Текст
                    -


.


-


--





Л.В. У сенко r.A. Шифрин ИНТЕНСИВНАЯ ТЕР АПИЯ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ 3 e издание, концептуальное и инновационное Днепропетровск Издательство «Новая идеолоrия» 2007
Л.В. У сенко r.A. Шифрин ИJ.I1"'ЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ 3 e издание, концептуальное и инновационное Днепропетровск Издательство «Новая идеолоrия» 2007
ББК 28903 Я73 И 732 УДК 615.38.03: 616  0.83.98 (035) Интенсивная терапия при кровопотере / У сенко Л.В., ll1ифрин [.А.  Днепропетровск: Изд"во «Новая идеолоrия», 2007.  290 С., ил. Авторы: У сенко Людмила Васильевна, ДОI\-ТОР медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, член"корреспондент НАН и АМН Украины, лауреат rосударственной премии Украины и премии Правительства Российской Федерации, заведующая кафедрой анестезиолоrии и интенсивной терапии Днепропетровской rосударственной едицинской академии Шифрин rриrорий Аркадьевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, NY AS, W ADEM, кафедра анестезиолоrии, реаниматолоrии и интенсивной терапии Запорожскоro roсударственноrо медицинскоro универсиrета 3e издание книrи является концеп'f)'ЗЛЬНЫМ и инновационным, ибо презен1)'ет новый подход к интенсивной терапии при кровопотере  методолоrию и стратеrию поcтrеморраrической энерrобиокоррекции. Впервые представлено пространство"время нарушений постrеморраrической биоустойчивости. Предложены ориrинальные технолоrии энерro" биометрическоro мониторинra и эффективной энерrобиокоррекции бионеустойчивости к кровопотере различной степени тяжести. ДJIя анестезиолоroв, терапевтов, хирурrов, акушеровrинеколоroв, травматолоrов, патофизиолоrов и специалистов по медицинской кибернетике. ISBN 978-966..8050..40..4 @ Усенко Л.В., @ Шифрин [.А., 2007 
СОДЕРЖАНИЕ ПреДI! ело вие к 3 - му издан ию.. .... ........ ....... ....... . ............. ................................. .... .........5 r лоссарий и сокращения......... ................... ... .... ........ ......... ... .......... ........... ..... ..... .........9 Часть 1. 110ВЫЙ взrляд на возмещение кровопотери с позиции восстановления биолоrической целостности орrанизма .........................................15 rлава ]. Биолоrическая целостность орrанизма и биолоrическая устойчивость при кровопотере ...................................................................................15 Биолоrическая устойчивость орrанизма ...............................................................15 Слабые звенья БИОЛОI'ической целостности орrанизма.......................................19 ЭнеРI'обио'rия кровопотери.................................... ..... .......... ...... ................. ........ ...25 Э н ер rоб ио метр ия ..................................................................................................... 3 О rлава 2 Энерrобиометрический мониторинr кровопотери .....................................36 Биолоrическая дискретность ... ... ................... ......... .......... ................... .......... ........ .36 3нерrобиотическая составляющая постrеморраrическоrо статуса ...................48 Методика стаryсмстрии ......... ... ............. ......... ........... .... ....... ....... ..... ....... ... ........ ....49 Iлава 3. Стресс активированная биоустойчивость к кровопотере и rомеостазобеспечивающая терапия................... ........................ ..................... .... ....58 АдаптаЦIIОННЫЙ ПОтсllциaJ1........... ..... ........... .................. ...... ...... ......... ...... ........... ..5 8 Основные предикторы стрессактивации ........ ................ ......... ................. .... ...... ...59 rомеостазобеспечивающая терапия.. ................... .......... ...... .............. ... ... ... .... ..... ..67 [лава 4. Стресс реализованная биоустойчивость к кровопотере и статусстабилизирующая терапия. ........... ......... ........ .... ... ....... .... ........ .............. .... ....82 Пути стрессреализации ............................. ... .... ........ .......... ............... .......... .... ..... ....82 Инициация стрессреaJ1изации ... ... ..... ...... ....... ............ ...... .................. ....... ..... .... ... ..83 Продвинутая острая нормоволемическая rемодилюция .....................................87 Статусстабилизирующая терапия ................ ........ ........... ......... ............ .......... ...... ..94 rлава 5. Стрессповрежденная биоустойчивость к кровопотере и энерrоресуститация............ ... ... ..................... ... ... ................ .... ..... ... .... .......... .... .... ..1 04 Ответ КJIeTOK на повреждения... ............... ........ ....... ............. ..... ..... ..... ... ......... ... ...1 04 Опасность бионеустойчивости . ...... .......... ..... ......... ... ... ..... ..... .......... ..... ... ...... .... ..112 эНерroресусТитация....... .......................... ........ ............. ... ............ ... ... ...... ....... .......119 rлава 6. rеморраrическое разрушение биолоrической целостности орrаНИзма иста ту б  1 "' 4 скоррекция ионеустоичивости.. ... ... ... ... ...... ... ..... ....... ... .... ....... .) Механизмы разрушения биолоrической целостности орrанизма ....................134 Рсзистентно сть К 145 традиционным методам лечения ................................ ........... С тату с коррек ция ................................................................................................... .149 rлава 7. rеморраrическая дезинтеrрация биолоrической целостности орrаНИзма и П Р б  167 отези рование ионеустоичивости.... ....... ....... ...... ....... ............. ...... Механизмы дезинтеrрации .... ........ ... ... ....... ... ..... .......... .... .... .... .......... ..... .............167 Полио р rанная не 17 " П достаточность и посиндромная терапия ................................ ... ротезирование биоустой ч ивости .......................... ........ ............. ........... .......... ...187 3 
Часть 11. ТрансФузионноинФузионное пособие..... .......................... ... ...... ............ .206 rлава 8. Оценка тяжести кровопотери и схемы кровевосполнения .....................206 Оценка тяжести кровопотери ..... ............... .............................................. ....... ..... .206 Схемы кровевосполнеI1ИЯ ..................................................................................... 2 11 rлава 9. Компоненты и препараты крови .......... .....................................................217 Компоненты консервированной донорской крови .............................................217 Препараты крови ......... ........... .... ....... ............. ..................................... ...... ........ ... ..222 Противопоказания к переливанию крови и ее коМпоНеНТов.............................223 О сл о ж н е н и я пер ел и в ан и я к р о в и ................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224 rлава 10. Аутоrемотрансфузии .. ........... ....... ... ...... .......... ..................... ..... .............. .225 Преимущества аутоrемотрансфузий... ... ......... ............ ..... ....... .... ... ..... ........... ... ...226 Показания и противопоказания к заrотовке аутокрови .....................................227 Основные методы заrотовки и применения аутокрови .....................................229 rлава 11. Кровезаменители........... ................... ..................... .......... ................. ........ .233 Классификация кровезаменителей ...... ....... ........................ ................. .... ...... ...... .233 Кровезаменители rемодинамическоrо действия .. ........ .... ..... .... ................. .... ....235 Коллоидные растворы естественные (аутоrенные).. ........... ..... ................. ........ .235 Коллоидные растворы искусственные (rетероrенные) ............ ..........................236 растворы желатина.......................................................................................... 237 растворы декстрана ........ ........... ........ ... ... ..... ............................ .................. .....238 растворы rидроКсиэтилкрахмала....... ... ..... ...... ...................... .... ... .... .............240 Кристаллоидные инфузионные растворы .... ...... ...... ... ......... ... ...... ... .... ............ ...254 Выбор плазмозамещающеrо раствора...... ............ ..................... ....... .................. .260 Кровезаменители дезинтоксикационноrо действия ... .......... ..... ....... ................. .263 Синтетические переносчики кислорода..... ..... .................................................. ..264 [лава 12. Ошибки и осложнения интенсивной терапии острой кровопотери.....276 Ошибки и осложнения инФузионной терапии ............... ......... ............................276 rемотрансфузионные реакции и осложнения.. ....... ............ ... ....... ...... ... ...... ...... .277 Заключен ие ................................................................................................................. 2 79 Л и те рату р а .................................................................................................................. 2 8 О 4 
ПРЕДИСЛОВИЕ К 3MY ИЗДАНИЮ Время оцениn! ЛУЧltlе нас II HClUiZl деЙствия, и паши убеждения, а мы буде.'И .,Vlпешаrпь себя тем. что u здесь, па зе.мле, zде все проходит, есть для нас одно неразpyullL\10е  это 20сподство идеи, II если .'fbI верuо СЛуJlСllЛU идее, которая. по наше.М)' убежденlUО, вела нас к испlине путем :жизни, науки и ruколы, то будем надеяться, что и поток времени не уиесет её вместе с HaWlt н и ПUрО208 За время после выхода 2ro издания книrи практически завершена трансформация компонентноrо кровевосполнения в кислородно..транспортную концепцию интеrративной терапии при кровопотере. На современном этапе rемотрансфузиолоrия отвечает пяти основным принципам: 1. Полный отказ от трансфузии цельной крови и использование reмокомпонентной терапии как более эффективной и более безопасной. В "IHcтpyIЩii" iз застосування компонентiв KpOBi" (Приказ М3 Украины N!!164 от 05.07.99), подчеркивается, что использование цельной донорской крови недоnyстимо. 2. Компоненты донорской крови вводятся только с целью компенсации дефицита конкретных клеточных и плазменных элементов крови. 3. Переливание компонентов и препаратов крови осуществляется только по абсолютным показаниям и только в случаях, коrда исчерпаны возможности альтернативноrо лечения. 4. Консервированная кровь во флаконах или контейнерах не идентична крови, циркулирующей в сосудистом русле. 5. Трансфузия компонентов и препаратов донорской крови возможна только с соrласия больноrо. Несмотря на применение современных принципов, rемотрансфузия с ИСПОЛьзованием препаратов донорской крови является одной из основных проблем трансфузиолоrии как части медицины критических состояний, что связано с риском неблаrоприятных последствий, среди которых можно выделить четыре катеrории, с соответствующими четырьмя до конца не решенными задачами. Катеrориями rемотрансФузионноro риска являются: · ИМмунолоrическая несовместимость  возможность развития несовместимости по СИстеме АВО, системе резус (СсОЕе), системам Келл, Даффи, Кидд с разВИтием осложнений в виде rемотрансФузионноro шока, смертельной rемолитической реакции, орraнной недостаточности различной степени Выраженности. , · риск связанный с инфекционными заболеваниями возможность инФицирования пациента бактериальными (патоrенными и условно патоrенными) микроорrанизмами (риск заражения 1 :25000, Великобритания, 5 
1995 rод), вирусами (риск заражения I-ПУ  1 :320000, НСУ  1: 100000, ИВУ  1 :40000, Великобритания, 1995 J"ОД), белковыми прионами (болезнь Крейцфельда"Якоба), паразитарными заболеваниями (малярия) как находящимися в крови донора, так и попавшими в кровь в момент забора, приrотовления её препаратов, хранения или переливания; · риск иммуномодуляции  иммуносупрессия, вызванная трансфузией донорской крови (по данным Родчерскоrо отделения трансфузиолоrии и банка крови до 50000 населения США ежеrодно поrибает от воздействия донорской крови на иммунную систему реципиента); . риск, связанный с техническими поrрешностями  возможность ошибочноrо определения объема необходимой донорской крови и её компонентов, риск воздушной эмболии и эмболии микроаrреrатами и нарушения электролитноrо состава реципиента вследствие массивной трансфузии донорской крови или применения последней длительных сроков хранения. Важно подчеркнуть опасность rемотрансмиссивных инфекций, вызванных донорскими лейкоцитами при переливании компонентов донорской крови без соответствующеrо фильтра: · Аллоиммунизация: отторжение opraHoB и тканей; рефраl\1ерность к тромбоцитам. . Трансмиссия патоrенов: цитомеrаловирус; rерпес Zoster и др. · Иммуносупрессия: послеоперационные инфекции; реактивация латентных вирусов; рецидивы опухолей. Исходя из вышеизложенноrо, основными задачами в rемотрансфузиолоrии в настоящее время считаются: 1. Определение толерантности реципиента к анемии в зависимости от возраста, исходноrо преморбидноrо фон наличия сопутствующих заболеваний, компенсация которых может быть лимитирована неэф)ективностью кислородноrо режима тканей. 2. Оптимизации методов хранения препараТО8 донорской крови (эритроциты теряют до 96% 2,З"дифосфоrлицерата, что сопровождается повышением сродства rемоrлобина к кислороду и смещением кривой диссоциации влево), в результате чеro применение данных препаратов не только не ПрИ80ДИТ первоначально к увеличению реальной доставки и потребления кислорода.. но и за счет связывания оксида азота может ухудшать кислородный режим ткани. 3. Создание общедоступных и простых методов определения реальноrо кислородноrо режима тканей, позволяющих определить целесообразность и объем применения препаратов донорской крови. 4. Создание общедоступных, быстрых и достоверных способов оценки объема и скорости кровопотери. Учитывая существующий риск осложнений при применении препаратов донорской крови, наличие ряда нерешенных задач, а также возможный отказ пациента от применения для ero лечения препараТ08 донорской крови, актуальной 6 
п облсмоЙ является применение технолоrий, направленных на максимальное р  v б v v сохранение сооственнои крови ольноrо с одновременнои оптимизациеи функционирования системы транспорта и распредсления rазов крови. Под rемотрансФузионными альтернативами следует понимать исполь оваllие )(омплексноrо подхода к реализации метоДОВ сбережения КрОВИ пациента, включающих в себя анестеЗИОЛОI'ические, хирурrические и терапевтические компоненты как самостоятельно, так и в различном сочетании ме)кду собой, учитывая потребность каждоrо пациента и возможности клиники, в которой находится пациент в данный момент времени. В основе формирования rемотрансФузионных альтернатив лежит три принципа: 1. Определение переносимости (толерантности) анемии у KOHKpeTHoro больноrо с определенной основной и СОПУТСТВУЮlцей патолоrией и определенной периоперационной кровопотерей. 2. Предоперационная оптимизация массы :>ритроцитов БОЛЬНОI"'О. 3. СОКРaIдение кровопотери или возврат излившейся крови. в современных условиях существуют следующие rемотрансФузионные а.пьтернативы: . оптимизация эритропоэза (эритропоэтин 600 EД/кr 1 раз в неделю 2  3 раза); · аутолоrичное донорство и реинфузия крови, излившейся в ходе оперативноrо вмешательства или после Hero; · острая нормоволемическая rемодилюция; · новые коаryляционные методики (rемостатический скальпель, урадиохирур rический нож, арroнолучевой коаrулятор); · адекватное анестезиолоrическое обеспечение; · высокая хирурrическая техника, распределение сложных операций на несколько этапов; · трансфузионные альтернативные кровезаменители; · операционное положение; · микротесты биохимические; · поддержание нормальной температуры (подоrрев инФузионных растворов, температура воздуха в операционной> 27 ос, соrревание в послеоперационном периоде ); · толерантность к rипоксии. Необходимость применения любой из вышеперечисленных методик или их различных сочетаний определяется в каждом конкретном случае в зависимости от БИОУСТОЙЧИRОСТИ БОЛЫIоrо, срочности и объема оперативноrо вмешательства, объема периоперационной кровопотери, наличия и выраженности сопутствующей па1"ОЛОI'ИИ, возможностей и опыта клиники, а также соrласия пациента на Примевение данныx технолоrий. Все это побуждает к разработке методолоrии и стратеrии постrеморрarической энерrобиокоррекции с использованием как тех или ИНых компонентов и препаратов донорской крови, так и широкоrо спектра самых 7 
разнообразных кровезамещающих препаратов комплексноrо или узкослециализированноrо действия, что позволит максимально индивидуализировать nporpaMMY кровезамещения, в оптимальные сроки восстановить биолоrическую целостность орrанизма. 8 
rЛОССАРИЙ и СОКРАЩЕНlfЯ АА ........................ ....... ацидотическая альтерация АВ .......... ..... ................. альвеолярная вентиляция АД .......... ........ ... ........... артериальное давление А,Ддиаст .......................диасТоличесКое артериальное давление АДсисТ .........................систоличесКое артериальное давление АДФ ..... ........ .... ........... .аденозиндифосфат АИ ......... ...... ........ ......... анионный интервал АИДФ ..........................аКтивный интерстицийдренирующий плазмаферез AKTr ............. ....... ........ адренокортикотропный ropMOH АМ.... .... ........ ..... ...... ..... азот мочевины АМФ .......... ........... ....... аденозинмонофосфат ЛИЦА ... ...... ..... ........ .... антинейтрофильные цитоплазматические антитела АПФ ........ ... .............. .... анrиотензинпревращающий фермент А СК..... ......... ................ антиrен стареющих клеток АСП .... ......... ...... .......... антистафилококковая плазма А Т..... ... ......................... ауrоrемотрансфузия А ТТ ..............................аффереНтНая тромболитическая терапия А ТФ .. ......... ....... .... ....... аденозинтрифосфат АФК ........ ................. .... активная форма кислорода А ФЛ . .... .... .... ........ ... ..... антифосфолипидные антитела АЭКА.. ... ... ........... ........ антиэндотелиальные клеточные антитела БАБ ..............................биолоrичесКи активные вещества БК ...................................биолоrический квант: текущая минимальная дискретность энерrопроизводства на единицу массы тела БМЦ ...............................блоКада микроциркуляции БиФКОIШ ....................бифильтрационный каскадный обменный портоплазмаферез БН...................................клинический статус без нарушений: орzаuuческих заболеваниЙ нет Шlи они ЛОКШluзованы u не вызывают расстройств ЭllерzетичеСКО20 стаlпуса и энерzодuнамическо;!о потенциала БП ..... .................. ............биолоrический потенциал: .МНО200бразие проявлениu биолоzuческой способности массы клеток тела, ОСllовными среди которых являю/пся процессы самовосстановленuя, .Iwетаболизма, сохранения формы Юlеп10К 1I рецепторных А1ехаНlIз.wов их взаUЛ10деuствия БТШ ........... ..... ............. белки тепловоrо шока БЦО ................................биолоrичесКая целостность орraнизма: состояние струКтурНофуllКцuОllа7ЬНО20 edUHcпlBa орzаllllЗ.\1Q, поддеР:Jlсивае.мое адекватны../\.1 u взаuмосоотвепlствуIОll/U1W Б J1IеР20проuзводст60-'W и энеР20ресурсообеспечением ЦОдезинтеrpация .....реакция на стрессор, отличающаяся рефрактерной несостоятельностью БЦО 9 
БцО..разруllIеНие..........реакция на стрессор, отличающаяся торпидной или резистентной недостаТОЧНО{.iЬЮ БЦО Б'ЭI1 .... ..... ... .... .............. биоэнерrетическая недостаточность Б'ЭС .... .............. ....... ..... биоэнерrетическая способность ВКЖ ..... ..... .... ... ...... ...... внеклеточная жидкость Brlдrl'rO .....................ВеличиНа площади диффузионной поверхности транскалиллярноrо обмена r д..... ........... .......... ... .... rемодиализ r ДФ.. .......... ...... ... ......... rемодиафильтрация rOT ............................... rомеостазобеспечивающая терапи я: удовлеlпворе1fuе mек}щuх потребностей Ор2аниЗ;1а в воде, электРО,,7uтах u энер20ресурсах rc . .............. ............ ... ... rемосорбция rф ..... ..... ... ............... .... rемофильтрация ,ЦВС ..............................диссеМинированНое внутрисосудистое свертывание дмц ... ................. ... ...... дренирование микроциркуляции ДlfК. ..... ........ ........ ....... .дезоксирибонуклеиновая кислота Д О 2 ..... ... ... ..... ........ ....... доставка кислорода дп ................................«двойНое произведение»: (ЧССхАДсuсm)  для OlfellKU скрытой иlиемиu .лlиокарда (uорма  9000 12000 уел ед.) ДIlф... .............. ........... ..дискретный плазмаферез ИВА ............................. индекс внутрисосудистой альтерации 11ВЛ ........................ ...... искусственная вентиляция леrких ивэ .................. ............ индекс выживаемости эндокарда ИJTh1М .........................иНдекс лиМфоциТарНоМоНоцитарНой морфоrенности WP .. ..... ..... ........ ....... ..... ишемия/реперфузия ICAM ...........................иНтрацеллюлярные адrезивные молекулы 11CTT0 2 .......................иНдекс сосудистотКанеВоrо транспорта кислорода кв....... ...... ............ ... ..... коэффициент вазотонии квп.. ......... ...... ............. кровопотеря кrц .. .... ...... ...... .... ..... ... консервированные rепатоциты Кд.......... ......................... критическая дисфункция энерrетическоrо статуса: дефuцип1 энер20nродукцuu без Шlи па фО1lе YA-,ереНlIЫХ расстройств ЭДЛ u с?еЛ10реОЛО2Uчеекой дисфункции, K0l110pble ",VЛlереНIIО нарушают обzцее физическое состояние КДО. ....... ... ... ...... ..........конечный диастолический объем КИТС ...........................клиничесКий индекс тяжести статуса К . ........ ........... .... ... ... ..... уровень критичности Ккл .. .......... ..... ... ..... ...... коллоиды Кр ..... ........ .... .... ............ кристаллоиды ККД ......... ............. ..... ... коэффициент кардиодинамики ККС .......... ...................КаллеКрииНкиНиНовая система КНП .............................коНцеНтраТ нативной пла3МЫ КОЕ .............................. колониеобразующая единица  10 
КОд.............................. коллоидно-осмотическое давление КП .. .............................КислородНый пульс кпд.............................. кислородный пульс доставки кпn .......................... ... кислородный пульс потребления КС ................................ коэффициент сопряженности Qb. ....................... .......эНерrетичесКий заряд клетки Qx .................................фаКТор компенсации артериальноro кислорода ЛВС ........ .....................лоКальный внутрисосудистый свет ЛПС ........ .....................липополисахариды тп ..................... ..........леrочНое шунтирование МКТ .... .... ........ ........ ..... масса клеток тела ММД .......... ...... ..... ....... микроциркуляторно-митохондриальная достаточность ММДС .. ....................... микроциркуляторно"митохондриальный дистресс.. синдром ММО ............................МалопоточНая мембранная оксиrенация МОД ................ ..... ........ минутный объем дыхания МОК .............................минуТНый объем кровообращения МСМ ............................ молекулы средней массы мц....... .... ....... ... ... ... ..... микроциркуляция МЦР ..... .......... .............. микроцирку ляторое русло нrПР............................НемедлеНные rены предранней реакции Нед .................................НедосТаточНость биолоrической целостности орrанизма: :JICUзнеоnаСllое состояние, вызывае'Иое пlaкuм умеНЫllенuеЛ1 энер20nродукцuu /иассой клеток тела 1I ее энеР20ресурсообеспечеllllЯ, которое приводит к патоэнеР20дllНQ.Л1UU, снuжеНU10 энер2етuчеСКО20 Cтal1lyca, биоэнер2етuческой тпоксии // ст, "Wllкроilирку.7ятОРIl0 митохондрuаllЬНО"WУ дистрессу Нес .................................Несостоятельностъ БЦО: терминальное 11 apYlueHие энер20nрод."vl<ЦUU u энерzоресурсообеспечеНllЯ с крайней Сlпепенью патоэнерzобllотuи u патоэнерzодинаМlIlI, биоэнер2етuческой 2ипоксиеи 3 степени, блокадой АIU«РОIIUРКУЛЯЦllU НОК .............................НапряжеННый объем крови ОАС .............................общий адаптационный синдром 00 ................................0сНоВНой обмен ОПф .............................0БМеННый плазмаферез 02САД ..........................оксиrенпротеКТиВный уровень САД ОСМП ............................0смолярНосТь плазмы ОЦК .............................объеМ циркулирующей крови оцэ......... ......... ............ объем циркулирующих эритроцитов ПВВr ....................... ...постоянная веновенозная rемофильтрация Ilrф.... ........ ........ .... ...... плазмоrемофилътрация 11 
ПдПТО........................ площадь диффузионной поверхности транскапиллярноrо обмена Пдф...... .. .......... .. ..... продукты деrрадации фибрина ПКР.............................. показатель кислородноrо режима ПОЛ ............................. перекисное окисление липидов ПОН...... ................... ... полиорrанная недостаточность ПОlП"' .......................... ПРОДВИНУl'ая острая нормоволемическая rеМОДИЛIОЦИЯ rшс ............................. портоплаlмосорбция ПсБ.............................. пенициллинсвязывающий белок ПТ ... .................... ......... поверхность тела ПТО ............... ............. показатель транскапиллярноrо обмена РХ .................................. расчетный параметр, отражающий меру экстракrивности кислорода из артериальной крови в ткани, то есть отражает конечно"капиллярное рО2 Pso................................. напряжение кислорода при 50% деса1)'рации крови Ре .................................. стандартное РаО2 Р ТК ................................ rидростатическое внутрикапиллярное давление р де.. ...... ....... ............... респираторный дистресс"синдром РКфМ.......................... растворимые комплексы фибрин"мономеров РЭС .......... ...... .............. ретикуло"эндотелиальная система САД ............................. среднее артериальное давление СтрессактиВация .......реаКция на Сnlрессор, 011VluчаlОЩаяся нача'lьныJt.l энерzодефuцитом или энеJJzодUllамuческой нестаБWlьностью СБд.............................. стрессбиодезинтеrpация реакция на Сnlрессор, отличаl0Щаяся резиспlентной недоспlаточностыо Wlи рефрактерной несостоятельностью БUОУСlпойчuвостu СБП.............................. стрессбиоповреждение реакция lIа Сn1рессор, отлuчающаяся о брапlИАlой недостаточностью энер20nродукции и структурноФункциоиаJlЫIОZО единства СБРл ............................ стрессбиорсализация реакция на стрессор, отлuчающаяся катаболuческой WlИ 2uпоэнеР20бuотической неустойчuвостью СБРш ........................... стрессбиоразрушение реакция на стрессор, отлuчаЮIЦаяся mорпидноЙ недостаrпочностью бuоустойчuвостu СВ ................................ сердечный выброс Сrп...... ... ..................... антисинеrнойная плазма СДСВ ........................... система динамическоrо самовосстановления СЗП ........................... .. свежезамороженная плазма СИ ................................ сердечный индекс СК .................................. статускоррекция : ./иетодика энер20биокоррекции пyme' .VСlпраненuя коронарноЙ zuпопеРФУЗllи 1I блокады  12 
/\tfllКрОljUРkУЛЯЦllll С це'IЬЮ GосстаНОGf1енuя cтpYKтypHO qJУНk.l/uонаПЬНО20 единства при Ь"ЦОразрушенuu скд.... ...... .... ........ ....... ...среднекапиллярное давление смJlЖ ...........................средНяя МОЩНОСТЬ левоrо желудочка СМФ ..............................систеМа макрофаrов сопл.............................сиНдроМ ocтporo 110ра,кения леrких СП ..................................статуспроТезироВаНие: методика протезироваllUЯ ЛlеХQнизмов биокоррекции nyтeJ'W усrnраllения деqJормацuu массы К.т,еток тела u восспlановленuя cтpYKтypuo фУНКlfионаЛЫIО?О единства при ЬЦО..дезинтесрацuи СРОЛ .............................сВободНо..радикальНое окисление липидов сТатусМеТрия................lnехНОJlО2Wl энер20биОМОНlllnориН2а, основанная на оцеllке пpocтpaHcrпeeHlIoepe.'lle1lHblX uз.менеllUЙ 6иолоzuческой целостности Ор2анuз.МQ сТО 2 .......... ................... системный транспорт кислорода С х ....... ....... .................. количество экстраrированноrо КИСJlорода ТКпАf. .......................трансфузия криоплазмы, активированной rепарином TPr ........ ....... ... ............. тропонин"рилизинr ropMoH ТЭЛА ........................... тромбоэмболия леrочной артерии у . ... ... ................ ............ уровень уrрозоопасности УБК ..............................удельНый биолоrический квант: /пекущая 'ИИНU.tWизироваllllaR дискретность энерzопРОllЗ60дства едИIIИlfеli .массы клеток тела УД ..................................уrрозоопасная дисфункция энерrодинамическоrо потенциала: mя:желые расстройства ЭllеР20ресурсообеспечеНllЯ, обусловuвzuuе снижение энер2етичеСКО20 статуса, бuоэнер2еlпическую lIедостаlпОЧНОСl11Ь 1 ст , 2емореоло?uческую недостаточность и транзuторную 2uперкоасуЛЯЦllЮ УК . ........ ..... ........... ... .... утилизация кислорода УКС....... .......... ..... ....... . удельный коэффициент сопряжения УПСС Ф ...........................удельное пери ерическое сопротивление сосудов уф ... ..... ................. .... ... ультрафильтрация УЭДК .............................удельный энерrодинамический квант: теК}'lЦая мuнzwclлыlя дискретноспlЬ энеР20ресурсоо6еспечения едИllllЦЫ /waccbl клеток тела ФАсе ............................феноМеН активной стабилизации структур Ф Д........... ...................... .форсированный диурез ФН.. ........ ........... ... ... ... ...фибронектин ФНО (ТNP) ...................фактор некроза опухолей Фсо ........... ...................фуНКциоНальНая состоятельность орrанизма Фус ............ ...... ..............фуНкциональНая система lJEд.............. ............... . центральное венозное давление IЩД ...............................цеНтральНое перфузионное давление  13  
чд.. .......... .... ..... ....... ... .... число дыханий чес .. . ........................... число сердечных сокраlцений Э дк......................... ....... энерrодинамичсский квант: mек}'lЦая /иuни.. wа"ьная дискретность энер20реСJрсообеспечеllllЯ 110 единицу .accы тела Э дп............ .................. ..энерrОДИIl81\1ический потенuиал: интенсивность ресурсообеспечения ЭС ЭИ .. ....... ..... ............ ...... ..ЭНДОI'енная интоксикация ЭК..................... .... ...... ....эНдоТелиальные клетки эКд...... ....... ........... ...... ..экстракорпоральная детоксикация ЭЛТЛС ..........................эндолиМфаТичесКая терапия с лимфостимуляцией ЭМ ...... ......... .... ...... ....... ..эритроцитарная масса ЭО ..... ....... .... ......... ....... энтеральная оксиrенация ЭР ...................................эНерrоресусцитация: ./иетодика энер20бuокоррекциu путеЛ1 повЫlllенuя энер20nродУКЦlПI, необходll.МОU для восста1l0вления стР.уктур1/0фуНКцuоНалЬНО20 единства при стрессповрежденuи Эс...................................энерrетический статус: интенсивность nО2ЛОlце1/llЯ 02, необходШ10Z0 для образования сво6одной энер21111 II А ТФ, которые определяют состояние 6иОЛО211чеСКО20 потеНЦllШlа ЭТС ................................эНдоrеННая токсическая сvбстанция ... эфr ................................эНдоТелиальНый фактор rиперполяризации эээ . .......... ......... ....... ..... адаптационный потенциал xL. .... ..... ...... .... ....... ......... избыroк лaкrата  ]4 
ЧАcrь (. нОВЫЙ взr ляд НА ВОЗМЕЩЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ С ПОЗИЦИИ вОССТАНОВЛЕНИЯ БиолоrИЧЕСКОЙ ЦЕЛОcrноcrи opr АНИЗIА r ЛАВА 1 БИОЛОrичEСКАЯ ЦЕЛОСТНОС1Ъ opr АНИЗМА и БИОЛОrичEСКАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ rIPИ КРОВОПОТЕРЕ Биолоrическая устойчивость орrанизма Бuоустойчuвость определяется структурноФункциональным состоянием пациента, формирующимся в процессе кровопотери. При этом характер энерrетическоrо статуса (ЭС) оценивается по уровню биолоrическоrо потенциала (БП)  потока энерrопродукции массы клеток тела (МКТ) орrанизма, отражающеro мноrообразие проявлений биолоrической способности ЭС удовлетворить основные биолоrические потребности пациента, соответствующие интенсивности обмена веществ, потреблению энерroсубстратов и кислорода. Биометрическим мерилом и эталоном величины биолоrическоrо потенциала (БП) служит ero базальная величина, соответствующая индивидуальной способности ЭС rарантировать собственную биореryляторную roтoBHoC1Ъ к немедленному выполнению любых проявлений функциональной состоятельности орrанизма (ФСО), сохраняя возможность динамическоrо самообновления. Адаптивноспособному состоянию ЭС соответствует энерrоструктурный баланс с нормоэнерrобиотическим уровнем БП. Спектр возможностей энерrетическоro статуса выражает сдвиrи энерrоструктурноrо баланса, которым соответствуют rипер, rипо и патобиотические виды БП. ФСО  обязательная составляющая биолоrической целостности орraнизма (БЦО), которая определяет саму способность орraнизма удовлетворить необходимым потоком ресурсов свои основные биолоrические потребности: рост, РЗ3Витие, самообновление, размножение И, наконец, смерть. Поэтому Фсо, как rлавная биометрическая составляющая БЦО, характеризуется состоянием энерrообеспеченности, т. е. интенсивностью доставки кислорода и энерrосубстратов. Эталоном, приrодным для оценЮf ФСО, служит базальный (должный) транспорт кислорода (и энерrоресурсов), необходимый ДJ]Я Помержания rотовности к динамическому самообновлению. Отношение реалЬноrо транспорта кислорода к эталонному получило название энерrодинамическоro потенциала (ЭДП), нормальный или rипер, I'ИПО, а также патоэнерrодинамический уровень KOТOpOro характеризует Фсо. Динамическое самообновление, обеспечивая биоустойчивость, является предельной сущностью живой материи. На каждом уровне живой материи  от орrаНИЗМенноrо до биосферноro  все без исключения жизненные ctpYI\-ТУры и Процессы являются результатом собственноrо самообновления, которое обеспечивается обменом энерrии и веществ. Самореryлируемое энерroобеспечение лежит в основе приспособляемости живых систем к изменяющимея условиям  15  
существования и поэтому способных реаrировать на внешние и внутренние воздействия динамическим самовосстановлением. Расширение и уrлубление наших знаний о живом позволяет соотносить систему динамическоro самовосстановления (СДСВ) с системой энерrообеспечения жизнедеятельности. Только свободная Jнерrия каждой клетки орrанизма обеспечивает физиолоrическую реrенерацию её орraнелл, репарацию reHoMa, феномен адаптивной стабилизации структур (ФАСС) и, наконец, репаративную реreнерацию. В орraнизме отсутствует единый энерreтический reHepaтop, который централизованно удовлетворял бы все ero энерrетические потребности. Поэтому при кровотечении задача обеспечения свободной энерrией решается каждой клеткой индивидуально (рис. 1.1). Свободная энерrия Кровотечение Физиолоrическая рсrенерация ФеНОl\ltен адаптивной стабилизации структур Репаративная рсrенерация Рис. 1.1. Превращение энерrии в элементы самовосстановления при кровопотере. Репарация rсномэ системы динамическоrо При систематически повышенном энерrетическом запросе, характерном для кровопотери, вкточается клеточный уровень реryляции энерrопреобразующей системы, приводящей К ИНДУКЦИИ (а ПрИ снижении энерrетическоrо запроса  к репрессии) синтеза новых ферментов для системы динамическоro самовосстановления (СДСВ). Индукция или репрессия ферментов является наиболее ПРОСТЫМ и экономичным способом адаптации клеток К новым условиям самосохранения. Аденилатнуклеотиды, в число KOTOpbIX входят А ТФ, АДФ, АМФ и циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), являются основными биореryляторами в сдсв и воздействуют на различные классы биохимических реакций. В клетках существует ряд и дрyrих макроэрroв, ВЮIJОЧая пирофосфат, содержащий две соединённые между собой фосфатные rруппы (ФФН): креатининфосфат, иrpающий роль энерrетическоro буфера в мышечных клетках, и т.д. Присоединение к различным биохимическим соединениям фосфатсодержаu\их фраrмеитов Фи, ФФн, АМФ или АДФ повышает реакционную способность продуктов модификации и способствует протеканию мноrих процессов внутри клетки. Последние идут в цитоплазме или матриксе митохондрий. Их относят к  16  
реакцияМ субстратноrо фосфорилирования, и они протекают только при условии, ЧТО это энерrетически выrодно. А ТФ иrpает к-пючсвую роль не только в динамическом самосохранении орrанизма, но и в функционировании механизмов у довлетворения всех остальных ero биолоrических потребностей. Принято различать 5 основных энерrопотребляющих потоков, связанных с затратами энерrиИ на синтез химических соединений, осмотическую, механическую и электрическую работу, а также продуцирование тепла. А ТФ является универсальным преобра.зователем запасённой энерrии в любую из перечисленныx выше видов работ, составляющих компоненты биолоrическоrо потенциала (БП), как показано на рис. 1.2. Само восстановление, являясь основой биоустойчивости всех клеток, потребляет основные потоки запасаемой энерrии. Кроме А ТФ, для синтеза белка на рибосомах расходуется ryанозинтрифосфат, в синтезе полисахаридов участвует уридинтрифосфат, а в производстве фосфолипидов  цитазинтрифосфат. Для реализации различных энерrетических запросов у клетки имеются надёжные и быстро срабатывающие механизмы по переключению режимов ПрОИЗ80дства свободной энерrии с помощью компонентов СДСВ. Процсссы сохранения и восстановления целостности (5..15% БП) Движение и физическая работа (0..15% БП) Биохимические процессы (10lS% БП) Ионно"осмотичсснис процсссы (70-85%) Рис. 1.2. Компоненты биолоrическоrо потенциала. Электрические процессы (5..10% БП) Изменения внутриклеточноrо содержания АТФ, АДФ, АМФ и ФФн определяют факт существования нескольких режимов работы митохондрий. В клетках, находящихся в активной фазе деятельности, митохондрии имеют все необходимые инrредиенты для своей работы, включая субстрат для окисления, субстраты для фосфорилирования в виде АДФ и Фн, а таюке кислород. В ЭТОМ Состоянии митохондрии активно поrлощают последний, и процесс окисления Сопряжён с фосфорилированием. В состоянии покоя клеток в митохондриях имеется субстрат для окисления и КИСЛОРОД, но отсутствует АДФ. В этих условиях процесс фосфорилирования становится невозможным, поскольку отсутствует субстраr для фосфорилирования, 11 МИТохондрии переходят на более экономный режим работы. При этом скорость ДЫхания снижается, а концентрация основных переносчиков, в том числе НАДН, растёт. Принято считать, что в таком состоянии скорость дыхания зависит от 17 
лоrарифма отношения концентраций АТФ к АДФ и Фи. Увеличение энерrетическоro запроса со стороны клетки ведёт к переходу митохондрий в активное состояние. В ЭТОМ случае термодинамический контроль за работой дыхательной цепи сменяется кинетическим при условии, ЧТО кислород не лимитирует перенос электронов по дыхательной цепи. В условиях кинетическоrо контроля баланс в системе динамическоrо самовосстановления зависит от величины энерrerическоrо заряда клетки (QB), определяемоro с помощью уравнения: QB = (АТФ + 0,5 АДФ) / (АТФ + АДФ + АМФ) Реrуляторная роль "энерrетическоro заряда" в клетке поддеР):l(ивается балансом всех внутриклеточных метаболических процессов. Обычно величина QB для клеток в норме лежит в области 0,8  0,95, что свидетельствует о преобладании 8 клетке А ТФ по сравнению с АДФ и АМФ. Orличительной способностью сдсв является её абсолютная специфичность: для процессов самовосстановления используется только внутриклеточная свободная энерrия и собственная А ТФ. Каждый специалист должен знать и помнить, что Эh.--зоrенная А ТФ, вводимая в сосудистое русло, не ВКJllочается во внутриклеточные энерrетические потоки и не учаcrвует в работе СДСВ. Таким образом, роль сдсв MHororpaнHa и значительна. Система динамическоro самовосстановления участвует во мноrих реакциях как реryлятор биохимических процессов, в одних случаях активируя ИХ а в друrих инrибируя. Особенно велика роль А ТФ и ero партнёров (.сt\ДФ, АМФ, Фи) в реrулироваиии работы дыхательной цепи в зависимости от условий её функционирования. Дисреryляцию СДСВ при кровопотере вызывает rипооксидоз, а при отсутствии кислорода СДСВ вообще дезорrанизуется. Кровопотеря  снижение биоустойчивости, вызываемое нарушением анатомической целости сердечно"сосудистой системы и кровотечением, влекущем за собой развитие дисбиотии энерrетическоrо статуса (ЭС) и/или дисэнерrодинамии функциональной состоятельности орrанизма (ФСО), которое препятствует удовлетворению биолоrической потребности орraнизма в динамическом самообновлении и сопровождается различными нарушениями обмена веществ и энерrообеспечения, ответственными за уменьшение биолоrической устойчивости и развитие микроциркуляторномитохондриальноrо дистресссиндрома (ММДС). Дисбиотия ЭС характеризуется отрицательным энерrоструктурным балансом, который является причиной нарушений механизмов репарации reHOMa, физиолоrической реreнерации орrанелл клеток, феномена адаптивной стабилизации структур и репаративной реrенерации. Дисэнерrодинамия ФСО характеризуется ресурсным энерrодефицитом, ответственным за дезинтеrрацию активности reHoB с изменениями окружающей среды, диктующими характер экспрессии этих reHoB. ЭС и ФСО находятся в тесном знерrопространственном сопряжении, обусловленном биореI)'ЛЯТОрНЫМИ  18  
свойствами кислорода при участии воды и ионов. Биореryляцию осуществляют нервная и IУМОРальная системы вместе с цитокиновым каскадом. Сбалансированная энерrосопряжённость характеризуется тем, что ФСО полностью удовлетворяет потребность в энерrообеспечении. Избыточная энерrообеспеченность свидетельствует о конкуренции анаболических и катаболических процессов и сопровождается оксидантным (,lрессом, чреватым развитием метаболическоro долra и апоптоза. Недостаток кис..lорода и энерrосубстратов вследствие rрадиентной rипоксии приводит к развитию напряжения в энерrетической сопряженности ЭС и ФСО. При патолоrической энерrосопряжённости из..за биоэнерreтической rипоксии, ацидоза и кислородноro долrа нарушается динамическое единство ФСО и ЭС, а таюке сама CTPyктypHO пространственная упорядоченность компартментов клеток тел запуская механизмы некробиоза. Энерrоструктурный баланс биолоrической целостности орrанизма (БЦО) представлен четырьмя rруппами клеток: . Первая 2руппа  клетки, вступившие в апоптоз или подверrнувшиеся некробиозу. · Вторую 2руппу составляют rибеРНИРУЮlцие и оrлушенные клетки. · В третью входят дифференцированные клетки, которые и обеспечивают ФСО, блаrодаря собственной физиолоrической реrенерации. · Четвертая сруппа клеток пролиферирует в ходе репаративной реrенерации. Каждую секунду в орrанизме поrибает 1 млн. клеток и для сохранения энерroструктурноrо баланса должно реrенерировать такое же количество клеток. Система восстановления биоустойчивости при кровотечении реализуется через общий адаптационный синдром (ОАС), который орrанизуется ЩlС через полиrландулярную соматотрофную интенсификацию. В запуске ОЛС большую роль иrpает ноцицептивный эквивалент биоэнерrетической rипоксии и ММДС. Слабые звенья биолоrической целостности орrанизма Ацuдотuческая Ш1ьтерацuя 4A) u бuоэнерzеmuческая недостаточность (БЭН) являются следствием У1\fеньшения образования потока энерrии и rипо-, патоэнерrобиотических изменений ЭС при кровопотере. При АА и БЭН происходит инrибирование Na+.., К+зависимой АТФазы, что ведет к повреждению калийнатриевоro насоса и как следствие  к отеку клетки. ВНУтриклеточный ацидоз, наличие большоrо количества жирных кислот являются причиной активации свободно-радикальноro перекисноro окисления липидов (СПОЛ). На ранних стадиях оно иrрает защитную роль: повышает проницаемость сарколеммы, способствует выбросу из поврежденной МКТ лактата и друrих ВОсстановительных эквивалентов. При дальнейшей интенсификации СПОЛ деСТРУКТИВНЬJе изменения мембранных структур при водят К необратимым сдвиrам. Этот процесс рассматривается как один из универсальных механизмов дезорrанизации и rибели клетки.  1 9  
Внутриклеточное значение рН реryлируют антипорты в плазматической мембране. Почти все клетки имеют в составе наружной мембраны (Na+ + н)  переносчик..обменник. Катионный обменник иrрает ключевую роль в roмеостазировании внутриклеточноrо значения рН (pHi) на уровне 7,30 .. 7,32. Этот переносчик обеспечивает сопряжение выброса ионов Н..,. с притоком ионов Na + и таким образом удаляет избыток ионов W, образующихся в результате клеточных реакций окисления. В поддержании уровня pHi иrрает важную роль и анионный (Cl + НСОЗ)  переносчик. Подобно катионному (Na+ + r)..обменнику, работа (CI + НСО з l  обменника реryлируется значением рН, но противоположным образом. Ero активность возрастает при повышении pHi (т.е. коrда цитозоль становится слишком щелочным), увеличивая скорость выведения нсо з - из клетки в обмен на CI и таким образом понижая pHi. Взаимодействие анионноrо и катионноrо обменников иrрает важную роль в поддержании внутриклеточноrо рН при кровотечении. Нарушения можно классифицировать в зависимости от анионноrо интервала (ЛИ). АИ  косвенная мера анионов в сьторотке крови, которые не удается определить при рyrинном лабораторном анализе. Он соответствует разнице между концентрацией натрия и суммой концентраций хлорида и бикарбоната в сыворотке: АИ = [Na 1  [Cll  [НСО з l Недостаточность площади диффузионной поверхности транскапиллярноrо обмена (ПДПТО) при кровопотере уменьшает поток ресурсов дЛЯ МКТ, нарушает перенос вещества через ПДПТО, который обеспечивается одним из трех механизмов: простой диффузией, облеrченной диффузией и активныlM транспортом (рис. 1.3).  '. ф . Артериальный ... Шунтовый  Венозный ,.  приток ПОТОК опок  Ra   Rs .... Площадь диффузионной поверхности  , транскапиллярноrо обмена I  1'4     l'з l' Площадь ... Площадь 1 ,. фильтрации реадсорбции Лимфоопок  '. '') Рис. 1.3. Система потоков через площадь диффузионной поверхности транскапиллярноrо обмена. 20 
Поверхность транскапиллярноrо обмена (ПТО) отделяет массу клеток тела от внутренней среды орrанизма, которая представляет собой совокупность жидкостей (кровь, лимфа, тканевая жидкость), омывающих клетки, около клеточные структуры и принимающих участие в осуществлении обмена вешеств орrанизма. Постоянство внутренней среды и устойчивость основных физиолоrических функций получило обозначение "rомеостаз", т.е. состояние, при котором все процессы, ответственные за энерrетические превращения в орrанизме, нахОДЯТСЯ в динамическом равновесии. Устойчивое равновесие основных потоков через ПДПТО можно охарактеризовать отношением разделяемых ею емкостей внутренней среды орrанизма. Это общий объем внекnеточной (интерстициальной) жидкости (УТК), объем циркулирующей крови и, соответственно, плазмы (Vпл), а также объемы артериальноrо (Уа) и венозноrо (Ув) русла. Orношение между объемами внесосудистой внеклеточной жидкости и плазмой крови, объемами венозной и артериальной крови составляет 4: 1  6: 1. В этот диапазон укладывается и величина колебаний отношения объемов общей тканевой жидкости (искточая клеточную) и внутрисосудистой (4:1  5:1). Сходно отношение площади капиллярной реабсорбции (Sp) и фильтрации (Sф): Sр/Sф == 5,5. В таком же соотношении находятся артериальное (Rз) и венозное (Rв) сопротивления потоку крови. Таким образом, пдJIТО образует ряд отношений, сходных по абсототной величине: (У тк / V пл)  (Sp / SФ)  (У в / V з)  CRa / Rs)  (5 / 1) При постоянстве распределения ОЦК между артериальныlM и венQзны\ff отделами сосудистоrо русла ПТО можно определять расчетным методом, используя только rематокритное число смешанной венозной крови. это показали Проведенные нами определения внеклеточной жидкости и ОЦК. ОНИ подтвердили сохранение постоянства соотношения объемов интерстициальноrо пространства 11 плазмы. Вычисление показателя транскалиnлярноrо обмена проводят по формуле: к ПТО = ( 1  Ht )  1 , уел. ед., rде: Ht  rематокрит, л/л; к  коэффициент равный для мужчин  3,12, для женщин  2,88. Таким образом, показатель транскалиллярноrо обмена характеризует СОСТОяние IЩПТО в Орl'анизме в обобщенном виде, а определение ero может СУщественно расширить возможности клинической оценки биоустойчивости к кровопотере. ПЩIТО, лимитируя доставку в клетки конечноrо акцептора в дыхательной епи  КИслород определяет ЭС и опасность ММДС при кровопотере. ереносчиком ero служит rемоrлобин (нь)  сложный белок из класса хромопротеидов, обладающий способностью присоединять кислород: 1 атом 21 
железа связывает 1 молекулу 02. В молекуле нь 4 атома железа, следовательно, моль нь может связать 4 моля КИСJlорода, т.е. 89600 мл или 1,34 мл 02 на 1 r. Связывание кислорода ПРОИСХОДИТ в леrких, [де ero парциальное давление велико (около 100 мм рт. ст.). В тканях давление должно падать не ниже 38 мм РТ.ст. НЬО 2 диссоциирует на нь и 02, доставляя таким образом кислород МКТ. В обратном направлении rемоrлобин транспортирует уrлекислоту. Связывание 02 происходит с помощью аминоrрупп белковой части rемоrпобина. Скорость движения ЭРИТРОЦИТОВ в капиллярах составляет 0,5  1 мм/сек. Через альвеолярный капилляр эритроцит проходит за 0,12 сек. это время и определяет продолжительность контакта эритроцита с альвеолярным воздухом. В зависимости от энерrодинамическоrо потенциала (ЭДД) через капилляр проходит от 300 до 1500 ЭРИТРОЦИТОВ в минуту. Уровень среднеrо капиллярноro давления (СКД) и системноro АД в орrанизме задает скорость деоксиrенации ЭРИТРОЦИТОВ, ИСЮ1ючаюIЦY10 БЭН и АА при кровопотере. По сути, средняя линейная скорость капиллярноrо кровотока является функцией СКД. Для целостноro орrанизма усредненный СКД представляет собой rpадиент между САД и ЦВД, который можно рассчитать по формуле: СКД == САД / 6 + 5 / 6 ЦВД мм рт.ст. СКД при кровотечении обеспечивает rомеостазирование Фильтрационноro потока через ПДllТО, если ero уровень составляет 20  25 мм рТ.ст., что соответствует колебаниям АД в пределах 110/65  125/75, а ЦВД  5  6 мм рт.ст. реабсорбционныlй поток через ПДПТQ roмеостазирует коллоидно"онкотическое давление белка плазмы крови, если ero концентрация составляет 55  70 r/л. Однако общая длина каnиллярноro русла превышает 100 000 км. Естественно, что для заполнения такой емкости не может хватить даже Bcero объема циркулирующей крови. Особый механизм реryлирует равномерную нarрузку на капилляры, поочередно включая их через какое-то время (от нескольких секунд до нескольких минут). Это, так называемая, вазомоция  периодическое прекращение и возобновление тока крови в тканях. Попеременно работают 20  25% капИJШЯРОВ. Следовательно, общая емкость кanиллярноro русла и ero максимальная пропускная способность являются, по сyrи, постоянными факторами риска развития биоэнерrетической недостаточности (БЭН). Временное максимальное увеличение объемноrо капиллярноro кровотока в отдельном opraHe, не обеспечиваемое повышением сердечноro выброса, возможно лишь за счет перераспределения крови с уменьшением кровоснабжения друrих opraнoB или тканей. Доставка кислорода в тканевой капилляр определяется в основном двумя факторами: 1) Содержанием кислорода в артериальной крови 2) Объемной скоростью TKaHeBoro кровотока. 22 
сосудисто'rканевой транспорт кислорода (ИСТТО 2 ) высокой интенсивности устранЯет недоСтаточность ПДIlТО при кровопотере и связанную с ней БЭН. Ero величиНУ моЖНО рассчитать по формуле: ИСТТО 2 == ауО2 / Ht, мл/л, rде: ауО2  артерио..венозная разница по кислороду, млJл; Ht  rематокрит, л/л. Должное значение ИСТТО 2 дЛЯ мужчин составляет в среднем 116 мл/л, дЛЯ женщиН  128 мл/л. Первая величина является функцией P02, кислородной емкости rемоrлобина и ero концентрации. Вторая  задается сердечным выбросом и площадью поперечноrо сечения перфузируемоrо сосудистоrо русла, т.е. капилляризацией тканей. Напряженный объем крови (НОК) служит точкой опоры центральноrо кровообращения и микроциркуляции, обеспечивая адекватный для ЭДfI возврат венозной крови к сердцу и заполнение микроциркуляторноrо русла, соответствующее энерI'етическому статусу (ЭС) (рис. 1.4). Интенсивность транскапиллярноrо обмена Интенсивность кровообращения КОД ЦВД Рис. 1.4. Общий механизм кровообращения. СКД  среднее капиллярное давление; ЦВД  центральное венозное давление; КОД  КОJUIоидноонкотическое давление; L\  rрадиент давлений; НОК  напряженный объем крови. Кровопотеря способна нарушать соответствие ЭС интенсивности кровотока в целостном орrанизме, в отдельных opraHax и тканях, а таюке изменять соответствие скорости деоксиrенации эритроцитов уровню АД. При этом Снижение интенсивности кровотока может лимитировать ЭС, ЧТО, в свою очередь, компенсируется, частично или полностью, снижением АД или увеличением Времени деоксиrенации эритроцитов в микроциркуляторном русле. Эhoт адаптационный механизм реryляции ЭДIl оrраничен минимальным значением АД, еl.це способным обеспечить фильтрацию воды плазмы из сосудистоrо русла в ТКани. Напротив, при избыточной производительности сердечнососудистой 23  
системы и артериальной rипертензии скорость деоксиrенации эритроцитов умснынается, что оrpаничивает удовлетворение эс. Повышение r'идростатическоro давления при rИl1ертензии опасно развитием отека интерстициальноrо пространства и ero последующей блокадой. В связи с этим кровопотеря предъявляет жеС1кие требования к нейроrуморальным механизмам контроля кровообращения и rидроионноro равновесия. Эндотелий является специальным opraHOM, распределяющим ЭДП потокоресурсов в соответствии с потребностями МКТ. Эндотелиальные IOlетки (ЭК) Д)1Я этоrо секретируют активные факторы как в кровяное русло, так и в rладкомышечный слой сосудистой стенки. К факторам вазодилатации относят оксид азота (NO), простациклин и эндотелиальный фаl\."ТОр rиперполяризации (эФr). Они образуют сложную взаимосвязанную систему реryляции структуры, .., ... ,.. тонуса и rемостатических своиств сосудистои стенки, ооеспечивающую адекватные ответы сосудов при различных уровнях ЭС. к наиболее изученным факторам вазоконстрикции, превалирующей при кровопотере, относят продукты метаболизма арахИДОНОБОЙ кислоты, в первую очередь, простаrландин Н 2 и тромБОl(сан А 2 ; свободные радикалы и rидроперекиси, выделяемые ЭК при различных воздействиях; конечный ПРОДУI\"Т действия анrиотензинпревращающеrо фермента (АПФ)  анrИО1ензин 11; эндотелиanьные пептиды  эндотелины, из которых наиболее изучен эндотелин 1, рецепторно активирующий стойкую вазоконстрикцию и пролиферацию rладкомышечных клеток. Увеличение синтеза и секреции вазоконстрикторных факторов под действием rипоксии, при интенсификации кровотока, растяжении сосудистой стенки, ПОД влиянием различных нейромедиаТОРО8 в значительной степени снижает вазодилататорные эффеl\"ТЫ NO и простаЦИl'лина. Нарушение баланса между активностью ваЗОДlfлаl аторных и вазоконстрикторных эндотелийзависимых факторов определяют aK эндотелиальную дисфункцию. Основными проявлениями ММДС являются: снижение секреции NO, простациклина и/или эндотелиальный фаl\-ТОр rиперполяризации (эФr); увеличение уровня эндоперекисей и продукции активных форм кислорода; увеличение синтеза эндотелина..] ; снижение чувствительности rладкомышечных клеток к вазодилататорам. Существует динамическое равновесие между эндотелием и нейтрофилами, которое нарушается при адrезии лейкоцитов к эндотелиалъным клеткам (ЭК). Адrезивные молекулы, в число которых входят интрацеллюлярные адrезивные молекулы ICAM 1 и Еселективные молекулы, леrко подверrаются протеолитическому расщеплению и способны поступать из ЭК в rемоциркуляцию. ICAM..]  это эндотелиальная адrезивная молекула, которая распознается СДI1/СД18 адrезивной молекулой циркулирующих нейтрофилов. Е..селектин  специфическая лейкоцитарная молекула, которая является партнером адрессина  молекулы эндотелиальной поверхности в определенных тканях. Выделение адресеинов эндотелиальными метками наступает только при хирурrической кровопотере и резком снижении эдп. Следовательно, растворимый Е..селектиН может служить специфическим маркером патолоrической активноСТИ  24 
елиал ьнЫХ клеток Стимуляция ЭК, небольшая модификация и повреждение эндот.  телиальНОЙ поверхности сопровождаются экспрессиеи рецепторов к Fc.. знда u  Ф rMeHTaM и таким образом MOjKeT индуцироваться каскад реакции, связанныи с ра С    активацией системы комплемента. реди важнеиших последствии такои аКfивации следует отметить образование мембрано..атакующеrо комплекса (С5Ь..С9), ближайшей и непосредственной мишенью Koтoporo становятся клеточные мембраны самих ЭК при кровопотере. Таким образом, нарушения эндотелиальных функций во MHoroM определяются теми механизмами, изменения которых характерны для процессов разВIffИЯ ММДС и нарушений биоусто йчивости при кровопотере (рис. 1.5).  воп отеря I  ! NO Эндотелины t Простациклин Эндопероксиды 3ндотелиальный фактор Свободные радикалы rиперполяризация rидроперекиси rемореолоrическая недостаточность Эндотелиальная клетка  Дисфункция  t rладкомышечная клетка  Наруwения БЦО  t  Ишемическая болезнь сердца rипертензия Сердечная недостаточность Рис. 1.5. Эндотелиальные факторы доклиническоr'о и паранозолоrическоro микроциркуляторномитохондриальноro дистресссиндрома при кровопотере. Из приведенных данных ясно, что при кровопотере повреждение эндотелия СОПРОвождается ммдс и нарушениями распределения ЭДП в массе клеток тела. Окончательную судьбу пострадавших соматических клеток определяет прилеrаюший эндотелий, биореryляторные системы KOTOpOro индуцируют, СОответственно тяжести развивающейся БЭН, апоптоз или некроз. Поэтому ПОвреждение эндотелия неизбежно нарушает биолоrическую устойчивость орrаНИзма при кровопотере. Энсрrобиотия кровопотери ВЫСlUClЯ цель терапии кровопОlпери состоит в предоставлении больным и ПОстрадавшим с ПОМОЩЬЮ специальных медицинских технолоrий возможности 25  
максимально проявить способность К самовосстановлению поврежденных ,ипоксией клеток, тканей, OpIClHOB и самой биолоrической целостности орrанизма в предельно минимизироваНllые сроки. В соответствии со стрессорной биолоrией КЛf:;1Кlt (рис. 1.6) устойчивость к кровопотере определяют уровень и взаимосоответ(.,l'вие ЭС и ЭДI1, восстановление КОТОРЫХ в оптимальный ('ZОlОТОЙ") отрезок времени и обеспечивает эффективное самообновление )Heprocтpyктyp орrанизма. Кровопотеря Повышение потребности в энерrо субстратах и кислороде днк j РНК АА I j Свободная . энерrия  ! i 3нерrетический статус ... ! jСамовосстановление ... Энерrопреобразование Рис. 1.6. Стрессорная биолоrия клетки при кровопотере. ИСХОД кровотечения зависит от способности орrанизма сбалансировать сопряженность стрессстимулированноrо ЭС с ЭДП. в случае, если сопряженность окюкется напряженной или, тем более, патолоrической, немедленно развивается биоэнерrетическая недостаточность (БЭН) и начинается АА, скорость и выраженность которой определяет уrрозоопасность нарушений биоустойчивости орrанизма, чреватых развитием ММДС и наступлением внезапной смерти. По,rому стрессорному напряжению функциональной способности кажДОЙ клетки должно точно соответствовать адекватное повышение доставки энерrосубстратов и кислорода чтобы не лимитировать репаративные процессы. Сроки использования структурных ресурсов орrанизма должны соответствовать срокам действия лостrеморраrической rипоксии. В конечном счете, именно степенью )ТОЙ зременноЙ адекватности между моментами повреждающеrо действия и началом РЗ-1рертывания нейтрализующей ero приспособительной реакции определяются о :обенности самообновления орrанизма (рис. 1.7). 26 
Активация транскрипции и трансляции Увеличение числа функционирующих структур Физиолоrическая ( шестичh овый ) реrенерация период ФАСС Рис. 1.7. Структурновременная дискретность самовосстановления при кровопотере. Материальные ресурсы орrанизма, вполне достаточные потенциально, но не реализованные вовремя, т.е. синхронно с развитием поcтrеморраrической rипоксии.. не MOryT предотвратить разрушительноrо влияния последней. Вместе с тем, эта способность орrанизма к перестройке дискретности свойств целостности не безrранична: существуют минимапьные, практически уже "несжимаеlые" сроки ее развертывания, в частности, rиперма3ИИ ультраструюур и расширения материальных ресурсов клетки, раньше которых они ни при каких условиях произойти не Moryт. Радиоавтоrрафические исследования показывают, что репликация ДИК, т.е. появление новых ее матриц, обычно происходит не ранее, чем через 24 .. 30 часов после начала действия патоrенноrо фактора и, как бы не увеличивалась сила последнеro или частота ero воздействия, ЭТОТ срок остается неизменным. Повышение активности адаптационной стабилизации структур занимает 5  6 часов. Таким образом, формируется структурно"временная дИскретность самовосстановления при кровопотере Феномен адаптивной стабилизации структур (ФАСС) получил своё удачное название от Ф.з. Меерсона, блаrодаря универсальному механизму повышения УСТойчивости хроматина и цитоплазматических структур (сарко плазм атическоro ретикулума, митохондрий) к протеолизу и друrим повреждающим факторам. rлавным результатом ФАсе является повышение способности клеток утилизировать доставляемый к ним кислород и ликвидировать БЭН. Ф Однако, при терминальной постrеморраrической rипоксии, несмотря на АСС, клетки MOryт поrибнуть как путем некроз так и апоптоза. Тем не менее, в ЭВОЛЮции системы восстановления биоустойчивости орrанизма закреплены ( реакции, направленные на защиту белков метки от денатурации и разрушения рис. ] .8). 27  
