующие орга-
ны здравоохранения и медицинского снабжения. Управление
медицинским снабжением в системе МС ГО организуется в
соответствии с существующей структурой руководства здраво-
охранением в мирное время.
Источники снабжения медицинским имуществом. Источни-
ками снабжения и пополнения формирований и учреждений
МС ГО медицинским, санитарно-хозяйственным и специальным
имуществом являются ресурсы органов и учреждений здраво-
охранения, а также учреждений и организаций других ми-
нистерств и ведомств, обращаемые на нужды МС ГО.
Большое значение при организации снабжения имуществом
формирований и учреждений МС ГО уделяется использованию
местных ресурсов. Это касается прежде всего перевязочного
материала, спирта, дистиллированной воды, медицинского кис-
лорода, гипса, твердого и мягкого больничного инвентаря, де-
зинфекционных средств и др.
Учитывая большую потребность в перевязочном материале,
там, где это возможно, необходимо планировать использование
текстильного материала предприятий легкой промышленности.
Запасы спирта, больничной мебели и белья можно пополнять
за счет местных органов торговли и т. д.
Для более полного выявления и использования местных ре-
сурсов имущества органы медицинского снабжения всех степе-
ней должны поддерживать тесную связь с организациями, про-
изводственными предприятиями и торговыми учреждениями раз-
личных министерств и ведомств. Они должны заблаговременно
(еще в мирное время) изучать возможности области (края),
города с целью изыскания не только дополнительных резервов
имущества, но и возможной организации производства отдель-
ных предметов из местного сырья, полуфабрикатов и отходов
местной промышленности. Так, например, кислорододобываю-
щие установки и станции, имеющиеся на некоторых предприя-
тиях, могут быть дополнительным источником получения меди-
цинского кислорода. Отходы производства химической, а также
нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности
должны использоваться в качестве дезинфицирующих, инсек-
тицидных, дератизационных и моющих средств. На некоторых
предприятиях (пищевой промышленности, ТЭЦ и др.) не
исключена возможность получения дистиллированной воды.
231
Выявленные дополнительные ресурсы имущества должны
найти отражение в расчетной и планирующей документации
органов медицинского снабжения республик, краев,. областей,
городов и районов.
Основные особенности и принципы организации медицин-
ского снабжения в системе медицинской службы гражданской
обороны. Особенности организации медицинского снабжения в
системе МС ГО в основном следующие:
• — существенно изменяется номенклатура медицинского иму-
щества, так как появление новых видов поражений требует
применения различных антидотов, средств экстренной профи-
лактики, новых медикаментов и др.;
— изменяются нормативы потребности и расхода имущест-
ва, которые должны быть рассчитаны на оказание медицинской
помощи в условиях массовых санитарных потерь;
• — особое значение приобретает создание запасов имуще-
ства, которые должны храниться рассредоточенно. При этом
часть запасов необходимо держать в постоянной готовности
для оказания медицинской помощи в очагах поражений, а
также Для восполнения утраченного и зараженного имуще-
ства;
— возможное применение средств массового поражения
приводит к необходимости проведения мероприятий по защите
имущества при хранении- и транспортировке, своевременному
обнаружению заражения, организации дезактивации, дегазации
и дезинфекции, а также определению возможности использо-
вания этого имущества после специальной обработки;
« — рассредоточение и эвакуация аптек, складов и других
.учреждений медицинского снабжения в загородную зону на-
много осложнит условия для их нормальной работы.
В основу организации медицинского снабжения в системе
МС ГО положены следующие основные принципы.
1. Порядок снабжения лечебно-профилактических учрежде-
ний здравоохранения, формирований и учреждений МС ГО
медицинским, санитарно-хозяйственным и специальным иму-
ществом, а также лекарственного обеспечения населения стра-
ны в военное время сохраняется в соответствии с организа-
ционной структурой здравоохранения мирного времени.
2. Аптечные учреждения и учреждения «Медтехника» горо-
дов, в которых предусмотрены эвакуационные мероприятия,
размещаются в загородной зоне. Передислоцированнйе в сель-
скую местность городские аптеки, как правило, остаются в
подчинении своих аптечных управлений. Вместе с тем, соглас-
но плану медицинского обеспечения населения области, города,
района, часть из них может быть временно передана в опера-
тивное подчинение межрайонным конторам (МРК) или заве-
дующему центральной районной аптекой (ЦРА), которые опре-
деляют район обслуживания и порядок работы аптек в заго-
родной зоне,
• 232
3. При решении вопроса о целесообразном использовании
существующих сельских и прибывающих в район городских
аптек необходимо исходить из следующего:
— все аптеки, находящиеся в районе сельской местности,
продолжают выполнять свои функции так же, как они выпол-
няли их и в мирное время;
— эвакуированные из городов межбольничные аптеки
(МБА) должны полностью сохранять свои функции и в заго-
родной зоне, осуществляя лекарственное обеспечение БК или
группы больниц МС ГО, расположенных в одном населенном
пункте или вблизи от него;
— эвакуированные городские аптеки производственного ти-
па в основном придаются или приписываются к больницам
МС ГО, которые создаются на базе лечебно-профилактических
учреждений, не имеющих в своем составе аптеки;
— некоторая часть эвакуированных городских аптек в слу-
чае необходимости может быть использована для обеспечения
возросшего населения района.
Ограниченные запасы расходного медицинского имущества
формирований и учреждений МС ГО требуют четкого ритма
снабжения. Система снабжения при этом должна слагаться из
первоначального использования ресурсов близко расположен-
ных аптечных учреждений и учреждений «Медтехника», а за-
тем из срочного подвоза имущества с других баз снабжения.
Для своевременного подвоза имущества в формирования и уч-
реждения МС ГО наряду с использованием автотранспорта
аптечных складов придется часто использовать обратные рейсы
санитарного транспорта.
Пополнение медицинским имуществом формирований, рабо-
тающих в очагах поражений, производится аптечными летуч-
ками, которые создаются за счет сил и средств соответствую-
щих органов снабжения.
Пополнение санитарных сумок и табельного имущества СД
во время их работы в очагах осуществляется из аптеки ОПМ,.
в районе которого эти массовые формирования действуют.
Ответственность за пополнение медицинским имуществом СД,
работающих в очаге массового поражения, возлагается на со-
ответствующего начальника ОПМ (схема 23).
Пополнение медицинским имуществом лечебных учреждений
БК осуществляется аптеками этих учреждений .через соответ-
ствующие органы медицинского снабжения с аптечных скла-
дов и учреждений «Медтехника» (схема 24).
Для снабжения некоторых БК из состава аптечного склада
области, города может быть выделено отделение этого склада.
После окончания спасательных работ в очаге поражения снаб-
жение БК и всех находящихся в нем лечебных учреждений и
аптек будет осуществляться по территориальному признаку.
При ликвидации очагов массового поражения в организации
медицинского снабжения возможен принцип межгородской,
233
Очаг поражения
Загородная дона
\*/— место нахождения
у пораженных
® сандружина
тт носилочное звено
место погрузки
VI—-г пораженных на
¥ транспорт
санитарный
автотранспорт
отряд первой
медицинской помощи
ГГд> аптечная летучкд
хгч склад аптечного
л ...X управления
аптека
гит! склад, магазин
----1 „Медтехника**
истребование
имущества
подача имущества
Схема 23. Принципиальная схема медицинского снабжения
в очаге поражения.
Условные обозначения:
|\И головная больница
|^| больницы МСГО
— аптека
I+A 1 (межбольничная,
1—1 районная)
центральная .
районная аптеку
КТмтГ областное (краевое)
отделение „Медтехника*
Снтго! пункт технического обслу-xj^ склад (отдел, отделение)
I—-J живания „Медтехника ‘ u i. аптечного управления
районных центров
|+1апу| аптечное управление
(областное, краевое, /СХ склад (магазин)
L городское) —X „Медтехника**
«к—», истребование
имущества
-—> подача’
имущества
распоряжение на
отпуск имущества
. Схема 24. Схема медицинского снабжения лечебных учреждений БК
загородной зоны.
234
межобластной, а в отдельных случаях и межреспубликанской
помощи (если местные органы снабжения не в состоянии будут
удовлетворить потребность в имуществе). В этих случаях необ-
ходимо осуществлять маневр ресурсами имущества с макси-
мальным использованием всех местных источников данной
области (края) и лишь в случае необходимости прибегать к
межобластной помощи.
Лекарственное обеспечение населения непострадавших рай-
онов проводится, как и в мирное время, через сеть аптечных
учреждений.
Обеспечение медицинским имуществом эвакуируемого и рас-
средоточиваемого населения. Во время эвакуации и рассредо-
точения обеспечение населения медикаментами, перевязочными
материалами, предметами санитарии, гигиены и ухода за боль-
ными осуществляется через аптеки, находящиеся на маршру-
тах эвакуации и в районах расселения.
Обеспечение населения медицинским имуществом на эвако-
приемных и промежуточных пунктах может осуществляться из
ближайших аптек сельского района или аптечных пунктов I и
II группы'1 и аптечных киосков, выделяемых из этих аптек.
В случае, если в районе эвакоприемных и промежуточных пунк-
тов (или вблизи от них) отсутствуют аптеки или прикреплен-
ная к ним мелкорозничная аптечная сеть (аптечные пункты,
филиалы и киоски), то в планах медицинского обеспечения
сельского района предусматривается использование подвижных
аптечных киосков (автофургонов).
Обеспечение медикаментами эвакуированного населения в
местах расселения возлагается на местные аптеки сельского
района и прикрепленную к ним мелкорозничную аптечную сеть.
Однако в связи с резко возрастающей численностью населения
в районах рассредоточения и эвакуации одних только местных
аптечных учреждений может оказаться недостаточно. Вот по-
k чему к лекарственному обеспечению эвакуированного населе-
ния привлекают также и городские аптеки, прибывающие по
плану эвакуации на территорию сельского района.
Обеспечение медикаментами и другим медицинским имуще-
ством рассредоточиваемых рабочих и служащих на территории
сельских районов осуществляется в местах их размещения и
отдыха силами местных сельских аптек, аптечных пунктов, фи-
лиалов, аптечных киосков, а также эвакуированных городских
аптек. Все вопросы организации медицинского снабжения эва-
куированного населения и рассредоточиваемых в районе рабо-
чих и служащих должны быть подробно разработаны и отра-
жены в разделе «Организация медицинского снабжения» пла-
на медицинского обеспечения населения сельского района.
В нем конкретно указываются аптеки и прикрепленная к ним
1 Аптечные пункты I группы обладают правом изготовления лекарств,
.II группы — без права изготовления лекарств, .
235
мелкорозничная аптечная сеть, на которые возлагается лекар-
ственное обеспечение населения в каждом населенном пункте
района.
Снабжение медицинским имуществом больниц МС ГО. По-
требность больниц МС ГО в медицинском имуществе опреде-
ляется табелем оснащения загородных больниц. Оснащение
больниц имуществом при их формировании осуществляется за
счет использования ресурсов органов и учреждений здраво-
охранения, а также других учреждений и организаций, оформ-
ляемого решениями местных органов власти. Ответственность
за обеспечение больниц медицинским имуществом возлагается
на начальников МС ГО городских и сельских районов, на тер-
ритории которых создаются эти больницы.
Во время функционирования больниц пополнение их меди-
цинским имуществом осуществляется аптеками этих больниц
через соответствующие органы и учреждения медицинского
снабжения (медикаментами из аптек и складов аптечных уп-
равлений; изделиями медицинской техники из учреждений
«Медтехника»).
Согласно типовым штатам, в каждой из больниц МС ГО
создается аптека, являющаяся подразделением данной боль-
ницы. Вместе с тем возможности аптечных учреждений райо-
нов по развертыванию и приведению в готовность аптек в боль-
ницах МС ГО ограничены.
В связи с этим особое значение приобретает целесообраз-
ность рационального использования эвакуируемых в загород-
ную зону городских аптек и особенно МБА, которые по квали-
фикации фармацевтических кадров, оснащению аптечным
оборудованием и запасам ассортиментного минимума лекарст-
венных средств располагают большими возможностями, чем
аптеки сельских районов.
МБА в настоящее время созданы во многих городах с целью
обеспечения высокого качества медикаментозного обслужива-
ния стационарных больных за счет улучшения контроля каче-
ства, создания оптимальных условий при изготовлении и от-
пуске лекарств, широкого ассортимента внутриаптечных заго-
товок. Кроме того, в них могут быть созданы условия для
широкого внедрения средств малой механизации и более пол-
ного использования аптечного оборудования, что способствует
повышению производительности труда и ускорению отпуска
лекарств.
В случае отсутствия в числе эвакуируемых городских аптек
МБА ее функции при необходимости могут быть временно воз-
ложены на одну из городских аптек производственного типа.
Больницам МС ГО, которые создаются на базе лечебно-профи-
лактических учреждений, не имеющих в своем составе аптеки,
придаются эвакуированные городские аптеки производственно-
го типа. Рациональное использование и оптимальное размеще-
ние эвакуируемых в сельскую местность городских аптек в
236
условиях значительного увеличения коечной емкости больниц
и населения этих районов позволит улучшить обслуживание
пораженных. Все вопросы снабжения медицинским имуществом
больниц МС ГО подробно разрабатываются и находят отраже-
ние в плане медицинского обеспечения населения сельского
района.
Мероприятия по рациональному использованию и экономии
медицинского имущества. Рациональное и экономное расходо-
вание, бережное отношение к медицинскому имуществу и его
возможное восстановление с целью повторного использования
имеет большое значение для МС ГО.
Организация экономических мероприятий позволит улуч-
шить медицинское обеспечение пораженных и населения стра-
ны за счет сэкономленных средств. Особенно в больших коли-
чествах в формированиях и учреждениях МС ГО будет расхо-
доваться перевязочный материал. В лечебных учреждениях ББ
не исключена возможность восстановления некоторых предме-
тов медицинского имущества, а затем использования их по-
вторно хотя бы и с меньшей эффективностью.
Мероприятия по рациональному и экономному расходова-
нию медицинского имущества должны проводиться во всех
формированиях и учреждениях МС ГО. Однако объем этих
мероприятий в зависимости от конкретных условий будет раз-
личным.
В условиях ОПМ особое внимание уделяется:
— широкому применению готовых повязок, клеола, клея
БФ-3, лейкопластыря, бинтов трикотажных трубчатых и сетча-
то-трубчатых эластичных;
— повторному использованию шин, жгутов кровоостанавли-
вающих и косынок для повязок.
Кровоостанавливающие жгуты и косынки для повязок после
обработки (дезинфекции) используют повторно в отделениях
ОПМ или идут через аптеку на пополнение сумок санитарных
дружинниц.
В лечебных учреждениях ББ мероприятия по рационально-
му и экономному использованию медицинского имущества
разрабатывают и организуют начальники отделений и заведу-
ющие аптек. Для отделений (кабинетов) лечебных учреждений
рекомендуются следующие мероприятия:
— организация правильного хранения и своевременного
использования медикаментов;
— упорядочение назначений и максимальная замена дефи-
цитных и дорогостоящих лекарственных средств менее дефи-
цитными и равнозначными в терапевтическом отношении ана-
логами;
— увеличение сроков эксплуатации резиновых изделий
путем организации ремонта их в учреждении; замена терми-
ческой стерилизации химическими способами;
237
— сбор, организация восстановления и повторное исполь-
зование перевязочного материала, шин, косынок для повязок
и жгутов кровоостанавливающих. Сбор использованного пере-
вязочного материала организуется непосредственно в отделе-
ниях лечебных учреждений. Собранный перевязочный мате-
риал (бинты, марля, салфетки, вата) сортируют на: а) годный
для обработки и повторного использования; б) негодный для
дальнейшего применения (восстановления).
Инфицированный или сильно загрязненный перевязочный
материал уничтожают. Стирку перевязочного материала про-
водят в отделениях лечебных учреждений или прачечных. Учет
восстановленного перевязочного материала ведется в килограм-
мах. При подведении итогов единицы массы пересчитываются
в метры (масса 1 м марли составляет 30 г):
— максимальное сокращение отходов шовного материала
(шелк, кетгут) при хирургических вмешательствах;
— широкое применение готовых повязок, клеола, клея
БФ-3, лейкопластыря, бинтов трикотажных трубчатых и сетча-
то-трубчатых эластичных;
— сбор использованных серебросодержащих (фиксажных)
растворов и рентгеновских пленок.
В аптеках лечебных учреждений основные мероприятия по
рациональному использованию медицинского имущества про-
водятся по следующим направлениям:
— правильное и обоснованное составление заявок на не-
достающее имущество, исходя из реальной потребности;
— снижение фактической естественной нормы траты (убы-
ли) медикаментов (учитывается как разность между допусти-
мыми нормами естественной убыли и фактическими потерями).
Подсчет производится, как правило, при инвентаризации или
при ликвидации учреждения;
— многократное использование аптечной посуды, пробок,
склянок из-под антибиотиков и кровезаменителей;
— экономное расходование вспомогательных материалов
'(марля, вата, фильтровальная бумага и др.), моющйх средств,
электроэнергии, воды и др.;
— сбор, ремонт и повторное использование тары и укупо-
рочно-упаковочных материалов;
— удлинение сроков службы аптечных приборов, аппаратов
и оборудования;
— сбор и использование местного,лекарственно-растительно-
го сырья (шиповник, хвоя и др. для приготовления витаминных
настоев, березовый сок и др.);
— внедрение малой механизации и научной организации
труда в аптечную практику.
Учет сэкономленных материалов и денежных средств ведут
заведующие аптеками лечебных учреждений.
План медицинского снабжения. Успешное решение пробле-
мы снабжения медицинским имуществом в системе МС ГО за-
£38
висит от выбора оптимальных вариантов использования сил и
средств органов и учреждений медицинского снабжения.
Одним из важных элементов деятельности каждого органа
медицинского снабжения является составление плана меди-
цинского снабжения. Содержание плана должно быть кратким,
конкретным и реальным. В нем должны найти отражение все
основные мероприятия по организации медицинского снабже-
ния в различные периоды и в разных условиях деятельности
МС ГО. План должен иметь текстуальную часть. К каждому
разделу прилагают соответствующие оперативно-планирующие
документы (расчеты, графики, схемы и др.). Дислокация уч-
реждений и органов медицинского снабжения, основные марш-
руты подачи имущества формированиям в районы очагов пора-
жения и лечебным учреждениям в БК могут быть отражены
графически на карте (схеме), прилагаемой к плану.
Основное содержание плана в сокращенном объеме вклю-
чается в общий план медицинского обеспечения населения
области (края), города, района в виде самостоятельного раз-
дела «Медицинское снабжение».
Часть IV
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕННЫХ
ЯДЕРНЫМ И ХИМИЧЕСКИМ ОРУЖИЕМ
Глава 1
СРЕДСТВА И МЕТОДЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Средства оказания первой медицинской помощи
В организации медицинского обеспечения населения первая
медицинская помощь имеет особое значение. Она должна ока-
зываться не только медицинскими работниками, но и самим
населением, создаваемыми специальными формированиями —
СП и СД. Первую медицинскую помощь должен уметь оказы-
вать каждый человек.
Основной задачей первой медицинской помощи является
сохранение жизни пораженным и больным и предупреждение
возможных осложнений, приводящих к ухудшению состояния
их здоровья. Эффективность первой медицинской помощи зави-
сит от сроков ее оказания и подготовленности тех, кто ее ока-
зывает. При оказании первой медицинской помощи используют-
ся табельные и подручные средства, потребность в которых
определяется в зависимости от характера и тяжести поражения
или заболевания и содержания оказываемой помощи.
Табельными средствами оказания первой медицинской по-
мощи являются выпускаемые медицинской промышленностью
медикаменты, перевязочные средства, кровоостанавливающие
жгуты, шины для иммобилизации, предметы ухода, инструмен-
ты и некоторая медицинская техника. Ими обеспечиваются
в соответствии с табелем оснащения медицинские формирова-
ния гражданской обороны, оказывающие первую медицинскую
помощь, они используются населением при оказании само- и
взаимопомощи.
Подручными являются средства, которые используются для
оказания первой медицинской помощи при отсутствии табель-
ных и обеспечивают их замену. К ним относятся некоторые ле-
карственные растения; ткани и белье для перевязок при ранах
и ожогах; брючные ремни, пояса, платки, шарфы, которые
могут быть использованы для остановки артериального крово-
течения вместо жгута; фанерные полоски, доски, палки и дру-
гие предметы, применяемые вместо шин; предметы домашнего
240
обихода для обеспечения ухода за пораженными и больны-
ми, и др.
При оказании первой медицинской помощи и уходе за по-
раженными и больными наиболее часто используются медика-
менты противомикробиого и противопаразитарного действия:
антибиотики, сульфаниламиды, антисептические средства. Ан-
тибиотики и сульфаниламиды используются по назначению вра-
ча или в соответствии с инструкцией, имеющейся в аптечке
индивидуальной (АИ-2). К антисептическим средствам отно-
сятся: раствор йода 5 %, которым смазывают кожу вокруг ра-
ны и обеззараживают руки; раствор калия перманганата
0,1—0,5 %, применяется для полоскания полости рта и про-
мывания желудка при отравлениях алкалоидами, солями си-
нильной кислоты, фосфором; раствор перекиси водорода 3%,
применяется для дезинфекции, очищения и дезодорации загряз-
ненных ран, оказывает кровоостанавливающее действие; 70 %
раствор спирта этилового используется как обеззараживающее
и раздражающее наружное средство и для согревающих ком-
прессов; фурацилин, хлорамин, хлорная известь применяются
как дезинфицирующие средства.
При оказании первой медицинской помощи могут быть ис-
пользованы сердечно-сосудистые средства (валидол, нитрогли-
церин и др.), успокаивающие (настойка валерианы), жаропо-
нижающие (анальгин, амидопирин), слабительные (касторовое
масло, пурген), адсорбирующие (активированный уголь), раз-
дражающие (раствор аммиака).
С целью профилактики радиационных поражений применя-
ются радиозащитные средства, для профилактики и лечения
поражений ОВ — антидоты.
К табельным перевязочным средствам относятся индиви-
дуальные перевязочные пакеты, бинты марлевые стерильные
различных размеров, большие и малые стерильные повязки,
противоожоговые повязки, бинты трубчатые трикотажные, ко-
сынки медицинские перевязочные, пластырь липкий, вата гиг-
роскопическая и вата серая, кровоостанавливающие резиновые
жгуты (круглые и ленточные), шины (фанерные, лестничные,
сетчатые, специальные для бедра, подбородка, головы).
Большинство табельных средств оказания первой медицин-
ской помощи имеется на оснащении СП и СД. Так, СП, созда-
ваемые в жилом секторе, на предприятии, в учреждении, кол-
хозе, совхозе, в учебных заведениях имеют на оснащении ап-
течку, носилки санитарные, лямки носилочные, противогазы
фильтрующие, респираторы, аптечки индивидуальные (АИ-2),
индивидуальные противохимические пакеты (ИПП-8). В аптеч-
ке санитарного поста имеются: бинт марлевый стерильный раз-
мером 75 смХ5 м — 3 штуки, бинт марлевый стерильный раз-
мером 10 смХ5 м — 2 штуки, вата гигроскопическая в пачках
по 25 г—1 пачка, калия перманганат в трубке — 30 г, настой-
ка валерианы во флаконе —10 г, настойка йода 5 % раствор
241
во флаконе—10 г, 10% раствор аммиака во флаконе—
40 г.
При работе СП в очагах ядерного или химического пораже-
ния, а также в очагах инфекционных заболеваний они обеспе-
чиваются соответствующим имуществом применительно к одно-
му звену СД.
СД на оснащении имеет:
— средства индивидуальной защиты — защитную фильтру-
ющую одежду (комбинезон), резиновые сапоги и резиновые
перчатки, противогаз фильтрующий, респиратор, головной убор
(берет или косынку); всеми предметами СД обеспечивается по
числу личного состава;
— средства оказания первой медицинской помощи и выноса
пораженных — санитарные сумки — по числу санитарных дру-
жинниц, санитарные носилки — на каждое санитарное звено,
лямки носилочные — две к каждым санитарным носилкам, ап-
течки индивидуальные (АИ-2), индивидуальные противохими-
ческие пакеты (ИПП-8), фляги для воды — все предметы по
числу личного состава СД, один комплект транспортных шин
для верхних и нижних конечностей.
При работе СД в очаге химического поражения она допол-
нительно обеспечивается антидотами и средствами частичной
санитарной обработки, частичной дегазации, запасными проти-
вогазами для пораженных, при работе в очагах инфекционных
заболевании — средствами экстренной профилактики, дезин-
фекции (дератизации, дезинсекции), термометрами, необходи-
мой документацией, при работе в очагах особо опасных инфек-
ций— противочумными костюмами.
Защитная фильтрующая одежда санитарных дружинниц
предупреждает попадание РВ на кожу при работе на заражен-
ной территории в очаге ядерного поражения. Для работы в
очагах химического поражения одежда импрегнируется спе-
циальной пастой, устанавливается определенная продолжитель-
ность пребывания санитарных дружинниц в зараженной атмо-
сфере.
В очагах инфекционных заболеваний работа санитарных
дружинниц в защитной фильтрующей одежде допускается по-
сле того, как выявлен возбудитель инфекционного заболевания
и нет необходимости в использовании противочумного костю-
ма. Защитную фильтрующую одежду при работе на заражен-
ной территории надевают: брюки поверх сапог, обшлаги рука-
вов под резиновые перчатки, которые обматывают и завязы-
вают на запястьях бинтом (тесемкой).
Для защиты от РВ при работе на загрязненной территории
достаточно использовать респиратор, ватно-марлевую повязку
или подручные средства.
Сумку санитарную комплектуют средствами оказания пер-
вой медицинской помощи. Ее масса 2V2— 3 кг. В укладке са-
нитарной сумки имеются: бинты марлевые стерильные разме-
242
Рис. 26. Аптечка индивидуальная.
ром 10 смХ5 м —10 штук, 14 смХ7 м — 5 штук; индивидуаль-
ные перевязочные пакеты — 3 штуки; салфетки стерильные ма-
лые размером 14X16 см — 2 пачки (по 20 штук в пачке); сал-
фетки стерильные большие размером 33X45 см — 1 пачка
(10 штук в пачке); вата гигроскопическая стерильная по
25 г — 4 пачки; вата гигроскопическая нестерильная — 250 г,
косынки медицинские перевязочные — 2 штуки; лейкопластырь
размером 5 смХ5 м — 1 коробка; жгуты кровоостанавливающие
(резиновые)—2 штуки; шприц-тюбики с противоболевым сред-
ством (вкладывают по особому распоряжению)—2 штуки;
натрия гидрокарбонат в порошке — 50 г; настойка йода 5 %
раствор в ампулах — 20 штук; 10 % раствор аммиака в ампу-
лах—10 штук; ножницы тупоконечные прямые длиной 17 см —
1; блокнот—1; карандаш — 1; булавки — 10 штук.
Аптечка индивидуальная (АИ-2) (рис. 26) предназначена
для профилактики шока, лучевой болезни, поражений фосфор-
органическими ОВ и БС. Аптечка содержит: противоболевое
средство (гнездо № 1) в шприц-тюбике (в мирное время не
вкладывается), вводят подкожно или внутримышечно при пере-
ломах костей, обширных ожогах и ранах; средство при отрав-
лении ФОВ (гнездо № 2) — 6 таблеток в пенале красного
цвета; принимают с целью профилактики поражения и при появ-
лении первых признаков поражения по 1 таблетке, при нара-
стании картины поражения принимают еще одну таблетку;
противобактериальное средство № 2 (гнездо № 3). —15 таблё-
243
Рис. 27. Индивидуальный противохимический пакет ИПП-8.
а — общий вид; б — тампоны; в — флакон с дегазатором.
ток в большом пенале; принимают при возникновении желудоч-
но-кишечных расстройств после облучения: в 1-й день 7 таб-
леток на прием, во 2-й и 3-й день — по 4 таблетки; радиоза-
щитное средство № 1 (гнездо № 4) —12 таблеток в двух пена-
лах розового цвета, по 6 таблеток в каждом пенале, прини-
мают при угрозе облучения сначала 6 таблеток, при необходи-
мости повторный прием еще 6 таблеток допускается через 4 —
5 ч; противобактериальное средство № 1 (гнездо № 5) —10 таб-
леток в двух пеналах без окраски с квадратными корпусами,
по 5 таблеток в каждом пенале, принимают при угрозе или
бактериальном заражении, при ранах, ожогах с профилакти-
ческой целью, 5 таблеток на прием, повторно еще 5.таблеток
через 6 ч; радиозащитное средство № 2 (гнездо № 6) —10 таб-
леток в пенале белого цвета, принимают по 1 таблетке еже-
дневно в течение 10 дней после выпадения радиоактивных
осадков; противорвотное средство (гнездо № 7)— 5 таблеток
в пенале голубого цвета, принимают по 1 таблетке после облу-
чения и при появлении тошноты при ушибах головы.
Аптечками индивидуальными обеспечиваются не только са-
нитарные дружинницы, но и весь личный состав формирований
гражданской обороны, а также население.
Индивидуальный противохимический пакет (ИПП-8) имеет
один стеклянный флакон с дегазирующей жидкостью, 5 марле-
вых салфеток и инструкцию, упакованные в целлофановой гер-
метической пленке (рис. 27). Основное назначение пакета —
проведение дегазации фосфорорганических и кожно-нарывных
ОВ на коже и одежде. Он может быть использован также для
проведения дезинфекции и смывания РВ с кожных покровов.
Жидкость пакета не должна попадать в глаза.
Дозиметрический прибор используется для индивидуально-
группового дозиметрического контроля при работе санитарных
244
дружинниц на территории следа радиоактивного облака. Инди-
видуальные дозиметры ДКП-50 выдают командирам санитар-
ных звеньев. Учет доз облучения ведет командир СД. ДКП-50
регистрирует дозы облучения от 2 до 50 Р.
Носилки санитарные используются для переноски и пере-
возки пораженных и больных в положении лежа в различных
видах транспорта, могут быть использованы и для временного
размещения на них пораженных в ОПМ и в больницах.
Лямки носилочные имеют несколько назначений. Они при-
меняются для облегчения переноски пораженных на носилках,
при извлечении пораженных из труднодоступных мест, для пе-
реноски их одним или двумя носильщиками. Носилочная лям-
ка представляет собой брезентовый или сшитый из прочной
палаточной ткани ремень длиной 360 см и шириной 6,5 см с
металлической пряжкой на конце. На расстоянии 100 см от
пряжки нашита накладка из ткани, позволяющая складывать
лямку «восьмеркой». Лямку можно складывать «кольцом»,
«петлей», что необходимо для определенных способов перенос-
ки пораженных.
Комплект транспортных шин состоит из 5 проволочных ле-
стничных шин длиной 80 см для верхних конечностей и 5 про-
волочных лестничных шин длиной 120 см для нижних конеч-
ностей.
При иммобилизации переломов шины моделируют по
форме конечности, обкладывают ватой и обертывают бинтами.
Вода из фляги используется для частичной санитарной
обработки и личных нужд санитарных дружинниц.
Подручные средства оказания первой медицинской помощи
используются только при отсутствии табельных.
Методы оказания первой медицинской помощи
Первая медицинская помощь оказывается на месте пора-
жения пострадавшими в порядке само- и взаимопомощи, СП,
СД, спасательными отрядами и другими формированиями граж-
данской обороны.
К мероприятиям первой медицинской помощи в очаге ядер-
ного поражения относятся:
— временная остановка наружного кровотечения;
— наложение асептических повязок на раны и ожоговые
поверхности, в том числе и окклюзионных повязок на раны
грудной клетки при открытом пневмотораксе;
— транспортная иммобилизация конечностей с помощью
шин и подручных средств при переломах, обширных ранах, ожо-
гах, повреждениях магистральных сосудов, суставов, при трав-
матическом токсикозе;
— простейшие противошоковые мероприятия с использова-
нием противоболевых средств и путем устранения причин, обус-
ловливающих возникновение шока (согревание пораженного,
245
Рис. 28. Типичные места прижатия
артерий на протяжении.
своевременная остановка кро-
вотечения, иммобилизация пе-
реломов и др.);
— простейшие мероприя-
тия по реанимации, направлен-
ные на восстановление дыха-
ния и сердечной деятельности
путем проведения искусствен-
ного дыхания и непрямого
массажа сердца;
— профилактика радиаци-
онных поражений путем защи-
ты органов дыхания и пищева-
рения от попадания в них РВ,
своевременного проведения
частичной санитарной обра-
ботки кожных покровов и сли-
зистых оболочек и частичной
дезактивации одежды, исполь-
зования медицинских радиоза-
щитных средств.
Одной из основных причин
смерти на месте поражения
является кровотечение. При
оказании первой медицинской
помощи осуществляют времен-
ную остановку наружного кро-
вотечения. К методам, обеспечивающим решение этой задачи,
относят наложение давящей повязки на кровоточащую рану,
фиксирование раненой конечности или ее сегмента в положении,
обеспечивающем сдавление соответствующих магистральных
сосудов, наложение на конечность табельного или импровизи-
рованного жгута.
Для остановки капиллярного кровотечения иногда достаточ-
но поднять раненую конечность выше туловища и наложить
обычную повязку. Венозное и капиллярное кровотечение, а так-
же незначительное артериальное кровотечение часто может
быть остановлено давящей повязкой.
При артериальном кровотечении с целью возможно быст-
рого его прекращения применению других методов должно
предшествовать пальцевое прижатие соответствующей магист-
ральной артерии к подлежащей кости выше места ранения
(рис. 28). Общую сонную артерию прижимают к поперечному
отростку VI шейного позвонка, для чего, повернув голову ра-
неного в противоположную сторону, палец располагают у пе-
246
1
3
4
Рис. 29. Варианты наложения жгута при ранении артерий:
1 —стопы, 2 —голени и коленного сустава, 3 —кисти, 4 —предплечья и локтевого
сустава, 5 — плеча, 6 — бедра.
реднего края середины кивательной мышцы. Прижатие под-
ключичной артерии к I ребру над ключицей кнаружи от кива-
тельной мышцы вследствие глубокого залегания артерии часто
не удается. Подмышечную артерию прижимают при отведен-
ной руке к головке плечевой кости в подмышечной впадине на
передней границе роста волос. Плечевую артерию прижимают
к плечевой кости, для чего палец ставят кнутри от двуглавой
мышцы. Брюшная аорта у худых людей может быть прижата
кулаком через брюшную стенку к позвоночнику. Бедренную
артерию прижимают к горизонтальной ветви лонной кости, под
паховой связкой, подколенную — к бедренной кости на сере-
дине расстояния между мыщелками бедра.
Временная остановка кровотечения из ран конечностей ино-
гда легче достигается приданием им гемостатического положе-
ния. При кровотечении из подключичной, подмышечной или
плечевой артерий оба плеча при согнутых предплечьях макси-
мально отводят назад и соединяют повязкой. При этом проис-
ходит сдавление подключичной артерии между ключицей и
I ребром. При кровотечении из артерий предплечья или кисти
максимально согнутое предплечье фиксируют к плечу. При кро-
вотечении из подколенной артерии из сосудов голени и стопы
голень максимально сгибают и прибинтовывают к бедру.
Наиболее надежным средством временной остановки кро-
вотечения является наложение жгута? В очаге поражения с
этой целью может быть использован жгут резиновый круглый
или ленточный. При артериальном кровотечении жгут накла-
дывают выше раны, при венозном — ниже раны. Наиболее ти-
пичные места и методы наложения жгута при ранении артерий
приведены на рис. 29.
Прибегать к этому методу следует только исключительно
при сильном артериальном кровотечении. Очень важно, чтобы
жгут был наложен не слишком туго и не слабо. В первом слу-
чае он может привести к развитию паралича или неврита, а во
втором — не остановить кровотечения, а иногда даже усилить
его за счет сдавления вен.
247
Рис. 30. Пакет пере-
вязочный универ-
сальный.
Жгут накладывают не более чем на 1’/г—2 ч. О времени на-
ложения жгута пораженному указывается в записке, которую
подкладывают под последний ход жгута на видном месте.
Если нет возможности снять жгут через l’/г—2 ч, то произво-
дят пальцевое прижатие магистральной артерии выше жгута,
после чего жгут распускают и через несколько минут накла-
дывают снова выше тога места, где он лежал первоначально.
Применение этого приема уменьшает гипоксию тканей конеч-
ности за счет временного восстановления в ней кровотока.
При отсутствии табельного резинового жгута его заменяют
поясным ремнем, галстуком, матерчатой лентой, подтяжками
или другими подручными средствами. После предварительной
защиты кожи какой-либо тканью иногда используют прием
«закрутки». При этом импровизированный жгут завязывают
свободно, под него подводят палку, которую вращают до пре-
кращения кровотечения и исчезновения пульса на перифери-
ческой артерии. Палку после этого привязывают к конеч-
ности.
Для защиты ран и ожоговых поверхностей от бактериаль-
ного загрязнения, уменьшения боли, а иногда и с целью гемо-
стаза любая рана и ожоговая поверхность должны быть за-
крыты асептической повязкой. Для наложения повязок исполь-
зуют пакеты перевязочные универсальные (рис. 30), которые
изготовлены из нетканых материалов и пропитаны парами алю-
миния для обеспечения их неприлипаемости к ране. При
обширных ранах лучше использовать большие стерильные
повязки. При наложении окклюзионной повязки сначала на
рану накладывают кусок материала, не пропускающего воз-
дух (клеенку, прорезиненную оболочку от индивидуального пе-
ревязочного пакета), затем стерильную салфетку или стериль-
ный бинт в 3—4 слоя, далее слой ваты и туго забинтовывают.
Пораженного транспортируют в полусидячем положении.
248
Основой транспортной иммобилизации является достижение
неподвижности'поврежденной конечности, для чего применяют
табельные транспортные шины и подручные средства. Шину
накладывают так, чтобы была достигнута неподвижность в двух
прилегающих к месту перелома суставах. Под шину в местах
костных выступов подкладывают мягкую подстилку из ваты
или ткани. При оказании первой медицинской помощи в очагах
ядерного поражения могут быть применены лестничные, фа-
нерные шины и подручные средства иммобилизации; в ОПМ,
кроме этих шин, используются специальные транспортные ши-
ны— Дитерихса, пластмассовые, медицинские пневматические,
а также стандартные транспортные повязки для раненных в
челюсти. При повреждениях позвоночника могут применяться
носилки иммобилизирующие вакуумные и шины Петрухова.
При использовании лестничных шин подбирают одну или
несколько из них нужной длины, при необходимости их связы-
вают между собой, выступающие концы подгибают и шину мо-
делируют по подлежащей части тела. Затем готовят подсти-
лочную подкладку (обертывают шину ватой, которую фикси-
руют бинтами, или на тело под шину подкладывают заранее
изготовленные ватники, обшитые марлей). Шину закрепляют,
прибинтовывая к конечности бинтом.
Шина транспортная Дитерихса для нижней конечности (рис.
31) изготовлена из дерева и является дистракционной шиной.
Состоит из двух раздвижных браншей разной длины, фанерной
подошвы и палочки-закрутки.
Боковые бранши вверху снабжены накостыльниками. На-
ружная бранша длиннее внутренней. Каждая из них состоит
из двух планок шириной около 8 см.
При использовании шины верхнюю и нижнюю планки обеих
браншей раздвигают до необходимой длины с тем, чтобы внут-
ренняя бранша закрывала всю внутреннюю поверхность ноги
с упором в промежность, а наружная — туловище и ногу сна-
ружи с упором в подмышечную впадину. Внутренние поверхно-
сти обеих бранш и накостыльники обкладывают ватой. Фанер-
ную подошву прибинтовывают к стопе. Нижние концы обеих
бранш проводят через проволочные скобы фанерной подошвы,
после чего нижний конец наружной бранши вставляют в паз
поперечной планки, связанной шарниром с внутренней бран-
шей. Шину фиксируют к ноге ремнями или бинтами. Шнур
деревянной подошвы проводят в отверстие поперечной планки.
В петлю этого шнура вставляют закрутку, ногу натягивают
вдоль ее оси руками, а затем вращательными движениями за-
крутки конечность фиксируют в достигнутом вытянутом со-
стоянии. Закрутку закрепляют заведением ее за край наруж-
ной бранши.
Шина транспортная пластмассовая предназначена для транс-
портной иммобилизации верхней конечности, голени и стопы.
Представляет собой прямоугольный пластмассовый лист,
249
Рис. 31. Шина Дитерихса модернизированная.
Рис. 32. Шина медицинская пневматическая.
1—Двухслойный пластмассовый мешок-камера; 2 — застежка-молния; 3** клапанное
устройство с трубкой.
армированный алюминиевой проволокой. В боковых частях ши-
ны пробиты отверстия для шнура. Выпускают шину трех типо-
размеров, отличающихся шириной и длиной и используемых для
иммобилизации разных сегментов конечностей. Шину I типа
используют для иммобилизации предплечья и голени, II типа—•
для иммобилизации верхней конечности и III типа — для им-
мобилизации конечностей у детей. При накладывании шины
необходимо подобрать нужный размер и отмоделировать на
симметричном участке здоровой конечности, после чего ее на-
кладывают на пораженную конечность и зашнуровывают. Верх-
нюю конечность после наложения шины подвешивают на косынке
или марлевой ленте.
Шина медицинская пневматическая (рис. 32) представляет
собой двухслойный пластмассовый мешок на молнии, изготов-
ленный с учетом формы конечности. Состоит из двухслойной
пленочной камеры, застежки-молнии и клапанного устройства
с трубкой для нагнетания в камеру воздуха. Шину выпускают
в полиэтиленовых пакетах трех типоразмеров: 1 тип — для ки-
сти и предплечья; II тип—для стопы и голени; III тип—для
250
Рис. 33. Носилки иммобилизирующие вакуумные,
— ложе; 2 —съемное днище; 3 —шнур; 4 —элементы фиксации раненого.
коленного сустава и бедра. При накладывании шину извлекают
из пакета, расстегивают молнию, раскрытую шину надевают
на конечность, молнию застегивают, поворачивают клапан воз-
духоводного устройства против часовой стрелки, надувают
шину ртом до упругого состояния и закрывают клапан воз-
духоводного устройства его поворотом по часовой стрелке. Для
снятия шины перечисленные манипуляции осуществляют в об-
ратном порядке.
Шина хорошо иммобилизирует конечность и не нарушает
в ней кровообращения. Она позволяет наблюдать за состоянием
конечности, производить рентгенографию. Следует оберегать
шину от проколов. Мелкие отверстия можно заклеивать липкой
лентой.
Носилки иммобилизирующие вакуумные (рис. 33) приме-
няют для транспортной иммобилизации переломов позвоноч-
ника, таза и множественных переломов различных костей ске-
лета. Состоят из ложа, съемного днища, элементов фиксации,
вакуумного насоса и чехла. Ложе представляет собой пневма-
тический матрац. Ножная часть ложа снабжена клапанным
устройством со штуцером для подсоединения шланга вакуум-
ного насоса. Ложе помещено в съемное днище из прорезинен-
ной армированной капроновыми нитями ткани. Днище снаб-
жено 6 ручками для переноски пораженного. Спереди днище
зашнуровывается. Пострадавшего фиксируют к ложу с по-
мощью подмышечных лямок. Носилки снабжены специальным
вакуумным насосом НВПМ-10, поршневого типа с ножным
приводом. Приводится в действие усилием руки оказывающего
помощь. Перед использованием носилки раскладывают на ров-
ной поверхности, подсоединяют к штуцеру шланг насоса, пред-
варительно отвернув клапан на 1—1*/2 оборота, укладывают
пораженного на ложе, закрепляют подмышечные лямки, наи-
большее количество шариков пенополистерола распределяют
у поврежденных мест, а затем заворачивают и зашнуровывают
251
Рис. 34. Носилки иммобилизирующие вакуумные с пораженным в положения
«лежа».
борта днища. После этого из носилок откачивают воздух. При
этом пенополистероловые шарики между стенками ложа под
действием атмосферного давления спрессовываются и вместе
с оболочкой образуют твердое ложе. В результате носилки
создают для пораженного условия полного покоя в избранном
положении (рис. 34).
На удаление воздуха до приобретения носилками твердости
уходит около 4 мин. После этого клапан завинчивают до упора,
шланг снимают, а насос укладывают в карман носилок. Всего
на осуществление иммобилизации уходит около 8 мин, а при-
данная им форма сохраняется 6 ч. Масса комплекта 17 кг.
В срочном оказании первой медицинской помощи нуждаются
пораженные в состоянии • шока. Им вводят противоболевое
средство из шприц-тюбика, устраняют причину, которая выз-
вала шок: останавливают кровотечение, проводят иммобили-
зацию при переломах, накладывают повязки на раны и ожоги,
не допускают переохлаждения. Если у пораженного нет ране-
ния в живот, надо напоить его горячим чаем, дать 50—100 мл
водки. Пораженного бережно и в первую очередь доставляют
в медицинское учреждение.
Внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности
может возникнуть при поражении электротоком, утоплении и
механических асфиксиях.
При удушье проводят дыхательную реанимацию. Поражен-
ного укладывают на спину, контролируют проходимость верх-
них дыхательных путей, протирая при необходимости рот сал-
феткой, запрокидывают голову оживляемого назад, подклады-
вая одну руку под шею, а другую помещая на лоб. Это поло-
жение является основным при дыхательной реанимации, так
как при нем корень языка отходит от задней стенки глотки
и восстанавливает проходимость верхних дыхательных путей.
Затем предпринимается попытка проведения искусственной
вентиляции легких (ИВЛ) методом изо рта в рот. Если она
не удалась, немедленно выдвигают нижнюю челюсть вперед
(одной или двумя руками) и продолжают ИВЛ при указанном
выше положении головы.
После первой попытки проведения ИВЛ полость рта и но-
соглотку протирают салфеткой или носовым платком. Голову
252 •
в это время поворачива-
ют в сторону. При запа-
дении языка, а также при
судорожном сжатии рта
ИВЛ легче производить с
помощью S-образного воз-
духовода или дыхатель-
ной трубки (рис. 35, 36).
Введение трубки или воз-
духовода в рот осущест-
вляют после его раскры-
тия перекрещенными
пальцами, а в случаях су-
дорожного сжатия зубов
посредством введения
указательного пальца по-
зади коренных зубов.
ИВЛ осуществляют не
только при полной оста-
новке дыхания, но и при
его ослаблении. В таких
Рис. 35. S-образный воздуховод.
Рис. 36. Трубка дыхательная ТД-1.
1 —съемный ротовой воздуховод; 2 — обтуратор;
3 — нереверсивный клапан; 4 — гофрированная
трубка.
случаях говорят о дро-
ведении вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ). При этом
также обязательно соблюдение указанных выше условий: го-
лова должна быть запрокинута, рот открыт, нижняя челюсть
выдвинута вперед. После этого оказывающий помощь делает
глубокий вдох и вдувает воздух через рот, нос или через рот
и нос в легкие пораженного. Затем после поднятия грудной
клетки за счет раздувания легких надо выдержать паузу и
создать условия для пассивного выдоха. После проведения
нескольких глубоких вдохов производят контроль за состоянием
пульса. Если пульс на лучевой, бедренной или на сонной арте-
рии сохранен, ИВЛ продолжают с интервалом от начала од-
ного вдувания воздуха до начала другого вдувания в 5 с.
При отсутствии пульса на сонной и бедренной артерии при-
ходят к заключению об остановке сердца. Для предупрежде-
ния биологической смерти в первые 3 мин таким пораженным
необходимо произвести закрытый массаж сердца.
Вначале производят первые три вдувания воздуха, затем
прощупывают пульс на сонной артерии, для чего указательный
и средний пальцы помещают на область гортани, после чего
сдвигают их в сторону и без сильного надавливания определяют
пульс. При его отсутствии немедленно приступают к закрытому
массажу сердца при одновременной ИВЛ. Массаж сердца осу-
ществляют путем ритмичного надавливания на грудину лежа-
щего на жестком основании — на полу, земле, краю кровати
и др., пораженного. Это давление производят ладонью, уло-
женной на другую ладонь. Глубина давлений 4—5 см, продол-
жительность 0,5 с, ритм повторных надавливаний 1 с.
253
Если реанимацию выполняет один человек, то через каж-
дые два вдувания воздуха необходимо произвести 15 надав-
ливаний на грудину. Если же реанимацию выполняют двое, то
через каждые пять надавливаний на грудину другой реанима-
тор производит одно вдувание воздуха. Через каждые 2 мин
такой сердечно-легочной реанимации проверяют пульс, а с его
появлением переходят только на ИВЛ, которую проводят до
восстановления самостоятельного дыхания.
При оказании первой медицинской помощи пораженным,
находящимся на зараженной РВ территории, проводится ча-
стичная санитарная обработка (дезактивация) с целью удале-
ния РВ с открытых участков кожи и одежды.
Пораженные с целью профилактики используют радиоза-
щитные средства из аптечки индивидуальной. В возможно ко-
роткий срок их эвакуируют с зараженной территории.
Частичную дезактивацию одежды осуществляют путем ее
вытряхивания и обметания. При этом учитывают направление
ветра, чтобы не подвергать заражению радиоактивной пылью
окружающих. Частичная санитарная обработка проводится пу-
тем обмывания открытых участков кожи, глаз незараженной
водой. Легко пораженные частичную санитарную обработку
проводят сами, взаимно помогая друг другу.
В очагах ядерного поражения у большинства пострадавших бу-
дут комбинированные травмы. При оказании первой медицинской
помощи важно правильно определить порядок выполнения ее
приемов в той последовательности, при которой пораженный
получит ее в кратчайший срок и с наибольшей пользой.
При поражении населения химическим оружием первая ме-
дицинская помощь состоит в следующем:
— надевание на пораженного противогаза или замена уже
одетого, но поврежденного;
— немедленное применение антидотов по показаниям;
— проведение частичной дегазации одежды и частичной са-
нитарной обработки жидкостью индивидуального противохими-
ческого пакета;
— проведение при необходимости искусственного дыхания
без снятия индивидуальных средств защиты;
— срочная эвакуация пораженных из очагов поражения.
Все эти мероприятия выполняются в определенной после-
довательности в зависимости от характера поражения и конк-
ретных условий оказания первой медицинской помощи. Нельзя
надевать на пораженного противогаз, если у него на лице
обнаружены капли ОВ, их надо сначала удалить, провести
частичную санитарную обработку и только потом надеть про-
тивогаз. Большое значение в сохранении жизни пораженных
фосфорорганическими ОВ имеет своевременное введение им ан-
тидота. С целью профилактики используется таблетированный
антидот, а при средней степени и тяжелых поражениях анти-
дот вводят шприц-тюбиком. При поражении синильной кисло-
254
Рис. 37. Аппарат дыха-
тельный ручной АДР-2.
той и раздражающими веществами соответствующие антидоты
применяются путем вдыхания, для чего ампулу с антидотом,
завернутую в марлю, раздавливают и закладывают под маску
противогаза.
Медицинская и санитарная техника
Медицинская и санитарная техника, используемая при ока-
зании пораженным всех видов медицинской помощи, обеспечи-
вает обследование, выполнение лечебных мероприятий в уста-
новленном для данного вида медицинской помощи объеме и
проведение пострадавшим санитарной обработки.
Приборы и аппараты для искусственной вентиляции лег-
ких и ингаляции кислорода. Для борьбы с асфиксией в МС ГО
используют портативные приборы и аппараты для ИВЛ. S-
образный воздуховод (см. рис. 35) предназначен для прове-
дения ИВЛ методом изо рта в рот.
Трубка дыхательная ТД-1 (см. рис. 36)’ предназначена для
тех же целей. Обеспечивает отведение выдыхаемого поражен-
ным воздуха в окружающую атмосферу, что достигается нали-
чием нереверсивного клапана. Проведение ИВЛ с помощью этой
трубки не вызывает у реаниматора неприятных ощущений и
исключает его инфицирование воздухом, выдыхаемым реани-
мируемым.
Аппарат дыхательный ручной АДР-2 (рис. 37) предназна-
чен для проведения ИВЛ ручным способом. Состоит из ды-
хательного мешка с находящейся в нем поролоновой губкой,
нереверсивного клапана, гофрированной трубки и маски с на-
головником. Аппарат имеет приспособление для подключения
к коробке противогаза.
Кислородный ингалятор КИ-4 (рис. 38) обеспечивает ин-
галяцию кислорода и проведение ИВЛ кислородно-воздушной
смесью или чистым кислородом. Содержит две маски с гофри-
рованными шлангами, два кислородных баллона, легочный ав-
томат, присоединительные элементы и инструмент.
Аппарат ИВЛ ДП-9 (рис. 39) содержит маску с двумя гоф-
рированными шлангами, мембранно-струйный автомат, два кис-
лородных баллона, приспособление для аспирации и присоеди-
нительные элементы, Позволяет осуществлять ингаляцию
255
Рис. 38. Кислородный ингалятор
КИ-4.
кислорода, ИВЛ и аспирацию
жидкости из дыхательных пу-
тей.
Аппарат ИВЛ «Лада-МТ»
позволяет осуществлять управ-
ляемую вентиляцию легких с
активным вдохом и пассивным
выдохом и подачей кислорода,
воздуха или кислородно-воз-
душной смеси в соотношении
1:1. Работает от сжатого воз-
духа, кислорода или компрес-
сора.
Аппарат ИВЛ на пневмо-
элементах «Пневмат-1» (рис.
40) обеспечивает проведение
ИВЛ кислородом и кислород-
но-воздушной смесью. Может
подсоединяться к наркозному
аппарату. Комплект включает,
кроме аппарата, присоедини-
тельные элементы, шланг пи-
тания и кронштейн.
Аппарат ИВЛ на пневмо-
элементах «Пневмат-2» обес-
печивает проведение.не только
ИВЛ и ингаляцию кислорода, но и отсасывание жидкости из
дыхательных путей.
Аппарат ИВЛ «Фаза» является самой совершенной конст-
рукцией портативных аппаратов подобного типа и объединяет
в себе возможности всех описанных аппаратов.
Кислородно-ингаляционная станция «КИС-2.02» предназна-
чена для проведения кислородной терапии. Имеет 22 точки по-
дачи кислорода (20 в противошоковую и 2 в операционную),
легкоразъемные трубопроводы длиной 68 м, 10 струбцин для
крепления ингаляторов, отсасыватель, аэрозольный распредели-
тель, маски и носовые катетеры. Содержание кислорода во вды-
хаемой смеси: 100 %, 80%, 60 % или 40 % с максимальным по-
током до 15 л/мин. Транспортируется в четырех укладках. Об-
щая масса 70 кг.
Наркозные аппараты. Портативный аппарат для анальгезии
АП-1 «Трингал» (рис. 41). Предназначен для обезболивания
при транспортировке пораженных, а также для осуществления
самонаркоза на месте поражения, в ОПМ и лечебных учрежде-
ниях загородной зоны. Состоит из цилиндрического пластмас*
256
Рис. 39. Аппарат искусственной вентиляции легких ДП-9.
Рис. 40. Аппарат искусственной вентиляции легких «Пневмат-1».
совогб корпуса размером 162x26x49 мм, в который помещен
пористый фитиль, клапанов вдоха и выдоха.
Ударом по задней крышке анальгезера пораженный разби-
вает находящуюся в аппарате ампулу с наркотическим вещест-
вом пентраном или трихлорэтиленом. Содержимое ампулы из-
ливается в фитиль, расположенный рядом с ампулой. После
этого пострадавший берет в рот воздуховод анальгезера и ды-
шит через него. Через 17г—2 мин наступает сон, а привязан-
ный к руке анальгезер выскальзывает изо рта. Пострадавший
продолжает находиться в состоянии наркоза несколько минут,
после чего процедуру повторяют. Продолжительность наркоза
при заливке в анальгезер 15—20 мл наркотизирующего веще-
ства 1 ч. Анальгезер обеспечивает проведение наркоза на ста-
дии анальгезии с поддержанием постоянной концентрации нар-
9 под род. Бурназяна А. И.
257
Рис. 41. Портативный аппарат для анальгезии «АП-1» («Трингал»).
Рис. 42. Наркозный аппарат «Наркон-П».
котического вещества во вдыхаемой смеси. Масса аппарата
30 г.
Переносный аппарат для ингаляционного наркоза закрытого
контура «Наркон-П» (рис. 42) обеспечивает проведение наркоза
закисью азота, эфиром, циклопропаном и фторотаном в смеси
с кислородом или кислородно-воздушной смесью. Аппарат снаб-
жен испарителем, обеспечивающим точную дозировку летучих
наркотических веществ и газовой смеси. Позволяет проводить
наркоз как при управляемом, так и при самостоятельном дыха-
нии пострадавшего. В процессе наркоза возможен переход с
одной системы дыхания на любую другую: полузакрытую,
полуоткрытую и открытую. Аппарат портативен, его масс!»
16 кг.
Переносный аппарат ингаляционного . наркоза «Наркон-2»
обеспечивает проведение наркоза любыми испаряющимися ане-
стетиками в смеси с воздухом, кислородом, а также закисью
азота при самостоятельном и управляемом дыхании, на любом
258
контуре. Имеет инжектор для подсоса воздуха и экстренную по-
дачу кислорода. Масса аппарата 6 кг.
Универсальный аппарат ингаляционного наркоза «Полинар-
кон-2» предназначен для проведения ингаляционного наркоза
различными анестетиками, включая такие слабоиспаряющиеся,
как эфир, фторотан, трихлорэтилен, ингалан и хлороформ, с
точной их дозировкой. Обеспечивает проведение наркоза с руч-
ной и автоматической ИВЛ. Его масса 100 кг.
Другая медицинская аппаратура. Для электрической дефи-
брилляции сердца в МС ГО могут применяться различные де-
фибрилляторы, выпускаемые нашей промышленностью. Наибо-
лее удобным является портативный импульсный дефибриллятор
ДИ-03. Он генерирует одиночный импульс, который можно при-
менять как при закрытой, так и при открытой грудной клетке.
Питание дефибриллятор получает от сети переменного тока на-
пряжением 127/220 В. Потребляемая мощность не более 500 Вт.
Масса 22 кг.
Безыгольные инъекторы применяют для местного и общего
обезболивания, внутрикожного, подкожного и внутримышечного
введения сывороточно-вакцинных и лекарственных препаратов.
Безыгольный механический инъектор БИ-2 (рис. 43) может
с успехом использоваться в ОПМ и больницах загородной зоны
для массовой вакцинации пораженных против столбняка и вве-
дения других лекарственных средств. Работает от силовой пру-
жины, взведение которой производится с помощью рычажного
зарядника. Доза разовой инъекции регулируется в пределах от
0,1 до 1 мл; производительность до 500 инъекций в час; емкость
флакона с препаратом от 10 до 50 мл; масса исполнительной
части инъектора 1100 г.
Безыгольный гидравлический инъектор БИ-3 (рис. 44) ра-
ботает от силовой пружины, которая может взводиться нажати-
ем ноги, при помощи рычажно-гидравлического усилителя. До-
за разовой инъекции регулируется в пределах от 0,1 до 1 мл.
Производительность инъектора до 1000 инъекций в час. Усилие
па педаль гидропривода 26 кг. Емкость флакона с препаратом
от 10 до 50 мл, масса исполнительной части инъектора 1450 г.
Хирургические сшивающие аппараты — полуавтоматические
устройства для наложения металлических швов на различные
органы и ткани. Шовным материалом для них являются скобки
из танталовой проволоки, из проволоки кобальтового сплава
или из сплава К40НХМ, не ржавеющей и не обладающей фи-
тильными свойствами. Швы, наложенные этими аппаратами,
герметичны, прочны и обеспечивают быстрое срастание тканей.
Использование сшивающих аппаратов значительно сокращает
время, расходуемое на производство операции.
Аппарат универсальный для сшивания кровеносных сосудов
УС-18 (рис. 45) предназначен для сшивания поврежденного со-
суда конец в конец, вшивания в дефект его стенки заплаты,
протезов артерий или вен в стенку аорты, артерии или вены.
9* 259
Рис. 43. Безыгольный
механический инъектор
БИ-2.
Рис. 44. Безыгольный
гидравлический инъек-
тор БИ-3.
Для всех перечисленных видов операций методика работы с ап-
паратом идентична и не требует никаких изменений. Аппарат
состоит из 7 сменных упорных деталей для сосудов разного
диаметра и скобочной части со сменными магазинами. Шов
производится П-образными скобками из кобальтового сплава.
Диаметр сшиваемого сосуда 8—18 мм. Масса аппарата 195 г.
Для срезания кожных трансплантатов с целью пластическо-
го закрытия раневых и особенно ожоговых поверхностей приме-
няют дерматомы различных конструкций.
Дерматом электрический ДПЭ-100 с возвратно-поступатель-
ным движением ножа (рис. 46) предназначен для срезания рас-
щепленных кожных трансплантатов с целью осуществления сво-
бодной кожной пластики. При любой длине можно срезать
трансплантаты толщиной от 0,1 до 1 мм, шириной до 100 мм.
Имеющиеся на дерматоме ограничители обеспечивают возмож-
ность взятия трансплантатов необходимой толщины и ширины.
Работает дерматом от электропривода, соединенного с ним гиб-.
260
Рис. 45. Аппарат универсальный для сшивания кровеносных сосудов УС-18.
Рис. 46. Дерматом электрический ДПЭ-100.
ким валом. Аппарат не вибрирует, его можно стерилизовать лю-
бым из существующих методов. Срезание трансплантатов про-
изводится сменными двусторонними лезвиями. Дерматом пита-
ется от сети напряжением 220 В; потребляемая мощность
120 Вт. Масса его 1200 г.
Электродерматом с вращающимся ножом предназначен для
срезания кожных лоскутов толщиной от 0,1 до 1 мм, шириной
65 или 95 мм, любой длины. Нож заряжают 6 лезвиями для бе-
зопасной бритвы. При включении в сеть напряжением 220 В
нож вращается со скоростью 2400 об/мин, а при напряжении
127 В—1400 об/мин. Толщину срезаемого лоскута регулируют
вращением насадки вокруг оси дерматома. Перед операцией на-
садку дерматома, защитную крышку и нож в собранном виде
с лезвиями стерилизуют в кипящей дистиллированной воде, а
корпус дерматома и часть токоподводящего провода закрывают
стерильным защитным чехлом. Масса дерматома 2000 г.
При отсутствии соответствующего источника энергии для
взятия кожных трансплантатов можно с успехом пользоваться
циркулярным дерматомом с ручным приводом.
261
Рис. 47. Система для переливания крови, кровезаменителей и инфузионных
растворов разового использования «СП-1».
В настоящее время для взятия и переливания крови использу-
ются в основном пластмассовые системы разового пользования.
Система для взятия крови разового пользования СВ-1 предназ-
начена для закрытого взятия крови из вен донора в специаль-
ные емкости. Эта система укупорена в стерильный нетоксичный
апирогенный мешок, в котором находятся прозрачная пласт-
массовая эластичная приемная трубка длиной 73,5 см, на каж-
дом конце которой наварена канюля с большим буртиком и иг-
лой, закрытой съемным пластмассовым колпачком; трубка для
выравнивания давления с иглой для прокалывания пробки при-
емного флакона; эта игла также закрыта съемным пластмас-
совым колпачком. Срок годности системы при правильном хра-
нении 3 года.
Система для переливания крови, кровезаменителей и инфу-
зионных растворов разового пользования СП-1 (рис. 47) пред-
назначена для непрерывной трансфузии реципиенту крови, кро-
везаменителей и других инфузионных средств в течение не бо-
лее 1 сут. Система укупорена в стерильный нетоксичный апиро-
генный мешок, в котором находятся: 1) сама система, представ-
ляющая собой прозрачную пластмассовую трубку длиной 1500 мм
с капельницей и зажимом, на каждом конце которой имеется
пластмассовая канюля с иглой, закрытой съемным колпачком.
Игла над капельницей — толстая, для прокалывания пробки
флакона с кровью или жидкостью; игла ниже зажима, более
тонкая, для венепункции; перед этой иглой в систему включена
262
Рис. 48. Установка для перитонеального диализа.
резиновая трубка, которую можно про-
калывать для введения медикаментов;
2) пластмассовая трубка для выравни-
вания давления с фильтром на одном
конце и иглой для прокалывания пробки
флакона на другом конце; эта игла за-
крыта съемным пластмассовым колпач-
ком. Срок годности системы при пра-
вильном хранении 3 года.
Для лечения острой и хронической по-
чечной недостаточности используют ап-
параты «Искусственная почка», в более
легких случаях — установку для перито-
неального диализа. Наиболее распро-
страненными отечественными аппарата-
ми «Искусственная почка» являются
АИП-140 и Диахрон-80.
Установка для перитонеального диа-
лиза (рис. 48) предназначена для лече-
ния пораженных с острой почечной не-
достаточностью, нарушениями баланса
электролитов, тяжелыми отеками, неко-
торыми отравлениями и др. Она состоит
из фиксируемой к спинке кровати систе-
мы, двух банок Боброва, магистрали с
тройниками и пробками, двух катетеров,
трех комплектов фистульных трубок и
мандрена. В качестве полупроницаемой диализирующей мем-
браны используют брюшину больного. В ее полость вводят ди-
ализирующий раствор, в который из сосудистого русла перехо-
дят токсические вещества. После этого жидкость с метаболи-
тами и другими ядовитыми веществами удаляют из полости
брюшины фракционным или проточным методом.
Санитарная техника и подвижные санитарно-технические
установки. Стерилизатор с комбинированным подогревом (ав-
токлав) предназначен для стерилизации перевязочных материа-
лов и хирургических инструментов в полевых условиях. Источ-
ник подогрева электрический (работает от сети напряжением
220 В) и огневой. Вмещает три "бикса.размером 340X16Q,^m.
Масса аппарата с биксами 87 кг.
Стерилизационно-дистилляционная установка СДП-2 (рис.
49) предназначена для стерилизации операционного белья, пе-
ревязочного материала, медицинских инструментов и для полу-
чения кипяченой (350 л/ч) и дистиллированной (26 л/ч) воды.
Оборудована на одноосном автоприцепе, на котором установле-
ны: два автоклава, два кипятильника, дистиллятор, холодильник
263
Рис. 49. Стерилизационно-дистилляционная установка «СДП-2>4
Рис. 50. Гидропульт скальчатый.
Рис. 51. Распылитель для жидкостей типа «Автомакс»,
и паровой котел, образующий до 90 кг/ч пара. Работает от
жидкого топлива и дров.
Гидропульт скальчатый (рис. 50) предназначен для распы-
ления дезинфицирующей жидкости. Состоит из насоса, камеры
разрежения, рукава и распылителя. Масса 8 кг.
Распылитель для жидкостей типа «Автомакс» (рис. 51)
предназначен для распыления дезинфицирующей жидкости по
большой поверхности. Диаметр факела распыления до 1 м, ем-
кость резервуара 7 л, масса распылителя 8 кг.
Аэрозольный генератор дезинфекционный (АГД) предназна-
чен для дезинфекции помещений большого объема и отдельных
участков местности. Представляет собой аппарат, обеспечиваю-
щий диспергирование термомеханическим способом водных де-
зинфицирующих растворов и растворов инсектицидов в органи-
ческих растворителях. Источником энергии является бензиновый
реактивный двигатель. Дезинфектант выбрасывается в виде аэ-
розоля в количестве от 100 до 200 л/ч. Масса аппарата не более
35 кг.
Дезинфекционная установка УД-2-П предназначена для про-
ведения дезинфекции и дезинсекции суконно-бумажной, шерстя-
ной, кожано-меховой одежды и постельных принадлежностей
пароформалиновым и паровоздушным методами. Оборудована
в специальном кузове на прицепе ИАПЗ-738.
Автомобиль дезинфекционной службы АДС предназначен
для проведения дезинфекции и дератизации. Создан на базе ав-
томобиля УАЗ-452А. Имеет пассажирское (на 5 человек) и
складское помещения. В последнем находятся: опрыскиватель
моторный МРЖ-2 и три распылителя разных конструкций,
а в кузове — бак для дезинфицирующего раствора вмести-
мостью 200 л.
Дезинфекционно-душевая установка на автомобиле ДДА-53
(рис. 52) предназначена для мытья людей, дезинфекции и де-
зинсекции одежды. Имеет паровой котел, производящий на жид-
ком топливе 230 кг/ч, а на дровах 130 кг/ч пара, две дезинфек-
ционные камеры вместимостью по 1,8 м2 каждая и душевое уст-
ройство. Пропускная способность (мытье людей и дезинсекция
их обмундирования) 96 человек летом и 48 человек зимой за
час работы.
Дезинфекционно-душевая установка на автомобиле ДДА-2
(рис. 53) предназначена для мытья людей, дезинфекции и де-
зинсекции одежды. Установка оборудована паровым котлом
паропроизводительностью 400 кг/ч на жидком топливе и 315 кг/ч
на дровах, двумя дезинфекционными камерами вместимостью
по 2,5 м3 каждая, душевым устройством, мотопомпой с комп-
лектом рукавов, обеспечивающей доставку воды на расстояние
200 м и на высоту 20 м, переносной осветительной электростан-
цией мощностью 1 кВт и двумя резиновыми резервуарами по
1200 л каждая. Установка оборудована на шасси автомобиля
ЗИЛ-130.
265
Рис. 52. Дезинфекционно-душевая установка ДДА-53.
Рис. 53. Дезинфекционно-душевая установка ДДА-2.
За час в этой установке могут пройти обработку летом 144
человека, а зимой — 96 человек. Время развертывания 1 ч.
Передвижной пункт забора крови на базе автобуса ПАЗ-672
предназначен для транспортировки выездной бригады, оборудо-
вания, реактивов и другого оснащения, необходимого для взя-
тия донорской крови, ее заготовки и доставки на основную ба-
зу. Имеет пассажирский и грузовой отсеки. Обслуживает одно-
временно 5 доноров, перевозит 56 л крови.
Рефрижератор медицинский на прицепе РМ-П предназначен
для временного хранения и доставки крови, антибиотиков и бак-
терийных препаратов. Представляет собой смонтированный на
шасси двухосного автоприцепа термоизоляционный кузов. Име-
ет отделения машинное и для хранения крови и препаратов.
Оборудован холодильной установкой, электроподогревателем
воздуха, бензиновым двигателем, электрогенератором, аккуму-
ляторами и стеллажами для кассет с кровью. Внутри кузова
266
поддерживается температура от 4-3 до 4-8 °C. Может подклю-
чаться к электросети напряжением 220/380 В.
Лаборатория санитарно-бактериологическая ЛСБА-1 (АЛ-3)
на автомобиле предназначена для проведения санитарно-гигие-
нических и бактериологических исследований на месте, а так-
же для взятия проб материала с целью исследования его в ста-
ционарных условиях. В лаборатории могут производиться сани-
тарно-гигиенический лабораторный контроль, отбор и доставка
материала в стационарные лаборатории, первичный посев и лю-
минесцентный анализ материала при бактериологических иссле-
дованиях. Лаборатория размещается в утепленном металличе-
ском кузове, установленном на шасси автомобиля повышенной
проходимости ГАЗ-66. Кузов оборудован системами водоснаб-
жения, отопления, освещения, вентиляции и разделен на два от-
деления. Лаборатории придан бензоэлектрический агрегат,
смонтированный на одноосном прицепе.
Глава 2
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ПОРАЖЕННЫМ ЯДЕРНЫМ ОРУЖИЕМ
Хирургическая помощь при ранениях вторичными
снарядами ядерного взрыва
Разрушающий эффект определяется рядом факторов и пре-
жде всего кинетической энергией убойного элемента, вычисляе-
мой по формуле: -у-, где m — масса ранящего снаряда, v —
его скорость в момент соприкосновения с тканями. Таким обра-
зом, масштабы разрушения тканей зависят главным образом от
скорости перемещения в тканях повреждающего предмета. Боль-
шой осколок, летящий с малой скоростью, может повреждать
ткани меньше, чем малый осколок, летящий с большой ско-
ростью.
В зависимости от массы, формы, скорости и изменения поло-
жения ранящих вторичных снарядов во время полета, а также
физического состояния повреждаемых тканей, раны в одних слу-
чаях характеризуются чертами, приближающими их к огне-
стрельным, в других — к ушибленным, наносимым различными
тупыми предметами. В первом случае раневые отверстия, осо-
бенно входное, значительно меньше диаметра раневого канала
и масштабов внутренних разрушений, а во втором — более ти-
пичны обширные, чаше поверхностные раны с ушибленными и
рваными краями, отслойкой кожи и наличием карманов. И
в тех и в других случаях часты слепые ранения, множествен-
ность и обширность повреждений.
Кинетическая энергия ранящего снаряда расходуется в тканях
в дЬух направлениях — в прямом и боковом. При значительной
267
скорости ранящего снаряда в зависимости от степени пов-
реждения тканевых элементов в области раны различают три
зоны: 1) зона первичного раневого канала — полость, содержа-
щая сгустки крови, раневой экссудат, обрывки нежизнеспособ-
ных тканей и инородные тела; 2) зона ушиба или первичного
некроза расположена кнаружи от предыдущей, подвергается
омертвению; 3) зона молекулярного сотрясения или вторичного
некроза расположена кнаружи от предыдущей, омертвевает час-
тично.
Для наибольшей эффективности лечебных мероприятий необ-
ходимо учитывать не только особенности анатомии раны, но и
другие показатели, из которых наиболее важными являются
кровотечение, боль, нарушение функции поврежденных органов,
микробное загрязнение раны. В комплексе лечебных мероприя-
тий, направленных на борьбу с этими нарушениями, после лик-
видации асфиксии, остановки кровотечения и выведения из шо-
ка, одним из главных является борьба с раневой инфекцией и
восстановление анатомии поврежденной области.
. Развитие инфекционных осложнений связано главным об-
разом с микробным загрязнением раневой поверхности. Для его
уменьшения вначале рану закрывают асептической повязкой и
применяют антибактериальные средства, а затем по показани-
ям производят первичную хирургическую обработку раны.
Не подлежат первичной хирургической обработке: 1) точеч-
ные сквозные ранения конечностей при отсутствии напряжения
тканей, гематомы-и других признаков повреждения крупных кро-
веносных сосудов; 2) ранения грудной клетки, если нет гема-
томы, признаков раздробления кости, открытого пневмоторакса
и продолжающегося кровотечения; 3) поверхностные, часто мно-
жественные ранения мелкими осколками.
В зависимости от сроков выполнения и возможности разви-
тия в ране инфекционных осложнений первичная хирургическая
обработка может быть ранней, отсроченной и поздней. Ранней
считают обработку, произведенную до развития в ране инфек-
ции. На фоне предварительного применения антибактериальных
средств к р’анней относят обработку, произведенную в первые
сутки.
В условиях войны нередко приходится вынужденно отклады-
вать указанное вмешательство. В таких случаях путем возмож-
но раннего применения антибактериальных средств удается сни-
зить опасность развития инфекционного процесса. Обработку,
выполненную у таких раненых в течение вторых суток, называ-
ют отсроченной. Если же операцию производят на фоне инфек-
ции, то ее расценивают как позднюю. Чаще всего это имеет мес-
то спустя 2 сут и более после ранения.
При наличии соответствующих показаний первичная хирур-
гическая обработка ран должна производиться, независимо от
сроков, прошедших с момента ранения. Но для обеспечения наи-
лучших послеоперационных исходов необходимо стремиться
268
к проведению ранней первичной хирургической обработки. В слу-
чаях же, когда это не удается, особое значение приобретает воз-
можно раннее и систематическое использование антибактериаль-
ных сердств.
В указанных целях в очаге поражения принимают таблети-
рованный антибиотик хлортетрациклин (500 000 ЕД сразу и
столько же через 6 ч). В ОПМ вводят бициллин (600 000 ЕД),
противостолбнячную сыворотку (300 000 ЕД) и столбнячный
анатоксин (1 мл). На этапе специализированной медицинской
помощи в полном объеме осуществляют современную местную
и общую профилактику и терапию раневой инфекции.
Основными элементами первичной хирургической обработки
раны являются ее иссечение и рассечение. При иссечении стре-
мятся к максимально полному удалению всех мертвых и нежиз1-
неспособных тканей с сохранением жизнеспособных и важных
в функциональном отношении анатомических образований. Но
так как выполнить эту задачу удается далеко не всегда, то пер-
вый элемент обработки нередко дополняют вторым. Рассекают
ткани, подозрительные на возможность развития в них некроза,
для улучшения оттока раневого отделяемого с целью улучшения
кровообращения в отечных тканях. Для этого чаще всего про-
изводят фасциотомию.
В процессе и по окончании хирургической обработки рану
целесообразно промывать антибактериальными растворами под
давлением. Хирургическую обработку заканчивают наложением
швов или тампонадой раны.
Первичный шов в условиях войны применяют главным об-
разом для закрытия полостей, после хирургической обработки
ран головы и наружных половых органов. Если же имеются
особо благоприятные условия, которые позволяют несколько
расширить показания к наложению первичного шва (отсутствие
воспалительных явлений и видимого на глаз загрязнения раны
до ее хирургической обработки, достаточно радикальное иссе-
чение мертвых тканей с удалением инородных тел, целость, ма-
гистральных сосудов и нервов, возможность сближения краев
раны без натяжения, удовлетворительное общее состояние по-
раженного и др.), то в этих случаях, зашивая рану, между шва-
ми вводят резиновые выпускники из перчаточной резины и дре-
нажные трубки для введения антибиотиков. Таких пораженных
оставляют под наблюдением оперировавшего хирурга до снятия
швов или хотя бы на ближайшие 3—4 дня после операции. Не-
допустимо наложение первичного глухого шва при ранениях
стопы, ранах сложной формы и отслойке кожи.
Незашитую рану тампонируют марлевыми тампонами, смо-
ченными гипертоническим или антибактериальным раствором.
В дальнейшем, в зависимости от течения раневого процесса, на-
кладывают глухие швы: отсроченные первичные или вторичные
(ранние или поздние). Отсроченный первичный шов накладыва-
ют через 3—6 дней после первичной хирургической обработки
’269
до появления в райе грануляций. Ранний вторичный шов накла-
дывают чаще всего в течение 2-й недели на покрытую грануля-
циями рану с подвижными краями, до развития в ней рубцовой
ткани. Поздний вторичный шов накладывают в течение 3-й не-
дели или еще позже на гранулирующую рану, в которой уже
развилась рубцовая ткань. Закрытие такой раны швами воз-
можно только после предварительного иссечения рубцовой тка-
ни и мобилизации краев раны, состоящих из кожи с подкожной
клетчаткой.
В системе МС ГО хирургическая обработка ран должна осу-
ществляться на втором этапе медицинской эвакуации при ока-
зании специализированной медицинской помощи.
Вмешательства на первом этапе медицинской эвакуации (в
ОПМ) осуществляются лишь по жизненным показаниям. К ним
относятся:
— операции по поводу открытого и клапанного пневмото-
ракса;
— вмешательства по поводу анаэробной инфекции;
— декомпрессивная трепанация черепа при отеке (набуха-
нии) головного мозга;
— при наличии полостных хирургов и благоприятных усло-
вий медико-тактической обстановки — операции с целью оста-
новки, внутрибрюшного кровотечения.
В СЭГ, ГБ и других больницах ББ МС ГО осуществляется
первичная хирургическая обработка всех ран, подлежащих об-
работке. Здесь же должны производиться вмешательства по
вторичным показаниям, а в случае необходимости — реконструк-
тивные операции.
Хирургическая помощь при комбинированных
радиационных поражениях
Комбинированными радиационными поражениями называют-
ся поражения, при которых имеет место одновременное или по-
следовательное разрушительное воздействие на организм, с од-
ной стороны, механического и термического факторов (раздель-
но или вместе), а с другой — проникающей радиации и радио-
активного загрязнения (раздельно или вместе).
Для таких поражений наиболее характерным является раз-
витие синдрома взаимного отягощения. При этом синдроме рез-
ко видоизменяется в патологическую сторону реакция организ-
ма как на травму, так и на облучение и часто развиваются
опасные для жизни осложнения. Значительно тормозятся и на-
рушаются обменные и репаративные процессы, усиливается ге-
моррагический синдром, чаще развивается травматический шок,
резко возрастает частота и тяжесть самых разнообразных, осо-
бенно инфекционных осложнений.
Типичными являются такие осложнения, как расхождение
швов, сухие некрозы, рожистые воспаления, остеомиелиты, пнев-
870
монии, эмпиемы, кишечные свищи, непроходимость кишечника
и др.
Травматический шок уже на фоне скрытого периода лучевой
болезни приобретает особую тяжесть. Эректильная фаза его за-
тягивается, что свидетельствует о более тяжелом течении шока
(В. Г. Митрофанов). В разгар лучевой болезни даже незначи-
тельное механическое повреждение может вызвать травматиче-
ский шок. Резко снижается артериальное давление и повысить
его трудно. Нарушается гормональная корреляция, изменяются
белковый, минеральный и углеводный обмен.
Сердечно-сосудистая недостаточность развивается быстро и
плохо поддается обычному лечению. Вызванное травмой крово-
течение еще более отягощает комбинированное радиационное
поражение, так как компенсаторные механизмы пострадавшего
ослаблены и регенерация крови угнетена.
Раны у лиц, подвергшихся воздействию радиации, отлича-
ются рядом особенностей. Совершенно меняется процесс воспа-
ления. Первая фаза развития раны извращается вследствие на-
рушений в нервной системе, катастрофически возрастающей
проницаемости сосудов. Экссудация и миграция лейкоцитов
уменьшаются, иЯ биологическая роль и деятельность ослаблены
вследствие недостаточного количества и изменения качества бе-
лых кровяных телец.
Тромбозы и разрывы мелких сосудов наблюдаются на боль-
шом протяжении. Сами тромбы неполноценны, отмечается по-
вышенная кровоточивость тканей (С. А. Русанов, В. И. Трубни-
ков и др.). Развивающиеся некротические процессы отличаются
обширностью и глубиной. Нормальное соотношение содержания
калия и кальция в плазме крови в первую фазу раневого про-
цесса нарушается, выражен дефицит калия.
Во вторую фазу развития обычной раны нормализуется кро-
вообращение и уменьшается проницаемость сосудов. При ком-
бинированных радиационных поражениях этого не наблюдает-
ся или восстановление наступает крайне медленно, и оно несо-
вершенно. Экссудация и явления застоя не прекращаются. Ре-
генерация кровеносных сосудов происходит вяло. Омертвевшие
ткани отторгаются медленно, вследствие чего открываются вя-
лые кровоточащие грануляции, покрытые сероватой пленкой не-
кротического налета. Воспалительный вал выражен слабо. Не-
полноценность кровообращения, тромбозы мелких артерий и вен,
невриты, авитаминоз, белковое голодание, гормональная недо-
статочность задерживают и извращают заживление ран. Вслед-
ствие слабости облученного организма в борьбе с раневой
инфекцией еще больше ухудшаются условия заживления, что
меняет течение последней фазы развития ран. Регенерация
тканей не только отстает во времени, но и оказывается несо-
вершенной. Образуются обширные рубцы со склонностью к
изъязвлению.
