/
Автор: Тюрин В.П.
Теги: патология сердечно-сосудистой системы сердечно-сосудистые заболевания внутренние болезни медицина инфекционные болезни инфекции болезни сердца
ISBN: 978-5-9704-2080-5
Год: 2012
Текст
B.fL Тюрин
КАВДИОЛОЕИЯ
ТЕРАПИЯ
Инфекционные
эндокардиты
!-е издание, дополненное
«. «. «ы « w« V „
и переработанное
г Л 1
“ .1
Л М
.ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА^
11 ®«ГЭОТАР-Медиа»
БИБЛИОТЕКА
ВРАЧАСПЕ11ИАЛНСТА
В.П. Тюрин
КАРДИОЛОГИЯ
ТЕРАПИЯ
Инфекционные
эндокардиты
2-е издание, дополненное
и переработанное
Под редакцией
акад. РАМН Ю.Л. Шевченко
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2012
УДК 616.126-022-07(035.3)
ББК 54.101 я81+54.102я81
Т98
Тюрин В.П.
Т98 Инфекционные эндокардиты: руководство / Под ред.
акад. РАМН Ю.Л Шевченко. — 2-е изд., доп. и перераб. —
М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 368 с. : ил. (Библиотека врача-
специалиста).
ISBN 978-5-9704-2080-5
Книга знакомит читателя с эпидемиологией и этиологией
инфекционного эндокардита, современными взглядами на его патогенез,
особенностями клинической картины заболевания, общепризнанными
критериями диа> ностики, в том числе и морфологическими. Представлена
характеристика новых форм инфекционного эндокардита у лиц с
протезированным клапаном, имплантированным электпокардиости-
мулятором, находящихся на гемодиализе, у наркоманов и др. С позиции
доказательной медицины детально изложена этиотропная анти-
бактериальная терапия с учетом резне гейт пости возбудителей, а также
рассмотрен наиболее трудный вопрос выбора эмпирической терапии у
больных с неустановленным возбудителем. Обсуждаются современные
ВЗГЛЯДЫ на атико.пулянтную и ант тромбоцитарную терапию у
больных инфекционным эндокардитом. С учетом класса и уровня
доказательности представлены показания, оптимальные сроки и
противопоказания к проведению хирургического лечения. Приведен
анализ факторов, влияющих на ближайший и отдаленные результаты
лечения. Изложены современные воззрения на профилактику
инфекционною эндокардита.
Книга предназначена для широкого круга врачей, студентов
медицинских вузов.
УДК 616.126-022-07(035.3)
ББК 54.101я81 +54 102я81
Права на ванное издание принадлежат ООО И к)ательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого
издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская
группа «ГЭОТАР-Медиа».
© Тюоин В.П., 2011
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР Медиа», 2012
ISBN 978-5-9704-2080-5 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
оформление, 2012
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений...................................... 5
Классификация рекомендаций............................. 7
Предисловие ко второму изданию......................... 8
Предисловие к первому изданию.......................... 9
Введение.............................................. 11
Глава I. Эпидемиология .................................. 16
Глава 2. Этиология инфекционного эндокардита............. 20
Глава 3. Патогенез инфекционного эндокардита............. 29
Глава 4. Классификация, терминология .................... 36
Глава 5. Входные ворота инфекции и предрасполагающие
факторы.................................................. 43
Глава 6г Клиническая картина современного подострого
инфекционного эндокардита................................ 48
6.1. Первые клинические проявления инфекционного
эндокардита .......................................... 48
6.2. Общие симптомы................................... 52
6.3. Поражение сердца и сосудов....................... 54
6.4. Тромбоэмболические осложнения.................... 86
6.5. Поражение нервной системы........................ 98
6.6. Иммунологические проявления.... 107
6.7. Поражение селезенки..............................113
6.8. Поражение печени................................ 116
Глава 7. Инфекционный эндокардит при врожденных
пороках сердца...........................................120
7 1. Инфекционный эндокардит врожденного двустворчатого
аортального клапана...................................124
Глава 8. Инфекционный эндокардит улиц пожилою
и старческого возраста...................................128
Глава 9. Этиологические варианты инфекционных эндокардитов . . 133
9.1. Стрептококковый инфекционный эндокардит......... 133
9.2. Стафилококковый инфекционный эндокардит .........134
9.3. Энтерококковый инфекционный эндокардит...........135
9.4. Пневмококковый инфекционный эндокардит...........137
9.5. Эндокардит, вызванный грибами................... 139
9.6. Эндокардит при ку-лихорадке......................141
Глава 10. Особые формы инфекционного эндокардита.........142
10.1. Нозокомиальный инфекционный эндокардит..........142
10.2. Инфекционный эндокардит протезированного клапана.143
10.3. Инфекционный эндокардит, связанный с имплантацией
электрокардиостимулятора...............................153
4 * ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
10.4. Инфекционный эндокардит у больных, находящихся
на гемодиализе.........................................156
10.5. Инфекционный эндокардит у реципиентов
с трансплантированным органом..........................161
10.6. Инфекционный эндокардит у наркоманов.............162
Глава 11. Острый инфекционный (септический) эндокардит....1.1
Глава 12.Диагностика инфекционного эндокардита,...........184
12.1. Критерии диагностики.............................186
12.2. Бактериологическое исследование крови ...........195
12.3. Эхокардиография в диагностике инфекционного
эндокардита............................................198
12.4. Ультразвуковое исследование селезенки............210
12.5. Лабораторные исследования........................215
Глава 13. Дифференциальный диагноз 219
Глава 14. Лечение инфекционного эндокардита...............233
14.1. Антибактериальная терапия........................234
14.2. Глюкокортикоиды при инфекционном эндокардите: вред
или польза?...... 286
14.3. Иммунная терапия 290
14.4 Нарушения в системе гемостаза и аптитромбоцитарная
терапия................................................291
14.5. Методы детокенкацип 294
Глава 15. Хирургическое лечение......................... 297
15.1, Показания к хирургическому лечению...............298
15.2. Оптимальные сроки проведения хирургического лечения . . 305
15.3. Хирур! ическое лечение больных с неврологическими
осложнениями........................................ 310
15.4. Длительность антибактериальной терапии
после операции протезирования клапана сердца...........312
15.5. Антикоагулянтная терапия у больных
с протезированным клапаном сердца......................313
Глава 16. Инфекционный эндокардит, искусственный клапан
и беременность............................................315
Глава 17. Инфекционный эндокардит и злокачественные опухоли —
сложные взаимоотношения................................. 319
Глава 18. Результаты лечения............................ 328
18.1. Эффективность терапии............................328
18.2. Отдаленные результаты лечения....................335
18.3. Диспансерное наблюдение..........................338
Глава 19. Профилактика инфекционного эндокардита .........339
Приложение 1. Памятка пациенту, перенесшему инфекционный
эндокардит или/и операцию протезирования клапана сердца. . . . 346
Список литературы......................................347
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
ACC — Американский колледж кардиологов
ЛИА — Американская ассоциация сердца
С3 — фракция комплемента
CoNS — коагулазонегативный стафилококк
CHS0 — общая гемолитическая активность комплемента
СРВ — С-реак.тивный белок
DUKE — критерии диагностики инфекционного эндокардита,
предложенные DUKE University Medical Center
H LA — главный комплекс гистологической совместимости
MRCNS — метициллинрезистентный коагулазонегативный стафи-
лококк
MRSA — метициллинрезистентный золотистый стафилококк
MSSA — метициллинчувствительный золотистый стафилококк
NVS — пищевые вариантные стрептококки
NVS — пищевые вариантные стрептококки Вб-зависимыс
NYI1A — классификация недостаточности кровообращения Нью-
Йоркской ассоциации кардиологов
Sf — шестой сегмент легкого
VRE — ванкомицинрезистентный энтерококк
VRSA — ванкомицинрезистентный золотистый стафилококк
АСЛ — антистрептолизин
АсЬА — ап гифосфол ипидныс антитела
БОАХ — Британское общество антимикробной химиотерапии
ВДАК — врожденный двустворчатый аортальный клапан
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВПС — врожденный порок сердца
ДВС — синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты-
вания
ДИ — доверительный интервал
ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП — дефект межпредсердной перегородки
ДНК. — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЕОК — Европейское общество кардиологов
Ж КТ — желудочно-кишечный тракт
ЗСЭ — затяжной септический эндокардит
ИК — искусственное кровообращение
ИЛ — интерлейкин
6
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
ИЭ — инфекционный эндокардит
ИЭПК — инфекционный эндокардит протезированного клапана
КДР — конечный диастолический размер
КСР — конечный систолический размер
КТ — компьютерная томография
Л Ж — левый желудочек
ЛИ — левое предсердие
МА — микотическая аневризма
МБК — минимальная бактерицидная концентрация
МНО — международное нормализованное отношение
МПК— минимальная подавляющая концентрация
МРТ — магнитно-резонансная томография
НБТЭ — небактериальный тромбэндокардит
НК — недостаточность кровообращения
НЦССХ — научный центр сердечно-сосудистой хирургии
ОИЭ — острый инфекционный эндокардит
ОПН — острая почечная недостаточность
ОШ — отношение шансов
ПИЭ— подострый инфекционный эндокардит
ПМК — пролапс митрального клапана
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РНТ — снижение наполовину градиента давления на клапане
СИ — сердечная недостаточность
ТБП — тромбоцитарный бактериальный протеин
ТИФ — туморнекротизирующий фактор
ТТ ЭхоКГ — трансторакальная эхокардиограмма
ТХПН — терминальная хроническая почечная недостаточность
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы
ЧП ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиограмма
ЭКГ — элек-уэокардиограмма
ЭКС — электрокардиостимулятор
ЭхоКГ — эхокардиография
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ
Класс рекомендаций
• Класс I: доказанное положение или общее соглашение, что уста-
новленная процедура или лечение полезно и эффективно.
• Класс II: положение, о котором имеются противоречивые дока-
зательства и/или расхождение мнений о полсзности/эффектив-
ности процедуры или лечения.
— Класс Па. вмешательство скорее полезно/эффективно.
— Класс ПЬ: подезность/эффекгивность менее достоверна.
• Класс Hl: положение, о котором имеется доказательство
и/или общее соглашение, что эта процедура/лечение неэффек-
тивно и может быть опасным.
Уровни доказательности
• Уровень доказательства А: факты, полученные в нескольких ран-
домизированных клинических испытаниях.
• Уровень доказательства В: факты получены в одиночном рандо-
мизированном испытании или нерандомизированных исследо-
ваниях.
• Уровень доказательства С: согласие мнений экспертов.
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
За годы, поошедшие со времени выхода первого издания книги,
болезньпе стала менее драматичной. Несмотря на широкое внедрение
эхокардиографии, появление новых антибактериальных препаратов
и раннюю хирургическую тактику при развитии, осложнений забо-
левания, частота диагностических ошибок и летальность остаются
высокими.
Прошедшие годы ознаменовались завершением международных
многоцентровых исследований по диагностике, изучению особен-
ностей течения заболевания, в том числе при определенных воз-
будителях, выработке оптимальной лечебной тактики, эффектив-
ности комбинированного медикаментозно-хирургического лечения.
Общепризнанные DUKE — критерии подвер]лись усовершенство-
ванию с целью повышения эффективности диагностики особых
форм заболевания. Создание новых антибактериальных препаратов,
дальнейший рост резистентности возбудителей, появление поли-
резистентных штаммов микроорганизмов потребовали пересмотра
ранее принятых режимов химиотерапии инфекционного эндокардита
(ИЭ). Кардиохирургические операции стали выполнять в более ран-
ние сроки заболевания, изменилась структура операций, чаще идут
рсконстру кти вн ые опера ни и.
В последние годы появилось большое число международ-
ных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ИЭ.
Антибиотикопрофилактика показана лишь лицам, развитие эндо-
кардита у которых сопряжено с высоким риском неблагоприятного
исхода. Все это потребовало изменения практически всех глав. Вторая
редакция книги знакомит читателя с новыми положениями по диа-
гностике, лечению и профилактике.
Автор признателен читателям за критические замечания и советы,
которые были учтены при подготовке этого издания.
♦
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Проблема инфекционною эндокардита (ИЭ) приобрела особую
.ктуальность в течение последних десятилетий в связи со стойко
сохраняющейся тенденцией роста заболеваемости в большинстве
стран мира. Появилось много новых форм инфекционного эндокар-
дита, обязанных своим происхождением врачебной деятельности,
с характерными особенностями клиники, диагностики и лечения.
К ним относятся инфекционный эндокардит у лиц с имплантирован-
ным электрокардиостимулятором, у реципиентов с трансплантиро-
ванным органом и др. Со второй половины XIX в., когда началось все-
стороннее изучение злокачественного эндокардита, и до настоящего
времени перед практической медициной стоит вопрос улучшения
диагностики и результатов терапии заболевания. Злокачественный
эндокардит длительное время был абсолютно смертельным забо-
леванием. После безуспешного применения простой антистрепто-
кокковой серы и других препаратов, в том числе сульфаниламидов,
открытых в 1936 г., только выделение пенициллина в 1944 г. позволи-
ло добиваться излечения о г ранее фатального заболевания. Успехи
антибактериальной терапии в период начального их применения
породили уверенность в том, что решение проблемы лечения сепси-
са и инфекционного эндокардита близко к завершению, достаточно
лишь открыть несколько новых, более сильных, более эффективных
антибиотиков. Однако устойчивый рост резне гейт нос ги возбудителей
к антибактериальным препаратам и обусловленный этим рост леталь-
ности выдвинул на первый план в настоящее время проблему рацио-
нального применения антибиотиков.
С больным инфекционным эндокардитом может встретиться врач
любой специальности: невропатолог (эмболический инсульт), нейро-
хирург (внутримозговая гематома), окулист (эмболия в центральную
артерию сетчатки), уролог (инфаркт почки, симулирующий приступ
почечной колики), нефролог (нефрит), пульмонолог (инфаркт-
пневмония), психиатр (нарушение психики). От знания этой пробле-
мы врачом, первым соприкоснувшимся с больным, зависит своевре-
менность диагностики и в конечном итоге жизнь пациента.
В связи с меньшей распространенностью инфекционного эндокар-
дита по сравнению с ишемической болезнью сердца и гипертониче-
ской болезнью врачи недостаточно знакомы с клинической картиной
заболевания, его лечением и профилактикой. При первичном обра-
10 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
щении к врачу правильный диагноз ставится лишь у каждого третье-
го — пятого больного. На основании анализа стационарного лечения,
проведенного французскими авторами (провинция Роне), абсолютно
правильным признано ведение больных инфекционным эндокарди-
том только в 13,8% случаев.
Все это послужило основанием для написания настоящей моно-
графии, являющейся итогом многолетней работы автора в этой обла-
сти. Изложены последние данные отечественной и зарубежной лите-
ратуры о патогенезе заболевания, критериях и методах диагностики,
современной терапии инфекционного эндокардита.
Изучение проблемы инфекционного (септического) эндокардита
с конца 1940-х годов является одним из главных направлений научных
исследований Главного военною клинического госпиталя им. акад.
Н.Н. Бурденко. Главные терапевты госпиталя М.И. Теодори (рис. 1)
и Е.Е. Гогин (рис. 2) долго и плодотворно работали и продолжают
работать в этой области.
Рис. 1. Теодору Мильтиад Иванович
Рис. 2. Гогин Евгений Евгеньевич
Автор выражает глубокую благодарность сотрудникам госпита-
ля, помогавшим в лечении больных инфекционным эндокардитом
и написании этой книги.
ВВЕДЕНИЕ
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — воспалительное поражение
>ндокарда клапанных структур, пристеночного эндокарда и искус-
ен венных материалов, применяемых для коррекции порока, обус-
ловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще
вс его по типу сепсиса остро или подостро с циркуляцией возбудителя
в г рови, эмболиями, иммунопатологическими и тромбогеморрагиче-
< коми изменениями.
Первые сообщения о своеобразных анатомических изменениях
к Папанов принадлежат J. Senac (1749) G.M. Morgagni в 1769 г. первым
описал случай гнойного эндокардита у мужчины 36 лет, страдавшего
юнореей. J. В. Bouilfoud в 1820 г. ввел в клинику термины «эндокард»
и «эндокардит». R. Wirchow в 1846 г. описал клапанную вегетацию
на аутопсии (тромботические наложения на клапане). Точное опи-
сание болезни с упоминанием эмболических осложнений дал Kirk.es
в 1852 г.
Микробная этиология заболевания оставалась тайной до тех пор,
пока R. Wirchow, Wenge и Heiberg, независимо друг от друга, не про-
демонстрировали наличие бактерий в вегетациях в 1869—1872 гг.
Ви Франции S. Jaccoud (1882) дал подробную характеристику болезни,
которую называл «инфекционным эндокардитом». 10 мая 1884 г. он
во время клинического разбооа болезни молодого мужчины 19 лет,
поступившего в госпиталь по поводу рев-
матизма с диареей, лихорадкой, шумом
над сердцем и эмболией, диагностировал
итфоидный эндокардит. Год спустя W. Osler
(1885) (рис. 3) в Галетойианских лекциях,
прочитанных при его избрании членом
Королевско! о колледжа док горов в Лондоне,
представил впечатляющие данные клини-
ческих и морфологических проявлений 209
случаев злокачественного (острого) эндо-
кардита, описанных в литературе, и 23 соб-
ственных наблюдения, собранных во время
работы терапевтом в Главном госпитале
в Монреале. Это был первый опыт всесто-
роннею и подробного анализа болезни.
Злокачественный эндокардит был абсолют-
Рис. 3. Уильям Ослер
12 • ВВЕДЕНИЕ
но смертельным заболеванием. В 1893 г
в статье «Хроническая интермитти-
рующая лихорадка при эндокардите;!
Ж (9л7егописал два клинических наблю-
дения заболевания с длительностью
Ю и II месяцев с «симптомами, уди-
вительно противоположными по тече-
нию болезни пациентов», описанны?
в галстонианских лекциях. Это былс
первое описание подострой формы
эндокардита.
В отечественной литературе первые
описания заболевания принадлежа!
В. Ельцинскому и М. Шах-Паронианщ
(1864). В 1884 г. А.П. Ланговой (рис. 4
Рис. 4. Ланговой Алексей
Петрович
в возрасте 28 лет описал 4 случая злокачественного эндокардита, в трез
из которых отметил переход первоначально острого по течению заболе-
вания в затяжное. Год спустя выдающийся клиницист А. А. Остроумш
и его самый близкий ученик А.П. Ланговой пришли к выводу о том
что злокачественный эндокардит не имеет ничего общего с ревма-
тизмом и ближе всего стоит к общим заболеваниям септическое
характера. В последующем А.П. Ланговой — профессор Московское
университета, а с 1922 г. — заведующий Факультетской терапевти-
ческой клиникой Московских высших женских курсов. Именно ое
ввел термин «септический эндокардит», который лишь в 1970-е годь
был заменен «инфекционным эндокардитом». Другой ученик вид
ного отечественного терапевта А.А. Остроумова, Т. Г. Лукин, в статы
«Язвенный злокачественный эндокардит» (1903) приводит описанш
4 случаев эндокардита, в которых наряду с шумом трения селезен
ки при ее инфаркте первым описал кровоизлияние в конъюнктив;
нижнего века (симптом Лукина). Возможность развития заболеваниз
на фоне врожденного порока сердца показал ГА. Захарьин (1893)
демонстрируя на лекции больного с бородавчато-язвенным эндокар
дитом трикуспидального и легочного клапанов.
/7. Schotmuller (1910) на основании выделения зеленящего стрел
тококка у больных ИЭ считал его специфическим возбудителел
затяжного септического эндокардита (ЗСЭ), который оседал боль
шей частью у больных со старым пороком сердца, но мог развиватьез
и на неизмененных клапанах. Он считал ЗСЭ самостоятельной болез
пью, имеющей субхроническое течение, что придавало ей некоторое
ВВЕДЕНИЕ
13
I в<и образце. E. Libman и H. Celler, выделявшие из крови больных
rtnlocurditis lenta и другие микроорганизмы (гемолитический стреп-
iiii'.okk, пневмококк), полагали, что заболевание может быть вызва-
но ра (личными возбудителями. Исследования 20—50-х годов XX в.
..а (али, что зеленящий стрептококк был ответственен за развитие
'Hl 95% случаев заболевания. Именно поэтому сформировалось пред-
• цшлсние о ЗСЭ как моноэтиологичной болезни с определенными
г типическими проявлениями. Однако к 1950 г. было описано уже 49
ma । рентококковых возбудителей, поражавших клапаны сердца.
В 1920-е годы существовала гипотеза Е. Hasencampf о едином
на।огепезе ревматизма и ЗСЭ. Полагали, что ревматизм на опреде-
ленном этапе трансформируется в ЗСЭ из-за снижения сопротив-
ляемости организма к стрептококковой инфекции. А.П. Абрикосов
и И В. Давыдовский рассматривали ЗСЭ как «пятую форму ревма-
1изма», конечную его стадию. Н.Д. Стражеско, М.В. Черноруцкий
и другие считали ЗСЭ лишь определенной фазой эволюции ревма-
1п 1ма. Был даже предложен термин «ревмосептический» эндокардит
пня этих переходных или смешанных форм заболевания.
М.П. Кончаловский, В.Т. Талалаев и другие придерживались иного
и иляда на проблему ревматизм—ЗСЭ. Они предполагали, что ревма-
। нзм создает в организме предпосылки для развития ЗСЭ, в том числе
изменяет реактивность макроорганизма. С.А. Гиляревский (1955)
в своих поздних работах эту форму целиком относил к ревматическо-
му эндокардиту, осложненному острым сепсисом.
Б. А. Чсрногубов (рис. 5), так же как и Н. Schotmuller, считал ревматизм
и ЗСЭ самостоятельными заболеваниями. Если ЗСЭ является конеч-
ной стадией ревматизма, то умершие в этих группах должны иметь
одинаковую структуру клапанных поражений. Директор госпитальной
герапевтической клиники III Московского медицинского института
Б.А. Черногубов в 1941 г. опубликовал анализ структуры клапанных
поражений по данным аутопсии 1001 больного ревматизмом и 263 боль-
ных ЗСЭ, которая существенно различалась, а в 20% случаев ЗСЭ раз-
вивался у лиц, не имевших ранее никакого порока (первичная форма
заболевания). На этом основании он выдвинул концепцию о самостоя-
гельности ЗСЭ и в последующем успешно отстоял свою точку зрения
в дискуссии с Г.Ф. Лангом. Б.А. Черногубов приходит к выводу, что ЗСЭ
не имеет ничего общего с ревматизмом и должен рассматриваться
как частный случай проблемы сепсиса, а не ревматизма. В 1949 г., уже
будучи заведующим терапевтической клиникой Московского област-
ного научно-исследовательского клинического института, он проводит
14 • ВВЕДЕНИЕ
Рис. 5. Черногубов Борис Алек-
сандрович
XVI конференцию врачей Московское
области, посвященную проблеме затяж
ного септического эндокардита, на кото
рой эта точ казрения получида признание
В последующие годы ИЭ рассматривал!
как особую форму сепсиса с локализацие!
септического очагг?'на клапанах сердца.
В сентябре 1928 г. английский микро
биолог A. Fleming описал феномен, кото
рый принято считать началом эры анти
биотиков. Он обнаружил, что вокру
плесени Penicillium колонии стафило
кокков подвергались лизису. В 1929 i
была опубликована первая работа
в которой он назвал вещество, образуе
мое плесенью, пенициллином, описал ег<
антимикробный спектр и отсутстви
токсичности. Он предполагал, что пени
циллин может быть использован для лечения заболеваний и идеаль
ным методом применения его является введение в кровяное русле
Выделение и очистка пенициллина, первые опыты применения ег<
были осуществлены H.W. Florey и Е.В. Chain в 1939—1945 гг. Им1
было установлено, что пенициллин является органической кисло
той, соли которой в кристаллической форме хорошо сохраняю
антибактериальные свойства. За открытие пенициллина A. Flemin,
совместно cH.W. Florey и Е.В. Chain была присуждена Нобел евска.
премия в 1945 г. В нашей стране в 1942 г. З.В. Ермольева с сотруд
никами получила первый советский пенициллин. Она явилась одниг
из инициаторов и участником организации заводов по изготовле
нию антибиотиков.
Первое сообщение о выздоровлении 7 больных ИЭ в результа
те применения пенициллина принадлежит L. Loewe (1944). В рука
врачей наконец-то появилось лекарство, позволявшее излечиват
больных от этого грозного, ранее абсолютно смертельного, заболе
вания. С этого времени начался новый этап изучения септическог
(инфекционного) эндокардита. Большой вклад в изучение септиче
ского эндокардита внесли отечественные ученые: С.С. Зимницкиг
Н.Д. Стражеско, Г.Ф. Ланг, С.А. Гиляревский, И.В. Давыдовскиг
Б.А. Черногубов, А.И. Струков, А.М. Вихерт, Е.И. Тареев, Ар.А. Деми
(рис. 6), М.И. Теодори и др.
ВВЕДЕНИЕ
15
Следующий этап изучения ИЭ свя-
iiin с открытием, сделанным A. Starr
it M.Z. Edwards (I960), о возможности
хирургической коррекции гемодинамиче-
ских нарушений, обусловленных пораже-
нием клапанного аппарата, путем уста-
новки клапана собственной конструкции
(искусственный клапан в виде шарика).
Хирургическое лечение больных ИЭ
осложненного течения позволяет спасать
жизни пациентам, обреченным на ско-
рую смерть при консервативной терапии.
Внедрение хирургического метода лече-
ния ИЭ в нашей стране связано с име-
нами Г.И. Цукермана, Б.А. Королева,
Ь.А. Константинова, Ю.Л. Шевченко, Рис. 6. Демин Аристарх
I М. Соловьева, В. И. Францева, Александрович
М.Л. Семеновского и многих других выда-
ющихся кардиохирургов. Последние десятилетия успешно и пло-
ди! ворно работают в этой области кардиохирургии И.И. Скопин,
< Л. Дземешкевич, А.М. Караськов, Р.М. Муратов, Г.Г. Хубулава,
II II. Шихвсрдиев, К.О. Барбухатти, А.А. Дюжиков, В.А. Вязников,
) М. Идов и многие другие.
В последние годы проводилось изучение новых форм заболевания
(ИЭ протезированного клапана, у инъекционных наркоманов, у лиц
с имплантированным электрокардиостимулятором и др.), уточне-
нию иммунных нарушений при ИЭ, роли чреспищеводной и интра-
операционной эхокардиографии в диагностике заболевания и его
осложнений, а также разрабатывались современные методы анти-
бактериальной терапии. Этим вопросам посвящены многочисленные
работы Г.И. Сторожакова, А.В. Сумарокова, Е.Е. Гогина, Ал.А. Демина,
О.М. Буткевича, Т.Л. Виноградовой, М.А. Гуревича, В.П. Дробышевой,
И. И. Резник, Е.Н. Николаевского и других авторов.
Глава 1
Эпидемиология
стра
1 млг
чело
ИЭ редкая, но драматичная болезнь. Пациенты
составляют всего 3,2% среди всех больных с пор
сердца в Европе. Заболеваемость ИЭ в разных
нах неодинакова и составляет 30—100 человек на
населения в год. В Канаде она составляет 20—25
век на 1 млн жителей; из европейских стран она
в Швеции — 59 человек на 1 млн жителей. В Россш
заболеваемость существенно отличается в разных регио
нах: в Ленинградской области — 46,3, в Новосибирске -
150 человек на 1 млн жителей.
Заболеваемость ИЭ имеет тенденцию к дальнейшем;
росту. Заболеваемость ИЭ в США возросла с 38 случае:
на 1 млн жителей с 1950 по 1980 г. до 70 случаев к 2000 i
Во Франции ежегодная стандартизованная но полу и воз
расту заболеваемость ИЭ возросла с 24 больных в 1991 i
до 31 на 1 млн жителей в 1999 г.
Заболеваемость ИЭ низкая у молодых пациенто
и драматически увеличивается с возрастом, достиг;:
145 эпизодов на 1 млн мужчин в возрасте о г 70 до 80 лет
По некоторым данным, улиц старше 50 лет она достигал
150 случаев, ау лиц старше 80 лет — 220 эпизодов на 1 мл1
жителей [Ноеп В. и др., 2002; Так Т. и др., 2002].
Распространенность ИЭ среди больных с врожден
ными пороками сердца колеблется в широких преде
лах от 4,2 пациента на 1000 жителей в Японии до 30,
на 1000 жителей в Европейских странах [Engelfriet I
и др., 2005; Niwa К. и др., 2005]. Частота первично!
ИЭ среди детей и подростков составляет 1:65 450 в w
ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
17
пни II пациентов на 1000 госпитализированных детей в Новосибирске
|< гоблякова М.Е., 2003].
Частота ИЭ в многопрофильном стационаре достигает 0,4—0,5
на I000 госпитализируемых больных. Наши данные также позволяют
i «торить об у вел имении заболеваемости ИЭ в последние годы. Частота
острых и подострых форм ИЭ возросла с 0,60 в 70-е годы до 0,72 боль-
ного на 1000 лечившихся в первые годы нового века.
Ио данным патолого-анатомических исследований, отмечен рост
к умулятивной смертности от ИЭ.
На заболеваемость ИЭ оказывают влияние социально-бытовые
условия жизни населения. С ухудшением их во время первой и второй
мировых войн связывали резкое увеличение заболеваемости в первые
послевоенные годы.
В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости ИЭ
во всем мире. Отчасти это объясняется развитием хирургии поро-
ков сердца, увеличением числа операций, вследствие чего воз-
росло число случаев возникновения ИЭ после оперативных вме-
шательств. Ежегодно в странах Европы выполняется около 50 000
операций на клапанном аппарате сердца. В России в 2006 г. выпол-
нено 7855 оперативных вмешательств по поводу приобретенных
пороков сердца (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2006]. Кумулятивный
риск развития ИЭ протезированного клапана (ИЭПК) в конце
I970-х — начале 1980-х годов был 3,1% в течение первого года и 5,7%
в течение 5 лет после операции. Улучшение оперативной техники
в последующие годы, изменение хирургической тактики, появле-
ние новых искусственных клапанов привело к снижению частоты
развития ИЭПК. Его частота развития колеблется от 3,7 до 5,6%
(0,18—0,39% пациентов в год), а при неотложной хирургии активно-
го ИЭ — до 6% (0,5% пациентов в гол).
Хирургическая коррекция врожденного порока сердца нс устра-
няет риск развития ИЭ в будущем. Эндокардит чаше развивается
при коррекции порока с наложением сосудистых анастомозов, соз-
дающих турбулентный ток крови
Возможно развитие ИЭ и после ару тих операций на сердце: в ред-
ких случаях он осложнял аортокоронарное шунтирование, чрескож-
ную баллонную ангиопластику коронарных артерий и баллонную
пластику клапана. После имплантации электрокардиостимулятора
(ЭКС) ИЭ развивается у 0,5—0,7% больных. Заболеваемость ИЭ среди
больных с имплантированным ЭКС составляет ДАО-г 000 000 [Selton-
Suty С. и др., 2002|.
4
18 * ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Частота развития ИЭ у лиц, находящихся на программном гемо-
диатизе составляет приблизительно 3080 случаев на I 000 000 паци-
ентов/год, что в 50—180 раз выше заболеваемости в обшей популяции
[Abbott К.С., Agodoa L.V., 2002].
Увеличение заболеваемости ИЭ связано также с учашением случаев
нозокомиального эндокардита, вследствие инфицирования интраве-
нозпых и интраартериальных катетеров и других лечебных и/или диа-
гностических манипуляций. Нозокомиальные причины развития ИЭ
достигают 22% с летальностью, превышаюше'й 50%.
Рост частоты ИЭ произошел также за счет распространения нар-!
комании: участились случаи ИЭ у наркоманов, вводящих наркотики
внутривенно. Проблема наркомании стала актуальной и для России.
Заболеваемость эндокардитом инъекционных наркоманов значи-
тельно превышает заболеваемость в общей популяции и составляет
от 2 до 5% в год. В индустриально развитых странах в настоящее время
пациенты с протезированными клапанами сердца, инъекционные
наркоманы и лица с пролапсом митрального клапана составляют
большинство среди заболевших ИЭ.
Среди предшествующих изменений сердца у болвных ИЭ все
чаще фигурирует пролапс митрального клапана (ПМК). Отмечено
достоверное увеличение развития ИЭ на фоне ПМК за периоде 1970
по 2000 г. Заболеваемость ИЭ пациентов с ПМК без митральной
регургитации составляет 0,0026% в год, среди пациентов ПМК
с митральной регургитацией — 0,0093% в год, а при ПМК с наличием
миксоматозной дегенерации клапана — 0,0146% в год. ПМК диагно-
стируют у 10—15% больных ИЭ естественных клапанов. Считают,
что риск развития ИЭ при наличии ПМК повышен втрое на осно-
вании диагностики ПМК у 18% больных ИЭ по сравнению с 6% лиц
контрольной группы.
ИЭ развивается у 3,3% больных с гипертрофической кардиомио-
патией.
У пациентов с изолированной минимальной и слабой аортальной
регургитацией, по данным эхокардиографического исследования,
частота развития ИЭ составила 52 случая на 100 000 пациентов/лет.
Степень риска развития ИЭ у них сопоставима с таковой улицсПМК
и наличием систолического шума.
При изучении антигенов гистосовместимости по системе HLA
у больных ИЭ установлена более высокая частота встречаемости анти-
гена В35 и гаплотипа А2 В35 по сравнению со здоровыми людьми. Это
свидетельствует о генетической предрасположенности лиц с этими
ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
19
маркерами к развитию ИЭ. Наличие антигена HLA А2 ассоциирует-
I» со сниженной активностью антистафилококкового иммунитета.
< нарушениями антимикробной резистентности связан иантиген HLA
1И‘> У сю носителей снижен сывороточный уровень бста-лизинов —
ii.iAiioTo фактора антистафилококковой резистентности. У больных
первичным и вторичным ИЭ на фоне ревматических пороков сердца
IH.IIIIC частота антигенов HLA АЮ по сравнению с контролем. У боль-
ных ИЭ, развившимся на фоне врожденных пороков сердца, отмечает-
• я достоверно высокая частота антигенов В7 и В13. Это может служить
рок 1 ытелем предрасположенности носителей этих антигенов к раз-
пи гню ИЭ и позволяет выделить их в группу риска.
{аболевание может возникнуть в любом возрасте, как у детей пер-
вых педель жизни, гак и у долгожителей. У детей ИЭ остается редкой
и .гологией и ассоциируется главным образом с врожденными норо-
к 'ми сердца. Болезнь поражает в основном трудоспособное население
п во фасте от 20 до 50 лет. Средний возраст больных в первой поло-
вине XX в. был 30 лет, а в последние годы приближается к 50 годам,
bio обусловлено увеличением продолжительности жизни населения
Больные старше 60 лет достигают 30%, а старше 70 лет — 26% среди
исчившихся. По нашим данным, число больных ИЭ старше 60 лет воз-
росло с 5% в 50-е годы до 19,8% в 90-е и 16,2% в 2000-е годы.
Мужчины болеют ИЭ чаще, чем женщины. Соотношение заболев-
ших мужчин и жен шин составляет 1,5—3:1, асреди пациентов пожило-
ю и старческого возраста мужчины болеют еще чаще, 5—8:1.
Глава 2
Этиология инфекционного
эндокардита
М икробы от больн ых
злокачественным эндокардитом
ничего спеиифического не несут.
W. Osler 0^85)
Микробная этиология заболевания оставалась тайной
до тех пор, пока R. Virchow, Wenge и Heiberg независимо
друг от друга в период между 1869 и 1972 годами выявили
микроооганизмы в вегетациях на клапанах сердца и таким
образом доказали инфекционную природу заболевания.
И< Osler был знаком с трудами по микробной природе
болезни и указал несколько способов заражения: «проник-
новение заразы через травматическое повреждение из пато-
логического гнезда; проникновение через дыхательные
или пищеварительные пути — в тех случаях, когда болезнь
развивается в совершенно здоровом организме, — это два
способа внешнего заражения; форма внутреннего зараже-
ния — в организме, ослабленном вследствие какой-то при-
чины». Возбудителями ИЭ в настоящее время являют-
ся бактерии, грибы, риккетсии, хламидии, микоплазмы,
вирусы. Несмотря на многообразие микроорганизмов,
способных вызвать ИЭ, основными возбудителями забо-
левания, по данным литературы, продолжают оставаться
стрептококк и стафилококк (табл. 1). Структура возбуди-
телей и частота их встречаемости за истекшее десятиле-
тие существенно не изменились. Однако при различных
формах ИЭ частота выделения возбудителей существенно
разнится: зеленящий стрептококк реже, а эпидермальный
стафилококк, грамогрицательные возбудители и грибы
ГЛАВА 2. ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИ ГА •21
чаше вызывали развитие ИЭ протезированного клапана по сравнению
и।докардитом естественного клапана. ИЭ у внутривенных наркоманов
вызывался преимущественно золотистым стафилококком, а причиной
И ) элекгрокардиостимулятора в подавляющем большинстве случаев
были золотистый и эпидермальный стафилококк, а также полпмикроб-
ная флора (табл. 2). У папиентовс врожденными пороками сердца основ-
ным этиологическим фактором была группа зеленящего стрептококка.
Ihблица 1. Этиология современного инфекционного эндокарцита
Возбудители Общая популяция ИЭ п 1837 ИЭ естественного клапана п 497 ИЭ протезированного клапана п 499
8. viridans 20,9% 22,9% 12%
S. bo vis 8,8% 6,2% —
S. pyogenes 1,5% — —
Прочие стрептококки 10,5% 6,2% 7 8%
I nterococcus 6,3% 10.3% 10.8%
S pneumoniae 1.3% — 1,4%
S. aureus 21 8% 28,6% 22 4%
CoNS 7,3% 5,6% 22,1%
НАСЕК 2,3% 3,8% 0,8%
[ рамотрицательные 1,5% 1,6% 3,8%
1рибы 1,4% 1,6% 2,6%
Coxiella ourneti 0,8% 0,2% 0.8%
Brucella — 0,2% 0,4%
Прочие 2,7% — 2,6%
Полимикробные 0,7% 1,4% —
Anaerobes — — 1,0%
Отрицательная гемокулыура 12% 11,4% 11.5%
Группа зеленящего стрептококка (Streptococcus viridans),
или а-гемолитического стрептококка, была самой частой этиологи-
ческой причиной ИЭ естественного клапана. Этот род представлен
5. sanguis, S. oralis (rnuis), S. salivarius, S. mutans, Gemella morbillorum и др.
Большинство из них являются обычными обитателями ротоглотки.
Другими представителями рода а-гемолитического стрептококка
является вид S. anginosus (S. iniermedius, S. anginosus и S. conste/talus'),
имеющий склонность к абсцедированию и гематологической дис-
семинации инфекции (абсцессы миокарда и внутренних органов,
септические артриты, остеомиелит позвонков). Поэтому длитель-
ность антимикробной терапии ИЭ, вызванного этими возбудителями,
может быть более продолжительной по сравнению с эндокардитом,
вызванным другими а-гемолитическими стрептококками. Кроме
того, S. intermedium обычно чувствительны к пенициллину, но некото-
рые штаммы могут иметь резистентность.
22 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Таблица 2. Этиология некоторых форм инфекционного эндокардита
Возбудители ИЭ чнутриеенных наркоманов п 195 ИЭ электрокарди:- стимулятора л 42 ИЭ на фоне врожденных поропв п 434
S. viridans — — 35 8%
S. bovis — — »
S. pyogenes — — —
Прочие стрептококки 5,1 % 4,8% 0,4%
Enterococcus 3.6% 4,8% 0,7%
S. pneumoniae — 3,7%
S. aureus 41,5% 30,9% 24.9%
CoNS 10,8% 42.9% 6 2%
НАСЕК — 2,4% 2,3%
Грамотрицательные 2,1% 2,4% 3,2%
Грибы 1,0% 1,4%
Coxiella burneti — — —
Brucella — — —
Прочие — — 1.6%
Полимикробные 2.6% 9.4% —
Анаэробы — — 0 2%
Отрицательная гемокультура 33,3% 2,4% 18,2%
Штаммы Gemella (morbillorum, bergeriae, sanguinis и hetnolysans) физио-
логически характеризуются как нутритивная разновидность стреп-
тококка. ИЭ, вызванный ими, требует проведения более агрессивной
комбинированной терапии.
S. bovis, относящийся к неэнтерококковой пени пилл ин чу ветви -
тельной группе Д по Lenscefield, обнаруживают во флоре кишечника
в 10% случаев у здоровых лиц и в 29-55% у больных воспалительны-
ми заболеваниями или злокачественными опухолями кишечника.
Поэтому ИЭ, вызванный S. bovis J и II типа, ассоциируется с пред-
шествующими злокачественными опухолями желудочно-кишечного
тракта или заболеваниями печени. У 56% больных ИЭ, вызванным
У bovis, выявляли патологию Ж КТ: полипоз кишечника, дивертику-
лит, аденокарциному и мегадолихоколон, а среди патологии желуд-
ка — язву и полипоз. Е.Е. Hill и соавт. (2007) сообщили об ассоциации
У. bovis с аденомой кишечника или раком в 63% случаев. Он ответстве-
нен за развитие ИЭ у 3—19% больных.
Удельный в ?с стрептококка среди этиологических факторов ИЭ
последнего десятилетия отчетливо возрос до 43,5—48,4%. Этот рост
п роисходит как за счет зеленя щет о стреп гококка, так и сз рептококков
других групп, в частности ^-гемолитического стрептококка групп А,
В, С, D и G. Так, [3-гемолитический стрептококк является причиной
ИЭ в 5%, S. agalactiae — в 1,9—6% случаев и часто связан с полипозом
толстого кишечника. Больные сахарным диабетом подвержены особо-
ГЛАВА 2. ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА > 23
цу риску со стороны стрептококков группы В. NVS (nutritionally variant
мн plococci — пищевые стрептококки, требующие для своего роста
fiiii.iMiiii В6) являются причиной ИЭ в 5% случаев. Основные их пред-
ши । ен и 5. adjacens и 5. dejectivus являются частью нормальной флоры
nipxniix дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Столь
ш.н окая частота стрептококка среди этиологических факторов позво-
к । 1 оворить о том, что он приспособился к новым условиям суще-
t 1п<и1.ц|ия в борьбе со стафилококком, воздействию антибиотиков
и пновь выходит на первую позицию, как в 1930—1960-е годы.
Энтерококки (Enterococcus) — обычная микрофлора желудочно-
....счного тракта и передней уретры, были причиной ПИЭ у 7—18%
Онньных, а у пациентов пожилого возраста — энтерококк и стрепто-
। и к । руппы Д — у 24,7% больных. У больных пожилого возраста энте-
рококковую этиологию ИЭ устанавливают в 2,5 раза чаше, чем у лиц
понес молодого возраста (18% против 7%), а мы наблюдали в 2 раза
чшн Существует по меньшей мере 12 разновидностей энтерокок-
I он включающих Е. faecalis, Е. faecium, Е. durans, Е. avitum. Главными
представителями рода энтерококков являются Е. faecalis и Е. faecium.
1loc деяний характеризуется более низкой чувствительностью к анти-
ииогнкам. Энтерококковому ПИЭ у мужчин чаще предшествуют
вмешательство на органах мочеполовой системы (цистоскопия, бужи-
рпп.шие уретры), мочеполовая инфекция (аденома простаты с вто-
ричным пиелонефритом), аденомэктомия или патология желудочно-
11П1СЧНОГО тракта, экстракция зубов У женщин энтерококковый
ПИЭ развивается после абортов, кесарева сечения, применения вну-
। рнматочных контрацептивов.
Вновь, как и в первой половине XX в., среди возбудителей ИЭ стал
bin урировать пневмококк (Streptococcuspneumoniae) в 2,3-5,4% случа-
ен, Входными воротами инфекции в 21—82,2% случаев оказываются
к.чкие (инфекции верхних и нижних дыхательных путей), реже —
||||<|>скции ЛОР-органов (11,1 — 13,7%). Риск развития ИЭ возрастает
и 14 раз у больных пневмококковым менингитом и септицемией
( наличием положительных посевов крови и спинномозговой жид-
ости по сравнению с пациентами, имеющими положительной лишь
о шу из культур.
I руппа стафилококка (Staphylococcus) представлена коагулазопози-
। и пн ы ми (5. aureus) и коагулазоне! ативными (5. epide) midis, S. lugdenensis,
S taprophiiicus, S. simulans и др.) штаммами. Несмотря на тенденцию
! некоторому уменьшению частоты стафилококков среди микро-
цр|апизмов, вызывающих ИЭ. они остаются грозными и опасными
tf
24 « ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ'
возбудителями заболевания. Стафилококки вызывают эндокардит
у 24—35% больных. У aureus оказывается причиной ИЭ естественною
клапана у 44,6%, a S. epidermidis в 32,2—37% случаев вызывает ИЭПК.
В 77% ИЭПК он был метицилл инрезистентен. Основными причин-
ными факторами ИЭ улиц с искусственным водителем ритма остают-
ся У epidermidis (69.7-71%) и У. aureus (20 -24,2%). У aureus — главный
этиологический фактор ИЭ трикуспидального клапана, наблюдаю-
щийся преимущественно у наркоманов. Частота выделения ею коле-
блется от 46 до 62,7% [Демин А.А. и др., 20021.
В обычной клинической практике коагулазонегативный стафило-
кокк является причиной ИЭ довольно редко. По результатам проспек-
тивного международного исследования эндокардита (ICE-PCS}, вклю-
чившего 1635 больных ИЭ естественного клапана без внутривенных
наркоманов, частота эндокардита, вызванного коагулазонегативными
стафилококками, составила всего 7,8% [Chu V.H. и др., 2008].
Продолжает оставаться высоким количество устойчивых к мети-
циллину (оксациллину} штаммов стафилококка. MRSA в международном
многоцентровом исследовании выделены у 14,8% из 566 больных ста-
филококковым эндокардитом естественного клапана [ Мiro J. М. и др.,
2005]. L.G. Miller и соавт. (2007) идентифицировал MRSA еще чаще,
в 33—60% случаев, причем частота выделения ассоциировала с моло-
дым возрастом (р=0,01), инфекцией кожи и мягких тканей (р=0,015).
Предшествующими факторами при стафилококковом ИЭ обычно
являются длительное применение интравенозных катетеров, инва-
зивные инструментальные методы исследования, протезирование
клапанов сердца, нагноительные заболевания кожи и подкожной
клетчатки. Факторами риска развития ИЭ, вызванного У aureus и коа-
гулазонегативными стафилококками, считают стоматологическую
инфекцию (2,6%), прочие инвазивные вмешательства (24—26%), арте-
риовенозную фистулу для проведения гемодиализа ((1—15%), длитель-
ное стояние центральных внутривенных катетеров (10—12%), наличие
ЭКС или кардиовертера-дефибриллятора (7,5—15%).
Дифтерои^ы (Corynehacterium) — грамположительные бактерии,
вызывают ИЭ у пациентов с пониженным иммунитетом, с про-
тезами клапанов сердца, у наркоманов. Дифтероиды (С. jeikeium,
С. pseudodiphtheriiicum и С. diphtheriae) являются причиной 9% случаев
раннего и 4% позднего ИЭПК; значительно реже (0,2—0,4%) — ИЭ
естественного клапана.
Наблюдения последних лет свидетельствуют о стабилизации удель-
ного веса грамотрицательной микрофлоры в этиологии ИЭ (сине-
гЛаВА 2. ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА «25
!(|ойиой: палочки, энтеробактерий, сальмонелл и др.) на уровне
* (» 7%. НАСЕК-группа, представленная Haemophilus paroinfluenzae,
Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Aciinobacillus
ucnnomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Kniyclla kingae, ответственна за развитие заболевания в 1,5—5% случаев.
»i и микроорганизмы медленно растут в стандартных культурах крови,
и их выявление требует продолжительной инкубации до 2 недель
и Нолес. Частота эндокардита, вызванного микроорганизмами группы
НАСЕК, составляет около 0,32 на Ю0 ООО человек/год. Эти микроорга-
нп 1мы можно считать частью нормальной флоры верхних дыхательных
путей. ИЭ, вызванный грамотрицательной флорой, обычно развивает-
( и у больных после кардиохирургических операций, у наркоманов.
Iонококк (Neisseria gonorrhea) был распространенной причиной
тдокардита в доантимикробную эру. Частота его составляла 11—26%
среди всех случаев заболевания. В настоящее время гонококковый
щдокардит, являющийся осложнением диссеминированной инфек-
ции, встречается редко, хотя с 1980-х годов его частота постоянно воз-
растает, составляя 1—2% случаев.
Брупеллы (Brucella) — грамотрицатслытые коккобактерии — также
могут вызывать ИЭ. Наиболее частыми возбудителями являются
В. militensip, В. obortis. ИЭ вози и кает у 2% больных бруцеллезом, явля-
ясь основной причиной смерти при нем. Этот диагноз следует подо-
зревать у пациентов, имеющих профессиональный контакт с овцами,
козами, а также у лиц, живущих или путешествующих в эндемиче-
। ких очагах, где распространено употребление непастеризованного
молока и молочных продуктов.
В 1933 г. был описан первый случай грибкового ИЭ естественно-
ю клапана. Многочисленные грибковые микроорганизмы способ-
ны вызвать эндокардит, но наиболее распространенными являют-
ся грибы рода Candida и Aspergillus. Реже связаны с эндокардитом
С occidioides Unmitis, Histoplasma capsulatum и Cryptococcus neoformans.
ИЭ, вызванный грибками, до выполнения хирургических операций
на открытом сердце встречался исключительно редко. Причинами
.начительного роста частоты грибкового ИЭ являются увеличение
количества кардиохирургических операций, рост числа пациентов
с пониженным иммунитетом, длительное применение антибак-
териальной, цитотоксической и инфузионной терапии, длитель-
ное нахождение внутривенных катетеров в центральных венах.
В последнее десятилетие грибковый эндокардит диагностируют
в 2—4% случаев.
* I
26 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Риккетсия (Coxiella burneti) — возбудитель ку-лихорадки, облигат-
ный внутриклеточный микроорганизм. Резервуаром инфекции явля-
ются овны, рогатый скот, дикие кролики.
Микоплазма (Mitoplasma pneumoniae} — чрезвычайно редкий воз-
будитель ИЭ. Описаны единичные случаи заболевания.*
Хламидии (Chlamydia) — три вида (С. psittaci, С. trachomatis и С. pneumo-
nia) могут вызвать эндокардит, чаще — С. psittaci. Большинство паци-
ентов с эндокардитом, вызванным этими возбудителями, сообщают
о контакте с птицами.
Бартонелла (Bartonella henselae) — медленно растущие грамотрина-
тельные бактерии, является возбудителем болезни кошачьих царапин.
Кошки и кошачьи блохи являются первичным резервуаром инфекции.
Случаи ИЭ, вызванного Bartonella (В. quintana, В. henselae, В. elizabethae),
встречаются среди бездомных людей, больных алкоголизмом, город-
ских жителей. Однако доля этих экзотических микроорганизмов
в общей структуре возбудителей ИЭ чрезвычайно мала.
Полимикробный эндокардит встречают в 5—5,8% случаев. Обычно
он поотекает тяжелее и связан с более неблагоприятным прогнозом,
чем ИЭ, вызванный одним возбудителем. J.L. Diaz и соавт. (2004)
описали 25 случаев полимикробного эндокардита, среди которых
наркоманов было только 3 (12%). Наиболее частыми причинами поли-
микробного ИЭ были ИЭПК и эндокардит митрального клапана.
Анализ этиологических факторов ИЭ последнего десятилетия
в больших выборках как общей популяции эндокардита, так и отдель-
ных его клинических форм показал, что группа стрептококка преоб-
ладает у больных ИЭ естественного клаггана. ИЭПК чаще вызывает
коагулазонегативный стафилококк. ИЭ инъекционных наркоманов —
золотистый стафилококк. Обращает на себя внимание небольшая
средняя частота встречаемости грамотрицателыгой флоры и грибов
среди возбудителей заболевания.
W. Osler первым описал случаи отрицательной гемокультуры
у больных подострым ИЭ. Это явление представлялось аномальным,
поскольку считалось, что внутрисосудистый очаг инфекции должен
сопровождаться постоянной циркуляцией бактерий в крови. J Belli,
В.A. Weisbren (1956) первыми предположили влияние предварительного
лечения антибиотиками на возникновение отрицательной гемокульту-
ры. По наш им данн ым, среди больн ых с неустановленным возбудителем
в 69,8% случаев забору крови на стерильность предшествовала антибак-
териальная терапия, в основном на догоспитальном этапе, по поводу
предполагаемой пневмонии или острого респираторного заболева-
ГЛАВА 2 ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
27
Ulin ‘Ln । о га отрицательной гемокультуры достигает 31,7—78% случаев,
lit. инн показатели отрицательного результата исследования крови
о рпньность являются своего рола критерием степени техниче-
I ..! ск и.идейности, чувствительности используемых сред в бакгерио-
!Н| им скоп лаборатории. При посевах крови на высокоэффективные
I- пи Hi pi।нательный результат исследования не превышает 9—15%.
Неудача с выделением причинных микроорганизмов эндокардита
МнА> । ны гь результатом: *•
• неадекватной микробиологической техники;
* инфекции очень привередливых бактерий или нсбактериальных
пт ня снов;
• предшествующего применения антимикробных препаратов
ю забора крови на стерильность.
Последняя причина наиболее важная и распространенная. Назначе-
..н inгнмикробных препаратов больным ИЭ до исследования гемо-
|, и уры приводит к уменьшению бактериемии до 35—40%. Получение
.........цельного результата бактериологического исследования посевов
pMini отчасти обусловлено наличием необычных или редких возбуди-
|i iidi, которые не растут на используемых средах. Эти организмы явля-
ш. и предметом максимального внимания: Bartonella species, Chlamydia
V'T /г\, Coxiella burned, Brucella species, Legionella species, Tropherynia
nhip/di'i к грибы не Candida. Burtonella spp., Coxiella burned и Brucella spp.
м in.once часто идентифицированы в серии эндокардитов с отрицатель-
|iini ।смокультурой, вызванных требовательными и привередливыми
in роорганизмами. Рекомендуется внедрять серологические методы
......для диагностики большинства из перечисленных возбу-
IIIи чей при эндокардите с отрицательной гемокультурой.
При получении отрицательной гемокультуры предлагается сле-
пун ин ий алгоритм мероприятий по уточнению этиологии болезни
in । 3). Уточнение проводившейся антибактериальной терапии
ли i.fuipa крови на стерильность. При наличии такого факта необ-
II him повторный забор гемокультуры через неделю после отмены
и।ибпотиков. Может быть полезным тщательный анализ анамнеза
пи шидемиологическим критериям. Указание на контакт с живот-
।ыми и птицами может указать на инфекцию, вызванную видами
। burned (ку-лихорадка), Brucella или С. psiuaci. Болезнь периодонта
u ni факт лечения зубов до развития эндокардита с отрицательной
।гм(жультурой могут указать на инфекцию, вызванную бактериями
I уппы НАСЕК или NVS (пищевые вариантные стрептококки, тре-
ки и, ие для своего роста витамин В ).
Таблица 3. Апгоритм обследования при подозрении на инфекционный эндокардит и получении
отрицательной гемокультуры
Применение антибиотиков до исследования гемокультуры Рассм'1 грение неинфекцио! иных причин Уточнение анамнеза по эпидемиологическим критериям Уточнение клинических и лабораторных данных
Отменить антимикробное средства (если это возможно) и повторить забор крови на стерильность Повторное обоснование диагноза инфекционною эндокардита — Пребывание в эндемичном районе: Coxiella burneti, Brucella sop. — Контакт с животными и их продуктами: С. burneti, Chlamydia psittaci Brucella spp. — Факторы риска развития грибкового эндокардита — внутривенная наркомания: грибки, Corynebacterium spp. — Хронический алкоголизм, ВИЧ- инфекция: Baitonella spp — Скрытое снижение иммунитета: Listeria spp., Corynebacterium spp., Legionella spp. — Плохая гигиена зубов: НАСЕК, NVS — Выоащивание гемокультуры 2 недели и более — Использование селективных сред — Постановка серологических диагностических проб на С. burneti, Chlamydia spp., Brucella spp., Legionella spp. — Уточнение ЗхоКГ и клинических критериев: вегетации крупные (грибы. НАСЕК), пальцевидной формы (Chlamydia spp.) — Болезни периодонта: (НАСЕК, NVS)
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Глава 3
Патогенез инфекционного
эндокардита
Надо быть «порочным»,
41 обы скорее заболеть sepsis lenta.
Б. А. Черногубов (1941}
Вопросы патотенеза сложны и окончательно не выяс-
нены. Контактом циркулирующих в крови бактерий
с патологически измененными клапанами и последующей
эмболизацией невозможно объяснить ни начальные этапы
образования вегетаций, ни множество экстракардиальных
осложнений. Возбудители ИЭ в большинстве случаев обла-
дают низкой вирулентностью, но при определенных усло-
виях способны вызвать необычайно тяжелое заболевание.
Возбудитель ИЭ из тока крови оседает и размножается
на створках клапана сердца во время транзиторной бакте-
риемии. На эндокарде клапана бактерии обычно не осе-
дают, так как эндокард достаточно хорошо защищен.
Срок пребывания микробов в сосудистом русле кратков-
ременсн: током крови они вымываются в капиллярное
русло, которое служит надежным фильтром.
Преходящая бактериемия возникает довольно часто
после различных диагностических и лечебных процедур
(табл. 4). Бактериемия в организме человека возника-
ет многократно в течение суток (например, при жева-
нии, чистке зубов), но благодаря функционированию
капиллярно-гка невого фильтра и макрофагальной систе-
мы защиты быстро устраняется. Для развития ИЭ одной
бактериемии зачастую недостаточно, поэтому заболева-
ние не развивается при многократном возникновении
бактериемии из физиологических источников.
30
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Таблица 4. Частота возникновения бактериемии после различных
диагностических и лечебных процедур
Процедуры Частота, %
Экстракция зуба 60 (18-85)
Вмешательство на периодонте 88 (60-90)
Тонзиллэктомия 35 (33-38)
Трахеальная интубация <10 (0-16)
Катетеризация мочевого пузыря или удаление катетера 13 (0-26)
Аденомэктомия (стерильная моча) 12 (11-13)
Аденомэктомия (нестерильная моча) 60 (58- 82)
Бужирование стриктуры уретры 28 (19-86)
Гастродуоденоскопия 4 (0-8)
Чреспищеводная эхокардиография 1 (0-17)
Ирригоскопия 10 (5-11)
Колоноскопия 5 (0-5)
Бужирование пищевода 45
Катетеризация сердца 2 (0-5)
Одной из причин фиксации микробов в сердце явпяется повреж-
дение слоя эндотелиальных клеток, покрывающих клапан или эндо-
васкулярные поверхности. Обычно эндотелий сопротивляется обра-
зованию колоний бактерий. Локальное повреждение эндотелиальной
ткани влечет за собой отложение в этом месте тромбоцитов и фибри-
на — обычную реакцию, с которой начинается процесс заживления.
Вместе с тем такая структура на клапане, которая называется небакте-
риальным тромботическим эндокардитом, является благоприятным
очагом колонизации микробов во время гранзиторной бактериемии,
ведущей к развитию ИЭ.
Другой существенный фактор развития ИЭ — нарушение тромбо-
цитарного звена гемоста за. Усиление arpei а ции тромбоцитов приводит
к образованию микротромбов. Тромбоциты, составляющие основной
компонент вегетаций, moivt играть решающую роль в неспсцифиче-
ской защите от микробной инвазии. Активированные тромбоциты
продуцируют неспецифический фактор иммунитета — тромбоцитар-
ный бактерицидный протеин П БП), пептид, который убивает бакте-
рии. Косвенное подтверждение зашитной ролиТБП в предотвращении
ИЭ получено в экспериментах: кролики с тромбоцитопенией имели
большую плотность бактерий в вегетациях, чем кролики с нормаль-
ным количеством тромбоцитов. Возбудители, выделенные от больных
ИЭ, оказались устойчивыми к ТБП, в то время как такие же бактерии,
выделенные от больных другими инфекциями, были подвержены
воздействию ТБП. Следовательно, тромбоциты, входящие в состав
вегетаций, могут трать решающую роль в неспецифической защите
от развития ИЭ. Применение аспирина в качестве дезагреганта у кро-
ГЛАВА 3. FiATОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
31
и кон показало уменьшение размера вегетаций, их массы и концен-
। р inпи в них бактерий, а также ишемических повреждений почек.
(Открытие антифосфолипидных антител (АФА), связанных с инфек-
1114 п. показало, что они усугубляют основное протромботическое
|<и юяние. Антифосфолипидные антитела, повышенный уровень
ниорых выявляется в сыворотке крови у 14,3% больных ИЭ (анти-
। la к кардиолипину у 11%, волчаночный антикоагулянт — у 3,3%),
ы lynaiOT в реакцию с отрицательно заряженными фосфолипидами
при наличии в качестве кофактора Р2-гликопротеина-/. В свою очередь
|1 । иикопрогеип-/ ингибирует синтез фактора Хагтемана на активиpo-
ll <п пых тромбоцитах. Таким образом, АФА могут препятствовать этому
uni пбированию, приводя к образованию фактора Хаггемана и форми-
рованию тромбина. аФА могут взаимодействовать с клетками эндо-
к лия Это приводит к их активации и фенотипическим изменениям
< индукцией проад]сзивной, протромботичсской активности, вызывая
последующее возмущение оси эндотелий—тромбоциты и образование
|ромбина. При ИЭ активация эндотелиальных клеток индуцируется
ни юкинами, в частности туморнскролизируюшим фактором (ТНФ-а),
пн -ерлейкином-/(ИЛ-/) или бактериальными эндотоксинами.
11аконец, АФА препятствуют производству активированного протеина
( па поверхности клеток эндотелия. Активированный протеин С пред-
( 1 пзляет собой маркер фибринолиза, сильнодействующий эндогенный
'П । икоагулянт, увеличивающий фибринолиз путем блокирования иши-
н| гора активатора плазминогена, который рассматривается как основной
легерминантфибринолитической активности. Пониженный фибринолиз
< нособствует усилению производства фибрина у больных с повышенным
уровнем АФА, что ведет к увеличению размера вегетаций. У пациентов
( ИЭ и повышенным уровнем АФА установлено достоверное повышение
. ровней фрагмента протромбина F1 + 2 (маркер образования тромбина),
ингибитора-/ акгиватора плазминогена, фактора Виллебранда (специфи-
ческий маркер поражения клеток эндотелия) и достоверно низкие уровни
;ц. । ивированного протеина С.
Повреждение эндотелия может происходить по-разному. У инъ-
екционных наркоманов, обычно нс имеющих предшествующего
поражения клапанною аппарата сердца, преобладает правосторон-
ний эндокардит, чему до сих пор нет убедительного объяснения.
Общепризнанным считается, что при внутривенном введении нар-
котика происходит «бомбардировка» твердыми частицами вводи-
мою вещества створок трикуспидального клапана и, как следствие,
повреждение эндотелия, образование микротромбов и заселение
I*
32 * ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
их микробами. Однако простое механическое повреждение трикуспи-
дальною клапана — не единственная причина большой частоты пра-
востороннего эндокардита у наркоманов. Существует много других
гипотез для объяснения большой частоты поражения трикуспидаль-
ного клапана: это высокий уровень бактериемии у инъекционных
наркоманов, индуцированная наркотиками легочная гипертензия,
приводящая к повышенной турбулентности крови в правых отделах
сердца. Наконец, S. aureus обладает уникальными поверхностными
протеинами, которые позволяют ему исключительно хорошо при-
липать к клеткам эндотелия «хозяина» и расти на них. Протеин
А на A-терминале клетки бактерии функционирует как адгезии.
Протеин А также может присоединяться к Fc-фрагменту иммуногло-
булина и, следовательно, обладает антифагодитарными свойствами.
Адгезины, присоединяющиеся к внеклеточным матричным молеку-
лам, назвали микробиологическими поверхностными компонентами,
узнаюшими адгезивные матричные молекулы (MSCRAMMY Молекулы
матрицы присоединяются к MSCRAMMна поверхности правых клапа-
нов сердца у внутривенных наркоманов, предрасполагая эти клапаны
к прилипанию У aureus при минимальном поражении эндотелия.
Пристеночный тромбоз при длительном нахождении венозного
катетера, тромбообразование на искусственном клапане, тромбофле-
бит в области артериовенозной фистулы или шунта облегчают фикса-
цию микробов в сосудистом русле.
Предшествующее изменение клапанного аппарата сердца является
важным предрасполагающим фактором развития ИЭ. «Для возник-
новения sepsis lenia большей частью необходимо наличие, так сказать,
вспаханного поля; этим вспаханным полем и являются главным
образом порочные клапаны с тромботическими наложениями на них,
а каким, ревматическим, сифилитическим или каким-либо дру-
гим, плугом вспахано поле, — это почти безразлично», — утверждал
Б.А. Черногубов (1941). Врожденные и приобретенные пороки нару-
шают внутрисердечную гемодинамику, преобразуют ламинарный
поток крови § турбулентный, который, в свою очередь, может спрово-
цировать повреждение эндотелия или его отслоение. Имеют значение
3 гемодинамических фактора:
• регургитация крови;
• повышенный градиент внутри полостного давления;
• сужение межполостггых сообщений.
Наряду с прямым повреждающим действием струи крови, двигаю-
щейся с большой скоростью или под большим давлением и нарушаю-
ГЛАВА 3. ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИОННОГ О ЭНДОКАРДИТА • 33
up ii трофику эндокарда, имеют значение гемодинамические измене-
нии дистальнее суженною участка. Турбулентные завихрения тока
piiiiii, возникающие после преодоления суженного участка, ведут
падению давления и снижению перфузии тканей с ухудшением
их ни гания. Замедление тока крови на этом участке создает благо-
ппиигпые условия для агрегации тромбоцитов. Гемодинамическими
фик юрами объясняют расположение вегетаций на желудочковой
.... аортального ктанана и на предсердной поверхности
ли । рального клапана. С этим же связана большая вероятность разви-
। ни >аболевания при незначител ьном дефекте межжелудочковой пере-
|цродки, по сравнению с обширным дефектом. ИЭ редко развивается
больных с мерцательной аритмией и сердечной недостаточностью.
< >н возникает в местах наибольшей функциональной нагрузки.
1олько гидродинамическими факторами, как и простым мсхани-
Ь1| им заселением бактериями тромботических наложений на кла-
п.in.IX, объяснить развитие ИЭ невозможно. При небактериальном
।ромботическом эндокардите у онкологических больных колониза-
ция микробов не происходит длительное время.
Многое зависит от инвазивности микробов Streptococcus spp.,
Staphylococcus aureus, Enterococcus, ответственные за развитие ИЭ более
41 м в 80% случаев, обладают колоссальной способностью прикрепл яться
к шдокарду, так как хорошо оснашены поверхностными детерминан-
। .ми. На модели экспериментального эндокардита у крыс, вызванного
повреждением клапана катетером с последующим введением в вену
пол и микробной смеси возбудителей, было показано, что только два воз-
будителя — стрептококк и стафилококк — колонизировали тромботиче-
ские ткани на клапане. В процесс прикрепления бактерий к громбоцит-
фпбриновому матриксу на поврежденном клапане вовлечены такие
факторы, как фибронектин, декстран, тейхоевая кислота. У кроликов,
। .паженных Escherichia coli, эндокардит развивался при наличии у них
генетически обусловленного дефицита компонента С6, что доказывает
ь.щитную роль комплемента ИЭ. В других моделях экспериментального
I Г) показано повреждение спонтанной стерилизации в присутствии дек-
саметазона или при агранулоцитозе. Таким образом, развитие эндокар-
дита зависит от баланса между способностью микроорганизма прикре-
пит ься к тромботическим наложениям на клапанах и его устойчивостью
к множественным защитным ответам хозяина.
Бактериальная колонизация тромботических наложений на кла-
панах является основным, но не единственным механизмом возник-
новения ИЭ. Доказано in vitro, что внутриклеточные патогены Coxieila
34 . ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
burneti, Chlamydia spp., Legionella spp., вызывающие ИЭ, осуществляют
прямую или косвенную инвазию клеток эндотелия.
Начало заболевания в определенной степени связано с изменением
реактивности организма под влиянием перенапряжения, переутомле-
ния, охлаждения и недоедания. В то же время не находит подтвержде-
ния предположение о значении иммунодефицита в возникновении ИЭ.
В частности, ВИЧ-инфекция не является фактором риска возникнове-
ния ИЭ. Среди ВИЧ-инфицированных больных со снижением числа
иммунокомпетентных клеток роста заболеваемости ИЭ не обнаружено.
Однако выраженность иммунодефицита оказывала влияние на про-
гноз существующего ИЭ — больные ИЭ с ВИЧ-инфекцией при количе-
стве CD4 < 200 клеток/мм3 имели значительно более высокий уровень
смертности, чем у пациентов с С7)4 > 200 клет ок/мм3.
Дальнейшему пониманию патогенетических путей развития забо-
левай ия способствовало рассмот рсн ие ИЭ как синдрома, опосредуемо-
го иммунокомплексным механизмом, и уточнение специфической роли
цитокинов в воспалении и контроле сепсиса.
С помощью иммунофлуоресцентных исследований расшифровано
повреждение почек при ИЭ вследствие отложения иммунных ком-
плексов. При ИЭ циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) были
идентифицированы и в других органах и тканях, например в селезенке,
местах повреждения кожи. Установлена корреляция между концентра-
цией ЦИК и длительностью заболевания, экстракардиальными про-
явлениями и гипокомплементемией, показано также снижение уровня
ЦИК в ответ на лечение. В норме ком плексы антиген—антитело должны
растворяться и фагоцитироваться. Естественно, чго другие факторы
препятствуют увеличению растворимости этих веществ и способствуют
последующему от ложен ию их в тканях. Ревматоидный фактор, определя-
емый в 50% случаев ИЭ, маскирует рецепторные центры для фагоцитоза
и тем самым препятствует удалению ЦИК. Это обстоятельство позво-
ляет объяснить тот факт, что у больных ИЭ может долго сохраняться
бакт ериемия, несмотря на высокий уровень специфических /gG-антител,
адекватный уровень комплемента и функционирующие нейтрофилы.
При активном ИЭ установлены нарушения не только гумораль-
ного, но и клеточного иммунитета. Было показано увеличение числа
моноцитов, гранулоцитов, а также снижение количества и активно-
сти Т-хелперов и Т-супрессоров, естественных клеток-киллеров.
Механизмы стимуляции фагоцитоза и воспаления за последние
годы в значительной мере детализировались При острой бактериаль-
ной инфекции отмечен повышенный уровень ИЛ-8 в плазме. Была
ГЛАВА 3. ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 35
V 1,111<>1«11сна повышенная экспрессия РЫ-8 макрофагами, находящи-
ми и в воспаленном эндокарде больных ИЭ, вызванным золотистым
। |филококком. Липогейхоевая кислота, компонент клеточной обо-
iit'ii.n । рам положительных микробов, является мощным стимули-
р\ кипим фактором для продукции ИЛ-8.
х ровеньИЛ-6 — цитокина, стимулирующего В-клетки, продукцию
hi । и Iел и высвобождение белков острой фазы, повышался при стрсп-
। hi < и. ковом эндокардите, ИЭ при ку-лихорадке и достоверно снижался
। процессе лечения. При исследовании больных с ку-лихорадкой было
ч ншовлено, что туморнекротизирующий фактор (ТНФ-а) и ИЛ-1
нп/1яются маркерами активности заболевания, концентрация их была
выше у больных с активным эндокардитом. Провоспалительпая
ilk гивность ТНФ -а, индуцируюшего ответ острой фазы, может быть
। ординальной в системных проявлениях ИЭ. Исследования эндоте-
ииальных факторов, высвобождающихся при ИЭ, имеют значение
в понимании патогенеза этого заболевания.
./. Banks и соавт. (2002) установили, что Str. sanguis (из группы ораль-
ных Str. viridans) секретирует CD-14-связанный протеин, индуцирующий
моноциты периферической крови, син тезирующие провоспалигельные
цитокины ИЛ-1|3. ИЛ -6 и ТНФ-а. Возможно, эти данные позволя г рас-
шифровать, каким образом микроорганизмы, находящиеся в ве1егаци-
ях, индуцируют воспаление эндокарда и поражение ткани.
В патогенезе ИЭ могут участвовать и другие факторы. У пацисн-
юв с ИЭ, на клапанах сердца удаленных во время протезирования,
при прямом иммунофлюоресцентном исследовании были выявле-
ны антитела к клеткам эндотелия. Высказано предположение о воз-
можности повреждения поверхности эндотелия этими антителами
I. таким образом инициирования прилипания микробов на клапане.
11аличис антител к клеткам эндотелия выявлено у 46,7% больных ИЭ.
Антиэндотелиальныс антитела появлялись вследствие повреждения
клеток эндокарда, связывались с цитоплазматическими структура-
ми. Не установлено никакой цитолитической активности антител
к клеткам эндотелия. Титр антител к антигену эндотелия в отличие
от системных васкулитов (некротизирующего гранулематоза, микро-
скопического полиартериита), не отражал активности заболевания,
не коррелировал с клиническими проявлениями, этиологическим
фактором, поражением почек, кожи и не влиял на исход болезни. Роль
антиэндотслиальных антител в развитии ИЭ еще до конца не ясна.
Их, как и многие другие частные вопросы, предстоит уточнит ь в буду-
щих исследованиях.
Глава 4
Классификация, -
терминология
Для обозначения заболевания применялись различ-
ные наименования: затяжной септический эндокардит,
подострый септический эндокардит, бактериальный
эндокардит. В 1936 г. Teller предложил вернуться к тер-
мину «инфекционный эндокардит». В классификации
ВОЗ IX пересмотра (1975) введен термин «инфекционный
эндокардит», получивший признание и распространение
во всем мире.
В международной статистической классификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пере-
смотра (1995), выделен код /33.0 — острый и подострый
инфекционные эндокардиты:
• бактериальный;
• инфекционный без детального уточнения;
• медленно текущий;
• злокачественный;
• септический;
• язвенный.
Для идентификации инфекционного а1ента исполь-
* зуют дополнительный код (595-96) перечня бактери-
альных, вирусных и других инфекционных агентов. Эти
рубрики не используются при первичном кодировании
заболевания. Они предназначены для использования
в качестве дополнительных кодов, когда целесообразно
идентифицировать возбудителей болезней, классифици-
рованных в других рубриках.
ГЛАВА 4. КЛАССИФИКАЦИЯ, ТЕРМИНОЛОГИЯ • 37
Рабочая классификация инфекционных эндокардитов
• Клинико-морфологические формы:
• первичный (черногубовская форма), возникающий на неизме-
ненных клапанах сердиа;
• 1норичный, на фоне предшествующей патологии клапанов
или крупных сосудов.
• Но этиологическому фактору: стрептококковый, стафилококко-
вый, энтерококковыт. и т.д.
• 11о течению:
• острый, длительностью до 2 месяцев,
• подострый, при длительности свыше этою срока.
• С преобладанием инфекционно-токсических или иммуновоспа-
литсльных проявлений: нефрит, миокардит, васкулит и др.
Выздоровевшим следует считать пациента через 1 год после завер-
шения лечения по поводу ИЭ, если в течение этою срока остава-
ясь нормальными температура, СОЭ, не высевался возбудитель
п । крови.
Рецидив: повторный эпизод эндокардита в срок до 1 гоца после пер-
вичною заболевания.
Повторное развитие ИЭ: через 1 год и более после завершения
। 1сния по поводу ИЭ или, если выделен из крови иной возбудитель,
чем в первом эпизоде, в срок после 6 месяцев.
Особые формы инфекционных эндокардитов
• ИЭ протезированного клапана:
• ранний, развившийся в первые 12 месяцев после перенесенной
операции;
• поздний, возникший через 1 год и более после хирургического
лечения.
• ИЭ улиц с имплантированным электрокардиостимулятором:
— ИЭ электрокардиостимулятора, когда вегетации находятся
на провоцнике-элекгроде изолированно или в сочетании
с поражением клапана (как правых, так и левых отделов
сердца);
— ИЭ улиц с имплантированным электрокардиостимулятором,
при котором поражается только клапан, а проводник-электрод
не вовлечен в инфекционный процесс.
• ИЭ улиц с трансплантированным органом.
<* g
38 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
• ИЭ у лиц, получающих заместительную почечную терапию гемо-
диализом.
• ИЭ у инъекционных наркоманов.
Острый инфекционный (септический) эндокардит — воспалительное
поражение эндокарда, вызванное высоковирулентны*ми микроорга-
низмами (5. aureus, S. pneumoniae и др.), протекающее с выраженными
инфекционно-токсическими (септическими) проявлениями, частым
формированием гнойных отсевов в различных органах и тканях, преи-
мущественно без иммунологических осложнений, которые не успевают
развиться из-за скоротечности заболевания. ОИЭ может развиваться
первично, как самостоятельная болезнь, но чаще это «вторая» болезнь,
возникающая как осложнение сепсиса (хирургического, гинеколо-
гического, урологическою, криптогенного), а также как осложнение
инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, в том числе
вследствие инфицирования интравенозных катетеров и артериовеноз-
ных фистул и шунтов (нозокомиальный ангиогенный сепсис).
Подострый инфекционный эндокардит — особая форма сепси-
са, обусловленная наличием внутрисердечного (или в прилежащих
крупных артериальных сосудах) инфекционного очага, приводящего
к рецидивирующей септицемии, тромбогеморрагическим осложне-
ниям, нарастающим иммунным изменениям с развитием иммуноло-
гических проявлений: нефрита, васкулита, синовита, полисерозита.
Прозонгированный характер течения ПИЭ наблюдается при мало-
вирулентном возбудителе (Enterococcus, S. epidermidis, Hemophilias и др.),
определенных соотношениях патогенности возбудителя и реактив-
ности организма или при недостаточной эффективности проводимой
антибактериальной терапии. В ряде случаев остро начинающиеся
заболевания (.S', aureus, S. pneumoniae) под влиянием антибактериаль-
ной терапии мо1ут приобрести подострое течение.
Помимо временного различия между этими вариантами течения
ИЭ существуют этиологические, патогенетические, патогистологи-
ческие и клинические различия. 1.Л. Bhhoi радова образно и точно
сформулировала различия между острым и подострым вариантами
течения: «(Острый ИЭ — это сепсис с явлениями вальвулита, а подо-
стрый ИЭ — это эндокардит (вальвулит) с септицемией». В доантиби-
отическую эру каждый из них имел четко очерченную клиническую
картину. Раннее назначение антибиотиков привело к размыванию
границ между этими вариантами течения. Современная антибакте-
риальная терапия позволяет не только перевести острый поначалу ИЭ
в подострый, но и вылечить пациента.
ГЛАВА 4. КЛАССИФИКАЦИЯ, ТЕРМИНОЛОГИЯ
39
княжной септический (инфекционный) эндокардит — этиологиче-
. i и и вариант ПИЭ, вызываемый зеленящим стрептококком и други-
ми hi ыммами стрептококка из этой г руппы, с изначально пролонги-
рованным течением, как правило, отсутствием гнойных мегастазов,
преобладанием иммунопатологических проявлений.
В англоязычной литературе выделяют следующие формы заболе-
II НИЯ
• левосторонний ИЭ естественного клапана;
• г посторонний ИЭ протезированного клапана:
• ранний ИЭПК: <1 года после протезирования клапана;
• поздний ИЭПК: >1 года после протезирования клапана;
• правосторонний ИЭ;
• ИЭ кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора;
• ИЭ у наркоманов;
• нозокомиальный ИЭ — эндокардит, развившийся у пациента,
госпитализированного более 48 часов, предшествующих появле-
нию симптомов, свойственных ИЭ.
До последнего времени в литературе нс было единого подхо-
да к определению понятий излеченности, рецидива заболевания,
пог горного развития эндокардита. Для решения проблемы рецидива
и повторной заболеваемости необходимо вначале определиться с поня-
iiicm излеченности. Можно ли считать каждого больного, выписываю-
щеюся из стационара по достижении клинико-бактериологической
Р> миссии, излеченным от ПИЭ? Конечно нет! Ранее выздоровевшим
гчп тали лишь того пациента, у которого на протяжении года не было
рецидивов инфекционного эндокардита с повышением температуры
1сла, и посевы крови оставались стерильными. Отсутствие четкого
р.. ограничения этих понятий не позволяет установить истинную
частоту рецидивов и повторной заболеваемости ИЭ.
Казалось бы, зачем нужны такие тонкости? Дело в том, что поня-
та «рецидив эндокардита» и «повторный ИЭ» несут разное смысло-
вое значение. Рецидив ИЭ — это возврат эндокардита после неполной
радикании возбудителя вследствие неадекватной антибактериаль-
ной терапии по составу применявшихся препаратов, суточной дози-
ровке или длительности проведенного курса лечения. Обычно он
развивается через 2-4 недели после выписки больного из стационара
и свидетельствует об ошибках в терапии заболевания.
Эксперты ЕОК (в 2009 г) дали следующее определение рецидива
11Э: повторный эпизод эндокардита, вызванный тем же самым микро-
организмом менее чем через 6 месяцев после первою эпизода.
40 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Повтооный ИЭ — это повторное развитие эндокардита у пациента,
полностью излеченного от первого эпизода ИЭ, в связи со сформи-
ровавшимся пороком, предрасполагающим к развитию заболевания,
аналогично ревматической или иной деформации клапанов, а также
врожденным порокам. ИЭ оставляет после себя постинфекпиопный
(септический) порок, как и всякий порок сердца, представляющий
угрозу в отношении развития ИЭ. При стечении многих неблагопри-
ятных факторов, ведущих к снижению сопротивляемости оргаггизма
к инфекции, такой пациент может повторно заболеть ИЭ. Поздний
НЭП К, развившийся более чем через 1 год после операции протези-
рования клапана по поводу ИЭ, — это гоже повторное развитие забо-
левания.
Эксперты ЕОК (2009) дали следующее определение повторного ИЭ:
инфекция разными микроорганизмами или повторный эпизод эндо-
кардита, вызванный тем же самым микроорганизмом более чем через
6 месяцев после первого эпизода.
Примером развития раннего рецидива ПИЭ может служить сле-
дующее клиническое наблюдение.
Больной Я., 71 года, поступил 23.03.1990 г. с жалобами на фебриль-
ную температуру тела с ознобом и проливными потами в ночные
часы, похудание на 3 кг за время болезни, слабость. Накануне,
6 03, в поликлинике произведено удаление зуба. В течение недели
сохранялось воспаление десны в этой области. 11.03 внезапно раз-
вился озноб с повышением температуры тела до 39 °C. Подозревался
грипп, однако, несмотря на лечение, сохранялась температура тела
от 38 до 39 °C с ознобами и проливными нотами. Госпитализирован
с подозрением на пневмонию.
С 1945 г. диагностирована хроническая ревматическая болезнь
сердца, митральный стеноз. В 1984 г. развился первый пароксизм
мерцательной аритмии, а в последующем постоянная форма мер-
цания предсердий. С того же времени повторные тромбоэмболии
с тромбэктомиями: из артерий правой голени в 1984 г., левой голени
в 1987 г., резекция части тонкой кишки по поводу тромбоза брыже-
ечной артерии в 1988 г.
При поступлении состояние относительно удовлетворительное.
Кожные покровы бледные, чистые. Пульс 102 удара в минуту, арит-
мичный, без дефици га удовлетворительного напол нен ия. Над серд-
цем выслушивалась мелодия митрального стеноза, систолический
ГЛАВА 4. КЛАССИФИКАЦИЯ, ТЕРМИНОЛОГИЯ
41
шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область,
протодиастолический шум полевому краю т рудины. АД I15/80 мм
pi . г Дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень у края реберной
HviH селезенка не пальпировалась. Температура тела в последую-
ш in дни 39 °C. Заподозрен вторичный ПИЭ. пооизведено пять забо-
ров крови на стерильность.
Ли крови от 24.03: гемо1лобин — 123 г/л, эритроциты — 4,0 х 1012/л,
лейкоциты — 9,2 х 109/л, СОЭ — 46 мм/ч, п-11%, с-72%, л-11%, м-6%.
биохимические исследования крови без патологии, анализ мочи
и норме.
I имфоциты —56%,Т-лимфоцитыактивные -36%,В-лимфоциты—
11%, ЦИК - 200 ЕД, СН50- 60, IgA - 2,1 i/л, IgM - 1,03 г/л, IgG -
6 1 i/л. Фагоцитарное число — 30%, фагоцитарный индекс — 4,0.
процент завершенности фагоцитоза — 48%
>КГ -- мерцание предсердий, постоянная форма, блокада правой
ножки пучка Гиса, недостаточность кровоснабжения миокарда,
>хоКГ — выраженный митральный стеноз, площадь атриовентри-
кулярного отверстия 1,9 см:, кальциноз створок, митральная регур-
гитация Ш ст. На створках митрального клапана дополнительные
। рубо вибрирующие эхо-структуры: вегетации. В левом предсердии
пристеночный тромб. Уплотнение створок аортального клапана,
аортальная регургитация П ст.
Ультразвуковое исследование селезенки: увеличена в размерах —
12,2 х 6,2 см. без очаговых изменений.
Во всех 5 посевах крови получен рост Enterococcusfaecalis (энтерокок-
ка), чувствительного к ампициллину, малочувствительного к пеницил-
иту и нечувствительного к остальным антибиотикам.
Установлен диагноз: вторичный подострый энтсрококковый
инфекционный эндокардит митрального клапана. Хроническая
ревматическая болезнь сердца, комбинированный митрально-
аорт альный порок: стеноз левого агриовентри кулярного отверстия,
недостаточность митрального клапана, недостаточность аорталь-
ного клапана, тромб левою предсердия, повторные тромбоэмбо
лии, миокардитический кардиосклероз, мерцательная аритмия,
постоянная форма, недостаточность кровообращения I стадии
После назначения ампициллина. 8 г/суг внутривенно, температура тела
нормализовалась на следующие сутки. Антибактериальная терапия
продолжалась 6 недель. Проведена санация полости рта, удален 5-й зуб
с ]ранулемой на нижней челюсти слева, при посеве которой получен
42 . ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
рост энтерококка. Температура стойко нормальная. СОЭ 19 мм/ч.
Пациент 18.05.90 г. был выписан домой в удовлетворительном состоя-
нии.
Через 3 недели после выписки стала регистрироваться малая суб-
фебрильная температура с последующим постепенным ее повы-
шением, но без ознобов. Повторно госпитализируется 28.06.90 г.
В 5 произведенных посевах коови на стерильность получен рост
энтерококка. Диагностирован ранний рецидив ПИЭ в связи
с погрешност ью антибактериальной терапии. С 29 06 начата терапия
ампициллином в большей дозе, чем во время первой госпитализа-
ции, — 16 г/сут внутривенно, в сочетании с гентамицином, 0,16 г/сут
в течение 10 дней. С 5-го дня терапии температура стойко норма-
лизовалась. Антибактериальная терапия при рецидиве ПИЭ про-
водилась 8 недель и была завершена 31.08.90 г. При выписке СОЭ
14 мм/ч, уровень ЦИК — 120 ЕД.
За время последующего наблюдения рецидивов или повторного раз-
вития ПИЭ не было. Пациент скончался через 5 лет и 3 месяца
от эмболического ишемического инсульта. На вскрытии признаков
активною ИЭ не выявлено.
Клиническое наблюдение демонстрирует развитие раннего рецидива
уже через 3 недели вследствие недостаточной суточной доты ампицил-
шна и отсутствия аминогликозида в схеме лечения энтерококкового
эндокардита. Использование явления синергизма комбинации ампи-
циллина с гентамицином позволило добиться эрадикации возбудителя.
В связи с пожилым во трастом пациента длительность терапии амино-
гликозидом была сокоашена
Глава 5
Входные ворота инфекции
и предрасполагающие
факторы
Входные ворота инфекции удается установить
у 34-58,6% больных (табл. 5). Первое место среди пред-
шествующих факторов занимают стоматологические при-
чины (8,7—19%): это наличие кисгог ранулем, экстракция
зуба, множественный кариес и др. У больных с врож-
денными пороками сердца стоматологические причины
развития ИЭ были еще чаще — в 26,1—37,2%. На втором
месте была инфекция кожи — 10,5%. Проблема очаговой
инфекции как вероятной причины развития ИЭ всегда
была в центре внимания клиницистов. Хорошо известно,
что стрептококки, выделяемые из крови больных ИЭ,
обычно присутст вуют в ротовой полости Поэтому вопро-
сам тонзиллогенной и одонтогенной инфекции уделяется
большое внимание. Ю.Л. Шевченко, Г.Г. Хубулава (1996)
обнаружили очаги хронической инфекции у 20,1% боль-
ных ПИЭ, в том числе хронический тонзиллит у 9,8%,
хронический периодонтит у 5,5%. Нами отмечено уда-
ление зубов за два месяца до развития ПИЭ у 7,5%.
Еще у 11,7% больных в стационаре проведена санация
полости рта с удалением кисгогранулем. Таким образом,
каждый пятый (19,2%) больной имел одонтогенные очаги
хронической инфекции. Своевременная санация их,
а у больных с перенесенным ранее ИЭ под обязательным
прикрытием антибиотиков, — реальный путь к снижению
заболеваемости ПИЭ. Санация полости рта является обя-
зательной процедурой у больных ИЭ перед предстоящей
44• ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
операцией протезирования клапана, направленной на профилактику
протезного эндокардита.
Таблица 5. Факторы, предшествующие развитию ИЭ в течение 2—3 месяцев
до появления симптомов заболевания •
Причинные факторы Netzer R.O. и др, 2000 п 212 Ноеп В. и др., 2001 п 390 Tornos Р. и др., 2005 л 118 Ferreiros Е. и др, 2006 п 390 Тюрин В.П. и др,2G11 п 281
Стоматологические 19% 8,7% 17% 14,9% 7,5%
причины
Патология желудочно- 1,5% — 9% — 1,4%
кишечного тракта 8% 11,8% 13,9%
Инфекции кожи, мягких 11% 19,5% 2% 11,8% 3,2%
тканей
Мочеполовая инфекция 1,5% — 5% 12,6% 7,1%
Нозокомиальные причины 1 7,9% 7% — 10,6%*
Другие причины —
Внутривенная наркомания — 5 6% — — —
Переохлаждение — — — — 12,8%
Не установлены 66% 58,3% 52% 51,1% 41,4%
Примечание. * ОРЗ — 8,5%, ангина — 2,1%.
В то же время в Дании в конце XX в. не выявлено ни одного слу-
чая одонтогенного происхождения ИЭ. Многие авторы высказывают
сомнения относительно значимости предшествующих стоматологи-
ческих процедур в развитии ИЭ. Бактериемия сразу после удаления
зуба отмечается у 40% пациентов, после жевания — у 38%, после
чистки зубов — у 25%. Бактериемия из «физиологических» источни-
ков (в результате чистки зубов, жевания) возникает в 1000 раз чаще,
чем после удаления зуба. Поэтому многие исследователи настаивают
на правильной гигиене полости рга как более важном профилакти-
ческом мероприятии для предотвращения эндокардита. Тем не менее
своевременная диагностика очагов инфекции и их санация могут
уменьшить вероятность как развития ИЭ, так и рецидива или его
повторного развития.
Нагнои тельные заболевания кожи и подкожной клетчатки (стреп-
тодермии, фурункулез, абсцессы) являются довольно частой причи-
ной развития ИЭ (8,0—19,5%) и в большинстве случаев стоят на втором
месте но частоте встречаемости. В нашем наблюдении эта причина
развития ИЭ была на первом месте (13,9%) среди входных ворот
инфекции.
Нозокомиальные причины возникновения ПИЭ вследствие раз-
личных лечебных и диагностических вмешательств и манипуляций
встречают все чаще — их отмечают у 7,9-12.6% больных ПИЭ. У 13%
ГЛАВА 5. ВХОДНЫЕ ВОРОТА ИНФЕКЦИИ И ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ * 45
ihhii.iii.ix ИЭ естественных клапанов развивается вследствие инфици-
ровання центральных венозных катетеров, артериовенозных фистул.
( И Cabell и соавт. (2001) констатировали длительное стояние цсн-
Гра ьных венозных катетеров в качестве возможной причины раз-
ни шя ИЭ естественных клапанов у 24% больных. Нозокомиальные
причины развития ИЭ установлены нами у 7,1% больных: протезиро-
iiiiiine клапанов сердца, гемодиализ, инфицирование внутривенного
и с тера, постинъекционные абсцессы и др. У больных ИЭПК среди
входных ворот инфекции ятрогенные причины выходят на первое
м го — 14%.
Нередко входными воротами инфекции, особенно у больных
пневмококковым ИЭ. являются инфекции верхних и нижних дыха-
Г<. явных путей, реже — инфекции ЛОР-органов (ангина, гайморит).
У больных пожилого возраста развитию ПИЭ нередко предше-
• шуст мочеполовая инфекция (1,5—11,8%) или патология желудочно-
। пшенного тракта (1,5-9%). Переохлаждение, предшествовавшее раз-
ни гию ИЭ, стало пусковым фактором развития ПИЭ у 12,8% больных.
Умеренное значение воздействия холодового стресса в возникновении
ПЭ доказано в экспериментах на животных.
Входные ворота инфекции, клиническая картина и летальность
существенно отличаются в зависимости от этиологии эндокардита.
1сли для CoNS и 5. aureus типичными входными воротами инфекции
являются инвазивные вмешательства и внутривенная наркомания,
ю для эндокардита, вызванною 5. viridans, характерны предшествую-
щие стоматологические процедуры (табл. 6).
1аблица 6. Факторы риска развития ИЭ при разной этиологии [Chu V. Н. и др.,
2008|
Причины Коагулазоне- гативный стафилиеокк п 12‘ Золотистый стафилококк л 456 Зеленящий стрепгкокк П 341 Р
Стоматологические вмешательства 3,9% 2,6% 21% <0,01
Инвазивные процедуры* 24% 26% 5,3% <0,01
Фистула для । емодгализа 15% 11% 1,5% <0,01
Длительное стояние центрального 10% 12% 0% <0,01
внутривенного катетера Электрокгрдиостимулятор или имплантированный кардиовертер дефибриллятор 15% 7.5% 2,4% <0,01
Примечание. * Инвазивная процедура в течение прошедших 60 дней.
Редкой причиной, приводящей к развитию ИЭ, является пирсинг.
46 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Среди некардиальных предрасполагающих факторов следу-
ет назвать предшествующую иммуносупрессивную кортикоидную
и цитостатическую терапию, хронический алкоголизм и цирроз пече-
ни, сахарный диабет (табл. 7). ,
Таблица 7. Предрасполагающие факторы развития ИЭ
Предрасполагающие факторы Alsoy 0. и др.,-2007; п 426 Heiro Л7. и др., 2ОП.5; п 326 Тюрин В.П п 281
Иммуносупрессия 6,8-12.7 2,1
Алкоголизм 8,9 1,8
Сахарный диабет 9,5-31,5 1,8
Злокачественные опухоли 4,6-13,6 2,5
Дисплазия соединительной ткани (ПМК, 10,1 13,2
миксоматозная дегенерация, двустворчатый
аортальный клапан, аномальные хорды)
Наркомания 5,9-7.7 2,5
Гемодиализ 3,1-22.5 3,6
На втором месте среди факторов, оказывающих влияние на вну-
тригоспитальную летальность, стоит предшествующая иммуносу-
прессивная терапия глюкокортикоидами и/или цитостатиками.
Несомненное значение имеет и социальный статус больных. Чаще
болеют ИЭ асоциальные пациенты: алкоголики, лица без постоянного
места жительства и дохода, пожилые лица без постороннего ухода (12%).
Злоупотребление алкоголем поражает иммунную систему орга-
низма. Описано множество иммунных дефектов у больных алкого-
лизмом, которые, несомненно, способствуют развитию эндокардита:
снижение фагоцитоза, уровня лизоцима, гаптоглобина и комплемен-
та свидетельствует о нарушении неспецифической резистентности.
К нарушениям иммунной реактивности относятся уменьшение коли-
чества Г-лимфоцитов. гинергаммаглобулинемия, появление нсспе-
пифических аутоантител. Все это способствует снижению сопротив-
ляемости к различным инфекциям. Хроническое злоупотребление
алкоголем как причинный фактор развития заболевания доститает
20—27% среди больных ИЭ.
Последние годы большое внимание уделяется наличию сахарного
диабета у больных ИЭ, частота встречаемости которого колеблется
от 11% до 31,5% (11—14% в европейских странах, 30% и более — в США).
Считается, что гипергликемия отрицательно воздействует на ней-
трофильные лейкоциты, адгезию и фагоцитоз. Частота развития
абсцессов клапанного кольца больше у больных сахарным диабетом.
F. Chiri/lo и соавт. (2006), X. Duval исоавт. (2007) констатировал и у боль-
ных сахарным диабетом высокую внутригоснитальную летальность
ГЛАВА 5. ВХОДНЫЕ ВОРОТА ИНФЕКЦИИ И ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ « 47
I 'h 59% против 15—20% у больных без диабета, р=0,006). В нашем
и и и юденми у всех больных ИЭ в сочетании с сахарным диабетом
। шершнлея летальным исходом.
« h обенно высока летальность у больных сахарным диабетом, нахо-
...... кем на инсулинотерапии (50% и 19% у получающих пероральные
.. пм1роспижающис препараты). В качестве независимого предиктора
смерти больных ИЭ многосЬакторный анализ выделил сахарный
шане г на инсулинотерапии (0111 4,69; 95% ДИ 1,77—12,44; р=0,0004).
< |Н ди этиологических факторов в этой группе пациентов доминиро-
плд стафилококк (64%), в том числе S. aureus в 41% случаев. Сахарный
I, контролируемый пероральными сахароснижающими нре-
п 'и нами, не является предрасполагающим фактором госпитальной
смерти. Таким образом, в свя ш с плохим прщнозом больные ИЭ
и (ахарным диабетом, особенно находящиеся на инсулинотерапии,
нуждаются в проведении специфической профилактики: с целью
меныления эндоназального носительства S. aureus рекомендуют
проведение вакцинации пациентов против нею, но самое главное —
м 1ксималыюе ограничение инвазивных процедур у этой группы
пациентов. Сахарный диабет является фактором риска хирургической
чнальности. Популяция больных сахарным диабетом представля-
1 собой повышенный риск-фактор худшего клинического течения
и исхода ИЭ, независимо от эхокардиографической характеристики
и к кинической симптоматики болезни.
Группа больных с дисплазией соединительной ткани представле-
на пролапсом митрального клапана, в части случаев с миксоматоз-
ной дегенерацией клапана, врожденным двустворчатым аортальным
। чапаном, аномальным, обычно поперечным расположением хорд
плевом желудочке.
Глава 6
Клиническая картина
современного подострого
инфекционного эндокардита
Клиническая картина ПИЭ, его течение и исход в каж-
дом конкретном случае зависят как от состояния защит-
ных сил организма, его сопротивляемости и реактивно-
сти, так и от вида возбудителя болезни. Впервые мысль
о взаимосвязи клинической картины болезни с этиоло-
гическим фактором высказал И< Osler в галстонианских
лекциях в 1885 г.: «в 3 случаях злокачественного эндокар-
дита. вызванного пневмоническими микробами, болезнь
имела тифоидный характер и была осложнена гнойным
менингитом; в 5 других случаях, вызванных гнойными
микробами, менингита не было, — определенное отно-
шение между течением злокачественного эндокардита
и свойствами найденных микробов».
6.1. ПЕРВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Для своевременной диагностики заболевания необхо-
димо знать возможные первые клинические проявления
болезни. Начальные симптомы болезни у наблюдавшихся
нами больных, представлены в табл. 8. Эндокардит почти
в половине случаев (49,5%) проявился только лихорад-
кой свыше 38 °C, а у 12,7% больных — субфебрилитетом.