l Некроз  t V0 2 ФАсе 4 Апоптоз Антиденатурирующее действие с Восстановление митохондрий l l [ jV0 2 Восстановление орrанелл  ЭС  ЭДП ) Рис. 1.8. Структуровосстанавливающий механизм феномена адаптивной стабилизации структур. Определяют исходы адаптации значительные по силе и продолжительности компоненты ПОСТl'сморрarическоrо f\1МДС, вызывая В орrаllИ3МС характерные для каждоrо из них эффекты, вместе с тем порождая ряд общих реакций со стороны массы Юlеток тела. Совокупность этих характерных стереотипных общих ответных реакций орraнизма на действие раздражителей самой различной природы, реакций, имеющих прежде Bcero зап\итное значение, была обозначена r. Селье как "общий адаmационный синдром". В первые 6 часов после cTpeccopHoro воздействия происходит подrотовителъное восстановление стационарноro состояния биолоrическоrо потенциала (БП) путем активации ФАсе и caMoro эдп, необходимых для лоследующеrо замещения пролиферацией стрессорной убыли клетОК. Первая стадия стресса  "реакция тревоrи"  длится 2448 часов, что соответствует продолжительности 12..x циклов пролиферации. После стадии тревоrи процесс адаптации переходит в стадию резистеНТliОСТИ, отличаюш.уюся восстановлением МОРфОСТрУК1)'рноrо баланса. r. Селье показал, что в этой стадИИ устойчивость орrанизма к вредным воздействиям повышена. Если действие повреждающеrо зrента не прекращается и убьUIЬ клеток превосходит их пролиферацию, то орrанизм теряет свою резистентность, ч ro приводит к третьей стадии  стадии истощения и энерroструктурноrо дефицита. Общий адаптационный синдром  это процесс приспособительных реакциЙ при кровопотере В ответ на ра.-звитие БЭН, ацидотической альтерации (АЛ) и отрицательноrо энерrоструктурноrо баланса. При этом ero первая стадия чревата 28 
внезапнымИ нарушениями самой жизнедеятельности изза микроциркуляторно" митохондриаЛЫ-Iоrо дистресс"синдрома (ММДС), т.е. недостаточной сопряжеННОСТJ1 меЖдУ функциональной активностью МКТ и её энерrообеспеченностью. Нежелаlеньный ИСХОД может наступить в любой момент на протяжении первых 6 часов после кровотечения. Именно такой продолжительности подrотовительный период требуется для повышения активности ферментных комплексов ФАСС, устранения ДА и вступления клеток в пролиферацию. Стадия резистентности характеризуется снижением rиперкатаболизма и напряженной сопря,кенностью ЭС с Э}Ul изза оrраниченной доставки кислорода и энерl'осубстратов, что лимитирует ликвидацию кислородноro долra и оrpаничивает возможности механизмов физиолоrической реrенерации. Поэтому не позднее, чем через 48 часов от начала автоматической стабилизации процесса равновесия между пролиферацией и уБЬUIЬЮ входящих В мкт структур, может произойти разрушение стационарноro состояния массы клеток тела. В таких случаях наступает стадия истощения энерrоструктурноr'о обеспечения, отличающаяся патолоrическими значениями и ЭС, и энерroобеспеченности, и сопряженности, что предопределяет нежелательный исход поcтrеморраrической rипоксии. Если Jнерroобеспеченность в ходе стадии резистентности непрерывно и полностью удовлетворяла БП, то на(.,l)'лает период реабилитации, отличающийся устойчивой стационарностыо образования и убыли входящих в мкт струК1)'р. Фазы восстановления биолоrической устойчивости орrанизма в постrеморрarическом периоде представлены в табл. 1.1. Таблица 1.1. Фазы восстановления биолоrllческой устойчивости орrанизма в постrеморраrическом I) ИО Энерrобиометрическая характеристика ............... .......... ............... Рефрактерная постrеморраrическая rипотензия, Рефрактерной резистентная патоэнерrодинамия и патоэнерrобиотия с неСОстоятеJlЬНОСТИ терминальным ЭС, патолоrическая энерrосопряженность инесостоятельность БЦО , Фазы ............. .....................   ... I Резистснтвой I недостатuчности r  ;рr I НО Й недостаточности Обратимой Lео:таточности Резистентная постreморраrическая rипотензия, обратимая патоэнерrодинамия, резистентная патоэнерroбиотия с претеРМИНaJIЬНЫМ ЭС, недостаточность БЦО Торпидная постrеморраrnческая rипотензия, обратимые патоэнерrодинамия и патоэнерroбиотия, сбалансированнаяэнерrосопряжеННОСТЪ,недостаточность БЦО Корриrируемая постrеморраrическая rипотензия, rилоэнерrодинамия, обратимая патоэнерrобиотия, избыточная энерroсопряженность, обратимая недостаточность БЦО 29 
  Продолжение табл. 1.1 .  Фазы С Энrобиоме1J?ическая характеристика ] ['ипобиотической I rипоэнерrодинамия, rипоэверrобиотия, избыточная I неУСТОЙЧ J! ВОСТИ   ерrосопрЯ)кенность, уrрозоопасная дисфункция БЦО I  катаболической I rиперэнерrобиотия, не соответСТВУЮlцая rИJ1ер, HOpMO не устойчивости энерrодин амии, уrрозоопасная ДИСФУНКЦИЯ БЦО  ... Э .... rипо.. (нормо )энерrодинамия, устранимая rипобиотия, нерrодина'\1ическои  б неустоичивое восстановление БЦО, критическая или неста ильности I п rрозоопасная дисфункция БЦО I Нормоэнерrодинамия, остаточная rипоэнерrобиотия, напряженная энерroсопряженностъ, критическая дис нкция Б ЦО Нормоэнерrобиотия, нормоэнерrодинамия, сбаланси р ов анная энерrосопряженность и нормобиотия i  Остаточноrо энерrоде(ицита НадеiКНОЙ стойчивости в ДО("l'ижении высшей цели энерrобиокоррекции при кровопотере  оптимизации восстановительных процессов в орrанизме пациентов для повышения их биолоrической устойчивости и восстановления БЦО  важную роль иrpает морфоreнетическая функция лимфоцитов, которым она присуп{а вместе с иммуноrене-Пfческой, обеспечивающей защиту от rенетически чужеродных веществ. Нарушение баланса в системе макрофаl'альнолимфоидных взаимодействий с активацией и выбросом в кровоток медиаторов и цитокинов, которые относятся к системе макрофаroв (СМФ), формирует клинические проявления ММДС" а также различные виды коаryлопатий и нарушений в жизненно важных opraHax. Энерrобиометрия Это инте2РШlьиая оценка биоустойчuвосп111 Ор2аниЗЛ1а как целостноii биОЛО211ческоu cиcmewbI Все процессы, протекающие 8 нем, реrулируются двумя взаимодействующими факторами: rенами, определяющими потенциальные возможности любой клетки (и, следовательно, любоrо орrанизма), и ресурсокислородным дефицитом, диктующим характер экспрессии этих reHOB. rлавным свойством орraвизма как единой совокупности взаимодействующиХ компонентов является целостность, выражающаяся в неСВОДИМОСDI свойств орrанизма к сумме свойств ero отдельных клеток, тканей, opraHoB и систем. Поэтому мноrообразие всех проявлений биолоrической способности массы клеток тела (МКТ) целесообразно обозначить как биолоrический потенциал (БП) и ИСПОЛI>зоватъ ero для характеристики энерrетическоrо статуса. Координация процессов, составляющих БИОJ10rический потенциал, осуществляется внутриклеточными реJ")'ЛЯТОРНЫМИ си("vrемами. Предполаrаются единые пути активации и передачи внешнеrо сиrнала на reHoM (рис. 1.9). зо 
АrонИСТ д еполяриэаци я Аrонист Ca2+ мобилиэирующий рецептоР  GбелоК Фосфолипаэа С I Са 2 +  Деполяризация Gбелок Аденилатциклаза Протеинкиназа С Са 2 + км Проявления биолоrическоrо потенциала [ Саркопл азматический ретикулум V Na+ i  Н+ Рис. 1.9. Единые механизмы реrуляции активности массы клеток тела. Gбе.лол..  JТФ"С6язываЮlцuii белок рецепторносо КОЛfn1екса, КМ  КШlЬЛ10дулuн, J  П Оlпенцuалзавuсuмыu ("'a2 KaHafl, //  lУа I /К оБАtеннuк, ///  Na I /Ca2 об.'ИеННlIК, lr  А ТФзавиСll.МblЙ КШlblluевый насос; V  ,Уа  //1+ оБЛlеннuк Можно выделить три реrуляторные систеМbl, вовлеченные в трансдукцию большинства внешних сиrналов: 1  цАМФ..зависимую реryляторную систему; 2  систему, включаЮIЦУЮ функционирование фосфолипидзависимой IЖ..С; 3  Са 2 +. зависимую реrУЛЯТОРНУIО систему. Все три реrуляторные системы взаИМОКООРДИНl1рованы и функционируют как единая и жесткая реl)ЛЯТОрНая система активности МКТ. Уровню функциональной активности в каждый данный МОмент времени всеrда соответствует cтporo эквивалентное число cтpyКIYP, " б выра атывающих" соответствующий компонент БП. Достиrается это разными путями. Один ИЗ них заключается в непрерывном варьировании числа аКПIВНО функционирующих структур (из общеrо числа их запаса). В состоянии ОТНосительноrо покоя из общеrо числа одноименных структур активно действует ЛИUIЬ какая10 их часть. По мере изменения функциональных требований Изменяется и число активно функционирующих систем из числа имеющихся в НОрМе: при ловыlениии функциональной наrрузки в активную работу включается Все БОЛьшее ИХ число, при ее снижении число структур, отличающихся высоким УРовнем метаБОЛИЗ\1а, уменьшается. ЭтОТ ПРИнцип можно на1вать принципом переменной (асинхронной) работы ОДНОИменных структур, реализующих БrI. Он справедлив дпя Bcero диапазона иерархических уровней орrанизма, начиная от системноrо и кончая молекулярным. 31 
При более или менее ДJIительной функциональной нarрузке, коrда оказывается недостаточным для поддержания БП включение в активную работу даже всех структур, которыми располаrает орrанизм, происходит увеличение их числа, т.е. rиперплазия, количественно соответствующая уровню возрастаюlцеro БП. Если в процессе Функциональноro перенапряжения или под влиянием сильноro патоreнноrо воздействия часть структур rибнет, немедленно усиливается репродукция, и необходимое их число быстро восстанавливается в результате репаративной реrенерации. Принцип cтpyктypHoro обеспечения компонентов БП не оrраничивается тем, что тот или иной компонент БП поддерживается работой разных клеток. Он выражается еще и в том, что клетки тoro или иноrо типа часто выполняют не одну, а несколько функций. В случае необходимости это расширяет "материальную базу" биолоrическоrо потенциала. Принципы энерroбиометрии позволяют оценить все виды биолоrической способности, составляющие Бп, изменяющие, соответственно клеточной активности, интенсивность обмена вещес.."Тв, потребление энерroсубстратов и кислорода. Поэтому при кровопотере БП орrанизма можно оценивать, сравнивая текущую интенсивность метаболизма с тем ero индивидуальныIM уровнем, который обеспечивает rOТOBHoCTb к немедленному включеншо компенсаторнъlX механизмов. Таковым является уровень должноro oCHOBHOro обмена (ДОО). Поэтому он может служить мерилом или эталоном величины БП орraнизма при кровотечении. В соответствии с возрастом (В, лет), ростом (Р, см), массой тела (МТ, кr) и полом ДОО рассчитывают по формулам в ккал/сутки: ДОО жен == 694 + 1,605 х Р + 9,6 х МТ .. 4,69 х В, ккaлlсутки ДОО муж == 167 + 5 х Р + 13,75 х МТ.. 8,528 х В, ккaлlсутки Количественно величина БП определяется отношением текущеro метаболизма (00) к должному в %: БП == 100 х 00/ дао, 0/0 Ашоритм энерroБИОМetpической оценки состояния биолоrическоro потенциала представлен в таБЛ.l.2. принципыI формирования БП орraнизма являются универсальными, справеДJIИВЫМИ ДJ1Я всех уровней координации ero компонентов. В итоrе орraнизм оказываerся способным обеспечить ту интенсивность метаболизма и тот Бп, который соответствует эс. Интенсификация БП и изменение- ЭС универсально обеспечиваются всеми уровнями энерrоструктурной орraнизации: 1.fолекулярныM (амrшификация, Т.е. умножение числа идентичных reHOB; политенизация хромосом; ИНДУКЦИЯ синтеза адаптивных ферментов); орrаноидным (rиперплазия орrанелл меток и их субъединиц); меточным (размножение клетоК); тканевым и opraHHbIM (пропорциональное увеличение числа всех компонентов данной ткани или opraHa). Патобиотическое состояние БП всеrда сопровождается недостаточностью или несостоятельностъю ЭС. Индивидуализация оценки ЭС становится возможной при сравнении реальноro ЭС с текущей энерroструктурной потребностью. 32 
Таблица 1.2. Биометрическая оценка величины биолоrическоrо потенциала  и энерrетическоrо статуса БП,% Оценка уровня БП ЭС / 00, Оценка ЭС ккал/ кДж х с у тки 85  150 rипобиотический 661/2763хПТ  rипоэнерroбиотия 1 1 65/4868хПТ 151  177 нормобиотический 1166/4869хПТ  нормоэнерroбиQТИЯ 1375/5746хПТ 178 и более rипербиотический 1376/5747хПТ и более rиперэнерrобиотия 84 и менее патобиотический 660/2762хПТ и менее патоэнерrобиотия 2 Примечание: пт  поверхность тела, м . ЭДI1  rлавное свойство биолоrической целостности, ибо все процессы, составляющие БП, являются энерroемкими. Поэтому ресурсообеспечение МКТ и определяет биоустойчивостъ орrанизма к кровопотере. Источником энерrии служит энерrия химических связей, высвобождающихся при окислительно.. восстановительном распаде энерroсубстратов: уrлеводов, белков, липидов и дрyrих орrанических соединений. В процессе биолоrическоro окисления пропорционально использованию энерrии потребляется кислород, являющийся конечным акцептором водорода. Один моль кислорода обеспечивает усвоение МКТ 112 ккал или аккумуляцию этой энерrии блаroдаря синтезу 3x молей аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). МКТ осуществляет свою жизнедеятельность, обобщаемую ЭС, только блаroдаря этому универсальному источнику энерrии. Поэтому М:КТ нуждается в постоянном ее пополнении. Координированная доставка кислорода 0002) и энерroсубстратов обеспечивает биолоrическую устойчивость орrанизма при условии тecHoro сопряжения ЭС и D0 2 . Следовательно, D0 2 удобно использовать при определении энерrОДИНШfическоro потенциала, взаимосвязь между компонентами KOТOpOro представлена на рис. 1.10. Вычисление D0 2 проводят по формуле: D0 2 == Са02 х СИ, мл/мин х м 2 , rде: СаО2  содержание кислорода в артериальной крови, мл/л; СИ  сердечный индекс, л/минхм 2 . Референтные значения ОО 2 колеблются в интервале 493582 мл/минхм2, если Целость lvIКT не нарушена и сохраняется нормоэнерroбиотическая величина эс. Используя постоянный ввод энерrии, rvtКT остается в высшей степени упорядоченной, что необходимо для выживания при кровопотере. 33 
Минутный объем кровообращения I дых;те льный объем частота ] дыхания L Частота сердечных сокращений Ударный объем сердца Минутный объем дыхания Содержание кислорода в артериальной крови Содержание кислорода в артериальной крови Рис. 1.10.0cHoBHbIe компоненты энерrодинамическоrо потенциала. Оценку величины Э,ЦП проводят эталоном, приrодным ШIЯ обобщенной оценки уровня биолоrической целостности орraнизма, которым служит должный Э,ЦП. это такое количество кислорода (и энерrосубстратов), которое обеспечит постоянный ввод энерrии в МКТ, необходимой ДJ1Я поддержания ЭС в состоянии roтовности к немедленному усилению любых процессов жизнедеятельности. Следовательно, должное значение Э,ЦП rаранrирует при кровопотере такую биоустойчивость орrанизма, которая обеспечивает ero целостность и проявляется должным ЭС. Поскольку без развития кислородноro долra МКТ не способна увеличить потребление кислорода более чем в 3,2 раза, должный D0 2 можно определить, умножая должное потребление кислорода (УО 2 ) на коэффициент 3,2: Долж. D0 2 == 3,2 х долж.V0 2 , мл/минхм 2 Колебания реальноro уровня Э,ЦП оценивают по отношению измереюlых значений к должному ОО 2 , выражая резулътатыI вычислений в %: Э,ЦП == 100 х D0 2 / долж. ОО 2 , 0/0 Алroритм оценки энерroдинамическоro свойства целостности представлен в табл. 1.3. Б Таблица 1.3. ла иометрическая оценка величины и ур овня энерrодинамическоrо потенция I ЭДП,  ОО 2 , мл/мин х м 2 Уровень Э,ЦП 1 I I 85  150 331 492 rипоэнерroдинамический 151  177 493  582  нормоэнерrодинамическии 178 и более 583 и более rиперэнерrодинамический - 84 и менее 330 и менее патоэнерrодинамичеСЮfЙ  34  
энрrОДИl-Iамическое свойство целостности определяет биолоrическую стоЙЧИВОСТЬ rvfКT к кровопотере. Патоэнерroдинамический уровень не может беспечитЬ нормальную жизнедеятельность доставкой необходимоro дЛЯ МКТ количества кислорода и энерrосу6стратон. Это неизбежно сопровождается развитием патоэнерrобиотическоrо состояния ЭС, oTBeтcтBeHHoro за ммдс, недостаточность или несостоятельность БЦО. rипоэнерrодинамичеСЮiЙ уровень ЭДП, хотя и не rарантирует при кровопотере aдeKBarnoro обеспечения всех биолоrических процессов f\,1КТ энерrией, все же не нарушает ее целость. Однако rипоэнерrодинамический потенциал вызывает rипоэнерroбиотическое состояние ЭС и чреват уrрозоопасной ДИСФУНЮ.I.ией БIО. Нормоэнерroдинамический уровень позволяет МКТ полностью реализовать свой эс. rиперэнерroдинамический уровень ЭДП необходим при кровопотере для ИlПрастрессорноrо сохранения или восстановления энерrетическоro cтa'l)'ca, исключающеrо энерroструкryрный дефицит. для индивидуальной оценки энерroДИН(L\1ическоro потенциала необходимо определять энерr'Одинамическую потребность. 35  
r ЛАВА 2 ЭНЕрrОБИОМЕТРИЧЕСКИI1 мониторинr КРОВОПОТЕРИ Биолоrическая дискретность ф)'ндаwенп1ШlЬНОй причиноЙ нарушениЙ любых живых систе..м является дискретнос",ь форм cyzцествованuя совреЛlенных орzанuзмов на Земле  отrpаниченость от внешней среды, что ставит предел способно",-и к внyrренней эволюции орrанизма с сохранением ero качества как отдельной системы. В общем виде это известно как второй закон термодинамики, указывающий на неизбежность накопления со временем хаоса в любой частично открыroй отrpаниченной от внешней среды системе. Самообновляемость живой системы внутри себя не является достаточным фактором противодействия кровопотере, так как противодействовать второму закону термодинамики можно только за счет внешних влияний на систему и эти влияния принципиалъно ведут к эволюции, а не к стабилизации любой системы со временем. принципиальныIe типы биолоrической целостности орraнизма ЯВЛЯIОТСЯ конкретизацией данной общей закономерности и MOryт проявляться бесконечным числом состоянийпроцессов нарушения ero биолоrической устойчивости. БиОЛО2uческuii квант. ОДНИМ из свойств биолоrической целоC'IНОСТИ орraнизма является системное последовательное квантование жизнедеятельности. Эro значит, что процессы, составляющие БП и Э,ЦП, расчленяются при кровопотере в их конrинууме на дискретные кванты, интеrрированные между собой. минимизировamIый БП представляет собой биолоrический квант (БК), который можно определить, проведя вычисления по формуле: БК==КП/МТ , rде: кп мт  кислородный пульс, мл 02/СОКР;  :м:асса тела, кт Отношение кислородноro пульса к массе клеток тела позволяет рассчитать удельный БК (УБК), млО2/кr. для определения самой массы клеток тела используются следующие уравнения, rде МКТ  масса клеток тела, кr; МТ  масса Bcero тела, кr; Р  рост, см; В  возраст, roды. Эrи же алroритмы позволяют определить должные значения МКТ (ДМКТ): Мужчины до 35 лет: ln МКТ ==  1,7954 + 0,449710 МТ + 0,701410 Р; ДМКТ == 43,0 :t: 0.,85, Kr мужчины 35...45 лет: In МКТ == - 2,1260 + О,44591п МТ + 0,7585 ln Р; ДМКТ == 41,6 :1: 0,62, кr 36 
Мужчины старше 45 лет: Iп:МКТ = 0,2091  0,4420 ln В + 0,4449 ln мт + 0,6426 lnP; ДМКТ :;:: 35,6:1:: 1,42, кr Женщины ДО 35 лет: 10 МКТ =  3,0545 + 0,3901ln мт + 0,9385 ln Р; ДМКТ == 27,0::t: 1,35, кr ЖеНЩИНЪI 35 .. 45 лет: ln :МКТ :;::  2,6592 + 0,3465 ln мт + О,89111п Р; ДМКТ :;:: 26,5 :1: 0,79, кr жешциныI старше 45 лет: ln :МКТ :;::  0,9042 - 0-,3048 ln В + 0,3900 ln мт + 0,7417 ln Р; ДМКТ:;:: 25,0 :i: 0,37 кr На рис. 2.1 предста.влена зависимость между массой клеток и возрастом до прекращения роста орraнизма. Сравнение реальных значений МКТ с ДОЛЖНЫМИ позволяет с большей -ючностью судить о структурной доcraточности орraнизма Koнкpeтнoro человека. 80. L...  Iвo IJ...  Q , '40 w, i ' i 20 . d' ......' .;... . о .......Т 5 10 15 20 25 l «ЮЭРАСТ, [ОДЫ Рис. 2.1. Масса клеток тела у растущих мужчин (3) и женщин (). о 30 должныle значения биолоrическоrо кванта и удельноro биолоmческоro квaнra ПРиведены в табл. 2.1 37 
Таблица 2.1. Должные значения биолоrическоrо кванта и удельноrо биол !> rическоrо Baнтa l 02/Kr)  1" По л/воз р аст I БК х 1 02  УБК < iQ2 1 :>!С. НЩИНЫ ДО 35:,! 5,97  4,36 (5,1 ?)+ 12,62  9,20 (Щ91 ) I 36.. 45 5,8: ,31 (5,10)  12,4  09 @,76 46.. 55 4, 60   3,6 2 ( 4,11 ) 11,59.. 9,12 {lQ,12L 56  65 4,21  3,6Q (3,91 lJ ,28  9,65 10,48 66  75 4,1  2,88 (3,49 11,15 .. 7,83 9,49 Всех воз растОв I  4, 95 .. 3,75 (4:35 } 11,81 .. 8,98 ( 10,04 )  Мужчины до 35 лет I   4,82 .. 3  16) 8,48 .. 6,16 ( 7,32 ) 45 4 ,63,18(3,82) r 8,465,85Л,   4655 4,23,14(3,671 r 7,73-5,78 J ,751  56  65 4,2 .. 3,00 (3,6 7,70  5,55 ( 6,63 ) 66  75 1 4,07  2,70 {3 ,38 1  7,68  JO ( 6,39 ) i L Всех возрастов 4,38  3,1 (,74 ,01  5,69 (6,851  В среднем 4,46.. 3,42 (4,0 4 9,79  7,33 ( 8,56 >=J Биолоrическое квантование позволяет представить феноменолоrическое своеобразие каждой БИОЛОI'ической системы. Опенка индивидуальности становится наrляднее, если сравнивать отклонение реальных значений от соответствующих должных величин. Анализ последних свидетельствует, что БК имеет меньшую информативность, чем УБК. Хотя абсолютные и относительные изменения БК по мере старения мужчин и женщин нарастают более выражено, чем УБК, только значения последнеrо отражают уровень БП отдельной единицы !\1IКТ. Поэтому математическое ожидание и довериreльные интервалы УБК MOryт характеризовать биолоrическую способность единицы МКТ вьшолнять все виды функциональной деятельности, составляющие БП. Интересно, что УБК стариков Bcero лишь на 13% уступает значению этоro интеrральноrо биолоrическоrо показателя для молодых мужчин и женщин. Однако у мужчин всех возрастов УБК в среднем на 33% меньше, чем у )[{енщин тoro же возраста. Эro отличие имеет однозначное значение как у молодых, так И У стариков (рис. 2.2). Таким образом, УБК специфичен во всех проявлениях БП у женщин и мужчин. И в этом смысле УБК целостен и неделим. Он способен сохранять свое константное постоянство на всех этапах онтоreнеза. это можно объяснить тем, что у человека, как обнаружил М. Рубнер, только 5% БП затрачивается на реreнерацlOO МКТ. Дрyrие млеко питающие используют на восстановительные процессы в среднем 35% CBoero энерrетическоrо фонда. Высокая энерrоэкономичность репаративных процессов у человека объясняет удивительное постоянство БI1 на протяжении онтоrенеза. Сравнение индивидуальных значений УБК с ero должными величинами позволяет с высокой точностью определять биолоrический возраст KOHKpeтHoro человека. Быстрое снижение УБК при кровопотере свидетельствует о критичности нарушений жизнедеятельности, ВbIзванной морфоС'rpуктурной недостаточностью. Следовательно, УБК  это орrанизменная сущность целостноСТИ, 38 
которая не может быть выделена из отдельных элементов ero и рассматрив ться как меаническая сумма элементов орr,! низма. r  ВОЗРАСТt rоды 35 45 55 65 О не может I 851 75 ..10  #- ..20 '::1tE LO >- ..30 ..4О L 50 I I Рис. 2.2. Возрастные изменения удельноrо биолоrическоrо кванта в зависимости от пола (6'  мужчины,  женщины). в отсyrcтвии кислородноro долrа и БЭН биолоrическая целOCПlОСТЬ орraнизма может быть представлена относительно микроциркуляции (rV1Ц) вектором биознерrетической способности (БЭС) МКТ: БЭС МКТ == [, (r+Н), Н, (Н+П), П, (П+некр), некр >, rде: r, н, п  rипер, HopMO.. и патоциклическая БЭС отдельных клеток; некр  некротизировавшиеся клетки; а  апоптоз. Критическое уменьшение МЦ при кровопотере вызывает БЭН и последовательную потерю трех ансамблей клеток. Соответственно yrpaтe БЭС трех ансамблей клеток следует различать три степени БЭн, свидетельствующих о разлИчной тяжести ММДС. их можно представить следующими векторами ММДС: ММДС 1 ст == (r + Н), Н, (н + П), (П + а), (П + некр), некр >; ММДС П ст == Н, (н + П), (П + а), (П + некр), иекр >; ММДС ПI ст == (н + П), (П + а), (П + некр), некр >. Непосредственно на микроциркуляторном русле располarаются клетки, ИмеЮщие высокую БЭС и проявляющие ее в виде квантовоrо rиперцикла. Однако, СОкращение МЦ при кровопотере, как и удаленность клеток от МЦ, уменьшая их энерrообеспеченность, сепарирует их БЭС. Поэтому остальная МКТ может быть дифференцирована на клетки близкой, удаленной и рискованной энерreтической 39 
периферии МU,. Часть клеток рискованной энерrетической периферии вследствие ММДС будет повреждаться и некротизироваться при кровопотере. ЭнеР2одUllамuчеСКlIй квант. Соrласно М. Рубнеру, представители всех видов млекопитающих характеризуются одной и той же величиной энерrетическоrо фонда, а у человека он состаwrnет в среднем 725800 ккал/кr, что в 4 раза выше, чем у остальных видов млекопитающих. Почему человек представляет столь разительное исключение? Потому что поддержание УБК у человека rарантируется более ацеквашыми механизмами доставки кислорода и энерrосубстратов. Дискретность транспортируемоrо кислорода и энерrосубстратов, не лимитирующая ДOC11iЖение полноrо значения УБК дrlЯ МКТ в течение кванта индивидуальной жизни, мы рассматриваем как энерrодинамический квант (ЭДК). Настройкой эдк орrанизм восстанавливает и как бы yrверждает себя избыточным энерrетическим самооБОI"'З.щением, Т.е., увеличивает степень собственной надежности при кровопотере. Блаrодаря эдк прояШ1Яется кардинальнейшее различие специфической сущности живых развивающихся систем от неживых. Дпя последних периодически осущестШ1ЯЮЩаяся работа является фактором диссипации И, тем самым, постепенной инволюции их к состоянию равновесия. Для живых систем периодичность ЭДК  фактор не только противостояния диссипации, но и устойчивой эволюции в напрамении все увеличивающейся степени неравновесности при условии, что ЭДК raрантирует полное энерrообеспечение БК. В пocтrеморрarических процессах, осуществляющихся в виде последовательно сменяющих дрyr друrа циклов, собственно энтропийной является катаболическая фаза. Избыroчно осуществляющаяся анаболическая (неrэнтроIlИЙНая) фаза обеспечивает не только сохранение состояния устойчивой неравновесности живой системы, но, и более тoro, повышает степень ее. Периодичность энерroдинамическоro кванта обеспечивает живой системе движение по спирали, и, блаroдаря этому, она не только не диссипирует, а обоrащается новыми энерreтическими ресурсами. Используя их для восстановления своей целости, орraнизм вновь и вновь обоrащается дополнительными источниками энерrии. В результате РИТМИЧНО)"'О соответствия эдк каждому БК в любой период кровопотери достиraется та степень упорядоченности структурной орrанизации, которая необходима для сохранения целостности орraнизма и БЬU1а нарушена при кровотечении. Свободная энерmя А ТФ в процессе онтоreнеза не истощается, а приобретается, все более и более увеличиваясь в зависимости от соответствуюu{их изменений ЭДК и БК. Orcюда и отличие живых развивающихся систем от неживЫХ, как принципиально неrэНТРОllИЙНЫХ. Биолоrическая неrэнтропийность не может иметь размерность, выражаемую отношением ккал/rpад. Размерность эта, используемая ДJlЯ неживых термодинамических систем, не способна так отражать совершенство и сложность цеЛОCПIОСТII живоrо орrанизма, как ЭДК и БК. Неrзнтропийность как выражение упорядоченности в живых системах, естественно, не имеет ничеrо обu{еro с упорядоченностью неживых систеМ. Максимумом упорядоченности и, тем самым, минимумом энтропии будет обладать идеальный кристалл при абсолютном нуле. Но это отнюдь не то, к чему стремятсЯ живые системы в процессе совершенствования своей орrанизации, отличаясь t, 40 
равноЙ 3100 по Кельвину. Orсюда и понятие энтропии оuретаt"Т свое специфическое выражение дпя живых систем. Поэтому для последних она также не может быть выражена КИЛОКillIОрИЯМИ на 1 rpaдyc. В живых системах энтропия имеет свое проявление в постепенной yrpaTe с определенных сроков инивидуальноrо развития ТОЙ идеальной целостно,",.и и целости, которую развивающиися орraнизм и ero части приобретают в I1роцессе собственно онтоrенеза. ЭДК, не обеспечивая биолоrический кванТ, при кровотечении предопределяет биолоrическую энтропию как меру неопределенности восстановления целости или неупорядоченности целостности орraнизма в ПОСТl"'еморраrическом периоде. В последнем следует различать две крупные фазы, ero образующие, неrэнтропийную и энтропийную, определяемые комплеменraрностью ЭДК и БК. ФактороМ, лимитирующим при кровевосполнении строryю поcтrеморрarическую комплементарность, является неоднозначное изменение МКТ, увеличивающейся в 3 й степени, и величины площади диффузионной поверхности транскаl1ИЛЛЯРНОro обмена (ВПДПТО), возрастающей только во 2й степени. r"[акие изменения соотношения между БК и ВПДПТО подчеркивают роль эдк. При ero несоответствии БК развивается ммдс и проrрессирует ацидотическая альтерация стенок диффузионной поверхности транскапиллярноrо обмена (ПДПТО) и соеди- нительнотканноrо субстрата. Эro в свою очередь обусловливает проrpессирующую ацидотическую альтерацию массы клеток тела и аппарата их днк. В результате постепенно yrpачиваются репаративные возможности ДНК, а, значит, и способность сохранения целости клеток орraнизма. Высокоупорядоченная неrэmpoпийно- неравновесная система начинает при кровопотере постепенно диссипировать пyreм разрушения структурной упорядоченности своих тканей. Энтропийная фаза в индивидуальном развитии и, тем самым, кровотечение и смерть не закодированы в reHOMe, а вызываются снижением эдк. Общая структура механизмов обеспечения комrтементарности ЭДК при кровопотере показана на рис. 2.3. Ведущим эффектором системы оrrrимизации является сердце, формирующее артериальный кров<лок с созданием и преодолением вено  артериальноro rpадиента давлений. Дыхательный аппарат обеспечивает насыщение крови 02. промежyroчныIe показатели (содержание 02, в артериальной крови, артериальное дамение) имеют комплексное происхождение, определяясь взаимодействием двух параме1рОВ одновременно. Iетрудно заметить, что снижение значений активности каждоrо из "входных' зффекторов непосредственно определяет соответствующие по нanравлеюDO изменения значений показателей, последовательно зависимых от деятельности данноrо эффектора. Так, уменьшение объемноrо кpoBoroKa непосредственно бусловливаer снижение артериальноro давления, количества 02, приносимоrо :овью к opraнaM, и, в связи с этим, количества и содержания 02 в венозной крови. аждый из эффекторов служит при этом детерминирYIОЩИМ "входом" цепи последовательно взаимообусловленных показателей, в которой значения ПослеДУЮlцеrо показателя находятся от предыдущеrо в функциональной зави ф с ф имости. Последняя может быть апроксимирована определенным переходным Коз ИЦиентом. для цепей функциональной системы обеспечения потребности в 02 41  
 это равновесие между количеством 02, приносимым под соответствующим давлением к тканям артериапьной кровью, и ero потреблением. Остаточное содержание 02 (в венозной крови или в вьщыхаемом воздухе) имеет и самостоятельное значение, характеризуя как интенсивность использования тканями 02 крови, так И напряженность процесса el'o поrлощения, а соответственно, и достаточность объемноrо кровотока и дыхания по arНОluению к потребностям орraнизма в 02 Объем вдоха Частота дыхания Ударный объем Частота сердечных сокращений I 8а0 2 БК Потребление 02 8v0 2 Метаболизм Артериальное давление @ Периферическое сосудистое сопротивление Рис. 2.3. Обеспечение комплементарности энерrодинамическоrо кванта при кровопотере. Достоверную характеристику биолоrической достаточности ВПДПТО можно получить, определяя удельный энерrодинамический квант (УЭДК). Взаимосвязь между ЭДК и БК, УЭДК и УБК устанавливается по количеству диффундирующеrо и используемоrо орraнизмом кислорода из ero общеro обьем доставляемоro ДJ1Я нужд rvtКТ. Поэтому ЭДК следует определять по формуле: Соответственно: ЭДК == БК / УК, мл O.jкr УЭДК == УБК / УК, мл 02/кr, rде: УК  yrилизация кислорода, равная (Sa02  Sv02)/Sa02 Доверительные интервалы и математическое ожидание ДОЛЖНЫХ значений этих квантов представлены в табл. 2.2. ЭДК и УЭДК, определяя интенсивность БК и УБК, у МОЛОДЫХ мужчин и женщин выше, чем у стариков, соответственно на 240/0 и 35%, 180/0 и 16%. Хотя У женщин возрастные изменения казались более выраженными, однако абсолютные значения ЭДК и УЭДК у НИХ 8 каждой возрастной rpуппе были выше, чем у мужчин в среднем на 33%. Даже у молодых мужчин доверительный интервал и матема-mческое ожидание УЭДК были меньше, чем у женщин 66 лет и старше. 42 
Поэтому сравнение индивидуальных значений У'ЭДК с должными позволяет с выСОКОЙ точностью определять при кровопотере резервные возможности ПДПТО и caMoro орrзнизма KOHKpeTHoro пациента. При кровотечении быстрое снижение уЭДК немедленно приводит к кислородному долry и энерroдефициту. Тоrда возникает yrpозоопасность терминальных нарушений биолоrической целостности орrанизма и внезапной клинической смерти. Таблица 2.2. Должные значения энерroдинамическоrо кванта и дельноrо эне rОДИllамическоrо кваlПа, I\fЛ OJKr Пол/воз аст Ж НЩ I-!!...ДО 35 лет 3 5  45 ... ........................................ 46  55  56  65 66  75 Всех воз аСТО8 М ужчинь.! до 35 лет 36  45 46  55  ............. 56  65 66  75 Всех 803 аетов В седнем ЭДК х ]02 _ 0, 5 .. 15,03 Q 7,8q )_  ,31 : 14,86 ( 17,582 15,86  12,48 ( 14,17)  14 ?2  12,41 ( 13,46 ) 12,42  10,67 (11,55) 16,74  13,09 14,92 _  17 ,2) _ 12,50 ( 14,86 ) 16,43  11,37 Q },90) 14,48 .. 11,21 12,85 14,48..)0,34 ( 12,41) 13,57  9,0 (11,29) 15,23 .. 10,88 13,06 15,99.. 11,99 13,99 Квантовый биоцикл (КБЦ)  основной фаJ\.iОр биоустойчивости орrанизма. Феноменолоrически КБЦ является дискретным проявлением абсолютной зависимости биолоrическоrо потенциала МКТ от адекватности комплементарной доставки энерrосубстратов и 02 Характер КБI определяют стереометрические особенности орrанизма при I\-ровопотере. Если представить МКТ орraнизма в виде сферы, то ее объем (У), в котором ДИСкретно происходят биолоrические ЦИКЛЫ, можно вычислить по формуле: V == 4/3 7t R J , r д е: R  радиус сферы. ПЛощадь (S) поверхности МКТ в этом случае будет равна: S==47tR2 OrНОIlIение объема к площади поверхности выражается уравнением: V/S == R/3 43  
Если представить себе, что радиус сферы увеличится вдвое, то площадь поверхности МКТ возрастет в 4 раза, а объем МКТ  в 8 раз. В результате обмен МКТ со средой за каждый квантовый биоцикл (КБЦ) будет становиться все менее и менее эффективным. Так при перевосполнении кровопотери может возникнуть СИ1Уация, при которой увеличиваюlЦаяся масса не сможет получить требующиеся ДJIя ее эффективноrо метаболизма вещества и энерrию в достаточном количестве. Ilараллельно может существенно оrpаничиваться выведение из клеток кислых продуктов обмена за каждый КБЦ. Возникающее противоречие предопределяет летальный исход, если толерантность энерroресусцитации оказывается недостижимой. Обеспечение доЛ]КНоrо уровня биолоrическоrо и энерrодинамическоrо квантов предотвращает нарушения КБЦ при кровопотере. Сопряженность в КБЦ орraнизменных квантов характеризуют величины коэффициентов сопряженности (КС и УКС), представленные в табл. 2.3. Должные значения коз ициеlПОВ сои Пол/воз аст Женщины до 35 лет 4,73  ,51 ( 3,62 ) 36  45 4,71  2,52 3,61 46  55 4,38 .. 2,71 3 56  65 4,03  2,95 (3,49 66  75 4,31 .. 2,60 3,45 Всех воз аетов В седнем КС и УКС Коэффициент сопряженности при кровопотере позволяет судить о характере изменений термодинамических сил при каждом КБЦ. Определение реальноro КС (рКС) следует производитъ по формуле: рКС == рЭДК / УБК, усл. ед, rде: рЭДК  реальный ЭДК, %; УБК  ДОЛЖНЫЙ УБК, %. При постreморраrическом энерrодефиците образование эmpопии в КБЦ определяется СООТНОJllением рКС и соответствующеrо кс. В отсутствие энерrодефицита рКС/КС 4 1, хаРak"Теризуя установившееся в КБЦ термодинамическое равновесие. Последнее может соответствовать принципу Ле.. Шателье: если на систему, находяшуюся в устойчивом равновесии (термодинамическом), воздействовать извне, изменяя какое.. н и будь из условий, определяющих положение равновесия, то оно смещается в том направлении, при котором эффект произведенноro воздействия уменьшается. у станавливающееся, в соответствии с принципом ЛеШателье, состояние И.Приroжин характеризует как принцип упорядоченности Больцмана в равновесных состояниях. л. Больцман (1934) обратил внимание на то, что второй закон термодинамики объясняется естественным переходом всякой изолированной иЛИ 44 
замкнУТОЙ системы от состояния маловероятноrо (и исключительно неравновеСНОI 1.)) к состоянию все более и более вероятному (равновесному). им определена связ') ежду энтропией и вероятностью: "Энтропия пропорциональна лоrарИф1У :ероятности состояния системы". Вместе с тем, Л. Больцман установил, что энтропия является мерой молекулярноrо беспорядка, в связи с чем им был сделан вывод, 41'0 закон возрастания энтропии  ЭТО просто закон возрастания беспорядка. Соrлано теореме Приrожина, сопряженность в КБЦ характеризует эволюцию постrеморраrическоrо состояния  процесса в направлении к стаUИQнарному состоЯНИЮ. В сопряженном состоянии имеет МССlО минимум производства энтропии, блаrодаря чему система характеризуется малой степенью неравновесности, если значение КС не ВЫХОДЯТ за пределы доткных величин при кровевосполнении. Едва ли не основное нарушение этой теl-щенции усматривается в том снижении " энерrетических затрат на единицу массы тела, которое вытекает из заl{она поверхности". Снижение пaroка энтропии в процессе кровевосполнения определяется rраничными условиями, Т.е. изменением в каждом КБЦ сoarношения между УБК и уздк. В ранние периоды интенсивной терапии (ИТ) хирурrической кровопотери, коrда объемы кровевосполнения толерантны энерroпродукции пациента на единицу поверхности приходится малая величина прироста объема МКТ. В процессе rипертрансфузии относительная величина поверхности уменьшается, а величина МКТ на ее единицу увеличивается. Соответственно удельные величины потребляемоrо кислорода продолжают снижаться. Используя термодинамические представления и. Приrожина, КОТОрl>IЙ В противовес принципу Больцмана  "упорядоченность в равновесных системах" сформулировал свой  "упорядоченность через флуктуации", чем подчеркнул, что флуктуации КБЦ или обеспечивают энерrоструктурную целостноCTh орraнизма, mи вызывают уrpозоопасные нарушения жизнедеятельности. Изменения КБl{ соответствуют переходным процессам, которые представляют собой переход от одноrо установившеrося постreморраrическоrо состояния  устойчивоro или неУСТОЙЧИВОl"'О  к некоему друrому устанавливающемуся состоянию. В качестве нarлядноrо примера рассмотрим сопряженность удеЛЬНОlО биолоrическоrо кванта (УБК) и удеЛЬНОI'О энерroдинамическоrо кванта (уэдк). Вследствие инерции, определяемой природой транскапиллярноrо обмена и СТРУКТурой rистоreматических барьеров, переходный процесс при кровопотере ОСуществляется по некоей показательной кривой, асимптотически приближаясь к своему предельному значенюо. Квантовый биоцикл приобрeraет характеристики неравновесности, степень которой определяется величиной УБК, ВКЛЮЧaIOlцеЙ дополнительно приобретаемый энерrетический потенциал. Изменение (УБК) при переходе системы из состояния 1 в состояние 2 может быть записано в виде разности Между начальными значениями соответствующих УЭДК. Обратный переход таюк eт осуществляться по некоей показательной кривой, аСИМIffOТически приближая к исходному. Сумма обеих разностей соответствует изменению L\ УБК для ПОЛноrо Ц И И КJ1a, и после завершения ero она, очевидно, при обретает нулевое значение. з JToro следует, что такой КБЦ относится к нормоциклу. Если рКС снижается, ЦИl<Лическ.и  1<01'0  И процесс обрекается на постепенное увеличение энтропии, максимум рои будет иметь место после Toro, как МКТ yrpатит способность ос)ществля'fЬ 45  
переходные процессы. для КБЦ это выразится в критическом снижении ero КС, вначале очень постепенному, а затем  все более проrpессирующем. По мере развития поcтrеморраrическоrо энерrодефицита переход из состояния 2 в состояние 1 при каждом очередном УЭДК будет все более и более неполным. УБК постепенно yrpачивает способность полностью возвратиться в состояние 1. В свете приведенных энтропийных представлений каждый очередной переходный процесс при кровопотере, протекает ли он в макроинтервалах времени в виде циклически осуществляющейся сложной поведенческой реакции или в микроинтервалах времени в виде КБЦ является фактором, ведущим к постепенному обеднению rенетически предопределенноro энерrическоrо фонда. Тем самым каждый очередной переходный процесс фатально приближает жизненный ЦИIOl индивидуалъноrо развития к ero завершению, подобно тому как это имеет место и в неживых системах (рис. 2.4). В этих случаях сумма обеих разностей L\УБК < О. Поэтому такой КБЦ обозначается как rипоцикл. А УБК1 С ..  УБК z  УБК'+2 ==УЭДК, УЭДК2  УБК 2 + 1 ==уэдк 2УЭДК'  Б  УБК, . => УБК 2 УЭДК, :>УЭДК z  В Е  => УБК 2 УЭДК 2 >УЭДК, Рис. 2.4. Варианты KBaHTOBoro биоцикла при кровопотере: А  нормоцикл; Б  rипоцикл; В  rиперцикл.  Если КБЦ имеет характер завершенноrо кольца, периодически ПОВТОРЯЯСЬ и подчиняясь линейным закономерностям, то, очевидно, никакоrо увеличения внyrpенней энерrии в ходе устранения кровопareри не наступит, что предопределяет тяжелое течение постrеморраrическоro период коrда КБЦ отличается увеличением рКС, имеющим место при каждом переходном процессе, то такое rиnерциклическое течение задает нелинейньre закономерности процессов постrеморрarической реабилитации. Должная продолжительность КБЦ у мужчин всех возрастных rpадациЙ оказалась в среднем на 5% больше, чем у женщин TOro же возраста. Эro позволяет мужчинам частично компенсировать более низкий БК. Как у женщин, так и У мужчин в пожилом и старческом возрасте продолжительность КБЦ уменьшается, в среднем на ) 5%. Эro пропорционально снижает УБК, изза чеrо возрастает опасноСТЬ ацидотической альтерации у ЛIЩ старше 55 лет. Продолжительность КБЦ изменяется ритмично после каждых 50 ЦИI010В. Принцип периодичности КБЦ связанныЙ с сопряженностью УБК и УЭДК, проявляется не только изменчивоСТЫО 46 
продолжительности отдельноrо КБЦ, но и периодичностью этих изменений. Последние кратны скорости основных метаболических процессов, например, дпительности синтеза белка, составляющей в среднем 40..60 минyr. Периодичност,) медленных изменений КБЦ носит волновой характер. Таким образом, хеля второе начало термодинамики предписывает энтропии (как мере беспорядка) расти неуклОННО, КБЦ позволяет орrанизму непрерывно бороться с ее увеличением при кровопотере. Временные характеристики должной продолжительности КБЦ представлены в табл.2.4. Должные величины п Пол/воз аст до 35 лет 36  45 46  55 56  6S 66  75 Всех воз аетов В седнем КБЦ Свойство нестабwzьностu. МКТ сохраняет единство мноrообразных состояний целостности за счет непрерьmных преобразований структурно-- функциональной и пространствеНН<rвременной дискретности. Поэтому при трансфузионной терапии флуктуации УЭДК и УБК должны оставаться в пределах нормоцикла. В этом случае быстро формируется ритм расходования и синтеза структур массы ЮIеток тела, направленный на сохранение кваlПOвоrо биоцикла и нейтрализацию возникшеrо повреждающеrо эффекта. При каждом нормоцикле катаболическая фаза сменяется анаболической, переводя МКТ на неrзнтропийный уровень, обеспечивающий её упорядоченность. При взаимодействии их комплентарные свойства создают симметрию КБЦ и структурно..Функциональную дискретность реакций орrанизма как единоro целоrо на Кровотечение и наРYUlения внутренней cpeДbI. Свойства КБЦ можно определить с помощью rомеокинетическоrо анализа. Устойчивость комплементарности УБК и УЭДК можно оценить, вычисляя коэффициент корреляции (1<) за 6..10 КБЦ. Этот Показатель достаточно часто используется для характеристики силы взаимодействия. В то же время К как элемент линейноrо аНaJшза MO.i!<eт адекватно отражать ситуацию и в нелинейном случае, опираясь на линейное приближение исследуемоrо процесса. Поэтому с достаточной степенью определенности можно считать, что в случае К O СИЛа связи между УБК и УЭДК  слабая, а КБI( обладает roмеокинетическими СВойствами. Если коэффициент корреляции достаточно велик (к  1), то между Изменениями УБК и УЭДК имеется сильная связь, которая может превратитъ rомеокинетическую устойчивость КБЦ в патолоrическую с преобразованием lIОРмоцикла в патоцикл. Величина коэффициента линейной реrpессии (R) позволяет оценить изменчивость КБЦ при флуктуациях комплементарности УЭДК и УБК. 47 
Если R----70, то изменчивость КБЦ rибкая, а при R 1 она становится жесткой и опасной персходом НОРМОЦИЮlа в rипоцикл. Ритмическая несrабильность КБЦ (рис.2.5) определяется устойчивостью УБК и изменчивосrью уэдк. ПАТОЦИКЛ УСТОЙЧИВОСТЬ ПАтолоrИЧЕСКАЯ r-ОМЕОКИНЕТИЧЕСКАЯ rИБКАЯ HOFМ о- (rипе:>..) u.икл ЖЕСТКАЯ rиПOLJ.ИКЛ ИЗМЕНЧИВОСТЬ Рис. 2.5. Нестабильность KBaHTOBoro биоцикла. Анализ нестабильности позволяет оценить характер преобразований квантовых свойств БИОЦИЮlа и может быть использован для составления проrноза изменений КБЦ при кровевосполнснии. Энерrобиотическая состав.J1иющая постrеморраrИl.lескоrо статуса Оценка эuеР20бuотuчеСl(ОЙ составЛЯЮlцей клин.uчеСКО20 статуса основывается на определении взаимообусловленных сдвиrов энерrодинамическоro потенциала (ЭДП), энерl'етическоro статуса и биолоrической целостности орrанизма, которые особенно выражены при Кр080пarере и адаптации к ней (табл. 2.5). Таблица 2.5. ий био СТОЙЧIIВОСТII К К овопоте е Биоэнерre Нарушения Экспрессия тическая МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ I'ИПОКСИЯ reHOMa Ха Биоустой" чивость Функциональное состояние Без Кровопотеря не вызывает наруше расстройств ЭС и ЭДП ний Крити ческая дисфунк цияЭС Кровопотеря умеренно нарушает нормальную жизнедеятельность и общее физическое состояние Отсутствуют Ш1И транзиторно возникает rемореолоrи ческая ДИС ункция Без Отсутствует .... I нарушении rемореолоrи ческая дисфункция or  Без cyrcтвYeт I нарушений I 48 
Нарушения Биоэнерrе.. I Экспрессия БиоустОЙ Функциональное тическая состояние микроциркуляции I rеиома чивостЬ rипоксия  Кровопотеря с крайней степенью системных Nlикро Heдocтa расстройств, вызывающих циркуляторно-- Недоста.. точность патоэнерrодинамию и митохондриалъ П степени точная БЦО резко нарушающих ЭС, ный дистресс.. становясь опасными ДJ1Я синдром жизни Терминальная Блокада кровопотеря с J<райней микроцирку степенью l1атобиотии и ЛЯЦИИ, патоэнерroдинаМИИ,коrда I-Iесостоя  смерть больных можно некротически Несостоя.. тельность пролиферативныIe ПI степени ожидать в течение тельная БЦО ближайших 24 ч (даже без анrииты, подострая или дополнительных острая форма интервенционистских ДВС"синдрома, I I методов лечения) ПRодолжение таблицы 2.5. Энерrобиометрические катеroрии постrеморраrическоro статуса представлены в табл. 2.6. ичес"ие "aTero ии ПОС1Темо ЭДI1 Нормоэнерro6иотический Нормоэнерroдинамический rипоэнерrобиотический Нормоэнерroдинамический Таблица 2.6. аrичес"оrо ста са Катеrории Без нарушений Критическая дисфункция ЭС у rpoзоопасная дисфункция ЭДI1 rипоэнерrобиотический r ипоэнерrодинамический Патоэнерroбиотический rипоэнерrодинамический Недостаточность БЦО ............... Патоэнерroбиотический Патоэнерroдинамический Несостоятелъность БЦО Таким 06разом, энерrобиометрические катеrории постrеморраrическоrо aтyca обусловлены Bcel'O 5 основныIии дискретностями изменений БЦО и Иоустойчивости. Методика статусметрии (участвовал А. r. IIIифрин) БЦО Мониторирование достижения биолоrической устойчивости и восстановления ВС при кровопотере требует определения надежности энерroобеспечения прежде el'O П р о цессов самовозобновления в МКТ. Д:Ля Э1'Оrо необходимо поддерживать 49 
I10рмоэнерrоБИDТическую интенсивность ЭС и абсолютно точно удовлетворять ero количеством доставляемых 1HepropecypcoB и кислорода, чтобы избежать ')неРIодефицита. Осуществление этой стратеrии невозможно без разработки НЗ;Т,е:.кной метоДИКИ мониторирования изменений состояния БЦО. Пока во всем мире нас roйчиво разрабатываются способы оценки риска rоспитanьной летальности. ()бщеnризнанны и широко используются АРАСН, TISS, SAPS и др. Они основаны на вероятностностатистическом подходе к обработке значений различных физиолоrических параметров. Однако ни один из применяемых методов не способен определять в реальном времени тяжесть Юlиническоrо статуса, дать опережающую оцснку эффеh'ТИВНОСТИ проводимой терапии у KOHKpeтнoro пациента и поэтому не нспопьзустся для текущеrо контроля за качеством проводимоrо лечения. С,паrnусмеlпрuя  ориrинальная методика системноrо анализа изменений К..I'иническоrо статуса и опасности нарушений биоустойчивости. Методика основана па количественной оценке yrpозоопасности нарушений энерroкислородноrо обеспечения и критичности yтpaThI функциональной способности энерrетическоro статуса, определяющих характер биолоrической устойчивости и нарушений БЦО, особенно при кровопcrreре. Дело в том, что в орrанизме каждую секунду продуцируется ионов водорода [Н+] HaMHoro больше, чем содержится во всей внеклеточной жидкости. Поэтому любое снижение доставки IGtслорода, ЛIIМlfrирующее Иlffенсивность метаболизма, при кровопотере сопровождается развитием ацидоза. В свою очередь, избыток [Н+] мrновенно подавляет активность ферментов, yrHeтaeт интенсивность всех физиолоrических процессов и снижает скорость потребления 02. Поэтому для определения yrpoзоопасности и критичности нарушений БЦО в ходе ста1)'СМетрии используются следующие параметры: D0 2 , УО 2 И av0 2 , стандартное значение кoroрой состаRJIЯет 50 мл/л. Кроме Toro, привлекается рО2 экстракции (Рх), исключающее венозную rипоксемию, и количество экстрarируемоrо 02 (Сх) при Pv0 2 равном 40 мм рт.ст. Пyrем изучения УI1Jозоопасных и критических нарушений непрерывно определяется интеrpальный параметр статусметрии  клинический индекс тяжести статуса (КИТС). Концепция стаryсметрии основана на парадиrме БЦО, представляюшей ero как полностью координированное соответствие в каждый момент вре1\tени функциональной способности всех систем орraнизма cтporo эквиваленmому числу знерrocтpyкryр, обеспечивающих БИОJlоrическую устойчивость. ПодцеР)l{Ивается БlО своевременным восстановлением изношенных внyrpиклеточных структур (физиолоrическая реreнерация) и замещением yrpаченных в результате па.толоrических воздействий на ткани (репаративная реreнерация). Критичность нарушений функциональной активности морфоструктур ядерно-- пла..1матическоro конвейера пациента определяет отклонение потока :)неРIОПРОДУКЦИИ реальноrо энерrетическоrо статуса, т.е. УО 2 от ero должно ro уровня (1 ]120 мл/минхм 2 ). Последний соответствует той скорости энерrопроизводства в орrанизме, которая способна обеспечить физиолоrическую рrенерацию. Если УО 2 больше своих должных значений, но имеется \1етаболический ацидоз, развивающийся из..за недостаточноrо энерrокислородноrо обеспечения.. то такие нарушения БЦО следует относить к энерrодефицитным. l-1сэффекrивная в первый '''золотой'' час инФузионно..трансФузионная терапия  50  
разВl iтием летальноrо исхода у 1 3o/0 энерrодефицитных пациеН'Тов спустя чревата  48 часоВ от начала кровевосполнения. При терминальнои кровопотере интенсивность энерrопроизводства критически низка и CBeтCTBYeт терминальному УО2, составляющему в среднем 44::!:1,9 мл/минхм. Трансфузионное лечение таких терминальных нарушений БЦО малоэффективно. Летальный ИСХОД развивается к концу 6 часа инфузионно"трансфузионной терапии. Тесная взаимосвязь уrрозоопасности нарушений эдп орrанизма и критичности yrpaTbI ЭС и функциональной способности ero ядерно..плазмаТИl.lескоrо (клеточноrо) конвейера использована ДJ1Я определения клинической тяжести кровопотери с помощью китс. Он вычисляется пyrем объединения и усреднения значений уrpозоопасности снижения потока ресурсокислородноrо обеспечения и критичности падсния энерrопроизводства МКТ. Поэтому абсолютная величина КИТС позволяет с большой точностью установить факт нарушений БЦО, определить их вид и оценить опасность уменьшения биолоrической устойчивости и наступления летальноrо исхода. Мноrолетние исследования кислородноrо статуса показали, что ИНфузИОННО трансфузионная терапия обеспечивает надежную выживаемость КРIIТИЧССКИХ пациентов только тоrд КОIда D0 2 состаRЛЯет не менее 600 мл/ мин,м2 ., а УО 2  170 мл/минхм и более. для ста1)'СМетрии уровень yrpозоопасности (У) нарушений ресурсокислородноrо обеспечения оценивается по модулю разно{,,'Ти реальноrо ОО 2 (рDО 2 ) И 600 мл/минхм 2 , выраженной в процентах (%): у == (600 .. рО0 2 ) / 6, 0/0 Следовательно, модуль уrpозоопасности нарушений БЦО соответствует относительному дефициту или избытку кислородноrо транспорт, определяемому от уровня, rаРЗlffИрующеro отсутствие энерrокислородноrо долrа, оксидаНТllоrо стресса и выздоровление в поcтrеморрarическом периоде. Уровень Критичности (1<) функционирования ядерноллазматическоrо конвейера орrаНИзма оценивается по модулю разности реальноrо V0 2 (pV0 2 ) и 170 мл/минхм:!, выраженной в процентах: к == (170  pV0 2 )/ 1,7, % Следовательно, модуль критичности нарушений ЭС и БЦО соответствует относительному дефициту или степени катаболизма функционирующей клеточной массы орrанизма от Toro количества ее которое rарантирует обеспечение функций и ВЫздо р ов '  пение пациентов с кровопотереи. КИТС рассчитывается пyrем суммирования и усреднения значении модулей :розоопасности и критичности нарушений БЦО и выражается в процентах, обобщая к ыраженность нарушений биолоrической устойчивости при хирурrической РОВОпотере: КИТС == (У + К) / 2, % Значения КИТ С целостн соответствуют степени нарушения биолоrической ости орrаНИзма.  51  
с помощью китс оказалось возможным ТОЧНО дифференцировать ВИДЫ наРУIllСНИЙ биолоrической ЦСЛОСТНОСТИ орrани.3ма и определять опасность хирурrической кровопотери (табл. 2.7). Таблица 2.7. Виды биолоrической целостности орrЗНltJМЗ и Ю1ИНltческоrо статуса n и к овопоте е Критичность Уrpозоопасность ки"rс нарушений ЭС, нарушений доставки 02, , 0/0 0/0  :f:]3 2350 5..36 37..58 59 72 :f: 13 5.. 36 23.. 5 О 51-78 79..86 :+:13 14..43 ] 4-43 44--68 69-79 Выраженность биоустойчивости или Бионеустойчивости при кровопотере определяет сумма критичности снижения потока энерroпродукции и yrpозоопасности нарушения ресурсообеспечения: Биоустойчивость  100  К  У, 0/0 Бионеустойчивостъ == к + у  100,0/0 Количественно"качествеННЪJЙ подход к ста1)'сметрии позволяет различать 3 2paдaцuи nОСm2еМОррa?Uческой бuоустойчuвостu. . стрессбиоактивирующая (85  620/0); . стрессбиореализующая (61  10%); . стрессбиоповреждающая (9.. 1 0/0). Бuонеусп10йчuвость' . стрессбиоразрушающая (1  25%); . стрессбиодезинтеrpИРУIОlЦая (26 % и более). Ста1)'СМетрия позволяет оценить основные компоненты, orвeтcтвeHHыe за развитие yrpозоопасности доставки  и критичности наРУUJений энерrетическоro статуса при хи рурrи ческой кровопотере. Уrpозоопасность складывается из нарушений вентиляционноrо, транспортноrо и 06MeHHOro компонентов кислородноrо режима. Степень нарушений вентиляционноrо компонента оценивается по отклонению Рх от 37,5 мм рт.ст. ВеlПИЛяционные наРУUlения == 100 х [(Рс  Рх) I (Ре  37,5)].. , rде: Рс  стандартное РаО:!_  5 2  
Состояние тpaHcnopTHoro КО\1 понента кислородноrо статуса при кровопотере Bce ro можно установить по отклонению ОТНОllJения рОО 2 и рУО 2 , точнее обеспечиваЮUlеrо av02 -= 50 м..ru'л, от стандартноrо отношения, paвHoro 3,53: Транспортные наРYIlIения == 100 х [(3.53  рОО 2 / V 5002)/(3,53  pD0 2 / рУО 2 ), % Состояние OUMeHHoro компонента определяюr по отклонению Сх от 55 млJл: Обменные нарушения == 100 у [(55  Сх) / (55  av02)], 0/0 IlyreM сравнения степени наРУUlений компонентов ме)l(ДУ собой можно определить при кровопотере слабое звено кислородноrо статуса  самую большую величину относительноrо нарушения одноrо из них. это позволяет }точнить план профилактики или терапии Бионеустойчивости и повысиrь эффективность кровевосполнения. Критичность при кровопотере складывается изза выюnoчения из обычной Фунюtиональной активности части клеточной массы ЦНС, печени, почек. Orносительные opraHHbIe нарушения следует оценивать по отклонению реальных значений СОО1ветствующей av0 2 от стандартных: Нейродинамические наРYUlения == 100 х [67  (av0 2 )x /67], 0/0, rде: (av02)x  для яремной вены. rепатоспланхнитические наРУluения == 100 х [44  (av0 2 )vp / 44], %, rде: (аvO:д..'Р  для реканализированной пупочной вены. Почечные нарушения == 100 х [15  (av0 2 )p / 15], 0/0, rде: (ауО2)р  ШIЯ почечной вены. Такой подход позволяет своевременно определить интенсивность раЗ8И'ПIЯ острой 110лиорrанной дисфункции или недостаточности и оценить ее характер, установив ведущее opraHHoe нарушение в постrеморрarическом периоде. Таким образом, статусметрия позволяет по величине yrpозоопасности, критичности и КИтс точно судить о тяжести хирурrической кровопотери, соответствующей ::ршеI!ИЮ СОСТОЯНИЯ БЦО и характеру биоэнерrстической неустойчивости, что о ходимо, Чl0Gы правильно ориентировать тераПИIО на устранение caMoro слабоrо звена в эс и веДУlцеrо синдрома при развитии острой полиорrанной дисфункции или недостаТОЧНОСПI. Блаrодаря быстродействию современной вычислительной техники crасмеrpия ПОзволяет -за период каждоrо КБЦ определять опасность кардиальных и цереоральных событий. Обучающая компьютерная проrpамма дает возможность Установить "" I при кровотечении степень ишемическои и (или) аритмоrеннои <ардиальн '" ол ои опасности а также ИllIемической и (или) reморраrической церебральной асности С б . пасо ы оuенки запатепrованы. 53  
Прос/пая сrпаlпус-,wетрuя Простая статусметрия проводится при необходимости иск.пючить клинические проявления '-принципа неопределенности" и IОЗМОЖНЬ"Х нарушений биолоrической дискретности (табл. 2.8  2.1 О). Таблица 2.8. ш    a !I ОП l! !lИ  вентиляционном уrp озоопасности кровопотери    }lap    P  e pe нтныe значения % 91 98 О 86..90 4 80..85 8 . 1 -Iасыщение артериальной Неизвестно 8 крови кислородо\{, % Профилактическая инrаляция 02 8 Лечебная инraляция 02 16 rипоксемия на 02 24 Цианоз 24 815 О 1624 2 2528 4 2932 6 Частота дыхания в мин. 3340 8 I 12 Диспноэ I 40 и более 12 7 и менее 12 I ИВЛ 12 Таблица 2.9. m кала для оп р еделения транспо ртн ои уrp озоопасноCПf кровопотери  Параметры Референтные значения 0/0 91145 О 8090 2 146 и более 4 rемоrл06ин, r/л 61  79 6 неизвестен 6 60 и менее 8 кровевосполнение 12 106-125 О  126..140 4  90 1 05 4 Систолическое АД, 141  160 8  мм рт.ст. 80-89 8 ..... 160 и более 10  79 и менее 10  коррекция 18 ............ 54 
Таблица 2 1 О Общий белок, r/л Шкала для оп р еделения обменной уrрозоопасности кровопотери Па р ам етр ы Е PC  HTHыe значения % ',  55..84  9  I   } l S = 1 I ИТМИЯ I 116..125 8 8 _ I 40..54 126 и более 12 39 и менее 12 коррекция 12 6085 О 86..99 2 50-59 2 4049 6 100 и более 8 39 и менее 10 55 75 О 7685 2 49..54 4 не известен 6 86 и более 6 48 и менее 6 коррекция 6 нормотермия О су6фебрилитет 2 rипертермия 4 rипоте р мия 4  коррекция 6 ЧСС в мин.  Диастолическое АД мм рт.ст. t, ос Общая уrpозоопасность (lOO%) кровопотери соответствует выраженности нарушений вентиляционноrо (табл. 2.8); транспортноrо (табл. 2.9) и обменноrо (табл. 2.10) её компонентов. Слабое звено в кислороднотранспортной системе определяется по абсолютно боЛьшей величине относительных нарушений одноrо из трех ICO!\fпонентов КИСЛОРОДноrо реЖима. Общая критичность (lOO%) кровопотери отражает (табл. 2.11) выраженность НаРYlIIений зс и развития энерrострyкryрноrо дефицита. Ведущий синдром ПМио р rnн  Ф   нои ДИс УНКЦИИ или недостаточности определяется по степени нарушении неироди 24} намическоrо (37o/0)., почечноrо (39%) и rепатосплаНХНИПlческоrо ( к о КОМпонентов критичности. При простой статусметрии yrрозоопастность и РИТИЧность С Е а б кровопотери суммируются и усредняются для вычисления кит . ro M u величина отражает степень нарушении БЦО, соответствуя 55  
биоэнерrетической неустойчивости и опасности летальноrо исхода. Так, КИТС от О до 130/0 (в среднем 70/0) свидетельствует о полном rомеостазе, коrда достаточная репаративная способность точно координируется с ресурсокислородным обеспечением, что rарантирует биолоrическую устойчивость. Увеличение КИТС происходит при патолоrических нарушениях. Ю11'С от 14 до 43% (в среднем 29%) имеет место при дисфункции БЦО, коrда недостаточное ресурсокислородное обеспечение Оlраничивает в постrеморраrическом периоде интенсивность репаративных процессов, ответственных за БИОJ10rическую устойчивость. КИТС от 44 до 680/0 (В среднем 56%) маркирует развитие недостаточности БЦО. Она отличаt.,vrся резким оrpаничением репаративных процессов, а ядерно--rшазматический дефицит проявляется в виде острой постrеморраrической ПОJ1иорrанной недостаточности, чем и отличается биолоrическая неустойчивость. КИТС составляет 69  790/0 (в среднем 740/0) при несостоятельности БЦО, yrpожающей прекращением самой )кизнедеятельности из-за кровопотери. Таблица 2.11. Шкала ДЛЯ определения критичности нарушений энерrетическоrо статуса '        п р и ковопотере I Компоненты  ф е р еНТН Iе зна  ывание rлаз: I-! на боль .. .............  y eт _ Речь: с нная _  Нейродинамический,о/о отдельные непонятные слова неадекваmая j!ечевая п ия нечленораздельныезвуки ............... ... OТCI! e Двиrательная активность на боль: r-  целенаправленная  I нецеленап р,ен  тоническое сrибание отсyrcтвие болевой реи arc ет хронические висцеральные заболевания о стр ые висце р альные забол в острая печеНОЧН1 ностаточно   iТОНИТ HOpM..9   диурез неизвестен  полиn? !fЯ     ЛЯЦ !iЯ     ОЛИI'О УР _   YP  _  rепатосnланхнитический,о/о Почечный, О/о 56 0/0 J I 1 3 7 3 .............. 5 7 9 11 i I I 1 5 9 13 19 О 6 12 20 2; 1 - 1 10 l J t=1 15   30   J 
ПроrНОlирование последствий постrемораrическоrо состояния Пllиента "ТСЯ П ут ем ИСПОJ1Ь10вания математическои модели оценки тяжести состояния прОВОДl1 А И и проrНОlирования вероятности летаlьноrо исхода, предnоженноrо совместно с . . Денисенко (патент N 34311А). В основе этой модели лежат показаI'еЛИ кислородноrо режима, а оr нози р ование вероятности смерти описывается приведенными ниже форму..lами: пр 2 ] . При УО'2 < 90 мл/мин/м : J1 = [ПКР / (7,6i] х [УО 2  (125  10 хпкр)]1 + 94  10 х ПКР, ОА> 2. При УО 2 90 мл/мин/м 2 и ПКР < 3,9: Л == [1 ООхехр>< (0,880,008xY02)/( 1 +ехрх(0,32..0,ОО08хVО2»]+(3,57ПКР)х 12,  3. При УО 2 90 мл/мин/м 2 и ПКР  3,9: Л == (4,8 хПКР+42)..[О,О55 ХУО2..(2,25 хпкр..} ,55)]2+6,5xarc[(0,067xV02 16]+9,42, %, rде: Л  вероятность летальноrо исхода, %; ПКР  пока.затель кислородноrо режима. Статусметрия реализована в виде компьютерной проrpаммы, что позволяет достаточно быстро выполнять все расчеты, необходимые ДНЯ её использования в реальном времени. Статусметрию ПРО80ДЯТ ДО полной ликвидации патолоrических нарушений биолоrической устойчивости. Таким образом, ста1)'сметрия  это специальный метод энерrобиометри ческоrо мониторинrа при хирурrической кровопотере. Он предназначен для анализа изменений КJIиническоrо статуса и оценки опасности лeтanьноrо исхода любоrо паЦиента путем определения утрозоопасности и критичности постneморраrических нарушений БЦО. С помощью КИТС можно точно дифференцировать вид нарушений БЦО, определить характер биолоrической неустойчивости и риск ЛеТ'dЛьноro исхода в поcтrеморраrическом периоде. Статусметрия способна установить слабое звено при нарушениях в кислороднотранспортной системе и определить ведущий синдром при развитии острой полиорrанной недостаточно("lИ. Это позволяет yrочнить план и ПОвысить эффективность трансфузионной энерrобиокоррекции. Комплексная оценка результатов лечения производится на основе энерrобиометрическоro мониторинra fериков КВ., ШИфРИII r.A. Способ оценки степени тяжести кровопareри // екларационный патент Украины NQ 9735.  17.10.2005  Бюл. NQ 10). , Т ОЧНОСlпь nрО?НО a провере1lа вАlесп1е с А И ДеuисеllКО СраВllеиие nросноза апЬ1iОi'О исхода, устаиовленноi'О статусметрueй, с пРОсНОЗ0М МРМ, SAPS u CHEIIl nокаЗW10, Ч1110 ftlОЧIIОС1J1Ь cпlaтycAlelпpиu выше 57  