271
Полностью зажившие раны могут открываться снова, при
этом обнажаются сухие и безжизненные ткани. Общие измене-
ния иммунитета, свойств крови и на этом фоне как бы возрос-
шая патогенность микробов приводят к частым осложнениям
ран — к гнойным затекам, роже, остеомиелиту, сепсису. Возмож-
но и сравнительно быстрое развитие раневого истощения
(А. А. Гукасян, А. И. Морозов, В. И. Муравьев, В. А. Поля-
ков и др.)
Раны у лиц, подвергшихся облучению, следует иссекать в ле-
чебных учреждениях ББ как можно скорее, а после радикаль-
ного иссечения по возможности зашивать наглухо. Хирургиче-
ской операции должны предшествовать энергичные общетера-
певтические мероприятия по профилактике и лечению лучевой
болезни. Обработку ран следует производить в скрытый период
лучевой болезни, так как операция, сделанная в период ее раз-
гара, может превысить компенсаторные возможности пострадав-
шего.
При обработке таких ран обнаруживаются кровоизлияния
в подкожной клетчатке и мышцах, не соответствующие тяжести
первичного повреждения тканей. Во время операции следует
тщательно прошивать даже мелкие кровеносные сосуды, так
как пораженные ткани отличаются повышенной кровоточи-
востью. Необходимо по возможности удалять «вторичные сна-
ряды» (осколки стекла, камня, дерева), попавшие в раны. По-
иски этих инородных тел могут быть затруднены их рентгеноло-
гической неопределимостью. Наложение жгута не рационально
из-за обширных кровоизлияний, наступающих вследствие разда-
вливания кровеносных сосудов. Следует ограничить число и
частоту лекарственных инъекций.
Незначительная микробная флора, с которой легко справля-
ется практически здоровый организм, при ранах, полученных
на фоне лучевой болезни, может стать источником ряда ослож-
нений. Эти осложнения протекают необычно, диагностика и про-
филактика их развития может оказаться трудной. Гнойные за-
теки образуются без резких внешних проявлений. Учащаются
случаи поздних кровотечений. При вторичном заживлении
ран некрозы имеют тенденцию к глубокому распространению.
Поиски и перевязка кровоточащего сосуда в таких тканях мо-
гут оказаться неосуществимыми, а затруднения в перевяз-
ке сосудов конечностей приводить к увеличению числа ампу-
таций.
Раны, загрязненные РВ, обрабатывают, как обычно. Загряз-
ненную рану следует сначала, применяя какой-либо способ, вре-'
менно закрыть — заклеить, зашить швами. После этого кожу
в окружности раны обмывают теплым изотоническим раствором
натрия хлорида, мыльной водой или какой-либо антисептиче-
ской жидкостью. Характер жидкости не играет особой роли, так
как расчет строится на механическом смывании РВ. Важно,
272
чтобы жидкость была стерильной и количество ее было доста-
точным.
Когда кожа окажется отмытой от РВ, предварительно за-
крытую рану раскрывают и обильно промывают стерильной во-
дой, изотоническим раствором хлорида натрия и т. д., а затем
подвергают обычной первичной хирургической обработке. Легко
удаляемые инородные тела удаляют. В подавляющем большин-
стве случаев обработанную рану тампонируют, но при первой
возможности на нее накладывают глухие швы с тем, чтобы
рана зажила до развития третьего периода острой лучевой бо-
лезни.
При лечении переломов у пораженных с комбинированными
радиационными поражениями в скрытом периоде острой луче-
вой болезни целесообразно применение операции остеосинтеза.
Эта операция обеспечивает надежную длительную фиксацию,
хорошее стояние отломков, что способствует лучшему заживле-
нию переломов при данном виде поражений (А. Н. Беркутов,
И. Л. Крупко, В. А. Поляков и др.). Операции должно пред-
шествовать энергичное лечение лучевой болезни, которое сле-
дует продолжать и в послеоперационном периоде.
В клинике травматологии ЦОЛИУВ в 1968 г. разработаны
лапчатые металлические пластинки для остеосинтеза длинных
трубчатых костей. Фиксирующие их винты вводят в отломки
костей в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, что обес-
печивает устойчивое скрепление сломанных фрагментов и не
требует дополнительной внешней фиксации гипсовыми повяз-
ками.
Наиболее трудную задачу представляет лечение открытых
инфицированных переломов, осложненных лучевой болезнью.
Экспериментальные исследования (Г. С. Гладкова, В. М. Мель-
никова, В. П. Торбенко, М. Н. Павлова и др.) показали, что те-
чение этих переломов обладает рядом особенностей. При них
происходят качественные изменения в морфологической карти-
не крови, проявляющиеся патологической зернистостью и базо-
фильной вакуолизацией протоплазмы клеток крови, с появле-
нием измененных разрушенных и трудно определимых формен-
ных элементов.
Первичная хирургическая обработка открытого инфициро-
ванного перелома, осложненного лучевой болезнью, производи-
лась нами на 4-е сутки после травмы. Такая обработка дала
удовлетворительные результаты. При этом следует подчеркнуть,
что радикальная хирургическая операция с резекцией изменен-
ных участков костей и остеосинтезом фрагментов привела к луч-
шим исходам, чем первичная хирургическая обработка раны без
резекции костных отломков.
Хирургическая обработка открытых инфицированных по-
вреждений крупных суставов также должна включать удаление
всех нежизнеспособных тканей с последующим сопоставлением
й остеосинтезом отломков костей сустава до консолидации.
273
Важное значение имеет и послеоперационное лечение пост-
радавших. Оно непременно должно включать полноценное бел-
ковое питание и направленную антибактериальную терапию.
Такое лечение должно продолжаться не менее 5 нед даже в тех
случаях, когда клиническое благополучие и нормализация ис-
следуемых показателей (главным образом периферической кро-
ви) наступают значительно раньше (Б. В. Сахаров).
Образование костной мозоли при открытых инфицированных
переломах, протекающих на фоне лучевой болезни, резко за-
медляется. Одной из причин замедленной консолидации следует
считать угнетение ферментативной активности костной ткани,
что задерживает обменные процессы в ней. Открытые инфици-
рованные переломы костей, наблюдающиеся на фоне лучевой
болезни, часто осложняются травматическим остеомиелитом. При
остеомиелитах рекомендуется раннее и радикальное иссечение
пораженных тканей с резекцией участков костей, измененных
гнойно-некротическим процессом. Послеоперационная рапа по
возможности должна быть зашита наглухо, а конечность иммо-
билизирована глухой гипсовой повязкой. Таким пораженным
желательно чаще производить пролонгированные внутрикостные
противовоспалительные блокады.
Успех лечения открытых инфицированных переломов костей
и суставов, протекающих на фоне лучевой болезни, в значитель-
ной степени зависит от своевременности и радикальности пер-
вичной хирургической обработки, а также от рационального об-
щего лечения пораженного. Антибиотики необходимо вводить
с учетом чувствительности к ним микрофлоры, переливать кро-
везаменители, кровь и ее препараты — лейкоциты, эритроциты,
тромбоциты. Больным вводят белковые препараты, витамины,
минеральные соли, глюкозу, гормоны, антигистаминные и тони-
зирующие вещества. В тяжелых случаях показана транспланта-
ция костного мозга. Внутрикостная гомотрансплантация свежего
и консервированного костного мозга оказывает благоприятное
влияние на кроветворную функцию при комбинированных ра-
диационных поражениях. Трансплантация удлиняет латентный
период лучевой болезни и сокращает время ее разгара. При пе-
ресадке костного мозга улучшаются репаративные процессы,
вследствие чего приближаются сроки заживления переломов
к обычным.
Особой разницы в эффективности действия «свежего и кон-
сервированного костного мозга на течение и исходы комбиниро-
ванных радиационных поражений нет. Это расширяет возмож-
ности применения трансплантаций консервированного гомологи-
ческого костного мозга при тяжелом течении повреждений,
а также в профилактике лучевых осложнений (Г. Г. Чемя-
нов),
В результате местного поражающего действия ионизирую-
щей радиации развиваются лучевые ожоги. Тяжесть поврежден
ния зависит от мощности, дозы, времени и характера излучения.,
274
Лучевые ожоги отличаются от световых и термических по свое-
му патогенезу, течению и особенностям осложнений.
При лучевых ожогах I и II степени первая врачебная по-
мощь включает введение обезболивающих средств и противо-
столбнячной сыворотки. В больницах загородной зоны на пора-
женные участки тела накладывают мазевые повязки. Дальней-
шее лечение неосложненных ожогов I степени ограничивается
использованием мазевых повязок, обезболивающих средств и
созданием покоя.
Ожоги II степени требуют хирургической обработки — уда-
ления пузырей, наложения мазевых повязок. Проведение после-
дующих мероприятий зависит от течения ожога (мазевые по-
вязки, новокаиновые блокады, антибиотики и общее лечение по
показаниям).
При ожогах III степени медицинская помощь и лечение
включают наложение мазевой повязки, обезболивание и введе-
ние антибиотиков. Наиболее рациональное лечение этих ожогов
хирургическое — раннее иссечение пораженных тканей с пласти-
ческим закрытием образовавшегося дефекта. При этом следует
пользоваться лоскутом на ножке, так как только высокая жиз-
нестойкость их может обеспечить хороший исход пластики.
Местная терапия тяжелой формы ожогов возможна при
энергичном общем лечении пострадавшего — переливание кро-
везаменителей, плазмы, цельной крови; введение белковых пре-
паратов, витаминов, минеральных солей, гормонов, димедрола,
глюкозы, антибиотиков. Следует широко применять артериаль-
ные и пролонгированные внутрикостные блокады, нейроплеги-
ческие средства, новокаиновые блокады по Вишневскому. Бло-
кады оказывают и обезболивающее, и общетрофическое воздей-
ствие на пораженные и соседние ткани.
Пластические и восстановительные операции должны быть
ранними, предупреждающими многочисленные осложнения лу-
чевых ожогов, а также возникновение обширных рубцов, язв и
злокачественное перерождение тканей. Дегенеративные рубцы,
остающиеся после лучевых ожогов II и III степени, ранние и
поздние лучевые язвы следует лечить только хирургическим ме-
тодом. Их нужно иссекать в пределах здоровых тканей, а рану
закрывать тем или иным пластическим способом.
Расположение рубцов и язв, дегенерация тканей, их плот-
ность, неподатливость, перерождение ставят перед хирургом ряд
технических трудностей, преодоление которых не всегда воз-
можно. Операции могут осложняться нагноением, расхождени-
ем краев ран, длительным и вялым заживлением.
Оперативное лечение может быть и опасным, так как боль-
ные, подвергшиеся воздействию ионизирующего излучения, на-
ходятся в состоянии неустойчивого равновесия и операционная
травма может привести к летальному исходу. Трудности и опас-
ность лечения таких больных требуют от врачей тщательной
подготовки к операциям. Она должна прежде всего нормализо-
275
вать показатели периферической крови. Больным следует про-
изводить частые, регулярные, дробные переливания цельной
крови со сроком консервации не более 3—5 дней, введение бел-
ковых и солевых кровезаменителей и жидкостей. При анемий
обязательны вливания эритроцитной массы и взвеси лейкоци-
тов. Перед операцией, хотя бы за 14 дней, необходимо насыще-
ние организма витаминами А, В6, В12, В15, С, Р.
Низкий показатель белков крови следует повысить, в про-
тивном случае пластическая операция заранее обречена на неу-
дачу. Нужно, чтобы в крови было нормальное содержание каль-
ция, калия, фосфора. Весьма полезны капельные внутривенные
введения 5 % раствора глюкозы с калия хлоридом.
Должна быть изучена микробная флора лучевых язв и чувст-
вительность ее к антибиотикам. Примерно за 2 дня до операции
следует назначить эффективные антибиотики в достаточных
дозах. Димедрол, гормоны, витамины К и Р также нужно при-
менять в предоперационном периоде по общим показаниям.
Местное подготовительное лечение включает максимальное очи-
щение язв влажновысыхающими повязками, применение фер-
ментных средств, мазей с 40 % салициловой кислотой и други-
ми средствами, оказывающими протеолитическое и другое ле-
чебное действие.
Ткани, подвергшиеся местному воздействию ионизирующей
радиации, пораженные лучевым ожогом, претерпевают опасные
дегенеративные изменения. Исходя из этого, пересадка свобод-
ных кожных трансплантатов таким больным не рекомендуется.
Следует применять только полнослойные жизнестойкие кожные
трансплантаты «на ножке» или лучше пластику филатовским
стеблем.
После иссечения язвы на лбу дефект может быть закрыт «за-
бральным» лоскутом; рану на шее сравнительно легко закрыть
лоскутом на ножке. Операции на груди, животе, спине, ягоди-
цах часто дают возможность применить перемещенные кожные
лоскуты, при этом широко используются неизмененные окру-
жающие мягкие ткани. Рубцы и язвы, расположенные на кисти,
предплечье, плече, бедре, голени, стопе, могут быть иссечены
достаточно радикально только в том случае, если образовав-
шиеся дефекты тканей будут закрыты кожей по типу филатов-
ского стебля. Техника образования стебельчатого лоскута обыч-
ная, но следует учитывать пониженную жизнеспособность тка-
ней у перенесшего лучевой ожог.
По особому протекают и термические ожоги, развивающиеся
на радиационном фоне. В картине болезни ясно выступают яв-
ления, связанные с развитием лучевого поражения — угнетение
кроветворения, ослабление иммунных сил, нарушение белкового
обмена, авитаминоз, все усиливающаяся бактериемия (Б. М. Хро-
мов и др.).
Обширная ожоговая рана легко инфицируется и отягощает
течение лучевой болезни. Резко увеличивается число таких тя-
276
желых осложнений, как шок, пневмонии, сепсис. Комбинирован-
ное воздействие термического фактора и ионизирующего излу-
чения ведет к тяжелому поражению даже тогда, когда каждый
фактор не вызывал бы серьезных повреждений тканей и всего
организма.
Наблюдается гнилостное расплавление пораженных тканей
(Р. А. Зубовский). Микрофлора таких ожогов мало отличается
от обычной. Основные виды встречающихся микробов — это ста-
филококки и стрептококки. Но при комбинированных радиаци-
онных поражениях обращает на себя внимание проникновение
стафилококков и стрептококков в кровь и внутренние органы
(А. В. Козлова). Чем тяжелее лучевая болезнь, тем больше
микробная инвазия и летальность.
Увеличивается число инфекционных осложнений. В месте по-
ражения наблюдаются обширные кровоизлияния, отторжение
струпа замедляется. Задерживается развитие и созревание гра-
нуляций; они вялые, легко ранимые, кровоточивы (Р. А. Зубов-
ский и др.).,
Эпителизация и рубцевание ожоговых ран происходит очень
медленно. Образующиеся рубцы глубоки и легко изъязвляются.
Язвы медленно и плохо заживают. Часты общие осложнения,
такие как пневмония, поражение печени и почек, истощение.
Первичная хирургическая обработка ожогов II степени
должна включать тщательную дезинфекцию ожоговой поверх-
ности, удаление пузырей и наложение мазевой повязки. Прове-
дению этих мероприятий должно предшествовать достаточное
обезболивание. При ожогах III и IV степеней наиболее рацио-
нальным методом лечения является раннее иссечение поражен-
ных тканей с пластическим закрытием образовавшегося дефек-
та. Тяжелые термические ожоги на фоне лучевой болезни
требуют возможно раннего закрытия ожоговой поверхности
консервированной кожей.
Своеобразно протекают и массивные сдавления мягких тка-
ней у облученных. Еще до извлечения из-под придавливающих
предметов в организме развиваются значительные гемодинами-
ческие сдвиги. Скорость кровотока замедляется, увеличивается
содержание гемоглобина, растет число эритроцитов и лейкоци-
тов. Сдавление приводит к патологическим изменениям почеч-
ного фильтра, что проявляется наличием белка и эритроцитов
в моче. Снижается клубочковая фильтрация и коэффициент
очищения мочи; количество фильтрующейся и выделяющейся
мочи уменьшается. Содержание мочевины в реабсорбированной
жидкости нарастает; увеличивается остаточный азот, мочевина
й креатинин крови (И. И. Бояркина, А. Н. Горячев).
После освобождения конечности нарастает содержание в кро-
ви калия, неорганического фосфора. В ней увеличивается содер-
жание миоглобина и продуктов распада сдавленных мышц, что
приводит к еще большему поражению почек, дисфункции как
их канальцев, так и клубочков.
277
При сдавлениях, осложненных ионизирующей радиацией,
первоначальное течение этой тяжелой травмы приобретает как
бы мнимую легкость: меньше выражено замедление скорости
кровотока, артериальное давление снижается незначительно.
Это первоначально легкое течение сдавлений у облученных
в первые сутки объясняется тем, что у них в связи с послера-
диационными нарушениями минерального обмена не достает
в организме калия и фосфора. Поступление их в организм из
сдавленных тканей происходит в меньшем количестве и не до-
стигает катастрофических концентраций. Однако начиная со
2-х суток, состояние пострадавших резко ухудшается.
Течение сдавлений, осложненных лучевой болезнью, отлича-
ется как от клиники только лучевой болезни, так и от сдавле-
ний, возникших не на радиационном фоне.
Итак, комбинированные радиационные поражения представ-
ляют собой особый вид патологии. Хирургическое лечение их
должно проводиться после тщательной и всесторонней подготов-
ки, учитывающей особое состояние организма пораженных. Хи-
рургические пособия должны быть достаточно радикальны. Опе-
рации следует делать, как правило, в скрытый период лучевой
болезни, энергично используя общие средства воздействия на
больного и во время хирургических вмешательств и в послеопе-
рационном периоде.
Глава 3
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА
ИА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Травматический шок представляет собой тяжелую общую
реакцию организма на травму. Он характеризуется раздраже-
нием нервных элементов, недостаточным притоком к тканям
окисленной крови, выраженными обменными нарушениями и
постоянной динамикой клинических проявлений. Тяжесть состоя-
ния пораженного с угрозой для его жизни в большинстве слу-
чаев связана не столько с болью, сколько с другими причинами,
из которых наиболее ранними и серьезными являются крово-
потеря и нарушение функции поврежденных органов (сердце,
легкие, головной и спинной мозг, печень и др.).
Патологические состояния, связанные с кровотечением, ас-
фиксией, отеком мозга, перитонитом и другими осложнениями
после травм, способствуют утяжелению клиники травматиче-
ского шока. В зависимости от причин различают шок травма-
тический, ожоговый, электрический, анафилактический, гемоли- '
тический, турникетный, эндогенный и др. При каждом патоло-
гическом состоянии и разновидности шока требуются свои
методы лечения.
В этой главе будет рассмотрен наиболее распространенный
вид шока — травматический. В условиях современной войны
278
среди поступающих на этапы медицинской эвакуации травма-
тический шок может встретиться у 20—25 % пораженных хи-
рургического профиля. Особенно часто шок развивается при ра-
нениях груди, живота, спинного мозга, переломах таза, бедра,
в случаях политравмы и комбинированных поражений. Травма-
тический шок является результатом раздражения нервных ре-
цепторов, проводников или сплетений поврежденной области, а
также последующих фазовых процессов в центральной нервной
системе. Основную роль в патогенезе шока играет кора и под-
корковые образования головного мозга, а из них — сетчатая
формация. В коре возникает возбуждение, сменяющееся тормо-
жением, что сказывается на функции всех органов и систем.
В течении травматического шока различают две фазы: пер-
вую фазу— фазу возбуждения (эректильный шок) и вторую
фазу — фазу торможения (торпидный шок).
Для первой фазы шока, длящегося минуты, характерны раз-
литое возбуждение центральной нервной системы и преоблада-
ние функции симпатического отдела вегетативной нервной си-
стемы. При этом имеет место повышение чувствительности к
различным раздражениям, двигательное и речевое возбуждение,
повышение артериального и венозного давления за счет спазма
артериол, метартериол, прекапиллярных сфинктеров и венул,
учащение пульса и дыхания, повышение температуры тела, кож-
ных и сухожильных рефлексов, активизация обменных процессов
и деятельности некоторых эндокринных желез и др. В первой
фазе шока в крови нарастает содержание сахара, адреналина,
норадреналина, тироксина, АКТГ, глюкокортикоидов, молочной
кислоты, неорганического фосфора. Указанные изменения в ос-
новном носят функциональный обратимый характер. Нередко
после травмы нарушения жизнедеятельности организма ограни-
чиваются указанными выше, носящими приспособительный, ком-
пенсаторный характер, и вторая фаза шока не развивается.
В более тяжелых случаях вслед за первой фазой, а. иногда и
минуя ее, наступает вторая фаза шока.
Для второй фазы шока, длящейся от нескольких минут до
нескольких часов, характерны развитие разлитого запредельно-
го торможения в центральной нервной системе, вплоть до исто-
щения, и преобладание функции парасимпатического отдела
вегетативной нервной системы. У пораженных отмечаются сни-
жение реакции на окружающее, вплоть до адинамии и безуча-
стности, вялость кожных и сухожильных рефлексов, снижение
артериального и венозного давления за счет расширения боль-
шинства мелких кровеносных сосудов и депонирования значи-
тельного (до 30—50 %) количества крови в этих сосудах и арте-
риовенозных анастомозах (шунтах), сокращение объема цир-
кулирующей крови с развитием кризиса периферического
кровотока, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность
с учащением пульса и дыхания, нарушение всех видов обмена
веществ, повышение проницаемости сосудов со сгущением
279
крови., истощение функции эндокринных желез, изменения ЭКГ
и ЭЭГ. В этой фазе развиваются чрезмерные реакции щитовид-
ной железы, коры и мозгового слоя надпочечников. В крови
увеличивается содержание 17-оксикортикостероидов, накапли-
ваются инсулин и ацетилхолин, резко увеличивается количество
молочной кислоты.
Из сказанного видно, что во второй фазе шока наряду с
патологическими изменениями имеют место и приспособитель-
ные реакции в виде тахикардии, одышки, перераспределения
крови, повышения секреции АКТГ и глюкокортикоидов и др.
Однако преобладают глубокие нарушения функции жизненно
важных органов.
Тяжесть торпидного шока у большинства раненых зависит
в первую очередь от глубины нарушений кровообращения и га-
зообмена, а не от интенсивной болевой импульсации, которая в
этой фазе отступает на задний план.
На разных стадиях развития травматического шока преобла-
дают нарушения то одних, то других органов и систем. В этом
плане целесообразно выделение нервной, сердечно-сосудистой и
метаболической фаз шока1. Во время нервной фазы шока тя-
жесть его определяется нервно-болевым компонентом, во время
сердечно-сосудистой — расстройствами кровообращения и во вре-
мя метаболической фазы шока — расстройствами обмена ве-
ществ и деятельности эндокринных желез. Хотя в каждой из
этих фаз имеют место разнообразные нарушения, однако пре-
обладают нарушения только что названных органов и. систем.
Это следует учитывать при выборе основных и вспомогатель-
ных методов лечения. В то же время надо иметь в виду, что
при крайне тяжелых травмах указанную последовательность
нарушений жизненных функций проследить не удается, так как
они развиваются почти одновременно, а поэтому лечение долж-
но быть с первых минут разносторонним.
Основными показателями тяжести шока являются глубина
расстройств кровообращения и дыхания, что приводит к разви-
тию ’тканевой гипоксии и нарушениям клеточного метаболизма.
В результате организм насыщается недоокисленными продук-
тами клеточного обмена — мочевиной, молочной, пировиноград-
ной и ацетоуксусной кислотами, гистамином и др., что приводит
к развитию метаболического ацидоза, к увеличению проницае-
мости стенок кровеносных сосудов, к пропотеванию через них
плазмы и сгущению крови. Вследствие застоя крови в терми-
нальных сосудах кишечника кровеносное русло насыщается
микробными токсинами. Нарастанию интоксикации способству-
ют поступление токсинов из поврежденных органов и тканей
и снижение дезинтоксикационной функции печени, получающей
1 Кулагин В. К. Спорные вопросы патогенеза шока. — Вести, хирургии
им. И. И. Грекова, 1970, № 5.
280
мало крови. Развиваются и другие сложные процессы в ор-
ганизме.
У некоторых 'раненых тяжесть травматического шока и осо-
бенности его клинической картины связаны с развитием жи-
ровой эмболии, способной вызывать поток. болевых импульсов.
Если же боль снять, то катастрофических последствий эмбо-
лии малого круга кровообращения, как правило, не возни-
кает.
Клиническая картина травматического шока может быть
разной, что зависит не только от локализации и характера
травмы, но и от фазы процесса и глубины расстройств жизнен-
ных функций в его основной, торпидной фазе. Различают три
степени торпидного шока и терминальное состояние.
Первая степень торпидного шока характеризуется удовле-
творительным общим состоянием, снижением систолического
артериального давления до 100 мм рт. ст. и учащением пульса
до 100 в минуту, дыханий до 25 в минуту. При отсутствии
продолжающегося кровотечения своевременная, даже самая
элементарная противошоковая терапия позволяет быстро ста-
билизировать гемодинамику и дыхание.
Вторая степень торпидного шока характеризуется выражен-
ной заторможенностью, бледностью покровных тканей, сниже-
нием систолического артериального давления до 70—80 мм
рт. ст., учащением пульса до 120—130 в минуту, дыханий до
30 в минуту. Восстановление нарушенных жизненных функций
возможно лишь при безотлагательном комплексном лечении.
Третья степень торпидного шока характеризуется крайне
тяжелым общим состоянием, резкой бледностью или цианозом
с выраженным понижением температуры тела, снижением си-
столического артериального давления ниже критического уровня
(70—80 мм рт. ст.), учащением пульса до 130—140 в минуту
при слабом его наполнении, нередко — выраженными расстрой-
ствами дыхания, которое становится либо частым и поверхност-
ным, либо очень редким, затемненным сознанием, резким сни-
жением диуреза. Только неотложная комплексная противошо-
ковая терапия, включая хирургические вмешательства по
жизненным показаниям, позволяет в ряде случаев спасти таких
раненых. Шок III степени через 2—3 ч, а при продолжающемся
кровотечении и раньше становится необратимым. Если ране-
ного не удается вывести из шокового состояния III степени,
то у него развивается терминальное состояние: преагония (шок
IV степени по старым классификациям), агония и клиническая
смерть.
Преагония характеризуется нарастанием цианоза и дальней-
шим ослаблением физиологических рефлексов, артериального
давления и пульса, которые едва определяются.
При агонии отсутствуют сознание, глазные рефлексы, реак-
ции на внешние раздражения; артериальное давление не опре-
деляется, пульс ощутим только на сонной артерии, тахикардия
281
сменяется агональной брадикардией, тоны сердца глухие, ды-
хание редкое, глубокое, судорожное; явления гипоксии быстро
прогрессируют.
Клиническая смерть характеризуется отсутствием внешних
признаков жизни — сознания и каких-либо реакций на внеш-
ние раздражения, пульса, в том числе и на сонных артериях,
тонов сердца, дыхания, рефлексов; все функции центральной
нервной системы полностью угасают. Однако в тканях еще
сохраняются обменные процессы, которые протекают на весьма
низком уровне. При обычной температуре окружающего воз-
духа энергетические ресурсы мозга исчерпываются через 5—•
6 мин после остановки сердца и дыхания. При внезапном
прекращении кровотока, например при фибрилляции желудоч-
ков сердца, этот срок возрастает до 8—10 мин.
Клиническую смерть сменяет биологическая, при которой
восстановление жизненных функций невозможно. Несомненными
признаками смерти являются охлаждение тела (температура
трупа снижается на 1 °C в час до тех пор, пока не сравняется
с температурой окружающего воздуха), трупные пятна (появ-
ляются через 2—4 ч после наступления смерти) и трупное
окоченение (уплотнение мышц, наступающее через некоторое
время после наступления смерти и начинающееся с жеватель-
ных мышц).
Терминальное состояние является обратимым и при наличии
соответствующих условий и отсутствии не совместимых с
жизнью повреждений подлежит лечению.
При повреждении различных топографоанатомических обла-
стей травматический шок имеет свои • особенности. Травма
спинного мозга часто сопровождается клинической картиной
спинального шока, который особенно тяжело протекает при
неполных перерывах, ушибах спинного мозга и его сдавле-
ниях инородными телами и костными отломками. Спиналь-
ный шок легко рецидивирует при несовершенной транспорти-
ровке.
Для раненых с проникающими ранениями груди и осо-
бенно при наличии открытого пневмоторакса характерно раз-
витие плевропульмонального шока. При повреждении органов
брюшной полости травматический шок, как правило, начи-
нается с резко выраженной эректильной фазы. При отсутствии
продолжающегося кровотечения после введения наркотиков и
согревания состояние раненых обычно заметно улучшается.
Переломы таза, особенно с разрывом тазового кольца, со-
провождаются развитием тяжелого шока. Нарастание клиники
шока может быть связано с мочевыми затеками, интоксика-
цией и нарушением функции поврежденных органов.
Кровотечение и кровопотеря всегда значительно утяжеляют
травматический шок. Во время Великой Отечественной войны
у 62 % всех погибших от шока была кровопотеря. Для диагно-
стики величины кровопотери в военно-полевых условиях с успе-
282
хом может применяться метод плавающей капли по Филлипсу —
Барашкову *.
Весьма тяжело протекает шок и при комбинированных по-
ражениях, что связано с развитием синдрома взаимного отяго-
щения. В случаях комбинированных радиационных поражений
эректильный шок характеризуется нечеткостью клинических
проявлений и затяжным течением (до 1—3 ч), а торпидный
шок протекает тяжелее, чем у необлученных, и часто заканчи-
вается быстрой смертью. В период разгара лучевой болезни
травматический шок нередко возникает от небольшой травмы
и плохо поддается лечению. Это необходимо учитывать прежде,
чем решаться на хирургическое вмешательство.
Лечение травматического шока. Терапия шока должна быть
по возможности ранней, этиопатогенетической, комплексной, ин-
дивидуальной и непрерывной до стабилизации гемодинамики.
В случаях, когда по характеру травмы можно ожидать раз-
вития шока, необходимо приступать к лечению до воз-
никновения типичной клиники. Комплексность лечебных меро-
приятий при травматическом шоке предполагает воздействие
на все органы и системы. При этом необходимо осуществлять:
устранение потока афферентных импульсов с места травмы;
нормализацию процессов возбуждения и торможения в цент-
ральной нервной системе; ликвидацию кислородного голода-
ния; кардиовазотоническую терапию; нормализацию обмена ве-
ществ; ликвидацию эндокринных сдвигов.
Основными противошоковыми мероприятиями, проводимыми
в- очаге поражения, являются: при остановке дыхания искусст-
венная вентиляция легких; при наружном кровотечении времен-
ная остановка вначале прижатием магистральных сосудов,
а затем давящей повязкой, импровизированным жгутом или
приданием конечности гемостатического положения; инъекция
промедола из шприца-тюбика; наложение асептической повязки
на раны; иммобилизация переломов с помощью подручных
средств, а при их отсутствии прибинтовыванием поврежденной
руки к грудной клетке, а ноги к здоровой ноге; быстрый и
максимально щадящий вынос, а затем и вывоз раненых в ОПМ,
сохранившиеся в очаге поражения лечебно-профилактические
учреждения и медицинские подразделения формирований граж-
данской обороны; при этом необходимо избегать обнажения
поврежденных частей тела; в холодное время года поражен-
ных укрывают одеялами, пальто, плащами и др. Транспор-
тировку до функциональных подразделений ОПМ осуществляют
на одних и тех же носилках. Противошоковые мероприятия
в ОПМ должны быть максимально стандартизированы. На
проведение комплекса противошоковых назначений одному по-
раженному предполагается затрачивать в среднем около 2—Зч.
'Барашков Г. А. Диагностика внутренних кровотечений с помощью
определения некоторых физических показателей крови. Вестник хирургии им.
И. И. Грекова, 1956, № 3, с. 48.
283-
Внутреннее оборудование противошоковых палат должно
соответствовать требованиям наиболее удобного размещения
пораженных и наиболее рационального выполнения противо-
шоковых мероприятий. Пораженных с однотипными поврежде-
ниями группируют вместе. Температуру воздуха при этом под-
держивают на уровне температурного комфорта (22—24 °C).
Целесообразно использование в противошоковых палатах
портативной кислородной и дыхательной аппаратуры: кислород-
ной станции на 22 человека КИС-2, аппарата искусственной
вентиляции легких на пневмоэлементах «Пиевмат-1», аппарата
искусственной вентиляции легких «Лада», аппарата искусст-
венной вентиляции легких «Фаза» и др. При отсутствии кисло-
рода искусственная вентиляция легких может осуществляться
аппаратом дыхательным ручным «АДР-2».
В противошоковой должны находиться инструменты для
производства трахеотомии, венесекции, аппаратура для внут-
риартериальных и внутривенных трансфузий, измерения арте-
риального и венозного давления, аспирации жидкости, шприцы
для выполнения новокаиновых блокад, трансфузионные и меди-
каментозные средства, т. ё. все необходимое для современной
комплексной терапии шока.
’ С целью уменьшения потока афферентных импульсов с ме-
ста травмы раненым вводят обезболивающие и другие ней-
ротропные средства, применяют лечебный наркоз, например
смесь закиси азота с кислородом в отношении 1:2, нейролепт-
анальгезию, производят новокаиновые блокады, в том числе
пролонгированные по В. А. Полякову, местное охлаждение
травмированных тканей, создают условия физического покоя,
иммобилизируют поврежденные конечности.
Нормализация процессов возбуждения и торможения в цент-
ральной нервной системе достигается назначением снотворных
доз наркотиков, препаратов брома, дибазола, лечебного нар-
коза и противошоковых жидкостей. Включение в них фарма-
кологических средств с противоположной направленностью дей-
ствия улучшает состояние раненых, так как одни из этих ком-
понентов (например, кофеин) тонизируют центральную нервную
систему, а другие (препараты брома, наркотики и др.) усили-
вают тормозной процесс.
Ликвидация кислородного голодания достигается устране-
нием расстройств дыхания и кровообращения. Прежде всего
необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей,
после чего проводят ингаляцию кислорода, вспомогательную
или искусственную вентиляцию легких. Последние могут вы-
полняться как через интубационную трубку, так и через хорошо
прижатую к лицу маску наркозного аппарата.
При отеке дыхательных путей осуществляют противопеня-
щую терапию, двустороннюю вагосимпатическую блокаду,
а если она неэффективна — трахеотомию. При скоплении в ды-
хательных путях жидкости ее отсасывают, предварительно раз-
284
жижая вязкую мокроту путем введения в бронхиальное дерево
растворов гидрокарбоната натрия или ферментов химотрипсина,
химопсина, трипсина с антибиотиками. При возникновении
патологического дыхания внутривенно вводят лобелии, кор-
коннй.
Расстройства кровообращения ликвидируют путем прове-
дения индивидуальной кардивазотонической терапии. С этой
целью применяют средства, тонизирующие сосуды, улучшаю-
щие работу сердца, увеличивающие объем циркулирующей кро-
ви, восстанавливающие деятельность сердца при фибрилляции
желудочков, а также мероприятия, направленные на восста-
новление работы сердца при его остановке.
Улучшению сосудистого тонуса способствуют, вентиляция
легких смесью, богатой кислородом, внутрисосудистое введе-
ние гипертонических растворов, в том числе противошоковых
жидкостей, введение средств, стимулирующих ' центральную
нервную систему — кордиамина, кофеина, камфоры, и вазопрес-
сорных веществ норадреналина, мезатона, адреналина, эфед-
рина. Вещества, повышающие сосудистый тонус, следует вво-
дить только в том случае, если кровеносное русло заполнено,
о чем можно судить по уровню центрального венозного давле-
ния. Последнее может быть измерено даже через локтевую
вену и должно быть не ниже 5 мм вод. ст.
При травматическом шоке III степени и терминальных со-
стояниях лекарственные средства следует вводить внутривенно
(исключая камфорное масло), так как всасываемость из под-
кожной клетчатки и мышц у таких пораженных резко замед-
лена. Чтобы при применении вазопрессорных веществ не нара-
стал кризис периферического кровотока, их выгоднее вводить
одновременно с ганглиолитиками, применяя методику «ганглио-
нарного блока без гипотонии». Для этого в одну вену вводят
капельно вместе с 250 мл 5 % раствора глюкозы 1 мл 0,2 %
раствора норадреналина или 5 мл 1 % раствора мезатона,
а в другую на фоне управляемого дыхания— 1—2 мл 5 % рас-
твора пентамина или 2—3 мл 2 % раствора гексония. Арте-
риальное давление при этом поддерживают на уровне 90—
100 мм рт. ст. путем изменения скорости трансфузии.
Для улучшения сердечной деятельности применяют сердеч-
ные гликозиды, фармакологические средства, стимулирующие
центральную нервную систему, и внутриартериальное или внут-
ривенное переливание крови и кровезаменителей. Если систо-
лическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. или в ре-
зультате струйного внутривенного переливания 500 мл крови не
поднимается до 60—70 мм рт. ст., необходимо перейти к внутри-
артериальному нагнетанию крови или кровезаменителей под
давлением 140—160 мм рт. ст. дробными дозами по 40—50 мл
через 3—5 мин, в общей сложности до 500—1000 мл и более.
С целью увеличения объема циркулирующей крови перели-
вают вначале кровезаменители, а затем кровь или плазму. Из
285
кровезаменителей лучше всего стабилизируют гемодинамику
крупномолекулярные, а вымывают из терминальных сосудов
форменные элементы и, следовательно, уменьшают их агрега-
цию низкомолекулярные (реополиглюкин, гемодез) растворы.
Кровь должна составлять около 60 % трансфузионных средств,
остальной объем может замещаться плазмой или плазмозаме-
нителями. Начинать трансфузионную терапию выгоднее с круп-
номолекулярных плазмозаменителей — полиглюкина, синкола,
макродекса, гемовинила и др., которые удерживаются в сосу-
дистом русле до 3—7 сут, в связи с чем стойко и длительно
повышают артериальное давление и улучшают микроцирку-
ляцию.
Для выведения из шока в большинстве случаев доза крови
и трансфузионных жидкостей составляет 500—2000 мл. При
шоке III степени и терминальных состояниях кровь и жидкости
вначале переливают струйно (первые 500—1000 мл), а затем
капельно. В наиболее тяжелых случаях следует прибегать
к прямым переливаниям крови, а если это невозможно, к пере-
ливаниям свежецитратной крови или крови ранних (до 5 сут)
сроков хранения. В случаях быстро развивающейся тканевой
гипоксии целесообразно также переливание эритроцитарной
массы — 3% раствора человеческого гемоглобина, очищенного
от стромы эритроцитов, который обеспечивает быструю до-
ставку кислорода от легких к тканям.
Восстановление нормальной деятельности сердца при фиб-
рилляции желудочков достигается с помощью дефибрилляции
(электрической, химической или механической), а при его оста-
новке — непрямым или прямым массажем сердца.
При травматическом шоке обязательно проведение меро-
приятий, направленных на нормализацию нарушенного обмена
веществ. Для этого раненых помещают в условия температур-
ного комфорта, осуществляют антигистаминную и витаминоте-
рапию, ликвидацию белкового дефицита, возместительную угле-
родную терапию, нормализацию жирового обмена, коррекцию
водно-электролитного обмена и мероприятия по борьбе с аци-
дозом.
Антигистаминную терапию проводят путем введения внут-
ривенно или внутримышечно 1—2 мл 1 % раствора димедрола
2—3 раза в сутки. Витаминотерапию осуществляют паренте-
ральным раздельным введением больших доз витаминов С и
группы В (Bi, В6, В]2, РР).
Белковый дефицит уменьшают путем внутривенного введе-;
ния полноценных белковых препаратов — альбумина, протеина,
гидролизина, полиамина, аминокровина, аминофазеола и др.,>
а также крови и ее компонентов.
Возместительную углеводную терапию проводят путем внут-
ривенного введения глюкозы с добавлением соответствующих
доз инсулина (5—10 ЕД на 500—800 мл 5 % раствора или
20—30 ЕД на 200—300 мл 40 % раствора глюкозы). Нормали*.
286
зации углеводного обмена способствует также введение глю-
кокортикоидов.
С целью улучшения жирового обмена осуществляют перели-
вание указанных выше доз глюкозы с инсулином, которая тор-
мозит мобилизацию жирных кислот в печени и способствует
окислению кетоновых тел — р-оксимасляной и ацетоуксусной
кислот и ацетона, а также дачу антикетоногенных препаратов —
метионина, лецитина, витамина В12 и др.
Занимаясь коррекцией водно-электролитного обмена, необ-
ходимо бороться с гиперкалиемией, гипонатриемией, гипохло-
ремией. С этой целью внутривенно вводят гипертонические
растворы кальция хлорида (по 10 мл 10 % раствора), натрия
хлорида (по 20 мл 10% раствора) и глюкозу с инсулином.
Эффективно введение лактата натрия (раствора Гартмана),
в котором не содержится избытка ионов хлора, а также альбу-
лакта, представляющего собой смесь 50 мл альбумина и 1000мл
раствора Гартмана.
Для устранения метаболического ацидоза применяют ТНАМ
(трисбуфер), гидрокарбонат или лактат натрия и их сочета-
ния. В полевых условиях с этой целью чаще всего будут про-
изводиться внутривенные переливания 5 % раствора натрия
гидрокарбоната из расчета 3 мл/кг (или 2—3 раза в сутки по
300—400 мл 4 % раствора). Снижение ацидоза можно достичь
также путем назначения внутрь натрия цитрата по 2—3 г
в день или щелочного питья, для чего готовят раствор, состоя-
щий из 3 г натрия хлорида и 1,5 г гидрокарбоната натрия на
1 л воды. Средняя суточная доза такого раствора составляет
2,5 л.
Гормонотерапию осуществляют главным образом кортико-
стероидными препаратами. Основным показанием к такому ле-
чению является тяжелая гипотония. С указанной целью ране-
ным внутривенно капельно в течение 30—40 мин переливают
100—150 мг гидрокортизона в 200—250 мл 5 % раствора глю-
козы или полиглюкина с добавлением 1—2 мг норадреналина
или 40—50 мг мезатона. В случаях рецидива гипотонии вве-
дение гидрокортизона или кортизона повторяют. Одновременна
с кортикостероидной терапией внутривенно целесообразно вво-
дить витамины С и группы В, и 10 % раствор калия хлорида
(10—20 мл).
Наряду с внутривенными введениями в течение 4—5 дней
внутримышечно ежедневно вводят поддерживающие дозы гид-
рокортизона или кортизона по 25—50 мг вместе с хлоридом
калия (до 2 г/сут) и ударными дозами антибиотиков и вита-
минов, которые усиливают действие стероидов. После выве-
дения из шока и отмены гормонов антибиотики и витаминь
назначают еще в течение 3—5 дней.
При травматическом шоке у пострадавших с комбинирован-
ными радиационными поражениями лечение проводят по об-
щим правилам терапии шока. Необходимо лишь ограничить
./287)
применение наркотических, снотворных и нейроплегических
средств, заменяя их в случаях, когда это показано, новокаино-
выми блокадами. Аминазин таким пораженным противопока-
зан. Следует избегать форсированного переливания крови в до-
зах, превышающих 500 мл. Если имеются показания к массив-
ным трансфузиям крови, например, в дозе 1000—1500 мм,
следует по возможности применять капельный метод.
Операции во время шока у таких пораженных производят
только по жизненным показаниям. По окончании противошоко-
вой терапии приступают к лечению лучевой болезни.
В заключение необходимо подчеркнуть, что лечение тяжелых
форм шока необходимо начинать с незамедлительного налажи-
вания адекватной вентиляции легких и постановки двух транс-
фузионных систем. Через одну из них в вену или артерию пере-
ливают крупномолекулярный плазмозаменитель или 40 % рас-
твор глюкозы с инсулином и гидрокортизоном, а через
другую — раствор гидрокарбоната натрия. Дальнейшее лечение
проводят с учетом особенностей травмы и реакций поражен-
ного на проводимую терапию, руководствуясь как клиниче-
скими, так и лабораторными данными.
После выведения пораженных из шока и стабилизации гемо-
динамики, если нет других противопоказаний, их направляют
в ближайшую ББ. Для лечения травматического шока в ББ
наилучшие условия создают в сортировочно-эвакуационном
госпитале и головных больницах, где развертывают противошо-
ковое отделение.
Глава 4
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОБОЖЖЕННЫМ
И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Классификация, диагностика, клиника термических ожогов
Учитывая специфику поражающего действия термоядерного
оружия, в' очаге ядерного взрыва возможны следующие виды
ожогов: ожоги кожи и слизистых оболочек световым излуче-
нием ядерного взрыва; ожоги дыхательных путей раскаленным
воздухом; ожоги и ослепления глаз; лучевые ожоги; вторичные
ожоги от пламени горящей одежды, окружающих предметов,
легко воспламеняющихся жидкостей и газа.
Тяжесть ожоговой травмы зависит от многих факторов —
от локализации, возраста, общего состояния пострадавшего
и др. Однако ведущее значение имеют глубина и площадь по-
ражения.
По классификации, принятой на XXVII Всесоюзном съезде
хирургов, различают четыре степени ожогов: I степень характе-
ризуется гиперемией и отеком кожи; П степень — образованием
288
пузырей, IIIA степень — поражением дермы с сохранением ост-
ровков эпителия в области придатков кожи (сальных и пото-
вых желез, волосяных фолликулов). При этих ожогах ростковый
слой поражается лишь частично, вследствие чего при благо-
приятных условиях возможна самостоятельная эпителизация
ожога, IIIБ степень — некрозом всех слоев кожи, IV степень —
поражением не только кожи, но и глубжележащих тканей (под-
кожной клетчатки, мышц, костей).
Ожоги I, II и ША степеней относятся к поверхностным
ожогам.. Ожоги ШБ и IV степеней являются глубокими ожо-
гами. У большинства пораженных обычно наблюдается сочета-
ние ожогов различных степеней. Определить глубину пораже-
ния в первые часы и дни после ожога, как правило, невоз-
можно.
В ряде случаев участки некротизированной кожи удается
выявить по изменению окраски (мертвенно-бледный цвет или
обугливание) и уплотнению тканей с появлением выраженного
рисунка подкожных вен. Иногда пораженная кожа в области
крупных суставов собирается в складки. Болевая и тактиль-
ная чувствительность утрачивается. В некоторых случаях уточ-
нению глубины поражения помогает анамнез. Высокая темпе-
ратура повреждающего агента и его длительный контакт с ко-
жей чаще приводят к глубоким ожогам.
Для диагностики глубины поражения могут применяться
также линейные разрезы пораженной кожи до появления «то-
чечного» кровотечения. Однако чаще всего глубину ожога уда-
ется установить только через 5—7 дней, а иногда и позже. Это
объясняется тем, что наряду с первичным некрозом тканей,
возникающим в момент действия поражающего агента, в по-
следующие дни развивается вторичный некроз в зоне ожога
вследствие нарушения питания тканей за счет тромбоза, спазма
мелких сосудов и сдавления их экссудатом.
Для практических целей важно хотя бы ориентировочно
знать размеры площади ожога общей и отдельно глубоких
степеней. Размеры ожоговой раны принято выражать в процен-
тах к общей поверхности кожного покрова.
В настоящее время наибольшее распространение получили
следующие методы определения площади ожогов.
1 . Правило «девяток». Согласно этому правилу, поверх-
ность головы и шеи составляет 9 %, одной верхней конечно-
сти — 9 %, туловища спереди — 18%, туловища сзади — 18 %,
одной нижней конечности —18 %, промежности и наружных
половых органов— 1 % всей поверхности тела.
2 .> Способ ладони. Площадь ладони взрослого человека сос-
тавляет приблизительно 1—1,2 % общей поверхности кожного
покрова. Это учитывают при измерении ограниченных или суб-
тотальных ожогов. При ограниченных поражениях ладонью
измеряют площадь ожога, при субтотальных поражениях—:
10 под РОД- Бурназяна А. И. 289
площадь непораженных участков тела за вычетом полученной
цифры из 100 %.
Поскольку общая площадь и глубина ожога определяют
тяжесть поражения, эти показатели должны быть отражены
в диагнозе. Там же необходимо отметить локализацию пораже-
ния и агент, вызвавший ожог (световое излучение, горячий
воздух, пламя и др.). При наличии глубоких ожогов отдельно
указывают их площадь.
Что касается сроков заживления ожогов, то ожоги I сте-
пени обычно заживают в течение 2—4 дней; ожоги II степени
без нагноения в течение 7—12 дней, не оставляя рубцов. В слу-
чае нагноения раны заживление затягивается и в ряде случаев
сопровождается образованием рубца.
При ожогах IIIA степени в заживлении раны принимают
участие эпителиальные элементы сальных и потовых желез,
волосяных фолликулов и сохранившихся участков росткового
слоя эпидермиса.
При ожогах ШБ и IV степени самостоятельное заживление
затягивается надолго и возможно на небольших площадях.
Если площадь ожога II—III степени превышает 10—15 % по-
верхности тела, у пострадавшего развивается общая реакция
организма, называемая ожоговой болезнью.
В течение ожоговой болезни различают периоды: ожогового
шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии
и реконвалесценции.
Ожоговый шок представляет собой патологический процесс,
в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи
и глубжележащих тканей, что приводит к тяжелым расстрой-
ствам гемодинамики, нарушениям микроциркуляции и обмен-
ных процессов в организме обожженного.
В патогенезе ожогового шока важное значение имеют на-
рушение гемодинамики, микроциркуляции, проницаемости ка-
пилляров, обменных процессов и деятельности эндокринных
желез. Эти нарушения наступают вследствие чрезмерного бо-
левого раздражения, активации кининовой системы, выделения
гистамина, серотонина, простагландинов, катехоламинов, ожо-
гового токсина, АКТГ и др.
Обширные и глубокие ожоги нередко с самого начала про-
текают с развитием острой почечно-печеночной недостаточности
(олигурии или анурии), азотемии, протеинурии, цилиндрурии
и гематурии, а в более тяжелых случаях и гемоглобинурии.
В основе указанных изменений лежит значительное пони-
жение кровотока в почках, клубочковой фильтрации и увели-
чение реабсорбции воды в канальцах, что приводит к значи-
тельному снижению диуреза (15—20 мл/ч), а в наиболее тяже-
лых случаях к анурии.
У обожженных возникают тяжелые электролитные наруше-
ния, потеря и депонирование в области ожога воды. Наблюдаю-
щаяся при этом гипонатриемия и гиперкалиемия сочетаются
290
с респираторным и метаболическим ацидозом и накоплением
в крови молочной и пировиноградной кислот. Имеют место
выраженные плазмопотеря и гемоконцентрация. Сложные и
разнообразные изменения, происходящие в организме в резуль-
тате ожогового шока, сопровождаются расходом значительного
количества энергии и кислорода.
Артериальное давление при ожоговом шоке в первые часы
часто остается нормальным, в дальнейшем снижается, раз-
вивается тахикардия. Температура тела понижена, иногда
остается нормальной. Наиболее постоянным и характерным
признаком ожогового шока является олигоанурия. Нередко на-
блюдаются диспепсические расстройства (рвота, жажда). Ожо-
говый шок протекает значительно тяжелее при сочетании с
ожогом дыхательных путей.
Течение ожогового шока зависит от глубины и площади
ожога, возраста пострадавших, наличия сопутствующих забо-
леваний и ухудшается в случаях дополнительных отрицатель-
ных воздействий — охлаждения, поздней и нерациональной про-
тивошоковой терапии и др.
Продолжительность ожогового шока колеблется от несколь-
ких часов до 2—3 сут.
Начало второго периода — периода острой ожоговой токсе-
мии совпадает с появлением лихорадки (2—3-й день), норма-
лизацией диуреза, стабилизацией артериального давления, сни-
жением гемоконцентрации и появлением клинически выражен-
ного нагноения ожоговых ран.
Острая ожоговая токсемия развивается в результате инток-
сикации организма продуктами распада белка, токсическими
веществами, поступающими из ожоговых ран, и бактериаль-
ными токсинами.
Выраженность токсемии зависит от глубины и площади по-
ражения покровных тканей, а также от характера и глубины
некроза. При влажном некрозе интоксикация выражена сильнее.
При поверхностных поражениях, протекающих без выражен-
ного нагноения ран, острая ожоговая токсемия может перехо-
дить в период реконвалесценции, минуя период септикотоксе-
мии. В зависимости от площади ожога, особенно от площади
глубоких поражений, и характера некроза токсемия длится от
2 до 9 дней.
В клинической картине острой ожоговой токсемии наиболее
характерными являются лихорадка, тахикардия, плохой аппе-
тит, иногда рвота, интоксикация, проявляющаяся бессонницей,
иногда бредом, мышечными подергиваниями. Если преобладают
явления торможения, то у пострадавших развивается сонли-
Мс^гь вплоть до возникновения сопорозного состояния.
В периферической крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево, развивается гипопротеинемия и диспротеине-
мия, связанная с продолжающимся генерализованным распа-
дом белка и нарушением процессов его синтеза.
ю*
291
. Третий период ожоговой болезни — период ожоговой септи-
котоксемии является непосредственным продолжением второго
периода, когда к токсемии присоединяются явления, связанные
с нагноением и отторжением ожогового струпа.
Клиническая картина характеризуется гнойно-резорбтивнбй
ремиттирующей лихорадкой, бессонницей, отсутствием аппе-
тита, похуданием. В крови отмечается высокий лейкоцитоз со
сдвигом формулы белой крови влево, нарастают анемия, гипо-
протеинемия, диспротеипемия, бактериемия.
В тяжелых случаях септикотоксемия осложняется возник-
новением ишемических очагов и развитием сепсиса. Тяжелому
течению септикотоксемии способствуют глубина и обширность
поражения, преклонный возраст, нерациональное лечение. В этом
периоде часто развиваются различные осложнения — пневмо-
ния, гепатит, нефрит, нефрозо-нефрпт, геморрагический гастрит,
гастродуоденальные кровотечения. Наиболее частым и весьма
тяжелым осложнением этого периода ожоговой болезни явля-
ется ожоговое истощение. Ожоговое истощение возникает на
4—8-й неделе ожоговой болезни и длится от нескольких меся-
цев до 1—1 */2 лет. Оно сопровождается нарастанием гипо- и
диспротеинемии. Клиническими признаками ожогового истоще-
ния являются: прекращение репаративных процессов, прогрес-
сирующий некроз в ранах, резкое похудание вплоть до кахек-
сии. Ожоговое истощение часто приводит к летальному исходу.
У некоторых обожженных могут развиться рожистые воспале-
ния, тромбофлебиты, гнойные затеки, флегмоны, артриты.
В четвертом периоде — периоде реконвалесценции происхо-
дит постепенное заживление ожоговых рай, приживление кож-
ных трансплантатов, восстановление морфологии и функции
внутренних органов, кроветворной системы, обменных процессов
и др. При этом надо иметь в виду, что определенные измене-
ния в состоянии организма остаются на всю жизнь.
Ожоги век и переднего отдела глазного яблока. Эти пора-
жения часто возникают одновременно с ожогами кожи лица.
Световые ожоги могут сочетаться с обычными термическими
поражениями, вызванными пламенем, раскаленными предме-
тами и др. При таких ожогах чаще поражаются роговая обо-
лочка и конъюнктива, в то время как при световых в наиболь-
шей степени страдает радужная оболочка и конъюнктива, ро-
говая оболочка поражается сравнительно редко, лишь при зна-<
чительных световых импульсах [Шарашов С. Г., 1968]. Увели-
чение частоты поражений переднего отдела глазного яблока
можно ожидать при ядерных взрывах малой мощности, когда
поражающий импульс светового излучения будет получен за
время, которое короче времени -мигательного рефлекса (0,1—
0,15 с).
Ожоги глазного дна. Хориоретинальные ожоги являются
новым видом боевого поражения органа зрения. Они наблюда-
ются на значительных расстояниях от эпицентра ядерного
292
взрыва, где ожоги открытых частей тела не возникают. Это
объясняется фокусирующими свойствами оптической системы
глаза. Вследствие большой концентрации тепловой энергии на
малой площади возникает коагуляция тканей сетчатки.
Влияние хориоретинального ожога на зрительные функции
зависит от тяжести поражения, его размеров и, главное, от ло-
кализации на глазном дне. Особенно опасен ожог области со-
ска зрительного нерва, что может привести к полной потере
зрения.
Диагноз хориоретинального ожога ставится на основании
субъективных данных и результатов офтальмоскопии. Офталь-
москопически ожоги сетчатой и сосудистой оболочек имеют
преимущественно округлую или овальную форму с резкими
границами и серовато-голубоватой или желтой окраской. В даль-
нейшем вокруг зоны коагуляции Начинается отложение темно-
бурого пигмента и к 5— 10-му дню наступает рассасывание коа-
гулянта. Процесс формирования рубца заканчивается обычно
к концу 3-й недели. В отдельных случаях встречаются рети-
нальные и периретинальные кровоизлияния.
Одной из наиболее характерных особенностей первичных
(световых) ожогов является преимущественно меньшая глубина
повреждения тканей, чем при вторичных ожогах.
Вследствие указанных особенностей действия светового из-
лучения отмечается и резкая демаркация ожогов как по пло-
щади, так и по глубине поражения. При этом образуется плот-
ный равномерный по глубине струп, а глубжележащие слои
остаются неповрежденными.
Расположенные в них кровеносные сосуды не теряют спо-
собность к обычным сосудистым реакциям, а эпителиальные
клетки сохраняют возможность пролиферации. Васкуляризация
глубоких слоев кожи, сохранение во многих случаях островков
росткового слоя и эпителия придатков кожи способствуют срав-
нительно быстрому отграничению и отторжению некротизиро-
ванных тканей и полноценной эпителизации раневой поверх-
ности.
Лучевые ожоги от ядерного оружия могут возникать в ре-
зультате контакта кожи и слизистых оболочек с РВ в первые
часы после взрыва ядерной бомбы. Эти поражения развиваются
в результате воздействия бета-частиц, поражающих ткани на
глубину не более 2—3 мм. Тяжесть лучевых ожогов зависит
от дозы облучения.
По тяжести различают четыре типа таких ожогов: при I ти-
пе появляется эритема, при II типе — влажная десквамация
кожи. (возникают при кратковременном облучении в дозе 10—
20» Гр), при III типе некроз кожи (возникают при кратковре-
менном облучении в дозе свыше 20 Гр), при IV типе разви-
раются эрозии и язвы (возникают при часто повторяющемся
или непрерывном рентгеновском, гамма- или бета-облучении в
течение нескольких месяцев).
293
Лучевые ожоги III и IV типов, как правило, требуют хи-
рургического вмешательства.
Ожоги дыхательных путей. Причиной поражения дыхатель-
ных путей является пламя, раскаленный воздух, токсические
продукты горения (95 % всех случаев) ,, реже —перегретый пар.
Поскольку влажный воздух обладает отноеительно большей
теплопроводностью, повышенная влажность способствует утя-
желению термических поражений дыхательных путей. Вдыха-
ние дыма значительно отягощает течение патологического про-
цесса. Симптомы ожогов дыхательных путей: боль в горле при
глотании, кашель, сухость во рту, сиплый голос, афония, одыш-
ка, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, при выслу-
шивании легких обнаруживаются бронхиальный тип дыхания,
сухие рассеянные хрипы.
Клиническая картина поражения в первые часы часто бывает
стертой. Если пораженный получил травму в закрытом поме-
щении и при этом у него пострадали лицо и шея, тем более,
если при осмотре отмечаются белесоватые пятна некроза в по-
лости рта и обгоревшие волосы в носу, ожог дыхательных пу-
тей не вызывает сомнений.
Для пораженных с ожогами дыхательных путей характерно
развитие ранних пневмоний, более тяжелое течение ожогового
шока, а впоследствии более тяжелое течение и других периодов
ожоговой болезни.
Оказание медицинской помощи обожженным и их лечение
Первая медицинская помощь обожженным в очаге массово-
го поражения осуществляется в порядке само- или взаимопо-
мощи, личным составом санитарных дружин и других формиро-
ваний гражданской обороны.
Первая задача при оказании помощи пострадавшим заклю-
чается в прекращении действия поражающего агента. Для пре-
дупреждения вторичного инфицирования на ожоговую поверх-
ность накладывают асептическую повязку.
Для профилактики шока и снятия болевого синдрома вводят
промедол из шприц-тюбика, а обожженные конечности иммоби-
лизируют подручными средствами. После этого обожженных
направляют к местам погрузки на автотранспорт, где опреде-
ляют очередность их эвакуации в ОПМ. Здесь же по возможно-
сти обожженных необходимо напоить. В воду целесообразно
добавлять половину чайной ложки гидрокарбоната натрия и
чайную ложку натрия хлорида на 1 л. Тяжело обожженных эва-
куируют лежа, по возможности обеспечивая их анальгезерам^.
типа «Трингал». Пострадавших с небольшими ожогами эвакуи-
руют в положении сидя или направляют пешком.
Первая врачебная помощь оказывается в ОПМ и направле-
на на спасение жизни и подготовку пораженных к эвакуации.
В приемно-сортировочном отделении ОПМ осуществляют меди-
294
цинскую сортировку без снятия повязок, заполняют медицин*
скую карточку первичного учета пораженного и выполняют
неотложные мероприятия: ингаляцию кислорода, инъекцию
анальгетиков, сердечных и др.
Прогноз тяжести ожоговой травмы может быть установлен
по правилу сотни: если сумма возраста (в годах) и общей
площади (в %) поражения превышает 100, прогноз небла-
гоприятный. Условно ожог дыхательных путей по тяжести соот-
ветствует глубокому поражению 10 % поверхности тела. Пере-
ломы, травмы черепа, груди, живота, общее перегревание и от-
равление угарным газом, а также воздействие проникающей ра-
диации в дозе более 2 Гр заметно отягощают прогноз.
При медицинской сортировке обожженных выделяют три
сортировочные группы. К первой группе относят легко обожжен-
ных ходячих и носилочных с общей площадью ожога до 15 %
поверхности тела (глубоких до 10%), без ожога дыхательных
путей и ожогового шока. Такие обожженные нуждаются только
в подготовке к эвакуации (введении обезболивающих средств,
исправлении повязок и др.).
Ко второй группе относят тяжело обожженных с площадью
поражения от 20 до 50 % поверхности тела, в том числе с глу-
бокими поражениями от 10 до 40 % поверхности тела. У них
имеет место ожоговый шок различной тяжести. У некоторых
имеются ожоги дыхательных путей. Прогностический индекс по
правилу сотни, составляющий менее 80, делает прогноз относи-
тельно благоприятным либо сомнительным (индекс=80—100),
прогноз неблагоприятен при индексе свыше 100.
К третьей группе относят крайне тяжело обожженных и по-
раженных в состоянии агонии. Общая площадь ожогов у них
превышает 60 % поверхности тела, в том числе площадь глубо-
ких— более 40 %. Ожоговый шок у таких пораженных протекает
крайне тяжело и быстро переходит в терминальное состояние—•
преагонию, агонию и клиническую смерть.
Для уточнения вопроса, к какой сортировочной группе отне-
сти обожженного, может быть использована следующая диф-
ференциально-диагностическая таблица (табл. 9).
Если у пораженного выявляются 4 из 8 перечисленных приз-
наков, то прогноз неблагоприятный и обожженный должен быть
отнесен к третьей сортировочной группе. Прогностический ин-
декс по правилу сотни для пострадавших этой группы превы-
шает цифру 100. Таких пораженных переводят в госпитальное
отделение ОПМ для симптоматического лечения.
Лечение пораженного в ОПМ. Обожженных согревают, при
отсутствии рвоты дают горячий чай, соле-щелочной раствор, про-
изводят новокаиновые блокады. Вводят катетеры: в нос для
ингаляции кислорода, в вену для инфузионной терапии, в моче-
вой пузырь для измерения почасового диуреза.
Инфузионную терапию начинают с внутривенного введения
обезболивающих, антигистаминных и сердечных средств: 1—
295
2 мл 50 % раствора анальгина, 1—2 мл 1 % раствора димед-
рола; 0,25 % раствора дроперидола из расчета 0,1 мл/кг 2 раза
в сутки, сердечных: 0,5—1 мл 0,05 % раствора строфантина (раз-
вести в 10—20 мл 20% раствора глюкозы), 0,06 % раствор
коргликона 1 г в 20 мл 20 % раствора глюкозы (вводить
медленно) 2—3 раза в сутки, АТФ — 2 мл, кокарбоксилазы по
100 мг 2—3 раза в сутки и 1—2 мл 1—2 % рйствора проме-
дола 3—4 раза в сутки при тяжелых травмах.
Таблица 9
Дифференциально-диагностическая таблица прогноза течения
ожоговой болезни
Наименование признака
Характеристика признака
Возраст
Причина ожога
Общая площадь ожога
Сопутствующие заболевания
Сознание
Количество мочи
Ожог дыхательных путей
Пульс
Старше 60 лет
Пламя
Более 60%
Декомпенсированные
Отсутствует
Анурия
Имеется
Более 100 в минуту
Обожженный второй сортировочной группы в течение пер-
вых суток должен получить от 3 до 6 л жидкости. В сутки
внутривенно, капельно переливают: полиглюкина 800—1200 мл,
реополиглюкина 800—1200 мл, 5 % или 10 % раствора глюкозы
1000—1500 мл (на каждые 500 мл 10% раствора глюкозы
20—25 ЕД инсулина), 5 % раствора аскорбиновой кислоты5мл,
6 % раствора витамина Bt 1 мл, 2,5 % раствора витамина Be
1 мл, раствора витамина Вдг 200 мкг, лактасола (или раствора
Рингера) 800—1200 мл, маннитола по 30 -г 1—2 раза в сутки,
0,1 % раствора новокаина 400—500 мл, преднизолона по 30—
60 мг или гидрокортизона по 100—200 мг 2—3 раза, 40 % рас-
твора глюкозы 20—40 мл 2—3 раза, 2,4 % раствора эуфиллина
10 мл 2—3 раза, гемодеза 300—400 мл, антибиотиков (бензил-
пенициллиннатриевая соль) или ампициллина или оксациллина
4 000000—6000000 ЕД/сут.
Указанные инфузионные среды вводят попеременно. Начи-
нать инфузионную терапию целесообразно с 0,1 % раствора
новокаина, после чего (или одновременно при низком арте-
риальном давлении) переливают полиглюкин. При тяжелом
течении шока количество коллоидных . растворов должно со-
ставлять половину объема вводимой жидкости. Выбор инфу-
зиоцной среды и темп введения жидкостей определяются об-
щим состоянием пораженного, уровнем артериального давле-
ния, а также почасовым диурезом (норма 50—60 мл/ч мочи)'.
296
При стойкой анурии на фоне продолжающейся массивной ин-
фузионной терапии возможно развитие отека легких.
Если невозможно осуществить противошоковую терапию
в полном объеме, то обожженному делают вагосимпатическую
или паранефральную новокаиновую блокаду и внутривенно вво-
дят 400—800 мл полиглюкина, реополиглюкина в сочетании
с сердечными, обезболивающими и антигистаминными препара-
тами. В условиях ограниченного количества кровезаменителей
схема лечения ожогового шока может быть еще более упро-
щена. В качестве инфузионных препаратов могут быть исполь-
зованы изотонический раствор натрия хлорида и 5 % раствор
глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4—5 г сухой
глюкозы.
В случаях отравления угарным газом, проявляющегося го-
ловной болью, резкой пульсацией в висках, головокружением,
кашлем, болью в груди, а при более тяжелом отравлении ади-
намией, сонливостью, двигательными параличами, потерей со-
знания, комой, судорогами рекомендуется дача кислорода, внут-
ривенное введение 5 % раствора глюкозы с аскорбиновой кис-
лотой, 2,4 % раствора эуфиллина.
При ожогах век с поражением роговой оболочки под веко
закладывают мазь с антибиотиками или на роговую оболочку
глазную пленку, содержащую обезболивающие и антибакте-
риальные препараты. При глубоких циркулярных ожогах ко-
нечностей и туловища производят продольные послабляющие
разрезы ожогового струпа до расхождения краев раны с после-
' дующим наложением асептической повязки. После оказания
первой врачебной помощи на ОПМ транспортабельных пора-
женных эвакуируют в ББ.
Особенности оказания первой врачебной помощи детям
и лицам пожилого и старческого возраста
Площадь ожога у ребенка может быть вычислена по
табл. 10.
Обожженных детей распределяют по тем же трем сортиро-
вочным группам, что и взрослых, однако в противошоковой
терапии нуждаются все дети с ожогом более 10 % поверхности
тела и дети до 3 лет с ожогами более 5 % поверхности
тела.
При лечении ожогового шока у детей суточное количество
переливаемых жидкостей определяют в зависимости от воз-
раста: до 3 мес — 700 мл, 3—6 мес—1000 мл, 6—9 мес— 1100 мл,
(,о9—12 мес—1200 мл, 1—2 лет—1300 мл, 2—5 лет—1400 мл,
5—8 лет—1500 мл, 8—10 лет—1600 мл, 10—12 лет—1700 мл,
12—15 лет—1800—2000 мл.
Инфузионные среды переливают те же, что и взрослым. Су-
точное количество переливаемых жидкостей не должно превы-
' шать ’/ю массы тела. Если ребенок пьет и организм его усваивает
297
воду, то количество вводимой внутривенно жидкости можно
уменьшить. Прекращение жажды и рвоты, стабильное артери-
альное давление и достаточный почасовой диурез свидетельст-
вуют об адекватности инфузионной терапии.
Т а бл ица 10
Определение площади ожога у детей
Название области тела Площадь ожога (%) в зависимости от возраста
до 1 года от 1 года до 5 лет от 6 до 12 лет
Голова и шея 21 19 15
Верхняя конечность 9 9 9
Нижняя » 14 16 17
Туловище спереди или сзади 16 16 16
Показатели нормального почасового диуреза у детей следу-
ющие: в возрасте 0—1 года — 20 мл/ч, 1—5 лет 20—25 мл/ч,
5—10 лет 25—30 мл/ч, 10 лет и старше 30—40 мл/ч.
Обожженные пожилого и старческого возраста нуждаются
в проведении противошоковой терапии при глубоких ожогах
площадью более 5—7 % и поверхностных ожогах площадью
более 10 % поверхности тела. Учитывая возрастные изменения
и сопутствующие заболевания у пораженных этого возраста,
объем вводимой внутривенно жидкости не должен превышать
2,5—3 л/сут.
После оказания первой врачебной помощи в ОПМ всех
обожженных детей, нуждающихся в специализированном лече-
нии, направляют в ББ в первую очередь.
Специализированная медицинская помощь обожженным
Специализированную медицинскую помощь оказывают в за-
городной зоне в ожоговых или других больницах с учетом ве-
дущего поражения. В ожоговую больницу направляют обож-
женных с ожоговой болезнью и пораженных, которым могут
потребоваться пластические операции. Легко обожженных, не
требующих оперативного вмешательства (пересадки кожи), ле-
чат в ПСЛП. Нетранспортабельных, главным образом со вто-
ричным шоком, до перевода в транспортабельное состояние
задерживают в СЭГ или ГБ.
При поступлении обожженного в состоянии ожогового шока
в ожоговую больницу туалет ожоговых ран не производят. По-
вязку, с которой он прибыл, снимают после выведения из со-
стояния шока и лишь по показаниям.
Лечение ожоговой болезни в периодах острой ожоговой ток-
семии и септикотоксемии. Лечебные мероприятия в периодах
895
острой ожоговой токсемии и септикотоксемии должны быть на-
правлены на дезинтоксикацию, коррекцию метаболических на-
рушений и борьбу с инфекцией.
Переливание крови детям рекомендуется в дозе 50—100 мл,
взрослым 250—500 мл 2—3 раза в неделю под контролем гемо-
грамм. Содержание гемоглобина и эритроцитов поддерживают
на уровне возрастной нормы. Плазму или протеин вводят де-
тям по 50—100 мл, взрослым по 250—500 мл, альбумин соот-
ветственно от 50 до 200 мл 2—3 раза в нед.
Белковые гидролизаты или растворы аминокислот взрослым
вводят по 400—800 мл в сочетании с 400—800 мл 5 % раствора
глюкозы с инсулином и витаминами группы В и С ежедневно или
2—3 раза в неделю. При тяжелой интоксикации в состав инфу-
зионной терапии включают гемодез по 200—400 мл, при общей
гипергидратации маннитол (30 г), 10 мл 2,4 % раствора эуфил-
лина вместе с 20 мл 40 % раствора глюкозы, сердечные глико-
зиды (коргликон, строфантин), подкожно или внутривенно вво-
дят димедрол или его аналоги по 1—2 мл или по 1 таблетке
2—3 раза в день и обезболивающие (по 1—2 мл 50 % раствора
анальгина или 2 % раствора промедола).
Для борьбы со стафилококковой инфекцией проводят имму-
низацию нативным стафилококковым анатоксином в дозах
0,1—0,3—0,5—0,7—1—1,2—1,5—1,7—2 мл подкожно с интерва-
лом в 3—5 дней.
При септическом состоянии желательно введение препара-
тов, повышающих пассивный иммунитет (донорский или проти-
вокоревой гамма-глобулин по 1 ампуле 4—5 инъекций с интер-
валом в 1—2 дня).
При наличии обширных ожогов антибиотикотерапию, нача-
тую в стадии шока, продолжают и после выведения из него.
Выбор антибиотиков определяется видовым составом микро-
флоры ран и их чувствительностью к антибиотикам. При росте
стафилококков вводят оксациллин или ампициллин по 250—
500 мг 4 раза в день через рот или в тех же дозах внутримы-
шечно 4—6 раз в день. При грамотрицательной флоре —кана-
мицин по 500 мг 2—3 раза внутримышечно, гентамицина суль-
фат по 40—80 мг 2—3 раза внутримышечно, ампициллин по
250—400 мг 4 раза через рот или 4—6 раз внутримышечно.
Сульфаниламиды можно' сочетать с антибиотиками или при-
менять самостоятельно (сульфадиметоксин по 0,5 г 2 раза
в день).
Со 2—3-го дня после ожога пораженный нуждается в уси-
ленном питании. Суточный рацион при возможности увеличи-
вают до 3000—4000 калорий. Наиболее тяжелым больным вво-
дят питательные смеси через зонд. При дефиците энергетических
ресурсов и белка применяют внутривенно высококалорийные
питательные смеси (жировые эмульсии, белковые гидролизаты
или растворы аминокислот и глюкозу). Для нормализации бел-
кового обмена обычно назначают по 500 мл каждого препарата,
299
а также анаболические гормоны, ингибиторы протеолитических
ферментов.
При развитии аллергических реакций и выявлении ожого-
вого истощения показано применение в комплексе лечения глю-
кокортикостероидов, например преднизолона, 1 таблетку в дозе
5 мг дают: детям до 3 лет по '/<—'/з таблетки, от 3 до 6 лет
i/2—1 таблетку, старше 6 лет и взрослым по 1 таблетке 3—4
раза в сутки (в 8, 14 и 19 ч или в 8, 12, 16 и 19 ч). При недо-
статочном терапевтическом эффекте дозу преднизолона увели-
чивают до 5 таблеток (по 2 таблетки утром и в обед и по 1 таб-
летке вечером).
Преднизолон больные получают до полного заживления
ран, после чего, постепенно снижая дозу, его отменяют. Пред-
низолон способствует улучшению аппетита и повышению ус-
вояемости пищи, обладает отчетливым антиэкссудативным и
противовоспалительным действием, ведет к оздоровлению гра-
нуляций и обеспечивает приживление пересаженных кожных ло-
скутов, снижает аллергизацию пораженного.
Одновременно с гормонотерапией необходимо ограничить
прием поваренной соли до 4—5 г/сут, давать препараты калия
(калия хлорида по 0,5—1 г 2—3 раза в день), вводить анти-
бактериальные препараты и витамин D.
Противопоказаниями к применению глюкокортикостероидов
является сахарный диабет и психические расстройства.
Лечение ожогов дыхательных путей. Пораженным с ожога-
гамн дыхательных путей необходимо восстановить бронхиаль-
ную проходимость, что достигается проведением вагосимпати-
ческой новокаиновой блокады, применением 2—3 раза в сутки
спазмолитических средств (по 2 мл 2 % раствора папаверина
гидрохлорида или по 0,5—1,0 мл 5 % раствора эфедрина гидро-
хлорида, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина с 20 мл 40 % раствора
глюкозы), а также гидрокортизона по 100—300 мг или предни-
золона по 30—60 мг 3—4 раза в сутки.
Для ингаляций применяют глюкокортикостероиды (30 мг
преднизолона или 100 мг гидрокортизона), некролитическиефер-
менты с антибиотиками 50—75 ПЕ гигролитина или эластоли-
зина в сочетании с 250000 ЕД оксациллина или 40 мг гента-
мицина. Эти препараты желательно заливать в ингаляторы,
создающие частицы аэрозоля величиной менее 0,5 мкм (на-
пример, ГЭИ-1).
Показаниями к трахеотомии являются асфиксия и острая
дыхательная недостаточность при ожоге дыхательных путей
с угасанием кашлевого рефлекса и нарушением дренажной
функции бронхов.
Во всех периодах ожоговой болезни возможно развитие пнев^
моний, обусловленных во время шока гемодинамическими рас-
стройствами в малом круге кровообращения и ожогами дыха-
тельных путей, иногда осложняющимися отеком легкого. В даль-
нейшем, чаще у пораженных старше 50 лет, наблюдаются ги-
зоо
постатические пневмонии, в период токсемии и септикотоксе-
мии — инфекционные, переходящие в хронические пневмонии
с возможным абсцедированием.
Рациональное лечение шока и ожога дыхательных путей
в значительной мере предотвращает развитие ранних пневмо-
ний. Гипостатические и инфекционные пневмонии лечат по
общим правилам.
Нервно-психические расстройства. При ожоговом шоке наб-
людается речедвигательное возбуждение или заторможенность.
В период токсемии и септикотоксемии иногда выявляется стой-
кое нарушение сна или развитие острого делирия. При лечении
речедвигательного возбуждения назначают антигистаминные
препараты и малые транквилизаторы. При делирии, кроме
дезинтоксикационной терапии, внутривенно или внутримышечно
вводят 0,5—2 мл 2,5 % раствора аминазина, внутрь дают ти-
зерцин по 25 мг (*/2—1 таблетка), или галоперидол по 1,5 мг
(1—2 таблетки).
Желудочно-кишечные осложнения. При ожоговой болезни
могут наблюдаться эрозивный гастрит и острые язвы желудоч-
но-кишечного тракта с кровотечениями или перфорацией. Диаг-
ностика их трудна. При кровотечении предпочтительнее консер-
вативное лечение (щадящая диета, антиспастические и гемо-
статические средства).
При продолжающемся угрожающем жизни гастродуоденаль-
ном кровотечении или при перфорации язвы в полость брю-
шины показано оперативное лечение.
Местное лечение ожогов. Повязки, с которыми обожженные
поступают в больницы ББ, при отсутствии показаний к более
ранней перевязке сменяют не ранее 10—12-го дня после, полу-
ченного ожога. Основными показаниями к перевязке в день
поступления являются: признаки развивающейся инфекции,
обильное промокание повязки, нарастание боли в ране, лим-
фангоит, лимфаденит, высокая лихорадка, данные о радиоак-
тивном загрязнении ожоговой поверхности.
Во время перевязки уточняют площадь и глубину ожога, что
позволяет более четко наметить план лечения. При неясной
глубине поражения необходимо помнить, что световое излуче-
ние ядерного взрыва чаще вызывает поверхностные ожоги.
Раневую поверхность и окружающую неповрежденную кожу
орошают раствором антисептиков: этакридина лактата 1:1000,
фурацилина 1:5000, слабым раствором перманганата калия,
перекисью водорода, детергентом «Новость», 0,25 % раствором
аммиака и др. Пузыри надсекают у основания и опорожняют,
обрывки эпидермиса срезают. При нагноении или свертывании
жидкости пузыри и их содержимое, а также инородные тела
удаляют. При наличии плотного темно-бурого струпа на пло-
щади до 10 % поверхности тела глубину поражения уточняют
путем некрэктомии, иссекая его с одновременной или отсрочен-
ной кожной аутопластикой. Эту операцию производят при
301
общем удовлетворительном состоянии пораженных в возрасте
от 14 до 50 лет.
При обширных глубоких ожогах раннюю некрэктомию не
производят. Циркулярные глубокие ожоги туловища или конеч-
ностей подлежат рассечению (послабляющая некротомия) до
здоровых тканей с целью восстановления крово- и лимфооб-
ращения.
Раневую поверхность закрывают стерильной повязкой, между
слоями которой находится порошок борной кислоты. На внут-
реннюю поверхность повязки наносят имеющиеся антисепти-
ческие и обезболивающие препараты в виде эмульсий, мазей
или растворов (масляно-бальзамическая эмульсия Вишнев-
ского, синтомициновая эмульсия, 0,5 % фурацилиновая мазь,
3—5 % борная мазь и др., а также растворы антибиотиков,
фурацилина, этакридина лактата, 0,25 % раствора хлорами-
на и др.).
На поверхностные ожоги лица и шеи повязки не наклады-
вают. При неосложненном течении ограниченные поверхност-
ные ожоги эпителизируются за 8—12 дней, распространенные —
за 14—20 дней.
При промокании повязок гнойной жидкостью необходимы
частые перевязки и ультрафиолетовое облучение ран не менее
2 раз в неделю. Струп удаляют бескровно по мере его оттор-
жения. При обширных глубоких ожогах, начиная с 8—10-го
дня, по возможности бескровно удаляют струп (поэтапная некр-
эктомия) или дренируют подструпное пространство, производя
окончательную некрэктомию.
По мере очищения ран и образования грануляционной ткани
осуществляют поэтапное пластическое закрытие ран. При край-
не тяжелом состоянии пораженного и вялых грануляциях для
подготовки к аутопластике раневую поверхность можно вре-
менно закрыть консервированной гомокожей или другими био-
логическими повязками — свиной кожей, консервированной
брюшиной, комбутеком. Комбутек выпускают в виде губчатых
пластин в полиэтиленовых пакетах, в стерильном состоянии,
сохраняют в сухом и темном месте при комнатной температуре.
Выбор места для срезания кожных трансплантатов у обож-
женного определяют на основании учета локализации ожога
и положения пораженного в постели (донорская рана не долж-
на быть обращена к постели). Размеры одномоментной ауто-
пластики определяют состоянием пораженного, у взрослого
площадь лоскутов не должна превышать 800—1000 см , у ре-
бенка до 1 года —100—200 см2, а в возрасте 6 лет —400—
500 см2.
