II
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
БОЛЕЗНЕЙ
ПЛОДА
И РЕБ НК/
УДК 618.33+616—053.2]—091(035)
Патологическая анатомия болезней плода и ребенка: Руководство.
Т. 2./Под рсд. Т. Е. Ивановской, Б. С. Гусман. — М.: Медицина, 1981,
288 с., пл.
Том 2 руководства написан коллективом авторов, изучающих вопросы
детской патологии.
Титульные редакторы — доктор мед. наук, проф. Т. Е. Ивановская —
зав. кафедрой патологической анатомии педиатрического факультета
II МОЛГМИ им. И. И. Пирогова и доктор мед. наук, проф. Б. С. Гусман —
зав. лабораторией патологической анатомии болезней детского возраста Ин-
ститута морфологии человека АМН СССР.
В томе 2 обобщены данные по патологической анатомии болезней об-
мена, костно-мышечной и иммунной систем, а также ревматических заболе-
ваний у детей. Освещено состояние вопроса об особенностях инфекционных
болезней и противоинфекционного имтлунитета у детей с учетом современ-
ных данных иммунологии. Приведены материалы о наиболее распространен-
ных в настоящее время вирусных, важнейших бактериальных инфекцион-
ных заболеваниях, включая сепсис. Впервые описана патологическая ана-
томия так называемых новых инфекционных заболеваний у детей — мико-
плазмоза, иерсиниоза, болезни легионеров и заболеваний, вызываемых
хламидиями. При изложении нозологических форм болезней приведена их
этиология, патогенез, кратко клинические данные и подробно патологиче-
ская анатомия, включая результаты электронной и люминисцснтной мик-
роскопии.
Руководство предназначено для патологоанатомов, педиатров и инфек-
ционистов.
Патологическая анатомия болезней плода и ребенка
том и
Редактор С. В. Кузьмина
Техн, редактор В. И. Табенская. Художественный редактор Я. А. Гурова
Оформление художника И. М. Ивановой. Корректор Л. В. Кудряшова
И Б—20904
Сдано в набор 24.06.81. Подписано к печати 3.09.81. Т-24911. Формат бумаги бОХЭО'/и.
Бум. тип. Xs 1. Гари. лит. Печать высокая. Усл. печ. л. 18,0. Усл. кр. отт. 18,0.
Уч.-изд, л. 19,68. Тираж 10 000 экз. Заказ .Vs 1818. Цена 1 р. 30 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина»,
Москва, Петрозернгский пер., 6/8.
Московская типография Ms 11 Союзполиграфпро.ма при Государственном комитете СССР
по делам издательств, полиграфии и книжной торговли.
Москва, 113105, Нагатинская ул„ д. 1.
50500— 388
П 039(0i)—8Т41~~81' 4106000000.
© Издательство «Медицина», 1981

ПРЕДИСЛОВИЕ
Выход в свет первого отечественного руководства по пато-
логической анатомии болезней плода и ребенка является со-
бытием в педиатрической патологической анатомии. Со вре-
мени издания третьего тома «Руководства по патологической
анатомии» под редакцией академика АМН СССР М. А. Сквор-
цова, в котором была представлена патологическая анатомия
наиболее распространенных в то время заболеваний детей,
прошло более 20 лет. Значительные успехи, достигнутые за
эти годы в области иммунологии, вирусологии, микробиоло-
гии, биохимии и молекулярной биологии, расширили наши
знания об этиологии, патогенезе и патологической анатомии
многих нозологических заболеваний. Применение современ-
ных методов исследования (электронная и люминесцентная
микроскопия, авторадиография, иммунологические реакции)
позволило углубленно изучить патоморфологию болезней на
клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях. В руко-
водстве в числе других болезней детского возраста освещена
патологическая анатомия ряда важнейших инфекционных
заболеваний, которые до настоящего времени занимают вид-
ное место в патологии детского возраста, а острые респира-
торные вирусные инфекции являются одной из основных
причин перинатальной и ранней детской смертности.
В главе, предшествующей описанию отдельных нозологи-
ческих форм, дан глубокий анализ особенностей морфологии
инфекционного процесса и противоинфекционнсто иммунитета
у детей, причем в описании последнего использованы дости-
жения современной клинической иммунологии.
Очень важны и представляют интерес для практических
врачей главы о так называемых новых инфекциях — мико-
плазмозе, иерсиниозе, болезнях, вызываемых хламидиями,
болезни легионеров, описание морфологической картины
которых ранее отсутствовало в руководствах по патологиче-
ской анатомии. Успехи в изучении возбудителей данных
заболеваний способствовали дальнейшим исследованиям по-
ражений, вызываемых ими в макроорганизме, что в свою
очередь стимулирует клиницистов к выявлению этих нозоло-
гических форм, часто протекающих атипично и поэтому не-
Диагностирусмых. Глубокое изучение микоплазмоза на сек-
ционном и экспериментальном материале, проводимое в ла-
боратории патологической анатомии болезней детского воз-
раста Института морфологии человека АМН СССР, и данные
3
литературы позволили представить морфологическую харак-
теристику этого заболевания, которая, несомненно, будет
полезна для улучшения патологоанатомической диагностики.
Весьма актуальны сведения, приводимые авторами о возмож-
ностях и последствиях внутриутробного инфицирования,
имеющего большой удельный вес в перинатальной смерт-
ности. Правильная диагностика внутриутробных инфекций
даст возможность проведения профилактических мероприя-
тий, что, безусловно, приведет к снижению показателя пери-
натальной смертности.
При описании бактериальных инфекций авторы справед-
ливо подчеркивают их патоморфоз и большое значение реак-
тивности детского организма для их развития.
Своевременно включение в руководство главы о микозах,
учащение которых в последние годы отмечается во многих
странах. Увеличение числа так называемых экзотических
микозов (кокцидиоидоз, гистоплазмоз и другие) связано с
усиленной миграцией населения. Знание их морфологии не-
обходимо для патогистолога.
Академик АМН СССР А. П. Авцын
ЧАСТЬ II (продолжение)
ГЛАВА 8
БОЛЕЗНИ ОБМЕНА (ТЕЗАУРИСМОЗЫ]
Многочисленные нозологические формы болезней обмена дет-
ского возраста относятся преимущественно к нарушениям
внутриклеточного метаболизма, причем большая часть из них
относится к так называемым болезням накопления, или те-
заурисмозам (ог греч. thcsauriso — поглощение, накопление).
Под тезаурисмозом понимают в настоящее время наследст-
венно обусловленный дефект ферментов, преимущественно
лизосом, осуществляющих в норме катаболизм тех пли иных
веществ в организме, в результате чего в клетках и тканях
накапливаются эндогенные продукты неполного расщепления.
Заболевание чаще наследуется по аутосомно-рецессивному
типу и проявляется, как правило, в детском возрасте. У го-
мозиготных (больных) носителей либо отсутствует ген, от-
ветственный за синтез фермента (структурный ген), либо
отсутствует ген-регулятор. Различные варианты одной и той
же болезни накопления в свою очередь зависят от частичного
или тотального дефекта фермента. Как показали исследова-
ния последних лет, отдельные формы тезаурисмозов, описан-
ные в классических руководствах, представляют собой по
существу группы сходных, но не идентичных болезней обме-
на, отличающихся друг от друга видом ферментной недоста-
точности [Бочков Н. П., 1978; Барашпев Ю. И., Вельти-
щев Ю. Е., 1978]. Таким образом, достижения современной
биохимии позволили установить гетерогенность многих нозо-
логических форм болезней обмена [Калмыкова Л. Г., 1976].
Тезаурисмозы чаще проявляются уже в первый год жиз-
ни, сопровождаются, как правило, нарастающими симптома-
ми поражения ЦНС, отсталостью общего физического разви-
тия, гепато- и спленомегалией. Прогноз неблагоприятный.
Обнаружение ряда определенных ферментных дефектов, од-
нако, позволяет при некоторых формах тезаурисмозов про-
водить эффективную каузальную терапию, что изменяет
прогноз этих болезней.
Продукты неполного расщепления при болезнях накопле-
ния откладываются в клетках (нервных, мышечных, эпите-
лиальных), активно поглощаются микро- и макрофагами или
накапливаются в межуточном веществе (в белой субстанции
головного и спинного мозга, в межуточном веществе хрящей,
в интерстициальной соединительной ткани). Обнаружение
«пенистых» клеток накопления в биоптате имеет большое
5.
значение для подтверждения диагноза тезаурисмоза. Однако
гистохимическое изучение «пенистых» клеток нс всегда по-
зволяет точно установить характер заболевания. Большое
значение имеет ультраструктурное исследование, так как оно
позволяет выявить внутриклеточные включения (ламелляр-
ные структуры, так называемые зебровидные тельца, харак-
терные для тезаурисмозов), вакуолизацию лизосом и другие
изменения, которые не выявляются при световой микроско-
пии. Однако только точный биохимический анализ фермент-
ной недостаточности имеет решающее значение. В настоящее
время его удается установить в культуре тканей больного
(фибробластах кожи), в лейкоцитах крови, в культуре клеток
амниона или в амниотической жидкости в антенатальном пе-
риоде. Это имеет большое значение для антенатального вы-
явления тяжелых обменных дефектов у плода и рекоменда-
ции прервать беременность для предотвращения передачи
потомству данного заболевания. Одной из особенностей те-
чения тезаурисмозов у детей является очень высокая вос-
приимчивость к интеркуррентпым инфекционным заболева-
ниям с поражением органов и систем, соприкасающихся с
внешней средой (хронические пиодермии, пневмонии, энте-
роколиты, пиелонефриты и др.).
Приобретенные болезни обмена не являются в отличие от
тезаурисмозов преимущественно болезнями детей и встреча-
ются у них реже, чем у взрослых. В генезе их чаще играют
роль поражения вегетативных центров и эндокринных орга-
нов.
липидозы
Нарушения внутриклеточного липидного обмена — липидо-
зы— протекают с преимущественным поражением нервной
системы, и поэтому их вполне оправданно называют нейро-
липидозами [Казакова П. Б., Хохрина Н. Т., Калмыко-
ва Л. Г., 1978]. Большая часть известных нейролипидозов
относится к нарушениям расщепления сфинголипидов—
сфинголипидозам.
Сфинголипидозы
Ганглиозидозы
При ганглиозидозах имеет место накопление в тканях преи-
мущественно кислых глюкозилцерамидов — кислых ганглио-
зидов.
Для понимания современной классификации ганглиозидов необходимо
знать условные обозначения, которые отражают различия в их биохимиче-
ской структуре. Буквой G обозначают ганглиозид, а буквами М, D и Т —
6
число молекул сиаловых кислот (моно-, ди- и трисиало), входящих в со-
став данного ганглиозида, арабские цифры указывают на число молекул
Scofbi при этом 1 обозначает тетрагексозу, 2-три- и 3-дигексозу, на-
пример,’ GM2 обозначает моносиалотригексоза ганглиозид, a UMi — моно-
сиалотетрагексозаганглиозид и т. д.
СМ2-ганглиозидоз (моносиалотригексозаганглиозидоз)
включает минимум три типа нарушений обмена этого гли-
колипида. Эти три типа болезни представляют собой следст-
вие дефекта лизосомальных гидролаз, относящихся к гексо-
заминидазной ферментной системе. В норме эти ферменты
отщепляют одну из терминальных ответвлений молекулы
ганглиозида.
Болезнь Тея — Сакса, инфантильная амавротическая
идиотия, тип 1 СМ2-ганглиозидоза. Заболевание обусловлено
полным отсутствием фракции А фермента гексозаминидазы,
наследуется по аутосомно-рецессивному типу, характеризу-
ется отложением в ганглиозных клетках ганглиозида GM2
Встречается среди новорожденных евреев в 60 раз чаще, чем
среди новорожденных других национальностей [Калмыко-
ва Л. Г., 1976]. Гетерозиготные носители в популяции евреев
встречаются с частотой 1 :30, в остальных популяциях 1 :300.
Заболевание начинается в грудном возрасте (с 4—8 мес).
Сенсорное и моторное развитие останавливается приблизи-
тельно в 6-месячном возрасте. Во втором полугодии жизни
прогрессирует деменция, генерализованная гипотония, быст-
ро развивается слепота, на глазном дне определяется виш-
нево-красное пятно. Возникают генерализованные судороги,
отмечается увеличение головы, прогрессирует кахексия.
Смерть наступает к 2—4 годам жизни, чаще от аспирацион-
ной пневмонии при явлениях полной слепоты, обездвижен-
ности и общего резкого истощения.
Патологоанатомические изменения локализуются преиму-
щественно в ЦНС. Макроскопически белое вещество резино-
вой плотности, граница между серым и белым веществом
стерта, желудочки мозга слегка расширены. В начальных
стадиях мозг увеличен в объеме, в конечной — атрофичный.
Микроскопически ганглиозные клетки головного, спинного
мозга, сетчатки глаза, периферических интрамуральных ганг-
лиев (в частности, кишечника) резко увеличены в объеме,
цитоплазма и отростки их вздуты, заполнены липидами, ядро
сдвинуто на периферию (рис. 98, а). Накопление ганглиози-
дов приводит к постепенному разрушению нейронов. Отмеча-
ется пролиферация астроцитарной глии с постепенным раз-
витием диффузного глиоза.
Ультраструктурные изменения заключаются в наличии
мембраноподобных цитоплазматических телец (membraneons
cytoplasmic bodies) в ганглиозных клетках, не являющихся,
однако, специфичными для GM2 (рис. 98, б). Они могут так-
Рис. 98. Ганглиозидоз СМг-
а — ганглиозные клетки головного мозга резко увеличены в объеме, цитоплазма их
вздута, заполнена ганглиозидами, ядро сдвинуто на периферию; окраска гематокси-
лином и эозином. Х650; б—мембраноподобные цитоплазматические тельца (MCB)
в ганглиозных клетках головного мозга (по В. Volk, 1971). Х56 ООО.
же обнаруживаться в клетках печени и здесь представляют
собой агрегаты СМ2-ганглиозида. Специальное ультраструк-
турное изучение нейронов коры (пирамидных клеток) при
нейролипидозах показало наличие так называемых меганев-
ритов — увеличенных в объеме отростков, расположенных
между телом нейрона п его аксоном. Внутри меганевритов
образуются шипы, которые частично контактируют друг с
другом, образуя синаптические пузырьки. Значительная рас-
пространенность этих аберрантных синапсов наблюдается
преимущественно при классическом варианте болезни Тея —
Сакса (GM2) и является морфологическим субстратом пора-
жения функции нейронов [Purpura D., Sazuki К., 1976].
Гистохимическое исследование не дает точных указаний на
характер липидов. Включения при GM2 ШИК-позитивпы, да-
ют с крезиловым фиолетовым красное окрашивание, слабо-
позитивны с Суданом черным.
Морфологически диагноз может быть поставлен на осно-
вании биопсии прямой кишки — баллонные изменения в ней-
ронах подслизистого (мейсснерово) сплетения. Можно уста-
новить диагноз в пренатальном периоде на основании данных
8
анализа амниотических клеток и амниотической жидкости,
которые в норме во втором триместре беременности должны
тпрпжать гексозаминидазу А и В, при болезни Тея —Сакса
фракция А отсутствует [O’Brien J. S. et al 1971].
Болезнь Сандхофа —тип 2 иМ2-ганглиозидоза
[Sandhoff К-, 1968], аутосомно-рецессивное наследственное
заболевание, обусловленное полным блоком фракции А и В
гексозаминидазы. Кроме ганглиозида GM2, в небольшом ко-
личестве накапливаются и другие гликолипиды. Клиническое
течение и симптомы не отличаются от болезни Тея — Сакса.
Морфологическим отличием является обнаружение клеток
накопления не только в нервной системе, но и в немногих
макрофагах висцеральных органов, а также в нефротелии.
Ювенильный ганглиозидоз, тип 3 СМ2-ганглио-
зидоза, развивается вследствие неполного блока фракции А
гексозаминидазы. Начинается в возрасте 2—6 лет и заканчи-
вается смертью в возрасте 5—15 лет. В остальном изменения
те же, что и при инфантильной форме болезни Тея—Сакса.
Кроме описанных трех форм ганглиозидозов GM2 с установ-
ленным ферментным дефектом, имеются описания многочис-
ленных случаев заболеваний, сходных с амавротической идио-
тией, по отличающихся от нее как по ряду клинических
проявлений и срокам возникновения болезни, так и по топо-
графии и ультраструктуре липидных отложений, а также по
биохимическому составу откладывающихся продуктов ката-
болизма.
В настоящее время удалось показать, что некоторые фор-
мы инфантильной амавротической идиотии (тип Хэгберга —
Сантавуори), поздний инфантильный (тип Яновского — Биль-
шовского), ювенильный (тип Шпильмеера— Фогта) и взрос-
лый (тип Куфса) относятся к так называемой неганглиози-
дозной амавротической идиотии, так как при этих четырех
формах в цитоплазме клеток различных тканей обнаружива-
ются включения, состоящие из церопд-липофусщшовых лппо-
пигментов, тонкая структура которых отличается, однако, от
цероидных пигментов и липофусцина инволютивного харак-
тера. В основе всех четырех форм заболеваний лежит пока
не ясный дефицит ферментов. Кроме того, встречаются еще
так называемые атипичные и промежуточные формы.
Н е й р о в и с ц е р а л ь н ы й GM3-r а н г л и о з и д о з, фер-
ментный дефект неизвестен. Характеризуется длительным те-
чением, прогрессирующим снижением зрения, спленомегалией
и лимфаденопатией. При гистологическом исследовании во
внутренних органах обнаруживают «пенистые» клетки, похо-
жие на клетки Ниманна — Пика. Однако в отличие от болезни
Ниманна Пика в клетках откладываются ганглиозиды-СМ3
и GM2, а сфингомиелин не откладывается, отсутствует маку-
лярное вишнево-красное пятно.
9
Конгенитальная амавротическая идио-
тия — ганглиозидоз GD3 (дисиалодигексозид ганглио-
зидоз). Встречается исключительно редко. Ферментный де-
фект не выяснен. Биохимический характер отложений в тка-
нях недостаточно ясен. Симптомы болезни констатируются
тотчас же после рождения (аритмичное дыхание, цианоз, от-
сутствие рефлекса сосания и дисфагия). Наблюдаются судо-
роги. Вишнево-красное пятно на глазном дне отсутствует,
имеется атрофия зрительного нерва. Смерть наступает в пер-
вые месяцы жизни. Макроскопически: атрофия больших полу-
шарий и мозжечка, гидроцефалия с образованием в области
истонченной коры кистозных полостей. Гистологически мозг
незрелый (фетопатия), клетки коры разбухшие, содержат
продукты накопления. Имеются указания па наличие судано-
фильных «пенистых» клеток в селезенке, печени, легких, ти-
мусе, почках и надпочечниках, что свидетельствует о генера-
лизованном процессе. В нейронах мозга ШИК-позитивное,
суданофильное вещество. При биохимическом анализе в моз-
ге обнаруживаются аномальные ганглиозиды GD3.
Муколипидоз — GMi-ганглиозидоз. При этом виде ганг-
лиозидоза накапливаются не только ганглиозиды GMj, но и
мукополисахариды, прежде всего кератансульфат, выделяю-
щийся с мочой, поэтому ганглиозидозы GMi занимают про-
межуточное место между ганглиозидозами и мукополисаха-
ридозами [Gafhmann Н. et al., 1976]. Ферментный дефект
имеется в системе А, В и С-фракций р-галактозидазы. Эти
данные послужили поводом для выделения в 1970 г. само-
стоятельного вида тезаурисмоза, названного муколипидозом.
Муколипидозы в отличие от «чистых» ганглиозидозов харак-
теризуются, кроме сходных с амавротической идиотией по-
ражений нервной системы, вовлечением в процесс в большей
или меньшей степени внутренних органов и скелета, типич-
ным для болезни Гурлер.
Муколипидоз с нарушением обмена ганглиозидов GMi
известен в настоящее время в виде двух типов с определен-
ными ферментными дефектами.
Генерализованный GMi-ганглиозидоз тип I с псев-
догурлера синдромом. В 1964 г. описан Landig под назва-
нием семейного нейровисцерального липидоза. В 1965 г.
O'Brien показал, что при этом ганглиозидозе накапливаются
именно ганглиозиды GMi. Ферментный дефект заключается
в полном отсутствии всех фракций Л, В и С р-галактозидазы.
Болезнь начинается с рождения, быстро прогрессируют це-
ребральные нарушения, которые приводят к смерти в первые
2 года жизни. Имеются изменения со стороны скелета, сход-
ные с синдромом Гурлер (грубые черты лица, гипертрофия
нижней челюсти, люмбальный кифосколиоз, гипертрофия
эпифизарных хрящей). Кроме того, наблюдается гспато- и
10
спленомегалия. Гистологически в ганглиозных клетках опре-
деляется ШИК-позитивный и суданофильный материал с
последующей гибелью нейронов и развитием глиоза мозга.
В печени, селезенке, тимусе, лимфатических узлах, костном
мозге эпителии почечных канальцев обнаруживаются «пе-
нистые» суданофильные клетки. При электронно-микроскопи-
ческом исследовании в нейронах и олигодендроцитах обна-
руживают осмиофильные тельца с ламеллярными и грануляр-
ными компонентами, расширение цитоплазматической сети
и околоядерных пространств, выполненных оптичсски-плот-
ными тельцами. Биохимически удалось показать, что количе-
ство ганглиозида GMi в мозге увеличивается в 20—30 раз
против нормы, возрастает также содержание СМ2-ганглиози-
дов и кератансульфата.
Ювенильная форма GM]-ганглиозидоза тип 2. Фер-
ментный дефект имеется со стороны фракции В и С р-галак-
тозидазы. Болезнь начинается с конца первого года жизни с
явлений атаксии, прогрессирует деменция, потеря зрения и
потеря моторной деятельности. Смерть наступает в 3—8 лет.
Изменения скелета определяются только при рентгенографии
(«клювы» внизу тел поясничных позвонков). Гепато- и спле-
номегалии не бывает. Гистологически в отличие от других
ганглиозидозов преобладает поражение нейронов мозжечка
с последующим глиозом. Кроме нейронов, небольшое коли-
чество липидов накапливается в печени, селезенке, почках,
костном мозге, лимфатических узлах. Иногда их можно оп-
ределить только с помощью электронной микроскопии. В моз-
ге содержание ганглиозида GMi увеличено в 10 раз по срав-
нению с нормой.
Глюкоцереброзидоз (болезнь Гоше)
При глюкоцереброзидозах имеет место накопление глюкоце-
реброзидов в макрофагалыю-гистиоцитарной системе и в
нервных клетках головного мозга. Сущность тезаурисмоза —
в снижении активности фермента р-глюкозидазы, которая ка-
тализирует отщепление глюкозы от глюкозилцерамидного
комплекса. Наследственность аутосомно-рецессивная. Забо-
левание носит генерализованный характер с поражением
гистиоцитов, макрофагов селезенки, костного мозга, лимфати-
ческих узлов, тимуса, печени, легких, эндокринных желез и
нейронов головного мозга, а также интрамуральных вегета-
тивных ганглиев.
Различают три типа глюкоцереброзидозов.
Острый церебральный (инфантильный) тип возни-
кает в грудном^возрасте и быстро прогрессирует преимуще-
ственно как заболевание нервной системы. Имеют место
тяжелые нарушения психомоторного развития, сплено- и ге-
11
патомегалия. Отмечается панцитопения и резкое увеличение
активности кислой фосфатазы сыворотки крови. В костно-
мозговом пунктате и при ректальной биопсии определяются
клетки Гоше. Заболевание быстро (не более чем через 2 го-
да) приводит к летальному исходу.
При патологоанатомическом исследовании определяется
значительная спленомегалия и менее выраженная гепатоме-
галия. Селезенка может занимать 2/з брюшной полости, на
разрезе темно-красного цвета с черноватыми участками, на-
поминающими по виду кавернозную ангиому. Отмечается
увеличение лимфатических узлов, уплотнение и увеличение
массы легких, миндалин, тимуса, эндокринных желез. Гисто-
логически определяется, что увеличение органов зависит от
обилия клеток накопления (рис. 99, а, б), образующихся из
гистиоцитов и макрофагов, эпителиальные клетки в процесс
не вовлекаются. Клетки накопления (клетки Гоше) в сред-
нем имеют размеры 20—40 мкм, по другим авторам — до
70—100 мкм, часто многоядерные с сетчатой сферической ци-
топлазмой. Цитоплазма содержит липиды, дающие слабо-
положительную реакцию с Суданом III и выраженную
ШИК-реакцию. В селезенке, помимо большого количества
клеток Гоше, имеются резко выраженные явления кровораз-
рушения с отложением железа преимущественно в эндотелии
синусов. Тяжелые поражения головного мозга локализуются
преимущественно в черной субстанции, продолговатом мозге,
зубчатом ядре, подкорковых ганглиях и коре больших полу-
шарий в виде дистрофических изменений ганглиозных клеток,
отека и гомогенизации цитоплазмы с последующим пикнозом,
кариорексисом и полным исчезновением нейронов, может
наблюдаться обызвествление нейронов, отмечается очаговая
пролиферация глии. В периваскулярных зонах обнаружива-
ются клетки накопления, образующиеся из гистиоцитов ад-
вентнции и элементов макро- и микроглии.
Ювенильный тип болезни Гоше. Симптомы за-
болевания возникают после первого года жизни. Кроме спле-
номегалии, самого раннего симптома болезни, отмечаются
изменения костей скелета в виде типичного торакального
кифосколиоза. Наряду с незначительными поражениями ске-
лета встречаются случаи с выраженными деформациями.
Постепенно развиваются прогрессирующие психические и
моторные нарушения. В сыворотке крови увеличивается ко-
личество кислой фосфатазы, но не так значительно, как при
инфантильном типе.
Патологоапатомические изменения в органах те же, что
и при инфантильном типе. Деформации скелета встречаются
преимущественно со стороны бедренных костей и позвоноч-
ника. Процесс накопления приводит к развитию остеопороза
с одновременным истончением кортикальной пластинки и воз-
12
а — Л Глюкоцереброзидов; острый церебральный инфантильный тип,
б—клетки накопления51 вВле-1Л^НКе: окраска гематоксилином и эозином. Х650;
«-кипления в легком; окраска гематоксилином и эозином. Х650.
никновением переломов. Постепенно развивается характерная
колбовидная деформация бедренных костей и формируются
клиновидные или плоские позвонки. Если при инфантильном
типе имеются изменения головного мозга, то при ювенильном
типе отсутствуют типичные клетки Гоше, налицо только скоп-
ления мопонуклеаров в адвентиции сосудов головного мозга.
Хронический висцеральный (взрослый) тип
начинается с детства и очень медленно прогрессирует, сопро-
вождается выраженными явлениями гиперспленлзма: анемия,
тромбоцитопения, в финале болезни — панцитопения, гемор-
рагический диатез. Отмечаются деформации голеней. Боль-
ные погибают в возрасте 20—50 лет от гиперспленизма (пан-
миелофтиз) и интеркуррентных заболеваний. Описываются
случаи выздоровления. Иногда при хронической форме отме-
чается доминантный тип наследования, что указывает на
возможную гетерогенность заболевания.
Гликосфинголипидоз (гексозидцерамидоз),
болезнь Фабри
Болезнь Фабри характеризуется генерализованным накоп-
лением ди- и тригсксозидцерамида во многих органах и тка-
нях, преимущественно под эндотелием и в средней оболочке
сосудов (в миокарде, эпителии и клубочках почек), включая
автономную и центральную нервную системы. Заболевание
очень редкое, к 1977 г. в мировой литературе описано около
200 случаев. Энзимный дефект состоит в дефиците активно-
сти лизосомального фермента сс-галактозидазы. Установлено,
что имеется дефицит активности термолабильного А-компо-
нента при сохранности термостабильного В-компонента эн-
зима. Наследственность рецессивная, сцепленная с полом,
болеют преимущественно мужчины.
Заболевание начинается в 7—10 лет, течет длительно. На
коже живота (преимущественно), бедер, мошонки и слизи-
стых оболочек губ, конъюнктиве глаз появляются темно-крас-
ные узелки. Отмечаются приступы повышения температуры,
боли в суставах кистей и стоп. Позднее развиваются отеки,
изменения в моче (альбуминурия, гипостенурия), постепенно
развиваются почечная недостаточность и явления недоста-
точности со стороны сердечно-сосудистой системы. Могут при-
соединяться церебральные симптомы.
Возникает характерное помутнение роговицы. Смерть на-
ступает в возрасте 40 лет при явлениях почечной или сер-
дечно-сосудистой недостаточности.
Диагноз при жизни может быть поставлен на основании
отсутствия активности а-галактозидазы в лейкоцитах и биоп-
татах кожи, лимфатического узла, печени, кишки. Гликоли-
пиды дают положительную ШИК-реакцию, окрашиваются
14
, яном обнаруживаются в моче. Клетки накопления име-
в интиме и медии сосудов с преимущественным пора-
^иием миокарда и почек, где накопление гликолипидов от-
вечается также в эпителии канальцев, в строме и эндотелии
Дубочков, в селезнке, печени, поджелудочной железе, сли-
зистой оболочке тонкой и толстой кишок, костном мозге, ав-
тономных нервных ганглиях.
По данным J. Dcsbois и соавт. (1977), дигексил церамид
откладывается только в почках и в поджелудочной железе,
выделяясь с мочой, тригексплцерампд — в остальных органах,
у гетерозиготных носителей отмечаются легкое помутнение
роговицы и небольшие отложения липидов в почках, которые
выявляются при электронно-микроскопическом исследовании
в сосудах и интерстициальной ткани этого органа.
В коже — расширение с истончением стенок поверхностных
капилляров (телеангиэктазии), гиперкератоз и акантоз. В об-
ласти сосудистой оболочки глаза •—эктазии вен в виде «че-
ток» на глазном дне. При электронно-микроскопическом ис-
следовании в клетках накопления — электронно-плотные,
сложные «зебровидные» структуры, которые обнаруживаются
также в осадке мочи и могут быть использованы в качестве
диагностического теста болезни Фабри [Oda Y. et al., 1976;
Katz Sh. et al., 1977].
Галактозилцерамидоз, глобоидноклеточная
лейкодистрофия, болезнь Краббе
При галактозилцерамидозе имеет место накопление галак-
тоцереброзидов в гистиоцитах адвентиции сосудов головного
мозга и в клетках глии. Однако количество галактоцеребрози-
дов в белом веществе мозга уменьшается, что свидетельст-
вует о процессах распада миелина—демиелинизации. Забо-
левание характеризуется снижением (до 10%) активности
галактозилцерамид-,£-галактозидазы [Larget Р. et al., 1977].
Дефект фермента определяется в культуре кожных фибро-
бластов и в лейкоцитах [Schochet S. et al., 1976]. Болезнь
наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Встречается
с частотой 19 случаев на 1 млн. живорожденных [Ivemark В.,
1974]. Заболевание начинается с рождения или в первые
месяцы жизни. Возникают опистотонус, гиперперексия, при-
ступы миоклонических судорог. Часто развивается атрофия
зрительных нервов и слепота. Постепенно прогрессирует об-
щая вялость, адинамия; дети перестают сосать и погибают
лиоо от бульбарного паралича, либо от интеркуррентных
заоолеваний (пневмония). Средняя продолжительность жизни
мес. Описаны отдельные случаи более продолжительных
сроков жизни (до 5^/2 лет).
Диагноз при жизни может быть поставлен на основании
Д иных биопсии п. suralis, а также по определению актив-
15
Рис. 100. Галактозилцерамидоз.
а — гигантская многоядерная глобоидная клетка в белом веществе головного мозга;
окраска гематоксилином и эозином. Х650; б — образование муфт из лимфоидных и
глобоидных клеток bokpvt вен головного мозга; окраска гематоксилином и эозином.
Х260.
галактозилцерамид-р-галактозидазы в культуре кож-
Н v фибробластов. В макрофагах биоптата определяются
поодукты накопления (галактозилцерамид). У плода диагноз
может быть поставлен по активности р-галактозидазы в куль-
туое клеток амниона (14—18 нед беременности).
Патологическая анатомия. Макроскопически
имеет место атрофия головного мозга с расширением мозго-
вых желудочков. В паравентрикулярных областях симметрич-
но и диффузно располагаются очаги уплотнения белого ве-
щества— «церебральный склероз» — и желеобразные очаги
размягчения серого вещества. Подобные очаги располагаются
также в мозжечке, в области мозга, в продолговатом и спин-
ном мозге. Типичным является образование глобоидных кле-
ток (рис. 100,а). Это гигантские многоядерные клетки разме-
ром от 20 до 60 мкм круглой или овальной формы с гипер-
хромными ядрами, числом от 2 до 5 (реже то 20), которые
располагаются на периферии цитоплазмы. Цитоплазма кле-
ток гомогенная, но может содержать мельчайшие вакуоли.
Эти клетки образуются из элементов глии и гистиоцитов ад-
вентиции мелких сосудов мозга. Располагаются глобоидные
клетки в веществе моста и псриваскулярно в виде узелков
и в области мелких вен, где образуют муфты. Кроме того,
имеет место периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация
(рис. 100,6). В белом веществе мозга — пролиферация астро-
цитарной микроглии с образованием крупных одноядерных
клеток накопления глиального происхождения. Продукты
накопления ШИК-позитивны. Отмечаются явления демиели-
низации, распада аксонцилиндров. В периферических нер-
вах— фагоцитоз цереброзидов в леммощггах. Электронно-
микроскопически в глобоидных клетках обнаруживаются ци-
топлазматические вакуоли с большим количеством кристал-
лоидных, призматических и извитых структур канальцев,
представляющих собой, вероятно, накопление галактозилце-
рамида. S. Schochct и соавт. (1976) считают эти изменения
патогномоничными для болезни Краббе. Помимо головного
мозга, подобные включения обнаруживаются в клетках пече-
ни и почечных канальцев [Nogues С. et al., 1976]. В этих же
клетках, по данным D. Farrell, S. Sumi (1976), установлено
снижение активности галактозилцерамидф-галактозидазы.
Сульфатидоз (метахроматическая лейкодистрофия Шольца)
рРи сульфатидозе имеет место нарушение расщепления суль-
фатидов, что ведет к их накоплению в белом веществе и яв-
лениям дегенерации миелина. Сульфатиды крезиловым фио-
летовым окрашиваются метахроматически (коричневая ок-
рака вместо фиолетовой), откуда и старое название болез-
ни метахроматическая лейкодистрофия. Расщепление суль-
2—1818
1 /
(ратидов нарушается, кроме мозга, в периферической нервной
системе, в желчных путях и в канальцах почек, что приводит
к увеличению сульфатидов в желчи и в моче. Для заболева-
ния характерно снижение или полное отсутствие активности
фермента арилсульфатазы А, в норме расщепляющей суль-
фатид до цереброзида и сульфата. Соответственно степени
активности фермента различают инфантильную форму (с пол-
ным отсутствием активности фермента), ювенильную, или
позднепнфантильиую, и взрослую.
Частота заболевания в Швеции, по данным В. Ivemark,
32 на 1 млн. живорожденных. Наследственность имеет раз-
личный характер, встречаются случаи скрещенной с полом
наследственности, аутосомно-доминантной и аутосомно-рецес-
сивной, последняя преобладает, что говорит о генетической
неоднородности заболевания. Клинические варианты отлича-
ются различными темпами прогрессирования болезни, нача-
лом заболевания и некоторыми особенностями течения.
В норме процессы миелинизации наиболее активно идут в
первые 2—3 года жизни, и поэтому в этот период потребность
в ферменте более высокая. Позднее потребность в арилсуль-
фатазе А уменьшается.
При полном отсутствии активности фермента возникают
варианты с ранним началом и быстрым прогрессированием
страдания — инфантильная форма. Начало заболевания
характеризуется гипотонией и мышечной слабостью, посте-
пенно развиваются нарушения со стороны пирамидных путей
с явлениями ди- и тетраплегии. Прогрессируют нарушения
психики вплоть до полной деменции. Нарушается зрение, раз-
вивается слепота. Длительность заболевания варьирует от
нескольких лет (2—5 лет) до нескольких десятков лет
(взрослая форма).
Диагноз при жизни может быть поставлен на основании
определения метахроматической субстанции в моче (суль-
фатидов), прямого определения арилсульфатазы в моче и в
гомогенатах лейкоцитов [Laszlo A. et al., 1977], а также в
биоптатах периферических нервов (или ректальной биопсии).
Замороженные срезы окрашивают крезиловым фиолетовым
(целлоидиновые и парафиновые срезы использовать нельзя,
так как сульфатиды легкорастворимы); сульфатиды (мета-
хромазию) следует искать в цитоплазме периваскулярных и
периневральных макрофагов и в леммоцитах, а не в нервных
волокнах. Если сульфатиды обнаруживаются только в лем-
моцитах и их нет в макрофагах, диагноз ставить нельзя, но
исключть тоже нельзя. Помогают клинические данные: ана-
лиз мочи и лейкоцитов на арилсульфатазу А.
Патологическая анатомия. Макроскопически
имеет место атрофия головного мозга с явлениями «склероза».
Микроскопически метахромазия определяется преимуществен-
18
белом веществе, в клетках глии, главным образом в
Н°мголендроглии, но накопление сульфатидов имеется также
оЛв ганглиозных клетках [Keller W., Wiskott А., 1969]. Кроме
того нарушены процессы миелинизации.
Электронно-микроскопически в олигодендроглиальных
клетках и леммоцитах определяется увеличение лизосом с
конденсацией в них ламеллярных структур. Начальные изме-
нения с увеличением лизосом могут быть констатированы
даже в плодном периоде в спинном мозге, где процессы мие-
линизации протекают раньше других отделов ЦНС [Meier С.,.
Bischoff А., 1976]. Кроме нервной системы, сульфатиды на-
капливаются в перипортальной зоне печени, в канальцах по-
чек, в желчных путях, в частности в желчном пузыре, где
пенистые клетки накопления располагаются в строме и сли-
зистой оболочке субэпителиалыю. В желчном пузыре часто-
возникают аденомы, в которых (в строме и в эпителии) опре-
деляются сульфатиды.
Сфингомиелиноз, болезнь Ниманна — Пика
При болезни Ниманна—Пика имеет место накопление фосфо-
липида сфингомиелина, представляющего собой соединение-
церамида с фосфорилхолином, в ганглиозных клетках голов-
ного мозга и в клетках макрофагально-гистпоцитарной сис-
темы многих органов. Кроме того, в некоторых случаях в
головном мозге обнаруживается перераспределение содержа-
ния ганглиозидов GMi и GM2 в сером и GD3, GM2 в белом
веществе при нормальном их общем количестве [Калмыко-
ва Л. Г., 1976; Keller W., Wiskott А., 1962]. Заболевание ха-
рактеризуется дефектом активности сфингомиелиназы —
фермента, который осуществляет расщепление сфингомие-
лина.
Факты, накопившиеся за последние годы, показали, что в
некоторых случаях болезни Ниманна — Пика дефекта актив-
ности сфингомиелиназы не наблюдается (тип С и D сфинго-
миелиноза). Эти данные, а также различия в сроках возник-
новения заболевания, клинического течения и степени участия
головного мозга показали, что речь идет о генетически раз-
личных вариантах фактически не болезни, а синдрома Ни-
манна— Пика. Характер наследования аутосомно-рецессив-
НЫЙ. Классическим вариантом болезни Ниманна — Пика яв-
ляется острый инфантильный нейровисцераль-
ныи тип (тип А), встречающийся чаще всего (в 85% слу-
чаев болезни). Наблюдается этот вариант преимущественно
в еврейских семьях. Болезнь начинается с 2—5 мес (описаны
врожденные случаи у новорожденных) с увеличения живота,
отставания общего развития, появления желтовато-коричне-
ого цвета кожи. На глазном дне — вишнево-красное пятно.
Развивается гипотония, прогрессирует деменция. В некоторых
случаях доминируют симптомы гиперсплеиизма или симпто-
мы поражения печени с нарастающей желтухой. Смерть на-
ступает на втором году жизни от недостаточности печени,
легких или от гиперсплеиизма.
Диагноз основывается на данных биопсии печени и ана-
лизе пупктата костного мозга. В печени — обилие судано-
фильных пенистых клеток, образующихся из гепатоцитов и
звездчатых эндотелиоцитов синусов, перипортальный фиброз,
холестазы, появляются гигантские клетки, что может приво-
дить к ошибочному диагнозу гигантоклеточного гепатита.
В костном мозге определяются клетки Пика — крупные клет-
ки с пенистой цитоплазмой, среди них могут встречаться
многоядерпые. При окраске по Гимзе выявляются макрофа-
ги, содержащие голубые гранулы, так называемые голубые
гистиоциты [Wenger D. et al., 1977].
Однако голубые гистиоциты нельзя считать патогномонич-
ными только для сфингомиелиноза, так как они могут встре-
чаться и при других липидозах [Wegemann W. et al., 1976].
В периферической крови отмечается увеличение триглице-
ридов, фосфолипидов, холестерина. Сфингомиелин можно
обнаружить в лейкоцитах. В лимфоцитах определяются круп-
ные вакуоли — патологически измененные лизосомы, содер-
жащие большое количество кислой фосфатазы, что рекомен-
дуется использовать для диагноза [Schaffer Н. et al., 1976].
М. Radwan и J. Litwin (1976) рекомендуют также использо-
вать реакцию на фосфолипиды (с четырехокисыо осмия и
а-нафтиламином) и на сфингомиелин (с а-нафтиламином и
предварительным гидролизом мазков в растворе NaOH).
Этот метод доступнее, чем определение степени активности
фермента в культуре ткани. Возможна дородовая диагности-
ка болезни плода по определению активности сфингомиели-
назы в культуре клеток амниона.
Патологическая анатомия. Кожа коричневато-
желтоватого оттенка, особенно на открытых частях тела, об-
щее истощение и обезвоживание. Селезенка значительно
увеличена, плотная, кирпично-красного цвета, на разрезе
пестрая, мраморного вида из-за чередования кирпично-крас-
ных и желтоватых участков. Преимущественно увеличены ме-
зентериальные и ретроперитонеальные лимфатические узлы,
имеющие па разрезе желтоватый цвет. Печень значительно
увеличена, охряного или канареечно-желтого цвета, па раз-
резе глинистого вида, плотноватая. Надпочечники увеличены,
более светлые, чем в норме. В легких мелкие очажки, напоми-
нающие милиарные таберкулы, или желтоватого цвета ин-
фильтрация, имеющая сетчатый характер. Почки увеличены
менее значительно, с очень бледной корой. Желтоватые очаги
в органах лучше выявляются после фиксации формалином,
20
Рис. 101. Сфингомпелиноз. Острый инфантильный нейровисцеральный тип.
® ~КЛСТКН накопления в печени, окраска гематоксилином и эозином, Х260; б — го
«ее, окраска гематоксилином и эозином. Х550.
приобретая при этом Сероваю-бслую окраску. Головной мозг
макроскопически без изменений.
Микроскопически суданофильные клетки накопления
(клетки Пика) определяются в большом количестве во мно-
гих органах как в клетках гистиоцитарпо-макрофагальной
системы, так и в эпителии [Ямпольская С. А., 1977]. Особен-
но большое количество пенистых клеток обнаруживается в
печени (рис. 101, а, б). В надпочечниках пенистые клетки
располагаются в корковой зоне, в почках—-в эпителии ка-
нальцев и в капиллярах клубочков, в селезенке и лимфатиче-
ских узлах — преимущественно в синусах, в легких — альвео-
лярных перегородках и в просвете альвеол.
Самые значительные изменения наблюдаются в головном
мозге: резко изменяются ганглиозные клетки, превращаясь
вследствие накопления фосфолипидов в сильно увеличенные
клеточные элементы баллонного характера с пикнотичным
ядром и исчезновением тигроида. Особенно изменяются пи-
рамидные клетки коры больших полушарий, грушевидные
клетки (Пуркинье) мозжечка, ядер продолговатого мозга.
Соответственно гибели нейронов имеет место гибель белого
вешества с исходом в склероз.
Электронно-микроскопически в макрофагах обнаружива-
ются вакуоли с мембраноподобными структурами, слоистыми
с миелиноподобными включениями, вытесняющими органел-
лы клетки. Ядро сдвинуто на периферию, митохондрии мел-
кие, пластинчатый комплекс, рибосомы, эндоплазматическая
сеть плохо различимы [Langeron A. et al., 1977]. Хрониче-
ский взрослый тип (тип В) характеризуется пораже-
нием только висцеральных органов, с преимущественными
симптомами гепатоспленомегалии, дефектом активности
сфингомиелиназы, но без поражения головного мозга. Под-
острая (тип С), н с й р о в и с ц е р а л ь н а я и и о в о ш о т-
ландская (тип D) висцеральная формы характери-
зуются нормальной активностью сфингомиелиназы, несмотря
на то что при них имеет место накопление сфингомиелина.
Согласно новой классификации В. Neville и соавт. (1973), предложено
различать 6 типов болезни Ниманна —- Пика; I тип — классический инфан-
тильный нейровисцеральный; II — висцеральный вариант с наличием «го-
лубых гистиоцитов» в костном мозге; III — нейровисцеральный вариант с
вертикальной надъядерной офтальмоплегией и поражением селезенки; IV —
с макулярной дегенерацией и поражением селезенки; V — хронический
взрослый тип, VI тип — взрослый висцеральный.
МУКОЛИПИДОЗЫ
Кроме ганглиозидоза GMb дальнейшее исследование позво-
лило выделить еще три нозологические формы муколипидо-
зов с установленными ферментными дефектами — маннози-
доз, фукозидоз и ювенильный сульфатидоз (тип Оустина).
22
Маннозидоз — ферментный дефект заключается в дефици-
те активности сх-маннозидазы, при котором нарушается ка-
таболизм богатой маннозой части глнкопротсидов, и в клет-
ках (преимущественно печени и мозга) накапливается олиго-
сахарид, богатый маннозой. Заболевание описывается у детей
2—4’/г лет, проявляется психомоторной отсталостью разви-
тия, гепатоспленомегалией, кифосколиозом, помутнением хру-
сталика, вакуолизацией лимфоцитов периферической крови.
Смерть наступает в дошкольном возрасте. При патологоана-
томическом исследовании определяются изменения нейронов,
сходные с изменениями при амавротической идиотии, локали-
зующиеся в стволе и в коре головного мозга, в спинном
мозге, с явлениями демиелинизации и последующим глиозом.
Изменения в сетчатке глаза отсутствуют. Клетки накопления
обнаруживаются, кроме того, в печени, селезенке, костном
мозге. Откладывающееся вещество частично растворимо в
водных растворах, ШИК-позитивпо, дает реакции на липиды.
При электронно-микроскопическом исследовании в нейронах
и лимфоцитах обнаруживаются увеличенные шарообразные
лизосомы — вакуоли накопления [Sung J. et al., 1977].
Фукозидоз — ферментный дефект заключается в полной
инактивации а-фукозидазы и арилсульфатазы A [Troost J.
et al., 1977] в мозге, печени и других органах, что приводит
к накоплению гликолипидов (церамидолигосахаридов), со-
держащих фукозу, одновременно накапливаются и кислые
мукополисахариды (гексуроновая кислота). Наследование
аутосомно-рецессивное.
Заболевание описывается у сибсов 2—3 лет, характеризу-
ется нарастающими спастическими параличами, умственной
отсталостью, кахексией.
При фукозидозе наблюдаются кардиомегалия, атрофиче-
ские изменения кожи и умеренные изменения хондродистро-
фического типа. В моче обнаруживается увеличенное содер-
жание фукозидов, в лимфоцитах периферической крови —
вакуолизация. Есть сообщения о двух клинических типах
фукозидоза в зависимости от степени активности ферментов
[Troost J. et al., 1977].
Изменения в мозге напоминают судапофильную лейко-
дистрофию с одновременной гибелью нейронов головного
мозга и мозжечка. Липидное вещество накапливается пери-
васкулярно. Клетки накопления обнаруживаются, кроме того,
в печени, миокарде, почках, легких, коже, конъюнктиве глаз.
Электронно-микроскопические изменения в клетках накопле-
ния имеют сходство с синдромом Гурлер (крупные вакуоли-
зированные лизосомы) и с липидозами (наличие концентри-
ческих и пластинчатых структур). Гистохимически включе-
ния содержат олигосахаридные цепи [Libert J., Van Hoof F.,
londeur M., 1976].
23
Удалось обнаружить дефицит a-L-фукозидазы в культуре
кожных фибробластов и в клетках амниона и амниотической
жидкости, что дает возможность ставить пренатальный диаг-
ноз фукозидоза [Zielke К. et al., 1972].
Ювенильный сульфатидоз (тип Оустина) представляет
собой сочетание изменений, характерных для метахромати-
ческой лейкодистрофии (сульфатидоза) и гаргоилизма (муко-
полисахаридоза). Заболевание характерузется дефицитом
активности фермента арилсульфатазы А, В и С в отличие
от классической метахроматической лейкодистрофии, при ко-
торой нарушается активность только арилсульфатазы А.
У детей, кроме изменений, характерных для метахроматиче-
ской лейкодистрофии, имеются изменения костей лицевого
скелета, грудной клетки и длинных трубчатых костей, типич-
ные для синдрома Гурлера. С мочой выделяются дерматан-
сульфат, гепарансульфат и сульфатиды. Эти же вещества
откладываются в тканях.
Кроме перечисленных форм муколипидозов с установлен-
ными ферментными дефектами, описываются варианты сме-
шанного типа тезаурисмозов, которые отличаются друг от
друга клиническими и морфологическими особенностями, вы-
ражающимися различной степенью повреждения скелета и
внутренних органов и различной степенью поражений ЦНС.
Наследуются аутосомно-рецессивно. Более подробно описаны
три варианта: тип I, тип II, тип III (псевдополидистрофия).
ДРУГИЕ РЕДКИЕ ЛИПИДОЗЫ
Липогранулематоз, болезнь Фарбера, описана в 1952 г. под
названием диссеминированного липогранулематоза. Очень
редкий липидоз, при котором нарушается, вероятно, катабо-
лизм минимум двух веществ — церамидов (соединение сфин-
гозина с жирной кислотой) и мукополисахаридов. Есть ука-
зания, что при этом заболевании имеется дефект активности
кислой церамидазы [Becker Н. et al., 1976].
В мировой литературе к 1977 г. описано всего 14 наблю-
дений. Болезнь носит семейный характер. Окончательный
генез ее не установлен. Наблюдаются две клинические
формы.
Инфантильная форма начинается с первых месяцев
жизни, описываются врожденные случаи [Becker Н. et al.,
1976]. Первый симптом — охриплость голоса, затем появля-
ется припухлость и болезненность суставов, особенно пальцев,
с развитием сгибательных контрактур. С 3—6-го месяца раз-
виваются множественные подкожные узелки в перпартику-
лярных зонах и в зонах механической нагрузки. Исчезают
сухожильные рефлексы, появляются гипотония мышц, при-
ступы судорог, прогрессирует истощение, умственная и физи-
24
ческая отсталость развития. Смерть наступает от общей ка-
хексии или от интеркуррснтных инфекционных заболеваний
в возрасте 7—22 мес.
При ювенильной форме поражение нервной системы
отсутствует, болезнь проявляется развитием подкожных пе-
риартикулярпых узелков. Диагноз подтверждается данными
биопсии. Подкожные узелки — гранулемы — состоят из «пе-
нистых» гистиоцитов, лимфоцитов, единичных лейкоцитов и
коллагеновой волокнистой ткани. «Пенистые» гистиоциты
двух типов: большие светлые, встречающиеся в незначитель-
ном количестве, с ШИК-негативной пенистой цитоплазмой,
содержат двоякопреломляющис анизотропные липиды, мета-
хромазия отсутствует, и более мелкие, встречающиеся в
большем количестве, с ШИК-позитивной цитоплазмой, со-
держимое этих клеток растворяется в хлороформе. Липиды
крупных клеток по данным гистохимических реакций могут
быть отнесены к церамидам; кроме того, в гранулемах встре-
чаются церамиды в виде кристаллов; липиды мелких гистио-
цитов сходны по свойствам с ганглиозидами. Гистологическая
структура гранулем и их расположение дают возможность
поставить диагноз.
Патологическая анатомия. Макроскопические
изменения на вскрытии отсутствуют. «Пенистые» гистиоциты
обнаруживаются в периатрикулярных гранулемах, в перивас-
кулярных зонах и в интерстиции при гистологическом иссле-
довании. В инстерстиции описывается отложение гиалиновых
масс. Клетки накопления встречаются в области голосовых
связок, в альвеолярных перегородках легких, в митральном
клапане, адвентиции аорты и легочного ствола, в селезенке,
печени, лимфатических узлах, тимусе, синовиальных оболоч-
ках, между волокнами сухожилий, в миокарде, почках, в
слизистой оболочке толстой кишки. Гиалиновые массы встре-
чаются в интерстиции миокарда, гортани, почек, печени, в
слизистой оболочке толстой кишки, в аорте и легочном
стволе [Molz G. et al., 1969]. Поражаются нейроны сетчатки,
передних рогов спинного мозга, моста, коры мозжечка, в
меньшей степени коры больших полушарий и вегетативных
ганглиев кишки. Поражения имеют характер баллонной
Дистрофии, приводят к полной гибели нейронов. По гистохи-
мическим данным К- Ivemar (1974), в нейронах обнаружи-
ваются нейтральные мукополисахариды. Церамиды гистио-
цитов относятся к гликолипидам, возможно, к ганглиозидам.
Биохимически в экстрактах из почек и мозжечка установлено
повышенное содержание церамидов.
При электронно-микроскопическом исследовании в цито-
плазме эндотелия сосудов и синусов определяются «зебро-
видные» тельца, в фибробластах кожи — тубулярные тельца,
в периферических нервах, кроме очагов дегенерации аксо-
25
нов, — миелиноподобные включения, в леммоцитах в виде
«бананов» или гроздей бананов.
Холестериновый гранулематоз — болезнь Ханд — Шулле-
ра — Крисчена (см. Гистицитоз X).
Инфантильный церебральный холестериноз. Семейное за-
болевание с невыясненным характером обменных наруше-
ний. Описано всего несколько случаев. Клинические симпто-
мы выражаются парезами, задержкой психического развития.
Диагноз в описанных случаях устанавливался только на
вскрытии.
Обнаруживается отложение холестерина в головном моз-
ге, преимущественно экстрацеллюлярно в области полосатого
тела и бледного ядра. В ганглиозных клетках головного
мозга и мозжечка возникают, кроме того, вторичные дистро-
фические изменения.
Болезнь Танжьера (гипо-а-липопротеинемия). Редкое ау-
тосомно-рецессивное заболевание. Описано впервые в северо-
американском штате Вергиния на острове Танжьер (отсюда
и название болезни) [Schroder R. et al., 1977]. В клетках
гистиоцитарно-макрофагальной системы при этом заболева-
нии откладывается холестерин. Клинические проявления на-
чинаются в возрасте 5—6 лет с увеличения миндалин, лим-
фатических узлов, сплено- и гепатомегалии, полиневропатии
[Gheorghi Th. et al., 197G]; миндалины, слизистая оболочка
глотки и прямой кишки имеют желтоватую окраску. Течение
длительное, описаны больные 43 лет. Типичны изменения
липидов плазмы: полное отсутствие «-липопротеинов у гомо-
зигот, у гетерозигот они только незначительно снижены.
Диагноз ставится на основании данных биопсии (отложе-
ние в тканях холестерина) и изменений липидов плазмы
крови.
Органы имеют желтовато-красноватый или коричневатый
цвет. Поверхность печени цвета лососины, селезенка с круг-
лыми красно-коричневыми пятнами, слизистая оболочка киш-
ки желто-оранжевого цвета. Микроскопически в миндалинах,
селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, в строме
печени, в слизистой оболочке кишки — пенистые гистиоциты,
нагруженные липидами, обладающими двоякопрсломляющи-
ми свойствами (не всюду). Капли липидов обнаруживаются
в перицитах и в клетках гладкой мускулатуры кишки. В пе-
риферических нервах — демиелинизация, местами с полным
распадом миелина, и дистрофия аксонов. При электронно-
микроскопическом исследовании — в цитоплазме округлые и
полигональные включения диаметром 1—5 мкм.
Идиопатическая гиперхолестеринемия. Редкое заболева-
ние, в 35% [Keller W., 1967] сопровождающееся ксантома-
тозом (так называемый семейный гиперхолестеринемический
ксантоматоз). Считается, что в основе заболевания лежат
26
крушения p-липопротеиновой системы. Предполагается до-
минантное наследование нарушений обмена с вариабельной
пенетрантностью гена.
Ксантомы образуются в коже, сухожилиях и сосудах, име-
ют желтоватый цвет, располагаются чаще на тыльной по-
верхности кистей рук, в области реберных дуг, коленных
суставов, на пятках, в области век — в виде ксантслазм.
Чаще поражаются сухожилия разгибателей кистей рук и
ахиллово сухожилие. Ксантомы могут достигать размеров
лесного ореха и быть плоскими или ветвистыми; ксантомы
сухожилий отличаются плотностью. Слизистые оболочки не
поражаются.
В результате ксантоматоза клапанов сердца, аорты, коро-
нарных сосудов развиваются симптомы поражения сердечно-
сосудистой системы. Плазма крови светлая и слегка мутно-
ватая, в пей резко повышено количество холестерина и фос-
фатидов, характерно уменьшение содержания (З-липопротеи-
дов, осуществляющих транспорт холестерина.
Ксантомы представляют собой скопления пенистых кле-
ток с отдельными гигантскими клетками, содержащими хо-
лестерин и фосфолипиды, иа долю которых в гранулемах
приходится 25% сухого остатка. В дуге аорты, в коронар-
ных сосудах, клапанах сердца — атероматоз. Может наблю-
даться инфаркт миокарда или тяжелый клапанный порок
сердца, смерть от сердечной недостаточности в детском
возрасте.
Болезнь Уольмана. Генерализованный ксантоматоз. Ред-
кий семейный, аутосомно-рецессивный наследственный липи-
доз, при котором нарушен обмен холестерина и его эстеров.
Патогенез не выяснен. Последние данные говорят о дефици-
те кислой фосфатазы [Elis J. et al., Desmond P., 1976] или
липазы [Beandet A. et al., 1976].
Заболевание начинается после рождения с рвоты, паде-
ния массы тела при хорошем аппетите, увеличения живота
вследствие дилатации тонкой кишки и гспатосплепомегалии.
Симптомы поражения головного мозга отсутствуют. В кро-
ви— высокое содержание сывороточных липидов с повыше-
нием холестерина, в лимфоцитах — вакуолизация. Смерть на
1 году жизни или в возрасте 7—9 лет.
При патологоанатомпческом исследовании — желтоватая
окраска печени, селезенки, лимфатических узлов, слизистой
оболочки тонкой кишки. Г епато- и спленомегалия. Надпочеч-
ники увеличены, желтого цвета, обызвествленные, что явля-
ется типичным для болезни Уольмана. Макроскопически го-
ловной мозг без изменений. При гистологическом исследова-
нии— резкая жировая инфильтрация печени, петрификация
и очаговые некрозы в мозговом слое надпочечников. Инфиль-
трация всех слоев надпочечников макрофагами, цитоплазма
27
которых заполнена липидами. «Пенистые» макрофаги обна-
руживаются, кроме того, в легких, селезенке, лимфатических
узлах, тимусе, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного
тракта. В головном мозге, в ядрах полушарий, в грушевид-
ных нейронах мозжечка и в межмышечном (ауэрбаховом)
сплетении кишки «пенистые» клетки с баллонной дистрофией
нейронов.
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЖИРНЫХ КИСЛОТ
Синдром Рефзума. В 1940 г. Refsum впервые опубликовал
данные о пяти наблюдениях. Синдром, вероятно, имеет ауто-
сомно-рецессивное наследование. Заболевание характеризу-
ется нарушением а-окисления фитановой кислоты, что под-
тверждено в культуре фибробластов кожи больных. Фитано-
вая кислота не синтезируется в организме, а поступает с пи-
щей и при отсутствии ее расщепления накапливается в тка-
нях. Очевидно, у больных имеется различная степень блока-
ды а-окисления, откуда и различные по тяжести и началу
варианты болезни.
Тезаурисмоз характеризуется сенсорными нарушения-
ми — глухотой, гемералопией, развивается церебральная
атаксия, бывает ихтиоз, пигментный ретинит, кардиомиопа-
тия. В сыворотке крови — увеличение жирных кислот до
3—21% (норма 0,2—0,6%) [Keller W„ Wiskott А., 1969].
Большинство наблюдений описываются в Скандинавии.
Патологоанатомические изменения обнаружены в печени,
почках, в нервной системе, в сертце, глазах и коже. В голов-
ном мозге липиды откладываются в оболочках, эпендиме и
сосудистых сплетениях, в подкорковых узлах, в передних
рогах спинного мозга. Оболочки, нервные корешки и пери-
ферические нервы утолщены, беловатые, желатинозного ви-
да. Гистологически в печени и почках — жировая инфильтра-
ция эпителия, в миокарде — фиброз интерстиция, утолщение
волокон предсердно-желудочкового пучка (Пуркинье), жи-
ровая инфильтрация отсутствует. В нейронах подкорковых
узлов и передних рогов спинного мозга дистрофические изме-
нения и отложения липидов. В периферических нервах — рас-
ширение пери- и эндонсврия, отложение аморфной ШИК-по-
зитивной субстанции метахроматически окрашивающейся
толуидиновым синим и крезиловым фиолетовым. Количество
аксонов уменьшено, они окружены соединительной тканью,
образующей на поперечных срезах луковичные структуры.
Подобные поражения нервов неспецифичны, могут наблю-
даться при сахарком диабете и других заболеваниях.
Диагноз ставится на основании определения фитановой
кислоты в плазме крови и данных биопсии периферических
нервов.
экспоот
23
ЛЕЙКОДИСТРОФИИ
В настоящее время группу заболеваний ЦНС, объединенную
под названием лейкодистрофии, или диффузные склерозы
мозга, и характеризующуюся первичными структурными по-
вреждениями миелина, рассматривают как результат нару-
шений липидного обмена. В справедливости этой точки зре-
ния убеждают данные относительно трех форм лейкодистро-
фий — глобоидн о-к л е т о ч н ы й л е й к о д и с т р о ф и и
Краббе, которая расшифровалась как галактозилцсрамилоз,
метахроматической лейкодистрофии, расшифровавшейся как
сульфатидоз, и сульфат и доза Оустина ювенильного ти-
па, расшифровавшийся как муколипидоз (сульфатидоз в ком-
бинации с нарушениями обмена мукополисахаридов). Одна-
ко, поскольку для остальных форм лейкодистрофий пока не
вскрыто звено нарушений липидного обмена, они не рассмат-
риваются в данной главе.
МУКОПОЛИСАХАРИДОЗЫ
Мукополисахаридозы представляют собой группу наследст-
венных болезней накопления, характеризующуюся преиму-
щественно нарушением обмена глюлозаминогликанов (ГАГ)1.
Впервые эта группа заболеваний описана в 1919 г. Гур-
лер в Германии, а затем Гэнтером в Шотландии. С тех пор
как стало известно, что оба синдрома клинически и биохи-
мически пеидентичны, их стали обозначать, как дизостотиче-
ская идиотия, множественные дизостозы, липохопдродистро-
фия, гаргоилизм (от франц, gargouille — рыльце водосточной
трубы в виде гротескной человеческой фигуры). Дальнейшее
биохимическое и гистохимическое исследование показало, что
основным в этой группе заболеваний является нарушение
обмена мукополисахаридов, которое у больных выражается
поражением опорных тканей, преимущественно экстрацеллю-
лярным накоплением ГАГ, с массивным выделением их с
мочой, гепато- и спленомегалией. В настоящее время опи-
сано семь типов мукополисахаридозов, отличающихся друг
от друга клиническим течением, степенью тяжести болезни,
типом наследования, характером накапливающихся ГАГ и
ферментным дефектом, который установлен далеко не для
всех типов этого обменного заболевания.
Типичными для мукополисахаридозов являются черты
гаргоилизма, которые проявляются уже к концу первого года
жизни в виде массивного черепа, западающего переносья,
гипертелоризма, толстых губ, высокого неба, большого язы-
1 Гликозаминогликанами называются мукополисахариды, содержащие
аминосахара.
29
Рис. 102. Мукополисаха-
ридоз I типа (болезнь
Гурлер).
а —• типичное лицо больного
с гаргоилизмом (по D. Sto-
wens, 1966); б — утолщение
и гомогенизация стенки со-
суда в печени вследствие
отложения гликозаминогли-
канов; биоптат; окраска ге-
матоксилином и эозином.
Х300 (препарат Е. Н. Тер-
Григоровой); в — вакуолиза-
ция гепатоцитов вследствие
отложения липидов, плаз-
матическая мембрана четко
выражена. Биоптат печени;
окраска гематоксилин-эози-
ном. Х300 (препарат Е. II.
Тер-Григоровой).
ка, сросшихся бровей, короткой шеи (рис. 102,а). Постепен-
но развивается дорсальный или дорсолюмбальный кифоско-
лиоз, укорочение туловища, согнутого вперед, увеличенного в
переднезаднем размере, деформация грудины, воронкообраз-
ная грудная клетка с широкими и плоскими ребрами, укоро-
чение конечностей с их утолщением и деформацией, круп-
ными кистями рук, напоминающими лапы, общая задержка
роста. Живот увеличен, свисает, часто наблюдается пупочная
или паховая грыжа. Кожа с грубой складчатостью. Нараста-
ет умственная отсталость, глухота, помутнение роговицы.
В области верхушки сердца прослушивается систолический
шум, границы сердца расширены В моче резко возрастает
количество глюкозаминогликанов.
При патологоанатомическом исследовании обнаружива-
ются резкие нарушения, особенно со стороны позвоночника
и конечностей. Позвонки уменьшены, уплощены, с шиповид-
ными разрастаниями, хрящевые пластинки грибовидной фор-
мы, так как они больше, чем поперечник позвонка. Эпифизы
трубчатых костей искривлены, эпифизарные линии изогнуты,
зазубрены. При гистологическом исследовании обнаружива-
ются нарушения процессов периостального и энхопдрального
окостенения из-за отложений ГАГ в хрящевой ткани, пери-
осте. Хрящевые клетки увеличены, вздуты, овальной формы,
хрящевые колонки не образуются, поэтому рост костей в дли-
ну задерживается. Метахроматическая субстанция отклады-
вается в коллагеновой ткани сухожилий, фасций, в стенках
сосудов (рис. 102,6), в клапанах сердца. Сердце увеличено,
клапанный и пристеночный эндокард утолщен, хорды укоро-
чены и утолщены, миокард гипертрофирован. Стенки коро-
нарных артерий также резко утолщены, просвет их сужен.
В митральном и аортальном клапанах васкуляризация и
кальциноз наряду с отложением ГАГ в межуточном веществе
и наличием клеток накопления Гурлера [Renteria V. et al.,
1976]. Кислые ГАГ и ганглиозиды обнаруживаются, кроме
того, в печеночных клетках (рис. 102, в), в гистиоцитах селе-
зенки и лимфатических узлов, в роговице глаз, в эпителии
передней доли гипофиза, в гонадах, в мягких мозговых обо-
лочках, в периферических нервах, в ганглиозных клетках го-
ловного мозга, мозжечка и вегетативных ганглиев.
При электронно-микроскопическом исследовании обнару-
живаются включения либо в виде светлых прозрачных ва-
куолей, либо в виде «зебровидных», либо в виде плотных
аморфных телец [Renteria V. et al., 1976; Dekaban A., Cons-
tantopoulos G., 1977].
Мукополисахаридоз I типа (болезнь Гур-
лер)— наследование аутосомно-рецессивное. В клетках и
межклеточном веществе откладываются дерматансульфат,
гепарансульфат и ганглиозиды. Имеется дефицит фермента
31
Р галактозидазы и, по последним данным, ctL-идуронидазы
[Dekaban A. et al., 1976].
Отмечаются тяжелые симптомы гаргоилизма с прогрес-
сирующими нарушениями психики, ранним помутнением ро-
говицы, глухотой, гепато- и спленомегалией. В крови лимфо-
циты с гранулами, обладающими метахромазией, в моче рез-
ко повышено содержание мукополисахаридов. Дети умирают
в возрасте 10—12 лет при явлениях поражения головного
мозга (гидроцефалия), сердца или от интеркуррентных ин-
фекционных заболеваний.
Мукополисахаридоз II типа (болезнь Г э н-
тера)—наследование рецессивное, связанное с Х-хромосо-
моп. В тканях откладываются дерматансульфат и гепарап-
сульфат, имеется дефицит |3-галактозидазы и, по последним
данным, отсутствие фермента а-идуроносульфат сульфатазы
[Swift Th., Mac Donald Th., 1976]. Заболевание течет дли-
тельно по сравнению с болезнью Гурлера, симптоматика не
так резко выражена, отсутствует помутнение роговицы.
Б моче количество мукополисахаридов повышено, в лимфо-
цитах крови — гранулы, обладающие метахромазией.
Мукополисахаридоз III типа (болезнь Сан-
филиппо)— наследование аутосомно-рецессивное. В тка-
нях накапливается гепарансульфат. Имеется дефицит р-га-
лактозидазы. Кроме того, в органах снижена активность
гепарансульфатазы [Cain Н. et al., 1976]. Над соматическими
изменениями преобладает задержка психомоторного разви-
тия. Однако, по данным Н. Cain и соавт. (1976), содержание
ГАГ в печени увеличено в 12V2 раз против нормы, в основ-
ном за счет накопления гепарансульфата. Аналогичное ве-
щество обнаруживается в нейронах головного мозга, в стен-
ках артерий, селезенке. В моче количество ГАГ повышено,
в лимфоцитах крови — метахроматические гранулы.
Мукополисахаридоз IV типа (б о л е з н ь М о р-
к и о)—наследование аутосомно-рецессивное. В тканях от-
кладывается кератапсульфат вследствие дефицита N-ацетил-
гексозампнсульфатазы. Преобладают изменения скелета и
помутнение роговицы. Гранулы в лимфоцитах отсутствуют.
Му к о п о л и с а х а р и д о з V типа (болезнь
Ш е й е)—в настоящее время рассматривается как вариант
мукополисахаридоза I типа, проявляющегося клинически у
взрослых, так как активность фермента а, L-идуронидазы
снижена незначительно.
Мукополисахаридоз VI типа (болезнь М а-
р о т о — Лами) — наследование аутосомно-рецессивное.
В тканях откладывается дерматансульфат. Имеется дефицит
фермента 4-ацетилгалактозамип-4-сульфатазы. В остальном
болезнь сходна с мукополисахаридозом I типа, однако нару-
32
тения психомоторного развития очень незначительны или
совсем отсутствуют.
Мукополисахаридоз VII типа характеризуется
недостаточностью фермента p-глюкуронидазы. В тканях на-
капливается и выделяется с мочой дерматансульфат. Прояв-
ления болезни сходны с мукополисахаридозом I типа, одна-
ко не так резко выражены.
Мукополисахаридозы диагностируются по типичным кли-
ническим симптомам, а также на основании биохимического
определения ГАГ в моче и наличия метахроматических гра-
нул в лимфоцитах крови. Гистохимическое изучение затруд-
нено, так как ГАГ чрезвычайно легко растворяются при фик-
сации тканей, а морфологические изменения малохарактерны.
Если заболевание встречается в семьях, рекомендуется ам-
ниоцентез, исследование амниотической жидкости и культу-
ры клеток амниона на присутствие ГАГ.
Итак, в заключение следует указать, что, несмотря на пре-
обладающие нарушения обмена ГАГ при так называемых
«чистых» мукополисахаридозах, они фактически представ-
ляют собой группу заболеваний, при которых в большинстве
случаев имеются нарушения смешанного типа— мукополиса-
харидов и ганглиозидов.
ГЛИКОГЕНОЗЫ
Гликогенозами называют группу заболеваний обмена угле-
водов, характеризующуюся накоплением гликогена в печени,
мышцах и других органах, обусловленным дефектами фер-
ментов, преимущественно участвующих в процессе расщепле-
ния гликогена. Впервые гликогепоз был описан Е. Gierke
в 1919 г. Ферментный дефект при гликогепозе был выявлен
в 1952 г. G. Cori, в 1953 г. G. Cori показала, что «болезнь
накопления гликогена» представляет собой группу заболева-
ний, каждое пз которых связано с дефицитом определенного
фермента.
В настоящее время установлено 11 типов гликогенозов.
Важнейшим признаком патологического накопления гликогена в тканях
при гликогепозах является отсутствие постмортального гликолиза. При этом
поглощенный гликоген можно легко экстрагировать водным раствором фор-
малина. Раствор становится мутным, серовато-белого (молочного) цвета.
При воздействии алкоголя из него выпадают студневидные массы, дающие
С йодом выраженную бурую окраску [Essbach Н., 1960]. Однако нс всякое
наличие гликогена в тканях следует оценивать как гликогепоз. Необходимо
иметь в виду, что трупный гликолиз у плодов, новорожденных и грудных
детей, особенно недоношенных, но сравнению с гликолизом у взрослых и
детей старшего возраста очень замедлен в связи со слабой активностью их
ферментных систем.
Гликогепоз I типа, гепаторенальный (бо-
лезнь Гирке), — наследственность аутосомно-рецессивная.
3—1818
33
Возникает на почве дефицита фермента глюкозо-6-фосфата-
зы. Гетерозиготные носители здоровы, однако их тромбоциты
имеют повышенное содержание гликогена (тест для опреде-
ления гетерозиготпостп).
Нарушения обмена выявляются в раннем грудном воз-
расте: отсутствие аппетита, отставание в физическом разви-
тии, рвота. Постепенно развивается гипогликемия, периоди-
чески— кстонемические кризы. Отмечается пропорционально
малый рост по гипофизарному типу, лицо имеет характерный
кукольный вид, нарастает гепатомегалия. Можно пальпиро-
вать увеличенные почки. С возрастом развивается бледно-
желтая окраска кожи. Однако печеночная и почечная функ-
ции заметно не страдают, наблюдается отставание в физиче-
ском развитии. Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает
или от интеркуррентной инфекции, или от ацидотической
комы. Описаны редкие случаи смерти от почечной недостаточ-
ности, Печень увеличена почти в 3 раза, поверхность ее
гладкая, капсула напряжена, консистенция плотно-эластиче-
ская, кран печени закруглен. Поверхность разреза бледно-
красная, слегка пестрая, с подчеркнутым рисунком долек.
Содержание гликогена увеличено в 3—6 раз. Почки увеличе-
ны, набухшие, бледные, желтовато-красные, с широкой кор-
ковой зоной. Селезенка не увеличена. Микроскопически бро-
саются в глаза резко увеличенные, вздутые печеночные клет-
ки с водянистой цитоплазмой, с отчетливо контурирующимпся
границами и хорошо различимым центрально расположен-
ным ядром. Окраска на гликоген резкоположительная. Одно-
временно определяется мелкокапельное, нерезко выраженное
ожирение. В проксимальных канальцах почек эпителий свет-
лый, с подчеркнутыми границами, содержит большое коли-
чество гликогена (до 6,5%) (в норме по Эссбаху только
0,062% в свежей ткани). В надпочечниках атрофия преи-
мущественно мозгового слоя.
Глнкогеноз II типа, генерализованная к а р-
д и о м с г а л и ч е с к а я форма (болезнь Помпе).
Аутосомно-рецессивное наследование. В основе нарушений
обмена — дефицит фермента а-1,4-глюкозидазы (кистой
мальтазы) в лизосомах, который приводит к накоплению
гликогена прежде всего внутри лизосом клеток поперечнопо-
лосатой и гладкой мускулатуры, а также клеток печени, се-
лезенки, головного мозга и кожи.
Клиническое течение особенно неблагоприятное, болезнь
проявляется уже в первые дни в виде нарушений глотания,
способности сосать. Развиваются симптомы сердечной и ды-
хательной недостаточности, приступы асфиксии в результате
поражения дыхательной мускулатуры. Границы сердца резко
увеличены, на ЭКГ тяжелые изменения миокарда. В редких
случаях встречаются явления пилоростеноза. Смерть насту-
34
Рис. 103. Гликогенез II ти-
па (болезнь Помпе).
а — кардиомегалия; б — отложе-
ние гликогена в миокарде;
ШИК-реакция. Х500 (препарат
I О. Й. Харит I )
пает на 1-м году жизни от сердечной или дыхательной не-
достаточности, часто с присоединением аспирационной пнев-
монии.
Вариантом генерализованного гликогеноза является ней-
ро м у с к у л я р и а я форма, в основе заболевания которой
лежат симптомы поражения ЦНС и мышц. Смерть наступает
также на 1-м году жизни. При патологоанатомическом иссле-
ддвахши обнаруживается кардиомегалия (рис. 103, а, б), мак-
рбглоссия, поражение скелетных мышц и гладкой мускулату-
3
35
ры, особенно пищевода и пилорического отдела желудка. Па-
тогпомоничны изменения миокарда в виде внутриклеточного
накопления гликогена. Волокна вздуты, светлые, резко кон-
турировапные. похожи на растительные клетки [Розен-
берг В. Д., 1978]. Высокая посмертная стабилизация гли-
когена дает возможность обнаружить его даже после фор-
малиновой фиксации через несколько дней после смерти.
При нейромускулярном варианте обнаруживают накопле-
ние гликогена в ганглиозных и глиальных клетках передних
рогов спинного мозга, спинномозговых узлах и в вегетатив-
ных периферических ганглиях, поражаются также скелетная
мускулатура и особенно гладкие мышцы. Увеличивается коли-
чество гликогена в печени, в коже.
Электронно-микроскопически различают лизосомальные и
цитоплазматические включения, связанные с мембранами
клеток, содержащие множественные частицы гликогена: раз-
меры включений от 0,2 до 1,5 нм [Libert J. et al., 1977; Ichi-
ro A. et al., 1976].
Описываются случаи гликогеноза II типа у плодов и у
взрослых (20 лет). Диагноз при жизни подтверждается от-
сутствием фермента в культуре кожных фибробластов, на
секции — характерными изменениями в тканях. Исследование
амниотической жидкости па наличие фермента не является
надежным, так как фермент широко распространен в тканях*
а амниотическая жидкость может содержать материнскук>
кровь. Последнее время для диагностики гликогеноза II типа
у плода привлекают методы электронно-микроскопического
исследования клеток амниотической жидкости, при помощи
которых обнаруживают скопления гликогена у клеточных
мембран [Hug G. et al., 1970], патогномоничные для глико-
ген озов.
Гликогенез III тина, л и м и т д е к с т р и н о з (бо-
лезнь Кори). При этом гликогенозе накапливается ано-
мальный гликоген (лимитдекстрии) преимущественно в пече-
ни, а также в скелетной мускулатуре и в миокарде. Наследо-
вание аутосомно-рецессивное. Заболевание характеризуется
отсутствием фермой га амило-1,6-гликозидазы. В результате-
этого нарушается расщепление гликогена, образуются его
молекулы с короткими внешними цепями. Клинические и па-
тологоанатомические изменения сходны с гликогенезом I тн-
па, но не так резко выражены. Дефект фермента амило-1,6-
глюкозидазы обнаруживается в лейкоцитах крови, аномаль-
ный гликоген — в эритроцитах.
Гликогеноз IV типа, а м и л о п е к т и н о з (бо-
лезнь Андерсена). Очень редкий тип гликогеноза, при
котором имеет место нарушение синтеза гликогена, описан
Дороти Андерсен в 1956 г. Причина болезни — в отсутствии
фермента амило- (1,4-1,6) -трансглюкозилазы (ветвящий фер-
36
Рис. 104. Гликогенез IV типа. Резкая вакуолизация печеночных клеток
вследствие отложения в них гликогена аномальной химической структуры
(по В. Ivemark, 1974).
мент), который в норме участвует в образовании точек ветв-
ления молекул гликогена. Заболевание проявляется к концу
грудного возраста или в раннем детском возрасте. Ведущие
симптомы: цирроз печени, гепато- и спленомегалия, асцит,
желтуха, кровоточивость. Прогноз, как при любом циррозе,
неблагоприятный. В печени — мелкоузловый цирроз с накоп-
лением в клетках плохо растворимого аномального гликогена,
который воспринимается организмом как инородное тело и
вызывает реактивное разрастание соединительной ткани
(рис. 104). Гликоген накапливается также в гистиоцитах се-
лезенки, лимфатических узлах, в звездчатых эндотелиогштах
печени. Электронно-микроскопически [Ваппауап G. et al.,
1976] отложения гликогена в цитоплазме состоят из тонкого
периферического ободка гликогена с массивной центральной
частью, образованной гранулярным и волокнистым материа-
лом.
Гликогенез V типа (болезнь Мак-Ардла).
Классический мышечный гликогеноз характеризуется дефек-
том мышечной фосфорилазы. Симптомы: мышечные боли,
возникающие после мышечного напряжения. В покое и после
приема глюкозы боли исчезают. Постепенно развивается ту-
гоподвижност ь, мышечная слабость, моча темного цвета от
присутствия миоглобина. Болезнь развивается в старшем
37
детском возрасте (после 10 лет). Патологоанатомические из-
менения определяются только в скелетной мускулатуре. Под
сарколеммой обнаруживаются резко ШИК-позитивные ва-
куоли. Отдельные мышечные волокна гиалинизируются, осо-
бенно в случаях с миоглобинурией. В свежих крпостатных
срезах реакция па фосфорилазу отрицательная.
Глико ген оз VI типа (болезнь Хер с а). Редкий
тип гликогеноза с изолированной гепатомегалией, являю-
щейся следствием дефекта фосфорилазы печени. Наследова-
ние, вероятно, аутосомно-рецессивное. Наблюдается гепато-
мегалия без нарушения функции печени, отставание в росте.
Биохимически — гипокалиемия, кетоз. Описываются клиниче-
ские варианты с частичным блоком печеночной фосфорилаз-
ной активности (понижение активности на 10—15 и 25%).
Прогноз этих форм благоприятный. У гетерозигот повышено
содержание гликогена в эритроцитах. Патологоанатомиче-
ски— накопление гликогена и жира в печени. Цирроз не раз-
вивается. Диагноз ставится на основании определения пече-
ночной фосфорилазы в биоптате печени.
Гликоген оз VII типа (болезнь Томсона). Ха-
рактеризуется накоплением фруктозо-6-фосфата, глюкозо-
6-фосфата и глюкозы в мышцах, так как имеется дефицит
фермента фосфоглюкомутазы. Клинические и морфологиче-
ские изменения соответствуют мышечному гликогенезу V ти-
па. После длительного мышечного напряжения — мышечная
слабость, боли, напряженность. Ферментная активность сни-
жена также в эритроцитах, что приводит к их гемолизу. Ди-
агноз ставится но определению ферментов в биоптатах мышц.
Гликогеноз VIII типа (болезнь Та рун). Это
мышечный гликогеноз с дефицитом фосфофруктокиназы. Кли-
нически и морфологически сходен с гликогенозами V и VII
типов.
Гликогеноз IX типа описан Hug G. и соавт. в 1966 г.
Наследование по рецессивному типу, связанному с Х-хромо-
сомой. Болезнь характеризуется дефектом фосфорилазы В
в печени. Клиника и морфология сходны с гликогенозом
VI типа.
X и XI типы гликогенозов характеризуются дефицитом ферментов про-
теинкиназы и фосфогексоизомеразы [Барышнев Ю. И., Веяьтищев Ю. Е..
1978].
ГАЛАКТОЗЕМИЯ
Галактоземия — наследственная непереносимость галак-
тозы. Болезнь обусловлена наследственным аутосомно-рецес-
сивным дефектом фермента галактозо-1-фосфат-уридилтранс-
феразы, который превращает галактозе-1-фосфат в глюкозо-
1-фосфат. Это превращение осуществляется в клетках печени,
38
почек, мозга и в эритроцитах. Механизм повреждения связан
с накоплением галактозо-1-фосфата, обладающего токсиче-
ским влиянием на ткани [Ivemark В., 1974]. Считают, что
помутнение хрусталика зависит от влияния галактиола—
вещества, образующегося у больных из галактозы и откла-
дывающегося в больших количествах в хрусталике и в дру-
гих органах, оно также выделяется с мочой. Клинически раз-
личают две формы — тяжелую, острую и легкую, протраги-
рованную. Острая форма проявляется через несколько дней
после рождения. Прием молока вызывает рвоту, понос, уве-
личение печени, желтуху, которые сопровождаются галакто-
з^рией, аминоацидурией, протеинурией. К концу первого ме-
сяца возникает двустороннее помутнение хрусталика. Дети
погибают в первые месяцы жизни от печеночной недостаточ-
ности или пптеркуррентных инфекционных заболеваний.
Большое значение имеет ранняя диагностика на основании
отсутствия галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы в эритро-
цитах. По данным М. Lachmajer-Lutoslawska, А. Парре
(1978), различают два варианта галактоземии: первый харак-
теризуется дефицитом галактозо-1-фосфат-уридилтрапсфера-
зы, второй — дефицитом галактокиназы. Второй вариант
клинически соответствует легкой форме (без задержки раз-
вития, без поражения печени, но с катарактой). Антенаталь-
ный диагноз может быть поставлен на основании дефекта
фермента в культуре клеток амниона. Патологоанатомически
обнаруживается цирроз печени с асцитом, анасаркой, жел-
тухой, кровоизлияниями в слизистые оболочки и внутренние
органы. Изменения головного мозга и хрусталика неспеци-
фичны [Ivemark В., 1974]. Гистологически мелкокапельное
ожирение печеночных клеток вплоть до развития жирового
цирроза с узловыми регенератами, пролиферацией желчных
ходов и разрастанием соединительной ткани [Potter Е.,
1976].
ТАЗАУРИСМОЗЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА АМИНОКИСЛОТ
Благодаря успехам современной биохимии за последние два
десятилетия удалось изучить патологию обмена почти всех
известных аминокислот. Выделены варианты течения отдель-
ных нозологических форм этих обменных заболеваний. Од-
нако патологоанатомические изменения описаны только при
некоторых формах нарушений аминокислотного обмена. При
этом следует подчеркнуть, что большинство болезней обмена
аминокислот не имеет характерной морфологии, что чрез-
вычайно затрудняет их патологоанатомическую диагностику,
если прозектор заранее не располагает клиническими и био-
химическими данными.
Наследственно обусловленные нарушения обмена амино-
кислот связаны либо с дефектом ферментов, катализирующих
39
определенные внутриклеточные обменные реакции, либо с
дефектом транспортных белков, осуществляющих реабсорб-
цию аминокислот в почечных канальцах или процессы вса-
сывания аминокислот в кишечнике. Болезни, сопровождаю-
щиеся нарушениями реабсорбции в почечных канальцах,
получили название тубулопатии, сопровождающиеся нару-
шением транспорта в кишечнике — малабсорбции. При на-
рушениях межуточного обмена аминокислот возникает ги-
пераминацидемия, чаще селективного характера, с гиперами-
нацидурией; при нарушениях транспорта — чаще только
гипераминацидурия без гипераминацидемии. Клинические
проявления болезни обмена аминокислот выявляются преи-
мущественно в грудном и раннем детском возрасте.
В первый год жизни идут наиболее интенсивные процессы
миелинизации ЦИС, поэтому при любых нарушениях обмена
именно они повреждаются в первую очередь. Гиперамина-
цидемия с развитием гиперампнацидурии сопровождается
поражением почек, хотя патогенетическая связь этих явлений
не всегда бывает достаточно ясной. Поражение тубулярного
и интерстициального компонента почек, как правило, ослож-
няется вторичной инфекцией с развитием пиелонефрита. На-
рушение функции почек приводит к нарушению кальциевого
и фосфорного обмена (ренальная остеопатия), что в свою
очередь сопровождается деформациями костей скелета и на-
рушениями процесса роста. Таким образом, большинство
болезней обмена аминокислот характеризуется поражением
головного мозга, почек и скелета. Как правило, дети легко
заболевают пнтеркуррентными инфекционными заболева-
ниями.
Нарушение обмена ароматических аминокислот
Важнейшими заболеваниями, возникающими при нарушениях
обмена ароматических аминокислот, являются фенилкетону-
рия, гипертирозинемия (тирозиноз), алкаптонурия и аль-
бинизм.
Гиперфенилаланинемия, фенилкетонурия,
пировиноградная олигофрения
Гиперфенилаланинемия — наиболее частое среди тезаурис-
мозов наследственное аутосомно-рецессивное заболевание,
связанное с дефектом фермента фенилалапин-4-гидроксила-
зы, осуществляющей первую ступень превращения фенилала-
нина в тирозин. Вследствие этого дефекта в организме про-
исходит накопление фенилаланина и продуктов его катабо-
лизма, в первую очередь фенилпировипоградной кислоты.
Фенилкетонурия встречается в среднем с частотой 1:25 000
новорожденных [Keller W., Wiskott А., 1967], среди умствен-
но отсталых она составляет 1% [Калмыкова Л. Г., 1976].
40
Клинические симптомы классической фенилкетонурии
проявляются уже с 4-го месяца жизни и выявляются доста-
точно явно к концу первого года. В 90% дети имеют белую
кожу, светлые волосы, голубые глаза; кроме того, имеется
склонность к дерматозам. Отмечается избыточная потливость
с характерным запахом пота, зависящим от присутствия в нем
фенилуксусной кисло гы. Основным симптомом является да-
леко зашедшее слабоумие. Из неврологических симптомов
отмечаются гипертонус мышц, высокие сухожильные рефлек-
сы, могут быть приступы судорог. Диагноз основывается на
высоком содержании фенилаланина в крови, высоком содер-
жании фенилаланина и пировиноградной кислоты в моче,
снижении концентрации тирозина в крови. В настоящее вре-
мя описываются различные варианты клинического течения
этого страдания (а, б, в, г), свидетельствующие о неоднород-
ности генетических дефектов ферментов. Дети гибнут от ин-
теркуррентных заболеваний, чаще от респираторных инфек-
ций. Могут доживать до 20—30 лет. Диетотерапия с исключе-
нием из пищи фенилаланина существенно меняет прогноз
болезни [Лебедев Б. В., Блюменталь М. Г., 1972]. Кроме
гипопигментации, зависящей от дефицита образования мела-
нина из тирозина, отмечается микроцефалия, часто в сочета-
нии с брахицефалией; широкие и далеко отстоящие друг от
друга резцы. Основные изменения локализуются в головном
мозге, однако они не специфичны. Кроме микроцефалии,
имеют место процессы демиелинизации преимущественно
кортико-спинальных и кортико-мозжечковых проводящих
путей и зрительного тракта, выраженная убыль нейронов,
диффузный глиоз. В печени — явления жировой инфильтра-
ции [Барышнев Ю. II., Вельтищев Ю. Е., 1978].
Гипертирозинемия (тирозиноз)
Гипертирозннемия — очень редкое наследственное аутосомно-
рецессивное заболевание. Данные относительно ферментного
блока не совсем ясны. При острой форме, вероятно, ведущее
значение имеет отсутствие Р-оксифенилпируват-гпдроксила-
зы; при хронической форме, возможно, снижена активность
этого фермента. В организме при тирозине накапливаются
тирозин и продукты его катаболизма, прежде всего Р-гидро-
ксилфенилпировиноградная кислота. При острой форме бо-
лезнь начинается в первом полугодии жизни с рвоты, поноса,-
гепато- и спленомегалии, задержки психомоторного развития,
симптомов почечной и печеночной недостаточности, от кото-
рых дети умирают в 3—8 мес жизни. Наблюдаются измене-
ния костей типа ренальной остеопатии. Хроническая форма
Начинается после первого года жизни, не всегда сопровожда-
ется умственной отсталостью. Могут быть варианты течения
41
с развитием только почечных или только печеночных симпто-
мов заболевания. В моче — тирозинурия и продукты непол-
ного катаболизма тирозина, прежде всего Р-гидроксифенил-
пировиноградная кислота. Кроме того, при обеих формах
имеют место симптомы нарушения реабсорбции в канальцах
почек по типу полного синдрома де Тони — Дебре — Фанкони.
Отмечается диффузная жировая инфильтрация печени вплоть
до развития цирроза с гепато- и спленомегалией. В почках
изменения, соответствующие тубулопатиям, при явлениях
почечной недостаточности нсфросклероз. В головном мозге
дистрофия и убыль нейронов, диффузный глиоз. Со стороны
костной ткани нефрогенная остеопатия.
Алкаптонурия
Алкаптонурия (от грсч. kaptein — хватать). Заболевание бы-
ло описано под названием охроноз [Virchow К., 1866] благо-
даря наличию коричнево-черной окраски мочи, которую она
приобретает на воздухе. Цвет зависит от присутствия в моче
гомогентнзииовой кислоты, образующей при окислении корич-
нево-черный пигмент. Алкаптонурия — редкое аутосомно-ре-
цессивное наследственное заболевание, причиной которого яв-
ляется дефект фермента — оксидазы гомогентизпновой кис-
лоты, которая в норме расщепляет гомогентизиновую кисло-
ту, образующуюся на последнем этапе катаболизма фенилала-
нина и тирозина. Болезнь чаще встречается у мужчин. Кли-
нические проявления, кроме пигментации мочи, в детском
возрасте отсутствуют. Может наблюдаться коричневатая ок-
раска кожи подмышечных впадин, гениталий, области носа,
конъюнктивы и склер, слизистых оболочек полости рта. Бо-
лезнь проявляется чаще в возрасте 30—50 лет в форме так
называемого охроноза (от греч ochros— желтоватый). Разли-
чают генерализованную и местную формы охроно-
за. При г е н е р а л и з о в а и но й форме, кроме внешней пиг-
ментации, развиваются тяжелые артрозы, преимущественно
колейных суставов, с исходом в анкилоз, симптомы пораже-
ния почек, эндокринных органов. При местной форме пора-
жены отдельные суставы.
При охронозе наблюдается черно-коричневая окраска су-
ставных хрящей, ребер, межпозвоночных дисков, хрящей
ушных раковин, носа, трахеи, бронхов, сухожилий и фасций,
конъюнктивы и склер, аорты. При особенно тяжелых формах
отложение пигмента наблюдается в тубулярном аппарате
почек, эндокринных железах, гонадах. Arthrosis ochronotica
сопровождается деструкцией хряща с последующим обыз-
вествлением. Микроскопически в хрящевой ткани явления,
соответствующие деформирующему артрозу, в почках — неф-
ротическому синдрому, вплоть до исхода в нефросклероз.
42
Избирательное накопление пигмента в хрящевой ткани свя-
зывают с медленно текущими в ней процессами обмена и, в
частности, с замедленными процессами окисления, которые
способствуют накоплению гомогентизиновой кислоты.
Альбинизм
Альбинизм — наследственный доминантный ферментный де-
фект тирозиназы — фермента, который катализует превраще-
ние тирозина в диоксифенилаланин (ДОФА), промежуточный
продукт на пути синтеза пигмента меланина, с одной сторо-
ны, и адреналина и норадреналина — с другой. При альби-
низме синтез гормонов не нарушен. Имеется дефект фермен-
та в митохондриях мсланобластов. Различают общий и
местный альбинизм, При общем альбинизме кожа очень
белая с повышенной чувствительностью к солнечным лучам,,
волосы светлые, иногда совсем белые, радужная и пигмент-
ная оболочки не окрашены, что приводит к светофобии. Мо-
жет встречаться центральная скотома в результате чрезмер-
ного освещения макулы. При местном или парциальном
альбинизме наблюдается отсутствие пигмента в отдельной
пряди волос в области лба. При гистологическом исследова-
нии полное отсутствие мел анобластов и меланоцитов.
Нарушение обмена аминокислот с разветвленной цепью
К ним относятся болезни с нарушением обмена аминокислот
лейцина, изолейцнпа, валина.
Наиболе изученной и чаще встречающейся является бо-
лезнь, связанная с нарушением обмена всех трех аминокис-
лот,— болезнь клопового сиропа. Характерных патологоанато-
мических изменений нет. Поражение мозга проявляется в
процессах нарушения миелинизации. Есть указание на ан-
тенатальную диагностику заболевания у плода [Эмери A.F
1977]
Нарушение обмена серосодержащих аминокислот
Цистиноз (болезнь Абдергальдена— Лигмак — Кауфмана)
Цнстпноз представляет собой истинный тезаурисмоз с на-
коплением в тканях аминокислоты цистина. Ферментный де-
фект нс установлен. Наслетствснность аутосомно-рецессив-
ная. Считают, что накопление цистина в тканях связано со
сложным механизмом — его местной гиперпродукцией в клет-
ках и истощением лизосомальной активности. Причиной раз-
вития почечной недостаточности при цистинозе является на-
•45
копление цистина в межуточной ткани с поражением прони-
цаемости базальной мембраны канальцев, что и приводит
к развитию глюкозаминофосфатурии [Scotto J., Stralin Н.,
1977]. Встречается цлетиноз с частотой 1 :40 000 [Lampert F.,
1977]. Ведущими являются симптомы поражения почек, сна-
чала тубулярного, а в финале болезни и гломерулярного ха-
рактера. К концу первого года выявляются симптомы почеч-
ной остеопатии — деформации, отставание в росте. Постепенно
присоединяются явления поражения гломерулярного аппара-
та— гипертония, гиперазотемия. Нарастает почечная недоста-
точность с исходом в уремию к 2—3, реже 6 годам жизни.
Характерна фотофобия из-за отложения кристаллов цистина
в роговице, которые можно обнаружить при офтальмологиче-
ском исследовании.
Различают три формы цистиноза [Stepan J. et al., 1976]:
1) нефропатическую, или детский цистиноз, заканчивающий-
ся уремией; 2) промежуточную, отличающуюся поражением
суставов, больные доживают до 20—30 лет; 3) доброкачествен-
ную форму взрослых, бессимптомную, пациенты доживают до
55 лет. В крови содержание цистина не увеличено, повышено
оно только в тканях: в кожных фибробластах в 100 раз боль-
ше нормы [Lampert F., 1977]. Для диагноза большое значе-
ние имеет биопсия (лимфатического узла, кожи, костного
мозга, печени, почек), при которой обнаруживаются трудно-
растворимые кристаллы цистина. В настоящее время разра-
ботан метод с использованием радиоактивного цистина, с по-
мощью которого можно поставить антенатальный диагноз
цистиноза на очень небольшом количестве амниотических
клеток [Эмери А., 1977]. Отмечается отставание в росте с
деформацией костей конечностей, общее истощение, гепато-
и спленомегалия, нефросклероз. Кристаллы цистина обнару-
живаются в макрофагах и ретикулярной строме селезенки,
лимфатических узлов, костного мозга, миндалин, тимуса, в
звездчатых эндотелиошгтах, макрофагах и межуточной ткани
печени, в интерстишш почек, соединительной ткани слизи-
стых оболочек желудочно-кишечного тракта, в мозговых
оболочках и в роговице глаза. Бывает отложение кристаллов
в веществе головного мозга, в нервной и мышечной ткани, в
эпидермисе и эпителии паренхиматозных органов. В почках
картина соответствует хроническому пиелонефриту с исходом
в нефросклероз. Кристаллы цистина в межуточной ткани по-
чек и в других органах имеют четырехугольную, призматиче-
скую, игольчатую и шестигранную форму (рис. 105). При
электронно-микроскопическом исследовании печени и почек
обнаруживаются темные макрофаги, в цитоплазме и лизосо-
мах которых определяется мелкогранулярное вещество (L-
пистын), окруженное мембраной; оно же определяется вне-
клегочно [Scotto J., Stralin IL, 1977]. По данных! J. Stepan
44
Рис. 105. Отложение кристаллов цистина в почке при цистпнозе; окраска
гематоксилином и эозином. XI60.
и соавт. (1976), кристаллы цистина имеют полигональную
форму, лежат в цитоплазме и лизосомах гистиоцитов и пред-
ставляют собой оптически пустые пространства, окруженные
иногда двойной мембраной.
Г омоцистинурия
Гомоцистинурия — наследственный аутосомно-рецессивный
дефицит фермента печени — цистатионинсинтетазы, участвую-
щей в обмене метионина при образовании из него цистатио-
нина и гомоцистеина. В результате в организме накаплива-
ется гомоцистеин и в меньшей степени метионин. Среди на-
следственных дефектов обмена аминокислот по частоте зани-
мает второе место после фенилкетонурии.
Клинические симптомы сходны с синдромом Марфана —
высокий рост, узкие и длинные конечности, арахнодактилия,
кифосколиоз, Х-образные голени, эктопия хрусталика. Кро-
ме того, отмечаются светлые, тонкие волосы, белая кожа, го-
лубые глаза. Отличается от синдрома Марфана значительной
степенью умственной отсталости. Имеется склонность к гипер-
тензии и к тромбообразованию в артериях и венах, вероятно,
как следствие нарушений свойств тромбоцитов. Тромбообра-
зование ведет к тромбоэмболиям, от которых больные могут
45
погибнуть. Другой причиной смерти может быть легочное
сердце из-за деформации грудины и хронический пиелоне-
фрит. Клиническая картина может значительно варьировать.
При биохимическом исследовании отмечается гомоцистиие-
мия, гиперметионинемия и гомоцпетинурия. Патологоанатоми-
ческие изменения складываются из типичных изменений внеш-
него вида и скелета с выраженным остеопорозом костной
ткани и сердечно-сосудистых поражений: гипертрофия желу-
дочков сердца, тромбоз артерий и вен с мелкими тромбоэм-
болиями, локализующимися преимущественно в головном
мозге, в почках — картина хронического пиелонефрита. Со
стороны глаз, кроме эктопии хрусталика, часто можно встре-
тить катаракту и атрофию зрительного нерва. Специфических
для гомоцистин) рии изменений в тканях нс описано. Диагноз
ставят по совокупности клинических, биохимических и мор-
фологических данных.
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БЕЛКОВ
К наследственным болезням обмена белков с нарушением
их синтеза относятся повреждения продукции у-глобулинов
(иммуноглобулинов) с увеличением или уменьшением селек-
тивного или общего их количества в крови (см. Болезни им-
мунной системы), а также наследственный амилоидоз.
К приобретенным болезням обмена белков относятся при-
обретенный амилоидоз, алиментарное голодание, а также
все вторичные нарушения обмена, возникающие у детей при
длительных хронических истощающих заболеваниях, напри-
мер. циррозах печени, хронических колитах, хроническом гло-
мерулонефрите и др.
Приобретенный амилоидоз встречается у детей, так же как и у взрос-
лых, при длительных воспалительных процессах, с деструкцией тканей, при
некоторых аутоиммунных и онкологических заболеваниях. Однако у детей
Приобретенный амилоидоз встречается у детей, так же как и взрос-
лых. В настоящее время это заболевание изредка приходится наблюдать у
детей в возрасте 4—5 лет и старше при лимфогранулематозе, ревматоид-
ном артрите, хроническом гломерулонефрите. Наследственный и семейный
амилоидоз встречается у детей чрезвычайно редко. Прогноз неблагоприят-
ный.
НАРУШЕНИЯ ПУРИНОВОГО ОБМЕНА
Врожденная гиперурикемия — синдром «Леша — Найяна —
болезнь наследуется рецессивно и сцеплена с Х-хромосомой,
обусловлена дефицитом фермента гппоксаптин-гуанип-фосфо-
рцбозилтрансферазы. В результате недостаточности этого
фермента в организме накапливается в больших количествах
мочевая кислота, которая оказывает токсическое действие на
головной мозг. Наблюдаются спастическое состояние мышц,
46
непроизвольные движения, приводящие к самоповреждению
лица, языка, пальцев рук и ног, отставание в умственном и
физическом развитии. В почках обнаруживают желтого цве-
та камни в 65—70% [Mizuno Т. et al., 1976]. В головном
мозге, особенно в мозжечке, — очаги размягчения, микроско-
пически— дегенерация, хроматолиз нейронов мозжечка, оча-
ги некроза белого вещества мозга и мозжечка. В корковом
веществе почек, базальных ганглиях мозга, тимусе, щитовид-
ной железе обнаруживают кристаллы, часть которых дает
реакцию на ураты. Смерть наступает от присоединения вто-
ричной инфекции.
К приобретенным болезням пуринового обмена может
быть отнесена мочекислая нефропатия, возникаю-
щая при лечении острого лейкоза, а также мочекислый ин-
фаркт новорожденных, так как он может играть роль в раз-
витии мочекаменной болезни у детей.
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА
Рахит
Самым частым приобретенным заболеванием обмена кальция
и фосфора является рахит. Термин рахит произошел от грсч.
rachis — позвоночник.
В этиологии рахита существенное значение имеют два
фактора: недостаток ультрафиолетового облучения и дефи-
цит витамина D, как вследствие недостатка поступления его
с пищей, так и вследствие недостатка образования его актив-
ных форм в организме. Патогенез рахита сложный. Динами-
ческое равновесие в содержании кальция и фосфора между
кровью и костной тканью — основным депо кальция и фосфо-
ра в организме — осуществляется витамином D, паратгормо-
ном околощитовидных желез, тиреокальцитонином щитовид-
кой железы, глюкокортикоидами коры надпочечников. Изуче-
ние обмена витамина D показало, что он воздействует на
организм не в том виде, в котором поступает с пищей или
образуется в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей,
а в виде активных метаболитов. Непосредственные механиз-
мы влияния метаболитов витамина D па всасывание, реаб-
сорбцию и мобилизацию кальция и фосфора окончательно не
раскрыты.
Более глубокое изучение механизмов развития рахита
позволяет установить: 1) отсутствие в некоторых случаях
благоприятного эффекта при профилактике и лечении рахита
большими дозами витамина D; 2) развитие рахита у детей,
находящихся в благоприятных социально-бытовых условиях;
3) семейную предрасположенность к рахиту, которая, очевид-
но, связана с генотипическими особенностями обмена вита-
47
мина D, который опосредованно влияет на основные звенья
обмена кальция и фосфора.
Первые проявления рахита наблюдаются у детей в воз-
расте от 3 до 6 мес, чаще у жителей городов. Атония мышц
брюшной стенки и кишечника приводит к образованию так
называемого «лягушачьего живота». Основные изменения
наблюдаются со стороны костей скелета. При раннем рахите
возникает краниотабес — наличие округлых размягчений ко-
сти (дефектов кости) в затылочно-теменной области свода
черепа. В области лобных и теменных бугров — периосталь-
ные разрастания — остеофиты. Уплощение затылка и остео-
фиты лобных и теменных бугров придают голове ребенка
четырехугольную форму —caput guadratum. Роднички уве-
личены, закрытие их задерживается, развитие челюстей, осо-
бенно нижней, нарушается, что сопровождается задержкой и
нерегулярным прорезыванием зубов. На ребрах в области
костно-хрящевой зоны роста возникают утолщения — «рахи-
тические четки», в области эпифизов длинных трубчатых ко-
стей эти утолщения носят название «рахитических брасле-
ток». В нижнем отделе позвоночника отмечается выраженный
кифоз.
При поздних формах рахита в возрасте после 2 лет де-
формациям подвергаются нижние конечности и таз, в связи
со статической нагрузкой развиваются так называемые О-об-
разпые, Х-образные и саблевидные голени, плоский рахити-
ческий таз.
В крови при рахите наблюдается гипофосфатемия при
нормальном содержании кальция и повышенное содержание
щелочной фосфатазы — гиперфосфатаземия. Гипофосфатемия
неизбежно приводит к снижению окислительных процессов
и развитию тканевого ацидоза. Снижение содержания каль-
ция в крови не наступает до тех пор, пока оно компенсиру-
ется гиперпродукцией паратгормона. Если компенсация на-
рушается, то развивается тетания — частое осложнение ра-
хита, особенно у детей первого года жизни. В разгар рахита
наблюдается гипераминацидурия как результат нарушения
обмена белков, связанных с кальцием.
Патологоанатомическая картина костных изменений при
рахите складывается по существу из трех основных процессов:
1) нарушений в зоне роста преимуществено эпхопдралыюго
костеобразования; 2) избыточнго накопления остеоида; 3) на-
рушений процессов обызвествления в растущих костях. На-
рушение в зоне энхопдральиого окостенения выражается в
резком расширении ростковой зоны. При рахите зона роста
резко расширена, неровная, стекловидная, достигает иногда
ширины до 1 см (норма не более 1 мм). Микроскопически
имеет место расширение хрящевой зоны с неправильным рас-
положением и чередованием колонок хрящевых клеток. Из-
4R
быточная хрящевая ткань в виде языков располагается час-
тично в косом и даже в поперечном направлении по отноше-
нию к вертикальной оси кости. Предварительное обызвеств-
ление регрессивной зоны хряща нарушено — отсутствует его
резорбция и использование для построения костной ткани,
поэтому, несмотря на замедленную пролиферацию, происхо-
дит избыточное накопление хрящевой ткани. Капилляры,
врастающие в хрящ из костно-мозговой полости, теряют свое
правильное расположение, параллельное колонкам хрящевых
клеток, ветвятся, местами глубоко врастают в хрящ, пере-
секая его колонки, местами совсем отсутствуют. Под регрес-
сивной зоной хряща определяется широкая зона остеоидной
ткани, вдающейся в виде языков, проникающих далеко в эпи-
физарный хрящ. Остеоидная ткань, несмотря на замедление
процессов ее образования, накапливается, так же как и хря-
щевая, в избытке, так как нс происходит ее превращения в
костную ткань. Ростковая зона расширяется, четкая и ровная
пограничная линия между хрящевой и остеоидной тканью от-
сутствует. Избыточное количество остеоида накапливается
также в эндо- и периостальных зонах костеобразования, это
приводит к возникновению остеофитов. В остеоидной ткани
отмечается уменьшение количества остеобластов. Процессы
обызвествления остеоида замедлены, отложение извести, ес-
ли оно происходит, идет неравномерно и недостаточно. Остео-
питы, заключенные в массы необызвествлеппого основного
вещества, подвергаются дистрофическим изменениям и ча-
стично гибнут. В процессах резорбции костной ткани при ра-
хите участвуют остеокласты, поэтому количество их в зоне
роста, как правило, увеличено. Избыточная пролиферация
остеокластов является результатом стимуляции процессов вы-
мывания кальция из костной ткани под влиянием паратгор-
мона для поддержания его концентрации в крови. Недоста-
точная минерализация костей приводит к размягчению кост-
ной ткани, следствием чего и является деформация различных
частей скелета.
Несмотря на усиление функции околощитовидных желез,
их гиперплазия при рахите наблюдается далеко не всегда.
Обнаруживается, кроме того, гиперплазия лимфоидной ткани,
которая, вероятно, обусловлена обменными нарушениями и
не сопровождается усилением иммунной функции, а скорее
свидетельствует об ее дисфункции. Доказательством послед-
него является неблагоприятное течение инфекционных про-
цессов у детей, страдающих рахитом. Особенно часто у них
наблюдаются острые респираторные инфекции, осложненные
пневмонией.
Спазмофилия (тетания) наблюдается как осложнение ра-
хита и выражается в виде общих судорог вследствие умень-
шения содержания кальция в крови, что приводит к повы-
4—1818	49
шенной возбудимости нервной системы. Тетания может
'Сопровождаться ларпнгоспазмом, бронхоспазмом с экспира-
торной одышкой и даже тетанией миокарда, что может при-
водить к внезапной смерти. Полагают, что возникновение
подобных случаев внезапной смерти при тетании провоциру-
ется инфекцией, так как инфекционные процессы способст-
вуют снижению содержания кальция крови [Essbach Н„
1961]. По наблюдениям Н. Essbach, у Уз детей, страдающих
спазмофилией, констатируются конституциональные анома-
лии, особенно с поражением головного мозга. В случае вне-
запной смерти от тетании наблюдаются изменения, типичные
для рахита, кроме того, тимомегалпя, спазмы мускулатуры
мелких бронхов, имеющих на гистологических препаратах
фестончатый вид, и явления характерные для острых респи-
раторных вирусных инфекций.
Витамин-Б-резистентный рахит
Под этим названием понимают в настоящее время патоло-
гию обмена кальция и фосфора, в основе которой лежат
первичные изменения органов (почек, кишечника), осуществ-
ляющих реабсорбцию и всасывание этих элементов. Изме-
нения скелета при этом имеют сходный с рахитом характер,
однако сопровождаются отставанием в росте и иногда преи-
мущественным избирательным поражением нижних конеч-
ностей. Нарушения реабсорбции в канальцах почек с рахито-
подобными изменениями скелета наблюдаются при наследст-
венных тубулопатиях, пороках развития почек, приобретен-
ных хронических почечных заболеваниях — хроническом гло-
мерулонефрите, хроническом пиелонефрите. Нарушение вса-
сывания в кишечнике наблюдается при целиакии, врожден-
ной малабсорбции, хронических язвенных энтероколитах.
В грудном возрасте процесс не наблюдается, а развива-
ется в раннем детском возрасте, проявляясь в виде отстава-
ния в росте преимущественно в 8—9 лет. Деформации на-
блюдаются преимуществен© в области суставных концов
костей, где легко возникают микропсрсломы с развитием
эппфизеолиза. На ребрах отмечаются типичные рахитические
четки. Основные изменения обнаруживаются, как и при ра-
хите, в области эихондрального костеобразования. Эпифизар-
ная линия не прямая, а дугообразно изогнутая, благодаря
хрящевым выростам, направленным в сторону диафиза.
Местами можно встретить включения остатков хрящевой
ткани в виде островков, расположенных как в эпифизе, так
и в метафизе. Отмечается убыль хрящевых клеток в хряще-
вых колонках эпифиза с нарушением и нерегулярностью его
васкуляризации. В регрессивной зоне хрящевой ткани в об-
ласти метафиза наблюдается значительная васкуляризация
50
с развитием кровоизлияний в межхрящевых пространствах
Сами межхрящевые пространства выполнены ретикулярной
остеогенной тканью, в которой отмечается большое количест-
во остеокластов, резорбирующих хрящ. В противоположность
рахиту избыточного накопления остеоидной ткани с дефектом,
ее обызвествления не наблюдается. Картина изменений соот-
ветствует фиброзной остеодистрофии с той разницей, что она
возникает в растущем организме, благодаря чему задержи-
вается общий рост скелета и может развиться карликовость..
Врожденная идиопатическая гиперкальциемия
Врожденную идиопатическую гиперкальциемию, относительно-
редкое заболевание, следует рассматривать как повышенную'
чувствительность тканей к витамину D, потому что матери
больных детей получали его с профилактической целью во'
время беременности. Согласно этой концепции, врожденная^
гиперкальциемия является фетопатией. Наблюдается эпикан-
тус (третье веко), западающее переносье, церсбро-лицевые-
дизостозы, микрогнатия (уменьшение размеров нижней че-
люсти). Дети отстают в росте и психическом развитии, вплоть
до возникновения олигофрении. В крови — гиперкальциемия.
Смерть в тяжелых случаях наступает от почечной недоста-
точности, обусловленной нефрокальцинозом.
Гипофосфатазия
Редкое аутосомно-рецессивное наследственное заболевание,,
характеризующееся отсутствием или снижением активности
лизосомальной щелочной фосфатазы остеокластов. Заболе-
вание развивается в возрасте до 6 мес с рвоты, запоров,
резкого возбуждения. В некоторых тяжелых случаях наблю-
даются значительные изменения со стороны костей черепа,
костная ткань сохраняется только в лобных и затылочных
областях. В более старшем возрасте возникают деформации
длинных трубчатых костей и спонтанные переломы. В крови
больных отмечается гиперкальциемия и гипофосфатемия, от-
васкуляризации. В регрессивной зоне хрящевой ткани в об-
сутствует щелочная фосфатаза в лимфоцитах крови. При бо-
лее поздних проявлениях болезни прогноз благоприятный.
Костные изменения наблюдаются преимущественно в области
ребер и длинных трубчатых костей. Линия энхондрального
костеобразования неровная, своевременное рассасывание
хряща не происходит, развитие остеоида неравномерное, хря-
щевая ткань в виде островков встречается в области мета-
физа. Процесс костеобразования нарушен. В почках и кишеч-
нике обнаруживаются известковые метастазы. Постепенно»
нефрокальшшоз прогрессирует, приводя к развитию почечной,
недостаточности и смерти от уремии.
4
ГЛАВА 9
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ
СИСТЕМЫ
Среди патологических состояний костно-суставного аппарата
по предложению А. В. Русакова (1959) выделяют четыре
основные группы: травматические, воспалительные, дистро-
фические и диспластические заболевания. В детском возрасте
каждая из указанных групп включает различные поражения
скелета, которые носят характер самостоятельных нозологи-
ческих форм или являются одним из важных компонентов
других заболеваний.
Большую группу заболеваний костной системы у детей
составляют диспластические заболевания, к которым относят
пороки развития и опухоли костей, собственно дисплазии.
Собственно диспластические процессы или эмбриональные
остеохондропатии [Nigro N., 1974] имеют в основе поражение
мезенхимальных элементов эмбриона, дающих начало за-
чаткам хрящей и костей. Патологическая анатомия и пато-
генез многих из этих болезней изучены недостаточно. Наибо-
лее важные из них рассматриваются в настоящей главе.
Здесь же в сжатой форме описаны миопатии, связанные с
поражением поперечнополосатой мускулатуры.
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ СКЕЛЕТА
Несовершенный остеогенез
Болезнь характеризуется недостаточным развитием костной
ткани, клинически выражающимся повышенной ломкостью
костей. Переломы могут быть вызваны незначительными
травмами или возникают без видимых причин. К необяза-
тельным, но характерным клиническим признакам относят
голубые склеры, тонкую кожу, гипоплазию зубов, атрофию
мышц. К 20—30 годам появляется глухота вследствие прог-
рессирующего отосклероза. Существуют две основные формы
несовершенного остеогенеза: врожденная (форма Вролика),
при которой переломы костей происходят внутриутробно, и
поззияя (форма Лобштейна), при которой переломы нащу-
пают после рождения. При появлении заболевания во внут-
риутробном периоде дети часто рождаются мертвыми или
погибают на первом году жизни от интеркуррентных инфек-
ций, лишь в отдельных случаях они доживают до школьного
возраста. Прогноз поздней формы более благоприятный.
Во многих случаях отмечается наследственный характер
заболевания, причем допускается возможность наследования
по аутосомно-рецессивному и аутосомно-доминантному типу
[Shoenfeld Y. et al., 1975]. Патогенез заболевания неясен.
52
Одна из гипотез рассматривает несовершенный остеогенез
как ферментопатию, с которой связаны нарушения метабо-
лизма в соединительной ткани [Zecca G. и Caproni М., 1976].
Установлено, что при несовершенном остеогенезе нарушена
продукция и структура коллагена, замедлен процесс форми-
рования пластинчатой кости, замещения эмбриональной гру-
боволокнистой кости пластинчатой.
Степень поражения костей в разных случаях неодинакова
[Виноградова Т. П., 1962; Finidori G. et al., 1978]. При врож-
денной форме наблюдаются множественные переломы глав-
ным образом костей конечностей, ребер, ключицы, а также
деформация костей на почве переломов. При патологоанато-
мическом исследовании обнаруживают как свежие, так и
зажившие переломы, укорочение и искривление конечностей,
недоразвитие костей черепа. Поздняя форма характеризуется
менее резкими изменениями костей, как правило, меньшим
числом переломов, но деформации скелета при ней могут
быть более разнообразными вследствие вовлечения в процесс,
наряду с костями конечностей, позвоночника, грудной клетки
и костей таза.
Микроскопические изменения, наиболее выраженные на
Гранине с эпифизами, проявляются недостаточным образова-
нием костных структур, преобладанием остеолизиса над про-
цессами продукции костной ткани. Кортикальный слой обыч-
но истончен, губчатое вещество имеет широкопетлистое строе-
ние и состоит из мелких, редко расположенных костных
балок. Костномозговые пространства расширены и выполне-
ны клеточно-волокнистой тканью. Остеобласты и остеокласты
распределены неравномерно. Патогномоничным признаком
считается своеобразное строение костных балок — обилие
остеоцитов и малое количество основного вещества, обла-
дающего у новорожденных отчетливыми базофильными свой-
ствами. В случаях поздней формы заболевания костные
структуры имеют пластинчатый вид, но количество остеоци-
тов в них также увеличено. При несовершенном остеогенезе
изменено главным образом периостальное костеобразование,
энхондральное окостенение обычно не нарушено.
Наличие голубых склер обусловлено просвечиванием пиг-
мента сосудистой оболочки глаза через склеру. Этот симптом,
как и тонкость кожи, очевидно, связан с нарушением струк-
туры коллагеновых волокон. Глухота развивается в резуль-
тате образования губчатой кости в костном лабиринте и
механического препятствия движению слуховых косточек.
Остеопетроз
Остеопетроз (мраморная болезнь, врожденный остеосклероз,
болезнь Альберс — Шенберга)—редкая наследственная бо-
л^нь, отличительным признаком которой является геиерали-
53
зованное избыточное патологическое костеобразование с
сужением и исчезновением костномозговых пространств. В на-
стоящее время различают две формы остеопетроза: раннюю,
аутосомно-рецессивную, и позднюю, аутосомно-доминантную
[Ballet J.-J. et al., 1978]. Ранняя форма проявляется в
первые педели, месяцы и годы жизни анемией, тромбоцитопе-
нией, гепато-, спленомегалией, увеличением лимфатических
узлов, геморрагическим диатезом, гидроцефалией, ухудшени-
ем зрения вплоть до слепоты, параличами черепных нервов.
Иногда первым клиническим симптомом бывает перелом
трубчатой кости. При поздней форме наблюдаются огра-
ниченные поражения костей и зубов. Эта форма имеет доб-
рокачественое течение в отличие от первой, злокачественной,
формы, нередко заканчивающейся летально.
Этиология и патогенез остеопетроза изучены недостаточно.
А. В. Русаков (1959) объясняет причину заболевания дис-
гармонией в развитии костной и кроветворной тканей. Нару-
шение в онтогенезе правильного соотоношения между этими
двумя производными мезенхимы имеет своим следствием
избыточное формирование функционально неполноценной
костной ткани и недостаточное развитие кроветворной ткани.
При этом происходит стойкое нарушение равновесия между
продукцией и резорбцией костного вещества главным обра-
зом за счет уменьшения процесса резорбции.
При остеопетрозе может быть поражен весь скелет, осо-
бенно трубчатые кости, кости основания черепа, таза, позво-
ночник, ребра. Кости становятся очень тяжелыми, массивны-
ми, распиливаются с трудом. Характерны булавовидные утол-
щения нижней трети бедренных и верхней трети плечевых
костей, возникающие вследствие наиболее интенсивного роста
этих отделов. На распиле длинные трубчатые кости не имеют
костномозгового канала; на его месте и на месте губчатого
вещества плоских костей видна плотная костная ткань
(рис. 106, а). Поверхность распила однородная, гладкая,
напоминает отшлифованный мрамор. Непрерывность корти-
кального слоя местами нарушается, и в нем вместо компакт-
ного обнаруживается губчатое строение (медуллпзация кор-
тикального слоя). Костные разрастания в области отверстий
и каналов основания черепа могут приводить к сдавлению и
атрофии зрительных нервов, реже поражаются другие че-
репные нервы.
Микроскопически видно, что патологическое костеобра-
зование происходит па протяжении всей кости. Костномозго-
вые пространства выполнены беспорядочно расположенными
конгломератами слоистых костных структур или пластинча-
той костью с многочисленными дугообразными линиями
склеивания; встречаются балки эмбриональной грубоволок-
нистой кости. Остеобласты распределены неравномерно, ос-
54
Рис. 106. Остеопетроз
а — бедренная кость и позвоночник на распиле. На месте костномозгового канала
бедренной кости и губчатого вещества тел позвонков видна однородная белесоватая
костная ткань; б — формирование на основе хряща костных балок в виде своеобраз-
ных округлых островков; окраска гематоксилином и эозином. Х160 (препараты
Ю. П. Смирнова)
теокласты малочисленны или отсутствуют. Явления резорб-
ции кости не выражены. В зоне энхондралиного окостенения
хрящ резорбции вс подвергается, па его основе образуются
костные балки в виде округлых островков, в дальнейшем
превращающихся в широкие балки (рис. 106, б). При элект-
ронно-микроскопическом исследовании здесь обнаруживают
большое количество гипертрофированных и дистрофически
измененных хондроцитов; эти клетки содержат многочислен-
ные вакуоли митохондриальной природы [Bonucci Е. et al.,
1975]. Кортикальный слой при медуллизании представлен
костными балками, между которыми располагаются полости,
выполненные активным костным мозгом.
Появление очагов экстрамедуллярного кроветворения в
селезенке, лимфатических узлах, печени обусловливает уве-
личение этих органов. Такого рода изменения расцениваются
как компенсаторные в ответ на исчезновение костномозговых
пространств [Ивановская Т. Е., 1961].
В раннем детском возрасте болезнь может привести к
смерти, причиной которой бывает анемия, пневмония, сепсис;
Последний обычно возникает в результате гнойного остео-
миелита, осложняющего перелом кости.
55
Хондродистрофия
Отличительной особенностью хондродистрофии (ахондропла-
зии, хондродисплазии) является карликовый и вместе с тем
непропорциональный рост с укорочением конечностей (мик-
ромелией) при относительно длинном туловище. Симптомы
отчетливо выражены уже ко времени рождения ребенка.
В литературе хондродистрофия рассматривается как наслед-
ственное аутосомно-доминантное заболевание [Grossmann I.,.
Grossmann Р., 1974]. Патогенетическую основу составляет
замедление и извращение эндохондрального развития скеле-
та; периостальное и эндостальное окостенение в противопо-
ложность несовершенному остеогенезу не нарушено.
Поражаются главным образом кости хрящевого проис-
хождения, среди них — кости конечностей и основания чере-
па. Изменения в большинстве случаев симметричны. Труб-
чатые кости укорочены, утолщены, изогнуты; эпифизы де-
формированы, что ведет к варусным (внутрь) и вальгусным
(наружу) искривлениям конечностей. Изменения черепа за-
ключаются в макроцефалии и брахицефалии с выступающи-
ми лобными и теменными буграми. Возможны кифоз и ки-
фосколиоз, деформации таза.
Микроскопически в зонах роста костей наблюдается
уменьшение пролиферации хондроцитов. Клетки преимущест-
венно мелкие, вытянутой формы, неравномерно располага-
ются в основном веществе. Зона роста кости сужена за счет
уменьшения ширины как гипертрофической и колонковой зон
хрящевой пластинки, так и зоны предварительного обызвест-
вления. Остатки хрящевых элементов в костных балках
встречаются в диафизе вдали от хрящевой пластинки. Харак-
терным считается наличие на границе эпифиза и диафиза
периостального соединительнотканного тяжа, который обра-
зуется в результате нарушения корреляции между процесса-
ми периостального и эпхондрального роста кости [Виногра-
дова Т. П., 1962].
Хондродистрофия может быть проявлением наследствен-
ных синдромов, например летальных хондродисплазий.
К последним, в частности, относятся синдром летальной кар-
ликовости и летальный ахондрогенез, для которых характер-
ны микромелия и короткие ребра, а для ахондрогенеза, кро-
ме того, непропорционально большая голова и резкое уко-
рочение туловища. Дети погибают в первые сутки после
рождения от дыхательной недостаточности, обусловленной
гипоплазией легких вследствие узости грудной клетки.
Хондроматоз костей
Хондроматоз костей (дисхондроплазия, болезнь Олье) харак-
теризуется нарушением энхондрального окостенения с сохра-
нением главным образом в метафизе или диафизе множсст-
56
венных очагов необызвествленного хряща, которые могут
увеличиваться по мере роста организма. Неретки семейные
случаи болезни [Bellen Р., 1975]. Возможно доминантное
наследование с неполной пенетрантностью. Хондроматоз про-
является с момента рождения или в раннем детском возра-
сте прогрессирующими деформациями костей. Чаще имеет
место полиоссальное поражение.
Процесс локализуется препмуществено в костях пальцев
кистей и стоп и в длинных трубчатых костях нижних конеч-
ностей, возможны очаги и в плоских костях — тазовых, лопат-
ке, ребрах. Одностороннее или преимущественно односторон-
нее поражение костей нередко называют болезнью Ольс, со-
четание множественного хондроматоза с гемангиомами кожи
(изредка внутренних органов) называют синдромом Маффуч-
чи. Существует мнение, что синдром Маффуччи представля-
ет собой политкансвую дисплазию [Милованов А. П., 1970].
Описаны также сочетания хондроматоза с костно-хрящевыми
экзостозами, липомами, множественными фибромами кожи,
другими дпзонтогенетическпми опухолями и пороками раз-
вития.
Кости деформированы, искривлены, обезображены бугри-
стыми разрастаниями хряща, которые могут выходить за
пределы кости. При микроскопическом исследовании в оча-
гах обнаруживают гиалиновый хрящ, в котором одиночно или
группами располагаются клетки различной формы (круглые,
вытянутые, звездчатые). Очаги иногда бывает трудно диф-
ференцировать с хондромой, от которой они отличаются бо-
лее регулярным строением [Виноградова Т. П., 1973].
В редких случаях у детей очаги хондроматоза подверга-
ются малигнизации с развитием хондросаркомы, при синдро-
ме Маффуччи может возникнуть ангиосаркома.
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-хрящевые экзостозы — это выросты на поверхности
кости, которые являются следствием нарушения энхондраль-
ного окостенения во внутриутробном или постнатальном пе-
риоде. По окончании развития скелета рост экзостозов обычно
прекращается. В детском возрасте встречаются часто, состав-
ляя 27% всех случаев опухолей, опухолевидных и днспласти-
ческих заболеваний костей [Волков М. В., 1974]. Экзостозы
могут быть одиночными и множественными. Имеются указа-
ния на наследование множественных экзостозов по доминант-
ному типу [Propst А., 1975]. В редких случаях они сочета-
ются с другими пороками развития (ангиомы, пигментные
невусы и др.).
Поражаются главным образом длинные трубчатые кости,
реже кости кистей и стоп, таза, лопатка, ключица, ребра.
57
В длинных трубчатых костях экзостозы локализуются преи-
мущественно в метадиафизарных отделах.
Экзостозы могут иметь разнообразную форму (полушаро-
видную, бугристую, в виде шипа), на распиле представляют
губчатую кость с кортикальным периферическим слоем, по-
крытым хрящом. Хрящевое покрытие типа гиалинового хряща
имеет разную толщину, иногда отсутствует. При микроскопи-
ческом исследовании видно, как хрящевая ткань образует
вглубь костной части экзостоза выросты, окруженные кост-
ным веществом. Эти изменения рассматриваются как признак
энхондрального окостенения и считаются характерными для
экзостозов [Виноградова Т. П., 1973]. В некоторых случаях
экзостозы полностью замещаются костной тканью.
На месте экзостоза у детей очень редко развивается
хондросаркома. У взрослых известно озлокачествление экзо-
стозов, существующих с детского возраста.
Фиброзная дисплазия
Заболевание характеризуется разрастанием в костно-мозго-
вом канале длинных трубчатых и в сионгиозном слое губча-
тых костей волокнистой остеогенной ткани с деструктивными
изменениями костного вещества. Взгляды на происхождение
фиброзной дисплазии различны. Распространено мнение о
том, что она является следствием неправильного развития
остеогенной мезенхимы [Врайцев В. Р., 1947; Вахурки-
на А. М., 1962; Волков М В., 1974; Виноградова Т. П., 1973;
Lichtenstein, 1966, 1975, и др.]. Из всех диспластических
поражений скелета у детей фиброзная дисплазия наиболее
близко стоит к опухолям и относится к группе опухолеподоб-
пых процессов. Заболевание нередко проявляется уже в ран-
нем детском возрасте, что позволяет в таких случаях пред-
положить его врожденный характер. В ряде случаев нельзя
исключить значение наследственности. Девочки болеют вдвое
чаще, чем мальчики.
Распространение процесса может быть моно-, олиго- и
полиоссальным. Локализация— преимущественно длинные
трубчатые кости, затем ребра, кости таза, черепа, лопатка,
позвонки. В трубчатых костях поражение распространяется
по ходу диафиза, захватывает метафиз, но обычно не рас-
пространяется па эпифиз. На распиле кости определяется
четко отграниченный опухолевидный очаг, представленный
плотной белесоватой тканью, которая не выходит за пределы
кости. В патологически измененной ткани можно обнаружить
мелкие костные включения и кисты разных размеров. Очаг
захватывает небольшой участок или значительную часть ко-
сти. которая выглядит деформированной.
При микроскопическом исследовании в области поражс-
58
лия обнаруживается фиброзная или нежноволокнистая ткань,
в которой имеются костные балочки примитивного строения.
3 одних случаях преобладают веретенообразные клетки и
переплетающиеся грубые пучки коллагеновых волокон, в
других-—звездчатые клетки, расположенные среди тонких,
нежных коллагеновых волокон. Местами клетки принимают
характер остеобластов и среди них видны слабо обызвест-
вленные и остеоидные балочки, количество которых варьиру-
ет. Иногда встречаются группы остеокластов, участки типа
остеобластокластомы, скопления ксантомных клеток, кисты.
В ряде случ'аев на фоне остеогенной ткани обнаруживают
участки хряща неясного генеза.
Полиоссальная форма фиброзной дисплазии в сочетании
с признаками преждевременного полового созревания и пиг-
ментацией кожи в виде ландкартообразных или веснушчатых
пятен светло-кофейного цвета известна под названием синд-
рома Олбрайта. Возможна также комбинация ее с множест-
венными миксомами, нейрофиброматозом, различными врож-
денными пороками развития.
Иногда происходит озлокачествление фиброзной диспла-
зии с развитием саркомы, преимущественно остеогенной, но
у детей это наблюдается редко. Дифференцировать фиброз-
ную дисплазию следует с паратиреоидной остеодистрофией,
для которой типичен генерализованный характер поражения.
МИОПАТИИ
Прогрессивная мышечная дистрофия
Под этим названием объединяется группа наследственных
хронических первичных заболеваний поперечнополосатой
мускулатуры, имеющих сходные клинико-морфологические
проявления. Предполагается, что в основе патогенеза лежит
ферментопатия, однако ферментный дефект не выяснен.
Ведущим клиническим признаком является медленно нара-
стающая большей частью симметричная атрофия мышц с
снижением их силы пропорционально степени поражения.
В зависимости от типа наследования, возраста больных, те-
чения и локализации процесса выделяют три основные фор-
мы прогрессивной мышечной дистрофии.
Ранняя форма (Дюшенна) передается по рецессивному
типу наследования, связанному с Х-хромосомой. Начинается
в возрасте до 3 лет. Болеют почти исключительно мальчики.
Сначала возникают изменения мышц тазового пояса и ниж-
них конечностей, затем — плечевого пояса, позднее вовлека-
ется другие группы мышц. В большинстве случаев во втором
Десятилетии жизни наступает смерть от иитеркуррентного
заболевания органов дыхания.
59
Юношеская форма (Эрба) характеризуется аутосомно-
доминантным типом наследования. Чаще начинается в пе-
риод полового созревания и протекает медленно. Изменения
проявляются прежде всего в области плечевого пояса, иног-
да на лице (веки, губы; миопатическое лицо — гладкий лоб,,
недостаточное смыкание глаз, толстые губы), в дальнейшем
распространяются на мышцы туловища и таза. Нередко от-
дельно описывают плече-лопаточно-лицевую форму (Ланду-
зн— Дежерина), а к форме Эрба относят изменения, начи-
нающиеся с мышц тазового, реже плечевого пояса с распро-
странением на мышцы туловища и конечностей.
Форма с аутосомно-рецессивным путем наследования
(Лейдена) имеет общие признаки с двумя предыдущими
формами. Начинается, как правило, несколько раньше и про-
текает быстрее, чем юношеская, но более благоприятно, чем
ранняя форма. Сначала поражаются мышцы тазового пояса
и бедер, ио вскоре процесс захватывает мышцы туловища и
плечевого пояса. При возникновении в раннем возрасте бо-
лезнь быстро прогрессирует и заканчивается смертью.
В ряде случаев клинические симптомы заболевания е
предположительным аутосомно-рецессивным типом наследо-
вания проявляются с рождения (врожденная мышечная дист-
рофия). Изменения скелетной мускулатуры при этом не от-
личаются от наблюдаемых при прогрессивной мышечной ди-
строфии [Mumenthalcr М., 1969; Liickins Т., Otto Н. F., 1971].
Макроскопически измененные мышцы часто напоминают
рыбье мясо вследствие обеднения их миоглобином. Объем
мышц уменьшен, иногда не изменен и даже увеличен за счет
вакатпого разрастания волокнистой соединительной ткани и
жировой клетчатки, что особенно характерно для ранней
формы Дюшенна.
Макроскопически типичны вариабельность диаметра мы-
шечных волокон (от 7—15 до 100—250 мкм), наличие наряду
с истонченными нормальных и отдельных гипертрофирован-
ных волокон (рис. 107, а). В волокнах наблюдаются атрофи-
ческие, дистрофические (уменьшение содержания гликогена
и увеличение содержания липидов, вакуолизация, гиалиноз,
ослабление поперечной исчерчеипости) и нскробиотичсские
(глыбчатый распад) изменения. Отмечается продольное рас-
щепление волокон, увеличение числа ядер и центральное их
расположение. Активность окислительных и гликолитических
ферментов долгое время остается высокой, вместе с тем
дифференцировка волокон на первый (красные) и второй
(белые) типы, имеющие разные ферментативные свойства,
становится менее четкой [Копьева Т. Н. и Потомская Л. 3.,
1974; Bell С. D., Сопел Р. Е., 1970]. При количественной
оценке В. В. Семенова-Тян-Шанская и Л. А. Сайкова (1977)
обнаружили снижение активности сукцинатдегидрогеназы и
60
толщины мышечных воло-
Рис. 107. Миопатия.
а~~ прогрессивная мышечная дистрофия; вариабельность .	...	____ _. _
°н. расщепление отдельных волокон; утолщение межмышечных соединительноткан-
Пгч пР°слоек: окраска по Ван-Гизону. Х260; б — спинальная мышечная атрофия,,
зчковое распределение тонких (атрофированных) н толстых (гипертрофированных^
ьпиечных волокон; окраска гематоксилином и эозином. Х160.
лактатдегидрогеназы. При тяжелом течении миопатии встре-
чаются лишь небольшие участки мышечных волокон среди
-обширных разрастаний соединительной и жировой ткани.
При электронно-микроскопическом исследовании на ран-
них стадиях обнаруживают изменения миофибрилл в виде
деструкции Z-полос, позднее — распад сократительных эле-
ментов [Божииов С. и др., 1977; Ketelsen U.-P., 1977]. В слу-
чаях с тяжелым течением заболевания видны также дест-
руктивные изменения цитоплазматической сети и митохонд-
рий, увеличение количества лизосом [Соколина Н. А. и др.,
1976]’.
Дифференциальную диагностику следует проводить с не-
врогенными формами мышечной атрофии, прежде всего с
прогрессивной спинальной мышечной атрофией (спинальной
амиотрофией) детского возраста (болезнь Верднига — Гоф-
фманна), развивающейся в первые годы жизни в связи с по-
вреждением передних рогов спинного мозга. При этой
болезни наблюдаются дистрофические изменения нервных
клеток передних рогов, уменьшение их числа, иногда полное
исчезновение, разрастание глиальных элементов, демиелини-
зация передних корешков и периферических нервов. Сначала
поражаются мышцы тазового пояса, нижних конечностей,
затем — плечевого пояса и другие. В отличие от прогрессив-
ной мышечной дистрофии атрофированные мышечные волок-
на образуют группы (пучковая атрофия), а не располагаются
вперемежку с сохранившими свою толщину или гипертрофиро-
ванными волокнами (рис. 107, б). Ранним признаком невро-
генных атрофий считается [Георгиев Ив. и др., 1977] потеря
«шахматного» распределения волокон первого и второго ти-
пов с исчезновением различий между ними. Если болезнь
начинается в школьном или пубертатном возрасте, говорят
о юношеской форме спинальной мышечной атрофии (болезнь
Кугельберга — Веландера). При врожденной миатоиии (бо-
лезнь Оппенгейма) изменения мышц сходны с изменениями,
наблюдающимися при прогрессивной мышечной дистрофии.
Вместе с тем в большинстве случаев выявляются изменения
нервных клеток передних рогов спинного мозга, что сближает
’шатонию Оппенгейма со спинальной мышечной атрофией
'Верднига — Гоффманна.
Врожденная миотония (болезнь Томсена)
Болезнь проявляется замедленным расслаблением напряжен-
ной мышцы: вслед за активным напряжением мышца испы-
тывает тоническое сокращение, которое продолжается более
или менее длительное время и разрешается медленно. В 40%
случаев доказан аутосомно-доминантный тип наследования
заболевания [Marandian М.-Н. et al., 1976]. Патогенез неясен.
<62
Определенную роль играют нарушения обмена калия и нат-
рия. Первые симптомы заболевания обнаруживаются в ран-
нем детском возрасте, особенно отчетливыми они становятся
в школьном возрасте. Вначале изменения ограничиваются
мышцами лица (глаза, рот), позднее распространяются на
всю мускулатуру.
/Мышцы увеличены в объеме, что придаст ребенку атлети-
ческий вид. При исследовании биоптатов выявляется гипер-
трофия мышечных волокон, однако встречаются волокна нор-
мальной толщины и истонченные. Отмечается увеличение
количества ядер с расположением в центральных отделах
мышечных волокон. Саркоплазма некоторых волокон гомоге-
низирована, содержит вакуоли. Ультра структур а большей
частью не нарушена. В некоторых волокнах находят кольце-
видную группировку миофибрилл в периферических отделах
с деформацией саркомеров [Korenyi-Both A. et al., 1975].
Миотоническая дистрофия
Миотоническая дистрофия (дистрофическая миотония, бо-
лезнь Куршмана — Штсйнсрта — Баттена) представляет ком-
бинацию выраженных в разной степени клинических и мор-
фологических симптомов прогрессивной мышечной дистрофии
и миотонии. Заболевание передается ио аутосомно-доминант-
ному типу наследования, впервые проявляется обычно у
взрослых, но может быть обнаружено и у детей. Чаще всего
поражаются мышцы дистальных отделов конечностей, в пер-
вую очередь рук. Иногда сопутствуют атрофические измене-
ния эндокринных органов (гонады, гипофиз), катаракта, из-
менения гладкой мускулатуры, костной системы. Микроско-
пически находят большее, чем при врожденной миотонии,
разнообразие толщины мышечных волокон, атрофические и
дистрофические изменения их (увеличение числа и цент-
ральное расположение ядер, гиалиноз, некроз отдельных во-
локон), умеренное разрастание соединительной ткани. Изме-
няются главным образом волокна первого типа [Вожинов С.
и др., 1977].
Миопатии, связанные с неправильным развитием
и структурными аномалиями мышечных волокон
К этой группе относится ряд редких медленно прогрессирую-
щих заболеваний с врожденной генерализованной слабостью
скелетных мышц. Большинство из них описано только в по-
следнее время.
Генерализованная мышечная гипоплазия (синдром Краб-
бе). Сущность этого патологического состояния заключается
в генерализованном недоразвитии скелетной мускулатуры,
63
сопровождающемся резким уменьшением ее массы. Струк-
тура и функция мышечных волокон нормальны, но количест-
во их уменьшено.
Болезнь «центральной сердцевины». Особая форма мио-
патии, которая наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Предполагается, что заболевание обусловлено нарушением
-функциональной связи между мышечными и нервными эле-
ментами в период миогепеза. Поражаются главным образом
мышцы проксимальных отделов конечностей. В биоптатах
[Meerbach W., Crabner R., 1977] мышечные волокна неодина-
кового диаметра, отдельные ядра занимают центральное по-
ложение, саркоплазма с участками гналиноза и некроза, ок-
руженными лимфогистиоцктарнымп инфильтратами. В волок-
нах видны центрально расположенные округлые на попереч-
ном срезе участки, окрашивающиеся при трехцветной окрас-
ке по Гомори и при ШИК-реакцпи более интенсивно, чем
остальная саркоплазма, и напоминающие сердцевины («co-
re») стеблей растений, что и послужило поводом для наиме-
нования болезни. Активность окислительных и гликолитиче-
ских ферментов в этих участках отсутствует. При электронно-
микроскопическом исследовании [Meerbach W. et al., 1977;
Radu H. et al., 1977]: центр сердцевины заполнен остатками
миофиламентов и фрагментами Z-полос, митохондрии в этой
•области утрачивают свою структуру и исчезают, содержание
гликогена уменьшено; вокруг центра находится зона, в кото-
рой располагаются частично поврежденные миофибриллы.
Немалиновая миопатия. Существует предположение о том,
что в основе этой болезни с аутосомно-доминантным и ауто-
сомно-рецессивным типами наследования лежит нарушение
метаболизма в мышечных волокнах, в частности синтеза
молекул миозина. Поражение мускулатуры носит распро-
страненный характер, нередко в большей степени изменены
мышцы тазового и плечевого пояса, грудино-ключично-сосце-
видная мышца. В биоптатах из мышц выявляется истончение
волокон первого типа и уменьшение числа волокон второго
типа. Преимущественно на периферии волокон, под сарко-
леммой, обнаруживаются характерные скопления палочко-
видных или нитевидных образований, так называемых [«ма-
линовых тел (грсч. пета — нить), толщиной 0,3—0,7 и дли-
ной 1,5—5 мкм (рис. 108, а). Лучше всего они видны при
трехцветной окраске по Гомори или при окраске фосфорно-
вольфрамовой кислотой — гематоксилином, а также (на по-
лутонких срезах) толуидиновым синим. Ферментативной ак-
тивностью эти тела не обладают. Методом электронной
микроскопии [Ильина Н. А. и др., 1978; Battin J. и др., 1975:
Greenwood S. М. и др., 1978] выявляется осмиофильно-плот-
ная фибриллярная или ламеллярная структура немалиновых
тел, сходная с Z-полосами (рис. 108, б). В местах их скопле*
<64
1818
Рис. 108. Немалино-
вая миопатия.
а — множественные груп-
пы немалиновых тел, рас-
пол оженн ых преимущест-
венно на периферии мы
шейных волокон. Х128
(В. Ivemark. 1974); б —
осмиофильная структура
пемалпновых тел. НС —
немалнновые тела (струк-
туры). МФБ —миофиб-
риллы. XIО ООО (Н. Л.
Ильина и соавт., 1978).
нпя миофибриллы находятся в состоянии дезорганизации
или исчезают совсем («изъеденные молью» миофибриллы).
Нсмалиновые палочки, вероятно, возникают в результате
деструкции протеинов миозинового типа, содержат тропомио-
зин В [Ivemark В., 1974; Sreter F. A. et al., 1976].
Митохондриальная миопатия. При исследовании в свето-
вом микроскопе биоптатов из пораженных мышц определяется
увеличение количества липидных включений в мышечных во-
локнах, иногда некроз единичных волокон, незначительное
разрастание соединительной и жировой ткани. При электрон-
но-микроскопическом исследовании выявляют изменения ми-
тохондрий, другие органеллы интактны [Schotland D. L.,
et al., 1976; Ketelsen U.-P. et al., 1978]. В части случаев ми-
тохондрии увеличены в размерах, имеют плотно упакованные,
разветвленные, часто концентрические кристы, содержат
кристалловидные включения, рассматриваемые некоторыми
авторами как продукт деструкции мембран крист. Биохими-
чески во фракции митохондрий определяется недостаточность
митохондриального белка — цитохрома [Morgan-Hyslies J. А.
et al., 1977]. При других формах митохондриальной миопатии
изменения выражаются главным образом в резком увеличе-
нии или уменьшении количества митохондрий.
Миопатия с накоплением липидов в саркоплазме. Заболе-
вание встречается в виде доброкачественной и злокачествен-
ной форм. Вторая форма у детей первых месяцев жизни ха-
рактеризуется тяжелыми нарушениями сосания и глотания,
затем возникают гипотония и слабость мышц, особенно шеи,
плечевого пояса. Причиной смерти бывает аспирационная
пневмония. Гистологически обнаруживают дистрофические и
атрофические измене» <я мышечных волокон, электронно-
микроскопически — отложение липидов между миофибрилла-
ми вблизи малоизмененных митохондрий [Hinkel G. 1\. et al.,
1978].
Миотубулярная центринуклеарная миопатия. Проявляется
с первых месяцев жизни распространенной слабостью и ги-
потонией мускулатуры с вовлечением в процесс наружных
мышц глаза, лица, шеи. Заболевание носит семейный харак-
тер, получило название по гистологической картине поражен-
ных мышц. Гистологически обращают на себя внимание при-
митивные мышечные волокна, обычно напоминающие эмбрио-
нальные мышечные трубки с центрально расположенными
ядрами. Причина миопатии неизвестна.
ГЛАВА 10
болезни иммунной системы
Иммунные реакции в организме человека осуществляются
тремя основными системами иммунитета — гуморальной, свя-
занной с В-лимфоцитами, продуцентами 1g- и специфических
антител, клеточной, связанной с различными субпопуляция-
ми Т-лимфоцитов (хелперов, киллеров, супрессоров и лимфо-
цитов, влияющих на дифференцировку), и фагоцитарной,
включающей системы микро- и макрофага.
Соответственно направлениям иммунных реакций можно
схематически различать следующие основные дефекты им-
мунной системы: дефект гуморального, клеточного иммуните-
та, фагоцитарной и комплементарной систем и комбиниро-
ванный иммунный дефект.
Анатомическим субстратом, осуществляющим иммунные реакции, яв-
ляются лимфоидные органы — тимус, селезенка, групповые лимфатические и
солитарные фолликулы, особенно пищеварительного тракта, лимфатические
узлы и костный мозг. Костный мозг — не только источник стволовых клеток,
но, как показывают исследования последних лет, регулятор миграции и диф-
ференцировки стволовых клеток. Кроме того, в иммунных реакциях прини-
мают участие лимфоциты, макро- и микрофаги, мигрирующие в перифериче-
скую кровь, в слизистые оболочки, периваскулярные и периневральные про-
странства, в интерстиций паренхиматозных органов и серозные листки
(Учитель И. Я-, 1978; Карр Ян, 1978].
Тимус как орган иммунитета играет ведущую роль, осо-
бенно в пренатальном периоде и в периоде первых лет жиз-
ни, и поэтому оценка морфологических изменений в тимусе
имеет большое значение в педиатрической патологоанато-
мической практике. Как показывают наши исследования, из-
менения в тимусе имеют основное значение для решения
вопроса о наличии или отсутствии врожденных и приобре-
тенных иммунодефицитных состояний. Однако для подтверж-
дения характера иммунного дефекта необходимо исследовать
Т- и В-зависимые зоны периферических лимфоидных органов
и изучить клинические иммунологические данные.
ВОЗРАСТНАЯ ИНВОЛЮЦИЯ ТИМУСА
Для правильной оценки изменения в тимусе следует прежде
всего различать возрастные изменения органа.
К моменту рождения у доношенных новорожденных тимус полностью
сформирован. У недоношенных мертворожденных плодов 28—30 нсд можно
Наблюдать незрелую структуру тимуса, которая характеризуется наличием
незрелых долек, имеющих вид пластов ретикулоэпителия, не заселенных
лимфоцитами. Тимус у этих плодов, кроме того, может состоять из долек,
Умеренно заселенных лимфоцитами, с хорошо различимым камбиальным
слоем эпителия на периферии, расположенного на базальной мембране. На-
ряду с этим имеются зрелые дольки с хорошо различимым корковым и моз-
совым слоем (рис. 109). Эти изменения, характерные для незавершенного
5
67
Рис. 109. Незрелый тимус у недоношенного с хорошо различимой базальной
мембраной и камбиальным эпителием; окраска гематоксилином и эозином.
XI60.
созревания тимуса, весьма вариабельны и могут наблюдаться в более позд-
ние периоды у плодов и младенцев при недоношенности и даже у доношен-
ных новорожденных как свидетельство задержки созревания. В постна-
талыюм онтогенезе тимус претерпевает возрастную инволюцию, которая
начинается с 5—8 лет жизни и завершается к пубертатному периоду.
Процесс возрастной инволюции характеризуется постепен-
ным развитием в железе жировой ткани, врастающей в доль-
ки тимуса. Возрастной жировой метаморфоз тимуса проте-
кает синхронно с возрастным жировым метаморфозом кост-
ного мозга длинных трубчатых костей. Несмотря на разра-
стание жировой ткани, в костном мозге и в тимусе сохраня-
ются элементы паренхимы органов (стволовые клетки кост-
ного мозга, рстикулоэпителий тимуса), которые при опреде-
ленных патологических состояниях могут обусловливать
пролиферативный процесс. Эта общность возрастных изме-
нений тимуса и костного мозга длинных трубчатых костей в
постнатальном онтогенезе указывает на общность регулятор-
ных механизмов, обусловливающих оба процесса, и на тесную
функциональную связь между лимфоидной тимической и
костномозговой лимфоидной и миеломоноцитарной системами.
Постнатальный онтогенез периферических лимфоидных орга-
нов заметно запаздывает по сравнению с морфогенезом
тимуса.
68
Рис. 110. Сформированная лимфоидная ткань толстой кишки у новорож-
денного; окраска гематоксилином и эозином. Х260.
Раньше всех лимфоидных органов развиваются лимфатические фолли-
кулы тонкой и толстой кишки, а из лимфатических узлов — мезентериальные
узлы. В групповых и солитарных лимфатических фолликулах кишки у до-
ношенных, а иногда и у недоношенных новорожденных уже имеются сфор-
мированные фолликулы (рис. НО), почти одновременно мелкие фолликулы
появляются в селезенке; в лимфатических узлах они развиваются позже,
формируясь в первый месяц внеутробной жизни. Соответственно этому де-
ление на Т- и В-зоны в лимфатических узлах у детей первых трех месяцев
жизни, учитывая также и индивидуальные колебания, бывает очень трудно
выявить, так как ориентиром для распознавания зональноеги являются
прежде всего фолликулы коркового слоя лимфатического узла. С появле-
нием фолликулов и особенно с формированием в них светлых центров, ко-
торые наблюдаются в первые три месяца жизни, возможно определение зо-
нальности с оценкой их состояния.
акцидентальная инволюция тимуса
Из всех органов лимфоидной системы тимус выделяется чрез-
вычайной лабильностью своей морфологической структуры в
Детском возрасте. Реактивные морфологические изменения
Е тимусе возникают легко и быстро и могут быть зафиксиро-
ваны при жизни на рентгеновских снимках. Эти реактивные
 j изменения органа были подмечены в начале века Гаммаром
Л и названы им акцидентальной инволюцией (от лат. acciden-
ts tis — случайность). Однако этот процесс в органе является
Далеко не случайным, а закономерным его ответом, имею-
щим стереотипный фазовый характер, отражающий функцио-
69
нальиую активность структурных элементов тимуса. Акци-
дентальная инволюция возникает при различных стрессовых
воздействиях, при голодании, облучении лучами Рентгена, под
влиянием лекарственных, в частности гормональных и цито-
статических, препаратов. Однако чаще всего опа наблюда-
ется при инфекционных заболеваниях у детей, при гемобла-
стозах и злокачественных опухолях.
Со структурной точки зрения коренным отличием акцн-
дентальной инволюции от возрастной является уменьшение
долек тимуса, а соответственно и массы органа за счет убыли
лимфоцитов корковой зоны с последующим коллапсом ор-
гана.
Условно изменения в тимусе при акцидентальной инволю-
ции можно разделить на пять основных фаз, отражающих
динамику процесса. Первая фаза соответствует покоящейся
железе здорового ребенка. Вторая фаза характеризуется
гнездной убылью лимфоцитов коркового слоя, налипанием их
на макрофаги и последующим фагоцитозом. Нельзя исклю-
чить при этом убыли лимфоцитов за счет миграции их в об-
щий ток кровообращения. Гнездное расположение лимфоци-
тов в корковом слое зависит не только от налипания их на
макрофаги, но и от убыли лимфоцитов, заселяющих верхние
отделы вместилищ, образованных отростками звездчатых эпи-
телиальных ретикулярных клеток тимуса. При этом лимфо-
циты, сохранившиеся на дне этих вместилищ, и создают впе-
чатление их гнездного расположения. Третья фаза характе-
ризуется дальнейшей убылью лимфоцитов из коркового слоя,
что приводит к начинающемуся коллабированию ретикуляр-
ной сети долек. При этом возникает инверсия слоев — мозго-
вое вещество оказыватся богаче лимфоцитами, чем корковое,
и поэтому при окраске гематоксилин-эозипом выглядит тем-
нее. Рстикулоэпителий заметно активизируется, что выража-
ется в новообразовании большого количества клеточных мел-
ких тимических телец (телец Гассаля), располагающихся
теперь не только в мозговом, но и в корковом слое. В про-
свете некоторых тимических телец можно видеть погибаю-
щие лимфоциты в стадии рексиса.
В четвертой фазе коллапс долек нарастает, деление на
корковый и мозговой слои становится неразличимым из-за
убыли лимфоцитов в мозговом слое и дальнейшего коллапса
коркового слоя. Тимические тельца сливаются, образуются
крупные кистозно расширенные образования, содержащие
бледно окрашенный белковый секрет с чешуйчатыми сфери-
ческими включениями и ядерный детрит. Содержимое кистоз-
ных телец затем, вероятно, опорожняется в лимфатические
капилляры и вымывается в лимфатические сосуды соедини-
тельнотканных перегородок и капсулы тимуса [Иванов-
ская Т. Е. и др., 1968].
70
Рис. 111. Атрофия тимуса в результате акцидентальной инволюции; окрас-
ка гематоксилином и эозином. Х160.
Пятая фаза соответствует приобретенной атрофии органа.
Дольки тимуса резко коллабированные, иногда приобретают
вид узких тяжей, соединительнотканные перегородки расши-
рены, часто отечны. Лимфоцитов мало, дольки состоят преи-
мущественно из рстикулоэпителия с вытянутыми гиперхром-
ными ядрами (рис. 111). Тимические тельца относительно
мелкие, их мало, содержимое их гомогенос, ярко окрашено
эозином, они часто обызвествляются. Обызвествление телец
является следствием потери способности к опорожнению их
содержимого в лимфатические капилляры органа. Сгущение
содержимого способствует выпадению солей кальция и пет-
рификации. Таким образом, в тимических тельцах соответст-
венно убыли лимфоцитов и коллабированию долек происхо-
дят циклические изменения. Прекращение активного функ-
ционирования характеризуется отсутствием циклических из-
менений тимических телец. Тельца остаются мелкими, со-
держимое их не опорожняется, и они обызвествляются.
Приобретенная атрофия тимуса имет морфологическое
сходство со старческой возрастной инволюцией органа и сви-
детельствует о резком падении функциональной активности
с Угасанием лимфопоэза и секреторной функции тимического
Ретикулоэпителия. Динамика фазовых изменений при акци-
Дентальной инволюции (вплоть до развития фазы приобретен-
71
ной атрофии) у детей связана с характером антигенного
воздействия и с длительностью течения того или иного за-
болевания [Гусман Б. С., 1975]. Как показывают собственные
наблюдения, фаза атрофии чаще наблюдается при тяжелых
бактериальных или вирусно-бактериальных инфекционных
заболеваниях, сопровождающихся нагноительными процесса-
ми, или при злокачественных опухолях с выраженным ткане-
вым распадом и метастазированием [Калинин В. С., 1979].
Приобретенную атрофию тимуса как исход акциденталь-
ной инволюции следует морфологически дифференцировать
не только с возрастной инволюцией органа, но и с врожден-
ной гипоплазией и дисплазией органа. Существенным отли-
чием акцидентальной инволюции является обратимость про-
цесса, так как орган обладает высокой регенераторной спо-
собностью. Это удалось показать не только в эксперименте,
но и в клинике при непосредственном наблюдении за восста-
новлением объема органа у детей в период реконвалесценцпп
при помощи рентгеноскопии. Весьма вероятно, что в фазе
приобретенной атрофии при глубоком истощении тканевых
элементов органа регенерация невозможна. Однако, прини-
мая во внимание высокие потенциальные регенераторные воз-
можности детского организма, это положение нельзя считать
окончательно решенным. Следовательно, реактивные измене-
ния в тимусе имеют стереотипный характер, не связанный с
особенностями агента, вызвавшего эти изменения. Вариации
фазовых изменений, однако, тесно связаны с длительностью
и силой антигенного или стрессового влияния и со степенью
зрелости самого органа. Наши наблюдения показали, что у
детей с незрелым тимусом акцидентальная инволюция про-
текает атипично, без выраженного коллапса долек, тем не
менее с отчетливой активацией эпителия тимуса и новооб-
разованием тимических телец [Ивановская Т. Е., Кокшуно-
ва Л. Е., 1979]. Все это необходимо иметь в виду при диф-
ференциальном диагнозе приобретенной атрофии тимуса с
его гипоплазией при иммунодефицитных врожденных заболе-
ваниях.
ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СИНДРОМЫ
Первичные врожденные иммунодефицитные синдромы пред-
ставляют собой крайнюю степень повреждений того или иного
ззена иммунной системы. Вероятно, существуют менее тяже-
лые варианты этих заболеваний с частичным падением ак-
тивности того или иного звена иммунной системы, которые
в настоящее время недостаточно расшифрованы.
Тяжелые врожденные иммунные дефекты встречаются от-
носительно редко. По нашим наблюдениям, их можно встре-
тить с частотой 2,5 на тысячу вскрытий детей, новорожденных
72
J
л мертворожденных плодов. Большинство тяжелых иммуно-
дефицитных синдромов имеют наследственную этиологию.
Наследственность чаще аутосомно-рецессивная, иногда бы-
вает связана с Х-хромосомой. Кроме наследственных форм,
встречаются спорадические случаи [Stichm R., Fulginiti V.,
1973]. Высказывается мнение, что они могут быть следствием
средовых воздействий на лимфоидную систему зародыша.
Так, R. Schimke и соавт. (1969) показали супрессорное влия-
ние вируса краснухи на иммунную систему плода, если вирус
воздействует в критический период ее формирования. Н. Fu-
denberg и В. Fudenberg (1964] указывают, что транзиторная
гипогаммаглобулинемия у грудных детей есть результат
трансплапентарного влияния материнских антигаммаглобу-
линовых антител (антител против у-глобулина плода). Антите-
ла эти возникают благодаря попаданию фетальных гамма-гло-
булинов в материнский кровоток через плаценту. Этот механизм
получил название аллогенной ингибиции. Допускается также
возможность токсичного повреждающего воздействия мате-
ринских лимфоцитов на иммунную систему развивающегося
зародыша.
Патогенез иммунодефицитных синдромов может зависеть
от повреждения того или иного анатомического субстрата,
осуществляющего иммунный ответ, — это так называемая
анатомическая теория патогенеза иммунных дефектов [Peter-
son R. et al., 1965]. Однако по этой теории не всегда удается
классифицировать тот или иной иммунный дефект, так как он
может зависеть нс столько от органного дефекта, сколько от
дефекта отдельных клонов лимфоидных клеток.
Согласно другой теории [Stiehm R., 1973], возникновение
иммунодефицитных синдромов зависит от нарушений аффе-
рентного или эфферентного звена иммунного ответа.
Под афферентным звеном понимают способность клеток распознавать
антиген, т. е. проявлять иммунологическую компетентность; под эфферент-
ным звеном — способность осуществлять реакцию иммунитета (синтезиро-
вать антитела, осуществлять киллерный эффект и др.).
Данные последних лет значительно расширили представ-
ление о функции и структуре клеток, участвующих в иммун-
ном ответе, и позволили создать на этой основе классифика-
цию первичных специфических иммунодефицитов с учетом
этиологии (типа наследования), патогенеза (предполагаемо-
Го уровня основного клеточного дефекта) с известным или
Предполагаемым патогенетическим механизмом и главных со-
путствующих синдромов [Лопухин Ю. М., Петров Р. В., 1975;
Лопухин Ю. М. и др., 1977]. '
Важнейшими клиническими проявлениями врожденных
Или приобретенных иммунных дефицитов является резко
сниженная сопротивляемость к инфекциям, которая харак-
теризуется: 1) увеличением частоты инфекционных заболе-
73
ваний; 2) тяжестью их течения; 3) длительностью инфекци-
онных процессов; 4) развитием тяжелых необычных ослож-
нений н проявлений; 5) наличием инфекционных болезней,
обусловленных микроорганизмами с низкой патогенностью.
Постоянными являются повторные инфекции респираторного
тракта, сопровождающиеся тяжелыми бактериальными ос-
ложнениями (пневмонии, менингит, сепсис), повторяющиеся
поносы и общая задержка физического развития ребенка.
Частыми, но не постоянными симптомами являются недораз-
витие миндалин и лимфатических узлов, нарушение процес-
сов всасывания в кишечнике, возникновение хронических
отитов, синуситов, конъюнктивитов, пиодермии. К более ред-
ким симптомам относятся гангренозная вакциния, пневмо-
цистная пневмония, различные кожные сыпи, алопеция,
артриты, гепато- и спленомегалия, лимфаденопатии, различ-
ные нарушения со стороны периферической крови — лейкоци-
тоз, лейкопения, анемия, тромбоцитопения.
При дефекте гуморального иммунитета имеется предрас-
положенность к инфекционным заболеваниям, вызываемым
грамположительными бактериями, при дефекте клеточно-
го иммунитета — грибами, вирусами, микобактериями и
грамотрицательными микробами. Прогноз неблагоприятный.
Дети чаще погибают в первые месяцы или первые годы
жизни.
Патологоанатомические изменения характеризуются отсут-
ствием в тимусе акцидентальной инволюции при инфекцион-
ных заболеваниях, недоразвитием Т- или В-зависимых зон
в лимфоидных органах. Изменения в костном мозге соответ
ствуют гематологическим симптомам в клинике. Инфекцион-
ные очаги в органах и тканях отличаются особой тяжестью
структурных изменений и часто обусловлены смешанной и
условно-патогенной флорой [Ивановская Т. Е., Лопу-
хин Ю. М., 1974; Ивановская Т. Е., Сорокин А. Ф., 1978:
Линднер Д. П., 1978].
ДЕФИЦИТ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА
Ретикулярная дисгенезия характеризуется дефицитом всего
лимфоцитарного (Т и В) и миелоцитарного ростков, что со-
провождается полным отсутствием специфического и несш -
цифического иммунитета. Очень редкое заболевание, описан-
ное впервые О. De Vaal и V. Seynhacve в 1964 г., К. Haas и со-
авт. в 1977 г. Предполагают, что заболевание наследуется по
аутосомно-рецессивному типу. Патогенез неизвестен. Возмож-
но, имеется дефицит клетки-предшественницы всего белого ро-
стка, возможно, дефицит клетки-предшественницы клона лим-
фоцитов, способствующий миелоидной дифференцировке. Кли-
нические симптомы? рвота, поносы. Инфекционные процессы
возникают с первых дней жизни. В крови во всех случаях
резко выраженная лейкопения. Количество эритроцитов,
тромбоцитов и содержание гемоглобина либо нормальное,
либо несколько сниженное. Течение инфекционного процесса
молниеносное, быстро приводящее к смерти. Определяются
только материнские иммуноглобулины. В органах иммуно-
генеза отмечается резкое снижение содержания лимфоцитов.
В тимусе — отсутствие лимфоцитов, отсутствие формирования
тимических телеп, дольки имеют железистый вид. В костном
мозге — отсутствие моноцито- и гранулоцитопоэза, он пред-
ставлен ретикулярными стромальными клетками, мегакарио-
цитами и клетками красного ростка. В инфекционных очагах
имеются некротические изменения (некротические пневмонии,
энтероколиты и др.).
Тяжелый комбинированный иммунодефицит (швейцарский
тип иммунного дефицита, лимфопеническая агаммаглобули-
немия, тимическая алимфоплазия, врожденная тимическая
дисплазия), характеризующийся дефектом клеточного и гу-
морального иммунитета. Впервые описан Е. Glanzmann и
Р. Riniker в 1950 г. в Швейцари под названием «essential
lymphocytophtisis» у двух братьев. Н. Cottier в 1957 г. описал
изменения в тимусе при этом синдроме — отсутствие телец
Гассаля. Агаммаглобулинемия была обнаружена у этих па-
циентов в 1958 г. и заболевание было названо швейцарским
типом агаммаглобулинемии [Hittig W. Н. et al., 1968]. Этио-
логия— наследование аутосомно-рецессивного типа. Однако
встречаются спорадически возникающие случаи. Так, указы-
вается на развитие врожденного иммунодефицита вслед-
ствие трапсплацентарного проникновения материнских лим-
фоцитов, что приводит к развитию реакции трансплантат
против хозяина с повреждением иммунной системы плода ма-
теринскими лимфоцитами. Патогенез неясен. Считается, что
имеет место дефект клетки-предшественницы лимфоидного
ростка. Лимфопения и лейкопения непостоянны. Основными
симптомами являются инфекционные заболевания, разви-
вающиеся в первые месяцы жизни. Поражаются кожа, рес-
пираторные пути и легкие, желудочно-кишечный тракт, часто
развивается сепсис. Почти у всех больных наблюдаются по-
носы с жидким водянистым стулом, общее истощение. При
посевах возбудитель не удается идентифицировать. После
прививок БЦЖ или оспопрививания возможно развитие
генерализованной вакцинии. Инфекционные процессы, как
правило, бывают обусловлены смешанной, чаще маловиру-
лентной, инфекцией и носят генерализованный характер, они
начинают проявляться с первых 2—3 мес жизни и приводят
к летальному исходу в 6—8-месячном возрасте.
Патологическая анатомия. Кожные поражения
носят характер множественных некрозов с воспалительной
75
инфильтрацией [Ilitzig W. H., 1975], являющихся источником
кожного сепсиса. Описаны дерматит в виде эритродермии
типа Лейнера, эксфолиативная эритродермия типа Риттера,
кроме того, встречаются случаи с изменениями кожи, напо-
минающие таковые при гистиоцитозе X. Мы наблюдали
2 сестер с комбинированным иммунодефицитом, умерших в
возрасте 2J/2 и 3 мес. У одной из них кожные изменения
были типа эритродермии Лейнера, у другой наблюдались
некрозы с воспалительной реакцией и кожный сепсис, обу-
словленный смешанной грамотрицательной флорой. Бронхо-
пневмонии носят, как правило, некротический характер.