rЛАВА 3. СТРЕСС.КТИВИРОВАI-IНАЯ БИОУСТОЙЧИВОСТЬ К КРОВОПОТЕРЕ И rOМEOCT АЗОБЕСПЕЧИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ Адаптационный потенциал Адап1паЦИОUIIЫЙ потенциал (ЭЭЭ)  это количественное выражение уровня Функциональноrо состояния орrанизма и ero систем, характеризующее Сllособность адекватно и надежно реаrировать на комплекс неблаrоприятных Ч)3кТОРОВ кровопотери при экономной трате функциональных резервов, что r озволяет предотвратить развитие преморбидных процессов. С таких позиций 6иоустойчивость к кровотечению  это способность орrанизма сохранять необходимые компенсаторные и заrцитные свойства, определенный уровень q)ункциональных резервов, чтобы проявить оптимальную способность адаптироваться к кровопотере. Адаптационный резерв представляет собой разность между ЭДП mах И эдrl mlП , r'де Inax и min  те lначения ЭДП, в интервале которых исключается развитие опасных кардиальных и церебральных событий. Термином "адаптационный потенциал" принято обозначать определенный сисrемный ответ орrанизма на воздействие различных по качеству раздражителей. На практике оценка адаптационноrо потенциала позволяет осуществлять своевременный контроль за здоровьем человека, выявлять предболезненное состояние (начальный бессимптомный период заболевания), относительно оценивать показатели состояния центрапьной нервной, эндокринной, иммунной систем и некоторых биохимических параметров (более точная оценка возможна при создании индивидуальноrо адаптационноrо профиля ), оценивать динамику течения заболевания, определять адекватность Пр080димоrо лечения, оценивать полноту восстановления орrанизма после заболевания, разрабатывать индивидуальные высокоэффективные схемы лечения (при использовании фармаколоrических препаратов, лазеромаrнитотсрапии, баротерапии и друrих методов), позволяющие целенаправленно изменять состояние орrанизма, оценивать значимость влияния различных факторов внешней среды на здоровье отдельноrо человека, разрабатывать профилактические мероприятия с учетом индивидуальнь особенностей орrанизма, при длительном наблюдении создавать индивидуальный профиль адаптационноrо потенциала. В мноrочисленных исследованиях установлено, что адаптация к новым, а lем более к экстремальным условиям, достиrается ценой затрат функциональных резервов орrанизма за счет так называемой биосоциальной платы. РеакциЯ орrанизма на внешние и внутренние воздействия протекает по разному в зависимости от силы фактора, времени ero действия и адаптационноrо пmенциала орrанизма" который определяется наличием функциональных резервов. Переход от состояния здоровья к состоянию болезни, иначе rоворя, ОТ нормы к патолоrии, представляет собой постепенный процесс повышенИЯ q)изиолоrической "цены" адаптации орrанизма к изменившимся условиям  58  
вНСIuней или внутренней среды. Длительное напряжение систем реrуляции орrанизма ведет к их истощению. Нарушение реrуляторных проuессов приводит сначала к функциональным, а затем к морфолоrическим изменениям в орrанизме, видетеЛЬСТВУЮIЦИМ о развитии болезни. Переход от данноrо ФУllкциональноrо с u ... состОЯНИЯ к друrому развивается в результате изменении трех своиств биолоrических систем: уровня функционирования, ФункционалЬНblХ резервов и степени напряжения реrуляторных механизмов. Повреждения адаптационноrо потенциала, ПРИВОДЯlпие к нарушеНИIО энеРI'одинамической дискретности, являются общей причиной усуrубления тяжести хирурrической кровопотери. Основные предикторы стрессаlcrИваЦИII БuоустоЙчивОС"IЬ Ор2аНU3.Л1а u е20 пОlпребность в кислороде зависит от возможности адаптационноrо потенциала удовлетворить эту потребность. Такое ресурсообеспечение исключает возможности нарушения самой биоустойчивости при условии, что при кровопотере величина потребности в кислороде превосходит базальный уровень выработки свободной энерrии, обеспечивающий биолоrическую целостность орrанизма (табл. 3.1). Таблица 3.1. Изменения потребности в кислороде и ero потребления зов.!!.м I!P0CTPHC!Be биQYСТОЙЧИВОСТИ к кровоп оте р е, МЛ/l\IJ1нхм 2 I    Фазы    I Пбностъ L Пo:r ебление 1. Рефраой несостоя тельности =f= 97 I 50  РезистеН ТI-! QЙ недос.:!:ато;ПЮС   80  L 56 3. J ОJ?ПИДН Q Й недостаточности 108 j 80 Обратимой недостаТОЧ!"IОСТИ 124  98 r 5.rИПОбиотической неустойчивости lЗ 118 6. атабо личской н е устойчивости   173 =t= 197 7. Эне оди !! ичеСI{ОЙ !iе стабильности 188 178 L 8 . Остаточноrо энерrодеф-ицита  183  ] 77 Как Показано на рисунке 3.1, соотношение потребности и УО 2 всеrда превышало Оптимальный уровень энерrосопряженности. Оно становилось Относительно ниже в среднем на 12% только при катаболизме. Соотношение потребностьN0 2 позволяет с большой точностью СУДИТЬ о соrласованности энерrопроизводства при хирурrической кровопотере и характере o ресурсообеспечения, что в итоrе и определяет состояние биоустойчивости. Ризнание непрерывности развития постrеморраrическоrо процесса позволяет в раНние сроки распознавать опасность ИСТОIЦения адаптационноrо потенциала и ПРОВОДить не б В  о ХОДимые лечебные мероприятия до развития Бионеустойчивости. аЖнеиUJИм Из б предиктором ее в отсутствие адаптационноrо потенциала является ЫТОчная П р о На ру ДУКЦИЯ Цитокинов и друrих медиаторов воспаления, что может IJJИть Имм у н  I олоrичеСI<:ИИ контроль за развитием биоустойчивости. Про.. и  59 
ан rивоспалительные медиаторы Moryт в конце концов усиливать друr друrа, создавая нарастаЮIЦИЙ иммунолоrический диссонанс. Имеется прямая корреляция между содержанием ЦИТОКI1НОВ в крови, выраженностью СПЛ311хнитической ИLIlемии и rипоксическими повреждениями СЛизистой КИШl:ЧlIика. ПОСКОЛЬКУ кишечник является резервуаром для бактерий и (или) ТОКСИНОВ, он может становиться мощным мотором развития Бионеустойчивости. ф 2,5 1,94 s: % 2  Jm 1,5 В f 1 :ж  0,5 \о J о 1 1,43 1,35 1 . 26 1 , 16 1 , 06 1,03 ' 4 5 Фазы Рис. 3.1. Соотношение потребности и потребления кислорода в фазовом пространстве биоустойчивости к кровопотере. 2 3 6 7 8 Кровоснабжение слизистой кишечника весьма своеобразно, вот почему кончики ворсинок очень чувствительны к кровопотере и снижению кровотока и/или rипоксии. Кровоснабжение ворсинчатоrо слоя представлено сетью анастомозов между центрально расположенными артериями и субэпителиальными небольшими венами и капиллярами. Артериолы и венулы фОРМИРУЮТ "llIпилькообразную петлю", которая способствует диффузии 02 от артериальной стороны ее к венозной. Таким образом, в ворсинке слизистой кишечника образуется конечный rрадиент давления 02 с ero минимальным 3!iачением на верхушке "шпилькообразной петли". Эта анатомическая особенность делает слизистую оболочку ЖК1" весьма чувствительной к сниж:ению D0 2 . Если продолжительность rипоперфузии ткани кишечника НСRелика, то интестинальное УО 2 , снижение KOToporo вызвано дефицитом ОО2, может быть восстановлено после коррекции D0 2 . Если rипоперфузия продолжал ась достаточно долrо, то реперфузия не обеспечивает восстановления уровня УО 2 . Более Toro, реперфузия может способствовать увеличению продукции активных радикалов 02, вызываюших дополнительное повреждение rканеЙ и нарушения биоустойчивости. Повреждение кишечника по типу ишемия/реперфузия (И/Р) вызывает отсроченные повреждения opraHoB через механизм активации циркулирующиХ нсйтрофилов. Они становятся активированными в кишечном кровотоке к концу BTuporo часа реперфузии. Активация нейтрофилов в реперфузируемом кишечнике преДUIествует их системной акorивации, и поэтому кишечник после воздействия ишемии и реперфузии представляет собой источник активированных нейтрофилов. Очень важно что активация проявляется независимо от влияния ')НДОТОКСИllа. Уровень эндотоксина несколько повышается в раннем периоде 60 
азвития мезентериальной ишемии, но не нарастает во время последуюu(ей р фу зии Более Toro, превентивнос лечение Е5моноклональными антителами репер . увеличивает элиминацию эндотоксина и не имеет влияния на активацию нейтрофилов после повреждения типа И/Р. В исследованиях Moore et al превентивное лечение Е5 не предотвращало повреждения леrких по" типу И/Р. эндотоксин не усиливал тяжесть отсроченных повреждении леrких, определяемых по захвату ими 125-йод..апьбумина. В то же время при повреждении леrких по типу И/Р через 6 часов после введения эндотоксина нарастала степень захвата леrкими 125..йод-альбумина и увеличивалась смертность от леrочных осложнений. Таким образом, относительно короткий период повреждения кишечника по типу И/Р так активирует воспалительныЙ каскад, что даже малые дозы эндотоксина приводят к ero усилению, предопределяя развитие пон. Общие причины эндотоксемиu: 1. Увлечение антацидными препаратами для профилаlИКИ стрессовых нзп нарушает эколоrию кишечной флоры в пользу [рам( ) кишечной флоры, продуцирующей эндотоксин; 2. Нерациональная антибактериальная терапия: rибнет rpaM(+) и преобладае"l rрзм( ) кишечная флора; 3. Нарушение иммунной реактивности, позволяющее зндотоксину попадать в кровоток; 4. Длительное парентеральное питание; 5. rиперСМОJlярное энтеральное питание: повреждение слизистой кишечника и нарушение эколоrии кишечника; 6. Парез кишечника  застой в кишечнике  увеличение продукции эндотоксина. Биолоrический феномен, коrда первичное повреждение лишь подrотавливает орrанизм "хозяина" к избыточному ответу на вторичное повреждение, был назван Edwin Deitcb феноменом "двух ударов" (1992). Кровопотеря приводит к тканевой ишемии, на фоне которой орrанизм "хозяина" модулирует избыточный ответ на последующие повреждения (бактерии или эндотоксины). Например, при политравме, во время эпизода rипотонии, снижение КРовотока в любом opraHe может привести к клинически неопределяемой зоне Повреждения по типу И/Р, что вызывает воспаление тканей. Последующее повреждение б " .., б посредством актериальнои и/или эндотоксиновои транслокации удет riИВОДИТЬ к избыточному усилению тканевоrо oтвt:Ta. Ф реЖДе Bcero, необходимо учитывать, что даже в нормальных ИЗИолоrичс ... П Р ских условиях липополисахарид (ШlС) в небольших количествах ОНикает в ' ПОЛИ кровоток из кишечника. У здоровоrо человека 3,5:!:O'l4/o ПОП морфноядерных лейкоцитов в циркулирующей крови несут на своеЙ ерхности IПlс v При П ' связанныи при помощи Fс..опосредованноrо механизма, т.е. fIо_виМОЩИ антител класса IgG, фиксированных на Fс-рецепторах лейкоцитов. систе м ИММУ, 1IПс из кишечника проникает сначала в воротную вену, а затем q ныи крово минуя n ток через так называемые портокавальные анаСТО\10ЗЫ. Т.С. ечень и IOlе1 ки Купфера, KOTopbIe активно захватывают довольно БОЛЫl1ИI 61  
количества JП1С и являются одним из первых барьеров на пути ero проникновения в rемоциркуляцию. Так или иначе, принципиально важно, что небольшие количества лпс в норме проникаfОТ в кровоток. В этих УС..lОВИЯХ лпс может выполнять функцию умеренной активации ряда клеток и систем для поддсржания их в состоянии физиолоrическоrо тонуса. Ситуация, однако, может резко меняться при кровопотере, коrда в плазме крови обнаруживается свободный ЛПС, причем в увеличенных количествах. Последний является структурным элементом внешней мембраны rрамотрицательных бактерий. В отличие от бактериальных экзотоксинов, эндотоксин выделяется во внешнюю среду, rлавным образом, при разрушении бактериальных клеток. Структуре и функциям эндотоксина посвящено orpoMHoe число исследований. Эндотоксин обладает весьма широким спектром биолоrической активности. Исход взаимодействия с различными клетками зависит от концентрации Ш1С: умеренная активация при низких дозах эндотоксина с увеличением доз переходит в rиперактивацию клеток и систем, что может приводить к развитию диссеминированноrо внутрисосудистоrо свертывания, эндотоксиновоrо шока и полиорrанной недостаточности. При попадании в кровоток низких доз ЛПС имеет место так называемая физиолоrическая системная эндоrОКСИНСl'АИЯ, которая при увеличении доз может переходить в эндотоксиновую аrрессию с проявлением патоrенноrо действия JIПс. 11з мноrочисленных БИОЛОI'ических эффектов эндотоксина к ним относятся инактивация Юlеток эндотелия, активация и rиперактивация клето( rпадких мышц и макрофаrов интимы артерий с последующей трансформацией макрофаrов в пенистые клетки, развитие rиперлипидемии. С уменьшением содержания антител, нейтрализующих эндотоксин, и количества лейкоцитов, способных к fс..зависимому (,вязыванию эндотоксина, а также с увеличением содержания свободноrо эндотоксина в плазме крови связано проrрессирование постrеморраrическоrо процесса и снижение биолоrической устойчивости орrанизма. Образование комплекса липополисахарида (ЛПС) с ЛПС..связывающим белком позволяет ему взаимодействовать с рецептором CD..14 макрофаrов, нейтрофилов и эндотелиоцитов. Связывание с рецепторами приводит к активации клеток и синтезу следующих провоспалительных цитокинов: 1) фактора некроза опухолей (ТNFa" кахектин), секретируемоrо макрофаrами и моноцитами; 2) IL 1, IL..6, IL8 и др., обладаЮIЦИХ разносторонним действием; 3) у-интерферона (yIFN), который является продуктом лимфоцитов, отвечающих на специфическую антиrенную или митоrенную стимуляцию, И, возможно, NК..клеток; 4) некоторых КОЛОНllестимулирующих факторов которые, кроме rемопоэтической активности, оказывают множественные эффекты на фаrоциты, модулируют каждую фазу их ответа при воспалении, включая адrезию, хемотаксис, иммобилизацию, фаrоцитоз, окислительный метаболиЗМ и антителозависимую клеточно..опосредованную цитотоксичность. 62 
Облиrатные анаэробьt, ответственные за кишечный бактериальный нтаrониЗМ и колонизационную резистентность орrанизма, формируют, как а .... .... ф В И3RестНО, первую линию защиты слизистои кишечника от патоrеннои лоры. постrеморраrическом периоде неадекватное обеспечение кишечника 02 приводят К снижени.о как оБLцеrо числа облиrатных анаэробов, так и их отдельных представителей в тонкой и ТОrJСТОЙ кишке, в особенности лактобактерий, обладаюu].их, как известно, антимикробной активность. Транслокация бактерий идет по двум путям: мезентериальные лимфоузлы  rрудной лимфатический проток  системный кровоток (через 6  12 ч) и воротная вена  печень  системный кровоток (через 12 .. 24 ч). Это реализуется через активацию макрофаrов, выделение ими медиаторов и нарушение процессов фаrоцитоза (рис. 3.2 ). reчень (клеl1<И Kynq:epa) I 8оро1Ная вена I Q.,стемный кровоток TNF1,IL1. IL6, IL--8 И друrие rрудной лимq:вn"чеа<ий проток  O о C JY (J  1:J О .... О " (') s  Лимф:>идная l1<aHb TNF TNF1.IL1. IL8 и друrие I Кишечник  Рис. 3.2. Факторы Бионеустойчивости при транслокации бактерий и токсинов из кишечника при кровопотере. Эндотоксикоз представляет собой СЛОЖНЫЙ, мноrофакторный патолоrический процесс, полиэтиолоrичный в начальной фазе и постепенно приобретающий универсальный патоrенетический характер. Факторами развития ЭНДотоксикоза ЯВляются накопление в кровеносном русле микробных токсинов, распад тканей с накоплением продуктов некролиза и аутолиза, преобладание процессов катаболизма над анаболическими, увеличение концентраций Промежуточных и конечных продуктов нормальноrо обмена, декомпенсация rуморальных реrуляторных систем с накоплением в токсических концентрациях ИХ эфферентных KOMIloHeHToB (протеолитические ферменты кинины и друrие вазоактивн ' ан Ф ые пептиды, биолоrически активные Beu.{eCTBa  простаrландины, ро а ИЛОТОКсины, медиаторы воспаления и др.). В последние rоды значительная П Р ЛЬ в развитии эндотоксикоза отводится продуктам свободнорадикanьных Оцессов n КОТ О ереКИсноrо окисления липидов (ПОЛ), следствием активизации poro являе П р ак т тся повреждение мембран клеток и внутриклеточных орrанелл Ически Всех  Мембран и тканеи орrанизма. Интенсификация ПОJI вызывает деструкцию способствует выходу лизосомальных ферментов в цитоплазму и 63  
развитию ЦИТОJlиза. Активизация протеолитических систем плазмы крови как медиаторов воспаления ИIрает оrромную РО:IЬ в развитии эндотоксикоза. Высокая IlротеОJ1итическая активность плазмы крови определяет накопление в орrаНИзме ПРОJ\УКТОВ HapYI1JeHHOrO белковоrо обмена (протеОJ1иза)  токсичных веществ обь(.диненных под общим названием "молекулы средней массы'" (MCM) Избыточное накопление МСМ в крови обусловлено также их резорбцией из очаrа деСl рукции тканей (нскролиз, аутолиз), наРУlllением детоксикационной функции орrзнов и систем орrанизма и усиленным всасыванием продуктов распада из IlpOCBeTa l<ишечника. Этапы проrрессирования эндотоксикоза, не ЛИUJенные известной схематичности, тем не менее, отражают закономерности ero развития при кровопотере (рис. 3.3). Craдии развития эндотоксикоэа Изолированной токсемии rianряжения детоксицирующих систем Полиорrанной несоСТОЯТeJlbНОСТИ ПРОДУКЦViонно резорбционный Ретенционный ЦIIркуляторно-- rипоксический Механизмы c;tDрмирования ЭНДОТОКа..1коза Рис. 3.3. :)тапы проrрессирования эндотоксикоза. Карlпина уязвимоспlU БЦО при Сlпресс6иоаКlпивации была определена бла(одаря анализу механизмов БионеУСТОЙЧИRОСТИ при рандомизированном исследовании изменений кровообращения, кислородноrо режима, метаболизма и БЦО у пациентов с малой и подострой хирурrической кровопотерей. Кровотечения по классификации кровотечений Американской КОШ1еrии хирурrо в соответствовали 1 классу. 11злtененuя се.модиuамики u траuскапиллярноzо облtена. Как видно из таблиuы 3.2, uентральная rемодинамика при такой кровопотере находилась в состоянии нормодинамии, тахисистолии, нормоволемии. Она отличалась тенденцией к rипертензии в связи с повышением САД в среднем на 11 % от дол»шых значений. Тахисистолия составляла в среднем 155% от должноrо уровня. Orpицательная инотропия проявлялась снижением коэффициента кардиодинамики (ККД) в среднем на 230/0 от должной величины. Нормодинамия системы кровообраIцения померживаласъ за счет снижения удельноrо периферическоrо сопротивления сосудов (УПСС) в среднем на 18°А" а также повышения двойноrо произведения (ДП) и средней мощности левоrо желудочка (С!\1ЛЖ) в среднем на 700/0 от должноrо уровня. Сохранению насосной функЦИИ  64  
спосоБСТВОRало ПОВЫllIение шунтирования крови в малом крур; сердца   ащ ениЯ в С р еднем ДО 90/0. Судя по показатеЛIО транскаПИЛЛЯРНОI () крОВОООр б а (П ТО ) ero системные нарушения не возникали. о меН ' Таблица 3.7. ИзменеНIIЯ rемодинамики и транскапиллярноrо обмена     при 5 тре It оа.КТИВИЮlll еj)()!J!I():r.!Р       Параме !р1   Д <? ЛЖН lе J  _ Факти чек..J r с АД, ММ рт.ст.     93::t3 j '  !!>3:t7    1 ! чСС"се к l  +     Л:!:  JJ 1:!:8    I OЦК, 111м2  2,99 OL I 2,4:.t <2,}JJ ,  I I yct::::::2xc:S7; = 2 1;  I  i:   J ккд, усл. ед 0,611:0,04 0,4*O, Q3 ДП , усл. ед 85т4 143 =!= 9*  СМЛЖ, мВт 803:i53 1202 :i9   l              -   1 ЛШ, % 5:.tO,1 9 :tO, 8     j  -I    ПТО, усл. ед L 4,361:0,12 4,19:tO,3* Примечание: Здесь и далее, *  р < 0,05. flЗЛ1енени.я кuслородно?о peJIC'tIA1a Кислородный режи, основные показатели KOToporo приведены в таблице 3.3, судя по величине VO z , находился на rранице базальноrо уровня. В то же время, Са02 было меньше ero в среднем на 120/0, CV02  на 70/0, av02  на 24%, ИСТТ0 2  на 160/0. Все эти изменения Быllии обусловлены уменьшением экстракции 02 в среднем на 30/0. Уменьшени экстракции сопровождалось снижением кислородноrо пульса потребления (КПП) в среднем на 34%. Сохранение механизмов доставки 02" несмотря на кровопотерю, обеспечило стабилизацию УО 2 практически на базальном уровне. При этом D0 2 был выше должноrо в среднем на 190/0, а ПКР  на 150/0, Н') тахикардия приводила к снижению кислородноrо пульса доставки (КПД) 8 среднем на 24%. rrаблица 3.3.  ЦI!I! '5сл родн  rо p  при стрсбиоа !fВИР'ущеi!  !30ПО! Р  y Парамы  Должные 1 Фактические   2, мл/(мин хм ) 118 + 6 I 122:t:12 DО 2 . мл /(минхм 2 ) . З91:t21 J  474:!:32 Ш  ;лед + З'1З;  2 3;::    Мл/л    '12i6     ! 13:t9   t ауО 2 м лl  .   r   , л 5 1 + 1 3 9 + 3 " ис'rтo    [Кrю  л1  .a}} Q,   .2:!:1,2*   rI К-.   t 2,88::tO,0 1 I 1,891:0,08* J }кp.     t  97i 02i = j  Z}:f:О,з'5*    65  
Однако, реальный D0 2 был ниже эффективноrо значения в среднем на 160/0 ) что свидетельствует о несоответствии доставки кислорода метаболической потребности орrанизма в нем и развивающемся кислородном долrе таковой же величины. Обращает на себя внимание тот факт, что показатели, отражающие дискретные характеристики кислородноrо статуса (КПД и КПП), претерпевают наиболее ранние и самые выраженные нарушения. 11змененuя .метаболизма. Как видно из таблицы 3.4, реальная интенсивность метаболизма практически не отличалась от базальноrо уровня, но по сравнению с метаболической потребностью была снижена в среднем на 24%. Изменения ме таболизма при стрессб иоа кrИВИРУlощ ей к Параметры ' Должные I 00, ккал/сут/м 2  Метаболическая потребность, ккал/сут/м 2 834:t4 2 834:t12 863:t52 1  040+002*  1140:t64 * xL, Мl\{ОЛЬ/ л нсоз , ммол ВЕ, ммоль/л Рх, мм рт.ст. С х, мл/л Pso, мм рт.ст  i ,  , I 7,36.. 7,42 7,37:t0,02  ь/л 24тО,3 20,6:tO,8*  ' I o:tO, 1 4,8:tO,2* -  37 ,5:tO, 1 38,0:1:0,2 51 ,0:tl,0 47,2тО,3 I     ""1 26,0:t0,1 29,8:t0,2* J рН Однако, судя по значению избытка лактата (xL), кислородный долr практически отсyrствовал блаrодаря компенсации метаболическоrо ацидоза rидрокарбонатным буфером, о чем свидетельствуют значения HC03 и ВЕ, а также сдвиrом кривой диссоциации оксиrемоrлобина, что проявлялось повышением Р50 на 150/0 и снижением Сх на 7%. О достаточно полнОЙ компенсации метаболизма свидетельствует отсутствие достоверных изменений Рх и нормальное значение рН. 1'аким образом, состояние метаболизма при стрессбиоактивирующей кровопотере обеспечивает базальный уровень адаптивной способности больных, НО снижается эффективная адаптивность и развивается метаболический долr, ДОСТИlая в среднем 240/0. 11зменения биолоrической целостности орrанизма (БЦО). Как видно из табл. 3.5, наРУI.uения БЦО, судя по величине уrрозоопасности нарушений 66 
льной состоятельности орrанизма, критичности снижения ero ФУНКI1иона ..' ктур ной обеспеченности и клиническому индексу тяжести статуса, зиерrО С1 РУ соответствуют критической дисфункции. Таблица 3.5. i'lзменения биолоrической цлостности орrанизма пр" стр ессбиоактивирупе  ров опотере   паР;lетры  I До лжн ые  IY,'Y 5 I :; c,%    : =+ БК-l0 2 , мл/кr  4. 4,11::!:О,12  эдк.lO\ мл/  4 13,70:!:О,31 J [  КБЦ, сек  O,85:tO,02   C, усл. ед  3,33:tO,08  r O% ==i ::: j ............... ........................... ...........  Фактические   211:1*  281: 1 * .......................... 25 + 1 * 2,70i:O, 11 * I 11,25:tO,7*  0,55 + 0,02* 2,65:t0,12* 103 +6 *  119:t5* . Таким образом, стрессбиоактивация при кровопотере характеризуется развитием rипобиотической критической дисфункции БЦО, которая наступает в результате снижения БК в среднем на 340/0, эдк на 18%, КБl( на 35%. Особенностью (,'Трессактивированной биоустойчивости, коrда общий уровень D02 и УО2 в орrанизме ещё превышают должные значения, является снижение кпд и кrm на 240/0 и 34% соответственно. Наиболее заметным изменениям с caMoro начала стрессбиоактивации подверrаются дискретные характеристики БЦО и кислородноrо статуса  БК, ЭДI{, КПД и кпп. r оме ост аз обеспечивающая терапия ОСновной целью ее является сохранение при кровопотере самореrулируемой биоустойчивости орrанизма, залоrом которой является rОМеостаз с ООТношения массы, объема и поверхности всех ero клеток. Отсутствие деФормации Ф 1 ПОследних служит надежным критерием их оптимальноrо } НКционирования. 67 
Сопряженность массабъемповерхность обеспечивает вода. Все компартменты клеток заполнены водой и большинство реакuий биолоrическоrо потенциала протекает в водной среде, а ::>ффективность ЭДII всех живых орrанизмов связана с уникальными свойствами воды. Основным сопряrающим фактором ВОДЫ служит полярность ее молекул, которая имеет место, несмотря на их электронейтральность (рис. 3.4). /." ' I '''' ....... . , ! '. I , . , I Н ь+ -, , , \ > \ "(. \ ,\1 \ ......-............' \ t' ....." I ,', \ ( ..! \ О "  u  _ .. , ' {., .. '\. \ \ 1 \ \ \f. > , {....} . \ ' Э1ещюоО \ '.'.,.,., ,_f/) Рис. 3.4. Полярный характер молекул воды.  Э1еКlpOrюIЮЖИ1ellbН ] облacrb .... \ \ \ \ ь+\ \ I ,  , .....'-.. Энерrосопряжение определяет общее количество воды в человеческом орrанизме, содержащееся в определенных водных пространствах, зависящее ОТ возраста, пола, развития ПОДКОЖНОIО жировоrо слоя и составляющее при близи т е ль но 60% массы тела. На внyrpиклеточную воду приходится 40% этоrо количества, а на внеклеточную  20o/. Внеклеточное водное пространство в свою очередь состоит из внутрисосудистоrо (5%) и интерстициальноrо (15%). Эти пространства функционально едины и находятся в тесной взаимосвязи с внутриклеточным пространством. Третье водное пространство трансцеллюлярное (спинномозrовая жидкость, кишечная слизь, жидкость серозных оболочек и т.д.). При нормальных состояниях оно во внимание не принимается. Состав растворенных в водных пространствах веществ отражает диаrрамма rамбле (рис. 3.5). 68 
НСОЗ /Белки / 5 п.. 2 / / V4 77  // нрЬ l ....  ! Анrидриды  ,.  ! t , 150 125 100  .о с; 7S о  Na'" :!: 50 2S Mg2 . 7' ' Caz  K. ct '! ! ! о  ,.,,, ,yy,.и -. , .. Катионы Анионы Рис. 3.5. Внеклеточная концентрация катионов и анионов. Электронейтральность обеспечивает идентичность суммы катионов и + анионов. В экстрацеллюлярном водном пространстве доминирует Na, в интрацеллюлярном к+  катионы, определяющие осмолярность. Среди анионов 3 экстрацеллюлярном пространстве преобладают CI- и НСО з ., в интрацеллюлярном  белки и фосфаты. llлазменный ультрафильтрат интерстициалъной жидкости содержит незначительное количество белка. Концентрацию электролитов реryлирует равновесие Дон нана, по которому на безбелковой стороне доминируют анионы, а на интракапиллярной стороне, содержащей белок, преобладают катионы. Составные части водных пространств находятся в Постоянном движении. их динамическое постоянство обеспечивают сложные физические, химические, нейроrуморальные механизмы реrуляции и обменные процессы. Водно..электролитный обмен в орrанизме находится в равновесии лишь в том случае, если введение жидкости соответствует выделению ее (табл. 3.6). Таблица 3.6. с rОЧНое количество пол Состав жидкости Напитки, бульоны и др. Ilищевые Продукты Эндоrенная вода Bcero: чаемой жидкости Количество, мл 1000 - 1500 700 300 2000  2500 у здоров в р аз л oro чеЛовека прием жидкости реrулируется чувством жажды. Вода ичных КО . ЛичеСтвах содержится в еде. Эндоrенная вода образуется при 69 
окислении водорода питательных субстратов. Количество выделяемой Мочи частично зависит от концентрационной способности почек, а таКЖе от насыщенности орrанизма водой. Суточные потери воды представлены в табл. 3.7. Таблица 3.7. с ,уточная потеря воды Потеря воды Количество, мл С мочой 1000 .. 1500 .   .....  Через кожу  500      Через леrкие 400 I  ....  .....................  I С калом I 100 Bcero: 2000 .. 2500 Испаряющаяся вода (через кожу и с выдыхаемым воздухом через леrкие) не содержит электролитов и считается потерей чистой воды. Любой патолоrический процесс, при котором увеличивается испарение или частота дыхания, приводит к потере нескольких литров воды. Повышение температуры тела на 1 ос увеличивает потерю воды на 300400 мл. В отличие от испаряемой воды с потом теряются и электролиты. Выделение воды при дыхании с парами или через кожу с потом называется наружным обменом воды. Обмен большоrо количества воды на уровне капиллярной, лимфатической, венозной, кишечной системы, между почечным клубочково.. канальцевым фильтратом и плазмой называют внутренним обменом воды. Суточная rастроэнтеральная циркуляция воды представлена в табл. 3.8 Таблица 3.8. с альная ци к ляция воды Количество. мл 1000 .. 1500 2500 1000 750 .. 1000 3300 8000 .. 9000 Слюна Желудочный сок Панкреатический сок Желчь Кишечный сок Bcero: Водные пространства находятся в динамическом равновесии. Прl1 нарушении обмена воды немедленно приводятся в действие реrулируЮUlй е механизмы, восстанавливающие это равновесие (рис. 3.6). 70  
Деqицитпопления ВОДЫ Деctицит попления натрия + Концектрация натрия + [ З3держка ВОДЫ З3держка натрия + ) + Рис. 3.6. Связь объема внеклеточной жидкости (ВКЖ) и концентрация натрия. Изменение объема водных пространств орrанизма непременно влечет за собой изменение электролитноrо обмена. Поступление воды извне влияет лишь на экстрацеллюлярное водное пространство, которое, динамически изменяясь, обеспечивает постоянство интрацеллюлярноrо пространства. Состав внутриклеточной жидкости зависит от состава жидкости экстрацеллюлярноrо пространства. Коррекuии поддаются лишь изменения в 'Экстрацеллюлярном ВОДном секторе. Осмотическое давление в уравновешенных водных пространствах одинаковое. Аккумуляция к+ в интрацеллюлярном пространстве и перевес Na+ в экстрацеллюлярном являются результатом активной жизнедеятельности клеток. Этот процесс обеспечивается lIатрий"калиевым насосом. Трудно назвать opraH или систему, которая не участвовала бы в ПОllДержании водно..электролитноrо баланса (рис. 3.7).  71  
Увеличение объема внеклеточной жидкости и ЩК о 2 8 3 9 4 10 5 11 6 Уменьшение объема внеклеточной жидкости Рис. 3.7. Реrуляция объема внеклеточной жидкости (А.П. Зильбер). J  ВОЛl0мрецепторы каротидной ЗОНЫ, 2  повыше1-Jие секреции альдосmерона, 3  повышение реабсорбцuu lIаmрия, 4  повышение ОСJwотичноспlИ внеклеточной жидкостu, 5  повышение секреции антидuуретuчеСКО20 20рМОllа; 6  1l0выжиение реабсорбцuи воды. 7  волюморецепторы предсердиЙ; 8  блокирование QЛьдостерона 9  повыиtенuе выделения наlпрuя, J О  CHUJlCeHUe осмотичностu внеклетОЧ1l0Й жидкости, J J  осморецепторы, блокирование а1lтuдиуретичеСКО20 20мона Обсуждая раБОЧУIО схему управления водноэлектролuтНblМ равновесием, приzодную для клинической пpaKтикu кровевосполненuя., надо отметить следующие прuнципuа'lьные положения. 1. Существует волемическая реrуляция, начинающаяся с раздражения волюморецепторов (барорецепторы низкоrо давления), расположенных rлавныМ образом в предсердиях, каротидных, а возможно, и в друrих сосудах и даже интерстициальном пространстве. Вполне вероятно, что волюморецепторы разных зон (например, левоrо предсердия и каротидных сосудов) дают противоположную по характеру импульсацию. Увеличение или уменьшение объема крови вызывает волюморецепторную стимуляцию rипоталамических центров, rипофиза, надпочечников, реrулирующих задержку или выброс почками жидкости. 2. Еще более чувствительной является осмореrуляция, начинающаяся с осморецепторов, реаrирующих на изменения осмотическоrо давления внеклеточной жидкости. Возможно, осморецепторы есть 80 всех opraHax, но вероятнее, что они располаrаются прямо в подбуrорной области и представляюТ собой специфические нейроны с вакуолями, заполненными жидкостью cтporo определенной осмолярности (300 мосмоль). rипотоничная и rипертоничная внеклеточная жидкость движет 80ДУ внутрь или изнутри нейрона, деформируя ero и вызывая импульс, замыкающийся, вероятно, в тех же центрах, что и импульсы волюморецепторов. 3. Водно..электролитное равновесие поддерживается изменениеМ 72 
1" r И rлаВIIЫМ образом БОДЫ (реrуляторы  антидиуретический ropMOH и Р еаосороци ещ ества ) либо rлавным образом натрия (реrуляторы  альдостерон и сходные в сходные вещества). Сочетание волюморецепции и uсморецепции так реrулирует аf(ТИВНОСТЬ ур етическоrо !'ормона и алЬДQстерона, что объемы и осмотичность аНТИДИ '" '" внеклеточной и внутрисосудистои жидкостеи остаются неизменными. Содержание воды (общий объем) и ее распределение в орrанизме (вне.. н внутриклеточный объемы) устанавливают по коэффициенту разведени;{ Сl1еl1Иально вводимЫХ с этой целью веществ, распределяющихся равномерно 80 всем орrанизме или только в пределах исследуемых пространств  клеточноrо, внеклеточноrо, сосудистоrо. Примерный расчеlп дефuципlа воды' Дефицит воды -= 0,6 х МТ х [1  (142/ Na+ истинный)] Ряд изменений, возникающих в орrанизме при кровопотере, является компенсаторно..приспособительной реакцией, направленной на поддержанпе постоянства кислородно"транспортной функции I(РОВИ И стабилизаЦИ10 rомеостаза массы, объема и поверхности меток. Симпа rоадреналовая систе м:а, калликреин"кининовая, rистаминреактивная и серотонинерrическая систе:.\1Ы, принимая активное участие в подцержании кислородноrо режима при кровотечении, сами чутко реаrируют на малейшие изменения нейрохимичеСКIIХ механизмов обеспечения нейроrуморальноrо rомеостаза. Энерrетическое ИС10щение орrанизма, особенно если проrрессирует истощение центральной нервной системыI, превращает rипоксию в ведущиЙ фактор Бионеустойчивости. Сбалансированность метаболизма и транспорта кислорода определяют по локазанию кислородноrо режима (IIКP), который представляет собой соотношение системноrо транспорта и потребления кислорода. Оптимальное СОответствие этих rомеостазобеспечивающих параметров служит критерием сбалансированности кислородноrо режима (ПКР от 3 до 3,5) и состояниSl rомеостаза. Преобладание интенсивности потребления кислорода над ero транспортом свидетельствует о напряженности кислородноrо режима (ПКР2,9) и Сохранении rОМеостаза. Превышение транспорта нужно расценивать как :быточное состояние кислородноrо режима (ПКР?3,6), необходимое для Сстановления rОМеостаза. О б Общая характеристика состояния функционирования механизмов еспечения r б '" nor омеостаза удет неполнон, если не УЧИТI)Iвать интенсивность лощения ки'" ло ., на р "" рода тканями. ПО1ТОМУ при опасности развития ММД< и УlUений БЦО б Тран нео ходимо оценивать интенсивность сосудистотканевоrо МИl<рспорта (ИСТТО 2 ) кислорода. Этот важный параметр комплексной оценки нахо д ОЦИ рку ЛЯТорн О.. М итохондриальноrо rомеостазобеспечивающеrо механи зм а ят путем I(О] ТКаням lичсственноrо определения объема кислорода, утилизируемоrо И ИЗ l(а»(Доrо объема эритроцитов крови (мл О/л).  73  
Расчет проuзводяпl по формуле иеТТО 2 == [0,0134 х нь х (Sa02  SV02)] / Ht, млJл, 1'IC: нь  концентрация rемоrлобина в крови, r/л; I-It  rематокритное число, л/л; 0,0 134  преобраl0ванная константа rюфнера. Если артериовснозную разницу насыщения rемоrлобина КИСЛородом tSa()2" SV02) принять равной 0,3, то вычисление упростится: истrО 2 := 0,402 х (llb / I-It), млJл Оценку интенсивности сосудисто"тканевоrо уровня КИСЛОРОдноrо массообмена производят путем сопоставления фактическоrо значения с толерантной величиной, достижение которой является залоrом обеспечения м икроцирку ляторно митохондриальноrо rомеостаза. Расчет 20меостазобеспечuвающе20 значения показателя производят по фОР.\tlуле: rде: [НЬ rHt феи rСИ ПТ иеТТО 2 == 0,402 х (rНb / rHt), мл/л, := rСИ х фIЬ / СИ; ==1270 х ПТ х фИt/ доо;  фактический сердечный индекс, л/(минхм 2 );  rомеостазобеспечивающий сердечный индекс, лI(минхм 2 );  поверхность тела, м 2 . . Если фиеТ'fО 2 /rИСТТО 2 := 0,9 1,1, то микроциркуляторно"митохондриальноrо rlарушения rомеостаза нет.  При фl1СТТО 2 /rИСТТО 2 1,2 интенсивность сосудистотканевоrо транспорта кислорода оценивают как избыточную  опасную окислительным стрессом. . При фИСТТО 2 /rИСТl"О2  0,8, состояние сосудистотканевоrо транспорта кислорода считают сверхкритическим, соответствующим микроциркуляторно митохондриапъному дистрессу. При патолоrическом уровне энерrобиотии оценку инmенсивНОС17111 сосуд ист о..пl1<аневО20 п1ранспорта кислорода проводят путем сравнениЯ фактических значений с должными (д), которые находят по формуле: дИстrо 2 := 59,898 / дНt, мл/л, ()]е: дНt == 0,44  для мужчин и 0,4  для женщин. Интеrральная оценка постrеморраrическоrо обеспечения достатоЧНО сложна. tlаиБО1ее полно функциональную систему кровообращения можно У льтата характеризовать, если одновременно с определением конечноrо рез .., ечньНI 4:икснровать предконечные приспособительные результаТbI. Например, кон 74 
,.. ь ный Р еЗ У lЬтат rемодинамики устанавливают по 'значению tспосооител пр индекса (минутноrо объема кровообращения). Именно 3'I-OT 'е р деч Horo б б t; в наиБОЛЫllей мере отражает спосо НОСl Ь КрОВОО раIЦСНИЯ ка к показатель ., Ф h"  , I 'ИСЛО р ОДНОl ранспортнои системы, 'э (уективныи уровень KOTOpOt1 'Э iJeMeHTa , 2 б (:эDО:J оставляет 420 мл/ (МИНХ:\f ). заведомо удовлетворить мета оличеСК)'l(\ О т р ебность opr анизма. п  б ., Ф Однако rеморраrическии системоо разУЮЩИИ актор реалИЗУС'f мхаНl-ПМIJ! CBoero действия мно['ообразно: через сердце, микроциркуляцию, сосуды сбора !j распределения крови С учетом их предконечных приспосо6ительных реультатос в оценку функциональной системы кровообращения при кровопотере ДОЛ)КНЫ входить следующие liЗ.мереНllЯ' . абсолютные значения сердечноrо индекса; . интеrральные показатели: о кардиодинамика, о МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ, О сбор и распределение крови. В соответствии со способностью системы кровообращения обеспечивать при кровотечении био')нерrетические запросы орrанизма производят оценку et' общеrо состояния. Для этоrо, прежде Bcero, следует определить, к какому из семи основных типов rемодинамики относится значение СИ. Затем аБСОЛЮТНУIО величину производительности ссрдечно"сосудистой системы сопоставляют с уровнем эффективноrо сердечноrо индекса. Это позволяет объективно оценить конечный результат rипер, rипо или нормодинамии и получить характеристик) поcтrеморраr'ическоrо состояния кровообращения. Комплексная оценка rемодинамики при кровопотере уточняется путем определения прежде Bcero функциональной способности сердца. Считается, что в наибольшей мере ее характеризует фракция удар HOI'O объема сердца.. представляющая собой отношение ударноrо объема сердца к ero конечно диастолическому объему. Однако динамическое наблюдение за изменениями фракции ударноrо объема сердца в процессе энерrобиокоррекции кровопотери не всеrда представляется возможным а сам показатель лишь частично ха р акте р изvет сок ' - ратительную функцию миокарда. Не позволяет реUIИТЬ проблему применение и таки хнезависимых, универсальных индексов, как максимальная скорость укорочения сократительных элементов (Утах) и скорость нарастания давления ь левом желудочке (dP/dtmax). При современном уровне знаний теоретическv нельзя Найт а и индексы, которые позволяли бы определить изолированно влияние' КТивации К' u ИНТ ардиомиоцитов и начальных механических усилии а ТdКЖt еrРИровать Все факторы, воздеЙСТВУЮlцие на миокард. I1 p a ИСпользование фазовоrо анализа позволяет отказаться от сложных ДJlf (, ТИческоrо ]авис и прИменения индексов, НО не дает возможности оцеНИТl Мость ФУНК Ц ... парамет ИИ сердца or ero биоэнерrетики. ПОJТОМУ фундаментальны \1 НУ)I\НО ром ФУнкциональной оценки кардиодинамики при ИТ КрОВОПОТСрJ · сч ИТать СОО сеРДЦа О ТВе1СТвие потребления кислорода миокардом ударному объем) . цевка ero в v ПРОВОДИ Т период постrеморраrическои знерrобиокоррекции должна ься в МОН иторном режиме, что практически реалИЗ0вать трудно 75  
Поэтому в качестве ИНТt=rральноrо используют показатель кардиодинамики , который представляет собой отношение минутноrо объема кровообращения к двойному произведению (индекс RPP). Именно про изведение среднеrо системноrо АД (САД) на ЧСС наиболее часто используется в качестве показателя для оценки потребления кислорода миокардом. Соотнесение ero с производительностью сердца дает возможность точно оценить при хирурrической кровопотере биоэнерrетическую эффективность миокарда путем определения объема изrнания крови на каждую единицу потребляемоrо кислорода. Коэффициент кардиооиНаАlики (ККД) определяют по формуле ккд == МОК / (САД х ЧСС), млI(сокрхкПа) - Корреляционный анализ позволил установить высокодостоверную связь ККД с фракцией сердечноrо выброса: частный коэффициент корреляции составил 0,68. 1\1етодика нелинейной оценки помоrла установить характер связи ККД с диастолическим (Дц) и систолическим (Де) диаметрами, J(онечнодиастолическим (КДО) и минутным объемами кровообращения: КДД = 1,06. 1,1;сДд + 0,00002 хДдх КДО х МОК 0,05хДдZ, млJ(сокрхкПа) Это уравнение с высокой степенью достоверности (F == 5,33 при Р О . 95 == 1,96) свидетельствует, что коэффициент кардиодинамики интеrрально реализует сложное взаимодействие основных законов кардиодинамики. ТеКУЩУIО оценку про изводят, сопос'[авляя фактическое постrеморраrическое значение с соответствующим rомеостазобеспечивающим уровнем коэффициента кардиодинамики (rККД). rОJнеостазобеспечuвающиtl уровень коэффициента кардиодUНСL\fикu находят по формуле: rККД == МОК / (rCАД х rЧСС), мл/( СОКРХкПа), rде: rMOK == 269,2 х ПТ / фНЬ; rСАД == 269,2 х фСАД/ фНЬ х фСИ; rЧСС == фАДдиаст х дЧСС / дАДциаст; дЧСС == (00 / 422) / [(90,97+0,54 (дАДсист  дАДциаст+ 1 ,57)  0,61 х возр )]; дАДдиаст == 63 + 0,4 х возр; дАДсист == дАДциаст / 0,618. Если отношение составляет 0,9..1,1, это соответствует нормокардиодинамии; 0,8 и менее .. rипокардиодинамии; 1,2 и более  .'иперкардиодинамии. Определение отношения фактичеСКОI'О 1I l'омеостаобеспечиваЮЩНI'О коэффициентов кардиодинамики позволяет лрl1 кровотечении ВblЯВИТЬ снижение rомеостазобеспечивающей способносТИ миокарда еLце до появления клинических признаков сердечной слабо,,1'И. 76 
ОценкУ предконечноrо приспособительноrо результата системы е ния К р ови необходимо производить по величине среднеrо АД. Именно распредел ero уровень иrрает rлавную роль в реrуляции степени деоксиrенации rемоrл06ина JРИТРОЦИТОВ при хирурrическои кровопотере. ВеличИНУ среднеrо АД (САД) принято определять по формуле: САД == ЛДдиаст + [(АДсист  АДциаст) / 3], ММ. рт.ст. Поскольку специфическая информация о различной степени стимуляции мета60лизма передается посредством восстановленноrо rемоrлобина, оценивать функциональную способность систе\1Ы распределения крови следует по коэффициенту вазотонии (КВ), которыи находят по формуле: кв == фСАД I rСАД Вычисление rСАД было приведено выше. При КВ равном 0,9..1,1 фиксируют состояние нормовазотонии. Если КВ составляет 0,8 и менее, это свидетельствует о rиповазотонии, при 1,2 и более  о rипервазотонии. Оценивая вазотонию, следует всеrда учитывать, что полученная информация отражает продолжительность контакта крови с тканями в капиллярах, необходимую для эффективной утилизации кислорода при кровотечении. Предконечный результат функционирования сосудов сбора крови в наибольшей мере способен охарактеризовать основной показатель волемии .. ОЦК, который и определяет величину возврата венозной крови к сердцу и собственно ударноrо объема сердца. Вот почему оценку значений ОЦК при кровопотере и rеморраrическом lllоке следует ПрОИЗ80ДИТЬ в сравнении с тем объемом крови, который в каждом конкретНОМ случае будет пособен обеспечить системный транспорт кислорода на уровне не ниже rомеостазобеслечивающеrо. Вычисление 201l1еостазобеспечuвающе20 ОЦК производяr по формуле: rOЦК = 269,2 х [фОЦК / (rl-Ib х фСИ)], л Оценку волемии производят, сопоставляя фОЦК С rОЦК. Если их ОТНошение составляет 0,9 1,1, данное состояние определяется как НОРМОБолемия; 0,8 и менее.. как rИПОВОJlемия; 1,2 и бопее .. как rиперволемия. При этом необходимо постоянно учитывать, что только таким образом определяется способность ОЦК обеспеЧИ1Ь системный транспорт кислорода на УРОВНе Не Ниже rомеостазобеспечивающеrо. НаРУUlения микроциркуляции иrрают ведущую роль в патоrенезе наРУшений rомеостаза при хирурrической кровопотере. Для их клинической диаrностики а р -т-о ПРОВQДЯТ конъюнктивалъную биомикроскопию, определяют J.РИОвенозно  Рез,-' е соотношение концентрации белка и rематокритное число. J Льтаты оценки OJ " б " v ЭКс тр , проводимои в какоини удь однои сосудистои зоне, аполир у ют н " СОСТО а весь орrанизм. Вероятно, по этои причине клиническая оценка яния Мик ро циркуляции остается умозрительной. 77  
OrНОUJение площадей капиллярной фильтрации и реабсорбции определяет сuотношение интерстициальноrо объема жидкости и объема ЦИРКУЛИРУЮUtей 'lла3I\tbt. Это отношение в качестве обобщенноrо показателя транскапиллярноrо lбмеJlа в орrанизме суммарно хараJ<Теризует фильтрационный и реабсорционный rIOTt1I-:И, которые, в свою очередь, зависят от артеризльноrо притока R j\lикроциркуляторное русло, оттока из Hel'o венозной крови, пре.. и '10'; п\апиллярноrо сопротивления, своЙ("I'В ИlIтерстициальноrо rеля и сосудистой Ilроницаемости. Современные индикаторные методы позволяют в клинических условиях JlОУIIИТh достоверную информацию об объемах внеклеточной ЖИдкости и II:ЧJКУЛИРУlошей плазмы. Объем интерстициальной жидкости определяют как их разность. Измерение базисноrо сопротивления тела можно использовать для не.fнвазивноrо определения показателя транскапиллярноrо обмена (ПТО). Полученные результаты показали, что ПТО колеблется в пределах 3,48 .. 5..0] (Р<0,05), при этом у женщин ero доверительный интервал равен 3,48  4,31, У \1)'ЖЧИН  4,21  5,01. Необходимо отметить, что средние минимальные величины ) I о ка.1ателя зареrистрированы у женщин молодоrо возраста, а максимальные  у \1) )l\ЧИН 110)килоrо и старческоrо возраста. Анализ, проведенный в зависимости от нозраста, показал, что flTO у женщин молодоrо возраста составил в среднем 3,72-1 0,08. C возрастом он увеличивался, и у женщин среднеrо возраста был равен ,,82:i0,07, пожилоrо  4,01:i:0,1, старческоrо  3,991:0,09. Следовательно, ПТО у А<енщин с увеличением возраста повышается в среднем на 7,8% (Р<0,05). При )ТОМ объем циркулирующей плазмы у женщин пожилоrо возраста оказался оолыпе, чем у :ж:енщин молодоrо возраста, в среднем на 16,10/0 (Р<О,О 1), объем dнеклеточной жидкости  на 38% (Р<О,ООI). Таким образом, у женщин по мере старения интенсивность процессов диффузии в системе микроциркуляции dозрастает одновременно с реабсорбцией, но последняя увеличивается менее существенно. При анализе изменений ПТО в зависимости от возраста у мужчин отмечена }'акая же, как и у женщин, тенденция к увеличению значения показателя по мере тарения. I1TO у мужчин молодоrо возраста был равен 4,44::i:0,12, у лиц среднеrо возраста  4,411:0,07, пожилоrо  4,65:i:0,1, старческоrо  4,71 f:0, 1 Среднее rозрастное повышение показателя у мужчин составило 6,80/0 (Р<О,О5). Однако У ,1УЖЧИН, в отличие от женщин, объем циркулирующей плазмы по мере старения :тановился меньше в среднем на 16,60/0 (Р<О,О 1), объем внеклеточноrо 'fpOCTpaHCTBa снижался в среднем на 12,8% (Р<О,О 1). У мужчин изменения пто )Ы.1И обусловлены уменьшением интенсивности реабсорбции и фильтрациИ., ;,ричем преобладали изменения реабсорбции. При сравнении ПТО у МУ)l(ЧИН и жен шин различных возрастных rрупп он )казался выше у мужчин (в среднем на 15,4 .. 19,4%). При этом эффективностЬ ;poueccoB реабсорбции и фильтрации у женщин пожилоrо и старческоrо возраста )ставалась на высоком уровне. Результаты исследования ПТО позволили установить, что у МУ>I<чИll q)фсктивность реабсорбции ниже, чем у женщин. По мере старениЯ 78 
с ть П р оцессов диффузии через rистоrематические барьеры преВЫILТает интенсивНО уможности реабсорбции.  В( поведенный корреляционныи анализ пока'ал, что I1TO И:\-Н: r Р Р ну ю об р а'I ную связь С изменениями формы сосудон (r  O"544) и обlЦИМ достове  кти вальНЫМ индексом (r  O,522). Таким образом, обобщенныи nOKa1aleJJ коIIыI()  ' . апилл я р ноrо обмена деиствительно отражает процессы rИt'ТОI'ематическон траНСК проницаемости, обусловленные сосудистыми механизмами, наПрИI\1Ср соотношением "ре.. и посткапиллярноrо сопротивления. 11ри постоянстве распределения OI-U< между артериа.1ЬНЫМИ и БСНОЗНЫМИ отделами сосудистоrо русла ПТО можно определять расчетным методом, используя только rематокритное число смешанной венозной крови. [IТО MO.JK'HO вычислить с ПОМОЩЬЮ zeMaтOKpиm1l020 числа пто == к / (1  Ht)  1, rде: к  коэффициент равный для мужчин 3,12; к  коэффициент равный для женщин 2,88. Простота метода позволяет определять ПТО практически у каждоrо пациента с кровотечением. Таким образом, показатель транскаПИЛЛЯрНОl"О обмена характеризует состояние микроциркуляторноrо механизма сохранения rомеостаза в орraнизме в обобщенном виде, и определение ero может существенно расширить клинические возможности в оценке механизмов изменений reMOТKaHeBoro обмена при кровопотере. Оценку микроциркуляции ПрОИ'3водят, сопоставляя фактическое значение с соответСТВ}10ЩИМ 20меостазобепечиваl0ЩUA1 уровне.М показапlе'7Я транскапUV1ЯРНО20 об.лtеllа (2ПТО), который находят по формуле: rде: rПТО =: (I'BH  rOЩI) / rOЦП, rOЦП-=- 269,2 х фОlU<: х (rl1b х фси /1  фИt) х rBH == rBH х rllt / дНt; дВН ==: 7,35 + 0,135 МТ, кrдля мужчин; дВН := 5,27 + 0,135 M'r, Kr  для женщин. Если отношение составляет О 9..1 1 то это состояние cooTBeтCTR V el' Норм о ' " J микроциркуляции. Orношения О 8 и менее 1 2 и более ПОЗВОЛЯК)f идентиф " , Т ицировать rипо и rипермик р оци р к у ляцию След у ет помнить что ТОЛЬКс) аким об ., п от разОМ можно при кровотечениях учесть способность транскапиллярных ОКОВ обес rO M печить массообмен в орrанизме на уровне, который не лимитирует еоетаз Ма е б t cЫo ъемаловерхности МКТ. Одним из Ф , био у с т v акторов, лимитирующих ПОСТI'еморраrическое восстановление оичиво"'ти величи \..:, является осмолярность крови. По закону И300СМОЛЯРНОСТИ се На ДОлжна  воды О ( соответствовать концентрации частиц в 1 л внvтриклеточнои . СМотиче  МаССО об ские процессы принимают непосредственное ) частие в МеНе к  МеА<Ду , 010рЫИ происходит на уровне МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОI'О модуля lканями и жидкостными пространствами орrаНИlма. 79 
rомеостазобеспечивающuЙ уровень ОСМОJ/ярноспlU n'1QЗМbl крови (zОСА1П), при достижении KOToporo MorYT быть исключены rомеостазобеспечивающие наРУUIения индивидуальноrо системноrо 1 ранспорта кислорода (rDО:д и ero потребления (r'YO:!), можно определить по предлаrаемой нами формуле: rOCMIl == 332 .. 0,026 х r002" 0,137 х rV0 2 , мосм/л Оценку осмотическоrо механизма сохранения rомеостаза проводят Путем сопоставления зна(lений rOсмП с результатами прямоrо измерения осмолярности крови или С рассчитанной ее величиной, которую находят 110 формуле: ОсмП =-= 1,86 c(Nal + с{rJlЮКОЗЫ) + 2с(АМ) + 9, мосм/л, rде: c(Na 1  конценrpация натрия плазмы крови, ммоль/л: с(АМ)  уровень азота мочевины, ммоль/л. По значению отклонения rОсмП от фактической ОсмП, которое будет называться дискриминантой критической осмолярности (дкОсм), можно судить о характере сдвиrов осмотическоrо rомеостаза и ero способности оrpаничивать энерrобиотические потребности орrанизма при хир:урrической кровопотере. Энерrосопряженность предопределена тем, что при уrилизации питательных веществ пере нос электронов от у['лерода и водорода к кислороду позволяет этим атомам достичь наиболее стабильноrо состояния. Поэтому окислительные реакции превращения орrанических молекул в СО 2 и Н 2 О являются энерI'етически выrодными. Исходя из тoro, что каждый атом кислорода для образования молекулы волы требует двух атомов водорода и двух электронов, подсчитано, что в каждую минуту во всех клетках тела человека от молекул энерrосубстратов через дсrидроrеназы и цитохромы на кислород переходит 2,86 х 1022 электронов при среднем потреблении 264 млJмин 02. При этом суммарная сила тока достиrает 76 А и возникает ЭДС, равная 1,13 В. Таким образом, средний расход энерrии в 1 мин составляет 76 х 1,13 == 85,88 Вт, или 5151,80 Дж/мин (f.A. Апанасенко,1992). Именно такое количество энерrиИ взрослый человек rенерирует и расходует для поддержания жизненных процеССО8 " за 1 мин в состоянии покоя. При необходимости эта "биолоrичесlCая батарея способна MHoroKpaTHo (в 1520 раз) увеличивать количество rенерируемой энерrии, используемой для различных проявлений БП. Следовательно, энерrопространственное сопряжение МКТ обеспечивает, прежде Bcero, кислород. Вот почему параметры кислородноrо режима МОЖНО использовать не только для оценки БfТ, энерrообеСl1еченности, НО и энерrосопряженности МКТ. Оценку знерrосопряженности следует проводить, сопоставляя удельную доставку кислорода  СаО2, мл/л, с тем ero удельныМ КОЛИ[lеСТ80М, которое необходимо МКТ ДЛЯ поддержания целости  avO:, мл/ J l. Алrоритм оценки представлен в табл. 3.9. 80 
Таб..1ица 3.9. Оценка эне rocon СаО:/50, ел. ед ]5  3.6 l БО.1е   4    2 " 2 ,9  ............... 1,9 и менее Примечанис: 50  оптимальная av0 2 , мл/л.  яженноrти массы клеток TCw'13. Эне rосоп яженность   бансироваl!Ная      Избыточная  ...... ...... '!!!P!IHH      Патолоrическая Избыточная сопряжеННОСTh свидетельствует о преобладании' анаболических реакций над катаболическими и сопрово)кдается при кровопотере развитием метаболическоrо долrа. Недостаток кислорода и энерrосубстратов llрИБОДИТ при кровотечении к развитию напряжения в энерrетической сопряженности биосинтетических реакций и пространственной упорядоченности МКТ. При патолоrической энерrосопряженности из..за постrеморраrическоrо кислородноrо долrа и недоС1 атка свободной энерrии нарушается не только пространственно"временнос единство МКТ, но и структурная упорядоченность ее частей и клеток. Таким образом, сбалансированная энерrосопряженность МКТ характеризуется оптимальной выработкой свободной энерrии и эффективным уровнем всех биосинтетических процессов, что и является конечной целью rомеостазобеспечиваЮlдей терапии кровопотери.  81  
r ЛАВА 4 СТРЕССРЕАЛИЗОВАННАЯ БИОУСТОЙЧИВОСТЬ К КРОВОПОТЕРЕ И СТ ,\ ТУССТ АБИЛИЗИРУЮЩАЯ ТЕР АПИЯ IIути стрессреаflизации Современные .А10лекулярные исследования свидетельствуют о том, что нейроrормональный ответ на системную rипердискретность ресурсообеспечения является компонентом единой реакции нейроиммунной системы, вызванной экспрессией reHoB paHHero реаrирования, синтезом стрессбелков и иммунных i\1едиаторов цитокинов. Стресс..реализующая реакция обеспечивает энерrообразующую основу компенсаторноприспособительных изменений, ОСУI1.{ествляемых симпатоадреналовой и тиреоидной rормональными осями при кровопотере. Ключевую роль в одновременной активации этих систем иrpает кортиколи5ерин, который, с одной стороны, стимулирует выработку адрснокортитропноrо ropMoHa (AKTr) в rипофизе, что приводит к активации r.."Iпоталамо..rипофизарнонадпочечниковой оси И уrнетению MecTHoro I(,спалительноrо и аутоиммунноrо процессов, а с друrой  индуцирует "lмпатоадреналовую активность и способствует чрезмерной выработке рен ина, анrиотезинаII, высвобождению катехоламинов из аксонов симпатических нейронов и вторичному повышению секреции AKTr. Это вызывает дополнитеЛЬНУIО симпатичеСКУIО активаЦИIQ и усиливает цитотоксический эффект катехоламинов, стойко нарушая проницаемость клеточных мембран и потенцируя развитие оксидантноrо стресса. Выраженная rиперкатехоламинемия усуrубляет имеющуюся rиперrликемию, которая часто и нсулинорезистентна, отяrощает тчение rипердискретности вследствие ухудшения rазотранспортных свойств rемоrлобина с нарастанием выраженности rипоксии и накопления продуктов анаэробноrо rликолиза. Повышенное содержание ренина дополнительно активирует экспрессию l'eHoB paHHero реаrирования, индуцирующих nporpaMMY апоптоза. Таким образом, постrеморраrическая реакция, являясь первично адаптационной, начинает участвовать в механизмах патолоrическоrо процесса: исходно компенсаторный акт становится "болезнью адаптации". При восстановлении нормодискретности доставки ресурсов из кровотока до формирования необратимых некротических повреждений в тканях начинается стереотипный восстановительный процесс. Промежуточные метаболиты системы оксидантноrо стресса, являющиеся вторичными мессенджерами, ИНИЦИИР)'10Т каскад жизнеспасающих реакций в Иlпемизированной ткани. их фосфорилирование служит сиrналом к экспрессии reHoB paHHero реаrирования, которая происходит даже в условиях yrHeтeHHoro (вследствие нарушений чрезмембранноrо транспорта аминокислот и раlрушенИЯ рибосом) синтеза протеинов. Экспрессия reHoB paHHero реаrирования, индукция образования факторов транскрипции и стрессбелков Moryт повышать резистентность пораженныIx  82 
клетоК к вызванным ишемическим изменениям. Основополаrающим механизмом, лежаlДИМ в основе приобретения клеткой толерантности к вторичной ишемии, является снижение чувствительности внутриклеточных рецепторов системы сиrнальной трансдукции. Однаl(О, если этот орrанизованный ответ не позволяет избежать предстоящей смерти, включается второй уровень защиты активируется синтез разнообразных троq>ических фаI<ТОрОВ к ним на поверхности мембран клетокмишеней (рис. 4.1.). З<mрессия reHOB paHHerO реаrирования и стресо-белков , , Q.tижениечувCJВИТельности внутриклеточных рецепторов QI1creMbI OJIrнальной транС'Дукции " '" Ак1ивация QI1нтеза троф1чеа<их Q:вКТOPOB и рецепторов к ним на мембранахклеток"мишеней ... , '  " Создание «ЦИТQКИНО80Й reти» \....  Рис. 4.1. Этапы постrеморраrических реrуляторныx процессов. При rрубо yrHeTeHHoM энерrетическом метаболизме поврежденная ткань ПОДверrается воспалительным реакциям, которые вызывают окончательную деструкцию клеточных структур. По экспериментальным данным М. Chopp и У. Li, ИСХОДЯ из морфолоrических характеристик, трудно оценить, перешла ли клетка rpаницу необраТИМОI'О повреждения или смерти. С одной стороны, и после необратимоrо CTPYKTypHoro повреждения клетка может еще функционировать и быть метаболически активной, с друrой  она может быть смертельно повреждена и обречена без морфолоrических проявлений некроза или апоптоза, если считать, ЧТо смерть  это понятие функциональное, определяющее неспособность к энерrопродукции. Инициация стрессреализации Иllициация Сnlрессреалuзацuu И2рает БиОltе у  стоuчивосrпи при l(ровопотере. стрессреализации представлены в табл. 4.1. ключевую роль Проявления и в развитии медиаторы 83  
Таблица 4.1. ,  f!РЯ l!леНИ !.lI!е иаторы стреС1!еализаци    1 I r  Ре !l КЦ ИSl   l Фактор ха"i еман t ::;;:ин, ла  ат,  аСLuирение сосудов      : оксид азота, прs>!!!!ин.  .   11 PgE2, С3а. С5а, лейкотриены С и D, фа ктор I I оницае\10СТЬ сос дов . 1 1    ..  I X reMaHa, б ади кинин, простациклин  )llt5 Qадк .  t w, IL .   I )(смотаксис ПО"lиморФноядерных .rIi 1, С3а, С5а, TNF, фибронеh'"ТИН, I I лейкоцитов, адrезия, фаrоцитоз d лейкотриены, "осколки коллаrен  а'" I ламинин   .....  ... ............... I .l ол.!> P g E 2 Эндотоксин активирует ряд биолоrических систем, которые вовлекаются в развитие стрессповреждения: . кининовую систему; . систему комплимента; . систему nлазминоrена; о макрофаrи, МОНОЦИТЫ и др. лейкоциты. На модели крыс было установлено, что 1NF..a достиrал максимальной концентрации в плазме уже через 2 ч после внутривенноrо введения эндотоксина. Изменений концентраций друrих цитокинов в этот период времени не наблюдалось. Аналоrично ТNFa, IL..} запускает и усиливает ряд процессов во время кровопотери, что ПрИ80ДИТ к застою крови, увеличеНИIО проницаемости сосудов, изменению свертывания крови, клеточной инфильтрации, а также заставляет эндотелиальные клетки продуцировать PGI 2 и PGEt. Обнаружена тесная связь между тяжестью шока, вызываемоrо эндотоксином, и секрецией PAF и 1NF..a. Это позволяет предположить, что РАР ldK)l(e иrpает одну из ведущих ролей при кровотечении. Ранние полипотентные цитокины, например 1NF ..а, IL 1 и Р AF, которые высвобождаIОТСЯ 8 процессе rипотензивной ишемии, вызывают нарушение I'Сl\10динамики и rемодинамическую нестабильность  основные клинические компоненты Бионеустойчивости при кровотечении. Более поздно образующиеся цитокины (JL..6, IL..8, IL9 и ]L2) оказывают 1\1муномодуляторное воздействие, приводят к разнообразным эффектам, ,.. наолюдаемым в постrеморраrическом периоде, в том числе и к вазоактивным процессам. Для действия эндотоксинов на биоустойчивость орrанизма человека и lКивотных к кровопотере особенно важное значение имеют макрофаrи/моноциты. Активация макрофаr'ов IJPS приводит к продукции разнообразных биолоrически а1<ТИВНЫХ соединений, в том числе ПрОИЗ80ДНЫХ арахидоновой кислоты (нростаrландины, тромбоксаны, лейкотриены), оксида азота, активных форм 84 
кислорода, пептидных медиаторов, таких.. как ТNPa, интерлейкины (IL 1, Il6, IL..8, IL 1 О), фак rop активации тром60ЦИТОВ (Р AF) и др. Эти вторичные rормоноподо6ные белки 06ладаlОТ выраженной биолоrической активностью. flри введении в орrанизм они вызывают эффекты, имитирующие действие эндо rоксина. На поверхности клетокмишеней существуют специфические рецептор">l, ответсrвенные за взаимодействие с зндотоксином (рис. 4.2). 1NF с ) ТNF Бактерия бerюк I 1NF I mNRA. , L.PS I po G LВP L.EfLL.PS Рис. 4.2. Связывание эндотоксина и активация макрофаrов (цит. по Шифрину r.A , rореНlllтейну м л , 2004) СО 14  реценторный белок, связывающий комплекс LBPLPS; LBP  сывороточный белок, связывающий LPS, ТNF  фактор некроза опухолей Роль кровопотери в развитии биоустойчивости АНЦЛ (антинейтрофильных Цитоплазматических антител) достаточно важна. Они не только являются серолоrическими маркерами системных васкулитов, но и участвуют в l1атоrенезе rеморраrической реакции при кровопотере. Связывание АНЦА с tем6раноаССОЦUllроваННblМU ферментами вызываепl ряд костимуляторных эффектов, влияющих на функциональную активность нейтрофилов при кровопотере: · Усиление деrрануляции и респираторноrо взрыва, приводящеrо к повреждеНИJО эндотелиалыIхx клеток (ЭК); · потенцирование нейтрофильноrо хемотаксиса; · продукция окиси азота; · УСиление адrезии неЙТРОфИЛ08 к культивированным ЭК посредством усиления экспрессии молекул адrезии (ICAM 1, Е..селектин, VCAM..1) на мембрЗllс неЙТРОфИЛ08 и ЭК; · СИНтез IL8 ЭК, который обеспечивает прилипание лейкоцитов и лимфоцитов f( эндотелию и трансэндотелиальную миrрацию этих клеток в ткани;  85  
