/
Автор: Романов Д.В. Носачев Г.Н. Носачев И.Г.
Теги: патология клиническая медицина невропатология алкоголизм как болезнь нейрохирургия психиатрия медицина психология учебное пособие психопатология психика человека
ISBN: 978-5-00091-086-3
Год: 2015
Текст
Г.Н. Носачев, Д.В. Романов, И.Г. Носачев
СЕМИОТИКА ПСИХИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Ищи психопатология
Г.Н. Носачев, Д.В. Романов,
И.Г. Носачев
СЕМИОТИКА
ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ
Учебное пособие
(форум(
МОСКВА
2015
УДК 616. 89
ББК 56.14
1184
Рецензенты:
К.С. Лисецкий — доктор психологических наук, профессор, декан
психологического факультета и заведующий кафедрой психологии
развития ГБОУ ВПО «Самарский госудрственный универститет»;
К.Ю. Ретюнский — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО «Уральский
государственный медицинский университет»
Носачев Г.Н., Романов Д.В., Носачев И.Г.
Н84 Семиотика психических заболеваний. Общая психопатоло-
гия: учебное пособие / Г.Н. Носачев, Д.В. Романов, И.Г. Но-
сачев. - М. : ФОРУМ : ИНФРА-М, 2015. - 336 с.
ISBN 978-5-00091-086-3 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-011041-7 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-103106-3 (ИНФРА-М, online)
В учебном пособии приведены методология и систематика диагно-
стического процесса в психиатрии, даны сведения о психопатологи-
ческих симптомах и динамике основных продуктивных и негативных
синдромов, а также наиболее существенные формы нормы и патоло-
гии личности. Обосновываются ведущие особенности клинико-пси-
хопатологического исследования в обшей психопатологии.
Раздел «Симптоматология» раскрывает психологические и клини-
ческие особенности основных психических процессов. Раздел «Син-
дромология» описывает клинические особенности основных позитив-
ных и негативных синдромов, их особенности у детей и подростков.
Пособие предназначено для психиатров, психиатров-наркологов,
психотерапевтов, проходящих последипломную подготовку, студентов
высших медицинских учебных заведений, интернов, клинических ор-
динаторов, аспирантов и врачей смежных дисциплин.
Библиот«чнвя
С И <а т « м *
znanium.com
Соответствует
Федеральному государственному
образовательному стандарту
3-го поколения
УДК 616.89
ББК 56.14
ISBN 978-5-00091-086-3 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-011041-7 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-103106-3 (ИНФРА-М, online)
© Носачев Г.Н., Романов Д.В.,
Носачев И.Г., 2015
© Издательство «ФОРУМ», 2015
ОТ АВТОРОВ
Психиатрия занимает особое положение среди клинических дис-
циплин. Это определяется специфичностью ее методов и объекта
познания (больного субъекта — болезненно измененной психики че-
ловека) и необходимостью использования методик психофизиологи-
ческого, психологического и социологического исследований. Одна-
ко психиатрия, при всей социальной и социально-психологической
направленности, остается медицинской наукой, опирающейся на до-
стижения общей патологии и тесно связанной с другими клинически-
ми дисциплинами. Происходит интеграция знаний психиатрии с дру-
гими клиническими дисциплинами, например, с психосоматической
медициной, клинической фармакологией.
Становится ясным, что совершенствование знаний семиотики
психических заболеваний диктуется не только требованиями каж-
додневной психиатрической практики и необходимостью повышения
качества подготовки специалистов, включая последипломное усо-
вершенствование, но и необходимостью подготовки врача широкой
практики, семейного врача.
В учебном пособии показаны роль и место общей психопатоло-
гии в диагностическом процессе, упорядочены и систематизированы
сведения о семиотике психических заболеваний - от симптомов до
позитивных и негативных синдромов с их возможными нозологиче-
скими особенностями, а также о расстройствах личности и основных
формах ее патологии. Без нее невозможны изучение частной психиа-
трии, единство диагностического, терапевтического и социально-реа-
билитационного процессов в психиатрии.
Клиническая медицина, в частности клиническая психиатрия,
относится к интегративной науке о человеке - антропологии или
человековедению, которая рассматривает человека как биопсихосо-
циального индивида. Антропология в понимании Л. Фейербаха есть
универсальная наука о человеке, включающая комплекс человековед-
ческих знаний. К сожалению, антропологический подход, в частности
место медицинской антропологии в медицинском образовании, еще
представлен фрагментарно, например, студенты медицинских вузов
весьма скупо получают знания по общей и медицинской психологии,
4
Введение
социальной психологии и психологии общения, социологии. Появ-
ляются искажения в виде подмены клинико-психопатологического
подхода на клинико-психологический, в частности, нейропсихологи-
ческий в виде опросников и тестов.
Интерес к общей психопатологии у психиатрической обществен-
ности не угасает, о чем свидетельствует появление новых моногра-
фий, в частности, С.Ю. Циркина «Аналитическая психопатология»
(2009), В.Д. Цыганкова и С.А. Овсяников «Психиатрия. Основы кли-
нической психопатологии» (2009), Ю.А. Антропова, А.Ю. Антропова
и Н.Г. Незнамова «Основы диагностики психических расстройств»
(2010) В.А. Жмурова «Клиническая психиатрия» (2010), Ю.С. Савен-
ко «Введение в психиатрию. Критическая психопатология» (2013), в
которых обсуждаются новые методологитческие вопросы общей пси-
хопатологии и клинической психиатрии.
С учетом вышесказанного в 6-е издание учебного пособия вклю-
чены в большем объеме вопросы общей и медицинской психоло-
гии, а весь материал разделен на два раздела: «Симптоматология» и
«Синдромология», с учетом МКБ-10. Добавлены описания основных
симптомов и синдромов психопатологии детского и подросткового
возраста, их клинические варианты, в том числе транскультуральные
синдромы.
В пособии обобщен богатый опыт наших предшественников, ра-
ботавших на кафедре психиатрии Самарского (Куйбышевского) го-
сударственного медицинского университета (института), и наши
личные многолетние клинические, патопсихологические и педагоги-
ческие исследования в области психиатрии, наркологии, психотера-
пии и сексопатологии.
В подготовке предыдущих изданий пособия в разное время при-
нимали участие и другие сотрудники кафедры, сердечно благодарим
их за советы и критические замечания.
РАЗДЕЛ I
ОСНОВЫ
КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА
Глава I
ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ
В СВЕТЕ СОВРЕМЕННОЙ МЕТОДОЛОГИИ
ДИАГНОСТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Психиатрия — клиническая дисциплина (медицинская наука), из-
учающая распространение, клиническую картину, диагностику, ле-
чение и социально-психологическую реабилитацию психических
заболеваний (расстройств и поведения), их этиологию, патогенез, ор-
ганизацию психиатрической помощи, социальные аспекты (вопросы
адаптации и реабилитации, психопрофилактики психических болез-
ней и т. д.).
Предметом психиатрии являются психические расстройства в их
объективных и субъективных проявлениях, которые задают своеобра-
зие ее гносеологии, сочетающей методологию и методы естественно-
научного и гуманистического познания. Объектом является человек
(индивид, субъект, личность) в его биологическом, психическом и
социальном единстве в патологии (расстройстве) его психики.
В философии науки под методом (в широком смысле) понимает-
ся путь познания на основе некой совокупности ранее полученных
общих знаний (принципов), в метод (в узком смысле) - реализация
определенного познавательного отношения к изучаемой действитель-
ности в виде приемов и процедур исследования. Тогда методология
выступает как учение о методах и принципах познания.
Философия - наука об общих законах души (сознания, познания) -
из своих недр породила психологию и психиатрию как отдельные са-
мостоятельные науки. Фундаментальным различием философии от
других видов знания состоит в том, что «философия специфически
теоретическими средствами (и это обстоятельство определяет глубо-
кую общность с наукой) выполняет мировоззренческую функцию»
6
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
(Юдин Э.Г., 1978). С этих позиций мировоззрение предстает как «обоб-
щенная система взглядов человека на мир в целом, на свое собственное
место в нем, понимание и эмоциональная оценка человеком смысла
его деятельности и судеб человечества, совокупность научных, фило-
софских, политических, правовых, нравственных, религиозных, эсте-
тических убеждений и идеалов людей» (Корнилова Т.В., Смирнов С.Д.,
2012). Ведущим видом и формой познания является рефлексия как на-
правленность на само знание, на процесс его получения. Рефлексия
представляет собой единство отражения и преобразования объекта
субъектом. «В результате рефлексии ее объект — система знаний - не
только ставится в новые отношения, но достраивается и перестраива-
ется, т. е. становится иным, чем он был до процесса рефлексии. Столь
необычное отношение между познанием и изменением объекта объяс-
няется тем, что мы имеем в данном случае дело не с таким предметом,
который существует независимо от познания и сознания, т. е. с обра-
щением познания на самого себя» (Лекторский В.А., 1980). Подойдем
к общей психопатологии с позиций рефлексии (саморефлексии).
Традиционно психиатрию подразделяют на два больших раздела:
общую психиатрию (общую психопатологию, семиотику психиче-
ских заболеваний) и частную психиатрию. Общая психиатрия ис-
следует основные, свойственные многим психическим заболеваниям
закономерности проявлений и развития патологии психической де-
ятельности (например, бред, галлюцинации, депрессию и т. п.), их
психические, социальные и биологические соотношения, принципы
классификации, методы исследования. Частная психиатрия изуча-
ет этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение отдельных
психических заболеваний, организационные и социальные вопросы.
Диагностика психических заболеваний невозможна без методо-
логического определения понятий. Различают целый ряд понятий в
общем подходе к диагностике душевных заболеваний: норма, пато-
логия, болезнь (психическое заболевание), психоз, психическое рас-
стройство (нарушение), невроз, расстройства личности.
Определение понятия «норма» («психическая норма») - наиболее
сложно и противоречиво. Наверное, правильнее говорить о патологии
и болезни, чем искать четкое определение нормы. В широком и узком
смыслах применяются понятия «норма», «здоровье», а также «пато-
логия» и «болезнь». Понятие «здоровье» шире, чем понятие «норма»;
последнее предполагает лишь идеальное состояние оптимального
функционирования. «Патология» не всегда означает «болезнь» (на-
пример, полидактилия), так как здоровье не исключает патологию, не
достигающую степени заболевания. Конечно, в таких случаях более
уместно говорить о «практическом здоровье». Болезнь в метафизи-
ческом плане, указывает К. Ясперс, может пониматься в терминах
Глава I. Общая психопатология в свете современной методологии диагностики... 7
религии или морали — как вина и наказание; она может пониматься
как сдвиг в природе вещей; толковаться как испытующий вызов, как
вечный знак человеческого бессилия, как постоянное напоминание о
ничтожестве человека. Но мы вслед за Е. Блейлером будем рассма-
тривать «болезнь в медицинском смысле».
В психиатрии нередко отождествляют понятия «психическое забо-
левание» и «психоз», но это неверно Психозы составляют только часть
психических заболеваний и обозначают выраженные качественные рас-
стройства психической деятельности (бред, галлюцинация, помрачение
сознания и т. п.). Так, шизофрения является психическим заболеванием,
но только обострение заболевания может быть названо психозом. К пси-
хическим заболеваниям относятся и неврозы, проявляющиеся преиму-
щественно количественными и неглубокими качественными нарушени-
ями психической деятельности (фобии, сенестопатии и т. п.). Возможны
и другие легкие психические расстройства (например, астенический или
невротический синдромы при гипертонической болезни, атероскле-
розе), расстройства личности (психопатии, акцентуации характера), в
том числе обусловленные органическими поражениями головного моз-
га, интоксикациями и т. п.; умственное недоразвитие (олигофрении).
С.С. Корсаков в свое время писал, что психиатрия представляет собой
учение о душевных расстройствах вообще, а не только о выраженных
психозах. В МКБ-10 используются преимущественно термины «психи-
ческие и поведенческие расстройства», включая указанные выше невро-
зы (невротические расстройства) и психозы.
Стереотип развития болезни может выступать в качестве обще-
патологического, свойственного всем болезням, в том числе психиче-
ским, и стереотипа нозологического, присущего отдельным болезням
(Давыдовский И.В., 1962).
Но стереотип соматической болезни более прост, чем при психи-
ческом заболевании. Здесь стереотип касается не только «заболевания
головного мозга и всего организма», но и функции головного мозга -
психики, создавая в совокупности клинический стереотип болезни,
который включает еще и психологические (патопсихологические),
личностные и даже микросоциальные нарушения.
Вот как представляет себе С. Б. Семичов (1987) меру вероятности
возникновения того или иного заболевания (схема 1). Диагностика
психических расстройств начинается с выделения ведущих симпто-
мов, складывающихся в синдром, синдромы — в нозологическую
клиническую единицу, в болезнь. Без правильной диагностики не-
возможны правильная терапевтическая стратегия и тактика, реабили-
тационные и реадаптационные мероприятия. А без них невозможны
правильное лечение, выздоровление, а следовательно, от них зависит
судьба, а нередко и жизнь больного.
8
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
По мнению К.Е. Тарасова (1965), диагностику составляют три ос-
новных, неразрывно связанных друг с другом аспекта распознавания
болезни: логический - специфика мышления врача в процессе уста-
новления диагноза; технический — разработка различных специфиче-
ских методов обследования больного; семиотический — изучение диа-
гностического значения симптомов и синдромов.
Основы семиотики дают непосредственную возможность прове-
дения реконструктивного анализа того или иного явления. Осново-
положник семиотики Ч.С. Пирс выделял качественные, единичные
количественные и общие знаки. По его мнению, любая знаковая си-
стема триадична и включает знак, объект и интерпретанту.
Еще С.М. Волконский (1913) писал: «Семиотика ... имеет сво-
им предметом изучение тех внешних признаков, которыми выра-
жается внутреннее состояние человека ... Семиотика говорит нам:
такому-то знаку (симптому) соответствует такая-то страсть (у него
брови сдвинуты, значит, он страдает). Эстетика говорит нам: такой-
то страсти соответствует такой-то знак (он страдает, значит, надо
сдвинуть брови)». Человеческое общение и особенно професси-
ональное взаимодействие и обмен информацией невозможны без
психосемантики.
Схема 1
Идеальная норма (вероятность болезни - 0)
Индивидуальная устойчивость
Гетеротипические акцентуации характера
(с предрасположенностью к другим заболеваниям)
Гетеротипические конституциональные варианты
(не располагающие к данному заболеванию)
Среднестатистическая норма
Предпочтительный конституциональный тип,
предрасполагающий к данному заболеванию
Предпочтительная акцентуация характера,
предрасполагающая к данному заболеванию
Патос. Повышенный риск.
Индивидуальное предрасположение
Предболезнь (вероятность болезни—100%)
Болезнь (конкретная нозологическая форма)
Глава I. Общая психопатология в свете современной методологии диагностики... 9
Выделение признаков болезни (симптомов) - первый этап диагно-
стики. Признак болезни - понятие клиническое, он связан с непо-
средственным восприятием врачом ее отдельных свойств и качеств
у конкретного пациента. Выделение отдельных признаков и качеств у
конкретного больного отражает эмпирический, чувственный уровень
познания. Однако выделение симптомов - только начало диагно-
стического процесса. Далее следуют их классификация, группирова-
ние, познание их взаимосвязи, т. е. они подвергаются клиническому
анализу, терминологическому типированию и систематизации (вы-
делению синдрома). Это - второй этап диагностики.
На третьем этапе диагностики формируется представление о син-
дромогенезе, синдромокинезе, синдромотаксисе. На этом уровне
синдромы клинического уровня сопоставляются с синдромами со-
матического, неврологического, иммунологического, метаболическо-
го и других уровней и формируют не только клиническую «картину
болезни», но и раскрывают многие звенья патогенеза, что позволяет
объединить их в диагностическую гипотезу.
На четвертом этапе, на основании диагностической гипотезы идет
уточнение как клинических, ранее «незамеченных» или «не выявлен-
ных» симптомов, так и параклинических феноменов, т. е. сопостав-
ление причинно-следственных связей между особенностями психопа-
тологической симптоматики и возможными этиопатогенетическими
факторами — генетическими, эндогенными, экзогенными, психоген-
ными, средовыми, личностными, позволяющими не только провести
завершающую диагностику, но и выстроить полностью обоснованную
терапевтическую тактику.
На пятом этапе происходит анализ особенностей видоизменения
симптоматики (усиление, углубление, искажение или послабление,
смена ведущих синдромов) в процессе течения и лечения заболева-
ния. Наконец, на последнем этапе уточнения диагноза по данным
катамнестических наблюдений проводится установление возможных
изменений личности, определение прогноза, выработка социальных
и реадаптационных мероприятий, вторичной и третичной профи-
лактики.
Симптом — начало всех начал в клинической медицине и в пси-
хиатрии, в частности. Симптом — это единичный, частный признак
нарушения функций организма в общем клиническом проявлении
психического заболевания, неблагополучия в психической сфере че-
ловека. В первой классификации психических заболеваний Ф. Пла-
тера (1537—1614) выделяются «мания», «меланхолия», «каталепсия»,
«ипохондрия». Немецкий психиатр К. Крафт-Эбинг писал: «Отдель-
ный симптом и его подробный анализ не могут привести нас к жела-
10
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
емой цели - к распознаванию болезни. Отдельный симптом приоб-
ретает значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными
симптомами - в симптомокомплексе». Целостное, качественно новое
представление о характере болезненного процесса может дать только
совокупность симптомов (синдромов), базирующихся на единых па-
тогенетических механизмах.
Психопатологические симптомы делятся на позитивные и нега-
тивные. Позитивные обозначают признаки патологической продук-
ции психической деятельности, т. е. появление признаков, которые
не встречаются при нормальной психической деятельности, т. е. ка-
чественно иные — искаженные, резко усиленные или ослабленные
(сенестопатии, галлюцинации, бред, тревога, страх, тоска, мания,
психомоторное возбуждение и т. д.). Негативные соответствуют при-
знакам обратимого или стойкого, прогрессирующего или регресси-
рующего ущерба, изъяна, потери, дефекта, утраты того или иного
психического процесса из целостной психической деятельности, то
есть, минус-симптом (гипомнезия, амнезия, гипобулия, абулия, апа-
тия и т. п.). Позитивные и негативные симптомы в клинической
картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как пра-
вило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выраже-
ны негативные симптомы, тем менее — позитивные (фрагментарнее
и бледнее).
Однако интерпретация симптома (синдрома) во многом зависит от
ведущей парадигмы в психиатрии, от взгляда исследователя. Пример
сравнительной семиотики переживаний приведен в табл. 1.
Таблица /
Сравнительная семиотика переживаний
(по В.П. Самохвалову, 1994)
Переживание Квалификация Аналог/гомолог Тип семантики
Страх перед по- сторонними Неврозо- подобный синдром Биологические и онтогенетические аналогии/гомологии (неофобия) Невербально- невербальная
Насильственный смех, «уходящий в землю» Компульсия Ритуализированное проявление эмоций Невербально- невербальная
Смех и некоор- динированная походка Гебоидность Ритуализированное поведение при нару- шении табу Невербально- невербальная
Обращение в папуаса и «гада» Бред одержимости Невербально- невербальная
Глава I. Общая психопатология в свете современной методологии диагностики... 11
Окончание табл. I
Переживание Квалификация Аналог/гомолог Тип семантики
Графика геоме- тричеких фигур Псевдогаллю- цинирование Ритуальное значение орнамента и геоме- трических фигур Невербально- вербальная
Цифровая сим- волика Символиче- ское мышле- ние Сакральное значение цифр и чисел Вербально- вербальная
Из табл. 1 видно, что те или иные переживания пациента семанти-
чески проявляются вербальными, чаще — даже невербальными сим-
птомами, а их интерпретация во многом зависит от ведущей парадиг-
мы современной психиатрии (табл. 2).
Таблица 2
Парадигма современной психиатрии
(по Kierman, 1986)
Парадигма Теоретические источники Основные сторонники Область применения
Биологиче- ская Нейробиология Кегу, Winokur Фармакотерапия, генетические исследо- вания ЦНС
Психоанали- тическая Фрейдовская психо- аналитическая кон- цепция и ее амери- канские модифика- ции, эго-психология, Я-психология Hartman, Kris-Kohin, Loewenstain, Kernberg, Erikson, Alexander Интенсивная, про- никающая психотера- пия, психоанализ
Социальная Концептуальные и эмпирические рабо- ты по со циологии, антропология и другие социальные науки Meyer, Leighton, Spole, Lindemann «Эпидемиологиче- ские» исследования, общие проблемы пси- хического здоровья в связи с обучением и профессией
Интерперсо- нальная Чикагские символи- ческие интеракциони- сты, концепция бес- сознательного Фрейда и неофрейдистские модификации Sullvan, Fromm- Reichmann, Mead, A. Mayer Коррекция при се- мейной и групповой терапии. Психоте- рапия амбулаторных пациентов с шизофре- нией и депрессией
Поведен- ческая Павловская терапия и сканнеровская об- учающая терапия Watson, Skinner, Wolpe, Stunkard Поведенческая терапия
Дискриптив- ная, феноме- нологическая Психопатология, био- статистика Robins, Aize, Spitzer DSM-III
12
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
До настоящего времени идет дискуссия между психиатрами о
субъективности психопатологических симптомов. И.Н. Осипов и
П.В. Копнин полагали, что наиболее правильной и логически оправ-
данной является классификация симптомов по способу их обнару-
жения и достоверности. Авторы выделили субъективные (жалобы па-
циента, его анамнестические сведения о болезни и их субъективная
интерпретация) и объективные (информация о больном, полученная
врачом с помощью объективных методов исследования) симптомы.
Субъективные и объективные симптомы, в свою очередь, подраз-
делили на достоверные и вероятные, а последние — на достаточно
вероятные и маловероятные, считая, что субъективные симптомы в
значительной мере должны быть отнесены к категории вероятных,
но недостоверных, так как они не могут быть объективно проверены
и воспроизведены. Но то, что правильно для соматических болез-
ней (симптомов), верно, но не полностью отражают субъективные
симптомы психической болезни. Анализ субъективных симптомов
психической болезни осуществляется на совершенно другой методо-
логической и теоретической основе.
Психопатологические симптомы не регистрируются с помощью
существующих методик (что возможно только в отношении физиоло-
гических, биохимических и других компонентов психопатологических
явлений), а также не воспроизводятся экспериментально. Они субъ-
ективны, хотя и являются производным страдающего материального
субстрата (головного мозга). Следовательно, в психиатрической прак-
тике познающий субъект (врач-психиатр) исследует преимуществен-
но субъективные проявления (психопатологические симптомы), но,
наряду с этим и объективную (сомато-неврологическую) симптома-
тику другого субъекта.
Психическая болезнь проявляется не единичным симптомом, а их
набором. Структура и характеристика симптома зависят от рода за-
болевания (экзо-, эндо-, психо- и соматогенное происхождение или
их сочетание), характера повреждения (воспаление, интоксикация,
дегенерация и др.), особенностей нейрогуморальных механизмов,
связанных с формированием комплекса признаков болезни, от осо-
бенностей личности и ее реагирования на отдельные симптомы и т. д.
За каждым клиническим психопатологическим симптомом, выявля-
емым клинико-психопатологическим методом (глава 2), скрывается
ряд симптомов другого, более низкого уровня — физиологического,
иммунологического, биохимического и др. (табл. 3).
Совокупность симптомов, выявленных в процессе обследова-
ния конкретного пациента, образует симптомокомплекс (синдром).
Синдром - это строго формализованное описание симптомов, кото-
рые связаны между собой патогенетически, и соотнесенное с опре-
Глава I. Общая психопатология в свете современной методологии диагностики... 13
деленными нозологическими единицами. Симптомокомплекс может
не совпадать по количеству симптомов с синдромом, включать сим-
птомы, не входящие пока ни в один синдром, а также представлять
собой сочетание нескольких позитивных и негативных синдромов
(психопатологических, вегетовисцеральных, неврологических, со-
матических). Особенности психопатологического синдрома связаны
с характером и уровнем поражения определенных функциональных
систем головного мозга, т. е. материального субстрата, естественно,
с нарушением социально выработанных форм адаптации. Особенно-
сти психопатологического синдрома представляют собой следствие
взаимодействия причинного патогенного фактора с защитными и
адаптационными механизмами организма и личности и поэтому
должны отражать их особенности и особенности их взаимодействия.
Симптомы и синдромы - теоретические понятия - позволяют опи-
сать болезнь строго формализованно, что дает возможность врачу
при формировании диагноза перейти от констатации наличия па-
тологии вообще к распознаванию патогенеза и этиологии болезни,
г. е. к пониманию ее сущности. Для более глубокого понимания
структур психопатологических синдромов симптомы следует разде-
лять на обязательные (среди них выделяются ведущие), дополни-
тельные и факультативные.
Таблица 3
Патологические признаки и методы их выявления
(по Л. О. Бухановскому с соавт.)
Иерархия уровней функционирования организма Признак соответствующих уровней патологического функционирования организма Метод
Психический Психопатологический Клинический: наблюдение, беседа, осмотр, изучение результатов творчества, анам- нез, экспериментально-пси- хологические и нейропсихи- ческие исследования и др.
Физиологиче- ский Отражающий патофизи- ологические явления (в том числе высшей нерв- ной деятельности) Клинический и паракли- нический: физикальный (аускультация), неврологиче- ский, электроэнцефалогра- фический, реоэнцефалогра- фический, термометрия и др.
Иммунологиче- ский и метаболи- ческий Отражающий патоим- мунные процессы нару- шения метаболизма Иммунологический, биохи- мический и др.
14
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
Окончание табл. 3
Иерархия уровней функционирования организма Признак соответствующих уровней патологического функционирования организма Метод
Структурный (образование и функционирова- ние белков) Структурный (на уровнях молекулярном, органои- дов, клеточном, тканей, органов, систем) Гистохимический, радиоиз- топный, микроскопический, ультразвуковой, рентгенологи- ческий, физикальный (пальпа- ция, перкуссия), антропоме- трический, эндоскопический, цитологический и др.
Генетический Обнаруживающий мута- цию генов или хромосом Генетический, цитогенети- ческий, генеалогический, близнецовый и др.
Таким образом, психиатрия охватывает не только психические
(психопатологические), но и биологические и духовные (личност-
ные) слои, т. е. включает его внутренний мир, его деятельность,
поведение, его жизнь (биопсихосоциальная модель человека и его
патологии).
Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данного пси-
хопатологического синдрома к определенной группе. Без этих сим-
птомов не существует данного синдрома, его отнесения к данной
классификационной группе. Например, к ведущим относят симптом
тоски при депрессивных синдромах. Обязательные симптомы, как и
ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам
развития болезни и тесно с ними связаны. Именно они позволяют
выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностиро-
вать его типичный вариант и отделить от других сходных состояний.
Например, ведущий симптом - витальная тоска — позволяет отнести
феномен болезни к группе депрессивных синдромов, а обязательные
симптомы - двигательная и интеллектуальная заторможенность - к
классическому варианту депрессивного синдрома. К дополнительным
симптомам относят признаки, которые закономерно встречаются в
рамках данного синдрома, но могут отсутствовать. Например, при
депрессивном синдроме могут присутствовать или отсутствовать де-
прессивные бредовые идеи самообвинения, виновности, греховности,
суицидальные мысли и действия. Факультативные симптомы мень-
ше связаны с базисным патогенезом синдромообразования, но могут
отражать патопластические факторы («почвы», личностные особен-
ности и др.). Например, при депрессивном синдроме в качестве фа-
культативных симптомов могут наблюдаться фобии, обсессии, галлю-
цинации и др.
Глава I. Общая психопатология в свете современной методологии диагностики... 15
Следовательно, разделение симптомов, образующих синдром, на
ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные позволя-
ет отнести конкретное синдромальное образование к той или иной
классификационной группе, а также выделить его в конкретный вид,
определить форму, выраженность, типичный или атипичный вариант
синдрома.
Психопатологические синдромы — не что-то застывшее, однооб-
разное, а изменяющиеся структуры, что обозначается как синдромо-
кинез (раздел семиотики). Но кроме возникновения, становления,
развития и регресса психопатологического синдрома имеется и вза-
имосвязь синдромов (синдромотаксис). Каждое заболевание имеет
свой, предпочтительный синдромотаксис.
Имеется и несколько иной взгляд на семиотику психических рас-
стройств с позиций феноменологии. Под феноменологией в психи-
атрии принято понимать симптоматологию и синдромологию, т. е.
все ту же семиотику. К. Ясперс под феноменологией и феноменоло-
гической диагностикой понимал процесс научного познания сферы
психической деятельности человека, заключающийся в отборе, раз-
граничении, дифференциации и описании отдельных переживаемых
феноменов, т. е. «фотографирование», «сканирование» первичных
феноменов, и только на втором этапе научного познания обозначал
их симптомами, давая им терминологическое обозначение (симптом,
слово-образ).
Ю.С. Савенко (2013) считает необходимым различать феноме-
ны (фрагмент психического расстройства, описанный естественным
языком), т. е. совокупность непосредственного опыта, переживаний,
возникающих у впрача, и переживаний пациента или как говорил
Н.Я.Мудров - «болезней нет, есть больные»:
1) феноменологическое описание неотрефлексированных пережи-
ваний;
2) естествен но-науч ное описание в духе индуктивного метода и в
индуктивных терминах (симптомов);
3) феноменологическое описание конкретных феноменов, т. е. со-
вокупности всех свойств переживаний, очищенных от собственной
предвзятости.
До настоящего времени остаются актуальными выводы, сформу-
лированные в 1930-е годы А.С. Кронфельдом в результате критиче-
ского анализа многочисленных работ наиболее известных в то время
психиатров:
I. Синдромологические исследования целесообразны и плодо-
творны лишь постольку, поскольку они ведутся в рамках клинико-
нозологической систематики. Противопоставление концепции «эндо-
генных процессов» (Крепелин Э.) и концепции «экзогенных типов
16
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
реакций» (Бонгеффер К.) теоретически и клинически ошибочно, так
как психопатологический синдром является результатом взаимодей-
ствия фило- и онтогенетической реактивной предрасположенности
(по Э. Крепелину) «преформированных механизмов» и внешних бо-
лезнетворных факторов.
2. Различные клинические формы психических болезней могут
иметь один и тот же синдром, возникновение которого в опреде-
ленной степени обусловлено своеобразием течения или локализации
патологического процесса, дисгармоничностью конституциональных
особенностей личности.
3. При одной и той же клинической форме психического заболева-
ния в различных случаях синдром может иметь различную структуру.
Один и тот же синдром при одном и том же заболевании может вы-
зываться патологическим процессом или возникать как реакция на
него личности.
4. Хотя психопатологический синдром не специфичен для опреде-
ленной психической болезни, т. е. его появление не всегда обуслов-
лено одним и тем же заболеванием, все же он принимает специфиче-
скую окраску того заболевания, при котором возникает. Не синдром
как таковой (он неспецифичен), а особенности его структуры в от-
дельных случаях позволяют определить, какая болезнь лежит в его
основе. Эти особенности лишь относительно патогномичны, но сви-
детельствуют о том, что структура синдрома имеет или может иметь
отношение к ведущим психическим расстройствам, обусловленным
заболеванием. Клиническая проблема синдрома состоит в распозна-
вании его структуры и в отношении этой структуры к болезненному
процессу в целом.
5. Одинаковые синдромы могут быть обусловлены не только кон-
ституциональными особенностями личности, но и экзогенным про-
цессом. Ни один синдром не может возникнуть лишь в результате
эндогенных нарушений. Однако вопрос о существовании исключи-
тельно экзогенно обусловленных синдромов остается открытым.
6. Индивидуально унаследованная патологическая реактивная
предрасположенность может влиять на патогенез психозов, но никог-
да не становится определяющим фактором этого патогенеза. Основа
синдрома различна при различных ситуациях и формах заболеваний.
Причем она «никоим образом не может быть исключительно наслед-
ственной, индивидуально-конституциональной», хотя ее и следует
учитывать наряду с другими факторами.
7. Клиническое выражение психопатологического синдрома не
всегда специфично в отношении вызвавшей его причины. Ведь в
ряде случаев причина психопатологического синдрома лишь пред-
полагаема, а его особенности зависят от быстроты (темпа) развития
Глава I. Общая психопатология в свете современной методологии диагностики... 17
патологического процесса и многих других факторов. Например, по
данным К. Джексона, клиническая форма психопатологического
синдрома и его нозологическая типичность определяются четырь-
мя факторами: степенью глубины расстройства дифференциации
«функциональной системы» («диссолюция» более высоких функций
и растормаживание менее дифференцированных), индивидуальны-
ми особенностями личности, темпом нарушения дифференциации
функций и всеми остальными соматическими или экзогенными ус-
ловиями.
Во второй половине XX века возникло новое направление науч-
ной мысли — «общая теория систем», которая позволяет по-новому
взглянуть в будущем на проблему возникновения и существования
синдромов.
Вопрос о нозологической типизации психопатологических син-
дромов до настоящего времени не решен. Это особенно ярко про-
является в так называемом сужении или расширении диагностики
отдельных психозов (например, шизофрении) в отсутствии четких
дифференциально-диагностических критериев понятий «психоз»,
«непсихотические состояния», «невроз», в возникновении в диагно-
стике взаимоисключающих тенденций - к нозологическому догма-
тизму или единому психозу. Психопатологические синдромы не су-
ществуют вне нозологически самостоятельных болезней.
Модель соотношения позитивных и негативных синдромов и но-
зологических форм А. В. Снежневским представлена в виде шести
кругов (слоев) психопатологических расстройств, включенных друг в
друга (рис. 1):
• позитивных — эмоционально-гиперестетические (в центре —
астенический синдром, присущий всем болезням) (VI);
• аффективные (депрессивные, маниакальные, смешанные) (V);
• невротические (навязчивые, истерические, деперсонализацион-
пые, сенестопатически-ипохондрические) (VI-V);
• паранояльные, вербальный галлюциноз (IV);
• галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические
(IV);
• помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние
(III);
• судорожные припадки (II); парамнезии, психоорганические
расстройства (I);
• негативные — истошаемость психической деятельности (VI-I);
субъективно и объективно осознаваемые изменения «Я», дисгармо-
ния личности (V-I);
• снижение энергетического потенциала, снижение уровня и ре-
гресс личности (III-I);
18
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
ЙММШЕСКНГдоь
ПС^
ЭПИАЕПТИЧЕСКМЕ ПРИПАДКИ,
ДИСМНЕЗИЯ
ТОТААЫЮЕ, ПАРА’
АМТМЧЕСХОЕ СЛАБОУМИЕ,
МЕМОПАРАИТИЧЕСКОЕ COCTOIHMt/fe,
ОРГЖиМЧЕСКЫЙ СИЫПТОМОКОМПАЕКС t
* ПАРЦИАЛЬНОЕ СЛАБОУМИЕ, КОРОШМАИЙ ®
I
£
СМНАРОМ
АМЕИЦМ, СУМЕРЕЧНОЕ
ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАКМБ.ОГАУШЕНИЕ,
истинным БЕРБААЫ1ЫЙ ГШЮШШ05
СИНДРОМЫ
ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ, КАТАТОНИ-
ЧЕСКИЙ (МЗБУЖДЕНИЕЛППОР),
ПАРАТ ИНЫМ, ПАР АНОИДНЫЙ.ПАН-
ИОМЯАЬИЫЙ
а-дЕП РЕСС/Й
СИНДРОМЫ ъ ,
МАНИАКАЛЬНЫЙ,
ДЕПРЕССИВНЫЙ
I
II
Рис. 1. Избирательное действие ноксы
(«предпочтительность» расстройств по А. В. Снежневскому)
III
IV
V
VI
• амнестические расстройства, тотальное слабоумие и психиче-
ский маразм (I).
Таким образом, А.В. Снежневский весьма схематично (на уровне
семиотики) представил современные взгляды на соотношение психо-
патологических симптомов и синдромов в структуре различных нозо-
Глава I. Общая психопатология в свете современной методологии диагностики... 19
логических единиц. Это в значительной мере облегчило понимание
проблемы синдромологии и нозологии в психиатрии, но только на
уровне психопатологических расстройств. Что же касается соматонев-
рологической и другой симптоматики, которая входит в клиническую
картину каждой психической болезни, то она лишь подразумевается,
по не учитывается. В качестве этиологических фактора психических
болезней могут выступать инфекции, интоксикации, механические
и психические травмы, соматические заболевания, а также наслед-
ственная предрасположенность при провоцирующей роли экзогенных
и соматогенных воздействий. За ними скрываются помимо синдромо-
кинеза и синдромотаксиса индивидуально-личностные особенности,
биохимические, иммунологические, патоморфологические, физиоло-
гические и другие звенья патогенеза.
По этиологической принадлежности выделяют следующие группы
психических заболеваний:
1. Эндогенные — хромосомные, наследственные или с наследствен-
ным предрасположением (мультифакториальные) болезни, патогенез
которых развивается в основном изначально внутренними механиз-
мами, сформированными генетически.
2. Экзогенные - этиологические факторы действуют из внешней
среды (инфекции, интоксикации, механические травмы и др.), при
взаимодействии с организмом вызывают его повреждение, в том чис-
ле головного мозга, обусловливая патогенез болезни.
3. Психогенные — этиологическим фактором выступает психиче-
ская травма, которая взаимодействует с личностью с неприемлемой
для нее ситуацией в системе межличностных отношений.
Диагностика основывается на установлении различия между сход-
ными по симптоматике и течению психическими заболеваниями с
учетом явлений патоморфоза, в том числе лекарственного (патомета-
морфоз). Дифференциально-диагностические критерии:
1) особенности данных анамнеза;
2) возраст к началу болезни;
3) тип дебюта и темп его развития (острое, подострое, постепенное);
4) особенности клинических проявлений (ведущий синдром и его
динамика, типичность и специфичность симптомов);
5) тип течения (прогредиентное, приступообразное, по типу реак-
ции, развития, эпизода);
6) особенности выхода из болезненного состояния (ремиссия,
светлый промежуток, дефектное состояние, его тип);
7) данные лабораторных исследований (биохимических, патопси-
хологических, электроэнцефалографических и др.);
8) данные соматоневрологического исследования;
9) особенности отношения больного к своей болезни;
20
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
10) особенности личности пациента;
11) социально-психологические особенности (семейные, профес-
сиональные проблемы, «качество жизни»).
Патоморфоз — видоизменение клиники психических заболеваний.