Часто встречается гнойный менингит. В большинстве случаев
бактериальная инфекция сочетается с вирусной — генерали-
зованной ветряной оспой, коревой гигантоклеточной пнев-
монией, генерализованной цитомегалией, аденовирусной ин-
фекцией с поражением конъюнктивы и легких, а также
сочетается с поражениями различными грибами. Встречаются
случаи пневмоцистоза легких, при этом плазматические клет-
ки в легких отсутствуют. Кроме инфекционных процессов,
описывается сочетание тяжелых иммунных дефицитов с
лимфомами, гемолитико-уремическим синдромом, гемолити-
ческой аутоиммунной анемией, муковисцидозом и гипотиреои-
дизмом.
Исследования органов иммунной системы свидетельствуют
о глубоких нарушениях гуморального и клеточного иммуни-
тета. Лимфатическая ткань всюду в состоянии выраженной
гипоплазии — фолликулы не развиты, зональность в лимфати-
ческих узлах неразличима, ткань узлов представлена рети-
кулярной стромой, миелобидными элементами и лимфоцита-
ми в очень небольшом количестве, расположенными беспо-
порядочно (рис. 112, а). Имеется выраженный дефицит зре-
лых лимфоцитов. Электронно-микроскопически удается пока-
зать, что имеются незрелые лимфоциты, сходные с лимфо-
бластами. Плазматические клетки отсутствуют. Такие же
изменения обнаруживаются в селезенке, костном мозге и
других лимфоидных органах. Особенно типичными и диагно-
стически важными являются изменения в тимусе. Тимус
имеет выраженный железистый тип строения, состоит из ре-
тикулоэпителия, не образующего пли образующего немного-
численные тимические тельца. Лимфоцитов крайне мало,
деление на корковое и мозговое вещество отсутствует, не
бывает коллапса долек (рис. 112, б). Масса всех лимфоидных
органов, как правило, уменьшена в 5—10 раз. Таким обра-
зом, тяжелый комбинированный тип иммунного дефекта
характеризуется резко выраженной гипоплазией тимуса и
всей лимфоидной ткани.
Встречается вариант тяжелого комбинированного иммун-
ного дефицита, обусловленного недостаточностью фермен-
76
Рис. 112. Тяжелый комбинированный иммунодефицит
токсилином п	Х26оУВИе ХИМИЧеСКИХ СкУД"°с количество лимфоидных элементов; окраска’тема-
Рис, ИЗ. Вариант комбинированного иммунодефицита с отсутствием лим-
фоцитов и крупными тимическими тельцами; окраска гематоксилином и
эозином. XI60.
та — аденозиндсзаминазы, отличающийся от швейцарского
типа механизмом развития заболевания. В патогенезе этого
варианта иммунодефицита основную роль играет наследст-
венный аутосомно-рецессивный дефект фермента аденозинде-
заминазы, который играет роль в обмене пуринов, необхо-
димых для процессов пролиферации и дифференцировки
лимфоцитов. При синдроме отсутствуют лимфатические клет-
ки-предшественницы или ранние стадии Т-лимфоцитов. Синд-
ром в некоторых случаях комбинируется с нарушениями
формирования хряща длинных трубчатых костей, что приво-
дит к задержке роста длинных трубчатых костей и образова-
нию коротких конечностей. Течение и прогноз при этом ком-
бинированном иммунном дефиците неблагоприятный, как и
при швейцарском типе.
Патологоанатомически имеются резкая гипоплазия лим-
фоидной ткани и особого рода изменения тимуса. Масса ор-
гана значительно ниже нормы. Тимус имеет вид железистого
органа, как и при швейцарском типе, однако с одной раз-
ницей, что в центре долек имеется скопление тимических
телец, иногда даже значительное (рис. 113). Однако тимиче-
ские тельца не проделывают фазовых изменений, характер-
ных для акцидентальной инволюции, коллапса долек не бы-
вает. Количество лимфоцитов в коре и в мозговом веществе
чрезвычайно скудное, поэтому слои долек неразличимы, так
же как и при швейцарском типе.
Тяжелый комбинированный иммунный дефицит с наличием
В-лимфоцитов (синдром Незелофа, алимфоцитоз) характери-
дуется выраженным клеточным иммунным дефектом с лим-
фопенией и гипоплазией тимуса при почти нормальном со-
держании иммуноглобулинов. Его считают одним из вариан-
тов швейцарского типа. Впервые синдром описан С. Nezelof
и соавт. в 1961 г. у 14-месячного мальчика с тяжело текущи-
ми инфекционными процессами, лимфопенией, но нормаль-
ным уровнем иммуноглобулинов в крови. Этиология: синдром
наследуется по аутосомно-рецессивному типу и сцеплен с
Х-хромосомой. Имеется патогенетическая связь с дефектом
ранних форм Т- и В-клеток, т. е. дефект в развитии тимуса
приводит, очевидно, к дефекту ранних форм Т-клсток, а это
в свою очередь приводит к инактивации В-клеток и всей
системы плазматических клеток [Prindull G., Prindull Р.,
1973]. При этом не всегда наблюдается нормальное количе-
ство иммуноглобулинов, бывает их уменьшение с уменьшени-
ем способности продукции антител. Иногда это уменьшение
иммуноглобулинов носит избирательный характер. Клиниче-
ски при этом дефиците отмечается большая продолжитель-
ность жизни детей, чем при швейцарском. Средняя продол-
жительность жизни 1—2 года. Описываются случаи более
продолжительной жизни (от 5 до 9 лет). Инфекционные забо-
левания такого же характера, как и при швейцарском типе,—
сепсис, вызванный грамотрицательными бактериями, пневмо-
нии, кандидоз, генерализованная ветряная оспа, аденовирус-
ная инфекция, коревая пневмония, генерализованная вакци-
ния. Дети отстают в развитии.
В лимфатических узлах и селезенке резко снижено содер-
жание лимфоцитов, особенно в Т-зависимых зонах. Однако
плазмобласты и плазматические клетки встречаются. В кост-
ном мозге обнаруживается до 3% плазматических клеток.
В тимусе гипоплазия, масса органа и содержание лимфоци-
тов уменьшены, имеются мелкие тимические тельца. Струк-
тура его сходна со структурой тимуса при швейцарском типе.
Однако электронно-микроскопическое исследование показа-
ло, что в тимусе, несмотря на отчетливую гипоплазию, име-
ются все структурные клеточные элементы — ретикулоэпите-
лий с тимическими тельцами, мезенхимальные клетки и лим-
фоциты [Blackburn W., Gordon D. О., 1967].
Агенезия или гипоплазия тимуса (синдром Ди-Джорджи,
синдром глоточного кармана)—врожденный избирательный
Дефицит клеточного иммунитета, характеризующийся агене-
зией или резкой гипоплазией тимуса и околощитовидных же-
лез, дуги аорты, гипертелоризмом, гипогнатизмом, антимон-
79
голоидным разрезом глаз, дефектом формирования ушных
раковин. Ди-Джорджи впервые в 1965 г. описал 4 больных
с врожденным гипопаратиреоидизмом, агенезией тимуса и
инфекционными заболеваниями. Этиология синдрома не вы-
яснена, наследственность не прослеживается. Ди-Джорджи
отметил, что во всех описанных им случаях матери были
старше 30 лет. Известно, что поздний возраст родителей
способствует спонтанным мутациям. Патогенез связан, веро-
ятно, со средовым агентом, действующим повреждающе в
критический период формирования из III—IV жаберных
карманов околощитовидных желез, тимуса, отчасти дуги аор-
ты и других образований. Этот период соответствует 6—8 нед
развития эмбриона, поэтому синдром является эмбриопатией
с неустановленной этиологией.
При синдроме наблюдается гипокальциемия с приступами
тетании в первые часы жизни. Если дети переживают период
новорожденности, у них наблюдаются хронические риниты,,
кандидоз полости рта, поносы, хронические пневмонии, пнев-
моцистоз легких. Дети отстают в общем физическом развитии.
Смерть может наступить внезапно в первые два года жизни.
Количество кальция в крови снижено, уровень фосфора по-
вышен. Реакция отторжения гетерологического трансплантата
не происходит, реакция гиперчувствительности замедленного
типа не осуществляется. Образование антител и продукция
иммуноглобулинов нормальны или снижены. Количество лим-
фоцитов в периферической крови нормальное. Сывороточная
щелочная фосфатаза в пределах нормы, паратгормон резка
снижен. Подсадка тимуса плода дает хороший, но кратко-
временный лечебный эффект, после чего требуется реимплан-
тация.
Характерны гипертелоризм, антимонголоидный разрез
глаз, маленький рот, микрогнатия, низко поставленные } ш-
ные раковины, иногда наблюдается расщепление язычка, ат-
резия пищевода, гипотиреоидизм. В наших наблюдениях
имела место праводеленность аорты с тетрадой Фалло, по-
роки развития почек (гипоплазия) и мочеточников. Описы-
ваются пороки развития полых вен [Nezelo С. et al., 1975].
Со стороны лимфоидной системы имеется отчетливое опусто-
шение паракортикальных зон лимфатических узлов и пери-
артериальных в селезенке (рис. 114, а). Лимфатические фол-
ликулы с выраженными светлыми центрами, групповые и
солитарные лимфатические фолликулы кишечника также с
выраженными светлыми центрами. Продукция плазматиче-
ских клеток в костном мозге, в кортикальной зоне и в гер-
минативных центрах лимфатических узлов, в селезенке, в
лимфатических фолликулах кишечника нормальная. При
полной агенезии тимуса на месте его долек имеется волокни-
стая соединительная ткань или жировая клетчатка
80
Рис, 114. Агенезия тимуса — синдром Ди Джорджи (препараты А. Ф. Со-
рокина) .
а — отчетливое опустошение периартериальной Т-зависимой зоны в лимфатическом
Фолликуле селезенки; окраска гематоксилином и эозином. Х260; б — на месте тимуса
волокнистая соединительная ткань н сосуды; окраска гематоксилином и эозином.
XI60.
I
818
(рис. 114, б). Иногда резко гипоплазированный тимус может
располагаться в области шеи. Околощитовидные железы не
обнаруживаются. Со стороны других органов описывают неф-
рокальциноз, вторичные изменения нейронов ЦНС в резуль-
тате перенесенных приступов тетании в период новорожден-
ное™. Наблюдаются процессы, обусловленные чаще сочетан-
ной вирусно-бактериальной (грамотрицательной или условно-
патогенной) флорой (некротическая пневмония, колит, пио-
дермия, сепсис, пиелонефрит). Дети погибают либо от врож-
денных пороков развития, либо от тяжелых инфекционных
заболеваний.
Иммунодефицитный синдром с атаксией-телеангиэктазией
[атаксия-телеангиэктазия (АТ), синдром Луи-Бар]—на-
следственный первичный дефицит клеточного и отчасти
гуморального иммунитета в сочетании с прогрессирующей
мозжечковой атаксией и окулобульбарными телеангиэкта-
зиями.
Этиология синдрома связана с аутосомно-рецессивной
наследственностью. R. Peterson и соавт. (1966) высказывали
точку зрения, что дефект тимуса, телеангиэктазии и гипо-
плазия гонад зависят от дефекта мезодермально-мезенхи-
мального зачатка в период эмбриогенеза. Однако этому
противоречит вовлечение в процесс ЦНС. Есть точка зрения,
что прогрессирующее поражение ЦНС и эндокринных орга-
нов обусловлено аутоиммунными процессами, возникающими
в результате дефекта тимуса. W. Н. Hitzig (1975) указывает,
что у многих больных обнаруживаются в крови аутоантитела.
В настоящее время считают, что имеется патогенетическая
связь с нарушением функции тимического ретикулоэпителия.
Иммунные нарушения зависят от дефекта конечной диффе-
ренцировки Т-клеток. Клиника АТ характеризуется дефици-
том клеточного иммунитета, который, по данным W. Н. Hitzig
(1975), у 60% больных выражается отсутствием реакции ги-
перчувствительности замедленного типа и у большинства
больных — дефектом лимфоцитов периферической крови, оп-
ределяемым реакцией с фитогемагглютининами и специфиче-
скими антигенами in vitro. У большинства больных отмечает-
ся дефицит IgA, в некоторых случаях описывается, наоборот,
увеличение их количества с одновременным уменьшением
количества IgG; встречаются также другие варианты дисгам-
маглобуминемии. Кроме того, по данным Ю. М. Лопухина,
имеет место низкий уровень а-фетопротеина в крови, лимфо-
пения и эозинофилия. Неврологические симптомы болезни
вариабельны, у большинства, однако, атаксия развивается
с детского возраста в виде нарушений походки, что выявля-
ется обычно до 4 лет жизни. Постепенно атаксия прогресси-
рует, развивается вторичная мышечная атрофия Телеанги-
эктазии наблюдаются в первый год жизни, иногда позже, на
82
бульбарной конъюнктиве, а затем и в других областях. Боль-
ные переживают пубертатный период, но у них не наблюда-
ется развитие вторичных половых признаков. Менструации
нерегулярны, у мальчиков прогрессирует атрофия яичек.
Отмечается выраженное отставание в физическом развитии.
КаРтинУ болезни дополняют повторные синопульмопальные
инфекции. Продолжительность заболевания различна. Иногда
больные живут до ЗУ—41 года.
Пат ©логическая анатомия. Со стороны лимфо-
идной ткани обнаруживается значительная гипоплазия преи-
мущественно Т-зависимых зон лимфатических узлов,
(рис. 115, а) и селезенки. В солитарных и групповых лим-
фатических фолликулах желудочно-кишечного тракта отме-
чается также атрофия с недостаточным формированием фол-
ликулов. В тимусе явления жирового метаморфоза, что не
соответствует возрасту. Дольки представлены очень мелки-
ми островками тимической ткани без телец Гассаля или с
единичными образованиями, несколько напоминающими ти-
мические тельца. Кроме того, со стороны эпителия наблюда-
ется появление клеток с гиперхромными ядрами
(рис. 115, б)—изменения эти отмечались нами в 2 случаях
АТ у девочки 10 лет и женщины 24 лет. Со стороны мозжеч-
ка — выраженная атрофия с расширением полости IV желу-
дочка. Микроскопически — тяжелые дистрофические измене-
ния, вплоть до полного исчезновения клеток ганглиозного и
зернистого слоя. Подобные изменения отмечают в нейронах
передних рогов спинного мозга с демиелинизацией задних
столбов, в подбугорной области. Со стороны поперечнополо-
сатой мускулатуры вторичная атрофия. В печени очаговые
некрозы и диффузная жировая инфильтрация с лимфоплаз-
моцитарной клеточной реакцией по портальному тракту.
В почках часто встречаются явления хронического пиело-
нефрита, в легких диффузные бронхоэктазы с абсцессами в
сочетании с пневмосклерозом. Наблюдается атрофия яичек
и яичников. В передней доле гипофиза дистрофические изме-
нения ацидофильных клеток. Очень характерно сочетание АТ
с развитием злокачественных опухолей. Чаще встречаются
злокачественные лимфомы, лимфогранулематоз, лейкозы, а
также медуллобластомы, аденокарциномы, дизгермнномы,
ретикулосаркомы. Мы наблюдали злокачественную неходж-
кинскую лимфому забрюшинных лимфатических узлов с ши-
рокой генерализацией процесса, опухолевой инфильтрацией
ткани тимуса у девочки 10 лет. Больные погибают от хрони-
ческих заболеваний при явлениях общего истощения и выра-
женного инфантилизма или от злокачественных опухолей,
чаще типа гемобластозов.
Иммунодефицит с ахондроплазией. Наследственный им-
мунный дефицит, сочетающийся с карликовостью и харак-
6*	83.
Рис. 115. Иммунодефиците атаксией-телеангиэктазией (синдром Луи-Бар),
а — значительная гипоплазия лимфатического узла; окраска гематоксилином и эози-
ном. Х160; б —гипоплазия тимуса. Отсутствие тимических телец, наличие клеток с
гигантскими гиперхромными ядрами; окраска гематоксилином и эозином. Х260.
теризующийся короткими конечностями. Иммунный дефицит
может быть трех типов: 1) дефект клеточного иммунитета в
комбинации с дефектом синтеза антител; 2) дефект только
клеточного иммунитета; 3) дефект только синтеза антител.
При первых двух типах дефицита карликовость с короткими
конечностями сочетается также с гипоплазией ногтей и волос.
Впервые этот иммунный дефицит описан в 1964 г. V. А. Мас
Knsick и соавт. Этиология: считается, что иммунный дефи-
цит наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Теории, объясняющей патогенетическую связь гипоплазии
хрящей, ногтей и волос и иммунного дефицита, нет. Косвен-
ным указанием на существующую коррелятивную связь меж-
ду отсутствием клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов
и ростом костей конечностей в длину могут служить экспе-
риментальные данные.
При воздействии имурана (иммунодепрессанта) на развивающиеся эм-
брионы крыс в потомстве обнаруживается порок развития длинных труб-
чатых костей конечностей [Жукенс Я. В., 1976]. Причины этой коррелятив-
ной связи остаются невскрытыми.
Иммунные дефекты связаны, вероятно, в комбинирован-
ных случаях (первый вариант) с отсутствием клеток-пред-
шественниц Т- и В-лимфоцитов. При втором и третьем ва-
риантах— с дефектом клеток-предшественниц Т- и В-лимфо-
цитов соответственно. С рождения определяется характерное
укорочение конечностей, головка нормальной величины и
формы, короткие пальцы рук с короткими ногтями, волосы на
головке, бровях светлые, очень тонкие, ресницы редкие.
Суставы (коленные, локтевые) болтающиеся. В дальнейшем
со стороны кожи отмечаются легкая раздражимость и по-
краснение в области складок на затылке и конечностях.
С возрастом наблюдается облысение. Бывает сочетание с це-
лиакией и мегаколон. Наблюдаются повторные синусопуль-
моиальные инфекции. Основную опасность представляет вет-
ряная оспа, которая течет тяжело, с генерализацией и часто
приводит к летальному исходу, может наблюдаться генера-
лизованная вакциния при введении вакцины БЦЖ. Харак-
терной является относительная лимфопения, иногда наблюда-
ется нейтропения. Дефект гуморальных антител бывает осо-
бенно отчетливо выражен по отношению к вирусу ветряной
оспы. Количество иммуноглобулинов нормальное или увели-
чено. Больные доживают до 42—58 лет. Продолжительность
жизни зависит от степени и характера иммунного дефицита.
Патологическая анатомия. Изменения в лим-
фоидной ткани зависят от варианта дефекта иммунной систе-
мы. При изолированном типе клеточного дефекта они такого
же характера, кака при синдроме иммунного дефицита с на-
личием В-системы (синдроме Незелофа). Описаний патомор-
фологических изменений тимуса в литературе мы не встрети-
85
ли. В области метафизов длинных трубчатых костей обнару-
живаются неравномерные очаги склероза, кисты и шиповидные
выросты. В хрящевой ткани — изменения хрящевых клеток
и нерегулярность расположения хрящевых колонок, волосы
уменьшены в диаметре с недоразвитием пигментных клеток.
При мегаколон отсутствуют ганглиозные клетки в интра-
муральных нервных ганглиях кишки — аганглиопарная мега-
колон. Смерть в детском возрасте обусловлена чаще всего
тяжело протекающей генерализованной ветряной оспой.
ДЕФИЦИТ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА
Агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой (синдром
Брутона), характеризуется резким снижением иммуногло-
булинов в сыворотке крови, клетки плазматического ряда не
образуются, реакции клеточного иммунитета полностью со-
хранены. Этиология: установлена наследственность, сцеплен-
ная с Х-хромосомой. В семьях заболевание проявляется в
половине случаев. Возможны спонтанные мутации, наслед-
ственность в таких случаях не прослеживается. Патогенез не
выяснен, полагают, что отсутствуют предшественники В-лим-
фоцитов. Бурсаэктомированные цыплята — эксперименталь-
ная модель этого заболевания. Клеточный иммунитет не на-
рушен. Характерны бактериальные инфекции, развивающие-
ся в раннем возрасте, либо до 1 года жизни, либо после
4—5 лет. Возникают повторные пневмонии с бронхоэктазами,
отиты, менингит, сепсис. Возбудители — грамположительные
кокки. Вакцинация и вирусные инфекции протекают без осо-
бенностей. Диагностическое значение имеют лабораторные
данные (резкое снижение IgG, отсутствие IgA и IgM). Анти-
тела при иммунизации не возникают. Лимфопении не наблю-
дается [Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е., 1977]
Патологическая анатомия. Типичными являют-
ся изменения лимфатических узлов, в которых не определя-
ются фолликулы и кортикальная зона. Лимфатический узел
сплошь представлен Т-зависимой паракортикальной зоной
(рис. 116, а), в селезенке могут наблюдаться очень мелкие
фолликулы, однако светлые центры отсутствуют. Клетки
плазматического ряда нигде нс определяются. Особенно по-
казательным является полное отсутствие плазматических кле-
ток в слизистой оболочке кишки, которые в норме встреча-
ются в большом количестве. Отсутствие плазматических
клеток в костном мозге для детей до 6 лет не имеет диагно-
стического значения. Отсутствие плазматических клеток мож-
но установить при жизни с помощью биопсии слизистой обо-
лочки прямой кишки. Наряду с отсутствием плазматических
клеток в слизистой оболочке часто обнаруживаются абсцессы
со скоплением распадающихся лейкоцитов в криптах. В ти-
86
мусе наблюдаются явления несвоевременного жирового мета-
морфоза с накоплением жира в клетках корковой зоны долек
у детей даже в первые 6—7 мес жизни (рис. 116, б).
Типичным является развитие тяжелых бактериальных
поражений дыхательного и пищеварительного тракта, пиодер-
мии, гнойного менингита, сепсиса. Мы наблюдали тяжелый
язвенно-некротический эзофагогастроэнтероколит у мальчика
1 года 10 мес (рис. 116, в) и кожный сепсис у мальчика
4 мес. Наблюдается пневмоцистная пневмония без плазма-
тических клеток в альвеолярных перегородках. Даже при
систематическом лечении антибиотиками с заместительной
терапией у-глобулином прогноз неблагоприятный. Смерть на-
ступает в первые месяцы или первое десятилетие жизни. Опи-
сывается сочетание агаммаглобулинемии с лимфогранулема-
тозом, злокачественной неходжкинской лимфой, аутоиммун-
ными заболеваниями — ревматоидным артритом, дерматомио-
зитом и аутоиммунной гемолитической анемией.
Дефицит иммуноглобулинов с повышением иммуноглобу-
линов М. Заболевание характеризуется увеличением содер-
жания IgM и снижением IgG и IgA, дефицитом антител при
аномальных клеточных реакциях иммунитета и развитием
преимущественно бактериальных инфекционных процессов.
Этиология — наследственность, связанная с Х-хромосомой.
Однако встречаются случаи без определенного наследования,
при которых страдают оба пола. Патогенез зависит, вероятно,
от конечной фазы дифференцировки В-лимфоцитов. Возника-
ет в организме только та ступень дифференцировки В-кле-
ток, когда они продуцируют только IgM, наиболее ранние в
филогенезе иммуноглобулины. Однако имеет место наруше-
ние синтеза антител, связанных с продукцией IgM Клиниче-
ски, кроме изменений IgM, иногда наблюдается циклическая
или персистирующая нейтропения. Симптомы иммунной недо-
статочности развиваются на первом или на втором году жиз-
ни в виде повторяющихся пиогенных инфекций с развитием
тонзиллитов, отитов, пневмонии, шейных лимфаденитов. Со-
общают о случаях гемолитической анемии, тромбопении.
Прогноз неблагоприятный.
Патологическая анатомия. Лимфатические узлы
с очень скудным количеством лимфатических фолликулов,
без светлых центров, количество плазматических клеток резко
снижено. В тимусе преждевременный жировой метаморфоз,
который мы наблюдали у мальчика 7 мес, погибшего от пнев-
моцистной пневмонии, количество иммуноглобулинов было у
него резко снижено, a Ig^VL увеличено почти в 100 раз; брат
погиб от пневмоцистоза в грудном возрасте. Иммунофлюорес-
Центным методом определяется яркое свечение клеток-про-
дуцентов IgM. В ректальном биоптате количество плазмати-
ческих клеток снижено или они совсем отсутствуют.
87

< 5 '4 4
4 * * Л
МЙ;
*.

Наблюдаются другие варианты дефицита гуморального
иммунитета, которые объединяются под термином дисгамма-
глобулинемии [Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е., 1977].
К ним относятся селективный дефицит IgM. и А.
Избирательный дефицит IgM встречается редко [Faunk W. Р. et al.,
1971]. Синдром характеризуется повторными бактериальными инфекциями
с первого года жизни. У детей наблюдается генерализованная нспрогрес-
сирующая вакциния. Количество IgG бывает нормальным, IgA — повышен-
ным или сниженным, IgM— резко сниженным, или они не определяются.
Патологическая анатомия. В лимфагических узлах и селезенке
имеются гипоплазироваиныс лимфатические фолликулы со светлыми цент-
рами. Плазматические клетки присутствуют. Тимус (по литературным дан-
ным) бывает не изменен. Методом иммунофлюоресценции определяется от-
четливое свечение IgG и IgA, IgM не обнаруживаются. Больные погибают
от повторных бактериальных инфекций или от присоединения аутоиммун-
ных заболеваний (аутоиммунная гемолитическая анемия).
Избирательный дефицит IgA. О первом случае избира-
тельного дефицита IgA сообщили С. West и соавт. в 1962 г.
Клинической характеристикой избирательного иммунодефици-
та IgA является высокая частота сочетаний с болезнями
аутоиммунной природы — системной красной волчанкой, рев-
матоидным артритом, тиреоидитом и др.; наличием аллерги-
ческих явлений, особенно со стороны дыхательного или же-
лудочно-кишечного тракта. Наблюдается бронхиальная аст-
ма, начинающаяся с детства, резистентная к терапии, анафи-
лаксия к введению плазмы или крови, содержащей IgA.
С раннего детства имеется тенденция к повторным, легко
протекающим инфекциям дыхательных путей, что в дальней-
шей жизни может привести к хроническим болезням легких
(хронический бронхит, хронические пневмонии). Часты со-
четания дефицита IgA с целиакией и отдельными видами
малабсорбции. Встречаются сочетания с неспецифическим яз-
венным колитом. Отмечают случаи селективного дефицита
IgA в сочетании с хромосомным lSq-снндромом. Описывают-
ся сочетания со злокачественными опухолями.
Патологическая анатомия. В лимфатических
узлах структура В- и Т-зависимых зон не нарушена. В кишеч-
ных биоптатах обнаруживаются плазматические клетки в
достаточно большом количестве.
Иммунодефицит с экземой и тромбоцитопенией (Вискот-
та — Олдрича синдром) представляет собой синдром, харак-
теризующийся неспособностью к образованию антител про-
тив антигенов, содержащих полисахариды, тромбоцитопенией,
экземой и повторными инфекциями. Синдром впервые описан
Рис. 116. Агаммаглобулинемия (синдром Брутона).
а — лимфатический узел представлен только T-зависимой паракортикальиой зоной;
©Краска гематоксилином и эозином. Х260. б — несвоевременный жировой метамор-
фоз тимуса с накоплением липидов в клетках корковой зоны; окраска гематоксили-
ном и эозином. Х260; в — язвенио-иекротический энтероколит.
89
в 1937 г. Wiskott, Aldrich — в. 1954 г. Этиология — рецессив-
ная сцепленная с Х-хромосомой наследственность. Патогенез
неясен. Установлено, что имеет место неспособность к распо-
знаванию полисахаридных антигенов, в связи с чем предпо-
лагают, что нормально сформированная лимфоидная ткань
повреждается вторично из-за повторных инфекционных за-
болеваний и иммунный дефицит с возрастом нарастает [Spit-
ler L. Е. et al., 1972]. Характерны сыпь, появляющаяся в воз-
расте нескольких месяцев и повторные инфекционные забо-
левания (вирусные и бактериальные), чаще отит и пневмо-
ния. Инфекционные заболевания сопровождаются усилением
тромбоцитопении и кровоизлияниями. В более старшем воз-
расте может наблюдаться повторное инфицирование herpes
simplex, принимающее иногда тяжелый характер с леталь-
ным исходом. Из инфекций встречается цитомегалия и пнев-
моцистная пневмония, часто наблюдается аллергия к пище-
вым и другим аллергенам. В результате кровоточивости
развивается анемия. Наблюдается нарастающее с возрастом
снижение IgM и повышение IgA и Е. Уровень комплемента,
интерферона, функция лейкоцитов нормальные. Указывают
на нарушения клеточного иммунитета, что установлено на
изолированных лимфоцитах крови. Отмечается лимфопения.
Степень тромбоцитопении варьирует. Прогноз неблагоприят-
ный, средний возраст больных 37г года.
Патологичес кая анатомия. Изменения в лимфа-
тических узлах зависят от возраста больного. У маленьких
детей имеется лишь слабая степень истощения Т-зависимой
зоны на фоне нормальной структуры фолликулов. У детей
школьного возраста — отчетливая картина истощения Т- и
В-зон, фолликулы отсутствуют, подобные изменения наблю-
даются в селезенке и желудочно-кишечном тракте. Однако,
по другим данным, фолликулы в кишечнике нормальные.
В тимусе описывается гипоплазия, нормальная структура при
уменьшении массы органа и атрофия его. В костном мозге —
нормальное или уменьшенное количество мегакариоцитов.
В легких — хроническая пневмония. Выражен геморрагиче-
ский диатез. Описываются множественные субпериостальные
гематомы, кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт и
другие органы. Экзема располагается в области локтевых, па-
ховых, подколенных складок.
ИММУНОДЕФИЦИТЫ, СВЯЗАННЫЕ С ДЕФЕКТОМ
ФАГОЦИТАРНОЙ системы
Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) представляет
собой наследственный дефект бактерицидной функции лей-
коцитов с повторными гранулематозными инфекционными
поражениями кожи, легких, лимфатических узлов и печени,
с гипергаммаглобулинемией, анемией и лейкоцитозом. Впер-
90
вне заболевание описали Berends и соавт. в 1957 г. В связи
с тем что дети погибали в раннем детском возрасте от по-
вторных бактериальных инфекций, оно названо фатальной
гранулематозной болезнью детей. Заболевание носит харак-
тер наследственного рецессивного страдания, генотипически
сцепленного с Х-хромосомой. Болеют мальчики. Носителем
патологического гена являются женщины, которые сами не
болеют, однако у них имеет место снижение бактерицидной
способности лейкоцитов по сравнению со здоровыми субъек-
тами. Патогенез связан с резко сниженной активностью фер-
ментов гексозомонофосфатного шунта, что приводит к умень-
шению продукции перекиси водорода, от которой в свою
очередь зависит бактерицидный эффект лейкоцитов. Фагоци-
тоз осуществляется, ио бактерицидный эффект отсутствует.
Киллерный эффект нарушен также по отношению к дрожже-
подобным грибам рода кандида. Интересна сохранность
- бактерицидного эффекта по отношению к стрептококку и
пневмококку, что зависит от способности самих этих микро-
бов продуцировать перекись водорода, поэтому у больных с
ХГБ не наблюдается инфекционных заболеваний, вызванных
стрептококком и пневмококком. В качестве возбудителей пре-
• обладают золотистый стафилококк, кишечная палочка, про-
тей, сальмонеллы, грибы рода кандида. Удалось показать,
что, помимо нарушения бактерицидной функции нейтрофилов,
 она снижена у эозинофилов и моноцитов, поэтому при ХГБ
повреждена вся фагоцитарная система организма. Наличие
при ХГБ в области гранулем скоплений липохромов и муко-
полисахаридов в фагоцитах свидетельствует об обменных
нарушениях. Однако их природа остается невыясненной — ли-
бо эти нарушения возникают вторично под влиянием инфек-
ционных процессов, либо они являются результатом первич-
ного обменного дефекта фагоцитарной системы [Tomoyuki II.
el al., 1977].
Клиническими признаками являются кожные поражения,
возникающие в первые месяцы жизни в виде экзематозных
изменений с нагноением в области ушных раковин и вокруг
носа, сопровождающиеся регионарным лимфаденитом.
В дальнейшем вовлекаются легкие, печень, селезенка, кости,
где формируются абсцессы. Процесс в легких обнаруживает-
ся чаще всего и осложняется эмпиемой. Лечение антибио-
тиками не дает эффекта и заболевание приобретает затяж-
ной, персистирующий характер. Остеомиелит наблюдается
чаще в области мелких костей рук и стоп. При длительном
лечении антибиотиками процесс в костях может купировать-
ся. Наблюдается лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ и ги-
пергаммаглобулинемия с увеличением количества всех трех
видов 1g. Характерным для ХГБ является негативный тест
с нитроголубым тетразолием.
91

Смысл теста заключается в том, что окисление нитроголубого сопро-
вождается редукцией краски с выпадением се в виде голубого формазана
в цитоплазме лейкоцитов, В норме 80—90% лейкоцитов редуцируют нитро-
голубой тетразолий при фагоцитозе, что является показателем их бактери-
цидной (окислительной) активности. У больных ХГБ только 10% лейкоци-
тов способны при фагоцитозе редуцировать нитроголубой тетразолий. Про-
гноз ХГБ неблагоприятный. Дети погибают в первые годы жизни.
Патологическая анатомия. Характерно образо-
вание гранулем и абсцессов в лимфатических узлах, в лег-
ких, селезенке, печени, костях (рис. 117, а). Гранулемы состо-
ят из моноцитарных клеток и большого количества полиморф-
ноядерных лейкоцитов и подвергаются гнойному расплавле-
нию (рис. 117, б). В области гранулем обнаруживаются
скопления макрофагов, содержащих бурый пигмент и муко-
полисахариды. В исходе процесса образуются рубцовые из-
менения. Гистохимическими методами в гистиоцитах-макро-
фагах обнаруживают мукополисахариды, жирные кислоты.
В макрофагах определяется неспецифическая эстераза, в лей-
коцитах— оксидаза. Макрофаги, содержащие мукополисаха-
риды н липиды, встречаются не только в области гнойно-
продуктивного воспаления, но и в тимусе, лимфатических уз-
лах, звездчатых эндотелиоцитах (рис. 117, в). Во внутренних
органах обнаруживаются гранулемы и абсцессы с выражен-
ной капсулой, иногда очень крупные, сливающиеся [Calu-
ser J., Floresch P., 1978]. Хронический гнойно-продуктивный
процесс сопровождается развитием рубцовой соединитель-
ной ткани. В легких эти очаги носят характер так называе-
мой инкапсулированной пневмонии. В мелких костях кистей
и стоп остеомиелит имеет характер гранулематозного про-
цесса без выраженной деструкции и склероза. Кости имеют
вид «вздутых». Отмечаются гепато-, спленомегалия, увеличе-
ние лимфатических узлов, зависящие не только от наличия
гранулем и абсцессов, но и от реакции микрофагалыюй сис-
темы. В селезенке и лимфатических узлах, особенно регио-
нарных, отмечается выраженный миелоз. В тимусе явления
резко выраженной атрофии с преждевременным жировым
метаморфозом и скоплением макрофагальных элементов, со-
держащих мукополисахариды. При элсктронпо-микроскопи-
ческом исследовании в цитоплазме макрофагов — большое
количество плотных полиморфных гранул, содержащих ли-
пиды и белковый компонент, дающий положительную ШИК-
реакцию. Высказывается предположение, что это пигмент
типа керазнна [Tomoyuki Н. et а!., 1977].
Рис. 117. Хроническая гранулематозная болезнь (препарат Б. А. Тюникова).
а — крупные абсцессы печени; б — гранулема из моноцитарных клеток с наличием
полиморфноядерных лейкоцитов в лимфатическом узле; окраска гематоксилином и
эозином. X2G0; в — крупные макрофаги, нагруженные мукополисахаридами, в тиму-
се; Ш ИК-рсакция. Х650.
93
Синдром Чедиака — Хигаси — редкое заболевание, харак-
теризующееся рецидивирующими пиогенными инфекциями,
окулокутанным альбинизмом и наличием гигантских цито-
плазматических гранул во многих клетках, преимущественно
в лейкоцитах периферической крови. Болезнь наследуется
аутосомно-рецессивно. Причину пиогенных инфекций связы-
вают с нарушением бактерицидной активности лейкоцитов и
нейтропенией. Снижение бактерицидной активности зависит
ют тефекта лизосом, а также от снижения способности лей-
коцитов к хемотаксису. Кроме того, полагают, что фагоциты
больных обладают повышенной активностью к аутофагоцито-
зу, что приводит к гиперспленизму и вторичной нейтропении.
Дефект пигментации зависит от нарушений распределения
меланофоров и аномального расположения меланосом.
У больных наблюдается гипопигментация кожи, радужной
оболочки глаза и волос, повышенная чувствительность кожи
к солнечному свету. Имеется, вероятно, связь нарушений пиг-
ментации с дефектом фагоцитарной системы. Течение инфек-
ционных процессов также неблагоприятное, как и при ХГБ,
наблюдаются они с периода новорождеиности. Чаще, чем
при ХГБ, поражается желудочно-кишечный тракт. Диагноз
синдрома подтверждается наличием гигантских включений в
лейкоцитах, дающих положительную реакцию на перокси-
дазу.
Синдром Джоба характеризуется развитием рецидивирую-
щих «холодных» абсцессов, вызванных золотистым стафило-
кокком, встречается у девочек с нежной белой кожей и бе-
локурыми или рыжими волосами. Некоторые считают его
вариантом ХГБ. Предполагается аутосомно-рецессивная
наследственность. А. Т. Devis и соавт., впервые подробно опи-
савшие этот синдром в 1966 г., считали, что он является след-
ствием дефекта местной резистентности ткани к стафилокок-
ку. Изучение киллерной способности лейкоцитов дает проти-
воречивые результаты. По одним данным, имеется дефект
гексозомоносфатного шунта, как при ХГБ, по другим — кил-
лерная способность лейкоцитов не нарушена [Quic Р. Q.,
Devis А. Т., 1973]. Абсцессы располагаются в коже, подкож-
ной клетчатке, лимфатических узлах, легких, печени. Могут
наблюдаться экзема, хронический ринит, отит. Содержание
иммуноглобулинов нормальное, отмечается только повышение
содержания IgE.
Абсцессы характеризуются отсутствием реактивных изме-
нений со стороны окружающей ткани (отсюда их название
«холодные» абсцессы), нет гиперемии, лейкоцитарного вос-
палительного вала. Данные биопсии кожи указывают на на-
личие вокруг абсцессов большого количества эозинофилов и
базофилов при резком снижении количества нейтрофильных
лейкоцитов.
94
Таким образом, у больных имеется отчетливое снижение
резистентности к стафилококковой инфекции и нормальная
способность к реакциям специфического клеточного и гумо-
рального иммунитета, увеличение количества IgE и эозино-
филия. Этиологическая и патогенетическая связь между все-
ми перечисленными изменениями неясна и требует дальней-
шего изучения.
Дефект лейкоцитарного хемотаксиса Miller и соавт. в 1971 г., А. Соп-
stantopoules и соавт. в 1978 г. обнаружили у двух детей, у которых он со-
провождался повторными тяжело текущими инфекциями и нейтропенией.
Лейкоциты имели нормальную бактерицидную способность, но не были спо-
собны к хемотаксису in vitro. При этом количество лейкоцитов в костном
мозге было нормальным, в периферической крови была стойкая нейтропе-
ния. Окопчатая проба с воспалением показывала появление миграции лей-
коцитов только после инфузии свежей плазмы.
Наследственный детский агранулоцитоз (агранулоцитоз
Костмана)—заболевание грудных детей, характеризующееся
агранулоцитозом периферической крови и гипоплазией мие-
лопоэза костного мозга. Впервые описан шведским педиатром
Костманом в 1956 г. Характеризуется лихорадкой, кожными
воспалительными поражениями и симптомами общего ин-
фекционного заболевания. В периферической крови — нейтро-
пения вплоть до полного исчезновения зернистых лейкоци-
тов. Прогноз неблагоприятный. Этиология: аутосомно-рецес-
сивная наследственность, возможно, сцепленная с Х-хромосо-
мой, болеют мальчики. Заболевание описывается в семьях,
где имеет место кровное родство родителей. Патогенез не
установлен.
Патологическая анатомия. В костном мозге-
полное отсутствие или резкая степень торможения пролифе-
рации гранулоцитарного ростка при сохранности моиоцито-,
и эритропоэза. В тимусе преждевременный жировой мета-
морфоз. В коже, в мягких тканях и по органам (в частности
в легких) некрозы с микробными эмболами без лейкоцитар-
ной реакции и без нагноения. Смерть наступает от сепсиса
в первые месяцы жизни.
ГЛАВА 11
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ревматические заболевания (коллагенозы— приобретенные
заболевания соединительной ткани) представляют собой
группу болезней, объединенную общностью клинических, мор-
фологических и иммунологических признаков. К ним отно-
сятся хроническое течение с обострениями, поражение суста-
вов и внутренних органов и положительная динамика при
лечении кортикостероидными гормонами, фибриноидное пре-
вращение (дистрофия, некроз) основного вещества и воло-
кон соединительной ткани с ответной воспалительной реак-
цией, нарушения иммунного гомеостаза в виде подъема уров-
ня иммуноглобулинов, появления в сыворотке противоткане-
вых антител и нарушений тканевой реактивности.
РЕВМАТИЗМ (ОСТРЫЙ СУСТАВНОЙ РЕВМАТИЗМ,
РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА, БОЛЕЗНЬ БУ ЙО — СОКОЛЬСКОГО)
Заболевание имеет связь с очагом хронической стрептокок-
ковой инфекции, характеризуется преимущественным пораже-
нием соединительной ткани сердца. Из данной группы за-
болеваний ревматизм был раньше самым частым, начи-
навшимся в детском или юношеском возрасте. Болеют
преимущественно дети от 7 до 12 лет. В редких случаях рев-
матизм диагностируют в более раннем возрасте (4—5 лет).
В настоящее время заболеваемость и смертность от ревма-
тизма во всем мире резко снизилась, что связано прежде
всего с наличием терапии антибиотиками. В СССР большое
значение имеет профилактика ревматизма — диспансеризация
детей, сеть специализированных интернатов, санаториев,
подъем общего благосостояния и культуры населения.
В клинике ревматизма особое место раньше занимали
обострения (атаки) этого хронического заболевания, которые
у детей характеризовались преимущественно симптомами
поражения сердца, в меньшей степени суставов.
Этиология ревматизма связана с инфицированием
^-гемолитическим стрептококком группы А. Имеет значение
не острая инфекция, а длительный хронический инфекцион-
ный процесс, преимущественно в виде хронического тонзиллита
[Ламперт И. М., 1972], в результате которого возникает
иммунная перестройка, являющаяся причиной повреждений
тканей сердца. Стрептококк обладает М-субстанцией, опре-
деляющей его вирулентность, и ферментами, которые непо-
средственно или опосредованно (через высвобождающиеся
из клеток организма лизосомальные гидролитические фермен-
ты) повреждают соединительную ткань. К ним относятся
96
S- и О-стрентолизипы, ДНК-аза, стрептокиназа, протеиназа,
гиалуронидаза и др. В крови больных ревматизмом обнару-
живается высокий титр антител к стрептококку и его фер-
ментам.
Патогенез ревматизма нельзя считать полностью изу-
ченным. Расщепление ферментами стрептококка основного
вещества соединительной ткани приводит к высвобождению
аутоантигенов, которые способны вызвать аутоиммунный от-
вет. Существенное значение имеет перекрестная иммунная
реакция из-за общности структуры антигенов стрептококка
и антигенов тканей сердца [Тустановский А. А., 1965]. Это
приводит к циркуляции в крови иммунных комплексов, вклю-
чающих антиген, антистрептококковые и антикардиальные
антитела и появлению сенсибилизированных клонов лимфо-
цитов-киллеров. Осаждение депозитов иммунных комплексов
в миокарде и его мпкроциркуляторном русле приводит к раз-
витию острой фазы процесса — реакции гиперчувствительно-
сти немедленного типа (ГИТ). Проникновение клонов сенси-
билизированных лимфоцитов приводит к развитию клеточной
реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) и,
вероятно, поддерживает хроническое течение процесса [Юре-
нев П. И., 1971]. С позиций ГЗТ рассматривается и
образование ашофф-талаласвской гранулемы [Ламперт И.М.,
1972; Грицман Н. Н., 1973]. Однако вопрос о роли ГЗТ
при ревматизме нельзя считать полностью раскрытым. Основ-
ные клеточные элементы ревматической гранулемы имеют
мезенхимальное (макрофагальное) происхождение, что до-
казано с помощью электронно-микроскопического исследо-
вания [Waldmann G., 1971], являются, таким образом, не-
отъемлемой составной частью клеточного иммунного ответа.
Патологическая анатомия. При ревматизме
имеют место процессы дезорганизации (дистрофия, некроз)
основного вещества и волокон соединительной ткани клапанов
сердца, пристеночного эндокарда, интерстиция и стенок сосу-
дов мпкроциркуляторного русла миокарда [Струков А. И.,
Пауков В. С., 1967; Грицман Н. Н., 1971]. Изменения соеди-
нительной ткани носят фазовый характер — мукоидное набу-
хание, фибриноидные изменения (набухание, некроз), скле-
роз. Первая обратимая фаза дезорганизации — мукоидное
набухание — особенно характерна для ревматизма. Специ-
фическая ашофф-талаласвская гранулема при ревматизме
образуется в сердце в ответ на фибриноидный некроз в ин-
терстиции, пристеночном и клапанном эндокарде, в эпикарде.
Полагают, что «типичность» гранулемы зависит от содержа-
ния в соединительной ткани сердца кислых гликозаминогли-
канов. В ревматически?; гранулемах других локализаций (су-
ставные сумки, сухожилия, апоневрозы, псритонзилляриая
соединительная ткань и строма других органов) нет крупных
7—1818
97
Рис. 118. Ревматизм.
а — цветущая ревматическая гранулема в интерстиции миокарда; окраска гематок-
силином и эозином. Х180; б — рубцующаяся ревматическая гранулема в интерстиции
миокарда; окраска гематоксилином и эозином. Х180.
базофильных макрофагов и поэтому они не имеют типичного
вида. Цикл развития гранулемы сердца 3—4 мес. Гранулемы
в острой фазе имеют эозинофильный фибриноидный некроз
в центре, который окружен крупными макрофагами в виде
лепестков маргаритки с базофильной цитоплазмой и размы-
тыми контурами, по периферии располагаются лимфоциты
(рис. 118, а), в «спокойной» гранулеме идет резорбция фиб-
риноида и в рубцующейся — фибропластическое превраще-
ние [Скворцов М. А., 1960] (рис. 118, б). Гранулема при
рубцевании приобретает веретенообразный вид. Наличие
гранулем является основанием для патологоанатомического
диагноза ревмокардита [Скворцов М. А., 1960;Грицман Н. Н.,
1971; Waldmann G., 1971]. Данные биопсии левого ушка по
фазе развития гранулемы в известной мере помогают судить
об активности ревматического кардита. Однако следует иметь
в виду, что активность процесса определяет пе гранулема,
а неспецифическая экссудативно-продуктивная реакция.
Неспецифическое экссудативное п экссудативно-продук-
тивное воспаление локализуется преимущественно в слоях
стенки сердца, а также в серозных листках, преимущественно
в перикарде, суставных сумках. Эти неспецифические изме-
нения наряду с развитием фибриноидов определяли и рань-
ше, до современной терапии, остроту атаки ревматизма.
В зависимости от преимущественного поражения той пли
иной системы различают полнартритичсскую, кардиоваску-
лярную, нодозиую и церебральную формы ревматизма. Это
деление является в известной мере условным, так как основ-
ным органом, тяжело поражающимся при ревматизме, всегда
является сердце.
П о л и а р т р и т и ч е ск а я форма последние годы п у де-
тей, и у взрослых встречается реже (не более 10% от всех
случаев ревматизма). Изменения в суставах носят характер
серозно-фибринозного воспаления без повреждения хряща.
В околосуставной ткани наблюдаются фибриноидные измене-
ния с образованием гранулем без крупных базофильных мак-
рофагов.
П о л и а р т р и т и ч е с к а я форма последние годы и у де-
тей, поражаются все три оболочки сердца — ревматический
пап кардит. В случае смерти от сердечной недостаточности
сердце резко увеличено в объеме. Полость перикарда выпол-
нена рыхлыми спайками и фибрином. ^Миокард очень дряб-
лый, тусклый, полости сердца резко расширены. Как пра-
вило, митральный, реже аортальный, клапан изменен. Ком-
пенсаторная гипертрофия миокарда левого желудочка
наблюдается редко. Хорды митрального клапана утолщены,
укорочены, створки мутноваты, утолщены, особенно по сво-
бодному краю, здесь же видны мелкие, полупрозрачные, слег-
ка желтоватые бородавчатые наложения. В миокарде, кроме
7
99
Рис. 119. Ревматизм. Типичный склероз интерстиции миокарда, подчерки-
вающий его нормальный рисунок; окраска гематоксилином и эозином.
XI00.
многочисленных гранулем, располагающихся преимуществен-
но в периваскулярной соединительной ткани, наблюдается
экссудативное и экссудативно-продуктивное воспаление — экс-
судативно-продуктивный ревматический миокардит. Нсспени-
фическос воспаление особенно интенсивно выражено в районе
гранулем. Интерстиции миокарда пропитан серозным экссу-
датом, инфильтрирован лимфоцитами, гистиоцитами, эозино-
филами и нейтрофильными лейкоцитами. Мышечные волокна
разволокняются, в них наблюдаются дистрофические изме-
нения вплоть до образования очажков мпкронекрозов [Гриц-
ман Н. Н., Ахназарова В. Д., 1971]. В мелких сосудах име-
ются фибриноиды с последующим склерозом стенок и дефор-
мацией просвета [Скворцов М А., 1960; Струков А И., 1972]
Компенсаторная гипертрофия миокарда нс наблюдается.
В исходе процесса развивается типичный для ревматизма
склероз интерстиции миокарда, подчеркивающий его нор-
мальный рисунок (рис. 119). В эндокарде обнаруживают
мукоидное набухание и фибриноидный некроз соединительной
ткани, последний часто располагается в виде ленты вдоль
клапана или пристеночного эндокарда левого предсердия.
Клеточная реакция на фибриноид имеет типичный вид, о°'
разуются «цветущие» гранулы, с диффузной лимфогистиоди-
100
ой инфильтрацией. Гранулемы также часто располага-
таР1* в виде цепочки вдоль клапана. Грубый фиброз и гиа-
-- клапанов, как правило, не наблюдается. Чаще в исходе-
лИоцесса имеет место умеренный фиброз с васкуляризацией
лапана, свидетельствующий о ранее протекающем процессе.
Возвратно-бородавчатый эндокардит является, таким обра-
Зом, самой частой формой ревматического эндокардита у де-
тей’ Как правило, приобретенного порока клапанов у детей
наблюдать не приходилось. Иногда встречается недостаточ-
ность митрального клапана, чаще относительная, из-за резкой
многенной дилатации левого желудочка сердца, являющей-
ся следствием ревматического экссудативно-продуктивпого
неспецифического миокардита. В эпикарде обнаруживаются
массивные фибринозные наложения, причем организация их
идет при участии крупных базофильных макрофагов, столь
характерных для ашофф-талалаевской гранулемы (рис. 120).
Нодозная форма встречается преимущественно у детей
и характеризуется появлением ревматических узелков —
noduii rheumatic! — в коже, периаргикулярпой ткани, в круп-
ных апоневрозах (например, в galla aponewrotica головы).
Узелки величиной от 1—2 мм до 1 см в диаметре, плотные,
безболезненные. Последние 10—12 лет узелковая форма не
наблюдается.
Церебральная форма, малая хорея (chorea minor'),
характеризуется гиперкинезами. Чаще наблюдается у дево-
чек школьного возраста. В ликворе изменений не бывает.
Патогенез chorea minor связан с ревматическими васкулита-
ми сосудов головного мозга и гипоксией. По данным1
А. В. Долгополовой, Н. Н. Кузьмина (1971), поражения серд-
ца бывают нетяжелыми. Однако гипоксия зависит также
от наличия ревмокардита. Микроскопически наибольшие
изменения обнаруживаются в полосатом теле, зернистом слое
коры полушарий, молекулярном слое мозжечка, субталами-
ческих ядрах и в черной субстанции. Основным субстратом
поражений являются фибриноиды и склероз мелких сосудов
головного мозга. Склероз сосудов встречается редко, поэтому
У детей редко бывают кровоизлияния и размягчения мозга
при ревматизме. В нсвроиах наблюдаются вторичные гипок-
сические дистрофические изменения. Реактивная пролифера-
ция глии с образованием узелков выражена у детей значи-
тельно. Клинические проявления зависят от обратимых изме-
нений нервных волокон: набухание, вакуолизация, образо-
вание концевых колб в подкорковых узлах, гипоталамусе,
среднем и продолговатом мозге [Израильская М. А., 1965].
В органах иммуногенеза при ревматизме, кроме плазмати-
зации периферических лимфоидных органов, у детей встре-
чаются особые изменения в ткани тимуса: в коллабирован-
ньтх дольках вилочковой железы на фоне акцидентальной
101
Рис. 120. Ревматизм; массивные фибринозные наложения на эпикарде с
наличием крупных базофильных макрофагов и лимфоидных инфильтратов;
окраска гематоксилином и эозином. ХЮО.
трансформации формируются фолликулы со светлыми цент-
рами и плазматизацией, что характерно для аутоиммунных
процессов [Гусман Б. С., 1969, 1970].
Патоморфоз ревматизма у детей. Острый экссудативно-
продуктивный миокардит, фибриноиды, склероз мелких вет-
вей коронарных сосудов, развитие микронекрозов, облитера-
ция полости перикарда приводили раньше к прогрессирую-
щей сердечной недостаточности, которую не удавалось ничем
купировать. В исходе процесса развивались анасарка, отеки
полостей, бурая индурация легких, мускатная печень, циано-
тическая индурация селезенки и почек, кахексия с развитием
марантических пролежней и присоединением вторичной сеп-
тической инфекции.
Современная профилактика и терапия привели к пато-
морфозу ревматического панкардита у детей. Острота тече-
102
ния ревмокардита купируется лечением антибиотиками и гор-
монами, что приводит к исчезновению распространенных фиб-
риноидов и экссудативного неспецифического воспаления в
сердце. Результатом этого явилось снижение смертности де-
тей от острой сердечной недостаточности. Наряду со сни-
жением смертности заметно увеличилось количество латент-
но текущих форм ревматизма. В случаях тяжелого течения
ревмокардита у детей благодаря современной терапии уве-
личилась выживаемость, что привело к более раннему фор-
мированию пороков клапанов у детей, вплоть до формирова-
ния стеноза левого атриовентрикулярного отверстия [Афа-
насьева В. М., Тер-Григорова Е. Н., Ивановская Т. Е., 1967].
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ, ЮВЕНИЛЬНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ
ПОЛИАРТРИТ (ЮХПА), СИНДРОМ СТИЛЛА
Болезнь характеризуется хроническим рецидивирующим по-
ражением суставов, стромы и мелких сосудов внутренних
органов. В настоящее время установлено, что синдром Стил-
ла и ЮХПА— одно и то же заболевание, аналогичное рев-
матоидному артриту взрослых [Kolle G., 1978]. J. Schaller
и R. Wedgwood (1972) выделили три подгруппы этого забо-
левания у детей: полиартритичсскую, системную (с пораже-
нием внутренних органов) и моно- или олигоартрнтнческую.
G. КбПе указывает на различные формы заболевания: пол-
ный синдром Стилла (с вовлечением внутренних органов),
неполный (собственно хронический артрит), аллергический
субсепсис, нсвисцеральпый моно- или олпгоартрит и трапзи-
торпый или доброкачественный коксит.
ЮХПА — заболевание редкое [Magilavy D. et al., 1977],
встречается у детей до 5 лет, иногда в 6—15 лет. Клиниче-
ская картина зависит от формы заболевания. Общими для
всех форм являются; лихорадка, боли в суставах, аллергиче-
ские сыпи (уртикарная, экссудативная мультиформная эри-
тема) , задержка общего развития и полового созревания,
лимфаденопатия, спленомегалия, анемия, гипергаммаглобу-
линемия, гиперкомплементом ия. В крови реже, чем у взрос-
лых, определяется ревматоидный фактор, свидетельствующий
обычно о плохом прогнозе. Антииуклсарные антитела и вол-
чаночные клетки встречаются в 20% случаев.
П о л и а р т р и т и ч е с к а я форма встречается в 40%
случаев, начинается с типичного для детей поражения мел-
ких суставов кистей и стоп с их деформацией, затем вовле-
каются крупные суставы — коленные, голеностопные, бедрен-
ные, локтевые, лучезапястные, шейный отдел позвоночника.
Поражения всегда симметричны (рис. 121, а). Поражение
суставов нижней челюсти придает лицу ребенка особый
вид — «птичье лицо». Симптомы системного поражения внут-
103
Рис. 121. Ревматоидный артрит.
а — деформация крупных и мелких cvci-a
bob, атрофия мышц, общая кахексия t
W. Keller, A. Wiskott, 1969); б —peBi°
тоидный узелок в околосуставной соеви
нительной ткани; окраска гематоксилином
и эозином. Х90; в — синовиальная обопг-ц
ка коленного сустава отечна, утолщена'
На хрящевой поверхности начало образа'
вания паннуса, надвигающегося на иове-щ"
ность хряща (по J. Green Schaller, 1973b
г — отек синовиальной оболочки, фибри!
поидный некроз и клеточная инфильтращ!я'
окраска гематоксилином и эозином/х 100
пенних органов
возможно насту
н0 мягкого теч
выражены умеренно. У большинства детей
плепие длительных ремиссий или относитель-
ения. У меньшего числа детей — тяжелое
;е заболевание с исходом в инвалидность.
Свисте мн а я висцеральная форма встречается в 25%,
яоактеризуется экстраартикулярными поражениями (увели-
чение лимфатических узлов, гепато- и спленомегалия, пери-
кардит, поражения миокарда) [Magilavy D. et al„ 1977],
седко с развитием сердечной недостаточности, с высоким лей-
коцитозом и наличием незрелых форм лейкоцитов в перифе-
рической крови. Поражение суставов аналогично таковым при
суставной форме и приводит к инвалидности. Моно артри-
тическая или о л и г о а р т р и т и ч е с к а я форма наиболее
благоприятна. Встречается в 35%. Функция суставов долго
остается сохранной, симптомы системного заболевания выра-
жены умеренно. В большинстве случаев, однако, при этой
форме наблюдается иридоциклит. Процесс иногда можег
быстро прогрессировать п приводить к потере зрения. Этио-
логия неясна. Существуют две точки зрения: согласно первой,
это заболевание аутоиммунной природы, согласно второй,
это инфекционное заболевание, возбудитель которого не
установлен. А. И. Нестеров (1973) предполагал, что в проис-
хождении болезни имеет значение существующий в организ-
ме инфекционный очаг. Значение аутоиммунных процессов
можно считать доказанным, однако первопричина возникно-
вения заболевания остается неизвестной. Роль вирусов и
микоплазм как этиологических факторов пока не подтверди-
лась. Патогенез сложный и окончательно ие установлен. По-
лагают, что в повреждении суставов играют роль иммунные
комплексы, в которых антигеном являются агрегированные
гамма-глобулины, а антителом — ревматоидный фактор. Им-
мунные комплексы с помощью иммунофлюоресценшш обна-
руживаются в тканях пораженных суставов, в синовиальной
жидкости, в почках. В. В. Серов (1978) и А. И. Струков
(1979) указывают, что осаждение иммунных комплексов в
тканях вызывает воспалительный процесс в результате их
питопатического и лейкотоксического действия. При этом, по
А. И. Струкову (1979), синовиальная оболочка сама стано-
вится продуцентом иммуноглобулинов и ревматоидного фак-
тора, что подтверждается образованием в ней фолликулов
со светлыми центрами и инфильтратов из плазматических
клеток и лимфоцитов. Однако у детей нередко ревматоидный
фактор не определяется, что противоречит мнению о роли
иммунных комплексов в генезе воспаления суставов. Пред-
полагают возможность существования у детей какого-то под-
рядного механизма, ингибирующего образование ревматоид-
ного фактора [Schaller J., 1973]. В поддержании воспали-
тельного процесса в суставах и повреждении тканей играют
105
также роль активация гидролаз лизосом фагоцитов — сино-
виоцитов, макрофагов, лейкоцитов.
Патологичес кая анатомия. Образуются ревма-
тоидные узелки, локализующиеся у детей в околосуставной
соединительной ткани (рис. 121, б), но встречающиеся у них
реже, чем у взрослых. В основе узелков лежат процессы дез-
организации соединительной ткани (мукоидное набухание,
фибриноидный некроз, выпот фибрина из мелких сосудов)
с клеточной пролиферацией крупных гистиоцитов, макрофа-
гов и гигантских клеток рассасывания с исходом в склероз.
Цикл развития узелков 3—5 мес. Изменения в суставах име-
ют определенную стадийность. У детей чаще процесс дли-
тельное время остается в пределах первой стадии. При этом
«суставы значительно припухают, синовиальная оболочка
отечна, утолщена, полнокровна, в полости сустава мутнова-
тый выпот, в ней могут встречаться рисовидные тела, поверх-
ность суставных хрящей относительно сохранена с небольши-
ми трещинами и поверхностными узурами (рис. 121, в). Мик-
роскопически в строме отечных ворсин синовиальной оболоч-
ки— фибриноидные изменения, в сосудах микроциркулятор-
ного русла — васкулиты (фибриноидный некроз, инфильтра-
ция лимфоцитами, макрофагами, лейкоцитами, плазматиче-
скими клетками), пролиферация синовиоцитов (рис. 121, г).
Во второй стадии усиливается разрушение хряща, возникают
внутрисуставные спайки, сужение суставной полости, обра-
зование паннуса — разрастание грануляционной ткани, кото-
рая в виде пласта надвигается на поверхность хряща и си-
новиальную оболочку. В суставных концах костей нарастает
остеопороз, возможны переломы. Микроскопически п в этой
стадии наряду с картиной хронического воспаления с разви-
тием грануляционной ткани и склероза наблюдаются свежие
фибриноидные изменения и васкулиты. Третья стадия, харак-
теризующаяся развитием фиброзно-костного анкилоза, у де-
тей, как правило, не встречается. Во внутренних органах
имеют место дезорганизация соединительной ткани, образо-
вание ревматоидных узелков, васкулиты с исходом в интер-
стициальный склероз. Поражаются относительно часто сероз-
ные листки (фибринозный перикардит, плеврит), реже серд-
це (экссудативно-продуктивный миокардит, кардиоскле-
роз) [Грицман Н. Н., 1971], легкие, печень. Поражение почек
у детей отмечают в 35% случаев (амилоидоз, гломеруло-
нефрит) . Наблюдается мембранозный или мембранозно-про-
лиферативный гломерулонефрит. В. В. Серов и соавт. (1972)
расценивают его как предстадию амилоидоза. Природа гло-
мерулонефрита при ревматоидном артрите окончательно не
выяснена. Вовлечение сосудистого тракта глаза (иридоцик-
лит) приводит к поражению передней камеры глаза с раз-
витием катаракты и повреждением роговицы, что чревато
406
стичной или полной потерей зрения. В лимфатических уз-
Чах селезенке отмечается интенсивная пролиферация плаз-
” областов и плазматических клеток; в костном мозге, кро-
ме Того, — угнетение пролиферации красного ростка. Амилои-
доз как осложнение ревматоидного артрита у детей наблюда-
ется редко. Однако, по последним данным, его можно встре-
тить в 12% случаев [Kolle G., 1978]. Прогноз зависит от
степени висцеральных поражений. До введения кортикосте-
роидной терапии дети погибали в первые 5 лет жизни, в на-
стоящее время летальность в первые 10 лет равна 5% (ранее
была 13%). В возрасте после 10 лет при условии современ-
ной терапии летальность увеличивается до 15% [Kolle G.,
1978].
Суставные изменения приводят к тяжелой инвалидно-
сти, однако благодаря современной терапии может наступить
длительная ремиссия и более легкое течение процесса.
Кроме указанных форм ревматоидного артрита, выделяют
близко к нему стоящую форму заболевания — а л л е р г и ч е-
ский субсепсис В и сел ср а — Фанкони с более
благоприятным течением. Эта форма наблюдается только у
детей и связывается с наличием подострого воспалительного
очага в организме.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ)
Хроническое, реже острое, прогрессирующее поражение со-
единительной ткани и мнкроциркуляторного русла преимуще-
ственно внутренних органов, с чем связана пестрота и тя-
жесть клинических проявлений болезни. Встречается у детей
относительно редко, чаще у девочек (соотношение полов 9:1)
пубертатного периода. Встречается в редких случаях у мла-
денцев до 1 года жизни. У детей течет острее и тяжелее, :чем
у взрослых [Исаева Л. А., 1967]. У детей различают три
типа течения: поливисцеральный (злокачественный о.стрый),
моно- или олигосимптомный (хронический) и промежуточный
[Girardet J., Tontainc У., 1978]. Начало заболевания совпа-
дает с перенесенной инфекцией, переохлаждением, инсоля-
цией и др. Наблюдаются лихорадка, артралгии, кожные сы-
пи (типичная сыпь на лице в виде бабочки у детей встреча-
ется реже, чем у взрослых), язвенные процессы в полости
рта и носа, желудочно-кишечном тракте, симптомы миокар-
дита, тяжелого поражения головного мозга, интерстиция
легких, гломерулонефрит с нефротическим синдромом или
гипертензией, полисерозит, спленомегалия, лимфаденопатия,
анемия, тромбоците- и лейкопения. Этиология СКВ неясна.
Заболевание имеет аутоиммунную природу, однако причина
позникновения аутоиммунного процесса не установлена. Об-
наруживают антивирусные антитела в сыворотке крови боль-
107
ных, вирусоподобные частицы в тканях и вирусный антиген
в иммунных комплексах (ИК) в почках [Gyor-Key F. et al
1972; Panem S. et al., 1976]. Однако вирусная этиология CI\B
требует дальнейших доказательств. Патогенез повреждений
при СКВ зависит от образования ИК, состоящих из ядерных
белков, антиядерных антител, гамма-глобулинов и компле-
мента, которые обнаруживаются в поврежденных тканях и в
сыворотке больных. Имеется прямая связь между их коли-
чеством в сыворотке и активностью волчаночного нефрита
[Серов В, В. п др., 1978]. У больных наблюдается гипокомп-
лементемия. Изучение Т-популяции лимфоцитов при СКВ
указывает на выраженное снижение их супрессорной функ-
ции [Чередеев А. И., 1979; Геппе Н. А. и др., 1978].
П а т о л о го а н а т о м и ч е с к и е изменения при
СКВ имеют ряд особенностей, позволяющих ставить диагноз,
несмотря на многообразие поражений. Фибриноид при СКВ
«отличается наличием в нем ядерного распада (гематоксилп-
'новых телец), что определяет его базофилию. Фагоцитоз
ядерпого детрита приводит к образованию волчаночных (ЛЕ)
клеток— лейкоцитов, цитоплазма которых заполнена фагиро-
ванным ядром. Ядро самого лейкоцита распластывается над
ним. ЛЕ-клетки обнаруживаются в костном мозге, лимфоид-
ных органах, периферической крови. При СКВ широко вовле-
чены сосуды микроцпркуляторного русла с развитием фиб-
риноидов и продуктивных васкулитов. Поражение соедини-
тельнотканной стромы органов сопровождается развитием
межуточного продуктивного воспаления. Инфильтраты состо-
ят из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток. Вас-
кулиты и межуточный процесс сочетаются с дистрофией и
некрозами паренхимы органов. В исходе развивается атрофия
паренхимы и склероз. Очаги склероза вновь подвергаются
дезорганизации.
У большинства больных наблюдается типичный волча-
ночный и е ф р и т. Почки увеличены, бледные, с очагами
кровоизлияний. Волчаночный нефрит характеризуется ядср-
пым распадом (гематоксилиновые тельца), наличием прово-
лочных петель, фибриноидов и гиалиновых тромбов в капил-
лярах клубочков. Феномен «проволочных петель» зависит от
массивного отложения И К в субэндотелиальной зоне капил-
ляров. Одновременно ПК в виде депозитов обнаруживаются
в субэпителиальной зоне капилляров, что приводит к изме-
нениям базальной мембраны (мембранозной трансформации).
Отложение депозитов в субэндотелиальной зопе и в мезангии
приводит в свою очередь к пролиферации мезангиоцитов.
Сочетание субэндо- и субэпителиалъных депозитов ПК явля-
ется характерным для волчаночного нефрита [Серов В. В.
и др., 1978]. Кроме типичного волчаночного нефрита, бывает
гломерулонефрит без типичных признаков. Однако и в этом
108
депозиты обнаруживаются в субэндо- и субэпптели-
^'ых зонах. Последующий склероз гломерул приводит к
гибечи нефрона и прогрессирующему нефросклерозу с исхо-
дом в уремию.
Изменения сердца характеризуются преимущественным
юражснием эндокарда (эндокардит Либмана — Сакса). Об-
„яруживаются бородавчатые наложения на поверхности кла-
панов, хордах, пристеночном эндокарде. При микроскопиче-
ском исследовании определяется фибриноид с умеренной
клеточной реакцией и исходом в склероз. В миокарде изме-
нения интерстиции, васкулиты, дистрофия и некрозы мышеч-
ных волокон. [Грицман Н. Н., 1971]. Специфическими для
СКВ являются изменения селезенки, так называемый луко-
вичный периартериальный склероз, который развивается из-за
фиброзирующего процесса вокруг центральных артерий.
В коже атрофия эпидермиса и ее придатков, в собственно
дерме дезорганизация коллагеновых волокон и васкулиты.
Тяжелые поражения вещества мозга связаны, как и язвен-
ные процессы в желудочно-кишечном тракте, с васкулитами
и фибриноидами. Такого же характера изменения имеются в
серозных листках и в других органах. У детей описывается
гиперплазия ткани тимуса, вероятно, связанная с нарушенной
супрессорной функцией Т-системы. Чаще больные погибают
от почечной недостаточности или от интеркуррентных инфек-
ций. Современная терапия гормонами удлиняет сроки жизни
больных.
Волчаночный феномен у новорожденных от мате-
рей, больных СКВ, выражается в транзиториом наличии ан-
тиядерных антител п ЛЕ-клеток. Клинических проявлений
нет, антиядерные антитела и ЛЕ-клстки исчезают через не-
сколько недель после рождения. Однако иногда встречаются
типичные для СКВ кожные поражения, которые исчезают
только через несколько месяцев. Наблюдается также тран-
зиторная тромбоцито- и лейкопения и гемолитическая анемия,
обусловленная трансилацеитарным проникновением материн-
ских антител. Описываются случаи субэндокардиального
врожденного фиброэластоза у детей от матерей с СКВ.
В единичных случаях наблюдается истинная СКВ у грудных
Детей [Green-Schaller .1., 1973].
СКЛЕРОДЕРМИЯ
Редкое хроническое заболевание с прогрессирующий склеро-
зом соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного
РУсла, преимущественно кожи. Встречается у детей очень ред-
ко, течет у них острее, чем у взрослых [Stowcns D., 1966].
Различают две клинические формы: локальную и гене-
рализованную с поражением внутренних органов. Ло-
109
Рис. 122. Склеродермия; склероз дермы, атрофия эпителия и придатков ко-
жи; скудные клеточные инфильтраты вокруг мелких сосудов; окраска ге-
матоксилином и эозином. Х35.
кальная может спонтанно излечиваться или переходить в
генерализованную. Кортикостероидная терапия малоэффек-
тивна. При генерализованной форме бывают симптомы сер-
дечной недостаточности, тяжелой дисфагии, а также симпто-
мы поражений кишечника, легких, почек. Этиология неизвест-
на. В патогенезе имеют значение иммунные нарушения. Од-
нако далеко не у всех больных обнаруживаются гипергамма-
глобулинемия, антиядерные антитела, ревматоидный фактор.
Комплемент сыворотки бывает нормальным [Green-Schal-
ler J., 1973].
Патологоанатомически кожа сначала глянцевитая, с уси-
ленным рисунком, припухшая. В поздних стадиях кожа, под-
кожная клетчатка, подлежащие мышцы восковидные, очень
плотные, ригидные. Микроскопически явления дезорганизация
коллагена с исходом в бесклеточную, очень грубую склеро-
тическую ткань. Воспалительные изменения в виде скудных
лимфоидных инфильтратов и плазматических клеток встреча-
ются только вокруг мелких сосудов. В эпидермисе может
быть гиперпигментация. Потовые, сальные железы и воло-
сяные фолликулы сдавливаются и атрофируются (рис. 122).
В стенках мелких сосудов и артерий кожи, внутренних ор-
ганов явления склероза вплоть до закрытия просвета. Выра-
женные васкулиты встречаются только в почках. Из внут-
110
их органов поражаются желудочно-кишечный тракт,
₽еНдЦе (диффузный склероз интерстиция и мелких ветвей
€е онарных сосудов), легкие, почки. Менее выражены изме-
К°ния в других органах. Смерть наступает от висцеральных
поражении.
дерматомиозит
Хроническое или подострое заболевание, характеризующееся
воспалительным (негнойным) поражением поперечнополоса-
тых мыши, включая сердечную мышцу, и прогрессирующими
склеротическими изменениями кожи и подкожной клетчатки.
Заболевание редкое, но у детей встречается чаще, чем у
взрослых. Процесс начинается с дерматита, вслед за которым
появляются мышечные боли, мышечная слабость с быстрым
развитием мышечной атрофии. Смертельным является пора-
жение дыхательной мускулатуры, мышц глотки и пищевода
с нарушением акта глотания. Раньше была очень высокая
летальность — до 50% [Stowens D., 1966]. Кортикостероид-
ная терапия значительно улучшила прогноз. После перене-
сенного заболевания остаются контрактуры и атрофия мышц.
Различают острые молниеносные, хронические и субхрониче-
ские формы. Этнология неизвестна. В патогенезе имеет зна-
чение нарушение клеточного иммунитета с активацией кил-
лерного действия лимфоцитов против мышечной ткани [Daw-
kins R., Mastaglia F., 1973]. У детей обнаруживаются депо-
зиты ИК (иммуноглобулинов и комплемента) в сосудах по-
перечнополосатой мускулатуры. В сыворотке отмечается уве-
личенное содержание ферментов мышечного происхождения
(Green-Schaller J., 1973].
Изменения кожи и подкожной клетчатки аналогичны та-
ковым при склеродермии (см. рис. 122). Все поперечнополо-
сатые мышцы изменены. Мышечные волокна набухают, по-
перечнополосатая испорченность в них исчезает, они гомоге-
низируются и погибают (рис. 123, а, б). Одновременно в
интерстициальной соединительной ткани наблюдаются отек,
воспалительная инфильтрация и дезорганизация с исходом
в склероз, преимущественно периваскулярная. При прогрес-
сировании заболевания нарастают интерстициальный фиброз
и мышечная атрофия. В случае смерти от поражения дыха-
тельных мышц наблюдается вторичная бронхопневмония.
НОДОЗНЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ [УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ,
БОЛЕЗНЬ КУССМАУЛЯ — МЕЙЕРА, НОДОЗНЫЙ ПАНАРТЕРИИТ]
Системное воспалительное заболевание преимущественно
артерий среднего и мелкого калибра вследствие реакции ги-
перчувствительности немедленного типа. Встречается у детей
111
Рис. 123. Дерматомиозит.
а — резкое набухание и гомогенизация поперечнополосатых мышечных волокон; окра-
ска гематоксилином и эозином. Х160 (препарат В. И. Виноградова); б—полная ги-
бель мышечных волокон с развитием периваскулярного склероза и умеренной кле-
точной инфильтрации; окраска гематоксилином й эозином. Х260 (препарат В. И. Ви-
ноградова).
с такой же частотой, как и у взрослых. Имеются указания,
что частота заболевания выросла в связи с применением
сульфаниламидов и антибиотиков. Этиология не установлена.
Указывается на значение перенесенной, особенно стрептокок-
ковой, инфекции, лекарственных препаратов, ядов. В послед-
ние годы появились сообщения о связи нодозпого периарте-
риита с иерсиниозом и австралийским антигеном, который
112
е с у-глобулннами обнаруживается в пораженных сосу-
вМ. образуя иммунные комплексы. Изменения в сосудах
^е'тставляют собой типичную реакцию гкперчувствительно-
ПРЙ- немедленного типа, возникающую в сеисибилизирован-
CqM организме в ответ на различные воздействия внешней
педы. Преимущественное поражение артерий связывают с
циркуляцией в крови неизвестного антигена. М. А. Скворцов
/i960) указывал, что учащение болезни у грудных детей в
военные" годы было связано с искусственным вскармливани-
ем, неадекватным и неправильным режимом питания, сопро-
вождающимся всасыванием в тонкой кишке нерасщеплеп-
ных белковых антигенов. Клиника нодозного периартериита
характеризуется разнообразием симптомов в связи с пора-
жением сосудов многих органов и систем.
Патологическая анатомия. Поражаются арте-
рии среднего и мелкого калибра, реже вены. В стенках со-
судов наблюдается дезорганизация соединительной ткани
вплоть до фибриноидного некроза (рис. 124, а). Фибриноид-
ный некроз имеется не на всем протяжении сосуда, а в от-
дельных сегментах, что вместе с ответной клеточной реак-
цией со стороны адвентиции ведет к его четкообразным
утолщениям, откуда название — узелковый периартериит.
Клеточные инфильтраты состоят из эозинофильных лейкоци-
тов, макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов. На
месте фибриноидных некрозов могут возникать разрывы и
аневризмы артерий. Процесс заканчивается склерозом с
деформацией и сужением просвета, иногда полной облите-
рацией артерии (рис. 124,6). В органах возникают инфарк-
ты, кровоизлияния и очаговая атрофия паренхимы.
У детей раннего и грудного возраста чаще поражаются
артерии тонкой кишки, что М. А. Скворцов связывал с гипе-
ремией из-за активной функции ее в этот возрастной период.
У детей старшего возраста чаще поражаются, как и у взрос-
лых, коронарные сосуды, артерии почек и головного мозга.
При поражении артерий брыжейки тонкой кишки удается
обнаружить четкообразные узелки беловато-желтоватого
Цвета, расположенные по ходу сосудов. В стенке тонкой киш-
ки в зависимости от калибра пораженной артерии наблюда-
ются некрозы или только слизистого и подслизистого слоя,
или тотальные с исходом в гангрену кишки. Некрозы имеют
типичную форму, располагаясь в виде поперечных чернова-
тых тусклых полос, охватывающих отдельные сегменты киш-
ки, и сопровождаются перитонитом (рис. 124, в). В редких
случаях у детей раннего возраста встречаются поражения
сосудов червеобразного отростка с клиническими симптомами
острого аппендицита. Одновременно в других органах могут
наблюдаться мелкие втянутые рубчики, например, в корко-
вом Веществе почек, в селезенке, реже в печени. Сосудистые
в—1818
113
Рис. 124. Нодозный периартериит.
а — фибриноидный некроз сосуда; окраска гематоксилином и эозином. Х260; б —
роз с почти полной облитерацией сосуда; окраска гематоксилином и эозином. X*
(препарат А. 3. Чебышевой); в — фибриноидные некрозы сосудов стенки тонн
кишки; окраска гематоксилином н эозином. Х60.
из
ения не ограничиваются только кишечником, а обнару-
113М<аются и в других органах, однако более умеренные,
тд ояду с фибриноидами и воспалительными изменениями
тиечаются склеротические процессы, свидетельствующие о
В вторных обострениях и ремиссиях болезни. Смерть малень-
ких детей может наступить от перитонита, дети старшего
возраста погибают от инфаркта миокарда, почечной недо-
статочности, кровоизлияний в головной мозг. Лечение гормо-
нами значительно улучшает прогноз и увеличивает продол-
жительность жизни больных [BJau Е., Morris К., Vunis Е.,
1977].
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ [АНАФИЛАКТИЧЕСКАЯ
ПУРПУРА ШЕНЛЕЙНА — ГЕНОХА)
Системное воспалительное заболевание сосудов микроцир-
куляторного русла (капилляров, пре- и посткапилляров)
вследствие реакции гиперчувствительности немедленного ти-
па. Болеют преимущественно мальчики дошкольного возраста.
Болезнь начинается часто спустя 3 пед после перенесенной
инфекции дыхательных путей. В анамнезе часто перенесен-
ная скарлатина, вакцинация, пищевая аллергия. Первыми
симптомами являются кожные высыпания в виде полиморф-
ной экзантемы с геморрагиями, локализующейся преимуще-
ственно на наружной поверхности нижних конечностей, реже
на верхних конечностях и лице. Отмечаются отечность стоп
и кистей, припухлость век и лица, артралгии с припуханием
суставов (purpura rheumatica), гематомезис, боли в животе
(purpura abdominalis), симптомы инвагинации, микро- и мак-
рогематурия. Длительность заболевания в среднем 3—4 нед,
но иногда несколько месяцев (1—2 года). Этиология и пато-
генез не установлены. Имеет значение сенсибилизация с раз-
витием аллергической реакции в микроциркуляторном русле
и последующими геморрагиями. При чается значение повы-
шению уровня IgA в крови больных, а также внутрисосуди-
стой коагуляции, особенно в патогенезе почечных поражений
[Серов В. В. и др., 1978; Kincaid-Smith Р., 1975]. В области
кожных высыпаний обнаруживают васкулиты и геморрагии
Массивные геморрагии в стенку кишки могут приводить к ин-
вагинации, изъязвлению с перфорацией и развитием калового
перитонита. Однако это наблюдается редко. Чаще имеется
поражение почек в виде фокального или диффузного мезан-
гио-пролиферативного гломерулонефрита. Характерными для
гломерулонефрита при васкулите Шенлсйпа— Геноха явля-
ются микротромбы в капиллярах клубочков и инфильтрация
клубочков лейкоцитами. В мезангии субэндотелиально вы-
являются депозиты из IgA, М, комплемента и фибрина.
исходе могут возникнуть фибропластические изменения с
Развитием нефросклероза.
ЧАСТЬ III
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
ГЛАВА 1
ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ
БОЛЕЗНЯХ
И ОСОБЕННОСТЯХ
ПРОТИВОИНФЕКЦИОННОГО ИММУНИТЕТА
Инфекционные болезни — это заболевания, возникающие в
результате взаимодействия патогенных микроорганизмов и
макроорганизма, характеризующиеся высокой контагиозно-
стыо, наличием инкубационного периода, циклическим тече-
нием и формированием постиифскционного иммунитета.
Очень большой вклад в изучение пато- и морфогенеза
инфекционных заболевании внесли советские патологоанато-
мы А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский, М. А. Скворцов,
А. П. Авцын, В. Н. МогнЛьницкий, А. И. Струков, Я. Л Ра-
попорт и др.
Вся патология инфекционных болезней в серотипе прош-
лого и в начале настоящего столетия изучалась с позиций
этиологического принципа. Со времен И. П. Павлова совет-
ская патология стала уделять внимание изучению не только
этиологии, но и патогенеза, т. с. механизма болезненных про-
цессов.
В течение всей своей жизни высшие организмы контакти-
руют с микроорганизмами, однако инфекционный процесс
могут вызвать только патогенные микробы, которые состав-
ляют ничтожно малую (примерно ‘/зеооо) часть представите-
лей микробного мира планеты [Покровский В. И. и др.,
1979],
Сосуществование макро- и микроорганизма может быть в
виде: 1) симбиоза, когда сосуществование выгодно обоим,
2) комменсализма, когда оба организма не влияют и не
вредят друг другу и 3) паразитизма, когда микроб живот за
счет макрооргапизма, вызывая болезнь. К настоящему вре-
мени сформировалось четкое представление, что инфекцион-
ное заболевание есть тесное взаимодействие трех факторов:
патогенного микроба, макрооргапизма и окружающей среды,
каждый из которых может изменяться.
При попадании патогенной микрофлоры в организм раз-
вивается инфекционный процесс, который может быть в фор-
ме инфекционной болезни, проявляющейся клиническими
116
признаками или бессимптомной, а также в форме носитель-
ства {бактерио-, вирусе- и микоплазмоносительство), при ко-
торой взаимодействие организма и микроба внешне нс про-
является, но сопровождается скрытыми приспособительными
и защитными реакциями, в том числе нередко накоплением
специфических антител. Обе эти формы инфекционного про-
цесса могут переходить одна в другую. От бессимптомной
инфекции отличается латентная — скрыто протекающая ин-
фекция, характерная для хронических заболеваний (маля-
рия, туберкулез), при которых фазы клинических проявле-
ний болезни чередуются с ремиссиями.
Своеобразной формой является персистирующая инфек-
ция, характеризующаяся длительным пребыванием возбуди-
телей (бактерий, вирусов, риккетский, микоплазм) в пора-
женном макроорганизме. Механизм развития персистирова-
ния инфекционного процесса еще не изучен. Однако получены
убедительные данные о роли L-форм бактерий в этом про-
цессе. В 1935 г. Е. Kiienebergcr открыла L-формы бактерий
(названные так в честь Листеровского института, где рабо-
тал автор). L-формы — результат изменчивости микробов,
глубоких изменений их морфологических, биологических, ви-
рулентных свойств, это варианты микробов, лишенных кле-
точной стенки. Выявлены L-формы стрептококков, стафило-
кокков, некоторых сальмонелл, дифтерийной палочки и мно-
гих других. Роль их в патологии изучалась многими иссле-
дователями. Известно, что под влиянием лечения антибиоти-
ками любые бактерии образуют резистентные L-формы.