Для взятия кожи применяют дерматомы, позволяющие сре-
зать кожные лоскуты толщиной 0,1—0,3 мм. Для рациональ-
ного закрытия гранулирующей поверхности целесообразно ис-
пользовать сетчатый лоскут, позволяющий увеличить площадь
трансплантата в 3 раза и более.
302
В первую очередь необходимо закрывать раневую поверх-
ность на лице, кистях и области крупных суставов. После опе-
рации пересадки кожи на раны накладывают марлевые по-
вязки, пропитанные растворами антисептиков. Желательно,
чтобы интервал между операциями не превышал 10—15 дней.
Места взятия кожи (донорские участки) закрывают ватно-мар-
левыми повязками, пропитанными антисептическим раствором.
На следующий день верхние слои повязки снимают и зажив-
ление ран происходит под оставшимися двумя слоями марли.
При этом необходимо обеспечить условия для быстрого высы-
хания оставшейся повязки.
При глубоких ожогах IV степени наиболее часто поража-
ются кости свода черепа, ногтевые фаланги пальцев кистей
и стоп, а также большеберцовые кости. При поражении костей
свода черепа с целью диагностики глубины поражения, а при
тотальном омертвении костей для дренирования эпидурального
пространства и ускорения отторжения секвестров производят
множественную краниотомию с последующей секвестрнекрэкто-
мией и аутопластикой образовавшегося дефекта.
Мумифицированные фаланги пальцев экономно ампутируют
до начала нагноения. Уровень ампутации определяется жизне-
способностью мягких тканей и может быть проведен дисталь-
нее некротизированной кожи. При частичном некрозе фаланг
пальцев кисти рекомендуется тангенциальная некрэктомия
с одномоментной или последующей аутодермопластикой. Пора-
женные участки других костей также удаляют.
Ампутацию обожженной конечности или ее сегмента произ-
водят при полной гибели всех тканей конечности вследствие
воздействия термической травмы или при прогрессирующем
гнойном расплавлении необожженных тканей, а также при гной-
ных остеоартритах после безуспешного лечения. Ампутацию
производят в пределах жизнеспособных мышц; разрез может
быть произведен через обожженную поверхность.
Ампутации проводят одним из циркулярных или лоскутных
способов, стремясь к максимальному сохранению жизнеспособ-
ной кожи. Недостающая для закрытия культи кожа может быть
взята с других участков тела. При проведении ампутации в пре-
делах обожженных тканей сосуды перевязывают на протя-
жении.
Среди местных осложнений ожогов наиболее типичными яв-
ляются: абсцессы, флегмоны, хондриты ушных раковин и дру-
гой локализации, требующие своевременного рассечения и дре-
нирования.
При развитии тромбофлебитов, особенно после длительной
катетеризации вен, рекомендуется прекращение инфузии через
воспаленную вену, электрофорез трипсина или химотрипсина,
а также использование антикоагулянтов прямого (гепарин по
5000 ЕД 3—4 раза в день) и непрямого (неодикумарин по
303
0,1 г 2—3 раза в сутки) действия под контролем свертывания
крови и протромбинового индекса.
Профилактика и лечение ожоговых деформаций и функцио-
нальных нарушений. Для профилактики контрактур с первых
дней ожоговой травмы конечностям необходимо придать функ-.
ционально выгодное положение. При поражении плечевого
пояса плечо необходимо отвести до угла 90°, предплечье разо-
гнуть до угла 160—170°, при ожоге кисти и лучезапястного
сочленения осуществляют иммобилизацию в среднефизиологи-
ческом положении. При ожогах промежности и нижних конеч-
ностей рекомендуется отведение бедер кнаружи, разгибание
голеней до угла 170°, фиксация стоп под прямым углом. При
глубоких ожогах шеи желательно максимальное разгибание
головы. Через 7—10 дней после травмы необходимо начать
систематическую лечебную гимнастику с целью восстановления
функции суставов.
Несмотря на проводимое функциональное лечение, все-таки
возможно хотя и более редкое возникновение контрактур, анки-
лозов, вывихов и подвывихов. Во время заживления ожоговой
раны могут образовываться перепончатые, веерообразные,
звездчатые рубцы или рубцовые массивы. Образующимся
келоидным рубцам присущи бугристость, болезненность, зуд,
ярко-розовая окраска или цианоз, а также склонность к реци-
дивированию.
Пораженный с вновь образовавшимися рубцами нуждается
в консервативном лечении, в лечебной гимнастике, трудо-, ме-
хано-, магнито- и ультразвукотерапии. Одновременно показаны
инъекции пирогенала, начиная со 100 малопирогенных доз
(МПД) с последующим ежедневным увеличением дозы на 100
МПД, и доведением ее у взрослых до 500 МПД (всего 30 инъ-
екций), а также инъекции лидазы по 1 ампуле (64 УЕ)., раст-
воренной в 1 мл 0,5 % раствора новокаина —15 инъекций под-
кожно с однодневным интервалом.
При недостаточном эффекте консервативного лечения и про-
грессировании деформаций показано оперативное лечение, ко-
торое следует проводить через 2—3 мес после заживления
ожогов при общем удовлетворительном состоянии поражен-
ного.
Во время операции производят рассечение или иссечение
рубцов с целью ликвидации имеющейся контрактуры с одновре-
менной редрессацией неправильно установленной конечности,
по возможности до полной коррекции, а на кисти и стопе до
гиперкоррекции.
Образовавшийся дефект может быть закрыт местными тка-
нями — встречными треугольниками, свободными дерматом-
ными лоскутами или комбинацией этих методов.
После операции необходимы иммобилизация и обезболива-
ние. Первую перевязку делают па 3—5-й день после операции.
Впоследствии необходима ранняя лечебная гимнастика.
304
Анестезиологическое обеспечение эвакуации, перевязок
и оперативных вмешательств у тяжело обожженных
Аутоанальгезия (с использованием аутоанальгезера «Трин-
гал») показана во всех случая» наличия острой боли на обоих
этапах медицинской эвакуации при ясном сознании поражен-
ного.
Для перевязок у тяжело обожженных может применяться
1 % раствор тиопентал-натрия из расчета 3—5 мг/кг. Препа-
рат вводят внутривенно медленно в связи с возможным угнете-
нием дыхания и осложнениями со стороны сердца пораженного.
Более целесообразно производить перевязки под внутривенным
обезболиванием сомбревином из расчета 5—8 мг/кг. Наркоз
наступает через 30 с и продолжается 5 мин. При необходимости
возможно повторное введение той же дозы препарата. Для пре-
дупреждения гипервентиляции вводят наркотический анальге-
тик, угнетающий дыхание (2 мл фентанила или 2 мл 2 % ра-
створа промедола).
В настоящее время чаще всего применяют смесь тиопентал-
натрия с сомбревином (в один шприц набирают 500 мг сомбре-
вина и 200 мг тиопентал-натрия и внутривенно вводят в тече-
ние 1 мин). Наркоз продолжается 8—10 мин. Кратковременный
наркоз можно обеспечить внутривенным введением 20—30 мг
седуксена и 5 мг/кг сомбревина. Внутривенный наркоз может
быть продолжен с помощью ингаляции летучих анестети-
ков (фторотан, азеотропная смесь, фторотан в сочетании с за-
кисью азота). Закись азота в чистом виде не применяют в
связи со слабым наркотическим эффектом и развитием гипок-
семии.
При отсутствии возможности проведения внутривенного нар-^
коза вводный наркоз может быть осуществлен масочным спо-
собом и использованием фторотана или еще лучше азеотропной
смеси. Анестезию при аутопластике проводят так же, как и при
перевязках с той лишь разницей, что поддержание наркоза
осуществляют через маску с помощью фторотана или азеотроп-
ной смеси при сохранении спонтанного дыхания. При операциях,
продолжающихся более 1 ч (ампутации, операции на органах
брюшной полости, реконструктивно-восстановительные опера--
ции и др.), рекомендуется проведение эндотрахеального нар-
коза с использованием мышечных релаксантов и искусственной
вентиляции легких. Техника: вводный наркоз 1 % раствором
барбитурата или фентанилэпонтоловый наркоз. После утраТы
сознания внутривенно вводят 100 мл сукцинилхолина (листе-
нона, дитилина), производят интубацию трахеи и начинают
искусственную вентиляцию легких ручным или аппаратным
способом. Поддержание наркоза проводят с помощью препара-
тов нейролептанальгезии, фторотана, азеотропной смеси или их
сочетаний.
305
Глава 5
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Длительное раздавливание мягких тканей (травматический
токсикоз) представляет собой особый вид травмы, который раз-
вивается вследствие более или менее длительного раздавлива-
ния мягких тканей (чаще конечностей) обломками разрушен-
ных зданий, сооружений, обвалившейся породой в шахтах, а
также в связи со сдавлением конечностей тяжестью собствен-
ного тела, нарушением кровообращения в этих частях тела
при длительном вынужденном положении. Этому способствует
длительная потеря сознания вследствие интоксикации угарным
газом, алкоголем и др. Иногда клиническую картину болезни,
развивающуюся после устранения вынужденного положения
тела и восстановления кровообращения, называют синдромом
позиционального сдавления. Фактически он ничем не отличает-
ся от синдрома длительного раздавливания (СДР), кроме ме-
ханизма травмы, так как клиническая картина синдрома зави-
сит в основном от ишемического некроза мышц поврежденной
части тела.
В повседневной жизни СДР встречается относительно ред-
ко, однако при чрезвычайных обстоятельствах (землетрясения,
обвалы в шахтах, во время войн) число пострадавших с этим
видом травмы значительно возрастает. При катастрофах чаще
развиваются тяжелые формы СДР, что связано с массовостью
повреждений, значительно большей длительностью раздавли-
вания, сложностью отыскания пострадавших и оказания им
своевременной медицинской помощи.
Длительное раздавливание мышц или сдавление и длитель-
ная ишемия их при вынужденном положении тела сопровожда-
ются отеком поврежденной конечности вследствие обширного
некроза поврежденных мышц и острой сердечно-сосудистой не-
достаточностью (шоком) в первые 1—2 дня (ранний период),
острой почечной недостаточностью, отчетливо проявляющейся
со 2—3-го дня и продолжающейся 3—5 нед (промежуточный
период), контрактурами, тугоподвижностью в суставах, ранами
в зоне некроза и травматическим невритом (поздний период).
В зависимости от обширности и длительности раздавлива-
ния можно различать четыре формы тяжести клинического те-
чения СДР.
1. Крайне тяжелая форма развивается при раздавливании
обеих нижних конечностей длительностью 8 ч и. более. У пост-
радавших после освобождения из-под раздавливающего пред-
мета быстро развивается тяжелый шок, плохо поддающийся
лечению. Все пострадавшие, как правило, умирают в 1— 2-е
сутки на фоне тяжелой сердечно-сосудистой и легочной недо-
статочности.
2. Тяжелая форма развивается после раздавливания мяг-
ких тканей одной или двух конечностей длительностью 4—6 ч.
306
Клинически эта форма СДР сопровождается выраженными
клиническими проявлениями шока, нарушением функции почек
с олигоанурией длительностью в 14—21 сут. Летальность высо-
кая— колеблется от 50 до 70 %.
3. ^ Форма средней тяжести развивается при раздавливании
одной из конечностей, если длительность раздавливания не
превышает 4 ч. Клиническое течение шока в этих случаях бо-
лее легкое. Артериальное давление снижается умеренно и ред-
ко, хотя клинические признаки нарушения микроциркуляции
отчетливо выражены. Острая почечная недостаточность проте-
кает обычно более легко, длительность олигоанурии колеблется
от 5 до 14 дней. Большинство больных после пребывания в ста-
ционаре в течение 2—2*/г мес выздоравливают. Летальность пе
превышает 30 %.
4. Легкая форма развивается при раздавливании мягких
тканей дистальных сегментов конечности (голень, предплечье),
когда длительность раздавливания не превышает 4 ч. Клиниче-
ские симптомы шока мало выражены, олигоанурия если и раз-
вивается, то бывает кратковременной, длится 1—2 дня, чаще
проходит незамеченной. Нарушений в водном и электролитном
балансе, как правило, не бывает. Все пострадавшие с этой
формой тяжести течения СДР выздоравливают.
При сочетании любой формы тяжести СДР с переломами
костей, ожогами, травмой органов грудной клетки или брюш-
ной полости резко утяжеляется течение СДР, ухудшается
прогноз.
Патоморфологические изменения, характерные для СДР,
наиболее выражены в поврежденных мышцах, почках, печени,
легких и надпочечниках. При осмотре повреждения конечность
увеличена в объеме, отечна, на коже много ссадин, кровоподте-
ков, пузырей, содержащих серозную или серозно-геморрагиче-
ческую жидкость. Сразу после извлечения пострадавшего из-под
раздавливающего предмета можно видеть неровности — «отпе-
чатки» травмировавшего предмета. На разрезе определяется
отек мышц и подкожной клетчатки. Фасциальные футляры
мышц резко напряжены. Раздавленные мышцы пропитаны кро-
вью, местами разорваны. В зоне некроза имеют вид вареного
мяса; тусклые желтоватого цвета участки перемежаются с ме-
стами кровоизлияний. В более поздние сроки некротические
участки мышц отторгаются от жизнеспособных, неповрежден-
ных, располагаясь в полости, образованной грануляционной
тканью. При менее тяжелом раздавливании, а также при ише-
мическом некрозе мышц вследствие длительного пребывания в
неудобном для нормального кровообращения конечности поло-
жении тела (позиционное сдавление) мышцы имеют пестрый
вид. Участки коагуляционного некроза, имеющие желтоватый
цвет, чередуются с участками нормальной мышечной ткани в
пределах одной мышцы или группы мышц, расположенных в
общем фасциальном футляре.
307
Почки обычно равномерно увеличены в размере, отечные.
В тяжелых случаях четко выявляется ишемия, бледно-желтая
окраска коркового и застойное полнокровие мозгового слоя
почек. В надпочечниках обычно видны множественные крово-
излияния
Патогенез
В патогенезе шока (ранний период) и острой почечной не-
достаточности, характерных для синдрома длительного раздав-
ливания, важное значение имеют, как при всякой механической
травме, три фактора: боль, плазмо- или кровопотеря, токсемия.
Боль при этом виде травмы, как и при любой тяжелой
травме, играет роль основного пускового механизма в цепи па-
тофизиологических сдвигов, нарушающих нормальную нейро-
рефлекторную и нейрогуморальную регуляцию основных функ-
ций организма. Под влиянием длительного воздействия болево-
го фактора развивается рефлекторный спазм сосудов, в том
числе сосудов почек, угнетение мочеобразования вплоть до вы-
раженной олигурии и даже анурии. Через несколько часов от
начала компрессии боли ослабевают, функция почек несколько
улучшается, артериальное давление стабилизируется. Болевой
фактор действует особенно, интенсивно в период компрессии и
в первые часы после декомпрессии, когда восстанавливается
проведение болевых импульсов по нервным стволам, быстро
нарастает отек поврежденных тканей, что приводит к повыше-
нию давления в мышечно-фасциальных футлярах, нарушению
микроциркуляции и ишемии мышечной ткани. Воздействие бо-
левого фактора уменьшает адаптационные возможности орга-
низма, делает его более чувствительным к последующей плаз-
мопотере и токсемии.
Плазмопотеря как патогенетический фактор шока и острой
почечной недостаточности проявляется после устранения раз-
давливающего мягкие ткани предмета и нарастает по мере уве-
личения отека конечности. Экспериментальные исследования
показали, что после 6—8-часовой компрессии мягких тканей
бедра животного объем циркулирующей крови через 1—2 ч по-
сле декомпрессии в связи с плазмопотерей снижается на 25—
30 % от исходной величины. Резко возрастает гематокрит, что,
указывает на сгущение крови, активируется свертывающая си-'
стема крови, что создает предпосылки для тромбообразования.
Объем циркулирующей крови уменьшается в еще большей
степени, если имеется открытая травма и кровопотеря. Плазмо-
потеря, нарушение микроциркуляции в сочетании с гиперко,^
гуляцией создают благоприятные предпосылки для развития'
шока и острой почечной недостаточности.
Токсемия обусловлена поступлением в кровоток продуктов
аутолиза травмированных тканей — миоглобина, калия, фосфо-
ра, продуктов распада белка цитоплазмы клеток. В экспери*
308
менте было показано, что мышечная ткань, подвергшаяся дли-
тельному раздавливанию, теряет 75 % миоглобина и фосфора,
70 % креатина и 66 °/о калия. В оттекающей от раздавленной
конечности венозной крови содержание калия и фосфора возра-
стает более чем в 10 раз по сравнению с содержанием калия
в крсзи, взятой из вены неповрежденной конечности. Из ве-
ществ, которые усугубляют нарушение кровообращения и уси-
ливают токсемию при синдроме длительного раздавливания,
важное значение имеют гистамин и гистаминоподобные вещест-
ва; серотонин, кинины, простагландины, «ишемический токсин»,
продукты аутолиза поврежденной кожи и др.
Указанные токсические вещества усугубляют гиповолемию
и микроциркуляторные расстройства не только в почках, но и
в других органах.
Таким образом, плазмопотеря и токсемия усугубляют функ-
циональные изменения в организме, возникающие под влия-
нием чрезмерного болевого раздражения, и приводят к разви-
тию своеобразно протекающего шока, обычно сопровождающе-
гося острой почечной недостаточностью.
В механизме развития острой почечной недостаточности
важное значение имеет рефлекторное нарушение кровообра-
щения в корковом слое почек под влиянием болевого раздра-
жения (рефлекторная анурия). Эти изменения резко усилива-
ются под влиянием шока (гиповолемия, гипоксия) и токсемии.
Длительная ишемия коркового слоя почек вызывает дистрофи-
ческие изменения в эпителии извитых канальцев почек (вплоть
до некроза) и капиллярах клубочков.
В связи с особенностью травмы при СДР шок протекает на
фоне выраженной гиперкалиемии, гиперфосфатемии, азотемии.
Известное значение в развитии острой почечной недостаточно-
сти придают миоглобинемии. Миоглобин, всасывающийся из
раздавленных мышц, так же как и гемоглобин, поступающий
из очагов кровоизлияний, выделяются почками и оказывают
нефротоксическое действие. Продукты распада миоглобина и
гемоглобина часто можно обнаружить в просветах извитых ка-
нальцев почек (при микроскопии) и в моче. Именно эти про-
дукты распада придают свежевыпущенной моче пострадавших
qt длительного раздавливания лаково-красную окраску.
Отек интерстициальной соединительной ткани почек в из-
вестной мере затрудняет отток мочи из нефронов вследствие
сдавления канальцев (петли Генле). Это один из возможных
компонентов в механизмах развития острой почечной недоста-
точности.
Начальная стадия острой почечной недостаточности совпа-
дет 4ю времени с ранним периодом СДР, стадия олигоанурии
и стадия восстановления диуреза — с его промежуточным пери-
одом, а стадия выздоровления — с поздним периодом СДР.
Нарушения системной и органной гемодинамики, изменения
реологических и коагулогических свойств крови сказываются и
309
на дыхательной системе пострадавших. У них рано появляют-
ся признаки дыхательной недостаточности.
Характерным для синдрома длительного раздавливания
мягких тканей нарушением электролитного баланса следует
считать гиперкалиемию и гиперфосфатемию. Они развиваются
рано, с первых часов декомпрессии, сохраняются на протяже-
нии всего промежуточного периода, т. е. до развития выражен-
ной полиурии. Развитие гиперкалиемии связано с массовой
гибелью клеток поврежденных мышц, интенсификацией катабо-
лических процессов и аутолизом мышечных белков, с гибелью
клеток при тяжелой форме ацидоза. Дополнительной причиной
развития и поддержания гиперкалиемии является нарушение
функции почек. Гиперкалиемия самая частая причина гибели
пострадавших в ранние сроки, так как она может приводить к
остановке сердечной деятельности. Концентрация калия в сыво-
ротке крови может достигать 10—12 ммоль/л.
Клиническая картина
Ранний период охватывает 1—3-и сутки после травмы и
характеризуется преобладанием выраженных гемодинамических
расстройств, свойственных шоку. После устранения раздавли-
вающего предмета состояние пострадавших может быть удов-
летворительным. Их беспокоит боль в поврежденной конечности
или части тела, ограничение подвижности и отек конечности.
Поврежденная конечность бледна, на участках, подвергшихся
раздавливанию, могут быть вмятины, кровоподтеки, а в более
поздние сроки — отек. Пульсация сосудов на поврежденной ко-
нечности, как правило, сохранена, но несколько ослаблена.
Вскоре после освобождения от раздавливающего предмета
конечность увеличивается в объеме за счет быстро нарастаю-
щего отека, приобретает деревянистую плотность за счет оте-
ка мышц и напряжения фасциальных футляров. Болевые ощу-
щения начинают нарастать. Отек имеет тенденцию быстро рас-
пространяться за пределы травмированных участков. Места
бывших вмятин сглаживаются. На участках кожи, которая под-
верглась наибольшему раздавливанию, появляются пузыри с
серозным или серозно-геморрагическим содержимым, намеча-
ются участки некроза кожи. Пульсация сосудов в дистальных
отделах конечностей, подвергшихся раздавливанию, слабеет.
Конечности становятся холодными, активные движения в них
или затруднены, или отсутствуют, пассивные вызывают резкую
боль. Поверхностная и глубокая чувствительность на повреж-
денной конечности нарушена в связи с повреждением нервных
стволов (травма, ишемия). •••'
Общее состояние пострадавших прогрессивно ухудшается.
Артериальное давление быстро снижается, пульс учащается.
Возбужденный, эйфоричный, активно реагировавший на все
происходящее пострадавший становится вялым, апатичным, без-
310
различным к окружающему. Температура тела снижена. При
большой площади раздавливания и длительном воздействии
раздавливающего предмета указанные симптомы шока разви-
ваются быстрее.
Количество мочи в первые сутки после травмы снижается
до 100—200 мл, а восстановление гемодинамики до нормы, как
правило, не приводит к увеличению диуреза. В первые сутки
после травмы моча имеет лаково-красную окраску, реакция ее
кислая. Относительная плотность мочи вначале высокая, со-
держание белка увеличено до 10—12%. В осадке обнаружи-
ваются кристаллы гематина, цилиндры, кровяной пигмент. При
исследовании крови выявляются признаки ее сгущения (высо-
кий гематокрит, гемоглобин, повышено число эритроцитов), вы-
раженная диспротеинемия, увеличение лактатдегидрагеназы и
щелочной фосфатазы, гиперкоагуляция. При исследовании элек-
тролитов крови обнаруживается снижение содержания натрия
и кальция, выраженная гиперкалиемия.
Если в результате правильного лечения пострадавший
справляется с гемодинамическими нарушениями и пережива-
ет ранний период, наступает второй период СДР — промежу-
точный.
Промежуточный период развивается со 2-го, чаще с 3-го дня
после травмы и характеризуется нарастанием клинических
симптомов острой почечной недостаточности. Промежуточный
период соответствует стадии олигоанурии и стадии восстанов-
ления диуреза. Сразу после ликвидации гемодинамических
расстройств состояние пострадавших несколько улучшается.
Боли в поврежденных конечностях уменьшаются. В местах наи-
большего раздавливания кожа и подкожная клетчатка нередко
омертвевают и отторгаются (некроз вследствие раздавлива-
ния). В образовавшейся ране выбухают поврежденные мышцы,
имеющие вид вареного мяса. Температура тела повышается,
увеличивается содержание лейкоцитов в крови.
Артериальное давление сначала достигает нормального
уровня, а затем имеет тенденцию к повышению. Пульс оста-
ется учащенным. Общее состояние пострадавшего на первый
взгляд перестает вызывать опасение. Однако к 4—5-му дню
возникает олигоанурия, появляются симптомы угнетения цент-
ральной нервной системы, изменения со стороны желудочно-
кишечного тракта, присущие уремии, изменения со стороны
органов дыхания, сердечной деятельности. Развернутому уре-
мическому синдрому всегда предшествует азотемия и гиперка-
лиемия. В 60 % случаев последняя сопровождается болями за
грудиной, чувством удушья и нередко четкими изменениями на
ЭКГ. В грудных отведениях зубец Т становится высоким и
острым, удлиняется интервал PQ, уменьшается или полностью
исчезает зубец Р, развивается атриовентрикулярный блок. На
фоне атриовентрикулярного. блока возникает выраженная бра-
дикардия (пульс 40—60 в минуту).
311
К 5-му дню присоединяются медленно нарастающие призна-
ки тяжелой легочной недостаточности. Она сохраняется на про-
тяжении всего периода олигоанурии и сохраняется в течение
недели после восстановления диуреза. Начальные клинические
проявления легочной недостаточности очень скудны. В раннем
периоде СДР они проявляются одышкой (до 30 дыханий в ми-
нуту). Физикальные данные со стороны легких отсутствуют.
Лишь при рентгенологическом исследовании можно, но не во
всех случаях отметить появление незначительно выраженных
облаковидной формы разрозненных участков пониженной про-
зрачности легочной ткани. Если в этот период гипервентиляция
может быть расценена как компенсаторная реакция организма
на циркуляторные нарушения, то в дальнейшем гипервентиля-
ция является следствием сложных нарушений вентиляционно-
перфузионных соотношений на фоне нарушенной микроцирку-
ляции в легочной ткани, что усугубляется в промежуточном
периоде СДР в связи с резким снижением функции почек.
Резко увеличивается одышка, нарастает цианоз. Проведе-
ние оксигенотерапии не приводит к коррекции гипоксемии.
Дыхание становится жестким, на его фоне прослушивается
масса влажных хрипов, калибр которых различен, локализация
не стабильна, меняется в зависимости от изменения положения
тела пострадавшего в постели. При рентгенологическом иссле-
довании пострадавшего отмечается понижение прозрачности
легочной ткани, особенно в прикорневых отделах. Очаги пони-
жения прозрачности носят массивный, сливной характер. В слу-
чаях глобальной гипергидратации на рентгенограммах видна
картина, описываемая как «водное легкое», «отек в виде крыль-
ев бабочки». Длительность олигоанурии вариабельна, от 3 дней
до 3 нед я более. Средняя длительность ее 2 нед. Повышение
содержания мочевины в крови характерно для всего периода
олигоанурии, показатели ее достигают 68 ммоль/л и более.
Содержание креатинина в крови достигает 2—2,7 ммоль/л.
У пострадавших сохраняется декомпенсированный метаболиче-
ский ацидоз, гиперфосфатемия, гиперкалиемия, гипокальциемия
и выраженная, плохо поддающаяся терапии, анемия.
С восстановлением диуреза (до 1500 мл и более) и разви-
тием полиурии (диурез достигает 4—6 л) через 5—7 дней
мочевина и креатинин крови начинают снижаться, кислотно-
щелочное состояние нормализуется. Однако несмотря на вос-
становление диуреза, нарушения в водно-солевом балансе со-
храняются еще в течение 2—3 нед, но они носят иной харак-
тер. Появляется наклонность к дегидратации внеклеточного
пространства, а при проведении корригирующей терапии <вкяе-
достаточной мере может присоединиться дегидратация и кле-
точного сектора, тяжелая гипокалиемия со всеми присущими
им осложнениями.
Поздний период наступает спустя 1—1 ’/г мес после травмы.
Он соответствует стадии выздоровления острой почечной недо-
312
статочности, когда клинические проявления ее практически пол-
ностью ликвидируются. В этот период болезни преобладают
местные проявления и симптомы перенесенной пострадавшим
травмы, признаки постепенного восстановления функциональ-
ной способности почек (парциальных функций нефрона). Об-
щее состояние пострадавших удовлетворительное. Температура
тела нормальная. Отек исчезает, однако боли в поврежденной
конечности, обусловленные травматическим невритом, сохраня-
ются. Чувствительности и движений в поврежденной конечно-
сти нет. Погибшая мышечная ткань замещается обычно соеди-
нительной тканью, более чем у половины пострадавших разви-
вается атрофия мышц. У пострадавших с обширным некрозом
мышц и кожи нередко происходит инфицирование ран, образо-
вавшихся после отторжения некротизированных участков, что
может приводить к развитию тяжелых флегмон, сепсиса.
Острая почечная недостаточность с длительным периодом
олигоанурии, частые катетеризации мочевого пузыря, наличие
входных ворот инфекции в виде обширных инфицированных
ран, резкое снижение иммунных защитных свойств организма
пострадавшего на фоне уремии создают предпосылки для раз-
вития вяло, латентно текущего пиелонефрита. Несмотря на
активную терапию, пиелонефрит может не излечиваться и быть
причиной неожиданных повышений температуры казалось бы
среди полного здоровья.
Лечение
Лечение пострадавших с синдромом длительного раздавли-
вания должно носить комплексный характер и быть патогенети-
чески обоснованным. В раннем периоде лечебные мероприятия
направлены на устранение болевого фактора, ограничение и
восполнение плазмопотери, коррекцию гиповолемии, восста-
новление эффективного кровотока как системного, так и ор-
ганного (в почках), предупреждение развития токсемии, ост-
рой почечной недостаточности и тяжелых метаболических
расстройств.
В промежуточном периоде продолжается коррекция гипово-
лемии, нарушений кислотно-щелочного состояния, азотистого
обмена, нарушений в водном и солевом балансе. Выполняются
мероприятия, предупреждающие развития уремии, тяжелой ле-
гочной недостаточности и инфекционных осложнений.
В позднем периоде лечебные мероприятия направлены на
устранение анемии, восстановление функции опорно-двигатель-
•эдово аппарата, терапию латентно текущего пиелонефрита.
Первая медицинская помощь. В первую очередь надо осво-
бодить голову и верхнюю часть тела, для доступа воздуха
очистить полость рта и носа от инородных тел, промыть по-
лость рта. При явлениях асфиксии необходимо проводить ис-
кусственную вентиляцию легких методом рот в рот или рот'в
313
нос. Подкожно или внутримышечно целесообразно ввести 1—
2 мл 2 % раствора промедола. На раны и ссадины наклады-
вают асептические повязки. После освобождения поврежденной
конечности из-под раздавливающих предметов на всю конеч-
ность, начиная с дистальных отделов (стопа, кисть) в прокси-
мальном направлении до паховой складки (или подмышечной
впадины), целесообразно наложить слегка сдавливающий ко-
нечность эластический бинт или пневматическую шину, при их
отсутствии применяют тугое бинтование. Это позволяет умень-
шить скорость развития отека и плазмопотери. Поврежденную
конечность необходимо иммобилизировать шинами или под-
ручными средствами. Поверх повязки на конечность рекомен-
дуется по возможности наложить пузыри со льдом. Охлажде-
ние конечности замедляет развитие отека и токсемии, так как
тормозит развитие воспалительной реакции в ответ на раздав-
ливание и длительную ишемию тканей.
В связи с тем что при оказании первой медицинской помо-
щи не представляется возможным с достоверностью определить
нежизнеспособность поврежденных тканей конечности, рекомен-
довать наложение жгута нецелесообразно.
Первичная врачебная помощь начинается с оценки состоя-
ния пострадавшего с учетом длительности и объема раздавлен-
ных тканей. Минимальное исследование должно предусматри-
вать определение частоты пульса, диурез (выпустить мочу
катетером). При благоприятной обстановке необходимо опреде-
лить гематокрит, группу крови, исследовать мочу. Целесообраз-
но по возможности сделать ЭКГ, обращая внимание на измене-
ния, свойственные гиперкалиемии.
Лечебные мероприятия направлены на борьбу с шоком, ги-
перкалиемией и острой почечной недостаточностью, улучшение
иммобилизации, перекладывание эластических бинтов, совер-
шенствование охлаждения. Проводят инфузионную терапию с
целью восполнения объема циркулирующей крови. Инфузион-
ная терапия включает 100—200 мл 25 % раствора альбумина
или 200 мл 4,8 % раствора протеина; 800 мл реополиглюкина,
40 мл 10 % раствора хлорида кальция и 1000 мл 10 % раствора
глюкозы с 24 ЕД инсулина. При показаниях следует добавить
1 мл 0,6 % раствора коргликона. Если на фоне введения ука-
занных препаратов улучшения показателей гемодинамики не
наступает, целесообразно назначить стероидные гормоны —
внутривенно 60—120 мг гидрокортизона гемисукцината или
преднизолона гидрохлорида одномоментно с последующим до-
бавлением под контролем уровня артериального давления. Если
инфузионная терапия не позволяет довести диурез до 4Р—г
50 мл/ч, пострадавшему показано внутривенное введение осмо-
тически активных веществ, например 10 % раствора маннитола
(0,5—1 г/кг сухого вещества).
В связи с явлениями гиперкоагуляции крови следует назна-
чать гепарин 30000—40000 ЕД/сут. После стабилизации пока-
314
эателей системной гемодинамики пострадавшего нужно напра-
вить в специализированное лечебное учреждение, располагаю-
щее аппаратом «Искусственная почка». В специализированном
учреждении ББ пострадавшему желательно ввести оксибути-
рат натрия, при этом несколько повышается артериальное дав-
ление, дыхание становится более глубоким, повышается устой-
чивость тканей к гипоксии, расширяются сосуды почек, улуч-
шается внутрипочечный кровоток, наблюдается перемещение
калия из плазмы в клетки, что предупреждает развитие смер-
тельной гиперкалиемии. Вводить оксибутират натрия надо
медленно (1 мл/мин) из расчета не более 30—40 мг/кг постра-
давшего. После введения препарата больной обычно засыпает.
Специализированная медицинская помощь должна быть
оказана уже в течение 1—2-х суток после травмы, продолжена
начатая на прежних этапах медицинской эвакуации терапия;
транспортную иммобилизацию следует заменить на стационар-
ную, эластический бинт перекладывают, совершенствуют ох-
лаждение. Иммобилизацию, бинтование и охлаждение необхо-
димо проводить до тех пор, пока будет отмечено уменьшение
отека тканей, что чаще всего наступает через неделю после
травмы.
Лампасные разрезы с целью ослабления давления в фас-
циальных футлярах производить нежелательно, так как допол-
нительная травма создает условия для увеличения плазмопо-
тери и инфицирования ран. При нарастающем отеке конечно-
сти можно рекомендовать подкожное рассечение фасциальных
футляров специальным фасциотомом, который позволяет
рассечь фасциальный футляр по всей длине конечности
из двух маленьких (2—3 см) разрезов в ее нижней и верхней
части.
Пострадавшие с СДР нуждаются в тщательном системати-
ческом наблюдении, включающем измерение артериального дав-
ления, частоты пульса и дыхания, почасового диуреза (ввести
постоянный катетер в мочевой пузырь), определение централь-
ного венозного давления, гематокрита, кислотно-щелочного со-
стояния, содержание калия, натрия, гемоглобина, лейкоцитов,
регистрацию электрокардиографической кривой. Целесообразно
определять показатели свертывающей и антисвертывающей си-
стем крови (тромбоэластограмма), число тромбоцитов, содер-
жание азотистых шлаков в крови, общий белок крови, осмоти-
ческое давление плазмы. Рентгенографический контроль состоя-
ния легких осуществляется через каждые 2—3 дня.
Пострадавшему продолжают инфузионную терапию, которая
включает введение плазмы, протеина, альбумина, гемодеза, 10
й 20 % растворов глюкозы с инсулином. При стабильной гемо-
динамике пострадавшему дробно вводят 2,4 % раствор эуфил-
лина по 10 мл до 4—8 раз в сутки под контролем артериаль-
ного давления. Для стимуляции диуреза показано введение
лазикса. Терапия может считаться успешной, если у пострадав-
315
шего стабилизируется артериальное и центральное венозное
давление, почасовой диурез достигает нормальных величин
(50 мл/ч и более). Общее количество вводимых в вену раство-
ров за сутки может быть доведено до 3000—5000 мл.
Если же в ответ на проведенные лечебные мероприятия со-
стояние пострадавшего продолжает оставаться тяжелым и диу-
рез остается низким, снижается относительная плотность мочи,
а содержание азотистых шлаков в ней падает, гемодинамика
остается нестабильной или имеет тенденцию к ухудшению (да-
же на фоне введения больших доз гормонов), то прибегают к
введению трасилола.
Одномоментно вводят 100000—200 000 . ЕД трасилола. За-
тем каждый час капельно внутривенно добавляют еще по
50000—100000 ЕД. Средняя суточная доза препарата может
быть доведена до 1000000 ЕД. Если от введения больших доз
преднизолона эффекта нет, вводят изопротеренол. Разводят
1 мг.препарата в 50 мл 5% раствора глюкозы (1:500000) и
вводят очень медленно (со скоростью 0,5 мл/мин!) под конт-
ролем как артериального, так и венозного давления. Для это-
го лучше сразу иметь у больного вшитый артериовенозный
шунт на интактной конечности. Введение вазоактивных веществ
может быть выполнено только врачом и лишь в раннем перио-
де СДР мягких тканей на фоне выраженных, ничем не корри-
гирующихся глубоких гемодинамических расстройств.
Лечение дыхательной недостаточности проводится строго
индивидуально с применением ингаляции кислорода, коррекцией
кислотно-щелочного состояния, водного и солевого балансов.
В наиболее тяжелых случаях используется длительная ин-
тубация трахеи с искусственной или с вспомогательной
вентиляцией легких дыхательным аппаратом, как крайняя
мера применяется трахеостомия с целью проведения искусст-
венной вентиляции легких и аспирации содержимого трахеи и
бронхов.
В связи с необходимостью проведения длительной инфузи-
онной терапии и частых гемодиализов (через 1—2 дня) сразу
после поступления пострадавшего в специализированное отде-
ление необходимо поставить катетер в подключичную вену и
на интактной конечности вшить артериовенозный шунт, соеди-
няющий лучевую артерию с любой подкожной веной предплё-1
чья. Шунт фиксируют повязкой. При появлении на 2—3-и сут-
ки после травмы клинических признаков гиперкалиемии без
выраженного уремического синдрома пострадавшему показано
подключение антитоксикатора. Антитоксикатор — пластмассо-
вая колонка массой 350 г, заполненная специально очищенной-
ионитной смолой — КУ-2-12-ПЧ. Колонка стерильна, заключёна
в пакет, вскрывать который следует, соблюдая все правила
асептики. Перед подключением колонки через смолу пропус-
кают 4 л .стерильного 5 % раствора глюкозы с 5000 ЕД гепа-
рина. Смола набухает, начинает выполнять всю колонку. Вво-
316
дят гепарин из расчета 2 мкг/кг, после чего колонку подсоеди-
няют к артериовенозному шунту. Кровоток через колонку
обеспечивается разницей в артериовенозном давлении. Перфу-
зию проводят в палате в течение 2 ч. За это время антитокси-
катбр снижает содержание калия в сыворотке крови на 10—
20 % от исходной величины. При желании и необходимости
получить более выраженный эффект через 2—3 ч после перво-
го подключения может быть подключена вторая колонка (каж-
дая колонка разового пользования).
С появлением клинических признаков развития острой по-
чечной недостаточности введение жидкости надо ограничить до
величины суточных потерь (суммы ощутимых и неощутимых
потерь). В ощутимые потери входят суточное количество мочи,
жидкость со стулом (при нормальном стуле 100 мл), отделяе-
мое из дренажей, ран, рвотные (или аспирируемые из желуд-
ка) массы. Неощутимые потери в сутки составляют 500—
700 мл. В тех случаях, когда имеются клинические признаки
гипергидратации, введение жидкости следует уменьшить на
300—500 мл. Инфузионная терапия в этот период заболевания
ограничивается назначением 500—700 мл 20—30 % раствора
глюкозы внутривенно с добавлением соответствующего количе-
ства инсулина, 2500 ЕД гепарина, 5 мл 5 % раствора аскорби-
новой кислоты, 1 мл 0,6 % раствора коргликона, 10 мл 10 %'
раствора кальция хлорида; 200—300 мл жидкости в виде воды,
кефира, слизистого супа дают пострадавшему через рот. Диету
назначают в основном углеводно-жировую. Однако если постра-
давший находится в отделении, оснащенном аппаратом «Искус-
ственная почка», ограничивать в диете содержание белка не
следует. Более того, при белковой недостаточности, а она все-
гда бывает у таких пострадавших, необходимо назначение пол-
ноценной белковой диеты и. белковых препаратов внутривен-
но— аминокровина, мориамина и др. Из диеты в течение всей
стадии олигоанурии должны быть исключены натрия хлорид и
продукты с повышенным содержанием калия (цитрусовые, ви-
ноград, а также приготовленные из них блюда).
Дважды в день надо проводить тщательный туалет кожи и
полости рта. Рот обрабатывают после каждого приема пищи в
дополнение к ежедневному утреннему и вечернему туалету.
Целесообразно 2—3 раза в день предложить пострадавшему
жевать приготовленные из белого хлеба сухари. Это способст-
вует хорошему оттоку слюны из слюнных желез и является
профилактической мерой развития паротита. Пострадавшему
необходимо 2 раза в сутки промывать желудок и кишечник
4;% раствором гидрокарбоната натрия.
При появлении у пострадавшего признаков уремического
синдрома (гиперазотемия, гипергидратация, гиперкалиемия, на-
рушение кислотно-щелочного состояния) ему абсолютно пока-
зан гемодиализ. Длительность его должна быть не менее 6 ч,
так как 6-чаеовой гемодиализ позволяет достаточно хорошо
317
корригировать декомпенсированный ацидоз, справиться с угро-
жающей гиперкалиемией, вывести из организма за это время
5—6 л избыточной жидкости. Если перед гемодиализом содер-
жание калия в крови превышает "7—8 ммоль/л, целесообразно
проводить гемодиализ в первые 2 ч на диализирующем раство-
ре, содержащем половинное количество хлорида калия (16,5 г
химически чистого хлорида калия на ПО л воды). После это-
го диализирующий раствор должен быть заменен другим, со-
держащим нормальное количество калия (33 г в ПО л рас-
твора) .
Гемодиализ рекомендуется проводить в режиме ультра-
фильтрации, так как гипергидратация всегда сопровождает
острую почечную недостаточность на фоне синдрома длитель-
ного раздавливания мягких тканей. Ультрафильтрация дости-
гается добавлением в диализирующий раствор декстрана и су-
живанием просвета отводящей от диализатора магистрали в
течение 2-го часа гемодиализа. При таком режиме вязкость
крови в ходе гемодиализа может нарастать, что требует более
тщательного наблюдения за состоянием свертывающей систе-
мы и увеличения дозы гепарина.
Опыт показал, что у больных с СДР показания к повтор-
ным гемодиализам возникают очень рано, так как гиперкалие-
мия у них бывает упорной и быстро нарастает. Уже спустя
10—12 ч после гемодиализа содержание калия может снова
достигать угрожающих, величин. Вот почему контроль за со-
держанием калия и данными ЭКГ необходимо проводить не
реже 2 раз в сутки. В тяжелых случаях приходится подключать
больного к аппарату «Искусственная почка» 2 раза в сутки.
Использование антитоксикатора в комбинации с гемодиализом
позволяет отсрочить выполнение следующего гемодиализа.
Даже в период полиурии, когда суточный диурез превышает
4—6 л, могут возникнуть показания к проведению гемодиали-
за. Исходя из этого, в течение 7—10 дней после восстановления
диуреза артериовенозный шунт удалять не следует.
На фоне острой почечной недостаточности защитные свой-
ства организма резко снижены, поэтому наклонность к нагное-
нию ран, ссадин, мест пункции подключичных вен, вшивания
артериовенозного шунта очень велика. Вот почему уход за
ранами, ссадинами, зоной подключичного катетера, шунта надо
вести очень тщательно, оберегая их от инфицирования. При
появлении признаков воспаления (пневмония,- нагноение ран
и др.) показано назначение с учетом чувствительности микро-
флоры антибактериальной терапии. В стадии олигоанурии ан-
тибиотики целесообразно назначать в следующих дозах: ампи-
циллин 1000000 ЕД внутривенно (по 500000 ЕД 2 раза B'Cyt-
ки), канамицин по 0,5 г внутримышечно 1 раз в 3 дня. После
восстановления диуреза и при переходе в полиурию схема вве-
дения антибиотиков должна быть обычной, как у больных с
нормальной функциональной способностью почек.
318
В стадии полиурии диету расширяют.. Введение растворов
электролитов и жидкости определяется по-прежнему объемом
суточных потерь в предшествующие сутки. При развитии гипо-
калиемии (клинические признаки ее появляются обычно после
5.-го дня полиурии) следует назначать диету с богатым содер-
жанием солей калия. Препараты калия назначают внутрь в
виде порошка калия хлорида по 1 г 4—6 раз в сутки. Порош-
ки лучше перед приемом растворить в 30 г томатного сока,
можно порошком «досолить» принимаемую пищу. Если в ана-
мнезе у пострадавшего имеется гастрит или указание на нали-
чие язвенного процесса в желудке или двенадцатиперстной
кишке, от назначения калия через рот следует воздержаться и
отдать предпочтение его введению внутривенно.
Выраженная анемия и гипопротеинемия в промежуточном и
позднем периодах СДР сохраняются долго, вплоть до выписки
пострадавшего из стационара. В связи с этим показано перели-
вание крови (1—2-дневной давности заготовки с обязательным
индивидуальным подбором на совместимость), введение препа-
ратов из аминокислот. Диета должна содержать большое ко-
личество белков, витаминов. Целесообразно назначать внутрь
препараты железа.
Постепенно количество мочи сокращается до обычных коли-
честв, полиурия исчезает, а заболевание переходит в третий
период — поздний период СДР. Для позднего периода СДР
характерно преобладание местных проявлений перенесенной
травмы (травматический неврит, атрофия мышц поврежденной
конечности, контрактуры). Правильный выбор лечения травма-
тического неврита и контрактур во многом определяет даль-
нейший успех в восстановлении функции поврежденной конеч-
ности. Лечебные мероприятия в этот период должны быть на-
правлены на увеличение объема движений в поврежденной
конечности, улучшение кровообращения в ней. С этой целью
применяют физиотерапевтические процедуры в сочетании с ле-
чебной гимнастикой.
Средний срок стационарного лечения пострадавшего с
синдромом длительного раздавливания составляет 85,62±6,89
дней, а при сочетании СДР с переломами костей (имеется в
виду повреждение верхней конечности) срок стационарного ле-
,чения удлиняется до 155±7,23 дня.
Все перенесшие СДР мягких тканей подлежат диспансер-
ному наблюдению, так как восстановление функциональной
способности почек после острой почечной недостаточности
продолжается в течение года после травмы. Через каждые
6 мес пострадавшего надо обследовать в нефрологическом
отделении. Вопрос о его трудоустройстве и трудоспособно-
сти решается спустя 12 мес после травмы нефрологом и трав-
матологом.
3W
Глава 6
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ
ЭВАКУАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ГОЛОВЫ, ШЕИ,
ПОЗВОНОЧНИКА, ГРУДИ, ЖИВОТА И ТАЗА
Повреждения костей конечностей и суставов
Переломы диафизов длинных трубчатых костей подразделя-
ют по направлению полости излома на поперечные, косые,
винтообразные и оскольчатые; по положению отломков — на
переломы без смещения и со смещением отломков под углом,
по ширине, длине, периферии и ротационные.
При диагностике переломов костей необходимо принимать
во внимание: наличие патологической подвижности; нарушение
функции конечности (невозможность или ограничение движе-
ний в смежных суставах); укорочение или деформацию; пато-
логическую подвижность и боль при пальпации в месте пере-
лома и при нагрузке по оси (при неполных переломах и при
переломах одной из двух костей голени или предплечья этот
симптом может отсутствовать, как и некоторые другие); крепи-
тацию костных отломков; ограниченную припухлость в месте
перелома; наличие костных отломков в ране (при открытых пе-
реломах).
Во всех случаях при осмотре пораженного необходимо про-
верять чувствительность и наличие пульсации в перифериче-
ских отделах поврежденной конечности, а также активную фун-
кцию в дистальных суставах.
- В основу лечения переломов костей верхних и нижних ко-
нечностей положены следующие принципы: профилактика и ле-
чение шока, борьба с кровотечением, предохранение ран от
бактериального загрязнения, профилактика развития в ране
инфекции и борьба с ней.
Первая медицинская помощь заключается в иммобилизации
поврежденной конечности имеющимися табельными и подруч-
ными средствами. При наличии кровотечения осуществляют
временную остановку его давящей повязкой или жгутом (по
показаниям). При наличии раны накладывают повязку.
Первая врачебная помощь осуществляется главным образом
силами медицинского персонала ОПМ, которая заключается в
исправлении или осуществлении транспортной иммобилизации.
Эффективным мероприятием по борьбе с шоком является вве-
дение 15—20 мл 20 % раствора новокаина в место перелома.
При открытых переломах с целью профилактики развития ин?
фекции вводят антибиотики широкого спектра действия, проти-
востолбнячную сыворотку, столбнячный анатоксин. Оператив-
ные вмешательства в ОПМ следует осуществлять почти исклю-
чительно по жизненным показаниям, чаще всего в связи с про-
должающимся кровотечением.
320
При проведении медицинской сортировки в приемно-сорти-
ровочном отделении первого этапа медицинской эвакуации вы-
деляют две группы пораженных:
1) нуждающихся в хирургической помощи, 2) хирургиче-
ская помощь которым может быть отсрочена до поступления
в ББ.
Первой группе пораженных хирургическая помощь оказы-
вается безотлагательно. Пострадавших второй группы следует
без задержки эвакуировать на второй этап медицинской эваку-
ации МС ГО (в учреждения ББ).
Специализированная медицинская помощь в загородной зо-
не осуществляется в полном объеме. При этом в первую оче-
редь выявляют пораженных, находящихся в состоянии шока.
Всем пострадавшим с переломами и вывихами производят
рентгенографию поврежденных сегментов конечности без сня-
тия транспортных шин.
В период массового поступления пораженных большинство
пострадавших с закрытыми диафизарными переломами конеч-
ностей подлежат консервативному лечению (скелетное вытя-
жение, гипсовая повязка и др.). Тем не менее оперативное
лечение позволяет лучше произвести точную репозицию отлом-
ков, удержать их в соприкосновении до полного сращения,
раньше применить функциональные методы восстановления по-
врежденной конечности. Возможность передвижения вскоре
после операции позволит избежать у многих (особенно у пожи-
лых) пострадавших развития различных осложнений.
При открытых переломах костей на втором этапе медицин-
ской эвакуации по показаниям необходимо произвести первич-
ную хирургическую обработку раны и остеосинтез.
В послеоперационном периоде пораженные должны полу-
чать разностороннее лечение, направленное на скорейшее сра-
щение перелома и профилактику различных и в первую оче-
редь инфекционных осложнений.
Показаниями к оперативному лечению переломов костей,
разрывов сочленений и вывихов в условиях больниц МС ГО
являются: не фиксируемый перелом ключицы со смещением;
перелом шейки бедра; перелом диафиза бедра; внутрисустав-
ные переломы со значительным смещением отломков; винтооб-
разный перелом костей голени; косые и поперечные переломы
костей голени со смещением отломков; переломы костей пред-
плечья со смещением; поперечные переломы диафиза плечевой
кости со смещением отломков или с повреждением стволов
крупных нервов; двойные переломы диафизов длинных трубча-
тых костей; сочетанные переломы бедра и костей голени, плече-
вой кости и костей предплечья; большинство открытых пере-
ломов и др.
Противопоказаниями к остеосинтезу являются: тяжелый
травматический шок; тяжелое состояние пострадавшего в свя-
зи с сопутствующими повреждениями, заболеваниями или дру-
11 под ред. Бурназяна А. И.
321
гими неблагоприятными состояниями (психический аффект, тя-
желая сердечно-сосудистая недостаточность и др.); местные
воспалительные процессы; сепсис; относительным противопока-
занием является остеомиелит; переломы хорошо репонируемые
и удерживаемые гипсовой повязкой или другими консерватив-
ными способами (чаще всего у детей).
Повреждения кисти
Различают закрытые и открытые повреждения кисти. За-
крытые повреждения кисти подразделяют на: повреждения
мягких тканей (ушибы, растяжения, вывихи, повреждения су-
хожилий); повреждение костей и суставов (переломы, пере-
ломо-вывихи); сочетанные повреждения мягких тканей, костей
и суставов кисти.
Среди открытых повреждений выделяют: изолированные по-
вреждения, не требующие кожно-пластических операций, об-
ширные повреждения, требующие проведения кожно-пластиче-
ских операций.
Первая медицинская помощь при тяжелых закрытых пов-
реждениях кисти заключается во введении обезболивающих
препаратов, проведении транспортной иммобилизации, при на-
личии раневой поверхности — наложении асептической повяз-
ки. При наличии кровотечения необходимо наложить давящую
повязку, кровоостанавливающий жгут или закрутку.
Первой врачебной помощи в ОПМ предшествует-проведение
медицинской сортировки и выделение пораженных с наложен-
ным кровоостанавливающим жгутом. Их следует срочно напра-
вить в перевязочную. Всех остальных пострадавших либо
готовят к эвакуации на второй этап медицинской эвакуации,
либо отправляют на амбулаторное лечение. Пострадавшим с
открытыми повреждениями вводят антибиотики, анальгетики,
противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин.
Специализированная медицинская помощь осуществляется
главным образом в травматологической больнице в полном
объеме, включая первичную хирургическую обработку раны
с применением первично-реконструктивных и восстановитель-
ных операций с последующим функциональным лечением и
комплексной реабилитацией.
Повреждения черепа и головного мозга
Черепно-мозговые повреждения, среди которых преобладают
сочетанные, представляют тяжелый вид травмы, дающий вы-
сокий процент летальности, временной и постоянной нетрудо-
способности. Черепно-мозговые повреждения могут быть ' за-
крытыми и открытыми, проникающими и непроникающими, с
переломом и без перелома костей свода и основания черепа.
322
Первая медицинская помощь пострадавшим с черепно-моз-
говой травмой заключается в предоставлении им возможно бо-
лее полного покоя (отказ от частого переноса пораженных
без особой необходимости). При наличии на голове раны сле-
дует наложить асептическую повязку. В случае затруднения
самостоятельного дыхания вследствие механической закупорки
в области верхних дыхательных путей необходимо очистить
полость рта, голову повернуть набок, произвести искусствен-
ную вентиляцию легких способом изо рта в рот.
Применение наркотиков, как правило, противопоказано (при
отсутствии дыхательных нарушений допустимо внутримышеч-
ное введение 1 мл промедола). Доставку в ОПМ следует осу-
ществлять с максимальной осторожностью в положении лежа.
Первая врачебная помощь. Выделяют группы пострадавших
по степени, срочности и характеру нуждаемости в медицинской
помощи.
1. Крайне тяжелые пораженные с черепно-мозговой трав-
мой, не совместимой с жизнью (состояние агонии). Они полу-
чают симптоматическое лечение и эвакуации на второй этап
не подлежат.
2. Пораженные с тяжелой черепно-мозговой травмой, нуж-
дающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной по-
мощи и операциях по жизненным показаниям, главным обра-
зом в связи со сдавлением головного мозга. Таких поражен-
ных направляют в операционную.
3. Пораженных с тяжелой черепно-мозговой травмой, по-
мощь которым может быть отсрочена до поступления на вто-
рой этап медицинской эвакуации, направляют в нейрохирур-
гическую больницу загородной зоны. К этой группе относятся
пораженные с гипертензионным синдромом без нарастания об-
щемозговых симптомов, а также пораженные с вдавленными
переломами черепа. Такие пораженные подлежат эвакуации
в загородную зону в первую очередь.
4. Пострадавшие с ушибом головного мозга без признаков
сдавления в условиях массового поступления в оказании пер-
вой врачебной помощи в ОПМ не нуждаются. Подлежат эва-
куации в специализированные лечебные учреждения загород-
ной зоны во вторую очередь.
5. Пораженные с ранениями мягких тканей головы, сотря-
сениями головного мозга (легкой степени) и легкими ушиба-
ми подлежат эвакуации в специализированные учреждения
загородной зоны вместе с легко пораженными.
Специализированная нейрохирургическая помощь. На вто-
ром этапе медицинской эвакуации МС ГО выделяют четыре
группы пораженных: 1) с тяжелой черепно-мозговой травмой
и с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций; 2) с
тяжелой черепно-мозговой травмой с нарастающей компрессией
головного мозга; 3) с вдавленными переломами костей черепа,
открытыми черепномозговыми повреждениями и нерезко вы-
11*
323
раженными явлениями сдавления головного мозга; 4) с череп*
но-мозговой травмой средней тяжести.
Лечение пораженных с черепно-мозговой травмой осущест-
вляется в полном объеме специалистами-нейрохирургами по
общим правилам до окончательного исхода.
Повреждения шеи
Повреждения шеи различают закрытые и открытые. При
закрытых повреждениях (от удара твердым предметом и др.)
отмечаются изменения формы и объема шеи, при пальпатор-
ном исследовании — крепитация (подкожная эмфизема), пато-
логическая подвижность отломков поврежденных костей и хря-
щей. Эти повреждения могут сопровождаться шоком и рас-
стройством дыхания.
Ранения шеи по характеру повреждения подразделяют на
сквозные, слепые, касательные, колото-резаные, ушибленные,
рваные и др. Повреждения дыхательных путей и пищевода
могут быть проникающими и непроникающими. При ранении
гортани и трахеи часто отмечается выхождение воздуха в рану,
о чем свидетельствует наличие пенистой крови. При пальпации
отмечают наличие инфильтрата, гематомы, подкожной эмфи-
земы, перелома хрящей. Отмечают расстройства дыхания, афо-
нию, охриплость. Уже в первые часы ранения может возник-
нуть отек гортани и трахеи, аспирационная пневмония.
Признаками ранения глотки и пищевода могут служить бо-
левые ощущения, затруднение или невозможность глотания,
поперхивание. Возможно появление в ране пищи и слюны. На-
рушения дыхательной и речевой функции нередко вызваны
возникновением гематомы и отека, что может привести к ас-
фиксии; травмы возвратного или блуждающего нервов, а так-
же отек или кровоизлияние в области голосовых складок мо-
гут быть причиной охриплости и афонии. Ранение гортани и
трахеи может служить косвенным признаком повреждения
глотки и пищевода.
Ранения сосудов шеи часто сочетаются с повреждением
гортани, трахеи, глотки, купола плевры, верхушки легкого и
других органов. Ранение крупных сосудов проявляется крово-
течением, «шуршанием и шумом», обнаруживаемыми при паль-
пации и аускультации, наличием пульсирующей гематомы,
ослаблением или отсутствием периферического пульса, блед-
ностью покровных тканей.
При повреждении глотки и пищевода грозными осложне-
ниями могут быть абсцесс, флегмона, вторичное кровотечение,
пневмония. Наиболее тяжелыми осложнениями являются ме-
диастинит, тромбофлебит внутренней яремной вены и септико-
пиемия.
Первая медицинская помощь заключается в освобождении
полости рта от инородных тел, проведении искусственной или
324
вспомогательной вентиляции легких, наложении на рану асеп-
тической повязки, введение под кожу промедола и первооче-
редной эвакуации пораженных на носилках в ОПМ.
Первая врачебная помощь заключается в производстве дву-
сторонней вагосимпатической блокады, туалете дыхательных
путей, выведении из шока. При необходимости производят тра-
хеотомию. При наличии ран шеи накладывают асептическую
повязку и вводят антибактериальные средства. Борьба с рас-
стройствами глотания не является столь неотложной, как
борьба с удушьем и кровотечением. Исходя из этого, введение
желудочного зонда для питания пораженного может быть от-
ложено до следующего этапа медицинской эвакуации.
При продолжающемся кровотечении производят остановку
его тугой тампонадой или перевязкой сосудов в ране или на
протяжении. При обнаружении во время перевязки свободно
лежащих в ране инородных тел последние удаляют.
В случаях проникающих в гортань или трахею ранений шеи
в рану вводят удлиненную резиновой трубкой трахеотомиче-
скую канюлю. При повреждении глотки и пищевода во избе-
жание гнойных осложнений не следует разрешать прием пищи
и воды через рот.
Специализированную медицинскую помощь оказывают в ней-
рохирургической больнице загородной зоны в полном объеме
до окончательного исхода.
Повреждения позвоночника и спинного мозга
Различают переломы позвоночника без повреждения и с по-
вреждением спинного мозга. При переломах и переломо-выви-
хах шейных позвонков пострадавшие жалуются на боли в
области шеи и невозможность поворачивать и наклонять го-
лову.
При травме позвоночника без повреждения спинного мозга
первая медицинская помощь заключается в осуществлении
транспортной иммобилизации с помощью импровизированных
или стандартных средств, введении обезболивающих препара-
тов (промедол). Первая врачебная помощь включает исправле-
ние иммобилизации, освобождение мочевого пузыря и подго-
товку к эвакуации на второй этап медицинской эвакуации.
При травмах позвоночника с повреждением спинного мозга
первая медицинская помощь заключается в укладке поражен-
ных на твердое ложе, введении обезболивающих, выносе из
очага поражения и доставке в ОПМ. Первую врачебную по-
мощь начинают с выделения инкурабельных и агонирующих
пораженных, которым проводят симптоматическую терапию.
Пострадавшим с повреждением шейного отдела позвоночника
и спинного мозга при наличии выраженных дыхательных рас-
стройств производят трахеотомию, аспирацию слизи из брон-
хиального дерева, катетеризацию мочевого пузыря, вводят сер-
325
дечные средства, препараты, стимулирующие дыхание. При
улучшении и стабилизации дыхания эти пораженные подле-
жат эвакуации в лечебные учреждения ББ. При прогрессиро-
вании дыхательных расстройств, нарастании слабости сердеч-
ной деятельности проводится симптоматическая терапия с при-
нудительной вентиляцией легких (аппаратное дыхание).
В первую очередь эвакуируют пострадавших с поврежде-
нием шейного отдела позвоночника и спинного мозга, но без
выраженных дыхательных расстройств (с начальной степенью
нарушения дыхания), когда имеется только учащение дыхания.
Этих пораженных необходимо эвакуировать в первые 12—24 ч
после травмы, до развития пареза кишечника, так как парез
значительно ухудшает состояние пораженных. Затем эвакуа-
ции в загородную зону подлежат пострадавшие с открытыми
проникающими повреждениями позвоночника и спинного моз-
га. Далее эвакуируют пораженных с частичными нарушениями
проводимости спинного мозга, с повреждением корешков кон-
ского хвоста. Эвакуация должна осуществляться на носилках.
Перед транспортировкой пострадавшим вводят промедол и сер-
дечные препараты.
Специализированная медицинская помощь осуществляется
в полном объеме. Показаниями к срочному оперативному вме-
шательству являются: наличие симптомов полного или частич-
ного нарушения проходимости ликворных пространств при
проведении ликвородинамических проб; нарастание неврологи-
ческих нарушений в процессе наблюдения за пораженными в
первые часы й дни после травмы; раздражение и сдавление
корешков конского хвоста отломками костей или выпавшими
межпозвоночными дисками; истечение спинномозговой жидко-
сти из ран.
Повреждения груди
В наиболее тяжелых случаях повреждений груди ведущими
в патогенезе являются нарушения дыхания и кровообращения
(шок, кровопотеря, нарушение вентиляции легких), а также
уменьшение кровотока в малом круге кровообращения вслед-
ствие возрастающего несоответствия между повышением сопро-
тивления кровотоку в легочных сосудах и снижением сократи-
тельной способности миокарда. Нарушения легочной вентиля-
ции могут быть следствием повреждения (ранение, разрыв,
ушиб) паренхимы легкого. Они утяжеляются в связи с воз-
никновением пневмо- и гемоторакса. При открытом пневмото-
раксе возникают синхронные с дыханием колебания средо-
стения, которые, кроме нарушения дыхания, вызывают наруше-
ние притока крови к сердцу. При напряженном пневмотораксе
происходит нарастающее смещение средостения в противопо-
ложную сторону с резким расстройством кровообращения и
дыхания.
326
К недостаточности легочной вентиляции с последующим
нарушением кровообращения могут вести и переломы ребер.
Повреждение каркаса грудной клетки и боль при дыхании зна-
чительно уменьшает объем легочной вентиляции, особенно у
лиц пожилого возраста, резко затрудняя кашлевой толчок, что
в свою очередь ведет к скоплению секрета в бронхиальном
дереве, еще больше уменьшая легочную вентиляцию и способ-
ствуя возникновению пневмоний, особенно при повреждении
ткани легкого.
Весьма опасными являются множественные переломы ребер.
При множественных переломах ребер по двум и более линиям
возникает феномен флотации, когда в результате пародоксаль-
ного дыхания фрагмент грудной стенки совершает движения,
противоположные дыхательным движениям грудной клетки.
Это происходит под влиянием изменений внутригрудного дав-
ления, когда в момент вдоха фрагмент грудной стенки втяги-
вается, при выдохе — выбухает. Пострадавший при этом испы-
тывает постоянную сильную боль. В связи с резким уменьше-
нием легочной вентиляции и нарушением кровообращения при-
ток крови к правому сердцу уменьшается и происходит повы-
шение давления в малом круге кровообращения.
Опасным осложнением травм груди является внутриполост-
ное кровотечение, которое может возникнуть как следствие от-
крытой и закрытой травмы. Источником внутригрудного крово-
течения чаще всего оказываются поврежденное легкое и меж-
реберные сосуды, реже — внутренние грудные артерии или
сердце.
Особую группу сочетанных травм груди составляют торако-
абдоминальные ранения. Они являются тяжелыми поврежде-
ниями и сопровождаются ранением диафрагмы.
К несомненным признакам торакоабдоминального ранения
относят: выпадение сальника или других органов брюшной по-
лости из раны грудной клетки, истечение из раны груди содер-
жимого желудочно-кишечного тракта, желчи и др. Серьезные
опасения о наличии торакоабдоминального ранения вызывает
расположение входного отверстия на грудной стенке и направ-
ление раневого канала. Так, расположение входного раневого
отверстия на грудной стенке в пределах между линиями, соеди-
няющими уровни четвертых межреберий и концы XI ребер, де-
лают весьма вероятным предположение (при проникающем
характере ранения) о наличии торакоабдоминального ра-
нения.
Повреждения груди делятся на открытые и закрытые. От-
крытые повреждения, в зависимости от наличия повреждения
париетальной плевры, могут быть проникающие и непроникаю-
щие. Различают ранения с повреждением и без повреждения
костей, сквозные, сопровождающиеся повреждением внутри-
грудных органов и др. Закрытые травмы груди могут быть с
повреждением и без повреждения внутригрудных органов и со-
327
провождаться повреждением ребер, ключиц, грудины, лопаток
и Др.
О травме груди свидетельствуют жалобы на боль, затруд-
нение дыхания. Звук входящего и выходящего воздуха через
рану груди из плевральной полости, наличие крови с пузырь-
ками воздуха могут свидетельствовать об открытом пневмото-
раксе. Одутловатость лица, резкое затруднение дыхания, на-
личие подкожной эмфиземы, прогрессирование дыхательной не-
достаточности заставляют думать о наличии у пораженного
напряженного пневмоторакса.
Первая медицинская помощь заключается в наложении асеп-
тической повязки при ранении, при открытом пневмотораксе
накладывают окклюзионную герметизирующую повязку, исполь-
зуя клеенчатую оболочку индивидуального перевязочного па-
кета или другой пригодный для этого материал — липкую плен-
ку, кусок клеенки и др.
У пострадавших с нарушением дыхания при наличии пре-
пятствия в полости рта и глотки необходимо произвести туалет
этих полостей при помощи ватно-марлевого тампона на зажи-
ме или пальце. При множественных переломах ребер (особен-
но при наличии флотации) накладывают повязку с пелотом.
Пелот (плотный ком ваты или свернутой одежды) должен фик-
сировать подвижный участок грудной стенки, причем постра-
давшего следует уложить на пораженную сторону, ввести обез-
боливающие средства. В первую очередь в ОПМ направляют
пострадавших с кровотечением, с открытым и напряженным
пневмотораксом с выраженными нарушениями дыхания.
Первую врачебную помощь начинают с выделения групп
пораженных, требующих близкой по объему медицинской по-
мощи и срочности ее оказания, чтобы имеющимися силами и
средствами организовать и оказать помощь большинству пора-
женных. Выделяют пять групп пораженных:
1. Агонирующие пораженные (прогноз неблагоприятный).
К этой группе относят пострадавших с тяжелыми, как правило,
с сочетанными повреждениями, у которых пульс и артериаль-
ное давление не определяются, в акте дыхания принимают уча-
стие вспомогательные мышцы. К этой же группе относят пора-
женных, поступивших в ОПМ в состоянии шока и не вышед-
ших из него в течение 2—3 ч несмотря на проводимые противо-
шоковые мероприятия, причем у этих пострадавших нет данных
о внутреннем кровотечении, являющемся показанием к срочной
торакотомии. У пораженных имеются глубокие расстройства
сознания, патологическое дыхание, резкое угнетение сердечно-
сосудистой деятельности, нередко непроизвольное мочеиспуска-
ние и дефекация. Такие пораженные дальнейшей эвакуации не
подлежат, в условиях госпитального отделения им проводят
симптоматическую терапию.
2. Тяжело пораженные, нуждающиеся в неотложных меро-
приятиях первой врачебной помощи и хирургических опера-
328'
циях по жизненным показаниям. Эту группу составляют в ос-
новном пораженные с травмой груди, имеющие абсолютные
показания к проведению оперативного лечения в условиях ОПМ.
К ним относят пораженных с нарастающим массивным гемото-
раксом, с напряженным пневмотораксом, не купирующимся кон-
сервативными мероприятиями, раненых с открытым пневмото-
раксом, не ликвидируемым наложением окклюзионной повязки,
раненых с подозрением на ранение сердца. Эти пораженные
подлежат направлению в операционную.
3. Пораженные, оказание медицинской помощи которым мо-
жет быть отсрочено и оказано во вторую очередь. К этой груп-
пе пораженных относят пострадавших с закрытой травмой гру-
ди и переломами ребер, ключиц, грудины с явлениями нерезко
выраженной дыхательной недостаточности; отдельных пора-
женных с закрытой травмой груди и повреждением легкого;
раненых с проникающими ранениями и с респираторными на-
рушениями и наличием малого гемоторакса.
4. Транспортабельные пораженные, которые могут быть эва-
куированы в ББ без оказания помощи в ОПМ. Эту сортиро-
вочную группу составят пораженные с непроникающими ране-
ниями груди, нуждающиеся в первичной хирургической обра-
ботке раны и с переломами ребер (ребра) без выраженных на-
рушений дыхания.
5. Пораженные, не нуждающиеся в специализированной ме-
дицинской помощи. К ним относятся пораженные с закрытой
травмой груди без повреждения внутригрудных органов (лег-
кие ушибы грудной клетки), раненые с поверхностными рана-
ми груди. После оказания им медицинской помощи силами сред-
него медицинского персонала ОПМ они могут быть размещены
в уцелевших зданиях очага поражения.
Полный объем медицинской помощи пострадавшим с трав-
мой груди в ОПМ включает:
— окончательную остановку кровотечения; проведение комп-
лекса противошоковых мероприятий, включая проведение
новокаиновых и спирто-новокаиновых блокад мест пере-
ломов;
— ушивание открытого пневмоторакса в случае неэффек-
тивности окклюзионной повязки;
— пункцию плевральной полости при большом и среднем
гемотораксе;
— дренирование плевральной полости при напряженном
пневмотораксе;
— введение обезболивающих средств;
— введение сердечно-сосудистых препаратов, антибиотиков
широкого спектра действия, противостолбнячной сыворотки,
столбнячного анатоксина и др.;
— фиксацию флотирующего перелома повязкой с пелотом;
— исправление и наложение повязок.
329
Сокращенный объем помощи в ОПМ предполагает выпол-
нение первых шести лечебных мероприятий, при этом дрениро-
вание плевральной полости следует заменить пункцией.
Показанием к торакотомии в условиях ОПМ являются толь-
ко угрожающие жизни состояния: продолжающееся внутри-
плевральное кровотечение; напряженный пневмоторакс, не уст-
раняемый дренированием и пункциями плевральной полости;
ранение сердца. Операция проводится по жизненным показа-
ниям.
При напряженном пневмотораксе показано дренирование
плевральной полости по Бюлау. При перегрузке ОПМ допусти-
мо дренирование заменить пункцией толстой короткой иглой,
которую следует фиксировать к коже пораженного швом или
лейкопластырем. При наличии признаков продолжающегося
кровотечения в полость плевры пострадавшего берут в опера-
ционную для торакотомии и окончательной остановки крово-
течения, причем кровь, излившуюся в плевральную полость,
следует собрать и перелить обратно оперируемому (произвести
реинфузию крови).
При тяжелых ушибах груди, сопровождающихся ушибами и
повреждениями внутригрудных органов (без признаков продол-
жающегося кровотечения), следует произвести вагосимпатиче-
скую и загрудинную блокаду. Пораженных в состоянии шока
направляют в противошоковую палату (отделение) для прове-
дения интенсивной противошоковой терапии. Отсутствие эф-
фекта от проводимой терапии в течение 2—3 ч может свиде-
тельствовать о продолжающемся внутриплевральном кровоте-
чении (если невозможно объяснить наличие шока другими
причинами) — такие пораженные подлежат торакотомии в опера-
ционной ОПМ. При стабильном положительном эффекте от про-
водимой противошоковой терапии пострадавшего следует эва-
куировать в лечебные учреждения ББ.
Торакотомию необходимо проводить под общим обезболива-
нием, применяя эндотрахеальный наркоз, если невозможно—•
масочный эфирный наркоз или местную анестезию. Как прави-
ло, должна осуществляться стандартная боковая торакотомия
по пятому межреберью. При выявлении ранения передней по-
верхности сердца операционный разрез расширяют до грудины
с последующей перевязкой внутренней грудной артерии. При
подозрении на ранение диафрагмы торакотомию производят в
шестом межреберье. В случае проникающего ранения диафраг-
мы производят диафрагмотомию и ревизию органов брюшной
полости через отверстие в диафрагме. Неглубокие раны легкого
ушивают шелковыми узловыми швами; желательно применение
шелка на атравматической игле. Раны, проникающие на значи-
тельную глубину, очищают от сгустков крови, инородных тел и
ушивают без образования замкнутых полостей. При наличии
участков размозжения легочной ткани их иссекают.
Раны миокарда ушивают шелковыми швами без захвата в
330
шов близлежащих сосудов. При тампонаде сердца производят
перикардотомию, остановку кровотечения с последующим на-
ложением редких шелковых швов на перикард. Раны диафраг-
мы ушивают отдельными узловыми шелковыми швами.
Если во время торакотомии обнаружено кровотечение из
мелких сосудов, последние перевязывают лигатурой. Рана стен-
ки крупного сосуда подлежит ушиванию с помощью шовного
материала на атравматичной игле, при этом необходимо сле-
дить за тем, чтобы во время ушивания раны не произошло су-
жения просвета сосуда. Ушивание торакотОмной раны произ-
водят послойно. Сближение ребер осуществляется толстыми
кетгутовыми полиспасными швами. Мышцы сшивают кетгуто-
выми, кожу — шелковыми швами.
Дренирование плевральной полости является необходимым
мероприятием после торакотомии. Один дренаж вводят во вто-
рое межреберье по среднеключичной линии, второй — в шес-
тое— восьмое межреберье по задней подмышечной линии. Дре-
нажи укрепляют на коже оперированного при помощи шелко-
вых швов. В плевральную полость лучше вводить силиконовые
дренажи диаметром 5 мм. При неосложненном послеоперацион-
ном течении оперированных после торакотомии можно эвакуи-
ровать из ОПМ через 3—4 дня, а при наличии авиационного
транспорта и раньше (на 2—3-и сутки).
Торакоабдоминальные ранения. Сочетанные ранения орга-
нов груди и живота являются тяжелыми повреждениями. Их
диагностика сложна даже в условиях мирного времени и не-
редко уточняется только во время оперативного вмешательства.
Первая медицинская помощь заключается в наложении
асептической повязки, введении анальгетиков.
Первая врачебная помощь. Выделяют группу пораженных с
явно несовместимыми с жизнью повреждениями. Операция та-
ким пораженным противопоказана, так как в условиях ОПМ их
прогноз неблагоприятен. Эвакуации в лечебные учреждения ББ
они не подлежат, в условиях специально выделенного помеще-
ния им проводят симптоматическую терапию.
Пораженным, находящимся в состоянии шока, проводят про-
тивошоковые мероприятия, включающие введение анальгетиков,
переливание противошоковых жидкостей, вагосимпатическую
блокаду и др. Оперативному лечению подлежат лишь поражен-
ные с продолжающимся кровотечением. Противошоковые ме-
роприятия в этих случаях осуществляют параллельно с опера-
тивным вмешательством.
Оперативное вмешательство начинают с торакотомии: при
открытом пневмотораксе и продолжающемся внутриплевраль-
ном кровотечении; при ранении в правую половину грудной
клетки, если предполагается изолированное повреждение верх-
ней поверхности печени.
Все остальные пораженные подлежат эвакуации в лечебные
учреждения ББ,
331
Специализированная медицинская помощь, осуществляемая
в загородной зоне, начинается с выделения контингента пора-
женных, «отяжелевших» во время транспортировки из ОПМ и
нуждающихся в помощи по неотложным показаниям. Постра-
давших, у которых во время транспортировки развились шок,
тяжелая дыхательная недостаточность, внутригрудное кровоте-
чение, задерживают в СЭГ или ГБ для оказания противошоко-
вой помощи или оперативных вмешательств по жизненным по-
казаниям. Остальных пораженных направляют в торакоабдоми-
нальную больницу, где подвергают их обследованию и лечению
в полном объеме. Реанимационные мероприятия на этапе спе-
циализированной медицинской помощи проводят в полном объ-
еме. Лечение должны проводить хирург, терапевт и анестезио-
лог.
С целью уточнения диагноза наряду с общепринятыми мето-
дами лабораторного и инструментального исследования (кли-
ническое и биохимическое исследование крови, анализ мочи, оп-
ределение гематокрита, рентгенологическое обследование и др.)
следует применять и такие инструментальные методы, как то-
ракоскопия (при подозрении на повреждение диафрагмы, пище-
вода, а в ряде случаев для уточнения диагностики повреждения
легкого), бронхоскопия (в случаях легочного кровотечения для
установления и уточнения его локализации и источника, а так-
же для санации трахеобронхиального дерева и абсцессов легко-
го), эзофагоскопия (при подозрении на ранение пищевода), уль-
тразвуковая эхолокация с помощью портативного аппарата
«Эхоскоп УДА — 871». Электрокардиографическое исследова-
ние должно производиться регулярно всем пораженным с за-
крытой травмой груди и с подозрением на ушиб сердца.
В послеоперационном периоде особое внимание уделяют кон-
тролю за расправлением коллабированного легкого. Поражен-
ным вводят (по показаниям) антибиотики, обезболивающие и
сердечно-сосудистые средства, витамины, гормональные препа-
раты, антикоагулянты и др. При необходимости делают пов-
торные плевральные пункции, вагосимпатические и паравертеб-
ральные новокаиновые блокады. В связи с тем что у ряда
пораженных возможны различные осложнения, лечение их
потребует применения самых современных консервативных и
хирургических методов.
Повреждения живота
Повреждения живота разделяют на открытые и закрытые.
Открытые повреждения (ранения) живота делят на проникаю-
щие и непроникающие в зависимости от того, повреждена или
не повреждена брюшина.
Проникающие ранения делят на ранения с повреждением и
без повреждения органов брюшной полости. Различают пов-
реждения полых и паренхиматозных органов, а также ранение
332
кровеносных сосудов (магистральные артерии, вены, сосуды
брыжейки). При тяжелой травме живота наблюдают повреж-
дения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Изолированные повреждения брюшной стенки характеризуются
ссадинами и кровоподтеками, припухлостью и напряжением
брюшной стенки в области ушиба.
Тяжелая травма живота, часто сопровождается повреждени-
ем паренхиматозных, разрывом полых или сочетанными пов-
реждениями внутрибрюшных органов. Повреждения полых ор-
ганов подразделяют на ушибы, раздавливания, полные и частич-
ные разрывы (надрывы). К частичным разрывам относят по-
вреждения серозной и мышечной оболочки органа с сохранени-
ем целости слизистой оболочки. Повреждения паренхиматозных
органов делят на повреждения без нарушения целости капсулы
(подкапсульные гематомы) и с нарушением целости капсулы —
трещины, разрывы, отрывы, размозжения. Характер поврежде-
ний органов забрюшинного пространства аналогичен поврежде-
ниям внутрибрюшных органов. Кроме того, повреждения
сосудов в этой области может быть причиной возникновения
забрюшинной гематомы. Повреждения внутренних органов
брюшной полости могут быть единичными и множественными.
Первая медицинская помощь. При наличии раны в области
живота накладывают асептическую повязку на входное и вы-
ходное отверстия. В случае наружного кровотечения следует
наложить давящую повязку, ввести обезболивающие средства.
Выпавшие внутрибрюшные органы нельзя очищать и вправ-
лять в брюшную полость. Необходимо прикрыть их стерильной
салфеткой и наложить круговую фиксирующую повязку (при
отсутствии стерильной салфетки можно использовать кусок чис-
той материи).
Вынос пораженных с травмой живота должен осуществлять-
ся в положении их лежа, предельно бережно. В первую очередь
эвакуации в ОПМ подлежат пораженные с кровотечением и
расстройствами дыхания.
Первая врачебная помощь в ОПМ начинается с выделения
пяти сортировочных групп таких пораженных.
1. Пораженные в состоянии агонии (прогноз неблагоприят-
ный). К этой группе относят пораженных, у которых на фоне,
как правило, продолжающегося массивного наружного или
внутрибрюшного кровотечения кожный покров цианотичен, от-
мечается патологический тип дыхания с участием вспомогатель-
ных мышц, артериальное давление не определяется, имеются
глубокие расстройства сознания, может наблюдаться непроиз-
вольное мочеиспускание и дефекация. Пораженные этой группы
дальнейшей эвакуации не подлежат. Их переносят в специаль-
но отведенные палаты госпитального отделения для проведения
симптоматической терапии.