Различают: интерпатоморфоз — изменение соотношений между от-
дельными нозологическими единицами; интранозоморфоз — изме-
нение клиники определенной болезни в пределах свойственных ей
синдромов, последовательности их развития, соотношения между
формами течения; интрасиндромальный патоморфоз — изменение
симптоматики и ее выраженности; патометаморфоз — изменение
клиники заболеваний вследствие использования современных мето-
дов лечения. Считают, что патоморфоз помимо лечения обусловлен
комплексом социальных и биологических факторов. Однако в насто-
ящее время успешно распознаются начальные не резко выраженные
проявление психических заболеваний, в том числе так называемые
атипичные, замаскированные, скрытые их формы.
В развитии заболевания различают дебют, инициальный период,
этап развернутой клинической картины, этап ее стабилизации и ис-
ход. Дебют болезни — это первые признаки болезни, чаще кратко-
временные, невыраженные, но могут быть и ярко представлены в
виде четкого психопатологического синдрома. Инициальный период
— наличие неспецифических, непсихотических общесоматических,
вегетативных, неврозоподобных, психопатоподобных или аффектив-
ных расстройств с трудно выявляемой их нозологической предпо-
чтительностью. На этапе развернутой клинической картины имеют
место характерные для данной нозологической единицы синдромо-
генез, синдромокинез, синдромотаксис. Исходом может быть: пол-
ное выздоровление, светлый промежуток (интермиссия), ремиссия
(редукция части позитивной симптоматики при сохранении нега-
тивной), глубокий дефект (необратимый негативный симптомоком-
плекс), смерть.
Типы течения психических заболеваний:
1) процессуальный — характеризуется прогредиентным развитием
симптоматики с образованием дефекта психической деятельности —
деменции (слабоумия), специфичной для данной нозологической
формы (например, шизофрения — апатико-абулическое слабоумие,
церебральный атеросклероз - тотальное органическое слабоумие и
др.). Возможны различные клинические варианты процессуального
развития симптоматики — непрерывно-прогредиентный, ремитирую-
щий, рекуррентный (периодический), стационарный. Процессуальное
течение заболевания не исключает возможности остановки процесса,
компенсации нарушенных функций (регредиентный тип течения),
Глава I. Общая психопатология в свете современной методологии диагностики... 21
особенно вследствие применения современных средств патогенети-
ческой терапии;
2) циркулярный (по типу приступов, фаз) — характеризуется чере-
дованием психотических состояний длительностью от нескольких не-
дель до нескольких месяцев и «светлых промежутков» от нескольких
месяцев до нескольких лет; фаза начинается и заканчивается посте-
пенно с выходом в доболезненное состояние; в основе фазовых состо-
яний лежат нарушения аффективности, связанные с особенностями
преморбидной почвы, отражающей предрасположение к заболеванию
(например, маниакально-депрессивный психоз);
3) течение по типу реакции - характеризуется прямой зависи-
мостью развития психического расстройства от действия внешней
причины (чаще ситуационного характера); на формирование клини-
ческой картины и длительность реакции оказывают влияние особен-
ности личности, возраст, соматическое состояние (например, при
психогенных заболеваниях);
4) течение по типу развития (астенического, ананкастического,
ипохондрического, сутяжного, параноического и др.) обусловлено
сочетанным влиянием медленно и не резко действующих психоген-
но-травматических причин и преморбидной характерологической,
чаще психопатической почвы. Характеризуется постепенным, мед-
ленным накоплением психопатологических признаков (бредообра-
ювания, астенических, истерических черт и т. п.) без образования
слабоумия. У лиц с последствием черепно-мозговой травмы, орга-
нического заболевания головного мозга также возможны синдромы
развития;
5) течение по типу эпизода характеризуется острым началом, чаще
с расстройством сознания, кратковременным течением и выходом в
доболезненное состояние (например, сумеречное состояние).
В диагностическом процессе участвуют два субъекта - врач и
больной. От правдивости второго и клинического мышления первого
зависит правильная диагностика болезни. Определить сущность вра-
чебного мышления пытались многие видные клиницисты.
А.В. Снежневский (1974) обращает внимание на то, что клиниче-
ский метод «принято трактовать как субъективный, описательный, фе-
номенологический. Но при этом забывается, — пишет он, — следующее:
1. С возникновением кибернетики функциональный метод иссле-
дования в отрыве от субстрата получил научное обоснование.
2. Пользуясь почти одним клиническим методом, психиатры про-
шлого создали психиатрию как самостоятельную научную дисциплину.
3. Решающий для будущей психиатрии прогресс биологических
исследований субстрата психических болезней с целью раскрытия их
22
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
этиологии и патогенеза находится в полной зависимости от дальней-
шего развития клинического метода».
«Под клиническим мышлением, — пишут А.С. Попов и В.Г. Кон-
дратьев, - понимается специфическая умственная деятельность прак-
тического врача, обеспечивающая наиболее эффективное использова-
ние данных теории и личного опыта для решения диагностических и
терапевтических задач относительно конкретного больного. Наиболее
важной чертой клинического мышления является способность к ум-
ственному воспроизведению синтетической и динамической внутрен-
ней картины болезни».
В качестве общих требований к клиническому мышлению они вы-
двигают следующие:
1. Творческий подход к каждому конкретному больному, недопу-
стимость упрощенного подхода в диагностике и лечении (применения
различного рода шаблонных схем лечения).
2. Целенаправленность мышления - умение создавать диагности-
ческие гипотезы, основываясь на клинических фактах, стремление к
наиболее обоснованной оценке характера заболевания и выбору адек-
ватных методов его терапии, без предвзятости суждения и подгонки
фактов под заданную схему (рис. 1).
3. Концентрированность - умение выделять главное, несмотря на
полиморфизм клинических проявлений болезни, с целью ее диагно-
стики и лечения.
4. Гибкость — способность к быстрой мобилизации своих знаний
и клинического опыта, к изменению хода своих рассуждений в связи
с динамикой болезненного процесса.
5. Объективность — способность к правильной оценке клиниче-
ских проявлений болезни, критическое отношение к своим предыду-
щим выводам, исключающее субъективизм оценки и игнорирование
фактов, противоречащих диагностической гипотезе.
6. Решительность (самостоятельность) — умение принимать диа-
гностические и терапевтические решения несмотря на довольно ча-
стый в клинической практике дефицит информации и претворять их
в жизнь.
К общим условиям, обеспечивающим эффективность врачебного
мышления, указанные авторы относили высокий уровень знаний вра-
ча, их систематическое совершенствование и пополнение.
Таким образом, врачебное мышление — это творческий процесс,
значительно отличающийся от мыслительных операций, выполняе-
мых в своей профессиональной деятельности другими специалистами.
Этапы диагностики схематично представлены в алгоритме диагно-
стического процесса (табл. 4).
Алгоритм диагностического процесса
Таблица 4
Задача Способ решения Уровень диагноза Результат
Обнаружение и выде- ление явных признаков феномена болезни Клинический метод обследо- вания: наблюдение, изучение продуктов творчества, анамнез, знакомство с медицинской до- кументацией Констатация факта заболевания Решение о необходимости проведения процесса диагно- стики
Определение симптомов, первичного симптомо- комплекса, синдрома, синдромогенеза и син- дромокинеза Клинический анализ признаков феномена болезни, дифферен- циальная диагностика на уровне симптомов, синдромов, их тер- минологического типирования и систематизация Синдром ал ьный диагноз Планирование направленного дополнительного обследова- ния, решение неотложных со- циальных вопросов, симпто- матическая терапия
Выделение скрытых признаков феномена болезни: симптомы, син- дромы, их типирование, синдромокинез, распоз- навание синдромотак- сиса, предположение о роде болезни Направленное дополнитедбное, клиническое дообследование, клинический анализ признаков феномена болезни с уточнением типа синдрома, структурно-диа- гностический анализ всей психо- патологической симптоматики Диагностическая гипотеза Планирование параклиниче- ского обследования, назна- чение симптоматического лечения
Глава I. Общая психопатология в свете современной методологии диагностики..
Окончание табл. 4
Задача Способ решения Уровень диагноза Результат
Выявление полного син- дрома, определение вида болезни и ее типа Параклиническое обследование, дифференциальная диагности- ка на уровне диагностических гипотез Нозологический диа- гноз с типированием формы, течения Проведение лечения на осно- ве общих принципов тера- пии данной нозологической единицы
Определение расстройств личности, умственной отсталости, социаль- но-психологических особенностей среды про- живания Экспериментально-психологиче- ское, патопсихологическое иссле- дование личности, диагностика семейных отношений, социально- го положения Патопсихологиче- ская диагностика, психодиагностика личности, семейных отношений и т. п. Включение психотерапев- тического лечения, тера- пии средой, трудотерапии, социально-психологическая реадаптация и реабилитация
Формирование индиви- дуального всеобъемлю- щего диагноза Обобщение полученной инфор- мации с учетом предиспозицион- ных, личностных и ситуационных факторов Всеобъемлющий индивидуальный ме- тодологический пол- ный нозологический диагноз с прогнозом. Многоосевой диа- гноз, включающий помимо вышеопи- санного особенности (расстройства) лич- ности и социального «диагноза» Проведение дифференци- рованной индивидуальной терапии, вторичной и третич- ной профилактики, реадапта- ции и реабилитации, решение социально-правовых вопросов и т. д.
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей психопатологии 25
В.Х. Васильченко выделял два вида диагноза болезни: диагноз уз-
навания и диагноз методический. Диагноз узнавания опирается на
память, интуицию, на аналогию из своего прошлого опыта, из учеб-
ников, статей, монографий. Методический диагноз базируется на из-
учении всех характерных симптомов, сиптомокомплекса, позитивных
и негативных синдромов, синдромокинеза, синдромотаксиса, особен-
ностей течения болезни в целом.
Диагноз есть отражение наших знаний и умений на данном этапе
науки. До сих пор остаются справедливыми слова С.П. Боткина:
«Диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, ко-
торую необходимо постоянно проверять... Могут появиться новые
факты, которые способны изменить процесс или увеличить его веро-
ятность». В американской классификации психических расстройств
DSM-IV диагноз строится на основании пяти осей. Ось I - Психиче-
ские расстройства (симптомы, синдромы, нозология); Ось II — Рас-
стройства личности и умственная отсталость; Ось III - Соматические
или неврологические заболевания; Ось IV - Психосоциальные про-
блемы и проблемы, связанные со средой проживания; Ось V - Об-
щая оценка жизнедеятельности (YAF). Правильная диагностика - это
правильная терапия и социально-реабилитационный процесс в пси-
хиатрии.
Овладение принципами диагностики — профессиональный долг
врача, оно невозможно без овладения семиотикой психических болез-
ней, общей психопатологией - психиатрической «азбукой», которая
является базисом диагностического процесса.
Глава 2
КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В ОБЩЕЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ
Методы исследования в любой клинической дисциплине опреде-
ляют эффективность диагностики заболеваний. От того, насколько
совершенно разработаны методы исследования и насколько адекват-
но они применяются врачом, зависят успех диагностики конкретного
случая заболевания и эффективность лечения больного. «Клинико-
психопатологческий метод, - пишет С.Ю. Циркин (2006), - состоит
в выявлении нарушений психического функционирования (психиа-
трической симптоматики) в статике и динамике по субъективным и
(или) объективным данным с помощью расспроса и (или) наблюде-
ния. Отечественная психиатрия по праву гордится своими клиници-
стами, изложившими основы клинико-психопатологического метода
(П.Б. Ганнушкин, А.В. Снежневский)».
26
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
Цель клинико-психопатологического метода - выявление психи-
ческих феноменов и связанных с ними соматических и неврологиче-
ских симптомов, имеющих отношение к возникновению, течению и
проявлениям психического заболевания. Клинико-психопатологиче-
ский метод включают, в первую очередь, целенаправленную беседу
(опрос) и наблюдение (рис. 2).
Рис. 2. Основные объективные методы психиатрии
Метод наблюдения — это преднамеренное, систематическое и целе-
направленное восприятие внешнего поведения пациента с целью его
последующего анализа и объяснения. Что и стало называться «клини-
ко-этологический метод исследования». Наблюдение включается при
входе пациента в кабинет и продолжается весь период диагностики.
Метод опроса (целенаправленной беседы, клинического интервью) в
психиатрии сводится к беседе, направленной на выявление основных
психопатологических симптомов (феноменов) болезни, постановке
соответствующих вопросов и сопоставлению полученной информа-
ции с данными наблюдения. В последние годы появились анкетного
типа клинические истории болезни, позволяющие получить инфор-
мацию, которая соответствует определенной гипотезе, но получаемая
таким образом информация о болезни должна быть максимально до-
стоверной. Анкета клиническая (стандартизированная история бо-
лезни, глоссарии симптомов и шкалы) широко стали применяться в
психиатрии. С развитием эпидемиологических, психофармакологиче-
ских и статистических исследований, международных классификаций
возникла необходимость в более строгой (преимущественно количе-
ственной) оценке состояния больного, что стало возможным с вве-
дением стандартизированных оценочных шкал (например, широко
известны шкалы Гамильтона и Цунга для измерения выраженности
депрессии), опросников и глоссариев. Но качественные особенности
практически не выявляется, что существенно сказывается на клини-
ческой диагностике.
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей психопатологии 27
Метод анализа результата деятельности исходит из общей пред-
посылки, что расстройства психических процессов и внешних форм
поведения отражаются в деятельности пациента. Проводится анализ
рисунков, схем, графиков, а также дается подробная характеристи-
ка почерка, литературных, научных, публицистических текстов (кон-
гент-анализ).
Математические методы в психиатрии используются как средство
повышения надежности, объективности, точности получаемых данных.
В отличие от методов исследования соматически больных обследо-
вание пациентов с душевным заболеванием имеет ряд существенных
особенностей.
Во-первых, в силу специфики психической патологии врач-пси-
хиатр в своем клиническом анализе болезни делает акцент не столь-
ко на внешних материальных патологических феноменах, сколько на
гом, какие внутренние идеальные субъективные переживания паци-
ента они отражают.
Во-вторых, в ходе психиатрического обследования всегда следует
учитывать значительное влияние на его проведение внешних средовых
факторов (времени и места, интерьера, присутствия других лиц и пр.).
В-третьих, сама личность врача, его знания и опыт, профессио-
нальные установки привносят особенности в тактику обследования и
могут влиять на его конечные итоги.
Из этого следует, что при обследовании психически больного каж-
дый врач-психиатр неизбежно сталкивается с рядом специфических
трудностей как объективного, так и субъективного характера. Очевид-
но, что методы исследования в психиатрии должны отвечать следую-
щим требованиям:
1) выявлять максимально достоверную информацию о характере
психической патологии;
2) отличаться разносторонностью, позволяющей отразить различ-
ные уровни патологического процесса;
3) быть адекватными для данной ситуации (время, место обследо-
вания — кабинет, палата, наличие других пациентов и т. п.);
4) быть приемлемыми для личности больного и личности врача. На
современном этапе развития психиатрии существует целый комплекс
научно обоснованных методов исследования психически больных.
Их можно разделить на основные, дополнительные и уточняющие.
Основной метод в психиатрии — клинико-психопатологический. До-
полнительные методы - экспериментально-психологический, а также
неврологический, соматический. Уточняющие — электрофизиологи-
ческий и другие инструментальные методы, лабораторные и нейро-
морфологические.
28
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
2.1. НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Клшшко-психопатологические исследование - основной метод об-
следования психически больного, имеющий целью распознавание
психической патологии (симптомов), выявление ее структуры (син-
дромов) и динамики (синдромокинез, синдромотаксис), а также опре-
деление отношения больного к своему заболеванию и к отдельным ее
проявлениям.
Нередко можно услышать утверждения, что психиатры не имеют
объективного метода диагностики психических заболеваний и что их
заключения о патологии носят чисто субъективный или интуитивный
характер и далеки от истины. Поскольку такие суждения достаточно
широко распространены в немедицинских, околомедицинских и даже
в медицинских, связанных преимущественно с соматической патоло-
гией кругах, они требуют обоснованного ответа с научно-медицин-
ских позиций.
Итак, является ли указанный метод объективным или субъектив-
ным, а отсюда — возможно ли с его помощью получение достоверной
информации о психическом состоянии обследуемого человека?
Каждый научный метод исследования во всех областях знания дол-
жен иметь четко поставленные цели и задачи. Каждый метод должен
включать по меньшей мере три основных объективно существующих
элемента: исследователя (А), объект (или субъект) исследования (В),
средства или приемы исследования (С).
В отношении клинико-психопатологического метода все эти мето-
дологические положения вполне применимы. Цели и задачи метода,
изложенные выше, довольно четко поставлены в литературе. Исследо-
вателем является врач-психиатр (А), наделенный определенными зна-
ниями о закономерностях функционирования психики в норме и пато-
логии, владеющий средствами (приемами) ее познания (С), и, кстати,
юридическими правами на их применении. Объектом исследования (В)
является пациент (субъект), обследуемый на предмет выявления у него
психических нарушений. Не требуется особых доказательств, что все
эти три элемента, входящие в структуру метода, существуют объектив-
но. Другой вопрос заключается в том, какие особенности несет каждый
из этих элементов с позиции их «субъективности — объективности».
Сам объект исследования (В) является субъектом, т. е. личностью, име-
ющей свой внутренний субъективный мир. Этот субъективный мир
является главной целью исследования для психиатра. При этом, конеч-
но, не могут не возникать сомнения — насколько объективны и досто-
верны получаемые врачом сведения о процессах, происходящих в этом
мире - о психических процессах субъекта: его восприятии и мышле-
нии, эмоциях и воле, памяти и интеллекте, сознании и самосознании.
Разрешение этой проблемы должно проистекать из довольно простого
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей психопатологии 29
и известного методологического положения о том, что субъективный
мир пациента субъективен лишь относительно личности данного чело-
века. В то же время процессы в этом мире - это вполне объективно су-
ществующие явления, протекающие по своим закономерностям и про-
являющиеся через биохимические и нейрофизиологические реакции
рядом внешних паттернов (признаков, симптомов), объективно суще-
ствующих для сторонних наблюдателей. Эти паттерны — речь, мимика,
жесты, позы, вегетативно-сосудистые реакции, отдельные поступки и
сложные поведенческие акты, вполне поддающиеся регистрации, и яв-
ляются клиническим материалом для врача.
Таким образом, психиатр на основе анализа указанных объективно
существующих клинических паттернов имеет возможность анализи-
ровать объективные психические процессы, происходящие в субъек-
тивном мире пациента. Следовательно, клинико-психопатологиче-
ский метод - объективный метод исследования субъективного мира
пациента. К. Ясперс, чьи усилия в общей психопатологии способ-
ствовали созданию метода, который должен был обеспечить позицию
наблюдения над психопатологическими феноменвами.
Данный метод исследования по объективности изучаемых про-
цессов ничем не отличается от методов, применяемых в других
клинических дисциплинах. К примеру, в кардиологической прак-
шке объективно существующие субъективные переживания пациен-
ia с ишемической болезнью сердца и внутренние, не поддающие-
ся внешнему наблюдению биохимические и нейрофизиологические
нарушения, происходящие в миокарде больного, реализуются рядом
специфических внешних объективных паттернов - клинических при-
знаков, которые выявляются врачом-кардиологом при анализе жалоб
больного, аускультации, перкуссии, изучении пульса, артериального
давления, наконец, при анализе данных электрофизиологических и
лабораторных исследований. Таким образом, и врач-кардиолог, как и
врач-психиатр, по объективным клиническим признакам имеют до-
статочные основания судить о внутренних, интимных процессах, объ-
ективно происходящих в организме больного. Разница заключается в
различном характере этих паттернов, специфических для определен-
ной области медицинских знаний. В психиатрии врач имеет дело с
чрезвычайно большим числом клинических признаков, существую-
щих одновременно и крайне изменчивых в зависимости от психиче-
ского состояния больного, внешней ситуации и тактики проводимого
обследования. Отсюда и крайняя сложность этого метода, трудность
в овладении. Нельзя отрицать возможности привнесения в него субъ-
ективных моментов со стороны врача. Достоверность получаемой ин-
формации во многом определяется тем, насколько адекватно психи-
атр построит тактику обследования, какие приемы и средства он при
30
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
этом применит (элемент С), а также насколько правильно он «про-
читает» информацию, интерпретирует ее и какие выводы он сдела-
ет, исходя из своих знаний, опыта, личностных и профессиональных
установок (элемент А).
Еще К. Ясперс (1968) считал, что общая феноменология психиче-
ских заболеваний — это отдельная самостоятельная наука, не входя-
щая в общее учение о болезнях человека. Он утверждал, что общая
психопатология - это наука, а частная психиатрия - диагностика,
лечение - практика (Теленбах X., 1987).
К. Ясперс с позиций феноменологии выделяет объективные и
субъективные симптомы психических заболеваний.
«Объективными симптомами, - пишет Ясперс, - являются (I)
все процессы пациента, которые психиатр может воспринимать через
свои органы чувств, например, рефлекторные регистрируемые дви-
жения, мимика, моторные проявления, лингвистические выражения,
продукты письма, действий и поведения. Объективные симптомы
также включают (2) все измеряемые проявления, например, работо-
способности, способность заниматься гимнастикой и способность за-
поминать. И, наконец, они включают (3) рациональное содержание
того, что пациент готовит, т. е. различные бредовые идеи и нару-
шения памяти. Психиатр не может чувственно постигнуть симптомы
третьего вида. Их можно только понять. Психиатр осмысливает их
через логическое рассуждение о них».
Субъективные симптомы состоят из (I) тех переживаний пациен-
тов, которые психиатр может постичь непосредственно, через их до-
ступные восприятию проявления, а именно через различные телесные
выражения. Это симптомы тревоги, печали и радости. Субъективные
симптомы это также (2) все переживания, о которых пациент расска-
зывает и которые, таким образом, доступны психиатру лишь опосре-
дованно, через высказывания пациентов. И, наконец, субъективные
симптомы включают (3) психические процессы пациента, которые
открываются психиатру лишь через интерпретацию отдельных фраг-
ментов упомянутых выше данных и также через поступки пациента,
его поведение и т. п. (Ясперс К.).
Таким образом, Ясперс приходит к дуализму, который состоит в
четком разделении тела и духа: основной предмет объективной пси-
хиатрии - тело (в конечном счете, как говорит Ясперс, физиология),
в то время как основной предмет субъективной психиатрии — разум
(психика). Ясперс, однако, достигает этого научного дуализма не мета-
физическим путем, а выводит его из методологического направления.
Решение проблемы субъективизма в научных, медицинских иссле-
дованиях и, в частности, в клинико-психопатологическом обследовании
возможно по трем направлениям: I) на пути совершенствования самих
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей психопатологии 31
методов исследования; 2) повышения профессионального мастерства
врача; 3) постоянного сличения результатов исследования с клиниче-
ской практикой и проведения критического анализа качества своих про-
фессиональных навыков. Необходимо постоянно помнить, что только
клиническая практика является окончательным критерием достоверно-
сти получаемого в результате психопатологического исследования.
В.Д. Менделевич (2004) с позиций феноменологической диагно-
стики делит всю психиатрическую пропедевтику на объективную и
субъективную, к объективной относя преимущественно невербальные
формы поведения.
Обращение психиатров к работам этологов имеет давние традиции
как за рубежом (Balestrieri А., 1975; Guire М.Мс., 1970; Leongard К.,
1975; Weise К., 1982; Brachinhaviera, 1982), так и в нашей стране (По-
лещук И.А., Булакова Л.А., 1981; Волков П.П., 1976; Короленко Ц.П.,
Колпаков В.П., 1976; Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Коробов А.А.,
Корнетов Н.А., 1990; Самохвалов В.Н., 1984, 1994, 2002; Коробов А.А.,
1990, 1991; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 1999; Семке В.Я., 1999).
Причем психиатры ищут ответ на вопрос об адаптивной роли па-
юлогического поведения, аналогиях и гомологиях патологического
поведения, фило- и онтогенеза патологического поведения (Кол-
паков В.Г., 1975).
О возможностях применения этологии в психиатрии указывал
J. Bowlby (1953), хотя отдельные симптомы мимики, жестов и по-
ведения описывались при психических заболеваниях в конце XIX и
начале XX вв. Этологическая техника состоит в описании и наблюде-
нии, в результате которых этолог выделяет специфические поведен-
ческие комплексы. Выясняется, что психиатры постоянно и систе-
матически описывают и классифицируют поведение, но не уделяют
достаточного внимания объективной типологии, механизмам пове-
дения (Hinde R., 1972). С другой стороны, этологи дают много фак-
тического материала для понимания некоторых психопатологических
проявлений, что связано с «традицией обращать внимание на участие
древней психики, эмоционально-волевой сферы в структуре психопа-
тологических синдромов» (Полещук И.А., 1981). Появился целый ряд
работ отечественных психиатров, посвященных поведению человека
при психических заболеваниях. Остановимся на некоторых из них.
Так, в 1990 г. выходит монография А.Н. Корнетова, В.П. Самохвало-
ва, А.А. Коробова и Н.А. Корнетова «Этология в психиатрии», кото-
рая посвящена демонстрации возможностей этологического подхода
в изучении психических заболеваний.
А.А. Коробов (1990) выделяет клинико-этологический метод для
диагностики психических заболеваний, в частности описания поведе-
ния больного человека.
32
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
Таблица 5
Типологическая сопоставимость основных понятий дисциплин,
занимающихся описанием поведения
ЭВМ Семиотика Лингвитика Этология Психиатрия Психология
Оператор Знак Буква Элемент поведения Симптом Операция
Опера- ция Конструк- ция Слог Система элементов Синдром Действие
Про- грамма Текст Слово Форма по- ведения Нозология Деятель- ность
Внешний облик человека появляется вместе с его рождением и со-
провождает его всю жизнь. Как указывал М. Хайдеггер, «сущность че-
ловека — это его присутствие в мире». Внимание к преимущественно
визуальным «сигналам тела», отражающим проявления душевных со-
стояний, было предметом изучения в «психологии проявления»; осо-
бенности телосложения становились источником диагностики характе-
ра в конституционных концепциях (Кречмер Э., Шелдон У., Райх В.
и др.), сторонники психоаналитического подхода искали внешние по-
казатели бессознательного (Фрейд 3., Юнг К., Адлер А. и др.), а сто-
ронники когнитивной психологии изучали сам процесс приема и пере-
работки исходящей от человека визуальной информации.
Возрастание интереса представителей самых разных направле-
ний психологии, поведенческих и социальных наук к изучению про-
блем невербальной коммуникации, по мнению Е.И. Фейгенберга и
А.Г. Асмолова (1989), обусловлено тем, что сфера общения занимает
все больше места в жизни общества, и это определяет «прагмати-
ческую причину роста интереса к проблеме коммуникации, приво-
дящую к появлению практических руководств по эффективному ис-
пользованию знания, навыков и приемов невербального общения в
межличностных отношениях»
Клинический (клинико-психопатологический) подход в диагно-
стике и дифференциальной диагностике психических заболеваний
подразумевает три основных критерия:
1) Неэкспериментальность, когда основным (а зачастую и един-
ственным) инструментом исследования больного является личность
врача, его опыт (опыт наблюдения и целенаправленной беседы),
интуиция, которая в дальнейшем подкрепляется аргументацией, до-
казательством. Таким образом, клинический подход в психиатрии
(то же в психологии до появления патопсихологии, нейропсихо-
логии, психодиагностики и др.) подразумевает, что единственным
инструментом для изучения душевнобольных может являться душа
врача (О. Binswanger, 1913) и до сих пор является (так же как и в пси-
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей психопатологии 33
хологии « субъект — субъект»), что вновь и вновь «рождает» сомнения
в объективности клинического метода.
2) Глубинные взаимосвязи наук о мозге, взаимоотношения мате-
рии и духа. Так, в истерическом припадке клиницист видит бурю
животного возбуждения (Szasz F., 1987).
3) Понимание защитно-приспособительного смысла любого пси-
хопатологического синдрома, «мудрость» природы организма, стрем-
ление помочь организму самому защищаться от патогенного фактора
(Meyer А., 1950), а если не можешь помочь - руководствоваться прин-
ципом «noli посеге». Указанный клинический подход преломляется
через общую психопатологию, которая изучает общие закономерно-
сти психического расстройства, типовые психопатологические про-
цессы, природу этих типовых психопатологических процессов (Кор-
саков С.С., 1901; Крепелин Э., 1928; Осипов В.П., 1931; Гуревич М.О.,
Серейский М.Я., 1928; Гиляровский В.А., 1954; Банщиков В.М., Не-
взорова Т.А., 1969; Груле Г. с соавт., 1967; Морозов Г.В., 1988; Жа-
риков Н.М. и др., 1989: Бачериков Н.Е., 1989; Снежневский А.В. и
др., 1973; Дмитриева Т.Б. с соавт., 1998: Rees L., 1989; Smythies J.R.,
Corbett L., 1989; Richter В., 1989; Kisker K.R., Meyer J.F., Muller M.,
Stromgren E., 1989, и другие).
Этологический подход в современной психиатрии сталкивается с
рядом трудностей, наиболее существенной из которых является от-
сутствие четкой типологии и согласования с общепринятыми син-
дромальными, клиническими и нозологическими терминами. Однако
дологический и психопатологический подходы к изучению поведе-
ния человека не только не противоречит, а взаимно дополняют друг
друга (Grant Е.С., 1969).
Таким образом, клинико-психопатологическое исследование следу-
ет рассматривать как объективный научный метод, позволяющий по-
мучить объективную информацию о психическом состоянии больного.
2.2. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-психопатологическое исследование должно основываться
на определенных методологических принципах. Основным принципом
для данного метода является общение. Эффективность обследования
психически больного в значительной степени зависит оттого, насколь-
ко оптимально врач построит этот процесс во всех его звеньях.
Общение - один из видов человеческой деятельности, проявля-
ющийся в форме психологического взаимодействия (межличностно-
ю контакта) людей друг с другом, в результате которого происходит
обмен информацией познавательного и эмоционально-оценочного
34
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
характера, формируется новая общность людей и регулируются их
взаимоотношения.
В любом общении выделяют две его функции: познавательную и
регулирующую (поведение, отношения партнеров).
СУБЪЕКТ 1 Ч ► СУБЪЕКТ 2
Рис. 3. Схема общения
Схема общения в простом виде (рис. 3) подразумевает следующие
положения: в процессе общения участвуют, по меньшей мере, два
субъекта, они познают друг друга. В результате возникает их взаимо-
действие — «общность» партнеров, проявляющаяся в появлении об-
щих взглядов, интересов и установок на совместную деятельность.
В структуре общения условно выделяются три его составляющие:
коммуникация, перцепция и интеракция.
Коммуникация - это обмен информацией между партнерами по
общению и ее понимание ими.
Перцепция — это восприятие внешнего облика и поведения пар-
тнера по общению и анализ полученных данных, приводящих к вза-
имопониманию.
Интеракция - взаимодействие партнеров, направленное на орга-
низацию и осуществление совместной деятельности.
Имея свои конкретные задачи, все три составляющие служат од-
ной общей цели — созданию общности партнеров. В процессе обще-
ния недопустима абсолютизация какой-либо одной составляющей.
Все они одновременно присутствуют и используются партнерами по
общению. Лишь исходя из сиюминутных задач партнеры делают ак-
цент на тех или иных сторонах общения. Коммуникации преследуют
следующие основные цели:
1) побудительные (управленческие) - разъяснение, убеждение,
внушение, просьба, приказ;
2) информативные — передача сведений, реальных или вымышлен-
ных;
3) экспрессивные - передача сведений для возбуждения эмоцио-
нальных переживаний у партнера;
4) фактические - установление или поддержание контакта.
Упрощенная схема процесса коммуникации представлена на рис. 4.
ЦЕЛЬ РЕЗУЛЬТАТ
Субъект 1 (адресат) Средства коммуникации Субъект 2 (адресант)
Рис. 4. Процесс коммуникации
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей психопатологии 35
Средства передачи информации делятся так:
1) речь (устная и письменная) - это основное средство коммуни-
кации между людьми;
2) паралингвистические средства — качество голоса партнера, диа-
пазон, тональность и др.;
3) экстралингвистические - плач, смех, темп речи, паузы;
4) кинетические - жесты, мимика, пантомимика, отдельные дей-
ствия;
5) пространственно-временные - взаиморасположение партнеров
по общению, поступки, сложные формы поведения, развернутые во
времени и т. д.;
6) вещественно-знаковые - продукты деятельности, творчество, в
частности, художественное, литературное.
Передача информации от партнера к партнеру может передаваться
не непосредственно, а через ее кодирование, т. е. зашифровывание
смысла информации в знаковых системах, каковыми являются спе-
циальные профессиональные термины, сленг, жаргон, специальные
жесты, шифр и т. д. Для успешной передачи и приема информации
в этом случае необходимо ее раскодирование (декодирование). Адре-
сат поймет получаемую информацию только в том случае, если он
шает код - систему знаков, а проще, если он говорит с партнером
на «общем языке». Передача информации, ее кодирование, прием
и декодирование может осуществляться адресатом и адресантом по
различным сенсорным каналам. Чаще всего используется слух и зре-
ние, реже - осязание и обоняние. Результатом коммуникации может
быть передача информации или ее блокада. Причиной блокады яв-
ляются личностные особенности адресанта — его особое психиче-
ское состояние (депрессия, ступор, подозрительность, мыслительные
расстройства и др.), различие с адресатом в уровне культуры, жиз-
ненном опыте, ценностных ориентациях, социальном положении,
блокада коммуникации может произойти и из-за неадекватного ис-
пользования средств передачи информации - неправильного выбора
самих средств, неправильного выбора сенсорного канала, неверное
использование кода. В результате блокады информации возника-
ci ситуация, известная в психологии общения как «диалог глухих».
В этом случае нарушается взаимопонимание и взаимодействие, а в
результате блокады потребности к общению возникает состояние
фрустрационной напряженности, выражающееся в росте эффектив-
ности - раздражительности, тревожности, а то и в явной агрессии
(вербальной, моторной).
Перцепция имеет свои специфические механизмы, которые сво-
дятся к следующим процессам: идентификации, рефлексии, обосо-
блению и моделированию.
36
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
Идентификация - психологическое отождествление себя с пар-
тнером по общению. Этот прием позволяет понять чувства другого
человека, переживания, систему его личностных ценностей. Иден-
тификация близка другому понятию, используемому в психологии
общения, — эмпатии. Согласно К. Роджерсу (1959), быть в состоя-
нии эмпатии означает воспринимать внутренний мир другого чело-
века точно, с сохранением эмоциональных и смысловых оттенков.
«Как будто становишься этим другим... ощущаешь радость или боль
другого, как он их ощущает, и воспринимаешь их причины, как он
их воспринимает».
Идентификация с партнером должна сочетаться с рефлексией — кри-
тическим самоанализом человека, осознанием того, как он ведет себя,
как воспринимается партнером, насколько правильно строит процесс
общения, какие коррекции и в какие звенья его необходимо внести.
Наряду с идентификацией, путем рефлексии, партнеры по обще-
нию всегда используют в той или иной степени механизм обособле-
ния. Обособление — это сопротивление партнера в полной иденти-
фикации себя с другим партнером по общению, психологическое
отстаивание партнером своей природной и личностной сущности, не-
посредственное эмоциональное переживание себя как обособленную
данность, как отдельное «Я».
Процесс моделирования включает в себя сознательное и неосознан-
ное оценивание партнера по внешним паттернам поведения (речь,
мимика, жесты, поступки и др.). Эти паттерны могут соответствовать
знакомым стереотипам поведения, о которых человек слышал, чи-
тал или которые воспринимал ранее в личном опыте общения. Тогда
процесс общения обычно облегчается, так как партнер «узнаваем»,
его личность моделируется, его поведение легко прогнозируется.
В противоположном случае внешние паттерны, исходящие от партне-
ра, незнакомы, процесс моделирования не оформляется, прогноз по-
ведения партнера становится неопределенным. В этом случае необхо-
димо активизировать процессы коммуникации и вышеперечисленные
механизмы перцепции.
В основе интеракции лежит установление в ходе общения различ-
ных видов взаимодействия между партнерами. Этими видами являют-
ся: содружество (сплоченность, доверительные отношения, согласие,
партнерство), конкуренция, конфликт.
Содружество - стратегия установления положительных межлич-
ностных отношений между партнерами. В развитии отношений со-
дружества между партнерами выделяют несколько этапов:
1) ориентирование в ситуации («вхождение в контакт»);
2) сбор информации о партнере и формирование общих ценност-
ных ориентиров;
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей психопатологии 37
3) взаимоадаптация — совместное обсуждение проблем и закрепле-
ние позитивных межличностных отношений;
4) интернализация субъектами общения целей, установок, стерео-
типов поведения (совместный поиск решения проблем, установление
«правил игры»);
5) превращение процесса общения в «общность».
Содружество достигается приемами так называемого «присоедине-
ния» к партнеру на трех уровнях:
1) физиологическом (жестами, позами, ритмом дыхания);
2) лингвистическом (использование речевых оборотов/сленга, то-
нальности речи партнера и т. д.);
3) установочном («присоединение к верованиям») — принятие и по-
нимание его ценностно-ориентировочных личностных образований.
Содружество может включать несколько уровней:
1) уровень информационного единства в общении;
2) уровень ценностно-личностных взаимоотношений;
3) уровень согласованности поведения партнеров.
Содружество — обратимый процесс и зависит от действий каждого
субъекта общения и от объективной ситуации.
Конкуренция — стратегия установления межличностных отноше-
ний, при которой партнеры по общению в условиях противоборства
/(обиваются одних и тех же целей. Конкуренция имеет родственные
связи с содружеством, так как конкурентное взаимодействие требует
установления определенных правил поведения субъектов.
Конфликт — это стратегия установления межличностных отно-
шений, при которых происходит столкновение противоположно
направленных целей, установок и поведения субъектов взаимодей-
ствия. Конфликт всегда формируется в конкретной конфликтной
ситуации. Выделяют внутриличностный, межличностный и меж-
|рупповой конфликты. Внутриличностный конфликт возникает у
субъекта в случае противоречия между различными его мотивами,
побуждениями, установками. Межличностный конфликт возникает
между двумя и более субъектами общения. Межгрупповые конфлик-
1Ы формируются между отдельными группами субъектов. Причины
конфликтов могут лежать в коммуникативном процессе, перцептив-
ных актах, а также в неудачных попытках реализовать стратегию
содружества или конкуренции.