Кроме гою, фебрильная лихорадка и субфебрилитет соче-
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
49
. ин ь с другими начальными проявлениями заболевания, такими
i in инсульт, инфаркт миокарда, менингит, нефрит и др. Фебрильная
пнхорадка в общей сложности констатирована в начале болезни у 70,4%
(•и 1ЫП.1Х, субфебрильная — у 23,3%, температура оставалась пормаль-
IHHI у 6,3% больных. Ознобы отмечали 57,1% пациентов. Артралгии,
Миро пли олигоартриты крупных суставов (коленных, i оленостопных,
। ic । шястных) в сочетании с миалгиями или без были у 12,4% боль-
Ц| i\ I Федорова и соавт. (2008) наблюдали артралгии и миалгии
1(1% больных. У части пациентов боли в области позвоночника были
чш только выраженными, что на первом этане мы проводили диф-
ф| pciшпальную диагностику с серонегативным спондилоартритом.
\pi pi г в сочетании с повышением температуры тела может быть при-
'iiiiioii ошибочной диагностики первичной или повторной ревматиче-
11 ‘>ы лихорадки. В редких случаях выраженные миалгии, мышечная
( л.юость сопровождались развитием мышечной контрактуры в колен-
ии' суставах или позволяли предполагать ревматическую полимиал-
। ни». 11 а фоне антибактериальной терапии выраженные миалгии и боли
и позвоночнике проходили в течение недели. У двух пациентов в после-
ivioihcm сформировался гнойный остеомиелит позвонков.
Люлина 8. Первые клинические проявления инфекционного эндокардита (соб-
। ценные данные)
Симптомы Частота. %
Лихорадка >38 °C с ознобами 42 0
Лихорадка >38 °C без ознобов 7,5
Суофебрильная температура тела 12,7
Ар।ралгии/артрит, миалгии с температурой >38 ’С. 9,6
Ар।ралгии/аотрит, миалгии с суофебрильной температурой 2,8
Проявления сердечной недостаточности (одышка, кардиальная астма, отеки) 7.5
Неадекватное поведение (психоз) 0,7
Внезапная слепота на один глаз 0,4
Маски» эндокардита: 16,8
Кардиоло1ическая. 4,6
эмоолическии инфаркт миокарда 0,7
прогрессирующая стенокардия 21
пароксизмальная тахиаритмия 1 8
Неврологическая: 6,1
инфаркт мозга 4,6
нюиный менингит 1,1
субарахноидальное кровоизлияние 0,4
Почечная: нефрит 2,5
Гематологическая: гемолитическая анемия 0,4
— Сосудистая: 3,2
н.моррагический васкулит 0,4
щомбофлебит глубоких вен 1,4
эмболия в артерии конечности 1,4
<* и
50 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Нарастание симптомов недостаточности кровообращения (ноя
вление или усиление одышки при физической нагрузке, приступов
кардиал ьной астмы по . ючам, перифери ческих отеков) в дебюте болсз
ни отмечено у 7,5% больных в основном с приобретенными или врож
денными пороками сердца, в част и случаев без лихорадки.
У больных пожилого возраста, страдающих дисциркуляторном
энцефалопатией, заболевание проявилось спутанным сознани
ем или неадекватным поведением, что нередко является поводом
для госпитализации в психиатрический стационар.
Эмболия в центральную артерию сетчатки является казуистиче
ским вариантом дебюта, но помнить о такой возможности необходимо.
У 16,8% пациентов начальные проявления болезни не свидетель-
ствовали о поражении клапанного аппарата сердца или об ипфек
ции. Это так называемые «маски» эндокардита, при которых первые
яркие или драматичные симптомы или осложнения заболевания
выходили на первый план в клинической картине, а проявления
клапанного поражения выявлялись значительно позже, через 1—2
месяца. Наиболее частой «маской» эндокардита в нашем наблюде-
нии была церебральная (6,1%), когда первым проявлением болезни
были ишемический инсульт или внутримозговая гематома, менин-
гит или менингоэнцефалит, субарахноидальное кровоизлияние.
Возможным началом эндокардита является и транзиторная ишеми-
ческая атака.
Кардиологические «маски» представлены эмболическим инфарк
том миокарда или прогрессированием стенокардии напряжения:
частота приступов стенокардии напряжения достигала 7—12 в сутки.
Последний вариант начала болезни обычно свойственен пациен-
там пожилого возраста или больным с пороком сердца. Наиболее
трудны для диагностики случаи начала болезни с пароксизмов над-
желудочковой тахикардии или трепетания — мерцания предсердий,
свидетельствующие о наличии у больного наряду с эндокардитом
еще и миокардита при отсутствии митрального стеноза. Начало кли-
нических гуэоявлений заболевания с пароксизма мерцания или т репе-
тания предсердий, наджелудочковой тахикардии, внезапной эмболии
в коронарную, церебральную или артерию другого органа свидетель-
ствует о наличии предшествующего латентно протекавшего периода
болезни. Начало клинических проявлений и начало болезни — разные
понятия и могут отстоять друг от друга по времени значительно. Всем
больным с пароксизмальными тахиаритмиями при наличии шума
над сердцем, а тем более лихорадки, необходимо выполнять ЭхоКГ.
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
51
II ’на первом этапе может проявиться появлением мочи цвета мяс-
|ц । помоев, отеками лица и конечностей, чувством тяжести в пояс-
iiii’iiioii области и лишь в последующем, через I—2 месяца, при оче-
I том осмотре будет выслушан шум аортальной или митральной
in юс га точности и диагностировано основное заболевание. Поэтому
th гм 'Н'хорадящим больным с нефритическим синдромом необходи-
мо регулярно проводить аускультацию сердца и желательно выпол-
। in. )хоКГ.
Гема голо] ическая «маска» в нашем наблюдении представлена
и моиптической анемией. Описаны изменения крови, позволяющие
при /(полагатьлейкоз, нередки случаи лейкемоидных реакций, а также
>к икопснии.
1ипичным проявлением сосудистой «маски» является тромбо-
моолия в конечность. Острое возникновение резчайших болей
и i опечности наряду с побелением и похолоданием кожи дистальных
ih 'B’jiob позволяют быстро поставить диагног, но обычно среди при-
пн этого состояния забывают об ИЭ. Если эмболия в конечность
Р । «шьется у пациента молодого возраста, то врачи подумают о кар-
нкненной эмболии, а у больного пожилого или близкого к нему воз-
рнста, несомненно, диагностируют облитерирующий атеросклероз.
I не алогическое исследование удаленного тромбоэмбола открывает
прямой путь к быстрой и точной диагностике: при ИЭ тромб нафар-
широван микробами и лейкоцитами, чего не бывает ни при какой
другой боле ши. Необходимо только отправить удаленный тромб
и.i iистологическое исследование и своевременно поинтересоваться
- го результатом (рис. 7. а, б, см. цв. вклейку).
Иногда заболевание дебютирует тромбофлебитом вен нижних
онсчностей или мелкоточечной геморрагической сыпью, свойствен-
ниц кожно-суставной форме геморрагического васкулита.
Легочная «маска» является «визитной карточкой», типичным
проявлением эндокардита правых камер сердца, проявляющая-
ся рецидивирующими полиссгментарными ипфаркт-пневмониями
пли абсцессами вследствие эмболии оторвавшимися частицами
вегетаций. Она сопровождается фебрильной или гектической лихо-
радкой, выраженной интоксикацией и общесептическими проявле-
ниями, а симптоматика поражения сердца проявится позже, через
I-3 недели.
Таким образом, клинические проявления начального этапа болез-
ни разнообразны, полисиндромны, многолики, что создает известные
• рудности для ранней диагностики эндокардита.
52 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
6.2. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ
Клиническая картина ПИЭ последних десятилетий существенно
отличается о г симптоматики заболевания в начале XX в. Это обуслов-
лено более широким спектром возбудителей заболевания, каждый
из которых привносит свои особенности в вызываемую им симптома
тику болезни, ранним назначением антибактериальных препаратов.
Учашение случаев заболевания, вызванных врачебной деятельно-
стью, увеличение продолжительности жизни населения, нссомнен
но. накладывают свои отпечатки на клиническую картину болезни
последних десятилетий. Наши данные по патоморфозу современной
клинической картины ПИЭ (1 группа), прослеженные в течение более
чем 50-летнего наблюдения, представлены в табл. 9.
Таблица 9. Частота основных симптомов и осложнений подострого инфекцион-
ного эндокардита
Симптомы 1 -я гпуппа 1980-2011 п 281 2-я группа 1950-1979 п 192 Р
Сыпь петехиальная, геморрагическая 5,7% 20 3% <0,001
Симптом Лукина 1,8% 7,3% <0,03
Температура:
нормальная 3,2% 9,4% <0,02
субфебрильная 14,6% 23,9% <0,007
более 38 °C 82.2% 66,7% <0,001
Спленомегалия 53 7% 62,0% <0,04
Эмоолии инфаркты 40 9% 52,1% <0,009
Гломерулонефрит 22,4% 55 7% <0,001
Миокардит 20,0% 30,2% <0,006
Артралгии 20,3% 26.6% <0,03
Менингит 2,8% 1,6% >0,05
Повышение температуры тела свыше 38 °C остается наиболее посто-
янным симптомом ПИЭ, который мы наблюдали у 82,2% больных.
По литературным данным, лихорадка присутствовала у 87—99% боль-
ных, зачастую с ознобом и проливным потом. Постепенно нарас-
тающая. длительная постоянная или повторяющаяся волнообраз-
ная субфебрильная или фебрильная температура тела, чередующаяся
с короткими периодами нормальной температуры или однодневными
вспышками лихорадки свыше 39 °C (свечи Яновского), относится
к типичным проявлениям подострого течения заболевания. По нашим
данным, почти у 15% больных температура тела была субфебрильной.
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
53
шнсрно реже, чем в середине XX в. Выраженность температурной
ч.пин в тот период была меньшей, по-видимому, вследствие боль-
пн И частоты вторичного ИЭ на фоне ревматического порока сердца,
•ьк Кио развития застойной сердечной недостаточности, бывшей,
..... данным, причиной смерти у 59,4% больных в 1950—1979 гг.,
.. фри ia, приводившего 9,4% пациентов к смерти от уремии.
I\l tkiro и соавг. (2006) приводят близкие данные по частоте тем-
. р.п урной реакции у 326 больных в Финляндии в 1980—2004 гг.:
н мпсрагура тела более 38 °C была у 74.8%, субфебрильная — у 18,5%,
нормальная — у 6,7% больных.
< )с грому ИЭ свойственна внезапно возникшая постоянная гсктичс-
• । hi лихорадка свыше 39-40 °C, обычно с ознобом, сопровождающаяся
грым нарастанием интоксикации. Суточные колебания температу-
ры ычастую превышают 1 °C. Озноб также является важным призна-
। им 11ИЭ. Мы наблюдали ознобы или познабливание у 57,1% больных.
< |цюбы у части больных бывают очень сильными, как при малярии,
когда они просят укрыть их дополнительными одеялами. В других
| дучаях развивается только познабливание. Потоотделение может быть
профузным, требующим смены 1—3 комплектов нательного и постель-
ною белья за ночь в псриол падения температуры. В других случаях
повышенная потливость представлена испариной, которая покрывает
лишь часть тела, чаще голову и воротниковую зону. Температура тела
приходила к норме у 60% больных через 2 суток, у 90% — после 2 недель
ап ибактериальной терапии. Быстрый возврат лихорадки после завер-
ив ния короткого курса антибактериальной терапии может свидетель-
с । вовать в пользу 11 ИЭ. Однако этот симптом неспецифичен. Он может
в- гретиться при любой недолеченной инфекции. Субфебрили гет реги-
|рируюту 16,7—18,5% больных. Развитие тромбоэмболических ослож-
нений обычно проявляется не только болями, но и повышением тем-
пературы тела. У больных пожилого возраста при застойной сердечной
11сдостаточ ности, гломерулонефрите температура тела может оставаться
нормальной в 6.7—8,3% случаев.
Кожные проявления ИЭ стали редкостью. Характерный в нача-
ле прошлого века для больного ЗСЭ цвет кожных покровов «кофе
с молоком» встречается исключительно редко, лишь в запущенных
случаях заболевания. У '/2—2/3 больных кожные покровы бледные
или с желтоватым оттенком вследствие анемии в сочетании с аор-
тальным пороком и нарушением функции печени. Петехиальная
или геморрагическая сыпь, симптом Лукина, нодногтевые геморра-
54 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
гии (рис. 8, см. цв. вклейку) и другие кожные проявления в последние
голы представлены единичными процентами.
Снижение массы тела сопровождает развитие ИЭ и может достигать
5—20 кг. Чем больше выражена лихорадка и инфекционно-токсические
проявления, тем быстрее худеют больные из-за больн/их энергетиче-
ских затрат. Значительное похудание больных пожилою возраста
за короткое время в сочетании с выраженными изменениями крови
(анемия, ускорение СОЭ) и скудной симптоматикой ПИЭ требуют
исключения онкологической патологии.
6.3. ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Поражение эндокарда клапанного аппарата
или пристеночного эндокарда
Поражение эндокарда клапанного аппарата или пристеночного
эндокарда является обязательным признаком ИЭ. Для него харак-
терно преобладание деструктивных процессов с распадом вещества
клапана. Вследствие этого отличительной особенностью пороков
сердца при ИЭ является формирование недостаточности клапанов.
Определение аускультативной симптоматики ранее отсутствовавшего
порока сердца является важным диагностическим признаком пора-
жения эндокарда, поцтверждающим наличие эндокардита. Усиление
ранее выявленного шума в процессе лечения существенного диагно-
стического значения не имеет, тем не менее на него следует обращать
внимание, так же как и на появление своебразного музыкального
тембра шума, по типу «хордальною писка», свидетельствующего
о развитии перфорации створки. Время формирования порока сердца
при ИЭ зависит ог предшествующего состояния клапанного аппарата
и от возбудителя заболевания. При первичном остром стафилококко-
вом ИЭ аускультативные и ЭхоКГ-признаки порока могут выявлять-
ся уже через 5—7 дней болезни. В случае отрицательного результата
ЭхоКГ у высоко лихорадящих пациентов целесообразно повторить
исследование через неделю. Вегетации в самом начале болезни мало-
контрастные, рыхлые, нежные, в виде легкого облачка. При малови-
рулентном возбудителе ПИЭ аускультативная симптоматика порока
начинает выявляться позже, обычно спустя несколько недель. Бывают
и исключения из этого правила. Описан случай позднего формирова-
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
55
н1Ч порока сердца через 3 года постоянной лихорадки. Мы наблюдали
......кита без предшествующего поражения сердца, обследовавше-
I <н н во многих клиниках столицы по поводу лихорадки, у которого
iipoiолиастолический шум аортальной недостаточности появился
ппн. на втором году лихорадки. Но эти случаи относятся к разряду
на д иетики. При развитии ИЭ на фоне предшествующего поражения
MUiiii'Hiioio аппарата с наличием фиброза и/или кальциноза ство-
...< для изменения аускультативной картины над сердцем требуется
•пределенный период времени, обычно измеряемый неделями и меся-
цам и. М. Heiro и соавг. (2006) у 50,3% больных ИЭ выслушивали новый
шум недостаточности клапана, а у 12,3% больных ИЭ шум над серд-
Ц| м пс выслушивали вообще.
Современное течение эндокардита характеризуется дальнейшим
|чи юм частоты первичного ПИЭ (черногубовскии вариант), развивше-
нн । на неизмененных клапанах сердца. В 1941 г. Ь.А. Черногубов пришел
!• выводу о нозологической самостоятельности затяжного септического
•пцокардига. Анализируя морфологические данные о частоте клапан-
ною поражения у 263 больных ЗСЭ и 1001 больного ревматизмом, он
и и азал, что структура клапанных пороков при этих состояниях разная,
вследствие этого ЗСЭ и ревматизм являются разными заболеваниями,
и у 20% пациентов ЗСЭ развился на неизмененных клапанах сердца.
К середине XX в. частота первичного ПИЭ возросла до 43,2% (табл. 10),
и к началу текущего столетия достигла 59,4%. В группе умерших боль-
ных, по нашим данным, частота первичного ПИЭ составила 56,3%.
(>М. Буткевич, Т.Л. Виноградова (2007) констатировали первичную
форму заболевания в 57,4% случаев. Иностранные авторы сообщают
I аблипа 10. Варианты подострого инфекционного эндокардита (собственное
ппблюде ние)
Варианты ПИЭ 1-я группа 19а0 2011 п 281 2-я группа 1950-1979 0 192 р
Г|ервичный 59,4% 43,2% <0,001
Вторичный на сЬоне:
— ревматического порока 16,0% 51,1% <0,001
— врожденного порока 12,8% 3,6% <0,001
— атеросклеротического порока 3,6% 1,1% <0,02
— пос’1инфркционного порока 1,4% — —
— сифилитическою порока — 0,5% —
— искусственного клапана 3,2% — —
— артериовенозной анееоизмы — 0.5% —
— пролапса митрального клапана 3,2% — —
— пристеночный эндокардит 0,4% — —
If I
56 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
об отсутствии предшествующего поражения клапанною аппарата серд-
ца у 31—47% пациентов IHoen В. и др., 2001; Hciro М. и др., 2006].
Ревматическое поражение сердца до открытия антибиотиков пред-
шествовало развитию ПИЭ в 75% случаев. В связи с улучшением
социально-бытовых условий жизни населения и успехами в профи-
лактике заболеваемость острой ревматической лихорадкой разител ьно
снизилась. Вследствие этого сократилось число больных с хрониче-
скими ревматическими пороками сердца. Только в старших возраст-
ных группах населения хронические ревматические пороки встре-
чались чаще наряду с дегенеративными пороками. В подавляющем
большинстве случаев ИЭ развивался у больных с завершившимся
воспалительным ревматическим процессом в миокарде. В единич-
ных случаях мы констатировали сочетание повторной ревматической
лихорадки, подтвержденной гистологическим выявлением гранулем
Ашоффа—Талалаева в миокарде, с активным инфекционным эндо-
кардитом. В последние десятилетия частота вторичного ПИЭ на фоне
ревматическою порока в нашем наблюдении достоверно снизилась
до 16.0% (см. табл. 10). Е Ferreiros и соавт. (2006) констатировали сни-
жение частоты предшествующего ревматического поражения сердца
с 13% в 1992—1993 гг. до 5,5% в 2001—2002 гг. Некоторые авторы сооб-
щают о преобладании в их наблюдениях пациентов с предшествую-
щим ревматическим поражением сердца до 53,7—63%. Последние годы
частота предшествующего ревматическою порока сердца обычно
встречается в 5,4—13% случаев.
Второе место по частоте занимает вторичный эндокардит на фоне
врожденного порока, диагностированный нами у 12,8% больных.
Врожденный порок сердца — основной предшествующий фактор раз-
вития ПИЭ у детей. У взрослых врожденные пороки сердца представ-
ляют меньший фактор риска развития ПИЭ — всего лишь в 8—12.7%.
Наиболее частым из них у взрослых является врожденный двуствор-
чатый аортальный клапан, встречающийся в 2,6-41.7% среди всех
больных ИЭ. В нашем наблюдении он был причиной ПИЭ в 9,6%.
Дефект межпредсердной перегородки редко осложняется развитием
эндокардита вследствие низкою градиента давления между камера-
ми сердца и незначительных гидродинамических возмущений тока
крови. Достоверное увеличение предшествующей частоты врожден-
ных пороков в последние десятилетия обусловлено в большей степени
улучшением их диагностики при ЭхоКГ-исследовании и во время
кардиохирургических операций, в основном за счет врожденного дву-
створчатого клапана.
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
57
ПИЭ развивался на фоне атеросклеротического порока серд-
П' у 3,6% наблюдавшихся нами больных. У пациентов пожилого
и ырческого возраста часто развиваются дегенеративные измене-
нии клапанов, ведущие к атеросклеротическому стенозу устья аорты
и in митральной недостаточности. В большинстве европейских стран
VMi репный аортальный сгсноз присутствует у 5% населения в воз-
p.иге старше 75 лет, а тяжелый аортальный стеноз — у 3%, причем
половина из них имеет бессимптомное течение. Эндокардит на фоне
"Iенсративных изменений клапанного аппарата стал встречаться
< иноверно чаше. Описано развитие эндокардита у пожилых паииен-
нэв с кальцинозом митрального фиброзного кольца, на котором рас-
полагались вегетации.
Заболеваемость ИЭПК в последние десятилетия несколько умень-
шилась. Однако в связи с ежегодно увеличивающимся числом ли и
• протезированными клапанами сердца мы чаще сталкиваемся со слу-
чаями развития эндокардита у этих больных (рис. 9, см. цв. вклейку).
I\l Metro и соавт. (2006) сообщили о 20,6% больных ИЭПК в общей
популяции больных ИЭ. Мы наблюдали 6,8% больных ИЭПК, из кото-
рых у 3,6% пациентов он развился в период пребывания в стационаре
и ранние сроки после протезирования клапанов сердца по поводу ИЭ.
Пролапс митрального клапана предрасполагает к эндокардиту
лишь при наличии систолического шума регургитации. Вторичный
ИИЭ на фоне ПМК мы наблюдали у 3,2% больных. Эта форма эндо-
кардита встречается у 9,2—10,1% больных. Широкое распространение
1хоКГ способствует тому, что большое число населения имеет доку-
ментальное нодтвержджение наличия пролапса митрального клапана
1ИДОЛГО до развития ИЭ. ПМК может быть как причиной развития
ИЭ, так и его следствием: он развивается у больных эндокардитом
при отрыве хорд или объемной перегрузке левого желудочка. Несмот-
ря на то что ПМК в 3 раза чаще встречается у женщин, мужчины, осо-
бенно старите 45 лет, с наличием систолического шума на верхушке
подвержены значительно большему риску возникновения ИЭ.
Среди больных ИЭ все чаще встречаются пациенты, излеченные
в прошлом от ИЭ. Доля таких больных достигает 8,9—11%. В нашем
наблюдении 1,4% больных в прошлом перенесли эндокардит, в сред-
нем за 5 лет до развития нынешнего заболевания, оставивший после
себя постинфекционный (септический) порок сердца, явившийся
благоприятным ложем для повторного развития заболевания. В лите-
ратуре сообщается о разной частоте перенесенных повторных случаев
ИЭ, о г одного до четырех и более эпизодов у одного пациента.
1
58 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Наши данные (табл. 11) свидетельствуют о том, что современный
ИЭ характеризуется моноклапанным поражением (77,1%), с преиму-
щественной локализацией септическою очага изолированно на аор-
тальном клапане у 48.7% больных (рис. 10 а, б, см. цв. вклейку). Общая
частота поражения аортального клапана была 70.2%. Напротив,
В.П. Дробышева (2003) у 60,2% больных ИЭ диагностировала комби-
нированное, многоклапанное поражение. Суммарные литературные
данные по структуре клапанных поражений, охватывающие 1474
больных ИЭ. свидетельствуют о редком комбинированном поражении
клапанов (10,3%). В многоцентровом исследовании 1СЕ (2006), вклю-
чившим 2761 пациента, отмечено более частое поражение митрально-
го (46,7%), чем аортального (42,9%) клапана.
Таблица 11. Частота поражения клапанов при подостром инфекционном эндо-
кардите
Клапан 1-я группа 1980-2011 гг. п?81 2-я группа 1980-1997 гг. п 192 р Группа сравнения п1474
Аортальный 48,7% 40,1% <0.02 38,4%
Митральный 22,7% 15,1% <0,01 34,3%
Трикуспидальный 5,3% 0,5% <0,01 11,8%
Легсчной артерии 0,4% 0,5% >0,05 0,1%
Аортальный + митральный 20 0% 42,7% <0,001 9,6%
Митральный + трикуспидальный 0,7% — — 0,6%
Аортальный t трикуспидальный 0,7% — — —
Аортальный + митральный + пульмональный 0,4% — — —
Аортальный + митральный ь-трикуспидальный 0,4% — — 0,1%
Пристеночный 0.4% — — —
Прочие 0,3% 1,1% >0,05 5,0%
В последние десятилетия в структуре клапанных поражений
многие авторы отмечали преобладание изолированною пораже-
ния аортального клапана до 38,7—55,8% |Дюжиков А.А. и др., 2001;
Netzcr R.O.-M. и др., 20001. В начальной стадии заболевания непро-
должительное время может выслушиваться систолический шум
по левому ^<раю грудины. Ею происхождение обусловлено наличи-
ем вегетаций на полулунных клапанах, суживающих устье аорты.
В последующем появляется нежный дующий убывающий протодиа-
столический шум, лучше выслушиваемый по левому краю грудины
и в V точке в положении сидя с наклоненным вперед туловищем
или лежа на левом боку. По мере разрушения полулунных створок
аортальною клапана нарастает интенсивность и продолжительность
шума, расширяется зона его выслушивания на основании серд-
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ..
59
пи и верхушке. Ослабление II тона над аортой, так же как и уро-
|н ив диастолического артериального давления, находятся в прямой
Гинн пмости от степени разрушения аортального клапана. Уровень
in сюлического артериального давления на поздних стадиях забо-
н панпя может снижаться до 20—40 мм рт.ст., резко возрастает пуль-
пите давление, что позволяет заподозрить ИЭ. Таких низких цифр
hi.и юличсского артериального давления практически не бывает
при ревматической аортальной недостаточности или аневризмах
ни. чцящего отдела аорты различной этиологии. Пульс становится
быстрым и высоким (celer ет alius).
)хокардиографическими критериями оценки степени тяжести
портальной недостаточности при допплеровском исследовании явля-
кнся: глубина распространения струи в выносяшем тракте левою
11 лудочка, время снижения наполовину градиента давления {pressure
hull ime — PUT} между аортой и левым желудочком.
Значение РНТ:
• при легкой степени аортальной недостаточности >400 мс;
• при средней степени тяжести — от 400 до 250 мс;
• при тяжелой аортальной недостаточности — <200 мс.
Но глубине распространения струи регургитации выделяют ее
। 1снени:
• I степень — непосредственно под створками аортального клапана;
• II степень — до конца передней створки митрального клапана;
• III степень — до конца папиллярных мышц;
• IV степень — до верхушки левого желудочка (рис. II, см. цв.
вклейку).
Тяжелая степень аортальной недостаточности характеризуется
шкже выраженной дилатацией ЛЖ (КДР>75 мм).
В нашем наблюдении митральный клапан (рис. 12, см. ив. вклейку)
поражался изолированно реже — в 22.7%, комбинированно — в 44,2%
< лучаев. Напротив, В.П. Дробышева (2003) в подавляющем большин-
стве случаев (90,3%) наблюдала поражение митрального клапана (изо-
лированное и в комбинации с другими клапанами). По литератур-
ным данным, инфекционный процесс локализовался изолированно
на митральном клапане в 26—37% случаев. Диагностика заболевания
с изолированным поражением митрального клапана наиболее труд-
на и была самой частой причиной диагностических ошибок у лиц
пожилого возраста в нашем наблюдении. Непродолжительный систо-
лический шум на верхушке сердца при первичном обследовании
у пациента молодого возраста обычно расценивается как функцио-
60 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
нальный, а у лиц пожилого возраста — склеротическою или анемп
чсского происхождения. Динамика нарастания интенсивности шума
хотя и не является достоверным признаком наличия эндокардии,
но может служить важным аргументом в пользу активного воспа
лительного процесса на клапане сердца. Ослабление I тона, выра
жснность систолическою шума на верхушке и зона его проведения
в левую подмышечную область свидетельствуют о степени дсструг
ции митрального клапана.
ЭхоКГ с цветовым допплеровским картированием кровотока
позволяет оценить степень тяжести митральной регургитации полу
количественным методом, ориентируясь на глубину проникновения
струи регургитирующей крови в полость левого предсердия. Выделяю т
следующие степени митральной регургитации.
• I степень — регургитация на уровне створок атриовенгрикуляр
ною клапана до фиброзного кольца.
• 11 степень — регургитация за уровнем фиброзного кол ьца, до сере
дины предсердия.
• III степень — регургитация далее середины предсердия.
• IV степень — регургитация до купола предсердия (рис. 13, см. цв.
вклейку).
Тяжелая митральная недостаточность представлена следующими
эхокардиографическими параметрами:
• размер левого предсердия — более 55 мм;
• конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка >70 мм;
• наличие ретроградного систолического кровотока в легочных
венах.
Трикуспидальный клапан чаще поражен у больных с врожденны-
ми пороками сердца и внутривенных наркоманов. Изолированное
поражение (рис. 14, см. цв. вклейку) мы наблюдали в 5,3% случаев,
а без учета ИЭ у наркоманов — в 2,6%. Общая частота вовлечения
в инфекционный процесс трикуспидального клапана в сочетании
с другими клапанами составила 7,1%. По данным литературы, изоли-
рованная локализация инфекционного процесса на трикуспидальном
клапане встречается в 1,5—3%, а при ИЭ у наркоманов — в 59—82,7%
случаев [Демин А.А. и др.. 2002; Резник И.И., 2004; Уланова В.И..
Мазуров В.И., 2008J.
Аускультативная симптоматика порока представлена систоличе-
ским шумом, который может выслушиваться полевому краю грудины
между IV и V ребрами и у верхушки или посредине грудины, но точ-
кой максимального выслушивания его является оеггование мечсвид-
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
61
ibtiii отростка но средней линии или справа от него. При очень боль-
шим к папаином дефекте или расширении отверстия шум может быть
....нпснсивным. Улучшению аускультативной диагностики нсдо-
‘ i;11омiюсти трехствоочатого клапана способствует прием Риверо—
I -пилило — усиление систолического шума трикуспидальной недо-
1.1 юн пости на высоте вдоха. Чувствительность данного симптома
нрнппижастся к 80%. У половины больных с изолированным пора-
। а нем трикуспидального клапана аускультативная симптоматика
•ip тычайно скудна или отсутствует вовсе в связи с малой линейной
। кроегью кровотока на трикуспидальном клапане. Рецидивирующие
।римбоэмболии ветвей легочной артерии с развитием инфаркт-
ин нмоний заставляют обратить пристальное внимание на состояние
рпьуспидаль юю клапана и способствуют диагностике ИЭ.
)хокардиологические критерии оценки значимости регургита-
ции аналогичны критериям на митральном клапане (рис. 15, см. цв.
in лейку). Признаком выраженной трикуспидальной недостаточности
нн'1ястся: наличие ретроградною систолического кровотока в ниж-
н и полой вене.
Поражение клапана легочной артерии мы наблюдали в 0,8%, в том
Ниеле изолированно — в 0,4% случаев. Согласно литературным дан-
ным, он вовлечен в процесс исключительно редко, у 1,7—4,3% боль-
ных, в основном у наркоманов, при врожденных пороках сердца,
иногда при распространении процесса с других клапанов сердца.
I ывный признак этого порока — длительный затихающий диа-
t юлический шум во 11 — 111 межреберье слева от грудины. Иногда он
Vi иливается в положении лежа и на выдохе. Эхокардиографические
критерии оценки значимости легочной регургитации коррелируют
. критериями оценки аортальной регургитации.
Комбинированное поражение нескольких клапанов мы диагно-
<ч провали в 22,2% случаев. Наиболее часто в инфекционный процесс
вовлекались митральный и аортальный клапаны — у 20,0% больных.
11оражение 3 клапанов было исключительно редко — у 0,8% больных.
( реди диагностированных в Швеции 876 больных с достоверным
ПЭ по критериям DLKE в период с 1995 по 1999 г. комбинированное
поражение митрального и аортального клапанов установлено лишь
у 8% пациентов [Olaison L., Schadewitz К., 2002]. Частота встречаемости
комбинированного поражения клапанов в последние десятилетия,
по литературным данным, колеблется от 7 до 16% случаев.
В редких случаях вегетации располагаются не на створках клапа-
нов, а на пристеночном эндокарде левого, и в исключительно редких
62 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
наблюдениях правого, желудочка или предсердий сердца. В нашем
наблюдении у одного пациента с подострым течением ИЭ бь)л при
с гоночный эндокардит правого желудочка без поражения клапанной»
аппарата. Это был внутривенный наркоман, и заболевание протекало
с типичными для эндокардита правых камер сердца множественными
эмболиями легочной артерии. Распространение воспаления за пределы
клапана на прилежатий эндокард является настоль уж редким явле
нием при эндокардите. Изолированный пристеночный эндокардит
относится к редкой локализации воспалительного процесса, более
свойственной острому эндокардиту. В другом случае у пациента с ПИЭ
аортального клапана был пристеночный эндокардит левого нредсср
дия. Тромб, выстилающий хроническую аневризму левого желудочка
сердца, или пристеночный тромб в области трансмурального рубца
в редких случаях может инфицироваться и приводить к возникнове-
нию ИЭ. Образование пристеночных вегетаций свойственно грибко-
вому (Aspergillus) эндокардиту. Описан редкий механизм развития при-
стеночного эндокардита вследствие повреждения эндокарда потоком
растворов из интравенозного катетера, центральный конец которого
находился в правом желудочке. Случаи пристеночного эндокардита
трудны для диагностики, так как отсутствует симптоматика клапанно-
го поражения сердца. Наряду с лихорадкой важным диагностическим
признаком являются тромбоэмболические осложнения. Основным
методом диагностики в этих случаях является эхокардиография.
При вторичном ПИЭ, наряду с ранее существовавшими проявле-
ниями ревматического или врожденного порока сердца, важным диа-
гностическим критерием являются признаки текущего повреждения
клапана: появление патологических изменений ранее интактною
клапана (недостаточности аортального клапана при митральном сте-
нозе) или формирование ггового порока (митральной недостаточности
при митральном стенозе), или отчетливая динамика аускультативной
симптоматики порока (прогрессирование аортальной недостаточ-
ности при двустворчатом аортальном клапане с симптоматикой аор-
тальной недостаточности). В отдельных случаях удастся установить
внезапное появление своеобразною музыкальною шума — «птичьею
писка» при перфорации створки клапана.
Миокардит
При ИЭ внимание врачей приковано к поражению эндокарда,
к выраженности клапанной недостаточности и в меныпей степс-
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА..
63
ни к состоянию миокарда. Высказываются разные точки зрения
и и питии миокардита на тяжесть течения заболевания. Одни
вторы признают ведущую роль клапанного поражения, опреде-
лнкнпего тяжесть сердечной недостаточности, прогноз, необходи-
мее । ь хирургического печения, и отрицают существенное влияние
миокардита на течение болезни. Другие авторы считают, что мио-
I- лрдпальная дисфункция вследствие воспалительного поражения
• нокарда определяет тяжесть сердечной недостаточности и исход
•чолевания. Одной из важных причин смерти паниентов в ближай-
шем послеоперационном периоде после протезирования клапана
ннтяется острая сердечная недостаточность вследствие миокарди-
ил.пой дисфункции и поэтому дооперационная оценка состояния
миокарда очень важна.
Частота выявления миокардита у больных ИЭ, ио клиническим
1.ШНЫМ, колеблется в широких пределах от 12,2 до 46,5% (табл. 12).
Частота морфологической диагностики существенно выше и дости-
। ле г 55—66%.
Таблица 12. Частота миокардита при инфекционном эндокардите по клиниче-
(Л им данным
Авторы Годы Частота
1аранова М.В. и соавг. 1995 36,6%
юрина Т.В. 1996 16,8%
Якушкин С.С. и соавт. 1996 36,4 46,5%
Гуревии М А и соавт. 2001 23 4%
Демин А.А. и соавт. 2002 18%
Буткевич О.М., Виноградова Т.П. 2007 12,2-14%*
Тюрин В.П. 2011 20%
Примечание. * Первичная и вторичная формы.
Выявление миокардита при ИЭ является трудной задачей в связи
с наличием инфекционного процесса и признаков клапанного порока
сердца. Перечень основных симптомов, наблюдаемых у больных ИЭ
и миокардитом, схожий. Симптомы поражения клапанного аппарата
сердца с прогрессирующей обьемной перегрузкой и текущего септи-
ческого процесса маскируют проявления воспалительного поражения
миокарда. Такие клинические симптомы, как тахикардия, изменение
звучности гонов сердца, систолический шум на верхушке, дилатация
левого желудочка, застойная сердечная недостаточность, присущи
обоим заболеваниям и не могут быть надежными критериями мио-
кардита у больных ИЭ. Одним из основных диагностических крите-
риев миокардита при ИЭ являются изменения ЭКГ: нарушения ритма
64 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
и проводимости. С целью уточнения элекгрокардиог рафических кри
териев диагностики миокардита у больных ИЭ нами проведен анали j
84 морфологически подтвержденных случаев заболевания, с обяза
тельным гистологическим исследованием пораженного клапанною
аппарата и миокарда. Наиболее частыми электрокардиографически
ми проявлениями миокардита были:
• частая желудочковая экстрасистолия, политопная или в виде
аллоритмии, в 21,4%;
• пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии
в 17,8%;
• пароксизмы суправентрикулярной тахикардии в 7,1%;
• признаки очагового поражения миокарда в виде изменения конеч
ной части желудочкового комплекса (отрицательные зубцы Т,
рис. 16) в 14.3%;
• отсутствие прироста зубца R в правых грудных отведениях (Г,—V)
в 7,1%;
• нарушения проводимости в виде блокады ножек лучка Гиса
и нарушением внутрижелудочковой проводимости в 14.2%;
• гистологически подтвержденный миокардит не сопровождался
изменениями ЭКГ в 25%.
Обычно диагностируют очаговый интерстициальный миокардит
(рис. 17, 18, см. цв. вклейку). Частота диффузного и очагового миокар-
дита приближалась к соотношению 1:3. Данные ЭКГ являются наи-
более надежным и распространенным критерием диагностики, позво-
ляющим длительно оценивать изменения миокарда. Лишь у больных
пожилого и старческого возраста данные ЭКГ не являются решающи-
ми в диагностике миокардита из-за наличия сопутствующего мелко-
очагового диффузного или постинфарктного кардиосклероза.
У двух пациентов с миокардитом развился эмболический инфаркт
миокарда, причем в одном наблюдении отмечено быстрое нарастание
степени нарушения предсердно-желудочковой проводимости, вплоть
до полной поперечной блокады. Других тяжелых наблюдений наруше-
ния атриовентрикулярной проводимости среди умерших больных ИЭ
с наличием миокардита нами не отмечено. Однако среди выживших
пациентов такие случаи были. Необходимо отметить, что нарушение
атриовентрикулярной проводимости, кроме миокардита, отмечают
и при абсцессе фиброзного кольца. Атриовентрикулярную блокаду
разной степени проведения регистрировали у 7,3—15,7% больных ИЭ
естественных клапанов с абсцессами миокарда, в том числе полную
поперечную блокаду — у 6,6% больных.
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
65
.ivR
nvL
avF
Рис.
ной
л фСл
-
в®Й
Ж-
16. ЭК Г-признак и миокардита у больного 19 лет с ИЭ: изменения конеч-
части желудочкового комплекса
Существенное значение в диагностике воспалительного пора-
жения
миокарда имеет эхокардиографическое исследование. Оно
позволяет
не только определить
нарушение внутрисердечной
гемо-
динамики
но и оценить состояние миокарда,
кинетику его стенок,
выраженность миокардиальной
недостаточности по снижению вели-
66 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНД0КАРДИ1Ы
чины фракции выброса, степени укорочения переднезаднего раз
мера и степени повышения давления в легочной артерии. Меньшее
значение в оценке состояния миокарда имеют размеры камер сердца
(конечный диастолический размер левого желудочка, размер левого
предсердия), так как они в большей степени зависят Ът выражение
сти порока и длительности его существования. Снижение фракции
выброса и систолодиастолического укорочения в начале заболевания
позволяют заподозрить миокардит. К сожалению, эти диаз ностичс-
ские признаки миокардита не являются абсопютными на позднич
этапах заболевания у больных с тяжелой застойной сердечной недо
статочностыо, при которой они также снижаются.
На первых этапах формирования недостаточности аортального
или митрального клапана увеличивается кровенаполнение лево
го желудочка и происходит расширение его полости — тоногенная
дилагапия. По закону Старлинга расширение полости сердца сопро-
вождается увеличением силы сердечных сокращений: увеличивается
минутный объем, повышается фракция выброса, отмечается гипер-
кинез его стенок. По мере прогрессирования порока и нарастания
обьемной перегрузки наступает миогенная дилатация левого желу-
дочка и его систолическая дисфункция: снижаются фракция выброса
и ударный объем, развивается гипокинезия его стенок. Результаты
ЭхоКГ-исследования проанализировали у 5 пациентов с гистологиче-
ски доказанным миокардитом и 5 больных с декомпенсацией крово-
обращения без сопутствующего миокардита. Критериями включения
в обе группы были, наличие аортальной ретургитании 111 степени
и более с прогрессирующей сердечной недостаточностью III—IV ФК,
послужившей причиной летального исхода (табл. 13).
1аблица 13. Некоторые эхокардиографические показатели у больных инфекци-
онным эндокардитом с поражением аортального клапана
Показатель Миокардит n 5 Без миокардита п 5 Норма
Конечный диастолический размер (см) 7 0±1,0 7,1±0,5 3,5-5.6
Конечный систолический размер (см) 5,2±1,0 5,2±0.4 2,5-4,0
Фракция изгнания (%) 49,6+15 48 2+3,0 52-75
Систолодиастолическое укорочение (%) 26,4+9 25,2+1,0 28—41
Степень аортальной регургитации 3 3 —
ЭхоКГ-показагели, характеризующие размеры левого желудочка
(КДР, КСР) и его сократительную способность (систолоциастоличе-
ское укорочение, фракция выброса), в обеих группах были практиче-
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
67
! (• и и зонтичными. Достоверных различий между этими показателями
, Оо.н.иых с миокардитом в сравнении с группой больных без мио-
цита с тяжелой сердечной недостаточностью нами не отмечено.
П. ьемная перегрузка полостей сердца у больных ИЭ без гистологичс-
। и\ признаков миокардита, но со значительной деструкцией клапан-
II!и<>аппарата, осложнившейся тяжелой сердечной недостаточностью,
приводила к значительному снижению сократительной способнос1и
•шоьарда (фракции выброса, величины систотолиастолическшо уко-
рочения). увеличению объема полостей сердца, изменению кинетики
> пок. Потому на поздней стадии заболевания при наличии тяжелой
|Ыечной недостаточности эхокардиографические критерии опенки
и рачительной способности миокарда малоинформатпвны в циагно-
। ।икс миокардита. Тем не менее снижение фракции выброса левого
чудочка в начале заболевания в активной стадии является несо-
мненным признаком миокардита. Быстрота нарастания сердечной
и юстаточности и увеличение размеров полостей сердца при исслсдо-
HIIIH вдинамикс, несоответствующая степени клапанной регургита-
iniii, а также уменьшение размеров сердца в конце лечения по данным
КоКГ и рентгенологического исследования (кардиоторакальный
ин декс) могут свидетельствовать в пользу миокардита у больных ИЭ.
Электронно-микроскопическое исследование операционных
Ппоптатов из правого предсердия у больных ПИЭ с поражением
миокарда выявило большое количество кардиомиоцитов с сущс-
CIвенными изменениями миофибрилл: расщеплением, разрывами,
нгшрованисм, контрактурным сокращением. Часто встречались
рунные вторичные лизосомы с хорошо выраженной наружной мем-
up той. Лизосомы фагоцитировали расположенные рядом разру-
пг-пные митохондрии, элементы саркоплазматического ретикулума
кирдиомиоцитов. Изменениям подвергалась и ядерная мембрана.
Даже в клетках с относительно сохранными миофибриллами ядро
выIлядело полностью разрушенным [Гуревич М.А. и др., 20011.
Эмболический инфаркт миокарда
Наряду с воспалительным поражением миокарда возможно раз-
витие инфаркта сердечной мышцы вследствие остро развившегося
пщушения коронарного кровотока. Впервые в нашей стране при-
жизненная электрокардиографическая диагностика эмболического
инфаркта миокарда была проведена А.М. Галимовой в 1939 г. у 14-лет-
।iciо пациента с ЗСЭ после приступа загрудинной боли.
68 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ 1
Причины инфаркта миокарда у больных ИЭ.
• Окклюзия коронарной артерии оторвавшейся частицей вет ета! in и
(рис. 19, а, см. цв. вклейку).
•Прикрытие устья коронарной артерии длинной вегетащв--
со створки аортального клапана. Ангинозный приступ обычно
возникает в горизонтальном положении и проходит после тою
как больной садится. »
•Снижение кровоснабжения в стенозированной атеросклерогп
ческой бляшкой артерии при выраженной аортальной недоси
точности.
•Воспалительное поражение коронарной артерии (коронарипi)
с развитием местного тромбоза (редко).
Мы диагностировали эмболический инфаркт миокарда у 5,7'<
из 281 пациента, а по данным патологоанатомического исслсдов i
ния — у 19,2% (рис. 19, б). Возраст больных колебался от 18 до 71 года,
в среднем — 46.3 года. У семи больных на аутопсии были обнаружены
тромбоэмболы в коронарных артериях, содержащие микробы и пен
трофилы. У пациентов пожилого возраста с эмболическим инфарктом
миокарда при морфологическом исследовании выявляли нестенозн
рующий атеросклероз коронарных артерий (до 50%). Наиболее частым
возбудителем заболевания был многократно выделенный золоти
стый или эпидермальный стафилококк (8 пациентов). Эмболически и
инфаркт миокарда одинаково часто развивался при изолированном
поражении митрального (8 больных) и аортального (8 больных) кла
панов. У восьми больных эмболический инфаркт миокарда носил
трансмуральный или крупноочаговый характер (с формированием
зубца (2). В остальных случаях имели место множественные мелкие
очаги некроза в сердечной мышце в различных сосудистых бассейнах
размером от 1,5x1,5 см до 3x1 см.
В типичных случаях симптоматика эмболического инфаркта сер
дечной мышцы не отличается от таковой при коронарогенном инсЬар
кте миокарда: возникает давящая, жгучая и пи раздирающая боль
загрудинной локализации, сопровождающаяся слабостью, испариног
или холодным потом, беспокойным поведением больного. Однако
четко очерченную клинику ангинозного приступа мы наблюдали
лишь у 40,9% пациентов, как правило, при трансмуральном или круп
ноочаговом эмболическом инфаркте миокарда. У некоторых больных
можно было проследить учащение ангинозных приступов до рат
вития инфаркта миокарда, что позволяет говорить о «стенокарди
тической маске» ПИЭ. Течение эмболическою инфаркта миокарда
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
69
м 1 пилось развитием полной поперечной блокады сердца у одного
Hirn и<>1 о, формированием острой аневризмы сердца у другого и раз-
......м миокарда с гемотампонадой перикарда у третьего пациента.
U in |.|111>ных случаях клиника е^о была атипичной, безболевой.
I I 'к вие этого при патологоанатомическом исследовании рубцо-
11 ноля в миокарде мы выявляли значительно чаще, чем клинико-
Ф । । рокардиографически, в 15,4% случаев у умерших больных ПИЭ,
ь piiiit-e не отмечавших ангинозных приступов и не лечившихся по пово-
инфаркта миокарда.
Эмболический инфаркт миокарда осложнял течение ПИЭ в 9,1—
U,8% случаев [Гуревич М.А. и др., 2001; Дробышева В.П., 2003].
• В. Маслов и соавт. (2003) описали развитие эмболического инфаркта
Кокарда правого и левого желудочков сердца у пациента с ИЭ аор-
l iiiЧ1.НОГО клапана. Развитие крупноочагового эмболического инфар-
। la миокарда утяжеляет состояние больного и является неблаго-
приятным прогностическим признаком. Госпитальная летальность
К v Вольных ПИЭ, осложнившимся инфарктом миокарда, составляет
К1,3%, а в группе без инфаркта миокарда 17% (р <0,05). Возможности
кардиохирургии в настоящее время позволяют устранить нарушения
।смодинамики вследствие клапанного поражениия и одновременно
при необходимости провести реваскуляризацию миокарда, удаление
постинфарктной аневризмы левого желудочка. В качестве примера
приводим следующее клиническое наблюдение.
больной Г1., 1978 юда рождения, поступил 29.05.1^99 г. с жалобами
на повышение температуры тела, слабость, похудание.
Заболел остро 28.04.1999 г., когда внезапно появились боли в эпи-
1астрии, тошнота, однократная рвота, повысилась температура
тела до 39- 40 °C с ознобом Развитию заболевания предшествова-
ло переохлаждение. Лечился самостоятельно жаропонижающими
средствами, однако сохранялась высокая лихорадка, вследствие
чего 14.05 был госпитализирован. Обращено внимание на наличие
систолического шума на верхушке. При ЭхоКГ выявлены вегетации
на створках митрального клапана. Диагностирован ИЭ с поражени-
ем митрального клапана, начата антибактериальная терапия цефа-
лопшном, 10 г/сут, в сочетании с гентамицином, 240 мг/сут. Переведен
для возможного кардиохирургического лечения.
При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела
37,5 °C. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напол-
70 • ИНФЕКЦИОННЫЕ 31 ЩОКаРДИТЫ
нения. Верхушечный толчок разлитой в пятом межреберье на 1 см
кнаружи or срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены,
в точке Боткина и на верхушке выслушивался грубый систолический
шум, хорошо проводящийся в левую подмышечную область. АД
120/50 мм рт. ст. Печень выступала из-под края реберйой дуги на 3 см
но правой среднеключичной линии.
Анализ крови 30.05: гем. 94 г/л, эр. 3,24х10|2/л, Л 16.4х109/л, п. 6%.
с. 72%, л. 18%, м. 4%, СОЭ 52 мм/ч. Фибриноген 4,2 г/л. Анализ мочи
без патологии.
При ЭхоКГ на створках митрального клапана выявлены конгломера
ты подвижных плотных вегетаций (рис. 20, а): на передней 1,0x1,5 см,
на задней 2,5x1,0 см, с пролабированием их в левый желудочек
во время диастолы, митральная регургитация IV степени, среднее дав-
ление в легочной артерии — 32 мм рт.ст.
Поданным УЗИ увеличение селезенки до 132x55 мм, признаки объем-
ных гипоэхогенных образований, прилежашил широким основанием
к капсуле, размерами 28x21 мм с мелкоточечными эхогенными вклю-
чениями. и 26x23 мм с жидкостным включением в центре — инфар-
кты селезенки давностью более 1 месяца. КТ подтвердило выявлен-
ные изменения в селезенке
Таким образом, подтвержден диагноз ПИЭ. недостаточности митраль-
ного клапана, осложненного инфарктами селезенки. Продолжена
антибактериальная терапия — назначены цефтазидим, 6 г/сут, в соче-
тании с рифампицином, 0,6 г/сут.
Состояние ухудшилось в ночь на 11 июня, когда около 1 ч ночи боль-
ной проснулся от интенсивных жгучих и давящих болей за грудиной,
иррадиирующих в обе половины грудной клетки. При осмотре паци-
ент сидит в кровати, так как в положении лежа интенсивность болей
значительно усиливалась. Болевой синдром купирован в течение часа
после применения наркотических анальгетиков и нитроглицерина
внутривенно Несмотря на ранние сроки развития ишемии миокарда,
тромболитическая терапия нс проводилась, так как ИЭ является отно-
сительным противопоказанием к ее проведению.
На ЭКГ*— признаки трансмуральной ишемии переднебоковой,
верхушечной и нижней стенок левого желудочка. Диагностирован
эмболический инфаркт миокарда. Диагноз подтвержден выявлением
при ЭхоКГ-исследовании гипо/акинезии передней и боковой стенок
левого желудочка с распространением на верхушку, апикальный сег-
мент межжелудочковой перегородки и заднюю стенку левого желу-
дочка. ФВ 63%. При сцинтиграфии миокарда с |Ч97с| пирофосфатом
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
71
и переднебоковой стенке левого желудочка выявлен очаг повышен-
ною включения радиофармпрепарата, интенсивностью на уровне
ргора. Несмотря на терапию нитроглицерином внутривенно, гепари-
том натрия, ингибиторами А ПФ, бета-адреноблокаторами, в после-
tvioinne дни рецидивировали боли сжимающего характера в области
рдца. При повторном УЗИ *6.06 выявлен свежий инфаркт селезенки
р г’мером 10x10 мм подкапсул^но, а при ЭхоКГформирование острой
шевризмы в области верхушки с пристеночным тромбом в ней.
В связи с разрушением митрального клапана, рецидивирующим
..рактером эмболий, наличием больших эмболоопасных вегетаций
(25 мм), нестойким эффектом от антибактериальной терапии имелись
показания к хирургическому лечению эндокардита в ранние сроки
развития эмболического инфаркта миокарда На 7-е сутки развития
инфаркта миокарда выполнена операция протезирования митралыю-
ю клапана дисковым протезом МДМ-25, аневризморафия и троибэк-
омия из полости левою желудочка сердца.
11а операции: в полости перикарда около 100 мл светло-желтой прозрач-
ной жидкости. Перикард спаян с верхушечной областью левого желудоч-
ка рыхлыми спайками. Передняя межжелудочковая артерия в дистош-
ной части окклютирована, остальные коронарные артерии интактны.
В области верхушки левого желудочка острая аневризма и рыхлый
красный тромб 5x5 мм с множеством медких фрагментов. Выполнена
тромбэктомия и аневризморафия. Створки митрального клапана обе-
юбражены, на створках массивные вегетации, замыкательная функция
клапана отсутствует. Створки с вегетациями удалены, фиброзное кольцо
митрального клапана и полость ЛЖ обработаны йодонатом. В митраль-
ную позицию имплантирован дисковый протез МДМ-25.
При гистологическом исследовании створки клапана деформированы
за счет очагов склероза, разрастаний грануляционной ткани, участков
фибриноидного некроза и дезорганизации соединительнотканной
основы, поверхность их местами изъязвлена с массивными наложе-
ниями фибрина и лейкоцитами.
В послеоперационном периоде, несмотря на терапию цефтазидимом
6 г/сут, затем тиенамом, 2 г/сут, в сочетании с амикацином, 1 г/сут,
и рифампицином, 0,6 т/сут, периодически сохранялись субфебриль-
ная температура тела, лейкоцитоз до 12х 10’/л, анемия (гемоглобин
100 г/л), повышение СОЭ до 55 мм/ч. 22.06 развился пароксизм
трепетания предсердий с проведением 2:1 с частотой 130 в минуту,
сопровождавшийся чувством нехватки воздуха, сухим кашлем.
72 • ИНФЕКЦИОЧЧЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
усиливающимся в положении лежа. На 7-е сутки после операции стал
выслушиваться диастолический шум в точке Боткина, отмечено сниже-
ние уровня диастолического артериального давления до 40—50 мм рт. ст.
При ЭхоКГ подтверждено наличие аоотальной недостаточность 2-п
степени, множественные дополнительные эхо-сигналы от протеза,
между каркасом протеза и фиброзным кольцом визуализируется щель
шириной цо 7 мм, через которую регистрируется высокоекоростной
систолический поток из левого желудочка в левое предсердие (рис. 20
б, см. ив. вклейку), патологическая подвижность протеза в этой зоне.
Таким образом, у пациента диагностирован ранний ИЭ протезирован
ного митральною клапана, частичный отрыв протеза, ИЭ естествен-
ного аортального клапана, недостаточность аортального клапана,
прогрессирующая сердечная недостаточность.
Выполнена повторная операция репротезирования митрального
и протезирования аортального клапанов Интраоперанионно диагноз
подтвержден. Послеоперационное течение без осложнений. Выписан
в удовлетворительном состоянии.
Фибринозный или экссудативный перикардит
Клинически диагностируют редко, в нашем наблюдении — у 12,1%
больных. А.А. Демин и соавт. (2002), О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова
(2007) установили перикардит у 7,3—11% больных. Причины, приво-
дящие к его развитию, могут быть разными:
• эпистснокардическии перикардит мы диагностировали у 2 боль
ных с эмболическим инфарктом миокарда;
• уремический перикардит у одного пациента;
• гнойный перикардит у больного со стафилококковым эндокар-
дитом и апостематозным миокардитом развился вследствие кон-
тактного распространения инфекции;
• иммуновоспалител ьный перикардит встречается наиболее часто.
В раггних работах мы показали, что эхокардио! рафия пошолила
значительно чаше выявлять перикардиальный выпот в полости пери-
карда, по^нашим данным, — у 40,6% больных ПИЭ. Уровень имму-
ноглобулинов М и G сыворотки крови в группе больных с наличием
перикардиального выпота был недостоверно больше, чем у пациентов
без выпота (IgM 242,7±23,8 МЕ/мл и 194,4±28,5 МЕ/мл, IgG 200,3+18,4
МЕ/мл и 160,7±14,5 МЕ/мл), что могло быть отражением большего
напряжения гуморального иммунитета.
И.И. Резник и соавт. (2002) установили иммуновоспалительный
перикардит при эхокардиографическом исследовании у 39,6% боль-
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
73
чин Количество жидкости в полости перикарда по данным ЭхоКГ
i.i.i'iiio колеблется от 150 до 600 мл (рис. 21). Кардиохирурги во время
...ыции на клапанном аппарате по поводу ИЭ нередко находят повы-
III иное количество выпота в перикарде. Перикардит у большинства
ни и,пых сам по себе не играет ведущей роли в усугублении течения
II» । сл уж и г отражен ием тяжести заболевани я, выражен ности имму-
ииносналительных проявлений. В подавляющем большинстве случа-
н кссудативный перикардит проходил на фоне антибактериальной
н ранни и не требовал проведения пункции перикарда. При больших
нььсмах выпота, а также при подозрении на гнойный выпот в поло-
। hi перикарда обычно при стафилококковой этиологии эндокардита
может возникнуть необходимость в пункции перикарда У части этих
Пильных выслушивался шум трения перикарда. При стихании вос-
палительных проявлений формировался адгезивный перикардит.
Он обнаруживался на операции протезирования клапанов сердца
пни на аутопсии в виде сращения листков перикарда.
Рис. 21. ТТ ЭхоКГ, парастернальная позиция, длинная, ось левою желудочка:
в полости перикарда выпот (РЕ), вегетации (PEG) па створках аортальною клапа-
на и перфорация (PLRE) правой коронарной створки (указано стрелками); RV—
правый желудочек, LV — левый желудочек, АО — аорта, IA — левое предсердие
Абсцесс миокарда
Распространение инфекции за пределы клапанного аппарата
па окружающие ткани сопровождается их разрушением, развитием
абсцессов клапанною кольца, псевдоаневризм (10,9%) и различных
74* ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ 1
свишевых ходов между камерами сердца. Распространение воспаления
происходит контактным путем или гемаюгенно с микроэмболами.
Более редкой причиной происхождения абсцесса являются инородные
тела миокарда. Абсцессы миокарда развиваются обычно при высоко
вирулентных возбудителях ИЭ, таких как золотистый стафилококк
но описаны и при эндокардитах, вызванных зеленящим стрептококком.
С развитием околоклапанных осложнении ассоциировались только
2 фактора предшествующего состоя]гия сердца: наличие протезирован
кого клапана (р = 0,001) и предшествующий ИЭ (р — 0,05). Поданным
многофакторного анализа независимыми предикторами развития око-
локлапанных осложнений установлены коагулазонегативный стафило-
кокк в качестве этиологического фактора заболевания и новая атрио-
вентрикулярная блокада. Околоклапаннос распространение инфскцш
чаше развивалось при ИЭПК, чем эндокардите естественного клапана
(55 и 29% соответственно) и при локализации инфекции на аортальном
клапане (ОШ 1,8; ДИ 1,23 до 2,66, р = 0,002).
Абсцессы аортального фиброзного кольца выявляют у 7,2-15.7%
больных [Медведев А.П. и др., 2008: Kamalakannan D. и др., 2007]. Мы
диагностировали абсцессы фиброзного кольца реже — у 3,9% боль-
ных (рис. 22; рис. 23 см. цв. вклейку). Частота эхокардиографической
диагностики абсцессов миокарда достигает 32,7—60%, на операции —
40-61,7%, только на аутопсии — 5% [Шевченко Ю.Л. и др., 2002;
David Т.Е., 2007]. В нашем наблюдении абсцессы фиброзного кольца
впервые были диагностированы на операции в 45,5% случаев.
ТЕ, David и соавт. (2007) описывают следующее расположение
абсцессов: в области аортального кольца — 54%, митрального — 20%,
аортального и митрального колец — 21,4%, аортального, митрально-
го и трикуспидального колец — 3%, аортального, трикуспидального
и легочного — 0,8%, аортального и пульмонального колец — 0,8%.
Расположение абсцессов в области нескольких клапанов сопрово-
ждалось высокой хирургической летальностью. Они чаще встречают-
ся при ИЭПК и реже — при ИЭ естественного аортального клапана
(41 и 25% соответственно).
Данные о взаимосвязи частоты развития абсцесса фиброзного
кольца с этиологией заболевания противоречивы J.M. Miro и соавт.
(2005) диагностировали интракардиальные абсцессы у 6.9% из 566
больных ИЭ естественного клапана, вызванного 5. aureus, и у 8,8%
из 1074 больных эндокардитом, вызванным другими возбудителями.
И Chu и соавт. (2008) не выявили достоверного различия в частоте раз-
вития интракардиальных абсцессов при разной этиологии заболева-
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
75
НИЯ при коагулазонештивном стафилококке — 14%, при золотистом
i 1,|фп чококке — 13%, в группе зеленящего стрептококка — 10%.
Рис. 22. Внузриссрдсчпыс абсцессы: а — чреспищеводная ЭхоКГ, поперечная ось:
дренированный абсцесс передней створки митральною клапана (cav), абсцесс
(фиброзного кольца аортального клапана (cav), вегетации (veg) в выносящем
тракте левою желудочка (LVOT, указано стрелками). MV — митральный клапан,
LA — левое предсердие, RV — правый желудочек; б — дренированный абсцесс
аортального фиброзного кольца (указано стрелками), LV — левый желудочек
76 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
При самопроизвольном вскрытии абсцесса, расположенного в обла
сти перегородок, в полость желудочка или предсердия между камерами
сердца возникает фистула. Частота развития фистул составляет 0,9—
2,0% [Aksoy О. и др., 2007; Nloga J. и др., 20071. Описано развитие фистул
между аортой и левым или правым предсердием, левым или правым
желудочком, а также множественные свищевые ходы. Аортополостныс
фистулы развивались чаше при ИЭ протезированного аортальною
клапана, чем эндокардите естественного аортального клапана (5,8%
против 3,4%, р = 0,04). и у больных ИЭ, не страдающих внутривенной
наркоманией, по сравнению с эндокардитом у инъекционных наркома-
нов (2,2 против 0.4%). У каждою 20-го пациента с ИЭ протезированного
аортального клапана была установлена аортопотостная фистула. Среди
пациентов с аортополостными фистулами 78% имели абсцессы фиброз-
ного кольца со средним максимальным размером 12 мм. Абсцессы
более 10 мм установлены в 42% случаев и ассоциировались с развитием
дефекта межжелудочковой перегородки у 20% пациентов. Пациенты
с ИЭПК имели абсцессы больших размеров (58 против 31%, р = 0,03).
Причиной заболевания в 46% случаев был золотистый и эпидермаль-
ный стафилококк, у 33% — стрептококк, в том числе зеленящий —
у 20%, пневмококк — у 6,6%, энтерококк — у 5% пациентов.
Развитие атриовентрикулярной блокады может свидетельствовать
не только о миокардите, но и о наличии абсцесса миокарда. Появление
атриовентрикулярной блокады разной степени служит диагностиче-
ским ключом к поиску абсцессов клапанного кольца и ассоциируется
с плохим прогнозом. У каждого седьмого пациента со свищевы-
ми ходами регистрировали полную атриовентрикулярную блокаду.
Частота развития блокады левой и правой ножки пучка Гиса не раз-
личалась в обеих группах. Атриовентрикулярная блокада разной сте-
пени проведения регистрируется у 9-15,7% больных ИЭ естественных
клапанов с абсцессами миокарда [Graupner G. и др., 1999; Kaiser S.P.
и др., 200/]. В группе больных с околоклапанным распространением
инфекции она была достоверно чаще, чем в группе больных без него
(19,2 и 2,3%ч|соответственно, р <0,001). Чувствительность и специфич-
ность новой атриовентрикулярной блокады в обнаружении околокла-
панных осложнений составляют 18 и 97% соответственно. Развитие
атриовентрикулярной блокады Ш степени требует имплантации
электрокардиостимул я гора.
Высокая степень разрушения околоклапанных структур сопрово-
ждается высокой госпитальной летальностью (39.5—41%), несмотря
на применение различных методов хирургического лечения: закрытие
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАР ГИНА...
77
I'd ipi.moB, смещение клапана и лр. Многофакторный анализ среди
I ik горов неблагоприятного госпитального исхода выделил сердеч-
ней недостаточность (ОШ 3,4; ДИ 95%) и срочное или неотложное
хирургическое вмешательство (ОШ 4,6; ДИ 95%).
Сердечная недостаточность
( ерьезное осложнение ПИЭ, существенно влияющие на прогноз
гкн>лсвания. Острая сердечная недостаточность (СН) при ПИЭ естс-
। ।пенных клапанов чаще встречается при поражении аортального кла-
ii Hi.i (29%), чем митрального (20%) или трикуспидального (8%). Она
ра шивается при перфорации створки естественного или протезирован-
ною клапана, разрыве хорды митрального клапана, внезапном возник-
новении внутрисердечной фистулы вследствие остро развившейся пере-
। ручки объемом левых или правых камер сердца, когда компенсаторные
। нпертрофия и дилатация желудочков сердца не успевают развиться.
Мы наблюдали пациента, у которого перфорация створки митрального
клапана привела к острому развитию горнидного отека легких, медика-
ментозно купировать который не удалось.
Основная причина постепенного развития сердечной недостаточ-
ности — разрушение клапанного аппарата, ведущее к нарушению
внутрисердечной гемодинамики и миокардиальной дисфункции.
При патологоанатомическом исследовании мы диагностировали пер-
форацию створок клапанов, зачастую множественную, в 32,6%, отрыв
створки — в 13,4%, фистулу между камерами сердца — в 4% случаев.
Застойная сердечная недостаточность ФК III—IV по NYHA отмечена
у 46,6% больных. Частота ее развития зависит от возбудителя: наи-
большей она была при ИЭ, вызванным коагулазонегативным стафи-
лококком (39%), золотистым стафилококком (34%) и наименьшей —
при зеленящем стрептококке (26%) [Chu V.H. и др., 2008]. Р. Thornos
и соавт. (2005) констатировали ее чаше при ИЭ протезированною
клапана (65%), чем при эндокардите естественного клапана (55%).
У пациентов с абсцессами миокарда сердечная недостаточность была
чаще и тяжелее, чем без них, но это различие не было достоверным.
При поражении клапанов левой половины сердца вначале появ-
ляются признаки левожелудочковой сердечной недостаточности:
одышка, приступы нехватки воздуха по ночам. При рентгенологи-
ческом исследовании у части больных, особенно с острым развитием
аортальной или митральной недостаточности, выявляли длительно
сохраняющийся паренхиматозный и интерстициальный отек ле> ких
78 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Рис. 24. Паренхиматозный и интерстициальный отек легких у пациента
с разрушением аортального клапана и диффузным миокардитом
Рис. 25. Отек легких: на рентгенограмме по всем легочным нолям видны круп-
ноочат овые тени, склонные к слиянию, преимущественно в прикорневой зоне
(рис. 24, 25). Рентгенологическая карт ина иногда требует проведения
дифференциальной диагностики с двусторонней септической пнев-
монией, против которой свидетельствует отсутствие очаговых теней
в периферических отделах легких. В последующем присоединяются
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
79
iii'iiiii.iKH застоя по большому кругу кровообращения: увеличение
। in, появление периферических и полостных отеков.
' 'и юяние миокарда также влияет на частоту развития СН.
hut пн ин тельное или некротическое поражение миокарда сопровожда-
ч снижением сократительной функции миокарда и ускоряет разви-
III' । грдечной недостаточности. Возраст пациента и длительность забо-
1 и Hina также влияют на частоту развития сердечной недостаточности:
। но । илом возрасте она развивается быстрее и чаще, чем у молодых.
>’ ^кардиографическое исследование позволяет уточнить размеры
! mi р сердца, их дилатацию, кинетику стенок, сократительную спо-
niiii icTb миокарда, количественно определить выраженность кла-
।!и111 к)й нсдос гат очности.
Сердечная недостаточность при ПИЭ рассматривается как небла-
। иприятный прогностический признак, и ее развитие является основ-
ном показанием к направлению больных на хирургическое лечение.
' 11и।ивание хирургической коррекции порока до степени явной
мрдечной недостаточности увеличивает операционную летальность
in 17-33%. После внедрения хирургического метода лечения больных
ПИЭ доля сердечной недостаточности среди причин смерти умень-
шилась. Если хирургическое лечение не выполняется своевременно,
io сердечная недостаточность остается одной из ведущих причин
мерти (84%), а основная доля (83%) летальных исходов приходится
и.। ближайшие 2 года после выписки из стационара (Буткевич О.М.,
Виноградова Т.Л., 20071.
Аневризма восходящего отдела аорты
Мы наблюдали четырех пациентов с аневризмами восходящего
hi цела аоргы и ИЭ аортального клапана. Размер аорты был от 5 см
к> 7 см. Один из них был успешно оперирован, выполнено протези-
рование восходящего отдела аоргы в сочетании с протезированием
.юртального клапана. У 33,3% больных ИЭ на фоне врожденного дву-
сиюрчатого аортального клапана диагностировали расширение вос-
ходящего отдела аорты от 4,1 до 5,5 см вследствие дисплазии соедини-
1с'1ьной ткани аорты. В литературе описано развитие ИЭ у пациента
i аневризмой восходящего отдела аорты и его успешное хирургическое
к-чение. А.И Малашенков и соавт. (2002) наблюдали развитие ранне-
к) ИЭ протезированного клапана у 2,1% больных после радикальной
операции на восходящей аорте с замещением ее ксеноперикардиаль-
ным кондуитом, содержащим механический протез аортального кла-
80 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНД0КАРДИ1Ы I
пана. Мы наблюдали пациента, оперированного по поводу аневризмы
восходящего отдела аорты с замещением аортальною клапана-, у кото
рого развился ранний протезный эндокардит.
Микотическая аневризма
Редкое осложнение ИЭ, встречающееся в 1,3—8,8% случаев. J. Tufnell
в 1853 г. первым установил связь поражения артерий с наличием вегетации
на клапанах сердца и высказал мысль об эмболическом происхождении
аневризмы артерии. Термин «микотическая аневризма» (МА) ввел Ж Osler
для определения неспецифической аневризмы, связанной со злокач
ственным эндокардитом. Инфекционные аневризмы составляют 2,6% всех
аневризм. МА могут локализовал ься в стенке аорты, церебральных, абдо
минальных артерий, магистральных артерий конечностей.
Различают внутричерепную и экстракраниальную локализацию
МА. Интракраниальную МА клинически диагностируют в 1.8—5,6%
а на вскры гии — в 5—10% случаев [Thuny F. и др., 2007]. В подавляющем
большинстве случаев они образуются в дистальных ветвях сроднен
мозговой артерии В 20% интракраниальные микотические аневризмы
множественные. Церебральную микотическую аневризму трудно диа
тестировать из-за бессимптомного течения. Клинические проявле
ния микотической аневризмы крайне вариабельны: у части больных
возникает сильная локальная головная боль, эпилептический припа
док, спутанное сознание, нарушение чувствительности или очаговый
неврологический дефицит, что может соответствовать клинике ра .
рыва мозговой аневризмы или проявиться симптомами эмболическою
инфаркта головного мозга. При медленном, постепенном разрыве boi
никаютумеренные менингеальные симптомы. Однако спинномозговая
жидкость стерильна, содержит эритроциты, лейкоциты и повышенный
уровень белка. У других пациентов не г клинических общепризнан-
ных предвестников перед внезапно развивающимся субарахноидаль
ным или внутрижелудочковым кровоизлиянием. Первым и нередко
последние ее проявлением бывает внутричерепное кровоизлияние.
КТ- и MPT-ангиография надежно диагностировали МА с высокой чув
ствительностью и специфичностью. Летальность от субарахноидаль
ных и паренхиматозных кровоизлияний при разрыве микотической
аневризмы высока и достигает 80%. Среди причин смерти больных
ПИЭ разрыв микотической аневризмы составляет 2,9%.
Экстракраниальные МА выявляют в 4,9—5,3% случаев, чаще вартс
риях конечностей. Редкой локализацией ее являются экстракрани
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
81
4.IH.P1 отдел сонной артерии, аорта. Иногда МА бывают множесгвен-
нмп и располагаются в церебральных и внечерепных артериях.
На гракраниальную МА мы диагностировали при ультразвуковом
и к човании у 2,2% из 230 больных ИЭ. Диагноз ИЭ установлен кли-
н'и ски и подтвержден во всех случаях во время операции протезиро-
<•.111114 клапана: в 3 случаях митрального, в 2 — аортального (естествен-
н in клапан и механический протез). Аневризма верхнебрыжеечной
<1>п рпи диагностирована у 2 больных (рис. 26), причем у одного из них
бы, о 2 аневризмы; отмечены одиночные случаи аневризмы селезеноч-
ник плечевой и большеберцовой артерий. Во всех случаях клиниче-
• । ни картина ИЭ характеризовалась рецидивирующими эмболиями,
• но может косвенно свидетельствовать в пользу эмболической гипотезы
p.i ши гия аневризм. Считается, что МА может развиться вследствие
ipn риалыюй эмболии внутрисосудистого пространства с последую-
iiiim распространением инфекции сквозь интиму сосуда, эмболичс-
||>п окклюзии vasa vasorum или отложения иммунных комплексов
и сосудистой стенке с развитием локального иммунного воспаления
и <> иабления артериальной стенки. Описывают множественные эмбо-
НН1 лишь у единичных больных ИЭ с экстракраниальными МА. Мы
пннодали больного с эмболией в дистальную треть плечевой артерии,
•и рез месяц у него развилась микотическая аневризма плечевой арте-
рии, но на другом уровне, в подмышечной области. Эти наблюдения
ни толя ют усомниться в значении макроэмболии в развитии МА.
Рис. 26. УЗИ брюшной полости: 1 — аорта, 2 — верхняя брыжеечная артерия,
' — микотическая аневризма
82 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ J
Интересным в нашем наблюдении представляется факт появлении
симптоматики формирования МА у трех пациентов через 7—21 дсп
после выполненной операции протезирования клапана. Удвухдру! их
пациентов развитие аневризмы предшествовало клапанной хирур
гии. Этиологическим фактором ИЭ в одном случае были гнойны и
стрептококк и энтеробактер. у остальных трех пациентов была отри
нательная гемокультура. По данным литературы, при наличии МЛ
у больных ИЭ стафилококковая этиология заболевания установлен .
в 58% случаев, в 33% причиной был зеленяший стрептококк, в 8% -
энтерококк, в 9% — грамотрицательные бактерии.
Возможности диагностики МА определяются ее локализации
и размерами. Внечерепное расположение МА значительно облегчает
обнаружение в связи с доступностью места расположения аневри ।
мы клиническому и инструментальному исследованию. Основным
клиническим проявлением экстракраниальных МА являются упор
ные боли распирающего характера в месте формирования аневри >
мы. В месте локализации боли на конечности быстро появляется
локальная припухлость местных тканей, гиперемия кожи, местное
повышение температуры тела. Патологический процесс напоминаи!
тромбофлебит или воспалительный инфильтрат. При дальнейшем
увеличении аневризма становится доступной пальпации как напря
женное образование обычно округлой формы. В наших наблюдениях
МА пульсировала при локализации на конечностях, шум над ней
не выслушивался При МА артерий брюшной полости пациенты
предъявляли жалобы на локальные упорные боли в брюшной полости
В последующем аневризму артерии брюшной полости определяли
при пальпации живота в виде округлого малоболезненного плот
ноэластическо!о образования, размером с куриное яйцо, в области
постоянной локал изаци и боли. Срочное ультразвуковое исследование
этого образования в считаные минуты подтверждало диагноз МА.
При ЭхоКГ в В-режиме аневризма представляет собой мешотчатое
или округлое образование с нечеткими стенками, гипоэхогенной
структуру, ближе к жидкостной. При использовании спектральное
и цветовой допплерографии внутри образования определяют кол-
латеральный тип кровотока с наличием турбулентности. В режиме
цветового и энергетического допплеровского карт ирования выявляли
признаки наличия пристеночных тромботических масс в трех случа-
ях; у двух других пациентов тромбирование аневризмы не наблюдали.
Своевременная диагностика и хирургическое лечение позволяли
в большинстве случаев предотвратить развитие фатальных ослож-
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
83
ппН Но поводу МА все пациенты оперированы. Летальный исход
•|.п । \ пил у больного с поздней диагностикой двух МА ветвей брыже-
......ргерии, осложнившихся несостоятельностью кишечного ана-
iiMuta, мезентериальным тромбозом, потребовавшим проведения
I ван । <>рпых лапаротомий.
< чсдуюшее клиническое наблюдение демонстрирует возможности
• ни. временной диагностики, и хирургического лечения микотической
пн при ;мы.
больной К., 19 лет, поступил 01.07.2000 г. с жалобами па одышку
никое, чувство тяжести в грудной клетке, повышение температуры
Пн до 39 °C, выраженную общую слабость.
II * анамнеза известно, что в первых числах мая развилась инфи-
цированная потертость в области левого ахиллова сухожилия, а через
и щ лю возникла припухлость области левого голеностопного сустава,
появились ознобы с повышением температуры тела до фебрильных
цифр. С первых чисел июля на фоне сохраняющейся температуры
присоединились кашель с отделением мокроты с прожилками крови,
и' '.инка в покос (до 28 дыханий в минуту). На рентгенограмме орга-
нов группой клетки множественные мелкоочатовые тени до 1 см
в диаметре, больше в верхних долях. Лечился стационарно по пово-
1} двусторонней пневмонии с множественными очагами поражения
обоих легких, не исключался туберкулез. В связи с этим обследовался
в |уберкулезном отделении, откуда был переведен в терапевтическое
• и деление в связи с усилением кровохарканья.
При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные,
и 1личие петехиальной сыпи на голенях. Частота дыхания 30 в мину-
IV. В подлопаточных областях нестойкие влажные хрипы. Граница
oi носительной тупости сердца расширена влево на 2—3 см. Пульс 120
агаров в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны
।. рдца приглушены, пансистолический шум на верхушке, проводя-
щийся в левую подмышечную область. АД 105/70 мм рт. ст.
Анализ крови от03.07.2000 г.: гемоглобин — 97 г/л, эр. — 3,2x101?/л,
л — 11,7х109/л, СОЭ 58 мм/ч, п. — 6, с. — 72, лимф. — 17%, м. —
1%, э. — 1%. Тромбоциты — 368 000. Глюкоза — 5.0 млмоль/л,
общий белок — 68 г/л, креатинин — 66 мкмоль/л, билирубин -
14,7 мкмоль/л. Т-лимФошпы — 19%, Т-лимФоциты активные — 18%,
В-лимфоциты - 11%, ЦИК - 209 ЕД, СН ()- 60/л.
ЭхоКГ от 03.07: в области медиальной комиссуры створок митраль-
ного клапана визуализируется конгломерат гроздевидных подвижных
84 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ J
структур неоднородной эхогенности, пролабирующих в систолу в левое
предсердие — вегетации высокой степени эмболической опасности
на передней ствооке размером 12x7 мм, на задней створке — 22x15 мм
митральная регургитация IV степени, пери кардиальный, вы пот в коли
честве 200 мл, признаки легочной гипертензии, среднее АД в легочной
артерии 37 мм рт.ст., небольшое пролабирование створок трикуспидаль-
ного клапана (3—4 мм), трикуспидальная регургитация II—III степени
УЗИ селезенки: структура паренхимы однородная, селезенка разме
ром 120x55 мм.
КЛ грудной клетки 03.07’ воздушность обоих легких диффузно сни
жена за счет множественных мелких сливных перибронхиальныч
инфильтратов, превалирующих в левом легком, — вероятна двусто
ронняя полисегмептарная септическая пневмония. Три посева крови
на стерильность роста микрофлоцы не дали.
У пациента диагностирован первичный подострый ИЭ с поражением
митрального клапана. Назначен цефтриаксон, 2 г/сут. на фоне кото-
рого сохранялась фебрильная температура тела до 38,5—39 °C, в связи
с чем терапия усилена рифампицином, 0.6 г/сут. введением вну гривен
ного иммуноглобулина в дозе 6 мл на 1 кг массы тела в сутки в течение
4 дней. Уровень иммуноглобулинов крови то введения иммуногло-
булина: /?А — 3,8 г/л, IgM — 14.6 г/л, IgG — 17,3 г/л, после введения
IgA — 3,6 г/л, IgG — 43,1 г/л, IgM — 6,3 г/л. В результате этого тем-
пература снизилась до субфебрильных нигЬр. а в последующем стала
нормальной Лихорадка возобновлялась при развитии осложнений.
При. контрольном КТ-исследовании в легких отмечена положитель-
ная цинамика. Течение заболевания осложнилось тромбоэмболией
в левую подколенную артерию 10.07, проявившуюся болями в обла-
сти икроножной мышцы, снижением кожной температуры на стопе
При ультразвуковом дуплексном сканировании выявлена окклюзия
дистального отдела подколенной артерии. В ночь с 18 на 19.08 пациент
проснулся от выраженной боли в области правого токтсвого сустава,
а затем в области / пальца правой кисти. Температура тела повысилась
вновь до 3$ °C. На следующий день появились пятна сиреневого цвета
на ладонной поверхности в области тенара и возвышении I пальца
правой кисти. Пульсация на лучевой артерии справа не определи
паев. При ультразвуковом дуплексном сканировании выявлен тромбоз
(окклюзия) бифуркации правой плечевой артерии, распространяю
шийся на локтевую артерию. Диагностирована тромбоэмболия правой
плечевой артерии с разви гием острой и шемии кисти и предплечья IБ ст.
Выполнена операция тромбэктомии из бифуркации правой плечевой
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
85
। I- рпп, восстановлен кровоток. С учетом повторных эпизодов тром-
||П1мгодии показано хирургическое лечение ИЭ. На операции про-
прования митрального клапана протезом МДМ-29 в условиях ИК
нощей гипотермии до 32 °C отмечена деструкция створок митраль-
|||но клапана, крупные вегетации. При гистологическом исследовании
и ( I корках очаги фибриноидного некроза, в толще их среди фибрина
1О'1(>нии микробов, лейкоцитарная реакция не выражена В раннем
ч ичшерационном периоде возобновилась субфебрильная темпсрату-
ii юла и боли в правой руке. Продолжена прежняя антибактериальная
н'рания, назначен фенидион. Протромбиновый индекс 30—40%. На 13-е
• yi ки после операции по внутренней поверхности верхней трети право
। к плеча (доступ для тромбэктомии в нижней трети плеча) прональни-
1<)вапо плотное, пульсирующее, умеренно болезненное образование.
Ънодозрена микотическая аневризма плечевой артерии. При ультра
туковом дуплексном сканировании на границе верхней и средней трети
правой плечевой артерии определено образование 28x25x25 мм с при-
। птючными слабоэхогенными наложениями до 6—7 мм и турбулентным
<ц табленным кровотоком: микотическая аневризма с пристеночным
iромбированием (рис. 27). На операции (20.09) верхняя граница ансв-
рп ,мы располагалась на 1 см дистальнее границы с подмышечной арте-
рией. Произведено удаление аневризмы, размером 4x3 см аутовснознос
протезирование правой плечевой артерии (из большой подкожной вены
недра). Антибактериальная терапия продолжена в послеоперационном
периоде. Ап. крови от 25.10: гемоглобин — 104 г/л, эр. - 3,28xl0IJ/n, л. —
1,1х109/л, СОЭ — 2 мм/ч, п. — 2, с. — 64, лимф. — 23, м. — 11%. Выписан
к удовлетворительном состоянии.
Рис, 27. УЗИ: микотическая аневризма плечевой артерии размером 28x25x25 мм
с пристеночным тромбозом
86 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Представленный случай демонстрирует возможности своевремен
ной диагностики и эффективность хирур! ического лечения ИЭ и его
осложнений.
Основными методами диагностики являются осмотр больного
когда микотическая аневризма доступна пальпации, улыразвукошя
и ангиографическое исследования В последние годы стало возмод.
ным превентивное хирургическое лечение церебральных и экстра
церебральных микотических аневризм, ведущее к снижению деталь
ности. При перебрал оных микотических аневризмах, недоступны
для хирургического вмешательства, или множественных аневриз
мах показано проведение массивной антибактериальной терапии
с повторными ангиографическими исследованиями через 2—4 недс
ли. При этом может развиться облитерация аневризмы (тромбог).
Некоторые авторы, анализируя результаты 6-недельной терапии у 14
пациентов с ИЭ, установили «исчезновение» аневризм у трети боль
ных, уменьшение их в размерах у 17%, увеличение — у 17%, размеры
не изменились у 33% больных. МРТ в режиме визуализации аневризм
артерий головного мозга существенно упростила их диагностику. Это
исследование следует выполнять при наличии упорных головных
болей, субарахноидальных кровоизлияниях.
6.4. ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Тромбоэмболические осложнения относятся к числу наиболее
частых и грозных проявлений ИЭ, оказывают огромное влияние на его
прогноз. Летальность в группе больных с эмболическими осложнения-
ми достоверно больше, чем в группе больных без эмболий и тромбозов
(33% и 12% соответственно, р <0.001). Время возникновения тромбо-
эмболических осложнений может быть различным: они развиваются
как до постановки диагноза, во время лечения, так и после его завер-
шения. У 8% наблюдавшихся нами больных заболевание дебютировало
эмболией в артерии головного мозга, а также в артерии внутренних
органов илй конечности. Проходит не менее 6 месяцев после дости-
жения клинико-бактериологической ремиссии, прежде чем вегетации
на пораженном клапане полностью покроются эндотелием, что умень-
шит вероятность фрагментации. Однако эмболические осложнения
могут развиваться даже спустя годы после излечения. Установлено
развитие тромбоэмболических осложнений у 8% пациентов в течение
ближайших 5 лет наблюдения после перенесенного ИЭ.
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
87
'I и н)га тромбоэмболических осложнений ИЭ в последнее деся-
III с । не колеблется в довольно широких пределах о г 12,9% до 51,3%
14).
hi iHiui 14. Частота развития эмболий при инфекционном эндокардите
АВТОРЫ год Число наблюдений Частота эмболий
1 ii.K'i).1;!;! 1. и др. 2002 211 12,9%
M.nitlimi Е. и др. у 2003 94 46,0%
Kl.ti'.tile С. и др. 2003 236 51,3%
Инту Г и др. 2005 384 34,1%
hiiiiiiios S. и др. 2006 390 21,0%
.1 i.ivt’kiu N. и др. 2007 600 24,5%
hi тип в.П. 2011 281 40,9%
Мы диагностировали развитие тромбозов и эмболий у 40,9% боль-
ных подострым ИЭ. Множественные эмболические события установ-
р пы у 16,0% пациентов с поражением левых камер сердца и у 71,4%
пациентов при поражении инфекционным процессом правых камер
грана. Общая частота повторных эмболий у больных ПИЭ составила
I 7%. В группе умерших больных частота диагностики эмболий была
шачигельно больше: 66% против 34% (р <0,05) в группе выживших
пациентов. Расхождения в частоте диагностики эмболий у выживших
пациентов ио сравнению с умершими обьясняются малыми возмож-
ностями прижизненной инструментальной диагностики инфаркта
почки, атакже безболевым атипичным течением инфарктов миокарда
и селезенки у каждого второго пациента.
Основной причиной осложнений является эмболия артерии фраг-
ментированными частицами вегетаций. Роль местного тромбоза
вследствие иммунного воспаления в местах отложения комплексов
антиген—антитело в сосудистой стенке в 1енезе тромбозов и эмбо-
пий не столь значительна. В пользу этого свидетельствует отсутствие
инфарктов селезенки, по данным литературы и нашим наблюдениям,
у пациентов с эндокардитом правых камер сердца, в том числе у нарко-
манов, и высокая их частота при левостороннем ИЭ вследствие эмбо-
лии. Микотические аневризмы при ИЭ, в развитии которых наряду
с эмболией vasa vasorum обсуждается и местное иммунное воспаление,
встречаются редко, в 2—10% случаев. Частота тромбофлебита в дебюте
$аболевания, когда еше отсутствует застойная сердечная недостаточ-
ность, небольшая, по нашим данным, всего лишь 1,5%.
Третьей причиной развития тромбозов и эмболий является нару-
шение микроциркуляции в сосудах при синдроме диссеминиро-
ванного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Он чаще
88 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
развивается при стафилококковой этиологии заболевания, особенно
остром течении. Многоочаговость поражения головного мозга (от
до 15 очагов) свойственна этому тяжелому состоянию.
На частоту развития тромбозов и эмболий оказывают влияние мио
гие факторы. Разным их сочетанием обьяснястся большая или мень-
шая частота реализации имеющейся предрасположенности в виде вот
никновения тромбоэмболических осложнений. Большинство авторов
отрицают ассоциацию между полом, возрастом больных и риском
развития тромбогеморрагических осложнений. Прогноз индивидуал!,
ного риска развития эмболии является трудной задачей. Тем нс менее
уточнение всех факторов, способствующих развитию тромбоэмболи
ческих осложнений, позволяет отнести пациента к группе высокого
или низкого риска развития этого осложнения.
На частоту тромбоэмболических осложнений оказывают безуслов
ное влияние следующие факторы:
• этиоло] ия ИЭ;
• локализация инфекционного очага на клапанах сердца;
• ИЭ протезированного клапана;
• размер вегетаций и их подвижность;
• длительность антибактериальной терапии;
• длительность лихорадки;
• наличие антифосфолипидных антител.
Частота развития эмболических событий существенно отличается
при разной этиологии ИЭ (табл. 15). Большинство автооов считает
что ИЭ, вызванному золотистым стафилококком, присуща большая
частота эмболических событий (42,9—75%), чем при стрептококковой
этиологии заболевания (18,9—38%) [Nadji G. и др., 2005: Miro J М. и др.,
2005]. Энтерококковый эндокардит занимает промежуточное положе-
ние. Отчасти это обусловлено тем, что S. aureus свойственно образова-
ние больших и рыхлых вегетаций, которые легко фрагментируются.
Риск развития эмболий в зависимости от этиологии эндокардита
представлен в табл. 16. Независимыми поедикторами развития эмбо-
лических событий многофакторный анализ определил возбудителей
эндокардита У bovis (ОШ 3,9; 95% ДИ 1,86-8,21; р <0,001) и S. aureus
(ОШ 2,4; 95% ДИ 1,15—4,83; р = 0,002), наряду с длиной вегетаций
более 10 мм и их мобильностью.
Частота тромбоэмболических осложнений связана с локализацией
клапанного поражения. L. Moure и соавг. (2002) наблюдали достоверно
более частое развитие тромбозов и эмболий при поражении митраль-
ного клапана (35 против 21%, р <0,05). Причиной высокой частоты
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
89
hn iHiiii 15. Частота тромбоэмболических осложнений в зависимое ги от этио-
пн пи инфекционного эндокардита
Возбудитель Hoen B. 2 )2 Thuny E, 2005 Mangoni B.E., 2003 Тюрин В.П., 2011
[ tw us viridans 25% (68) 18 9% (95) — 35,7% (15)
/ill occus bovis — 38,0% (63) — —
и iloi occus gr. D 27% (98) — — —
occus spp. — — 50,0% (34) 46,7% (14)
tinitiiui tied — 50,0% (28) 47,1% (17) 50,0% (10)
Kl,iliii\'h>coccus aureus 52 0% (90) 45.1% (82) — 75,0% (8)
i i»/V-T — 17,6% (17) — 42,9% (14)
'4iliyloCOCCUS spp. — — 57,9% (19) —
Примечание. В скобках — абсолютные числа.
Нч. Ilina 16. Риск развития эмболии в зависимости от этиологии инфекционно-
н ню кардита
Возбудитель Риск до и после начала антибактериальной терапии Риск после антибактериальной терапии
tuphylococcus aureus 34,2% (38) 13,2% (38)
loHIS 34,5% (29) 17.2% (29)
hiiptouoccus viridans 29,4% (34) 8,8% (34)
IllIlHOCOCCUS 30,8% (26) 7,7% (26)
liuptococcus bovis 28,6% (7) 0% (0)
Прочие стафилококки 42.1% (19) 10,5% (19)
флмотрицательные
н.иючки 36,4% (11) 18,2% (11)
!|1И0Ы 66,7% (6) 50,0% (6)
Примечание. В скобках — количество случаев.
змболий при поражении митрального клапана, особенно его передней
• ।норки, является вдвое большая амплитуда движения этой створки
но впемя сокращения сердца. Другой причиной, по-видимому, явля-
юя рыхлая структура вегетаций на митральном клапане вследствие
милой линейной скорости кровотока. Мощный гидродинамический
удар струи крови, изгоняемой из левого желудочка, способствует раз-
вит ию более прочных вегетаций на аортальном клапане.
В нашем наблюдении изолированное поражение аортально) о клапа-
на было чаще, чем митрального (48,7 и 22,7% соответственно). Частота
।ромбоэмболических осложнений (табл. 17) статистически достоверно
чаще была у пациентов с изолированным поражением митрального
клапана, чем при изолированном поражении аортального клапана (57,8
и 28,5% соответственно, р <0,001). Однако пооажение трикуспидально-
го клапана в нашем наблюдении ассоциировалось с еще более частым
развитием эмболий и тромбозов — в 71.4% случаев, достоверно чаще
(р <0,001) но сравнению с аортальной локализацией процесса.
90 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Таблица 17. Частота тромбозов и эмболий в зависимости от поражения клапан.
Изолированное поражение клапана Moure L и соавт, 2002 г. Автпп
Тоикуспидальный — 71,4%* (16 из 21 больных)
Митральный 35% 57,8% (36 из 62 больных)
Аортальный 21% 28,5%* (39 из 137 больных)
Примечание. * р <0,001; в скобках — число больных.
Не все исследователи разделяют мнение о связи эмболических
осложнений с определенной локализацией клапанного поражения
Некоторые авторы считают, что локализация инфекции не влия- i
на частоту развития эмболических осложнений.
Эмболические события чаще развиваются при ИЭ протезиро
ванного клапана по сравнению с эндокардитом естественного кла
пана (27,9 и 8,5% соответственно; ОШ 2,3; 95% ДИ 1,1—5,9; р — 0,04)
[Fcrreiros Е. и др., 2005].
Развитие эмболических осложнений зависит также от размер,,
вегетаций. Считается, что тромбоэмболические осложнения чаще
возникают при вегетациях более 10 мм. Уточнение влияния размг
ров вегетаций на частоту эмболических осложнений представляется
сложным в части изучаемых случаев после перенесенной эмболии
до поступления в стационар.
A. Miigge (2001) провел анализ 15 публикаций, охватывающих 723
пациентов, в которых исследовалась связь развития эмболий с pat
мерами вегетаций на клапанах сердца. Лишь в четырех исследованиях
установлена достоверность зависимости частоты эмболий от размера
вегетаций (табл. 18). Тем не менее суммарные данные свидетельству
ют об увеличении почти вдвое риска развития эмболий при больши
вегетациях. Вегетации длиной более 10 мм сопровождались выси
кой частотой эмболий при стафилококковой этиологии эндокардита
(р = 0,04) и локализации инфекции на митральном клапане (р = 0,03)
Напротив, размер вегетации не имел влияния на риск эмболий j
1аблица 18. Размер вегетаций и риск эмболических осложнений
♦ Автор Число пациентов Число эмболий Малые вегетации <10 мм Большие вегетации >10 мм
Мидде А. и др., 2001 г. 723 223 97/ 421 (23%) 126/338 (40,9%)
Di Salvo G. и др., 2001 г. 178 66 26/112 (23%) 40/66 (60%) *
Thuny F. и др., 2005 г. 496 28 8/249 (3,2%) 20/247 (8%) *
ИТОГО 1403 317 (22,6%) 131/782 (16,7%) 186/621 (30,0%) *
Примечание. * р <0,05.
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
91
при стрептококковом эндокардите и поражении аортального клапана,
fin । развития эмболии возрастает с увеличением размера вегетации
f ' 22%, если она меньше J0 мм, до 20,8—57% при размере больше
|п мм.
Мн уточнили значение размера вегетаций в развитии тромбо-
, мнг1ических осложнений у 160 больных ИЭ. Среди 79 пациентов
। пп.и (юстированными тромбоэмболическими осложнениями размер
тмции был достоверно больше, чем среди 81 пациента без эмбо-
игп-ских осложнений (!4,8±6,9 мм и 12,5±5,9 см соответственно,
п 0,026).
()днофакторный анализ выделил длину вегетаций как пре-
ние гор развития новых эмболических событий: средний размер
priстации 15,5 мм у больных с эмболиями против 9 мм у больных
Ki )мболий (р <0,001). Новые эмболии в течение заболевания чаще
пи шикали у пациентов с длиной вегетаций больше 10 мм (13,7%
против 1%, р <0,001) и при подвижных вегетациях (16,2% против
) 4%, р <0,001).
Другими ЭхоКГ-факторами риска развития тромбоэмболических
Ь южненит являются изменение размера вегетаций в процессе лече-
ния, их эхогенная плотность и подвижность вегетации (табл. 19).
Пшлица 19. Эхокардиографические прогностические факторы развития эмбо-
П111 | Vilacosta I. и др., 20021
Характеристика вегетаций Риск в % (число случаев) 0Ш (95% дс ерительный интервал) Р <0,05
Изменение размера вегетаций, увеличение 26,7% (15) 2 64 (0,98-7,17) 0,02
не меняется 10,1% 1
уменьшение 22,6% (31) 2,24 (0,96-5,21)
Ногенная плотность веге;ации: низкая 20,0% (35) 1
средняя 14,0% (86) 0,70 (0,30-1,62) 0,56
высокая 10,7% (28) 0,54 (0,15-1,88)
Недвижность вегетации: незначительная 7,1% (14) 1
подвижность, поевышающая 90° 16,3% (98) 2.29 (0.33-15.92) 0,58
Примечание. ОШ — отношение шансов.
Неподвижная вегетация ассоциируется с низким риском эмбо-
лии в 9% случаев. Независимыми предикторами развития эмболий
многофакторный анализ установил вегетации длиной больше 15 мм
(ОШ 4,92, р = 0,0001) и угол их максимальной подвижности больше
60.7° (ОШ 8,2, р = 0.003).
92 « ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Уменьшению частоты тромбоэмболических осложнений cnocofli
ствует эффективная антибактериальная терапия, независимо oi р
мера, формы, подвижности и локализации вегетаций. F. Thuny и се ни,.
(2005) констатировали развитие эмболических событий до и п<»
постановки диагноза у 34,1% из 384 лечившихся пациентов и толы
у 7,3% после начала антибактериальной терапии. J. Fabri и соавг. (200
наблюдали развитие эмболических осложнений у 144 из 824 (I
пациентов с ИЭ, возникновение которых по времени распределил»•< |ь
следующим образом (табл. 20):
• до госпитализации и в день поступления в стационар — 42%;
• в первые две недели активного лечения — 38%;
• с третьей недели и позже — 20%.
Таблица 20. Частота эмболических осложнений в разные сроки болезни
Время болезни Частота эмболических осложнений (п 144)
До госпитализации 28%
День госпитализации 14%
1-я неделя госпитализации 22%
2-я неделя госпитализации 16%
3-я неделя госпитализации 6%
4-я неделя госпитализации 6%
5-я неделя и более 8%
Таким образом, подавляющее большинство исследователей еда
дятся во мнении об уменьшении частоты эмболических осложнении
с каждой последующей неделей адекватной антибактериальной тера•
пии. Она способствует уплотнению вегетаций и уменьшению их pa i
меров, что видно при повторных ЭхоКГ-исследованиях. В свя и
с уменьшением риска развития эмболических осложнений поел»
2 недель стационарной антибактериальной терапии больны
с неосложненным стрептококковым ИЭ можно переводить на амбу
ла горное лечен ие.
На частоту развития эмболических осложнений оказывает вл им
ние длительность лихорадки. Чем она дольше, тем чаще развивают я
эмболические осложнения.
У больных ИЭ с повышенным уровнем антифосфолипидных анти
тел в сыворотке крови эмболии возникали достоверно чаще, чем в труп
пе пациентов с их отсутствием или нормальным ихуровнем (61,5 и 23,1%
соответственно, р <0,008). У больных с тромбоэмболическими ослож
нениями отмечен повышенный титр антител к кардиолипину.