Персистирующий инфекционный процесс лежит в основе
латентной и дремлющей инфекций, при которых возбуди-
тель находится в неактивной форме до момента понижения
сопротивляемости макроорганизма, когда и происходит его
«активация».
В зависимости от того, откуда проникает возбудитель в
организм, все инфекционные заболевания делятся на экзо-
генные и эндогенные.
При экзогенной инфекции возбудитель поступает в орга-
низм из внешней среды (от больного, носителя, животно-
го, из воды, почвы и др.). Возникновение эндогенной, или
аутоинфекции, происходит в результате нарушения за-
щитных механизмов и снижения общей сопротивляемости ор-
ганизма.
С первого дня после рождения ребенок вступает в симби-
оз с кишечной палочкой, стафилококком, молочнокислыми
бактериями, вирусами, многие из которых обладают условной
патогенностью, но при ослаблении организма ребенка при-
обретают патогенные свойства, вызывая аутоинфекцию. По-
следняя лежит в основе фурункулеза, ангины, аппендицита,
холецистита, стоматита и др.
117
Инфекционные болезни могут быть вызваны двумя и
более видами микроорганизмов. Такой вид инфекции назы-
вается смешанной, или сочетанной. Заражение может прои-
зойти одновременно двумя возбудителями, либо происходит
присоединение к первоначальной, уже развившейся болезни.
Возбудитель дополнительной инфекции может проникать в
организм экзогенно пли участвовать по механизму аутоин-
фекции. При присоединении одной инфекции к другой может
произойти усиление заболевания (содружественное участие)
либо снижение интенсивности и степени проявления (явле-
ние антагонизма). Очень часты, особенно в детском возрасте,
смешанные вирусно-бактериальные инфекции, возможны так-
же самые разнообразные ассоциации возбудителей.
Возбудителями инфекционных болезней являются бакте-
рии, спирохеты, вирусы, риккетсии, микоплазмы, грибы. Бо-
лезни, вызываемые простейшими, гельминтами, насекомыми
и клещами, относятся к инвазионным или паразитарным.
В процессе приспособления к условиям существования
ряд микробов приобрел способность поражать только орга-
низм человека (антропонозы) или определенные виды живот-
ных (зоонозы), от которых при ряде болезней может зара-
зиться и человек (аптропозоонозы).
Способность микроорганизмов размножаться в тканях
организма и вызывать патологические изменения в них на-
зывается патогенностью. Последняя подвержена большим
колебаниям в различных условиях. Степень патогенности
микроба называется вирулентностью. Патогенность микроор-
ганизмов связана с их инвазивностыо, т. е. способностью
проникать в естественных условиях заражения через кожные
покровы и слизистые оболочки, а также внутрь органов и
тканей, размножаться в них и противостоять защитным си-
лам организма. Возбудители инфекционных заболеваний
попадают в организм преимущественно через органы и тка-
ни, граничащие с окружающей средой. Они обладают рядом
механизмов, обеспечивающих преодоление естественных
барьеров микроорганизма. К последним относятся: подвиж-
ность, агрессины, капсулярные факторы, выработка различ-
ных ферментов — гиалуронидазы, нейраминидазы, дезокси-
рибонуклеазы, муциназы, фибринолизина, коллагеназы и др
Бактерии, попав в ткани, размножаются в них и вызы-
вают патологический процесс. При бактериальных инфек-
циях размножение возбудителей чаще всего происходит в
просвете полостей, например альвеол и кишечника, что со-
провождается клеточной, преимущественно лейкоцитарной, ре-
акцией и фагоцитозом. Фагоцитами могут быть разнообраз-
ные клетки (полинуклеарные лейкоциты, гистиоциты, моно-
циты), по при инфекционном воспалении наибольшее значе-
ние имеют полинуклеарные лейкоциты — микрофаги, фагопи-
118
тирующие главным образом микроорганизмы. По данным
электронной микроскопии бактерии при фагоцитозе их клет-
кой инвагинируют мембрану клетки, в цитоплазме которой
образуется вакуоль, или фагосома, из инвагипироваиной ча-
сти оболочки с заключенной в пей бактерией. При формирова-
нии фаголизосом (вакуоль + лизосома) с помощью гидроли-
тических ферментов (трипсин, фосфолипаза С, лизолецитин,
лизоцим) происходит внутриклеточное переваривание и очи-
щение ткани от микробов. Этот вид фагоцитоза называется
завершенным. При незавершенном фагоцитозе, или эндоци-
тобиозе, фагоцитированные микробы и вирусы оказываются
жизнеспособными, размножаются в цитоплазме клетки, вы-
свобождаются из нее и являются источником возникновения
новых очагов инфекции. Наличие незавершенного фагоцито-
за может зависеть от врожденной или приобретенной дис-
функции лейкоцитов пли свойств самого микроорганизма.
Вирусы, являясь облигатным внутриклеточным паразитом,
вне клетки не способны г: самовоспроизведению, поэтому в
основе патогенеза вирусных болезней лежит взаимодействие
вируса с клетками макроорганизма, репродукция вируса в
них, что приводит к значительным функциональным и мор-
фологическим нарушениям последних. Проникновение вирус-
ных частиц в клетку происходит путем эндоцитоза либо непо-
средственно путем взаимодействия вирусных оболочек с мемб-
ранами клетки. В результате разрушения белков вируса
ферментами клетки происходит освобождение вирусной нук-
леиновой кислоты (депротеинизация), которая, включаясь в
ультраструктуры клетки-хозяина, приводит к извращению
белкового обмена. При этом происходит гиперплазия и де-
струкция митохондрий, канальцев цитоплазматической сети,
гибель пластинчатого комплекса (Гольджи). Очень важная
роль принадлежит рибосомам клетки, в которых осуществля-
ется синтез специфических белков — капсомер. В результате
извращения белкового обмена в клетке развивается белковая
дистрофия, а затем коагуляционный или колликвационный
некроз.
При многих острых вирусных инфекциях полинуклеарные
лейкоциты мало участвуют в воспалительной реакции, так
как отсутствует положительное хемотаксическое влияние па
эти клетки. Однако дистрофия и некроз клеток под влиянием
вирусов могут служить хемотаксическим стимулом для по-
линуклеарных лейкоцитов п макрофагов [Rvan G., Majno N.,
1977].
Для каждого инфекционного заболевания характерны
входные ворота, через которые проникает возбудитель. Мест-
ный процесс, возникающий на месте входных ворот инфек-
ции,— первичный аффект — представляет собой воспалитель-
ный очаг. К последнему может присоединиться поражение
119
регионарных лимфатических узлов (лимфаденит) и идущих
к ним лимфатических сосудов (лимфангит), что образует
первичный комплекс. Последний при некоторых инфекциях
ясно выражен (туберкулез, сифилис и др-), при других не
возникает, и сразу наступает генерализация процесса (на-
пример, тифы, малярия, оспа).
Воспаление, развивающееся в области первичного аффекта,
представляет собой сложный комплекс изменений (морфоло-
гических, физиологических, биохимических) преимущественно
сосудов микроциркуляторного русла и соединительной ткани.
Начальным звеном воспалительной реакции является высво-
бождение в результате повреждения физиологически актив-
ных веществ (медиаторов), обусловливающих первичную
реакцию микрососудистого русла.
Морфологически повышение проницаемости микрососудов
(посткапилляров и венул) выражается активацией эндоте-
лия, в цитоплазме которого образуются полирибосомы, на-
бухают митохондрии, усиливается микропииоцитоз, разрых-
ляются базальные мембраны капилляров. В результате по-
вышения проницаемости происходит экссудация в ткани и
полости плазмы, эмиграция клеток крови, фагоцитоз и пи-
ноцитоз, образование экссудата и воспалительного клеточ-
ного инфильтрата.
Таким образом, при инфекционном заболевании в обла-
сти первичного аффекта при первом соприкосновении возбу-
дителя и макроорганизма развиваются местные измене-
ния в виде очага экссудативного воспаления. Эти измене-
ния в какой-то мере характеризуют болезнь, так как локали-
зуются в определенном органе и зависят как от биологиче-
ских особенностей возбудителя, так п от состояния микроор-
ганизма. При капельных инфекциях изменения локализуются
в дыхательных путях, при полиомиелите — в клетках перед-
них рогов спинного мозга, при дизентерии — в толстой кишке
и т. д. Инфекционный агент после размножения в первичном
очаге может распространиться по всему организму (дисссми-
нация возбудителя) различными путями: по кровеносным
и лимфатическим сосудам, интраканаликулярно, псриневраль-
но или контактно.
Следствием распространения возбудителя является раз-
витие в ряде органов воспалительных очагов (вторичных,
метастатических) той же этиологии, что свидетельствует о
генерализации процесса.
Кроме местных, при инфекционных заболеваниях всегда
развиваются общие изменения, к которым относятся преж-
де всего дистрофические процессы в паренхиматозных
органах (печени, почках, сердце), выражающиеся тусклым
или мутным набуханием органов. Электронно-микроскопиче-
ски при этом выявляется набухание или вакуолизация мито-
120
хондрии и расширение цистерн цитоплазматической сети, в
которых обнаруживается скопление белка. При некоторых
вирусных инфекциях развивается особый вид дистрофии —
баллонирующая, ацидофильная. Иногда дистрофические из-
менения переходят в некротические, например: милиарные
некрозы печени при вирусных и бактериальных инфекциях,
некрозы миокарда при дифтерии, некронсфроз при токсиче-
ской дизентерии и др.
Общими изменениями для большинства инфекций явля-
юся циркуляторные нарушения (отек, полнокровие с
развитием стазов, тромбозы преимущественно в сосудах мик-
роцкркуляторного русла). При локализации циркуляторных
нарушений в ткани мозга, надпочечников возникают тяжелые
изменения (например, кровоизлияние в оба надпочечника —
синдром Уотерхауса — Фридериксена).
Генерализация инфекционного процесса сопровождается
непосредственно поражением сосудистого русла и развитием
васкулитов (например, при сыпном тифе, токсоплазмозе,
полиомиелите), которые в случае локализации в сосудах ко-
жи и слизистых оболочек проявляются в виде экзантем и
энантем.
К общим изменениям относятся также интерстици-
альные воспаления в паренхиматозных органах. Они могут
быть очаговыми и диффузными, возникают при генерализо-
ванных формах инфекций и представляют собой результат
иммунной перестройки организма.
Все описанные общие изменения в микроорганизме свя-
заны с воздействием экзо- и эндотоксинов, которые блокиру-
ют ферментные системы клеток и, кроме того, образуют вто-
ричные токсические продукты (например, пирогенные свойст-
ва кокковой флоры).
Большое значение в развитии и течении инфекционного
заболевания имеет состояние макроорганизма, его возраст.
Распространение инфекционного процесса в организме нахо-
дится в прямой зависимости от особенностей воспалительной
реакции у детей.
В процессе внутриутробного развития человеческого заро-
дыша воспалительная реакция проделывает эволюцию, по-
вторяя в основных чертах становление воспаления в фило-
генезе. В период бласто- и эмбриогенеза человека ответом
на воздействие местного раздражителя является альтерация
(дистрофия или некроз) тканевых зачатков, что приводит к
нарушению формирования тканей, органов и даже систем
органов зародыша, а воспалительная реакция как таковая
отсутствует. К концу эмбрионального развития возможны
фагоцитоз и пролиферативная реакция элементов мезенхимы,
поэтому в конце эмбрионального и в начале плотного перио-
да в ответ на местное раздражение тканей, кроме альтерации,
121
возникает избыточное развитие мезенхимальных элементов
как своеобразный эквивалент будущей воспалительной реак-
ци. Избыточное развитие соединительной ткани, выражаю-
щееся в фиброзе части органа или целого органа, часто на-
блюдается в легких, печени, коже, сердце, поджелудочной
железе.
Фиброз органов является своеобразным ответом па по-
вреждение, так как в тканях эмбриона и плода в раннем фе-
тальном периоде не развивается воспалительная реакция.
От действия повреждающего фактора может зависеть
формирование тканевого порока (искажение морфогенеза
ткани, задержка тканевого развития). Воспалительная ре-
акция со всеми ее компонентами появляется у плода, когда
формируются сосуды, в частности микроцпркуляторпое русло,
и начинают развиваться механизмы нервной и эндокринной
регуляции. Однако и в этот период воспаление имеет преи-
мущественно альтсративнын и продуктивный характер. В пе-
ринатальном периоде у новорожденных и у детей в возра-
сте до 3 мес преобладают незрелые примитивные реактивные
процессы альтеративно-продуктивного характера. Тенденция
к более зрелому ответу на местное повреждение в виде слож-
ной рефлекторно-гуморальной реакции, какой является воспа-
ление, появляется преимущественно в возрасте после 3 мес.
В ранние возрастные периоды (у новорожденных, у детей
грудного и раннего возраста) воспаление характеризуется
двумя основными особенностями: 1) при возникновении воспа-
лительного очага отчетливо определяется склонность к гене-
рализации ввиду неспособности макрооргаиизма к ограниче-
нию местного процесса, которое зависит от возрастной, ана-
томической и функциональной незрелости органов иммуноге-
неза и барьерных тканей, что облегчает проникновение воз-
будителей и их токсинов в ток крови и лимфы; 2) у ново-
рожденных и детей грудного возраста наблюдаются некото-
рые особые виды альтсративного и продуктивного воспале-
ния, которые близки к воспалительной реакции внутриутроб-
ного периода и отражают становление этой реакции в фило-
и онтогенезе. При этом необходимо учитывать, что наличие
особых форм воспаления не исключает развития экссудатив-
ного, даже гнойного воспаления у плода, новорожденного и
ребенка грудного возраста. Перечисленные особенности свой-
ственны ребенку раннего возраста, когда его реакции близки
к реакциям в период внутриутробного развития. В дальней-
шем эти особенности утрачивают свое значение, однако
склонность к генерализации местного процесса при воспале-
нии сопровождает почти весь период детства [Иванов-
ская Т. Е., 1978; Essbach Н., 1960], поэтому у детей раннего
возраста легко возникает примитивная форма инфекционной
болезни — сепсис.
122
Большое значение для возникновения инфекционного за-
болевания у детей, кроме возраста, имеют наследственно-
конституциональные и анатомо-физиологичсские особенности,
эндокринный статус, состояние иммунитета, которое все вре-
мя изменяется в результате проведения вакцинаций, и дру-
гие многочисленные факторы, определяющие реактивность
организма. К последним относится повторность внедрения
инфекционного агента в организм, что создает состояние сен-
сибилизации (повышенной чувствительности). При этом по-
вторное поступление даже небольшого количества возбуди-
теля может вызвать тяжелую форму заболевания.
В процессе инфекционного заболевания развиваются им-
мунные взаимоотношения между возбудителем и макроорга-
низмом, имеющие у детей свои особенности ввиду несовер-
шенства их иммунной системы. Следует отметить, что при
любом инфекционном заболевании возникают иммунологиче-
ские сдвиги, связанные с выработкой клеточного и гумораль-
ного иммунитета и морфологически характеризующиеся из-
менениями в органах иммуногенеза и появлением лимфоги-
стиоцитарных инфильтратов в строме органов. В перифери-
ческих органах иммуногенеза выявляются гиперплазия свет-
лых центров в фолликулах, повышение митотической актив-
ности бластных клеток, бласттрансформация лимфоцитов,
набухание эндотелия кровеносных сосудов и синусов с де-
сквамацией эндотелиальных клеток в просвет синусов, повы-
шение аргирофильности мсталлофильных клеток, миелоидная
метаплазия, плазматизация клеточного состава, повышение
активности щелочной фосфатазы и оксидазы. В вилочковой
железе, кроме акцидентальной инволюции, обнаруживается
активизация эпителиальной части вилочковой железы: набу-
хание клеток ретикулоэпнтелия, увеличение числа и размеров
телец Гассаля, усиление их фагоцитарной активности, повы-
шение активности щелочной фосфатазы и оксидазы в них.
Наиболее интенсивна активизация эпителиальной части же-
лезы при длительных заболеваниях и коротком, но бурном
течении процесса. Выявляется параллелизм между интенсив-
ностью иммуномор фол огических реакций в периферических
органах иммуногенеза и активностью эпителиальных струк-
тур вилочковой железы [Гусман Б. С., 1975]. Изменения, выз-
ванные токсическим действием возбудителя, проявляются,
особенно в регионарных лифматических узлах и в вилочковой
железе, рсксисом лимфоцитов и ретикулярных клеток.
Исходом инфекционного заболевания могут быть полное
выздоровление с развитием постинфекционного иммунитета,
остаточные явления после осложнений в виде рубцовых про-
цессов, хроническое течение, бациллоносительство, смерть.
При внедрении возбудителя инфекции в организм челове-
ка мобилизуются все наследствнпо полученные (видовые) и
123
индивидуально приобретенные механизмы, препятствующие
проникновению и размножению в его внутренней среде па-
тогенных микроорганизмов и действию выделяемых ими ве-
ществ. Таким образом, защита от микроорганизмов зависит
не только от способности организма развивать высокоспеци-
ализированпую форму реакции — иммунный ответ, но и от
неспецифических факторов защиты. Так, наружным защит-
ным барьером являются кожа и слизистые оболочки, служа-
щие не только механическим барьером, но и обладающие
бактерицидным действием. Наиболее изученными и важны-
ми веществами, осуществляющими неспецифическую защиту,
являются пропердин, комплемент, лизоцим, бактерицин, бе-
тализин и др. Кроме этих главным образом противомикроб-
ных субстанций, организм располагает и противовирусными
неспецифическими факторами защиты. К ним относятся про-
тивовирусные ингибиторы и интерферон.
Бактерицидная активность комплемента проявляется на
самых ранних этапах жизни плода. Однако в период ново-
рожденное™ выявляются наиболее низкие его показатели по
сравнению с другими возрастными периодами.
Большое значение имеет пропердиновый тест для оценки
неспецифической реактивности ребенка. По мнению 3. М. Ми-
хайловой и Г. А. Михеевой (1974), пропердиновый тест, «как
ни один другой показатель, реагирует на всякое изменение
в организме ребенка».
Лизоцим обладает свойством лизировать ряд микроорга-
низмов, разрушая их клеточную стенку. В отличие от компле-
мента и пропердина уровень лизоцима наиболее высок в сы-
воротке крови новорожденного в раннем постнатальном пе-
риоде.
В крови человека содержится еще ряд факторов, обуслов-
ливающих бактерицидность сыворотки: бактерицидин, дей-
ствующий на внутриклеточные субстанции; обсистин, бакте-
рицидный в отношении грамотрицательпых микроорганизмов;
бстализин, С-реактивиый белок и др.
Помимо гуморальных факторов нсспсцпфической реак-
тивности организма, очень большая защитная роль принад-
лежит фагоцитам — клеткам мезотермального происхожде-
ния, поглощающим и переваривающим микробы. К ним от-
носятся микрофаги (зернистые лейкоциты крови, лимфоциты)
и макрофаги (моноциты, гистиоциты, клетки пульпы селезен-
ки, мозгового вещества лимфоидной ткани, эндотелий кро-
веносных сосудов). Реакция фагоцитоза состоит из несколь-
ких стадий: присоединение фагоцита к микробу, поглощение
его, образование фагосомы и слияние с лизосомой, внутри-
клеточная инактивация микроба, ферментативное перевари-
вание его и удаление оставшегося неразрушенного материа-
ла. Однако интенсивность фагоцитарной реакции зависит не
12ч
только от клеточных факторов, но и от наличия гуморальных
субстанций — опсонинов. Последние могут быть специфиче-
скими (нормальные и иммунные антитела) и неспецифиче-
скими (комплемент, пропердин, лизоцим, С-реактивный бе-
лок). Реакция фагоцитоза, как уже указывалось выше, при
инфекционном процессе может протекать в трех вариантах:
1) завершенный фагоцитоз, когда происходит полное разру-
шение бактерий; 2) незавершенный фагоцитоз, когда микро-
бы остаются живыми и даже размножаются внутри фагоци-
та, что приводит к гибели клетки и диссеминации инфекции,
и 3) микробы не разрушаются, но п не размножаются, т. е.
переходят в латентное состояние, причем при неблагоприят-
ных для организма условиях может произойти активация
инфекции.
Таким образом, организм обладает мощными неспеци-
фическими факторами защиты, которые для новорожденно-
го ребенка имеют большое значение, так как он не распола-
гает еще зрелыми иммунными реакциями. Надо отметить, что
плод также обладает неспецифическими факторами защиты,
однако, по данным ряда авторов, показатели их низкие.
В то же время имеются данные [Мефедова И. А., 1962] о
том, что фагоцитарная активность полипуклеаров костного
мозга плода человека на 20—23-й неделе беременности соот-
ветствует активности клеток взрослого человека. 3. М. Ми-
хайлова и Г. А. Михеева (1974), изучавшие показатели не-
специфической реактивности, считают, что наибольшие сдви-
ги их происходят в первую неделю жизни ребенка. По их
мнению, «повышение всех неспецифических факторов в пер-
вые дни после рождения является следствием адаптационной
реакции новорожденных на новые условия жизни. Существен-
ное значение при этом имеет появление микробной флоры,
сопровождающееся мощными специфическими и неспецифи-
ческими стимулами...» Следовательно, неспецифические фак-
торы защиты достаточно зрелы к моменту рождения ребенка.
Нсспецифическая реакция недоношенных новорожденных ме-
нее выражена.
Дальнейшая динамика неспсцифических факторов защи-
ты, по данным 3. М. Михайловой и Г. А. Михеевой (1974),
следующая: содержание пропердина с возрастом повышает-
ся, достигая максимума в 7 лет, после чего начинается неко-
торое снижение. Содержание комплемента у детей не отли-
чается от содержания его у взрослых. Активность лизоцима
отчетливо снижается и наиболее низка у взрослых.
При разных инфекционных процессах у детей происходят
сходные сдвиги неспепифпческих показателей, но имеются
небольшие различия в преобладании стимуляции или угне-
тения одного из факторов. Между характером течения ин-
фекционного заболевания и неспецифической иммунологиче-
125
ской реактивностью существуют причинно-следственные от-
ношения. При инфекциях, протекающих с выраженной кли-
нической картиной, сопровождающейся высокой температу-
рой, лейкоцитозом и другими симптомами, быстро наступает
мобилизация нсспецифических иммунологических факторов
и, вероятно, в результате этого процесс купируется. В про-
тивоположность этому другие инфекционные процессы сопро-
вождаются угнетением неспецифических факторов защиты, и
в этих случаях наблюдается затяжное, часто волнообразное
течение заболевания.
Кроме нсспецифической реактивности, в организме при
экзогенном или эндогенном инфицировании или иммунизации
развиваются строго специфические иммунологические реак-
ции — активно или пассивно приобретенный иммунитет, ко-
торый включается сразу после контакта с возбудителем и па
всех этапах заболевания тесно связан с его патогенезом.
По определению Р. В. Петрова (1976), «иммунитет — спо-
соб защиты организма от живых тел и веществ, несущих па
себе признаки генетически чужеродной информации».
Иммунологическую функцию выполняет специализирован-
ная система — иммунная, представляющая собой совокуп-
ность всех лимфоидных органов и тканей человеческого тела
(вилочковая железа, селезенка, лимфатические узлы, груп-
повые лимфатические фолликулы тонкой кишки и другие
лимфоидные скопления). Иммунная система обладает тремя
особенностями: «она генерализована по всему телу, се клет-
ки постоянно рециркулируют по всему телу через кровоток,
она обладает уникальной способностью вырабатывать сугубо
специфические молекулы антител, различные по своей спе-
цифике в отношении каждого антигена» [Петров Р. В., 1976].
Общая масса этого «диффузного органа» иммунитета у
взрослого около Н/2—кг. Общее число лимфоидных клеток,
которые осуществляют самые главные иммунологические ре-
акции— выработку антител и накопление сенсибилизирован-
ных лимфоцитов,— 1012.
Центральный орган иммунитета человека — тимус — регу-
лирует деятельность иммунокомпетентных клеток, «обучая»
стволовые клетки и выделяя гормоны (тимозин, тимопоэтин,
тимусный гуморальный фактор), участвующие в обучении и
способствующие созреванию Т-клеток.
Второй центральный орган иммунитета, контролирующий
созревание В-клеток, — сумка Фабрициуса у птиц и ее экви-
валент у человека — костный мозг.
В периферических органах иммунитета существуют соот-
ветственно Т-зависимая зона (в лимфатических узлах — па-
ракортикальная зона, и периферия лимфоидных фолликулов;
в селезенке — периартсриолярные лимфоидные муфты) и
В-зависпмая зона (в лимфатических узлах — кортикальная
126
зона, светлые центры фолликулов и мозговое вещество, в се-
лезенке— центры лимфоидных фолликулов).
Иммунная система млекопитающих представлена двумя
самостоятельно развивающимися, но кооперативно функцио-
нирующими клеточными подсистемами. Одна подсистема, за-
висящая от развития тимуса, получила название тимуезави-
симой, пли Т-системы иммунитета. С ней связано развитие
различных форм клеточного иммунитета — гипсрчувствитель-
ность замедленного типа, трансплантационный и противоопу-
холевый иммунитет и другие реакции, в которых эффектором
выступает сенсибилизированный лимфоцит, лимфоцит-кил-
лер. Во второй подсистеме центральной фигурой является
В-лимфоцит. В-лимфоциты после взаимодействия с Т-лимфо-
цитами и макрофагами превращаются в плазматические
клетки, активно синтезирующие иммуноглобулины. В-система
ответственна за гуморальный иммунитет (антителообразо-
вание).
Популяции Т- и В-лимфоцитов неоднородны. Среди Т-лим-
фоцитов выделены три субпопуляции: Т-помощники, Т-эффек-
торы и Т-супрессоры. Т-эффекторы под влиянием антигенной
стимуляции накапливают клон сенсибилизированных лимфо-
цитов (киллеров), осуществляя иммунные реакции клеточно-
го тина [Петров Р. В., 1979]. Т-киллеры связывают антиген
и разрушают чужеродные клетки при реакции гппсрчувст-
вительности замедленного типа (ГЗТ); Т-помощники (хел-
перы) обеспечивают включение В-клеток в антителогеиез, а
Т-супрессоры блокируют это включение, что приводит к тор-
можению антитслогснеза или к развитию толерантности.
Таким образом, Т-лимфоциты, осуществляя эти главные эф-
фекторные функции, выполняют, по выражению R. Gershon
и соавт. (1974), роль «дирижера иммунологического оркест-
ра клеток».
Среди В-лимфоцитов также обнаружены различные суб-
популяции. Известно, что пред-В-клетки уже синтезируют
IgM. Они превращаются в костномозговые В-лимфоциты с
IgM-рецепторами на поверхности, которые генерируют и дают
образование В-лимфоцитов, несущих на своей поверхности
иммуноглобулины М, G и А. Зрелый лимфоцит имеет еще
иммуноглобулиновый рецептор класса D [Петров Р. В.,
1979].
В периферической крови и в иммунокомпетентных органах
обнаружены, кроме того, лимфоциты, по имеющие свойств Т-
и В-лимфоцитов, — так называемые нулевые клетки [Stobo I.
et al., 1973], являющиеся, по мнению Р. В. Петрова (1979),
незрелыми формами лимфоцитов.
Родоначальницей всех клеток иммунной системы является
кроветворная стволовая клетка, которая впервые появляется
в желточном мешке, сообщающемся с кишечной полостью
127
зародыша, а на более поздних стадиях развития переносится
кровью в печень и селезенку, после чего навсегда поселяется
в костном мозге [Prindull G., Prindull В., 1973].
В последние годы предложены морфологические критерии
для дифференцировки Т- и В-лимфоцитов, с помощью кото-
рых выяснено, что в периферической крови количество Т-лим-
фоцитов колеблется в пределах 60—80% от общего количе-
ства лимфоидных клеток [Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е.,
1977].
Методом электронной микроскопии выяснено, что Т-лим-
фоциты богаты митохондриями и рибосомами, имеют микро-
выросты цитоплазмы, ио в них никогда не образуется зерни-
стая цитоплазматическая сеть.
Количество В-лимфоцитов в периферической крови у де-
тей варьирует — по данным С. М. Гавалова и соавт., состав-
ляет 21,2±6,4%, по данным Р. В. Петрова — 11,5±4,4%.
Электронно-микроскопически выявлено, что после антиген-
ной стимуляции в В-лимфоцитах образуются полирибосомы
и зернистая цитоплазматическая сеть, а зрелая плазматиче-
ская клетка (конечный результат генерации В-лимфоцита)
имеет развитую сеть эргастоплазмы с расширенными цистер-
нами. Наличие рецепторов (макромолекулярные структуры
клеточной поверхности, с помощью которых иммунокомпе-
тентные клетки распознают антигены) на поверхностных мем-
бранах свидетельствуют об активном функционировании Т- н
В-лимфоцитов.
Макрофаги, или А-клстки (accessory — добавочные, или
adherens — прилипающие), активно реагируют на чужерод-
ные ткани, микроорганизмы, но неспецифически (вследствие
физико-химических особенностей), в отличие от специфиче-
ского распознавания лимфоцитами, и таким образом участ-
вуют практически во всех иммунологических реакциях, по-
этому можно говорить о «нсспсцифическом» и «специфиче-
ском» фагоцитозе. Макрофаги перерабатывают антиген для
«предъявления» его Т- и В-лимфоцитам, и он может концент-
рироваться на их поверхности. Известно, что лимфоциты
скапливаются вокруг макрофагов. Электронно-микроскопиче-
ски показаны контакт мембран этих клеток и образование
между ними цитоплазматических мостиков [Фаворская Ю. Н.
и др., 1976]. В то же время высказаны предположения, что
макрофаги участвуют во взаимодействии Т- и В-клеток иа
расстоянии, выделяя медиаторы [Erb Р., 1975].
Таким образом, иммунный ответ на антигенную стимуля-
цию обеспечивается кооперированием трех типов зрелых
Т-лимфоцитов, трех типов зрелых В-лимфоцитов и макрофа-
гов [Петров Р. В., 1979].
Развитие и становление иммунной системы в онтогенезе
происходит, по-видимому, в результате реализации генетичс-
128
ской программы онтогенеза, но для окончательного созрева-
ния се необходима внешняя или внутренняя стимуляция.
Последняя может быть следствием развивающейся диффе-
ренцировки и гистогенеза плода. Первые лимфоциты появля-
ются в тимусе на 9-й неделе внутриутробной жизни, а в се-
лезенке вокруг центральных артерий — на 12—15-й неделе
1 August С., 1971]. После 20-й недели в аппендиксе наблюда-
ется формирование фолликулов. Тимус закладывается на 2-м
месяце внутриутробной жизни, лимфатические узлы — на 4-м,
а формирование их стромы и синусов завершается в пост-
натальном периоде.
Вопрос о самостоятельном синтезе антител плодом неод-
нократно обсуждался в связи с обнаружением в крови ново-
рожденных антител, титры которых были выше соответствую-
щих титров антител рожениц, и на основании морфологиче-
ских данных. Уже на ранних стадиях развития плода среди
лимфоцитов определяются Т- и В-клетки. Так, В-клетки, не-
сущие на поверхности рецепторы IgM, IgG и IgA, выявляют-
ся в тканях 9-—12-недельного плода человека [Lowton A. et
al., 1972; Fulgeniti V., Sieber О., 1973], а в 14-педельном воз-
расте содержание этих клеток в крови было равно уровню
взрослых. Б. Б. Барышев (1980) обнаружил первые клетки
с функцией Т-лимфоцитов в суспензии из тканей миндалин
13—14-недельного плода человека, а у 15—16-неделыюго
плода их было 52,87%.
В эти же сроки выявлены В-лимфоциты с поверхностны-
ми иммуноглобулинами класса М.
R. Van Furth и соавт. (1966) наблюдали без выраженной
инфекции синтез IgM и IgG в клетках периферической крови
и пиронинофильных клетках селезенки начиная с 20-й недели
внутриутробного развития. Затем синтез этих иммуноглобу-
линов быстро увеличивается и к 40 нед содержание их соот-
ветствует цифрам в сыворотке матери [Fulgeniti V., Sieber О.,
1973]. Однако, хотя продукция антител и возможна, количе-
ство клеток, способных синтезировать антитела, недостаточно
и уровень циркулирующих антител у плода остается низким.
Данные Л. С. Лозовской (1973) о повышении содержания
IgG в крови здорового доношенного новорожденного по срав-
нению с кровью матери подтверждает возможность самостоя-
тельного синтеза антител плодом. Интересны данные
Ю. М. Резникова (1975), который показал, что у новорож-
денных с очень высокой степенью недоношенности концент-
рация IgG в сыворотке крови пупочного канатика не снижа-
лась, как это происходит у здоровых доношенных новорож-
денных, что связано с катаболизмом материнских иммуно-
глобулинов.
Следовательно, у таких маленьких детей весь IgG — ре-
зультат собственного синтеза.
9—1818
129
По данным различных авторов, уровень IgM у здоровых
новорожденных повышается в первые недели жизни, особен-
но выраженный подъем отмечается па 9—14-е сутки жизни,
в возрасте 1 мес происходит некоторое снижение содержания
IgM, а к 2—4 годам концентрация его достигает уровня
взрослого [Есипенко Н. В. и др., 1971; Стефани Д. В., Вель-
тищев Ю. Е., 1977; Allansmith М. et al., 1968; Blankenship et
al., 1969; Radi J. et al., 1971].
IgA в сыворотке крови здоровых доношенных новорож-
денных отсутствует в течение l-ro месяца жизни. В дальней-
шем уровень IgA в крови медленно нарастает, достигая к
концу l-ro года жизни 28% уровня взрослых, а к 8—15 годам
достигает этого уровня [Vivell О., 1970]. Секреторный IgA,
синтезируемый эпителиальными клетками слизистых оболо-
чек органов, соприкасающихся с внешней средой, появляется
к 5—7-м суткам жизни, а максимальных значений достигает
к 10—11 годам [Стефани Д. В. и др., 1977]. IgD появляется
на 6-й неделе жизни и, постепенно нарастая, достигает уров-
ня взрослых к 5 или 10—15 годам [Vivell О., 1970]. IgE так-
же практически не определяется у новорожденных, а уровня
взрослых достигает к И—12 годам [Berg Т., Johanson G.,
1969].
Таким образом, новорожденный способен к синтезу анти-
тел, но невосприимчивость его к инфекции связана с переда-
чей от матери к плоду антител, комплемента и других фак-
торов, обусловливающих специфическую и неспецифическую
реактивность ребенка, особенно в первые сутки его жизни.
У человека плод получает антитела от матери только до
рождения.
Рядом исследований показано, что плацентарный барьер
обладает избирательной проницаемостью для IgG, который
содержит основную массу антител, обеспечивающих пассив-
ный иммунитет [Стефани Д. В., 1977; Dancis J. et al., 1960;
Getlin D. et al., 1964]. Переход IgG начинается c 13 нед бе-
ременности, но наилучшие условия для трансплацентарной
передачи создаются во второй половине беременности, когда
слои плаценты наиболее тонки, а сосудистая система хорошо
развита, поэтому содержание IgG у недоношенных тем ниже,
чем больше срок недонашивания.
Сразу же после рождения начинается катаболизм пас-
сивно полученного IgG, содержание которого максимально
снижается к 6—9 мес.
При развитии инфекционных заболеваний вирусного и
бактериального происхождения мобилизуются неспецифи-
ческие факторы защиты (вначале) и специфический им-
мунитет.
Изучение иммунологической реактивности ребенка в воз-
растном аспекте показало, что существенная часть антител,
130
обнаруживаемая у детей первого полугода жизни, так же как
и у старших детей, синтезируется в организме в связи с его
инфицированием, причем прежде всего происходит повыше-
ние IgM. Исследуя противовирусный иммунитет, Л. С. Ло-
зовская (1973) показала высокую регулярность иммунного
ответа на инфекцию у детей первых 4 мес жизни и в то же
время обнаружила недостаточность антителообразования у
этих детей. Это объясняется как относительно низкой про-
дуктивностью лимфоидной ткани, так и интенсивным катабо-
лизмом антител. В настоящее время доказана продукция IgA,
IgM и IgG в организме новорожденных на фойе инфекции,
но она слабо выражена вследствие незрелости иммунной
системы.
9-
ГЛАВА 2
ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ
ИНФЕКЦИИ
Острые вирусные респираторные инфекции (ОВРИ) или ост-
рые респираторные заболевания (ОРЗ) представляют собой
группу заболеваний, разнообразных по этиологии, ио сходных
по клиническим и морфологическим признакам.
В прошлом все они объединялись под общим названием
гриппа, или инфлюэнцы. В настоящее время методом имму-
нофлюоресценции выяснено, что в группу ОВРИ, кроме грип-
па, входят заболевания, вызываемые вирусом парагриппа,
аденовирусами, риновпрусом, реовирусом и респираторно-
синцитиальным вирусом.
По данным Всемирной организации здравоохранения
[Булла А., Хитце К-, 1978], ОВРИ представляют собой одну
из основных причин заболеваемости и смертности во многих
странах мира. Наивысшая смертность от ОВРИ наблюдается
в группах детей младшего возраста и среди пожилых лиц.
ГРИПП
Грипп (от французского слова gripper — схватить, охватить), или ин-
флюэнца (от латинского influere — вторгаться), впервые стал известен в
конце XVI века.
В настоящее время известно, что грипп вызывается группой родствен-
ных РНК-содержащих вирусов (myxovirus influenzae), состоящей из само-
стоятельных типов А, В и С, различающихся по антигенным свойствам и не
дающих перекрестного иммунитета. Имеются серологические разновидно-
сти— Al, А2, В и В1.
Источником заражения является больной человек, кото-
рый опасен для окружающих с первых часов заболевания и
до 3—5 сут болезни. Передается грипп воздушно-капельным
путем. Быстрому распространению гриппа способствуют вы-
сокая восприимчивость к гриппу, непродолжительность при-
обретенного иммунитета и непрерывная изменчивость вируса.
Последняя приводит к тому, что к появляющимся новым
вариантам вируса население оказывается полностью неим-
мунным.
Кроме воздушно-капельного пути передачи инфекции, су-
ществуют пути внутриутробной передачи вируса гриппа
[Максимович Н. А. и др., 1960]. В литературе имеются ука-
зания [Кирющенков А. П., 1977; Давыдова В., Арнаутова Р.,
1979; Granroth G. et al., 1978] о внутриутробной гибели пло-
да, рождении недоношенных, функционально незрелых детей
и детей с врожденными аномалиями от матерей, перенесших
во время беременности грипп, однако этот вопрос остается
дискуссионным. Кроме этого, имеются данные о высокой
перинатальной смертности детей, родившихся от матерей,
132
переболевших гриппом. Н. А. Максимович и соавт. (1979),
М. Б Чистякова (1977) указывают на развитие внутриутроб-
ных пневмоний у новорожденных при наличии у матерей
даже инаппарантной гриппозной инфекции. В. В. Ритова
(1973) выявила смертные случаи и виремию у новорожден-
ных от матерей, переболевших гриппом.
Патогенез вируса гриппа связан с его эпителиотропностью
и токсичностью. Вирус гриппа характеризуется выраженным
тропизмом к эпителию дыхательных путей.
Входными воротами при гриппе являются клетки ци-
линдрического эпителия нижней носовой раковины и трахеи,
в которых вирус гриппа фиксируется, репродуцируется, вы-
зывая поражение клеток (склеивание ресничек, набухание,
округление и десквамацию с их последующим некрозом, по-
явление базофильных и эозинофильных включений в цито-
плазме). В патологический процесс вовлекается подлежащая
ткань и сосудистая сеть, что сопровождается расстройствами
кровообращения и деструкцией сосудистых стенок. Прони-
кая в ток крови (первичная виремия), вирус оказывает об-
щетоксическое действие на организм, повышает сосудистую
проницаемость, особенно сосудов микроциркуляторного русла,
что обусловливает капилляростазы и диапедезные кровоиз-
лияния. Циркуляторным расстройствам принадлежит одно
из главных мест в патогенезе гриппа. Развивающаяся вире-
мия приводит к диссеминации вируса в организме, и при та-
ком пути инфицирования поражение легких является вторич-
ным. Однако в настоящее время на основании изучения грип-
па в эксперименте методами флюоресцирующих антител и
электронной микроскопии [Максимович Н А. и др., 1979]
показано, что с первых минут после заражения вирус гриппа
проникает в альвеолярные клетки, что обеспечивает в даль-
нейшем восходящий характер гриппозной инфекции. G. Le-
mercier и R. Fontanges (1974), изучавшие легкие в первые
минуты после инфицирования, показали, что интратрахеаль-
но введенный вирус гриппа уже на 7—12-й минуте адсорби-
руется эпителием бронхиол и большими альвеолярными клет-
ками и в это же время обнаруживается в просвете легочных
капилляров и в их эндотелии.
В результате длительной виремии (первичной и вторич-
ной) вирус гриппа может размножаться в различных орга-
нах, имеющих эпителий и эндотелий, в том числе и в мягких
мозговых оболочках.
В патогенезе гриппа большое значение имеет его свойство
подавлять иммунные силы организма, что обусловливает раз-
витие осложнений. Особую роль при этом играют у детей
ранний грудной возраст, иммунодефицитные состояния и ос-
лабление иммунной реактивности предшествующими заболе-
ваниями.
133
Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы
гриппа с выделением токсической формы. Изучение биопсий-
ного материала от больных с легкими формами гриппа [Иль-
ин Г. И., Парусов В. Н., 1977] показало, что патологиче-
ский процесс начинается с выраженной гиперемии слизистой
оболочки носа, зева, гортани. На 2—3-и сутки от начала
заболевания развивается картина катарального воспаления:
клетки поверхностных слоев мерцательного эпителия под-
вергаются вакуольной дистрофии, десквамируются, развива-
ется гиперсекреция слизистых желез, отек и лимфомоноци-
тарная инфильтрация субэпителиального слоя. В этой же
фазе инфекции в эпителии обнаруживаются эозинофильные
и базофильные цитоплазматические включения, имеющие
различную форму, размеры и структуру даже в одной клет-
ке и представляющие собой очаги деструкции органелл ци-
топлазмы в связи с репродукцией вируса. Последний выявля-
ется в мазках со слизистой оболочки носа методом флюорес-
цирующих антител. В дальнейшем эпителиальная выстилка
гиперплазируется, в подэпителиальном слое появляются эози-
нофилы и лаброциты (тучные клетки), и к концу 1-й недели
наступает полное восстановление слизистой оболочки. Опи-
санные изменения протекают одинаково у детей и взрослых.
При гриппе средней тяжести в процесс вовлекаются тра-
хея, бронхи, бронхиолы и легочная ткань. В слизистой обо-
лочке трахеи и крупных бронхов выявляются расширенные
кровеносные сосуды, точечные кровоизлияния, а затем и диф-
фузное полнокровие. Слизистая оболочка покрывается мутной
слизью. Патологический процесс становится более выражен-
ным, распространяется в глубину слизистой оболочки, иногда
с образованием некрозов.
Многие авторы рассматривают геморрагический трахео-
бронхит как важнейший морфологический признак гриппа, од-
нако, по мнению Н. А. Максимович (1965) и А. В. Цинзер-
линга (1970), геморрагический характер воспаления верхних
дыхательных путей типичен не для гриппа, а для сочетанного
действия вируса и вторичной инфекции. Г. И. Ильин и
В. Н. Парусов (1977) считают типичными для гриппа обра-
зования аркадообразных структур эпителия трахеи и бронхов,
возникающие за счет неравномерного отека и вакуолизации
цитоплазмы, явлений дистрофии и отслойки отдельных кле-
ток. Наряду с этим обнаруживаются и регенераторные изме-
нения эпителия бронхов, набухание базальной мембраны, а
также полнокровие, отек и усиление секреции желез субэпи-
телиальной соединительной ткани. Легочная ткань на раз-
резе полнокровна, отечна, с участками некоторого уплотне-
ния красного цвета, нечетко отграниченными от окружающей
ткани. Микроскопически воздушность легочной ткани пони-
жена за счет дистелектазов, чередующихся с очагами эмфи-
134
Рис. 125. Реакция пластинчатых телец на внедрение вируса гриппа.
а — фрагменты пластинчатых осмиофильных телец в просвете альвеол через 2 ч
после инфицирования; б — разрушение пластинчатых осмиофильных телец через 6 ч
после инфицирования. X36 000 (по Н. А. Максимович и соавт., 1979).
земы и накопления в просветах альвеол аморфных белковых
масс, эритроцитов и десквамированных альвсолоцитов. По-
следние подвергаются значительным изменениям: они увели-
чиваются в размерах, цитоплазма становится зернистой,
ядра вначале гомогенны, затем подвергаются лизису [Цин-
зерлинг А. В., 1977]. Отчетливо выявляются дистрофические
изменения эпителия и эндотелия легких методом электронной
микроскопии: потеря микроворсинок, набухание митохондрий,
расширение цистерн и везикул пластинчатого комплекса,
опустошение осмиофильных пластинчатых телец в альвеоло-
цитах II типа, тотальный отек клеток и межклеточных мемб-
ран (рис. 125, а, б) [Максимович И. А. и др., 1979]. Разру-
шение осмиофильных телец приводит к уменьшению актив-
ности сурфактанта — вещества, поддерживающего нормаль-
ную воздушность легочной ткани и проницаемость аэрогема-
тического барьера. Этим объясняется наличие в легких
очагов дис- и ателектаза, которые способствуют возникнове-
нию затяжных пневмоний. Часто у детей раннего возраста
развивается тяжелая форма гриппа, при которой на первый
план выступают явления общей интоксикации, выражающие-
135
Рис, 126. Трахея при гриппе.
а — очаг некротического трахеита: б — метаплазия эпителия в многослойный пло-
ский; окраска гематоксилином и эозином, Х160.
ся б резких гемодинамических расстройствах не только в лег-
ких и ЦНС, но во всех внутренних органах и даже коже.
Слизистая оболочка дыхательных путей полнокровна, обна-
руживаются десквамация эпителия, иногда очаги некроза
(рис. 126, а). Через несколько дней от начала заболевания
могут развиться явления регенерации эпителия дыхательных
136
Рис. 127. Изменения внутренних органов при гриппе.
а — дистелектаз; отек межальвеолярных перегородок, накопление отечной жидко-
сти, эритроцитов, погибших альвеолярных клеток в просвете альвеол; окраска гема-
токсилином и эозином, Х260; б — геморрагический отек легких; окраска гематоксили-
ном и эозином. Х120 (препарат Т. Б. Илютович); в — кариорексис в центре фолли-
кула бифуркационного лимфатического узла; окраска гематоксилином и эозином.
Х650; г—периваскулярный инфильтрат в головном мозге; окраска гематоксилином
и эозином. Х65О.
путей п в связи с этим метаплазия мерцательного эпителия
в многослойный плоский (рис. 126, б). В эпителии трахеи и
бронхов выявляются цитоплазматические включения и анти-
ген вируса гриппа. В легких на фоне выраженных расстройств
кровообращения наблюдаются ателектазы, утолщение меж-
альвеолярных перегородок за счет белкового пропитывания
и полнокровия. В просвете альвеол обнаруживаются погиб-
шие альвеолоциты, немногочисленные макрофаги, лейкоциты,
что указывает на развитие пневмонии, образование гиалино-
вых мембран. При особо тяжелом течении гриппа развива-
ется токсический геморрагический отек легких (рис. 127, а, б).
Второй разновидностью тяжелой формы гриппа являет-
ся грипп с легочными осложнениями, который развивается
при присоединении бактериальной или второй вирусной ин-
фекции.
Изменения периферических органов иммуногенеза при
неосложненном гриппе характеризуются подавлением морфо-
логических реакций, характеризующих иммуногенез, и преоб-
ладанием элементов повреждения тканей (рис. 127, в). При-
чем отмечается особенно выраженное подавление иммуно-
морфологических реакций у детей в возрасте до 3 лет и у
ослабленных детей [Гусман Б. С., 1975].
Изменения при гриппе в головном мозге и внутренних ор-
ганах раньше трактовались как наступающие в результате
циркуляторных расстройств и токсического действия вируса
гриппа. В настоящее время при использовании метода им-
мунофлюоресцирующих антител выявлен антиген вируса
гриппа в ганглиозных клетках головного мозга, тонком ки-
шечнике, печени, эпителии канальцев почки, поджелудочной
железе [Максимович Н. А. и др., 1970; Цинзерлинг А. В. и
др., 1974; Вольфберг Е. Д. и др., 1974; Валькович Э. И., 1978,
и др ], выделен вирус гриппа из крови, мочи, спинномозговой
жидкости [Ритова В. В., 1965], что указывает на возмож-
ность размножения вируса в различных органах, имеющих
эпителий и эндотелий, в том числе и в мягких мозговых обо-
лочках. Поэтому генез изменений ЦНС и внутренних органов
должен рассматриваться как результат прямого действия
вируса и опосредованного — через циркуляторные расстрой-
ства, возникающие вследствие токсического действия вируса
гриппа па сосудистую стенку.
В головном мозге отмечаются явления острого набухания,
что может быть причиной вклинения миндалин мозжечка в
большое затылочное отверстие и смерти больных. Микроско-
пически обнаруживаются полнокровие, стазы, гиалиновые
тромбы, иногда кольцевидные кровоизлияния, дистрофия
нервных клеток, иногда периваскулярные лимфомоноцитар-
ные инфильтраты (рис. 127, г) [Авцын А. П. и др., 1962].
Все эти изменения наиболее выражены в диэнцефальной
138
области и в вегетативных ганглиях [Ладодо К. С., 1972].
В редких случаях на почве циркуляторных расстройств в
ткани головного мозга и оболочках бывают массивные кро-
воизлияния. В почках постоянно выявлялись цитоплазмати-
ческие фуксинофильные включения в нефротслии. Наиболее
выраженные изменения были обнаружены в нефротелии из-
витых, прямых канальцев и петлях нефрона и состояли в
дистрофических изменениях цитоплазмы и лизисе ядер с
превращением клеток в полиморфные безъядерные ацидо-
фильные тельца с плотной цитоплазмой. В просвете каналь-
цев скапливались десквамированпые клетки, эритроциты,
белковые преципитаты. В клубочках выявлялись выраженные
циркуляторные расстройства, в капсуле почечного клубочка —
единичные эритроциты, белковые массы [Валькович Э. И.,
1978]. Автор указывает на высокую частоту гломерулонеф-
рита с минимальными изменениями у детей в возрасте до
1 года. В сердце, кроме дистрофических изменений миокарда,
иногда выявляются некротические изменения отдельных мы-
шечных волокон и клеток интрамуральных ганглиев [Иль-
ин Г. И. и др., 1977], что на основании экспериментальных
данных объясняется нарушением иннервации сердца и сосу-
дов [Сергеев Н. В. и др., 1962] либо непосредственным дей-
ствием на капилляры сердца токсических продуктов вируса
[Соловьев В. Д. и др., 1973]. Описаны единичные случаи
миокардита [Новикова О. Я- и др., 1973].
В печени описаны выраженная дистрофия гепатоцитов,
ацидофильная дегенерация их, изредка гибель отдельных
клеток, набухание и десквамация эндотелия капилляров, про-
лиферация звездчатых эндотелиоцитов, умеренная внутри- и
междольковая инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами и
изредка нейтрофильными лейкоцитами [Матвеев Ю. В. и др.,
1969]. У некоторых детей, умерших от неосложненного грип-
па, наблюдали кровоизлияния в надпочечники с разрыхлени-
ем и вакуолизацией клеток коркового слоя [Loosli С., 1974].
В поджелудочной железе определяются дистрофические изме-
нения клеток эпителия секреторных отделов и выводных про-
токов, у части детей очаговые пролиферативные изменения
их [Вольфберг Е. Д. и др., 1974]. В вилочковой железе от-
мечается акцидентальная инволюция, причем у детей в воз-
расте меньше 1 года она резко была выражена при длитель-
ности заболевания больше 3 сут, а у детей более старшего
возраста независимо от длительности болезни была резко
выражена [Гусман Б. С., 1975]. В кишечнике у части детей
описаны своеобразные изменения, которые могут быть оха-
рактеризованы как альтеративный энтерит или энтероколит
[Цинзерлипг А. В. и др., 1974]. А. П. Авцын и Т. Г. Терехова
(1961) наблюдали дискомплексацию и вакуольную дегене-
рацию клеток передней доли гипофиза, дискомплексацию,
139
очаговую дегенерацию и кровоизлияние в коре надпочеч-
ников.
Надо отмстить, что выявить разницу морфологических из-
менений в зависимости от различных типов вируса гриппа не
удается.
ПАРАГРИПП
Парагриппозная инфекция-—острое респираторное заболева-
ние, возбудителем которого являются парагриппозные вирусы
(Myxovirus parainfluenzae).
Последние впервые выделены в 1952 г. в Японии из легких новорожден-
ных детей, умерших от пневмоний во время вспышки гриппоподобных за-
болеваний. Эти вирусы имеют сходные свойства с вирусами гриппа, и поэто-
му их предложили называть парагриппозными. В настоящее время известны
четыре серологических типа ларагриппозных вирусов, выделенных от чело-
века. Они относятся к классу РНК-содержащих вирусов, размер их по дан-
ным электронной микроскопии от 150 до 250 нм, встречаются единичные ги-
гантские частицы до 800 нм.
Источником парагриппа является больной человек, рас-
пространяется инфекция воздушно-капельным путем. Пара-
гриппозные заболевания встречаются во всех возрастных
группах, но преимущественно у детей, особенно раннего воз-
раста. Инфицирование детей происходит очень рано. Ряд
авторов наблюдали парагриппозную инфекцию преимущест-
венно среди детей 1-го года и даже первых месяцев жизни,
несмотря на то, что у большинства детей раннего грудного
возраста обнаруживались трансплацентарныс антитела.
Эпидемиологические исследования показывают, что пара-
грипп встречается в виде спорадических случаев и отдельных
вспышек, чаще в детских коллективах на протяжении всего
года. Имеются отдельные указания в литературе, что рас-
пространение парагриппозпой инфекции может принять ха-
рактер эпидемии. В межэпидемический по гриппу период
парагрипп занимает одно из первых мест в респираторной
патологии детей. Большинство авторов считают наиболее
характерным для парагриппозной инфекции круп, который
протекает легче, чем при гриппе, и вовлечение в патологи-
ческий процесс нижних отделов дыхательных путей и легких.
D. Scott и соавт. (1978) указывают, что даже легкие формы
парагриппа могут быть причиной внезапной смерти детей.
После заболевания остается нестойкий и непродолжительный
иммунитет.
Летальные исходы при неосложненном парагриппе в на-
стоящее время встречаются крайне редко и бывают лишь у
детей 1-го года жизни с отягощенным прсморбидным фоном
(врожденные пороки ЦНС и сердца, недоношенность и др.).
В связи с этим патологоанатомические исследования пара-
гриппа немногочисленны [Анисимова Ю. Н., 1970; Цинзер-
140
Рис. 128. Дистрофические изменения, десквамация, образование почкооб-
разных выростов эпителия при парагриппе; окраска гематоксилином и
эозином. Х650 (препарат Т. Б. Илютович).
линг А. В.. 1972; Пучков Г. Ф., 1976; Илютович Т. Б., 1979;
Kuhn Н., 1977] и проведены у детей, умерших в первые ме-
сяцы жизни. По данным этих авторов, макроскопически
при парагриппе обнаруживается катаральный трахеобронхит
с наиболее выраженными изменениями в гортани. В легких,
преимущественно в задненижних отделах, выявляются не-
большие плотноватые очаги красновато-синюшного цвета.
При микроскопическом исследовании в дыхательных пу-
тях, где наиболее выражен патологический процесс, наряду
с дистрофическими изменениями, сопровождающимися де-
сквамацней эпителия, обнаруживается очаговая пролифера-
ция его с образованием почкообразных выростов (рис. 128).
Последние чаще всего выявляются в мелких бронхах и брон-
хиолах. В измененных эпителиальных клетках обнаружива-
ются вирусные фуксинофильные включения. Ю. Н. Аниси-
мова считает характерным для парагриппа наличие пузырь-
ковидных ядер в эпителии бронхов. В субэпителиальных
слоях дыхательных путей отмечаются отек, полнокровие, оча-
говые круглоклеточные инфильтраты. В просвете бронхов
содержатся серозная жидкость, клетки десквамированного
эпителия, отдельные лейкоциты, макрофаги, эритроциты. Из-
менения в респираторных отделах менее выражены и харак-
141
теризуются серозно-десквамативной пневмонией с наличием
в просвете альвеол единичных 2—3-ядерных клеток и в части
случаев гиалиновых мембран. В альвеолоцитах происходят
изменения, аналогичные описанным выше в клетках мерца-
тельного эпителия. G. Delage и соавт. (1979) описали у двух
детей в возрасте 6 мес с иммунодефицитным синдромом при
парагриппе гигантоклеточную пневмонию. Н. Kuhn (1977)
считает характерным для вирусной пневмонии при парагрип-
пе полнокровие, некроз эпителия бронхов, инфильтрацию пе-
рибронхиальной ткани и межальвеолярных перегородок лим-
фоцитами, моноцитами, отдельными гранулоцитами, а также
наличие макрофагов.
Изменения во внутренних органах при парагриппе, так же
как и при гриппе, могут возникнуть в результате размноже-
ния и диссеминации вируса и выражаются умеренными рас-
стройствами кровообращения, дистрофическими и незначи-
тельными воспалительными изменениями. Все эти изменения
аналогичны наблюдаемым при гриппе, но менее выражены.
Характерные черты, по мнению А. В. Цинзерлинга и соавт.,
имеет изменение эпителия почек, поджелудочной железы,
тонкой кишки, где так же, как и в органах дыхания, отмеча-
ется очаговая пролиферация с образованием почкообразных
выростов. В печени и ЦНС специфических для парагриппа
изменений не обнаружено, и они аналогичны изменениям
при гриппе. В лимфоидной системе отмечается выраженная
пролиферация бластных клеток и эндотелия синусов, которые
местами образуют многоядерные структуры [Цннзер-
линг А. В., Л1орской В. В., 1975]. Т. Б. Илютович (1979) при
морфометрии лимфатических узлов детей, умерших от пара-
гриппа, обнаружила низкий уровень плазмобластической
реакции, а в тимусе — вторую фазу акцидентальной инво-
люции.
Описаны единичные случаи тяжелых осложнений при
парагриппе. Так, К- Ueda и соавт. (1978) описали смерть ре-
бенка 4 лет, умершего на 8-е сутки заболевания парагрип-
пом при явлениях острой сердечной недостаточности. При
гистологическом исследовании были обнаружены: распростра-
ненный ценкеровский некроз в мышцах диафрагмы, межре-
берных и поясничных, очаговый некроз миокарда, острый
тубулярный некроз почек, центрилобулярный некроз печени.
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Аденовирусы впервые были выделены W. Rowe, R. Hubner
и Y. Gilmore в 1953 г. из аденоидов и миндалин, удаленных
во время операции у детей, с чем и связано название.
В 1954 г. аналогичные вирусы были выделены от больных с
респираторными заболеваниями, сопровождающимися конъ-
142
Рис. 129. Аденовирусная
инфекция.
а — скопление элементарных
частиц аденовирусов в ядре
клетки альвеолярного эпите-
лия. X 1200; б — деталь.
Х43 ООО, в — пневмония с
гигантскими одноядерными
клетками («аденовирус-
ные»); окраска гематокси-
лином и эозином. Х900 (пре-
парат А. В. Цкнзерлинга).
юнктивитом. Величина частиц аденовируса 50—85 нм. Они
содержат ДНК, располагаются в ядре эпителиальной клетки
(рис. 129, а, б) и в отличие от других респираторных виру,
сов устойчивы к внешним температурным воздействиям.
В настоящее время известно 32 серотипа аденовирусов человека. Все
известные аденовирусы человека были обнаружены как возбудители острых
заболеваний дыхательных путей, конъюнктивы глаз, диареи (типы 3. 4, 7а
8, 14, 21) либо как латентные, выявляемые преимущественно в небных
далинах и аденоидах клинически здоровых людей (типы 1, 2, 5 и 6) [Рого-
ва В. В., 1976]. Аденовирусы распространены почти во всех странах мира
и встречаются во все времена года.
Источником инфекции являются больные, реконвалесцен-
ты и, по-видимому, здоровые вирусоносители. Аденовирусная
инфекция передается в основном воздушно-капельным и али-
ментарным путем. Существует также трансплацентарный
путь передачи аденовирусов. В. В. Ритова (1976) на осно-
вании вирусологического исследования показала, что адено-
вирусы от матери-вирусоносительницы или больной аденови-
русной инфекцией проникают в плод гематогенным путем
через сосуды плаценты или достигая околоплодной оболочки,
фиксируются там, затем поступают в околоплодные воды,
далее в дыхательные пути и пищеварительный тракт плода
при аспирации или во время родов. Результатом внутриут-
робного инфицирования, по данным В. В. Ритовой, может
быть рождение мертвого плода или детей с врожденной
пневмонией, которая в большинстве случаев имеет благо-
приятный исход.
Протекает аденовирусная инфекция в форме эпидемиче-
ских вспышек и спорадических заболеваний. Наиболее вос-
приимчивы к аденовирусной инфекции дети, особенно раннего
возраста. Клиническими проявлениями аденовирусной инфек-
ции являются ринит, фарингит, тонзиллит, бронхит, брон-
хиолит, пневмония, часто сочетающиеся с конъюнктивитом
[Беликова-Алдакова В. Д., Ритова В. В., 1973]. Аденовирус-
ная инфекция с конъюнктивитом выделена в особую форму
фаринго-конъюнктивальной лихорадки, вспышки которой
часто встречаются летом среди детей в возрасте до 3 лет.
Аденовирусы обладают тропизмом к клеткам эпителия
дыхательных путей и лимфоидной ткани. В патогенезе за-
болевания ведущая роль принадлежит поражению слизистых
оболочек дыхательного тракта, нарушению деятельности
вегетативной и эндокринной систем с последующими сосуди-
стыми расстройствами и глубокими нарушениями обмена.
Выделение аденовирусов из различных органов (легкие, серд-
це) при летальных исходах указывает на существование ви-
ремии при аденовирусной инфекции. Л. Д. Тамарова (1969)
при посеве крови детей, больных аденовирусной инфекцией,
выявила вирусемию в 55,2% случаев.
144
и тальный исход при аденовирусной инфекции отмечается
етей раннего возраста с неблагоприятным преморбидным
и при осложнении инфекции пневмониями бактериаль-
ной этиологии.
Морфологическим изменениям органов дыхания при аде-
овирусной инфекции посвящено большое количество иссле-
дований [Вишневецкая Л. О., 1964; Афанасьева В. М. и др.,
1965; Цинзерлинг А. В. и др., 1965; Максимович Н. А. и др.,
1970; Kuhn Н., 1977; Pingleton F. et al., 1978, и др.]. По дан-
ным’этих исследователей, макроскопически выявляется ка-
таральный ларинготрахеоброихнт, проявляющийся в умерен-
ном полнокровии слизистых оболочек и слизистых наложе-
ниях на них. Некоторые авторы отмечают некротический ха-
рактер процесса. В легких, преимущественно в задних отде-
лах, обнаруживаются небольшие темно-красные очаги с
гладкой влажной поверхностью разреза. В передних отделах
легких определяется острая эмфизема.
Микроскопически эпителиальный слой дыхательных путей
разрыхлен, клетки иногда отторгаются пластами. Эпителиаль-
ные клетки подвергаются характерным изменениям: ядра их
окрашены неравномерно, иногда увеличены за счет образо-
вания внутриядерного включения овальной или округлой
формы, богатого ДНК и отделенного от остальной части ядра
зоной просветления, — происходит образование «аденовирус-
ной» клетки. В цитоплазме и иногда ядрах эпителиальных
клеток обнаруживаются и фуксинофильные включения. Под
эпителиальным слоем происходит накопление серозной жид-
кости с примесью эритроцитов. Некоторые авторы отмечают
некротические изменения эпителиального слоя трахеи и
бронхов. Аналогичным изменениям подвергается эпителий
трахеальных и бронхиальных желез. В подслизистом слое
трахеи и крупных бронхов обнаруживается различной степе-
ни преимущественно мононуклеарпая инфильтрация. В просве-
те бронхов содержится серозный экссудат с примесью мак-
рофагов и единичных лейкоцитов, который па поздних ста-
диях подвергается распаду. В респираторных отделах легких
происходят изменения альвеолоцитов, аналогичные описан-
ным выше в мерцательном эпителии, с образованием гигант-
ских одноядерных клеток («аденовирусных»),отторгающихся
в просвет альвеол (рис. 129, в). В последнем содержится так-
же белковый хлопьевидный экссудат с примесью небольшого
количества эритроцитов, макрофагов и отдельных лейкоцитов.
'На более поздних стадиях заболевания экссудат подвергает-
ся некрозу, что, по мнению ряда авторов, является характер-
ным для аденовирусной инфекции. Кроме того, по мнению
h О. Вишневецкой (1964), Л. С. Королевой и соавт. (1967),
Развивается очаговая интерстициальная пневмония. Крове-
°сные сосуды легких с отечными стенками, расширенными
1 °—1818
145
просветами, иногда содержащими тромбы. В альвеолах и в
бронхах могут обнаруживаться гиалиновые мембраны.
Таким образом, специфическими морфологическими изме-
нениями в дыхательном тракте при аденовирусной инфекции
являются гипертрофия ядер эпителиальных клеток, содержа
щих ДНК-включения, и образование так называемых «аде-
новирусных» клеток, мононуклеарный характер инфильтрации
и некротические изменения экссудата в просвете альвеол.
В результате генерализации инфекции могут возникнуть
изменения во всех внутренних органах, причем интересно, что
в эпителии их развиваются специфические изменения, ана-
логичные изменениям эпителиальных клеток дыхательного
тракта. Кроме того, развиваются и песпецифические измене-
ния— расстройства кровообращения, дистрофические, некро-
тические и воспалительные процессы. Так, в кишечнике,
преимущественно проксимальных его отделах, происходит
гигантоклеточное превращение отдельных клеток эпителия,
ворсинок и крипт, появляются цитоплазматические фуксино-
фильные включения. A. Whitelaw и соавт. (1977) описывают
обнаруженные методом электронной микроскопии частицы
аденовируса в ядрах эпителиальных клеток слизистой обо-
лочки тонкого кишечника 2 братьев-близнецов 16-мссячного
возраста, умерших от аденовирусного гастроэнтерита. Е. Yu-
nis и соавт. (1975) отмечают, что аденовирус часто выделя-
ют у детей при инвагинации кишечника. В. В. Ритова (1976)
выделила у детей аденовирус из носоглоточных смывов в
первые дни болезни (1—5-е сутки), а из фекалий в поздние
сроки заболевания (7—21-е сутки), что позволило ей пред-
положить, что репродукция вируса вначале происходит в эпи-
телии дыхательных путей, а в поздние сроки — в эпителии
тонкого кишечника. В печени, кроме изменений, общих для
всех острых вирусных респираторных инфекций, иногда об-
наруживаются отдельные гепатоциты и эндотелиальные клет-
ки с гиперхромными ядрами, напоминающие «аденовирусные»
клетки в легких [Матвеев Ю. В., 1968 и др.]. К. Aterman
и соавт. (1973) описали некроз печени у 2-мссячного ребенка
с дисплазией тимуса, из печени которого был выделен аде-
новирус II типа. При электронно-микроскопическом исследо-
вании размножение вируса было обнаружено в большинстве
гепатоцитов. Изменения в респираторном тракте у ребенка
отсутствовали. Специфические изменения в клетках концевых
секреторных отделов и выводных протоков поджелудочной
железы наблюдали Е. Д. Вольфберг и Г. В. Шастина (1974)
и в дистальных отделах канальцев почек Э. И. Валькович
(1978). В последние годы в ЦНС показана возможность пре-
вращения нервных клеток в «аденовирусные» гиперхромпые
клетки [Цинзерлинг В. А., 1975]. Ю. Н. Медведев и
Г. В. Шастина (1978) в эпителиальных клетках дефинитивной
146
коры надпочечника обнаружили «аденовирусные» клетки.
Кроме этого, полученные данные клинико-морфологического
анализа подтвердили значение надпочечниковой недостаточ-
ности в танатогенезе при аденовирусной инфекции. В мио-
карде наблюдаются дистрофические изменения мышечных
волокон и небольшие лимфогистиоцитарпые инфильтраты в
интерстиции, преимущественно левого желудочка сердца.
В лимфатических узлах также отмечена специфическая моно-
нуклеарная инфильтрация с образованием крупных гипер-
хромных клеток [Гусман Б. С., 1967; Афанасьева В. М., 1969;
Цинзерлинг А. В. и др., 1974].
РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Респираторно-синцитиальный вирус был впервые выделен в
1956 г. J. Morris, R. Blount и R. Savage от шимпанзе, у ко-
торых был насморк; отсюда и название его Chimpanze coryza
agent (CCA).
В 1957 г. R. Chanock, R. Roizman и R. Myers выделили идентичные ви-
русы от 2 дегей, больных пневмонией и крупом. Вирус в культуре клеток
образует синцитий, в связи с чем по предложению R. Chanock он был назван
респираторно-синцитиальным (Respiratory syncitial virus—вирус PC).
PC-вирус относится к группе миксовпрусов, содержит
РНК, частицы его имеют диаметр 90—-130 нм.
Источником инфекции являются больные люди или виру-
соносители. Распространяется инфекция воздушно-капельным
путем. Вспышки РС-ипфекции носят локальный характер и
наблюдаются ежегодно в осенне-весеннее время года в тече-
ние 2—3 мес во всех странах мира.
Заболеваемость PC-инфекцией особенно велика у детей
раннего возраста.
Особенностью патогенеза PC-инфекции является пораже-
ние эпителия не только верхних дыхательных путей, но и
всего респираторного тракта, включая альвеолы, особенно у
детей грудного возраста. Максимальные изменения развива-
ются в мелких и средних бронхах, бронхиолах.
Патологоанатимические изменения описаны на основании
изучения смертных случаев среди детей первых месяцев
жизни, так как летальные исходы наблюдаются преимущест-
венно в этом возрасте [Цинзерлинг А. В., 1967, 1977; Мак-
симович Н. А. и др., 1970, Вишневецкая Л. О. и др., 1972;
Kuhn Н., 1977, и др.]. По данным этих авторов, макроскопи-
чески слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов
не изменена, но некоторые отмечают гиперемию. В просвете
этих органов содержится небольшое количество слизистых
масс. В легких на фоне полнокровной паренхимы в заднениж-
них отделах обнаруживаются небольшие плотноватые темно-
красные очаги, с поверхности которых при надавливании
10*	147
Рис. 130. PC-инфекция,
а — образование сосочкообразных выростов эпителия бронха; окраска гематоксили-
ном и эозином. Х260; б—-деталь. Х650 (препарат Т. Б. Илютович).
•стекает мутноватая кровянистая жидкость. Передние отделы
легких эмфизематозны. На плевре выявляются точечные кро-
воизлияния.
Гистологически для РС-ипфекции характерна пролифе-
рация эпителия мелких бронхов, бронхиол и альвеолярных
ходов с образованием сосочкообразных выростов, состоящих
из 3—8 крупных клеток со светлыми крупными ядрами оваль-
ной или округлой формы (рис. 130, а, б). В цитоплазме эпи-
телиальных клеток методами флюоресцирующих антител и
электронной микроскопии выявляется антиген вируса, а све-
товой микроскопии — мелкие включения, богатые РНК, и
фуксинофильные включения. В просвете бронхов содержатся
клетки или небольшие пласты десквамированного эпителия.
Вокруг бронхов нередко обнаруживаются лимфоидные ин-
фильтраты. В просвете альвеол содержится густой экссудат,
состоящий из белковых масс, клеток типа макрофагов со
светлым ядром и пенистой цитоплазмой, небольшого количе-
ства лейкоцитов и единичных крупных мпогоядерных клеток.
Последние Н. Kuhn (1977) считает характерными для вирус-
ной пневмонии при РС-инфекцпи. В легких отмечаются также
полнокровие и небольшие очаги кровоизлияний. Поражение
мелких бронхов и альвеол приводит к появлению очагов ате-
лектаза п эмфиземы.
В результате генерализации инфекции в основном у детей
раннего возраста развиваются внелегочныс поражения, при
которых во внутренних органах выделяют специфические из-
менения эпителия, заключающиеся в пролиферации увеличен-
ие
ных в размере эпителиальных клеток. Г. Ф. Пучков и
Б. М. Минькович (1972) впервые описали PC-инфекцию у де-
вочки 1 года 9 мес, осложнившуюся интерстициальным мио-
кардитом с летальным исходом.
ФИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Вирусная этиология заболевания, которое называют common
cold, или заразный насморк, была доказана W. Kruse (1914)
путем заражения здоровых людей введением им секретов из
полости носа больного. В 1960 г. D. Tyrell выделил этот ви-
рус, обнаружил 50 различных серотипов его, и они получили
название риновирусов. Риновирусы относятся к группе пикор-
навирусов (pico — малый, гпа — РНК), содержат РНК, раз-
мер вирусных частиц около 30 нм.
Заболевания, вызванные риновирусами, встречаются в те-
чение всего года. Источником инфекции является человек.
Распространяется инфекция воздушно-капельным путем и
попадает через верхние дыхательные пути (главным образом
в полость носа), конъюнктиву глаза и носослезный канал.
Среди известных этиологических факторов, вызывающих за-
болевания верхних дыхательных путей, риновирусам при-
надлежит ведущая роль. Риновирусы широко распространены
и поражают все возрастные группы. Проявляется заболева-
ние ринитом, поражением придаточных полостей носа, слухо-
вой трубы, среднего уха. Имеются данные о связи риновиру-
сов с обострением хронического бронхита и бронхиальной
астмы.
Основные патологические изменения локализуются на сли-
зистой оболочке носа, где отмечается десквамация эпителия
(без некроза) и гиперсекреция. При заболевании риновирус-
ной инфекцией выявлена виремия [Вихнович Э. М. и др.,
1976].
Экспериментальное риновирусное заболевание начинается
постепенно, проявляется головной болью, слабостью, зало-
женностью носа. Температура (37,2—37,4 °C) держалась
1—2 сут. Продолжительность ринита от 3 до 21 сут. Слизи-
стая оболочка носа отечная, набухшая. Наблюдается умерен-
ная гиперемия конъюнктив и слизистой оболочки зева.
Описано заболевание детей в возрасте 5,6 и 29 мес под
названием retino-meningo-encephalitis, при котором наблюда-
лось поражение нервной системы и сетчатки глаза (кровоиз-
лияние в сетчатку обоих глаз). У одного ребенка из отде-
ляемого зева был выделен риновирус.
РЕОВЯРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Возбудители этой инфекции были выделены в 1959 г. из груп-
пы ЕСНО-вирусов. Они содержат РНК, представлены тремя
серотипами.
149
Заболевание, вызываемое реовирусами, протекает с синд-
ромом катара верхних дыхательных путей при нормальной или
субфебрильной температуре с небольшим нарушением общего
состояния. Иногда отмечают увеличение печени.
Патологическая анатомия этой инфекции не изучена.
* *
*
В заключении описания острых вирусных респираторных
инфекций следует отметить, что в настоящее время метод
флюоресцирующих антител дал возможность выявить широ-
кое распространение смешанных инфекций в связи с возмож-
ностью перекрестного инфицирования. Частота их, по данным
разных авторов, достигает при заболеваниях у детей 46%
[Кетиладзе Е. С., 1975; Лярская Т. Я и др., 1975, и др.].
В последние годы при патологоанатомическом исследова-
нии также отмечено преобладание различных ассоциаций
вирусов, микоплазм и бактерий [Цинзерлинг А. В., 1975;
Максимович Н. А. и др., 1979; Илютович Т. Б., 1980, и др.].
В немногочисленных морфологических исследованиях острых
респираторных инфекций смешанной этиологии [Цинзер-
линг А. В., 1977; Гусман Б. С. и др., 1978; Илютович Т. Б.,
1980, и др.] показано развитие более тяжелых циркулятор-
ных, дистрофических, воспалительных изменений в респира-
торном тракте, а также чаще возникающих и тяжелее про-
текающих внелегочных поражений. Особая тяжесть течения
смешанных острых респираторных инфекций может быть,
по-видимому, объяснена подавлением иммунных механизмов
организма ребенка синергическим действием нескольких ин-
фекционных агентов, среди которых большую роль играют
вирусы.
(ГЛАВА 3
ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ КОКСАКИ-
И ЕСНО-ИНФЕКЦИИ
В 1957 г. по рекомендации Международного комитета по изу-
чению энтеровирусов под общим названием «энтсровирусы»
объединены вирусы полиомиелита, Коксаки и ECHO. Эти
вирусы имеют следующие общие свойства: 1) способность
размножаться в кишечном тракте человека; 2) наличие в их
•составе РНК; 3) устойчивость к эфиру; 4) размеры вирусной
частицы 15—30 нм; 5) сходство клинической картины вызы-
ваемых ими заболеваний. Эптеровирусы вместе с риновпруса-
ми составляют группу пикориавирусов. Они являются трап-
виторными обитателями пищеварительного тракта человека.
Вирусы Коксаки были впервые выделены G. Dalldorf и
<j. Sickles в 1948 г. из кала 2 больных детей, страдавших
параличами, сходными с полиомиелитом. По названию горо-
да, в больнице которого находились дети, выделенные вирусы
были названы вирусами Коксаки. По характеру патогенного
действия на мышей-сосунков G. Dalldorf разделил вирусы на
2 подгруппы — А (24 серотипа) и В (6 серотипов). Все 6 ти-
пов вирусов Коксаки В патогенны для человека.
Вирусы ECHO выделены J. Enders в 1951 г., но вначале
их роль в патологии человека была нс ясна, и поэтому они
были названы Enteric cytopathogenic human orphan (сирот-
ские кишечные цитопатогенные вирусы человека), а по пер-
вым буквам этого названия — ECHO. Описаны 32 серотипа,
п в настоящее время выяснено, что большинство из них па-
тогенны для человека.
Источником заболевания являются больные и вирусоно-
сители. По данным некоторых авторов, не исключена возмож-
ность заражения от животных и насекомых. Пути передачи
инфекции двоякие: фекально-оральный и воздушно-капель-
ный. Существует также трапсплацентарная передача инфек-
ции, на что указывают экспериментальные исследования [Со-
ловьев В. Д. и др., 1970; Максимович Н. А., Суптель Е. А.,
1973, и др.] и клинико-вирусологические наблюдения. Имеют-
ся указания на связь заболевания беременных с преждевре-
менными родами, рождением детей с врожденными
пороками развития и больных миокардитом и ме-
нингоэнцефалитом [Башмакова М. А. и др., 1968; Огане-
сян О. Г., Ритова В. В., 1976; Van Creveld S. et al., 1956.
Kibrick S. et al., 1956; Makower H. et al., 1958; Surjus A.,
1961; Brown G., 1967; Burch G. et al., 1968; Overal J. et al.,
1970, и др.].
В части случаев из органов мертворожденных и умерших
новорожденных (головного и спинного мозга, миокарда, кла-
панов сердца, кишечника) были выделены вирусы Коксаки.
151
При гистологическом исследовании обнаружены массивные
кровоизлияния во внутренние органы и мозг, дистрофические
изменения миокарда, почек, печени, миокардит. Авторы отме-
чают, что внутриутробная инфекция выявляется у новорож-
денных, матери которых болели за 2—14 сут до родов, при-
чем инфекция может быть в легкой форме. R. Miller (1969)
при вирусологическом исследовании 9000 беременных жен-
щин установил, что у матерей, дети которых родились с по-
роками сердца, вдвое чаще обнаруживается вирус Кокса-
ки В, чем у матерей, родивших здоровых детей.
Заболевания энтеровирусами возникают в виде локальных
вспышек в детских коллективах и спорадических случаев,
однако известны отдельные эпидемии, которые обычно возни-
кают летом, реже осенью. Наиболе часто, по данным боль-
шинства авторов, заболевают дети в возрасте от 3 до 10 лет.
Дети до 6 мес, как правило, не болеют, однако надо указать
на существование тяжелейшей формы Коксаки В-ипфскцнп
у новорожденных — энцефаломиокардита, который заканчи-
вается смертью.
Клинические проявления энтеровирусных инфекций весь-
ма многообразны. Л. М. Попова (1964) указывает на су-
ществование 4 форм Коксаки-инфекции у человека: герпети-
ческая ангина, эпидемическая миалгия, серозный менингит,
миокардит новорожденных в сочетании с энцефаломиелитом.
В классификации клинических форм, предложенной С. Д. Но-
совым, характеристика Коксаки- и ЕСНО-инфекций прово-
дится по основному наиболее яркому клиническому синдрому
и, кроме указанных выше форм, добавлены полиомиелито-
подобная, энтеровирусная лихорадка (малая болезнь), эн-
теровирусная экзантема, катаральная форма.
Герпетическая ангина впервые описана в 1920 г. Т. Za-
horsky, встречается в виде спорадических заболеваний и эпи-
демических вспышек, преимущественно у детей первых лет
жизни. Часто сочетается с другими проявлениями Коксаки-
инфекции. В 1—2-е сутки заболевания на гиперемированной
слизистой оболочке небных дужек, иногда язычка, миндалин,
мягкого и твердого неба, языка появляются мелкие красные
папулы размером 1—2 мм, быстро превращающиеся в пу-
зырьки, которые через 1—2 дня лопаются и изъязвляются.
В регионарных подчелюстных лимфатических узлах наблю-
дается гиперплазия. Некоторые авторы наблюдали при герпе-
тической ангине папулезную и везикулярную сыпь на туло-
вище и дистальных отделах конечностей.
Серозный (асептический, абактериальный) менингит — од-
на из частых и типичных форм Коксаки- и ЕСНО-инфекций,
может наблюдаться в сочетании с другими проявлениями, вы-
делена даже особая форма — м е н и н го м и а л ги я, когда
у больного сочетаются приступообразные боли в различных
152
мышцах с симптомами менингита и воспалительными изме-
нениями в спинномозговой жидкости [Цукер М. Б., 1975].
Энтеровирусные серозные менингиты протекают обычно бла-
гоприятно. В летальных случаях у новорожденных и детей
более старшего возраста в мягких мозговых оболочках го-
ловного и спинного мозга обнаруживаются отек, гиперемия,
клеточная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, моно-
цитов с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. Анало-
гичная инфильтрация иногда отмечается в сосудистых спле-
тениях желудочков.
В настоящее время имеются данные, что при энтеровирус-
нои инфекции развиваются и энцефалиты со смертельным ис-
ходом. 1 истологически в веществе головного и спинного
мозга на фоне резчайшего отека и умеренной гиперемии с
отдельными пердиапедезными кровоизлияиями выявляется
нерезко выраженная очаговая инфильтрация (рис. 131, а),
состоящая из глиальных, лимфоидных и макрофагальных
элементов. Изменения локализуются чаще всего в стволе
мозга, в частности в области большого водопровода и моста
мозга, но встречаются (реже) в коре, в базальных ганглиях,
мозжечке и спинном мозге. В некоторых случаях описыва-
ется некротический характер изменений с явлениями деструк-
тивного отека и без воспалительной реакции в пораженной
ткани мозга [Ерман Б. А., 1969].
Б. А. Ерман и соавт. подчеркивают следующие черты
энцефалита, вызванного вирусом Коксаки: 1) распростра-
ненный некроз и некробиоз нервных клеток коры и покрыш-
ки стволовой части мозга; 2) интенсивный диффузный пери-
васкулярный и перицеллюлярный отек в коре, который в
подкорковых ганглиях имеет характер деструктивного отека;
3) тяжелые циркуляторные расстройства с некробиозом сте-
нок сосудов; 4) крайне слабая глиальная реакция и отсутст-
вие периваскулярных муфт, лейкоцитарной реакции и крово-
излияний в очагах некробиоза; 5) очаговая деструкция бело-
го вещества мозга; 6) наличие базофильных (внутриядер-
ных) , эозинофильных и пиронинофильпых включений в клет-
ках ЦНС погибших.
Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхоль-
ма) — частая типичная форма Коксаки В-инфекции. Вспыш-
ки эпидемической миальгии наблюдаются во многих странах,
чаще имеют локальный характер, но иногда принимают раз-
меры эпидемий.
При микроскопическом исследовании биоптатов мышц
при Коксаки В-инфекции обнаруживается картина острого и
иронического миозита. В мышечных волокнах отмечается ис-
чезновение поперечной исчерченности, набухание и иногда в
отдельных участках ценкеровский некроз. Наряду с дистро-
фическими изменениями происходят регенерация мышечных
153
волокон и реактивные изменения: отек, инфильтрация меж-
мышечной соединительной ткани гистиоцитами, лимфоцита-
ми, макрофагами. Из иссеченных участков мышц был выде-
лен вирус. Коксаки. Описанные морфологические изменения
могут сопровождаться тяжелыми клиническими проявления-
ми — парезы, боли, по могут протекать и без них. Эти изме-
нения в поперечнополосатых мышцах (в частности, в диа-
фрагме, мышцах шеи, верхних и нижних конечностей) явля-
ются, по мнению Н. А. Максимович и Е. Л. Суптель (1973),
очень важным диагностическим признаком любой формы
Коксаки-инфекции.