В ходе клинико-психопатологического исследования врач-пси-
хиатр и больной вступают в общение, которое, с одной стороны, имеет
все вышеперечисленные характеристики этого процесса, а с другой —
несет вполне специфические черты.
Общение врача-психиатра с психически больным следует отнести
к особой форме человеческой деятельности. В данном случае обще-
38
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
ние является средством, способом организации и оптимизации кли-
нико-психопатологического метода исследования душевнобольных.
Общение «вплетено» (Каган М.С.) в предметную профессиональную
деятельность врача-психиатра. Этот вид общения со стороны врача
преследует вполне определенную цель — определение у своего пар-
тнера по общению (пациента) наличия или отсутствия признаков
психического расстройства. Со стороны пациента в зависимости от
его психического состояния, наличия критической оценки здоровья в
общении с врачом могут быть поставлены разные цели — от совмест-
ного содружества для наиболее полного и точного выявления пато-
логии и назначения адекватного лечения до сокрытия им симптомов,
диссимуляции. Для реализации своих профессиональных целей врач
всегда нацелен на содружество с пациентом.
В ходе клинико-психопатологического исследования общение вра-
ча и пациента также несет две функции: познавательную и регулирую-
щую, которые тесно взаимосвязаны друг с другом. Процесс познания
врачом психики больного невозможен при постоянном проведении
приемов, регулирующих поведение пациента. Врач должен так стро-
ить познавательный (диагностический) процесс, чтобы в ходе обще-
ния с больным положительно влиять на его поведение, адаптировать
его к ситуации общения, располагать его к своей личности, добиваясь
через это большей откровенности пациента и большей его информа-
тивности.
Именно в особенностях общения С.Ю. Циркин (2006) видит основ-
ную разницу между аналитической психопатологией и описательной.
Схема общения в данном случае будет выглядеть следующим об-
разом:
Врач-психиатр Пациент
Не только врач познает пациента, но и пациент врача. Второе на-
правление в общении - от пациента к врачу будет во многом опреде-
ляться не только личностью врача, но и в значительной степени психи-
ческим состояние пациента. Поэтому в конечных результатах общения
возможны самые различные варианты - от установления полного вза-
имопонимания пациента с врачом до абсолютного неприятия врача.
Понять специфику клинико-психопатологического метода доволь-
но сложно, если не разобрать особенностей коммуникации, перцеп-
ции и интеракции, возникающих в ходе общения психиатра с психи-
чески больными.
Формирование доверительных, содружественных отношений меж-
ду пациентом и врачом происходит поэтапно. Решение задач одного
этапа позволяет партнерам перейти на следующий этап развития вза-
имодействия.
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей психопатологии 39
Первый этап — ориентировочный («вхождение в контакт») крайне
важный для диагностики в целом, ставит перед врачом и пациен-
1ом задачу получить максимум первичной информации о личност-
ных особенностях и намерениях относительно друг друга. С само-
к) начала общение врач должен максимально умело использовать
интеракционные приемы - различные способы психологического
присоединения к личности пациента для снятия его тревоги, на-
пряженности, недоверчивости. Это, в свою очередь, должно акти-
визировать коммуникативный процесс и создать максимальные ус-
ловия для перцепции — в данном случае для анализа и понимания
первичной информации о психическом состоянии больного. В этом
процессе ни в коем случае нельзя отводить больному пассивную
роль. Врач, используя указанную тактику, через присоединение к
пациенту, должен ненавязчиво обеспечить ему, по возможности,
реализацию тех же механизмов общения и в той же последователь-
ности. Иначе пациент не получит правильную информацию о враче,
о его намерениях, о ситуации обследования. Больной «не поймет»
врача, и процесс общения, обследования будет прерван уже на вто-
ром этапе.
Неудачи в общении на этом этапе могут быть двоякого рода. Не-
правильная тактика врача (в частности, чрезмерная активность его,
подавление инициативы больного, неверно выбранные приемы при-
соединения, неадекватные для личности данного больного и для си-
|уации обследования) — это субъективные ошибки в построении об-
щения. Неудачи в общении с пациентом часто имеют и объективную
причину - особенности психической патологии, которая нарушает
или даже исключает процесс общения. Неудачи, вызванные субъ-
ективными ошибками, допущенными врачом, устранимы путем со-
вершенствования его профессионального мастерства. Затруднения в
общении, связанные с характером психической патологии пациента,
могут быть в ряде случаев преодолены сменой тактики общения со
стороны врача. Например, побудительных механизмов на фактиче-
ские, экспрессивные; переводом акцента на другие средства комму-
никации — с вербальных приемов на невербальные, кинестетические,
пространственно-временные; в перцепции - на большую эмпатич-
ность в общении и рефлексии, с временным отказом от жесткого
моделирования — непременного установления синдромальных и но-
юлогических оценок на данном этапе обследования, удовлетворение
симптоматическим его уровнем. Если смена тактики не приносит
желаемых результатов, «вхождения в контакт» не происходит, то луч-
шим выходом из создавшейся ситуации будет не упорное стремление
врача к продолжению диалога «во что бы то ни стало», а временный
перерыв в общении с больным. Лучше отменить обследование на не-
40
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
которое непродолжительное время и прибегнуть к другим средствам.
Сама пауза в обследовании может послужить для больного стимулом
к общению с врачом. Такими стимулами могут быть и средовые фак-
торы — тактичное отношение к больному со стороны неврачебного
персонала, обстановка в отделении, его интерьер, организация досуга
больных, встречи его с родственниками и пр.
Исходя из полученного объема первичной информации о больном,
врач вправе назначить медикаментозное лечение, делающее поведе-
ние пациента более адекватным, а его самого — более открытым для
продолжения диалога, завершения ориентировочного этапа обследо-
вания и перехода к следующим.
Второй этап установления содружества, партнерства между врачом
и пациентом — «сбор информации». Врач ставит перед собой задачу по-
лучения максимума диагностической информации о жизни пациента,
структуре его личности, о характере и развитии в динамике психиче-
ской патологии. На этом этапе врач, используя в полной мере такие
приемы присоединения, как механизмы укрепления интеракции, в
коммуникации с пациентом переходит на реализацию побудительных
(управленческих) целей, используя просьбы, разъяснение, внушение
для получения анамнестических сведений. Из средств коммуникации
между врачом и пациентом большое значение приобретает смысло-
вое содержание речи. В перцептивном процессе — это обособление
и моделирование. На этом этапе врач с помощью указанных при-
емов общения расширяет объем получаемой информации о больном
(пациент о враче). Важно подчеркнуть, что жесткое следование вра-
ча указанной тактике на всем протяжении этапа было бы неверным
и приводит к монотонности обследования, делает его утомительным
для пациента, да и для врача. Поэтому со стороны психиатра будет
вполне оправданной периодическая смена целей и средств коммуни-
кации (побудительных целей на экспрессивные, вербальные средства
на невербальные, кинестетические), перцепции (сознательное моде-
лирование на эмпатийность), приемов «присоединения». Такая так-
тика облегчает и реализацию следующего этапа.
Третий этап — этап «взаимодействия» (равного содружества). Цель
его - совместное обсуждение с больным проблем, связанных с его
неадекватным поведением в прошлом и настоящем, проблем госпи-
тализации, лечения, его необходимости. На этом этапе врач проводит
анализ самооценок больным его патологических переживаний — от-
дельных симптомов и заболевания в целом, т. е. исследуется само-
сознание пациента, его критичность. Психиатр выясняет у больного
и обсуждает с ним по меньшей мере три вопроса - его отношение к
своему состоянию, болезненное оно или здоровое; носят симптомы
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей психопатологии 41
«физический» или «психический» характер; нуждается ли он в лече-
нии. Тактика общения при этом — взаимное использование врачом
и пациентом всех средств общения, так как это один из наиболее
трудных и практически важных этапов установления содружества, от
которого зависит - будет ли пациент в дальнейшем еще более откры-
тым для общения, поймет ли он необходимость дальнейшего диалога
с врачом и доверительного сообщения ему более подробных сведений
о своих переживаниях, даже глубоко интимного характера.
Четвертый этап— «интернализация целей общения». Задачи, которые
стоят перед врачом и пациентом на данном этапе - совместный поиск
решения проблем, связанных с заболеванием: по возможности окон-
чательное определение вместе с больным характера болезни («психи-
ческий» или «физический»), наиболее оптимальных для него средств
организации лечения (в диспансере, дневном или ночном стационаре
или в условиях больницы), методов лечения. Такие взаимоотноше-
ния между врачом и пациентом создают «правила игры», которые
позволяют с большей долей уверенности прогнозировать поведение
пациента, достоверность сообщаемой им информации. На этом этапе
наблюдается активизация личности и поведения больного, значитель-
ное расширение используемых им целей, средств коммуникации. Ее
код становится более адекватным и доступным для декодирования
врачом. В перцепции пациент все чаще использует эмпатическое по-
знание личности врача в тех пределах, какие возможны при данной
патологии. Пациент стремится к общению с врачом, обсуждению с
ним различных аспектов его жизни, болезни, организации лечения,
и тем самым создаются условия для получения наиболее полной ин-
формации о динамике психической патологии, закрепляется процесс
моделирования диагноза.
Пятый этап формирования содружества между врачом и пациен-
том - превращение общения в «общность». На этом этапе завершается
окончательное осознание единства с врачом, а также целей проводи-
мого общения и перевод их в установочное, полностью неосознавае-
мое пациентом состояние (в его «установке»). Цели, мотивы, окружа-
ющие необходимость дальнейшего обследования и лечения, ставшие
установкой больного, совпадают с изначальными целями врача. Этим
достигается «общность» пациента с врачом, установление наиболее
доверительных отношений между ними, касающихся вопросов даль-
нейшего обследования и организация лечения. Со стороны пациента
активно используется широкий набор целей и средств коммуника-
ции, из перцептивных приемов — эмпирическое познание и неосоз-
нанное моделирование, из интерактивных механизмов - малоосоз-
наваемые или неосознаваемые способы присоединения. Повышается
42
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
степень прогнозируемости поведения пациента в обследовании, ле-
чении и реабилитационных мероприятиях. Врачу необязательно на
этом этапе применять весь широкий набор психологических механиз-
мов общения. Например, в коммуникации достаточно использовать
в основном побудительные цели, из средств коммуникации - в ос-
новном смысловое содержание речи, в перцепции — моделирование.
Интерактивные приемы присоединения утрачивают изначальный
управленческий смысл, используются непостоянно, лишь при необ-
ходимости стимуляции получения дополнительной диагностической
информации от больного.
Указанные этапы формирования содружества между врачом и пси-
хически больным не следует рассматривать как раз и навсегда за-
данную схему. Психиатру необходимо придерживаться этой схемы и
преобладающих методов общения. Однако нужно знать, что не всегда
в общении с психически больным сотрудничество устанавливается в
полной мере, т. е. проходит в своем развитии все пять этапов.
В работе с больным, имеющим психотический характер психиче-
ской патологии, часто возможным является прохождение лишь трех
этапов интеракции: «ориентировочного», «сбора информации» и эта-
па «взаимодействия». В лучшем случае мастерство врача и характер
психической патологии допускают в ходе обследования достижение
четвертого этапа (уровень «ценностно-личностных взаимоотноше-
ний»), а в худших случаях содружество завершается на «ориентиро-
вочном» этапе или частично - на этапе «сбора информации» (уровень
«информационного единства»). Лишь при обследовании больных с
пограничным уровнем психической патологии возможно завершение
формирования содружества на четвертом и пятом этапах (уровень
«согласованности поведения партнеров»).
Следует отметить и то обстоятельство, что все эти этапы и уровни
содружества при клинико-психопатологическом обследовании носят
динамический характер, т. е. возможно только приостановление в
формировании доверительных отношений между врачом и пациен-
том на каком-либо этапе, но и разрушение уже достигнутого уровня
и возврат к более раннему, более упрощенному этапу. Причиной
этого могут быть ошибки в тактике врача или ухудшение в психиче-
ском состоянии пациента. Возможно и сочетание этих двух причин.
Следствием же является нарушение процесса клинико-психопато-
логического исследования, сужение его диагностических возможно-
стей. В подобных случаях врачу требуется все его профессиональное
мастерство и весь диапазон его личностных качеств, чтобы путем
использования различных составляющих звеньев общения, различ-
ных приемов, описанных выше, вернуть процесс формирования со-
дружества на более высоком уровне.
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей психопатологии 43
2.3. ЭТАПЫ КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинико-психопатологическом методе исследования можно вы-
делить следующие его этапы:
1) «первичной ориентации»;
2) «сбора диагностической информации»;
3) «первичной оценки клинических данных»;
4) «анализа самосознания больного»;
5) «подведения итогов исследования».
В целом перечисленные этапы соответствуют общепринятому
порядку психопатологического исследования, известного из моно-
графий и учебных пособий и руководств классиков психиатрии
прошлого и настоящего времени (Корсаков С.С., Ганнушкин П.Б.,
Снежневский А.В., Ковалев В.В., Морозов Г.В. и др.).
2.3.1. Этап первичной ориентации
Его цель — получить наиболее общие, ориентировочные данные об
особенностях психической патологии пациента и определить кратко-
срочный прогноз о поведении пациента в первые минуты обследования.
Начинается этот этап с того момента, когда пациент входит в ка-
бинет психиатра. Посредством перцепции (анализа и понимания)
средств коммуникации, используемых пациентом в самом начале об-
следования, врач-психиатр должен определить его цели и намерения,
с которыми тот пришел на прием, и предвидеть ближайшую страте-
гию поведения пациента. В зависимости от используемых пациен-
том средств коммуникации, можно выделить 5 стратегий поведения:
условно «нормальную», «защитную», «безразличную», «обвинитель-
ную», «агрессивную».
При «нормальной» стратегии пациент информирует врача о своем
желании вступить в коммуникативный процесс: уверенным стуком
в дверь, приветствием с достаточно четкой уверенной тональностью
юлоса, с прямым открытым взглядом в глаза врача, со спокойной
доброжелательной мимикой, уверенными содружественными дви-
жениями конечностей, прямой походкой, принятием без колебаний
приглашения врача пройти в кабинет, поздороваться за руку, сесть.
С адится такой пациент достаточно уверенно, занимая всю площадь
стула, облокотившись на его спинку, обычно положение - вполобо-
рота к врачу, представляется ему, ждет его вопросов, а если не до-
ждется, то спустя короткую паузу берет инициативу в начале беседы
па себя, сам задает вопросы или начинает сообщать анамнестические
сведения. Такое поведение часто бывает у психически здоровых и
больных с пограничными психическими расстройствами.
44
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
Пациент с «защитной» стратегией поведения сообщает психиатру о
намерении общения с ним робким, тихим стуком в дверь, неоднократ-
но открывает и закрывает ее, просит о разрешении войти тихим, иногда
заикающимся, хриплым голосом с паузами, робкими интонациями, с
взглядом, опущенным вниз. Такой пациент входит несколько пригнув-
шись, пряча руки, несмотря на приглашение, пытается сесть на стул
около двери, стены. Садится чаще всего на краешек стула, подбирает
под себя ноги, подсовывает пальцы рук под бедра, смотрит в сторону.
После повторного приглашения врача подходит к столу, садится в про-
дольном положении по отношению к врачу, в глаза если и смотрит, то
быстро отводит взгляд. От рукопожатия такие пациенты не отказыва-
ются, но делают это робко, неловко. Как правило, они сами не берут
инициативы в начале беседы на себя, при затянувшейся паузе долго
ждут вопросов врача, мельком поглядывая на него, о своих жалобах и
анамнестических сведениях рассказывают редко спонтанно, а чаше —
после «наводящих», целенаправленных вопросов. Подобное поведение
встречается у больных с тревожной мнительностью, неуверенностью в
себе, ипохондрияностью, иногда с тревожно-депрессивной симптома-
тикой в рамках психических нарушений пограничного уровня.
Пациенты с «безразличной» стратегией поведения могут долго не
заходить в кабинет, входить в него внешне довольно спокойно, без
предварительного стука и даже дополнительного приглашения, за-
нимать любое место у двери, а после приглашения врача пройти к
столу, также беспрекословно они проходят к указанному месту или
могут без внешних причин отказаться это сделать, а затем все же
подчиниться врачу. Садятся они чаще вполоборота к врачу, нередко
даже отвернувшись от него, рассматривают обстановку в кабинете,
не задерживая, однако, своего внимания на присутствующих лицах,
отворачиваются в сторону, зевают, взгляд пассивно переходит с пред-
мета на предмет или приобретает отвлеченно застывший характер. От
рукопожатия, предложенного врачом, такие пациенты чаще всего не
отказываются, но протягивают руку с удивлением («зачем это нуж-
но?»), пожатие при этом вялое, неэнергичное. Сидят, обычно ничего
не спрашивая, спонтанно в вербальную коммуникацию не вступают,
могут длительно выдерживать паузу, мельком посматривая на врача и
не задавая вопросов или спрашивая о внешних, несущественных для
данной обстановки деталях — о времени и т. п. О своем состоянии,
жалобах спонтанно рассказывают редко, только после целенаправ-
ленных вопросов. В то же время могут бесконечно спрашивать о том,
когда закончится беседа. Описанное поведение встречается у больных
с эмоционально-волевым дефектом (негативные синдромы), при раз-
личной выраженности ступорозных расстройствах.
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей психопатологии 45
При «самообвинительной» стратегии пациенты входят в кабинет по-
сле тихого стука, медленно открывая и закрывая дверь, могут не сразу
пройти к столу даже после приглашения врача, а, немного помедлив,
подумав, идут навстречу тихо, медленно, все движения, жесты вялые,
руки в карманах, за спиной или свисают вдоль тела, но мало принимают
участие в содружественных движениях. Голова и спина наклонены впе-
ред, взгляд устремлен вниз, в глаза практически не смотрят, цвет лица
бледный, руку для рукопожатия протягивают медленно, вяло, нереши-
тельно, садятся чаще в профиль по отношению к врачу, руки опущены
на колени скрещиваются внизу живота или наклоняются вперед, под-
перев лицо ладонями, тяжело вздыхают. Могут на короткое время отки-
нуться туловищем назад, коротко посмотреть на врача, на окружающих,
а потом вновь наклоняются вперед и принимают прежнюю позу. Редко
мигают. Слезливость может быть, но может и отсутствовать при особо
тяжелых случаях заболевания. Иногда при возбуждении - чувство бес-
покойства, сидя покачиваются из стороны в сторону, перебирают паль-
цами рук, разглаживают полы халата, пижамы.
Говорят тихо, медленно, после длительных пауз, односложно:
«Да», «Нет», «Не знаю», «Плохо» и др. Склонны винить себя во вся-
ких неудачах, несчастьях. Отмечают субъективное чувство длительно
текущего времени. Такая стратегия поведения бывает у больных с
депрессивными синдромами психотического уровня.
Пациенты с «агрессивной» стратегией поведения могут входить в
кабинет после короткого стука или не постучавшись, широко распах-
нув дверь, без приглашения пройти размашистым шагом к столу врача,
поздороваться первыми или вообще не здороваться. Движения, жесты
быстрые, резкие, часто усаживаются сами, не ожидая приглашения
врача, сидят развалившись, крутятся, покачиваются на стуле, поло-
жительно посматривают по сторонам, в целом занимают положение
анфас по отношению к врачу. Берут без спроса предметы со стола вра-
ча, не выдерживают долгих пауз в разговоре, начинают сами говорить,
иногда не по существу, не учитывая ситуации, спонтанно высказывая
подозрения или обвинения в адрес какого-либо лица или врача.
Во многом детали «агрессивной» стратегии поведения определяют-
ся характером аффективной патологии пациента. При повышенном
настроении поведение сопровождается в основном вербальными про-
явлениями агрессии - нецензурной бранью в отношении кого-то или
чего-то, что ограничивает «свободу» таких больных. При сниженном
настроении с дисфорическим оттенком пациенты могут проявлять и
вербальную и невербальную агрессию в отношении врача и других
лиц, присутствующих при обследовании. «Агрессивная» стратегия по-
ведения может быть у больных с самыми разнообразными проявле-
ниями психической патологии - при психомоторном возбуждении с
46
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
ясным и помраченным сознанием, при наличии галлюцинаций, бре-
довых идей, расстройств влечений.
С самого начала общения с пациентами на данном этапе врач обя-
зан использовать все имеющиеся в его распоряжении интеракционные
приемы «присоединения», направленные на попытку установления с
больным доверительных, партнерских взаимодействий (содружества),
которое подготовило бы почву для успешного проведения второго эта-
па обследования. Из наиболее адекватных и универсальных приемов
«присоединения» на физиологическом уровне психиатр может ис-
пользовать рукопожатие и представление себя больному. Во-первых,
рукопожатие с представлением себя - обычные принятые формы
здорового поведения, определяющие тенденцию партнеров на откро-
венность и доверительность в предстоящей беседе. Во-вторых, руко-
пожатие врача является для больного сигналом об установке врача
на равенство в их взаимоотношениях. Эти два момента сами по себе
уже способны уменьшить тревожность, напряженность пациента, его
безразличие, а иногда и снизить степень агрессивности. В-третьих,
через рукопожатие психиатр получает первичную достаточно точную
информацию об установке пациента на беседу и о состоянии его эмо-
ционально-вегетативной сферы.
Из других методов присоединения целесообразно использовать
позу и жесты. Желательно не беседовать с пациентом через прегра-
ду — стол и другие предметы. Лучше всего беседу вести в креслах,
стоящих по отношению друг к другу в 90°. Врачу желательно сидеть
с правой стороны от больного в свободной позе, разжав руки и ноги,
расслабившись и несколько наклонившись вперед и в сторону по от-
ношению к больному. При этом следует вести беседу, не спуская глаз
с больного, особенно держа во внимании выражение его глаз, мими-
ку, пантомимику.
Другим методом присоединения, успешно и неосознанно приме-
няемым многими психиатрами, является присоединение на «лингви-
стическом» уровне — начать беседу с пациентом, используя его по-
вторяющиеся в речи термины, отдельные обороты, даже жаргонные
слова, там, где допускает обстановка, и если это не вызывает воз-
ражения со стороны пациента и даже, наоборот, располагает его к
личности врача.
Еще одним методом присоединения является «присоединение че-
рез установки, верования». Врач обязан с самого начала терпеливо
выслушать больного и с первых же высказываний его подтвердить,
что он разделяет его переживания в связи с возникающими пробле-
мами. Недопустимо вступать с больным в спор из-за его болезненных
концепций. Кроме неудачи, разрыва обследования на данном этапе
это ни к чему иному не приведет.
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей психопатологии 47
Врач ставит задачу с помощью интерактивных приемов присоедине-
ния раскрыть особенности психической патологии больного через его
коммуникативный процесс - цели и средства передачи информации.
Со своей стороны врач для этого использует побудительные цели ком-
муникации — просьбы рассказать о себе, о своей жизненной ситуации,
убеждение и внушение необходимости этого для обследования и лече-
ния. Вначале акцент следует делать на вербальных средствах коммуни-
кации. Однако при возникающих неудачах в общении опытный клини-
цист на основе рефлексии вовремя сменит тему разговора, т. е. сменит
побудительные цели коммуникации на иные, скажем, на фактические,
экспрессивные, а в выборе средств акцент сделает не на вербальные
приемы, а на кинетические, паралингвистические, пространственно-
вещественные. В качестве последних врач может предложить пациенту
сменить место обследования, перейти на другие стулья, более удобные
кресла, сделать перерыв в общении. Психиатр может выбрать при смене
средств коммуникации вещественно-знаковые приемы - не побуждать
пациента рассказывать о своих жалобах и о себе, а попросить показать
и объяснить врачу предметы своего художественного, литературного, ре-
месленнического творчества, ставя цель отвлечения внимания пациента
от обсуждения негативных сторон его жизни, болезни, снятия его эмо-
циональной напряженности, стимуляции коммуникативного процесса и
последующего укрепления взаимодействия (интеракции).
В конце данного этапа у психиатра должен появиться процесс пер-
вичного моделирования — отнесение данного больного к какому-либо
из указанных вариантов стратегии поведения, что и определит даль-
нейшие действия врача.
2.3.2. Этап сбора диагностической информации
На этом этапе обследования врач-психиатр ставит перед собой за-
дачу наиболее полного сбора информации о психическом состоянии
больного, о его жалобах, жизни, развитии болезни, особенностях и
эффективности предыдущего лечения, если такое проводилось. При
этом врач использует четыре основных приема: выслушивание, рас-
спрос, наблюдение, анализ творчества больного.
Выслушивание — непостоянный прием и применяется только в тех
случаях, если больной сам спонтанно и достаточно полно излагает
жалобы и данные анамнеза. Врач в этом случае не должен перебивать
его, особенно в самом начале монолога, когда еще не ясно, насколько
диагностически важной будет сообщаемая больным информация. Че-
рез приемы присоединения, через повторение «отзеркаливания» же-
стов и мимики, отдельных речевых сигналов рассказывающего о себе
пациента врач способен стимулировать сообщение ему пациентом до-
вольно значимой информации. При этом врач должен обязательно
48
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
использовать приемы эмпатийного общения — отражать в своей ми-
мике и пантомимике сочувствие, сопереживание с больным, его ра-
дость, недоумение, огорчение, становясь «как будто» своим пациенту
и в то же время дистанцируясь от него через обособление.
Идентификация с переживаниями больного должна быть предель-
но искренней, иначе пациент почувствует фальшь в поведении врача,
обидится и прервет рассказ. В процессе выслушивания психиатр по-
стоянно рефлексирует, анализирует свою тактику, получаемые или не
получаемые результаты исследования пациента. При уклонении боль-
ного от основной темы беседы врач тактично должен нарушить про-
цесс выслушивания и, извинившись, вернуть больного к обсуждаемой
теме. Если пациент не отреагировал и продолжает излагать интересу-
ющие его данные, то психиатру целесообразно перейти к следующему
приему — расспросу.
Расспрос - основной прием, применяемый в психиатрии для опре-
деления психического статуса больного и формальных сведений о его
жизни и болезни. Расспрос, в отличие от выслушивания, является
довольно жестко организованным коммуникативным процессом, где
врач ставит и решает в основном побудительные (управленческие) и
информативные цели. Из средств коммуникации врач чаще исполь-
зует вербальные приемы смыслового значения — вопросы и обсужде-
ние, уточнение его ответов с пациентом. Важно, какие вопросы и как
их пациенту ставить, какие термины использовать.
Есть наиболее общие правила построения расспроса пациента в
психиатрии.
1. Не должно быть никакого шаблона в расспросе, в характере осо-
бенно первых вопросов. Они должны проистекать из ситуации обсле-
дования, должны минимально ей соответствовать. Целесообразно в
начале беседы задавать вопросы, касающиеся соматического здоровья
пациента, обращения к другим специалистам и лечения у них. Можно
начать расспрос с выяснения особенностей профессиональной дея-
тельности, о его увлечениях, отношениях в семье и потом исподволь
подойти к расспросу о его психическом здоровье.
2. Вопросы, касающиеся жалоб и психического здоровья пациен-
та, не должны включать непонятные для него медицинские термины,
иначе нарушится процесс кодирования—декодирования информации
со стороны пациента, а это вызовет блок коммуникации и подорвет
процесс общения — пациент перестанет «понимать», что хочет от него
врач. Здесь непозволительны такие вопросы: «Есть ли у вас галлюци-
нации?» «Какие у вас имеются бредовые идеи?» Если учитывать, что
у большинства психически больных имеется изначально некритиче-
ское отношение к своей болезни, то неправомерность таких вопросов
со стороны врача очевидна. Интересующая врача информация должна
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей психопатологии 49
быть закодирована, по возможности, в понятиях, известных больному:
«Не слышатся ли вам в одиночестве какие-нибудь человеческие голо-
са? Не испытывали ли вы необычные видения, запахи? Не замечали
ли вы среди людей недоброжелательно настроенных к вам лиц?» и т. д.
3. Расспрос психически больного всегда должен сопровождать-
ся наблюдением за его жестами, мимикой, пантомимикой. Врач-
психиатр никогда не должен вести какие-либо записи в момент бесе-
ды с пациентом, так как утратит значительную часть информации о
больном, а также может подвергнуть свою жизнь опасности.
К. Ясперс придавал особое значение феноменологическому на-
правлению в психиатрии, ведущее место в которой занимают пони-
мание, эмпатия и самоперенесение субъективных переживаний па-
циента.
Познакомьтесь с основными принципами феноменологического
метода К. Ясперса, которые Ю.С. Савенко сформулировал следую-
щим образом:
1. Рассмотрение самого себя как тонкого инструмента, органа по-
стижения истины и длительное пестование для этой цели: убеждение
в необходимости для этого чистой души.
2. Особая установка сознания и всего существа: благоговейное от-
ношение к Истине и Природе, трепетное - к предмету постижения;
принять его в его самоданности, каков он есть.
3. Боязнь не то что навязать, даже привнести что-то инородное
от себя, замутить предмет изображения, исказить его. Отсюда задача:
не доказать свое, не вытянуть, не навязать, не выстроить, а забыв
себя, отрешившись от всех пристрастий, войти в предмет изображе-
ния, раствориться в нем и уподобиться ему, и таким образом, не по-
строить, а обнаружить, т. е. адекватно понять, постичь. Этому служит
процедура феноменологической редукции или «эпохе» (воздержание
от суждения — греч.), представляющая последовательное, слой за сло-
ем, «заключение в скобки», т. е. очищение от всех теорий и гипотез,
от всех пристрастий и предубеждений, от всех данных науки, «сколь
бы очевидными они ни были».
Временная «приостановка веры в существование» всех этих со-
держаний, отключение от них высвобождает феномены из контекста
нашей научной картины мира, а затем и повседневного образа жизни,
«сохраняя при этом их содержание в возможно большей полноте и
чистоте». Эта процедура включается по мере необходимости на любой
ступени феноменологического исследования. На начальном этапе она
возвращает нас в «жизненный мир», т. е. к универсальному гори-
зонту, охватывающему мир повседневного опыта, освобожденному от
всевозможных научных и квазинаучных представлений, заслонивших
первозданную природу вещей.
50
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
4. Феноменология «начинается с молчания», внутренней тиши-
ны, забвения всего, не относящегося к данному акту постижения,
с отключения от круговерти собственных забот. Любая собственная
активность - помеха. Вплоть до ведения самой беседы, в лучшем слу-
чае, первой встречи с психически больным. Нередко продуктивнее
«смотреть и слушать со стороны» беседу коллеги с больным.
5. Полное сосредоточение внимания на предмете, точнее - на его
«горизонте», т. е. не только моменте непосредственного восприятия,
но всех «до» и «после», всех скрытых, потенциальных, ожидаемых сто-
ронах предмета, т. е. на предмете, взятом во всем его смысловом поле.
6. Далее процедура «свободной вариации в воображении», в кото-
рой совершается совершенно непроизвольная модификация предмета
рассмотрения в различных аспектах посредством мысленного поме-
щения его в разнообразные положения, ситуации, лишения или до-
бавления различных характеристик, установления необычных связей,
взаимодействия с другими предметами и т. д. Задача — уловить в этой
игре возможностей инвариантность варьируемых признаков. Этим до-
стигается усмотрение сущности в виде конституирования феномена в
сознании в ходе постепенной «кристаллизации» его формы. Это и есть
«категориальное созерцание» (в отличие от чувственного) или «эйдети-
ческая интуиция».
7. И, наконец, описание. По словам Э. Гуссерля, «лишь тот, кто,
испытывая подлинное изумление и беспомощность перед лицом фе-
номенов, пытаясь найти слова для их описания, знает, что действи-
тельно значит феноменологическое видение. Постепенно описание
для надежного усмотрения описываемого предмета можно назвать
одной из главных опасностей феноменологии». В связи с частой уни-
кальностью описываемого используется описание через отрицание,
описание через сравнение (метафоры, аналогии), описание через ци-
тирование и передачу целостных картин поведения. Необходимо взы-
скательное отношение к лексическому выбору и терминологии, вни-
мание к оттенкам не только смыслового поля, но и этимологических
истоков, к звуковому и зрительному гештальту слов.
8. Использование скрытых смыслов, герменевтика - позднейшее
дополнение феноменологического метода — фактически представляет
самостоятельный метод следующей ступени, выходящий за пределы
феноменологии в собственном смысле слова.
Б.Е. Микиртумов в «Лексике психопатологии» (2004) описывает и
разрабатывает круг вопросов клинической семантики. Клинико-се-
мантический анализ предполагает обращение к общему смыслу кон-
текста речи, к тем мыслям и элементам знания, которые вплетаются
в язык пациента и отражают ту или иную глубину проникновения
в психическую патологию. Речевые высказывания рассматриваются
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей психопатологии 51
автором не как изолированные семантические единицы, а в реальном
пространстве клинического диалога.
Принцип понимания здесь противостоит принципу объяснения,
широко используемому в ортодоксальной психиатрии. Этот принцип
позволяет отделить психологические феномены от психопатологиче-
ских симптомов, а в некоторых случаях и постараться их противо-
поставить чисто лингвистически. Один и тот же феномен после акта
понимания, вчувствования может быть назван либо аутизмом, либо
интроверсией, резонерством или демагогией, амбивалентностью или
нерешительностью и т. д.
Принцип воздержания от суждения заключается в необходимости
отвлечься, абстрагироваться от симптоматического мышления, пы-
таться лишь вчувствоваться.
Принципы беспристрастности и контекстуальное™ заключаются в
требовании исключить любые личностные (весьма субъективные) от-
ношения к пациенту и его симптоматики и в то же время не смотреть
на симптом как изолированный, а воспринимать и понимать его как
целостный для пациента, окружающего мира и самого исследователя.
Наблюдение - прием, позволяющий изучить психическое состо-
яние пациента путем анализа не смысловых речевых средств ком-
муникации, а в основном кинетических паттернов - языка жестов,
мимики, пантомимики, иначе - «языка тела» больного (А. Штангль,
Д. Ниренберг). В настоящее время делаются попытки разработки
комплексного клинико-этологического метода как дополнения (ча-
сти) клинико-психопатологического (А.А. Коробов, Г.Н. Носачев,
И.Г. Носачев). Наблюдение этих паттернов осуществляется в ходе бе-
седы врача с больным, а также средним и младшим персоналом при
«свободном» общении больного с другими пациентами в отделении,
родственниками, знакомыми. К регистрируемым паттернам относят-
ся следующие: внешний вид пациента, выражение лица, глаз, отдель-
ные жесты, позы, особенности походки. Во внешнем виде пациента
большое значение придается его опрятности, соблюдению им гигие-
нических норм, характеру одежды. Например, больные эпилепсией,
пациенты с паранойяльными синдромами часто подчеркнуто аккурат-
но одеты, всегда чисто выбриты, причесаны, носят строгую одежду
консервативного стиля, в то время как пациенты с истерической сим-
птоматикой предпочитают легкую небрежность в одежде, использова-
ние ярких тонов, утрированно модных деталей с целью привлечения
внимания окружающих к себе.
Выражение лица пациента несет богатую информацию для психиа-
тра. Широко раскрытые глаза, нахмуренные брови, поперечная склад-
ка между ними, сжатые челюсти, напрягшиеся челюстные и височные
мышцы, раздувающиеся ноздри, прямой взгляд - все это выражение
52
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
лица больного с «агрессивным» стилем поведения. Тусклое выражение
глаз, складка Верагута на веках, опущенные концы бровей и рта, ред-
кое мигание, взгляд, устремленный вниз и «в одну точку», землисто-
серая бледность кожных покровов - лицо больного с депрессией.
Следовательно, практически каждому психопатологическому син-
дрому соответствуют свои особенности клинико-этологических про-
явлений.
Анализ творчества больных. Психически больные часто проявляют
склонность к творческому самовыражению, проявляя большую за-
интересованность в результатах своего творчества и в его анализе.
Таким образом, как считают некоторые психиатры (Л.М. Сухареб-
ский, М.Е. Бурно), больные интуитивно лечат себя, активируя свою
творческую активность и заново воссоздавая межличностные связи,
нарушенные в связи с болезнью. Творчество больных может прояв-
ляться в рисунках, лепке, ремесленнических поделках, создании му-
зыкальных произведений, литературном творчестве, танцах, театраль-
ных постановках и пр. При нарушенной вербальной коммуникации
с пациентом, трудностях в интеракционных процессах врач-психиатр
нередко прибегает к исследованию творчества своих пациентов и че-
рез его анализ выявляет основные тенденции в нарушенной психике
пациента. Для налаживания всех звеньев общения с пациентом очень
важно проводить такой анализ совместно с больным, побуждая его к
раскрытию смысла созданного рисунка, стиха, сказки, скульптуры и
т. д. Тщательному анализу подвергается как сюжет созданного произ-
ведения, так и внешняя форма, повторяемость творчества, динамика
его сюжетов и использованных приемов.
Тщательное соматическое и неврологическое обследование прово-
дится психиатром из следующих соображений:
1) чтобы не просмотреть соматическое и неврологическое заболе-
вание, которое может быть причиной психических расстройств или
существует одновременно, но независимо от психических нарушений;
2) чтобы иметь возможность отнесения отдельного соматического
или неврологического симптома к клинической картине психическо-
го заболевания и, наоборот, увидеть за невротическими, соматоформ-
ными и психическими симптомами развитие соматического или не-
врологического заболевания (например, опухоли мозга);
3) чтобы придать уверенность больному, что его соматопсихиче-
ское состояние полностью обследовано и учтено.
Полученная от больного информация к концу данного этапа сум-
мируется, что создает основу для ее дальнейшего анализа и оценки.
2.3.3. Этап «первичной оценки клинических данных»
Задачей этого этапа является первичная диагностическая оценка
психического статуса пациента и динамики развития заболевания.
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей психопатологии 53
Выполнение этой задачи осуществляется врачом-психиатром по сле-
дующей схеме:
1) анализ выявленных симптомов на момент обследования и от-
несение их к патологии той или иной сферы психической деятель-
ности;
2) установление взаимосвязи между симптомами — выделение основ-
ных (ведущих, «осевых») и дополнительных симптомов, их динамики;
3) определение разновидности психопатологического синдрома,
его клинического варианта, отнесение его к позитивным или нега-
тивным расстройствам;
4) отнесение или исключение соматического или неврологическо-
го симптома(ов) к психопатологическому синдрому и к клинике бо-
лезни в целом.
Благоприятным условием для такого анализа будет установление
содружественных взаимоотношений между врачом и пациентом до
уровня адаптации.