. увеличение ПРОДУКЦИИ TKaHeBoro фактора и тромбомодулина, вызывающих развитие rиперкоаrуляции на фоне сосудистоrо воспаления. Значение самих нейтрофильных ферментов в иммунопатоrенезе Бионеустойчивости при постrеморраrической реакции очевидно. Экспериментальные исследования свидетельствуют об их потенциальной деСТРУIСТИВНОЙ активности. Друrой важный патоrенетический механизм АНЦАассоциированных васкулитов может быть обусловлен перекрестным взаимодействием АНЦА с сосудистым эндотелием. Имеются данные о том, что ПР3 и миелопероксидаза, высвобождаясь из нейтрофилов в процессе их активации, связываются с мембраной эндотелиальных клеток (ЭК) или Moryт даже непосредственно синтезироваться и транслоцироваться на мембране ЭК при активации эндотелия цитокинами (ЗL..l, ТNF..a. и 'Уинтерферон). Присутствие нейтрофильных ферментов на мембране ЭК является cTporo доказанным И, несомненно, служит одной из важных причин перекрестной реактивности АНЦА с ЭК. Все это вместе взятое свидетельствует о том, что АIIЦА способны вызывать активацию неЙТРОфИЛ08 при кровотечении, а также обладают антиэндотелиальной активностью, что, вероятно, и определяет патоrенетический потенциал этих антител при стрессбиореализации. Антиэндотелuальные клеlпОЧllые антитела (А ЭКА), обнаруженные при ряде аутоиммунных и хронических воспалительных заболеваний, Moryт рассматриваться в качестве возможноrо патоrенетичеСКОI'О фактора сосудистой патолоrии при кровопотере. В некоторых случаях АЭКА Moryт повреждать ЭК посредством комплементзависимоrо цитолиза или антителозависимой клеточной цитотоксичности. А нтuфосфолиnuдные антитела (АФЛ) являются маркерами эндотелиальноrо повреждения и Moryт выступать в качестве важноrо дополнительноrо патоrенетическоrо механизма тромботических процессов, нередко осложняющих течение постrеморраrическоrо периода. runерэксnрессия молекул адzезии и соответствующих лейкоцитарных лиrандов имеет значение в развитии Бионеустойчивости при кровопотере. Индукция адrезина может быть опосредована взаимодействием АНЦА и АЭКА с поверхностью ЭК. Кроме Toro, экспрессия этих молекул имеет важное значение в иммунокомплексном и комплементзависимом повреждении сосудистой стенки. Эволюция стрессреализации на кровопотерю может сопровождаться изменениями реrуляции экспрессии определенных reHOB. Таким образом, медиаторноцитокиновую реакцию можно представить и как следствие дисбаланса rенетических механизмов реrуляции медиаторноrо ответа при кровопотере, что может вносить качественные преобразования в работу метаболическоrо аппарата в ответ на изменения условий среды. В самом общем виде скорость метаболических реакций определяется индукцией или репрессией синтеза всех ферментов соответствующеrо метаболическоrо пyrи. Механизмы индукции и репрессии предохраняют клетку от напрасной траты аминокислот и энерrии и определяются ::экспрессией тех или иных reHoB. 86 
Известно, что выброс воспалительных медиаторов достаточно неслецифический процесс. Любой повреждающий areHT (кровопотеря, rипоксия, аминокислотное rолодание, антиrенное воздействие, термические факторы и др.) способен привести к медиаторному взрыву, который носит в целом стереотипный характер, в сущности, представляя собой конституитивный ответ орrанизма/клетки на изменение условий существования. Представленные данные позволяют утверждать, что основным направлением патоrенетической профилактики постrеморраrической rипоксии является комплекс энерrобиокоррекции, направленный на стабилизацию БЦО при rеморраrической стрессреализации. Продвинутая острая нормоволемическая rемодилюция Одним из наиболее эффективных, доступных и наименее затратных методов защиты 60ЛЬНО20 от стрессбuореШlизующеzо воздействия кровопотери является острая нормоволемuческая 2емодui'lЮЦUЯ, при которой часть объема циркулирующей крови замещают кровезаменителями, и операцию начинают при минимально возможном ДJIЯ данноrо больноrо уровне rематокрита. Предварительно резервированную аутокровь возвращают пациенту после хирурrическоrо rемостаза. Кровь собирают в стандартные пакеты, содержащие антикоаrулянт. Применяя данную методику, удаётся обеспечить максимальное сбережение собственной крови больноrо, реализовать необходимые скорости биолоrических реакций путём оптимизации кислородотранспортной и rазораспределительной функции аутокрови больноrо, снизить потребность в переливании крови на 18 1 00%, уменьшить количество периоперационных осложнений. Сyu-/ествуют два основных Аlетодолоzuческux подхода' к расчёту объёма предварительно резервируемой аyroкрови больноrо: 1. Первый основан на достижении минимально допустимоrо для данноrо больноrо безопасноrо уровня rематокрита и rемоrлобина и рассчитывается по формуле: v == ОЦК х [(Ht исходный  Ht конечный) / Ht средний] 2. Второй основан на резервировании безопасноrо ДЛЯ больноrо (15%) объёма циркулирующей крови. Дпя восполнения внyrрисосудистоrо объёма процесс резервирования аутокрови необходимо рассматривать как кровопотерю среднюю по объёму и острую по быстроте ра.1ВИТИЯ с соответствующим трансфузионным замещением в 200% к объёму резервированной аутокрови и компонентным соотношением  коллоиды : кристаллоиды == 1: 1. Предпочтение из коллоидных растворов следует ОТдавать препаратам rидроксиэтилкрохмала (стабизол, рефортан). Вышеуказанная методика высокоэффективна и леrко применима у БQЛьшинства больных с периоперационной кровопотерей до 30%. Однако у больных пожилоrо возраста система транспорта и распределения rазов крови 87 
(1)УIlкционирует в режиме экономной адаптации, обеспечивающей возможности ФИ=lfолоrl(ческой реrенерации и её напряжение не всеrда позволяет реализовать :lостаточную скорость протекания биолоrических процессов для репаративной реrенерации, вследствие чеrо применение данной методики может привести к срьнзу адаптационноrо функционирования opraHoB и систем с исходно лимитированной доставкой кислорода. В качестве альтернативы традиционной острой нормоволемической rеМОДИЛЮЦIIИ преДЛ(lIается методика продвинутой острой нормоволемической rемодилюции (понr), которая адаптирована Л.В. Усенко и С.В.Болтянским к позожности применения, в том числе у лиц пожилоrо возраста с наличием сопутствующей патолоrии, прежде Bcero со стороны сердечно"сосудистой и центральной нервной систем. Продвинутая острая нормоволемическая rемодилюция  это комбинация острой нормоволемической rемодилюции, проводимой непосредственно перед оперативным вмешательством и использование искусственных носителей кислорода как во время проведения последней, так и в ходе оперативноrо нмеllIательства. Обоснование целесообразности использования перфторана Перфторан  кровезаменитель с rазотранспортной функцией, обладающий полифункциональным действием: увеличивает кислороднотранспортную {Рункцию крови, улучшает при этом rазообмен и метаболизм на уровне тканей, обладает реолоrическим, сорбционным, противоотечным, кардио и нейропротекторным действием, оказываеr им мунотропное и противоаритмическое действие. Основой rазотранспортных свойств перфторана являются два ero компонента: перфтордекалин и перФтормеТИЛЦИКJ10rексилпиперидин. rазотранспортная функция перфторана обусловлена скоростью реакции растворения и выделения им кислорода. Так, у rемоrлобина эта реакция при стандартных условиях протекает за 200 .. 250 мсек, у перфторана  за 14 .. 26 мсек. Iиркулирующий в крови перфторан обеспечивает более полную экстракцию кислорода из rемоrлобина эритроцитов, ускоряет диффузию кислорода в ткани и увеличивает относительную часть ero потребления. В циркуляции создается мноrопространственная цепь из частичек перфторана, которые соприкасаясь друr с друrом, увеличиваlОТ проводимость кислорода и притока ero от эритроцитов в ткани. Частички перфторана при движении в кровотоке способны создавать в динамике одновременно колоссальное количество каналов  цепей между :)ритроцитами и стенкой сосудов, что позволяет рассматривать эмульсию псрфторана в П010ке крови как двухканальный усилитель потока rазов. Увеличение скорости оксиrенациидезоксиrенации эритроцитов в присутствии l1ерфторана ПQдтверll\Дено экспериментально. Кроме Toro, перфторан накапливается в эндотелии сосудов и ускоряет транспорт кислорода через этот диффузионный барьер. Он способствует также вымыванию уrлекислоты из тканей. И хотя роль перфторана в доставке кислорода в сравнении с эритроцитами невелика, однако в условиях ИJllемии, коrда часть капилляров становится труднопроходимыми для эритроцитов в связи со спазмом  88 
и отёком, уменьшением деформированности их мембраны субмикронны частицЫ эмульсии перфторана, которые в 50  70 раз меньше эритроцитое, rлубоко проникают в rипоксические ткани, обеспечивая хорошую оксиrенаЦИIО любых участков тканей. При использовании перфторана определяется в 3 раза меньшее количеств.:) необратимо И'3мененных и rемолизированных эритроцитов по сравнению с ПОЛИfЛЮКИНОМ, что свидетельствует о ero стабилизирующем влиянии на мембрану эритроцита. Вышеуказанные эффекты перфторана особенно ценны у больных пожилоrо возраста, у которых в связи с возрастными особенностями и наличием сопутствующей патолоrии отмечается не только ослабление лроцессов эритроцитопоэза, но и развиваются изменения структурно"морфолоrических и rеометрических характеристик эритроцитов. Это делает целесообразНЫ1 использование у этой rруппы хирурrических больных именно продвинутой острой нормоволемической rемодилюции. Методика проведеllUЯ понr Предложен вариант продвинутой острой нормоволемической rемодилюции с использованием перфторана (декларационный патент на изобретение N465 59А). Перфторан является первым и единственным препаратом, введенным В()З в международную анатомо"клиникохимическую классификацию (АТС) в рубрику "Кровезаменители и инФузионные среды'. ПОД .N5! БО5А ЛОЗ. Он допущен для клиническоrо применения на всей территории Украины с 1999 [. Методика проведения представлена на рис. 4.3 Ayroкpoвb (15 0 А. a.u<> 8оэвратпome хиpyprичео<oro reмocraзa Замещение еобъеме ОТ  tюЙ  Кри ayтoкfXВt ! i  ж: операция t:tt Рис. 4.3. Схема метоДИКИ продвинyrой острой нормоволемической rемодилюции с использованием перфторана. Перед оперативным вмешательством производится резервирование аУТОКРОБИ больноrо в объеме 150/0 от объёма циркулирующей крови (10  12 мл/кr массы тела) с одновременным 200о/0"НЫМ замещением резервированноrо объёМJ коллоидами (стабизол): кристаллоидами (раствор Ринrера): перфтораном н соотношении 0,4:0,4:0,2. При этом проводится предварительная оксиrенация 89 
размороженноrо перфторана ПУ1ем барботажа 100% кислородом в потоке 3 .. 4 л/мин В течение 10 МИНУТ. Учитывая медленный rемп введения (соrласно инструкции по применению), инФузия перфторана, начатая в ходе предоперационной rемоДилюции, продолжается в ходе оперативноrо вмешательства, поддерживая адекватную оксиrенацию тканей, несмотря на продолжаЮlцееся в ходе оперативноrо вмешатеЛhства снижение уровня OCHOBHOIO транспортировщика кислорода rемоrлобина. Предварительно резервированная аутокровь переливается больному после осуществления хирурrичеСКОI'О rемостаза, тем самым приводя к более высокому уровню rемоrлобина и rематокрита, а следовательно, и более адекватной оксиrенации тканей в послеоперационном периоде. ЭФФектU81l0Сlпь ПОН!' при абдомuншlыllхx операlпИ6'IIЫХ 8Jwешательствах у больных пОЖWlО20 возраста Эффективность и безопасность предложенной методики понr видна по динамике показателей красной крови на этапах исследования (табл. 4.2.) Таблица 4.2. Показатели красной крови в динамике продвинутой острой  НО.F:'\10.!Jолемической rеМ Q ИЛ ЮЦИИ с ИСПОJ1 ЬЗОlllll lем opaHa  r l !  F После опе р ации  Перед I После I После I  I Показатели  I l-е I 3и 5e L сфу  ие Э КС  ИИ1реИНФУЗ  КI{ , т l И КЧ Эритроциты, 3,98 3,44 3,79 3,51 3,53 3,44 I !/л  .  :J:0'?  1  :1:0,61 :1:0,66 1: 0, 7  f:0,6 2  0,50 1 1 rемоrлобин, 125 107,8 113,7 107,7; 103,4 105,1 r/л i:13,9 i:16,3 i:18,7 :f:21,2 :!:19..5 i:18,1       I [ематокрит, 39,3 j 31,2 36,6 J 34,1 %  :1=0,04 1 :l=006 :1=0,06  :1=0,07 33,8 хО,06  I I 34,2 I :1:0,05 J Приведенные данные свидетельствуют о сохранении достаточноrо, безопасноrо уровня эритроцитов, rемоrлобина, rематокриrd после проведения rемодилюции с последующим улучшением этих показателей после возврата резервированной аутокрови и сохранением эффективноrо уровня в послеоперационном периоде. При анализе rемодинамических сдвиrов на 'Этапах исследования отмечен протективный эффект l1срфторана, что проявлялось нормодинамическим типом кровообращения (табл.4.3). При нормоволемическом типе анемии ОО 2 тканям зависит от объемной скорости кровотока и уровня ero тканевой экстракции. При снижении ОО 2 дО критической точки возникает зависимость уровня УО 2 от ero 002, при которой коэффициент экстракции более возрастать не может и возникает дефицит 02 в  '" тканях, ооозначаемыи как «}(ислородная задолженность». 90 
Таблица 4.3. Показатели rемодинамики, доставки и lIотребления кислорода в динамике продвинутой острой нормоволемической rемодилюции  .  с зоание  n]'or.a   ..  I .   : До ,После, После  После оп ераци и, с тки , :оаз а л. 'ЗКСФУЗJ:'и  ЭКЕФ )'зи и реи.tlФУЗИИ I  1 :e' !и  S: I Пульс, 75,7 74,8 I 82,S i 81,1 i 80,7 82,4 I САД, '94,1 92,8 1 01,5 85,6 89,7 90,4 : 1.p!  I :!:l  I :1:15,1 lL 13,I  10,4  9 2 си, 3,30 3,06 I 3,37 3,48 3,20 I 3,47 лХ мин/м:! ::t:0,87 :1:0,65 :1: 1,48 ::i: 1,00 ; :1:0,52 1: 1 ,00  -   .. I   УПСС, 1050,9 1047,2 1140,6 879,4 971,9 940,3 ди нхс !, кхс ( S/м2 2 4.,L :l:212,  :1:162,3 :1:254,3 :::275,5 :1:261,0 ЦВД, 3,1 5,6 7,0 4,1 5,4 5,6 ! СМ. ВОД.СТ. :f:2,5 :1:3,7 :!:4,4 :1:2,8 :1:2,3 :1:2,1        -   - - I 002, 563,1 I 448,1 504,4 502,1 436,0 502,5 L мл  ин/   :l:154, +11 4,2 L :i:91 ! :1:144, 9 :f:92 2. :f: ! 84, 3 I V0 2 , 179,2 t 140,7 fj ' 172,9 192,3 172,4 198,0 r  ЛХ  ИН /М2   :l:5,3 _ :1:41 :l: 52 1..L :I: 9, 9 :i:38,4 79 ,8 Н 7,44 7,42 7,41 7,40 7,44 7,44 Р :1:0,03 :1:0,02 :!:0,О8 :1:0,05 :i:0,03 :i:O,04     .....      ................... Полученные нами данные показали, что на всех этапах периоперационноrо периода ОО 2 и УО 2 лревышали критический уровень (рис. 4.4) 200 -  _.--  -- ----    -  -     _.-.      -   - - .-  180   .. 160  ' .  .=.:::::  ...  . . 140 .   . -  '"  I '" ."."" : с'8 120 '"  .". I       100 -   ..- :Е )с 80   ' :Е 60 - ........;, 40 20     о . ..  пorребление IlИслорода .....{J.--. доставка киcnoрода  I т-------------  JS S S S S S Ф фS S :.с: :.:  qs: 1:;" Ф t:- >. Ф u 5-& u u u -& 0-& с с,) Ож .... f') 11) Сс,) :.IC: С:. :..: с') CD с') Q. РИс. 4.4. Динамика доставки и потребления кислоро.па тканями при продвинутой острой нормоволемической rемодилюции с использованием перфторана. 91  
Перфторан за счет улучшения перфузии тканей, увеличения степени экстракции кислорода тканями предупреждал развитие тканевой rипоксии, что подтверждается исследованиями уровня лактата и показателей кислотно щелочноrо равновесия. Применение понr с использованием перфторана у лиц пожилоrо возраста при наличии сопутствующей lIатопоrии, декомпенсация которой вероятна в раннем послеоперационном периоде, показало высшую степень безопасности, о чем свидетельствует не только соотношение достаВКИ и потребления кислорода к критическому уровню, но и отсyrствие отрицательной динамики по данным мониторинrовоrо контроля экr и уровню тропонина, указывающих на стабильность KopoHapHoro кровотока. При исследовании психофизиолоrических характеристик у оперированных больных наблюдалось в послеоперационном периоде улучшение коrнитивных функций [(НС: рост устойчивости внимания, улучшение процессов мышления (рис. 4.5). 120 100 80 :а  60 с; tZ 40 20 О До операции  l I  5-е сутки 14-е сутки Через месяц Рис. 4.5. Динамика коэффициента устойчивости внимания после продвинутой острой нормоволемической rемодилюции с использованием перфторана в послеоперационном периоде. Перфторан оказывал нормализующее действие на процессы формирования механизмов краткосрочной и долrосрочной памяти, проявляющееся в значительном увеличении количества запомненных нес вязанных лоrически слов с пятикратным повторением и тестом на долrосрочную память через 40 минут, что зас.hуживает oco60ro внимания (рис. 4.6). Показания к пРll.lvlенеНlIЮ · оперативные вмешательства в абдоминальной ХИРУрI"ИИ у лиц ПО)l(илоrо возраста с объемом кровопотери до 30% ОЦК; . оперативные вмеIllательства с объемом кровопотери более 30% ОЦК, при которых, исходя из целесообразности или c06CТBeHHoro желания больноrо, необходимо воздержаться от использования компонентов донорской крови; 92 
. невозможность подбора совместимой rемотрансфузионной среды больным с редкими rруппами крови; . наличие в анаl\lнезе больноrо посттрансфузионных реакций на компонеНТh1 донорской крови; . наличие У больноrо противопоказаний к трансфузии аллоrенной KpOLl'l (нарушение функции печени, почек); . необходимость проведения в ходе операции острой rеМОДИJlIОЦИИ пр.., повышенной тромбоrеноопасности у лиц пожилоrо возраста. 80  tD 70   60  о  50 х ..D  40 m со g.. 30  з:  20 8. с:: 10 о До операции 14-е сутки Через месяц 5-е сутки Рис. 4.6. Динамика коэффициента устойчивости процессов мышления после продвинутой острой нормоволемической rемодилюции е использованием перфторана в послеоперационном периоде. . Противопоказания продолжаЮJl.(ееся кровотечение; состояние, сопровождающееся rиповолемией; уровень rемоrлобина ниже 110 r/л, количество эритроцитов менее 3,5 Т/л, rематокрит менее 0,33, тромбоцитопения менее 150 r/л, rипопротсинемия  общий белок менее 58 r/л; декомпенсация сердечнососудистой системы при СН 11 Б; нестабильная стенокардия и стенокардия напряжения  III ФК; жизнеопасные нарушения ритма и проводимости сердца; поражения печени с rипербилирубинемией или почек с rиперазотемией; rемофилия, коаrулопатии, антикоаrулянтная терапия; сепсис и распространенные rнойновоспалительные заболевания; ПОложительные тесты на rепатиты В, С, ВИЧ, сифилис и друrие; злокачественные опухоли. . . . . . . . . . . 93 
. /Тобочные эффекпlЫ u ОСЛОЖllеuuя ['ипотония во время резервирования аутокрови; анафилактическая реакция на один из препаратов, применяемых для замеlцения объема резервирования аyrокрови. . Таким образом продвинyrая острая нормоволемическая rемодилюция с использованием перфторана, как одноrо из компонентов возмещения объеМа предваРИ1ельно резервированной ауrокрови, в рекомендуемом нами варианте является простой в применении, безопасной и высокоэффективной [Сi\10трансфузионной альтернативой препаратам аллоrенной крови у больных по)килоrо возраста в абдоминальной хирурrии при периоперационной Еровопотере до 300/0 объема циркулирующей крови и обладает выраженным орrанопротективным действием за счет создания периоперационноrо резерва транспорта кислорода, поддержания показателей rемодинамики на адекватном уровне. Возврат аутокрови после хирурrическоrо rемостаза обеспечивает стабlШЬНОСТЬ rемодинамики, rазовоrо состава крови и показателей красной крови в послеоперационном периоде. ПреДJJоженная понr с использованием Iн:рфторана обеспечивает сохранение и даже улучшение коrнитивныx функций ilHC как в раннем, так и более отдаленном послеоперационном периодах, что lIозволяет рекомендовать метод понr с использованием перфторана в хирурrической практике. Статусстабилизирующая терапия Обu/ие пути реCUluзации концепции определяются rлавной целью статусстабилизации  обеспечить при кровопотере биоустойчивость путем стабилизации энерrопроизводства и ресурсообеспечения пациентов на уровне, который превыаетT базальный. К достижению указанной цели имеются надежные предпосылки, основными среди которых являются сохранение орrанизмом адаптивных возможностей на фоне превышения базальноrо уровня ресурсообеспечения. Поэтому стабилизация БЦО опрделяется возможностью создания определенных условий, которые необходимы для сохранения основных парамеТРО8 rомеостаза на адаптивном уровне 8 течение первых 54 часов лечения, что минимизирует сроки восстановления энеРIобиотии, энерrОСТРУl\.'Турноrо баланса и интенсивности внутриклеточных механизмов физиолоrической и репаративной реrенерации. СтрессбиореалИЗУIОЩая кровопотеря была острой и малой, средней и подостроЙ, относясь ко 11 классу кровотечений по классификации кровопотери, разработанной Американской коллеrией хирурrов. Поэтому технолоrия статусстабилизации для своей реализации должна предусматривать конечный  полезный уровень УО 2 и ОО 2 . Последний целесообра.lНО определять по Crocker с соавт. (табл. 4.4). Ilрактическое осуществление статусстабилизации достиrается обеспечением целевоrо уровня ОСНОВН111Х параметров rомеостаза, с {зБИЛИЗИРУЮIЦИХ УО 2 на целевом адаптивном уровне.  94  
Таблица 4.4. Та лица для ОJlределения потре ленив кис.Jlорода Пол и чес (МИН) возраст ДО 50 51 60 61.. 70 71..80 81 90 91  1 00 > 100 Женщины до 35 лет 128,0 136,0 ] 36,0 136,5 :1:2,0 :f:5,4 :t 18,6 :1: 16,4 36..45 119,7 124,5 142,1 128,4 :1:4,8 х9,5 :1:9,5 х9 , 4 4655 124,5 113,1 117,6 124,7 130,0 :!:8,4 :1:5,2 :f:9,2 .:1:6,9 :t.12,4 55..65 1 04,2 106,0 111,4 124,5 134,3 :1:4,5 -J: 7,9 :f:5,0 :f:2,9 :!:15,1 66 75 102,1 105,0 124,3 117,6 107,7 х6,0 :i:9,8 х8,8 :i: 1 0,3 :1:8,4 Мужчины ДО 35 лет 158,8 160, О 146, О :f: 7,3 :f:9 , 4 :t 16,0 3645 122,9 135,3 138,9 150,9 134,4 133,3 :1:4,5 f:6,З :1:11,4 :i:8,7 :i:6,4 :1:2,5 46 55 119,8 120,3 122,0 130,6 134,3 134,7 125,5 :f:6,8 :i:2,6 :i:3,6 :1:5,1 :1:8,6 :f:5,6 :f:2,7 55..65 117,9 121,6 121,0 125,0 1 258 125,4 125,0 :i:8,6 :1:3,5 :i:3,8 :i:4,4 :i: 7,4 :1: 1 0,4 :l:28 66.. 7 5 104,8 113,8 116,4 124,1 124,1 125,5 ::i:2,0 :f:5,7 :1:6,1 :1:6,2 ::1:9,2 :1: 19,5 б б l{acпloтa сердеЧllblХ сокраlценuй очень тесно связана с УО 2 . Соrласно данным табл. 4.4, оптимальная чес для женщин в возрасте до 45 лет составляет 7I80 в мин. Коrда возраст достиraет 46..65 лет, энерrопротективному УО 2 Соответствует чес 8595 в МИН, а после 66 лет . 7585 в МИН. У МУЖЧИН любоrо возраста оксиrенпротективная чес находится в пределах 7585 в МИН. В случае rипертрофии миокарда необходимая чес умеНЬLпается до 54..60 в мин., а при rИповолемии возрастает в среднем ДО 90..100 в МИН. Центральное венозное давление определяет соотношение растяrивающеrо сосудистое русло объема крови, венозноrо возврата крови к сердцу и ero насосную способность. Оптимальным это тройственное СООТНОJlIение rеМодинамических характеристик системы кровообращения становиться только тоrда, коrда :ЦВД поддерживается в пределах 814 см вод. ст. Величину индивидуальноrо ЦВД определяют по формуле: lU3Д :.:: 51,2 + 9,26 х Возраст (лет), мм вод.ст. 95  
АртеРИШ1ьное давление является энерrопротективным параметром, ибо у здоровых ero уровень определяется скоростью деоксиrевации эритроцитов в микроциркуляции. Наиболее приемлемой считают величину АД, составляющую ]30/80  125/75 мм РТ.СТ. Целевой уровень АД определяют таким, чтобы он обеспечивал церебральное (ЦПД) и коронарное перфузионное давление, составляюшее в среднем 70 мм рТ.ст. Целевое среднее АД вычисляют как сумму внутричерепноrо давления (ВЧД) и цпд. Уровень вчд принимают СООТВе1:СТВУЮЩИМ 15 ММ рт.ст., если нет нарушений сознания. При неразбудимости по шкале rлазrо в 12  8 баллов вчд == 20 ММ рт.ст. Если неразбудимость ниже, то ВЧД == 30 мм рт.ст. rIоскольку САД == ЦПД + ВЧД, то численно оно составляет 85 мм рт.ст. При различной выраженности энцефалопатии САД соответствует 90 или 100 ММ рт.ст. Целевой уровень систолическоrо АД поддерживается таким, чтобы он обеспечивал стабильность перФузионноrо давления. Для этоrо уровень диастолическоrо АД должен находится ниже целевоrо перФузионноrо, а расчет величины целевоrо систолическоrо АД следует проводить по формуле: Целевое систолическое АД == АДдиаст + 3 х (t\Дсист  A)Jдиаст) Необходимость определения целевоrо систолическоrо АД возникает для индивидуализации интенсивной 1ерапии кровопотери при колебаниях АД. rазообмен должен исключать тканевую rипоксию и поддерживать нормокарбонатемию. Устранение ТI<аневой rипоксии rарантирует надежное поддержание венозной нормоксии на уровне 37,5 40 мм РТ.ст. Нормокарбонатемия (23,5  24,5 ммоль/л) обеспечивается стабилизацией альвеолярной вентиляции в пределах 4,8  5,2 л/мин с концентрацией СО 2 в альвеолярном rазе 6,3 - 6,5%. Эти требования, как правило, выполняются тоrда, коrда частота, дыхания составляет 7  12 в мин. rидроuонный БШlанс оптимизирует расход энерrии клеток на самую '=)нерrозатратную биолоrическую работу  rидро"ионноосмотическую, на которую даже в здоровом орrанизме расходуется 70 .. 85% всей энерrии. Поэтому, в отсyrствие ПОСТОЯllноrо мониторинrа массы тела (МТ) необходимо ежечасно поддерживать водный бапанс, который обеспечивают переливанием полионных растворов из расчета 100 мл + диурез/час. При снижении диуреза (менее 30 млlчас, 720 мл/сутки) ежечасный баланс поддерживается по формуле 50 мл + диурез. Дефицит Na r определяют по уравнению: Дефицит Na  == (140  Na) х 0,2 х МТ, ммоль, {'де: 140 Na+ МТ  референтный уровень иона в плазме крови (ммQль/л);  реальное значение иона, сниженное по сравнению с референтным;  масса тела. 96 
Дефицит К' вычисляют по фОР.lwуле Дефицит к+ == (5, 1  к+) Х 0,2 х МТ, ММQЛЬ, rде: 5,1 к+  референтный уровень иона в плазме крови (ммоль/л);  реальное значение иона, сниженное по сравнению с референтным. Обеспечение J\1етаболизма осуществляется с помощью клиническоrо питания, калораж KOToporo не должен превышать 1400  2000 ккал/суткИ. Предпочтение отдается энтеральному изоосмолярному питанию инпитами которое rотовят так, чтобы в 1 мл питательной среды содержалась 1 ккал. На ..j + каждые 100 ккал пациенты получают 3 ммоля Na и 1 ммоль К . Восстановлеllие бuоустойчивостu в пост2еА10рра2uческом перuоое сопровождается восстановлением нормотензии и исходноrо уровня УПСС. Тахисистолия сохранялась, несмотря на нормоволемию. Коэффициент кардиодинамики (ККД) не отличался от исходноrо уровня, оставаясь НИ)lе базальной величины в среднем на 26%. В условиях нормоволемии, нормотензии и норм.одинамии появлялась тенденция к уменьшению тахисистолии. Это объяснялось улучшением инотропной способности миокарда, о чем свидетельствовало повышение ККД до ero базальноrо уровня, что по сравнению с исходным значением соответствовало 26% прироста. СтатусстабилизаЦIIЯ обеспечивала ликвидацию тахисистолии, которая бьша полностью устранена через 36 часов интенсивной терапии. Этот результат явился следствием повышения инотропной способности миокарда, которая превышала базальныЙ уровень в 1,5 раза, начиная с 4..ro часа стабилизации. Указанные адаптационные rемодинамические сдвиrи сопровождались снижением УПСС в среднем на 45o/u от базальноrо уровня. Восстановление rистоrематической прониuаемости и сбалансированности механизмов фильтрации и реабсорбции жидкости при транс капиллярном обмене наступали с 3..х послеоперационных суток. За время восстановительноrо периода экстракция кислорода повышалась выше базальноrо уровня в среднем на 13%. При этом через первые два часа прирост ее составлял 2%, а в последующие 2 часа .. 110/0. Система транспорта кислорода Не полностью справлялась с повышением интенсивности ero использования. Так, спустя первые 2 часа, УО 2 превышал базальный уровень в среднем на 20%, D02 на 13%, а через 4 часа УО 2 бьт выше базальной величины в среднем на 78%, а D0 2  на 240/0. В свою очередь, это вызывало снижение CV02  на 35% и повышение а уО 2 На 10%, ИСТТО z на 410/0 от базальноrо уровня. 11ервая фа1ii l1остrеморраl'ическоrо периода сохранялась 36 часов. Обменный компонент КИСЛОродноrо режима при этом восстанавливался до базальной величины. Однако СуО 2 оставался ниже базальноrо уровня в среднем на 28%, а к концу Исследования  на 10%, что было обусловлено недостаточностью транспортноrо КОмпонента кислородноrо режима. Таким образом, повышение биоустойчивости 1\ кровопотере при стрессбиореализации отличается тем, что восстановление обменноrо компонента опережает достижение эффективных значениЙ 97 
tpal-lСПОрl ным компонентом кислоро '1HOrO режима. Блаrодаря статусстабилизации адаптивная способность Бозрастanа, составляя через 4 часа  1780/0 для базальноЙ и 114%  для эФq)ективной. Несоответствие прироста эффе".ивной адаптивности по сравнению с базальной проявлялось тендеНIlией к развитию компенсированноrо метаболичсскоr'о ацидоза, который к концу восстановительноrо периода практически полностью нивелировался. Спустя 48 часов соотношение базальной и эф(ективной адаптивности становилось ОПl имальным, о чем свидетельствовала устойчивая ликвидация избытка лактата (xL). Этому способствовало восстановление физиолоrической формы кривой диссоциации оксиrеоrлобина. Фаза компенсации характеризуется снижением OCHoBHoro обмена практически до должных значений и минимальными проявлениями кислородноrо долrа и метаболическоrо ацидоза. В периоде восстановления за счет повышения базальной и эффективной адаптивности КИСЛОРОДНЫЙ долr ликвидировался и через 48 часов адаптивная способность возвраЩ3.1ась в пределы референтных значений. Фазовое прОСlпранство восстановления бuоустой чuвОСlпU. после кровопотери, вызывающей стрессбиореа:lизацию представлено в табл. 4.5. Результаты исследований основных параметров БЦО свидетельствуют, что статусстабилизацию начинали в фазе сuпо6иОJ}luческой неУСlпойчивости БIО По данным энерrобиоме rрии, средняя продолжительность 'Этой фазы при кровопотере, Вl:,fзывающей стрессбиореализацию составляла в среднем 41:0,2 часа. Отличительной особенностью является rипоэнерrобиотия и rипоэнерrодинамия, что определяет в конечном счете уrрозоопасный характер дисфункции БЦО. При этом биолоrический потенциал (БП) был ниже нормобиотическоrо уровня в среднем на 59%, а энерrодинамический потенциал (ЭДП)  на 54%. Указанные изменения БЫ.llИ обусловлены уменьшением биолоrическоrо кванта (БК) в среднем lIа 45o и энерrодинамическоrо кванта (ЭДК)  на 41 %. В свою очередь, отклонения вышеприведенных показателей определялись тем, что продолжительность KBaHToBoro биоцикла (КБЦ) составляла в среднем 61 % должной величины, а величина коэффициента сопряженности квантов  57%. В результате биометрических исследований установлено, что реальное УО 2 составляет только 7i% от энерrобиотической потребности в кислороде. При этом должное УО 2 соответствовало 840 этой потребности. При сравнении потребности в кислороде с энерrообеспечивающей интенсивностью использования кислорода по Shoemaker W.C. (170 мл/мин/м 2 ), потребность оказалась ниже в среднем на 21 O. Реальный ОО 2 составлял в среднем 78 от той энерrодинамической величины, которая моrла бы удовлетворить энерrобиотическую потребность. В свою очередь, эта энерrодинамическая потребность бьша ниже принятой энеРI'ообеспечивающей ., величины ОО 2 по Shoenlaker W.C. (600 мл/мин/м) в среднем на 21%. Однако реальный показатель кислородноrо режима (ПКР) статистически достоверно соответствовал своему необходимому значению, свидетельствуя о сбаlансированности процессов УО 2 и 002. 98 
Таблица 4.5. f  аз Q. р санс!вопос т rе  аrичеСК J Й стсстабllли аИf I '" Фазы I )5 I ! ''''" 1)5  I >  I ::;: I  I  E-- ОЕ-- Uf--4 О Е--, I u и u ,  о u О I - О 5  I " l :rco Q)CO I ::C I x '" ::;:  ::r:::: I ..c :r -& I "" r- ::r :s:: ::r   о Q) I О >:S;: r::: >= ::с == r- h{ "'"  O 1 1  e I '" u t; ОЕ-- ua. '" t:  .... Оа) J "" I СХ  :I: ft :с  lJ1 MeI J>!> I io     g:;д;1';н  ;/6  92 T :   :  JRц,мм  дн.  48  1 42  L  ЦК, л/м 2  J !O 3,l 11 37  [S И, л  (минхм   ,82 J з,56  ,9.1  3 O l W TO, сл.  ед.   3,69 3,68 I 3,72 3,77 I l1>!HXM2   j:6 =  41941 i ;562  5  I.!IDО2  /(ИН р  94  653748    VО2,Л/(МИ ХМ ) 108  10  197 187 1У 92 !. млl(мин хм2  4<L  lL I 212 197 L !9lД, M /C  5,66  9,0  10, L  ,7  I КПП, MJ.!ICO  1,58 3,88  ),64  3,61 r хС, моль/л 0,74 0,31 0,:)6 0,06       LQ !1 7,35 7,36 L  7, lliС Q) Q!1Ь/Л  20,2 } 9  21,7 22,2 'БП,% 92 178 167 158     I ЭДП, % 97 124 139 140 [ У, %  ! 36 18 8 7 . =+= ;:      L. Время, ч .  t 4 2 O   Вероятно, это и приводило К оrраничению 4"мя часами продолжительности фазы rипобиотии при условии эффективной статусстаБИJ1изации. Параметры кислородноrо статуса не лимитировали вентиляционный компонент ero, но ОI'раничивали транспортный и обменный. Последнее проявлялось снижением ЭКстракции кислорода в среднем на 20/0 (р<О,О5), уменьшением av02 от НеоБХодимоrо значения в среднем на 24% и ИСТТО 2  на 9. Кислородный пульс Потребления (КПП) был меньше эффективноrо в среднем на 45%.. что и Определяло опасность rипобиотической неустойчивости. Развитие уrрозоопаСIIОЙ дисфункции БЦО у больных данной IРУППЫ было обусловлено снижением 99 
кислородноrо пульса доставки (КПД) в среднем на 41 % от своей эффективной величины. Указанные изменения ОО 2 определялись снижением насосной функции сердца в среднем на 37o по сравнению со своим эффективным значением. Это происходило вследствие снижения коэффициента кардиодинамики (ККД) в среднем на 26%, flоказателя транскапиллярноrо обмена (ПТО)  на 15% по сравнению с должными значениями. 111унтирование крови в леrких (ЛШ) возрастало в сравнении с должным на 13%. Одновременно возрастала наrрузка на миокард и потребность ero в кислороде, что проявлялось повышением двойноrо произведения (ДП) в среднем на 670/0 от ДОЛJl(НОЙ веЛИЧi1НЫ. В конечном счёте, все указанные rемодинамические сдвиrи лимитировали постrеморраrическое восстановление интенсивности тpaHcnopTHoro компонента кислородноrо статуса. Нарушения обменноrо компонента приводили к развитию кислородноrо долrа, составлявшеrо, судя по величине xL, 8,3 мл/л. При этом НСО з - был ниже эффективноrо уровня в среднем на 16%. В результате кислородноrо долrа развивалея леrкий метаболический ацидоз со сниженным Рх до уровня, xapanepHoro для тканевой rипоксии и rипоксической венозной вазоконстрикции. В конечном счёте, указанные системные нарушения приводили к снижению базальной и эффективной адаптивности больных соответственно на 80/0 и 23%. Таким образом, фаза rипобиотической неустойчивости при постrеморраrической стрессбиореализации характеризуется уrрозоопасной дисфункцией БЦО и значительным снижением эффективной адаптивности орrанизма. Сама эффективность статусстабилизации определялась наступлением фазы ката60лuческой неустойчuвостu типовоrо постrеморраrическоrо процесса, коrда у всех пациентов наступало повышение БП ДО rиперэнерrобиотическоrо уровня, который сохранялся на протяжении следующих 2:1:0,1 часов интенсивной терапии. Orличительной особенностью этой фазы было то, что реальное УО 2 становилось выше энерrобиотической потребности в кислороде в среднем на 14%. При этом, в ответ на повышение БП, составлявшее в среднем 80%, ЭДП повышался только на 270/0. Такое несоответствие энерrообеспечения возросшей выработке свободной энерIИИ было обусловлено нарушением синхронности изменений БК и ЭДК: БК преВЫUJал свой должный уровень в среднем на 350/0, а величина ЭДI{ оставалась ниже должноrо в среднем на 6%. В результате указанноrо десинхроноза квантов выработки свободной энерrии и доставки энерrосубстратов и кислорода, квантовый биоциЮl (КБЦ) повышалея только на 150/0 и составлял в среднем 76% своей должной продолжительности. Однако коэффициент сопряженности (КС) повышался в среднем на 34% и оказывался только на 9% меньше своей дол)кной величины. Таким образом, при блаI'ОПРИЯТНОМ результате статусстабилизации фаза катаболической неустойчивости развивается в постrеморраrическом периоде у всех пациентов, обеспечивая ликвидацию rипобиотии при уrрозоопасной дисфункции БЦО. Тем не менее, фаза катаболической неустойчивости чрезата быстрым ИСТОlцением компенсаторных возможностей механизмов ОО 2 и энерrосубстратов, так как энерrодинамическая и энерrобиотическая потребность в кислороде  1 00  
повышались равнозначно в среднем на 32%, но повышение реальноrо 1)02 составляло в среднем только 270/0, а реальноrо V0 2  94 t X> по сравнению с фазой rипобиотической неустойчивости. В результате [IКP уменьшался в среднем на 340/0, экстракция кислорода возрастала на 150/0, av02  на 51 о/о, ИСТТО 2  на 540/0. Рост последних трех показателей компенсировал несинхронность повыlIенияя КПД, составлявшеrо в среднем 600/0, увеличению в 2,5 раза КШI. Указанные адаптивные изменения происходили при условии сохранения РаО2, СаО2 и CV 0 2 на уровне своих референтных значений. Тем не менее энерrоБУ!отическая потребность в кислороде была выше признанноrо эффеКТИВНОfО уровня утилизации 02 (170 мл/мин/м 2 по Shoemaker W.C.). Таким jf(e было соотношение между энерrодинамической ПОlребностью в доставке кислорода и эф)ективным уровнем ОО 2 (600 мл/мин/м 2 по Shoemaker W.C.). Таким образом, при статустабилизации в фазе катаболической неустойчивости эффективньtй уровень УО 2 должен составлять 185 мл/мин/м 2 , а D0 2  653 мл/мин/м 2 . Принятие указанных ориентиров для интенсивной терапии вместо общеизвестных (170 и 600 мл/мин/м 2 ) необходимо, поскольку реальное УО 2 в катаболической фазе в среднем на 14% выше энерrобиотической потребности в кислородс. Транспортный компонент кислородноrо статуса остается слабым звеНО\1 110следнеrо в связи с тем, что Qx составлял в среднем 1,3, отражая своей l1еличиной степень несоответствия реальной производительности сердечно.. сосудистой системы метаболическим потребностям орrанизма. Указанные сдвиrи имели место, несмотря на повышение ЦВД в среднем на 41 %, снижение УПСС на 220/0 и САД на 23%. Залоrом эффективности кислородтранспортных изменений при катаболизме служит повышение ККД в среднем на 102% при снижеНИI{ потребности миокарда в кислороде, о чем свидетельствует умеНЫllение ДВОЙНОI'О произведения (дп) на 40%. Следует специально отметить, что при этом шунтирование крови в леrких уменьшилось на 4%. Повышение интенсивности метаболизма сопровождалось снижением xL в среднем на 580/0 и уменьшением кислородноrо долrа до 3,5 мл/л. При этом наступала нормализация рН и Pso, однако нсо з - был ниже должноrо значения в среднем на 19%. В результате имевших место изменений базальная адаптивная способность повышалась в среднем на 80%, а эффективная адаптивность  на 37%. Таким образом, фаза катаболической неустойчивости способствует Повышению адаптивных возможностей орrанизма в постrеморраrическом периоде и переходу ero в фазу энерrодинамической нестабильности. Продолжительность фазы энерrодинамической нестабильности составила в (;реднсм 20:!: 1,1 часа. Она характеризовалась нормоэнерrобиотией и остаточноЙ rИпоэнерrодинамией, а БП преВblШ(}JI возможности ЭДI1 в среднем на 28g{" Указанные изменения наступали в результате уменьшения БК в среднем на 12% и эдк на 20%, КБЦ при этом не менялся, а КС возрастал в среднем на 19%. В итоrе уrрозоопасность уменьшаласъ в среднем на 1 OO, а критичность нарушений )верrетическоrо статуса практически ликвидировалась. Тем не менее, реальное УО 2 было меньше энерrобиотической потребности в кислороде в среднем на 70/0, а реальный D0 2 оставался ниже своей энерrодинамической потребности в среднем на 26, что и обусловливало 101 
неустойчивость Эllерrодинамии в течение описываемой фазы. Такое несоответствис потребности и доставки кислорода связано с тем, что КПi практически не ОТ:Н1Чался от должноrо значения, но кrm оставался выше ДОJlж:ноrо в среднем на 26%, чем и подцерживалась энерrодинамическая нстабильность. В известной мере её компенсировало повышение ИСТТО 2 в среднем на 19%. В итоr"е неустойчивость ')неРIоДинамии ПОВbJшалась в среднем на 12%, что нашло отражение в величине ПКР. В сохранении нестабильности ведущую роль иrрает транспортный компонент кислородноrо статуса и то обстоятельство, что СИ оставался ниже cBoero эффективноrо значения в среднем на 120/0, хотя ero абсолютная величина была выше, чем в фазу катаболизма, в среднем на 11 . Несмотря на неустойчивость энерrодинамии, уровень XL и кислородноrо .LIолrа прз.ктически не менялся. Показатель ВЕ снизился поtlТИ В два раза, а Сх приблизился к величине эффективноrо уровня ауО2. Тем не менее, НСОз был меньше должноrо на 9%, а Рх оставался ниже уровня, вызывающеrо rипоксическую венозную вазоконстрикцию. В результате имевших место изменений биометрических параметров было установлено, что базальная адаптивность при статусстабилизации в фазе энерrодинам:ической нестабильности превыlаетT должную величину в среднем на 670/0, обеспечивая уровень нормобиотии. Вместе с тем, эффективная адаптивность остается ниже потребности в свободной энерrии в среднем на 7%. Завершением процесса постrеморраrической стрессбиореализации являлась фаза остатОЧ1l020 энер20дефuцuта, которая продолжалась 48:t],3 часа (в среднем 2 CyrOK) и отличалась практическим соответствием реальноrо потребления кислорода и энерrобиотической потребности в нем. Сохранение остаточноrо энерrодефицита было обусловлено тем, что ЭДI1 оставался в среднем на 200/0 ниже уровня, необходимоrо для сохранения эффективной нормоэнерrодинамии и на 10% ниже начальноrо значения нормодинамии. Этому способствовала стабилизация БК на уровне, превышавшем эффективный в среднем на 260/0. При этом ЭДК оставался выше своей эффективной величины в среднем на 11 . В результате КБЦ был меньше эффективной продолжительности на 20%. Вследствие указанных изменений уrрозоопасность нарушений доставки кислорода составляла в среднем лишь 7 в отсутствие признаков критических нарушений энерrетическоrо статуса. Основным проявлением сохраняющейся минимальной уrрозоопасности было снижение в среднем на 20% D0 2 по сравнению с энерrодинамической поrребностью в доставке кислорода. Это несоответствие нельзя объяснить нарушениями РаО2, СаО2, СуО2, так как их не было. Определенную роль иrрало повышение экстракции кислорода в среднем на 4%, а так же повышение КПД на 11 % от ero должной величины при увеличении КПП на 250/0 от должноrо. Сохраняющаяся десинхронизация между потребностью и доставкой кислорода ншлядно проявлялась тем, что ПКР оставался в среднем на 120/0 ниже эффективноrо уровня. Это обстоятельство было обусловлено тем, что реальный C11 бьш D среднем на 25% меньше той производительности сердечно"сосудистой истсмы, которая Mor ла бы обеспечить энерrодинамическую потребность в  1 02  
кислороде. Тем не \1енее, в фазу остаточноrо JнеРl'одефици ra полностью ликвидировался кислородный долr и устранялся метаболический ацидоз. По сравнению с rипобиозом уменьшалась в среднем на 380/0 величина BF:. Однако уровень нсоз на 14% был ниже необходимоrо, а Рх оставался у нижней rраницы р\ 02 способной вызвать rипоксическую веН03НУI0 ваЗОКОНСТРИКЦИIО. Общая продолжительность статусстабилизации при стрессреал.-.зующей реакции на кровопотерю составила 74 :f: 2,2 часа, из которых 65 0 А» времени ПРИllIJlОСЬ на фазу остаточноrо энерrодефицита. При этом нормоэнерrобиотии удавалось достиrнуть в среднем к 6"му часу, а нормоэнерrодинамия оказалась достижимой в конце lx сутки ИТ. Статусстабилизация надежно исключает летальность при стрессреализованной биоустойчивости к кровопоrере.  1 03  
r ЛАВА 5 СТРЕСС ПОВРЕЖДЕННАЯ БИ()УСТОЙЧИВОСТЬ К КРОВОПОТЕРЕ И ЭНЕРrОРЕСУСТИ'Т АЦИЯ Ответ клеток 113 повреждения [/ри кровопОlпере вследствие спluлtуляцuи ра3ЛUЧНЫЛ1U СU<?НШlамu клеl11ка .110JlCeт перейти па новый уровень Ullтеllсив1l0стu свое20 функционирования, не снижая своей жизнеспособности. Интенсивность метаболизма и функционирования клеточных структур увеличивается. Если это не сопровождается оrраничением поставки или относительной нехваткой необходимых метаболитов, то энерrопродукция сохраняется на новом стаБИJIьнодинамическом уровне и повреждений не возникает. В общем виде, такой отпет может быть назван клеточной адаптацией. Включаются новые nporpaMMbI и происходит учащенное считывание старых. Это приводит К увеличению синтеза и сборки орrаноидов. Реlультатом является увеличение размера клетки и числа функционирующих СТРУК1УР В ней  то есть адаптация в форме rипертрофии. В ряде случаев управляющий сиrнал позволяет клетке включить проrрамму деления и происходит адаптация 8 форме пролиферации клеток с увеличением их числа  rиперплазия. Свое энерrообеспечение ка>кдая клетка орrанизма осуществляет CTporo индивидуально. Интенсивность энерrопродукции точно соответствует изменяющейся активности клеток" что cтporo поддерживает аппарат reHoMa, если страдает ero ресурсообеспечение, узким местом KOToporo является микроциркуляция. Поэтому обмен веществ в массе клеток тела при кровотечении имеет разные уровни интенсивности. Уровень активности  характеризует интенсивность обменных процессов в активной клетке, изменяющуюся в соответствии со степенью активности в любой момент времени. Уровень rотовности  это такая интенсивность обменных процессов, которую неактивная в данный момент клетка должна поддерживать для Toro чтобы сохранять способность к немедленному выполнению функции. К этому уровню относятся, например, процессы, обеспечивающие поддержание в клетке определенноrо соотношения между концентрациями ионов Na+ и к+. Уровень подцержания целостности представляет собой минимальную интенсивность энерrетическоrо обмена, достаточную для сохранения клеточной структуры. Если это критическое требование не выполняется, в клетке происходят необратимые изменения, и она rибнет. I-Ia рис. 5.1 схематически отражено количественное соотношение между рассмотренными уровнями интенсивности обменных процессов; каiКДЫЙ уровень характеризует определенную часть полноrо метаболизма активной клетки. Прекращение доставки энерrии не приводит к немедленномУ прекраlцению клеточной активности.  1 04  
При этом всдущее значение ИМСIОТ слеДУlощие изменения: 1) процесс()р энерrетическоrо обеспечения клеток; 2) физикохимическоrо состояния и структуры их мембран, активности ферментов, бапанса ионов I элсктрофизиолоrических параметров; 3) rеllетической проrраммы клеток и (или) процессов ее реализации; 4) механизмов неЙРОЗНДОКРИННОЦJlТОКИНОf:lОI: реI"УЛЯЦИИ. Определенная комбинация и последовательность реа..'lизании указанных и друrих механизмов обусловливают специфику и НСI10В'[ОРИМОС I!: течения патолоrическоrо flpoltecca у каждоrо KOHKpeтHoro паllиента с постrеморраrИЧССI<ИМ снижением кровообращения, всеrда опасным разВИТИС!\.l ММДС. 100 l3  о о I af Ш о о:: а. s с m х * ]i а. х Q) :с  ф  :!  '8 r:: л О  :с :J:  m m Ухудшение  о  g прекрацение фjНКЦИЙ i е m  ..Q ;п :J: :х: :с т  18  о  *-  \l) * .-ёft. .,... 8 OvIepТb  т""" . Е\)емя Рис. 5.1. Различные уровни интенсивности IOIеточноrо обмена веществ при кровопотере. При КРО80течении расстройство энерrосбережения клеток являеrс>; ИНициалом ('Ioстартовым''') И ОДНИМ И основных механизмов их альтерации Kat при ишемии, так и в период возобновления кровотока. При этом наРУШСJНН: виваются на всех основных этапах процесса энерrообеспечения: а) ресинrеЗ:l Ф, б) транспорта ero энерrии от мест "продукции" к зффеКТОРНЫI\1 Сlруктурам клеток" в) "утилизаuии" последними энерrии АТФ. При псриrеморраrической тканевой ишемии изменения отмечаются в ()СIIОвно #" М На этапе ресинтеза АТФ. Ero концентрация снижается двухфаЗJlО   1 05  
r \ ,ко В первые МИНУТbI ише\1ИИ и затем медленнее. Начапьное двукратное ) ',;'НI)!lJСНИL" содержания А ТФ обусловлено rлавным образом снижением в J '.=анях рО:, У мсньшение содержания А ТФ в зоне ИUJемии обусловлено в О";НОВНОМ n,еllрсссией rликолитическоrо пути ее синтеза (П.Ф. Литвицкий. 2(02). СвоевремеННl\Я остановка КРОВОlеqения ИСЮlючает подавление rЛИКОJlllза 11 начало необратимоrо ИUJемическоrо ПОВРС)f(дения. Следует отетить, что подавлеНИIО I'ликолитической "продукции" ,\ ТФ <.;пособсrвуст неадекватная дискретность микроциркуляции, формируемая I10TI еморраrическим сни)кением производитсльности системы кровообращения [1 ее дискоординацией. Во время ПОСТJ'еморраrической реперфузии восстановление адскваТllоrо ')неРI'ообеспечения может наступать после постrеморраrической ишемии, не J ,реВIJlшаlощей по длительности 1 О мин. Это происходит за счет усуrубления ;v1J\..1ДС и дальнейшеrо повреждения митохондрий. РаБОlами л.д. Лукьяновой с соавт. установлены последовательные этапы IIастуnления )'ипоксических изменений в тканях, запускаемых 1\1 и кроци РКУ ляторно митохондриал ь н ы м ди стресссиндромом (ММД С). Первая (компенсаторная) стадия процесса связана с инактивацией :-Iикоrинамндадениндинуклеотид (NAD/NADH)  зависимоrо пути окисления и ('ОПУТСТВУIОЩИМ усилением сукцинатоксидазноrо пути. Изменения функции лыхательной цепи начинаются на субстратном ее участке, в области митохондриальноrо ферментноrо комплексаI. Нарушение функции МИТОХОНДРИaJIьноrо комплексаI на первой стадии микроциркуляторно МIIТОХОНДРИальной недостаточности не приводит к значимым изменениям RНУТРИКЛеточной КОНllентрации А ТФ и функциональной активности клеток. Нарастание кислородной недостаточности сопровождается Ilрисоединением к наРУl.uениям, характерным для первой стадии rиПОКСИИ, подавления электро..транспортной функции дыхательной цепи в области 1t1lТОХРОМОВ Ь..с, что составляет cyrb второй (некомпенсируемой) стадии м и кроцир куляторно.. М итохондр иальной недостаточности. Полная инактивация цитохромоксидазы наблюдается в условиях, близких к аноксическим, и отражает прекращение дыхания и окислительноrо фосфорилирования. Это  третья терминальная стадия микроциркуляторно \1иrохондриальной недостаточности. А Кnluвllые формы k'1/слорода образуются в условиях нормальной кизнедеятельности клетки биоэнерrетическими и нейрохимическими системами. Антиоксидантной системой реrулируется необходимое количество активных форм кислорода (АФК), которые имеlОТ важное значение для Ifормзльноrо функционирования клетки и обеспечения адекватности физиолоrических реакций (табл. 5.1). Образующиеся под контролем антиоксидантной системы АФК MorYT [fJlициировать образование вторичных мессенджеров, которые реrулирУIОТ функциональную активность клетки. Сиrllальная функция АФК четко проявляется при кровотечении  ПОДi\ержании вазоконстрикторно"ваЗОДИ.lятационноrо баланса. которыl  1 06  
обуслаВJlивает reтeporeHHocTb opraHHoro кровотока (П.Ф. Беленичев, 0.8. r ончева, 2005). '[аблица 5.1.  r OCHoBTle ВИД  И  J'1 КИСЛ ! I I I Время i I I дФК l ' СИМВОЛ I ПОЛУЖИЗI-IИ, I Свойства I : Вид I сек. I I I  J  l l.C!!P.!!.!  37  .  r   I I Хороший восстановитель, умеренный I ! I i окислитель. Обладает свойствами I 1: ! внутрикпеточноrо мессенджера: I I I сиrнальный механизм при взаимо--I I Супероксид.. 02 1 06 действии различных подтипов rлута.. радикал матных и аспартатных рецепторов, реrуляция активности хлорных каналов, индукция образования пор в I митохондриальной мембране. Вазо..  констриктор. Антисептик. Мощный окислитель. Чрезвычайно I активен в реакциях акцепции, t донации и переноса электронов. Участвует в окислительной модификации нуклеиновых кислот,  белков, липидов , простаr!lанд.!f НОВ. Оксидант, характеризуется малыми скоростями взаимодействия с орrани" ческими субстратами. Обладает высокой диффузионной способно- стью. Обладает свойствами мессенд- жера: активация факторов транскрип- цИИ NF kappa В, АР.. ] , peДOKC еr у ляция эксп р ессии reHoB. I I III i. I I I I I ! rидроксид.. I ОН. I радикал I I I I , L   I I l  I I I I Перекись водорода 10.9 1 0-100 Н 2 О 2 - I Синrлетн ый r    кисл ород--.. I 02. I 10.6 Мощный окислитель. i I Молек r I t : 1 лярныи I 02 - I > 10.2 I Умеренный окислитель. l ' I  !<!,! СЛ <Ш.9    I  f n i r ' Характеризуется низкой окислите ль I I ерокс...иль" I I ной активностью по сравнению с ОН., I I Ныи I ROO. 1 02 но более высокой диффузией. I I радикал! 1. I Участвует в реrуляции rемодинамики. I  I I В ,       ....1!! аЗ.9 !! та 2Р:        1 07  
Окончание табт1ЦЫ 5 1 r      J   l    I I ' Время полу.. I I I Вид АФК I СИМВОЛ ! ЖИlНИ, сек. I Свойства : . A    r l   fJIp.!1t  } ОС) i Эф ф ктие  ри в замо ЙС ви ;: I лкоксиль" I I ' НblЙ RO. 1 o6 липидами, ПРИВОДИТ К ИХ окисли I I i тельной модификации. Окислитель.. I радикал I ... ОН. [ .I.J I :e::::CT::;::. Y CTByeT . I I I реакции нитрования белковоrо I I Перокси I I 1 0 .7 i тирозина, окислении Stl.. rрупп  I ONOO. I I металлопротеинов, разрыве цепеи нитрит ! I ДИК, активирует поли..(АДф..рибоза).. I I . I .j:;; ;:Ho7  e:r . YPOBeH  r I : , Мощный окислитель. Характери.. I ' зуется более высокой, чем у ONOO. I I диффузной способностью, участвуe:r в ! OCI - I 1 0 -6 окислении сульФоновых и дисуль.. I rипохлорит I I I фОНОВЫХ rрупп белков и ДlЖ) I I " хлорировании тирозина. Является I I I редоксреrулятором клеточноrо сиr.. 1 1 I нала через тирозинкина . I I  в условиях дозируемоrо, реrулируемоrо антиоксидантной системой, повышения уровня активных форм КИС;Iорода (АФК), происходит активация экспрессии редокс"чувствительных reHoB, ответственных за синтез ряда белков, необходимых для нормальноrо функционирования клетки. АФК способны модулировать транскрипцию reHoB (рис. 5.2). Таким образом, в клетке биоэнерrитическими и нейрохимическими системами образуется определенное и реrулируемое антиоксидантной системой, количество АФК, необходимое для нормальноrо функционирования и обеспечения адекватности реакции на кровопотерю. Подобный взrлнд на роль АФК в жизнедеятельности клетки отводит им Р ОЛЬ полноправноrо ?+ представителя семейства ВТОРИЧНЫХ мессенджеров наравне с ионами Ca, циклическими нуклеотидами, реryляторными белками и друrими фаl\."ТорамИ, обеспечивающими адекватную реакцию кпетки на периrеморраrическую Иluемию. Если клетка оказывается неспособной к адекватной реакцИИ, си('нальная система АФК запускает каскад реакций, вызывающих устранение ее из МКТ по типу некроза или апоптоза.  1 08  
Контроль ю.системы NFkB неактивныЙ < NFkВактивный т АФК( +, )  { МАРкиназа } Провоcnалитепьные ЦИТОКИНЫ Ростовые ф1кторы Адrезивные 6епки Пролиация ФермеН1Ъ1 IO-cистемы Рис 5.2. Роль АФК в экспрессии reHoB и синтезе белка. Ответ клеток на кровопотерю зависит от изменений 2е./wодUllшtикu и транс".апWlJlЯРНО20 оБЛlена, которые определяют митохондриальную недостаточность. Стрессповреждение биоустойчивости наступало пrи остроЙ средней и большой подострой кровопотере, а сами кровотечения соответствовали 111 классу Классификации Американской Коллеrии хирурrоп При этом, как представлено в табл. 5.2, имела место выраженная rиподинаМИSI кровообращения, при которой СИ был на 60/0 ниже должноrо и только на 18) выше шоковоrо уровня. Таблица 5.2. Изменения rем одинами ки при С lрессп овре ждеНIIОЙ БИОУСТОЙЧИВОСТ It   ОВОПОТ  _I!- eтp    Должные I Фактические = J САД, мм рт.ст. . 91:1:3 65:1:3.  , ) мю;    i!foJ 2 =t= 2,; = j  , Л/(   '>  2,25:tO,07  I 2, 12:tO,07   i УПСС, ДИ НХсмХсе к/м 3236:1: 108 Е 2476 + 137.   LlЩxс   O,63:tO,02    OAitO:oi  I   уел. L  81х3 1 О 2::t4 ..   I ' MB    iшз   515:1:28'. ! I ПТ   l ? ,O:tO,1 J 27,O:tI,8     4,22:tO, Q2  8802 L J  1 09  
Объем ЦИРКУЛИРУIОЩСЙ крови (ОЦК) был меньше ДОJlжноrо в среднем На So. но I'ИПОТОНИЯ составляла в среднем 290/0 и rиповазотония  230/0 от соотвеТСТВУЮIЦИХ ДОЛЖНЫХ величин. Инотропная способность миокарда l.!арушалась, о чем свидетельствует снижение величин ККД и СМЛЖ СО(П ветственно на 320/0 и 33%. Двойное произведение (ДП) (,iановилось ВЫШе СНОЙ должной величины в среднем на 260/0, свидетельствуя о коронарной lИПОJ1ерфузии. Одновременно УХУДlllaJIСЯ транскапиллярный обмен, что lJРОЯВЛЯЛОСЬ уменьшением ПТО в среднем на 80/0. IlJунтирование крови в леr'ких резко возрастало и составляло в среднем 27. Таким образом, стрсссповреждение биоустойчивости при кровопотере характеризуется суu{ественными нарушениями сосудистоrо тонуса и значительным снижением I-JНОТрОПНОЙ способности миокарда, что вызывает перераспределение крови с lllунтирован ием её в леrких. Изменения кuслородНО20 ре:ж:u.ма представлены В.табл. 5.3. Ведущую роль в нарушениях J(ислородноrо режима иrpает резкое снижение ero дискретных характеристик: КПД  на 63 0 А» и КПП  на 67% от должноrо уровня. При этом ауО2 снижалось в среднем на 33%. Такие серьёзные нарушения кислородноrо ре)f(има были вызваны значительным ухудшением диффузии 02 как в малом, так и в большом Kpyre кровообращения. Об этом свидетельствует снижение 'Значений РаО2 В среднем на 19%, ИСТТ0 2  на 21 % от должных величин. Il0следнее нарушение является отражением тяжести ммдс. Таблица 5.3. Itзменения кислородноrо режима при стресс поврежденной  б!!стойчи вости К кровопотее I Параметры  Д  yq  , мл/(минх  I I D0 2 , мл!(минхм ) I t   f ! Р,  сл. ед.  iJQ. мм рт.  . I  О I L  IЛ !! l CV02, ш/л I y 02' мл/л f ИСТТО 2 , мл/л !\I , мл/со р. I l м:л /сокр. 3 олжные Фактическ 115:!:7 72:!:4* 389:!:16 275:!:17. ,3 8:!:0, 1 О 3,82:!:О, 1 о. 80:!:} 64:!:4 * .....  173:!:9 131:t8* 122:t6 97:t6" . 51 + 1 34:!:2* ие I I  j r I I I +  I 89:t5.   96 :tO,05' =  65:tO,!Z. 11 3 :t4  , }:tO,03 ?,89::tO,] 8 ] Указанные патолоrические изменения определили снижение УО2 в среднем на 37% и ОО 2  на 29% по сравнению с должными значениями. /1З.wенеllllЯ мепlаБОJluзма. Состояние ero, судя по данным, приведенным в табл. 5.4, характеризовалось тяжелым метаболическим ацидозом, наступавшИМ вследствие снижения постrеморраrической адаптивной способности в среднем на 370/0, о чём свидетельствует уровень 00. При этом кислородный ДОЛ f , определяемыЙ по уровню xL, составлял в среднем 38,0:!:1,1 мл/л.  110  
Таблица 5.4. 11зменения метаболизма при стреССlIоврежденной биоустойчивости   Параi!P ы   к [P B д;e ;ы e j   Фl!чеl!е  : OQ M/YT/M lЗ=!}   l Q l }1е::;:кая Eo pe HOCTЬ  !f   з , j!i; .,      I P  Н    =      7,36 ??     7,2=!;<2 1    I ! НС Оз '1ь/    ].4:t9    5,2:tO,7* Е:riл /л   i i  :tO L : 10,1:tO ,&* rf:fл !.    : i:it  ii: Pso: мм p .CT .  === == 20:f:9,1  = r :tO,9* ...................................... Выраженная rИПОI(арбонатемия, дефицит оснований и сдвиr кривой диссоциации оксиrемоrлобина, о котором свидетельствует повышение Pso на 5,5i:1,7 мм рТ.СТ. при недостоверных изменениях Рх и Сх, лишь частично компенсировали указаННI)Iе выше метаболические нарушения. IIзмененuя бuоустойчuвостu представлены в табл. 5.5. У больных с тяжелыми периrеморраrическими стрессповреждсниями имела место выраженная патобиотия со снижением БК в среднем на 68%, ЭДК в среднем на 640/0 и коэффициента сопряженности (КС)  на 63% от должных значениЙ. Таблица 5.5.  -ЦЗl\'! е!!Iб!lУ СТОЙЧИВ  СТИ п'р" с!ре  по ржден ной K'p B .!JTe  Па р'!Меть ==r=() ЛЖl! Ь!с:..  Факт  ес  ,   I 5 54:t2* К, %   5  5 9:t2.  IJT, %   5 .  57:t2* 2   -  БК.l О , мл/кr 4, 19::tO, 18 1,36:tO,06* .102, мл/r   !.45,]6  = ?2з,2(    ceK  O,88:tO,02 О,47:t0,ОЗ* :Л. === з,9  = = 11iз? r fЩ, o/    150  + i l ;5' Возникшие тяжелые нарушения БIО частично компенсировалисъ менее значимыми Изменениями KBaHTOBoro биоцикла, который уменьшалея в среднем На 47 0 /, " v I О от Своем должнои величины. По этим причинам БП и ЭДП оказывались меНЬше с I воих должных величин соответственно на 370;0 и 290/0, ени/каясь дО :РОВНЯ патобиотии и патоэнерrодинамии. В итоrе уrрозоопасность цИСЛОРОДН v v С ()ro долrа и нарушении Функuионапьнои состоятельности орrанизма Д ос ф тавила )4:t2%, КРИТИЧНОСТI> метаболичеСКОIО ДQЛI'а и морфоструктурноrо е ИЦита - 58:t2%, а КИТС  56:t2%.  111  
Таким образом, при стрессповреждении дефицит энерrоструктурной 06еспеченности обусловлен практически равнозначным снижением функциональной состоятельности орrанизма. Указанном) уровню с.;оответствует КИТС, состаВJIЯЮUИЙ 57:t20 и свидетельствующиЙ о патобиотической недостаточности биолоr'ической устойчивос rи орrанизма. flатоrснез тяжелоrо стрессповреждения хара,,"теризуется также снижением УО 2 ни)ке должных значений на 370/0 и 002  на 29%. Это создаст условия ДЛ$I ликвидации метаболическоrо долrа и :JHepI'ocTPYKTypHoro дефицита в случае повышения 002 в процессе энерrобиокоррекции. Изменения центральной rсмодинамики, микроциркуляции и транскапиллярноrо обмена носят при тяжелом стрессповреJf<дении шокоподобный характер, что ПРИВОjlИТ к наРУlllениям всех трёх компонентов кислородноrо статуса. Iаиболее r'рубыс наРУluения происходят с дискретными харакrеристиками I<ислородноrо режима и БЦО, такими как кпд, КПП, БК, эдк. Опасность Бионеустойчивости СОСfпОЯlluе Б/ !() при flерU2е_МОррQ2uчеСКО.1 cпlpeccпoepe.JJcdeиuи можно охарактеризовать как обратимую недостаточность, в которую перерастает rип06иотическая или катаболическая неустойчивость при развитии МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОМIiТОХОНДРИальных нарушений, хараk."Терных Д;lЯ ммдс. Естественно, что указанные нарушения, в свою очередь, ответственны за усуrубление энерrодефицита и развитие Бионеустойчивости, так как вызывают тканевую ишемию, блокаду микроциркуляции (БМI..{) И СНИ)l(ение электрон.. транспортной Функиии дыхательной цепи митохондрий. СопряжеНlIО возрастает микробная наrрузка, что обусловлено перемещением бактерий из терминальноrо отдела подвздошной и слепой кишки, которые являются естественным резервуаром rp( ) бактерий и друrих продуктов, содсржащих эндотоксин. Целость слизистой оболочки кишки нарушается при блокаде МИКРОЦИРКУЛЯЦИII. Последняя приводит к патолоrической проницаемости внутренней оболочки КИluечника и может сопровождаться псремещением бактерий и/или эндотоксинов из жкт в мезентериальныс лимфатические сосуды и портальную систему. Дополнительными факторами этоrо процесса являются быстрое размножение кишечных бактерий и связанное с ЭТИМ усиленнос повреждение слизистой оболочки кишечника. В печени бактерии и эндотоксины MOl"'YT запускать системный воспалительный ответ посредством активации купферовских клеток и rепатоцитов. ЕС.1И заu{итная система rепатоцитов не выполняет барьерной ф)НКЦИИ, бактерии и эндотоксинЫ проникают в систему обlцей rемоциркуляции. Развитие стрессповреЖдеJИЯ оказывается неиз6с)кным, если транслокация микрофлоры составляет 1 О и БО..,ес. Траllслокация кишечной флоры может быть первичным или вторичнЫМ механизмом инициации и распространения системноrо воспалительноrо ответа. В этом мы убедились совместно с С.и. 80ротынцевым, Kor;la на интакт НЫХ крысах вызывали лстальный пневматоз ВНУТРИКliшечным введением кислорода.  112 
Чере 2 часа 01 начала эксперимента в лимфоузлах брыжейки и в [канн печени обсеменеllНОСТЬ микрофлорой составляла 2 ;( 106 КОЕ. flри нарастании микробной аНТИI'енной на['рузки нарушения БЦО определяются динамическим взаимодействием SIRS и CARS со слеДУIОЩИ'1И клиническими последствиями этоrо взаимодействия: . превалированис SIRSKoMnOHeHTa выражается в каРДИQваскулярной компрометации (rеморраrический ШОК); орr'анной дисфункции (моно.. ИЛИ мульти,,); аllоптозе (проrраммированная клеточная rибель); . превалирование CARS ведеl к супрессии иммунной системы, что выражается в анерrии и/или повышенной чувствительности к инфекции; . сбаnансированвость SIRS и CARS  состояние восстановления БЦО (л иквидация постrеморраrических растройств). Необходимо отметить, что высокое персистирующее содеР)f{ание антивоспалительных медиаторов предполаrает неблаrоприятный исход, так же как и длительное повышение концентрации провоспалительных медиаторов указывает на увеличение риска наступления леталЬНОI'О исхода. Индукция оксида азота, соrласно последним данным, в значительной CpE модулирует течение SIRS, коррелируя снесостоятельностью БЦО. Оксид) азота (NO) отводится центральная роль в падении давления крови при rиповолемии. СущеСТВУIОТ также экспериментальные данные, свидетельствующие о ТОМ, что в некоторых условиях и при опрепеленны. концентрациях NO может оказывать защитное действие. Подавлени€" образования NO после введения эндотоксина сопровождается увеJ(ичение" частоты клубочковоrо тромбоза, а также усилением повреждения кишечника н возрастанием сосудистой проницаемости. Эндотелий, подверrающийся воздействию цитокинов, усиливает: · поверхностную адrезию молекул Еселектинов; · межклеточную адrезию молекул ICAM 1; · адrезию клеток сосудов УСАМ (vascular cell adgesion molecule) ДЛЯ привлечения I10J1иморфноядерных лимфоцитов и моноцитов с целью их прилипания и проникновения к очаrу инфекции; · изменение функций активированноrо эндотелия на прокоаrУЛЯНТlIое и антифи6ринолитическое действие. Решающее значение в скорости ферментативных процессов rемокоаrуляции и объемах их протекания при стресс поврежден и 11 биоустойчивости к кровопотере принаднежит количеству и аКТИВНОСТII Tl<aHeRoro фактора (тромбопластина). Тромбин, возникающий в процессе свертывания l<pOBI1, является наиболее МОЩНЫМ активатором тромбоцитов и ПаТоrенным инициатором локальных тром60ЗОВ. Он способен вызвать пеЦИФичеСКI1Й протеолиз фибриноrена с образованием фибринмономера. оследний, спонтанно полимеризуясь, образ}ет трехмерную сеть  основу l<РОВЯноrо crYCTKa. Между свертыванием, которое приводит к откладывании) ФИбрина на сосудистой стенке, и фибринолизом, обеспечивающим растворение ero , СущеС'I вует раВlIовесие. Соrласно теории физиолоrическоrо  ] 13  