Миокардит и энцефаломиокардит — это наиболее тяже-
лая форма Коксаки В-инфекции, наблюдающаяся преиму-
щественно у новорожденных и грудных детей первых месяцев
154
жизни, заканчивающаяся в 70% летальным исходом. Этио-
логическая роль вирусов Коксаки подтверждается обнаруже-
нием их в сердечной мышце и головном мозге умерших боль-
ных. Заражение происходит внутриутробно от матери, либо
от детей из той же палаты родильного отделения. Наиболь-
шие изменения у умерших детей в миокарде, скелетной мус-
кулатуре и ЦНС. Макроскопически отмечалось полнокровие
внутренних органов с мелкими кровоизлияниями в плевре и
эпикарде, увеличение сердца. ЛТикроскопичсски обнаружи-
валась картина острого миокардита: мышечные волокна не-
одинаковой толщины с утратой поперечной исчерченности,
волокна местами истончены, отдельные некротизированы.
Характерны очаги обызвествления. Интерстициальная ткань
отечна и в пей инфильтраты из полинуклсарных лейкоцитов,
плазматических клеток, гистиоцитов и лимфоцитов
(рис. 131, б). Эндокард отечен, инфильтрирован сегменто-
ядерными лейкоцитами. Описанные изменения наиболее вы-
ражены в левом желудочке, межжелудочковой перегородке и
задних сосочковых мышцах левого желудочка.
Изменения в поперечнополосатой мускулатуре аналогич-
ны вышеописанным — наблюдается ценкеровское перерожде-
ние. Описана смерть от миокардита, вызванного вирусом
Коксаки, у более старших детей и даже взрослых [Seifert G.,
1961; Cossart Y. et al., 1965, и др.]. Изменения, обнаруживае-
мые в ЦНС, подобны вышеописанным — развивается менин-
гит и диффузный или очаговый энцефалит. Помимо этих наи-
более частых и характерных поражений, выявляются изме-
нения и в других органах: полнокровие и ателектазы легких,
полнокровие, очаги некроза и воспаление в печени
(рис 131, в), почках, поджелудочной железе, надпочечниках,
селезенке.
Патогенез заболевания, по-видимому, связан с непосред-
ственным действием на миокард вируса Коксаки В, который
обладает выраженным миотропизмом. Об этом говорит частое
обнаружение вируса в сердечной мышце. Вирус обнаружи-
вается в перикарде, плевре, печени, почках, что даст право
некоторым исследователям рассматривать миокардит и энце-
фаломиокардит как проявление генерализованной вирусной
инфекции.
Помимо миокардитов, описаны также серозные перикар-
диты у грудных детей, детей старшего возраста и взрослых.
В. А. Музыкантова (1979) описывает у детей некротизи-
рующею кардиомиопатию, вызванную Коксаки-инфекцией,
которая характеризовалась очаговыми или диффузными нек-
розами мышечных волокон, наличием обызвествлений, интен-
сивной клеточной реакцией и иногда развитием перикардита.
Катаральная форма Коксаки- и ЕСНО-инфекций протека-
ет по типу респираторных инфекций и вызывает аналогичные
155
изменения в респираторном тракте, нередко сочетающиеся
с синдромами, которыми проявляются энтеровируспые инфек-
ции.
Кишечная (гастроэнтеритическая) форма всегда сочета-
ется с катаральными явлениями со стороны дыхательных пу-
тей. Наблюдалась эта форма у детей школьного и дошколь-
ного возраста и сопровождалась рвотой, тошнотой, головны-
ми болями, болями в животе, кишечными расстройствами
{Нес серснко Л. П. и др., 1969, и др.]. Интересны изменения,
обнаруженные в аппендиксе, который был удален, так как
картина болезни при этой форме инфекции сходна с острым
аппендицитом. При гистологическом исследовании в мышеч-
ной стенке аппендикса были обнаружены клеточные инфиль-
траты с поражением мышечных волокон, аналогичные опи-
санным в миокарде. Из отростков был выделен вирус, а ан-
тиген вирусов Коксаки А и В был выявлен методом иммуно-
флюоресценции.
Поражение при Коксаки-инфекцпи различных органов^
выделение вирусов из крови, спинномозговой жидкости, моз-
га, миокарда и других органов, несомненно, свидетельствует
о виремии.
Энтеровирусная экзантема вызывается преимущественно
ЕСНО-вирусом, но может быть и при Коксаки-инфекции и
проявляется появлением на лице, туловище, конечностях ро-
зовой полиморфной пятнистой или пятнистопапулезной сыпи.
Описаны вспышки и крупные эпидемии ЕСНО-инфекции, при
которых кожная сыпь была одним из наиболее частых про-
явлений болезни. Немецкие исследователи, наблюдавшие пан-
демию ЕСНО-инфекции, выявили следующие варианты эк-
зантемы: скарлатиноподобную, краснухоподобную, корепо-
добную, геморрагическую со склонностью к образованию пу-
зырей, эритематозную. A. Kimura и соавт. (1977) методом
световой микроскопии обнаружили баллонную дистрофию
клеток эпидермиса, отек и клеточную инфильтрацию дермы.
В ядрах отдельных эпидермальных клеток, расположенных
вокруг сосудов, выявлены эозинофильные включения. Мето-
дом электронной микроскопии в клетках эпидермиса обнару-
жено перераспределение хроматина ядер, в цитоплазме —
вирус Коксаки в виде правильно расположенных частиц.
ГЛАВА 4
ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ С ЭКЗАНТЕМОЙ
КОРЬ
Корь является острой, высококонтагиозной капельной детской
инфекцией, сопровождающейся тяжелыми осложнениями.
Иногда корью заболевают взрослые. И. В. Давыдовский
(1936) наблюдал тяжелую эпидемию кори среди солдат во
время первой мировой войны, сопровождавшуюся высокой
летальностью.
Возбудителем кори является фильтрующийся РНК-со-
держащий вирус (Polynosa morbillorum), относящийся к
группе миксовирусов, размером 150 нм. При культивировании
его в клеточных культурах человека образуются типичные
гигантские клетки.
Источником инфекции является больной человек, зара-
жение происходит воздушно-капельным путем. Вирус кори
легко выделяется из организма больного с секретом слизи-
стых оболочек носа, носоглотки, верхних дыхательных путей,
которые являются, кроме того, воротами инфекции у воспри-
имчивых лю ней. Возможно, что входными воротами является
также конъюнктива глаза. В эпителии слизистых оболочек ви-
рус вызывает дистрофические изменения и проникает в кровь,
где он обнаруживается с первых суток инкубационного перио-
да. В результате кратковременной виремии вирус попа-
дает в лимфоидную ткань, вызывая в ней иммунную перест-
ройку. К концу инкубационного периода .происходит генера-
лизация вируса, фиксация его во многих органах, значитель-
ное накопление в них, вследствие чего происходит вторичная
виремия, соответствующая клиническому началу болезни и
появлению экзантемы. С окончанием высыпаний на коже ви-
рус исчезает из организма. Однако в последние годы появи-
лись сообщения об обнаружении методом иммунофлюорес-
ценции коревого антигена или выделения вируса кори из
головного мозга больных, страдающих склерозирующим
панэнцефалитом, что указывает на возможность длительной
персистенции вируса кори в организме человека.
Вирус кори обладает способностью понижать барьерную
функцию эпителия, фагоцитарную активность лейкоцитов и
вызывает уменьшение титра противоинфекционных антител.
В результате этого развивается состояние анергии, что от-
крывает путь для экзогенной и эндогенной инфекции и обостре-
ния существующего хронического процесса, например тубер-
кулеза, малярии, поэтому корь особенно опасна для ослаблен-
ных детей. Инкубационный период длится 9—10 сут,
клинические проявления — 2—3 нед. Летальность при кори
в прошлом была высокой, но после введения в 1920 г. метода
157
профилактики по Дегвицу — инъекция детям в инкубацион-
ном периоде нормальной человеческой сыворотки — она зна-
чительно снизилась, а с 50—60-х годов XX века, когда была
введена активная иммунизация против кори, резко снизилась
и заболеваемость.
Патологическая анатомия «чистой», т. е. неосложненной,
кори практически не существует, так как смерть от тяжелой
коревой интоксикации встречается крайне редко. То, что
считается патологической анатомией кори, является, по мне-
нию М. А. Скворцова, патологической анатомией осложнений
и «осложненной» кори.
Осложнения при кори лосят двоякий характер:
1) собственно коревые осложнения — вторичные местные
изменения, обусловленные непосредственно вирусом кори, ха-
рактерные для данного заболевания (ларингит, трахеит, тра-
хеобронхит, пневмония) и развивающиеся синхронно с инток-
сикацией, высыпанием, катаральными изменениями;
2) осложнения, вызываемые вторичной, преимущественно
микробной, инфекцией, развивающиеся в любом периоде
болезни.
Вирус кори поражает преимущественно органы дыхания,
лимфатической системы и кожу.
Изменения в области входных ворот инфекции характери-
зуются катаральным воспалением слизистой оболочки зева,
трахеи, бронхов и наблюдаются в течение всего заболевания.
В тяжелых случаях могут развиваться некрозы поверхност-
ных слоев слизистой оболочки, особенно в гортани, но нередко
они распространяются на верхнюю треть, половину, реже на
всю трахею и даже крупные бронхи. Слизистая оболочка
при этом становится тусклой, серовато-желтого цвета, на
поверхности ее видны мелкие комочки, образующиеся из
десквамированного эпителия, смешанного с экссудатом. Ти-
пичный коревой некроз гортани имеет вид шероховатой поло-
сы, идущей поперек голосовых связок.
В результате повышенной раздражимости слизистой обо-
лочки гортани отек и некрозы ее могут вызвать рефлектор-
ный спазм мускулатуры с развитием асфиксии — так назы-
ваемый ложный круп. В исключительных случаях воспали-
тельный процесс в гортани, трахее и крупных бронхах может
принять фибринозный характер.
Микроскопически в слизистых оболочках обнаруживаются
гиперемия, отек, вакуольная дистрофия эпителия, вплоть до
его некроза и слущивания, усиленная секреция слизи слизи-
стыми железами и небольшая лимфогистиоцитарная инфиль-
трация. Одной из особенностей кори является метаплазия
эпителия в многослойный плоский, наступающая уже на
5—6-е сутки заболевания и охватывающая, по данным
М. А. Скворцова, дыхательные пути на всем протяжении —
158
от гортани до терминальных бронхиол. Метаплазию связы-
вают с местным авитаминозом А. Однако существует также
мнение (И. В. Давыдовский), что «в метаплазии эпителия
верхних и средних дыхательных путей мы имеем морфологи-
ческий эквивалент гигантоклеточного метаморфоза альвео-
лярного эпителия и ретикулоэндотелиальных элементов в
лимфатическом аппарате».
Некрозы в гортани и трахее при кори неглубоки, поэтому
при заживлении рубцы не образуются. В исключительных
случаях на их месте отмечается избыточное разрастание
грануляционной ткани с последующим развитием множест-
венных полипов или папиллом, При неосложненной кори
наблюдается интерстициальная пневмония с многоядерны-
ми гигантскими клетками в стенке альвеол.
В результате виремии и генерализации процесса разви-
ваются специфичные для кори поражения слизистых оболочек
(энантема) и кожи (экзантема). Слизистая оболочка полости
рта поражается еще в период продромы кори — появляются
участки полнокровия, отека и очагового некроза эпителия с
последующим паракератозом, благодаря чему они приобре-
тают характерный беловатый цвет. Такие участки, распола-
гающиеся на слизистой оболочке щек соответственно малым
коренным зубам, патогномопичны для кори и называются
пятнами Бельского — Филатова — Коплика. Они появляются
раньше высыпаний на коже и .поэтому имеют большое диаг-
ностическое значение.
Экзантема при кори в виде крупнопятнистой папулезной
сыпи характеризуется этапностью высыпания: в 1-е сутки она
появляется за ушами, на переносице, лице, шее и верхней
части груди, на 2-е — распространяется на туловище и верх-
ние конечности и на 3-и — на нижние конечности (рис. 132, а).
Микроскопически коревая сыпь представляет собой очажки
неспсцифического воспалительного процесса в сосочковом
слое кожи в виде отека, гиперемии, иногда кровоизлияний с
умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией вокруг со-
судов, волосяных каналов и выводных протоков потовых же-
лез. В эпидермисе отмечаются отек, вакуолизация цито-
плазмы и ядер клеток, приводящая местами к гибели целых
групп клеток и развитию так называемых фокусных некро-
зов эпителия. В дальнейшем происходит усиленное и полное
ороговение (паракератоз) эпителиальных клеток в пределах
пораженных участков. При стихании воспалительных изме-
нений нарастающий нормальный эпителий вызывает оттор-
жение ороговевших частиц с явлениями паракератоза, что
сопровождается очаговым (соответствующим размерам каж-
дого пораженного участка) отрубевидным шелушением. На
коже в период выздоровления в течение нескольких дней оп-
ределяется очаговая бурая пигментация.
159
г
Поражение лимфоидного аппарата имеет системный ха-
рактер, и одним из важнейших признаков является образо-
вание многоядерных гигантских клеток в миндалинах, лим-
фатических узлах, селезенке, аппендиксе (рис. 132, а, б, в).
Обнаружение этих клеток в удаленных миндалинах позво-
ляет поставить диагноз кори еще до появления сыпи. Впер-
вые многоядерные гигантские клетки описали в 1931 г.
A. Worthin и W. Finkeldey, обнаружившие их независимо
друг от друга в удаленных миндалинах у детей, находящихся
в инкубационном или продромальном периодах кори. По по-
воду генеза этих клеток существуют различные предположе-
ния. И. Г. Шройт (1970), изучив сравнительную патологию
коревой инфекции и динамику образования гигантских кле-
ток, пришел к выводу, что существуют два основных типа
гигантских многоядерных структур (размером от 15 до
100 нм и более), содержащие: 1) ядра ретикулярных клеток
и 2) ядра лимфоцитов. Перед высыпанием в гигантских
клетках содержатся и ядра плазматических клеток.
Эти данные подтвердили при электронно-микроскопиче-
ском изучении гигантских клеток Т. Masanori и соавт.
(1976), выявившие у 61 клетки из 76 признаки лимфоцита,
у 15 — признаки ретикулярной клетки. Ядра часто соединены
мостиками, представляющими собой фрагменты мембраны
ядра. Авторы полагают, что возникновение гигантских клеток
связано с распадом ядер и слиянием клеток. По данным
А. С. Козлюка (1969), многоядерные гигантские клетки по-
являются в лимфоидных органах обезьян в продромальном пе-
риоде кори и исчезают с появлением сыпи в течение 24—48 ч.
Известно, что гигантские клетки при кори подвергаются ди-
строфическим изменениям. М. А. Скворцов считает, что ги-
гантоклеточная реакция наиболее выражена в регионарных
лимфоидных органах, по отношению к месту вхождения и
фиксации вируса. Во всех лимфоидных органах при кори на-
блюдаются выраженные морфологические сдвиги, свидетель-
ствующие о развитии противоинфекционного иммунитета.
Б. С. Гусман, изучая органы иммуногенеза у детей, умерших
от кори (1975), обнаружила в лимфатических узлах увеличе-
ние центров размножения фолликулов, набухание эндотелия
сосудов и синусов лимфоидных органов, усиление фагоци-
тарной активности макрофагов, повышение митотической ак-
тивности ретикулярных клеток и накопление ШИК-положи-
Рис. 132. Корь.
а—динамика распространения кожной сыпи (по S. Krugman. R. Ward, 1968);
б — многоядерные гигантские клетки в мнндадине и продромальном периоде кори;
окраска гематоксилином и эозином. Х260; в — то же в аппендиксе; окраска гема-
токсилином и эозином. Х260; г — гигантоклеточная пневмония; окраска гематоксили-
ном и эозином. Х260; д — панбронхит и перибропхиалъная пневмония при осложнен-
ной кори; окраска гематоксилином и эозином. Х160.
И—1818
161
тельных веществ в их цитоплазме, илазматизацню В-зави-
симых зон, повышение активности щелочной фосфатазы и
оксидазы, пролиферацию эндотелия с десквамацией в просвет
синусов.
При заболевании корью у детей может легко произойти
переход воспалительного процесса через носоглоточную по-
лость на слуховую трубу и среднее ухо, где развивается гной-
ное воспаление. Редко воспаление переходит на окружающие
костные ткани. Однако имеются единичные описания пора-
жения височных костей [Radovan W., 1976; Bordley J. et al.,
1977].
Описано поражение вирусом кори глаз у больного 13лет,
страдавшего рабдомиосаркомой яичка. На фоне иммуносупрес-
сии развилась коревая ретинопатия, при которой в ядрах
клеток сетчатки с помощью специфической сыворотки был
выявлен вирусный антиген [Haltia М. et al., 1978].
При осложненной кори, связанной с присоединением вто-
ричной вирусной и бактериальной инфекции, наиболее харак-
терно поражение органов дыхания. Поражение легких на-
столько типично для кори, что М. А. Скворцов считает пра-
вомерным предложение некоторых авторов не относить их к
осложнениям, а обозначать эти процессы как «корь легких»
или «легочная корь».
При осложненной кори характерно развитие воспалитель-
ного процесса воздухоносных путей в глубину, т. е. поража-
ется не только слизистая оболочка бронха (эпдобронхит), но
и мышечная оболочка (мезобронхит) и псрибронхиальная
клетчатка (псрибронхит). Таким образом, корь характери-
зуется панбронхитом, причем наиболее сильные изменения
наблюдаются в мелких разветвлениях бронхов (бронхиолах).
Микроскопически эти изменения представлены отеком и кле-
точной инфильтрацией стенки бронха и окружающей соедини-
тельной ткани. Инфильтрат, распространяясь на окружаю-
щую интерстициальную ткань легкого, захватывает располо-
женные рядом сосуды и образует кольцо. При рассмотрении
невооруженным глазом поверхность разреза такого легкого
имеет характерный вид: на фоне гиперемированной парен-
химы легкого рассеяны многочисленные неясно очерченные
пятнышки желтовато-серого цвета величиной с просяное
зерно. Вследствие утолщения стенок бронхиолы становятся
видимыми. Переход процесса с пораженной стенки бронха на
окружающую легочную паренхиму приводит к развитию пе-
рибронхиалыюй пневмонии, гистологической особенностью
которой является наличие в пораженных альвеолах гигант-
ских клеток, и поэтому пневмония называется гигантоклеточ-
ной (рис. 132, г, д).
По наблюдениям М. А. Скворцова, наибольшее количест-
во гигантских клеток сосредоточено в альвеолах, прилегаю-
162
щих к пораженному бронху. Панбронхит может быть источ-
ником бронхоэктазов, абсцессов легкого, гнойного плеврита,
так как может осложняться некротическими изменениями,
преимущественно в мелких бронхиальных ветвях. При этом
некрозу подвергается вся стенка бронхиолы и перибронхиаль-
ная ткань, особенно если в ней имеются пневмонические
очаги. На разрезах легкого такие очаги имеют сухой вид.
более бледную, мутную, зелеиовато-серую или почти белую
окраску, напоминая при этом туберкулезные очаги творо-
жистого некроза. Некротические очаги при кори имеют склон-
ность подвергаться гнилостному распаду, поэтому могут раз-
виться гнилостный бронхит и гангрена легкого. Исходами
некротических бронхитов и пневмоний являются тяжелые и
длительные склерозирующие и карнифицирующие процессы,
резко нарушающие или даже совершенно уничтожающие нор-
мальную структуру и функции пораженной части органа.
Надо отметить, что в настоящее время в связи с совре-
менными методами терапии и вакцинацией тяжелые легочные
осложнения являются большой редкостью.
На втором месте по частоте коревых поражений находит-
ся кишечник, в частности толстые кишки. По данным
М. А. Скворцова, коревые колиты развиваются в конце пе-
риода сыпи или вскоре после него, имеют тенденцию к за-
тяжному течению и являются проявлением ваготонин, свой-
ственной кори. По мнению И. Г. Шройта, обнаружение клеток
Уортина — Финкельдея в одиночных и групповых лимфатиче-
ских фолликулах свидетельствует о специфическом коревом
поражении кишечника. Большое значение в развитии колитов
при кори придается также вторичной инфекции.
В большинстве случаев коревые колиты представляют со-
бой катаральное воспаление и очень редко имеют черты фиб-
ринозного воспаления, что, по мнению некоторых авторов,
является результатом вторичной инфекции.
К специфическим изменениям при кори относятся пораже-
ния ЦНС. Могут развиться две формы поражения головного
мозга: 1) коревая энцефалопатия — нсвоспалительный про-
цесс, выражающийся нарушениями мозгового кровообраще-
ния с последующими дистрофическими изменениями нервных
клеток [Авцыи А. П., 1942]; 2) менингиты и энцефалиты, ко-
торые по времени возникновения делятся на ранние и поздние.
Ранний менингит — это типичный серозный менингит с ги-
перемией, резким отеком мягких мозговых оболочек, умерен-
ной инфильтрацией их лимфоидными клетками, пролифери-
рующим эндотелием и в незначительной степени лейкоцитами
[Скворцов М. А., 1960]. Ранний энцефалит характеризуется
очаговой глиальной и мезенхимальной клеточной пролифера-
цией в толь сосудов и альтеративными изменениями нервной
ткани. Очаги располагаются преимущественно в белом веще-
11
163
стве головного мозга (с демиелинизацией прилежащих воло-
кон) и в базальных ганглиях [Авцын Л. П., 1942], часто под
эпендимой боковых желудочков. Нередко энцефалит сочета-
ется с менингитом и миелитом Генез ранних энцефалитов и
менингитов связан с коревым вирусом, а поздних, по мнению
М. А. Скворцова, — с вторичной инфекцией.
В настоящее время совершенно исчезло наблюдавшееся
раньше характерное осложнение кори — нома. Это быстро
прогрессирующая влажная гангрена мягких тканей, которая
наблюдалась у истощенных, ослабленных детей в поздний
период болезни.
Смерть больных корью наступает от легочных осложнений
и асфиксии при ложном крупе.
Вирус кори может проникнуть трансплацентарно в плод
на любом этапе беременности, при этом ребенок рождается
с типичной кожной сыпью, или она появляется в первые дни
жизни ребенка. У беременных при заболевании корью отме-
чаются выкидыши, рождение недоношенных детей и мертво-
рожденных [Harstmann iD., 1969; Rambar А., 1969; Siegel М.
et al., 1955].
ВЕТРЯНАЯ ОСПА
К семейству Herpesvirudae, кроме цитомегаловируса, отно-
сится ДНК-содержащий вирус варицеллы-зостера (ZVZ) —
возбудителя ветряной оспы и опоясывающего лишая. Элект-
ронно-микроскопически этот вирус представляет собой сфери-
ческое тело размером 200 нм с двумя или тремя наружными
мембранами.
Некоторые авторы считают, что ветряная оспа и опоясы-
вающий лишай являются двумя фазами одного и того же
заболевания [Зорин П. М., 1970; Gold Е., 1966; Balg G.,
1977]. Первая фаза — ветрянка, а при массивной реинфекции
и реактивации латентной ZVZ-инфекции, покоящейся в ганг-
лиозных клетках задних рогов спинного мозга, возникает вто-
рая фаза заболевания — опоясывающий лишай (Herpes zos-
ter). Описание Э. Э. Калныш (1976) заболевания девочки
9 лет ветряной оспой через 14 сут после появления герпети-
ческих высыпаний у бабушки 75 лет, с которой она была в
контакте, свидетельствует о тесной связи этих двух заболе-
ваний.
Ветряная оспа — острое инфекционное заболевание преи-
мущественно детского возраста, очень контагиозное. Зара-
жение происходит воздушно-капельным путем от больных
или вирусовыделителей. Заболевание характеризуется появ-
лением кожной сыпи, сначала пятнистой, а затем приобретаю-
щей за 6—8 ч везикулярный характер. Высыпание имеет
типичное распределение с наибольшей концентрацией пора-
164
жения на туловище, но захватывает также череп, лицо, ко-
нечности. В некоторых случаях высыпание наблюдается так-
же на языке, слизистых оболочках полости рта, зева и поло-
вых органов. Внутренние органы в большинстве случаев не
поражаются.
В большинстве случаев заболевание протекает легко. Ле-
тальность при ветряной оспе невысока — от 0,01 до 0,04%.
Смертельные исходы обусловливаются присоединяющимися
осложнениями, чаще всего септикопиемией, источником кото-
рой являются кожные экскориации [Ивановская Т. Е., I960]..
Д. М. Айзенштейн (1936), О. С. Перевозкина (1971), Е. Smith
и соавт. (1976) описали относительно редкое осложнение при’
ветряной оспе — гангренозную рожу кожи нижней части жи-
вота и половых органов, а В. П. Афанасьев (1979)—флег-
мону левого плеча и предплечья у девочки 2 лет 4 мес.
Каган Ю. Д. (1970) приводит описание молниеносной пурпу-
ры у ребенка 1 года 6 мес, развившейся на 8-е сутки благо-
приятно протекавшей ветряной оспы. На секции обнаружены
тяжелые эндо- и периваскулиты, приведшие к развитию нек-
роза кожи и подкожной клетчатки ягодиц, бедер и задней
поверхности голеней. Гангренозные поражения при ветряной
оспе у девочки 5 лет, страдавшей хроническим диффузным
гломерулонефритом с частыми обострениями, описали
А. Н. Левин и соавт. (1975). Сочетание тромбоцитопениче-
ской пурпуры и ветряной оспы у девочки 9 лет обнаружили
А. Е. Ковригин и Г. И. Гощинская (1979).
Вирус ветряной оспы может вызывать тяжелое генера-
лизованное поражение внутренних органов, но такие смер-
тельные случаи от ветряной оспы, неосложненной септиче-
ским или другим вторичным заболеванием, редки. Впервые
патологоанатомические изменения в органах двух недоно-
шенных, родившихся с массой 1400 и 1700 г и умерших от
неосложненной ветряной оспы, описал Н. Sleussing (1927).
Автор обнаружил мелкие фокусы некрозов в печени, селе-
зенке и надпочечниках. В отечественной литературе первое
описание летального случая генерализованной ветряной оспы
у девочки 1 года принадлежит В. Н. Верцнер и Т. Е. Иванов-
ской (1954). Кроме везикулярной кожной сыпи и конъюнкти-
вальной ветряночной энантемы, были обнаружены множест-
венные очаговые некрозы и кровоизлияния в печени, почках,
селезенке, легких, поджелудочной железе, тонкой кишке,
мочевом пузыре, шейке матки, влагалище. Аналогичное на-
блюдение мальчика 3 лет описано В. Д. Розенбергом (1974).
S. Nakano и соавт. (1965) описали 56 летальных случаев ге-
нерализованной ветряной оспы, из них в 34 были обнаруже-
ны некротические очаги во внутренних органах, чаще всего
в печени, селезенке и надпочечниках, в 6 случаях — ветря-
ночный энцефалит, в 5 — ветряночный миокардит. В литера-
165
туре имеются указания на осложнения со стороны ЦНС_____
развивающиеся менингоэнцефалиты могут иметь как леталь-
ный [Чернявская Р. И. и др., 1965], так и благоприятный
[Свирилин Н. И. и др., 1971] исход. Легко происходит гене-
рализация ветряной оспы у детей, страдающих острым лей-
козом, причем наиболее часто при этом поражается печень
[Талалаев А. Г., 1974]. В то же время ветряная оспа как
вторичная инфекция у детей при лейкозах и опухолях вызы-
вает генерализацию процесса [Кисляк Н. С. и др., 1973;
.Верцнер В. Н. и др., 1974].
Надо подчеркнуть, что часто при генерализованной ветря-
ной оспе авторы отмечают гипоплазию или частичное отсут-
ствие лимфатических узлов. Во многих исследованиях такие
изменения обозначаются как «частичный алимфадспоз».
В 1965 г. S. Nakano и М. Kojima опубликовали летальный
случай генерализованной ветряной оспы у 10-месячной де-
вочки, страдавшей дисгаммаглобулипемией. Родители ребен-
ка были родственниками. У ребенка появились быстро рас-
пространяющиеся везикулы с геморрагическим компонентом
на лице, шее и груди. Несмотря на введение у-глобулина и
других средств, ребенок умер через 11 сут после появления
сыпи. Антитела против ветряной оспы полностью отсутство-
вали. При патологоанатомическом исследовании были обна-
ружены многочисленные некротические очаги на слизистой
оболочке языка, пищевода, в легких, селезенке, миндалинах
и яичниках. Лимфатические узлы полностью отсутствовали,
а вилочковая железа и другие скопления лимфоидной ткани
значительно гипоплазировапы. Приведенное наблюдение яв-
ляется первой публикацией в мировой литературе летальной
ветряной оспы при тотальном алимфаденозе.
Т. Е. Ивановская (1960) отмечает, что в селезенке, лим-
фатических узлах и костном мозге при ветряной оспе не
выявляется какой-либо пролиферативной реакции со сторо-
ны макрофагалыю-гистиоцитарной системы. Б. С. Гусман
(1975) на основании изучения 2 наблюдений осложненной
ветряной оспы показала, что в органах иммуногенеза разви
вается нерезко выраженный комплекс морфологических ре-
акций, отображающих становление иммунитета, причем наи-
более интенсивны изменения в бифуркационных лимфатиче-
ских узлах и селезенке.
Ветряная оспа может вызывать внутриутробное поражение
плода, которое, по мнению Э. Поттер (1971), не обусловли-
вает аномалий развития при заболевании матери в ранние
сроки беременности, однако описано рождение детей с за-
жившими или свежими поражениями кожи. Первые описания
врожденной генерализованной ветряной оспы с летальным
исходом в периоде новорождснности принадлежат Е. Oppen-
heimer (1944) и Р. Lucchesi (1947), которые наблюдали
661
говые некрозы в печени, легких, желудочно-кишечном и
° спирагорном трактах; в ядрах эпителиальных клеток были
Р^паоужены типичные вирусные включения. В ряде публи-
°°цИй [Вассерман М. Ф., 1977; McKendry J. et al., '1973;
Savage M. et al., 1973; Srabstein I. et al., 1974; Balg G. et al„
1977; Kacprzak-Bergman I. et al., 1978] указано, что вирус
ветряной оспы, так же как краснухи и цитомегалии, обладает
тератогенным действием. В развитии аномалии имеют значе-
ние время заболевания матери и иммуноморфологические
свойства. Так, G. Balg (1977) считает, что при заболевании
матери в первые 4 мес беременности повышается риск рож-
дения ребенка с «ветряночным синдромом», выражающимся
во внутриутробной дистрофии, гипоплазии конечностей, руб-
цовых изменениях кожи, пороке развития глаз, замедленном
психомоторном развитии. При заболевании матери в после-
дующие 5 мес до последних 5 сут беременности прогноз бла-
гоприятный, а при заболевании в последние 5 сут беремен-
ности у дистрофичных и незрелых новорожденных в неона-
тальном периоде может начаться ветрянка с различными ос-
ложнениями. В плаценте, легких, почках, печени, поджелу-
дочной железе и других органах возникают большие, четко
очерченные очаги некроза, умеренно инфильтрированные мо-
нонуклеарами.
Патологоанатомическая картина ветряночной везикулы
впервые была описана в 1894 г. М. Unna, исследовавшим
кожные изменения (экзантемы) при ветряной оспе на 8-е сут-
ки от начала их развития. В 1906 г. R. Tizzer подробно опи-
сал гистологию кожных изменений при ветряной оспе и внут-
риядерные вирусные включения в шиповидном слое эпидер-
миса кожи, характерные для этого заболевания.
Внутриядерные включения базофильны, окружены светлой
зоной и сочетаются с краевой локализацией хроматина. Рас-
полагаются они преимущественно в эпителиальных структу-
рах.
Формирование ветряночной везикулы происходит в ре-
зультате очагового внутриэпидермального некроза и состоит
из двух стадий: 1) ретикулярная (сетчатая) дистрофия —
отек цитоплазмы эпителиальных клеток шиповатого слоя,
образующий вследствие этого радиарную сетку; 2) баллон-
ная дистрофия — дальнейшее накопление жидкости, приво-
дящее к отеку оболочки и ядра клетки вплоть до полного
растворения; цитоплазма мутнеет, тело клетки округляется,
теряет шипы, что приводит к нарушению связи между клет-
ками и превращению клетки в пузырь (баллон).
Кроме баллонной дистрофии, в шиповатом слое наблюда-
ется образование гигантских клеток, которые возникают
вследствие а митотического деления ядра либо путем слияния
отдельных клеток.
167

В результате баллонной дистрофии и внеклеточного отека
в эпидермисе образуются везикулы — полости неправильной
формы, дно которых представлено ростковым слоем эпидер-
миса, а крыша — приподнятый роговой слой. В серозном со-
держимом везикул содержатся отдельные погибающие клет-
ки эпителия, эозинофильный клеточный детрит и иногда
лейкоциты. В дерме воспалительная реакция практически от-
сутствует, наблюдается лишь незначительная лимфогистио-
цитарная реакция в периваскулярной ткани (рис. 133, а, б, в).
При выздоровлении жидкость из пузырьков всасывается,
образуется сухая корочка, которая отпадает без следа, так
как некроз эпителия не распространяется на ростковый слой.
В случаях смерти от генерализованной ветряной оспы ве-
зикулярная сыпь становится сливной, геморрагической, отек
дермы усиливается и в ней появляются кровоизлияния.
Образование ветряночных везикул может происходить и
на слизистых оболочках (энантемы) пищеварительного, ды-
хательного, мочеполового трактов и конъюнктивы. Развитие
энантем нередко предшествует экзантемам, они имеют ана-
логичное строение. Вследствие особенностей многослойного
или многорядного эпителия слизистых оболочек (легкость
слущивания) на месте энантем образуются эрозии или язвоч-
ки, окруженные геморрагическим поясом. Микроскопически
эрозии представляют собой ограниченный дефект эпителия
с резким отеком подслизистого слоя, в котором обнаружи-
ваются свежие кровоизлияния и иногда умеренная периваску-
лярная лимфогистиоцитарная инфильтрация.
Как уже указывалось выше, в случаях ветряной оспы с
наиболее тяжелой генерализацией, что бывает у недоношен-
ных и ослабленных детей, развиваются висцеральные пора-
жения, которые встречаются крайне редко [Верцнер В. Н.,
1963; Верцнер В. Н. и др., 1974]. Морфология этих пораже-
ний подробно описана Т. Е. Ивановской (1960).
Из внутренних органов чаще всего поражаются легкие и
печень. Макроскопически легкое имеет пестрый вид, т. е.
усыпано округлыми серовато-красными, окруженными крас-
новато-черноватым венчиком очажками, просвечивающими
через плевральные листки. Микроскопически ветряночная
везикула в легком представляет собой мелкий фокус некро-
за легочной ткани, окруженный геморрагическим поясом.
По периферии очага располагаются зоны серозно-десквама-
Рис. 133. Ветряная оспа.
а — типичное распределение ветряночной сыпи; I — обильная сыпь на туловище,
Н —скудная сыпь на конечностях (по S. Krugman и R. Ward, 1968); б — развитие
ветряночной везикулы, образование сливающихся полостей в толще эпидермиса;
окраска гематоксилином и эозином. Х650; в — сформировавшаяся везикула в эпи-
дермисе; окраска гематоксилином и эозином. Х50; г — очаг некроза в печени при
генерализованной ветряной оспе; окраска, гематоксилином и эозином. Х250-.
169
тивной, а затем интерстициальной пневмонии. Т. Е. Иванов-
ская считает, что образование некротических фокусов начи-
нается с возникновения очагов интерстициальной пневмонии,
к которой присоединяется серозно-десквамативная, приобре-
тающая постепенно геморрагический характер, а затем весь
этот очаг подвергается некрозу, который начинается с центра
фокуса поражения. В связи с равномерностью поражения,
началом процесса в виде интерстициальной пневмонии мож-
но предположить гематогенный характер распространения.
Однако не исключается возможность перехода процесса на
интерстициальную ткань со специфически пораженного эпи-
телия мелких терминальных бронхов.
При генерализованной ветряной оспе печень также имеет
пестрый вид за счет множественных округлых желтовато-се-
рых очажков некроза, окруженных геморрагическим пояском
(рис. 133, г). Гистологически эти фокусы сходны с ветряноч-
ными везикулами. По периферии некроза определяются клет-
ки в состоянии баллонной дистрофии, наблюдается образо-
вание многоядерпых клеток. Расположение некрозов не за-
висит от архитектоники органа. Реактивное воспаление от-
сутствует либо отмечается небольшая мононуклеариая ин-
фильтрация. В уцелевшей паренхиме наблюдается мелко- и
крупнокапсльная жировая инфильтрация.
Очаговые некрозы с геморрагиями наблюдаются также в
почках, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, се-
лезенке и костном мозге.
Энцефалиты при ветряной оспе, как указывалось выше,
в большинстве случаев относятся к клиническим наблюдени-
ям. По данным Т. Е. Ивановской, очаги поражения рассеяны
в коре, подкорковой области, в стволе головного мозга и в
коре мозжечка. Отмечаются периваскулярный отек мозга с
демиелинизацией нервных волокон, петехиальные кровоизлия-
ния (кольцевидные геморрагии) в белом веществе с некро-
зами мозговой ткани в центре и умеренной реакцией микро-
глии вокруг, местами глиозные узелки из элементов олиго-
дендроглии и микроглии. Все эти изменения квалифициру-
ются как энцефалопатия, развивающаяся вследствие нару-
шения мозгового кровообращения с развитием вторичных
дистрофических очагов в ткани мозга.

ГЛАВА 5
ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ — БОЛЕЗНЬ ФИЛАТОВА
Инфекционный мононуклеоз — острое инфекционное заболева-
ние, вызываемое вирусом, обладающим тропизмом к лпмфо-
ретпкулярным тканям.
В качестве возбудителя инфекционного мононуклеоза опи-
сывались дифтерийная палочка, кокки, спирохеты, листерел-
лы, риккетсии. Гипотеза о вирусной природе возбудителя
впервые была высказана в 1939 г. Р. Wising. Наиболее убе-
дительной является работа G. Schneider и соавт. (1964), ко-
торые выделили цитопатогенный агент от больных инфекци-
онным мононуклеозом в культуре тканей. В последние годы
высказано предположение, что этиологическим агентом ин-
фекционного мононуклеоза является герпесоподобный вирус
Эпштейна — Барра, так как у больных вырабатываются ан-
титела против этого вируса. Хотя этот вопрос до конца не
ясен, вирусная природа заболевания не вызывает сомнении.
Заболевают инфекционным мононуклеозом преимущест-
венно дети и люди молодого возраста. Максимальное число
заболеваний приходится на возраст от 2 до 10 лет [Кис-
ляк Н. С., Ленская Р. В., 1978].
Источником инфекции может быть больной инфекцион-
ным мононуклеозом и здоровый человек — вирусоноситель.
Высказывается предположение о возможности заражения от
больных латентной формой. Передача инфекции в основном
воздушно-капельным путем, но может происходить также
контактным и алиментарным путем. Заболевания возникают
преимущественно в виде спорадических случаев, но описаны
и эпидемические вспышки, главным образом среди детей.
В литературе имеются указания на возможность транспла-
центарной передачи инфекционного мононуклеоза, обусловли-
вающего желтуху новорожденного. Описан случай тяжелого
врожденного порока сердца у ребенка, мать которого болела
инфекционным мононуклеозом в ранний период беременности
[Leary D„ Welt L.. Beckett R., 1949].
Входными воротами инфекции является слизистая обо-
лочка ротоглотки н верхних дыхательных путей, проникая
через которую вирус вызывает характерные изменения: отеч-
ность и гиперемию миндалин, слизистой оболочки носа и
глотки. При этом создаются благоприятные условия для при-
соединения вторичной микробной флоры, что подтверждается
данными Н. И. Нисевич (1972), свидетельствующими о ви-
русно-бактериальном генезе ангины при инфекционном мо-
нонуклеозе. Вследствие вирусемии и лимфогенного распро-
171
странения вирус проникает в лимфатические узлы, печень,
селезенку, где вызывает гиперпластические процессы. Гипер-
плазия лимфоидной и ретикулярной ткани под влиянием воз-
будителя приводит к появлению в периферической крови
большого количества лимфоцитов и атипичных мононуклеа-
ров или «лимфомоноцитов», как их впервые назвал в 1948 г.
И. А. Кассирский. Е. А. Кост (1955) предложила называть
их «широкопротоплазменными лимфоцитами». Атипичные
мононуклеары полиморфны, различают два их вида: лимфо-
цитоподобные и моноцитоподобные [Рыбакова Н. А., 1973].
Лимфоцитоподобные атипичные мононуклеары диамет-
ром 10—15 нм отличаются от лимфоцитов более широкой и
менее базофильной пенистой цитоплазмой. Моноцитоподобпые
мононуклеары больших размеров (15—25 нм), характеризу-
ются полиморфизмом ядра, имеющего губчатую структуру,
и обилием цитоплазмы, имеющей окраску от интенсивно-
базофильной до нежно-голубой [Кисляк Н. С., 1978]. Приро-
да атипичных моионуклеаров до сих пор окончательно не вы-
яснена, но существует предположение, что это видоизменен-
ные Т-лимфоциты. У некоторых больных атипичные моно-
нуклеары, подобно Т-лимфоцитам, образуют прямые розетки
с эритроцитами барана и не содержат на своей поверхности
иммуноглобулинов, что свидетельствует о их принадлежности
к популяции Т-лимфоцитов. При тяжелых случаях инфекци-
онного мононуклеоза Н. А. Рыбакова (1973) в стернальной
пункции обнаружила увеличение числа атипичных бластных
форм, которые имели такую же цитохимическую характери-
стику, как и атипичные мононуклеары периферической крови.
Таким образом было показано костно-мозговое происхожде-
ние атипичных моионуклеаров.
Летальные исходы при инфекционном мононуклеозе до-
вольно редки, и поэтому патологоанатомические изменения
изучены главным образом на данных гистологического иссле-
дования биоптатов лимфатических узлов, печени, селезенки,
костного мозга, а также оперативно удаленных миндалин.
Наиболее полные сведения о морфологии этого заболевания
приводят Е. Н. Тер-Григорова (1960), Г. Маринеску (1964),
R. Custer и Е. Smith (1948).
По данным Е. И. Тер-Григоровой, макроскопическая кар-
тина на секции характеризуется генерализованным увеличе-
нием лимфатических узлов (особенно шейных), селезенки,
печени, наличием ангины, набуханием и отеком глоточного
кольца, иногда явлениями геморрагического диатеза. Кон-
систенция лимфатических узлов мягкая, эластичная, поверх-
ность разреза сочная, ткань желтоватого, серовато-красного
цвета с белесовато-желтоватыми участками некроза. Селе-
зенка увеличена, капсула напряжена, ткань на разрезе тем-
но-красного цвета, со значительным соскобом пульпы и кро-
172
ви. Пецень увеличена, полнокровна, иногда желтушна, строе-
ние долек нередко подчеркнуто. Миндалины увеличены, отеч-
ны, полнокровны, иногда покрыты фибринозным налетом
или некротизированы и изъязвлены. Отмечается полнокровие
мягких мозговых оболочек и ткани мозга.
На ранних стадиях заболевания в фолликулах и мозговых
тяжах лимфатических узлов отмечается пролиферация рети-
кулярных и лимфоидных клеток с образованием крупных мо-
нонуклеарных форм, часть из которых с базофильной цито-
плазмой (рис. 134, а). В период разгара заболевания струк-
тура лимфатического узла полностью стерта. Обнаруживают-
ся многочисленные фигуры гмитоза. Иногда встречаются мно-
гоядерные гигантские клетки с пиронинофильной цитоплаз-
мой. В. Tindll и соавт. (1972) считают их результатом про-
лиферации иммунобластов. Капсула лимфатического узла и
окружающая клетчатка также инфильтрированы мононук-
леарами. В ряде случаев наблюдались очаговые и распро-
страненные некрозы. G. Marinescu и соавт. (1964) обнару-
жили в лимфатических узлах месячного ребенка гиперпла-
зию центров размножения фолликулов.
При повторной биопсии лимфатических узлов в период
реконвалесценции выявляется полное восстановление струк-
туры органа.
В селезенке (рис. 134, б) и миндалинах обнаруживаются
изменения, аналогичные происходящим в лимфатических уз-
лах. Отек и инфильтрация мононуклеарами капсулы селе-
зенки приводят иногда, особенно при давлении на нее извне,
к разрыву.
В измененных миндалинах часто при присоединении вто-
ричной инфекции развиваются некрозы эпителия с изъязвле-
ниями и лейкоцитарными инфильтратами. Пролиферация мо-
нонуклеарных клеток обнаруживается также в перитонзил-
лярпой ткани, в интерстиции, окружающем слюнные железы,
в глоточном кольце, в стенке глотки.
Изменения в костном мозге могут отсутствовать или вы-
ражаются островками гиперплазии лимфоидных и ретикуляр-
ных клеток и отдельными скоплениями плазматических кле-
ток (рис. 134, в). Клеточный состав костного мозга имеет
важное значение при дифференциальной диагностике с лей-
козом.
Характерным морфологическим признаком изменений пе-
чени при инфекционном мононуклеозе является наличие зна-
чительных инфильтратов, состоящих из лимфоидных, плаз-
матических и крупных мононуклеарных клеток, располагаю-
щихся перипортально и внутри долек при сохранности
•архитектоники печени (рис. 134, г). Клеточные инфильтраты,
-распространяясь в соседние печеночные дольки, нарушают
непрерывность пограничной пластинки. Наблюдается проли-
173
Рис. 134. Изменения
внутренних органов
при инфекционном мо-
нонуклеозе.
а — пролиферация рети-
кулярных и лимфоидных
клеток с образованием
крупных мононуклеарных
форм в лимфатическом
узле; окраска гематокси-
лином и эозином. XG50;
б — то же в селезенке;
окраска гематоксилином
и эозином. Х650; в —
скопление плазматиче-
ских клеток в костном
мозге; окраска гематок-
силином и эозином.
Х650; г — инфильтрат из
лимфоидных, плазмати-
ческих и крупных моно-
нуклеарных клеток в пс-
рипорталыюм тракте пе-
чени; окраска гематокси-
лином и эозином. Х650
(препараты Е. Н. Тер-
Григоровой).
ферация\звездчатых эндотелиоцитов. Дистрофические измене-
ния гепатоцитов выражены умеренно: мутное набухание,
ацидофильная дистрофия, отложение желчного пигмента в
цитоплазме гепатоцитов, расположенных вокруг центральной
вены, изредка тромбы в желчных капиллярах. Исследования,
проводившиеся в период реконвалесценции, показали полное
морфологическое восстановление печени, но оно наступает
несколько позже, чем клиническое выздоровление. Описаны
единичные наблюдения исхода в цирроз при инфекционном
мононуклеозе.
L. Pelletier и соавт. (1976) описали очень редкое ослож-
нение при инфекционном мононуклеозе — распространенную
внутрисосудистую коагуляцию крови и пернпортальный нек-
роз печени, явившиеся причиной смерти. Мононуклсарная
инфильтрация наблюдается и в других внутренних органах.
Так, в легких диффузные мопоиуклеарные инфильтраты об-
наруживаются в межальвеолярных перегородках, вокруг со-
судов в перибронхпальной соединительной ткани, где отмеча-
ется гиперплазия лимфоидной ткани с образованием лимфом.
В сердце — немногочисленные периваскулярные или субэндо-
кардиальные скопления мононуклеарных клеток. Описано не-
сколько случаев миокардита и перикардита с инфильтрацией
мононуклеарными клетками. Аналогичная инфильтрация об-
наруживается в интерстиции почек, поджелудочной железы,
в слизистой и подслизистой оболочках желудочно-кишечного
тракта, в поперечнополосатой мускулатуре, коже, эндокрин-
ных железах. J. Fennel и G. Tomkin (1978) впервые описали
наблюдение инфекционного мононуклеоза с гистологически
подтвержденным подострым тиреоидитом (биопсия щитовид-
ной железы).
Неврологические осложнения при инфекционном моно-
нуклеозе проявляются в виде менингоэнцефалита и полира-
дикулонсврита. При менингоэнцефалите обнаруживаются
стек, полнокровие, пролиферация лимфоидных клеток, ги-
стиоцитов и моионуклеаров в мягких мозговых оболочках
(рис. 135, а) и периваскулярные инфильтраты из этих же
клеток в ткани мозга (рис. 135, б), периваскулярные крово-
излияния и дистрофия ганглиозных клеток. F. Hochberg и со-
авт (1976) описали наблюдение подострого склерозируюшего
панэнцефалита у больной 13 лет, страдающей инфекционным
мононуклеозом. Методом непрямой иммунофлюоресценции в
коре мозга были выявлены антиген вируса кори и вируса
Эпштейна — Барра. Последний впервые обнаружен в ткани
мозга. При полирадикулоневрите морфологические измене-
ния локализуются в спинальных нервных корешках и спин-
номозговых ганглиях, выражаются полнокровием и отеком
мозговых оболочек, отеком и набуханием нервных корешков,
распространенной мононуклеарной инфильтрацией, набуха-
175
Рис. 135. Головной мозг при инфекционном мононуклеозе.
з — инфильтрат из лимфоидных клеток, гистиоцитов и монопуклеаров в мягких моз-
говых оболочках; окраска гематоксилином и эозином. Х650; б — периваскулярный
инфильтрат в ткани мозга; окраска гематоксилином и эозином. Х90 (препарат
Е. Н. Тер-Григоровой).
нием и разрывом миелиновых оболочек. В спинномозговых
ганглиях отмечаются также вакуолизация и хроматолиз ганг-
лиозных клеток, пролиферация сателлитов вокруг них, пе-
риваскулярные кровоизлияния.
Причинами смерти при инфекционном мононуклеозе бы-
вают чаще всего разрывы селезенки и периферический пара-
лич дыхания в результате полирадикулоневрита, протекаю-
щего с картиной прогрессирующих параличей.
176
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ — СВИНКА, ЗАУШНИЦА
Эпидемический паротит — общее инфекционное вирусное за--
болевание, характеризующееся поражением преимущественно-
слюнных желез, реже других железистых органов и нервной;
системы.
Возбудителем эпидемического паротита является РНК-со-
держащий вирус (Pneumophilis parotidis) размером 150 нм,
относящийся к группе миксовирусов. Вирусная природа за-
болевания установлена в 1934 г. G. Johnson и Е. Goodpasture,
которым удалось воспроизвести эпидемический паротит у
обезьян путем введения в околоушный проток слюны боль-
ного эпидемическим паротитом.
Эпидемический паротит относится к антропонозным ин-
фекциям. Единственным источником заражения является
больной человек, который становится опасным для окружаю-
щих в конце инкубационного периода, заразительность пре-
кращается после 9-го дня болезни. Наибольшую эпидемиоло-
гическую опасность представляют больные стертыми фор-
мами.
Восприимчивость к эпидемическому паротиту довольно
высока. Наибольшая заболеваемость отмечается у детей
5—15 лет и взрослых 18—25 лет. Несколько чаще болеют
мужчины. После перенесенного заболевания остается дли-
тельный и стойкий иммунитет. Эпидемический паротит встре-
чается в визе спорадических заболеваний и эпидемических
вспышек. Заболеваемость повышается в осенне-зимнее время
года с периодическими подъемами через каждые 3—5 лет, во
время которых увеличивается частота тяжелых форм. Леталь-
ность при эпидемическом паротите низка.
Передается инфекция воздушно-капельным путем. Вход-
ными воротами являются слизистые оболочки ротовой поло-
сти, носа, глотки, откуда вирус попадает в кровь с последую-
щей фиксацией в слюнных, поджелудочной, половых железах
и ЦНС. Наблюдая постоянное вовлечение в процесс ЦНС.
некоторые авторы говорят о нейротропизме вируса эпидеми-
ческого паротита [Селимов М. А., 1955; Gray J., 1973].
В слюнных железах и других органах вирус эпидемиче-
ского паротита размножается и в большом количестве вновь
поступает в кровь (вторичная вирусемия) и, кроме этого, в
огромном количестве выделяется со слюной.
К настоящему времени имеются данные о трапсплацен-
тарной передаче вируса эпидемического паротита плоду
[Кирющенков А. П., 1977; Rambar А, 1969; Harstmann D.,
1969], что может вызвать выкидыш, внутриутробную гибель
плода, рождение ребенка с врожденными пороками развития.
Наибольшая гибель плодов наблюдается при заболевании
женщин паротитом в I триместре беременности. Если мать
перенесла эпидемический паротит в конце беременности, то
177
12—1818
у ребенка в первые дни жизни может развиться заболевание
[Поттер Э., 1976].
Патологическая анатомия эпидемического паротита изуче-
на на единичных летальных случаях, прижизненной биопсии
пораженных органов и в эксперименте на обезьянах и мор-
ских свинках [Шройт И. Г., Козлюк А. С., 1973]. При эпиде-
мическом паротите воспалительные изменения в раннем пе-
риоде развиваются в интерстициальной ткани, причем осо-
бенно характерно наличие лимфоидных инфильтратов вокруг
железистых ячеек и протоков, что помогает дифференциаль-
ной диагностике с паротитом, вызванным алиментарной ин-
фекцией. Выводные протоки расширены и заполнены белко-
вой массой с примесью клеток.
При эпидемическом паротите наблюдается поражение и
других крупных слюнных желез, а также вилочковой, щи-
товидной, поджелудочной, половых, молочных желез. D. En-
ders (1955) указывает па возможность поражения семенни-
ков, их придатков, предстательной железы, селезенки, почек,
ушного лабиринта, глаз, миокарда, вульвовагинальных же-
лез, ЦНС. Причем эти органы могут быть поражены при от-
сутствии признаков воспаления околоушной железы.
Орхит является нередким проявлением паротитной инфек-
ции у молодых мужчин; стерильность на почве этого процес-
са развивается редко. Поражается преимущественно одно яич-
ко, однако имеются единичные описания двустороннего ор-
хита с последующим феминизмом. Гистологически при орхите
выявлен прогрессирующий процесс — от небольшого отека и
периваскулярных лимфоидных инфильтратов до диффузной
лимфоидной инфильтрации с очаговыми кровоизлияниями,
распадом эпителиальных клеток, закупоркой канальцев кле-
точным детритом, фибрином и полиморфноядерными лейко-
цитами. В 3—5% случаев развивается острый панкреатит
[Robbins F., 1967; Chrominsca G., 1967], который описал еше
Вирхов, считавший, что изменения развиваются только в
экзокринной части железы, не затрагивая панкреатических
островков. Другие авторы выявили отек, небольшую дегене-
рацию островков, жировое перерождение клеток. Описаны
единичные случаи гепатита и артрита, вызванного вирусом
эпидемического паротита.
Довольно частым проявлением эпидемического паротита
является менингоэнцефалит [Ниссвич Н. И., 1967]. В случа-
ях смерти от менингоэнцефалита обнаруживают серозный или
серозно-фибринозный лептомснингит с характерным лимфо-
цитарным экссудатом, небольшие дистрофические изменения
нервных клеток, периваскулярные лимфоидные инфильтраты
в веществе мозга, очаги кровоизлияний и демиелинизации.
Особенно редким осложнением является поражение черепных
нервов [Цукср М. Б., 1975; Крыжанская М. А., 1979
178
ЦИТОМЕГАЛИЯ
В современной классификации вирусов цитомегаловирус че-
ловека — Cytomegalovirus hominis вместе с Herpes simplex
входит в семейство Herpesvirudae, род Cytomegalovirus.
Цитомегаловирус проникает в клетку путем, виропсксиса
и дезинтеграции, в результате чего происходит превращение
нормальных клеток в цитомегалические. Ядерные и цитоплаз-
матические включения образуются в результате размноже-
ния вируса.
Гистохимическими исследованиями показано, что ядерные
включения богаты ДНК и РНК, а в цитоплазматических
главной составной частью являются углеводы, преимущест-
венно нейтральные мукополисахариды. Включения в ядре
оксифильны, в цитоплазме базофильиы. В пораженной клет-
ке типичные внутриядерные и цитоплазматические включения
появляются не сразу, иногда через длительные сроки от на-
чала поражения (10—72 дня). Вокруг внутриядерных вклю-
чений располагается зона просветления нуклеоплазмы, что
придает клетке вид «совиного глаза». По данным А. М. Пар-
ного (1972), размеры цитомегалических клеток колеблются
от 28 до 70 мкм, ядер пых включений — от 8 до 20 мкм, цито-
плазматических— от 0,5 до 4 мкм. Цитомегалы имеют оди-
наковую структуру и типкториальиые свойства независимо от
их локализации в органах и тканях. Цитомегаловирус пора-
жает эпителиальные клетки, обладая выраженным тропиз-
мом к эпителию желез. В последние годы получены данные
о том, что цитомегаловирус поражает и органы, не имеющие
эпителиальных структур. Так, цитомегалическому метамор-
фозу подвергаются мезенхимальные и нервные элементы.
Вирус цитомегалии человека наиболее патогенен для плодов,
новорожденных и детей первого года жизни, но может пора-
жать и взрослых [Парный А. М., 1972]. Особенно опасна
цитомегалия для беременных женщин, у которых она может
вызвать плацентит, кальцификацию плаценты, самопроиз-
вольные аборты и преждевременные роды [Пьянов Р. П.,
1974; Droszus J. et al., 1977].
Инфицирование плода цитомегаловирусом может про-
изойти от больной матери (однако она считается практически
здоровой) антенатально в различные сроки беременности
гематогенным путем через плаценту или интранатально во
время прохождения через родовые пути матери. Н. А. Фар-
бер и соавт. (1977) на основании клинико-иммунологических
и цитологических исследований указывают на широкое рас-
пространение среди беременных женщин инаппарантных и
латентных форм цитомегалии. Существует предположение
[Hildenbrand R., 1967], что беременность способствует акти-
вации латентной цитомегаловирусной инфекции и выделению
вируса.
12
179
Выделяется цитомегаловирус из организма с мочой, слю-
ной и мокротой, а при поражении желудочно-кишечного трак-
та, возможно, с калом, заражение происходит респираторным
и контактными способами [Демидова С. А. и др., 1976J.
А. В. Новикова (1964), выделившая вирус из молока кор-
мящих матерей, считает желудочно-кишечный тракт одним из
входных ворот инфекции. Ряд авторов указывают на дли-
тельное выделение вируса из организма, что имеет большое
эпидемиологическое значение. Таким образом, цитомегалия
может быть не только внутриутробным, но и приобретенным
заболеванием на разных этапах жизни детей и взрослых
[Hanshaw J., 1973].
Прижизненная диагностика цитомегаловирусной инфекции
началась только с 1956 г., после выделения вируса в культу-
ре фибробластов эмбриона человека. Клинические проявле-
ния цитомегалии человека весьма многообразны. У новорож-
денного цитомегалия чаще всего проявляется желтухой, тром-
боцитопенической пурпурой, гепатоспленомегалией, пневмо-
нией и обязательно поражением ЦНС [Семенова Е. И., Де-
мидова С. А., 1975; Демидова С. А. и др., 1976; Lussier G.,
1975]. По данным А. Ф. Тура (1967), клиника цитомегалии
у новорожденных напоминает гемолитическую болезнь.
По данным большинства авторов, клиника цитомегалии у
детей раннего возраста отличается от таковой у новорожден-
ных и может проявляться синдромами кистозного фиброза
поджелудочной железы, пиелонефрита, интерстициальной
пневмонии, коклюша, цирроза печени.
Существуют две формы заболевания: 1) локализованная,
при которой поражены только слюнные железы и вирус вы-
деляется только со слюной; она может протекать бессимп-
томно и заканчиваться полным выздоровлением; 2) генера-
лизованная, характеризующаяся поражением многих внутрен-
них органов. Это разделение условно, так как и локализован-
ная цитомегалия под влиянием неблагоприятных факторов,
ослабляющих сопротивляемость организма, может превра-
титься в генерализованную форму.
Е. Н. Тер-Григорова (I960) различает четыре формы гене-
рализованной цитомегалии у новорожденных и детей раннего
грудного возраста: гепатолиенальную, мозговую и легочную,
которые часто наблюдаются в комбинации, а также кишеч-
ную. А. М. Парный (1972) считает, что существует два ва-
рианта цитомегаловирусной инфекции: слюнножелезистый и
висцеральный. По данным большинства авторов, чаще всего
цитомегаловирусный метаморфоз наблюдается в нескольких
органах: в легких, почках, печени, головном мозге, коже,
глазах, а также в желудочно-кишечном тракте [Тер-Григо-
рова Е. Н., 1960; Гулькевич IO. В., 1966; Парный А. М., 1971;
Seifert G., Ochme J., 1957; Поттер Э., 1976, и др.]. Селезенка,
180
лимфатические узлы, мышцы, сердце поражаются реже. Ред-
ко поражаются и эндокринные органы. Однако при генера-
лизованных формах цитомегалии описаны поражения подже-
лудочной железы, надпочечников, щитовидной железы и ги-
пофиза [Самсонов В. А. и др., 1966; Пьянов Р. П., 1974;
Демидова С. А. и др., 1976; Иванова Ф А и др., 1977;
Bech К., 1971]. В отечественной литературе имеется единст-
венное описание поражения вилочковой железы [Тидир А. А.
и др., 1978], при котором развился цитомегалический тимит—
специфический метаморфоз клеток ретикулоэпителия, эпите-
лия телец Гассаля, а также выраженная инволюция органа.
Заболевание сопровождалось гипогаммаглобулинемией. Ав-
торы высказывают предположение о патогенетической роли
цитомегалии в возникновении у детей приобретенных имму-
нодефицитных состояний в постнатальном периоде жизни.
М. Raso и соавт. (1975) у ребенка 3 мес. обнаружили при
генерализованной цитомегалии гипоплазию тимуса и иммун-
ные расстройства. Большинство исследователей подчерки-
вают исключительную редкость обнаружения цитомегалов в
ткани плаценты. D. Rosenstein и A. Novarrete-Reyna (1964)
обнаружили очаги некроза с нейтрофильными инфильтрата-
ми в ворсинах, где выявлялись цитомегалы. Р. П. Пьянов
(1974) описал цитомегаловирусное поражение плаценты, ха-
рактеризующееся наличием специфических клеток в строме
и сосудах ворсин, картиной продуктивных виллузита и интер-
виллизита преимущественно в базальных и центральных от-
делах плаценты (рис. 136, а). Аналогичные изменения в двух
плацентах при генерализованной цитомегалии наблюдали
J. Drdszus и соавт. (1976), обнаружившие, кроме этого, оча-
говые некрозы стромы.
Морфологические изменения в органах при цитомегалии
настолько специфичны, что вирусологического подтвержде-
ния не требуется. Они состоят из двух компонентов: 1) специ-
фического гигантоклеточного метаморфоза зараженных ви-
русом клеток — образование цитомегалов, имеющих зид
«совиного глаза» и 2) лимфоидногистиоцитарной инфильтра-
ции стромы органов. В пораженных органах имеются «излюб-
ленные» точки локализации цитомегалов, где они встречают-
ся особенно часто. Так, в слюнных железах — это вставоч-
ные отделы, в почках — извитые канальцы, расположенные
вблизи капсулы, в печени — эпителий желчных ходов вблизи
ворот, в поджелудочной железе — выводные протоки, в ки-
шечнике — эпителий желез слизистой оболочки подвздошной
и слепой кишок, в надпочечниках — клетки пучковой зоны
коркового вещества, реже — клетки мозгового вещества, в
Щитовидной железе — фолликулярный эпителий, в головном
мозге — клетки эпендимы желудочков, глиальные клетки,
нервные клетки в субэпендимарной зоне, в легких — алызео-
181
, i* <№^
^>л^?4
* ii
ХЛАма
W ’
^л


люциты, клетки эпителия слизистой оболочки бронхов и
бронхиальных желез, во внутреннем ухе—area vasculosa, в
гипофизе — эпителиальные клетки гипофизарной щели, клет-
ки аденогипофиза [Чарный А. М., 1972]. По данным
С. А. Демидовой и соавт. (1976), у детей грудного возраста
при цитомегалии слюнные железы поражаются почти в
100% случаев, исключение составляют новорожденные, у ко-
торых они поражаются реже, чем другие органы. Из слюнных
желез чаще всего поражаются околоушные, реже — подче-
люстные и значительно реже — подъязычные. Цитомегаличе-
скому метаморфозу подвергается эпителий слюнных трубок,
концевых отделов и выводных протоков. Цитомегалы могут
быть на различных стадиях развития, часто отторгаются в
просвет. В окружающей межуточной ткани обнаруживаются
клеточные инфильтраты, состоящие из лимфоидных, гистио-
цитарных и плазматических клеток (рис. 136, б). А. М. Чар-
ный отмечает, что цитомегалический сиалоаденит сопровож-
дается интерстициальным или кистозным фиброзом железы,
изредка со значительным опухолевидным увеличением ор-
гана.
П. А. Самохин (1978) по характеру тканевых реакций в слюнных желе-
зах выделяет четыре типа цитомегалического сиалоадснита: 1) узелковый,
являющийся морфологическим выражением начальных стадий приобретен-
ной цитомегалии в иммунореактивном организме; 2) иммунодефицитный,
встречающийся при генерализованной цитомегалии у больных с признаками
истощения иммунокомпетентных органов; 3) персистирующий, свидетельст-
вующий о восстановительной стадии развития цитомегаловирусной инфек-
ции и в сочетании с морфологически документированной генерализованной
цитомегалией, что указывает на ее врожденный характер; 4) гемопоэтиче-
ский — отражает фетальный тип реакции организма па внутриутробную
инфекцию.
При генерализованной цитомегалии в легких (рис. 136, а).
наряду с цитомегалическим метаморфозом клеток эпителия
внутрилегочных бронхов, бронхиол, альвеолоцитов и бронхи-
альных желез развиваются бронхит, псрибронхит и очаговая
интерстициальная или интерстициально-десквамативная пнев-
мония с очагами ателектаза. Некоторые авторы наблюдали
при цитомегалии врожденные кисты в легких и бронхоэкта-
зы [Долецкий С. Я., Овчинникова А. А., 1963].
В почках цитомегалическому метаморфозу подвергаются
эпителий извитых канальцев, реже эндотелий капилляров
клубочков и эпителий капсулы клубочков (рис. 136, г).
Рис. 136. Цитомегалический метаморфоз.
а — в плаценте; окраска гематоксилином и эозином. Х400 (по Р. П. Пьянову, 1974);
б— в слюнной железе; окраска гематоксилином и эозином. Х260; в—в легких; окра-
ска гематоксилином и эозином. Х650; г — в почке; окраска гематоксилином и эози-
ном. Х260; д — в печени; окраска гематоксилином и эозином. Х650; е — в поджелу-
дочной железе; окраска гематоксилином и эозином. Х650.
183
В почках новорожденных цитомегалическому метамор-
фозу могут подвергаться до 25% клеток эпителия, однако
интенсивность инфильтратов не зависит от их количества, так
как цитомегалические клетки легко отторгаются в просвет
канальцев и выделяются с мочой, что имеет большое диаг-
ностическое значение. По данным А. М. Парного (1972),
иногда в почках новорожденных обнаруживаются отложения
извести по периферии канальцев, в их просвете» клубочках:,,
реже в стенке сосудов.
Морфологические изменения печени (рис. 136, д) характе-
ризуются, согласно данным многих авторов [Тер-Григоро-
ва Е. Н. и др., 1967; Приблуда Б. А., 1974; Raso М. et al.,
1975], картиной подострого гепатита с цитомегалическим ме-
таморфозом эпителия желчных путей, реже эндотелия ка-
пилляров и еще реже гепатоцитов. Внутридольковый и пор-
тальный фиброз в зависимости от степени представляют со-
бой начинающийся или выраженный цирроз, что указывает
на внутриутробное поражение. Отмечается пролиферация
желчных ходов, образование желчных тромбов в желчных
капиллярах («холестазы»). Желчные тромбы и служенные
цитомегалические клетки могут полностью заполнить просвет
желчных ходов и закупорить желчные пути.
Поражение кишечника при генерализованной цитомегалии
проявляется в виде катаральных и язвенных энтероколитов;
с цитомегалическим метаморфозом эпителия кишечных же-
лез, реже эндотелия сосудов подслизистого слоя [Тер-Гри-
горова Е. II, 1960; Гулькевич Ю. В., 1966; Зайцева Р. А.»
1970, и др.]. Б. А. Приблуда описала наблюдение генерали-
зованной цитомегалии у ребенка 4 мес с наличием цитоме-
галических клеток в хронической язве двенадцатиперстной
кишки.
По данным С. А. Демидовой и соавт. (1976), у 27
умерших детей, страдавших генерализованной (11) и лока-
лизованной (16) цитомегалией, цитомегалические клетки бы-
ли обнаружены в кишечнике в эпителии ворсинок, в стенке
язв, в субсерозном слое, в групповых лимфатических фолли-
кулах, в железах двенадцатиперстной кишки, в эндотелии
капилляров и мелких сосудов. Кроме того, у 5 из этих детей
был порок развития желудочно-кишечного тракта (пилоро-
стеноз, мегаколон, общая брыжейка тонкого и толстого ки-
шечника). В поджелудочной железе цитомегалическому ме-
таморфозу подвергаются клетки вставочных секреторных от-
делов и панкреатических островков (рис. 136, е) [Потапо-
ва И. Н„ 1962; Нежинцева А. В,, 1968; Парный А. М, 1972,
и др.]. Редко поражаются цитомегаловирусом паращитовид-
ная, щитовидная железы, гипофиз и очень редко яичники и
яички [Демидова G. А. и др., 1976]. В этих органах обнару-
живаются цитомегалические клетки, очаговые некрозы и кро-
184
воизлияния, реже мононуклеарные инфильтраты. А. М. Пар-
ный описал 2 наблюдения цитомегалического поражения
надпочечников, при котором развился синдром Уотерхауса—
Фридерпксена. Ф. А. Иванов и Ф. О. Крюкова (1977) описа-
ли ребенка 3]/2 мес, умершего от надпочечниковой недоста-
точности вследствие врожденной гипоплазии надпочечников
цитомегалического происхождения. Поражение кожи при ци-
томегалии мало изучено. Известно, что цитомегалические
клетки обнаруживаются в эпителии потовых желез и в межу-
точной ткани.
Описана десквамативная эритродермия при цитомега-
лии [Лохов Д. Д. и др., 1959].
При врожденной генерализованной цитомегалии у детей
редко отмечается поражение глаз в виде катаракт, хориоре-
тинита, атрофии зрительного нерва, задержки развития глаз
[Зайцева Р. Л., 1970; Парный А. М., 1972; Демидова С. А.
и др., 1976; Rossi А., 1966]. J. Tsukahara (1966) описал то-
тальное цитомегалическое поражение сетчатки глаза у 5-ме-
•сячного ребенка.
Заболевание глаз в большинстве случаев заканчивается
<лепотой.
Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается ре-
же, чем других органов. Иногда обнаруживают очаговый ин-
терстициальный миокардит с кальцификатами и отдельными
мелкими некрозами мышечных волокон, фиброэластоз. В со-
судах внутренних органов найдены гранулематозные и сероз-
ные ангииты, некрозы, отложение извести. Цитомегалическо-
му метаморфозу подвергаются эндотелий интимы, субэндоте-
лиальные и адвентициальные клетки капилляров.
Все вышеописанные воспалительные изменения могут об-
наруживаться при локализованной и генерализованной цито-
мегалии. Вероятно, распространенное поражение различных
органов при локализации цитомегалов только в слюнных же-
лезах является результатом вирусемии.
Врожденная генерализованная цитомегалия, развиваю-
щаяся вследствие трансплацентарной передачи вируса, харак-
теризуется, кроме поражения внутренних органов, вовлечени-
ем в процесс головного мозга.
Генерализация инфекции внутриутробно на ранних ста-
диях развития плода приводит к поражению многих органов
(в первую очередь ЦНС), врожденным порокам и довольно
часто заканчивается гибелью плода или новорожденного.
Генерализация процесса на поздних стадиях внутриутробно-
го развития не нарушает строения органов, а проявляется в
постнатальном периоде желтухой, гепатоспленомегалией,
тромбоцитопенической пурпурой, поражением ЦНС и пнев-
монией [Бабаев Р. Ю. и др., 1976; Демидова С. А. и др.,
1976; Левашок В. Ю. и др., 1976; Raso М. et al., 1975; Bale-
185
riola A. et al., 1976; Stagno S. et al., 1977]. R. Nalge (1967)
установил, что цитомегаловирусная инфекция задерживает
рост органов плода. J. Nelson и G. Watt (1959) считают, что
внутриутробное поражение плода происходит следующим об-
разом: вирус из слюнных желез беременной женщины гема-
тогенным путем попадает в плаценту, вызывая в ней специ-
фическое воспаление, а затем в кровь и обязательно в слюн-
ные железы плода, где образуются цитомегалические клетки.
В дальнейшем происходит генерализация инфекции с пора-
жением разных органов плода.
Поражение головного мозга характеризуется сочетанием
воспалительных и деструктивных изменений с нарушением
развития мозга. Развивается картина энцефалита с образова-
нием цитомегалических клеток, периваскулярных инфильтра-
тов и очагов обызвествления в субэпендимарных зонах. По-
следние макроскопически имеют вид беловато-желтых плот-
ных участков. Степень выраженности патологических изме-
нений широко варьирует — от небольших единичных кругло-
клеточных инфильтратов до распространенных некротических
изменений с очагами обызвествления и кровоизлияний. Пато-
логические изменения выражены интенсивнее в филогенети-
чески более молодых отделах головного мозга, т. е. в полу-
шариях большого мозга и мозжечка, иногда обнаруживаются
продуктивные менингиты. Наиболее частым проявлением по-
ражения нервной системы являются пороки развития в виде
микроцефалии, микрогирии, гидроцефалии, порэнцефалии,
нарушения архитектоники вещества головного мозга, обра-
зования железистоподобных структур из эпендимарного эпи-
телия [Тер-Григорова Е. Н., 1960; Демидова С. А. и др.,
1976; Seifert G., Ochmc J., 1957, и др.].
При врожденной цитомегалии могут быть пороки сердеч-
но-сосудистой системы в виде узости легочного ствола и аор-
ты, незаращенпя межжелудочковой и межпредсердной пере-
городок (самый частый порок, по данным С. А. Демидовой и
соавт., 1976), открытого артериального протока, фиброэла-
стоза эндокарда, порока развития клапанов аорты и легоч-
ного ствола. С. А. Демидова и соавт. при врожденной цито-
мегалии обнаружили пороки и других органов — почек, ниж-
них конечностей (косолапость), заячью губу, волчью губу и
волчью пасть, мегаколон, пилоростеноз, добавочные селе-
зенки.
Приобретенная генерализованная цитомегалия у грудных
детей отличается от врожденной отсутствием поражения го-
ловного иозга.
В литературе имеются сообщения о довольно частом обна-
ружении цитомегаловируса у детей старшего возраста и
взрослых со злокачественными новообразованиями, особенно
лейкозами.
186
По данным ряда авторов [Ивановская Т. Е. и др., 1973;
Талалаев А. Г., 1974; Демидова С. А. и др., 1976; Чу-
маков А. М., 1977; Rinker С., McGrow J., 1967, и др.], гене-
рализованная цитомегалия у больных острым лейкозом мо-
жет осложнять его течение, протекать очень тяжело и быть
непосредственной причиной смерти. Длительное применение
при злокачественных новообразованиях химиотерапевтиче-
ских препаратов, вызывающих иммунодепрессивный эффект,
функциональная неполноценность костного мозга и ретикуло-
эндотелиальной системы снижают иммунные силы организма
и создают благоприятный фон для активизации латентной
цитомегаловирусной инфекции и ее перехода в клинически
выраженное системное заболевание.
ГЛАВА 6
МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ (МИКОПЛАЗМОЗ]
Среди острых респираторных заболеваний и пневмоний на-
ряду с респираторными вирусами значительная этиологиче-
ская роль принадлежит микоплазменной инфекции. Согласно
принятой в настоящее время классификации все микоплазмы
объединены в одно семейство xMycoplasmataceae, которое
имеет два рода: Mycoplasma и Ureaplasma urealyticum. Пер-
вый представитель рода микоплазм был открыт еще в 1898 г.
французскими исследователями Е. Nocard и Е. Rous, но толь-
ко в течение последних десятилетий было установпено, что
люди страдают от инфекций, вызываемых микоплазмами.
Впервые микоплазма была выделена от больного пневмонией
И. Eaton в 1944 г. и отнесена к вирусам, получив название
«агент Итона». Лишь в 1962 г. R. Chanock доказал, что этот
микроорганизм является микоплазмой.
Микоплазмы — это мельчайшие из свободно живущих
форм микроорганизмов, занимающие промежуточное поло-
жение между вирусами и бактериями в систематике микро-
организмов. Они представляют собой уникальную группу
микроорганизмов, лишенных клеточной стенки, и имеют
только трехслойную липопротеиновую цитоплазматическую
мембрану, наружный и внутренний слои которой электронно-
плотны, а средний электронно-прозрачный, общая толщина
которых составляет 7,5—15 нм [Hayflick L., Chanock R.,
1965]. Отсутствие клеточной стенки объясняет полиморфность
микоплазм, которые могут иметь различные морфологические
формы: ветвистые, цепочечные, шаровидные и мельчайшие ре-
продуцирующие элементы размером 100—450 нм [Г. Я. Ка-
ган, 1979]. Своеобразное строение имеют колонии микоплазм,,
напоминающие яичницу-глазунью (fried eggs)—центр тем-
ный, периферия более светлая (рис. 137, а, б). Крупные ко-
лонии могут достигать 1 —1,5 мм в диаметре. К настоящему
времени известно большое количество различных видов ми-
коплазм. Для человека патогенными являются М. pneumo-
niae, М. hominis и Т-микоплазмы (Ureaplasma urealyticum),
но они могут выделяться и от здоровых людей.
Факторами, обусловливающими патогенность микоплазм,,
являются: способность микоплазм прикрепляться к различ-
ным клеткам (респираторному эпителию, лейкоцитам, спер-
матозоидам и др.) и оказывать деструктивное действие; про-
дукция Н2О2, обладающая токсическим действием in vivo;
наличие у некоторых видов токсинообразования [Howard С.,
Gourlay R., 1978].
Микоплазма пневмонии (МП-инфекция) распространена
во всех странах, причем она может иметь эпидемический и эн-
188
Рис. 137. Экспериментальная микоплазменная инфекция.
а — микоплазмы, захваченные отростками макрофага легких. М — микоплазмы, О— отростки макрофага, X20 000; б —
дистрофически измененная микоплазма, окруженная выростом эндотелия в легких; М — микоплазма. X40 000 (препарат
Т. В. Безугловой),
демическпй характер. Около 15% острых пневмоний и 5%
всех острых респираторных заболеваний вызываются мико-
плазмами '[Злыдников Д.М. и др., 1975]. Микоплазмозы, обу-
словленные МП-инфекцией, преобладают в холодное время,
но могут встречаться в течение всего года [Злыдников Д. М.
и др., 1975; Willers Н. et al., 1972]. По мнению большинства
исследователей [Кузьмичева А. Т., Шарлай И. В., 1978;
Foy Н. et al., 1970, и др.], у детей микоплазменные пневмо-
нии встречаются чаще, чем у взрослых, причем МП-инфекция
наблюдается и у детей раннего возраста, в том числе умер-
ших в первые дни после рождения и мертворожденных, что
указывает на возможность передачи микоплазм от матери
плоду.
Источником МП-инфекцип являются больные и носители.
Возбудитель проникает в организм через дыхательные пути.
Инкубационный период длится от 1 до 4 нед (обычно, как
показали опыты на добровольцах, 12—14 сут). Клинически
лМП-инфекция у человека может протекать в виде острого
респираторного заболевания, проявляющегося ринитом, фа-
рингитом, бронхитом, бронхиолитом, иногда крупом и пнев-
монией. По данным В. И. Покровского (1978), особенностью
микоплазменной пневмонии является исход в хронический
процес, а Д. М. Злыдников и соавт. (1971), Б. С. Гусман и
соавт. (1971) указывают, что микоплазмы могут обусловли-
вать обострение хронической пневмонии.
Большинство исследователей отмечают значительную роль
смешанной МП- и вирусной инфекции в этиологии острых
респираторных заболеваний и острых пневмоний у детей и
взрослых [Воротынцева Н. В. и др., 1972; Микуцкая Б. А.
и др., 1972; Миришли А. хМ., 1973, и др.]. По данным
С. В. Прозоровского и соавт. (1978), сочетанные МП- и ви-
русные инфекции составляют больше половины всех регистри-
руемых случаев МП-инфскции, причем у детей отмечается
наиболее частое сочетание с вирусом гриппа и аденовирусом,
а у взрослых — с парагриппозными вирусами.
Кроме респираторных, при микоплазмозе наблюдаются
внереспираторные поражения. Так, описаны клинические
проявления МП-пнфекции в сердечно-сосудистой системе
[McKay А., 1975: Carre J. et al., 1976; De Vos M. et al., 1976;
Friedly B. et al., 1977; Maresh H. et al., 1977, и др.], нервной
[Савельева-Васильева Е. А. и др., 1978; Покровский В. И.
и др., 1978; Mardh Р. et al., 1976; Asthcr L. et al., 1977; Cop-
pelman P., 1977; Siber G. et al., 1977], скелетно-мышечной
[Astrom E. et al., 1975, 1976, 1977] и других системах орга-
низма. Имеются указания на связь с МП-инфекцией полиарт-
рита [Weinstein "М. et al., 1974; Hernandez L. et al., 1977;
Taylor-Robinson D. et al., 1978], бронхиальной астмы [Berko-
vich S. et al., 1970; Huhti E., 1974], экзантем [Bell W. et al.,
190
1971; Cherry J. et al., 1975], панкреатита [Mardh P. et ah,
1974], поражений глаз [Okita T., 1973; Kunishi M.., 1973;
Richter S. et al., 1975; Rehbinder С., 1977], почек [Цинзер-
линг А. В. и др., 1974; Суходольская А. Е. и др., 1974; Du-
mas R. et al., 1976], печени [Цинзерлинг А В.. 1973; Mur-
ray Н. et al., 1975].
Возникновение внереспираторных поражений органов при
МП-иифекции можно объяснить генерализацией процесса,
доказательством чего является выделение микоплазм из кро-
ви [Naftalin J. et al., 1974] и из спинномозговой жидкости
[Fleischhauer Р. et al., 1972] и иммунными реакциями.
О последних говорит обнаружение при МП-инфекции анти-
тел, способных реагировать с различными тканевыми анти-
генами. в том числе мозга, почек, печени, легких [Матвее-
ва С. М., 1973; Biberfeld G„ 1976; Mardh Р. et al., 1974, и др.].
На основании экспериментальных исследований выясне-
но, что первыми звеньями морфо- и патогенеза МП-инфекции
является фиксация выпуклых терминальных структур.
М. pneumoniae на эпителиальных клетках трахеи и бронхов
хозяина, в которых под действием токсического фактора
М. pneumoniae нарушается биосинтез РНК, белка, что при-
водит к гибели клеток. Первым признаком поражения
клеток является потеря подвижности ресничек эпителия. За-
тем микоплазмы, разрушая терминальные перемычки между
клетками эпителия, дезорганизуют тканевую архитектонику.
Следующим этапом иптраканаликулярного распространения
микоплазм являются альвеолоциты, в которых они четко выяв-
ляются как при иммуиолюминесцентном анализе, так и гисто-
радиоавтографически. Микроколонии микоплазмы обнаружи-
ваются в цитоплазме альвсолоцитов, претерпевающих в ре-
зультате этого ряд характерных морфологических измене-
ний, которые приводят их к гибели. Из легких микоплазмы
попадают в регионарные лимфатические узлы, а оттуда в
кровеносное русло, в результате чего развивается генерали-
зованная инфекция с поражением внутренних органов и ЦНС.
Подобные формы заболевания часто отмечаются у детей
раннего возраста, у которых, как известно, имеется склон-
ность к генерализации инфекционных процессов.
Помимо поражения альвеолоцитов и бронхиального эпи-
телия, в легких наблюдается выраженная иммуноморфологи-
ческая реакция. Она проявляется утолщением и инфильтра-
цией межальвеолярных перегородок лимфоидными и гистио-
цитарными элементами, появлением в них клеток плазмати-
ческого ряда, гиперплазией и плазмоклеточной реакцией в
перибропхиальных лимфатических фолликулах и узлах.
Форма заболевания, тяжесть течения зависят, видимо, от
интенсивности размножения микоплазм в организме больно-
го. Экспериментально доказано, что тяжесть респираторного
191
микоплазмоза коррелирует с концентрацией микоплазм в
легких, а развитие пневмонии совпадает с максимальным их
размножением.
Характер течения, тяжесть заболевания зависят также
от сопутствующей микоплазмозу ассоциации с вирусами или
бактериями. Перенесенное заболевание оставляет после себя
сравнительно непродолжительный иммунитет. У детей стар-
шего возраста комплементсвязывающие антитела исчезают
к 7-му месяцу после перенесенного респираторного микоплаз-
моза. У детей в возрасте до 3 лет антитела исчезают еще
раньше — через 3—5 мсс.