Источником диагностической информации являются средства
коммуникации, используемые пациентом в общении с врачом и ак-
тивизируемые приемами присоединения, выслушивания, расспроса,
наблюдения, анализом творчества больного.
Анализатор информации - врач-психиатр, который через эмпа-
тию, рефлексию и главным образом через процесс моделирования
осуществляется весь процесс оценки диагностической информации.
2.3.4. Этап анализа самосознания больного1
Задача этого этапа - изучение степени критической самооценки
психически больным отдельных симптомов заболевания и болезни в
целом. Самооценка больным своего состояния отражает состояние
его самосознания.
Выделение изучения самосознания психически больных в отдель-
ный этап клинико-психопатологического обследования определяет-
ся высокой его практической значимостью. Во-первых, расстройства
самосознания больного имеют свои особенности (см. Раздел 3, па-
раграф 2.8, с. 192) при различных психопатологических синдромах и
даже при некоторых заболеваниях и их анализ приобретает опреде-
ленную диагностическую ценность. Во-вторых, самосознание, имея
непосредственное отношение к проблеме нозогнозий, определяет
критику больного к болезни, а следовательно, и прогноз на адекват-
ное или неадекватное поведение больного в обществе в целом и в
ходе дальнейшего обследования, в частности. К тому же, что нема-
ловажно, анализ самосознания психически больных возможен лишь
I Чудновский В.С., Носачев Г.Н., Баранов В.С. и др. Методики изучения само-
сознания при психических заболеваниях: метод, рекомендации. - Куйбышев, 1983.
54
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
при установлении с ними достаточно высоких уровней взаимодей-
ствия, содружества. А достижение этих уровней партнерства между
врачом и больным само по себе уже свидетельствует о неглубоком
уровне психической патологии или достаточно компенсированном
состоянии.
Клинико-психопатологические методы исследования самосо-
знания разработаны на кафедре психиатрии Куйбышевского меди-
цинского института (В.С. Чудновский, Г.Н. Носачев, В.С. Баранов,
В.Я. Сидельников и др., 1982—1993 гг.). Они включают так называе-
мую методику условного двойника в трех ее вариантах.
1. Прием «воображаемого двойника». Психиатр предлагает паци-
енту оценить собственные болезненные ощущения так, как если бы
они наблюдались не у него самого, а у другого (в зависимости от
обстоятельств это могут быть друг, жена, мать и т. д.). «Друг с тре-
вогой рассказывает, что с ним творится неладное...». Далее следует
описание болезненных переживании и нарушенного поведения само-
го пациента. Затем больной должен высказать свои соображения о
состоянии «двойника»: какой болезнью тот страдает — «физической»
или «психической» и дать ему совет. Чаще всего пациенты сразу же
догадываются, что речь идет о них самих. При этом суждения боль-
ных о состоянии «двойника» и о себе могут существенно разниться
или совпадать. Данная методика раскрывает способности пациента
формировать «образ Я» путем создания и переноса на себя образа
двойника. Этот прием выявляет нарушения как эмоционального, так
и когнитивного сознания себя.
2. Прием «обобщенного двойника». Проводится с использованием
анонимных выписок из историй болезней пациентов или клиниче-
ских примеров монографий.
Больной после их прочтения должен дать ответ о наличии психи-
ческого или физического заболевания, его проявлений. Анализ от-
ветов приобретает определенную диагностическую ценность. Само-
сознание, имея непосредственное отношение к проблеме нозогнозий,
определяет критическое отношение больного к болезни, а, следова-
тельно, и возможность прогнозирования на адекватное или неадек-
ватное поведение больного в обществе в целом и в ходе дальнейшего
обследования, в частности. К тому же немаловажно, что анализ само-
сознания психически больными и сравнительный анализ ими своих
и предложенных «чужих» болезненных симптомов и оценки их на
предмет патологии дает возможность оценить, о каком заболевании
идет речь — «физическом» или «психическом». Такой прием требует
от больного большой способности к абстрагированию, совершению
сложной цепи логических операций и отражает работу когнитивного
(рационального) компонента самосознания.
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей психопатологии 55
2.3.5. Окончательное подведение итогов исследования
Окончательное подведение итогов исследования — это постановка
спндромального и нозологического диагноза, выработка системы ме-
дицинской и социальной реабилитации, включая лечение, вторичную
и третичную профилактику.
2.4. МЕТОДЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Врач психиатр как любой врач ответственен не только за психиче-
ские расстройства (здоровье), но и за соматической здоровье. Поэто-
му в истории болезни описывает не только психический статус (кли-
иико-психопатологический), но и соматический и неврологический
иатусы. Дополнительными методами исследования являются пато- и
нейропсихологические исследования с выделением пато- и/ или ней-
ропсихологические синдромы.
К собственно методам биологической психиатрии относят:
- клинико-морфологический - строение тела, конституции, мас-
сы и веса тела, цвет и особенности кожи и слизистых, органов чувств,
особых признаков., включая методы гистохимии, методы электрон-
ной микроскопии, ангиографии и др.
- клинико-физиологические исследования: ЭЭГ, РЭГ, однофо-
юнная эмиссионная компьюторная томография и позитроно-эмис-
сионная томография и др.
клинико-биохимические исследования;
- клинико-иммунологические исследования;
- клинико-генетические исследования;
- клиническая эпидемиология и популяционная генетика.
Все они должны учитываться при постановке клинического диагноза.
2.5. ДИАГНОЗ ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(РАССТРОЙСТВА)
Постановка окончательного диагноза является многоэтапной про-
цедурой, определяющей место психического расстройства конкретно-
|о пациента и его связи с другими соматическими, неврологическими
ыболеваниями в социуме. Окончательный диагноз в отличие от пер-
воначального (предварительного) диагноза должен быть по возмож-
ности максимально подробным.
В МКБ=10 предложена пятиосевая диагностика.
Более подробный подход предлагает Ю.С. Савенко (2013), которая
поиюляет начинающему психиатру наиболее полно понять значение
р.1шсрнутого диагноза в психиатрии:
• Нозологическая принадлежность;
56
Раздел I. Основы клинико-психопатологического метода
• Дифференцированная психопатологическая синдромная квали-
фикация;
• Психотический или непсихотический уровень психического рас-
стройства с квантификацией его степени в каждом из них;
• Тип течения психического расстройства, первый или повторный
психотический эпизод;
• Предшествующая последовательность синдромов, наличие шубов;
• Наличие проредиентности;
• Наличие дефекта: его харатер и выраженность;
• Характерологическая и интеллектуальная почва, наличие деком-
пенсапции;
• Соматоневрологическая почва;
• Оценка компенсаторных ресурсов организма, личности;
• Социально-экономическое положение (качество жизни);
• Наличие рисков: суицидального, агрессивного, виктимного, паро-
ксизмального, аллергического, непереносимости определенных пре-
паратов.
Примерное построение диагноза отражено в табл. 6.
Таблица 6
Построение диагноза
1 Шизофрения приступообразная Эндогенная депрессия
2 Параноидный персекуторный Т ре вож н о-де п ресс и вн ы й
3 Повторный приступ после трехме- сячного шуба в 18 лет Повторный приступ после мно- гих однотипных обострений
4 После полной ремиссии до настоя- щего времени С полными ремиссиями
5 Без прогредиентности Без прогредиентности
6 Без дефекта Без дефекта
7 У психически нормальной личности У ананкастной личности
8 Без соматоневрологических рас- стройств С начальной стадией гипертони- ческой болезни
9 С хорошими компенсаторными возможностями У музыкально одаренной лич- ности
10 Устойчивое социально-экономиче- ское положение Высокое социально-экономиче- ское положение
11 С риском осенних обострений С высоким риском сезонных обострений
12 С хорошей реакцией на рисполепт 2 мг х 2 раза С хорошей реакцией на пере- нетеральное введение 50 мг анафранила 2 раза в сутки
Законодательное и статистическое требование на современном
уровне обязательно шифровка диагноза в соответствии с шифрами
МКБ-10.
l/MBd 3. Некоторые замечания по классификации психических и поведенческих...
57
Глава 3
НЕКОТОРЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО КЛАССИФИКАЦИИ
ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
В психиатрии, как и в любой научной дисциплине, существуют
р;нные направления и школы, что требует создания единой класси-
фикации психических расстройств.
Расхождения во взглядах психиатров разных школ не только на
поюлогию в психитатрии, но и синдромальной оценки пациента при-
иело к созданию стандартизированных схем опроса, в частности, «Об-
следование статуса» (Present State Examination - PSE), предложено в
1974 г. Wing J. с соавт. или «Диагностический опросник» (Diagnostic
Interview Schedule — DIS) Института психического здоровья (1978).
Все это привело к необходимости создания стандартизированно-
к) подхода к диагностике психических и поведенческих расстройств,
одобренных ВОЗ. К середине 70-х годов XX века была предложе-
н<| новая классификация, которая неоднократно улучшалась и пере-
сматривалась в процессе обсуждения на съездах, конференциях и
публикаций в разных странах. Так создавалось «Диагностическое
счатистическое руководство 3-го пересмотра (DSM-III), параллельно
был написан новый всеобъемлющий учебник. В нем были отражены
современные принципы диагностики психических расстройств и не-
которые новые вопросы:
- отказ от установления этиологического фактора, так как он в
большинстве случаев остается неустановленным;
- отказ от термина «невроз», поскольку понятие сложно для опре-
деления, неврозы имеют между собой мало общего:
- разработку словаря, содержащего определения терминов, ис-
пользуемых в качестве диагностических критериев;
- многоосевой подход к классификации, направленный на то,
•нобы в ходе обследования пациента учитывать клинические и со-
циальные аспекты.
В настоящее время используется Международная классификация
болезней 10-й пересмотр (МКБ-10), в частности глава V «Психиче-
ские и поведенческие расстройства», преимущественно построенная
па синдромальном подходе, что используется и в настоящем пособии.
В настоящее время разрабатываются МКБ-11, DSM-V.
РАЗДЕЛ 2
СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Глава 1
ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ ОЩУЩЕНИЙ
1.1. ПСИХОЛОГИЯ ОЩУЩЕНИЙ
Ощущение — исходная ступень познавательной деятельности чело-
века; простейший психический процесс (феномен), заключающийся
в отражении отдельных свойств предметов и явлений материально-
го мира, действующих в данный момент на соответствующие органы
чувств (например, при помощи зрения определяем цвет, форму, вели-
чину; посредством осязания - фактуру объекта и т. п.). Ч. Райкрафт
(1995) считает ощущение элементарной частицей опыта. Ощущение —
превращение энергии внешнего воздействия в акт сознания.
Человек рождается с органами чувств, но они развиваются вместе
с развитием центральной нервной системы (ЦНС), в первую очередь,
головного мозга, а также в процессе обучения и воспитания. Фи-
зиологический аппарат, при помощи которого возникает ощущение,
И.П. Павлов назвал анализатором. Анализатор состоит из трех частей:
1) воспринимающего прибора, или рецептора (для зрения, например,
это воспринимающие свет нервные клетки глаза, так называемая ре-
тина, или сетчатка); 2) проводникового нервного пути (афферентных,
центростремительных нервов), передающего возбуждение от рецеп-
тора в мозг; 3) соответствующих клеток в коре больших полушарий
мозга (например, для зрения - так называемый зрительный центр).
Общие психофизиологические закономерности ощущения в том или
ином анализаторе изучают отдельные клинические дисциплины (оф-
тальмология, оториноларингология и др.).
Классификация ощущений. В зависимости от расположения рецеп-
торов все ощущения делятся на три группы.
К первой группе относятся ощущения, которые связаны с рецеп-
торами, находящиеся на поверхности тела: зрительные, слуховые,
обонятельные, вкусовые и кожные ощущения. Это экстерорецептив-
ные ощущения.
Глава 1. Психология и психопатология ощущений
59
Ко второй группе относятся интерорецептивные ощущения, свя-
занные с рецепторами, находящимися во внутренних органах.
К третьей группе - кинестетические (двигательные) и статические
ощущения, рецепторы которых находятся в мышцах, связках и сухо-
жилиях - проприорецептивные ощущения.
В зависимости от модальности анализатора различаются следующие
виды ощущений: зрительные, слуховые, кожные, обонятельные, вку-
совые, кинестетические, статические, вибрационные, органические и
болевые. Различают также контактные и дистантные ощущения.
Чувствительность и пороги ощущений. Способность иметь ощуще-
ния называется чувствительностью. Ощущения человека есть не толь-
ко результат эволюции живой природы, биологического развития, но
и социальной истории человечества и конкретного человека. Образно
юворя, анализаторы — это «открытые двери» человеческого мозга,
через которые он познает окружающий мир и самого себя.
Та минимальная величина раздражения, которая вызывает едва
заметное ощущение, называется абсолютным порогом ощущения.
Самое минимальное изменение раздражения, которое вызывает едва
заметное изменение величины ощущения, называется порогом раз-
личения. Для света этот порог равен приблизительно 1/100 первона-
чального раздражения, для звука —1/10, для давления - 1/10. Превы-
шение максимального порога чувствительности данного анализатора
вызывает ощущение боли.
Анализаторы взаимодействуют между собой, чем и объясняется то,
что сильные раздражители уменьшают чувствительность к действую-
щим одновременно с ними другим раздражителям; слабые же раздра-
жители повышают чувствительность.
Адаптация и сенсибилизация ощущений. Изменение чувствитель-
ности анализатора в результате его приспособления к действующим
раздражителям называется адаптацией. Разные анализаторы имеют
различную скорость адаптации, одни — более быстро, а другие —
медленнее. Более быстро адаптируются обонятельные и тактильные
анализаторы. Медленнее адаптируются слуховой, вкусовой и зритель-
ный анализаторы. Чувствительность зависит не только от воздействия
внешних раздражителей, но и от внутренних состояний. Великий рус-
ский хирург Н.И. Пирогов, разрезая скальпелем стопку папиросной
бумаги, мог различить число разрезанных листков с точностью до
одного.
Повышение чувствительности анализаторов под влиянием вну-
тренних (психических) факторов называется сенсибилизацией, а ее
понижение — десенсибилизацией. Чувствительность повышается,
если человек ожидает тот или иной слабый раздражитель, когда пе-
ред ним выдвигается специальная задача различения раздражителей.
60
Раздел 2. Симптоматология
Чувствительность отдельного человека совершенствуется в результате
упражнений.
При сенсорной изоляции наблюдается компенсаторное повыше-
ние психической активности. В условиях эксперимента сенсорная
изоляция приводит к появлению обманов восприятия, нарушени-
ям самосознания, резкому ослаблению интеллектуальных функций.
Адаптации и габитуации к боли не наступает, но существует сенси-
билизация к боли. Страх, тревога, депрессия повышают восприимчи-
вость к боли.
Количественные нарушения ощущений возникают преимуществен-
но при структурных нарушениях головного мозга и периферической
нервной системы (неврологические нарушения чувствительности,
иногда их называют рецепторными нарушениями):
— аналгия — отсутствие болевой чувствительности;
— боль — ощущение физического страдания в какой-то части тела
или организма. Различают боль иррадиирующую, колющую, пульси-
рующую, распирающую, сжимающую, тупую, фантомную и др.;
— гиперестезия — патологическое усиление чувствительности;
— гиперпатия — усиление чувствительности; ощущения при этом
приобретают болевой оттенок, а слабые раздражители не восприни-
маются;
— дизестезия - искажение качества ощущений (прикосновение
расценивается как боль, тепло - как холод и т. п.);
- полиестезия — нарушение, при котором единичное раздражение
воспринимается как множественное в разных точках одновременно;
— синестезия — раздражение одновременно ощущается в симме-
тричной точке на другой половине тела;
- парестезия - ложные ощущения покалывания, ползания мура-
шек в зоне иннервации поврежденного чувствительного нерва;
- анестезия - выпадение чувствительности. Это аносмия - утрата
обоняния, агейзия — вкусовой чувствительности, акузия — глухота,
амавроз - потеря зрения, аналгия - утрата чувства боли, астереогноз —
способности узнавать предметы на ощупь.
1.2. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ОЩУЩЕНИЙ
Патологическое изменение порогов чувствительности включает по-
нижение порогов чувствительности - гиперестезии, повышение - ги-
постезии, полную утрату — анестезии и извращение — сенестопатии.
Гиперестезия — повышение восприимчивости при воздействии
обычных или даже слабых раздражителей; легкая психическая ра-
нимость с повышенной чувствительностью в любом анализаторе.
Встречается при интоксикациях, соматических и инфекционных за-
Глава 1. Психология и психопатология ощущений
61
болеваниях, острых психотических состояниях (острый галлюциноз,
паранойя и др.), начальных проявлениях непароксизмальных помра-
чений сознания (делирий, онейроид, аменция);
Выделяют оптическую, акустическую, вкусовую и обонятельную
। иперестезию, гиперестезию кожного чувства.
Гипостезия — понижение восприимчивости к внешним раздраже-
ниям, когда окружающий мир, отдельные предметы и свойства теря-
к)| яркость, красочность, сочность, отчетливость, индивидуальность.
Встречается при оглушенности, депрессивных состояниях, истериче-
ских синдромах, алкогольном и наркотическом опьянениях.
Гипералгезия - повышение болевой чувствительности, наблюдает-
ся при различных патологических состояниях, в частности при де-
прессиях, особенно маскированных, («алгическая меланхолия» (Пе-
филович, 1970)].
Анестезия проявляется анатомическим и функциональным повреж-
(ением анализатора, начиная с рецепторного отдела и кончая кор-
ковым представительством, что клинически сопровождается потерей
чувствительности кожи, потерей вкуса, обоняния, слепотой, глухотой.
В неврологии выделяют зрительную агнозию (неузнавание зрительных
образов, букв, слов), слуховую (неузнавание названий предметов на
слух), аутотопоагнозии (неузнавание частей своего тела), анозогнозии
(непризнание болезни, повреждения), агнозию лица. При истериче-
ских невротических синдромах наблюдают психическую амблиопию
(слепота), психическую аносмию (нечувствительность к запахам), пси-
хическую агейзию (утрату чувства вкуса), психическую глухоту, психи-
ческую тактильную и болевую анестезию (аналгезии).
Сенестопатии (Дюпре, 1907), «психосоматические ощущения»
(Вернике, 1906), «сенсации» — особая разновидность патологических
ощущений: неопределенные, трудно локализуемые, мигрирующие,
шффузные, неприятные, крайне тягостные, беспредметные ощуще-
ния, проецируемые внутрь телесного «Я». Пациенты нередко при-
бегают к «роскоши образных сравнений» и обозначают их как «стя-
i икание», «разрывание», «сковывание», «щекотание», «бульканье» и
ip. По содержанию сенестопатии делятся на патологические термиче-
ские ощущения («жжет», «печет», «леденит»), патологические ощуще-
ния движения жидкости («пульсации», «переливание», «наполнение»,
-закупоривание» и др.), циркумскриптные («сверлящие», «разрываю-
щие», жгуче-болевые), ощущения передвижения, смещения тканей,
ощущения натяжения.
Для соматической патологии характерна локализованность, сте-
реотипность, связь с анатомическими границами и топографией ор-
laHOB, обусловленных определенной клинической картиной болезни.
Для парестезий, являющихся признаками неврологического или сосу-
62
Раздел 2. Симптоматология
дистого поражения, также характерны вышеперечисленные признаки
конкретной неврологической патологии с проекцией на поверхность
кожи (патология чувствительных нервов или задних корешков) в со-
ответствии с зонами иннервации.
Сенестопатии встречаются при невротических и депрессивных
синдромах, входят в бредовые (паранойяльный, параноидный, параф-
ренный, аффективно-бредовые), онейроидные и психоорганические
синдромы.
При маскированных депрессиях (Г.Н. Носачев, И.И. Павлова,
1976) различают следующие виды сенестопатий: сердечно-сосуди-
стые, кожно-суставные и кожно-подкожные, цефалгические, абдоми-
нальные. По данным Л. Бекера (1968), сенестопатии встречаются во
всех органах и частях тела, не связанных между собой какой-либо
единой функцией. Сенестопатии нередко сочетаются или формируют
ипохондрические расстройства, а также входят в структуру различных
бредовых, галлюцинаторных и аффективных синдромов.
Синестезии (Гофманн, 1886) — необычные комплексные поли-
модальные ощущения по типу фонопсии (цветного слуха), гевзоп-
сии (вкусовые ощущения цвета) и др. Они могут быть следствием
комплксного раздражения различных комбинаций анализаторов:
акустическо-тактильные, оптико-акустические, оптико-тактильные,
акустико-интероцептивные (слух ощущается в области лица, горла)
(Розенберг А.3., 1947).
Глава 2
ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ
ВОСПРИЯТИЯ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
2.1. ПСИХОЛОГИЯ ВОСПРИЯТИЯ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
Восприятие (перцепция) — отражение предметов и явлений в це-
лостном виде в результате осознания их отличительных признаков.
Восприятие связано с опознанием, с пониманием и осмыслива-
нием предметов и явлений, с отнесением их к определенной кате-
гории. Восприятие осуществляется посредством действия, связано с
обследованием воспринимаемого объекта, с построением его образа.
Ч. Райкрафт определяет восприятие как «процесс осознания чего-ли-
бо». Образы восприятия конструируются из ощущений разной мо-
дальности.
Одним из основных физиологических механизмов восприятия яв-
ляется образование динамического стереотипа, а также установление
Глава 2. Психология и психопатология восприятия и представления
63
условно-рефлекторных связей между анализаторами. Восприятие че-
иовека всегда связано с деятельностью второй сигнальной системы.
Благодаря слову воспринимаемые предметы приобретают смысл.
Восприятия классифицируются в зависимости от модальности
рецепторов: зрительные, слуховые и осязательные. Существуют
сложные виды восприятия (восприятие пространства и времени). В
зависимости от участия воли, целенаправленности восприятие де-
лится на непроизвольное (непреднамеренное) и произвольное. Вос-
приятия могут классифицироваться и в зависимости от специфики
объекта отражения (восприятие величины и формы предмета, объ-
емности и удаленности, восприятие человека человеком, восприятие
речи и т. п.).
Общие закономерности восприятия. Выделяют следующие законо-
мерности восприятия: 1) осмысленность и обобщенность; 2) целост-
ность; 3) структурность; 4) избирательная направленность; 5) аппер-
цепция; 6) константность. Наиболее простой формой осмысливания
предметов и явлений является узнавание, которое характеризуется
определенностью, точностью и быстротой. При узнавании человек
не выделяет всех признаков предмета, а использует его характерные
опознавательные признаки. Отдельные, разрозненные части объекта
человек объединяет в единое знакомое целостное образование благо-
даря устойчивой структуре его признаков и избирательного выделе-
ния из фона. Апперцепцией называется зависимость восприятия от
опыта, знаний, интересов и установок личности. Константность - не-
зависимость отражения объективных качеств предметов (величины,
формы, цвета) от временных условий.
Восприятие пространства и времени. Восприятие пространства
состоит из восприятия величины, формы, объема, удаленности, ме-
стоположения предметов и их движения. Восприятие величины и
формы предметов осуществляется в результате сочетания в опыте
человека зрительных, осязательных и кинестетических ощущений.
Для восприятия рельефа, объемности предмета главную роль играет
бинокулярное зрение. Пространственные перемещения предметов,
их движение воспринимаются в зависимости от удаленности и ско-
рости движения.
При восприятии пространственного взаиморасположения объек-
тов в некоторых случаях возникают иллюзии зрительного восприя-
тия. Они вызываются физическими, физиологическими и психологи-
ческими причинами. Кажущийся излом ложки в стакане воды — это
пример физической иллюзии. При надавливании на глазное яблоко
сбоку возникает раздвоение предмета — физиологическая иллюзия.
Среди психологических иллюзий выделяют: иллюзии переоценки
64
Раздел 2. Симптоматология
вертикальных линий в верхней части предмета, иллюзии переноса
свойств целого на его части, иллюзии контраста и иррадиации и др.
Восприятие времени — отражение длительности, скорости и по-
следовательности явлений. Длительность небольших промежутков
времени обычно несколько преувеличивается, а большие — несколько
преуменьшаются.. Период времени, связанный с интересными, значи-
тельными событиями, кажется более коротким (а при воспоминании,
наоборот, более длительным). При положительных эмоциях величина
временного отрезка недооценивается, а при отрицательных — переоце-
нивается.
Наблюдение — восприятие, проводимое планомерно, систематиче-
ски, с определенной целью. Для врача-психиатра умение наблюдать -
одно из обязательных условий клинико-психопатологического метода.
Правильно организовать наблюдение можно при следующих ус-
ловиях:
а) необходимо понимание задачи наблюдения;
б) наблюдающему полезно обладать предварительными знаниями
о наблюдаемом объекте;
в) наблюдение требуется вести по системе, по плану;
г) оно должно вестись с достаточной полнотой и глубиной.
Представления — «мысленные образы», т. е. образы тех предметов
и явлений, которые человек воспринимал ранее, а сейчас мысленно
воспроизводит.
Физиологической основой представления является ожидание в
коре больших полушарий «следов» возбуждений, временных связей,
образовавшихся там при восприятии предметов или явлений.
Представления отличаются от восприятия меньшей (отсутствием)
наглядности отсутствием проекции во внешнем мире, лишены чув-
ственной яркости, носят обобщенный характер, возникают в процес-
се логического мышления (т. е. произвольны) в личном смысле.
Представления бывают зрительные (мы как бы видим предметы,
которых перед нами нет), слуховые (мы точно слышим голос зна-
комого человека, звуки музыки), обонятельные, осязательные. Образ
представления - наиболее сложный вид образной памяти (А.Р. Лу-
рия, 1975).
С представления начинается воображение. Воображение - психи-
ческий процесс, заключающийся в сознании таких образов предметов
и явлений, которых человек ранее не воспринимал. В зависимости
от самостоятельности и оригинальности образов воображение бывает
воспроизводящее (воссоздающее или репродуктивное) и творческое.
Эйдетизм — способность некоторых лиц мысленно представлять и
длительно сохранять яркий образ объекта или целые картины после
того, как эти объекты или картины восприняты.
Глава 2. Психология и психопатология восприятия и представления
65
2.2. ПАТОЛОГИЯ ВОСПРИЯТИЯ
Различают два основных варианта патологии восприятия: психо-
сенсорные расстройства и иллюзии. По степени сложности выделяют
четыре основных вида психосенсорных расстройств: метаморфопсии
(микро-, макро- и дисморфопсии), нарушения «схемы тела» (аутоме-
гаморфопсии или соматическую деперсонализацию), дереализацию и
искажение восприятия течения времени.
Метаморфопсии — искаженное по внешнему виду (в отличие от
иллюзии, когда происходит искажение восприятия по существу) зри-
тельное восприятие величины (микро- и макропсии), формы (дис-
морфопсия - искривление формы предмета), увеличение количества
(полиопсии) и пространственного расположения реальных предметов
(парроапсия и микротелеопсия).
Дереализация (аллопсихическая деперсонализация) — искаженное
восприятие объективной действительности или отдельных предметов,
явлений окружающего мира по форме, величине, окраске, взаимно-
му расположению, во времени, пространстве и т. п. Реальный мир
предстает как бы «мертвым», «плоским», «безжизненным», «неесте-
ственным», «как бы нарисованным», «ненастоящим». Отмечается не-
обычная освещенность или контрастность (галеропия), окраска всего
окружающего в желтый цвет (ксантопсия), в красный (эритропсия).
От галлюцинаций дереализационные расстройства отличаются на-
иичием реального объекта, а от иллюзий — подменой одного реально-
ю объекта на другой, близкий по внешней форме.
К дереализации относят также явления «уже виденного», когда
незнакомая обстановка или ситуация воспринимается как уже ви-
денная, знакомая; «никогда не виденного», когда знакомая обста-
новка воспринимается незнакомой; «уже слышанного», «никогда не
переживаемого» (по аналогии с вышеописанным); ложного узнавания
окружающих лиц (симптом положительного двойника или симптом
Капгра), когда незнакомые люди воспринимаются как знакомые;
симптом отрицательного двойника или симптом Фреголи (по ана-
логии). Может искажать восприятия левого или правого и наоборот;
1счения времени, последовательности развития событий, когда тече-
ние времени ускоряется, замедляется или искажается. Данные пере-
живания нередко отражаются больными в рисунках.
Г.В. Морозов (1998) определяет дереализацию как расстройство
самосознания, которое сопровождается чувством измененности оду-
шевленных и неодушевленных предметов и явлений, обстановки.
Чаше всего дереализационные расстройства встречаются при ор-
1анических поражениях головного мозга с локализацией патологиче-
ского процесса в области левой межпариетальной борозды.
бб
Раздел 2. Симптоматология
Нарушения схемы тела (соматопсихическая дереализация, соматиче-
ская деперсонализация, аутометаморфопсия, синдром «Алисы в стра-
не чудес») включает разнообразные, тягостные ощущения изменения
формы, величины, консистенции, количества, пространственного рас-
положения конечностей и отдельных частей тела (например, увеличе-
ние размера головы, удлинение конечности, разделение тела на части и
др.). Многие больные изображают нарушения «схемы тела» в рисунках,
картинах, схемах. Близко к ним относятся феномен фантома (ложное
восприятие отсутствующей в действительности конечности) и симптом
ощущения отсутствия конечности (Пик А., 1915) и парестетическая по-
липсевдомелия (Бехтерев В.М., Останков П.А., 1904).
Психосенсорные расстройства встречаются при органических по-
ражениях головного мозга и могут сопровождаться растерянностью,
недоумением, состоянием беспомощности, тревогой и страхом; в то
же время сохраняется правильная оценка окружающего, критическое
отношение к болезненным симптомам. Они могут входить в сложные
бредовые синдромы и синдромы помрачения сознания (онейроид),
тогда критическая оценка переживаний полностью утрачивается.
Обманы ориентации в пространстве могут проявляться в виде син-
дрома поворота окружающего на 90° или 180° в горизонтальной, реже —
в вертикальной плоскости. Различают просоночный, ситуационный и
«припадочный» варианты.
Расстройства восприятия времени проявляется нарушением вос-
приятия скорости и плавности течения событий во времени, а также
темпа течения реальных событий. Течение времени может восприни-
маться ускоренным — время идет быстро, незаметно, кажется резко
сократившимся, например, при маниакальном синдроме; замедлен-
ным, или даже приостановившемся при депрессиях. Может утрачи-
ваться различие между прошлым, настоящим и будущим.
Иллюзии — извращенные ощущения и восприятия реально суще-
ствующих предметов и явлений, при которых понимание последних
(образов) не всегда соответствует действительности и может иметь
другой смысл. Различают физические, физиологические и психиче-
ские иллюзии.
Физические иллюзии основаны на законах физики, которые ре-
гистрирует не только человек, но и приборы. Например, восприятие
преломления предмета на границе разных сред (восприятие перелом-
ленной ложки в стакане воды можно сфотографировать). К ним же
относят: иллюзия Аристотеля — удвоение восприятия), иллюзия Пон-
зо (восприятие уменьшения шпал в их отдалении), иллюзии невни-
мательности Ясперса (вствавление в текст пропущенных букв и даже
слов), иллюзия Луны (ощущение движения Луны) и др.
Глава 2. Психология и психопатология восприятия и представления
67
Физиологические иллюзии связаны с особенностями функциони-
рования анализатора. Если человек, сидя в движущемся поезде, долго
смотрит в окно, то у него возникает впечатление, что не поезд двига-
ется, а внешняя обстановка.
Психические иллюзии - искаженное восприятие реально суще-
ствующего объекта с неадекватным, не отвечающим действительности
пониманием его истинной сущности. В зависимости от расстройства
деятельности того или иного анализатора выделяют слуховые (слы-
шание человеческих голосов вместо шума, искаженное восприятие
смысла реальной речи и т. п.), зрительные и другие иллюзии. Выде-
ляют также аффективные иллюзии, которые возникают при выражен-
ных аффективных состояниях (страхе, тревоге, депрессии, экстазе),
вербальные, для которых характерно слышать в словах, вопросах, раз-
। опорах окружающих угрозы, брань, обвинения в свой адрес; парей-
долические иллюзии, при которых игра светотени, пятна, морозные
у юры, щели, сплетения ветвей деревьев и листвы и т. п. замещаются
фантастическими образами.
Патологические иллюзии отличаются следующими особенностя-
ми: индивидуальность, эксклюзивность, тотальность, психологиче-
ской непонятностью, отсутствием критичности, нарушение пове-
дения, комбинацией с другой патологией, возможность перехода в
1аллюцинации.
Иллюзии встречаются на начальных этапах синдромов помрачения
сознания (делирий, онейроид), острых бредовых и аффективно-бредо-
вых синдромах, при некоторых состояниях наркотического опьянения.
2.3. ПАТОЛОГИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
Галлюцинации (Б. де-Соваж, 1768) относятся к тяжелым и слож-
ным расстройствам восприятия и представления.
Галлюцинации:
• представления, достигающие чувственной силы и яркости вос-
приятия реальных предметов и явлений;
• «восприятие без объекта»;
• ложные представления несуществующих сенсорных стимулов;
• мнимое восприятие несуществующего объекта с уверенностью в
Юм, что объект в данное время действительно существует как реальный;
• расстройства восприятия в виде ощущений и образов, возника-
ющих без реального раздражителя (объекта) и приобретающих для
больного характер объективной реальности.
Классификация галлюцинаций по анализаторам: слуховые, зри-
1ельные, обонятельные, тактильные, вкусовые, висцеральные, кине-
стетические, включая речедвигательные.
68
Раздел 2. Симптоматология
Простейшие (элементарные) галлюцинации характеризуются неза-
вершенностью предмета: зрительные - фотопсии (круги, пятна, искры,
шары и т. п.); слуховые - акоазмы (шаги, шорохи, скрипы и т. п.) и
фонемы (нечленораздельные звуки, оклики, слоги, местоимения и т. п.).
Простые - галлюцинаторные образы возникают в одном анализа-
торе.
Сложные (комплексные) - в формировании галлюцинаторных об-
разов участвуют два или более анализаторов, связанных общей фабу-
лой (например, больной «видит» во дворе убийц и «слышит» их речь).
Различают истинные и псевдогаллюцинации (см. ниже).
Истинные галлюцинации обладают следующими свойствами:
- проецируются вовне, связаны с реальной, конкретно существу-
ющй обстановкой;
- воспринимаются больным как реально существующие;
- являются яркими, отчетливыми, с множеством деталей;
- существуют среди реальных предметов.
Галлюцинации с завершенной предметностью:
а) вербальные (словесные): по принадлежности - знакомые, незна-
комые, мужские, женские, детские; по громкости - тихие, громкие,
оглушающие, натуральные, шепотные; по содержанию - угрожающие,
обвиняющие, хулительные, повествовательные, контрастные, стерео-
типные, императивные (повелительные, представляющие социальную
угрозу); по форме - монологи, диалоги, беседы на родном или ино-
странном языках; по продолжительности - эпизодические, постоян-
ные, наплывающие; по звучанию - невнятные, ясные, поющие; по
направленности - одно- и двухсторонние, сверху, снизу, вблизи, из-
далека; по количеству «голосов» - одиночные, множественные;
б) зрительные: по цвету - черно-белые, одноцветные, цветные, бесц-
ветные и прозрачные; подвижные и неподвижные; сценоподобные,
ландшафтные, портретные, калейдоскопические; по содержанию -
угрожающие, индифферентные, обвиняющие, аутоскопические (появ-
ление галлюцинаторного образа двойника) и отрицательные аутоско-
пические (исчезновение своего отражения в зеркале); по величине -
нормальные, лилипутные, гигантские; целостные и парциальные, ге-
мианопсические, моно- и полиопические; экстракампинные (воспри-
ятие вне поля зрения при псевдогаллюцинациях);
Выделяют также педункцлярные галлюцинации Лермитта, которые
возникают при поражении ствола мозга в области ножек (в вечерние
часы «видятся» двигающиеся животные); галлюцинации Ван-Богарта,
характерные для лейкоэнцефалита («зоологические» галлюцинации,
сочетающиеся с повышенной сонливостью и беспокойством); галлю-
цинации Берце - комбинированные оптико-кинестетические обманы
восприятия (на стене видятся светящиеся телеграммы, написанные
Глава 2. Психология и психопатология восприятия и представления
69
чьей-то невидимой рукой); галлюцинации Пика - зрительные обма-
ны в виде людей, животных, воспринимаемые сквозь стены.
в) тактильные - на коже и под кожей (дерматозоидные) восприя-
тия предметов, насекомых, животных, паутины, веревок и т. п.; тем-
пературные - жар, холод; гаптические - ощущение схватывания,
прикосновения; гигрические - ощущение влаги;
г) обонятельные - восприятие крайне неприятных, удушающих
запахов падали, гниения, чаще всего больной чувствует, что «запахи»
исходят от него;
д) висцеральные - эндоскопические («видение» своих внутренних
органов); галлюцинации трансформации (измененность внутренних
органов, их удлинение, перемещение); генитальные (ощущение мани-
пуляций с половыми органами - насилие, мастурбация и т. п.), «по-
явление» внутри тела одушевленных и неодушевленных предметов;
е) кинестетические — восприятие отсутствия конечности или на-
личия лишних конечностей, насильственных движений, речедвига-
1ельных (ощущение движения языка, произнесение слов, звучание их
вне голосовых связок при псевдогаллюцинациях).
Выделяют так называемые объективные (этологические) признаки
। аллюцинаций: при зрительных — больной присматривается, следит, на-
блюдает за невидимыми галлюцинаторными образами; при слуховых -
прислушивается, затыкает уши, переговаривается; при тактильных -
стряхивает, собирает воображаемых насекомых, предметы и т. д.
Варианты галлюцинаций по условиям возникновения: функцио-
нальные (чаще слуховые, возникающие при реальном звуковом
раздражителе); рефлекторные (при реальном раздражении в со-
лпализаторе); гипногогические (при засыпании), гипнопомпические
(при пробуждении), типа Шарля Бонне (при повреждении перифе-
рического отдела анализатора, например, «видения» при выраженной
катаракте); апперцептивные (вызываемые волевым усилием); психо-
1с*нные - доминантные (при аффективно насыщенных переживаниях,
например, «голос» умершего мужа), воображения Дюпре (при мечта-
ниях и фантазиях), индуцированные (внушенные галлюцинирующим
больным), внушенные (навязанные врачом при исследовании, напри-
мер, у больного алкогольным делирием - симптом Липмана, когда
внушаются зрительные образы; симптом Ашафенбурга, внушенные
’•юлоса», звуки). Многие больные стремятся изобразить в картинах,
рисунках, реже - в литературном творчестве галлюцинаторные пере-
живания. Входят в структуру таких синдромов как галлюциноз, пара-
ноидный, психического автоматизма, парафренный.