2. Тяжело пораженные, нуждающиеся в неотложных меро-
приятиях первой врачебной и хирургической помощи по жиз-
.333
ненным показаниям. Эту сортировочную группу составляют по-
раженные: а) с ясной клинической картиной внутреннего кро-
вотечения (подлежат неотложному оперативному лечению на
данном этапе); б) с нечеткой клинической картиной внутри-
брюшного кровотечения — таким пораженным в предоперацион-
ной или в перевязочной следует произвести лапароцентез. При
наличии крови (подтверждение данных о продолжающемся
внутрибрюшном кровотечении) пораженных следует немедлен-
но направить в операционную, в случае отрицательного резуль-
тата исследования, не удаляя катетера, надежно закрепив его
к коже пораженного лигатурой и забинтовав круговой повяз-
кой, срочно эвакуировать на второй этап медицинской эвакуа-
ции МС ГО; в) с состоянием шока. Их направляют в противо-
шоковую палату (отделение) для проведения противошокового
лечения. При эффективности проводимой терапии и стабили-
зации артериального давления и дыхания эти пораженные под-
лежат эвакуации в загородную зону. В случае угнетения жиз-
ненных функций и ухудшения состояния, не объяснимого про-
должающимся внутриполостным кровотечением, пораженных
переводят в госпитальное отделение ОПМ для проведения симп-
томатической терапии; г) с клинической картиной развивающе-
гося перитонита. Их направляют в госпитальное отделение для
проведения форсированной дезинтоксикационной и гидратаци-
онной терапии (в течение 2 ч) с целью подготовки к эвакуации
на второй этап медицинской эвакуации в лечебные учрежде-
ния ББ.
3. Пораженные, помощь которым может быть отсрочена и
оказана во вторую очередь. К этой группе относят пострадав-
ших с повреждениями полых органов, с эвентрацией, находя-
щихся в удовлетворительном состоянии. После наложения по-
вязок, введения противостолбнячной сыворотки, столбнячного
анатоксина, обезболивающих средств и антибиотиков эти по-
раженные подлежат эвакуации (в первую очередь) в лечебные
учреждения ББ. Вправление выпавших органов не производят,
а прикрыв их стерильными салфетками или куском чистой ма-
терии, накладывают циркулярную повязку.
4. Пораженных с непроникающими ранениями живота, нуж-
дающихся в проведении первичной хирургической обработки
раны, после наложения или исправления повязки, введения про-
тивостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина и анти-
биотиков эвакуируют в лечебные учреждения ББ во вторую оче-
редь. Подобную тактику применяют и к пострадавшим с за-
крытой травмой живота, находящимся в удовлетворительном
состоянии, но с подозрением на повреждение внутрибрюшных
органов.
5. Пострадавшие, не нуждающиеся в специализированной ме-
дицинской помощи и поступившие в ОПМ с легкими ушибами
живота, поверхностными ранениями. Медицинская помощь дол-
жна быть оказана силами средних медицинских работников от-
334
ряда, эти пораженные могут быть задержаны для амбулатор-
ного лечения.
Оперативному лечению на первом этапе медицинской эва-
куации МС ГО подлежат главным образом пострадавшие с кро-
вотечением, в том числе внутрибрюшным. Обезболивание: ме-
тодом выбора является эндотрахеальный наркоз с применением
миорелаксантов. При невозможности применяют эфирно-масоч-
ный наркоз или местную анестезию. Доступом должна служить
среднесрединная лапаротомия протяженностью не менее 15—
20 см. При необходимости разрез должен быть продлен или
расширен вправо или влево от средней линии.
Остановка кровотечения является важным моментом опера-
тивного вмешательства. При обнаружении кровоточащего сосу-
да последний перевязывают. Кровоточащие раны печени уши-
вают круглой иглой, накладывая матрацный шов толстым кет-
гутом. К ушитым ранам можно подвести и фиксировать прядь'
большого сальника на ножке. При кровотечении из поврежден-
ной селезенки ее удаляют. Кровь, скопившуюся в животе, при
отсутствии повреждений полых органов следует собрать черпа-
ком и профильтровать через марлю. Затем в сосуд с кровью
добавить 4 % раствор цитрата натрия из расчета 30 мл раство-
ра на 1 л крови. Собранная таким образом кровь подлежит об-
ратному переливанию пострадавшему. Показаниям^ к реин-
фузии крови является повреждение крупных кровеносных сосу-
дов, печени и селезенки.
При осмотре органов брюшной полости и обнаружении за-
брюшинной гематомы она подлежит ревизии только при нарас-
тании гематомы во время проведения ревизии. При кровотече-
нии в полость брюшины из сосудов забрюшинной клетчатки до-
ступ к гематоме осуществляют путем рассечения заднего листка
брюшины после тракции кверху илеоцекального угла и отодви-
гания петель тонкой кишки. Кровоточащие сосуды перевязыва-
ют шелком, венозное и капиллярное кровотечение останавлива-
ют временной тампонадой.
При массивном повреждении почки с угрожающим кровоте-
чением (при наличии второй почки) показана нефрэктомия. Не-
большие поверхностные разрывы подлежат ушиванию.
Таким образом, лапаротомия в ОПМ предполагает решение
следующих задач: остановку внутрибрюшного кровотечения;
проведение ревизии органов брюшной полости с целью выявле-
ния других повреждений (после остановки кровотечения), опре-
деление жизнеспособности петель кишечника после перевязки
сосудов брыжейки в связи с кровотечением. При выявлении не-
жизнеспособных участков кишки производят их резекцию с
наложением анастомоза. Если после остановки внутрибрюшного
кровотечения и проведения ревизии брюшной полости обнару-
жены повреждения других органов, то хирург вынужден, кроме
операции, направленной на остановку кровотечения, выполнить
также ушивание ран полых органов и др,
335
В послеоперационном периоде необходимо проведение про-
филактики и лечения кишечной непроходимости, нарушений мо-
чевыделения, пневмоний, дыхательной и сердечно-сосудистой
недостаточности, нарушений кислотно-щелочного состояния
и др.
После операции раненные в живот нетранспортабельны в
течение 10—12 дней. При наличии воздушного транспорта сро-
ки нетранспортабельности (при удовлетворительном состоянии
оперированного) можно иногда сократить до 4—5 дней.
Специализированная медицинская помощь в загородной зо-
не заключается в проведении обследования и лечения в полном
объеме с использованием современных достижений медицин-
ской науки до окончательного исхода. Выделяют следующие
группы пораженных с травмой живота:
— пораженных, у которых выявилось внутрибрюшное кро-
вотечение. Их. немедленно направляют в операционную для
окончательной остановки кровотечения;
— пораженных с травмой полых органов. При благоприят-
ной медико-тактической обстановке их направляют в операци-
онную вслед за пораженными с кровотечением;
— пораженных с вторичным шоком. Их направляют в СЭГ
для проведения противошоковой терапии и уточнения диагноза.
Такая же тактика в отношении пораженных с выраженной кар-
тиной перйтонита и интоксикации. После проведения противо-
шоковой и дезинтоксикационной терапии при необходимости
их направляют в операционную;
— пораженных с неясной клинической картиной. Для уточ-
нения диагноза их направляют в соответствующие отделе-
ния;
— пораженных, нуждающихся в первичной хирургической
обработке ран. Направляют в палату и оперируют в порядке
очередности с учетом тяжести поражения;
— пораженных, оперированных в ОПМ. Направляют в гос-
питальное отделение для послеоперационного лечения в полном
объеме.
С' целью уточнения диагноза на этапе специализирован-
ной медицинской помощи применяют лабораторные, рентгено-
логические и инструментальные методы исследования.
Лабораторные данные: снижение гемоглобина и гематокрита
свидетельствует о наличии у пострадавшего анемии; наличие
числа лейкоцитов в крови свыше Ы04в 1 мл и сдвига лейко-
цитарной формулы влево может свидетельствовать о наличии
воспалительного процесса, связанного с травмой полых органов;
значительный лейкоцитоз может также указывать на продол-'
жающееся кровотечение в полость брюшины и в забрюшинное
пространство; макро- и микрогематурия может свидетельство-
вать о травме почки и мочевыводящих путей; при повреждении
поджелудочной железы диагноз уточняют после обнаружения в
моче повышенного содержания амилазы (диастазы).
336'
Из рентгенологических методов исследования в данном слу-
чае производят: рентгеноскопию и рентгенографию (при подо-
зрении на повреждение живота и соседних областей — грудь,
таз), цистографию (при подозрении на разрыв мочевого пузы-
ря) в случаях отсутствия достоверных клинических признаков
разрыва, уретрографию (при подозрении на разрыв мочеиспус-
кательного канала).
Экскреторную урографию производят при подозрении на
повреждение почки или мочеточника.
Вульнерографию (рентгеноконтрастное исследование ране-
вого канала) осуществляют при подозрении на проникающий
характер ранения при колотых и некоторых других ранах в по-
граничных с животом областях (спина, поясничная область, па-
ховая область, область ягодиц и промежности).
Дозированный пневмоперитонеум проводят с целью диагнос-
тики повреждения диафрагмы (разрыв, торакоабдоминальное
ранение). После лапароцентеза через катетер под контролем
рентгеновского экрана шприцем медленно вводят до 200 мл воз-
духа. Проникновение воздуха в грудную полость может свиде-
тельствовать о повреждении диафрагмы.
Инструментальные методы исследования включают исполь-
зование лапароцентеза и ультразвуковой эхолокации. Ультра-
звуковую эхолокацию производят для экстренного выявления
свободной жидкости в полости брюшины. Исследование
осуществляют с помощью портативного аппарата «Эхоскоп
УДА-871» с одномерным датчиком. Аппарат прост в обращении.
Применение его с целью диагностики не имеет противопоказа-
ний. Диагностическая ценность результатов исследования весь-
ма достоверна.
Лапароцентез производят при подозрении на повреждение
органов брюшной полости. Методика его выполнения также не
сложна, а получаемые данные весьма информативны. Полезно
применение лапароцентеза с целью диагностики внутрибрюш-
ного кровотечения в условиях ОПМ. В случае, если в учреж-
дение ББ поступил пораженный с катетером в брюшной полос-
ти, оставленным в результате произведенного лапароцентеза,
ему следует повторно произвести диагностическое промывание
полости брюшины с целью выявления повреждения внутри-
брюшного органа. В сомнительных случаях, когда данные ла-
пароцентеза не совсем ясны и нельзя исключить повреждения
органа, следует произвести лапаротомию и тщательную ревизию
органов брюшной полости.
Ориентировочные сроки выписки. После диагностической ла-
паротомии пораженных обычно выписывают на 10-е сутки после
операции. Оперированных по поводу повреждений внутрибрюш-
ных органов при отсутствии серьезных осложнений в послеопе-
рационном периоде выписывают на 14—15-е сутки после опе-
рации. Оперированных по поводу разлитого перитонита с на-
личием наружного свища подвздошной или толстой кишки
337
наблюдают в стационаре 3—4 нед. В случае неблагоприятной
медико-тактической обстановки они могут быть выписаны на
амбулаторное лечение. Пострадавшие с наружным свищом то-
щей кишки с целью его закрытия должны быть оперированы
без выписки из стационара, Пострадавшие с непроникающими
ранениями, которым произведена первичная хирургическая об-
работка раны, могут быть выписаны со швами на амбулатор-
ное лечение через 2—3 сут.
Повреждения таза
Различают простые и сложные переломы таза. К простым
переломам относятся краевые переломы и переломы без нару-
шения целости тазового кольца, к сложным — переломы с на-
рушением непрерывности тазового кольца и различные перело-
мы вертлужной впадины без вывиха и с вывихом бедра. Эти
травмы требуют специализированного лечения и исход их не-
редко неблагоприятен. При сложных переломах таза характер-
на деформация или асимметрия таза. Видимых кровоподтеков
может и не быть. Вывих бедра распознают по неестественному,
пружинящефиксированному положению бедра, различному в
зависимости от положения его головки. При пальпации костей
таза отмечается болезненность. Окончательный диагноз и ха-
рактер повреждения костей таза устанавливают при рентгено-
графии. Следует особо отметить, что при тяжелых переломах
таза кровопотеря достигает 1,5—3 л.
Первая медицинская помощь заключается в выносе постра-
давшего на носилках со щитом в положении на спине с неболь-
шим валиком под коленями.
Первая врачебная помощь включает проверку правильности
транспортной иммобилизации с устранением ее недостатков,
выведение из шока и эвакуацию пораженных в больницу заго-
родной зоны. Эвакуацию осуществляют на носилках со щитом
и валиком под коленями пораженного.
Специализированная медицинская помощь. Пораженных со
сложными переломами таза направляют в специализированную
больницу БКС, где уточняют диагноз с помощью рентгеногра-
фического исследования. Дальнейшее лечение осуществляют в
условиях специализированного стационара. При разрыве сим-
физа к скелетному вытяжению добавляют стягивание таза в
гамаке или оперативное восстановление тазового кольца. При
чрезвертлужных переломах со смещением головки бедра внутрь
малого таза применяют скелетное вытяжение с грузом до 15 кг.
В случае неэффективности такого лечения, а также при перело-
ме задневерхней части вертлужной впадины показано оператив-
ное лечение. Пораженным с простыми переломами таза осу-
ществляют периодически рентгеновский контроль. Лечение кон-
сервативное (2—4 нед), иммобилизация на щите с валиком под
коленями с одновременным проведением комплекса лечебной
физкультуры.
338
Г л а в а 7.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У ПОРАЖЕННЫХ
УДАРНОЙ ВОЛНОЙ ЯДЕРНОГО ВЗРЫВА
Клиника поражений от взрывной волны наиболее глубоко
была изучена советскими врачами во время Великой Отечест-
венной войны, новые данные накоплены в результате изучения
последствий атомной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки.
Тяжесть поражений, вызываемых ударной волной, в основном
зависит от величины избыточного давления. При воздействии
избыточного давления на человека в организме могут возни-
кать как сразу, так и в поздние сроки после травмы различные
изменения и заболевания, в том числе и со стороны внутренних
органов. Различают молниеносные, тяжелые, средней тяжести
и легкие формы поражения.
Значительная роль в возникновении нарушений функций си-
стем и органов от ударной волны принадлежит нарушениям
деятельности центральной нервной системы. В результате трав-
мы (ушиб и сотрясение мозга, мгновенное перемещение спинно-
мозговой жидкости) развиваются глубокое и диффузное тормо-
жение центральной нервной системы, структурные изменения в
коре головного мозга, повреждаются ядра гипоталамуса, сос-
тавляющие дно Ш желудочка, гипофиз и др. Большую роль в
развитии патологического процесса со стороны внутренних ор-
ганов играют изменения, возникающие в системе гипоталамус —•
гипофиз — кора надпочечников. Существенное значение имеет
и непосредственное повреждение сердца, кровеносных со-
судов, легких, органов брюшной полости, мышц и других тка-
ней.
Симптоматология зависит как от силы воздействия волны,
так и от состояния всего организма в период, предшествовав-
ший поражению. Наиболее ранние и выраженные изменения
наблюдаются со стороны нервной системы. У большинства по-
страдавших сразу после травмы отмечается потеря сознания.
Глубина и длительность этого состояния зависят в значитель-
ной степени от интенсивности ударной волны. В легких случаях
сознание возвращается через несколько минут или часов, в тя-
желых— через сутки и позже. У большинства пострадавших
после возвращения сознания остается расстройство слуха и ре-
чи (глухонемота), иногда понижение остроты зрения, наруше-
ние восприятий формы, перспективы, цветоощущения, наруше-
ния обоняния и вкуса. В ряде случаев развивается длительная
адинамия, появляются параличи и парезы лицевого нерва. У не-
которых тяжело пострадавших наблюдаются эпилептиформные
припадки психомоторного возбуждения (напоминающие истери-
чёские припадки).
Давление спинномозговой жидкости, как правило, повыше-
но без каких-либо биохимических сдвигов. В наиболее тяжелых
339
случаях в момент воздействия ударной волны или через не-
сколько часов после травмы в связи с поражением продолгова-
того мозга наступает смерть.
Довольно рано после воздействия ударной волны у постра-
давших в зависимости от степени поражения головного мозга
может возникнуть той или иной выраженности аритмичное ды-
хание, иногда типа Чейна — Стокса или Биота. При закрытой
травме легких появляются одышка, боли в груди, кашель, часто
кровохарканье вследствие кровоизлияний в легкие, нередко
развиваются травматическая пневмония, плеврит.
Во время Великой Отечественной войны были описаны слу-
чаи развития эмфиземы легких после воздействия взрывной
волны. Эмфизема легких появлялась непосредственно после
травмы, часто у молодых людей с безупречным здоровьем. Од-
ной из особенностей этих случаев являлось более значительное,
чем при обычной эмфиземе, участие реберного компонента (меж-
реберных мышц) в дыхании при сравнении с диафрагмальным.
Нарушение функции легких в начальных фазах эмфиземы
обычно хорошо компенсировалось приспособительными меха-
низмами. Так, насыщение кислородом артериальной крови в
этой фазе оставалось нормальным и в среднем равнялось96 %.
Такая неадекватность одышки и степени насыщения артери-
альной крови кислородом весьма характерна для травматиче-
ской эмфиземы в ранних стадиях ее развития. Это свидетельст-
вует о том, что в начальной стадии травматической эмфиземы
ведущая роль принадлежит нарушению нервной регуляции ды-
хания.
Вслед за эмфиземой легких в ряде случаев возникали при-
ступы бронхоспазмов, которые обычно протекали тяжело и ча-
сто повторялись. В отличие от больных с бронхиальной астмой
у этих больных в начальном периоде отсутствовали в мокроте
эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко — Лейде-
на, имели место выраженные вегетативные явления. Все это
позволяло считать, что в основе приступов бронхоспазмов ле-
жал неврогенный фактор. Однако в дальнейшем у большинства
таких больных присоединялись инфекционно-аллергические
признаки болезни и развивалась инфекционно-аллергическая
форма бронхиальной астмы. У ряда больных эмфизема легких
и приступы бронхоспазмов появлялись спустя некоторый период
после травмы, иногда при первом значительном физическом на-
пряжении.
В отдаленные периоды после травмы легких в местах пов-
реждения, кровоизлияния могут возникнуть повторные очаго-
вые пневмонии, которые иногда принимают хроническое тече-
ние. Выраженные изменения возникают при воздействии удар-
ной волны со стороны сердечно-сосудистой системы. После трав-
мы у многих больных может отмечаться лабильность пульса,
сердцебиение, боли в сердце, вазомоторная неустойчивость. При
340
коммоции и контузии головного мозга вследствие повышения
внутричерепного давления и раздражения ядра блуждающего
нерва имеет место брадикардия. В ряде случаев возникают раз-
личные нарушения сердечного ритма и его проводимости — экс-
трасистолия, иногда в виде бигеминии, пароксизмальная тахи-
кардия, пароксизмы мерцательной аритмии, неполная и полная-
атриовентрикулярная блокада.
Наблюдения во время Великой Отечественной войны и в по-
слевоенный период показали, что у большинства контуженных
повышается артериальное давление с развитием в дальнейшем
у многих гипертонической болезни (иногда спустя длительное
время после травмы). У этих больных часто наблюдаются вы-
раженные вегетативные расстройства, что является результа-
том поражения межуточного мозга. В то же время у лиц, пере-
несших воздействие взрывной (ударной) волны, может развить-
ся и стойкая гипотония.
Как в ранние, так и в поздние сроки после травмы отмеча-
ются ангиоспазмы коронарных сосудов, сосудов брюшной по-
лости, а также сосудов конечностей с развитием перемежающей-
ся хромоты, нередко с исходом в гангрену.
При -воздействии ударной (взрывной) волны может иметь
место травматическое поражение сердца. Выделяют четыре ти-
па травматического поражения сердца при закрытой травме
грудной клетки: сотрясение сердца, ушиб сердца, травматиче-
ский инфаркт, разрыв сердца. Клинические проявления каждо-
го типа травматического поражения сердца имеют свои харак-
терные черты. Общим для этих поражений является наличие
болей в области сердца, сердцебиений, нарушений сердечного
ритма и проводимости, однако последние при ушибе сердца по-
являются позже, чем при сотрясении сердца.
В тяжелых случаях травмы (во время коматозного состоя-
ния) наблюдается слюнотечение, рвота, кровотечение изо рта,
непроизвольная дефекация и мочевыделение. При выходе из
тяжелого состояния отмечаются тошнота, рвота, иногда со слю-
нотечением и слезотечением, ахилия. Эти симптомы указывают
на раздражение парасимпатической нервной системы и могут
продолжаться 2—4 мес. Нередким симптомом острого и под-
острого периода травмы черепа может быть, с одной стороны,
потеря аппетита вплоть до развития анорексии, а с другой —
иногда развивается аппетит с различной степенью прожорли-
вости (булемия).
Нередко могут наблюдаться расстройства со стороны кишеч-
ника— метеоризм, поносы и как более поздние осложнения —
запоры. В ранние сроки после травмы может иметь место обост-
рение хронического гастрита, язвенной болезни, а в поздние
сроки (6—15 мес) могут появляться свежие язвы. Язвенная бо-
лезнь, возникшая вследствие травмы, отличается упорством те-
чения и наклонностью к рецидивам. Исходы заболевания в этих
341
случаях хуже по сравнению с обычной язвенной болезнью же-
лудка и двенадцатиперстной кишки.
В ряде случаев возможно расстройство мочеиспускания:
сразу после травмы олигурия или даже анурия, а затем никту-
рия, полиурия, поллакиурия; иногда появляется микрогема-
оурия.
При воздействии ударной волны нередко возникает гипота-
ламический синдром с многообразными клиническими проявле-
ниями. Может развиться синдром Иценко — Кушинга, адипозо-
генитальное ожирение, несахарное мочеизнурение, тиреотокси-
коз и др. К особенностям течения посттравматического несахар-
ного диабета следует отнести возможность возникновения
длительной ремиссии и даже исчезновение сахарного диа-
бета.
Считается типичным при воздействии взрывной (ударной)
волны появление небольшого нейтрофильного лейкоцитоза и
лимфоцитоза с замедлением СОЭ, однако в ряде случаев отме-
чаются лейкопения и лимфопения. Замедление СОЭ связывают
с остро развивающимся ацидозом. Иногда развивается анемия
<гой или иной степени, которая в дальнейшем может сменяться
эритроцитозом.
Лечение на этапах эвакуации
Разнообразие клинических проявлений воздействия ударной
волны в ближайшие и отдаленные сроки создает большие труд-
ности в диагностике и оказании медицинской помощи больным
на этапах медицинской эвакуации.
Первая медицинская помощь пострадавшим от ударной
(взрывной) волны заключается прежде всего в предоставлении
покоя и предупреждении аспирации рвотных масс.
Первая врачебная помощь включает: при нарушении сер-
дечной деятельности и дыхания — стимулирующие средства сер-
дечно-сосудистой деятельности и дыхания (кордиамин, камфо-
ра, кофеин), ингаляция кислородом; при частой рвоте — подкож-
но раствор атропина, внутривенно гипертонический раствор хло-
рида натрия и глюкозы; при задержке мочеиспускания — кате-
теризация мочевого пузыря; при судорожных припадках и при
психодвигательном возбуждении в бессознательном состоя-
нии— внутримышечно 5—10 мл 25 % раствора сульфата маг-
ния; 2—3 мл 2,5 % раствора аминазина и др.
Лечебные мероприятия на этапе оказания специализирован-
ной медицинской помощи проводятся в полном объеме по ин-
дивидуальным показаниям с широким использованием диети-
ческого питания, лекарственной терапии, лечебной физкульту-
ры и физиотерапии,
342
Глава 8
ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ
ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИИ ПОРАЖЕННЫМ С РАДИАЦИОННОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ
Организация медицинской помощи на этапах эвакуации по-
раженным ядерным оружием основывается на сведениях: о
конкретной радиационной и общей обстановке в районе дея-
тельности медицинской службы; о возможной величине и струк-
туре санитарных потерь; о реальных возможностях проведения
запланированного объема лечебно-эвакуационных мероприятий
в конкретной ситуации.
Характерной особенностью лучевой болезни является четко
выраженная зависимость ее основных проявлений от характе-
ра пространственного и временного распределения поглощенной
энергии. Наиболее реальными клиническими формами при дей-
ствии ядерного оружия в зависимости от его калибра и типа
взрыва являются следующие.
1. Острая лучевая болезнь от общего относительного равно-
мерного гамма- и гамма-нейтронного облучения.
2. Острая лучевая болезнь от неравномерного гамма- и гам-
ма-нейтронного облучения, обусловленная значительным вкла-.
дом в дозу нейтронов или частичной защитой отдельных частей
тела пострадавших.
3. Острая лучевая болезнь, обусловленная сочетанным об-
лучением (действие гамма-облучения, аппликации на коже и
слизистых бета- и гамма-радиоактивных веществ и поступление
в организм смеси осадков ядерного взрыва или ингаляции ее
аэрозольной фракции);
4. Комбинированные поражения вследствие одновременного
воздействия различных поражающих факторов ядерного взрыва.
Зависимость от дозы (количества поглощенной энергии) на-
ходит свое отражение в различной степени тяжести общих и
местных (органных и кожных) поражений, что сказывается на
выраженности симптомов, сроках их появления и исходе забо-
левания.
Общеизвестная зависимость от дозы позволяет удовлетвори-
тельно прогнозировать течение заболевания у группы поражен-
ных. Индивидуальный прогноз, кроме того, уточняется с по-
мощью доступных при массовом потоке пораженных клинико-
лабораторных приемов оценки ранних симптомов заболевания4
(общей или местной дозы облучения).
Необходимая точность прогнозирования определяется теми
основными решениями, которые следует вынести при первичной
сортировке в ОПМ с учетом всех поражающих факторов ядер-
ного взрыва.
Пострадавших подразделяют на четыре категории: 1) нуж-
дающихся в неотложной медицинской помощи; 2) нуждающих-
ся в эвакуации для последующего квалифицированного лечения
343
в больницах загородной зоны (помощь может быть отсрочена),
3) не нуждающихся в ближайшие 2 нед в каких-либо лечебных
мероприятиях (в том числе подгруппы трудоспособных);
4) практически инкурабельных, нуждающихся в оказании симп-
томатической помощи на месте, без последующей эвакуации.
Показания к отнесению пострадавшего в одну из указанных
групп определяются совокупностью действия поражающих фак-
торов ядерного взрыва и реальной ситуацией на месте. При
этом целесообразно выделить первичную наиболее сложную сор-
тировку пораженных в первые часы — 2 сут от момента взрыва
и ее последующую корректировку на 2—3-й неделе после облу-
чения, когда структура поражений существенно меняется.
Первичная сортировка является одной из основных задач
ОПМ наряду с оказанием неотложной медицинской помощи по-
страдавшим и опирается на доступные ориентировочные сведе-
ния о дозах общего облучения и относительно простые легко
выявляемые клинические проявления или синдромы (шок, кол-
лапс, кровотечение из раны, перелом, повреждение одного из
внутренних органов, тяжелая первичная реакция на облучение,
лучевой или термический ожог различной тяжести и распростра-
ненности, нарушения дыхания и др.).
К категории лиц, нуждающихся в неотложной медицинской
помощи (I категория), относят пораженных с острой лучевой
болезнью III—IV степени в период первичной реакции и II—
III степени в период разгара при наличии тяжелых инфекцион-
ных осложнений и кровотечения (дозы облучения от 4 до
10 Гр).
К пораженным, помощь которым может быть отсрочена
(II категория), относят пораженных с острой лучевой болезнью
I—II степени в период первичной реакции (доза облучения до
4 Гр).
К пораженным, не нуждающимся в лечебных мероприятиях
в ближайшие 2 нед (III категория), относят облученных в до-
зах до 1 Гр (с надежными сведениями о дозах облучения), а
при последующей корректировке прогноза через 2 нед всех по-
раженных с дезой общего облучения менее 2,5 Гр. К этой груп-
пе относят также пораженных со слабо выраженными поздни-
ми (более 2—3 ч после облучения) проявлениями первичной
реакции, не отягощенных сопутствующими травматическими,
токсическими и другими поражениями.
К нуждающимся в оказании симптоматической помощи на
месте (IV категория) относят пораженных, получивших общее
облучение в дозах более 10 Гр, а также лиц с крайне тяжелой
первичной реакцией, возникающей в первые 10—30 мин с на-
рушением сознания и высокой температурой тела.
Острая лучевая болезнь от общего относительно равномер-
ного облучения наиболее вероятна у пострадавших, удаление
которых от эпицентра воздушного или наземного ядерного взры-
ва делает практически несущественным ослабление излучения в
344
пределах размеров тела. У этих пораженных, как правило, от-
сутствуют какие-либо средства локальной защиты, а основной
вклад в дозу (до 70—90 %) приходится на мгновенное гамма-
нейтронное излучение самого взрыва. Аналогичная форма воз-
никает, если гамма-поле кругового облучения формируется за
счет выпадения на местности радиоактивных осадков. В этих
случаях формирование дозы во времени происходит постепенно,
с убывающей мощностью излучения (ослабление мощности до-
зы на один порядок происходит за время t, кратное 7 от началь-
ного измерения). Данная форма наиболее подробно изучена,
именно она была преобладающей у пораженных в результате
атомной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки [Oughtherson,
Warren, 1956; Misona et al., 1975]. Она закономерно выделена и
детально описана отечественными и зарубежными исследовате-
лями [Куршаков Н. А., и др., 1966; Гуськова А. К., Байсого-
лов Г. Д., 1971; Andrews, 1962, Bond et al., 1969; Bond, Fliedner,
Archambean, 1971]. При этом все авторы обращали внимание
на четко очерченную зависимость выраженности, характера и
сроков появления симптомов от дозы облучения и типичную фаз-
ность течения, особенно в диапазоне доз, близких к летальным
(2,5—10 Гр). Достаточно подробно проанализированы и основ-
ные механизмы развития поражения и причины смерти в раз-
личном диапазоне доз [Горизонтов П. Д., и др., 1964; Дарен-
ская Н. Г., и др., 1963; Акоев И. Г., и др., 1970]. Показано, как
по мере увеличения дозы ведущим в поражении и его исходе
становится несостоятельность таких критических систем, как
кроветворная (доза до 6—10 Гр), эпителий тонкого кишечника
(10—20 Гр), нервная система (80 Гр), а при массивной дест-
рукции радиочувствительных тканей — на переходе от кишечной
формы к нервной (доза 20—50 Гр) наблюдается так называ-
емая токсемическая форма лучевого поражения. Ей и нервной
форме сопутствуют тяжелые дисгемические и циркуляторные
нарушения, иногда выступающие на первый план в клиниче-
ской картине болезни [Lusbaugh et al., 1967]. >
Для практических целей сортировки и организации медицин-
ской помощи при массовых поражениях все формы заболевания,
начиная с кишечной (диапазон доз 6—10 Гр), целесообразно
объединить понятием крайне тяжелой формы лучевой болезни
с едиными решениями об отнесении всех пораженных к четвер-
той сортировочной категории.
Основой для выделения группы лиц с безнадежным, исходя
из современных терапевтических возможностей, прогнозом яв-
ляются сведения: а) о дозах, заведомо превышающих 10±3 Гр
общего облучения, б) о ряде клинических симптомов, а именно:
неукротимая рвота, появляющаяся в первые 30 мин, иногда по-
нос в первые часы — сутки после облучения, субфебрильная
или фебрильная температура в первые часы, резкая общая сла-
бость, бледность, сменяющаяся эритемой открытых частей те-
ла. Возможны нарушения сознания.
£45
Из дополнительных признаков в случае возможности про-
ведения исследований о крайней тяжести поражения свидетель-
ствуют в первые 3 дня.* 1) резкое подавление митозов в костном
мозге до полного их отсутствия; 2) увеличение доли аберрант-
ных клеток среди лимфоцитов и делящихся клеток костного
мозга (до 100%) и числа аберраций на одну клетку (10 и бо-
лее); 3) стойкое снижение абсолютного (100 клеток и менее в
1 мкл) и относительного (до 2 % и ниже) числа или полное ис-
чезновение лимфоцитов из периферической крови.
Через 7—14 сут неблагоприятный прогноз с развитием ки-
шечной формы становится очевидным, если число лейкоцитов
становится менее ЫО3 в 1 мкл на 7-е сутки после облучения и
наблюдается раннее развитие энтерита, энтеральной интокси-
кации и инфекционных осложнений.
При токсемической и нервной форме в эти сроки (7—9-е и
1—3-е сутки соответственно) реально наступление летальных
исходов, возникающих при соответствующих клинических про-
явлениях (тяжелые водно-электролитные расстройства, цирку-
ляторные нарушения, олигурия, азотемия, отек мозга, затемне-
ние сознания).
Костномозговая форма острой лучевой болезни, возникаю-
щая при облучении в дозах 1—10 Гр, требует детальной диф-
ференциации по прогнозируемой степени тяжести заболевания.
Реальная частота смертельных исходов, объем и эффективность
лечебных мероприятий и сроки формирования клинического син-
дрома в этом диапазоне доз существенно варьируют, что вы-
нуждает принимать различные оперативно-тактические реше-
ния. Так, исходя из имеющегося опыта при дозах облучения,
меньших 1 Гр (даже с учетом возможной ошибки в определе-
нии дозы ±30,%), как правило, не формируется очерченной кли-
нической формы заболевания и выживание пораженных весьма
вероятно [Bond et al., 1971]. Клинически значимы для благо-
приятного прогноза у этих пораженных отсутствие у большин-
ства из них первичной ранней лучевой реакции и нормальное
или нестойко умеренно сниженное число лимфоцитов (до
1,5 «103 клеток в 1 мкл в 1—3-е сутки после облучения). Этих
лиц обоснованно причисляют к третьей сортировочной катего-
рии, им не требуются какие-либо лечебные мероприятия, и они
могут быть признаны трудоспособными. Лишь небольшая часть
при ошибке в определении дозы (и соответственно прогноза)
может обратиться за медицинской помощью на 5—7-й неделе
после облучения. Минимальные лечебные мероприятия, прове-
денные по соответствующим показаниям в эти сроки, будут до-
статочно эффективны.
Лица, подвергшиеся облучению в дозах 1—2,5 Гр (с учетом
той же возможной ошибки в определении дозы), дифференци-
руются, если это возможно, по клиническим признакам (прояв-
ление через 2—3 ч нетяжелой первичной реакции, выявление
умеренной лимфопении (0,5,103—1 • 103 клеток в 1 мкл) на две
346
подгруппы. Диапазон доз составляет у первой из них!—2,5 Гр
[(±30 %), У второй ^2,5 Гр (±30%). Первая из них сближа-
ется в решениях на ближайшие 2 нед с третьей категорией и на
этот срок признается хотя и ограниченно трудоспособной, но не
(требующей каких-либо лечебных мероприятий до выявления
соответствующих симптомов абортивного периода разгара ОЛБ.
У второй группы пораженных третьей категории в сроки после
2—3 нед формируются поражения легкой или средней степени
(тяжести, и они будут нуждаться в специализированном лечении
в больницах загородной зоны. Вторичная сортировка через
2 нед, особенно подкрепленная исследованием числа лейкоцитов
и тромбоцитов, позволяет более обоснованно определить прог-
ноз у этой категории пораженных и развернуть во всех случаях
своевременные лечебно-профилактические мероприятия.
У лиц с дозой 2,5—4 Гр прогнозируется формирование забо-
леваний средней (реже тяжелой и еще реже легкой) степени с
учётом возможной неточности определения дозы ±30 %.
Клиническим подкреплением подобного прогноза является
наличие более выраженной и стойкой лимфопении в 1—3-и сут-
ки (0,3• 103—0,5-103 клеток в 1 мкл), обязательная у всех ран-
няя первичная общая (в первые 30—60 мин), а у некоторых и
местная лучевая реакция кожи. Это наиболее перспективные
для лечения пострадавшие, относимые ко второй категории, е
возможностью отсроченной эвакуации. Лечебные мероприятия
у этих лиц могут свести к минимуму (менее 5 %) реальность
летальных исходов. Эффективность лечения достигает 40—
50% при своевременном и правильном его проведении. Сроки
оптимального проведения лечебно-профилактических мероприя-
тий приходятся на 12—20-е сутки после облучения. Разгар бо-
лезни соответствует по времени 4—6-й нед от момента облуче-
ния. При возможности проведения дополнительных клинико-ла-
бораторных исследований в это время могут быть осуществле-
ны вторичная сортировка и уточнение показаний и сроков ле-
чебных мероприятий. Исходы заболевания характеризуются до-
вольно полным клиническим восстановлением к исходу 2-го ме-
сяца от момента облучения.
У пострадавших от облучения в дозе 4—6 Гр, а по принци-
пиальному единству патогенетических механизмов и до 10 Гр
формируется заведомо тяжелая лучевая болезнь, частота ле-
тальных исходов при которой колеблется от 20 до 100 %. В свя-
зи с тяжелой общей ситуацией при массовых поражениях перс-
пективными для лечения являются пораженные с дозой облуче-
ния только до 6 Гр. О возможности развития у них тяжелой
степени острой лучевой болезни свидетельствуют ранняя выра-
женная первичная реакция (однако без коллапса и двигатель-,
ных нарушений), наличие эритемы кожи, гипертермия, выра-
женная стойкая лимфоцитопения в первые 3 сут (0,3-103 клеток
в Г мкл). Их относят ко второй сортировочной категории, но
нуждающейся в более срочной эвакуации и лечении на 8—
347
12-е сутки. Эти лица должны быть отделены от четвертой кате-
гории, т. е. лиц с наличием инкурабельных поражений. Для
этих целей в дальнейшем могут быть использованы при нали-
чии соответствующих условий клинико-лабораторные тесты
(подсчет числа лейкоцитов, тромбоцитов, клинические иссле-
дования).
Сроки разгара болезни у облученных в дозах до 6 Гр при-
ходятся на 3—4-ю нед от момента облучения. Наибольшая вы-
раженность агранулоцитоза и тромбоцитопении падает также
на указанные сроки. Эффективность лечебных мероприятий мо-
жет быть ориентировочно оценена как снижение частоты ле-
тальных исходов на 20—40 %. В исходе болезни могут наблю-
даться различные остаточные явления: умеренное снижение
числа лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, ка-
таракта, частичная эпиляция, подавление сперматогенеза и вре-
менная мужская стерильность.
Указанные клинико-дозиметрические критерии не являются
абсолютными, однако, исходя из имеющегося опыта, их инфор-
мативность может быть оценена как достигающая 70—80
правильных решений с занижением или завышением прогнози-
руемой тяжести поражения у остальных 30—20 % пострадав-
ших. Сохранение трудоспособности пострадавших в первые не-
дели, следствием чего иногда является запоздалая госпитали-
зация и лечение, обусловливает снижение эффективности лечеб-
ных мероприятий.
В качестве иллюстрации описанных выше различных степе-
ней тяжести острой лучевой болезни приводятся некоторые кли-
нические наблюдения.
1. Пострадавший подвергся равномерному гамма-нейтронному облучению
в дозе 1,5 Гр. Через 3 ч стал жаловаться на слабость, рвота была одно-
кратной через 6 ч, температура тела 37 °C; лимфопения— 1200 клеток в 1 мкл
(лейкоцитов 7800). До 27-го дня состояние оставалось хорошим, показатели
крови были в пределах нормы, эпиляция не развилась. С 28-го дня число лей-
коцитов стало снижаться и оставалось на уровне 2000 в 1 мкл в течение 12
дней с однократным снижением до 1100 клеток в 1 мкл, тромбоцитопения —
до 40 000 в 1 мкл на 5—6-й неделе. Температура тела оставалась нормальной,
инфекционных и геморрагических проявлений не было. Восстановление пока-
зателей периферической крови началось с 40-го дня. К 56-му дню показатели
полностью нормализовались. Выписан из стационара на 58-й день в хорошем
состоянии. При дальнейшем наблюдении в течение нескольких лет жалоб не
предъявлял, признавался здоровым (рис. 54).
2. Пострадавший подвергся относительно равномерному (с небольшим пре-
вышением дозы слева) гамма-нейтронному облучению в дозе около 3 Гр,
Рвота началась через 1 ч после облучения, повторялась несколько раз в те-
чение 6 ч, лимфоцитопенпя с первых сут —600 клеток в 1 мкл. В течение
2 сут оставалось плохое самочувствие, температура тела была нормальной.
Латентная фаза продолжалась до 24-го дня, единственным внешним прояв-
лением болезни в это время была частичная эпиляция на голове, начавшаяся
на 13-й день после облучения. Фаза разгара с 24-го по 42-й день: общая сла-
бость, повышение температуры тела до 37,5—38 °C; снижение числа лейкоци-
тов к 33-му дню достигло 780 клеток в 1 мкл, тромбоцитопения — до 17 000
клеток в 1 мкл. Выраженных инфекционных и геморрагических осложнений
не было. Восстановление началось с 43-го дня. Выписан из стационара через
348
Рис. 54. Динамика некоторых клинических показателей у больного
(первый случай).
1 — тромбоциты; 2 — лейкоциты.
Рис. 55. Динамика некоторых клинических показателей у больного
(второй случай).
Обозначения те же, что на рис. 54.
Рис. 56. Динамика некоторых клинических проявлений у больного
(третий случай).
Обозначения те же, что на рис. 54.
2 мес от момента облучения. При обследовании через 10 лет признан практи-
чески здоровым (рис. 55).
3. Наблюдение является примером одного из наиболее тяжелых поражений
из числа описанных в мировой литературе. Доза облучения 5,8 Гр, из них
на гамма-компоненту высокой энергии приходится около половины. Удаление
от источника гамма-нейтронного облучения в 6,5 м с перемещением пострадав-
шей в пространстве сделало облучение тела практически равномерным. Пер-
вичная реакция ранняя (в первые 30 мин), выраженная, с наличием рвоты,
поноса, гипертермии до 38 °C. Характерна четко выраженная фазность течения
и глубина поражения кроветворения в разгаре болезни (с 14—16-го дня по
36-й день от момента облучения). В исходе заболевания наблюдались тяже-
лые остаточные поражения хрусталика, умеренная цитопения. На 11-м году
после облучения пациентка родила нормального здорового ребенка. Возмож-
но, сохранение репродуктивной способности обусловлено благоприятным сов-
падением момента облучения с резистентной фазой менструального цикла
(рис. 56).
Острая лучевая болезнь, вызванная неравномерным облуче-
нием, является в условиях применения ядерного оружия воз-
можным, но, по-видимому, более редким вариантом, связанным
с частичной защитой тела и различной фиксированной ориента-
цией его по отношению к источнику излучения. Она возможна
также в случае применения ядерных устройств малых калиб-
ров, с большим вкладом в дозу нейтронного излучения. Эта
ситуация более сложна для анализа и интерпретации клиниче-
ских проявлений с целью сортировки пораженных. Условно эту
форму можно подразделить на несколько наиболее типичных
850
вариантов облучения: передний, переднебоковой, задне- и пе*
редненижний, передневерхний. Для облучения нейтронами при
атомном взрыве характерно практически тотальное по поверх-
ности, но неоднородное по максимуму поглощения энергии на
определенной глубине тела распределение дозы, т< е. частичная
защита расположенных на различной глубине органов и тканей
и поверхности кожи.
В мирных условиях по данной форме поражения накоплено
наибольшее число весьма тщательно клинически прослеженных
наблюдений [Куршаков Н. А., и др., 1962, 1965, 1966; Воробь-
ев А. И. и др., 1969, 1974; Гуськова А. К., Байсоголов Г. Д.>
1971; Гуськова А. К., Рядов В. Г., Дибобес И. К., 1971, Jam-
met et al., 1959, 1967; Hempelman, Lisko, Hoffman, 1962; And-
rews, 1962].
Можно выделить некоторые общие черты этого сложного ти-
па поражений, имеющих значение для определения прогноза.
Характерными клиническими особенностями являются значи-
тельная тяжесть местных поражений, нарушение классических
соотношений тяжести отдельных симптомов в начальном перио-
де с последующим течением заболевания, в целом лучший прог-
ноз исходов. Типичны значительная глубина остаточных, преи-
мущественно локальных поражений хрусталика, подкожной
клетчатки или сегментов тела, подвергшихся облучению в наи-
большей дозе. В качестве иллюстрации приводится следующее
наблюдение.
4. Пациентка К. в течение 1 с подверглась Мощному гамма-нейтронному
облучению с преобладанием нейтронного компонента (4:1). При этом средняя
доза для левой половины тела в пределах 10 Гр, справа с максимумом на глу-
бине около 5 см. Первичная общая реакция сопровождалась яркими ранними
местными симптомами, указывающими на тяжелое поражение тканей левой
половины тела и головы. На 7—9-й день наблюдались отчетливые кишечные
симптомы. Реакция слизистых оболочек рта и носоглотки, кишечника (понос)
имела место уже в первые часы. Нарастание симптомов катарально-язвенного
ринофаринголарингита и стоматита отмечалось к 12—25-му дню болезни.
Число лейкоцитов стало резко снижаться со 2-го дня болезни и составило
на 2—5—7-е сутки 2,34 g3—0,94 О3 и 375 клеток соответственно. Нейтропения
была максимально выражена на 18—23-й день от момента облучения. Макси-
мальное число кровяных пластинок на 12—20-й день составило 34 О4 в 1 мкл
с повышением после 21—22-го дня до нормы. Ретикулоциты полностью отсут-
ствовали в периферической крови с 4-го по 12-й день заболевания, умеренная
анемия наблюдалась с конца первой недели. Костный мозг грудины на 6-й
день был резко опустошен (1404 метокариоцитов в 1 мкл, эритробластов 2 %,
глубокое подавление митотической активности). Похудание за первые 24 дня
(болезни составило 8 кг, а за последующие 2,5 мес еще 4 кг. Уже в первые
3—6 мес сформировалась картина тяжелого лимфостаза и индуративного
отека максимально облученной половины тела. Рост волос на этой стороне не
возобновился. Развились двусторонние (с выявлением через 6 мес и 2 года)
осложненные массивные катаракты. На протяжении 16 лет сохраняется дест-:
рукция подвздошной кости на стороне, подвергшейся максимальному облу-
чению, и резкое, обеднение ее трепаната деятельными кроветворными элемен-
тами.
Дефект кроветворения восполняется за счет гиперплазии части костного
мозга (трепанат правой подвздошной кости) при умеренной гипоплазии дру-
гих его отделов (рис. 57),
351
1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Дни
Рис. 57. Динамика некоторых клинических проявлений у больного
(четвертый случай).
Обозначения те же, что на рис. 54.
39 -
38 -
37 -
36 -
35 -
I r t____I____1___I__!___1___!_1—!______!—1---------1________! - „
1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50' 55 60 Дни 1 2 10 Годы
2 -
1 -
Рис. 58. Динамика некоторых клинических показателей у пострадавших
японских рыбаков.
Обозначения те же, что на рис, 54,
В зависимости от локализации преимущественного облуче-
ния в подобных описанному выше случаях н в первую очередь
объема пораженного активно кровотворящего костного мозга, а
также кишечника (с иным распределением поглощенной энер-
гии в нем, чем в костном мозге) наблюдаются сдвиги во време-
ни появления и выраженности ряда симптомов. Это касается
цитопении, а также своеобразных кишечных расстройств, счи-
тающихся характерными для действия нейтронов, но не дости-
гающих у человека вследствие неравномерности облучения вы-
раженности истинного кишечного синдрома.
В общем виде при этой форме поражения коррекция меди-
ко-тактических решений при сортировке сводится: 1) к более
осторожному прогнозированию тяжести течения исхода болезни
по отдельным симптомам с учетом неоднородности облучения,
т. е. необходимо более строго, оценить «местное» их происхож-
дение; 2) в целом к лучшему прогнозу исхода, что позволяет
расширить показания к лечению; 3) к определенному отягчаю-
щему влиянию формирования местных поражений на ранних
сроках после облучения, что заставляет расширить контингент
лиц, подлежащих срочной эвакуации в профильные учреждения
загородной зоны и начать проведение лечебных мероприятий в
более ранние сроки по аналогии с комбинированными пораже-
ниями.
Острая лучевая болезнь, обусловленная сочетанным облу-
чением, возникает при воздействии внешнего излучения, аппли-
кации на кожу, слизистые оболочки и внутреннего поступления
радиоактивных продуктов деления (например, при нахождении
на следе выпадения облака ядерного взрыва без средств защи-
ты кожи и органов дыхания).
Клинический синдром сочетанного поражения характеризу-
ется развитием острой (подострой) лучевой болезни в сочета-
нии с поверхностным бета-дерматитом открытых участков ко-
жи и бета-эпителиитом кишечника. Отмечается развитие в не-
которых случаях отдаленных эффектов в виде гипотиреоидизма
и образования аденом, реже — аденокарцином, щитовидной же-
лезы. Эти формы изучены достаточно подробно [Bond et al.,
1956].
Материалы, типичные для данной ситуации, иллюстрирует рис. 58, основан-
ный на наблюдениях за группой пострадавших японских рыбаков. Ориенти-
ровочные дозы за счет внешнего гамма-излучения равны 3,6—4,4 Гр. Поступ-
ление внутрь радиоактивных веществ с ведущей значимостью среди осколков
деления изотопов йода: возможные дозы облучения щитовидной железы
1—3 Гр. Аппликация РВ имела место на открытых участках кожи и слизи-
стых оболочках (примерная доза облучения 2000—3000 бэр при средней энер-
гии бета-частиц около 1 Мэв).
Отличия динамики симптомов от типичной для данного уров-
ня доз общего внешнего гамма-облучения заключаются:
— в некотором протрагировании начального диспепсическо-
го синдрома, большей выраженности и длительности нетяжелых
12 под ред. Бурназяна А. И.
353
кишечных расстройств, .начиная с периода первичной реакции
до 8—12-го дня наблюдения;
— в наличии первичной реакции конъюнктивы и слизистой
оболочки верхних дыхательных путей (слезотечение, жжение,
зуд, першение, кашель, чиханье);
— в значительной частоте, относительной выраженности и
вместе с тем в несомненной последующей легкости течения из-
менений на пораженных участках кожи (поверхностные бета-
дерматиты, нарушение пигментации, нестойкая эпиляция);
— в возможности развития у некоторых лиц в отдаленные
сроки признаков гипофункции и аденом щитовидной железы;
— в некотором изменении сроков развития и полноты вос-
становления лимфопоэза и тромбоцитопоэза, а также фермен-
тативной активности печени в связи с дополнительным облуче-
нием лимфатических узлов и гепатолиенальной системы в
случае поступления относительно больших количеств радионук-
лидов в организм.
Уточнение медико-тактических рекомендаций по этой группе
пораженных, явившееся итогом острых дискуссий последнего
десятилетия, следует считать в основном достигнутым.
При медицинской сортировке пострадавших с сочетанными
радиационными поражениями необходимо учитывать следующие
обстоятельства:
1) прогноз поражения более серьезен, чем это можно пред-
положить по проявлениям несколько смягченной первичной ре-
акции;
2) все решения в первые часы и дни принимаются, исходя
из основного воздействующего фактора (внешнего гамма-облу-
чения) и определяющего (общего) клинического синдрома;
3) мероприятия по уменьшению заражения кожных покро-
вов эффективны лишь в первый час после заражения. В даль-
нейшем уменьшение мощности дозы определяется в основном
естественным физическим распадом данной группы радионук-
лидов;
4) не возникает существенных сложностей в простейших ле-
чебных мероприятиях и заметного отягощения или трансформа-
ции клинической картины болезни в развитии нетяжелых мест-
ных поражений кожи и слизистых оболочек;
5) вопросы защиты от ведущего компонента внутреннего
воздействия радиоактивного йода решаются относительно про-
сто путем дачи через рот 300—600 мг стабильного йода в виде
-калия йодида.
Комбинированные поражения при ядерном взрыве возника-
ют при совместном или последовательном воздействии радиа-
ционного и других поражающих факторов нелучевой природы
(механических, термических и др.).
Взаимное отягощение при комбинированных поражениях -соз-
дается такими патогенетическими механизмами., как:
354
— нарушение водно-солевого и белкового баланса, имею-
щее место в ранние сроки при тяжелых травмах, распростра-
ненных ожогах и практически инкурабельных лучевых пораже-
ниях (дозы более 10 Гр);
— угнетение кроветворения вследствие любой массивной не-
восстанавливаемой кровопотери при травме, а в более поздние
сроки в результате токсикоза, сопутствующего распространен-
ным глубоким ожогам или в связи с развитием интеркуррент-
ных инфекций. При лучевой болезни в диапазоне доз 2—10 Гр
депрессия кроветворения развивается постепенно с первых дней
и достигает наибольшей выраженности в период разгара болез-
ни (3—5-я неделя);
— подавление общей иммунобиологической реактивности и
снижение компенсаторных возможностей ряда органов и сис-
тем, более характерное для поздних сроков (3—6 нед) при не-
благоприятно протекающих заживлениях ран и ожогов, а также
при тяжелых лучевых поражениях (дозы 4—10 Гр) в сроки
после 2-й недели от момента облучения.
Прогноз исхода комбинированного поражения в различные
сроки определяется по ведущему поражению. Однако несом-
ненно, что частота неблагоприятных исходов в целом в диапа-
зоне доз облучения 2,5—10 Гр будет при комбинированных по-
ражениях возрастать, особенно в сроки после 3 нед от момента
взрыва, а при облучении в дозах более 10 Гр в более ранние
сроки — в первые 2 нед.
Таким образом, комбинация действия ряда факторов ска-
жется на первичной медицинской сортировке пострадавших сле-
дующим образом:
а) увеличится группа лиц, нуждающихся в неотложной ме-
дицинской помощи (I сортировочная категория);
б) потребуется дифференцировка эвакуационных потоков в
зависимости от потребности в дальнейшей специализированной
хирургической помощи;
в) увеличится группа инкурабельных больных (IV сортиро-
вочная категория) и соответственно будет ограничен верхний
предел доз (4—6 Гр), при котором выживание пораженных ве-
роятно. По отношению к ним необходимо осуществлять весь до-
ступный объем лечебных мероприятий.
Организация лечебных мероприятий на этапах медицинской
эвакуации. После проведения простейших мероприятий само- и
взаимопомощи дальнейший объем лечебных мероприятий опре-
деляется в ходе медицинской сортировки пораженных в ОПМ.
При этом решение должно приниматься на основании представ-
лений о тяжести клинических проявлений лучевого заболевания,
желательном объеме и сроках оказания необходимой медицин-
ской помощи.
Ниже приводится краткая характеристика основных клини-
ческих форм острой лучевой болезни.
12»
355
Острая лучевая болезнь I степени тяжести развивается при
облучении в дозах 1—2 Гр. Для этой формы поражения харак-
терен длительный скрытый период, достигающий 25—30 дней,
клинические проявления периода разгара выражены нерезко,
восстановление происходит относительно медленно, но полно.
В скрытом периоде состояние пострадавших вполне удовлетво-
рительное и позволяет им при необходимости выполнять работу
умеренной тяжести.
Острая лучевая болезнь II степени тяжести наблюдается у
людей в дозах облучения 2—4 Гр. Скрытый период длится 2—
3 нед. Период разгара выражен достаточно ярко по ухудшению
общего самочувствия, повышению температуры, характерным
изменением картины крови. Инфекционные осложнения, гемор-
рагические явления, особенно у леченых, выражены умеренно.
Для этой степени ОЛБ характерно полное, но медленное вос-
становление, примерно к концу 2-го месяца (к 50—60-му дню).
Большинство лиц к этому времени практически здоровы и с не-
которым ограничением трудоспособности могут быть выписаны
из стационара. В дальнейшем возможно наличие остаточных
явлений и отдаленных последствий, хотя возможно и полное вы-
здоровление.
Острая лучевая болезнь III степени тяжести соответствует
облучению в дозах от 4 до 6 Гр. Без лечения неизбежно наступ-
ление летального исхода. Период разгара начинается через 12—
16 дней после облучения, и характеризуется тяжелым пораже-
нием кроветворения, геморрагическими явлениями и инфекцион-
ными осложнениями. Возможны кишечные проявления. Восста-
новление происходит быстро, но не полностью как в отношении
наиболее поражаемых тканей, так и общих функциональных
возможностей.
В практических целях всех пораженных при дозах облуче-
ния, больших 6 Гр, целесообразно объединить понятием крайне
тяжелой формы заболевания. Вместе с тем по основным патоге-
нетическим механизмам при последовательном увеличении доз
эта группа пораженных дифференцируется на лиц, умирающих
на 10—14-й день, при так называемой кишечной форме лучево-
го поражения (доза 10—20 Гр), пораженных со смертельным
исходом в первые 5—7 дней при картине тяжелого токсикоза
(доза 20—80 Гр) и умирающих в первые 3 сут от так называе-
мой церебральной формы лучевой болезни при явлениях тяже-
лых гемодинамических расстройств (доза более 80 Гр).
Для планирования медицинских мероприятий следует, поми-
мо знания указанных выше особенностей клинических форм лу-
чевой болезни, располагать данными:
— о состоянии и прогнозе радиационной и общей обстанов-
ки в обслуживаемом районе на ближайшее время (часы, жела-
тельно сутки);
— об ориентировочной численности проживающего в районе
населения и структуре санитарных потерь от имевшего место
353
ядерного взрыва в динамическом аспекте — в первые 1—3 дня,
а затем на 2—3-й и 6—10-й неделе после взрыва;
— о возможных клинических проявлениях и их динамике
при изолированных травмах и ожогах (размеры, тяжесть и ло-
кализация при соответствующих показателях воздействия);
— о необходимых объеме и сроках проведения таких лечеб-
ных мероприятий, как неотложная помощь при тяжелой первич-
ной лучевой реакции, травматическом и ожоговом шоке и кро-
вотечении в сопоставлении с реальной возможностью их осу-
ществления (наличие персонала, медикаментов, перевязочных
средств, инструментария и др.).
Только совокупность указанных сведений позволит опреде-
лить возможности, сроки, объем и место оказания медицинской
помощи каждой группе пораженных, выделенной в процессе
первичной медицинской сортировки.
Особенности развития клинической картины острой лучевой
болезни в диапазоне доз, при которых целесообразно активное
лечение и в первую очередь наличие скрытого периода продол-
жительностью не менее 20—10 дней, создают некоторые допол-
нительные резервы времени для осуществления лечебных меро-
приятий. Возникает возможность более постепенного разверты-
вания работы медицинской службы по радиационному профилю
и передачи всех имеющихся сил и транспортных средств в пер-
вые часы и дни на оказание неотложной помощи при травмах
и ожогах и их комбинации с лучевыми поражениями. Наоборот,
в структуре санитарных потерь и объеме медицинских меропри-
ятий на 3—6-й неделе после взрыва радиационные поражения
и помощь при них становятся одним из главных направлений в
деятельности медицинской службы, что учитывается при по-
вторной сортировке через 2, 3 и 4—6 нед от момента
взрыва.
Основные терапевтические мероприятия при острой лучевой
болезни направлены на:
— оказание помощи при первичной реакции на облучение;
— замещение и восстановление деятельности клеточных по-
пуляций, наиболее страдающих при облучении (кроветворение,
кишечный эпителий, эпителий кожи);
— профилактику и лечение осложнений, обусловленных уг-
нетением кроветворения (инфекционных, геморрагических);
— борьбу с вторичной интоксикацией продуктами тканевой
деструкции и гемоциркуляторных расстройств в пораженных
тканях;
— придание физиологической направленности восстанови-
тельным процессам:
— восстановление или оптимальную перестройку деятельно-
сти систем регуляции и приспособления;
— симптоматическое лечение и поддержание деятельности
систем, вторично вовлеченных в патологический процесс в свя-
зи с заболеванием.
357
При массовых санитарных потерях от ядерного оружия наи-
большую значимость имеют оказание помощи при первичной
реакции, профилактика и лечение осложнений, вызванных угне-
тением кроветворения, а также создание соответствующего про-
гнозируемой степени тяжести оптимального режима жизни и
питания пострадавших.
Для оказания помощи при первичной реакции предусматри-
вается наличие в индивидуальных и групповых аптечках средств.
купирующих или уменьшающих тяжесть рвоты. При этом
аэрон и аминазин в таблеткях млгут быть паны 1—2 раза в
порядке само- и взаимопомощи. На этапе первой медицинской
помощи возможно применение в тех же целях инъекций амина-
зина (1—2 мкл), атропина (1 мкл), а также в случае коллапса
вазопрессорных и сердечных средств (мезатон, норадреналин,
кордиамин), ~
Все остальные мероприятия проводятся только медицинским
персоналом ОПМ или больнично-поликлинических учреждений
загородной зоны.
При снижении числа лейкопитов Гменее 2-Ю1 * 3 * * * * В клеток в
1 мкл) при острой лучевой болезни средней тяжести или повы-
шении темпрпятуры jpjLa, а также профилактически с 8-го дн?у
при прогнозируемом тяжелом поражении всем пострадавшим
назначают антибактериальные препарату. Антибиотики дают в
сочетании ^-противогрибковыми препаратами в обычных дози-
ровках циклами по 5—6 дней, .а в случае неэффективности в
комбинации друг с другом. Эти мероприятия, как правило, осу-
ществляются уже в лечебных учреждениях. Появление призна-
ков геморрагического синдрома требует применения эпсилон-
аминокапроновой кислоты, иногда введения концентрированной
плазмы, фибриногена и назначения местных гемостатических
средств. Оптимальным является использование тромбоцитной
массы.
В случае развития диареи назначают порошки. состояшие из_
дерматола, висмута, карбоната кальция по 0,5 г; в пище огра^~
ничивают количество углеводов, клетчатки.
Абсолютные показания к применению других компонентов
крови (лейкоцитной, эритроцитной массы) при острой лучевой
болезни в условиях массовых поражений весьма ограниченны
и, как правило, возникают лишь в периодах разгара и восста-
новления. Трансфузии. этих компонентов крови проводятся в
относительно поздние сроки (после 15—20-го дня) у^пациентов,
прогноз выживания которых весьма вероятен. Заместительная'
терапия в этих случаях -позволяет-лережить.-критическую ста:
дию до выявления восстановительных процессов в кроветворе-
нии (30—36-й день болезни )Т ’
Нежим жизни пораженных, у которых предполагается раз-
витие заболевания легкой степени, ограничивается только на
5—6-й неделе. Пострадавшие с лучевой болезнью средней тя-_
жести нуждаются в щадящем режиме с момента распознавания'
358
заболевания и в постельном режиме в периоде разгара болезни
(от 20-го до 42—45-го дня). При тяжелых лучевых поражениях
желательно предоставление постельного режима и доступной
изоляции с первых дней распознавания этой формы заболева-
ния до 50—60-го дня (или увеличения числа лейкоцитов более
3-103 в 1 мкл).
Таким образом, терапия чисто лучевых поражений носит пре-
имущественно отсроченный характер, что основано на представ-
лении о закономерной фазности течения заболевания.
В то же время ряд неотложных медицинских мероприятий,
проводимых в отношении ожогов и травм при комбинированных
поражениях, имеют определенное профилактическое значение
для ослабления возможной тяжести формирующихся в даль-
нейшем у тех же пациентов лучевых поражений. К таким меро-
приятиям относятся раннее введение антибиотиков, витаминов,
солевых растворов, первичная радикальная обработка раны, эф-
фективное обезболивание, своевременная остановка кровотече-
ния и восполнение кровопотери.
Модификациями или уточнениями основной схемы лечения
при комбинированных поражениях являются следующие:
— максимум радикальных хирургических манипуляций в
диапазоне доз облучения до 10 Гр целесообразно осуществлять
в возможно более ранние сроки, когда наименее реально ос-
ложнение их вторичной инфекциеи и отсутствуют признаки по-
вышенной кровоточивости;
— показания к антибактериальной терапии по сравнению с
обычными должны быть несколько расширены, включая про-
филактическое назначение препаратов широкого спектра дейст-
вия уже в первые дни после травмы или при проведении любых
хирургических манипуляций;
— еще в большей мере возрастает значимость противоин-
фекционной терапии при комбинированных поражениях в перио-
дах разгара и восстановления острой лучевой болезни средней
и тяжелой степени (3—8-я недели);
— в периоде разгара должны быть несколько расширены
показания к применению препаратов крови (цельная кровь,
эритроцитная масса, гамма-глобулин, альбумин), в периоде
первичной реакции и скрытом периоде, кроме случаев массив-
ной кровопотери, можно ограничиться применением плазмы,
белково-солевых кровезаменителей;
— при комбинированных поражениях большое значение при-
обретает эффективное обезболивание. Выбор анестезирующего
препарата и метод введения определяются основным клиниче-
ским синдромом (травма, ожог);
— все эвакуационные мероприятия также должны быть от-
несены на максимально ранние сроки, показания к ним во всем
диапазоне доз до 10 Гр определяются по общим клиническим
принципам решения вопросов транспортабельности и целесооб-
разных направлений эвакуации для ожогов и травм, без каких-
359
либо дополнительных ограничений, связанных с лучевыми по-
ражениями;
— активная и рациональная терапия радиационного компо-
нента в клинической картине заболевания в сроки от 2 до 6—
8 нед в диапазоне доз 2—6 Гр (при средних и частично тяже-
лых степенях лучевой болезни) является весьма эффективной и,
по-видимому, может значительно улучшить общий исход и при
комбинированных поражениях;
— питание больных с комбинированными поражениями не
имеет каких-либо специальных ограничений. Желательными яв-
ляются достаточное количество жидкости, полноценность пита-
ния, улучшенная кулинарная обработка, обогащение пищи бел-
ковыми компонентами и витаминами, особенно витаминами А,
С, Р и группы В.
Глава 9
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ, ПРЕПАРАТОВ
И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
Служба крови представляет собой специальную организа-
цию, призванную обеспечить заготовку крови, ее препаратов и
компонентов и снабжение ими формирований и учреждений
МСГО.
Успех деятельности службы крови определяется рядом усло-
вий:
— наличием донорских кадров, готовых в любое время дать
некоторое количество крови или костного мозга для приготов-
ления трансфузионных средств;
— наличием достаточных запасов трансфузионных средств
с длительными сроками хранения;
— наличием надежных методик консервирования крови,
обеспечивающих ее хранение, транспортировку, а также при-
готовление из нее компонентов и препаратов;
— рациональной организацией, достаточной технической
оснащенностью и высокой производительностью учреждений
службы крови.
С учетом этих условий основными задачами службы крови
являются:
— организация заготовки апаратуры для взятия и перели-
вания крови;
— организация донорства, подбор и комплектование донор-
ских кадров, обследование доноров;
— взятие и консервирование донорской крови;
— заготовка стандартных групповых и антирезус-сыворо-
ток;
— лабораторная апробация заготовленной крови;
— переработка крови и получение из нее некоторых компо-
нентов и препаратов;
360
— транспортировка и хранение заготовленной крови;
— снабжение консервированной кровью и стандартными
сыворотками этапов медицинской эвакуации;
— снабжение ОПМ. и лечебных учреждений ББ аппарату-
рой для двухэтапной заготовки крови;
— участие в установлении показаний к переливанию крови
с учетом медико-тактической обстановки на этапах медицин-
ской эвакуации;
— контроль за организацией переливания крови в лечеб-
ных учреждениях;
— учет результатов переливания крови, профилактика и
анализ осложнений и несчастных случаев, зависящих от тех-
ники переливания крови;
— научная разработка проблем заготовки и переливания
крови.
Заготовка аппаратуры для взятия и переливания крови про-
изводится заводами медицинской промышленности, станциями
и институтами переливания крови. Учреждения службы крови
готовят флаконы с консервантом и системы для взятия и пере-
ливания крови. При повсеместном переходе службы крови к
работе с аппаратурой одноразового использования (пласти-
катная тара) необходимость в регенерации флаконов отпа-
дает.
Организация донорства требует систематического проведе-
ния агитационно-массовых мероприятий по пропаганде донор-
ства, максимального сокращения времени на обследование до-
норов (предварительный их осмотр) и приближения пунктов
заготовки крови к местам сосредоточения доноров.
Взятие крови у доноров должно быть организовано таким
образом, чтобы исключить их отрыв от предприятий и районов
сосредоточения (заготовка крови производится выездными
бригадами).
Лабораторная апробация заготовленной крови включает
определение группы крови, резус-принадлежности, проведение
реакции Вассермана, осадочных реакций, пробы на билирубин
и выборочное бактериологическое исследование. Лабораторная
обработка заготовленной крови осуществляется лабораториями
станции переливания крови, но может проводиться и в лабора-
ториях лечебных учреждений.
Переработка крови и получение препаратов из нее преду-
сматривает заготовку нативной и сухой плазмы, эритроцитной,
тромбоцитной и лейкоцитной массы и взвесей, стандартных
групповых и антирезусных изогемагглютинирующих сывороток,
фибриногена.
При благоприятных условиях учреждения службы крови мо-
гут организовать производство и продуктов фракционирования
плазмы: альбумина, протеина, гамма-глобулина и других пре-
паратов.
361
Транспортировка и хранение заготовленной крови произво-
дится в специальных термоизолирующих контейнерах и холо-
дильных установках с регулируемым температурным режимом.
Для снабжения службы крови льдом используются льдодела-
тельные установки. Транспортировка крови производится авиа-
ционным, автомобильным, железнодорожным и водным транс-
портом.
Снабжение консервированной кровью лечебных учреждений
может быть централизованным и децентрализованным. При
централизованном снабжении кровь поступает со станций пе-
реливания крови. При децентрализованном снабжении кровь
заготавливают непосредственно в лечебном учреждении.
Снабжение лечебных учреждений аппаратурой для двух-
этапной заготовки крови основывается на принципе постоян-
ного поддержания на определенном уровне запасов этой аппа-
ратуры в каждом учреждении, где может производиться заго-
товка крови. Органы медицинского снабжения обеспечивают
учреждения службы крови необходимым количеством флаконов,
пробок, колпачков, пластикатных (резиновых) трубок, игл и
др. Станции переливания крови обеспечивают лечебные учреж-
дения флаконами с консервантом и системами, готовыми для
взятия крови.
Установление показаний к переливанию крови для обоих
этапов медицинской эвакуации МС ГО возлагается на старших
медицинских специалистов. Показания к переливанию крови
пораженным и больным зависят от объема медицинской помо-
щи, медико-тактической обстановки, а также от наличия крови,
ее препаратов и кровезаменителей.
Контроль за организацией переливания крови осуществляет-
ся специалистами службы крови и организуется по указанию
начальников формирований, лечебных учреждений и медицин-
ских служб. Контроль должен сопровождаться изучением но-
вых методик, хранения и заготовки крови, а также учетом ре-
зультатов переливания крови, анализом осложнений и несчаст-
ных случаев и др.
Организационная структура службы крови медицинской МС
ГО строится на базе существующих в мирное время учрежде-
ний здравоохранения с максимальным использованием людских
и материальных ресурсов народного хозяйства. В состав учреж-
дений службы крови МС ГО входят отделения заготовки и пе-
реливания крови в больницах, городские (областные, краевые,
республиканские) станции переливания крови различных кате-
горий и отделения переливания крови СЭГ, институты гемато-
логии и переливания крови. При необходимости эти учрежде-
ния могут переходить на многосменную работу, развертывать
свои функциональные подразделения в загородной зоне, орга-
низовать массовую заготовку крови выездными бригадами.
Отделения заготовки и переливания крови развертываются
в составе больниц МС ГО. Они заготавливают кровь для боль-
362
ниц по принадлежности и организуют б них трансфузиологиче-
скую службу.
Станции переливания крови развертываются в отведенных
для них районах и обеспечивают трансфузионными средствами
ББ и ОПМ. Станция развертывает отделение заготовки и кон-
сервирования крови, аптеку, лабораторное отделение в составе
изосерологической, серологической и бактериологической лабо-
раторий, отделение снабжения и экспедиции крови. Выездные
бригады отделения заготовки и консервирования крови направ-
ляют в места сосредоточения населения и развертывают пункты
заготовки крови в составе донорского отделения, операционной,
материальной и упаковочной. Станция переливания крови функ-
ционально делится на две части: базовую часть, располагаю-
щуюся более или менее длительное время на одном месте, и
подвижную часть, перемещающуюся из одного населенного
пункта в другой с целью заготовки крови. Базовая часть осу-
ществляет прием консервированной крови, поступающей из
других административных районов, проводит визуальный, а
при необходимости и лабораторный контроль этой крови. Сюда
поступает и кровь, заготовленная выездными бригадами. Ба-
зовая часть станции переливания крови обеспечивает хранение
крови и снабжение ею лечебных учреждений МС ГО. Она обес-
печивает также выездные бригады всем необходимым для взя-
тия крови. Базовая часть станции поддерживает непрерывную
связь с управлениями больничных баз МС ГО.
Управление службой крови осуществляют штабы МС ГО
области (края) непосредственно и через УББ.
Трансфузионные средства, применяемые в отрядах
первой медицинской помощи и лечебных учреждениях
медицинской службы гражданской обороны
В трансфузиологической практике медицинской службы
гражданской обороны используются три группы трансфузион-
ных средств: 1) цельная кровь, 2) компоненты и препараты
крови, 3) растворы, корригирующие различные функции
крови.
Цельную кровь заготавливают, как правило, на консерванте
ЦОЛИПК-76 и ЦОЛИПК-12 (цитроглюкофосфат). Глюкозо-
цитратный метод консервирования крови позволяет хранить ее
в пригодном для трансфузии состоянии в течение 21 дня. Кон-
сервированная кровь хранится в холодильниках при температу-
ре +4, -1-6 °C.
Более ценными свойствами обладает свежезаготовленная
консервированная кровь. Сразу после эксфузии кровь начинает
стареть. Снижается физиологическая полноценность формен-
ных элементов, в том числе кислородно-транспортная функция
эритроцитов вследствие снижения уровня содержания в них
2,3-дифосфоглицериновой кислоты. В начале 2-х суток хране-
363
ния утрачивается физиологическая полноценность тромбоцитов,
гранулоцитов и антигемофильного глобулина. В начале 2-й не-
дели хранения гибнут лимфоциты и укорачивается полупериод
жизни эритроцитов. С конца 3-й недели начинается спонтан-
ный гемолиз эритроцитов.
Компоненты и препараты крови. Лечение пораженных и
больных, нуждающихся в инфузионной терапии, не всегда со-
провождается переливанием цельной крови. Цельную кровь пе-
реливают только по абсолютным показаниям, когда
замена ее другой трансфузионной средой не будет эффектив-
ной. Часто возникает необходимость восполнить дефицит толь-
ко отдельных составных ее частей. С этой целью в лечебных
учреждениях МС ГО применяются: плазма и сыворотка крови,
эритроцитная и лейкоцитная масса, тромбоциты, а также со-
ставные части плазмы (альбумин, фибриноген, фибринолизин,
гамма-глобулин и др.). Некоторые препараты крови применя-
ются местно для лечения ран и ожоговых поверхностей.
Плазма и сыворотка крови. Плазма (сыворотка), в том чис-
ле гипериммунная— антистафилококковая, поступающая на
снабжение лечебных учреждений, может быть нативной и сухой.
Нативную плазму приготавливают из консервированной крови
или методом плазмафереза. В первом случае кровь от донора
берут во флакон или пластмассовый мешок. Отсасывание плаз-
мы производится через 2—3 сут с помощью вакуум-сосуда. Из
пластикового мешка плазму выдавливают во второй мешок,
соединенный замкнутой системой с первым. К плазме добавля-
ют 5 % раствор глюкозы (по 10—20 мкл на 100 мкл плазмы).
Эритроциты, остающиеся после отсасывания плазмы, исполь-
зуют для переливания в виде эритроцитной взвеси. В качестве
консервирующего раствора применяется раствор ЦОЛИПК-76
и ЛИПК-6.
Во втором случае (плазмаферез) взятую от донора кровь
смешивают с консервантом, немедленно центрифугируют, эри-
троциты переливают снова донору, а плазму используют для
лечебных целей.
Сыворотку получают из плазмы путем дефибринирования.
При заготовке плазмы необходимо осуществлять системати-
ческий бактериологический контроль. Каждый флакон для за-
готовки плазмы снабжается контрольным сосудиком, заполняе-
мым плазмой одновременно с основным. На 5—10-й день после
отсасывания плазмы контрольные сосудики отправляют на бак-
териологическое исследование. Заготовку плазмы производят в
специальных стерильных боксах.
Хранить нативную плазму следует в рефрижераторах или
холодильниках при температуре 2—6 °C. Длительное хранение
плазмы недопустимо. Срок хранения нативной плазмы во фла-
конах 3 сут, в пластикатных мешках до 2 нед. В процессе хра-
нения нативную плазму периодически осматривают для выявле-
ния видимых признаков инфицирования. Осмотр лучше произ-
364
водить при естественном освещении. Инфицированная плазма
теряет свой обычный светло-желтый цвет и принимает серова-
то-бурый оттенок. При инфицировании в плазме появляются
пленки, грубая взвесь. В случае обнаружения микроскопиче.-
ских признаков инфицирования плазму бракуют.
Сухая плазма должна поступать в лечебные учреждения
вместе со стерильной апирогенной дистиллированной водой.
Сухую плазму получают методом лиофильной сушки из натив-
ной. Длительность хранения плазмы, высушенной этим мето-
дом, 5 лет. Флаконы должны храниться в сухом (относитель-
ная влажность не более 60—70 %) помещении при температуре
от 4-5°С до +20°С.
Для восстановления плазмы сухой препарат разводят апи-
рогенной дистиллированной водой. Общий объем растворителя
должен соответствовать исходному объему нативной плазмы.
Сухая плазма хорошо растворяется в дистиллированной воде
при комнатной температуре. В растворенном состоянии плазма
не содержит посторонних примесей. Хранить растворенную
плазму нельзя! Не допускается перемешивание порций плазмы,
взятых от нескольких доноров. Это увеличивает опасность за-
ражения реципиентов вирусным гепатитом.
Плазма применяется при кровопотере, шоке, гипопротеине-
мии, при лечении ожогов, гнойно-септических заболеваний, при
кровоточивости. При переливании плазмы или сыворотки не-
большими дозами (до 200 мкл) группа крови больного и пере-
ливаемой плазмы не определяется. Плазма АВ (IV) группы не
содержит агглютининов и ее можно переливать в больших до-
зах также без определения группы крови реципиента. При мас-
сивных переливаниях плазмы (сыворотки), полученной от до-
норов других групп, следует определять группу и резус-при-
надлежность крови реципиента. Реципиенты группы 0(1) при
переливании плазмы (сыворотки) считаются универсальными,
особенно если они являются, кроме того, резус-отрицательны-
ми. Таким реципиентам допустимы массивные переливания
плазмы (сыворотки) любой группы и любой резус-принадлеж-
ности. Раненым и больным, имеющим другие группы крови и
положительный резус-фактор, нужно переливать плазму (сы-
воротку) одноименной группы, полученную от резус-положи-
тельных доноров.
Перед переливанием плазмы (сыворотки) всегда произво-
дится проба на индивидуальную совместимость. Одну каплю
плазмы (сыворотки) разводят 5 каплями изотонического раство-
ра хлорида натрия, затем к одной капле полученной смеси при-
бавляют небольшую каплю крови реципиента. Пробу Делают
на чашке Петри, помещенной на 10 мин в водяную баню с тем-
пературой 42—45 °C. Результат пробы просматривают на свету
при легком покачивании чашки Петри. Агглютинация эритроци-
тов больного указывает на несовместимость плазмы (сыворот-
ки) , выбранной для переливания.
365
При переливании плазмы во всех случаях производят также
и биологическую пробу. Больному вливают 100—150 мкл плаз-
мы и делают перерыв на 3 мин. Такую процедуру повторяют
3 раза. Если: после этого не появится никакой реакции', то плазн
ма совместима и можно продолжать вливание всей подготов-
ленной дозы. В случае несовместимости у больного учащается
пульс, снижается артериальное давление; появляется одышка,
наступают вазомоторные расстройства, боли в конечностях, по-
яснице и груди, появляются тошнота и рвота. При появлении
хотя бы отдельных симптомов несовместимости переливание
плазмы немедленно прерывают.
Эритроцитная масса и взвесь. Заготовка эритроцитов для
переливания связана с заготовкой плазмы. Эритроциты после
отсасывания плазмы остаются в том же флаконе или мешке в
виде эритроцитной массы. Срок годности' ц хранения концентри-
рованной эритроцитной массы во флаконах 5—7 дней, в меш-
ках 15—21 день.
Для консервирования эритроцитов и приготовления их взве-
си применяют специальные эритроцитные консерванты — раство-
ры, содержащие сахарозу, глюкозу и др. Хранение эритроцит-
ной взвеси производится при температуре не выше 4—8 °C.
Соблюдение температурного режима имеет очень важное зна-
чение. Значительные колебания температуры при хранении эри-
троцитов не допускаются. Транспортировка, эритроцитной взве-
си производится с теми же предосторожностями, что и консер-
вированной крови.
При наличии гемолиза и мутности в надетое над эритроци-
тами, а также сгустков эритроцитную взвесь необходимо забра-
ковать. Признаками инфицирования эритроцитной взвеси явля-
ются: появление вишневой окраски, изменение консистенции
до сметанообразной (тягучей), появление гнилостного запаха
из сосуда, в котором хранится взвесь.
Перед переливанием эритроцитной взвеси- проводят тот же
комплекс обследований и реакций, что> и при переливании кро-
ви. Особенно большое внимание следует уделять определению
группы крови донора и реципиента, реакции на: совместимость
и биологическим пробам. Обязательным является тщательное
исследование резус-принадлежности эритроцитной' массы. Ре-
зус-отрицательным больным следует переливать только резус-
отрицательные эритроциты.
Эритроцитная масса (взвесь) применяется чаще всего при
анемиях, а также во всех тех случаях, когда показано перели-
вание цельной крови. Предпочтение переливанию цельной кро-
ви отдается только в случаях тяжелого шока, множественных
геморрагий и при нарушениях свертывающей системы крови.
Лейкоцитная масса. Лейкоциты играют роль фагоцитов, вы-
деляют вещества, стимулирующие регенерацию тканей (лейко-
цитные трефоны), осуществляют функцию образования и пере-
носа иммунных антител в организме, вырабатывают ц выделя-
366
ют различные ферменты (амилаза, трипсин, лейкопротеаза,
оксидаза и др.). При хранении крови без специальных консер-
вирующих растворов разрушение большей части лейкоцитов
наступает в течение 3—*4 дней. Наличие в среде цитрата нат-
рия, воздействие света ускоряют гибель лейкоцитов. В связи
с этим срок хранения лейкоцитной массы ограничен 2 днями.
Для удлинения сроков хранения лейкоцитов в жизнеспособном
состоянии рекомендуется специальный консервирующий раствор.
Установленный срок хранения лейкоцитной взвеси 5 дней. Хра-
нение лейкоцитной массы (взвеси) осуществляется в холодиль-
никах с теми же предосторожностями, что и хранение консерви-
рованной крови. Кроме того, рекомендуется максимально огра-
ничивать доступ воздуха к лейкоцитной массе (высоким слоем
консервирующей среды или плазмы).
При применении лейкоцитной взвеси учитывается групповая
принадлежность донора и реципиента, а также совместимость по
HLA-антигенам и антигенам гранулоцитов. Лейкоцитная масса
рекомендуется при агранулоцитозах различного происхождения.
При аплазии, вызванной лучевым поражением, проводят 3—4
трансфузии по 8—9 млрд, лейкоцитов с интервалом в 3—4 дня.