Частота тромбоэмболических осложнений ПИЭ представлен!
в табл. 21. На первом месте по частоте эмболий в нашем наблюдении
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
93
Hlihi инфаркты селезенки, диагностированные у 16,7% больных,
шы инннппие 40,9% в структуре эмболических осложнений (табл. 22).
j In hi 1111 и м л итературы, частота развития инфарктов селезенки дости-
|<|| ! 16,0 17,1% [Mangoni ED. и др., 2003; Manzano М.С. и др., 2006],
I |< н'ЦСССОВ — ДО 6%.
1иП uin>i 21. Частота тромбоэмболических осложнений различной локализации
. ппдос гром ИЭ (собственное наблюдение)
Вокализация инфарктов и эмболий Общая частота п 281
Цени шика 16,7%
1 ИНОЙ мозг 15.3%
II” П’И 8,9%
фицин конечностей 8,2%
'шимрные артерии 5,7%
Пи1 очные артерии 10,7%
1||Ц||р шьная артерия сетчатки 0,7%
йощица 22. Структура тромбоэмболических осложнений при подостром инфек-
ционном эндокардите
Локализация инфарктов и эмболий Наеп (п 126) Ferreiras Е. (п 82) Thuny F. (п 131) Ьрусина Е.Б. (п 51) Резник И.И. (п 198) Автор (п 115)
। иппзенка 32% 11,0% 37,4% — 24 0% 40,9%
Головной мозг 18% 23,2% 47,3% 41,2% 24,0% 37,4%
Ночки 6% 7,3% 16,8% 37,3% 33,7% 21,7%
Дргерии конечностей 30% 36 6% 12,2% 5,9% 7,3% 20,0%
коронарные артерии 6% 1,2% 1 5% 23,5% 11,0% 13,9%
Hui очные артерии — 20,7% — — — 261%
Печень Ми антериальные 3% — — — — —
ip । ерии Центральная артерия — — 2,3% 7,8% — —
сетчатки — — — 2,0% — 1,7
Следует учитывать, что инфаркт селезенки, как и се разрыв, может
нить первым клиническим проявлениям ПИЭ, хотя разрыв встреча-
ется крайне редко: 1 на 1250 аутопсий. Осложнение проявляется при-
ступом боли в левом подреберье, иногда с иррадиацией вверх, в левую
половину грудной клетки^ в нижнюю часть левой подмышечной
или в левую поясничную области. Селезенка становится болезнен-
ной при пальпации, в редких случаях удается выслушать шум трения
брюшины над ней из-за развития перисплепита. Лишь в половине
случаев инфаркт селезенки проявляется клинически болями и диа-
। ностируется при жизни. Инфаркт селезенки хорошо визуализируется
при ультразвуковом (рис. 28) и КГ-исследованиях (рис. 29).
94
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Рис. 28. УЗИ селезенки: множественные инфаркты (указаны стрелками)
Рис. 29. КТ-реконструкция ор[ анов брюшной полости: два инфаркта селезсп
ки в верхнем и нижнем полюсах (указаны стрелками)
Известны два механизма возникновения инфарктов селезен-
ки- эмболия ветви селезеночной артерии оторвавшейся частицси
вегетации и местный тромбоз сосуда, подвергшегося воспалению
в месте отложения циркулирующих иммунных комплексов в сосу
диетой стенке. Второй механизм, по-видимому, чаще набдтрдазф
в селезенках больших размеров. В нашем исследовании отмечена
высокая корреляционная связь (г = 0,71) между массой селезенки
и развитием в ней инфаркта, однако спленомегалия сама по себе
не предсказывала развитие инфаркта. Инфаркты на аутопсии чаще
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
95
lii hi ислыми (ишемическими) (рис. 30, см. цв. вклейку), реже —
। иыми (геморрагическими).
Н последние десятилетия на первый план выходят церебральные
ijhiMiioэмболические осложнения ИЭ. По данным литературы, они
ii Н111ЛЯЮТ 52—55% всех эмболических событий при ИЭ. Возможно,
| fin обусловлено более отчетливой клинической симптоматикой
^ftqo |. нения и возросшими возможностями инструментальной диа-
iiiiii гики. В нашем наблюдении неврологические тромбоэмболиче-
• ip осложнения (рис. 31) были на втором месте с частотой 15,3%,
«I и с । руктуре эмболических осложнений они составили 37,4%.
Гис. 31. МРТ головного мозга: эмболический очаг в подкорковой области
I перифокальным отеком (указано стрелкой)
Инфаркт почки нами установлен у 8,9% больных. Эмболии почеч-
ных артерий в структуре эмболических осложнений составили 21,7%.
Клиническим проявлением инфаркта почки является боль в пояснич-
ной области и изменение мочевого осадка: гематурия разной степени
выраженности (ог микро- до макрогематурии). Инструментальное
подтверждение диагноза инфаркта почки крайне затруднено, так
как простое УЗИ и КТ-исследование малоинформативны. Большей
разрешающей способностью обладают КТ с одновременным контра-
' (ированием, УЗИ в режиме энергетического допплеровского карти-
рования. Изменения осадка мочи могут быть обусловлены развитием
96 « ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ_____________________________
гломерулонефрита, сопутствующей мочекаменной болезни или коп
крементами в предстательной железе. Внезапные односторонние бош
в поясничной области и животе, гематурия, болезненность при пом>
лачивании по поясничной области иногда становятся причиной оши-
бочного диагноза — приступа почечной колики, а при наличии ли <•-
радки с ознобами и потом — пиелонефрита. По данным литературы
инфаркт ночки диагностируют у 4,4—10,4% больных ИЭ.
Эмболии в артерии нижних конечностей мы диагностировали
у 8,2% больных, в артерии верхних конечностей — у 0,7%. В структур,
тромбоэмболических осложнений эмболии в артерии конечнос1‘н
составили 20,5%. Клиническая картина в каждом конкретном слу
чае зависит о г величины тромба и диаметра пораженной артерии
Внезапная острая боль в конечности, побеление и похолодание кожи
ее дистальных отделов, отсутствие пульса на периферии — этотипич
ные признаки остро развившегося нарушения местного кровоснабж
ния. Диагноз хорошо подтверждав гея при ул ьтразвуковом дуплексном
исследовании артерий. Менынсй разрешающей способностью обл ।
дает реовазография конечности. По данным литературы, эмболии
в конечности описаны у 1,7—6,8% больных ИЭ.
Эмболический некроз миокарда нами установлен у 5,7% боль
ных, а в структуре эмболических осложнений он составил 13|9%
Клиническая картина его в 60% случаев в нашем наблюдении была
атипичной, безболевой. Типичная клиника эмболического инфаркл i
миокарда была при подъеме сегмента ST. В литературе описано разни
тие эмболического некроза миокарда с частотой 3,3—9,1%.
В структуре тромбоэмболических осложнений в последние годы
отмечается возрастание частоты тромбоэмболии легочной артерии
при левосторонней локализации ИЭ, но особенно — при правосто
ровном поражении. Тромбоэмболию в систему легочных артерий мы
диагностировали у 10,7% больных. Однако эмболий, обусловленных
фрагментацией вегетаций правых отделов сердца, было только 5,7%
Тромбоэмболия легочной артерии сопровождалась в большинстве слу
чаев развитием полисегментарных инфаркт-пневмоний с нередким
абсцедированием (рис. 32, а, б) при стафилококковой этиологии забо
левания, с развитием пиопневмоторакса при прорыве абсцесса в плев
ральную полость, особенно у внутривенных наркоманов. Еще у 5%
пациентов с поражением клапанов левого сердца эмболия в систе
му легочных артерий была обусловлена оторвавшимися тромбами
при флеботромбозе или тромбозе глубоких вен нижних конечностей
и/или малого таза у пациентов с застойной сердечной недостаточно
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...
97
Mi.» Но данным патолог оанатомических вскрытий, у 50% умерших
। II) обнаружены тромбы в различных ветвях лет очной артерии.
а б
1'ис. 32 а, б. КТ легких: множественные очаги инфильтрации и абсцессы
ичоих легких у больных ИЭ трикуспидального клапана
Развитие тромбоэмболических осложнений в большинстве слу-
чаев ассоциируется с увеличением летальности заболевания, осо-
1)1 пно при развитии эмболического инфаркта мозга или миокарда.
Мы констатировали достоверно значимую летальность при развитии
•мболического инфаркта миокарда (81,3 и 17% без инфаркта мио-
v.грда, р <0,001) и эмболических неврологических осложнений (39,5
и 17,2% без них, р <0,001). Инфаркт селезенки или ночки, как правило,
не повышал риск смерти больных ПИЭ.
Некоторые авторы отрицают значимое увеличение летальности
в группе больных ИЭ с эмболическими осложнениями по сравнению
с больными без них, как во время госпитализации, так и в течение
последующих лет наблюдения.
Тем не менее независимым фактором, ассоциированным с госпи-
тальной летальностью, по данным V.H. Chu и соавт. (2004), являлось
перенесенное эмболическое событие (ОШ 2,79; 95% ДИ 1,15—6,80;
р = 0,024). F. Thuny и соавт. (2005) среди предикторов годичной леталь-
ности при однофакторном анализе установили церебральную эмбо-
лию (ОШ 1,4; 95% ДИ 0,83-2.48; р=0,2).
Таким образом, основными направлениями, способными реаль-
но снизить частоту тромбоэмболических осложнений и уменьшить
98 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
летальность при этом грозном заболевании, являются ранняя ди.»
гностика и ранняя адекватная антибактериальная терапия, xnpypi и
веское лечение при наличии показаний.
6.5. ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Неврологические осложнения ПИЭ мы диагностировали у 15,3'/
пациентов. Они были представлены ишемическим или гсморраш
ческим (рис. 33) инфарктом головного и спинного мозга, энцефало
патией, внутримозговой гематомой, субарахноидальным кровомi
лиянием, микотической аневризмой, внутримозговым абсцессом
менингитом, васкулитом церебральных артерий, миелитом
Церебральные сосудистые осложнения развивались у 12,1—22,2%
больных ИЭ, что составило 26,7-57% всех эмболических осложнении
IMangoni E.D. и др., 2003; Thuny F. и др. 2007]. Они чаше возникали
у пациентов старше 55 лет (43% против 30% соответственно, р <0,05),
при поражении митрального клапана (р=0,02), при вегетациях дли
ной более 10 мм (8% против 3,2% при вегетациях менее 10 мм, р=0,03)
Неврологические осложнения ИЭ были значимо ассоциированы <
У aureus, чем с CoNS (31,5% и 6,3% соответственно, р <0,005).
Рис. 33. МРТ головного мозга: геморрагический инсульт левой теменной
области в стадии формирования ликворной кисты
Выявляют следующие варианты поражения нервной системы
при ПИЭ.
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
99
I М<» новой инсульт.
Ишемический инфаркт мозга является наиболее частым невро-
огическим осложнением ПИЭ, развивающимся, по нашим
танным, у 10.0% больных и составляющим 65,1% всех эмболи-
ческих неврологических осложнений (табл. 23). Ишемический
инсульт, как правило, развивается вследствие эмболии цере-
бральной артерии фрагментированной частицей вегетации.
Участи больных с множественными очагами поражения голов-
ного мозга причиной их развития мог быть ДВС-синдром,
преимущественно при стафилококковой этиологии заболева-
ния. У 4.3% пациентов с ПИЭ развитие ишемического инсуль-
та было первым клиническим проявлением эндокардита.
Ишемические инсульты диагностируют у 10.0—16,6% папиен-
1 ов [ Naber С. К. и др., 2006; Thuny F. и др., 20071.
1ип iinia 23. Частота и структура неврологических осложнений у больных подост-
рим инфекционным эндокардитом
Характер поражения Частота невроти.ииеских осложнений п 281 Структура не дологических тсложнений п 43
Комический инсульт 10,0% 65,1%
. ;1Осьедипованием и менингитом 0,4% 2,3%
с развитием менингоэнцефалита 1,1% 6,9%
интрацеребральной микотической аневризмой 0,4% 2.3%
।»। v 11 > и мозговая гемаюма 1 8% 11,6%
субарахноидальным кровоизлиянием 0,4% 2,3%
Смешанное поражение (ишемические и геморрагические 2,1% 14.0%
Ml и)
|. субарахноидальным кровоизлиянием 0,7% 4,6%
• менингоэнцефалитом 0.45 2,3%
1н11иный менингит 1,1% 7,0%
с ишемическим размягчением спинного мозга 0 4% 2,3%
С гнойным спинальным менингитом 0,4% 2,3%
(^арахноидальное кровоизлияние 0,4% 2,3%
Микотическая аневризма 0.4% 2.3%
нинальный миелит 0,7% 4,6%
Церебральный васкулит 0,4% 2 35
Выраженность клинических проявлений ишемического инсульта
пинана с количеством, размером, локализацией очагов. При неболь-
ших размерах очага течение осложнения является достаточно добро-
। лчественным и не оказывает влияния на исход. В этом случае выра-
р-нноезь клинической неврологической симптоматики колеблется
in преходящих речевых нарушений, онемения, гипо- или гипестезии
100 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
до легкого моно- или гемипареза. Наиболее часто поражался баса йй I
левой средней мозговой артерии. Частыми проявлениями ишемичс 1
го инсульта в нашем наблюдении были дизартрия, сенсорная и мота|
пая афазия, гемипарез, тяжелая моно- или гемиплегия, сопор, мозгоп-ч? 1
кома разной степени выраженности. При эмболии в артерии вер ret »| Я
базилярного бассейна на первый план выступают атаксические и ipvfl
шения. Реже происходит эмболия в переднюю мозговую артершо
клинически проявляющаяся нарушениями психики, свойственным!
поражению лобной доли. У трети больных с многоочаговым пор i
жением головного мозга наблюдали превалирование общем.бзгог«
симптоматики, ее мозаичность, выявление симптомов в двух или дп ।
трех сосудистых бассейнах кровоснабжения головного мозга, что ни
давало трудности в клинической диагностике до выполнения ком
пыотериой и магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ). Мсн-н
визуализации демонстрируют как единичные, так и множественны
ишемические очаги (до 15), из которых примерно половина — корю Л
вые, локализующиеся в бассейнах концевых ветвей мозговых артерии,
а другая половина представляет собой лакунарные очаги, распола! ;нп
щиеся в глубине полушарий мозга на границе серого и белого вещее i пл
МРТ является более информативным методом исследования, чем К I
в выявлении очагового поражения головного мозга у больных ИЭ.
— Внутримозговая гематома (рис. 34, 35) диагностирована у I Н
больных ПИЭ, или в 11,6% случаев всех неврологически
осложнений заболевания. У одного пациента она сонровож-м-я
лась развитием субарахноидального кровоизлияния. F. Thin'
и соавт. (2007) установили внутримозговую гематому у 3,К% I
пациентов.
— Смешанное поражение головного мозга, когда одновременно
имелись ишемические и геморрагические очаги или ишс*’
мический инсульт подвергался геморрагической трансфор
мации, было у 2,1% больных ПИЭ, или в 14,0% всех невро
логических осложнений. Смешанное поражение сочеталось
*как с субарахноидальным кровоизлиянием, так и с менинi о
энцефалитом.
• Гнойный менингит или менингоэнцефалит в общей сложное)и
диагностировали у 2,8% пациентов с ПИЭ, или в 18,6% bit
неврологических осложнений. У 0,7% больных ПИЭ дебютировал
клиникой гнойного менингита. У всех больных были лихорадка
до 39 °C и более, менингеальные симптомы в виде ригидное hi
затылочных мышц и положительный симптом Кернига. Цито
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА... • 101
। ш И. КТголовного мозга: обширная
,|1\-1 рнмозговая гематома височно-
ичи ипой области со смещением сре-
IHIIIIII' структур мозга и прорывом
I I мягкие оболочки мозга
Рис. 35. КТ головного мозга: вну-
тримозговая гематома затылочной
области
спинномозговой жидкости достигал 1448/3, содержание белка —
2,18 г/л. сегментоядерные нейтрофилы в мазке составляли 90%.
У трех больных причиной заболевания был золотистый ста-
филококк. Высоковирулентный возбудитель, попадая в сосуды
головного мозга вместе с инфицированным тромбом, вызывал
развитие ограниченного местного гнойного воспаления в виде
абсцесса (1 пациент) либо разлитого гнойного воспаления в виде
гнойного менингита или менингоэнцефалита, существенно утя-
желявших состояние больною и ухудшавших прогноз заболе-
вания. Абсцессы мозга развиваются редко, обычно как исход
гнойного менингоэнцефалита или первично, преимущественно
при остром ИЭ стафилококковой этиологии.
R. И Rasmussen и соавт. (2007) диагностировали гнойную инфекцию
ЦИС у 26,3% больных ИЭ, вызванным 5. aureus, и ни одною случая
шлокардита, вызванного CoNS.
Развитие менингита у больных ПИЭ не является абсолютно смер-
1СЛЫ1ЫМ осложнением. При его возникновении антибактериальная
к-рапия проводится в соответствии с рекомендациями по лечению
менингита: антибактериальная терапия усиливается с учетом про-
никновения препарата через гематоэнцефалический барьер. В нашей
практике летальный исход наступил у 3 из 8 пациентов (37,5%).
102 . ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
• Субарахноидальное кровоизлияние в общей сложности наблюдя ш
у 1,4% больных, или в 9,3% всех неврологических осложнении
У одного (0,4%) пациента субарахноидальное кровоизлияние 6i i чи
дебютом ПИЭ. Диагноз подтверждали получением окрашенною
ликвора, типичными результатами микроскопии, а также даиш
ми КТ: в бороздах субарахноидального пространства определичи
линейные скопления крови. Разрыв микотической аневризм^
не являлся причиной возникновения субарахноидального крц
воизлияния у больных ПИЭ. Основной причиной его возит,
новения была церебральная геморрагия, явившаяся причиной
летального исхода 3 из 4 больных (75%).
•Микотическая аневризма. Внутричерепная микотическая air и
ризма неосложненного течения выявлена у одного (0,4%) пани
енга с ишемическим инсультом на аутопсии. Зарубежные авторы
описывают микотические аневризмы у 1,6% больных; некоторы,
из них осложнялись внутримозговой гематомой или геморрагичс.
ским инсультом.
• Спинальный миелит (0,7%) можно отнести к казуистике невроло.
гических осложнений при ПИЭ. Мы наблюдали одного пациси ।
с гнойным нсребоальным менингитом и нарушением крови
обращения в спинном мозге на уровне XI—ХП грудных позвонков
с развитием нижнего парапареза, нарушением функции тазовых
органов. В другом случае гнойный церебральный менингит соч<
тался с вторичным гнойным спинальным менингитом вследствие
контактного распространения инфекции при остеомиелите тел
IV—V поясничных позвонков.
•Васкулит церебральных артерий установлен при гистологическом
исследовании у одного пациента с поздним обращением по пово
ду ПИЭ.
• Транзиторную ишемическую атаку исследователи описываю!
у 10—18.5% больных ИЭ [Шевченко Ю.Л. и др., 2006].
Своевременная диагностика ПИЭ у больных с развитием невро
лшических эмболических осложнений затруднена, особенно
у пациентов пожилого и старческою возраста. Мы наблюдали
начало эндокардита с развития неврологических эмболических
осложнений у 5,3% больных ПИЭ, или в 34,9% случаев всех невро-
логических осложнений. «Церебральные маски» эндокардита были
следующими:
• ишемический инсульт;
• менингит;
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА... «ЮЗ
I »субарахноидальное кровоизлияние;
• пи । па краниальная гематома.
I настую у больных, особенно пожилого возраста, с церебральны-
ми «мболиями первоначально ставился диагноз нарушения мозгового
|чиюобращения на фоне атеросклероза артерий головного мозга
u ni । инертоничсской болезни, а лишь в последующем диагности-
• Н1Ц1111 ПИЭ. Заподозрить ПИЭ у больного с нарушением мозгового
ршообращения помогает наличие:
• шума над областью сердца;
• повышенной температуры тела до поступлеггия в стационар;
• значительного повышения СОЭ при поступлении (30-50 мм/ч),
что у больных с простым ишемическим инсультом возникает
через неделю при развитии осложнений;
• спленомегалии;
•единичных или множественных инфарктов мозга поданным КГ
или М РТ.
Важным диагностическим признаком ИЭ у больных с неврологи-
Чс ' Кими проявлениями является многоочаговость (от 2 до 15 очагов)
поражения головного мозга по данным КТ или МРТ, в среднем 2,8
очага у 1 пациента [Климов И.А.. 2001]. Причем неврологическая
имптоматика редко соответствовала многососудистому поражению
юловного мозга. Обычно в клинической картине доминировал боль-
ший по размерам очаг поражения головного мозга, и только КТ
или МРТ позволяло выявлять мно1 оочаговость поражения. Вместе
гем не следует абсолютизировать значение многоочаговости пора-
нения головного мозга у больных ИЭ. Из 31 пациента с ишемическим
пли смешанным поражением головного мозга один очаг поражения
мы диагностировали у 19 (61,3%), два очага — у 2 (6.5%), три и более
очагов — у 10 пациентов (32,2%). При превалировании в клинической
симптоматике общемозговых проявлений необходимы дополнитель-
ные обследования (MP3 или КГ).
Некоторые исследователи на основании высокого уровня протеина
.У в сыворотке крови у 82% больных ИЭ с эмболией в головной мозг
считают этот показатель маркером эмболических осложнений.
Развитие неврологических осложнений в нашем наблюдении зна-
чимо увеличивало летальность по сравнению с группой больных
без осложнений (39,5 и 17,2% соответственно, р <0,0ul). F. Thuny
и соавт. (2007) сообщили о 31% летальности среди пациентов с цере-
бральными сосудистыми осложнениями в течение в среднем 50 дней.
Летальность была выше в случае развития внутримозговой гематомы
104 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ 1
(32% против 8%, р = 0,006). Многофакторный анализ выделил глу1><»
кую кому по шкале Глазго (ОШ 0,63; 95% ДИ 0,53—0,75; р <0,001) нН1
протезированного механического клапана (ОШ 15,08; 95% ДИ 2,78
81,82; р <0,002) единственными предвестниками, неврологичет-л
смерти после первого церебрального сосудистого события.
Нарушения психики
Нарушения психики у больных ПИЭ возникают редко (в 2, I
случаев), незнание их особенностей необходимо для правильной дня
гностики заболевания.
•У двух больных в первые дни заболевания на фоне л ихора i
ки развились психомоторное возбуждение, бред, галлюцин!
ции, укладывающиеся в картину острого инфекционного психоi
Продолжение антибактериальной и дезинтоксикационной тсра
пии позволило купировать эти явления.
•У больных пожилого и старческою возраста с наличием дис-
циркуляторной энцефалопатии разной степени выраженное i и
интоксикация вследствие развития ПИЭ может привести к усу
гублению энцефалопатии. У двух больных пожилого возра ы
первым клиническим проявлением заболевания была нсадекв.н
ность поведения, заключавшаяся в потере ориентации в меыс
времени, окружающей обстановке, в невозможности вступлении
в контакт с родствен ни кам и,’отказе от приема пищи и воды
нежелании вставать с кровати. Один из этих больных вначале 6i. i
помещен в психиатрическое отделение с последующим переводом
в соматический стационар.
• Третья причина возникновения психических нарушений у болi
них ПИЭ связана с развитием острого нарушения кровообращения
в лобных долях головного мозга, когда на первый план выходи i
нарушение психики (синдром лобной доли). Примером можеi
служить следующее клиническое наблюдение.
Больном 3., 19 лет, 30.05.1990 г. поступил в стационар по поводу
хронического мезотимпанита справа. 16.07 больной стал вялым,
заторможенным, затем перестал отвечать на вопросы, ориентире
ваться во времени и месте. Психиатром переведен в областную пси
хиагрическую больницу с диагнозом: шубообразная шизофрения
гебефренический синдром. При обследовании отмечено изменение
психики, которое напоминает таковое при поражении лобных долей
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • 105
'iioiiHoro мозга. По заключению нейрохирурга переведен в спе-
iiiiii hi шрованный стационар с подозрением на объемный процесс
и правой гемисфере.
При поступлении больной недоступен для контакта, речь бессвяз-
11. рсчедвигательно расторможен, ассоциации облегчены, случай-
,'.i Постоянно вскакивает, показывает вычурные позы и жесты.
р целенаправленно суетлив,. не узнает мать.
на шзы крови и мочи в норме. При КГ головного мозга патологии
к выявлено. Люмбальная пункция: ликвор бесцветный, цитоз
ппппомозговой жидкости — 13/3 мл, белок — 0,1 г/л, глюкоза
11ь мкмоль/л. Диагностирован менингоэнцефалит. Проводимая
про швовоспалительная (преднизолон, 60 мг/сут внутривенно),
(интоксикационная терапия, барбамил-кофеиновое расторма-
живание уменьшили пирамидную недостаточность, улучшился
in. пхический статус. С начала августа прогрессирует анемия (гемо-
I тобин — 100 г/л, СОЭ — 35 мм/ч). При повторной КТ головного
шла выявлен участок пониженной плотности в зоне васкуляри-
ишии передней мозговой артерии справа. Высказано предполо-
жение о системном васкулите. 18.08 состояние больного ухудши-
юсь: перестал глотать и говорить, тревожен, появилась очаговая
неврологическая симптоматика в виде левостороннего гемипа-
рша. В анализах крови стойкое снижение числа тромбоцитов
io 80 000. Через 5 суток дальнейшее ухудшение состояния: цере-
бральная кома, тонус мышц слева высокий, спонтанный симптом
Ьабинско! о. Проводилась терапия гепарином натрия, 20 000 ЕД/сут,
ампициллин с гентамицином, преднизолон, 320 мг/сут внутривенно.
В связи с безуспешностью терапии и неясностью диагноза пере-
веден в стационар с диагнозом «тромботическая тромбоцитопени-
ческая пурпура».
Госпитализирован в тяжелом состоянии в реанимационное отде-
1сние. Температура тела 39,3 °C, Контакту недоступен, афазия,
реагирует гримасои на болевые раздражители Мышечный тонус
повышен по спастическому типу. При КТ юловиого мозга в левом
полушарии во всех долях, справа в височной доле определяются
множественные участки пониженной плотности от 1.0 до 3,5 см
в диаметре. Несмотря на интенсивную терапию больной скончался
на 5-е сутки пребывания в стационаре.
Патологоанатомический диагноз: первичный полипозно-язвенный
эндокардит аортального клапана. Множественные тромбоэмболии
106 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ J
мелких аптерий головного мозга, почек, селезенки, миокарда с фор
мированием очагов ишемического размягчения головного MO3ia,
ишемических инфарктов почек и селезенки, гюстинфарктных руб
нов в миокарде.
В лобных, височных и затылочных областях обоих полушарии
головного мозга мелкие очаги без четких контуров диаметром
от 4 мм до 10 мм, расположенные как в белом веществе, так и в кор'
мозга, крупный очаг размягчения серого цвета размером 3x3x5 см
в белом веществе левого полушария При гистологическом исследо
вании аортального клапана в фибринозно-тромботических наложе
ниях скопления микробных колоний. В мелких сосудах головного
мозга обнаружены фибриновые тромбы, а в крупном артериальном
сосуде мягкой мозговой оболочки — фибриновый тромб с призна
ками организации и реканализации. Аналогичные тромбы были
в почечных и мелких коронарных артериях,
< -Л
Приведенный пример демонстрирует выраженность психически1
нарушений у пациента в дебюте заболевания вследствие тромбо
эмболии передней мозговой артерии с поражением лобной доли.
В последующем развились тромбоэмболические осложнения и в бас
сейне средней мозговой артерии, что наблюдается значительно
чаще. Множественность очаговых изменений в головном мозге, тром
боцитопения потребления позволяли предполагать ДВС-синдром.
Гистологическое исследование подтвердите активный эндокардит
на аортальном клапане. Выраженные психические нарушения явились
причиной неправильной прижизненной диаг ностики заболевания.
Развитие инсульта ассоциируется с повышенной летальностью.
Быстрая диагностика и раннее начало адекватной антибактериальной
терапии наиболее важны для предупреждения первого и повторно-
го неврологического осложнения. После первого неврологического
события большинство больных имеют показания для хирургиче-
ского лечения, которое, как правило, не противопоказано (см. главу
«Хирургическое лечение»).
Другой важной проблемой, возникающей у больных с неврологиче-
скими осложнениями, является отношение к проведению антитромбо-
цитарной, антикоагулянтной терапии В активной фазе ИЭ в настоящее
время нет показаний к назначению антитромботических препаратов
(тромболитиков, антикоагулянтов, аититромбоцитарных препаратов).
При возникновении кровотечения (внутреннего, наружного) показа-
но прекращение антитромбоцитарной терапии, если она проводилась.
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА... • 107
При развитии ишемического инсульта без внутричерепной гемороагии
и->. азана замена оральной антикоагулянтной терапии на нефракциони-
рпь шныи гепарин натрия в течение 2 недель (у больных с мерцательной
1И11ГМИСЙ. тромбозом глубоких вен, механическим клапаном и др.).
При развитии внутримозговой гематомы рекомендуется временная
in мена всех антикоагулянтов. У больных с внутримозговой гематомой
и механическим клапаном нефракционированный гепарин натрия дол-
й и быть назначен как можно скорее. В отсутствие инсульта замена
|р|||ьных антикоагулянтов па нефракционированный гепарин натрия
и течение 2 недель должна рассматриваться при ИЭ, вызванном 5. aureus.
6.6. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
К иммунным проявлениям и осложнениям относят васкулит,
ар.рит (артралгии), миалгии, гломерулонефрит, миокардит.
Васкулит, миалгии, артралгии и артриты обычно присутствуют
и самом начале болезни, а гломерулонефрит нередко бывает первым
клиническим проявлением болезни —такназываемая «почечная маска»
ПИЭ. Мы наблюдали больного, заболевание у которого дебютировало
петехиальной сыпью на коже нижней трети голеней и стоп с реактив-
ным артритом голеностопных суставов, как при кожно-суставной форме
болезни Шенлейна--Геноха. Это говорит о том, что иммунологические
процессы могут протекать с первых дней заболевания одновременно
с инфекционно-токсическими проявлениями. Можно говорить лишь
о преобладании в клинической картине инфекционно-токсических
или иммуновоспалительных проявлений, а не о фазах болезни, сменя-
ющих одна другую. Чем длительнее протекает болезнь, тем чаще имму-
нологические проявления. При остром ИЭ иммунные проявления
редки. Возраст пациента также существенно влияет на частоту имму-
нологических осложнений, олнако у больных пожилого и старческого
возраста иммунные осложнения ПИЭ развиваются реже, чем у моло-
дых пациентов, вследствие снижения активности иммунитета.
Васкулит
Васкулит периферических сосудов клинически проявляется пете-
хиями, узелками Ослера, пятнами Рога и Жаневье. Другой причиной
их развития являются микроэмболии сосудов кожи.
108 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
•Петехиальная сыпь — мелкоточечные геморрагии преимупг
ственно на боковых поверхностях туловища, предплечьях и гол<
нях — обнаруживают у 3—20.3% пациентов Более крупная ге'мор
рагическая сыпь на коже туловища и конечностей встречается
при стафилококковой этиологии заболевания в 19,4—26% слу
чаев. Кровоизлияния в кожу пальцев рук и стоп (рис. 36, см. пн,
вклейку) с развитием геморрагического некроза кожи характерны
для стафилококкового сепсиса и эндокардита и обусловлены
ДВС-синдромом.
• Узелки Ослера — мелкие, болезненные, величиной с горошину
узелки красноватого цвета на подушечках пальцев рук и hoJ
или в области тенара и гипотенара — выявляются в 3.5—4,3*7
случаев. Хотя они считаются классическим проявлением ПИ ),
их нельзя отнести к патогномоничным признакам эндокардита,
так как они встречаются и при другой патологии: тифе, гонорее
сепсисе.
• Пятна Рота — округлые кровоизлияния на глазном дне с центром
белого цвета — обнаруживают у 2,5—4,1% больных.
• Пягна Жаневье — красные или красно-фиолетовые безболезнен
ные пятна диаметром до 5 мм на ладонях и ступнях — установле
ны в 0,7—13% случаев.
•Симптом Лукина — точечное кровоизлияние на конъюнктиве
или переходной складке век (рис. 37, см. цв. вклейку) — обнару
ж ива ют у 4% больных.
Артриты и артралгии
Артралгии отмечают у 23,8—48,6% больных, артриты — у 14%,
а спондилодисциты у 3—15% больных. Мы наблюдали артралгии
у 20,6%, а артриты у 9,3% больных в виде моно- и олигоартри-
та, преимущественно голеностопных, лучезапястных и коленных
суставов. Они быстро проходили на фоне антибактериальной тера-
пии и не требовали проведения дополнительной, в том числе глю-
кокортикоидной, терапии. В дебюте болезни у 1% больных были
выраженные боли в шейном, грудном и поясничном отделах позво-
ночника со значительным ограничением объема движений в них.
Выраженность болевого синдрома и нарушение функции позвоноч-
ника требовали проведения дифференциальной диагностики с серо-
негативным спондилоартритом.
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА... • 109
Миалгии
Миалгии мы наблюдали у 9.6% больных. Они также являют-
< ч иммунными проявлениями заболевания. Иногда миалгии были
и.кчолько выраженные, приводящие к развитию мышечной контрак-
i pi.i в коленных суставах, что вынуждали больного передвигаться
и.। костылях. На фоне адекватной антибактериальной терапии эти
имения проходили в течение недели.
Поражение почек
Поражение почек может протекать в виде:
• гломерулонефрита (диффузного, очагового);
• интерстициального нефрита;
• тромбоэмболии артерий ночек с развитием инфаркта;
• абсцесса почки;
• исключительно редко — амилоидоза.
М. Lohlein в 1910 г. описал очаговое гломерулярное поражение у наци-
сн 1овс ИЭ, которое он связывал с эмболией почечныхартерий. Е. Т. Bell
(1932) выделил две различные формы гломерулонефрита при ИЭ:
очаговую и диффузную. В настоящее время общепризнан иммуно-
комплексный механизм развития гломерулонефрита. Электронная
микроскопия и иммунофлюоресценция позволяют обнаружить депо-
шты иммунных комплексов в гломерулах. У больных с гломерулонеф-
ритом определяли достоверно более высокие уровни ЦИК и иммуно-
глобулинов UgM, IgG) по сравнению с больными без поражения ночек.
У части больных выявляли низкие цифры комплемента (С//.(1, С3), ука-
зывающие на классический путь активации комплемента, приводя-
щий к отложению в почках ант ител с комплементом. Это свойственно
стрептококковому ПИЭ.
При стафилококковом ПИЭ задействуются альтернативные пути
активации комплемента, способствующие отложению в почках анти-
гена. В гломерулах не выявляются иммуноглобулиновые депозиты.
Такой патогенетический механизм может вызвать развитие гломеру-
лонефрита в оанние сроки болезни и без высокого уровня ПИК. Этим
объясняется нередкое развитие гломерулонефрита у инъекционных
наркоманов при стафилококковом ИЭ.
В 40—60 годах прошлого столетия поражение почек диагностиро-
вали часто, у 61—75,8% больных, что было обусловлено большой дли-
тельностью заболевания, преимущественно стрептококковой этиоло-
* и
110 « ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ I
гией эндокардита, малой суточной дозой применявшегося пенииуллина
(начинали с 200 000 ЕД/сут). Диффузный гломерулонефрит диато
стировали в 29—29,5%, очаговый — в 29—46,3%. В настоящее время
гломерулонефрит стал редким экстракардиальным проявлением И >
в связи с ранним началом антибактериальной терапии и связанным
с этим уменьшением продолжительности болезни, снижением роли
стрептококка в развитии заболевания. Частота поражения почек
поданным разных авторов, колеблется от 33,1 до 60%.
Гломерулонефрит клинически диагностируют у 30—30,6'.
больных, реже, чем на аутопсии, где частота его достигает 38,4
91,6% (Буткевич О. М., Виноградова Т.Л., 2005; Чипигина Н.( I
Озорепкий К .С., 2006]. У пациентов с подострым течением гломеруло
нефрит выявляют чаще, чем при остром: для проявления симптомов
поражения почек необходимо определенное время. Начало заболева
ния с симптоматики гломерулонефрита («почечная маска» ПИЭ) стало
встречаться редко — в 2,2% случаев, по нашим данным. Клинические
проявления гломерулонефрита в этом случае являются самым ранним
и самым ярким проявлением болезни, скрадывающим на, некоторое
время основное заболевание, что нередко приводит к первоначальной
ошибочной диагностике. Лишь через несколько недель или 1—3 меся
ца постепенно проявляются ведущие симптомы эндокардита, в том
числе и симптоматика поражения клапанного аппарата сердца.
Наиболее часто патология почек проявляется умеренным моче-
вым синдромом: протеинурией, гематурией, цилинарурией, но может
сопровождаться изолированным мочевым синдромом (микрогемату-
рией или протеинурией), нефротическим синдромом, острой или хро-
нической почечной недостаточностью. Эритроцит урию обнаружива-
ли у 38—43,3%, протеинурию — у 50% больных.
Гистологические варианты диффузного гломерулонефрита у боль-
ных ИЭ следующие’
• мезангиопролиферативный (наиболее частый);
• мезангиокапиллярный;
• экстракап иллярный.
Течение гломерулонефрита на раннем этапе развития ПИЭ обычно
благоприятное. Большинство авторов отмечают возможность обрат-
ного развития клинических и лабораторных признаков поражения
почек. Полное обратное развитие клиники гломерулонефрита описа-
но у 70% больных. В.П. Дробышева (2003) при контрольном исследо-
вании через 3—5 лет констатировала отсутствие изменений мочевого
осадка у 76.7% излеченных больных ИЭ. а у 13.8% периодически реги-
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА... • 111
Ррировали изменения в моче, которые подтверждали латентно про-
Цпиощий гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом.
Мы наблюдали полное восстановление функции почек после успеш-
но! о штибактериал ьного лечения и операции протезирования клапана
1'|ц.1 у пациентов с гломерулонефритом и хронической почечной
ни поточностью I стадии (в активной стадии процесса сывороточная
ынщептрапия креатинина у них достигала 300 мкмоль/л). При позд-
|р (I диагностике ИЭ, когда гломерулонефрит осложнялся развитием
Иронической почечной недостаточности 11-1П стадии (сывороточный
к|н иинин 800-900 мкмоль/л), адекватная антибактериальная тера-
пии нс приводила к уменьшению выраженности почечной патологии
и нс предотвращала перевод больных на программный гемодиализ
in in ш со значительными анатомическими изменениями в почках.
В редких случаях развивается быстро прогрессирующий гло-
I' рулонефрит с быстрым нарастанием уровня азотистых шлаков,
(рсбующий интенсивной терапии, в том числе применения глюко-
। opt икоидов. что является единственным оправданным показанием
। i\применению при ИЭ.
Интерстициальный нефрит встречается реже, в развитии его боль-
шое значение имеет длительная медикаментозная терапия.
В. Андросова и соавт. (2008) доказали, что появление клиниче-
( к их симптомов поражения почек увеличивает вероятность развития
иругих системных проявлений ИЭ — ДВС-синдрома, тромбоэмбо-
лий, миокардита. По результатам многофакторного анализа, тяжелое
поражение почек и сочетающиеся с ним системные проявления ока-
пи ваюг неблагоприятное влияние на исход ИЭ, наряду с крупными
подвижными вегетациями и спленомегалией.
Инфаркт почки развивается вследствие эмболии ветви почечной арте-
рии фрагментированной частицей вегетации, проявляется односто-
ронними болями в поясничной области, животе, сопровождается чаще
микрогематурией, но может быть и макрогематурия. Нередко в этих
случаях диагностируют почечную колику, аппендицит, пиелонефрит
и лишь дальнейшее развитие болезни, в том числе и новых осложнений,
позволяет поставить правильный диагноз. Инфаркт почки плохо визуа-
лизируется при УЗИ и КТ-исследовании, вследствие чего чаше его диа-
гностируют на аутопсии, чем клинически. Эмболия в почечные артерии
диагностируется в 4% случаев. Инфаркт почки нами установлен у 8,9%
пациентов, причем в 2/я случаев при морфологическом исследовании.
Абсцесс по«ки обычно развивается при нагноении инфаркта, встре-
чается редко, чаще при остром стафилококковом ИЭ. Мы диагности-
ровали абсцесс почки у 0,4% болы[ых ПИЭ (рис. 38, 39).
112 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Рис. 38. УЗИ почки: абсцесс почки (указано стрелкой)
Рис. 39. КТ почек: абсцесс овальной формы (указано стрелкой)
Среди казуистических вариантов поражения почек при ИЭ фигури
рует амилоидное поражение Амилоидоз почек отмечают у 2% больны к
причем из особенностей клинического течения указывают на сочеы
ние ею с воспалительным поражением почек, хроническое течение
которого само может быть причиной развития амилоидоза Мы диа
тестировали амилоидоз почек у I из515 (0,19%) пациенговс ИЭ, носи
был ассоциирован не с ИЭ, а с ревматоидным артритом, протекавшим
длительное время. Если в середине прошлого столетия длительность
течения эндокардита была больше, доходила до 1,5 года, а с повторны
ми рецидивами и повторным развитием болезни из-за недостаточно
интенсивной антибактериальной терапии анамнез болезни достигал
13 лет, хоть какие-то незначительные возможности развития амилои
доза можно допустить. В настоящее время при адекватном проведении
антибактериальной терапии развитие амилоидоза как осложнения
ИЭ представляется сомнительным, и в каждом таком случае необхо-
димо анализировать возможность других причин его развития, в гом
числе и первичного амилоидоза.
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА... • 113
Почечная недостаточность (острая и хроническая) при ИЭ развива-
ц н у 5—29,1% больных. Столь большой разброс данных объясняется
। шыми исходными критериями анализа. Основными причинами
развития были прогрессирование гломерулонефрита, застойная
нрзсчная недостаточность, нефротоксическое действие антибак-
нрпальных препаратов, преимущественно аминогликозидов (тубу-
iiiiiii ।срстициальный некроз, ОПН), при совместном применении
। шуретиками. У больны^ пожилого и старческого возраста чаще,
I. м у больных более молодого возраста, развивалась ОПН (8,1%)
I повышением креатинина крови до 650 мкмоль/л на фоне проведения
hi I пбактериальной терапии [Дубинина С.В., 2000]. Однако выражен-
ии, । ь и тяжесть острой и хронической почечной недостаточности
। шла меньшей. Среди причин смерти больных ИЭ в 1950—1970-е годы
уремия составляла 12,5%. Последние десятилетия уремия практи-
'м'ки перестала фигурировать среди причин смерти больных ИЭ.
Мы наблюдали развитие почечной недостаточности у 13,2% больных
о онцентрация сывороточного креатинина от 180 до 980 мкмоль/л).
Развитие почечной недостаточности имело неблагоприятное про-
। ностическое значение. Летальность в группе больных с почечной
недостаточностью была 62,1%, достоверно выше, чем среди больных
с сохраненной функцией почек (14,2%, р = 0,001).
6.7. ПОРАЖЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ
Спленомегалия
Спленомегалия является наиболее частым экстракардиальным
признаком ИЭ. Ее наличие позволяет утвердиться в диагнозе ИЭ,
особенно в случаях с неустановленным возбудителем заболевания,
а также отличить ИЭ от старою ревматическою порока сердца в соче-
тании с интеркуррентпой инфекцией или повторной ревматической
лихорадки у пациента с пороком сердца.
В 1930-N40 годах гиперплазию селезенки выявляли на аутопсии
в 98%. Мы констатировали увеличение размеров селезенки в группе
умерших пациентов в 75,7%. В общей группе спленомегалия была
у 53,7% больных. Ультразвуковое исследование позволило диагно-
стировать ее увеличение (более 12x5 см) у 66,3% пациентов, чаще,
чем при клиническом исследовании. По данным литературы, частота
спленомегалии колеблется оз 14,8 до 40,7%. У лиц старше 55 лет спле-
114 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
номегалию находят реже, чем у пациентов более молодого воци-
та. Размеры селезенки в нашем наблюдении колебались'от 12x5 см
до 21,0x12,2 см Наиболее часто увеличение размеров селезенки бы и
незначительным — 12—14x5—6 см в 61,8% случаев. Она пальпир<»н‘
лась мягкоэластической консистенции в левом подреберье в пошыю
нии пациента на правом боку или выступала на 2—3 см из-под кря
реберной дуги. Лишь при развитии ИЭ у падиентов с циррозом пенсии
была значительная спленомегалия, край ее доходил до средней линт-
живота. В этих случаях селезенка имела каменистую плотное ы
У части пациентов с хорошо развитыми мышцами живота или с избы
точной массой тела пальпировать селезенку не удается. В этих случаю
УЗИ позволяет не только оценить ее размеры, но также диагностпри
вать инфаркт или абсцесс.
У НО больных с увеличением селезенки при поступлении по дан
ным УЗИ проанализировали изменение ее размеров при достижении
клинико-бактериологической ремиссии, а также летальность (табл. 2-1)
Таблица 24. Динамика размеров селезенки в конце лечения и летальность
Изменение параметров Частота Летальность Р <0,05
Нормализация 52,7% 19,0%
Уменьшение, но не достигали нормы 40,0% 13,6% р,>0,05
Увеличение или прежние размеры 7,3% 87,5% р1=р?=о,ооД
Всею 100,0% 21,8%
Примечание, р, — сравнение 1-й и 3-й групп, р2 —сравнение 2-й и 3-й групп
р3— сравнение 1-й и 2-й групп.
В конце лечения размеры селезенки нормализовались болк
чем у половины больных. Обращает на себя внимание тот факт
что дальнейшее увеличение размеров селезенки было прогностичс
ски неблагоприятным признаком, свидетельствовавшим о неэффск
швности проводимой антибактериальной терапии и сочетавшимся
с достоверно большей летальностью (87,5%) [Сидоренко Л.С., 20017]
Инфаркт селезенки
Инфаркт селезенки (рис. 40) диагностирован при ультразвуковом
исследовании у 16,9% больных, чаше в группе умерших пациентов —
33,3% (р=0,036), размеры инфарктов варьировали в нашем наблю
дении ог 2,0x1,5 см до 9,0x4,0 см. По данным литературы, частота
развития инфарктов селезенки составляет 16-18%. Инфаркты селе
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА... • 115
iciikи достоверно чаще располагались в нижнем сегменте селезенки,
чем и верхнем и среднем (85,7 и 14,3% соответственно, р=0,007).
Гис. 40. УЗИ селезенки: в области нижнего сегмента гипоэхогенное обра-
кшание треугольной формы с неровными контурами — инфаркт селезенки
(указано стрелками)
Инфаркт селезенки нередко протекает бессимптомно, поэтому
чаще диагностируется на аутопсии. Клинические проявления развив-
шегося инфаркта селезенки в виде местных болей или чувствитель-
ности при пальпации в левом верхнем квадранте живота были только
у половины больных ИЭ. Поэтому для своевременной диагностики
осложнений ИЭ со стороны селезенки необходимо проводить УЗИ
У части больных над областью селезенки удается выслушать шум тре-
ния брюшины при развитии ее инфаркта.
Абсцесс селезенки
Абсцесс селезенки также является редким осложнением ИЭ, оказы-
вающим неблагоприятное прогностическое влияние в случае несвое-
временной диагностики. Абсцессы селезенки диагностируют у 1,7—
1,9% больных ИЭ [Вавилов П.А., Зайцева Р.С., 2008; Шевченко Ю.Л.
и др., 2008]. Недиагностированпый абсцесс селезенки перед операцией
протезирования клапана может привести к развитию в последующем
ИЭ искусственного клапана из-за наличия очага инфекции. Абсцесс
селезенки развивается вследствие нагноения инфаркта или форми-
руется первично вследствие генерализованной гнойной инфекции
высоковирулентным возбудителем. Абсцессы селезенки могут быть
единичными (рис. 41) и множественными.
116 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Рис. 41. КТ селезенки: крупный абсцесс, занимающий почти весь нопсре i
ный срез, к которому примыкает небольшой участок здоровой ткани селезен-
ки (указано стрелкой)
Нами диагностированы абсцесс селезенки у 1,7% больных ИЭ.
У 2 пациентов абсцессы были множественными: по 3 и 4 абсцес-
са соответственно. Среди пациентов с множественными абсцессами
при посеве крови у одного выделена культура S.
aureus.
У двух
больных
с одиночными абсцессами селезенки причинным возбудителем был
многократно выделенный Enterococcusfaecalis. Считается, что среди эти-
ологических факторов ИЭ, осложненною абсцессом селезенки, по 40%
приходится на S. aureus и S. viridans, 15%
Enterococcus среди
бол
ьных
с положительной гемокультурой [Baddour L М. и др., 2005]. У всех боль-
ных был первичный ИЭ. Абсцессы селезенки в нашем наблюдении диа
гностированы при УЗИ и своевременно оперированы.
6.8. ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ
г
Увеличение размеров печени и селезенки нередко наблюдается
содружественно в связи с гиперплазией ретикулоэндотелиальной
системы в ответ на генерализованную инфекцию. Поражение печени
обусловлено несколькими причинами.
• Наиболее частой причиной увеличения размеров печени являлась
застойная сердечная недостаточность, приводящая к формирова-
нию «кардиального» цирроза печени.
ГЛАВА 6 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА... • 117
• Токсическое медикаментозное поражение печени вследствие дли-
тельной антибактериальной и иной терапии сопровождалось раз-
витием цитолиза. У части больных в раннем послеоперационном
периоде регистрировали преходящее повышение трансаминаз
в 3—5 раз выше нормальных значений, обусловленное токсиче-
ским медикаментозным воздействием. Мы наблюдали повыше-
ние трансаминаз о г 80 до 706 МЕ/л у 23,1% больных ИЭ, обычно
проходившее после коррекции терапии
• Инфаркты печени казуистически редки и в нашем наблюдении
представлены единичным крупным инфарктом вследствие эмболии
и единичным микроинфарктом вследствие сосудистого процесса.
•Наиболее интересны случаи диагностики диффузного септиче-
ского гепатита при ИЭ, подтвержденного гистологически у 1%
больных. М.И. Теодори (1965) описал 8 (3,7%) больных эндокар-
дитом, осложнившимся желтушным диффузным гепатитом. Эти
наблюдения представляли серьезные трудности в распознавании
эндокардита, так как на первый план выступали симптомы пора-
жения печени: желтуха, повышение трансаминаз, гена го- и спле-
номегалия, в части случаев тяжелая анемия с признаками гемоли-
за. Подобным примером может быть следующее наблюдение.
Больная II., 60 лет, поступила 28.11.1991 г. с жалобами на слабость,
сердцебиение, одышку п ри ходьбе, боли в мышцах и суставах по типу
артралгии, повышение температуры тела более 38 °C.
С августа стала нарастать общая слабость и бледность кожных
покровов. В ноябре появились познабливания с повышением темпе
ратуры тела до субфебрильных цифр, одышка при ходьбе.
Из анамнеза известно, что в 1956 г перенесла острую ревматиче-
скую лихорадку с формированием митрального стеноза. В 1970. 1978.
1985 гг. — повторные ревматические атаки. Диагностирован сахар-
ный диабет 2-го типа тяжелой степени, получает до 70 ЕД инсулина
в сутки.
При поступлении обращали на себя внимание бледность кожных
покровов и иктеричность склер. Пульс 104 удара в минуту, ритмич-
ный, удовлетворительного наполнения. Пресистолический шум
на верхушке и точке Боткина, там же короткий систолический шум
раздвоение второго тона, акцент второго тона над легочной арте-
рией. АД 160/70 мм рг.ст. Печень выступала из-под края реберной
дуги на 4 см. Пальпировался нижний полюс селезенки в положении
на правом боку.
Г J
118 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Анализ крови: гемоглобин — 52 г/л, эр. — 2,1х1012/л, л. — 7,1х10ч/л,
СОЭ — 64 мм/ч, п. — 12%. с. — 57%, л. — 25%, м. — 6%, ретикуло
ниты - 5,6%, тромбоциты - 160 000. ACT 248 МЕ/л, АЛТ 163 МЕ/л
билирубин 45,7 мкмоль/л, прямой билирубин 38,0 мкмоль/л. крен
тинин 07 мкмоль/л, общий белок 70 г/л. Проба Кумбса положитель
ная. В миелограмме — раздражение эритроидною ростка.
При КТ печень умеренно увеличена в размерах,^плотность ее новы
шена до 72—76 HU, селезенка увеличена (14x7 см) неоднородном
плотности за счет нескольких участков пониженной плотности
до 25—30 мм в диаметре.
Диагностирована аутоиммунная гемолитическая анемия тяжелой
степени, гепатоспленомегалия. Получала преднизолон, 00 мг/сут
внутрь, трансфузии отмытых эритроцитов, синдромную терапию.
В отделении вследствие остеопороза развился перелом лучевой
кости в типичном месте и перелом VII [рудного позвонка. Через
две недели пребывания в стационаре наросла желтуха, билирубин
достиг 224 мкмоль/т, в том числе прямой до 147 мкмоль/л. усилился
цитолиз: АЛТ 2763 МЕ/л, ACT 121 МЕ/л. Диагностирован гепатит.
В процессе терапии в инфекционном отделении исключены вирус-
ные гепатиты А и В. В результате лечения существенно снизились
билирубин (41,5 мкмоль/л) и уровень трансаминаз (ACT 78 МЕ/л,
АЛТ 294 МЕ/л). Доза преднизолона постепенно снижена до 60 мг/сут.
Однако 14.01 развилось острое нарушение мозгового кровообраще-
ния в бассейне правой средней мозговой артерии, завершившееся
летальным исходом.
Патологоанатомический диагноз: вторичный подострый ИЭ с мас-
сивными полиповидными наложениями на ревматически изменен-
ных ствооках митрального клапана. Тяжелый митральный стеноз.
Очаг серого размягчения в теменно-височной области правого
полушария. Абсцесс до 1.5 см в диаметре в нижней доле левого лег-
кого, остеомиелит VII грудного позвонка с абсцессом мягких тка-
ней до 5 см в прилежащих тканях. Аутоиммунная гемолитическая
анемия (селезенка 300 г, дает соскоб, без инфарктов). Септический
гепатит.
Гистология печени: в цитоплазме гепатоцитов белковая и жировая
дистрофия очаговою характера, встречаются двуядерные гепато-
циты. В печеночных дольках мелкие очаги некрозов паренхимы
и очаговые инфильтраты, состоящие из макрофагов, лимфоцитов,
нейтрофилов. Портальные тракты расширены, отечные, инфиль-
трированы лимфоцитарными элементами с примесью нейтрофи-
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА... • 119
местами воспалительные инфильтраты выходят за пределы
- pi шьной стромы в периферические отделы долек.
11 шагностированный при жизни подострый ИЭ протекал с иммун-
ными нарушениями в виде гемолитической анемии, потребовавшей
применения большой дозы глюкокортикоидов, септическим гепа-
ги гом Клиническая симптоматика поражения печени с желтухой,
1П.1Чительным цитолизом и гемолизом затушевывала проявления
нгюкардита. Глюкокортикоиды в отсутствие антибактериальной
н-рапии способствовали прогрессированиию эндокардита, ослож-
пншсгося тромбоэмболией и нагноитсльными процессами в лет-
пч и позвоночнике. Короткий срок пребывания в стационаре
ношолял исключить вирусный гепатит С как причину гепатита
Необходимо отметить, что симптоматика поражения печени редко
пыходит на первый план среди клинических проявлений ИЭ.
Глава 1
Инфекционный эндокардит
при врожденных пороках I
сердца
Частота развития ИЭ на фоне врожденного норокп
сердца в десятки раз выше, чем в общей популяции
Врожденный порок сердца (ВПС) — основной предшс
ствующий фактор развития подострого ИЭ у детей, выян
ляемый у 30—81% заболевших эндокардитом ]Srceram N
и др., 2001]. У взрослых врожденные пороки сердца прел
сгавляют меньший фактор риска развития ПИЭ: лини
в 11,2-12,7%. Мы диагностировали вторичный эндокар
дит на фоне ВПС у 12,8% больных. К. Ntwa и соавт. (2005)
сообщили о 239 больных ВПС, осложнившимся ИЭ, среди
которых дети в возрасте до 17 лет составляли 68% (в том
числе дети от 14 дней до 10 месяцев — 8,4%), взросльк
в возрасте 18 лет и старше — 32%. Современное медика
ментозное лечение и оперативное вмешательство позволя-
ют больным с ВПС доживать до преклонного возраста.
В рамках программы Euro Неап Survey в 79 центрах
26 европейских стран было проведено исследование
по анализу ВПС у взрослых в течение 5 лет. В исследова-
ние были включены 4110 пациентов. Общая частота раз
вития эндокардита у исследуемых больных составила 3%
Наиболее частые ВПС осложнялись развитием ИЭ со еле
дующей частотой:
• дефект межжелудочковой перегородки — 7%;
• синие пороки без тетрады Фалло — 6%;
• тетрада Фалло — 4%;
• коарктация аорты, синдром Марфана — 2%;
ГЛАВА 7. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА • 121
• । рапспозиция магистральных сосудов — 1%.
II > у пациентов с ограниченным дефектом межжелудочковой
pci ородки развивается реже - в 2,2% случаев.
< читается, что некоторые простые пороки, такие как дефект меж-
П|и кордной перегородки и порок клапана легочной артерии, имеют
!Н1 ikiiii риск развития ИЭ вследствие малого градиента давления между
ним рами сердца и незначительных iидродинамических возмущений
fnk.i крови. Нередко разные ВИС, каждый из которых увеличивает
||>цщй риск развития ИЭ, сочетаются у одного пациента. Например,
•Щюлсваемость ИЭ значительно возрастает, когда дефект межжелудоч-
..пнюй перегородки сочетается с аортальной регургитацией.
Предшествующее оперативное вмешательство по поводу ВПС
in предотвращает возможность развития ИЭ. В табл. 25 представлена
диодная частота риска развития ИЭ после выполненного оператив-
но-и лечения. Эндокардит чаще развивается при коррекции порока
наложением сосудистых анастомозов, создающих турбулентный
ин< крови. Данные о предшествующих восстановительных и паллиа-
1ИИНЫХ оперативных вмешательствах получены у 55,1% больных ИЭ,
преимущественно у пациентов с синими ВПС. Остаточный дефект
после восстановительных операций наблюдали у 73,3% больных.
11овторная операция по поводу ИЭ выполнена у 23,5% больных, ранее
оперированных по поводу ВПС.
'аблина 25. Риск развития инфекционного эндокардита после оперативного
течения врожденных пороков сердца
Риск возникновения инфекционного эндокардита Число случаев ИЗ на 1000 пациентов в год
Высокий Легочная атрезия с дефектом межжелудочковой перегородки 11,5
Тетрада Фалло с паллиативным легочным шунтом 8,2
Стеноз устья аорты 7,2
Легочная атрезия 6,4
Пеоперированный дефект межжелудочковой перегородки 3,8
Средний и низкий риск Первичный дефект межпредсердной перегородки с расщеплением 1,8
митрального клапана Коарктация аорты 1,2
Полный дефект атриовентрикулярной перегородки 1,0
Тетрада Фалло 0,7
Правостоооннее отхождение крупных артерий 0,7
Дефект межжелудочковой перегородки 0,6
Риск не доказан Дефект межпредсердной перегородки 0
Открытый артериальный проток 0
Стеноз устья легочной артерии 0
122 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Последние десятилетия характеризовались более редким pa 3bi1i и
ем ИЭ на фоне тетрады Фалло. 5. Di Filippo и соавт. (2005) располож и ш
140 пациентов ВПС по частоте развития ИЭ следующим образом.
• дефект межжелудочковой перегородки изолированный (15%, nrtl
становлснный — 24%) или в сочетании с другими аномалиями
развития (8%, восстановленный — 60%);
• комбинированные синие пороки (18%, паллиативное вмсшатся!.
ство — 77%);
• комбинированные белые пороки (7%г паллиативное вмешатель
ство — 33%);
• тетрада Фалло (8%, оперированные — 50%);
• врожденный аортальный стеноз (9%, включая двустворча!ыП
клапан — 2,4%);
• врожденный митральный стеноз (7,2%, включая пролапс мш
рального клапана — 2,4%);
• коарктация аорты (2,4%);
• открытый артериальный проток (1,3%).
Несколько иные данные по частоте осложнения ИЭ различных
ВПС приводят К. Niwa и соавт. (2005):
• дефект межжелудочковой перегородки с/без дефекта межпредсерл
ной перегородки или открытым артериальным каналом — 37,5%;
• тетрада Фалло с/без атрезии легочной артерии — 18,1%;
• единственный желудочек — 8,8%;
• двойной выход правого желудочка — 7,4%:
• митральный стеноз/рсгургитация — 6,9%;
• аортальный стеноз/рсгургитация (двустворчатый) — 5,1%;
• полная транспозиция больших артерий — 3,7%;
• коарктация аорты, в том числе с дефектом межжелудочковой
перегородки — 2,8%;
• предсердно-желудочковый дефект перегородки — 2,8%;
• корригированная транспозиция главных артерий — 2,3%;
• дефект межпредсердной перегородки — 0,9%;
• откры гый Боталлов проток — 0,9%;
• общий артериальный ствол — 0,9%;
• аневризма синуса Вальсальвы — 0.9%;
• аномалия Эбштейна — 0,5%;
• синдром гипоплазии левого сердца — 0.5%.
Если у лихорадящего больного с предполагаемым первичным ИЭ
не сформировался порок сердца, то это обстоятельство позволяет
отвергнуть диагноз эндокардита (исключение — пристеночный ИЭ
ГЛАВА 7. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА « 123
ftiuiio или правою желудочка). Напротив, при ИЭ на фоне ВПС
Пннонпть локализацию инфекции удается далеко не всегда, только
I I, '"с, больных [Niwa К. и др., 2005]. У детей инфекционный процесс
...с локализовался в правых отделах сердца (50.9%):
। • । рикуспидальный клапан — 21,1%;
I i дефект межжелудочковой перегородки — 10,8%;
I • правый желудочек — 6,9%;
• кондуит правою желудочка — 5,7%;
I • клапан легочной артерии — 5,1% и др.
I М.Е. Скобликова (2003) установила формирование порока сердца
Iь8% больных ВПС, чаше трикуспидального клапана — у 28,9%, затем
| шпана легочной артерии — у 13,3%. Вегетации могут располаюгь-
||| и области ДМЖП или ДМПП, открытого артериального протока
bi формирования нового порока. Иногда инфекция локализуется
!ы искусственных материалах, примененных во время операции.
Про тезированные материалы были инфицированы у 19.1% больных:
ш кусствснный клапан — 4, заплата на ДМЖП — 6 кондуит правого
«дудочка — 10 и др. Левосторонний ИЭ доказан у 46,3%, двусторон-
ний ИЭ — у 2,3% больных.
У взрослых пациентов с ВПС превалировало поражение левых
пгделов сердца — в 60,4%, правых — в 40,4% случаев.
ЭхоКГ-признаки поражения эндокарда выявляли у 71,1% боль-
ных ИЭ на фоне ВПС: вегетации — у 61,7%, уплотнение эндокарда —
I 54%, перфорации створок клапана — у 7,2%, абсцессы клапанного
Кольца — у 6%. Размер вегетаций у пациентов с системными эмбо-
П1ями и без них достоверно не отличался (11,5 и 10.9 мм соответ-
(।венно).
Развитие осложнений наблюдали в 48,5% случаев, в среднем после
‘9 дней болезни. Основными осложнениями были:
• прогрессирование клапанной недостаточности — 30,5%;
• сердечная недостаточность — 23.4%;
• системные эмболии — 20,1%;
• инсульт — 10,5%;
• развитие системных абсцессов — 5%;
• аритмии — 5,4%;
• абсцессы фиброзного кольца — 4,6%;
• внутричерепное кровоизлияние — 2,9%;
• дисфункция протезированного клапана — 1,7%;
• гломерулонефрит и/или почечная недостаточность — 1,7%;
• микотическая аневризма — 1,3%.
124 * ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
У 19 из 25 больных с церебральными эмболиями при посеве к|нн<
выделен S. aureus. Ни в одном случае у больных с абсцессами фибрЛ
ного кольца не наблюдали развитие атриовентрикулярной блока/н1
Антибактериальную терапию в 63% случаев проводили neuuui,
ном в монотерапии или с аминогликозидами или с другими антны-
тиками, цефепимом в 35%, аминогликозидами в 36%, карбапенемщв
в 18%, ванкомицином в 12%. Длительность антибактериальной терапи
была в среднем 29,7 дня.
Сердечно-сосудистые операции выполнены у 43,1% больны!]
Чаще оперировали до завершения полного курса антибакк-рй
альной терапии (26,4%), после его завершения — в 16,7% случаен
Летальность при хирургическом лечении была 11,1%, при меня
каментозном лечении — 8%. По данным отечественных авгори
летальность после хирургического лечения больных ИЭ на
ВПС составляет 4,8—10,1% [Подзолков В.П. и др., 2008]. Леталыин В
у детей достоверно не отличалась от таковой у взрослых (9,4 и 7,21
соответственно). Общая летальность при ИЭ на фоне ВПС coci
ляет 8,3—8,8%.
Рецидив ИЭ наблюдали в 9,2% случаев, причем однократно -4
у 10, дважды — у 2, трижды — у 2, четыре раза и более — у 2 болы и.г,
[Niwa К. и др., 2005]. В.П. Подзолков и соавт. (2008) диагностиро! а ш
рецидивы ИЭ у 26% оперированных больных ВПС, которые бы
успешно реоперированы. Вероятность повторного оперативного лечг•
ния ИЭ после коррекции ВПС значительно выше после пластической
клапанной коррекции, чем после клапанного протезирования.
7.1. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ВРОЖДЕННОГО
ДВУСТВОРЧАТОГО АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Двустворчатый аортальный клапан (рис. 42) — самая час гая вро |
денная аномалия сердца среди взрослых, встречается в 0,8—2% сл\
чаев в 6&щсй популяции населения, а среди малых, аномалий сери
ца — в 1,82% случаев. Исключительно редко наблюдается врожденная
аномалия в виде одно- и четырехстворчатого аортального клапана.
Частота встречаемости последней аномалии достигает 0,008% срслп
всех аутопсий.
Заболеваемость ИЭ лиц с врожденным двустворчатым аор
тальным клапаном (ВДАК) составила 2% за 9±5 лет наблюдения
ГЛАВА 7. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА • 125
42. Трансторакальная ЭхоКГ по короткой оси на уровне аортального
ni.iiia: двустворчатый аортальный клапан. LA — левое предсердие, RA —
... iiioc предсердие
hi 642 пациентов с двустворчатым аортальным клапаном,
ЛИ 0,22% пациента/год [Tzemos N. и др., 2008]. Аномальный клапан
мн кет наследоваться аутосомно-доминантным путем или встречать-
। в семьях с полигенным наследованием. У части пациентов с дву-
|нюрчатым аортальным клапаном аускультативная симптоматика
(Юр сального порока в виде стеноза устья аорты и/или недоста гоч но-
>111 аортального клапана определяется с детского возраста, чаще же
и,(является в зрелом возрасте (40—50 лет), когда присоединяется аге-
нт клероз. ВДАК является наиболее частой причиной врожденного
i м иоза устья аорты. Частота ИЭ на фоне ВДАК среди всех больных
'лщокардитом колеблется oi 12,3 до 15%.
В нашем наблюдении вторичный ИЭ на фоне ВДАК диагностиро-
iii'i у 9,6% больных. Большинство заболевших (40,7%) были в возрасте
in 30 до 39 лет и 20,2% — от 40 до 49 лет. Аускультативная симптома-
шка изолированной аортальной недостаточности или в сочетании
> к стенозом устья аорты стала определяться у каждого пятого пациен-
1В ja 2—12 лет до развития ИЭ. Основными этиологическими фактора-
ми были зеленящий стрептококк и стафилококк.
Последние годы врачи стали больше знать и обращать внимания
на эту врожденную патологию. В связи с этим улучшилась доопера-
II,ионная диагностика ВДАК. В период с 1982 по 1994 г. ВДАК (рис. 43)
пыл диагностирован при ЭхоКГ-исследовании у 22,2% больных,
у остальных — на операции. В период с 1995 по 2008 г. успешная
)хоКГ-диагностика осуществлена нами у 66,7% больных и только
у трети больных — интраоперапионно.
126
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Рис. 43. Чреспищеводная ЭхоКГ двустворчатого аортального клане
на створках плотные мелкие вегетации размером 3 мм (указано стрелм»!
LA — левое предсердие, RV— правый желудочек, R4 — правое прсдсердш
Инфекционный процесс у больных ВДАК преимущественно пО}
жал аортальный клапан изолированно (рис. 44) и только в И,\% р,н
пространялся еще и на митральный клапан. В связи с превалируюпн1
поражением аортального клапана частота тромбоэмболических ocjioi
нен и й у бол ьн ых ИЭ на фоне ВДА К была достоверно реже, чем у оста 1I
ныхбольных (18,1 и 42,9% соответственно, р=0,01). Абсцессы фибро пн
го кольца аортального клапана диагностировали у 11,1%.
Рис. 44. ЭхоКГтрехмерная реконструкция: крупная вегетация надвуст ворча
том аортальном клапане (указано стрелками); АО — аорта
ГЛАВА 7. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА « 127
И. I \ К относится к дисплазиям соединительной! хан и, которая про-
йм пи гея у этих Зольных еще расширением корня и восходящею отдела
(гы. Мы наблюдали развитие аневризмы восходящего отдела аорты
• I о см до 5,5 см у 33,3% больных. У одною из наших пациентов ВДАК
i trii । тлея с другим врожденным пороком — коарктацией аорты.
1,иагностика ИЭ на фоне ВДАК расширяла показания к хирур-
i I.скому лечению. В нашем наблюдении операция протезирова-
нн клапана сердца выполнена 70,4% больным, достоверно чаще,
м среди остальных больных (47,6%, р <0,01). Летальность среди
• и.пых ИЭ на фоне ВДАК была 7,4%: один пациент не дожил до дня
ши рации, другой скончался в раннем послеоперационном периоде
Гн । ромбоэмболических осложнений.
О возможности наличия двустворчатого аортального клапана
больного ИЭ с изолированным поражением аортального клапана
к vж но помнить всегда, когда возраст его приходится па 3—4-е деся-
IIIпегие жизни, особенно если до эндокардита выслушивался шум
юргальной недостаточности.
>
Глава 8
Инфекционный эндокардит
у лиц пожилого и старческого
возраста
ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста последки
десятилетия стал встречаться чаще. Среди больных II 1
лица старше 60 лет достигают 40,1—54% [Буткевич О.Л1
Виноградова Т.Л., 2007]. В нашем наблюдении больных
ИЭ пожилого (>60 лет — 15,6%) и стаоческого (>75 лез
2,5%) возраста было 18,1%. Риск развития ИЭ в возрасн*
старше 65 лет выражается соотношением 8,8:1 по сравне-
нию с лицами более молодого возраста. С одной стороны
это обусловлено увеличением продолжительности жизни
населения, а с другой — старением иммунной системы
и снижением эффективности функционирования раз
личных ее звеньев, осуществляющих противоинфсг
ционную защиту. Именно этим обстоятельством обь
ясняется меньшая выраженность иммунных проявлении
(реже возникают гломерулонефрит, артралгии) и пре
обладание общетоксических проявлений заболевания
в группе больных старше 60 лег. Наконец, у этой группы
пациентов чаще имеются очаги хронической инфекции
(хронический пиелонефрит, в том числе у больных с аде
номой предстательной железы или после аденомэк гоми и,
при мочекаменной болезни, хронический калькулезнып
холецистит и др.) и провоцирующие факторы: опера
тивные вмешательства на внутренних органах, диагно-
стические и лечебные манипуляции. Внутрисосудистые
и мочевые катетеры — нередкие источники бактериемии
ИЭ у пожилых пациентов. У пожилых больных сахарным
111ЛВА 8. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА «129
...к .ом возрастает колонизация стафилококком кожи и крыльев
I чго пропорционально увеличивает риск развития бактериемии
и i»i ножений ИЭ.
Ьичыиое значение в развитии заболевания придают патологии
Hi.'liiiob пищеварения. У 50% больных ИЭ старше 70 лет достоверно
<тнк предполагают патологию желудочно-кишечного тракта в каче-
нии входных ворот инфекции по сравнению с лицами молодого
। ч-аста. Среди этиологических факторов ИЭ энтерококк и стреп-
и. ,;и группы D — обычные обитатели желудочно-кишечного
। нега и мочевых путей — были идентифицированы в 47,6% случаев,
нпсрококковая этиология ИЭ у больных пожилого возраста встре-
щс гея в 2,5 раза чаще, чем у молодых пациентов (18% против 7%).
.1 н.нпем наблюдении зеленящий стрептококк и энтерококк были
шболее частыми многократно выделенными возбудителями заболе-
И11ПЯ у пожилых пациентов.
v лиц пожилого возраста мы чаще диагностировали первичную
.... заболевания, но это различие не было достоверным по сравне-
нию с группой больных моложе 60 лет (табл. 26). Некоторые авторы
в.пп,с описывают вторичную форму заболевания на фоне ревматиче-
кого или атеросклеротического пороков. Успехи современной тера-
дни позволяют больным с ревматическими и частью врожденных
пороков сердца доживать до преклонного возраста. Дегенеративные
и 1менения клапанного аппарата развиваются преимущественно в этом
позрасте и становятся фактором, предрасполагающим к возникнове-
нию ИЭ. Кальцинированный аортальный стеноз присугствует у 2—7%
населения в возрасте старше 65 лет.
Таблица 26. Варианты подострого инфекционного эндокардита в зависимости
• и возраста (собственное наблюдение)
Варианты ПИЭ Больные старше 60 лет п 51 Вольные моложе 60 лет п 230 Р
Первичный Вторичный на фоне: • 52,9% 61,7% >0,05
ревматическою порока 25,5% 13,9% <0,001
врожденного порока 2,0% 15,25 <0,001
атеросклеротического порока 15.7% 0.9% <0,001
постинфекционного порока 2.0% 1,3% >0,05
искусственного клапана 2.0% 3,5% >0,05
пролапса митрального клапана 2,0% 2 3% >0,05
Вторичный ИЭ на фоне ревматического порока сердца улиц стар-
ше 60 лет мы наблюдали достоверно чаще, чем среди больных моложе
130 * ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
60 лет, так же как и на фоне дегенеративного порока. Врождс.11
патология клапанов свойственна молодому возрасту. Под нашим
наблюдением был лишь один пациенте кальцинированным двуст шт(
чатым аортальным клапаном, осложнившимся ИЭ.
Клиническая картина болезни отличается рядом особенное и,и
15,7% пациентов пожилого возраста жаловались на наличие загп
динных болей при физической нагрузке, причем большая ч ц
из них не имела предшествующего клайанного порока. В их чщ
не входили больные с эмболическим инфарктом миокарда. Срен
больных со стенокардией превалировало поражение аортального к л.г
пана, клиническим проявлением которого была стенокардия. I'cjifi
у больных молодого возраста развитие аортальной недостаточноеiii
не сопровождалось появлением стенокардии напряжения, то у бон.
ных пожилого возраста даже с нестенозирующим атеросклеро к>м
коронарных артерий присоединение нарушений внутрисердечной
гемодинамики приводило к дальнейшему усугублению коропаршно
кровотока, появлению стенокардии.
У пожилых пациентов температурная реакция достоверно меня
выражена, чем в общей группе: у 11,8% она отсутствовала, у 19,6
была субфебрильной и только у 68,6% температура поднималась
выше 38 °C. Ьолее часты общемозговые симптомы, психотичесг in
состояния, спутанность сознания и галлюцинации, обусловлен шт
интоксикационным и гипоксическим влиянием на дисциркул я гор
ную энцефалопатию пожилых больных. Похудание за короткое время
на 5—20 кг у трети пациентов, нарастающая общая слабость при пали
чип анемии и стойкого повышения СОЭ более 40 мм/час у 60,8% боль
ных нередко уводят диагностический поиск от эндокард и га по ложно
му пути выявления опухоли желудочно-кишечного тракта или иной
ее локализации. Нужно отмстить, что у 9,8% больных пожилою
и старческого возраста ИЭ одновременно сочетался со злокачествен
ной опухолью. Поэтому надо всегда помни i ь о том, что ИЭ и раку лип
пожилого возраста могут протекать одновременно.
Инфекционный процесс, по данным Н.А. Шсстак и соавт. (2001),
локализуется преимущественно на аортальном клапане (73%), подан
ним других, — на митральном клапане (52%). В нашем наблюдс
нии превалировало изолированное поражение аортального клапана
(52,9%) над митральным (31,4%) или их сочетанием (9,8%).
Застойная сердечная недостаточность у пожилых больных раз-
вивается иногда очень рано, на первых неделях заболевания, и чаще,
по-видимому, вследствие обшетоксического воздействия на миокард,
I ЛАВА 8. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА » 131
iiMi ющий малые компенсаторные резервы из-за атсросклеротичсско-
п или постинфарктного кардиосклероза. Мы диа!ностировали эмбо-
i.i'iockие осложнения у пожилых с той же частотой, что и в группе
' чшенгов моложе 60 лет (40 и 41,3% соответственно). Однако в струк-
ирс эмболических осложнений после инфаркта селезенки (16%)
ни и юром месте был эмболический инфаркт миокарда (11,6%), оттес-
П11111НИЙ поражение ЦНС на третье место (10%). Экстракардиальныс
проявления заболевания редки: нефрит, артралгии (9,8%), сплено-
м< 1.1лия (47%). У 23,5% больных констатировали повышение креати-
нина крови, вплоть до развития острой почечной недостаточности.
Применение аминоишкозидов должно быть ограничено и прово-
ли ч>ся под тщательным контролем уровня азотистых шлаков крови
и связи с более частым нефротоксическим действием этих препаратов
пи скомпрометированную нефроангиосклерозом почечную ткань.
< «писано развитие ост рой почечной недостаточности в процессе анти-
Пат сериальной терапии у 8,1% больных пожилого возраста. Для туч-
ных пациентов дозу гентамицина следует рассчи гывать исходя из иде-
|||ыюго веса для данного роста из-за опасности передозировки.
С клинической точки зрения ранняя диагностика ИЭ у пожилых
пациентов трудна по нескольким причинам.
• Прежде всего некоторые общие симптомы (отсутствие аппетита,
усталость, недомогание, астенизация, потеря массы тела) свой-
ственны многим заболеваниям.
• Шум над сердцем в пожилом возрасте встречается чаще,
чем у молодых пациентов, поэтому на него меньше обращают
внимание.
•Развитие лихорадки у пациента пожилого возраста с симпто-
матикой митральной недостаточности или аортальною стеноза
не является абсолютным основанием для диагностики ИЭ.
• Повышение температуры тела может быть обусловлено интеркур-
рентной инфекцией, но дифференциальную диагностику с ИЭ
необходимо проводить всегда.
• Кроме того, сопутствующие заболевания маскируют проявления
ИЭ или имеют схоцную с ним симптоматику. Например, раз-
витие острого нарушения мозгового кровообращения у больных
пожилою возраста может быть обусловлено как церебральным
атеросклерозом и гипертонической болезнью (наиболее частыми
причинами мозговой катастрофы в этом возрасте), так и ИЭ. Если
развитие инсульта у пациента молодого возраста требует исклю-
чения ИЭ как возможной причины эмболии в артерии головного
132 * ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
мозга, то в отношении больных пожилого возраста такой нас н.
роженности нет.
Подтверждением сложности диагностики ИЭ у лиц пожило! о «*
раста была неправильная диагностика нами основного заболевания "
у 11,6% больных.
Диагностика ИЭ у больных пожилого возраста часто запаздып к i
в связи с атипичным течением и трудной.оценкой результатов >м>
кардиографического исследования. Эхокардиография, являющая! и
высокочувствительным методом выявления вегетаций на неизм-
ненных клапанах, у пожилых пациентов обычно малоинформатпп
на из-за наличия кальциноза предварительно измененных ревм.1
тическим или атеросклеротическим процессом створок клапанов
Эхоакустическая плотность кальцинированных створок выпи
чем вегетаций, поэтому они плохо определяются. Чувствительно! и.
трансторакальной эхокардиографии в их выявлении достигает л инн
45—60%. Чреспищеводная эхокардиография обладает большей чуи
ствительностью. В части случаев визуализировать вегетации и увс- |
личение степени клапанной регургитации можно при динамическом
эхокардиографическом наблюдении за этими больными.
В терапии больных ИЭ пожилого и старческого возраста наиболее
часто применяли антибактериальные препараты групп пеницил.iun,i
и цефалоспоринов. Относительным противопоказанием к назпачг
нию гентамицина является возраст более 65 лет. Возраст больных
ограничивает возможность выполнения хирургического лечения И )
из-за частого наличия тяжелых сопутствующих заболеваний и тяжсс i и
состояния пациентов. В нашем наблюдении операция протезиров।
ния клапана сердца выполнена лишь 15,7% больных пожилого воз
раста, тогда как в возрасте до 60 лет оперированы 57,4% больных И )
(р <0,001). Пожилой возраст пациентов ассоциируется с плохим про
гнозом заболевания. Летальность достигает 32—44%. В нашем наблю
дении она составила 43,1%. В течение 1 года после выписки умерли
еще 7,8% больных. Основной причиной летального исхода остается
острая и^и хроническая сердечная недостаточность. Ранние рецидивы
были в двух случаях энтерококкового эндокардита. Повторное раз
витие ИЭ наблюдали у пациента через 11 лет. В результате проведен
ной терапии была достигнута клинико-бактериологическая ремиссия
Неблагоприятными прогностическими факторами являются развитие
неврологических осложнений и инфаркта миокарда, а также золоти I
стый стафилококк и грибы в качестве этиологического фактора ИЭ. Все
пациенты с ИЭ, страдающие сахарным диабетом, умерли.
Глава 9
Этиологические варианты
инфекционных эндокардитов
9.1. СТРЕПТОКОККОВЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ
ЭНДОКАРДИТ
Стрептококковый эндокардит неоднороден по этио-
логии. вследствие чего вызываемая клиническая картина
отличается при каждом возбудителе.
Эндокардит, вызванный У. viriduns, зачастую имеет
незаметное начало, развивается исподволь, без каких-ли-
бо вызывающих факторов. Иногда первым клиническим
проявлением, заставившим обратиться к врачу, являет-
ся нефрит или эмболия, свидетельствующие о длитель-
ном существовании болезни. Иногда заболевание вне-
запно дебютирует пароксизмами мерцательной аритмии
или суправентрикулярной тахикардии, как проявление
развившегося миокардита. У 10—21% больных разви-
тию болезни предшествуют стоматологические проце-
дуры. Температура тела обычно субфебрильная. 37.8—
38,3 °C. Развивается преимущественно па измененных
клапанах. Летальность около 7-10%.
Эндокардит, вызванный S. bovis, в 46,7% случаев
имел предшествующую аденому кишечника, в 56,7% —
заболевание печени [Tripodi M.F. и др., 2004|. Нередко
эндокардит ассоциировался со злокачественными опу-
холями желудка и кишечника, язвами желудка и двенад-
цатиперстной кишки. Особенностью ИЭ, вызванного
5. bovis, являлось развитие цистита у 23,3% больных.
Инфекционному процессу свойственно комбинирован-
134 . ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
ное поражение клапанов. Застойная сердечная недостаточность pi|
вилась у каждого третьего больного. Эмболические осложнения ч;н i |
(73,3%)- Летальность составила 11,2%.
Эндокардит, вызванный S. pyogenus, отличается большей остро.
процесса, высокой лихорадкой до 39 °C и более, быстрой деструкть |
клапанного аппарата. Развитию заболевания чаще предшествон i и
гног'-ничковые поражения кожи. В нашем наблюдении 60% больных
с пиогспным стрептококком в качестве этиологического Факн>|ш
были оперированы Летальность достигает 20%.
Инфекционный эндокардит, вызванный S. agalactiae, харак <
ризовался острым течением у 67% больных, поражением митраль
ного клапана в 50% случаев, эмболическими осложнениями у 22*.
больных. Часто возникала необходимость в хирургическом лсч<
нии в связи с развитием застойной сердечной недостаточное i и
(72%). Протезирование клапанов сердца выполнено 44% больных
Несмотря на высокую чувствительность возбудителя к пенициллин'
(МПК<0,1 мкг/мл), летальность при эндокардите естественных кла
панов была высокой — 40%.
Среди больных инфекционным эндокардитом, вызванным бета
гемолитическим стрептококком, 32,3% пациензов страдали сахарным
диабетом, а 23% — хроническим алкоголизмом или заболеванием
печени. Предшествующая патология сердца установлена у 61,3% боль
ных. Тромбоэмболические осложнения возникли у 45,1%, микотичс.
ские аневризмы развились у 6% пациентов. Протезирование клапа
нов сердца было выполнено 48,4% больным. Летальность составил .
11,4-12,9%.
9.2. СТАФИЛОКОККОВЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Бактериемия, вызванная 5. aureus, относительно редко ослож-
няется развитием ИЭ. F. Estevez и соавт. (2007) установили развитие
эндокардита в 5,4% из 1656 случаев бактериемии £ aureus, причем 90%
больных были внутривенными наркоманами, а у 82% больных отме-
чено поражение клапанов правых отделов сердца.
Нозокомиальные причины развития стафилококкового ИЭ есте-
ственного клапана являются наиболее частыми и выявляются у 30%
больных ИЭ, вызванным 5. aureus, и у 23—54% при коагулазонегатив-
ном стафилококке. Эндокардит развивается вследствие инфициро-
ГЛАВА 9. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНФЕКЦИОННЫХ ЭНДОКАРДИТОВ • 135
ыпня фистул для гемодиализа, при длительном стоянии централь-
IHI4 катетеров, других инвазивных процедурах, имплантации ЭКС
ii/iuiii кардиовертера-дефибриллятора. Стоматологические вмеша-
1 | п.с । ва при стафилококковом эндокардите имеют меньшее значение,
>1 ч при стрептококковом эндокардите (2,9 и 21% соответственно,
। 0,01). Состояниями, предрасполагающими к развитию стафилок-
пного ИЭ, были предшествующая иммуносупрессивная терапия
I I /\ ), сахарный диабет (24,6%), алкоголизм (20%), злокачественные
I иАолевания (13%), другие хронические болезни. CoNS приблизитель-
но в 8% случаев ИЭ интактного клапана ассоциировался с внутривен-
кн| наркоманией |Chu V.И. идр.,2008|.
Характерными чертами ИЭ, вызванного 5. aureus, являются:
• болезни кожи и подкожной клетчатки в качестве входных ворот
инфекции;
• короткая продолжительность заболевания до поступления в ста-
ционар:
• тяжелый сепсис;
• полиор1анная недостаточность:
• поражение клапанов правою сердца,
• высокая частота почечной недостаточности или гемодиализа;
• развитие тяжелых неврологических осложнений.
Предикторами неблагоприятного исхода ИЭ естественного клапа-
на, вызванного CoNS, многофакторный анализ выделил персистирую-
щую бактериемию (ОШ 3,30; 95% ДИ 1,13—9,60), застойную сердечную
недостаточность (ОШ 4,86; 95% ДИ 2,13—11,0) и инфекиию мстицил-
h.i [резистентным штаммом (ОШ 2,81; 95% ДИ 1,41—5,57). Летальность
н группе ИЭ, вызванного X’. aureus, высокая — 34%, а при метициллин-
резистентном CoNS была достоверно больше по сравнению с метицил-
I линчувствительными штаммами (40 и 16% соответственно, р=0,03).
1рехлетняя выживаемость больных ИЭ, вызванным S. aureus, соста-
иила 72% 1 Naoji G. и др., 2005].
9.3. ЗНТЕР0К0КК0ВЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Энтерококковому эндокардиту предшествуют заболевания,
Лечебные и диагностические вмешательства на органах мочепо-
ловой системы, в меньшей мере — желудочно-кишечного тракта.
В литературе описано лишь 6 случаев энтерококкового эндокардита
136 * ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
после диагностических исследований желудочно-кишечного три
та. Энтерококковый эндокардит — это болезнь пожилых мужчн..
Соотношение мужчин и женщин, заболевших энтерококковым и гы
карлитом, составляет 3,4:1. Около половины больных указы н-> I
на перенесенное перед началом заболевания эндокардитом вмеш
тельство на органах мочеполовой системы: аденомэктомию, цпия
скопию, катетеризацию уретры или ее бужирование, смену эпицис
стомы. У женщин он может развиться после кесарева сечения, абор!
применения внутриматочной спирали.-В 10% случаев развитию Д|би
лсвания предшествовало стоматологическое вмешательство.
Энтерококковый эндокардит развивался на неизмененных кл им
нах сердца в 37% случаев. Предрасполагающими факторами являли
заболевания клапанного аппарата сердца в 42%, протезированш
клапаны сердца — в 29%, ранее перенесенный ИЭ — в 23%, ит к
ционная наркомания — в 10% случаев. Длительность заболеванп
до установления диагноза в среднем составляла 21 день [Olaison I
Schadcwitz К., 2002].
Бактериемия при энтерококковом эндокардите отличается пос in
янством. Как правило, если возбудителя удалось выделить при первом
исследовании крови на стерильность, то он выделялся и при всех
последующих заборах крови на стерильность, до начала адекв;н
ной антибактериальной терапии. Если антибактериальная терапия
неадекватная, проводится антибиотиками, к которым энтерокою
нечувствителен, то бактериемия устойчиво подтверждается посевами
крови. В связи с этим, если при посеве крови получена отрицательная
гемокультура, подозревать энтерококковую этиологию заболевания
подавленную антибиотиками, следует меньше всего.
Клиническая картина энтерококкового эндокардита схожа с сим
птоматикой стрептококкового эндокардита. Однако температура тела
обычно выше, достигает 39 С и более, может держаться месяцами и отп<>
ситсльно удовлетворительно переноситься больными. Чаше поражаетт я
аортальный клапан (49%), чем митральный (32%) или трикуспидаль
ный (7^). Вегетации на клапанах сердца визуализировали при транс-
торакальном исследовании в 63%, при чреспищеводном — в 75% случаен
абсцессы клапанного кольца в 5%, в том числе при ИЭ естественною
клапана в 1% случаев. Тромбоэмболические осложнения развиваются
чаще, чем при стрептококковой этиологии болезни. Энтерококковый
эндокардит ассоциируется с большой част отой развития сердечной недо
ста точности (66,7%), септического шока (29,6%), признаками персисти-
рующей инфекции (41,4%) [Manzano М.С. и др., 2006].
ГЛАВА 9. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНФЕКЦИОННЫХ ЭНДОКАРДИТОВ • 137
Особенностью терапии энтерококкового эндокардита является
|1К1Я чувствительность энтерококка к антибиотикам и связан-
iii.k с этим трудности лечения. Несмотря на применение новых
. i(jl i пбпогиков и хирургических методов лечения, при энтерококко-
цом ИЭ сохраняется высокая летальность, достигающая 15—36,6%.
• и 1срококковый эндокардит но частоте рецидивов при стандартной
и।пбактериальной терапии стоит на втором месте (10,8—20%) после
। рибювого.
9.4. ПНЕВМОКОККОВЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Заболеваемость пневмококковым эндокардитом составлет
0 36 пациента на 1 000 000 взрослых в год | Martinez Е. и др., 2002].
Йот этиологический вариант эндокардита рассматривается как ред-
кое состояние. Однако его истинная распространенность и встре-
ч 1емость могут быть значительно выше, чем мы предполагаем.
До использования антибиотиков S. pneumoniae был ответственен
м развитие ИЭ в 10—15% случаев. Он развивался в 1,5% всех слу-
чаев крупозной пневмонии, а среди умерших от нес — в 20,5%.
В настоящее время доля его составляет 1,4—3,0% среди всех случаев
шдокардита. Пневмококковый ИЭ обычно протекает остро, отли-
чается высокой агрессивностью и смертностью вследствие быстрой
деструкции клапанного аппарата. К острому пневмококковому ИЭ
относят случаи заболевания с фульминантным течением и смср-
юльным исходом в течение 6 недеть после развития пневмонии.
Подострый ИЭ наблюдается в 5--10% всех случаев пневмококкового
эндокардита и ему свойственно более медленное течение.
Хронический алкоголизм является одним из важных факторов
риска развития пневмококкового эндокардита: 28.1—31,7% больных
ИЭ страдали хроническим алкоголизмом. Меньшее значение имеют
сахарный диабет (11,1%), цирроз печени (6.3%). Входными ворота-
ми инфекции в 21—82,2% случаев были легкие (инфекции верхних
и нижних дыхательных путей), реже (11.1 — 13,7%) — инфекции ЛОР-
органов. У 57,1% больных не отмечено предшествующего поражения
клапанов.
Заболевание чаще протекало тяжело и ос гро с быстрым разруше-
нием клапанного аппарата и развитием острой клапанной недоста-
точности. Периферические проявления ИЭ обычно отсутствовали.
138 « ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ____________________________
что не способствовало ранней диагностике заболевания, и m пл
ствие этого адекватная антибактериальная терапия запаздынп i i
У четверти пациентов диагноз ИЭ не предполагался в начале ыПн
левания. Наиболее частым осложнением был менингит (59,5%1
Триада симптомов: менингит, эндокардит, пневмония — шн к
инфекции, вызванной У. pneumoniae, была описана Heschl в 1862 i
и впоследствии W. Osler в 1881 г., в год открытия пневмокок!<
Начиная с того времени, многие исследователи связывали пненмп
кокковый эндокардит с хроническим алкоголизмом, преобразоны
вая первоначальную триаду И< Osler в тетраду. Среди всех пацисн юц
с пневмококковым ИЭ, осложненным менингитом, 42% имели при
знаки триады, а 28% были больны алкоголизмом. Наиболее част
поражался аортальный клапан (52,4—74,4%), комбинирован шн’
поражение клапанов вследствие скоротечности заболевания pa i
вивалось редко — лишь в 7,9—13,2% случаев. Тромбоэмболическin
осложнения возникали у каждого третьего-четвертого, застойная
сердечная недостаточность — у каждого второго больного. В случи
ях заболевания, подтвержденных во время операции или на ау гоп
сии, перфорация клапана была установлена у 34,7%, околока.i
панные абсцессы — в 17,5—33,7% случаев. Вегетации на клапанах
при пневмококковом эндокардите обычно крупные.
Оптимальный режим антимикробной терапии в настоящее время
неясен вследствие возрастания частоты резистентных штаммоп
S. pneumoniae. Традиционно антибиотиком выбора при пневмококко
вых инфекциях был пенициллин. Однако в последнее десятилетие ста i
отмечаться рост ненициллинрезистснтных штаммов пневмококка,
достигающих в среднем в США 25%, в Европе — 19%, в России — 9'7
Е. Martinez и соавт. (2002) установили у выделенных от больных И )
пневмококков резистентность к пенициллину (МПК 0,1—4 мг/мл) у 387
штаммов, к эритромицину (МПК >0,25 мг/мл) — у 30%, к цефотак
симу (МПК 0,1—4 мг/мл) — у 10% штаммов. Поэтому рекомендации
по эмпирической терапии пневмококкового эндокардита должны
соответствовать принятым рекомендациям по лечению пневмокок
кового менингита: цефалоспорины Ill, IV поколений {цефотаксим,
цефепим, цефтриаксон) в сочетании с ванкомицином или без него. После
идентификации возбудителя и определения его чувствительное! и
к антибиотикам схема лечения может быть пересмотрена.
Летальность при пневмококковом ИЭ высокая, достигает 34,9-
43%. При медикаментозной терапии летальность больше (62%),
чем при комбинированном медикаментозно-хирургическом лечении
ГЛАВА 9. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНФЕКЦИОННЫХ ЭНДОКАРДИТОВ «139
Н*ч| Наиболее частой причиной смерти являлся менингит, разви-
1»й1|Ц|||1ися обычно в течение первого месяца болезни.
9.5. ЭНДОКАРДИТ, ВЫЗВАННЫЙ ГРИБАМИ
I рпбковый эндокардит встречается в среднем менее чем в 10% всех
, и чаев заболевания. При ИЭ естественного клапана грибы являются
naiii этиологической причиной. Частота грибкового ИЭ высока
)||ш раннем ИЭПК и у инъекционных наркоманов.
Наиболее распространенные факторы риска развития системной
। р1!1жовой инфекции:
• предшествующая клапанная хирургия — 58%;
• длительное применение антибиотиков — 48%;
i • абдоминальная и кардиоторакальная (неклапанная) хирургия —
I 23%;
• иммуносупрессивная терапия (кортикоиды, цитостатики) — 13%;
• наркомания — 13%;
• парентеральное питание — 8%;
• злокачественные новообразования — 5% и др.
Грибковый эндокардит имеет те же признаки и симптомы,
’по и бактериальный эндокардит. Лихорадка наблюдается у 74,8%
1Н1ИЫ1ЫХ, изменение или появление нового шума над сердцем —
V М),7%. Наиболее часто поражен аортальный (44%), затем митральный
(26%) и трикуспидальный (7%) клапаны. Эмболия в крупные артерии
(гонечностей — 29%, церебральные — 17%, мезентериальные — 4%,
коронарные — 2% и др.) отмечена у 35,9% больных и часто оказывается
первым признаком заболевания. Спленомегалия — редкий симптом,
hi меченный у 14,8%. Артралгии и артриты выявлены у 4%, миалгии —
V 4,3% больных. Классические признаки ИЭ нехарактерны: узелки
Ослера выявлены у 4% пациентов, подногтевые геморрагии — у 7%,
пятна Рота — у 6,3%, барабанные палочки — у 3%, петехиальная
сыпь — у 18,5% больных. Признаки сердечной недостаточности раз-
нились у 23,7%. В среднем у одного пациента выявляли 6 симптомов
| Ellis М.Е. и др., 2001|.
Среди лабораторных показателей следует отметить развитие ане-
мии со снижением гемоглобина в среднем до 92±36 г/л, лейкоцитоз
14,5±10,5х109/л, повышение СОЭ в среднем до 53±26 мм/ч, гематурию
у 42% пациентов.
140 . ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Грибковый эндокардит трудно диагностируется из-за отсун гин|
специфических признаков. Диагноз грибкового эндокардита yi ы|
новлен до операции у 47% больных, интраоперационно — у I
только на аутопсии — у 34%. Средний срок заболевания до уст чю
ления диагноза составил 32±39 дней. Грибковую инфекцию сл<
обнаружить потому, что эти микроорганизмы могут присутстBoiinTl
в крови в гораздо меньшем количестве, чем бактерии, особенно г- ш
отсутствует дрожжевая фаза жизненного цикла микроорган и imii|
Офтальмоскопическое обследование может выявить признаки хорннJ
ретинита или эндофтальмита.
Гемокультура положительная в 83% случаев эндокардита, вышин
ного С. albicans, и в 11% случаев эндокардита, вызванного грибами ш. ।
Aspergillus, при котором окончательный микробиологический дшн П1
может быть поставлен по культуре, обнаруженной в тромбоэмбои
при гистологическом исследовании клапанов, удаленных во врсм|
операции, или по результатам аутопсии. Микологический двагНЯ
установлен при исследовании культуры крови в 54%, при исследи,
вании вегетаций — в 73%, при гистологическом исследовании вен
таций — в 95%. Гистологическое исследование тромбов, удалении
во время операции эмболэктомии, позволило установить призп.п
грибковой инфекции в 63%. Серологическое тестирование было поло
жительным у 80% больных с грибковым эндокардитом. В 3% бы и
смешанная грибковая и бактериальная (5. aureus, S. vi'ridans, Е. cob Г
aeruginosa и др.) инфекция.
Вегетации на клапанах визуализировали при эхокардиография
ском исследовании в 77%. Они обычно массивные, распространяюцч
на прилегающий эндокард. При эндокардите, вызванном Aspergillus
в 30% вегетации имеют пристеночную, а не клапанную локализацию
вследствие чего могут оказаться незамеченными при исследовании
Абсцесс клапанного кольца диагностирован у 16% больных.