В детском и подростковом возрасте чаще бывают зрительные гал-
люцинации, а слуховые - в виде простых или элементарных галлю-
цинаций.
70
Раздел 2. Симптоматология
Псевдогаллюцинации (ложные галлюцинации) отличаются от истин-
ных галлюцинаций характером насильственности, навязанности, сде-
ланности, искусственности; недостаточными устойчивостью, объемно-
стью, отсутствием чувственной живости образа, отсутствием свойства
объективности, телесности, экстрапроекции и зависимости от времени
суток, чувством субъективности, отчуждения от личности. Различают
псевдогаллюцинации по анализаторам, проекции, содержанию, при-
надлежности. Входят в состав псевдогаллюциноза, синдрома психиче-
ского автоматизма Кандинского-Клерамбо, парафренного.
Галлюциноиды - начальные или рудиментарные проявления зри-
тельных галлюцинаций. Для них характерны фрагментарность, сен-
сорность, тенденции к экстрапроекции образов при обычно критиче-
ском отношении.
Синдром «Алисы в стране чудес» - сочетание явлений деперсо-
нализации с иллюзорным восприятием окружающего пространства и
времени, нарушением схемы тела и психосенсорными расстройствами.
Характерен для эпилепсии, интоксикаций, опухолей головного мозга.
Синдром «височной доли» - сочетание обонятельных, вкусовых
и слуховых галлюцинаций со снижением слуха, преимущественно
на противоположной очагу поражения стороне, квадрантной гемиа-
нопсией, приступами дежа вю, жаме вю, нарушением речи (при по-
ражении доминантного полушария), расстройствами памяти, иногда
припадками психомоторной эпилепсии (наблюдается при поражении
височной доли мозга).
Глава 3
ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ ВНИМАНИЯ
3.1. ПСИХОЛОГИЯ ВНИМАНИЯ
Внимание - способность к сосредоточению на каких-либо внеш-
них или внутренних событиях, предметах или видах деятельности
(перцептивной, когнитивной, двигательной). Внимание способству-
ет устойчивому повышению уровня сенсорной, интеллектуальной и
двигательной активности, обеспечивающего продуктивность психи-
ческой деятельности. Внимание не имеет своего, отдельного и спе-
цифического продукта. Его результатом является улучшение всякой
психической деятельности, к которой оно подключается.
Внимание - это, в первую очередь, энергодинамическая характе-
ристика протекания познавательной деятельности. Внимание - это
направленность и сосредоточенность сознания на определенном
Глава 3. Психология и психопатология внимания
71
объекте, оно выражает взаимоотношения субъекта и объекта (чело-
века и мира).
Основным физиологическим механизмом внимания является
функционирование очага оптимального возбуждения (доминанты, по
терминологии физиолога А.А. Ухтомского). Благодаря оптимальному
возбуждению в определенной области коры мозга создаются условия
для наиболее точного и полного отражения того, что особенно зна-
чимо в данный момент, и блокируется отражение всего того, что не
имеет отношения к текущей деятельности.
Выделяют активное (произвольное) и пассивное (непроизвольное),
послепроизвольное внимание. Среди свойств внимания - устойчи-
вость, объем, переключаемость, направленность.
Внимание в дошкольном и младшем школьном возрастах носит
преимущественно непроизвольный характер, для него характерна
неустойчивость, относительно узкий объем, легкая истощаемость. В
дошкольном возрасте возникают лишь зачатки произвольного вни-
мания, дальнейшее его развитие и совершенствование происходит в
школьном возрасте.
Многие физиологи, а за ними психологи сближают понятие вни-
мание и сознание, считая, в частности, различные уровни вниматель-
ности показателем организованности сознания.
3.2. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ВНИМАНИЯ
К расстройствам внимания относят:
• рассеянность — нарушение способности длительно сохранять це-
ленаправленность внимания;
• истощаемость - ослабление интенсивности внимания, быстрый
переход активного внимания в пассивное;
• отвлекаемость — повышенная подвижность, быстрое изменение
направленности, сосредоточенности, интенсивности внимания;
• тугоподвижность - инертность, фиксированность внимания,
при затруднении переключения с одного объекта на другой;
• сужение объема - патологическая сосредоточенность, вызванная
слабостью распределения внимания между объектами.
Уменьшение глубины внимания характеризуется преобладанием
пассивного внимания над активным:
• нарушение направленности внимания проявляется прикованно-
стью внимания к явлениям, заслоняющим от больного другие важные
стороны жизни;
• ослабление способности к распределению внимания связано
с ограничением объема внимания. С.С. Корсаков (1901) в качестве
72
Раздел 2. Симптоматология
отдельных форм ослабленного внимания выделял раздражительную
слабость и утомляемость внимания;
• гиперпрозексия - выпадение способности к активному внима-
нию и преобладание пассивного или сверхизменчивости внимания -
гиперметаморфоз;
• гипопрозексия - общее понятие ослабления внимания (сужение
объема, тугоподвижность и др.);
• парапрозексия - своеобразное нарушение внимания, проявляю-
щееся напряженным ожиданием поиска необходимого объекта вни-
мания;
• апрозексия - выключение как произвольного, так и непроиз-
вольного внимания, полное отсутствие интереса к происходящему и
невозможность пробудить этот интерес с помощью внешнего поощ-
рения.
Нарушения внимания входят в состав всех позитивных и негатив-
ных синдромов.
Глава 4
ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ ПАМЯТИ
4.1. ПСИХОЛОГИЯ ПАМЯТИ
Память - психический процесс отражения, который обеспечивает
запоминание (фиксацию), сохранение (ретенцию) и воспроизведение
(репродукцию) прошлого опыта; это совокупность психических «мо-
делей» действительности, построенных в результате опыта данного
индивидуума, «сознание прошлого». Память - это интегративный
психический процесс, охватывающий результаты ощущений, воспри-
ятия и мышления. Существуют, кроме того, особые механизмы памя-
ти - импринтинг (запечатление, примечание) и забывание. Примеча-
ние во многом зависит от внимания, а забывание - от существенности
для индивида материала. Запоминание материала, его сохранение и
последующее воспроизведение - одно из удивительных свойств на-
шего мозга. И.М. Сеченов называл память «едва ли не самым важным
чудом животной и особенно человеческой организации».
Следы, которые возникли в результате непосредственных впечат-
лений, фиксируются не мгновенно, а в течение определенного време-
ни (до 30 мин), которое необходимо для биохимических процессов.
Воздействие на нервную клетку вызывает соответствующие измене-
ния рибонуклеиновой кислоты (РНК). Количество специфических
изменений в РНК, содержащейся в одной клетке, исчисляется 1015.
Глава 4. Психология и психопатология памяти
73
Запоминание сопровождается также изменениями в контактных об-
разованиях между клетками - в синапсах (у нейрона имеется свыше
100 синапсов).
Очень часто психологический термин «память» подменяется в
качестве синонима термином «информация», что создает методоло-
гическую путаницу. Понятие «информация» значительно шире, ин-
формация сопровождает весь материальный мир и внутренний мир
человека. Процессы памяти - примечание, фиксация (запечатление),
удержание (ретенция), воспроизведение (репродукция), узнавание
(опознание) и забывание.
В зависимости от целенаправленности процессы памяти делятся
на две формы: непроизвольную (непреднамеренную) и произвольную
(преднамеренную).
В зависимости от вида анализаторов, сигнальной системы или уча-
стия подкорковых участков мозга различают следующие виды памяти:
образную, логическую и эмоциональную. В свою очередь, образную па-
мять делят на зрительную, слуховую, двигательную и др.
Различают следующие четыре взаимосвязанные системы памяти:
1. Иконическая память - это сохранение наглядных образов в виде
четкого, полного отпечатка чувственных воздействий действительно-
сти на очень краткий промежуток времени (0,25 с).
2. Кратковременная память - непосредственное впечатление сово-
купности объектов при одноактном восприятии ситуаций (фиксация
объектов, попавших в поле восприятия).
3. Оперативная память - избирательное сохранение и актуализа-
ция той информации, которая необходима только для достижения
цели данной деятельности.
4. Долговременная память - запоминание на длительный срок со-
держания, имеющего большую значимость.
Типы памяти определяются по следующим качествам, встречаю-
щимся в различных комбинациях: 1) объем и точность запоминания;
2) скорость запоминания; 3) прочность запоминания; 4) ведущая речь
юго или иного анализатора (преобладание у данного человека зри-
тельной, слуховой или двигательной памяти); 5) особенности взаимо-
действия первой и второй сигнальных систем (образный, логический
и средний типы).
В зависимости от способа запоминания и воспроизведения раз-
личают: 1) непосредственную (прямую) и 2) опосредствованную (кос-
венную) память.
Основная работа памяти человека состоит из запоминания и вос-
произведения следов косвенным путем по ассоциациям: ассоциации
по смежности, ассоциации по контрасту и ассоциации по сходству.
74
Раздел 2. Симптоматология
Индивидуальная память различается по объему, быстроте, точно-
сти и прочности запоминания. Объем памяти исчисляется количе-
ством информации, которая может быть в ней зафиксирована. Расче-
ты объема памяти колоссальны, во многом превосходят современные
компьютеры и составляет до 1023 единиц информации. Феноменаль-
ная память была у А. Македонского, Сенеки, Н.А. Римского-Корса-
кова, Наполеона, А.А. Алехина.
4.2. НЕКОТОРЫЕ УСЛОВИЯ УСПЕШНОГО ЗАПОМИНАНИЯ
I. Учебный материал запоминается быстро и надолго при наличии
интереса к тому, что запоминаешь, и внимания в процессе усвоения
и воспроизведения материла.
2. Большое значение для запоминания имеют чувства. Все, что свя-
зано с радостью, печалью, гневом, как правило, хорошо запоминается.
3. Важным условием хорошего запоминания является понимание
того, что надо усвоить.
3. Очень важно также поставить перед собой задачу — прочно и
надолго усвоить материал.
5. Большое значение для усвоения учебного материала имеет со-
единение запоминания с деятельностью человека, требующей мыш-
ления, активности.
6. Наличие знаний по тому учебному предмету, по которому усва-
ивается материал.
7. Запоминание - труд и труд иногда нелегкий, поэтому важным
условием усвоения учебного материала является настойчивость, упор-
ство в работе, умение не бросать ее на половине, а добиваться полно-
го и прочного запоминания.
8. Правильная организация учебного материала. Различают про-
странственную форму организации долговременной памяти (установ-
ление опорных пунктов и связей в нашем физическом и социальном
окружении); линейную (например, по цвету, по начальным буквам и
т. д.); иерархическую (например, «животные», «растения» и др.).
В раннем детстве память проявляется, главным образом, в узнава-
нии. В дошкольном возрасте запоминание и воспроизведение носит
преимущественно непроизвольный характер, воспоминания являются
наглядными, образными. Наряду с образной памятью в этом возрасте
начинает формироваться словесно-логическая память и произволь-
ное запоминание и воспроизведение, которые получают дальней-
шее развитие в школьный период. Максимальное развитие памяти в
25-30 лет. Ослабление непосредственной памяти в пожилом возрасте
нередко долгое время компенсируется развитыми приемами опосре-
дованного запоминания, логически-смысловой памятью.
Глава 4. Психология и психопатология памяти
75
4.3. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ПАМЯТИ
Расстройства памяти могут касаться всех ее основных компонен-
тов (фиксации, ретенции, репродукции) и проявляются в дисмнезии
(повышение, снижение и выпадение участков памяти) и парамнезии
(искажение или извращение памяти).
Гипермнезия — кратковременное болезненное усиление непроиз-
вольной репродукции, реже запоминания; встречается при лихора-
дочных состояниях, в гипнотическом и маниакальном состояниях.
Гипомнезия - болезненное ослабление запоминания настоящего или
воспроизведения прошлых событий. Возникает так называемая «про-
решливая память», когда больной вспоминает не все, что должен был
бы помнить, а наиболее сильные и яркие впечатления. Легкая степень
। ипомнезии проявляется слабостью воспроизведения дат, имен, терми-
нов. цифр и т. п. Встречается при невротических, наркоманических,
психоорганических, паралитическом синдромах и слабоумии.
Амнезия - отсутствие воспоминаний о пережитом, ограниченное
гем или иным периодом времени, той или иной ситуации.
Выделяют амнезии по отношению периода, подвергшегося ам-
незии, к периоду болезни (расстройству сознания), по нарушенной
функции памяти, по динамике, по объекту амнезии.
К первому варианту амнезии относятся: ретроградная - выпадение
из памяти событий, предшествовавших острому периоду болезни; анте-
роградная - утрата воспоминаний на тот или иной период течения бо-
лезни; антероретроградная (тотальная) и конградная - выпадение вос-
поминаний, полное или частичное, в период нарушенного сознания.
Встречаются при травмах мозга, энцефалитах, при количественных и
качественных расстройствах сознания различного происхождения.
Амнезии по преимущественно нарушенной функции памяти де-
лится на:
• фиксационную - резкое ослабление или отсутствие способности
^поминания новой информации, текущих событий, является одним
и) основных признаков корсаковского амнестического синдрома;
• анэкфорию - неспособность к произвольному воспоминанию
без подсказки.
По динамике амнезии делятся на: прогрессирующую - распад па-
мяти в соответствии с законом Рибо, от текущего к все более давнему
прошлому; стационарная, регрессирующая — постепенно улучшается
усвоение текущих событий и воспроизведение прошлого; ретардиро-
нанная - отставленная, запаздывающая, когда события выпадают из
памяти не сразу, а спустя некоторое время после патологического со-
стояния; а также транзиторная и хроническая.
Варианты амнезии по объекту: аффектогенная (кататимная) амне-
1пя - пробелы памяти после ярко выраженных аффективных непри-
78
Раздел 2. Симптоматология
Глава 5
ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ
МЫШЛЕНИЯ, РЕЧИ И ИНТЕЛЛЕКТА
5.1. ПСИХОЛОГИЯ МЫШЛЕНИЯ, РЕЧИ И ИНТЕЛЛЕКТА
5.1.1. Психология мышления
Мышление (логос, чистый разум, нус, София и другие названия) -
процесс познания, заключающийся в опосредованном, обобщенном,
отвлеченном отражении фактов и явлений, чаще всего не лежащих на
поверхности (скрытых), сторон предметов и явлений объективного
и субъективного мира и их внутренних взаимосвязей; способность
человека абстрагироваться от конкретного, образного и оперировать
абстрактными категориями, отражающими объективную реальность.
Источником и основой мышления являются ощущения, восприятия,
представления и вытекающие из этого запасы памяти, духовного ин-
вентаря и навыков, которые в виде конкретных и абстрактных сло-
весных символов предметов окружающей действительности служат
составными элементами мыслительных операций. С помощью мыш-
ления человек выходит за пределы чувственного познания и приоб-
ретает способность не только прогнозировать свою деятельность и
преобразовать окружающий мир.
Физиологические основы мышления выражены временными нерв-
ными связями (условными рефлексами), которые образуются в коре
больших полушарий. Эти условные рефлексы возникают под воздей-
ствием вторых сигналов (слов, мыслей), отражающих реальную дей-
ствительность, но возникают обязательно на основе первой сигналь-
ной системы (ощущений, восприятий, представлений). И.П. Павлов
писал, что «кинестезические раздражения, идущие в кору от речевых
органов, есть вторые сигналы, сигналы сигналов. Они представляют
собой отвлечение от действительности и допускают обобщение, что
составляет наше лишнее, специально человеческое, высшее мышле-
ние...» В отличие от ощущений, восприятий и памяти второсигналь-
ные связи представляют собой более сложные системы, отражающие
различные отношения между предметами и явлениями.
В процессе мышления обе сигнальные системы тесно связаны друг
с другом. Вторая сигнальная система дает возможность безграничной
ориентации в окружающем мире; через нее создается и «высшее при-
способление человека — наука» (И.П. Павлов).
Виды и формы мышления. Мыслительная деятельность — систе-
ма мыслительных действий, направленная на решение какой-либо
Глава 5. Психология и психопатология мышления, речи и интеллекта
79
проблемы. Мыслительные действия - совокупность мыслительных
операций, направленных на выявление непосредственно не данных,
скрытых свойств и отношений объектов реального мира.
Формами мышления являются: 1) понятие, 2) суждение и 3) умо-
заключение. Понятие - форма мышления, в которой отражаются
существенные свойства однородной группы предметов или явлений.
В каждом понятии различаются объем и содержание. Объем поня-
тия - это совокупность всех объектов, входящих в данное понятие. Со-
держание понятия - это знание об этих предметах. Суждение - фор-
ма мышления, в которой отражаются связи предметов, их признаки
или отношения между предметами. В суждении выражается результат
движения мышления от частного к общему, от явления к сущности.
Умозаключение - вывод нового суждения из других суждений, это по-
лучение нового знания из имеющихся знаний.
К мыслительным операциям относят сравнение, обобщение, аб-
страгирование, классификацию и конкретизацию. Сравнение - уста-
новление сходства и различия между предметами. Обобщение - со-
единение сходных предметов по внешним признакам (генерализация)
или (более высокого уровня) выделение существенных общих призна-
ков. Абстракция - расчленение объектов и выделение в нем отдель-
ных существенных в каком-либо отношении сторон. Конкретизация -
познание целостного объекта во всех существенных его взаимосвя-
зях. Классификация - объединение предметов и явлений в группы
на основе их общих признаков (виды, роды, классы). Классификация
основана на сравнении и обобщении. Систематизация - группировка
предметов с выделением более мелких подгрупп, видов и разрядов,
выделение частей в целом, установление взаимоотношений между от-
дельными частями.
Все мыслительные операции связаны с анализом и синтезом. Ана-
лиз и синтез - это две неразрывные стороны всего процесса позна-
ния. Анализ — выделение тех сторон объекта, которые существенны
для решения данной задачи (проблемы), а синтез - объединение эле-
ментов, частей, сторон на основе установления существенных в опре-
деленном отношении связей между ними.
Стадии развития мышления:
• наглядно-действенное (сложные координированные движения —
сидение, ходьба, произношение звуков и т. п.);
• наглядно-образное (конкретное, предметное, ручное) от образов к
понятия и первым суждениям (1,5 - 4,5-5 лет);
• образное (конкретные и собирательные понятия, сравнения) (до
11 лет);
• концептуальное (словесно-логическое, абстрактное, логическое,
юоретическое, понятийное, отвлеченное) (до 15 лет).
80
Раздел 2. Симптоматология
Развитие мышления в онтогенезе проходит указанные стадии.
Появление первых слов (в 10-12 мес.) и фраз (в 18-28 мес.) свиде-
тельствует о начале конструирования первых понятий. К году здоро-
вый ребенок владеет запасом в 5-10 слов. Огромное значение здесь
играет общение со взрослыми, участие в практической деятельности
взрослых, играх, т. е. мышление носит наглядно-действенный ха-
рактер. В дошкольном возрасте совершается переход к наглядно-об-
разному, конкретно-образному мышлению. «Возраст первых вопро-
сов типа «Что такое?» (к 3 годам), «возраст вторых вопросов» (Где?
Куда? Когда?) (от 3 до 5 лет) указывает на оперирование понятиями,
включая понятия о пространстве и времени. С 8-10 лет начинает
конструироваться абстрактное мышление, к 14-16 годам - способ-
ности к образованию высших форм абстракции, сложных суждений
и умозаключений, лежащих в основе развивающегося самосознания
и сознания.
По преимущественному содержанию мыслительная деятельность
подразделяется на практическую, художественную и научную.
Структурной единицей практического мышления является дей-
ствие, а коммуникативной - сигнал. В художественном мышлении
структурной единицей является образ, а коммуникативной - символ.
В научном мышлении соответственно - понятие и знак.
Алгоритмичное мышление осуществляется в соответствии с установ-
ленной последовательностью элементарных операций, необходимых
для решения задач данного класса. Эвристическое мышление - твор-
ческое решение нестандартных задач. Дискуссивное (рассудочное) -
мышление, носящее рассудочный характер, основанное на системе
умозаключений, имеющее последовательный ряд логических звеньев.
Среди форм мышления стоит выделять: реалистическое, социаль-
ное, аутистическое (алогическое, (фантастическое), палеомышление
(архаическое), религиозное, эгоцентрическое, контролируемое и ав-
томатическое
Выделяют аффективное и логическое мышление, а в историческом
плане - наглядно-действенное, (сенсомоторное), наглядно-образное
и абстрактно-теоретическое. Мышление различных людей отличается
индивидуальными особенностями: степенью самостоятельности, кри-
тичности, последовательности, гибкости, глубины и быстроты; раз-
личные соотношения анализа и синтеза - аналитическое или синте-
тическое мышление индивида.
5.1.2. Психология речи
Процесс общения людей между собой осуществляется посред-
ством языка и называется речью. Эволюционно речь и мышление
формировались у человека одновременно в некоем единстве в ре-
Глава 5. Психология и психопатология мышления, речи и интеллекта
81
зультате взаимодействия (деятельности, общения) в формирующем-
ся социуме.
Не следует отождествлять понятия «речь» и «язык». Речь — это
материализация языка, т. е. деятельность, в которой человек поль-
зуется языком в целях общения с другими людьми. Каждый чело-
век по-своему осуществляет это общение, но при помощи одних
и тех же языковых средств, которыми пользуется данная нация.
Л язык представляет собой систему этих средств (звуки, слова, пред-
ложения, связи между ними, а также жесты), т. е. преимуществен-
но звуковой и словарный запас, а также грамматические формы.
Я зык возникает в ходе развития общественного производства в про-
цессе речевого общения между людьми и усваивается человеком в
ютовом виде.
Мышление и речь тесно связаны друг с другом. Когда человек ду-
мает, он обычно про себя выражает мысли словами и фразами в виде
iuk называемой внутренней речи.
Речевая деятельность присуща только человеку. И.П. Павлов пи-
сал: «В человеке прибавляется, можно думать, специально в его лоб-
ных долях, которых нет у животных в таком размере, другая система
сигнализации, сигнализация первой системы - речью...». В процессе
речи человек произносит слова и предложения, обращается к другим
июлям, и, кроме того, воспринимает чужую речь, слушает тех, кто с
ним говорит.
Двигательный центр речи (управляющий движениями языка, гор-
ший и других речевых органов) находится в лобных долях мозга, в
нижней лобной извилине. Центр, ведающий восприятием речи (слу-
ховой центр), расположен в левой височной доле мозга.
Речь, произносимую вслух, называют внешней речью. Внешняя
речь бывает устной и письменной. Устная речь, в свою очередь - мо-
нологической и диалогической. Все перечисленные виды речи назы-
ваются активной речью. Но выделяют пассивную речь, когда человек
юлько слушает.
Различают следующие характеристики речи: фонология, грамма-
шка, лексика, семантика, гнозис речи, просодия (интонация), пара-
лингвистика (совокупность невербальных средств общения).
5.1.3. Психология интеллекта
(ума, способностей)
Трудно говорить о психологии ума, так как большинство психоло-
юв избегают понятия ума (интеллекта) в разделах общей психологии,
предпочитая понятие «способности». Можно рассматривать ум как
деятельность мышления, как творческое мышление, как умственные
свойства личности.
82
Раздел 2. Симптоматология
Под способностями понимают свойства или качества человека,
делающие его пригодным к успешному выполнению определенной
деятельности.
Э. Кречмер (1927) интеллектом считал «знание и логические спо-
собности», в том числе «способность к приобретению и использо-
ванию запаса представлений». По И.Ф. Случевскому (1957) интел-
лект - «уровень способности человека пользоваться мыслительными
операциями». К. Ясперс (1913) под интеллектом считал «человека в
целом, рассматриваемого со стороны его способностей». П.Ф. Мал-
кин (1958), вслед за Ясперсом, выделял предпосылки к интеллекту
(ощущения, восприятия, память, внимание, речь, сознание); «духов-
ный инвентарь» (запас знаний и навыков) и собственно интеллект
(способность продуцировать новые идеи, сравнивать различные точ-
ки зрения, критика и самокритика).
Б.С. Фролов, В.А. Дехерт, В.Э. Пашковский (2004) в терминологи-
ческом словаре дают следующие определения интеллекту:
- совокупность мыслительных функций с соответствующими
предпосылками и «духовным инвентарем»;
- относительно устойчивая структура умственных способностей
индивида (способность к рациональному познанию, мышлению, ори-
ентировке, критике, адаптации в новой ситуации и т. д.);
- способность понимать, воспроизводить, мобилизовать и кон-
структивно перерабатывать ранее приобретенные знания в новой си-
туации;
- уровень способностей человека использовать механизмы мыш-
ления;
- сложное комплексное понятие, объединяющее способности че-
ловека к суждениям и умозаключениям, выделению главного, адапта-
ции к новым ситуациям, накоплению знаний и практическому при-
менению их, к творчеству.
Способности несут в себе природные предпосылки развития в
виде задатков. Задатки - это врожденные анатомо-физиологические
особенности ЦНС, органов чувств и движений, функциональных осо-
бенностей организма человека. Задатки - лишь предпосылки разви-
тия способностей, для последних необходимы воспитание и обучение.
К родовым характеристикам способностей человека можно отнести
способность к труду, к рефлексии, к эмпатии, к общению с помощью
языка, к саморазвитию и т. п.
Среди качеств ума наиболее важными являются глубина и широта
мысли, гибкость и критичность, быстрота и самостоятельность ума.
Не следует отождествлять ум и знания. Можно иметь много знаний,
но не уметь применять их («салонный дурак» или формальный интел-
лект). Недаром К.Д. Ушинский назвал ум хорошо организованной си-
Глава 5. Психология и психопатология мышления, речи и интеллекта
83
с темой знаний. При практическом интеллекте преобладают процессы
интуитивного (предметно-образного) и конкретного мышления. Тре-
тья разновидность интеллекта — «высший, абстрактный интеллект»,
использующий абстрактно-образное мышление.
Последние годы происходит подмена «интеллектуального» «когни-
швным», в частности когнитные процессы, которые включают воспри-
ятие, внимание, память, речь (предпосылки к интеллекту по П.Ф. Мал-
кину).
5.2. ПСИХОПАТОЛОГИЯ МЫШЛЕНИЯ
Наиболее распространенным делением расстройств мышления яв-
ляется выделение патологии ассоциативного процесса и патологии
суждений.
5.2.1. Патология ассоциативного процесса
Различают следующие варианты расстройств форм ассоциативно-
ю процесса: по темпу - ускорение, замедление, ментизм, остановка
мысли; по подвижности - детализация, обстоятельность, вязкость; по
целенаправленности - резонерство, витиеватость, соскальзывание, раз-
ноплановость, аморфность, символическое, паралогическое, аутистиче-
ское, архаическое мышление; и нарушения грамматического строя речи.
Нарушения мышления по темпу представлены ускорением темпа
мышления - увеличение количества ассоциаций в единицу времени,
вплоть до «скачки идей»; ментизм - непроизвольный наплыв мыс-
лей; замедление - уменьшение числа ассоциаций в единицу времени;
остановка (закупорка, шперрунг) мышления - непроизвольный об-
рыв, остановка течения, отсутствие мысли. Наблюдаются при аффек-
1ивных, бредовых и органических синдромах.
При нарушении подвижности мышления встречаются: детализа-
ция - постоянное вовлечение в процесс мышления второстепенных
несущественных подробностей; обстоятельность - выраженная дета-
лизация с систематическим застреванием на деталях и побочных ассо-
циациях; вязкость - ярко выраженная обстоятельность, при которой
искажается и теряется основное направление мысли и она становится
малопонятной, а мышление апродуктивным. Характерны для эпилеп-
тической деменции и психоорганического синдрома.
В нарушение целенаправленности мышления входит целая группа
сменяющих или заменяющих друг друга по мере углубления наруше-
ний мотивационного компонента мышления.
Витиеватость - пространные рассуждения с привлечением обилия
цитат, метафор, сравнений, научных терминов, формул и т. п., хотя
84
Раздел 2. Симптоматология
это все мало необходимо для утверждения какой-либо мысли и толь-
ко усложняет ее понимание.
Соскальзывание - неожиданные переходы логически и граммати-
чески правильно построенной мысли одного содержания на совер-
шенно другую мысль по несуществующему признаку, затрудняющие
дальнейшую логику построения мыслительной деятельности.
Резонерство - бесплодное мудрствование, пустое рассуждатель-
ство, пространные разглагольствования на незначительную тему.
Формализм мышления выражается в предпочтительной направ-
ленности внимания, интеллектуальных установок не на социально-
содержательные, а на формальные аспекты деятельности.
Разноплановость - необоснованная, немотивированная смена
логических построений, соскальзывание, в результате которых основ-
ная мысль становится непонятной и замещается несочетаемыми по-
нятиями.
Аморфность - нечеткое, противоречивое использование понятий,
при котором грамматически правильно построенная речь приобретает
расплывчатый, случайный характер, а основное умозаключение оста-
ется не сформулированным или непонятным окружающими.
Амбивалентное мышление - мышление, которое характеризуется
одновременным возникновением и существованием противополож-
ных, противоречивых друг другу мыслей.
Паралогическое мышление - нарушение логики, умозаключения
либо не вытекают из суждений, либо просто неожиданные и ничем
не обоснованы.
Символическое мышление - мышление, основанное на псевдопо-
нятиях, обусловленных случайными, несущественными признаками;
неологизмах - новых, необычных понятиях; уплотнениях (агглюци-
нациях) понятий - необычных объединениях, слияниях двух или не-
скольких понятий в одно.
Патологический полисемантизм - появление у слов нового смыс-
ла, основанного на формальных лексических признаках (фонетиче-
ской структуре, числе звуков или букв, формально-речевых связях).
Аутистическое мышление — оторванное от реальности фантастиче-
ское, лишенное реального содержания мышление с малой открытостью
для окружающих людей; «пир за закрытыми шторами» (Е. Блейлер).
Инфантильное мышление - мышление, объединяющее несовмести-
мые, часто детские, незрелые мысли и понятия, не проводящее разли-
чий между субъективными представлениями и объективными явления-
ми действительности (синонимы - прелогическое, синкретическое).
Кататимное (кататимическое) мышление - разновидность аффек-
тивного мышления.
Глава 5. Психология и психопатология мышления, речи и интеллекта
85
Архаическое мышление - мышление, построенное на суждениях
прошлых веков, оживших взглядах и умозаключений (синоним - ма-
гическое).
Персеверация - при новом вопросе повторение предыдущего,
чаще всего самого простого ответа.
Разорванность - отсутствие логической связи между отдельными
умозаключениями, суждениями, понятиями при формальном сохра-
нении грамматического строя речи.
При нарушении грамматического строя речи выделяют речевые
стереотипы - штампованные обороты - или использование вопроса
для построения ответа; вербигерацию - бессмысленное повторение
одних и тех же слов, фраз, окончаний слов или отдельных звуков;
бессвязность (инкогерентное мышление) - «словесная окрошка», на-
бор отдельных слов или словосочетаний, лишенных логического и
|рамматического строя.
Те или иные расстройства ассоциативного процесса встречаются
при всех психотических позитивных и негативных синдромах.
5.2.2. Другая систематика нарушения мышления
Г.И. Каплан и Дж. Сэдок (1994) делят расстройства мышления на
“формы нарушения мышления» и «специфические нарушения мыш-
пения. К формам отнесены: 1) умственная недостаточность; 2) «не-
вроз» (симптомы болезни проявляются как эгосистемы); 3) «психоз»
(неспособность отличить реальность от выдумки); 4) нелогическое
мышление; 5) магическое и др. К специфическим нарушениям мыш-
испия отнесены неологизмы, обстоятельность инкогенция и др.
Другой подход предлагает В.А. Жмуров (2010), чаще используемый
в патопсихологии: 1) нарушения операциональной стороны мыш-
ления (анализа, сравнения, обобщения, абстрагирования, синтеза,
конкретизации); нарушения логики мышления (понятий, суждений,
умозаключений); разорванность, инкогеренция, тангенциальное, ла-
биринтное нарушение связности, турбулентное, беспорядочное, пара-
иогические мышление; нарушения динамики мышления (уклонение,
замедление, торпидность, осциллирующее и скачкообразное); сим-
птомы диссициации мышления (обрыв мысли, шперрунг, ментизм,
амбивалентность, редупликация, разноплановое, альтернирующее,
симптом вытягивания мыслей, симптом вкладывания мыслей, сим-
пюм всемогущества мыслей, вербигерация, насильственное мышле-
ние и говорение); нарушения отдельных видов мышления (наглядно-
действенного, наглядно-образного, образного и концептцального);
нарушения отдельных видов мышления (аутистического, палеомыш-
пения, религиозного и эгоцентрического).
86
Раздел 2. Симптоматология
5.2.3. Патология суждений
(содержание мышления)
Расстройства суждений делятся на навязчивые, сверхценные и
бредовые идеи.
По содержанию навязчивые явление разграничивают на идеатор-
ные (обсессии, навязчивые мысли), фобические (навязчивые страхи)
и двигательные (волевые) действия (ритуалы). Рассмотрим навязчи-
вые явления в одной подглаве.
Общими признаками навязчивых явлений являются непонятность
(бессмысленность, абсурдность), принадлежность к собственному
«Я», непроизвольность, стереотипность, связь с тревожно-депрессив-
ным расстройством, стремление обратиться за помощью при неиз-
мененном сознании.
Навязчивые идеи — непроизвольно, независимо от воли пациен-
та, возникающие мысли, содержание которых не несет адекватной
информации, дезорганизует психическую деятельность, критически
оцениваются пациентом, контролирующим свое поведение и реали-
зации мыслей.
К идеаторным навязчивостям (обсессиям) относят абстрактные
(отвлеченные) навязчивые мысли; навязчивые сомнения и воспоми-
нания, навязчивый счет и контрастные мысли, чаще всего хульные и
кощунственные.
Навязчивые страхи (фобии) или навязчивости, сочетающиеся с
аффективными расстройствами, включают нозофобии, страх про-
странства, социофобии и прочие навязчивые страхи.
К нозофобии - навязчивому страху заболевания с тяжелым ис-
ходом - относят: кардиофобию - страх перед болезнью сердца; кан-
церофобию - страх заболеть злокачественной опухолью; спидофобию
и сифилофобию - страх заболеть венерической болезнью (СПИД,
сифилис); алиенофобию - страх сойти с ума; лиссофобию - страх за-
болеть психическим заболеванием; мизофобию - страх загрязнения,
танатофобию - страх смерти; тафеофобию - страх быть заживо по-
гребенным; и многие др.
Страх пространства, а также события и процессов в нем: агорафо-
бия - боязнь открытых пространств, площадей, широких улиц; клау-
строфобия - боязнь закрытых помещений, клубов, автобусов; кенофо-
бия - боязнь пустых помещений; гипсофобия - боязнь высоты и др.
Социофобии - страхи, включающие различные аспекты межпер-
сональных отношений: лалофобия - страх перед аудиторией; антро-
пофобия - боязнь общения; монофобия (аутофобия) - боязнь оди-
ночества; гинекофобия - боязнь общения с женщинами и др. По
МКБ-10 - социальные фобии (F 40.1).
Глава 5. Психология и психопатология мышления, речи и интеллекта
87
Прочие навязчивые страхи: фобофобия — страх перед возвраще-
нием страха; оксифобия — страх острых предметов; зоофобия — страх
животных; трискайдекафобия - страх перед числом «13» и др. Спе-
циальные (изолированные) фобии (МКБ-10 F 40.2) ограничиваются
строго определенными ситуациями, в частности, нахождения рядом
с каким-то животным (фобии животных), высоты, грозы, темноты,
полетов на самолете и др.
Навязчивые волевые расстройства делятся на две категории.
• Навязчивые влечения — желание совершать ненужные, асоциаль-
ные, порой опасные действия, что сопровождается внутренним дис-
комфортом, если не реализуются. Чаще всего они не реализуются
в двигательные акты, действия, особенно представляющие опасные
действия (например, гомицидомания - навязчивое влечение к убий-
ству, часто близкого человека); суицидомания — навязчивые стремле-
ния к самоубийству.
• Навязчивые действия — реализованные навязчивые влечения,
нередко сформировавшиеся из навязчивых идей и фобий как про-
явления ритуального действия, которое ранее высвобождало от на-
вязчивости. Среди них: аблютомания - навязчивое мытье рук при
мизофобии, бациллофобии.
Компульсивные (навязчивые) ритуальные действия могут ежеднев-
но занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью
и медлительностью.
Встречаются и другие самостоятельные (первичные) навязчивые
действия: аутодепиляция - выдергивание, подергивание собственных
волос (трихотилломания и трихотиллофобия); онихофагия - обгрыза-
ние ногтей, заусенцев; навязчивые тики - элементарные движения -
мигание, почмокивание, шмыгание носом, нахмуривание лба, соса-
ние пальцев, покашливание, подергивание головой, плечами и т. п.
Навязчивости входят в структуру обсессивного, фобического, ком-
пульсивного, а также образуют обсессивно-фобический, обсессивно-
компульсивный синдромы.
Сверценные идеи — патологические суждения, возникающие в ре-
|ультате реальных обстоятельств, однобоко их трактующие, эмоцио-
нально насыщенные, занявшие непропорциональное их объективно-
му значению место в сознании пациента и дезорганизирующие его
психологическую деятельность и подчиняющие в значительной мере
сю поведение (бредоподобные по К. Ясперсу).
Следует различать доминирующие и сверхценные идеи. Первые
могут встречаться у здоровых людей. Сверхценные идеи помимо мо-
но гематичности, однобокости отличаются яркой стеничностью аф-
фекта, обстоятельностью и детализацией этих суждений, подчинени-
ем поведения с исчезновением критичности к ним.
88
Раздел 2. Симптоматология
При дифференциации навязчивых и сверхценных идей следует
обратить внимание на отношение личности к ним: первые чужды
личности, мешают ей и воспринимаются как болезненные: вторые
являются ее мировоззрением, хотя возможна формальная критика от-
дельных положений.
Выделяют следующие сверхценные идеи по содержанию: дисмор-
фофобические, ипохондрические, изобретательства, реформаторства,
сутяжничества (кверулянтства), эротические, сексуальной неполно-
ценности. К ним следует относить и «односторонние», «странные»,
«однобокие» интересы, такие как, например, у подростков увлечение
философией, психологией, мистикой, йогой и т. п.; необычные виды
коллекционирования и др.