Тромбоцитная взвесь. Тромбоциты содержат множество фак-
торов, тесно связанных с процессами свертывания крови. Тром-
боцитная взвесь получается теми же методами, которые при-
меняются и для выделения лейкоцитов. Для сохранения тром-
боцитов рекомендуется специальный консервирующий раствор.
Срок годности тромбоцитной взвеси 5 дней.
Физиологически полноценная тромбоцитная взвесь является
ценным средством в борьбе с геморрагией лучевого происхож-
дения. Тромбоцитная взвесь применяется, кроме того, при гипо-
и апластических анемиях, болезни Верльгофа, а также при
тромбоцитопениях, возникающих после операций с искусствен-
ным кровообращением.
Альбумин. Альбумины составляют 60 всего количества
белков плазмы. Этот белок очень важен для поддержания кол-
лоидно-осмотического давления в крови. Альбумин имеет не-
которые преимущества перед плазмой; сравнительно низкая
вязкость, высокое коллоидно-осмотическое давление. Кроме то-
го, растворы альбумина содержат меньшее по сравнению с плаз-
мой количество электролитов и обладают большей стабильно-
стью. Альбумин получают путем фракционирования плазмы.
В клинике применяется альбумин, заготовленный в виде 5—
20 % растворов.
Физиологическое действие альбумина обусловлено особен-
ностями его молекулы (относительная молекулярная масса
около 70000). Альбумин поднимает и стабилизирует уровень
артериального давления и обеспечивает парентеральное белко-
вое питание с устойчивым положительным балансом.
Альбумин применяется при острой и хронической гипопро-
теинемии, ожоговом и травматическом шоке, при травматиче-
367
ском токсикозе, отеке мозга. Раствор альбумина вводят внут-
ривенно, капельным методом. Скорость введения альбумина
следует подбирать индивидуально. При кровопотере и шоке
с целью быстрого повышения объема циркулирующей крови
альбумин вводят сравнительно быстро, при гипертонии и сер-
дечной недостаточности — медленно и в меньшей концентрации
(5 % раствор).
Протеин. Это изотонический раствор (4,3—4,8 %)’ пастери-
зованных белков плазмы человека. Состоит из альбумина
(80 %) и альфа- и бета-глобулинов. Применяют по тем же по-
казаниям и так же, как раствор альбумина.
Фибриноген принадлежит к группе глобулинов. Легко осаж-
дается из плазмы крови насыщенным раствором натрия хло-
рида. Фибриноген выпускается во флаконах в сухом состоянии.
Применяют Для борьбы с повышенной кровоточивостью тканей,
а также профилактики и лечения гипо- и афибриногенемий, в
том числе вызванных операциями с использованием аппаратов
искусственного кровообращения. Перед применением содержи-
мое флакона растворяют в 300 мкл теплого (25—30 °C) изото-
нического раствора натрия хлорида.
Фибринолизин. Препарат растворяет свежие фибринные
сгустки. Применяют при тромбоэмболических заболеваниях, в
том числе при инфаркте миокарда, тромбозе мозговых сосудов,
тромбозе артерий, тромбоэмболии легочной артерии, остром
тромбофлебите, тромбозе сосудов портальной системы и др.
Эффективность препарата зависит от сроков начала его.при-
менения. Хорошие результаты лечения препаратом можно ожи-
дать в случае его применения в первые часы и дни заболева-
ния. Разовая доза фибринолизина составляет 30 000 ЕД. Пре-
парат разводят в 200—500 мкл 5 % раствора глюкозы или в
изотоническом растворе натрия хлорида и вводят внутривенно,
капельно, вместе с 10000—15000 ЕД раствора гепарина. Вли-
вание длится 3—5 ч.
Повторные переливания фибринолизина осуществляют под
контролем показателей свертывающей системы крови (про-
тромбин, фибринолитическая активность, фибриноген, время
свертывания крови и др.)
Гамма-глобулин. Выпускается в ампулах по 1,5—3 мл 10 %1
раствора. Препарат вводят внутримышечно. Применяют гамма-
глобулин для поднятия защитных иммунных сил организма при
различных тяжелых заболеваниях и ранениях. Весьма эффек-
тивен препарат в качестве профилактического и лечебного сред-
ства при кори, коклюше, инфекционном гепатите. Ампулы с
жидким гамма-глобулином следует хранить при температуре
2—10 °C. Срок годности препарата 2 года. В сухом виде мо-
жет храниться более длительное время.
Тромбин. Выпускается в ампулах в виде порошка белого
цвета. Легко растворим в изотоническом растворе натрия хло-
рида. Обычно для терапевтических целей выпускается препарат
363
с активностью в 200—350 ЕД. Тромбин применяют главным
образом для остановки капиллярных и паренхиматозных кро-
вотечений. Для получения гемостатического эффекта и крово-
точащей поверхности прикладывают тампон или марлевый ша-
рик, обильно смоченный тромбином. При кровотечении из глу-
боких полостей, когда невозможно приложить тампон, раствор
тромбина вводят в эти полости через иглу или катетер. Срок
годности сухого тромбина в запаянных ампулах не ограничен.
При хранении препарат защищают от света.
Гемостатическая губка. Ее готовят из плазмы крови с до-
бавлением к ней сыворотки крови, тромбопластина и солей
кальция. Препарат представляет собой сухую массу светло-
желтого цвета, которая легко может быть превращена в поро-
шок. Губка гидрофильна, хорошо впитывает кровь и вызывает
быстрое ее свертывание. Препарат обладает выраженным гемо-
статическим свойством при капиллярных кровотечениях, при
кровотечениях из паренхиматозных органов и костной ткани.
При операциях на мозге рекомендуют использовать губку в
порошкообразном состоянии. После впитывания крови губка
превращается в фибринную пленку. Гемостатическая губка, на-
сыщенная антибиотиками* и антисептиками (пенициллин, стреп-
томицин), обладает хорошими противомикробными свойствами.
Фибринные пленки. Препарат готовят цз плазмы крови пу-
тем превращения фибриногена в фибрин под действием мозго-
вого тромбопластина и хлорида кальция. При помощи специ-
ального пресса фибрин превращается в пленку. Фибринные
пленки из плазмы крови человека выпускаются во влажном
состоянии на целлофановой подкладке в запаянных пробирках.
Срок хранения их в темном и прохладном помещении не огра-
ничен. Перед применением пленку промывают в антисептиче-
ском растворе. Гомологичные фибринные пленки применяют в
нейрохирургии для закрытия твердой мозговой оболочки, при
операциях на грудной и брюшной полостях для закрытия участ-
ков, лишенных плевры или брюшины. Фибринную пленку при-
меняют также для закрытия ожоговых поверхностей.
Растворы, корригирующие различные функции крови. Арсе-
нал современных трансфузионных средств, предназначенных
для коррекции функций крови, весьма многообразен. По меха-
низму основного действия все средства могут быть разделены
на три группы: 1) гемодинамические, 2) дезинтоксикационные,
3) для парентерального питания.
В группу средств, предназначенных для коррекции гемодина-
мики, входят: полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, простые
и сложные солевые противошоковые жидкости. В группу средств
для дезинтоксикации входят гемодез и полидез. К группе
средств для парентерального питания отнесены белковые гид-
ролизаты (аминопептид-2, раствор гидролизина, гидролизат ка-
зеина, аминокровин), и растворы аминокислот (полиамин). Эта
классификация вполне приемлема для практических целей в
369
условиях массового применения трансфузионных жидкостей на
этапах медицинской эвакуации. В этих условиях замена одного
препарата другим внутри каждой группы не имеет решающего
значения. Замена же препарата одной группы препаратами дру-
гой группы не обеспечивает достижения лечебной цели. Напри-
мер, нельзя заменять полиглюкин аминопептидом, а полиглю-
кин не может восполнить белковую недостаточность при гипо-
протеинемии.
Механизм физиологического действия растворов зависит от
их свойств. Наиболее эффективными средствами для восполне-
ния кровопотери и борьбы с шоком являются высокомолекуляр-
ные синтетические коллоидные растворы, которые длительное
время удерживаются в сосудистой системе и обладают хоро-
шим гемодинамическим действием. Менее стойкий гемодинами-
ческий эффект удается получить при вливаниях солевых про-
стых и сложных кристаллоидных растворов. Применение слож-
ных кристаллоидных растворов, кроме того, обеспечивает вос-
полнение воды и солевого состава крови, а также дезинтокси-
кацию. Особенно широкое применение этих растворов ожида-
ется в условиях массовых санитарных потерь, особенно при
ограниченных количествах других кровезаменителей.
Белковые гидролизаты, содержащие все необходимые ами-
нокислоты, обладая слабым гемодинамическим действием,
весьма эффективны в качестве средства для парентерального
питания при различных формах белковой недостаточности.
Кровезаменители гемодинамического действия. Полиглю-
кин — 6 % раствор декстрана. Относительная вязкость и осмо-
тическое давление полиглюкина примерно в 2 раза больше, чем
плазмы крови. Относительная молекулярная масса полиглюкина
около 80000. Он не проникает через сосудистые мембраны и
поэтому долго задерживается в кровеносном русле. Полиглю-
кин быстро поднимает артериальное давление и стойко его удер-
живает. Выраженный плазмозамещающий эффект получается
при лечении полиглюкином кровопотери, травматического и
ожогового шока. При тяжелых кровопотерях вливание полиглю-
кина следует дополнять переливанием крови или эритроцитной
массы.
В средней лечебной дозе от 500 до 1000 мкл полиглюкин не
обладает побочным действием, не влияет на свертывающую си-
стему крови и не изменяет агглютинационные свойства эритро-
цитов. В некоторых случаях возможно вливание и большего
количества полиглюкина. Выпускается во флаконах по 400 мкл.
Срок хранения при комнатной температуре — 5 лет.
Реаполиглюкин — раствор низкомолекулярного декстрана.
Относительная молекулярная масса 40 000. Восстанавливает
микроциркуляцию. Обладает гемодинамическим действием, по-
вышает артериальное давление и увеличивает объем циркулиру-
ющей крови. Применяется при травматическом и ожоговом шо-
ке, для профилактики тромбозов и эмболий, для заполнения
370
аппаратов искусственного кровообращения и борьбы с пост-
трансфузионными осложнениями. Выпускается во флаконах по
400 мкл. Срок хранения при комнатной температуре 5 лет.
Желатиноль — отечественный препарат частично гидролизо-
ванной пищевой желатины (8 % раствор) с хлоридом натрия
(0,9%). Весьма эффективный плазмозамещающий раствор,
стойко удерживает артериальное давление после кровопотери
и не тормозит процесса регенерации крови, Желатиноль пока-
зан при лечении травматического и ожогового шока, для про-
филактики операционного шока и как средство восстановле-
ния гемодинамики при тяжелых кровопотерях. Вливание же-
латиноля не вызывает у больных неблагоприятных побочных
реакций и осложнений. Средняя лечебная доза на одно пере-
ливание 400—500 мкл.
Солевые кристаллоидные растворы заготавливают, как пра-
вило, непосредственно в аптеках больниц массо-объемным
способом с использованием свежей апирогенной дистиллирован-
ной воды. При необходимости солевые ингредиенты и медика-
менты растворяют при нагревании. Полученный раствор пропу-
скают через соответствующий фильтрующий материал (стек-
лянный фильтр, воронка с ватой или с бумажным фильтром).
Профильтрованный раствор проверяют на чистоту (отсутст-
вие механических примесей), на подлинность, а при больших
партиях и на концентрацию (рефрактометром). Растворы раз-
ливают в стандартные флаконы для переливания крови (кро-
везаменителей). Флаконы закупоривают и завальцовывают ме-
таллическим колпачком или завязывают пергаментной бумагой.
К флакону прикрепляют бирки с выбитой надписью названия
раствора и концентрации входящих ингредиентов.
После проверки рецептаром-контролером раствор стерили-
зуют с соблюдением температурного режима, предусмотренного
соответствующими руководствами. По завершении стерилиза-
ции на флакон с плазмозамещающим (противошоковым) раство-
ром наклеивают установленного образца этикетку синего цвета
и после этого снимают бирку. Охлажденный раствор после сте-
рилизации тщательно проверяют на чистоту и неизменность
окраски. Флаконы, пробки для плазмозамещающих растворов
моют и стерилизуют заблаговременно. Также заранее готовят
этикетки.
Солевые кристаллоидные растворы подразделяют на две
группы: 1) простые и сложные противошоковые растворы,
2) противошоковые растворы с составными частями крови и
плазмы. Простые и сложные противошоковые растворы: жид-
кости Сельцовского, Попова, Петрова, Филатова, Асратяна, Фе-
дорова. Состав жидкости приведен в табл. 11.
Большинство перечисленных противошоковых растворов уст-
раняют лишь те или иные проявления шока и могут быть ис-
пользованы только в качестве элемента общей комплексной те-
рапии. Гемодинамическая эффективность этих жидкостей неве-
371
лика. Они недолго задерживаются в кровеносном русле и не
способны нормализовать обмен веществ. В той или иной степе-
ни эти жидкости устраняют болезненные ощущения, усилива-
ют охранительное торможение и доставляют питательные ве-
щества (глюкоза), необходимые для нормализации деятельно-
сти центральной нервной системы.
Таблица 11
Состав некоторых солевых противошоковых жидкостей (в граммах)
Название жидкости
Основные ингредиенты жидкости Сель- пов- ского Попова Петро- ва Фила- това Асратяна • Федо- рова
раст- вор А раствор Б
Натрия хлорид 7 15 8 8 8
Калия хлорид 0,2 0,2 — — —— 0,2
Сульфат магния 0,04 — — — —— —— 0,05
Кальция хлорид — 0,2 — 2 — 1,5 0,25
Бромид натрия — —— 1 — 0,75 — ——
Гидрокарбонат натрия — 4 — — од- — 0,138
Глюкоза 54 150 50 50 — — ——
Спирт 96° 80 100 40 50 —— 15 —
Смесь Вейбеля 3,3 —- — —- — —
Веронал — — — 0,8 — — —-
Эйкодал — — — — —— — 0,002
Эфедрин — —- • — — — — 0,005
Метиленовый синий —— —— — 0,002 — — —
Дистиллированная вода 1000 До До До До До До
1000 450 1000 500 50 1000
* Растворы А и Б перед употреблением подогревают и смешивают.
Применение этих растворов позволяет сохранить жизнь ра-
неным в течение некоторого времени, необходимого для достав-
ки в ОПМ и лечебное учреждение загородной зоны консерви-
рованной крови и синтетических высокомолекулярных коллоид-
ных плазмозаменителей. С этой целью иногда применяют и еще
более простые солевые растворы, не содержащие спирта и нар-
котических средств, изотонический раствор хлорида натрия,
лактасол, Рингера — Локка раствор, раствор ЛИПК № 3 и др.
Лактасол (синонимы: Рингер-лактат, раствор Гартмана,
лактатно-солевой раствор) представляет собой изотонический
сбалансированный буферный солевой раствор с лактатом нат-
рия. Состав лактасола (на 1 л): натрия хлорида 6,2, калия
хлорида 0,3, кальция хлорида 0,16, магния хлорида 0,1, лак-
тата натрия 3,3, гидрокарбоната натрия 0,3 (или в мэкв/л:
Na + — 140, К + — 4, кальция ++—3, магния ++—2, лактата _—30,
хлора- — 115, НСОз- — 4).
Лактасол обладает способностью компенсировать наруше-
ния водно-электролитного баланса с одновременной коррекцией
372
метаболического ацидоза. Противоацидотическое действие лак-
тасола связано с превращением лактата в организме в гидро-
карбонат и увеличением буферной емкости крови. Вливания
лактасола в результате гемодилюции и снижения вязкости кро-
ви способствуют также улучшению реологических свойств крови
и периферической перфузии тканей. При применении в доста-
точных количествах раствор оказывает дезинтоксикационное и
гемодинамическое действие.
Лактасол применяют внутривенно струйно и капельно в до-
зе от 1 до 3 л в комплексной терапии циркуляторных наруше-
ний, сопровождающихся дефицитом внеклеточной жидкости и
метаболическим ацидозом, при травматическом, геморрагиче-
ском, операционном и послеоперационном шоке, ожоговой бо-
лезни, кишечной непроходимости, гнойных заболеваниях (пери-
тоните, панкреатите, сепсисе), диарее различной этиологии. При
тяжелом шоке лактасол рекомендуется вводить лишь после вы-
ведения больного из гемодинамического криза. Раствор лакта-
сол применяют также для профилактики гипотензивных ослож-
нений и метаболического ацидоза при операциях. Для заме-
щения небольшой кровопотери (не более 500 мкл) рекоменду-
ется вводить лактасол в объеме, превышающем величину кро-
вопотери в 3—4 раза.
Ввиду мягкого буферного действия лактасола его можно
применять в отсутствии методов диагностики нарушений кис-
лотно-щелочного состояния крови. Применение лактасола про-
тивопоказано при декомпенсированном алкалозе и во всех слу-
чаях, когда противопоказано введение больших объемов жидко-
сти. Лактасол выпускается во флаконах по 400 мкл.
Противошоковые растворы с составными частями крови и
плазмы. Для усиления терапевтического эффекта солевых рас-
творов к ним могут добавляться небольшие количества кон-
сервированной крови или плазмы (сыворотки). Приготовление
таких растворов особенно необходимо в случае ограничения по-
ставок консервированной крови при наличии большого числа
раненых, нуждающихся в массивных трансфузиях. Широкое
практическое распространение из растворов этой группы полу-
чили жидкость Петрова, серотрансфузии ЦИПК и жидкость
Гроздова.
Жидкость Петрова представляет собой солевой раствор с
гипертонической концентрацией натрия хлорида, калия хлорида
и кальция хлорида. На каждый литр раствора добавляют
100 мкл совместимой гомокрови. Солевую основу раствора за-
ранее готовят в виде таблеток, растворяемых в 100 мкл дистил-
лированной воды. Перед добавлением крови раствор подогрева-
ют до 38 °C.
Серотрансфузин ЦИПК содержит дистиллированную воду,
магния хлорид, фосфорнокислый однозамещенный натрий, фос-
фат двузамещенного натрия и глюкозу. После стерилизации
373
этого раствора к нему добавляют сыворотку человеческой крови
в соотношении 1:4.
Жидкость Гроздова (№ 2а) содержит спирт, глюкозу, теко-
дин, сыворотку крови человека, эфедрин, дистиллированную
воду.
При наличии сухой1 плазмы может быть рекомендована жид-
кость, состоящая из солевого раствора (4 части) и плазмы
(1 часть).
Все солевые растворы с составными частями крови человека
достаточно хорошо поддерживают артериальное давление и
медленно покидают кровяное русло. Хранение солевых раство-
ров с составными частями крови не допускается.
Кровезаменители дезинтоксикационного действия. Гемодез—
6% солевой раствор поливинилпирролидона (ПВП). Отечест-
венный препарат выпускается с относительной молекулярной
массой в 12 600. Применяется с целью дезинтоксикации орга-
низма. Поливинилпирролидон, находящийся в растворе, спосо-
бен адсорбировать токсины. Вот почему раствор ПВП приме-
няется при лучевых поражениях, ожогах, интоксикациях. Раст-
воры ПВП возмещают недостаток плазмы при кровопотере и
шоке.
Растворы ПВП не токсичны, не антигенны и не вызывают
неблагоприятных реакций со стороны организма. ПВП выво-
дится из организма через почки. За сутки выделяется 70—
75 % вещества; Скорость выведения зависит от отношения мо-
лекулярной массы раствора. Низкомолекулярные фракции ПВП
(12000) быстрее выделяются почками и увлекают связанные
ими токсические вещества. Средняя лечебная доза на одно пе-
реливание 500—1000 мкл.
Кровезаменители для парентерального питания. Эта группа
подразделяется на белковые гидролизаты и растворы амино-
кислот.
Белковые гидролизаты представляют собой смесь амино-
кислот и простейших пептидов. Их готовят чаще всего из бел-
ков крови или казеина. Наиболее распространенными препара-
тами этой группы являются аминопептид, гидролизат казеина,
гидролизин и аминокровин.
Аминопептид содержит все незаменимые аминокислоты. Пре-
парат выпускается во флаконах по 250 мл. Аминопептид не
обладает пирогенными и анафилактогенными свойствами и при
введении в организм создает положительный азотистый баланс.
Препарат показан истощенным больным до и после оператив-
ных вмешательств, при ожоговой болезни и белковом голода-
нии.
Гидролизат казеина содержит 0,7—0,9 % общего азота и
хорошо усваивается организмом. Обладает высокой питатель-
ной ценностью. Препарат применяется при истощении организ-
ма, вызванном ограничением или невозможностью питания че-
рез рот (сужение пищевода, кишечная непроходимость и др.),
374
при истощении организма вследствие большого распада тканей
и выведения белка из организма (ожоги, длительные гнойные
процессы, сепсис), и других заболеваниях, сопровождающихся
резким повышением обмена веществ. Раствор вводят внутри-
венно капельным методом. На одно вливание рекомендуется
доза не более 2000 мкл. При ожогах гидролизат эффективен
и при введении через рот.
Гидролизин (Л-103) получают из крови крупного рогатого
скота. Содержит до 0,8 % общего азота. Вводят внутривенно и
подкожно капельным методом при тех же показаниях, что и
гидролизат казеина.
Аминокровин готовят из сгустков и эритроцитов крови че-
ловека, остающихся после удаления плазмы. Препарат обла-
дает большей питательной ценностью и лечебной эффективно-
стью, чем белковые гидролизаты. Это объясняется тем, что в
аминокровине набор и соотношение аминокислот более выгодны
для человека по сравнению с гидролизатами из чужеродного
белка. Вводят внутривенно капельным методом. Показания в
тех же случаях, что и белковые гидролизаты.
Наиболее распространенным раствором чистых аминокислот
является полиамин.
Полиамин — препарат для парентерального белкового пи-
тания. Приготовлен на основе отечественных L-аминокислот.
Представляет собой сбалансированную смесь незаменимых и
некоторых ценных заменимых аминокислот и многоатомного
спирта, который вводят в качестве энергетического компонента.
Средняя одноразовая доза до 900 мкл. Выпускается во флако-
нах по 450 мкл.
Все препараты, содержащие аминокислоты (гидролизат ка-
зеина, раствор гидролизина, аминопептид, аминокровин, поли-
амин), вводят внутривенно, капельно. Струйное их введение
недопустимо. Скорость введения 20—40 капель в минуту.
Показания к трансфузионной терапии и основы изосерологии
в отрядах первой медицинской помощи и лечебных
учреждениях медицинской службы гражданской обороны
Резкое несоответствие между объемом работы и силами,
которыми располагает ОПМ, ограничивают возможности приме-
нения инфузионной терапии на этом этапе медицинской эвакуа-
ции. В связи с этим переливание крови и эритроцитной массы
в ОПМ показано только в случаях острой кровопотери, угро-
жающей жизни пораженного.
Переливание крови при острой кровопотере осуществляется
одновременно с проведением мероприятий по окончательной
или реже при временной остановке кровотечения. Трансфузии
крови целесообразно предпосылать переливание кровезамени-
телей — полиглюкина, желатиноля и др.
875
В качестве средней дозы консервированной крови в начале
терапии тяжелой кровопотери, в том числе и сопровождающейся
шоком, считают дозу 500 мкл. Средняя доза кровезаменителей
на одну трансфузию в условиях ОПМ колеблется от 500 мкл
до 2 л.
При тяжелом травматическом и ожоговом шоке рекоменду-
ются переливания плазмы, синтетических высокомолекулярных
коллоидных растворов и солевых противошоковых растворов
(см. соответствующие разделы данного руководства).
При массовом поступлений пораженных в ББ в первую оче-
редь проводятся лечебные мероприятия по жизненным показа-
ниям. Одним из наиболее важных подобных мероприятий яв-
ляется трансфузионная терапия, проводимая прежде всего при
травматическом шоке, кровопотере, травматическом токсико-
зе. Особенно часто шок возникает при комбинированных пора-
жениях, когда особое значение приобретает синдром'взаимного
отягощения. Дозировка трансфузионных жидкостей в комплекс-
ной терапии шока при комбинированных поражениях обычно
оказывается более высокой, чем при обычном травматическом
шоке.
Тяжесть ожогового шока в значительной степени связана
с плазмопотерей, поэтому суммарная доза переливаемых крови
и кровезаменителей у наиболее тяжело обожженных за сутки
достигает 4—4,5 л. В общем количестве трансфузионных жид-
костей кровь и плазма в среднем составляет 0,5—0,6 л, высо-
комолекулярные коллоидные плазмозамещающие растворы —
1,5 л, глюкозо-солевые растворы — 2,5 л.
При острой кровопотере средняя доза крови и кровезамени-
телей для трансфузии на одного пораженного рассчитывается
на основании степени тяжести кровопотери. При легкой сте-
пени (потеряно около 0,75—1 л крови) показано переливание
малых доз (250—500 мкл) крови, эритроцитной массы, плазмы,
жидкости Петрова, полиглюкина, солевого или коллоидного
инфузина ЦОЛИПК и др. Иногда можно ограничиться только
применением кровезаменителей. При средней степени кровопо-
тери (около 1,5—2 л) показано переливание крови и кровеза-
менителей в дозе 1—1,5 л. В этом случае необходимы повтор-
ные трансфузии на следующий день, а затем через 2—3 дня (по
250—300 мкл). При отсутствии крови рекомендуется перелива-
ние плазмы или полиглюкина в указанных дозах.
Тяжелая кровопотеря (около 2,5—3 л) требует неотложного
переливания крови или эритроцитной массы. Кровезамещающие
растворы малоэффективны, так как не содержат носителей
кислорода — эритроцитов, поэтому кровезаменители применя-
ются в сочетании с кровью. Средняя суммарная доза трансфу-
зионных жидкостей составляет 2—2,5 л в первые сутки. В по-
следующие дни проводятся повторные переливания крови и
кровезаменителей в дозах 250—500 мкл.
376
При травматическом токсикозе наряду с переливанием кро-
ви необходима трансфузия плазмы, плазмозамещающих и дру-
гих противошоковых растворов. В среднем за сутки такому по-
раженному переливают не менее 3 л крови и кровезаменителей.
После прекращения массового поступления пораженных пе-
реливания крови и кровезаменителей в ББ проводятся с целью
профилактики операционного шока, для лечения у раненых и
обожженных гипопротеинемий, вторичных анемий, гнойной и
анаэробной инфекций, замедленной регенерации тканей и раз-
личных заболеваний.
Для црофилактики._сшерацирнного шока при отсутствии кро-
ви во многих случаях удается ограничиться введением кровеза-
менителей и противошоковых растворов. Дозы переливаемой
крови зависят от предоперационного состояния раненого, тя-
жести и длительности оперативного вмешательства. В среднем
перед операцией, при которой ожидается кровопотеря, реко-
мендуется переливание 250—500 мкл крови. Кроме того, во
время такой операции переливают в среднем еще 250—500 мкл
крови. В случае необходимости эту дозу увеличивают. Как пра-
вило, переливание крови и кровезаменителей в таких случаях
производят капельным методом. При гипопротеинемии, вызван-
ной ожогами и ранами, Вводят белковые гидролизаты до вос-
становления нарушенного белкового равновесия (от 300 до
1000 мкл каждые 2—3 дня). Парентеральное питание тяже-
лых пораженных проводят в течение длительного времени.
При вторичных анемиях показаны переливания крови и ее
препаратов. Для лечения вторичных анемий, развившихся
у обожженных и раненых, целесообразны повторные перелива-
ния эритроцитной массы по 250—500 мкл через день до вос-
становления нормального состава крови. Кроме того, назнача-
ют препараты, стимулирующие кроветворение (декстрафер).
Для лечения анемий при острых радиационных поражениях в
начале заболевания (первые 2—3 дня) назначают прямые пере-
ливания цельной крови. Однократная доза крови 500 мкл. В слу-
чаях средней тяжести можно ограничиться трансфузиями мень-
ших доз крови и плазмы (250 мкл). В этот период целесообраз-
но переливание кровезаменителей типа полиглюкин и поливй-
нилпирролидон. В скрытом периоде проводят трансфузии цель-
ной крови в количестве 100—150 мкл. В периоде разгара ост-
рой лучевой болезни рекомендуются переливания плазмы, лей-
коцитной и тромбоцитной массы. Показаны также прямые пере-
ливания крови. В период восстановления осуществляют перели-
вания крови с интервалом в 3—5 дней.
При стойких нарушениях гемопоэза, являющихся результа-
том хронической лучевой болезни, показаны повторные перели-
вания крови 1 раз в 7 дней. При этом назначают небольшие до-
зы (150—200 мкл) капельным способом.
При гнойной инфекции ран и ожогов переливание крови и
кровезаменителей способствует уменьшению интоксикации и
377
анемии, стимулирует кроветворный аппарат, возмещает белко-
вую недостаточность, усиливает иммунобиологические защит-
ные свойства организма. При местных проявлениях гнойной
инфекции (нагноение ран и ожогов, артриты, остеомиелиты,
плевриты и др.) переливание крови показано во всех случаях
в дозе 250—300 мкл повторно с интервалами в 4—6 дней. Мож-
но пользоваться также плазмой, сывороткой, белковыми гид-
ролизатами и другими плазмозамещающими растворами, осо-
бенно в случаях развития травматического истощения с изме-
нениями в паренхиматозных органах, когда переливание цель-
ной крови становится противопоказанным.
При сепсисе рекомендуют осторожные переливания неболь-
щих доз плазмы или цельной крови главным образом капель-
ным методом. Полезным считается переливание гидролизатов,
солевых и коллоидных растворов.
При анаэробной инфекции переливание крови и кровезаме-
нителей является одним из важных неспецифических методов
комплексной терапии этого заболевания. В первые дни заболе-
вания наряду с другими консервативными и оперативными ме-
тодами лечения рекомендуются переливания крови в дозе 250—
500 мкл. В дальнейшем в стадии острой интоксикации произ-
водят повторные переливания крови (250 мкл) и непрерывные
капельные трансфузии больших доз солевых растворов (до
4 л/сут). После ликвидации острых явлений анаэробной инфек-
ции для борьбы с прогрессирующей анемией показаны повтор-
ные (с интервалом в 2—3 дня) переливания небольших доз
крови (100—200 мкл).
В случаях замедленной регенерации ран, ожогов, переломов
костей, особенно при комбинированных радиационных пораже-
ниях с целью стимуляции репаративных процессов, назначают
повторные (через 4—6 дней) трансфузии крови в дозе 100—
250 мкл, а также плазмы, белковых гидролизатов и солевых
растворов по 250 мкл повторно с интервалом в 2—3 дня.
Для стимуляции регенерации назначают сыворотку «Ф» и
сыворотку «РС» (ретроплацентарную). Их вводят внутри-
мышечно.
Показаниями к инфузионной терапии в ББ могут быть
также резко выраженная интоксикация и обезвоживание. Со-
став трансфузионных средств и дозировка их в таких случаях
определяются индивидуально.
В первые 10—12 дней после заполнения ББ пораженными
из ядерного очага в трансфузионной терапии будет нуждаться
около 60 % пострадавших.
Основы изосерологии
Безопасность метода переливания крови и ее компонентов
полностью зависит от правильного подбора донора и реципиен-
та по антигенам эритроцитов и лейкоцитов.
378
Наибольшее значение для обеспечения совместимости при
переливании крови имеет подбор крови по системам антигенов
эритроцитов АВО и резус, а при переливании клеток костного
мозга, лейкоцитов и тромбоцитов — подбор этих клеток также
по системе антигенов гистосовместимости: HLA, гранулоцитат-
ных антигенов и антигенов MLC.
При переливании крови, эритроцитной "массы необходимо
провести следующие подготовительные мероприятия, гаранти-
рующие успех этой операции и ее безопасность.
1. Определить групповую принадлежность крови больного
(по системе АВО) и сверить результат с записью в истории бо-
лезни и с обозначением группы крови донора на флаконе (пла-
стикатном мешке).
2. Определить групповую принадлежность крови донора (по
системе АВО), взятой из флакона (пластикатного мешка), и
сверить результат с записью на этом флаконе.
3. Произвести пробу на совместимость по группам крови
АВО.
4. Произвести пробу на совместимость по резус-фактору.
5. Записать результаты всех контрольных изосерологических
исследований в историю болезни вместе с паспортными данны-
ми каждого флакона (пластикатного мешка) с кровью.
6. Удостовериться в пригодности данной трансфузионной
среды для переливания (герметичность, паспортизация, срок
годности, макроскопические изменения).
7. Переливать донорскую кровь, эритроцитную массу, плаз-
му, лейкоцитную и тромбоцитную массу только одногруппные
по системе АВО и резус-фактору.
8. Провести биологическую пробу в начале трансфузии кро-
ви, плазмы и клеточных компонентов.
Определение групповой принадлежности по системе АВО.
Перед трансфузией группу крови пораженного и донорской кро-
ви из флакона определяют простой реакцией на плоскости —
стандартными сыворотками выявляются антигены А и В в эри-
троцитах испытуемой крови.
Проба на совместимость по группам крови АВО производит-
ся; на плоскости при комнатной температуре в течение 5 мин.
Сыворотку крови пораженного смешивают с эритроцитами до-
нора. Если в течение 5 мин не наступает агглютинации эритро-
цитов, то кровь донора и реципиента совместимы по системе
АВО.
Проба на совместимость по резус-фактору проводится в
чашке Петри при температуре 46—48 °C (на водяной бане) в
течение 10 мин. Сыворотку крови больного смешивают с эри-
троцитами донора. Если в течение 10 мин не наступает агглю-
тинации эритроцитов, то кровь донора и реципиента совмести-
мы по системе резус. Проба выявляет также тепловые антитела
в сыворотке крови реципиента.
379
Запись результатов контрольных исследований в историю
болезни. Врач, переливающий кровь, обязан записать в историю
болезни: 1) паспортные данные каждого флакона с кровью —
фамилию, инициалы донора, группу крови, резус-принадлеж-
ность, номер флакона и дату заготовки крови; 2) результат
контрольной проверки групповой принадлежности крови реци-
пиента; 3) результат контрольной проверки групповой принад-
лежности крови донора; 4) результат пробы на совместимость
по трупам крови по системе АВО; 5) метод и результат пробы
на совместимость по резус-фактору.
Все записи скрепляются подписью врача.
Биологическая проба. В начале переливания крови, плазмы,
клеточных компонентов проводят биологическую пробу. Струй-
но переливают 10—15 мкл трансфузионной среды, затем в те-
чение 3 мин наблюдают за состоянием пораженного. При отсут-
ствии явлений несовместимости (учащение пульса, дыхания,
появления одышки, гиперемии лица, беспокойства и др.) вновь
вводят 10—15 мкл трансфузионной среды. Процедуру повторя-
ют 3 раза. Отсутствие реакции у больного после трехкратной
проверки дает право врачу продолжить трансфузию.
Определение лейкоцитарных антигенов проводится изосеро-
логическими лабораториями по специальным, довольно слож-
ным методикам.
Гемотрансфузионные осложнения и их лечение
Несоблюдение правил трансфузий крови и кровезамените-
лей, предусмотренных инструкциями, может привести к транс-
фузионным осложнениям, проявляющимся тяжелыми, часто
угрожающими жизни нарушениями функций жизненно важных
органов и систем. Осложнения, как. правило, возникают при
переливании несовместимой или недоброкачественной крови,
при погрешностях в технике переливания крови, пренебрежении
противопоказаниями к переливанию крови. Некоторые ослож-
нения связаны с перенесением возбудителей инфекционных за-
болеваний в ходе трансфузии.
Самым тяжелым трансфузионным осложнением является
гемотрансфузионный шок, возникающий в результате перелива-
ния несовместимой, инфицированной или гемолизированной кро-
ви. Он проявляется либо непосредственно во время трансфузии,
либо после нее, длится от нескольких минут до нескольких ча-
сов. Клинические признаки вначале характеризуются общим
беспокойством, возбуждением, болями в пояснице, в области
сердца, кровоточивостью, лихорадкой; в дальнейшем — адина-
мией, бледностью, общей слабостью, безучастностью к окружа-
ющей обстановке. Снижается артериальное давление, учащают-
ся пульс и дыхание; обнаруживаются признаки острого внутри-
сосудистого гемолиза — желтуха, гемоглобинемия, гемоглоби-
нурия, билирубинемия. Быстро появляются симптомы острого
380
нарушения функции почек, которые впоследствии выступают на
первое место. Острая почечная недостаточность выявляется в
первые 1—2 дня. Вначале возникает олигурия, затем развива*
ются анурия, азотемия, нарушения водно-электролитного обме*
на, уремия. Симптомы либо нарастают и к 8—13-му дню на-
ступает смерть больного, либо постепенно стихают и функция
почек восстанавливается. Гемотрансфузионный шок и острая
почечная недостаточность сопровождаются паренхиматозным
гепатитом и анемией.
Лечение гемотрансфузионного шока необходимо начинать
немедленно после его диагностирования. При этом лечебные
мероприятия должны проводиться в следующем порядке.
1. Введение сердечно-сосудистых, симптоматических и анти-
гистаминных средств (2 мл кордиамина, коргликона 0,6 мг
с 20 мкл 40 % раствора глюкозы, по 50 мг дипразина, 25—50 мг
пипольфена, 40 мг промедола).
2. Внутривенные введения кортикостероидов — 0,005—0,015 г
преднизолона или 0,025—0,05 г гидрокортизона.
3. Введение лазикса, фуросемида (повторно через 2 ч по
40 мг 2—3 раза).
4. Вливание реополиглюкина (400—800 мкл), одногруппной
крови или свежезаготовленной плазмы (250—500 мкл).
5. Вливание щелочных растворов — 250 мкл 5 % гидрокарбо-
ната натрия или 10 % лактата натрия или лактасола.
6. Вливание 15 % раствора маннитола (сорбитола)—200—
400 мкл.
При переливании больших доз несовместимой крови (350 мкл
и более) указанную терапию следует сочетать с проведением
заменных переливаний крови с целью выведения продуктов ге-
молиза из сосудистого русла в первые часы после трансфузии
несовместимой крови. Фактор времени играет решающую роль.
Для заменных переливаний используют свежеприготовленную
кровь (1—2 л). Своевременная ранняя противошоковая терапия
предупреждает тяжелые нарушения функции почек.
Лечение острой почечной недостаточности по возможности
должно проводиться в специализированных отделениях, ос-
нащенных аппаратами для гемодиализа «Искусственная
почка».
Консервативное лечение направлено главным образом на
снижение белкового катаболизма и нормализацию водного элек-
тролитного обмена. Гемо- или перитонеальный диализ направ-
лен на удаление продуктов белкового распада, купирование
уремической интоксикации с применением гемодиализа назна-
чают при неуспехе консервативного лечения на 4—6-й день пе-
риода олигоанурии. Следует особо отметить, что подбор кро-
ви для аппарата «Искусственная почка» требует очень тонкой
серологической диагностики в специализированных изосероло-
гических лабораториях.
381
Глава 10
АНЕСТЕЗИЯ И РЕАНИМАЦИЯ НА ЭТАНАХ МЕДИЦИНСКОЙ
ЭВАКУАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ
ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ
В настоящей главе дается краткий анализ существующих
методов и средств анестезии и реанимации и оценивается необ-
ходимость и возможность их применения при массовых пораже-
ниях. Учитывая сложность складывающейся обстановки, предпо-
чтение отдается стандартным простейшим методам анестезии и
реанимации, которыми вполне могут владеть все медицинские
специалисты, в том числе со средним образованием. Естествен-
но, что роль врача остается всегда ведущей и на нем лежит вся
ответственность за судьбу больного или пораженного.
Средства и методы анестезии
Среди ингаляционных анестетиков для условий работы МС
ГО на первом месте пока остается эфир. Эфир для наркоза
применяется особой чистоты, выпускается во флаконах темного
цвета, с плотной пробкой, откупоривается перед применением.
Эфир взрывоопасен, о чем следует помнить. Главные преиму-
щества эфира — значительная широта терапевтического дейст-
вия. Для достижения глубокого наркоза дозировку эфира не-
обходимо постепенно увеличивать до 15—20 об. %. Для под-
держания наркоза достаточно 6—10 об. % эфира. При отсут-
ствии специальных испарителей, дозирующих эфир в объемных
процентах, можно допустить применение этого вида общего
обезболивания с помощью простой маски Эсмарха или через
бинт, сложенный в несколько слоев. Чтобы не получить ожога
лица, его смазывают вазелином или другим жирным кремом.
На примере эфирного наркоза' напомним стадийность его
течения.
I стадия — стадия анальгезии, длится от начала вдыхания
паров эфира до потери сознания в среднем 3—8 мин. Пары
эфира обладают раздражающим действием и при высокой кон-
центрации могут вызвать удушье, поэтому подачу анестетика
увеличивают постепенно. В конце I стадии исчезает болевая
чувствительность при сохранении тактильной. В стадии аналь-
гезии выполняются кратковременные хирургические манипуля-
ции: вскрытие гнойников, вправление вывихов, репозиции от-
ломков и др.
II стадия — стадия возбуждения, преобладает двигательное
беспокойство, речь бессвязная, делаются попытки сорвать мас-
ку, дыхание учащается, артериальное давление повышено, пульс
частый. Зрачки расширены, реагируют на свет. Челюсти сжаты,
возможен прикус языка. В. период возбуждения надо продол-
жать насыщать организм эфиром. Прекращают подачу эфира
при рвоте, но не надолго, для туалета полости рта.
382
Ill стадия — стадия хирургическая, ее диапазон достаточно
велик, от поверхностного до глубокого наркоза, граничащего с
угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.
В этой стадии анестезиологи выделяют три уровня глубины
наркоза. — Illi, Ills, Шз, Наиболее безопасные уровни Illi—
Ш2.
Первый уровень хирургической стадии наркоза — III], ха-
рактеризуется наступлением спокойного сна, глубоким и рав-
номерным дыханием. Глазные яблоки фиксированы эксцентрич-
но или медленно вращаются, зрачок сужен, быстро реагирует
на свет. Сохранены роговичный и глоточно-гортанный рефлек-
сы, артериальное давление, и пульс нормализуются. Мышечный
тонус сохранен. Для полостных операций первый уровень недо-
статочен.
Второй уровень хирургической стадии наркоза — Шг. Дви-
жения глазных дблок прекращаются, взор устремлен вперед,
зрачки начинают расширяться, реакция их на свет ослабевает.
Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют. К концу уровня
наркоза исчезает роговичный рефлекс. Дыхание ровное, глубо-
кое, слегка учащено, артериальное давление нормальное, пульс
хорошего наполнения, слегка учащен. Тонус мышц понижен,
что позволяет оперировать на брюшной полости.
Третий уровень хирургической стадии наркоза — Шз. Зрач-
ки расширены, почти не реагируют на свет, слизистые оболоч-
ки глаз высыхают, утрачивают блеск. Дыхание поверхностное,
неравномерное, маятникообразное (вначале сокращается диа-
фрагма, а затем межреберные мышцы), При сохраненной про-
ходимости дыхательных путей указанный тип дыхания наибо-
лее характерен для этого уровня наркоза. Пульс частый, арте-
риальное давление снижается. Тонус мышц предельно снижен.
Углубление наркоза до Шз допустимо на срок не более 10 мин.
При этом возникает необходимость во вспомогательном дыха-
нии с помощью мешка.
При остановке дыхания и сердца необходимо: прекратить
подачу наркотического вещества, приступить к искусственной
вентиляции легких и поддержанию кровообращения, ликвиди-
ровать гипоксию и гиперкапнию.
IV стадия — стадия пробуждения. После прекращения пода-
чи наркотического вещества концентрация его в крови и тканях
начинает уменьшаться, и больной проходит' стадии наркоза в
обратном порядке. В зависимости от продолжительности и глу-
бины наркоза, возраста и общего состояния больного, характе-
ра травмы и операции, вводимых препаратов и др., длитель-
ность и характер пробуждения бывают различными, от минут
до часов, с осложнениями ^возбуждение, дрожь, головная боль,
тошнота, рвота, озноб и др.) или без них. Стадия пробуждения
требует тщательного наблюдения за больным на протяжении
нескольких часов.
383
Важным моментом является подготовка к наркозу. При этом
обязательно вынуть съемные зубные протезы, заставить боль-
ного помочиться или выпустить мочу с помощью катетера, в
экстренных случаях опорожнить желудок с помощью зонда
из-за опасности рвоты или регургитации (затекание желудоч-
ного содержимого в дыхательные пути), как при введении в
наркоз, так и при пробуждении.
Премедикация обязательна, но ее осуществление в экстрен-
ных случаях ограничивается, как правило, применением проме-
дола и атропина, лучше внутривенно. Предварительная меди-
каментозная подготовка должна быть неотъемлемым компонен-
том анестезиологического пособия.
Другим широко доступным ингаляционным анестетиком
является закись азота. Газ без цвета и запаха со слегка слад-
коватым привкусом, в П/г раза тяжелее воздуха. Самопроиз-
вольно не воспламеняется, но усиливает взрыв в смеси с эфи-
ром и кислородом. Закись азота широко используется как ком-
понент комбинированной анестезии в сочетании с анальгетика-
ми, мышечными релаксантами, нейролептиками или другими
анестетиками (эфиром, фторотаном и др.), в смеси с кислоро-
дом (20—50%), Процентное содержание закиси азота в смеси
с кислородом не должно превышать 80% во избежание
гипоксии. В этой концентрации закись азота дает не всегда
достаточный анальгезирующий эффект. Наркоз закисью азота
можно провести с помощью любого аппарата, имеющего дози-
метры для закиси азота и кислорода. Все стадии при этом ко-
роче, чем при наркозе эфиром, возбуждение менее выражено,
но иногда наблюдается смех, за что он и назван «веселящим
газом». Достигнуть наркоза глубже первого уровня хирургиче-
ской стадии с помощью закиси азота невозможно. Прекращение
подачи кислорода должно происходить на 4—5 мин позднее
прекращения подачи закиси азота из-за опасности диффузион-
ной гипоксии (диффундирование газа из крови в легкие). За-
кись азота не угнетает дыхания, не изменяет артериального
давления, не влияет на функцию печени, селезенки, почек, над-
почечников. При длительном применении (2—4 дня) угнетает
функцию костного мозга и, по-видимому, с осторожностью мо-
жет применяться для наркоза при выраженном лучевом пора-
жении, а длительное ее применение противопоказано.
Хлорэтил, бесцветная жидкость с температурой кипения
12—13 °C. При комнатной температуре переходит в парообраз-
ное состояние. Выпускается в запаянных ампулах, имеющих
специальный капилляр, через который после отпиливания кон-
чика хлорэтил выделяется тонкой струйкой. При этом ампула
согревается в сжатом кулаке.
Хлорэтил относится к мощным быстродействующим анесте-
тикам. При концентрации во вдыхаемой смеси 3—4 об. % через
2—3 мин достигается хирургическая стадия наркоза. Терапев-
тический диапазон препарата очень мал, Доза, вызывающая
384
хирургическую стадию наркоза, составляет 0,3 г/л, а смертель-
ная доза — 0,4 г/л.
Применяется хлорэтил для кратковременного так называе-
мого рауш-наркоза (оглушение) и для вводного наркоза у де-
тей. Хлорэтил используется также как местный анестетик, соз-
дающий при испарении с кожных покровов поверхностную
анестезию за счет замораживания.
Из ингаляционных анестетиков в последнее время все более
широкое распространение получает фторотан (флюотан, гало-
тан), который позволяет обеспечивать наркоз при большинстве
известных оперативных вмешательств. Бесцветная прозрачная
жидкость с нерезким, сладковатым запахом, напоминающим
запах хлороформа. Коэффициент растворимости фторотана в
жирах в 100 раз больше, чем эфира. Давление паров над жид-
ким фторотаном достигает 241,5 мм рт. ст., что требует исполь-
зования специальных испарителей (фторотэк). Не горит и не
взрывается, обладает мощным наркотическим действием, не
оказывает раздражающего влияния на дыхательные пути, но в
3 раза токсичнее эфира. Выпускается в темных флаконах со
стабилизатором (разлагается под действием света).
При постепенной подаче анестетика в концентрации не бо-
лее 2—3 об. % через 2—3 мин наступает потеря сознания. Ста-
дия возбуждения, как правило, не выражена. Хирургическую
стадию подразделяют на три уровня: поверхностный, средний и
глубокий. Глубокий уровень достигать при наркозе фторотаном
не рекомендуется из-за угнетения дыхания и кровообращения,
Снижение артериального давления начинается уже при поверх-
ностном уровне и происходит в дальнейшем. При глубоком
уровне существенно угнетается дыхание из-за полного расслаб-
ления мышц.
Фторотан применяется для усиления действия закиси азота,
если у больного имеется сопутствующая бронхиальная астма,
или для снятия бронхо- и ларингоспазма. Эти свойства фторо-
тана делают его показанным при комбинации травм с пораже-
ниями ОВ, вызывающими бронхоспазм (фосфорорганические,
удушающие ОВ), или при отравлении хлором. Особенно пока-
зан фторотан при операциях на легких. Противопоказано при-
менение фторотана при заболеваниях печени, при гипотонии.
В связи с этим нецелесообразно использование фторотана при
лучевой болезни, особенно при тяжелых ее формах. В то же
время комбинация фторотана с закисью азота позволяет под-
держивать наркоз с использованием не более 0,5—1 об. % фто-
ротана и, следовательно, избегать его вредного воздействия на
организм.
Следующий препарат, который может быть использован в
условиях работы МСГО — трихлорэтилен (трилен, наркоген).
Прозрачная бесцветная жидкость с характерным запахом, на-
поминающим запах хлороформа. При контакте с натронной из-
вестью разлагается с образованием фосгена и угарного газа,
13 под ред. Бурназяна А. И.
385
поэтому применяется только без адсорбента. Не горит и не
взрывается. Выпускается в темных флаконах и хранится в хо-
лодном месте. Мощный анестетик, однако уже при 2—3 об. %»
вызывающих хирургическую стадию наркоза, возникают тахи-
кардия, аритмия, учащение дыхания и др. Вот почему трилен
используется в комбинации с другими анестетиками или в чи-
стом виде для анальгезии в концентрациях, не превышающих
1,5 об. %. Трихлорэтилен применяется при кратковременных
операциях (длительностью 30—40 мин) и различных болезнен-
ных манипуляциях, во время транспортировки. При этом ис-
пользуют аппараты для аутоанальгезии — анальгезеры. Гепато-
токсйческие свойства трихлорэтилена могут ограничить его
применение при сопутствующих интоксикациях.
Из зарубежных препаратов, обладающих наилучшими свой-
ствами для аутоанальгезии, можно назвать метоксифлуран
(пентран). Прозрачная жидкость, без цвета, с характерным
запахом фруктов. Низкое давление паров (25 мм рт. ст. при
температуре 20 °C) исключает возможность токсических кон-
центраций во вдыхаемой смеси и позволяет применять его с по-
мощью ручного испарителя. Вдыхание 0,5—0,8 об. % препарата
вызывает обезболивание.
В современной анестезиологии широко применяются неинга-
ляционные наркотические вещества. Наибольшее распростране-
ние получили гексенал (эвипан-натрий, гексобарбитал-натрий,
циклобарбитал), тиопентал-натрий (пентотал-натрий, тиопенто-
барбитал, трапанал) и пропанидид (эпонтол, сомбревин). Сом-
бревин импортируется из Венгрии.
Гексенал — порошок с желтоватым оттенком, хорошо рас-
творим в воде и спирте. Применяется в 1—5 % растворе, при-
готовленном непосредственно перед наркозом, так как раствор
быстро гидролизуется. Для разведения используют изотониче-
ский раствор натрия хлорида или бидистиллированную воду.
Вводят преимущественно внутривенно. В педиатрической прак-
тике препарат применяют также внутримышечно или через пря-
мую кишку. Наркоз наступает через 30—60 с и продолжается
15—30 мин после однократного введения. Наркотические дозы
гексенала угнетают кровообращение и дыхание, поэтому его
применяют для вводного наркоза и при кратковременных хи-
рургических манипуляциях. Наркоз наступает от введения 200—
500 мг препарата. Максимальная доза препарата 1 г (1000 мг).
Тиопентал-натрий — порошок с зеленоватым оттенком, легко
растворимый в воде. Применяется в 1—2,5 % растворах, приго-
товляемых непосредственно перед наркозом (гидролиз!). Нар-
котическое действие сильнее, чем у гексенала, обладает выра-
женным ваготоническим действием. Основной способ введения
внутривенный. У детей можно применять внутримышечно и рек-
тально в 5 % концентрациях. Используется для вводного нар-
коза в количестве 250—500 мг. Общая доза не более 1 г (для
взрослых),
386
Пропанидид (сомбревин) — небарбитуровый анестетик, мае-
лянистая жидкость светло-желтого цвета, трудно растворимая
в воде. С этой целью добавляют кремофор (полиоксиэтилиро-
ванное касторовое масло). В ампуле содержится 500 мг про-
панидида, 1600 мг кремофора и 70 мг натрия хлорида. По
быстроте действия близок к тиопентал-натрию, но продолжи-
тельность сна короче — 4—5 мин. Действие пропанидида сопро-
вождается гипервентиляцией с последующей кратковременной
задержкой дыхания. Препарат из-за короткого действия может
применяться амбулаторно.
Тиопентал:натрия и гексенал вводят медленно, со скоростью
1 мл раствора за 5—10 с, с перерывом после первых 1—3 мин
на 30 с для проверки чувствительности к препарату. Внутри-
венный наркоз нельзя начинать без наличия аппаратов искусст-
венной вентиляции легких или мешка типа «Амбу». Желательно
иметь кислород, все необходимое для интубации трахеи и под-
держания кровообращения. Одним из важных в травматологии
преимуществ пропанидида (сомбревина) является хорошая ре-
лаксация мышц.
За последнее время получены и находят все большее рас-
пространение ряд новых препаратов для неингаляционного нар-
коза и премедикации. Среди них диазепам (седуксен, валиум),
относящийся к психоседативным препаратам. Оказывает выра-
женное седативное, снотворное, мышечно-релаксирующее и ан-
тиконвульсивное действие. Для премедикации применяют 5—
10 мг, для введения в наркоз 10—20 мг внутривенно. Предион
(виадрил, прессурен, гидроксидион) — стероидный препарат,
лишенный активных гормональных свойств. Для введения в
наркоз применяют 2,5—10 % растворы, приготовленные непо-
средственно перед наркозом. Растворители — изотонический
раствор натрия, дистиллированная вода, раствор глюкозы. Пре-
парат вводят внутривенно, быстро, в количестве 500—1000 мг.
Наркоз наступает через 3—5 мин и длится до 1 ч в зависимо-
сти от дозы. Терапевтическая широта больше чем у барбитура-
тов в 3 раза. Раздражает сосудистую стенку, вызывая боли и
флебиты. Для профилактики добавляют гликокол («виад-
рил-Г»). Вену после инъекции виадрила промывают новокаи-
ном или изотоническим раствором натрия хлорида. Виадрил
можно применять для базисного и вводного наркозов в комби-
нации с закисью азота, кислородом и другими препаратами.
Современная комбинированная анестезия немыслима без
применения мышечных релаксантов. Их способность расслаб-
лять поперечнополосатую мускулатуру позволяет проводить об-
щую анестезию на поверхностном уровне. Механизм действия
мышечных релаксантов основан на прерывании рефлекторной
дуги в нервномышечном синапсе, что достигается или удлине-
нием фазы деполяризации, или предупреждением ее возникно-
вения. Препараты, действующие по первому типу, получили
название деполяризующих релаксантов, по второму — недепо-
13*
387
ляризующих. Первые — короткого действия, вторые — длитель-
ного. Примером первых является дитилин (сукцинилхолин, ку-
рацит, листенон, мио-релаксин), белый кристаллический поро-
шок, легко растворимый в воде, не теряющий своих свойств
при стерилизации. Растворы дитилина нестабильны. Приме-
няют 1—2 % раствор из расчета 1—1,5 мг/кг. Расслабление
мышц длится 3—5 мин с последующим восстановлением тонуса
в течение I’A—2 мин. Для поддержания релаксации повторно
вводят дитилин в дозе 20—40 мг. Чаще всего дитилин приме-
няют для интубации трахеи, проведения коротких операций и
при заболеваниях почек. Из-за резкого повышения внутриглаз-
ного давления у больных глаукомой дитилин применять не сле-
дует.
Наиболее распространенным недеполяризующим релаксан-
том является тубокурарин-хлорид (тубарин), хорошо раствори-
мый в воде. Применяют внутривенно в дозе 0,4—0,5 мг/кг мас-
сы. Расслабление достигается через 3—5 мин и продолжается
30—40 мин. Первоначальная доза у взрослых обычно 15—20 мг.
Применяется преимущественно для поддержания релаксации.
Одним из последних достижений анестезиологии является
внедрение метода нейролептанальгезии, сущность которого со-
стоит в сочетании действия нейролептика и анальгетика, вызы-
вающих состояние безразличия, двигательного покоя и потерю
болевой чувствительности без наступления сна. Наибольшее
распространение получило сочетание дроперидола и фентанила.
Вызываемое дроперидолом нейровегетативное торможение про-
должается 2—3 ч, Но максимальный эффект длится 10—30 мин.
Препарат оказывает противошоковое и противорвотное дейст-
вие. При внутривенном введении в дозе не более 20 мг уча-
щается пульс, умеренно снижается артериальное давление с
последующим повышением и стабилизацией. Фентанил сильней-
ший анальгетик, в 100 раз превосходящий морфин, но дейст-
вующий в течение 15—20 мин. Его антагонист — налорфин.
Следует упомянуть еще об одном неингаляционном анесте-
тике, имеющем уникальное свойство повышать артериальное
давление тотчас после введения. Этот препарат— кетамин (ке-
талар, кетанест) с продолжительностью действия 10—30 мин,
можно вводить повторно. Токсическая доза примерно в 20 раз
выше наркотической. Вводят препарат внутривенно (2—3 мг/кг)
или внутримышечно (5—6 мг/кг). При внутривенном введении
эффект достигается через 15—20 с, при внутримышечном — че-
рез 2—4 мин. С успехом применяется в детской анестезиологии.
Годен для вводного и базисного наркозов, для небольших хи-
рургических манипуляций (перевязки, удаление тампона, иссле-
дование раневого цанала или полостей и др.). Показано приме-
нение кетамина при шоке.
С помощью перечисленных средств в условиях массовых
поражений можно обеспечить проведение основных видов инга-
ляционного и неингаляционного наркоза. Самым простым ме-
388
годом ингаляционного наркоза является наркоз с помощью
маски Эсмарха или Ванкувера, состоящих из металлического
каркаса и нескольких слоев марли. Этот метод не позволяет
точно дозировать наркотическое вещество, проводить одновре-
менно искусственную вентиляцию легких, значительно загряз-
няет воздух операционной. Его невозможно применять при опе-
рациях на лице и шее, при положении больного на животе, при
операциях на грудной полости. Во всех остальных случаях он
может быть применен, если нет наркозного аппарата. Простые
наркозные аппараты типа «Наркон-П» позволяют проводить
наркоз полуоткрытым способом (полуоткрытый контур), при
котором поток газа, содержащего пары наркотического веще-
ства, идет только в одном направлении в маске или эндотра-
хеальной трубке (при эндотрахеальном наркозе), и далее в
легкие больного. Выдыхаемая смесь выделяется в атмосферу
через специальный клапан и частично в дыхательный мешок.
В аппарате имеется мех для искусственной вентиляции
легких.
Если в аппарате есть дозиметры для кислорода и закиси
азота, то наркоз проводят по полузакрытому способу, использу-
ющему кислород в качестве носителя наркотического вещества.
Больной дышит содержимым аппарата. Выдох в аппарат и в
атмосферу. Перечисленные способы наркоза могут быть дове-
рены в условиях массовых поражений и не специалисту-анесте-
зиологу.
С целью уменьшения дозы наркотических веществ, потери
газов, тепла и влаги больным созданы аппараты, в которых
выдыхаемая больным газо-наркотическая смесь частично (по-
лузакрытый способ) или полностью (закрытый способ) возвра-
щается в аппарат и снова вдыхается больным. При этом осу-
ществляется адсорбция углекислого газа и поддержание задан-
ных концентраций наркотических веществ. Углекислый газ
удаляют- с помощью специальных адсорберов, заполняемых
гранулированным химическим поглотителем, одна порция кото-
рого рассчитана на 2—2V2 ч работы. Дозирование наркотика
зависит прежде всего от клинической картины наркоза, поэто-
му закрытый и полузакрытый способ используются только ане-
стезиологами.
Современным способом наркоза, позволяющим производить
практически все сложные и длительные операции, является
эндотрахеальный наркоз, при котором анестетик подается через
интубационную трубку, введенную в трахею. Для проведения
такого наркоза столик анестезиолога оснащается ларингоско-
пами для взрослых и детей с набором клинков (прямых и изо-
гнутых), интубационными трубками различных размеров, воз-
духоводами, роторасширителем, языкодержателем, зубными
распорками, шприцами, ножницами, корнцангом и другими за-
жимами, аппаратами для отсасывания с набором стерильных
катетеров, баллоном для раздувания манжетки интубационной
389
трубки, адаптерами для соединения трубки с наркозным аппа-
ратом, дыхательным мешком типа «Амбу», пластырем, бинтом,
салфетками, почкообразным тазиком, полотенцем, пластмассо-
выми системами для переливания крови и кровезаменителей
разового использования, иглами, набором трахеотомическим, а
также всеми необходимыми средствами для наркоза и борьбы
с его осложнениями.
Наряду с наркозом значительный удельный вес при массо-
вых поражениях будет занимать местное обезболивание, кото-
рое успешно комбинируется с общим обезболиванием (аналь-
гезией) с помощью ручных испарителей (анальгезеров) или
наркозных аппаратов. Основные и самые распространенные
виды местной анестезии — инфильтрационная (0,25 % раство-
ром новокаина), проводниковая, футлярная. При местном обез-
боливании проводится медикаментозная подготовка, как к нар-
козу. В операционной всегда все должно быть готово для про-
ведения искусственной вентиляции легких, дачи кислорода и
выведения больного из состояния коллапса.
Для проведения ингаляционного наркоза у детей чаще все-
го используют полуоткрытый (проще) и полузакрытый (слож-
нее) способы. У детей используют специальные приставки к
наркозным аппаратам, включающие адсорбер, мешок (или
мех), короткие дыхательные шланги из малоэластичного мате-
риала, коробку с клапанами вдоха и выдоха, непосредственно
соединяющуюся с лицевой маской или эндотрахеальной труб-
кой. Для вводного наркоза подачу анестетика начинают на не-
котором расстоянии (несколько сантиметров) маски от лица
ребенка, постепенно опуская ее, без насилия. Чаще всего при-
меняют эфир, закись азота, фторотан или их сочетания. У де-
тей старшего возраста вводный наркоз проводят внутривенным
способом, используя 1 % растворы гексенала или тиопентал-
натрия. Медленно вводят 4—5 мкл для определения индивиду-
альной чувствительности. Указанное количество не должно вы-
зывать никакой реакции. При резком беспокойстве ребенка
показан прямокишечный наркоз из расчета 35—40 мг/кг гексе-
нала и 30—35 мг/кг тиопентал-натрия, на теплом изотониче-
ском растворе натрия хлорида, который вводят через катетер
при положении ребенка на левом боку с согнутыми ногами
(положение для клизмы). Поддержание ингаляционного нарко-
за у детей желательно осуществлять комбинированным спосо-
бом — закись азота с эфиром или фторотаном. Желательно воз-
можно раннее пробуждение ребенка, если только не предстоит
наложение сложных повязок (гипсовых и др.). В кровати ре-
бенка укладывают на бок для предупреждения аспирации рвот-
ных масс и слюны. Ноги и руки фиксируют мягкими повязками
на 2—3 ч до восстановления ясного сознания. Беспокойных де-
тей не освобождают от повязок.
При любом наркозе могут возникнуть осложнения в виде
нарушения дыхания и как следствие кислородная недостаточ-
390
яость (гипоксемия) или накопление углекислого газа (гипер-
капния), чаще встречающиеся одновременно. При гипоксемии
показана дача кислорода, при гиперкапнии — нормализация ле-
гочной вентиляции с помощью вспомогательной или искусствен-
ной вентиляции легких.
Аспирация желудочного содержимого — одна из главных
причин смертельных осложнений в экстренной анестезиологии,
Самая простая мера — опускание головного конца и поворот
головы в сторону, отсасывание содержимого из полости рта и
глотки.
Нарушение кровообращения — снижение и повышение арте-
риального давления, изменение частоты и ритма сокращений
сердца — частые осложнения при наркозе. При гипотензии, вы-
званной травматическим шоком, кровотечением, показано в пер-
вую очередь применение кровезаменителей (полиглюкип, рео-
полиглюкин) или крови. Лечение аритмий должно быть пато-
генетическим— ликвидация и предупреждение гипоксемии, ги-
перкапнии, электролитных расстройств, прекращение подачи
наркотического вещества, местное обезболивание рефлексоген-
ных зон в области операции. При брадиаритмии — атропин, при
тахиаритмии — новокаинамид.
Методы и средства реанимации
Состояние клинической смерти, продолжающееся не более
3—5 мин,* позволяет с помощью проведения экстренных меро-
приятий восстановить деятельность сердца и дыхание. Благо-
даря широкой просветительной работе Среди населения, обуче-
нию методам реанимации всех медицинских работников можно
рассчитывать, что искусственная вентиляция легких и наруж-
ный массаж сердца будут применены в любой обстановке, тем
более в условиях массовых поражений. Это позволит сохранить
жизнь многим тысячам и даже десяткам тысяч пострадавших,
у которых в результате травмы, поражения электрическим то-
ком, отравления, острого кровотечения, нарушения проходимо-
сти дыхательных путей или других причин произошла останов-
ка сердца и дыхания. Признаками клинической смерти явля-
ются: потеря сознания, отсутствие пульса на сонной или
бедренной артериях, отсутствие дыхательных движений (апноэ),
широкие зрачки и отсутствие их реакции на свет (наступает
через 1 мин после остановки сердца).
Немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации,
состоящей из следующих этапов: 1) восстановления проходи-
мости дыхательных путей, 2) искусственной вентиляции легких
методом активного вдувания воздуха (кислорода) в легкие по-
страдавшего, 3) искусственного поддержания кровообращения
с помощью наружного массажа сердца, 4) введения медика-
ментозных средств, записи электрокардиограммы, дефибрилля-
ции, 5). интенсивной терапии в послереанимационном периоде,
Ж
направленной на поддержание и стабилизацию жизненно важ-
ных функций организма.
Первые три этапа могут быть осуществлены в порядке вза-
имопомощи и первой медицинской помощи (санитарные дру-
жинницы).
Для восстановления проходимости дыхательных путей необ-
ходимо: уложить пораженного на спину на твердую поверх-
ность, запрокинуть его голову кзади, выдвинуть вперед нижнюю
челюсть и открыть рот. Если челюсти пострадавшего крепко
сжаты, их следует раздвинуть каким-нибудь плоским предме-
том и проложить между зубами в виде распорки валик из бин-
та. После этого пальцем, обернутым платком, марлей, быстро
обследуют полость рта, освобождают ее от рвотных масс, сли-
зи, крови и др. Плотно прижав губы к губам пострадавшего,
сжав пальцами крылья носа, делают энергичный выдох.
Если рот пораженного открыть не удается, вдувают воздух
через нос. В. течение 1 мин производят 12 вдуваний, у детей
15—18 вдуваний. Рот или нос пораженного можно прикрыть
марлей или платком.
Если имеется под рукой S-образный воздуховод, маска, ды-
хательный мех или мешок типа «Амбу», используют их. В ста-
ционаре подключают аппараты искусственной вентиляции лег-
ких (автоматические).
Для поддержания’ кровообращения применяют наружный
массаж сердца путем сдавления сердца между грудиной и по-
звоночником толчкообразными движениями (1 раз в секунду).
Двумя прямыми руками с наложенными одна на другую разо-
гнутыми кистями (пальцы не должны касаться грудной клет-
ки) в области нижней трети грудины (на два пальца выше ме-
чевидного отростка) стараются сместить грудину на 3—5 см по
направлению к позвоночнику и удержать в этом положении
примерно ’/2 с, затем ослабить давление, не отрывая рук. Даже
при правильном массаже кровоток поддерживается на уровне
20—40 % нормального, поэтому прекратить массаж можно толь-
ко на несколько секунд. Сдавливать грудную клетку нужно,
используя тяжесть туловища. Детям до 10—12 лет массаж про-
водится одной рукой, у грудных — кончиками двух пальцев.
Количество толчков у первых 70—80, у вторых—100—120 в
минуту. Слишком энергичный толчок может вызвать перелом
ребер. Появление пульса на сонных и бедренных артериях при
каждом надавливании и сужение зрачков указывают на хоро-
ший массаж.
Часто приходится сочетать искусственную вентиляцию лег-
ких с наружным массажем сердца. Если это делает один чело-
век, то он чередует два вдувания воздуха с последующими
15 толчками. Двое сочетают одно вдувание воздуха и пять толч-
ков (1:5). В момент вдувания толчков не производят. Для
определения момента восстановления кровообращения через
каждые 2—3 мин на несколько секунд массаж прекращают.
392
Если на сонных артериях определяется пульс, то массаж пре-
кращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до
восстановления нормального самостоятельного дыхания.
Введение препаратов при реанимации производится внутри-
венно, внутриартериально и внутрисердечно. Наиболее часто
применяются гидрокарбонат натрия, адреналин, хлорид каль-
ция. Адреналин лучше вводить внутривенно дробно по 0,5—
1 мг, при необходимости через каждые 2—5 мин. Для достиже-
ния наибольшего эффекта одновременно применяют 7 % или
4 % раствор гидрокарбоната натрия внутривенно в дозе 1—
2 мл/кг массы. С целью усиления сократительной способности
миокарда целесообразно использовать также 5—10 мл 10%
раствора кальция хлорида внутривенно,
Анестезия и реанимация в очаге поражения
Само- и взаимопомощь как важнейший элемент первой ме-
дицинской помощи включает анестезию и реанимацию.
Инъекцию обезболивающего средства (промедола) с помо-
щью шприца-тюбика пораженный может сделать себе сам, а
также проводить аутоанальгезию с помощью ручного испари-
теля (анальгезера). Простейшие реанимационные мероприятия
могут производиться только в порядке взаимопомощи.
Соблюдая описанные выше способы, можно с успехом при-
менить простейшие методы реанимации в обстановке, которая
сложится в любом очаге поражения, если только этому не ме--
шает пожар, высокая загазованность воздуха угарным или ка-
ким-либо другим опасным для жизни газом. В этом случае по-
раженного с признаками клинической смерти как можно быст-
рее выносят из опасной зоны и немедленно приступают к искус-
ственной вентиляции легких методом изо рта в рот или изо рта
в нос и наружному массажу сердца.
В сложной обстановке. очага массового поражения продол-
жительность реанимационных мероприятий диктуется прежде
всего состоянием пострадавшего и причиной клинической смер-
ти. Еслй во время осмотра обнаруживаются признаки тяжелой-
травмы, несовместимой с жизнью (обширные раны черепа, груд-
ной клетки и живота с выпадением или обнажением внутрен-
них органов, тяжелые размозжения обеих нижних конечностей-
и таза и др.), то реанимация едва ли даст желаемые резуль-
таты.
Обезболивающие средства не должны применяться всем по-
страдавшим. Их применение имеет определенные показания,
главнейшим из которых является боль. Боль как признак пора-
жения той или иной области человеческого организма, чаще
всего перелома или сильного ушиба, сопровождает поврежде-
ния позвоночника, грудной клетки, таза, живота и конечностей.
В меньшей степени это относится к повреждениям черепа, при
393
которых при оказании первой медицинской помощи показания
к введению обезболивающих средств являются относительными,
а при потере сознания наркотические вещества типа морфина
вводить противопоказано из-за опасности угнетения дыхатель-
ного центра.
Введение обезболивающих средств показано при ожогах, но
только обширных, более 8—10 % поверхности тела, а также
при глубоких ограниченных ожогах, сопровождающихся выра-
женным болевым синдромом.
При механических травмах, особенно при переломах, обез-
боливание необходимо производить еще до наложения повязки
и иммобилизации, для предупреждения дополнительной трав-
мы во время этих манипуляций. При травмах верхних конеч-
ностей инъекции лучше производить в мышцы бедра, при трав-
мах нижних конечностей — в мышцы шщча.
При оказании первой медицинской помощи всегда прово-
дится сортировка и выявление среди пораженных таких кон-
тингентов, которые в результате травмы, ожога, отравления или
другого какого-либо патологического состояния нуждаются в
оказании помощи в первую очередь. Такими состояниями явля-
ются: асфиксия (удушье), кровотечение, шок, потеря сознания
(различного происхождения), отек легких, пневмоторакс (осо-
бенно напряженный).
По возможности пораженных не следует эвакуировать до
устранения опасных для жизни симптомов. В дальнейшем при
их транспортировке необходимо наблюдение за дыханием и сер-
дечной деятельностью.
Пораженные с кровотечением после его временной останов-
ки подлежат эвакуации в первую очередь, лежа или сидя, в
зависимости от состояния.
Потеря сознания у пораженных может быть различного про-
исхождения (травма головного мозга, отравление и др.). Если
при утраченном сознании сохраняются дыхание и кровообра-
щение на уровнях, не угрожающих смертельным исходом в
ближайший час, то такого пораженного можно эвакуировать на
этап оказания первой врачебной помощи. Обязательным усло-
вием является при этом фиксация языка для предотвращения
асфиксии во время транспортировки в результате его запа-
дения.
У пораженных чаще всего в результате отравления или ост-
рой сердечной недостаточности может развиться отек легких,
напоминающий по своим симптомам состояние удушья. Если
отек легких является результатом поражения ОВ, необходимо
ввести антидот из шприца-тюбика, при тяжелом поражении—>
неоднократно. Опасность передозировки в этом случае отсут-
ствует. (После введения препарата шприц-тюбик следует закре-
пить на одежде пораженного для ориентировки медицинского
персонала последующих этапов эвакуации о проведенном меро-.
приятии.)
394
Учитывая, что в очаге поражения нет возможности измерить
артериальное давление, единственными критериями, на которые
можно опереться при решении вопроса об эвакуации постра-
давшего, являются пульс и дыхание. Если пульс на лучевой
артерии определяется достаточно легко, и он не чаще 100—120
в мин, а дыхание достаточно глубокое и ровное, не чаще 32 в
минуту, то такого пораженного можно эвакуировать.
Анестезия и реанимация при оказании первой врачебной по-
мощи в ОПМ. На этом этапе возможности медицинской служ-
бы значительно расширяются. Достаточный арсенал медика-
ментозных средств, вливание кровезаменителей, применение
портативных аппаратов искусственной вентиляции легких и
наркозных аппаратов дают возможность организовать анесте-
зиологическую и реаниматологическую помощь в объеме, по-
зволяющем эффективно бороться с нарушениями жизненно
важных функций организма. При этом соблюдается преемст-
венность в оказании первой медицинской и первой врачебной
помощи.
При поступлении в ОПМ пораженных, нуждающихся в реа-
нимации, их немедленно доставляют на носилках в операцион-
но-перевязочное или госпитальное отделение. Здесь проводится
весь комплекс медицинских мероприятий, вплоть до аппаратной
искусственной вентиляции легких.
После оказания первой врачебной помощи на первом этапе
пораженных эвакуируют на второй этап — в сортировочно-эва-
куационные госпитали, головные и профилированные больницы.
Во время эвакуации применяется обезболивание метоксифлю-
раном. с помощью ручного анальгезера или с помощью инъек-
ций промедола из шприца-тюбика. И то и другое средство мо-
жет быть выдано пораженным или сопровождающим. Если во
время эвакуации у пораженного возникает состояние клиниче-
ской смерти, его снимают с транспорта и производят искусст-
венную вентиляцию легких и наружный массаж сердца. Осталь-
ные пораженные следуют по маршруту.
Анестезия и реанимация на этапе специализированной меди-
цинской помощи. В лечебных учреждениях ББ работа по при-
ему пораженных должна быть организована так, чтобы реани-
мация могла производиться в полном объеме, начиная с момен-
та поступления. С этой целью в сортировочно-эвакуационном
отделении ГБ (СЭГ) должны быть ручные аппараты для ис-
кусственной вентиляции легких, воздуховоды, системы для пе-
реливания, сердечные и дыхательные аналептики.
В каждом стационаре организуются реанимационные отде-
ления (палаты), в которых госпитализируются пораженные,
нуждающиеся в интенсивном наблюдении и лечении, в восста-
новлении и поддержании функций жизненно важных органов.
В этих отделениях создается температура комфорта (22—
24°C), в них сосредоточивается дыхательная аппаратура, со-
здаются запасы крови, кровезаменителей и других жидкостей,
395
требующихся при проведении реанимации, системы для перелй-
вания крови, катетеры для внутривенного введения, для отсоса
жидкости и слизи из полостей, большое количество шприцев,
игл, медикаменты для неотложной помощи.
Особо сложно организовать уход за пораженными в бессо-
знательном состоянии. У этих больных периодически подсчиты-
вают (примерно 1 раз в 30 мин или чаще, по возможности),
пульс, дыхание, измеряют артериальное давление, проводят
туалет полости рта, определяют диурез с помощью постоянно-
го катетера, введенного в мочевой пузырь. При необходимости
производят кормление больных через тонкий зонд.
Особое внимание уделяют кислородотерапии. Наиболее ра-
циональный способ подачи кислорода в организм — через нос
с помощью катетеров, подсоединенных к системе от баллона и
редуктора. Кислород необходимо увлажнять с помощью аппа-
рата Боброва. Можно от одного баллона сделать подводку кис-
лорода сразу к нескольким больным.
Правильно и своевременно оказываемая анестезиологиче-
ская и реаниматологическая помощь во многом способствует
успеху лечебно-эвакуационного обеспечения при массовых по-
ражениях,
Глава 11
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПОРАЖЕННЫХ В ОПМ
В главе излагаются основные наиболее доступные методы
обследования, которые могут быть использованы лаборантами
ОПМ в условиях массового поступления пораженных. Более
трудоемкие и сложные методы, требующие специального осна-
щения аппаратурой и квалифицированными кадрами, не при-
водятся, так как применение их возможно лишь в клинико-ди-
агностических лабораториях крупных лечебных учреждений.
Определение гемоглобина
При смешивании крови с хлористоводородной кислотой
гемоглобин превращается в гидрохлорид гематина. При этом
красноватый цвет жидкости переходит в коричневый (бурый).
Раствор разводят водой до цвета стандарта, соответствующего
известной концентрации гемоглобина.
Оснащение. Гемометр Сали (ГС-2 или ГС-3) с прилагае-
мой к нему капиллярной пипеткой для взятия 20 мкл крови.
Гемометр ГС-3 состоит из стойки с тремя гнездами. В крайние
гнезда вставлены запаянные пробирки со стандартной цветной
жидкостью. В среднее гнездо, вставлена градуированная про-
бирка, предназначенная для испытуемой крови. Градуирован-
396
ная пробирка гемометра ГС-3 имеет шкалу, которая показы-
вает количество гемоглобина в граммах на 100 мкл крови, т. е.
грамм-проценты (г %). В гемометре ГС-2 имеется вторая шка-
ла, показывающая условные единицы гемоглобина. При этом
100 единиц соответствуют содержанию 16,67 г % (166,7 г/л)
гемоглобина. Как на градуированных, так и на запаянных про-
бирках со стандартной жидкостью нанесены две контрольные
круговые метки. Нижняя метка соответствует емкости 0,2 мкл,
верхняя — емкости 2 мкл.
Реактивы. 1. 0,1 н раствор хлористоводородной кислоты.
Раствор можно приготовить из фиксанала разведением содер-
жимого одной ампулы дистиллированной водой до 1 л. При от-
сутствии фиксанала 8,2 мкл химически чистой хлористоводо-
родной кислоты (плотность 1,19) помещают в мерную колбу
емкостью 1 л, затем доливают до метки дистиллированной во-
дой. 2. Дистиллированная вода.
Ход определения. После прокола пальца снимают там-
поном первую каплю крови и из второй капли набирают кровь
в капиллярную пипетку до метки 2Q. Излишек крови удаляют
ватным тампоном. Кончик пипетки, обтертый снаружи, погру-
жают на дно градуированной пробирки, предварительно запол-
ненной до метки 2 г % 0,1 н. раствором хлористоводородной
кислоты, и осторожно выдувают кровь. Пипетку промывают
верхним слоем жидкости. Жидкость в пробирке перемешивают
и, заметив время, помещают в среднее гнездо штатива гемо-
метра. Через 5 мин добавляют дистиллированную воду —сна-
чала несколько капель, а когда цвет-испытуемого раствора ста-
нет приближаться к цвету стандарта, воду прибавляют по 1—
2 капли. Жидкость все время перемешивают стеклянной палоч-
кой и сравнивают цвет испытуемого раствора со стандартом до
тех пор, пока их цветность не совпадет. Во избежание потери
части крови при перемешивании стеклянной палочкой нужно
следить, чтобы жидкость полностью стекла с нее по стенке в
пробирку.
По шкале на пробирке определяют деление, соответствую-
щее уровню жидкости по нижнему мениску. Цифра деления
шкалы выражает количество гемоглобина в грамм-процентах
(или в единицах). При низких величинах гемоглобина — ниже
6,7 г % (67 г/л), можно брать два капилляра (40 мкл) крови
с тем же количеством хлористоводородной кислоты и получен-
ный результат разделить на 2. В случае образования пены при
выдувании крови она мгновенно разрушается путем прибавле-
ния 1—2 капель серного эфира. Запрещается пользоваться про-
бирками или стандартами, взятыми из другого гемометра, без
проверки.
Точность гемометра проверяют по образцам крови, в кото-
рых концентрация гемоглобина определена с помощью спектро-
фотометра. При отсутствии такой возможности гемометры про-
веряют по новому, не бывшему в употреблении прибору.
397
Такой гемометр используют как контрольный, не употребляют
в повседневной работе и хранят в темном месте. Желательно
этот контрольный гемометр также предварительно проверить
по крови, в которой концентрация гемоглобина определена на
спектрофотометре цианметгемоглобиновым методом. Поправоч-
ный коэффициент выводят путем деления правильной величины
на цифру, полученную собственным гемометром, и на этот ко-
эффициент в дальнейшем умножают определяемые гемометром
величины.
Источники ошибок при определении гемометром. 1. Искаже-
ние цвета гидрохлорида гематина, обусловленное посторонни-
ми факторами, особенно количеством и характером плазменных
белков. Это основная ошибка, так называемая гематиновая,
2. Неточное соблюдение 5-минутной выдержки перед нача-
лом разведения, так как гематиновая окраска со временем по-
степенно усиливается. •
3. Выцветание стандартных растворов, требующее со време-
нем соответствующей поправки.