В'I)трисосудистоrо микросвертывания крови, при фи'иолоrической rравматизациlt кровеносных сосудов rсмостатическая функция орrаНИзма с6еспечиваст ero нормальную ЖИlнедеятельность блаrодаря оrраНИЧСНliЮ и 'Н1КОЙ локализаuии непрерывноrо внутрисосудистоrо свертывания крови. При массивной же ТРОl\1бопластинемии caHoreHHbIe реакции недостаточны для \'[уляции процессов полимеризации фибринмономера и олиrомеров фибрина раСТВОрИ7\IЫХ комплексов фибрин"мономеров. Не включившиеся в процесс Ijl)JIимеризации и унесенные током крови от места rенераuии тромбина., (I>ибрин 'Ф)1I0МСР и дезАфибрин образуют олиrомерные комплексы между собой фи6РИВОI'еном и фибронектином. Диссеменирование фибриновых эмболов и растворимых комплексов фибрин"мономеров (РКФМ) происходит в результате Р_iспростраl1ения по циркуляции не только активных форм ферментов ";10коаrуляционноrо каскада, но и ПРОДУКТОВ caMoro клеточноrо распада. 1::ОЗНl1каюшая полимеризация в микроциркуляторном русле на фоне депрессии фибринолитической активности крови инициирует отложение больших масс фибрина в сосудах, вызывая блок микроциркуляции, что ведет к ишемии тканей н орrзнов. Альтерация клеток тканей сопровождается выбросом в кровоток JiOBbJX порций тромбопластина, обуславливая новый каскад биохимических 1 j ренращений. Морфолоrические исследования позволили выявить распространенный фибриновый тромбоз в капиллярах и венулах микроциркуляторноrо русла лсrких, почек, rеморраrические проявления, вторичные дистрофические и некротические Иlменения в "шоковых" opraHax. К ним прежде Bcero относятся патофизиолоrические нарушения, вызывающие и усуrуБЛЯЮlцие развитие сопл/рдев: о :-)ндотелий задерживает аrреrаты, нейтрофилы, тромбоциты, цитокины, др. медиаторы аrрессии и повреждается; о Часть аrрессивных продуктов попадает в интерстиций леrкоrо, а оттуда  в альвеолы; о Массированная аrрессия против эндотелия  артериоспазм  микротробоз  уменьшение продукции сурфактанта  расширение повреждения альвеоло"капилярной мембраны  дальнейшее ухудшение rазообмена. Постrеморраrический распространенный фибриновый тромбоз \1нкроциркуляторноrо русла при тромбопластиновой коаryлопатии отличается 1)1' тромбоза крупных сосудов. Для последних характерно образование монолитных crYCTKoB в просвете сосудов, состоящих из нитей фибрина (красный тип тромбоза) или тромбоцитов (белый тип тромбоза). Все это ПОЗЕО.1Яет yrверждать, что тромбопластиновая коаrулопатия не l{ОЗОJlоrическая единица, а общепатолоrический неспецифический синдром, ,'.10РфОJlОI'ичсские проявления KOToporo являются одним ИЗ основнЫХ '.1СХtНIИЗМОВ постrеморраrическоrо орrаноразобщения. Этот процесс лежиТ в основе СИНДРОМ.ов невосстановленноrо кровотока, рсперфузионноrо 110врждения и кислородной задолженности. Продолжительность и lJ'lспространенность ero опредеЛЯIОТ выраженность функциональнЫХ н  1 ] 4  
1\10рфОЛОIических повреждений opraHOB и тканей и, в конечном ИТОI'е, несостоятельность БЦО. Л1ар,..оеРОJt.1 блокады JWUКрОЦUРКУЛЯЦUU при кровопотере слу.жUlп двс. псрвичным звеном патоrенеза две выступает попадание в сосудистое русло разнообразных активаторов свертывания крови, вызывающих аrpеrаЦИIО lромбоuитов и образование тромбина в циркулирующей крови. Это в CBOIO очередь активирует, а значит и истощает свертывающую, калликреин кИНИНОВУIО, комплемента и фибринолитичеСКУIО ферментные системы крови. l{иркуляцИЯ С кровью множества МИКРОСI'УСТКОВ и arperaToB форменных элементов обуславливает распространенную микроэмболизацию в микроциркуляroрном русле. Это служит активирующим фактором образования распространенных микроrеморраrий, микротромБDЗОВ, возникновения во внутренних opraHax множественных микроскопических очаrов некробиотических изменений и воспаления, лишенноrо биолоrической цели. В результате внутренние орrаны MorYT потерять критическое число своих анатомофункциональных единиц. Таким образом, две выступает фактором развития микроциркуляторно" МИТОХОlfдриальноrо дистресссиндрома. Начальным звеном патоrенеза две служит модуляция секреции эндотелиоцитами биоактивных веществ ПОД влиянием возросшей деЙСТВУЮlцей концентрации цитокинов в ЦИРКУЛИРУЮlцей крови. Систему пара.. и аyrокриннuй реrуляции микрососудов в структурном отношении составляют эндотелиоциты мельчайших артериол, секретирующие вещества, лрелятствующие аrреrации тромбоцитов  простаrландин 12, VIII фактор свертывания крови, активатор плазминоrена с антикоаrулянтной активностью, матричные белки и фибронектин. Повреждение эндотелия, стимуляция эндотелиоцитарной секреции в Системе парааутокринной реrуляции микрососудов приводит К активации фактора Хаrемаиа, высвобождению тканевых тромбопластинов клеточными элементами микрососудов и аrреrации тромбоцитов. Эrо, в свою очередь, активирует факторы свертывания крови. Активация факторов свеР111ываllUЯ проuсходUlп треJWЯ путя..«и: 1. Активация BHyrpeHHero механизма свертывания крови. При этом варианте развития rиперкоаrулемии каскад коаrуляции запускает активацию фактора XaleMaHa. Десrрукция сосудистоrо эндотелия обуславливает прямой Контакт ЦИРКУЛИРУ10ЩИЙ крови с коллаrеном соединительной ткани. Это ведет к Т ф рансформации предшественника XII фактора свертывания в активный еРМент, индуцирующий алrоритм реакций свертывания в ero активную форму. 6 2. Активация внешнеrо механизма свертывания крови. В результате актериемической травматизации и вследствие адренерrической стимуляции в ответ на снижение общеrо периферическоrо сопротивления эндотелиоциты 1\1 н "росос у т лов при стрессповреждении начинают интенсивно высвобождать I\:Мбопластин в циркулирующую кровь. Тромбопластин, взаимодействуя с  hЦием 11 седьмым фактором свертывания, обра'3ует комплекс, аКТИВИРУЮIЦИЙ 115 
фактор Х. Il0сле этоrо этапа rиnеркоаrуляция продол)кает развиваться в соответствии с униФормным алrоритмом. 3. Активация ка.lликреиновой системы плазмы. АJ<тивированный фактор Хаrемзна вьвывает в плазме циркулирующеЙ крови интенсивное образование фермента кал.,'Н1креИllа из лрекалликреина. Калликреин, в свою очередь, воздействует на свой I'лавный субстрат брадикининоrен, который высвобождает нанопептид брадикинин, один из наиболее мощных естественных вазодилятаторов. У БОЛЬНbIХ В состоянии стрессповреждения, еще до активации калликреиновой системы, ПОД влиянием BbIcoKoro содержания в крови цитокинов, общее периферическое сосудистое сопротивление снижено в результате артериоло"венулярноrо шунтирования. Расширение сосудов сопротивления при росте в плазме крови содержания брадикинина приводит к особенно быстрому и выраженному падению общеl'О периферическоrо сосудистоrо сопротивления и ТРУДНО купируемой артериальной rипотензии. Адренерrическая стимуляция сосудистой стенки, неспособная восстановить общее периферическое сопротивление и артериальное давление, усиливает интенсивное высвобождение тромбопластина эндотелиоцитами. Падение систем Horo артериальноrо давления ведет к циркуляторной rипоксии, повреждающей эндотелий на периферии, что способствует прямому контакту неактивированноrо фаI(тора XareMaHa с обнажившимся веществом соединительной ткани. Все это превращает ММДС при кровопотере в самостоятельный фактор диссеминированноrо внутрисосудистоrо свертывания. Свертывание крови как защитная реакция, направленная на сохранение целости стенок сосудистоrо русла, во MHorOM представляет собой результат взаимодействия между: . эндотелиоцитами; . макромолекулами субэндотелиальноrо слоя; . тромбоцитами и плазменными факторами свертывания. Патолоrические сдвиrи в одном из трех эффекторов систем реrуляции свертывания крови MOryT служить пусковым механизмом тромбоrенеза. Ключевой фермент тромбоrенеза и эффектор системной и локальной реrуляции тромбообразования  это тромбин. Тромбин является катализатором конечныХ этапов тромбоза (превращение фибрина в перекрёстно"связанный фибрин и активация фактора XIII свертывания крови). Активированный тромбино фактор XIII стабилизирует crycToK фибрина. Тромбин представляет собо высокоспецифи чную сывороточную протеазу, обладаIОЩУЮ биолоrическОИ активностью, не связанной со свойствами тромбина как фермента. Так, относительно моноцитов и нейтрофилов тромбин выступает в качеств: хемоаттрактанта И, соответственно, индуктора воспаления. БиолоrичесКНl1 смысл наличия у тромбина хемоатrpактивных своЙств заключается в запуске воспаления через интенсивный тромбоrенез в зоне первичной альтераuиИ. Воспаление в данном контексте мы рассматриваем как защитнопатоrеннУЮ системную реакцию, rОТОВЯIЦУЮ условия ДЛЯ последующеrо замеи{ени дефектов тканей и opraHoB через клеточную пролиферацию и анrиоrенез. В этаН  116 
ста новится ясной биолоrическая целесообразность свойств тромбина свяЗИ стимулировать клеточную пролиферацию и анrиоrенез. Тромбин, иrрая роль ключевоrо фермента тромБОI енеза, одновременно представляет собой и индуктор активации молекулярных систем омборезистентности эндотелия. Так, тромбин не только активирует факторы :ертывания V и VIlI, но и взаимодействует с белком наружной клеточной поверхности эндотелиоцитов  тромбомодулином, что ведет к резкои активации протеина с. Этот белок, перешедший в активированное состояние инактивирует факторы свертывания V и YHI, что оrраничивает образование фибрина. Связывание тромбомодулином тромбина лишает тромбин способности превращать фибриноrен в нерастворимый фибрин и блокирует реакцию активации тромбоцитов, а значит  и тромбообразование. Протеин С  это естественный антикоаrулянт, представляющий собой протеолитический фермент, синтез KOToporo в печени проходит с участием витамина К. Свойствами аНТИКОЗI'улянта белок С обладает лишь в активированной форме. Поскольку тромбомодулин находится лишь на поверхности интактных эндотелиоцитов, то в поврежденном участке сосудистой стенки нет тромбомодулина и нет активной формы белка с. В результате в месте повреждения эндотелия и стенки сосуда свертывание крови и тромбоrенез не испытывают оrраничений. На поверхности прилежащих к локусу альтерации сосудистой стенки неповрежденных эндотелиальных клеток тромбомодулин есть, что оrраничивает тромбообразование местом первичноrо повреждения стенки сосуда. I/рuобретенныЙ дефUЦllпz белка С можеlп быть причиноЙ pacnpOClnpa1leHII020 nlрОАlбоза и тРОJwбоэмболиu' · побочное действие антикоаryлянтов кумариновоrо ряда; · интенсивная утилизация вследствие диссеминированноrо внутрисосудистоrо свертывания; · недостаточность печени; · респираторный дистресс-синдром взрослых; · послеродовая коаryлопатия; · коаrулопатия после интраоперационных кровотечений, тромбоз сосудов, что ведет к патоrенно высокому потреблению белка с; · некоторые острые лейкемии; · миеломная болезнь' , · системная красная волчанка и волчаночные иммуноrлобулины антикоаryлянты, циркулирующие с кровью при расстройствах иммунной системы и инфекционных заболеваниях (синдромы первичноrо Иммунодефицита и др.); · по6 ОЧНое Действие антибиотиков, молекула которых содержит N- мстилтиотетразоловое кольцо; · осло . Жнение введения циклофосфамида, метатрексата; Потери антикоаrулянтов с ультрафильтратом при rемодиализе и при нсфротическом синдроме.  117  
IeKOTOpbJe из инrибиторов протеаз вовлечены в реrуляцию активности 1 ромбина, циркулирующеrо с кровью. Наиболее мощный из известных ,..;стсственных антикоаrулянтов TaKoro рода  это антитромбинIII, чье СРОДСl во .\ r рО1\10ИНУ усиливает rепарин. К факторам, противодействующим свертыванию кr uви , относя! белки С и s. Аrреrацию тромбоцитов тормозят простациклин , фактор релаксации эндотелия, оксид азота. Некоторые из протеоrликанов так же 1\.JрМО3ЯТ аrреIацию тромбоцитов и их адrсзию к эндотелию и субэндотелию. Хорошо известно, что вырабатываемые лейкоцитами аКТивные м i.таБОJ1ИТЫ кислорода и оксид азота относятся к наиболее активным индукторам апоптоза. Апоптоз в настоящее время определяют как сложный, ТОНКО рс} улируемый активный процесс, при котором отдельные клетки подверrаlОТСЯ СCiI\lОДССТРУКЦИИ. При этом не повреждаются соседние ЮIстки и не развивается В(Jспалительная реакция. Выделяют три фазы апоптоза: начальную, з(рфекторную и деrрадации. В начальную фазу клетка получает стимулы, З3Jlускающие процесс. В эффекторную  активируются механизмы апоптоза, но процсс остается обратимым. В фазу деrрадации изменения необратимы и к.. I<.,vrKa подверrается дезинтеrрации. Продолжительность апоптоза зависит от стимулов и типа клеток и обычно занимает от 12 до 24 ч. Морфолоrические J!]менения клеток можно увидеть в последние 2  3 ч, в фазу деrрадации. Тоrда iKe наблюдается характерная олиrонуклеосомальная фраrментация дик. При кровопотере апоптоз индуцируют цитотоксические лимфоциты или с помощью несекреторных индуцированных лиrандами и медиированных рецепторами механизмов, или с помощью секреторных перфоринов и J'ранзимов. На поверхности клеток расположены Fas (СD95)рецепторы. Их ва1ывают рецепторами смерти, так как, коrда к ним присоединяются соответствующие лиrанды, клетка поrибает. Лиrанды обычно активируются на лимфоцитах. IIри их контакте с соответствующими рецепторами клеток ВО'3никает апоптоз. Апоптоз представляет собой проrраммированную rибель клеток, и этой проrраммой управляют особые rены. Как и во всякой биолоrической системе, такая реrуляция осуществляется по антаrонистическому принципУ. ('тимулир}'ст апоптоз reH р53, инrибирует  reH bcl2. Этим reHaM посвящены ,,отни исследований, что свидетельствует об их значении и в норме, и особенно, I[РИ патолоrии. Проапоптозному reHY р53 принадлежит важнейшая роль в JаНI.ите орrанизма изза er'o способности предотвращать фиксацию rенетическиХ НQвре}кдений. Такие rены поэтому именуют стражами reHoMa. [ен р53 принимает активное участие в реrуляции клеточноrо обновления. при )азличныХ повреждениях дик он может затормозить клеточный цикл и за сЧет "'TarO предоставить поврежденной дик время для ее репарации. Если репарациЯ )кажется невозможной, rеи инициирует апоптоз, в результате чеrо клетка с Ilсфектной дик поrибнет. Наиболее известным фактором инrибиции апоп тоза s,вляется reH bcI2.. расположенный на внутриклеточных мембранах. Ero относят амЫ М ' протоонкоrенам изза ero способности предотвращать апоптоз и тем с . х но и ..,охранять клетки с мутациями. Апоптоз возникает не только в rепаТОЦИ1а , 118 
У rих клетках печени, в том числе в дуктулярном эпителии, что следует в др u Ф Р учИТblвать при транслокации кишечнои лоры. азвитие апоптоза контролируется наличием А ТФ в клетках, и уровень А ТФ детерминирует, как поrи6нет клетка: путем некроза или апоптоза. При низком уровне А ТФ возникает апоПТОЗ, при отсутствии  апоптоз блокируется. На уровень А ТФ   влияет, в свою очередь, проницасмость митохондрии, что И опреде.lяет выоор пути клеточной rибели при постrеморраrической блокаде микроциркуляции. Итак, основные орrаНОРЗ.30бщающие факторы ответственные за развитие стрессповреждения биоустойчивости при кровопотере  это энерrодефицит и П1110КСИЯ, нарастающие за счет микробной наrрузки, блокады микроциркуляции и Мl1тохондриальной недостаточности. Энерrоресусцитация Предназначение энер?оресусцитаllИU  повышение уровня :JC, без чеrо невозмо)кна ресуститация (восстановление) механизмов самовозобновления f\1KT любоrо орrанизма. Такая технолоrия должна не только ИСЮIючать малеЙlllУЮ возможность развития кислородноrо долrа доставки, но так же интенсифицировать выраБОl'КУ TaKoro потока свободной энерrии, который необходим для обеспечения микроциркуляторномитохондриальной достаточности (ММД) при постrеморраrическом стрессбиоповреждении. Показателем соответствия этих процессов потребностям орrанизма в интенсивности физиолоrической реrенерации может служить SV02 смешанной венозной крови, которое практически соответствует усредненному тканевом) насыщению кислородом. Именно таким образом начинается формирование пространства постrеморраrической энерrоресуститации и стабилизации БЦО (рис. 5.4). 3алоrом эффективности функционирования rазотранспортной системы орrаНизма является напряженный объем крови (HOI{), который служит точкой опоры кровообращения. Он определяет возврат венозной крови [( сердцу и степень растяжения микроциркуляторноrо русла. Следовательно, НОК обеспечивает экономичность работы сердца в соответствии с законом Франка СтаРЛИнrа по rетерометрическому механизму, а также оптималЬНУIО ;нтенсивность микроциркуляции. Особую роль в изменениях НОК иrрает цвд. еЛИчина последнеrо зависит от: · веНОзноrо возврата (снижается в отсутствие НОК и повышается при . rиперинфузии или сердечной недостаточности); ВеНОзноrо тонуса (снижается при rеморраrическом шоке или поддерживается На НОрмальном уровне при пролонrированном снижении IIOK за счет . rИпоксической венозной вазоконстрикции); ФУНКЦИИ npaBoro желудочка (повышается при rипертрансфузии и nравожелудочковой недостаточности); · ВНУТ р и rрудноrо давления (увеличивается при бронхоспазме, тампонаде перик:арда, ИВЛ).  119  
SI -- 64--670/0 ЧОС+ 54-84 вмин AВ 418--5,2 л чад + 712 в мин САД  90ж5 мм рт.ст. LМ + 57 мм pT.Cf. Р50 25,526,5 мм рТ. cr НЩ 2Зt524t5 ммолЫ л нt -- ЗQ..40о/0 АТШ  75--800/0 ИВЭ+ 1 ,2 1,4 ycn.eд. Рис. 5.4. Пространство энерrоресуститации и восстановления биоустойчивости к кровопотере. Измерение ЦВД от места пересечения переднеподмышечной линии с верхним краем 4ro ребра дает нормальный диапазон 412 см вод.ст.; при измерении от стерналы-Irоo уrла  08 см вод.ст. Нижняя rраница ЦВД при НОК составляет 5 мм рт.ст. или 7 см вод.ст. До тех пор, пока ЦВД остается низким (меньше 4 см ВОД.СТ.), НОК не имееr места. При нормальном ЦВД ero ответ на переливание жидкости различается у пациентов с НОК и начинающейся переrрузкой. У нормоволемических пациентов инФузия за 35 минут 200 мл изотоническоr'о солевоrо или коллоидноrо раствора повышает IJ.ВД, но ОНО быстро возвращается к исходному уровню (норме). Если ЦВД при этом остается повышенным, Д3.l1ьнейшее обеспечение НОК должно проводиться С соблюдением правила "5..2". ПравWlО H52". При ЦВД 8..14 см ВОД.ст. ПрО80ДИТСЯ инфузион ная HarpY3Ka переливанием 200 мл изотонической жидкости за 10 минут (при цвд 14 см вод.ст. наrрузка проводится объемом 50 мл): б 1) если ЦВД поднимается выllе,, чем на 5 см вод.ст., это свидетельствует о избыточном НОК; 2) если IЩД поднимается больше, чем на 2 см вод.ст., НО подъем не превыш ает 5 см вод.ст., проводится l Оминутное наблюдение: ОК а) если оно остается повышенным более, чем на 2 см вод.ст., ТО Н . достиrнут и нужно продолжать мониторный контроль за ero состоянием, б) если ЦВД превышает исходный уровень не более, чем на 2 СМ воД.СТ  НОК мо)кно поддерживать повторным введением жидкосТИ иН дополнительным контролем, пока есть необходимость в проведен инФузионной терапии.  120  
Наrрузка жиДКОСТЬЮ с изменением ЦВД имеет БОЛЫlIУIО диаrностичсскую ocrb особенно у пациентов с устойчивой постrеморраrической иеН Н , П1I10тензией и сомнении в состоятельнuсти насосной функции с.ердца. Если иноТРОf1ная способность нормальная, быстрая иифу зия сопровождается транзиторным повьtшением АД без подъема ЦВД, что указывает на необходимость инфузионной наrрузки в целях восстановления НОК. При острой сердечной недостаточности U,ВД повышается без блаrоприятноrо ответа АД. АБСОЛIОТНЫМ противопоказанием к использованию инфузионных сред считается повышение давления заклинивания в леrочной артерии до 18 мм рт.ст. и выше. После появления напряженноrо объема проводят ИНФУЗИIО дЛЯ стабилизации IfOK из расчета: (20 мл + патолоrические потери + диурез) х 10 МИН. На каждые 100 мл кристаллоидов целесообразно дополнительно ИСПОЛЬЗ0вать 1 О мл 5 раствора альбумина или rидроксиэтилкрахмала (rэк). Обlцее количество кристаллоидов, применяемых для профилактическоrо замещения интраоперационноrо дефицита объема плазмы, в сумме составляет: (120 мл + патолоrические потери + диурез) х 60 мин. IIOK, обеспечивая оптимальную преднаrрузку на сердце, позволяет максимально реализоваться rетерометрическому механизму работы сердца и минимизировать ero энерrозатраты. Достижение оксиrенпротеh'Тивноrо АД возможно при условии, что среднее артериальное давление (САД) смо)кет обеспечить оксиrенпротективный уровень церебральноrо перФузионноrо давления, составляющий в среднем 70 мм рт.ст.: 02САД == 70 + вчд, мм рт.ст., rде: ВЧ Д  внутричерепное давление, мм рт.ст.. Поскольку уровень АД задаётся скоростью деоксиrенации эритроцитов в тканях орrаНИзма, ОНО вместе с сердечным выбросом определяет интенсивность УТилизации кислорода. Это прежде Bcero важно для структур сердца и IUiC. В OM СЛучае, если ВЧД не измерялось, то оно принимается равным 15 мм рт. СТ. ели ИМее1 ся 1 1" нарушение сознания, состаВЛЯЮlцее 2 баллов и менее по IlJкале J1азrо, то ВЧД принимают равным 20 мм рт.ст. Поэтому среднее оксиrенпротективное САД: САД =: 70 + 15 (20) == 85 (90) мм рт. ст 121 
Расчет целевоrо систолическоrо АД проводится с учетом САД. САД == А)]диаст + (АДсист АДдиаст) /3, ММ рт.С1. Используя реальный уровень АДдиаст, например, равный 60 мм РТ.СТ., находим uелевое систолическое АД (ц. СИСТ. АД): ц. сиет. АД == АДциаст + 3 х (О2САД  АДциаст), мм рт.ст. Следовательно, I. СИСТ. АД -=- 60 -+ 3 х (90 .. 60) == ] 50 мм рт.ст. При изменениях реальноrо АДциаст следует сразу измерить ЦВД, чтобы скорректировать НОК, а затем перерассчитать целевой уровень сист. АД дЛЯ поддержания оксиrенпротективноrо 1начения САД. Для обеспечения эффективноrо уровня общеrо белка и коллоидно.. онкотическоrо давления используется 5 1 0% раствор альбумина, нативная плазм:а, 6 .. ] 00/0 раствор этилированноrо крахмала или 8% раствор желатина (желатиноль). Критической следует считать концентрацию общеrо белка в плазме крови менее 55 r/л. I--Iеобходимый объем 10% раствора альбумина определяют по формуле: Альбумин == 1 О х (55  Б) х ОЦП, мл, rде: Б  фактическое значение концентрации общеrо белка; ОЦП  объем циркулирующей плазмы (л) == 0,05 х массу тела (Kr). Например, масса тела (МТ) == 60 Kl'; Б == 50 r/л: Альбумин == 1 О х (55  50) х 3 == 150 мл Плазма:: 16 х (55  50) х 3 == 270 мл Количество rэк (6%) вычисляется по аналоrии с расчетом количества необходимой плазмы, а 10% раствор  соответственно определению 10% раствора альбумина. Дпя восстановления эффективноrо уровня НЬ и ОО 2 используются отмытые эритроциты, обедненная лейкоцитами зритроцитарная масса (ЭМ) и, как исключение, обычная ЭМ. Все препараты кропи необходимо переливатъ через фильтры. задерживающие микроаrреrаты клеток крови, лейкоциТЫ и фибрин. Ультимативной следует считать концентрацию НЬ менее 70 r/л. Необходимый объем трансфузионных сред определяют по формуле: ЭМ == 5 х (70  НЬ) х ОЦК, мл, rде: НЬ  фактическая концентрация rемоrлобина, r/л; ОЦК  объем ЦИРК)'ЛИРУЮlцей крови (л) == 0,08 х МТ (кr). Например, МТ == 50 Kr'l НЬ =- 50 r/л: ЭМ == 5 х (70  50) х 4 == 400 мл JJ:ельная консервированная кровь применяться не должна.  ] 22  
Для профилактики тромбоэмбОЛИlических осложнений l1ациенты перед сф) 'зией ДОЛЖНЫ получить в/в 100 Mr ибупрофена, 5 MI/Kr трентала и траН " Ф .., rепарин из расчета  Ед на 1 мл транс узионнои среды. Одновременное использование 1 О % раствора rлюконата калЬЦИЯ из расчета 0,01 мл/l мл ЭМ позволяет избежа1Ь интоксикации цитратом натрия и исключить rипокальцеМИIО. При переливании трансфузионных сред необходимо соответственно уменьшить объем инфузии кристалl10ИДОВ. Ilосле достижения эффективноrо 002 и ЭДП измерение IJ:ВJ вместе с определением среднеrо артериальноrо давления облеrчают выбор объёма сред, необходимоrо ДЛЯ восстановления НОК. Получение диуреза со скоростью 0,5 мл/мин и более свидетельствует о появлении возможности устранить биоэнерrетическую недостаточность (БЭН) за счет ликвидации кислородноrо долrа и восстановления кислородноrо ре)J(има. клинико"Функциональными признаками ликвидации БЭН служат эффективный кислородный пульс и активное удаление ионов н+ с мочой, О чем свидетельствует ее кислая реакция (рН 6,5 и меньше). МеропРllЯlпuя по обеспечению НО К представлены в табл. 5.6. Эффективный кислородный пульс возможен при частоте сердечных сокращений 54 84 в мин. и устранении шоковоrо сердечноrо индекса. Для фармаколоrической инотропной поддержки целесообразно использовать амринон: болюсно  0,75 MKr/Kr и затем непрерывно  0,75 мкr/кr'мин. Несколько уступает по эффективности амринону добутрекс (добутамин), болюсная дозировка KOTOpOI"'O 5 MKr/Kr, а поддерживающая  5  10 мкr/кrхмин. Амринон не вызывает тахикардии, а добутрекс ускоряет чсс. Таблица 5.6.   М !ШИЯТ!! ! }10 обеспечению на l!Pяжен ноrо объ ема кров и fД t r Д -} JП безоёобенооc-reй Мероприяти   l I N t +; Т требует включения ; ом;iекс ерапии мочеrонных     п епатов, CTpo ro соблюдая НОК t N I ИТреб ует в к лючения ;омплекс терапии кордарона под :     он трол ем НОК I t иf"Треб ует контроля Н ОКю чением ;ко;';; лекс "Терап  t препаратов, снижающих наrрузку на миокард без снижения I El r     HoroBbIoca (икет)      I ! Карди оr.еНllЬ .'ll 0K: !I  об е:[!f вают1O щ:> вил  "52"  l  l'I ф ! ИТ БОЛШИl\!  объемами  для в<.?таНОВ 1! и !QК  : доз Широко применяемый для инотропной поддержки допаl\ШН в рабочих l'ах:;болюсная  5 MKr/Kr; поддерживающая 5  8 мкr/кr-мин) всеrда вызывает Сl'арая:ИЮ боле 120 уд.!мин., что нарушает кислородный режим. Поэтому, Ва.зо п уменьшить тахикардию, снижаlОТ дозировку допамина, а для рессо р н '" ОН поддержки одновременно используют норадреналин из расчета  123  
0,12 0,24 мкr/кrХмин. Однако, применение норадреналина чреВато вазоконстрикцией и централизацией кровоuбращения, особенно в отсуrСТвие НОК. При систолическом АД выше 70 мм рт.ст. норадреналин не используют. J/иквидаци.я 2uповолемuu при СlпреССl10вре:Jlrде1l1lU биоустойчивости к кровопотере имеет свои особенности. В отличие от стрессбиореалИЗУющей кровопотери, при стрессбиоповреждении rиповолемия и утрата НОК наступают вторично, вследствие двух ОС1l0вных причин 1. Утечка плазмы, которая происходит на фоне повре)J.(дения эндотелия ИЗ"за эндотоксикоза и ДВС"синдромз, характерноrо для общевоспалительной реакции орrанизма. 2. НаРУIJlение рециркуляции пищеварительных соков и образование так называемоrо "TpeTbero про(,"транства", что объясняется ЗНДОТОксикозом и абдоминальной ишемией И, в свою очередь, ведет к увеличению интестинальной транслокации. Поэтому ликвидацию I'иповолемии начинают с растворов кристаллоидов. Применение белковых препаратов крови, вследствие утечки из сосудистоrо русла, будет усиливать блокаду интерстиция, поскольку вместе с белками накапливается связанная с ними вода. Из интерстиция белок и "связанная" вода Moryт быть удалены только путем лимфатическоrо дренажа тканей, а этот процесс медленный, и он нарушается при повышении внутритканевоrо давления. "Свободная" же Бода кристаллоидных растворов способна rораздо быстрее покинуть интерстициальное пространство, поскольку беспреп»тственно подверrается ре абсорбции в сосудистое русло. Кроме Toro, из уравнения Старлинrа, ОПИСЫВaIощеrо транскапиллярный обмен жидкости, следует: СКД == КОДпл + ртк  КОДтк, мм РТ.ст., rде: СКД  среднекапиллярное давление крови, мм рт.ст.; КQДпл  коллоидно"онкотическое давление плазмы, мм рт.ст.; Ртк  rидростатическое внутритканевое даВrlение, мм рт.ст.; КОДТК  онкотическое внутритканевое давление, мм рт.ст. Это означает, что увеличение Ртк может способствовать повышениЮ скд (а вместе с ним  венозноrо возврата крови к сердцу и АД) только в том случае, если не будет возрастать КОДТК. Поэтому основой инq)узионной терапии дЛЯ восстановления НОК, ликвидации ДВС"синдрома и кислородноrо долrа должНЫ стать растворы кристаллоидов, а применение белковых препаратов оказываетсЯ опасным. После достижения НОК при наличии остаточной rипопротеинемии для коррекции КОДпл целесообразно ИСПО..lьзовать дозированную инфузИЮ rэк (100/0) со скоростью 80 .. 100 мл/час.  v дr о товк " При шоке, а также для экстреннои предоперационнои ПО применяют основную технолоrию, начиная её с болюсной иифузИИ б  ICTpee крис rаллоидов из расчета 20 .. 50 мл/кr под контролем цвд, (ITO Ы оь JЯ устранить rиповолемию и восстановить НОК. После этоrо проводится инф1 Н rэк (6% rэк имеет код 32 мм РТ.СТ.) дЛЯ сохранения баланса НО  124  
стабилизаuиИ код. Основным методом эфферентной терапии ДЛЯ борьбы с эндотоксикозом и блокадой МИКрОUИРКУЛЯUИИ является лейкоцито.. плазмоэкстракция flри ее проведении нельзя допускать потерю НОК, а для возмеш ения удаляемой плазмы необходимо использовать 5% раствор альбумина в такоМ объеме, чтобы общий белок не оказался ниже 50 r/л. В дальнейшем постrеморраrическиЙ инфузионно..трансфузионный комплекс ДОПОЛНЯIОТ анrио и кардиопротекторами) чтобы окончательно ликвидировать кислородный ДОЛI' и быстрее восстановить биоустойчивость орrанизма, минимизируя сроки развития стадИИ резистентности общеrо адаптационноrо синдрома. Этому способствует введение энерrосубстратов соответственно потреблению КИСJlорода. Для комплементарности на каждые 120 ккал суточноrо обмена веществ больной должен получить 100 мл жидкости, 3 ммолъ Na+ и.l ммоль к+. При наличии IипокалиемИИ доза к+ увеличивается с учетом ero дефицита и выведения при диурезе, что способствует ускоренному устранению внутриклеточноrо ацидоза. ПУlпu достuжеl-1UЯ энер20реСУСЦUlnацuu приведены в табл. 5.7. Таблица 5.7. Пут  достижения энерrоресусцита ции I I Целевые ' Пути достижения I параме 1  Ко цептуальная трансфузионная терапи- для создан ия I НОК ПОД контролем ЦВД и правила "52". Стабилизация I насосной функции сердца добyrамином или допамином в дозировке не менее 6 мкr/кrхмин; в случае rипертеНЗИВllоrо ответа на :П:'У инотропную дозировку, не снижая ее, подцерживать систолическое АД на уровне  105 35 мм рТ.ст. введением лидок а ина ил и изокета I Нормокарбонатемическая вентиляция с ЧД 7  12 в МИН' 1 и альвеолярной вентиляцией в пределах 4,8  5,2 л/мин с Fi0 2 не более 0,4; при РДС и отеке леrких Fi0 2 увеЛl!чива!О  о ликвидации артериальной rпокссмии · Поддержание Ht 30  40% и САД 90:t5 мм рт.ст. д ля I обеспечения константы деоксиrенации НЬО 2 . Не допускать, а при развитии  немедленно устранять блокаду микроциркуляции ПОД контролем А Т 111,: I значние аКТI! НОСТИ KOTo p oro ДО-!:lЖНО п р еВI Il[ ,! 'Z.?%  i Индекс Приведение при тахикардии ЧСС в пределы l ' ВЫЖиваемости нормосистолии (54  86 В мин.) кордаРОIlОМ,  а при Эндокарда брадикардии  Мхолинолитиками, постановкои ЭКС. i I I Устранять лактацидоз непрерывным введением микродоз :  2-1  усл.ед. J ;:I::Ia ;::p:;  ::MOC  M  тe  ра:твраи I r I SV 0 2 64..67% l I НСОз I r 23,5  24,5 ммолы л I ]>50 25,5  26,5 мм рт.ст. УМе НепреРЫВlIая энер20ресусциmацuя обеспечивает к концу l.x суток НЬUlеНие liНЖН " таХИСИСТО.fJИИ в среднем на 24%, стабилизацию ЦВД на уровне еи rраницы референтных значений. Устойчивой стаН08илась артеРИaJlьная  125  
I-Iормотензия, сохранялась нормоволсмия, а ккд достиrал практически базальноrо уровня. Эти блаrоприятные сдвиrи центральной rеМоДинаики способствовали восстановлению нормодинамии системы кровообращения. Однако показатель транскапиллярноrо обмена, свидетельствуя о незавершенной ликвидации ММДС, оставался в среднем на 150/0 меньше базальной величины, а шунтирование крови в леrких преВЫllIЗЛО базальный уровень в среднем на 10%. Затем восстанавливалась НОРМОСИСТОJlИЯ. Стойко удерживалась нормодинамия системы кровообращения, показатель транскапиллярноrо обмена Повышался до базальноrо уровня. Указанные сдвиrи сопровождались уменьшением УПСС дО уровня, который к концу исследования составлял в среднем 630/0 базальной величины. В СБОЮ очередь, это изменение обусловило повышение ККД в средне\1 на 40 от базальноrо уровня этоrо показателя инотропной способности миокарда. Несмотря на раннюю стабилизацию нормодинамии кровообращения, наступаВШУIО к концу первых суток энерrоресусцитации, устранение наРУlllений транскапиллярноrо обмена и восстановление базальных значений ПТО происходит на 4 .. 5 сутки. За счет снижения УПСС показатель инотропной способности миокарда  ККД  превышал свой базальный уровень через 36 часов, а затем инотропная способность миокарда восстанавливалась настолько, что ККД составлял в среднем 144% от базальноrо уровня. Важной особенностью было медленное восстановление транскапиллярноrо обмена, что сопровоапось замедленной ликвидацией шунтирования крови в леrких, которое было на 5% выше референтных значений. Период восстановления отличался снижением V0 2 в первые 4 часа в среднем на 100/0, но к концу этоrо периода оно повышалось до базальноrо уровня. Однако КПП оставался по..прежнему 8 среднем на 55 0 А» ниже базалъной величины. Одновременно снижалась экстракция кислорода в среднем на 10 0 А>. Однако транспортный компонент возрастал в среднем на 8'6 и статистически не отличался от уровня эффективноrо ОО 2 . К концу восстановительноrо периода нарушений вентиляционноrо компонента кислородноrо режима не бьmо. Спустя 16 часов от начала энерrоресусцитации, потребность в кислороде возрастала в среднем на 33% от исходной. При этом D0 2 оставался ниж эффективноrо значения в среднем на 15, av02 превосходила свой базальНЫИ уровень в среднем на 12%, ИСТТ0 2  на 340/0, экстракция кислорода  на 12% Указанные сдвиrи наступали в ответ на ПОВЫllIение кпд  до 69% от базальнОИ величины. Через 36 часов и до конца исследования значения кислородноrо пульса 1 " 3  от потребления неуклонно повышались, составляя к концу 5x суток .J о CBoero базальноrо значения. Кислородный пульс доставки превосход; базальный уровень только на 3..и сутки, составляя к концу исследованиЯ 12 10 .... " 6 алы-IыM от базальных значении. В результате указанных изменении к аз значениям возвращались экстракция кислорода ИСТТО 2 , av02. Тем не менее, , 6 bHoro. CV02 к концу исследования было в среднем на 80 меньше азЗЛ  126  
а СаО2  на б/о. 002, ХОТЯ И превышал базальный уровень в среднем на 390/0, оставался ниже эффеКТИВНОI'О значения в среднем на 100/0. Таким образом, кислородный реjf(ИМ при стрессповреждении биоустойчивости к кровопотере отличается выраженными нарушенияи o6MeHHuro компонента, которые вызваны снижением ero TpaHcnopTHol.O и вентиляционноrо компонентов. Восстановление базальноrо уровня ентИЛЯЦИОlIноrо ком понента имело место через 72 часа, а через 5 ('УТОК ero в _ уровень находился у нижней rраницы референтных значений. IIоказатели обменноrо компонента достиrают базальноrо уровня через 36 часов после начала энерrоресуститации. Однако CvOz и в конце исслсдования оставалось ниже своей базальной величины. Следовательно при любом снижении TpaHcnopTHoro компонента кислородноrо режима, реальной становится венозная rипоксемия, чреватая rипоксической венозной вазоконстрикцией, развитием две с последующей блокадой микроциркуляции. Такая опасность сохранялась, пока D02 оставался в среднем на 100;0 ниже эффективноrо уровня. Интенсивность метаболизма сначала снижалась в среднем на 260/0, а через 54 часа возвращалась к исходной величине. При этом она оказалась ниже метаболической потребности 8 среднем на 530/0. flo этой причине начальный этап периода восстановления характеризовался компенсированным метаболическим ацидозом, который к концу этоrо периода ликвидирова.1СЯ. Кислородный долr составлял в среднем 17 мл!л; Рх был у нижней rраницы референтных значений, а Pso уменьшался, но оставался к концу периода восстановления в среднем на 7% выше базальной величины. Спустя 16 часов, интенсивность метаболизма возрастала в среднем на 79 от исходных значений и удерживалась ДО конца исследований на уровне 140  150% своей базальной величины. Следует специально подчеркнуть, что через 36 часов реальный 00 статистически соответствовал метаболической потребности. В этот период восстанавливалась до нормальноrо уровня эффективная адаптивность, а базальная превышала исходный уровень в среднем на 450/0. К этому времени ЛИI(ВИДИРОВался кислородный долr и наступала устойчивая коррекция метаболическоrо ацидоза и rиперосмолярности. Однако абсолютное значение РХ после периода восстановления становилось меньше референтной величины, которая исключает rипоксическую венозную вазоконстрикцию. Таким образом, rеморраrическое стрессповреждение биоустойчивости характеризуется выраженным снижением интенсивности метаболизма и метаболической потребности. Восстановление последней до уровня реальной наступае Il 1 Не ранее 54 часов от начала проведсния энерrоресусцитации. РИ'\1ерно R эти сроки происходит устранение метаболическоrо ацидоза, КИСЛО Р О д но   ro долrа и восстановление своиств кривои диссоциации ОКСИrемо б Р а rЛQ Ина. ИСКЛlочение составляет Рх, уменьшение KOToporo чревато звитием I  ип ....  оксическои венознои вазоконстрикции. rl1 n Б Энерrоресусцитация сопровождается повышением БП дО нижней rpаницы о иотич Il po eCKoro состояния, в котором он находился вместе с эдп. ДОЛЖите Льность KBaHToBoro биоцикла практически не менялась, однако  ]27  
выраженность ero патолоrической устойчивости ослабевала меньше, чем жес'{ кость изменчивости. В период восстановления БП колебa.JIСЯ между нижней rраницей Iипоэнерrобиотии и верхней rраницей патоэнерrобиотическоrо состояния. ЭДП устойчиво оставался rипоэнерI'одинамическим. Отличительной особенностью этоrо периода было то, что критичность нарушений энерrоструктурноrо баланса усуrублялась до уровня, имеющеrо место при недостаточности БЦО. Снижение у к концу восстановительноrо периода ДО 10% все же позволяло БЦО оставаться на уровне своей критической дисq)ункции, предотвращая развитие недостаточности БЦО. В период восстановления ЭДК и УЭДК возрастали в среднем на 560/0, как и КС. Однако продолжительность КБЦ не отличалась от исходной, но патолоrическая УСТОЙЧИВОС1Ь из сильной переходила в слабую, а )f(есткая изменчивость КБЦ преобразовывалась в rибкую. В результате указанных сдвиrов критичность нарушений энерrоструктурноrо баланса практически ликвидировалась, но уrрозоопасность нарушений доставки кислорода к концу катаболическоrо периода составляла в среднем 24%. Стаrистически значимая У сохранялась до 4..х суток. Именно к этому времени БП устойчиво находился в пределах нормоэнерrобиотическоrо состояния, а ЭДП был близок к нижней rpанице нормоэнерrодинамии. Только в конце исследования продолжительность КБЦ становилась близка к базальной, а сам КБЦ отличался rомеокинетической устойчивостью и rибкой изменчивостью своей нормоцикличности. Таким образом, энерrоресусцитация ПОlволяет восстановить БЦО к концу 5..х постrеморраrических суток, коrда развивается стадия резистентности общеrо адаптационноrо синдрома. Однако далее в этой стадии сохраняется 01носительная уrрозоопасность наРУUIений доставки кислорода, которая обусловлена незавершенным восстановлением продолжительности КБЦ, которая соответствовала в среднем 93% базальной продол)кительности. Фазовое пРОСlllранство вОССlпа1l0вленuя бuоустойчuвостu при энерrоресусцитации представлено в табл. 5.8. Из нее видно, чТО стрессповреждение биоустойчивости при кровопотере характеризовалось патобиотическим состоянием, отличительной особенностью KOToporo было превышение критичности нарушений энерIобиотии над уrрозоопаСIlО СТЬЮ нарушений энерrодинамической способности в среднем на 6%. Это позволЯет считать процесс развития стрессповреждения обратимым, а начальную фазу ero  фазой обратимоЙ uедостаточности биоустойчивости. При этом БП был на 73% меньше CBoero нормоэнерrобиотическоrо значения, а ЭДП  на 590/0 меньше нормоэнерrодинамическоrо уровнЯ. Обнаруженные изменения были вызваны неравнозначным снижением БК и ЭДК, которые, 110 сравнению с должным уровнем, составили COOTlleтcтвe:: 560/0 и 49%. В свою очередь, эти сдвиrи привели к уменьшению КБЦ, вели Ч КС KOToporo составляла ТОЛЬКО 42'o от должной. Одновременно снижалея БИОЛОf'ических квантов в среднем на 49% от Дол)кноrо уровня.  128  
Реальное УО 2 составляло в среднем 68% or энерrобиотической потребности, а реальный 002  75% текущей энерrодинаl\1ической потребности. соответственно реальный ПКР оказался выше необходимоrо уровня в среднем на 100/0. JTO привело к тому, что av02 снижалась в среднем на 27% по сравнению с 'Jффективной величиной, а 11СТТО 2  на 18% [10 сравнению с ДОЛЖНЫМ значением. 'Экстракuия кислорода была меньше в среднем на 4% по сравнению с её референтным значением. В итоrе отмсченных изменений кпд составлял в среднем 52% должвоrо значения, а кrIП  44%. Относительное превышение tiзменений величины D0 2 над сдвиrами V0 2 , способствуя обратимости недостаточности постrеморраrической биоустойчивости, обеспечивалось за счет Toro, что СИ превышал свой базальный уровень в среднем на 8%. Таблица 5.8. Фазовое пространство восста новлеН IIЯ r',,   I!ост  м  рраrи'! т ес кой бl:О i О Й;ИВ:П : э:е Р rОl! есуситци и ro 1 I Фазы ) t;  t I  t ):!: t; О 5: I 1 О  I  О u О I  О 5  I ::r I ::r е: Cl) а:1 О U :::с I =:: " I::S:: о ::s: ....  :s: t... Cl)  ::r -е. "'"   I b)g; t:: )g;      !  о.. t- = О I ,o = f-ot \о (!j О , \OU \OF< I F< (l)o E-t... l 00 I o , =t uo..   t::Cl) b  \0(1) O , Парамe-fJ:'Ы     :=   := '" I CAД  M Q! .CT 68 75 85 83 83 rч"сс, уд. в 1 Mvi; ]i6r. 118  I IOi  i  88 78 4 M !lO!CT    i r7J!   56    50 I 52 ,9 ЦК, л   2,52 I 2,78 =t 2,81 2, 61  i 2,66  СИ, Л/ !!r._д    2,42 l  2,   ,03 = i },7  3,29 - ПТО,  c. .    3,87  3,6 5 3,72 3,87' 4,03   Щ , o/   20 : 23    17  14  1]  nDQ2, МЛ/ м ) 459 498  I 5 37  600  586 I 02' M! iMi X2  88 2[-ii2  1.60 168 LП О2'МЛ/ (ИНХ 1 30 . 141 I 152 1 70   166  ,М Л/С 9.  ! .5J 7,2 6,8 - 9,4 il  : QP н  1,29   i,зз  _ 2,87 : )09 t  1 Q!:L    ), .1. 1.54 0,72  QJ1 I Hco  7,39 7,9 7,38 1 ,41 I 7,41  Б Э    :. b  J i   2i:,3  lIZ  '    B1 {E 'i  'y '%    9i  Ti7   167 J =I  lp + 135 l f,   l '  :; I ;   352  tl J  _ ) !B: J =н+шj46 t f; ]_j -  )J  129  
Однако из..за I'Иllоволемии, составлявшей в среднем 60/0 и снижения ЦВД в cpe)HeM на 45 0 А>, имела место постrеморраrическая I'ипотензия, состаВЛЯВUJая в среднем 14% от должноrо уровня САД. Такое снижение основной Силовой характеристики сердца сопровождалось снижением ККД и СМЛЖ в среднем На 18%. Судя по повышению ДП в среднем на 370/0, IIотреБНОС1Ь миокарда в кислороде удовлетворялась не полностью, что было вызвано, прежде Bcero , увеollичеН.vIем ЧСС в среднем на 73% по сравнению с должным значением. Существенный xapaKrep систолодиастолической дисфункции сердца подчеркивает повышение шунтирования крови в леrких до 200/0. Степень нарушения периферическоrо кровообращения и микроциркуляции отражают своим снижением величины УПСС и ПТО, соответственно на 29 0 А> и 12%. Недостаточность энерrодинамии подчеркивает повышение Qx в среднем на 10%. В итоrе имевших место изменений энерrодинамии и энерrобиотии развивалея кислородный долr, который составлял в среднем 25,2 мл/л. Тем не менее, блаrодаря проводимой энерrоресусцитации, метаболическоrо ацидоза не было, обеспечивалась нормокапния и нормокарбонатемия, а Рх был в среднем на 3% выше уровня, который исключает rипоксическую венозную вазоконстрикцию. Кривая диссоциации оксиrемоrлобина сдвиrалась вправо, о чем свидетельствует повышение Pso в среднем на 17% по сравнению с должным значением. Изза блокады микроциркуляции и тканевой rипоксии при стресс.. повреждении развивался не только кислородный долr, но и rиперосмия, уровень которой был выше референтноrо в среднем на 7%. Несмотря на Пр080ДИМУЮ энерrоресуститацию, базальная и эффективная адаптивность в фазу обратимой недостаточности были сниженными соответственно на 23% и 32%. Таким образом, начальное состояние больных при rеморраrическом стресспоореждении биоустойчивости характеризуется обратимой фазой бионедостаточности БL{О, продолжительность которой составляла в среднем 4:i:O, 1 часа. Переход обратимой недостаточности в фазу rипобиотическоЙ неустойчивости происходил блаrодаря повышению энерrодинамических характеристик БЦО, о чем свидетельствовало снижение уrрозоопасност энерrодинамических нарушений с 42% до 25%. Продолжительность даннои фазы составила в среднем 4хО,2 часа. При этом БI1 повышался в среднем на 4%. а эдп  на 26%. Соответственно возрастали значения ЭДК и КС: на 24% и 25%. Однако продолжительность КБЦ не менялась, оrраничивая возможност устранения ММДС. При этом отношение реальноrо ОО 2 к энерrодинамическои потребности возрастало на 15%, а IIКP повышался на 24% и стаНОВИj] избыточным.. превышая эффективный уровень на 38%. В результате aV о: снижалась в среднем на ] 1 %. Изза блокады микроциркуляции экстракцИЯ В снижалась на 80, хотя уровень ИСТТО 2 оставался практически прежнИМ. 0.1 б тельСТВО' основе указанных изменении кислородноrо режима лежало то о сТОЯ Ф а что КПП практически не менялся, а кпд ПОВЫIПался в среднем на 420/0.  rипобиотичесческ()й неустойчивости поддерживалась при увеличении OKH:-: 10%, ЦВД, СИ и дп  на 160/0, СМЛЖ  на 28. lllунтирование крови в л   130  
возрастало на 3%. Повышение энеРIодинамии ПРИВОДИЛО к )'меНЫllению в с еднем на 32 0 ,/с) xL и снижению кислородноrо долrа до 17,2 мл/л. Удавалось р Х р анЯТЬ нормокапнию и нормокарбuнатсмию, однако Рх сни,кался в среднем со u .... на 100/0 и оказывался НИ:/I(е уровня rипоксическои венознои ваЗОКОНСТРИКЦIIИ. Кривая диссоциации оксиrемоrлобнна смещалась влево, НО Pso оставался выше CBoero эффективноrо уровня в среднем на 7%. Несмотря на то, что в фазе rипобllотической неустойчивости cyиCCTBeHHO возрастала энерrодинамия, изменений энерrобиотии на протяжении 4x часов не БыIо,, и поэтому базальная и эффективная адаптивность практически не менялись. Затем, спустя в среднем 8 часов после начала проведения постrеморраrической энерrоресуститации, развивалась фаза кап1аболuческой неустойчuвостu, которая сама продолжалась в среднем 16 часов. Для неё была характерна нормоэнерrобиотия с rипоэнерrодинамией. При этом уровень последней был ниже необходимоrо в среднем на 44%. Это приводило к тому, что уrрозоопасность повышалась в среднем на 7% и составляла 320/0 в отсутствие критических нарушений энерrобиотии. БК повышался в среднем на 123o и практически не отличался от своей эффективной величины. Э.цк возрастал в среднем на 38%, но оставался ниже эффективноrо уровня в среднем на 300/0. Продолжительность КБЦ увеличивалась на 13, но оставалась меНЫIIе cBoero эффективноrо значения в среднем на 34%. Коэффициент сопряженности квантов повыlалсяя в среднем на 38%, но оставался ниже своей эффективной величины на 29%. Таким образом, БЦО в условиях фазы постrеморраrической катаболической нестабильности отличается значительной изменчивостью уrрозоопасности энерrодинамических нарушений. Это обусловлено тем, что реальный D0 2 составляет в этой фазе только 76'o энерrодинамической потребности, в то время как реальное УО 2 превышает энер."'обиотическую потребность в кислороде в среднем на 13%. При этом т<р был ниже эФФеКТИ8НОI'0 уровня в среднем на 33. Повышение аУО2 составило в среднем 54 и этот показатель превосходил свой референтный уровень в среднем на 12%. ИСТТО 2 возрастала в среднем на 63%, свидетельствуя об однозначном мяrчении ММДС. Экстракция кислорода увеличивалась в среднем на 120. зменения последних трех показателей были обусловлены повышением в 1,2 раза КПП при снижении КПД дО 69% от величины, обеспечиваlощей энерrодинамическую потребность. Iiарушения энерrодинамических возможностей орrанизма пациентов в фазе катаболической не у стойчивости вызваны тем что СИ хотя и нахо д ился в Пре ' , б делах НОрМQДинамии, оставался ниже эффективноrо в среднем на 48%. Это Ыло об у с эн Ловлено снижением ЦВД дО 500/0 должной величины и повышением и lОтребности миокарда, которая проявлялась ростом ДП в среднем на 54% сило Ж  на 28% по сравнению с их должными величинами. Тем не менее, толь к вые ВОзможности сердца обеспечивали нормализацию уровня САД, которое о на 60/ б ОТС УТ /0 ыло ниже должноrо. Снижалась BbIpaJl<eHHocTb тахисистолии в СТВие rип СУ Щ е оволемии. )'ПСС, по сравнению с rипобиотической фазой, ственно н Та 1<11 м б е менялось, оставаясь на 300/0 меньше своей должной величины. о разом, насосная функция сердца лимитирует удовлетворение  131  
энерrОД1намической потребности в фазе катаболической неустойчивости. Несмотря на это, xL умсньшался наПОJIОВИНУ, сохранялась НОрМQкапния нормокарбонатемия, нормализовалась осмолярность плазмы крови и Рх. OДHaK р )i') оставалось в среднем на 17% вьнне должноrо уровня, что свидетельствовало о сохранении тканевой rипоксии. Отличительной особенностью катаболичеСI<ОЙ фазы было то, что адаптивная способность больных повышалась в среднем На 51 O от базальноrо уровня и на 13% от эффективноrо уровня её. На протяжении слеДУЮlЦИХ 24 :t: 3,1 часов постrеморраr'Ической энерrоресусцитации состояние БЦО соответствовало qJQзе Э1lер(:одUНшtической нестабu.лЬUОСlпu. Для неё характерны устранимая rипоэнерrобиотия и rипоэнерrодинамня, чреватая уrрозоопасным снижением ЭДП и уrрозоопасной дисфункцией БЦ(). Данная фаза отличалась тем, что при критичности энерrобиотических нарушений в 6%, уrрозоопасность энерrодинамических нарушений была в 4 раза больше и составляла в среднем 23%. При этом БК был на 5% вьппе должноrо, а ЭДК  на 5% ниже. КБЦ оставался меНьше эффективной продолжительности в среднем на 24%, а КС  Bcero на 4%. Хотя ОО 2 повышался, по сравнению с фазой катаБОJlической неУСТОЙЧИВОС1И в среднем на 19%, ero значение всё епё оставалась ниже уровня энерrодинамической потребности на такую же величину. УО 2 снижалОСh в среднем на 11 %, но составляло 140% от должноrо и становилось на 60/0 ниже энерrобиотической потребности в кислороде. ПКР повыlалсяя в среднем на 280/0 относительно катаболической фазы, но оставался ниже cBoero эффективноrо значения в среднем на 14 0 ib. Блаrодаря указанным сдвиrам аУ02 возвращалась к референтному значеНИIО, ИСТТО 2 превышала должный уровень в среднем на 90/0, а экстракция 02  на 30/0. Энерrодинамическая нестабильность БЦО проявлялась ещё и тем, что, несмотря на повышение КПД, ero величина оставалась ниже эффективной в среднем на 5%, а значение КПП превьпuало эффективный так же на 5%. Значимость этоrо несоответствия основных дискретных характеристик кислородноrо режима подтверждается тем, что величина Qx составила в среднем 1,3, отра)J(ая необходимость увеличения производительности системы кровообращения. При этом имели месТО нормотензия, нормосистолия и нормоволемия. Оставались сниженными ЦВД  на 55%, УПСС  на 37%, ПТО  на 12% от своих должных значений. Повышение ККД в среднем на ] 9%, JП  на 220/0 и СМЛЖ  на 35% свидетельствуют о несоответствии насосной функиии сердца постrеморраrическим Jнерrобиотическим потребностям. Тем не менее, шунтирование крови в Jlеrких уменьшалось ещё на 3%, свидетельстВУЯ  снижении несоответствия кровообращения в большом и малом Kpyre ero. итоrе всех указанных изменений энерrобиотии и энерI"'одинамиИ, базаJlьная адаптивность составляла 140%, а эффективная  94 0 А».  .., Ф а 1О 1/ Следующая фаза восстановления биоустоичивости являетсЯ осmаточно?о энеР20дефUЦll1па. Она продолжалась в среднем 36:1: 1,1 часа: характеризовалаСI> нормоэнерrобиотией и остаточной rипоэнерrодинИ У rрозоопасность энерr'одинамических нарушений составила в среднем 14 IO;4/O и ЭДК становились BblLue своих референтных значений соответственнО на ....  13 2  
и 13%. Подытоживая все изменения, сохраняющиеся в фазу остаточноrо энерrодефицита, следует отметить, что эффективная адаптивность полностыо восстанавливалась, а базальная прсвышanа референтный уровень в среднем на 470/0 Преимуu!сства энерrоресусцитации стали очевидными после использонания ее параплельно с кровевосполнением по П.I". Брюсову (К.В. Сериков) у больных, оперированных на высоте желудочнокишечноrо кровотечения язвенноrо rенеза (табл. 5.9). Таблица 5.9. ДИНlмика показателей стрессбиоповреждения .!  ОЛ __ IIЬ Х  c желу доч нокишечны м Iq> овоечен ием  i   rоспитали.. I ОСНОВНОЙ этап т :)кстубация Выписка из Показатели ация 1...Q!Ie ации I "!JIax CTal0Hap  J .!Е:.. 11 !J]J 11 1 r. II  I ! 11 r J ЦВД, 7:1: 1 6:1: 1 14:1:2. 11:1:3 · 1 4:1:2. . 112:1:3 . . .  ...  ... СМ вод. СТ.   ..............  ..... С АД, 88:1:2 83:1:2 96:i:2. 1 03:!: 1. 94:1: 1 I 90:1: 1 I 94:!: 1 93:1: 1 I ;:;X:; r: I }: 1. зо,о. 1 . :1t  :r   УПСС, l 3304 ,2518 3000 40171 3151 ,2318 3179 2745 I ]{ИI!  СМХС  /М   159   :rl  3 х145 х297* I :1:118 :r88 х133 :1:134 i  a02     2 1:1::5 X5 96:1: 1 L 96:!: 1  9 5:1: ? 5:1:2 96:1: 1 96х 1 i ОО 2 , 295 310 310 235 311 355 298 311 r r"f J]L !1I1Л   l  :f::l L :1:-12 :tll* :il1 I :1:12. :1:12 ::1:11 УО мл/ми х 2 102 117 112 94 111  134 113 119 ,2, Н М :1:3 х3 хз. :1:3. хз. х3. :r4. -1:4 сУк,      } 34:1: 1 3 8:i: 1 37:1: 1 40:1: 1 3 6:1: 1 3 8:t. 1 39:1:1 38:1:1 j [Rитs 0;0  = 41:l:2  40 2 3 6:1:2# 53:1:2. 137nН:1:2: 39 39:i: ПримеЧflIlИЯ I ['р  основная rpуппа, в которой использовалОСЪ интеrpативное кровосбереrающее кронеООСПОШlение, П rp  rpуппа сравнения, в которой применялось компонентное кровевосполнение по П r Брюсову (1998);  Р < 0,05 в сравнении с исходными значениями,  р < 0,01 в сравнении с исходными данными * # в заключение следует специально подчеркнуть, что ПО(,,'1теморраrическая энерrоресусцитация  надежный метод энерrобиокорреции, который позволяет Б ИСI<ЛЮчить летальность при rеморраrическом стрессповреждении ио у с 0.# тоичивости И минимизирует продолжительность лечения в 110CTre M ,. орраrическом периоде.  133  
r ЛАВА 6 [ЕМОРР ЛfWIEСКОЕ Р АЗРуWЕНИЕ БИОЛОrиЧЕСКОЙ ЦЕЛОСТНОСТИ opr АНИЗМЛ и СТАТУСКОРРЕКЦИЯ БИОI-IEУС1'ОЙЧИВОС'ТИ механизмы разрушения биолоrической целостности орrаllизма Кровопотеря вызывает 2еморра2uческое разрушеlluе едИ1-lства Ор2анизма, если она была острой и большой или подострой И массивной, а кровотечения соответствовали ПI классу по классификации Американской Коллеrии хирурrов. Именно такая кровопотеря завершает tv1МДС разрушением микроциркуляторно"митохондриальноrо комплекса и иrрает ведущую роль в развитии Бионеустойчивости, отличающейся ацидозом, уrнетением метаболических реакций и ионноrо транспорта. Снижение рН внутри.. и внеклеточной среды оказывает и непосредственное цитотоксическое действие, вызывая "разрыхление" I(Леточных мембран, измененяя их физико"химические свойства, способствуя 1J0вышенной лроницаемости эндотелия сосудов. Набухание эндотелиальных клеток усуrубляет микроциркуляторные нарушения, что приводит к 110стrеморраrической rипоперфузии и возникновению феномена "неВОСС1ановленноrо кровотока" (noreflow). Метаболический ацидоз и rиперrликемия препятствуют возобновлению митохондриальных функций в постrеморраrическом периоде и восстановлению м икроцирку ляторно митохондриальноrо rомеостаза. Эксперименты показывают, что периrеморраrическая rиперrликемия и ацидоз ведут к конденсации ядрышковоrо хроматина, нарушениям цепи трансдукционных сиrналов при усилении фраrментации ДИК, изменениям экспрессии мрнк. Накопление ионов н+ является важным фактором развития клеТQчноrо отека. Начальное увеличение тканевой жидкости оказывает цитотоксическое действие, способствуя нарушениям энерrетическоrо обмена. В целом ацидоз оказывает целый спектр разнообразных влияний на все уровни метаболизма. l.Iрезмерная дискретность ресурсообеспечения существенно модифицирует мембраны клеток при кровопотере. При этом степень изменения мембран во MHOI'OM определяет обратимый или необратимый характер повреждения МКТ в целом. Увеличение дискретности в МЦ расстраивает энерrообеспечение клетоК в результате как подавления процессов ресинтенза А ТФ, так и повреЖдения механизмов транспорта и утилизации ero знерrии. При репефузии ранее ишемизированной ткани потенцируется нарушение транспорта энерrИИ А ТФ, а также использования ero энерrии эффекторными структурами (в результате подавления активности А ТФаз), что имеет существенное латоrенное значение. Ф икО- ВыдеЛЯIОТ несколько обlЦИХ взаимосвязанных механизмов из химической и структурной альтерации мембран клеток. К числу lIаuбол е (] знаЧlLМЬ1Х относятся следующие . '-Iрезмерная интенсификация липопероксидных реакций;  134  
. значительная активация мембраНlIосвязанных, солюбилизированных и ЛИЗ0СОМальных rидролаз; . накопление избытка и внедрение продуктов ука1анных выше проuеСС08 (ВЫСШИХ жирных кислот, rидроперекисей JJИПИДОВ, друrих амфифильных соединений) в мембраны клеток с развитие ими детерrентноrо эффекта; . наРУIlJение конформаuии молекул белка и липопротеидов; . торможение репарации поврежденных мембран и ферf\fенТQВ, а также синтеза их компонентов заново; . растяжение и микроразрывы мембран в результате набухания кардиомиоцитов и их орrаllелл. Указанные механизмы прямо или опосредованно обусловливаlОТ rипоэрrоз, повреждение, изменение конформации и (или) кинетических свойств ферментов (мноrие из которых связаны с мембранами). Клетка считается поrибшей с момента полноrо прекращения ПРОИ1водства свободной энерrии (А. Ленинджер, 1978) . Энерrодефицитное днк ВЫ1ывает несколько типовых защитных реакций (рис. 6.1). Активация репаратиВНQМ системы , {.." ПовреЖдающий фактор Мутация Усиление метилирования днк reHbl предраннеro ответа Экспрессия аварийных rенетических nporpSMM АСК rены..индукторы апоптоэз Рис. 6.1. Разрушающие последствия кровопотери биолоrической целостности орrанизма. БТШ  белки тепловоrо шока; АСК  антиrен стареющих клеток. Достаточно типичным биохимическим последствием повреждения Хроматина служит усиление метилирования и АДФрибозилирования .цнк и ядерных белков. В присутствии поврежденной дик активируется фермент ПОЛИ..АДФрибозилполимераза (ПАРП), который превраIl(ает остатки НАД в ПОJIИАДФрибозу и вызывает сшивку белков хроматина через полиАДФ ибозильные мостики. Данный механизм является универсальным Л.1Я всех ЖИВЫХ КЛетОК. Он направлен прежде Bcero на закрепление концов разорванной С ХРоматиновой нити И, фактически, участвует в работе репаразной системы, I\JIеИRая Р а " O r зрывы, препятствуя транскрипции поврежденнои дик И.. возможно, раНИчи ва О ' я хромосомные аберации. п о А Лнако, активная работа ПАРП приводит к лавинообразному накоплению lIИ ДФ б Че ри ОЗИJlОВ и истощению пула никотинамиддинуклеотида, вследствие ro ресинт ЭН ер ез макроэрrических соединений в клетке тормозится. При нехватке rии "у р а )То ИНовые основания лревращаются в rипоксантин и мочеВУIО кислоrу, т ПРОцесс сопровожцается выделением суперОRСИДНЫХ анионов. Активные  135  
радикалы кислорода наводняюr ядро и вызываlОТ вторичное самоповреждеНие ДНК, усуrубляя нарушения в работе reHOMa. При повреждении клеток различных opraHoB и тканей вне зависимости от причин ')TOrO повреждения, происходит очень быстрая неспецифическая активация ряда reHOB (c..fos, cjun, C"lnYC и nur77), которые были условно объединены ПОД названием Io'немедленные {'ены предранней реакции" (НInP). Работа I1ТIJР MO)J(eT рассматриваться, как подrотовка к репаративным процессам при кровотечении. Вместе с тем, продукты тех же самых IrI1P MorYT "" .....  запустить процесс заПрОI'раммированнои клеточнои rиоели, если развивается Бионеустойчивость и Эllерrопродукция становится недостаточной. reH с..тус кодирует ядерный фосфопротеин, способствующий переходу клетки из G) в s..фазу l\1итотическоrо цикла. Предполаrается, что reH мо)кет реI'улировать количество GIЦИКЛИНОВ или ОРlIитиндекарбоксилазы в клетке, возможно, через ДНК"связывающую и ДНК"димеризующую активность своих продуктов. Продукты reHa с..тус образуют димеры с продуктами друrоrо reHa Мах, и этим rетеродимерам приписывается центральная роль в реrуляuии клеточноrо цик.па. При БЕН во мноrих клетках активация данных reHOB запускает апоптоз. Однако, при аЛОllтозе лимфоцитов ПОД действием rЛIОКОКОРТИКОИДОВ, экспрессия с..mус, наоборот, снижается. 110 некоторым данным, запуск reHa cтyc может увеличить вероятность rенетических рекомбинаций reHOB в клетке. Это создает потенциальный риск соматических мутаций и видоизменения пролиферирующеrо клона. Все случаи клеточной rибели Moryr быть отнесены к одной из двух основных катеrорий, обозначаемых как насильственная и естественная (проrраммируемая) клеточная rибель (рис. 6.2). Клеточная rибель Естественная (за n porpaMM ированная) Насильственная (от повреждений) Аутофаrоцитоз LE вободнорадикальный Рис. 6.2. Типы клеточной rибели при Бионеустойчивости к кровопотере. дет вне Насильственная rибель при кровотечении возникает как сле и я одавл ен лишения клеток источников 1неРI'ообеспечения или необратимоrо n о амl1. важнейших метаБО.lических путей химическими и физическими фа,;; tlОЗ, Мноrообразие паТОI'енных факторов, ПРОRОЦИРУЮЩИХ паранеКРО1 и не Р вне Ф кт что кажется безrраничным. Неоценимое значение имеет тот а, - 136  