Сверхценные идеи встречаются как самостоятельный психопато-
логический синдром и входят нередко в начальные этапы формиро-
вания бредовых синдромов.
Бредовые идеи — искаженные, нелепые, непоколебимые суждения
и умозаключения, несоответствующие объективной реальности, воз-
никающие на болезненной основе, дезорганизующие психическую
деятельность и подчиняющие поведение, плохо поддающиеся крити-
ке и коррекции; «напряженное стремление устанавливать связи там,
где их нет» (С.С. Корсаков).
К. Конрад (1958, 1960) дает такое определение бреда - «потеря
способности к коперниковскому повороту», т. е. способности «вы-
ступить из себя», «вернуться к другим», противопоставление им «спо-
собности к птоломеевскому повороту», т. е. способности «вернуться в
себя» при спутанности сознания. То и другое можно обозначить как
«две различные формы утраты свободы».
Имеются и другие определения бреда, в частности:
- идею считают бредовой, если она, во-первых, не соответствует
действительности, искаженно отражает, во-вторых, полностью овла-
девает сознанием, остается несмотря на явное противоречие с дей-
ствительностью, недоступна исправлению;
- неправильное умозаключение, ошибочные суждения, ложная
убежденность, не соответствующая действительности. От обычных
человеческих заблуждений бред отличается следующим: 1) всегда воз-
никает на болезненной основе; 2) пациент полностью убежден в до-
стоверности своих суждений; 3) бред не поддается разубеждению и
даже включает чужие убеждения в бредовые; 4) весьма значимы для
пациента, эмоционально окрашены, отражаются в поведении и опре-
деляют поступки.
Основными признаками бреда, по мнению К. Ясперса, являются:
1) субъективная убежденность больного в правильности своих
умозаключений;
Глава 5. Психология и психопатология мышления, речи и интеллекта
89
2) невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекаю-
щих из него выводов;
3) несоответствие субъективных убеждений объективной реальности.
Не считая указанные признаки абсолютными, К. Ясперс подчер-
кивал стержневой (основной) характер бреда, при котором невозмож-
но интуитивно «вжиться в мир больного».
В отличие от сверхценных идей при бредовых чаще всего сужде-
ния носят искаженный характер непоколебимого убеждения «кривого
мировоззрения», когда «новые факты» и разубеждения поглощаются
бредовым содержанием и дополняют бредовую фабулу. К клиниче-
ским критериям бреда относятся также несоответствие его содер-
жания действительности, непоколебимая уверенность в жизненной
истинности бредовых суждений, использование для доказательств ис-
каженных и ложных аргументов и доводов с отрицанием или извра-
щением толкования реальных фактов. При заблуждениях здорового
человека суждения не носят искаженного нелепого характера, а соот-
ветствуют взглядам группы людей в обществе, легко корригируются
и не имеют тенденции к расширению. Бред классифицируют по ста-
диям развития:
а) бредовое настроение - бредовая убежденность в изменении
окружающего, в неизбежности надвигающейся беды, опасности;
б) бредовое восприятие - бредовое истолкование значения отдель-
ных явлений окружающей действительности в связи с надвигающейся
|ревогой;
в) бредовое толкование - бредовое объяснение значения воспри-
нятых явлений;
г) кристаллизация бреда - определенная стойкость и содержание
бредовых идей, их законченность и «логическая» последовательность;
д) стадия затухания бреда с появлением критического отношения;
е) резидуальный (остаточный) бред.
По механизму возникновения выделяют бред:
1) первичный, обусловленный непосредственно нарушением мыш-
ления в виде бредового «озарения», чувства, представления, воспри-
ятия, убеждения, бредовой интуиции, бредовой интерпретации вос-
поминаний и наблюдений окружающей действительности;
2) вторичный, чувственный, обусловленный галлюцинаторными,
иллюзорными, аффективными и другими переживаниями;
3) голотимный (вариант вторичного бреда), возникающий при
)моциональных расстройствах (например, депрессивный бред — са-
мообвинения, самоуничижения, виновности);
4) кататимный и сенситивный, вытекающий из волнующих эмоци-
ональных переживаний у повышенно чувствительных и психопатиче-
ских личностей (бред отношения, преследования);
90
Раздел 2. Симптоматология
5) катастетический, возникающий на основе ощущений от вну-
тренних органов;
6) индуцированный - наведенный, внушенный другим лицом,
чаще всего психически больным;
7) бред тугоухих.
Начиная с голотимного — все варианты вторичного бреда.
Наиболее распространена классификация бредовых идей по со-
держанию.
Персекуторный бред (бред преследования), к которому можно так-
же отнести: бред воздействия (гипнотического, телепатического, фи-
зического), отношения, отравления, ревности, антагонистический
(манихейский) бред (представления о борьбе между группами, пар-
тиями, государствами, мирами), бред двойника (представления о на-
личии двойников больного); бред метаморфозы (превращений), бред
ущерба, бред одержимости.
Депрессивный бред (бред с пониженной самооценкой) включает
бред самообвинения, самоуничижения, нигилистический (убежден-
ность в тяжелейшем заболевании, приводящем к исчезновению вну-
тренних органов), ипохондрический, дисморфоманический (бред фи-
зического недостатка).
Группа бреда с повышенной самооценкой (бред мегаломаниче-
ский) состоит из бреда величия, богатства, высокого происхождения,
изобретательства, притязания, реформаторства, альтруистический
(мессианский) бред.
К смешанным формам бреда относят бред протекции (в подготов-
ке к особой миссии); бред благожелательного воздействия, инсцени-
ровки (когда больной убежден, что все вокруг него специально под-
строено), кверулянтства (сутяжничества), обвинения (осуждения).
По структуре бред делится на систематизированный и несистема-
тизированный. Систематизированный бред характеризуется наличием
логической структуры и системы доказательств со своей внутренней
субъективной логики. Несистематизированный бред проявляется без-
отлагательными болезненными утверждениями при отсутствии логи-
ческих построений, чаще всего интимно связанный (вторичный бред)
с патологией ощущений (сенестопатии), восприятия (галлюцинации,
иллюзии), эмоций (депрессии, мании).
Бредовые идеи входят в структуру многих сложных психотических
галлюцинаторно-бредовых, аффективно-бредовых синдромов, син-
дромов помрачения сознания.
Патологическое фантазирование — яркие, изменчивые вымыслы,
касающиеся прежде всего собственной личности. В отличие от ис-
тинных конфабуляций и бреда воображения, вымыслы псевдологов
(мифоманов) имеют правдоподобный характер и не выходят за рамки
Глава 5. Психология и психопатология мышления, речи и интеллекта
91
возможного в действительности. Часто встречаются в детском возрас-
те, критериями которых являются оторванность от реальности, вы-
чурность и стереотипность содержания; непроизвольность, эмоцио-
нальная охваченность, устойчивый и постоянный характер; снижение
активности в сфере продуктивных форм деятельности.
Симптомов патологии интеллекта не существует.
5.2.4. Патология речи
Выделяют два основных нарушения устной речи: а) формы, об-
условленные собственно психическими (психопатологическими) рас-
стройствами (бредом, аффективными нарушениями, помрачением
сознания и т. п.), и б) формы, обусловленные органическим пораже-
нием головного мозга.
К первым относятся ускорение и замедление речи, нарушения
грамматического строя и содержания высказываний, включая дикцию:
Косноязычие - неправильное произношение отдельных звуков и зву-
косочетаний (р - ротацизм, с - силлогизм, ш — шепелявость). Встре-
чается при олигофрениях, органических поражениях головного мозга.
Аграмматизм - расстройство грамматического строя предложения
(«телеграфный стиль»).
Заикание - нарушение плавности речи, затруднения при переходе
от одних звукосочетаний к другим. Часто наблюдается при неврозах и
реактивных состояниях.
Мутизм — молчание; тотальный - полное молчание, частичный -
избирательное общение с молчанием в психотравмирующей ситуации,
наблюдается при реактивных состояниях.
Логорея (полифразия, речевое недержание) - быстрая, многослов-
ная речь вплоть до бессвязности.
Задержки развития речи — позднее начало фразовой речи (после
ipex лет).
Речь зеркальная ~ произнесения слов с конца.
Речь манерная (вычурная) - речь с использованием малопонятных
или не подходящих по смыслу слов.
Речь олигофазичная - монотонная, маловыразительная, упрощен-
ная грамматически речь.
Речь пуэрильная — речь с детскими интонациями, уменьшительны-
ми оборотами, грамматическими искажениями и упоминанием себя
в третьем лице.
Речь рефлекторная — автоматические ответы банального, упрощен-
ного стереотипного характера
Речь рифмованная — ускоренная речь с обильным использованием
созвучных (рифмованных) слов и оборотов.
92
Раздел 2. Симптоматология
Шизофазия (речь шизофазическая) — форма разорванной речи, при
которой исчезает смысл речи, набор слов, связанных между собой не
логически, а только грамматически.
При органических поражениях головного мозга наблюдается це-
лый ряд симптомов патологии речи.
Афазия - системное нарушение речи, возникающее в результате
центрального поражения речевого процесса (произношения слов, об-
разования словосочетания) и понимания чужой речи при отсутствии
поражения речевого аппарата, органа слуха. Различают амнестиче-
скую афазию (не может назвать знакомый больному предмет), се-
мантическая (смысловая) (понять связь между словами), сенсорная
(понять слово), моторная (произнести слово).
Акатафазия — употребление сходных по звучанию, но не подходя-
щих по смыслу слов.
Дизартрия — расстройство артикуляции с неясным произношени-
ем слов, замедленная или прерывистая речь.
Парафазия - искажение отдельных элементов речи при афазии,
нарушение порядка слов в предложении.
Палилалия — повторение (многоразовое) последнего слова во фразе.
Логокломния — судорожное, прерывистое, многократное повторе-
ние отдельных слогов последнего слова.
Можно предложить и иную классификацию расстройства (невнят-
ная) речи (табл. 7).
Таблица 7
Классификация расстройств речи
Нарушения грамматики Нарушения логики Нарушения артикуляции Нарушения плавности
Бессвязность Афазия Инкогеренция Вербигерация Разорванность Шизофазия Метомимия Барилалия Дизартрия Ксенолалия Пселлизм Заикание Катафазия Логоклония Могил алия Баттаризм
Метомимия — замена слова или выражения сходным, но не вполне
адекватным.
Барилалия — неразборчивое произношение слов, обусловленное
дизартрией.
Ксенолалия - нарушение речи с изменением структуры ее звуков,
что напоминает иноязычную речь (встречается при поражении экс-
трапирамидной системы).
Пселлизм - расстройство артикуляции речи в виде нечеткого про-
изношения отдельных согласных или в замене их другими согласны-
ми звуками.
Глава 6. Психология и психопатология эмоциональной сферы
93
Катафазия - расстройство плавности речи, заключающееся в мно-
гократном повторении в стереотипной форме ответа на один задан-
ный вопрос.
Могилалия — разновидность заикания, при котором наблюдается
затруднение произношения отдельных слогов.
Баттаризм — нарушение типа заикания, при котором темп речи
ускорен, она имеет толчкообразный характер с остановками для ды-
хания, отдельные слова искажены.
К расстройствам речи можно отнести и псевдопонятия, аггюцина-
цию слов («уплотнение понятий»), неологизмы.
Б.Е. Микиртумов с сотрудниками (2004) рассматривает психопа-
тологическую лексику в качестве патологического варианта инди-
видуального языка (патоидиолекта). «Процесс формирования спе-
цифической лексики связан с редукцией смысловой структуры языка.
Сложная и многозначная структура слова сводится к одному первич-
ному смыслу, получая, в частности, значение “внешней угрозы” при
персекуторном бреде, “внутренней угрозы” при депрессивном бредо-
образовании, “реальности” при сенестопатиях и “неопределенности”,
реактивности”, “неодушевленности” и “отчуждения” при деперсо-
нализации».
Глава 6
ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ
ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ
6.1. ПСИХОЛОГИЯ эмоций
Эмоции — это особый класс психических процессов и состояний,
связанных с потребностями и мотивами и отражающих в форме непо-
средственно-чувственных переживаний значимость действующих на
субъекта явлений и ситуаций внутреннего и внешнего мира. Чувства
человека - это отношение его к миру, к тому, что он делает, что с
ним происходит в его непосредственном переживании. Л.Н. Толстой
в своих романах описал более 100 разных чувств. Нередко сочетание
двух противоположных эмоций рождает новое чувство, что прекрасно
выразил А.С. Пушкин: «Мне грустно и легко, печаль моя светла...».
Условия, предметы и явления, способствующие удовлетворению
потребностей и достижению целей, вызывают положительные эмо-
ции: удовольствие, радость, интерес, возбуждение и т. п. Напротив,
ситуация, воспринимаемая субъектом как препятствующая реализа-
ции потребностей и целей, вызывает отрицательные эмоции и пере-
живания: неудовольствие, горе, печаль, страх, грусть, тревогу и т. д.
94
Раздел 2. Симптоматология
«Эмоции, - писал А.Н. Леонтьев, - выполняют функцию внутренних
сигналов, внутренних в том смысле, что они не являются психиче-
ским отражением непосредственно самой предметной действитель-
ности. Особенность эмоций состоит в том, что они отражают отноше-
ния между мотивами (потребностями) и успехами или возможностью
успешной реализации отвечающей им деятельности объекта».
Физиологические основы эмоций. И.П. Павлов отмечал, что эмоции
связаны с деятельностью подкорковых образований. Исследователи
мозга обнаружили особые нервные структуры в области подкорки
(в гипоталамусе), являющиеся центрами страдания и удовольствия,
агрессии и успокоения. В опытах Дж. Олдза крыса с вживленным в
центр удовольствия электродом сначала случайно нажимала на рычаг,
который, замыкая электроцепь, вызывал возбуждение этого центра;
после этого крыса часами не отходила от этого рычага, делая по не-
сколько тысяч нажимов, отказываясь от сна и пищи. X. Дельгадо об-
наружил центры агрессивности и успокоения. Вживляя электроды в
мозг быка, он регулировал радиосигналами агрессивность животного
и даже выступал в бое с быком на арене.
Эмоции и чувства всегда сопровождаются рядом вегетативных яв-
лений, изменениями частоты сокращения сердца, дыхания, тонуса
мышц, просвета сосудов (отсюда побледнение или покраснение кожи).
Современные электронные приборы позволяют точно установить
психосоматические корреляции - зависимость органических функ-
циональных изменений от эмоциональных состояний. Эмоциональ-
ные реакции П.К. Анохин рассматривал как целостные физиологиче-
ские приспособительные акты, санкционирующие и закрепляющие
механизмы, относящиеся к удовлетворению или неудовлетворению
потребностей. Эмоциональные состояния имеют объективные (сома-
тоневрологические) и субъективные (психические) проявления.
6.1.1. Свойства и виды эмоций и чувств
Посубъективномутонуэмоцииподразделяютнаположительные(при-
ятные) и отрицательные (неприятные), по влиянию на деятельность -
стенические (мобилизирующие) и астенические (дезорганизующие,
угнетающие); по механизму возникновения - на реактивные, возни-
кающие в качестве реакции на соответствующий внешний стимул, и
витальные, связанные с изменением биотонуса организма; по сложно-
сти - низшие, связанные с инстинктами, и высшие эмоции, формиру-
ющиеся в результате воспитания в обществе (моральные, эстетические,
интеллектуальные); по силе и продолжительности - настроение дли-
тельное, ровное эмоциональное состояние; страсть - сильное, стойкое
и глубокое эмоциональное состояние; аффект - бурная, кратковремен-
ная эмоция.
Глава 6. Психология и психопатология эмоциональной сферы
95
Стресс - нервно-психическое перенапряжение, вызванное сверх-
сильным воздействием, адекватная реакция на которое ранее не
сформирована, но должна быть найдена в сложившейся ситуации.
Состояние стресса характеризуется общей мобилизацией всех ресур-
сов организма на приспособление к сверхсложным условиям.
Понятие стресса введено Г. Селье (1936), который определил
стресс как совокупность адаптационно-защитных реакций организма
на воздействие, вызывающих физическую или психическую травму.
В развитии стрессового состояния Селье выделил три этапа:
тревога, резистентность и истощение. Р. Лазарус ввел понятие физио-
логического и психического (эмоционального) стресса. Психически-
ми стрессорами являются те воздействия, которые сами люди оцени-
вают как очень вредные для своего благополучия.
Итак, стресс — это неспецифическая адаптационная реакция, об-
щая тотальная мобилизация сил организма в ответ на чрезмерное
требование сложной жизненной ситуации. Стресс опасен для жизни,
но он и необходим для нее. При стрессе проявляются максимальные
адаптационные возможности индивида. Этим стресс отличается от
аффекта.
Эмоциональный процесс включает три основных компонента: пер-
вый - эмоциональное возбуждение, определяющее мобилизационные
сдвиги в организме; второй - знак эмоций (положительный, отрица-
тельный); третий - степень контроля эмоций: аффекты (страх, гнев,
радость), при которых еще не сохраняются ориентация и контроль,
и крайнее возбуждение (паника, ужас, бешенство, экстаз, полное от-
чаяние), когда ориентация и контроль практически невозможны (па-
тологический аффект).
Страх - безусловно-рефлекторная эмоциональная реакция на
опасность, проявляющаяся в резком изменении жизнедеятельности
организма. Страх является пассивно-оборонительной реакцией на
опасность, исходящей от более сильного лица. Если же какая-либо
угроза опасности исходит от более слабого лица, то реакция на эту
опасность может приобрести активно-оборонительный, наступатель-
ный характер - гнев. В одних случаях страх расслабляет человека, в
других - наоборот:
Гарун бежал быстрее лани,
Быстрей, чем заяц от орла;
Бежал он в страхе с поля брани,
Где кровь черкесская текла.
М.Ю. Лермонтов
Фрустрация — стойкое и глубокое отрицательное эмоциональное
состояние, вызванное крушением близкодостижимой и значимой
96
Раздел 2. Симптоматология
цели, срыв стратегических планов личности, сопровождающееся, как
правило, агрессивными проявлениями в отношении фрустратора,
реже - реакциями отступления.
Чувства — психический механизм непосредственно эмоциональ-
ной оценки социально значимых явлений (социальных потребно-
стей). Они являются эмоциональным регулятором социальных функ-
ций личности. Различают праксические, моральные, эстетические и
познавательные (интеллектуальные) чувства.
Внешне эмоции проявляются мимикой, пантомимикой, особенно-
стями речи (темп, сила, напряженность голоса, тембр, звучность, ин-
тонации, содержание) и соматовегетативными проявлениями. Мими-
ка - движения мышц лица, отражающие различные эмоциональные
состояния. Пантомимика (жестикуляция) - эмоционально вырази-
тельные движения тела, рук (жесты), позы. Соматовегетативные про-
явления эмоций - сердечно-сосудистые, дыхательные и вегетативные
проявления, интимно связанные с эмоциональными реакциями.
Американский психолог К. Айзард выделил десять фундаменталь-
ных эмоций.
Интерес—возбуждение — наиболее часто испытываемая положи-
тельная эмоция. Она является исключительно важным видом моти-
вации в развитии навыков, знаний, мышления. Интерес — это един-
ственная мотивация, которая может поддерживать повседневную
работу нормальным образом. Интерес-возбуждение - это чувство за-
хваченное™, любопытство. У человека, испытывающего эмоцию ин-
тереса, возникает желание исследовать, вмешаться, расширить свой
опыт, подойти по-новому клицу или объекту, возбудившему интерес.
Радость характеризуется чувством уверенности и значительности,
ощущением способности справиться с трудностями и наслаждаться
жизнью. Она часто сопровождается чувствами силы и энергетическо-
го подъема. Препятствия к самореализации являются препятствиями
для появления радости. Радость, однако, может и не быть прямым ре-
зультатом мыслей и действия, направленных на достижение жизнен-
ных целей. С религиозной точки зрения радость - высшая мудрость.
Удивление - преходящая эмоция, оно быстро наступает и бы-
стро проходит. Функция удивления состоит в подготовке субъекта к
успешным действиям, к новым и внезапным событиям.
Страдание — это наиболее распространенная отрицательная эмоция.
Оно является обычно доминирующим при горе и депрессии. Страдание
сообщает самому страдающему человеку и тем, кто его окружает, что
ему плохо. Страдание побуждает человека предпринять определенные
действия, которые уменьшают само страдание, устранить его причину
или изменить свое отношение к объекту. Источником горя как наибо-
лее тяжелой формы страдания является утрата. Состояние горя человек
Глава 6. Психология и психопатология эмоциональной сферы
97
переживает очень тяжело. В духовном развитии человека страдание и
его переживания (посмотрите на большинство литературных произве-
дения) есть условие высших духовных прозрений.
Гнев — сильная отрицательная эмоция, возникающая в ответ на
препятствие в достижении человеком страстно желаемой цели. Среди
причин гнева - личное оскорбление, разрушение состояния интереса
или радости, обман, принуждение сделать что-либо против желания.
При переживании гнева человек ощущает свою силу и хочет напасть
на источник гнева. Гнев может перейти в ярость. В ярости мобили-
зация энергии столь велика, что человек чувствует, что он взорвется,
если не проявит каким-либо способом свой гнев. В ярости гнев до-
стигает степени аффекта.
Отвращение связано с переживанием необходимости устранить
объект или изменить его. Оно вызывает состояние резкой рассогласо-
ванности в сознании человека ценностно значимого, нормального и
уродливого, незавершенного. Отвращение могут вызывать как мате-
риальные предметы, животные, так и социальные действия, поступки
людей. Отвращение и гнев могут быть направлены на себя, особенно
при снижении самооценки.
Презрение обусловлено ситуацией, в которой человек должен чув-
ствовать себя сильнее, умнее, лучше в каком-либо отношении, чем
презираемое им лицо. Презрение - это чувство превосходства, Пре-
зрение, как гнев и отвращение, в известной мере оказывается чув-
ством враждебности.
Страх - наиболее сильная и опасная из всех эмоций. Страх пере-
живается как предчувствие беды, неуверенности, полной незащищен-
ности. Со страхом связано чувство недостаточной надежности, чув-
ство опасности и надвигающегося несчастья. Человек ощущает угрозу
своему существованию. Возможны вариации от тревоги до ужаса.
Стыд — такая эмоция, которая подвергает человека в состояние
беспомощности, скованности, ненужности, когда человек чувствует
себя маленьким, глупым, никуда не годным. Стыд сопровождается
временной неспособностью логично мыслить, правильно оценивать
ситуацию, а нередко - ощущением неудачи, поражения. Стыд может
вызвать презрение к самому себе. Стыд, а главное - успешное его
преодоление играют важную роль в развитии и сохранении силы «Я»
в целостности личности. Нормальное человеческое желание избегать
ситуации стыда или способность к бесстрашному покаянию является
важным условием гармонического развития личности.
Вина возникает при совершении неправильных действий. Чаще
всего она возникает при нарушении правил или границ поведения
или убеждений. Вина связана прежде всего с осуждением своего про-
ступка самим человеком, независимо от того, как к нему относятся
98
Раздел 2. Симптоматология
другие люди. Вина включает такие реакции, как раскаяние, осужде-
ние самого себя и понижение самооценки. Вина возникает в ситуа-
циях, когда человек чувствует личную ответственность. Переживание
вины состоит из мучительного чувства, что ошибся, не прав по отно-
шению к другим или самому себе. Вина дополняет стыд в воспитании
социальной ответственности, но именно пробуждение и воспитание
совести способствует психологической зрелости личности.
Среди переживаний с оттенком повышения эмоций можно также
отметить:
• Азарт — страстное увлечение, задор, сильная заинтересованность
с возбуждением.
• Блаженство — безмятежное чувство полного благополучия.
• Веселье — беззаботно радостное настроение.
• Восторг — радостный подъем чувств, восхищение.
• Гордость — чувство собственного достоинства, самоуважение.
• Жизнерадостность — отсутствие чувства уныния, бодрость, удов-
летворенность всем.
• Истома — чувство приятной расслабленности.
• Симпатия — чувство сопереживания, сострадания и положитель-
ное отношение к человеку.
• Счастье — чувство и состояние полного, высшего удовлетворе-
ния, полнота жизни.
• Умиление — нежное чувство симпатии.
• Экзальтация — восторженное возбуждение в виде аффекта
• Экстаз - исступленно-восторженное состояние аффекта с пси-
хомоторной активностью и без таковой (часто признак маниакально-
го синдрома).
Среди переживаний с оттенком понижения эмоций и чувств мож-
но также представить:
• Боязнь - страх перед чем-то или кем-то.
• Волнение — сильная тревога, душевное беспокойство.
• Испуг - внезапное чувство страха.
• Настороженность — напряженно-внимательное ожидание.
• Недоумение - сомнение, колебания в принятии решения.
• Ужас — чувство сильного страха, доходящий до оцепенения или
бегства.
• Фобия — страх агностический, навязчивый, бредовый, галлюци-
наторный и др.
• Горе — скорбь, глубокая печаль.
• Грусть - чувство печали.
• Жалость — соболезнование, сожаление.
• Отчаяние — чувство крайней безнадежности, ощущение беспо-
мощности.
Глава 6. Психология и психопатология эмоциональной сферы
99
• Печаль — чувство грусти.
• Скорбь - крайняя печаль.
• Ностальгия — грусть (тоска) по Родине.
• Скука — отсутствие интереса, веселья.
• Уныние - безнадежная печаль, гнетущая скука.
• Юмор - способность к состраданию, выраженному в комической
форме.
В нашу задачу не входит перечисления всех возможных эмоцио-
нальных проявлений человека. Цель показать богатство психологии и
психопатологии эмоций.
Среди теорий эмоций следует упомянуть теорию Джемса—Ланге
(1885) - как осознание рефлекторно возникающих телесных измене-
ний; теория Бунда (1880) - эмоции меняют течение представлений, а
последние являются причиной внутреннмих изменений; центральнвя
теория (Кеннон-Бард, 1928) - связаны с активацией зрительного бу-
гра, миндалины и других центральных ядер мозга («эмоционального
мозга» Пейпеца); теория П.В. Симонова (1966, 1986) - дефицит ин-
формации о ситуации, который и заполняется эмоциями.
6.2. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ЭМОЦИЙ
Чаще всего расстройство аффекта делят на понижение (гипоти-
мии). повышение (гипертимии) и извращение (паратимии).
Но существуют и другие подходы. Так, В.А.Жмуров (2010) выделя-
ет нарушения аффекта, нарушения в сфере страсти, нарушения в сфе-
ре настроения и нарушения в сфере эмоциональных реакций, а также
выделяет выразительную сферу эмоций (мимику и пантомимику).
6.2.1. Продуктивные эмоциональные расстройства
Гипотимии — сборная группа понижения настроения
Депрессия - тоска, подавленное, мрачное настроение, глубокая пе-
чаль, уныние. Тоска витальная сопровождается тягостным ощущени-
ем мучительного сжатия, «камня на сердце», стеснения, «пустоты» за
грудиной, в области сердца («предсердечная» тоска).
Тревога - внутреннее беспокойство, волнение, стеснение, ожида-
ние надвигающейся беды, пессимистические опасения настоящего и
будущего.
Страх - ярко выраженная тревога, паника, ужас о своем благопо-
лучии или жизни.
Тревога и страх широко наблюдаются как в норме, так и в струк-
туре большинства позитивных психопатологических синдромов: гал-
люцинаторных, бредовых, аффективно-бредовых, синдромов помрач-
нения сознания.
100
Раздел 2. Симптоматология
К.Э. Изард (1980) на основании обзора работ зарубежных авторов
отмечает:
1) тесную связь между собой и со степенью интенсивности стиму-
ляции таких эмоций, как удивление-испуг (неожиданность и резкое
возрастание стимуляции), страх—ужас (несколько меньшее увеличе-
ние стимуляции) и интерес—возбуждение (еще менее неожиданная и
резкая стимуляция);
2) существование в эмоциях испуга, страха и интереса - возбужде-
ния частично перекрывающейся компоненты (между ними наблюда-
ется неустойчивое равновесие);
3) разнообразие детерминант существования страха - врожденные
(гомеостатические, инстинктивные, новизна раздражителя, темнота,
одиночество) и приобретенные (вытекающие из опыта, социальных
и других условий);
4) наличие связи страха с другими эмоциями - страданием, пре-
зрением, отвращением, стыдом, стеснительностью и др.
Таблица 7
Симптомы тревожных расстройств
Соматические симптомы Психологические симптомы
Дрожь, подергивание, сотрясение тела Боль в спине, головная боль Мышечное напряжение Нехватка воздуха, гипервентиляция Утомляемость Реакция на испуг Гиперактивность вегетативной нервной си- стемы: гиперемия, тахикардия, потливость, похолодание конечностей, диарея, сухость во рту, учащенное мочеиспускание Парестезии Ощущение опасности Снижение способности к кон- центрации внимания Сверхнастороженность Инсомния Понижение либидо «Ком в горле» Желудочно-кишечные рас- стройства
Страх может быть навязчивым, сверхценным, бредовым, витальным
(недифференцированным), неконтролируемым (бессознательным), па-
роксизмальным (ночной, при эпилепсии и др.). Особенно много на-
вязчивых страхов: агорафобия — боязнь открытого пространства, ско-
пления людей; акрофобия (батефобия, гипсофобия) - боязнь высоты;
аутофобия (монофобия) — боязнь одиночества; гематофобия — боязнь
вида крови; гипнофобия - боязнь умереть во время сна; идрозофо-
бия — боязнь вспотеть; рубофобия — боязнь покраснеть и множемтао
других (в терминологическом словаре В.М. Блейхера и И.В. Крук даны
156 терминов).
Дисфория - угрюмое, мрачно-раздражительное настроение с взрыв-
чатостью и ожесточением, агрессивностью и аутоагрессивностью.
Глава 6. Психология и психопатология эмоциональной сферы
101
Дистимия — патологически пониженное, безотрадное настроение,
возникающее без какой-либо причины на длительный период времени.
Растерянность — изменчивое, лабильное эмоциональное состоя-
ние с переживаниями недоумения и беспомощностью.
Гипотимии входят в структуру разных вариантов депрессивных
синдромов, депрессивно-бредовых, острых бредовых и синдромов по-
мрачения сознания.
Гипертимии — сборная группа повышения настроения
Мания — повышенное, «лучезарное», радостное, «солнечное», на-
строение жизненного счастья, избытка активности и жизнедеятель-
ности.
Эйфория — «пустое», беспечное, облегченное эмоциональное со-
стояние с «рефлекторной» поверхностной оценкой своего состояния,
поведения.
Мория — повышение настроения с дурашливостью, расторможен-
ностью влечений, плоскими, пошлыми шутками.
Благодушие — эмоциональное состояние с беспечностью, доволь-
ством без стремления к деятельности.
Экстаз - состояние чрезвычайно повышенное, экзальтированное,
приподнятое с чувством наивысшего восторга, нередко с религиоз-
ным мистическим, мессианским оттенком переживаний.
Гневливость —раздражительность, злобность, аффект со склонно-
стью к агрессии, разрушительным действиям.
Входят в структуру маниакальных, паралитических, бредовых, ма-
ниакально-бредовых, психоорганического, корсаковского синдромов,
синдромов помрачения сознания.
Паратимии — искажение, извращение эмоций
Амбивалентность — одновременное сосуществование двух проти-
воположных (двойственность) эмоциональных оценок к одному и
тому же факту, событию.
Эмоциональная неадекватность — несоответствие эмоциональной
реакции раздражителю (например, отрицательные эмоции на поло-
жительные для пациента раздражители). Примером неадекватности
эмоций может также служить симптом фамильной ненависти.
Симптом «дерево и стекло» — сочетание эмоциональной приту-
пленности с повышенной чувствительностью, ранимости, «мимозо-
подобности» к близким по значимости раздражителям.
Симптом «регрессивной синтонности» — искажения эмпатийной
способности, эмоциональной оценки ситуации, эмоциональная «об-
наженность».
Входят в структуру преимущественно негативных личностных рас-
стройств.
102
Раздел 2. Симптоматология
Нарушения динамики эмоций
Эмоциональная лабильность — быстрая, часто маломотивирован-
ная смена полярности эмоций. Выражается в легкой смене радости
и печали, слез и смеха. Характерна для невротических синдромов,
синдромов помрачения сознания.
Тугоподвижность (инертность, ригидность) - длительное застре-
вание на одной эмоции, когда повод для ее возникновения исчез.
Входит в структуру эпилептических изменений личности.
Слабодушие — невозможность сдержать внешние эмоциональные
реакции, преимущественно слезы на положительные и отрицатель-
ные раздражители. Входит в структуру невротических и психоорга-
нического синдромов.
Эмоциональная гиперестезия сопровождает гиперестезию ощу-
щений, сенестопатия, а явления гипестезии - эмоциональной ги-
пестезией.
6.2.2. Негативные эмоциональные расстройства
Сужение эмоционального резонанса — уменьшение яркости и рас-
пространенности эмоциональных реакций, сужение их спектра.
Эмоциональная патологическая инверсия — крайняя степень суже-
ния эмоционального резонанса с направленностью реагирования на
внутренние утилитарно-гедонистические потребности.
Эмоциональная нивелировка — исчезновение дифференцирован-
ного эмоционального реагирования, ранее свойственного данному
субъекту.
Паралич эмоций — чувство полной опустошенности, эмоциональ-
ного безразличия с чувством переживания снижения эмоциональ-
ного тона.
Побледнение эмоций (эмоциональное уплощение) — снижение интен-
сивности (силы) эмоциональных проявлений, сопровождающееся
уменьшением выразительности (экспрессивности) мимики и жестов.
Апатия — отсутствие (утрата) эмоций и чувств.
Эмоциональная тупость («эмоциональная деменция») — стойкое
оскудение эмоциональных переживаний, касающееся, в первую оче-
редь, высших эмоций (чувств), доходящих до полного безразличия
(апатии) своему положению, к своей судьбе и судьбе близких.
Сопровождают большинство негативных синдромов по мере их
утяжеления.
Глава 7. Психология и психопатология волевого процесса
103
Глава 7
ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ
ВОЛЕВОГО ПРОЦЕССА
7.1. ПСИХОЛОГИЯ ЭФФЕКТОРНО-ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ
Воля — способность к планомерной, организованной деятельности,
направленной надостижениесознательных, а нередко и бессознательных
целей. Воля-один изсложнейших психических процессов, втожевремя-
психическое состояние и свойства человека. Волевая регуляция связана
с мотивацией поведения человека, но это не данность, а заданность.
Предпосылкой поведения человека, источником его деятельности яв-
ляется потребность. Нуждаясь в определенных условиях, человек стре-
мится к устранению возникшего дефицита потребности. Условия, необ-
ходимые для жизни и развития человека, делятся на следующие группы:
а) условия, необходимые для жизни и развития человека как есте-
ственного организма (отсюда естественные и органические потреб-
ности);
б) условия, необходимые для жизни и развития человека как ин-
дивидуума, как представителя человеческого рода (условия для обще-
ния, познания и труда);
в) условия, необходимые для жизни и развития данного человека
как личности, для удовлетворения широкой системы его индивидуа-
лизированных потребностей.
Потребности можно ранжировать следующим образом: физиоло-
гические, потребность в безопасности (пищевое, сексуальное, само-
сохранения и ориентировочное), потребность в привязанности и ува-
жении, когнитивные потребности и потребность в самореализации,
или естественные и культурные, а последние - материальные и мате-
риально-духовные (книги, предметы искусства и т. д.).
Все уровни потребностей взаимосвязаны, регуляция человече-
ского поведения одновременно взаимодействует со всеми уровня-
ми - происходит так называемая сквозная регуляция, связанная
с взаимодействием этих уровней. Депривация (лишение) одной из
потребностей приводит к деформации личностного поведения в
целом. Потребность становится основой поведенческого акта лишь
в том случае, если для ее удовлетворения имеются или могут быть
созданы необходимые средства и условия (предмет деятельности,
орудие деятельности, знание и способы действия). Чем разнообраз-
нее средства удовлетворения данной потребности, тем прочнее она
закрепляется.
104
Раздел 2. Симптоматология
Опредмеченная потребность есть мотив или желание. Мотива-
ция - индивидуализированный механизм соотнесения внешних и
внутренних факторов, определяющий способы поведения данного че-
ловека. К мотивационным состояниям человека относятся установки,
интересы, желания, стремления и влечения.
Установка - это механизм неосознаваемой регуляции поведения;
предрасположенность субъекта, возникающая при предвосхищении
им появления определенного объекта и выражающаяся в готовности
его к деятельности.
Влечение представляет собой психическое состояние, выражающее
недифференцированную, неосознанную или недостаточно осознан-
ную потребность субъекта. Влечение является преходящим состоя-
нием: по мере того, как она осознается или находится предмет удов-
летворения потребности, на который направляется влечение, оно
необходимо переходит в желание.
Желание - переживание и осознание возможности чем-либо об-
ладать или что-либо осуществить. Желание как мотив деятельности
характеризуется отчетливой осознанностью предмета потребности и
возможных путей удовлетворения. Желание в отличие от влечения
является объективизированным, опредмеченным переживанием.
Интерес - форма проявления познавательной потребности субъ-
екта, сосредоточенность на определенном содержании, вызывающем
стремление понять его. С.Л. Рубинштейн определяет интерес как со-
средоточенность помыслов субъекта на определенном предмете. Ин-
терес сказывается на направленности внимания и мыслей.
Мечта как мотив поведения - созданный в представлении образ
желаемого. Мечта выражает потребность человека в таких предметах
или условиях существования, которые не представлены в наличной
ситуации, но которые могут быть созданы в результате его деятельно-
сти. Мечта - это своего рода отсроченное желание. Мечта позволяет
человеку наметить будущее и организовать свое поведение для его
осуществления.
Идеалы являются совокупностью норм поведения, воплощающих
наиболее ценные и привлекательные человеческие черты» Идеал вы-
ражает не то, чем на самом деле человек является, а то, каким он
желал бы быть.
Убеждение — осознанная потребность личности, побуждающая ее
действовать в соответствии со своими ценностными ориентациями и
идеалами. Убеждения есть система осознанных и проникнутых чув-
ством жизненных принципов.
В своей совокупности потребности, интересы, желания, мечты,
идеалы, убеждения являются интегративным внутренним фактором
мотивации поведения и деятельности человека. Иерархия мотивов
Глава 7. Психология и психопатология волевого процесса
105
(направленность личности) выступает важнейшим параметром и ме-
ханизмом ее развития.