4. Неточное приготовление 0,1 н. раствора хлористоводород-
ной кислоты.
Определение групповой принадлежности крови
Групповая принадлежность крови определяется с помощью
стандартных сывороток. Стандартными называются сыворотки
точно известной группы крови, обладающие высоким титром.
При определении группы крови по стандартным сывороткам
пользуются обязательно двумя различными сериями. Можно
определить группу крови перекрестным методом — одновремен-
но при помощи стандартных сывороток и стандартных эритро-
цитов. Стандартными эритроцитами называются эритроциты
точно известной группы крови, обладающие хорошей агглюти-
набельностью. У новорожденйых группу крови следует опреде-
лять только по стандартным сывороткам, так как в сыворотке
новорожденных агглютинины в ряде случаев не выявляются.
Определять группу крови необходимо при температуре не
ниже 15 °C и не выше 25 °C, при достаточном освещении, на
плоской белой непрозрачной поверхности. Ампулы со стандарт-
ными сыворотками и изотонический раствор натрия хлорида
помещают в штатив слева направо в определенном порядке:
сыворотки Оар (I), АВ (II), Ва (III), АВо (IV). и изотониче-
ский раствор натрия хлорида.
Взятие крови. Кровь для исследования можно брать
непосредственно из пальца после укола иглой, можно использо-
вать цитратную кровь или эритроциты со дна пробирки после
свертывания крови, взятой без антикоагулянта.
Оснащение. 1. Тарелки или белые пластинки со смачи-
ваемой поверхностью. 2. Песочные часы на 5 мин. 3. Стеклян-
ные палочки, 4. Глазные пипетки (для стандартных сывороток
888
и изотонического раствора натрия хлорида). 5. Карандаши по
стеклу. 6. Небольшие штативы с 4 или 7 гнездами. 7. Перья
для прокола пальца одноразового пользования. 8. Вата,
9. Пастеровские пипетки для стандартных эритроцитов.
Реактивы. 1. Изотонический раствор натрия хлорида.
2. Стандартные сыворотки групп Оар (I), АВ (II), Ва (III) и
в случае необходимости АВ0 (IV) с титром не ниже 1:32. Сы-
воротки хранят в холодильнике при температуре 4—8 °C.
Вскрытые ампулы с ватной пробкой могут храниться в течение
5—6 дней. Стандартные сыворотки пригодны для работы в те-
чение указанного для них срока. Использование сыворотки с
истекшим сроком годности допускается только после проверки
ее титра. 3. Стандартные эритроциты группы О, А и В. Кровь
для приготовления стандартных эритроцитов можно брать из
пальца. В агглютинационную пробирку отмеривают 4—5 ка-
пель 4—5 % раствора цитрата натрия и в 4 раза большее ко-
личество крови (каплю крови снимают краем пробирки). При
взятии крови пробирку все время встряхивают, чтобы не обра-
зовалось сгустка. Цитратную кровь центрифугируют, плазму
отсасывают, а вместо нее наливают изотонический раствор нат-
рия хлорида и снова центрифугируют. Хранят стандартные
эритроциты в холодильнике при температуре 4—8 °C. Перед
употреблением изотонический раствор натрия хлорида отсасы-
вают пипеткой. Срок годности 2—3 дня. 4. Вода.
Определение группы крови при помощи стандартных сыво-
роток. Тарелку или белую пластинку делят на квадраты. Свер-
ху каждого квадрата надписывают группу крови: О (I), А (II)
и В (III). Слева пишут фамилию исследуемого лица. В квад-
раты соответственно надписям наносят по крупной капле стан-
дартной сыворотки двух серий каждой группы в два ряда и ря-
дом с каждой каплей сыворотки концом стеклянной палочки
наносят приблизительно в 10 раз меньшую каплю крови, взя-
тую из пальца исследуемого лица. Нанесенные капли смеши-
вают стеклянной палочкой или углом предметного стекла. Если
капли смешивают одной палочкой, то в этом случае необходимо
после каждого смешивания промыть ее в стакане с водой и
хорошо высушить.
С момента смещения капель отмечают время. Наблюдение
ведут в течение 5 мин. Тарелку (пластинку) периодически мед-
ленно покачивают. На 4-й минуте к каждой капле крови, в ко-
торой наступила агглютинация, добавляют каплю изотониче-
ского раствора натрия хлорида и снова покачивают тарелку
(пластинку). По истечении 5 мин отмечают результат реакции.
Пипетки, которыми наносят капли крови, промывают поочеред-
но в воде и изотоническом растворе натрия хлорида.
При агглютинации в капле наблюдаются мелкая зернис-
тость или крупные хлопья. В случае отсутствия агглютинации
видна равномерно окрашенная гомогенная жидкость. Группа
крови 0 (I) характеризуется отсутствием агглютинации во все?.
399
каплях. Если агглютинация обнаружена со стандартной сыво-
роткой групп Оар (I) и Ва (III) и не наступила со стандартной
сывороткой группы Ар (II), то исследуемые эритроциты содер-
жат агглютиноген А и принадлежат к группе А (II). Если аг-
глютинация наступила со стандартной сывороткой групп Оар
(I) и Ар (II) и не обнаружена с сывороткой группы Ba (III),
то исследуемые эритроциты содержат агглютиноген В и при-
надлежат к группе В (III). Если все три сыворотки дали аг-
глютинацию, то возможно, что исследуемая кровь принадлежит
к группе АВ (IV). Однако для исключения неспецифической
агглютинабельности исследуемых эритроцитов исследование
повторяют с сывороткой группы ABO (IV). Отсутствие агглю-
тинации в этой капле при наличии ее в каплях, содержащих
сыворотку группы Осф (I), Ар (II) и Ва (III), подтверждает
группу АВ (IV) исследуемой крови. Результаты принимаются
как истинные при совпадении их в обеих сериях стандартных
сывороток.
Определение группы крови по стандартным эритроцитам.
Кровь для исследования берут без стабилизатора и определяют
групповую принадлежность с сывороткой. На тарелку наносят
три большие капли сыворотки исследуемого и рядом — по ма-
ленькой (приблизительно в 10 раз меньше) капле стандартных
эритроцитов групп 0 (I), А (II), В (III). Капли смешивают
стеклянными палочками. Отмечают время. Тарелку покачи-
вают. На 4-й минуте прибавляют изотонический раствор натрия
хлорида. Через 5 мин отмечают результат.
Стандартные эритроциты 0 (I) группы с сывороткой иссле-
дуемого не должны давать агглютинации. Если агглютинация
наблюдается со стандартными эритроцитами группы А (II) и
В (III), то испытуемая сыворотка содержит а- и р-агглютини-
ны, и принадлежит к группе 0 (I). Обнаружение агглютинации
со стандартными эритроцитами группы В (III) и отсутствие ее
с эритроцитами групп 0 (I) и А (II) наблюдаются при наличии
у исследуемого группы А (II), имеющей р-агглютинины. Появ-
ление агглютинации со стандартными эритроцитами группы А
(II), при отсутствии ее с эритроцитами группы 0 (I) и В (III)
наблюдается при исследовании сыворотки группы В (III), со-
держащей а-агглютинины. Если агглютинация не наступила во
всех трех каплях, то испытуемая сыворотка не содержит агглю-
тининов и принадлежит к группе АВ (IV).
Определение группы крови перекрестным методом заключа-
ется в одновременном определении наличия или отсутствия
групповых агглютиногенов в эритроцитах испытуемой крови
при помощи стандартных сывороток и наличия или отсутствия
групповых агглютининов в сыворотке испытуемой крови при
помощи стандартных эритроцитов. Согласно обозначениям, сде-
ланным на тарелке, в первый ряд наносят большие капли стан-
дартных сывороток, во второй ряд — маленькие капли стан-
дартных эритроцитов, Затем берут кровь исследуемого. Сна-
400
чала отбирают сыворотку и крупными каплями прибавляют к
стандартным эритроцитам, затем небольшие капли исследуемых
эритроцитов добавляют к каплям стандартных сывороток. Все
капли смешивают. К концу наблюдения прибавляют изотони-
ческий раствор натрия хлорида и через 5 мин отмечают ре-
зультат. Групповая принадлежность сыворотки испытуемой
крови и ее эритроцитов должна совпадать.
Ошибки при определении групп крови. 1. Ложная агглюти-
нация. Краевая агглютинация может наблюдаться при подсы-
хании капли, если определение ведется дольше положенного
времени. Холодовая агглютинация наступает, если определение
проводится при температуре ниже 15 °C. При добавлении подо-
гретого до комнатной температуры, изотонического раствора
натрия хлорида агглютинация уничтожается. Эритроциты могут
также складываться в «монетные столбики», если тарелку не
покачивали. Прибавление изотонического раствора натрия хло-
рида уничтожает «монетные столбики». Бактериальная агглю-
тинация—скучивание эритроцитов вокруг бактерий, может
наблюдаться при работе недоброкачественной стандартной сы-
вороткой. Панагглютинация объясняется неспецифической аг-
глютинабельностью эритроцитов, возникающей при наличии в
организме некоторых патологических процессов.
2. Отсутствие агглютинации вследствие: 1) неправильного
количественного соотношения между исследуемой кровью и
стандартной сывороткой; 2) слабого титра стандартных сыво-
роток; 3) гемолиза эритроцитов исследуемого; 4) слабой аг-
глютинабельности исследуемых эритроцитов при наличии в
эритроцитах слабого агглютиногена А; 5) определения при вы-
сокой температуре окружающего воздуха (выше 25 °C) и в те-
чение менее 5 мин.
Прямая проба на индивидуальную совместимость. Кровь бе-
рут из локтевой вены или из пальца в количестве не менее 1—
2 мкл. Образовавшийся сгусток обводят пипеткой и кровь цент-
рифугируют для отделения сыворотки от эритроцитов. На пла-
стинку наносят 1—2 капли испытуемой сыворотки и добавляют
в 10—20 раз меньшую каплю крови донора. Капли смешивают
стеклянной палочкой, пластинку покачивают и через' 5 мин
читают результат. Отсутствие агглютинации указывает на сов-
местимость крови донора и реципиента в отношении групп кро-
ви АВО. При появлении агглютинации прибавляют каплю изо-
тонического раствора натрия хлорида. Если агглютинация не
исчезнет, то кровь донора и реципиента следует считать несов-
местимой.
Определение резус-принадлежности крови
Метод конглютинации в сывороточной среде на чашках
Петри. Определение резус-принадлежности основано на реак-
ции агглютинации, которая происходит между эритроцитами,
40)
содержащими резус-антигены, и антителами к резус-фактору
сыворотки.
Реактивы. 1. Стандартные сыворотки антирезус двух се-
рий. 2. Стандартные эритроциты резус-положительные и резус-
отрицательные групп О, А и В.
Оснащение. 1. Чашки Петри. 2. Водяная баня. 3. Па-
стеровские пипетки. 4. Карандаш по стеклу.
Ход определения. В чашку Петри наносят большие
капли стандартных сывороток антирезус в шести местах: 3 кап-
ли одной серии и 3 капли другой серии. К первой капле каж-
дой сыворотки добавляют 1 каплю взвеси испытуемых эритро-
цитов, ко второй — взвесь стандартных резус-положительных и
к третьей — стандартных резус-отрицательных эритроцитов.
Капли перемешивают стеклянными палочками и чашку поме-
щают на водяную баню при температуре 46—48 °C. Через 7—
10 мин чашки вынимают и отмечают результат (при хорошем
освещении на белом фоне). При большом количестве определе-
ний резус-фактора пользуются одновременно несколькими чаш-
ками Петри, при этом контрольные эритроциты применяют
только в одной чашке.
Если исследуемая кровь агглютинируется обеими сериями
стандартных сывороток, то кровь резус-положительная. При от-
сутствии агглютинации в обеих сериях сывороток исследуемая
кровь резус-отрицательная. В контрольных каплях резус-поло-
жительные образцы агглютинируются, а резус-отрицательные
агглютинации не дают.
Ошибки при определении резус-фактора. 1. Может наблю-
даться групповая агглютинация вследствие недоучета группо-
вой (АВО) принадлежности испытуемой крови. 2. Агглютина-
ция может не наступить при неправильно взятом соотношении
сыворотки и эритроцитов, при несоблюдении условий реакции
и при использовании старых сывороток с низким титром.
Определение числа эритроцитов
Реактивы. 0,85 % раствор (0,9 %) хлорида натрия.
Оснащение. 1. Химические пробирки. 2. Капиллярная
пипетка от гемометра Сали. 3. Градуированная пипетка для
отмеривания разводящей жидкости. 4. Камера Горяева. 5. Мик-
роскоп.
Ход определения. В сухую чистую пробирку отмери-
вают 4 мкл реактива и 0,02 мкл крови капиллярной пипеткой
из пальца. Кончик пипетки вытирают, кровь осторожно выду-
вают на дно пробирки, пробирку промывают верхним слоем
жидкости. Содержимое пробирки перемешивают.
Камеру и шлифованное стекло моют и высушивают. Затем
шлифованное стекло притирают к камере так, чтобы появились
радужные кольца. Содержимое пробирки смешивают, концом
круглой стеклянной палочки отбирают из пробирки, наклоняя
402
ее, каплю крови и наносят каплю к краю шлифованного стек-
ла камеры. После заполнения камеру оставляют в покое на
1 мин для оседания .эритроцитов. Затем подсчитывают число
эритроцитов при опущенном конденсоре, при малом увеличении
микроскопа (окуляр X10 или 15, объектив Х8). Эритроциты счи-
тают в пяти больших квадратах (5-16=80 малых), располо-
женных по диагонали. По правилам счету подлежат эритро-
циты, лежащие внутри маленького квадрата, и те, которые на-
ходятся на левой и верхней его линиях.
Расчет количества эритроцитов в 1 мкл крови производят
по формуле:
а-4000-200
80 ’
где а — количество эритроцитов, сосчитанных в 80 малых квад-
ратах; 80 — количество сосчитанных малых квадратов; 200 —
степень разведения крови; 4000 — множитель, приводящий ре-
зультат к объему 1 мкл крови, поскольку объем малого квад-
рата 1/4000 мкл.
Нормальное количество эритроцитов крови в 1 мкл для муж-
чин— 4-106—5-106, для женщин — не менее 3,9-106 (3,9 • 1012/л),
Источники ошибок:
1) образование сгустка, который, поглощая часть клеток,
снижает результаты исследования;
2) неправильное притирание покровных стекол изменяет вы-
соту камеры. Имеет значение толщина покровного стекла (не
менее 0,3 мм);
3) несвоевременный подсчет клеток, не успевших осесть на
дно;
4) меньшее число подсчитанных квадратов;
5) плохо вымытая и недостаточно просушенная посуда;
6) недоброкачественность реактива, вызывающая гемолиз
эритроцитов.
Определение числа лейкоцитов
Реактивы. 3—5 % раствор уксусной кислоты, подкрашен-
ный метиленовым синим.
Оснащение. 1. Пробирки длиной 10 см и диаметром 1см.
2. Градуированная пипетка вместимостью 1 мкл. 3. Камера Го-
ряева. 4. Микроскоп. 5. Капиллярная пипетка от гемометра
Сали на 0,02 мкл.
Ход определения. В пробирку отмеривают 0,4 мкл
раствора уксусной кислоты. Капиллярной пипеткой набирают
из свежей капли крови 20 мкл, осторожно выдувают ее в про-
бирку с реактивом, ополаскивают им пипетку и хорошо пере-
мешивают смесь. Разведение крови в 21 раз.
Чистое и сухое покровное стекло притирают к камере так,
чтобы появились радужные кольца. Концом круглой стеклян-
403
ной палочки хорошо отбирают каплю перемешанной крови и
наносят к краю шлифованного стекла камеры. После заполне-
ния камеры ее оставляют на 1 мин в покое для оседания лей-
коцитов. Затем подсчитывают лейкоциты при опущенном кон-
денсоре, при увеличении — объективХв, окулярхЮ, в 100боль-
ших квадратах, что соответствует 100* 16=1600 малым.
Результаты подсчета, в больших квадратах суммируют и вы-
числяют число лейкоцитов в 1 мкл крови по формуле:
а-4000.20
1600 ’
где а — количество лейкоцитов в 100 больших квадратах;
1600 — количество малых квадратов; 20 — разведение крови;
4000 — множитель, приводящий результат к объему 1 мкл кро-
ви, исходя из объема малого квадрата (1/4000 мкл).
Практически считают количество лейкоцитов в 1600 малых
квадратах и умножают на 50.
Количество лейкоцитов у взрослых колеблется от 4-Ю3 до
9* 103 в 1 мкл крови (4-109—9409/л).
Источники ошибок те же, что и при подсчете эритроцитов в
счетной камере. Кроме того, при эритробластозе в перифериче-
ской крови в число лейкоцитов могут быть засчитаны и эрит-
робласты. Чтобы правильно установить число лейкоцитов, нуж-
но из общего числа клеток вычесть количество эритробластов
в 1 мкл крови. Количество эритробластов в 1 мкл определяют
по формуле:
a- b
с+ь*
где а — количество лейкоцитов в 1 мкл крови; Ь — количество
эритробластов периферической крови, подсчитанное на 100 лей-
коцитов; с—100 лейкоцитов в мазке крови; с + Ь — сумма кле-
ток периферической крови (лейкоцитов и эритробластов).
Затем из общего числа клеток в 1 мкл крови вычитают ко-
личество эритробластов в 1 мкл крови и получают истинное
число лейкоцитов в 1 мкл крови.
Подсчет лейкоцитарной формулы
Приготовление, фиксация и окраска мазков. Мазки крови
делают на предметных стеклах с помощью более узкого шли-
фованного предметного стекла.
Подготовка стекол. 1. С предметных стекол, бывших
в употреблении и соприкасавшихся с иммерсионным маслом,
последнее удаляют тряпкой или бензином. Затем стекла кипя-
тят без мыла и соды в течение 15—20 мин, промывают чистой
водой и погружают на 1 ч в насыщенный раствор двухромово-
кислого калия в серной кислоте. Обработанные таким образом
стекла промывают в течение не менее 1 ч под струей водопро-
водной воды и насухо вытирают чистым полотенцем.
404
2. При отсутствии двухромовокислого калия и серной кис-
лоты бывшие в употреблении стекла кладут в мыльный рас-
твор и выдерживают в нем 8—10 ч, а затем в том же растворе
кипятят 5—10 мин. От более длительного кипячения стекла дет
лаются мутными. После кипячения стекла вынимают и тща-
тельно промывают под струей водопроводной воды, а затем
насухо вытирают.
3. Стекла, не бывшие в употреблении, промывают в горячей
воде и насухо вытирают. Хранят стекла в стеклянной широко-
горлой банке с крышкой в растворе спирта и эфира.
Приготовление мазков. Взяв предметное стекло за
длинные края, прикасаются его поверхностью (отступя 0,5—
1 см от узкого края) к капле крови (но не к коже). Предмет-
ное стекло держат на столе или в левой руке за узкие края.
Правой рукой приставляют шлифованное стекло узким краем
к стеклу с кровью слева от капли» под углом 45° и продвигают
его вправо до соприкосновения с кровью. Выжидают, пока
кровь расплывется по всему ребру шлифованного стекла, и за-
тем легким быстрым движением ведут его справа налево до тех
пор, пока не будет исчерпана вся капля. Капля крови должна
быть небольшой и соразмерена так, чтобы весь мазок помещал-
ся на стекле, не доходя 1—1,5 см до его края. Нельзя прекра-
щать размазывание и отнимать стекло раньше, чем капля бу-
дет исчерпана. Нельзя также сильно нажимать на стекло, так
как многие клетки могут оказаться поврежденными. Хорошо
сделаный мазок тонок, имеет желтоватый цвет и оканчивается
«метелочкой».
Густо-розовые и красноватые мазки не пригодны для счета,
они слишком толсты и клеточные элементы при этом дифферен-
цировать невозможно. После приготовления мазки быстро су-
шат на воздухе до исчезновения влажного блеска. При медлен-
ном высыхании может изменяться морфология клеток.
На высушенном мазке уголком предметного стекла или ка-
рандашом (только не химическим) пишут фамилию, инициалы
больного, дату.
Фиксация мазков. Обработка мазков фиксирующими
жидкостями придает форменным элементам стойкость по от-
ношению к содержащейся в красках воде, которая без фикса-
ции мазков гемолизирует эритроциты и изменяет строение лей-
коцитов. Кроме того, фиксация, вызывая коагуляцию белка,
прикрепляет препарат к стеклу.
Оснащение. 1. Пинцет. 2. Специальная посуда для фик-
сации или стаканы, обрезанные до высоты 6—6,5 см. 3. Штатив
для сушки мазков на воздухе. 4. Предметные стекла.
Реактивы. Химически чистый метиловый спирт (метанол)
или 96° этиловый спирт, или денатурированный спирт, или
смесь. Никифорова, состоящая из равных количеств этилового
спирта и серного эфира. Лучшим фиксатором является метило-
вый спирт.
405
Методика. Высохшие на воздухе мазки крови, сложен-
ные попарно (мазками наружу), опускают пинцетом в специ-
альную посуду для фиксации или в обыкновенные стеклянные
стаканы, обрезанные до 6—6,5 см и наполненные фиксирующей
жидкостью. Между попарно сложенными мазками проклады-
вают предметные стекла, опирающиеся своими ребрами на вер-
хнюю часть стакана. В метиловом спирте мазки выдерживают
не менее 5 мин, а в этиловом и денатурированном спирте и
смеси Никифорова — не менее 30 мии.
По окончании фиксации препараты вынимают, сушат на
воздухе или ополаскивают в банке с нейтрализованной дистил-
лированной водой и укладывают мазками кверху на стеклян-
ный мостик для окраски.
Определение pH воды. Концентрацию водородных
ионов (pH) определяют колориметрическим путем в приборе
Михаэлиса или с помощью pH-метра. Исследование pH можно
производить с помощью индикаторных бумажек.
Нейтрализация дистиллированной воды. Кислую воду под-
щелачивают по каплям 1 % раствором карбоната натрия, ще-
лочную — подкисляют 1 % раствором уксусной кислоты до тех
пор, пока она не окрасится гематоксилином за срок от 1 до
5 мин. При использовании краски нейтральрот—до получения
слабо-розовой окраски. Более удобен способ нейтрализации
буферными смесями. Для этого готовят l/i5 Н растворы:
1) 11,876 г динатрийфосфата (NaHPO4 • 2Н2О), высушенного в
теплом месте в течение 5 сут растворяют в 1 л дистиллирован-
ной воды; 2) 9,078 г монофосфата калия (КН2РО4) растворяют
в 1 л дистиллированной воды. Эти растворы хранят в темном
месте с прибавлением кристалика тимола для предотвращения
образования плесени. Пользоваться ими можно до образования
в них хлопьев.
Рабочую смесь готовят смешиванием 7 частей первого рас-
твора с 3 частями второго.
Пример. Определяют прибором Михаэлиса pH дистили-
рованной воды, подлежащей нейтрализации. Допустим, что pH
воды по Михаэлису 5,2, тогда к 100 мл дистиллированной воды
прибавляют 4,5—5 мл указанной выше буферной смеси, пере-
мешивают и снова определяют pH. Если pH будет 6,8—7,0, т. е.
требуемая, то исходя из этого, высчитывают количество бу-
ферного раствора, которое необходимо добавить ко всему
количеству дистиллированной воды, подлежащей нейтрали-
зации.
Можно вместо дистиллированной воды пользоваться
отфильтрованной прокипяченной снеговой или дождевой во-
дой, но с непременным условием предварительной проверки
ее pH.
Окраска по Романовскому. Окрашивание различных элемен-
тов клеток в разные цвета и оттенки смесью основных (азур
II) и кислых (водорастворимый желтый эозин) красок,
406
Оснащение. 1. Колба или бутыль вместимостью 1 л.
2. Измерительные цилиндры вместимостью 250 мкл. 3. Цилинд-
ры для разведения красок вместимостью 100 мкл. 4. Градуи-
рованная пипетка. 5, Штатив для мазков. 6. Кювета для
окраски мазков.
Реактивы. В продаже имеется готовый раствор краски
Романовского — Гимзы, а также сухая краска Романовского,
из которой приготовляют раствор следующим образом: 3,8 г
сухой краски Романовского растворяют в 250 мкл чистого ме-
тилового или этилового спирта (этиловый спирт хуже). Рас-
твор оставляют на 3—5 сут, часто взбалтывая для лучшего
растворения краски. Затем прибавляют 250 мкл чистого глице-
рина и снова оставляют на 3—5 сут, периодически взбалтывая.
Приготовленная таким образом краска хорошо сохраняется
длительное время в темных бутылях в шкафу, где нет ни кис-
лот ни щелочей.
Снова приготовленный раствор красителя Романовского пе-
ред употреблением оттитровывают, т. е. окрашивают несколько
фиксированных мазков крови в течение 24—40 мин различно
разведенной краской (1—2 капли краски на 1 мкл дистиллиро-
ванной воды). По хорошо окрашенному препарату устанавли-
вают нужное количество капель краски на 1 мкл воды и время
окрашивания.
Методика. Фиксированные мазки помещают в кювету и
заливают разведенной краской. Окрашивание длится в зависи-
мости от температуры воздуха в помещении от 25 до 45 мин.
Если температура в помещении низкая или требуется быстрее
окрасить мазки, то разведенную краску можно подогреть до
температуры 60—70°C (до кипения доводить нельзя).
После окончания окраски краску смывают (но не сливают)
сильной струей воды и ставят мазки вертикально в деревянный
штатив'для просушиванця. Разведенной краской можно поль-
зоваться только в течение одного дня.
Лейкоцитарную формулу подсчитывают в окрашенных маз-
ках крови. В 100 лейкоцитах определяют содержание различ-
ных видов клеток. При измененной лейкоцитарной формуле
считают не менее 200 клеток и полученный результат делят на
число подсчитанных сотен. При лейкопении можно считать
50 клеток и результат умножить на 2. Счет начинают несколь-
ко отступя от конца мазка (в тонком месте) и ведут по зиг-
загу: 3—4 поля зрения по краю мазка, потом 3—4 поля зрения
под прямым углом к середине мазка, затем 3—4 поля зрения
параллельно краю мазка и вновь возвращаются к краю
Мазка.
Подсчет продолжают до тех пор, пока не сосчитают полови;
ну клеток. Вторую половину клеток отсчитывают на противопо-
ложной стороне, начиная приблизительно в середине и продви-
гаясь к концу мазка.
Определив относительное процентное соотношение отдель-
но7
ных видов.клеток, можно вычислить абсолютное число их> зная
количество лейкоцитов в 1 мкл крови, по формуле:
а • б
с 9
где а — количество клеток одного вида, например, лимфоцитов,
б —количество лейкоцитов в 1 мкл крови, с —общее количе-
ствоподсчитанных клеток (например, 100 или 200).
Определение числа тромбоцитов
Метод основан на определении количества тромбоцитов в
окрашенных мазках крови на 1000 эритроцитов.
Реактивы. 1. 14 % раствор сульфата магния. 2.-6% рас-
твор этилендиаминотетраацетата натрия (ЭДТА).
Оснащение. 1. Микроскоп. 2. Пробирки длиной 10 см и
шириной 1 см. 3. Пипетки от аппарата Панченкова. 4. Пред-
метные стекла. 5. Шлифованное стекло.
Ход определения. Капилляром Панченкова отмери-
вают раствор сульфата магния’ или ЭДТА до метки 75 и вно-
сят в пробирку размером 10X1 см. Туда же добавляют взятую
из пальца капилляром Панченкова кровь до метки 0. Смеши-
вают и делают мазки, которые фиксируют и окрашивают крас-
кой Романовского — Гимзы.
При употреблении в качестве стабилизатора раствора суль-
фата магния продолжительность окраски составляет 2—3 ч, при
ЭДТА — 30—45 мин.
Определяют количество тромбоцитов на 1000 эритроцитов и
вычисляют количество их в 1 мкл крови по формуле:
а • б
1000»
где а — количество эритроцитов в 1 мкл крови; б — количество
тромбоцитов, подсчитанное на 1000 эритроцитов; 1000 — под-
считанных эритроцитов.
У взрослых людей количество тромбоцитов составляет
1,8 • 1б5—3,2« 105 в 1 мкл крови.
Некоторые методы исследования крови
Определение скорости оседания эритроцитов (микрометод
Панченкова). Метод основан на свойстве стабилизированной
крови разделяться на два слоя: нижний эритроцитарный и
верхний плазменный. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
изменяется в зависимости от изменения химических и физиче-
ских свойств крови.
Реактивы. 5% раствор трехзамещенного цитрата натрия
(СбН5КазО7’5Н2О), нейтральный или слабощелочной pH. Рас-
твор при приготовлении фильтруют. Реактив нестойкий, при
помутнении непригоден к работе.
408
Оснащение. 1. Пробирки размером It)XI'см. 2: Аппарат
Панченкова, состоящий из специальных капиллярных пипеток
диаметром 1 мм. На пипетках нанесена миллиметровая шкала
длиной 10 см, разделенная на десять делений. Через каждые
десять делений имеются цифры— 10, 20, 30 и т. д. до 100. Верх-
нее деление шкалы отмечено «0» и буквой «К» (кровь). Про-
тив цифры 50 есть буква «Р» (реактив).
Ход определения. Капиллярную пипетку промывают
раствором цитрата натрия и набирают его до метки «Р». Со-
держимое пипетки переносят в пробирку и тем же капилляром
набирают кровь из пальца до метки «К» и дважды вносят в ту
же пробирку. Смешивают. Насасывают в капилляр до метки
«0», и, заметив время, вертикально ставят в штатив. Отверстия
капиллярной трубки, вставленной в штатив, герметически за-
крывают резиновыми прокладками и кровь не выливается.
Через 1 ,ч отмечают по делениям на капиллярной пипетке вели-
чину столбика плазмы. СОЭ выражают в мм/ч. Нормальное
оседание эритроцитов: у женщин 2—15 мм/ч, у мужчин 1—
10 мм/ч.
Причины ошибок. 1. Неточное соотношение раствора
и крови. 2. Образование сгустка. 3. Наклонное (не вертикаль-
ное) положение капилляра. 4. Проведение реакции при низкой
или более высокой температуре выбывает замедление или уве-
личение СОЭ.
Определение гематокритной величины. Гематокритная вели-
чина дает представление о соотношении между объемом плаз?
мы и объемом эритроцитов. Определение производится в гема-
токрите, представляющем собой стеклянную трубочку, разде-
ленную на сто равных частей. Перед взятием крови гематокрит
промывают гепарином или раствором, составленным из 1,2 г
оксалата аммония и 0,82 г оксалата калия в 100 мкл воды.
Затем набирают в гематокрит до метки 100 кровь из пальца,
закрывают конец трубочки резиновым колпачком, центрифуги-
руют в течение получаса при 3000 об/мин и отмечают, какую
часть в градуированной трубке гематокрита занимают эритро-
циты.
В норме общий объем эритроцитов у мужчин составляет
40—48 % > У женщин 36—42 %.
Определение некоторых показателей' крови по номограмме.
Некоторые показатели крови можно вычислить с помощью но-
мограммы Ван-Слайка и Филлипса (рис. 59). Зная уровень
гемоглобина, можно определить гематокритную величину,
В этой номограмме показатели гемоглобина и гематокрита от-
ложены на одной прямой, так как эти величины взаимосвязаны
и по одной из них можно определить другую. Для этого линей-
кой нужно совместить известную величину гемоглобина с соот-
ветствующей ему гематокритной величиной. Если гемоглобин
15 г % (150 г/л), то величина гематокрита 44 %.
<09
Плазма
плотность
Общие
протеины
г/100 мл
1,О35‘
34-
33-
32-
31-
1,030
29
28-
27-
26-
25
24-
23-
22-
21-
1-020-
10,5
10.0
9.5
Кровь
Плотность
Рис. 59. Номограмма Ван-Слайка и Филлипса.
Соотношение величин общих протеинов и относительной
плотности плазмы крови также отложено на одной прямой, по-
этому по уровню общих протеинов можно определить относи-
тельную плотность плазмы и наоборот. Для определения отно-
сительной плотности крови следует совместить на линейке две
известные величины — уровень общих протеинов и гемоглобина.
Результат читается в точке пересечения линии с указанием от-
носительной плотности крови. Например, общие протеины
75 г% (75 г/л), гемоглобин 15 г% (150 г/л), следовательно,
относительная плотность крови будет 1,058.
Определение времени кровотечения (метод Дуке). Основан
на определении времени кровотечения от момента нанесения
ранки на коже до прекращения кровотечения.
Ход определения. Мочку уха или кончик пальца обра-
батывают спиртом. Скарификатором делают укол на глубину
3—4 мм. Самостоятельно выступившую каплю крови промо-
кают фильтровальной бумагой каждые 30 с. Продолжитель-
ность кровотечения в норме не превышает 3 мин.
410
Определение времени свертывания крови (метод Сухарева),
Кровь для исследования берут из пальца после удаления пер-
вой капли. В сухой капилляр для определения СОЭ или стек-
лянную трубку диаметром 1,5—2,5 мм набирают кровь на уро-
вень 25—30 мм. Держа капилляр двумя пальцами, покачивают
его на 30—>45° в обе стороны. Наклоном капилляра приводят
кровь в движение. Свободное смещение крови указывает, что
свертывание еще не наступило. Начало свертывания крови ха-
рактеризуется замедлением движения крови при наклоне ка-
пилляра; на внутренней стенке капилляра появляются неболь-
шие сгустки. Остановка движения крови соответствует полному
свертыванию крови.
В норме начало свертывания происходит от 30 с до 2 мин,
конец—от 3 до 5 мин.
Реактивная бумага для определения активности холинэсте-
разы в сыворотке крови. Под действием холинэстеразы проис-
ходит гидролиз ацетилхолина и освобождается уксусная кис-
лота, которая влияет на pH и меняет цвет индикатора.
Ход определения. Наносят 0,05 мкл сыворотки крови
на поверхность химически чистого предметного стекла. Стекло
должно лежать на белой бумаге (белый фон). На каплю сыво-
ротки, находящуюся на предметном стекле, помещают индика-
торную зону полоски (до границы с линией перфорации). За-
тем быстро накладывают второе предметное стекло, слегка
прижимая его с целью равномерного распределения сыворотки.
Рядом помещают эталон, представляющий собой полоску бу-
маги желто-зеленого цвета. Реакция должна продолжаться до
тех пор, пока pH достигнет определенного уровня, а соответ-
ствующий этому цвет индикаторной зоны полоски не сравня-
ется с цветом эталона.
Оценка результатов. Индикаторная бумага в сухом
виде имеет желтый цвет; после контакта с сывороткой крови
цвет ее становится темно-зеленым или сине-зеленым, на протя-
жении реакции меняется в пределах различных оттенков зеле-
ного цвета и в конце определения сравнивается с цветом эта-
лона.
Отсчет времени ведется с момента контакта индикаторной
зоны полоски с сывороткой до момента, когда цвет индикатор-
ной зоны сравняется с цветом эталона. Активность холинэсте-
разы от 7 до 21 мин нормальная, меньше 7 мин повышенная,
от 41 до 60 мин и больше резко снижена.
Примечания.!. Определение должно проводиться при комнатной тем-
пературе 18—22 °C.
2. Верхнее предметное стекло не следует снимать, чтобы не вызывать вы-
сыхания полоски.
3. Расхождение результатов в параллельных определениях не больше
±1.мин.
4. Хранить в темном сухом прохладном месте. Срок годности 1 год.
411
Лабораторные исследования мочи
Реактивная бумага «Уратест» для полуколичественного оп-
ределения мочевины в сыворотке крови. Мочевина под дейст-
вием уреазы расщепляется с выделением аммиака. Выделив-
шийся аммиак окрашивает индикатор в голубой цвет. Высота
окрашенной зоны в миллиметрах пропорциональна концентра-
ции мочевины.
Ход определения. Сыворотку крови развести дистил-
лированной водой 1:1. На конец реактивной полоски, импрег-
нированной ферментом, на расстоянии 3 мм от красной пара-
финовой полосы нанести 0,03 мкл разведенной сыворотки кро-
ви. Быстро внести полоску в сухую пробирку, герметически
закрыть, пробкой и оставить на 20 мин при температуре 37 °C
в термостате или на 30 мин при температуре 20 °C.
Оценка результатов. По истечении времени реакции
измерить высоту индикаторной зоны, окрашенной в голубой
цвет. По приложенному графику найти содержание мочевины,
соответствующее результату измерения в миллиметрах. В слу-
чае использования крови или неразбавленной сыворотки крови
полученный результат делить на 2.
Определение реакции мочи с помощью индикаторных бума-
жек. Индикаторные бумажки представляют собой бумажные
ленточки, на которые нанесены цветные полоски с цифровым
обозначением pH. Среди них одна цветная полоска является
индикаторной.
Индикаторную бумажку погружают в испытуемую жидкость
так, чтобы все полоски были смочены. Вынув бумажку, срав-
нивают цветную полоску индикатора с цветной шкалой, имею-
щей цифровое обозначение pH. Одинаковая окраска индика-
тора и какой-либо полоски шкалы указывает на величину pH.
Определение относительной плотности мочи. Оснащение.
1. Ареометр (урометр) с делением от 1,000 до 1,050, либо пар-
ные урометры — один с делениями 1,000—1,030, другой с деле-
ниями 1,030—1,060. 2. Цилиндр на 50—100 мкл.
Ход определи ни я. Мочу наливают в цилиндр (без
пены). Урометр осторожно погружают в жидкость. Когда уро-
метр перестает погружаться, его слегка толкают сверху, иначе
он опускается меньше, чем следует. После прекращения коле-
бания отмечают плотность мочи по положению нижнего мени-
ска мочи на шкале урометра.
Урометры калиброваны для определенной температуры, что
обозначено на приборе. Колебания температуры в пределах
3°С в ту или другую сторону значения не имеют. Измерение
плотности мочи при более значительных колебаниях темпера-
туры требует внесения поправки на каждые 3°С прибавлением
или вычитанием 0,001.
При. малом количестве мочи ее разводят в 2—3 раза дистил-
лированной водой, измеряют плотность мочи и последние две
412
цифры полученной плотности мочи умножают на степень раз-
ведения.
Обнаружение белка в моче (проба с сульфосалициловой
кислотой).
Реактив. 20 % раствор сульфосалициловой кислоты.
Ход определения. К 3—4 мкл профильтрованной мочи
прибавляют 4—6 капель реактива. При наличии белка появ-
ляется помутнение. Избыток сульфосалициловой кислоты мо-
жет привести к растворению белка, проба из положительной
становится отрицательной.
Глава 12
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОРАЖЕННЫМ ОТРАВЛЯЮЩИМИ
ВЕЩЕСТВАМИ
При воздействии отравляющих веществ (ОВ) так называе-
мого смертельного действия поражение может быть купировано
лишь при условии оказания медицинской помощи в первые не-
сколько минут после начала развития выраженной картины
отравления. Стремительность развития клинической картины
поражения ведет к тому, что значительная часть пораженных
ОВ потребует временной госпитализации в ОПМ на срок до
5 сут.
При применении противником ОВ, временно выводящих лю-
дей из строя, например психотомиметиков, развертывание ОПМ
считается нецелесообразным и пораженных направляют непо-
средственно на второй этап медицинской эвакуации.
Клиника,, медицинская помощь и лечение пораженных
отравляющими веществами нервно-паралитического
действия
К ОВ нервно-паралитического действия относятся фосфор-
органические ОВ (зарин, «ви-газы»).
Зарин — бесцветная жидкость без запаха. Температура ки-
пения 151,5 °C. Зарин характеризуется значительной летуче-
стью (при температуре 20°С—13,2 мкл/л воздуха). Летом на
местности сохраняет поражающие свойства до 10 ч. Несколько
тяжелее воды (относительная плотность при температуре 0°С —
1,094). Пары в 4,86 раза тяжелее воздуха. Хорошо растворя-
ется в жирах, липоидах и органических растворителях.
Зарин может быть использован в виде паров или аэрозолей
для создания очагов нестойкого химического заражения. Бла-
годаря высокой плотности паров зарин будет задерживаться
в складках местности, подвальных помещениях, траншеях и др.
Опасным является заражение зарином водоемов, так как, бу-
дучи тяжелее воды, зарин может удерживаться в придонном
413
слое водоема. Благодаря способности легко растворяться в жи-
рах и липоидах в капельно-жидком состоянии легко проникает
через кожные покровы. Пары зарина представляют опасность
только при воздействии высоких концентраций.
Вещества из группы «ви-газов» являются бесцветными жид-
костями, лишенными запаха. Температура кипения 300 °C опре-
деляет их малую летучесть и большую стойкость на местности.
Несколько тяжелее воды (относительная плотность около
1,07). Пары «ви-газов» приблизительно в 8 раз тяжелее воз-
духа. Эти ОВ отличаются очень высокой растворимостью в ли-
поидах. Легко проникают через кожные покровы, вызывая тя-
желые резорбтивные поражения. «Ви-газы» предназначены для
применения в капельно-жидком и аэрозольном состояниях для
создания очагов стойкого химического заражения.
Механизм действия фосфорорганических отравляющих ве-
ществ (ФОВ). Основным механизмом действия ФОВ является
избирательное угнетение фермента холинэстеразы, участвую-
щей в передаче нервного импульса в различных звеньях как
центральной, так и периферической нервной системы. Как из-
вестно, процесс передачи нервного импульса осуществляется с
помощью медиатора ацетилхолина. Когда нервный им-
пульс приходит к окончаниям нервного проводника, под его
влиянием освобождается порция (квант) ацетилхолина, кото-
рый, вступая во взаимодействие со специальными структурами
органа, вызывает состояние возбуждения. Выделившийся ацё*
тилхолин сразу разрушается ферментом холинэстеразой, после
чего выделяется новая порция медиатора. Если ацетилхолин
перестает разрушаться ферментом холинэстеразой, он начинает
непрерывно возбуждать холинергические (чувствительные к его
действию) рецепторы, вызывая вначале сильное возбуждение,
а затем паралич функции органов и тканей. В связи с этим ан-
тихолинэстеразные вещества и получили название ОВ нервно-
паралитического действия.
Клиническая картина поражения фосфорорганическими от-
равляющими веществами. Ведущими в картине поражения
ФОВ являются симптомы, свойственные возбуждению парасим-
патического отдела нервной системы, которые выражаются в
резком сужении просвета зрачка (миоз), нарушении видения
вдаль, обильном слюнотечении (саливация), выделении обиль-
ного секрета из носа (ринорея), усилении функции бронхиаль-
ных желез (бронхорея), профузном потоотделении, активиза-
ции функции желудочно-кишечного тракта, урежении пульса,
нарушении внутрисердечной проводимости, резком бронхоспаз-
ме с сопутствующими нарушениями функции дыхания. Харак-
терным симптомом поражения ФОВ являются длительные кло-
нико-тонические судороги, однако надо учитывать, что этот
симптомокомплекс наблюдается и при многих других отравле;
ниях. В отличие от многих других судорожных состояний судо-
роги при поражении ФОВ быстро устраняются антидотами в
414
случае их'своевременного применения. В более позднем перио-
де, когда средства специфической терапии (антидоты ФОВ) не
подавляют судорожные припадки, необходимо использовать
средства противосудорожной терапии, эффективные при самых
различных судорожных состояниях. В позднем периоде отрав-
ления наступает кома и коллапс, борьба с которыми ведется
общепринятыми методами.
Поражения легкой степени иногда обозначаются как мис-
тическая форма, так как при ингаляционном поражении
самой легкой степени миоз может быть первым и единствен-
ным симптомом отравления. Однако относить весь комплекс
симптомов, развивающихся при легкой степени поражения,
только к миозу, было бы ошибкой, так как миоз может не на-
блюдаться в случае поступления ОВ через кожные покровы и
слизистые оболочки (исключая конъюнктиву). Характерными
симптомами поражения являются чувство стеснения и сдавле-
ния в груди, неприятное ощущение в глазах, гиперемия склер,
боль в области глазниц. Пораженные чаще всего находятся в
состоянии возбуждения, испытывают чувство страха. Салива-
ция, бронхорея и бронхоспазм значительно затрудняют функ-
цию дыхания. Со стороны сердечно-сосудистой системы отме-
чается урежение, реже — учащение пульса. Пораженные легкой
степени требуют проведения курса лекарственной терапии. Боль-
шие трудности представляет устранение миоза, восстановление
дистанционного зрения, особенно в сумеречное время суток.
Поражения средней степени тяжести часто обозначаются
как бронхоспастическая или астматическая
форма. Выраженность этой симптоматики может оказаться
преобладающей, но и она никогда не исчерпывает клиническую
картину отравления. Обычно отмечается усиление бронхоспаз-
ма, возникают приступы удушья, которые тяжело воспринима-
ются пораженным. Возникают тошнота, рвота, иногда понос.
Появляются фибриллярные подергивания мышц лица, головы,
шеи, а затем конечностей. Нарастает чувство страха, беспокой-
ства, спутанности сознания, что отрицательно сказываемся на
поведении человека в коллективе. Часто возникают боли в об-
ласти сердца и по типу стенокардических, пульс и артериаль-
ное давление становятся неустойчивыми. Нарушается коорди-
нация движений, которые делаются замедленными, скованны-
ми. Возможно появление коротких судорожных разрядов, не
переходящих в состояние общих клонико-тонических судорог.
Пораженные средней степени тяжести нуждаются в оказа-
нии врачебной помощи, особенно учитывая возможность воз-
никновения тяжелых отдаленных последствий. Срок клиниче-
ского выздоровления зависит от своевременности начала лече-
ния, объема оказанной медицинской помощи и особенностей
течения отравления.
Поражения тяжелой степени характеризуются прежде всего
бурным развитием клонико-тонических судорог. В момент на-
415
чала судорог сознание обычно утрачивается. В начальном пе-
риоде судороги отличаются большой интенсивностью и следуют
друг за другом с короткими перерывами (ремиссии). Затем по
мере утяжеления состояния пораженного интенсивность судо-
рог ослабевает, а сроки ремиссий увеличиваются. В агональ-
ном периоде судороги прекращаются, что свидетельствует об
истощении центральной нервной системы. Дыхание вначале во
время ремиссий бурное, клокочущее в агональном периоде ста-
новится поверхностным, нерегулярным, аритмичным. При очень
-тяжелом поражении развивается слабость бронхиальной мус-
кулатуры, что может стать причиной гибели пораженного. Ар-
териальное давление резко снижается, нарушается ритмичность
пульса (экстрасистолия), уменьшается работоспособность сер-
дечной мышцы. Смерть чаще всего наступает в результате па-
ралича дыхательного центра. Функция сердца может сохра-
няться еще в течение нескольких минут.
Особенности развития картины отравления при различных
путях поступления отравляющего вещества в организм. Инга-
ляционный путь поступления ОВ в организм. Поражение
наступает при вдыхании паров или мелкодисперсных аэрозолей
ОВ. При очень высоких концентрациях ОВ в воздухе возможно
развитие молниеносной формы отравления, которая протекает
на фоне сильнейшего бронхоспазма и быстрого последующего
паралича дыхательного центра.
Для ингаляционного пути поступления ОВ характерно бы-
строе развитие клиники отравления с выраженными явлениями
миоза, наступающего в результате прямого контакта ОВ со
слизистыми оболочками глаза. При ингаляционных поражениях
обычно резко выражены саливация, ринорея, бронхорея и брон-
хоспазм. Все перечисленные симптомы приводят к затруднению
дыхания, ощущению недостатка воздуха, возникновению чув-
ства страха. Ингаляционные поражения отличаются тяжелым
течением и возникновением неблагоприятных отдаленных по-
следствий.
Поражения при поступлении ОВ через кожные по-
кровы характеризуются наличием скрытого периода, дли-
тельность которого определяется дозой ОВ, а также состоянием
кожных покровов (повышенная температура кожных покровов,
влажность, наличие повреждений эпидермиса — факторы, уско-
ряющие всасывание ОВ). На месте попадания ОВ на кожу от-
мечаются заметные мышечные фибрилляции, которые сохраня-
ются в течение всего скрытого периода. Клиническая картина
отравления после истечения времени скрытого периода разви-
вается бурно, но отличается определенной волнообразностью,
которая обусловлена постепенным всасыванием ОВ из подкож-
ной клетчатки.
При попадании ОВ внутрь с зараженными продуктами
питания первоначально отмечаются боли в области желудка,
•тошнота, рвота. После всасывания ОВ развивается типичная
416
картина отравления. При попадании ОВ в организм через же-
лудочно-кишечный тракт или при проникновении через кожные
покровы миоз обычно не наблюдается, может даже возникнуть
мидриаз (расширение зрачков).
Объем медицинской помощи пораженным фосфорорганиче-
скими отравляющими веществами в очаге химического пора-
жения и на этапах медицинской эвакуации. Профилактика и
лечение о'травлений ФОВ могут осуществляться методами спе-
цифической терапии (антидоты) и комплексом общетерапевти-
ческих мероприятий (неспецифическая терапия). Антидоты
ФОВ содержат в своем составе лекарственные вещества, защи-
щающие холинореактивные структуры органов и тканей от воз-
действия избытка ацетилхолина или непосредственного воздей-
ствия ОВ (холинолитики типа атропина) или восстанавливать
активность угнетенного ФОВ фермента холинэстеразы, а также
связывать яд в крови (реактиваторы холинэстеразы). Средства
специфической терапии оказывают надежный лечебный эффект,
если применяются в первые 1—3 мин после развития клиники
отравления. В более поздние сроки эффективность антидотов
снижается, однако их применение является обязательным, так
как антидоты значительно повышают терапевтическую актив-
ность средств неспецифической терапии, в частности противо-
судорожных препаратов, транквилизаторов, а также средств,
усиливающих деятельность дыхательного центра.
Профилактика поражений ФОВ достигается приемом таб-
леток антидота (в аптечке индивидуальной находится в пенале
красного цвета, в гнезде № 2). Хотя в пенале находится 6 таб-
леток, максимальная однократная доза не должна превышать
2 таблеток. У некоторых пораженных прием препарата может
сопровождаться возникновением эйфории, чувством мышечной
слабости, сухостью в полости рта, преходящим нарушением
зрения. Антидот в АИ-2 не относится к профилактическим
средствам длительного действия.
Объем первой медицинской помощи, оказываемой в очаге
химического поражения. Первая медицинская помощь может
оказываться прежде всего в порядке само- и взаимопомощи, а
также санитарными дружинами и другими формированиями
гражданской обороны. Первая медицинская помощь оказыва-
ется в минимальном объеме максимальному количеству пора-
женных. Решающим является профилактика поражений путем
своевременного использования средств защиты органов дыха-
ния и кожи. Если ОВ успело проникнуть в . организм, решаю-
щее значение приобретает скорость оказания первой медицин-
ской помощи. Следует учитывать, что современные высоко-
токсичные ОВ могут вызвать смертельное поражение при
однократном или двукратном вдыхании зараженного воздуха.
Значение скорости оказания медицинской помощи определяется
тем, что антидоты эффективны лишь в первые минуты, после
развития картины отравления. Кроме того, установлено, что
14 под ред. Бурназяна А. И.— 484 417
человек, получивший смертельную дозу ОВ, при несвоевремен-
ном оказании первой медицинской помощи сможет находиться
в противогазе в течение очень кратковременного срока (выра-
женное затруднение дыхания).
В соответствии с изложенным выше первая медицинская
помощь в очаге химического поражения включает:
— при нахождении на пути возможного следования первич-
ного зараженного облака прием одной таблетки антидота, пос-
ле чего использование средств защиты органов дыхания и кож-
ных покровов. Повторный прием антидота возможен в незара-
женной атмосфере не ранее чем через 4—6 ч (опасность
суммации побочного действия);
— в случае наличия паров ОВ в воздухе немедленное на-
девание противогаза. При применении ОВ в аэрозольном
состоянии проведение частичной санитарной обработки ко-
жи лица до надевания противогаза. После надевания проти-
вогаза частичная санитарная обработка незащищенных уча-
стков кожи;
— при наличии начальных симптомов отравления в поряд-
ке само- и взаимопомощи внутримышечное введение антидо-
та— содержимого одного шприц-тюбика;
— при возникновении судорожного симптомокомплекса —
внутримышечное введение раствора из двух шприц-тюбиков с
последующей срочной эвакуацией пораженного за пределы
границ очага химического поражения в ОПМ или сохранивши-
еся лечебно-профилактические учреждения. В случае очень
тяжелых нарушений дыхания эвакуация может быть вре-
менно приостановлена в местах погрузки пораженных на транс-
порт.
Лица, не имеющие видимых признаков поражения, но нахо-
дящиеся в очаге, рассматриваются в качестве вероятно пора-
женных, так как учитывается наличие скрытого периода при
воздействии ОВ через кожные покровы. Исходя из этого, таким
лицам вводится внутримышечно содержимое одного шприц-
тюбика, после чего принимаются меры к их срочной эвакуа-
ции с целью исключения возможности дальнейшего поступле-
ния ОВ.
Объем первой врачебной помощи, оказываемой в ОПМ или
сохранившихся лечебных учреждениях, расположенных на не-
заряженной территории. ОПМ развертывается вблизи незаря-
женных источников водоснабжения на расстоянии 3—10 км от
границ очага химического поражения. Место расположения
ОПМ выбирают с учетом возможного направления движения
как первичного, так и вторичного зараженного облака.
Объем медицинской помощи в ОПМ может носить характер
как первой медицинской, так и первой врачебной помощи.
На распределительном посту выделяются потоки:
— ходячих, направляемых на санитарную обработку, а за-
тем в приемно-сортировочное отделение для ходячих;
418
— носилочных, направляемых на санитарную обработку, а
затем в приемно-сортировочное отделение для носилочных.
Как правило, медицинская помощь на РП не оказывается.
Однако в потоке ходячих у отдельных лиц, получивших пора-
жение через кожные покровы, возможно внезапное развитие
симптомов отравления. Введение этим пораженным антидота
является срочным и обязательным. Это лечебное мероприятие
носит характер первой медицинской помощи.
Отделение санитарной обработки (ОСО) для тяжело пора-
женных развертывается на некотором расстоянии от располо-
жения основных подразделений ОПМ. В отделении осущест-
вляется частичная, а при возможности и полная санитарная
обработка, ставящая задачей исключение возможности десорб-
ции ОВ с кожных и волосяных покровов прибывших из очага
пораженных. Лица, прошедшие санитарную обработку, в даль-
нейшем не должны являться источниками заражения воздуха в
противошоковом или госпитальном отделениях ОПМ, в которых
как медицинский персонал, так и пораженные находятся без
средств зашиты органов дыхания.
Из приемно-сортировочного отделения пораженных как мож-
но быстрее направляют в противошоковое или госпитальное
отделения для проведения комплексной терапии.
Противошоковые палаты предназначены для обслуживания
пораженных, находящихся в шоковом или коллаптоидном со-
стояниях. Комплекс проводимых медицинских мероприятий на-
правлен на поддержание жизненно важных функций организма,
обеспечение поддержания функции дыхательного и сосудодви-
гательного центров. Поскольку в указанных выше состояниях
судорожный спмптомокомплекс обычно отсутствует, мероприя-
тия по противосудорожной терапии, как правило, не прово-
дятся или осуществляются в ограниченных размерах.
Комплекс медицинских мероприятий, осуществляемых в
противошоковых палатах ОПМ:
— внутримышечное или внутриязычное введение антидота
по 1 мкл с интервалом в 1—2 ч. При наличии выраженных
явлений кислородного голодания (цианоз!) или резких наруше-
ний функции сердечно-сосудистой системы антидот вводят пос-
ле их устранения. В противном случае возможно возникновение
фибрилляции желудочков сердца и гибель пораженного;
— внутримышечное или внутривенное введение реактивато-
ров холинэстеразы: дипироксим (1 мкл 10 % раствора) в соче-
тании с изонитрозином (3 мкл 40 % раствора). Совместное
применение обоих реактиваторов дает хороший эффект, так как
дипироксим более активен в периферических органах и тканях,
а изонитрозин легко проникает в центральную нервную систе-
му. Инъекции производятся с интервалом в 1—2 ч, при курсе в
6—8 инъекций;
— капельное внутривенное введение 100—200 мкл 8,4 %
раствора гидрокарбоната натрия со скоростью 3—5 мкл в ми-
14*
419
нуту. При наличии 5 % раствора общий объем увеличивается
до 300 мкл. Введение щелочных растворов является необходи-
мым с целью восстановления функции дыхания;
— в случае резкого ослабления деятельности дыхательного
центра внутривенное введение 5—10 мкл 0,5 % раствора беме-
грида (препарат требует медленного введения). Активность
дыхательного центра может быть также повышена с помощью
внутримышечного введения 1 мл 10 % раствора коразола. Если
бемегрид дает быстрый стимулирующий эффект, то введение
коразола приводит к плавному нарастанию возбудимости дыха-
тельного центра. Введение цититона и лобелина противопока-
зано;
— оксигенотерапия в виде кислородных ингаляций 45—60 %
кислородно-воздушными смесями. Длительность сеансов не
должна быть менее 20—30 мин при условии обязательных по-
вторных ингаляций через 30—60 мин. С этой целью могут
быть использованы аппараты индивидуального пользова-
ния ДП-2, ДП-7, а также установка коллективного пользова-
ния КИС-7;
— для устранения нарушения функции сердечно-сосудистой
системы рекомендуется введение в мышцу 1 мкл 0,1 % раство-
ра атропина. С целью поддержания сердечной деятельности
внутривенное введение 1 мкл 0,06 % раствора коргликона, раз-
веденного в 20 мкл изотонического раствора натрия хлорида.
С целью активации тонуса сосудов показано капельное введе-
ние 5—8 мг норадреналина в 250 мкл изотонического раствора
натрия хлорида. Стимуляция сосудистого тонуса может быть
также осуществлена с помощью подкожных введений адрена-
лина (1 мкл 0,1 % раствора), мезатона (1 мкл 1 % раствора)
или эфедрина (1 мкл 5 % раствора);
— внутримышечное введение эуфиллина по 2—3 мкл 12 %
раствора или 1—1,5 мкл 2 % раствора, а также внутривенное
введение 5—10 мкл 2,4 % раствора, разведенного в 20 мкл 20 %
или 40 % раствора глюкозы ослабляют бронхоспазм, снижают
внутричерепное давление, предупреждая развитие отека мозга.
Для профилактики отека мозга могут быть также использованы
внутривенные введения гипертонического (25 % или 40%) рас-
твора глюкозы или магния аскорбинат (40 % раствор глюкозы
с 5 % раствором аскорбината магния) по 10 мкл 1 раз в сутки.
Хорошие результаты дает внутривенное введение 10 мкл 25 %
раствора сульфата магния. Перечисленные лекарственные сред-
ства способствуют предупреждению развития отека не только
мозга, но и легких;
— антибиотикотерапия, направленная на профилактику раз-
вития пневмоний. Достаточно эффективно комбинированное
введение пенициллина и стрептомицина в общепринятой дози-
ровке. Недостатком является многократность введения, что при
массовом поступлении пораженных затрудняет действия. меди-
цинского персонала. В этом отношении удобен препарат эфи-
420
циллин, который избирательно накапливается в легких и вво-
дится по 300 000—500 000 ЕД 1 раз в сутки.
После выведения пораженного из шокового или коллапто-
идного состояния не исключена возможность возобновления су-
дорожной активности. Возникновение судорог является основа-
нием для перевода пораженного из противошокового в госпи-
тальное отделение ОПМ.
Объем медицинской помощи в терапевтических палатах гос-
питального отделения отряда первой медицинской помощи.
Если в противошоковых палатах основной задачей является
поддержание функции жизненно важных центров (дыхания и
кровообращения), то в госпитальном отделении центр тяжести
ложится на медицинские мероприятия по борьбе с устранением
судорожной активности. Судорожные приступы в сочетании с
кислородным голоданием, повышенной активностью двигатель-
ных нервных клеток и непосредственным действием ОВ на кле-
точные структуры мозга могут быть причиной возникновения
необратимых морфологических изменений в центральной нерв-
ной системе и обусловить тяжелый характер отдаленных по-
следствий.
Медицинские мероприятия в терапевтических палатах гос-
питального отделения ОПМ включают:
— внутримышечное или внутриязычное введение антидота
с целью устранения судорожных припадков. Учитывая отсро-
ченное по времени введение антидота в ОПМ, устранение су-
дорог с помощью антидота следует считать маловероятным.
Имеющиеся в литературе рекомендации по -многократному
введению антидота в ОПМ для устранения судорог не пред-
ставляются обоснованными. Если инъекция антидота через
5 мин не дает заметного эффекта, необходимо применить про-
тивосудорожные средства;
— введение реактиваторов холинэстеразы дипироксима и
изонитрозина в приведенных выше дозах производится с интер-
валом в 2—4 ч в пределах первых 2 сут. В дальнейшем режим
введения реактиваторов холинэстеразы определяется примени-
тельно к каждому конкретному случаю. При этом руководст-
вуются не только скоростью восстановления активности холин-
эстеразы в крови, но и положительным влиянием на клиниче-
ские проявления картины отравления;
— противосудорожная терапия является важнейшим ком-
понентом комплексного лечения поражений ФОВ. Поскольку
антидотные средства в поздние сроки не устраняют судорож-
ный симптомокомплекс, борьба с судорогами ведется путем
комбинированного применения антидотов с противосудорожны-
ми средствами, в частности гексенала и барбамила. Учитывая
опасность подавления функции дыхательного центра при внут-
ривенном введении барбитуратов, рекомендуется внутримышеч-
ное введение 10 мкл 5 % раствора барбамила или 5 мкл 10 %
раствора гексенала. Длительность наркотического, а следова-
421
тельно, и противосудорожного эффекта может достигать 12 ч
и более. В настоящее время имеются данные о высокой эффек-
тивности комбинированного применения атропина с седуксеном
при лечении животных, отравленных зоманом. Как известно,
седуксен нашел широкое клиническое применение при лечении
тяжелых форм эпилепсии у людей.
В случае необходимости поддержания функции системы
дыхания или кровообращения используются перечисленные
выше медицинские средства (оказание медицинской помощи
в противошоковых палатах).
Объем медицинской помощи в профилированных больницах
загородной зоны:
— борьба с явлениями острой недостаточности функции ды-
хательного и сосудодвигательного центров, которая чаще всего
возникает на 2—5-е сутки после получения поражения;
— борьба с нарушениями функции центральной нервной
системы, которые отчетливо выявляются после перенесенного
отравления;
— профилактика поражений периферической нервной систе-
мы, которые проявляются в виде невритов, парезов или пара-
личей.
Мероприятия по устранению острых состояний приведены
выше. В профилированных больницах загородной зоны специ-
ально предусматривается комплексная лекарственная терапия,
ставящая целью нормализацию функции нервной системы,
С этой целью назначают:
— кислоту глутаминовую внутрь по 1 г 2—3 раза в день.
Нормализует функцию нервной системы, печени, почек и кро-
ветворения;
— метионин в таблетках по 0,25 г 3—4 раза в день пока-
зан при токсических поражениях печени;
— аминалон (гамма-аминомасляная кислота) оказывает
благотворное влияние на функцию центральной нервной систе-
мы. Назначают внутрь в таблетках по 0,25 г несколько раз в
день. Курс лечения составляет около месяца.
Существенное значение имеет заместительная гормональная
терапия с применением следующих препаратов:
— АКТГ в виде внутримышечных введений по 10—20 ЕД
3—4 раза в сутки; кортизон в виде суспензии по 0,05—0,1 г
1 раз в день; капельное внутривенное введение гидрокортизона
со скоростью 30—40 капель в 1 мин при содержании гидрокор-
тизона 50 мг на 250 мкл изотонического раствора натрия хло-
рида, внутримышечное введение дезоксикортикостерон-ацетата
(ДОКСА) по 1 мкл 0,5 % раствора 1 раз в сутки.
Большое внимание уделяется настойчивой витаминотерапии,
включающей самые различные препараты.
После выписки из профилированной больницы пораженные
нуждаются в длительном наблюдении терапевта и психиатра.
422
Трудоспособность пораженных, перенесших отравление, зависит
от многих факторов, из которых наибольшее значение имеет
длительность судорожного периода, тяжесть кислородного голо-
дания и степень нарушения функции сердечно-сосудистой си-
стемы.
Клиника, медицинская помощь и лечение поражений
отравляющими веществами кожно-нарывного действия
Отравляющие вещества (ОВ) кожно-нарывного действия
(иногда обозначаемые как вещества кожно-резорбтивного дей-
ствия) отличаются тем, что могут вызывать поражения, прони-
кая в организм человека как через кожные покровы, так и че-
рез органы дыхания или желудочно-кишечный тракт. В отличие
от ФОВ, проникающих через кожные покровы без их наруше-
ния, ОВ кожно-нарывного действия вызывают тяжелые мест-
ные поражения. В армиях стран НАТО ОВ этой группы отно-
сят к временно выводящим из строя, специально подчеркивая
их способность вызывать деструктивные изменения в коже. По
опыту первой мировой войны смертельные поражения при при-
менении иприта отмечались лишь в 2 % случаев. По данным
зарубежной печати, иприт используется для снаряжения хими-
ческих фугасов и артиллерийских снарядов небольшого калиб-
ра. В то же время не исключена возможность применения ип-
рита в аэрозольном состоянии с помощью различных генерато-
ров. В этом случае возрастает вероятность возникновения
тяжелых ингаляционных поражений, заканчивающихся смер-
тельным исходом. Как правило, при поражении ипритом в пато-
логический процесс одновременно вовлекаются как кожные по-
кровы, так и органы дыхания. Вовлечение в процесс органов
дыхания является отличительной чертой действия ОВ этой
группы.
Иприт. Чистый (перегнанный) иприт представляет собой
бесцветное кристаллическое вещество с температурой плавле-
ния 14,5 °C и температурой кипения 217 °C, лишенное запаха.
Технический продукт является темно-бурой маслянистой жид-
костью с характерным запахом горчицы. Иприт не растворя-
ется в воде и медленно гидролизуется, что позволяет ему дли-
тельно удерживаться на местности. В зимнее время попавший
на одежду иприт быстро замерзает, но при переходе в помеще-
ние начинает испаряться. Пары иприта приблизительно в
5’/г раз тяжелее воздуха и могут в течение длительного време-
ни удерживаться в приземном слое в складках местности, тран-
шеях, окопах, подвалах зданий и др. В связи с тем что иприт
тяжелее воды (плотность 1,296) возможно заражение водоемов
на большую глубину, а если учитывать, что иприт устойчив к
гидролизу, то следует ожидать длительного заражения водных
бассейнов. Хорошо растворим в органических растворителях,
поэтому удаление капель иприта с кожи при помощи тампонов,
423
смоченных керосином, спиртом и другими растворителями, не-
допустимо.
При попадании на кожу в дозе 0,1 мг/см2 иприт вызывает
образование пузырей, а в парообразном состоянии тот же эф-
фект возникает при 3-часовой экспозиции ОВ в концентрации
0,15 мг/л. Особенно чувствительны к иприту слизистые оболоч-
ки глаз. При 10-минутном воздействии концентрации ОВ
0,0005 мг/л имеет место раздражение глаз, а при концентрации
0,1 мг/л развиваются тяжелые поражения, которые могут при-
вести к потере зрения. Вдыхание паров иприта в течение 1мин
в концентрации 2 мг/л приводит к смертельному исходу.
Механизм токсического действия иприта. Местное действие
иприта связано с его способностью активно взаимодействовать
с белками клеток, в результате чего наступает их денатурация.
Свертывание белков приводит к гибели клеток и возникновению
очагов распада ткани с образованием язв. В связи со способ-
ностью иприта подавлять процессы клеточного деления (цито-
статический эффект) заживление язв происходит медленно.
Известно, что иприт подавляет активность многих ферментов,
в том числе и холинэстеразы.
Резорбтивное действие иприта, развивающееся после всасы-
вания ОВ в кровь, проявляется прежде всего в органах, отли-
чающихся интенсивным размножением клеток—костном моз-
ге, слизистой оболочке кишечника. Торможение процессов кле-
точного деления связано с тем, что иприт нарушает структуру
дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), локализованной в
ядре клетки. Если учитывать, что ДНК является носителем
генетической информации, то очевидно, что нарушение струк-
туры ДНК может привести к неблагоприятным изменениям в
течение тканевых обменных процессов и появлению у потомст ва
различных обменных и функциональных нарушений. Так, улиц,
перенесших отравление ипритом, можно ожидать развития зло-
качественных новообразований, снижение сопротивляемости к
вредным воздействиям, особенно инфекционным и химическим.
Клиническая картина поражений ипритом. В боевых усло-
виях наиболее часты поражения глаз, несколько реже — дыха-
тельных путей, легких, кожных покровов. Наиболее чувстви-
тельны к иприту слизистые оболочки глаз, поэтому длитель-
ность скрытого периода при поражении глаз короче, чем при
поражении кожных покровов. Последнее очень важно учиты-
вать при обнаружении начальных симптомов поражения ипри-
том. Максимальная длительность скрытого периода обычно не
превышает 24 ч. Через сутки после возникновения очага хими-
ческого поражения лиц, покинувших очаг в течение первого
часа, можно отнести к категории не имеющих поражения.
Поражения парообразным ипритом отличаются многообра-
зием симптомов, так как воздействию ОВ подвергаются одно-
временно слизистые оболочки глаз, органы дыхания и кожные
покровы. Особенно опасным является то, что контакт иприта
424
со слизистыми оболочками и кожей в течение первых 2—4 ч
не сопровождается никакими симптомами.
Легкая степень поражения отличается медленным
развитием симптомов отравления, причем скрытый период
длится 6—12 ч. Затем развивается катаральный конъюнктивит,
сопровождающийся резью и жжением в глазах, светобоязнью,
слезотечением, гиперемией конъюнктив. Через 10—12 ч пора-
женный начинает испытывать чувство сухости и саднения со
стороны слизистых оболочек носа, носоглотки и гортани. Воз-
никает сухой кашель. Часто отмечается охриплость, вплоть до
потери голоса. В последующие сутки развивается катаральное.
воспаление слизистых оболочек дыхательных путей, появляется
слизисто-гнойное отделяемое из носа и бронхов. Со стороны
кожи отмечается диффузный эритематозный дерматит. Через
2—3 сут на границе эритемы возникает зона застойной гипе-
ремии, имеющей тенденцию распространяться в направлении к
центру эритемы. Затем в области гиперемии возникает пигмен-
тация с последующим шелушением пораженного участка кожи.
Особенно уязвимой является кожа в подмышечных впадинах,
на внутренней поверхности бедер, а также кожные покровы
мошонки.
Принято считать, что при легкой степени поражения выздо-.
ровление наступает на 7—10-й день после контакта с ОВ.
Средняя степень поражения характеризуется бо-
лее выраженной симптоматикой. Длительность скрытого пе-
риода укорачивается. Явления поражения слизистых оболочек
глаз выявляются уже через 2—6 ч после воздействия ОВ. Жже-
ние и резь в глазах резко усиливаются, возникает блефаро-
спазм. Конъюнктивы гиперемированы, отечны. В результате
развития катарального воспаления наблюдается помутнение
роговицы. Обильное выделение секрета железами приводит к
склеиванию век. В результате присоединения инфекции, начи-
ная со 2-х сут, появляется гнойное отделяемое. Через 2—4 нед
функция зрения обычно восстанавливается.
В результате вдыхания паров иприта на 2-е сутки ведущее
значение начинают приобретать симптомы поражения органов
дыхания. Состояние пострадавшего утяжеляется, возникают
боли за грудиной, отмечается повышение температуры тела.
Появляется кашель с большим количеством мокроты. Отслоив-
шиеся участки слизистой оболочки могут вызвать закупорку
бронхов и асфиксию. Ипритный трахеобронхит отличается тя-
желым течением и может быть причиной возникновения хрони-
ческого бронхита. Отдаленные последствия перенесенного от-
равления проявляются иногда в течение многих месяцев, а иног-
да и лет.
Реакция со стороны кожных покровов зависит от длитель-
ности экспозиции, площади кожи, подвергшейся воздействию
паров ОВ. Наиболее характерным является развитие эритемы,
сопровождающейся сильнейшим, зудом. Возникновение пузырей
425-
и. некротических язв не характерно для воздействия парообраз-
ного иприта.
Тяжелая степень поражения возникает при на-
хождении в атмосфере высоких концентраций паров иприта или
в случае применения ОВ в виде тумана. Для этой степени по-
ражения характерно быстрое развитие симптомов отравления.
Возникают сильные боли в глазах, светобоязнь, слезотечение,
блефароспазм и выраженный отек конъюнктив и век. Тяжелым
последствием поражения является язвенный кератит с после-
дующим помутнением и изъязвлением роговицы. Язвы могут
возникать также на конъюнктивах и веках. Процесс заканчи-
вается рубцеванием с образованием бельма, а в тяжелых слу-
чаях прободением роговицы.
Через 1—2 ч появляются симптомы поражения верхних
дыхательных путей. Возникает мучительный кашель. Голос
становится хриплым, часто возникает афония. Со 2-го дня
начинает выделяться серозно-гнойная мокрота — начальный
симптом развивающейся ипритной бронхопневмонии и некроти-
ческого воспаления слизистых оболочек бронхов. При выслуши-
вании обнаруживаются сухие, мелкопузырчатые или крепити-
рующие хрипы. К 3-м суткам состояние пораженных ухудша-
ется, появляется цианоз, увеличивается одышка. Температура
тела достигает 39 °C. Выделяется значительное количество се-
розно-гнойной мокроты. Для этой стадии характерно развитие
ипритной очаговой пневмонии. В мокроте можно обнаружить
кровь, а иногда куски некротизированной слизистой оболочки
бронхов. В период интенсивного отторжения некротизирован-
ных слизистых оболочек гибель пораженного может наступить
в результате асфиксии.
Состояние пораженных становится очень тяжелым. Сознание
может быть затуманено, при сохраненном сознании Отмечается
апатия, безучастность, сонливость.- Пульс резко учащен. Харак-
терен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
появлением лимфопении и анэозинофилии.
Ипритная пневмония отличается упорным течением и может
сопровождаться осложнениями в виде абсцесса легкого, абс-
цедирующей пневмонии. У перенесших тяжелую степень пора-
жения возможно развитие кахексии, которая впоследствии мо-
жет стать причиной смертельного исхода.
Поражение кожных покровов парообразным ипритом обыч-
но протекает благоприятно. Тяжелые поражения следует
ожидать при контакте с ипритом в форме аэрозоля или
мороси.
Поражения капельно-жидким ипритом. Клиническое тече-
ние поражения кожных покровов зависит от площади заражен-
ной кожной поверхности и от дозы ОВ. В развитии кожных
поражений различают несколько стадий. В зависимости от дозы
ОВ развитие процесса может остановиться на любой стадии
поражения.
426
Скрытый период может колебаться от 2 до 12 ч. За это
время иприт всасывается в кожу, не вызывая никаких субъек-
тивных ощущений или объективных проявлений реакции со сто-
роны кожи.
Стадия эритемы развивается после скрытого периода.
На пораженном участке появляется пятно бледно-розового цве-
та, не имеющее четко выраженных границ. В дальнейшем ин-
тенсивность окраски возрастает. Эритематозная поверхность
безболезненна, хотя субъективно ощущается сильный зуд, уси-
ливающийся в теплом помещении. Легкая степень поражения
ограничивается стадией эритемы, хотя возможно и при легком
поражении появление мелких пузырьков, наполненных прозрач-
ной жидкостью. Через 2—3 дня пузырьки подсыхают и на их
месте образуются мелкие, легко отпадающие корочки.
Везикулезно-буллезная стадия (эритема-
тозно-буллезный дерматит) развивается при более
тяжелом поражении и является дальнейшим продолжением раз-
вития процесса по стадиям. Через 8—12 (по данным некоторых
авторов, через 12—24 ч) часов в пораженных участках кожи
усиливается процесс экссудации, который приводит к возник-
новению резких границ пораженного участка кожи. По краям
эритемы появляются мелкие пузырьки (везикулы), наполнен-
ные опалесцирующей жидкостью. Увеличиваясь, мелкие пузырь-
ки сливаются в более крупные, образуя так называемое иприт-
ное ожерелье. При неблагоприятном течении поражения пу-
зырьки могут образовать один большой пузырь, занимающий
всю площадь эритематозного участка. Образование пузырей
сопровождается ощущением сильного зуда и болезненностью.
Вокруг пузырей возникает зона воспалительной эритемы. На
коже лица и шеи пузыри, не обнаруживают тенденции к слия-
нию, хотя на пораженных участках кожи отмечается выражен-
ная отечность.
Если ОВ не очень глубоко проникло в кожу, то, начиная
с 4—6-го дня, пузыри начинают спадаться, пузырная оболочка
нарушается, а на ее месте образуются эрозии вначале с сероз-
ным, а затем с серозно-гнойным отделяемым. На месте эрозии
образуется плотная корочка, под которой начинается процесс
эпителизации. Через 3—4 нед струп отпадает и появляется
розовая эпителиальная поверхность. После заживления на ме-
сте пузыря остается депигментированный участок кожи. Тя-
жесть общего состояния пораженного зависит от распростра-
ненности заражения ипритом кожных покровов.
Буллезно-язвенная стадия развивается при воз-
действии на кожу массивных количеств ОВ, что обычно воз-
можно при отсутствии или при очень поздней частичной сани-
тарной обработке. Скрытый период сокращается до 2—6 ч. На
2—3-и сутки происходит образование пузырей, на месте кото-
рых возникают глубокие язвенные дефекты. Процесс формиро-
вания язвы занимает 5—10 дней. Заживление идет медленно.
427
Наиболее частым осложнением является инфицирование язвен-
ных поверхностей, что может значительно удлинять сроки
заживления.
При попадании на кожу больших количеств иприта возни-
кает некротическая форма, когда образование обшир-
ных язв происходит, минуя стадию развития пузырей. В этом
случае привлекает внимание то, что центральный участок эри-
темы бледен и как бы втянут.
При распространенной буллезно-язвенной форме поражения
отчетливо выступают симптомы резорбтивного действия иприта.
Отмечаются выраженная температурная реакция, изменения со
стороны крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево
и анемия). В дальнейшем на фоне кахектического состояния
анемия может прогрессировать.
Стадия выздоровления при поражениях ипритом
может занимать срок от нескольких недель до месяцев или
даже лет. Перенесшие тяжелое отравление ипритом в тече-
ние длительного срока сохраняют пониженную сопротивля-
емость к инфекциям, от которых нередко погибают в позд-
ние сроки.
Поражения ипритом через желудочно-кишечный
тракт возможны при употреблении в пишу зараженной воды
или продуктов. В этом случае скрытый период сравнительно
короткий (30—60 мин). Затем появляются сильные боли в под-
ложечной области, тошнота, рвота, понос. В дальнейшем бы-
стро присоединяются симптомы обшетоксического действия
иприта. При неблагоприятном течении отравления смерть мо-
жет наступить на 7—10-е сутки.
Микстные поражения ипритом достаточно-опасны, так
как ОВ легко всасывается с раневой поверхности. Кроме того,
зараженные раны без специальной хирургической обработки
заживают с большим трудом. Действие иприта проявляется
после скрытого периода в виде отека и покраснения в окружно-
сти раны. Тканевая поверхность ран приобретает цвет «варе-
ного мяса». Затем в ране образуется некротическая коричневая
пленка, которая медленно отторгается (процесс отторжения
длится 20—30 сут).
Объем медицинской помощи пораженным кожно-нарывными
ОВ в очаге химического заражения и на этапах медицинской
эвакуации. МС ГО не располагает средствами специфической
терапии поражений ипритом, т. е. антидотом, способным быстро
купировать симптомы развивающегося отравления и преду-
преждать развитие тяжелых отдаленных последствий. Вот по-
чему центр тяжести переносится на своевременное осуществле-
ние мер профилактики поражений прежде всего в очаге хими-
ческого поражения. При этом принимается во внимание
способность иприта быстро всасываться в кожу. Исходя из это-
го важнейшей мерой профилактики кожных поражений является
максимально быстрое, в течение первых 5 мин после попадания
428
ОВ на кожу проведение частичной санитарной обработки с по-
мощью жидкости из ИПП.
Профилактика поражений ипритом достигается прежде все-
го своевременным применением средств защиты дыхания и
кожи. Значение. защиты органов дыхания особенно возра-
стает в связи с вероятной возможностью применения иприта
в парообразном и аэрозольном состояниях (перегнанный
иприт).
При попадании капельно-жидкого иприта на кожу капли
ОВ удаляют тампоном, после чего зараженный участок обраба-
тывают жидкостью из ИПП. Продукты взаимодействия дегаза;
тора и ОВ обладают раздражающим действием на кожу чело-
века, поэтому при первой возможности необходимо подверг-
нуть зараженные участки кожи, обработанные дегазатором,
санитарной обработке (мытье теплой водой с мылом).
В случае микстного поражения необходимо обработать ок-
ружающие рану ткани раствором из ИПП, затем новым тампо-
ном, смоченным жидкостью, легко обработать поверхность ра-
ны, после чего наложить повязку.
При попадании ОВ в глаза следует быстро промыть их 2 %
раствором гидрокарбоната натрия или при его отсутствии во-
дой. Слизистые оболочки глаз промывают 0,25 % раствором
хлорамина. Применение для обработки глаз дегазирующего
раствора из ИПП категорически запрещается.
В случае использования в пищу зараженйой воды или про-
дуктов рекомендуется промывание желудка водой или 0,02 %
раствором гидрокарбоната натрия, после чего вводят адсорбент
(25 г активированного угля на 100 мкл воды). Исходя из сов-
ременных представлений, промывание желудка производится
вне зависимости от срока с момента контакта с ОВ. Необходи-
мо обратить внимание на срочность проводимых профилакти-
ческих мероприятий (в течение первых 5 мин после предпола-
гаемого контакта с ОВ).
Учитывая, что для поражений ипритом характерен длитель-
ный скрытый период, объем первой медицинской помощи в оча-
ге химического поражения сводится в основном к проведению
частичной санитарной обработки и защите органов дыхания
(надевание противогаза).
Срочной эвакуации подлежат следующие группы поражен-
ных:
— все лица с признаками попадания капель ОВ на кожу
лица или тела;
— лица, находившиеся в очаге химического заражения в
течение любого промежутка времени без средств защиты орга-
нов дыхания;
— все раненые, находившиеся в очаге химического пораже-
ния;
— липа, употреблявшие воду или продукты питания, зара-
женные ОВ.
42?
Все перечисленные категории условно пораженных направ-
ляют в БК загородной зоны для дальнейшего лечения.
В случае применения иприта в парообразном или аэрозоль-
ном состоянии в связи с быстрым развитием картины отравле-
ния пораженных направляют в ОПМ или в сохранившиеся вне
границ очага лечебно-профилактические учреждения для ока-
зания им неотложной врачебной помощи.