С "' М ОС'IИ от природы повреждающеrо (рактора МОJlеКУЛЯРНО"lеточные зави .'.1 изменения, обнаруживаемые при I'ибели, в '.Нfачительной степени (,тандартны при Бионеустойчивости. Убийственны rипоксические и свободнораДJlкальные повреЖдения клеток. Явления запроrраммированной клеточной rибели известны y)l(e более 100 !IeT (В. флсминr, 1885), но оставались «в тени» нскробиотических процессов, OTopыe на протяжении десятилетий изучались HaMHoro более активно, чем проrраММllруемая rибель. '" '" Апоптоз это энерrоемкии, управляемыи rенами процесс самоликвидации клетки путем каскадной активации каспаз. При микроскопии апоптических клеток наблюдается конденсация хроматина и пикноз ядра с rофрированными контурами сморщивание клетки и ее фраrментация на апоптозные тельца, содержащие хроматин ядра и орrанеллы клетки. Элиминацию апоптозных тел осуwеСТВЛЯIОТ макрофаrи без лейкоцитарной инфильтрации. В феномене некроза клетки важную роль ИI'рает повреждение плазматической мембраны, мембран митохондрий эндоплазматической сети и ЛИЗ0СОМ. Некроз сопровождается значительным набуханием клетки и ее орrанелл, кариолизисом или кариопикнозом, лизисом либо конденсацией цитоплазмы, околоклеточным накоплением микрофаrов и нейтрофилов. Некроз не требует синтеза новых протеинов и минимально расходует энерrИIО клетки. Поэтому при Бионеустойчивости к кровопотере по сравнению со стрессбиоповре)l(дением имело место снижение ресурсообеспечения (доставки кислорода и энерrосубсrратов) орrанизма в среднем на 28%, хотя энерrоструктурный дефицит оставался на одном уровне. Энер20биомеnlрuчес1<.ая xapaKпlepUClnu«a БионеустоzlчuвоспlU при БЦО  разрушаlОUlей «ровопОlпере: · Торпидная нозоиндуцированная артериальная rипотензия; · Обратимые патоэнерrодинамия и патоэнерrобиотия; · Сбалансированная энерrосопряженность; · Недостаточность БIО. При торпидной постrеморраrической артериальной rипотензии снижение САД составляло в среднем 29% по сравнению с должным уровнем, тахикардия 1880/0 от ДОлжной частоты сердеЧНЬJХ сокращений, а шунтированние крови в Л р еrких было выше верхней rраницы референтных значений в С р еднем на 22%. азв .. иваЮlциеся rемодинамические нарушения не удается изменить ИСпользованием инФузионной и инотропной поддержки. МОЩНОС1Ь патоrснеза биоразрушающих механизмов усиливается в результате .. Ц все возрастающей продукции не только провоспалительных ИТОКИНОВ О б ' но и адrезивных мо..lекул. Увеличение их пла.змснноЙ концентрации hIЧНО Вы р . связывают с интенсивностью воспалительноrо процесса и a)l\eIlHOCTf Ю '" Мол ) тканевои rипоксии. Повышение содержания адrезивных екул таких VCA Tal( и' · как s M 1, sE.., sL.. и sРселектин, происходит как на ранних, I<онц На Поздних стадиях нарушений кровообраLцения и XOpOlllO коррелирует с еНтрацией xeMoanpaKTaHTHoro протеина и неоптерина. Важную роль  137  
адrезивные молекулы иrрают в патоrенезе цитокининдуцированной ДИСФУНI(ЦИИ миокарда, характерной ДЛЯ Бцо..разрушения. Причиной элевации содержания провоспалительных цитокинов и адrезивных молекул ЯВЛЯСIСЯ сохраняющаяся микроциркуляторно мит()хондриальная недостаточность и ВUСПШ1ительный синдром манифестируюutИЙСЯ при rлубоком дефекте микроциркуляции. Эти дaHHЫ соrлаСУ10ТСЯ с ведущей ролью неспецифической активации моноцитов как причине повышения плазменноrо уровня провоспалительных медиаторов. 1106blUleHue уровня провоспШluтеЛЬJlЫХ цuтОk"инов, ассоциируемое с дисфункцией левоrо желудочка, рассматривается как )aKTOp повреждения эндотелия сосудов. ТNF..a. может yrHeтaTb или извращать сосудистые реакции посредством разнообразных механизмов, а именно: умеНЬUJением экспрессии субъединиц NО"синтетазы, ассоциированной с увеличением содержания её индуктивной формы (iNOS) в эндотелии и rладкомышечных клетках сосудов, повышением продукции супероксиданиона и тетраrидробиоптерина. Активность циркулируюших воспалительных цитокинов модулируется специфическими растворимыми рецепторами по механизму down-regulation и цитокинами с антивоспалительной активностью. Цитокины Moryт способствовать формированию синдрома сердечной недостаточности так же, как и дисфункция левоrо желудочка способна индуцировать элевацию уровня цитокинов плазмы. rеА10дuнамuчеС1\uе факторы. lIарYUlающuе структуру систолы u диастолы левО20 желудочка II способствующие БI(ОразРУUlенuю: выраженная тахи или брадиаритмия, трепетание или мерцание предсердий и/или желудочков. Известно, что движение крови в коронарных сосудах обеспечивается сменой фаз сердечноrо цикла  наполнение в диастолу, опустошение сосудов и продвижение крови в систолу. Поэтому нарушение сокращения и расслабления миокарда, наряду с изменением центральной rемодинамики, может значительно ухудшать кровоток в сердечной мышце. Необходимо также указать на rуморальные факторы, способствующие развитию вазоспазма и активации внутрисосудистоrо тромбообразования. К ним относят воздействие вазоактивных эндоrенных соединений (эидотелина, анrиотензина 11, катехоламинов, вазопрессина и т.д.), медиаторов воспаления и продуктов сво60днорадикальноrо окисления. Повышенная вязкость крови является независимым фактором риска развития и проrрессирования сердечно"сосудистой патолоrии при БЦО" разрушении. Увеличение вязкости крови приводит К 3-кратному увеличению частоты развития сердечно"сосудистых осложнений. Все эти факторы непосредственно связаны и зависят от состоянИЯ кровотока в микрососудах, от степени вовлечения микрососудистоrо русла в зону пора)l(ения. Дело в том, что сердце принадлежит к opraHaM с абсолюТНО ""..... ..... п р освет недuстаточнои коллатерзльнои сетью, то есть суммарныи а аметР' КОЛJIатральных артеРIЙ миокарда значительно меньше ди I В маrИСТрШIЬНОЙ артериальной ве rВИ. В этих }словиях rлавенствующая роль 1е CI1C Terv поддержании жизнеспособности миокарда принадлежит  13 8  
ОUI1Р К У 1ЯUИ И . Доказано, что зона повреждения миокарда непосредственно м и кр , связана с резервом микрососудистоrо русла, плотностью капилляров, развитием коллатералей, rемореолоrическими показателями. Таким образом, разрушение микроциркуляторномитохондриальноrо комплекса иrрает очень важную роль в развитии БионеУСТОЙl.lИВОСТИ при кровопотере. ПапlОJlО.?uя пРОlfuцае.л1vстu капилляров одна из причин БЦО..разрушения, наступающеrо в постrеморраrическом периоде вследствие ухудшения доставки кислорода тканям  в основном зависит от Функциональноrо состояния эндотелия микрососудов нарушает баланс реryляторов сосудистоrо тонуса, приводит к повышению чувствительности рецепторов сосудистой стенки к воздействию rуморальных вазоконстрикторов  катехоламинов, анrиотеН'3ина и Т. д. Кроме Toro, поврежденный эндотелий утрачивает противовоспалительные, антиоксидантные, антитромбоrенные свойства, что способствует активации пристеночноrо тромбообразоnания, нарушению перфузии и разВИТИIО rипоксии тканей. Весьма значимую роль в разрушении микроциркуляторно" митохондриальноrо комплекса путем оrраничения капиллярноrо кровотока иrрает изменение Функциональноrо состояния эритроцитов: снижение эластичности поверхностной мембраны и повышенная склонность к аrреrатообразованию. Следует напомнить, что в капиллярах реализуется основная метаболическая функция эритроцитов. Поэтому эритроциты в них располаrаются, контактируя максимумом поверхности со стенкой сосуда. В капиллярной сети диаметр эритроцита соизмерим с диаметром капилляра, и только блаrодаря эластичности поверхностной мембраны эритроцитов обеспечивается возможность передвижения кровяных телец по капиллярам. При БЦО"разрушаlощей КрОВОП01ере изменяется JIИПИДНЫЙ и жирно"кислотный состав мембран эритроцитов, что приводит К увеличению жесткости мембраны и значительно затрудняет, а иноrда блокирует прохождение эритроцита через капилляры. Кроме Toro, изменение структуры мембраны при водит к уменьшению отрицательноrо заряда поверхности эритроцитов, вызывает адсорбцию на ней коллоидов плазмы и последующую их денатурацию. Образую[цаяся при этом пленка, состоящая либо из фибриноrена, либо из y и 13.. ;ЛОБУJJИНОВ, обусловливает последующее склеивание кровяных пластинок. РИТроцитарные arperaTbI усуrубляют проявления тканевой ишемии, а также способствуют активации внутрисосудистоrо тромбообразования, ПрИ80ДЯ к ЭРитрацитарно"капиллярной блокаде. РОЛh I'емореолоrических нарушений n патоrенезе синдрома nOCTrCMo pp ..... ...... аrическои МI1КРОЦИРКУЛЯТОРНОИ ишемии не оrраничивается еХаНИЧе ,..... СО СКИl\1И СВоиствами эритроцитов. Известно, что умеНЬUlение диаметра СУДа R 2 ЗJ lа раза приводит к 8KpaTHOMY увеличению скорости кровотока, а ЧИТ 1< V Сдв '  величению напряжения сдвиrа на сосудистом эндотелии. Нпряжение B p era крови в аорте и крупных сосудах колеблется от 2 до 11 дин/см 2 , в то "'IЯ как На 2 Что уровне артериол (микрососудов) составляет 60 дин/см. Очевидно, При таком напряжении сдвиrа эндотелий микрососудов и форменные  ] 39  
элементы крови испытывают значительное воздействие, которое даже при несущественном увеличении вязкости крови может привести к повреждению клеточных элементов и активации внутрисосудистоrо тромбообразования. В нарушении кровотока в микрососудах и развитии реперФузионноrо повреждения иrрают роль также нейтрофилыlеe rранулоциты. Размеры неЙТрОфllльноrо rранулоцита соизмеримы с размерами капилляров и адrезия лейкоцитов к поверхности венулярноrо эндотелия ПрИ80ДИТ к закупорке капилляра. Чем большее количество неЙТрОфИЛЬНhlХ I'ранулоцитов вовлечено в реакцик), тем более значительное наРУluение капиллярноrо КрОВО10ка будет следствием этоrо процесса. Кроме ТО['О, нейтрофильные rранулоциты ЯВляются источником биолоrически активных веществ, цитокинов, свободных радикалов, высвобождение которых значительно увеличивает проницаемость зндотелия, способствует развитию локальноrо отека, активации тромбообразования. Миrрация нейтрофильных I"ранулоцитов и моноцитов в очаr постrеморраrическоrо поражения происходит уже в первые 15 мин после индукции цитокинов (В основном туморнекротическоrо фактора) и rистамина, и в течение 2 ч происходит захват, адrезия лейкоцитов в венулах и их трансэндотелиальная миrрация. В нарушении вНУ1присосудисmО20 a2pezamH020 состояния ваЖНУIО роль иrрает изменение Функциональноrо состояния тромбоцитов  центральноrо звена rемокоаrуляции. И хотя механические свойства тромбоцитов, вследствие их неБОJ1ьшоrо размера и малочисленности, иrрают в этом процессе малую роль, аrреrационная активность кровяных пластинок и их чувствительность к проаrреrантам Moryт оказать существенное влияние на состояние кровотока на уровне микроциркуляторноrо русла. В результате дестабилизации внутрисосудистоrо rомеостаза  нарушения защитных свойств эндотеJlИЯ микрососудов, увеличения вязкости крови, в условиях активации веществ, обусловливающих склеивание форменных элементов крови, формирования из них arperaToB, происходит значительное замедление кровотока в микрососудах (стаз крови). Финальным этапом этоrо процесса является развитие сладжфеномена, характеризующеrося адrезией, аrреrацией и аrrлютинацией форменных элементов крови. Поэтому дЛЯ БЦО- разрушающей кровопотери патоrномонична капилляротрофическая недостаточность  состояние, характеризующееся нарушением крова.. и лимфообращения в сосудах микроциркуляторноrо русла, нарушением транспорта жидкости и форменных элементов крови через стенКУ микрососудов, замедлснием oTrOKa межклеточной жидкости и нарушением обмена веществ в миокарде. Основным фактором, определяющим тяжесть тельНОСТЬ периrеморраrическоrо ишемическоrо синдрома, является продолжи ишемии. Выделяют две стадии ишемической адаптации ала 1. Ранняя Иlllемическая адаптация, которая начинается сразу после на Ч кровевосполнения и продолжается 2  3 часа; 'ле 2. Поздняя ишемическая адаптация, которая начинается через 12  24 часа ПО 3 4 СУТОI'. начала инфузионно"трансфузионной реперфузии и продолжается  последстВIIЙ  140  
Одним из ведущих механизмов ИUIсмической dдапrации opraHOB является , \'ЛЯЦИЯ Сl1нтеза эндотелием оксида азота. Анrиопро I'скторная роль оксида с rи м ., ...... .., азО 1а при раЗВИ1ИИ позднеи ишемическои адаптации проявляется меНЬUlеи нью 3 д rе'3ИИ лейкоцитов и меньшим нарушением релаксации сосудов по степе ... сравнению с орrанами, не подверп.uимися ишемическои адаптации..... Кроме Toro, увеличение образования NO препятствует развитию аритмии, а ткже способствует активации эпсилон"изоформы протеинкиназы..С, влияющеи на активацию А ТФзависимых КТ каналов клеток и митоrен..активируемых протеинкиназ р44 и р42, иrраЮIЦИХ важную роль в ишемической адаптаuии миокарда. В то же время при более продол)кительной ишемии (30 мин и более) в чувствительных к ишемии тканях последую [цая реперфузия вызывает rипероксиrенацию и образование свободных радикалов кислорода, которые приводят к развитию реперФузионноrо повреждения. Источником свободных радикалов MorYT быть эндотелиоциты, тромбоuиты, эритроциты, нейтрофильные rранулоциты, макрофаrи и др. Все эти клетки имеют собственные НАДИ и НАДФН"оксидазные системы, способные образовывать свободные радикалы. Активация свободнорадикалЬНОI"О окисления усиливает дисфункцию эндотелия, приподит к увеличению ero проницаеМQСТИ, наРУlllению синтеза факторов релаксации. Кроме Toro, в условиях rипоксии происходит выработка про воспалительных цитокинов и факторов роста, которые усуrубляют состояние внутрисосудистоrо rомеостаза. Так, уже чере'з один час после воздействия фактора некроза опухолей на эндотелий происходит активация синтеза PAI..l (инrибитора TKaHeBoro активатора плазминоrена), что также способствует активации внутрисосудистоrо тромбообразования и затрудняет лизис образующихся тромбов. Аналоrичный период требуется для нарушения тромборезистентных и антикоаryлянтных свойств эндотелия. Еще одним фактором повреждения при синдроме постrеморраrической реперфузии может служить активация индуцибельной NOS, обусловливаюшей избыточный синтез оксида азота. В условиях постrеморраrической анемии это может приводить к образоваНИIО пероксинитрита, обладающеrо свойствами свободиоrо радикала. Постишемическая экспрессия на поверхности эндотелия молекул клеточной адrезии стимулирует аДI'езию к поверхности эндотелия тромбоцитов, лейкоцитов, что усиливает внутрисосудистое воспаление, riJOМБООБразование и степень реперФузионноrо повреждения. остrеморраrические изменения внутрисосудистоrо rомеостаза на уровне МИкрососудов приводят К увеличению проницаемости микрососvдов отеку Инте р сти '" . , ф циальнои ткани, нарушению метаболизма и распространению еНоМеНа 110стrеморраl'ическоrо реперФузионноrо повреждения "no..reflow". пр Б ДВС-синдром  это явление общебиолоrическое и постоянно встречается ос и И Цо..ра'3рушении. Как правило, лабораторная диаrностика ДВС"синдрома ОВаНа На Р , 8 (КОЛ езультатах  1 О наиболее доступных лабораторных тестов све р и:чество тромбоцитов, активность фактора IV тромбоцитов, время тывания Ф l1б крови, активность антитромбинаIII, растворимые РИ:нмоном ерные комплексы, фибриноrен..Б, фибринолитическая активность  141  
и др.). Однако B.r. Лычев указывает, что ни один из 30 показателей коаrулирующих свойств крови не паrОrl-lомоничен для ДВС"синдрома. Венозная стенка, которая лишена опиоидных рецеП10РОВ, оказывается изолированной от местных и системных влияний опиоидерrических CTpecc лимитирующих систем. Поэтому rипоксическая вазоконстрикuия вместе с адренерrической нейроrуморальной стимуляцией (компонент патолоrической стрессорной реакции), стимулируют образование и высвобождение эндотелиоцитами тромбоrенных (ракторов и тромбопластина в частности. Абсолютным критерием нарушения свертываемости крови следует считать rистолоrическое наличис в сосудах микроциркуляторноrо русла (f\.ЩР) фибриновых свертков. Если они обнаруживались в 1  2 opraHax, такое состояние обозначают как локализованное внутрисосудистое свертывание (ЛВС) крови. две синдром констатируют в тех наблюдениях в которых микросвертки встречались в 3 и более opraHax. Свертки MorYT образовываться в сосудах МЦР любоrо орrаиа. Однако имеется некоторая специфика. У животных наиБОlее часто свертки локanИ'JУЮТСЯ в леrких и печени. У человека наблюдаются иные закономерности: свертки чаlце Bcero обнаруживаются в леrких и кишечнике, реже  в печени, поqках и друrих opraHax. У человека, кроме МЦР кишечника, спертки часто локализуются 8 i\1I(P леrких. Высказывается предположение о том, что в сосудах малоrо Kpyra кровообращения свертки появляются вторично, это эмболы, приносящиеся венозной кровью. Такое предположение не лишено основания, так как 70% С8ертков образуется в венах. Однако эксперименты не подтвердили это положение: при лве у крыс свертки выявлялись только В леrких и печени и не образовывались в дрyrих opraHax. У этих животных источник эмболии отсутствовал и свертки в сосудах леrких, как и 8 печени, возникали первично. Образование их в леrких, возможно, объясняется нарушением фибринолитической активности. Что касается печени, то формирование в ее сосудах свертков, вероятно, связано с повреждающим воздействием на паренхиму opl'aHa и эндотелий сосудов тех токсичных продуктов, которые приносятся с кровью воротной вены из opraHoB брюшной полости. Вовлечение леrких с нарушением ряда их важных нереспираторных функций резко увеличивает возможность летальноrо исхода в постrеморраrическом пе р иоде. Так, помимо синтеза и секреции сурфактанта. OJ и леrкие иrрают роль своеобразНОI'О фильтра, определяющеrо количественны и качественный состав биолоrически активных веществ (БАБ) в артериальнОМ русле. Мноrообразные метаболические функции леrкиХ, связанные с избирательной способностью к поrлощению, депонированию и инактивацИИ оВ  определенных веществ, осуществляются в основном эндотелием капИЛЛЯР первой линией контакта БАБ с леrкими. Если принять во внимание, чТО прИ '.... O p raHOB. БЦО"раЗРУUlаЮlцеи кровопотере в эндотелиальных клетках различных _ И е ,1 rичесК в том числе леrких, возникают весьма существенные морч)оло  СЯ юш еlf изменения, то становятся понятными структурные основы формиру нlIе дыхательной недостаточности. Возникающие при этом переrрузки и истош е  142  
еrазообменны,,( ФУНКllИЙ дополняются ультраструктурными повреждениями н P aTo p Horo эпителия и сурфактантпродуцирующих клеток, что нарушает рееПИ rазообменные функции леrких. ПРОI12еолuтuческuе ферменты привлекают особое внимание клиницистов. В норме существует равновесие между протеолитическими ферментами и их инrибиторами, которое может нарушаться при общих и локалI>НЫХ повреждениях орrанизма И, как правило, сопровождаться активацией протеолиза. Это в свою очередь приводит к активации rуморальных и клеточнЫХ систем защиты, в том числе воспаления, стимуляции синтеза антител и модуляторов К..lеточноrо иммунитета, активации плазменных протеолитических систем  rемокоаrуляции, фибринолиза, калликреин киНИНОВОЙ, ренинанrиотензиновой и комплемента. Протеиназы осуществляют контроль за функциями opraHoB и тканей, вызывая образование, модификацию и инактивацию практически всех биолоrически активных веществ, в том числе ферментов, реryляторных белков и пептидов. Есть основания полаrать, что неконтролируемый протеолиз при БЦО разрушаЮLцей кровопотере может искажать функции протеолитических систем плазмы крови, а также нарушать процессинr и вызывать деrрадацию пептидов, контролирующих моторику кишечника. В настоящее время известно, что в реrуляции моторики )I(елудочнокишечноrо тракта принимает участие около 30 пептидов, в их числе назоактивный интестинальный пептид, холецистокинин, вещество Р, опиатные и друrие пептиды, которые процессируются специфическими протеиназами клеток желудочно"кишечноrо тракта и системы АРUД в условиях rипсрпротеолиза, вызванноrо освобождением мощных лизосомных протеиназ, в частности эластазы, катепсина G, тиоловых матричных и друrих катептических протеиназ. Кроме Toro, данные протеиназы повреждают в клетках кишечника рецепторы реrуляторных пептидов, ropMoHoB, биоrенных аминов и друrих биолоrически активных веществ. rиперпротеолиз рецепторов и пептидов, реrулирующих моторику желудочнокишечноrо тракта, МОЖет явиться одной из причин развития паралича кишечника при кровотечении. Важное место среди деструктивных протеиназ занимает эластаза. И х нактивация этим ферментом преКЗJIликрсина, калликреина и фактора ar'eM ана а-тивно нарушает реrулирующие функции всех протеолитических СИСтем ПJ lазмы крови. Для стабилизации системы фактора XareMaHa целесооб р аз " но при кровотечении использовать 20  30 тысяч А ТЕ контрикала. Фиоронектин (ФН)  высокомолекулярный rликопротеин, является реrулято р ом '" v фа процессов межклеточноrо взаимодеиствия, в том числе  реакции rОЦитоза в ,. б ,оспаления, реrенерации и rемостаза. Эти реакции осуществляются р; ц аrо дар я наличию в молекуле ФН участков (доменов), специфичных для епторов к . rel1a леток, f<омпонентов межклеточноrо матрикса (коллаrена, баJ(тl1на, rиалуроновой кислоты, фибринфибриноrена и дp.) бактерий и Обес п РИальных токсинов. Получены доказательства роли ФИ плазмы в ечении Ф '" v rpal-Jy' аrоцитарнои функции ретикулоэндотелиальнои системы (РЭС) и Jl0Ц.итов. ФН индуцирует адrезию клеток к друrим клеткам и  143  
ме)J(клеточному матриксу, служит хемоаттрактантом для лейкоцитов эндотелиоцитов, вызывает хемотаксис посредством обратимых и чередующихс процессов адrезии и дезадrезии, связанных с сократительными элементами цитоскелета, индуцирует и усиливает прикрепление бактерий к цитоплаЗl\lатической мембране Фаrоцитов с последующим их поrружением в цитоплазму, стимулирует бактерицидные процессы в фаrосомах клеток Рэс. ФI-I является (рактором реrуляции сосудистой проницаемосrи, так Как входит в состав базальной мембраны капилляров. Снижение ero содержания, в частности в альвеолярно"капиллярной мембране, при водит к развитию интерстициальноrо отека леrких. В определенной степени :>1' И данные объясняют прямую зависимость рО2 артериальной крови от уровня ФН. Так. при экспериментальном Бцо..разрушении происходит быстрое расщепление TKaHeBoro ФИ леrких и дрyrих opraHoB. Разрушение ФИ существенно уменьшалось при введении контрикала  инrибитора плазмина, трипсина и друrих протеолитических ферментов. rиперкатаболическое состояние, ухудшение утилизации СТ'андартных энерrетических субстратов, аминокислотный дисбаланс и нарушение синтеза белка приводит к развитию белково"энерrетической недостаточности, в том числе к rипофибронектинемии при кровопотере. А Т 111 уменыпает разрушение ФН под действием протеолитических ферментов, снижает ero потребление в процессах ввутрисосудистоrо свертывания и является важным фактором поддержания оптимальной концентрации этоrо белка. СuидРОЛ1 остРО20 повреждения ле2k"UX (респuра/порный диСlпресссuндрОJ\1  РДС) определяет характер Бионеустойчивости при БЦОразрушающей кровопотере. Основными патоморфолоrическими проявлениями синдрома шоковоrо леrкоrо (РДС) считают полнокровие, отек, образование ателектазов и преципитацию фибрина. На основании электронномикроскопических исследований установлено, что началом РДСВ является интерстициальный отек, связанный с поражением микроциркуляторноrо русла. ПовреЖдение эндотелиальной выстилки способствует возникновению оБширныx участков деструкции аэроrематическоrо барьера и приводит I( выходу эритроцитов и секвестрации лейкоцитов. С друrой стороны, повреждение эндотелиоцитов является сиrналом включения коаrулирующих механизмов в виде тромбообразования. Клеточная дисфункция поддерживается за счет дефиu ита транспорта кислорода, связанноrо с нарушением макроrемодинамики и леrочноrо rазообмена. Возникают резкие расстройства всех видов обмена веществ, возрастает катаболизм белка. Существенную роль иrраюТ также иммунолоrические нарушения с образованием иммунокомплексо в , повреждающих эндотелий сосудов. Основу патоrенеза рдсв составляЮТ СЛО:lкные, каскадные нарушения важнейших систем rомеостаза и ero реryляu ии . .... баланса ()дним из первых пусковых расстроиств являются резкие сдвиrи f вазоактивных субстанций, оказывающих влияние на состояние системноr;т леrочноrо кровообращения, в том числе на леrочную микроциркуляu иЮ . O i1 наJlОВ t' изменения касаются Функциональноrо состояния симпатикоадре  144  
1\ 1ы аК 1ИВНОСТИ сероrонина и rистамина, каrIJlикреин"кининовой СИС1СМЫ систеl\' , ( (кКС), системы I'емостаза и Iемореолоrии. Выраженные сдвиrи, обнаруживаемые в СИСlемс rемостаза и rемореолоrии, указывают на развитие у больных РДСВ диссеминированноrо Т р исосудистоrо свертывания. Обструкция леruчных МИI<РОСОСУДО8 может вну  ивоДИТЬ К llОВЫШСНИIО давления в леrочнои артерии и увеличению судистой проницаемости. ПатопIOМОНИ'IНЫМ дЛЯ РДСВ является постоянное снижение rрадиента коллоидно"осмотическоrо давления леrочное капиллярное давление заклинивания. Тканевая дизоксия служит базой для формирования аномальноrо механизма экстракции 02 периферическими тканями. Происходит это за счет недостаточной десатурации поступающеI'О в каПИЛ..1ЯРЫ rемоrлобина. Системный выброс цитокинов, катехоламинов, анrиотезина 11, простаrландинов способствует формированию TKaHeBoro шунта со снижением перфузии opraHoB. Следствием проrрессирующеrо течения аутоканнибализма является не только специфическая орrанная дисфункция, НО и белково..энерrетическая недостаточность с последующей кахексией. В то же время отмечается абсолютное снижение капорий, получаемых при окислении rлюкозы, и увеличение количества калорий, 8ыIеляющихсяя при окислении аМИНОКИС..l0Т. Повышается также активность процессов rликоrенолиза и rЛfоконеоrенеза, причем введение rлюкозы и инсулина никак не влияет на СКОрОС1Ь биохимических реакций. Основными субстраrами для rлюконеоrенеза являются лактат, rлутамин, аланин, rлицин, серин, rлицерол. Несмотря на повышенную продукцию rепатоцитами rЛIОКОЗЫ, синтез инсулина не увеличивается, что влечет за собой спонтанную rиперrликемию, а избыточное поступление в орrанизм rлюкозы приводит к rиперосмолярному синдрому и жировой инфильтрации печени. Дня обмена липидов характерно усиление липолиза и торможение липоrенеза, что характеризуется увеличением оборота жирных Кислот с длинной и средней цепью, а ТЗЮl<е изменением плазменноrо профиля жирных кислот: концентрация олеиновой кислоты возрастает, а линолевой и арахидоновой снижается. rlриведенные выше данные о разрушении БЦО при КРОВОПОlере обусловлены дисбалансом процессов синтеза иресинтеза молекулы А ТФ митохондриями клеток, что и лимитирует возможности механизмов самовосстановления массы клеток тела. РезистеllТНОСТЬ к традиционным методам лечения r Предопределенность Б[ОразРУUlеНllЯ обусловлена тем, что она а р веРl.Uает системную реакцию орrанизма в ответ на малоэ(<l)ективное овевосполн б  П Р ' еНие, неспосо ное устранить Бионеустоичивость к кровопотере. а}(ТИчески в'" ,. б Раз се на Людаемые осложнения опосредованы основным следствием РУшения  ТОКС микроциркуляторно"митохондриалЬНОI'О комплекса деиствием инов и медиаторов различной природы. ВЫве Наступает момент, коrда rуморальная защитная система и (или) системы дсния Нач инаlОТ не справляться с нарастающим накоплением токсичных  145  
субстанций. Состояние больноrо ухудшается, появляются клиничеСКие признаки осложнений. Клинико"патоrенетическая картина при БЦО разрушении включает наличие множественных или резидуальных очаrов инфекции, основной источник которых желудочнокишечный тракт. Дополнительные источники  пневмонические очаrи, мочевыделительный тракт, полимикробное инфицирование. Особоrо внимания заслуживает ранняя и комплексная диаrностика множественных и резидуальных очаrов полимикробной инфекции. Запоздалая инеполноценная диаrностика приводит )( быстрому развитию фатальных местных и системных rнойных осложнений, что в целом определяет резистентность к традиционным методам, а следовательно ) и крайне высокую смертность TaKoro континrента больных в постrеморраrическом периоде. Резuстентность к антибактериальной терапии исключает ВОЗМОжность блокады системноrо воспалительноrо каскада на уровне ero экзоrенных микробных медиаторов. Антибактериальная терапия существенно влияет на эффективность лечения при Бцо..разрушении. В руrинной клинической практике утвердилось упрощенное толкование понятия «резистентность». Так, если концентрация препарата, необходимая для подавления роста и размножения выделенноrо микроорrанизма ниже ТОЙ, которая ожидается in vivo, то данный возбудитель трактуется как резистентный. В действительности дело обстоит HaMHoro сложнее. Клиническая эффективность зависит не только от активности KOHKpeтHoro антибиотика в отношении данноrо возбудителя, но и от фармакокинетических параметров (например, способности препарата проникать в очаr инфекции известной локализации и накапливаться там), состояния собственных защитных сил макроорrанизма и друr'их факторов. Резистентность может быть природной и прuобретенной. Оприродной резистентности r080рЯТ при отсутствии у микроорrанизма мишени для действия антибиотика или недосtУПНости этой мишени. Например, Рлактамные антибиотики для реализации антибактериальноrо эффекта связываются с ферментами тpaHC и карбоксипептидазами, локализованными В стенках бактериальных клеток. Эти ферменты, получившие название пенициллинсвязывающих белков (ПСБ), отсyrствуют У микоплазм, лишенны клеточных стенок. Поэтому Mycoplasma spp. обладает природнои устойчивостью К f3лактамам. Приведем друrой пример. Клеточная стенка большинства rрамотрицательных бактерий непроницаема для макролидОВ. Указанные микроорrанизмы также обладают природной устойчивостью К этому классу антибиотиков. Предсказать природную устойчивость возбудителя 1< антибиотикам в клинических условиях обычно не сложно. НапротИВ, Р rанизМОВ, возникновение резистентности у ранее чувствительных видов микроо  ИЗ В том числе в процессе лечения избранным препаратом, является одноИ самых сложных проблем. IlI1 Jf , Приобретеиная устойчивость развивается либо вследствие мута Hbl){ либо при передаче reHoB, кодирующих резистентность, от резистен"ос'fЬ бактерий чувствительным микроорrанизмам. Мутационная рез.истентН lIbl возникает спонтанно у отдельных представителей популяции бак'ТерйаЛ Ь  146  
клетоК. В отсутствие антибиотиков резистентные мусанты, как правило, не ЮТ преимуществ перед чувствительными бактериями в борьбе за име б б .., v б сушествование. Более Toro, о служивание прио ретеннои устоичивости тре ует дополнительных затрат питательных веществ, энерrии и т. д. В то же время, азначение антибиотиков приводит к уничтожеНИIО чувствительных и н б  пролиферации устойчивых актерии, в результате чеrо в перспективе может сформироваться популяция, состоящая почти целиком из резистентных микроорrанизмов. Селекция (отбор) этоrо типа приобретенной устойчивости под влиянием антибиотиков была неоднократно подтверждена у мноrих бактерий как in vitro, так и in vivo (рис. 6.3).  АНТИБИОТИК  ЕЮзбудители заболевания Неп ато reH н ые бактерии  / rибель чувствительных микроорrзнизмов Попадание в окружающую q:>еду и диссеминация 8ЬDКивание и размножение резиcrентныхбактерий, превращение их в резервуар reHOB резиcrентности 11\ Передача рез и crентности возбудителям заболевания Превращение в возбудителей заболеваний Рис. 6.3. Меха iIизмы антибиотикам. Различают 4 основных мехаuuзма, опосредующих приобретеннYIО УСТойчивость к антибиотикам: · деструкция (разРУIпение) или инактивация (модификация) антибиотика; · Изменение мишени действия антибиотика; · уменьшение проницаемости клеточной стенки, блокада механизмов транспортировки антибиотика внутрь бактериальной клетки, либо активное Выведение медикаментов из мик р оо р rанизмов. · n б ' рио ретение HOBoro метаболическоrо пути взамен Toro, который подвляетсяаНТИбиотиком. клинической точки зрения наиболее важным из них является способно ' аНl'иб С1Ь МИкроорrанизмов синтезировать ферменты, ра.lрушающие ЩI<:р ИОТИI<:И. Друrой механизм устойчивости связан со способностью Резисорrанизмов синтезировать ферменты, модифицирующие антибиотики. Изменоентность бактерий к антибиотикам развивается и в том случае, если Zlется Не" б 0.# ПРИl\1ером анти иотик, а мишень для ero деиствия. Широко известным pneUl11on. подобноrо вида устойчивости может быть резистентность S. баl<l'еРl1я 1ае к пенициллину. Еще один механизм резистентности  приобретение ми способности активно удалять (выкачивать) антибиотики из клеток с развития резистентности микроорrанизмов к  147  
ПОМОJПЬЮ насосов. Так, этот механизм характерен для приобретенн '"' '"' С '"' ои устоицивости К тетраllиклинам. ледующии механизм резистснтности  нарушение проницаемости бактерий ДЛЯ анrибиотиков. Так пенициллинсвязывающие белки мишени для действия Рлактамны антибиотиков у rрамотрицательных бактерий при крыты наружной фосфолипидной мембраной. Ускользать от антибактериальноrо действия антибиотиков микроорrанизмы Moryr и в том случае, если сформируют Новый метаболический путь взамен Toro, который подавляется аНТИмикробным препаратом. 11апример, s. aureus в результате мутации приобрели способность синтезировать дополнительный пенициллинсвязывающий белок. ЭТоrо оказалось достаточно и для полноценноrо синтеза клеточной стенки стафилококков, и для формирования устойчивости не ТОлько к антистафилококковым (метициллину и оксациллину), но и ко всем Рлактамным антибиотикам. В первой сруппе неудач особое значение имеет то обстоятельство, что антибиотики нередко назначают без учета участия аэробов и анаэробов, ориентируясь на некоторые данные бактериолоrических исследований, связанные, в том числе с феноменом культуральной резистентности. Большую роль иrрают и смена приоритетных возбудителей в процессе лечения, и развитие антибиотикорезистентности в процесс е лечения. Уместно подчеркнуть клиническую значимость энтерококковой суреринфекции на фоне первоначально эффективной терапии аминоrликозидами, цефалоспоринами и фторхинолонами. Исследования развития резистентности показали различН)'IО частоту этоrо феномена на фоне применения пеНИЦИ..l:ЛИНОВ, цефалоспоринов, карбапенемов, фторхинолонов и аминоrликозидов. Неудача терапии может быть связана и с включением эндоrенноrо механизма транслокации бактерий и развитием альтернативных очаrов инфекции, например нозокоминальной пневмонии. Установлено, что фракционная пенетрация антибактериальных препаратов В различные анатомические зоны существенно отличается, и ЭТО ведет к значительному снижению эффективной бактерицидной концентрации в очаrе инфекции. Вторая zpyппa неудач связана с недостаточной биодоступностью препаратов в очаrе инфекции. Это может быть обусловлено: . неправильным режимом введения препаратов без учета их кинетичеСI{ИХ свойств. , . изменением фармакокинетики под влиянием ИНФУЗИОННОЙ терапиИ, форсированноrо диуреза, синдрома "капиллярной уrечки", применением экстракорпоральной детоксикации; · дефицитом транспортных белков (альбумин); re б в оча. . нарушением системноrо и реrионарноrо кровотока, осо еННО инфекции; ВЬ 1е . бы беЛ кО . формированием защитных '''ловушек'' для микробов (микротром , отложения, микроаrреIаты клеток).  148  
П следнее обстоятельство иrрает ведущую роль в появлении на фоне о Ф ...... Бll0разрушения анrиоrенных очаrов ин екци, резистентных к ПрО8QДИМОИ б кт е р иальной терапии. Бактерицидное деиствие антибиотиков, особенно анти а " лико зи д ов снижается в кислои среде и при низком напряжении аминоr , кислорода в тканяХ, что характерно для Бцо..раlуушения. Этот феномен "дезактиваuи и " антибиотиков" в определенн.?" степени объясняет фф ективность даже массивнои антибактериальнои терапии. н еэ ... Наконец, Пlретья 2руппа неудач связана с токсическим деиствием антибиотиков, усуrубляющим стрессразрушающую Бионеустойчивость к кровопотере. Поскольку все антимикробные препараты обладают в той или иной степени выраженными побочными действиями и орrанотоксичностью, ни одна клиническая ситуация не создает большей проблемы при выборе максиМально эффективной и минимально токсичной антибактериальной терапии, чем это имеет место при БЦОразрушении. Статускоррекцltя УСlпраllепие недостаточности 6uоустойчuвостu при пост rеморраrическом БЦОразрушении должно быть, прежде Bcero, направлено на коррекцию транспортноrо и обменноrо компонентов кислородноrо режима, ЯВЛЯЮlциеся на этой стадии повреждения слабыми звеньями БЦО. Поэтому высшей целью статус коррекции должна быть коррекция микроциркуляторно митохондриальной недостаточности и ликвидация обратимой патоэнерrодинамии, ответственной за торпидную недостаточность биоустойчивости. Отличительной особенностью торпидной Бионеустойчивости служит торпидная постrеморраrическая артериальная rипотензия, при которой достижение минимальноrо перФузионноrо давления оказывается труднодостижимым. Стандартное применение инФузионноrо обеспечения чрсвато объемной переrрузкой сердца и манифестацией РДСВ. Использование вазопрессоров неизбежно увеличит постнаrpузку на левый желудочек сердца и усуrубит миокардиальную недостаточность. Использование инотропной ПОдцержки миокарда постоянно сопровождается увеличением энерrопотребности сердца, рост которой невозможно удовлетворить, прежде Bcero, Изза торпидности низкоrо коронзрноrо перФузионноrо давления к ПРименению всех мер воздействия на Hero. сокраlпuпlелыlя фVНКЦИЯ сердца устойчиво поддерживается блаrодаря тесном . ., с 1 У сопряжению процесса сокращения с энерrетическим обменом. Il КОРость расхода энерrии прямо связана со скоростью синтеза А ТФ. Для r::ержания насосной функции сердца, в миокарде человека ежесуточно р,;%уется около 36 Kr А ТФ (Taegtmeyer Н., 1994). n ардиальный фраrмент статускоррекции представлен в табл. 6.1. П Р ри ДЛИтельной и тяжелой постrеморраrической ('ипоксИИ миока р да Оисходи VТrА Л т переход метаболизма на анаэробный путь с увеличением . са Изаци ЧСМ и разЛИЧных субстратов и прекращение синтетических процессов, о свидетельствует интенсификация перекисноrо окисления липил:ов  149  
(Ulамсиев Ф.С. и соавт , 2001). Ранний переход от окислительноrо метаболизм ,.. .... б а к анаэРООI-lОИ продукции энерr'ии о еспсчивается активацией фосфорилазы и увеличением транспорта rлюкозы в ишемизированные клетки миокарда. Анаэробный rликолиз, при котором использук)тся запасы rликоrена, МОЖет доставлять некоторое количество А ТФ в тот пул, который используется КJIеТI,ОЙ (У ogt А, 1996). Однако, при активации I'ликолиза вследствие накопления недоокисленных продуктов образуется лактат и повышается концентрация ионов Бодорода. В аэробных условиях продукты метаболизма обычно используются в митохондриях, однако, при выключении функции этих клеточных орrанелл в условиях ишемии, происходит накопление недоокисленных продуктов. Таким образом, происходит сдвиr рН клетки в кислую сторону. Таблица 6 1.  КорреКЦИ ,! ОРП И ДIIОЙ коронаной f'ипои  I! Hb  I   Кор  кц я =   Ii СООТВТСТ.!Jие  энерrОlрат QЕ печени)10К   Объемная переrрузка, I Малообъемная, нормокарбонатемическая, I пе р манентнь! й р дсв  нвертировнная по  aM Л  I Обеспечиваемая НОК минимизация I Миокардиальная инотропной поддержки (амринон), 30 для I недостаточность  оксиrенации енозной крови и ликвидации I rИ!10сическои вазОК С? С2.Qи к ции  у странение коронарной rипоперфузии J I (диастолическое АД==70..В0 мм рт.ст.), I Тахисистолия нормокалийrистия'l кордарон (150 Mr/20 МИН, I I затем 2550  r/20 МИН)  Развитие жесткоrо внутриклеточноrо ацидоза (pl-l < 6,6), который " отмечается при ишемии миокарда, вызывает высвобождение "миокардиальныХ катехоламинов (Бережанская С.Б., Лукьянова Е.А., 2002), способствуюшее на фоне rипоксии возникновению так называемоrо пероксидноrо стресса (l 1 2 0Z0 стимуляция ПОЛ). Это ещё больше усуrубляет Jнерrетическую недостаточнОСТЬ каК миокарда. Усиление анаэробноrо rликолиза можно рассматривать компенсаторную реакцию, направленную на восполнение энерrозатрат в условиях rипоксии. пе Поскольку 02 является акцептором электронов на конечном эта , ниже электронтранспортной цепи, снижение содержания 02 в митохондрИЯХ т н скорое "критическоrо давления 02" (......, 1  2 мм рт.ст.) приводит К снижениЮ боЛ Ь1uе Bcero процесса. В результате этоr'о начинает накапливаться АДФ, Т.К. ОН С Я JI ... Ф .. еокиСЛЯТЬ не превращается в А ТФ. Восстановленныи НАД перестает Р леJ-IlI е отношение НАД/НАДФ начинает снижаться (Райвио К.О., 1984). H::Jl13a l' IАДН, лактата и протонов приводит К инrибированию ферментов rJ1 та за в l'OMeo c  к нарушению энсрrообеспечения процессов поддержания ЛJ1КОЛН3 ишемизированных кардиомиоцитах. К концу 60й минуты ишемин r.I 'fo\1 в пр.. тормозится полностыо, содержание адениновых нуклеотидо  ] 50  
С а на 69%. а А ТФ  на 94/o. Снижение внутриклеточноrо рН ниже 6,6 сниж ае1 п локирует транспорт и использование А ТФ, продуцируемоrо в цикле Эм6дена  о... оф а в Р ез у льтате торможения активности цитоплазматических изоформ Меиерr , креатинфосфокиназы. rЛИI<олитической энерrОI1РОДУКЦИИ принадлежит ва)кная роль в обеспечении поддержания основных процессов rомеостаза в миокардиоuите, которая 06еспечивает функционирование кальциевоrо насоса ретикулума, транспоРТ макроэрrов к контрактильным белкам за счет активации цитоплазматической креатинфосфокина1Ы, подrотовку аМИНОКИСwIОТ для вКЛlочения в цикл Кребса, поддержание физиолоrической продолжительности потенциала действия миокардиаJ1ЬНОЙ клетки. Дефицит А ТФ СУIцественно повышает опасность развития (ибрилляции желудочков сердца. Это получило подтверждение в условиях эксперимента: назначение rлюкозы и flоддержание rликолитической продукции А 1'ф нормализует стабильность потенциала действия (Нот М., 1999). С rликолитической продукцией А ТФ сопряжен синтез КФ в цитоплазме. Для удовлетворения потребностей метаболизма в условиях недостаточноrо снабжения тканей кислородом начинается цепь биохимических и физиолоrических изменений, цель которых обеспечить оптимальное функционирование. Важнейшую роль иrрает выживаемость эндокарда (ИВЭ), индекс которой должен соответствовать 1,2  1,4. В обеспечении таких значений ИВЭ большую роль иrраlОТ препараты, используемые в терапии ИБс. Роль энтеральной ОКСИ2еnации (::)0) в восстановлении БЦО еще не получала объективной оценки. В связи с доказанностью особоrо места кишечника в rенезе ПОН, вопросам адекватной доставки КИСJlорода орrаиам спланхнитической зоны отводится особое внимание. Действия, направленные на уменьшение и ликвидацию абдоминальной ишемии, остаются первоочередными в лечении Бцо..разрушения, поскольку именно зто обстоятельство приводит к нарушению барьерной, моторной и нутритивной функции желудочно" Кишечноrо тракта, повышению транслокации кишечной флоры, развитию синдрома системноrо воспалительноrо ответа и 1I0лиорrанной недостаточности. Рассматривая дисфункцию печени как компонент синдрома пон, M.S. Dahn и Соавт. Отводят первостепенную роль именно печеночно..клеточной rипоксии в ero Р аЗ в ;f Итии наряду с оксидазными и цитокиноБУСЛ08ленными пов р еждениями. lVJe. r{  у транспортом кислорода и нарушениями функций печени с} ществvет ТеСНая вза .. Д Ф ИМОСВЯ1Ь, а увеличение 002 приводит К уменьшению печеночной Нс Укции Н снижению летальности у критических больных. f1е ч Рименение оксиrенации желудочно"кишечноrо тракта в комплексном " ении Р ази б ЭО 6 00 разных заболеваний насчитывает не одно десятилетие. Метод ско р bJJ' предложен М.Н. Сперанским в 1923 r. Он )ке, в 1940 r., установи..Т"I, что ость Всас ь 2 1 а (вания кислорода из TOHKOI о кишечника равняется О, 15 мл.см 'ч , ИЗ ТОЛС101'0 О 1 1 2  I I{ l1 U 1 C4H , Мл.см .ч. В пересчёте на площадь TOHKoro и толстоrо I1.fIIJ пра НКа При условии достаточности кровотока это составляет 300 мл/мин, l(ТИчески половину HopMaJ1bHoro ОО 2 . 151 
Пересмотр отношения к энтеральному питанию у критических больных расширил возможности и интестина..1ьноrо применения кислорода. Использование оксиrенированных растворов аминокислот, а таКЖе внутрикишечное применение оксиrенированноrо перфторана ПРИВОдили к уменьшению спланхнитической ишемии и раннему разрешению rастроинтестинальной недостаточности. Исходя из доказанной ВОЗможности увеличивать насыщение кислородом смешанной венозной крови при использовании 30, данный метод может также уменьшать степень rипоксической венозной вазоконстрикции. Таким образом, теоретически целесообразность включения 30 в КОмплекс патоrенетичеСl\:ОЙ интенсивной терапии постrеморраrическоr'о Бцо..разрушения не вызывает сомнений. Методика ЭО представляет собой введение кислорода в кишечник с определёнными временными интервалами и в определённом объёме. Ещё S.I. Gelman (1975) в своих работах доказал увеличение насыщения венозной крови кислородом после ero введения в кишечник. Тонкий зонд ДЛЯ 30 диаметром 1,4 .. 2,0 мм при помощи эндоскопа заводили в тонкий кишечник не менее чем на 40 см за связку Трейца и выводили через ни)кний носовой ход. Кислород ВВОДИ.ан при помощи шприца Жанэ, который заполняли кислородом через переходник, представляющий собой укороченную систему для инФузий С роликовым замком. Это позволило предположить положительное влияние 30 на степень венозной rипоксемии неизбежноrо патоrенетическоrо звена любоrо критичсскоrо состояния. Поэтому мы сочли целесообразным выяснить минимальный объём кислорода, который при энтеральном введении способен повысить уровень SV02 в смеПIанной венозной крови. Специальное исследование, проведенное у 18 пациентов, показал о, что между насьпдением смешанной венозной крови кислородом до и после 30, а также между rрадиентом сатурации и объёмом использованноrо кислорода существует тесная корреляционная зависимость. Взаимозависимость этих параметров описывают следующие уравнения линейной реrрессии: SV202 == 0,951Sv102 + 6,313 (r = 0,99 4:tO ,002, р < 0,05), rде: SV202 S V 102  сатурация после энтеральной оксиrенации, о/о;  сатурация до энтеральной оксиrенации, . L\SV02 == 0,071 УО 2 + 0,77 (r == 0,7 7:tO ,0066, р< 0,05), rде: L\SV02  rрадиент сатурации, %; \'02 {)бъём кислорода, необходимый для введения энтеральнО, мл УО 2 == 8,494Sv02 + 18,805 веденИЯ Исходя из вышеизложеННОI'О, объём кислорода для энтеральноrо в дf-l еМ зависит от сатурации смешанной венозной крови и составляет в ере  152  
105::t8 м.п у больных со снижением SV02. Определение уровня SV02 через IC 5 мин у т после внутрикишечноrо введения кислорода показало, что кажДЬ . имал ьное У веrтичение её происходило через 5  10 минут. В дальнейшем макС   ечал ось постепенное снижение сатурации смешаннои венознои крови до ОТМ  исходноrо уровня в течение 25  -,о минут. Поэтому периодичность 30 при удовлетворительной переносимости процедуры составляла 30 минут, а при вздутии живота, отрыжке воздухом  не MeHbJlIe 60 минут. АlUКРОЦUРJ(уляmОРllЫЙ Фра?Лlент Сn1атускоррекцuи ВКЛlочает следующие фармаколоrИ(lеские средства. HитpoпpeпapatJ1bl. Применение нитратов для коррекции постrеморраrической ишемии недостаточно эффективно, а в некоторых случаях может даже усуrубить разрушающие проявления последней. Это обусловлено тем, что нитропрепараты: . не вызывают дилатации сосудов диаметром менее 300 мкм; . не влияют на реолоrические свойства крови, а при наличии синдрома rипервязкости вызванная нитратами венодилатация может приводить к. увеличению артериовенулярноrо шунтирования и УСУI'ублять ишемию; . длительное применение нитратов подавляет, при развитии синдрома толерантности, по механизму обратной связи синтез NO зндотелием, нарушает функциональное состояние эндотелия, может вызвать увеличение аrреrации тромбоцитов, не значимое для крупных сосудов, но достаточное для нарушения кровотока в капиллярах; · избыточное накопление NO, в условиях сопровождающеrо микрососудистую ишеМИIО внyrpисосудистоrо воспаления, может потенцировать дальнейшее развитие воспалительной реакции, активацию свободнорадикапьноrо окисления и приводить К дальнейшему ухудшению кровотока в микрососудах. Всё сказанное, безусловно, не исключает применение нитропрепаратов, однако требует тщательноrо контроля экr, а по возможности  уровня аrреrационной активности тромбоцитов, Функциональноrо состояния эндотелия и показателей воспаления с целью выявления признаков синдрома толерантности и предпосылок к усуrублению выраженности микрососудистой ишемии. !3--адренобчокаfпоры без вазодилаТИРУЮIцеrо эффекта не влияют на КРовоток в микрососудах у пациентов с относительно сохранным состоянием МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ. В случае нарушения МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ эти препараты Moryт УСУl"'уб от Лять проявления микрососудистой ишемии, что связано с их РИцательным инотропным эффектом, обусловливающим УХУДlпение перфузии 1каней ИСКЛ На уровне МИКРОСОСУДОВ. Кроме Toro, Р"адреноблокаторы за ЮчеНием отдельных представителей этоrо класса (карведилола небиволо ) , Мех ла, практически не влияют ни на один из патоrенетических анизмов м.. .... ФО Р 1\" икрососудистои ИIлемии (функциональное состояние эндотелия и lV 1C HHbIX ЭЛ ' для её еМеН10В крови, реолоrия крови) и не Mor)'T быть использованы УСТранения.  153  
AHтa(OHllcпlbl кальция более перспективны в плане Влияния На микрососудистую ИLнемию. Вопервых. они об.аадают вазодилатирующи'\1 эффектом, распространяющимся на уровень микрососудов. BOBTOpЫX препараты этой rруппы уменьшают функциональную активность форменны элементов крови и УЛУЧlllаlОТ функциональное состояние ЭНдотелия МИКРОСОСУДОВ. В то же время антаrонисты кальция не ока'JhlваЮl Влияния На вязкость крови, в том числе на деформируемость эритроцитов. ИllzиБUlпоры АПФ всё чаще примеНЯЮl в качестве эндотелиопротекторов. Они обладают способнuстью стимулировать высвобождение эндотелиальноrо NO, а также антитромбоцитарной и противовоспалительной активностью. При отсутствии синдрома rипервязкости эти средства достаточно 1ффективны ДlЯ Iсоррекции микрососудистой ишемии. АН11lиа2ре2а1l1пы Учитывая ваЖНУ10 роль активации внутрисосудистоrо тромбообразования в постrеморраrической блокаде микроциркуляции, применение JТИХ препаратов обязательно у всех пациентов с разрушением БЦО, в том числе у лиц с микрососудистой ишемией. Однако антиаrреrанты являются лишь одним из IIрепаратов для лечения МИКРОЦИРI<УЛЯТОРНОЙ ишемии и способны устранять только отдельные её компоненты, связанные с активацией внуrрисосудистоrо тромбообразования. Наиболее эффективным для I<упирования внутрисосудистой Иluемии является дипиридамол  препарат, обладающий наряду с антиаrреrантным, ещё и эндотелиопротекторным эффектом. Как свидетельствуют приведенные данные, ни один нз применяемых препаратов не обладает достаточным спектром действия для коррекции всех типов микрососудистой ишемии. Наиболее эффективной является комбинация лрспараТ08 с антиаrреrантным и эндотелиопротекторным свойствами. Однако даже эта комбинация не способна справиться с ишемией, ведущим механизмом которой является эритроцитарно"капиллярный блок. ВОССfпановление JL1UКрОЦUрКУЛЯЦU Для повышения эффективности статускоррекции необходимо своевременно ликвидировать нарушения микроциркуляции, характер и лабораторнодиаrностические критерии которых представлены в таблице 6.2. ПОМИМО антиаrре,"'антов и антикоаryлянтов, применяемых соответственнО при rемореооrической недостаточности и синдроме rиперкоаrуляuи и , ИСПОЛЬ3УJОТСЯ методики, способные активно произвести деблокирование 'iикроциркуляторноrо русла и дсплазмирование интерстициальноrо пространства. прuJlцuпuш1ыlo их МОЖ'1l0 ра:делuть на 2e сруппы 1. Эфферентные: а) активный интерстицийдреНИРУJЦИЙ плазмаферез (АИДП) б) дренирование микроциркуляции (ДМЦ) , 2. Афферентные: а) афферентная lромболитическая терапия (АТТ);  б) трансфузия криопла.1МЫ, активированной rепарином (ТКПЛI ); в) трансфузия криоплаlМЫ, активированной rеnариноМ с антиферментной защитой.  ] 54  
Таблица 6.2. l! аБ О!!QPНl»рРТI!!! !f нару шени!i М! РО Ц!!l!У И!l    :s: ' l на ше7И МI РOlIИ Л ЯЦИ    5 I 1: Блокаа I   ! I  . reMopeo i Синдром I икр ? ик у и и  показатели Q)  I Е--< , лоrическая I  ;  ::1 :I: I , rиперкоа..  r--    l ' недостаточ I rvля ц ии   :х=  ность"  Е- ::::  о.. ()  I I L   [     L+   .   :: faТОКРИТ, 1 5: 1 >  I N>35 L ЗЗ  (  %  O IO 8  89 6079 o:.=  20  >22 Аrреrация I I ! тромбоцитов 13  21 I 11  12 i 9  1 О 5  8 I 5 I > 21 ;8  1JNit И ;loE или >10oi  Целью применения А/1ДП является осуществление ретроrpадноrо перехода интерстициальноr'о межклеточноrо транссудата во внутрисосудистый сектор. В основу метода положен запуск дрсвнсйшеrо механизма адаптации к кровопотере  ретроrрадный переход части интерстициальноrо транссудата во внутрисосудистый сектор. При правильном выполнении данной методики увеличивается скорость эндолимфатическоrо дренирования. Вероятнее Bcero, что при проведении rемодилюции изначально межсектораJIЬНЫЙ переход осуществится из неповреJlщенноrо интерстиция, а заТе м уже из интерстициальноrо пространства зоны ишемии и зоны Повреждения, которые имбибированы плазмой, насыщены Мио}(ардиодепреССИRНЫМИ ишемическими нек р отическими и Д ру r'ими ПаТ ' , Олоrическими субстратами. У JJ,/vIЦ ПОзволяет ИСКЛIОЧИ1Ь важный патоrснетический механизм  меныении т е емкости кровеносных сосудов (вазоконстрикнию). Это достиrается ем что 11Нт'  скорость забора крови на Э'fапе rемодилюции соотносят с енсивност v BH\rт- ыо ретрОI"'радноrо перехода интерстициальнои J.lП1Дкости во .1 1 РИсосу дис '" MHI< ТЫI1 ССКТОр. Друrое важное условие дренирования РОЦИРКУJIЯЦИl1 . наличие lIаПРЯiкенноrо объема крови, что позволяет  155  
работать сердцу в самом энерrосбереrающем режиме, блаrодаря ОПтимизации венозноrо возврата крови. Практически А/fДП иДМЦ проводятся в 3 этапа !'емодилюция => эксфузия => возврат аутоэритроцитов. rеl\10ДИЛЮЦИЯ и забор крови осуществляются с соблюдением асептических условий. Для выполнения дrvпl- принципиально важно поддерживать центральное венозное давление на уровне, который обеспечивает напряженный объем крови. После забора крови контейнеры с кровью центрифуrируют в течение 20 мин со скоростью  2000 об/мин при температуре 15°С. Производят отделение эритроцитарной массы от плазмы. О происходящем деплазмировании интерстициа..lьноrо пространства свидетельствует повышение концентрации общеrо белка в крови, хотя трансфузия белковых препараТ08 не проводится. После МIДП и Щ отмечено снижение летальности. ТjJансФузuя КрllОплазмы, актuвuроваuной 2епаРИI-IОМ. В криоппазме А T..III содержится как минимум в 2 раза больше, чем в плазме, которая не подверr'алась криообработке. А Т 111 является основным инrибитором тромбина, Ф..Ха и Ф-ХIа. Он также инактивирует Ф-ХIа и ФХIIа. АТ 111 нейтрализует тромбин и друrие сериновые протеазы посредством ковалентноrо связывания. Скорость нейтрализации сериновых протеаз А Т 111 в отсутствие rепарина невелика и существенно увеличивается в ero присутствии  в 100000 раз. Вместе с тем А Т 111 является также инrибитором плазмина и калликреина, т.е. он инrибирует и фибринолиз, осуществляя контроль одновременно над свертывающей и противосвертывающей системой. На практике трансфузия криоплазмы, активированной rепарином, осуществляется следующим образом. В размороженную криоплазму добавляют rепарин из расчета 1 О ед. на 1 мл криоплазмы. Данный раствор инкубируют при темпера1)'ре 38°С в течение 40 мин. и l1РОИЗВОДЯТ efo трансфузию болюсно (для минимальной потери антитромбина III). Трансфузия криоплазмы, активированной rепарином с антиферментной защитой выполняется с целью увеличения содержания А т 111 и предотвращения протеолитической деструкции ткани, вызванной чрезмерно ферментной нarрузкой. На практике трансфузия криоплазмы, активированнои rепарином с антиферментной заIЦИТОЙ, осуществляется следующим образом. В размороженную криоплаlМУ добаВЛЯIОТ rепарин из расчета 1 О ед. на 1 мл криоплазмы. Данный раствор инкубируют при температуре 38 rрадусов цельс7:., в течение 40 мин. и добаВЛЯI{)Т антипротеазы .. апротинин или контрикал по 3 50 ТЬ1с. А ТЕ либо 200 Tы.. КИЕ трасилола или rордокса и болюсно производяТ трансфузию (для минимальной потери А Т 111). Хотя каждЫЙ метод в ованUИ отдельности и доказал свою эффективность при дрен ир " " ОЛО ТЫМ микроциркуляции, а тромболитическая терапия сrала даже 3 стандартом, лучше использовать все 3 методики дренирования. wеНИЯ Коррекция ЦВД по ходу статускоррекции позволила добиться повы Y U\ телЬН JV ero до нижнеrо уровня референтных значений и устраНИ1Ь относи of O rиповолемию. Максимальное 1I0ВЬПllение ОЦК составило 20% от ДОJ1Ж Н  156  
Я что было зареrистрировано в }..е сутки статускоррекции. СИ в ypOBI , фф .... восстановительном периоде бы.! ниже уровня, лимитирующеrо э екrивныи транспоРТ 02. Только со 2..х С}ТОК СИ повышалея до уровня нормодинамии, сохраняясь в её пределах до конца исследования. Исключение составили 4e сутки восстаНОВИlельноrо периода, коrда СИ повышался до пределов относитеЛhНОЙ rипсрдинамии. Начиная с 5x суток статускоррекции, КОI'да наСТУlIзла стадия резистентности ОАС, значение СИ соответствовали нормодинамии сердечнососудистой системы. УПСС на всех этапах исследования было меньше должных значений, что свидетельствует о раВНО'3начном снижении площади периферической перфузии. Эти изменения Y11CC были вызваны нарушениями реrуляции сосудистоrо тонуса, которые частично компенсировались сохранением инотропной способности миокарда. Так, ККД в период восстановления и ОЛС повышался, превосходя затем свою должную величину в 1,5 раза. Лналоrичные изменения происходили со средней МОJДНОСТЬЮ сердца. Абсолютные значения двойноrо произведения превышали соответствующие должные величины и только в стадии резистентности ОА<;: возвраlЦались практически к должным значениям. Это можно объяснить минимизацией энерrозатрат сердца на механическую работу. Изменения Qx свидетельствуют, что насосная функция сердца сохраняла способность к своему повыlению.. Шунтирование крови в леrких оказалось в 3 ра'3а выше нормы. Этот механизм нарушений кровообращения сохранялся до вступления обследуемых больных в стадию резистентности ОАС. Таким образом, для тяжелоrо постrеморраrическоrо Бцо..разрушения характерно нарушение насосной функции сердца, повышение шунтирования крови в леrких на фоне умеренных наРУlIIений транскапиллярноrо обмена, отличающихся внеклеточной rиперrидратацией. Восстановление насосной функции сердца в ре)f(име нормодинамии, нормосистолии и нормотензии оказалось возможным на 3 сyrки статускоррекции. ЭТОТ период времени ПОЗВолял больным с постrеморраrическим БЦО..разрушением вступить в стадию резистентности ОЛС. ffзмененuя Кllслород1l020 режима. Период восстановления при статускоррекции составлял в среднем 11 :f: 2 часа. За это время происходило ПОЛНОе восстановление митохондриальных функций, что подтверждали величины av02, УО 2 , не отличавшиеся от базальных значений. Однако ОО 2 оставлял 85% базальноrо, СаО2  73%, CV02  65%, КПД  52% и КПП  66%. Тклонения указанных параметров кислородноrо режима были Компенсированы повышением экстракции 02 на 9%, ИСТТО 2 .. на 25%. В первые часы проведения статускоррекции наблюдалась рецидиви р r 1--1 УЮщая венозная rипоксемия, составлявшая в среднем 140/0. Fi6;eI.lИе диффузии 02 в леrких, хотя и компенсировалось инrаляцией 02 с Базь3'  удерживалось 4 суток, но не носило уrрожающеrо характера. часов ;IИ уровень av02 и УО 2 достиrался через 36 часов, ОО 2 и KIm  через 48 fl p e . днако через 60 часов КПП уменьшался в среднем на J 0% и устойчиво высил баз '" дос"Т' альныи уровень спустя 72 часа. Базальный уровень кпд J I1rался n рактически на 4e сутки терапии. Экстракция 02, ИСТТО 2 на всех  1 5 7  
остальных этапах исследования преВhlШали базалЬJ-fЫЙ уровень или оставались в пределах ero значений. Таким образом, статускоррекция Позволяет за Счет восстановления ЭКС rракции 02, ликвидации артериальной rипоксемии и коррекции ИСТТ0 2 достиrать выведения УО 2 и 002 за rраницы Критически  х значении при ПОСl rеморраП'lческом БЦОразрушении. f/з.ненеНllЯ .лtеI11аболиз.ма Несмотря на статускоррекцию ПОЯВЛЯЛСЯ умеренно компенсированный ацидоз, который сохранялся до 14ro часа первых суток коррекции, хотя метаболическая потребность оставалась выше базальной величины. В связи с этим проявившаяся тенденция к метаболическому алкалозу сменилась ацидотической. Однако rрубых нарушений КЩР не было, чему по прежнему способствовало сохранение метаболической потребности BbIUIC базальной, но фактическая интенсивность 00 превышала метаболическvю потребность на 8%, что и послужило причиной ацидотическоrо сдвиrа. oI В остальные сроки исследования подобной rиперкатаболической ситуации зареrистрировано не было: 00 оставался в среднем на 8  120/0 ниже уровня метаболической потребности. Блаrодаря указанным сдвиrdМ, спустя 74 часа от начала статускоррекции ликвидировался 02..долr и метаболизировался xL. В ')ти же сроки происходило устранение rиперосмии плазмы, а кривая диссоциации НЬ0 2 при обретала физио.аоrические очертания. IfЗ}tlенения БlIО Устойчивая ликвидация постrеморраrической недостаточности БlО при статускоррекции наступала спустя 36 часов. Эти саноrенные изменения происходили блаrодаря тому, что БК и УБК превышали ба:зальный уровень в среднем на 20%, а ЭДК и УЭДК, хотя и оставались в среднем на 12% ниже базальной величины, превысили исходный уровень в среднем на 42%. В результате КБЦ составил 720/0 базаfJьноrо уровня, повышаясь от исходноrо значения в среднем на 19%. Фазовое пространство  время энерrобиокоррекции постrеморраrическоrо БЦО..ра.3рушения представлено в табл. 6.3. ТОJJпuдная недоспluточность бuоуспlоzlчuвОСfllU при постrеморраrическом БlОразрушении характеризуется патобиотическим состоянием с КРJ-rrичностью нарушений энерrетическоrо CTaтyc равной 58% и уrрозоопасно(;тью энерrодинамических нарушений  54%, то есть имеет местО недостаточность БЦО, обратимость которой сомнительна, поскольку CTeeHЬ уrнетения энерrобиотии превосходит степень энерrодинамических расстроиств. Эта фаза продолжа..1ЗСЬ за счет успешной статускоррекции, в среднем 2 час. Как видно И:J табл. 6.3 , 8 это В р емя БП был в С р еднем на 870/0, а ЭДll  на 79 о 320' оТ ниже своих эффективных значений. В свою очередь, БК состаВЛЯJt rОзoj( базальноrо уровня, а ЭДК  360/0 при КС квантов ниже эффективноrо на 6 о. е р е 'H-Ic\1 Это определяло снижение продолжительности КБЦ, состаВЛЯВllIее в J 4 7/0. б овл сна Вероятность улучшения критическоrо состояния паииентов о yc. iJfl i тем, что оставалась преобладаlощей над недостаточностью энерrо но ')1'0 минимальная, но ещё сохраняющаяся Jнерrодинамическая способносТЬ. 6O/o положение подтверждается тем фактом, что реальное V0 2 составлЯЛО \t: 1ro энерrобиотической потребности, а реальный ОО 2 71 О/О нсоБХОJlИ'  158  
энерrодинамическоrо обеспечения. Поэтому ПКР, отражающий соответствие ДОС1авки и потребления кислорода, на 80/0 превышал свою эффективную велИЧИНУ. Одновременно имела место артерианьная rипоксемия со снижением О в С р еднем на 25% от должноrо уровня. Экстракция 02 уменьшалась в рз :! срел нем на 30/0, а ауО2  на 330. В итоrе указанных сдвиrов КПП был ниже эффективноrо значения в среднем на 670, а кпд  на 63%, то есть, основные дискре rHble характеристики кислородноrо статуса критически снижались. Таким образом, для фазы торпидной недостаточности постrеморраrическоr'о Б[ОраЗРУUlения характерно rлубокое нарушение не только обменноrо и TpaHcnopTHor'o компонентов кислородиоrо статуса, но и веитиляционноrо компонента ero. Таблица 6.3. Фазовое пространство статускоррекции постrеморраrическоrо раЗРУluения r:;:  !,ол о rич ((ой целостнос ти ОjтаНИ] l ма T ' :s: :: >:5::s: ):5:  0:5:  ," Фазы ь t>   о  I   I О  "" >:5: О >:5: О u u  u cu u I :S: " 0= 0:1: (!.)о ио 1 ::1"'0 0::1 " =  ::I'" ::r са cu са :s:: Х ::I: == "  О == О :s:::s: :r:s:: ..Q :r .в.. '" :S:E-  :r :S::r O 0(1) , t:: C'\S m m О >= r::; ):: :s:::  t::{ Q.. Q., :s:    \0\0  О О u \о u \о н ..." о    f.... о О о О:::' \,...., t... [""'" U Q.. t::{ t::{ t:    о.. u О с) Параметры   с       ' с t.) (м j)-;:. ст .  6.5 t 84 90 8T 4 82 G)'  !  = J 28   11   ]04 % 94 78 IJ.!З M води.ст. ] 2 102 1 08 j 64 62  ОЦ!<1 E! =   2 ,6 7 2,81 2,92  306   з,07  j  Ил Кмин хм2) i, 12  2,20 2,5i    3:41  з,52  3,6  П Q, ус л.ед ==  з,88   3,86 3,84  з,92  87 l ЛI1 201 27  28  262317 7 DQ  л/L м ;2) .. 275  29 i З ЗО 449 469 525 ПО2 .J.вL( МИН  !d2) = . ) K  413 477  64 9  6 42  692-1 V(Ъ  Л/ ( М !I4 .2..   ]99 180  i85 1 YQl(!l H)( M:J 110 117 135 184  182  KrljJ .   3 65  4 15 5,39 795  8 48 rщ! мл/()!<р.   5J6 i50 2,26  3:53   3:25 ri ?6; :,ммль/ 1 :i    i : . i 7,42 П,% !  ' , , 26,3 h-ЭдЛ  %  .   ._ 3  86 120 ]  157 161 lY,% .7J. !? ll5+QL  l15,%     54 50 45   22 П I ИТС  -   l?: 6  I Bp:       j  : 6L;   i 1 ;; =t I J  159  