В связи с высокой летальностью диагностика грибкового эндокар
дита является абсолютным показанием к хирургическому лечению
Наилучщ|ге результаты лечения достигаются при комбинированной
терапии липосомальным амфотерицином В в сочетании с ранним
хирургическим лечением, которое выполнялось только 63% пациентов
Общая летальность при грибковом эндокардите высокая — 720
[Ell is М.Е. и др., 2001]. Летальность при ИЭ, вызванном Candida,
меньше (33%), чем при ИЭ. вызванном Aspergillus. Летальность у наци
ентов с грибковым эндокардитом митральною клапана высокая
как при изолированном его поражении (79%), так и при сопутствую
ГЛАВА 9. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕВАРИАНТЫИНФЕКЦИОННЫХ ЭНДОКАРДИТОВ • 141
in м извлечении аортального клапана (60%). При изолированном
Ври гении аортального клапана летальность была 54%, а трику-
I! । । ।иного клапана — 11%. Среднее время выживания пациентов
и ,1юк цапанным поражением — 20 месяцев, при многоклапанном —
I месяцев. Грибковому эндокардиту свойственна высокая частота
цндивов, достигающая 30—40%.
5
9.6. ЭНДОКАРДИТ ПРИ КУ-ЛИХОРАДКЕ
Betречается в 3—5% всех случаев эндокардита. ИЭ осложняет тече-
ние ку-лихорадки редко — в 0,76% (12 на 1569 больных ку-лихорадкой).
Гн питается преимущественно на фоне предшествующего пораже-
ния клапанного аппарата сердца (93%). Предшествующее изменение
• л шанов было у 47 из 1569 пациентов с ку-лирадкой, а эндокардит
Г । шился лишь у ЗХ,7% из них. Клиническими проявлениями острой
кVлихорадки были пневмония, гепатит. Эхокардиографически
рфдко (25%) удавалось визуализировать ве!етации на клапанах серд-
ца Критерием диагностики ку-лихорадки является серологический
мсгод диагностики, титр специфических антител /gOSOO характерен
। in диагностики хронической лихорадки.
Глава 10 I
----------------------------1
Особые формы I
инфекционного эндокардита
10.1. НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ
ЭНДОКАРДИТ
Эксперты ЕОК (2009) дают следующее определен и
нозокомиального ИЭ: это эндокардит, развившит и
в стационаре у пациента, госпитализированного боле»
48 ч, предшествующих появлению симптомов, свои
ственных ИЭ. Выделяя эту особую форму ИЭ, обрат i
ют внимание на случаи возникновения ИЭ, связанные
с врачебной деятельностью, развитие заболевания посл|
различных лечебных и диагностических вмешательств
В первую очередь это относится к возникновению эндо
кардита после кардиохирургических операций на кла
панно.м аппарате сердца, после имплантации ЭК‘
аортокоронарного шунтирования, чрескожной баллон
ной ангиопластики, в связи с использованием пери
ферических и центральных венозных катетеров, арге.
риовенозных шунтов и фистул, внутривенных инфузии
и установки внутрисосудистых приборов, в том числе
временных световодов для внутривенного лазерного
* облучения крови.
Нозокомиальные причины развития ИЭ достига
ют 29%. Наиболее частыми из них являются предше
ствовавшая операция или установка внутрисосудистых
катетеров Основными возбудителями были 5. aureus
(26%) и Co.NS (24,5%). Госпитальная летальность в группе
больных с нозокомиальными причинами возникновения
ГЛАВА 10. ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА » 143
ыи| лрдита была достоверно больше, чем у остальных пациентов
I и 27% соответственно, р=0,001).
11о юкомиальные причины развития ИЭ нами установлены
I ’ (19,9%) больных:
• »кс। ракция зуба — у 20 больных;
• протезирование клапанов сердца — у 10 больных;
• । смодиализ — у 7 больных;
• иммуносупрессивная тсрайия (глюкокортикоиды и химиотера-
пия) — у 5 больных;
• инфицирование внутривенного катетера — у 4 больных;
• различные хирургические вмешательства — у 4 больных;
• ностинъекционные абсцессы — у 2 больных.
Каждый пятый пациент заболел ИЭ после оказания ему медицин-
I кой помощи.
большинство описываемых случаев нозокомиального ИЭ вызваны
।|ммноложительными бактериями, более чем в половине случаев —
ко...улазоположительными и коагулазонегативными стафилококка-
ми В последниедесягилетиядрутой важной этиологической причиной
|.ь)олевания стали грибы. Клинические признаки нозокомиального
•идокардита не отличаются от обычного. Наиболее часто поражаются
портальный и/или митральный клапаны. Правосторонний эндо-
। ардит нозокомиального происхождения редок. Ранняя диагности-
ы может быть затруднена проявлениями основного заболевания.
Гтатепьный уход и наблютение за сосудистыми катетерами, нрофи-
ыктическое применение антибиотиков там, где это показано, должно
1 нособствовать уменьшению заболеваемости.
10.2. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
ПРОТЕЗИРОВАННОГО КЛАПАНА
Серьезным и потенциально фатальным осложнением клапанной
хирургии является ИЭПК (рис. 45, см. цв. вклейку). Он по-прежнему
ассоциируется с трудностями диагностики, определением оптималь-
ной терапевтической стратегии и плохим прогнозом. В странах Европы
ежегодно выполняется приблизительно 50 000 операций протезиро-
вания клапанов сердца. Вследствие этого количество больных ИЭПК
быстро возрастает. В клинических исследованиях последних лет доля
больных ИЭПК среди всех больных эндокардитом достигла 21,7—33%.
144 . ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Кумулятивный риск развития ИЭПК в 1970-х — начале 1980-х годЯ
был высокий — 3,1% в течение первого года и 5,7% в течение пяти i
после операции протезирования клапана. Улучшение оперативной ic*
ники в последующие годы, изменение хирургической тактики, ноли
ление новых искусственных клапанов привело к снижению час ки о
развития протезного эндокардита в 1990-е годы приблизительно до I
в первый год и ло 2—3% в течение пяти лет после операции. В пост»'
дующие годы продолжается тенденция к снижению частоты разимiни
ИЭПК. Метаанализ 9 отобранных исследований по протезирован и ю
биологических клапанов, включающих 5837 пациентов, установит
частоту развития ИЭ равную 3,4% пациентов в год за первые 6 мс» я
цсв после протезирования клапана и примерно 0,68% пациентов в i<>.
(в 5 раз реже) в период позже 6 месяцев после операции.
Выделяют ранний ИЭПК, развившийся в первые 12 месяцев по- .щ
операции протезирования клапана, и поздний — спустя год и бол» »
после операции. Риск развития раннего ИЭПК высокий (около Я
у пациентов, оперированных по поводу активного ИЭ). Частота ра
вития ИЭПК колеблется от 3,7 до 5,6% (0.18—0,39% пациентов в гол)
а при неотложной хирургии активного ИЭ — до 6% (0,5% пациент он
в год). По данным литературы, ИЭПК встречается с частотой 0,18
0,57% пациентов в год.
Большинство авторов считает предшествующий ИЭ естественно! о
клапана фактором риска развития ИЭПК. А.В. Нохрин и соавт. (200'))
констатировали развитие ИЭПК у 11% больных, оперированных
по поводу исходного ИЭ, и в 2 раза реже (5%) среди больных, опери
рованных по поводу порока нсинфекционной этиологии. Всем боль
ным были имплантированы эпоксиобработанные кссноаорталыч.ь
биопротезы в атриовентрикулярные позиции. Напротив, Н. Siniaw\ki
и соавт. (2005) среди оперированных за 5 лет (с 2000 по 2004 г.) 181
больных с различной клапанной патологией диагностировали ИЭП1
в 4.52% случаев. Его возникновению в 97,6% случаев предшествовал»»
первичное протезирование клапана по поводу неинфекционной кла
панной патологии. Р.М. Муратов и соавт. (2004) установили предше
ствующий эндокардит у 48,6% больных ИЭПК, а И.И. Резник (2004)
лишь у 34% из 44 больных ИЭП К.
Поздний ИЭПК, развившийся через год и более после операции,
это скорее повторное ра звитис эндокардита у пациента с измененным
клапаном (протезом), чем рецицив заболевания. От предыдущего слу
чая болезни пациент был излечен. Хирургическое лечение позволяет
санировать сердце, но не влияет на реактивность организма панисн
ГЛАВА 10. ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА » 145
В нс нормализует работу иммунокомпетентных органов. Поэтому
'ч и стечении неблагоприятных факторов этот пациент может забо-
II и, вновь. Поздний, или повторный, ИЭПК развивается по тем же
kin <>пам, что и ИЭ естественного клапана. В пользу этого свидетель-
»।нус 1 совпадающая структура возбудителей: в возникновении ИЭ
icciвенного клапана и позднего ИЭПК большую роль играет стреп-
н чкк, тогда как ранний ИЭПК чаще вызывался CoNS.
11аиболее частой причиной ИЭПК были эпидермальный стафило-
ьпкк (28,4—68%), реже энтерококк (16%), грамотринательные возбуди-
in (16,4%), сапрофитный стафилоккок (8%), золотистый стафило-
Ькк (4-12%), грибы (4-7,5%).
При раннем ИЭПК высока частота трамотрицательных возбу-
III 1слеи и грибов в развитии заболевания. Отчасти высокая частота
। рибкового эндокардита связана с имплантацией биологических кла-
н.пюв, в частности аллографта (клапан сердца, взятый после смерти
донора и обработанный специальным образом).
В литературе существуют различные точки зрения о частоте под-
верженпост и инфекции механических и биологических клапанов.
При анализе частоты развития ИЭ у 6970 оперированных больных
и период с 1992 г. по 1997 г., установлено, что ранний ИЭ развился
и 1,1% случаев. Частота ею возникновения была несколько больше
при имплантации механического протеза (1,8%), чем биологическо-
к> (1,1%). Н. Siniawski и соавт. (2005) также констатировали меньшую
uicTOTy развития ИЭПК на фоне гомографта или реконструкции
митрального клапана (2,6%), чем в общей группе, где преобладали
механические протезы (4,5%).
Напротив, частота позднего ИЭПК меньше при имплантации
механического клапана, чем биологического. Средняя частота раз-
вития ИЭПК на биологических протезах достигает 0,49% пациентов
в год в митральной позиции и 0,91% пациентов в год для аорталь-
ной позиции. Для механического клапана средняя частота развития
инфекции 0,18% в митральной позиции, 0,27% в аортальной пози-
ции и 0,29% пациентов в год при многоклапанном протезировании
Однако наблюдения последних лет свидетельству ют о меньшей инфи-
цированное™ биологических клапанов.
Некоторые ученые считают, что тип используемого протезного
устройства не влияет на риск возникновения протезного эндокардита,
а большее значение имеет наличие положительной интраоперацион-
ной культуры микроорганизмов. Значимыми факторами риска раз-
вития протезного эндокардита являются.
146 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
• неполное удаление инфицированных тканей во время операции
• недостаточно эффективная антибактериальная терапия в not ut
операционном периоде;
• появление устойчивой лихорадки в первые 7 дней после операции
Среди дополнительных факторов риска развития ИЭПК отмен к
также положительная гемокультура в предоперационном период!
стафилококковая этиология эндокардита, наличие абсцессов клан ш
hoi о кольца. Меньшее значение имеют внесение инфскга с клапан*,
шовным материалом, через аппарат искусственною кровообраш
ния или из воздуха операционной. В послеоперационном перион
источниками бактериемии могут являться послеоперационная рана
внутривенные и внутриартериальные катетеры, уретральные кап-
теры, электроды кардиостимулятора. Пациенты, оперировании-
во время активного эндокардита, имеют больший риск развинт
последующего ИЭПК, чем оперированные в неактивной фазе болезни
Многоклапанное протезирование, а также имплантация искусствен
ного клапана в аортальную позицию чаще ведут к развитию ИЭП К
В нашем наблюдении частота ИЭПКсоставила 8,9% из 123 выжни
ших после операции больных ИЭ, или 0,31% пациентов в год. Ранш-н
ИЭПК, развившийся в течение первого года после операции, дна
гностирован у 6.5%, поздний, в срок от 2 до 14 лет, — у 2,4% болт
ных. Еще 5 пациентов с ИЭПК поступали из других стационаров
или были оперированы по поводу ревматического порока или анин
ризмы восходящего отдела аорты. Все случаи ИЭПК составили
6,8% от числа лечившихся больных. У грех больных инфекционный
процесс наряду с протезированным клапаном распространял* ч
на интактные аортальный или митральный клапаны. Вегетации
при ЭхоКГ-исследовапии установлены у 56% больных, парапротез
пая фистула — у 62,5%, повышенный градиент давления на проге
зированном клапане — у 25% больных. Фебрильная лихорадка была
у подавляющего большинства пациентов, субфебрильная — у 12,5%,
Спленомегалия выявлена у 37,5%, эмболии — у 12,5% больных.
Описано 2 пути инфицирования капсулы искусственного клапана
сердца'
• через кровоток со стороны полости сердца;
• через сосуды, сохранившиеся в области фиброзного кольца.
Первой реакцией на имплантацию протезированного клала
на было отложение фибрина на границе естественных анатомиче
ских структур и искусственной ткани. Этот фибрин служил матри-
цей для фиброцеллюлярной пролиферации элементов эндотелия
ГЛАВА 10. ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА «14?
При раннем протезном эндокардите отсутствовала полноценная
hi югелизация манжеты даже при длительной антибиотикотерапии,
и н. подали отложение слоев инфицированного фибрина на манжете
и хирургических швах с ранним формированием параклананных
pin гул. При отсутствии инфекции на искусственном клапане сердца
|рсз I0-12 недель неоэндокард покрывал уже значительную часть
мшжеты, с последующим формированием капсулы манжеты проте-
|цронанного клапана.
При позднем ИЭПК во всех случях регистрировали выраженное
1»| (ристание неоэндокарда с его проникновением в просвет эффект ив-
рого отверстия протеза. Желудочковые поверхности протезирован-
ною клапана характеризуются наиболее выраженными изменениями
нгоэндокарда.
Клиническая картина при ИЭПК определяется сроком возникнове-
ния после первичной операции, видом возбудителя, возрастом пациен-
i.i предшествующим проведением антибактериальной терапии.
• Ранний ИЭПК отличается яркими клиническими проявлениями
собственно сепсиса, быстро наступающей декомпенсацией кро-
вообращения в результате тяжелого поражения миокарда, а также
развитием тромбоэмболических осложнений, нарушением функ-
ций печени и почек на фоне септической инфекции. Лихорадка
различного типа регистрируется у всех больных. Главным клини-
ческим признаком раннего ИЭПК является изменение аускуль-
тативной картины со стороны сердца — повторное возникно-
вение шума над областью сердца (необходимо исключить шум
трения перикарда вследствие посткардиотомного перикардита),
а также формирование фистул с лево-правым сбросом крови
(ДМЖП, аортоправопредсердная, аортолегочная фистулы). Мы
придаем большое значение развитию паранротезных фистул
как диагностическому критерию развития ИЭПК (рис. 46, см. цв.
вклейку). Появление протодиастолического шума при фистуле
в аортальной позиции или систолического шума при фистуле
в митральной позиции должно насторожить лечащего врача.
Мы наблюдали развитие паранротезных фисгул у подавляющего
большинства больных с ИЭПК. В то же время острое появле-
ние диастолического или систолическою шума при отсутствии
лихорадки может возникнуть вследствие механического проре-
зывания швов имплантированного клапана. Развитие неинфек-
ционных парапротезных фистул мы наблюдали у 10,4% больных,
чаще в аортальной позиции. Развитие фистулы подтверждалось
148 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
данными допплер-ЭхоКГ-исследования с цветовым каргирош
нием кровотока. Трое пациентов оперированы повторно, выпот
йена дополнительная фиксация протеза. Признаков эндокарлп
протеза не было.
Спленомегалия была у каждою второго-третьего пациента, аогерп
альные эмболии возникали достоверно реже, чем при ИЭ естеств- и
ных клапанов, соответственно, в 20 и 35% случаев. Неврологически»
осложнения развивались у 33% больных, преимущественно в течешь
первых двух недель заболевания. Метастатические абсцессы дин
гностированы у 63,6% больных с помощью УЗИ брюшной полос in
и па аутопсии.
• Поздний ИЭПК протекает не так ярко, имеет стертый харакп р
клинических проявлений, что затрудняет клиническую дин
гностику. Симптомы сепсиса выражены слабо. Спленомегалия
отмечеш! у 60% больных. Иммунологические проявления: глом
рулонефрит с протеинурией и гематурией у 40% пациентов, ваш у
лит — у 16% больных, выявляются чаще, чем при раннем ИЭПК
Клиническая картина позднего ИЭПК близка к симптоматпк
ИЭ естественного клапана вследствие общности патогенетичс
ских механизмов развития этих двух форм эндокардита.
ИЭПК характеризуется развитием деструктивных процессов в при-
лежащих к клапану тканях. Пара протезные фистулы диагностирова
ны на операции у 81%, абсцессы фиброзного кольца аортального кла
пана — у 57.6% больных [Муратов Р.М. и др.. 2004].
Диагностика ИЭПК трудна, несмотря на то что внимание врачей
привлечено к факту имплантации искусственного клапана. При подо
зрении на развитие протезного эндокардита показана ранняя госпита-
лизация, так как раннее и эффективное лечение позволит уменьшить
летальность При подозрении на протезный эндокардит необходимо
осуществить несколько заборов крови на стерильность до примене-
ния ан гибиотиков. Диагноз базируется на комбинации положительной
гемокультуры и эхокардиографического доказательства инфекции про-
теза, включающего вегетации на протезе, дисфункцию запирательного
элемента механического протеза, наличие абсцесса фиброзного кольца
и/или парапротезной фистулы. Отсутствие признаков дисфункции про-
теза даже при транзиторной бактериемии не позволяет считать диагноз
доказанным. Тем не менее нередки случаи упорной фебрильной и гек-
тичсской лихорадки в различные сроки после операции при отсутствии
ЭхоК Г-признаков протезного эндокардита при повторных чреспищевод-
ных исследованиях, "отсутствия инфекции в послеоперационной ране
ГЛАВА 10, ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА * 149
и и11 геркуррентной инфекции, но с благоприятным эффектом от эмпи-
рически подбираемой антибактериальной терапии. Это обстоятельство
||ипк)ляет предполагать у них ИЭПК и проводить полный курс анти-
• ?.п н'риальной терапии. Трансторакальная ЭхоКГ малоинформагивна
и выявлении вегетаций на механическом протезе из-за значительного
iikvctического сопротивления от металлических частей, доминирую-
IIB о над сопротивлением соседних структур. ТТ ЭхоКГ позволяет
ВЫЯВИТЬ вегетации у 20—50% больных ИЭПК, абсцессы клапанного
|<>иьца — у 6%. Большей чувствительностью в выявлении признаков
ИЭПК обладает чреспищеводная ЭхоКГ: вегетации визуализированы
и (>7-87%, абсцессы клапанного кольца — в 33—38% случаев. Несмотря
па отрицательную гемокультуру или получение неубедительного ЭхоКГ-
мключения диашоз ИЭПК не исключается. При малом сроке протез-
ного эндокардита ЭхоКГ-изменения могут отсутствовать или вегетации
могут быть очень нежными. Поэтому необходимы повторные ЭхоКГ-
нсследования с интервалом 5—7 дней при раннем ИЭПК.
ZX/АТГ-критерии диагностики у больных ИЭПК менее информа-
тивны. Их применение у пациентов с ИЭПК показало, что у 24—36%
больных с доказанным на операции или аутопсии диагнозом эндокар-
дита был неправильно классифицирован как возможный ИЭ.
В случае диагностики ИЭП К, особенно раннего, показана повтор-
ная операция протезирования клапана. Высокая летальность притера-
певтическом лечении ИЭПК, достигающая 56—65%, значительно
превышающая летальность при оперативном лечении, является осно-
ванием для проведения повторного хирургического вмешательства.
Эксперты ЕОК (209) определяют следующие показания для повтор-
ной операции (табл. 27).
Таблица 27. Показания и время выполнения хирургического лечения ИЭПК
Показания к хирургическому лечению Время Класс рекомендаций Уровень доказательности
Сердечная недостаточность
ИЭПК с тяжелой дисфункцией протеза, являющейся причиной рефрактерного отека легких или кардиального шока Неотложно / В
ИЭПК с фистулой между камерами сердца или в перикард как причина рефрактерного отека легких или шока Неотложно / В
ИЭГ|К с тяжелой дисфункцией протеза и тяжелой сердечной недостаточностью Срочно / В
Тяжелое зияние поотеза без сердечной недостаточности Планово / в
150 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Окончание т<н\ i Л
Показания к хирургическому лечению Время Класс рекомендаций Уровень доказательными
Неконтролируемая инфекция
Локальная неконтрспируемая инфекция: абсцесс ложная аневризма, фисгула, увеличение вегетаций Срочно I 1 В
ИЭПК. вызванный грибами Срочно/ 1 в
или полиоезистентными возбудителями планово
ИЭ1IK с упорной лихорадкой и положительной культурой крови >7-10 дней Срочно 1 в
ИЭПК, вызванный стафилококком Срочно/ На с
или грамотрицательными бактериями (чаще для раннего ИЭПК) планово
Предупреждение тромбгэмболии ИЭПК с повторными эмболиями несмотря Срочно 1 в
на адекватную антибактериальную терапию ИЭПК с большими вегетациями (>10 мм) Срочно II с
и другими факторами осложненного течения (СН, упорная инфекция, абсцесс) ИЭПК с изолированными очень большими вегетациями (>15 мм) Срочно Н/> с
Примечание. Неотложная хирургия — в течение 24 часов, срочная хирургия
в течение нескольких дней, планово — после I—2 дней антибактериальной
терапии.
В редких случаях ИЭПК может быть излечен медикаменте!
ной терапией при внутривенном введении антибиотиков при доста
точно ранней диагностике и отсутствии показаний к операции
Медикаментозное лечение более возможно при позднем ИЭПК (более
12 месяцев после операции) и эндокардите нестафилококковой этио
логии. Антибиотики должны применяться внутривенно втечение 4—6
недель или как минимум 2—3 недели после нормализации темпера
туры тела. Инфекционный процесс с инфицированием бионротезов
протекает менее драматично, чем на механическом клапане, чаще
удается достичь стойкой нормализации температуры и стерилизации
крови при консервативной терапии.
Если в первые десятилетия изучения проблемы протезною эндо-
кардита существовало два стратегических подхода к лечению: ранняя
операция или длительная антибактериальная терапия до достижения
асептическо! о состояния хирургического поля с последующим хирур-
гическим вмешательством^ то в последние гоцы общепризнанным
стал активный, ранний подход к оперативному лечению протезного
эндокардита, расширяются показания к реоперации. Неотложная
замена искусственного клапана способна предупредить развитие
ГЛАВА 10. ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 151
।рук । ивных осложнений ИЭПК (образование парапротезных
||.н< ( \ । абсцессов фиброзного кольца, свищевых ходов между каме-
>ш сердца) и тем самым улучшить прогноз заболевания. Терапия
dinнич(,|иками при сформировавшемся абсцессе клапанного кольца
И । in (ффективна из-за их плохою проникновения в полость абсцес-
• и рез капсулу. А так как основным возбудителем ИЭПК является
i///(77/.v, то создаются условия дня его персистирования и прогрес-
Ирипания деструктивных изменений. Во время операции удаляется
инфицированный протез, затем тщательно и радикально удаля-
1я пораженные инфицированные ткани, после чего с помощью
шно- или аутопсрикарда, обладающего большей резистентностью
Jlj । i.i к термальной колонизации, чем синтетические материалы, вос-
шавливаются пораженные участки сердца, небольшие щелевидные
ы цессы ушиваются, абсцессы больших размеров закрывают запла-
|ий Обязателен забор на бактериологическое исследование удален-
ных во время операции тканей для идентификации возбудителя (осо-
нно важно при отрицательной гемокульт у ре). Завершающим этаном
имплантируется новый протез. Во время операции фиброзное кольцо
и полости абсцессов многократно промываются антисептическими
растворами (раствор иода или муравьиной кислоты).
В рекомендациях но лечению ИЭПК экспертов EOK (Butchart E.G.
и др., 2005) указаны следующие подходы к лечению больных.
• При обширных разрушениях ИЭПК в аортальной позиции
имплантация гомографта является методом выбора. Если гомо-
графта нет в распоряжении, то альтернативой может быть приме-
нение клапансодсржащею дакронового кондуита.
• При ИЭПК в аортальной позиции в сочетании с эндокардитом
митрального клапана часто возможно иссечение инфицирован-
ной створки и восстановление митрального клапана перикардом,
обработанным глютальдегидом.
•Внутривенная терапия антибиотиками после хирургического
лечения должна продолжаться не менее 6 недель В случае под-
тверждения грибковой этиологии эндокардита должен рассматри-
ваться вопрос о пожизненной оральной антигрибковой терапии
В раннем послеоперационном периоде несмерчельные осложнения
развились у 40.7% больных. Наиболее частым из них было наруше-
ние ритма и проводимости вследствие травматизации зон проводя-
щей системы (абсцессы клапанного кольца), потребовавшие у 11,1%
выживших больных имплантации ЭКС. Паранротезные фистулы
сформировались у 18.5% больных независимо от типа протеза, были
152 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
гемодинамически значимыми и потребовали проведения повторной
операции во всех случаях.
Частота повторного развития ИЭПК у больных, перепет ш
операцию по поводу эндокардита протезированного клап.п|
довольно высока. По данным литературы, частота повторно! о р i
вития ИЭПК составляет 0,91 — 1,36% пациентов в год. Примет ни
криоконсервированного аллографта во,время операции у болми!*
с ИЭП К позволило снизить частоту развития повторного проге иц
го эндокардита до 4% (0,33% пациентов в год). Н. Siniawski и со;ил 1
(2005) при детруктивных формах активного ИЭ естественного • им
пана выполняли репротезирование с имплантацией криоконссрпп
рованного гомографта или реконструкцию митрального клан ньц
что приводило к более редкому развитию протезного эндокарт и i
(2,6% в течение года).
Кардиохирургия, спасая больныхот неминуемой смерти вследс i пш
тяжелой клапанной болезни, привела к появлению особой формы
эндокардита — ИЭПК, летальность при котором превышает таковую
при эндокардите естественного клапана. Летальность при комбики
рованной медикаментозно-хирургической терапии ИЭПК достигавi
24—31%, при медикаментозном лечении — 46%.
Еще выше общая летальность при ИЭПК, вызванном 5. атти\
составившая 47,5—57%, по данным исследовательской группе
«Международное сотрудничество по эндокардиту» (/СЕ), включ i
юшем 2212 больных. Летальность при медикаментозной терапии
стафилококкового эндокардита — 75%, при комбинированном
медикаментозно-хирургическом лечении — 25%.
Навеличинулетал ьности оказывают влия ние мпожест во факторов,
в том ч исле активное гь эндокардита и вид п ротеза. При ран нем ИЭ11 г
в течение первых 2 месяцев летальность достигает 55,9%. При про
тезировании преимущественно механическим протезом летальноеи>
выше (22,8—30,5%), чем при применении аллотрафга (3,9%). Годичная
летальность у больных ИЭПК также высокая — 42%.
На вровень госпитальной летальности достоверное влиянш
оказывали сопутствующие оперативные вмешательства (р=0,001»
и выполнение оперативного вмешательства в срок более 3 суток поен»
госпитализации или установления диагноза ИЭПК, если он развился
во время госпитализации (р=0.012), септический шок (OILI 3.44; 95%
ДИ 0,85—13,9) и недиагностированный до операции абсцесс фибро>
ного кольца со слишком длительной антибактериальной терапиги
(ОШ 11.67; 95% ДИ 3,1-43,5).
ГЛАВА 10, ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА «153
f ,V aureus как этиологическая причина ИЭПК, по данным одно-
рного и многофакторного апапиза, является независимым прсди-
НЦэром риска смерти. Другим предиктором неблагоприятного исхода
In hi гея развитие осложнения со стороны ссраца:
• появление нового или усиление имевшегося шума вследствие
дисфункции протеза клапана;
• впервые возникшая или прогрессирующая застойная сердечная
недостаточность из-за дисфункции протеза;
• лихорадка более десяти дней во время соответствующей анти-
бактериальной терапии и возникновение или прогрессирование
нарушения проводимости сердца.
I кобходимо отмстить, что совершенствование оперативной техни-
i и использование протезов с имплантированной серебряной нитью
и манжету по авторской методике Ю.Л Шевченко привели в послед-
п с десятилетие к некоторому снижению частоты развития ИЭПК.
Диагностика ИЭПК более трудна, чем ИЭ естественного клапана,
осложненный ИЭПК стафилококковой этиологии и ранний ИЭПК
ассоциируются с худшим прогнозом, если лечатся без хирургическо-
|о вмешательства: необходима агрессивная хирургическая тактика.
Возможно консервативное лечение больных ИЭПК неосложненного
(счения, а также с поздним ИЭПК нестафилококковой этиологии.
10.3. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ, СВЯЗАННЫЙ
С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА
Годичная заболеваемость ИЭ, связанным с ЭКС, составляет 390
пациентов на I 000 000 носителей ЭКС. Заболеваемость ИЭ у лиц
с имплантированным ЭКС без его вовлечения в инфекционный про-
цесс составляет 550 пациентов на 1 000 000 носителей ЭКС, или 3.59
пациента на 1 000 000 жителей старше 15 лет |Duval X. и др., 2004|.
Частота развития ИЭ составляет 0,5—0.7% среди пациентов с имплан-
тированными ЭКС. В многоценгровом (47 центров) проспективном
исследовании PEOPLE^ Франции (2000—2001 гг.) по изучению часто-
ты и факторов риска развития ИЭ, ассоциированного с импланта-
цией кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов (5866
и 453 больных соответственно) эндокардит развился у 0,68% больных
в течение 12 месяцев наблюдения. Профилактическое применение
антибиотиков (ванкомицин или др.) перед имплантацией ЭКС и в гече-
154 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
ние короткого периода после операции способствует сн ижению чш i • •
ты инфекционных осложнений.
Входными воротами инфекции чаше всего являются местные фю
торы: эрозия кожи в месте стояния электроца и инфицирование л<» •
генератора. У 48.1% больных развитие локальных признаков восналг
ния отмечено раньше системных проявлений инфекции. Развитие 11 '
значимо коррелировало с лихорадкой, временной стимуляцией, предЛ
шествовавшей имплантации, ранней реимплантацией и отсутствием
профилактики антибиотиками.
Различают следующие варианты ИЭ, связанного с ЭКС.
• ИЭ электрокардиостимулятора, когда вегетации находя геч
на электроде изолированно или в сочетании с поражением клан i
нов (как правых, так и левых отделов сердца).
• ИЭ улице имплантированным кардиостимулятором, при кото
ром поражается только клапан, а провод ни к-электрод не вовлечен
в инфекционный процесс. В этом случае ИЭ рассматриваем я
как не связанный с ЭКС, а самое главное — его удаление не требу
ется для успешной терапии эндокардита.
ИЭ может развиться в разные сроки после имплантации кардиостп
мулятора; и через сутки, и спустя 10 лет, но в среднем через 2,0±2,0 года
С. Bartoli и соавт. (2005) установили раннее начало инфекции в течс
ние первых 8 недель после имплантапии ЭКС или кардиовертера
дефибриллятора у 28,1% больных.
Бактериологическое исследование посевов крови и материала
с зонда-электрода были положительны в 87—87,5%. Основной этиоло
гический фактор ИЭ кардиостимулятора — стафилококки, преиму
щссгвенно коагулазонегативныс, выделяемые в 66,7—93,5% случаев.
При этом 18% штаммов золотистого стафилококка и 54% штаммов
эпидермального стафилококка были резистентными к оксациллину.
Основным симптомом была лихорадка, которую наблюдали у 86,5 —
91% больных, в том числе с ознобом — у 36%. У каждого третьего-
четвергого больного выявляли инфильтраты в легких вследствие
септических эмболий оторвавшимися частицами вегетаций с трику-
спидального клапана или зонда-электрода. Радиоизотопная сцин-
тиграфия легких подтверждала легочную эмболию у 39% пациентов.
Спленомегалию диагностируют редко, лишь у 11% больных. СРЬ был
повышен у 56% больных.
Верификация диагноза данной формы эндокардита трудна.
Диагностика эндокардита электрода в течение первого месяца от пер-
вых проявлений заболевания осуществлена у 36,7%, от 1 до 3 меся-
ГЛАВА 10 ОСОБЫЕ ФОРМЫ I/II1ФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА «155
и у 40%, более 3 месяцев — у 23,3% больных. Важную роль
I hi.и .юстике заболевания и определении тактики лечения играет
। и щдиография. При трансторакальной эхокардиографии веге гаи и и
и । тон де-электроде выявляли только у 16—43%, тогда как при чреспи-
п|| иодной эхокардиографии — у 44—89% больных. Размеры ве1егаций
к нес 15 мм были у 52,8%, более 15 мм — у 47,2% больных. Поражение
।росгворчатого клапана в виде его недостаточности и вегетаций
hi створках при эхокардиографическом исследовании установлено,
L'doi ветствснпо. у 11 и 13.5% пациентов. Вегетации располагались изо-
лированно на электроде в предсердии в 40%, на электроде в желудочке
и 11,7% или одновременно в обеих полостях сердца в 6,7% случаев
| К lug D. и др., 2004; Massoure P.L. и др., 2005]
Особенностями лечения дайной формы заболевания (эндокар-
дита с расположением вегетаций на зонде-электроде) являются
обязательное удаление ЭКС, перевод на эпикардиальную стимуля-
цию с последующей антибактериальной терапией в течение шести
недель. Сохранение зонда-электрода рассматривается как значитель-
ный провоцирующий фактор последующего рецидива заболевания
нт и развития тромбоэмболических осложнений. Все больные энте-
рококковым ИЭ, получавшие консервативное лечение без удаления
юпда-электрода, погибли.
Размер вегетаций на зонде-электроде определяет тактику лечения.
• Если вегетации менее 10 мм, то показана чрескожная трансва-
зальная экстракция электродов.
• При вегетациях более 10 мм производят удаление зонда-электрода
хиpypiическим путем.
Радиоизотопная сцинтиграфия легких, проведенная после удаления
электродов, выявила эмболии легочных артерий у 30.3% больных.
С bnrtoli и соавт. (2005) сообщили о проведении интракардиальной
эхографии у больных с ИЭ ЭКС или кардиовертера-дефибоиллятора
перед трансвенозной экстракцией электродов. Вегетации были уста-
новлены на электроде внутри верхней полой вены у 13 пациентов,
сочетанное нахождение в верхней полой вене и правом предсердии —
у 19 пациентов, в правом предсердии — у 39 пациента, на поверхности
трикуспидального клапана — у 31 пациентов, в правом желудочке —
у 4 пациентов, в нижней полой вене — у 1 пациента, в коронарном
синусе — у I больного. Первые сообщения в России об оператив-
ном лечении ИЭ электрокардиостимулятора с удалением электродов
принадлежат Ю.Л. Шевченко и др. (2005), В.Т. Селиваненко и др.
(2008). А.П. Медведев и соавт. (2009) сообщили об оперативном лече-
156 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
нии 22 больных с ЭКС-индуцированным ИЭ с послеоперациопнип
летальностью 4,5%.
Антибактериальная терапия, основанная на чувствительна
сти выделенного возбудителя, должна быть непрерывной в течет!-
4—8 недель после удаления электрода. Госпитальная леталыим. и
при ИЭ электрокардиостимулятора достигает 6—9%.
* $1
10.4. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У БОЛЬНЫХ,
НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ
С каждым годом улучшается обеспечение населения заместитель
ной почечной терапией. В начале XXI века в мире на заместительной
почечной терапии по поводу терминальной хронической почечной недо
статочности (ТХПН) находились почти 1,5 миллиона человек и большая
часть (68,7%) из них — на программном гемодиализе. В 1998 г. в США
были зарегистрированы 372 407 больных с ТХПН, в том числе новых ел у
чаев было 86 825. К 2010 г. в США прогнозируемая частота новых случаен
ТХПН достигнет 172 667 пациентов, а количество текущих случаев
661 330 человек [Brinkman W.T. и др., 20021. В России, поданным регистр .
Российского диализного общества, в 2007 г. заместительную почечную
терапию получали 20 212 больных, в том числе 14 470 — программный
гемодиализ [Бикбов Б.Т, Томилина Н.А., 2009].
Основными причинами летальных исходов у диализных пациеп
тов являются патология сердца и сосудов (45—54,5%) и инфекционные
осложнения (12,9%).
Одним из осложнений программного гемодиализа является раз
витие ИЭ с частотой 1,4-6% случаев. Заболеваемость ИЭ улиц, нахо
дящихся на программном гемодиализе, составляет 3080 на 1 000 000
паписитов/лет [Abbott К.С., Agodoa L.V., 2002]. Главной причиной раз -
вития ИЭ является инфекция сосудистого доступа у пациентов с вто-
ричным иммунодефицитом вследствие уремии. Частота бактериемии
зависит*от типа сосудистого доступа и превалирует при катетерах
постоянного доступа. Средняя длительность существования досту-
па у больных ИЭ составила 10±2 месяца, а длительность проведения
гемодиализа была 37±32 месяца [Kamalakannam D. и др., 2007]. В связи
с ростом частоты оказания заместительной почечной терапии все
чаще встречаются случаи возникновения ИЭ у этой категории боль-
ных (табл. 28).
ГЛАВА 10. ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 157
। о. «мид 28. Частота встречаемости ИЭ у лиц, находящихся на программном
и мн шплизе, среди всех больных ИЭ
Авторы Число больных Доля больных ИЗ, находящихся на программном гемодиализе
ЦДи-чы J.М. и др., 2001 1 /ц/I' II и др.,2003 huinliDu Е. и др., 2005 A/ji//7 П и др., 2005 ААы./ II. и др., 2005 Hill 1 1 и др., 2007 Ри/мп/ В.П., 2011 131 227 390 194 566 193 281 1,5% 28% 13,6% 4,6% 7,3% 2,0% 3,6%
Среди 558 наблюдавшихся нами больных, получавших замести-
п н.ную почечную терапию гемодиализом, ИЭ развился у 1,8%. В 0,7%
случаев имел место острый ИЭ как осложнение развившегося сепсиса
ж чсдствие инфекции сосудистого доступа. Подострое течение забо-
ц-пания установлено у 1,1% больных. Среди 281 больного подострым
11 ) доля лиц с эндокардитом, находящихся на программном гемодиа-
шзе, составила 3,6%.
Основными «входными воротами» инфекции были тромбоз и воспа-
iciine артериовенозного шунта или места стояния интравенозного двух-
просветного катетера — у пяти больных, нагноение забрюшинной клет-
чатки с формированием абсцесса в области трансплантированной почки
у двух пациентов. У двух больных ИЭ развился на фоне пневмонии.
Наиболее частой этиологической причиной эндокардита в нашем
наблюдении был S. aureus — 3 больных, по одному случаю — Е. faecalis
и Serratia marcescens. D. Kamalakannam и соавт. (2007) сообщили о выде-
лении У. aureus у больных ИЭ, находящихся на программном гемодиа-
лизе, в 50,8—60% случаев, причем часто (24,2—24,6%) он был метицил-
линрезистентным.
Возникновение ИЭ в нашем наблюдении сопровождалось феб-
рильной лихорадкой более 38,5 °C у 9 из 10 больных, с суточными
колебаниями температуры более 1 °C. У двух из пяти больных с инфек-
цией сосудистого доступа лихорадка до 39 °C и более возникала через
1—2 часа после начала гемодиализа вследствие вымывания микроорга-
низмов в кровоток. Такую лихорадку приходится дифференцировать
с пирогенной реакцией на вводимые растворы. Повторение ее требует
в обязательном порядке проведения посевов крови на стерильность
и повторного Эхо К Г-исследования с недельным интервалом для сво-
евременной диагностики эндокардита. Существенную помощь в диф-
ференциальной диагностике повышения температуры тела, обуслов-
ленного проведением сеанса гемодиализа или пирогенной реакцией
158 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
от лихорадки, вызванной сепсисом, оказывает прокальцитони11<||и.1||
тест. У одного из пациентов с острым ИЭ, получавших программный
гемодиализ, прокальцитониновый тест был более 10 нг/мл. Одп.н.
над областью сердца отсутствовал шум, отсутствовали патологичен Я
изменения при ЭхоКГ. На основании прокальцитонинового н< и
и клинической картины заболевания был диагностирован сепеш
На аутопсии — вегетации на аортальном клапане.
Субфебрилитет наблюдали лишь у одного пациента. Ознобы отмеч i
ли 6 больных, но повышенная потливость не свойственна больным с i ср»
миналыюй почечной недостаточностью. Некоторые авторы отмечав и
более редкое развитие лихорадки у этой категории больных. Септически!'
эмболии развились у 50,7%, неврологические осложнения — у 37,7''.'.
застойная сердечная недостаточность — у 30,4% больных.
Петехиальная сыпь была лишь у 2 пациентов в нашем наблюдении
Предшествующее изменение клапанного аппарата было у I пациены
в виде пролапса митрального клапана. Поражался преимущественп<>
аортальный клапан (5), реже — митральный (4), их сочетание наблю
дали у одного больного. Увеличение селезенки поданным УЗИ коне ы
тировано у 7 пациентов. Эмболические осложнения диагностированы
у 4 больных в виде острого нарушения мозгового кровообращения у '
и инфарктов селезенки у 2 пациентов.
Диагностика ИЭ улиц, находящихся на программном гемодиализе,
представляет известные трудности. Прижизненная диагностика эндо-
кардита в нашем наблюдении осуществлена лишь у каждого второю
пациента. При развитии уремического перикардита систолически и
или систолодиастолический шум трения перикарда над областью серд
ца имитирует симптоматику клапанного поражения. У части больных
с терминальной почечной недостаточностью выслушивается диастоли- 1
чсский шум, не связанный с поражением клапанного аппарата сердца,
а обусловленный, как полагают, гипергидратацией. Поэтому выслуши -1
ванис шума над областью сердца нс является абсолютным диагностн
ческим критерием формирующегося порока при ИЭ.
Классические лабораторные признаки активности ИЭ (анемия
и СОЭ) у вольных с терминальной почечной недостаточностью значс
ния не имеют, так как у этих больных исходно имеется анемия и стой-
кое повышение СОЭ. В диагностике ИЭ у больных, получающих
заместительную почечную терапию гемодиализом, значение имеет
выявление вегетаций на клапанах сердца при ЭхоКГ-исследовании
В нашем наблюдении частота визуализации вегетаций при трансто-
ракальной ЭхоКГ составила 60%. Существенную помощь оказывает
чрсспи щеводная эхокардиография.
ГЛАВА 10. ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА » 159
В связи с малой чувствительностью /)Е/СЕ-критсриев (30%) у этой
। ici ории больных мы предложили изменить диагностические крите-
рии для больных, находящихся на заместительной почечной терапии
в м главу «Диагностика заболевания»).
Основой терапии ИЭ у пациентов, находящихся на программном
i < модиализе, является антибактериальная терапия бактерицидными
препаратами в высоких дозах. Однако почечная недостаточность тре-
щи применения уменьшенной дозы антибакт ериал ьных препаратов
и । ня ш с увеличением их периода полувыведения (табл. 29). Учитывая
преимущественно стафилококковую этиологию ИЭ, лечение начи-
|н.1ли с оксациллина, 12 г/сут, а при ее неэффективности, сохранении
чпхорадки переходили на терапию ванкомицином. При повторном
выделении возбудителя в посевах крови на стерильность терапию
корректировали в соответствии с максимальной чувствительностью
штамма к антибиотикам Если гемокультура отрицательна, то про-
должали эмпирический подбор антибактериальной терапии, перехо-
дя последовательно к противострептококковой терапии (ампициллин
I гентамицин), а затем к терапии, направленной против грамотрица-
гсльных возбудителей (карбапенемы или цефепим + амикацин).
Таблица 29. Рекомендуемые дозы антибактериальных препаратов для лечения
больных ИЭ, находящихея на программном гемодиализе
Препапат Период полувыведения (ч) у диализных пациентов Доза у диализных пациентов (% от оиычкой) Доза для диализных пациентов
Ампициллин 10-15 (1,0) * 50 6 г'сут
Ампициллин/сульбактам 10 16 (1 01 ЬО 3 г/сут
Амикацин 86 (3,1) 10 Насыщающая 5 мг /сут,
затем 4 мг/кг после диализа
Гентамицин 60 (3.I) 10 Насыщающая 1,5 мг/кг,
1 мг/кг после диализа
Ванкомицин 200 (5,6) >10 1 г через 7 дней
Имипенем 3,7 (1,0) Ь0 1 г/сут
Левофлоксацин 35 (6-7) 25 250 мг через 48 ч
Оксациллин 1 (0,4) 100 12 г/сут
Цефазолин 35 (1,8) 10-15 1 г/сут через 48 ч
ЦесЬепим 18(2) 25 1 г/сут
Цефоперазон 2,9 (2,1) 100 4 г/сут
Цефтазидим 18-34 (1,6) 15 1 г чеоез 48 ч
Цефтриаксон 15(8) 50 100 1 г/сут
Ципрофлоксацин 5,8 (4 0) 50 400 мг/сут
* В скобках норма периода полувыведения препарата.
160 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ____________________________
Прогресс кардиохирургии и совершенствование анестезиологи1 нт in
го пособия позволяют осуществлять протезирование клапанов ссртц|
и у больных, получающих заместительную почечную терапию гсмош
лизом. Первое сообщение о протезировании клапанов сердца у паци ш
с терминальной стадией хронической почечной недостаточности приь I
лежит А. М. Lansing и соавт. в 1968 г. В Соединенных Штатах в период с 19
по 1998 г. было выполнено протезирование клапанов сердца у 5858 niiini
енгов с различной патологией клапанов, находившихся на дна. ш
с внутригоспитальной летальностью 20,7%. D. Kamalakannam и со .
(2007) протезирование клапана сердца выполнили 21,7% из 69 болып
ИЭ, находившихся на гемодиализе. М.С. Семеновский и соавт. (2009)
сообщили о 29 оперированных в НИИ Трансплантологии и искусств. и
ных органов пациентах с клапанной патологией, находящихся на пц
граммном гемодиализе, из которых 27 имели активный ИЭ. Госпитали i1
летальность — 6,9%. Проведение протезирования клапанов сердца во i
можно в клиниках, где проводят квалифицированный гемодиализ и отрп
ботан соответствующий подход к анестезиологическому, перфузионному
и реанимационному обеспечению операций на сердце. Тсрминалыым
хроническая почечная недостаточность из абсолютного прогивопок i ।
ния к проведению хирургического лечения по поводу ИЭ стала абсолкн
ным показанием к выполнению протезирования клапана или клапансоч-
раняющего хирургического вмешательства.
Развитие ИЭ у больных, находящихся на про1раммном гемо
диализе, существенно ухудшало прогноз. Летальность при ИЭ у лип
находящихся на программном гемодиализе, высокая — 50% в нашем
наблюдении. Она составляла 100% у больных острым ИЭ, развив
шимся как осложнение сепсиса, и 16,7% — у больных подострым
ИЭ. Общая госпитальная летальность вдвое превышает летальное ь
в обшей популяции при ИЭ. Госпитальная легальность была выше
при медикаментозном лечении — 57,4%, чем при хирургическом
20%. Годичная летальность достигает 53,5%, а 5-летняя — 64,2%.
Таким образом, ИЭ является редким осложнением (1,8%) у боль
ных с терминальной хронической почечной недостаточностью, полу-
чающихгзамсстительную терапию гемодиализом, однако в связи с уве
лнчением заболеваемости хронической почечной недостаточностью
эта патология будет встречаться чаще. Эндокардит может протекап
как остро в виде скоротечных тяжелы к септических форм, так и иметь
подострое течение. Диагностика ИЭтрудна, существующие критерии
диагностики ИЭ не столь эффективны. При своевременном выявле
нии и адекватном лечении подострого ИЭ у больных, получающих
ГЛАВА 10. ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА «161
f . । п юльную почечную терапию гемодиализом, развитие эндокар-
iiihi in является безусловно фатальным осложнением. Актуальным
I Hioiui 1ся выполнение кардиохирургического лечения у этой катсго-
II'. 'НЧЬПЫХ.
Ill 5. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У РЕЦИПИЕНТОВ
С ТРАНСПЛАНТИРОВАННЫМ ОРГАНОМ
I! ) после трансплантации органов развивается вследствие подавле-
нно иммунной системы, необходимого для предотвращения отторже-
1нч iрансплантированных органов. Иммуносупрессия способствует
г. ши гию грибковой инфекции, которая обычно является причиной
• иппкновепия ИЭ и смерти реципиентов. Описано развитие ИЭ
I6 реципиентов с пересаженной печенью, 15 — с пересаженным
сгрлцем, 13 — с пересаженной почкой, у 1 — с пересаженной почкой
и поджелудочной железой. Частота возникновения ИЭ у реципиентов
। пересаженной печенью составила 1,7%, с пересаженным сердцем —
(/'< при наблюдении за 100 пациентами в течение двух лет.
Этиология ИЭ у реципиентов существенно отличалась ог таковой
V больных ИЭ естественных клапанов. Грибы, в основном Aspergillus,
ныли причиной заболевания в 28%, У aureus — в 30,4%, тогда как зеле-
нящий стрептококк и энтерококк — лишь в 4,3 и 10,9% случаев соот-
ветственно. У 74% пациентов ИЭ возник во время пребывания в ста-
ционаре, те. они были инфицированы в стационаре либо вследствие
инвазивных вмешательств, либо из очага раневой инфекции. Грибковый
шдокардит развивался преимущественно в первые 30 сугок после опе-
рации, а бактериальный эндокардит — в более поздние сроки. У 80%
реципиентов с трансплантированным органом и присоединившимся
ИЭ были неизмененные клапаны сердца. При бактериальной этиологии
ыболевания инфекционный процесс локализовался преимущественно
на клапанах правого сердца (94%), тогда как грибковый эндокардит
имел левостороннюю локализацию в 46,2% случаев. Аспсргиллсзный
эндокардит нередко был пристеночным, что существенно затрудняло
его диагностику. Заболевание не диагностировано при жизни в 58%
случаев, что говорит о явной недооценке возможности развития такою
осложнения у реципиентов при трансплантации.
Эмболии клинически диагностированы у 24% больных, еще у 15%
они выявлены лишь на аутопсии. При хирургическом лечении боль-
162 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
ных ИЭ с трансплантированным органом летальность составила I 1%
а при консервативном лечении — 64,5%. Летальность также завис Ы
от этиологии болезни. Наибольшей она была при грибковом эндикпн
дите (77%) и при эндокардите, вызванном золотистым стафилом я
ком, — 64,2%, тогда как при энтсрококковом эндокардите она с<,ц pi
вила 20%. ИЭ, вызванный зеленящим стрептококком, заверши ни
выздоровлением. Общая летальность при ИЭ у реципиентов с трак-
планированным органом высокая — 57%.
10.6. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У НАРКОМАНОВ
Наркоманы представляют особую группу риска возникновении
ИЭ. Она состоит из относительно молодых людей (средний возрш i
около 30 лет), злоупотребляющих внутривенным введением лекар
ственных препаратов. Заболеваемость ИЭ внутривенных наркомании
составляет 2—5%, что в 1000 раз превышает заболеваемость эндокар
дитом в общей популяции. ИЭ ответственен за 5—10% смертей в попу
ляции внутривенных наркоманов.
Наиболее частой причиной заболевания являлся золотистый ста
филококк (у 65—71,8% больных, в том числе метициллинрезистепт
ный у 15,6—40,7%), затем коагулазонегативный стафилококк — у 7,5
14,3% пациентов. Зеленящий стрептококк вызывал ИЭ у 2,5—16,4%,
энтерококк — у 2,5—9%, грамотрицательные бактерии (чаще всего
Pseudomonas, Serratia, Е. co/i) — 2—8%, грибы — у 1—5% наркоманов
Болес одного микроорганизма выделяли из крови у 5-13% наркома
нов. ИЭ у наркоманов может вызываться и маловирулентными сапро
фитами, в частности Corynebacterium aquaticum, грамположитсльнои
палочкой, относящейся кдифтероидам. Использование нестерильных
растворов и шприцев приводит к инфицированию не только бакте-
риями, но и вирусами. Инфицирование наркоманов вирусом гепати
та С установлено у 41,8%, гепатита В — у 27% заболевших ИЭ, а у части
отмечалась смешанная форма инфекции. А.А. Демин и соавт. (2008)
диагностировали вирусные гепатиты В, С и коинфекцию у 70% боль-
ных эндокардитом наркоманов. Такое сочетание приводило к более
частому развитию тромбогеморрагических проявлений и рецидиви-
рующему течению у 8% больных. Около 20% пациентов были ВИЧ-
инфицированы. ВИЧ-инфекция сама по себе не является фактором
риска развития ИЭ. По-видимому, не существует клинических разли-
ГЛАВА 10. ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
163
|нп шцокардита у наркоманов при наличии или отсутствии одновре-
iiiioii ВИЧ-инфекции. Однако ИЭ у ВИЧ-инфицированных нарко-
мшин отличался торпидностью течения, длительно сохранявшимися
Инфильтратами в легких и наклонностью к нейтро- и лимфопении.
Хирургическая операция по замене клапана не ускоряла наступле-
Hih иммунодефицита при ВИЧ-инфекции. Тем не менее летальность
hi И ) среди больных СПИДом выше, чем у других больных. На ран-
них стадиях ВИЧ-инфекция и хронический гепатит С без признаков
» пшико-лабораторной активности не оказывают существенного вли-
янии на исход заболевания у внутривенных наркоманов [Уланова В.И.,
М.иуров В.И., 2008].
ИЭ у наркоманов протекает преимущественно на неизмененных кла-
п,шах. Предшествующее поражение сердца диагностируют у 4,6—13,8%
пициентов. Заболевание протекает обычно в острой форме. При пора-
мпии клапанов левого сердца чаще отмечается подострое течение.
Осгрота течения, тяжесть интоксикации и клинической картины забо-
левания, а нередко и его скоротечность предопределены этиологией
II ) у наркоманов, в частности золотистым стафилококком. Он, так же
। лк и пневмококк, вызывает острое и бурное течение сепсиса и эндо-
। ардита с преобладанием деструктивных процессов вследствие высокой
вирулентности. При левостороннем ИЭ у наркоманов в качестве этио-
югического фактора чаще выделяли других возбудителей.
Особенности клинической картины ИЭ у инъекционных нарко-
манов:
•поражение правых отделов сердца, чаще всего трехстворчатого
клапана;
• преобладание легочных проявлений заболевания над кардиаль-
ными.
Примером может быть следующее наблюдение.
Больной Т., 26 лет, поступил 26.12.2003 г. с жалобами на повышение
температуры тела до 39—40 °C с ознобами, кашель с отделением
мокроты серого цвета, боли в правой половине грудной клетки
при дыхании, похудание на 10 кг.
Утверждал, что в 1993—1997 гг. курил наркотики, однако в 1995 г.
диагностирован вирусный гепатит С. С сентября 2003 г. перешел
на внутривенное применение наркотиков.
Болен с ноября 2003 г., когда возникла гектическая лихорадка
до 40 °C с ознобом. Заподозрена пневмония, по поводу чего амбула-
164 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
торно получал цефтриаксон, 2 г/сут, левофлоксацин, 0,5 г/сут. Темп. |м
тура снизилась до субфебриль^ i ых цифр, а затем вернулась к исход 111
цифрам. Рентгенологически выявлена двусторонняя абсцедирующии
пневмония, по поводу чего госпитализирован 03.12. Гемоглобин
69 г/л, л. — 9,9х109/л, СОЭ — 68 мм/час. При ЭхоКГ выявлены кручи
ные вегетации (4x2 см) на створках клапана легочной артерии.
Диагноз: острый ИЭ у инъекционного наркомана. Недостаточен iв
клапана легочной артерии 3-й ст. Множественные икфаркт-пненми
нии обоих легких, больше справа, с распадом. Хронический вирусп* -
гепатит С.
При посевах крови повторно выделена культура золотистого ст;к|«и
лококка, чувствительного к ванкомицину и рифампицину. Проводил.к
терапия ванкомицином, 2 г/сут, рифампицином, 0,6 г/сут. Тем пера i v pi
менее 38,5 °C нс снижалась. Переведен для хирургического леченья
Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые Час hili
дыхания 22 в минуту. Над нижними отделами подмышечной и под
лопаточной областей справа резко ослабленное дыхание, хрипов нт,
Пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тош
сердца звучные, протодиастолический шум в третьем межреберье слепи,
от грудины, систолический шум над мечевидным отростком и в точке
Боткина, усиливающийся на высоте вдоха. АД 120/70 мм рт.ст. Печет
высгупала на 4 см из-под края реберной дуги. Селезенка нс пальпиров..
лась. Периферические отеки отсутствовали.
Ан. крови от 27.12: гемоглобин — 70 г/л, эр. — 2,56х 1012/л, л. — 12,Зх10''/л
п. — 5%, с. - 71%, л. — 16%, м. — 8%, э. — 3%, тромбоциты
388 000, СОЭ - 150 мм/ч (по Вестергрепу). ACT - 9 МЕ/л, АЛТ
9 МЕ/л, билирубин — 6,9 мкмоль/л, креатинин — 58 мкмоль/л, глюко
за — 4,4 моль/л. Ан. мочи: отп. плотн. — 1020, белок — 0.15 г/л. л. — 1-2
в п/зр.
ЭхоКГ: кальцинированные задняя и правая створки клапана легочной
артерии, к основанию задней створки крепится крупная вегетация
4x1,5 см пролабирующая в систолу в ствол легочной артерии (рис. 47)
Трикуспидальный и митральный клапаны не изменены, ФВ 54%.
УЗИ^селезенка однородной структуры, размером 11,8x5,1 см.
КТ легких: в нижней доле правого легкого диффузное снижение
прозрачности легочной ткани, множественные полости распада
от 3 до 9 мм в диаметре с толстыми стенками, слева очаги инфиль-
трации с распадом в 3, 5, 8-м сегментах.
Таким образом, подтвержден диагноз ИЭ с поражением клана
на легочном артерии и множественными инфаркт-пневмониями
в легких. Проводилась терапия ванкомицином, 2 г/сут, в сочетании
ГЛАВА 10. ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
165
I нс. 47. Трансторакальная ЭхоКГ: крупная вегетация на клапане легочной
|р1срии (указано стрелкой); РА — легочная артерия, RA — правое прецсердие,
A‘l — правый желудочек, АО — аорта
г меропенемом, 3 г/сут, в последующем линезолид, 1,2 г/сут, оксациллин,
12 г/сут. Добиться нормализации температуры в течение 3 недель
нс удалось, хотя и отмечалась положительная динамика процесса
в легких. В связи с неэффективностью антибактериальной терапии
выполнено протезирование клапана легочной артерии. На опе-
рации диагноз подтвержден. Послеоперационное течение глад-
кое. В послеоперационном периоде на фоне терапии ванкомицином
температура стойко нормальная. Выписан в удовлетворительном
состоянии.
Представленное наблюдение характеризует типичную картину ИЭ
у наркоманов с доминирующими симптомами общей интоксикации
и множественными инфильтративными и деструктивными измене-
ниями в легких (рис. 48). Последнее обстоятельство рассматривается
как «визитная карточка» ИЭ правых отделов сердца (трехстворчатого
клапана или клапана легочной артерии, пристеночного эндокардита
правого желудочка) и требует целенаправленного уточнения диагноза
при эхокардиографическом исследовании.
Обычно больные поступают в тяжелом состоянии с выраженной
интоксикацией и картиной гюлисегментаонои пневмонии (65—75%)
вследствие рецидивирующей эмболии частицами вегетаций с трикус-
пидального клапана, нередко с множественными очагами деструкции
легочной ткани (10--52%), выраженной дыхательной недостаточно-
стью. Мы наблюдали развитие множественных абсцессов легких раз-
166 « ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
мерами от 2 до 7 см. Субплеврально расположенные пневмоничп мы!
очаги осложнялись парапневмоническим экссудативным пленртиМ|
а в случае прорыва абсцесса в плевральную полость — разни nt
пиопневмоторакса (рис. 49).
Рис. 48. КТ легких инъекционного наркомана с ИЭ трикуспидального кл.шп
на: множественные инфильтраты и полости распада
Рис. 49. КТ легких пациента с ИЭ трикуспидального клапана: пиопневмо
торакс, полисегментарная пневмония, множественные очаги деструкции
легочной ткани с формированием абсцесса с уровнем жидкости
При ИЭ правых камер сердца, осложненном множественно!! поли
сегментарной инфаркг-цневмонией, на первый план в клинической
картине заболевания выходит не клапанное поражение, а деструктив-
ный легочный процесс. Лихорадку длительно не удается купировать,
несмотря на адекватную терапию в соответствии с чувствитель-
ГЛАВА 10. ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА « 167
Ihi" ито к выделенному возбудителю. Распространенный легочный
|.|н>иссс в этих случаях играет главную роль, отодвигая эндокардит
....nine на вторую позицию. Создается впечатление (см. приведенное
> н|||11чсское наблюдение), что применяемые антибактериальные
и...раты неэффективны, так как лихорадку не удается быстро нода-
ии 11, а на самом деле это обширный воспалительный процесс в легких
I.оптирует в клинической картине и нс может быстро подвергнуться
Hip.il ному развитию. В этих случаях, по-видимому, не следует через
1 дней принимать решение о неэффективности применяемых
hi।пбактериальных препаратов, а продотжать терапию ими более
нт гслыюе время три наличии положительной рентгенологической
шпамики в легких.
В то же время вчасти случаев у пациентов с крупными вегетациями
«и 2 до 4 см лихорадку не удавалось подавить медикаменгозно в связи
г невозможностью санировать вегетации антибактериальными препа-
р.иами, которые плохо проникают в глубь крупных вегетаций. В этих
случаях эффективной была хирургическая санация внутрисердечного
рчага инфекции.
Мы наблюдали пациента, у которого вегетации дважды в период
1аболевания, отрываясь с клапана, полностью очищали его поверх-
ность, что служило причиной отрицательного результата ЭхоКГ-
чсследования и позл ней диагностики заболевания. Второй раз «очище-
ние» трикуспидального клапана вследствие тромбоэмболии произошло
на фоне нормальной температуры тела при подавлении роста стафи-
лококка и уже не сопровождалось развитием инфаркт-пневмонии.
)то согласуется с данными о том, что развитие инфаркт-пневмонии
происходит только в 29,2% случаев тромбоэмболий легочной арте-
рии, преимущественно сегментарных и субсегментарных ее ветвей.
При неподавленном возбудителе каждое новое эмболическое событие
нафаршированным микробами тромбом сопровождается развитием
инфаркт-пневмонии с повышением температуры тела вследствие
высокой вирулентности возбудителя (в основном стафилококка).
При поступлении нежный систолический шум трикуспидальной
недостаточности над мечевидным отростком или слева ог него выслу-
шивался тишь у каждого второго-третьего больного и нередко долж-
ным образом не оценивался. Скудная аускультативная симптомати-
ка порока обьясняется сравнительно большим размером отверстия
трикуспидального клапана и невысокой линейной скоростью кро-
вотока через клапан. Улучшению диагностики недостаточности трех-
створчатого клапана способствует прием Риверо-Корвал ло: на высоте
168 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
глубокого вдоха усиливается систолический шум трикуспидаль.
недостаточности. Чувствительность данного симптома приближает I
к 80%. Во время лечения обычно отмечается нарастание интенсив
ности шума, что является еще одним дополнительным симптомом1
диагностики эндокардита.
Отличительной особенностью ИЭ наркоманов является прение
шественное поражение трикуспидального клапана. Постоянная бон
бардировкгт эндотелиальной поверхности клапана твердыми частиц.i
ми вводимого внутривенно вещества приводит к ее травматизацнн
микротромбированию створки с последующей колонизацией микро
бами. Имеет значение массивность микробной инвазии и вирулсш
ность микрофлоры. Первым клапаном на пути притекасмой к сердцу
инфицированной крови является трикуспидальный. При септически s
абортах также часто поражался трикуспидальный клапан из-за м;н
сивного выброса микробов в кровоток через обильную околоматоч
ную венозную сеть. Инфекционный процесс у наркоманов локал и
зовался на трикуспидальном клапане в 46—92,7% случаев, в том чис в
изолированно — в 41—82,7%, а клапан легочной артерии был поражен
лишь в 2% случаев. При стафилококковой этиологии заболевании
поражение трехстворчатого клапана наблюдали у 59,8—72% больных
В редких случаях развивался пристеночный эндокардит правого желу
дочка, протекающий с симптоматикой рецидивирующей тромбоэмбо
лии легочной артерии. Аортальный клапан инфицировался у 8—25%,
митральный — у 21—42% больных. Поражение только клапанов лево1 о
сердца наблюдали у 10—26%, смешанный право- и левосторонни и
эндокардит диагностировали у 6—18% наркоманов [Демин А.А. и др.,
2002; Маслов С.В. и др., 2002].
Эхокардиографическими признаками тяжелой трикуспидальнои
недостаточности являются:
• наличие ретроградного систолического кровотока при цветовом
картировании в нижней полой и печеночных венах;
•диаметр трикуспидального кольца более 40 мм.
Выцдженность объемной перегрузки при тяжелой трикуспи-
дальной недостаточности может приводить к увеличению диаметра
портальной вены по данным УЗИ. Нормализация внутрисердечной
гемодинамики после операции протезирования трикуспидального
клапана приводила к исчезновению ультразвуковых признаков пор-
тальной гипертензии уже через 6 недель.
Инфекционно-токсический экссудативный перикардит диагно-
стирован при эхокардиографическом исследовании у 11—39,7%, мио-
ГЛАВА 10, ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА « 169
। Флит — у 37,5% больных [Резник И.И. и др., 2002; Уланова В.И.,
Мл (уров В.И., 20081.
Признаки застойной сердечной недостаточности при поражении
I, Папанов правого сердца выявляют реже, чем при левосторонней
цжализации инфекционного процесса, — лишь у 10,8—19,3% боль-
ных. Больные с поражением трикуспидального клапана часто предъ-
являли жалобы на одышку, которая могла быть обусловлена не только
i грдечной недостаточностью, но и поражением легких.
Правожелудочковую недостаточность больные переносят легче,
чем левожелудочковую. Исходя из этого удаление трехстворчатого
клапана без его протезирования было предложено как операция,
позволяющая спасти больных ИЭ, вызванным синегнойной палоч-
кой. Выживаемость этих больных в течение 15 лет наблюдения соста-
вила 63%, и 30% из них нуждались в последующем протезировании
клапана из-за тяжелой правожелудочковой недостаточности.
Петехиальную и/или геморрагическую сыпь наблюдали редко,
у 22% больных.
При ИЭ у наркоманов отмечают высокую частоту поражения
почек (69%) в виде инфекционно-токсической нефропатии, инфар-
ктов почек, гломерулонефрита, в том числе и острого, быстро прогрес-
сирующего (15%) с развитием почечной недостаточности. Селезенка
доступна пальпации у 11—75% больных.
В связи с малой выраженностью сердечной недостаточности лишь
у 6,9—18% наркоманов выполнено протезирование клапанов серд-
ца. В 22% случаев показанием к операции была неконтролируемая
инфекция.
Летальность при ИЭ у наркоманов колеблется от 12 до 35,9% и зави-
сит от этиологии, локализации инфекции, времени госпитализации
и начала адекватной терапии. При поражении клапанов левого сердца
летальность выше, чем при поражении трикуспидального клапана, —
соответственно, 14—57,1% и 11—22,7%. Летальность была наибольшей
при поражении аортального клапана — 45—69%. Сохраняющаяся
зависимость от наркотических препаратов зачастую делает малопер-
спективными отдаленные результаты лечения. Возврат к внутривен-
ному введению наркотиков в большинстве случаев в нашем наблюде-
нии завершался повторным развитием эндокардита и/или смертью.
Именно по этой причине внутривенных наркоманов неохотно
берут на хирургическое лечение. В связи с этим интересны резуль-
таты сравнения хирургического лечения в двух группах больных:
наркоманов и ненаркоманов. Среди оперированных 52 наркоманов
170 . ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
(имплантировано 75% биологических, 25% механических клана поп)
госпитальная летальность была 11%. В группе ненаркоманов л< i.oii.
ность — 12% из 284 больных. За 20-летний период наблюдения помор
ный ИЭ развился у 9 из 52 (17%) наркоманов (у 8 из 9 больных — на (иш
логическом протезе клапана). В группе, не употреблявшей наркотики
повторный ИЭ диагностирован у 14 из 270 (5%, рМ),03). Рассчитан н.п
актуриальная выживаемость через 5, 10 и 15 лет была высокой в групп,
наркоманов — 78, 66 и 54%, а в группе пациентов, не употребляющих
наркотики, — 66, 56 и 42%. Авторы утверждают, что ни употрсбл,
нис наркотиков, ни тип протезированного клапана (биологическии
или механический) не оказывали влияния на отдаленную выжива-
мость пациентов (р = 0,35).
Последнее десятилетие общепризнанной считается необходимое 11.
имплантации биологическою клапана в трикуспидальную позицию
в связи с частым развитием тромбоза механического протеза.
Глава 11
Острый инфекционный
(Септический) эндокардит
Острый инфекционный эндокардит —
это сепсис с явленими вальвулита...
Т.Л. Виноградова (1996)
Острый инфекционный эндокардит (ОИЭ) — воспа-
лительное поражение эндокарда, вызванное высокови-
рулентными микроорганизмами, протекающее с выра-
женными инфекционно-токсическими (септическими)
проявлениями, деструктивным процессом па клапанном
аппарате, частым развитием гнойных очагов в различ-
ных органах и тканях, полиорганной недостаточностью,
преимущественно без иммунологических осложнений,
которые не успевают развиться из-за скоротечности забо-
левания, и высокой летальностью.
ОИЭ существует в двух формах.
•Он может развиваться первично как основная
болезнь с быстрой деструкцией клапанного аппа-
рата и быстрым формированием острой аорталь-
ной или митральной недостаточности, приводя-
щей к развитию острой сердечной недостаточное!и
и заканчивающейся летальным исходом без срочно-
го оперативного лечения.
• Второй вариант — это развитие ОИЭ в качестве
осложнения существующего сепсиса: хирургическо-
го (остеомиелит, сепсис, эндокардит), гинекологиче-
ского (кесарево сечение, эндометрит, сепсис, эндо-
кардит), урологического (коралловидные камни,
апостематозный пиелонефрит, урогенный сепсис,
эндокардит). В данном случае ОИЭ — эго «вторая
172 « ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
болезнь», осложнение сепсиса. Длительность ОИЭ, по данный
разных авторов, не превышает 2—8 недель. Болезнь, как пранп
ло, заканчивается летальным исходом. При своевременной дня
гностике заболевания, ранней, адекватной и комбинированik>il
медикаментозно-хирургической терапии в части случаев удаен м
перевести заболевание в подострое течение и даже вылечи и
паииенга.
Причину развития ОИЭ удастся установить чаще, чем при ПП )
В нашем наблюдении причины были представлены хирургическим
сепсисом — у 20%, ангиогенным сепсисом вследствие инфицировании
интравенозного катетера или артериовенозного шунта — у 15%, пред
шествующей иммуносупрессивной терапией по поводу злокачествен
ных новообразований — у 12,5%, урологическим сепсисом — у 12,5'7
больных. В двух случаях (5%) причиной заболевания была пневмония
(у одного пациента при пневмококковой пневмонии была триала
Ослера — пневмония, менингит, эндокардит), а в одном (2.5%) — вну
тривенная наркомания. У 32,5% больных ОИЭ причину заболевания
установить не удалось.
Различие между острыми и подострыми формами ИЭ заключается
не только в длительности заболевания, но и в особенностях этиоло
гии, патогенеза, клинической симптоматики, иатогистологической
картине и, наконец, летальности.
ОИЭ вызывается высоковирулентной флорой: 5. aureus, S pneumoniae
Р aeruginosa и др. Вследствие массивности инвазии и высокой виру
лентности частота выделения возбудителя ОИЭ выше, чем при ПИЭ.
Мы установили этиологию заболевания в 72% бактериологического
исследования крови. Основным возбудителем был 5. aureus — в 66,7%.
Единичными наблюдениями были представлены S.pneumoniae, Е. fecalis,
S. epiderm idis, Salmonella, Serrotia marcescens.
Если ПИЭ вызывается преимущественно эндогенной микрофло-
рой в сенсибилизированном к ним организме, как правило, у лиц с
предварительно измененными клапанами сердца при снижении фак-
торов противоинфекнионной защиты, то ОИЭ развивается без пред-
варительной «подготовки» вследствие массивной инвазии микрофло-
ры или/и необычности ее поступления (быстрое попадание в кровь
при ангиогенных входных ворогах инфекции). Микробная инвазия
настолько массивна, что факторы естественной зашиты организма
нс могут с ней справиться в короткий промежуток времени, и про-
исходит «прорыв» противоинфекпионных «барьеров». Этому может
способствовать пожилой возраст больных, при котором функция
ГЛАВА 11. ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ (СЕПТИЧЕСКИЙ) ЭНДОКАРДИТ * 173
иммунокомпетентных органов и регуляторные механизмы имму-
iniicra снижены. В нашем наблюдении 37,5% больных были старше
(•II лег. Имеет значение предшествующая иммуносупрессивная тера-
пия i пококоргикоилами и/или цитостатиками по поводу ревмато-
1<>1ичсских заболеваний, злокачественных опухолей, хронического
। юмирулонефрига и др. Высокая частота положительной гемокульту-
ры п повреждение ранее неизмененных клапанов сердца обьясняются
массивностью микробной агрессии. Предшествующее поражение
клапанного аппарата установлено только у 3 из 42 (7,1%) наблюдав-
шихся нами больных: по одному случаю ревматического и атероскле-
ротческого пороков сердца, а также обструктивной гипертрофиче-
ской кардиомиопатии.
Гистологическое исследование клапанного аппарата при ПИЭ
выявляетпреимущественнолимфоцитарно-гистиоцитарную инфиль-
।рацию, то есть преобладание признаков воспаления иммунного
характера, тогда как при ОИЭ вегетации и ткани клапана инфильтри-
рованы нейтрофильными лейкоцитами.
Клиническая картина ОИЭ характеризуется острым началом,
тяжелым и зачастую скоротечным течением. Пациент, как правило,
может указать не только число, но нередко и час внезапного разви-
тия первого потрясающего озноба с последующей профушой пот-
ливостью или стойкого возникновения высокой температуры тела.
Постоянную лихорадку регистрировали у всех больных, причем у 80%
она была выше 39 °C (табл. 30). ОИЭ протекает с ярко выраженной
клинической картиной обшей интоксикации, картиной сепсиса,
нередко с артериальной гипотонией. У каждого четвертого больного
выявляли клинические признаки ДВС-синдрома: геморрагические
кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, во внутренних opia-
нах, вплоть до желудочно-кишечных кровотечений у 12,5% больных.
Геморрагические некрозы кожи, обычно на кистях и стопах, являются
«визитной карточкой» сепсиса и эндокардита, вызванного золотистым
стафилококком.
Увеличение размеров селезенки как проявление генерализованной
инфекции является одним из наиболее частых экстракардиальных
проявлений (85%) и при ОИЭ. Размеры ее могут достигать 21 х 12 см.
Инфаркты селезенки были у 20% больных.
Миокардит и нефрит у больных ОИЭ диагностировали редко —
в 16,7 и 11.9% случаев соответственно. Обращает на себя внима-
ние достоверно бопьшая частота эмболическо!о инфаркта миокарда
(17.5%) оторвавшейся вегетацией при ОИЭ по сравнению с ПИЭ.
174 . ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Таблица 30. Частота некоторых симптомов и осложнений ост рого и полос > р< »i«
инфекционного эндокардита (собственные данные)
Симптомы и осложнения острый ИЗ п 42 Подострый ИЭ п 281 Р
Температура тела более 38 °C 100% 90,1% <0,0.1
Спленомегалия 83,3% 60,1% <0,01'1
Эмболии и инфаркты 42,2% 40,9% >0,05
Гломерулонефрит 11.9% 26.7% <0,02
Миокардит „ 16,7% 20,0% >0.05
Эмболический некроз миокарда 16,7% 5,7% <0,001
Менингит 9 5% 3,6% <0,05
Абсцессы 66,7% 3,2% <0,00
Инфаркты и эмболии, так же как и при ПИЭ, являются типич
пым проявлением болезни (соответственно, 45,2 и 40,9%). Эмболии
при ОИЭ, вызванном золотистым стафилококком, развиваются рано
уже на первой неделе лихорадки. Высоковирулентные возбудители
попадая с микро- и макроэмболами в различные органы и ткани
вызывают в этих местах наряду с инфарктами развитие гнойною
воспаления, клинически проявляющегося гнойным менингитом
менингоэнцефалитом (9,5%) или формированием абсцессов (67,5%)
в различных органах и тканях.
Неврологические осложнения при остром ИЭ характеризовалисч
меньшей частотой развития сосудистых осложнений и преобладаю!
ем нагноитсяьных процессов (табл. 31). Инфаркты мозга диагностиро
Таблица 31. Структура неврологических осложнений ИЭ
Характер поражения ОИЭ п 19 ПИЭ п 43 Всего п 62
Ишемический инсульт 31,5% 65,1% 54,8%
— с абсцедированием и менингитом 5 3% 2,3% 3,2%
— с развитием менингоэнцефалита — 6,9% 4,8%
Внутримозювая гематома 21,1% 11,6% 14,5%
— с субарахноидальным кровоизлиянием — 2,3% 1,6%
— с нагноением 5.3% — 1,6%
Смешанное поражение (ишемические и геморрагические очаги) 5,3% 14,0% 11,3%
— с субарахноидальным кровоизлиянием — 4,6% 3,2%
— с менингоэнцефалитом — 2,3% 1,6%
Гнойный менингит 10 6% 7 0% 8,1%
— с ишемическим размягчением спинного мозга — 2 3% 1,6%
— с гнойным спинальным менингитом — 2 3% 1,6%
— с интрацеребральной микотической аневризмой 5.3% — 1,6%
и субарахноидальным кровотечением
Субарахноидальное кровоизлияние — 2,3% 1,6%
Абсцесс мозга 26,3% — 8,1%
— с гнойным менингитом 10,6% — 3,2%
Гнойный спинальный менингит 5,3% — 1,6%
ГЛАВА 11, ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ (СЕПТИЧЕСКИЙ) ЭНДОКАРДИТ « 175
n.i iи в 2 раза реже, чем при ПИЭ, в 31,5 и 65,1% случаев соответствен-
на I 'ели у больных ПИЭ преобладало развитие одиночных инфарктов
юна (64,7%), то при ОИЭ у каждого второго пациента были мно-
К< < гвеыные очаги поражения. Наряду с повторными эмболиями
и их возникновении большое значение мог иметь ДВС-синдром.
< цеди 10 больных с инфарктом мозга в 3 случаях (один ишемический
и два геморрагических) отмечено нагноение зоны инфаркта.
Абсцессы мозга были у 26,3% больных. Единичные абсцессы были у 2.
множественные (от 2 до 5) — у 3 пациентов. Размер их колебался от 16
к > 40 мм. У трех больных в качестве во гбудителя установлен 5. aureus. У двух
ipyi их больных с ограниченным гнойным процессом в виде абсцесса мозга
pi,вился гнойный менингит. В общей сложности гнойный менингит диа-
11юстировали у 21,1% больных ОИЭ. Этиология установлена в 2 случаях:
aureus и 5. pneumoniae по одному наблюдению. Цитоз спинномозговой
жидкости дости! ал 1659—4500/3, белок — 3,1 г/д.
При ОИЭ чаше, чем при ПИЭ, формировались абсцессы миокарда
(21,4%) и фиброзного кольца, которые, вскрываясь в просвет полости
сердца или аорты, вели к образованию свищевых ходов. Если абсцес-
сы фиброзного кольца являются показанием к хирургическому лече-
нию, то нссанированные гнойные очаги в других органах и тканях
являются противопоказанием к протезированию клапанов сердца,
гак как в раннем послеоперационном периоде они могут способство-
вать инфицированию искусственного клапана и развитию протезного
эндокардита. Вследствие этого время, в течение которого возможно
выполнение хирургического лечения ОИЭ, обычно короткое. Оно
определяется, с одной стороны, необходимостью проведения анти-
бактериальной терапии для уменьшения микробной обсемененности
тканей в месте имплантации искусственного клапана, а с другой сто-
роны. — угрозой формирования гнойных очагов в различных органах
и тканях, которые из-за своей множественности или неустранимое™
стану! препятствием к проведению операции. Оперативное лечение
должно выполняться в ранние сроки заболевания. Примером слож-
ности выполнения хирургического лечения у больных ОИЭ является
следующее клиническое наблюдение.
Больной М., 18 лет, поступил 15.02.2000 г. с жалобами на фебрильную
лихорадку с ознобами, одышку в покое
Из анамнеза известно, что 20.01.2000 г. диагностирован панариций
указательного пальца правой кисти, вскрытый 26.01. Ухудшение само-
чувствия с 04.02. когда возник озноб с повышением температуры тела
176 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
до 40 С, головная боль, рвота. Через 2 дня на фоне сохраняют», и
ся лихорадки появились геморрагическая сыпь, нарушение зренн ।
С диагнозом «грипп» доставлен в городскую инфекционную больницу
где данных за гриппозную инфекцию не получено, установлен мен и и
гит, а в последующем — стафилококковый сепсис (/W55/1), панкардт
двусторонняя пневмония. Несмотря на терапию ципрофлоксацином.
800 мг/су г, и цефтриаксоном, 4 г/сут, затем меропенемом, 6 г/сут, сохра
нялись лихорадка и интоксикация. В связй с безуспешностью лечении
на Ю-й день лихорадки переведен в крайне тяжелом состоянии.
Больной заторможен, но команды выполняет. На коже кистей и а юр
геморрагические некрозы, на тыле правой стопы буллезный волдырь
с коричневатым содержимым. Одышка до 32 в минуту. Дыхание жег.
кое, ослабленное над нижними отделами. Пульс 128 ударов в минуту,
ритмичный, удовлетворительного наполнения. Над верхушкой сердил
выслушивался грубый пансистолический шум, проводящийся в левую
подмышечную область. АД I 15/70 мм рт. ст. Печень выступала на 2 см
из-под края реберной дуги.
Анализ крови от 15.02: гемоглобин — 120 г/л, эр. — 3,8хЮ|2/л, л.
30x107л, СОЭ - 56 мм/ч, п. - 15%. с. - 72%, л. - 8%, м. - 4%,
э. - 1%, тромбоциты — 359 000. Креатинин — 106 мкмоль/л, билиру
бин — 16.9 мкмоль/л, фибриноген — 3.5 г/л. общий белок — 69 г/л
ACT — 110 МЕ/л, .АЛТ — 153 МЕ/л. Т-лимфоциты 25%. Т-лимфоциты
активные 21%, В-лимфоциты 18%. ЦИК 92 ЕД.
В анализе мочи: отн. плоти. 1025, белок 0,433 г/л, л. - 1—2 п/зр. При носе
ве гноя из везикулы на сгоне получен рост S. aureus с чувствительностью
к антибиотикам, идентичной штамму, выделенному из крови.
Данные трансторакального ЭхоКГ от 15.02: в области медиальной
комиссуры митрального клапана в полости левого предсерция кон-
гломерат вегетаций в виде «виноградной грозди», размером 20x18 мм,
митральная регургитация III-IV степени, в области фиброзного коль-
ца митрального клапана участок выраженного уплотнения округлой
формы, размером 15x18 мм — абсцесс, перикардиальный выпот до 600—
700 мл.
КТ головного мозга от 15.02: в обеих гемисферах множсственные
(пять) гиперденсныс участки (.58-63 ЕД. Н.), размером от 5 до 16 мм,
геморрагическою или гнойно-геморрагического характера.
КТ легких от 15.02: двусторонняя пневмония (5 слева, справа),
двусторонний гидроторакс. УЗИ селезенки: размеры 115x58 мм,
с груктура однородная.
ГЛАВА 11. ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ (СЕПТИЧЕСКИЙ) ЭНДОКАРДИТ • 177
пювлен диагноз: острый стафилококковый сепсис, острый инфек-
ционный эндокардит митрального клапана. Осложнения: абсцесс
фиброзного кольца митрального клапана, экссудативный перикардит,
И« ’-синдром, множественные геморрагические очаги, не исключа-
। нем абсцессы в обоих полушариях головного мозга, двусторонняя
нош (сегментарная пневмония, двусторонний плеврит, геморрагиче-
< кие некрозы кожи кистей и стоп, сухой некроз ногтевой фаланги
V пальца правой стопы.
Выполненное в течение суток после поступления больного обсле-
дование показало, что имелись абсолютные показания к протези-
рованию митрального клапана (деструкция митрального клапана,
лосцесс фиброзного кольца), однако тяжесть состояния больною
и наличие множественных несанированных гнойных очагов делали
бесперспективным данный вид помощи. Оптимальное время для про-
ведения хирургического лечения к 11-му дню заболевания было уже
упущено. Назначена медикаментозная терапия ванкомицином, 2 г/сут,
и ципрофлоксацином, 0,8 г/сут внутриартериально, а в последующем
меропенемом, 3 г/сут, 2 курса иммуноглобулина для внутривенного
введения из расчета 5 мл на 1 кг массы тела в день в течение трех
суток (ежедневно по 350 мл пентаглобина), антистафилококковая
и свежезамороженная плазма, контрикал, 40 000 ЕД, гепарин натрия
и др. Иммуноглобулин G сыворотки крови после этого повысился
до 29,2 г/л/: IgM 1,7 г/л, IgA 4,1 г/л. Температура снизилась до суб-
фебрильных цифр. Произведены плевральная пункция, пункция
перикарда, при которой удалено 800 мл серозно-геморрагической
жидкости с содержанием белка 32,8 г/л и положительной реакцией
Ривальты. В мазке нейтрофилы составили 99%. При спинномозговой
пункции данных за менингит не получено.
Несмотря на лечение, сохранялись фебрильная температура тела
и лейкоцитоз до 12—11х109/л с палочкоядерным сдвигом до 27—20%,
нарастала анемия со снижением гемоглобина до 74 г/л. При кон-
трольной ЭхоКГ 29.02 на месте нсдренированного абсцесса в области
фиброзного кольца митрального клапана визуализировали полость,
размером 20x30 мм, сообщавшуюся с левым желудочком и лезым
предсердием, — фистула. По краям отверстия в левом предсер-
дии небольшие плотные вегетации до 3—4 мм. Крупные вегетации
на створках митрального клапана уже отсутствовали, что указывало
на возможность эмболических осложнений. УЗИ селезенки 07.03
выявило несколько подкапсульно расположенных инфарктов со сто-
роны диафрагмальной поверхности: гиноэхогенные образования
178 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
с нечеткими волнистыми контурами размером от 8 до I6 мм, сел< icn I
ка увеличилась до 125x57 мм. Подавить медикаментозно септичег ни
процесс не удавалось, состояние больного продолжало ухудши i
нарастали интоксикация, сердечная и дыхательная недостаточно* и
гипотония, приведшие больного к смерти 22.03.2000 г.
Клинический диагноз: острый стафилококковый сепсис, острые
инфекционный эндокардит, недостаточность митрального клапшы.
Осложнения: вскрывшийся абсцесс фиброзного кольца митрального к в
пана (рис. 50, см. цв. вклейку) с формированием фистулы, ДВС-синдро^л
множественные тромбогеморрагические очаги в обоих полушариях голов
ного мозга с формированием абсцессов, множественные инфаркты ос ь
зенки Экссудативный перикардит, пункция и дренирование перикарда
16.02.2000г. Двусторонняя деструктивная пневмония.
Патологоанатомический диагноз: острый стафилококковый сепии,
септикопиемия: острый инфекционный полипозно-язвенный эндокардит
митрального и трикуспидального клапанов, деструкция одной створки
митрального клапана, фистула между левым желудочком и левым пред
сердцем, пристеночный эндокардит верхушки левого желудочка, диффу<
ный миокардит.
Осложнения, множественные абсцессы затылочных долей головного
мозга, множественные инфаркты селезенки. Фибринозный перикардит,
пункция и дренирование полости перикарда 16.02.2000 г. Двусторонняя
крупноочаговая пневмония, двусторонний фибринозный плеврит. Отек
легких и головного мозга. Гепатоспленомегалия. Распростпаненный
васкулит, сухая гангрена 11, V пальцев правой стопы.
В данном наблюдении хирургическая инфекция (оперированнын
панариций) явилась причиной развития сепсиса и ОИЭ. Больниц
поступил на 10-е сутки заболевания с уже сформированными множе
ственными гнойными очагами, в том числе и несанируемыми в голов
ном мозге, что было основным противопоказанием к проведению
операции протезирования клапана. Таким образом, сроки возможно
го выполнения оперативного лечения в данном случае должны были
быть очФнь короткими. Но для его выполнения необходимы ранняя
диатостика заболевания и раннее направление в кардиохирургиче
ский стационар. С трудом обнаруживаемые и плохо санируемые гной
ные очаги часто определяют неблагоприя гный исход заболевания.
Шум над сердцем в начале лихорадочного периода может отсут-
ствовать в связи с тем. что высоковирулентные возбудители ОИЭ
поражают преимущественно клапаны здоровою сердца. До форми-
ГЛАВА 11. ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ (СЕПТИЧЕСКИЙ) ЭНДОКАРДИТ « 179
.••н inия порока сердца упорная лихорадка позволяет предполагать
Iik iic или какое-то другое инфекционное либо соматическое забо-
н inline. Единственным абсолютным клиническим симптомом, сви-
! штьствующим о поражении эндокарда и о наличии эндокардита,
нмястся появление диастолического и/или систолического шума
Формирующегося порока сердца.
Особенностью ОИЭ является отсутствие преимущественной
ткализации инфекции на аортальном клапане, который поражал-
П1 достоверно реже по сравнению с ПИЭ. Локализацию инфекции
пл митральном клапане и пристеночном эндокарде значимо чаще
.и;н ностировали при ОИЭ. Реже констатировали комбинированное
поражение клапанов вследствие малого срока заболевания (табл. 32).
лолица 32. Частота поражения клапанов при остром и подостром инфекцион-
ном эндокардите (собственное наблюдение)
Клапаны Острый ИЭ п 42 Подострый ИЭ п 281 Р
Аортальный 31% л8,7% <0,02
Митральный 38,1% 22,7% <0,02
1пикуспидальный 9.5% 5 3% >0,05
Легочной артерии — 0,4% —
Митральный + аортальный 11,9% 20,0% >0,05
Митральный + трикуспидальный — 0,7% —
Аортальный + трикуспидальный 2,4% 0,7% >0,05
Аортальный + митральный + пульмональный — 0.4% —
Аортальный + митральном + трикуспидальный — 0,4% —
Пристеночный 7,1 0,4% <0,03
Прочие — 0,3% —
Аускул ьтативная симптоматика порока при ОИЭ появляегся рано,
уже через неделю повышения температуры тела при стафилококко-
вой этиологии процесса. Высоковирулентные возбудители быстро
приводят к деструкции клапанного аппарата у 40% больных; разры-
ву, отрыву створки или полному ее разрушению, перфорации створ-
ки (25%). Инфекционный процесс быстро переходит на прилежашие
к клапану ткани с формированием абсцессов клапанного кольца,
а в последующем — фистул между камерами сердца. Остро воз-
никшая клапанная ршургитания сопровождается дополнительной
объемной перегрузкой левого желудочка. При ревматизме формиро-
вание порока происходит более медленно. За это время включают-
ся компенсаторные механизмы гипертрофии и дилатации, вслед-
ствие чего длительно сохраняется компенсация кровообращения.
Наиболее тяжело переносится при ОИЭ остро развившаяся недоста-
180 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
точность аортального или митрального клапана, сопровождают
ся быстро нарастающей объемной перегрузкой левых камер сер н -.
которые не могут приспособиться к новым условиям функциопщю
вания: компенсаторные гипертрофия и дилатация левого желудоч
не успевают развиться. Происходит резкое пбвышение давлс......
в левых камерах сердца, приводящее клеточной гипертензии, лш <>ч
ному застою. Олновременно развивается системная гипопсрф\
зия, связанная с уменьшением эффективного сердечного выброг ।
Без срочного хирургического вмешательства острая аоргалыы .
или митральная недостаточность приводят к развитию острой ст р
дечной недостаточности и отеку легких. Диагностика острой аор
тальной или митральной недостаточности требует обязательно!•
оперативного вмешательства в кратчайшие сроки. Примером успеш
ной терапии больного ОИЭ с острой митральной недостаточностью
является следующее клиническое наблюдение.
У больного К., 21 года, на фоне фурункулеза нижних конечност- и
03.05.200l г. возник потрясающий озноб с последующим повы
шением температуры тела до 39,5 °C. На следующие сутки само-
чувствие ухудшилось, наросли слабость, интоксикация, в связи
с чем госпитализирован в тяжелом состоянии. При поступлении
сознание оглушенное, поведение неадекватное, речевому контакту
недоступен. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, удовлетвори-
тельного наполнения АД 12.0/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены,
над верхушкой сердца и в точке Боткина грубый систолический
шум, проводящийся в левую подмышечную область до задней под-
мышечной линии.
В анализе крови от 04.05: гем. — 140 г/л, эр. — 4,3 10р/л,л.— 13,8 109/л,
СОЭ — 30 мм/ч. При ЭхоКГ выявлены вегетации на передней створ-
ке митрального клапана. При УЗИ спленомегалия: 14x6 см. На осно-
вании лихорадки, систолического шума на верхушке, проводящего-
ся в левую подмышечную область, наличия вегетаций, увеличения
селезенки был диагностирован ОИЭ с поражением митрального
клапана. Назначены цефоперазон, 12 г/сут, и ципрофлоксацин, 0,4 г/сут,
антистафилококковая плазма. Утром 05.05.2001 г. наросла нсвроло-
гическая симптомат ика: глубокий сопор, появились менингеальные
симптомы. В спинномозговой жидкости высокий цитоз — 981/3,
белок — 1,26 г/л. При КТ-исследовании головного мозга выявлено
2 очага по 2 см в диаметре в левой лобной и правой затылочной
ГЛАВА 11. ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ (СЕПТИЧЕСКИЙ) ЭНДОКАРДИТ « 181
linn областях. Диагностированы повторные тромбоэмболии в артерии
10'ювного мозга с развитием вторичного (эмболического) гнойного
менингита. На фоне проводимой терапии к 09.05 состояние больного
улучшилось, восстановилось сознание, температура снизилась до суб-
Фсбрильных цифр. На коже верхних конечностей появилась гсморра-
। ическая сыпь. Определялся двусторонний гидроторакс, больше спра-
141, откуда при пункции удалено 1100 мл соломенно-желтой жидкости
। удельным весом 1018 и содержанием белка 2,5 г/л. Из крови одно-
кратно выделена культура S. aureus, чувствительного к ципрофлокса-
цину, цефалотину, рифампицину Однако через двое суток при рентге-
нографии легких выявлены множественные крупноочаговые фокусы
инфильтрации легочной ткани. В связи с отрицательной динамикой
в течении заболевания, двусторонней полисегмент арной септической
пневмонией, прогрессированием эндокардита (снижение фракции
выброса, увеличение полостей сердца), нарастанием недостаточно-
сти кровообращения прежняя антибактериальная терапия отменена,
назначены меропенем, 3 г/сут, и ванкомицин, 2 г/сут.
Больной на 10-е сутки от начала заболевания был доставлен авиа-
ционным транспортом в крайне тяжелом состоянии с прогресси-
рующей митральной недостаточностью 4-й ст., повторными эмбо-
лиями в головной мозг с развитием вторичного гнойного менингита,
двусторонней септической пневмонией с распадом, геморрагиче-
скими некрозами кожи кистей и стоп. Пациент в сознании, време-
нами неадекватен, быстро истощается, плаксив, речь замедленна,
сохраняется ригидность затылочных мышц (подбородком не достает
до передней поверхности iрудной клетки), двусторонний симптом
Кернита. Плавая носогубная складка сглажена, девиация языка впра-
во. Парезов, расстройств чувствительности пет. Кожные покровы
бледно-серые. На коже конечностей очаги стрептодсрмии разной
стадии развития. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, удовлетво-
рительного наполнения. АД 80—95/50 мм рт.ст. на фоне инотронной
поддержки допамином. Частота дыхания 30 в минуту. В акте дыхания
участвуют крылья носа, дыхание ослабленное нал задненижними
отделами легких с обеих сторон.
Анализ крови от 14.05: гемоглобин — 106 г/л, эр — 3,52 х 12 ‘-/л, л. —
21,4 х 109/л, СОЭ — 54 мм/час, п. - 20%, с. - 67%, м. - 3%. л. - 10%
Креатинин — 65 мкмоль/л, билирубин — 7,2 мкмоль/л. фибрино-
ген - 5,0 г/л. Т-лимфоциты — 25% (норма47—67%), В-лимфоциты 6%
(норма 2—6%), IgA — 5,8 i/л, IgM — 6,2 г/л, IgG — 31.4 г/л, ЦИК - 133
ЕД, СН50 — 50,2%, фагоцитарный показатель — 47% (норма 60—95%),
182 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
фагоцитарное число — 3,5 (норма 5—10), индекс завершенности ф ни»*
цитоза — 0,7 (норма 1—2,5). В анализе мочи протеинурия до 0.11 i /Ji
На рентгенограмме легких с обеих сторон инфильтрация легочппь
ткани, занимающая практически всю поверхность четких, на фгти
которой множество фокусов до 1 см в диаметре.
На ЭхоКГ митральная регургитация IV степени, разрыв шредн- и
створки митрального клапана, рыхлые наложения на передней створ
ке — вегетации до 2,7 см, дальнейшее увеличение левого предир
дня (до 4,7 см), увеличение систолического АД в легочной артерии
до 60 мм рт.ст., трикуспидальная регургитация до 11 степени, ФИ
66%
При КТ в правой затылочной доле головного мозга выявлена гемато
ма размером 22x26x13 мм с незначительным перифокальным отеком
В белом веществе мозга перивентрикулярно мелкие очаги повышен
ной интенсивности сигнала без перифокального отека
Подтвержден диагноз острого инфекционного эндокардита (стафило
кокковый), недостаточность митрально! о клапана 4-й ст. Осложнения,
внутримозговая гематома, повторные эмболии с вторичным кровои t
лиянием в головной мозг с развитием вторичного гнойного менинги
та, двусторонняя септическая пневмония с распадом, геморрагичс
ские некрозы кистей рук и стоп.
В реанимационном отделении продолжена терапия тиенамом,
2 г/сут. в сочетании с ванкомицином, 2 г/сут, внутриартериально
На фоне этой терапии удалось добиться нормализации температу
ры, уменьшения интоксикации. Однако к 10-му дню пребывания
в стационаре стали нарастать признаки лсвосердечной недостаточ-
ности: вновь появились стойкая тахикардия (ЧСС 110 в минуту),
чувство нехватки воздуха в вечерние часы В связи с прогрессирова-
нием сердечной недостаточности по жизненным показаниям на 12-е
сутки пребывания больного в отделении была успешно выполнена
операция протезирования митрального клапана. На операции: створ-
ки митрального клапана разрушены, крупные вегетации на обеих
створках, в области задней створки — вскрывшийся абсцесс до 1,5 см
в диаметре. Послеоперационное течение глаткое. По завершении
6-недельного курса антибактериальной терапии в удовлетворитель-
ном состоянии пациент выписан домой. Анализ крови при выписке:
гем. — 158 г/л, эр. — 5, Ы012/ л, СОЭ — 8 мм/ч.
Представленное клиническое наблюдение — первичный ОИЭ,
вызванный высоковирулентным возбудителем, приведшим в крат-
ГЛАВА 11. ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ (СЕПТИЧЕСКИЙ) ЭНДОКАРДИТ * 183
‘inline ерики к деструкции митрального клапана и развитию
Hiipoii митральной недостаточности Аускультативная характери-
Тнпка сердца при поступлении в стационар свидетельствовала о том,
*Гп) шлокарцит начался не 03.05, когда впервые возник потрясающий
nnioO с последующей лихорадкой, а несколько ранее. Адекватная
пп 1снсивная терапия позволила несколько стабилизировать состоя-
ние больного и, несмотря на остаточные явления гнойного мен ин-
та, полисегментарной септической пневмонии, прооперировать
. ы 11 лента.