Объем первой врачебной помощи, оказываемой в ОПМ или
сохранившихся лечебных учреждениях, расположенных на не-
зараженной территории. В ОПМ направляют пораженных, в ос-
новном получивших поражения через органы дыхания, с тяже-
лыми явлениями отравления преимущественно в результате
применения противником иприта в парообразном или аэрозоль-
ном состоянии.
Основные терапевтические мероприятия, осуществляемые в
ОПМ, сводятся к следующему:
— введение внутривенно 25—50 мкл 30 % раствора тиосуль-
фата натрия;
— внутривенное введение по 20—40 мкл 40% раствора
глюкозы;
— внутривенное введение 10 мкл 10 % раствора кальция
хлорида (ослабляет ощущение зуда);
— внутривенное введение поливинилпирролидона по 250 мкл
(детоксицирующая терапия);
— внутривенное введение 2 % раствора гидрокарбоната
натрия по 500 мкл (с целью сдвига pH крови в щелочную сто-
рону);
— введение сердечных средств (камфора, кофеин, кордиа-
мин, коргликон);
. ---.введение антибиотиков (пенициллин, стрептомицин) с це-
лью профилактики пневмонии;
— витаминотерапия (аскорбиновая кислота, тиамин, пири-
доксин, витамин В12);
— ингаляции кислорода и кислородно-воздушной смеси;
— противокашлевые средства (кодеин, терпингидрат). Ще-
лочные паровые или масляные ингаляции. Интратрахеальное
введение ментолового или цитралевого масла, отхаркивающие
средства, банки или горчичники;
— при поражении глаз промывание 2 % раствором гидро-
карбоната натрия. С целью снижения болей закапывание 1 %
раствора дикаина, закладывание за веки 5—10 % синтомицино-
вой мази. В дальнейшем закапывание 30 % раствора альбу-
цида;
— при воздействии иприта на кожные покровы объем меди-
цинской помощи определяется тяжестью поражений. В эрите-
матозной стадии назначают димедрол внутрь (0,05 г) и произ-
водят обработку пораженных участков ментоловым спиртом.
При поверхностной везикулезно-буллезной форме в асептиче-
ских условиях отсасывают содержимое пузырей, после чего на-
430
кладывают повязку, смоченную 2 % раствором хлорамина и
гипертоническим раствором натрия хлорида.
Основной задачей в условиях ОПМ является выведение по-
раженных из коматозного состояния, оказание первой врачеб-
ной помощи и эвакуация пораженных в больницы загородной
зоны.
Объем медицинской помощи в больницах загородной зоны.
Замедленное развитие картины отравления при попадании
иприта на кожу допускает транспортировку пораженных из
очага химического поражения, минуя ОПМ, в лечебные учреж-
дения ББ. В больницах загородной зоны всех прибывающих из
очага химического поражения подвергают частичной санитар-
ной обработке кожи жидкостью из ИПП с последующим про-
хождением полной санитарной обработки. Необходимость пол-
ной санитарной обработки определяется тем, что продукты
обезвреживания иприта на коже сохраняют раздражающее дей-
ствие в течение 1—3 сут с момента проведения первичной час-
тичной санитарной обработки. При выраженных поражениях
кожи (эритема, наличие пузырей или язвенных дефектов) са-
нитарную обработку не проводят.
Мероприятия по борьбе с общетоксическим (резорбтивным)
действием иприта:
— внутривенное введение 40 % раствора глюкозы 1—2 раза
в сутки;
— внутривенное введение 30 % раствора тиосульфата нат-
рия по 10—20 мкл с интервалом в 8—12 ч в течение 3—4 сут;
— нуклеинат натрия внутрь по 0,1—0,2 г 3—4 раза в день;
метилтиоурацил по 0,3 г 3—4 раза в день; лейкоген по 0,02 г
3—4 раза в день;
— внутривенное капельное введение 2 % раствора гидрокар-
боната натрия по 500 мл;
— сосудистые и сердечные средства.
Мероприятия по лечению ингаляционных поражений:
' — кислородные и кислородно-воздушные ингаляции;
— при трахеобронхитах щелочные паровые или масляные
ингаляции на основе ментолового или цитралевого масла, от-
харкивающие и другие средства.
Мероприятия по лечению кожных поражений:
— при развитии больших пузырей, достигающих в диамет-
ре более 5 см, в асептических условиях производят отсасыва-
ние их содержимого с помощью шприца. Если пузырная обо-
лочка очень напряжена, пузырь вскрывают и срезают ножни-
цами по краю основания;
— обнаженную эрозированную поверхность покрывают сал-
фетками, смоченными в 2 % водном растворе хлорамина;
— если язвенные поверхности инфицированы и их поверх-
ность некротизирована, рекомендуется наложение мазевых по-
вязок с 10 % синтомициновой или тетрациклиновой эмульсией;
— если эрозированные и язвенные поверхности не инфици-
431
рованы и свободны от гноя, хорошие результаты дает метод
парафинотерапии. Участок кожи вначале высушивают, затем на
него наносят слой парафина (температура 50°C), покрываю-
щий как весь пораженный участок, так и 2—3 см здоровой
кожи. На слой парафина помещают слой ваты, на который на-
носят следующий слой парафина. Смену повязки производят
через 1—2 дня. Курс лечения 2 нед;
— при поражении гениталий применяются примочки и ван-
ны с раствором перманганата калия в концентрации 1:2000,
а также синтомициновая эмульсия.
Мероприятия по лечению поражений глаз:
— промывание 2 % раствором гидрокарбоната натрия;
— для снятия болей введение в конъюнктивальный мешок
0,25 % раствора дикаина;
— для борьбы с инфекцией используют 5—10 %'синтоми-
циновую мазь, промывание 0,02 % раствором фурацилина (или
закапывание в конъюнктивальный мешок), закапывание 30%
раствора альбуцида;
— для усиления регенеративных процессов применяются
глазные мази, содержащие гидрокортизон;
— при развитии ирита закапывание 1 % раствора атропина.
(Прижигающие средства, такие, как колларгол, цинковые
капли противопоказаны).
Мероприятия по лечению энтеральных поражений:
— в первые дни назначение голодной диеты;
— внутривенное введение 30 % раствора тиосульфата нат-
рия;
— внутривенное введение 500 мкл изотонического (5 %)
раствора глюкозы;
— в тяжелых случаях обменное переливание крови.
(Принципы лечения пероральных поражений близки лече-
нию язвенной болезни желудка).
Мероприятия по лечению микстных поражений:
— проведение первичной хирургической обработки раны с
иссечением ее краев на глубину до 1—1,5 см, после чего накла-
дывают повязку, смоченную 2 % раствором хлорамина. Пер-
вичный шов на рану не накладывают. Весь инструментарий и
перчатки, использованные при проведении первичной медицин-
ской обработки, подлежат дегазации.
Клиника, медицинская помощь и лечение поражений
отравляющими веществами общеядовитого действия
Синильная кислота — бесцветная жидкость с резким
запахом миндаля. Температура кипения 26 °C, что обусловли-
вает ее высокую летучесть, особенно летом. Пары синильной
кислоты легче воздуха (0,93). Температура замерзания —14 °C.
Хорошо растворяется в воде и органических растворителях.
Синильная кислота значительно легче воды.
432
Характеризуется очень высокой токсичностью, но уступает
в этом отношении ФОВ. В отличие от ФОВ синильная кислота
в парообразном состоянии практически не проникает через кож-
ные покровы и вызывает поражения при поступлении в орга-
низм через органы дыхания. Смертельной дозой синильной кис-
лоты при приеме внутрь человеком считается 70 мг. Нахожде-
ние в течение 1 мин в атмосфере, содержащей 1,5—2 мг/л О В,
приводит к смертельному отравлению.
Хлорциан представляет собой газ (температура кипения
12,6°C, замерзания — 6,5°C). Жидкий хлорциан приблизитель-
но в 2 раза тяжелее воздуха (плотность паров 2,1), а также
тяжелее воды (плотность при температуре 0°С составляет
1,222). Мало растворим в воде и хорошо растворим в органи-
ческих жидкостях.
Обладает сильным слезоточивым действием. Раздражающее
действие проявляется уже при концентрации ОВ в воздухе
0,002 мг/л. Смертельное отравление наступает при нахождении
в течение 1 мин в атмосфере, содержащей 4 мг/л. При воздей-
ствии через органы дыхания хлорциан в 2 раза менее токсичен,
чем синильная кислота.
Механизм токсического действия синильной кислоты. Си-
нильная кислота и ее соли, блокируя фермент цитохромокси-
дазу, препятствуют нормальной утилизации кислорода, раство-
ренного в плазме крови, тканями и органами человеческого
организма. В результате ткани испытывают тяжелое кислород-
ное голодание при нормальном содержании кислорода в плаз-
ме крови. Такой вид кислородного голодания принято обозна-
чать как тканевую гипоксию. Однако связь синильной кислоты
с трехвалентным железом фермента цитохромоксидазы не яв-
ляется прочной. В организме устанавливается определенное
динамическое равновесие, при котором связывание свободной
синильной кислоты в крови приводит к постепенному ослабле-
нию связи синильной кислоты с ферментом и переходу ОВ в
кровяное русло. Эта особенность биохимического взаимодейст-
вия синильной кислоты с ферментом цитохромоксидазы учиты-
вается при выборе средств лечения отравлений.
Клиническая картина поражений синильной кислотой.
К симптомам поражения относится алая окраска слизистых
оболочек и кожных покровов даже во время судорожных при-
ступов, когда при других отравлениях ясно проступает цианоз.
Отсутствие цианоза связано с высоким содержанием кислорода
в крови, который не утилизируется тканями животного орга-
низма.
Поражения легкой степени характеризуются появле-
нием неприятного вкуса во рту, ощущением горечи, чувством
головокружения. Отмечается мышечная слабость, одышка, воз-
можна рвота. Обычно легкая степень поражения проходит без
последствий даже при отсутствии специальной терапии. Обра-
щает на себя внимание симптоматика, связанная с кислородным
15 под ред. Бурназяна А. И.
433
голоданием сердечной мышцы (появление болей типа стенокар-
дических), На ЭКГ обнаруживаются также изменения, харак-
терные для начальных ступеней стенокардии.
Поражения средней степени тяжести характеризу-
ются явлениями возбуждения, появлением чувства страха. Сли-
зистые оболочки и кожа приобретают алую окраску. Отмеча-
ются преходящие не очень резко выраженные нарушения функ-
ции дыхания и кровообращения. Возможно возникновение
клонических судорог. Оказание медицинской помощи быстро ку-
пирует симптомы отравления. В последующие дни сохраняются
симптомы нарушения функции нервной, дыхательной и сердеч-
но-сосудистой систем. Считается, что нормализация наступает
через 4—6 дней, однако этот срок следует считать заниженным.
Поражения тяжелой степени могут носить молниенос-
ный характер, когда смерть наступает через несколько десят-
ков секунд после контакта с ОВ, или в случае воздействия
меньших концентраций, отличаться фазностью и иметь растя-
нутый во времени характер. Можно выделить четыре стадии
тяжелого поражения.
Начальная стадия характеризуется симптомами, свойствен-
ными легкой степени поражения. Эта стадия при тяжелой сте-
пени поражения кратковременна и уступает место более гроз-
ным симптомам поражения.
Диспноэтическая стадия отличается заметными изменения-
ми функции дыхания, которое становится учащенным и глубо-
ким. В дальнейшем появляется мучительная одышка, хотя со-
держание кислорода в крови удерживается на высоком уровне.
Слизистые оболочки и кожные покровы приобретают розовую
окраску. Такая симптоматика характерна для кислородного го-
лодания тканевого типа, когда ткани испытывают недостаток
в кислороде, несмотря на обилие его в артериальной крови.
Частым симптомом является возникновение болей в области
сердца. Пораженные беспокойны, возбуждены. Движения за-
труднены из-за мышечной слабости и атаксии. Зрачки чаше
расширены в отличие от поражений ФОВ, когда имеет место
миоз.
Судорожная стадия протекает на фоне дальнейшего утяже-
ления симптомов поражения. Внезапно возникают сильные кло-
нико-тонические судороги, при которых, несмотря на тяжелые
нарушения функции дыхания, цианоз отсутствует и кожные по-
кровы сохраняют отчетливую алую окраску. Дыхание аритмич-
но, замедлено. Возможно повышение величины артериального
давления при снижении частоты сердечных сокращений. Судо-
роги могут носить рецидивирующий характер. Во время судо-
рог сознание утрачивается, отсутствует реакция зрачков на
свет. Длительность судорожной стадии определяется тяжестью
поражения.
Паралитическая стадия, как и при поражениях ФОВ, отли-
чается ослаблением, а затем и прекращением судорожных при-
434
падков. Дыхание редкое, аритмичное, поверхностное. Артериаль-
ное давление резко падает, пульс обычно остается учащенным,
нередко аритмичным. Смерть наступает от паралича дыхатель-
ного центра. Сердечная деятельность сохраняется еще в тече-
ние нескольких минут. После смерти слизистые оболочки и кож-
ные покровы сохраняют четкую розовую окраску.
Последствия перенесенных тяжелых отравлений синильной
кислотой. Тканевое кислородное голодание, вызываемое синиль-
ной кислотой, тяжело сказывается на функции центральной нерв-
ной системы. Как правило, возникают нарушения нервно-пси-
хической деятельности, проявляющиеся в форме астенических
состояний. Отмечается быстрая умственная и физическая утом-
ляемость. Возможно развитие парезов и параличей различных
групп мышц. Стойки нарушения функции сердечно-сосудистой и
дыхательной систем, которые легко выявляются в условиях по-
вышенных физических нагрузок. Большой стойкостью облада-
ют нарушения коронарного кровообращения, которые могут
быть причиной развития стенокардии. Частым осложнением яв-
ляется развитие пневмоний. Отдаленные последствия тяжелых
поражений синильной кислотой имеют много общего с послед-
ствиями поражений ФОВ, так как в обоих случаях ведущими
бывают остаточные поражения нервной системы, функции ды-
хания и кровообращения.
Объем медицинской помощи пораженным синильной кисло-
той в очаге химического поражения и на этапах медицинской
эвакуации. Первая медицинская помощь, оказываемая поражен-
ным синильной кислотой в очаге химического поражения, нап-
равлена на прекращение дальнейшего поступления ОВ в орга-
низм пораженного (надевание противогаза) и предупреждение
воздействия ОВ на процессы тканевого дыхания (применение
метгемоглобинообразоватёлей).
При оказании первой медицинской помощи учитывается сле-
дующее: проникая через дыхательные пути в кровь, синильная
кислота с током крови доставляется к органам и тканям, где
вступает во взаимодействие с трехвалентным железом фермен-
та цитохромоксидазы, нарушая таким образом процессы ткане-
вого дыхания. Имеющееся в составе гемоглобина железо, спо-
собное связываться с кислородом и осуществлять его транс-
порт, активно только в двухвалентной форме, т. е. в той форме,
с которой синильная кислота не может вступить во взаимодей-
ствие. Теоретически, если железо гемоглобина перевести из
двух- в трехвалентное состояние, то гемоглобин потеряет способ-
ность переносить кислород, но сможет вступать во взаимодейст-
вие с синильной кислотой, связывая ОВ еще до достижения им
тканевых структур. Последнее может быть достигнуто с по-
мощью метгемоглобинообразователей, переводящих железо ге-
моглобина из двух- в трехвалентную форму. При этом образу-
ющийся метгемоглобин легко соединяется с синильной кисло-
той, однако он не способен переносить кислород. Исходя из этого,
1б*
435
формулируется правило, согласно которому количество об-
разованного метгемоглобина не должно превышать 20—30 %,
иначе может возникнуть угроза кислородного голодания из-за
ограничения доставки кислорода к органам и тканям. Исходя
из этого, основным медицинским мероприятием, проводимым в
очаге химического поражения, является применение метгемо-
глобинообразователей.
Амнлнитрит (или пропилнитрит) содержится в ампулах с
укрепленным на оттянутом конце марлевым тампоном. После
раздавливания путем нажатия на марлевый тампон ампулу по-
мещают в подмасочное пространство противогаза. Если в со-
стоянии пораженного не наступит улучшения, через 10 мин ис-
пользуется еще одна ампула антидота. Далее пораженный под-
лежит экстренной эвакуации в ОПМ для оказания первой вра-
чебной помощи.
Объем первой врачебной помощи, оказываемой на этапах ме-
дицинской эвакуации. Медицинские средства специфической те-
рапии, применяемые в ОПМ и больницах загородной зоны, нап-
равлены прежде всего на обезвреживание синильной кислоты,
находящейся в свободном состоянии в плазме крови. Таким
образом, если в очаге химического поражения решается задача
предупреждения взаимодействия синильной кислоты с фермен-
тами тканевого дыхания, то на этапах медицинской эвакуации
обеспечивается удаление ОВ из организма и нормализация фи-
зиологических функций, нарушенных в результате отравления.
Применяются следующие препараты:
— хромосмон (раствор 1 % метиленового синего в 25 %
растворе глюкозы) вводят внутривенно в количестве 40—50 мкл;
— тиосульфат натрия (гипосульфит) вводят внутривенно в
количестве 50 мкл 30 % раствора.
Указанные препараты вводят последовательно, не извлекая
иглы из вены. При необходимости через 10—15 мин произво-
дится повторная инъекция 25 мкл хромосмона и 50 мкл раство-
ра тиосульфата натрия;
— ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислоты) вводят по
2—4 г препарата, растворенного в 500 мкл глюкозы капельным
методом в течение 4—6 ч;
— цианокобаламин (витамин Bi2) внутримышечно по 1 мкл
0,01 % раствора.
В условиях лечебных учреждений обязательным является
проведение настойчивых кислородных ингаляций, повышающих
эффективность перечисленных выше лекарственных средств.
Большое значение придается проведению терапии антибиотика-
ми и сульфаниламидными препаратами с целью предупрежде-
ния развития пневмоний.
Кроме того, на этапах медицинской эвакуации осуществля-
ется комплексная симптоматическая терапия, имеющая целью
прежде всего борьбу с нарушениями функции дыхания и крово-
обращения. В больницах загородной зоны может быть рекомен-
436
дована широкая витаминотерапия, а также введение различ-
ных аминокислот с целью скорейшей нормализации высшей нерв-,
ной деятельности. После выписки перенесшие тяжелое пора-
жение синильной кислотой нуждаются в наблюдении терапевта
и невропатолога.
Клиника, медицинская помощь и лечение поражений
отравляющими веществами удушающего действия
В настоящее время к табельным ОВ удушающего действия,
принятых на вооружение армией США, относится лишь фос-
ген.
Фосген — бесцветная жидкость с температурой кипения
8,2 °C. Имеет специфический запах прелого сена или гнилых яб-
лок. При более высоких температурах легко переходит в газо-
образное состояние. Жидкий фосген тяжелее воды (плотность
при температуре О °C равна 1,432). В газообразном состоянии
фосген в 3,48 раза тяжелее воздуха. Относится к группе нестой-
ких ОВ. Быстро гидролизуется водой, поэтому не может служить
источником заражения водоемов. На открытой местности зара-
женное облако быстро перемещается в направлении движения
воздуха.
Фосген может вызывать поражения только при проникнове-
нии в организм через дыхательные пути.
Механизм токсического действия фосгена. Считается, что
фосген, поступая в легкие, повреждает легочную мембрану (эпи-
телий альвеол, легочные капилляры), что приводит к повыше-
нию ее проницаемости и выходу жидкой части крови в альвео-
лярные полости. Однако в токсическом эффекте фосгена су-
щественную роль играют нервно-рефлекторные механизмы, спо-
собствующие развитию отека легких.
Проявлению токсического действия фосгена способствует
развивающееся тяжелое кислородное голодание и сопровожда-
ющий его ацидоз. Большое значение приобретают нарушения
водно-солевого обмена, приводящие к задержке воды в орга-
низме и утяжелению отека легких.
Клиническая картина поражений фосгеном может быть раз-
делена на несколько периодов, каждый из которых характери-
зуется определенной симптоматикой. Наличие довольно дли-
тельного скрытого периода затрудняет диагностику и дезориен-
тирует самого пораженного в отношении наличия или отсутствия
поражения.
Начальный рефлекторный период поражения
возникает сразу после воздействия ОВ. Отмечается чувство сад-
нения в горле, неприятные ощущения за грудиной, резь в гла-
зах, слюнотечение, кашель, чувство тошноты, иногда рвота. При
очень высоких концентрациях ОВ в воздухе наступает рефлек-
торный Ларинго-и бронхоспазм.
437
Скрытый период (период мнимого благопо-
лучия) имеет место в тех случаях, когда пораженный выхо-
дит из зараженной атмосферы. В зависимости от тяжести по-
ражения может продолжаться от 1 до 24 ч. Чаще всего его дли-
тельность составляет 5—6 ч. В этот период можно отметить
учащение дыхания в сочетании с урсжением пульса. Если в те-
чение 24 ч картина отравления не получит дальнейшего разви-
тия, следует считать, что прогноз весьма благоприятный. Недо-
оценка опасности скрытого периода заключается в том, что лю-
бая физическая нагрузка, особенно быстрое передвижение или
бег, может спровоцировать быстрое развитие отека легких, а в
некоторых случаях внезапный смертельный исход. Подобные
примеры описаны в литературе периода первой мировой
войны.
Период развития отека легких может носить
постепенный или бурный характер, что определяется тяжестью
полученного поражения. После периода мнимого благополучия
появляются ощущения слабости, головной боли, неприятные
ощущения за грудиной, кашель, одышка. Под лопатками про-
слушиваются мелкопузырчатые или крепетирующие хрипы. По
мере развития отека легких обнаруживается все больше круп-
нопузырчатых хрипов. При прогрессирующем отеке легких ды-
хание становится клокочущим. Появляется обильная серозная,
пенистая мокрота, часто имеющая розовую окраску. Количество
выделяемой жидкости на высоте развития отека может дости-
гать 1,5 л и более. Со стороны сердца отмечается заметная та-
хикардия, развивается тяжелое кислородное голодание, сопро-
вождающееся цианозом губ, кожных покровов и ногтевых фа-
ланг.
Еще в начальный период отравления имеет место разжи-
жение крови (снижение гемоглобина, уменьшение кбличества
эритроцитов), которое при развившемся отеке легких сменяется
сгущением крови. Характерным является наличие нейтрофиль-
ного лейкоцитоза со сдвигом формулы крови влево. СОЭ во
время развившегося отека легких замедлено.
Описанное выше состояние обозначается как синяя форма
гипоксии. Содержание кислорода в артериальной крови
снижается с 19 до 14—12, а в венозной крови до 7—8 об.%,
т. е. по содержанию кислорода артериальная кровь становится
близкой к венозной. Содержание углекислоты в крови значи-
тельно увеличивается, возникает гиперкапния, приводящая к
появлению частого поверхностного дыхания.
На высоте развившегося отека легких мучительный кашель
с выделением огромного количества мокроты заставляет пора-
женного принимать вынужденное положение. Температура те-
ла повышается до 38—39 °C. Отечная жидкость легко вспени-
вается, что затрудняет поступление воздуха в легкие. Артери-
альное давление снижается, пульс резко учащен, слабого на-
полнения, развивается циркуляторная гипоксия.
438
В дальнейшем состояние пораженного утяжеляется. Дыха-
ние становится редким, аритмичным по типу Чейна — Стокса.
Цианотичная окраска слизистых оболочек и кожи становится
пепельио-серой. Это состояние обозначается как серая фор-
ма гипоксии. Для нее характерно наличие коллаптоидного
состояния, заполнение дыхательных путей отечной жидкостью и
тяжелое нарушение функции дыхательного центра. Развитие
серой формы гипоксии является прогностически крайне небла-
гоприятным. Смерть от отека легких наступает чаще всего в
первые 2 сут. В случае благоприятного исхода выздоровление
наступает через 2—3 нед. Наиболее частым осложнением явля-
ется возникновение пневмонии. Как известно, если на 3—4-е
сутки состояние остается тяжелым и имеется выраженная тем-
пературная реакция, есть все основания считать, что отравле-
ние осложнилось развитием пневмонии. При легких и средних
степенях поражения токсический отек легких обычно не разви-
вается.
Объем медицинской помощи пораженным фосгеном в очаге
химического поражения и на этапах медицинской эвакуации.
В связи с отсутствием антидота против поражения удушающи-
ми ОВ объем медицинской помощи в очаге химического пора-
жения весьма ограничен. Основным мероприятием является
максимально быстрая доставка пораженных в ОПМ и лечеб-
ные учреждения. При оказании медицинской помощи в очаге
поражения необходимо руководствоваться следующими прави-
лами:
— все пораженные удушающими ОВ, вне зависимости от
степени выраженности симптомов отравления, относятся к ка-
тегории носилочных;
— лица, находившиеся на пути движения зараженного об-
лака без средств защиты органов дыхания, считаются условно
пораженными даже при полном отсутствии симптомов отрав-
ления;
— категорически • запрещается самостоятельный (пеший)
выход или вывод пораженных из очага химического пора-
жения.
Мероприятия по оказанию первой медицинской помощи по-
раженным фосгеном включают:
— надевание противогаза и вынос пострадавшего на терри-
торию с незараженным воздушным пространством;
— вне очага химического поражения противогаз не снима-
ют из-за опасности вдыхания ОВ, десорбирующегося с одежды
пораженного;
— эвакуация на этап первой врачебной помощи (ОПМ) осу-
ществляется на носилках при помощи имеющихся в распоряже-
нии транспортных средств с целью доставки пораженных в ОПМ
еще до развития токсического отека легких;
— в случае невозможности срочной эвакуации в холодное
время года принимаются меры по согреванию пострадавшего,
439
так как при охлаждении увеличивается потребление кислорода,
что способствует возникновению кислородного голодания;
— дача кислорода.
На этапах медицинской эвакуации центральной задачей яв-
ляется профилактика и лечение токсического отека легких, воз-
никающего при поражении удушающими ОВ.
В отряде первой медицинской помощи пораженным прово-
дится оксигенотерапия. Лица с начальными симптомами отека
легких не подлежат эвакуации на ББ и получают полный объ-
ем врачебной помощи в ОПМ. Дальнейшая эвакуация возмож-
на только после устранения острых явлений, т. е. не ранее 3—
5 дней. •
Оксигенотерапия во многом предопределяет течение
и исход токсического отека легких. Согласно приводимым в ли-
тературе расчетам, на лечение одного пораженного необходимо
около 3500 л кислорода. Индивидуальные кислородные ингаля-
торы не смогут обеспечить пораженных таким количеством кис-
лорода, поэтому следует предусмотреть использование коллек-
тивных средств, таких, как КИС-7. Кислородные ингаляции дол-
жны проводиться длительно. Так, например, при поражениях
средней степени тяжести сеансы ингаляций кислородом долж-
ны составлять не менее 6—8 ч. Кратковременные ингаляции со-
вершенно неэффективны. Вдыхание чистого кислорода может
быть с успехом заменено ингаляциями кислородно-воздушной
смеси, содержащей 50—60 % кислорода. Рекомендуется в на-
чальной стадии отека легких давать кислород сеансами по
20 мин с интервалом в 10—15 мин. При синей форме гипоксии
длительность сеансов возрастает до 50 мин, а при тяжелых со-
стояниях оксигенотерапия проводится непрерывно.
Противовспенивающая терапия включает ис-
пользование ингаляции паров этилового спирта, который зали-
вают в банку Боброва, присоединенную к источнику кислорода.
Таким образом, ингаляционная смесь содержит кислород вмес-
те с парами спирта. Скорость подачи кислорода составляет вна-
чале 2—3 л/мин, постепенно увеличиваясь до 9—10 л/мин. Сеан-
сы длительностью по 30—40 мин чередуются с короткими пере-
рывами. Излишнее поступление спирта в организм может при-
вести к утяжелению отравления.
Карбогенотерапия (смесь кислорода с 5—7 % угле-
кислоты) показана только в состоянии серой гипоксии, когда
резко снижается содержание углекислоты в крови. В началь-
ном периоде и в состоянии синей гипоксии карбогенотерапия
противопоказана.
Кровопускание в количестве 250—300 мкл произво-
дят при выраженном сгущении крови. Через 6—8 ч допустимо
повторное кровопускание в количестве 150—200 мкл. При вне-
запном возникновении коллапса необходимо срочное введение
200—300 мкл 15 % раствора глюкозы. При серой форме гипок-
,си,и кровопускание противопоказано.
। 440
Кальция хлорид снижает проницаемость сосудов и уменьша-
ет явления отека, а также оказывает десенсибилизирующее дей-
ствие. Вводят внутривенно по 10 мкл 10 % раствора 2 раза в
сутки. Подкожное введение не допускается из-за опасности воз-
никновения некрозов.
Введение гипертонических растворов (внутривенные инъек-
ции 40 % раствора глюкозы по 40—50 мкл 2—3 раза в сутки).
Хорошее действие оказывает капельное введение мочевины из
расчета 1 г/кг (мочевина используется в виде 30 % раствора на
5—10 % растворе глюкозы). Скорость капельного введения 30—
60 капель в минуту.
Сердечные средства начинают вводить как можно раньше.
Вначале вводят 2—3 мкл 20 % раствора камфорного масла
подкожно, 1 мкл 10 % или 20 % раствора кофеина, при появле-
нии симптомов отека легких — коргликон (1 мкл 0,06 % раство-
ра в 20 мкл 40 % раствора глюкозы). При снижении артери-
ального давления показано введение строфантина (внутривенно
по 0,5 мкл 0,05 % раствора в 10 мкл 20 % раствора глюкозы).
Ганглиоблокирующие средства вводят с целью подавления
неблагоприятных нервно-рефлекторных влияний на проницае-
мость альвеолярных мембран (бензогексоний по 1 мкл 2,5 %
раствора подкожно, пентамин внутримышечно по 0,4—1 мкл
5 % раствора).
Объем медицинской помощи в больницах загородной зоны
в стадии развившегося отека легких аналогичен предусмотрен-
ному для ОПМ.. Более широким может быть курс оксигеноте-
рапии. После устранения явлений отека легких проводится об-
щеукрепляющая терапия с помощью широкого назначения вита-
минов. В дальнейшем пострадавшие нуждаются в наблюдении
фтизиатра.
Клиника, медицинская помощь и лечение поражений
отравляющими веществами психотомиметического действия
ОВ психотомиметического действия, по данным зарубежной
печати, предназначены для временного выведения из строя лич-
ного состава войск или населения противника. Нарушение пси-
хических функций может носить временный характер с после-
дующим полным восстановлением. В больших дозах психото-
миметические ОВ могут вызывать тяжелые отравления, иногда
со смертельным исходом.
Психотомиметический эффект может быть получен при воз-
действии самых различных химических веществ. Табельным
ОВ, принятым на вооружение армий стран НАТО, является ве-
щество «BZ», в‘качестве резервного или возможного ОВ рас-
сматривается диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК или
LSD-25).
Механизм действия вещества «BZ». По механизму действия
«BZ» близок к атропину и вызывает комплекс физиологических
441
нарушений, характерных для отравления атропином. При воз-
действии вещества «BZ» происходит блокада холинергических
механизмов центральной нервной системы, что приводит к на-
рушению динамического равновесия в активности холинерги-
ческих и адренергических структур мозга и возникновению ха-
рактерных нарушений психики, которые могут варьировать от
легкой потери ориентации во времени и пространстве до тяже-
лых делириозных состояний. В тяжелых случаях возможно раз-
витие коматозных явлений.
Клиническая картина поражений ОВ типа «BZ» обычно скла-
дывается из проявлений нарушения функции центральной нерв-
ной системы и нарушений функционального состояния органов
и систем животного организма. В зависимости от особенностей
индивидуальной реакции пораженного в динамике развития, от-
равления ведущими могут оказаться симптомы как центрально-
го, так и периферического действия.
Симптомы периферического действия соединений
типа «BZ» обусловлены блокадой М-холинергических систем и
проявляются в развитии мидриаза, сухости кожи, дрожании
пальцев и конечностей. Неприятные субъективные ощущения
вызывает резкая сухость в полости рта, затрудняющая речь.
Опасным является прогрессирующее учащение пульса, особенно
у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Симптомы, связанные с центральным действием при
легких степенях поражения, проявляются в нарушении опера-
тивной памяти (на недавние события), замедлении мышления,
рассеянности, ослаблении внимания, снижении сообразительно-
сти, легкой интеллектуальной истощаемости. По мере дальней-
шего развития картины отравления начинает нарастать состоя-
ние оглушенности, затруднение мышления, контактов с окру-
жающими. Речь становится невнятной. Нарушения координации
движений мешают передвижению в пространстве. Нарушаются
представления о времени и месте нахождения. По мере разви-
тия отравления состояние оглушенности нарастает, возникают
галлюцинаторные явления, возникает чувство страха и тревоги.
Весьма характерным для отравления атропиноподобными сое-
динениями являются галлюцинаторные переживания, связан-
ные с насекомыми или животными. Затем состояние оглушен-
ности сменяется развитием делириозного состояния, когда от-
равленный не осмысливает окружающее, теряет способность к
контакту. Этот период характеризуется наличием редких, эпи-
зодических галлюцинаций.
При очень тяжелых отравлениях развивается коматозное со-
стояние. По мере выхода из коматозного состояния у отравлен-
ных отмечается двигательное и речевое возбуждение, наруше-
ние ориентации во времени и пространстве. В это время также
возникают галлюцинации, основным сюжетом которых явля-
ются насекомые и животные. Психотическое состояние может
наблюдаться в течение нескольких часов, после чего возникает
442
астенический синдром. В дальнейшем пострадавший с трудом
воспроизводит в памяти прошедшие события.
Медицинская помощь при поражении «BZ» заключается в
срочном выявлении пораженных силами как медицинской служ-
бы, так и службы охраны общественного порядка и экстренной
эвакуации их в больницы загородной зоны. ОПМ при возник-
новении очага химического поражения психотомиметическими
ОВ могут не развертываться.
Для устранения явлений психомоторного возбуждения, а
также других симптомов поражения пострадавшим еще до по-
ступления на ББ может быть оказана помощь в следующем
объеме:
— внутримышечное введение аминазина 2,5 %’ раствора по
5 мкл в 5 мкл 0,5 % раствора новокаина;
— внутримышечное введение 1 мкл 2,5 % раствора лево-
мепромазина (тизерцина);
— подкожное введение 1 мкл 0,1 % раствора физостигмина
или 1 мкл 1 % раствора галантамина.
После поступления пораженного в больницу загородной зо-
ны дальнейшее лечение проводится под контролем и наблюде-
нием психиатра.
Диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК) хотя и не отно-
сится к табельным, но рассматривается в качестве перспектив-
ного ОВ психотомиметического действия. Клинические проявле-
ния отравления ДЛК существенно отличаются от картины по-
ражения «BZ». /
После воздействия токсических доз ДЛК первоначально по-
являются симптомы вегетативных нарушений в виде расшире-
ния зрачка, потливости, тошноты и рвоты. К этому присоеди-
няются чувство усталости, жара или холода, головная боль.
Развивается тахикардия.
Психические нарушения возникают через 20—30 мин и могут
сохраниться до 8—20 ч. Наиболее типично появление эйфории,
на фоне которой возникают яркие красочные иллюзии. Галлю-
цинации отличаются калейдоскопической сменой сюжетов. На-
рушается восприятие пространства и времени. Пострадавшие
погружены в собственные переживания, однако не теряют кон-
такта с окружающими. При этом легко выявляются нарушения
мышления, болтливость, затруднения в фиксировании внима-
ния. Незабываемая красочность и фантастичность видений
являются одной из причин возникновения пристрастия к веще-
ствам этой группы. Если отравление атропиноподобными соеди-
нениями, несмотря на кратковременную эйфорию, тяжело пере-
носится пострадавшими, то воздействие токсических доз ДЛК
не оставляет неблагоприятных субъективных ощущений.
Однако токсические дозы ДЛК могут вызвать и совершенно
иную картину отравления с преобладанием отрицательных эмо-
ций (чувство страха, идеи преследования). Такая реакция
характерна тогда, когда перед воздействием ДЛК люди
443
испытывают состояние нервного перенапряжения, что характер-
но для боевой обстановки.
Приведенные выше данные еще раз подтверждают, что в
случае применения психотомиметических ОВ трудно предска-
зать особенности реакции населения или войск на воздействие
этого вида химического оружия.
ДЛК как при однократном, так и при повторном воздейст-
виях вызывает затяжные психические нарушения, которые мо-
гут длиться от нескольких суток до нескольких месяцев. Опас-
ным осложнением является обострение скрытого течения шизо-
френии.
Лечение отравлений ДЛК зависит от картины отравления с
учетом механизма действия ОВ. Рекомендуется: внутримышеч-
ное введение аминазина по 3—4 мкл 2,5 % раствора в 5 мкл
0,5 % раствора новокаина, глутаминовая кислота по 1 г 3 раза
в день, мексамин по 0,05 г 3—4 раза в день, резерпин по 0,0001 г
4—5 раз в день, барбитураты типа мединала, веронала.
Санитарная обработка и дегазация.
Специальная обработка, как известно, представляет собой
комплекс мероприятий, включающих проведение дегазации, де-
зактивации и дезинфекции личного состава войск, населения,
оружия, техники, средств защиты и обмундирования (одежды).
Составной частью специальной обработки является санитарная
обработка, которая представляет собой комплекс мероприятий
по ликвидации заражения ОВ, РВ и бактериальными'средства-
ми. Санитарная обработка подразделяется на частичную и пол-
ную.
Частичная санитарная обработка относится к экстренным
медицинским- мероприятиям, позволяющим быстро прекратить
поступление ОВ в организм с зараженных кожных покровов.
Высокая эффективность частичной санитарной обработки при
заражении кожи веществами типа «ви-икс» или ипритом дости-
гается в том случае, если обработка кожных покровов произ-
водится не позже 5 мин после воздействия ОВ. Проведение ча-
стичной санитарной обработки в более поздние сроки менее эф-
фективно.
Для осуществления частичной санитарной обработки ис-
пользуют индивидуальные противохимические пакеты, содер-
жащие дегазирующий раствор. Если в момент контакта с ОВ
люди находились без противогазов, тампоном, смоченным дега-
зирующим раствором, прежде всего обрабатывают кожу лица,
после чего быстро надевают ’противогаз. Во время обработки
кожи лица необходимо задержать дыхание (следует учитывать,
что нетренированные люди могут задержать дыхание не более
чем на 30—45 с). При обработке кожи лица нужно следить, что-
бы дегазирующий раствор не попал в глаза, поэтому не реко-
мендуется тампон обильно смачивать дегазирующим раствором.
444
Затем приступают к обработке открытых кожных поверхно-
стей, подвергшихся воздействию ОВ, а также воротника и рука-
вов (манжет) одежды, соприкасающихся с кожей. При наличии
на одежде капель ОВ зараженные участки обрабатывают жид-
костью из индивидуального противохимического пакета до по-
явления ощущения влаги на коже, после чего ткань несколько
раз протирают в разных направлениях. Зимой дегазации под-
вергается лишь верхний слой одежды.
В случае попадания ОВ в глаза рекомендуется промыть их
2.% раствором гидрокарбоната натрия при поражении зарином
или 0,5 % раствором хлорамина при поражении ипритом или
веществами типа «ви-газов».
При отсутствии индивидуального противохимического паке-
та частичная санитарная обработка может быть произведена с
помощью дважды разбавленного водой нашатырного спирта
(зарин), 10 % водного или водно-спиртового раствора хлорами-
на, 5 % раствора дихлорамина, а также хлорно-известкового
молока (1 часть хлорной извести и 9 частей воды) —иприт, «ви-
газы». Если вид ОВ не установлен, рекомендуется производить
обработку вначале щелочным, а затем хлорактивным раство-
ром. Проводить частичную санитарную обработку с помощью
органических растворителей опасно, так как ряд ОВ легко в
них растворяется и может вместе с растворителем распростра-
ниться на незараженные участки кожи.
От тщательности и полноты проведения частичной санитар-
ной обработки в очаге химического поражения зависит доза
проникшего в организм ОВ, а следовательно, и тяжесть пора-
жения.
Проведение частичной санитарной обработки пораженных
предусматривается также в ОПМ. При этом большое внимание
уделяется санитарной обработке волосистой части головы, так
как волосяной покров хорошо сорбирует частицы ОВ. Качество
санитарной обработки в ОПМ должно быть очень высоким и
полностью гарантировать безопасность нахождения поражен-
ных и медицинского персонала в терапевтических палатах гос-
питального отделения без средств защиты органов дыхания.
Для проведения специальной обработки, которой подлежат
все пораженные, прибывающие в ОПМ из очага химического
поражения, развертывается отделение санитарной обработки
(ОСО), которое размещается летом в лагерных палатках, а зи-
мой в приспособленных для этого строениях.
Полная санитарная обработка заключается в мытье пора-
женных теплой водой с мылом, замене белья, а при необходи-
мости и одежды. Проведение полной санитарной обработки с
помощью дегазирующих жидкостей, в частности из индивиду-
ального противохимического пакета полностью исключается, так
как продукты дегазации обладают сильным раздражающим
действием и определенной токсичностью. В литературе выска-
зывается сомнение в целесообразности проведения полной
445
санитарной обработки пораженных ОВ [Манец Ф. И. и др.,
1971], поскольку такая обработка не предохраняет от поражения
ОВ. С этой точкой зрения трудно согласиться по следующим
причинам. Продукты дегазации ОВ должны быть удалены с кож-
ных покровов из-за сильно выраженного раздражающего дей-
ствия. В соответствии с существующими представлениями все
прибывающие в ОПМ пораженные должны пройти частичную
санитарную обработку с помощью дегазирующих растворов, в
частности тщательную обработку волосяных покровов головы.
В этих условиях надежное удаление продуктов дегазации мо-
жет быть достигнуто только последующей полной санитарной
обработкой. Иными словами в ОПМ, а в случае прямого по-
ступления пораженных из очага в больницы загородной зоны
необходимо сочетать частичную санитарную обработку с по-
следующей полной санитарной обработкой.
Полной санитарной обработке подлежат также все лица, не
имеющие никаких симптомов отравления, но подозреваемые на
возможность контакта с ОВ. Полная санитарная обработка осу-
ществляется в стационарных обмывочных пунктах (СОП) на
базе бань, санитарных пропускников и др. При возникновении
очага химического поражения стойкими ОВ целесообразно вна-
чале произвести частичную санитарную обработку дегазирую-
щими растворами, а затем провести полную санитарную обра-
ботку.
Дегазация одежды и обуви производится на пунктах обезза-
раживания одежды, которые развертываются на базе станций
обеззараживания одежды (СОО) или на открытых площадках.
Обеспечение лечебного учреждения средствами дегазации про-
изводится коммунально-технической службой гражданской обо-
роны.
Дегазация одежды, обуви и индивидуальных средств проти-
вохимической защиты в простейших случаях может быть до-
стигнута проветриванием или протиранием дегазирующими
растворами. Более надежные результаты дает дегазация в специ-
альных дегазирующих установках.
Дегазация одежды и средств индивидуальной противохими-
ческой защиты проветриванием эффективна лишь в случае за-
ражения парообразным ОВ. Летом одежду, зараженную парами
ФОВ, достаточно подвергнуть проветриванию в течение 3—5 ч
(«ви-газы» отличаются очень медленным испарением). При
заражении парами иприта время проветривания составляет
3—6 ч. При попадании на одежду или на обувь капель ОВ срок
дегазации проветриванием, по данным различных авторов, сос-
тавляет от 10 до нескольких десятков суток. Столь длительная
естественная дегазация может проводиться лишь при условии
наличия соответствующих условий.
При отсутствии специального оборудования дегазация одеж-
ды или обмундирования может быть осуществлена методом ки-
пячения одежды в котлах или бучильниках в 2 % растворе каль-
446
цинированной соды. Для дегазации одежды, зараженной ФОВ,
достаточно 30 мин, при заражении ипритом срок увеличивается
до 1 ч. Резиновые и прорезиненные вещи требуют более дли-
тельного кипячения, соответственно 1 и 1 */г ч. Бучильная уста-
новка БУ-4М позволяет дегазировать зараженную одежду,
средства индивидуальной защиты и мягкий инвентарь.
Для дегазации больших количеств одежды, обмундирова-
ния и индивидуальных средств защиты химическая служба ор-
ганизует специальные пункты, которые обеспечиваются авто-
дегазационными установками.
Дегазация автосанитарното транспорта производится в со-
ответствии с общими правилами дегазации автотранспортных
средств. Для специальной обработки санитарного автотранс-
порта, прибывшего из очага химического заражения, могут быть
использованы следующие дегазирующие растворы:
— стандартный дегазирующий раствор № 1, представляю-
щий собой 5 % раствор гексахлормеламина или 10 % раствор
дихлорамина в дихлорэтане. Предназначен для дегазации обо-
рудования, техники и транспорта, зараженных ипритом и ве-
ществами типа «ви-газов». Раствор замерзает при температуре
—35°;
— стандартный дегазирующий раствор № 2-ащ, состоящий
из 2 % раствора едкого натра, 5 % раствора моноэтаноламина
и 20 % раствора аммиака. Эффективен против ФОВ типа за-
рин, зоман. В отношении «ви-газов» не эффективен. Замерзает
раствор при температуре —40 °C.
Дегазация производится вначале раствором № 1, затем
№ 2-ащ. При такой последовательности обезвреживаются все
фосфорорганические и кожно-нарывные ОВ. Кроме того, обра-
ботка раствором № 2-ащ предупреждает коррозию, которая
может появиться после обработки раствором № 1;
— дегазирующий раствор № 2-бщ, представляющий собой
10 % водный раствор едкого натра и 25 % раствор моноэтано-
ламина.
Перечисленные стандартные дегазирующие растворы отли-
чаются высокой активностью и при тщательной обработке обес-
печивают надежное обеззараживание пораженных ОВ предмет
тов и автотранспорта.
Перед установкой машины на рабочее место из кузова или
салона удаляют груз и съемное оборудование, которые дегази-
руют отдельно. Затем машину устанавливают радиатором про-
тив ветра и ее ходовую часть отмывают от грязи методом вод-
ноструйной обработки. После этого приступают непосредствен-
но к процессу дегазации. Вначале растворами дегазаторов об-
рабатывают наружную поверхность, затем ветошью, смоченной
дегазирующей жидкостью, обрабатывают оборудование каби-
ны. Для специальной обработки автотранспорта могут быть ис-
пользованы различные технические средства специальных пунк-
тов.
447
Не исключается необходимость дегазации отдельных сани-
тарных машин, доставляющих пораженных в ОПМ. В этом слу-
чае могут быть использованы ранцевые портативные дегазиру-
ющие приборы.
Ранцевый дегазационный прибор РДП-4-В состоит из резер-
вуара с крышкой, резинового шланга с брандспойтом и щет-
кой, воздушного насоса и плечевых ремней. Резервуар вмеща-
ет 8,5 л дегазирующего раствора. Прибор очень прост в обра-
щении. После заполнения резервуара следует плотно закрыть
его крышкой, затем надеть на спину, произвести рукояткой на-
соса 25—30 качаний, после чего открыть кран брандспойта и
приступить к обработке зараженной поверхности. В случае по-
следовательного применения дегазирующих растворов № 1 и
№ 2-ащ перед заполнением резервуара раствором № 2-ащ необ-
ходимо тщательно промыть его дихлорэтаном и ополоснуть'
водой.
Дегазация предметов медико-санитарного оснащения осу-
ществляется силами МС ГО. Исходя из этого, медицинские
пункты, ОПМ и профилированные больницы загородной зоны '
обеспечиваются стандартными дегазирующими растворами № 1
и№ 2-ащ. Если дегазации необходимо подвергнуть одновремен-
но большое количество инвентаря, особенно в случае заражения
капельно-жидкими ОВ, имущество направляют на специальные
дегазационные пункты, развертываемые формированиями хи-
мической службы.
В случае применения противником капельно-жидкого ОВ
все лечебные средства, в том числе медикаменты, находящиеся
в негерметической таре, подлежат уничтожению. Если лечебные
средства находились в герметической упаковке, они могут быть
использованы после тщательной дегазации тары. При зараже-
нии нестойкими ОВ перевязочный материал подвергают естест-
венной дегазации проветриванием, затем проглаживают и ис-
пользуют для подбинтовки, но не накладывают непосредственно
на раневые поверхности.
Дегазация хирургических инструментов достигается после-
довательным применением стандартных дегазаторов № 1 и
№ 2-ащ. В случае их отсутствия допустимо 3—5-кратное промы-
вание инструментов в ванночках с органическими растворите-
лями (спирт, бензин) с последующим кипячением. Медицинские
средства из стекла, фарфора и пластмасс также обрабатывают
в ваннах с дегазирующими растворами. Резиновые изделия при
заражении ФОВ (зарин, зоман) кипятят в 2 % растворе гидро-
карбоната натрия, а в случае заражения ипритом или «ви-га-
зами» замачивают в 3—5 % растворе хлорамина. При отсут-
ствии дегазирующих веществ дегазация может быть достигнута
кипячением в течение 3 ч. Необходимо, однако, учитывать, что
при заражении «ви-газами» кипячение не обеспечивает надеж-
ной дегазации. Вату при заражении ОВ уничтожают. Санитар- ч
ные носилки обрабатывают с помощью ранцевого дегазацион-
448
ного прибора РДП-4-В или индивидуального комплекта для
специальной обработки (И-ДК). Если вид примененного ОВ не-
известен, обработку производят обоими стандартными дегаза-
ционными растворами, а при их отсутс.твии аммиачной водой
или 5—10 % раствором хлорамина. Санитарные палатки, на-
тельное и постельное белье, а также санитарный и грузовой
автотранспорт дегазируют на пунктах специальной обработки
силами химической службы гражданской обороны. Если в рас-
поряжение ОПМ придается бучильная установка БУ-4М или
автодегазационная станция АГВ-ЗМ, дегазация санитарного
имущества может быть осуществлена и в районе расположения
лечебного учреждения.
В заключение необходимо еще раз обратить внимание на то,
что несмотря на принадлежность «ви-газов» к группе ФОВ,
методы их дегазации принципиально отличаются от дегазации
ФОВ типа зарина и зомана. Если в основе способов дегазации
зарина и зомана лежит обработка щелочными растворами, лег-
ко разлагающими эти соединения, то дегазация «ви-газов» и
иприта производится хлоротдающими соединениями типа хлор-
аминов. На этом принципе и основано последовательное приме-
нение стандартных дегазирующих растворов № 1 и № 2-’ащ при
обработке зараженных предметов неизвестными ОВ.
Часть V
ЛРОТИВОБАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА
НАСЕЛЕНИЯ
Глава f
ПРИНЦИПЫ ПРОТИВОБАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОИ ЗАЩИТЫ
НАСЕЛЕНИЯ И ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОРАЖЕННЫМ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИМ
(БИОЛОГИЧЕСКИМ) ОРУЖИЕМ
При определении эффективности использования средств спе-
цифической защиты (вакцинопрофилактика и привентивное ле-
чение) необходимо учитывать, что в условиях преднамеренного
аэрозольного распространения патогенных микроорганизмов
любые средства могут оказаться запоздалыми по сравнению со
сроками установления факта применения противником бакте-
риологического оружия (БО) и скоростью развития эпидемиче-
ского процесса в очаге. Серьезным препятствием к обеспечению
эффективных специфических мер противоэпидемической защи-
ты может быть и то, что в отношении ряда возбудителей инфек-
ционных болезней, в том числе мутантов хорошо известных
микроорганизмов, разработанные меры профилактики и лече-
ния могут оказаться малоэффективными. В то же время против
многих вирусных инфекций (энцефаломиелиты лошадей, лихо-
радки Чикунгунья, Ньен-Ньенг, Ласса, Денге, Скалистых гор,
Марбургская болезнь и др.) наука еще не располагает надеж-
ными и эффективными специфическими средствами защиты.
Кроме того, применяемые органами здравоохранения вакци-
ны для обеспечения иммуноспецифической защиты при искусст-
венном аэрогенном пути инфицирования малоэффективны и не
всегда гарантируют предотвращение развития заболеваний у
зараженных. Вот почему специфическая вакцинопрофилактика
не может быть отнесена к средствам, обеспечивающим непо-
средственную защиту населения от заражения БО. Средства
специфической вакцинопрофилактики против контагиозных ин-
фекций целесообразно использовать в очагах заражения по эпи-
демиологическим показаниям для предотвращения возникнове-
ния контактных случаев заболевания в очагах.
Анализ многочисленных литературных данных по оценке эф-
фективности средств и методов противобактериологической за-
щиты в условиях массового аэрогенного инфицирования пока-
зал, что только своевременное применение комплекса неспеци-
фических средств защиты в сочетании с карантинным режимом
450
и организационно-тактическими приемами обеспечивает надеж-
ную локализацию очага и защиту населения от заражения бак-
териальными средствами. Так, при угрозе массового инфициро-
вания наиболее надежным является широкое использование
населением таких средств неспецифической защиты, как проти-
вогазы, защитные костюмы, маски-респираторы, защитные маски
с очками, комбинезоны, накидки, плащи, а также герметизиро-
ванные помещения и убежища, простейшие укрытия и другие
коллективные средства защиты. Эти средства защиты могут
сыграть решающую роль при условии использования их всем
населением в момент применения БО.
К эффективным средствам неспецифической защиты насе-
ления следует отнести также средства общей экстренной про-
филактики, в качестве которых применяются медикаментозные
препараты широкого спектра действия как отдельно, так и в
различном сочетании. Их применение может предупредить раз-
витие заболевания или ослабить тяжесть возникшего инфекци-
онного заболевания.
Не менее важное значение в условиях заражения внешней
среды имеют мероприятия по защите населения от вторичных
аэрозолей. Наряду с проведением дезинфекции объектов внеш-
ней среды целесообразно проводить фиксацию аэрозоля на по-
верхностях почвы и других объектов с помощью простого дож-
девания водой до полного их естественного обезвреживания.
Эффективность применения неспецифических средств и методов
защиты зависит от своевременности оповещения населения
об угрозе инфицирования, что обеспечивает своевременность
использования населением средств неспецифической защиты
и своевременности введения в очаге поражения каран-
тина.
В то же время эффективность применения средств неспеци-
фической защиты, введение карантина и проведение противо-
эпидемических мероприятий зависит от своевременности обна-
ружения самого факта применения противником БО. Вот поче-
му в первую очередь штабами гражданской обороны должно
быть обеспечено проведение мероприятий, связанных с быст-
рым и правильным обнаружением подразделениями общей раз-
ведки гражданской обороны факта применения противником БО
с последующим подтверждением этих данных специальной бак-
териологической разведкой.
Для определения факта применения противником БО ис-
пользуются все имеющиеся средства неспецифического и спе-
цифического обнаружения патогенных микроорганизмов во
внешней среде, включая данные постов визуального наблюде-
ния объектов народного хозяйства, эпидемиологического наблю-
дения за заболеваемостью населения с целью своевременного
обнаружения инфекционных больных со схожими признаками,
заболевания, а также с помощью других косвенных признаков,
указывающих на скрытое применение БО.
451
- Большое значение как мера защиты имеет строгое выполне-
ние всем населением режима работы и правил поведения в бы-
ту: обязательное ношение масок-респираторов на улице, работе
и дома, при уходе за больным; своевременное оповещение о за-
болевших, строгое соблюдение населением санитарно-гигиени-
ческих правил и мер личной гигиены, проведение санитарной об-
работки и др.
Своевременное применение населением комплекса средств
неспецифической защиты, введение карантинного режима в оча-
ге наряду со строгим выполнением противоэпидемического ре-
жима объектами народного хозяйства и правил поведения на-
селения обеспечат наиболее надежную защиту людей от инфи-
цирования и предотвратят распространение инфекции в очаге и
за его пределы, что создаст благоприятные условия для быст-
рейшей ликвидации эпидемических вспышек.
Противоэпидемическая направленность мероприятий по про-
тивобактериологической защите населения призвана: обеспе-
чить своевременное проведение специальной бактериологической
разведки и эпидемиологического обследования заболевших с
целью установления характера примененных бактериальных
средств; определить принципы ликвидации, режим поведения
й уточнить тактику действия всех ведомств, организаций, объ-
ектов народного хозяйства и населения в очагах; определить
характер вспышки, оценить эпидемическую обстановку и обос-
новать необходимость соблюдения в очаге карантинного или
обсервационного режима, организовать проведение экстренной
и специфической профилактики; обеспечить выявление, госпи-
тализацию и лечение инфекционных больных, включая проведе-
ние очаговой дезинфекции, а также соответствующий режим ра-
боты лечебных учреждений, обеспечение контроля за соблюде-
нием противоэпидемического режима в карантинной зоне.
СЭС в карантине призваны обеспечить санитарно-гигиени-
ческий контроль за организацией питания и водоснабжением, а
также санитарно-бактериологическую экспертизу продовольст-
вия и питьевой воды; контроль за захоронением трупов умер-
ших от особо опасных инфекций, давать конкретные рекомен-
дации по обеспечению противоэпидемического режима объектов
народного хозяйства и работающих смен; рекомендации по эф-
фективному обеззараживанию территории, производственных
помещений, транспорта в зависимости от характера инфекции;
обеспечить контроль за полнотой и качеством дезинфекционных
мероприятий, а также за качеством санитарной обработки, осу-
ществляемых ведомствами и организациями; давать рекомен-
дации и контролировать соблюдение противоэпидемического ре-
жима при рассредоточении и выезде населения из карантинизи-
рованного очага поражения; проводить санитарно-просвети-
тельную работу среди населения.
Для ликвидации массовой эпидемической вспышки потребу-
ется маневр силами и средствами органов здравоохранения с
452
учетом конкретной эпидемической обстановки, а также пере-
профилирование и использование всех формирований и учреж-
дений медицинской службы только в интересах ликвидации эпи-
демической вспышки. В частности, потребуется дополнительное
развертывание обсерваторов и временных инфекционных ста-
ционаров, перепрофилирование терапевтических больниц для
обеспечения массового приема и лечения инфекционных боль-
ных, перестройка работы учреждения поликлинического профи-
ля, из персонала которых создаются бригады круглосуточного
медицинского обслуживания населения. Для обеспечения каран-
тинного режима создаются санитарно-контрольные пункты
(СКП), пункты медицинского обслуживания рассредотачивае-
мого населения и др.
Многие медицинские работники в эпидемическом очаге бу-
дут выполнять функции, необычные для их повседневной прак-
тики. Например, врачи терапевтического профиля будут исполь-
зоваться как инфекционисты; санитарные врачи, паразито-
логи— как эпидемиологи; токсикологи и радиологи — как
гигиенисты и др.
Но одной перестройки медицинской службы недостаточно
для обеспечения противоэпидемических и лечебно-профилакти-
ческих мероприятий в карантинизированном очаге заражения.
Свою задачу органы здравоохранения могут выполнить при
условии привлечения санитарного актива из самых широких
кругов населения для проведения экстренной профилактики, ак-
тивного выявления инфекционных больных, проведения дезин-
фекционных мероприятий. В этих сложных условиях органы
здравоохранения для выполнения своих задач нуждаются в тес-
ном взаимодействии и помощи ряда служб гражданской оборо-
ны: транспортной, связи, охраны порядка, торговли и др.
Задачи, организация и ведение бактериологической
разведки
Успешное решение задач по защите населения от бактерио-
логического средства (БС) во многом зависит от своевременной
организации и проведения бактериологической разведки.
Бактериологическая разведка организуется штабами граж-
данской обороны города, района и объекта в целях своевремен-
ного обнаружения и установления факта применения противни-
ком БС. В ходе разведки осуществляется оценка создавшейся
эпидемической обстановки для принятия решения о наиболее
целесообразном проведении режимных и противоэпидемических
мероприятий, а также определения места отбора проб и достав-
ки их в лаборатории, предназначенные для определения вида
примененных БС. Бактериологическая разведка подразделяется
на общую и специальную (медицинскую, ветеринарную).
Общая бактериологическая разведка ведется разведыватель-
ными дозорами и группами, а также постами наблюдения, раэ-
.453
мещенными на всей территории города (населенного пункта).
Своевременное обнаружение факта применения противником
БС осуществляется также с помощью учреждений сети наблю-
дения и лабораторного контроля.
Объектовые посты наблюдения устанавливают факт при-
менения БС, основываясь на косвенных признаках, а также пу-
тем неспецифических методов обнаружения БС в воздухе и на
местности. К косвенным признакам БС относятся появление в
воздухе стелющегося облака или тумана во время использова-
ния ракет, воздушных шаров, налета авиации противника, не-
обычные (слабые) звуки разрывов боеприпасов, наличие в мес-
тах разрывов боеприпасов на грунте, растительности и других
объектах внешней среды маслянистых капель и порошкообраз-
ного налета и др.
Неспецифическая индикация (обнаружение) БС представля-
ет комплекс специальных исследований, направленных на не-
посредственное выявление необычных для данной местности
концентраций аэрозольных частиц (микробного белка) или
других признаков, указывающих на наличие БС в воздухе или
других объектах внешней среды. Неспецифическая индикация
осуществляется с помощью специальных приборов, действие ко-
торых основано на физико-химических методах обнаружения
биологических агентов без установления их видовой принадлеж-
ности. Об установлении факта применения противником БС или
подозрения на их применение подразделения общей разведки
докладывают соответствующему штабу гражданской обороны.
Установление факта применения противником БС при взрыве
специальных боеприпасов, может быть заподозрено и методом
исключения наличия в данной местности ОВ и РВ.
МС ГО при получении от штабов гражданской обороны дан-
ных о подозрении на применение противником БС дает указа-
ние противоэпидемическим учреждениям немедленно направить в
указанные районы (участки) группы эпидемиологической развед-
ки для проведения специальной бактериологической разведки.
Основной задачей специальной бактериологической разведки
является проведение тщательного эпидемиологического обсле-
дования района (участка) заражения с целью подтверждения
факта применения противником БС, отбор проб зараженных
объектов внешней среды и направление их в лаборатории, пред-
назначенные для индикации, оценка складывающейся эпидеми-
ческой обстановки в районе заражения для принятия решения о
режимных и противоэпидемических мероприятиях.
Общее руководство специальной бактериологической раз-
ведкой осуществляет главный врач областной (городской), рай-
онной СЭС. Конкретное задание каждой разведывательной груп-
пе дает руководитель того учреждения (формирования), из со-
става которого выделяется группа.
Группы эпидемиологической разведки выделяются СЭС и
другими учреждениями эпидемиологически-микробиологическо-
454.
го профиля, а также формирования МС ГО. Группа должна
состоят» не менее чем из 3 человек: эпидемиолога, помощника
эпидемиолога и лаборанта-микробиолога. При наличии соответ-
ствующих показаний в группу дополнительно могут быть вклю-
чены зоолог-паразитолог, врач-гигиенист и другие специалисты.
К проведению специальной бактериологической разведки могут
привлекаться медицинский персонал поликлиник, здравпунктов,
медико-санитарных частей предприятий. Для этой цели указан-
ный медицинский персонал должен быть заранее подготовлен.
Личный состав эпидемиологической разведки при работе
должен быть одет в защитную одежду (противохимический или
противочумный костюм), и противогаз и иметь на оснащении
укладку для взятия проб воздуха, смывов с поверхностей раз-
личных предметов, с остатков боеприпасов, из носоглотки зара-
женных, а также оснащение для взятия проб воды, раститель-
ности, почвы, клещей, грызунов, пищевых продуктов, фуража.
При появлении больных людей (животных) необходимо прове-
сти забор материала от них. В этих целях группа разведки ос-
нащается укладкой для взятия крови, выделений, пунктатов и
другого материала от больных людей, животных и трупов. Кро-
ме того, группа должна иметь дезинфицирующие растворы для
проведения частичной санитарной обработки в ходе проведения
разведки и полиэтиленовые мешки для упаковки и направления
в лабораторию отобранных проб.
По прибытии в район предполагаемого заражения руково-
дитель группы эпидемиологической разведки организует: уточ-
нение данных, полученных постами наблюдения или разведыва-
тельными группами (дозорами); выявление мест падения
боеприпасов, поиск следов БС, участков возможного застоя аэро-
золей для отбора проб в этих местах и доставки их в лабора-
тории, предназначенные для индикации; выявление других кос-
венных признаков применения БС, включая опрос очевидцев;
уточнение сведений о характеристике района заражения, ме-
теорологические данные в момент применения БО и т. д. На
основе анализа полученных данных оценивается создавшаяся
эпидемическая обстановка, вырабатываются предварительные
рекомендации для местной администрации и принимаются меры
по противоэпидемическому обеспечению населения района за-
ражения.
При выборе места отбора проб предпочтение отдается тем
объектам внешней среды, где имеются следы БС, гарантирую-
щие выделение примененного возбудителя. Эта проба в сопро-
водительном документе обозначается «cito». При отборе проб
необходимо строго соблюдать правила работы с возбудителями
особо опасных и других высококонтагиозных инфекций, которые
могут быть применены противником в качестве биологических
средств поражения.
Во время проведения бактериологической разведки запре-
щается принимать пищу, пить воду, курить, снимать какие-либо
455
части защитного костюма. После отбора проб руки в перчатках
обрабатывают 1 % активированным раствором хлорамина. Ото-
бранные пробы помещают в укладочные ящики, которые тща-
тельно протирают снаружи дезинфицирующим раствором и нап-
равляют в лабораторию, где производят специфическую инди-
кацию БС.
Следует учитывать, что успех специфической индикации БС
во многом зависит от сроков начала исследований. Вот почему
сроки отбора и доставки проб в лаборатории не должны превы-
шать 1—2 ч, что обеспечивается выделением каждой разведы-
вательной группе транспортных средств (вплоть до вертолетов).
Для более надежного сохранения в отобранном материале мик-
роорганизмов необходимо пробы доставлять в контейнере с
жидким азотом, в термосах со льдом или в изотермических
ящиках.
После передачи в лабораторию отобранных проб лицо, до-
ставившее пробу из района заражения, проходит полную сани-
тарную обработку с обеззараживанием всей защитной одежды,
а транспорт подвергается дезинфекции.
Специфическая индикация бактериальных средств
Специфическая индикация БС представляет собой комплекс
организационных, методических и специальных лабораторных
мероприятий, направленных на своевременное подтверждение
факта применения противником бактериологического оружия,
обнаружение и установление вида патогенных микроорганиз-
мов или токсинов. Важнейшим требованием, определяющим ор-
ганизацию индикации, является проведение исследований в пре-
дельно сжатые сроки, обеспечивающие выдачу ответа до появ-
ления массовых заболеваний. Для специфической индикации
рекомендуются методы, используемые в процессе экспрессного
анализа, при котором исследуется нативный материал проб
(после предварительного обогащения проб путем тех или. иных
приемов концентрирования в них возбудителя — центрифугиро-
ванием, фильтрацией) и так называемого ускоренного анализа,
предусматривающего обнаружение возбудителей после их био-
логического накопления (на питательных средах, в культуре
тканей, в организме лабораторных животных).
Специфическая индикация известных и неизвестных (видо-
измененных) агентов БС является сложным мероприятием, тре-
бующим специального оснащения, обеспечения наборами диаг-
ностических препаратов, питательных сред и реактивов, лабора-
торными животными, а также высокой квалификации, опыта и
усилий целых коллективов специалистов различного профиля —
бактериологов, вирусологов, риккетсиологов и микологов. Ос-
нову специфической индикации БС составляют схемы и методы
лабораторного анализа.
456
В качестве экспрессных методов специфической индикации
могут быть использованы в первую очередь реакция непрямой
гемагглютинации (РИГА) и метод флюоресцирующих антител
(МФА). Сочетанное их применение в соответствии с общей
(принципиальной) схемой индикационных исследований обес-
печивает достаточно достоверное и довольно быстрое выявление
и определение вида БС в пробах. Методики постановки РИГА и
МФА общеизвестны и изложены в ряде руководств и инструк-
тивно-методических пособиях. В данном руководстве излагается
лишь принципиальная схема специфической индикации БС.
В соответствии с этой схемой (схема 25) весь процесс инди-
кации складывается из следующих сочетанных и взаимодопол-
няющих этапов анализа:
— прием, регистрация, разработка и сортировка проб;
— первичная обработка и подготовка проб к исследо-
ванию;
— экспресс-анализ нативных материалов пробы, подготов-
ленных к исследованию;
— ускоренный анализ;
— оценка результатов анализа и выдача ответов.
В первую очередь исследованию подлежат пробы из тех объ-
ектов, в которых имеется наибольшая вероятность обнаружения
БС. К таким пробам относятся: остатки боеприпасов; материал,
собранный в непосредственной близости от места их разрыва;
пробы воздуха из мест вероятного застоя аэрозолей, из носо-
глотки людей, находившихся в очаге заражения без средств за-
щиты, а также материал от внезапно заболевших людей или
умерших.
На первом этапе индикации предусматривается определение
очередности исследования доставленных проб, их нумерация,
порядок усреднения, выделение проб, подлежащих исследова-
нию методом ФА и РИГА в нативном материале. Кроме того,
на данном этапе производится увлажнение сухих проб (мате-
риалов) небольшим количеством (до 3 мкл) фосфатного буфер-
ного раствора (или изотонического раствора натрия хло-
рида).
На втором этапе осуществляется в определенной последова-
тельности первичная обработка проб и приведение их в состоя-
ние, пригодное для использования методов специфической инди-
кации.
С осколков боеприпасов, растительности и других подобных
предметов делают смывы небольшим количеством (3—5 мкл)
фосфатного буферного раствора. После приготовления мазков
объем оставшегося смыва доводят до 20 мкл. Для первичной
обработки проб и подготовки их к дальнейшему исследованию
достаточно бригады в составе врача, двух лаборантов, препара-
тора и санитарки (врач, один из лаборантов и санитарка под-
ключаются к подготовке проб после окончания регистрации,
сортировки и разработки проб).
457
Этапы исследования Примерные сроки иссле Необходимый. • * персонал-.
Прием, регистрация, разборка и сортировка проб 20-25 проб Врач, лаборант, санитарка *"
10-30 мин
Первичная обработка и подготовка проб к исследованию 30 мин - 4 ч Врач, 2 лаборанта, препаратор, санитарка
Экспрес- сный анализ мФА 1-6 ч Врач, лаборант
РИГА 2-6 ч Врач, лаборант, препаратор
| Ускоренный анализ | Посев на питательные среды, заражение животных и тканевых культур с целью накопления возбудителей 30 мин - 3 ч 2 врача, 2 лаборанта, препаратор, 2 санитарки
Исследование материала после биологического накопления 12-48 ч 3 врача, 4 лаборанта, 2 препаратора, 2 санитарки
Проба
Мазки (отпечатки) из нативного материала
С
Мазки
Фильтрование
центрифугирование j
Проба
Усреднение проб
Перевод плотных проб
в жидкую фазу
{Суспензия, смыв __ |
7 доводится до 20 mhjtJ
4 мкл
Внутрибрюшинное
заражение белых
мышей (4 шт),
биопроба на
ботулотоксин
Внутрибрюшинное
заражение обрабо-
танных кортизоном
белых мышей (4 шт)
Посев на
питательные
среды
I
I
Суспензия, смыв (до 3 мкл)
7 мкл
Обработка
нтибиотикам
Просмотр
через 12,18,
24,30,36 и
_____44 ч
Немедленное
вскрытие павших и
вскрытие выживших
через 20-22.
и 40—42 ч
t -
Наблюдение
и учет
опыта через 48 ч
Интрацеребраль-
ное заражение
белых мышей
(4 шт)
т~
Немедленное
вскрытие павших
и вскрытие вы-
живших через
42—46 ч (72)
Заражение*
культур
тканей
I
Учет,
результатов
через 20-22
и 42-46 ч
Взвесь
Мазки
Мазки
отпе-
чатки
• Взвесь
внутренних
органов
Мазки
отпе-
чатки
Мазки
ЦПД РИГА
Схема 25. Принципиальная схема специфической индикации бактериальных средств.
Осуществление метода ФА обеспечивает бригада в составе
врача и лаборанта, которым передаются для исследования уже
фиксированные мазки и мазки-отпечатки.
На постановку РИГА выделяется бригада в составе врача,
лаборантц и препаратора. Посев на питательные среды, зара-
жение животных и тканевых культур осуществляется бригадой
в составе двух врачей (в том числе одного вирусолога), двух
лаборантов, препаратора и двух санитарок. Просмотр и иссле-
дование посевов, вскрытие животных, работа с тканевыми куль-
турами, приготовление из них мазков, взвесей и их исследова-
ние экспресс-методами в ходе ускоренного анализа обеспечивает
весь оставшийся персонал лаборатории, в том числе и высво-
бодившийся после завершения 1-го, 2-го и 3-го этапов инди-
кации.
Результаты исследования проб по схемам экспрессного и
ускоренного анализов оценивают, руководствуясь следующим:
— выявление в нативном материале пробы методом ФА и
РИГА патогенных бактерий, грибов, риккетсий и некоторых
вирусов (пситтакоза, натуральной оспы и др.) позволяет выдать
предварительный ответ о наличии в пробе указанных агентов;
— предварительный ответ о наличии в пробе ботулиниче-
ского токсина выдается на основании положительных результа-
тов РИГА;
— окончательный ответ о наличии бактериальных средств
выдается при их обнаружении по принятым в лабораторной
практике классическим методам исследования.
В лаборатории при наличии специалистов достаточной ква-
лификации, натренированности и сработанности всего персона-
ла можно обеспечить индикацию БС в установленные сроки.
В соответствии с приведенной схемой должен наблюдаться
определенный план развертывания лаборатории, предназначен-
ной для специфической индикации БС и рациональная расста-
новка персонала по рабочим местам. В такой лаборатории, в
частности, предусматривается непременное наличие следующих
помещений для рабочих мест:
— для приема, разборки, сортировки и регистрации проб;
— для подготовки к исследованию доставленного материала;
— для определения вида, вскрытия и подготовки к исследо-
ванию доставленных грызунов и членистоногих, заражения н
содержания лабораторных животных;
— для обеззараживания использованной посуды и инстру-
ментов.
В остальной части лаборатории размещаются помещения
(рабочие места) для экспрессного анализа, вирусологических и
бактериологических исследований, зоопаразитологической рабо-
ты с обеззараженным материалом, подготовительная и санитар-
ный пропускник для персонала. При лаборатории предусмат-
риваются также помещения для канцелярии, работы с докумен-
тами и литературой, приема пищи. При отсутствии достаточной
459
площади и соответствующей планировки в выделенном здании
допускается объединение некоторых помещений (например, по-
мещение для приема, разборки, сортировки и регистрации
проб — с помещением для подготовки проб к исследованию;
моечную можно объединить с препараторской и др.) при усло-
вии раздельного оборудования соответствующих рабочих мест.
Проведение.индикации должно осуществляться с соблюдением
требований соответствующих инструкций и документов.
Не менее важным в организации индикации является реше-
ние таких вопросов, как определение лабораторий, способных
осуществить индикацию БС. Эта задача посильна в первую оче-
редь тем лабораториям, в которых уже в повседневной практи-
ке квалифицированно и в полном объеме проводятся сложные
бактериологические исследования. К ним можно, вероятно, от-
нести только крупные лаборатории практической сети, такие,
как республиканские, краевые, областные и городские СЭС, бас-
сейновые и дорожные СЭС, республиканские, краевые и област-
ные ветеринарно-бактериологические лаборатории, а также ла-
боратории научно-исследовательских институтов эпидемиологи-
ческого, микробиологического и вирусологического профилей.
Из числа же формирований МС ГО — только специализирован-
ные противоэпидемические бригады (СПЭБ). Что касается ос-
тальных мелких лабораторий системы здравоохранения и ве-
домств, то на них можно возложить только квалифицированный
отбор проб из объектов внешней среды и от больных, а также
последующий лабораторный контроль за продуктами питания,
водой и другими объектами внешней среды и лабораторно-диаг-
ностическую работу в стационарах для инфекционных больных,
когда вид примененного противником БС установлен и иссле-
дования необходимо будет проводить на наличие одного возбу-
дителя.
Организация и проведение режимных карантинных
мероприятий
В системе противобактериологической защиты населения ме-
роприятия по ликвидации последствий применения противни-
ком БО и, в частности, карантинно-обсервационные мероприя-
тия являются наиболее важными. Содержание противоэпидеми-
ческих мероприятий, режим работы лечебных учреждений,
режим поведения и меры, предохраняющие от инфицирования
при контактах населения с больными, во многом зависят от па-
тогенности примененного противником возбудителя: высококон-
тагиозных, малоконтагиозных и не контагиозных заболеваний.
Наконец, вид примененного возбудителя определяет общую си-
стему режимных мероприятий — карантинных или обсерваци-
онных, и порядок отмены этих режимов. Карантинный режим
вводят в случае возникновения заболеваемости чумой, холерой,
натуральной оспой, Лассо и Марбургской болезнью и других
460-
высококонтагиозных инфекций. Карантинный режим на первом
этапе развития эпидемического процесса, вводится и при мас-
совых заболеваниях туляремией, бруцеллезом, сапом, мелио-
идозом, пситтакозом, сыпным и возвратным тифами и другими
инфекциями при аэрогенном пути инфицирования.
Под карантином следует понимать систему мероприятий,
включающих режимные, административно-хозяйственные, про-
тивоэпидемические, санитарные и лечебно-профилактические
меры, направленные на локализацию и ликвидацию очагов бак-
териологического поражения.
Важнейшей задачей карантина является недопущение рас-
пространения инфекций как внутри очага, так и за его пределы.
При возникновении эпидемии покинуть карантинизированные
города и населенные пункты стремятся командировочные, от-
дыхающие, туристы, транзитные пассажиры и др. Они представ-
ляют главную эпидемическую опасность как разносчики инфек-
ции. Карантин в очаге заражения должен вводиться сразу после
установления факта применения противником БО. Для преду-
преждения распространения инфекции территория, на которой
введен карантин, должна быть изолирована от окружающей
ее территории. Изоляцию карантинизированного очага пораже-
ния организует местная администрация путем выставления по-
стов охраны на всех дорогах и путях возможного движения лю-
дей и транспорта, по границе города, населенного пункта или
другой административной территории, совпадающей с границей
очага зараженной карантинной зоны. Одновременно между по-
стами организуется круглосуточное патрулирование, а на вто-
ростепенных проселочных дорогах (тропах) устанавливают ог-
раничительные знаки, запрещающие проход граждан и проезд
транспорта.
Сразу же после введения карантина организуется сбор и
обсервация лиц, нуждающихся в организованном выезде из оча-
га с целью предотвращения массового нарушения карантинного
режима. Кроме того, обсервации по месту жительства или в пу-
ти следования подлежат также пассажиры, выехавшие из очага
на всех видах транспорта до введения карантина. На смежных
с очагом или зоной карантина административных территориях
вводится режим обсервации в первую очередь с целью преду-
предить завоз и распространение инфекции путем активного
выявления и изоляции лиц, прибывших из зоны карантина в
результате нарушения карантинного режима. Одновременно с
этим в очагах устанавливают единые правила поведения насе-
ления и работы транспорта. Для магазинов и предприятий
общественного питания устанавливают специальный режим ра-
боты в зависимости от складывающейся эпидемической обста-
новки. Организуется охрана инфекционных больниц и обсерва-
торов, при необходимости ограничивается общение между
отдельными группами населения в очаге. Кроме того, в очаге
временно запрещается проведение массовых мероприятий
461
"(закрывают зрелищные учреждения, прекращают занятия сту-
дентов и школьников).
Эти организационно-тактические приемы могут быть успеш-
но применены для изоляции очага и предупреждения распро-
странения инфекции без каких-либо эпидемических осложнений
при условии заблаговременной подготовки и определения кон-
кретных сил, средств, организаций и конкретных должностных
лиц, ответственных за их выполнение.
Бесперебойное общение зоны карантина с другими админи-
стративными территориями обеспечивается через контрольно-
пропускные пункты (КПП), организуемые на основных авто-
транспортных магистралях по выезде из очага; на железнодо-
рожных станциях, морских и речных портах и аэродромах
создаются санитарно-контрольные пункты (СКП), под наблю-
дением которых осуществляется перевозка населения и народ-
нохозяйственных грузов. При этом на КПП и СКП возлагается
обеспечение контроля за соблюдением требований противоэпи-
демического режима при выезде и въезде граждан и вывозе и
ввозе народнохозяйственных грузов из зоны карантина и в зону
очага.
Выезд из очага разрешается организованно всем гражда-
нам, которые в этом нуждаются и имеют на руках подтверж-
дающие документы о прохождении обсервации, поэтому такие
лица должны быть выявлены и взяты на учет. В зависимости
от числа нуждающихся в выезде из очага и причин выезда
устанавливается очередность их обсервации и выезда из каран-
тинной зоны (режим, порядок и срок обсервации определяется
органами здравоохранения в зависимости от характера инфек-
ции). Сведения о лицах, нуждающихся в выезде из очага, руко-
водители предприятий и учреждений, домовладельцы и квар-
тиросъемщики представляют административным -органам,
ответственным за режим. Ответственными за развертывание
обсерваторов являются органы коммунального хозяйства.
Продовольственные товары, промышленную и сельскохозяй-
ственную продукцию, сырье и другие народнохозяйственные
грузы из зоны карантина вывозят при наличии документов об
их безопасности и безвредности. В то же время контрольно-
пропускные пункты содействуют беспрепятственному ввозу в
зону карантина всех народнохозяйственных грузов и въезду
граждан, направляющихся по месту жительства и в команди-
ровки при соблюдении ими требований противоэпидемического
режима, установленного для населения в зоне карантина.
Въезд в зону карантина или в очаг как отдельных лиц, так
и организованных групп осуществляется через СКП. В пределы
карантинной зоны могут быть допущены направляемые силы и
средства для проведения противоэпидемических и санитарно-
гигиенических мероприятий, а также жители, возвращающиеся
домой в населенные пункты, где объявлен карантин. Разреша-
ется въезд в очаг отдельных специалистов по неотложным нуж-
462
дам народного хозяйства. Въезд отдельных лиц в очаг зараже-
ния может быть разрешен только после завершения дезинфек-
ции внешней среды, помещений и санитарной обработки на
объектах народного хозяйства и жилом секторе.
Беспрепятственный ввоз народнохозяйственных грузов в
очаг требует тщательной отработки режима поведения персо-
нала, обслуживающего транспорт. По прибытии в очаг зара-
жения к месту разгрузки обслуживающий персонал транспорта
должен быть изолирован от местного персонала и населения
в специальные помещения для отдыха. Кроме того, за ним ор-
ганизуется медицинское наблюдение как в период пребывания
в очаге, так и впоследствии по месту постоянного жительства
и работы по возвращении.