При БЦОразрушении имеет место выраженная постrсморраrическая rипотензия, которая численно состанляет 29'O от орrанопротективноr о САД Тахисистолия составляла в среднем 1880/0, ЦВД снижалось на 90o rиповолемия соответствовала 60/0. Величина СИ характеризовала собой выра>кенную rиподинамию КрОБообраUlения и была ниже должно['о значения на 6 о, а эффективноrо  на 53/Q. При этом УПСС было ниже должной Rеличивы в среднем на 23 0 А>. Инотропная способность миокарда резко снижалась, о чем свидетельствует уменьшение ККД в среднем на 320/0 и СМJIЖ  на 33%. Одновременно возрастала потребность миокарда в кислороде, поскольку величина )Щ повышалась в среднем на 261Q. Однако, необратимых нарушений микроциркуляции не было, поскольку ПТО снижался в среднем на 80/0. Тем не менее, систолическая и диастолическая дисфункция желудочков сердца была критической, о чем МО)КНО судить по величине шунтирования крови в леrких, составлявшей в среднем 270/0. Это, в свою очередь, подтверждает танатоr'енетическую направленность нарушений вентиляционноrо компонента кислородноrо режима, соответствующее тяжелой шунтодиФФузионной форме острой дыхательной недостаточности. Недостаточность БЦО, характерная для фазы торпидной недостаточности БЦОразр)'шения, отличалась выраженным лактацидозом и кислородным долrом, составлявшим 38 мл/л на фоне тяжелоrо метаболичеСКОI"'О ацидоза с rипокапнией, составлявшей 20%, rипокарбонатемией 370/0 и rиперосмолярностью  12%. Тем не менее, rомеостатическая способность кривой диссоциации оксиrемоrлобина сохранял ась и проявлялась увеличением Pso в среднем на 210/0. Следует специально отметить, что такие параметры "rлубокой картины" кислородноrо статуса, как Сх и Рх оставались на эффективном уровне, что облеrчает обратимость недостаточности БЦО. Оценка адаптивной способности пациентов при БцО..разрушении показала практическую идентичность количественноrо снижения как базальной, так и эффективной адаптивности, составлявшей в среднем 36%. Таким образом, фаза ТОрllИДНОЙ недостаточности постrеморраrическоrо БЦО..разрушения отличается почти полным истощением адаптивных возможностей пациентов, восстановление которых проблематично без использования статускоррекции, способной увеличить площадь диффузии поверхности транскапиллярноrо обмена и протезировать высокоэнерrозатратные механизмы поддержаниЯ осмотическоrо rомеостаза. Фаза 06ратzLМОЙ недостаточности биоустойчивости наступает П успешном проведении статускоррекции постrеморраrическоrо БU .. об нос ть разрушения. 11а этом этапе статускоррекции энерrоБИОТJlческая спое еняласЬ. повышалась в среднем на 200/0, а Jнерrодинамическая праl{тичеСКII не м КС Возрастали БК и ЭДК в среднем на 19% и 9<Уй соответственно. повышалсЯ Я У ЧlI1 сНl1 на 9%, продолжительность КБI{ увеличивалась на 80/0. В результате ул С1 'Ь опасно параметров энерrоБИОТИЧI-lОСТИ и энерrодинамичности уr"розО шеНI1Й нарушений доставки кислорода уменьшалась на 4 критичность нару Чlе ,ниJКе п энерrетическоrо статуса  на 16%, а КИТС  на 10%, что означало с е ходе выраженности неДОСlаточности БЦО. Всё 31'0 свидетельствует о пер  160  
ro БЦО"разрушсния в ФaJУ обратимой недостаточности, тяж сЛО .... .... Ф N жи тельность которои составила в среднем 2 часа. Для этои аЗbI l1рОДО.l1 .э рН Ы rИ110энерrобиотия со снижением \'02 в среднем на 14 ОТ должноrо хараК1 '" 15 0,<> ОТ зне р rобиотической потребности в кислороде. Реальный ОО 2 был В и на /( v С сднем на 240/0 ниже ДОЛjl<ноr'о уровня и на 280/0 пи}ке энерrодинамическои р требности в доставке КИСJlорода. В соответствии с указанными изменеНИЯ\fИ OKP был ниже эффективноrо в среднем на 150/0, О'Iражая этой величиной степень несоответствия доставки кислорода с интенсивностью потребления ero. Артериальная rипоксемия устранялась, ауО2 повышалась в среднем на 21 «'l, а экстракция 02  на 40/0 по сравнению с должной величиной и на 7%  по сравнению с преДЫДУluей фазой. Все эти блаrоприятные изменения кислородноrо режима происходили блаrодаря повышению КПП в среднем на 18% и КПД  на 90/0. В основе ликвидации нарушений вентиляционноrо компонента КИСJ10родноrо режима лежало увеличение Fi0 2 до 0,6 и устранение артериальной rипотензии. САД повышалея в среднем на 21 %, тахисистолия уменьшалась на 23%, а II:ВД, как и ОЦК, составляло 95% эффеКТИ8ноrо уровня. YflCC повышалось на 17/o, но оставалось ниже должноrо на 60/0. Взаимодействие перечисленных параметров и объясняло ликвидацию rипотензии при сохранении rиподинамии кровообращения. ПТО СУlцественно не менялся, а дrl повышалось в среднем на 14%, СМЛЖ  на 34%. И, хотя Qx составлял 1,0, демонстрируя соответствие центральной rемодинамики сниженным энерrобиотическим потребностям орrанизма, шунтирование крови в леrких практически не менялось, составляя в среднем 28%. Таким образом, возможности устранения нарушений транспортноrо компонента кислородноrо режима оrраничиваются трудно преодолимым снижением насосной функции сердца. Фаза обратимой недостаточности тяжелоrо БЦО"разрушения Проявлялась уменьшением XL и кислородноrо долrа в среднем на 32% ликвидацией тяжелоrо мстаболическоrо ацидоза с повышением уровня НСОз на 190/0 и уменьшением ВЕ в 2 раза. Одновременно происходило снижение величины Рх ниже rраницы rилоксической ваЗОКQНСТРИКЦИИ, что можно объяснить увеличением площади перфузии rипоксических тканей. В результате Всех имевших место изменений как базальная, так и эффективная адаптивная способность повышались в среднем на 200/0, что подтверждает обоснованность наИменования этой фазы постrеморраrическоrо стрессразрушения как обратимой недостаточности биоустойчивости. Фаза сuпобиотичеС1<ОЙ неустоzlчuвостu характеризовалась ростом БП ОТНОсител u ьно предыдущеи фазы на 34%, и он оказывался в пределах rИпобиот и  u ческоrо уровня хотя и оставался сниженным относительно ни)({неи .'рани ц' о; ЭТой ы НОРМО1нерrобиотии в среднем на 31 %. В соответствии с характером с р Фазы БК повыlалсяя в среднем на 26o, но оставался ниже эффеКnIвноrо в еДнем на 2"0/ У u об ус ., /0. rрозоопасность энерrодинамических нарушении была Л0Влсна ,.. ЗФФектив тем, что ЭДК 1l0ВЫШался толысо на 80;0 If был MeHhUJe CBoero ДСАII О Horo значения в среднем на 47%. I(C был меньше должноrо на 450...1>, !УА НСl ри ()СТав . руя несопряженность БК и эдк, а продолжительность КБЦ алась НИЖе должной на 340/0. Все :это подчеркивает выраженность  161  
энерl'одинамической дисфункции БЦО, которая оставалась на данном УРОвне в среднем 33 часа. Такая существенная ПРОДОJljJ(ительность фазы ['ипобиотической неустойчивости объясняется снижением энерrодинамической способности по сравнению с 'Энерrодинамической потребностью в среднем На 31 %. Блаrоприятный характер динамики постrеморраrичеСI(оrо БЦО.. разрушения при ero статускоррекции объяснялся тем, что реальное УО 2 фактически соответствовало потребности в кислороде на данном этапе лечения. Экстракция 02 при этом повышалась в среднем на 130/0, av02  на 200/0, а 11КP сни)кался н среднем на 18%. При этом данных за нарушения вентиляционноrо компонента кислородноrо ре)кима уже не было. Указанные сдвиrи основных l1араметров кислородноrо режима проявлялись тем, что КПП Повышался в среднем на 26%, а кпд только на 8%. Orставание прироста ')нерrодинамическоrо обеспечения при устранении постrеморраrическоrо БЦО.. разрушения от возрастающей моu(ности энерrобиотии объясняется тем, что производительность сердечнососудистой системы лимитировала транспортный компонент кислородноrо режима. При этом САД и ЦВД не отличались от своих должных величин, а ОЦК превосходил её на 4%. В результате СИ повышапся в среднем на 14% по сравнению с предыдущей фазой, но осrавался ниже эффективноrо уровня на 441». Это объяснялось СНИ)J{ением инотропной способности миокарда, о чем свидетельствует умеНЬLlIение ккд в среднем на 29% от ero должной величины, а также лимитирование KopoHapHoro KpOBOTOKa о чем можно судить по повышеНИIО ДП в среднем на 480/0 при росте СМЛЖ на 100/0 110 сравнению с их должными значения.\fИ. О выраженной дисфункции желудочков сердца свидетельствует сохраняющееся ш)'нтирование крови в леrких на уровне 26%. Тем не менее, кислородный долr снижался до 13 МЛ/.;I, то есть на 49% 110 сравнению с предыдущей фазой БIО"разрушения. Блаrодаря этому метаболическоrо ацидоза не было, хотя уровень ВЕ не меIlЯЛСЯ, как и уровень НСОз. Показатели, отражающие "rлубокую картину" кислородноrо статуса и кривую диссоциации оксиrемоrлобина, не меняли своих значений. Блаrодаря росту интенсивности метаболизма базальная адаптивная способность составляла 1200/0, а эффективная адаптивность восстанавливалась полностью. ТакиМ образом, в фазу rипобиотической неустойчивости восстанавливается адаптивная способность пациентов, но энерrодинамическая уrрозоопасность подчеркивает нестабильностъ постrеморраrической ликвидации недостаточности БЦО. Фаза к.а1паБОЛllческой llеУСlпойчuвостu Б/(О продол:жается в среднем 12 часов и характеризуется тем, что БП достиrает cBoero BbIClllerO уровня, а эДll, хотя и повышается, сохраняет свою rипоэнерrодинамическую сущносТЬ. Поэтому во время катаболической фазы критических нарушений энерrобио тии не было, а УI'розоопасность ':)нерrодинамической дисфУНI(ЦИИ уменьшилась на "" Р овеНЬ в 20% и составила 8 среднем 250/0. БК превышал свой эффективныи У о 80% среднем на 20%, ЭДК был ниже эффективноrо на 22%, а КС повышал ся Д ть от своей должной величины. В ИТОI'е указанных изменений продолжительности r "" собеН НОС КБЦ была на 18% ниже эффективнои. Указанные уrрозоопасные о цТО фазы катаболической неустойчивости ycyr лубляе r то обстоятельсТВО,  162  
ьное потребление кислорода и интенсивность 'Энерrобиотии на 80/0 е:ышали энеРI'обиотическую потребность больных, а реальный 002 сставлял TO..lbKO 69% от своей энерrодинамической потребности, как и в фазе ипобиотической неУСТОЙЧИ80СТИ. r  б В основе нарушении кислородноrо режима при ката олизме лежит едостаточность TpaHcnopTHoro компонента ero. Об это свидетельствует :нижение пкр в среднем на 33% по сравнению с должной величиной и на 36%  по сравнени}о с эффективной. При этом РаО2, хотя И снижалось на 10%, но не достиrало уровня rипоксемии. Экстракция 02, как и av02, возрастала на 16° в сравнении с должными величинами. Одним из основных механизмов компенсации недостаl0ЧНОЙ доставки кислорода было повышение величины исТТО 2 в среднем на 37% от должноrо уровня. Эти характерные для фазы постrеморраrической катаболической неустойчивости изменения кислородноrо режима определялись тем, что КfШ превышал свой эффективный уровень в среднем на 20%, а кпд был на 20% меньше собственной эффективной величины. Хотя Cl1 при катаболизме достиrал нормодинамии, возрастая в среднем на 40% по сравнению с rипобиотической фазой и составляя 152% должной величины, ero уровень оставался ниже эффективноrо в среднем на 24%. При этом rиповолемии не было, тахисистолия продолжала снижаться истановилась умеренной, а УПСС был на 40% ниже cBoero должноrо значения. Уровень САД бьUI на 10% меньше должной величины, а ЦВД  на 43%. Обнару)кенные изменения объясняются отсутствием напряженноrо объема крови и ВОзмо)кности реализоваться насосной функции сердца преимущественно по rетерометрическому механизму. Это подтверждают повышение ККД, ДП и СМЛЖ по сравнеНИIО с должными значениями в среднем на 16%, 270/0 и 36% соответственно. Тем не менее, степень дисфункции желудочков сердца уменьшалась, о чем свидетельствует продолжаЮJцееся снижение шунтирования крови в леrких. Отмеченные нарушения транспортноrо компонента кислородноrо режима и центральной rемодинамики обусловили сохранение Кислородноrо долrа и xI.I на уровне, зареrистрированном в фазе rипобиотической неустойчивости БЦО. Для катаболизма оказалась характерной Леrкая степень метаболическоrо ацидоза с rипокапнией, составляющей 12%, rИпокарбонатемией  24%. Осмолярность плазмы снижалась, но оставалась ВЫШе Дол)кноrо уровня на 5%. При этом величина Рх находилась на уровне, ПраКТически исключавшем ,'ипоксическ ую венозн у ю вазоконст р икцию что Вер , , ОЯТНо, было обусловлено сох р анением rомеостатической способности КРИВ '"' с ои диссоциации оксиrемоrлобина и ростом Pso в среднем на 21% по раВнению С б   В ли азальнои величином. конечном счете, имевшая место r.. I(Видация энерrобиотической дисфункции определялась усилением lYlеханизмо б .... .... Во в азальнои адаптивности в среднем на 23% и стоиким Сстано Влением эффективной адаптивности БЦО. Р ЗавеРlпение каlаБОJJизма наступало в среднем через 12 часов, Kor да еалЬНое Уа 2 полностью соответствовало энерrобиотической потребности в  163  
нем, о Ч{М свидетельствовала ликвидация превышения Р еалЬНоrо Уа 2 Над эффективным уровнем ero использования. Фаза постzеморраzuческой 'Jнер?одuна/'v1uческоЙ lIестаБW/Ь1l0С rn и, наступаВUlая вслед ]а катаболической, продолжалась в среднем 36 часов и отличалась полной эффективностью энерrобиотии и сохранением уrрозоопасности ЭНt:рrодинамической дисфункции, составлявшей в среднем 22. Это вызывало неустойчивость ЭДП, который оставался на rипоэнерrодинамическом уровне. В то же время биолоrический потенци<UI сни)кался с fиперэнсрrобиотическоrо уроння, характерноrо для катаболизма, до нормоэнерrобиотии. При JTOM он был выше базальноrо уровня в среднем на 1 ] %, а ЭДК оставался ниже своей соответствующей величины на 160/0. Поэтому коэффициент сопряженности квантов не достиrал в среднем на 13% своей необходимой величины. В итоrе продолжительность КБЦ оставалась такой же , как и при катаболизме, то есть на 270/0 меньше эффективноrо значения. Энерrодинамическая нестабильность поддерживается тем, что, хотя реальное УО 2 соответствует потребности R кислороде, реальное ОО 2 остается ниже энерrодинамической потребности в доставке кислорода в среднем на 27%. Именно эта величина и определяет выраженность энерrодинамической lIестабильности БЦО. Iесмотря на то, что показатель кислородноrо режима (IЖP) при этом был выше в среднем на 16«?to своей величины зареrистрированной при катаболизме, он оставался ниже эффективноrо значения в среднем на 26%. Нарушений вентиляционноrо и обменноrо компонентов кислородноrо статуса не было) но экстракция 02 оставалась вьппе должноrо уровня в среднем на 9%. Реальность энерrодинамической нестабильности отражает тот факт, что кислородный пульс потребления превышал должную величину на 1] 1>, а кислородный пульс доставки был ниже своей должной величины R среднем на 14%. ХОТЯ в этой фазе статускоррекции производительность сердечно сосудистой системы была на уровне нормодинаМIfИ и СИ превышал свое должное значение в среднем на 56%, ero реальная величина оставалась ниже эффективной на 22%. При этом rиперволемия составляла 9%, артериальная rипотензия  8%, тахисистолия  380/0. Недостаточный рост интенсивност системноrо JCpOBOToKa объясняется тем, что ЦВД оставалось ниясе своеи должной величины почти на 40%. Это не позволяло системе кровообращения обеспечить свою эффективную производительность. Всетаки центральная rемодинамика УЛУЧJlIалась, о чем свидетельствует снижение шунтирования крови в леrких по сравнению с предыдущей фазой статускоррекции в среднем ,. овления на 6%. Нестабильность энерrодинамии не нарушала процессов восстан 0 0/ ДС' 1 1'0, КЩР. Кислородный долr уменьшалея до уровня 2,6 мл/л, rипокапния  шеЙ rипокарбонатемия  ДО 17%. Остальные параметры по сравнению с предыдУ н фазой практически не менялись. Базальная адаптивность пр а энерrодинамической неустойчивости была в среднем на 570/0 BbIW:tl e ... е rIИЧr 1п . эффективная адаптивность соответствовала своей оптимальноИ В....) фа: зЫ ЭнерrОДliнамическая нестабильность отличалась от предыдуш еи  164  
КdтаБОЛИ3Мtl тем, Чl о потребность в кислороде Сl абилизировалась на уровне еальноrо использования кислорода для энерrобиотии. р Фазу пОСl112еморра2uчеСКО20 оспlатОЧIlО;!О энер2оде(рUЦUJпа, которая наступала вслед за 'Энерrодинамической нестаБИJ1ЬНОСТЬЮ, определяли по овышающейся в среднем на 8% потребности в кислороде для .энерrобиотии. роявлением остаточноrо энерrодефицита служил недостаточный уровень ПКР, который оставался в среднем на 160/0 ниже ДОЛjJ(I-Iоrо и на 200 ниже 1ффективноrо. Следовательно, несмотря на отсyrствие нарушений веНТИJlяционноrо и обменноrо компонентов КИСЛОрОДНОI'О статуса, остаточный энерrодефицит сохранялся за счет недостаточных возмо:ж:ностей TpaHCfIopTHoro компонента. Это подтверждает то обстоятельство, что хотя кrlД впервые в среднем на 16% превысил свой эффективный уровень, но КПП в то )I(e время был выше cBoero эФФеКТИВНОI'О значения в среднем на 380. Недостаточные транспортные возможности кислородноrо режима объяснялись тем, что реальный СИ, хотя и соответствовал начальному уровню rилердинамии, был в среднем на 32% ниже своей эффективной величины, способной обеспечить на данном этапе энерrодинамическую потребность больных в кислороде. В течение фазы остаточноrо энерrодефицита, продолжительность которой составляла в среднем 55 часов, КИс..10рОДНЫЙ долr ликнидировался вместе с ацидозом. В итоrе достиrалось устранение не только энерrобиотической, но и энерrодинамической дисфункции. Полное восстановление БЦО после постrеморраrическоrо БЦО..разрушения занимало в среднем 140 часов и оказалось возможным при повышении базальной адаптивной способности в среднем на 61 % и восстановления эффективной адаптивности в среднем на 94%. Определение фазовоrо пространства"времени восстановления биоустойчивости при недостаточности БL(О позволило в отличие от кровевосполнения по П.r. Брюсову обеспечить стопроцентную реЗУJ1ьтаТИВНО(,lЬ постrеморраrической статускоррекции. Преимущества презеНlуемой методики статускоррекции (Сериков К.В., Шифрин r.A. Способ лечения хирурrических кровотечений // Декларационный патент Украины NQ 1 ]250.  15.12.2005  Бюл. NQ 12) rеморраrическоrо БцО..разрушения были Показаны К.В. Сериковым (табл. 6.4). Таблица 6.4. Динамика показателей стрессбиоразрушения :    боь!!!>  же.f!  q"ОJ(ИlпеЧ"Ь_ I во.!еч ением  : n r rоспитали I Основной r Экстубаuия Выписка из I  Оказатели h за  Lэтап операции  ахеи  <?тациона ра : ЦВД,r!lЛ!' l"!R t l IIrp' iIr p .. lJ I re.tIl !L C B'I.  : :i:: 1 5:i:: 1 9I2 7:i::2 101:2 9:f:2 I  I  : "C!.t7: ;   8 , ;9X  831  9' ;1'1 51'19з j .. M   I 4 2  43  J 612. i 48  52 j2H : 42  165  
'  T     ,  ПРО l! ОJlж еI!абл. 6.4. I rоспитали.. I ОСНОВНОЙ i Экстубация I Выпис ка fЗ! i Показатели !  з ция   ,эта п ОП!р'аЦIl И"!р'аи  j:!_-Щi> r-t IrQ.'L Il!:Pl!:PJJ 4л1!.ЕР' Ir I !!.!J>. ' I си, I 2,02 I 2,05 I 2,74 I 2,54 i 2,48 I 2,2 ' 1 2,48 1 2 06 l f л/  !,нх-м2   :l:9, 1.9+ :l:0 ,09 зQ,н', :1'0, 14 0,10 1 0 .09  .:l: 0.09 '+::O,09 I y:c, I 3069 I 3122 I 2834 [ 2624 I 3430 r 3395 I 3305 ' 362;1 I д -5 / 2 :!: 198 :!- 2] 6 I х] 42 L ' :1:81. I :i: 160 I ::i: 121 I 1.151 I :f: 150 I смхсек м t r  I a9;' % 1 8i:185i:з 9 61  I 94:l:2 т-- I 92*3=Ц Q :l:3  t l 9 1: t 1%:i:1'J D0 2 , I 241 I 240 301, 277 1 281 I 229 I 291 229  -мл/-мин-<-м 2 d :1:4 :1:4   ::i: Ц :1:4 х3 J ! :1:3  yк, O/  41fl 39:1:1  .!:IJ. 411:1 I 401:l I4З:I:( i 4 0:l:!43:1: 1' 1 lЖу JТС, %  :l:2 I 53  O:l:2 48:1:24:1:2-rs} :I:.L l 3:1:  I 53 , ПРИ:\iечания 1 rp  основная Il'УПП3, в которой использовалось интеrpаrивное кровосбереrающее кровевосполнение, II rp.  rpУПllа сравнения, в КОТОрОЙ применялось компонентное кровевосполнение по П r. БрlОСОВУ (1998):  р < 0,05 в сравнении с исходными значениями * Таким образом, использование технолоrий интеIративноrо кровезбереrающеrо кровоевосполнения позволяет в основной rpуппе исключить стрессбиоразрушающие проявления ЖКК более надежно, чем В rр)'ппе сравнения.  166  
r ЛАВА 7 rЕJ\10рр..\rИЧЕСКАЯ ДЕЗИНТЕIРАЦИЯ БиолоrИЧЕСКОЙ IlЕЛОСТНОСТИ opr АНИЗМА и 11РОТRЗJt!РОВАНИЕ БИОНЕУСТОЙЧИВОСТИ Механизмы деЗИlпеrрации y'HUfle!JCQJ/bHoe псрuzеморраcuческое БUОдезиНlпе2рирующее пора.)lCеиие всеХ opraHoB и тканей аrрессивными факторами разрушения микроцирку..lяторномитохондриальноrо КОМШJекса с временным преобладанием симптомов той или иной орrанной недостаточности полиорrанная недостаточность (ПОН). Такое определение ПОИ не ЯВ..1яется общепринятым и rораздо чащс ПОИ рассматривают как одновременное или последовательное поражение жизненно важных систем орrанизма (табл. 7.1). Таблица 7.1. , РУl!Ц!fОН a-!.l  ая оценк а ОЛ If  рrа н й н е остаТОЧ !! I!  I  O::e ;  ч ьная дисфун кц я   ::()К;: ::  r I rипоксия , требующ ая Р дсв, требующий режима I Леrкие t, вспомоrательной ! ПДКВ > 10 см вод.ст. И    нтиляции леrких r: !l rаляции 0 2> 50% I Недостаточность I Система I СН б ижение сердечноrо кровообращения, рефрактерная I кровообращения вы роса и нчало I к инотропным средствам и    капилярнои утечки   азопрессор ам I Система крови Снижение тромбоцитов Синдром рассеянноrо       QQ OO   В,:! ОСУд!'стоrо С !l р!ывания Снижение I Печень f функциональных тестов Билирубин> 8 .. 1 О Mr°A», I   боле е, чем вдвое прекома I  О;урия с диурезом   ! Почки I < 500 млJсутки, Анурия, резкий рост '     I ::;'i ;:;  M > 23 м:таболичес ких расстройств i Паралитическая I Кишечник Парез КИlllечника непроходимость, стрессовые r I (Н С   I<I>овот очащие  озии I 1 Иммуо  112РI!t;: нтация, сопор   На.I> аС'!IQЩЗ-jf KO    I реактивная Признаки l I   СИ сема.   i ипе реакrивн о сти   р знаки И:УНО:ФИЦl:та  j с ПОлиоrlанная недостаточность развивается по законам патоrснеза раВНительно не долrо П Пре . атоrснез и тана10rенз Бионеустойчивос rи Дставлсны На рис. 7.1.  167  
БЦОДЕЗИНТЕrРАЦИЯ реэистентная недостаточность биоустойчивости, рефрактерная несостоятельность биоустойчивости -  СМЕ РТЬ Рис. 7.1. Этапы развития Бионеустойчивости. L I I I , I  u 'ш :r s L.. а..  а.. :s: ><   ;PE ===  несоответствие потребности ресурсообеспечению, I  поксическа  венона  азоконстрикция СТРЕССРЕАЛИЗАЦИЯ начальный/остаточный энерrодефицит, энерrетическая нестабильность, катаболическая неустойчивость, rипобиотическая неустойчивость  w .... О t: О m О Q.  СТРЕССПОВРЕЖДЕНИЕ обратимая недостаточность биоустойчив о сти БЦОРАЗРУШЕНИЕ торпидная недостаточность биоустойчивости . Физиолоrических механизмов, по которым течёт nOl!, выделяют несколько: . микроциркуляторный и связанный с ним митохондриальный механизм; . инфекционносептический механизм, с которым связывают rипотезу "кишечник как недренированный абсцесс"; . медиаторный, в который включают ПОИ как аутоиммунное поражение; . феномен "двойноrо удара" и друrие механизмы. Сначала тяжесть ПОИ оценивали по количеству вовлеченных в процесс систем жизнеобеспечения, и существовал даже индекс ПОН, равный числу вовлеченных в патолоrию си(,"Тем. Так, по одним авторам при увеличении числа вовлеченных систем с 1 до 4 летальность возрастала с 30 до 100%, по друrим  при вовлечении 3 систем и начале интенсивной терапии после Tpeтbero дНЯ БЦОдеЗИllтеrpации летальность составляла 100% (А.П. Зильбер). .., П атоrе.н езе Клиническое изучение механизмов нарушении БЦО и их роли в о получиТЬ пои и танатоrенеза Бионеустойчивости при кровопотере позволил ... а следующие данные. При этом кровопотеря была острой и массивнОИ, ОБ кровотечения по классификации Американской Коллеrии хирурr соответствовапи IV классу. из табл. Изменения rемодинамики и транскапиллярноrо обмена. Как видНО ни еМ 7.2, при ПОН имела место выраженная артериальная rипотензия со сни же САД в среднем на 340 от ДОЛ>lСНОЙ величины.  ] 68  
Таблица 7.2. Изменения rеМОДИll3МИКИ и транскаПJJ1ЛИрl-lоrо обмена при пост rеQP аrи1.!IS О [Jоли r!lН JfОЙ H e OCT a r Ч IIОС ТII   '     П а меТр" 1      Д олны с  L   Фактические   !САД : ммрТ.СТ .   +   O:t     Jl    j r чс к I  I *2    138:t 7*  [O UК, лJ2 .  .+ ! 86:tО, Jl..i.ш....ь 57:tg .,о. I си, л/(мин:\2 2    ,20i:O, Q6r 1 91:t9 9I I [у пс  :Дн х<:.к.. . =t .. 3273:t102 f  27]7:t12 .  KKД,  усл.:.!. д  ..   O,65:tO,O .. ..LJ2 O,Q . Д П,усл.ед. .   :t2  ]9Ы !  СМJlЖ мВт I 741:t31 464f-27* ,        %  5:tO,1 31t2* T%' уел. ед.  08 .  з.,8ЩО61 чес была выше ДОЛЖНОЙ в среднем на 1150/0 и такая тахисистолия была чревата развитием синдрома малоrо сердечноrо выброса. При этом СИ оказался ниже должноrо на 13°, вплотную приблизившись К rранице шоковоrо уровня. rИIIоволемия, составлявшая 10% от должноrо ОЦК и снижение УПСС на16% от должноrо значения, также подцерживали артериальную rипотензию. Инотропная способность миокарда нарушалась более существенно, о чем свидетсльствоваJIО снижение ККД в среднем на 40%, СМJIЖ  на 37 и повышение ДП на 530/0 от должных значений. О резких нарушениях rемодинамики малоrо KpYIa свидетельствует шунтирование крови в леrких которое превосходило допустимую величину в среднем в 6 раз. Таким образом) шоковые сдвиrи центральной rемодинамики частично корриrировались перераспределением сосудистоrо тонуса и rидростатическоrо давления крови в системах её распределения и сбора. Указанные механизмы способствовали относительному сохранению транскапиллярноrо обмена, который, судя по сдвиrу показателя транскапиллярноrо обмена, был ниже должноrо уровня в среднем на 80/0. lfЗ.лtенеllUЯ кuслород1l020 режu;иа. При ПОН, как показано в табл. 7.3, \"02 СНИжалось более чем в 2 раза и БЬНIО на 550/0 ниже должной величины. Такое теРМинальное состояние кислородноrо режима было обусловлено нарушениями Всех Трех Компонентов кислородноrо статуса. Так, вентиляционный компонент КИСЛО р о дноrо статуса был в среднем на 30% ниже должноrо уровня и степень арте р иаль .... " 1<0 нои rипоксемии носила терминальный характер, требуя ДЛЯ СБоен ррекии проведения ИВЛ с FiO = 0,6 и более. до ' 1 ранспортный компонент, судя по величине D0 2 , был на 33% ниже ЛЖНОIО .3 r тяж ., начения. Указанные rрубые нарушения приводили к развитию I<ис еJJои rипоксической и циркуляторной rипоксии. Обменный компонент С р еJfОРодноrо CTaryca также был на терминальном уровне: av02 составляла в ДНем 470А МНl< р о. Об обlJJИРНОСТИ периrеморраrическоrо разрушения оцирк у л . Я10рномитохондриальноrо комплекса свидетельствует снижение  169  
ист"rО 2 до 53% от ДОЛЖНОЙ величины. В результате резкоrо уrнетения утилизации кислорода тканями СуО2 было ниже должноrо Bcero на ] 1 O O хо /, тя СаО2 снижалось на 24%. В основе указанных нарушений лежало СНИlI\ение КПД в среднем на 69% и кrm  на 800/0 от своих должных значений. Следует специально подчеркнуть, что при постrеморраrической ПОИ степень Снижения КПП и кпд была в ],5  2 раза большей, чем сдвиrи V0 2 и ОО 2 . Таблица 7.3. C Изменения кислородноrо режима при постrсморЩ'sи,!еской !l олиор rанной II достаточно сти Параметы  Д лжны е  Фактические J  =J I   l I VО 2 ,мл/(минхм ) 1 12:t5 501:3 *   ')  002, мл/(минхм) 383:t13 257:tll*  IЖP,УСJ1.ед 3,42:t0,08  5,14:tO,21*  р аО 2 80:tl 55:t3 · СаО2, млJл 174 + 8 135:1:7.    СуО2 мл/л I 123 + 5 1 09:t5 *       ! ауО 2, мл!л i= 51:tt 24:!: 1 *  I ИСТТО 2 , мл/л 124:t4 65 + 3* I КfП1, МЛ/СОКр. 2,98:tO,09 0,61:t0,04* r КПД, мл/сокр. -   1 О, 19:t0,28 3,13:tO,12* I   Изменения метаболизма представлены в табл. 7.4. Таблица 7.4. Изменения метаболизма при постrемоической полиорrанной неДОС'I'аточнос тИ  [ Па раметрь  T Должные  Фактически LQO, ккал/сyr/м 2 =+= 792IЗ8 354 :!:11' j I Ме! аболическая потребность 792 + 14 689Ы8* *  ', ммоль/л  4,31:1:0,12 IpH 7,367,42 7,52:!:0,02  НСОз, мм?ль/л 24+0,3 37,11:0,9  ВЕ, ммоль/л 010,1 I lз,4 :tо,7*  I I  1*  x, мм рт.ст.  37,5:!:О,I T 29, I:!: O .==1 Сх, мл/л 51,0 +1 ,0 + зо,2:!:О,:  P Q.' M pT.CT.  26,01.0,1  2 :tO,  J  55 а Интенсивность метаболизма была ниже должнои в среднем на аЯ аБОrIи ческ энерrоструктурный дефицит приводил к тому, что даже мет J ь xL потребность была меньше должной веЛИ'lИНЫ 00 в среднем на 13%. YPOBeHeM свидетельствовал о rипоксическом кислородном долrс, достиrавшем в ере Ч1Й HapyUle n 48,21: 1,1 мл/л. В результате указанных выше терминальных.., свою развивалея декомпенсированный метаболический алкалоз, котоыи BKpllBOi1 очередь, послужил причиной yrpaTbI rомеостатических своИСТ  170  
.I аI 'JfИ оксиrС10rлобllна, о чём свидетельствует снижение Pso ДО 23,7:tO,5 ilисСО1Н'1 ... , ... ) СТ СХ  на 410;0 и Рх  на 220/0 от ДОЛ)J(НЫХ значении. R совокупности JТИ мМ рт. " j нал ЬНblе сдвиrи приводили к тому, что адаптивная способность шоковых терМИ о'" больных, судя по 00, составлял Bcero лишь 45 Уо от должном. 11З.;неllеllUЯ биОЛОсllческоu цеJlОСlпНОСfпи OpcUHU3Ala. Судя 110 данным. п )едставлеННblМ в таблице 7.5, больные [IOH характеризовались краЙне ВIраженн Ы"'I патобиоти ческим состоянием БП и патоэнерrодинамическим уровнем ")}Щ, которые составляли лишь 45% и 670/0 соответственно от необходимо('о Jнерrобиотическоrо урания. Отклонения указанных П2..рамеlрОВ БIО были вызваны снижением КБЦ в cpeДHM на 530/0, которое, в свою очередь, объяснялОСЬ уменьшением БК в среднем на 79% и ЭДК  на 67%. Одновременно КС также оказался ниже ДОЛЖНОI'О значения на 67%. Установленные нарушения параметров БlО обусловили предельную критичность  в среднем на 710/0. Уrpозоопасность была относительно менее выраженной, достиrая в среднем 57%. YKa3(tHHbIe отклонения критичности и уrpозоопасности соотвеТСТВУЮl несостоятельности биолоrической целостности орrанизма и обусловливают повышение l(ИТС ДО 64%. Таблица 7.5. Изменения биолоrической целостности орr'lIизма r   !!P по  тr f?I!Pа!! еСI(ОЙ ПОЛllорr J! !I нес,! ! чноqи   I у %1!аЕШ'11р!>I        f!e    ак;;;кие   I  (     :   5    t   7 H2 '  ;, ;/Kr    : t: i l :+ о 86:з:  := r JO: / r  T:  14,69iO, E i 3:!:O:I(  :K;  ==+  = б  T: =::  LБП  "IH   _  + 1 50  45:t2* 1 1"Io =:1 150  = ==:  6?IЗ.  :=j Таким образом, при постrеморраrической ПОИ КРИТИЧНОСТЬ нарушений эерrоструктурной обеспеченности составляет в среднем 71 %, а возможность о ратимости была обусловлена тем, что уrрозоопасные энерr'одинамические наРУшения Функuиональной состоятельности Орlанизма оставались менее ВЫражен ( о О б ными 57 Уо). Резистентность к механизмам компенсации ПОН УСЛовлена Те в основном тем, что степень снижения КПJl и КIIД достиrает РМI1Нальн ..., СТеп oro уровня и оказывается в 1,5  2 раза более выраженнои, чем I(ИСЛН изменений V0 2 и D0 2 - При этом нарушения обменноrо компонента I<OM n р дноrо статуса составляют 53o, несмотря на то, что вентиляцонный , OBeHl' СН И)I<ается на 30%, а транспортный  на 330/0. у КазаН УJроз( ) ВЫе особенности преобладание критичности над ОнаСное IЪ НН 1\u C Ю, преИМУlцественное подавление утилизации кислорода и I ИВНОСТl б 1 Ме ra олизма по сравнению с доставкой кислорода, более  171  
выраженные нарушения обменноrо компонента КИСЛОрОДНОIО стаlуса ПО сравнению с транспортным и вентиляционным  характерны дл ПОСТIеJ\lорраrической БIО"дезинтеrрации, КОI'да митохондриальныЙ КОМIlОНСН микроцнрку JlЯТОрНО1итохондриальной недоста rочности становится НСДУЩIfМ. Полиорrанная недостаточность и lIосиндромная терапия Эmапность деzlС11'lвиЙ  rлавный принциn стратеrии борьбы с rlOH , которыЙ А.П.Зильбер I(онкретизирует так: 1. На нервом .этапе проводится искусственная поддержка или замещение 1 Ой системы (или систем), без воздействия на которые наступит быстрый летальный исход; чаlце Bcero такими системами бывают дыхание или кровообращение. 2. flолученная '''передыLка'' дает возможность провести предварительное полифункциональное исследование и ПО.llУЧИТЬ хотя бы rрубос представление о степени поражения систем и орrаНОБ. 3. Усилия должны быть направлены на коррекцию паТОфИЗИОJlоrических меХ(lНИЗМОВ, поражающих псе системы, наlIриер, применить антимедиаторную терапию, коррекцию метаболизма и др.; такое параллельное воздействие на все системы орrанизма, позволяет улучшить состояние некоторых из них. 4. Наконец, надо заняться системами, оставшимися пораженными и выводить их из этоrо состояния последовательно. По"видимому, такая этапность действий должна быть более целенаправленной. Энерzобиокоррекция как страпlе2uческuй nринциn борьбы с оеЗllllnlсzрацией БЦО еще не стал доминирующим, хотя посиндромная терапия не редко может включать: 1. rv1етаболическую коррекцию, в первую очередь создание нормальноrо КИСЛОТНО"ОСНОВНОI'О равновесия, без чеrо 'работоспособность" ферментов, участвующих в продукции энерrии, весьма снижена. 2. Адекватное, т.с. в этой ситуации  смешанное питание  как энтеральное, так и нарентеральное. 3. Введение витаминов и незаменимых аминокислот для нормалИ1ациИ активности ферментов. 4. Адекватную доставку к тканям кислорода, ДЛЯ чеrо необходима нормализация функции леrких и системы микроциркуляции. 5. 1едикаментозную антитипоксическую и антиоксидантную терапию. б с ('UllдРОАIНШl Jперапuя  это не только стратеrический приНЦИП борь ы fif ПОrI, но, к сожалению, вообще одна из основ медицины критических состоя нJ (рис. 7.2). . 1 72  
rIод синдромами ПОН подразумевают OCTPYIO rиповолемию, респираторный дистресс..сItНДРОМ, рассеянное внутрисосудистое свертывание, комы, острую почечную ИЛJ-j печеночную недостаточность и т.д. ПОСИНДРОМНая терапия каждоrо из этих состояний включает целый комплекс методов, направленный на искусственное замещение или поддержку опрсделенных функциЙ opralla или системы. Ilостулируется, что ликвидация этих синдромов избавляет бо.пЬНОI'О 01 не\1ИНУСМОЙ смерти, l1ерсводя танатоrенез "на рельсы" патоrенеза (табл. 7.6). Феномен "двойноrо удара''I, развивающийся при ишемии/репеРфУЗIIИ, прнвлекас l' внимание клиницистов и экспериментаторов, занимающихся ИЗУ1lением I1атофи:и(олоrии и лечением постrеморраrической ПОН. При ишемии/рсперфУЗIfИ возникает адrсзия лейкоцитов к эндотелию сосудов одновременно с увеличением rетероrенности (апиллярной перфузии. Первичное наРУlllенис перфузии в капиллярах после начала реперфузии является характерной чертой ишемии и назыnается феноменом "noreflow'l'l (невосс rавовлснный кровоток). Иlllсмия/реперфузия и образование свободных КИСJlОродных радика.lОВ., ведущих к адrезии лейкоцитов, а также наРУUJеllИIО Ilелос rи ЭНДотеЛИaJlIНЫХ клеток (ЭК)., входит в число мноrих стимулов аI]'еССИВноrо взаимодействия лейкоцитов и ЭК. При этом повышенное Оораl0вание свободных радикалов усиливает индуцироваllНУIО ИLUсмисй/рсперфузией инфильтрацию ткансй лейкоцитами, ОТRетственными за РI1JСССltроваl-lие ПОН. Степень ЛИСФУНКUIfИ 31шотелия и степень адrеЗИJf 1.1 еИt<:оцитов -зависит от длитеЛЬНОСТII периода пос Iтеморраrической r tUJC \1I1I1' p . " I еl1еР'I)УЗИИ., что предоnреде..lяет обширность стаза в капиллярах. з 4 5 '\, -"\ 6 8 ( ) L. ,.) Н,О к. N..... CI и IIР  173  Рис. 7.2. Функциональная коррекция жизненно важных opraHOB и систем (по А.П. Зильберу). 1  цеllтралыla IIСрЯНая система, 2  Дыхание, 3  КроообрШЦСIlИС, 4  Система крови,   fIИlценаРИI'С" J1ЫJЫЙ тракт, 6  ПечеНI», 7  ПО1IКИ. 8  ИММ}1I0рсакrивная сисrема и метаБОЛИjМ 
Табf1ица 7 6 К.аИНIIIОJlабораторная ОРllеНlация в opraHHLJX повреждениях и "риоритетные наl1раRЛеНIIЯ ба1ИСIIОЙ терапии 110лиорr анной I  не Р!!ЧIОС!!,, .Л. ОКО)    I I Стадия I К Oprall .1  п- вжд е ия- . j _ !т ер и ече lе  Iе роприятия ! I Дыхательный дискомфорт, I Дисфункция PaO:/Fi0 2 > 250 мм РТ.СТ. I I I    I I К<?нсраТНJ.е ПИRа,!, <.?рня терани  , Дыхательная rипоксия, Леrкис Недостаточность i PaOz/Fi0 2  I SO  2S0 мм РТ.СТ. I '  H       1 1 ' _: ;;;;я ,J;   .i:Io !3;  -1 1 ' есостоятельность ИВЛ .. . . , внелеrочная оксиrенация - I  r  С с емное АД относитель но сабй льн о,  1 : периферическая перфузия сохранена. : Дисфункция 1 I I ...  ::;;:::::;::M : м ета БО_И .СК _. ..j I I АД нестабильно (rипотензия), Сердце и l1ериферическая перфузия нарушена. СОС УД Ы Не д остаточность . Инотропы и вазопрессоры, rLl0 по Ba"K OHT Y  _ __       _   .  I АД нестабильно (дофамин > 15 мкr/(КI'ХМИН) I I I I Несостоятельность Баллонная контрапулъсация, i     В ..!lОМQ  теЛЬНО JSQQ ООRащ н_  - Мочевой синдром без rипера10темии, Дисфункция I FeNa  0,5 .. 10/0; КИоsm> 1,5   t  З::З; }о1!;;!!- ..- ' flочки Недостаточность FeNa> 10/0; I<Иosm < 1,1 I  I )иутики,VVНFС V 1IF _    l Олиrоанурия более 36 ч, I Несостоятельность Калий плазмы> 7 ммоль/л J   _.__ . .. L[IJ1IJ' !\'IМ'!.ЫЙ rмо.ц':НLI1 и.з<2VQ F  . !I .I") j " rепаТОПИТОJ1ИЗ (Асам/АлАт+ЛДI +СД' Д I ДИСФУНКЦИЯ I билирубинемия до 60 мкм/л I  rепатоот кторы     _ _ -    .  .. .. I.А;ьБУМи 20 r/л, протромбин до 60%. Печень Недостаточность I ф ХН! < 500/0. _ L  - - 1 rепа IОПЕотеJ(roы .П!!Q!!аСШ..  .':I I .. ЧНая KO , . rсморраrический СИНДрОМ, печенО ' : Несостоятсльность IlлО на СЗIl. перфузия через KIL  -  -----     -   - .-   174  
Подолжени l'a {!? 6.   ! КИ IlJсчныi ape ; тер п атия I Дисфункuия i ма.тIЬДИIестия..2, мальабсорбция. I  РеЕУ ЯЦИ  кшео!iмо!о ри .      '    : Ilарали rическая кишечная непроходимость, Недостаточность I острые эрозии желудка   ........ I :::  :,и: : :зккт: ...   необходимость rемотрансФузий Н есостоятельность Энтеропротекторы, эндоскопический    L rем таз     H  I I Сомноленция, острый психоз I Дисфункция (по UIка.пе fлазrо  10 .. 13 баллов) I I !. п оrноз лечения = УДОRJ1е ! ВОРИЛЬ,! ,=, IЙ 1 I ... I Ступор, кома по Rogcr  1 ст. rоловнои I Недостаточность (по шкале rлазrо  6  9 баллов) i мозr .  ..  . ;:.Iiй;I! ЛЬ ).Й... .. . 1 [ ' Несостоятельность I (по шкале rлазrо менее 6 баллов) ! L       l J1роrноз лечеНlli!  не}довлетворительныи J ЖКТ Э"допlОКСUКО3, достиrающий максимальной напряженно,,1И при ПОН, неизменно Оl<азываст вторичное повре)lщающее воздействие на БЦО. Вредоносное действие таких субстанций формирует специфический синдром, который моУ.<ет быть назван эндоrенной интоксикацией (ЭИ), по аналоrии с врсдоносным действием на орrанизм ксенобиотиков или экзоrенной ИНl'ОКсикацисй. Сами фа.h.'"ТОрЫ развития этоrо синдрома MorYT определяться как эндоrенные токсичные субстанции (ЭТС). Синдром ЭИ есть проявление нарушения системных связей в орrанизме больноrо И.1М иными словами ПРОЯВJlение наРУUlений процессов информаЦИОlfноrо обмена в орrанизме больноrо (A.JI. Костюченко, к.я. rуревич, Н.А. Беляков, 2002). rIроявления эндотоксикоза определяются орrанными и системными постrсморраrическими реакциями. OpraHHbIe реакции характеризуются теми или ИНЫ\fИ наРУI1Jениями функций opraHoB жизнеобеспечения (леrких сердца, печени, почек, кишечника), тоrда как системные ответы связаны с СУщественными нарушениями реОJ10rических свойств ЦИРКУЛИРУЮlцей крови, ее l(оаrУЛяционноrо потенциала либо пеРСИСТИРУIОШИМ иммунным ответом ОрrаllИзМа .... о.... па появление во внутреннеи среде чужеродных веществ, причем не Оязател ЬНО адеКВаТНЫМ. ) в КОНеч НОМ счете, дальнейший ХОД развития постrеморраrическоrо НДОТОi<СИк . B д оза зависит не только от сохранения или динамики процессов, )lI(их к - ВТор наКОIlлеНИIО факторов ас'рессии. представленных перви чными и Иr ра l1ЧНЫМИ 'ЭТ(:, но и от эффективное rи деТОКСИЦИРУЮJЛИХ механизмов, IОЩих . 3<НЦИ П.lокомпснсаторную роль. В цеЛО\1 эти механизмы образуюr  175  
специфическую функциональную систему, которая может быть определена как функциональная система детоксикации. Метаболизация мноrих субстанций, ставших токсичными в связи с изменением их количества 80 внутренней среде орrанизма, 6Юllочает в себя две фазы: 1. В первой фазе происходят реакции микросомапьноrо окисления или rидролиза этих соединений. 2. Во второй фазе вещества с активными rруппами (OH, NН2, -SH, COOH) вступают в реакции конъюrации (например, с rлицином, rлютатионом) или синтеза с образованием эфиров (спирты, альдеrиды, фенолы), метилированием и ацетилированием. Здесь уместно ВСПОfНИТЬ об оксиrеназных реакциях, которые происходят на уровне макрофаrов при их контакте с бактериями и иммунными комплексами, что ведет к адсорбции мноrих ЭТС На поверхности макрофаrов и полиморфноядерных лейкоцитов, но это уже ближе к друrим защитным механизмам. Начальная часть Функциональноrо управления системой (ФУС) детоксикации представлена механизмами разведения и иммобилизации токсичных субстанций. Эти механизмы имеют разноуровневый характер. Наиболее древним механизмом, обеспечивающим разведение и уменьшение токсическоrо воздействия эrс, является стрессорный ответ на аrpессию с задержкой натрия и воды и расширением внеЮIеточноrо жидкостноrо пространства. Поэтому инфузионная поддержка широко используется в клинической практике и нередко составляет основу начальной дезинтоксикации. Действие этоrо механизма подкреплено буферными системами крови и тканей, позволяющими связывать избыток ионов водорода инелетучих орrанических кислот, которые Moryт представлять в определенном смысле ЭТС и при достаточной емкости, оrраничивающими действие такой rомеостатической составляющей эндотоксикоза, как метаболический ацидоз. В связи с этим дефицит буферных оснований становится неблаrоприятным фоном токсическоrо действия продуктов обмена и TKaHeBoro распада. '" В реализации механизмов иммобилизации токсичных субстанции существенную роль иrpают также процессы неспецифической сорбции имеющие практически физический характер. Высокой сорбционнои активностью обладают мноrие компоненты тканевых структур, как клеточные (эритроциты, клетки ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), эпителий ЖКТ), так и ВНСЮ1сточные (мукополисахариды, коллаrсн, эластин и друrие коллоиды.. Механизмы иммобилизации обязательно реализуются связыванием ЭТ с б ... ществен ное елковыми субстратами тканевои жидкости и крови. Среди них су в место занимает альбумин с ero свободными активными центрами, KOTopble значительной степени обеспечивают такую иммобилизацию. тве В сочетании с неизбежной задержкой воды 80 внеклеточноМ ПРОСТРЗНСний и набуханием клеточных коллоидов сорбционные свойства этих образований иrрают роль первой линии защиты при постrеморраrическом проrрессирова эндоrенной интоксикации.  176  
Свободнорадикальное окисление (СРО) ЛИПИДОВ иrpает существенную роль в реrуляции мембранной проницаемости и в транспорте вешеств через мембраны клеток, 8 переносе электронов в цепи дыхательных ферментов, в синтезе простаrландинов и лейкотриенов, в метаболизме катехоламинов и стероиДНЫХ ropMOHOB., определяет скорость клеточноrо деления и дифференцировку клеток. Значительное возрастание интенсивности 11 избыточность ПОЛ с накоплением ero первичных и вторичных продуктов ПРИ80ДИТ К широкому повреждению клеток (rлавным образом, липидов мембран) и тканей орrанизма. Одновременно с образованием продуктов ПОЛ идет их распад (окислительная деструкция, восстановление, потребление), причем большая часть продуктов ПОЛ (липидные радикалы, rидроперекиси)  вещества очень нестойкие, хотя и аrрессивные. У словно их можно разделить на промежуточные продукты радикальной природы, первичные, вторичные и конечные продукты ПОЛ. з. Наконец, третий компонент фус детоксикации орrанизма . экскреторные механизмы детоксикации. их действие реализуется за счет функционирования почек, желудочнокишечноrо тракта, патовых и сальных желез, леrких. В целом в самом общем приближении структурная и функциональная орrанизация экскреторныx opraнoB ПОС1роена по общему типу. Рабочая часть этих opraHoB  мембраны и физико"химические механизмы переноса веществ через них  во MHoroM СХОДНЫ, несматря на различные функциональные задачи. Все мембраны составлены тремя основными слоями и имеют, как правило, эндотелиальный (со стороны кровеносной системы) и эпителиальный (со стороны просвета или выводноrо протока орrаиа) слои, фиксированные на плотно соприкасающихся, а иноrда и сливающихся базальных мембранах, которые представляют интерстиций функциональных единиц этих opraHoB. Транспорт rазов, ПОДЫ, ионов и друrих веществ через эти мембраны идет как путем фильтрации по rрадиенту rидростатическоrо давления, так и путем молекулярной или ионной диффузии по rрадиенту концентрации или заряда таких веществ. При этом изменение структурной орrанизации экскреторноrо opraHa, наполнение воздухоносных пространств леrких ЖИдкостью изменяет условия и характер TaKoro транспорта. В значительной части эти процессы происходят без затрат энерrии клеточной структуры. Вторая часть функциональной единицы экскреторноrо opraHa обеспечивает обратное всасывание биолоrичсски нужных веществ (канальцевый аппарат почек, выводные канальцы потовых желез и др.). В этой зоне opraHa, Наряду с диффузией, существуют сложные механизмы трансмембранноrо переноса с помощью деrидратирующих ионофоров и мембранных насосов. Для таких Мех" На и анизмов характерны высокие затраты энерrии, например, реабсорбция тр я в почечных канальцах требует основной части кислорода, потребляемоrо ПОчками. пр Друrие механизмы элиминации, в частности секреция, дополняют эти два ЭI(lfЦиnиальнодействующих противоположно процесса, которые обеспечивают реторную реrуляцию rомеостаза в зависимости от ситуации, возникаlощей в  177  
ОрlаНИ1МС, например. секреция ионов C и реабсорбция ионов rИДрОI<а р бона р а. Наконец, все opraHbI iкскреции при lIеоБХОДИ\10СТИ Moryr ДОПОJJНЯl ь J1ЛИ ча('тично компенсировать друr pyr'a, составляя единую функциона;rЬНУJО систему детоксикаиии, в которои экскреция тесно связана с меХ3НИзМа\1Н 6иоrрансформаuии факторов ')И и сорбции эндоrенных токсичных субстанций. Так, Jlеrкие выступают не ТОЛЬКО как opraH удаления из орrанизма избытка СО 2, НО И друrих летучих вществ. Эта особенность леrких проявляется запахами СПСUИфИlJНОСТЬ которых в конкретных случаях Эl1 (наПРИl\1ер, foetur hepatlcUS) нередко четко улавливается опытными клиницистами. Хотя основная роль потовых жслеl у человека заключается в обеспечении терморсr'УЛЯЦИИ, при некоторых lаболеваниях и ВОЗРС1стании потоотделения (до 1 2 л/сут) с потом MorYT выводиться "начительные количества 1\10чевины и I'реатинина (при почечной недостаточности), J люкоза и кетоновые тела (при несостоятеlЬНОСТИ инсулярноrо аппарата и декомпенсации caxapHoro диабета), аммиак и желчные кислоты (при печеночной недостаточности). Жслудочнокишечный тракт как opraH экскреции иrрает роль одноrо из наиболее важных путей компенсации расстройств в фус детоксикации Через кишеЧНИI( проходит 15  19 л ультрафильтрата плазмы крови, который экскретируется с кишечными соками и всасывается в толстой кишке. Он имеет ИСЮlIочительное значение в выведении из орrанизма липидов И, В частности, холестерина, конечных продуктов обмена rемоrлобина (билирубин и друrис железосодер)кащие соединения), в реrуляции водноэлектролитноrо обмена. По суrи дела, это единственный механизм реr'уляции липидноrо и, особенно, холестериновоrо rомеостаза в орrанизме. Только 3% холестерина прсвраlцастся в стероидные I""OpMOHbI, которые затем метаболизируются печенью и выводятся почками. При патолоrических состояниях, например, при почечной несостоятельности или блокаде зтоrо пyrи детоксикации, с калом Moryт удаляться большие количества мочевины, креатинина, мочевой кислоты. фенолов и друrих продуктов обмена, которые стали этс. Методы детоксикации представлены на рисунке 7.3. fлавным opraHoM экскреции ЭТС являются почки, обладающие, KpO1e Toro, метаболическими и эндокринными функциями, которые иrpают основную рОЛI) в поддержании водноэлектролитноrо и кислотно"основноrо равновесия в орrанизме. Почками ВЫВОДЯТСЯ не только конечные продукты азотистоrо обмена. элеКТРОJIИТЫ.. аммоний, НО и соединения, не метаболизированные в opraH H3MC плексО 13 больноrо. fIочками же выводятся и продукты, образуюuиеся из кОМ . Р rаНИ37\-10 Н "антиrен  антитело", переваренные фаrоцитами останки МИКрОО . этс (бактерий, вирусов, простейших). В обычных условиях поступления такИХ О Ib эи lJе скорость их выведения предотвращает субклинические проявления . СК важно, что при умеренном нарастании катаболизма, если функция nO;I<J сохранена, этот механизм существенно уменьшает клиническую и лабораторН выраженность интоксикации (л.л. Костюченко).  178  
5 . . .:.:.: .... . ... "-- iЗ  ';] 9  ........, 11 ... 2 Рис. 7.3. Методы детокснкации (по ..п. Зильберу). ! 2. 3  Стимуляция ее r(.. твенной Д- токикаЦИll, 4  1 С10(орбци, 5  Са\1() ССtlНая I С'10фИЛЫ pa ЦИЯ, б  Прину j(ИТС IIЬН3Я 1 MO фИll.rpация с за\lеll.еllие объема, 7  ПЛaJ\lc.lфЧJСJ. 8  r'емодиализ. 9  r)lIlсrосорб ПИЯ, 10  Перитонеальный пиа лиз, 1 ]  АНlидоrная rсрапия. 12  Искусствснные ор.'аны Дстоксикационная инфузия вливанием rCMo !1илютантов или кровеза.. \1енителей детоксикаЦl10Н- Horo действия в системный кровоток считается ОДНИМ ,- из наиоолее Ilрос1ыx лечебных воздействий 8 плане активной ДС'I окси ка.. ции. 'Уже простое увели.. чение I1лазменноrо объеа крови и раСlllирение вне.. Юlеточноrо жидкостноrо пространства в целом уменыIаlQтT внеклеточную и 8НУТРИСОСУДИСТУIО концентрацию Эflдоrснных ТОКСИЧНЫХ субстанuий (ЭТС), спосоБС'1 вуют снижению вы ра;,кен ности 1Ндоrснной интоксикации (:>И) и сдерживают ПрОlрессирование эндотоксикоза. Особенно от'-{стливо это проявляется на фоне rИlIоволемии и деrидратаuии. Детоксикация достиrается блаrодаря уменьшению внеклеточной и ВВТРИСОСУЛИСТОЙ концентрации ЭТС, что способствует их переходу в МООИЛЬНУIО ннеклt.vrочную жидкость с поверхности клеточных мембран и из OCIIOBBOI О BelIteCTBa тканей, а также из клеточноrо жидкостноrо пространства. Значение Имест не только простое ра.1всдение Э'I'С, но и улучшение системноrо и IIСРИФСРичсскоrо кровообращения, дсзаrрсrация клеток крови, что оказывает НОРмаlIИ,УЮLцсе действие на метаболическис процессы на клеточном } ровне, в TO\f Числе . и на процеССhI биотрансформаuии ЭТС. м .. (/)орсироваIlIlЫй диурез (ФJV ПРСДС rаВJ1ЯfОТ собой систему инФузионных,  еДИкамеН'fОJНЫХ и корриrирующих вн}'треННЮIО среду больно. о ВОЗlеЙСТЕIfЙ, lаПРаВJlе '{е нных на поддержание BbIcoKoro темпа диуреза в течение нескольких . СЯТJ<ов Ч .. '" !\10ЧСОl'  асов или суток. В ЮIИНJlческои практике форсированным считают бал   tCJlCIHIC более 2 мл/кr массы тела 60льноrо в час, Т.С. примерно в 2 раза и Се PIIIII>  . J  Ol)bI(II-101О темпа. IlреДПОл.н'ается, Чl0 в процессе ФД усиливается I О   1 79  
выведение не только воды) НО и Bex осмотически активных веществ, которые являются компонентами внутреннеи среды орrанизма. НеоБХОДИ:\1ЫМ условием форсирования диуре1а считается ОТСУТСтвие rлубоких некро6иотических изменений в фильrрационной мем6ране и канальцевом эпителии почек, а также сохранение адекватной (r'ипсрдинамической) реакции сердечнососудистой системы на избыточную водную наrрузку, OCТPYIO rиперволеМИIО и rемодилюцию. Этим Фl отличается от стимуляции диуреза, используемой в олиrоанурической стадии ОПН, (оrда большими дозами салуретиков практически 'выключают" канальцевую реабсорбЦИIО без изменения клубочковой фильтрации и предварительной rндратации больноrо. Выделяют два варианта ФД: Ifнфузионнофорсированный и медикаментозно"форсированный диурез. В первом варианте мочеотделение форсируется интенсивной ВОДНОЙ наrрузкой  влиянием изоосмотических или слабо rиперосмотических инфузионных сред, а при втором варианте одновременно с наrрузкой применяют лекарственные средства, БыIтроo усиливающие недостаточное диуретическое действие инФузионной терапии. Предпочитают использовать препараты, уменьшающие реабсорбцию за счет изменения осмореrуляции этоrо процесса (манниrол, сорбитол, трисаминол) либо за счет избирательноrо и обраТИМОI'О подавления активности транспорта I10НОВ натрия через стенку почечноrо канальца на уровне петли нефрона (петли r енле ). Энтеросорбцuя (ЭС)  метод активной детоксикации, основанный на связывании эндоrенных веществ и субстанций, надмолекулярных структур и клеток в просвете желудочно"кишечноrо тракта и выведении их из Hero с лечебной или профилактической целью. Основу данноrо метода деТОl{сикаuии составляет применсние энтеросорбентов  лечебных препаратов различной структуры, осуществляющих связывание токсичных BCllteCТB и субстанций в жеЛУДОЧlfокишечном тракте путем адсорбции, ионообмена и комплексообразования. Лечебное действие ЭС определяется сочетанием её прямых и опосредованных эффектов (табл. 7.7). Таблица 7.7. Прямые и опосредованные эффекты энтеросорбции   (пА.Л. Костюченко, к.я. rypeB  Y, Н.А. БеЛЯf(ОВУ) 1 [ Прям с ф феь   ==1 Опосредованные эффект   I Сорбuия экзоrенных токсинов, I С б ' KOI "" j наr ру зки нижение мета оличес I i выделslсмыx в химус с желчью, 1 Ф ' иете м" I I r на ункционапыlюю с J секретом слизистых оболочек, I : .... детоксикации  r же  Д Ч НОI:! 2 елезь!     : I Коррекция обенныХ проиессов lf I I Сорбция эндоrенных продуктов i улу чшение I : E MMYHHOrO статуса. l секреции и rидролиза и .., сред ы состава внутренне .........  ...............   .....      ... ...   ...............   180  
Продолжение табл. 7.7.   bI? i)e         <?пос;;ваые эффеКbJ =]  Со рбция 6иолоrически активных I I  вществ  нсйропептидов, I Устранение дисбаланса биолоrически I простаrЛ3l1 Д ИIIОВ, rИС1амина, активных веществ сеQотониу тоал!,  рrенов И lW  I   I r Со рбц ия бактериальных ТОКСИIIВ, Восстаllоление проницаемости 1 факторов патоrенности бактерии и I слизистои оболочки кишки для I i микробных тел из кишечноrо I представителей микробиоты, их I I соде.е жи  оr   оксинов И продуктов обмена  I ' Устранение метеоризма, улучшение I Связывание кишечных rазов  к овоснабж ния к  шечной с  ки J р дражени е рецепторных зон в Стимуляция кишечной моторики I жеЛУДОЧНО "!'iшечном т р акте  МедиКL1JtЛентозное повышение эффективности БUОlnрансформации менее разработано. Так, аk."ТИВНЫЙ натрий rипохлорит, после периода ажиотажа применения, стал использоваться оrраничено: объем внутривенно вводимоrо натрия rипох.порита не более 1/10 при оптимальной концентрации активноrо вещества 600 мr/л. Эффекты TaKoro воздействия связывают в настоящее время в меньшей степени с I'идрофилизацией Эl'С, а больше с разрушением таких комплексов, как rлюкозированный rемоrлобин или "открытие" активных центров циркулирующеrо альбумина. Поддержание биотрансформаuии ЭТС может обеспечиваться за счет усиления транспорта кислорода в орrанизме, особенно в тех opraHax, которые определяют патоrенез ЭИ. Использование искусственных и естественных антиоксидантов как лекарственных средств Является еtцс одним направлением повышсния защитных механизмов в условиях различных вариантов эндотоксикоза с абсолютным или относительным Повышением уровня пол. Появление эффективных пищевых добавок, содержаlЦИХ высокоактивные антиоксиданты, такие как коэнзим Q или пикноrенол, позволяет продолжить терапию на этапе выхода из оксидантноrо стресса или опираться на них в Условиях УМРСННОЙ выраженности пол. ДеБJlо,,uроваНlIе ]l.luкроцuркуляцuи занимает основное место в КОМI1..1ексной терапии Jl0стr'еморраlическоrо эндотоксикоза. Тотальный характер нарушений МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ, скорее Bccro, вызывают комплексы взаимодействия липополисахаридов (JШС) с комплементом, которыс ПрИ80ДЯТ к массовому ОRреждеНИIО клеток ЭI-Щотелия сосудов, возникновению ДВС"синдрома, Елокаде Микроциркуляции с последующим СПОН и летальным исходом (А.П. ськов, PJ1. Каюмов, А.Е. Соколов, 2003). r c В заВИСИ1\10СТИ от особенностей изменений показателей системы MOl<oar\J " й е ,... J.пяции и фибринолиза J(риОJVlаз./J,lенноанпluФеРА1е",пUЫll КОА!nпекс для O}JOh'llпo r Gа1lUЯ Jl.1U1{роци/>"-уляцuи применяк)т в трех вариантах (Е.А. lейман): 1) I й aapUQHfп. У меренные дозы свежезамороженной плазмы (300  450  18]  
. а б р ыжейку КИШI<И (С.В. Петров). Метод ЭНДОJlимфатической терапии с желУ дк , r Ф сти м у ляцией (ЭJlf ЛС) основан на эндолимфатическом введении пИМ о r С 1 имуляторов моторики J1имфанrиона  тиротропин"рилзинrr'ормона (rpr) и на увеличении объема ')ндолимфатических инфузии. Экспериментально доказано, что лекарственные препараты при их зндолимфатическом введении оказывают влияние на сократительную функцию лимфанrиона  основной фактор, обеспечиваЮIЦИЙ центростремительное движение лимфы. Все аНlибиотики в высоких концентрациях, особенно аминоrликозиды, ее уrнетают, а стимулирующее влияние на сократительную функцию лимфатических сосудов наиболее выражено У 'TPr. Для увеличения объема u скорости ЛUЛ1фотока С.В. Петров с сотрудниками использовали: 1. Разделение суточной дозы антибиотика при эндолимфатическом введении на 2 с интервanом в 12 ч. 2. Дополнительное введение эндолимфатически стимулятора моторики лимфатических сосудов TPr (12.5 MKr в 20 мл раствора). . 3. Применение в качестве растворителя только 0,9% раствора натрия хлорида, инимально уrнетаJощеrо сократительную функцию лимфатических сосудов. 4. Увеличение общеrо объема инфузии до 250 .. 400 мл/сут. Высокая эффективность и явные преимущества эндолимфатических методов терапии обусловлены их воздействием на токсины, ЦИРКУЛИРУIОIцие в Орl'анизме: · всасывающиеся в ЛIlМфУ через лимфатические капилляры и проходящие через лимфоузлы (биофильтры лимфатической системы); · всасывающиеся в 1\.1'0Bb через кровеносные капилляры и через систему воротной вены, поступающие в печень и леrкие  барьерные opraHbI кровеносной системы, кроме Toro, эти методы нейтрализуют воздействие циркулирующих токсинов на орrаны и системы rомеостаза орrанизма: повреждающее действие на функциональные клетки паренхиматозных opraHoB и нервно"мыIlечныый аппарат ЖКТ; возникновение диссеминированноrо микротромбоза, развитие rипоксии, ацидоза и альтерации тканей; воздействуют на накопление токсинов в соединительной ткани с блоком процеССО8 ткзневоrо дыхания и обмена. Таким образом, при постrеморраrиqеской ПОII лимфолоrические методы терапии создают условия для одномоментной санации лимфатическоrо и I<POBeHoCHoro русла, интерстициалыfrоo пространства, т. е. способствуют Тотальн '" ои детоксикации орrанизма с практически полной ликвидацией синдрома '1НДоrен '" IIОИ интоксикации уже на 5  7e сyrки после начала лечения. Д Одним из высокоэф(рективных способов экстракорпоральной еТОКСИI< уд ации является плазмаферез. При обмен HOI\,1 плазмаферезе, кроме а.1lевия l J1 M k fЗ крови токсичных метаболитов, антител" вазоактивных BelItecTB, . 1..1YHHI УХ П Р ) ) Комплексов, микробов и продуктов их деrрадации, уже в процессе t ведени я Процедуры осуществляется коррекция белковоrо и элеКТРОЛИТl-lоrо  183  
состава крови, а также ИI\1"v1)'НIiLlХ нарушений постоянно СОПУТСТВУJОIЦИХ тяжелой '")НДОI'СННОЙ ин rоксикаЦИI1. ПРUllципы подбора инди6идуа'/ьных np02paft"tJ\.1 состоят в СJIСДУЮIЦСI\J (В.М Буянов): 1. ПРСДI1СРФУЗИОJlная ПОДIО10вка, направленная на "раЗОЛОКItJ10наН;JС" сосудов f\lикроциркуляторноrо pyc;ra ПУТС'\1 улучшения реолоr ических СВойств крови и уменьшения спазма приводящих артерио.п, усиления лимфаl ичеСкоrо дренажа тканеЙ и вывода токсинов из межклеточвоrо ПрОСl раllства. С IIОМОIЦЫО инфузий ВОСПО.1НЯЮТ дефицит OI{I( и добиваются rемодилюнии, поддержиная Iематокрит на уровне 0,30. Улучшение реолоrических свойств кrови способствует улучшению фармакокинетики и ФармакодинаМIIКИ ИСПОЛhзуемых антибаh."ТерИlЬНЫХ и друrих Jlскарственных средств. Восстанавливая микроциркуляцию, уменыаlотT TKaHeBYlo rипоксию, способствуют ВЫВОДУ токсичных ПРОДУКТОВ обмена в активный кровоток для послеДУЮlцеrо ИХ удаления методами эфферентной терапии. 2. Объем эксфузий объем крови при однократной эксфузии рассчитывают с учетом выра>кенности степени эндотоксикоза и ПОН. Выполняют 2  3 забора крови с последующим удалением около 30% объема ЦИРКУJ1ИРУЮlцей ПJ1а'JМЫ. Скорость забора составляет в среднем 1 мл/кr в 1 МИН. В качестве консерванта эксфузированной крови используют rепарин в дозе 7  8 ЕД на 1 мл крови in vitro. Это обеспечивает более точную дозировку rепарина при опасности возникновения BHyтpeHHero кровотечения. 3. Выраженность полиорrанной недостаточности объем плазмозамеlцаЮIЦИХ растворов соотносится с объёмом эксфузированной плазмы 1: 1. При r ипопротеинемии используют альбумин или одноrРУППНУIО свежезаморо)кеННУIО плазм У в дозе ДО 1 О мл/кr. 4. Кратность и длительность операций выраженность постrеморраrическоii ПОН определяС1 количсство и длительность проведсниЯ операции дискретный плазмафсрез (ДПф). Среднее количество процсдур ДfLP составляет три. f/спОЛЬЗУЮlп даа мепlода ЦСН111РUфУ:J/СНО20 n'lаз. 7 нафереза 1. Прерывистый  дискретный с применением пластиковых контейнеров типа "reMaKOH'I .. 500/300 и рефрижераторной центрифуrи РС..6 R режиме 2000 об/мин при 22 0 С в течении 15 МИН. 2. Непрерывный метод с использованием сепаратора крови. Существенной стороной техники обменноrо плазмафереза (ОПФ) ЯВJlяетсЯ проблема плазмовозмеIцения и профилактики ВОЗМОЖНОП1 ВОlникновеНIlЯ я показаЛ. дефицита белка. Анали'З результаl0В исследования плаlМОВ01МСlцени что при белковом плазМОВОЗМСIЦСВИИ в пределах 60 - 650/0 rипопротсине1JНI Н: ,... JlbIJ()ro t; отмечалось. У далснис плазмы в пределах 2 .. 3% от массы тела 00 ..""1 tзмеНСI JИlV плазмовозмеIцение1\1 60 .. 65tQ практически не приводит к 1 С 'JМСlнеll l1Я reMaTOKprtTa, что свидетельствует об адекватности объема плазмонО . сохранен ием ЖИДКОСТНОI'О баланса. тода rlри постrеморраrичсской I'ИПОТОНИИ применение прсрЫВIfСТОIО МС 11$1 N Ol0HIH1. ,- nлазмаферсза СОПРОВОiкдастся нарастанием тахикардии, rи  184  