В последнем клиническом наблюдении развитие метастатических
i ионных очагов происходило быстро, но не так драматично, как в пер-
вом наблюдении, что позволило подготовить больного и выполнить
хирургическое лечение. Эти наблюдения показывают необходимость
выполнения протезирования клапана в кратчайшие сроки развития
болезни.
У большинства больных ОИЭ выявлялись признаки полиорганной
недостаточности. Повышение креатинина сыворотки крови установ-
лено у 57.5% больных, ни считая пациентов с терминальной хрони-
ческой почечной недостаточностью, находящихся на программном
емодиализе. У 37,5% больных повышался билирубин, максимально
до 6 мг%, с появлением желтушного окрашивания кожных покровов,
обычно вследствие развития абсцесса печени, инфаркта или токсиче-
ского гепатита у 12,5%.
Изменения периферической крови харак еризовались нейтро-
фильным лейкоцитозом до 20- 109/л и более с выраженным палочкоя-
дерным сдвигом (11—30%), анемией со снижением эритроцитов менее
3- 10|2/л у подавляющего большинства больных.
Таким образом, ОИЭ представляет собой крайне тяжелую форму
заболевания, требующую проведения неотложных диагностических
исследований в ранние сроки развития заболевания, в том числе
ЭхоКГ вдень обращения за медицинской помощью, срочной ранней
госпитализации для решения вопроса о возможности выполнения
операции на клапанном аппарате сердца в ранние сроки.
Глава 12
Диагностика инфекционного
эндокардита |
Немногие заболевания представляй и
большую трудность на пути постановки диагно ы
W. Osler (/ЛлН
ИЭ всегда являлся трудным для диагностики заболе-
ванием. В 1950-е годы В.Е. Шульц при анализе 153 сек
ционных случаев подострого септического эндокардит
установила расхождение клинического и патологоана
томического диагнозов в 19,6% случаев. В 2001-2002 и
в различных регионах страны расхождение диагнозов
составляло 22,6—30,2%. Мы прижизненно не диагности
ровали ИЭ у 14,3% умерших больных.
В 1950 г А.А. Демин установил у 70% больных, посту
пивших в стационар, отсутствие диагноза подострого
септического эндокардита. В наши дни при первичном
обращении к врачу правильный диагноз ставится лишь
у каждого третьего—шестого больного IДробышева В.П.
2003]. При поступлении в стационар ошибочный напра
вительный диагноз фигурировал у 56,5—84% пациентов
с ИЭ.
Сравнивая эти цифры, можно консгат ировадь. с одной
стороны, что сегодняшнее поколение врачей, обладая
эхокардиографией, за прошедшие более 50 лет недалеко
ушло от наших предшественников в мастерстве клини-
ческой диагностики заболевания. С другой стороны, эти
цифры еще раз подтверждают трудности диагностики
ИЭ вследствие многообразия клинических проявлений.
Средний срок от первых клинических проявле-
ний заболевания до постановки диагноза в 26 центрах
ГЛАВА 12 ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА » 185
и Германий составил 27±38 дней [Kopf С. и др., 2008;. Напротив,
/ / Hill и соа вт. (2007) сообщили об очень коротком сроке пос гановки
ni.li поза, в среднем через 8 дней после развития симптомов.
Диагноз зачастую устанавливают лишь на стадии развернутой кли-
нической картины болезни. Отчасти это обусловлено отсутствием
н.к горожснности у практических врачей в отношении ИЭ. Другой
причиной поздней диагностики является полиморфизм клинической
|.,|ргины заболевания. Разнообразные сочетания симптомов системной
инфекции, сосудистых повреждений и иммунологических проявлений
придают индивидуальную окраску каждому конкретному случаю.
К । ому же каждый возбудитель привносит свои характерные особенно-
. i и в вызываемую им клиническую картину. В ряде случаев на началь-
ном этапе болезни на первый план выходят экстракардиальные прояв-
ления («маски» ИЭ): поражение центральной нервной системы, почек,
lei ких, печени или других органов, и лишь затем появляется симпто-
матика поражения клапанного аппарата сердца. Среди больных ИЭ,
нежащих в многоместной палате, не будет двух пациентов с одинаковой
клинической каргинои. Наконец, существует целый ряд заболеваний
(о них речь пойдет в разделе «Дифферент иальный диаг ноз»), протека то-
щих с лихорадочной реакцией и сходными клиническими проявления-
ми, весьма затрудняющими своевременную диагностику.
Поздняя диагностика и поздно начатое лечение сопряжены с пло-
хим прогнозом (рис. 51). Среди 149 больных ИЭ, наблюдавшихся нами
с 1990 г., правильный диагноз установлен в течение месяца со времени
Рис. 51. Легальность в зависимости от срока постановки диагноза ИЭ
186 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
появления клинических проявлений заболевания у 50%, 2 месят и
у 17%, 3 месяцев — у 13%, а в срок свыше 3 месяцев — у 20%. У ь.1 г к» I
пятого пациента имела место поздняя диагностика, превышавшая ц
месячный срок. Мы проанализировали влияние сроков постагряч
диагноза на летальность. Она была 25,6, 20, 30 и 46,7% соответстш ип
С увеличением длительности диагностического периода возраспЛ
и летальность. Установлено статистически значимое (р<0,01) различье
госпитальной летальности в группе больных со сроком диагноенпп
свыше 3 месяцев по сравнению с диагностикой заболевания в течш.
месяца. Результаты лечения больных ИЭ зависят не только от адски.н
ности терапии, но и от своевременности диагностики заболевания
Заподозрить ИЭ помогает наличие предшествующего приобре-
тенного или врожденного порока сердца — благоприятною «ложа >
для фиксации возбудителя. Первичный ИЭ диагностировать гр,
нее. До формирования порока сердца упорная лихорадка нозволя. i
предполагать сепсис либо какое-то другое инфекционное или сом i
тичсское заболевание. Единственным абсолютным клиническим
симптомом, свидетельствующим о поражении эндокарда, считаеня
появление диастолического и/или систолического шума клапанною
порока. Появление протодиастолического шума по левому краю i р\
дины у лихорадящего больного является веским основанием для дна
гностики ИЭ. Систолический шум на верхушке сердца обладас!
меньшей специфичностью, и этому симптому уделяют меньше вни
мания. Он может быть обусловлен различными состояниями: апс
мией ишемической дисфункцией, миокардитом и т.д. Недооценг
систолического шума может обернуться диагностической ошибкой
В нашем наблюдении не диагностированные при жизни случаи И')
у лиц пожилого и старческого возраста сопровождались поражением
митральною клапана. По данным иностранных авторов, ИЭ не рас-
познается до операции протезирования клапанов сердца или патоло
гоанатомическою исследования в 12—14,8% случаев.
12.1. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
♦
Ушли в далекое прошлое времена, когда диагностика заболевания
базировалась на четырех признаках, предложенных ИИ Osler (1885):
• предшествующем клапанном поражении;
• бактериемии;
• эмболических осложнениях;
• доказательстве активного процесса на эндокарде.
ГЛАВА 12. flHAFHOCT^2jl!M2h2£S^OHHCirO 3H|a,QKAP|D|1/1TA * * 1 2^7-
l.i । по предложено большое количеств00**'* остических критериев
I и. ii.io улучшения распознавания за^-’-иянг я. В п( теднш iccj
hi 'лия наибольшее признание и распЯ®1*1* в мире пода Ч1’^,и
Ь7’/'А/ критерии диагностики ИЭ, пре^ыа^пые ®шаск 0 )
>1 DUKE University Medical Center (табл, ^гм позволяют классифи
н|н1в;. гь достоверный ИЭ в 63—81% сл^Яб'О больных с многократ-
но ни деленным возбудителем — в 94,l-^Wlir£^/4- ев- пецифичнос
/'/А/ критериев достигает 0,99 (95% 1), а отрицательная
poi ностическая значимость состав.^1 Чувствительность
псцифичность /)А/А’£-критериев в исЖ1Ш1'1:нии на выборке из 1 3
г iv'kicb верифицированного ИЭ былЗ1 * 79%, положительная
iipoi ностическая и отрицательная цро[(|С®;С^£==ская значимость —
и 100%, точность постановки диагноза - ’
Пныица 33. DUKE- критерии диагностики ИЗ___________
л Моьфъло ические критерии
Обнаружение микроорганизмов при посеве или гистолс^слээ‘1 «следовании вегетаци ,
иокчации-эмбола, внутрисердечного абсцесса; или па#'Ч{ и 1 ' лзмекения- вегетации у
।рисердечный абсцесс с гистологическим подтвержден^ -ст^лго эндокардита.--------------
Клинические критерии
ЬОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
I Положительная гемокультура
1иничные возбудители ИЭ из 2 раздельных проб крови:
S. viridans, S. bov'S, НАСЕК-гру\ш (Haemophilus spp ®
Cardiobacterium, Eikenella spp . Kingella kmgae), S. aureusшьничные штаммы
Enterococcus при отсутствии гнойного очага; или микрофиш. являющиеся типичны
«удЛми ИЭ, В1 ценные пр» позорных положи»»»"'р0™: больш„„сГВВ
— в 2 положительных посевах, взятых с интервалом > 1 Ад11 вJ
проб из 4 раздельных посевов крови, забранных от первс' WAS -дней пробы в течение
2. Признаки поражения эндокарда „
Положительные эхокардиографические признаки ИЭ (4ps!lW3iaR5Hl 1 Ь|ая Рек0^ •
ним с возможным ИЭ поотезированного клапана или иЭ!е0!*||Ь11** 11 НЬ|М абсцессе., , р
кольца; трансторакальная ЭхоКГ как скрининговое исслеЯ3 iJ1 а1? 151 всех остальнь|х ольн >
— вегетации на клапане или подклапанных структурахлоиг^ущс) руи регургитации,
„.лык .н * заных анатомических объяснении,
или на имплантированных материалах при отсутствии anQIU
или абсцесс, или дисфункция, частное раскрытие про'0®10^ ного клапана-
Новая клапанная недостаточность (усиление или измен^'"^ сущеез вавт ду д
статочно).____________________________________________________________________________
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
1. Предшествующее поражение клапанов или внутриве^’^31611 мания,
2. Лихорадка свыше 38 °C; „ _____
3. Сосудистые симптомы: артеоиальные эмболии, инфаР1 Н(*. ,и^4*|/|Х’ микотическая н р
внутричерепное кровоизлияние, симптом Лукина, пятнз^- п ,,, &
. .. л, Л1№ййм«£оа пятна Рота, положительный
4. Иммунологические проявления, гломерулонефрит, уЗ№-1|а.6!1- р ’ ’
ревматоидный фактор;
5. Положительная гемокультура, не соответствующая Г|0ЛЬШИХ критериев.--------
188 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Окончание пни' •
6. Эхокардиологические признаки, характерные для ИЭ, но не соответствующие большим кри •
риям.____________________________
ИЗ считается достоверным, если представлены 2 больших, 1 большой и 3 малых или 5 малы.»
критериев. ,
ИЭ считается возможным, если нет полного набора признаков, как при достоверном ИЭ, но ш г
признаки, не исключающие заболевание.____________________________
Авторы впервые предложили использовать бактериологически
эхокардиографические и клинические признаки для окончатся i.imii
диагностики заболевания наряду с ранее принятыми морфоло> п-н
скими критериями, выявляемыми на операции или аутопсии и явдц
ющимися «золотым стандартом» диагностики ИЭ.
В /Я/ХТГ-кризериях главенствующие роли отводятся бактерии
логическому методу выявления устойчивой бактериемии как при
знаку септического процесса и эхокардиологическому подтвержде
нию вовлечения в воспалительный процесс эндокарда по выявлен ши
вегетаций на клапанах сердца и подклапанных структурах. Больны1'
частота выявления возбудителей заболевания, достигающая, по дан
ным иностранной литературы, 88—95,5%, а также высокая чувствп
тельность (88—97%) и специфичность (97%) чреспищеводной эхокар
диографии в обнаружении вегетаций, действительно подтверждаю!
важное диагностическое значение этих критериев.
К предшествующим факторам развития эндокардита авторы впер
вые отнесли внутривенную наркоманию. Включение ее в DUKI
критерии обусловлено высокой заболеваемостью ИЭ инъекционные
наркоманов, составляющей 2—5% в год и превышающей почти в 100(1
раз частоту ИЭ в общей популяции (3—10 на 100 000 населения).
Отсутствие хотя бы одною из больших признаков снижает дна
гностическую ценность критериев. При получении отрицательной
гемокультуры в ЕЕХТГ-кризериях выпадают сразу два диагностических
признака: первый большой диагностический признак — идентифика
ния типичных возбудителе! заболевания, и малый критерий — выде
ление нетипичных возбудителей. Этиологический фактор ИЭ не уда-
ется установить в 9-18% случаев, по данным иностранных авторов.
Высокая частота отрицательной гемокультуры, достигающая 31,7—87%
в большинстве лечебных учреждений России, влечет за собой сниже-
ние эффективности /Я/КЕ-критсриев. По данным иностранных авто-
ров, с помощью DOEE-критериев удается верифицировать ИЭ лишь
у 17-21% пациентов с неустановленным возбудителем, но морфологи-
чески доказанным эндокардитом. У больных ИЭ, вызванным редкими
возбудителями, требующими для своего выделения специальных уело-
ГЛАВА 12. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
189
nil обычное бактериологическое исследование не позволяет иденти-
фицировать возбудителя. 20% случаев морфологически подтвсржден-
Ьго ИЭ при ку-лихорадке были квалифицированы как возможный
tin I.жардит Применение DUKE-критериев у пациентов с ИЭПК пока-
ю что у 24—36% больных доказанный на операции или аутопсии
anal поз эндокардита был неправильно классифицирован как возмож-
ный. При ИЭ у больных на программном гемодиализе достоверный
миокардит установлен лишь у 30%. У пациентовс имплантированным
)КС применение классических DUKE-критериев позволило классифи-
ппроватьдоказанный ИЭу 10%, а возможный — у40% больных [King D.
и ip., 2004]. Поэтому дальнейшее усовершенствование критериев диа-
|||остики ИЭ при особых формах ИЭ, при неустановленном возбуди-
н те заболевания с целью повышения эффективности распознавания
1анолевания является важной задачей.
С первых лет существования DUEE-критериев предпринимаются
попытки их усовершенствования с целью повышения эффективно-
го. J. Li и соавт. (2000) предложили использовать положительные
। срологические тесты, на основании чего представили свои модифи-
цированные /Я/ЕЕ-критерии диагностики. Они оказались наиболее
удачными из всех предложенных: чувствительность, специфичность,
положительная прогностическая и отрицательная прогностическая
значимость, точность диагноза (100, 80, 77, 100, 88 соответственно)
были схожи с таковыми классических DUK Е-критериев.
Для улучшения этиологической диагностики заболевания
предложено применять полимеразную цепную реакцию (11ЦР).
Молекулярно-генетический метод диагностики позволяет не только
выявить возбудителя, но и установить наличие общих генов анти-
микробной резистентности стафилококков, стрептококков и энтеро-
кокков. Применение серологических методов диагностики в сочета-
нии с ПЦР позволило установить возбудителя заболевания у 23.8%
пациентов с отрицательной гемокультурой (Coxiella burnel II, Bartonella
sp., Chlamydia psittaci).
В настоящее время модифицированные DUKE-критерии выглядят
следующим образом (табл. 34).
Для повышения эффективности диагностических критериев при ИЭ
с неустановленным возбудителем было предложено ввести в DUKE-
критерии следующие клинические и лабораторные признаки:
• спленомег ал и ю;
• петехии;
• подногтевые геморрагии;
190
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
• использовать положительные серологические тесты для
тверждения роли Coxiella burneti, Chlamidia psitiaci, Bartonella
и других трудно культивируемых микроорганизмов;
• высокие уровни СОЭ (более 30 мм/ч у лип моложе 60 лет и Лот
50 мм/час улиц старше 60 лет);
• СРБ в концентрации более 100 мг/л;
• гематурию (не учитывается, если при посеве мочи доказана б;п i
риурия, имеются заболевания почек, наличие мочевою катсгср,|)
Таблица 34. Модифицированные Z)(/АТТ-критерии диагностики ИЭ*
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
1. Положительная гемокультура
Типичные возбудители ИЭ из 2 раздельных проб крови:
— S. viridans, S. bovis, НАСЕК-гругш (Haemophilus spp., Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella spp., Kingella kingae), S. aureus’, или — внебольничные штаммы
Enterococcus при отсутствии гнойного очага; или микроорганизмы, являющиеся типичными вол
будителями ИЭ, выделенные при повторных положительных посевах крови:
— в 2 положительных посевах, взятых с интервалом > 12 часов, или — во всех 3 или в большие mi
проб из 4 раздельных посевов крови, забранных от первой до последней пробы в течение 1 часа.
Единственная положительная культура крови Coxiella burnetW или титр антител IgG >1:800.
Положительный молекулярный тест на мишени специальных генов и универсальные локусы оак
терий и грибов (положительная ПЦР)
2. Признаки поражения эндокарда
Положительные эхокардиографические признаки ИЭ (чреспищеводная ЭхоКГ рекомендуется б,оль
ным с возможным ИЭ протезированного клапана или ИЭ, осложненным абсцессом фиброзного
кольца; трансторакальная ЭхоКГ как скрининговое исследование для всех остальных больных):
— вегетации на клапане или подклапанных структурах по ходу струи регургитации,
или на имплантированных материалах при отсутствии альтернативных анатомических объясне-
ний, или — абсцесс, или — дисфункция, частичное раскрытие протезированного клапана.
Новая клапанная недостаточность (усиление или изменение ранее существовавшего шума недо-
статочно/_______________________________________________________________________
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
1. Предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания;
2. Пихорадка свыше 38 °C;
3. Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотическая аневризма,
внутричерепное кровоизлияние, симптом Лукина, пятна Жаневье;
4. Иммунологические проявления: гломзрулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный
ревматоидный фактор;
5. Положительная гемокультура, не соответствующая требованиям больших критериев или поло-
жительные серологические тесты доказательства активной инфекции микроорганизмами, вызы-
вающими ЙЭ;
6. Спленомегалия, гематурия (не учитывается, если при посеве мочи доказана бактериурия,
имеются заболевания почек, наличие мочевого катетера), петехии, подногтевые геморрагии,
высокие уровни СОЭ (более 30 мм/ч у лиц моложе 60 лет и более 50 мм/ч у лиц старше 60 лет
по Westergren А.), СРБ в концентрации более 100 мг/л.___________________________
ИЗ считается достоверным, если представлены 2 больших, 1 большой и 3 малых или 5 малых
критериев.
ИЗ считается возможным, если имеется 1 большой и 1 малый или 3 малых критерия
ГЛАВА 12. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 191
Применение этих усовершенствованных критериев позволило
ннорам повысить частоту постановки диагноза ИЭ с 2I до 62%.
11опышение чувствительности критериев сопровождалось снижением
пснпфичности. положительной прогностической значимости и точ-
ное । и диагноза.
В 1998 г. мы пришли к выводу о малой информативности эхо-
.|рдио1 рафических признаков, характерных для ИЭ, но не соответ-
гвующих большим критериям (утолшение створок клапана и др.) —
>юг признак мы наблюдали лишь у 4% больных. J. Li и соавт. (2000)
гановили его частоту у 5% больных, и он никогда не использовался
идя окончательного анализа любого больного, подвергшегося чреспи-
щеводной ЭхоКГ. Вследствие этого и мы, и J. Li и соавг. (2000), пред-
ложили его отменить.
Для пациентов с неустановленным возбудителем ИЭ из DUKE-
। ритериев выпадают три диагностических признака. В связи с этим
для улучшения диагностики эндокардита с неустановленным воз-
будителем мы в 1998 г. предложили усовершенствованные критерии
диагностики (табл. 35). В них ввели два новых малых диагностических
критерия: спленомегалию, как признак генерализованной инфекции,
и анемию со снижением гемоглобина менее 120 г/л. В критерии диа-
Таблица 35. Усовершенст вованные клинические критерии диагностики ИЭ
с неустановленным возбудителем
БОЛЬШОЙ КРИТЕРИИ
Признаки поражения эндокарда.
Положительные эхокардиографические признаки ИЭ (чреспищеводная ЭхоКГ рекомендуется боль-
ным с возможным ИЭ протезированного клапана или ИЭ, осложненным абсцессом фиброзною
кольца: трансторакальная ЭхоКГ как скрининговое исследование для всех остальных больных):
— вегетации на клапане или подклапанных структурах по ходу струи регургитации,
или на имплантированных материалах при отсутствии алогернативных анатомических ооъясне-
ний, или — абсцесс, или — диссбункция, частичное раскрытие протезированного клапана.
Новая клапанная недостаточность (усиление или изменение ранее существовавшего шума недо-
статочно)._________________________________________________________________
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
1) Предшествующее поражение клапанов, внутривенная наркомания;
2) Лихорадка свыше 38 °C;
3) Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы,
интракраниальные кровоизлияния симптом Лукина;
4) Иммунологические проявления: гломеоулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный
фактор;
5) Впервые выявленное увеличение селезенки;
6) Анемия: снижение гемоглобина крови менее 120 г/л._______________________
ИЭ достоверный если имеется 2 больших, 1 большой и 3 малых или 5 малых критериев.
ИЭ возможный, если имеется 1 большой и 1 малый или 3 малых критерия.
192 « ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
гностики не были включены серологические методы и ПЦР в i ил щ
с ограничением доступности методик, но при возможности их <и\»|
шествления результаты следует учитывать.
Для уточнения эффективности предложенных усовершенствои.ш
ных критериев в сравнении с классическими Р£/Л7?-критериями mi-
применили их последовательно у 130 больных ИЭ с неустановлеши im
возбудителем. Мужчин было 122, женщин — 8. Возраст больных кип
бался от 17 до 78 лет, средний возраст составил 35,6 года. Диагноз >.н>и
левания подтвержден морфологически на операции протезирован и
клапанов сердца у 84 (84%), на аутопсии — у 16 больных. Всем шиш
ентам была выполнена двухмерная трансторакальная ЭхоКГ, а у поло
вины больных и чреспищеводная ЭхоКГ. Эхокардиографические кри
терпи ИЭ: вегетации или/и абсцессы выявлены у 119 больных (91,5%)
Столь высокий процент выявления эхокардиографических признаю'"
обусловлен высокой частотой первичного ИЭ и применения чреепп
щеводной ЭхоКГ.
Классические ГШАТГ-критерии позволили установить достовс р
ный ИЭ лишь у 27 из 130 (20,1%) больных, а среди морфологически
подтвержденных (операция или аутопсия) случаев заболевания
у 21 из 100 больных (21%).
При применении усовершенствованных DUKE-критериев для случаен
ИЭ с неустановленным возбудителем достоверный диагноз был верифи
цироваи значимо чаше, у 95 из 130 (74,6%) больных, в том числе среди
морфологически доказанных случаев в 77 из 100 (77%). Таким образом
предложенные усовершенствованные критерии диагностики ИЭ с отрица
тельной гемокультурой показали высокую эффективность.
У больных с терминальной хронической почечной недостаточно
стью, находящихся на программном гемодиализе, иммунологические
проявления в виде гломерулонефрита не имеют значения в связи
с отсутствием почечной функции, а узелки Ослера, пятна Рота, поло
жительный ревматоидный фактор встречаются нс так часто. Узелки
Ослера и пятна Рота констатировались в общей популяции больны
ИЭ в 3,5—4% и 1% случаев соответственно и вследствие этого большой
диагностической ценности не несут. Применив ГШКТГ-критерии, мы
выявили эндокардит лишь у 3 пациентов (30%). В связи с этим мы
предложили замени гь неинформативный малый критерий на впервые
выявленное увеличение селезенки (табл. 36).
1
Гис. 7. Гистологическое исследование тромбоэмбола, удаленного из бедрен-
ной артерии (колонии микробов и лейкоцитарная инфильтрация |фиолетово-
го цвета]): а — 25-кратное увеличение, б — 200-кратное увеличение
Рис. 9 (а, б). Крупные вегетации на механическом клапанном протезе (ука-
зано стрелкой)
Рис. 8. Подногтсвые геморрагии
у больного ИЭ
2
а
Рис. 10. Пораженные створки клапанов: а — конгломерат вегетаций на ОДК(
из полулуний аортальною клапана с перфорацией в центре, мелкие вен ш-
ции на другом полулунии; б — вегетации, перфорации левой и правой корр
парных створок аортального клапана, разрыв синуса Вальсальвы (ука».ш>
стрелками)
Рис. 11. Ц встовое дошив
ровское сканирование кро
вогока из парастернальнон
позиции по длинной о и
сердца, аортальная peivp
гитация III—IV степени
АО — аорта, LA — лево<
предсердие, PV — правы и
желудочек, AI — аортальная
ре гур 1 итация
в г
I’ltc 12. Пораженные створки клапанов сердца: а, б — вегетации иа створках
мтрального клапана; в — разрушение створок клапана, крупные перфора-
ции с вегетациями по краю; г — вегетация на створке митрального клапана
(указано стрелкой)
4
a
Рис. 13. ЭхоКГ — апикальная четырехкамерная позиция: а — крупные веге-
тации на створках митрального клапана; б — цветовое допплеровское карти-
рование: митральная регургитация Ш—IV степени. LV — левый желудочек,
RV — правый желудочек, LA — левое предсердие, RA — правое предсердие,
Veg — вегетации
_________________ГЛАВА 12. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 193
I | iiiiui 36. Усовершенствованные клинические критерии диагностики ИЭ
.пых на про1раммном гемодиализе
J hlJIll.lliHI'. КРИТЕРИИ
। н Попижительная гемокультура
шиичпые возбудители ИЭ из 2 раздельных проб крови (S. viridans S bovis, НАСЕК группа
| niiophilus spp., kctinobacillus, Cardiobacterium hominis., Eikenella spp., Kingella kingae), а также
piiifuiiii.личные штаммы S. aureus, Enterococcus при отсутствии гнойного очага;
|||>нюрные положительные культуры крови, взягые с интервалом 12 часов или во всех трех,
1Ьпи и большинстве проб из 4 и более посевов крови, взятых раздельно от первой до последней
и |пч1)ние часа.
пклрдиографические признаки.
ипннации на клапане или подклапанных структурах по ходу струи регургитации,
1ыи па имплантированных материалах;
in' 1|1'сс фиброзного кольца или миокарда;
ли» функция протезированною клапана
111111рвые выявленная клапанная недостаточность._____________________________
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
I) Предшествующее поражение клапанов, внутривенная наркомания;
;’) Лихорадка свыше 38 °C;
I; Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы,
ин। ракраниаГ1Ьные кровоизлияния, симптом Лукина;
1> Положительная гемокультура не соответствующая требованиям больших критериев:
б) VBenичение селезенки, впервые выявленное.
И.) достоверный, если имеется 1 большой и 3 малых или 5 малых критериев.
ИЭ возможный, если имеется 1 большой и 1 малый или 3 малых критерия.
Применив модифицированные критерии, мы классифицировали
достоверный ИЭ у 5 из I0 пациентов (50%) чаще, чем при использова-
нии классических критериев диагностики, но это различие не было
достоверным из-за малого числа наблюдений.
D. Klug и соавт. (2004) для повышения эффективности критериев
диагностики предложили два новых больших критерия для случаев
заболевания у лип с имплантированным ЭКС или кардиовертером-
дефибриллятором:
•легочные симптомы эмболии малого круга кровообращения;
• локальные симптомы инфекции.
Применив эти диагностические критерии, авторы выявили дока-
занный эндокардит у 50% больных, а возможный — у 46%.
Т.Л. Виноградова (1992) для диагностики ПИЭ предложила крите-
рии, в основу которых положен принцип превалирующей значимости
клинических проявлений заболевания (табл. 37). Критерии диагно-
стики представлены на основании определения чувствительности,
специфичности и прогностической значимости, а также ошибок
в оценке наиболее часто встречающихся симптомов ПИЭ в наблюде-
ниях автора. Использование их позволило автору классифицировать
достоверный ПИЭ в 80% случаев.
194 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Таблица 37. Критерии диагностики инфекционного эндокардита
Основные [ Дополнительные
_________________________________Клинические критерии_______________________
Лихорадка > 38 °C неправильного типа Гломерулонефрит
Появление нового шума регургитации тромбоэмболический синдром
Спленомегалия
Кожные васкулиты
Параклинические критерии
---------------------------------!-------------------------------— _-- -----_
А) положительная гемокультура Г) повышение СОЭ более 30 мм/
Б) вегетации, клапанная деструкция, клапанная регургитация Д) анемия.
В) абсцессы клапанов по данным ЭхоКГ]
Примечание. Диагноз подострого ИЭ предлагается считать:
достоверным — при сочетании 2 основных клинических критериев с I допит
нительным и нс менее чем с 2 параклиническими;
вероятным — при сочетании 2 основных критериев, одним из которых явим
стся шум регургитации, с I дополнительным, даже при отсутствии паракпи
нического подтверждения;
возможным — при сочетании основных и дополнительных клинически
и параклинических критериев, но без шума регургитации и отсутствии >\о
кардиологического подтверждения, не исключая другие направления дг .
гностического поиска.
В кардиохирургии важное значение имеет установление актин
ности ИЭ, от которой зависит операционная летальность и длится г
ность проведения антибактериальной терапии в послеоперационном
периоде. Г.И. Цукерман и соавт. в 1988 г. предложили клиники
диагностические критерии активного ИЭ (табл. 38), сохраняющие
свое значение и в настоящее время.
Таблица 38. Клинико-диагностические критерии активного ИЭ
Активный ИЭ Критерии
I. Достоверный А) положительная гемокультура Б) лихорадка. В) фоомирование порока вскоре после возникновения септического синдрома Г) предрасполагающее поражение сердца (врожденный или приобретенный порок сердца) с наличием ЭхиКГ-признаков ИЭ; Д) высокая СОЭ, наличие С-реактивного протеина, анемия; Е) данные иммунолт ического обследования.
II. Вероятный Отрицательная гемокультура + критерии Б—Е пункта I
III. Возможный А) отрицательная гемокультура: Б) лихорадка, купированная антибиотиками за 2-4 недели до операции + критеоии Б—Е пункта I
Активность инфекционного процесса необходимо подтверждать
дан ным и гистолог ического исследования клапана, удаленного на опе-
рации или при аутопсии.
ГЛАВА 12. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА « 195
II редких случаях морфологическая диагностика ИЭ вызывает
I л in се трудности в связи со схожестью анатомических изменений
Ни i I.шанах сердца при первичном антифосфол ипидном синдроме,
г и . । ппнозе клапана и др., а также морфологической диагностики
I в чепного эндокардита, в связи с чем предложены и гистологиче-
। не критерии диагноза ИЭ (табл. 39).
। цЬ ища 39. Гистологические критерии диагноза ИЭ | Lepidi Н. и др., 2002 ]
ЫН IIД ME КРИТЕРИИ
Ппнчации
Активный эндокардит, включая воспалительную инфильтрацию полиморфонуклеарными
юпиками
Микроорганизмы, обнаруженные в тканях при гистологическом или иммунопатологическом
исс иедовании.
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
Мононуклеарная клеточная инфильтрация клапана (макрофаги и лимфоциты)
Некроз
Новые сосуды
Фиброз
Кальцификация
Доказанный ИЭ: 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия
Возможный ИЭ: 1 большой критерии и 2 малых критерия
(Ввергнутый ИЭ: нет больших коитериев
12.2. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
Исследование крови на стерильность — один из основных методов
верификации диагноза ИЭ. Идентификация возбудителя заболевания
позволяет не только подтвердить диагноз ИЭ. но и определить стан-
дартные режимы терапии. К сожалению, далеко не всегда удается уста-
новить возбудитель заболевания. К факторам, влияющим на частоту
выделения возбудителя, относятся объем и количество проб крови,
взятых до начала антибактериальной терапии, тип микроорганизма,
методы культивирования крови.
Забор крови
Проводят до начала антибактериальной терапии путем пункции
вены. Недопустимо взятие крови на стерильность через установлен-
ные внутривенные или внутриартериальные катетеры, так как высо-
ка вероятность их бактериального обсеменения. Это может привести
196 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
к ошибочному доказательству наличия бактериемии. Кожа в об ив in
пункции и крышка флакона со средой обрабатываются 2% рас i порнц
йода, а затем — 70% раствором спирта. После этого касаться щ
пункции даже пальцами в перчатках не рекомендуется. Объем в imuii
для исследования крови крайне важен вследствие низкого уроки*
устойчивой бактериемии при ПИЭ: около 1-100 бактерий в I мл
крови. Для каждой пробы нужно брать-ло I0 мл крови. Кровь сени
на питательные среды из расчета I объем крови на I0 объемов пищ
тельной среды. При таком соотношении нейтрализуется антибак и
риальное действие крови, обусловленное содержанием в ней факгорп|
естествен ного и м м ун итета.
Возможен посев крови из обеих кубитальных вен одновремсн
но. Получение роста одного и того же штамма возбудителя в обюп\
флаконах подтверждает наличие генерализованной бактериемии
Выделение возбудителя лишь в одном флаконе указывает на загря i
нение материала исследования.
Необходимо произвести не менее 2 посевов крови на стерильное11.
в течение I—2 суток при подостром ИЭ, а при тяжелом состоянии боль
ного или остром ИЭ, требующем незамедлительного начала антибак iс
риальной терапии, — 3-4 забора через каждые 15-20 минут. Обязательно
взятие крови на стерильность при ознобе или на высоте лихорадки.
Флаконы со средой, содержащей кровь, в срочном порядке достав
ляют в бактериологическую лабораторию на исследование, не дону
ская ее переохлаждения. Если немедленная доставка материала
в лабораторию невозможна (ночные часы и т.д.), его необходимо дер
жать в термостате при температуре 37 °C с последующим направлен и
ем в лабораторию. Хранение флаконов с кровью в холодильнике недо
пустимо, так как приводит к гибели микрофлоры в среде и получению
отрицательного результата исследования.
Было показано, что микроорганизмы, вымываясь током крови
из вегетаций или попадая в кровяное русло вследствие отрыва инфи-
цированных частиц, находятся в большем количестве в артериальном
крови. На этом основании большие перспективы в увеличении часто-
ты идентификации возбудителя ИЭ связывали с бактериологическим
исследованием именно артериальной крови. Однако информатив-
ность посева крови, взятой из локтевой вены, оказалась не намно-
го ниже. Сделано заключение, что культуры артериальной крови
не имеют существенных преимуществ перед культурами венозной
крови. По данным зарубежных авторов, частота отрицательной гемо-
культуры при исследовании венозной крови составляет всего 5—13%.
ГЛАВА 12. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА » 197
ЮЛ. Шевченко, Г.Г. Хубулава (1996) при посевах артериальной
npiiiiit, получаемой путем пункции бедренной артерии, идентифици-
||о||.ц|11 возбудитель заболевания в 67,7%, тогда как при посеве веноз-
iitHi крови — только в 43,9% случаев. Взятие крови на исследование
mt время операции из левого предсердия позволяло выделить возбу-
HII ел я еше чаще — в 75% случаев. Микробиологическое исследование
t i.inana, удаленного во время операции, способствует установлению
и пологий заболевания в 76,8% случаев.
Оценка результатов исследования
Доказательством причастности микроорганизма к развитию забо-
'н пания является многократность его выделения: 2 положительных
• цвета из двух посевов, взятых через 12 часов, или во всех 3 посевах
шбо в большинстве из 4 и более посевов крови, произведенных
кик минимум в течение 1 часа. Однократное выделение микроорга-
низма еще не доказывает его причастность к развитию данного забо-
левания и не должно приниматься во внимание из-за возможности
шгрязнения на любом из этапов исследования: при заборе пробы,
। ранспортировке, культивировании.
Получить положительную гемокультуру, к сожалению, удается
далеко не всегда: частота отрицательной гемокультуры, по данным
отечественных авторов, достигает 31,7—87%. Поэтому при отсут-
ствии роста микрофлоры в посевах крови на стерильность ИЭ
исключать нельзя.
л
Факторы, влияющие на результат бактериологического
исследования крови
Частота отрицательной гемокультуры — это своего рода крите-
рий степени технической оснащенности учреждения, лабораторных
методов выделения культур и чувствительности используемых сред.
При посевах крови на высокоэффективные среды отрицательный
результат исследования составляет 3,4—9,4%.
Основные причины отрицательного результата бактериологиче-
ского исследования крови:
• антибактериальная терапия, предшествующая взятию крови
на стерильность;
• эндокардиты правых отделов сердца;
• уремия;
198 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
• специфика возбудителей ИЭ с уникальными Tpe6oB.iiiiniMn
к выращиванию на средах и трудными для выделения харак ir। m»
ст и ками роста.
Труднее всего выделяются риккетсии, микоплазмы, xji.imiiI
дии, грибы, вирусы. Отрицательные культуры крови реком'ПЦ!
ют инкубировать 2—3 недели, чтобы «привередливые» 6ai гсрнЦ
имели достаточно времени для роста. Для ИЭ, вызванного гриОг|
ми, характерно частое развитие тромбоэмболических осложнеппь
крупными эмболами. Гистологическое исследование удаление •
во время операции тромбоэмбола позволяет установить грибков\.
этиологию заболевания.
Широкое раннее и не всегда обоснованное назначение антибпон!
ков на догоспитальном этапе лихорадящим больным остается в нас к»
ящее время одной из основных причин отсутствия роста микрофлор!
при посеве крови на стерильность. Установлено, что больные с отри
цательной гемокультурой получали антибиотики до исследования
крови на стерильность в 2 раза чаше, чем пациенты с установленным
возбудителем. В наших наблюдениях предшествующая антибакп
риальная терапия была установлена у 70% больных с отрицательной
гемокультурой. Для исследования крови таких больных рекомендую!
применять среду, дополненную бета-лактамазой. Добавление пири
доксина в среду увеличивает шансы выделения В -зависимого стреп
тококка. В редких, трудных для диагностики случаях заболевания,
если позволяет состояние больного, приходится отменять назначен
ные ранее антибиотики и посевы крови на стерильность проводить
не ранее чем через 7—10 дней после их отмены.
Посев крови, взятой в вечерние часы, позволял чаще идентифи
пировать возбудителя (52,4%), чем посев «утренней» или «дневной»
крови (27,5 и 30% соответственно). Частота положительной гемокуль-
туры была в 2 раза чаще у лихорадящих больных, чем у пациентов
в безлихорадочном периоде.
* 12.3. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Эхокардиография позволяет при жизни визуализировать основ-
ной морфологический признак болезни — вегетации на клапанах
сердца. В 1973 г. J.C. Dillon и R.D. Spangler независимо друг от друга
ГЛАВА 12 ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 199
ркыми сообщили об эхокардиографической визуализации веге-
IIIIH' при ИЭ. За прошедшее время эхокардиография претерпела
।р.пи формацию от одномерного трансторакального ориентировоч-
Мпк) метода диагностики ИЭ до высокочувствительного метола
• ।. пищеводного исследования, позволяющего зачастую в считаные
iniiyri.i разрешить диагностические сомнения. Результаты иссле-
чичпия методом двухмерной эхокардиографии высокодосговер-
. i.i Данные эхокардиографии полностью совпали с результатами
морфологического исследования во время операции или аутопсии
I К2,5% случаев. Экспертная оценка несколькими специалистами
ш шеей ЧП ЭхоКГ больных ИЭ продемонстрировала высокую сте-
н. нь совпадения заключений специалистов. Полное расхождение
их констатировано только в 3% случаев. Причинами несовпадений
ныли предшествующее органическое поражение клапанов и малые,
менее 5 мм, размеры вегетаций. Высокая достоверность, особенно
ЧП ЭхоКГ, в выявлении вегетаций позволила предложить эхокар-
диографические признаки в качестве одного из двух больших диа-
। мистических критериев ИЭ.
Эхокардиографическими диагностическими критериями ИЭ явля-
ются:
• вегетации на створках клапанов, подклапанных структурах, при-
стеночном эндокарде;
• абсцесс фиброзного кольца;
• дисфункция, частичное раскрытие протезированного клапана;
• вновь выявленная клапанная недостаточность.
Диагностика вегетаций при эхокардиографии состоит в обнару-
жении наложений на створке клапана и, реже, на хордах или при-
стеночном эндокарде. При одномерной ЭхоКГ постоянными при-
знаками вегетаций являются уширение и слоистость эхосигнала
от клапана. Друюй важный диагностический признак — крупно-
волновое высокочастотное, часто неправильное трепетание створок
клапана. Пространственно ориентированная двухмерная эхокардио-
графия обеспечивает лучшую оценку размера и подвижности пато-
логических образовании. При двухмерной эхокардиографии вегета-
ции определяются в виде дополнительных эхо-теней, эхопозитивных
образований, тесно связанных со створками и выходящих за обычные
границы их локации. Выделяют следующие типы вегетаций:
• сидячие или плоские на широком основании;
• на ножке;
• нитчатые.
200 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Последние расцениваются как наиболее эмбологенные. При iici и
довании в ранние сроки развития ИЭ вегетации визуализирую к и
в виде нежных образований, имеющих слабую эхогенную контрщ i
ность с нечеткими, размытыми контурами. В процессе леч» и ни
по мере организации вегетации приобретаю*!’ большую эхогенную
контрастность, границы и контуры их определяются более четко
Вследствие этого размеры вегетаций становятся несколько мепыин
ми, чем при первом исследовании. Размеры вегетаций могут быт!
от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Описани
случаи ИЭ, протекавшие с массивными вегетациями на створка»
приводившими к обструкции аорты, митрального клапана.
Вегетации большого размера (более 10 мм) чаще осложняют ч
тромбоэмболиями. В связи с высоким риском развития громбо
эмболических осложнений предложено рассматривать выявление
подвижных и больших вегетаций, превышающих 15 мм, на створках
клапанов левого сердца и более 20 мм на клапанах правых отделов
сердца как показание к раннему хирургическому лечению больных
ИЭ из-за высокого риска развития эмболий. Наряду с размерами
важное значение имеет отношение наиболее широкой части к самой
узкой части «ножки» вегетации (табл. 40). Большее значение этою
отношения статистически достоверно сопряжено с большей частотен
фрагментации вегетаций. Достоверное значение имеет и повышенная
мобильность вегетаций в развитии эмболий.
Таблица 40. Эхокардиографическая характеристика вегетаций у пациентов
с и без эмболических осложнений
Показатели Без эмболий п 115 С эмболиями п 121 Р
Максимальная длина (мм) 6,2+0,03 12,6+0,04 <0,001
Максимальная ширина (мм) Соотношение наименьшей ширины вегетации 3,9+0,01 7,2±0,02 <0,003
к наибольшей 0.78+0.2 0 42+0.2 <0.001
Максимальный угол отклонения вегетации 25,1+10 71,8±14 <0,0001
Размер вегетаций по данным ЧП ЭхоКГ определяет риск развития
эмболий. Риск эмболии увеличивается с 6.5% при размере вегета-
ции <10 мм до 20,8% при вегетации >20 мм [Vilacosta I. и др., 2002].
Многофакторный анализ определил лишь вегетации >15 мм предикто-
ром годичной летальности (р^0,02). Однако не всеми авторами под-
тверждается значимая зависимость эмболий от размера вегетаций.
Мы уточнили значение размера вегетаций в развитии тромбоэмбо-
лических осложнений у 160 больных ИЭ. У 79 пациентов с диагности-
ГЛАВА 12. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА « 201
|и»1..|||ными тромбоэмболическими осложнениями размер вегетации
hi.hi достоверно больше, чем у 81 пациента без эмболических осложне-
нии (14,8±6,9 мм и 12,5±5,9 см соответственно, р = 0,026).
Чувствительность двухмерной ТТ ЭхоКГ в выявлении вегета-
..... составляет 71,4—81%, при специфичности 85—91%. Наибольшая
[ ч.ц юта визуализации вшегаций на клапанном аппарате приходит-
Г[ си па первичную форму ИЭ, то есть в случае развития эндокардита
и.। неизмененных клапанах сердца. При вторичных формах ИЭ клапа-
ны зачастую фиброзно и зменены или кальцинированы. Измененный
I цшан повышенно отражает эхо-сигнал и нежные вегетации плохо
нитруются. Чем чаще представлена вторичная форма эндокардита,
гем меньше процент выявления вегетаций при ЭхоКГ-исследовании.
Частота выявления вегетаций при ИЭ на фоне врожденных пороков
i ердца значительно меньше: 46—61% [Niwa К. и др., 2005; Di Filippo S.
п др., 2006].
Чреспищеводная ЭхоКГ является самым чувствительным ультра-
изуковым методом выявления и оценки вегетаций на клапанах сердца.
Используя близость прилет ания пищевода к сердцу, 411 ЭхоКГ позво-
ляет улучшить визуализацию мелких вегетаций (менее 5 мм) и обна-
руживать их чаще, чем при трансторакальной эхокардиотрафии.
ЧП ЭхоКГ лучше выявляет внутрикардиалытые шунты, абсцессы
клапанного кольца, аневризмы клапанов. Ьолее совершенная визуа-
лизация вегетаций повысила чувствительность метода до 88-97%
при его специфичности 97—44%. Возможности ЧП ЭхоКГ превышают
результаты трансторакального исследования в выявлении абсцессов
клапанного кольца (18 и 5%), новой парапротезной регургитации
(6 и 1%), аневризм или перфорации клапана (9 и 3% соответственно).
ЧП ЭхоКГпозволяла выявлять вегетации у 83—98% больных ИЭ, тогда
как ТТ ЭхоКГ — только у 50—52%.
Мы провели ЧП ЭхоКГ-исследование у 90 больных. Вегетации
визуализированы у 91,2% пациентов, чаще, чем при трансторакальном
исследовании этих же больных (78.9%). Лучшие результаты иссле-
дования при чреспищеводной эхокардиографии объясняются также
отсутствием помех от ребер (рис. 52).
Эксперты АСС и AHA(Bonow R.O. и др., 2008) рекомендуют выпол-
нять ЧП ЭхоКГ в следующих случаях
Класс доказательства I
•Для оценки тяжести клапанного поражения у пациентов, имею-
щих симптомы ИЭ и отрицательный результат Т f ЭхоКГ (уро-
вень доказательства С).
2Г2 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Рис. 52. ЧП ЭхоКГ, поперечная ось: конгломераты плотных вегетаций (ret;,
указано стрел ками) на створках аортального клапана. LA — левое предсердш
LV —левый желудочек, RV— правый желудочек
• В диагностике ИЭ у больных с заболеванием клапанов серди i
и положительном гемокультурой, но отрицательным результатом
ТТ ЭхоКГ (уровень доказательства С).
• В диагностике осложнений ИЭ, потенциально важных для iipo
гноза и лечения: абсцесс, перфорация, шунт (уровень доказатель-
ства С).
• В диагностике ИЭПК и его осложнений (метод выбора) (уровень
доказательства С).
•Для предоперационного изучения больных с известным ИЭ,
переносящих операцию на клапане (уровень доказательства С).
• Интраоперационная ЧП ЭхоКГ для больных, подвергающихся
хирургическому лечению ИЭ (уровень доказательства С).
Класс доказательства Па
• ЧП ЭхоКГ может быть использована в обосновании диа! ноза воз-
можного ИЭ у пациентов с персистирующей стафилококковой бак-
териемией без известного источника (уровень доказательства С).
Класс доказательства ПЬ
• ЧП ЭхоКГ может быть оправдана в установлении ИЭ у пациен-
тов с нозокомиальной стафилококковой бактериемией (уровень
доказательства С).
В последние годы появились эхокардиографические аппараты
с возможностью трехмерною вращения изображения и мультиплано-
вой реконструкцией. Сравнение эффективности методик показало,
ГЛАВА 12 ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА « 203
bin чувствительность двухмерно]! ТТ ЭхоКГ была выше (чувстви-
и.кость 91,6%, специфичность 88,2%), а специфичность больше
при фсхмерном исследовании (чувствительность 83,3%, специфич-
н‘(н н> 100%) в выявлении признаков ИЭ, включая подвижные образо-
вания на клапанах [Liu Y.W. и др., 2006].
Интересным представляется сообщение о различиях эхокардио-
|р.|фичсских показателей в зависимости от этиологии ИЭ (табл. 41):
|кк'1ации чаше визуализировали при эндокардите, вызванном S.
fHircus, крупные вегетации, клапанная дисфункция и околоклапан-
III ic осложнения чаще были при эндокардите, вызванном CoNS, высо-
. ли подвижность вегетаций была при энтерококковом эндокардите.
1и6лица 41. Эхокардиографические показатели в зависимости от этиологии ИЭ
I uaces-Mcndcz М. и др., 20041
Показатель S. aureus п 58 S. viridans п 56 Enterococci п 31 cons л 31
Визуализация вегетаций при ЧП ЭхоКГ 89,7% 83,9% 77,4% 75,5%
Величина вегетаций, >20 мм 11,4% 16,3% 18,2% 27%
Подвижность более 120° 51,5% 76,5% 68,8% 72%
Дисфункция клапана 24,1% 17 9% 29% 42,3%
Осложнения околофиброзного кольца 32,8% 30.4% 25,8% 28,5%
Ряд авторов считают, что при правосторонней локализации ИЭ
чреспищеводная эхокардиография нс имеет преиму ществ перед транс-
торакальным методом исследования (рис. 53). за исключением паци-
ентов с искусственным водителем ритма. М.Н. Алехин и соавт. (2005)
считают, что ЧП ЭхоКГ при использовании двух- и многопланового
чреспищеводного датчика имеет преимушество даже при исследова-
нии правых отделов сердца. Вегетации на зонде-электроде водителя
ритма лучше визуализируются при чреспищеводном исследовании,
у 69,2—84,4% больных.
Абсцесс фиброзного кольца — кардиальное осложнение ИЭ. так же
как и вегетации, является главным эхокардио! рафичсским диагности-
ческим признаком ИЭ. Част отаегоЭхоКГ-диагностик и колеблется от 7,2
до 13,1% [Ferreiris Е. и др., 2006; Chu V.H. и др., 2008]. Трансторакальная
эхокардиография позволяла диагностировать околоклапанные абсцес-
сы лишь в 28,2-36%, по нашим данным — в 36,5% случаев. Абсцессы
фиброзного кольца ЧП ЭхоКГ выявляет лучше (54,5%), но это различие
в нашем наблюдении было недостоверным. J. Lopez и соавт. (2007) визу-
ализировали околоклапанные осложнения (абсцесс, фистула, пссв-
доаневризма) с помощью ЧП ЭхоКГ у 39% больных ранним ИЭПК.
204
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Рис. 53. ТТ ЭхоКГ, короткая ось левого желудочка на уровне аортальною
клапана: крупная вегетация (veg, указано стрелкой) на передней створм
трикуспидального клапана (ГР). ЯГ— правый желудочек. RA — правое пред
сердие. АО — аорта
По данным литературы, чувствительность и специфичность ЧП ЭхоМ
в выявлении околоклапанных осложнений составляет 80 и 92%, поло
житсльная и отрицательная прогностическая значимость — 89 и 85%
У 20% пациентов абсцессы аортального фиброзного кольца не были
визуализированы при ЧП ЭхоКГ.
Ультразвуковая диагностика околоклапанных абсцессов при И )
сложна при их малых размерах, расположении на передней стенке
аорты и абсцессах в области фиброзного кольца митрального клапана
Наиболее точный эхокардиографический критерий паравальвулярно-
го абсцесса — локация эхонегативной полости в области фиброзною
кольца (рис. 54). Но этот признак наблюдается не во всех случаях.
В части случаев регистрируется самостоятельно вскрывшийся в про-
свет желудочка абсцесс, хорошо визуализирующийся при цветовом
картировании кровотока по затеканию цветового потока в допол-
нительную полость. При вскрытии абсцесса в двух направлениях
развивается фистула — свищевой ход между различными полостями
сердца. Фистулы между камерами сердца выявляют по обнаружению
аномального потока крови через межпредсердную или межжелудоч-
ковую перегородку, а также другие стенки сердца. Аортополостные
фистулы у больных ИЭ как естественного, так и искусственного кла-
ГЛАВА 12. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 205
и ц >в сердца выявляли чаще при чреспищеводной, чем при грансто-
нн |.11ыюй эхокардиографии (соответственно, 93% против 59% и 100%
против 48%).
Рис. 54. ЧП ЭхоКГ: абсцесс в области фиброзного кольца (ABS), перфорация
створки (PER), вегетации (VEG, указано стрелками), LA — левое предсердие;
АО — аорта
К осложнениям инфекционного вальвулита относят также разрыв
створки клапана, отрыв хорд. Их эхокардиографическими признаками
являются хаотическое движение створки, регистрация эхо-сигналов
в полости левого желудочка в диастолу (створка митрального клапана)
или в просвете аоргы за пределами нормальной экскурсии аортально-
го клапана в период систолы. Отрыв хорд митрального клапана диа-
гностируют в 4,4% случаев; он приводит к появлению увеличенных
по амплитуде волн систолического трепетания, увеличению амплиту-
ды движения той его створки, к которой прикрепляется оторвавшаяся
хорда, а также появлению выраженной perypi итации, направленной
в сторону интактной створки.
Трансторакальная, чреспищеводная и допплер-эхокардиография
в непрерывном и импульсном режимах с цветовым картированием
кровотока позволяют обнаружить перфорации створок, парапротезные
фистулы. Перфорацию створки при допплерографии диагностиру-
ют на основании регистрации аномального потока регургитации
в середине или у основания створки. Частота эхокардиографической
диагностики перфораций створок клапана (рис. 55) у больных ИЭ
достигает 7,2%. Диаметр перфораций обычно составляет от 2 до 7 мм
206 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
в диаметре. По нашим данным, перфорации клапанов сердца при '111
ЭхоКГ установлены у 90% больных с морфологически доказанными
перфорациями створок, в то время как при трансторакальном п< • тг
довании — у 29,4% больных.
Рис. 55. ТТ ЭхоКГ: длинная ось правого желудочка; крупные вегетации (К/о)
и перфорации (PER, указано стрелками) передней створки трикуснидально! о
клапана; RV — правый желудочек, RA — правое предсердие
Эхокардиография является наиболее информативным методом
диагностики аневризм митрального (рис. 56) и аортальною клапанов
(рис. 57). зачастую с перфорацией. Диагностическим признаком явля
ется наличие турбулентного потока крови, проходящего через створку
в аневризму, которая выпячивается в левое предсердие или в аорту.
Аневризмы створок митрального клапана встречаются у 8% больных.
Значительные трудности представляет диагностика ИЭПК.
Для пациентов с подозрением на ИЭПК обязательно проведение
ЧП ЭхоКГ. Вегетации у этих больных визуализируются значительно
реже, чем у больных ИЭ естественною клапана. ТТ ЭхоКГ позволяет
выявить вегетации лишь у 20% больных ИЭПК, абсцессы клапанно-
го кольце — у 6%. ЧП ЭхоКГ обладает большей чувствительностью:
вегетаиии выявляли у 82%, абсцессы клапанного кольца — у 28,8%
больных | Lopez J. и др., 20071. Среди 17 пациентов с ИЭП К вегетации
при трансторакальном и ЧП ЭхоКГ-исследовании нами установпены
у 64.7%, парапротезные фистулы — у 70.5% больных. Парапротезные
фистулы визуализируются на основании аномального потока регур-
гитации между каркасом протеза и Фиброзным кольцом.
ГЛАВА 12 ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 207
Гис 56. ЧП ЭхоКГ, поперечная ось — ложная аневризма передней створки
мт рального клапана' в области верхушки аневризма! и ческш о выпячивания
Перфорация (per), в области его основания конгломерат вегетаций (VEG, ука-
iaiio стрелкой). LA — левое предсердие, ЛИ—левый желудочек, RV — правый
желудочек
Рис. 57. ТТ ЭхоКГ, четырехкамерная позиция с аортой. Ложная аневризма створ-
ки двустворчатого аортального клапана: в области верхушки аневризматическо-
го выпячивания перфорация (PER). LV — левый желудочек, АО — аорта
ЭхоКГ-признаками ИЭП К являются:
• вегетации;
• абсцесс фиброзного кольца;
• признаки дисфункции протеза;
208 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИ IЫ
• повышенный 1радиснг давления на клапане;
• парапротезная фистула.
У больных с искусственным биологическим клапаном важным
признаком эндокардита являются вегетации на створках. Признаков
эндокардита механического клапана является дисфункция прок-
за, заключающаяся в нарушении нормальной амплитуды движения
запирательного элемента, появлении регургитации через клапан
Повышение градиента на клапане свидетельствует обычно о наличии
тромботических наложений на его створках.
Эхокардиография из метода диагностики заболевания нередко
становится методом, определяющим лечебную тактику. Обнаружение
абсцесса фиброзного кольца, фистул межцу камерами сердца, раннею
ИЭПК. гемодинамически значимых парапротезных фистул или при
знаков частичного отрыва протеза (рис. 58) является показанием
к проведению хирургического вмешательства.
Рис. 58. ТТ ЭхоКГ. парастернальная позиция, длинная ось — частичный отрыв
протеза митрального клапана (PR МК): шель (rupture') между каркасом протеза
и фиброзным кольцом, тромбы и вегетации (tr+veg, указано стрел ками) на про-
тезе; патологическая подвижность протеза во время исследования; RV — пра-
вый желудочек, LV— левый желудочек, LA — левое предсердие, АО — аорта
♦
Факторы, влияющие на результат
эхокардиографического исследования
Частота выявления вегетации зависит от их величины, структуры,
локализации, длительности заболевания и предшествующего пора-
жения клапанов сердца. При следующих состояниях клапанов потен-
ГЛАВА 12. ДИА1 HQCTHKA ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 209
•IM п.ныс возможности эхокардиографии в выявлении признаков ИЭ
। |ч11111ченны:
• исходное утолщение створок, независимо от этиологии (ревмати-
ческий фиброз, миксоматозная дегенерация створок и т.д.);
• склероз или кальциноз створок и клапанного кольца;
• аневризмы клапанов;
• разрывы хорд и створок клапанов неинфекционной этиологии;
• опухоли клапанов сердца (миксома, фиброэластома, рис. 59);
• искусственные клапаны сердца, дегенерация биологических про-
। езов сердца.
Рис. 59. Папиллярная фиброэластома (ЧП ЭхоКГ): от левой коронарной
створки в просвете аорты визуализируется дополнительная плотная подвиж-
ная эхоструктура булавовидной формы размером 6x4 мм на ножке длиной
4 мм — папиллярная фиброэластома (vege/) клапана аорты; аортальной регур-
гитации нет, в течение 2 лет ЭхоКГ без изменений. LA — левое предсердие,
АО — аорта, LV — левый желудочек
Эти изменения клапанов и других структур сердца могут симули-
ровать или скрывать вегетации, клапанное поражение, наличие дру-
гих осложнений ИЭ (абсцессы клапанного кольца). Чреспищеводная
эхокардиография высокочувствительна в диагностике изменений
при ИЭ, но без у чета клинических данных абсолютизация результатов
этого метода может привести к диагностической ошибке. Вегетации
на клапанах могут выявляться при целом ряде заболеваний, проте-
кающих с поражением клапанного аппарата:
• нсбактсриальный (марантический) тромбэндокардит при опухо-
лях и гемобластозах;
210 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
• эндокардит Либмана—Сакса при системной красной волчнцИ
и первичном антифосфолипидном синдроме;
• эозинофильный эндокардит Лефлера;
• эндокардит при системной склеродермии.
Ложноположительные результаты ультразвукового исследоп пн
могут привести к гипердиагностике ПИЭ. Отрицательный peiyni.hu
эхокардиографического исследования при поиске вегетаций, осонен
но на фоне кальцинированного ревматического или атеросклср»»i |
ческого порока, не отвергает диагноз ИЭ. Вегетации в таких случ |
иногда удается выявить только в ходе динамического эхокардиш рафн
ческого наблюдения. У Ю—20% больных ИЭ при двухмерном эхо» и)'
диографическом исследовании вегетации не диагностируют. По jtomJ
в процессе терапии необходимо повторять исследование каждые ’ I
недели, а у больных с подозрением на острый ИЭ — каждые 5—7 д.н 1
для выявления вегетаций, оценки динамики их размеров, выявлепи
кардиальных осложнений (абсцессов, отрывов створки клапан.н
уточнения степени регургитации и объемной перегрузки.
ТТ ЭхоКГ — скрининговый метод обследования пациентов с подо
зрением на ИЭ. ЧП ЭхоКГ должна быть выполнена после трапск»
ракальной ЭхоКГ во всех случаях сохраняющихся сомнений о во i
можности ИЭ или развитии его осложнений. А так как разрешают.di
способность ЧП ЭхоКГ в диагностике осложнений ИЭ значительно
выше, чем ТТ ЭхоКГ, то в учреждениях, где имеется возможность ее
выполнения, проводят сразу ЧП ЭхоКГ или начинают с обзорном
трансторакальной локации и сразу же переходят к чреспищсводпо
му исследованию. Пациентам с искусственными клапанами серди.,
необходимо выполнять только ЧП ЭхоКГ, так как трансюракалыкп
исследование в поиске вегетаций малоинформативно.
12.4. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ
Пои отмечается увеличение селезенки вследствие гиперплазии се
пульпы как системной реакции на инфекционно-токсический процесс.
В литературе нет единого мнения о нормальных размерах селезен
ки, определяемых при ультразвуковом исследовании. Л.С. Сидоренко
(2007) при ультразвуковом исследовании 500 практически здоровых
лиц в возрасте от I7 до 50 jie г обнаружила, что средний размер селезен-
ки не превышал 11,6 см в длину и 4,8 см в ширину. Размер селезенки
ГЛАВА 12. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИ ГА
211
..ииксл от пола, роста и конституционального типа телосложе-
н у поровых лиц. В связи с этим селезенку считали увеличенной
и । н и нс более 12 см и ширине более 5 см.
V ।и развуковая характеристика изменений селезенки оценивается
р/л у ютим критериям:
I в определение размеров;
• выявление гипоэхогенных, жидкостных или эхогенных образо-
h.тии, оценка их расположения, размеров и контроль изменений
при динамическом наблюдении.
^графическая картина инфаркта селезенки
)хографическая картина инфаркта селезенки зависит от диаметра
ibp.iiженной артерии и длительности процесса. Появление ультразву-
ЙР1И.1Х аппаратов нового поколения с высокой разрешающей способ-
|пи н>ю позволяет визуализировать инфаркт селезенки в первые часы
,hi развития, по нашим данным, уже спустя 5 часов после болевого
рпггупа, а не 3—5 суток, как считалось ранее. УЗИ с использованием
ППГ1ОВ0Г0 и энер! етичсского допплеровского картирования позволяет
чин ностировать инфаркт в первые сутки по появлению бессосуди-
( и । зоны в очаге инфаркта (рис. 60. см. цв. вклейку). Классический
инфаркт селезенки клиновидной формы с основанием, обращенным
г. капсуле, визуализируется редко и преимущественно при поражении
мелких сосудов (рис. 61).
Рис. 61. УЗИ селезенки: крупный инфаркт размером 7,3x5,1 см (указано
ст релками)
212 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Эхографическая картина инфаркта в остром периоде xapai при
зуется образованием неправильной формы, с нечеткими контур
без визуализации капсулы и со структурой гипоэхогенной, ближе i i
негативной. Через 2—3 недели образование меняет структуру: ....t
ся большое количество мелкоточечных эхогенных включений л инн
эхогенная капсула. В ряде случаев в зоне инфаркта визуали юн 4
высокоэхогенные сигналы — отложение солей кальция, и поэтом) <Л
определяется как образование мозаичной структуры, но такая yjii ц
звуковая картина встречается тоже достаточно редко. Длительно < \ hi^«
ствующий инфаркт определяется как образование средней эхоге и щ
разных размеров неправильной или треугольной формы, с основанп-
обращенным к капсуле селезенки. Перенесенный инфаркт реки ipn
руется как вырезка по наружному контуру селезенки в месте формпри
вания участка склерозирования и рубца (рис. 62), а окружающая .
характеризуется повышенной эхогенностью.
Рис. 62. УЗИ селезенки: западающий рубец размером 1,0x0,8 см по наружно
му контуру (указано стрелкой) а области нижнего сегмента селезенки noc.ni
перенесенного инфаркта
Абсцесс селезенки
Абсцесс селезенки является одним из редких осложнений ИЭ.
Абсцесс селезенки развивается или вследствие нагноения инфаркта,
или первично как проявление теперализованной гнойной инфекции.
Обычно абсцесс селезенки при ультразвуковом исследовании
(рис. 63) — это неправильной формы неоднородное по структуре обра-
ГЛАВА 12 ДИ Al НОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
213
Анн не с различимыми контурами. Для формирующегося абсцес-
й црнктсрны четкие прерывистые контуры. При сформированном
ih ticccc стенки образования становятся сплошными, более четкими,
иными, неоднородными по толщине и акустической плотности.
I более сложна внутренняя структура образования, которая может
bi.кровать от анэхогенного содержимого с эффектом дистального
и тения до эхопозитивного, сходного с характеристиками солидного
Мннпевого образования. Внутренние структуры абсцесса могут пере-
III.пвся при перемене положения больного. Определение при УЗИ
. in улы и смсщасмость внутренних структур образования при пере-
|к положения туловища являются вескими аргументами в пользу
к иостики абсцесса селезенки.
Рис. 63. УЗИ селезенки: абсцесс размером 4,7x7,2 см
В большинстве случаев мы заподозрили развитие абсцесса но уве-
личению размера инфаркта селезенки при повторных исследованиях
и появлению или увеличению жидкостного компонента в этом обра-
зовании. В сложных случаях приходилось повторять исследование
через 5—7 дней, дополнять обследование компьютерной томографией,
которая во всех случаях подтвердила диагноз (рис. 64). Ультразвуковая
диагностика абсцесса селезенки является показанием к его хирурги-
ческому лечению (рис. 65, а, б, см. цв. вклейку).
214 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Рис. 64. КТ брюшной полости: в центре селезенки абсцесс округлой фо( ।
(указано стрелкой)
Значение ультразвукового исследования селезенки
в диагностике инфекционного эндокардита
Ультразвуковое исследование селезенки, так же как и эхокардиш р
фия в выявлении вегетаций, относится к скрининговым методам дна
гностики спленомегалии, инфарктов и абсцессов селезенки при II >
которые являются одним из классических или модифицированных крп
териев диагностики ИЭ. Нередко бессимптомное протекание инфаркт
селезенки делает оправданным выполнение повторного УЗИ через 2 )
недели. Кроме того, мониторное наблюдение за выявленными измен,
ниями необходимо для оценки эффективности проводимой терапии
Нормализация размеров селезенки у 53% больных в процессе успении m
антибиотикотерапии ИЭ позволяет использовать ультразвуковое иссле-
дование се размеров в качестве контроля эффективности лечения
Факторы, влияющие на диагностическую значимость
спленомегалии
♦
Специфичность одного из наиболее частых экстракардиал ьных
симптомов — спленомегалии — невысока. Увеличение размеров селе
зенки вследствие застойной индурации может наблюдаться у больных
с пороками сердца любой этиологии при недостаточности кровообра
шения ПБ — III стадии. Кроме того, оно считается важным признаком
лимфомы или лимфосаркомы селезенки, болезни Стилла у взрослых,
цирроза печени, различных инфекционных заболеваний и др.
ГЛАВА 12 ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА «215
12.5. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анемия очень распространена у больных ИЭ. Нормохромная ане-
мкн я вляласьтиничным признаком заболеваниям выявлялась в нашем
ппииюдении у 76.4% мужчин (гемоглобин <130 г/л) и у 73.9% женщин
• I моглобин <120 г/л). По данным литературы, анемия при ИЭ у муж-
HII регистрируется в 70—87,5%, у женщин — в 70—85%. Характерно усу-
। убление анемии по мере продолжения болезни. М.С. Manzano и соавт.
11006), анализируя 574 больных ИЭ, установили анемию со снижением
шржания гемоглобина менее 89,9 г/л у 43,6% больных ИЭ, легкую
||ц!мию со снижением гемоглобина от 90 до 119,9 г/л — у 40,4%, нор-
м । чьный уровень гемоглобина более 120 г/л — у 16% больных. Тяжелая
шемия определяет более высокую летальность. Она ассоциирована
сердечной недостаточностью (56%, р = 0,04), септическим шоком
(22,4%, р = 0,001), гепатоспленомегалией (10,4%, р = 0,004), признака-
ми персистирования инфекции (49.2%. р = 0,001).
Мы констатировали лейкоцитоз у 44% (более 9х10‘7л) больных,
чаще при стафилококковой этиолог ии заболевания и развитии ослож-
нений. Лейкопения стала исключительно редким явлением (2,3%).
Чейконитоз более 11хЮ9/л регистрировали у 51—59% больных эндо-
кардитом.
СОЭ почти всегда значительно повышена, за исключением случаев
заболевания, протекающих с сердечной или почечной недостаточ-
ностью, у пожилых пациентов. Повышение СОЭ свыше 40 мм/ч мы
наблюдали у 61,9% больных, в том числе более 60 мм/ч у каждого
шестого пациента, что отражает большую тяжесть течения болезни.
Изменения в анализах мочи отмечали у 60% больных: частота
гематурии колеблется от 19 до 79%, только изолированная протеину-
рия отмечена у 26% больных |Чипигииа Н.С., Озорецкий К.С., 2006;
Netzer R. О-М. и др., 2000].
С.С. Lamas, S.J. Еукуп (2003) предложили дополнительно вве-
сти в Pt/Л'Е-критерии уровень концентрации СРВ более 100 мг/л.
Количественное определение СРВ у больных ИЭ имеет значение
в оценке активности воспалительного процесса и эффективности
проводимой терапии, распознавании осложнений. Кроме того, ретро-
спективное изучение пика уровня СРВ показало, что он является
важным предиктором смерти. Высокий уровень СРВ был связан
с эндокардитом, вызванным 5. aureus (р = 0,001), и возрастанием
риска смерти (р — 0,039). Уровень СРВ у умерших пациентов был
216 « ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
выше по сравнению с выжившими больными (в среднем 198 mi !
против I00 мг/л соответственно, р <0,001). Многофакторный аналп
установил высокий уровень СРБ независимым предиктором смерт
(ОШ 104,6; 95% ДИ: 5,08—2154,1; р = 0,003). В связи с этим определенп<
высокого уровня СРБ у больного ИЭ является основанием для про
ведения более агрессивной терапии, в том числе и хирургически! и
лечения, и динамического контроля его уровня.
Повышение креатинина сыворотки крови от 180 до 980 мкмоль/л
мы наблюдали у 13,2% больных. Летальность в группе больных с повы
шением креатинина сыворотки крови была 62,1%, достоверно выше
чем в группе больных с нормальным его значением (14,3%, р <0,001)
Креатинин сыворотки крови более 180 мкмоль/л был у 5—27% больных
ИЭ [Чипигина Н.С., Озорецкий К.С., 2006; Носи В. и др., 2002].
Изменения клеточного иммунитета характеризовались сниже-
нием абсолютного числа Т-лимфоцитов и изменением хелперно
супрессорного коэффициента.
При исследовании показателей гуморального иммунитета уровень
иммуноглобулинов сыворотки крови повышен у большинства боль
ных. Отмечается либо поликлональная гипериммуноглобулинемия,
либо повышение уровня IgM и IgG. При исследовании иммуноглобу-
линов у больных ПИЭ мы установили поликлональную гиперимму-
ноглобул и нем и ю: IgA 4,08±1,00 г/л, IgM 1,14±0,07 г/л и IgG 15,5±0,91 г/л
при норме IgA 3,07±0,015 г/л, IgM 0,79±0,04 г/л и IgG 12,23±0,91 г/л.
Достоверно более высокие уровни иммуноглобулинов были у больных
с экстракардиальными проявлениями заболевания, с гломерулонеф-
ритом: IgA 4,59±0,36 г/л, IgM 1,37±0,13 г/л, IgG 19,14±1,96 г/л по сравне-
нию с пациентами без иммунологических проявлений. В процессе
успешной антибактериальной терапии уровень иммуноглобулинов
снижался, но не нормализовывался. При исследовании их у 11 больных
острым и подострым ИЭ без иммунологических проявлений незадолго
до летального исхода нами установлено снижение уровня иммуно-
глобулинов классов IgM (0,69±0,15 г/л) и IgG (10,14±1,20 г/л) вследствие
избыточного потребления или подавления их образования.
Уровень общего гемолитического комплемента в сыворотке крови
обычно повышен, но у больных с гломерулонефритом снижен.
Мы установили положительный ревматоидный фактор у 22,8%
из 79 больных. Е. Ferreiros и соавт. (2006) констатировали положитель-
ный ревматоидный фактор у 32,6% больных. Полагают, что ревма-
тоидный фактор может быть положительным у 50% больных через 6
недель болезни.
ГЛАВА 12. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА * 217
('охраняет свое значение серологическое определение антител
! гейхоевой кислоте золотистого стафилококка. Высокая актив-
н»»< н> антител к тейхоевой кислоте позволяло значительно раньше,
чем исследование гемокультуры, подтверждать стафилококковую
и оологию ИЭ. Чувствительность метода составляет 76,3%, специфич-
ность - 88,5%.
нцр в диагностике, бактериемии при сепсисе и эндокарди-
ic за I0 лет применения прорыва в расшифровке этиологии ИЭ
пока не принесла. Хорошие результаты опа дает при исследова-
нии удаленного во время операции морфологического материала.
В настоящее время появились первые коммерческие тест-системы
НИР-диагностики для установления этиологии бактериемии
на основе распознавания ДНК микробной клетки. Общая дли-
тельность исследования — около 6 часов. Первые сообщения ее
применения свидетельствуют о высокой специфичности теста
[Белобородова Н.В., 2008].
Для диагностики таких казуистических возбудителей ИЭ,
как Coxiella burned, Bartonella sp., Chlamydia psittaci и других, которые
не растут на обычных питательных средах, было предложено исполь-
ювать серологическую диагностику.
Внедрение в медицинскую практику биомаркера — прокальцитони-
пового теста (П КТ) — улучшило диагностику тяжелых бактериальных
инфекций и сепсиса. Мониторинг уровня ПКТ позволяет контроли-
ровать течение заболевания и эффективность проводимой терапии.
Чувствительность и специфичность ПКТ, исследованного количе-
ственным методом, при ИЭ составляют 81 и 85%, отрицательная и поло-
жительная прогностическая значимость — 92 и 72% соответственно.
Мы проводили ПКТ у 16 больных активным ИЭ полуколичественным
методом, используя иммунохроматографичсский прокальцитонин-
экспресс-тест. Исследование выполняли в течение 1—3 суток после
поступления в стационар или установления диагноза ИЭ, но до начала
антибактериальной терапии. У 6 больных был острый, у 10 — подо-
стрый ИЭ. У всех больных острым ИЭ установлен высокий уровень
прокальцитонинового теста более 10 нг/мл, подтверждавший наличие
септицемии, сепсиса. При подостром ИЭ уровни прокальцитонино-
вого теста были менее значимыми. Повышение его более 2 нг/мл, ука-
зывающее на наличие синдрома системного воспалительного ответа
и подтверждающее основное заболевание, установлено лишь у двух
больных (20%). У остальных пациентов уровень прокальцитонинового
теста был в пределах нормы — менее 0,5 нг/мл. При проведении адск-
218 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
ватной эффективной терапии повышенные показатели прокалышп><’
нинового теста у больных подострым ИЭ быстро нормализовыва чш в
В случае неэффективности антибактериальной химиотерапии пу<>
кальцитониновый тест не нормал изовывался. Все больные острым 11 )
имевшие высокий уровень исходного ПКТ, скончались. Таким оС>|» ।
зом, ПК1 можно рекомендовать использовать у больных с л ихора цы hi
для подтверждения бактериальной природы заболевания, септицемии
особенно при острых формах. При подостром ИЭ информативно! ц<
пкг менее значима. Кроме того, его можно использовать в качссии
контроля эффективности проводимой терапии. Коммерческий иолу«
количественный тест определения ПКТ прост и удобен в исполнении
Исследование занимает 30 минут.
Количественное определение ПКТ в раннем послеоперационном
периоде у больных с клапанными пороками сердца преимущественно
ревматической этиологии позволяет по повышению его уровня со вто
рого дня после операции диа! ноет ировать присоединение инфекции
В связи с тем что вегетация на створке клапана сердца являет
ся фибрин-тромбоцитарным тромбом, следует ожидать повышение
уровня D-димера у всех больных с активным ИЭ. D-димер являет
ся продуктом деградации фибриногена и, следовательно, маркером
фибринолиза. Повышение уровня D-димера более 0,5 мг/л свидетель-
ствует о проходящем в организме фибринолизе и наличии тромбооб-
разован ия. Действительно, при исследовании D-димера у 15 больных
ИЭ в острой фазе мы установили повышение его уровня в крови
у всех больных, в среднем 1,6±1,1 мг/л. У пациентов с перенесенным
в прошлом ИЭ уровень D-димера был в норме. Предложено исполь-
зовать определение уровня D-димера в качестве предиктора развития
тромбэмболических осложнений, а также для контроля за эффектив-
ностью проводимой этиотропной терапии.
Глава 13
Дифференциальный диагноз
Традиционно перечень заболеваний, с которыми сле-
дует проводить дифференциальную диагностику ИЭ,
открывала малярия. Лихорадка с потрясающими ознобами
и проливными погами свойственна обоим заболеваниям
В конце прошлого столетия дифференциальная диагно-
стика с малярией была чисго условной, так как она была
в основном «завозной» из других стран. Последние годы
положение с малярией изменилось не в лучшую сторону,
спорадические случаи стали диагностировать и в средней
полосе России. Поэтому дифференциальная диагностика
с малярией приобрела актуальность, тем более прокаль-
цитониновый тест, маркер тяжелой системной воспали-
тельной реакции и сепсиса, положителен и у больных
малярией. Поэтому у больных с регулярной лихорад-
кой целесообразно исследовать кровь в толстой капле
на малярию. R редких случаях возможно сочетание ИЭ
и малярии. Приводим следующее наблюдение.
Больной Щ 55 лет, поступил 07.10.1992 г. с жалобами
на регулярные ознобы с повышением температуры тела
до 39 "С через 2 дня на третий, похудание, общую сла-
бость.
Ухудшение самочувствия с весны, когда появились
редкие познабливания, слабость, стал худеть. Тогда же
лечился у стоматолога В конце августа -- начале сен-
тября отдыхал в Ставропольском крае, где было много
комаров, и был ими сильно покусан. В 1946 г. в этих же
220 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
краях переболел малярией. После возвращения в Москву развил
ся потрясающий озноб с повышением температуры Тела до 39 "(
ставший регулярным через 2 дня на третий. Терапия по поводу прел
полагаемой ОРВИ была неэффективна. Амбулаторно в крови вняв
лена анемия (гемоглобин 111 г/л), повышение СОЭ до 44 мм/ча»
и гепатоспленоме!алия по данным УЗИ. С подозрением на малярию
госпитализирован. При поступлении в мазке крови паразитологом
обнаружены Pl. vivax в стадии кольца, расположенные вне эритрони
та. Диагностирована трехдневная малярия. Проведен курс лечения
делагилом (всего 4,5 г). На 3-й день лечения температура нормали
зовалась, прошли потрясающие ознобы, но через некоторое время
стала регистрироваться субфебрильная температура тела 37.2—37,6
ГС с редкими подъемами до 38,7 °C, сопровождавшаяся чувством жара
и затрудненного дыхания и отличавшаяся от малярийного пароксиз-
ма: стадии озноба, жара и потливости не различались. Через 2 недели
впервые выслушан протодиастолический шум по левому краю груди-
ны. АД 140/60 мм рт. ст. Диагностирован подострый ИЭ, недостаточ-
ность аортального клапана.
Ан. крови от 08 10 гемоглобин — 114 г/л, эр. — 3,8х1012/л, л. —
8,6x107л, СОЭ - 38 мм/час, п. - 6%, с. - 71%. л. - 20%, м. - 2%,
э. — 1%, тромбоциты — 220 000. Креатинин — 119 мкмоль/л, билиру-
бин — 8,9 мкмоль/л. Посевы крови стерильны.
ЭхоКГ: вегетации на правой и левой коронарных створках аортально-
го клапана, аортальная регургитация II ст.
УЗИ брюшной полости: спленомегалия. 16,0x6,0, печень умеренно
увеличена. В печени и селегеике мелкие очаги размером от 6 мм
до 15 мм, возможно, связанные с малярийной инфекцией.
После назначения ампициллина, 12 г/сут, температура стойко нор-
мализовалась. Проведена санация полости рта, у^фУёй$ 5 зубов
с кистогранулемами. Выписан 07.12 в удовлетверительном состоянии.
Гемоглобин 141 г/л, СОЭ 10 мм/час
Таким образом, паииснг заболел подострым ИЭ весной, а в сен-
тябре заразился трехдневнои малярией, от которой был успешно
излечен делагилом. Сохранившийся после этого субфебрилитет был
обусловлен второй болезнью — ИЭ. Проведенная антибактериальная
терапия по вводила достичь клинической ремиссии. Входные ворота
инфекции в данном случае — одонтогенные очаги инфекции.
Волнообразная лихорадка с ознобом и повышенной потливостью,
увеличение селезенки, повышение СОЭ — симптомы, свойственные
ИЭ и бруцеллезу. Возможность развития ИЭ у 1,4—2% больных бру-
ГЛАВА 13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ • 221
ц< и юзом затрудняет дифференциальную диагностику. Особенностью
чнхорадки при бруцеллезе является ее «хорошая переносимость»:
фебрильная температура даже в течение нескольких недель не сопро-
вождается существенным ухудшением самочувствия. Наличие поли-
,i|>iрита, нарастание титра реакции Райта—Хеддльсона в динамике
цо .воляют поставить правильный диагноз.
Длительная субфебрильная температура тела, повышенная потли-
вое гь, общая слабость, артрал! ии и/или артрит, наличие шума над серд-
цем с формированием клапанного порока, повышенная СОЭ являются
i пличными проявлениями ИЭ и первичной ревматической лихорадки.
1ктвышение титра АСЛ-О, казалось, должно быть тем критерием, кото-
рый позволит диагностировать ревматическую лихорадку. Однако повы-
шение АСЛ-О может быть и у больных ИЭ, имеющих очаг хрониче-
ской инфекции в виде хронического декомпенсированною тонзиллита.
Подострый ИЭ протекает е разрушением створок клапана и форми-
рованием порока в виде недостаточности аортального, митрального
или трикуспидального клапана. Ревматический процесс на клапанах
ведет к стенозированию отверстий, в основном левою атриовентри-
кулярною или устья аорты. Различаются и темпы развития порока:
при остром ИЭ он может определяться уже через 5—7 дней, при подо-
стром ИЭ — через несколько педель, при ревматическом процессе
необходимы месяцы и годы для формирования порока сердца. В пользу
подострого ИЭ свидетельствуют бактериемия, обнаружение вегетаций
при ЭхоКГ-исследовании, развитие спленомегалии, анемии.
Наиболее трудна дифференциальная диагностика между вторичным
ИЭ. развившимся на фоне ревматического порока, и повторной ревмати-
ческой лихорадкой с клапанным пороком сердца. Эхокардиографическое
исследование оказывается малоинформативным при наличии фиброза
или кальциноза клапана. Увеличение селезенки, проявления гломеру-
лонефрита, тромбоэмболические осложнения при наличии синусово-
го ритма, положительная гемокультура, эффект от антибактериальной
терапии позволяют утвердиться в диагнозе ИЭ. Однако увеличение раз-
меров селезенки не является абсолютным критерием в пользу ИЭ, так
как у больных с декомпенсированным ревматическим пороком сердца
и застойной сердечной недостаточностью селезенка может быть увеличе-
на вследствие депонирования крови. Переоценка спленомегалии в этом
случае может быть причиной ошибочной диагностики. Другой, более
час гой причиной гипердиагностики ИЭ является лихорадка вследствие
интеркуррентной инфекции (ОРВИ, мочевая инфекция и др.) у больных
с ревматическими пороками сердца в сочетании с повышением СОЭ.
222 * ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Иногда дифференциальную диагностику приходится проводи
с лимфомой или лимфогранулематозом, особенно при избиразел!....
поражении селезенки. При обоих заболеваниях наблюдают упорную
лихорадку, профузную потливость, увеличение селезенки, новы
шепие СОЭ. анемию. Отсутствие поражения клапанного аппарат,
обнаружение клеток Рида—Березовского—Штернберга при гиен»
логическом исследовании удаленного лимфатического узла, иио
гда бластный характер изменений при цитологическом исследова
нии материала подтверждают лимфопролиферативное заболевай in
Примером может быть следующее наблюдение.
Больной М., 58 лет, поступил в огделение гнойной хирургии 07.06.1999 .
по поводу актиномикоза 1 пальца правой стопы, которым страдает
с июня 1998 г. В марте—апреле 1999 г. лечился в Центре глубоких
микозов. С мая 1999 г. начались ежедневные повышения температуры
до 39 °C с ознобом и проливным потом, сохранявшиеся во время пре-
бывания в отделении, несмотря на антибактериальную терапию ампи-
циллином, 12 г/суг, гентамицином, 0,24 г/сут, цефтазидимом, 2 г/сут,
цефтриаксоном. 4 г/сут. Максимальное повышение температуры тела
до 40,2 °C. При обследовании с целью уточнения причины лихорадки
при ЭхоКГ-исследовании было высказано предположение о нали-
чии вегетаций на митральном клапане, митральная регургитация
I степени. При аускультации шумы над сердцем не выслушивались.
Селезенка не пальпировалась, но на УЗИ констатировано увеличе-
ние ее размеров до 13,5x6,5 см. Анализ крови’ гемоглобин — 135 г/л,
эритроциты - 4,53x10 |2/л, лейкоциты — 9,3x10 ‘/л, СОЭ - 44 мм/ч.
п. - 9%, с. - 78%, л. - 7%, м. - 6%.
На основании фебрильной лихорадки с ознобом и проливным потом,
увеличения селезенки, возможных вегетаций, повышения СОЭ выска-
зано предположение об инфекционном эндокардите Однако анти-
бактериальная терапия нс оказывала влияния на характер температур-
ной реакции, что позволило усомниться в ее инфекционной природе,
тем более, аускультативная симптоматика поражения клапанного
аппарата сердца в динамике не появилась. Наличие фебрильной
лихорадки в сочетании с упорным кожным зудом, который связывали
с медикаментозным дерматитом, требовало исключения лимфопро-
лиферативного заболевания. При КТ выявтено увеличение лимфа-
ГЛАВА 13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ • 223
•• =£.•••. ». • А^$?»жя
। н'кч ких узлов до 2 см в корнях легких, в средостении, в забрюшин-
ном пространстве, а также гепатоснлсномегалия.
111 х и 1 шедена биопсия шейного лимфатического узла размсром 10x15 мм.
Ни к», югичсское исследование: паренхима лимфоузла замещена спсци-
фи'к ской гранулематозной тканью, представленной полимоофнымиэле-
мсн । 1ми лимфоидного ряда с наличием выраженной эозинофилии, клс-
н> Ходжкина и единичных клеток Березовского-Штернберга, а также
ч ioi оядерных клеток с уродливыми ядрами. Иммуногистохимическое
исследование в Российском онкологическом научном центре имени
НН. Блохина подтвердило диагноз крупноклеточной лимфомы.
В связи с возможностью эхокардиографической гипердиагностики
iu гетадий приоритет всегда должен оставаться за клинической карти-
нки заболевания.
Во всех случаях перикардита, особенно протекающего с лихорадкой,
систолический или систолодиастолический шум трения перикарда
может имитировать симптоматику развивающегося порока сердца.
11срикардит может быть различного генеза: инфекционно-токсического
при сепсисе, аутоиммунного при болезни Стилла у взрослых или других
ревматических заболеваниях, уремического при терминальной хрониче-
ской почечной недостаточности у больных, находящихся на гемодиализе.
Наличие шума над сердцем, упорная лихорадка, стойкое повышение
СОЭ, анемия сближают эти болезни. Отсутствие вегетаций па створ-
ках клапанов и клапанного порока, наличие повышенного количества
выпота в полости перикарда или утолщение его листков при ЭхоКГ-
исследоваиии позволяют исключить ИЭ. Необходимо помнить, что ИЭ
довольно часто протекает с развитием выпота в перикарде, иногда
в довольно большом количестве.
От ИЭ приходится дифференцировать и случаи выявления изо-
лированной аортальной недостаточности неррвматической этиологии
вследствие аневризмы восходящего отдела аорты при синдроме
Марфана, атеросклерозе, медионекрозе, сифилитическом мезоаортите,
аортите при болезни Рейтера и спондилоартрите. В редких случаях ИЭ
развивается у больных с аневризмами восходящею отдела аорты.
Синдром Марфана — наследственное заболевание соединительной
ткани с передачей по аутосомно-доминантному признаку. Больные
с синдромом Марфана высокого роста с длинными и тонкими конеч-
ностями. удлиненным «башенным» черепом, или иным узким лицом,
высоким небом, деформацией грудной клетки различного характера
(наиболее часто — «куриная грудь»), арахнодактилией (удлиненными
224 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
пальцами с узловатыми проксимальными и дистальными межфалан
говыми суставами — «пальцы паука»), гипермобильностыо сует iiidh
конечностей, подвывихом или полным вывихом хрусталика. У 8(Н
больных синдромом Марфана диагностируется расширение восхочм
шей части и дуги аорты. .
Расширение корня и восходящего отдела аорты до 5 см и более по дан
ным ЭхоКГ свидетельствует в пользу аневризмы. Чем больше размер ансп
ризмы, тем тяжелее степень аортальной недостаточности и тем меньцн
диастолическое артериальное давление, иногда достигающее 50-4-0 мм pi
ст., как при ИЭ. Аневризму восходящего отдела аорты с изолированно!i
аортальной недостаточностью можно заподозрить без ЭхоКГ, аортографии
или КТ на основании лишь данных аускультации сердца. Диастол и ческпч
шум при аневризме аорты лучше выслушивается по правому краю грудины
(по левому краю грудины шум может отсутствовать), и чем больше размер
аневризмы (7—8 см и более), тем область выслушивания диастолическо! о
шума больше распространяется вправо, доходя до правой среднеключич
ной линии. Напротив, при ИЭ протодиастолический шум аортальнои
недостаточности лучше выслушивается полевому краю грудины и в точке
Боткина. Поэтому аускультацию у больных с пороками необходимо про
водить не только в официальных точках выслушивания, но и по правому
контуру сердца. При размере аневризмы более 5 см показано обязательное
оперативное лечение из-за yi розы ее разрыва.
Сифилитический мезоаортит как причина изолированной аор-
тальной недостаточности встречается редко, по нашим данным,
3 случая в 10 лет. Однако рост заболеваемости сифилисом в настоящее
время позволяет прогнозировать более частую диагностику этого
осложнения через 10 лет. Постановка специфических иммунологиче-
ских реакций помогает утвердиться в диагнозе.
Аортит является редким осложнением болезни Рейтера, анкилози-
рующего спондилита. Примером трудности дифференциальной диагно-
стики ИЭ с редким вариантом аортита при реактивном артрите хлами-
дийной этиологии может быт ь следующее клиническое наблюдение.
Больно^ К., 36 лет, поступил 18.12.1989 г. с жалобами на постоянную
субфебрильную температуру тела, одышку при физической нагруз-
ке, периодические сердцебиения.
Болен с 1976 г., когда появились выделения из уретры, а вскоре раз-
вился гнойный конъюнктивит и артрит правого голеностопного
и левого коленного суставов. Диагностировали болезнь Рейтера.
Заболевание протекало тяжело, несмотря на применение нестеро-
ГЛАВА 13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ • 225
..... противовоспалительных препаратов и преднизолона 30 мг/сут.
•|i рез 6 месяцев лечения выписан из стационара с незначительным
иучшением. В последующем воспалительный процесс распростра-
нг чся на позвоночник, мелкие суставы, отмечалось развитие ахил-
одинии, пяточного теносиновита. Заболевание носило рецидиви-
рующий характер с частыми обострениями. В 1985 г. при очередном
обострении развились экссудативные проявления и боли в суставах
iu-рхних и нижних конечностей, вынуждавшие больного пользэвать-
ci инвалидной коляской- С того же времени установилась субфе-
орильная температура тела не выше 37,5 °C, стало регистрироваться
стойкое повышение СОЭ до 30—69 мм/ч. Применение преднизолона,
40 мг/сут, позволило купировать суставной процесс, нормализо
вать температуру. Однако после отмены препарата возобновилась
субфебрильная температура тела, сохранявшаяся на протяжении
последующих лет. С 1988 г. стал отмечать одышку при физической
нагрузке, сердцебиение, быструю утомляемость. Над сердцем стал
выслушиваться диастолический шум, отмечено снижение диасто-
лического артериального давления до 60-50 мм рт. ст. Направлен
в стационар на обследование с подозрением на болезнь Бехтерева.
Во время пребывания в отделении peiистрировали постоянную суб
фебрильнуютем перату ру тела. Полевому краю груд ины выслушивал-
ся убывающий протодиастолический шум. Диагностирован хрони-
ческий простатит, нэ хламидии не обнаружены в соскобе из уретры.
При обследовании данных за анкилозирующий спондилоартрит
не получено. При ЭхоКГ выявлено расширение корня аорты до 4 см,
уплотнение правой коронарной створки, не исключаются плотные
наложения на ней. СОЭ 50-60 мм/ч. Наличие длительного субфебри-
литета у пациента с изолированной аортальной недостаточностью,
изменение створок аортального клапана и стойкое повышение СОЭ
позволяло предполагать ИЭ. возможно, хламидийной этиологии.
Проведено лечение рифампицином, 0,9 i/сут, офлоксаиином, 0,4 i/сут,
в течение 1,5 месяца. Температура стойко нормализовалась, СОЭ
уменьшилась до 40 мм/ч. При выписке рекомендована повторная
госпитализация через 6 месяцев. Однако больной прибыл на повтор-
ное обследование через 2 года — в марте 1992 г.
За это время снизилась толерантность к физическим нагрузкам,
появились ппиступы кардиальной астмы по ночам, диастолическое
артериальное давление снизилось до 40 мм рт. ст. Вновь регистриро -
вались субфебрильная температура тела и стойкое повышение СОЭ.
226 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ 1
В соскобе из уретры обнаружены хламидии, а в сыворотке крови у< i
новлен высокий титр антител (более 1:128) к Chlamidia pneumoniae
В связи с нро1рессированием недостаточности кровообращспп
рекомендовано протезирование аортального клапана, которое было
выполнено 20.03.1992 г. На операции установлено*утолщение крнч
створок аортального клапана в виде валика и стенки аорты до 0,8 см
Удален аортальный клапан, имплантирован протез Карбоникс-2п.
При гистологическом исследовании стенки аорты — признаки аорт
та. Рана зажила первичным натяжением. Однако сохранялись поело
янный субфебрилитет и ускорение СОЭ до 60 мм/ч. После примет-
ния доксициклина, 0,2 г/сут, температура снизилась до нормы, а посиь
назначения преднизолона, 30 мг/сут, нормализовалась и СОЭ.
Особенностью данного случая является редкая причина изолиро
ванной аортальной недостаточности — морфологически доказанный
аортит при болезни Рейтера (хламидийной этиологии) хроническо! >
течения. Несоответствие степени аортальной недостаточности уме-
ренному расширению восходяшего отдела аорты не исключало спе-
цифического поражения клапана. Однако культуральное исследова
ние удаленных створок не проводилось.
А.А. Годзснко и соавт. (2009) установили при анкилозирующем
спондилите дилатацию и/или утолщение корня аорты у 34,3% боль
ных со средней длительностью заболевания 11 лет. У 3,6% пациентов
была тяжелая аортальная недостаточность, потребовавшая выполне
ния протезирования клапана
Иногда расслаивающая аневризма восхоцящего отдела аорты про-
текает с остро развившейся изолированной аортальной недостаточ-
ностью, анемией вследствие депонирования крови в ложном канале,
фебрильной лихорадкой и повышением СОЭ, обусловленными орга-
низацией крови. Решающее значение в дифференп нал ьной диагности-
ке принадлежит ЭхоКГ, обычно выявляющей наличие дополнитель-
ной плотной линейной подвижной эхоструктуры — ундулирующей
мембраны в просвете аоргы. формирующей феномен «двустволки».
Определенные сложности у лиц пожилого и старческого возраста
представляет дифференциальная диагностика ИЭ с аортальной недо-
статочностью атеросклеротического генеза. Сопутствующие заболева-
ния у них, такие как хронический холецистит, пиелонефрит и другие,
могут быть причиной лихорадки, повышения СОЭ и, таким образом,
симулировать клинику ИЭ. ЭхоКГ в этих случаях обычно малоин-
формативна из-за кальциноза клапана. Нередко лишь динамическое
ГЛАВА 13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ • 227
। кнподение за состоянием клапана и выявление иною очага инфек-
ции как поичины лихорадки позволяют отвергнуть ИЭ.
Похудание, общая слабость, периодическое повышение темпера-
I* цы юла, анемия и повышение СОЭ у больных пожилого и старче-
ti t'io возраста требуют исключения злокачественной опухоли почки,
।одетой кишки, желудка и другой локализации. Однако обнаружение
Злокачественной опухоли не исключает одновременное развитие ИЭ.
< )i।исано сочетание ИЭ с опухолями толстой кишки, гипернефромой,
пимфогранулсмагозом. Поэтому у больных ИЭ пожилого возраста
необходимо проводить обследование с онкологической насторожен-
ностью.
Наибольшие трудности вызывает дифференциальная диагностика
11 ) с небактериальным тромботическим эндокардитом (Н БТЭ), который
шагностируется при аутопсии в среднем в 1,2% случаев (от 0,3 до 9,3%)
|Asopa S. и др.. 2007]. ЭхоКГ позволяет чаще выявлять тромботические
наложения на клапанах у больных со злокачественными опухолями.
При ТТ ЭхоКГ вегетации на клапанах сердца обнаруживают у 19%
вольных со злокачественными опухолями
Впервые НЬТЭ описал Zeigler в 1888 г. Термин НБТЭ был предложен
/ Cross и С.К. Freidberg в 1936 г. для случаев тромботических наложений
па клапанах, не содержащих колонии микробов, проявлений воспали-
тельной реакции, фиброза клапана с образованием новых сосудов. НБГЭ
может осложнять хронические заболевания, лакие как туберкулез, уре-
мия, аутоиммунные болезни, гиперкоагуляционные синдромы.
Факторы, способствующие развитию тромботических наложений
на клапанах:
• иммунные комплексы;
• гипоксия;;
• гиперкоагуляция;
• злокачествен и ые опухоли.
Обнаружение у больных эндокардитом Либмана—Сакса
(при системной красной волчанке) иммуноглобулинов и компле-
мента в вегетациях с помощью иммуногистохимического иссле-
дования доказывает причастность ПИК к формированию НБТЭ.
Тромботические наложения располагались преимущественно па кла-
панах левого сердца, обычно на желудочковой поверхности митраль-
ного клапана, маленькие, сидячие, на широком основании, размером
3—4 мм. Клапанное поражение у больных с антифосфолипидными
антителами встречается в виде небакгериальных вегетаций (тромбо-
тических масс) или утолщения створки.
228 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Ассоциация злокачественных опухолей и НБТЭ хорошо извсгш
Муцинпродуцирующая аденокарцинома кишечника, легкого и ДШ
синдром обычно ассоциированы с НБТЭ. Аденокарцинома лсги
или яичников — наиболее частые опухоли, приводящие к разни.
НБТЭ (48%), следующие
(28%). По данным других
по частоте
гематологические он ум
авторов, на первом месте по частоте < i
рак поджелудочной железы и бронхопульмональный рак, затем л им
фомы и лейкозы, рак желудка.
Основные группы небактериальных громбэндокардигов с век ы
циями, симулирующие ИЭ:
• ассоциированные с раком: раковая болезнь (рис. 66, см. цв. вклсп
ку), миксома, карциноид;
• марант и чески й эндокардит;
• аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, пер
вичный антифосфолипидный синдром, ревматический карл,и
узелковый периаргсриит, болезнь Бехчета;
• эозинофильная болезнь сердца (рис. 67), разрыв хорд митрально
го клапана, миксоматозная детенерация;
• тромбэндокардит после операций на клапанах сердца.