Патологоанатомические изменения при МП-инфекции до
70-х годов по существу не изучались. Опубликованы данные
о единичных летальных случаях взрослых больных, где мик-
робиологически или серологически была доказана микоплаз-
менная этиология заболевания [Eaton М., 1944; Parker F.
et al., 1947; Maisel J. et al., 1967; Grayston J. et al., 1969,
Витцлеб В. и Витцлеб Г., 1969, Dorf В., Lind К., 1976, и др.],
но без приведения детальных сведений об изменениях внут-
ренних органов. Лишь ряд отечественных исследователей
[Цинзерлинг А. В., 1972; Гусман Б. С. и др., 1975;ШройгИ. Г.
и др., 1975] описали морфологические особенности микоплаз-
менной инфекции у человека.
Макроскопически при МП-инфекции в верхних дыхатель-
ных путях обнаруживается небольшое количество слизи, ги-
перемия отсутствует. В легких — участки кровоизлияний, в
задних отделах — очаги уплотнения темно-красного цвета на
разрезе.
Пои гистологическом исследовании воспалительные изме-
нения в трахее выражены слабо и проявляются отеком, ди-
строфическими изменениями эпителия и незначительной кле-
точной инфильтрацией подслизистого слоя (рис. 138, а).
В легких характерны выраженные нарушения кровообра-
щения — отек, полнокровие крупных сосудов и особенно мик-
роциркуляторного русла, образование тромбов (рис. 138, б).
В паренхиме легких наблюдаются характерные очаговые из-
менения альвеолоцитов: они увеличены в размерах, в их ци-
топлазме, реже в ядре, при большом увеличении микроскопа
обнаруживаются мелкие ШИК-положительные границы анти-
гена микоплазм, окруженные зоной просветления. Тельца
окрашиваются также азур-эозином в синий, фиолетовый или
красный цвет. Цитоплазма альвеолоцитов при реакции Бра-
ше пиронинофильна. В межальвеолярных перегородках —
выраженная очаговая плазмоклеточная реакция (рис. 138,в).
В бронхах отмечаются аналогичные, но менее выраженные
изменения эпителия, десквамация его и умеренные воспали-
тельные изменения (отек, инфильтрация лимфогистиоцитар-
ными элементами с примесью единичных эозинофилов и
192
плазматических клеток). Наряду с тяжелыми дистрофически-
ми изменениями вплоть до разрушения бронха (рис. 138, г)
отмечаются явления очаговой метаплазии и пролиферации
эпителия. Характерно поражение бронхов всех калибров.
Скопления антигена микоплазм могут находиться свобод-
но лежащими в просвете альвеол и дыхательных путей.
В тех случаях, когда микоплазмоз легких осложняется
бронхопневмонией, в альвеолах и бронхах, кроме слущенных,
увеличенных в объеме пораженных эпителиальных клеток и
обычных макрофагов, содержатся серозная жидкость, эрит-
роциты (могут быть в большом количестве), иногда примесь
нейтрофильных лейкоцитов (рис. 138, д). Обычно эти изме-
нения сочетаются с умеренным ателектазом и интерстици-
альной клеточной реакцией.
В очагах интерстициальной инфильтрации, в периброн-
хиальных фолликулах и лимфатических узлах обнаружива-
ются клетки плазматического ряда.
Таким образом, для респираторного микоплазмоза харак-
терны: резкое кровенаполнение сосудов всех калибров, рас-
пространяющееся на систему микроциркуляции легкого, с
явлениями расширения капиллярной сети и склонностью к
образованию тромбов; диффузное поражение бронхов, скла-
дывающееся из дистрофических (выступающих на первый
план) и воспалительных изменений; десквамация поражен-
ных альвеолоцитов и эпителия бронхов; пиронинофилия аль-
веолоцитов и плазмоклеточная реакция в межальвеолярных
перегородках, перибронхиальных фолликулах и бифуркаци-
онных лимфатических узлах; обнаружение антигена М. pneu-
moniae в гистологических срезах.
Диагноз следует подтвердить при иммунофлюоресцентном
исследовании отпечатков или срезов, обработанных специфи-
ческой антисывороткой по Кунсу (рис. 138, е).
Окончательный диагноз респираторного микоплазмоза
может быть поставлен только после гистологического и им-
мунофлюоресцентного исследований, однако и без последне-
го он может быть заподозрен на основании клинико-анато-
мического сопоставления.
Помимо легких, при микоплазмозе у детей могут пора-
жаться и другие органы, в первую очередь почки, печень и
ЦНС, что дает основание говорить о генерализованной фор-
ме заболевания.
В печени на фоне застойного полнокровия и расширения
желчных капилляров отмечают дискомплексацию печеночных
балок, дистрофические изменения гепатоцитов, пролифератив-
ную реакцию звездчатых эндотелиоцитов. В гепатоцитах по-
являются мелкие вакуоли, не содержащие жира и гликогена;
при иммунофлюоресцентном анализе, а также при окраске
азур-эозином и по Шабадашу в цитоплазме гепатоцитов и
13—1818
193

звездчатых эндотелиоцитов выявляется антиген микоплазм в
виде мелких включений.
В почках поражается главным образом эпителий прямых
канальцев. Развивающиеся в нем дистрофические изменения
приводят к некрозу эпителия и его отторжению. В про-
свете канальцев накапливаются белковые массы, иногда по-
являются отдельные нейтрофильные лейкоциты, эритроциты.
При длительном течении заболевания обнаруживается реге-
нерация эпителия канальцев, в таких случаях он имеет упло-
щенный вид. Сосудистые петли клубочков набухшие, нерав-
номерно полнокровны. Базальная мембрана капилляров клу-
бочков несколько утолщена. Капсула клубочков заполнена
небольшим количеством белковой жидкости, отдельными
десквамированными клетками эпителия и эритроцитами.
В некоторых случаях в эпителии тонких кишок отмечаются
изменения, аналогичные обнаруживаемым в эпителии дыха-
тельных путей [Валькович Э. И., 1979].
В ЦНС патологический процесс имеет очаговый характер
и выявляется в различных отделах головного и спинного
мозга [Савельева-Васильева Е. А., Цинзерлинг В. А., 1978]:
нервные клетки дистрофичны, в цитоплазме и, реже, ядрах
содержится значительное количество микоплазм, выявляемых
при световой и иммунофлюоресцентной микроскопии. Отме-
чается набухание и пролиферация эндотелия кровеносных со-
судов, содержащих гемолизированную кровь. Обнаруживают-
ся периваскулярные кровоизлияния.
Детальное изучение изменений сосудов при микоплазмен-
ной инфекции (естественной и экспериментальной) свиде-
тельствует о том, что внутрисосудистая коагуляция и тром-
бообразование, описываемые при различных инфекционных
заболеваниях, могут быть вызваны также микоплазмами
[Гусман Б. С., Безуглова Т. В., 1979].
Начало изучения роли урогенитальных микоплазм в пато-
логии человека относится к 1937 г., когда L. Dienes и G. Ed-
sall выделили М. hominis I из абсцесса большой железы пред-
дверия (бартолиновой железы).
Урогенитальные микоплазмы (М. hominis и Ureaplasma
urealyticum) вызывают острые, хронические и бессимптомные
Рис. 138. Микоплазма-пневмонии инфекция.
а — трахея; отек и дистрофические изменения эпителиального слоя, отек, незначи-
тельная диффузная клеточная инфильтрация субэпителиального слоя; окраска гема-
токсилином и эозином. Х360; б —легкое; тромбы в сосудах, кровоизлияние в про-
свет альвеол, десквамация эпителия бронха, очаговое утолщение межальвеолярных
перегородок; окраска гематоксилином и эозином. Х60; в — плазматические клетки
различной степени зрелости в межальвеолярных перегородках легкого; реакция
Брате. Х360; г — десквамация эпителия и разрушение стенки бронха; окраска ге-
матоксилином и эозином. Х360; д — очаг серозно-десквамативной пневмонии; окра-
ска гематоксилином и эозином. Х360; е—специфическое свечение антигена мико-
плазма-пневмопии в межальвеолярных перегородках и в просвете альвеол. Прямой
метод Кунса. Х960.
13
195
формы заболевания. Последние очень опасны в аспекте пе-
ринатальной патологии, так как играют большую роль в рас-
пространении инфекции. К острым формам МП-инфекции
урогенитального тракта относятся родовой сепсис, септиче-
ские аборты и септицемия после гинекологических операций
[Башмакова М. А. и др., 1972; Васильева В. И. и др., 1977;
Caspi Е. et al., 1976, и др.]. К хроническим формам заболе-
вания относятся простатиты, негонококковые уретриты (не-
специфическис, небактериальные, негонорейные), часто встре-
чающиеся у мужчин, циститы, пиелоциститы, пиелонефриты,
вагиниты, сальпингиты, воспаления и абсцессы яичников,
сальника, большой железы преддверия [Суходольская А. Е.
и др., 1974; Цинзерлинг А. В. и др., 1974; Кобахидзе М. Т.
и др., 1976; Thomsen А., 1975; Welsscnbacher Е. et al., 1978;
Chabanon G. et al., 1978; Perea E. et al., 1978, и др.].
Большую важность представляют данные о связи мико-
плазменной инфекции с осложненной беременностью, прежде-
временными родами, спонтанными абортами. С 1967 г. появи-
лись публикации об обнаружении М. hominis и Т-штаммов
микоплазм в тканях плодного яйца при спонтанных абортах
[Башмакова М. А. и др., 1971; Башмакова М. А , Солдато-
ва В. М., 1972; Башмакова М. А., 1973; Jones D., 1967; Har-
wick Н. et al., 1971; Kundsin R. et al., 1970]. M. А. Башмако-
ва и соавт. при микробиологическом исследовании плодного
яйца показали, что М. hominis выделяется в 10,6% случаев
самопроизвольного выкидыша и не выделяется при искусст-
венных абортах; инфицирование плода происходит в период
до 20 нед беременности. По данным этих авторов, М. hominis
чаще выделяется из мозга, легких, кишечника, оболочек
плода и плаценты, реже — из селезенки и печени. При гисто-
логическом исследовании обнаруживаются воспалительные
изменения в легких, печени, миокарде, оболочках плода и в
плаценте.
Интересное наблюдение внутриутробного инфицирования
приводят Р. Brunel! и соавт. (1969): у 33-летней женщины
при кесаревом сечении из амниотической жидкости была
выделена М. hominis I Новорожденный мальчик умер через
27 ч от прогрессирующей дыхательной недостаточности, с
которой он и родился. Рентгенологически в легких ребенка
обнаруживались неясные инфильтраты, а посмертно при ги-
стологическом исследовании была диагностирована интерсти-
циальная пневмония. Р Pease и соавт. (1967), R. Kundsin
и соавт. (1970) сообщили о выделении цитопатогенного
штамма М. hominis I из органов мертворожденных детей, а
Н Harwick и соавт. (1971)—со слизистой оболочки глаз
при воспалительных процессах глаз у новорожденных
М. А. Башмакова при обследовании новорожденных детей
выяснила, что обсемененность недоношенных детей микоплаз-
196
мами в 3 раза выше, чем доношенных. У некоторых недоно-
шенных детей были обнаружены вульвит, пневмония, энце-
фалит — заболевания, которые этиологически могли быть
связаны с М. hominis. Р. Braun и соавт. (1970), J. Di Musto
(1973) показали, что средняя масса новорожденных от мате-
рей, инфицированных микоплазмами, ниже, чем детей конт-
рольной группы. Этот факт свидетельствует о менее благо-
приятных условиях внутриутробного развития плодов.
А. В. Цинзерлинг описал генерализованный микоплазмоз с
поражением легких и печени у недоношенного ребенка, ро-
дившегося на 33-й неделе беременности у женщины, стра-
давшей многоводием.
Урогенитальные микоплазмы могут быть также причиной
нарушения репродуктивной функции человека [Alexandre С.
et al., 1976; Andre D. et al., 1978; Idriss W. et al., 1978, и др.].
H. Gnarpe и J. Friberg (1975) показали изменение спермо-
граммы при наличии U. urealyticum и, изучая в растровом
микроскопе, обнаружили тесное прикрепление микоплазм к
сперматозоидам, что, по их мнению, вызывает бесплодие.
В значительном количестве публикаций сообщается о дейст-
вии микоплазм па хромосомный аппарат клеток в культуре
ткани [Кузьмина С. В., 1972; Fogh J., Fogh Н., 1973, и др.],
причем J. Fogh и Н. Fogh в эксперименте па модели МП-ин-
фекции амниотических клеток человека показали необрати-
мость хромосомных изменении. Учитывая это, можно предпо-
ложить, что микоплазмы, как и близкие к ним вирусы, пато-
генные для человека, могут быть причиной нарушения эмбрио-
генеза и рож тения детей с аномалиями развития. Имеются
немногочисленные наблюдения обнаружения микоплазменного
антигена у умерших новорожденных с врожденными пороками
путем выделения либо методом иммунофлюоресценции [Гус-
ман Б. С., 1976; Гусман Б. С., Непомнящая Е. М.., 1980;
Bray Р., Hackett Т., 1976]. Е. А. Трепаков и соавт. (1978)
выявили, что генитальные микоплазмы играют определенную
роль в генезе развития врожденных пороков ЦНС человека.
О. Вое и соавт. (1973) выделили М. hominis из спинномоз-
говой жидкости новорожденных детей с гидроцефалией.
В последнее десятилетие появились сообщения [Taylor —
Robinson D., 1965; Mufson M., 1970] о том, что при введении
М. hominis в дыхательный тракт волонтерам у части из них
развивается фарингит. В публикациях Clyde W. и соавт.
(1966), Hendley J. и соавт. (1968) указывается на связь раз-
вития фарингитов у детей и взрослых с М. hominis. Пневмо-
нии у плодов и новорожденных, вызванные М. hominis, опи-
саны в единичных работах [Башмакова М. А. и др., 1971, 1972;
Brunell Р., 1969]. Патогенность М. hominis для респиратор-
ного тракта подопытных животных доказана морфологиче-
скими исследованиями Б. С. Гусман и соавт. (1973, 1977).
197
При врожденной микоплазменной инфекции плода и но-
ворожденного, вызванной М. pneumoniae и M.hominis, вы-
являются морфологические изменения, аналогичные описан-
ным у детей старшего возраста. Кроме того, обнаруживается
статистически достоверное избыточное развитие периваску-
лярной соединительной ткани легких [Непомнящая Е. М.,
1980], что может быть показателем перенесенной инфекции.
В ткани легких, печени и почек ШИК-реакцией выявляется
очень большое количество гранул антигена микоплазм, распо-
лагающихся внутри- и впеклеточно.
Инфицирование плода микоплазмами матери может прои-
зойти внутриутробно и при прохождении родовых путей.
Внутриутробное инфицирование может произойти в резуль-
тате восходящей инфекции из влагалища и шейки матки, ге-
матогенпо и при наличии инфекции в околоплодных водах
через пищеварительный тракт и кожу.
ГЛАВА 7
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ХЛАМИДИЯМИ
Хламидии — отдельная группа микроорганизмов, которые по
многим свойствам сходны с бактериями, но, подобно виру-
сам и реккетсиям, являются облигатными внутриклеточными
паразитами. Они широко распространены в природе и вызы-
вают у человека, птиц и млекопитающих острые и хрониче-
ские формы инфекций, а также встречаются в виде бессимп-
томного носительства [Терских И. И., 1979].
Инфекционные, или элементарные, частицы хламидий
формируются в конечной стадии сложного внутриклеточного
цикла развития, размер их около 250—350 нм в диаметре,
обнаруживаются в макрофагах и в клетках ретикулоэндоте-
лия. Инфекционные частицы в чувствительную клетку про-
никают путем фагоцитоза. Хламидии размножаются в цито-
плазме внутри фагосом, предотвращая слияние с ними лизо-
сом [Friis R., 1972; Todd W„ Storz J., 1975].
Заболевания хламидийной этиологии разделяются на зоо-
нозы и антропонозы. К заболеваниям человека, вызываемым
хламидиями, относятся орнитоз, венерическая лимфогрануле-
ма, доброкачественный лимфоретикулез, трахома, бленнорея
новорожденных (с включениями), конъюнктивит с включе-
ниями (у взрослых), урогенитальные заболевания, синдром
Рейтера, атипичные пневмонии. Среди женщин, переболев-
ших хламидийной инфекцией, выявлены случаи патологиче-
ской беременности, а также случаи смерти плода в перина-
тальном периоде [Терских И. И. и др., 1977].
Иммунитет после естественной хламидийной инфекции
у людей нестойкий, бывают случаи рсинфицирования, повтор-
ного возникновения заболевания и хронического рецидиви-
рующего течения болезни с длительным сохранением возбу-
дителя в организме.
ОРНИТОЗ
Орнитоз — это зооаптропоноз с природной очаговостью, при
котором человек заражается от птиц респираторным или
(реже) алиментарным путем. Заболевание протекает с явле-
ниями общей интоксикации и преимущественным поражением
органов дыхания и нервной системы [Казанцев А. П., 1973].
Более 100 лет тому назад появились первые сообщения клиницистов о
своеобразном течении заболевания с поражением легких, возникавшего при
заражении от попугаев [Пег R., 1879, и др.]. Затем установили, что источ-
ником инфекции могут быть не только попугаи, но и многие птицы, поэтому
заболевание получило название — орнитоз (от греческого ornis — птица).
В Советском Союзе орнитоз впервые был выявлен И. И. Терских в
1948 г. во время вспышки атипичной пневмонии на Братцевской птицефаб-
рике. Наиболее детальные клинические исследования были проведены
199
Ю. Л. Ильинским (1961, 1974) и А. П. Казанцевым (1964, 1973), которые
выделили и описали острые, хронически-рсцидивирующие и латентные фор-
мы ориитоза, а также осложнения.
По данным исследований в различных странах, орнитоз-
ные больные составляют 10—20% от общего числа больных
пневмониями. Распространено мнение, что у детей до 8—10-
летнего возраста существует естественная невосприимчивость
к орпитозу. Однако серологические исследования Л. А. Виш-
няковой (1974) показали, что орнитозная инфекция широко
распространена среди детей, но особенности ее у детей и на-
личие у них атипичных форм приводят к неправильному ди-
агнозу. Атипичные формы могут протекать как легкие острые
респираторные заболевания с преимущественным поражением
верхних дыхательных путей [Вишнякова Л. А., 1974; Mel-
zer Н., 1959; Milek Е. et al., 1966] и как очень тяжелые за-
болевания, особенно у детей первых месяцев жизни [Ephrati-
Elizur Е. et al., 1956; Jannach J., 1958; Breton A. et al., 1960].
N. Draganescu и соавт. (1962) описали 4 летальных наблюде-
ния орнитозного энцефалопневмонита у грудных детей, а
М. Bohanes и A. Strand (1959) наблюдали орнитоз у 9-лет-
него мальчика в виде тяжелого менингоэнцефалита. Случаи
тяжелого орнитоза описаны у детей в возрасте 10 и 14 лет
[Mohr W., 1955; Strobel W., 1954]. N. Kunze, I. Peters (1977)
описали экссудативную эритему при орнитозе у девочки
14 лет.
Возбудитель орнитоза попадает в дыхательные пути аэро-
генно с инфицированными пылевыми частицами. Местом пер-
вичной локализации возбудителя является легочная ткань, в
альвеолоцитах происходит интенсивная репродукция возбу-
дителя, что приводит к нарушению местного кровообращения
и структуры ткани с последующим проникновением возбуди-
теля в кровяное русло. В крови больных возбудитель обна-
руживается с 1-го до 7—10-го дня болезни. Нередко инфек-
ционный процесс принимает генерализованный характер с
вторичной локализацией возбудителя в паренхиматозных ор-
ганах.
Современный орнитоз протекает относительно благоприят-
но и летальные случаи наблюдаются редко. Патологоанато-
мические изменения изучены в основном по материалам эпи-
демии 1929—1930 гг. и по единичным летальным случаям в
последние годы.
При морфологическом исследовании изменений верхнего
отдела респираторного тракта не отмечается, однако в слизи-
стой оболочке трахеи могут быть кровоизлияния. В легких
развивается очаговая пневмония (в VIII—X сегментах), не-
редко захватывающая целые доли со скоплением экссудата,
преимущественно мононуклеарного, с примесью макрофагов,
фагоцитирующих эритроциты (рис. 139) [Толыбеков А. С.,
200
Рис. 139. Альвеолы легкого, заполненные экссудатом, состоящим из моно-
нуклеаров, гистиоцитов, десквамированных альвеолоцитов при орнитозе;
окраска гематоксилином и эозином. Х435 (по М. Barnes et al., 1964).
1979; McGavran M. et al., 1962]. П. П. Движков (1936),
А. П. Казанцев (1973), В. Babulieri, C. Macovici (1955)
считают характерной для орнитоза интерстициальную пнев-
монию с преимущественной инфильтрацией лимфоцитами.
В мелких артериальных и венозных сосудах отмечаются
тромбы. В бронхах — гиперплазия эпителия, десквамация его
и инфильтрация стенок гистиоцитами, лимфоцитами, эозино-
филами. В цитоплазме мононуклеарных клеток экссудата
обнаруживают возбудителя орнитоза [Верблюнская П. И.,
1964, и др.]. Перибронхиальпые лимфатические узлы увели-
чены, синусы их расширены. В сердце нередко отмечаются
расширение правой половины, гипертрофия сердечной мыш-
цы, жировая дистрофия миокарда, кровоизлияние под эндо-
кард, особенно в области аортального и двустворчатого кла-
панов, отек и инфильтрация интерстиция плазматическими
клетками. Иногда наблюдаются тромбофлебиты. Печень уве-
личена, в ней обнаруживаются очаги некроза. Микроскопиче-
ски выявляются очаговые некрозы печеночных клеток, гипер-
плазия звездчатых эндотелиоцитов, очаговая жировая дист-
рофия и мононуклеарная инфильтрация портального тракта.
Выраженные изменения обнаруживаются в различных отде-
лах нервной системы: полнокровие сосудов, кровоизлияния,
дистрофические изменения нервных клеток, очаги моноиук-
201
леарной инфильтраций, как в веществе мозга, так и в мяг-
ких мозговых оболочках. Изменения чаще локализуются в
области латеральной (сильвиевой) борозды в медиальной
части больших полушарий.
Возбудитель орнитоза обнаруживался в звездчатых эндо-
телиоцитах печени, макрофагах селезенки, мононуклеарах, в
мягких мозговых оболочках и в элементах нейроглии I Vos-
ti G., Roffwar H., 1961; Duckett S. et al., 1963; Cornog J.,
Hanson C., 1968].
После перенесенного орнитоза остается относительно’
кратковременный и непрочный иммунитет, что объясняет ча-
стое возникновение рецидивов, переход заболевания в хро-
нические формы с длительным носительством возбудителя и
повторные заболевания. Выяснено, что при орнитозе проис-
ходит выработка антител (IgM и IgG) и развивается кле-
точный иммунитет, который сопровождается развитием ги-
перчувствителыюсти замедленного типа [Терских И. И.„
1957; Казанцев А. П., 1973; Вишнякова Л. А., 1974; Kuo С.
et al., 1971].
БОЛЕЗНЬ «КОШАЧЬЕЙ ЦАРАПИНЫ»
Болезнь «кошачьей царапины», или «кошачьих ногтей»,—
доброкачественный лимфоретикулез — острое инфекционное
заболевание, впервые описанное в 1950 г. R. Debre и соавт.,
передастся от инфицированных, но внешне здоровых кошек.
Возбудитель может быть внесен через кожу, слизистые обо-
лочки глаз, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта.
У части больных на месте входных ворот образуется первич-
ный аффект (папула, пустула, язвочка), откуда возбудитель
током лимфы заносится в регионарные лимфатические узлы,
где происходит интенсивное размножение его, частичное раз-
рушение с последующим воздействием выделяемого токсина
на ткани. Далее возбудитель может проникнуть в кровь и па-
ренхиматозные органы.
Возбудителя заболевания долго нс удавалось изолировать, но на осно-
вании положительной реакции связывания комплемента сыворотки крови
с антигеном орнитоза высказывали предположение, что возбудитель отно-
сится к хламидиям. Только в 1975 г. из пораженного шейного лимфатиче-
ского узла больного 16 лет был изолирован штамм хламидий, которым были
заражены обезьяны, и через 30 сут у них был обнаружен регионарный лим-
фаденит [Терских И. И. и др., 19776]. В СССР заболевание впервые на-
блюдала у детей в 1955 г. М. Ф. Марецкая.
Инкубационный период длится 10—20 сут, температура
чаще субфебрильная, но иногда достигает 38—38,5 °C, общее
недомогание, лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Развивается
регионарная подострая аденопатия соответственно месту ца-
рапины или укуса кошки. Симптомы общего заболевания на-
блюдаются от 4—5 до 20 сут. Уплотнение лимфатических
202
узлов отмечали от 1 до 2 мес. Затем начинается флюктуация,
узел вскрывается и выделяется гнойное содержимое. Процесс
заканчивается образованием рубца на месте некрозов в лим-
фатических узлах и общим выздоровлением, но возможны
рецидивы заболевания. Существуют и тяжелые формы за-
болевания, когда доброкачественный лимфоретикулез со-
провождается пневмонией и энцефалитом.
Патологоанатомические изменения заболевания не изу-
чены, так как летальный исход, как правило, не отмечается.
В 1977 г. N Chelloul и соавт. впервые описали изменения в селезенке
при болезни «кошачьей царапины» у больной 13 лет, у которой через 8 мес
после увеличения подмышечных лимфатических узлов произведена спленэк-
томия. При цитологическом исследовании пунктата из лимфатического узла
обнаружили большое количество лимфоцитов, плазмоцитов, полинуклеаров
и макрофагов. Диагноз подтвержден положительной внутрикожной реак-
цией со специальным антигеном.
Селезенка была массой 500 г, на разрезе с беловатыми, испещренными
желтыми пятнами узелками по 2—3 мм, собранными в группы с неровными
контурами, размером 18X12X7 мм, напоминающими изменения при лимфо-
гранулематозе; паренхима селезенки фиброзная, с гипертрофией фоллику-
лов. Микроскопически определялись склероз паренхимы, набухание эндоте-
лия, макрофагальная реакция в синусах, сидероз, выраженная гиперплазия
фолликулов, которые имеют вид кокард со светлыми центрами, богатыми
свободными и внутриклеточными тельцами, окруженными иммунобластами
и плазмоцитами. Перифокальный клеточный инфильтрат состоит из эпите-
лиоидных и гигантских клеток. На границе красной и белой пульпы распо-
лагается очаг, богатый фибробластами и новообразованными капиллярами
с явлениями облитерирующего эндоваскулита. Этот очаг придает селезенке
склеронодулярный вид.
Доброкачественный лимфоретикулез может протекать с
диссеминацией процесса, что сопровождается гранулематоз-
ным процессом в легких (пневмония), головном мозге (энце-
фалит), глазах, брыжейке, печени, костях, гениталиях. В опи-
санном наблюдении авторы рассматривают изменения в се-
лезенке как результат гематогенной диссеминации.
ТРАХОМА
Трахома — это хронический инфекционный кератоконъюнк-
тивит, относящийся также к группе хламидийных инфекций.
Специфическая диагностика этого заболевания основана глав-
ным образом на обнаружении цитоплазматических включе-
ний возбудителя (тельца Провапека — Хальберштедтера) в
эпителиальных клетках конъюнктивы или лимба (рис. 140, а).
Среди офтальмологов возбудитель трахомы в честь L. На1-
berstaedter и S. Prowazek, которые впервые обнаружили его
при трахоме, называется гальпровией. Трахома — широко
распространенное инфекционное заболевание, являющееся
одной из причин слепоты.
203
Рис. 140. Трахома.
а — возбудитель хламидии-инфекции в клетке эпителия конъюнктивы глаза. Х24 ООО;
б—фолликулы в субэпителиальном слое конъюнктивы века; окраска гематоксили-
ном и эозином. Х90 (препараты И. П. Хорошиловой-Масловой).
Трахома тянется годами и даже десятилетиями. Степень
тяжести процесса зависит от общего состояния организма,
его реактивности, возраста. У детей трахома протекает легче,
чем у взрослых, реже приводит к осложнениям. Встречаются
даже случаи самоизлечения трахомы в детском возрасте
[Чсркунов Б. Ф., 1977]. Трахома передается путем непосред-
ственного переноса отделяемого с больного глаза на здоро-
вый или через предметы совместного использования. Инку-
бационный период трахомы длится около 2 нед. Наиболее
часто отмечается незаметное начало заболевания.
Трахоматозный процесс начинается обычно в переходных
складках век (чаще верхней). В морфогенезе трахомы
И. П. Хорошилова-Маслова (1975) выделяет два звена:
1) изменения в эпителии конъюнктивы, где происходит раз-
множение возбудителя, связанные с цитопатогенным дейст-
вием его на клетку, и 2) морфологические реакции в собст-
венной (аденоидной) ткани конъюнктивы, связанные с им-
мунным ответом. Цитопатогенное действие на эпителий приво-
дит к полному разрушению органоидов цитоплазмы и заме-
щению их элементарными телами. Надо подчеркнуть, что
при трахоме происходит очаговое поражение эпителиального
слоя. Изменения в собственной ткани конъюнктивы проходят
две стадии: 1) начальная, кратковременная, воспалительная,
которая характеризуется нейтрофильно-гистиоцитарным ти-
пом клеточной реакции с фагоцитозом антигена, и 2) поздняя
гиперпластическая, при которой в аденоидном слое конъюнк-
тивы развивается активный лимфопоэз, специфичным прояв-
лением которого является образование фолликулов
(рис. 140, б). В герминативном центре фолликулов происхо-
дит интенсивный процесс бласттрансформации с образовани-
ем большого количества плазматических клеток. Макроско-
пически поверхность слизистой оболочки становится неров-
ной, бугристой, откуда и произошло название болезни — по-
гречески trahys означает неровный, шероховатый.
Наряду с лимфобластической гиперпластической клеточ-
ной реакцией И. П. Хорошилова-Маслова обнаружила пато-
логию соединительной ткани глубокого слоя конъюнктивы
(распад и набухание коллагеновых волокон, пикринофилия)
и поражение мпкроциркуляторного русла (фибриноидное на-
бухание стенки сосудов, набухание эндотелия, плазмо- и ге-
моррагии). Все эти изменения приводят к рубцеванию, гиа-
линозу, клинически проявляющимся в виде тяжелых ослож-
нений— заворот, трихиаз, ксероз, лейкома роговицы, нередко
заканчивающиеся слепотой. Одним из тяжелых осложнений
при трахоме является местный амилоидоз. И. П. Хорошило-
ва-Маслова (1975) на основании результатов своих исследо-
ваний высказывает предположение об иммунопатологическом
характере процесса в собственной ткани конъюнктивы, что
205
подтверждается возникновением иммунных комплексов на
территории коллагеновых структур конъюнктивы и появлени-
ем в крови сывороточных антител к антигенам конъюнктивы.
КОНЪЮНКТИВИТ С ВКЛЮЧЕНИЯМИ [ПАРАТРАХОМА)
Конъюнктивит с включениями (паратрахома) в начальных
стадиях трудно отдифференцировать от трахомы. Паратра-
хома— подострая инфекция, в клинической картине которой
имеются элементы острого процесса. Так же как при трахо-
ме, в эпителии конъюнктивы определяются тельца Проваце-
ка — Хальберштедтера. Морфологические изменения в эпите-
лии конъюнктивы одинаковы. Наиболее четкое отличие в
морфогенезе трахомы и паратрахомы выявляется в собствен-
ной (аденоидной) ткани конъюнктивы, где, по данным
И. П. Хорошиловой-Масловой, морфологические изменения
протекают в виде двух фаз: 1) начальная воспалительная
фаза, характеризующаяся нейтрофильно-гистиоцитарной ре-
акцией, при которой гистиоциты-макрофаги и нейтрофилы
фагоцитируют хламидии, и 2) гиперпластическая, характери-
зующаяся лимфобластической реакцией, при которой проис-
ходит пролиферация плазматических клеток, отображающая
слое конъюнктивы
Рис. 141.
века при
Лимфатический узелок в субэпителиальном слое
т. * паратрахоме; окраска гематоксилином и эозином. Х90 Гпрёпапат
И. П. Хорошиловой-Масловой).	V'P^apai
206
гуморальный иммунитет, и лимфоцитарной, которая морфоло-
гически характеризует реакцию гиперчувствительности замед-
ленного типа [формирование узелков (рис. 141) и диффузной
инфильтрации из средних лимфоцитов, в которых выявляет-
ся гиперплазия рибосом и полирибосом].
Процесс, чаще односторонний, резко выражен в конъюнк-
тиве нижнего века (при трахоме — верхнего века), сопровож-
дается незначительным увеличением околоушных лимфатиче-
ских узлов. Процесс длится от 4 до 5 нед, но может продол-
жаться более года и заканчивается во всех случаях полным
выздоровлением (в отличие от трахомы — отсутствие руб-
цов).
БЛЕННОРЕЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Бленнорея у новорожденных является результатом инфици-
рования глаз при прохождении через родовые пути. У ново-
рожденных быстро развивается гнойный конъюнктивит со
значительной инфильтрацией и отеком нижнего века. Острая
стадия заболевания длится 10—15 сут, выделения продолжа-
ются в течение 2 мес, а инфильтрация конъюнктивы может
сохраняться до 1 года. Процесс проходит без остаточных
явлений.
ГЛАВА 8
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Возбудитель менингококковой инфекции (Neisseria meningi-
tidis) — бобовидный диплококк, нередко располагающийся
внутри лейкоцитов. В мазках из органов трупа микробы
окрашиваются по Граму как положительно, так и отрицатель-
но. Выделяются следующие варианты менингококковой ин-
фекции [Покровский В. И. и др., 1976]:
I. Локализованные формы: 1) бессимптомное носительст-
во; 2) острый назофарингит.
II. Генерализованные формы: 1) молниеносная менинго-
кокцемия; 2) типичная менингококцемия; 3) менингит и ме-
нингоэнцефалит; 4) редкие формы: эндокардит, артрит и по-
лиартрит, хроническая менингококцемия.
Патогенез. Входными воротами менингококковой инфек-
ции являются носоглотка, гортань, зев, куда микробы попа-
дают с вдыхаемым воздухом (воздушно-капельная передача).
В большинстве случаев пребывание возбудителя в носоглот-
ке не сопровождается клиническими проявлениями (бессимп-
томное «здоровое» носительство) [В. И. Покровский, 1977].
В 10—15% «здорового» носительства возникает местный па-
тологический процесс в виде менингококкового назофарин-
гита.
Генерализация происходит у незначительного числа инфи-
цированных— менее 0,1 — 1% [Фаворова Л. И., 1971; Дран-
кин Д. И. и др., 1977]. Способствуют этому случайные не-
специфические стрессовые влияния — охлаждение, психиче-
ская травма и т. д., а также респираторная вирусная инфек-
ция [Пискарева Н. А. и др., Цинзерлинг А. В. и др., 1976].
Клиника заболевания развивается при этом уже через не-
сколько часов.
Молниеносная менингококцемия (острейший менингокок-
ковый сепсис, молниеносная, фульминантная пурпура) харак-
теризуется тяжелыми гемодинамическими и геморрагически-
ми нарушениями. Причиной их считается «эндотоксиновый
шок» в результате прямого повреждающего действия токси-
нов менингококков на стенку сосудов. П. С. Гуревич, Н. П. По-
пов, В. С. Барсуков, Е. П. Гуревич (1974, 1975, 1978, 1979)
показали, что иммуноморфологические изменения при мол-
ниеносной менингококцемии развиваются по типу вторичного
иммунного ответа. Это говорит о предшествовавшей сенсиби-
лизации (иммунизации). Авторы обнаружили, что поврежде-
ние сосудов (особенно микроциркуляторного русла — микро-
ангиопатия) осуществляется иммунологическим механиз-
208
мом — патогенными иммунными комплексами и освобождаю-
щимися при этом биологически активными веществами.
Результатом повреждения сосудов являются нарушение
тонуса их стенки и диссеминированная внутрисосудистая коа-
гуляция.
Декомпенсация кровообращения сопровождается и усу-
губляется декомпенсацией гормональной регуляции тонуса
сосудов. Клинически это выражается в синдроме Уотерхау-
са — Фридсриксена. Таким образом, молниеносная менинго-
кокцемия является проявлением патологии иммунных про-
цессов и декомпенсации трех систем — кровообращения, свер-
тывания крови, гормональной регуляции.
Типичная менингококцемия характеризуется меньшей вы-
раженностью геморрагий, что связано с меньшей распростра-
ненностью микроангиопатий. Ведущими являются воспали-
тельные изменения в головном мозге и его оболочках, мио-
карде и других органах.
Менингококковый менингит возникает при гематогенном
проникновении менингококков в мозговые оболочки. В резуль-
тате адекватного общего иммунного ответа из крови они
затем исчезают, но сохраняются в полости черепа.
Таким образом, реакция макроорганизма является опре-
деляющей в развитии и течении всех форм менингококковой
инфекции.
Менингококковый назофарингит. Патологический процесс
охватывает заднюю стенку носоглотки и глотки, миндалины,
иногда также полость носа, гортань, трахею и бронхи. Сли-
зистая оболочка отечна и гиперемирована, на поверхности ее
стекловидная слизь; имеется умеренная нейтрофильная ин-
фильтрация слизистой оболочки и подлежащих слоев. Мин-
далины увеличены, содержат крупные фолликулы с реактив-
ными центрами. Много бластов и плазматических клеток.
Молниеносная менингококцемия. Сосудистые изменения
значительно выражены и широко распространены. Эндотелий
мелких артерий и артериол набухший, сочный, выступает в
просвет сосуда (рис. 142, а), местами отторгается. Ядра его
нередко пикнотнчны, располагаются частоколом. Стенки со-
судов могут подвергнуться мукоидному набуханию или фиб-
риноидному некрозу (рис. 142, б). Мелкие вены, капилляры
и синусоиды паретически расширены, в них встречаются тром-
бы, состоящие из фибрина и мелкозернистой массы. Редко
удается обнаружить менингококки. Тромбы располагаются
пристеночно или обтурируют весь просвет, часть их не свя-
зана со стенкой (фибринэмболия) (рис. 142, в). Иммунолю-
минесцснтиый метод позволяет выявить в составе тромбов и
в стенках измененных сосудов (особенно почек, головного
мозга и селезенки) у-глобулины и иммунные комплексы анти-
ген— антитело (рис. 142, г, д).
14—1818
209

В случае смерти в первые 12 ч заболевания наиболее ин-
тенсивные и распространенные изменения отмечаются в со-
судах гортани, трахеи, надпочечников, почек, где особенно из-
менены сосуды клубочков. Последние резко расширены, эн-
дотелий пикнотичен или слущен. В просвете капиллярных
петель располагаются гомогенные массы, содержащие фиб-
рин, полисахариды, у-глобулин и иммунные комплексы анти-
ген — антитело. Значительные изменения выявляются в со-
судах селезенки, лимфатических узлов, головного мозга, лег-
ких, печени. Сосуды надпочечников резко расширены, в стен-
ке их изменения вплоть до некроза, в просвете часто встре-
чаются тромбы (рис. 142, е). Сосуды головного мозга в со-
стоянии дистонии, иногда тромбированы, но изменения в их
стенке менее значительны.
В сердце отмечаются кровоизлияния в эпи-, мио- и эндо-
кард, иногда очень значительные, а также дистрофия и нек-
роз мышечных волокон. Серозный миокардит обнаруживается
часто, уже на 2-е сутки заболевания. Изредка отмечается
серозный или серозно-геморрагический перикардит.
Результатом тромбангиопатии является резкое повыше-
ние сосудистой проницаемости в виде плазматического про-
питывания стенки сосудов, мраморной сыпи на коже, мно-
жественных кровоизлияний в различные органы, некрозов
кожи, миокарда, стенки кишечника, кровотечений, отеков и
небольшой водянки полостей. Мраморная сыпь на коже по-
является рано в виде неправильной формы синюшных пятен
различной величины. Микроскопически — застойное полно-
кровие и стаз. Кровоизлияния в кожу возникают несколько
позже, но тоже в течение 1—2-х суток. Иногда они симмет-
ричны. Центральные участки их могут некротизироваться
(рис. 143, а). После отторжения некротической массы обра-
зуются язвы. Кровоизлияния имеются также в конъюнктиве,
серозных и слизистых оболочках, клетчатке, мышцах, кап-
суле органов, миокарде и эндокарде, легких, вилочковой
железе, в головном мозге и других органах. В мозге, в мио-
карде возможны крупные кровоизлияния (рис. 143, б, в, г).
Кровотечения — носовые, желудочно-кишечные, гениталь-
ные— могут быть значительными. При набухании мозга
вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отвер-
стие может быть очень значительным, вплоть до некроза и
кровоизлияний.
Рис. 142. Молниеносная менингококцемия. Поражение сосудов,
а—печень; пикноз и слущивание эндотелия, набухание субинтимальных слоев;
ШИК-реакция. Х200; б — легкое; фибриноидный некроз артерии, отек; окраска по
Шуеиинову. Х90; в — легкое; фибринэмболы в вене; ШИК-реакция. Х280; г — почка:
Пристеночные и обтурирующие тромбы капилляров клубочка; Ш’ЛК-реакция. Х250;
д—почка; иммунные комплексы в тромбах капилляров клубочков; метод Гольдвас-
сера—Шепарда. X2Q0 (препараты В. С. Барсукова); е—надпочечник; пристеноч-
ный тромб в синусоиде; окраска гематоксилином и эозином. Х200.
14
211
Рис. 143. Молниеносная менин-
гококцемия. Циркуляторные
поражения.
а — кожа: кровоизлияния и некро-
зы; б — кровоизлияния в кору по-
лушарий; в—кровоизлияния в ко-
ру полушарий (на разрезе); г —
сердце; массивные кровоизлияния
в эпикард.
Наблюдаются генерализованные иммуноморфологические
изменения: миндалины и лимфатические узлы шеи увеличены,
полнокровны, фолликулы большие, с крупными реактивными
центрами. Выражена макрофагальная реакция. Иногда име-
ются кровоизлияния в фолликулы и окружающую их ткань.
Эозинофилов мало, имеется значительная инфильтрация
нейтрофилами, иногда микроабсцессы. В лимфатических уз-
лах шеи, а в случае смерти на 2-е сутки и в других группах
лимфатических узлов происходит интенсивный распад лим-
фоцитов в корковом слое. В результате количество лимфо-
цитов резко уменьшается, иногда развивается опустошение.
Количество макрофагов резко уменьшено, фагоцитоз отсут-
ствует [Попов Н. П., 1974; Барсуков В. С., 1978]. Резко умень-
шено количество лимфоцитов в корковом слое и паракортп-
кальной зоне. Фолликулы представляют собой лишь сеточку
ретнкулярных клеток без лимфоцитарного ободка («дырча-
тый» фолликул) (рис. 144). В мякотных шнурах единичные
пиронинофильные клетки. Эти явления выражены в лимфати-
ческих узлах шеи, туловища и гораздо слабее в перифериче-
ских лимфатических узлах.
212
'V* IS *A ” жя
*	«*	’ wft _J** * .W«
;	c**<
ft «***W ’Ч
Ф 4f ' «/ $***^ '-* •$ *
* м» -* *** x*V *
*! , **»*-*•
*>$?% M S
* *	$ *	-J." ft ft
/V^*H vfc
‘v~’• »!.♦ ’4‘fe h
'  лг. •” Л?»
* <•>->V®U
* ** » * «»§* * «
* ^*,V4 ^л
₽ *
'bvt
&
i * *^ 
•*!•*<»
м Я &
,. _ «
*/>Д
* ^ *♦
ft
ft
ft °
ft
ft
* s
*w
$r
*3fe>
ft -
-# »
*«
• «fe <1 ft? Ji » * »/* ft
**л€*>*лe
_	#*« ^Vs”‘«-'
А* %.£*♦&*•'
ij« ' ? ***'	* *
^Чл^Г1
/ % * 4
. <8^
л # >-a -L %
« ••< 4* ;	«
% *'*Х-^Л;
•* ^ '	<-.	I»1
<’ ’ ”»t
»W*M. й*<*. * ф4ч I
♦ % ъ *ш *’	««л *’ л • v ^** 4
•	t -TWiT	» .«* * 1£	**< « * -ft Mi
< *X	*f* s/*
** t/tv *$2**L «J t i *
* w‘
&
i-

%
a


»
Рис. 144. .Молниеносная менингококцемия. Изменения лимфатического узла
брыжейки. Полное опустошение, «дырчатый» фолликул; длительность забо-
левания 30 ч; окраска гематоксилином и эозином. Х120.
Селезенка увеличена уже в первые сутки. Пульпа темно-
красная, рыхлая. Фолликулы крупные, с большими реактив-
ными центрами. Аналогичные изменения происходят в лим-
фоидном аппарате кишечника. Здесь часты кровоизлияния
в фолликулы. В вилочковой железе картина 2—3-й фазы
акцидентальной инволюции.
Эндокринные железы глубоко изменены. В гипофизе в
результате дегрануляции резко уменьшается число базофилов
и ацидофилов. Многие клетки в состоянии коллоидной деге-
нерации или некротизированы (рис. 145, а, б). В надпочеч-
никах— тубулярная дегенерация, некрозы, отек, кровоизлия-
ния, резко снижено содержание аскорбиновой кислоты [По-
пов Н. П., 1974; Семашко М. И., 1976, 1978]. При развитии
синдрома Уотерхауса — Фридериксена оба надпочечника уве-
личены в 2—3 раза, ткань их превращается в кровянистую
кашицу (рис. 145, в). Микроскопически — сплошной геморра-
гический некроз (рис. 145, г). Изредка геморрагический нек-
роз при синдроме Уотерхауса — Фридериксена может охваты-
вать лишь часть надпочечников или один из них. В щитовид-
ной железе — вакуолизация коллоида.
Воспалительные изменения при молниеносной менингокок-
цемии отсутствуют у 36% умерших, а если имеются, то вы-
ражены слабо. Они заключаются в серозном менингите или
серозном миокардите, иногда небольшой лейкоцитарной ин-
фильтрации кожи, стенки желудка, кишечника или надпочеч-
213
ников. В печени дистрофические изменения, некроз отдель-
ных клеток, пролиферация звездчатых энд отели оцитов, нейт-
рофилов [Баширова Д. К. и др., 1975].
При молниеносной менингококцемии больные умирают в
течение 1—2-х суток, редко позже. Непосредственными причи-
нами смерти являются синдром Уотерхауса — Фридериксена
(71%), отек мозга (22%), массивные кровоизлияния и некро-
зы миокарда (4%), острая почечная недостаточность (3%)-
Менингококцемия типичная. Сосудистые изменения выра-
жены гораздо слабее, чем при молниеносной менингококце-
мии. В микроциркуляторном русле наблюдаются лейкоци-
тарные тромбы. Кровоизлияния в кожу и другие ткани еди-
ничные и мелкие. В сердце имеются выраженные дистрофи-
ческие изменения, некроз отдельных мышечных волокон, а
также небольшая диффузная лейкоцитарная инфильтрация
как реакция на некроз («паренхиматозный миокардит»),
В миндалинах, в лимфатических узлах и селезенке фолли-
кулы умеренно увеличены, с реактивными центрами. Синусы
расширены, содержат макрофаги и лимфоциты. В мякотных
шнурах плазматические клетки. Селезенка увеличена в 11/2—
2 раза, сочная, с темпо-вишневой пульпой, нередко септиче-
ская.
В гипофизе имеются многоядерные ацидофилы, клетки
формируют железистоподобные структуры. В надпочечниках
дистрофические изменения, иногда мелкие некрозы клеток
коры, снижено количество липидов и аскорбиновой кислоты.
Признаки регенерации появляются с 5—6-х суток в виде мио-
гоядерных гигантских клеток в клубочковой зоне (рис. 145, д).
Воспалительные процессы обычно широко распростране-
ны. Менингит или менингоэнцефалит имеются во всех случаях
(рис. 146, а, б). Они носят гнойный или фибринозно-гнойный
характер. Миокардит встречается в половине случаев, обыч-
но серозный или серозно-гнойный. Перитонит, плеврит и пе-
рикардит встречаются в .3—5% случаев. Очаговая пневмония
обнаруживается часто, однако она имеет неспецифический
характер, менингококки в мазках и посевах легких не обна-
руживаются. Имеется жировая дистрофия печени.
Больные умирают в течение 2—7-х суток болезни. Непо-
средственной причиной смерти при менингококцемии явля-
ются /менингит (менингоэнцефалит), миокардит, пневмо-
ния.
Менингит и менингоэнцефалит без менингококцемии. Гене-
рализованная микроангиопатия и проявления геморрагиче-
ского диатеза отсутствуют, имеются только изменения сосу-
дов мозговых оболочек и головного мозга. Иммуноморфоло-
гические изменения в миндалинах и лимфатических узлах
шеи носят продуктивный характер, в остальных лимфоидных
органах не выражены. Изменения эндокринных желез соот-
214
Рис. 145. Молниеносная менингококцемия. Изменения эндокринных органов при синдроме Уотерхауса — Фридериксена.
а _ аденогипофиз; выраженная дегрануляция базофилов, тубулярные структуры с глубкими коллоида, окраска но Мак-Мапусу. Х150, б —
аденогипофиз' коллоидная дистрофия базофилов; окраска по МакМанусу. Х200; в надпочечник, массивный геморрагический некроз (пре-
парат Н П Попова)' д — надпочечник; регенерация клеток клубочковой зоны, многоядерные клетки; длительность заболевания 6 дней; ок-
раска гематоксилином и эозином. Х200 (препарат Н. II. Попова); г - надпочечник; геморрагический некроз; окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 146. Изменения головного мозга при менингококковой инфекции.
а — гнойный менингит; окраска гематоксилином и эозином. Х56; б — гнойный энце-
фалит; периваскулярная лейкоцитарная инфильтрация; окраска гематоксилином и
эозином. Х200.
ветствуют фазе тревоги. Менингит наблюдается постоянно,
энцефалит имеется у 64% умерших, эпендиматит — у 73%.
Морфология воспалительных изменений головного мозга и
его оболочек детально описана М. А. Скворцовым (1946).
Атипические формы менингита v детей описаны А. П. Авпы-
ным (1937).
Возрастные особенности. Менингококковая инфекция яв-
ляется преимущественно болезнью детского возраста, из чис-
ла умерших 80% составляют дети. Менингококцемия также
достоверно преобладает у детей. Случаи заболевания ново-
рожденных очень редки, они требуют обязательного бактерио-
логического подтверж тения.
Геморрагический диатез у детей более выражен, синдром
Уотерхауса — Фридериксена встречается чаще. Это связано
с более легкой декомпенсацией различных функциональных
систем, особенно у грудных детей.
У детей, умерших в возрасте 1—3 мес, увеличение селе-
зенки и лимфатических узлов незначительно, быстрее разви-
вается опустошение. У них слабее выражена фолликулярная
реакция в лимфатических узлах, зато более значительно ко-
личество бластов в паракортикальной зоне. Это связано с
недостаточным развитием В-лимфоцитарной системы и пре-
216
обладанием Т-системы. По-видимому, этим объясняется ред-
кость в раннем детском возрасте менингококцемии, особенно
молниеносной. В вилочковой железе характерно наличие бла-
стов под капсулой [Попов Н. П., 1974].
Патоморфоз. В последние годы морфология и течение
менингококковой инфекции отличаются рядом особенностей
по сравнению с классическими описаниями М. А. Скворцова
(1946). Резко участились случаи менингококцемии (9,2% от
числа умерших, по данным М. А. Скворцова, и 87,8%, по на-
шим данным). В связи с этим увеличилась частота пораже-
ния внутренних органов — сердца, печени, почек и остаточ-
ных изменений в этих органах. Гораздо чаще стал встре-
чаться синдром Уотерхауса — Фридериксена. В то же время
успехи терапии обусловили редкость тяжелых остаточных
неврологических явлений (водянки мозга, слепоты, глухоты
и др.).
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ МЕНИНГИТЫ
Бактериальные менингиты. Возбудителем гнойных менин-
гитов, кроме менингококка, могут быть стафилококки, стреп-
тококки, пневмококки, туберкулезная микобактерия, синегной-
ная кишечная палочка, листерии, грибы, простейшие (токсо-
плазмы) и др. Возбудителем негнойных менингитов могут
быть вирусы, риккетсии, а также бледная трепонема. Выде-
лить возбудитель от умерших удается не всегда, особенно
при предшествовавшей активной терапии.
Различают первичные менингиты, возникшие без пред-
шествовавшей общей инфекции, травмы или заболевания ка-
кого-либо органа, и вторичные. К первичным относятся менин-
гококковый менингит и некоторые случаи менингитов у ма-
леньких детей. К вторичным — отогенные, травматические,
метапневмонические, туберкулезные и др.
По механизму распространения инфекции выделяют ге-
матогенные (метастатические) гнойные менингиты и контакт-
ные. Метастатический менингит возникает как проявление
сепсиса или в результате гематогенного переноса из воспа-
лительных очагов в легких (пневмония, бронхоэктатическая
болезнь, абсцесс, плеврит), желчном пузыре или других ор-
ганах. При контактном менингите инфекция проникает в
полость черепа при воспалении соседних областей — среднего
уха, придаточных полостей носа, воспалительных процессах
па лице, голове, в орбите, в области глотки, при травме че-
репа. Травма, особенно закрытая, может привести к менин-
гиту не только непосредственно, но и через длительное время
(месяцы и даже годы).
Менингит сопровождается признаками повышения внутри-
черепного давления. Лишь изредка имеется синдром цере-
217
бральной гипотензии с западением родничка, мышечной гипо-
тонией. Менингеальные симптомы отсутствуют. В отдельных
случаях бактериальные менингиты принимают септическое
течение, аналогичное менингококцемии.
Л1орфологические изменения, несмотря на разнообразие
возбудителей, сходны. Они локализуются в основном в мяг-
кой и паутинной оболочках (лептоменипгит). Поражение
твердой оболочки имеется лишь иногда в виде небольших
гнойных наложений и кровоизлияний (пахименингит). В той
или иной степени воспаление распространяется также на
черепные и корешки спинномозговых нервов, на поверхност-
ные отделы мозга вдоль периваскулярных пространств и иног-
да на эпендиму и сосудистые сплетения желудочков. Однако
термин «менингоэнцефалит» применяется только для случаев
выраженного поражения оболочек и вещества мозга.
Если экссудата немного, он образует в бороздах мозга
вдоль вен тонкие полоски. При большом количестве экссуда-
та он пропитывает оболочки сплошь, скапливаясь преимуще-
ственно на основании мозга (главным образом в цистернах)
или на выпуклой поверхности полушарий, особенно в лобной
и теменной областях. Объем и масса головного мозга увели-
чены вследствие отека. Это приводит к уплощению извилин.
Мозг дряблый, влажный. Возможно вклинение тех или иных
образований мозга в естественные щели и отверстия, особенно
в большое затылочное. При развитии эпентиматита желудоч-
ки умеренно расширены, содержат мутную жидкость, эпен-
дима тусклая, с мелкими кровоизлияниями. Сосудистые спле-
тения полнокровны. В спинномозговом канале экссудат
располагается в основном на дорсальной стороне спинного
мозга, в грудном или поясничном отделах.
В первые 2 сут отмечается серозное или серозно-гнойное
воспаление, в последующем экссудат становится гнойным.
Цвет гноя беловатый, желтоватый или зеленоватый, сине-
зеленый при инфекции синегнойной палочкой или др. При-
месь фибрина или крови придает экссудату соответственно
фибринозный или геморрагический характер. Сосуды резко
расширены, иногда тромбированы, стенки их инфильтрирова-
ны лейкоцитами. В конце 1-й — начале 2-й недели, кроме
нейтрофилов, в экссудате нарастает количество макрофагов
и лимфоцитов, позже они преобладают. Имеются плазмоциты.
Удаление экссудата происходит путем фагоцитоза макро-
фагами фибрина и некротизированных клеток. В других слу-
чаях экссудат подвергается организации. Репаративные про-
цессы затягиваются па 2—4 нед и более. При рациональной
терапии наблюдается полная реституция, иногда с незначи-
тельным фиброзом оболочек. Существенный фиброз, сопро-
вождающийся облитерацией ликворопроводящих путей, на-
блюдается редко.
218
КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Кишечные инфекции широко распространены среди детей
всех возрастных групп и занимают значительное место в
структуре детской смертности. Восприимчивость к опреде-
ленным видам кишечной инфекции у детей разных возрастов
неодинакова. Новорожденные и дети первого года жизни
чрезвычайно восприимчивы к возбудителям коли-ипфекции и
сальмонеллезу. Дети более старшего возраста чаще болеют
дизентерией и устойчивы к сальмонеллезу и коли-инфекции.
Для новорожденных, особенно недоношенных, характерно
развитие заболевания при воздействии слабопатогенной или
условно-патогенной флоры.
В последние годы в течение кишечных инфекций у детей
отмечают ряд особенностей. Преобладают легкие и стертые
формы дизентерии, этиологически связанные с дизентерий-
ным микробом Зоыне. Одновременно увеличивается число за-
тянувшихся форм инфекций с длительным бактерионоситель-
ством. Наблюдается рост заболеваемости сальмонеллезом и
стафилококковой инфекцией, а также увеличивается число
смешанных кишечных инфекций, которые становятся менее
типичными, возникают рецидивы, затяжные формы, задерж-
ка репаративных процессов. Наблюдается возникновение
внутрибольничных вспышек, вызванных антибиотикоустойчи-
выми формами «госпитальных» штаммов микробов, длитель-
но циркулирующих во внешней среде [Носов С. Д., 1978].
Дизентерия
Возбудители дизентерии относятся к роду шигелл. Особен-
ностью этиологической структуры дизентерии в настоящее
время является преимущественная циркуляция дизентерийных
микробов Зонне и циркуляция микробов с выраженной ле-
карственной устойчивостью и с повышенной переживаемостью
во внешней среде.
Местные и общие изменения в организме возникают под
влиянием энтеротоксина. Бактериемия возникает рано и длит-
ся недолго [Максимович Н. А., Суптель Е. А., 1978]. В на-
стоящее время общепризнанно, что местом инвазии и размно-
жения микробов является эпителий слизистой оболочки
кишки [Войно-Ясенецкий М. В., Бокач Т., 1977; Цинзер-
линг А. В., 1977; Akio Takeuchi, Helen R. J., Formal S. B.,
1975]. H. А. Максимович и E. А. Суптель в патогенезе за-
болевания и бациллоносительстве придают значение размно-
жению и длительному паразитированию микробов в макро-
фагах стенки кишечника.
Местные изменения возникают преимущественно в толстом
кишечнике, в редких случаях поражается также и тонкий
кишечник.
219
Рис. 147. Дизентерия. Ультраструктурные изменения эпителия кишки. Дис-
трофия эпителия (Эп) кишечных ворсинок; уменьшение высоты клеток; на-
бухание митохондрий (М), исчезновение микроворсинок; базальная мем-
брана (БМ) разрыхлена; отек интерстиция, инфильтрация его лейкоцитами
(СЛ). Х2000 (В. В. Серов, В. С. Пауков, 1975).
Токсины дизентерийных микробов вызывают повреждение
эпителия, сосудов и интрамуральных нервных ганглиев в
стенке кишечника.
Электронно-микроскопическими исследованиями установ-
лено, что при наличии шигелл в энтероцитах отмечаются вы-
раженные ультраструктурные изменения в клетке вплоть до
полной ее деструкции (рис. 147) [Отепов Я. Ж., Наза-
ров Ш. Н„ 1977]“.
В результате нарушения секреторной, всасывательной и мо-
торной функции кишок возникает синдром колита. При цир-
куляции токсинов в крови развивается инфекционный токси-
коз с поражением главным образом печени, почек, сердечно-
сосудистой и центральной нервной системы. У детей раннего
возраста легко возникает вторичный токсикоз в связи с на-
рушением неустойчивого межуточного обмена веществ и на-
коплением токсических продуктов катаболизма, что сопро-
вождается ацидозом. Дисфункция кишечника облегчает воз-
никновение дисбактериоза. Ослабление иммунитета способ-
ствует присоединению вторичной инфекции с возникновением
очагов воспаления, чаще пневмонии и отита.
220
Классическая патологоанатомическая картина дизентерии
описана в работах М. А. Скворцова (1946).
На современном этапе дизентерия протекает преимущест-
венно в виде катарального фолликулярного или фоллику-
лярно-язвенного колита или энтероколита. Дифтерический ко-
лит наблюдается редко. У детей первых 2 лет жизни преоб-
ладают катаральные, нерезко выраженные формы воспаления,
иногда не соответствующие тяжести клинического течения.
Тяжесть течения в этих случаях объясняется нарушением
межуточного обмена веществ, токсикозом и дистрофией.
Общие изменения имеют неспецифический характер, преи-
мущественно в виде нарушения кровообращения, дистрофиче-
ских процессов и мелких некрозов в печени, почках. В регио-
нарных лимфатических узлах — гиперплазия лимфоидной
ткани, выраженная в различной степени.
В случае присоединения вторичной бактериальной инфек-
ции (чаще стафилококк, сальмонеллы, реже грибы рода Кан-
дида, протей) процесс приобретает характер гнойно-некро-
тически-фибринозного воспаления с глубоким поражением
стенки кишок, образованием язв. При затянувшейся дизенте-
рии может происходить полипообразное разрастание сохра-
нившихся участков слизистой оболочки.
Язвенный процесс может осложниться перфорацией стен-
ки кишки, развитием перитонита, парапроктита, кишечного
кровотечения, рубцового стеноза. Внекишечные осложнения
возникают на фоне измененной реактивности и нарушения
обмена веществ (пневмонии, отит, пиелонефрит, редко сероз-
ные артриты).
Сальмонеллезы
Сальмонеллезы объединяют группу заболеваний, в которую
включены брюшной тиф, паратифы и собственно сальмонел-
лезы, вызываемые разнообразными видами сальмонелл.
Классификация сальмонелл на группы (А, В, С, D, Е
и др.) и типы основана на особенностях антигенной структу-
ры микроба (содержание или отсутствие О- и Н-антигенов).
У детей при заболевании часто выделяют сальмонеллы груп-
пы В и С.
Сальмонеллы устойчивы к разнообразным воздействиям
внешней среды.
Заболевания протекают в виде вспышек и спорадических
случаев. В последние годы отмечается рост заболеваемости
во всех возрастных группах, особенно у детей первого года
жизни [Носов С. Д., 1978; Гуревич Е. С., 1977; Bauer Н.,
1973J.
Источники заражения — различные животные, насекомые,
больной человек и бактерионоситель. Бактерионосительство
может быть длительное.
221
Основной путь заражения — пищевой и контактно-быто-
вой. Отмечают случаи заражения через плаценту и пупочную
ранку.
Сальмонеллезом болеют дети с измененной реактивностью,
со сниженными защитными реакциями или при инфицирова-
нии массивными дозами микробов.
Сальмонеллы размножаются в тонком кишечнике, прони-
кают в регионарные лимфатические узлы и в кровь. Бакте-
риемия может быть продолжительной, особенно у детей ран-
него возраста.
В результате бактериемии происходит локализация саль-
монелл во многих органах. При длительном бактериовыделе-
нии сальмонелл высевают из желчного пузыря и мезентери-
альных лимфатических узлов.
Характерная особенность сальмонеллеза — наслоение на
другие инфекции, часто на дизентерию.
Клиническая симптоматика полиморфна. Выделяют:
1) пищевые токсикоинфекции, которые наблюдаются преи-
мущественно у детей старшего возраста. В этой группе могут
встречаться холероподобные формы — cholera nostras;
2) контактные формы с разнообразными проявлениями.
У детей раннего возраста чаще развиваются септическая,
диспепсическая форма и токсико-септические состояния (у
новорожденных). У детей более старшего возраста — чаще
тифоподобная и дизентерийноподобная (колитная) формы.
Предлагают выделить гриппоподобные формы.
Патологоанатомические изменения соответственно клини-
ческим проявлениям разнообразны. При пищевых токсикоин-
фекциях (интестинальные формы) наблюдается картина ост-
рого или острейшего гастроэнтерита или гастроэнтероколита
(реже) с поверхностным некрозом слизистой оболочки тон-
кой кишки, с отеком, кровоизлияниями и клеточной инфиль-
трацией в стенке (рис. 148). В лимфатическом аппарате ки-
шечника, в селезенке отмечают гиперплазию клеток лимфо-
гистиоцитарной системы. В паренхиматозных органах — деге-
неративные изменения. Холероподобные формы протекают с
резким обезвоживанием в результате рвоты и поноса.
При брюшнотифозной форме в кишечнике, лимфатических
узлах и селезенке наблюдают изменения, сходные с картиной
брюшного тифа, по менее выраженные.
В некоторых случаях возникает изолированное пораже-
ние слизистой оболочки толстого кишечника, которое отли-
чить от дизентерии по патоморфологическим изменениям
чрезвычайно трудно.
При септической форме гнойные очаги возникают в раз-
личных органах: в костях, суставах, в печени, в мягких моз-
говых оболочках (чаще у детей раннего возраста). У ново-
рожденных и грудных детей может возникнуть единственный
222
Рис. 148. Сальмонеллез, острый гастроэнтерит, некроз и кровоизлияния в
слизистой оболочке; отек подслизистого слоя, инфильтрация лейкоцитами:
окраска гематоксилином и эозином. Х90.
гнойный очаг в легких — пневмония, в мозговых оболочках —
саль.монеллезный лептоменингит, без изменений в кишечнике,
но с гиперплазией фолликулярного аппарата мезентериаль-
ных лимфатических узлов и селезенки, дегенеративными из-
менениями в паренхиматозных органах.
Отдельные авторы при сальмонеллезе описывают образо-
вание лимфогистиоцитарных гранулем с гигантскими много-
ядерными клетками на фоне очагов некроза в лимфатических
узлах, в селезенке, печени, легких [Лебензов С. С. и др.,
1978]. Сальмонеллезы могут осложняться пневмонией, оти-
том (чаще у детей раннего возраста), гнойным перитонитом.
Летальный исход чаше у новорожденных и детей первых
месяцев жизни с неблагоприятным преморбидным фоном при
токсикосептическпх формах.
Брюшной тиф
Относится к сальмонеллезам. Возбудитель — брюшнотифоз-
ная палочка (Salmonella typhosa). Брюшной тиф у детей,
особенно раннего возраста, наблюдается крайне редко. Путь
заражения — алиментарный. Клинически может протекать с
резко выраженным токсикозом и с незначительными желу-
223
дочно-кишечными нарушениями, иногда по типу простой
диспепсии без выраженной интоксикации. Может увеличиться
печень и селезенка, появиться розеолезная сыпь. Рано при-
соединяются воспалительные изменения в легких.
У матерей, болеющих тифом во время беременности, мо-
жет родиться мертвый плод без поражения кишечника или
родится ребенок, больной септицемией. Из крови такого ре-
бенка удается выделить возбудителя брюшного тифа [Pot-
ter Е., 1976].
В патогенезе брюшного тифа имеет значение повреждение
сальмонеллами эндоцитов, проникновение брюшнотифозных
микробов через лимфатические пути в кровь с последующей
бактериемией и вторичным выделением их в кишечник. В ре-
зультате развиваются местные и общие явления. Специфиче-
ской реакцией микроорганизма при брюшном тифе является
образование брюшно-тифозных гранулем из гистиоцитарных
клеток, которые превращаются в крупные макрофаги со
светлой цитоплазмой. Гранулемы формируются главным об-
разом в групповых лимфатических фолликулах (пейеровых
бляшках), солитарных фолликулах тонкой кишки, мезенте-
риальных лимфатических узлах. Они возникают также на
фоне пролиферативной реакции гистиоцитарной системы в пе-
чени, селезенке, костном мозге, легких, почках, в коже. Иног-
да может преобладать внекишечное развитие гранулем.
Некоторые вопросы о развитии гранулемы и о клеточном
строении ее остаются пеуточненными. Одни авторы счи-
тают началом развития гранулемы некроз с последующей
клеточной реакцией, другие, наоборот, клеточную реакцию с
последующим некрозом. Клеточное строение гранулемы опи-
сывают с участием и без участия полиморфноядерных лей-
коцитов [Войно-Ясенецкий М. В., 1977].
В типичных случаях в кишечнике определяют 5 стадий
развития процесса: 1-я стадия — мозговидное набухание груп-
повых лимфатических фолликулов (1-я неделя), во 2-й стадии
развивается их некроз (2-я педеля), затем отторжение нскро-
тизовапных тканей (3-я неделя), образование чистых язв
(4-я неделя) и рубцевание (5-я неделя). В стадии изъязвле-
ния могут возникать кровотечение, перфорация, перитонит.
У детей патологоанатомические изменения могут быть
стертыми, развитие их может носить абортивный характер.
Явления некротизации могут отсутствовать или быть выраже-
ны незначительно. Основной причиной смерти детей является
интоксикация. Перфорация и кровотечение не наблюдаются.
Стафилококковая кишечная инфекция
Стафилококковая инфекция при поражении кишечника у де-
тей в последние годы приобретает все большее значение в
связи с увеличением антибиотикорезистентных штаммов ста-
224
Рис. 149. Стафилококковый
энтероколит на фоне врож-
денного иммунодефицитного
состояния; некроз слизистой
оболочки с кровоизлияния-
ми; окраска гематоксилином
и эозином Х90.
филококков. Заболевание чаще всего вызывает золотистый и
белый стафилококк, вырабатывающий энтеротоксин, и другие
патогенные виды стафилококков с плазмокоагулирующими,
гемолизирующими и пигментобразующими свойствами. Ста-
филококковая инфекция нередко сочетается с другими ки-
шечными инфекциями (дизентерия, вирусные инфекции, гриб-
ковые поражения).
Стафилококковая кишечная инфекция протекает по типу
пищевой токсикоинфекции и стафилококковых энтероколитов.
Пищевая токсикоинфекция у детей старшего возраста име-
ет более доброкачественное течение, в раннем возрасте —
более тяжелое, может закончиться летально. Начало и тече-
ние острое, с коротким инкубационным периодом.
Микробы и их токсины вызывают острый гастроэнтерит
с явлениями нарушения кровообращения в стенке кишечника
(полнокровие, стазы, кровоизлияния), некрозом слизистой
оболочки, проникающим на разную глубину, инфильтрацией
слизистой оболочки и подслизистого слоя преимущественно
лейкоцитами. В лимфатическом аппарате кишечника отмеча-
ется гиперплазия с интенсивным распадом лимфоцитов и
гистиоцитарных элементов.
Стафилококковым энтероколитом заболевают преимущест-
венно дети раннего возраста, особенно недоношенные и дети
с неблагоприятным преморбидным фоном, у которых снижена
специфическая иммунологическая защита против стафило-
кокка и в то же время защитные барьеры (кожа, слизистые
15—1818
225
оболочки) легко проницаемы для инфекции. Заболеванию*
особенно подвержены дети с наследственным иммунодефи-
цитным состоянием.
Начало заболевания постепенное. Течение длительное..
Различают первичный стафилококковый энтероколит и
вторичный.
Первичный энтероколит развивается на фоне полного-
здоровья после контактов с больными гнойными заболева-
ниями или пищевым отравлением. Вторичный энтероко-
лит развивается значительно чаще на фоне различных забо-
леваний (острые респираторные инфекции, пневмония, ди-
зентерия) в результате экзогенной или эндогенной стафило-
кокковой инфекции, как результат дисбактериоза (при.’
длительном течении основного заболевания и применении,
антибиотиков), а также при генерализованных формах ста-
филококковой инфекции (сепсис, пиодермия, стафилококко-
вая пневмония).
В механизме развития вторичных стафилококковых энте-
роколитов придают значение аллергическим состояниям-
организма [Иванов И. Р. и др., 1978].
Патологоанатомические изменения при энтероколитах мо-
гут быть распространенными или ограниченными. Воспале-
ние имеет серозно-десквамативный, фибринозно-гнойный или
некротический характер (рис. 149). Некроз слизистой обо-
лочки может распространяться до серозного покрова, при
этом образуются глубокие язвы с гнойной инфильтрацией их
дна и краев с большим количеством колоний микробов. В со-
судах брыжейки па фоне нарушения кровообращения могут
обнаруживаться тромбы [Осмоловский А. С., 1978].
В отдельных случаях воспаление имеет распространенный
геморрагически-некротпческий характер с массивной лейко-
цитарной инфильтрацией.
Наблюдаются редкие случаи стафилококкового псевдо-
мембранозного энтероколита. Патогенез его не ясен: характе-
ризуется развитием поверхностного некроза слизистой обо-
лочки и образованием мембраны из омертвевшей части сли-
зистой оболочки, пронизанной фибрином, слизью, лейкоцита-
ми и бактериями.
При стафилококковом энтероколите возможны осложне-
ния в виде перфорации стенки кишок, развития фибринозно-
гнойно-калового перитонита, развития стафилококкового сеп-
сиса. Смерть наступает от осложнений или токсикоза.
Кишечная коли-инфекция
В этиологии и эпидемиологии кишечной коли-инфекции име-
ют значение патогенные штаммы кишечной палочки OII1-B4,.
О55-В5, О26-В6, 0145. Они отличаются от непатогенных штам-
226
mob кишечных палочек по антигенному строению (соматиче-
ский антиген О, поверхностный — К с подгруппами А и В и
жгутиковый — В).
Кишечная коли-инфекция — болезнь преимущественно де-
тей 1-го года жизни, особенно новорожденных и недоношен-
ных, у которых отмечается высокая восприимчивость к этой
инфекции. Измененные защитные свойства организма ребен-
ка, снижение его резистентности имеют основное значение
для развития и тяжести течения кишечной коли-инфекции.
Заражение происходит от больных и реконвалесцентов
контактным путем, через воду, молоко.
Возможна аутоинфекция, самозаряжение. Патогенез ки-
шечной коли-инфекции недостаточно изучен. Полагают, что
основным условием развития заболевания является переселе-
ние кишечной палочки в верхние отделы желудочно-кишечно-
го тракта, где в норме она не обитает. У новорожденных,
особенно недоношенных, этому благоприятствуют возрастные
особенности — сниженная кислотность и бактерицидпость
желудочного сока, высокая проницаемость эпителиального
барьера кишок и эндотелиального барьера капилляров.
В патогенезе заболевания придают большое значение дис-
бактериозу. В эксперименте отмечают, что при нарушении
нормальной флоры кишечника нарушается барьерная функ-
ция кишечной стенки. Энтеропатогенные бактерии проникают
в стенку по межклеточным промежуткам и через микрососу-
ды в кровь [Чернух А. М. и др., 1978]. Е. coli не способны к
внутриклеточному паразитированию. Характерные проявления
болезни вызывает энтеротоксин [Войно-Ясенецкий А. М.,
Бокач Т., 1977]. Возникает токсемия с общим токсикозом,
резким поражением капилляров и нервной системы.
Клинические проявления развиваются по типу диспепсии
(простой, субтоксической или токсической) и по типу энте-
рита пли энтероколита. Течение может быть волнообразным,
• р ец и д и в иру ющи м, д л ител ь н ы м.
Патологоанатомические изменения возникают чаще в тон-
ком кишечнике. Поражения имеют очаговый или распростра-
ненный характер. В части случаев возникают только дистро-
фические изменения эпителия па фойе циркуляторных нару-
шений (отека, полнокровия, кровоизлияний).
В других случаях развивается катарально-дескваматив-
ный и геморрагический энтерит или энтероколит с явления-
ми воспалительной инфильтрации слизистой оболочки и под-
слизистого слоя, с поверхностным некрозом и с десквамацпсй
клеток эпителия, с кровоизлияниями и накоплением ката-
рального и геморрагического экссудата в просвете кишок.
В редких случаях развивается некротический энтерит с тром-
бозом сосудов брыжейки и кишки [Афанасьева В. М., 1969].
При затянувшемся течении болезни развиваются трофиче-
П5*
227
Рис. 150. Коли-инфекция;
поверхностный некроз и
лимфогистноцнтарная ин-
фильтрация слизистой обо-
лочки тонкой кишки, пнев-
матоз подслизистого слоя;
окраска гематоксилином и
эозином. Х90.
ские язвы в тонком и, реже, в толстом кишечнике, а также
атрофия лимфоидного аппарата [Афанасьева В. М., 1969].
Язвы локализуются преимущественно по линии прикрепле-
ния брыжейки. В длительно существующих язвах отмечают
явления склероза и гиалиноза [Афанасьева В. М., 1969].
Выделяют продуктивно-атрофическую форму энтерита и ко-
лита. Атрофированная слизистая оболочка замещается гра-
нуляционной тканью с явлениями склероза, что вызывает
тяжелые расстройства функции кишечника и нарушение об-
мена веществ.
При кишечной коли-инфекции в паренхиматозных орга-
нах, в ЦНС возникают нарушения кровообращения и дистро-
фические изменения.
Характерным осложнением коли-инфекции является раз-
витие пневматоза в слизистой оболочке, в подслизистом слое
и иногда под серозным покровом (рис. 150). Часто наблю-
228
дается наслоение вирусно-бактериальной инфекции. Возмож-
но развитие коли-сепсиса.
Причиной смерти является токсикоз, эксикоз с нарушения-
ми обмена веществ, пневмония, сепсис.
Кишечные иерсиниозы
Кишечные иерсиниозы — широко распространенные во всем
мире и в то же время пока недостаточно изученные инфекци-
онные заболевания из группы зооантропонозов. Они встреча-
ются как в виде спорадических заболеваний, так и в виде
групповых вспышек заболеваемости среди детей и взрослых.
В нашей стране имеется крупный природный очаг кишечных
иерсиниозов на Дальнем Востоке [Авцын А. П., Жаворон-
ков А. А., 1978]. К группе кишечных иерсиниозов относятся
псевдотуберкулез и иерсиниоз, вызываемый Yersinia entero-
colitica.
Псевдотуберкулез. Возбудитель псевдотуберкулеза Yersi-
nia pseudotuberculosis — грамотрицательная палочка с за-
кругленными концами, длиной 0,8—1,2 мкм, шириной —
0,5—0,8 мкм. Спор не образует. Микроб устойчив во внешней
среде, может длительно существовать вне организма живот-
ных и человека, в трупах сохраняется до 4 мес. Оптимальной
для роста является температура от 22 до 28 °C. Палочки
псевдотуберкулеза, выделенные от человека и животных, при-
надлежат чаще всего к 1, 3 и 4 серотипам [Ющенко Г. В.,
1977].
Основной путь заражения — пищевой, однако не исключа-
ется возможность воздушно-капельного инфицирования [Ав-
цын А. П., Жаворонков А. А., 1978]. Заражение может про-
исходить через инфицированные пищевые продукты, хранив-
шиеся при благоприятных для размножения возбудителя
условиях. Источником инфекции являются грызуны, домаш-
ние животные, зайцы, птицы и др.
Возникновение заболевания в основном зависит от состоя-
ния макрооргапизма, дозы инфекта и степени его патоген-
ности. При попадании в организм продуктов с большим со-
держанием микробов развивается синдром токсикоинфекции
с поражением желудочно-кишечного тракта. Возбудитель
проникает в слизистую оболочку кишечника, часто в области
илеоцекального угла, конечного отдела тонкой кишки и ап-
пендикса. По лимфатическим путям микробы попадают в
регионарные, далее в соседние лимфатические узлы. В неко-
торых случаях заболевание протекает без первичной реакции
мезентериальных лимфатических узлов. При проникновении
возбудителя в кровь возникает бактериемия, следствием
которой может явиться генерализация процесса с поражением
печени, легких, почек, селезенки и других органов. Септиче-
229

скал форма псевдотуберкулеза развивается у резко ослаб-
ленных больных, страдающих другими тяжелыми заболе-
ваниями.
Клиническая картина псевдотуберкулеза чрезвычайно по-
лиморфна, что нередко приводит к ошибочному диагнозу.
Различают абдоминальную, желтушную, скарлатиноподоб-
ную, артралгическую, септическую и другие формы заболе-
вания. Биологические свойства возбудителя — способность
продуцировать эндо- и экзотоксины, а также вызывать аллер-
гическую перестройку в организме — обусловливают наличие
в клинической картине инфекционного, токсического и аллер-
гического синдромов [Ющенко Г. В., 1977].
Патологическая анатомия наиболее полно изучена при
абдоминальной форме псевдотуберкулеза, которая может
протекать в виде аппепдикопатий, мезоаденита, терминаль-
ного илеита, гепатита и гастроэнтерита [Авцын А. П., Жа-
воронков А. А., 1978]. Типичным является гсморрагически-
нскротичсский характер воспаления тонкой и толстой кишки
с образованием язв. По данным Р. И. Крыловой и соавт.
(1976), изучавших псевдотуберкулез у обезьян, язвы локали-
зуются преимущественно в области групповых и солитар-
ных лимфатических фолликулов. При исследовании черве-
образных отростков, удаленных на операции у больных псев-
дотуберкулезом, воспалительные инфильтраты локализуются
в серозно-мышечном слое и состоят из гистиоцитов, сегменто-
ядерных лейкоцитов и эозинофилов [Стрельников Б. Е. и др.,
1977]. Наряду с этим в стенке кишечника выявляются типич-
ные для псевдотуберкулеза гранулемы с наличием эпителио-
идных и гигантских клеток типа Пирогова — Лангханса, а
также с вовлечением мелких сосудов. В мезентериальных
лимфатических узлах картина ретикулогистиоцитарного лим-
фаденита с некротизацией и формированием микроабсцессов
[Самсонов В. А., 1977; Авцын А. П., Жаворонков А. А.,
1978].
Септическая форма псевдотуберкулеза характеризуется
наряду с поражением желудочно-кишечного тракта и мезен-
териальных лимфатических узлов вовлечением в патологиче-
ский процесс других органов с наличием в них расстройств
кровообращения и некрозов. Печень и селезенка увеличены
в размерах, с мелкими абсцессами, а также очаговыми некро-
зами со слабо выраженной гранулематозной реакцией [Кры-
лова Р. И. и др., 1976].
Рис. 151. Изменения внутренних органов при септической форме иерсиниоза.
а — катаральный гастрит; окраска гематоксилином и эозином. Х90; б — селезенка
увеличена в размерах с множеством мелкоочаговых некрозов; в—печень увеличена
в размерах с фиброзом и мелкими ишемическими инфарктами; г — фиброз и лимфо-
лейкоцитарная инфильтрация портального тракта печени; окраска гематоксилином
и эозином. Х160.
231
Рис. 152. Изменения сосудов при септической форме иерсипиоза.
а — фибриноидный некроз сосуда тонкой кишки с периваскулярной инфильтрацией; окраска гематоксилином и эозином. Х650; б — склероз со-
суда желудка; окраска гематоксилином и эозином. Х260;в— фибриноидный некроз сосуда почкн с наличием в периваскулярном инфильтрате
гигантской клетки типа Пирогова — Лангханса; окраска гематоксилином и эозином. Х260.
Исход при лечении антибиотиками благоприятный, исклю-
чение представляет септическая форма псевдотуберкулеза.
Осложнениями абдоминальной формы псевдотуберкулеза
являются перитонит, спаечный процесс в брюшной полости,
стеноз терминального отдела тонкой кишки [Стрельни-
ков Б. Е. и др., 1977].
Иерсиниоз, вызываемый Yersinia enterocolitica. Возбуди-
тель является грамотрицательной палочкой, не образующей
спор. Микроб устойчив во внешней среде, при температуре
холодильника не только сохраняется, но и размножается
[Ющенко Г. В., 1977]. Подавляющее большинство штаммов,
вызывающих заболевание у человека, относится к 3 и 9 се-
ротипам.
Источником инфекции являются свиньи, собаки, кошки,
грызуны и другие животные. Заражение происходит алимен-
тарным путем. Заболевание может возникать в любом воз-
расте, но чаше всего болеют дети от 1 года до 4 лет [Ющен-
ко Г. В., 1977].
Клинические проявления многообразны и во многом сход-
ны с псевдотуберкулезом. Клинические формы отражают
различные стадии патогенеза заболевания — гастроэнтероко-
лит, мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, ап-
пендицит, гепатит, холецистит, артрит и др. [Антонов В. С.,
1977]. Проявлением генерализации процесса является септи-
ческая форма. Сепсис, вызванный Y. enterocolitica, развива-
ется у больных с неблагоприятным преморбидпым фоном.
Для септической формы иеренниоза характерны высокая
температура, диарея, боли в животе. На коже появляется
сыпь, характер которой во время болезни меняется. В крови
выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорен-
ная СОЭ. Может развиться гепатит с желтухой и наруше-
нием функции печени.
Патологическая анатомия изучена недостаточно, одна-
ко имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о сход-
стве морфологии иерсиниоза, вызванного Y. enterocolitica,
с псевдотуберкулезом. В отличие от псевдотуберкулеза иер-
синиоз, вызванный Y. enterocolitica, имеет более тяжелое
течение. Септическая форма может протекать волнообразно с
рецидивами, смертность достигает 50% [Mollaret Н. Н. et al.,
1971].
На вскрытии выявляется катарально-геморрагический
гастроэнтероколит с поверхностными очаговыми некрозами
тонкой кишки и распространенными вплоть до серозной обо-
лочки некрозами стенки толстой кишки (рис. 151, а). Внут-
ренние органы увеличены, в них имеются расстройства кро-
вообращения и очаговые некрозы, нередко в виде ишемиче-
ских инфарктов. Типично поражение печени и селезенки
(рис. 151, б, в). В печени при иереиниозе, кроме очаговых
233
некрозов и кровоизлияний, возникает хронический гепатит с
фиброзом, выраженной лимфолейкоцитарной инфильтрацией
по портальному тракту, паренхиматозной дистрофией и нек-
розом отдельных гепатоцитов (рис. 151, г).