Не менее важным режимным вопросом является установле-
ние единого порядка движения наземного и водного транспор-
та, следующего транзитом через зону карантина. Чтобы не до-
пустить инфицирования людей, следующих этим транспортом,
и вывоза инфекции за пределы карантинной зоны, транзитный
транспорт проходит через очаг инфекции, как правило, без
остановки. Транспорту, станцией назначения которого является
зона карантина, разрешается остановка на заранее определен-
ных станциях с установленным режимом работы и обеспечен-
ных охраной. При этом не следует допускать прямые контакты
транзитных пассажиров и обслуживающего персонала прибы-
вающего транспорта с местным населением и обслуживающим
персоналом станции,
Лечебно-профилактическая помощь пораженным
бактериологическим оружием
Направленность, характер, объем и организация лечебно-
профилактической помощи населению, которое подверглось
воздействию бактериологического оружия, определяется прежде
всего особенностями поражающего действия тех или иных ви-
дов БС и способом их применения. Способ и вид примененных
противником БС сам по себе во многом будет определять мас-
штабы и содержание лечебно-профилактических мероприятий.
Но в любом случае от того, насколько правильно и своевре-
менно будет она организована, зависит не только исход отдель-
ных заболеваний, но и локализация и ликвидация эпидемиче-
ских вспышек.
По своему содержанию комплекс лечебно-профилактических
мероприятий не отличается от профилактических и противоэпи-
демических мер, проводимых при возникновении вспышек высо-
коконтагиозных заболеваний, возникающих в мирное время,
Этот комплекс включает:
— экстренную профилактику лиц, подвергшихся зараже-
нию, антибиотиками или другими антимикробными препара-
тами;
463
.• — медицинское наблюдение за населением с целью актив-
ного выявления заболевших;
— временную (до госпитализации) изоляцию от окружаю-
щих выявленных заразных больных;
— профилактическое лечение лиц, соприкасавшихся с за-
разными больными;
— развертывание дополнительных инфекционных коек пу-
тем перепрофилирования существующих и развертывания вре-
менных стационаров;
’ — доставку заразных больных в стационары;
— сортировку, диагностику и лечение инфекционных’ боль-
ных;
— соблюдение соответствующего для той или иной инфек-
ции противоэпидемического режима работы во всех лечебно-
профилактических учреждениях;
— организацию и проведение специфической профилактики;
— участие в санитарно-просветительной работе среди насе-
ления;
— участие в контроле за соблюдением режимных (каран-
тинных, обсервационных) мероприятий.
Однако в отличие от мирного времени лечебно-профилакти-
ческое обеспечение будет осуществляться в различных усло-
виях:
— непосредственно в населенных пунктах, подвергшихся
заражению, включая крупные промышленные предприятия, про-
должающие работу в военное время;
— на путях эвакуации населения из крупных городов;
— в населенных пунктах, куда будут эвакуированы жители
крупных городов, подвергавшихся заражению БС.
Каждый из этих вариантов отличается своей спецификой,
задачами и возможностями, которые должны учитываться при
лечебно-профилактическом обеспечении.
В условиях бактериологического нападения проводятся в
сжатые сроки следующие мероприятия по приспособлению су-
ществующей в мирное время сети лечебно-профилактических
учреждений:
— маневр и перегруппировка сил и средств медицинской
службы путем перепрофилирования имеющихся, лечебно-про-
филактических учреждений, развертывание временных инфек-
ционных стационаров, выделение для этой цели подвижных
формирований (ОПМ, БСМП);
— ограничение до минимума (только по жизненным пока-
заниям) объема медицинской помощи населению при заболе-
ваниях, не связанных с поражением БС;
— перемещение всей амбулаторной помощи из учреждений
амбулаторно-поликлинического типа непосредственно по месту
работы и жительства населения силами специально создавае-
мых для этой цели бригад медицинского обслуживания
(БМО);
. 464
— максимальное высвобождение коек в стационарах и со*
здание минимума многопрофильных больниц для больных, нуж-
дающихся в стационарной лечебной помощи по жизненным
показаниям;
— перемещение лечебных учреждений в загородную
зону;
— выполнение режимных (противоэпидемических) условий,
предусмотренных для особо опасных инфекций на догоспиталь-
ном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи на*
селению.
Кроме указанной реорганизации, для оказания лечебно-про*
филактической помощи потребуется участие санитарных дру-
жин и общественного актива обществ Красного Креста и Крас*
ного Полумесяца, широкое привлечение самого населения,
обеспечение постоянного взаимодействия с ведомственными ме-
дицинскими службами (министерств обороны, внутренних дел,
путей сообщения, гражданской авиации) и взаимопомощи МС
ГО различных республик, краев, областей, городов.
Лечебно-профилактическая помощь населению в очаге бак-
териального заражения подразделяется на два этапа — догос-
питальной и госпитальной помощи.
Лечебно-профилактическая помощь населению в очагах по-
ражения БС на догоспитальном этапе организуется и прово-
дится учреждениями амбулаторно-поликлинической сети. В свя-
зи с наложением на такие очаги карантина, одним из условий
которого является максимальное разобщение населения, скоп-
ление людей даже в лечебных учреждениях на амбулаторном
приеме является недопустимым. В поликлиниках, консульта-
циях, диспансерах, амбулаториях и здравпунктах в очагах по-
ражения БС, независимо от их вида и контагиозности, должен
быть полностью прекращен прием больных непосредственно в
стенах этих учреждений.
Работа медико-санитарных частей и медицинских пунктов
промышленных предприятий также перестраивается по этому
же принципу, т. е. все виды медицинской амбулаторной помо-
щи переносятся в цеха.
Основные усилия участковой медицинской сети направля-
ются на предупреждение развития эпидемии и оказание меди-
цинской помощи пораженным путем активного раннего выяв-
ления и изоляции заразных больных, проведения экстренной и
специфической профилактики и других перечисленных лечебно-
профилактических мероприятий.
Для приближения медицинской помощи к населению целе-
сообразно существующие в мирное время врачебные участки
разделить на микроучастки и закрепить за каждым из них
бригады медицинского обслуживания (один врач, две медицин-
ские сестры), выделяемые из числа персонала поликлиники
(диспансера, консультации и др.). Бригаде придают санитар-
ную дружину для работы с населением (выявление больных,
16 под ред. Бурназяна Л. И.
465
организации текущей дезинфекции и др.). Для оперативности
в работе каждая бригада обеспечивается транспортом, а сани-
тарные дружинницы работают непосредственно на микроуча-
стке (в конторе домоуправления, в комнате отдыха, детской
комнате и др.). Работа на микроучастКах проводится в усло-
виях строгого противоэпидемического режима, гарантирующего
предотвращение заражения медицинского персонала.
До установления вида примененного противником БС пер-
сонал бригады и санитарные дружинницы должны работать в
противочумном костюме первого типа [хлопчатобумажный ком-
бинезон, халат противочумный, капюшон, резиновые перчатки,
носки (чулки),-резиновые сапоги, ватно-марлевая маска, за-
щитные очки, полотенце, смоченное дезинфицирующим раство-
ром]. Отдельные элементы противочумного костюма при от-
сутствии можно заменять: комбинезоны — пижамами или брю-
ками и плотно застегивающимися рубахами, заправленными в
брюки; капюшоны — косынками, сапоги резиновые — сапогами
кожаными или резиновыми ботами; защитные очки — целлофа-
ном; халаты противочумные — обычными медицинскими хала-
тами, завязывающимися сзади. В дальнейшем тип защитной
одежды (противочумного костюма) определяется в зависимости
от вида примененного БС.
Помимо защитной одежды, каждая бригада должна иметь
следующее оснащение для работы на микроучастках:
— врачебную сумку (для обследования больных и оказания
им медицинской помощи по жизненным показаниям);
— укладку для забора от больных материала, направляе-
мого на бактериологическое исследование;
— препараты для общей и специальной экстренной профи-
лактики и профилактического лечения, соприкасавшихся с боль-
ными высококонтагиозными инфекциями, а также инструкции
по их применению;
— термометры для измерения температуры тела;
— стерилизатор со стерильными шприцами;
— рабочие растворы дезинфицирующих средств (для лич-
ного состава бригады);
. — бланки донесений о выявленных больных;
— сопроводительные бланки на материал, взятый для бак-
териологического исследования;
— бланки направлений больных в стационар;
— чистую бумагу;
— простые карандаши.
Врач медицинской бригады ставит конкретные задачи при-
крепленным санитарным дружинницам по работе с населением.
За каждым звеном санитарной дружины (СД) на микроучаст-
ке закрепляются определенные дома, дворы, кварталы. Для
четкости в работе каждой санитарной дружиннице выдается
специальная инструкция, в которой излагаются их обязанности
и действия в условиях очага заражения БС,
•466
Медико-санитарные части крупных объектов для медицин-
ских наблюдений за рабочими привлекают цеховые СП. СП
принимают участие в проведении экстренной профилактики и
активном выявлении больных, о каждом из которых немедлен-
но сообщают в медико-санитарную часть предприятий. При
проведении первичного подворного (поквартирного) обхода сани-
тарными дружинницами устанавливается связь с санитарными
уполномоченными квартир, домов и домоуправлений. Инструк-
таж об обязанностях и методах работы санитарных уполномо-
ченных осуществляется санитарными дружинницами (медицин-
скими работниками) непосредственно на микроучастках. Задачи
санитарных уполномоченных заключаются в следующем:
— организовать проведение среди населения термометрии;
— систематически опрашивать жильцов о состоянии здо-
ровья;
— контролировать измерение каждым жильцом темпера-
туры тела (2 раза в сутки) ;
— отмечать в вывешенных на дверях списках жильцов
результаты измерения температуры и проводить опрос о состоя-
нии здоровья уполномоченных;
— осуществлять постоянный контроль за выполнением
жильцами правил личной гигиены, проведение текущей дезин-
фекции и карантинного режима;
— выдавать жильцам в соответствии с инструкцией препа-
раты дйя экстренной профилактики и контролировать своевре-
менность приема этих препаратов;
— в случае выявления больного принимать меры к опове-
щению участкового врача и по изоляции больного от окружа-
ющих.
Одним из наиболее надежных средств предотвращения за-
болевания населения в очаге поражения БС является экстрен-
ная профилактика. Практически к этому мероприятию следует
приступать сразу же после установления факта применения
противником БС. В настоящее время в качестве средств экст-
ренной профилактики применяют антибиотики широкого спект-
ра действия — как раздельно, так и в различных сочетаниях и
некоторые сульфаниламидные и другие лекарственные препа-
раты.
Схемы экстренной профилактики могут быть общими и спе-
циальными. До установления вида примененного противником
возбудителя должны применяться такие комплексы препаратов,
диапазон действия которых охватывает большинство патоген-
ных бактерий, некоторые виды риккетсий и вирусов. Это так
называемая общая экстренная профилактика. Благодаря общей
экстренной профилактике создается возможность в большин-
стве случаев предупредить такие заболевания, как чума, туля-
ремия, холера, сибирская язва, пситтакоз и некоторые другие
инфекции. Установление вида примененного противником БС
позволяет перейти от общей экстренной профилактики к спе-
16» 467
циальной, т. е. направленной на предупреждение определенно-
го заболевания, возбудитель которого применен противником.
В качестве средств общей и специальной экстренной профилак-
тики используют антибиотики, сульфаниламиды и другие пре-
параты широкого спектра действия в различных сочетаниях.
Схемы общей и специальной экстренной профилактики изло-
жены в специальных инструкциях.
Следует также учесть, что противник может применить
штаммы возбудителей, устойчивые к определенным антибио-
тикам. В связи с этим эффективность экстренной профилактики
зависит от быстрого определения чувствительности к различ-
ным антимикробным препаратам.
Эффективность средств экстренной профилактики наряду с
перечисленными условиями зависит и от четкой правильной ее
организации. Необходимо стремиться одновременно охватить
все население в очаге заражения. Но так как практически это
выполнить трудно, медицинская служба в каждом конкретном
случае (с учетом имеющихся средств) определяет очередность
проведения экстренной профилактики среди некоторых контин-
гентов населения. Прежде всего должен быть охвачен личный
состав учреждений, формирований и штабов гражданской обо-
роны, непосредственно занимающихся ликвидацией последствий
применения БС поражения, а также рабочие и служащие пред-
приятий и учреждений, продолжающих работу в очаге. Затем
препараты экстренной профилактики должны быть выданы ор-
ганизованным детским коллективам и всему остальному насе-
лению в очаге. Обеспечение перечисленных контингентов пре-
паратами и инструкциями по их применению проводится через
поликлиники и ОПМ. В каждом формировании и учреждении
гражданской обороны назначают ответственного, который полу-
чает средства экстренной профилактики, раздает их личному со-
ставу формирования (учреждения) в соответствии с инструк-
цией и ведет учет в специальных списках.
Сводные данные о количестве лиц, подвергшихся экстрен-
ной профилактике, начальник формирования (учреждения)
ежедневно представляет в поликлинику.
На предприятиях, где имеются медико-санитарные части
(медицинские пункты, амбулатории), препараты экстренной
профилактики выдают медицинские работники, которые при-
влекают для этой цели СД, СП и санитарных активистов. При
отсутствии в штате предприятия медицинских работников орга-
низацию проведения экстренной профилактики и оказаний дру-
гих форм лечебно-профилактической помощи осуществляют
районные поликлиники на общих основаниях через СП и сани-
тарных уполномоченных. Остальное население получает препа-.
раты экстренной профилактики через санитарных дружинниц
и санитарных уполномоченных по месту жительства.
Чтобы своевременно охватить экстренной профилактикой
максимальное число населения в очаге, должны быть мобили-
468
зованы все средства, в том числе имеющиеся в личных аптеч-
ках населения. Во избежание при этом стихийности и непра-
вильного использования препаратов необходимо провести ши-
рокую разъяснительную работу, используя радио, телевидение,
листовки с подробными инструкциями и др.
Как указывалось, одним из главных условий успешного ре-
шения задачи по локализации и ликвидации очага поражения
является раннее выявление'больных высококонтагиозными ин-
фекциями, немедленная их изоляция от окружающих и госпи-
тализация в специальные стационары. О каждом выявленном
на предприятии больном немедленно сообщают врачу медико-
санитарной части (медицинского пункта, амбулатории), кото-
рый экстренно принимает меры к временной изоляции забо-
левшего от окружающих. Для этой цели на всех предприятиях
(цехах), продолжающих работу в очаге заражения БС, должно
быть предусмотрено помещение для временной изоляции выяв-
ленных больных. Врач осматривает больного и при подозрении
на инфекционное заболевание берет соответствующий материал
для бактериологического исследования. Отобранные пробы в
опечатанном виде с сопроводительной запиской и нарочным
(медицинская сестра пли санитарная дружинница) направляют
в закрепленную за данным районом бактериологическую лабо-
раторию, где пробы сдают под расписку.
Сопроводительную записку на отобранные пробы составляют
по следующей форме:
1) фамилия, имя, отчество больного,
2) место работы и адрес места жительства,
3) название материала,
4) предполагаемый диагноз и цель исследования,
5) какие медикаменты, когда и сколько получил больной, *
6) дата и время взятия материала,
7) подпись врача.
О каждом выявленном инфекционном больном врач немед-
ленно сообщает дежурному поликлиники (по телефону или
с помощью нарочного) для вызова санитарного транс-
порта.
На выявленного инфекционного больного, направляемого в
Стационар, врач заполняет направление, в котором указыва-
ются следующие данные:
1) фамилия, имя, отчество больного,
•2) возраст,
. 3) место работы и адрес места жительства,
4) дата й время заболевания,
5) когда, какие препараты экстренной профилактики и в
какой дозе получил заболевший,
1 6) данные объективного исследования,
7) дата, время, название материала, отобранного для бак-
териологического исследования; куда направлен материал,
8) предполагаемый диагноз,
469
9) дата и время направления больного в стационар,
10) подпись врача.
При наличии показаний врач до госпитализации оказывает
больному неотложную медицинскую помощь и организует те-
кущую дезинфекцию на рабочем месте и в помещении, куда
временно изолирован заболевший.
Медицинская сестра, прибывшая к больному с врачом, со-
ставляет список лиц, находившихся в контакте с больным, с
указанием фамилии, имени, отчества, места работы и адреса
контактировавших. Такой список готовят в двух экземплярах
простым карандашом под копирку: один остается для проведе-
ния медицинского наблюдения, другой вместе со сведениями
о выявленном больном через поликлинику передают в террито-
риальную СЭС.
Система активного выявления больных по месту жительства
населения несколько отличается от описанной системы на пред-
приятиях. Опрос населения по месту жительства и измерение
температуры тела осуществляют 2 раза в сутки санитарные
уполномоченные по квартире (дому). Результаты опроса про-
ставляют в списках жильцов квартиры или индивидуального
дома, которые вывешивают на входной двери, или оповещают
о них прикрепленных санитарных дружинниц. Санитарные
дружинницы 2 раза в сутки обходят закрепленные за ними уча-
стки и проверяют эти списки. При обнаружении в них сведений
о наличии в квартире (доме) больного санитарная дружин-
ница уточняет у санитарного уполномоченного данные о прояв-
лениях заболевания и немедленно (по возможности по теле-
фону) или лично представляет донесение врачу участка или
дежурному по поликлинике.
Прибывший врач решает вопрос о необходимости госпита-
лизации больного, принимает меры к изоляции его на месте от
окружающих, при наличии показаний оказывает неотложную
медицинскую помощь, берет материал для бактериологического
исследования, инструктирует санитарного уполномоченного о
способах проведения дезинфекционных мероприятий. При при-
нятии решения о госпитализации врач сообщает об этом в по-
ликлинику по телефону или нарочным. Дежурный по поликли-
нике, получив извещение о выявленном инфекционном больном,
направляет для его эвакуации санитарный транспорт. На врача
бригады медицинского обслуживания возлагается обход лишь
при первых случаях заболевания. В дальнейшем после уста-
новления диагноза госпитализация больных по мере их выяв-
ления может осуществляться на основании донесений медицин-
ских сестер и санитарных дружинниц, по сигналам о наличии
заболевших.
При организации госпитализации больных в очаге пораже-
ния БС очень важно рационально использовать санитарный
транспорт и четко распределить больных по стационарам, ис-
ходя из их коечной мощности, загруженности и профилизации,
470
Решение этих задач, а также регулирование правильности и
равномерности загрузки всех стационаров в очаге возлагается
на Управление больничной базы (УББ). Для этого в УББ дол-
жны постоянно поступать сведения из стационаров об их за-
груженности. Санитарный транспорт целесообразно рассредото-
чить по районам зоны карантина,, придав его поликлиникам.
При этом поликлиники должны располагать сведениями из
УББ о стационарах, в которые на данный момент можно гос-
питализировать больных. Такая система дает болыме самостоя-
тельности и оперативности в действиях районных поликлиник,
исключает ненужные дополнительные звенья в организации
больных и укрепляет преемственность между догоспитальным
и госпитальным этапами лечебной помощи пораженным биоло-
гическими средствами. При направлении транспорта за боль-
ным дежурный поликлиники немедленно сообщает по телефону
в городскую (районную) СЭС или дезинфекционную станцию
с целью организации заключительной очаговой, дезинфекции.
Вся деятельность учреждений амбулаторно-поликлиниче-
ского типа до полной ликвидации очага поражения БС должна
быть направлена на руководство работой бригад медицинского
обслуживания населения санитарными дружинницами и упол-
номоченными, а также на организацию эвакуации выявленных
больных на стационарное лечение, на эпидемиологический ана-
лиз заболеваемости населения обслуживаемой территории. При
этом должен соблюдаться принцип преемственности между гос-
питальным и догоспитальным (на врачебных участках) этапа-
ми лечебной помощи, а также поддерживаться взаимосвязь с
противоэпидемическими учреждениями..
Преемственность между этанами лечебной помощи заклю-
чается в сообщении стационарам всех первичных данных объ-
ективного обследования больных, сведений об оказанной по
месту выявления медицинской помощи, о материале, взятом у
больных для исследования, и о лаборатории, в которую на-
правлен этот материал. В порядке взаимодействия лечебно-
профилактических учреждений совместно с противоэпидемиче-
скими анализируется заболеваемость, определяются, порядок на
обслуживаемой территории, согласуются формы и методы сов-
местной санитарно-просветительной работы и др. Для более
четкого решения перечисленных задач, стоящих перед поликли-
никой, для приема и обобщения сведений и донесений, посту-
пающих от бригад медицинского обслуживания с микроучаст-
ков, передачи заявок на санитарный транспорт и сведений о
выявленных больных в СЭС при поликлинике устанавливается
круглосуточное дежурство врачей.
Главный врач поликлиники и его заместитель по медицин-
ской части обязаны анализировать заболеваемость на закреп-
ленной территории и разрабатывать оперативные планы меро-
приятий для каждого микроучастка, укомплектовывать мик-
роучастки медицинскими кадрами, постоянно направлять и
471
контролировать работу бригад медицинского обслуживания,
обеспечивать их транспортом, необходимыми средствами (лечеб-
ными й профилактическими препаратами, укладками, защитной
одеждой, дезинфицирующими средствами и др.). Таким обра-
зом, поликлиника становится своеобразным штабом руковод-
ства догоспитального этапа лечебно-профилактической помощи
в очаге поражения БС. Поликлиника является также связую-
щим звеном между участковой медицинской сетью, СЭС, УББ
и соответствующим штабом МС ГО.
Помимо оказания специализированной догоспитальной ме-
дицинской помощи населению, на поликлиники возложена орга-
низация неотложной лечебной помощи при обычных заболева-
ниях по жизненным показаниям. Больных с обычными заболе-
ваниями, нуждающихся в неотложной помощи, которая не
может быть им оказана на дому, эвакуируют в больницы МС ГО
для оказания соответствующей специализированной помощи
(хирургической, урологической, стоматологической и др.). Ме-
дицинский персонал такого поликлинического отделения боль-
ницы в условиях очага поражения БС должен соблюдать соот-
ветствующий противоэпидемический режим и меры личной
защиты: не допускать скопления больных в помещении для ожи-
дания, проводить текущую дезинфекцию всех помещений отде-
ления и тщательную дезинфекцию инструментария, пользовать-
ся защитной одеждой и др.
Перевозку в стационар больных с установленным диагнозом
заразного заболевания и лиц с неустановленным диагнозом
производят раздельно. На одной санитарной автомашине раз-
решается транспортировать только больных с одинаковым
заболеванием. Больных в стационар сопровождает хорошо обу-
ченная медицинская сестра. Для подноски больного из квар-
тиры (дома) или служебного помещения к санитарному транс-
порту привлекают санитарных дружинников (СП), одетых в
защитную одежду, а для выноса из машины — больничных
санитаров.
- Медицинская сестра, которая находится в салоне машины
вместе с больным, должна быть одета в противочумный ко-
стюм в соответствии с требованиями режима работы с больны-
ми особо опасными инфекциями: до установления диагноза и
при легочной форме чумы — в костюм I типа, при натуральной
оспе —в костюм II типа с ватно-марлевой маской, при холере
и. других инфекционных заболеваниях, не передающихся воз-
душно-капельным путем,— противочумный костюм III типа.
Шофер при наличии изолированной кабины может быть одеТ
в противочумный костюм III типа, дополняемый до установле-
ния диагноза или при легочной форме чумы легким респирато-
ром (типа ШБ-1). Во избежание рассеивания инфекции в пути
следования никому из посторонних не разрешается общаться с
больными, останавливаться в пути, заезжать куда-либо, брать
с собой попутчиков, курить, принимать пищу, пить,
472
Автотранспорт для перевозки больных оснащают носилка-
ми, простыней, одеялом, подушкой, гидропультом с ведром, де-
зинфицирующим раствором (5 л 5 % раствора лизола или 3 %
раствора хлорамина, или 2 % осветленного раствора хлорной
извести), ведром с крышкой (для сбора выделений больного),
подкладной клеенкой (для предупреждения загрязнения носи-
лок выделениями больного), марлевыми салфетками размером
0,5 X 0,5 м (не менее 10 штук) и гигроскопической ватой (1кг)
для обтирания поверхностей, загрязненных выделениями боль-
ного. После доставки больного в стационар транспорт и пред-
меты, использованные при транспортировке, подвергают тща-
тельной дезинфекции силами и средствами дезинфекторов ста-
ционара на специально оборудованной площадке.
Персонал, сопровождающий транспорт, после каждого рей-
са обязан продезинфицировать обувь и руки в перчатках и при
необходимости заменить маску и халат, а также перчатки (если
они порвались). По окончании смены шофер и медицинский
работник,. сопровождающий транспорт, проходят полную сани-
тарную обработку.
Госпитальный этап лечебной помощи. Одновременно с пере-
стройкой работы поликлиник, диспансеров и амбулаторий в
очаге поражения БС проводят реорганизацию и перепрофили-
рование стационарных лечебных учреждений. В очаге пораже-
ния в короткий срок может появиться большое число больных,
в том числе с особо опасными инфекциями. Для госпитализа-
ции больных с особо опасными инфекциями потребуется значи-
тельное число коек в специализированных лечебных учрежде-
ниях. Существующие в мирное время штатные возможности и
число коек в лечебных учреждениях здравоохранения в любом
населенном пункте не позволят решить эту задачу без привле-
чения дополнительных сил и средств и использования внутрен-
них резервов.
Прежде всего необходимо в сжатые сроки максимально вы-
свободить коечный фонд имеющихся больниц. С этой целью
подавляющее большинство больных выписывают для амбула-
торного лечения на дому, а больных, нуждающихся в продол-
жении стационарного лечения по жизненным показаниям, надо
сосредоточить в специально организуемых (если они отсутст-
вуют в данном населенном пункте) многопрофильных больни-
цах, имеющих в своем составе специализированные отделе-
ния— хирургическое, терапевтическое, урологическое, гинеко-
логическое, родильное и др. Такой маневр наличным коечным
фондом позволит в ближайшие часы от момента применения
противником бактериальных средств полностью высвободить
большинство больниц.
. Все больницы из крупных городов должны быть рассредото-
чены в загородную зону, где развертываются ББ в заранее
предусмотренных для этой цели помещениях силами и средст-
вами местных лечебных учреждений,
473
В связи с тем что путем перепрофилирования эвакуирован-
ных и местных больниц можно удовлетворить только незначи-
тельную часть потребности в инфекционных койках, одновре-
менно с перепрофилированием коечной сети развертываются
дополнительные временные стационары в различных общест-
венных и административных зданиях. Ответственность за раз-
вертывание таких стационаров возлагается на главных врачей
районных (городских) больниц по территориальному принципу.
Поэтому главные врачи больниц должны заранее знать зда-
ния, в которых планируется организация временных стациона-
ров, откуда будут поступать медицинские кадры и необходимое
имущество, какой персонал и имущество можно привлечь из
освобождающихся учреждений — санаториев, домов отдыха, го-
стиниц, общежитий и др. В качестве средств усиления при раз-
вертывании инфекционных стационаров могут привлекаться
ОПМ, вводимые в очаг из областей, городов и районов, не под-
вергшихся поражению БС,
Ввиду возможности появления в очаге поражения БС боль-
шого количества комбинированных больных (лиц, пораженных
БС и нуждающихся в неотложной медицинской помощи в связи
с другими заболеваниями или ранениями) необходимо в неко-
торых стационарах для инфекционных больных предусмотреть
развертывание соответствующих специализированных отделе-
ний. Это даст возможность оказать квалифицированную по-
мощь микстам на месте с соблюдением противоэпидемического
режима.
Сортировка инфекционных больных в очаге поражения БС
представляет значительные трудности до получения результа-
тов специфической индикации и установления характерной кли-
нической картины заболевания. Эта трудность усугубляется и
тем, что в очаге поражения могут появиться смешанное инфек-
ции. В связи с этим всех инфекционных больных при массовом
их появлении целесообразно направлять в один-два крупных
стационара в очаге, целиком работающих по провизорному
принципу. Фактически такие стационары будут выполнять
функции сортировочно-эвакуационных госпиталей. В них дол-
жны быть сосредоточены наиболее квалифицированные кадры
инфекционистов и микробиологов, обеспечивающие установле-
ние диагноза в предельно сжатые сроки. Необходимо добивать-
ся максимального разобщения больных в таких стационарах.
При предварительной сортировке и размещении больных в про-
визорных стационарах должны учитываться степень схожести
клинической картины заболевания; тяжесть заболевания; общ-
ность заражения (по месту жительства или работы); время
поступления больного в стационар. По мере установления
диагноза инфекционного заболевания больных из провизорного
стационара через УББ немедленно переводят в соответствую-
щий стационар (для больных чумой, оспой и др.).
Когда в очаге поражения определен вид примененного воз-
474
€удителя и природа заболеваний не вызывает сомнений, вместо
провизорных отделений в стационарах допускается иметь толь-
ко несколько изолированных палат. В таких боксах должно
быть обеспечено изолированное размещение больных с подо-
зрением на определенное инфекционное заболевание на все
время обследования до установления диагноза.
Общую организацию госпитальной помощи пораженным,
руководство работой всех развернутых стационаров в зоне
карантина осуществляет УББ. Это управление обязано произво-
дить расчеты фактической потребности в инфекционных и дру-
гих койках, определять в соответствии с конкретно сложившей-
ся обстановкой очередность перепрофилирования и развертыва-
ния новых стационаров.
Помещения для временных стационаров должны распола-
гаться на территории, позволяющей создать условия изоляции
от окружающего населения и иметь несколько входов и выхо-
дов, обеспечивающих пропускную систему; система планировки
должна быть коридорной, внутри здания — большое количество
комнат. Желательно также наличие изолированного двора со
вспомогательными помещениями, пригодных подъездных путей
к зданию. Перечисленным требованиям чаще всего отвечают
здания школ, общежитий, гостиниц, домов отдыха, санаториев
и др. Каждый стационар должен состоять из двух частей —
«заразной» и «чистой».
В «заразной» части стационара располагаются приемно-
диагностическое отделение с санитарными пропускниками, ле-
чебное отделение для больных с установленным диагнозом,
провизорное отделение (или отдельные палаты) для больных
с неустановленным диагнозом, лаборатория с бактериологиче-
ским и клиническим отделениями (лаборатория может обслу-
живать 2—3 стационара), морг с прозекторской; площадка для
дезинфекции санитарного транспорта с обменным пунктом.
Между «заразной» и «чистой» частью стационара оборудуют
санитарный пропускник для персонала и передаточные пункты
для пищи, медицинского и хозяйственного имущества.
При санитарном пропускнике приемного отделения должна
быть дезинфекционная камера (стационарная или подвижная)
для обеззараживания вещей поступающих больных и мягкого
инвентаря стационара — матрацев, подушек, одеял и других
предметов. На территории стационара оборудуют ямы с крыш-
ками для дезинфекции различных отбросов и мусора.
На «чистой» части стационара развертывают аптеку, кух-
ню, продовольственные и хозяйственные склады, прачечную,
размещают управление стационара с канцелярией, бухгалте-
рией, хозяйственной и транспортной службами, общежитие для
персонала.
Принципиальная схема расположения подразделения вре-
менного инфекционного стационара для больных с особо опас-
ными инфекциями приведена на схеме 22,
475
В развертывании инфекционного стационара, особенно в
приспособленном здании, важное значение имеет правильная
планировка. Исходя из этого, для каждого здания, выделяе-
мого для инфекционного стационара (больница, школа, гости-
ница и др.), необходимо заблаговременно (в мирное время)
составить подробную схему развертывания с указанием назна-
чения всех помещений и приспособления их под различные под-
разделения в соответствии с типовой структурой стационаров
для больных с особо опасными инфекциями.
Не менее важно оснастить стационар медицинским и хозяй-
ственным имуществом, специальным оборудованием с макси-
мальным использованием всех пригодных для этого местных
средств.
В случаях, когда планировка зданий, предназначенных для
стационара, не позволяет обеспечить необходимую поточность
движения больных, персонала и режим в целом, следует зара-
нее определить виды и объем работ по приспособлению и до-
оборудованию помещений, устройству санитарных пропускни-
ков, кухонь и др. в мирное время. К каждому планируемому
стационару приписывают медицинский и обслуживающий пер-
сонал. Для развертывания стационара персонал заранее рас-
пределяют по рабочим местам в зависимости от очередности,
объема и характера работы. При строгом выполнении указан-
ных требований, заблаговременном освоении выделенного зда-
ния, соответствующей натренированности и сработанности пер-
сонала развернуть стационар для больных с особо опасными
инфекциями можно за 10—12 ч.
В связи с необходимостью эвакуации населения из крупных
городов, в том числе подвергшихся заражению БС, с целью
вывода населения из-под возможного термоядерного удара воз-
никают сложные задачи по обеспечению максимального сни-
жения эпидемической опасности эвакуированного из очага за-
раженного населения, предотвращения распространения инфек-
ции на путях эвакуации и по обеспечению надежной защиты
жителей в карантинизированных населенных пунктах, куда
эвакуируют зараженное население из очага.
Большое значение в решении этих задач имеет лечебно-про-
филактическое обеспечение. В частности, на всех этапах рассре-
доточения и эвакуации за населением устанавливают медицин-
ское наблюдение (опросы, а по возможности и измерение тем-
пературы тела) с целью своевременного выявления, изоляции и
госпитализации больных. Медицинское наблюдение обеспечи-
вается в пунктах сбора и посадки (СП), на автомобильном
транспорте (СП и санитарными уполномоченными, выделенны-
ми из числа эвакуируемых для каждой автомашины), на же-
лезнодорожном транспорте (медицинскими работниками, сани-
тарными уполномоченными в вагонах, персоналом медицинских
пунктов вокзалов и крупных станций), на водном транспорте
(персоналом медицинских пунктов речных и морских вокзалов,
476
медицинскими работниками, сопровождающими суда, санитар-
ными уполномоченными). По прибытии на пункт высадки ра-
ботники санитарно-контрольных пунктов при эвакоприемных
комиссиях измеряют температуру, проводят тщательный
опрос.
В местах расселения медицинское наблюдение осуществля-
ется по тому же принципу, что и в очаге поражения БС, мест-
ной медицинской службой и силами эвакуированных медицин-
ских учреждений и формирований. Если продолжительность
эвакуации превышает сроки, установленные для очередного
приема препаратов экстренной профилактики, последние вы-
дают непосредственно на этапах эвакуации медицинские ра-
ботники, ведущие наблюдение за эвакуированными. Выявлен-
ных в пути следования инфекционных больных передаю!* на
ближайшем медицинском пункте для госпитализации.
За жителями карантинизированных населенных пунктов
устанавливают такое же медицинское наблюдение, как и за
эвакуированными. Защита местного населения достигается
ограничением их общения с эвакуированными, применением
средств защиты органов дыхания и средств специфической про-
филактики. Что касается средств экстренной профилактики, то
они применяются среди местных жителей только в случае воз-
никновения в ближайшем окружении высококонтагиозных забо-
леваний.
Лечебно-профилактическую помощь на догоспитальном эта-
пе в карантинизированных населенных пунктах организуют, как
и в очаге заражения, местные поликлиники или амбулатории,
которые и руководят всей этой работой.
Санитарная обработка и обеззараживание одежды и обуви
Санитарная обработка людей в очаге поражения БС пре-
следует обеззараживание одежды, обуви, поверхности тела и
наружных слизистых оболочек. Своевременно и качественно
проведенная санитарная обработка не только значительно сни-
жает возможность возникновения заболеваний среди населения,
находившегося в зоне поражения БС, но во многом предотвра-
щает распространение инфекции за пределы этой зоны. В зави-
симости от реальных возможностей и условий в очаге прово-
дится частичная или полная санитарная обработка.
Под частичной санитарной обработкой подразумевается ме-
ханическая очистка или протирание дезинфицирующими рас-
творами наружных поверхностей одежды, обуви, средств инди-
видуальной защиты, протирание дезинфицирующим раствором
открытых участков тела (лицо, шея, руки) -и мытье их водой.
Она носит характер временной меры и преследует цель унич-
тожения, удаления или фиксирования основной массы микро-
организмов, и таким образом уменьшает в определенной сте-
пени опасность вторичного инфицирования людей. Частичная
477
санитарная обработка населения проводится на дому и на
сборных эвакопунктах (СЭП) перед регистрацией документов
и посадкой на эвакотранспорт.
Полная санитарная обработка имеет целью полное уничто-
жение БС на одежде, обуви, средствах индивидуальной защиты,
поверхности тела и слизистых оболочек. Полное обеззаражива-
ние одежды, обуви не всегда должно быть связано непосред-
ственно с остальными элементами полной санитарной обработки
и может проводиться в более поздние сроки, ибо занимает
значительно больше времени по сравнению с обеззаражива-
нием кожных покровов и слизистых оболочек, задерживает
санитарную обработку. В этих случаях необходимо иметь
обменный фонд одежды и обуви.
Полной санитарной обработке подлежат личный состав объ-
ектовых формирований, рабочие, служащие и эвакуированное
население, личный состав формирований гражданской обороны
после выхода из очагов заражения, больные контагиозными ин-
фекциями при поступлении их в стационары и лица, находив-
шиеся в контакте с ними.
Организация и методы проведения частичной санитарной
обработки. В зависимости от конкретной обстановки, места на-
хождения зараженного населения и реальных возможностей,
объем и содержание частичной санитарной обработки могут
существенно варьировать.
При нахождении населения дома могут применяться следу-
ющие варианты частичной санитарной обработки:
— обмывание тела теплой водой с применением моющих
средств;
— протирание открытых участков тела (лицо, шея, руки)
дезинфицирующим раствором, или растворами моющих порош-
ков, или незараженной водой.
Во всех случаях целесообразно прополоскать полость рта
одним из растворов бактерицидных веществ (0,5 % хлорамин,
фурацилин 1:1000) или 2 % раствором гидрокарбоната натрия,
а при их отсутствии — свежепрокипяченной водой. Целесооб-
разно также сменить верхнюю одежду и нательное белье, про-
вести механическую очистку или протирание дезинфицирующим
раствором верхней одежды и обуви. Сменное белье для пред-
отвращения заражения следует хранить в полиэтиленовых па-
кетах или перед одеванием прогладить горячим утюгом.
Частичную санитарную обработку на СЭП проводят на спе-
циальных площадках, оборудуемых на открытой территории
или в помещении (в зависимости от метеорологических условий
и времени года), путем протирания дезинфицирующим раство-
ром одежды, обуви, средств индивидуальной защиты и откры-
тых участков тела в порядке само- и взаимопомощи.
Обеспечение имуществом площадок для частичной санитар-
ной обработки возлагается на начальников СЭП и председате-
478
лей эвакокомиссий, а методическое руководство — на медицин-
ских работников СЭП.
Для частичной санитарной обработки личного состава фор-
мирований гражданской обороны, работающих в очаге бакте-
риологического поражения, может быть использовано в виде
исключения содержимое противохимических пакетов.
Полную санитарную обработку населения, работающих смен
предприятий и личного состава формирований обеспечивают
следующие службы гражданской обороны: коммунально-техни-
ческая (КТС), продовольственного и вещевого снабжения
(ПВС), материально-технического обеспечения (МТО), объек-
товые команды.
Служба ПР и ПХЗ команды и звенья санитарной обработки
и обеззараживания одежды и обуви передает в распоряжение
КТС для ее усиления.
В задачу МС ГО входит развертывание санитарных про-
пускников при лечебно-профилактических учреждениях и при
ППЭО для санитарной обработки личного состава формирова-
ний МС ГО. На МС ГО возлагается также оказание методи-
ческой помощи другим службам гражданской обороны, на ко-
торые возложено проведение санитарной обработки.
Полную санитарную обработку и обеззараживание одежды
и обуви рабочих смен объектов организуют их штабы силами
объектовых формирований, которые развертывают временные
и стационарные обмывочные пункты на базе бытовок с исполь-
зованием оборудования объектов.
Оперативное руководство организаций и планирование са-
нитарной обработки возлагается на штабы гражданской оборо-
ны административных территорий.
Полная санитарная обработка людей проводится в стацио-
нарных и временных обмывочных пунктах (СОП и ВОП). СОП
развертывают на базе бань, санитарных пропускников, душе-
вых и бытовых объектов, а ВОП — в приспособленных помеще-
ниях или в палатках с использованием подвижных душевых и
дезинфекционных душевых установок. Все обмывочные пункты
для зараженных аэрозолями следует развертывать по единой
схеме, в соответствии с которой предусмотрен набор следую-
щих помещений (в порядке последовательности прохождения
санитарной обработки): регулировочный пост, площадка оро-
шения верхней одежды и обуви, раздевальная, обмывочная,
одевальня, а также таких вспомогательных помещений, как для
хранения мешков с зараженной одеждой для хранения обмен-
ного фонда одежды и обуви, медицинский пункт, комната ма-
тери и ребенка, комната личного состава обмывочного пункта,
хозяйственная кладовая, туалет. Помещения обмывочных пунк-
тов должны строго разделяться на «грязную» и «чистую» по-
ловины. К «грязной» половине относятся: регулировочный пост,
площадка орошения, раздевальная, обмывочная, склад для хра-
нения зараженной одежды,
479
В соответствии с требованиями противоэпидемического ре-
жима при работе в обмывочном пункте его личному составу
положена следующая защитная одежда:
— на регулировочном посту, площадке орошения,в разде-
вальне, складе зараженной одежды — противочумный костюм
первого типа или противохимический костюм с резиновыми пер-
чатками и противогазом;
— в обмывочной — противочумный костюм второго типа с
фартуком из полиэтиленовой пленки или клеенки и респирато-
ром-лепестком типа ШБ-2;
— в одевальной медицинского пункта, комнате матери и
ребенка — противочумный костюм третьего типа с ватно-марле-
вой маской (респиратором).
Регулировщик распределительного поста направляет людей
на санитарную обработку, руководствуясь принципом очеред-
ности. В первую очередь направляют организованные детские
коллективы и женщин. На площадке орошения проводится об-
работка верхней одежды и обуви дезинфицирующим раствором
или в крайнем случае водой. Перед входом в раздевальную
подошвы обуви тщательно протирают о коврик, обильно смо-
ченный дезинфицирующим раствором.
В раздевальной зараженные сдают документы и ценные ве-
щи, которые регистрируют в журнале, укладывают в полиэтиле-
новые пакеты и направляют на обеззараживание. Затем заражен-
ных раздевают, не снимая средств индивидуальной защиты
органов дыхания. Одежду и обувь укладывают в пронумерован-
ные мешки. Мешки после обработки снаружи дезинфицирую-
щим раствором отправляют на склад зараженной одежды для
временного хранения или непосредственно на станцию обезза-
раживания одежды (СОО). Зараженные после снятия средств
индивидуальной защиты в порядке само- и взаимопомощи про-
водят смачивание волосистых частей головы и протирание от-
крытых кожных покровов ветошью, смоченной дезинфицирую-
щим раствором (2 % раствора хлорамина, 0,6 % раствором
ДТСГК, 3% раствором перекиси водорода или пергидроля).
Противогазы и респираторы протирает обслуживающий персо-
нал одним из указанных растворов и передает в одевальню.
Ватно-марлевые маски помещают в бак с дезинфицирующим
раствором. При входе в обмывочную каждый получает мочал-
ку, губку и моющие средства. Вначале тщательно моют руки,
затем намыливают и смывают поверхность тела.
После обмывания зараженные проходят в одевальню, где
производится обработка слизистых оболочек глаз, носа и поло-
сти рта. В глаза закапывают по 5 капель одного из следующие
растворов: 1 % раствор иодинола, смеси антибиотиков (стреп-
томицин и окситетрациклин с содержанием в 1 мл 200000 ЕД
каждого или других антибиотиков широкого спектра действия),
1 % раствора нитрата серебра, 1 % раствора колларгола пли
протаргола, 2 % раствора гидрокарбоната натрия. Для обра-
480
ботки слизистых оболочек носа (промывание) и полости рта
(прополаскивание) рекомендуются растворы 1 % перекиси во-
дорода, фурацилина или этакридина лактата 1:1000; 0,5 %
раствора хлорамина, 2 % раствор гидрокарбоната натрия.
В одевальне выдают одежду и обувь после обеззараживания
или из обменного фонда, документы, средства индивидуальной
защиты органов дыхания.
Обмывочный пункт на 10 душевых мест обслуживается как
минимум штатом, состоящим из 13 человек: начальника, меди-
цинской сестры, 2 раздевальщиков, 1—2 душеров, 2—4 дезин-
фекторов, 2 одевалыциков, кладовщика, регулировщика, связ-
ного.
Обеззараживание одежды, обуви и средств индивидуальной
защиты, в зависимости от конкретной ситуации и возможно-
стей, проводятся: камерным методом; газовым способом в при-
способленных камерах, емкостях, помещениях и др.; кипяче-
нием; замачиванием в растворах дезинфектантов; во время
стирки в стиральных машинах. В условиях очага бактериаль-
ного поражения более целесообразно применение газового ме-
тода. Для этой цели рекомендуются: окись этилена, криокспд,
карббксид и ОКЭМБ (смесь окиси этилена и бромистого мети-
ла). Большинство из этих веществ, особенно ОКЭМБ, обладает
высокими бактерицидными, спорицидными, вирулицидными,
фунгицидными и дезинсекционными свойствами, а также боль-
шой диффундирующей способностью. Ими можно обеззаражи-
вать одежду и обувь из любых материалов, деньги, документы.
Возможно также обеззараживание вещей и одежды парами
формальдегида в полиэтиленовых мешках при комнатной тем-
пературе. Наиболее реальным методом обеззараживания доку?
ментов является газовый — ОКЭМБ в полиэтиленовых мешках
при дозировке 2 мкл препарата на 1 л объема при температуре
35 °C в течение 1ч.
В связи с тем, что возможности по дезинфекции станций
обеззараживания одежды на базе дезинфекционных камер и
прачечных ограничены, следует ориентироваться на широкое
использование промышленных технологических установок в ка-
честве дезинфекционных камер, после их соответствующего
приспособления [агрегаты для запарки картофеля и кормов,
сушильные печи для сушки древесины и обжига кирпича, за-
правочные котлы (автоклавы) для силикатного кирпича и др.].
Станции обеззараживания одежды (СОО) могут разверты-
ваться в специально предназначенных для этой цели помеще-
ниях, а также на базе технологических установок, приспособ-
ленных под дезинфекционные камеры, прачечных, имеющих бу-
чильные установки и механическое стиральное оборудование.
ССО должны иметь «чистую» и «грязную» половины с отдель-
ными входами и возможность поточной обработки зараженной
одежды и обуви. К «грязной» половине относятся: приемное от-
деление (помещение) для зараженной одежды и загрузочная
481
дезинфекционного камерного отделения. В «чистую» половину
входят: разгрузочная дезинфекционного камерного отделения,
кладовая для обеззараженной одежды и обуви, кладовая ин-
вентаря и расходных материалов, комната личного состава
СОО. Для работы на «грязной» половине личному составу СОО
положен противочумный костюм I типа, на «чистой»—IV типа
с брезентовыми рукавицами.
Штат и табель оснащения СОО в каждом конкретном слу-
чае будет зависеть от объема и характера базового учрежде-
ния, поскольку комплектуются станции за счет личного состава
учреждений, на базе которых развертываются. Имуществом,
мебелью и инвентарем они оснащаются также за счет этих
учреждений.
Глава 2
ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ
МЕРОПРИЯТИИ
В комплексе противоэпидемических мероприятий в очаге
поражения БС дезинфекция местности, транспорта, производ-
ственных и жилых помещений, воды, продовольствия и фура-
жа, а также предметов ухода за больными и их выделений
занимает ведущее место. Решением начальника гражданской
обороны для проведения дезинфекционных мероприятий могут
привлекаться сельскохозяйственная, ветеринарная, противопо-
жарная службы и техника.
В районах обнаружения признаков применения БС в первую
очередь обеззараживается местность предприятий народного
хозяйства, продолжающих работу, проходы от убежищ и укры-
тий, негерметизированные помещения, район пунктов управле-
ния гражданской обороны, транспорт, предназначенный для
эвакуации и рассредоточения, пункты сбора и посадки рассре-
дотачиваемых рабочих смен и эвакуируемого населения, основ-
ные проезжие магистрали, лечебные учреждения. При этом
дезинфекция рабочих мест осуществляется самими рабочими.
Дезинфекция проезжих магистралей, проходов и другой терри-
тории — специальными формированиями коммунально-техниче-
ской службы. Обеззараживание на предприятиях и учрежде-
ниях, в том числе и лечебных, проводится объектовыми
формированиями и персоналом объекта.
При появлении массовых заболеваний среди населения дез-
инфекционные мероприятия организуют и проводят дезинфек-
ционные станции и дезинфекционные отделы СЭС. На дезин-
фекционные учреждения возлагается организация проведения
эвакуации больных и с подозрением на заболевание; проведе-
ние заключительной дезинфекции в очаге, проведение профи-
лактической дезинфекции (хлорирование воды в колодцах, ре-
462
зервуарах; борьба с мухами в местах выплода и в помещениях;
борьба с грызунами в населенном пункте). Объем работы по
дезинфекции в очагах поражения значительно увеличивается по
сравнению с аналогичным периодом применения противником
БС. Это вызывает большие трудности в осуществлении и орга-
низации текущей, заключительной и профилактической дезин-
фекции, поэтому в планах предусматривается выделение СЭС
дополнительных сил и средств (людей, транспорта, защитной
одежды и дезинфектантов) за счет других служб гражданской
обороны (ветеринарная, противопожарная и др.).
Для укрепления очаговой дезинфекции и санитарного про-
пускника необходимо предусмотреть перевод дезинструкторов,
дезинфекторов из отдела профилактической дезинфекции на
госбюджет (эпидемиологический фонд). Санитарным пропуск-
никам при необходимости придают подвижные дезинфекцион-
ные камеры и душевые установки. Устанавливают круглосуточ-
ный график работы в отделе очаговой дезинфекции и санитар-
ных пропускниках.
Эвакуацию больных, контактных и проведение заключитель-
ной дезинфекции осуществляют соответствующие подразделе-
ния. Основным принципом работы этих подразделений является
эвакуация и дезинфекция из единого центра, который представ-
ляет СЭС или дезинфекционная станция. Это позволяет в зна-
чительной степени сократить время обслуживания очага и
повысить оперативность проведения первичных противоэпиде-
мических мероприятий.
Главными структурными подразделениями являются эвако-
дезинфекционные отделы при городских СЭС, эвакодезинфек-
ционные отделы при дезинфекционных станциях и эвакодезин-
фекционные группы при участковых больницах. В каждом
подразделении необходимы диспетчерские, отдельные группы по
эвакуации больных, контактных, проведению заключительной
дезинфекции.
Для бесперебойной работы СЭС выделяется транспорт из
других учреждений и организаций, в группы по эвакуации —
медицинские сестры из лечебно-профилактических учреждений.
Общее руководство работой подразделений осуществляется
врачом-эпидемиологом.
Своевременное и качественное выполнение дезинфекционных
мероприятий зависит от наличия достаточного количества дез-
инфекционных средств. С этой целью в лечебно-профилактиче-
ских, санитарно-противоэпидемических учреждениях и снабжен-
ческих организациях необходимо создавать запасы. Дезинфек-
ционные станции, СЭС должны иметь запас дезинфицирующих
средств на 10 дней (из расчета 1,5 кг на один очаг кишечных
инфекций).
При всех инфекционных заболеваниях, особенно при каран-
тинных, большое значение придается профилактической
дезинфекции. До возникновения заболеваний население,
483
кроме хлорамина, хлорной извести, фенола, лизола, может ис-
пользовать моющие и чистящие средства, содержащие бакте-
рицидные добавки. В хозяйственных магазинах продают пасты
«Восточная», «Паста дезинфицирующая», «Санита», «Хозяйка»,
«Чистота»; жидкость «Дезинолис» и порошки «Блеск», «Дезин-
фект», «ПЧД», «Посудомой», «Уральский», «Модези», «Белка»,
«Дихлор-1», «Дихлор-2», «Белизна».
Заключительная дезинфекция в очагах проводит-
ся после госпитализации больного или после его смерти. Вы-
полняют заключительную дезинфекцию как в очагах, так и в
лечебно-профилактических учреждениях, изоляторах и др.
бригады дезинфекционных учреждений: дезинфекционных стан-
ций или дезинфекционных отделов СЭС.
Текущая дезинфекция является обязательным про-
тивоэпидемическим мероприятием при многих инфекционных
заболеваниях. Она включает выполнение санитарно-гигиениче-
ских мероприятий в очаге и обеззараживание различных объ-
ектов внешней среды, а также выделений (фекалии, моча, мок-
рота и др.).
В госпитале для больных и с подозрением на заболевание,
а также в изоляторе дезинфекционные мероприятия проводит
обслуживающий персонал, в обсерваторе — сами обсервиру-
емые.
В квартирных очагах текущую дезинфекцию проводят с мо-
мента выявления инфекционного больного до его госпитализа-
ции или до выздоровления в случае лечения на дому.
Медицинский работник (врач, фельдшер), выявивший ин-
фекционного больного, назначает лечение и одновременно ор-
ганизует текущую дезинфекцию на дому, т. е. инструктирует
больного и членов семьи о правилах содержания и мерах пред-
упреждения заражения окружающих. Для больного необхо-
димо выделить специальную постель, полотенце, предметы ухо-
да, посуду для питья и пищи. Все эти предметы хранят отдель-
но, белье собирают и стирают отдельно от белья членов семьи.
Большое значение имеет соблюдение чистоты в помещениях и
местах общего пользования.
В очаге инфекционного больного для обеззараживания ок-
ружающих объектов и поверхностей широко применяют физи-
ческие методы дезинфекции. Например, при кишечных инфек-
циях (инфекционный гепатит, дизентерия и др.) горячую воду,
кипячение используют для дезинфекции белья, посуды, игру-
шек, уборочного материала, предметов ухода за больными
и др. Выделения больного (фекалии, мочу, рвотные массы) за-
ливают крутым кипятком в 3—5-кратном количестве по отно-
шению к фекалиям, закрывают крышкой и через 1 ч выливают
в канализацию. Посуду после опорожнения промывают горячей
водой (температура 70—90 °C) и ставят на лист бумаги, кото-
рую часто меняют. Белье нательное и постельное, полотенца,
носовые платки и др, погружают в 2% раствор любого ста-
484
рального порошка или гидрокарбоната натрия и кипятят в те-
чение 15 мин, после чего стирают обычным способом. Посуду
чайную, столовую, игрушки моют горячей водой с мылом, гор-
чицей или 2 % раствором гидрокарбоната натрия, затем по-
гружают в кипяток. Один раз в сутки посуду кипятят в 2 %
растворе гидрокарбоната натрия в течение 15 мин с момента
закипания. Ветошь для мытья посуды также необходимо обез-
зараживать после каждого использования путем кипячения в
мыльном или растворе гидрокарбоната натрия.
Чистку постельных принадлежностей (матрацы, подушки,
одеяла) и верхней одежды проводят пылесосом или влажной
щеткой с последующим проглаживанием горячим утюгом через
влажную ветошь. Целесообразно матрац закрыть клеенкой.
В квартире, где находится больной, предметы обстановки,
ручки дверей, пол и др. не менее 2 раз в сутки протирают или
моют горячей водой с добавлением мыла или любого моющего
средства. Предметы обстановки протирают ветошью, увлаж-
ненной «Полиролью» или «Глянцем», вазелиновым маслом или
керосином. Большое внимание уделяют туалетам (канализован-
ные и неканализованные), в которых пол, наружные поверхно-
сти унитаза и стульчак ежедневно моют горячей водой с мы-
лом или любым моющим средством. Выделяют ветошь для про-
тирания ручек дверей туалета и спускового бачка. Ветошь, ко-
торой пользуются для уборки помещения, туалета, обеззаражи-
вают путем кипячения в течение 15 мин в растворе моющего
средства.
Одним из самых активных факторов передачи кишечных
инфекций являются руки больного и окружающих его лиц.
Правильное мытье рук проточной водой с двукратным намыли-
ванием, и одновременное обмывание крана с мылом, обеспечи-
вает достаточно эффективное обеззараживание.
Различные объекты, окружающие больного, могут быть
обеззаражены растворами химических дезинфицирующих
средств. В очагах кишечных инфекций бактериальной природы
(холера, брюшной тиф, дизентерия, сальмонеллезы) применяют
хлорактивные препараты: 1 % раствор хлорной извести, 1 %
раствор хлорамина, 0,5 % раствор ДТСГК (двутретиосновная
соль гипохлорита кальция) и 3 % раствор лизола (для обезза-
раживания выделения 5 % раствор лизола). В кишечных оча-
гах вирусной природы (гепатит) применяют 3 % раствор хлор-
ной извести и хлорамина и 1 % раствор ДТСГК. Экспозиция
колеблется от 30 мин до 1 ч в зависимости от концентрации
препарата.
члфекалии обеззараживают путем добавления к ним воды и
сухой хлорной извести из расчета 200 г/л или ДТСГК— 100 г/л.
После тщательного перемешивания выдерживают 1ч. Посуду
из-под выделений после опорожнения погружают в один из ука-
занных выше растворов на 30—60 мин, после чего моют водой.
При обеззараживании белья применяются только растворы
485.
хлорамина в количестве 4 л/кг сухого белья (1 % раствор хлор-
амина— экспозиция 1 ч, 3 % раствор — 30 мин). Уменьшение
количества раствора на 1 кг белья не обеспечивает обеззара-
живания. Белье, загрязненное выделениями, предварительно
отстирывают в одном из растворов, а затем замачивают в нем
на 3—4 ч. Другие объекты — постельные принадлежности, по-
суду, предметы ухода за больными, игрушки, помещение, туа-
летные и др., обеззараживают теми же способами, что и при
использовании физических методов (протирание, промывание,
погружение в растворы хлорной извести, хлорамина или
ДТСГК). Обеззараживание ветоши для мытья посуды и убо-
рочного материала требует увеличения экспозиции до 1 ч при
3 % растворе хлорамина и до 2 ч при использовании 1 %
раствора.
В очагах инфекций дыхательных путей бактериальной и ви-
русной природы, кроме натуральной оспы и туберкулеза, те-
кущую дезинфекцию проводят так же, как и при кишечных
инфекциях: физическими методами или растворами химических
препаратов по режиму дезинфекции при кишечных инфекциях
бактериальной природы. Обеззараживанию подлежат выделе-
ния больного, носителя (мокрота, ополоски, рвотные массы),
посуда из-под выделений, плевательница, ночной горшок, суд-
но, посуда столовая и чайная, игрушки, остатки пищи и смыв-
ные воды после мытья посуды, белье, помещение больного,
предметы обстановки, уборочный материал.
При заболевании натуральной оспой или при подозрении на
заболевание больного госпитализирует бригада эвакуаторов на
санитарном транспорте. Лиц, находившихся в непосредственном
общении с больным, а также имевших контакт с бельем и ве-
щами больного, эвакуируют отдельным транспортом. Учитывая
особо опасный характер инфекции, дезинфекционные меропри-
ятия проводят с соблюдением всех требований соответствую-
щих инструкций и документов. Заключительную дезинфекцию
в очаге выполняет бригада дезинфекционной станции или СЭС
немедленно после отправления больного в больницу. Бригадой
руководит врач.
В том случае, когда заболевание имеет сложную клиниче-
скую картину и врач или фельдшер затрудняется сразу поста-
вить диагноз, текущую дезинфекцию в очаге проводят по ре-
жиму, соответствующему спорообразующим инфекциям. Теку-
щая дезинфекция в данном случае проводится так же, как и
заключительная. До проведения дезинфекции в помещении
уничтожают мух, используя инсектицидные аэрозольные бал-
лоны или 3 % водный раствор хлорофоса. Перевязочный мате-
риал (вата, компрессная бумага, бинты, тампоны и др.), твер-
дые остатки пищи после больного, мусор и малоценные пред-
меты собирают в специальную посуду и немедленно уничто-
жают сжиганием или кипятят в 2 % растворе гидрокарбоната
натрия в течение 60 мин,
486
Жидкие остатки пищи больного кипятят в течение 60 мин
в закрытой посуде, после чего спускают в канализацию, а при
отсутствии таковой — в дворовую уборную или помойную яму.
Посуду больного для питья и еды каждый раз после исполь-
зования кипятят в 2 % растворе гидрокарбоната натрия в те-
чение 60 мин или погружают в 1 % активированный раствор
хлорамина на 60 мин или в горячий (температура 50 °C) 3 %
раствор перекиси водорода с 0,5 % моющего средства «Про-
гресс» на 40 мин, по окончании экспозиции посуду моют в од-
ном из указанных растворов, а затем ополаскивают ее в чи-
стой воде.
Грязное белье больного (нательное и постельное), халаты
и верхнюю одежду окружающих и ухаживающих за больными
обеззараживают на месте путем замачивания в теплом раство-
ре бельевой соды, медленно нагревая, доводят до кипения и
кипятят в течение 60 мин. Замачивают в одном из дезинфици-
рующих растворов: 1 % активированном растворе хлорамина,
экспозиция 2 ч; 0,2 % растворе формальдегида в смеси с 0,2 %
раствором мыла или 0,2 % ОП-Ю при температуре 60°С и экс-
позиции 60 мин; 3 % растворе перекиси водорода с 0,5 % рас-
твора моющего средства «Прогресс» при температуре 50 °C и
экспозиции 40 мин. Расход дезинфицирующих растворов на 1 кг
белья 5 л. Если невозможно осуществить дезинфекцию перечис-
ленными выше способами на месте, вещи упаковывают в плот-
ную тару и отправляют на дезинфекционный пункт для обезза-
раживания в паровой или пароформалиновой камере.
Носильные вещи больного, которыми он пользовался в тече-
ние 2—3 нед до заболевания и в момент заболевания, и все
другие вещи, соприкасавшиеся с этими вещами или самим
больным, упаковывают в плотную тару и направляют для ка-
мерного обеззараживания, где обрабатывают по пароформали-
новому методу; норма расхода формалина 250 мкл/м3 камеры,
температура 58—59°C, экспозиция 2'/г я. При обработке по
паровоздушному методу температура 97—98 °C, экспозиция
45 мин.
Овчинно-шубные изделия, искусственный мех обеззаражи-
вают в пароформалиновых камерах.
Изделия из синтетических тканей погружают в горячий (тем-
пературы 60 °C) 0,2 % раствор формальдегида на 60 мин, при
добавлении поверхностно-активных веществ ОП-7 или ОП-10.
Соотношение массы вещей и дезинфицирующего раствора дол-
жно быть 1:5. При дезинфекции изделий из капрона следят за
полным погружением их в дезинфицирующий раствор, не допу-
ская всплывания.
Постельные принадлежности больного (подушки, матрацы,
ватные и шерстяные одеяла, прикроватные коврики и др.) упа-
ковывают в плотную тару, смоченную в дезинфицирующем
растворе, и направляют в паровую камеру для дезинфекции
при температуре ПО—111 °C в течение 40 мин или в парофор-
487
малиновую для дезинфекции при температуре 62—63 °C, рас-
ходе формалина 250 мкл/м3 камеры и экспозиции 2*/2 ч.
Помещение, где находился больной (пол, стены, двери)',
предметы обстановки и другие поверхности ежедневно не реже
3 раз в день обеззараживают путем двукратного протирания
одним из следующих растворов: 6 % раствором перекиси водо-
рода с 0,5 % моющего средства «Прогресс»; горячим (темпера-
тура 60 °C) 5% раствором формальдегида с добавлением 5%
мыла; 2 % осветленным активированным раствором двутрети-
основной соли гипохлорида кальция (10 г активного хлора и
1,25 г аммиака или 5—10 г сульфата аммония в 1 л воды);
4 % активированным раствором хлорамина (40 г хлорамина и
1,25 г аммиака или 5—10 % хлорида или сульфата аммония в
1 л воды).
Выделения больного (кал, мокрота, рвотные массы) смеши-
вают с сухой хлорной известью или с двутретиосновной солью
гипохлорита кальция в пропорции 2:1 и тщательно перемеши-
вают их. В таком виде выделения оставляют на 2 ч в закрытой
посуде, после чего выливают в канализацию или в дворовую
уборную. Посуда для сбора выделений должна быть эмалиро-
ванной или фаянсовой с плотно закрывающейся крышкой.
К моче добавляют сухую хлорную известь из расчета 100 г/л
мочи или ДТСГК 50 г/л мочи, время контакта 2 ч.
Ночные горшки, мочеприемники, подкладные судна, плева-
тельницы освобождают от выделений и опускают в специальный
хорошо закрывающийся бак с осветленным раствором 20.%
хлорной извести или в 15 % раствор двутретиосновной соли
гипохлорита кальция на 60 мин или в 6 % раствор перекиси
водорода при температуре 60 °C, экспозиция 60 мин, а затем
тщательно промывают горячей водой.
Для обслуживания каждого больного должна быть выде-
лена посуда для сбора выделений.
Надворные уборные, мусорные ящики, помойные ямы обиль-
но орошают 20 % хлорно-известковым молоком 2 раза с интер-
валом в 3 ч. Содержимое их засыпают сухой хлорной известью
с целью предупреждения залета мух. Оставшийся после дезин-
фекции мусор, малоценный уборочный материал (тряпки, ме-
телки и др.) сжигают.
Обеззараживание территории
При необходимости обеззаразить участки территории про-
мышленных предприятий, железнодорожных станций, проходы,
проезды и др. пользуются одним из следующих средств: хлор-
но-известковым молоком (10—20 %), экспозиция соответственно
60 и 30 мин; ДТСГК (5—10% раствор),экспозиция 60—30мин;
неразведенным раствором гипохлорита натрия, экспозиция
60 мин, лизолом (8 % раствор), экспозиция 2 ч; нафтализо-
лом (10% раствор), экспозиция 2 ч (норма расхода рас-
488
творов 0,5 л/м2); отходами или полупродуктами местной про-
мышленности, содержащими в своем составе: фенол (3 % рас-
твор), крезол (3% раствор), хлорактнвные соединения (1 %
раствор), кислоты (4 % раствор), щелочи (2 % раствор), ПАВ
анионного типа в композиции с кислотами в соотношении 1:1
или 1:0,5 в концентрации не менее 1%, органические пере-
кисные соединения в концентрации 2%, перекись водорода
(3% раствор), формальдегида (3% раствор), экспозиция
60 мин. Норма расхода 1,5 л/м2.
Для предупреждения заражения людей вторичными аэрозо-
лями применяют дождевание водой больших площадей и строе-
ний.
Грунтовые переходы перепахивают или перекапывают. При
этом поверхностный (до 20 см) зараженный слой грунта под-
нимают и переворачивают зараженной стороной вниз, закапы-
вая находящееся на нем БС. Можно также снимать слой поч-
вы не менее 3—4 см, снега 20—25 см. Снятый зараженный слой
земли (снега) вывозят в отведенное место или закапывают в
яму, предварительно обеззаразив их путем заливания хлорно-
известковым молоком (грунт) или засыпав сухой хлорной из-
вестью (снег). Территория, засыпанная рыхлым снегом, не ис-
пользуемая людьми, дезинфекции не подлежит, снег сгребают,
сметают в кучи и оставляют до весны или вывозят. После вы-
воза снега освобожденную поверхность засыпают сухой хлор-
ной известью или ДТСГК«
Серия АБ №00327’
фамилия
..........ИМЯ...
........отчество
Возраст.
Адрес:
М Ж
«
19
..ч.....,.м.
дата и час. поражения
Диагноз:
Оказана медицинская помощь:
Нуда эвакуирован.-
....»..............I?....г.
дата заполнения карточки
помощь
Серия АБ №00327
фамилия,имя й отчество*
- I
дата^ичас Адрес:
[поражения.......
| Характер поражения Локализация Медпомощь
1.Ранение: а) мягких тканей | б) с повреждением “ кости 2.Ожог 3.Закрытое повреждение: | а) кости б) внутренних органов в)контузия 14.Обморожение 15.Поражение ОВ |б.Облучение J 7.Инфекция в.Другие заболевания череп лицо-челюсть глаза шея грудь живот таз позвоночник суотав конечность: верхняя нижняя Жгут« » ч. м, дата и час наложения иммобилизация новокаиновая блокада переливание крови антибиотики антидоты сан.обработка Сыворотки: а)противостолбняч- ная (доза) б)
Диагноз и дололнит.сведения о медпомощи
М
....(возраст] Ж
Эвакуация
пешком сидя лежа Транспорт: автомобиль- ный воздушный железнодо- рожный водный в сопровож- дении
1 направляется
«....».........19 г... час. мин.
....дата й*час*оказ^
Специальная помощь пораженному ОВ
фамилия
врача
и штамп
1 учреждения
Оборотная сторона
Специальные рекомендации врача Записи следующих этапов эвакуации
Уточненный диагноз, наименование этапа п фамилия сортиру- ющего врача Дата и часы Оказана медицин- ская помощь (указать, что именно) Куда напра- вляет- ся
прибытия выбытия
Исход « > 19
наименование лечебного учреждения
фамилия врача
Особые замеча*
ния
491
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Ленин В. И. Поли. собр. соч., т. 38, с. 359,
Ленин В. И. Поли. собр. соч., т. 39, с. 46.
Алтунин А. Г. Формирование гражданской обороны в борьбе со стихийными
бедствиями. — М.: Стройиздат, 1976.
Вишневский А. А., Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, 3-е изд. — М.:
Медицина, 1975.
Военно-медицинская подготовка / Под ред. Д. Д. Кувшинского, 2-е изд. — М.:
Медицина, 1975.
Гоголев М. И. Организация работы санитарных дружин в очагах пораже-
ния.— М., 1981.
Егоров П. Т., Шляхов И. А., Алабин Н. И. Гражданская оборона, 3-е изд. М.:
’ Высшая школа, 1977.
Ильин Л. А. Основы защиты организма от воздействия радиоактивных ве-
ществ.— М.: Атомиздат, 1977.
Каракчиев Н; И. Токсикология ОВ и защита от оружия массового пораже-
ния.— Ташкент: Медицина, 1973.
Королев Р. В. Санитарно-химическая экспертиза воды п пищевых продук-
тов.—М.: Медицина, 1971.
Котлуков К Г., Оглоблин К. С., Сигилевский А. И. От МПВО — к граждан-
ской обороне. — М.: Атомиздат, 1969.
Медицинская служба гражданской обороны (пособие для врачей)/ Под ред.
акад. АМН СССР Ф. Г. Кроткова. — М.: Медицина, 1975.
Мешков В. В. Поражающие свойства ядерного оружия. — В кн.: Медицинская
служба ГО. / Под ред. Ф. Г. Кроткова. М.: Медицина, 1975, с. 5—42.
Мешков В. В. Основные задачи медицинской службы гражданской обороны. —
Фельдш. и акуш., 1976, № 8, с. 37—44.
Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. I
и 35. — М.: Медгиз, 1949.
Очерки истории советской военной медицины./ Под ред. Д. Д. Кувшинского
и А. С. Георгиевского. Л.: Медицина, 1968.
Ошеров С. А., Заостровцев И. Т, Учебное пособие по медицинской службе
гражданской обороны. — М.: Медицина, 1973.
Подготовка невоеннзированных формирований и учреждений МС ГО/ Под ред.
В. И. Михайлова. — М.: Медицина, 1977.
Петровский Б. В. Успехи советского здравоохранения за годы девятой пяти-
летки. — М.: Медицина, 1976.
Поляков В. А., Хромов Б. М. Хирургическая помощь па этапах эвакуации ме-
дицинской службы гражданской обороны. — М.: Медицина, 1969.
Руководство по медицинским вопросам противорадиационной защиты/ Под
ред. А. И. Бурназяна. — М.: Медицина, 1975.
Руководство по травматологии для МСГО / Под ред. А. И. Казьмина.—г М.:
Медицина, 1978.
Руководство по токсикологии отравляющих веществ / Под ред. акад.
АМН СССР С. Н. Голикова. — М.: Медицина, 1972.
Смирнов Е. И. Война и военная медицина. — М.: Медицина, 1976.
Стройков Ю. Н. Медицинская помощь пораженным отравляющими вещества-
ми. — М.: Медицина, 1970.
492
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие « ..................................................... з
Часть I
МЕДИКО-ТАКТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВ ПОРАЖЕНИЯ
Глава 1. Медико-тактическая характеристика очага ядерного пораже-
ния. Проф. В. В. Мешков............................................ 7
Характеристика потерь среди населения в очаге ядерного поражения 22
Главр 2. Медико-тактическая характеристика очага химического пора-.
жения. Академик АМН СССР С. И. Голиков, проф.
Ю. Н. Стройков .................. 24
Методы индикации отравляющих веществ в воде и пищевых продук-
тах ........................................................... 32
Методы индикации отравляющих веществ в пищевых продуктах, осу-,
ществляемой с помощью ПХР-МВ................................... 35
Глава 3. Медико-тактическая характеристика очага бактериологическо-
го (биологического) поражения. Докт. мед. наук А. М. Мяс-
ненко ............................................................. 37
Характеристика бактериологического (биологического) оружия и его
поражающие свойства........................................... 37
Способы применения бактериологического (биологического) оружия 40
Характеристика очага бактериологического поражения...............41
Особенности развития эпидемического процесса в очаге бактериоло-
гического поражения . .......................................... 43
Возможные санитарные потери среди населения в очаге бактериоло-
гического поражения ............................................ 44
Часть II
ПРОТИВОРАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА НА ТЕРРИТОРИИ СЛЕДА
РАДИОАКТИВНОГО ОБЛАКА
Глава 1. Виды радиационных воздействий на человека на территории
следа радиоактивного облака и закономерности развития ра-
диационных поражений. Канд. мед. наук О. В. Попов ... 48
Факторы радиационного воздействия на территории следа радиоак-
тивного облака ............................................. 51
Закономерности развития лучевых поражений человека............ 57
Глава 2. Оценка радиационной обстановки и противорадиационная за-
щита на территории следа радиоактивного облака. Канд. мед.
наук О. В. Попов, В. Н. Шокун . ..................................62
Прогнозирование радиационной обстановки.................. . 62
Прогнозирование возможных доз облучения..................... 64
Оценка радиационной обстановки на территории зараженной мест-
ными радиоактивными выпадениями............................... 68
Организация противорадиационной защиты на территории следа ра-
диоактивного облака........................................... 74
Защита от внешнего гамма-излучения............................ 76
Защита от внутреннего облучения ......................... . 85
Химическая профилактика поражающего действия ионизирующего
излучения..................................................... 89
Часть III
ОРГАНИЗАЦИЯ И ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ
ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ
Глава 1. Задачи медицинской службы гражданской обороны и основы
лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных. Проф.
В. В. Мешков........................................... 91
Основные задачи медицинской службы гражданской обороны 91
493
Принципы организации медицинской службы гражданской обороцы 99
Основы лечебно-эвакуационного обеспечения населения, пострадав-
шего от оружия массового поражения......................... 108
Глава 2. Медицинское обеспечение эвакуируемого и рассредотачивае-
мого городского населения. И. А. Качанов, В. М. Розенцвейг 139
Глава 3. Медицинское обеспечение населения на территории следа ра-
диоактивного облака. И, И. Бурлинов........................... 142
Организация медицинской помощи и лечение пострадавшего насе-
ления на территории следа радиоактивного облака............ 142
Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия на
территории следа радиоактивного облака..................... 146
Глава 4. Организация развертывания и работы отряда первой меди-
цинской помощи. Канд. мед. наук А. Ф. Коврижных, канд.
мед. наук Б. Ф. Хаванский..................................... 149
Организация работы отделений отряда в очаге ядерного поражения 150
— Первая врачебная помощь..................................... 155
— Техника выполнения основных лечебно-профилактических мероприя-
тий в отряде первой медицинской помощи. Доцент П. Б. Ависов . . 158
Глава 5. Организация специализированной медицинской помощи и ра-
боты лечебных учреждений больничной базы медицинской
службы гражданской обороны. В. И. Михайлов, проф.
В. В. Мешков ................... 186
Организационные основы оказания специализированной медицинской
помощи................................................ . 186
Управление больничной базы................................ 197
Организация развертывания и работы лечебных учреждений меди-
цинской службы гражданской обороны........................ 200
Глава 6. Основы управления силами и средствами медицинской служ-
бы гражданской обороны. В. М. Розенцвейг.......................223
Глава 7. Организация медицинского снабжения в системе медицинской
службы гражданской обороны. Доцент С. И. Ладыгин . . . 226
Часть IV
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕННЫХ ЯДЕРНЫМ
И ХИМИЧЕСКИМ ОРУЖИЕМ
Глава 1. Средства и методы оказания первой медицинской помощи . . 240
Средства оказания первой медицинской помощи. М. И. Гоголев 240
Методы оказания первой медицинской помощи. П. Б. Ависов,
М. И. Гоголев.............................................. 245
Медицинская и санитарная техника. Доцент П. Б. Ависов .... 255
Глава 2. Основные принципы оказания хирургической помощи пора-
Хирургическая помощь при ранениях вторичными снарядами ядер-
ного взрыва. Доцент П. Б. Ависов................................267
Хирургическая помощь при комбинированных радиационных пора-
жениях. Проф. В. А. Поляков.....................................270
Глава 3. Профилактика и лечение травматического шока на этапах
медицинской эвакуации. Доцент П. Б. Ависов.........................278
Глава 4. Оказание медицинской помощи обожженным и их лечение на
этапах медицинской эвакуации. Проф. В. К- Сологуб . . . 288
Классификация, диагностика, клиника термических ожогов .... 288
Оказание медицинской помощи обожженным и их лечение . . . 294
Особенности оказания первой врачебной помощи детям и лицам по-
жилого и старческого возраста ................................. 297
Специализированная медицинская помощь обожженным................298
Анестезиологическое обеспечение эвакуации, перевозок и оперативных
вмешательств у тяжело обожженных................................305
Глава 5. Синдром длительного раздавливания мягких тканей. Акаде-
мик АМН СССР М. Й. Кузин ............ 306
Патогенез ..................................................... 308
49Ф
Клиническая картина........................................... 310
Лечение . .................................................... 313
Глава 6. Клиника, диагностика и медицинская помощь на этапах эва-
куации медицинской службы гражданской обороны при по-
вреждениях конечностей, головы, шеи, позвоночника, груди,
живота и таза. Член-кярр. АМН СССР Б. Д. Комаров, канд.
мед. наук Б. Ф. Казанский........................................320
Повреждение костей конечностей и суставов......................320
Повреждения кисти............................................ 322
Повреждения шеи............................................... 324
Повреждения позвоночника и спинного мозга......................325
Повреждения груди.................,............................326
Повреждения живота............................................ 332
Повреждения таза.............................................. 338
Глава 7. Заболевания внутренних органов у пораженных ударной вол-
ной ядерного взрыва. Проф В. Н. Козловский.......................339
Лечение на этапах медицинской эвакуации....................... 342
Глава 8. Лучевая болезнь и основные принципы организации лечебных
мероприятий пораженным с радиационной патологией.
Проф. А. К. Гуськова............................................ 343
Глава 9. Переливание крови, ее компонентов, препаратов и кровезаме-
нителей. Академик АМН СССР О. К. Гаврилов........................360
Трансфузионные средства, применяемые в отрядах первой медицин-
ской помощи и лечебных учреждениях медицинской службы граж-
данской обороны................................................363
Показания к трансфузионной терапии и основы изосерологии в от-
рядах первой медицинской помощи и лечебных учреждениях меди-
цинской службы гражданской обороны............................ 375
Основы изосерологии........................................... 378
Гемотрансфузионные осложнения и их лечение.................... 380
Глава 10. Анестезия и реанимация на этапах медицинской эвакуации
медицинской службы гражданской обороны. Ю. И. Цитовский 382
Средства и методы анестезии................................... 382
Методы и средства реанимации...................................391
Анестезия и реанимация в очаге поражения...................... 393
Глава 11. Клинико-лабораторные методы обследования пораженных в
ОПМ. Проф. В. Т. Морозова........................................ 396
Определение гемоглобина........................................ 396
Определение групповой принадлежности крови..................... 398
Определение резус-принадлежности крови.......................401
Определение числа эритроцитов ........................... . . 402
Определение числа лейкоцитов.................................. 403
Подсчет лейкоцитарной формулы...................................404
Определение числа тромбоцитов.............................. . 408
Лабораторное исследование мочи..................................412
Глава 12. Медицинская помощь пораженным отравляющими вещест-
вами. Академик АМН СССР С. Н. Голиков, проф. Ю. Н. Строй-
ное ............................................................ 413
Клиника, медицинская помощь и лечение пораженных отравляющи-
ми веществами нервно-паралитического действия...................413
Клиника, медицинская помощь и лечение поражений отравляющими
веществами кожно-нарывного действия............................ 423
Клиника, медицинская помощь и лечение поражений отравляющи-
ми веществами общеядовитого действия..............................432
Клиника, медицинская помощь и лечение поражений отравляющими
веществами удушающего действия................................. 437
Клиника, медицинская помощь и лечение поражений отравляющими
веществами психотомиметического действия........................441
Санитарная обработка и дегазация........................... . 444
495
Часть V
ПРОТИВОБАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА НАСЕЛЕНИЯ
Глава 1. Принципы противобактериологической защиты населения и
оказание медицинской помощи пораженным бактериологиче-
ским (биологическим) оружием. Докт. мед. наук А. М. Мяо
ненко, докт. мед. наук Г. М. Мединский, М. И. Красулин . .
Задачи, организация и ведение бактериологической разведки . . .
Специфическая индикация бактериальных средств................
Организация и проведение режимных карантинных мероприятий . .
Лечебно-профилактическая помощь пораженным бактериологиче-
ским оружием.................................................
Санитарная обработка и обеззараживание одежды и обуви . . .
Глава 2. Организация и проведение дезинфекционных мероприятий.
Доцент Е. В. Башкова...................................
Обеззараживание территории...................................
Список литературы ..............................................
РУКОВОДСТВО по медицинской службе
ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ
Зав. редакцией И. В. Туманова
Редактор В. А. Гринь
Редактор издательства Е. И. Васютина
Художественный редактор Н. А. Гурова
Оформление художника м. Мучниковой
Технический редактор 3. А. Савельева
Корректор Л. В. Яковлева
ИБ 3294
Сдано в набор 07.06.82. Подписано к печати 14.07.83. Т-05305. Формат бумаги 60х90‘/1в.
Бумага тип. № .3. Гарн. литер. Печать высокая. Усл. печ. л. 31,0. 31,0 усл. кр.-отт.
Уч.-изд. л. 34,15. Тираж 100 000 экз. Заказ 484. Цена 2 р.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина», Москва, Петровериг-
ский пер., 6/8.
Ордена Октябрьской Революции, ордена Трудового Красного Знамени Ленинградское
производственно-техническое объединение «Печатный Двор» имени А. М. Горького
Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по делам издательств, по-
лиграфии и книжной торговли. 197136, Ленинград, П-136, Чкаловский пр., 15.