Рис. 67. Трансторакальная ЭхоКГ: небакгериальный тромбэндокардит
вегетация на некоронарной створке аортального клапана размером
1,2x0,6
см
у пациента с гиперэозинофильным синцромом (лейкоциты
эозиноЛилы — 76%); АО - аорта
56,4x109/л
ГЛАВА 13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ • 229
11сбактериальный тромбэндокардит имеет клиническую симпто-
i.n ику подобную ИЭ с отрицательной i емок ул ы у рой. Характерная
i|>ii 1да симптомов НБТЭ:
• заболевание, известное ассоциацией с НБТЭ;
• наличие шума над сердцем (не всегда);
•множественные тромбоэмболические осложнения, частота раз-
вития которых колеблется в широких пределах от 14,1 до 90,9%
из-за различных критериев оценки.
Дифференциально-диагностические признаки НБТЭ представле-
ны в табл. 42.
I <Г>лица 42. Дифференциальная диагностика Н БТЭ и ИЭ
Признаки НБТЭ ИЭ
Лихорадка 1Нум над сердцем Лейкоцитоз СРБ Гемокультура Ангифосфолипидные антитела Эхокардиография Вегетации типично мелкие, <1 см, на широком основании, неправильной формы, абсцессы и деструкция клапана отсутствуют Подвижные массы, располагающееся на предсердной поверхности атриовентрикулярных клапанов и желудочковой поверхности аортального клапана, абсцессы и разрывы клапана присутствуют
Клиническая диагностика НБТЭ трудна. Зачастую первым рабо-
чим диагнозом у этих пациентов являлся инфекционный эндокардит
с отрицательной гемокультурой. Эхокардиографические выявленные
веге га пии, особенно у пациентов с предшествующим поражением
клапанного аппарата сердца (врожденный порок или ревматическое
поражение), наличие тромбоэмболических осложнений и повыше-
ние температуры тела позволяют формально диагностировать ИЭ
(1 большой и 3 малых критерия). Отсутствие лихорадки у больных
с
выявленными тромботическими наложениями,
наличие антител
к фосфолипидам, гиперэозинофилии крови облегчают диагностику
НБГЭ. Однако при ИЭ в части случаев лихорадка (у пожилых, при СИ
и гломерулонефрите) может отсутствовать. Поэтому диагноз НБТЭ
в большей степени патологоанатомический. Лишь гистологическое
исследование клапана позволяло окончательно отдифференцировать
небакгериальный тромботический эндокардит от ИЭ. Даже диа-
гностика ассоциированною с НБТЭ состояния — злокачественной
опухоли у пациента с тромботическими наложениями на клапане —
не является абсолютной гарантией диагностики небактериального
эндокардита, так как мы наблюдали сочетание ИЭ и злокачествен-
ной опухоли у 2,5% больных эндокардитом. Поэтому представляется
230 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
целесообразным во всех случаях обнаружения вегетаций на клан.нм»
сердца, осложнявшихся эмболиями, подозревать ИЭ и начинать 111
ведение антибактериальной терапии, одновременно продолжая нр
ведение дифференциальной диагностики этих состояний.
Одной из возможных причин НБТЭ является*антифосфолнпн i
ный синдром. Он подразделяется на первичный и вторичный и ас с и
циируется с наличием антифосфолипидных антител.
Вторичная форма связана с аутоиммунными болезнями, особиц
но с системной красной волчанкой и злокачественными опухолями
Наиболее часто при этом состоянии поражался митральный клапан,
а регургитация превышала функциональный уровень, т.е. II ctcib iii>
и более.
Первичный антифосфолипидный синдром с вегетациями на клан ।
нах сердца и системными эмболиями (наблюдают в 54% случаев) и мм ।
клиническое сходство с ИЭ. В то же время антифосфолипидные ан hi
тела выявляют у 14,3—15,9% больных ИЭ, а в редких случаях ИЭ ра ши
вается на фоне ан т ифосфолипидного синдрома. Все это может создав.! 11.
значительные трудности в дифференциальной диагностике этих состоя
ний. Примером близости клинической картины первичного ант ифосфо
липидного синдрома и ИЭ может быть следующее наблюдение.
; Aga?»
Пациент Щ., 49 лет, в 2000 г. перенес тромбофлебит поверхностно!i
вены левого бедра, в связи с чем выполнена перевязка ее у устья.
В марте 2003 г. появились боли в правой икроножной мышц»
при ходьбе. Лечился стационарно по поводу тромбангиита Бюргера
окклюзии артерий правой голени. При ЭхоКГ выявлены громбо
тическис наложения на створках аортального клапана, вызывающие
недостаточность аортального клапана II степени и стенозирование
устья аорты. В сыворотке крови повторно через 6 месяцев выявлен
повышенный уровень антител к кардиолипину на IgM >100 ЕД/мл,
,/gOlOO ЕД/мл и волчаночный антикоагулянт клотинювым методом
Диагностирован первичный антифосфолипидный синдром, назна-
чен варфарин, 2,5 т/сут. на фоне приема которого МНО 2,3. Через
5 месяцев лечения достигнута положительная динамика, уменьшилось
ливедо на туловище и конечностях, больной стал проходить большее
расстояние до появления боли в ноге При УЗИ селезенки обнару-
жены 2 инфаркта 10x10 мм больших сроков давности При ЭхоКГ
отмечена положительная динамика: уменьшение размеров и плошали
наложений на створках, степени стенозирования ими устья аорты.
В краевой зоне правой коронарной и некоронарной створок аоргаль-
ГЛАВА 13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ • 231
пор гального клапана эхогенные наложения без элементов трепетания
i a шером 1,6x1,0 см (рис. 68). Площадь аортального отверстия 2,6 см2,
। редкий систолический градиент 41 мм рт.ст. Аортальная регургита-
ция прежняя, II степени, превалирует стеноз устья аорты.
1лким образом, динамическое наблюдение за пациентом с недо-
। (точностью аортального клапана и стенозом устья аорты, тромбо-
1ПЧССКИМИ наложениями на клапанах, высоким уровнем антител
кардиолипинам, рецидивирующим тромбоэмболическим синдро-
мом, а также благоприятный эффект от терапии верфарином позво-
лит утвердиться в диагнозе первичного АФС и исключить ИЭ.
Рис. 68. Трансторакальная ЭхоКГ:
а — на створках дополнительные
образования (указано стрелками),
в систолу, суживающие просвет устья
аорты, вызывая стеноз (пиковый гра-
диент 50 мм рт.ст., средний — 25 мм
рт.ст) (б); в — увеличение просвета
устья аорты через 5 месяцев терапии
варфарином. RV — правый желудочек,
RA — правое предсердие, LA — левое
предсердие, — левый желудочек.
АО — аорта. РА — легочная артерия
232 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Сепсис и ИЭ близки по этиологии, диагностике и лечению. В ча< i
случаев сепсиса в последующем отмечают поражение клапантин
аппарата. Поэтому необходимо придерживаться строгих критерии
диагностики и лечения больных с выявленной бактериемией.
Существование атипичных форм ИЭ, при которых преобла/i..n i
поражение какого-либо одного органа, так называемые почечные
церебральные, сосудистые, легочные, гематологические маски требу
ют проведения дифференциал ьной диагностики с соответствуют!! м и
заболеваниями.
Глава 14
Лечение инфекционного
эндокардита
Должен быть большим оптимистом тот,
кто верит, что существует лекарство,
которое воздействует на вегетации.
W. Osler {1885}
Терапия больных ИЭ, как правило, многокомпонент-
ная. Тяжелый инфекционный процесс, развивающий-
ся при ИЭ. сопровождается возникновением сложных
патогенетических изменений, приводящих к иммунным,
тромбогеморрагическим и иным нарушениям. Поэтому
лечебные мероприятия должны быть комплексными
Лишь в легких случаях заболевания, вызванных мало-
вирулентными возбудителями, можно рассчитывать
на успех, применяя только одни антибактериальные пре-
параты. Основными направлениями лечения являются:
• антибактериальная терапия;
• хирургическое лечение;
• иммунная терапия: заместительная и иммуномоду-
лируюшая;
• методы детоксикации;
• еиндромальное лечение, включающее коррекцию
сердечной недостаточности, артериальной гипото-
нии, применение метаболических препаратов;
• терапия развившихся осложнений.
Отличительной особенностью ИЭ является деструк-
ция клапанного аппарата сердца и околоклапанных
структур: перфорации, разрушения створок и фиброз-
ного клапанного кольца, разрыв хорд, возникнове-
ние свищей между камерами сердца или аортой. Это
приводит к нарушению внутрисердечной гемоди на-
234 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
мики, нередко тяжелому, влекущему развитие прогрессирующей
сердечной недостаточности, которая является основной причпш |
летальных исходов больных. Лишь своевременное хирургичп
лечение позволяет устранить разрушительные последствия боле .
и восстановить внутрисердечную гемодинамику, устранить пну
трисердечпый очаг инфекции, продлить жизнь пациентам. Успехи
в терапии ИЭ настоящего времени обусловлены комбинирован
ным медикаментозно-xnpypiичсским лечением, причем приорик 1
в этой связке сместился в сторону раннею хирургического лечен и i
при наличии показаний к нему.
14.1. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Основой лечения больных ИЭ является антибактериальная тора
пия До открытия пенициллина затяжной септический эндокардш
или endocarditis sepiica lenta, был абсолютно смертельным забол!
ванием. Создание сульфаниламидов в 1936 г. не изменило прогноз
болезни. В сентябре 1928 г. английский микробиолог A. Fleming описал
феномен, который принято считать началом эры антибиотиков. Он
обнаружил вокруг колонии плесени Penicilliutn лизис стафилококков
В 1929 г. была опубликована первая работа, в которой он назвал обра-
зуемое плесенью вещество пенициллином, описал его антимикробные
спектр и отсутствие токсичности
К 1944 г. H.W. Florey и E.R. Chain выделили пенициллин в чистом
виде и он был применен для лечения раненых и больных. Первое
сообщение о выздоровлении семи больных ИЭ в результате при-
менения пенициллина принадлежит L. Loewe (1944). В руках врачей
наконец-то появилось лекарство, позволявшее излечивать больных
от этого грозного заболевания. В конце XX в. внедрен в повседневную
практику принцип этиотропного лечения, целенаправленного при-
менения антибиотиков против строго определенного возбудителя,
имеющего наибольшую чувствительность к данному антибиотику,
а не просто против болезни, вызванной микробами, что позволило
существенно снизить летальность при ИЭ. Одним из основных фак-
торов успешной терапии пациентов ИЭ является правильный выбор
антимикробных препаратов. В каждом конкретном случае выбор
антибиотика осуществляется индивидуально с учетом влияния раз-
личных факторов как со стороны макроорзанизма, так и со стороны
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 235
ни юудителя заболевания. Ведущим критерием в выборе антибиотика
и и II яс гея его эффективность, которая определяется спектром анти-
микробной активности, фармакокинетикой и фармакодинамикой
препарата, структурой резистентности к нему наиболее распростоа-
III иных возбудителен.
Ранняя диагностика и ранняя адекватная антибактериальная тера-
пия 11 редставл я ют од и н из осповп ых ci юсобов умен ьшен ия летал ы гости
и и течения с минимальными анатомическими изменениями клапана.
( Л новные принципы антибактериальной терапии следующие:
• идентификация возбудителя заболевания для проведения этио-
тропной антибактериальной терапии;
• установление in vitro чувствительности выделенного возбудителя
с определением МЬКи МИК;
• применение бактерицидных препаратов в достаточно высоких
дозах для уменьшения вероятности развития резистентности
микрофлоры;
• длительность терапии должна быть достаточной для предотвра-
щения легального исхода или рецидива болезни.
Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на общеиз-
вестные истины о приоритете бактериологического исследования
крови на стерильность перед срочным началом антибактериальной
терапии, до сих пор врачи поступают наоборот. В многоцентро-
вом европейском исследовании Euro Heart Survey on Valvular Heart
Diseases. проходившем в 25 странах, у 29% больных ИЭ не проводился
забор крови на стерильность до начала антибактериальной терапии.
N. Bruun и соавт. (20и7) констатировал и начало антибактериальной
терапии до исследования культуры крови на стерильность у 21,4%
больных ИЭ. Такая последовательность диагностических и лечебных
процедур влечет получение высокого процента отрицательной гемо-
культуры и трудности с последующим подбором адекватной химио-
терапии. Между тем при тяжелых случаях эндокардита, согласно
/ЯУЛ’Е-критериям диагностики, мы должны провести 3 или 4 забора
крови на стерильность в течение часа (каждые 15—20 минут) и после
этого ввести пациенту первую дозу эмпирически назначенного
антибиотика. Такой алгоритм обследования позволит в большем
проценте случаев получить идентификацию этиологического фак-
тора эндокардита и назначить этиотропную высокоэффективную
для данного возбудителя терапию.
Одной из важнейших проблем антимикробной терапии инфекций
является растущая резистентность возбудителей к наиболее часто
236 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
применяемым антибиотикам. Появление пенициллинрезистс!....и
стрептококков, оксациллин- и ван коми цинрезистенгных шгаммоп
стафилококка, пенициллин- и гентамицинрезистентных шта.ммО
энтерококка, пенициллинрезистентных штаммов пневмоко! ь
а в последнее время полирезистентных штаммов'микрооргани ип.н
привело к снижению эффективности наиболее часю применяем!
антибиотиков В связи с этим для успешной борьбы с возбудите in
ми необходимо периодически пересматривать общепринятые схеме
антибактериальной терапии. В последние годы были опубликован!
новые редакции рекомендаций рабочей группы Британского обш
ства химиотерапевтов [Elliott T.S. и др., 2004] и Американской ас< о
циации сердца по антибактериальной терапии ИЭ [Baddour I .М
и др., 2005], Европейского общества кардиологов по диагностик
лечению и профилактике ИЭ [Habib G. и др., 2009]. При своей схоже
сти по большинству вопросов между ними есть и существенные ра i
личия. Далее представлены основные положения этих рекомендации
с комментариями автора.
Рекомендации по применению антибактериальных препара гоп
при ИЭ впервые сформулированы с позиции доказательной меди ни
ны с учетом класса рекомендаций и уровня доказательства.
Основой терапии остается применение бактерицидных анти
биотиков. Антибиотики бактериостатическою действия (группы
тетрациклина и эритромицина) являются препаратами выбора толь
ко при таких редких возбудителях ИЭ, как хламидии, микоплазма
бруцеллы, риккетсии. Микроорганизмы находятся в вегетаци-
ях между фибриновой сетью и клеточными элементами крови
которые, окружая их, препятствуют воздействию антибиотиков
Поэтому терапия должна быть достаточно дл ительной М ы при дер
живались классической длительности терапии: 4 недели при стреп
тококковой этиологии, 6 недель — при энтерококковой и стафило-
кокковой этиологии, а также при неустановленном возбудителе.
Эффективная антибактериальная терапии — это терапия, которая
позволяет добиться стойкой нормализации температуры, после
чего онгГ продолжается еще 4 или 6 недель. Ни о какой профилак-
тической смене антибиотиков через 2—4 недели из-за предполагае-
мого снижения эффективности их действия не может быть и речи.
Это приходится делать в случаях возникновения второй волны
лихорадки, не связанной с развитием эмболических осложнений,
когда можно предполагать развитие резистентности возбудителя
к применяемым антибиотикам.
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • J37
Обычно назначают 2 и более антибактериальных препарата.
/ Tomas и соавт. (2005) в 88% случаев применяли 2 и более антибио-
iiiKoB. Средняя длительность лечения антибиотиками составляла
'(I дней, а 25% больных получали лечение более 45 суток.
В нашем наблюдении у 19,5% больных лечение осуществляли
। hi и им антибиотиком (рис. 69). Моно терапия цефтриаксоном, цефо-
таксимом, ампициллином, ингибиторзащищенными пенициллина-
ми позволяла добиваться клинико-бактериологической ремиссии.
V 15% пациентов лечение проводили 2 антибиотиками: цефалоспо-
рины с аминогликозидами, ампициллин с аминогл икозидами, ванко-
мицин с карбапенемами, оксациллин или ампициллин с рифампицином.
V 45,5% больных в лечении ПИЭ применяли 3 и более антибиотика,
реже — 3 одномоментно, а чаще — заменяя их до подавления возбу-
дителя.
□ 1 антибиогик
7I 2 антибиотика
| 3 и более антибиотиков
Рис. 69. Количество антибиотиков, применявшихся при лечении больных
инфекционным эндокардитом (объяснение в тексте)
Наиболее часто мы применяли (рис. 70) цефалоспорины третьего
поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) у 50,7%
больных, первое поколение цефалоспоринов у 19,6% больных в 1980—
1990 гт. Полусинтетические аминопенициллины назначали 29,6%
больных, ингибиторзащищенные пенициллины и уреидопеницил-
лины применили у 5%, а оксациллин — у 13,1% пациентов. На третьем
месте по частоте применения был и аминогликозиды второ! о и третье-
го поколений (19,6%): гентамицин, нетилмицин, амикацин. Рифампицин
назначали 13,1% больных, обычно в комбинации с другим антибиоти-
ком при неэффективности ранее проводившейся антибактериальной
терапии, при ИЭ протезированного клапана.
Е
к пенициллин» (МПК <0-1 - мг м_~
2
□
IV
CD
Е
Таблица чЗ. 1ерапия ии, иы.инпи.и » Препарат, суточная доза и путь введения Длительность, недели Примечания
Пенициллин 12 000 000-18 000 000 ЕД внутривенно Пистоянно или в 6 равных дозах или . с Амоксициллин*, 100-200 мг/кг в сутки внутривенно в 4-6 равных дозах ЧЛИ - 4 4 4 Больные >65 лет, с нарушением функции 8-й пары черепно-мозговых нервов или почечной функции
Пенициллин. 12 000 000-18 000 000 ЕД внутривенно постоянно или в 6 равных дозах ИЛИ . е Амоксициллин*, 100-200 мг/кг в сутки внутривенно в 4-6 равных дозах 2 2 2-недельная терапия не пока Зани пациен!ам с кардиальными и зкстракардиальными абсцессами, клиренсом коеатинина <20 мл/мин, нарушением функции 8-й пары черепно-мозговых нервов
ИЛИ . Цефтриаксон, 2 г/сут внутривенно, внутримышечно в 1 доз.. 2
Гентамицином 3 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно в 1 дозе 2
Неплмицином, 4-5 мг/кг в сутки внутривенно в одной дозе Дозировка для детек Пенициллин, 200 000 ЕД/кг в сутки внутривенно в 4-6 равных позах; амоксициллин, 300 мг/кг в сутки внутривенно в 6 дозах; ефтриаксон 100 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно в одной дозе; гентамицин. 3 мг/кг в сутки внутривенно, 2
Ванкомицин, 30 мг/кг в сутки внутривенно в 2 равны дозах не более 2 г/сут в сутки, за исключением концентрации в сыворотке крови несоответственнс низкой Дозировка для детей: 40 мг/кг в сутки внутривенно в 2-3 равных дозах 4 Терапия ванкомицином рекомендуется только для пациентов, не переносящих пенициллин или цефтриаксон] доза ванкомицина должна обеспечивать пик концентрации в сыворотке через 1 час после окончания инспузли в 30-45 mi/мл и уровень в нижней точке в пределах 10-15 мг/мл
го
w
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКДГ" 1 IA
Примечание. * Или ампициллин в той же дозе что и амоксициллин.
240 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Эксперты Е(Ж впервые ввели в схемы антибактериальной г< рлн..
стрептоккового ИЭ амоксициллин, доза которого та же, что у амницц
лина (обычно 8—10 г, внутривенно, равными дозами 4—6 раз в суп и
Дополнительное назначение гентамицина сульфата к пеницн i нпА
(амоксициллину) или цефтриаксону вызывает синергизм действия in viit
позволяющий убить возбудителей группы зеленящего стрептокок ь а
и S. bovis. Комбинация пенициллина или цец. триаксона вместе с гсннш
мицином в результате подавляющего синергизма действия in vivo по ю
тверждена на модели экспериментального эндокардита, вызван нот
группой зеленящего стрептококка или 5. bovis на животных.
Пациенты, получавшие терапию по двухнедельному режим
с любым из пенициллинов (пенициллин, амоксициллин, ампицн i
лин) или цефтриаксоном в комбинации с аминогликозидом.,1 име чи
сходный результат лечения, как при монотерапии пенициллинам
или цефтриаксоном в течение 4 недель. Исследования, выполнен
ные в Южной Америке, США и Европе, по применению комби
нации единственной суточной дозы цефтриаксона с нетилмииином
или гентамицином в однократой суточной дозе показали такую ж<
эффективность, как и двухнедельная терапия пенициллином вмеск
с аминогликозидом, назначаемым в многократной суточной до «г
Доказана хорошая переносимость однократного введения полной
суточной дозы аминогликозидов при равной или более высокой
эффективности по сравнению с дробным введением препарата
Аминогликозиды относятся к препаратам с концентрационнозавп
симой антимикробной активностью. Степень гибели бактерий кор
релирует с концентрацией антибиотика в сыворотке крови. Режим
дозирования направлен на достижение максимально переносимой
концентрации препарата. При однократном режиме введения рисг
нефротоксического действия аминогликозидов ниже, а ототоксиче-
ского — не выше., чем при многократном.
Комбинированный двухнедельный режим терапии пеницилли-
ном, амоксициллином или цефтриаксоном в сочетании с единственной
ежедневной суточной дозой гентамицина или нетилмицина показан
для неосложненных случаев эндокардита, вызванных высокочувстви-
тельными к пенициллину штаммами группы зеленящего стрептокок-
ка и 5. bovis.
Для пациентов с известной экстракардиальной инфекцией
или при клиренсе креатинина <20 мл/мин двухнедельный режим
терапии не рекомендуется. Каждый из предложенных двух- или четы-
рехнедельных режимов терапии имеет свои преимущества и недо-
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИ! А • 241
< । нки. Монотерапия пенициллином, амоксициллином или цефтпиаксоном
и чспие 4 недель позволяет избежать назначения гентамицина, кото-
рый потенциально ото- и нефротоксичен. В сравнении с пенициллином
прог гота применения одной суточной дозы цефтриаксона позволяет
не пользовать его для лечения в амбулаторных условиях.
Для пациентов с аллергией на пенициллин и цефтриаксон эффектив-
ной альтернативой является ванкомицин. Длительное внутривенное
применение его может осложняться тромбофлебитом, лихорадкой,
темней, тромбоцитопенией, сыпью и редко оготоксической реакци-
i и Наикомициндолжен вводиться внутривенно медленно, более 1 часа,
hoi предотвращения риска развития синдрома «красною человека»,
негоциированного с высвобождением гистаминоактивных веществ.
Тирания ИЭ, вызванного групплй зеленящего стрептококка и S. bovis
о МПК > 0,12 и 0,5 мг/мл
Частота резистентности к пенициллинам т vitro возрастает среди
штаммов группы зеленящего стрептококка и 5. bovis Для пациентов
с ИЭ естественною клапана, вызванною относительно пенициллин-
резистентными штаммами, цефтриаксон, или пенициллин или амокси-
циллин должны назначаться на 4 недели вместе с однократной суточ-
ной дозой гентамицина в течение первых 2 недель лечения (табл. 44).
Таблица 44. Терапия ИЭ, вызванного S. viridans, S. buvis, относительно рези-
гентных к пенициллину (МПК от 0,12—0,5 mi/мл)
Препарат, суточная доза и путь введения Длительность, недели Примечания
Пенициллин, 24 000 000 ЕД внутривенно постоянно 4 Если возбудитель высо-
или в 6 равных дозах или Амоксициллин, 200 мг/ki в сутки внутривенно 4 6 4 корезистентен к пени циллину (МПК >0,5 мг/ мл), то показаны режимы
равными дозами или Цефтриаксон, 2 г/сут внутривенно, внутримышечно в 1 дозе с Гентамицином, 3 мг/сут внутривенно, внутримышечно в 1 дозе Дозир. зка для детей: Пенициллин, 300 000 Е Д/гл г в сутки внутривенно в 4-6 равных дозах; амоксициллин. 300 мг/ мг в сутки внутривенно в 4-6 равных дозах; цефтриаксон, 100 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно в 1 дозе; гентамицин, 3 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно в 1 дозе или в 3 равных дозах 4 2 терапии как при энтеро- кокковом ИЭ
242 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Окончание табл i
Ппепарат, суточная доза и путь введения Длительность, недели Примечания
Ванкомицин 30 мг/кг в сутки внутривенно 2 равными дозами не более 2 г/сут. если концентрация в сыворотке недостаточно низка Дозировка для детей: 40 мг/кг в сутки в 2 или 3 равных дозах 4 1 Ванкомицин рекомендован пацисным с непереносимостью пенициллина или цефтриаксона
В лечении стрептококкового эндокардита мы отдавали предиоч i
ние применению ампициллина, 10—12 г/сут, среди всех препаратов труп
п ыпенициллина в связи с простотой и удобством работы. Эффективно! i1
применения его у больных ИЭ, заключавшаяся в нормализации ц м
пературы тела, составила 66,7%. Ингибитор таш.ишенные пенииил ш
ны были эффективны у 75% больных.
Терапия ИЭ, вызванного резистентными к пенициллину групп >й
зеленящего стрептококка (МПК >0,5 мг/мл), а также Abiotrophia
defective, Granulicatella sp., Gemela sp.
.ёрапия эндокардита, вызванного этими возбудителями, прел
ставляет большие трудности, поэтому лечение должно проводиться
по режимам, рекомендованным для энтерококкового эндокардии
(табл. 48).
Терапия ИЭ протезир* данного клапана (ИЭПК) или других
протезированных материалов, вызнаннпго группой зеленящего
стрептококка и S. bovis
При выдепении высокочувствительных к пенициллину штаммов
пациенты должны получать терапию пенициллином или цефтриаксо
ном 6 недель в сочетании с (или без) гентамицином в течение первых
2 недель (табл. 45). В случаях выделения штаммов возбудителей отно
сителыю или высокорезистентных к пениииллину (МПК >0,12 мг/мл)
терапия должна проводиться комбинацией пенициллина или цефтри
аксона в течение шести недель совместно с гентамицином. Эксперты
БОА^С также стоят на позициях шестинедельной терапии пеницилли
ном с гентамицином (последний — первые 2 недели) как для чувстви-
тельных, так и для резистентных штаммов. Терапия ванкомицином
рекомендуется только для пациентов с аллергией на пенициллин
и цефтриаксон.
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 243
Ь'блица 45. Терапия ИЭПК или других протезированных материалов, вызванно-
и) группой зеленящего стрептококка и 5. bovis
Препарат, суточная д_за и путь введения Длительность, недели Примечания
Псницнллинчувствительные штаммы (МПК не более (112 мг/кг) Пенициллин 24 000 000 ЕД/сут внутривенно постоянно или 4-6 равными дозами ИПИ Цефтриаксон 2 г/сут внутривенно, внутримышечно н 1 дозе с ипи без Гентамицином 3 мг/сут внутривенно, внутримышечно н 1 дозе Дозир вка для детей: пенициллин 300 000 ЕД/кг/сут внутривенно или в 4 -6 равных дозах; Цефтриаксон 100 мг/кг внутоивенно, внутримышечно одной дозой. гентамицин 3 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно в 1 дозе или в 3 равных дозах 6 о 6 2 Если возбудитель высокорезистен- тен к пенициллину (МПК >0,5 мг/мл), то показаны режимы терапии как при энтерококковом ИЭ
Ванкомицин 30 мг/кг в сутки внутривенно в 2 равных дозах Дозировка для детей: 40 мг/кг в сутки вну гривенно в 2 или 3 равных дозах 6 Ванкомицин рекомендован только пациентам с непереносимостью пенициллина или цефтриаксона
Промежуточная или высокая резистентность к пенициллину (МПК >0,12 mi /кг) Пенициллин 24 000 000 ЕД/сут внутривенно постоянно или 4- 6 равными дозами или Цефтриаксон 2 г/сут внутривенно, внутримышечно в 1 дозе с Гентамицином 3 мг/сут внутривенно, внутримышечно в 1 дозе О 6 0 6 2
Ванкомицин 30 мг/кг в сутки внутривенно 2 равными дозами не более 2 г/сут. Дозировка для детей: 40 мг/кг в сутки внутривенно в 2 или 3 равных дозах 6 Ванкомицин рекомендован только пациентам с непереносимостью пенициллина или цефтриаксона
Терапия ИЭ, вызванного S. pneumoniae, S. pyogenes и группами В,
С и G streptococci
ИЭ, вызванный этими возбудителями, встречается относительно
редко. Длительное время препаратом выбора при пневмококковой
пневмонии и других пневмококковых инфекциях был пенициллин.
Пациенты с ИЭ, вызванным высокочувстви тельным к пенициллину воз-
будителем, должны получать антимикробную терапию пенициллином,
244 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
или цефазолином, или цефтриаксоном в течение 4 недель. Ванкомицин
должен назначаться только пациентам с аллергией к р-лактамам
Все чаще встречается S. pneumoniae с промежуточной
(МП К >0,1 мг/мл до 1,0 мг/мл) или высокой резистентностью к пени-
циллину, выделенные от пациентов с бактериемией. В’конце прошлою
века отмечен рост пенициллинрезистентных штаммов пневмококки
Резистентные штаммы пневмококков в среднем идентифицирую!
в США — в 25%, в Европе — в 19%, в России — в 9% случаев. Возрасти. i
по частоте перекрестная резистентность пневмококков к дру1 им
антимикробным препаратам: цефалоспоринам, макролидам, фтор
хинолонам, карбапенемам и ванкомицину. В Испании пневмококки,
выделенные от 63 больных ИЭ, были резистентны к пенициллину (М11К
0,1—4 мг/мл) в 38%, к эритромицину (МП К >0,25 мг/мл) — в 30%, к цефа
таксиму (МПК 0,1—4 мг/мл) — в 10% случаев.
У больных с пенициллинрезистентной инфекцией без менингита
могут быть применены высокие дозы пенициллина или цефалоспорины
III генерации. Больным ИЭ с менингитом показаны высокие до ti,i
цефотаксима (до 12 г/сут). Если выделенный возбудитель резистентен
(МПК более 2 мг/мл) к цефотаксиму, то необходимо присоединить
ванкомицин и рифампицин. «Респираторные» фторхинолоны III и IV
поколений левофлоксацин и моксифлоксацин следует считать препара
тами альтернативных схем терапии при ИЭ, вызванном неницил
линрезистентным пневмококком. Для предупреждения ранней смер-
ти при пневмококковом ИЭ важное значение имеет своевременное
хирургическое лечение.
Основой терапии ИЭ, вызванного 5. pyogenus, остается внутривен-
ное применение пенициллина в течение 4 недель. Цефазолин или иефало-
тин являются альтернативой пенициллину. Терапия ванкомицином долж-
на проводиться только при непереносимости пациентом р-лактамных
антибиотиков.
В общем, штаммы стрептококков групп В. С и G обладают немного
большей резистентностью, чем стрептококки группы А Поэтому неко-
торые авторы рекомендуют дополнительно назначать гентамицин к пени-
циллину илт>к цефалоспориг гу, по край] гей мере в течен ие первых 2 недель
4—6-недельного курса антимикробной терапи и ИЭ, вызванного стрепто-
кокками групп В,С и G Раннее хирургическое вмешательство улучшает
общую выживаемость пациентов с ИЭ, вызванным р-гемолитическим
стрептококком, но сравнению с данными 19^0-х готов.
Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита базиру-
ется на чувствительности выделенного штамма возбудителя к анги-
ГЛАВА 14 ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
245
биотитам. Однако не всегда терапия, назначенная в соответствии
( установленной in vitro чувствительностью выделенного микроба,
оказывается эффективной. В связи с этим нами проведена сравни-
тельная оценка клинической эффективности антибактериальной
ц-рапии у 20 больных стрептококковым ИЭ, назначенной в соответ-
( гвии с лабораторно установленной МПК. Положительная гемокуль-
i ура была получена многократно от 2 до 5 раз. О подавлении возбуди-
мая заболевания судили по нормализации температуры тела на фоне
антибактериальной терапии.
У 4 (20%) больных ИЭ, вызванным высокочувствительными к пени-
циллину (МПК<0,03—0,12 мкг/мл) штаммами стрептококка (5. bovis,
S agalaciiae, S. salivarius), назначенный в соответствии с лабораторно
установленной чувствительностью цефтриаксон, 2 г/сут, в течение 5—10
дней не приводил к нормализации температуры тела. Она нормализо-
валась в течен ие первых 3 дней лишь после назначен и я эти м бол ьн ым
ампициллина с гентамицином. В другом случае ИЭ, вызванного S. bovis,
ампициллин с гентамицином, назначенные в соответствии с установлен-
ной чувствительностью, были неэффективны. Примером может быть
следующее клиническое наблюдение.
Больной Р., 42 года, поступил 15.05.200b г. с жалобами на повышение
температуры тела до 38,5 °C в вечерние часы, с ознобами и пролив-
ными потами, ломоту во всем теле, боли в суставах при движении,
дискомфорт в области сердца, похудание
Считает себя больным в течение 1,5 месяца, когда после пере-
охлаждения появились субфебрильная температура тела обильная
потливость. Лечился жаропонижающими препаратами. Постепенно
самочувствие ухудшалось: нарастала слабость, появились ознобы,
сильные головные боли и боли в шейном отделе позвоночника
Госпитализирован
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы
бледные, влажные. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов чет.
Пульс 82 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения
Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, про-
водящийся в левую подмышечную область, убывающий диастоли-
ческий шум в точке Боткина. АД 120/70 мм рт.ст. Печень выступает
из-под края реберной дуги на 1 см. Периферических отеков нет.
Анализ крови от 16.06.2006 г.: гемоглобин - 104 г/л, эритроци-
ты — 3.61х1012/л. лейкоциты — 12,2х109/л, палочкоядерные — 1%, сег-
246 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ ]
ментоядсрные — 69%, лимфоциты — 21%. моноциты — 7%, эози
нофилы — 2%, СОЭ — 53 мм/ч, АЛТ — 44 МЕ/л, креатинин
97 мкмоль/л, билирубин— 15,7 мкмоль/л, СРВ — 48 мг/л, ЦИК
140 ЕД. поокальцитониновый тест отрицательный. В анализе мочи
белок 0,1 г/л, осадок в норме. При посевах крови дважды выдел-чм
культура Streptococcus salivarius, чувствительного к пенициллину.
ЭхоКГ от 16.05: на створках аорталыюго,,клапгна дополнительньн
структуры различной плотности, в том числе нитеобразные длиной
7 мм, дополнительные высокой плотности образования 12—11 мм
в основании задней створки митрального клапана — вегетации.
Митральная регур!итация I—II степени, аортальная регургитация
II степени. Чреспищеводная ЭхоКГ: двустворчатый аоргальныи
клапан, вегетации на аортальном и митральном клапанах и подкла
па иных структурах.
УЗИ от 16.05: селезенка увеличена, размером 12,8x5,3 см, структура
однородная.
Диагностирован первичный подострый стрептококковый
{Streptococcus salivarius) инфекционный эндокардит, недостаточность
аортального и митрального клапанов. НК — 1 ст
С учетом высокой чувствительности выделенного возбудителя
к пенициллину был назначен цефтриаксон, 2 г/сут внутривенно, затем
добав-неи гентамицин, 160 мг/сут внутривенно, амокеициллин/клавула-
новая кислота, 6 г/сут, с гентамицином. Однако упорно сохранялась
субфебрильная температура тела. Не помог и тиенам, 2 г/сут внутри-
венно с рифампицином, 0,6 г/сут, в течение 8 суток. Температура тела
стойко нормализовалась, прекратилась потливость лишь на вторые
сутки после назначения ампициллина, 10 г/сут внутривенно.
При ЭхоКГ в динамике во время длительного подбора адекватной
антибактериальной терапии возросли аортальная и митральная
регурштация до III степени, вегетации на хордах и митральном
клапане до 1,3x0,5 см, на аортальном клапане — до 1,3x0,8 см. АД
110/65 мм рт.ст. Пациенту предложена операция протезирования
двух клапанов, от которой он отказался. Выписан 05.07.2006 г. в удо-
влетво{Я1тельном состоянии. Пои выписке гемоглобин — 126 г/л,
СОЭ - 17 мм/ч, СРВ - 12 мг/л.
Выл оперирован через 6 месяцев в связи со снижением толерант-
ности к нагрузкам: выполнено протезирование 2 клапанов
Послеоперационное течение гладкое. Наблюдается в течение 3 лет.
Нахоцится на антикоагулянтной терапии под контролем МНО. Состоя
ние удовлетворительное, продолжает работать по специальности
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
247
Представленное клиническое наблюдение, несмотря на позднее
< и ращение пациента за медицинской помощью и вследствие этого
и.шнителыю позднюю диагностику, протекало без осложнений.
Вегетации на клапанах были эмболоопасными (нитчатые, более
|() мм), но эмболий не было, что связано со стрептококковой этио-
|>| пей, при которой эмболии развиваются реже. Кроме тою, оно
н-монсгрирует неожиданно возникшую сложность подбора антибак-
криальной терапии при заведомо известном возбудителе, чувстви-
1слыюм к пенициллину. Однако абсолютно правильно назначаемые
антибиотики были неэффективны: сохранялись субфебрильная тем-
пература тела и потливость, указывающие на текущий воспалитель-
ный процесс. Иногда установленная чувствительность возбудителя
in vitro не совпадает с эффективностью in vivo. Лишь назначение полу-
интетического ам и нонен и цилли на {ампициллина) позволило дооичь
ь линико-бактериологической ремиссии.
Если зеленящий стрептококк имеет низкую чувствительность к пени-
циллину (МПК >0,5 мг/мл), то рекомендуется применять схемы и дозы
те же, что и для лечения энтерококкового эндокардита.
14.1.2. Антибактериальная терапия стафилококкового
инфекционного эндокардита
Терапия стафилококке вон ИЭ у не наркоманов
Все стафилококки по отношению к метициллину {оксациллину) делят
на метиниллинчувствительные и метициллинрезистентные штаммы.
Возрастание числа штаммов метициллинрезистенгного золотистого
стафилококка стало одной из основных медицинских проблем во всем
мире. Частота распространения MRSA в стационарах достигает 30,2—
37,3%. Причем 85% пациентов с выделенным устойчивым штаммом
стафилококка имели хотя бы одну госпитализацию. Среди пациентов,
не лечившихся в стационарах, частота выделения MRSA была всего 0,2%.
В странах Европы существует значительная разница в частоте выделе-
ния MRSA от 0,5% в Исландии до 44% в Греции в период с I999 по 2002 г.
ITiemersma E.W. и др., 2004|. Поданным многоцентрового исследования,
в котором участвовали I7 стационаров различных регионов России,
частота метициллинрезистентности составила 33,5%. Наиболее часто
MRSA выделяли в ожоговых отделениях (77,5%), отделениях реанимации
и интенсивной терапии (54.8%), травматологии и ортопедии (42,1%),
тогда как в общехирурги ческом отделении тол ько в 10,9%, а в отделениях
терапевтическою профиля — в 7,7% случаев (Дехнич А.В. и др.. 2002].
248 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ___________________________
Стафилококки очень редко чувствительны к пенициллину, менее '
выделенных штаммов золотистого стафилококка, и не продуцирую!
Р-лактамазу. Этих пациентов можно лечить пенициллином, но эго им
рее исключение из правил. В рекомендациях по лечению стафилом»!
кового эндокардита ЕОК, БОАХ и АН А оксациллин является ochouiii.i*
препаратом. Доказана эффективность 4-недельной продолжи тс пн
ности лечения оксациллином больных с неосложненным течением
левостороннего ИЭ естественного клапана, вызванного оксациллин
чувствительным (метициллинчувствительным) золотистым стафп
лококком (MSSA). Если заболевание осложнилось формированием
неривальвулярного абсцесса, другими септическими метастатически
ми осложнениями, то длительность антибактериальной терапии окса
циллином должна составлять 6 недель (табл. 46). Ампициллин не обладае i
противостафилококковой активностью и поэтому при стафилококки
вом ИЭ нет оснований для его назначения.
Таблица 46. Терапия стафилококкового инфекционного эндокардита естествен
него клапана
Препарат, суточная доза и путь введения Длитель- ность Примечания
Оксациллинчувствительный: Оксациллин 12 г/сут внутривенно равными дозами 4-6 раз с Гентамицином 3 мг/кг в сутки внутривенно, внутри- мышечно в 2-3 равных дозах Дозировка для детей: оксациллин 200 мг/кг в сутки внутривенно в 4-6 равных дозах; гентамицин 3 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно в 3 равных дозах 6 недель 3-5 дней Для неосложненного право- стороннего ИЭ длительность лечения 2 недели Клиническая польза аминогли козидов не установлена
При аллергии на пенициллин Цефазолин 6 г/сут внутривенно в 3 равных дозах с или без Гентамицином 3 мг/кг в сутки внутривенно, внутри- мышечно в 2-3 равных дозах 6 недель 3-5 дней Цефалоспорины не следу- ет применять у пациентов с анафилактическим типом гиперчувствительности к бета- лактамам
Оксациллинрезистентный: Ванкомицин 30 мг/кг в сутки внутривенно в 2 равных дозах $ 6 недель Доза ванкомицина должна обе- спечивать достижение за 1 час концентрации в сыворотке 30-45 мг/мл и наименьшую концентрацию 10-15 мг/мл
Терапия стафилококкового ИЭ у пациентов с аллергией
к р-лактамным антибиотикам проблемна. Цефалоспорины IV поко-
ления рекомендуются пациентам с не анафилактическим типом
аллергической реакции на пенициллин (единичная простая кожная
сыпь). Большинство экспертов применяют цефазолин при ИЭ, вызван-
ГЛАВА 14, ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
249
пом 5. aureus. Терапия ванкомицином показана пациентам с анафи-
лактической аллергической реакцией на (З-лактамные антибиотики.
Применение клиндамицина для лечения стафилококкового ИЭ сопро-
вождалось высокой частотой рецидивов и поэтому не рекомендуется.
большинство авторов рекомендуют проводить комбинированную
к'рапию оксациллином и гентамицином в первые 3—5 суток при лево-
< юроннем ИЭ, вызванном 5. aureus. Доза гентамицина не должна
превышать 3 мг/кг массы тела пациента с нормальной функцией
почек. Рекомендация по краткосрочному применению гентамицина
основывается на результатах многоцентрового исследования, пока-
ывшего недостаточную эффективность комбинированной терапии
оксациллином и гентамицином по снижению летальности или частоты
кардиальных осложнений, уменьшению длительности бактерие-
мии всего на 1 сутки, но сопровождавшуюся возрастанием частоты
нефротоксических осложнений. Поэтому рекомендация по приме-
нению гентамицина при стафилококковом эндокардите является
необязательной.
ИЭ, вызванный оксациллинрезистентным (метициллинрезистент-
ным) стафилококком, должен лечиться ванкомицином.
В связи с ростом частоты встречаемости коагулазонегативных стафи-
лококков ожидается быстрое увеличение частоты эндокардита, вызван-
ного этими штаммами. Оксациллинрезистентные штаммы стафило-
кокка (MRSA, CoNS) резистентны к цефалоспоринам и карбапенсмам,
поэтому назначение их в этом случае нецелесообразно. И нфекции кожи
и мягких тканей, вызванные CoNS, имеют превосходный клинический
результат лечения ко-тримоксазолом. Однако число клинических иссле-
дований ИЭ, вызванных подобными штаммами, ограниченно, поэтому
не может быть рекомендовано для рутинного применения.
Выбор терапии для пациентов с непереносимостью ванкомици-
на ограничен. Терапия инфекции, вызванной 5. aureus, линезолидом
более 2 недель может сопровождаться развитием индуцированной
миелосупрсссии не только в экспериментальных работах с живот-
ными, но и у больных. Роль хинупристина-дальфопристина в тера-
пии стафилококкового ИЭ еще нс определена в связи с малым
опытом его применения. БОАХ рекомендует применение линезолида
и хинупристина-дальфопристина в качестве терапии по жизненным
показаниям у пациентов, не переносящих традиционную терапию,
или в случае выделения особенно устойчивых штаммов. Выделение
в последние годы от больных высокорезистентных к ванкомицину
штаммов 5. aureus требует новых подходов к терапии. Новый липопеп-
250 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
тид даптомицин (6 мг/кг в сутки внутривенно) был недавно одоОргп
для терапии бактериемии и правостороннего ИЭ, вызванных 5. ат
[Fowler V.G. и др., 2006J. Исследования показывают, что даппюмициь
преодолевает метициллин- и ванкомицинрезистентность и при лево< m
роннем эндокардите.
Последние годы ознаменовались появлением нового антибиотика и
группы циклических липопептидов — даптомицина. Он обладает с ч»
жим спектром активности, как ванкомицин и линезолид: эффект ни. и
против наиболее проблемных кокковых возбудителей — золотит пн
стафилококка, энтерококка, пневмококка, в том числе резистен ни i
к пенициллину, метициллину, ванкомицину и линезолиду. Однако см
свойственно более быстрое концентрационно-зависимое бактерии ин
ное действие (через 1—4 ч). Минимальная подавляющая концентрапп
даптомииина для 90% исследованных штаммов золотистого стафшв»
кокка (МПК90), коагулазонегативпого стафилококка и ванкомицинчуп
ствительного энтерококка (0,5, 0,25—1,0 и 1,0 мг/мл соответствен!но
в 2—4 раза меньше, чем для ванкомицина (1—2,0, 2,0 и 4,0 мг/мл cooi
ветственно). Период полувыведения его 8-9 часов, поэтому может при
меняться внутривенно 1 раз в сутки.
Даптомицин в дозе 6 мг/кг/сут в/вено доказал свою эффективность в
терапии полирезистенгных штаммов грамположительных возбудителен
в первую очередь MRSA. V.G. Fowler и соавт. (2006) сообщил об успеш
ном применении даптомицина влечении 120 пациентов с бактериемией
и правосторонним эндокардитом, вызванным 5. aureus. В последующе м
была доказана его эффективность и при левостороннем эндокардите.
Об успешном применении даптомицина в дозе, больше стандартной, в
среднем 8 мг/кг (от 7 по 11 мг/кг) массы тела у 61 больного в течение в
среднем 25 суток, сообщил D.A. Figueroa и соавт. (2009). Бактериемия
с или без эндокардита была у 32 больных. Среди возбудителей преоб
ладали стафилококк (21"из них оксациллипрезистенгный — 19) и энте-
рококк (18). Нужно отметить, что у 6,3% из этих больных после 24—28
дней терапии констатировали повышение уровня КФК сыворотки в К)
раз превышающее верхнюю границу нормы в сочетании с миопатией
Частота повышения КФК и миопатии коррелировала с дозой и про-
должительностью применения антибиотика. V.G. Fowler и соавт. (2006)
сообщил о повышении уровня КФК у 6,7% из 120 больных, причем у
2,5% высокий уровень КФК был причиной отмены даптомицина.
Литературные данные о применении даптомицина у больных ИЭ.
находящихся на продленном ежедневном гемодиализе свидетельствуют
о необходимости прерывистого ею применения. Исследования пока-
ГЛАВА 14 ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 251
• ни что у больных ИЭ с терминальной хронической почечной недо-
ьночностью при ежедневном продленном гемодиализе в течение 12
тисов даптомицин следует вводить 1 раз в 48 часов за 8 часов до сеанса
о чодиализа.
11аряду с терапией ИЭ естественного клапана появились сообщения
। применении даптомицина при эндокардите протезированного клапана.
>ii'ith и соавт. (2010) применил даптомицин в дозе 6 мг/кг у пациентки
ыфилококковым (оксациллинчувствительный эпидермальный стафи-
|икжк) ИЭПК легочной артерии после безуспешной 4-х недельной
н-рании ванкомицином и гентамицином. На фоне терапии даптомицином
Но п.ная была подютовлена к репротезированию инфицированного кла-
пана, после чего была завершена 4-х недельная терапия даптомицином.
Через 6 месяцев после выписки данных за рецидив ИЭ не было.
В литературе появились сообщения об успешной терапии оапто-
чицином при беременности. J. S. Stroup и соавт. (2010) применила его в
юзе 6 мг/кг массы тела у беременной инъекционной наркоманки при
II ) трехстворчатого клапана (оксациллинчувствительный 5. aureus) во
широм триместре (14 неделя беременности) в течение 6 недель после
(неуспешной стартовой терапии ванкомицином. Никаких негативных
последствий у матери и ребенка не выявлено.
У больных ИЭ с почечной недостаточностью и находящихся на
продленном ежедневном гемодиализе в течение 12 часов необходимо
прерывистое применение даптомицина 1 раз в 48 часов за 8 часов до
сеанса 1емодиализа. Приведенные данные свидетельствуют о высокой
>фективности даптомицина, первого антибиотика за последние 30 лет
и (начально позиционированного для лечения больных ИЭ.
Значение дополнительной терапии гентамицином при ИЭ естествен-
ною клапана, вызванного MRSA, подобно ранее описанной для MSSA:
рост синергизма нефротоксичного и ототоксичного эффекта ванкомици-
на без отчетливых дока тательств усиления клинической эффективности.
Многие штаммы MRSA были также резистентны и к аминогликозидам.
’1аким образом, применение гентамицина должно быть ограничено пер-
воначальными 3—5 пнями и показано только больным ИЭ, вызванным
аминогликозидчувствительными штаммами.
Стафилококки очень чувствительны к рифампицину. Однако рези-
стентность к нему развивается быстро, если он применяется в моно-
тирании. Эффективность in vivo рифампицина в комбинации с окса-
циллином, ванкомицином или аминогликозидами очень вариабельная.
Рутинное применение рифампицина для лечения стафилококкового
ИЭ естественного клапана не рекомендуется. Назначение рифампицина
252 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
возможно в качестве дополнительной терапии для пациентов, не длю
ших ответа па адекватную стандартную антимикробную терапию
Обращено внимание в проспективных исследованиях ИЭ, вызвапшн-
MRSA, на неудачные результаты добавления рифампицин^ к ванкомицину
без увеличения выживаемости или уменьшения длительности бат ic
рисмии по сравнению с терапией одним ванкомицином. Мы констатн
ровали достижение нормализации температуры тела при добавлении
рифампицина у 64,7% больных с ранее неэффективной ангибакгериал!
ной терапией.
Эксперты БОАХ считают, что добавление натриевой соли фузидш
вой кислоты не обеспечивает какого-либо преимущества в терапии
стафилококкового эндокардита.
Терапия стафилококкэвого зндокаодита наркоманов
При ИЭ у внутривенных наркоманов с неосложненным право
сторонним эндокардитом эффективна комбинированная терапия
[3-лактамным антибиотиком и аминогликозидом коротким 2-недель-
ным курсом. Монотерапия оксациллином в течение 2 недель была экви
валентна комбинированной терапии оксациллином с гентамицином.
назначаемой на 2 недели.
Напротив, гликопептиды с гентамицином коротким 2-недсльным
курсом оказались менее эффективными при ИЭ, вызванном любым
штаммом 5. aureus.
Возможен 4-недельный курс антибактериальной пероральной
терапии ципрофлоксацином в сочетании с рифампицином для неослож-
ненного лево- и правостороннего ИЭ, вызванною 5. aureus, у нарко-
манов (эффективность его превышала 90%).
Терапия инфекционног) эндокардита протезированною клапана
или других протезных материалов, вызванного стафилококками
Коагулазонегативный стафилококк — обычная причина ИЭПК, чаще
оксациллинрсзистептен, особенно при эндокардите, развившемся
в течение 1-го года после протезирования. На модели эксперимен-
тального эндокардита, вызванного CoNS, доказано, что оптималь-
ной антибактериальной терапией является ванкомицин в комбинации
с рифампицином и гентамицином (табл. 47). Ванкомицин и рифампииин
применяют как минимум 6 недель, а гентамицин — первые 2 недели.
Если штамм резистентен к гентамицину, то последний должен быть
заменен аминогликозидом, к которому сохранена чувствительность.
В случае резистентности возбудителя ко всем используемым амино-
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 253
I чпкозидам, терапия ими должна быть исключена. В этой ситуации
нмссто аминогликозида следует назначить фторхинолон при наличии
чувствительности к нему выделенною штамма.
Ыблица 47. Терапия стафилококкового инфекиионного эндокардита протези-
рованного клапана
Препарат сутпчная поза и путь введения Длитель- ность, недели Примечания
Оксациллинчувствительный штамм: Оксациллин 12 г/сут внутривенно и 6 равных дозах плюс Рифампицин 900 мг/сут внутривенно, внутрь и 3 равных дозах плюс Гентамицин 3 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно в 2 или 3 равных цозах Дозировка для детей: оксациллин 200 мг/кг в.сутки внутривенно в 4-6 равных дозах; |ентамицин 3 мг/кг в сутки внутривен- но, внутримышечно в 3 равных дозах >6 >6 2 Пенициллин 24 000 000 ЕД/сут внутривенно в 4 -6 равных дозах может быть назначен вместо окса- циллина при пенициллинчувстви- тельном штамме (МПК не более 0.1 мг/мл) и не продуцирующем бета лактамазу; ванкомицин может быть применен у пациентов с про- межуточным типом гиперчувстви- тельной реакции к бета-лактамным антибиотикам, цефазолин может заменить оксациллин у пациентов с непромежуточным типом реакции на пенициллин
Оксациллинрезистентный штамм: ванкомицин 30 мг/кг в сутки внутривенно в 2 равных дозах плюс Рифампицин 900 мг/сут внутривенно, внутрь в 3 равных дозах Плюс Гентамицин 3 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно в 2 или 3 равных дозах ДозироЕ ка для детей: ванкомицин 40 мг/кг в сутки внутривенно в 2 или 3 равных дозах, рифампицин 20 мг/кг в сутки внутривенно, внутрь в 3 равных дозах; гентамицин 3 мг/кг в сутки вну|ривенно, внутримышечно в 3 равных дозах >6 >6 2 Доза ванкомицина должна ооеспечивать достижение за 1 час концентрации в сыворотке 30-45 мг/мл и наименьшую концентрацию 10-15 мг/мл
Инфекция протезированного клапана, особенно в первые 12 меся-
цев после операции, при поражении аортальною клапана, часто
осложняется перивальвулярными и миокардиальными абсцессами,
клапанной дисфункцией. Хирургия часто необходима у этих паци-
ентов и является спасительной. CoNS может стать резистентным
во время терапии рифампицином. Для определения потенциального
изменения чувствительности возбудителя в процессе лечения следует
повторно исследовать кровь и удаленный материал клапана на чув-
ствительность к антибиотикам. Комбинации антимикробной терапии
254 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
для ИЭПК, вызванного оксациллинчувствительным CoNS, ограпич*
ны применением оксациллина и рифампицина в сочетании с гепта мт»,
ном в первые 2 недели терапии. У пациентов с аллергией на пеннин / нт
оксациллин должен быть заменен цефалоспоринами IV поколении
или ванкомицином.
Золотистый стафилококк. Вследствие высокой летальности, ;к о
циированной с ИЭПК, вызванным S. aureus, рекомендуется следующая
комбинация антибактериальной терапии. Для инфекции, вызвал! и в.
MSSA, предлагается оксациллин совместно с рифампицином. При оксин п ч
линрезистентном S. aureus — ванкомицин и рифампицин. Гентамицин до. ।
жен назначаться в первые две недели терапии с 0-лактамами или ванко
мицинсдерживающим режимом. Если штамм резистентен к гентамицит
но чувствителен к фторхинолонам, целесообразно назначить прспар.п
этой группы. Кардиохирургическое вмешательство играет важную
роль в улучшении исходов ИЭПК, вызванного 5. aureus.
Двухнедельный режим терапии аминогликозидами рекомендую
ся при стафилококковом ИЭПК в связи с высокой заболеваемост i.m
и высокой летальностью при этой инфекции. Необходимо подпер
кнуть, что эти рекомендации основаны на клинических данных.
14.1.3. Антибактериальная терапия энтерококкового
инфекционного эндокардита
Энтерококк занимает третье место среди возбудителей ИЭ, вез речи
ется в 7—11% всех случаев ИЭ. Мы наблюдали энтерококковый эндокар
дит в 3,6% среди 281 больных ИЭ.
Энтерококки относятся к группе D по Lencefield. Основными
представителями являются Е. faecalis и Е. faecium. несмотря на к»
что имеется более 15 видов внутри рода энтерококка. Выделенные
энтерококки в обязательном порядке должны тестироваться in vitro
на чувствительность к пенициллину и ванкомицину (определение МПК)
и уровень резистентности к гентамииину и стрептомицину.
Осн внои сложностью в лечении энтерококкового эндокардита
является низкая чувствительность этих микроорганизмов, особен
но Е. faecium, к большинству антибиотиков. Более того, в то время
как пенициллины и гликопептиды обладают бактерицидной актив
ностью в отношении практически всех грамположительных микро
организмов, на энтерококки они действуют лишь бактериостати
чески В сравнении со стрептококками энтерококки относительно
резистентны к пенициллину, ампициллину и ванкомицину. Стрептококки
(ЛАЬА 14. Л ЕН ЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА » 255
оСцшло уничтожаются одним антибиотиком, toi да как энтерококки
только подавляются, но не уничтожаются. Для уничтожения чув-
( । вител ьных штаммов энтерококков требуется использование синер-
। и 1ма действия пенициллина, ампициллина или ванкомицина в комбина-
ции с гентамицином или стрептомицином.
Энтерококки относительно невосприимчивы к аминоглико-
шдам. Высокая концентрация аминогликозидов во внеклеточной
окружающей среде является необходимым условием для достиже-
ния достаточной концентрации лекарства в рибосомах — мишени
внутри бактериальной клетки, чтобы достичь необходимой бакте-
рицидной активности. Эта концентрация превышает безопасные
для пациента значения. Пенициллин, ампициллин и ванкомицин повы-
шают проницаемость аминогликозидов через стенку энтерококка,
благодаря чему достигается необходимая концентрация аминогли-
козидов для получения бактерицидного эффекта без увеличения
I ОКСИЧН0СТИ.
Режимы антибактериальной терапии энтерококкового ИЭ осно-
вываются главным образом на показателях МПК выделенных штам-
мов к пенициллину (ампициллину) или ванкомицину и аминогликозидам.
I.H. Hunter (1947) первым применил комбинированную терапию
при энтерококковом эндокардите, основанную на синергизме дей-
ствия двух антибиотиков.
Терапия ИЭ, вы?чаннлго энтерококком, чувствительным
к пенициллину, ванкомицину и аминогликизидам
Комбинация пенициллина или ампициллина со стрептомицином
или гентомицином позволяет чаше добиваться микробиологического
излечения пациентов от эитерококкового эндокардита (табл. 48).
АН А рекомендует применять пенициллин в дозе до 30 млн ЕД/сут.
Суточная доза ампициллина — 12 г/сут. Эксперты ЕОК предложили
вместо пенициллина использовать амоксициллин в дозе идентичной
ампициллину — 200 мг/кг в сутки. Выбор аминогликозида для тера-
пии должен основываться на тестах чувствительности микрофлоры
к гентамицину или стрептомицину in v:tro. Если штамм чувствителен
к гентамицину и стрептомицину, то гентамицин имеет преимущество:
определение концентрации гентамицина в сыворогкс крови может
быть выполнено в большей части лабораторий, тогда как для иссле-
дования концентрации стрептомицина требуется специальная лабо-
ратория. Гентамицин и стрептомицин должны применяться в течение
суток многократными дозами. У пациентов с нормальной функцией
256 « ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ ]
почек гентамииин должен быть применен через 8 часов и дозирош i
должна обеспечивать концентрацию препарата через 1 час пт ч»
введения около 3 mi/кг и стойкую минимальную концентрацию
<1 мг/кг. Увеличение дозы гентамицина увеличивает эффективное г
терапии, однако возрастает риск нефротоксичности У пациепюп
с умеренным нарушением функции почек (клиренс креатипинп
не ниже 50 мл/мин) дозировка гентамицина должна регулироваться
в соответствии с концентрацией в сыворотке крови и необходимо
добиваться выше целевой концентрации. У больных с более тяжелым
снижением функции почек (клиренс креатинина менее 50 мл/мпп>
лечение должно быть согласовано с нефрологом. Другие аминоглико
зиды (амикацин, тобрамицин, нетилмицин) синергизмом действия в опто
шении энтерококка не обладают и поэтому не могут быть использованы
для лечения энтерококкового ИЭ.
Таблица 48. Терапия ИЭ естественного и протезированного клапанов, вызван
ного энтерококком, чувствительным к пенициллину, гентамицину и ванкомицин''
Препарат, сут гчная дп ia и путь введения Длительность, недели Примечания
Амоксициллин 200 мг/кг в сутки внутривенно в 4- -6 равных дозах или 4-6 Естественный клапан: 4-недельная терапия для пациентов
Ампициллин 12 г/сут внутривенно в 6 оавных дозах или Пенициллин 18- 30 000 000 ЕД внутривенно 4-6 с длительностью болезни менее 3 месяцев, 6 недель терапии для пациентов
постоянно или в 6 равных дозах плюс Гентамицин 3 мг/кг в сутки внутривенно. 4-6 с длительностью симптомов более 3 месяцев Протезированный клапан
внутримышечно в 3 равных дозах Дозиоовка для детей: Амоксициллин 300 мг/кг в сутки внутривенно в 4-6 равных дозах; ампициллин 300 мг/кг в сутки внутривенно в А-6 равных дозах; пени- циллин 300 000 ЕД/кг в сутки внутривенно в 4-6 равных дозах; гентамицин 3 мг/кг в сутки внутри- венно, внутримышечно в 3 равных дозах 4-6 или другие протезированные сердечные материалы: минимум 6 недель терапии
Ьанкомицин 30 мг/кг в сугки внутривенно в 2 равных дозах плюс 6 Терапия ванкомицином только при непереносимости пенициллина
1ентамицин 3 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно в 3 равных дозах Дозировка для детей: ванкомицин 40 мг/кг в сутки внутривенно в 2 или 3 равных дозах; гентамицин 3 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно в 3 равных дозах 6 или ампициллина. 6 недель терапии ванкомицином рекомендуется вследствие меньшей активности против энтерококка
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА « 257
Длительность антимикробной терапии при ИЭ естественною
i шпана зависит от длительности инфекции до постановки диагноза
и начала эффективной терапии. Длительность антибактериальной
i рании должна быть одинаковой для обеих составляющих антими-
кробной комбинации — 4 недели как для ампициллина, так и для гента-
мицина, если диагноз установлен в срок до 3 месяцев. Пациент ы с дли-
гельноетью симптомов более 3 месяцев нуждаются в 6-нсдельном
Печении. Больные ИЭПК должны получать антимикробную терапию
как минимум 6 недель.
Ванкомицин должен назначаться пациентам с аллср! ией на пени-
циллин или ампициллин. Комбинация пенициллина или ампицилли-
на с гентамицином является предпочтительнее комбинации
«анкомицин—гентамицин по причине потенциального увеличения
риска ото- и нефротоксичности. Более того, комбинация пенициллина
пли ампициллина с гентамицином была более активна, чем комбина-
ция ванкомицина с гентамицином in vitro и на модели эксперименталь-
ного эндокардита. Заслуживает внимания предложение L. Olaison,
h Schadewitz (2002) сократить длительность терапии аминогликози-
дами до 2—3 недель у больных пожилого и старческого возраста.
Терапия ИЭ, вызванного энтерококком, чувствительным
к пенициллину, стрептомицину, ванкомицину и резистентным
к гентамицину
Резистентность энтерококков к аминогликозидам обычно является
результатом приобретенного плазмид-опосредованного видоизмене-
ния ферментов аминогликозидов. Штаммы с высоким уровнем рези-
стентности к гентамицину резистентны и к другим аминогликозидам,
за исключением чувствительности этих штаммов к стрептомицину.
Е faecium был резистентен к амикацину, канамицину, нетилмицину
и тобрамицину, а Е. faecalis зачастую был резистентен к канамицину
и амикацину. Выделенный от пациентов ИЭ штамм энтерококка должен
быть тестирован на чувствительность к гентамииину и стрептомицину.
Предлагаемые режимы антимикробной терапии представлены
в табл 49. Длительность терапии стрептомицином такая же, как и гента-
мицином, у пациентов с эндокардитом естественного и протезированного
клапана. Больные с нормальной функцией почек должны получать
стрептомицин каждые 12 часов, и доза должна быть определена исходя
из I-часовой концентрации стрептомицина в сыворотке от 20 до 35 мг/мл
и наименьшей концентрацией <10 мг/мл. Терапия у пациентов с клирен-
сом креатинина <50 мл/мин должна быть обсуждена с нефрологом.
258 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Таблица 49. Терапия ИЭ естественного и протезированного клапанов, вы ш ш
ного энтерококком, чувствительным к пенициллину, стрептомицину и гш/глсн.
цину, резистентным к гентамииину
Препарат, средняя доза и путь введения Длительность, недели Примечания
Ампициллин 12 г/сут внутривенно в 6 равных дозах или 4-6 Естественный клапан: 4-недельная терапия
Пенициллин 30 000 000 ЕД внутоивенно 4-6 для пациентов
постоянно или в 6 равных дозах плюс * с длительностью болезни менее 3 месяцев, 6 недель
Стрептомицин сульфат^ мг/кг в сутки 4-6 терапии для пациентов
внутривенно, внутримышечно в 2 равных дозах Дозировка для детей: Ампициллин 300 мг/кг в сутки внутривенно в 4-6 равных дозах; пенициллин 300 000 ЕД/ кг в сутки внутривенно в 4-G равных дозах; стрептомицин 20-30 мг/кг в сутки внутривянно внутримышечно в 2 равных дозах с длительностью симпшмнк более 3 месяцев ИЭПК или другие протезированные матери ин., рекомендуется минимум 6 недель терапии
Ванкомицин 30 мг/кг в сутки внутривенно в 2 равных дозах плюс 6 Терапия ванкомицином только при непереносимо*ih пенициллина
Стрептомицин сульфат 15 mi /кг в сутки внутривенно, внутримышечно в 2 равных дозах Дозировка для детей: ванкомицин 40 мг/кг в сутки внутривенно в 2 или 3 равных дозах Стрептомицин 20-30 мг/кг в сутки внутривенно внутримышечно в 2 равных дозах 6 или ампициллина
Некоторые штаммы Е. faecalis продуцируют р-лактамазу, устапав
ливасмую при тестировании в 100 раз чаще, чем у других микроорга
низмоп. Сульбактам и клавулоновая кислота подавляли Р-лактамазу,
вследствие чего p-лактамаза-продуцирующие штаммы энтерококк i
были чувствительны к ампициллину/сульбактаму или амоксициллину/
клавуланату так же хорошо, как и к ванкомицину.
Терапия ИЭ, вызванн го энтерококком, резистентным к пенициллину
и чувствительным к аминогликозидам и ванкомицину
Е. faecium имел более значительную резистентность к пенициллину
(МПК обычно >16 мг/мл) ио сравнению с Е. faecalis (МПК к пенициллину
обычно 2-И мг/мл). МПК к ампициллину, как правило, была на 1 разве-
дение меньше, чем к пенициллину. В табл. 50 представлены режимы анти-
микробной терапии для эндокардита, вызванного энтерококком, чувстви-
тельным к ванкомицину, аминогликозидам и резистентного к пенициллину.
Тикарциллин, азтреонам, оксациллин, илфамицин, цефалоспорины и меропе-
нем имеют ограниченную активность или не имеют таковой против энтеро-
кокка. Имипенем имел некоторую активность против энтерококка.
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 259
1.Н» 1ица 50. Терапия ИЭ естественного и протезированного клапанов, вызван-
IIDK1 нггерококком, резистентным к пенициллину и чувствительным к аминогли-
ынпдам и ванкомицину
Препарат, средняя доза и путь введения
Длительность,
недели
Примечания
|<1п<1 лактамаза продуцирующие штаммы:
Ампициллин/сульбактам 12 г/сут
нпутривенно в 4 равных дозах
ПЛЮС
1и1памицин 3 мг/кг в сутки внутривенно,
пну|римешечно в 3 равных дозах_______
11,‘нкомицин 30 мг/кг в сутки внутривенно
и 2 равных дозах
плюс
Гентамицин з мг/кг в сутки внутривенно,
внутримышечно в 3 равных дозах_______
Пенициллинрезистентный штамм:
в.<НКОМИЦИН 30 мг/кг в сутки внутривенно
н 2 равных дозах
плюс
Гентамицин 3 мг/кг в сутки внутривенно,
внутримышечно в 3 равных дозах
Если штамм резистентен
к гентамицину, то терапию
ампициллином/сульбактамом
необходимо проводить более 6
недель
Терапия ванкомицином
рекомендуется только для пациентов
с непереносимостью ампициллина/
сульбактама
6
6
6
Терапия ИЭ, вызванного энтерококком, резистентным
к пенициллину, аминогликозидам и ванкомицину
Терапия энтерококковых инфекций базируется на примене-
нии комбинации пенициллина {ампициллина) с гентамииином. Однако
при развитии резистентности к одному из антибиотиков синергизм
действия применяемой комбинации лекарственных средств не дости-
гается. Эндокардит, вы званный пенициллинрезистентными и высокоре-
зистентными к аминогликозидам энтерококками, встречается редко.
При наличии резистентности к пенициллинам препаратом выбора
традиционно Считался ванкомицин. Определенную настороженность
вызывают сообщения о развитии инфекций, вызванных ванкомицинре-
зистентными энтерококками (VRE). Первое сообщение об и идентифи-
кации ИАЕбыло сделано в Англии в 1986 г. Частота выделения ванко-
миципрсзистентных Enterococcusspp. (VR.E) в 50 медицинских центрах
США составила 28% |Joncs R..N. и др., 2007]. В Европе частота иден-
тификации VR.E возросла с 4,5% в 2002 г. до 10,2% в 2007 г. |Sader H.S.
и др., 2009], несмотря на то что в России проблема ванкомицинрези-
стентности пока нс получила широкою распространения, устойчивая
тенденция в мире к росту встречаемости устойчивых к ванкомицину
энтерококков дол жна настораживать врачей и способствовать приме-
нению этого антибиотика по строгим показаниям. Энтерококки рас-
2Ь0 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
сматриваются как чувствительные к ванкомицину при МПК <4 mi m i
имеют промежуточную оезистентность к ванкомицину при МПК 01 Н
до 16 мг/мл и высокий уровень резистентности к ванкомицину при М11 К
>16 мг/мл. Описано 5 фенотипов резистентности ванкомицина (от van I
до vanE}. Наиболее часто встречаются энтерококки с фенотипами
vanA, В и С. Фенотип vanA характеризуется высоким уровнем рези
стснтности к ванкомицину (МПК >64 Мг/мл), vanB — промежуточный
и высокий уровень резистентности (МПК от 16 до 512 mi/мл), и «///<
с промежуточным и высоким уровнем резистентности (МПК от 2
до 32 мг/мл). Гены, кодированные как vanA и vanB. находили псрвон.1
чально у Е. faecium и некоторых штаммов Е. faecalis, а ген vanC находи
ли у всех Е. casseliflavus и Е. gallinarum.
Ванкомицинрезистентные энтерококки (МПК >4 мг/мл), особен
но Е. faeemm, зачастую были полирезистенгными, однако ванкомп
нинрезистснтный Е. faecalis и Е. casseliflavus/gallinarum обычно были
пенициллинчувствительными. Линезолид подавлял развитие Е. faecah..
и Е. faecium, однако хинупристин/дальфопристин (синерцид) подавлял
рост только Е. faecium, тогда как Е. faecalis в действительности был
резистентен и к этому препарату (табл. 51).
Таблица 51. Терапия энтерококкового ИЭ естественного и протезированного
клапана, резистентного к пенициллину, аминотликозидам и ванкомицину
Препарат, средняя доза и путь введения Длительность, недели Примечания
Е. faecium Тромбоцитопения
Линезолид 1200 мг/сут внутривенно, внутрь в 2 равных >8 может развиться
дозах после 2 недель
или применения
Хинупристин/дальсропристин 22 5 мг/кг в сутки внутривенно в 3 равных дозах >8 линезолида
Е. faecalis >8
Имипенем 2 г/сут внутривенно в 4 равных дозах >8
плюс
Ампициллин 12 г/сут внутривенно в 6 равных дозах Цефтриаксон 2 г/сут внутривенно, внутримышечно в 1 дезе >8
плюс
Ампициллин 12 г/сут внутривенно в 6 равных дозах >8
Долгое время, до появления линезолида, не су шествовал о адек-
ватного режима антибиотикозерании при ИЭ, вызванном ERE.
Линезолид является первым представителем новою класса антими-
кробных препаратов — оксозоли анионов. У него схожий с ванкоми-
цином спектр активности, направленный против полирсзистентных
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
261
i рам положительных кокков. В то же время линезолид характеризуется
рядом существенных преимуществ перед ванкомицином. Он не обла-
л ют нефротоксичностью из-за двойного пути выведения из opia-
низма (печень — 70%, почки — 30%), поэтому его можно применять
у больных с почечной недостаточностью. Ею с успехом применяют
при лечении больных энтерококковым эндокардитом, находящихся
на программном гемодиализе. Представлен инъекционной и табле-
тированной формами. В связи с высокой биодоступпостью, дости-
ынощей 100% при приеме внутрь, в сыворотке крови определяется
уровень препарата, эквивалентный уровню при внутривенном введе-
нии. Линезолид удобен для проведения ступенчатой терапии: лечение
начинают с внутривенных инфузий но 600 мг 2 раза в сутки с после-
дующим переходом на пероральный прием препарата в той же дозе.
Для лечения детей линезолид применяется в дозе 10 мг/кг массы тела
с интервалом 12 часов. Линезолид с успехом применяли у больных ИЭ,
вызванным пол и резистентной i рамположительной микрофлорой,
в основном VRE и MRSA. При эндокардите, вызванном Е. faecium, наи-
более проблемным возбудителем с точки зрения ангибиотикорези-
стентности, клиническое излечение было достигнуто в 76,9% случаев.
Микробиологическая эффективность была меньшей, эрадикация
VREдостигнута в 63,6% случаев (табл. 52).
Таблица 52. Клиническая эффективность линезолида в терапии ИЭ и сепсиса,
вызванного полирезистенгной грамположительной флорой (Birmingham М.С.
и др., 2003)
Тип инфекции /„озбудители п Излечение Неблашприятный исход Неопределенный исхпд
Эндокардит: — VREF 22 76,9% 15,4% 7,7%
— MRSA 8 100% 0% 0%
— Всего 40 65,2% 21,7% 13,1%
Сепсис: — VREF 251 78,0% 71% 14,9%
— MRSA 3I 63,2% 10,5% 26,3%
— Всего 338 77,4% 7,0% 15,6%
VREF — ванкомицинрезистентный Enterococcusfaecium.
MRSA — метициллинрезистентный Staphylococcus aureus.
Однако применение линезолида при ИЭ несколько лимитируется
возможностью развития индуцированной тромбоцитопении и мие-
лосупрессии уже через 2 недели терапии. Нежелательные реакции,
встречающиеся при применении линезолида у пациентов, представле-
ны в табл. 53.
262 •ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Таблица 53. Частота нежелательных реакций во время терапии линезолидом
(796 больных с тяжелыми инфекциями, вызванными полирезистен гной трам
положительной микрофлорой)
Нежелательные реакции Частота реакции
Желудочно-кишечные расстройства 9,8%
Тромбоцитопения *7,4%
Снижение гемоглобина 4,1%
Кожные проявления 4,0%
Лейкопения 2,2%
Повышение билирубина 2,0%
Повышение амилазы 1,7%
Повышение креатинина 0,7%
Терапия энтерококкового ИЭ синерцидом была эффективна у 4 из 9
больных с ИЭ, выданным ванкомицинрезистентным Е. factum.
Энтерококки обладают природной устойчивостью к аминогликозидам
за счет низкой энергии трансмембранного транспорта, т.е. антибиотики
этой группы не могут проникнуть внутрь микробной клетки к мишени
своего действия — рибосомам. Однако при одновременном примене-
нии препаратов, подавляющих синтез клеточной стенки (пеницилли-
ны или ванкомицин) проницаемость для аминогликозидов возрастает
и облегчается транспорт к чувствительным мишеням, что обеспечивает
синергизм такой комбинации. Если же энтерококк обладает какими-либо
приобретенными механизмами резистентности к аминогликозидам,
то даже при комбинированной терапии их назначение будет неэффек-
тивным. Величина МПК стрептомицина, большая или равная 2000 мт/л,
или гентамицина 500 мг/л рассматривается в качестве пограничного
значения между штаммами с низким и высоким уровнем резистентности
к указанным выше аминогликозидам. Низкорезистентные к аминоглико-
зидам штаммы энтерококков подавляются при комбинированной тера-
пии антибиотиками. Высокорезистентные к аминогликозидам штаммы
энтерококков не погибают при терапии пенициллином (ампициллином)
или ванкомицином в комбинации с аминогликозидами из-за отсутствия
синергизма. При выделении энтерококка, высокирсзистентпого к пере-
численным выше аминогликозидам, альтернативных схем лечения ранее
не существовало. Проводившееся в подобных случаях длительное лече-
ние в течение 8 -12 недель высокими дозами пенициллина или ампицилли-
на позволяло достигать стойкой клинико-бактериологической ремиссии
лишь у 25% больных. В связи с отсутствием адекватной медикаментозной
терапии для случаев энтерококкового ИЭ, вызванного высокорезистент-
ными к аминогликозидам штаммами энтерококка, рекомендовалось про-
ведение раннего хирургического лечения.
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА « 263
В последние годы велся поиск новых схем терапии энтерококкового
ндокардита, вызванного штаммами с высоким уровнем резистентности
к гентамицину. Опубликовано несколько работ по терапии эксперимен-
тального энтерококкового эндокардита с использованием синергизма
действия 2 бета-лактамных антибиотиков. Установлен синергизм дей-
ствия комбинации амоксициллина с цефалоспорином III поколения
цефотаксимом в лозе 4 мкг/мл. МПК амоксициллина в результате синер-
। изма действия такой комбинации снижалась в десятки раз — с 0,25—1
до 0,01—0,25 мкг/мл. Эта комбинация на первый взгляд кажется стран-
ной, так как энтерококки обладают природной резистентностью к цефа-
лоспоринам. Синергизм действия 2 бета-лактамных антибиоти ков осно-
ван на насыщении различных белков плазмы, связывающих пенициллин
(PBPs), цефалоспорином. В результате этого амоксициллин находится
в сыворотке крови в свободном состоянии в большой концентрации,
чем и объясняется эффективность этой комбинации лекарственных
средств. Синергизм действия показан на экспериментальных моделях
энтерококкового эндокардита при применении а^ксициллина с имипе-
немом, ампициллина с цефтриаксоном. МПК ампициллина при последней
схеме снижалась в 2—8 раз. Комбинация ампициллина или амоксициллина
с ванкомицином синергидным действием не обладает.
J. Gavalda и соавт. в 2001 г сообщено о первом клиническом опыте
применения двух бета-лактамных антибиотиков у 18 больных энте-
рококковым ИЭ в ходе открытого проспективного мноюценгрового
исследования. У 13 пациентов выделенный энтерококк имел высокую
резистентность к аминогликозилам. Терапия проводилась комбина-
цией ампициллина с цефтриаксоном (последний в дозе 4 г/сут) в тече-
ние месяца. Излечение наступило у 16 больных (89%). Двое больных
были исключены из исследования в связи с развитием обратимой
нейтропении. Два пациента умерли, но на аутопсии морфологиче-
ских признаков активности эндокардита после проведенного лечения
не было. В течение 3-месячного наблюдения за выписанными паци-
ентами рецидивы заболевания не зарегистрированы. Авторы считают,
что комбинация 2 бета-лактамных антибиотиков безопасна и явля-
ется эффективной альтернативой при лечении энтерококкового ИЭ,
особенно при наличии высокой резистентности к аминогликозидам.
Синергиднуюбактерицидную активность zai vitro и in продля штам-
мов Е. faecium, основанную на насыщении мишени пениииллин-
связывающего белка, демонстрирует комбинации двух р-лактамных
антибиотиков — имипенема и ампициллина или цефалоспорина и ампи-
циллина.
264 > ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Клинический результат применения даптомицина показ:11 мн
эффективность у 71,4% больных энтерококковым эндокардитом <. н
ственного клапана (из них у 64% — левосторонний ИЭ) в стандар i ш
дозе 6 мг/кг в/венно однократно в сутки. Описано успешное прим
нении даптомицина в течение 6 недель при раннем энтерокок юн<
ИЭПК, осложненном абсцессом аортального фиброзного колi.h i
пожилого пациента, нс подходившего для хицургичсского леченп
Исследования чувствительности даптомицина показали, что он ai ш
вен в отношении 98% штаммов энтерококка, независимо от их рс и
стентности к другим антибиотикам. Даптомицин был активен /// г//
против энтерококков резистентных к ампициллину, аминоглию ш
дам и продуцирующих пенициллиназу. Исследование in vitro uoi
зали наличие синергизма его действия с рифампицином или амин
циллином против VRE, а также линезолидрезистентных штаммов
Отсутствие перекрестной резистентности отражает тот факт, что ban
томицин имеет механизм действия, отличающийся от других антибип
тиков, в том числе гликопептидов. Он воздействует на цитоплазма! и
ческую мембрану, а также подавляет синтез линогейхоевой кисло in
пептогликанов, ДНК и РНК, в результате чего клетка погибает.
Далеко нс всегда монотерапия даптомицином позволяла вылечит
больного. A. Schutt, N.M. Bohm (2009) применили даптомицин при ли
рококковом {Enterococcus faecium) ИЭ в дозе 8 мг/кг и не подавили лихо
радку в связи с множественной высокой устойчивостью (МПК к ванко
м ицину >256 мкг/мл, к даптомицину >4 мкг/мл). Добавление тигециклина
к даптомицину позволило добиться излечения пациентки. В литератур»'
описано 114 больных бактериемией и ИЭ, получавших тигециклпн
Моногерапия тигециклином проведена у 78 из них, Эффект постигну i у
82%. Из 24 больных с бактериемией, вызванной только энтерококком
получен эффект у 92%.Не было приведено ни одного успешного лечения
ИЭ, где бы проводилась монотерапия тигециклином.
В 2000 в России зарегистрирован первый антибактериальный пре
парат тигеииклин из нового класса антибиотиков — глицилциклинов
Бактецростатик с широким спектром антимикробной активности,
включающем многие грамположительные (более активен протии
энтерококков и стрептококков, чем стафилококков), а также боль
шинство грамотрицательных возбудителей, особенно Acineiobacter и
Enterobacteriaceae, продуцирующих карбопснемазу. Не действует на А.
aerugenosa, Proteus.
Исследования чувствительности даптомицина показали, что он
активен в отношении 98% штаммов энтерококка, независимо
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ И11ФЕКЦИ0ННРГ0 ЭНДОКАРДИТА > 265
in их резистентности к другим антибиотикам. Даптомицин был акти-
]!( и in vitro против энтерококков, резистентных к ампициллину, ами-
ню ликозидам и продуцирующим пенициллиназу. Исследования
/п vitro показали также наличие синергизма действия даптомицина
। рифампицином или ампициллином против VRE, а также линезолидре-
пи.тснтных штаммов.
Хирургическое лечение может быть показано в тех случаях энте-
рококкового эндокардита, когда нет бактерицидного синергизма
1 омбинации антибиотиков, и протезирование клапана является
единственным шансом излечения этих немногих пациентов. Высокая
сложность терапии больных ИЭ, вызванным ванкомицинрезистент-
ш>1М энтерококком или энтерококком с множественной резистентно-
стью, диктует необходимость тесной кооперации с кардиохирургами
и микробиологами.
Нефротоксичность стандартной терапии энтерококкового
инфекционного эндокардита
Продолжительная терапия аминогликозидами может осложнять-
ся ото токсическими и/или нефротоксическими эффектами, менее
частыми у детей, чем у в фослых. Стрептомицин прежде всего являет-
ся ототоксичным, а гентамицин — нефротоксичным. При этом если
нефротоксические явления потенциально обратимы, то при развитии
вестибулокохлеарных осложнений изменения часто носят необра-
тимый характер. В связи с высокой токсичностью аминогликозидов,
с одной стороны, и необходимостью при энтерококковом эндокардите
их длительного применения, с другой стороны, необходимо осущест-
влять терапевтический лекарственный мониторинг — определение
концентрации аминогликозидов в сыворотке крови.
У больных пожилого возраста применение гентамицина даже
в течение непродолжительного срока может привести к развитию
острой почечной недостаточности (О11Н). Мы наблюдали разви-
тие преходящей ОПН с повышением креатинина сыворотки крови
до 646 мкмоль/л у 8% из 37 бол ьных ИЭ пожило! о и старческого возрас-
та во время терапии аминогликозидами [Тюрин В.П., Дубинина С.В.,
2000]. S.M. Wallace и соавт. (2002) констатировали повышение креати-
нина сыворотки крови у 29% больных ИЭ, что имело прогностически
неблагоприятное значение. Летальность в этой группе больных была
достоверно выше по сравнению с летальностью в группе больных
с нормальным уровнем креатинина (29,8% и 13.7% соответственно,
р <0,01). Высокая частота развития нефротоксических осложнений
266 > ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
во время длительной 4-6-недельной терапии аминоглико зилами
требует обязательного периодического контроля уровня креатинин
сыворотки крови.
Одним из путей снижения риска развития нефротоксичности являет
ся уменьшение длительности применения аминогликозидов. L. Oluisi
К. Schadewitz (2002) сообщили о результатах терапии пациентов с энтсро
кокковым ИЭ (средний возраст — 74 года), получавших в течение 42 дней
ампициллин или ванкомицин с аминогликозицами, в среднем в геч.
ние 15 дней При этом достигнута довольно высокая эффективность леча
ния —81%, а развитие уремии вследствие проводимой антибактериалыюн
терапии наблюдали лишь у 2% больных. Госпитальная летальность такз <
была довольно низкой — 16%. В течение 3-месячного периода наблюл1
ния за выписавшимися больными рецидивы заболевания установлены
лишь у 3% больных, реже, чем в других исследованиях. Основыват ь
на полученных результатах, авторы пришли к выводу, что у пожилы
больных сокращение терапии аминогликозидами до 2 недель при сохрл
нении клинической эффективности позволит уменьшить риск разни
тия нефротоксичности. К такому же выводу пришли и другие авторы,
не выявившие существенного влияния на исход болезни длительного
применения аминогликозидов (более 4 недель) но сравнению с более
коротким его назначением (менее 4 недель) у больных энтерококковым
эндокардитом пожилого возраста (средний возраст — 61 год).
141 А Терапия ИЭ, вызванного возбудителями
НАСЕК-группы
Эндокардит, вызванный привередливыми грамогрнцательными
возбудителями НАСЕК-группы, встречается в 5—10% случаев эндо-
кардита естественного клапана у не наркоманов. Эти микрооргани з-
мы растут медленно на стандартных кровяных средах, и выделение
их может требовать длительной инкубации. В случаях, когда культу-
ра крови первоначально была отрицательной, микробиологическое
исследование требует продолжения инкубации более 2 недель у всех
пациентов с предполагаемым эндокардитом. Бактериемия, вызван-
ная НАСЕК-микроорганизмами в отсутствие явного очага инфекции,
должна наводить на мысль об ИЭ, даже при отсутствии типичных
клинических признаков.
Ранее микроорганизмы из группы НАСЕК был и постоянно чувстви-
тельны к ампициллину. В конце прошлого века были идентифицирова-
ны р-лактамаза-продуцирующие штаммы НАСЕК, увеличивающиеся
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКНИОН! ЮГО ЭНДОКАРДИТА « 267
по частоте. Вследствие трудности выполнения теста антимикробной
। н< 1 вителыюсти /£4С£'А>микроорганизмы должны рассматриваться
। лк ампицилл инрезистентные, и ампициллин не должен использоваться
। in лечения пациентов с //.4С£К-эндокардигом. Оба, р-лактамаза-
проду пирующие и р-лакгамаза-непродуцирующие, штаммы НАСЕК
чувствительны к цефтриаксону (или другим цефалоспоринам 3-го
и hi 4-го поколений), ампициллину/сульбактаму и фторхинолонам
(|.|бл. 54). Несмотря на ограниченное число публикуемых клинических
м.нериалов, демонст рирующих эффективность цефтриаксона или тера-
пии ампициллином/сульбактамом, эти препараты должны рассматривать-
я как лучшие режимы терапии пациентов с /£4С£Х-эндокардитом.
/I штелыюсть терапии инфекции естественного клапана должна быть
I недели, протезного эндокардита — 6 недель. Гентамицин не рекомен-
дуется по причине риска нефротоксичности.
Гиблица 54. Терапия ИЭ естественного и протезированного клапана, вызванно-
ГО НАСЕК-возбудителями
Препарат, доза и путь введения Длительн (сть, недели Примечания
Цефтриаксон, 2 г/сут внутримышечно, внутривенно, в 1 дозе Или 4 Возможна замена цефотаксима на другой цефалоспорин 3-й или 4-й генерации
Ампициллин/сульбактам, 12 г/сут, внутривенно, в 4 равных дозах Или 4 Фторхинолоны рекомендуются только для пациентов старше 18 лет, не переносящих
Ципрофлоксацин, 10^0 мг/сут, per os или 800 мг/сут, внутривенно в 2 равных дозах Дозировка для детей: цефтриаксон, 100 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно 1 раз в сутки; ампициллин/сульбактам, 300 мг/ кг в сутки, внутривенно, в 4-6 равных дозах; ципрофлоксацин, 20-30 mi /кг в сутки, внутри- венно, per os в 2 равных дозах 4 терапию иеФалоспооином или ампициллином. Возможна замена ципрофлоксацина на левофлоксаиин. гатифлоксацин или моксифлоксацин При ИЭПК терапия 6 недель
Эксперты БОАХ рекомендуют назначат ь цефтриаксон, 2 г/сут (мак-
симально до 4 г/сут), в сочетании в гентамицином в дозе 1 мг/кг массы
тела или амоксициллин с гентамицином при наличии к нему чувстви-
тельности.
/£4С£/Г-группа чувствительна in vitro к фторхинолонам. На основа-
нии этих данных чувствительности фторхинолоны (ципрофлоксацин,
левофлоксацин, гатифлоксацин или моксифлоксицин) должны рассма-
триваться как альтернативный вариант для пациентов, неспособных
переносить р-лакгамную терапию. К сожалению, имеется небольшой
опыт терапии фторхинолонами //ЛСЕ'А'-эндокардита.
268 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ_______________________
14.1.5 . Антибактериальная терапия инфекционного
эндокардита редкой этиологии
Терапия ИЭ, вызванного грамотрицательными бактериями не НАС! К
группы
Частота ИЭ, вызванного грамотрицательными бактериями, по ьи
ным последних исследований, уменьшилась с 10 до 2,1%, но i
возрастать в дальнейшем. Повышенный риск развития эндокарли।
вызванного грамотрицательными бактериями, у инъекционных пир
команов, лиц с протезированными клапанами сердца, больных цпр
розом. Длительность заболевания до установления диагноза нс mi и
6 недель. Частота застойной сердечной недостаточности и летально, и
высоки, около 60—80%.
Энтеробактерии
Среди энтеробактерий Salmonella была наиболее частой причиной
заболевания в ранних сообщениях, а из серотипов — 5. choleraesiu
S. typhimuruim и S. enierhidis. Эти микроорганизмы имеют сродство
к аномальным клапанам, особенно левых отделов сердца. Другие пр' i
ставители рода энтеробактерий, такие как Е. coll и Serratia mapcesceni
более редкие возбудители эндокардита. 5. marcescens обычно вызыв.с i
эндокардиту инъекционных наркоманов. Мы наблюдали ИЭ, вызв >н
ный S. marcescens, у больных мочекаменной болезнью и вторично!
мочевой инфекцией. Левостороннее поражение неизмененных клали
нов, длинные вегетации являются характерной чертой заболевания
отличающегося высокой летальностью (около 70%). Протезирован и
клапана после 7—10 дней антибактериальной терапии является от и
мальной лечебной тактикой для этой тяжелой инфекции.
Кардиохирургия в сочетании с длительным курсом терапии ат и
био гиками является краеугольным камнем лечебной тактики для бол i
шипства больных эндокардитом, вызванным грамотрицательными
возбудителями, особенно при левостороннем поражении. Обычно
рекомендуемая комбинация пенициллина или цефалоспорина с амино
гликозидамй обладает синергизмом против большинства этих штам
мов. Для ИЭ, вызванного чувствительными штаммами Е. coll, Proton,
mirabilis, рекомендуется комбинация ампициллина (2 г внутривенно
через 4 ч) или пенициллина (20 млн ЕД/сут внутривенно), или цефа
лоспоринов широкого спектра действия с аминогликозидами, осо
бенно гентамицином (1,7 мг/кг каждые 8 ч). Третья генерация цефа
лоспоринов чрезвычайно активна против Е. coli in vitro, а цефтриаксон
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 269
шказал эффективность на экспериментальной модели на животных.
( ыьмонеллезный ИЭ также может отвечать на терапию цефалоспори-
нами 3-ю поколения. Мы встретились с ИЭ, вызванным полирезист бит-
ными штаммами 51. typhimurium, чувствительными только кфторхиноло-
п 'М и карбапенемам, применение которых позволяло вылечит ь больных.
Комбинация цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами
{натамицин или амикацин) рекомендуется для лечения клсбсиеллезного
11 ). Некоторые р-лактам/р-лактамазоподавляющис комбинации (пипе-
рациллин/тазобактам, но не цефтриаксон/сульбактам) были активны in
wo при экспериментальном клебоде;щ<эдтом эндокардите.
( инегнойный инфекционный эндокардит
Описано более 200 случаев ИЭ, вызванного Р. aeruginosa, пре-
имущественно у наркоманов Заболеваемость мужчин в 2,5 раза
больше; средний возраст — 30 лет Возбудитель поражал в болыиин-
стве случаев нормальные клапаны. Тромбоэмболические события,
невозможность стерилизовать клапан, неврологические осложнения
(53%), абсцессы клапанного кольца и селезенки, рецидивы бакте-
риемии и быстрое прогрессирование застойной сердечной недо-
статочности были его широко распространенными признаками.
Некротизирующее кожное поражение характеризует псевдомонад-
ную бактериемию, особенно в случаях ИЭ, вызванного Р. cepacia.
Это заболевание имеет высокую летальность у пациентов старше
30 лет (73% против 33% у более молодых пациентов), при длитель-
ности заболевания менее 5 дней (что увеличивает летальность
с 45 до 76%), при левостороннем поражении сердца. Учитывая
печальную перспективу и частоту осложнений большинство авторов
рекомендуют раннее хирургическое вмешательство при левосто-
роннем ИЭ, вызванном Pseudomonas spp. Медикаментозная терапия
высокодозпыми режимами антисинегноипых пенициллинов в ком-
бинации с аминогликозидами может быть успешной в 50—75% случа-
ев при ИЭ, вызванном синегнойной палочкой, с вовлечением правых
камер сердца. Если болезнь рефрактерна к антибиотикам, показа-
на частичная трикуспидальная вальвулэктомия или «вегетотомия»
без клапанного протезирования. Напротив, при редком левосторон-
нем ИЭ, вызванном синегнойной палочкой, протезирование клапана
часто неизбежно. Объяснение этого несоответст вия разных подходов
к хирургическому лечению дает изучение экспериментального ИЭ,
вызванного Pseudomonas spp., у животных: проницаемость внутрь
вегетаций и время, в течение которого концентрация антибиотика
270 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
превышала минимальную бактерицидную концентрацию, бы hi
больше в вегетациях трикуспидального, чем аортального клан нь>
для цефтазидима и тобрамицина.
На основании клинического опыта при ИЭ, вызванном Р. aeruginosa,
предпочтение отдается комбинации высоких доз тобрамицина (8 мг/ю
всутки внутривенно или внутримышечно одной дозой для поддержании
пика в пределах 15—20 мг/мл и минимально при снижении <2 мг/мл)
с пенициллинами (тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин), или цефта
зидимом, или цефепимом в высоких дозах. Токсичность (в первую очерет,
гепатотоксичность) этой комбинации очень высока Комбинированная
терапия должна продолжаться как минимум 6 педель. Применение фтор
хинолонов (в комбинации с аминогликозидами) в терапии ИЭ. вызван
ного Pseudomodas spp., основывается на благоприятных результатах эк<
перименталыгой модели на животных и человеке. Постепенное развит нс
резистентности во время терапии может ограничить эффективность
этого класса лекарств в будущем. Основываясь на ограниченных экспс
риментальных данных, при эндокардите следует отдавать предпочтение
комбинации цефтазидим—тобрамицин над азтреонам—тобрамицин
Некоторые случаи ИЭ, вызванного синегнойной палочкой, успешно
лечили имипенемом с аминогликозидом, однако возможность развития
резистентности существует при любом из этих режимов. Результаты
исследования MYSTIC (2006) показали, что меропенем во всех регионах
мира характеризуется более высокой природной активггостью в отно-
шении Р aeruginosa по сравнению с имипенемом (77,3 и 69,4% соответ
сгвенно) и меньшей частотой приобретенной устойчивости вследствие
разных механизмов резистентности. Меропенем в ряде случаев сохранял
активность в отношении имипенемустойчивых штаммов Р. aeruginosa
(11,2—31,3%), тогда как имипенем был активен в отношении меропс
немрезистентных штаммов только в 2,2—7,4% случаев. Многоцентровое
исследование антибиотикорезистентности возбудителей ноюкомиаль-
ных инфекций в городе Москве выявило высокий уровень нечув-
ствительных штаммов синегнойной палочки к традиционным анти-
синегног^рым препаратам: к меропенему — 50%, цефтазидиму — 63%,
цефепиму — 76%, цефоперазону/сульбактаму — 73%, амикацину — 75%,
ципрофлоксацину — 90% (Сидоренко С.В. и др., 2005j.
Повсеместно наблюдается устойчивая тенденция к росту приоб-
ретенной резистентности у Pseudomonas aeruginosa. Многоцентровос
исследование, охватывающее 21 стационар (отделения реанимации)
России, показало, что штаммы Р. aeruginosa, выделенные от пациентов
с нозокомиальными инфекциями, имели нечувствительность кмеро-
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
271
ненему, амикацину, цефтазидиму, имипенему в 3, 6, 12,2 и 21,9% случаев
। ^ответственно. Уровень устойчивости к отдельным препаратам отли-
•I 1стся по разным стационарам, регионам, странам и зависит от раз-
личий в политике применения антибиотиков. Наиболее активными
анти псевдомонадными препаратами в настоящее время являются
аеропенем, амикацин, имипенем, цефтазидим и цефепим. Пред почт ител ьна
комбинированная терапия бета-лактамными антибиотиками с ами-
кацином (табл. 55). Монотерапия допустима лишь при применении
карбапенсмов, в первую очередь меропенема, обладавшего наиболь-
шей чувствительностью. Карбапснсмы целесообразно резервировать
для случаев выделения штаммов, устойчивых к антибиотикам дру-
। их групп, а также эмпирической терапии критических пациентов
при подозрении на синегнойную инфекцию.
йгблица 55. Схемы антибактериальной терапии ИЭ, вызванною Pseudomonas
aeruginosa
Антибиотики, дозировка и способ введения Продолжи- тельность, недели
Цефтазидим по 2 г, внутривенно, 3 раза в сутки плюс Амикацин по 0,5 г, внутривенно, 2 раза в сутки 4-6
Цефепим по 2 г, внутривенно, 2 раза в сутки плюс Кмикацин по 0,5 г, внутривенно, 2 раза в сутки 4-6
Карбапенемы (меропенем по 1 г 3 раза в сутки или имипенем по 0,5 г 4 раза в сутки) внутоивенно, в монотерапии или плюс Кмикацин по 0,5 г, внутривенно, 2 раза в сутки 4-6
ИЭ, вызванный Coxiella burned
Эндокардит встречается в 3% случаев. Терапия представляет труд-
ную задачу в связи с тем, что Coxiella burned является облигатным
внутриклеточным патогеном (табл. 56). Эндокардит представляет
собой одно из проявлений хронической ку-лихорадки. Развитие
ИЭ, связанного с ку-лихорадкой, вероятно у пациентов с предше-
ствующим поражением клапанов или имплантированным протезом
клапана. Рекомендуется длительное, до 3 лет, лечение доксацикли-
ном, 100 мг в сутки, в сочетании с ципрофлоксацином, 500 мг каждые
8 часов, внутрь. Рецидивы заболевания могут наступать даже после
пролонгированной терапии, а возбудитель выделяли из ткани кла-
пана пациентов, получавших лечение в течение нескольких месяцев.