В основе кровоизлияний и некрозов внутренних органов
лежат изменения сосудов по типу подозного псриартериита,
которые являются проявлением аллергической реакции на
циркулирующие в крови антигены. При этом развивается
фибриноидный некроз стенок сосудов желудочно-кишечного
тракта, почек, печени, селезенки и других органов
(рис. 152, а). Наряду с этим в некоторых сосудах отмечает-
ся склероз стенки с сужением и деформацией просвета
(рис. 152, б).
В составе периваскулярных инфильтратов моноциты, лей-
коциты, лимфоциты, иногда гигантские клетки типа Пирого-
ва— Лангханса (рис. 152,в). В лимфатических узлах выра-
жена пролиферация макрофагов.
Для дифференциальной диагностики иерсиниоза, вызванно-
го Y. enterocolitica, и псевдотуберкулеза необходимо проведе-
ние бактериологического и серологического исследований.
БОЛЕЗНЬ ЛЕГИОНЕРОВ
Тяжелое инфекционное заболевание человека, осложняющее-
ся пневмонией.
Болезнь легионеров получила свое название в связи со
вспышкой заболевания во время работы конгресса амери-
канского легиона, проходившего в Филадельфии (США) в
1976 г. Всего заболело 182 человека (142 мужчины и 40 жен-
щин в возрасте от 3 до 82 лет), из них 29 (16%) умерли. Так
как заболели не только легионеры, посещавшие заседания
конгресса, но и находившиеся на Брод-стрит — улице, где рас-
положено здание, в котором проходил конгресс, то были выде-
лены 2 группы заболеваний: болезнь легионеров и пневмония
Брод-стрит.
В 1977 г. J. McDade и С. Shepard выделили неизвестный
ранее микроорганизм бактериальной природы из легочной
ткани умерших от болезни легионеров. Этиологическая роль
выделенного микроорганизма была доказана изучением сы-
вороток больных болезнью легионеров и контрольных сыво-
роток здоровых людей.
Возбудитель болезни легионеров — Legionella pneumophi-
lia представляет собой грамотрицательную бактерию длиной
2—3, шириной 0,3—0,4 мкм. В ряде случаев наблюдались
более длинные формы, иногда до 50 мкм (рис. 153, а). Харак-
терной особенностью бактерий является заостренная форма
концов [Chandler F. et aL, 1977].
Эпидемиологические исследования указывают на широкое
распространение болезни легионеров. Ретроспективно усга-
234
новлены вспышки в различных области к США, Англии, Шот-
ландии. К настоящему времени описаны и спорадические
заболевания [Friedman М., 1978; Ryan М., 1979, и др.].
Пик заболеваемости в США приходится на летние месяцы.
Среди заболевших преобладают люди среднего и пожилого
возраста. Особый фактор риска связан с применением имму-
нодепрессантов. В связи с этим интересно описание М. Ryan
и соавт. (1979) мальчика 2]/2 лет, болевшего лимфолейкозом
и находящегося в состоянии ремиссии в результате лечения
6-меркаптопурином и метотрексатом. Во время ремиссии ре-
бенок перенес тяжелую левостороннюю пневмонию. Методом
непрямой иммунофлюоресценции и нарастанием титра антител
(до 1024) была установлена этиологическая роль Legionella
pneumophilia.
Заболевание передается воздушно-капельным путем. По
клиническим признакам напоминает тяжелую вирусную пнев-
монию. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 сут.
Первыми симптомами заболевания являются незначительная
головная боль, общее недомогание, мышечные боли, за кото-
рыми следуют повышение температуры, озноб, насморк, су-
хой кашель, сопровождающийся болью в груди. У многих
больных бывают одышка, нарушения со стороны желудочно-
кишечного тракта, боли в животе. В крови — лейкоцитоз,
сдвиг формулы влево, СОЭ достигает 80 мм в час и более
[Kirby В. et al., 1978], в моче — эритроциты [Friedman М.,
1978]. У 90% больных рентгенологически в легких выявля-
лись зоны затемнения или пятнистые интерстициальные ин-
фильтраты, увеличивающиеся в объеме, образуя обширные
области затемнения [Dietrich Р. et al., 1978]. Смерть больных
наступала на 7 с сутки от шока или легочной недостаточ-
ности.
При благополучном течении заболевания к 10-м суткам
наступало улучшение рентгенологической картины.
Патогенез заболевания окончательно не ясен. Высказыва-
ются предположения о влиянии токсина, продуцируемого
бактерией—-возбудителем болезни легионеров.
Патологоанатомические изменения изучены мало. Имеют-
ся немногочисленные морфологические исследования биоп-
сийного и секционного материала при болезни легионеров.
Авторы указывают на развитие интерстициальной пневмонии
со скоплением в просвете некоторых альвеол отечной жидко-
сти, фибрина, макрофагов, лимфоцитов и десквамированных
альвеолоцитов (рис. 153, б) [Katz S. et al., 1979] и лобарной
фибринозно-гнойной пневмонии (рис. 153, в) с интенсивным
лизисом клеточного экссудата, но сохранностью межальвео-
лярных перегородок [van Den Bergen Н. et al., 1979]. Описа-
ны поражения плевры и образование полостей в легких
[Gump D. et al., 1979; Saravolatz L. et al., 1979, и др.]. В поч-
235
Рис. 153. Болезнь легионеров.
а двойная мембрана и внутренние структуры L. pneumophilia. R — рибосомы. Х80 ООО; б — экссудат в альвеолах с примесью полиморф-
ноядерных нейтрофилов, макрофагов и фибрина; окраска гематоксилином и эозином. -><160; в — лобарная пневмония в правой нижней доле (по
II. van den Bergen ct al,, 1979).
ках обнаруживается некроз эпителия канальцев, в ЦНС — эн-
цефалопатия.
Наилучшие результаты лечения были получены при вве-
дении тетрациклина или эритромицина.
СЕПСИС
Сепсис — тяжелое общее прогрессирующее инфекционное
заболевание, развивающееся в организме с измененной реак-
тивностью как особый ответ его на поступление в кровь раз-
нообразных микробов и их токсинов из местного очага воспа-
ления.
Сепсис не имеет специфической клинической симптоматики
и специфических морфологических изменений. Как нозологи-
ческая форма болезни он может быть представлен только
комплексом клинических симптомов и патоморфологических
изменений, подтвержденных достоверными бактериологиче-
ски м и и сел едов а н и я м и.
Сепсис у детей — одно из самых частых заболеваний.
Наиболее высокая заболеваемость и наиболее высокий про-
цент смертельных исходов наблюдается у детей первых 3 мес
жизни, особенно новорожденных и недоношенных.
Возбудителем сепсиса может быть любой микроорганизм
с патогенными или слабопатогенными свойствами. Могут
быть бактерии и грибы. У новорожденных, особенно недоно-
шенных, септический процесс часто реализуется при воздей-
ствии слабовирулентной или условно-патогенной флоры.
В настоящее время самыми частыми возбудителями сеп-
сиса являются патогенный стафилококк, кишечная и сине-
гнойная палочки, протей. В последние годы начинает снова
возрастать роль стрептококка. Значительно утяжеляет тече-
ние сепсиса смешанная бактериальная флора. Высказывается
предположение о том, что высокопатогенная вирусно-бакте-
риальная флора в сочетании оказывает существенное влия-
ние на развитие сепсиса в организме с измененной реактив-
ностью [Пискарева И. А., 1975; Чебуркин А. В., 1977].
Развитие септического заболевания происходит при слож-
ном взаимодействии макро- и микроорганизмов, сложном
взаимовлиянии местного и общего процессов. При этом ре-
шающее значение имеет состояние макроорганизма [Давы-
довский И. В., 1938].
У детей высокий риск развития сепсиса создают структур-
но-функциональная незаконченность формирования многих ор-
ганов, неустойчивость нервно-рефлекторных реакций, в част-
ности рефлекторно-сосудистых, высокая проницаемость кле-
точных мембран и тканевых барьеров, лабильность обменных
процессов. Особо важное значение имеет несовершенная
реакция органов иммуногенеза, быстрая истощаемость и де-
237
компенсация функции лимфоидной системы. Риск заболева-
ния сепсисом у детей может быть также связан с врожден-
ным, наследственным или приобретенным иммунодефицитным;
состоянием.
У новорожденных, особенно недоношенных, реакция к от-
граничению местного воспалительного очага выражена слабо
и вследствие этого выявляется ранняя тенденция к генерали-
зации инфекционного процесса.
Тяжелый комплекс морфофункциональных измененшт
возникает под влиянием токсинов и продуктов распада мик-
робных тел, поступающих из септического очага, а также пол
влиянием продуктов распада тканей и действия патологи-
ческих продуктов нарушенного обмена веществ [Давыдов-
ский И. В., 1938].
По срокам заражения различают сепсис внутриутробный
и внеутробный, т. е. интранатальный и постнатальный.
В постнатальном периоде самым частым местом внедре-
ния инфекции являются пупочные сосуды и пупочная ямка.
Часто входными воротами служат кожа, легкие, реже —
органы мочевыделения.
Исключительно редко у детей первых 3 мес жизни возни-
кает отогенный сепсис. У новорожденных, особенно недоно-
шенных, может развиваться кишечный сепсис.
В редких случаях входными воротами инфекции у ново-
рожденных могут быть неповрежденные, легкопроницаемые
слизистые оболочки конъюнктивы, дыхательных путей, же-
лудочно-кишечного тракта, половых путей у девочек. У детей
раннего и более старшего возраста источником сепсиса может
быть также гематогенный остеомиелит, при котором иногда
наблюдается бурное или молниеносное развитие заболевания.
Нередко сепсис развивается из инфицированных тромбов веш
после введения лекарственных и питательных растворов.
У детей старшего возраста сепсис может возникать при
опухолевых процессах, при лечении иммунодепрессантами, при
лейкозах, при ревматизме (наблюдения прошлых лет). Из-
редка сепсис развивается при гнойных пансинуситах, ослож-
ненных менингитом. В результате интенсивных лечебных воз-
действий на септический очаг входные ворота сепсиса могут
не обнаруживаться (криптогенный сепсис).
Септический очаг чаще формируется в области входных
ворот инфекции.
Местная воспалительная реакция у новорожденных де-
тей отличается меньшей интенсивностью, слабо выраженным
экссудативным компонентом и относительно более выражен-
ным альтеративным и продуктивным компонентом. В случаях
преобладания продуктивных воспалительных изменений сеп-
тический очаг обнаруживается с трудом, что чрезвычайно
усложняет диагностику сепсиса. Продуктивные тканевые ре-
238
.акции особенно свойственны недоношенным детям, их ткане-
вые реакции близки к тканевым реакциям плода.
Слабо выраженные воспалительные изменения в септиче-
ском очаге могут быть обусловлены не только особенностями
тканевой реакции незрелого организма, но могут возникать
также в связи с длительным применением антибиотиков, ко-
торые угнетают воспалительную реакцию [Афанасье-
ва В. М.» 1962].
Основные клинико-анатомические формы сепсиса у де-
тей — септицемия и сеитикопиемия. Реже развивается септи-
ческий (бактериальный) эндокардит с острым или затяжным
течением, преимущественно на фоне пороков развития сердца
и сосудов, после операции на сердце. Иногда источником эн-
докардита являются инфицированные тромбы в подключич-
ных венах после их катетеризации. У детей первых месяцев
жизни, особенно недоношенных, в большинстве случаев раз-
вивается септицемия.
В клинических проявлениях и морфологических измене-
ниях при септицемии преобладают признаки токсико-дистро-
фических процессов с глубокими нарушениями обмена ве-
ществ. Гиперпластические процессы с увеличением селезен-
ки, лимфатических узлов отсутствуют или слабо выражены.
Отсутствуют воспалительные изменения в виде регионарных
лимфангитов, тромбофлебитов.
Слабо выражены клеточные иммунологические реакции —
плазматизация, гиперплазия лимфадепопдной ткани.
Наиболее постоянными анатомическими и морфологически-
ми проявлениями септицемии у детей являются нарушения
микроциркуляции с геморрагическим диатезом в виде точеч-
ных и пятнистых кровоизлияний в слизистые и серозные
оболочки, в оболочки и вещество головного мозга, в легкие,
иногда более массивные кровоизлияния в надпочечники с об-
разованием гематом.
В паренхиматозных органах развивается преимущественно
белковая дистрофия. В строме печени, почек, легких на фоне
полнокровия и отека возникают пролиферативные клеточные
реакции (рис. 154, а), которые у новорожденных чаще всего
проявляются по типу незрелой иммунологической реакции с
инфильтрацией миелоэритроцитарными клетками.
В органах иммуногенеза возникают изменения в виде ак-
цидентальной инволюции вилочковой железы вплоть до ее
атрофии, редукции фолликулов и зародышевых центров се-
лезенки, атрофии групповых лимфатических и солитарных
•фолликулов кишечника. Эти изменения свидетельствуют об
угнетении функции органов иммунной системы при длитель-
ном течении и летальных исходах.
Септикопиемия развивается чаще у детей более старшего
возраста. Гнойные очаги могут возникать во многих органах
239
Рис. 154. Сепсис.
а — клеточная пролиферация
в строме печени; кожный
сепсис; окраска гематоксили-
ном и эозином. Х200; б —
гнойно-некротическая пнев-
мония; гематогенный остео-
миелит. сепсис; окраска ге-
матоксилином и эозином.
Х80; в — язвенно-некротиче-
ский энтероколит; язва тон-
кой кишки на фоне кровоиз-
лияния и некроза; кожный
сепсис; окраска гематоксили-
ном и эо.зниом Х80; г —
гнойный тромбофлебит пу-
почной вены; пупочный сеп-
сис; окраска гематоксилином
и эозином. Х80.
или избирательно в органах, наиболее чувствительных к воз-
будителю, вызвавшему сепсис. Преимущественное поражение
каких-либо органов создает пеструю органную симптоматику
в клинической картине сепсиса.
Наиболее часто метастазы возникают в легких, в печени,
коже, серозных и мозговых оболочках, в кишечнике, почках,
сердце.
В легких при метастазах возникают тромбоваскулиты,
инфаркты, абсцессы, некротическая гнойная пневмония с де-
струкцией (рис. 154, б), образованием полостей и вовлече-
нием плевры.
В коже и подкожной клетчатке возникают абсцессы и
флегмоны. В серозных полостях — гнойный перитонит, пе-
рикардит, плеврит.
Гнойный менингит особенно легко развивается на фоне
обширных кровоизлияний при родовой травме.
Весьма характерным для сепсиса новорожденных являет-
ся развитие некротически-язвенного энтероколита (рис. 154,в),
который характеризуется образованием единичных или мно-
жественных язв, на фойе геморрагий и участков некроза.
Перфорация стенки кишок ведет к развитию гнойного или
гнойно-калового перитонита [Потапова И. Н. и др., 1976J.
В сердце при метастазах развиваются абсцессы. В поч-
ках — очаговый эмболический нефрит или острый гнойный
пиелонефрит.
Морфологическая структура метастатических очагов сход-
на со структурой первичных септических очагов, в которых
обнаруживаются колонии микробов.
При сепсисе в легких, в среднем ухе, в кишечнике могут
возникать воспалительные очаги под влиянием аутоинфекции
на фоне измененной общей и местной реактивности или в ре-
зультате присоединившейся вирусной и бактериальной ин-
фекции. Могут также возникать воспалительные изменения
в органах инфекционно-аллергической природы. К ним отно-
сятся диффузные серозно-гнойные миокардиты [Музыканто-
ва В. С., 1977], бактериальный гломерулонефрит (при за-
тяжном септическом эндокардите).
При высокой токсичности микроба и массивном инфици-
ровании у детей всех возрастов возможно развитие септиче-
ского шока с резкими нарушениями микроциркуляции в ор-
ганах, стазами, гиалиновыми тромбами в мелких сосудах,
кровоизлияниями.
В классификацию сепсиса у детей, помимо этиологических
признаков, локализации септического очага и клинико-анато-
мических форм, предложено внести дополнительно понятие
первичного сепсиса, вызванного вирулентной микробной фло-
рой, и вторичного, развившегося в результате иммунодефи-
цитных состояний [Воробьев А В., Орлова И. В., 1979].
16—1818
241
Самый частый вид сепсиса у детей — пупочный. Детально
описан М. А. Скворцовым и В. М. Афанасьевой.
Особенностью течения и морфологии пупочного сепсиса на
современном этапе являются ранние сроки заболевания
(3—5-е сутки жизни ребенка) в связи с широким использова-
нием пупочных сосудов для введения лекарственных раство-
ров, учащение случаев пупочного сепсиса после введения ле-
карственных растворов в пупочную вену (при оживлении ре-
бенка и при замеином переливании крови у больного с гемо-
литической болезнью). В этих случаях имеют место гнойные
тромбофлебиты пупочной и воротной вены (рис. 154, г) с об-
разованием некрозов и абсцессов печени и множественными
метастазами. Наблюдаются случаи затянувшегося течения
сепсиса с развитием преимущественно продуктивного воспа-
лительного процесса в стенке пупочных сосудов и поздними
сроками летального исхода, к РА мес жизни. При выздоров-
лении от пупочного сепсиса находят остаточные изменения
в стенке сосудов в виде неравномерного склероза и отложе-
ния извести [Афанасьева В. М, 1962].
В последние годы у новорожденных и детей первых ме-
сяцев жизни значительно участился легочный и кишечный
сепсис. Первичный очаг в легком в виде гнойной и гнойно-
деструктивной пневмонии возникает чаще всего как ослож-
нение вирусно-бактериальной инфекции.
Кишечный сепсис развивается чаще всего на фоне пере-
несенной асфиксии и гипоксии в родах. Воспалительные из-
менения в кишечнике имеют характер некротически-язвенного
энтероколита, нередко осложненного перфорацией и перито-
нитом [Roty A. R. et al., 1977]. Отличить первичный некроти-
чески-язвенный энтероколит, явившийся источником сепсиса,
от энтероколита, развившегося в течение сепсиса, чрезвычай-
но сложно, а часто невозможно. В основе некротически-язвен-
ного энтероколита (первичного п вторичного) лежат, по-види-
мому, нарушения первпо-сосудистой регуляции с явлениями
спазма сосудов, разрешающимися вторичным парезом, что
приводит к нарушению питания слизистой оболочки и возник-
новению участков ишемии. При этом существенное значение
для развития язвенного процесса придают инфицированию
ишемических участков [Berger G., Schwarze R., 1972].
Причиной смертельного исхода при сепсисе новорожден-
ных и детей более старшего возраста могут являться: при-
соединение вторичной инфекции, особенно вирусной, рециди-
вы заболевания с волнами бактериемии из септического оча-
га, возникновение метастазов и нарушение функции жизнен-
но важных органов. Иногда смерть ребенка наступает вне-
запно после появившейся тенденции к улучшению. При этом
возможной причиной смерти является истощение функции эн-
докринных желез и ферментных систем с коллапсом.
242
ГЛАВА 9
ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ТОКСОПЛАЗМОЗ
Токсоплазмоз — хроническое паразитарное заболевание, яв-
ляется зооантропопозной инфекцией. Возбудитель токсоплаз-
моза— Toxoplasma gondii — относится к типу простейших.
Токсоплазмы размножаются внутриклеточно путем деления,
вне клеток паразиты могут находиться непродолжительное
время. Клетки, заполненные дочерними особями-эндозоитами,
получили название псевдоцист. Псевдоцисты встречаются в
острой стадии заболевания наряду с внеклеточно располо-
женными паразитами. Токсоплазмы образуют и истинные
цисты, имеющие собственную двухслойную оболочку. Истин-
ные цисты обнаруживаются в органах при хроническом или
латентном течении болезни. В цистах токсоплазмы-цистозои-
ты могут сохраняться вирулентными в течение многих лет.
В последнее время установлена возможность полового раз-
множения токсоплазм в кишечнике у кошек. При этом обра-
зуются ооцисты, которые выделяются с фекалиями и могут
длительное время сохраняться во внешней среде [Акинши-
на Г. Т., Засухин Д. И., 1980].
Токсоплазмоз широко распространен среди населения всех
стран, регистрируется от 6 до 90% лиц, зараженных токсо-
плазмозом. В разных районах нашей страны инфицирован-
ные токсоплазмозом люди составляют от 5 до 50% населе-
ния [Шевкунова Е. А., 1980]. Однако клинические проявле-
ния заболевания отмечаются у сравнительно небольшого
числа инфицированных [Ковалева Е. П., 1974]. Источниками
инфекции для человека являются домашние и дикие живот-
ные, особенно кошки и собаки, в связи с тесным контактом
с ними. Возбудитель может проникать в организм человека
через неповрежденные слизистые оболочки или поврежден-
ную кожу. Основным считается алиментарный путь инфици-
рования при употреблении в пищу недостаточно термически
обработанного мяса, молока и сырых яиц. Попавшие в же-
лудок цисты растворяются, освободившиеся паразиты про-
никают в лимфатические или кровеносные сосуды. Через
поврежденную кожу заражение возможно у ветеринаров,
рабочих мясокомбинатов, продавцов мяса, доярок и т. д. До-
казан трансплацентарный путь заражения плода от инфици-
рованной матери. Не исключается возможность инфицирова-
ния от больного человека через слюну — la pathologie du bai-
ser «болезнь поцелуя» [Christiaens L., Fontaine G., Walba-
um R., Farriaux J. P., 1965]. В месте внедрения паразита
первичный инфекционный аффект, как правило, не определя-
16'
243
ется. Исключение составляют случаи внутрилабораторного
заражения после укола пальца инфицированной иглой шпри-
ца. На месте повреждения возникает язва и развивается ре-
гионарный лимфаденит [Frenkel J., Weber К-, Lunde М„
1960].
Патогенез токсоплазмоза остается недостаточно изучен-
ным. Установлено, что заболевание протекает циклически и в
развитии болезни можно выделить три фазы. Попадая в ор-
ганизм человека различными путями, токсоплазмы в первой
фазе, паразитемической, поступают в регионарные лимфати-
ческие узлы, там размножаются и проникают в кровеносное
русло. По лимфатическим и кровеносным сосудам паразиты
могут распространяться по органам и тканям. Во второй фазе
болезни токсоплазмы фиксируются в висцеральных органах
и вызывают в них воспалительные изменения альтератпвпо-
пролиферативпого характера. Экссудативное воспаление,
особенно гнойное, для неосложненного бактериальной фло-
рой токсоплазмоза не характерно. В этот период в организме
вырабатываются и накапливаются антитела, становятся по-
ложительными серологические реакции. Все это происходит
на протяжении первых 3—4 нед. В третьей фазе токсоплазмы
образуют в тканях истинные цисты, воспалительная реакция
исчезает, очаги некроза подвергаются организации или обыз-
вествлению [Мельник М. И. и др., 1978].
Различают токсоплазмоз приобретенный и врож-
денный. Приобретенной формой болеют взрослые и
дети старшего возраста, врожденный токсоплазмоз встре-
чается у плодов, новорожденных, детей первых месяцев и лет
жизни.
В зависимости от массивности инфекции, вирулентности
возбудителя, иммунного статуса организма могут возни-
кать различные по тяжести формы заболевания. Приобре-
тенный токсоплазмоз в большинстве случаев протекает ла-
тентно или в виде нетяжелой токсоплазмозной лимфаденопа-
тии с увеличением шейных и затылочных лимфатических
узлов, небольшой температурной реакцией, ангиной, увели-
чением печени и селезенки. Могут поражаться и другие
группы лимфатических узлов [Кузьменко Л. Г., Шевкуно-
ва Е. А., 1977]. Как исключение у детей наблюдаются тяже-
лые генерализованные формы инфекции с острым началом,
высокой температурой, экзантемой, поражением головного
мозга и висцеральных органов, интоксикацией, которые в ча-
сти случаев оказываются смертельными [Кузьменко Л. Г.
и др., 1973]. Латентная форма токсоплазмоза при обостре-
нии процесса опасна возможностью трансплацентарпой пере-
дачи инфекции от матери плоду с возникновением у послед-
него врожденной формы заболевания. Внутриутробное инфи-
цирование плода возможно также в случаях заражения
244
женщин во время беременности. Клиническая картина врож-
денного токсоплазмоза зависит от сроков внутриутробного
инфицирования плода. Это могут быть грубые, несовмести-
мые с жизнью плода и новорожденного пороки развития,
менингоэнцефалит и тяжелые септические заболевания с
кожными сыпями, гепатоспленомегалией, мозговыми нару-
шениями, желтухой, отеками, энтеритом.
Токсоплазмозная лимфаденопатия является наиболее
частой формой приобретенного токсоплазмоза. В пораженных
лимфатических узлах развивается различной степени выра-
женности гиперплазия ретикулярных, лимфоидных клеток,
которая может ограничиваться светлыми центрами размно-
жения фолликулов или принимать диффузный характер с
потерей рисунка ткани лимфатического узла. Нередко обра-
зуются гранулемы из гистиоцитов, плазматических клеток и
эозинофилов, встречаются многоядерные гигантские клетки.
Очаги некроза выявляются редко. Микроскопическая карти-
на изменений при токсоплазмозной лимфаденопатии не явля-
ется специфической и может наблюдаться при ряде других
инфекций, реактивных состоянии и злокачественных лимфо-
мах. Токсоплазмы в срезах почти не обнаруживаются, их
трудно дифференцировать от обломков ядер распавшихся
клеток. Неповрежденные паразитарные цисты имеют харак-
терный вид, их наличие служит основанием для постановки
диагноза токсоплазмоза [Toga М, Berard М., Payan Н.,
1967].
Летальные случаи приобретенного токсоплазмоза у детей
описываются редко [Цинзерлинг А. В. и др., 1978]. Морфо-
логические изменения в органах при этом аналогичны изме-
нениям, описанным при экзантематозной форме токсоплазмо-
за у взрослых. В той или иной степени поражаются головной
мозг, легкие, сердце, печень, селезенка, скелетная мускула-
тура, эндокринные железы, кожа. Тканевая реакция проявля-
ется очаговыми некрозами с выраженным кариорексисом,
лимфогистиоцитарными и плазмоцеллюлярными инфильтра-
тами по периферии некротических фокусов и по ходу интер-
стициальных прослоек. Головной мозг поражается в меньшей
степени, чем при врожденном токсоплазмозе. Очаги некроза
мелкие, кальцификация непостоянна. Пролиферация глии
может быть диффузной и очаговой. Периваскулярные гли-
альные и мононуклеарные инфильтраты в веществе мозга
придают токсоплазмозному энцефалиту сходство с сыпноти-
фозным. Поражение оболочек мозга сопровождается распро-
странением воспаления по ликворным путям, эпендиматитом
и гидроцефалией. Токсоплазмозное поражение глаза характе-
ризуется очаговыми некрозами, продуктивным воспалением
сетчатки и сосудистой оболочки. В сердце находят диффузный
продуктивный или очаговый миокардит с участками некроза.
245
В легких—интерстициальную и очаговую серозно-дескваматив-
ную пневмонию, участки некроза легочной паренхимы. Пора-
жение печени характеризуется межуточным гепатитом с холе-
стазами, очаговыми некрозами и образованием мелких грану-
лем из лимфоидных и моноцитарных клеток с примесью эпите-
лиоидных форм. В селезенке, лимфатических узлах — гипер-
плазия лимфоидных, ретикулярных клеток и гистиоцитов.
В почках определяются интерстициальные продуктивные ин-
фильтраты. При поражении надпочечников находят очаги
некроза, кровоизлияния, перифокальные воспалительные из-
менения. В скелетных мышцах нередко обнаруживается кар-
тина диффузного миозита. В мышечных волок-
нах относительно часто выявляются цисты паразита. Кож-
ные высыпания гистологически представляют собой перивас-
кулярные мопоиуклеарные инфильтраты. Описанные морфо-
логические изменения неспецифичны. Это затрудняет патоло-
гоанатомическую диагностику приобретенного токсоплазмоза.
Решающим в диагнозе является обнаружение возбудителя в
пораженных органах [Hooper A. D., 1957].
Возникновение врожденного токсоплазмоза обусловлено
способностью токсоплазм проникать через плацентарный
барьер. Заражение токсоплазмами эмбриона в первые 2 мес
беременности приводит к его гибели и аборту или рождению
ребенка с тяжелыми пороками развития органов и систем,
часто несовместимых с жизнью. При инфицировании в более
поздние сроки беременности в зависимости от периода зара-
жения плода различают три основные формы заболевания
или три формы токсоплазмозных фетопатий. Первая форма
врожденного токсоплазмоза возникает при инфицировании
плода в период от начала 9-й до 28-й недели беременности.
Ребенок рождается с остаточными явлениями внутриутробно
протекавшего менингоэнцефалита, задержкой формирования
головного мозга. При инфицировании в период с 29-й недели
беременности до родов развивается вторая форма заболева-
ния. У новорожденного наблюдается картина менингоэнце-
фалита. Наконец, третья форма врожденного токсоплазмоза
возникает при заражении незадолго до родов или во время
родов. У ребенка диагностируют инфекционное заболевание,
аналогичное острому приобретенному генерализованному ток-
соплазмозу детей старшего возраста, но с особенностями
симптомов заболевания, которые определяются возрастной
реактивностью.
Морфологические изменения при первой форме врожден-
ного токсоплазмоза имеют характер порока развития голов-
ного мозга. Большие полушария уменьшены, извилины недо-
развиты. Масса мозга в 2—3 раза меньше нормы. Ствол моз-
га и мозжечок сформированы относительно правильно и
производят впечатление несоразмерно больших по сравне-
246
Рис. 155. Врожденный токсоплазмоз; порок развития головного мозга,
.а — с уменьшением массы полушарий; б — с резкой деформацией головного мозга.
пню с полушариями. В веществе полушарий обнаруживаются,
•единичные или множественные кисты различной величины,
:нсредко располагающиеся цепочкой. Сохранившаяся ткань
мозга уплотнена за счет глиоза, желтоватого цвета вследст-
вие кальцификации (рис. 155, а). Желудочки умеренно рас-
ширены, эпендима их неровная. Мягкие мозговые оболочки
склерозированы. В подобных случаях можно говорить о не-
доразвитии головного мозга.
Вследствие возникновения очагов некроза возможно раз-
витие реактивного эпендиматита. Спаечные процессы в желу-
дочках и оболочках с облитерацией подпаутинных прост-
ранств приводят к развитию гидроцефалии и атрофии мозго-
вой ткани. Большие полушария могут резко атрофироваться
и представлять собой тонкую пластинку ржаво-желтого цве-
та. Полости резко расширенных желудочков заполнены мут-
новатой или ксантохромией жидкостью. Относительно со-
хранны подкорковые узлы, ствол мозга и мозжечок.
Если гибель мозговой ткани происходит преимущественно
вследствие альтерации, гидроцефалия не развивается. Воз-
никает резкая деформация головного мозга, уменьшение его
в объеме, истончение коры, которая выглядит слоистой с
желтоватыми полосками, идущими вдоль извилин. Боковые
желудочки неравномерно расширены, деформированы
(рис. 155, б).
Гистологически определяются многочисленные кисты в
виде полос вдоль коры полушарий, заполненные зернистыми
шарами (рис. 156, а). Встречаются мпогоядерные гигантские
макрофаги. Стенки кист представлены уплотненной тканью
мозга. В относительно сохранившемся мозговом веществе
247
Рис. 156. Микроскопиче-
ские изменения при врож-
денном токсоплазмозе,
а — кисты полушарий голов-
ного мозга, заполненные зер-
нистыми шарами, среди них
обызвествленная псевдоци-
ста, X 400; б — полоса обыз-
вествления ио ходу извилин.
Х16; в — псевдоциста в ве-
ществе мозга. Х600; г — про-
дуктивно-некротический эн-
дофтальмит, Х360.
обнаруживаются обызвествленные ганглиозные клетки, пы-
левидные очаги обызвествления и обызвествленные шаровид-
ные цисты. Под эпендимой боковых желудочков, в подкорко-
вых ядрах, стволе мозга, мозжечке определяются глиозные
пролифераты в виде узелков и сплошных полей. Стенки сосу-
дов подвергаются обызвествлению. Наблюдаются продуктив-
ные эндартерииты. Поражение глаз характеризуется истин-
ным недоразвитием тканей — микрофтальмией, наблюдаются
колобомы, катаракты, атрофия сетчатки, рубцовые измене-
ния, помутнение хрусталика и стекловидного тела.
При второй форме врожденного токсоплазмоза в головном
мозге имеются очаги некроза различной локализации, участ-
ки обызвествления и выраженные явления продуктивного
воспаления в веществе и мозговых оболочках. Очаги некроза
могут быть различной давности, что зависит от «возраста»
повреждения. В спинном мозге и его оболочках могут выяв-
ляться аналогичные изменения. Характерным является обиль-
ное отложение извести в очаги некроза [Ивановская Т. Е.,
1960]. Обызвествление может быть распространенным и рас-
полагаться в виде лент вдоль мозговых извилин (рис. 156, б).
Воспалительные изменения обнаруживаются в виде узелко-
вых пролифератов и перифокальной реакции на некроз. Вос-
палительные инфильтраты состоят из глиальных и моноиук-
леарных элементов. В процесс вовлекаются мозговые оболоч-
ки, в которых появляются лимфогистиоцитарные инфильтра-
ты. Все это создает картину альтеративно-продуктивного ме-
нингоэнцефалита. Вблизи очагов некроза можно обнаружить
псевдоцисты и свободно лежащие токсоплазмы (рис. 156, в).
В тяжелых случаях возникают плотные спайки оболочек с
веществом полушарий. Поражение глаз характеризуется оча-
говыми некрозами сетчатки и воспалением сетчатой и сосу-
дистой оболочек. Воспалительные инфильтраты состоят из
моноцитарных лимфоидных клеток с примесью плазмоцитов
и эозинофилов. Воспаление может быть в виде гранулем.
Процесс можно определить как продуктивно-некротический
эндофтальмит (рис. 156, г). Между указанными формами по-
ражения головного мозга и глаз могут существовать пере-
ходные варианты с большей или меньшей выраженностью
патоморфологическнх изменений.
При третьей, генерализованной форме, кроме поражения
головного мозга, наблюдаются гепато- п спленомегалия, жел-
туха, язвенные поражения кишечника, миокардит, интерсти-
циальная пневмония. В печени и селезенке имеются очаги
реактивного миелоэритробластоза. В паренхиматозных орга-
нах выявляются некрозы, очаговая или диффузная лимфоги-
стиоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов. Реже
наблюдаются висцеральные формы заболевания без пораже-
ния головного мозга. Патологоанатомический диагноз врож-
249
денного токсоплазмоза ставится только в случаях обнару-
жения свободно лежащих паразитов — эндозоитов и цист в
гистологических срезах или в мазках-отпечатках с поверхно-
сти разрезов органов, а также выявления токсоплазм мето-
дом биопроб [Ивановская Т. Е., Сорокин А. Ф., 1974; Pot-
ter Е. L., Craig G. И., 1976J.
Осложнения токсоплазмоза обусловлены поражением го-
ловного мозга и глаз, что ведет к истощению, параличам, ум-
ственной отсталости, слепоте, психическим заболеваниям.
Возможно присоединение бактериальной инфекции с разви-
тием гнойного менингоэнцефалита, пиоцефалии, сепсиса.
ПНЕВМОЦИСТОЗ
Пневмоцистоз, или пневмоцистная пневмония (плазмоцеллю--
лярная, интерстициальная пневмония), вызывается возбуди-
телем Pneumocystis carinii. Возбудитель пневмоцистоза лег-
ких относится к типу простейших. Форма пневмоцисты округ-
лая, овальная или изогнутая, длина 2—3 мкм, ширина от
1,5 до 2 мкм. Паразиты располагаются эксцентрично в ша-
ровидных слизистых образованиях, окруженных мембраной,
дающей отчетливую ШИК-положительную реакцию. Размеры
шаровидных образований значительно крупнее самого пара-
зита [Jirovec О., Vanek J., 19541. В обычных условиях воз-
будитель не обладает высокими патогенными свойствами.
Пневмоцистная пневмония чаще возникает и тяжело про-
текает у недоношенных новорожденных и детей с врожденной
гипотрофией. Заражение происходит воздушно-капельным
путем от инфицированных матерей или обслуживающего пер-
сонала лечебных учреждений. Возможно заражение от до-
машних животных. Описан случай врожденного пневмоцисто-
за легких у мертворожденного доношенного плода [Pavli-
са F., 1962].
Развитие заболевания происходит постепенно, течение-
длительное, до 7—8 нед и более. Характерными симптомами
являются нарастающая одышка, цианоз, сухой, коклюшепо-
добный кашель [Матвеев М. П. и др., 1979]. Прогноз часто-
неблагоприятный. У детей более старшего возраста пневмо-
цистоз легких может развиваться как осложнение лейкоза,
при современной полихимиотерапии, приводящей к иммуно-
депрессии. В таких случаях пневмоцистное поражение легких:
характеризуется быстрым развитием процесса и является:
инкурабельным [Миримова Т. Д. и др., 1978]. Пневмоцистоз
встречается как осложнение при злокачественных опухолях,
и иммунодефицитных синдромах.
При пневмоцистозе поражаются исключительно легкие*-
В других органах и системах возбудителя не находят. Аэро-
генным путем пневмоцисты попадают в легкие,, где размно/-
250
Рис 157. Пневмоцистоз легкого.
а — в просвете альвеол «пенистые» массы паразита; окраска гематоксилином и
эозином. Х80; б — инфильтрация альвеолярных перегородок гистиоцитарными и лим-
фоидными клетками; окраска гематоксилином и эозином. Х650.
жаются последовательным делением. Массы паразита посте-
пенно заполняют респираторные просветы, уменьшая их объ-
ем, что проявляется респираторной недостаточностью.
В альвеолярных перегородках возникают реактивные изме-
нения в виде отека, инфильтрации гистиоцитами, лимфоидны-
ми клетками, макрофагами и плазматическими клетками.
В отношении плазмоцеллюлярной реакции высказывались сом-
нения [Войно-Ясенецкий М. В., 1964]. При исследовании
пневмоцистных пневмоний у новорожденных зрелые плазма-
тические клетки действительно не обнаруживаются. Этот
вопрос требует дальнейшего изучения.
Пневмоцисты можно обнаружить в мазках слизи из верх-
них дыхательных путей при окраске по Романовскому или
методом непрямой флюоресцентной микроскопии на 2-й не-
деле заболевания. На вскрытии умерших от пневмоцистной
пневмонии детей обнаруживаются увеличенные в объеме лег-
кие, которые заполняют плевральные полости. Легкие «тяже-
лые», с отпечатками ребер на задней поверхности, плотные,
красно-синюшные с фиолетовым оттенком. Ткань почти пол-
ностью безвоздушна. Передние края могут быть эмфизема-
тозно вздутыми. Плевра умеренно отечна, утолщена. Ткань
на разрезах однородная, гладкая, мясистого вида. Поверх-
ность разрезов суховата, при надавливании отделяется не-
большое количество слизисто-кровянистой жидкости. В про-
светах бронхов и трахеи обнаруживается вязкое пенистое
содержимое. Слизистая оболочка дыхательных путей остает-
ся бледной. Решающим для диагноза пневмоцистной пневмо-
нии является микроскопическое исследование легких. При
пневмоцистозе находят утолщенные перегородки альвеол,
альвеолярных ходов с инфильтрацией их гистиоцитами и
лимфоидными клетками. Просветы альвеол, альвеолярных хо-
дов, бронхиол заполнены скоплениями пневмоцист в виде
своеобразной пенистой массы. Среди масс паразита клеточ-
ные формы обычно не обнаруживаются. Могут встречаться
единичные макрофаги и лейкоциты (рис. 157, а, б). Пенистые
массы паразита подвергаются уплотнению, уменьшаются в
объеме, постепенно резорбируются альвеолярными макрофа-
гами. В разных полях зрения могут выявляться различные
стадии процесса, включая ателектазы, участки эмфиземы
[Potter Е., Craig J., 1976]. Осложнением пневмоцистоза мо-
жет явиться присоединение вирусно-бактериальной инфекции,
интерстициальная, медиастинальная и подкожная эмфизема,
пневмоторакс. При затяжном течении болезни возможно
развитие диффузного фиброза легких.
ГЛАВА 10
МИКОЗЫ
Грибковые поражения кожи известны давно и являются до-
вольно распространенными заболеваниями. Микозы внутрен-
них органов до недавнего времени встречались редко, в ос-
новном в странах с жарким климатом. В последние годы
частота висцеральных микозов значительно возросла, что
объясняется не только совершенствованием методов диагно-
стики, по и возникающим дисбактериозом и стимуляцией
роста грибов под влиянием применяемых современных анти-
бактериальных средств и в первую очередь антибиотиков.
При этом наибольший удельный вес занимают микозы, раз-
вивающиеся вследствие приобретения патогенных свойств
грибами-сапрофитами. К этой группе микозов относятся кан-
дидоз, плесневые микозы, актиномикоз. Кроме того, микозы
могут возникать в результате внедрения в организм из внеш-
ней среды патогенных грибов. Из этой группы микозов у
детей чаще всего встречаются кокцидиоидоз и гистоплазмоз.
КАНДИДОЗ
Кандидозом называют заболевание, которое вызывается
дрожжеподобными грибами рода Candida.
Грибы рода Candida широко распространены в природе,
обнаруживаются в воздухе, почве, овощах, фруктах, продук-
тах кондитерского производства.
Возникновение кандидоза может происходить вследствие
экзогенного заражения. Однако чаще наблюдается эндоген-
ное заражение, связанное с активацией грибов у здоровых
носителей.
Возбудителями кандидозов у детей являются следующие
виды рода Candida: С. albicans, С. tropicans, С. pseudotro-
picalis, С. guilliermondii, С. crusei.
Чаще всего возбудителем кандидоза является С. albicans,
выделяющийся, по данным Е. Я. Мороз (1971), из кандидоз-
пых очагов в 77%.
В тканях грибы рода Candida обнаруживаются в виде
круглых или овальных дрожжеподобных клеток размером от
2 до 5 мкм, иногда почкующихся, грушевидной формы. Кро-
ме того, выявляются нити псевдомицелия с утолщениями на
концах (псевдоконидии). Для выявления элементов гриба
можно использовать наиболее простой метод окраски гисто-
логических срезов по Граму — Вейгсрту.
Лучшими методами, при которых после парафиновой про-
водки равномерно окрашиваются дрожжеподобные клетки,
псевдомицелий, а также отмирающие частицы гриба и фа-
253
гоцитированные элементы, являются ШИК-реакция, по Ша-
бадашу и Гридли [Хмельницкий О. К-, 1973].
Характерным для грибов Candida является гликогенофи-
лия, с чем связывают избирательное поражение эпидермиса
и многослойного плоского эпителия слизистых оболочек.
Кандидоз чаще развивается у новорожденных, ослаблен-
ных и тяжелобольных детей при нерациональном примене-
нии антибиотиков, особенно широкого спектра действия, и
гормональных препаратов. Описаны случаи внутриутробного
кандидоза.
Кандидоз у детей проявляется поражением преимущест-
венно органов и систем, соприкасающихся с внешней средой.
Чаще всего развивается кандидоз кожи, различных отделов
пищеварительного тракта, дыхательных путей, мочеполовой
системы. В редких случаях развивается кандидозиый сепсис.
Кандидоз кожи проявляется в виде интертригинозных
дерматитов, преимущественно пахово-бедренных складок и
перианальной области. Кожа гиперемирована, отечна, с яв-
лениями мацерации. Изредка развиваются везикулы, пусту-
лы, изъязвления и абсцессы. Воспалительная инфильтрация
наблюдается в основном в дерме, имеет лейкоцитарный ха-
рактер или характер продуктивного воспаления с образова-
нием гранулем, состоящих из лимфоцитов, эпителиоидных
клеток и гигантских клеток типа Пирогова — Лангханса. Сре-
ди клеток гранулемы выявляются нити псевдомицелия и
дрожжеподобныс клетки, элементы гриба можно обнару-
жить в цитоплазме гигантских клеток [Хмельницкий О. К.,
1973].
При поражении пищеварительного тракта излюбленной
локализацией является его верхняя часть, выстланная мно-
гослойным плоским эпителием. Первоначально развивается
поражение полости рта и зева, что называют молочницей.
При этом слизистые оболочки полости рта, миндалины, язык,
губы, иногда слизистая оболочка глотки гиперемированы,
покрыты плотными беловато-желтоватыми наложениями раз-
личной величины, состоящими из псевдомицелия, дрожже-
подобных клеток, спущенных эпителиальных клеток, еди-
ничных лейкоцитов и бактериальной флоры полости рта.
Иногда развивается более массивное поражение полости рта
с везико-папулезпыми элементами и изъязвлениями.
При нисходящем распространении процесс переходит в
первую очередь на пищевод. О. К- Хмельницкий выделяет три
типа поражений верхнего отдела пищеварительного тракта:
1) отдельные беловатые палеты, внедряющиеся между эпи-
телиальными клетками; 2) сливающиеся беловатые наложе-
ния и более глубокое внедрение гриба в подслизистую обо-
лочку с развитием некроза тканей с выраженным демарка-
ционным воспалением; 3) псевдомембранозные наложения,
254
развивающиеся на изъязвленной слизистой оболочке, с про-
никновением гриба в мышечную оболочку и вовлечением со-
судов, что чревато гематогенной генерализацией процесса.
При дальнейшем распространении гриба развивается ана-
логичное поражение желудка, тонкой и толстой кишки. В ки-
шечнике наложения имеют зеленовато-бурый цвет вследствие
пропитывания желчью, при отторжении их могут возникать
эрозии и язвы. Грибы могут проникать до серозной оболочки
без перфорации стенки кишки. Иногда возникает геморраги-
ческп-некротнческий энтерит или энтероколит с последую-
щей перфорацией и развитием кандидозного перитонита.
Причиной этого считается синергическое действие гриба
Candida и устойчивых к антибиотикам форм стафилококка.
Кандидоз органов дыхания является вторичным, разви-
вающимся вследствие интраканаликулярного распростране-
ния возбудителя из полости рта или в результате аспирации
инфицированных масс при кандидозном эзофагите и гастри-
те. Слизистая оболочка гортани гиперемирована, отечна, с
типичными белесовато-желтыми пленчатыми наложениями
преимущественно по краю голосовых связок [Крылов Л. М.,
1960], что сопровождается клиническими проявлениями
стеноза гортани. Трахея и крупные бронхи поражаются
реже.
При кандидозе легких вследствие размножения гриба в
просвете бронхов и альвеол развивается лейкоцитарная
пневмония с наличием в экссудате лейкоцитов, серозной жид-
кости и макрофагов. В местах концентрации грибов может
быть абсцедирование. На более поздних стадиях развиваются
множественные гранулемы, содержащие большое количество*
эпителиоидных и гигантских клеток [Цинзерлипг А. В.,
1970]. Отличительной особенностью капдидозных пневмоний
является резко выраженный геморрагический компонент.
Развитие некрозов и абсцедирование некоторые исследовате-
ли связывают со стафиломикотичсским поражением легких
[Essbach IL, 1961].
Кандидозные вульвовагиниты у девочек встречаются не-
редко, особенно в грудном возрасте, и характеризуются появ-
лением творожистоподобных налетов на отечной слизистой
оболочке преддверия, малых половых губ и около клитора
[Медведева Е. А., Выговская Т. Л., 1979]. При восходящей
инфекции в первую очередь возникают уретриты, в ряде слу-
чаев возможно развитие кандидозного цистита и пиелонефри-
та. При этом в содержимом мочевых путей и в гнойно-некро-
тических очагах поражения выявляется псевдомицслий гриба.
В результате попадания элементов гриба в кровяное рус-
ло при различных изолированных системных кандидозах
может возникнуть генерализация кандидоинфекции с обра-
зованием метастазов в различных органах, т. е. развивается
255

кандидозный сепсис. При этом может развиться поражение
головного мозга в виде кандидозного менингоэнцефалита,
возникают метастатические абсцессы в почках, печени, селе-
зенке, легких и других органах. Описаны капдидозныс эн-
докардиты, миокардиты и перикардиты. При гистологиче-
ском исследовании в центре метастатических очагов, как
правило, имеется разной степени выраженности некроз ткани
с радиарио располагающимися нитями псевдомицелия и
дрожжеподобными клетками, ио периферии этого очага оп-
ределяются нейтрофильные лейкоциты.
Другой формой генерализованного кандидоза у детей
является хронический гранулематозный кандидоз, характери-
зующийся образованием туберкулоподобных гранулем во
внутренних органах. В основе этого заболевания лежит гене-
тически обусловленная дисфункция фагоцитарных клеток
[Azimi Р. et al., 1968]. Установлено, что у больных хрониче-
ским кандидозом нейтрофилы обладают нормальной фагоци-
тарной активностью, по не способны уничтожить С. albicans,
при этом выявлено отсутствие миелопероксидазы в лейкоци-
тах [Хмельницкий О. К. и др., 1978]. В. Е. Пигаревский
(1975) высказывает предположение, что развитие хрониче-
ского кандидоза может быть обусловлено дефицитом друго-
го важного противогрибкового и антибактериального факто-
ра в лейкоцитах — катионных гранулярных белков. Снижение
переваривающей способности отмечается также и у моноци-
тов. В макрофагах, эпителиоидных и гигантских многоядер-
ных клетках отмечается вегетация С. albicans [Хмельниц-
кий О. К. и др., 1978].
Внутриутробный кандидоз. Инфицирование плода гриба-
ми рода Candida может происходить трансплацентарным пли
восходящим путем при наличии у беременной женщины вла-
галищного кандидоза. В случае восходящего инфицирования
при нарушении целостности амниотической оболочки зараже-
ние плода происходит в результате аспирации или заглаты-
вания инфицированных околоплодных вод. В эксперименте
показано, что грибы могут попадать в околоплодную жид-
кость, прорастая хорион [Фламм Г., 1968]. Гематогенным
путем грибы попадают в организм плода из крови матери
через плаценту [Каньшина Н. Ф. и др., 1979].
Внутриутробный кандидоз может проявляться изолирован-
ным поражением органов дыхания (рис. 158, а), желудочно-
кишечного тракта (рис. 158, б), головного мозга в связи с
тропностью грибов рода Candida к богатой гликогеном моз-
говой ткани плода. Результатом гематогенной диссеминации
возбудителя являются генерализованные формы внутриутроб-
ного кандидоза, при которых наблюдается преждевременное
прерывание беременности и возможна внутриутробная гибель
плода [Попова Н. И., 1974].
256
шьхС’орга'нокУТРНУТРОбНЬ1Й КаНДНД03 с изолированным поражением внутрен-
стенку бронха. ШИК-реакщш Н<х^Н°п?пРняпВО₽О^Ал1НОг°; НПТИ гриба прорастают
хюфагит с образованием цленок состоящий РЭТ.А’ Ф’ с°Р°кина); б — кандидозный
домицелия; ШИК-реакция. Х260’(препарат Е. Л? KX^XofiT”01^0 ЭПИТеЛИЯ И ПСеВ'
17-1818
1
I
Для внутриутробного генерализованного кандидоза харак-
терным является поражение кожи, ЦНС и внутренних орга-
нов (легких, слизистой оболочки пищевода, печени, селезен-
ки, почек, надпочечников) с образованием специфических про-
.дуктпвно-нскротичсских гранулем [Рубинштейн С. Я., 2978].
Особенно тяжелые изменения возникают при внутриутроб-
ном поражении головного мозга. В этих случаях мягкие моз-
говые оболочки мутные, белесоватые. Периваскулярно опре-
деляются милиарные беловато-желтые очажки — гранулемы,
в центре которых имеются дрожжеподобные клетки и псевдо-
мицелий гриба. В веществе мозга вблизи сосудов также об-
наруживаются гранулемы, состоящие из элементов гриба и
пролиферирующих клеток глии. В артериях и венах мягких
мозговых оболочек и головного мозга выявляются элементы
гриба. Периваскулярно обнаруживаются макрофагальные
инфильтраты в виде муфт (рис. 159, а, б, в).
Характерным для внутриутробного кандидоза является
поражение субэпендимарных отделов желудочков головного
мозга, особенно боковых. Эпендима желудочков тусклая, ше-
роховатая, с беловато-желтыми или грязно-серыми подушко-
видными наложениями. При гистологическом исследовании в
этих участках определяются некроз, элементы гриба и грану-
лематозная ткань. Типичны перифокальные изменения в виде
резко выраженной дилатации сосудов и кровоизлияний [Es-
sbach Н., 1961]. В результате кровоизлияний и очагового
некроза может развиться ложная порэнцефалия [Каньши-
на Н. Ф. и др., 1979].
При заражении грибами Candida незадолго до родов или
интранатально в ЦНС развивается гнойный менингоэнцефа-
лит и хориоидит с пиоцефалией. Происходит расплавление
эпендимарной выстилки с образованием субэпендимарных и
«краевых» абсцессов. В гнойном экссудате обнаруживаются
большое количество нитей псевдомицелия гриба и дрожже-
подобных клеток, а также скопления гигантских клеток ино-
родных тел с фагоцитированными элементами гриба и боль-
шое количество эозинофильных лейкоцитов [Попова Н. И.,
1974].
ПЛЕСНЕВЫЕ МИКОЗЫ
Плесневые микозы. Плесневые грибы широко распростране-
ны в природе, постоянно вегетируют в почве, являясь аэро-
бами. Чаще всего плесневые микозы возникают как аутоин-
Рис 159. Внутриутробный генерализованный кандидоз.
а — кандидозный менингит; ШИК-реакция. Х260 (препарат Е. Л. Кипарисовой);
•б — продуктивно-некротический энцефалит; ШИК.-реакция. Х63Е> (препарат Е. Л. Ки-
парисовой); в — периваскулярные клеточные инфильтраты в веществе головного моз-
а-а; ШИК: реакция. X4Q0 (препарат Е. Л. Кипарисовой).
17*
259
фекция у больных, получающих большие дозы антибиотиков,
стероидных гормонов и цитостатиков.
К плесневым микозам относятся аспергиллез, пениниллсз
и мукормикоз. Наиболее часто встречается аспергиллез —
плесневый микоз, вызываемый грибами рода Aspergillus:
A. fumigatus, Л nieger, A. flavus и др.
Аспсргиллы в тканях обнаруживаются в виде равномерно
септированных нитей (гифов), образующих клубки мицелия.
Разрастающийся мицелий имеет сферический вид с выра-
женным радиарным направлением нитей, иногда вид куста.
При широком доступе воздуха в тканях обнаруживаются
органы плодоношения, при этом на концах нитей возникают
шарообразные вздутия, на их поверхности расположены ци-
линдрические или кеглевидные клетки — стеригмы, от кото-
рых отшпуровываются цепочки спор.
В срезах, окрашенных гемотоксилин-эозином, а также при
ШИК-реакции грибы окрашиваются неравномерно. Довольно
четко грибы выявляются при окраске по ВанТизону и аза-
ном [Хмельницкий О. К-, 1973].
При аспергиллезе различают две формы поражения — по-
верхностная и висцеральная. При вовлечении в
процесс сосудов могут развиваться генерализованные формы.
Из висцеральных поражений самым частым считается
бронхолегочный аспергиллез, который у детей в большинстве
случаев является вторичным, осложняющим имеющийся хро-
нический бронхолегочный процесс. В легких видны одиночные
или множественные четко очерченные беловато-желтые оча-
ги некроза с наличием в центре нитей мицелия [Цинзер-
линг А. В., 1970]. В дальнейшем вокруг очагов некроза раз-
вивается грануляционная ткань с последующим ее созрева-
нием. В окружающих тканях развивается экссудативное вос-
паление с фибринозным выпотом.
Описан внутриутробный аспергиллез с преимущественным
поражением головного мозга, возникающий в результате вос-
ходящей инфекции из половых путей матери при поврежде-
нии плацентарного барьера [Попова Н. И., 1976]. При этом
микотические очаги локализуются почти исключительно в пе-
ривентрикулярной зоне боковых желудочков. Макроскопиче-
ски в этих участках определяются очаги некроза желтоватого
цвета на фоне полнокровия сосудов и кровоизлияний. Мик-
роскопически в центре некротических очагов обнаруживаются
элементы плесневого гриба, преимущественно обызвествлен-
ные. В периферических участках определяется клеточный вал
из элементов глии, мезенхимы, обломков ядер, выраженный,
однако, не всегда. Иногда в перивентрикулярной зоне выяв-
ляются гигантские клетки инородных тел. В некоторых слу-
чаях определяются множественные гранулемы. Кроме того,
на стенках боковых желудочков могут возникать грибовидные
2БЭ
разрастания по типу гранулярного эпендиматита с прораста-
нием в них капилляров. В мягких мозговых оболочках- оча-
говый склероз, гиперемия сосудов, кровоизлияния, ангиома-
тоз. В стенке сосудов и в периваскулярных лимфатических
пространствах причудливой формы кальцификаты.
АКТИНОМИКОЗ
Актиномикоз является хронической гранулематозной инфек-
цией, в возникновении которой ведущим является эндоген-
ный путь заражения. Заболевание вызывается лучистыми
грибами (актиномицетами), которые являются постоянными
сапрофитами полости рта.
В тканях актиномицеты образуют друзы — переплетенные
нити мицелия с утолщениями на концах, имеющие в свето-
вом микроскопе вид округлых или дольчатых образований
с радиарной структурой (рис. 160, а). Гсматоксилин-эозином
друзы окрашиваются базофильно, центр более однородно,-
Актиномицеты выявляются с помощью ШИК-реакции, бла-'
годаря наличию полисахаридов в их оболочке [Хмельниц-
кий О. К., 1973].
Лучистый гриб может поражать все органы и ткани. По
локализации поражения различают несколько форм, у детей
чаще всего встречается легочный и абдоминальный актино-
микоз.
При актиномикозе в органах и тканях определяются гра-
нулемы на разных стадиях развития, макроскопически очаги
поражения имеют характерный губчатый вид, напоминающий
соты. В центре гранулемы имеются друзы с гнойным расплав-
лением ткани, по периферии происходит пролиферация моло-
дых соединительнотканных элементов, плазматических кле-
ток, макрофагов, ксантомных клеток в дальнейшем с разви-
тием волокнистой соединительной ткани (рис. 160, б, в). Иног-
да гранулемы сливаются между собой, в результате чего
образуются распространенные актиномикотические инфильт-
раты. Типичным для актиномикоза является контактный путь
распространения актиномикотических инфильтратов по клет-
чатке и соединительнотканным прослойкам к поверхности
органов с образованием свищей. Исходом актиномикотиче-
ской гранулемы является ее фиброз с образованием плотных
гиалинизированных рубцов.
кокцидиоидоз
Кокцидиоидоз относится к экзогенным глубоким микозам,
является эндемическим заболеванием, широко распростра-
ненным в степных районах.
261

Возбудитель Coccidioides immitis — почвенный гриб, по-
падающий в организм человека и животных в результате
вдыхания пыли.
Для возбудителя характерным является диморфизм. Он'
встречается в тканевой паразитарной форме в организме
больных и в культуральной форме — в почве. В тканях гриб
имеет вид сферул — крупных округлых образований с выра-
женной двухконтурной оболочкой диаметром от 20 до 80 мкм.
В зрелых сферулах находятся эндоспоры, при созревании
эндоспор стенки сферул разрываются, и эндоспоры попадают
в окружающие ткани, где часть из них фагоцитируется лей-
коцитами. В тканях возбудитель может выявляться при ок-
раске гематоксилин-эозином. Лучшим методом, при котором
окрашивается как стенка сферул, так и эндоспоры, является
ШИК-реакция [Хмельницкий О. К., 1973].
Вследствие ингаляционного пути заражения заболевание
обычно начинается как первичный легочный процесс, который
имеет, как правило, острое течение и заканчивается выздо-
ровлением [Дайняк Л. Б., Кунельская В. Я.. 1979] Вторич-
ный кокцидиоидоз развивается примерно в 0,2—1 % случаев
через несколько недель или месяцев после первичного, яв-
ляется прогрессирующим хроническим диссеминированным
кокцидиоидозом с поражением почти всех органов [Домбров-
ская Ю. Ф., Климанская Е. В., 1978].
Морфологические изменения при кокцидиоидозе связаны
с циклом развития возбудителя. Во время выхода эндоспор
из сферул в окружающих тканях развивается полинуклеар-
пая реакция с абсцедированием. При созревании уцелевших
эндоспор и формировании сферул образуется гранулематоз-
ная ткань, состоящая из гистиоцитов, эпителиоидных и ги-
гантских клеток типа Пирогова — Лангханса или инородных
тел, в цитоплазме которых обнаруживаются сфсрулы. В оча-
гах поражения на фоне разрастания рубцовой ткани выявля-
ются абсцессы, содержащие обрывки стенки сферул. Смерт-
ность при диссеминированном кокцидиоидозе от 50 до 90%.
ГИСТОПЛАЗМОЗ
Гистоплазмоз — глубокий экзогенный микоз, широко рас-
пространенный в районах с умеренным и субтропическим
климатом. Источником инфекции является почва, особенно
почва с куриным пометом. Заражение обычно происходит
аэрогенным путем. Дети болеют чаще взрослых.
Рис. 160. Актиномикоз — абдоминальная форма (препараты А. С. Еремее-
вой) .
а — типичное мицелиальное строение друзы; окраска гематоксилином и эозином.
Х200; б — актиномикотическая друза среди гнойного экссудата; окраска гематок-
силином и эозином. Х80; в — деталь; окраска гематоксилином и эозином. Х400.
263
Возбудителем заболевания является Histoplasma capsula-
tum. В гистологических срезах Н. capsulatum обнаруживается
в виде округлых, грушевидных или почкующихся дрожже-
вых клеток, большая часть которых состоит из цитоплазмы
и клеточной стенки с ядром вдвое меньшим по объему самой
клетки [Хмельницкий О. К., 1973].
В срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, ядро
гриба красится базофильно, а неокрашенная цитоплазма и
клеточная стенка окружают ядро светлым ободком. Лучшим
методом выявления Н. capsulatum является импрегнация
серебром по Гомори, при этом окрашивается не только ядро,
но и цитоплазма с клеточной оболочкой гриба.
Известны две формы существования возбудителя — ткане-
вая и культуральная. Для тканевой формы типично внутри-
клеточное расположение возбудителя в макрофагах печени,
^селезенки, лимфатических узлов, костного мозга. Для куль-
туральной формы возбудителя характерен диморфизм — он
может быть в дрожжевой и мицелиальной форме [Дай-
няк Л. Б., Кунельская В. Я., 1979].
Гистоплазмоз может иметь острое, подострое и хрониче-
ское течение. У детей заболевание чаще протекает остро.
Начальные проявления заболевания локализуются в носо-
глотке, гортани, легких или желудочно-кишечном тракте
[Хмельницкий О. К., 1973]. Возможно развитие ограниченно-
го или генерализованного поражения кожи. При легочном
гистоплазмозе различают две формы болезни — первичную и
вторичную. При первичной форме, протекающей, как прави-
ло, бессимптомно, наряду с развитием первичного легочного
очага вовлекаются в процесс лимфатические сосуды и регио-
нарные лимфатические узлы с образованием первичного ги-
стоплазмозного комплекса. Исходом этой формы является
чаще всего заживление с инкапсуляцией и петрификацией
очагов поражения. Первичный гистоплазмозный комплекс
может явиться источником лимфогематогенной диссемпнации.
Вторичная, прогрессирующая форма характеризуется
хроническим течением н развитием в легких изменений, сход-
ных с туберкулезными. У детей заболевание обычно носит
генерализованный характер с вовлечением большинства внут-
ренних органов и развитием гепатоспленомегалии, лимфаде-
нопатии, анемии и лейкопении [Поттер Э., 1971]. Прогноз
генерализованного гистоплазмоза чаще всего неблагоприят-
ный. Типичным для гистоплазмоза является образование гра-
нулем с коагуляционным некрозом в центре, окруженным эпи-
телиоидными клетками, гигантскими клетками типа Пирого-
ва— Лангханса, а также в отличие от туберкулеза полиморф-
ноядерными лейкоцитами. При обилии возбудителя в тканях
преобладает экссудативное воспаление серозного, геморраги-
ческого или десквамативного характера.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Авдина А. И., Контарович Р. А., Володина Н. И. Хроническая инфекция пло-
да вирусом краснухи. — Вестник АМН СССР, 1974, Хе 9, с. 89—90.
Авцын А. П. Введение- в географическую патологию. — М.: Медицина, 1972.
Авцын А. П., Жаворонков А. А. Некоторые вопросы инфекционной патоло-
гии в зоне БА.Ма. — Клин, мед., 1978, Хе 8, с. 6—14.
Авцын А. П„ Жаворонков А. А., Шахламов В. А. Опухоль Буркитта, элек-
тронномикроскопическое исследование. — Арх. пат., 1970, № 4, с. 44—
50.
Акиншина Г. Т., Засукин. Д. Н. Возбудитель токсоплазмоза. — В кн.: Проб-
лема токсоплазмоза. М., 1980, с. 5—23.
Алексеев Н. А., Воронцов И. Л1. Лейкозы у детей. — М.: Медицина, 1979.
Алекси-Месхишвили В. В., Плотников Л. Р. Отхождение коронарных арте-
рий от легочной артерии. — Кардиология, 1974, Ле 9, с. 132—140.
Афанасьев В. П. Редкое осложнение ветряной оспы у ребенка. — Вестн.
хир., 1979, Хе 1, с. 78—80.
Афанасьева В. ЛГ, Гусман Б. С.. Сорокин А. Ф., Чебышева Л. 3. К вопро-
се о пневмониях v детей (по секционным данным). — Вопр. охр. мат.,
1974, Хе 4, с. 35—39.
Балашова Т. Ф. Гистологические изменения слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки у детей с гастродуоденальными заболева-
ниями.— Вопр. охр. мат., 1978, № 8, с. 7—11.
Баранов В. Г., Николаенко И Ф. Многотомное руководство по внутренним,
болезням. — М.: Медицина, 1966, т. 7.
Барашнев IO. И., Вельтшцев Ю. Е. Наследственные болезни обмена ве-
ществ у детей. — Л.: Медицина, 1978.
Башмакова М. А. К вопросу о роли микоплазменной инфекции в преждевре-
менном прерывании беременности. — В кн.: Международный конгресс
акушеров-гинекологов. 7-й. Тезисы докладов. М., 1973, с. 337—340.
Башмакова М. А., Попова И. А. О внутриутробной вирусной инфекции. —
Вопр. охр. мат., 1968, Хе 6, с. 37—41.
Башмакова М. А., Калашникова Е. П., Полякова Г. П. Этиологическая
структура перинатальных инфекций по патологоанатомическим дан-
ным.—-Вопр. охр. мат., 1979, Хе 2, с. 28—30.
Беликова-Алдакова В. Д., Ритова В. В. Кишечные и респираторные вирус-
ные инфекции детей раннего возраста. — В кн.: Общая и частная эпи-
демиология. М.: Медицина, 1973, т. 1, с. 311—322.
Белоконь Н. А. К обоснованию унификации терминологии поражении мио-
карда у детей. — Педиатрия, 1979, Хе 6, с. 69—74.
Биркун А. А. Нсспснифичсские процессы при туберкулезе легких. — М : Ме-
дицина, 1971.
Биркун А. А., Олейник А. И. Морфология пневмопатий и их значение в раз-
витии асфиксии новорожденных. — Арх. пат., 1976, Хе 8, с, 40—46.
Биркун А. А., Нестеров Е. Н., Кобозев Г. В. и др. Состояние сурфактанта
легких при асфиксии плодов и пневмопатиях новорожденных. — Вопр..
охр. мат., 1979, Хе 8, с. 12—17.
Основы гепатологии. Под ред. Блюгера А. Ф. — Рига: Звайгзпс, 1975.
Божинов С., Гылабов Г., Манолов С. и др. Прогрессивная мышечная дистро-
фия.— В кн.: Миопатии. София, 1977, с. 17—78.
Бочков Н. П. Генетика человека (наследственность и патология). — М.: Ме-
динина, 1978.
Булла. А., Хитце К- Острые, респираторные заболевания: обзор. — Бюл. Все-
М'ирн. организ. здравоохр., 1978, Хе 3, с. 384—406.
265
Вассерман М. Ф. Внутриутробное заражение ветряной оспой. — Вопр. охр.
мат., 1977, № 6, с. 77—78.
Актуальные вопросы эндокрииологии/Под рсд. Е. А. Васюковой. — М
1976.
Васюкова Е. А., Касаткина Э. П. Сахарный диабет у детей. — М., 1972.
Васюкова Е. А., Соскин Л. С., Марголис М. Г. Диэнцефальные (гипоталами-
ческие) синдромы. — М., 1975.
Васюкова Е. А., Герасименко П. П., Железный В. И. и др. О клинических
особенностях болезни Конна. — Тер. арх., 1978, № 1, с. 91—93.
Вельтищев Ю. Е., Юрьева Э. А. Первичные и вторичные тубулопатии. —
В кн.: М. С. Игнатова, Ю. Е. Вельтищев. Наследственные и врожден-
ные нефропатии у детей. Л., 1978, с. 131—164.
Верцнер В. И. Ветряная оспа. — М.: Медгиз, 1963.
Виноградова Т. П. Несовершенный остеогенез. Хондродистрофия. Мрамор-
ная болезнь. — В кн.: Руководство по патологической анатомии. М
1962, т. 4, с. 256—277.
Виноградова Т. П. Опухоли костей. — М.: Медицина, 1973.
Вишневецкая Л. О, Дрейзин Р. С., Тарасова Л. Б. и др. Па гоморфология
органов дыхания при РС-вируеной инфекции. — Педиатрия, 1972,	2,
с. 35—39.
Войно-Я сенецкий А1. В. Методологические предпосылки к изучению морфо-
логии инфекционных процессов. — Арх. пат., 1977, № 2, с. 3—9.
Войт Е. Б. К морфологии органических поражений головного мозга у пло-
дов и новорожденных. — Педиатрия, 1972, № 11, с. 33—39.
Волков Л1. В. Болезни костей у детей. — М.: Медицина, 1974.
Вольфберг Е. Д., Шастина Г. В. О возможности поражения поджелудоч-
ной железы при острых вирусных респираторных инфекциях у детей. —
Арх. пат., 1974, № 12, с. 33 --36.
Волченко К. Л. Морфологические и некоторые гисто- и биохимические из-
менения в сердце при гемолитической болезни плода и новорожденно-
го.— Вопросы охр. мат., 1970, № 10, с. 15—21.
Вязов О. Е., Барабанов В. М. Основы иммуноэмбриологии. — М.: Медицина,
1973.
Ганзен Т. И. Морфологическая диагностика пиелонефрита по данным инци-
зионной и пункционной биопсий почки. — Арх. пат., 1974, № 1, 30—37.
Генес С. Г. Сахарный диабет. — В кн.: Руководство по эндокринологии. М.,
1973, с. 300—374.
Говорка Э. Плацента человека. — Варшава: Польск. гос. мед. изд., 1970.
Голигорский С. Д. О рецидивирующем и хроническом цистите. — Урол. и
нефрол., 1977, № 5, с. 43—46.
Гользанд И. В. Вирусный гепатит у детей. —Л.: Медицина, 1972.
Грицман Н. Н. Поражения сердца при коллагеновых заболеваниях. — М.:
Медицина, 1971.
Грицман Н. Н. Современное представление о морфологии ревмокардита. —
Вопросы ревматизма, 1973, № 3, с. 3—12.
Грищенко В. И., Яковцева А. Ф. Антенатальная смерть плода.—М.: Меди-
цина, 1978.
Гулькевич Ю. В. Перинатальные инфекции. — Минск: Беларусь, 1966.
Гулькевич Ю. В., Лазюк Г. И., Кулаженко В. П. Основы тератологии в со-
временном аспекте. — Арх. пат., 1971, № 2, с. 9—19.
Гулькевич Ю. В., Маккавеева М. Ю. Морфологические проявления воспале-
ния в пренатальном онтогенезе человека. — Арх. пат., 1973, № 2, с. 3—
10.
Гулькевич Ю. В., Маккавеева М. /О., Никифоров Б. И. Патология последа
человека и ее влияние на плод. — Минск: Беларусь, 1968.
Гуревич П. С. К иммуноморфологии гемолитической болезни новорожден-
ных.— Арх. пат., 1972, № 1, с. 12—18.
Гуревич П. С. Патогенез гемолитической болезни новорожденных с точки
зрения иммуноморфологии. — Педиатрия, 1973, № 2, с. 50—55.
266
Гуревич JI. С. О патоморфологии мозговых поражений при билирубиновой
энцефалопатии новорожденных. — Ж- невропатол. и психиатр., 1973,
№ 7, с. 1025—1032.
Гуревич П. С. Морфология иммунного разрушения эритроцитов у плодов
и новорожденных. — Арх. пат., 1977, № 6, с. 19—24.
Гуревич П. С., Попов II. П. Патоморфология и некоторые вопросы патоге-
неза менингококковой инфекции. — В кн.: Менингококковая инфекция,
Казань. 1974, с. 16—40.
Гуревич П. С., Попов И. П., Гуревич Е. П., Барсуков В. С. Патогенез раз-
личных клинических форм менингококковой инфекции. — Клин, мед.,-
1979, № 11, с. 72—75.
Гусман Б. С. Иммуноморфология ревматизма у детей. — Арх. пат., 1970,
№ 7, с. 35 -40.
Гусман Б. С. Иммуноморфология детских инфекций. — М.: Медицина, 1975,
Гусман Б. С. Врожденная микоплазменная пневмония. — Вопр. охр. мат.г
1976, № 8, с. 45—49.
Гусман Б. С., Безуглова Т. В. Внутрисосудистая коагуляция и тромбообра-
зование при микоплазменной инфекции. — В кн.: Актуальные проблемы
гемостазиологии. М.: Наука, 1979, с. 33.
Гусман Б. С., Васильева В. И., Безуглова Т. В., Асратян A. A. Mycoplasma
hominis как возбудитель заболеваний респираторного тракта. — Бюлл,
экспер. биол., 1977, № 9, с. 372—375.
Гусман Б. С., Илютович Т. Б., Кондракова О. А. О морфологических осо-
бенностях острых респираторных заболеваний смешанной этнологии у
детей. — Арх. пат., 1978, № 4, с. 12—18.
Гусман Б. С., Моисеева Т. А„ Васильева В. И. Патологическая анатомия
при М. pneumoniae инфекции у детей.—Арх. пат., 1975,	3, с. 51-—'
56.
Гусман Б. С., Непомнящая Е. М. К вопросу о возможном тератогенном дей-
ствии микоплазм на плод человека. — Арх. пат., 1979, № 10, с. 22—27.
Давидова В., Арнаудова Р. Върху участисто на гриппите и парагрипните
вируси при ражданс на недонесении дсна. — Педиатрия (НРБ), 1979,
№ 1, с. 20 -26.
Дайняк Л. Б., Кунельская В. Я. Микозы верхних дыхательных путей. — М.:
Медицина, 1979.
Демидова С. А., Семенова Е. И., Жданов В. А1. и др. Цитомегаловирусная
инфекция человека. — М.: Медицина, 1976.
Дранкин Д. И., Иванов И. Р., Годлевская М. В. .Менингококковая инфек-
ция, 2-е изд. Саратов: Изд-во Саратовск. ун-та, 1977.
Дрейзин Р. С., Пономарева Т. И., Вихнович Э. М. и др. Риновирусная ин-
фекция.— В кн.: Медицинская вирусология. М., 1977, с. 50—57.
Дурнов Л. А. Опухоли у детей. — М.: Медицина. 1970.
Дурнов Л. А. О группах риска у детей. — Вопр. онкол., 1974, № 10, с. 117—
118.
Дыбан А. П. Очерки патологической эмбриологии человека. — Л.: Медгиз,
1959.
Еремеева А. С., Чернявская И. А. Осложнения инфузионной терапии у но-
ворожденных и детей грудного возраста. — Арх. пат., 1978, № 9, с. 18—
23.
Есипова И. К. Патологическая анатомия легких. — М.: Медицина, 1976'..
Есипова И. К., Кауфман О. Я. Постна"гальная Перес тройка малого круга
кровообращения и ателектаз новорожденных. — М.: Медицина, 1968.
Жуковский М. А. Детская эндокринология. — М.: Медицина, 1971.
Злыдников Д. М., Казанцев А. П., Шаманова М. Г. Микоплазмоз челове-
ка.— М.: Медицина, 1975.
Зорин П. М. О взаимосвязи опоясывающего лишая и ветряной оспы. —
Вопр. охр. мат., 1970, К° 4, с. 91.
Ивановская Т. Е. Асфиксия плода и новорожденного. — Арх. пат., 1976,
№ 6, с. 3—10.
267
Ивановская Т. Е. Основные направления проблемы пре- и перинатальной
патологии.— Клин, мед., 1978, № 5. с. 11—18.
Ивановская Т. Е. Корь. — В кн.: А. И. Струков, В. В. Серов. Патологическая
анатомия. М.» 1979, с. 453—455.
Ивановская Т. Е., Кокшунова Л. Е. Морфология лимфоидной системы пе-
ринатального периода при антигенном воздействии. — Арх. пат., 1979
№ 10, с. 15—22.
Ивановская Т. Е., Леонова Л. В. Тезаурисмозы. — В кн.: Итоги науки и
техники. Серия патологическая анатомия. Москва: ВИНИТИ, 1980, т 9
с. 5—32.
Ивановская Т. Е., Сегельман Л1. М. К патогенезу диабетической фегопа-
тии. — Педиатрия, 1978, № 9, 24—31.
Ивановская Т. Е., Лопухин Ю. Л-f. Гипоплазия тимуса и некоторые имму-
нодефицитные синдромы. — Арх. пат., 1974, ЛЬ 10, с. 33—39.
Ивановская Т. Е., Сорокин А. Ф. Патологическая анатомия токсоплазмо-
за.— В кн.: Токсоплазмоз человека. М: Медицина, 1974, с. 31—39.
Ивановская Т. Е., Сорокин А. Ф. Морфология тимуса как показатель им-
мунодефицитных состояний у детей.— Арх. пат.. 1978. №9, с. 10—17.
Ивановская Т. Е., Сорокин А. Ф., Катасонова Л. И. Клинико-морфологиче-
ский аспект острых пневмоний v детей. — Педиатрия, 1976, № 10,
с. 9—14.
Ивановская Т, Е., Харит И. О.. Сихова В. И. Опухоли у детей. — Арх. пат.,
1974, № 4, с. 18 23.
Игнатова Л1 С. Диффузный гломерулонефрит. — В кн.: Болезни почек v де-
тей. М. 1973, с. 120 -138.
Игнатова Al. С. Пиелонефрит. — В кп.: Болезни почек у детей. М., 1973,
с. 181 — 194.
Игнатова М. С., Фокеева В. В. Наследственный нефрит. — В кн.: Наследст-
венные и врожденные нефропатии у детей. Л, 1978, с. 104—130.
Ильин Г. И., Парусов В. И. Патологическая анатомия и патогенез грип-
па.— Арх. пат., 1977, № 7, с. 3—14.
Ильинский 10. А. Орпитоз. Клиника, диагностика, лечение. — М_: Медицина,
1974.
Илютович Т. Б. Клинико-анатомический анализ острых респираторных ин-
фекций смешанной этиологии у детей. — Педиатрия, 1980, № 1, с. 39—
43.
Индикова Л1. Г., Попова Р. Д. Генерализованная герпетическая инфекция у
новорожденных. — Всесоюзная конф. детских патологоанатомов. 2-я.
Материалы. Саратов, 1980, с. 28—29.
Исаков Ю. Ф., Орловский С. П. Инородные тела дыхательных путей и лег-
ких у детей.—-М.: Медицина, 1979.
Исаков Ю. Ф, Гераськин В. И., Степанов Э. А. Стафилококковая деструк-
ция легких у детей. — М.: Медицина, 1978.
Казакова П. Б., Хохрина Н. Т., Калмыкова Л. Г. К патологической анато-
мии пейролипидозов.— Журн. невропатол. и психиатр., 1978, №7,
с. 1095—‘1110.
Казанцев А. 77. Орпитоз. — Л.: Медицина, 1973.
Калмыкова Л. Г. Наследственная гетерогенность болезней центральной
нервной системы. — М.: Медицина, 1976.
Каншина О. А.. Каншин И. И. Неспецифичсский язвенный колит у детей. —
М.: Медицина, 1974.
Каньшина И. Ф„ Мацко Б. Е„ Бульвахтер Л. А., Соколовская Р. Я. Внут-
риутробный кандидоз головного мозга.—Арх. пат., 1979, № 3, 59—64.
Карр Ян. Макрофаги. — М.: Медицина, 1978.
Карташова О. Я., Салдава Л. А., Залцмане В. К. и др. Особенности мор-
фологических изменений печени при вирусном гепатите у дегей школь-
ного возраста. — В кп.: Детская гастроэнтерология и гепатология.
1 вып. Рига, 1977, с. 38—42.
Качко Л. X., Медне Т. А., Лившиц Е. Г. и др. Слизистая оболочка тощей
кишки у детей раннего возраста с синдромом нарушенного кишечного
268
всасывания (ультраструктура и морфометрия). — Арх. пат., 1978, № 2,
с. 45—51.
Кириллов Ю. А. К морфогенезу острого пиелонефрита (электронно-микро-
скопическое исследование).—Арх. пат., 1979, № 8, с. 29—36.
Кирющенков А. П. Влияние вредных факторов на плод. — М.: Медицина,
1978.
Кисляк Н. С., Ленская Р. В. Инфекционный мононуклеоз. — В кн.: Клетки
крови у детей в норме и патологии. М.: Медицина, 1978, с. 131—132.
Кисляк Н. С., Махонова Л. А., Ивановская Т. Е. Клиническое течение и ле-
чение острого лейкоза у детей. — М.: Медицина, 1972.
Клемоовский А. И. Патологическая анатомия. — В кн.: Болезни почек у де-
тей. М., 1973, с. 5—40.
Климанский В. А. Хирургическая патология легких у детей. — М.: Медици-
на, 1975.
Ковригин А. Е., Гощинская Г. И. Случай тромбоцитопенической пурпуры
при ветряной оспе. — Вопр. охр. мат., 1979, № 4, с. 70—72.
Когой Т. Ф. Патологическая анатомия рубеолярной эмбриофетопатии.—
Арх. пат., 1679, № 4, с. 62—64.
Когой Т. Ф., Хохлова 3. Е„ Ларина Т. М. 11ейролсйкоз у детей. — Педиат-
рия, 1978, Ку 7, с. 19—23.
Когой Т. Ф., Юдин И. Ю., Канишна О. А. К патологической анатомии не-
специфического язвенного колита v детей. — Педиатрия, 1970, № 8,
с. 64—72.
Козлюк А. С., Шройт И. Г. Лимфатический аппарат при кори. Динамика и
количественная характеристика питопатических и им.муноморфологиче-
ских изменений. — Журн. гиг. эпидем., микробиол. и иммунол., 1970,
№ 4, с. 395—403.
Копьева Т. И., Потомская Л. 3. Особенности метаболизма скелетных мышц
при прогрессирующей мышечной дистрофии формы Дюшенна. — Ар.х.
пат., 1974, № 2, с. 34—41.
Крыжанская М. А. Редкие формы поражения нервной системы при эпиде-
мическом паротите. — Вопр. охр. мат., 1979, № 2, с. 62—63.
Ладодо К. С. Респираторные вирусные инфекции и поражение нервной си-
стемы у детей. — М.: Медицина, 1972.
Лебедев Б. В., Блюменталь М. Г. Фенилкетонурия у детей. — М.: Мединина,
1972.
Лебензон С. С., Самотейкин М. А., Иванов Г. А., Микрюкова Г. А1. Неко-
торые клинико-морфологические паналлсли при сальмонеллезной ин-
фекции.—Вопр. охр. мат., 1978, № 9, с. 31—35.
Леонова Н. П., Кадрян А. А. О гистогенезе и механизме регрессии врожден-
ных ангиом кожи у детей. — Арх. пат., 1977, № 3, с. 44—51.
Лейб.ман И. Г., Лазюк Г. И. Перитониты у новорожденных. — Арх. пат.,
1965, № 5, с. 42—48.
Лейтес С. АГ, Лаптева И. И. Очерки по патофизиологии обмена веществ и
эндокринной системы. — Ml.: Медицина, 1967.
Леонова Л. В. К вопросу о морфологии мочекислой нефропатии при лече-
нии острого лейкоза у детей. — Арх. пат., 1974, № 12, с. 21—27.
Лившиц Е. Г., Терентьева Л. А., Новикова А. В. и др. Гистологическое,
электронно-микроскопическое и иммунологическое исследования слизи-
стой оболочки двенадцатиперстной кишки при хроническом дуодените
у детей. — Вопр. охр. мат., 1977, «V» 8, с. 33—40.
Линднер Д. П. Иммунодефицитные синдромы.—-В кн.: Итоги науки н тех-
ники. Патологическая анатомия. М., 1978, т. 1, с. 21—21.
Логанов А. С. Международная классификация хронических диффузных за-
болеваний печени. — В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. М.,
1977, № 10. т. 1, с. 3—24.