корреКl1И И которых приходилось прекрашать сеанс плазмафереза  корrlI'ировать rеМО}tинамику. fIри ПЛ3'3\10фИЛЬ'f rаЦИII, даже при неLiабильнои МО)Jинамике, в процессе и после сеансов ОПФ не выявлено тенденции к Ie б б б .. .... rин()rонии а у О;Jьшинства ольных с неста ильнои rсмодинамикои JкстраКОрf10ральную деl0ксикацию j1(еJlrсльно начинать с nриенения непрерЫВНОI о меl0да nJlазмафсрсза как оолсс щадяще[о. В дальнеишем в зависимости от состояния rемодинамики плазмафере .\ можно продолжать и прерЫВИСТЫI\1 мстодом, существенным недостатком KOTOpOl""O является одномоментнос ВЫКJlючение из кровотока не менее 400 мл крови, что может вызвать развитие 1 емодинамических нарушений. При постrеморраrической БЦОдезинтеlрации JlимсРатическая система оказывается перСI'руженной бактериями, токсинами, продую ами межуточноrо обмена и аутолиза. Основная масса токсичных веществ начинает поступать по системе ВОрОТJlОЙ вены в печень. В исследованиях последних лет БЫJlО "оказано 3..кратное увеличение содержания эндотоксина rрамотрицательных бактерий в системе воротной вены по сравнению с общим кровотоком при ПОI. В этой связи полноценное комплексное лечеt-lие (зондовая декомпрессия и лаваж кишсчника, селективная ero деконтаминация, введение лекарственных веществ непосредственно в воротную вену, холодовая перфузия печени, перфузия её ОКСИI'еНИрОВ(НIНОЙ кровыо) не сопровождается существенным снижением летальности. Л.В. Ваrазиным был разработан метод селективной экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) крови из воротной вены. lIспользуют бифильтрационный каСl<адный обменный плазмаферез, оптимизированную методик) rемофильтрации и плазмосорбцию. Соответственно метОДЫ называли: бифильтрационный каскадный обменный портоплазма(ерез (БиФКОПП) портоrемофильтрация (пrФ) и ПОРТОПJlазмосорбция (ППС). Принципиальная схема БиФКОllП прсдставлена на рисунке 7.4. В процессе процедуры, помимо филырационноrо обменноrо плазмафереза, происходят отмывание и жидкостная оксиrенация ЮIеток крови в специально сконструированном устройстве. Отмытые с мембран клеток токсины ВМесте с промывной жидкостью фильтруются с помощью rемофильтра. Используют аппарат для lемофильтрации НFMlO..l, rемофильтр FH77..H фирмы 'Ganlbro' (Швеция) и плазмофильтр P..2..S фирмы "Fresenius" (rермания). Объем ОДНОI о сеанса плазмафереза составил 800,3:t60,1 мл. Плазмопотерю l\омпеНСИРУJОТ адекватным количеством свежеЗЗl\10роженной донорской плаl\fЫ и альбумина. Объем ультрафильтрата составил 24,6:!: 1,2 л. Ц F РИ проведении rтазмосорбции применяют ПЛа3мофильтр P..2..S фирмы resCI1 , n IU н rемосорбеНl CKH4M, используют аПllарат для ммбранноrо ЛаЗМафере1'l PFM..I0..l фирмы 'Gambro". Объем перфузируемой плазмы Составил 1840.1:20 мл. о,... В Процессе заполнения экстракорпоральвоrо контура отмечается осднени lOCTV е  I10ртальноrо притока к печени при всех вариантах СОСУДИСl ых При -,.:lОИ. J Iри 1ТО:\1 нарушения печеночной rеМОДlIнаМИI(И наиболее выражены цр I еРИовенозном сосудистом доступе, что обусловлено на Вll'ЛЯД i\.Б.  185  
Ватззина, реакцией централизации кровообращения в ответ на транзиторную KpOBonor'eplO. После заполнения Jкстракорпоральноrо контура сравнительный анализ сосудисrых ДОС1)ПОН доказыаетT преимущества ПОрl0ПОрТальной циркуляции. rraK, при портокавальнuм и артериовенозном сосудистых ДОступах в момент возврата крови в сосудистую систему сохраняется СНижение rепатопортаJIЬНОl'О кровотока. При портопортальной циркуляции в MOl\1eHT возврата крови из экстракорпоралыlrоo контура отмечается даже увеличение чреспечёночноrо кровотока. к больному 6 3  7 8 9 10 4 .1= Рис. 7.4. rIринципиальная схема бифильтрационноrо каскадноrо обменноrо плазмафереза. 1, 2, 3  Роликовые насосы, 4  Плазмофильтр, 5  Колонка для отмывания эритроцитов, 6  rемофильтр, 7  К()нтйнер для сбора I1ла1Ы, 8  Раствор для отмывания lРИТРОЦИТОВ, 9  КонтеЙнер ДЛЯ сбора промывноЙ жидкости, 1 О  ПлазмозамеЩalОЩИЙ рас IBOP пrф продолжается в течение 68 ч. Дренирование межклеточноrо сектора и поступление токсинов из тканевых депо при ПIФ начинается уже пр получении 3  5 л утьтрафильтрата и продолжается на протяжении всеИ процедуры. Это проявляется ОТСУТСlвием динамики СМ Е воротной вене при ПfФ. Вместе с Tef восстановление детоксикационной функции печени и ПрОЛОНI"'ированная детоксикация ПрОЯВЛЯЮ'Iся снижением концентрации СМ в общем кровотоке к концу пrФ. Дренирующая ФУН1(ЦИЯ плазмафереза обнаруживается, как правИЛО, в течение послеДУЮlЦИХ суток. В результате кратковременная и эффективная элиминация СМ из крови воротной вены при БиФКОШ1 позволяет снизИТЬ ИХ и/КенИЯ концентрацию. Однако этоrо uказывается недостаточно для сll '\J1  мехаНИ3 конuентрации СМ в общем кровотоке. Видимо, ана..l0rичныИ . присутствует и при проведении ппс. оЙ Характерно, что в последующие 3 суток после ЭКД крови из ВОРО 6 Т"" С М 8 О lН вены концентрация в ней СМ начинает превышать концентрацию их  186  
от оке Это связано с восстановлением детоксикационной функции печени, кров . которая становится брьером на пути проникновения токсинов по системе Р отноЙ вены в общии кровоток. во '" б '" Результаты лрименения малопоточнои мем раннои оксиrенации крови (ММ О ) при дыхательной недостаточности, ПРОЯВЛЯlопиеся в ПОВЫlllении парциальноrо давления кислорода и элиминации уrлекислоrо rаза, использование ММО с целью УЛУЧIIlения спланхнитическоrо кровотока позволяют примеНИТI. этот метод R лечении больных с постrеморраrической ПОII. Данные литературы об использовании ММО в сочетании с такими методами детоксикации, как плазмаферез, свидетельствуют о высокой эффективности их комбинированноrо применения в лечении данной катеrории больных. ММО обладает мноrоФункциональным воздействием на орrанизм больноrо. Одним из предполаrаемых механизмов действия служит утrL'1изация насыщаемым кислородом СМ дО конечных продуктов распада. Протезирование биоустойчивости Отсуп1Сlпвие nрuе"wле.!ИО20 решеuuя пробле./wы /11" БЦО()еЗllнпlес"'раЦUll подчеркивает стабильно высокая летальность при ПОН. Сложившаяся ситуация позволяет заключить, что постrеморраrическая ПОИ  это не только клиническая или патофизиолоrическая, но в не меньшей степени энерrобиотическая проблема. Не случайно сохраняется интерес к биолоrической СУIЦНОСТИ ПОИ и почти в каждой работе обсуждается этот вопрос, хотя и в самом общем, не конкретизированном виде. Недостаточный учет или иrнорирование этоrо вопроса является одной из причин отсутствия полноценной общей теории ПОН, о необходимости которой пишут мноrие исследователи. Все предложенные теории.. разработанные в значительной степени исходя из различных позиций (этиолоrической, патоrенетической, клинической) или на ОСнове тех или иных частных проявлений этоrо патолоrическоrо процесса, весьма далеки от реlllения узловых вопросов проблемы. Эффективность лечения пациентов с постrеморраrической ПОИ оказалась HaMHoro ниже предполаrаемой теоретически, что и породило неrативное отношение клиницистов к этим теориям, которые в настоящее время, в известной мере, теряют свое lначение. tlссостоятелъность этих теорий в значительной степени обусловлена тем, что о ПОН Сложилось представление как о чисто патолоrическом процессе, ЛИшенном какихлибо защитных функций. Вместе с тем природа изобрела Принцип адаптивноrо снижения или даже прекращения функций. В состоянии абиоза орrанизм сохраняет реальную возможность возобновления жизни при восстановлении соответствующих условий. Основными защитными компонентами rипобиотической реакции являются СНИжен С б ие потребности орrанизма в кислороде, Боде и энерrетических УСТ р атах ' . ' снижение чувствительности к rипоксии, повышение толерантности к rоксичн Необхо ыM веществам, сохранение энерl'етических и q)УНIП{ИОНальных ресурсов, фу димых для выхода из rипобиоза, предупреждсние развития НI(ЦИон,U1ЬНЫХ и орrанических повреждений opraHoB (Д.М. Шерман, 2003).  187  
Однако raKoe ПРИСJlосоБJlсние реально оrраничиваСl возможности орrаllИЗМа R борьбе за СУll1ествование по сравнению с возможностями активных реакций Развитие компенсаторных реакций обеспечивает возмещсние уrра'lенныл С1РУКТУР и функций. По мере поrружения в естественный фИЗИОЛОI'ический f Иllобио развивается минимизация (рункций на основе рСI'УЛЯТОРНОЙ изоляции ВЫСIНИХ обра10ваний rОЛОВIfОf'О !\Iозrа от условных и беЗУСJlОВНblХ сиrна.llОВ, даже ноuиuептивных, в целях предупреждения истощения нейронов. Подобное ПРОИСХО.1. ит при введении человека R фармаКОЛОI'ический rипобиоз. который, как правило. начинается медикаментозной изоляцией высших образованиЙ rОЛОВНОI о мозrа. В этом, собственно, заключается сущность cOBpe1eHlloI'O анестезиолоrическоrо обеспсчения оперативных вмешательств. В длительном процессе эволюции совершенствование приспособительных механизмов шло по пути нарастания способности опережать реальные события внешнеrо мира своими предупредительными реакциями, подrотавливая орrанизм к встрече с этими событиями. Поэтому у человека отпала необходимость в ОСУlцествлении реакuий уrнетения жизнедеятельности. Однако физиолоrические механизмы таких заlЦИТНЫХ реакций сохранялись. Эволюция coxpaHJ-Llа у человека и у высших млекопитающих древний rенетический механизм rипобиоза. о чем свидетельствуют зимняя спячка и друrие виды физиолоrическоr о уrнетения жизнедеятельности, в том числе и "суточный" rипоБИОJ R виде обычноrо физиолоrическоrо сна. При повреждающих воздействиях у человека и ВЫСlllИХ млекопитающих последоватеЛhНО срабатывают все механизмы реактивности орrанизма. Первоначально экстренно запускаются поведенческие приспособительные реакции "избеrания" или "борьбы" с соответствующими веrетативными компонентами. Затем развертываются компенсаторные реакции, а вслед за НИМJi ОАС (r. Селье, 1936). Однако при тяжелом, уrрожающем жИЗНИ экстремальном воздействии эти реакции оказываются несостоятельнымИ. Более Toro, в результате бурноrо, расточительноrо и неоправданноrо расходования функциональных и энерrетических ресурсов при разрушительном катаболизме они снижают вероятность выживания. Опасное для жизни экстремальное воздействие приводит к нарушенияМ функциЙ поврежденноrо opraHa или нарушеНИЯI\1 биолоrической устойчивости орrанизмз. I1ри этом болевая импульсация из первоначалъноrо СИIнала бепствИ Быl;троo прсвращается в свособразный "шум", заrлушающий ИЛИ искажаЮ\1f11 реrуляторную СИI'Нальную неболевую аварийную импульсацию. ПОЭl0МУ OJI  Р ема.пЫ.. О1 ОСrJабляt.. полсзные и усиливает патолоrические компоненты эКСТ I б . J И вная )OJl) реакции, усуrубляет течение патолоrическоrо процесса. нтеНСИ ( ЗМ может ПОЛIIОСТЫО блокировать пусковой механизм rипобиоза, и орrаНИ не .... " о ,.ода впОЛ поrибает в ближаИUIие минуты от Бионеустоичивости. те \'11,. закономерна традиционная борьба с болсвым синдромом. Следует ПОДJеf;;;ма" что орrанизм сам пытается устранить rубитеJIьное влияние болевоr - развитием типичной для UloKa анальrсзии.  188  
Экспрессирование древне"о механизма f'ипоБИОlа при Оflасном для жизни 'Экстремальном воздеЙСТRИИ О'НЮДЬ не случаЙныЙ процесс. Это проявление \,ниррса,lЬНОЙ биолоrическои 'закономерно{;ти и ОДИН из механизмов . С VLlIССТВЛСНИЯ меры 01 Bcrl НЫХ реакuий. Однако в СИЛ)' CBoeI'O ,1peBHel'o о  l1рН'н;хо:ждения рсаJlи'уемые МСХНИЗМОМ rИllооиоза реа...кции при ...БИОЛОJ 'ической ка1астрофе YjJ(C давно не своиственны современнои liСрВНОИ орrанизации человка JI uысшИХ !\1J1екопитающих, не сопровождаlОТСЯ rар\10НИЧНЫМ СНИ/I<СНИСМ жизнедеятельности орrанизма и поэтому таят в себе реальнуо уrрозу дЛЯ жизни (Д.М. IIIepMaH). Пусковым мехаllИ1МОМ l'ипо6иоза, скорее Bcero, служит системный П1ПОJрrоз, который HapYllJaeT функционирование Jнерrоёмких траl-lсмембранных ионныХ потоков и ПОВЬНIIает осмолярность цитозоля мкт В среднем на 40 .. 50 мосм/л. Поступательное наРУI.uение БИОЛОI'И(lеской устойчивости происходи r в результате rиперосмии, Т. к. 1 мосм соответствует 19 мм рт.ст. rидродинамицеской силы дав.аения. Следовательно, неизбежная по закону изоосмолярности внутриклеточная rиперrидратация предупреждает повышение артерИaJIЬНОI'О давлением в 760  950 мм рт.ст. В свою очередь, ЭТО приводит к увеличению массы КJleTOJ( на что их объем возрастает пропорционально v З , а .., поверхность  S.... Неизбежная дискомпартменизация вместе с rипоэрrозом приводят к снижению интенсивности метаБОЛИ'lма и уменьшению знеРf'опотре6ности. По существу реакция l'ипоБИО1а обладает определёнными пределами надёжности и cTporo лимитирована сроками cBoero эффективноrо действия. Однако следует признать.. что при дезинтсrрации у человека нет дру) их мехаllИЗМОВ защиты своей жизнеспособности. Если по какойлибо причине этот механизм не включается, то орrанизм поrибает в ближайшие минуты после экстремальноrо воздействия. Как ни парадоксально, но постrеморраrическая 110t1 спасает орrанизм от не медленной периrсморраrической смерти и в этом el'o реальное клиническое значение, поскольку ВРаЧУ предоставляются время и возможность ДЛЯ спасения БОЛЬНОI"О. В проведенном рандомизированном ковrролируемом исследовании Ronco и соавт. (2000) проверили rипотезу об эффективности влияния на летальность ПОстоянной веновенозной rемофилътрации (ПВВr)  при ПОН, включающей в себя OCTPYIO 1I0чечную недостаточность. В этом исследовании они установили, что повышение скорости обмена воды IIJIазмы с 1,5 до 2,5 л/ч снизило Лстапьность более чем на ЗОО (р == 0..0013). Результаты зтоrо рандомизированноrо контролируемоrо исследования весьма важны.. так как они IIOKa'a.,'lIf, ЧТО 110вышение интенсивности пввr ПОВОJlяет СНИlИТЬ Ле1альность При IIOH, сочетаЮlцейся с ОПН. Таким обраЗ0М, протезирование rидроионноосмотической работы МКТ \10)){ет СО nORbIUlaTb БИОУСТОЙЧИ80СТЬ и сни/кать летальност}) при I10H, четаю , При ' tцеися с ()ПII. ЭТОТ метод может быть БИОЛОl'ически корректным даже afJ.e ral(OM тяжеllОМ состоянии, как [IOH, если 1l0добрать действительно , t<ватный режим пввr. ['ипой о иОПluческця u."tl.ИУНIlUЯ дисре2УЛЯЦllЯ peпapaтиaHl>lX процессов I Bl С'{ Не Ина за нарушения CTPYKTypHoro обеспечения процессов  189  
внyrриклеточной реrенерации, необходимой для поддержания адекватно.'  1 раооты opI'aHoB и их адаптации при ПОН. По современным представлениям, нарушение структурно"Функuиональной реrуляции клеТОЧНОl'О rомеостаза в условиях энерrодефицита (rипобиотия) обусловлено нарушениями в работе ядсрноrо аппарата клеток и сопровождается изменениями реrуляции экспрессии определенных rCHOB. Так, при МНОI"ообразных стрессорных воздействиях белок р53 выступает как универсальный интеrратор стрессовых и rенотоксических сиrналов. Динамика БЦО..дезинтсrраuии сопровождается изменениями в реrуляции экспрессии определенных reHoB, в том числе reHoB ЦИТОКИНОВ (ТNP), ос rpофазных беJlКОВ, макрофаrальной СИНТазы оксида азота, и это происходит посредством белка ядерноrо матрикса  ядерноrо фактора транскрипции дик. kB (NFkВ). СлеJ(Ует считать, что медиаторно"цитокиновая реакция, так же как и проявление дисфункции opl"'aHOB при проrрессировании ПОН, есть не что инос, как результат дисбаланса rенетических механизмов реryляции клеток иммунореактивной системы. Очевидно, активация rенетическоrо аппарата этих клеток также наступает в ответ на проrpеССИРУlощее развитие в них :энерrодефицита и проявление rипобиоза. Между процессами повреждения и реrенерации существуют взаимореrуляторные (реципрокные) отношения и развитие постrеморраrической ПОИ является зеркалом Toro длительноrо и постепенно нарастающеrо уrнетения репаративных процессов в opr'aHax, которое СIlУСТЯ 36  48 ч начинает характеризоваться признаками нарастающей rипобиотии и клиникой дезинтеl"рации. В поисках путей предотвращения развития ПОИ слсдует, прежде Bcero, опредеЛlffЬ, какая реrуляторная система ответственна за постоянно высокий уровень обновления клеток в орrанизме, а также какая из систем орrанизма ответственна за адаптивную реrуляцию rенетическоrо аппарата клеток, нарушения которой имеют место в условиях пон. Соrласно данным современной биолоrической науки, такой системоЙ является система лимфоидной ткани, т. е. иммунная система (Н.А. Онищенко с соавт., 2001). Роль ШtМУННоЙ системы в реzyляцuи восстановительных и пролифератuвНblХ процессов в орraнизме в норме и при критических состояниях особенно высока. До последнеrо времени считалось, что лимфоцитам (Л) присуща только иммуноrенетическая функция, обеспечивающая защит орrанизма от rенетически чужеродных субстанций. Однако в 1981 r. rруппо и авторов (A.r. Бабаева, л.д. Лиознер, 11.А. Краскина) была открыта вторая Ф vнкция Л, названная мо рф оrенетической и обеспечиваюuая постоянство · еОВ численноrо состава клеток в Орl"'анах и opraHII3Me путем реrуляции процее Ф O p rallOB. проли ерации, а также восстановительноrо роста паренхиматозных та и Продолжая исследования в области иммунолоrии процессов адаптивноrо рос  пролиферации, A.r. Бабаевой были в дальнейшем сформулированы ОСНО8НЫ:  системЫ lаконолtерuосrпи реаТluзациu Л10рфО2енетuческой функции liА1JИУ"1l01l . ор?аниз:wе. Н1Я появл С1 1. Восстановительные процессы в орrанизме начинаютСЯ с и Л изменеННОI'О opraHHoro антиrена, который является индуктором активаu И ·  1 90  
обеспечивающих начаrто пролиферативной волны в реJ'снерирующем opraHC; активные Л стимулируют синтез ДНК, РНК и белка и имеют преимушествснно орrанную спсцифичность. 2. Степень морфоrенетической (пролиферативной) активности .п прямо пропорциональна количеству удаленной ткани opl'aHa и максимальна при ero тотальной экстирпации. 3 На высоте пролиферативной активности реrенерирующеrо opraHa морфоrенетическая активность Л сменяется на мС\рфостатичеСКУIО, которая, однако, не препятствует завершению волны пролиферации. 4. За морфоrенетическую (пролиферативную ) и морфостатическую (прекрап{ение пролиферации и внутриклеточноrо обновления структур) функцию Л отвечают Т"лимфоциты. При этом появлению морфоrенетической активности предшествует накопление в селезенке Тхелперов, а появлению морфостатической  Т супрессоров. 5. Свое участие в реrуляции пролиферативных и восстановительных процессов Л ОСУLцествляют как путем прямоrо контакта с паренхиматозными клеткам, так и rуморальным пyreм, выделяя в период активности факторы  цитокины (лимфокины), обладающие либо аКТИВИРУIОЩИМ, либо инrибирующим механизмом действия. 6. Индуцируя пролиферативную стадию восстановительных процессов в opraHax, Л одновременно проявляют свойства иммунной защиты орrанизма, так как развивают иммунный ответ (антитслообразование) на тимусзависимый антиrен. В свете изложенных закономерностей функционирования иммунной систеМI)1 в орrанизме в норме становится очевидным, что именно rипобиоз ответственен за нарушение баланса в системе макрофаrальнолимфоцитарных взаимодействий, сопровождающих развитие ПОН. Макрофаrально лимфоцитарный дисбаланс характеризуется лейкоцитозом, палочкоядерным СДRиrом и лимфопенией. Т клеточная ДИСФУНКlIия сопровождается достоверным снижением Тхелперов, выраженно(,"ть KOToporo варьирует ОТ стадии ПОИ и ero тяжести. l'аким образом, фактором, способствующим развитию клиники ПОН, ЯВляется нарушение баланса взаимодействия двух биолоrических процессов в орrанизме: реrенерации и воспаления. Отражением дисбаланса этих процессов ЯВляется наРУllIение работы реJ'УЛЯТОрНОЙ сети секреции цитокинов клетками двух ФилоrенеТltчески единых и функционально связанных систем: системы ЛИМфОИдной ткани и системы макрофаrов (СМФ). Клетки СМФ (макрофаrи оноциты, (ибробласты, эндотелий и некоторые друrие), выделяя монокины и ЛИзкие к НИМ цитокины, являются ответственными в орrанизме за реализацию фнтиr'енлроцессирующих и аНllп'енлрезентируюших функций при воздействии акторов аrрессии (rлавным образом бактерий и их продуктов). Клетки иммунной системы (различные популяции лимфоцитов), выделяя ЛИМфОJ\ИНЬ ( 1, ответственны за реализацию СИfffеза антиrенспецифических белков vРОДу}(ция антител, индvкция процессов адаптивноrо роста и П р оли ф е р ации 1'-' .еТОI\ . per ' разЛичных opraHoB, в ТОМ числе нелимфоидных), т. е. ответственны за еНе р а Ционную (восстановительную) линию заllИТЫ орr'анизма. Цитокины,  191  
вырабатываемые моноuитами, макрофаrами и стромальными клетками R це _ ., JIOM БО.1се быстро вовлекаю rся в реrуляторный процесс по сраВIiСНИю с лимфокинами. Очевидно, этим обусловлено БОJ,ее раннее ПРОявление воспалите"lЬНОЙ реакции орrаНИЗl\1а. Образование ЛИМфОКИНОВ не происходит CTO"lb интенсивно, как образование монокинов и это связано с тем, что в процесс активации лимфоцитов вовлекается Оl'раниченное число клонов. Считают, что среди Юlеток цитокиновой реrуляторной сети макрофаrи занимают ключевое положение, так как ИХ реrуляторныIe ВОЗМО)кности ре,lf1ИЗУЮТСЯ не только за счет продукции и секреции ряда собственных цитокинов, но И за счет экспрессии на их клеточной мембране rаммы рецепторов, относящихея как к собственным цитокинам, так и к цитокинам ИЗ друrих opraHOB, входящих в систему цитокиновой сети. Блаrодаря этому различные цитокины способны модулировать свойства и активность макрофаrов, а сами макрофаrи способны контролировать работу ЦИТОкиновой реrулятсрной сети. Очевидно, именно этим объясняется, что макрофаrи принимают активное участие в орrанизации как воспаления, так И иммунноrо ответа. у становить характер И выраженность дисбаланса в системах воспаления и реrенерации можно путем определения индекса лимфоцитарно"моноцитарной м:орфоrенности (И.JIМJv1): ИЛММ =: [Л / (Л + м)] х 100, %, rде: Л  количество лимфоцитов в reMorpaMMe, 109/л; М  количество МОНОЦИТОВ в reMorpaMMe, %. Снижение ИЛММ от 75% и ниже свидетельствует о лимфоцитарНQморфоrенной недостаточности и развитии БЦОдезинтеrрации. Таким образом, реrуляторная роль иммунной системы состоит не в осуществлении баланса цитокиновых и антицитокин()вых веществ в орrаНИlме, а 8 осуществлении баланса провоспзлительных и реrенерационных реrулируюших воздеЙС1ВИЙ на клетки различных тканей и opraHOB, rлаВНЫ\i образом путем усиления реrенерационной активности клеток в орrанизме. при постrеморраrической ПОИ rипобиотия отличаеlСЯ снижение\1 ИJIМ}\1 до 500/0 и меньше" что СВlщетельствует о тяжёлом репаративном дистрессе. ДОr1ЖНЫ Основные направления lпеХНОЛО2UU БI.(О..протезuроваНllЯ   определяться знерrобиометрическими особенностями шоковых проявлении БЦОдезинтеrpации (табл. 7.8). и Дня обеих разновидностей rеморраrическоrо шока характерно пре.. ИJ1 , с вследСТВl терминальное снижение энерrообеспеченности, наступаЮJдее иМ адаm'инной rипобмотии, ответственной за рассоrласование между нарастаIQШ.."а сии reHOIV1. rипоэрrозом и поступательным снижением амплитуды экспрес Il иlI тр аНСДУК Поэтому клиническим 01 ражснием выраженности подавления ,кнЙ rенети ЧС \; сиrналов с теряющеrо активность рецепторноrо аппарата на )lUJf:\f аппарат 1\1КТ является резистентность или рефрактерностъ к корриrирУК артериальную rипотензию мероприятиям.  192  
Таблица 7.8. ЭI-I I'обl! о мет !!,!еска хаJ!!1 !Чристиа !:. I\10.p lrll ec o !Doli ,!  r тя же(';' ь шока       )а  акте(;ти а  Ш  ш  l !   I Резистентная apl ериа.пьная rипотензия, обратимая I '" I патоэнерrодинамия с претерминальным знерrетичеСКИ\1 I РезистсНТНЫИ I статусом, напряженная знерrОСОПрЯ}l(енность, I I недостатuчность БIО 1 I   I Рефр аi ерная аР тр и ьная rипотен зи , Ре1исентная  I "' I патоэнерrодинамия, рефрактерная пато'шерrобиотия с i Р фра rе р  l ;:;оЗ::;::о lQ лоrи :к ::рr оп р: женно  J КоррекциЯ zuпотензuu при пОСlпzеJWОРРfk'">Uческой /lOfJ, основанная на инфузионной и инотропной поддержке, оказывается так трУДНО осуществимой поскольку неизбежно ведет к усуrублению внутриклсточной rиперrидратации. Следовательно, коррекция должна стать CTpOIO дозированной: объем инФузий  по HOK. а дозировка фармакопрепаратов  по уровню САД. Величина последнеrо должна обеспечивать коронарное перфузионное даВwlение и минимизировать постнаrрузку на миокард. Технолоrически НОК поддерживаlОТ по правил} "5..2', после чеr'о норадреналином обеспечивают повышение систолическоrо АД дО 70 мм рт.ст. Ilосле достижения указанноrо значения давления можно переходить на инотропную поддеР)f(КУ амриноном (добутамином, Ltопамином), степень коrорой должна на фоне стабилизации rlOK обеспечивать уровень диаСТОJlическоrо АД (KopoHapHoro перфузионноrо)" не менее 60 мм РТ.СТ. Минимизация инФузионной и инотропной поддеР)l{КИ ДОСlиrастся использованием в числе инФузионных сред растворов rэк (не более 20 мл/кr), а также использованием противошоковых брюк. Отсyrствие rемодинамическоrо эффекта обусловлено десенситизацисй адренорецепции, степень которой можно уменьшить применением rидрокортизона (3-7 r) и инсулина (4 едlчас). Резистентность, а тем более rемодина\fическая рефрактерность обусловлены IlIунтированием крови в леrких (ДО 30% Clf), леrочной rипертензией (ДО 60 ММ рт.ст.) И rипоксической венозной вазоконстрикцией, которая в 19 раз сильнее, чем артериальный спазм снижает коронарное и системное кровообращение. 'WеНЬUlения ле20ЧНО20 ШУНlпирvванuя крови и артериальной rипоксемии МОЖНО Дости['нуть только В У словиях ИВЛ отличающейся ПОВhllIIением ВН ' б УТриальвеолярноrо давления и перераспределением крови из малоrо Kpyra в алы '" llои со снижением венозноrо возврата крови к сердцу и постнаrрузки на ( МИОI<а рд . ивл должна обеспечивать ликвидацию BToporo мёртвоrо пространства I1Нверси Ф . (АВ я аз дыхательноrо цикnа), нормоксию (FIO:,), нормокарбонатемию ре ). Для переnода на ИВЛ необходимы индукция наркоза (rOMK + калипсол), лаксаци ( MOI я дитилин + ардуан) и интубация, стрессорные проявления которой воз: 1. УСИливать вазоспазм. Само подключение респиратора сни:ж:ает пенозный сс рд РаТ и сердечный выброс до 300;0, что чревато остановкой кровообращения и ца в \Jcn .J ':JОВИях I'еморраI'ическоrо шока. Этоr'о MO)l\:HO избежать непрерывно  193  
обеспечивая стабильность НОК и соответствие АВ и t\10K. Основным отличием ИВЛ при постrеморраl ической IIOH служит ее малообъёмный характер, КОIДа дыхательный объем не превыIIае11 6  7 мл/кr, или осуществляюr ВЧ вснтитиляцию. По сравнению со стандартной методикой ИВЛ малообъёмная Hl ,.. вызваетT ДОПОТlнительноrо ооразования ПРОВОСПaJ1ительных ЦИТОКИНОI; ЯВЛЯЮЩИХСЯ пускuвым фактором в патоrенезе и танатоrенезе ПО1 : Минимизация FiО ъ которая не должна обеспечивать насыщение артериальноЙ крови (пульсоксиметрия) более 94 96%, позволяет контрОлировать провоспалительное действие акrивных форм кислорода (АФК). Jнер20бuокоррекцuя БЦОпрvтезuрованuем должна начинаться ПОСЛе достижения нормоксии, НОРМQкарбонатемии и обеспечения стабилизации НОК и САД на начальноэффективном уровне. В настоящее время rемодиафильтраuия (rдФ) рассматривается как метод патоrенетической терапии синдрома ПОН независимо от налИ1jИЯ олиrурической фазы Offi-l. rдф применяется с целью элиминации медиаторов воспаления, таких как цитокииы, факторы системы комплемента, перекисные липиды, свободные кислородные радикалы, а также бактериальные токсины. К друrим противошоковым эффектам rдф можно отнести восстаНОВJlение интенсивности синтеза окиси азота в спланхнической обла(,lИ и соответственно увеличение возврата крови к сердцу, элиминацию кардиодепрессивноrо фактора и протеинов, вызывающих апОl1ТОЗ и смерть паренхиматозных клеток. Из второстепенных эффектов заслуживают внимания возможность введения в процессе rдф большоrо количества энерrоносителей (лактат, rлюкоза) и заметное улучшение реолоrических свойств крови под действием ПОЛИИОННОI'О субституата. Установлено значение фактора времени и интенсивности rемофильтрации в наЧ(1J1ЬНОМ периоде БЦОпротезирования для реверсирования Орlанной дисфункции и предупреждения необратимой полиорrанной недостаточности. lllирокое внедрение в практику интенсивной терапии экстракорпоральной детоксикации (ЭКД), в частности фильтрационных методов (rемофильтрации  rФ, ультрафильтрации  УФ), сделало возможным эффективную коррекцию эндотоксикоза у больных с ПОН, а также повышение их БИОУСТОЙЧИ80СТИ путеМ ликвидации rиперrидратации и rиперосмии, что необходимо для восстановления массы, поверхности и объёма МКТ. Ведущим показанием к проведению rф является необходимость коррекции тяжелых кардиореспираторных, водно- электролитных и метаболических нарушений, выраженной интоксикациИ и токсической энцефалопатии. ДjIя вено"венозной rф и уф используюТ капиллярные и пластинчатые диализаl'ОРЫ (коэффициент ультрафильтраuи и  2,2 до 6,6 мл/мм рТ.СТ. в час) или rемофильтры с коэффициентом уф 35  низацИЯ мл/мм РТ.ст. В час. Средняя скорость перфузии около 180 мл/мин, rепари УФ  25 eWKr, трансмембранное давление от 30 до 200 мм рт.ст. За оДИН сеаНС УФ получают 1,8 .. 5 л (в среднем 2,9:tO,4 л) ультрафильтрата. Кровь после 'f\ T ЛЬЗУf'/ возвращаюr в венозное русло ОКСI-f1"'енированной. При rф иСl10 ЯМ стандартные компенсирующие электролитные растворы в адекватноМ потер объёме (в среднем 17I2 л). { НС "" У х ) 'ДllI еt В процессе проведения fф (на раннем этапе) может произоиТИ  1 94  
ФУНКЦИИ кровообращения, если не поддерживается IIOK. ЗнаЧИlельно страдает и кислОРОДНЫЙ бюджет орrанизма. Ухудшсние I'азооБМСllf-lОЙ функции лсп{их сопровождается критическим снижением содсржания кислорода в артериальной крови если не стремятся к соответствию АВ и МОК. В сочетании с f'емодинамическими изменениями ухудшение леrочноrо rазообмена приводит к уменьшению 002. В снижении ОО 2 повинен лёrО4НЫЙ шунт, КО'IорыЙ можно контролировать внутриаорталЬНЬiМ на('нетаНl1ем части крови из вено"венозноrо контура Да)f{С при неВЫПОJ1НСНИИ обоих УСJlОНИЙ безопасности rемоперфузии, после rф 01 мечается тенденция к восстановлению rемодинамических показателей с УЛУЧI.uением леrочноrо rазообмена (снижение АаОО 2 ), уменьшение шун l'ирования крови в леrких, увеличение респираторноrо индекса. Сочетание этих фаЮ'ОрО8 приводит к увеличению ОО 2 и УО 2 . Показатели КIЦС свидетельствуют об усуrублении метаболичеСКОJ'О алкалоза в ходе rФ, а R б.аижаЙLllем периоде после rф они имели тенденцию к восстановлению. Эl и методы достатuчно аrрессивны, особенно в начале их применения. ДалЬНt;йшее проведение rф у больных с БIО-де3ИН1еrрацией даёт как положитеJIЬНЫС, так и отрицательные эффекты, если не используется энерrоБИОМСlрический мониторинr (статусметрия). Наряду с уменьшением содержания токсичных ВСЩС(...lВ В плазме сам процесс rф сопровождается ухудшением rсмодинамических показателей и кислородноrо обеспечения, которые восстнавливаются только после достижения нормоосмии. Сохраняющаяся при этом rипоксия, вероятно, сказывается на выживаемости больных, особенно в отсутствие поэтапности осмокоррекции, обеспечивающей устранение деформаций МКТ. Тесная взаИМОСВЯ1Ь СИ, ОО 2 И УО 2 указывае1 на единственно возможный путь поддерл(ания I\ислородноrо обеспеLlения  сохранение СИ на уровне rипердинамии. Однако это не всеrда возможно при постrеморраrиqеской ПОН, так как увеличение объема инфузионной терапии (для поддержания преднаrрузки) и использование инотропных препаратов в ОТСYIствие энерr'обиомеТрИЧССКОI'О мониторинrа может привести к срыву компенсаторных возмо)кностей системы кровообращения. ДаJIьнейшие перспективы аппаратной энерrобиокоррекции открываются при совместном ;5лъзовании плазмофильтрации, плазмосорбции и rемодиафильтрации (рис. Кровь от бал bHoro 1 OO200 мл/мин Плазмофильтр  (ВХОД) 30 мл/мин Плазмафильтрат ::: 20 Мл!мин РИС 7.5 (выход) +ультрафильтрат 28 МЛ!МИН ("хсма ПЛ31мофилырации, плазмосорбции и rемодиафильтрации.  195  
Лоrически оправданным является очистка и делиrандирование ПЛазм ь Ф 1, удаленной при ильтрации, с последующим возвращением ее пациенту Конечная результативность БЦОпротезирования в первую очередь определяетс скоростью ликвидации rипобиоза и комплиментарным ему энерrоресурсо обеспечением. Продолжительность БЦО..протезирования зависит от вреМени восстановления нормосистолии, а необходимость в повторном проведении сохраняется до тех пор, пока имеет место системная внутрисосудистая альтерация, индекс которой (ИВА) вычисляют по формуле: ИВА == 100 х [(миелоциты + юные) + П/Я + С/Я] / С/Я, %, rде: П/Я  палочкоядерные лейкоциты, 0/0; С/Я  сеrментоядерные лейкоциты, %. Если коэффициент составляет более 110%, то альтерация и прокоаrулянтное перепроrpаммирование эндотелия сосудистоrо русла ДОСТИI'ают такой степени выраженности при постrеморраrической ПОН, коrда блокада микроциркулSlЦИИ и rипобиоз вновь требуют проведения БЦО протезирования. В среднем через 180 часов БЦОпротезирования ликвидировалась rиподинамия кровообращения. Так, СИ превышал свою должную величину в среднем на 51%. Уровень САД не отличалея от нижней rраницы референтноrо. Тахисистолия уменьшапась до rраницы с нормосистолией. I(ВД было на уровне, превосходившем исходный в 4 раза. Наблюдалась нормоволемия, а УПСС оставалось ниже своей должной величины в среднем на 42%. ккд и СМЛЖ превышали базальную величину в среднем на 220/0, ДП было ниже базальноrо значения в среднем на 14%. На фоне устойчивой нормодинамии чсс приближаласъ к верхней rранице нормосистолии и оставалась в этих пределах с 9-х суток БЦОпротезирования. К концу 11x суток нормосистолия оказалась близка к должным значениям ЧСС. Производительность сердечно"сосудистой системы в рамках нормо- динамии существенно не менялась, как и степень нормоволемии. УПСС устойчиво сохранялось на уровне 60% от должной величины. Инотропная способность миокарда, судя по величине ККД, которая в среднем на 40% была выше базальноrо уровня, не лимитировала насосную функцию сердца. В этот же период восстанавливался до базалъных значений ПТО, что свидетельствовало о нормализации rистоrематической проницаемости и транскапиллярноrо обмена. Однако производительность сердечнососудистой системы была недостаточНО о чеМ координирована с интенсивностью метаболических процессов, свидетельствовало повышение Qx в среднем на 20c} и шунтирование крови в леrких оставалось выше в среднем на 3% выше безопасной величинЫ. ... Iесо СТОЯ - Поддержание ЮIслородноrо режима в условиях длительнОИ I Я О р тальна тельности ero транспортноrо компонента обеспечивала веН о-а НОЙ rемоперфузия оксиrенированной венозной кровью с предварительшаЛ ультрафильтрацией. Блаrодаря этому, к концу l..х суток D02 превы  196  
исходный уровень в среднем на 27%, но УО 2 было выше исходноrо в среднем на 94 0 А.. Тем не менее, эффективность транспортноrо компонента повышалась. В ходе энерrопротезирования КПП составлял в среднем 57% от базальной величины, но кпд отставал по относительным изменениям и на 2..е сутки составляЛ 45%, через 60 часов  41% и к началу 3x суток  35% должной величИНЫ. По абсолютным значениям ОО 2 практически не отличался от исходноrо уровня. Считая основной причиной указанных неrативных сдвиrов блокаду микроциркуляции вследствие ДВС"синдрома, приступали к ин фузионно"эксфузионному дренированию микроциркуляции (дмц). В результате КПД возрастал в среднем на 38% по сравнению с исходным уровнем, блаrодаря чему КПП повышался в среднем на 108% по сравнению с предыдущим этапом и составил 63% от базальной величины. Спустя 96 часов после начала БЦО.. протезирования он вырос ДО половины базальной величины. При этом кrrn составлял % собственноrо базальноrо значения. Блаrодаря этому УО 2 в среднем на 17% превышал свою ДОJIЖНУЮ величину, av02  на 12%, ИСТТО 2  на 37%, экстракция 02  на 14%. К этому времени вентиляционный компонент кисло.., родноrо режима практически достиrал нижних пределов cBoero нормальноrо уровня при Fi0 2 == 0,3. Эффективность транспортноrо компонента кислородноrо режима оставалась ниже необходимоrо уровня в среднем на 26%. Дренирование микроциркуляции смоrло обеспечить восстановление базальной величины ОО 2 только на 6..7 сутки. Отличительной особенностью указанноrо периода энерrо.. протезирования попрежнему оставалось несоответствие возрастания D0 2 относительно более суи{ественному приросту УО 2 , изза чеrо сопряженность этих параметрОБ оставалась напряженной. Сопряженность достиrалась к 9"м суткам интенсивной терапии, что свидетельствует о вступлении пациеНТ08 в 1 ю стадию ОАС. К концу 11x суток относительные изменения референтных значений УО 2 и D0 2 , а также кrrn и КПД, совпадали, что следует считать признаком наступления стадии резистентности Oi\C. В этот период все пара метры, за исключением экстракции 02 и CV02, не отличались от соответст.. ВУЮIЦИХ референтных значений. Уровень CV02 оставался ниже должноrо в среднем на 14%, а это чревато развитием rипоксической венозной вазоконстрик ции и наРУlJJением arperaTHoro состояния крови. Таким образом, ПОСТI'еморраrическая ПОН, характеризуюu!аяся сверхкри Тическими наРУUlениями основных компонентов кислородноrо режима, может быть Устранена, если под контролем статусметрии для подrОТОRКИ к БЦО.. протезированию используется методика инФузионноrо достижения НОК и ИНотронной поддержки Р]адреноаrонистами, кортикостероидами с инсулином, а rемоперфузионная коррекция транскаПИЛЛЯРllоrо обмена проводится BeHO аортальной rемоперфузией с ультрафильтрацией и обеспечивается оксиrенацией КРови. Начиная с 3x суток приступают к непрерывно"дискретной коррекции peraTHoro Состояния крови и rомеостаза внyrрисосудистоrо свертывания. о;азан ные методы позволяют быстро достичь повьппения интенсивности J1 МеИНоrо компонента 02режима, устранить терминальные нарушения венти яционн oro и rpaHcnOpтHoro компонентов и ликвидировать их критичность к  197  
, ")   282 Д МИl!ХМ")   604j пDО 2 342 438 466 607 664 /(м'и нхм2)  УО 2 , 50 87 128 I 205 173  мл/(мин. х 56 106 I  . I пVО 2 97 80 107 124 132 172 188 i 171 !JI(м'ин хм2) КПД, мл/сок р . 3,13 2,89 3,16 4,22 5,92 8,41 10,43 10,42 КIШ, мл/со. 0,61 0,78 1,17 1,48 2,22 3,79  3,27 3,40  . I xL, м м оль/л 4,31 I 4,03 3,27 1,98 1,21 7,;7 7,;8 I J'2 .  7,52 7,48 7,45 7,36 7,39 21,1  2,8  НСОЗ, ммоль/л 37,1 27, 2 I 28, ] 1 20,1 J 23,9 - 183 154 I 150 БП,% 45 50 I 78 95 114  I 79  144 I  !}4 ! ЭДП, % 67 I 56 61 89 I 119 I ...............:..   8 1 J о ? концу 3x суток. Вступление больных в ОАС требовало не менее 96 часо в . а достижение стадии резистентности  240 часов БЦО"протезирования. Фазы пространства времени восстановления биоустойчивости при постrеморраrической ПОН представлены в табл. 7.9 Таблица 7.9. Фазовое пространство восстановления биоустойчивости ПJ? " ПОJ111 0 рf'ан"ой нед остаточности     ! I.I  I , I Е--- I ! :s:: I ::: I >==:s:: >:S:  )5 I I ""  Фазы j ):S: u ! ) t> Е--- f- I  Е--- О Е--- .  :s:: О  I о о )  ':S: g u u  u  G I   х  О Х О =  о u О  О I   f-  Х        :s:: = I   х О  О  О I   :S:      :s:       О    tJ::   ' t::    о )::;: r:; >:S: ==  o b E---  =0 00 Ю  U ot) \OUIt)  O I (1) g ,,(1)  f--.  О  I g >. f-' >. <-. ti I '" U    = I I   х =  = I Параметры (1")  ! САД, М:\! р т.ст. 59 79 73  I 91 80 9 I 86  126  72 I мм водн.С Т.  I J\ ; ОЦК, Л ,57 3,03  3,15 3,OL 2,8 1&L. 278 то , СИ, л/(минхм 2 r l,91 1,62 2,02 2,48 ..b&J 3,41 3,82 3,31 ; ПТQ , сл.ед. 3,83  U 3,49 3,44 3,52 3,55 3,66 3,99 ,% 31 t 28 I 30 r 1 9  15 19 9 i D0 2 257  234 I 303 341 455 552 515 I I  S I i l  е I U о.. О  (т) КИТС1o  164 ...  66  i 4  34 ! 22 I ,Ш В р емя,   .4   30  : 42 l.L6   ру тениИ Учитывая запредельную критичность энерrобиотических на дуеТ резистентность к ИТ, самую тяжеЛУIО фазу постrеморраrической пон еле  198  
считать фазой {Ji!(jJракпlерной несостоятf!ЛЬНОСlпu. Она отличалась тем, что БК ставЛЯjI BceI\) 20'O, а эдк  330/0 от своих референтныл значений. КС был так : нреде;lЬНО ни'жим И численно соотвеrсrвовал 33% своей эффективной ВСJIИLIИНЫ, демонстрируя тяжелый дисбаланс кваНl0ВЫХ процессов выработки 'ЭнсрrиИ ДЛЯ ПОДJ..(ержания жизнедеятельности. Все указанные сдвиrи обусловливали критическое снижение амой продолжительности КБl в cpeДHM на 53% от 'Той 'Jq)фективной величины, при которой механизмы доставки и возможности использования I(ислорода в тканях становятся оптимапЬНЫ\tИ. Эта фаза отличалась тяжелейшим ')нерrоструктурНЫl\A дефИЦИТО\1, о чем свидt;тельствова.JlО то, что даже J10трсбность в кислороде становилась ниже ДОJокноrо уровня есо потребления в среднем на ] 5%. Реа.пьное же УО 2 было на терминальном уровне и оказывалось ни)ке должноrо в среднем на 55o и ни)ке энсрrобиотической потребности в кислороде на 48%. Энерrодина\1ичеекая потребность в доставке I,:ислорода была ни)ке должно]о ОО 2 В среднем на 11 cro, а реальный D0 2 был ния(е энерrодинамицсской потребности н среднем на 25% и НИ)i(С должноrо уровня на 33%, свидетельствуя о развитии тяжелой циркуля rорной rипоксии и нарушении TpaHcnopTHoro КО\1понента кислородноrо статуса. Отличительной особенностью этой фазы было увеличение ПКР в 1,5 раза по сравнению с должным уровнем. Такой величины ПКР не было зареrистрировано ни в одной друrой фазе, что может быть следствием только тотальной блокады микроциркуляции и тяжелых нарушений обменноrо компонента кислородноrо статуса. Олновременно имело место терминальное нарушение и вентиляционноrо компонента кислородноrо режима. Это Проявлялось тем, что Ра02 снижалось в среднем на 30% от cBoero должноrо уровня и достиrало такой величины, при которой rомеостатическая спссобность КрИВОЙ диссоциации оксиrемоrлобина полностью выключалась. Запредельные СДВИI'И основных параметров всех трёх компонентов КИСЛОРОДНОI'О режима были обусловлены тем, что КПП и КПД составляли соответственно в среднем 200/0 и 31 cro от эффективноrо уровня. Поэтому проводимая ИТ включала в себя в качестве обязательноrо компонента респираторную поддержку и ИВЛ уже на этапе подrотовки к БЦО.. протезированию. lfесмотря на начаТУJО противошоковую терапию, имела место 1 О%я rиповолемия, 340/0Я артериальная rипотензия, 115о"Я тахисистолия со СНижением ЦВД на 93% от должноrо уровня. При этом УПСС был Bcero на 16% НИЖе ДОЛЖноrо, а ПТО  на 80/0. Судя по снижению ККД в среднем на 40%, Инотропная способность миокарда уr'неталась, а потребность миокарда в I(И с.породе не удовлетворялась, так I,ЗК дП повышалось в среднем на 53%. Дисфункция )l<елудочков сердца и кровообращения в малом и БОЛЬUI0:\1 Kpyre ero ПРОявлялась повыlениемM леrочноrо тун rирования крови в среднем ДО 31 %, то есть в 6 В v , раз. еличина CJ1 оказывалась на 130/0 ниже ДОЛЖНОИ и вплотную Прнближ. .. Р aJlась к своему шоковому уровню. Критическое несоответствие еальной " Ч ПРОИЗВОДИl ельности се р дечносос" диетои системы и эне р rодинами" Ct'KO" J И потребности орrанизма ПРОЯВJlЯЛОСЬ повыlJсниемM Qx в среднем Ila 70%.  199  
flротезирование венозноrо возврата крови к сердцу и rазообмена , инотропная поддержка и энтераJlЬНая оксиrенация позволяли предотвратить дальнейшее развитие несостоятельности БЦО. Поэтому описанную ВЫШе фазу сменяла фаза резuстеН/11НОЙ недОСlпаточностu, кuторая продолжалась в среднем 4 часа. В это время критичность нарушений энсрrобиотии уменьшалась в среднем на 4%, возрастал БП в среднем на 5 БК. О,-меченное выше неКОТорое улучшение энерIобиотических процессов, наступившее несмотря на снижеНие энерrодинамических возможностей систем жизнеобеспечения, объясняется тем , что продолжительность КБЦ увеличилась в среднем на 14°. Однако энерrоструктурный дефицит возрастал, о чем свидетельствует дальнейшее снижение потребности в кислороде в среднем на 18. Несмотря на 31'0, реальное УО 2 , за счет интенсификации функционирования сохранивши хея структурных элементов, повышалось в среднем на 12°AJ. Уровень энерrо.. биотической способности (то есть, отношение реальноrо УО 2 к потребности орrанизма в кислороде) увеличивался с 52% до 70%, а уровень энерrодина.. мической способности (отношение реальноrо D0 2 к энерrодинамической потребности в доставке кислорода) практически не менялся по сравнению с предыдущей фазой. Переход рефрактерной несостоятельности в резистентн)'IО недостаточность наступает блarодаря ликвидации жизнеопасной степени арте.. риальной rипоксемии и активации обменноrо компонента кислородноrо статуса. В известной мере это обусловлено ИВЛ, способной уменьшить возврат венозной крови к сердцу, что снижает СИ, f(ОТОРЫЙ оказывался в среднем на 260/0 ниже должноrо и на 15% ниже уровня, зареrистрированноrо в предыдущую фазу. Поскольку СИ становился шоковым, УПСС повыалосьь в среднем на 37% и превосходило ДОЛЖНЫЙ уровень на 21 %. При этом САД повышалось в среднем на 160/0 и БЬU10 на уровне нормотензии. Выраженность тахисистолИИ уменьшалась на 23%, ОЦК превышал должную величину на 6%, а ЦВД было ниже должноrо только на 120/0. Снижение СИ, кроме повышения внутриrрудноrо давления, было оБУСЛОRЛено отмеqенной выше вазоконстрикцией и снижением инотропной способности миокарда, изза которой ккд уменьшался в среднем на 17%. Потребность миокарда в кислороде возрастала, что приводило К повышению ДП в среднем на 11 %. Оставалось высоким шунтирование крОВИ в леrких, хотя величина шунта и уменьшилась на 3%. Сохраняющееся несоответствие интенсивности кровообращения обеспечению энерrобиотичес.. кой потребности проявлялось повышением Qx на 50% от оптимальноrо, хотя этот показатель и ,",'Тановилея на 200/0 меньше, чем в предыдущую фазу. Блаrодаря существенному снижению артериальной rипоксемиИ в фазу о рез стентной недостаточности, кислородный долr уменъшался в среднем на 6, Р  за РеспИ- улучшался и оказывался у нижнеи rраницы метаболическоrо алкало. 4 раторным протезированием обеспечивались нормокапния и уменьшение ВЕ в "' 1 олжНОI раза. Уровень НСОз уменьшалея в среднем на 27%, но оставался выше Д ы величины на 13%. Осмолярность практически не менялась, как и napaMeтP r e v ии оксИ характеризующие rомеостатическую способность кривои диссоциац ноЙ моrлобина. Адаптивная способность пациентов с Il0H в фазе резистент  200  
недостаточнОСТИ, по сравнению с преllыдущей фазой, повышалась: базальная  на 5 0 ЛJ, а эффективная  на 180/0. Фаза торпuдной иедосп1аточностu блаrодаря БI{Опротезированию сменяла предыдущую. rlродолжителыIстьь сё составляла в среднем ] 2 часов. подключение к Бl{Опротезирующей ИТ дополнительноrо протезирования rидроионноосмотическоrо rомеостаза способствовало уменьшению критич ности энерrобиотических нарушений в среднем на 180;0. При этом уrрозо опасностЬ энерrодинамических нарушений снижалась не существенно. В соот" ветствиИ с указанной тенденцией по сравнению с предыдущей фазой происхо.. ДИЛО повыJениеe БП и БК в среднем на 28% и 50%, а ЭДП и ЭДК практически не мснялись, так же как КС и сам КБЦ. Блаrодаря указанным положитеЛЬНЫ\f СДВИl'ам энерrобиотических процессов, в среднем на 34°-«> возрастала потребность больных в кислороде. Поэтому реальное УО 2 оставалось ниже энерrобиотической потребности в среднем на 19%, хотя ero уровень, по сравнению с предшествующей фазой, увеличивался на 55%. Реальный D0 2 при :)том увеличивалея только на 9<}о и Mor удовлетворить энерrодинамическую потребность в кислороде ЛИШЬ на 62%. В результате роста использования кислорода ПКР становился ниже должноrо в среднем на 21 %. Сохранялась дисфункция правых и левых отделов сердца, из..за чеrо Ulунтирование крови в леrких составляло в среднем 30%. Интенсивность кровообра(цения полреj[<нему не СООТВСТСl вовала энерrобиотической потреб.. ности больных, поэтому Qx составлял в среднем 1,6. Фаза торпидной недо.. статочности при ПОI--l характеризовал ась дальнейшим умеНЫllением в среднем на 19% кислородноrо долrа. Продолжал снижаться plI крови, вплотную приблизившись К верхней rранице нормы. Подд.ерживапась нормокапния, но карбонатемия на 17% превышала должный уровень. Параметры "rлубокой к " артины кислородноrо статуса свидетельствуют о том, что сохранялись TKaHe вая rипоксия и УС.lОВИЯ для rипоксической вазоконстрикции, а rомеостаз.. обеспечиваЮlIие свойства кривой диссоциации оксиrемоr'лобина проявлялись не ПОЛностью. Тем не менее, адаlпивные способности пациентов, по сравнению с фазой резистентной недостаточности, повышались: базальная адаптивность в среднем на 280/0, а эффективная  на 11 O. Таким образом, протезирование кровообраlцения, rазообмена и rидроионно"осмотическо['о rомеостаза ПОЗВоляют достиrнут.h начальной rpаницы недостаточности БЦО и обеспечить восстановление механизмов rипобиотической адаптации к кровопотере. (f)аза обратuмоЙ недостаточности следует за предыдущей и про Должастся в среднем 30 часов. Она отличается поrраничным с недостаточностью БЦо уровнем rИПОJнерrобиотии и сохраняющейся патоэнсрrодинамией. В результате КИТС составляет в среднем 44%, что численно соответствует rранице недосrаточности БЦО с уrрозоопасной дисфункцией Jнерrодинамии. Интен СИВНОСТh энерrобиотии и 'Энерrодинамии продолжали расти, что проявлялось Увеличснием БП и ЭДП в среднем соответственно на ] 7% и 18% по сравнению с ;редыдуuй фазой. При этом БП I10вышапся до уровня rипоэнерrобиотии, а LUl оставался в пределах патоэнерrОДlfнаМlfческих значений. БК в этой фа-зе ДОСТИI'ал ПОЛОВИНЫ эф(рективноrо, а JlK составлял только 41 0 Лэ от своей  20 1  
эффеh'ТИВНОЙ величины. Коэффициент сопряженности квантов так же ПОВЫ шалея до 41 % cBoero эффективноrо уровня, но продолжительность KBaHТOBoro биоцикла, по сравнению с предыдущей фазой, не менялась и оставалась На уровне 530/0 от оптимальноrо значения. Энерrобиотическая потребность в кислороде была выше должноrо V0 2 на 11 %, но реальное УО 2 составляло 85% от потребности. В то же время, реальный ОО 2 удовлетворял только 69% энерrодинамической потребности в доставке кислорода. В результате ПКР был на 17% ниже должной величины и на 19% меньше cBoero эффективноrо значения, демонстрируя этим сохраняющуюся напряженность процессов доставки и использования кислорода. Артериальной rипоксемии уже не бьто. Экстракция 02 уменьшалась на 3%, но оставалась выше должноrо уровня в среднем на 6%. Остальные параметры кислородноrо режима и "rлубокой картины" кислородноrо статуса сохранялись на уровне предыдущей фазы, отличаясь от неё повышением КПП на 13% и КПД  на такую же величину. Несоответствие между изменениями обменноrо и транспортноrо компонентов кислородноrо режима объяснялось выраженной rиподинамией кровообращения. Система кровообращения не удовлетворяла примерно ЗО энерrобиотической потребности, изза чеrо Qx оставался выше должноrо значения на эту величину. Однако, по сравнению с предыдущей фазой, величина Qx уменьшилась с 1,6 до 1,3, свидетельствуя о постепенном восстановлении соответствия между интенсивностью кровообращения и потребностями орrанизма. Блаrодаря этому кислородный долr и XL уменьшались в среднем на 54%. Наступала нормализация рН на фоне 1 О%й rипокапнии и 17%й rипокар бонатемии. Кривая диссоциации оксиrемоrлобина из крайне левоrо положения сдвиrалась вправо, проявляя свою rомеостазобеспечивающую способность, о чем свидетельствует повышение Pso в среднем на 14°А» по сравнению с референтным значением. Обратимая недостаточность отличзлась от торпидной Бионеустойчивости тем, что базальная адаптивная способность повыаласьь в среднем на 17%, а эффективная адаптивность  на 4%. ruпобuотuческая неустойчuвость БЦО отличалась от фазы обратимой недостаточности восстановлением обеих видов адаптивной способности. Она продолжалась на 12 часов дольше фазы обратимой недостаточности (в среднем  84 часа). Уrрозоопасность энерrодинамических нарушений, хотя и снижалась в этой фазе ещё на 6%, оставалась близкой к rpанице недостаточнОСТИ БЦО. Величина ЭДП при этом увеличилась в среднем на 10% и впервые У больнЫХ с ПОИ выходила на уровень rипоэнерrодинамии. Однако, сам БП повышался ;. среднем на 19%, оставаясь в пределах rипоэнерrобиотии. В то же вреМЯ Б возрастал на 27% и составлял в среднем 78% от своей референтной величинь; ЭДК увеличивался на 17% и достиrзл, как и КС квантов, в среднем лишь 5 о соответСТВУЮЩИХ референтных значений. Х ... озоопасныI Отставание в ходе интенсивноя терапии ликвидации yrp в нарушений энерrодинамии объясняется тем, что реальный D02 оставалсЯ среднем на 27% ниже энерrодинамической потребности в доставке кислорода.  202  
При этом реальное УО 2 в фазу rипобиотической неустойчивости уже практически соответствовало энерrобиотической потребности в кислороде. поэтому ПКР составлял 780/0 от должноrо и 75% от эффективноrо значения. При этОМ полностью устранялась артериальная rипоксемия, вос.;станавливался референтный уровень av0 2 , но экстракция 02 была выше ДОЛЖНОЙ в среднем на 8%, а ИСТ1'О2  на 19tQ. Указанные сдвиrи имели место, поскольку ]{ПД составлял в среднем 58% от эффективной величины, а ЮШ превосходил ero возможности на 16% и достиrал 74% CBoero эффективноrо уровня. Из приведенных данных следует, что транспортный компонент кислородноrо статуса оставался ero слабым звеном. Это обстоятельство было обусловлено сохраняющейся rиподинамией системы кровообращения и снижением эффективности СИ в среднем на 42%. При этом rиловолемии не было, имела место нормотензия и умеренная тахисистолия, но ЦВД составляло только 39% от величины, способной обеспечить НОК и адекватный возврат венозной крови к сердцу. УПСС было меньше референтноrо значения в среднем на 14%, ккд  на 13%, ПТО  на 150/0. Сохранялся нормальный рН крови, восстанавливалась нормокапния и нормокарбонатемия, однако Рх оставался ниже r'раницы нормоксии, что свидетельствует о сохраняющейся тканевой rипоксии и возможности rипоксической венозной вазоконстрикции. Базальная адаптивность превышала референтное значение в среднем на 14%, а эффективная  практически соответствовала своей референтной величине. Фаза катаболuческой неустойчuвостu после ПОИ наступает в среднем к КОНЦУ 4 суток постrеморраrической БЦОпротезирующей энерrобиокоррекции и продолжается 18 часов. Она характеризуется rиперэнерrобиотическим состоя нием на фоне сохраняющейся rипоэнерrодинамии. При этом БП был выше референтноrо в среднем на 33%, а ЭДП, хотя и увеличивался по сравнению с предыдущей фазой на 20%, оставался ниже CBoero референтноrо значения в среднем на 31 %. Следует специаJlЬНО подчеркнуть, что при катаболизме реальное УО 2 превосходило энерrобиотическую потребность в кислороде в среднем на 19%. В то х(е время реальный D0 2 удовлетворял только 75% энерrодинамической потребности пациентов в кислороде. Сниженные функциональные возможности транспортноrо компонента КИСЛОродноrо режима сохранялисъ, несмотря на нормодинамическое состояние сердечнососудистой системы. Это было обусловлено тем, что СИ был в среднем На 240/0 ниже. Тем не менее, XL и кислородный дол..' устранялись, метаболи.. ecKoro аЦИдоза не было, как и rиперосмолярности. Продолжительность Kaтa оли ческой неустойчивости можно объяснить большой распространенностью бл:кады микроциркуляции во время постrеморраrической ПОН, а также тяже.. ЛОИ степенью биоэнерrетической rипоксии с повре)lщением дыхательной uепи Митохондрий. Фаза энерсодиНQAtluческой Hecтa6zUlbHocrпи, следующая за катаболизмом, ОТЛИчае . ТСЯ нормобиотическим уровнем БП. Уrрозоопасность энерrодинаl\fИ" чеС.l(I1Х  нарушении составляла в среднем 8% при отсутствии энерrобиотических  203  
расстройств. Нестаби.пьность, в известной мере, определялась Зо/о"Й rИЛОВоле- мией, 39й Iиловазотонией и 60M снижением ЦВД от должноrо уровня. НеСМ01рЯ на несоотвеТСТ8ие энерrодинамии уровню энерrобиотии , кислородноrо долrа не было, рН оставался нормальным, имели место нормокапния и 5о/0-Я rипокарбонатемия. Происходила дальнейшая нормализация осмолярности плазмы. Величина Pso практически соответствовала рсферентному значению, что свидетельствовало о восстановлении rомеостатической способности кривой диссоциации оксиrемоrлобина. Адаптивная способность пациентов, перенесших ПОН, стабилизировалась: базальная OCTaBCL1aCh ВЫШе этоrо уровня в среднем на 54%, а уровень эффективной адаптивности был ниже соответствующей величины в среднем только на 8%. Средняя продолжительность фазы энерrодинамической нестабильности составляла 1,5 суток, что объясняется дисфункцией левоrо и правоrо желудочков сердца, проявляющийся сохранением шунтирования крови в леrких на уровне 19%. Фаза остатОЧНО20 энер20дефuцuта наступала в среднем спустя 6 CyrOK. Она характеризовалась 14%..й энерrодинамической уrpозоопасностью при практическом отсутствии отклонений энерrобиотии. Продолжительность КБЦ оставалась меньше должной в среднем на 13%. При этом энерrодинамическая потребность в кислороде удовлетворялась на 85%, а энерrобиотическая  пол.. ностью. Установленные изменения определялись тем, что КПП бьш выше должноrо уровня на 14%, а кпд практически соответствовал своей должной величине. Это происходило из-за Toro, что реапьный СИ бьт в среднем на 14% ниже cBoero уровня, необходимоrо для удовлетворения энерrобиотических потребностей. К концу фазы остаточноrо энерrодефицита пациенты, перенесшие постrеморраrическую ПОН, полностью восстанавливали свою эффективную адаптивность, а базальная превышала должный уровень в среднем на 50%. Придание энерrобиокорреrирующей направленности ит хирурrической кровопотери позволило не только улучшить ее результаты, но и уменьшить финансовые расходы на ее проведение путем определения ее оптимальноrо состава (табл. 7.1 О). Таблица 7.10. Сравнительная характеристика использования инФузионно" траНСФУЗIIОННЫХ сред при компонентном по п.r. Брюсову (1998) и интеr ативном к р овосбе р еrающем к р овевосполнении по К.В. Се икоВ Кровевосполнение  Q.. с1) Е- е t:: е  е Q. ::х:: 2000 :i:50 КОl\f понеНТНi> е Инфу Т Трансфу.. зиоиные зионные растворы, растворы, мл мл К кл сзп ЭМ 800 800 400 :1:21 :i:21 1: 13 Bcero, мл И 1l'еr'р аТИВllое Инфу" I Трансфу- зиоиные зиоиные растворы, растворы, мл мл кл сзп ЭМ 840 160 " _ 1:29 1:22 Bcero, мл к СБРл 1000 I :!:37  2:00.0 i :1:5 и  204  
! Ш    Кр  вос ;:tо лжение Ta 1!: 7J 0'1  ИI фу !1  I ;:: Ф=1 ;ФУ комп;:%   ! = о I , !  ' зионные : зионные Bcero, f зиоиные зионные 1 1 Bcero, I 8. I растворы, paCTBOpы; мл растворы, растворы, мл I  1J! r'rB  ---!.!M!1   I 1720 800 200 i 2720 ! 1140 1140 270 510 I 3060 I ! СБf1 !х 146 х46 :L 13  ::1: 150 :l126 ::f: 126 х29 :t 31 : ::1:268 i r :: ;798 ; j :  151 :;:  ;; J :; ': ;2° l :: 1 lJ:7J  05   12  224J :0  ?0  :з L 96 40 п риечания СБР л  стрессбиорешпlЗУЮЩая КрОRопотеря: СБП  стрессбиоповреЖДaIОIЦая кровопотеря, СБРUI  стрессбиораЗРУПlaIОЩая кровопотеря, СЕД  стрессбиодезинтеrpирующая кровопотеря, Кр  растворы кристаллоидов (раствор Ринrера, 0,90/0 раствор NaCl), Кл  растворы коллоидов (раствор 6o Рефортана, pat.iBOp 6% Стабизола). СЗП  свежезамороженная плазма, ЭМ  зритроцитарная масса Таким образом, представленные теоретические обобщения и новое решение актуальной научной проблемы  интенсивной терапии кровопотери позволило разработать новый концептуальный подход по восстановлеНИIО биолоr'ической устойчивости орrанизма на основе понимания общебиоло.. Пiческих реакций орrаНИ1ма при кровотечении.  205  
ЧАСТЬ 11. ТРАНСФУЗИОННОИНФУЗИОННОЕ ПОСОБИЕ r ЛАВА 8 ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ И СХЕМЫ КРОВЕВОСПОШIEНИЯ Оценка тяжести кровопотери В настояu/ее время для определения тяжесп1И кровопотери прu.меНЯЮfllСЯ общеклuнuчеСk"uе, э.л1пuрuческие u лабораторные методы Общеклuнuческuе методы позволяют оценить объем кровопотери на основании клинических симптомов и rемодинамических показателей. Американская Коллеrия хирурrов в 1982 rоду установила 4 класса кровотечений в зависимости от объема кровопотери и клинических симптомов (табл.8.1 ). Таблица 8.1. Классификация кровопотери Американской Коллеrии хирурrов цит. по Р .L.Marino, 1998 Клинические симптомы 1 П Ш IV о статическая тахика р дия Ортостатическая rипотензия Артериальная rипотензия в спине, ОЛИ ия На ушение сознания, коллапс Объем кровопотери % 15 2025 Класс положении лежа на 3040 более 40 Класс /. Потеря 15% ОЦК или менее. При этом клинические симптомы Moryт отсутствовать или имеется тахикардия в покое, прежде Bcero в положении стоя. Такую ортостатическую тахикардию выявляют (учащение сердечных сокращений не менее чем на 20 в минуту) при переходе из rоризонтальноrо в вертикальное положение. Класс //. Потеря от 20 до 30 % оцк. Сопровождается выраженными расстройствами центральной, орrанно-тканевой микроrемоциркуляциИ. Основной клинический признак этоrо состояния  ортостатическая rипотензИЯ (снижение систолическоrо АД не менее чем на 15 мм рт.ст.). В положении лёжа АД обычно не изменено, но может быть несколько снижено. Диурез сохранен. Класс 1//. Потеря от 30 до 40 % ОЦК. Отмечается артериальная rипотензИЯ в положении лежа на спине и олиrоурия (мочи не менее 400 мл/ cyr.). Класс /v. Потеря более 40 % ОЦК. Она потенциально опасна для жиЗНlf, вызывая коллапс (с крайне низким АД) и нарушения сознания (вплоть до ero потери). Тахикардия при этом свыше 150 в 1 минуту. о Для ориентировочной оценки степени тяжести кровопотери моЖII рассчитывать индекс АлъrовераБрубера, так называемый шоковый индекс.  206  
Шоковый индекс  это ОТНОIIIение частоты пульса в 1 мин к величине систолическоrо АД. Чем выше этот показатель, тем болыпая опасность уrpожает жиЗНИ больноrо (табл.8.2). Таблица 8.2. Определение величины кровопотери в зависимости ОТ шоковоrо индекса Альrове р а  Б бе а ( ЦИТ по В.А. Ко ячки2001 r Индекс Альroве р аБ  бе р а Объем к р овоп отерl!. л Де ицит ОЦК %) 0,5 О  О Е 0,8 Q,5 .  10  0,9..1,2 1,0  25 ],3..1,5 1,5 I 30  2,0 1 2,0  40 Более точно степень тяжести кровопотери отрюкает классификация по Н.А. Кузнецову, 2003 (табл.8.3). Степень тяжести ост Таблица 8.3.. овопоте р и ( по Н.А. К у знец ову, 2003) Тяжесть к овопоте р и Леrкая С едняя I Тяжелая Но ма Выше 90 Ниже 90 515 Ниже 5 Ниже О До 100 До 110 Выше 110 11,2 Ниже 0,5 Ниже 0,2 Выше 100 80.--100 Ниже 80 До 20 2030 Выше 30 Показатель Степень 1 леrкая кровопотеря. Общее состояние больноrо Удовлетворительное, имеются общие признаки анемизации, такие как слабость, rоловокружение, сердцебиение, наблюдаются побледнение и сухость слизистых оболочек полости рта. Запустевают подкожные вены. При быстрой потере крови может быть обморок. ЧСС не превышает 100 ударов в 1 мин, АД в пределах нормы, ЦВД: +5-+15 см вод.ст. Диурез не снижен. Содержание rемоrлобина не МеНее 100 r/л, дефицит ОЦК при этом обычно не превышает 20% по отношению к ДОлжному. Степень 2  средняя кровопотеря. Общее состояние больноrо средней тяжести, т-ахикардия до 11 О ударов в 1 мин, систолическое АД не ниже 90 мм r T . CT ., ЦВД меньше +5 см вод. ст. Темп мочевыделения снижается до 50% нормы РИ норме 11,2 мл/мин). Содержание rемоrлобина не менее 80 r/л, дефицит цк  20-30%. Степень 3  тяжелая кровопотеря. Общее состояние больноrо тяжелое, СОЗнание спyraнное. При продолжающемся кровотечении Moryт быть полная ПОТеРЯ сознания и кома. Тахикардия более] 10 ударов в 1 мин, систолическое АД иже 90 ММ рт.СТ. Содержание rемоrлобина менее 80 r/л. ЦВД становится ТРицательным, резко уменьшается темп мочеотделения, развивается  207  
метаболический ацидоз. На экr ПОЯRJIЯЮ1СЯ признаки ИlllСМИИ миокарда Дефицит 01 {К IJpeBblIlJaC l' ЗО. При быстрой потере бопее 40% OIJ.K раiвивается rеморраrический IlIOK. TecI наполняемости капилляров, или симптом "белоrо пятна" П03Во..1ЯСт оценить капиллярнук) l1ерфузию; ero проводят llYTeM наiкатия на HorOTb палЬuа. кожу лба или МОЧКУ уха (в НОр\1е ивет восстаlfаВlивается через 2 секунды, при поло)ките:lЬНОЙ пробе  через 3 и более секунд). Почасовой диурез отражает уровень тканевой пеРФУЗI1И или степень наполнения сосудистоrо русла (в норме за час выделяется 0,5..) МЛ/I(r мочи , снижение диуреза менее 0,5 мл/кr/ч свидетельствует о недостаточном кровоснабжении почек). В К,lассиФикации п.r.Брюсова (1998), llHipOKO применяемой в Украине, тя)кесть течения кровопотери определяется ее видом, быстротой развития, объемом потерянной крови, степенью rиповолемии и возможным развитием шока (табл.8.4). Таблица 8.4.    R.сСf !tк а !!ия K08o I!0rp по. П ! Брюсву ,!