Половой социальный статус или, точнее, сексуальный тип инди-
вида можно охарактеризовать одним из ниже следующих четырех ва-
риантов:
- пубертатный (созревающий, неоформленный, становящийся);
- гетеросексуальный (четкая уверенность индивида в своей поло-
вой принадлежности к одному из полов и четкое влечение к противо-
положному полу);
- гомосексуальный (уверенность к принадлежности к одному из
полов сочетается с привлекательностью и влечением к своему же полу);
-бисексуальный (уверенность в своей принадлежности к одному
из полов сочетается с привлекательностью обоих полов, половое вле-
чение и поведение зависит от внешних обстоятельств).
Осознание своих мотивов приводит человека к постановке задачи
или к выявлению цели.
Цель — это представляемый результат деятельности. Процесс опре-
деления и постановки цели есть процесс целеполагания. Отражение в
сознании субъекта отношения мотива деятельности и цели действия
образует личностный смысл деятельности. Смыслообразующие моти-
вы выступают как главная причина побуждения деятельности, основа
постановки цели, выбора средств и способов ее достижения.
Эффекторно-волевая сфера упрощенно состоит из трех основных
компонентов: а) влечения (потребности), б) волевого или целевого
(способность к сознательному и целенаправленному регулированию
человеком своих целей и соответственно ее деятельности) и в) соб-
ственно эффекторного или двигательного (простые и сложные движе-
ния, действия и поступки; непроизвольные и произвольные волевые
действия). Удовольствие от преодоления препятствий, помех — наи-
более яркий показатель воли. Индивидуальная норма удовлетворения
«рефлекса свободы» - воли - чрезвычайно важная черта характера
человека.
Простое действие совершается по упрощенной и прямой схеме:
влечение (например, пищевое), цель (выбор пищи) и действие (при-
ютовление пищи и поедание).
Сложное действие возникает чаще всего при удовлетворении выс-
ших потребностей, когда длительно идет борьба мотивов, выбор цели
и еще сложнее выглядит целенаправленная регулируемая человеком
деятельность (например, интерес к медицине, цель - стать врачом и
длительное изучение многих дисциплин в институте).
Можно выделить следующие этапы сложного волевого действия:
I) цель;
2) определение возможности ее достижения;
106
Раздел 2. Симптоматология
3) определение мотивов, которые подкрепляют эти возможности;
4) борьба мотивов (т.е. выбор доминирующего мотива);
5) принятие одной из возможностей в качестве версии (гипотезы);
6) осуществление принятого решения.
Непроизвольные действия возникают в результате возникнове-
ния неосознаваемых или недостаточно отчетливо осознаваемых по-
буждений. В таком случае плохо осознается потребность, нет четкого
плана и возникают они в состоянии аффекта, растерянности, страха,
изумления. Произвольные действия предполагают четкое осознание
потребности, цели и действий, приводящих к их осуществлению. Во-
левое действие является такой разновидностью произвольного дей-
ствия, когда не только хорошо осознается цель, но и четко проис-
ходит выбор мотивов и цели, учитываются все пути, препятствия и
варианты их преодоления в ходе реализации достижения цели.
Под деятельностью понимается активность человека, направленная
на изменение мира, на производство или порождение определенного
объективированного продукта материальной или духовной культуры.
Деятельность - основной путь, единственный эффективный способ
быть личностью; человек своей деятельностью продолжает себя в дру-
гих людях (поведении). Поведение соотносится с нравственными дей-
ствиями личности и слагается из ее поступков.
Многомерность категории «деятельность» можно представить сле-
дующим образом:
1. Деятельность как совокупность результатов и последствий -
продуктов, достижений, произведений и т. п. В этом понимании дея-
тельность предстает как производство.
2. Деятельность как процесс преодоления трудностей, как решение
проблем и задач, как средство их решения. В этом смысле деятель-
ность представляется как труд в истинном смысле этого слова.
3. Деятельность как процесс самоизменения человека в ходе из-
менения обстоятельств своей жизни. Здесь она понимается как само-
деятельность.
4. Деятельность как таковая, вне ее результативности, как способ
отношения к условиям своей жизни, как деяние. Здесь деятельность-
это практика.
Для периода раннего детства характерна инфантильно-гедонисти-
ческая мотивация, когда ребенок не предвидит последствий своего
поступка, стремится к немедленному удовлетворению потребности и
получения удовольствия. В возрастном периоде с 7 до II лет пре-
обладает эгоцентрически-утилитарная мотивация деятельности, при
которой появляется способность отказывать себе в удовлетворении
мелких, сиюминутных желаний ради удовлетворения эгоистических
потребностей в будущем.
Глава 7. Психология и психопатология волевого процесса
107
У детей 12-15 лет и старше преобладающим становится альтруи-
стический уровень мотивации, когда человек получает глубокое удов-
летворение от своего высоконравственного поведения. Воля как пси-
хическая функция развивается поздно, окончательно формируется
примерно к 20 годам, поэтому проявления расстройств воли во многом
определяются возрастным этапом формирования психики ребенка.
Игра является видом деятельности, особенно в детском возрасте,
когда она становится предметно-образным освоением среды обита-
ния. Игра сохраняет свое значение и у взрослого человека, особенно
в век технических игр в виртуальном пространстве.
Следует помнить, что понятие воли имеет не только психологиче-
ское, но и философское содержание, в последнем ведущим является
понятие о свободе воли. В этой дискуссии есть две противополож-
ных позиции - детерминистическая (человек - машина инстинктов)
и волюнтаристская (абсолютная свобода воли). Именно последний
подход к свободе индивида в социуме приводит к перекосам в со-
циальной жизни в виде возведения патологии в социальную норму
(в частности, разрешение гомосексуальных браков).
7.2. ПСИХОПАТОЛОГИЯ
ЭФФЕКТОРНО-ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ
7.2.1. Патология влечений (потребностей)
Расстройства влечений (инстинктов) могут проявляться в виде па-
тологического усиления, ослабления или извращения.
Патология пищевого влечения
Булимия или полифагия — болезненное усиление пищевого влече-
ния, характеризуются непреодолимым сильным влечением к пище
(постоянное чувство голода — булимия), прожорливостью и отсут-
ствием чувства насыщенности (полифагия), включая синдром ночной
еды. Встречается при психопатических, невротических и психоэндо-
кринных синдромах.
Анорексия — снижение, отсутствие аппетита или отвращение к
пище. Может определять самостоятельный синдром - аноректиче-
ский, входит в депрессивные и кататонические синдромы.
Парарексия или пикатизм — извращение пищевого влечения, про-
являющееся поеданием несъедобных веществ (земли, извести, Пика
беременных), кала (копрофагия), геофагия (поедание земли) и т. п.
Анорексия при синдроме Кляйне-Левина - заглатывание острых
предметов, в частности, как сокрытие суицидальной попытки, как это
/юлал японский писатель А. Рюноскэ. Употребление мочи (уриноте-
рапия) является следствие слепой веры.
108
Раздел 2. Симптоматология
В МКБ-10 выделены расстройства приема пищи: нервная анорек-
сия (F 50.0), нервная булимия (F 50.2), переедание (F 50.4), сочетаю-
щееся с другими психологическими нарушениями (диссоциативными,
ипохондрическими), рвота, сочетающая с другими психологическими
нарушениями (F 50.5).
Адипсия — длительное прекращение или сокращение приема воды
в силу ослабления или утраты чувства жажды.
Полидипсия - чрезмерная жажда и избыточное потребление воды.
К данной патологии следует относить энкопрез (недержание кала)
и энурез (недержание мочи).
Патология инстинкта самосохранения
Усиление инстинкта самосохранения может проявляться в двух
противоположных формах поведения:
а) пассивно-оборонительной (стремление к уходу от опасных и слож-
ных ситуаций, от ответственных решений, робость, нерешительность,
трусость, реакции «мнимой смерти» и т. п.);
б) активно-оборонительной (реакции протеста, оппозиции, различ-
ные виды агрессивности и т. п.).
Наблюдаются при психопатических, невротических и ряда нега-
тивных синдромов.
Ослабление инстинкта самосохранения проявляется в снижении
интереса и безразличия к жизни, возникновение суицидальных мыс-
лей и поступков, особенно в сочетании с депрессивным эффектом.
Встречается при психопатических, депрессивных и депрессивно-бре-
довых синдромах.
Извращение инстинкта самосохранения проявляется в актах само-
истязания, членовредительства, проглатывании металлических и дру-
гих предметов. Наблюдается при бредовых, аффективных синдромах,
деменции, включая суицидоманию, болезненное, чаше навязчивое,
компульсивное стремление к самоубийству.
Патология сексуального влечения
Секс (сексуальное влечение) — самый могущественный инстинкт в
животном мире, и человек не является исключением. Помимо продол-
жения рода (репродуктивная функция) у челолвека развита гедонисти-
ческая фугнкция. Следует согласиться с В.А. Жмуровым (2010), что секс
не просто беспрецендентное давление догматов классического психо-
анализа, а прочно утвердившаяся иерархия потребностей массы людей,
как важнейший источник чувственного наслаждения. В истории чело-
вечества не раз возникали культы гедонизма секса, но история плохой
учитель для столь нерадивого ученика, как человек и ни одна цивилиза-
ция погибла под обломками притягательного удовольствия.
Глава 7. Психология и психопатология волевого процесса
109
Сексология и сексопатология являются отдельными разделами
психологии и психиатрии. Чаще всего сексуальные нарушения рас-
сматриваются как:
— нарушения сексуальной потребности;
— препятствия в реализации сексуальной потребности;
- предисфункциональный синдром;
- нарушения течения сексуальной жизни мужчин;
— нарушения течения сексуальной жизни женщин;
- нарушения течения сексуальной жизни обоих полов;
— нарушения оргазма;
- нетипичные сексуальные отклонения;
- нарушения половой аутоидентификации;
- девиантные тенденции;
- сексуальные девиации.
Ограничимся отдельными симптомами.
Гиперсексуальность (гиперлибидемия) — повышение сексуального
влечения с соответствующим поведением у мужчин (сатириазис или
айдомания), у женщин (нимфомания или андромания).
Гипосексуальность (гиполибидемия) — понижение или отсутствие
сексуального влечения: у мужчин - некоторые формы импотенции, у
женщин — фригидность.
Сексуальные фобии — необоснованные опасения сексуальной несо-
стоятельности, включая онанофобию.
Преддисфункциональный синдром (К. Имелинский, 1983) вклю-
чает нарушения эрекции, нарушения эякуляции (преждевременная,
задержка, болезненная, эякуляция без оргазма и др.).
Нарушения комплекса сексуальной жизни женщин включает нару-
шения комплекса сексуальной готовности, вагинизм (спазмтическое
сокращение мышц влагалища и малого таза), половая холодность.
Сексуальные перверзии (извращения) — нарушение полового ин-
стинкта, проявляющееся в извращении направленности или форм его
проявлений.
Основными разновидностями сексуальных извращений являются:
а) аутоэротизм — фантазирование на эротические темы; мастурба-
ция (онанизм) - половое самоудовлетворение вплоть до оргазма посред-
ством манипулирования с половыми органами руками или предметами;
нарциссизм - созерцание собственного тела с любованием им;
б) альголагния - влечение и достижение сексуального удовлет-
ворения вплоть до оргазма путем причинения физической боли
или морального ущерба себе (мазохизм) или половому партнеру
(садизм).
К заместительным формам сексуальных перверзий относятся:
гомосексуализм - половое влечение и получение наиболее яркого
по
Раздел 2. Симптоматология
оргазма с лицом того же пола (у женщин - лесбианство, трибадия;
у мужчин — педерастия); визионизм — подглядывание за обнажен-
ными лицами противоположного пола (при купании, переодевании,
физиологических отправлениях и т. п.); эксгибиционизм - обнаже-
ние половых органов в присутствии лиц противоположного пола с
целью получения полового удовлетворения; трансвестизм - стремле-
ние принять внешний облик лиц противоположного пола и одевать
их одежду; фетишизм — получение сексуального удовлетворения при
созерцании предметов интимного назначения или манипулирование
ими. По направленности полового влечения на неадекватные объ-
екты выделяют следующие виды извращения сексуального влечения:
педофилия - половое влечение к несовершеннолетним. Различают
следующие варианты педофилии:
— любовь к мальчикам, не достигшим 16 лет, — педофилия;
— любовь к юношам, достигшим 16 лет, — эфебофилия;
- любовь к девочкам, не достигшим 16 лет, - корефилия;
- любовь к девушкам, достигшим 16 лет, - партенофилия.
Выделяют также геронтофилия — половое влечение к старикам,
зоофилия (скотоложество) — половое влечение к животным, некро-
филия - половое влечение к трупам, пигмалионизм - половое влече-
ние к статуям, фотографиям, картинам.
В МКБ-10 выделяют расстройства половой идентификации
(F.64) — транссексуализм; расстройства сексуальных влечений (F 65) —
парафилии, девиации, которые делятся на две группы: расстройства
по объекту сексуального влечения - фетишизм, пигмалионизм, рети-
физм (роль фетиша выполняет обувь), педофилия, педофилия, эфе-
бофилия (половое влечение к мальчикам), нимфофилия (влечение к
девушкам подросткам), зоофилия, нарциссизм (объектом полового
влечения является собственное тело), некрофилия, геронтофилия;
расстройства сексуального влечения по способу его удовлетворения —
садизм, мазохизм, вампиризм, вуайеризм, эксгибиционизм, фрот-
таж (получение сексуального удовлетворения путем трения в толпе,
транспорте и т. п.), плюрализм (групповой секс с вуайеризмом и экс-
гибионизмом); зоосадизм (разновидность зоофилии и садизма, до-
ставляющая удовольствия от мучения животных).
Патология ориентировочного инстинкта
Усиление исследовательского инстинкта проявляется многообра-
зием и крайней изменчивостью интересов и устремлений. Включает
также дромоманию - патологическое влечение к постоянной пере-
мене места обитания, бродяжничеству; ониоманию - неудержимое
влечение совершать покупки, приобретать вещи без материальной и
Глава 7. Психология и психопатология волевого процесса
111
личной заинтересованности. Встречаются при маниакальных, психо-
органических синдромах.
Снижение исследовательского влечения характеризуется падением
интереса не только к внешним видам деятельности, но и к самому
себе. Наблюдается при депрессивных, психоорганических синдромах,
деменции.
Извращение исследовательского влечения включает: клептоманию —
патологическое влечение к кражам ненужных, бесполезных и одно-
образных вещей; пироманию — влечение к поджогам или созерца-
нию пламени.
Навязчивые влечения — побуждения к деятельности появляются по-
мимо воли больного, не отражая его интересов с сохранением кри-
тического отношения. Встречается при невротических, наркоманиче-
ских синдромах.
Компульсивные влечения — побуждения к деятельности возникают
подобно витальным влечениям и приобретают характер доминирую-
щего мотива деятельности без борьбы выбора мотива. К ним также
относят:
Гемблинг — неконтролируемое стремление участвовать в азартных
играх, влечение к игре.
Тафофилия — патологическое стремление присутствовать на похо-
ронах.
Сюда же можно отнести патологическую ревность, патологиче-
ский альтруизм, патологическое коллекционирование, псевдологию
(уровня сверхценных идей).
Импульсивные влечения — немотивированное, безвольное, парок-
сизмально возникающее влечение на фоне аффективно-суженного
сознания. Входит в структуру кататонических синдромов и сумереч-
ном состоянии сознания.
7.2.2. Патология цели и мотивов деятельности
Гипербулия — патологическое усиление количества целей, планов,
устремлений и соответственно деятельности, не считаясь ни с реаль-
ными обстоятельствами и возможностями. Наблюдается при маниа-
кальных, психопатических синдромах, состояниях наркотизации или
абстиненции.
Гипобулия — резкое снижение целей и мотивов деятельности. Вхо-
дит преимущественно в структуру депрессивных и ступорозных син-
дромов.
Парабулия — извращение побуждений и целей деятельности, про-
является ненужным, бессмысленным собирательством, увлечениями,
изобретениями; амбитендентность - одновременное сосуществова-
ние двух противоположных мотивов, целей и деятельности, включая
112
Раздел 2. Симптоматология
ктиноманию - стремление к живодерству; гомицидоманию - стрем-
ление к убийству людей без ситуационно-психологической обуслов-
ленности.
Абулия — отсутствие побуждений к социально-полезной и личност-
но значимой деятельности, при сохранении инстинктивной деятель-
ности (к пище, теплу и т. п.). Входит в структуру деменции, апатико-
абулического, психоорганического синдромов.
Личностные проявления дефицита воли (В.Н. Жмуров, 2010)
включают безынициативность, неуверенность в себе, рефлексивность
(тщательное взвешивание возможных последствий действий), им-
пульсивность, снижение уровня мотивации, недостаточную и избы-
точную мотивацию, перфекционизм (чрезмерное повышение уровня
мотивации), нерешительность, уступчивость, упрямство, снижение
контроля.
7.2.3. Патология двигательной сферы
Навязчивые действия — реализованные навязчивые влечения, часто
носящие характер ритуальных действий. Встречаются при невротиче-
ских синдромах.
Компульсивные действия - реализованные компульсивные влечения.
Входят в структуру психопатических, наркоманических синдромов.
Расторможенность (П.Ф. Малкин, Г.Н. Носачев, 1968) — неуправ-
ляемое пациентом двигательное возбуждение с элементами критиче-
ского отношения к неспособности удержать разрушительные, агрес-
сивные действия.
Импульсивные действия - немотивированные, внезапные, аф-
фективно индифферентные сложные двигательные акты без борьбы
мотивов и выбора цели, чаще всего сопровождаются агрессивными
разрушительными тенденциями. Входят в структуру кататонических
синдромов.
Насильственные действия — безмотивно, непроизвольно возни-
кающие движения, воспринимаемые как чуждые, лишние для па-
циента при ясном сознании (гиперкинезы, насильственный смех,
плач, крик и т. п.). Наблюдаются при органических заболеваниях
головного мозга.
Угнетение двигательных усилий
Гипокинезия (двигательное торможение, ступор) — замедление про-
извольных движений. Полная обездвиженность — акинезия. Входят в
структуру ступора, депрессивного и апатико-абулического синдромов.
Гипомимия - уменьшение интенсивности и объема выразительных
произвольных мимических движений. Их полное отсутствие — ами-
мия. Входят в выше перечисленные синдромы.
Глава 7. Психология и психопатология волевого процесса
113
Выделяют:
— депрессивную гипокинезию, при которой резко снижена произ-
вольная деятельность в сочетании с бедной депрессивной мимикой;
- маниакальную гипокинезию, кратковременно сменяющую ма-
ниакальное возбуждение бедность произвольной деятельности при
сохранении достаточно богатой маниакальной мимики;
- галлюцинаторную гипокинезию, возникающую при угрожаю-
щих и императивных галлюцинациях, с мимикой страха и ужаса;
-бредовую гипокинезию, сопровождающую бредовые идеи воз-
действия, но с мимикой тревоги и страха.
Мутизм — отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранении
возможности речепроизводства и речепонимания.
Усиление двигательной активности
Представлено различными вариантами гиперкинезии и судорогами.
Гиперкинезия — повышенная двигательная активность, доходящая до
возбуждения с нарушением целенаправленных, произвольных движений.
Выделяют:
- эйфорическую (маниакальную) гиперкинезию, при которой
оживленные произвольные движения недостаточно плавные, излиш-
ние на фоне эйфории или мании;
- тревожно-депрессивную гиперкинезию (ажитацию), возника-
ющую на высоте тревожно-депрессивного аффекта, которая прояв-
ляется целенаправленной суетливостью, переходящей в возбуждение
(меланхолический раптус);
- галлюцинаторную гиперкинезию, возникающую при угрожаю-
щих и императивных галлюцинациях, когда больные убегают, прячут-
ся, нападают соответственно содержанию галлюцинаций;
- бредовую гиперкинезию, сопровождающую персекуторные бре-
довые идеи, которые отражают их содержание;
- кататоническую гиперкинезию характеризуют нецеленаправлен-
ными, хаотическими, непродуктивными, стереотипными действиями
с манерностью, вычурностью, негативизмом;
- гиперкинезии, сопровождающие синдромы помрачения сознания.
Так при делирии и онейроиде гиперкинезии определяются фабу-
лой галлюцинаторных и бредовых переживаний, при сумеречном со-
стоянии сознания — сложными автоматическими, на первый взгляд
упорядоченными, целесообразными действиями, а на самом деле бес-
смысленными и не целенаправленными для больного.
Извращение двигательной активности
Извращения (паракинезии, парапраксии) включают:
- речевые стереотипии и однообразные, монотонные повторения
отдельных слов;
114
Раздел 2. Симптоматология
— двигательные стереотипии — однообразные, неадекватные по-
вторения нелепых поз и движений;
- негативизм - немотивированное противодействие (активный -
с сопротивлением, и последующим противодействием, пассивный -
просто противодействие);
— пассивная подчиняемость — патологическая готовность к выпол-
нению любого указания без осмысления;
- паратимия - искажение, инверсия мимики; манерность - несо-
ответствие мимики и позы раздражителю;
— эхопраксия — нелепое повторение действий окружающих; эхо-
мимия - нелепое повторение мимики окружающих;
- эхолалия - нелепое повторение речи окружающих; восковая
гибкость - длительное сохранение больным приданной или возник-
шей позы, включая симптомы «воздушной подушки», «капюшона»,
«эмбриональной позы»;
— вычурность и манерность позы и движений.
Регрессивные расстройства психомоторики детей
К ним относятся разнообразные изменения поведения и навыков
с временным возвратом к ранним возрастным этапам нервно-психи-
ческого развития.
Регресс навыков опрятности:
а) энурез — недержание мочи (чаще всего во время сна), которое
надо считать патологическим лишь с 4 лет. Выделяют невротический
энурез, развивающийся после острой или хронической психической
травмы, и резидуально-органический.
б) энкопрез — недержание кала при отсутствии аномалий и заболе-
ваний нижнего отдела кишечника и анального отверстия. Выделают
психогенный энкопрез при неврозах и реакция пассивного протеста,
и психотический - при шизофрении.
Регресс навыков самообслуживания может быть полным или ча-
стичным; дети перестают жевать, едят руками, разучиваются самосто-
ятельно одеваться, стелить постель.
Регресс движений на пройденные этапы постнатального развития.
Так, у детей 4-7 лет наблюдается астазия-абазия, ходьба на носках,
потряхивание кистями, верчение пальцев перед глазами, раскачива-
ния, кружения. У детей 2—3 лет часто растормаживается «комплекс
оживления» (свойственный детям первого года жизни) в виде прыж-
ков с взмахиванием руками. У детей до 2 лет отмечается поза «эм-
бриона», феномен «заячьего глаза» и «челнока» во время сна, сон на
корточках, биения, складывания и др.
Регресс речи проявляется односложными фразами, эхолалией, за-
меной местоимения первого лица по отношению к себе местоиме-
Глава 7. Психология и психопатология волевого процесса
115
ниями второго и третьего лица, лепетная речь и мутизм. Различают
тотальный мутизм - полное молчание в любой обстановке и по от-
ношению к любым людям и элективный — избирательный отказ от
речевого общения только с лицами, вызывающими психотравмирую-
щие переживания (при неврозах).
7.2.4. Невербальное поведение
(этологические симптомы и синдромы)
Впервые на важность выявления особенностей невербального по-
ведения (НП) при психических заболеваниях указывали С.С. Кор-
саков (1901), И.П. Павлов (1951), В.П. Осипов (1931), Л.М. Суха-
ребский (1936, 1966), К. Леонгард (1976). Более тщательное изучение
НП при психических заболеваниях, по существу, началось с 70-х го-
дов XX века, когда появился глоссарий НП человека, предложенный
В.П. Самохваловым (1984—1990), с последующим использованием его
для дифференциальной диагностики шизофрении (Самохвалов В.П.,
1984-2002; Коробов А.А., 1984—1991 и др.). Параллельно в психо-
логии разрабатываются такие проблемы, как «внешний облик» (Бо-
далев А.А., 1981, 1994; Панферов В.Н., 1975, 1987), «невербальная
коммуникация» (кинесика) (Матехин X., 1976), «невербальное обще-
ние» (Андреева Г.М., 1980; Ковалев Г.А., 1989; и др.), «невербальное
поведение» (Лабунская В.А., 1986-1990).
Этологическая составляющая (НП) клинико-психопатологически-
этологического метода позволяет существенно обогатить диагности-
ческие и дифференциально-диагностические возможности раннего
распознания психических расстройств.
На базе описания НП по каналам коммуникации (мимика, жест,
поза) появляются дополнительные возможности типологической диа-
гностики психопатологических симптомов и синдромов, их тяжести,
прогноза и эффективности проводимой терапии.
При изучения НП выделяют элементы двигательных актов, про-
стые комплексы поведения, сложные формы (индивидуального) по-
ведения.
Элементы двигательных актов.
Поза. Основой организации позы являются соотношения элементов
напряжения — расслабления сгибателей и разгибателей в положении
стоя и сидя. Для поименования поз используются исторические клише.
Характерны: поза с фиксацией руки или тела на посторонних объ-
ектах (столе, стене и т. д.) (1); поза Наполеона (2) - со скрещенными
руками, плечи приподняты или опущены, руки могут обхватывать ту-
ловище; поза Давида (3) - руки опущены, преимущественная опора
на одну ногу; поза подчинения (4) — руки отведены назад, голова
опущена, плечи приподняты; поза раздумья (5) — кисть одной руки
116
Раздел 2. Симптоматология
фиксирована на плече другой, другая фиксирована на голове, преиму-
щественно на нижней части лица; поза агрессии (6) - кулаки сжаты,
руки полусогнуты и приведены, плечи приподняты; позы на корточ-
ках (7) — колени резко согнуты, таз на уровне голеней, туловище на-
клонено несколько вперед, руки согнуты и приведены к груди, голова
опущена. Например, поза Давида встречается при депрессии, поза
агрессии - при дисфории.
В положении сидя можно выделить:
позу повышенной статичности, напоминающую позуфараона(1) -
ноги со сведенными коленями, коленный угол приближается к 90°,
спина выпрямлена, голова поднята, руки лежат на бедрах; позу ку-
чера (2) - ноги расставлены, коленный угол более 90°, руки, чаще
предплечья, лежат на бедрах, голова опущена, туловище наклонено
вперед; позу раздумья Родена (3) - коленный угол менее 90°, одна
или обе руки фиксированы на бедре или коленях локтями, кисть
фиксирована на голове, преимущественно на нижней части лица;
позу подчинения (4) - руки заведены назад, наклон головы и туло-
вища; позу эмбриона (5) — руки охватывают плечи, голова опущена,
тенденция к приближению коленей к скрещенным рукам, нога за-
ложена за ногу; позу наездника (6) - ноги расставлены, кисти рук
с опорой о стул, голова приподнята; позу моления (7) - туловище
наклонено вперед с вытянутыми вперед руками, сидя на крае стула;
позу сосредоточенности (8) - руки лежат одна на другой или сложе-
ны ладонями, туловище отклонено назад или выпрямлено, взгляд -
прямо перед собой.
Поза моления встречается при гипотимии, поза эмбриона - при
ступоре.
Элементарные единицы мимики.
А) Характеристика взгляда. Практически все исследователи ука-
зывают, что продолжительность обмена взглядами собеседников по
времени варьируют от 1 до 10 с. По наблюдениям М. Аргайла (1972)
продолжительность взгляда от общего времени беседы составляет от
25% до 75% времени. При общении человек в два раза чаще смотрит
на собеседника, когда его смущают, чем когда говорит сам. Обмен
взглядами важен для установления межперсональных взаимоотноше-
ний и позиций.
М. Аргайл, П. Дели (1965) заметили, что обмен взглядами зависит
от расстояния при приближении, частота продолжительности взгля-
да, прямо пропорционально расстоянию, при приближении взгляд
отводится. Конечно, только в комплексе с мимической экспресси-
ей взгляд является сигналом агрессии, депрессии, страха или других
симптомов и синдромов.
Глава 7. Психология и психопатология волевого процесса
117
А.А. Коробов (1990,1991) достоверно показал, что при контакте
больные шизофренией мужчины чаще по сравнению с больными
женщинами и психически здоровыми смотрят в сторону, Взгляд на
лице врача фиксируется реже у больных, чем у здоровых. Продол-
жительность взгляда у психически здоровых от 1 до 12 с, у больных
эндогенными депрессиями продолжительность взгляда различна. Так,
при взгляде в лицо собеседника от 1 до 6 с, в сторону, по сторонам,
вниз и рассматривание частей тела и одежды от 1 до 46 с. Продолжи-
тельность выше при тоскливой депрессии, меньше - у одной трети
больных тревожной депрессией, в группе апатической депрессии са-
мая короткая продолжительность взгляда на врача от 1 до 4 с (мгно-
венный взгляд).
Выделяют также взгляд «бегающий», немигающий, пристальный,
отрешенный, «растерянный», томный, снисходительный и др.
Б) Компоненты области рта. Рот занимает важное место в мимике,
область рта участвует в формировании улыбки человека (П. Экман,
1978). Больные эндогенными депрессиями практически не улыбаются.
Другие компоненты области рта представлены следующим обра-
юм: дрожание углов рта с одной или другой стороны; квадратный
рот; характерный для экспрессии гнева, удлиненный рот; намерение
укусить - рот полуоткрыт, губы вытянуты, губы подняты вверх, губы
со щелью, оскал, укус верхней или нижней губы, губы вместе, сжаты,
|убы внутрь, нижняя губа вверх, хоботок; рот рыбы - полухоботок,
сочетающийся с открытием рта, сплевывание, поцелуй, намерение
i окорить, жевание; язык между губами; высовывание языка; опу-
щенные углы рта, углы рта вверх; смещение губ в сторону; отвисшая
нижняя губа; дрожание нижней губы; зевание; облизывание; нижняя
челюсть вперед; надувание щек; смещение губ с высовыванием языка;
полуоскал.
Нередки сочетания компонентов симптомов в области рта у боль-
ных: дрожание углов рта и облизывание, сжатие губ с опущенными
умами рта; облизывание с опущенными углами рта при тоскливой
депрессии.
В) Компоненты области бровей. Компоненты бровей выделяются
одновременно с верхней частью лица (И. Эйбл-Эйбесфельдт, 1985;
Коробов А.А., 1990, 1991). Поднятые брови и флаш (реакция бровей
как компонент приветствия) у больных и психически здоровых. На-
хмуренные брови встречались у больных чаще, чем у здоровых лиц,
складка Верагута на верхнем веке наблюдалась только у больных с
юскливой депрессией (0,32). А.А. Коробов (1990) считал складки Ве-
рагута характерными для депрессивных, ипохондрических синдромов
и синдрома Кандинского-Клерамбо при шизофрении. Печальные
брови наблюдались у 2/3 всех больных эндогенными депрессиями и
118
Раздел 2. Симптоматология
в половине наблюдений отмечаются вертикальные (0,50) и горизон-
тальные (0,42) морщины на лбу.
Г) Компоненты области век. Выделение данных компонентов от-
дельно от компонентов глазного яблока достаточно условно. Харак-
терны частые мигания, дрожание век, отличающиеся от мигания, -
периодического закрывания век; прищуренные глаза, немигающий
взгляд. Слезы встречаются у больных с депрессиями, слабодушием,
недержанием эмоций и др.
Д) Компоненты глазного яблока. У больных депрессиями преобла-
дали печальные, тусклые глаза и симптом Врубеля (двойной блик,
обусловленный обилием слезной жидкости). Печальные глаза более
характерны для тоскливого варианта, тусклые и безразличные - апа-
тическому. Симптом Врубеля наблюдался у больных с тревожным ва-
риантом.
Е) Элементы рук. В.П. Самохвалов (1985, 1990, 1994) и А.А. Ко-
робов (1990, 1991) считают возможным выделение элементов рук для
отдельного исследования, хотя, естественно, они входят в позу. Осо-
бенно это важно при разных эмоциональных состояниях и синдромах
депривации. Можно выделить компоненты одной и обеих рук, а так-
же парные элементы.
Например, у больных эндогенными депрессиями рука или обе
руки чаще всего были фиксированы на бедре, реже на колене. В про-
цессе беседы с врачом рука (руки) могут перемещаться, особенно при
тревожной депрессии с бедра на колено или на бедре по одежде. Из
парных элементов рука сжимает пальцы другой руки (0,07/0,34), руки
в замке, рука поглаживает руку, сплетение пальцев.
Ж) Элементы туловища, плеч и головы. Данные элементы также со-
ставляют позу, но могут оцениваться и отдельно при моментальном
анализе. Изменения указанных элементов, по мнению А.А. Коробова
(1990), отмечаются только при кататонических, негативных и дефици-
тарных синдромах в рамках шизофрении. Например, при тревожном
варианте - нестабильные компоненты подвижности головы, плеч и
туловища (наклоны, сгибание, распрямления, как бы потягивание от
усталости) (0,00/0,18).
Нарушение соотношения туловища, плеч и головы между собой
наиболее характерны приступообразной шизофренией (искривления,
неестественные соотношения компонентов подвижности и плавно-
сти, содружественности движений головы, плеч и туловища).
3) Элементы ног. На информативность «телесного низа» (Аргайл М.,
1972) обращают недостаточно внимания, между тем в связи с боль-
шим акцентом сознательного контроля мимики и жеста он стано-
вится важным источником для анализа НП. Выделены следующие
Глава 7. Психология и психопатология волевого процесса
119
элементы при эндогенных депрессиях: колени чаще сведены, реже
разведены, коленный угол менее 90°.
И) Невербальные компоненты речи. Невербальные компоненты речи
еще мало исследованы. Известно, что некоторые слова варьируют по
темпу, силе, ударению и продолжительности. Лингвисты различают про-
содические звуки, которые различают по эффекту произношения, и па-
ралингвистические звуки, которые несут дополнительную информацию.
Просодические сигналы включают паттерны громкости, напряженно-
сти, соединения (пауза и ускорение). Все эти элементы встречаются в
структурах предложений и составляют основную часть вербального со-
общения. Паралингвистические сигналы являются проявлениями эмо-
циональной экспрессии: тон голоса, ударение, речевые ошибки, лич-
ностные частотные характеристики голоса. Например, тембр и скорость
голоса меняется в состоянии тревоги и страха.
Простые комплексы поведения
Если при элементарных единицах мимики, рук, туловища, плеч и
головы вполне достаточно «моментального» наблюдения («снимка»)
над пациентом, то простые комплексы поведения, которые представ-
ляют собой цепи элементов, требуют динамического наблюдения.
А. Индивидуальное расстояние — это расстояние, которое занимает
один человек по отношению к другому при коммуникации (проксе-
мика). Для европейской культуры при приближении на «сверхдопу-
стимое» расстояние воспринимается как агрессия, а удаление - как
невнимание (Д. Лофф, Л. Кларк, 1969).
Индивидуальное расстояние определяется при вхождении паци-
ента в кабинет и приближении к врачу, и отслеживаются измене-
ния расстояния. Например, сокращают индивидуальное расстояние
в процессе беседы больных с тоскливой и с тревожной депрессией.
Б. Приветствие на расстоянии. Этот комплекс НП довольно часто
наблюдается при общении между людьми. Большинство больных с
депрессиями указывают на затруднения общения, но чаще всего не
уточняется, о каком общении идет речь (Вертоградова О.П. с соавт.,
1980; Бобров А.С., 2001 и др.). Тем более не исследуется приветствие
как вербальное, так и невербальное. Между тем невербальное при-
ветствие достаточно распространено, в частности, это мимические
компоненты, которые выражаются улыбкой, реакцией бровей (флаш)
или другими мимическими проявлениями и жестовыми компонента-
ми - поднятием руки или даже ее помахиванием. Одновременно ча-
сто возникает нозотонический компонент - наклон головы, сгибание
|уловища (поклон). Данный компонент этологи рассматривают как
редуцированную позу подчинения (Heymer А., 1977).
120
Раздел 2. Симптоматология
В. Ориентация при контакте. Ориентация тела в пространстве
при общении определяется как позиция туловища в пространстве,
Первичная ориентация контролируется позой тела, а изменения -
влиянием стимулов (Lindauer М., 1974). Первый вид ориентации
Н. Mitteistaedt (1978) обозначил как идиопатический, а зависимую
от стимулов — как аллотетическую. Существуют различные транс-
культуральные особенности ориентации при общении. Выделяют
определенные формы ориентации, в частности: прямая с ориента-
цией тела по отношению к собеседнику прямо; боковая ориентация;
задняя ориентация.
Выделялись также движения ориентации: таксис — часть ориенти-
рованного поведения на естественные стимулы (свет, шум и т. п.) и
кинезис — как движение, смена позы, зависимые не от направления,
а от интенсивности стимула (недифференцированная ориентация).
Возможна и более точная формализация таксиса.
Г. Мимические комплексы. Элементы мимики, описанные выше,
складываются в мимические комплексы, каждый из которых имеет
определенное эмоциональное содержание. Однако эти же комплек-
сы могут быть разделены по степени выразительности и, в конечном
счете, по пиктограмме.
Приведем отдельные положения глоссария П. Экман (1977),
К. Айзард (1980) и комплексы, выделенные А.Н. Корнетовым,
В.П. Самохваловым, А.А. Коробовым и Н.А. Корнетовым (1990).
1. Амимия - отсутствие видимых мимических выражений.
2. Напряженная мимика сопровождается моторикой плотно за-
крытого рта с напряжением в верхней части лица.
3. Мимика интереса - приподнятые брови, раскрытые, блестящие
глаза
4. Мимика улыбки весьма полиморфна: открытая улыбка, задум-
чивая, грустная, стандартная, приклеенная, вымученная., вынужден-
ная, улыбка с оскалом, «кривая» улыбка Вольтера, насильственная,
диссоциированная и, наконец, печальная улыбка.
Стандартная улыбка характеризуется участием мимики по всем
трем осям (рот, брови, глаза), но в целом мимика была вынужденной,
вымученной, но не печальной, «приклеенной», т. е. мимика улыбки
без соответствующего эмоционального состояния (радости, удоволь-
ствия). Улыбка с оскалом проявляется оскалом зубов, поднятием края
губ также вынужденного характера без вокализации и остальных ком-
понентов улыбки (брови, глаза).