Лозовская Л. С. Защитные и патологические реакции иммунитета у ребен-
ка в связи с вирусной инфекцией. —М.: Медицина, 1973.
Лямпепт И. М\ Этиология, иммунология и иммунопатология ревматизма. —
М.: Медицина, 1972.
269
Маккавеева М. Ю. Внутриутробная аспирация у человека в раннем плодо-
вом периоде. — Арх. пат., 1975, № 12, с. 41—45.
Максимович Н. А., Суптель Е. А. Патологическая анатомия и некоторые-
вопросы патогенеза Коксаки-инфекции.—Арх. пат., 1973, № 3, с. 3—
13.
Максимович Н. А., Суптель Е. А. Некоторые вопросы патогенеза дизентерии
при их экспериментальном изучении. — Арх. пат., 1979, № 6, с. 78 —83.
Максимович Н. А., Анисимова Ю. Н„ Васина А. Г. Патоморфологические
особенности респираторных заболеваний v детей. — Арх. пат., 1970, №3,
с. 23—29.
Максимович Н. А., Кузьменкова Л. В., Горин В. И. Морфогенез осложнен-
ного гриппа. — Арх. пат., 1979, № 3, с. 3—12.
Манилова Э. П. Клинико-морфологическая характеристика поражений ки-
шечника при стафилококковом сепсисе у детей грудного возраста. —
Вопр. охр. мат., 1978, № 9, с. 38—41.
Мартынова М. И. Сахарный диабет. — В кн.: Эндокринные болезни у де-
тей. М., 1976, с. 29—75.
Матвеев М. П., Вихарева 3. Н., Тюркян Р. А., Громова Р. В. Пневмоцистоз,
у детей. — Педиатрия, 1979, А» 2, с 56—60.
Медведев Н. Ю„ Шастина Г. В. Морфология коры надпочечников при гене-
рализованной аденовирусной инфекции у детей раннего возраста. —
Арх. пат., 1978, ГМ» 5, с. 32—36.
Мельник М. ЕЕ, Коровицкий Л. К., Григоращенко А. Е. и др. Токсоплаз-
моз.— Киев: Здоров’я, 1978.
Миримова Т. Д„ Кошель И. В., Курмашев В. И. Пневмоцистные пневмонии?
при остром лейкозе у детей. — Педиатрия, 1978, № 7, с. 29—35.
Митин К- С., КУ3неЦ°ва Р- А., Марисенко Г. П. Изменения ультра структу-
ры слизистой оболочки долевых бронхов у детей при хронической пнев-
монии.— Педиатрия, 1974, № 7, с. 16—21.
Михайлова 3. М., Михеева Г. А. Иммунобиологическая реактивность дет-
ского организма. — М.: Медицина, 1974.
Мороз Е. Я. Кандидозы у детей. — Л.: Медицина, 1971.
Мухаряямов Н. М„ Перчикова Г. Е., Ефимова Л. Г. Идиопатические пора-
жения миокарда и их диагностика.—Тер. арх., 1975, № 10, с. 44—50.
Наумова В. И., Ситникова В. П. Гломерулонефрит. — В кн.: Болезни почек
в детском возрасте. М., 1976, с. 148—189.
Непомнящая Е. М. Микоплазменная инфекция плодов и новорожденных
детей. — Педиатрия, 1980, № 8, с. 5—8.
Новикова Е. Ч., Полякова Г. П. Инфекционная патология плода и ново-
рожденного. — М.: Медицина, 1979.
Носов С. Д. Сальмонеллез у детей. — Педиатрия, 1978, АГ» 6, с. 20—23.
Парусов В. Н., Падерина Е. М, Ефимов Е. Е. Современные представления
о патологической анатомии гриппа. — В кн.: Труды Ленингр. науч, об-ва
патологоанатомов, 1977, вып. 18, с. 15—23.
Пермяков Н. К. Осложнения реанимации и интенсивной терапии. — Арх.
пат., 1979, № 7, с. 3—11.
Петров Р. В. Иммунология и иммуногенетика. — М.: Медицина, 1976.
Петров Р. В. Современные проблемы клинической иммунологии. — Сов. мед.,
1978, № 7, с. 8—15.
Подымова С. Д. Хронический гепатит. — М.: Медицина, 1975.
Покровский В. И.. Авербах М. М., Литвинов В. И., Рубцов И. В. Приобре-
тенный иммунитет и инфекционный процесс. — М.: Медицина, 1979.
Покровский В. И., Фаворова Л. А., Костюкова Н. Н. Менингококковая ин-
фекция.— М.: Медицина, 1976.
Попов В. М. Гистопатология лимфогранулематоза. — Арх. пат., 1977, № 8,
с. 83—85.
Попова Л. М. Заболевания, вызываемые группой Коксаки. — В кн.: Руко-
водство по патологической анатомии, — М.: Медицина, 1964, т. 9,
с. 81—105.
270
Попова Н. И. Внутриутробные поражения головного мозга плесневыми гри-
бами.— Арх. пат., 1976, № 3, с. 48—52.
Потапова И. И. Патоморфология желез внутренней секреции в детском воз-
расте.— М.: Медицина, 1971.
Потапова И. Н. Некоторые актуальные вопросы изучения пиелонефрита у
детей. — Арх. пат., 1978, № 9, с. 3—9.
Потапова И. 11., Ситникова В. П. Патоморфолог ия почек при гломеруло-
нефрите.—-В кн.: Болезни почек в детском возрасте. М., 1976, с. 95—
97.
Потапова И. И., Потапова-Виноградова И. Н., Дюкова И. И., Максимо-
ва И. Г. К характеристике пупочного сепсиса у недоношенных де-
тей.—Арх. пат., 1976, № 10, с. 19—25.
Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей ран-
него возраста. — М.: Медицина, 1971.
Приблуда Б. А. О гепаголиеналыюй форме генерализованной цитомега-
лии.— Арх. пат., 1974, № 4, с. 62—65.
Прозоровский С. В. Болезнь легионеров — неизвестное ранее инфекционное
заболевание бактериальной природы. — Жмрн. микробиол., 1979, № 2.
с. 8-14.
Прозоровский С. В., Покровский В. И., Васильева В. И. Микоплазма пнев-
монии инфекция. — М.: Медицина, 1978.
Пьяное Р. П. Цитомегалия плода и плаценты. — Арх. пат., 1974, №8,
с. 79—83.
Пьяное Р. П. Эмболии при пункциях и катетеризации подключичных вен у
детей грудного возраста. — Арх. пат., 1979, № 3, с. 52—55.
Рапопорт Я.'Л. Проблема кардиомиопатий.—Арх. пат., 1977, № 4, с. 11—
21.
Рачинский С. В., Таточенко В. К., Капранов Н. И. Муковисцидоз у детей. —
М.: Медицина, 1974.
Рачинский С. В., Таточенко В. К-, Артамонов Р. Г. и др. Бронхиты у де-
тей.— Л.: Медицина, 1978.
Рейсс X. И., Кнолле X. Врожденный листериоз. — Арх. пат., 1963, № 12,
с. 29—34.
Ритова В. В. Роль вирусов в перинатальной и постнатальной патологии че-
ловека.— М.: Медицина, 1976.
Рябова Л. П., Масевич Ц. Г. Язвенная болезнь в детском и подростковом
возрасте. — Л.: Медицина, 1975.
Савельева-Васильева Е. А., Цинзерлинг В. А. Микоплазменный менингоэн-
цефалит и энцефаломиелит у детей.—Жури. певропатол. и психиатр.,
1978, № 2, с. 198—203.
Самохин И. А. Некоторые закономерности генерализации цитомегалии и ее
патоморфологичсской диагностики. — Арх. пат., 1978, № 11, с. 51—57.
Самсонов В. А. Случай псевдотуберкулеза с поражением мезентериальных
лимфатических узлов. — Арх. пат., 1977, № 6, с. 61—64.
Светлов П. Г. Теория критических периодов развития и ее значение для
понимания принципов действия среды па онтогенез. — В кн.: Вопросы
цитологии и общей физиологии. М., 1960, с. 263—285.
Серов В. В., Варшавский В. А., Куприянова Л. А. Принцип современной
морфопатогенетической классификации гломерулонефритов. — Клин,
мед., 1977, № 2, с. 76—83.
Серов В. В., Варшавский В. А., Куприянова Л. А. Патологичс-ткая анато-
мия. Т. 1. Морфологические основы иммунокомплексных нефропатий.—
М..: Медицина, 1978, с. 90—146.
Серов В. В., Ганзен Т. Н. Хронический пиелонефрит. — В кн.: Ратнер М. Я.,
Серов В. В., Томилина Н. А. Ренальные дисфункции. М.: Медицина,
1977. с. 155—167.
Скворцов AI. А. Патологическая анатомия важнейших заболеваний детского
возраста. М.: Мединина, 1946.
Скворцов /И. /1. Ревматизм. — В кн.: Многотомное руководство по патоло-
гической анатомии. М., 1960, т. 3, с. 251—256.
271
Скворцов М. А. Скарлатина. Корь. Коклюш. Грипп.— В кн.: Многотомное
руководство по патологической анатомии. М., 1960, т. 3, с. 17—141.
Соловьев К). Н. Опухоли костей. — В кн.: Руководство по патологоанато-
мической диагностике опухолей человека. М.: Медицина, 1976, с. 380—
382.
Сорокин А. Ф. Изменения в легких у плода и новорожденного при асфикти-
ческих состояниях. — Ежегодник БМЭ, т. 3, с. 471—478.
Сотникова К. Л., Марченко 3. М., Козлова А. Е. Пневмопатии у детей в пер-
вые дни жизни. — В кн.: Руководство по пульмонологии детского воз-
раста. — М., 1978, с. 146—160.
Степанов Э. Л., Дронов Л. Ф. Острый аппендицит у детей раннего возра-
ста.— М.: Медицина, 1974.
Стефани Д. Е„ Вельтищев Ю. Е. Клиническая иммунология детского воз-
раста. — М.: Медицина, 1977.
Струков А. И. Микроциркуляция в патологии. — В. кн.: Всесоюзная конф.,
по микроциркуляции. 1-я. Материалы. М.: Медицина, 1972, с. 78.
Струков А. И., Додолева И. Л4. Хронические неспецифичсскне заболевания
легких.—М.; Медицина, 1970.
Сухарев В. Л1. Эпидемический паротит. — В кн.: Руководство по инфекцион-
ным заболеваниям у детей. М., 1972, с. 178—186.
Сухова В. Н. Вопросы гистогенеза и классификации нефробластомы (опу-
холь Вильмса) у детей. — Арх. пат., 1977, № 1, с. 32—37.
Таболин В. Л. Билирубиновый обмен и желтухи новорожденных. — М.: Ме-
дицина, 1967.
Талалаев Л. Г. Поражения печени, вызванные вирусом ветряной оспы у де-
тей, больных лейкозом.—Педиатрия, 1974, X» 8, с. 26—31.
Тер-Григорова Е. И. Врожденный вирусный гепатит.—М.: Мединина, 1967.
Терских И. И. Орнитоз и другие хламидийные инфекции. — М.: Медицина,
1979.
Терских И. И., Гусман Б. С., Березина Л. К. и др. Возбудитель доброкаче-
ственного рстикулеза. — Вопр. вирусол., 1977, № 4, с. 481—484.
Терских И. И., Джавад-заде М. Д., Кахраманов Т. Б. и др. Роль хламидий
в патологии беременности и хронических гинекологических заболева-
ний. — Вопр. вирусол., 1977, № 4, с, 484— 488.
Тидир А. А., Леванюк В. Ф., Куруц В. М. Поражение вилочковой железы
вирусом цитомегалии у детей раннего возраста.— Арх. пат., 1978, К° 7,
с. 57—62.
Трепаков Е. А., Анки реках А. С., Ч умаченко Н. В., Гончарова С. А. Изу-
чение роли микоплазм в генезе врожденных пороков развития. — Bonn,
охр. мат., 1978, № 4, с. 72—77.
Учитель II. Я. .Макрофаги в иммунитете. — М.: Медицина, 1978.
Фарбер И. Л., Демидова С. А., Подгорная Г. В. и др. О частоте латентных
форм цитомегалии у новорожденных. — Вопр. охр. мат., 1977, № 7,
с. 84 -86.
Харит И. Л., Фарбер И. А., Мурзина Э. А., Шлыгина К. Н. Листериоз пло-
да и новорожденного. — Педиатрия, 1979, № 1, с. 24 -30.
Хмельницкий О. К. Гистологическая диагностика поверхностных и глубо-
ких микозов. — Л.: Медицина, 1973.
Хорошилова-Маслова И. П. Морфогенез и особенности патогенеза аденови-
русной и хламидиа-инфекций конъюнктивы. — Арх. пат., 1977, М2,
с." 23—29.
Цибень Б. Н„ Ходасевич Л. С. Об изменениях в почках при сольтеряюгцей
форме врожденной гиперплазии надпочечников. — Педиатрия, 1978,
№ 9, с. 57—60.
Цинзерлинг А. В. Патологическая анатомия пневмонии, вызванной Mycoplas-
ma pneumoniae (микоплазмоза легких). — Арх. пат., 1972, № 11, с. 19'—
24.
Цинзерлинг А. В. Изменение печени при генерализованном микоплазмозе. —
В кн.: Гепатиты у детей. Л.: Медицина, 1973, с. 32—35.
272
Цинзерлинг В. А. О поражении ЦНС при аденовирусной инфекции. — Арх.
па г., 1975, № 12, с. 57—58.
Цинзерлинг А. В. Этиология и патологическая анатомия острых респира-
торных инфекций. — Л.: Медицина, 1977.
Цинзерлинг А. В., Митрофанов И. М., Шастина Г. В. Внутриутробный ми-
коплазмоз.— Арх. пат., 1977, № 2, с. 30 -36.
Цукер Л1. Б. Менингиты и энцефалиты у детей. — М.: Медицина, 1975.
Чарный А. Л1. Инклюзионная цитомегалия. — М.: Медицина, 1972.
Чебышева /1. 3. Злокачественные опухоли из лимфатических сосудов у де-
тей — Арх. пат., 1979, № 1, с. 26—31.
Чебышева А. 3., Ясное А. В. Ангиогенные злокачественные опухоли у де-
дей раннего возраста (клинико-анатомический анализ). — Педиатрия.
1977, № 12, с. 23—28.
Чередеев А. Н. Популяции Т- и В-лимфоцитов при различных заболеваниях.
ИНИТ, серия «Иммунология», т. 8 «Патология иммунной системы». —
М.: Медицина, 1979.
Ческис А. Л., Виноградов В. И. Первичный ьезико-ренальный рефлюкс и.
пиелонефрит у детей. — Педиатрия, 1975, № 2, с. 56—61.
Ческис А. Л., Виноградов В. И., Петрова С. И. Хронический цистит и пиело-
нефрит у детей. — Педиатрия, 1974, № 2, с. 37—42.
Шабад Л. М., Колесниченко Т. С.. Сорокина 10. Д. Трансплацентарный бла-
стомогенез и органные культуры.—М.: Медицина, 1975.
Шапот В. С. О происхождении эмбриональных черт неоплазмы и прогрес-
сии опухолей.—Арх. пат., 1977,	1, с. 3—11.
Шахгильдян И. В., Шумкина О. Б. Клинико-морфологические сопоставле-
ния при инфекционном и сывороточном гепатите у детей. — Вестник
Академии мед. наук, 1977, № 9, с. 25—28.
Шичевич С., Филипович Д., Савич И., Вулович Д. Патогенез муковисцидо-
за.— В кн.: Актуальные проблемы муковисцидоза. М., 1977, с. 9—19.
Шройт И. Г. Корь. Патологическая анатомия. Сравнительная патология.
Патогенез.— Кишинев: Карги молдовеняскэ, 1970.
Эмери А. Антенатальная диагностика генетических болезней. — М.: Медици-
на, 1977.
Ющенко Г. В. Кишечные иерсиниозы: научный обзор/Под ред. В. И. Пок-
ровского.— М., 1977.
Abe И., Katioh Т., Jabe G. et al. Coronary artery system in hypertrophic car-
diomegopathv.— In: World Congress of Cardiology. 3d. Tokyo, 1978,
p. 248—280. '
Anient Л-f. E. Malabsorption syndromes in infancy and childhood. Part I, II.-—
J. Pediat., 1972, v. 81, N 4, p. 685—697; N 5,'p. 867—884.
Anderson D. E. Genetic varieties of neoplasia.— In: Genetic concepts and
neoplasia. Baltimore, 1970, p. 85—104.
Anthony J. Malignant lymphoma associated with hydatoin drungs. — Arch.
Neurol. (Chic.), 1970, v. 22, p. 450—454.
Aparicio M, Poirot P., Joannard A. et al. Hepatocarcinomes et hepatoblasto-
mes chez 1’enfant. — Rev. Pediat., 1978, v. 14, p. 267—276.
Askin F. B. Respiratory system. — In: Kissane J. M. Pathology of infancy
and childhood. St. Louis, 1975, p. 447—570.
Astrom E., Friinan G., Pilstrom L. Human skeletal muscle in viral and my-
coplasma infections. — Upsala J. med. Sci., 1977, v. 82, p. 191 —194.
Aterman K„ Embil J., Easterbrook K. et al. Liver necrosis, adenovirus type 2
and thymic dysplasia. — Virchows Arch., 1973, Bd 360, S. 155—171.
August C.'Berkel Driscoll S., Merler E. Onset of lymphocyte function in
the developing human felus. — Pediat. Res., 1971, v. 5, p. 539—547.
Balan R., Simu G. La signification des modifications histologiques du thy-
mus dans la myasthenia gravis. — Morphol., cmbrvol. (Bucur.), 1977,
v. 23, N 2, p. 125—129.
Baleriola F. R. Aspectos anatomopatologicos de la infection por citomegalo-
virus en la infancia. — Patologia, 1976, v. 9, N 3, p. 155—162.
18—1818
273
.Balg G. Zur prognostischen Bedeutung der Zeitpunkles ciner pranatalen In-
fektion mit dem Varizella-Zoster-Virus. — Mschr. Kinderheilk., 1977
Bd 125, N 6, S. 655—659.
Balzar E., Lubec G., Syre G. Alport-Syndrom. Diagnoscsellung iicht und
elektronenmikroskopische Bctunde. — Padiat. Padoc., 1976, Bd 11, N 1
S. 221—233.
Becker H., Aubock L., Haidvogi AL, Bernheimer H. Disseminierte Lipogranu-
lomatose (Farber). — Kasuistischer Bericht des 16. Failes ciner Gerami-
dose.—Verh. Disch. Ges. Pathol., 1976, S. 254—258.
Blau E., Morris R.} Yttnis E. Polyarteritis Nodosa in Older Children. — Pediat-
rics, 1977, v. 60, p. 227-—234.
Boeriu E., Curteanu G., Benedek A., Dragu V. Pielonefrita xantogranuloma-
toasa la copil. — Pedialria, 1978, v. 27, p. 63—68.
Bordley J., Kampur Y. Histopathologic changes in the temporal bone resul-
ting from measles infection. — Arch. Otolaryng., 1977, v. 107, N 3,
p. 162—168.
Braun O., Naldhauser F. Wcrtigkeit und Haufigkcit der entzundlichen Darmer-
krankungen des Kindesalters im allgemeinen Obduktionsgutin Zwanzig
Yahrcn. — Pedial. u. Padol., 1978, Bd 13, N 2, S. Ill—122.
Bray P., Hackett T. Multiple birth delects in a newborn exposed to Mycoplas-
ma pneumoniae in ulero. — Am. J. Dis. Child., 1976, v. 130, p. 312—314.
Brown G., Evans T. Serologic etiology of congenital heart disease. — J.A.M.A.,
1967, v. 199, p. 183—186.
Brown N. J., Langley F. A. Teratomas and other Genital Tumours.— In: Tu-
mours in Children. Berlin, 1976, p. 362—402.
Brunell P., Dische P., Walker Al. Mycoplasma amnionitis and respiratory dist-
ress syndrome. — J.A.M.A., 1969, v. 207, p. 2097—2099.
Bunn F. Erythrocyte Destruction and Hemoglobin Catabolism. — Seminars
Hcniat., 1972, v. 9, N 1, p. 3—17.
Burch G., Sun S., Shu K. et al. Interstitial and coxsacki-virus В myocarditis
in infants and children. A comparative histologic and immunfluoresccnt
study of 50 autopsied hearts. — J.A.M.A., 1968, v. 203, p. 1—8.
Burkitt D. P., Wright D. H Burkitt’s Lymphoma.-—Livingstone, 1970.
Cain H., Egner E., Kresse FL Fcinstrukturelle und z\ tochemische Befunde bei
Sanfilipposcher Krankheit Tvp A. — Vcrh. Dtsch. Ges. Pathol., 1976,
S. 270—273.
Chabanon G., Bonafe J. Les Mycoplasmcs et I'hommc. — Rev. Med. Toulou-
se, 1978, v. 14, p. 259—269.
Chamberlain D., Hislop A., Hey E., Reid L. Pulmonary hypoplasia in babies
with severe rhesus isoimmunisation: a quantitative study. — J. Path.,
1977, v. 122, p. 43—52.
Chandler F., Hicklin Al., Blackmon J. Demonstration of the Agent of Legion-
naires’ disease in tissue. — New Engl. J. Med., 1977, v. 297, p. 1218—
1220.
Constantopoules A„ Karpouzas J., Xypolita A., Mandalenaki-Lambrou C., Ma-
taaniotis N. Defective neutrophil chemotaxis and hyperimmunoglobuline-
mia E in child with recurrent infections. — Hclv. pediat. Acta, 1978, v. 33,
p. 81—84.
Corneille F., Castel Y. La rubeole congennale. — Quest, med., 1977, v. 30,
p. 1067—1070.
(Cooper AL, Lawton А.) Купер M., Лоутон А. Развитие иммунной систе-
мы.— В кн.: Молекулы и клетки/Пер. с англ, М., 1977, вып. 6, с. 136—
159.
Cornog J., Hanson С. Psittacosis as a cause of miliary infiltrats of the lung
and hepatic granulomas. — Am. Rev. resp. Dis., 1968, v. 98, N 6, p. 1033—
1036.
Crystal R. G., Fulmer I. D., Roberts W. C. et al. Idiopathic Pulmonary Fibro-
sis.— Ann. intern. Med., 1976, v. 85, N 6, p. 769—788.
Davis J., Schiff D. Bruising as a cause of neonatal jaundice. — Lancet, 1966.
v. 1, N 7438, p. 636—638.
274
Debois J., Maziere J., Goler AL et al. La Maladie de Fabry dies 1’enfant. —-
Ann. Pediat., 1977, v. 24, N 8—9, p. 575^86.
Dekaban A., Constantopoulos G. Mucopolysaccharidosis types I, II, III A
a. V. — Acta neuropath. (Berl.), 1977, Bd 39, N 1, S. 1—7.
Delage G., Brochu P., Pelletier AL et al. Giant-cell pneumonia caused by pa-,
rainfluenza virus. — J. Pediat., 1979, v. 94, N 3, p. 426—429.
Delling G., Ziegler R., Schulz A. Bone cells and structure of cancellous bone
in primary hyperparathyroidism — a hystomorphometric and electron mic-
roscopic study. — Calcif. Tissue Res., 1976, suppl. 21, p. 278—273.
Dietrich A, Johnson R., Fiarbank I. et al. The chest radiograph in Legionnai-
res’ disease. — Radiology, 1978, v. 127, p. 557—561.
Dodge IF., Spargo B., Travis I., Srivastava R. Poststreptococcal Glomerulone-
phritis (A prospective study in children). — New Engl. J. Med., 1972,
v. 286, N 6, p. 273—278.
Dorf B., Lind K. Two fatal cases of meningoencephalitis associated with M.
pneumoniae infection. — Scand. J. infect. Dis., 1976, v. 8, N 1, p. 49—
51.
Droszus J., Vogel Af. Placentitis fetalis bei generalisicrter Cytomcgalie. —
Verh. Dtsch. ges. Path., 1976, Bd 60, S. 463—469.
Dumas R., Bascoli S., Baldet P. et al. Glomerulonephrite mambrano-prolife-
rative et maladie mycoplasmique. — Arch. fran?. Pediat, 1976, v. 33,
p. 783—794.
Dunn E. L., Nishiyama R. AL, Thompson N. W. Medullary carcinoma of the
thyroid gland. — Surgery, 1973, v. 73, p. 848—849.
Ekert H. Ch. II. The Histiocytoses. — In: Tumours of infancy and childhood.
Oxford, 1976, p. 205—222.
Ellis J. Desmond P. Wolman disease in a Pakistani infant. — Am. J. Dis.
Child., 1976, v. 130, N 5, p. 545—547.
Ellsworth R. Tumors of the retina Diseases in Children. — New York: liar-,
per Row, 1971.
Fessard C., Dailly R., de Menibus C. et al. Listerios neo-natale. A propos de
97 cas. — Rev. Pediat, 1978, v. 14, N 8, p. 467—472.
Fornara P. Lipotiroidismo nel bambino. — Minerva pediat, 1976, v. 28. N 19,
p. 1218—1222.
Freeman A. A, Sachatello C., Gaeta J. et al. An analysis of Ewing’s tumour у
in children at Roswell Park Memorial Institute. — Cancer (Philad.), 1972.
v. 29, p. 1563—1566.
Friedly B., Renevey F., Rouge J. Complete heart block in a young child pre-
sumblv due to mycoplasma pneumoniae myocarditis. — Acta paediat
scand.', 1977, v. 66,'p. 385—388.
Friedman AL Legionnaires’ disease in non-legionaires. A report of 5 cases. —
Ann. intern. Med., 1978, v. 88, N 3, p. 294—302.
Friis R. Interaction of L cells and chlamydia psitfaci entry of the parasite
and host responses to its development. — J. Bact., 1972, v. HO, N 2,
p. 706—721.
Fudenberg H., Good R. A., Goodman H. C. et al. Primary immunodeficiencies.
Report of a World Health Organization Committee. — Pediatrics, 1971,
v. 47, N 5. p. 927—975.
Gavras I., Thomson J. A. Late thirotoxicosis complicating autoimmune thiro-
iditis. — Acta Endocr. (Kbh.), 1972, v. 69, p. 41—46.
Girardel J., Fontaine J. De lupus erythemateux dissemine de I’cnfant. A pro-
pos de 13 observations. — Rev. Pediat., 1978, v. 14, N 1, p. 39—48.
Goertchen R., Wiedersberg H. Beitrag zur Morphologic der I lirnschadigung
bei perinatalen Hspoxie. — Zbl. allg. Path. path. Anat., 1976, Bd 120,
N 1, s. 34—44.
Good R. A., Finstad J. Structure and Development of the Immune Systems.—
In: Transplantation. Philadelfia. 1972, v. 2, p. 26—39.
Goodwin J. F. Classification of the cardiomyopathies. — Mod. Cone. Cardio-
vasc. Dis., 1972, v. 41, N 1, p. 41—56.
18’
275
Gornickiego В., Paulikowskiego T. Endokrynologia kliniczna wieku rozwojo-
wcgo. — Warszawa: Panstw Zakl Wyd lek, 1974.
Granroth, G., Haapakoski J., Saxen L. Defects of the central nervous system
in Finland. — Int. J. Epidem., 1978, v. 7, N 4, p. 301—308.
•Gray J. Mumps. -— Brit. med. J., 1973, v. 1, p. 338—340.
Gray \. Causes statistics and survival. — In; Tumours of infancy and child-
hood. Oxford, 1976, p. 1—20.
Grishman E., Churg У. Pathology of nephrotic syndrome with minimal or mi-
nor glomerular changes. — In: Glomerulonephritis. New York, 1973, p. 1,
p. 165—167.
Gyorkey F., Sinkovies J., Min K--W., Gy dr key P. A morphologyc study on
the occurrence and distribution of structures resembling viral nucleocap-
sids in collagen diseases. — Am. J. Med., 1972, v. 53, p. 148—158.
Haas J., Niethammer D., Goldmann S. et al. Kongenitaler Immundefekt und
Agranuiozvtose (Reticulare Dvsgenecie). — Mschr. Kinderheilk., 1977.
Bd 125, N ‘5, S. 555—557.
Habib R. Classification et correlations anatomoclinique des nephropathies glo-
merulaires.— Schweiz, med. Wschr., 1975, Bd 105, N 5, S. 1749—1758.
Hadchouet M., Gantier M. Histopathology of liver in early alpha-l-antitrypsin
deficiency. — J. Pediat., 1976, v. 89, N 2, 211—214.
.Haltia Tarkkanen A., Vahepi A. et al. Measles retinopathy during immu-
nosuppression.— Brit. J. Ophthal., 1978, v. 62, N 6, p. 356—360.
Hanshaw J. Congenital cytomegalovirus infection. — New Engl. J. Med., 1973,
v. 288, p. 1406—1409.
Henle UZ. Role of Epstein — Barr virus in infections mononucleosis and ma-
lignant lymphomas in man. — Fed. Proc., 1972, v. 31, p. 1674—1678.
Herbst A. L., Poskanzer D. C., Robboy S. J. et al. Prenatal exposure to stil-
bestrol. A perspective studv. — New Engl. J. Med., 1975, v. 292, p. 334—
338
Hesse V’., Krebs IV'., Sclimiiche IV'. et al. Ophthalmologische Befunde bei an-
geborenen Hypo- and Athyreosen und deren Konibibation mit zusatzli-
chen Storungen.— Kinderarzll. Prax., 1977, 45, Bd 45, S. 267—272.
Hinsch U., Kegel J., Kegel AL Die Syphilis des Neugeborenen. Eine unbe-
kannte Erkrankung.— Pediat. Prax., 1978, Bd 20, N 3, S. 397—400.
Hitzig IV’. H. Primare Immiindefckte ini Kirmersalter. — KinderarztL Prax.,
1975, Bd 43, S. 33—44.
Hochberg F., Lehrich I., Richardson E. et al. Mononucleosis-associated suba-
cute sclerosing panencephalitis. — Acta neuropath. (Berl.), 1976, Bd 34,
N 1, p. 33—40.
Hollingsworth D. R., Mabry С. C. Congenital Graves Disease. — Am. J. Dis.
Child., 1976, v. 130, N 2, p. 148—159'.
Hermann. G., Lemtis H. Zur Frage der diaplazentaren Metastasicrung malig-
ner Biastome der Mutter. — Z. Geburtsh. Gynak., 1965, Bd 164, S. 1—8.
Jfekwunigwe A., Luzzatto L. Kernicterus in G6PD deficiency. — Lancet, 1966,
v. 1, N 7438, p. 667—669.
Jvemark B. Kinder Pathologic. — Berlin, 1974.
Jversen H. Alport’s syndrom. — Acta pediat. scand., 1974, suppl. 245, p. 6-
40.
Jablon S., Kato H. Childhood cancer in relation to prenatal exposure to ato-
mic-bomb variation. — Lancet, 1970, v. 2, p. 1000—1003.
Joishy S. K-, Morrow L. B. McCune — Albright syndrom associateed with a
functioning pituitary chromophobe adenoma. — J. Pediat., 1976, v. 89,
p. 73—75.
Jones C., Fox H. An ultrastructural study of the placenta in maternofetal rhe-
sus incompatibility. — Virchows Arch. Abt. A. Path. Anat., 1978, Bd 379.
N 3, S. 229—241.
Jones P. G., Campbell P. E. Tumours of infancy and childhood. — Oxford,
1976.
Kacprzac-Bergman I., Jankowski A. Przvpadek wrodzoneyo polpaseu. — Pe-
diat. pol., 1978, v. 53, N 3, p. 389—392.
276
Raitenbuch M., Loogen F„ Olsen E. G. Cardiomyopathy and myocardial Bio-
psy.— Berlin: Springer-Verlag, 1978.
Kasai M„ Watanabe I. Histologic classification of liver cell carcinoma in in-
fancy and childhood and its clinical evaluation. — Cancer (Philad.), 1970,
v. 25, p. 551—555.
Keielsen U. P., Beckmann R., Nolte J. Freeze-fracture studies of mitochondrial
myopathy. — J. neurol. Sci., 1978, v. 35, N 2—3, p. 275—290.
Kirby B., Snyder R-, Meyer R. et al. Legionnaires’ disease Clinical features
of 24 cases. — Ann. intern. Med., 1978, v. 89, p. 297—301.
Kloos K-, Vogel AL Pathologie der Perinatalperiodc. — Stuttgart: Thieme,
1974.
Knudson A. G. The genetics of childhood cancer. — Cancer (Philad.), 1975,
v. 35, p. 1022—1025.
Kossling F. K. Pathologische Anatomie kindlicher Hepatitiden. — Mschr. Kin-
derheilk., 1975, Bd 123, N 8, S. 604—608.
Kolle G. Still-Sindrom und juvenile chronische Poh arthritis. — Pediat. Prax.,
1977, Bd 18, N 4, S. 655—664.
Когёпу-Both A., Lapis K-, Margit Gallai, Szobor A. Fine structural alterations
of muscle fibers in diseases accompanied by myotonia. — Beitr. path.,
1975, Bd 156, N 3, S. 241—256.
Krech U. Roteln und andere Virus infektionen in der Schwangerschaft. —
Gyniikologe, 1972, Bd 5, N I, S. 187—195.
Kuhn H. Mikrobiologie, Klinik und Pathomorphologie der Virus-pneumo-
nien. — Med. Klin., 1977, Bd 72, N 18, S. 788—796.
Kuo C., Wang S.. Grayston J. Studies on delayed hypersensitivity with tra-
choma organisms.— In: Trachoma and related disorders. Amsterdam,
1971, p. 158—167.
Largel-Piet L., Vanier M., Berthelot I. et al. Malade de Krabbe. — Pediatrie,
1977. v. 32, N 6, p. 539—548.
Lawton A., Self K, Royal S., Cooper M. Ontogeny of B-lymphocytes in the
human fetus. — Clin. Immunol. Immunopath., 1972, v. 1, p. 84—93.
Lejeune B., Castel У. Tuberculose congenitale. — Quest, med.. 1977, v. 30,
\ 15—16, p. 1079—1082.
Lichtenstein L. Diseases of bone and joints. — St. Louis, 1975.
Mnc Gregor A. Pathology of Infancy and Childhood. — Livingstone, London,
1960.
Martin J., Evrard P., Verougstraete C., Danis P. Les ciroidelipofuscinnoscs
uhrastructure oculaire et diagnostic par biopsie conjonctivale.—Arch.
OpthaL, 1977, v. 37. N 10, p. 6'13—628.
Martoni L., Paolucci G„ Rosilo P. L’emosiderosi polmonare idiopatica. Clin,
pediat. (Bologna), 1973, v. 55, p. 59—83.
Marsdsen H. B., Steward J. K. Tumours in children. — Berlin: Springer-Ver-
lag. 1976.
McKendry J., Bailey J. Congenital varicella associated with multiple de-
fects.— Canad. med. Ass. J., 1973, v. 108, p. 66—69.
McKusick V. A., Elderidge E., Hostetler J. A. et al. Dwarfism in the Amish II.
Cartilagehair hypoplasia. — Bull. Johns Hopk. Hosp., 1964, v. 116,
p. 285—326.
Meier C., Bischoff A. Sequence of morphological alterations in the nervous
system of metachromatic leucodystrophy. — Acta neuropath. (Berk),
19’6, Bd 36, N 4, S. 369—379.
Meradii AL, de Villenouve V. N., Huber S. et al. Idiopathic infantile arterial
calcification in siblings: radiologic diagnosis and successful treatment.—
J. Pediat., 1978, v. 92, p. 401—405.
Miller J. The role of the thymus in immune processes. — In: Recent advance
in allergy. New York, 1965, p. 61—65.
Miller R. Relation between cancer and congenital defects: an epidemiologic
evaluation. — J. nat. Cancer Inst. (Wash.), 1968, v. 40, p. 1079—1085.
Miller R. Origins of congenital heart disease: an epidemiologic perspective. —
Teratology, 1969, v. 2, p. 77—79.
277
Mimouni M. Les malformations congenitales des enfants nes de meres diabe-
tiqucs traitees par L’insuline.— Rev. Pediat., 1972, v. 8, p. 443—454.
Mollaret H.-H., Omland T., Henriksen S. D. et al. Les septicemies humaines
a versinia enterocolitica. A propos de dix-sept cas recents. — Presse med
1971, v. 79, p. 345—348.
Mufson M. Mycoplasma horninis in respiratory tract infections. — Ann. N. Y
Acad. Sci., 1970, v. 174, p. 798—802.
Muller-Wiefel D., Christen H., Rumpelt H., Thoenes W. Die Sauglingsnephro-
se — eine heterogene Erkrankung. — Klin. Padiat., 1976, Bd 188, S. 17—
29.
Munoz N. Geographical distribution of pediatric tumors. — Tumori, 1976,
v. 62, N 2, p. 145—155.
Nadas A. S.. Fyler D. C. Pediatric cardiology. 4-th cd. — Philadelphia:
W. B. Sounders company, 1975.
Nalge R. Cytomegalic inclusion disease. The fetal disorder. — Am. J. Clin.
Path., 1967, v. 47, p. 738—742.
Neville B. G., Lake B. D., Sanders M. D. A.n neurobisceral storage disease with
vertical supranuclear ophthalmologia. and its relationship to Niemann —
Pick disease. A report of nine patients. — Brain, 1973. v. 96, p. 97—120.
Nezelof C., Satge P., Lavaud J., Le Sex G. L’agenesie thymique et parathyroi-
dienue (syndrome de Di George). A propos d’un cas comportant un re-
tour veineux cava anormal. — Arch, frang. pediat., 1975, v. 32, N 2,
p. 161—164.
Nigro N. Le osteocondropatie embrionarie. Aggiornamento. — Minerva pe-
diat., 1974, v. 26, N 20, p. 1025—1031.
Oberiter V., Puretic Z., Fabecic-Sabadi V. Hyperglycinuria with Nephrolithia-
sis.— Europ. J. Pediat., 1978, v. 127, N 4, p. 279—285.
Otto H. J., Gebbers J. O. Polypose Dickdarmlasionen im Kindes-alter Diffe-
rentialdiagnosc und Systematik. — Z. Kinderchir., 1976, Bd 18, N 4,
S. 357—373.
Overal J., Glasgow L. Virus infections of the fetus and newborn infant. —
J. Pediat., 1970, v. 77, p. 315—319.
Paris J., Blanckaert D., Paris J. C. et al. La maladie de Crohn de L’enfant.
A propos de onze observations. — Ann. pediat., 1976, v. 23, p. 309—323.
Paxson C. L., Brown D. R. Post-traumatic Anterior Hypopituitarism. — Pe-
diatrics, 1976, v. 57, p. 893—896.
Pelletier L., Borel D„ Roming D., Liu C. Disseminated intervascular coagula-
tion and hepatic necrosis. Complications of infectious mononucleosis.—
J.A.M.A., 1976, v. 235, N 11, p. 1144—1146.
Pingleton F„ Pingleton VC., Hiche R. et al. Type III Ag-virus pneumoniae.—
Chest., 1978, v. 73, N 4, p. 554—555.
Portmann B„ Mowat A., Williams R. Liver histopathology in neonates with
Conjugated Hyperbilirubinacmia. — Arch, paediat. (Belg.), 1976, v. 29,.
N 3, p. 139—144.
Potter E. L., Craig G. M. Pathology of the fetus and the infant. — London,
1976.
Prindull G., Prindull B. Hamatopoetische Stammzellen, das lymphatische thy-
musabhangige System und primare Immunmangelsyndrome des Kinder-
altcrs. — xMschr. Kinderheilk., 1973, Bd 121, S. 22—26.
Purpura D„ Suzuki K. Distortion of neuronal geometry and formation of
oberrant synapses in neuronal storage disease. — Brain Res., 1976, v. 116,
N 1, p. 1—21.
Raso Л-f., Girelli L. Pusateri G. As altercoes do figado na doenca citomegali-
ca. — Riv. Anat. pat. oncol., 1975, v. 40, p. 1—9.
Reaven G., Solans L. Insulin-Like activity in insulin-treated patients with
diabetes mellitus. — Ann. intern. Med., 1964, v. 61, p. 680—687.
Rivei J.. Vital C„ Baffin J. La lipogranulomatose disseminee de Farber.—-
Arch. Anat. Cytol. Path., 1977, v. 25, N 1, p. 37—42.
278
Roschlau G. Bcitrag zur Hanfigkeit und Morphologie der Zirrhosen im Kin-
desalter— I, II. — Zbl. allg. Path. path. Anat., 1974, Bd 118, S. 409—
419.
Roty A., Kilwaij J., Brown A. Acute necrotizing enterocolitis in neonates. —
Am. Surg., ‘1977, v. 43, N 6, p. 392—394.
Roy C., Dubois R. Immunology of liver disease. Immunologic disorders in
infants and children. — Philadelphia, 1973.
Royer P., Habib R., Mathieu H. Nephrologic pediatrique.— Paris, 1973.
Rubin A., Murphy D. R. Stadies in human reproduction. The frequency of
congenital malformations in the offspring of nondiabetic and diabetic in-
dividuals. —J. Pediat., 1958, v. 53, p. 579—585.
Rudnik J. Bronchiektasenkrankheit im Kindes- und Jugendlichenalter. — Prax.
Pneumob., 1976, Bd 30, N 7, S. 419—429.
Russell D. S„ Rubinstein L. J. Pathology of Tumours of the Nervous sys-
tem.— London, 1971.
Ryan M., Feldman S., Pruitt B. et al. Legionnaires’ disease in a child with
cancer. — Pediatrics, 1979, v. 64, N 6, p. 951—953.
Sato T„ Takata I., Taketani T., et al. Concurrens of Graves’s Disease and
Hashimoto’s Thyroiditis. — Arch. Dis. Child., 1977, v. 52, N 12, p. 951.
Savage AL, Moosa A., Gordon R. Maternal varicella infection as a cause of
fetal malformations. — Lancet, 1973, v. 1, p. 352—359.
Saxena К. M., Crawford /. D., Talbot N. B. Childhood ihirotoxicosis: a long-
term perspective. — Brit. med. J., 1964, v. 2, p. 1153—1158.
Scarpelli E. A-l. Pulmonary physiology of the fetus, newborn and child. —
Philadelphia, Febiger, 1975.
Schaijer A. G., Avery M. E. Diseases of the newborn. — Philadelphia:
W. B. Saunder Company, 1977.
Schaller J., Wedgwood R. Is juvenile rheumatoid arthritis a single disease?
A review article. — Pediatrics, 1972, v. 50, p. 940—953.
Schajowicz F.„ Slullitel /. Eosinophilic granuloma of bone and its relationship
to Hand-Schuller-Christian and Lcttercr-Siwc Syndromes. — J. Bone Jt
Surg. (Edinb.), 1973, v. 55-B, p. 545—549.
Schellong G., Sandmann G., Fischer K., Poschmann A. Hamolytische Neuge-
borencn Erkrankungen durch Blutfaktoren — Unvertraglichkeit ausser-
halb der Rh (D) imd ABO-Inkompatibilitat.— Dtsch. med. Wschr., 1976,
Bd 101, N 44, S. 1591—1597.
Schroder R., Heckers II. Klinische und morphologische Befunde bcim Morbus
Tangier (Ilypo-a-Lipoproteinamie) und seine Bedcutung fiir Oto-Rhino-
Laryngologie. — Arch. Oto-Rhino-Laryng., 1977, Bd 217, N 4, S. 475—485.
Schwartz P' H. Geburtsschaden bei Neugeborenen. — Jena. 1964.
Scott D., Gardner P., McQuillin J. et al. Respiratory viruses and cot death.—
Brit. med. J., 1978, v. 2, N 6129, p. 12—13.
Scotto Stralin H. Ultrastructure of the liver in a case of childhood cysti-
nosis. — Virchows Arch., Abt. A. Path. Anat., 1977, 377, N 1, S. 43—48.
Shoenfeld У., Fried A., Ehrenfeld N. E. Osteogenesis imperfecta. Review of
Literature with presentation of 29 cases. — Am. J. Dis. Childh., 1975,
v. 129, N 6, p. 679—687.
Siber G„ Alpert S., Smith A. et al. Neonatal central nervous system infection
due to Mycoplasma hominis. — J. Pediat., 1977, v. 90, N 4, p. 625—627.
Singer J. Neonatal thyrotoxicosis.—J. Pediat., 1977, v. 91, N 5, p. 749—
751.
Smith E., Garson A., Boyleston J. et al. Varicella gangrenosa due to group A
P-hemolytic Streptococcus. — Pediatrics, 1976, v. 57, N 3, p. 306—310.
Smith J., McElwain T. Management of Hodgkin’s disease in schildhood. —
Ach. Dis. Childh., 1977, v. 52, N 9, p. 725—732.
Snyder A., Li F„ Henderson E. et al. Familial acute myelogenous leukaemia:
identification of possible inherited leukaemogenic factors in a kindred. —
Lancet, 1970, v. 1, p. 586—589.
279
Spitler L. 9., Levin A. S., Stiles J. P. The Wiskott— Aldrich syndrom.—
J. clin. Invest., 1972, v. 51, N 12, p. 3216—3224.
Srabsiein I., Morris K. Larke B. et al. Is there a congenital varicella syndro-
me?— J. Pediat., 1974, v. 84, N 2, p. 239—241.
Slagno S., Reynolds D., Amos C. et al. Auditory and visual defects resulting
from symptomatic and subclinical congenital cytomegaloviral and Toxo-
plasma infections.— Pediatrics, 1977, v. 59, N 5, p. 669—678.
Sieihm E., Fulginiti V. Immunologic disorders in infants and children.—
Philadelphia, 1973.
Stevens D., Swift P„ Johnston P. et al. Mycoplasma pneumoniae infections
in children. — Arch. Dis. Childh., 1978, v. 53, p. 38—42.
Stewart A., Kneale G. W. Radiation dose effects in relation to obstetric X-rays
and childhood cancers. — Lancet, 1970, v. 1. p. 1185—1188.
Stowens D. Pediatric pathology. — Baltimore, 1966.
Suboti R. Histopathological findings in the inner car caused by measles. —
J. Laryng., 1976, v. 90, N 2, p. 173—181.
Sung J. H„ Hayano AL, Desnick R. J. Mannosidosis: pathology of the ner-
vous svstem. — J. Neuropath, exp. Neurol., 1977, v. 5, p. 274—284; 1978,
v. 6, N 1, p. 46—58.
Tchobrontski/ C. Le foetus et le Nouveau-ne de mere diabetique. — Path, et
Biol., 1970, v. 18, N 9—10, p. 533—538.
Teilum G. Special tumours of ovary and testis. — Copenhagen: Munksgaard,
1971.
Thurner Y. latrogene Pathologic Pathologische Anatomie dcr Nebeneffckte
arzlicher Massnahmen.— .Munchen, 1976.
Todd W., Storz !. Ultrastr uctural cytochemical evidense for the activation of
Ivsosomes in the cvtocidial effects of chlamvdia psittaci. — Infect, a. Im-
mun., 1975, v. 12, N 1, p. 638—646.
Toda AL, Berard AL, Payan H. Pathologic de la Toxoplasmas. — Arch. Anat.
path., 1976, v. 3, p. 187—197.
Troost J., Staal G., Willemse J. Clinical and Enzymological studies. — Neuro-
padiatrie, 1977, Bd 8, N 2, S. 155—171.
Veda K-, Robbins D., litaka K- et al. Fatal rhabdomyolysis associated with
parainfluenza tvpc 3 infection. — Hiroshima—J. med, Sci., 1978, v. 27,
N 2, 99—103.
Vallance-Owen J., Lilley M. An insulin antagonists associated with plasma-
albumin. — Lancet, 1961. v. 1, p. 804—806.
Van Furth R., Schuit H., Hitmans 117. The immunological development of the
human fetus. — J. exp. Med., 1966, v. 122, p. 1173—1177.
Vauban G., Grimaud D., Varini f. P. ct al. Les enterocolitis aigues necroti-
santes de 1’adulte sans obliteration vasculare a propos de 5 cas. — Rev.
mediter sci. med., 1978, v. 3, N 4, p. 227—230.
Vianna N. J., Greenwald P., Devies J. N. P. Extended epidemic of Hodgkin’s
disease in high-school students. — Lancet, 1971, v. 1, p. 1209—1211.
Vivell O. Die immunoglobulinc in den ersten Lebensjaren. — Arch. Kinder-
heilk., 1970, Bd 181, S. 211—217.
Waldmann G. Zur Pathogenese der Myokarditis rheumatica. — In: Beitrage
zur Pheumatologie. Berlin: Volk u. Gesundheit, 1971, Bd 17, S. 1605—
1607.
Wentworth P. The incidence and significance oi hemangioma of the placen-
ta.— J. Obstet. Gynaec. Brit., 1965, v. 72, p. 81-—88.
Whitelaw A., Davies H., Parry J. Electron microscopy of fatal adenovirus
gastroenteritis.-—Lancet, 1977, v. 1, N 8007, p. 361—366.
Willis R. The Pathology of the Tumours of Children. — Edinburgh, 1962.
Willyeroth C., Becher AL, Zugehor AL Zur Kenntnis der idiopathischen Neben-
nierenrindendvstrophie mit dem klinischen Bild des Morbus Addison.—
Z. ges. inn. Med., 1977, 32, N 4, S. 100—103.
Yamaguchi Akihiro. Histological and Fine Structural Studies of the Parathy-
roid Glands in Primary Hyperparathyroidism. — Folia endocr. jap., 1977,
v. 53, N 2, p. 110—130.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Абдергальдена — Лигмак — Кауфмана бо-
лезнь II, 43
Абрамова — Фицлсра миокардит I, 198
Агаммаглобулинемия II, 86
Агранулоцитоз детский наследственный II,
95
Аддисона болезнь I, 355
Адипозогенитальная дистрофия 1, 343
Адреногснитальный синдром I. 359
— — форма сольтеряющая и гипертониче-
ская I, 360
Айерсы синдром I, 247
Акромегалия I, 334
Актиномикоз II, 261
Алактазия I. 256
Алкаптонурия II, 42
Алкогольный синдром I, 9
Аллергозы респираторные I. 238
Альберс—Шенберга болезнь II, 53
Альбинизм II, 43
Альпорта синдром I, 315
Амилоидоз II, 46
Амнион неполный I, 33
Амниотические сращения I, 33
Амннохориодецидуит париетальный I, 35
Ангина герпетическая II, 152
Ангиогемофилия I, 101
Ангиопатии I. 106
Ангиосаркома анаплазированная I. 169
Ангиофиброма назофарингеальная I, 166
Андерсен болезнь II, 36
Анемии(я) гемолитические(ая) I, 68
----несфероцитарные I, 87
— серповидно-клеточная I. 90
а — 1-антитрипсина недостаток (синдром)
I, 98
Апоневротическая фиброма ювенильная I,
166
Аппендицит апостематозный I, 268
— гангренозный I, 268
— острый I, 266
— простой I, 267
— флегмонозно-язвенный I, 268
— флегмонозный I, 268
— хронический I. 268
----рецидивирующий I. 269
Артериальная кальцификация идиопатиче-
ская I, 207
Артрит ревматоидный II, 103
Аспергиллез II. 260
Аспирация инородных тел I, 217
Астма бронхиальная инфекционно-аллерги-
ческая I, 239
----неинфекционно-аллергическая I, 239
----смешанная I, 239
Астроцитома гигантоклеточная I, 136
----ювенильная и взрослая 1, 136
Асфиксии новорожденного I, 43
— плода I, 43
Ателектаз (легкого) I, 221
— врожденный I, 223
— компрессионный I, 222
— лобарный I, 222
— обструктивный I, 222
— очаговый I. 222
— сегментарный I. 222
— сурфактантозависимый I. 222
—	тотальный 1. 222
—	функциональный I. 222
Афибриногенемия I, 100
Ахондроплазии II, 56
Бабинского — Фрелиха болезнь I, 343
Баттлера — Олбрайта форма почечно-тубу-
лярного ацидоза I, 323
Беркитта лимфома I, 190
Бернара — Сулье синдром I, 103
Бланда — Уайта — Гарленда синдром I,
205
Бластогенез I, 6
Бленнорея новорожденных II, 207
Болезнь голубых пеленок I, 256
Борнхольма болезнь II, 153
Бронхолегочный аспергиллез II, 260
Бронхиолит облитерирующий I. 214
— острый I. 212
Бронхит геморрагический I, 211
— гнойный I, 211, 214
— гранулирующий I, 214
— катаральный I. 211
— некротический I, 211
— острый I, 210
— пластический I, 211
— полипозный I, 214
— фибринозный I, 211
— фиброзный I, 214
— хронический I, 213
— язвенный I, 211
Бронхостенозы компрессионные I, 217
— обструктивные I, 217
— функциональные I, 217
Бронхоэктазы ателектатические I, 221
— веретенообразные I, 219
— врожденные I, 218
— деструктивные I, 221, 237
— кнетовндные I, 219
— мешотчатые I, 219
— приобретенные I, 219
— ретенционные I, 219
— цилиндрические I, 219
Брутона синдром II, 86. 89
Буйо—Сокольского болезнь II, 96
Васкулит геморрагический II. 115
Верльгофа болезнь и тромбоцитопении I,
103
Виллебранда болезнь I. 106
Вильмса опухоль I, 154
Вильсона — Микити синдром I, 243
Внскотта — Олдрича синдром II, 89
Висслера — Фанкони аллергический суб-
сепсис II, 107
Внутренние органы, травма родовая I,
65
Внутриутробные инфекции вирусные I, 11
Внутриутробная инфекция герпетическая
I, 14
— краснуха I, 11
Внутриутробные инфекции бактериальные
I, 15
Внутриутробный аспергиллез II, 261
—	кандидоз II, 256
—	листериоз I, 16
—	сифилис I, 21
—	туберкулез I, 19
Волчанка системная красная II, 107
Волчаночный феномен новорожденных II,
109
Вульвовагиниты кандидозные II, 255
Галактоземия II, 38
Галактозилцерамидоз II, 15
Гамартоматозный синдром I, 129
Ганглиозидоз(ы) II, 6, 10
—	ювенильный II, 9
Ганглионеврома и ганглионевробластома I,
147
281
Гастрит атрофический I, 250
— некротический (коррозивный) I, 249
— острый простой I, 249
— распространенный I, 250
— фибринозный, флегмонозный I, 249
— фундальный, антральный I, 250
— хронический I, 249
— — поверхностный I, 250
Гастродуоденит I, 249
Гастроэнтеритическая форма II, 156
Гемамнион I, 34
Гемангиома I, 169
— венозная I, 169
— гигантская I, 169
— рацемозная I, 169
— скелетных мышц и соединительной тка-
ни I, 169
Гсмангиосаркомы I, 169
Гемангиоэндотелиома I, 169
Гсмоглобниозы I, 89
Гемолиз I, 69
Гемолитическая болезнь новорожденного
I. 67, 71
-------форма анемическая I. 73. 81
-------желтушная врожденная и послеро-
довая I, 73, 78, 79
-------отечная I, 73, 74
Гемолитические заболевания при патоло-
гии ферментов эритроцитов I. 87, 88, 89
Геморрагическая болезнь новорожденных
I. 101
Гемофилия I, 100
Гсмопистинурня II, 45
Геподерматозы I. 129
Гепатит вирусный острый I, 278
----фетальный I. 287
----форма острая циклическая I, 279
— плазмоклеточпый I, 286
— с массивным некрозом печени I, 281
— холестатический I. 282
— хронический I. 282
----активный (агрессивный) I, 285
— — персистирующий I, 282
Гепатобластома I, 158
Гепатоцеллюлярный рак I, 160
Гигантизм I, 336
Гн — Гертера — Гейбнера болезнь I, 257
Гипербилирубинемия(и) обменная(ы) или
лекарственная(ыс) I, 95
—	семейная I. 94
—	«шунтовая» I, 94
Гиперкальциемия врожденная идиопатиче-
ская II, 51
Гиперкортикостерондизм I, 357
Гипертензия малого круга кровообраще-
ния I. 247
Гипертиреоз I, 350
— первичный I, 361
Гипертирозинемия II, 41
Гиперурикемия врожденная II, 46
Гиперфенилалаиинемия II, 40
Гиперхолестсоипемия идиопатическая II,
26
Гнпокортицизм I, 355
Гипотиреоз врожденный I. 344
— приобретенный I, 345, 346
Гипофосфатазия II, 51
Гирке болезнь II, 33
Гистиоцитоз X I, 193
— гемофагоцнтарный семейный I, 196
— синусовый I, 197
Гистоплазмоз II. 263
Гланцманна тромбастения I, 104
Гликогенозы II, 33
Гликосфинголипидоз II, 14
Глиципурия I, 323
Глиобластома мультиформная I, 136
Глиома субэпендимарная I, 139
Гломерулонефрит мезангиокапиллярный I,
305
— мембранозный I, 302
— минимальный I, 301
---мезангиопролиферативный I, 302
—	острый постстрептококковый I. 298
—	подострый экстракапиллярный I, 307
—	ностинфекциоипый I, 301
— пролиферативный и мембранозно-проли-
феративный I, 305
— пролиферативно-эндокаггиллярный I, 307
—	фнбропластический I, 303
—	хронический I, 301
Гломерулопатии наследственные I. 312
—	приобретенные I. 298
—	эпимембраиозная I, 303
Гломерулосклероз диабетический I, 367
Глюкодиабет почечный I, 319
Гомоцистинурня II, 54
Глюкозурия почечная I, 319
Глюкоцереброзидоз I, 11
Голубых пеленок болезнь I, 256
Гонадобластома I, 154
Гоше болезнь II, 11
Гранулема пиогенная I, 169
—	эозинофильная I, 193
Гранулематоз холестериновый II. 26
Гранулематозная болезнь хроническая II.
90, 93
Гровса болезнь I, 350
Грипп II, 132
Гудпасчера синдром I, 246
Гурлера болезнь II, 31
Гэитера болезнь II, 32
Дабииа — Джонсона синдром 1, 96
Дежерин — Клюмпке паралич I, 65
Дерматомиозит II. 111
Децидуит базальный I, 35
Джоба синдром 11, 94
Диабет песахарный I. 342
—	почечный несахарный I, 320
—	солевой I, 320
—	сахарный I, 363
Диабетическая фетопатия I, 369
—	эмбрнопатия I, 368
Диафрагмальный нерв, травма I, 61
Дизентерия II, 219
Ди Джорджи синдром II, 68
Дисгенезия ретикулярная II.
Дисгерминомы I, 153
Дисплазия фиброзная II, 58
Дистелектаз I, 221
Дисхондроплазия II, 56
Дрепаноцитоз I, 90
Дуоденит атрофический I, 251
—	острый I, 251
—	поверхностный I, 251
—	хронический I, 251
Дюшенна форма мышечной дистрофии II,
58
ЕСНО-инфекция II, 151
Желточный проток, кнета I, 32
--- персистирование I, 32
Желтуха недоношенных I, 96
— при врожценном пилоростенозе I, 94
— — галактоземии и толерантности к
фруктозе I, 98
--- рассасывание кровоизлияний I, 94
— семейная преходящая I, 95
— «физиологическая» негсмолитнческая но-
ворожденных I, 96
Желудок и кишечник, пневматоз I, 96,
255
Желудок, рак I, 160
Желчные пути, атрезия I, 98
Желчный проток общий, киста I, 98
Желчь, «сгущение» (синдром) I. 97
Жильбера — Леребулле синдром I, 94
Забрюшинные тератомы I, 149
Зоб коллоидный I, 348
— паренхиматозный I, 348
— эндемический I, 349
282
Идиотия амавротическая конгенитальиая
II, 10
— — неганглиозидозная II, 9
Иерсинозы кишечные II, 229, 233
Израельса синдром I, 94
Илеус мекониальиын I, 275, 276
Иммунитет противоинфекционный, особен-
ности II, 116
Иммуногенез аксеповый I, 38
Иммуноглобулины, дефицит с повышением
содержания IgAA II, 87
Иммунодефицит с ахондроплазией II, 83
Иммунодефицитные синдромы II,
— с атаксией-телеангиэктозией II, 82
— с ахондроплазией II, 83
— тяжелые комбинированные II,
— с наличием В-лимфоцитов II,
Интракраниальные тератомы I, 150
Иитраторакальные тератомы I, 149
Интервиллезнт и виллузит I, 35
Инфекционные болезни, общее II, 116
Инфекции острые вирусные респираторные
II, 132
Инфекция(и) аденовирусная (ые) II, 142
— бактериальные внутриутробные I, 15
— кишечные II, 219
— менингококковая II, 208
— микоплазменная II, 188
— пренатальные вирусные I, 11
— реновирусная II, 149
— реовнрусная II, 149
— респираторно-синцитиальная II, 147
— энтеровирусные Коксаки и ECHO II, 151
Иценко — Кушинга болезнь I, 337
IgA, дефицит избирательный II, 89
IgM, дефицит избирательный II, 87, 89
Казабаха — Мерритта синдром I, 104, 169
Кандидоз II, 253
— внутриутробный II, 256
— генерализованный II, 256
Кардиомиопатия вторичная I, 200
— вызванная Коксаки-инфекцией II, 155
— генетическая I, 200
— идиопатическая I, 200
Карликовость гипофизарная I, 339
де Кервена тиреоидит I, 353
Киммельстила — Вильсона синдром I, 357
Кишечная коли-инфекция II, 226
— липодистрофия I, 260
— стафилококковая инфекция II, 224
Кишечник, полипы воспалительные I, 269
---- гиперпластические I, 269
---- опухолевые I, 269
— — ювенильные I, 269
Кишка толстая, рак I, 169
Ключица, перелом 1, 65
Коагулопатии I, 98
врожденные I, 100
— приобретенные I, 101
Коксаки-инфекция II, 151
Кокцидноидоз II, 261
Кожный кандидоз II, 254
Колит язвенный неспсцифический I. 262
Конна синдром I, 357
Конъюнктивит с включениями II, 206
Кори болезнь II, 36
Коронарные артерии, отхождение от легоч-
ной артерии 1, 204
Корь II, 157
Костмана агранулоцитоз II, 95
Костная опухоль гигантоклеточная I, 176
— фибросаркОхМа I, 173
Костные повреждения новорожденных I, 65
Костный хондроматоз II, 56
«Кошачьей царапины» болезнь II, 202
Краббе болезнь (синдром) II, 15, 29, 63
Краниофарингиома I, 139
Краснуха внутриутробная I, И
Крестцово-копчиковые тератомы I, 149
Кретинизм I, 344
Криглера — Найяра синдром I, 95
Крона болезнь I, 256
Ксантоматоз генерализованный II, 27
Кули болезнь I. 92
Куршманна — Шгейнерта — Баттена бо-
лезнь II, 63
Куссмауля — .Мейера синдром II, 111
Куфса тип амавротической идиотии II, 9
Кушинга синдром I, 161, 358
Ландузи — Дежерина форма мышечиой
дистрофии II, 60
Легионеров болезнь II, 234
Легкое(ие) абсцессы острые I, 237
— ателектаз См. Ателектаз (легкого)
— деструкция стафилококковая I, 237
— инфильтрат эозинофильный I, 241
— кандидоз II, 255
— мелкокистозное (сотовое) I, 228
— иротеиноз альвеолярный I, 246
— процессы деструктивные I, 237
— сверхпрозрачное одностороннее (синд-
ром) I, 227
— фиброз интерстициальный I, 242
Легочная вентиляция, нарушения I, 211
Лейдена форма мышечной дистрофии II,
60
Лейкодистрофия II, 29
— глобоидноклеточная II, 15
Лейкоз врожденный I, 98, 184
— острый лимфобластный I, 179
----миелобластный I, 181
----миелэмонобластный I, 182
----монобластный I, 182
Лейомиосаркома I, 164, 170
Лейкоцитарный хемотаксис, дефект II, 95
Леттера — Зиве болезнь I, 193, 194
Леффлера синдром I, 241
Леша — Ыайяна синдром II, 46
Лимфаденопатия токсоплазмозная II, 245
Лимфангиомы I, 170
Лимфангносаркома I, 170
Лимфатические сосуды, опухоль I, 170
Лимфогранулематоз I, 192
Лимфома злокачественная неходжкинская
I, 188
------ — недифференцированная лимфобла-
стическая 1, 188
— — — с В-дифференцнровкой I, 190
---------Т-дифференцировкой I, 192
— — — центробластическая узловая I, 190
— со скрученным ядром I, 192
Лимфоретикулез доброкачественный II, 202
Липидозы II, 6
Липогранулематоз II, 24
Липосаркома I, 168
Листериоз внутриутробный I, 16
Лицевой иерв, травма I, 64
Луи-Бар синдром II, 82, 84
Люцея — Ариаса — Дрисколла (преходящая
семейная желтуха) I, 95
Мак-Ардла болезнь II, 37
Мак-Кюна— Олбрайта синдром, I, 344
Малабсорбция I, 256
Маловодие I, 33
.Маннозидоз II, 23
.Мари болезнь I, 334
Марото — Лами болезнь II, 32
Маффуччи синдром II, 56
Мацерация I, 66
— при внутриутробной смерти I, 72, 74
Медуллобластома I, 134
Мезенхимома злокачественная I, 168
Меккеля дивертикул I, 32
Менингит(ы) бактериальный(е) II, 217
— и менингоэнцефалит без менингококце-
мии II, 214
— коревой II, 163
— серозный при Коксаки- и ЕСНО-инфек-
ции II, 152
Менингококцемия молниеносная II, 209
283
Г ac”pv-
вызванная вирусом Кок-
1, 152
лическая II, 153
иронический I, 182
. 253
ле II, 259
ма(ы) пневмонии II, 188
читальные II, 195
лазмоз II, 188
спираторный II, 192, 193
,роглиома I, 140
Хикросфероцптоз наследственный I, 86
Миокардит идиопатический изолированный,
злокачественный I, 198
— и зицефаломиокарднт, вызванные Кок-
сакн-инфекцией II, 155
Миопатия, митохондриальная II, 66
— миотубулярная II, 66
— немалиновая II, 64
— с накоплением липидов в саркоплазме
II, 66
Миотония врожденная II, 62
— дистрофическая II, 63
Многоводие I. 33
Мозг головной и его оболочки, поврежде-
ния родовые I, 63
Мозговая оболочка твердая, разрыв дупли-
катур I, 62
Мононуклеоз инфекционный II, 171
Моркио болезнь II, 32
Муковисцидоз I, 273
— с выпадением прямой кишки I, 275
----циррозом печени I, 275
— форма абортивная I, 275
----кишечиая I. 275
----кишечно-легочная I, 275
----легочная I, 275
Муколипндоз II, 10
Мукополисахаридозы II, 29
Мышечная гипоплазия генерализованная II,
63
— дистрофия прогрессивная II, 59
Надпочечники, опухоли коркового веще-
ства I, 161
Назофарингит менингококковый II, 209
Нанизм примордиальный I, 340
Незелоффа синдром II
Нейробластома I. 144
Нервы, повреждения I, 64
Нефрит волчаночный II, 108
—- хронический наследственный I, 132
Нефробластома I, 154
Нефроз идиопатический липидный I, 310
Нефрома мезобластическая I, 157
Нефропатия мочекислая II, 47
Нефротический синдром I, 310
----наследственный «финского типа» I,
315
----подоцитарный генуинный липидный
I, 301
----семейный I, 315
Ниманна — Пика болезнь II, 19
Новорожденные, асфиксия 1, 43
— бленнорея II, 207
— волчаночный феномен II, 109
— геморрагическая болезнь I, 101
— желтухи I, 93
---- негемолитнческая I, 96
— кандидоз II, 254
— костные повреждения I, 65
— пемфигус I. 106
— сепсис II, 242
----гранулематозный I, 16
— флегмона I, 108
Ожирение диэнцефальное I, 343
Олбрайта синдром II, 59
Олигодендроглиома I, 139
Олигофрения пшэовиноградная II, 40
Оллье болезнь II, 56
Опухолевый рост, особенности у детей I
Опухоли и опухолевые синдромы наслед-
ственные I, 129
— семейность I, 131
Орнитоз II, 199
Оспа ветряная II, 164
Остеобластокластома I, 176
Остеогенез несовершенный II, 52
Остеопатии почечные канальцевые I. .321
Остеопетроз II, 53
Остеосаркома I. 172
Остеосклероз врожденный II, 53
Оустииа тип сульфатндоз II, 24, 2?
Пальцевая фиброма Рейне I, 168
Панартериит нодознын II, 111
Панкреатит геморрагический I, 272
— гнойный I, 272
— идиопатический I, 232
— острый I, 271
— серозный I, 272, 273
— хронический I, 273
Панкреонекроз I, 272, 273
Парагрипп II, 140
Паратрахома II, 206
Паротит эпидемический II, 177
Пейтца — Егерса синдром I, 270
Пемфигус новорожденных I, 106
Периартериит узелковый II, 111
Перицнтома злокачественная I, 169
Пиелонефрит ксантогранулематозный I,
328
— острый, серозный I, 326
— первичный I. 325
— хронический I, 329
Пищеварительный тракт, кандидоз II, 254
Плацента, гемангиома I, 36
— гиперемия диффузная I, 33
— гиперплазия I, 29
— гипоплазия I, 28
— двудолевая I, 29
— изменения возрастные I, 28
— инфаркт I, 34
— ишемия диффузная I, 33
—• кровотечение I, 34
— окончатая I, 29
— окруженная валиком I, 29
----ободком I, 29
— отек I, 34
— отслойка преждевременная I, 32
— пороки отслойки I, 30
----развития I, 28, 29
— предлежание краевое или центральное
I, 29
— при внутриутробной смерти с мсцераци-
ей I, 81
— приращение I, 30
— тромбоз и эмболия межворсинчатых
пространств I, 34
Плацентит I, 35
Плод бумажный I, 67
— окаменелый I, 67
Пневмония(и) абсцедирующая (ие), I. 237
— альвеолярные и интерстициальные I.
230
— интерстициальная моноиуклеарнзя фиб-
розирующая I, 243
— лобарная (крупозная) I, 230
— очаговые и сегментарные I, 230
— пневмоцистная II, 250
— хроническая I, 233
---- ограниченная I, 236
---- распространенная I, 237
Пневморенальный геморрагический синд-
ром I, 246
Пневмоцистоз II, 250
Поджелудочная железа, агенезия I, 98
----кистозный фиброз 1, 273
Позвоночник, травма родовая I, 63
Позвоночный канал тератомы I, 151
284
Полиартрит ювенильный хронический II,
--------- форма моноартритическая II, 105
--------- полиартритическая II, 103
~--------системная висцеральная II, 105
Половое развитие преждевременное (синд-
ром) I, 344
Помпе болезнь II, 34
Почечная недостаточность острая I, 317
Почечно-канальцевый ацидоз I, 323
Почка, ангиосаркома I, 158
—	рак I, 158
Прогенез, патология I, 5
Псевдогермафродитизм, обусловленный
приемом прогестеронов I, 9
Псевдогипоальдостеронизм I, 320
Псевдополидистрофия II, 24
Псевдотуберкулез II. 229
Пузырный занос I, 37
Пуповина, изменения длины I, 32
—	опухоль I, 37
—	прикрепление оболочечное I, 32
Пупочная артерия, аплазия I, 32
Пупочно-кишечный свищ I. 32
Пупочно-мочевой свищ I, 32
Пурпура анафилактическая II, 115
Рабдомиосаркома I, 162
— эмбриональная I, 162, 171
Рандю — Ослера болезнь I, 106
Рахит II, 47
—	витамин-П-резистентный II, 50
Реакции (плода и новорожденного) I, 38
—	лимфоидной системы I, 38
—	эндокринной системы I, 39
Ревматизм II, 96
— форма кардиоваскулярная II, 99
---нодозная II, 101
--- полиартритическая II, 99
— — церебральная II. 101
Резус-антитела, проникновение через пла-
центу I, 72
Рейне фиброма пальцевая I. 168
Реклингхаузена болезнь I, 361
Ретикулосаркомы I, 192
Ретинобластома I, 143
Рефзума синдром II, 28
Риетти — Греппи — Микели синдром I, 92
Риттера дерматит эксфолиативный I, 107
Ротора синдром I, 96
Рубеолярная фето- и эмбриопатия I, 11
Сальмонеллез(ы) II, 221
— холероподобный II, 222
Сандхофа болезнь II, 9
Санфилиппо болезнь П. 32
Саркома гистицитарная I, 192
— Юинга I, 176
Свертывание внутрисосудистое диссемини-
рованное (синдром) I, 101
Свинка II, 177
Сепсис П, 237, 240
—	гранулематозный новорожденных I, 16
—	кандидозный II, 256
—	кишечный и легочный II, 242
—	новорожденных II, 242
—	пупочный II, 242
Септикопиемия 11. 239
Септицемия II, 239
Серых пластинок синдром I, 103
Сиалоаденит цитомегаловирусный II, 183
Симонарта тяжи I, 33
Симондса — Глинского болезнь I. 340
Синдром(ы) голубых пеленок I. 256
— диссеминированного внутрисосудистого
свертывания I, 101
— недостатка сц-антитрипсина I. 98
— обусловленные тератогенными фактора-
ми I, 7
одностороннего сверхпрозрачного легко-
го I. 227	т _
— предопухолевые наследственные I. 129
___ преждевременного полового развития I,
314
— «сгушения желчи» I, 97
— серых пластинок I. 103
Синовиальная саркома I. 168
Сиппла синдром I, 161
Сифилис внутриутробный I, 21
Склеродермия II. 109
С20дДЫ’ изменения атеросклеротические Д
Спазмофилия (тетания) Ц, 49
Стилла синдром II, 103
Стоматоцитоз наследственный I, 87
Субарахноидальные кровоизлияния I 62
64
Субдуральные кровоизлияния I, 62, 64
Сульфатидоз II, 17
Сфннголипидозы II, 6
Сфингомиелипоз II, 19
Талассемия I. 92
Талндомидный синдром I, 8
Тапжьера болезнь II, 26
Таруи болезнь II. 38
Тезаурисмозы II, 5
— при нарушениях обмена аминокислот II
39
— при нарушениях пуринового обмена II,
46
Тератоиды I. 150
Тестикулярные тератомы I, 152
Тирозииоз II, 41
Тея — Сакса болезнь И, 7
Тимус, агенезия, гипоплазия II,
— атрофия, приобретенная II.
— инволюция акцидентальная И.
—	возрастная II. 67
Тиреоидит аутоиммунный I. 354
—	острый и подострый I, 35$
Тиф брюшной II. 223
Токсикоинфекция пищевая II, 222, 225
Токсоплазмоз II. 243
—	врожденный II, 246
—	приобретенный II, 244
Томсона болезнь II, 38
де Тони — Дебре — Фанкоии синдром I,.
321
Трахома II. 203
Тромбастения Гланцманна I, 104
Тромбогеморрагический синдром I, 101
Тромбоцитопатия (и) I, 103
—	врожденные I. 103
—	макроцитарная с тромбоцитопенией I, 103’
Тромбоцитопения(и) амегакариоцитар-
ная(ые) I, 103
—	изоиммунные I, 105
—макроцитарная с нефритом и глухотой-
1. 103
—	потребления I. 104
—	при болезни Верльгофа I, 105
---врожденном лейкозе I, 105
—	приобретенные I. 104
—	токсические I. 105
Туберкулез внутриутробный I, 19
Тубулопатии острые приобретенные I. 317
—	с нефролитиазом I. 321
--- полиурией 1, 319
— хронические наследственные I, 318
Уиппла болезнь I, 256. 260
Уолмеиа болезнь I, 256: II, 27
Уотерхауса — Фридериксена синдром I. .
355; П, 209, 215, 216, 217
Урахус, киста I. 32
Урахус, персистирование I, 32
Урогенитальные микоплазмы II, 195
Фабри болезнь II. 14
Фарбера болезнь II, 24
Фенилкетонурия II, 40
Фетопатии и эмбриопатии рубеолярные 1.
11
— особенности I, 7
Феохромацитома I, 14/
285.
фиброматоз I, 165
— агрессивный ювенильный I, 166
— генерализованный врожденный I, 166
Фибросаркома I, 165
Фиброэластоз (эндокарда) изолированный
— коронарогенный I, 202, 204
Филатова болезнь II, 171
Флегмона некротическая I, 106
Фосфат-диабет I, 321
Фукозидоз II, 23
Фуникулит I, 35
Хаммена — Рича синдром I, 242
.Хенда — Шюллера — Крисчена болезнь I,
193. 196; II, 26
Хартнупа болезнь I, 256
Хашимото струма I, 354
Херса болезнь II, 38
Хлорлейкоз I, 182
Холангит I, 296
Холелитиаз I, 297
Холестаз внутрипеченочиый I, 97
Холестериновый гранулематоз II, 26
Холестериноз церебральный инфантильный
П. 26
Холецистит I, 296
Хондродисплазия летальная II, 56
Хондродистрофия II, 56
Хондросаркома I, 174
. Хориоамнионит плацентарный I, 35
Хориоангиома I, 36
Хорионэпителиома I, 37
Хэгберга — Сантавуорн тип амавротиче-
ской иднопатии II, 9
Целена— Геллерстедта синдром I, 244
Целиакия I, 257
«Центральной сердцевииы> болезнь И, 64
Церебрально-гипофизарная недостаточность
I, 340
Цирроз (печени) билиарный I, 291
----вторичный I, 292
— застойный I, 296
— метаболический I, 293
— микро- и макронодулярный I, 290
— портальный I. 291
— постгепатитный I, 291
— постнекротический I, 291
— при болезни Вильсона — Коновалова I,
293
----галактоземии и фруктоземии I, 293
----гемахроматозе I, 295
— — дефиците а-1-антитрипсина I, 294
----муковисцидозе I, 293
— септальный неполный I, 290
— смешанный I, 290
Цистиноз II, 43
Цистинурия I, 323
Цистит острый I, 330
— фолликулярный и кистозный I, 332
Цитомегалия II, 179
— генерализованная врожденная II, 185
Червеобразный отросток или подвздошная
кишка, карциноид I, 160
Черепные кости, травма I, 61
Чедиака — Хигаси синдром II, 94
Шейе болезнь II, 32
Шейнлейна — Геноха nvpnvpa II, 115
Шея, тератомы I, 150
— фиброматоз I, 166
Шольца лейкодистрофия метахроматиче-
ская II, 1/
Шпильмеера — Фогта тип амаврагической
иднопатии II, 9
Штернберга саркома I, 192
Щитовидная железа, карцинома парафол-
ликулярная I, 161
----опухоли I, 160
Экзантема при кори II, 159
Экзостозы костно-хрящевые II. 57
Элерса — Данлоса синдром I, 106
Эллиптоцитоз наследственный I, 87
Эмбриогенез, патология I, 6
Эмбриопатии, обусловленные приемом ле-
карств I, 9
Эмбриофетопатия алкогольная I, 9
Эмфизема легких альвеолярная I, 224
— --- обструктивная и необструктивная
I, 225
---- бронхиолярная I, 228
----врожденная лобарная I, 227
----• интерстициальная I, 224, 228
----иррегулярная (околорубцовая) I, 226
---- необструктиввая I, 225
------ обструктивная хроническая диффуз-
ная I, 225
---- панацинарная или панлобулярная I,
226
---- распространенная очаговая I, 225
---- центриацинарная или центрилобуляр-
ная I, 226
— подкожная I, 228
Энантема при ветряной оспе II, 169
— при коре II, 159
Эндотелиосаркома I, 169
Энтероколит стафилококковый II, 225
Энтодермальиый синус опухоли (желточ-
ный мешок) I, 151
Энцефалит, вызванный вирусом Коксаки и
ECHO II, 153
—	коревой II, 163
Энцефалопатия билирубиновая I, 82
—	коревая II, 163
—	послежелтушиая I. 86
Эпендимома I, 139
—	злокачественная I, 139
—	миксопапиллярная I. 139
—	эпителиальная I, 139
Эпидермолиз буллезный I, 107
Эпидуральные кровоизлияния I, 61, 64
Эрба форма мышечной дистрофии II, 60
Эрба — Дюшенна паралич I, 65
Эрмтрофагоцитоз I, 69
Эритроциты разрушенные I, 69
Юинга саркома 1, 176
Язвенная болезнь I. 252
Яичники, опухоль I, 153
— — гранулезоклеточная I, 154
— тератомы кистозные I, 153
Яновско! о—Бильшовского тип амавроти-
ческой идиотии II, 9
ОГЛАВЛЕНИЕ
Часть II (продолжение)
Глава 8. Болезни обмена (тезаурисмозы). Т. Е. Ивановская .	5
Липидозы ....................................................... 6
Сфинголипидозы ............................................... 6
»Муколипидозы................................................... 22
Другие редкие липидозы...........................................24
Нарушение обмена жирных кислот.......................... ....	28
Лейкодистрофии .	  29
Мукополисахаридозы..............................................29
Гликогенозы .	  33
Галактоземия .............................................. .	38
Тезаурисмозы при нарушениях обмена аминокислот..................39
Нарушения обмена ароматических аминокислот....................40
Нарушение обмена аминокислот с разветвленной цепью .	.	43
Нарушение обмена серосодержащих аминокислот...................43
Нарушения обмена белков ........................................46
Нарушения пуринового обмена.....................................46
Нарушения обмена кальция и фосфора............................  47
Рахит ........................................................47
Витамин-Э-резистентный рахит..................................50
Врожденная идиопатическая гиперкальциемия ......	51
Гипофосфатазия................................................51
Глава 9. Болезни костно-мышечной системы. А. А. Биркун .	.	52
Диспластическнс болезни скелета ............................... 52
Несовершенный остеогенез.......................................52
Остеопетроз...................................................53
Хондродистрофия ..............................................56
Хондроматоз костей............................................56
Костно-хрящевые экзостозы............................ .	57
Фиброзная дисплазия ......................................... 58
Миопатии.........................................................59
Прогрессивная мышечная дистрофия..............................59
Врожденная миотония (болезнь Томсена) .	...	62
Миотоническая дистрофия.....................................  63
Миопатии, связанные с неправильным развитием и структурными
аномалиями мышечных волокон.................................. 63
Глава 10. Болезни иммунной системы. Т. Е. Ивановская ...	67
Возрастная инволюция тимуса.................................... 67
Акцидентальная инволюция тимуса.................................69
Первичные иммунодефицитные синдромы............................ 72
Дефицит клеточного иммунитета...................................74
Дефицит гуморального иммунитета ................................86
Иммунодефициты, связанные с дефектом фагоцитарной системы .	90
Глава 11. Ревматические заболевания. Т. Е. Ивановская ...	96
Ревматизм (острый суставной ревматизм, ревматическая лихорадка,
болезнь Буйо — Сокольского).....................................96
Ревматоидный артрит, ювенильный хронический полиартрит, синдром
Стилла..........................................................ЮЗ
Системная красная волчанка (СКВ) .	  107
Склеродермия....................................................109
Дерматомиозит................................................111
Нодозный периартериит............................................Ш
287
Геморрагический васкулит (анафилактическая пурпура Шенлсйна —
Гсноха)......................................................115
Часть III
Глава 1. Общее учение об инфекционных болезнях и особенностях
противоинфекционного иммунитета (Б.	С.	Гусман)	.	.	.	.	116
Глава 2. Острые вирусные респираторные	инфекции (Б. С	Гусман)	132
Грипп....................................................132
Парагрипп................................................140
Аденовирусная инфекция...................................142
Реснира горно-синцитиальная инфекция.....................147
Риновирусная инфекция....................................149
Реовирусная инфекция ....	..... 149
Глава 3. Энтеровирусные Коксаки- и ЕСНО-инфекции (Б. С. Гус-
ман) .........................................................151	•
Глава 4. Вирусные болезни с экзантемой (Б. С. Гусман) .	157
Корь......................................................... 157
Ветряная оспа.................................................164
Глава 5. Другие вирусные инфекции (Б. С. Гусман) .	.	171
Инфекционный мононуклеоз — болезнь	Филатова.........171
Эпидемический паротит......................................177
Цитомегалия.................................................  179
Глава 6. Микоплазменная инфекция	(микоплазмоз) (Б. С. Гусман) 188
Глава 7. Заболевания, вызываемые	хламидиями (Б. С. Гусман) 199
Орнитоз....................................................199
Болезнь «кошачьей царапины»...................................202
Трахома....................................................203
Конъюнктивит с включениями....................................206
Бленнорея новорожденных.......................................207
Глава 8. Бактериальные инфекции (П. С. Гуревич, Г>. С. Гусман,
А. С. Еремеева, Л. В. Леонова).............................208
Менингококковая инфекция..................................... 208
Бактериальные менингиты.......................................217
Кишечные инфекции............................................ 219
Дизентерия.................................................219
Сальмонеллезы..............................................221
Брюшной тиф................................................223
Стафилококковая кишечная инфекция .........................224
. Кишечная коли-инфскния......................................226
Кишечные иерсиниозы......................................  229
Болезнь легионеров ....	 237
Сепсис.....................................................237
Глава 9. Паразитарные заболевания (А. Ф. Сорокин) .	.	.	243
Токсоплазмоз..................................................243
Пневмоцистоз..................................................250
Глава 10. Микозы (Л. В. Леонова) .........	253
Кандидоз......................................................253
Плесневые микозы..............................................259
. Актиномикоз.................................................261
Кокцидиоидоз .................................................261
Гистоплазмоз..................................................263
 Список литературы..................................... ...	265
Предметный указатель........................................  281
288