Титры антител следует определять каждые 6 месяцев во время лече-
272 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
ния и затем каждые 3 месяца после завершения лечения в течгцп-
2 лет. При ИЭПК почти всегда рекомендуется хирургическая зам- п
клапана в связи с тем, что ликвидировать инфекцию медикамснни
ным методом не представляется возможным. Легальность при I1
вызванном С. burnetii, постигает 40%.
Таблица 56. Режимы химиотерапии инфекционного эндокардита, вызванного
редкими возбудителями
Возбудитель Рекомендуемая терапия Результат терапии
Brucella spp. Доксициклин, 200 мг/сут плюс Ко-тримоксазол, 960 мг/сут плюс Рифампицин, 300-600 мг/сут внутрь оолее 3 месяцев Терапия успешно завершена при тицш антител <1:60
Coxiella burneti Доксициклин, 200 мг/сут плюс Гидрохлорохин. 200-600 мг/сут внутрь или Доксициклин, 200 мг/сут плюс Фторхинолоны (офлоксацин 400 мг/сут) внутрь, более 18 месяцев Терапия успешно завершена при тицн антител IgG <1.200, IgM и IgA <1:50
Bartonella spp. Цефтриаксон. 2 г/сут или ампициллин (амоксициллин), 12 г/сут или Доксициклин, 200 мг/сут внутрь в течение 6 недель плюс Гентамицин, 3 мг/кг в сутки, или нетилмицин внутривенно в течение 3 недель Терапия успешна более 90%
Legionella spp. Эритромицин, 3 г/сут внутривенно, 2 недели затем внутрь в течение 4 недель плюс Рифампицин, 300-1200 мг/сут или Ципрофлоксацин, 1.5 г/сут внутрь в течение 6 недель Оптимальный режим неизвестен
Mycoplasma spp. Новые фторхинолоны (лееофлоксацин, моксифлоксацин) более 6 месяцев Оптимальный режим неизвестен
Бруцеллезный эндокардит
Заболевание требует комбинации медикаментозного и хирурги
веского методов лечения в связи с тем, что внутриклеточная природа
микроорганизма делает его недоступным для антимикробных аген-
тов, которые не проникают в цитоплазму клетки. Наряду с протезиро-
ванием клапанов необходима терапия комбинацией аминогликозидов.
рифампицина и доксициклина. Длительность медикаментозной терапии
остается спорной, хотя большинство исследователей рекомендуют
3—6-месячный курс приема рифампицина и доксициклина, а терапию
амипогликозидами —втечсние первых2-4недель. Комбинация офлок-
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИ0НН010 ЭНДОКАРДИТА • 273
снцина с рифампицином нс имеет преимуществ по сравнению с таковой
ициклина и рифампицина. Серологические исследования следует
проводить регулярно для контроля за эффективностью лечения.
< ообщепо об успешном лечении 7 больных бруцеллезным эндокарди-
ем в результате комбинированного медикаментозно-хирургического
методе лечения. Предоперационное ведение включало применение
доксициклина, ко-тримоксазола и стрептомицина. Протезирование кла-
пана сердца проводили в течение первой недели пребывания в ста-
ционаре. В послеоперационном и отдаленном периодах все пациенты
получали ко-тримоксазол с доксициклином.
Ьчюкокковыи эндокардит
Заболевание хорошо поддается лечению препаратами пеницилли-
нового ряда при наличии чувствительности к ним. Появились сооб-
щения о выделении N. gonorrhoea, вырабатывающей пенициллиназу.
Поэтому цефалоспорины III поколения рекомендуется применять
при лечении гонококкового эндокардита, а также для проведения
(мпиричсской терапии, если нс будут получены результаты чувстви-
1слыюсти микрофлоры к антибиотикам.
14.1.6 . Терапия инфекционного эндокардита,
вызванного грибами
Грибковый эндокардит — относительно новое и редкое заболева-
ние, встречающееся в 2—4% случаев, зачастую является осложнением
медицинского или хирургического прогресса. Болезнь развивается
обычно при наличии множественных предрасполагающих состоя-
ний, чаще вследствие применения кардиоваскулярных устройств,
в особенности протезирования клапана или применения централь-
ных венозных катетеров, у больных нейтропенией и злокачествен-
ными заболеваниями крови, после трансплантации солидных орга-
нов. Несмотря на агрессивное комбинированное медикаментозное
и хирургическое вмешательство, летальность при грибковом эндокар-
дите неприемлемо высокая: выживают менее 20% пациентов.
Candida spp. и Aspergillus spp. являйся причиной подавляющего
большинства случаев грибкового эндокардита, причем Candida spp.
вызывает его намного чаще. Редкой причиной заболевания были
Trichosporon spp. и Mucolares. Культура крови чаще положительная
в случае заболевания, вызванного Candida spp., и редко бывает положи-
тельной при других возбудителях. Aspergillus spp. — причина эндокар-
274 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЕ1
дита с неустановленным возбудителем, обычно после недавно перс
несенной имплантации искусственного клапана сердца.
Исторически сложились две доктрины лечебной тактики при грин
ковом эндокардите, несмотря на недостаток проведенных проспек г пи
ных исследований. Первая доктрина: грибковый Эндокардит — бе iy
словное показание для хирургического замещения инфицировании! о
клапана. Вторая (табл. 57): амфотерицин В— фунгицидный npenapai
лекарство выбора для грибкового эндокардита. Амфотерицин Z? услещ
но и долю используется при эндокардите, вызванном Candida, но <hi
не проникает в вегетации. Токсичен, особенно при длительном при
менснии, и данных о его эффективности в терапии ИЭ мало.
Таблица 57. Режимы терапии ИЭ, вызванного трибами
Этиология Препаоат, доза и путь введения
Candida Амфотерицин В в дозе 1 мг/кг в сутки внутривенно плюс Флуцитозин, 100 мг/кг равными дозами в зависимости от почечной функции (основная схема) или Флуконазол, 400 мг peros каждые 12 часов (альтернативный вариант) или Каспофунгин, 70 мг в первый день в качестве нагрузочной дозы, а в последующем — по 50 мг 1 раз в день при массе тела >80 кг (при непереносимости или устойчивости к другим препаратам)
Aspergillus Вориконазол по 6 мг/кг внутривенно дважды в первые сутки через 12 часов (нагрузочная доза), затем по 4 мг/кг внутривенно каждые 12 часов Или по 400 мг per os каждые 12 часов в течение суток, затем по 200 мг каждые 12 часов внутрь или Амфотерицин В, 1 мг/кг/сут внутривенно ежедневно в зависимости от почечной функции
В начале 1960-х годов был предложен комбинированный
медикаментозно-хирургический метод лечения Лучшие результаты
лечения достигались при комбинированной терапии липосомальным
амфотерицином В в сочетании с ранним хирургическим лечением
Общий курс противогрибковой терапии, включающий предопера
циопный и послеоперационный периоды, должен составлять 2—3 i
препарата. Добавление 5-флуцитозина к амфотерицину В обеспечивало
синерт йзм in vitro для некоторых грибов.
М. Е. Ellis и соавт. (2001) применили суммарную дозу амфотерицина
В в предоперационном периоде в среднем 5721611 мг, в послеопераци-
онном периоде — 14221811 мг. Средняя доза амфотерицина В при кон-
сервативном лечении достигала 139811242 мг. Через год были живы
55% пациентов, получивших комбинированную терапию, а среди
лечившихся консервативно — только 36%.
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 275
Флуцитозин также является фунгистатиком, хотя комбинация амфо-
нирицина В и флуцитозина обладает большими фунгицидными свой-
। нами. Применение флуцитозина сопровождаетсятоксическим воздей-
ншем на костный мозг, и его минимальная концентрация не должна
превышать 50 мг/л. Флуконазол является фунгистатиком и активен
только против некоторых шгаммовСш?Ф(&2 spp , Trichosporonspp. и неко-
н>рых других I рибов. Каспофунгин проявляет фун! ицидную активность
против Candida spp. (однако Candida parapsilosis и Candida guiliiermondlJ
менее чувствительны). Опыт применения каспофунгина при ИЭ отсут-
i 1вует, а возможность проникновения каспофунгина и других эхино-
ныдинов в вегетации не изучена. Пробу на чувствительность необ-
ходимо проводить для любого триба, выделенного от больного ИЭ,
включая определение минимальной фунгицидной концентрации.
В последние годы развивается двухфазная терапия грибкового
шдокардита. Первоначальная или индукционная фаза заключается
в достижении контроля над инфекцией. Лечение включает сочетание
парентеральных антигрибковых препаратов, обычно содержащих
амфотерицин В. и протезирование клапана. Наибольшее количество
iпециалистов соглашаются с протезированием клапана, нс обращая
внимания на грибковую природу заболевания. Выжившие пациенты
получают антифунгальную терапию обычно не менее 6 недель. После
тостижения клинического эффекта индукционной терапии начина-
ется пожизненная супрессивная терапия оральными азолами (группа
синтетических антимикотиков, включающая лекарственные средства
для системного применения: флуконазол, интраконазол).
14.1.7 . Краткосрочная и амбулаторная
антибактериальная терапия инфекционного эндокардита
Ежегодные медицинские расходы на лечение больных ИЭ составля-
ли в США I00 млн долл., в Германии — 35 млн евро. Средняя стоимость
лечения одною больного стафилококковым ИЭ в Нью-Йорке в 1995 г.
при средней длительности лечения в 25,9 дня достигла 47 200 долл.
Высокая стоимость длительного госпитального лечения явилась пово-
дом для поиска альтернативных путей теоапии. Сформировались два
направления сокращения стоимости лечения, это применение коротких
2-недельных схем и амбулаторная терапия больных ИЭ.
Короткая 2-недельная и амбулаторная антибактериальная терапия
ИЭ способствует уменьшению экономических затрат на лечение, одна-
ко возможно во щастание риска рецидива или неблагоприятного исхода.
276 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Короткие 2-недельные схемы терапии применяются преимуществ* щ
при стрептококковой (5. viridans, S. bovis) этиологии ИЭ. Покаянии н
для ее проведения является высокая чувствительность возбудиц i|
к пенициллину. МПК должна быть <0,1 мг/мл. Первым короткие схе ш
предложил W.R. Wilson (1981), используя синергизм действия комии
нированной терапии пенициллином и гентамицином. Альтернативным
вариантом является сочетание цефтриаксона с нетилмицином'.
• пенициллин, 18 000 000 ЕД, в сочетании с гентамицином, 3 мг/ki ,
• цефтриаксон, 2 г/сут, в сочетании с нетилмицином, 4 мг/кг.
Короткий 2-нсдельныи курс антибактериальной терапии ши
можен и при стафилококковом метициллинчувствительном (/V7S.S
эндокардите у инъекционных наркоманов при соблюдении двух уели
вий: при поражении клапанов правых отделов сердца и отсутстии
эмболических осложнений. Препаратом выбора является оксациллин
12 г/сут, в сочетании с аминогликозидами.
Предпринимались попытки применения гликопептидов (вин
комицина, теикопланина) в комбинации с гентамицином для кр;и
косрочной 2-недельной терапии стафилококкового эндокардии
правых камер сердца у наркоманов, но но соавнснию с оксациллином
они оказались неэффективными в связи с медленным уничтоженн
ем микробов.
Рабочая группа по изучению эндокардита Британского общее! в i
антимикробной химиотерапии предложила следующие критерии
отбора больных для коротких схем лечения-
• ИЭ естественного клапана;
• вегетации не более 5 мм по данным ЭхоКГ;
• отсутствие аортальной недостаточности;
• отсутствие осложнений: сердечной недостаточности, тромбоэм
болий, нарушения проводимости;
•отчетливый клинический эффект антибактериальной терапии
в течение семи дней: нормализация температуры, улучшение
самочувствия, появление аппст ита.
Другим направлением сокращения расходов на лечение является
частичный или полный курс амбулаторной антибактериальной терапии
Частота перевода пациентов на амбулаторное лечение после стационар
ного лечения колебалась от 39 до 90% (табл. 58). Длительность госпиталь
ного лечения варьировала от 8 до 15 суток. В 10—23% случаев проводилось
только амбулаторное лечение. В течении ИЭ наиболее ответственными
являются первые 2 недели лечения. В это время осуществляется подбор
эффективной антибактериальной терапии, определяется ее переноси-
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 277
нкть, проводится диагностика развившихся осложнений и стратифика-
ция риска развития осложнений в будущем. Основными из них являются
г» рдечная недостаточность и эмболические осложнения. В первые 2
недели пребывания в стационаре развивается большая часть осложне-
нии, в том числе эмболических. После 2-й недели применения антибио-
шков вегетации уплотняются и частота эмболий снижается. Поэтому
( iii гается оправданным 1—2-недсльное госпитальное лечение пациентов
ИЭ с последующим возможным переводом на амбулаторное лечение.
Лечение считается амбулаторным, если пациент посещает поликлинику
ы получения инъекций. Лечение на дому предусматривает выполнение
назначенных инъекций приходящей медицинской сестрой. Пациент
юлжен быть хорошо информирован о возможных осложнениях болезни.
11рецусматривастся также оперативная связь больного с лечащим врачом
пли бригадой по лечению больных ИЭ. Причем медсестра или врач,
проводящий лечение амбулаторно или на дому, должны быть знакомы
пациентом по стационару, чтобы иметь возможность оценивать малей-
шие изменения в ходе заболевания. Ежедневный контроль необходим
ддя своевременной диагностики развития осложнений или констатации
неэффективности проводимой антибактериальной терапии. В любое
время при возникновении необходимости должна быть обеспечена
। (капитализация пациента. Амбулаторное или домашнее лечение требует
особой осторожности и осмотрительности. Описаны случаи летальных
исходов пациентов па амбулаторной терапии из-за развития осложнений.
11оэтому отбор пациентов для перевода на амбулаторное лечение должен
быть очень тщательным (табл. 59).
14.1.8 Антибактериальная терапия ИЭ с отрицательной
гемокультурой
Положительная культура крови является ключом к распознаванию
диагноза заболевания и выбору оптимального антимикробного режима
icpannn. Отсутствие идентификации возбудителя И Э создает трудности
лечения в связи с невозможностью проведения этиотропного принципа
терапии. Случаи заболевания с неустановленным возбудителем харак-
теризуются большей летальностью, достигающей 25,4% [Mansur AJ.
и др., 2001] S.M Wallace и соавт. (2002) сообщили о 11% госпитальной
летальности у пациентов с отрицательной гемокультурой и значитель-
ной отдаленной летальности (26%) в течение 6 месяцев после выписки
из стационара. Высокая 6-месячная летальность, превышающая госпи-
тальную. отчасти является следствием неэффективности эмпирической
Таблица 58. Частота проведения краткосрочной стационарной и амбулаторной терапии ИЭ. вызванного зеленяшим
стрептококком
Аг~ор Число пациентов Число б льных (%), получавших стационарное, затем амбулаторное лечение Длительность пребывания в стационаре Число больных (%), получавших только амбулаторное лечение
Stamboulian D. и др., 1991 27 20 (76%) 8 дней (в среднем) 7 (23%)
Francioli Р. и др., 1992 55 23 (39%) <8 дней — 7,4%, 7 (23%)
Francioli Р. и др., 1995 48 45 (90%) 8-14 дней — 25%, •5 (10%)
Sexton D.J. и др., 1998 51 Неизвестно >15 дней — 58% 82% всех человеко/дней стационарно 8 дней — цефтриаксон, 14,5 дня — цефтриаксон с гентамицином Неизвестно
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Таблица 59. Критерии отбора паииен гов для амбулатооной терапии ИЭ
Фазы лечения Критерии собора
Критическая Фаза лечения (0-2 недели) Фаза продолжения лечения (2-4 или 2-6 недель) Критерии включения: ИЭ, вызванный S. viridans. S. bovis; стабильное состояние без лихорадки, стабильная ЭКГ и отрицательная контропьная гемокультура; отсутствие осложнений и пациент не относится к группе ИЭ высокого риска Критерии исключения: Наличие осложнений ИЭ: сердечная недостаточность, нарушения проводимости, абсцессы клапанного кольца, нарушение психики. ИЭ высокого риска: остр0|й ИЭ, поражение аоотального клапана. ИЭ протезированного клапана/ высоковирулентные (S. aureus, S. pyogenes и др.) редкие и плохо поддающиеся терапии возбудители (Р. aeruginosa, Coxiella и др.). ИЭ с неустановленным возбудителем. Высокий риск развития эмболических осложнений: этиоло! ия, величина вегетаций, локализация, срок антибактериальной терапии
ГЛАВА 14 ПЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИ0НН010 ЭНДОКАРДИТА
279
антибактериальной терапии. В iруппе больных с установленным возбу-
ди гелем летальность была 19 и 11% соответственно.
Неудача с выделением причинных микроорганизмов эндокардита
может быть вызвана нарушением техники забора крови, особенностя-
ми роста бактерий или небактериальных патогенов, а также предше-
ствующим применением антимикробных препаратов до забора крови
на стерильность (наиболее распространенная причина). Назначение
антимикробных препаратов больным ИЭ до исследования гемокульту-
ры приводит к уменьшению бактериемии до 35—40%. Антимикробная
чувствительность микроорганизмов, длительность и структура пред-
шествующей антибактериальной терапии определяют время, в течение
которого культура крови будет оставаться отрицательной. Пациенты
с ИЭ с первоначально отрицательной гемокультурой, получавшие анти-
биотики в течение пяти дней, после их отмены на несколько дней имели
положительную гемокультуру. Культура крови у пациентов, получав-
ших длительный курс бактерицидных антибактериальных препаратов
в высоких дозах, может неделями оставаться отрицательной
Терапия больных с неустановленным возбудителем — наиболее слож-
ный и трудный вопрос ведения пациентов с ИЭ. Выбор эмпирических
режимов терапии должен включать рассмотрение эпидемиологических
особенностей и клинического течения инфекции. Пациенты должны
быть распределены на 2 группы (по предполагаемой причине отрицатель-
ной 1емокулыуры крови) для подбора лучшей эмпирической терапии.
Первая группа включает больных, получавших антибактериальную тера-
пи ю до забора культуры крови. Для этих пациентов с острой клинической
картиной инфекции естественного клапана планируемая терапия долж-
на иметь направленность против S. aureus и соответствовать режимам
для доказанных стафилококковых болезней. Для пациентов с подострым
течением инфекции планируемая терапия должна иметь направлен-
ность против У aureus, группы зеленящего стрептококка и энтерококка.
Терапия в отношении НАСЕК-ipyпны также должна быть учтена. АНА,
ранее других столкнувшаяся с проблемой ванкомицинрезистентности,
на первое место ставит применение аминонегшциллинов. Выбор лечения
может включать ампициллин/сульбактам, 3 г, внутривенно через 6 часов
в комбинации с гентамицином, 3 мг/кг, внутривенно или внутримышеч-
но через 8 часов в течение 4—6 недель (табл. 60). Эксперты ЕОК (2009)
предложили для терапии больных И Э с неустановленным возбудителем
амоксициллин/клавуланат, 12 г/сут, также с гентамицином, 3 мг/ю в сутки,
в течение 4—6 недель. Ванкомицин следует назначать только при установ-
ленной аллергии на пенициллин.
280 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Таблица 60. Терапия инфекционного эндокардита с неустановленным возбуди
телем
Препарат, суточная доза и путь введения Длитель- ность, недепи Примечании
Естественный клапан Ампициллин'сульбактам, 12 r/cyi внутривенно в 4 равных дозах плюс Гентамицин, 3 :лг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно в 3 * равных дозах 4-6 4-6
Естественный клапан Ванкомицин, 30 мг/кг в сутки внутривенно в 2 равных дозах плюс Гентамицин, 3 мг/кг в сутки внутривенно, внугримышечно в 3 равных дозах плюс ЦипроЛлоксацин 1000 мг/сут внутривенно или 800 мг/сут внутрь в 2 равных дозах Дозировка для детей: ампициллин/сульбактам 300 мг/кг в сутки, внутривенно, в 4-6 равных дозах' гентамицин, 3 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно в 3 равных дозах; ванкомицин, 40 мг/кг в сутки внутривенно в 2-3 равных дозах; ципрофлоксацин, 20-30 мг/кг в сутки, внутривенно, per os, в 2 равных дозах 4-6 4-6 4-6 Ванкомицин рекомендован только пациентам с установленной непереноси- мостью пенициллина
Протезипованный клапан менее 1 года Ванкомицин, 30 мг/кг в сутки внутривенно в 2 равных дозах плюс Гентамицин. 3 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно в 3 равных дозах плюс Цефепим, 6 г/сут внутривенно в 3 равных дозах плюс Рифампицин, 0,9 г/сут внутривенно, внутрь в 3 равных дозах Дозировка для детей: ванкомицин, 40 мг/кг в сутки внутривенно в 2-3 равных дозах; гентамицин, 3 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно в 3 равных дозах; цефепим, 150 мг/кг в сутки, внутривенно, в 2-3 равных дозах; рифампицин, 20 мг/кг в сутки, внутривенно, per os, в 3 равных дозах. 6 2 6 6
Протезированный клапан более 1 года » 6 Режим терапии тот же, что и для эндокардита естественного клапана
Примечание. * Контроль за коннентрацией ванкомицина и гентамицина
в сыворотке крови.
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 281
Представленные режимы антибактериальной терапии больных
ИЭ с неустановленным возбудителем экспертов АНА и ЕОК вызы-
и.нот вопрос в связи с большой длительностью применения гента-
мицина, что свойственно только схемам антимикробной терапии,
и.травленной против энтерококка. Необходимо отметить, что исхо-
дя из нашего опыта, энтерококк не является возможной причиной
ИЭ с отрицательной гемокультурой. Бактериемия при энтерокок-
ковом эндокардите обычно плотная и устойчивая, нс устраняемая
даже при длительной, но неадекватной терапии. Обычно посев крови
на стерильность при энтерококковом эндокардите положителен
и 100% случаев: сколько заборов крови на стерильность, столько раз
будет положительная гемокультура. В 1970-е годы прошлого столе-
। ия, когда мы еще нс знали оптимальных схем лечения энтерококко-
вого эндокардита, получали устойчивый рост гемокультуры на фоне
антибактериальной терапии в 20-25 посевах крови на стериль-
ность в течение года терапии этих пациентов. Поэтому оправданно
применение гентамицина в течение 2 недель, но терапия в течение
4—6 недель приведет к более частому развитию нефротоксических
осложнений.
Больные инфекцией протезированного клапана с отрицательной
гемокультурой должны получать ванкомицин, если симптомы забо-
левания появились в течение первого года после протезирования
клапана, когда высока вероятность оксациллинрезистснтно!о ста-
филококка в качестве причинного фактора. Если начало инфекции
приходится на первые 2 месяца после клапанного вмешательства,
то среди причинных факторов должны рассматриваться аэроб-
ные грамотрицательные бактерии. Терапию тогда следует начинать
с цефепима, 6 г/сут, внутривенно в 3 равных дозах. В случаях забо-
левания, характеризовавшихся упорной лихорадкой, в том числе
и в послеоперационном периоде, наряду с цефепимом, по нашим
данным, хорошо зарекомендовал себя и цефоперазон/сульбактам,
6 г/сут, внутривенно в 3 равных дозах (при протезном эндокарди-
те ванкомицин + цефоперазон/сульбактам + рифампицин). При начале
инфекции через 1 год и более потенциальными патогенами явля-
ются оксациллинчувствитсльный стафилококк, группа зеленяще-
го стрептококка, и режим терапии антибиотиками в этом случае
такой же, как и при эндокардите естественного клапана, но должен
продолжаться не менее 6 недель.
Вторая группа пациентов с отрицательной гемокультурой имеет
инфекцию необычных или редких возбудителей, которые не растут
282 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
на используемых средах. Эти организмы являются предметом макс и
мального внимания: Bartonella species, Chlamydia species, Coxiella burneli
Brucella species, Legionella species, Tropheryma whipplei и грибы не Candida
Bartonella spp., Coxiella burned и Brucella spp. наиболее часто илептифици
рованы в сери и эндокардитов с отрицательной гемокультурой, вызван
ных требовательными к составу питательной среды и привередливы
ми к условиям роста микроорганизмами. Рекомендуется внедря 11.
серологические методы исследования для диагностики большинства
из перечисленных возбудителей при эндокардите с отрицател ьноп
гемокультурой, если они доступны.
14.1.9 . Эмпирическая антибактериальная терапия
инфекционного эндокардита
Выбор эмпирической антибактериальной терапии при ИЭ, назна
чаемой сразу после забора крови на стерильность в связи с тяжестью
состояния пациента, всегда представляет грудную задачу. Адекватная
стартовая эмпирическая терапия имеет благоприятное прогностичс
скос значение, тогда как неадекватная стартовая терапия сопряжена
с высокой летальностью у тяжелых больных.
При назначении эмпирической терапии необходимо руководство
ваться сведениями микробиологического мониторинга о чувствитель-
ности микрофлоры к антибиотикам в данном лечебном учреждении
за последний год и/или эпидемиологическим «паспортом» (наиболее
часто выделяемой микрофлорой) отделения, в котором развился слу-
чай нозокомиального ИЭ.
Перед назначением эмпирической терапии обязательно следует
выяснить входные ворота инфекции, провоцирующие факторы, харак-
тер начала заболевания, температурную реакцию и его осложнения,
развившиеся к этому времени. Каждый из этих факторов имеет свою
эпидемиологию и помогает в выборе антибактериального режима.
Входные ворота инфекции при ИЭ ассоциируются с определенны-
ми возбудителями.
• Экстракция зуба или другие манипуляции в полости рта связаны
с зеленяшим стрел гококком или энтерококком.
• Нагчоительные заболевания кожи и подкожной клетчатки
(абсцессы, стрсптодермии) — со стафилококком или пиогенным
стреп гококком.
•Мочевая инфекция у мужчин (аденомэктомия, хронический
пиелонефрит, эпинистостома) — с энтерококком или грамогри-
ГЛАВА 14 ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 283
нательными возбудителями.
• У женщин кесарево сечение или инфицированный аборт — с энте-
рококком, стафилококком или анаэробной флорой.
• Инфицирование подключичного катетера — со стафилококком.
• Кардиохирургические вмешательства — со стафилококком,
грамотрицательными возбудителями, грибами.
ИЭ, вызванный членящим стрептококком, как правило, начина-
ется исподволь. Иногда он начинается внезапно с эмболии в головной
мозг или другие органы, что подтверждает длительный период пред-
существования болезни. Реже боле зньдебютирует пароксизмальными
нарушениями ритма (пароксизм предсердной тахикардии, мерцатель-
ной аритмии), указывающими на наличие сопутствующего миокар-
дита. Стафилококковому ИЭ свойственно острое, внезапное начало
с лихорадки и озноба.
Предложены следующие схемы эмпирической антибактериальной
терапии при эндокардите с отрицательной гемокультурой (табл. 61).
При остром эндокардите, эндокардите у инъекционных наркоманов
препаратом выбора является оксациллин, 12 г/сут, в связи с прева-
лированием стафилококка среди других этиологических факторов.
При подостром течении ИЭ естественного клапана предпочтительно
назначение аминопенициллинов или ингибиторзащищепных пени-
циллинов.
Таблица 61. Эмпирическая антимикробная терапия ИЭ с отрицательной гемо-
культурой
Клинические формы Осн вная схема Альтернативная схема
Острое течение: естественный клапан Оксациллин + аминогликозид Ванкомицин + аминогликозид
Подострое течение: естественный клапан; искусственный клапан Ампициллин/сульбактам + амино!ликозид Ванкомицин + аминогликозид + рифампицин Ванкомицин или цефтриаксон с аминогликозидом
Внутривенная наркомания Оксациллин + аминогликозид Ванкомицин + аминогликозид
В практической работе мы придерживались иного подхода в выбо-
ре эмпирической терапии. В случае заболевания с неустановленным
возбудителем, протекающего подосгро, с температурной реакцией
не более 39 °C, когда мы вправе предполагать маловирулентный воз-
будитель, лечение начинали с применения цефтриаксона, 2 г/сут.
Мы, так же как и В.П. Дробышева (2003), считаем цефтриаксон базо-
вым антибиотиком в терапии ИЭ нетяжелого течения. Излечение
284
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
без хирургической коррекции она констатировала у 68% больных
получавших цефтриаксон. Цефтриаксон в монотерапии или в сош
тании с аминогликозидами мы применили у 29 больных с отрица
тельной гемокультурой и достигли нормализации температуры тела
у 65.5%. Среди всех 36 больных ИЭ, получавших цефтриаксон, эффск
тивность была 61,1%. Нужно отметить, что первые годы применения
оригинального цефтриаксона эффективность достигала 80%.
Если заболевание протекало остро, с лихорадкой более 39,0 X
особенно при наличии предшествующих развитию ИЭ фурункулеза
абсцесса, подкожного панариция, когда можно было предполагать
стафилококковую этиологию, то лечение начинали с оксациллина
12 г/сут. В случаях, когда острому развитию болезни предшествовал г
нозокомиальные причины (постановка иитравенотого катетера
гемодиализ и др.), лечение начинали с ванкомицина из-за высокой
вероятности резистентных больничных штаммов возбудителя.
Сформировались два принципиально разных подхода к выбору
стартовой эмпирической терапии: эскалационный и деэскалацион-
н ый.
•Эскалационный подход подразумевает постепенное наращивание
усилия: начало терапии с наиболее простого и часто используемо-
го препарата (ампициллина или оксациллина, цефалоспоринов 111
поколения), а при отсутствии эффекта через 3—5 дней назначение
антибиотика с большей активностью, вплоть до последних анти-
биотиков широкого спектра действия (карбапенемы, цефепим,
дантомицин).
• Напротив, тяжелое, критическое состояние пациента с ИЭ служит
основанием для проведения деэскалационной стартовой терапии:
начало лечения с последних антибиотиков широкого спектра дей-
ствия (дантомицин, карбапенемы, цефепим}. Успешная стартовая
эмпирическая терапия позволяет выиграть время необходимое
для получения результатов бактериологического исследования
посевов крови на стерильность. В последующем осуществляется
переход на узконаправленную этиотропную антибактериальную
терапию с учетом максимальной чувствительности выделенно-
го возбудителя. В тех же случаях, когда установить возбудитель
не удается, продолжается эмпирическая терапия.
При тяжелом состоянии пациента, высокой лихорадке, выражен-
ной интоксикации (при поражении естественного клапана, исклю-
чении инъекционной наркомании) лечение начинали с проведения
деэскалационной терапии карбапснемами (меропенем, 3 г/сут, ими-
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 285
пенем, 2 г/сут) в части случаев в сочетании с ванкомицином. Мы при-
менили карбапенемы у 21 больного с неустановленным возбудителем
и достигли нормализации температуры у 47,6% из них, находивших-
ся в тяжелом состоянии. Эффективность медикаментозного лече-
ния в обшей группе тяжелых больных, получавших карбапенемы,
была невысокой — 45,9% из 37 больных. По поводу неконтролируе-
мой инфекции и сердечной недостаточности хирургическое лечение
выполнено 56,8%, а легальность в этой i рунпе тяжелых больных была
всего 27%, в том числе 3 пациента с ИЭПК.
Именно благодаря комбинированному медикаментозно-
хирургическому лечению больных с неустановленным возбудителем
нам удалось достичь невысокого уровня обшей госпитальной леталь-
ности (19% из 168 больных).
Для оценки эффективности проводимого лечения в конце первой
недели антибактериальной терапии необходимо повторить посевы
крови на стерильность. Через 2 недели терапии необходимо проводить
посевы с корня языка и посевы мочи на грибы, и при подтверждении
грибковой инфекции показано назначение противогрибковых препа-
ратов: кетоконаюла, флюконазола, интраконазола. Назначать противо-
грибковые препараты с первого дня проведения антибактериальной
терапии нецелесообразно.
14.1.10 . Длительность антибактериальной тепапии
Длительность проведения антибактериальной терапии уста-
новлена для каждого возбудителя: 4 недели при стрептококковой
и энтерококковой (если диагноз поставлен в первые 3 месяца)
этиологии, 6 недель при стафилококковой, в большинстве слу-
чаев грамотрицательной и неустановленной этиоло1ии, 6 недель
при ИЭПК, 8 недель и более при энтерококковом эндокарди-
те, резистентном к пенициллину, ванкомицину и аминогликозидам
При развитии осложнении болезни длительность антибактериаль-
ной терапии возрастает. Однако опыт последних лет показывает,
что в нашей стране в новых экономических условиях не выдержи-
ваются необходимые сроки лечения, что сказывается на его резуль-
татах. Иностранные авторы сообщают о средней длительности
госпитального пребывания в 43 дня, соответствующей междуна-
родным рекомендациям, а при развитии осложнений средняя дли-
тельность пребывания в стационаре была еще больше — до 50 дней
[Wallace S.M. и др., 2002; Thuny F. и др., 2005].
286 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
14.2. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ
ЭНДОКАРДИТЕ: ВРЕД ИЛИ ПОЛЬЗА?
В 1950-е годы наряду с антибиотиками в терапии больных И )
начали применять глюкокортикоиды при развитии иммунных прояв
лений заболевания, учитывая их выраженное иммуномодулирующее
и противовоспалительное действие. Они модулирую г селекцию тимо
цитов, регулируют иммунный ответ посредством изменения секреции
цитокинов. В фармакологических концентрациях глюкокортикоиды
предотвращают или подавляют воспаление и им му нологически оно
средованные процессы путем подавления поступления лейкоцитов
в зону воспаления, изменения функциональной активности лейкопи
тов, ингибиции синтеза и конечных эффектов гуморальных медиато
ров воспаления.
При применении глюкокортикоидов у больных ПИЭ отмечены
активация инфекции у 9,5% больных, более высокая летальность,
в 2 раза чаше развивались тромбоэмболические осложнения и застой-
ная сердечная недостаточность, а также снижение фагоцитарной
активности лейкоцитов.
Анализируя собственные результаты применения глюкокортикои-
дов, назначенного обычно на предыдущих этапах лечения, у 51 боль-
HOio, мы установили достоверно более частое выполнение в после-
дующем операции протезирования клапана сердца у этих больных
(62,7%) по сравнению с контрольной группой (47%. р <0,02).
При анализе результатов применения малых доз преднизолона (10—
20 мг) описано утяжеление инфекционного процесса без ухудшения
прогноза у 31,1% из 120 лечившихся больных ПИЭ, с развитием гло-
мерулонефрита и выраженным мочевым или нефротическим синдро-
мом, миокардитом. Етюкокортикоиды не предотвращали деструкцию
клапанного аппарата, а, подавляя воспалительную реакцию, возможно,
даже способствовали его более быстрому разрушению. Подтверждением
этому мржет служить следующее клиническое наблюдение.
Больной Ш., 19 лет. поступил 06.02.1996 г. с жалобами на повышение
температуры тела до 39,9 °C, выраженную потливость, боли в икро-
ножной мышце правой голени, слабость.
Заболел остро 23 сентября 1995 г., когда, промокнув под дождем,
переохладился, после чего развился озноб с повышением температуры
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА » 287
юла до 39 ’С. До этого в течение месяца сохранялись инфицирован-
ные потертости в области пяток. Проводилось лечение по поводу
предполагаемого ociporo респираторною заболевания. Однако тем-
пература гола сохранялась, появились мышечные боли, наиболее
выраженные в икроножных мышцах при ходьбе. 03.10 поступает
в стационар с лихорадкой 40 °C, двоением в глазах, похуданием
(за время болезни потерял 5 кг массы тела), стойким повышением СОЭ
до 39 мм/ч. Над обшей сонной артерией справа, почечными артерия-
ми выслушивался систолический шум. При улыразвуковом доппле-
рографическом исследовании выявлено резкое снижение линейной
скорости крово-тока в брахеоцефальном стволе, почечных артериях.
Диагностирован неспсцифический аортоартериит. Назначен пред-
низолон, 50 мт/сут, и циклофосфан, 100 мг/сут. На фоне этой терапии
температура тела быстро нормализовалась, больной стал прибавлять
в весе, наметилась тенденция к снижению СОЭ. При уменьшении
дозы преднизолона до 37.5 мг/сут у больного вновь повысилась темпе-
ратура тела до 38—39 °C. Возврат к прежней дозе преднизолона в 50 мг,
применение плазмафереза, гемосорбции, гепаринотерапии. антиа-
грегантов позволили вновь купировать лихорадку. При очередном
снижении дозы преднизолона до 37,5 мг возобновилась фебрильная
лихорадка. В связи с неэффективностью терапии неспецифического
аортоартериита переведен в ревматологическое отделение.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы
бледные, чист ые. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичныи, удовлетво-
рительного наполнения. Тоны сердца приглушены за счет ослабле-
ния первого тона на верхушке, там же грубый систолический шум,
занимающий почти всю систолу, хорошо проводящийся в левую
подмышечную область и нс распространяющийся на основание
сердца и сонные артерии. АД 100/60 мм рт.ст. Дыхание над легкими
везикулярное, хрипов нет. Печень выступала на 2 см из-под края
реберной дуги. Селезенка не пальпировалась.
У больного имелась аускультативная картина выраженной мит-
ральной недостаточности, что не укладывалось в картину
неспепифического аортоартериита. Заподозрен инфекционный
эндокардит, взяты 5 проб крови на стерильность. Отменен циклофос-
фан, продолжено быстрое снижение дозы преднизолона. Проведенная
панаоргография не выявила изменений в артериях. При снижении
дозы преднизолона возобновилось повышение температуры тела
до 39,9 °C с ознобами и проливными потами.
288 > ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Анализ крови от 07.02: гемоглобин — 99 г/л, эритроциты — 3,8x10' ’/т,
лейкоциты - 16,6х10В 9/л, п. — 5%, с. — 68%, лимфоци гы - 20%, моно
циты — 7%, тромбоциты — 239x103/л, СОЭ — 52 мм/ч. Анализ мочи
относительная плотность — 1016, белок — 0,04 г/л, эритроциты — I I
в поле зрения, лейкоциты — 1—3 в поле зрения.»Фибриноген, био
химические показатели в норме. ЦИК — 272 ЕД, Т-лимфоциты
27%, Г-лимфоциты активные — 19%, — 1.58 г/л, IgM — 0.94 г/л.
IgG — 10,4 г/л, СЯ, — 58. Фагоцитарное число 4,65, фагоцитарны ь
показатель 79%, индекс завершенности фагоцитоза 0,88
ЭКГ — изменения сердечной мышцы, предсердная экстрасистолия.
Чреспищеводная ЭхоКГ: на створках митрального клапана коп
гломсрат вегетаций в виде «цветной капусты», размером 13x13 мм,
митральная регургитация 1Устепени.
УЗИ: селезенка размером 13x5 см без патологических изменений.
Во всех 5 посевах крови получен рост зеленяшего стрептококка, чу в
ствитсл ьного к ампициллину, малочувст вителыюго к гентамицину.
Заким образом, у больного подтвержден диагноз первичного подостро
го стрептококкового (зеленящий стрептококк) ИЭ, недостаточности
митрального клапана, гломерулонефрита. После назначения ампицилли-
на, 12 г/суг, и гентамицина. 0.16 г/сут; нормализовалисьтемпсратуратела
и показатели периферической крови. В связи с разрушением митраль-
ного клапана и угрозой тромбоэмболических осложнений вследствие
вегетаций большого размера признано показанным хирургическое лече-
ние. После 3-недельного курса антибактериальной терапии больному
05.03.1996 г. выполнена операция протезирования митрального клапана
дисковым протезом в условиях искусственного кровообращения, фар-
макохолодовой кардиоплегии и общей гипотермии до 25 °C. Операция
на створках митрального клапана крупные вегетации до 1,8 см. Створки
иссечены, вшит дисковый протез МК.Ч-29.
Рапа зажила первичным натяжением. После операции проведен
4-недельный курс антибактериальной терапии. Температура тела,
размеры селезенки (11,9x4,7 см) и пока та гели периферической крови
нормализовались. Повысился уровень иммуноглобулинов: IgA —
1,51 г/л, IgM — 2,48 г/л, IgG — 12,55 г/л, уменьшился уровень ЦИК
до 14$ ЕД. В удовлетворительном состоянии выписан домой. Через
3 года самочувствие оставалось хорошим, температура стойко нор-
мальная, учился в институте.
В приведенном наблюдении терапия глюкокортикоидами в тече-
ние трех месяцев не предотвратила разрушения створок митрального
клапана. Устраняя лихорадку, снижая СОЭ, подавляя клеточный
n-»w-W0HH0ee. 2И
и । гморальный иммунитет, она маскировала п ~~
онный процесс и привела к развитию вел тациТ ^Кавшил инфскци-
Удивительным являлось отсутствие признаков 'ю-'ьш°го размера,
осложнений. Оперативное вмешательство былоГР°М(ЮЭМ^°ЛИЧеских
после диагностики ПИЭ, а через 3 ~ZX'"01HCH0 "е
пни, что уменьшило риск развития НЭП К Входнь Териальнов тера-
можно считать инфицированные потертости нот ШИ Ворогами ПИЭ
Уровень ЦИК и lyG в сыворотке крови больных
кокортикоиды, был достоверно меньше, чем в ' ПОлУчавших глю-
получавшей лечение только антибиотик, ми п /)>1ьной группе,
шение концентрации ЦИК в сыворотке Л ^сли Умень-
как положительный симптом, то подавление • ь ° Рассматривать
еких антител IgGw способствует защите от инфект ВаНИЯ СпеЧиФиче-
(аблица 62. Показатели клеточного и гуморального
н зависимости от проводимой терапии иммунитета у больных ИЭ
Показатель п Преднизолон антибиотики
Г-лимфоциты 10 33,5±8,5
Активные Т-лим(роциты 10 18,6+7,9
ЦИК 38 136,5+63,7
38 3,41+1,17
W 38 1,21±0.58
igG 1 38 13,32+4.67
40
40
91
91
91
91
38,0±13,1
20,7+8,8
201,8±112,9
371+1,40
1,23±0 78
16,16±7,02
Антибиотики
<0,001
0,008
n
Общими эффектами терапии глюкокортико-
вление активности нейтрофилов и моноцитов гвляютсл пода-
иммунологических реакций. Дополнительные » - Ия Клетолных
прсссии связаны с усилением апоптоза Т- и В МСХанизмы иммуносу-
нием Т-клеточной активности за счет прерыв Яшитов’ подавле-
сигнала, опосредованного ИЛ-2. Это являет < я ак* Ивайи°нного
против применения глюкокортикоидов у вольных И П ,М аРгУ-мснтом
Последние годы мы все реже сталкиваемся *
чения глюкокортикоидов при ИЭ. Наметился ° С *учаями назна-
лом в сознании врачей в необход имости отка т 5°ЛГ°Жданньгй пере-
нрепаратов при ИЭ. Нужно хорошо представлять7 ПРЧМенения этих
глюкокортикоидами при ПИЭ - это герапияотчая Себ^то теРапия
шейного риска активации инфекции, терапия НИЯ’Тераиия повы-
рии оценки эффективности лечения (темПератуп^^сп К),дал Крите-
тералия, требующая одновременного надежного ’ анемия)- Это
теля, что сложно достичь в условиях высокого г. п°Дап. тения возбуди-
мого процента отрицательной
290 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
гемокультуры. ИЭ, ранее именовавшийся септическим, что nanoni.
точно передавало патогенетическую сущность болезни, является ।
новидностью сепсиса с локализацией септического очага на kji.iii.iih
сердца, требует для своего излечения не глюкокортикоидов, а грам<н
ной антибактериальной терапии. Не все иммунные проявления спец
опасны для жизни, как опасна неконтролируемая инфекция, и по »к>м
не требуют безоговорочного назначения преднизолона. Единственным
оправданным показанием к назначению глюкокортикоидов явля< i >
быстропрогрессирующий гломерулонефпит в связи с угрозой разви 1i>
почечной недостаточности. У больных с иными иммунными про.ЧП
лениями болезни наряду с антибиотиками можно применить пла im.i
ферез. Механическое удаление из кровотока ЦИК и других продукн'п
иммуновоспалительных процессов может предотвратить дальней пи
прогрессирование иммунных проявлений.
14.3. ИММУННАЯ ТЕРАПИЯ
Все виды иммунной терапии принято делить на пассивные, ак i ив
ные (специфические и неспецифичсскис) и адаптивную. В основе
пассивной иммунотерапии ИЭ лежит стремление нейтрализован,
микробные токсины, циркулирующие в крови, путем введения го го
вых антитоксических веществ. Наиболее эффективным препаратом
для пассивной иммунизации, проверенным временем и практиком
является гипериммунная плазма в зависимости от вида возбудите
ля: антистафилококковая, антисинегнойная и др. Активным нача
лом антистафилококковой плазмы служат противостафилокок
ковые антитела и ангитоксин-лизин — белок тромбоцитарного
происхождения с бактерицидными свойствами, а также агглюти
нины. Антистафилококковую плазму вводят внутривенно капельно
по 125—250 мл (1—2 дозы) ежедневно или через день — 4—6 вливании
на курс. Антисинсгнойную плазму вводят в среднем по 250 мл еже
дневно или через день, также 4—6 вливаний на курс.
Последние годы наибольшее распространение получило внутри
венное введение иммуноглобулинов. Мегаанализ всех исследовании
по применению внутривенного иммуноглобулина у реанимационных
больных сепсисом показал статистически достоверное снижение
летальности по сравнению с плацебо или с отсутствием их приме
нения (ОШ 0,74; 95% ДИ 0,62—0,89). Достоверное повышение выжи-
ваемости установлено также в группах больных тяжелым сепсисом
ГЛАВА 14 ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА • 291
пни септическим шоком. Лучшие результаты лечения были среди
больных, получавших внутривенный иммуноглобулин в дозе I г/кг
м юсы тела и больше (ОШ 0.61; 95% ДИ 0.40—0,94. р = 0,02), а также
при продленном курсе терапии более 2 дней (ОШ 0,66; 95% ДИ 0,53—
0,82, р <0,002). Необходимо отметить, чго в большинстве анализируе-
мых исследований применялся нентаглобин, единственный из вну-
। ривеиных иммуноглобулинов, имеющий в своем составе наряду с IgG
еще и IgM (Turgeon А.Е и др., 2007].
14.4. НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА
И АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ
Тромбогеморрагические осложнения являются наиболее частыми
проявлениями ИЭ. Поэтому в последние годы внимание исслсдова-
1слей было направлено на изучение изменений в системе гемостаза
и поиск дополнитсяьной терапии для коррекции этих изменений.
Установлена прямая зависимость между степенью активности ИЭ
и агрегационной активностью тромбоцитов: чем выше активность
(аболевания, тем тяжелее нарушения в тромбоцитарном звене систе-
мы гемостаза. Спонтанная агрегация (34,8%) и гиперагрсгация (48,1%)
тромбоцитов при ИЭ объясняются активирующим действием воз-
будителя заболевания и активацией кровяных пластинок в процес-
се начинающегося тромбообразования. У больных с максимальной
активностью заболевания выявляется тромбоцитопения, обусловленная
повышенной агрегацией тромбоцитов в процессе интенсивного микро-
тромбообразован ия.
У 63,7% больных ИЭ повышена активность фактора Виллебранда
(ФВ), являющегося важнейшим кофактором громбогенных свойств
тромбоцитов, отражающим степень повреждения эндотелия сосудов.
Повышение ФВ коррелировало со степенью активности и свидетель-
ствовало о прогрессировании дисфункции эндотелия.
Изучение коагуляционного звена системы гемостаза показа-
ло высокую частоту и разнонаправленность отклонений: в 39,8%
наблюдений отмечали гиперкоагуляцию, в 24.1% — нормокоагуля-
цию (Дробышева В.П., 2003]. Это свидетельствовало о значительной
активации тромбоцитарного звена системы гемостаза и подтверждало
влияние тромбоцитов на коагуляцию.
Поскольку повышенная агрегация тромбоцитов является одним
из основных патогенетических механизмов образования вегетаций,
292 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
а размер вегетаций определяет частоту тромбоэмболических oc'io.i
нений, то уменьшение размера вегетаций должно привести к спи
жению частоты развития этого осложнения. Антимикробная терн
пия является единственным медицинским вмешательством, кончин
достоверно приводит к уменьшению частоты развития эмболически
осложнений, ассоциированных с ИЭ.
Гипотеза другого направления исследований — это уменьшспн.
размеров вегетаций посредством подавления агрегации тромбоцпк>н
На модели экспериментального эндокардита показано, что применсшп
ацетилсалициловой кислоты уменьшало количество почечных эмболии
вес и бактериальную плотность инфицированных вегетаций. Резулыл i ы
этой и других экспериментальных работ, в частности по применению
тиклопидина в качестве ан гитромбоцитарного препарата, побудили к 11 р<»
ведению клинических исследований по применению ацетилсалиииловои
кислоты в качестве дополнительной терапии больных ИЭ.
Канадско-американское мульти центровое, проспективное, ран
домизированное, двойное слепое плацебокоптролируемое иссдс
дование по применению высокой дозы ацетилсалициловой кислоты
(325 мг/сут) в качестве дополнительной терапии завершилось неожи
данным результатом. В группе из 60 пациентов (рис. 71), получавших
препарат, частота эмболических осложнений была больше (28%),
Е] Группа 60 пациентов □ Группа 55 пациентов
Рис. 71. Частота развития эмболий у больных ИЭ на фоне приема ацетилсали-
циловой кислоты по сравнению с плацебо
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРЦИ ГА • 293
чем в Iруппе из 55 пациентов, получавших плацебо (20%) [Chan К.L.
и др., 2003]. Результаты этой работы легли в основу рекомендаций
по лечению больных ИЭ экспертов АНА (2005 г.), не рекомендовавших
применение антитромбоцитарных препаратов в повседневной клини-
ческой практике до появления результатов новых исследований.
Таким исследованием стало изучение А.З'. Anavekar и соавг. (2007)
влияния длительной ежедневной терапии антитромбоцитарными
препаратами в течение 6 месяцев до начала ИЭ по неинфскционным
причинам (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, артериальная
гипертензия) на частоту развития эмболий. Из антитромбоцитарных
препаратов больные получали ацетилсалициловую кислоту, дипирида-
мол, клопидогрел, тиклопидин и их сочетание. Основным антитромбо-
цитарным препаратом была ацетилсалициловая кислота, применяв-
шаяся у 98% больных в разных дозах: <81 мг/сут, 81 мг/сут, 225 мг/сут,
325 мг/сут и >325 мг/сут соответственно у 10,4, 50,5, 2,6, 24,7 и 11.7%
больных. Антиагрегантную терапию получали 125 пациентов, кон-
трольная группа представлена 475 больными (рис. 72). Эмболии
в группе пациентов, получавших длительную антитромбонигарную
терапию, диагностированы у 12%, достоверно реже, чем в группе кон-
троля (27,8%, р <0,001). Среди пациентов, принимавших разные дозы
Без антитромбоцитарных С антитромбоцитарными
препаратов препаратами
И Группа 475 пациентов □ Группа 125 пациентов
Рис. 72. Частота развития эмболий у больных ИЭ на фоне приема анти тром-
боцитарных препаратов по сравнению с плацебо
294 > ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
ацетилсалициловой кислоты (<81 мг/сут и >81 мг/сут), частота эмбол и.
чсских событий статистически не различалась Таким образом, про
веденное исследование показало снижение частоты эмболии у наип
ентов, длительно, в течение 6 месяцев до начала ИЭ, принимавши
антитромбоиитарные препараты. .
Антикоагулянтная терапия варфарином считается спорной у боль
ных ИЭ, вызванным Staphylococcus aureus, по причине предполагаемою
высокого риска церебральной геморрагии1 и смерти. R.V. Rasmussen
и соавт. (2008) применили варфарин у 39 больных ИЭ, вызванным
Staphylococcus aureus. Контрольную группу составили 128 больных И
не получавших варфарин. Антикоагулянтная терапия варфарином у бол i
ных ИЭ, вызванным Staphylococcus aureus, снижала риск развития боль
ших церебральных событий (23% против 45%, р = 0,015) в течение бак
териемичсской фазы без увеличения риска церебральных геморрагий.
Снижение уровня антитромбина III отмечается у всех больных,
максимально у наиболее тяжелых больных вследствие его потребле
ния для нейтрализации тромбина.
Блокада фибринолиза и появление в общем кровотоке тромби
на приводит к формированию растворимых фибрин-мономерных
комплексов, концентрация которых отражает активацию гемокоагу-
ляции и степени тромбинемии. Содержание продуктов деградации
фибрина в сыворотке крови повышается при активации фибрино-
лиза и внутрисосудистом свертывании. Содержание в сыворотке
крови растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов
деградации фибриногена возрастает с увеличением степени актив-
ности заболевания У всех больных отмечается yi нетение фибриноли-
за. Отмечается чередование эпизодов повышенной функциональной
активности тромбоцитов и факторов свертывания крови с периода-
ми их депрессии. Основной формой нарушения системы 1емостаза
при ИЭ является хронический ДВС-синдром.
Учитывая противоречивые результаты последних исследований
по проведению дополнительнои антитромбоцитарной терапии у боль-
ных ИЭ, эксперты АН А (2005) и ЕОК (2009) рекомендуют воздержаться
от рутинного назначения ее до проведения дальнейших исследований.
14.5. МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ
В 1914 г. J.J. Abel впервые в эксперименте на собаке провел избира-
тельное удаление плазмы из организма. Идея использования плазма-
фереза с лечебной целью, выдвинутая И. И. Михайловским в 1925 г.,
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
295
основана на возможности удаления из организма вместе с плазмой
избыточного количества физиологических, а также патологических
продуктов, играющих определенную патогенетическую роль в разви-
гии: многих заболеваний и осложнений. В последние годы плазмафе-
рез получил все большее распространение при заболеваниях, в пато-
генезе которых важное значение придается иммунным комплексам
и аутоантителам.
Развитие ИЭ представляет собой не просто срыв иммунитета,
а неспособность макрофагальной системы к адекватному удалению
образующихся иммунных комплексов, криоглобул инов, криофибри-
погена и др. Лечебный плазмаферез может играть роль фактора, лик-
видирующего блокаду макрофагальной системы. Удаление плазмы
с замещением белковыми и солевыми растворами веде г к поступле-
нию в кровяное русло из тканей собственной плазмы. Именно с этим
связано достижение дилюпии: разжижение крови, уменьшение застоя
в капиллярах и артериолах, улучшение микроциркуляции, а также
детоксицирующее, дренирующее влияние плазмафереза.
Одним из механизмов действия лечебного плазмафереза является
своеобразный перераспределительный эффект в системе иммунно-
го надзора с миграцией иммунокомпетентных клеток из кровяного
русла в рыхлую соединительную ткань. Эю способствует восста-
новлению иммунного реагирования путем активации рецепторного
аппарата иммунокомпетентных клеток и как следствие повышению
эффективности терапии антибиотиками.
Курс лечения состоит из 3—5 процедур с удалением до 75% объема
циркулпру ющей плазмы за сеанс. Замещение удаленной плазмы прово-
дится белковыми препаратами (альбумином, протеином, свежезаморо-
женной плазмой) и растворами кристаллоидов. Мы применили лечеб-
ный плазмаферез у 16 больных ИЭ. Уже после первого сеанса пациенты
отмечали уменьшение интоксикации, улучшение самочувствия.
Плазмаферез, несомненно, показан в комплексе лечебных меро-
приятий больным тяжелым ИЭ. Применение плазмафереза оправ-
данно при малой эффективности антибактериальной терапии, так
как снимает явление толерантности, способствует лучшему проник-
новению антибиотиков в ткани, нормализует макрофагальную функ-
цию нейтрофилов. Он необходим при лечении больных с иммунными
проявлениями заболевания: механическое удаление из кровотока
ЦИК уменьшает угрозу развития или прогрессирования иммунных
нарушений. Лечебный плазмаферез может быть альтернативой при-
менению глюкокортикоидов у больных ПИЭ с иммунными прояв-
296 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
лениями. Наконец, он показан больным с некупируемой инфекнщ il
при подготовке пациентов к предстоящей операции протезиров .....
клапана сердца.
Констатирован положительный эффект от применения пла >миф
реза у 90% больных сепсисом и септическим эндокардитом: снижен
гектической температуры до субфебрильных цифр, уменьшение ш» и
зателей воспалительных и интоксикационных тестов, анемии и ул |
шение гемограммы. Чем раньше назначался плазмаферез, тем ih.h1
была его эффективность.
Удаление 75—100% объема циркулирующей плазмы и замен.i н ин
валентным количеством альбумина, протеина или плазмозамспнт
лей в целом благоприятно сказывалось на гсмореологических нов а
телях и приводило к быстрому уменьшению выраженности сипарим i
повышенной вязкости крови.
Лечебный плазмаферез — важный дополнительный методлеч! пин
который, однако, без эффективной антибактериальной терапии сам
но себе не приводит к выздоровлению пациентов.
При применении лечебного плазмафереза у пациентов с ИЭ нра
вых камер сердца отмечено снижение клинико-лабораторных при ш
ков эндогенной интоксикации, улучшение общего состояния бои.
ных, что позволило подготовить больных к операции. Леталыпн и
среди пациентов, получавших афферентные методы лечения в пр< .
и послеоперационном периоде, была меньше (14,2%), чем в контроль
ной группе (20,2%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Fowler V.G., Boucher H.W.. Corey G.R. el al. Daptomycin versus >1 in
dart therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aurcu
New. Engl. J. Med. 2006; 355: 653-665.
2. Figueroa D.A., Mangini E, Amodio-Groton M. et al. Safety ofhjgh
dose intravenous daptomycin treatement: tree-year cummulative expericix ,
in a clinical program. Clin. Inf. Dis. 2009; 49: 177—180.
3. Schutt A.C., Bohm N.M. Multidrug-resistant Enterococcus faeiuu \
endocarditis treated with combination tigecycline and high-dose daptomycin
Ann. Pharmacothcr. 2009; 43: 2108—2112.
4. Smith S., Rivera J., Antony S. Use of daptomycin in the treatment <>l
prosthetic pulmonary valve endocarditis. Inter. J. Inf. Dis. 2010; 8: 1.
5. Stroup J.S., Wagner J., Badzinski T. Use of daptomycin in a pregnant
patient with Staphylococcus aureus endocarditis. Ann. Pharmocother 2<H(-
44: 746-749.
Глава 15
Хирургическое лечение
A. Starr и M.Z. Edwards в I960 г. открыли эру хирур-
гического лечения гемодинамических нарушений, воз-
никающих при поражении клапанного аппарата сердца,
путем установки искусственного клапана собственной
конструкции. В 1965 г. A.G. Wallace впервые было успешно
проведено протезирование аортального клапана на фоне
активного ИЭ. Современная терапия ИЭ немыслима
без своевременного оперативного лечения пациентов,
нуждающихся в нем. Хирургическое вмешательство явля-
ется эффективным методом спасения большого числа
больных, которые бы пошбли при проведении только
медикаментозной терапии. Кардиохирургия позволила
достаточно большому количеству лиц прожить новую
жизнь (25—30 лет) после операции протезирования кла-
пана, вырастить детей и увидеть внуков. В 2006 г. в России
выполнено 979 операций по поводу ИЭ, что составило
12,5% общею числа оперированных больных с приоб-
ретенными пороками сердца [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г.,
2006]. Ежегодно в странах Европы выполняется около
50 000 операций на клапанном аппарате сердца. Из года
в год растет число оперируемых больных ИЭ. Частота
хирургического лечения колеблется о г 25% до 63%,
в нашем наблюдении в 49,8% случаев (табл. 63).
Хирургическое лечение показано при осложненном
течении ИЭ, в результате чего должно наступить исце-
ление с удовлетворяющим пациента качеством жизни
после операции. Часть больных при наличии показаний
к операции имеет более существенные противопоказа-
298 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Таблица 63. Частота хирургического лечения больных ИЭ в различных исследи
ваниях
Авторы Период исследования Количество больных Хирургическо. лечение
Olaison L., Schadewitz К. Швеция (2002) 1995-1999 г. 876 , 25,3%
Ниеп В и др., Франция (2001) 1999 г. 390 49,7%
Chu V.H. и др., США (2004) 1996-2001 г 351 27%
Nadji G. и др., Фоанция (2005) 1990-2000 г. 194 37,1%
Vilacosta /. и др., Аргентина Т2002) 1996-2000 г. * 211 53% *
Pergola 1/. и др.. Франция 1993-2001 г. 206 58%
Centella Т. и др., Испания (2005) 1985-2002 г. 526 27%
Deiqado М. и др., Испания (2005) 1987-2003 г. 253 52%
Ferreiros Е. и др., Аргентина (2002) 2001-2002 г. 390 26,2%
Heviila А. и др., Испания (2005) 1996-2004 г. 391 33,7%
Naber С.К. и др., 26 стран (2006) 2000-2005 г. 2761 47,9%
Hill ЕЕ и др., Белы ия (2007) 2000-2004 г. 193 63%
Тюоин В П Россия (2010) 1980-2008 г. 281 49,8% L
ния к ее проведению, или вмешательст во непереносимо из-за наличия
тяжелых сопутствующих заболеваний. Несмотря на заведомо плохом
прогноз, в этих случаях приходится проводить медикамен гозное лече
ние. Определенная часть больных ИЭ не нуждаются в хирургическом
лечении в связи с отсутствием показаний к операции. К этим случаям
относится ИЭ, вызванный маловирулентными возбудителями (группа
зеленящего стрептококка), который в большей части случаев хорошо
лечится медикаментозно цефтриаксоном или антибиотиками группы
пенициллина при отсутствии осложнений.
Частота выполнения хирургического лечения отличается при раз-
ной этиологии. При маловирулентном возбудителе оперировали чаще
(при стрептококковой этиолотии от 17 до 54%, энтсрококковой —
20—52%), чем при эндокардите, вызванным золотистым стафилокок
ком (26,2—37,1%), характеризующимся частой деструкцией клапанного
аппарата, развитием абсцессов корня аорты или фиброзного кольца.
15.1. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
В последние годы опубликованы рекомендации Американской
ассоциации сердца по диагностике и лечению ИЭ |BaddourL.M. и др.,
2005], Американского колледжа кардиологов | Bonow R О. и др., 2006] —
по ведению больных с клапанными болезнями сердца, Европейского
кардиологического общества (2009) — по диагностике и лечению ИЭ,
в которых обсуждались вопросы хирургического лечения.
ГЛАВА 15. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ • 299
15.1.1. Показания к хирургическому лечению у больных
с поражением естественных клапанов
Показания к хирур< ическому лечению пациентов с ИЭ естествен-
ных клапанов.
Класс I
• Пациенты с ИЭ с хронической сердечной недостаточностью (уро-
вень доказательности В).
• Острое развитие аортальной или митральной недостаточности
с гемодинамическим доказательством повышения конечного диа-
столического давления в левом желудочке или левом предсердии
(раннее закрытие митральною клапана при аортальной недо-
статочности, быстрое уменьшение скорости сшнала митральной
регургитации при непрерывно-волновом допплеровском исследо-
вании, умеренной или тяжелой легочной гипертензии) (уровень
доказательности В).
• ИЭ, вызванный грибами или другими высокорезистентными
к антибиотикам микроорганизмами или с недостаточным отве-
том на антибиотики, а также левосторонний ИЭ, вызванный
Iрамотрицательными бактериями (Р. aeruginosa, S. marcessens)
(уровень доказательности В).
• Персистирующая инфекция с положительной гемокультурой
после одной недели антибактериальной терапии (уровень дока-
зательности В).
• ИЭ, осложненный абсцессом фиброзного или аортального кольца,
деструктивным проникающим поражением (синус Вальсальвы,
правое предсердие, правый желудочек или фистуле левого пред-
сердия), разрывом створки, перфорацией ее, блокадой сердца
(уровеньдоказательности В).
• Одно или более эмболических событий в течение первых двух
недель антимикробной терапии (уровень доказательности В) (ДНА).
Класс Па
• Вегетации на передней сгворке митрального клапана (особенно
при размере >10 мм) или наличии постоянных веютаций после
системной эмболии (уровень доказательности В) (АНА).
• Повторные эмболии и персистирующие вегетации на фоне соот-
ветствующей антибактериальной терапии (уровень доказатель-
ности С) (АСС).
300 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Класс НЬ
•Увеличение размера вегетаций, несмотря на соответствую
щую антибактериальную терапию (уровень доказательности С)
(А НА).
• Наличие подвижных вегетаций >10 мм даже б’сз системных эмбо
лий (уровень доказательности С) (АСС).
Эксперты Европейского общества кардиологов все показании
к хирургическому лечению ИЭ естественного клапана объединили
в 3 группы (табл. 64).
Таблица 64. Показания и время хирургическою вмешательства при левосторыi
нем ИЭ естественного клапана
Наказания Время операции
Сердечная недостат тность: ИЭ аортального или митрально! о клапана с острой тяжелой недостаточностью или клапанной обструкцией с рефрактерным отеком легких или кардиогенным шоком ИЭ аортального или митрально! о клапана с наличием фистулы в полости сердца, перикард с развитием рефрактерною отека легких или шока ИЭ аортального или митрального клапана с тяжелой острой регургитацией или клапанной обструкцией и персистирующей СН или ЭхоКГ-признаками плохой гемодинамики (раннее закрытие митрального клапана или легочная гипертензия) Тяжелая недостаточность аортального или митрального клапана без симптомов сердечной недостаточности Нелонтролируемая инфекция: Локальная неконтролируемая инфекция (абсцесс, фистула, ложная аневризма) Сохраняющаяся лихорадка и положительная гемокультура более 7-10 дней Инфекция, вызванная i рибами или полирезистечтными возбудителями Профилактика тромбоэмболических осложнений: Вегетации более 10 мм при ИЭ аоотального или митрального клапана после одной или более эмболий при адекватной антибактериальной терапии ИЭ аортального или митральною клапана с крупными вегетациями более 10 мм и другими предикторами осложненного течения (СН, персистирующая инфекция, абсцесс) Изолированная крупная вегетация более 15 мм Неотложно Неотложно Срочно Планово Срочно Срочно Срочно/планово Срочно Срочно Срочно
Примечание. Неотложная хирургия — в течение 24 часов, срочная — в бли-
жайшие дни, плановая — после 1—2 недель антибактериальной терапии.
Основные различия между перечисленными рекомендациями
заключаются в отношении к размеру вегетаций как самостоятель-
ному показанию к хирургическому лечению. Если в рекомендациях
ЕОК (2009) изолированная вегетация более 15 мм является показа-
нием не только к раннему, а даже срочному хирургическому лечению,
то в Американских рекомендациях более сдержанное отношение
и выжидательная тактика.
ГЛАВА 1b ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ • 301
Почему же такое неоднозначное отношение к размерам вегета-
ций? Большие вегетации являются причиной наиболее драматичного
осложнения — эмболий фрагментированными частицами вегетаций
в различные органы. При увеличении размера вегетации вдвое риск
эмболии возрастает в 3 раза. Однако размеры вегетации не ассоцииру-
ются с развитием сердечной недостаточности, с хирургическим лече-
нием и смертью пациентов. А частота эмболий резко снижается после
2 недель адекватной антибактериальной терапии и составляет всего
20% всех эмболических событий.
Процент нуждаемости в оперативном пособии зависит от этиоло-
гии заболевания, своевременности диагностики и наличия осложне-
ний. Основным показанием к оперативному лечению в большинстве
исследований (табл. 65) была сердечная недостаточность (36—60%).
Обоснованием данного показания хирургического лечения являет-
ся существенно меньшая хирургическая летальность но сравнению
с летальностью при ИЭ с застойной сердечной недостаточностью
без оперативною лечения, достигающей 51%. Далее следовали сохра-
няющаяся инфекция (12—40%), эмболии (6,5—45%), абсцесс (10—38%).
У болошинства пациентов имелись множественные показания к опера-
тивному лечению. Так, в исследовании Euro Heart Survey у больных с ИЭ
естественного клапана в качестве причины проведения операции раз-
мер вегетации отмечен в 54% случаев. Это очень высокий показатель,
тем более чго по этому показанию нет единого общего мнения. Вместе
с тем у большинст ва этих больных имелись множественные показания,
и только у 6,5% из них размер вегетации был единственным показанием
к операции. Лишь половина авторов выставили единственным показа-
нием к операции наличие вегетаций в 8% случаев.
Таблица 65. Показания к хирургическому лечению
Показания Vilacnsta 2002 г. Tornos Р., 2005 г. Tliuny f, 2005 Г. Hill Е.Е, 2007 г. Slatei MS., 20С" г.
Сердечная недостаточность 40,9 60 35,8 46 52
Персистирующая инфекция 14,8 40 — 10 36
Инфекция + СН 121 — — — —
Абсцесс 23 5 — 38,3 10 —
Клапанная дисфункция (острая) 2,6 — 14,4 — —
Околоклаланные осложнения 6,1 I8 — — —
Эмболии — 6,5 — — 45
Вегетации — — — 8 —
Вегетации + деструкция — 33 Т— 20 —
Эмболии с наличием вегетаций — — 27,8 — —
302 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Спорным остается показание к хирургическому лечению в завш и
мости от размера вегетации. Общего единого мнения по данному по л
занию к операции нет. Подтверждением наличия разногласий являю. и
разный уровень доказательности наличия вегетаццй в двух офит, i 1.
ных рекомендациях: Американской ассоциации сердца по диагноепп.г
и лечению инфекционного эндокардита и рекомендаций Америка! к. м»п
ассоциации сердца и Американского колледжа кардиологов.
Эксперты Американского колледжа кардиологов считают
что хирургическое лечение ИЭ, основанное только на размерах вен
таций, спорно. Если удастся решить проблему ранней диагнос i и к и
ИЭ, то раннее и адекватное лечение должно привести к снижению
количества эмболических осложнений.
15.1.2. Показания к хирургическому лечению у больных
с поражением протезированных клапанов
Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокарда
та протезированного клапана.
Класс I
• ИЭПК с наличием сердечной недостаточности (уровень доказа
телыюсти В).
• Эхокардиографическое или рентгенологическое доказательство
нарушения работы запирательного элемента (уровеньдоказател ь
ности В).
• ИЭПК с имеющимся доказательством возрастающей обструкции
или возрастающей регургитации ц.д клапане (уровень доказатель-
ности В).
• ИЭПК, осложнившийся образованием абсцесса фиброзного коль-
ца (уровень доказательности В).
Класс II
•Наличие персистирующей бактериемии или рецидивирующей
эмболии, несмотря на соответствующую антибактериальную
терапию (уровень доказат ельности С).
• Рецидив инфекции (уровень доказательности С).
Класс III
• При ИЭПК неосложненного течения, вызванном возбудителями,
чувствительными к антибиотикам, шаблонное хирургическое
лечение не показано (уровень доказательности С).
ГЛАВА 15.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ • 303
Представление о современных тенденциях в кардиохирургии ИЭ
дают результаты многоцентрового европейского исследования «Еиго
Heart Survey on Valvular Heart Diseases», охватившего 25 стран: хирур-
.ическое лечение выполнено 52% из 159 больных ИЭ, включенных
в исследование. Хирургическая техника при ИЭ естественного кла-
пана включала имплантацию механического протеза в 63%, биологи-
ческого — в 21%, алло! рафта (криосохраненный клапан животного) —
в 5%, пластику клапана — в 11% случаев, что составило 28% среди
оперированных больных с естественным митральным клапаном.
С. Mastres и соавт. (2007) использовали следующие типы клапанов
во время хирургического лечения 180 больных ИЭ: механический
клапан — у 26,7%, биологический — у 39,2%, гомографт (криосохра-
пенный клапан человека) — у 26,7% больных.
При ИЭ трехстворчатого клапана оптимальным считается имплан-
тация биологического протеза из-за высокого риска тромбоза механи-
ческого протеза в этой позиции. Биологическому клапану отдается
предпочтение при реоперации пациентов с ИЭ протезированного
клапана, так как он обладает большей устойчивостью к инфекции.
В 2006 г. в России доля биопротезов среди имплантируемых клапанов
сердца составила 8,4%, а количество реконструктивных операций
достигло 85.
Имплантация аллографта является идеальной заменой при эндо-
кардите аортального клапана, осложненного абсцессом фиброзного
кольца. Зг. Lopes и соавг. (2007) применили алло!рафг корня аорты
с заменой клапана во время хирургического лечения ИЭ проте-
зированного клапана, осложненного абсцессом или нарапротезной
фистулой. Госпитальная летальность была низкой — 4,8%, а 10-летняя
выживаемость составила 79%.
В последние годы вызывает возрастающий интерес у кардиохи-
рургов операция Росса, являющаяся привлекательной альтернативой
протезированию аортального клапана серцца. Легочный аутографт,
имплантируемый в аортальную позицию, вследствие лучшей рези-
стентности к инфекции является предпочтительным при активном
ИЭ. Он имеет преимущества в связи с иммунологической иден-
тичностью, морфологией, гемодинамикой, антитромбогенностью
и бесшумностью, сравнимой с естественным аортальным клапаном.
С. Schmidtke и соавт. (2007) сообщили о результатах выполнения
операции Росса у 296 пациентов за 10 лет, 20 из которых были с ИЭ.
В послеоперационном периоде умер лишь один пациент (5%), отда-
ленная летальность отсутсгвовала.
304 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Последние годы преобладает тенденция щадяшею, бережною
отношения к естественному клапанному и подклапанному amiap.i1
сердца. При возможности стараются выполнить пластику или рекой
струкпию створок с использованием перикарда, сохранение xopjaju
ною аппарата митрального клапана, а при его разрушении — про
тезирование хорд двойными нитями аРТЕЕ. что позволяет избежли.
в последующем ремоделирования левого желудочка и улучшить пока
затели внутрисердечной гемодинамики.
С целью уменьшения риска развития тромботических процсс< ни
на механическом протезе некоторые производители протезов нача
ли использовать оплетку из политетрафторэтилена. А.М. Караськоп
и соавт. (2008) сообщили об отсутствии тромбоэмболических ослож
нений и дисфункции такого искусственного клапана, имплантиро
ванного в митральную позицию, у 48 больных.
Показаниями к протезированию клапанов сердца среди 140 one
рированных пациентов в нашем наблюдении были (рис. 73) прогрес-
сирующая сердечная недостаточность — в 72%, неконтролируемая
инфекция — в 6%, сочетание этих двух причин — в 14%, ранний И )
протезированного клапана — в 4%, крупные вегетации с клинически
ми признаками тромбоэмболических осложнений — в 4% случаев
□ СН + неконтр. инсЬ
| Большие вегетации
ИЭПК
Рис. 73. Показания к хирургическому лечению ИЭ
ГЛАВА 15. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ • 305
15.2. ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
По срокам выполнения оперативные вмешательства делятся
на неотложные, срочные, плановые и отсроченные. К последним отно-
сятся вмешательства, выполняемые спустя какое-то время, нередко
несколько лет, после проведенною полного адекватного курса анти-
бактериальной терапии, когда появляются признаки сердечной недо-
статочности. Показания к неотложному и срочному оперативному
вмешательству представлены в табл. 66.
1аблица 66, Показания к хирургическому лечению
Показания Уровень доказательности
Неотложные показания (в тот же день)' Острая аортальная недостаточность с ранним закрытием митрального А
клапана Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы в правые камеры сердца А
Разрыв в перикард А
Срочные показания (в течение 1-2 дней): Клапанная обструкция А
Нестабильность протеза А
Острая аортальная или митральная недостаточность с сердечной А
недостаточностью ФК lll-IV NYHA, Перфорация перегородки А
Доказательство абсцесса фиброзного кольца или аорты, синуса или ложной А
аневризмы, образование фистулы Эмболия мобильные вегетации > 10 мм + соответствующая В
антибактериальная терапия менее 7-10 дней Подвижные вегетации > I5 мм + соответствующая антибактериальная терапия С
Неэффективность антибактериальной терапии А
Избирательные показания: Стафилококковый протезный эндокардит В
Ранний инфекционный эндокардит протезированного клапана В
Доказанная прогрессирующая парапротезная фистула А
Дисфункция клапана или персистирующая инфекция после 7-10 дней А
соответствующей антибактериальной терапии указание на наличие лихорадки, бактериемии, не связанной с кардиальной причиной инфекции Грибковый эндокардит вызванный плесневыми грибами А
Грибковый эндокардит, вызванный дрожжевыми грибами В
Инфекция, вызванная трудными для лечения микроорганизмами В
Увеличение в размерах вегетаций во время антиоактериального лечения >7 дней С
Современные методы зашиты миокарда позволяют проводить
протезирование клапанов в любой стадии ИЭ. Если в конце прошло-
го столетия было обязательным проведение 4—6-недельного курса
306 » ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
предоперационной антибактериальной терапии с целью уменьшение
риска развития рецидива заболевания, то в последние годы превалпр'
еттактика раннего оперативного вмешательства. Так, в исследовании
«Euro Heart Survey on Valvular Heart Diseases» сообщено о вы полис чип
хирургического вмешательства в первые 24 часа после поступлсни i
у 12,5% больных, во время госпитализации — у 75%, в последующем
у 12,5% больных. J. Nloga и соавт. (2007) оперировали 20% из 356 бсип
ных в первые 48 часов после поступления в стационар или устапон i
ния диагноза, а 46% — в течение первой недели.
При ИЭ, вызванном высоковирулентными возбудителями, такими
как CoNSwS. aureus, больные были оперированы раньше, чем при мало
вирулентной флоре (энтерококковой, 5. bovis и 5. viridians).
Средняя длительность терапии антибиотиками до операции быт.г
10 дней в группе больных с эндокардитом, вызванным 5. аигеш
и 15 дней при другой этиологии эндокардита | Nadji G. и др., 2005].
Ближайшие послеоперационные результаты лучше у лиц, опери
рованных в ранней стадии заболевания, при сохранившихся резервах
миокарда. Примером раннего выполнения хирургического вмеша
тельства является следующее клиническое наблюдение.
Больной А., 16 лет, поступил 11.03.2008 г. с жалобами на повышение
температуры тела до 38 °C, умеренную головную боль в затылочное
области, боль в левой икроножной мышце, сердцебиение и выражен
ную общую слабость.
Заболел остро 23.02.2008 г., когда ночью появилась выраженная
головная боль в затылочной области, повысилась температура тела
до 40,5 °C. В последующие дни сохранялась лихорадка, появились
выраженные слабость, артралгии и миалгии, из-за чего самостоя
тельно не мот передвигаться. 26.02 обнаружены геморрагические
высыпания на коже правой стоны, дадонных поверхностях кистей,
что в сочетании с упорной головной болью позволило врачу скорой
помощи заподозрить менингококковый могши гит. В этой связи
был госпитализирован в инфекционную больницу. Из анамнеза
известно, что в ноябре 2007 г. перенес ветряную оспу, проявлявшую-
ся лихорадкой до 39,5 °C в течение 3 недель, высыпаниями на лице
Аллергическая реакция на антибиотики пенициллинового ряда
в виде крапивницы.
3 анализе крови при поступлении: гемоглобин — 134 г/л, я. —
16,1х10у/л, СОЭ — 21 мм/час. Б анализе мочи: белок — 0,2 г/л, лей-
коцитов 12—17 в п/зр, эритроцитов до 25 в поле зрения. Посев кро«и
ГЛАВА 15. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ *307
и ликвора от 26.02 роста микрофлоры ие дал. При исследовании
спинномозговой жидкости цитоз 288 клеток в I мм3, белок 13 г/л.
Невысокий цигоз спинномозговой жидкости позволил исключить
менингококковую природу менингита, заподозрен вторичный харак-
тер менингита, возможно при ИЭ. ЭхоКГ выполнена через неделю,
06.03: вегетации на передней створке митрального клапана, регур-
гитация II степени. Подтвержден диагноз ИЭ митрального клапана,
i 1ровоцилась терапия ванкомицином, 2 г/сут и левофлоксацином, 1 г/сут,
в течение 5 дней вводили иммуноглобулин внутривенно. Для даль-
нейшего лечения переведен в ревматологическое отделение.
При поступлении состояние средней тяжести. Телосложение асте-
ническое, пониженною питания. Температупа тела при осмотре
37,8 °C. Мелкие высыпания на коже правой стопы по типу отцве-
тающих геморрагий. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов
нет. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного
наполнения. Тоны сердца звучные, на вспхушке сердца грубый систо-
лический шум, проводящийся в левую подмышечную область. АД
110/70 мм рт.ст, Печень выступала на 2 см из-под края реберной дуги,
селезенка не пальпировалась. Грубой очаговой неврологической сим-
птоматики не выявлено. Ригидности затылочных мышц нет.
Анализ крови от 12.03: гемоглобин — 129 г/л, лейкоциты — 10,4х109/л,
п. -- 6%, с. — 59%, л. — 30%, м. — 4%, э. — 1%, тромбоциты —
324 000, СОЭ — 40 мм/ч. Билирубин — 9,9 мкмоль/л, креатинин —
78,6 мкмоль/л, посевы крови стерильны. Исследование ликвора
от 12.03 (прозрачный, без осадка, белок 0,34 г/л, реакция Панди +/-,
цитоз 10/3) подтвердило положительную динамику терапии менин-
гоэнцефалита. Рентген грудной клетки без патологии.
ТТ ЭхоКГ 11.03: на передней створке митрального клапана со сто-
роны левого предсердия крупные вегетации размером 1,9x1,1 см
(рис 74) передняя ci ворка пролабирует на 5 мм, митральная регур-
гитация III степени. МРТ головного мозга 11.03: в белом веществе
головного мозга, а также субкортикально в лобно-теменной обла-
сти справа определяются очаговые и линейные изменения мозго-
вой ткани от 3 до 10 мм. УЗИ селезенки 12.03: увеличена, размер
13,1x6,0 см, структура однородная.
Подтвержден диагноз острого первичного ИЭ, осложнившегося
церебральной эмболией с развитием менингоэнцефалита, недоста-
точность митрального клапана III ст.
Продолжена терапия ванкомицином, левофлоксацином, на фоне кото-
рой сохранялась фебрильная лихорадка до 38.4 °C, в связи с чем по-
308
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Рис. 74. ТТ ЭхоКГ, четырехкамерная позиция из апикальною доступа: копию
мерат вегетаций размером 1.1x1,9 см на передней створке митрального клапан i
со стороны левого предсердия
слсдние были заменены на линезолид, 1,2 г/сут. Однако лихорадка
сохранялась (до 37,8 °C), но уже без ознобов.
В связи с неконтролируемой инфекцией, перенесенной эмболией,
наличием крупной эмбологенной вегетации больному показано
хирургическое лечение ИЭ. На 7-е сутки пребывания в стациона-
ре выполнена операция санации камер сердца, протезирования
митрального клапана протезом Мединж-25 в условия ИК и холо-
довой кардиоплегии: на передней створке массивные вегетации
до 1 см, в области кольца задней створки организованный абсцесс
диаметром 1 см.
В раннем послеоперационном периоде течение заболевания осложни-
лось развитием госпитальной пневмонии в средней и нижней доля*
справа, проявившейся длительным повышением температуры тела
до 37t9 °C. При КТ легких в средней доле правого легкого выявлен
массивный участок снижения воздушности легочной ткани с очагами
инфильтрации, занимающий практически весь объем доли, а также
в 9-м сегменте аналогичный участок до 2 см. Проводилась терапия ван-
комицином, 2 г/сут, с ципрофлоксацином, 0,8 г/сут, в последующем лине-
золидом!%\ ,2 г/сут в сочетании с амикацином, 1 г/сут, и рифампицином,
0,6 г/сут, тиенамом, 2 г/сут с моксифлоксацином, 0,4 г/сут. 13.04 развился
ГЛАВА 15. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ • 309
ся пароксизм мерцательной аритмии, купированный внутривенной
инфузией амиодарона, 600 мг. позволявший предполагать наличие
миокардита у больного ИЭ.
11ов горная ЧП ЭхоКГ не выявила признаков протезного эндокардита
На фоне проводимой терапии температура тела нормализовалась.
Достигнуто исчезновение инфильтративных изменений в легких.
СОЭ — 12 мм/час, МНО 2,8 на фоне приема варфирина. На 58-е сутки
пребывания в стационара выписан на амбулаторное лечение. Через
3 юда после выписки из стационара чувствует себя хорошо, учится
в институте, температура тела стойко нормальная, систолического
шума на верхушке сердца нет. ЭхоКГ без особенностей.
Представленный клинический пример демонстрирует необхо-
димость неотложной лечебной тактики, включая кардиохирургию,
при остром ИЭ, характеризующемся быстрым развитием осложнений
(эмболия в церебральные сосуды в ранние сроки с развитием менин-
гоэнцефалита, абсцесс фиброзного кольца). Промедление с операцией
могло привести к развитию новых, более грозных осложнений (мно-
жественных абсцессов внутренних органов, головного мотга), которые
могли стать непреодолимым препятствием к хирургическому лечению.
В связи с этим недельная задержка в выполнении ЭхоКГ в инфекци-
онной больнице из-за предположения, что вегетации на клапанах
сердца еще не сформировались за столь короткий период заболева-
ния, является ошибочной. Менингит, менингоэнцефалит развивается
при ИЭ только при эмболии церебральной артерии оторвавшейся
частицей вегетации, нафаршированной высоковирулентным возбу-
дителем, который вследствие своей агрессивности и вызывает местное
воспаление. Если была эмболия, то должны уже быть и вегетации
на клапане. При подозрении на ИЭ ЭхоКГ является срочным диа-
гностическим исследованием, которое обычно выполняется в день
поступления больного в стационар. При отрицательном результате
(малые размеры вегетации <3 мм, кальцинированный клапан) ЭхоКГ
лучше повторить через неделю при сохраняющейся лихорадке. Начало
клинических проявлений и начало ИЭ не тождественные понятия.
ИЭ может иногда длительно протекать бессимптомно и проявить-
ся внезапной эмболией в коронарную или церебральную артерию,
пароксизмом тахисистол ии и др.
Пациент успешно оперирован на 7-е сутки пребывания в стациона-
ре. Современная оперативная техника позволяет не дожидаться сана-
ции клапана антибиотиками, а провести хирургическую санацию очага
310 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
внутрисердечной инфекции в ранние сроки заболевания при наличии
показаний к операции. Е.Е. Hill и соавт. (2007) сообщили о выполнении
хирургического лечения 122 больным в среднем через 6 дней послед ил
гностики заболевания. Раннее хирургическое вмешательство (втечешь
7 дней) было выполнено 53%, а оперативное вмешательство в течешь
первых 24 часов после постановки диагноза — 24,4% больных ИЭ.
Противопоказаниями к оперативному лечению являются:
• тяжелые сердечно-сосудистые и/или пульмонологические забо
левания, связанные с высоким риском переносимости xnpypin
ческого вмешательства;
• техническая трудность и сложность выполнения предполагаемо
го хирургического вмешательства;
• крупная внутричерепная геморрагия поданным МРТ вближап
шее время.
Из наблюдавшихся нами больных с микотическими аневризмами
у 3 больных операцию удаления аневризмы выполняли после про
тезирования клапана в связи с появлением симптоматики аневри змы
в раннем послеоперационном периоде. Из двух больных с диагносi и
рованной МА до операции п ротези рован ия кла па на одному проведена
одновременная операция по замене клапана и удаления аневризмы
большеберцовой артерии. У другого больного резекция аневризмы
верхнебрыжсечной артерии выполнена за 3 недели до протезирован ня
митрального и аортального клапанов.
15.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ
Сроки выполнения оперативной коррекции клапанного аппарат ।
сердца у больных ИЭ с неврологическими осложнениями (инсулы
кровоизлияние и др.) продолжают оставаться предметом дискуссий
и повторных контролируемых исследований. Раннюю хирургическую
тактику сдерживает возможность послеоперационного неврологиш
ского ухудшения. Второй причиной является «обшая гепаринизация
во время подключения аппарата искусственною кровообращения
и ожидание возможных геморрагических осложнений в очаге невро
логического поражения. Поэтому развитие неврологического ослоя.
нения нередко ведет либо к задержке оперативного вмешательств,
на клапане, либо вообще к его отмене.
ГЛАВА 15. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ • 311
В литературе представлены противоречивые данные о сроках
выполнения хирургического лечения. Одни авторы рекомендуют
проведение вмешательства на клапанах в первые 72 часа после эмбо-
тии, основываясь на невысоком риске развития неврологического
ухудшения, когда гематоэнцефалический барьер еще не перестроил-
ся. Другие установили обострение неврологической симптоматики
у 43.8% больных, оперированных в первые 7 суток после инфаркта
мозга, и только у 2,3% пациентов, оперированных через 28 дней.
Исследователи, занимающие промежуточную позицию, рекомендуют
проводить кардиохирургическое вмешательство в первые IO—14 дней
после перенесенного церебрального инфаркта и через 4 недели после
церебрального кровоизлияния.
Результаты последних исследований свидетельствуют в пользу ран-
нею хирургического вмешательства у пациентов, перенесших невроло-
гическое осложнение Е. Ruttrnmanft и соавт. (2006) наблюдали развитие
вторичной церебральной геморрагии у I из 65 больных после клапан-
ной хирургии. F. Thuny и соавт. (2007) сообщили об оперативной леталь-
ности в 4,8% у 63 оперированных больных (3,3% при транзигорной
ишемической атаке и 6,1% при инсульте) в среднем на 9-й день после
развития неврологического осложнения. Общая летальность стати-
стически не отличается при разных сроках выполнения операции: 20%
при вмешательстве в первые 72 часа и 12,5% — после 72 часов. Раннее
оперативное вмешательство может усугублять тяжесть неврологической
симптоматики, но сопровождаться лучшим отдаленным прогнозом.
Хирургическое вмешательство на клапанном аппарате сердца
в нашем наблюдении выполнено у 32,5% больных с неврологиче-
скими осложнениями ИЭ, преимущественно в поздние сроки, тшда
как в группе пациентов без неврологических осложнений раннее
оперативное вмешательство выполняли достоверно чаще — у 52,9%
(р = 0,008). В ранние сроки развития неврологических осложнений
(от 7 до 15 дней) оперированы 9.3% больных. Послеоперационная
летальность среди пациентов с поздними сроками выполнения про-
тезирования клапана составила 14,3%.
В последние годы стало возможным превентивное хирургическое
лечение экстракардиальных и церебральных микотических аневризм,
ведущее к снижению летальности.
Показания к хирургическому лечению церебральных микотиче-
ских аневризм:
• большие размеры аневризматического мешка;
• разрыв аневризмы;
312 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
•увеличение ее размеров, несмотря на проводимую аптибакicpn
альную терапию.
Обычно выполняется резекция аневризмы с последующей pcn,i
скуляризапией сосудистого бассейна или без таковой. Клипирование
аневризмы не всегда возможно осуществить. Одномоментная корр- г
ния клапанного порока сердца и экстракардиальной микотичссгои
аневризмы, в основном артерий конечностей, является обычной гл
тикоч. Резекция церебральной микотической аневризмы оцноврсмси
но с протезированием клапанов сердца выполняется крайне редко.
Описаны единичные случаи аневризмэктомии разорвавшейся
церебральной микотической аневризмы у больных ИЭ с последую
шим протезированием пораженного клапана.
Эксперты ЕОК рекомендуют придерживаться следующей тактик и
при развитии неврологических осложнений (табл. 67).
Таблица 67. Рекомендации по диагностике и лечению неврологических ослож
нений у больных ИЭ
Рекомендации Класс рекомен- даций Уровень доказа тельности
После бессимптомной церебральной эмболии или гранзигорной ишемической атаки безотлагательно рекомендуется хирургическая операция при наличии показании / В
После внутримозговой гематимы кардиохирургическая операция может быть отсрочена минимально на 1 месяц / С
Нейрохирургическая операция или эндоваскулярная терапия показаны при очень крупных или разорвавшихся внутримозговых аневризмах / С
После инсульта кардиохирургическая операция не должна задерживаться при наличии показаний в виде сердечной недостаточности, неконтролируемой инфекции аосцесса или высокого риска эмболии На в
Для уточнения диагноза интракраниальной аневризмы у больно! о ИЭ с неврологической симптоматикой должна быть проведена КГ- или МРТ- ангиография На в
Традиционная ангиография должна применяться в тех случаях когда неинвазивные методы диагностики были неинформативными, а подозрение на внутримозговую аневризму осталось Па в
15.4. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНА СЕРДЦА
Это один из спорных вопросов терапии. «Пациент должен полу-
чить полный курс антибактериальной терапии, не обращая внимания
ГЛАВА 15 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ «313
на длительность предшествующего операции лечения», — утверждают
эксперты ЕОК. Адекватная длительность терапии в послеопераци-
онном периоде способствует уменьшению частоты развития ИЭПК.
Сокращение длительности послеоперационной антибактериальной
терапии чревато развитием раннего рецидива заболевания, т.е. ран-
нею ИЭПК. Мы придерживались 4—6-недельной антибактериальной
терапии, в зависимости от этиологии, в послеоперационном периоде
при активном эндокардите. Длительная терапия особенно показана
в случаях, когда вегетации выходят за пределы клапана и распростра-
няются на пристеночный эндокард. Если оперативное вмешательство
выполняли в неактивной фазе болезни, то длительность терапии анти-
биотиками может быть такой же, как после операции у больных с рев-
матическими пороками сердца, т.е. около Ю дней.
После реоперации по поводу ИЭПК эксперты ЕОК рекоменду-
ют проведение внутривенной антибактериальной терапии в течение
6 недель [Butchardt E.G. и др., 2005].
15.5. АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ
С ПРОТЕЗИРОВАННЫМ КЛАПАНОМ СЕРДЦА
В связи с риском тромбоза протезированною клапана больные
после операции должны получать антикоагулянтную терапию, дли-
тельность которой определяется характеристикой клапана и другими
факторами риска тромбообразования.
• Все больные с механическими клапанами пожизненно получают
оральные антикоагулянты, независимо от типа клапана и време-
ни ею постановки.
• Пациенты с биологическими протезами и реконструкцией мит-
рального клапана, имеющие другие показания для проведения
антикоагулянтной терапии; в том числе мерцание предсердий, сер-
дечную недостаточность, тромб в предсердии, снижение сократи-
тельной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса
<30%) также получают оральные антикоагулянты пожизненно.
• Больные с биологическими клапанами или реконструкцией мит-
рального клапана получают антикоагулянтную терапию только
первые 3 месяца.
Основным оральным антикоагулянтным препаратом является вар-
фарин (антагонист витамина К), наиболее эффективный и изученный
314 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
препарат, для которого разработаны методы контроля (опредслсшь
МНО — международного нормализованною отношения) и коррекции
дозы для поддержания необходимого уровня гипокоагуляции.
Выбор оптимального уровня МНО определяется тромбоген нос i ы<>
имплантированного клапана, позицией его постановки и имеющими
ся факторами риска тромбообразования (табл. 68). Если отсутствую!
данные по тромбоген пости установленного механического клаианн
то пациента следует вести по показателям средней тромбогеннос i и
с целевыми значениями МНО 3,0—3,5.
Таблица 68. Рекомендуемые уровни МНО у больных с протезированным клана
ном в зависимости от типа протеза и факторов риска тромбообразования
Тромбогенность ортеза Ьез факторов риска: СР, ЛП-0, ЛЖ - норма, СЗК- отс., АК С фактооами риска: МА, ТЭ +, ЛП>50, ФВ< 35%, СЭК ♦. МС +, ГК, МК, трк, КЛА
Низкая: Medtronic Hall, St. Jude Med.. Carbomedics AVR, биопротезы 2,5 3,0
Средняя: Bjork-Shiley, Bileaflet 3,0 3.5
Высокая: Kaster, Starr-Edwars, Omniscience 3,5 4,0
Примечание. СР — синусовый ригм. МА — мерцательная аритмия, ЛП-0
левое предсердие не увеличено, ТЭ — тромбоэмболии в анамнезе, ФВ —
фракция выброса, СЭК — спонтанное эхо-контрастирование в левом прсд-
сердии, МС — митральный стеноз любой степени, ГК — гиперкоагуляция,
АК — аортальный клапан, МК — митральный клапан, трк — трикуспидаль-
ный клапан, КЛА — клапан легочной артерии.
Риск большого кровотечения начинает возрастать, когда МНО
превысит 4,5 и особенно увеличится при МНО 6,0. МНО >6,0 требует
отмены антикоагулянтной терапии. Тем не менее больные с про тези-
рованным клапаном без кровотечений не должны получать витамин
К внутривенно по причине риска тромбоза протеза клапана, если
МНО быстро снижается. Целесообразно госпитализировать больно-
го, отменить оральные антикоагулянты, и МНО должным образом
постепенно снизится. Если МНО >10,0, целесообразно введение све-
жезамороженной плазмы. При подобранной дозе варфарина пациент
должен регулярно контролировать уровень МНО. Высокая изменчи-
вость МНО является важным независимым предиктором сокращения
продолжительности жизни после клапанного протезирования.
Глава 16
Инфекционный эндокардит,
искусственный клапан
и беременность
ИЭ во время беременности встречается чрезвы-
чайно редко (0,006%) и является одним из ослож-
нений предшествующего кардиального заболе-
вания или результатом внутривенной наркомании.
Материнская смертность приближается к 33% и в боль-
шинстве случаев обусловлена СН или эмболией,
а внутриутробная гибель плода — к 29%. Поэтому
пристальное внимание должно быть уделено всем
беременным женщинам с необъяснимой лихорадкой
и шумом над областью сердца Быстрая диагностика
ИЭ и адекватное лечение играют важную роль в сни же-
нин риска материнской и внутриутробной смерти.
У пациенток с протезированным клапаном материн-
ская смертность составляет 1—4% и связана в основном
с тромбоэмболическими осложнениями [Vahanian А.
и др.. 2007]. Риск особенно высок при протезирован-
ном митральном клапане Эти пациентки должны
быть информированы о риске беременности и требуют
тщательного контроля за антикоагулянтной терапией
во время беременности. Развитие беременности у жен-
щин с пороками сердца сопряжено с прогрессированием
сердечной недостаточности. В соответствии с приказом
№ 736 от 05.12.2007 г. Минздравсоцразвития РФ противо-
показанием к вынашиванию беременности у жен шин
с пороками сердца является развитие СИ функциональ-
ного класса III. Риск неблагоприятного исхода (отек
316 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ______________________________
легких, бради- или тахикардии, инсульт или смерть) в отношении
матери с наличием порока сердца составляет около 4% при отсутс i ни и
следующих факторов риска:
• снижения фракции выброса менее 40%;
• аортального стеноза с площадью отверстия <1,5 см2;
• митрального стеноза с площадью отверстия <1,2 см2;
• сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе;
• инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообранн
ния;
• СН ФК 11 и выше.
При наличии одного из перечисленных выше признаков рш i
осложнений составляет 27%, двух и более — 62% (табл. 69).
Таблица 69. Риск материнской смертности при различных пороках сердца
Низкии риск (до 4%) Промежуточный риск (до 27%) Высокий риск (до 62%)
— ПМК без выраженной регургитации — Двустворчатый аооталь- ный клапан без стеноза — Оперированные пороки без нарушения сократитель- ной функции миокарда — Небольшой шунт слева направо — Стеноз легочной аотеоии незначительной или средней степени выраженности — Клапанная регургитация при нормальной ФВ — Механический искусственный клапан — Коарктация аорты некорриги- рованная — Митральный или аортальный стеноз — Стеноз легочной артерии выраженный — Большой шунт слева направо — Неоперированные пороки сердца с цианозом — Послеродовая кардиомиопа- тия в анамнезе — Аортальный стеноз выра- женный — Синдром Марфана с рас ширением аорты и недо- статочностью аортального клапана — Легочная гипертензия выраженная — Сердечная недостаточ- ность ФК III-IV
Опасность беременности у женщин с протезированным клапаном
сопряжена с вероятностью развития тромбоза или дисфункции пои
теза вследствие повышения свертываемости крови, развития ИЭ,
необходимостью реоперации. С другой стороны, постоянное приме-
нение антагонистов витамина К при механических протезах увели
чиваст риск выкидыша, недоношенности и эмбриопатии, особенно
при применении варфарина между 6-й и 12-й неделями беременности.
В связи с неблагоприятным влиянием на плод производных кума-
рина (варфорин и др.), способных проникать сквозь плацентарный
барьер и приводить к тератогенным и геморрагическим осложнениям
при развитии плода, применение их во время беременности считается
в целом противопоказанным. Антагонисты витамина К противопока-
заны во время родов из-за риска церебрального кровотечения у плода.
Варфарин рекомендуется заменить на нефракционированный гепарин
ГЛАВА 16. ИНФЕКЦИ0Н11ЫЙ ЭНДОКАРДИТ, ИСКУССТВЕННЫЙ КЛАПАН И БЕРЕМЕННОЕ ГЬ • 317
натрия или низкомолекулярный гепарин, за исключением женщин
с механическими протезами клапанов. Терапия нсфракпионирован-
пым гепарином натрия является безопасной для плода. Однако терапия
им считается менее эффективной в профилактике тромбоза и связана
со значительным увеличением риска тромбоэмболии для матери,
в том числе развития окклюзионного тромбоза протеза. Опыт при-
менения низкомолекулярного гепарина у беременных женщин огра-
ниченный и противоречивый, с сохраняющейся неопределенностью
в дозе применения препарата.
Антикоагулянтная терапия во время беременности у женщин
с протезированным механическим клапаном может быть представле-
на в вице двух следующих режимов:
• нефракционированный гепарин натрия в течение первою триме-
стра беременности с последующим переходом на непрямые анти-
коагулянты (варфарин и др.) вплоть до 36-й недели беременности
и переходом на гепарин натрия вплоть до родов;
• оральные антикоагулянты всю беременность до 36-й недели
с переходом на гепарин натрия вплот ь до роцов.
Внутриутробные и материнские осложнения антикоагулянтной
терапии представлены в табл. 70 и 71 [Butchart E.G. и др., 20051.
Таблица 70. Внутриутробные осложнения при различных режимах антикоагу-
лянтной терапии
Режимы Спонтанные аборты (п) Змбриипатии (п) Спонтанная внутриутробная смерть (п)
Нефракционированный гепарин в течение всей беременности Нефракционированный гепарин в течение первого триместра Оральные антикоагулянты в течение всей беременности 23 8% (5/21) 24,8% (57/230) 24,7% (196/792) 0% (0/17) 3,4% (6/I74) 6,4% (35/549) 42,9% (9/21) 26,5% (61/230) 33,6% (266/792)
Таблица 71. Материнские осложнения при различных режимах антикоагулянт-
ной терапии
Режимы Тромбоэмболические осложнения (п) Смерть (п)
Нефракционированный гепарин в течение всей беременности Несбоакционированный гепарин в течение первого триместра Оральные антикоагулянты в течение всей беременности 33,3% (7/21) 9,2% (57/230) 3 9% (31/788) 15,0% (3/20) 4,2% (7/167) 1.8% (10/561)
318 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Вследствие высокой частоты осложнений у матери на фоне тера
пии гепарином, особенно в течение всей беременности, настоятельно
рекомендовано продолжать терапию оральными антикоагулянтами
в течение всей беременности вплоть до 36-й недели. Если доза варфа-
рина менее 5 мг/сут, риск развития эмбриопатии чрезвычайно мал.
При исследовании 125 беременных женщин с протезированными
клапанами (у 9I имплантирован биологический, у 34 — механический
клапан [табл. 72]), у пациенток с механическими протезами во время
первого триместра и после 36 недель беременности непрямые анти-
коагулянты заменяли на гепарин натрия. У 73,6% беременность про-
текала без осложнений. Родилось 117 живых младенцев, 30 из которых
были недоношенными. У двух новорожденных, матери которых пере-
несли повторную операцию, были неврологические пороки. Четыре
материнские смерти были связаны с дисфункцией протеза.
Таблица 72. Частота развития осложнений во врсия беременности в зависимо-
сти от типа протеза | Samuel W.S.A. и др., 2002]
Тип протеза Сердечная недостаточность ИЭ Тромбоз, эмболии Дисфункция протеза Ре 'перация Смерть
Биологический (п = 91) 17(18,9%)* 3 (3,3%) 5 (5,5%) 16 (17,6%)* 12 (13,2%)* 3 (3,3%)
Механический (П = 34) 0 (0%) 1 (2,9%) 4 (11,7%) 1 (2,9%) 2 (5,9%) 1 (2,9%)
” р <0,05
Течение беременности у 3,2% пациенток осложнилось развитием
ИЭ, независимо от типа имплантированного клапана. Частота сер-
дечной недостаточности, дисфункция протеза и повторные операции
достоверно чаще развивались в группе пациенток с биологическими
клапанами. Самым плохим прогностическим признаком для жен-
щин, независимо от типа протеза, был интервал между операцией
протезирования клапана и беременностью 60 месяцев. Беременность
у пациенток с механическими и биологическими клапанами связана
со значительным риском для матери и плода.
Таким образом, режимы антикоагулянтной терапии у беременных
с механическими клапанами сердца до конца не определены и будут
уточнены по мере накопления клинического материала.
Глава 17
Инфекционный эндокардит
и злокачественные
опухоли - сложные
взаимоотношения
Инфекционный эндокардит, так же как и злокаче-
ственные опухоли, протекает с длительным повыше-
нием температуры тела, беспричинным похуданием,
иногда значительным, анемией и стойким повышением
СОЭ. Зачастую больных пожилого и старческого возрас-
та гго поводу этих общих симптомов подвергают обсле-
дованию с онкологической настороженностью, прежде
чем диагностируют эндокардит. Однако диагностика
ИЭ не означает, что одновременно нет и второй болез-
ни — злокачественной опухоли. В литературе все чаше
сообщается о случаях одновременного сочетания ИЭ
и злокачественных опухолей различной докали гации.
О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова (2007) диагностировали
у больных ИЭ наличие опухоли толстой кишки в 4 случа-
ях, лимфопролиферативные заболевания в 4, миеломную
болезнь в 2 случаях. Наиболее часто описывается сочета-
ние ИЭ с раком желудочно-кишечного тракта. Описано
обнаружение рака желудочно-кишечного тракта у 2,3%
больных ИЭ. Некоторые авторы среди факторов риска
320 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
развития эндокардита указывают злокачественные опухоли. Частот
сочетания злокачественных опухолей с ИЭ представлена в табл. 73.
Таблица 73. Частота злокачественных опухолей у больных ИЭ
Авторы Число больных Злокачественные образования
Netzer R.O. и др 2000 212 10,4%
Ellis М Т. и др., 2001 270 * 5%
Nadji G. и др., 2005 19ч 21,1%
ThunyF. и др., 2007 496 6,1%
Hill Е.Е. и др 2007 193 6,0%
Тюрин В.П., 2010 281 2,5%
Среди наблюдавшихся нами 281 больного ИЭ злокачественны,
опухоли предшествовали развитию эндокардита, сочетались с ним
одновременно или развивались в различные сроки после излечения
от ИЭ у 15 больных (5.3%). Возраст больных, в котором у них развился
рак, колебался от 49 до 85 лет, средний возраст составил 65,3 года.
В 5 случаях (1,8%) злокачественные опухоли предшествовали
развитию ИЭ. Двое больных за два года до развития первичного И »
успешно оперированы по поводу рака молочной железы (мужчина)
и рака почки. Заболевание завершилось легальным исходом в обоих
случаях. На аутопсии признаков метастатического поражения вну-
тренних органов нс выявлено. Длительный срок между оперативным
вмешательством и развитием ИЭ исключал возможность влияния
злокачественной опухоли или операции на возникновение эндокар-
дита. В другом случае ИЭ развился через 2 месяца после операции экс-
тирпации прямой кишки по поводу аденокарциномы. Малый времен-
ной интервал между заболеваниями позволяет предполагать в данном
случае связь между этими событиями. ИЭ мог развиться вследствие
снижения резистентности организма, обусловленной оперативным
вмешательством. Олин пациент за год до развития ИЭ был излечен
от неходжкинской лимфомы в результате комбинированной терапии,
включавшей хирургическое лечение, рентген- и полихимиотерапию.
Еще у одного пациента за 5 лет до развития ИЭ диагностирован воло-
сатоклеточный лейкоз, от которою пациент был успешно излечен.
Одновременное сочетание ИЭ и злокачественных опухолей раз-
личной локализации наблюдали у 7 (2,5%) больных, что превышает
«грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообра-
зованиями на 100 тысяч населения России в 1998 г., который соста-
вил 300,8. У 3 пациентов был подострый, у 4 — острый ИЭ. Во всех
случаях диагноз злокачсственнной опухоли подтвержден гистологи-
ГЛАВА 17. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ... • 321
веским исследованием. Мы не отметили преобладания какой-либо
определенной локализации злокачественных опухолей: это были
аденокарцинома желудка, злокачественный карциноид желудка
и меланома кожи, рак легкого и предстательной железы, яични-
ков, гипернефроидный рак, хронический лимфолейкоз. В одном
из этих случаев ИЭ развился на фоне проводимой в течение трех
лет химиотерапии по поводу метастатического поражения при раке
яичника. Вторичный иммунодефицит, обусловленный иммуносу-
прессией, несомненно, способствовал развитию ИЭ. В возникнове-
нии ИЭ нельзя исключить возможность развития нсбактериального
тромбэндокардита, обычно наблюдаемого у 2-12% больных со зло-
качественными опухолями, который мог колонизироваться микро-
бами во время преходящей бактериемии с последующим развитием
симптоматики ИЭ. Примером сочетания этих двух заболеваний
может быть следующее наблюдение.
Больной Ш., 1931 года рождения (69 лет), поступил 22.12.2000 г.
с жалобами на выраженную общую слабость, отсутствие аппетита,
отвращение к мясной пище, похудание на 12 кг за 3 месяца, запоры,
периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр
с познабливаниями по вечерам.
Больным себя считает с середины сентября 2000 г., когда появились
немотивированная слабость, снижение аппетита, повышение тем-
пературы тела до 37 6—38,2 °C, боли в области поясницы. Лечился
в поликлинике у невропатолога по поводу обострения пояснично-
крестцового радикулита. Несмотря на лечение, нарастала слабость,
а в конце ноября отметил появление познабливаний по вечерам,
периодический дегтеобразный стул. При обращении в поликлинику
выявлена анемия со снижением гемоглобина до 96 г/л, повышение
СОЭ до 62 мм/ч. Диагностировано желудочно-кишечное кровотече-
ние, предположительно из опухоли желудка, в связи с чем по неот-
ложным показаниям направлен в стационар.
При срочной гастроскопии в приемном отделении в желудке выяв-
лено крупнобугристое образование с уровня кардии цо нижней трети
тела желудка с изъязвленной поверхностью. При биопсии отмечены
кровоточивость, ригидность стенки. Госпитализирован в гастроэнте-
рологическое отделение для подготовки к хируртческому лечению
опухоли желудка.
Состояние относительно удовлетворительное. При осмотре пульс
84 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. На вер-
322 . ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
хушке первый тон сердца ослаблен, выраженный, почти палеи
столический шум, проводящийся в левую подмышечную область
усиливающийся в положении на левом боку Печень не увеличена.
Периферических отеков нет. В отделении сохранялась субФебрнльная
температура тела 37,2-38,0 °C. ‘
Анализ крови о г 25.12.2000 г.: гемоглобин — 69 г/л, эритроциты
3,12x10 12/л, лейкоциты — 7,7x10 9/л, СОЭ — 53 мм/час. п. — 2%, с.
71%, л. — 22%. м. — 5%, тромбоциты — 172 000/мл. Биохимические
показатели крови и анализ мочи в норме. Из онкомаркеров установ
лено повышение раково-эмбриональною антигена — 40 нг/мл (норма
до 5) и СА 19—9—50 ЕД/мл (норма до 37). При повторных анализах
кала на скрытую кровь реакция положительная.
При рентгено!рафии желудка подтверждена крупнобугристая опухоль
кардии и тела желудка протяженностью до 9 см. При гистологиче
ском исследовании биоптатов установлена злокачественная опухоль,
имеющая строение злокачественного карциноида.
При обследовании с целью выявления отдаленных метастазов при КТ
грудной клетки в левом ле!ком обнаружены два мягкотканных очага,
наибольший из которых до 1,3 см.
Повторные переливания эритромассы с заместительной целью
из 3 литров крови позволили стабилизировать гемоглобин крови
на уровне 116 г/л. Несмотря на некоторое улучшение самочувствия,
сохранялась постоянная субфебрильная температура тела. В связи
с длительным субфебрилитетом у больного с шумом над сердцем
назначено ЭхоКГ-исследование: в области медиальной комиссуры
створок митрального клапана выявлена дополнительная плотная
подвижная эхоструктура длиной до 2,2 см и толщиной до 0,5 см,
пролабирующая в диастолу в полость левого желудочка — вегетация,
митральная регургитация П1—1V степени.
УЗИ органов брюшной полости от 27.12.2000 г.: увеличение селезенки,
размеры ее 128x70 мм, структура однородная.
Таким образом, у больного со злокачественной распадающейся опу-
холью желудка (злокачественный карциноид) на основании длитель-
ной лихорадки, недостаточности митрального клапана с вегетацией
на клапане; спленомегалии было диагностировано конкурирующее
заболевание: первичный подострый инфекционный эндокардит,
недостаточность митрального клапана. После проведения 3 посевов
крови на стерильность (роста микрофлоры нс получено) была начата
терапия ампициллином, 12 г/сутки. внутривенно. На следующие сутки
температура тела нормализовалась и стойко удерживалась на нор-
мальных цифрах до выписки из стационара.
ГЛАВА 17, ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ... • 323
Рецидивирующее кровотечение из злокачественной опухоли желудка
с распадом и кровопотерей тяжелой степени являлось абсолютным
показанием к хирургическому лечению, которое при наличии мета-
стазов в легком носило паллиативный характер. Оперативное лечение
выполнено через 2 недели после начала антибактериальной терапии,
когда опасность развития тромбоэмболических осложнений суще-
ственно уменьшается.
На операции: в кардиальном отделе и теле желудка по малой кри-
визне опухоль, переходящая на переднюю и заднюю стенку с кра-
тером в центре желудка. Выполнена расширенная гастрэктомия.
Макропренарат: опухоль кардиального отдела и тела желудка с при-
знаками распада размером 10x12 см. Ткань опухоли на разрезе рыхлая,
белесоватая, инфильтрирует всю стенку желудка, толщина ее местами
достигает 3 см. Слизистая оболочка вне опухоли. Микроскопия: зло-
качественный карциноид. В прилежащих к малой кривизне желудка
лимфатических узлах рисунок строения сохранен, элементов опухо-
ли в них и крае резекции ыс обнаружено. Отсутствие симптоматики
карциноидного синдрома объяснялось отсутствием метастатического
поражения печени.
Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила
первичным натяжением. Температура тела на фоне продолжающей-
ся антибактериальной терапии оставалась нормальной. К концу 4-й
недели антибактериальной терапии размеры селезенки, по данным
УЗИ, нормализовались, гемоглобин крови повысился до 132 г/л.
Химиотерапию больному с только что достигнутой клинической
ремиссией ИЭ решено не проводить из-за угрозы рецидива эндокар-
дита вследствие ее иммуносупрессивного эффекта. Выписан на амбу-
латорное лечение 07.02.2001 г. в удовлетворительном состоянии.
При контрольном обследовании в апреле 2001 г. признаков продол-
женного рост a oi гухоли в облас ги анастомоза нс отмечено. Температура
гсла стойко нормальная. В легких сохранялись 2 мягкотканн ых образо-
вания прежних размеров. Содержание серотонина крови (0.04 мкг/мл)
и 5-оксииндолуксусной кислоты в моче (1,7 мкг/мл) в норме Ранее
повышенные онкомаркеры (СА 19-9, карцичо-эмбриональный
антиген) нормализовались. Гемоглобин — 119 г/л, СОЭ — 20 мм/ч
При ЭхоКГ сохраняются вегетации на митральном клапане, которые
стали более плотными и несколько уменьшились в размерах, митраль-
ная регургитация Ill степени. Обращено внимание на два пигментных
пятна на коже в области левой пятки размером до 1,5 см в диаметре.
При цитологическом исследовании — меланома. Два мягкотканных
образования в легких, скорее всего, были обусловлены метастазиро-
324 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
ванисм меланомы, гак как клиники карциноидного синдрома
не наблюдалось, а содержание серотонина в сыворотке крови оси
валось нормальным. 16.04.2001 г. выполнено широкое иссечение
опухоли с проведением аутодермопластики. При гистологическом
исследовании удаленного материала: изъязвленная пигментная
узловая меланома 1-2-й ст. инвазии по Кларку толщиной до 0,4 см
В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение
28.04.2001 г. Планировалась повторная госпитализация с целью
верификации образований в легких.
Приведенный пример демонстрирует не только достижение кли
нической ремиссии ИЭ у пациента с синхронными множественными
злокачественными опухолями (злокачественный карциноид и мела
нома), но и возможность повлиять на течение опухолевого процесса
Удаление первичной локализации множественной опухоли, пожилой
возраст пациента позволяли надеяться на медленное прогрессирова-
ние метастатических очагов. Однако пациент неожиданно скончался
дома через 5 месяцев после выписки из стационара.
У трех (1,0%) больных злокачественные опухоли развились через
много лет (в среднем 13 лег) после успешного излечения от ИЭ. Мы
наблюдали развитие гипернефромы у двух пациентов и рака лег-
кого — у одного больною. Интересным представляется тот факт,
что прорыв противоинфекпионного иммунитета у наших пациентов
приводил к развитию ИЭ, а спустя длительный период давала сбой
система противоопухолевого иммунологического надзора. Примером
может быть следующее клиническое наблюдение.
Больной Д., 69 лет. В 15-летнем возрасте перенес полиартрит: опу-
хали и болели коленные и голеностопные суставы. В последующие
годы боли в суставах повторялись без их припухлости, последний раз
в 1951 г. В 1973 г. лечился r стационаре в связи с длительным субфе-
брилитетом. При обследовании обращено внимание на наличие про-
тодиастолического шума по левому краю грудины. Впервые выявлен
порок сердца — недостаточность аортального клапана. При посе-
ве крови однократно получена культура зеленящего стрептококка.
Диагностирован затяжной септический эндокардит, недостаточность
аортального клапана. Проведено лечение пенициллином и стрепто-
мииином в течение 30 суток, противовоспалительными препаратами,
выполнена санация очагов хронической инфекции- тонзилэктомия
и санация одонт огенного очага инфекции. Выписан с улучшением.
ГЛАВА 17. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ... * 325
Через I0 лет в 1983 году появились резкие боли в поясничной
области, затем познабливание и ощущение жара. Температура 1ела
39 °C, в последующем — длительный субфебрилитет. При посту-
плении в стационар АД 120/60 мм рт.ст., СОЭ — 30 мм/ч. В ана-
лизе мочи — выщелоченные эритроциты 10-15 в п/зр. При посе-
ве крови трижды выделена культура зеленящего стрептококка
Диагностирован вторичный ПИЭ на фоне септического порока,
недостаточность аортального клапана, нефрит, не исключалась
тромбоэмболия в почку В течение 6 недель проводилась терапия
цефазолином, 6 г/сут. Выписан с улучшением.
С начала 1990-х годов появилась симптоматика сердечной недо-
статочности: одышка при ходьбе, снижение толерантности к физи-
ческим нагрузкам.
Ухудшение самочувствия со второй половины февраля 2000 г.,
когда стали беспокоить кашель с трудноотделяемой мокротой,
субфебрильная температура тела, наросла одышка, участились
боли в предсердечной области. В поликлинике диагностирова-
ли очаговую пневмонию в верхней доле правого легкого, в связи
с чем направлен на стационарное лечение.
При поступлении состояние средней тяжести. Одышка при раз-
говоре и незначительной физической нагрузке. Пульс 86 ударов
в минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглу-
шены, систолический шум над аортой, умеренно проводящийся
на сосуды шеи и ключицы, систолический шум на верхушке сердца,
протодиастолический шум по левому краю грудины — аускульта-
тивная симптоматика стеноза устья аорты и недостаточности аор-
тального клапана. АД 130/60 мм рт.ст.
При проведении КТ 19.3.2000 г. в 53 правого легкого определя-
ется образование с утолщением перибронхиальных гканей вокруг
бронха ДЗ с сужением его просвета, увеличение бронхопульмональ-
ных лимфоузлов справа.
Бронхофпброскопия 25.03.2000 г.: в 1 — 1,5 см от устья бронха ДЗ
опухоль красного цвета, покрытая желтым налетом фибрина, более
чем наполовину перекрывающая просвет вер.хнедолевого бронха.
При цитологическом исследовании мазков отпечатков выявлены
клетки плоскоклеточного ороговсваюшего рака.
Диагностирован центральный (плоскоклеточный ороговеваю-
щий) рак верхней доли правого легкого I ПА стадии, Т2Лг2М0. В связи
с наличием тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболе-
ваний (ревматического и постинфекционного аортального порока
326 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
сердца, гипертонической болезни), пожилого возраста, низких
функциональных легочных проб больному в оперативном вмеша
тсльстве в объеме лобэктомии было отказано в связи с очень высо-
ким риском.
Больной был переведен в Московский научно-исследовательский
онкологический институт им П.А. Терпена, где на первом этапе
лечения проведена первая половина расщепленного курса лучевой
терапии, далее разовая очаговая доза 2 гр 2 раза в тень через день
до суммарной очаговой дозы в 40 гр. При контрольной бронхоско-
пии отмечена положительная динамика в виде полною восста-
новления просвета бцонха ДЗ. Лишь по нижней стенке верхнедо-
левою бронха сохранялась опухолевая инфильтрация на участке
5x6 мм К этому времени стала беспокоить ежедневная лихорадка
до 39,1 °C, которую невозможно было объяснить легочными при-
чинами. Заподозрено повторное развитие ПИЭ на фоне иммуно-
супрессивной лучевой терапии. В связи с этим больной был пере-
веден назад в стационар.
При поступлении пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетво-
рительного наполнения. Протодиастол ичсский шум полевому краю
грудины, систолический шум нал аортой и на верхушке сердца. АД
140/60 мм рт.ст. Печень выступала на 3 см из-под края реберной дуги.
Пальпировался нижний полюс селезенки. Гемоглобин — 142 г/л,
СОЭ —42 мм/ч.
ЭхоКР умеренный аортальный стеноз, аортальная регургитация
П степени, створки аортального клапана утолщены, деформиро-
ваны с кальцинозом, в выносящем тракте от них регистрируют-
ся нежные трепещущие дополнительные эхосигналы-вегетации.
Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана.
При повторных посевах крови роста микрофлоры не получено.
В связи с подозрением на повторное развитие инфекционного эндо-
кардита больному был назначен ампициллин, 8 г/сут. Температура
нормализовалась в течение 3 суток, после чего антибактериальная
терапия продолжена еще в течение 2 недель.
При контрольной бронхофиброскоп и и и КГ отмечена дальнейшая
положительная динамика в виде полной резорбции опухоли. С 27.06
продолжен курс дистанционной лучевой терапии разовой очаговой
дозой 2 гр до суммарной очаговой дозы в 26 гр способом секторного
качания 250—110° поле 6x9 см. Суммарно в результате расщепленного
курса дистанционной лучевой терапии пациент получил облучение
на опухоль в дозе 66 гр. При контрольных бронхофиброскоп иях
ГЛАВА 17. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИ1 И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ,,, • 327
в августе, октябре 21)00 г., январе 2001 г, слизистая бронха ДЗ глад-
кая, сегменты, субсегменты свободны. Цитологическое исследова-
ние мазков: клетки пролиферирующего цилиндрическою эпителия
,, ......
с единичной плоскоклеточной метаплазией.
В приведенном наблюдении полной уверенности в повторном раз-
витии ПИЭ нс было (возможный ИЭ). Однако дозировка ампицил-
лина применялась как при эндокардите. Короткий курс антибакте-
риальной терапии был обусловлен необходимостью продолжения
лучевой терапии. Больной находился под наблюдением специали-
стов четыре года. Последнее контрольное обследование в 2004 г.:
морфологических и цитологических данных за наличие опухолевой
патологии нет.
Прогивоинфекнионная защита осуществляется через активацию
клеточного и гуморального иммунитета, других неспсцифических
факторов зашиты. В противоопухолевом иммунологическом надзоре
принимают участие другие факторы. Несмотря на разные механизмы
осуществления про гивоинфек пион ной и противоопухолевой имму-
нологической регуляции у наших пациентов происходило развитие
ИЭ и злокачественных опухолей, что позволяет предполагать наруше-
ние общих механизмов иммунологического надзора.
Одновременное развитие двух тяжелых заболеваний, характеризу-
ющихся высокой летальностью, у одного пациента, не всегда является
смертельным приговором. У врача нс должно быть пессимизма и он
не цолжан смотреть на такого пациента как на обреченного, а пред-
принимать все возможное для его лечения. Современная антибак-
териальная терапия и xnpypiическое лечение позволяют излечивать
больных ИЭ, а хирургическое лечение и лучевая терапия позволяют
продлить жизнь в части случаев и при злокачественных опухолях.
Глава 18
Результаты лечения
18.1. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ
Инфекционные эндокардиты разной этиологии
и течения имеют различные исходы. Иногда эндокарди-
ты имеют «легкое» течение, и такого больного, не ведая
об этом, излечивают, проводя антибактериальную тера
пию по поводу пневмонии, тяжелой ангины, мочеполо
вой инфекции. И лишь спустя годы при развитии недо
статочпости кровообращения выявляют тяжелый порог
сердца сет ической этиологии с обызвествленными веге
тациями. Чаще же острые эндокардиты, а также эндокар
диты, вызванные высоковирулентными возбудителями
имеют тяжелое, скоротечное течение и заканчиваются
летальным исходом, несмотря на своевременную диагно
стику и адекватную антибактериальную терапию.
Лихорадка у большинства больных проходит в течс
ние первой недели после начала антимикробной терапии
При энцокардите стрептококковой или энтерококковой
этиологии адекватная антибактериальная терапия позво-
ляет в большинстве случаев в течение I—2 суток добиться
нормализации температуры тела. Длительная лихорадка
или ее рецидив могут быть связаны как с неадекватно-
стью антимикробной терапии, так и с рецидивирующи-
ми эмболиями, развитием метастатических абсцессов
или других осложнений. Иногда причиной затяжного
повышения температуры тела является реакция на при-
меняемые антимикробные препараты, причем лихорадка
может протекать как с ознобами и проливными потами,
так и быть субфебрильной длительное время.
ГЛАВА 18. РЕЗУЛЬТА! Ы ЛЕЧЕНИЯ • 329
Внедрение в клиническую практику диагностических DUKE-
критсриев эндокардита, ТТ- и ЧП ЭхоКГ, новых антибактериальных
препаратов, раннего хирургического лечения осложненных форм ИЭ
позволило снизить общую госпитальную летальность до 13,2—24,6%.
Общая госпитальная летальность в нашем наблюдении была 22,4%,
при медикаментозном лечении — 32,6%. Госпитальная легальность
была наибольшей при вторичном ИЭ на фоне ревматического поро-
ка — 31,1%, наименьшей — при вторичном эндокардите на фоне
ВПС — 11,1% (р = 0.03). При первичном ИЭ госпитальная летальность
была 20,7%.
При распространении инфекционного процесса за пределы клапа-
на прогноз заболевания ухудшался. Летальность среди больных с раз-
витием околоклапанных осложнений (абсцессы, фистулы, псевдо-
аневризмы) больше, чем в группе больных без этих осложнений (35,9%
и 27.1% соответственно, р = 0,21) [Graupncr С. и др., 2002].
Общая летальность при ИЭ на фоне врожденных пороков сердца
составляет 8,3—8,8%. Летальность при медикаментозном лечении —
8%, при хирургическом лечении активного ИЭ — 11,1% |Di Filippo S.
и др., 2005; Niwa К. и др., 2005]. В. П. Подзолков и соавт. (2008) сообщи-
ли о более низкой летальности в 4,8% после хирургического лечения
больных ИЭ с врожденными пороками сердца.
На уровень летальности, по данным литературы, существенное
влияние оказывает этиология ИЭ (табл. 74). Госпитальная леталь-
ность наименьшая при ИЭ, вызванном маловирулентным зеленящим
стрептококком (7—9%) и наибольшая при стафилококковой этиологии
заболевания (27-34%). Причем летальность при ИЭ естественного
клапана, вызванном золотистым стафилококком, больше при лево-
сторонней локализации инфекции, по сравнению с правосторонним
эндокардитом (28,6 и 5,9% соответственно, р <0,001). ИЭ, вызванный
MRSA, имеет еше большую летальность — 37.2%.
Таблица 74. Летальность при инфекционном эндокардите в зависимости
ОТ ЭТИОЛО1 ии
Возбудитель Число случаев Летальность
Streptococcus viridans 409 7-9%
Streptococcus bovis 30 16.7%
Enterococcus spp. 116 16-34,7%
Staphylococcus aureus 417 27-34%
CoNS 128 25%
Грибы 270 72%
Отрицательная гемокультура 75 11.1-12,5%
330
И11ФЕКЦИ0ННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
В нашем наблюдении (табл. 75) госпитальная легальное! i.
при стрептококковом эндокардите была минимальной — 12,1%, в том
числе при эндокардите, вызванном зеленяшим стрептококком,
18.7%. Наибольшая летальность была при ИЭ, вызванном CoNS, —
37,5%. При эндокардите с неустановленным возбудителем госпиталь
пая летальность составила 19%.
Таблица 75. Летальность в зависимости от этиологии и локализации инфекции
(собственные данные)
Причинные факи ры Летальность
Стрептококк зеленящий 18,7%
Стрептококк прочий 5,8%
Энтерококк 30,0%
Стафилококк золотистый 20,0%
Сшфилококк коагулазонегативный 37,5%
Неустановленный возбудитель 19,0%
Митральный клапан 28,6%
Аортальный клапан 18,2%
Трикуспидальный клапан 6,7%
Митральный + аортальный клапаны 28,6%
Поражение инфекционным процессом клапанов левых отделов
сердца, особенно аортального, сопряжено с высокой летальностью
в связи с развитием сердечной недостаточности. В нашем наблюде-
нии летальность при изолированном поражении левых камер сердца
(митрального |р <0,04] и аортального |р >0,05]) клапанов действи-
тельно была больше, чем при поражении трикуспидального клапана.
Однако наибольшей летальность была при локализации инфекции
изолированно на митральном клапане (28,6%), что может быть связа-
но с большей частотой тяжелых эмболических осложнений (инфар-
ктов миокарда и головного мозга), а также более частым выполне-
нием хирургическою лечения при поражении аортального клапана.
Высокая летальность, равная 28,6%, при комбинированном пораже-
нии митрального и аортальною клапанов ожидаема и закономерна.
Структура причин смерти последних десятилетий существенно
отличается^от данных середины прошлого века (табл. 76). Достоверно
уменьшилась частота ХСН среди причин смерти в связи с широким
внедрением хирургического метода лечения ИЭ, основным показани-
ем к проведению которого является СН. У умерших от СН больных
либо имелись противопоказания к хирургическому лечению, либо
они не дождались назначенного дня операции. Перестала встречаться
уремия среди причин смерти из-за уменьшения частоты пораже-
ния почек. Достоверно возросла частота эмболических осложнений,
ГЛАВА 18. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ • 331
в основном вследствие развития тяжелых эмболических инфарктов
миокарда и головного мозга. В связи с резистентностью инфекции
и появлением ИЭПК недостоверно возросла частота неконтролируе-
мой инфекции. В раннем послеоперационном периоде у части опери-
рованных больных развилась острая сердечная и миокардиальная
слабость, справиться с которой не удалось. У двух пациентов имела
место надпочечниковая недостаточность, в одном случае вследствие
1 уберкулезного поражения, в другом вследствие эмболии артерии,
кровоснабжающей надпочечник.
Таблица 76. Причины летальных исходов больных ИЭ в разные периоды
наблюдений (собственные данные)
Причины смести 1980-2008 гг. п 52 1950-1979 гг. п 64 р
Хроническая сердечная недостаточность 40,4% 59,4% <0,02
Эмболии, в том числе: 25,0% 12,5% <0,05
— инфаркт миокарда 11,5% 3.1% <0,03
— ишемический гемоооагический инсульт 11,5% — <0,02
Инфекция 15,1% 10,9% >0.05
Инфекция + эмболии 1,9% — >0 05
Уремия — 12,5% <0,04
Кровотечение 3,8% 4,7% >0,05
Надпочечниковая недостаточность 3.8% — >0,05
Острая сердечная и миокардиальная недостаточность в раннем послеоперационном пеоиоде 9,5% — <0,05
К факторам, предрасполагающим к плохому прогнозу при ИЭ,
относят:
• нестрептококковую этиологию заболевания;
• развитие сердечной недостаточности;
• развитие почечной недостаточности;
• протезирование аортального клапана;
• инфекционный эндокардит протезированною клапана;
• абсцессы клапанного кольца или миокарда;
• наличие крупных вегетаций;
• пожилой возраст больных.
Госпитальная летальность после операции протезирования кла-
пана у больных ИЭ естественного клапана колеблется от 3,8 до 12,1%,
а у больных ИЭ протезированного клапана в последние годы состав-
ляет 18,5—29,4% [Медведев А.П. и др., 2008; Шевченко Ю.Л. и др., 2008:
Centella Т., 2005]. В нашем наблюдении хирургическая летальность
при ИЭ естественного клапана была 12,1% из 140 больных, а госпи-
тальная летальность при хирургическом лечении ИЭПК — 33,3%,
332 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
при его медикаментозном лечении — 60%. Восстановительные он
рации на митральном клапане сопровождаются низкой оперативпон
летальностью в 2,8% случаев. Летальность при хирургическом лев
нии ИЭ трикуспидального клапана, преимущественно у наркоманов
достигла 4,3%, а при цвухклапанном протезировании митральною
и аортального клапанов в течение последнего десятилетия снизила, i.
с 14.7 до 3.5% [Иванов В.А. и др., 2008; Селиванснко В.Т. и др., 2009)
Хирургическая летальность при ИЭ, осложненном наличием пара
вальвулярных абсцессов, также уменьшилась до 4,8-15.5%, в том числе
при эндокардите естественного клапана — 11,6%, а при эндокардии-
протезированного клапана — 19.7% [Ярыгин А.С., Приходько В.II ,
2008; David Т.Е. и др., 20071.
Госпитальная хирургическая летальность при острой аортальном
недостаточности высокая, достигает 32%. Предикторами хирурги ш.
ской летальности были ИЭ протезированного клапана, отрицатель
ная гемокультура и высокий функциональный класс по NYHA (IV).
Идеальным заменителем клапана при ИЭ протезированного аор
тального клапана или эндокардите аортального клапана, осложнен
ном абсцессом, является аллотрансплантат. J.F Sabik и соавт. (2002)
сообщили о протезировании корпя аорты криоконсервированным
аллографто.м по поводу ИЭ протезированного клапана у 103 пацисн
тов, из которых 22,2% имели по несколько рецидивов эндокардит.,,
с минимальной госпитальной летальностью 3,9% и рецидивом забо
леван ия 4%.
При выполнении ургентного хирургического вмешательства
летальность была выше (46%), чем при плановой операции после
завершения антибактериальной терапии (25%). Госпитальная деталь
ность в группе больных ИЭ с поражением клапанов левого сердца
и оперированных по срочным показаниям постигала 37%.
Послеоперационная летальность у больных, оперированных в актив-
ной стадии, выше, чем в группе больных с излеченным эндокарди-
том. Важным показателем, определяющим исход операции, является
предоперационный функциональный класс по NYHA\ чем выше класс,
тем болып^ летальность.
Общая госпитальная летальность при раннем ИЭПК (до 1 года
после операции) была 38%, причем при хирургическом лечении
летальность составляла 32 и 45% — при медикаментозном лечении.
Основными причинами смерти больных, оперированных по поводу
раннего ИЭПК, были полиорганная недостаточность с тяжелым сеп-
сисом и сердечная недостаточность.
ГЛАВА 18. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ • 333
Однофакторный анализ при сравнении двух групп больных с бла-
гоприятным исходом (186 пациентов) и умерших во время стационар-
ного лечения (41 больной) выявил ранние предикторы летальности
больных ИЭ: сахарный диабет (58% против 28%), показатель Аппачи I!
выше среднего (17% против 11%), 5. aureus в качестве этиологического
фактора (77% против 33%), устойчивая бактериемия (39% против 16%;
р <0,05 для каждого фактора).
Многофакторный регрессионный анализ показал, что хирургиче-
ское лечение ИЭ независимо ассоциировалось с уменьшением леталь-
ности (ОШ 0,27; 95% ДИ 0,13—0,55). Предикторами большей смертно-
сти были: сахарный диабет (ОШ 4,81; 95% ДИ 2,41—9,62), длительное
нахождение центрального катетера (ОШ 2,65; 95% ДИ 1,31—5,33), раз-
витие околоклапанных осложнений: перфорации, абсцесса, фистулы
(ОШ 2,16; 95% ДИ 1,06-4.44) [Aksoy О. и др.. 2007]. M.S. Slater и соавт.
(2007) этот перечень предикторов смертности больных дополнили
неустойчивостью гемодинамики (ОШ 4.0; 95% ДИ 1,3 до 11,8; р=0,013)
и возрастом старше 55 лет (ОШ 3,4; 95% ДИ 1,2—9,7; р <0,025).
В.В. Фсдько, В.Б. Максименко (2009) при многофакторном анализе
установили следующие независимые факторы риска госпитальной
летальности при хирургическом лечении ИЭ с неврологическими
осложнениями: суммарный объем очага поражения головного мозга
более 36 см3 (р = 0,045) и время после развития невролог ического
осложнения менее 1.3 месяца (р = 0,0Э).
У больных ИЭ на фоне ВПС прогностическими факторами риска
были: кардиальные осложнения (застойная сердечная недостаточ-
ность, отек легких р = 0,004, кардиогенный шок р = 0,0009)р пред-
шествующая паллиативная операция (р — 0.04), эмболии (р = 0,047).
Возраст, предшествующий ВПС или ИЭ, входные ворота инфекции,
этиология, время установления диагноза, а нтибиотикопрофилактика,
отрицательная гемокультура, ЭхоК Г-критерии, раннее хирургическое
вмешательство не влияли на смертность и выживание пациентов.
Существенное влияние на выживаемость пациентов при ИЭ ока-
зывало наличие сопутствующего сахарного диабета. S.M. Wallace
и соавт. (2002) констатировали высокую летальность ИЭ у больных
сахарным диабетом по сравнению с группой с нормальным уровнем
глюкозы крови (35,7 и 16% соответственно, р <0,07). При повышении
креатинина сыворотки крови летальность была достоверно больше,
чем при его нормальном уровне (29,8 и 13,7% соответственно, р <0,01).
Эта же закономерность сохранялась и через 6 месяцев после выписки
из стационара. Эмболические осложнения ухудшали прогноз, повы-
334 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
шали летальность, но это различие не было достоверным (20,5 и 17. У-
соответственно, р = 0,6).
В нашем наблюдении летальность среди больных ИЭ, осложнив
шимся эмболическим инфарктом миокарда и инфарктом мозга, был 1
достоверно больше, чем в группе без этих осложнений (81,3 и 42,9%,
17,3 и 17,1% соответственно, р <0,05).
На летальность при ИЭ ока бывает влияние также время постанов
к и диагноза.
Послеоперационная летальность зависит от:
• стадии инфекционного эндокардита (активная, неактивная);
• стафилококковой этиологии заболевания;
• выраженности сердечной недостаточности (класс NYHAy,
• объема оперативного вмешательства;
• распространенности патологического процесса за пределы кла
пана;
• возраста пациента (старше 60 лет).
У пациентов с неадекватной антибактериальной терапией (суточ
ная доза антибиотика меньше рекомендуемой, длительность про
веденной антибактериальной терапии короче необходимой, непра
вильный состав комбинации применявшихся антибактериальны*
препаратов и т.д.) в течение ближайших недель после выписки из ста
ционара, как правило, развивается рецидив ИЭ. Рецидив эндокарди
та — это недолеченный первичный эпизод ИЭ, это его продолжение,
при котором возбудитель остается тем же.
От рецидива необходимо отличать повторное развитие эндокар-
дита у пациента, который ранее болел ИЭ, но от него выздоровел,
а спустя I год или позже развился повторный эпизод эндокардита,
который представляет повторное развитие заболевания на фоне пред-
шествующего постинфскционного порока сердца. В случае много-
кратного выделения иного возбудителя, чем при первичном эпизоде
эндокардита, временной интервал для определения повторною раз-
вития эндокардита может быть сокращен до 6 месяцев.
В иностранной литературе нет четкого разделения этих понятий,
рецидива и повторного развития. A.J. Mansur и соавт. (2001) описыва-
ют развитие рецидива у 11.4% из 420 больных ИЭ в период от 1 месяца
до 15 лет. У одного пациента, внутривенного наркомана, было 5 реци-
дивов за 4 года после первого эпизода ИЭ. Повторное развитие ИЭ
установили у 3,3% больных. М. Heiro и соавт. (2006) сообщили о раз-
витии 6,6% рецидивов у 303 пациентов ИЭ в период от 2 до 145 месяцев
после первого эпизода заболевания Из 43 рецидивов эндокардита
ГЛАВА 18. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ • 335
у 20 пациентов почти половина приходилась на ИЭ протезированного
клапана.
Первое место по частоте рецидивов занимает грибковый эндокар-
дит (30%), на втором месте — энтерококковый эндокардит при стан-
дартной антибактериальной терапии (10,8-20%).
Ранний рецидив в течение первою года после хирургическо-
го лечения ИЭ, осложненною абсцессом клапанного кольца, был
у 2,6% из 114 выживших после операции больных. Поздний рецидив
в срок более года после перенесенной операции (период наблюдения
6,2±5,2 года), который более точно является повторным развитием
эндокардита, установлен у 11,4% больных [David Т.Е. и др., 2007].
Среди наших больных рецидив подострою ИЭ естественною кла-
пана развился в 2,1% случаев, причем у 3 больных с энгерококковой
этиологией эндокардита. Повторное развитие подострого ИЭ диа-
гностировано у 13 из 107 (12,1%) больных с известными отдаленными
результатами лечения в среднем через 6,5±5,7 года (ог 2 до 18 лет) после
первого заболевания. У 13 больных было 14 эпизодов повторного раз-
вития ИЭ с госпитальной летальностью 14,3%.
18.2. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Отдаленные результаты лечения свидетельствуют о дальнейшем
росте летальности после выписки из стационара. Предиктором благо-
приятного исхода эндокардита считается своевременно выполненное
хирургическое лечение. Приведенные ранее данные свидетельствуют
в большинстве случаев о лучших результатах хирургического лечения.
Однако хирургическое лечение выполняется лишь половине больных,
а у остальных или нет показаний к операции, или имеются противо-
показания, и они погибают от консервативного течения, увеличивая
ее летальность.
Своевременная диагностика, правильная и адекватная медика-
ментозная терапия в группе больных ИЭ, не имеющих показаний
к хирургическому лечению, имеет не худшие, а в ряде случаев лучшие
результаты лечения. В исследовании «Euro Heart Survey» в 25 странах
Европы сообщено о внутригоспиталыюй летальности при медика-
ментозном лечении 10,4 и 15,6% — при хирургическом лечении.
Подобные данные получили Е.Е. Hill и соавт. (2007) при анализе
6-мссячной летальности: в группе больных, получавших медика-
336 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
ментозное лечение и не имевших противопоказаний к операции, они
была 6,8%, среди больных, получающих медикаментозное лечение
с наличием противопоказаний к операции — 74,1%, при хирургиче-
ском лечении — 15,6%. Достоверное влияние на 6-месячную летал!
ность оказывали более пожилой возраст больных (р <0,001), женскпн
пол (р <0,04), этиология заболевания (р <0,000) и методы лечения
(р <0,001). К сожалению, публикации по ИЭ в нашей стране не вест.,
свидетельствуют об адекватности проводимой антибактериальной
терапии, ее соответствии международным рекомендациям.
Годичная летальность при ИЭ естественного клапана равна 18,4%,
а при ИЭ протезированною клапана — 27,5%. Многофакторный ана
лиз выделил следующие основные предикторы одногодичной леталь-
ности после перенесенного ИЭ (табл. 77).
Таблица 77. Предикторы годичной летальности поданным многофакторною
анализа [Thuny F. и др., 20051
Факторы Отношение шансов 95% доверительный интервал Р
Возраст 1,02 1,01-1,04 0,007
Женский пол 1,6 1 01-12,58 0,048
Креатинин сыворотки >2 мг/л 1,9 1,16-3,23 0,01
Протезированный клапан 1,6 0,99-2,68 0,053
S. aureus 2 1,19-3 24 0,001
Средняя или тяжелая СН 1,6 1,02-1,54 0,04
Вегетации длиной >15 мм 1,8 1.10-2,82 0,02
Двухлетняя летальность при ИЭ была уже 31%, а 5-летняя леталь-
ность—41%. Предикторами высокой отдаленной летальности у паци-
ентов, переживших первоначальный госпитальный этап лечения,
были возраст и сопутствующие заболевания. Стандартизованная
смертность при ИЭ во Франции составила 19,7%о в год.
Общая выживаемость больных ИЭ при выписке из стационара, через
1, 5 и К) лет была 87, 76, 55 и 31% соответственно. Лучшую выживаемость
наблюдали после хирургического лечения во всех временных точках,
включая выписку из стационара (91% против 85% при медикаментозном
лечсни^, р <0,05), через 5 лет (69% против 60% соответственно, р <0.01)
и 10 лег (41% против 31%, р <0,01) [Slater M.S. и др., 20071.
Выживаемость больных после хирургического лечения ИЭ есте-
ственного клапана, осложненного абсцессом клапанного кольца,
через 5, 10 и 15 лет была меньше: 74±5%, 62+6% и 50±8% соответствен-
но, а ИЭ протезированного клапана — 68±5%, 52±7% и 35±9% соответ-
ственно. Отсутствие рецидивов или повторного развития эндокардита
в течение ,15 лет отмечено в 82+4% случаев [David Т.Е. и др., 2007].
ГЛАВА 18. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ • 337
Регрессионный анализ отдаленной летальности независимыми
предикторами установил: предшествующий эпизод эндокардита
(ОШ 4,04. р <0.01), тяжелые осложнения в активной фазе (ОШ 5,21,
р <0,01), возраст больных более 65 лет (ОШ 2,91, р <0,01). отрицатель-
ную гемокультуру (ОШ 2.5. р <0,01). Кумулятивная выживаемость
пациентов без этих предикторов достигала 95% за 15 лет наблюдения,
общая выживаемость — 75%.
Независимыми предикторами поздней смерти многофакторный
анализ выделил медикаментозное лечение (ОШ 2,7; 95% ДИ 1,4—5,4;
р = 0,005), возраст старше 55 лет (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,0—3,0; р = 0,032),
III или IV функциональный класс СН по NYHA (ОШ 3,2; 95% ДИ
1,5—6,5; р = 0,002) и гемодинамическую нестабильность (ОШ 2,0; 95%
ДИ 1,0—3,9; р = 0,044).
У пациснтовс наличием неврологических осложнений 6-месячная,
годичная и 5-летняя кумулятивная смертность были недостоверно
выше — 22, 25, 38% по сравнению с 16, 19, 31% у больных без невроло-
гических осложнений (ОШ 1,3; 95% доверит ел ьный интервал 0,87—1,91;
р- 0.2) |Thuny Е и др., 2007].
Выживаемость больных ИЭ, развившимся на фоне ВПС, в течение
1 месяца после выписки составила 93%, 6 месяцев — 89%, 1 года — 87%,
10 лет — 76%, 25 лет — 56%.
Шестимесячная летальность у больных с ИЭ электрокардиостиму-
лятора достигает 21%. Возраст (р = 0,04) и размер вегетации (р = 0,02)
были независимо ассоциированы с плохим прогнозом этой формы
эндокардита.
Многофакторный анализ отдаленных результатов хирургическо-
го лечения показал, что раннее выполнение оперативного вмеша-
тельства ассоциируется с лучшей выживаемостью как в ближайшие
6 месяцев после операции (ОШ. 0,40; 95% ДИ 0,18—0,91), так и через
I гол (ОШ 0,27; 95% ДИ 0,13-0,55) |Vikram H.R. и др., 2003; Aksoy О.
' и др.. 2007].
При изучении качества жизни в отдаленном периоде у пациентов,
оперированных по поводу ИЭ, установлено, что 21,3% оценивали
свое состояние как вполне хорошее, 66,7% — как удовлетворительное.
Продолжили свою трудовую деятельность 57,3% пациентов, причем
у 38% из них характер работы не изменился, что чрезвычайно важно
для социального благополучия. Качество жизни через 1—6 лет после
операции характеризовалось возрастанием оценки общего здоровья
на 15,6%, жизнеспособности — на 17%, психологического здоровья —
на 8% [Идов Э. М. и др., 2008; Ковалев С.А. и др., 2008].
338 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
18.3. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
После выписки из стационара больной должен находиться на лиг
пансерном учете с обязательным обследованием в поликлинике 'и р
3 месяца, а в последующем — 2 раза в год с интервалом 6 месят в
Обследование должно включать как традиционные (клинически,
анализы крови и мочи, СРЬ), так и специальные исследования при во i
никновении лихорадки (посевы крови на стерильность, ЭхоКГ, У И1
селезенки). По показаниям контролируют функцию печени и почек
При возобновлении лихорадки, повышении СОЭ или развитии <нь
мии больной подлежит повторной госпитализации для уточнения
ее причины, так как она может быть связана как с интсркуррентп(И|
инфекцией, так и с ИЭ. Диспансерное наблюдение за больными неон
ходимо для своевременного выявления поздних осложнений и пока
заний к хирургическому лечению. Эмболии, разрыв микотической
аневризмы, застойная сердечная недостаточность могут развиться
и после завершения эффективной антимикробной терапии. Основным
показанием к направлению на консультацию к кардиохирурзу являсi
ся прогрессирование сердечной недостаточности: появление одыин.п
при ходьбе, снижение толерантности к физической нагрузке, возник
новение приступов кардиальной астмы, периферических отеков.
Если в течение года рецидив не развивается, то больного следус!
считать выздоровевшим. Такой пациент после перенесенного И )
со сформировавшимся пороком сердца входит в группу высокою
риска по развитию ИЭ и должен обязательно получать профилакти
ческую антибактериальную терапию при амбулаторных стоматоло-
гических операциях. Пациент должен быть хорошо информирован
о целях, показаниях и методах проведения краткосрочной профилак-
тики антибиотиками. Лучше выдавать памятку пациента, перенес
шего ИЭ или/и имплантацию искусственного клапана (см. приложе-
ние I). Знание этих вопросов лечащим врачом и пациентом поможет
избежать повторного развития ИЭ, что, к сожалению, приходится
нередко наблюдать при несоблзодепии этого правила. Постоянное
диспансерное наблюдение, возможность своевременно обратиться
к врачу с возникающими вопросами позволяет пациентам своевре-
менно проводить профилактические и лечебные мероприятия
Глава 19
Профилактика
инфекционного эндокардита
Профилактика развития ИЭ у лиц с повышенным
риском сводится к предупреждению или уменьше-
нию бактериемии путем кратковременного назначения
антибиотиков перед определенными вмешательствами
и манипуляциями. Суть ангибиотикопрофилактики
заключается в достижении необходимой концентрации
антибиотика в крови до момента возникновения бакте-
риемии, в течение всего вмешательства, сопряженного
с выходом микроорганизмов в кровоток, и 3—4 часа
после него. Профилактические мероприятия должны
препятствовать колонизации бактериями, попадаю-
щими в сосудистое русло, тромботических наложений
на клапанах или адгезии микроорганизмов на створ-
ках. Частота транзиторной бактериемии после различ-
ных диагностических и лечебных процедур представлена
в табл.78.
В течение 50 лет Американская ассоциация серд-
ца и другие национальные медицинские организации
публикуют рекомендации по обязательному профилак-
тическому применению антибиотиков короткими кур-
сами у лиц с повышенным риском развития ИЭ посте
различных диагностических и лечебных манипуля-
ций. Последние годы ознаменовались выходом в свет
новых рекомендаций по профилактике ИЭ, основан-
ных на положении, что наука не установила доказа-
тельств эффективности профилактики антибиотиками
или ее неэффективности: французских рекомендаций
(Danchini N. и др., 2005), рекомендаций Американской
340 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ____________________________________
ассоциации сердца (Wilson W. и др., 2007) и Европейского обществ i
кардиолоюв (Habib G. и др., 2009).
Таблица 78. Частота возникновения бактериемии после различных
диагностических и лечебных процедур
Процедуры х Частота
Экстракция зуба Вмешательство на периодонте Тонзилэктомия Трахеальная интубация Катетеризация мочевого пузыря ипи удаление катетера Аденомэктомия (стерильная моча) Аденомэктомия (нестерильная моча) Бужирование стриктуры уретры Гастродуоденоскопия Чреспищеводная эхокардиография Ирригоскопия Колоноскопия Бужирование пищевода Катетеризация сердца 60% (18-85%) 88% 160-90%) 35% (33-38%) <10% (0-16%) 13% (0-26%) 12% (11-13%) 60% (58-82%) 28% (19-86%) 4% (0-3%) 1% (0-17%) 10% (5-11%) 5% (0-5%) 45% 2% (0-5%)
Первыми в 2002 г. сократили показания к антибиотикопрофилак-
тике ИЭ эксперты, подготовившие текст французских рекомендаций
Они выделили группу больных с высокой степенью риска развития
заболевания и высокой летальностью. В эту группу вошли лица с:
• клапанными протезами;
• неоперированными синими врожденными пороками сердца
и легочными паллиативными шунтами;
• перенесенным ИЭ.
Французские эксперты рекомендовали проводить антибиогиконро-
филактику этим больным перед выполнением стоматологических про-
цедур. Для стоматологических процедур риск развития ИЭ составляет
в среднем 1 14 000 000 для общей популяции и 1:95 000 для лип, перенес-
ших эндокардит. Исходя из этихданных, потребуется пролечить большое
количество пациентов для предупреждения 1 случая ИЭ. Бактериемия,
вызывающая ИЭ, вероятно, чаще связана с попаданием бактерии в кровь
из nojiocTHjrra, чем с происходящими от случая к случаю стоматологиче-
скими процедурами или вмешательствами в полости рта.
Наиболее важными в профилактике ИЭ являются общие меры
гигиены, цель которых снизить риск бактериемии. В их число входит
гигиена полости рта, зубов и кожи, обеззараживание ран, лечение
инфекций антибиотиками. Обязательно систематическое (не менее
двух раз в год) обследование состояния полости рта и зубов у паци-
ентов с болезнями сердца. Больным рекомендуется применение
ГЛАВА 19. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕК! [ИОННОГО ЭНДОКАРДИТА « 341
местною антисептика 0,2% хлоргексиОина глюконата в виде поло-
скания или обработки полости рта в течение I минуты непосред-
ственно перед началом с тома голо! ического вмешательства. На этом
положении настаивают и эксперты рабочей группы по изучению ИЭ
Британского общества антимикробной химиотерапии (Gould F.K.
и др., 2006). Стоматологические манипуляции должны осущест-
вляться во время минимального числа посещений стоматолога. Если
требуется несколько посещений, врач применяет антибиотикопро-
филактику или посещения стоматолога следует развести по времени
с интервалом не менее 10 суток.
Эксперты рабочей группы Британского общества антимикробной
химиотерапии считают, что хорошая гигиена полости рта является
самым важным фактором снижения риска ИЭ. Особенно это касает-
ся лиц с кардиальной патологией или аномалиями развития сердца,
которые должны регулярно наблюдаться у стоматолога.
Другим основанием к сокращению обьема профилактического
применения антибиотиков послужил рост числа бактерий с низкой
чувствительностью к ним. В этих условиях широкое проведение про-
филактики антибиотиками могло еще больше усугубить проблему
надвигающейся аитибиотикорезистентности.
Перед проведением операции на клапанном аппарате сердца сле-
дует провести полную рентгенологическую оценку состояния зубов.
Оставляются только пульпированные зубы или зубы, получившие иде-
альное эндоденталыгое лечение (лупите более года назад) со здоровым
периодонтом Пул ьпэктомироваггные зубы с незавершенным эндоден-
тальным лечением, зубы с периодонтальным повреждением и оставши-
мися корнями удаляются по крайней мере за 14—15 дней до операции
на сердце, чтобы слизистая оболочка полости рта зажила. В случае
срочной операции на сердце стоматологические действия осуществля-
ются как можно раньше в связи со сложившимися условиями.
Эксперты Британского общества антимикробной химиотерапии
имеют противоположную точку зрения: в случаях выполнения ургент-
ной или срочной кардиохирургической операции необходимо оценить
сложившуюся стоматологическую ситуацию и при необходимости сто-
матологического вмешательства последнее отложить по крайней мере
на 3 месяца после выполнения операции на клапанном агшараге.
При возникновении угрозы конкретного инфекционного риска
во время или сразу после выполнения процедуры^где предварительно
не проводилась антибиотикопрофилактика (обильное кровотечение,
продолжительная и трудная процедура и т.п.), может быть проведена
342 * ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
профилактика антибиотиками как можно быстрее после окончания
процедуры.
Больной должен быть поставлен в известность, что в случае повы
шения температуры тела или появления других симптомов, особенно
в течение месяца после стоматологической процедуры, он должен
как можно скорее обратиться к врачу и сообщить о стоматология
ском вмешательстве для того, чтобы вздть посев крови на стериль
ность перед началом лечения антибиотиками.
Другой важной проблемой профилактики ИЭ является осведом
ленность врачей и пациентов о необходимости и важности ее проведе
ния. Несмотря на длительное существование рекомендаций по про
филакгике ИЭ, положение дел оставляет желать лучшего. Среди 140
пациентов ИЭ, развившимся на фоне различных пороков сердца,
ранее общепринятую антибактериальную профилактику получали
только 22% [Di Filippo S. и др., 2003]. В многоцентровом ироспектив
ном исследовании «Euro Heart Survey on Valvular Heart Diseases» л ишь 50' l>
больных с предшествующим клапанным поражением были информи-
рованы о необходимости профилактики и лишь 33% регулярно посе
щали стоматолога. Эти факты свидетельствуют о низкой привержен
ности к выполнению антпбиотикопрофилактики и необходимости
повышения степени осведомленности как больных с установленной
патологией сердца, так и врачей различных специальностей: терапев-
тов, кардиологов, стоматологов, ревматологов и др.
В связи с малой эффективностью профилактики ИЭ с помогиыо
антибиотиков эксперты АН А (2007), АНА/АСС | Nisch iinura R.A. и др.,
2008) и Е(Ж (2009) также резко ограничили перечень лиц, подле-
жащих профилактике, оставив лишь группу лиц с высоким риском
неблагоприятного исхода ИЭ (табл. 79).
Профилактика антибиотиками проводится в обязательном поряд-
ке при стоматологических процедурах, включающих:
• воздействие на десневую ткань;
• периапикальную область зуба;
• повреждение или перфорацию слизистой оболочки полости рта.
Антибиотикопрофилактика не проводится при следующих стома-
тологических процедурах:
• установлении или удалении протезов;
• установлении и регулировании ортодонтических устройств
или боскетов;
• выпадении молочных зубов;
• кровотечении от травмы губ или слизистой полости рта;
ГЛАВА 19. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА « 343
• рутинной инъекции обезболивающего препарата через неинфи-
цированные ткани.
Таблица 79. Пациенты с высоким риском развития и неблагоприятного
исхода ИЭ, требующим проведения антибиотиконрофилакгики
при стоматологических процедурах
Больные с протезированным клапаном сердца или применением протезных материалов
для клапанной коррекции; и
Больные с перенесенным инфекционным эндокардитом;
Больные с врожденными пороками сердца:
— неоперированные синие врожденные пороки сердца, включая паллиативные шунты
и кондуиты;
— полное исправление врожденного дефекта сердца протезными материалами
или устройствами, установленными хирургически или с помошью катетерной технологии
в течение первых 6 месяцев после процедуры;
— оперированные врожденные пороки сердца с остаточным дефектом на том же месте
или соседнем месте с исправлением или с протезным устройством (которое препятствует
эндотелизации);
— трансплантация сердца реципиента, у которого развилась кардиальная вальвулопатия
Антибиотикопрофилактика не показана при желудочно-кишеч-
ных и мочеполовых исследованиях. Исключением из этого правила
являются случаи выполнения цистоскопии или других манипуляций
на мочевом тракге улиц высокого риска и имеющих энтерококковую
мочевую инфекцию или носительство мочевого тракта. В этих случа-
ях антнбиотикотерапия, направленная на уничтожение энтерокок-
ков, имеет смысл.
Антибактериальные режимы профилактики представлены
в табл. 80. В основе профилактики ИЭПК, особенно раннего, лежит
проведение полного курса предоперационной антибактериаль-
ной терапии, если позволяет состояние больного, продолжение ее
во время операции и обязательное завершение антибактериальной
терапии в послеоперационном периоде в течение не менее 4—6 недель
при гистологическом подтверждении активного эндокардита.
Профилактика инфекционного эндокардита протезированного
клапана (рекомендации рабочей группы по изучению клапанных
болезней сердца EOK, Butchart E.G. и др., 2005).
• Риск развития ИЭПК высок в первые 3—6 месяцев после проте-
зирования искусственного клапана, однако впоследствии риск
уменьшается и остается относительно постоянным. В после-
дующем требуется пожизненная профилактика антибиотиками
при стоматологических процедурах. Пациенты с аннулопласти-
кой кольца также подвержены риску развития ИЭПК. но риск
меньший, чем при наличии протезированного клапана.
344 . ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Таблица ЯО. Режимы профилактического применения антибиотиков при стома
тол огическихвмеш ател ьствах
Условия применения Антибиотики Дозировка, взрослые Дозировка, дети*
Внутрь При невозможности глотания При аллергии на пенициллин или амоксициллин — внутрь При аллергии на пенициллин или амоксициллин и невозможности глотания Амоксициллин Ампициллин или Цефазолин или Цефалотин Клиндамицин или Азитромицин или Кларитромицин Цефазолин или Цефтриаксон или Клиндамицин 2 г 2 г внутримышечно или внутривенно 1 г внутримышечно или внутривенно 600 мг 500 мг 500 мг 1 г внутримышечно или внутривенно 600 мг внутримышечно или внутривенно ,50 мг/кг 50 мг/кг внутримышечно или внутривенно 20 мг/кг 15 мг/кг 15 мг/кг 50 мг/кг внутримышечно или внутривенно 20 мг/кг внутримышечно или внутривенно
Тримечание. * Применение едипст венной дозы за 30-60 мин до процедуры.
• В течение всего последующею времени после операции обяза-
тельна настороженность к симптомам и признакам ИЭПК, осо-
бенно для пациентов с наличием факторов риска развития про-
тезного эндокардита, которые включают:
— предшествующий эндокардит;
— диабет;
— почечную недостаточность;
- СН ФК [V(NYHA);
— двойное протезирование;
— недостаточный антикоагулянтный контроль.
Профилактика раннего ИЭПК (ранний ИЭПК — развившийся
в течение первого юла после протезирования) требует проведения
мероприятий, охватывающих время операции протезирования кла-
пана и время раннего послеоперационного периода.
• Предоперационное интраназалыюе лечение пациентов, имею-
щих носительтво 5. aureus.
• Антибиотикопрофилактика короткой продолжительности
(48 чаоов или до удаления дренажей из грудной кле гки при опера-
циях по поводу неинфекиионной клапанной патологии), направ-
ленная главным образом против стафилококка, наиболее частого
возбудителя раннего ИЭПК. Ванкомицин должен использоваться
при высоком риске инфекции MRSA (пациенты, имеющие дли-
тельный предоперационный срок пребывания стационаре).
• Тщательный уход и раннее удаление внутривенных систем и моче-
вого катетера.
ГЛАВА 19. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА « 345
Профилактика позднего ИЭПК (более 12 месяцев после операции)
основана на следующих положениях.
• Соблюдение пациентом гигиены полости рта, регулярное лечение
зубов под прикрытием профилактического применения антибио-
тиков.
• Пациент должен быть обучен знанию ранних симптомов и прояв-
лений ИЭПК. В частности, он должен знать, что любая лихорад-
ка, особенно беспричинная, длительностью более двух или трех
суток является поводом для медицинской консультации, необ-
ходимо избегать самостоятельного применения антибиотиков
до забора крови на стерильность
• По возможности, следует избегать инвазивных процедур, таких
как применение внутривенных систем или катетеризация моче-
вого пузыря, и прибегать к ним только при абсолютной необхо-
димости.
•Хирургические вмешательства, даже малые процедуры, требуют
тщательного соблюдения асептики и исключения образования
в ране гематом
• Главным направлением в предупреждении позднего ИЭПК явля-
ется профилактическое применение антибиотиков в соответ-
ствии с рекомендациями по профилактике ИЭ.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ, ПЕРЕНЕСШЕМУ ИНФЕКЦИОННЫЙ
ЭНДОКАРДИТ ИЛИ/И ОПЕРАЦИЮ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
КЛАПАНА СЕРДЦА
К группе лиц, подлежащих обязательному применению антибио-
тиков с целью предупреждения развития инфекционного эндокарди-
та, относятся пациенты, имеющие:
• протезированный клапан сердца, независимо от заболевания,
приведшего к протезированию клапана, или применение протез-
ных материалов для клапанной коррекции;
• перенесшие ранее инфекционный эндокардит;
• врожденный порок сердца:
• неоперированный синий врожденный порок сердца, включая
паллиативные шунты и кондуиты;
• оперированные врожденные пороки сеодца с остаточным дефек-
том на том же месте или соседнем месте с исправлением или с про-
тезным устройством (которое препятствует эндотелизации);
• полное исправление врожденного дефекта сердца протезными
материалами или устройствами, установленными хирургически
или с помощью катетерной технологии в течение первых 6 меся-
цев после процедуры.
Таблица. Режимы профилактического применения антибиотиков при стомато-
логических вмешательствах
Условия применения Антибиотики Дозировка, взрослые Дозир< ка, дети*
Внутоь При невозможности глотания При аллергии на^пенициллин или амоксициллин — внутрь При аллергии на пенициллин или амоксициллин и невозможности глотания Амоксициллин Ампициллин или Цефазолин или Цефалотин Клиндамицин или Азитромицин или Кларитоомицин Цефазолин или Цефтриаксон или Клиндамицин 2 г 2 г внутримышечно или внутривенно 1 г внутримышечно или внутривенно 600 мг 500 мг 500 мг 1 г внутримышечно или внутривенно 600 мг внутримышечно или внутривенно 50 мг/кг 50 мг/кг внутримышечно или внутривенно 20 мг/кг 15 мг/кг 15 мг/кг 50 мг/кг внутримышечно или внутривенно 20 мг/кг внутримышечно или внутривенно
Примечание. * Применение единственной дозы за 30—60 мин до процедуры.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Андросова Т.В., Таранова М.Н., Козловская Л. В. Клиническое значе-
ние поражения почек среди системных проявлений инфекционно-
го эндокардита // Тер. арх. — 2008. — № 11. — С. 36—40.
Алехин М.Н., Рыбакова М.Л., Сидоренко Б.А. и др. Значение эхокарди-
ографии в диагностике инфекционною эндокардита // Кардиол. —
2005. -№ 6. - С. 4-13.
Белобородова Н.В. Сепсис: новое в лабораторной диагностике /
Под общ. ред. А.Г. Чучалина, А. И Мартынова, Ю.Б. Белоусова. Лек-
ции для практикующих врачей. — М., 2008. — т. 1. — С. 120—134.
Бикбов Б.Т., Томилина Н А. Состояние заместительной терапии
больных с хронической почечной недостаточноегью в Российской
Федерации в 1908—2007 гг. // Нефрол. диализ. — 2009. — № 3. — С.
144-233.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. — 2006. —
М„ НЦССХ им. Бакулева А.Н. - 118 с.
Брусина Е.Б., Коломыцсв А. В. Барабаш О.Л. и др. Инфекционный
эндокардит — эволюция болезни // Гер. арх. — 2002. — № 9. —
С. 47-57.
Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит. — М.:
Оверлей, 2007. — 164 с.
Вавипов П А., Зайцева Р.С. Митрально-аортальное протезирование
при инфекционном эндокардите // Серд.-сосуд, заболевания. —
2008. - № 6. - С. 45.
Годзенко А.А.. Бочкова А.Г., Корсакова Ю.О. и др. Поражение сердца
при анкилозирующем спондилите // Сб. материалов V сьезда рев-
матолоюв России. — М., 2009. — С. 31
Гуревич М.А., Тазина С.Я4, Савицкая К.И. Современный инфекцион-
ный эндокардит. М., 2001. — 229 с.
Демин А.А., Дробышева В.П,, Вельтер О.Ю. Инфекционным эндо-
кардит иньекционных наркоманов. — Новосибирск: ЭКОР-книга.
2002. - 176 с.
Дехнич А.В., Эйдельш тейн И.А., Нарезкина А.Д. и др. Эпидемиология
антибиотикорезистептности нозокомиальных штаммов
Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового иссле-
дования // Клин, микроб, антимикр. химиотерапия. — 2002. —
№ 4. - С. 325-336.
348 • И11ФЕКЦИ0ННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Дробышева В.П. Инфекционный эндокардит: клиника, диагностика,
лечение: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — Новосибирск, 2003. — 40 с.
Дробышева В.П., Демин А.А., Белозерова Н.В. Терапевтические под-
ходы к коррекции поражения печени при инфекционном эндо-
кардите иньекционных наркоманов // Сборник .материалов XV
кошрссса «Человек и лекарство». — 2008. — С. 105.
Дубинина С.В. Подострый инфекционный эндокардит у лиц пожилого
и старческого возраста: особенности течения, диагностики и лече-
ния: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М.. 2000. — 24 с.
Дюжиков А.А., Углов А.И., Старовойтенко Г.И. и др. Хирурз ическое
лечение инфекционного эндокардита // Грудная и серд.-сосуд.
хир. - 2001. - № 6. - С. 28-31.
Иванов В.А., Домнин В В., Евсеев Е.П., ПодчасовД.А. Сравнительный
анализ результатов xnpypi ического лечения больных с инфекцион-
ным эндокардитом за 30-лстний период // Серд.-сосуд. заболев. —
2008. - № 6. - С. 47.
Идов Э.М., Резник И.И. Клапанный инфекционный эндокардит (эволю-
ция, клиника, лечение). — Екатеринбург, УГМА. — 2009. — 305 с.
Идов Э.М., Резник И.И., Молчанов А.Н и др. Оценка качества
жизни оперированных больных с инфекционным эндокардитом //
Серд.-сосуд. заболев. — 2008. — № 6. — С. 49.
Караськов А.М., Железнев С.И., Назаров В.М. и др. Результаты при-
менения модифицированных механических протезов «МедИнж»
с оплеткой из политетрафторэтилена при хирургической кор-
рекции пороков митрального клапана // Серд.-сосуд. заболев. —
2008. - № 6. - С. 49.
Климов И.А. Неврологические осложнения инфекционного эндокар-
дита: особенности течения и диагностики: Автореф. дис... канд.
мед. наук. — СПб., 2001. — 25 с.
Ковалев С.А., Грязнов Д.В., Грязнов Д.Ю., Ковалев А.С. Качество
жизни пациентов при хирургическом лечении инфекционного
эндокардита // Серд.-сосуд. заболев. — 2008. — № 6. - С. 50.
Малашенков А.И., Русанов Н.И., Быкова В.А. и др. Ранний протезный
эндокардит после радикальной операции на восхоаящей аорте //
Грудная и серд.-сосуд. хир. - 2002. — № 1. — С. 28—31.
Маслов С.В., Кцоева Т.В., Ковалев Ю.Р. Инфекционный эндокар-
дит клапанов левых камер сердца у инъекционных наркоманов //
Клин, медицина. — 2002. — № 3. — С. 23-28.
Медведев А. П., Добротин С.С., Чигинев В.А. и др. Тридцатилетний
опыт хирургического лечения инфекционного эндокардита //
Серд.-сосуд. заболев. — 2008. — № 6. — С. 32.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ • 349
Медведев А.П., Косоногое А.Я., Немирова С.В. и др. ЭКС-
инцуцированный инфекционный эндокардит: тактика ведения
больных // Серд -сосуд, заболев. — 2009. — № 6. — С. 32.
Муратов РМ., Малашенков А.И., Скопин И. И. и др. Влияние протеза
на результаты хирургического лечения активного протезного эндо-
кардита аортального клапана // Хир. сердца и сосудов. — 2004. —
№ 6. - С. 34-40.
Нохрин А.В., Одаренко Ю. Н., Кокорин С.Г. и др. Применение эпок-
сиобработанных ксеноаортальных биопрогезов в атриовентрику-
лярных позициях в условиях инфекционного эндокардита //
Серд.-сосуд. заболев. — 2009. — № 6. — С 27.
Под зол ков В. П., ГаджиевА. А., Рознерица Ю В. идр. Хирургияпри кла-
панном инфекционном эндокардите у больных с врожденными
пороками сердца // Грудная и серд.-сосуд. хир. — 2008. — № 2. —
С. 4-8.
Резник И.И. Инфекционный эндокардит за четверть века: клинико-
морфологическая эволюция, лечебная тактика // Екатеринбург.:
УрГУ ПС. - 2004. - 284 с.
Селиваненко В.Т., Дудаков В.А., Мартаков М.А. Инфекционный
эндокардит трикуспидального клапана и хирургическое лечение //
Серд -сосуд, заболев. — 2009. — № 6. — С 49.
Семеновский М.Л., Мойсюк Я. Г.. Акопов Г А.,
Белокуров Д.А. Разработка протокола операции в условиях
искусственного кровообращения у больных с пороками сердца
в терминальной стадии хронической почечной недостаточности,
находящихся на программном гемодиализе // Серд.-сосуд. забо-
лев - 2008. - № 6. - С. 34
Сидоренко С. В. Клиническое значение Pseudomonas aeruginosa // Клин,
фармокол. и терапия — 2003. — № 2. — С. 1—7
Сидоренко Л.С. Изменения селезенки при инфекционном эндокарди-
те: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 2007. — 23 с.
Скоблякова М.Е. Особенности современного инфекционного эндо-
кардита у дегей и подростков: Авгореф. дис... канд. мед. наук. —
Новосибирск, 2003. — 22 с.
Таранова М.В., Белокриницкая О.А., Козловская Л.В., Мухин Н.А.
«Маски» подострого инфекционного эндокардита // Тер. арх. —
1999. -№ 1.-С. 47-50.
Тюрин В.П., Дубинина С.В. Инфекционный эндокардит у лиц пожи-
лого и старческого возраста // Клин. мед. — 2000. — № 4. —
С. 53-56.
350 . ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Уланова В.И., Мазуоов В.И Результаты консервативной терапии
и анализ выживаемости наркоза виси мых больных инфекционным
эндокардитом // Клин. мед. — 2008. — № 4. — С. 26—32.
Федорова Т.А., Яковлев В.Н., Левина О.Н. и др. Особенности совре-
менного течения инфекционного эндокардита в многопрофиль-
ном стационаре // Клин. мед. — 2008. — № 10. — С. 62—66.
Федько В.В., Максименко В.Б. Факторы риска госпитальной легаль-
ности при хирургическом лечении инфекционного эндокардита,
осложненного острым нарушением мозгового кровообращения //
Серд.-сосуд. заболев. — 2009. — № 6. — С. 52.
Чипигина Н.С., Озорецкий К.С. Инфекционный эндокардит: вне-
сердечные клинические проявления // Сердце. — 2006. — № 5. —
С. 231-235.
Шевченко Ю.Л.. Стоноги н А. В., Попов Л. В. и др. Клиническое наблю-
дение течения электродного инфекционного эндокардита // Клин,
мед. - 2005. - № 5. - С. 66-68.
Шевченко Ю.Л., Оаинак М.М., Кузнецов А.Н. и др. Кардиогенный
и ангиогенный церебральный эмболический инсульт. — М.:
ГЭОГАР-Медиа, 2006. - 272 с.
Шевченко Ю.Л., Берсзовец И.Г., Попов Л.В. и др. Инфекционный
эндокардит клапанного протеза. Ретроспективный анализ хирур-
гического лечения // Серд.-сосуд. заболев. — 2008. — № 6, прило-
жение. — С. 59.
Шостак Н.А., Виноградова Т.Л., Буткевич ОМ и др. Диагностика
и лечение заболеваний серша у лип пожилого возраста: Пособие
для врачей. — М., 2001. — 49 с.
Ярыгин А.С., Приходько В.П. Результаты хирургического лечения
паравальвулярных абсцессов у больных инфекционным эндокар-
дитом // Серд.-сосуд. заболев. — 2008. — № 6. — С. 41.
Abbott К.С., Agodoa L.V. Hospitalizations for bacterial endocarditis after
initiations of chronic dialysis in the United States // Nephron. — 2002. —
Vol. 91. - P. 203-209.
Aksoy O., Sexton D.J., Wang A. et al. Early surgery in patients with infec-
tive endocarditis: a propensity score analysis // Clin. Inf. Dis. — 2007. —
Vol. 44. - P. 364-372.
Anavekar N.S., Tleyjeh I IM., Anavekar N.S. et al. Impact of prior antiplatet
therapy on risk of embolism in infective endocarditis // Clin. Inf. Dis. —
2007. - Vol. 44. - P. 1180-1186.
Asopa S., Patel A., Khan O.A. et al. Nan-bacterial thrombotic endocaiditis //
Eur. J. Cardio-thorac. Surg. — 2007. — Vol. 32. — P. 696—701.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ • 351
Baddour L.M., Wilson W.R., Bayer A.S. et al. Infective endocaditis diagnosis,
antimicrobial therapy and management of complications // Circulation. —
2005. - Vol. I ll. - P. 3167-3184.
Banks J , Poole S., Nair S P et al. Streptococcus sanguis secretes
CD14-bilding proteins that stimulate cytokine synthesis: a clue to the
pathogenesis of infective endjcarditis? // Microbiol. Pathogenesis. —
2002. - Vol. 32. - P. 105-116.
Bartoli C., Bongiorni M.G., Gianolla G. et al. Usefulness of intracardiac
echography in the diagnosis of endocardial vegetations // Eur. Heart J. —
2005. - Vol. 26 - P. 235.
Birmingham M.C., Rayner C.R., Meagher A. K. et al Lmczolid for the treat-
ment of multidrug-resisiant, gram-positive infections: experience from
a compassionate-use program // Cim. Inf. Dis. — 2003. — Vol. 36. —
P. 159-168.
Bonow R.O., Carabello B.A., Lytle B.W'. et al. ACC/A HA practice guidelines
for the management of patients with valvular heart disease: executive sum-
mary //J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48. - P. 598 - 675.
Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al. 2008 focused update
incoiporaled into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of
patients with valvular heart disease // J. Am. Coll. Cardiol. — 2008. —
Vol. 52. - P. 1-142.
Brinkman W.T., Williams W.ri., Guyton R.A. et al. Valve rcplasement on
chronic renal dialysis: implications for valve prosthesis selection // Ann.
Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 74. - P. 37-42.
Bruun N., Buchholtz K., Hassager C. et al. Infectious endocarditis: a dufficult
diagnosis // Eur. Heart J. -1007. - Vol. 28. - P. 737.
Butchardt E.G., Gohlke-Barwolf C., Antunes M..I. et al. On behalf of the
working groups on valvular heart disease, Thrombosis, and Cardiac
Rehabilitation and exercise physiology, European Society of Cardiology.
Recommendation for the management of patients after valve surgery //
Eur. Heart J. - 2005. - Vol 26. - P. 2463-2471.
Cabell C.H., Krasuski R.A., Peterson G.E. etal. Differences between patients
with prosthetic valve and native valve endocarditis: report from Duke
endocarditis service // Circulation. — 2001. — Vol. 104. — P. 2030.
Centella T., Martin P., Catalan P. et al. Infective endocarditis: characteristics
and mortality in Spanish hospital — 1985—2002 // Eur. Heart J. — 2005. —
Vol. 26. - P. 286.
Chan K-L., Dumesnil J.G., Cujec B. et al. A randomized trial of aspirin on
the risk of embolic events in patients with infective endocarditis // J. Am.
Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. - P. 775-780.
352 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИ! Ы_________________________________________
Chirillo Е, Bacchion Е, Pedrocco A. Infective endocarditis in diabetй
patients// Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 572.
Chu V.H., Cabell C.H., Benjamin D.K. et al. Early predictors of in hospit il
death in infective endocarditis // Circulation. — 2004. — Vol. 109.
P. 1745-1749.
Chu V.H., Woods C.W., Miro J.M. et al. Emergence of coagulase-negative
staphylococci as a cause of native valve endocarditis // Clin. Inf. Dis. —
2008. - Vol. 46. - R 232-242.
Danchin N., Duval X., Report C. Prophylaxis of infective endocarditis.
French recomendations 2002 // Heart. — 2005. — Vol. 91. — P. 715—
718.
David T.E., Regesta T., Garva G. et al. Surgical treatment of paravalvular
abscess: long-term results // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. — 2007. —
Vol. 31. - P. 43-48.
Delgado V, Anguita M., Castillo J.C. ct al. Early and late outcome of patients
with infective endocarditis along a 17-year period (1987—2004) // Eur.
Heart J. - 2005. - Vol. 26. - P. 286.
Diaz J.L., San Roman J.A., Acuna M.A. et al. Clinical, microbiological,
echocardiographic and evolutive profile of polymicrobial endocarditis //
Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25. - P. 596.
Di Fiiippo S., Delahaye E, Scmiond B. et al. Current patterns of infective
endocarditis in congenital hearts disease // Heart. — 2006. — Vol. 92. —
P 1490—1495.
Di Salvo G., Habib G., Pergola V. et al. Echocardiography predicts embolic
events in infective endocarditis // J. Am. Coll. Cardiol. — 2001. Vol. 37.
P. Ю69-1076.
Duval X., Selton-Suty C., Alla F. et al. Endocarditis in patients with a perma-
nent pacemaker: a 1-ycr epidemiological survey on infective endocarditis
due to valvular and/or pacemaker infection // Clin. Inf. Dis. — 2004. —
Vol. 39. - P. 68-74.
Duval X., Alla E, Doco-Lccomptc T. ct al. Diabetes mcllaus and infective
cndocardaitis: the insulin factor in patient morbidity end mortality // Eur.
Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 59-64.
Ellis M.E., Al-Abdely H., Sandridge А. и дР. Fungal endocaiditis: evidence
in the world literature, 1965—1995 // Clin. Inf. Dis. — 2001. — Vol. 32. —
P. 50-62.
Elliott T.S., Foweraker J., Gould F.K. et al. Guidelines for the antibi-
otic treatement of endocarditis in adults: report of the working party of
the British Society for Antimiciobial Chemotherapy // J. Antimicrob.
Chemot. - 2004. - Vol. 54. - P. 971-981.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ • 353
Engelfriet Р., Boersma Е., Oechslin Е. et al. The spectrum of adult congtnital
heart disease in Euiope: morbidity and mortality in a 5 year follow-up
period // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. - P. 2325-2333.
Estevez A., Del Castillo R., Sousas I. et al What is the prevalence of endo-
carditis echocardiographic findings ift Staphilococcus aureus bacteri-
emia? // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 739.
Fabri J., Issa V.S., Grinberg M. et al. Systemic arterial embolism in patients
with infective endocarditis. A reappraisal in a cohort over two decades //
Eur. Heart J. - 2002.'- Vol. 23. - P. 25.
Ferreiros E., Nacinovich F., Casabe J.H. et al. Epidemiologic, clinical, and
microbiologic profile of infective endocarditis in Argentina: a national
survey. The endocarditis infecciosa en la republica Argentina-2 (Eira-2)
study//Am. Heart J. - 2006. - Vol. 151. - P. 545-552.
Fowler V.G., Boucher H.W.. Corey G.H. et al. Daptomycin versus stan-
dart therapy for bacteriemia and endocarditis caused by Staphylococcus
aureus // N. Engl. J. Med - 2006. - Vol. 52. - P. 831-836.
Gavalda J., Miro J., Torres C. et al. Efficacy of ampicillm plus ceftriaxone or
cefotaxime in treatment of experimental endocarditis due to Enterococcus
faecalis // Ain. Soc. Microbiol. — 2001. — Vol. 3. — P. 1342.
Graupner C., Vilacosta 1., San Roman J.A. et al. Periannular extension of
infective endocarditis // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Vol. 39. —
P. 1204-1211.
Gould F.K., Eliott T.S. J., Foweraker J. et al. Guidelines for the prevention
of endocarditis: report of the working party of the Biitish society for anti-
microbial chemotherapy // J. Antimicr. Chemot. — 2l)06. — Vol. 57. —
P. 1035-1042.
Guerra J.M., Tornos M.P., Pcrmanyer-Miralda G. et al. Long term results
of mechanical prostheses for treatment of active infective endocarditis //
Heart. - 2001. - Vol. 86. - P. 63-68.
Habib G., Hoen B., Tornos P. et al. Guidelines on the prevention. Diagnosis,
and treatement of -nfective endocal ditis, The Task Forsce of the European
Society of Cardiology // Eur. 1 Icart J. — 2009. — Vol. 30. — P. 2369—2413.
Heiro M., Helcmus S., Hohenlhal U. et al. Infective endocarditis in a Finnish
teaching hospital: a study on 326 episodes treated during 1980-2004 //
Heart. - 2006. - Vol. 92. - P. 1457-1462.
Hoen B., Alla F., Selton-Suty C. et al. Changing profile of infective endo-
carditis. Results of a l-year survey in France // JAMA. — 2002. —
Vol. 288. - P. 75-81.
Hill E.E., Herijgers P., Claus P. et al. Infective endocarditis: changing epide-
miology and predictors of6-month mortality: a prospective cohort study//
Eur Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 196-203.
354 • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Jones R.N., Fritsche 4.R., Sader H.S. et al. LEADER surveillance program
results for 2006: an activity and spectrum analysis of linezolid using
clinical isolates from the United States // Diagn. Microbiol. Inf. Dis.
2007. - Vol. 59. - P 309-317.
K.opf C., Cunc A., Flueckiger U. et al. 10 years of infective? endocardii is in
Germany — a comparison of the ALKK- and the ZEN-regictry // Eui
Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P 781.
Kaiser S. P., Melby S. B., Zierer A. et al. Long-term outcomes in valve replace-
ment surgery for infective endocarditis // Ann. Thorac. Surg. — 2007. —
Vol. 83. - P. 30-35.
Kamalakannam D., Pai R.M., Johnson L.B. et al Epidemiology and clini-
cal outcomes of infective endocarditis in hemodialysis patients // Ann
Thorac. Surg. - 2007. - Vol. 83. - P. 2081- -2086.
Klug D., Balde M., Pavin D. et al. The prospective evaluation of leand endo-
carditis (PEOPLE study): 12 monts incidtnct risk factors of pacemaker-
related infections // Eur. Heart J — 2004. — Vol. 25. — P. 250.
Lamas C.C., Eykyn SJ. Bicuspid aortic valve- a silent danger: analysis ol
50 cases of infective endocarditis // Clin. Inf. Dis. — 2000. — Vol. 30. —
P. 336-341.
Lepidi IL, Durack D.T., Raoult D. Diagnostic methods. Current best prac-
tices and guidelines for histologic evaluation in infective endocarditis //
Infect. Dis. Clin.N. Am. - 2002. - Vol. 16. — P. 339-361.
Li J., Sexton D.J.. Mick N. et al. Proposed modifications to the DUKE crite-
ria for the diagnosis of infective endocarditis // Clin. Inf. Dis. — 2000. —
Vol. 30. - P. 633-638.
Liu Y.W., Tsai W.C., Lin C.C. et al. Compression of real-time three-
demensional echocardiography with two-dimensional thransthoracic
echocardiography for diagnosis of infective endocarditis // Eur. Heart J. —
2006. - Vol. 27. - P. 747.
Lopez J.. Revilla A., Vilacosta I. et al. Definiiion, clinical profile, micro-
biological spectrum, and piognostic factors ofearly-onset prostnetic valve
endocarditis // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 760—765.
Lopes S., Calvinho R, Oliva F., Antunes M. Allograft aortic root replace-
ment in cdfmplex prosthetic endocarditis // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. —
2007. - Vol. 32. - P. 126-132.
Luaces-Mendez M., Vilacosta L. Sarria C. et al. Infective endocarditis in elderly
patients, distinctive features // Eur. Heart J. — 2004. — Vol. 25. — P. 2472.
Macarie C., Iliuta L., Savulescu C. et al. Echocardiographic prediciors
of embolic event in infective endocarditis // Kardiol. Pol. — 2004. —
Vol. 60. - P. 535-540.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ • 355
Mansur A.J., Dal Во С.М. R., Fukuchima J.T. et al. Relapses, receurences,
valve replacements, and mortality during the long-term follow-up after
infective endocarditis//Am. Heart J. — 2001. — Vol. 141. — P. 78—85.
Mangoni E.D., Adinolfi L.E., Trmodi M-F. et al. Risk factors for «major»
embolic event in hospitalized patient with infective endocarditis I I Amer.
Heart J. - 2003. - Vol. 14b. - P. 311-316.
Manzano M.C., Vilacosta I., Lopez D. et al. Enterococcus and streptococcus
infective endocarditis. A comparative study // Eur Heart J. — 2006. —
Vol. 27. - P 746
Martinez E., Miro J.M., Almirante B. et al. Effect of penicillin resistance
of streptococcus pneumoniae on the presentation, prognosis, and treat-
ment of pneumococcal endocarditis in adult // Clin. Inf. Dis. — 2002. —
Vol. 35. - P. 130-139.
Mastros C., Castro M., Bernabeu E. et al. Preoperative risk strat-
ification in infective endocarditis. Does the EuroSCORE model
w'ork? Preluminary results // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. — 2007. —
Vol. 32. - P. 281-285.
Massoure P.L., Le BouflosV., Berhouet et al. Endocarditis on pacemaker leads:
an increasing problem // Eur. Heart J. — 2005. — Vol. 26. — P. 234.
Miller L.G., Perdreau-Reminglon F., Bayer A.S. et al. Clinical and epi-
demiologis caracteristics cannot methicillin-resistant Staphylococcus
aureus infections from methicillin-susceptible Staphylococcus aureus'.
a prospective investigation // Clin. Inf. Dis. — 2007. — Vol. 44. —
p 471-482.
Miro J.M., Anguera 1., Cabel C.H. et al. Staphylococcus aureus native valve
infective endocarditis: report of 566 episodes from the mtrernational col-
laboration on endocarditis merged database // Clin. Inf. Dis. — 2005. —
Vol. 41. - P. 507-514.
Moura L., Zamorano J.L., Moreno R. et al. Long-term prognosis of infective
endocarditis. Are embolic pnenomena associated with a higher motyal-
ity // Eur. Heart J. - 2002. - Vol. 23. - P. 479.
Miigge A. Management drohender embolien bei endokarditis: ist einc vorher-
sage moglich // Herz. — 2001. — Vol. 26. — P. 391—397.
Naber C.K., Mestres C., Peterson G. et al. The use of surgery in patients with
definite endocarditis: Insights from the ICE prospetive cohort study// Eur.
Heart J. - 2006. - Vol. - P. 573.
Nadji G., Remadi J.P., Coviaux F. et al. Comparison of clinical and mor-
phological characteristics of Staphylococcus aureus endocarditis with
endocarditis caused by other pathogens // Heart. — 2005. — Vol. 91. —
P. 932-937.
356 . ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Netzer R. O-N., Zollinger E., Seiler C., Cerny A. Infective endocerditis
clinical spectrum, presentation and outcome I An analysis of 212 cases
1980-1995 // Heart. - 2000. - Vol. 84. - P. 25-30.
Nishimura R.A., Carabello B.A , Faxon D.P. et al. ACC/AHA 2008 guideline
update on valvular heart disease: focused update on infective endocaich
tis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 52. - P. 676-685.
Niwa K., Nakazawa M., Taneto S. et al. Infective endocarditis in congenital
heart disease: Japanese national collaboration study // Heart. — 2005.
Vol. 91 - P. 795-800.
Nloga J., Selton-Suty C., Alla F. et al. Surgical rreatement of infective endo-
carditis: a ten-year registry about 356 patients // Eur. Heart J. — 2007. —
Vol. 28. - P. 822.
Olaison L., Schadewitz K. Enterococcal endocarditis in Sweden, 1995—1999:
can shorter therapy with aminoglycosides be used? // Clin. Inf Dis. —
2002,-Vol. 34.-P. 159-166.
Olaison L., Pettersson G. Current best practices and guidelines indica-
tions for surgical intervention in infective endocarditis // Inf. Dis. Clin.
North Am. - 2002. - Vol. 16. - P. 453-475.
Pergola V, Di Salvo G., Habib G. et al. Comparison of clinical echocardio-
graphic characteristics of Streptococcus bovis endocarditis with that caused
by oter patogenes// A.m. J. Cardiol. — 2001. — Vol. 88. — P. 871—875.
Rasmussen R.V., Buchholtz K., Hassager C. et al. Staphilococcus aureus
and Coagulase-negative Staphilocjccus species infectios endocarditis:
neurological manifestations and in-hospital mortality// Eur. Heart J. —
2007. - Vol. 28. - P. 738.
Revilla Orodea A., San Roman Calvar J.A., Lopez Diaz J. et al. Urgent sur-
gery in left-sided infective endocarditis: importance of the indication for
surgery in the prognosis // Eur. Heart J — 2005. — Vol. 26. — P. 235.
Rasmussen R.V., Buchholtz K., Hassager C. et al. Staphilococcus aureus and
Coagulase-negative Staphilocjccus species infectios endocarditis: neuro-
logical manifestations and in-hospital mortality// Eur. Heart J. — 2007. —
Vol. 28. - P. 738.
Rutlmmann Willeir J., Ulmer H. et al. Neurological outcome of septic stroke
after infective endocarditis // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 2094—2099.
Sabik J.F., Lytle B.W., Blackstone E.H. et al. Aortic root replacement with
cryopreserved allograft for prosthetic valve endocarditis // Ann. Thorac.
Surg. - 2002. - Vol. 74. - P. 650-659.
Sader H.S., Moet GJ., Jones R.N. Update on the in vitro activ.ty ofdaptomycin
tested against 17193 gram-positive bactena isolated from European medical
centers (2005-2007) //J. Chemother. - 2009. - Vol. 21. - P. 500-506.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ • 357
Samuel W.S. A., Carvalho М.Е., Rossi E.G. et al Pregnancy outcome in
women with valve prostheses. A comparative study // Eur. Heart J. —
2002. - Vol. 4. - P. 656.
Schmidtke C., Dahmen G., Sievers H -H. Subcoronary Ross procedure
in patients with active endocarditis I I Ann. Thorac. Surg. — 2007. —
Vol. 83. - P. 36-39.
Selton-Suty C., Duval X., Alla F. et al. Incidence and characteristics of infec-
tive endocarditis in pacemaker recipients in France // Eur. Heart J. —
2002. - Vol. 21. - P. 26.
Siiiawski H., Grauhan O., Musci M. et al. Prosthetic endocarditis: modern
surgical options and influencing outcome // Eur. Heart J. — 2005. —
Vol. 26. - P. 234.
Slater M.S., Komanapalli C.B., Tiipathy U. et al. Treatment of endocardi-
tis- a decade of experience // Ann. Ihorac. Surg. — 2007. — Vol. 83. —
P. 2074-2079.
Sreeram N., Verhagen K., Hoorntje T. et al. Paediatric bacterial endocardi-
tis: does delay in diagnosis influence outcome? A 20 year national survey
in the Netherlands// Eur. Heart J. — 2001. — Vol. 22. — P. 513.
Tiemersma E.W., Bronzwaer S.L., Lyytikaincn O. et al. Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in Europe, 1999—2002 I I Emeig. Infect. Dis. —
2004. - Vol. 10. - P. 1627-1634.
Thuny F., Disalvo D., Belliard O. et al. Risk of embolism and death in infec-
tive endocarditis: prognostic value of echocardiography // Circulation. —
2005. - Vol. 112. - P. 69-75.
Thuny F., Avierinos J.F., Tribouilloy C. et al. Impact of cerebrovascular
complications on mortality and neurologic outcome during infective
endocarditis: a prospective multicentre study // Eur. Hean J. — 2007. —
Vol. 28. - P. 1155-1161.
Tornos P., lung B., Permanyer-M.relda G. et al. Infective endocarditis in
Europe' lessons from the Euro heart survey// Heart. — 2005. — Vol. 91. —
P. 571-575.
Tripodi M.F., Adinolfi L.E., Ragone E. et al. Streptococcus bovis endocardi-
tis and its association with chronic liver disease: an underestimated risk
factor// Clin. Inf. Dis. - 2004. - Vol. 38. - P. 1394-1400.
Turgeon A.F., Hutton B., Fergusson D.A. et al. Meta-analysis: intravenous
immunoglobulin in critically III adult patients with sepsis // Ann. Intern.
Med - 2007. - Vol. 146. - P. 193-203.
Tzemos N., Therrien J., Yip J. et al. Outcomes in adults with bicuspid aortic
valves//JAMA. - 2008. - Vol. 300. - P. 1317-1325.
358 * ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИ ГЫ
Vahanian A.. Baumgartner Н., Вах J. et al. Guidelines on the management
of valvular heart disease of the European society of cardiology // Em
Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 230-268.
Vikram H.R., Buenconsejo J., Hasbun R. et al. Impact of valve surgery-
on 6-monlh mortalilyin adult with complicated, left-sided nativevalvc
endocarditis: a propensity analysis // JAMA. — 2003. — Vol. 290. —
P. 3207-3214.
Vilacosta I., Grapner C., San Roman J. A. et al. Risk of embolization after
institution of antibiotic therapy for infective endocarditis // J. Am. Coll
Cardiol. - 2002. - Vol. 39. - P. 1489-1495.
Wilson W.R., Tauberg K.A., Gewil M. ei al. Guideline fiom of American
Heart Association. Prevention of mfeciive endocarditis // Circul. —
2007. - Vol. 116. - P. 1736-1754.
нм
Эпидемиология
Этиология
Патогенез
В.Л. Тюрин
Инфекционные эндокардиты
Классификация,
терминоло! ия
Вхчцчые ворота
инфекции и пред-
располагающие
факторы
Q Клиническая кар-
тина погэстрого
инфекционного
эндокардита
Инфекционный
эндокардит гфи
врожденных поис-
ках сердца
Инфекционный
эндокардит у лиц
пожилого и стар-
ческого возраста
Этиологические
ваоианты Инфек-
ционных эндокар-
дите:
Книга знакомит читателя с эпидемиологи-
ей и этиологией инфекционного эндокардита
современными взглядами на его патогенез,
особенностями клинической картины забо-
левания, общепризнанными критериями диа-
гностики, в том числе и морфологическими
Представлена характеристика новых форм
инфекционного эндокардита у лиц с проте-
зированным клапаном, имела! пгированным
электрокардиостимулятором, находящихся на
гемодиализе, у наркоманов и др С позиции
доказательной медицины детально изложена
этиотропная антибактериальная терапия с учё-
том резистентности возбудителей, а также
рассмотрен наиболее трудный вопрос выбора
эмпирической терапии у больных с неустанов-
ленным возбудителем Обсуждены Современ-
ные взгляды на антикоагулянтную и антит ром-
боийтарную терапию у больных инфекционным
эндокардитом. Представлены показания, опти-
мальные сроки и противопоказания к проведе-
нию хирургического лечения Приведен анализ
факторов, влияющих на ближайшие и отдален-
ные результаты лечения Изложены современ-
ные воззрения на профилактику инфёкционно-
гго'эндокардита. жйз
Книга предназначена для широкого круга
врачей, студентов медицинских вузов.
ISBN 978-5-9704-2080-5
ww w.gcotar ru
www. medkmgasen ь. ru
9
7859/0
420805