Асимметричная улыбка Вольтера («кривая») характеризуется асим-
метричностью не только рта, но и бровей и даже глаз. Насильствен-
ная улыбка представляет лишь внешнее мимическое выражение без
соответствующего эмоционального сопровождения с указанием па-
Глава 7. Психология и психопатология волевого процесса
121
циента на неестественность подобной мимики. Диссоциированная
улыбка выражается сменой подвижности рта, бровей, глаз с одной
стороны на другую, которое внешне производит впечатление пере-
мещения мимики по лицу («перекатывание по лицу»).
5. Мимика благоговения характеризуется обращением лица вверх,
глаза чаще закрыты, сопровождается поднятыми вверх руками.
6. Мимика внимания характеризуется взглядом, обращенным на
объект, нахмуренными бровями, закрытым ртом.
7. Мимика задумчивости представлена фиксированным взглядом,
но не на собеседнике, брови нахмурены.
8. Мимика решимости - брови нахмурены, углы рта опущены
вниз, возможен оскал, взгляд напряженный.
9. Мимика удивления - глаза широко раскрыты, нижнее веко рас-
слаблено, брови подняты, поперечные морщины на лбу, рот открыт
и т. п.
10. Мимика радости - брови подняты вверх, блеск глаз, морщины
на лбу, рот полуоткрыт.
11. Мимика хитрости — лицо ориентировано боком к собеседнику,
брови опущены, рот в иронической улыбке.
12. Мимика гордости отличается положением головы, которая
приподнята, и мимическим комплексом радости.
13. Мимика беспомощности — углы рта опущены, рот открыт, бро-
ви приподняты или нахмурены, взгляд по сторонам.
14. Мимика безразличия - взгляд устремлен вниз, углы рта опуще-
ны, рот приоткрыт, глаза тусклые, морщины на лбу, плечи опущены.
15. Мимика страха - брови почти прямые или приподняты, вну-
тренние углы рта опущены, горизонтальные морщины, мышцы лица
напряжены, реже наоборот.
16. Мимика гнева - брови нахмурены, лобная мышца напряжена,
ноздри расширены, губы раздвинуты и оттянуты назад. Зубы обнаже-
ны, лицо часто красное, взгляд на объекте гнева.
17. Мимика отвращения - лицо отвернуто от объекта, а взгляд на-
правлен на него, губы асимметричны, углы рта опущены и оттянуты
назад.
18. Мимика стыда - взгляд отведен, лицо повернуто в сторону от
объекта, голова опущена, брови вниз, рот расслаблен.
19. Мимика страдания — брови приподняты, морщины на лбу,
складки Верагута на верхнем веке, углы рта опущены, глаза тусклые
и печальные.
20. Мимика плача - сложное мимическое выражение, весьма мно-
гообразное. Возможен амимичный плач, плач со смехом, плач при
мимике смеха Чаще всего печальные глаза со слезами, опущенные
углы рта, брови, расслаблены мыщцы лица и т. д.
122
Раздел 2. Симптоматология
21. Мимика тупости - сложное мимические выражение, чаще все-
го элементы напряженности, безразличия и гипомимии.
22. Мимика непонимания - сложное мимическое выражение,
включающее удивление, безразличие, внимания.
23. Мимика кокетства - заинтересованные, бегающий, но внима-
тельный взгляд, лицо удлиненное, голова опускается, надувание губ
(инфантильный признак) как прообраз хоботка.
Д. Глазной контакт. Первая информация, которая появляется в
процессе общения врача и пациента, выявляется при анализе лица
в глазном контакте, в котором различают статический и динамиче-
ский компоненты. Например, происходит активное избегание взгля-
да при попытке взглянуть в глаза. Чаще отмечается периодическое
избегание или периодический глазной контакт, который появляется
в зависимости от стимулов, в основном вопросов врача. Спонтанно
больные смотрят вниз, разглядывая свое тело, руки, пол (0,06/0,36),
окно, дверь, тело собеседника.
В частности, размер зрачка является одним из косвенных показа-
телей интереса к объекту. В то же время мидриаз в сочетании с тахи-
кардией и запором составляют симпатикотоническую триаду В.А. Про-
топопова характерны для депрессии. Изменения размеров зрачка в
процессе беседы отмечались только при тревожной депрессии.
Е. Жест. Жестом называют любые движения свободной руки или
рук. Жест чаще всего дополняет мимику, но может проявляться и
самостоятельно. Жест — динамическое образование и часть заверша-
ющего двигательного акта.
Некоторые варианты жестов:
1. Жест-акцент — движения руки, подчеркивающие фразы, направле-
ны вперед к собеседнику с выразительными движениями пальцев.
2. Жест-обращение - движение протянутой вперед руки с развер-
нутыми вверх ладонями.
3. Жесты покорности - ладонь прижата к груди с полупоклоном и
наклоном головы.
4. Жест-объятия - расправленные в стороны руки на уровне или
ниже уровня груди.
5. Жесты задумчивости - фиксация руки на голове, нижней части
лица, потирание лба.
6. Жесты одобрения — движения протянутых вперед рук вверх,
ладонями вверх сопровождается кивательными движениями головы.
7. Мимика отстранения - движения рукой от себя с тенденцией
поворота ладони в сторону собеседника, поза отстранения.
8. Жесты отвращения — отстранение с отворачиванием, нижняя
часть лица закрыта руками.
9. Жесты завершенного действия (жест Понтия Пилата) - умыва-
ющие движения рук.
Глава 7. Психология и психопатология волевого процесса
123
10. Жесты демонстрации - демонстрация оголенной руки, генита-
лий, ноги и других частей тела, одежды, украшений.
11. Жесты-хлопки - хлопки по отдельным частям тела или окру-
жающим предметам, хлопки в ладоши.
12. Жест смущения - одновременно с изменением ориентации с
прямой на боковую и смыкаем коленей, руки прижимаются к лицу,
к груди.
13. Жест латентной тревоги - рука потирает шею, лоб, шея вы-
тягивается.
Ж. Моторика головы. Движение головы достаточно выразительны
у здоровых людей и проявляются кивками (опускание сверху вниз),
качанием, запрокидывания («нос вверх») и «встряской» (резко, чаще
всего импульсивное движение головы справа налево или наоборот).
Все эти комплексы НП являются аккомпонентами контактов. У боль-
ных эндогенными депрессиями отмечался только наклон головы впе-
ред или вперед и несколько вбок («уставшая голова»).
3. Моторика плеч и туловища. Одним из наиболее часто встреча-
ющихся признаков моторики плеч является реакция плеча в виде его
увеличения у здоровых и уменьшения (сведение плеч внутрь) у боль-
ных с депрессиями. Весьма характерна «обездвиженность» (снижение
подвижности и участие в процессе общения) плеч и туловища, а так-
же реакция плеча. Среди признаков моторик туловища наряду с из-
менением ориентации поворотом, наклоном, отстранением, сопрово-
ждающими жесты (в частности, покорности, отстранения, латентной
тревоги, например при депрессии), наблюдаются и более сложные
комплексы поведения. К ним относится «конвульсия» — вздрагива-
ние во время эмоциональных проявлений тревоги в виде сокращения
мышц плеч и верхней части туловища, напоминающие движения ту-
ловища и плеч в период нескрываемого плача, насильственного сме-
ха, озноба.
И. Моторика груминга (grooming). Груминг — система приведения
себя в порядок с помощью «прихорашивания», очищения, отряхива-
ния, проведения руками или расческой по волосам и выражается в
движениях поправления прически, одежды, обтирания лица и т. п.
При депрессиях груминг снижен больше чем в два раза по сравнению
с таковым у психически здоровых лиц (груминг - реже; аутогруминг -
чаще). При длительном наблюдении можно отметить сокращение
времени на приведение себя в порядок, снижение времени, затрачи-
ваемого на косметику, макияж и другие мероприятия по приведению
себя в привычный внешний вид.
К. Моторика манипулирования. Манипулированием называются
действия руки с предметом, частью тела или одеждой. Например,
больные эндогенными депрессиями чаще манипулировали собствен-
124
Раздел 2. Симптоматология
ними пальцами или одеждой. Движения пальцев у больных носили
внешне самопроизвольный и не связанный с жестом характер. Это
движение пальцами встречались чаще одной рукой, опущенной ки-
стью и напоминало установочный, интенционный характер. Реже —
пальцы одной руки перебирали, потирали кисть или пальцы другой,
т. е. были достаточно монотонными в отличие от движений у психи-
чески здоровых лиц. Манипулирование одеждой чаще представлено
перебиранием края одежды, пояса, пуговицы, сережек в ушах, поти-
ранием губ и подбородка, вытиранием губ. Отмеченные виды мани-
пулирования носили стереотипный, монотонный характер.
Л. Другие комплексы моторики. Из других комплексов моторики
наблюдались вздохи с причмокиванием или покашливанием и «ах-
переживания». Указанные комплексы у здоровых не встречались, а у
пациентов с депрессией эти комплексы сопровождались звуком вздоха,
«тяжелого» дыхания в сочетании с жестами смущения, мимикой бес-
помощности, страдания, плача. А «ах-переживание» сопровождается
жестами латентной тревоги и мимикой тревоги (страха), страдания, не-
понимания.
Формы индивидуального поведения
Приведем сложные формы индивидуального поведения как опи-
санные в литературе, так и выделяемые нами.
/. Поведение во сне. При оценке сна как поведения важно оценить,
в первую очередь, позу сна, ее вариабельность и фиксацию поз, кото-
рые могут маркировать целый ряд психических и соматических состо-
яний. Следует также оценивать характер ритма сон - бодрствование,
который имеет индивидуальную, возрастную норму, адаптационные
возможности и выраженные изменения при депрессиях, ступоре. На-
пример, больные с тоскливой депрессией часами лежат в вытянутой
позе с приведенными к туловищу выпрямленными руками, преиму-
щественно на спине, реже в той же позе на боку с мимикой скорби,
печали и тоски, со складкой Верагута. Больные с тревожной депрес-
сией спали в разнообразных позах, часто их меняли, разбрасывали
руки, часто меняли их положение по отношению к туловищу и голо-
ве, постанывали, бормотали во сне, глубоко вздыхали, иногда отмеча-
лась мимика напряженности, волнения, тревоги (страха).
2. Локомоция. Комплекс простых и элементарных актов, представ-
ляющих сложную систему (Бернштейн Н.А., 1988). Простое локомо-
торное движение включает множество особенностей походки, бега,
прыжка. Перечисленные элементы отличаются национальной спе-
цификой (Mans Н., 1934), зависят от возраста и пола. Внешне наи-
более обще оценивают походку, причем выделяют три вида: походка
без особенностей, для которой характерно гармоничное участие во
Глава 7. Психология и психопатология волевого процесса
125
время ходьбы рук и туловища; походка скованная, при которой руки
приведены, практически не участвуют в движении, а туловище также
мало участвует в движении, прямое или наклонено несколько вперед;
вычурная походка с неадекватностью, размахиванием рук. По темпу
выделяют походку ускоренную, замедленную и среднего темпа.
3. Поведение поддержания чистоты тела и одежды. Под контролем
этого поведения находятся многие аспекты невербальной коммуни-
кации. Одежда, прическа находятся в связи с социальной группой и
возрастом, полом, типом личности и конституцией. В поддержании
чистоты, характере косметики и макияжа заложена информация, по-
зволяющая психиатру получить много материала для оценки психи-
ческого статуса пациента.
Например, для тоскливой депрессии характерно пониженное вни-
мание к своему внешнему виду, предпочитаются старые вещи новым,
больные стремятся одеваться незаметно, невыразительно, предпочи-
тают стереотипное одевание, причесывание, ритуальное умывание,
которые производятся как бы по инерции. Полностью отсутствует
интерес к изменению своего внешнего вида, практически не наблю-
дается прихорашивание перед зеркалом, хотя ритуальное поддержа-
ние чистоты тела и одежды полностью сохраняется.
4. Комфортное поведение. Оно выражалось в снижении стремления
сесть поудобнее на стуле, изменить позу в процессе беседы, распра-
вить одежду, удобнее расположиться по отношению к собеседнику.
В процессе вербального контакта, например, у больных с тревожной
депрессией отмечался стереотипный характер груминга в позе, рас-
положении рук и ног, их частом повторении.
5. Агонистическое поведение. Под агонистическим поведением по-
нимается все поведение, связанное с конфликтами, в него входят так-
же бегство и оборонительное поведение. Элементы бегства и обороны
отмечаются при наблюдении закрывания, отворачивания, прятанья,
контекст агонистического поведения входят агрессия и аутоагрес-
сия, хотя их относят и к отдельным типам поведения (Дерягина М.А.,
Бутовская М.Л., 1988).
Из трех вариантов агрессивных действий выделяют следующие:
агрессивно-предупредительный, агрессивно-конфликтный и агрес-
сивно-контактный. Аутоагрессивные действия проявлялись двумя
вариантами: аутоагрессивно-предупредительный, когда при мимике
напряжения, страдания, стыда, жеста латентной тревоги появляются
жесты аутоугрозы: и аутоагрессивно-конфликный, когда отмечаются
мимика стыда, страдания, плача в сочетании с жестами отвращения
и аутоагрессии. Аутоагрессивные действия отмечены при тоскливой
и тревожной депрессиях в виде хождения с веревкой в руках или пу-
зырьком с лекарствами.
126
Раздел 2. Симптоматология
6. Имитационное поведение. Проявляется повторением пациентом
действий и движений врача (т. е. повторение жестов, мимики и на-
мерений).
7. Пищевое поведение. Пищевое поведение у психически нездоро-
вых лиц, особенно в начальной фазе, проявляется облизыванием, же-
вательными движениями, сглатыванием, прикосновениями пальцем
или предметом к губам, движениями оральной области вне речи, ма-
нипулированием предметами для еды или убранства на столе (вилкой,
ложкой, солонкой, передвижениями салфеток, тарелки и т. п.). На-
пример, у больных с депрессией в процессе еды отмечалось замед-
ление движений, необходимых для приема пищи, больные подолгу
держали ложку с пищей перед ртом, очень медленно жевали, а иногда
с трудом проглатывали пищу, чаще держали пищу во рту и позже
проглатывали. Время, затраченное на прием пищи, было в 2-2,5 раза
дольше, чем у психически здоровых. Никогда пациенты не просили
добавки пищи, также, как не просили родственников принести что-то
конкретное из еды.
8. Демонстрация доверия и подчинения. Целью такой демонстрации
является стремление пациента вызвать к себе позитивное отношение.
В контексте этого типа сложного поведения рассматривается этикет
приветствия и прощания, позы подчинения и жесты моления, под-
чинения, покорности, одобрения, мимика благоговения и улыбки,
интереса, тенденция к грумингу.
9. Исследовательское поведение. Поисковое (исследовательское),
ориентировочное поведение проявляется при контакте в виде ини-
циального осматривания, изменения поз, ориентации и праксемики
в зависимости от направления стимулов. При появлении человека на
новой территории проявляется исследовательский интерес, который в
инициальном периоде заключается в остановке взгляда на лице «вла-
дельца» этой территории. Затем следует осмотр предметов, в даль-
нейшем возникает исследовательские ориентировочные реакции при
появлении новых людей или объектов на данной территории.
Снижение поискового поведения обнаруживается при депрессии,
ступоре; усиливается при мании, многих вариантах бреда, при гал-
люцинозе. Особый интерес представляет избегание новых предме-
тов, контактов, ситуаций - неофобия при шизофрении, что описано
В.П. Самохваловым и А.А. Коробовым (1986).
10. Поведение внимания и контакта. По существу, это вариант ис-
следовательского поведения, но отдельно выделяется А.Н. Корнето-
вым, В.П. Самохваловым, А.А. Коробовым, Н.А. Корнетовым (1990).
Объективизация внимания пациента с помощью оценки его пове-
дения позволяет косвенно оценить многие процессы сознания, так
как нарушения концентрации внимания могут являться одними из
Глава 7. Психология и психопатология волевого процесса
127
первых симптомов нарушения сознания. Под поведением внимания
понимается следующий компонент ориентации и ее динамика по на-
правлению к собеседнику - прямая, мимика концентрации внима-
ния, сосредоточенности, фиксация взгляда постоянная или периоди-
ческая на собеседнике. По существу, это ориентировочное поведение,
так как объектом ориентировки является собеседник. Естественно,
что наиболее ярко это проявляется при вербальном взаимодействии,
но и достаточно отчетливо при НП, в частности, при передвижении
предметов и частей тела собеседника (передвижения врача, письмо,
манипулирование предметами и т. п.). В этот период у больного долж-
но появляться слежение или поисковое поведение в полной мере,
но стоит прекратить движение - концентрация внимания пациента
вновь восстанавливается. Следовательно, поведение внимания может
рассматриваться как элемент цепи поискового поведения, точнее,
элемент фиксации поискового поведения.
//. Поведение доминирования. Поведение доминирования у больных
эндогенными депрессиями не наблюдалось. Данное сложное поведе-
ние проявляется в сочетании мимики гордости, иронии, увеличения
плеча в сочетании с прямой позой, поднятием головы.
12, Территориальное поведение. Для человека индивидуальной тер-
риторией считается область, на которой человек имеет тенденцию
доминировать и находиться в состоянии комфорта. Выделяют инди-
видуальную и групповую территорию, при обозначении границ кото-
рых могут возникать конфликты. Для физической территории подхо-
дит квартира, кабинет, а временная территория - место, занимаемое
человеком на протяжении некоего промежутка времени, например,
койка и места общего пользования. Объективно территорию можно
1акже разделить на свою и чужую. Отношение к собственной терри-
тории подразумевает всю систему ее охраны, маркирование границ и
коммуникации на этой области.
При пребывании на чужой территории включаются также ком-
плексы поискового поведения, доминирования, агонистического
поведения, индивидуального расстояния. Прежде всего важно опре-
делить характер вторжения психически здоровых на «чужую» террито-
рию: быстрое, осторожное , обычное. В контексте вторжения понятно
выражение «заглянуть в дверь» как инициальное проявление осто-
рожного поведения, что ярко проявляется снижением при депрессиях
(г. е. не заглядывали в дверь), в частности, при апатической и тоскли-
вой депрессиях
13. Поведение намерений. Данное поведение выделяется достаточно
условно. Под ним понимаются незавершенные комплексы поведе-
ния, которые нельзя было отнести к перечисленным выше комплек-
сам конкретного поведения. Это неосуществленные комплексы по-
128
Раздел 2. Симптоматология
ведения, в частности, намерение встать, при котором пациент лишь
привстает, уход - вставание с изменением ориентации, намерение
напасть, сосредоточиться, привести себя в порядок и др.
14. Амбивалентное поведение. При этом варианте поведения одно-
временно наблюдаются признаки двух различных форм поведения.
Например, агрессивно-предупредительные действия сменяется благо-
говением и интересом.
15. Другие формы поведения. Ритуализированным поведением на-
зывают варианты любых сложных форм или комплексов простых
вариантов в тех случаях, когда они были чрезмерно усилены, в
частности, ритуализируются жест, мимика, одежда. В общем по-
нятие ритуализации соответствует в психиатрии понятию аффек-
тивной охваченности или сверхценности. Наиболее часто ритуали-
зация жеста и мимики наблюдалась при тоскливой и апатической
депрессиях. При чем любая ритуализация отмечалась как на уровне
простых комплексов, так и на уровне более сложных форм по-
ведения в виде большей экспрессивности проявления поведения
как инициального, так и возникающего по мере невербального
контакта. Быстрая ритуализация свидетельствует о напряженности
аффекта: депрессии (тоски), апатии, реже — тревоги, охваченности
психопатологическими переживаниями.
Поведение «запасания - собирания» как сложного варианта по-
ведения у больных эндогенными депрессиями не наблюдалось.
Родительское и сексуальное поведение достаточно интересны для
оценки пациента, но требует особых, более длительных видов наблю-
дений, включая специально организованные.
Глава 8
«ПСИХОЛОГИЯ» И ПАТОЛОГИЯ СНА
8.1. «ПСИХОЛОГИЯ» СНА
Сон — циклически наступающее своеобразное физиологическое
состояние с полным «выключением» (бодрствования) сознания, при
котором отсутствует чувственное и рациональное познание окружа-
ющего мира, моторные, речевые, эмоциональные и другие реакции
на получаемые извне раздражители и появляющиеся только в случа-
ях воздействия сильных раздражителей или сновидений. Появление
сновидений свидетельствует о развитии так называемого парадок-
сального сна, характеризующегося нередко повышенной яркостью
представлений, отражающих наиболее яркие переживания субъекта,
Глава 8. «Психология» и патология сна
129
реже воздействия внешних раздражителей или же интероцептивную
импульсацию, достигающую в состоянии сна коркового уровня.
Сон состоят из трех периодов: пресомнического (засыпания), ин-
грасомнического (собственно сна) и постсомнического (пробуждения).
1. Период засыпания включает сонливость и дремотную стадию.
Сонливость - сторожевое субъективное переживание, стоящее на
охране сна, влечение ко сну, жажда сна. Сонливость является ключом
ко сну, расстройства сонливости влекут за собой и расстройства сна.
Сонливость характеризуется дефицитарными и положительными
явлениями.
Дефицитарные явления - общее понижение психического тону-
са, нарастающая психическая и соматическая вялость, постепенная
утрата интереса к окружающему, затруднение восприятия, ослабление
внимания, задержка психических процессов,
Положительные явления — потребность в покое, стремление к за-
нятию специальной сонной установки, трудно преодолимое влечение
ко сну. Влечение ко сну индивидуально, но его можно преодолеть не-
большим количеством сна. Ритмические раздражения, покой, тепло,
удобная поза являются возбудителями сонливости.
Начальный период сна - дремотное состояние. Сознание пере-
стает быть внимательным и заполняется миром звучаний, образов,
фрагментарной психомоторики, которые причудливо переплетаются
между собой в бессвязный, назойливый и шумный хоровод автома-
шзмов, которые С. Байярже называет «фантастическими образами»,
А. Мори — «гипнагогическими, галлюцинациями», а Леруа — «видени-
ями полусна». Наиболее характерная особенность дремотного сна -
наличие гипнагогических галлюцинаций, которые имеют миниатюр-
ную форму, но не имеют аффективной окраски. Другая особенность -
штопические свечения - образы, вызываемые раздражением сет-
чатки.
2. Период сна. Нервно-мышечный сон характеризуется расслабле-
нием статокинетического аппарата. Сонная установка глаз - расхож-
дение осей глазных яблок и поворот глаз вверх и наружу.
Акт восприятия лежит ниже порога «сонного сознания». Это пер-
цепция без апперцепции. Раздражения, поступающие в сонное созна-
ние, преломляются совершенно иначе. Все интегрируются в зритель-
ные образы. «Сновидения визуализируют все - ощущение, эмоции,
идею».
По мнению А.А. Эпштейна, это онирический зрительный рефлекс.
Сновидение превращается в поток галлюцинаторных зрительных об-
рывов. Слуховые и другие сенсорные раздражения дают в сновидении
иллюзию движения.
130
Раздел 2. Симптоматология
Другой особенностью, способствующей деформации восприятия,
является процесс символизации. Вследствие слабой способности к
синтезу во сне, визуализироваться могут слова в целом и по частям.
Сон может быть непрерывным речевым потоком (сновидный мен-
тизм), непрерывный поток суждений, который выступает наружу при
беспокойном сне (сноговорение) или при затянувшемся пробужде-
нии. «В работе сновидений, - пишет 3. Фрейд - дело сводится к
тому, чтобы словами скрытые мысли превратить в чувственные об-
разы, большей частью зрительного характера».
Собственно сон представляет собой волнообразно протекающий
процесс, состоящий из 4-5 циклов, каждый длительностью 60-90 мин.
Сон оценивается с помощью полисомнографа с одновременной ре-
гистрацией активности головного мозга на электроэнцефалограмме
(ЭЭГ), частоты движения глазных яблок на электроокулограмме и
мышечного тонуса на электромиограмме. Нередко используются и
другие физиологические тесты. Результаты ЭЭГ используются для
описания стадий сна (табл. 8).
Таблица 8
Стадии сна
Бодрствование Низкая смешанная активность, очень быстрые колебания
Засыпание Альфа-волны частотой 8-12 колебаний в секунду (КВС) и низкоамплитудная активность смешанной частоты
Стадия I Некоторое замедление низкоамплитудной регулярной ак- тивности 3-7 КВС, тета-волны
Стадия II Дальнейшее замедление, трехфазный волновой комплекс и веретенообразные волны частотой 12—14 КВС («сонные ве- ретена»); эта фаза характеризует собой начало глубокого сна
Стадия III Дельта-волны, высокоамплитудная активность частотой 0,5-2,5 КВС
Стадя IV Дельта-волны составляю, по меньшей мере, 50 % кривой ЭЭГ (III и IV стадии составляют дельта-сон)
REM-фаза На ЭЭГ волны в виде зубьев пилы, сходные с состоянием дремоты
Различают медленный (урежение дыхания, пульса, снижение АД,
редкие и медленные движения глазных яблок) и быстрый сон («ве-
гетативная буря»: учащенное и нерегулярное дыхание, пульс частый
и неритмичный, АД повышается, усиливается гормональная актив-
ность, быстрые и частые движения глазных яблок). Быстрый сон свя-
зывают с наличием сновидений и считают, что в стадии быстрого
сна происходит перевод кратковременной памяти в долговременную.
Быстрый сон занимает 15-25 % - всего сна, появляется в конце каж-
Глава 8. «Психология» и патология сна
131
дого цикла и длительность его нарастает к утру. Медленный сон со-
стоит из 5 фаз или стадий ЭЭГ-проявлений. В медленном сне имеют
место психические процессы, определяемые не как сновидения, а как
мысленный пересказ событий прошедшего дня. В этот период снови-
дения выглядят реально. На таком фоне с наступлением быстрого сна
появляются фантастические картины.
Согласно информационной теории сна он служит отбору инфор-
мации, накопленной за период бодрствования и оформлением ее в
качестве программы действия на будущее.
Период пробуждения (включение рефлексов пробуждения и от-
дыха) совпадает с началом подъема суточной кривой. Считают, что
пробуждение связано, по-видимому, с завершением рассортировки
информации, восстановлением информационной емкости мозга. Ве-
роятно, определенную роль играет и внешний фактор (яркий свет,
уличные шумы) и внутренние (импульсы из переполненного моче-
вого пузыря, пустого желудка и т. д.). Скорость пробуждение зависти
от индивидуальных особенностей человека, качества сна, состояния
организма и т. д. Работоспособность сразу после сна ниже, чем перед
сном, но постепенно возрастает. Этим объясняется и то, что среди
сюровых людей ощущение характерного отдыха после сна отмечается
юлько у 50 %. При пробуждении в стадии медленного сна воспоми-
нания о сновидениях имеется в 7-10 %, в стадии быстрого сна - в
70-90 %. Чаще всего через 5—10 мин после пробуждения люди не
могут вспомнить содержание сна.
8.2. РАССТРОЙСТВА СНА
Расстройства сна отнесены к патологии сознания чисто условно на
основе циклического функционирования ритма бодрствование — сон.
Могут нарушаться все фазы и компоненты сна - засыпание, про-
буждение, продолжительность, глубина сна, извращается ритм сна и
бодрствования, изменяется содержание сновидений или сновидного
мептизма.
Нарушения засыпания характеризуются длительным нарушением
(всыпания, сон наступает в середине ночи или под утро, сопровожда-
ется чувством дискомфорта, оживлением тревоги, галлюцинаторных
или бредовых переживаний.
Среди пресомнических расстройств выделяют: ансомнию - отсут-
с1вие сонливости; парадоксальную сонливость, когда человек ложит-
ся спать, но уснуть не может, сонливость не включается; вытеснен-
ную сонливость — человек засыпает, но интенсивные и волнующие
переживания, сновидения нарастают и пробуждают человека, после
чего сонливость и сон больше не наступают.
132
Раздел 2. Симптоматология
Среди пресомнических нарушений часто встречаются навязчивые
страхи: агрипнофобия - боязнь бессонницы и гипнофобия - боязнь
сна, среди последней: никтофобия — боязнь ночи и темноты; сомно-
танатофобия — боязнь смерти во сне; летаргиофобия — боязнь не
проснуться, летаргического сна; онейрофобия - боязнь тягостных
сновидений; сомнилоквифобия - боязнь проговориться во сне; ник-
тамбулофобия - боязнь снохождения.
Среди интрасомнических расстройств выделяют, в первую очередь,
диссоциированный сои, который может сопровождаться двигатель-
ными нарушениями: ажитацией, скрежетанием зубами, движения-
ми руками, икотой, ритмическими движениями, наконец, сон с от-
крытыми глазами; с висцеродвигательными расстройствами: ночной
энурез, поллюции, онанизм, эрекции, тенезмы, рвота, кашель, понос
и др.; с чувствительными и сенсорными расстройствами: гипналгии
(никталгии), приступы одышки, сердцебиения, крик и плач во сне,
ночные страхи и т. п.
Расстройство пробуждения ото сна — кратковременное состояние
после пробуждения, в котором впечатления и переживания во сне
(сновидения) неотличимы от реальных и могут определить поведение
пациента. Разновидностями являются просоночные состояния, когда
пациент совершает автоматические неосознаваемые действия, часто
опасные для себя и окружающих, воспоминания о которых не сохра-
няются, и катаплектоидные состояния, когда пациент, проснувшись
и хорошо ориентируясь в пробуждении, в течение нескольких секунд
(минут) не может открыть глаза, пошевелиться. Встречается при асте-
нических невротических синдромах.
Утрата чувства сна (агнозия сна) — отсутствие ощущения сна, его
продолжительности. Встречается при невротических и депрессивных
состояниях.
Изменения продолжительности сна — сокращение или увеличение
продолжительности сна.
Прерывистый сон — пробуждения по несколько раз в течение ночи,
нередко с чувством тревоги, страха. Наблюдается при многих психо-
патологических синдромах.
Поверхностный сон — чуткий сон с затруднением засыпания, ча-
стыми пробуждениями от незначительных раздражителей; нечто сред-
нее между сном и бодрствованием, так как нарушена глубина сна.
Неглубокий сон часто сопровождается сновидениями. Характерен для
астенических, невротических, аффективных и бредовых синдромов.
Извращение ритма сна и бодрствования — бодрствование ночью с
повышенной сонливостью днем, когда пациенты предпочитают креп-
ко спать (по МКБ—10 F 51.2).
Глава 8. «Психология» и патология сна
133
Гиперсомния — повышенная сонливость в дневное время и при-
ступы сна.
Сновидения - яркие, образные, цветные или черно-белые, отли-
чающиеся живостью и активностью представления («видения»), «по
живости красок не уступают действительности» (В.Х. Кандинский).
Нередко сопровождаются эмоциональными и соматовегетативными
реакциями, особенно у больных с невротическими синдромами. Мо-
гут определять содержание чувственного бреда, галлюцинаций, тре-
вожных представлений, страха.
Сновидный ментизм - вместо сновидений («видений») у человека
отмечается наплыв мыслей (размышлений). Может определять невро-
тические и бредовые переживания.
Парасомнии - искажение (извращение) сна.
Ужасы во сне (ночные ужасы, ночные страхи) представляют собой
эпизоды крайнего ужаса или паники, сочетающиеся с интенсивными
вокализациями, подвижностью и «вегетативной бурей» (F 51.4), кото-
рые пациент не помнит.
Кошмары во сне сопровождаются насыщенными тревогой или
страхом сновидениями, которые больной очень детально помнит
(F 51.5).
Бруксизм во сне (одотеризм) - скрежетание зубами во сне.
Сноговорение (сомнилоквия) — произношение отдельных слов,
фраз или невнятное бормотание во сне, иногда сопровождается тре-
вожными сновидениями или сомнамбулизмом.
Яктация во сне — ритмические движения головы или туловища
перед засыпанием или во время сна.
Снохождения (сомнамбулизм, лунатизм) — совершение целого
ряда, чаще автоматизированных последовательных действий в состо-
янии глубокого сна, когда больные не помнят о совершаемых по-
ступках, если они не были в это время разбужены. Встречается при
невротических состояниях.
РАЗДЕЛ 3
СИНДРОМОЛОГИЯ
Глава 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ СИНДРОМОЛОГИИ
1.1. МЕСТО СИНДРОМОЛОГИИ В ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ
ПСИХИАТРИИ
Любая болезнь, в том числе психическая, проявляется не в виде
отдельных разрозненных признаков - симптомов, а в форме синдро-
мов, т. е. типичной совокупности внутренне связанных симптомов
(синдром — «совместный бег симптомов», симптомокомплекс, «тече-
ние признаков болезни»).
Существуют два подхода к анализу (единице анализа) проявлепний
в психиатрии: классический - микросимптом - симптом - синдром -
регистр - болезнь - больной и феноменологический: микрофеномен -
феномен - личность с психическим расстройством.
Ю.С. Савенко (2013) приводит следующее разграничение между
единицами анализа в психиатрии (табл. 9).
Таблица 9
Различия единиц психопатологического анализа
№ п/п Симптом Феномен
1 Аналитические (физические, хими- ческие, физиологические, психоло- гические, клинические) признаки психического расстройства Фрагмент психического расстрой- ства, описанный на естетственом языке, изоморфный существу психического расстройства кон- кретной личности
2 Косвенный признак с разной дли- ной цепочки и количеством зве- ньев, отделяющих условный знак (симптом) от существа предмета (психического расстройства) Непосредственное выражение существа предмета («первичные симптомы»)
Глава 1. Теоретические и клинические аспекты синдромологии
135
Окончание табл. 9
№ п/п Симптом Феномен
3 Универсальный, общий, стандарт- ный признак, в котором индиви- дуальные особенности сведены на нет или незначимы усреднены, т. е. это результат обобщения. Индуктивная категория Уникальный индивидуальный признак в рамках однотипности, презинтирующий психическое расстройство, имеющий клниче- ское значение. Феноменологическая «категория»
4 Одномерный, одновекторный, простой, однородный признак как неделимая единица Многомерный, мновекторный, сложный фрагмент целого, струк- тура которого — целый микромир
5 Многозначный признак Предельно ясный, стремящийся к однозначности
6 Явление, прошедшее процедуру индуктивного метода Явление, прошедшее процедуру феноменологического метода, допредиктивно непредвзятое
«В отличие от симптома как индуктивного (обощенного), элемен-
тарного, стандартного признака, феномен - это уникально индивиду-
альное конкретное переживание (нем. Erlebnis; англ. Experiences), т. е.
гонко артикулированный, физиогномический фрагмент целого, повто-
ряющий структуру этого целого» (Ю.С. Мавенко, 2013).
Синдром («совместный бег» симптомов) представляет собой си-
стему взаимосвязанных, типовых расстройств организма (мозга) —
симптомов (элементов болезни), подчиненных неким общим законам
организма (мозга) и болезни. Из синдромов и закономерной после-
довательной их смены — патокинеза — складывается клиническая
картина болезни в ее статике и динамике (Снежневский А.В., 1960;
Давыдовский И.В., 1962). Часто различают синдром и симптомоком-
нлекс, под последним понимается совокупность симптомов при опре-
деленном заболевании или как сумма всех нарушений, имеющихся у
пациента в момент исследования.
Вредности воспроизводят лишь те или иные стереотипы, т. е. кар-
1ины болезни, только через посредство исторически предуготованных
физиологических механизмов. Causa externa неизбежно становится
causa interna. В основе патогенеза лежат глубоко автоматизированные
«цепные» системы и органы организма, действующие по принципу
саморазвития, самодвижения, как и все физиологические механизмы
организма. Цепной характер - это фундаментальный принцип пато-
1спеза. В свою очередь, патогенез включает в себя два момента: ге-
нез (возникновение патологического явления) и движения синдромов
(патокинез), развитие возникшего явления того или иного (общепа-
гологического или нозологического) стереотипа. Наряду с индивиду-
136
Раздел 3. Синдромология
ально обусловленной особенностью проявления и течения болезни,
общности биологических, социальных факторов и факторов питания,
обмена в какой-то мере нивелируют индивидуальное разнообразие,
сообщая болезни общечеловеческие черты, тот стереотип развития,
который позволяет объединить индивидуальные заболевания в нозо-
логические формы.
Поиск этих закономерностей, т. е. учение о психопатологиче-
ских синдромах, всегда занимал умы психиатров, что связано с име-
нами Дж. Эсктроля (1816), С. Шюле (1880), Дж. Джексона (1884),
С.С. Корсакова (1901), А.Е. Щербакова (1909), П.Ф. Малкина (1958),
А.В. Снежневского (1960) и многих др. Еще в XVIII в. Ж.-Э. Д. Эски-
роль сформулировал «ведущие принципы» изучения психических за-
болеваний: 1) анализ симптомов, характерных именно этой болезни;
2) поиск причины болезни; 3) стремление проследить ее развитие и
различные формы исходов; 4) постановка вопросов терапии.
Значительный вклад в учение о синдромах внесла концепция
Джексона об эволюции и диссолюции психической деятельности.
Приведем ее основные положения:
— психическая деятельность осуществляется иерархически распо-
ложенными уровнями или центрами, причем деятельность низших
центров регулируется высшими;
- при повреждении или временном выключении высших уровней
деятельность нижележащих не прекращается;
- следствием и клиническим выражением выпадения функций
высших центров является негативная симптоматика, продуктивные
симптомы возникают в результате высвобождения активности ниже-
лежащих центров и не находятся в непосредственной причинной свя-
зи с болезнью;
- клиническая картина возникающих психиатрических рас-
стройств определяется также различиями в темпе, в котором проис-
ходит дезинтеграция (диссолюция) психической деятельности;
- неврологические расстройства вызваны более локальной диссо-
люцией, а психические - глобальной, равномерной, «униформной».
Предпринимались попытки разграничить психопатологические
синдромы по их этиологической принадлежности: эндогенные, эк-
зогенно-органические, эндоформные, переходные. Разрабатывая уче-
ние об экзогенном типе реакции, К. Бонгеффер (1907) выделил пять
типов неспецифической реакции мозга на разнообразные экзогенные
вредности: оглушение, делирий, аменцию, сумеречное помрачение
сознания (эпилептиформное возбуждение) и острый галлюциноз.
Позднее автор включил сюда также маниоформные, депрессивные,
кататоноформные и параноидные синдромы, и, кроме того, эмо-
ционально-гиперестетический синдром. Дальнейшие исследования
Глава 1. Теоретические и клинические аспекты синдромологии
137
показали относительность разграничения эндогенных и экзогенных
синдромов, что можно видеть на примере переходных (Вик, 1956)
синдромов.
В 1960-е годы П.Ф. Малкин, вслед за В.Ф. Саблером (1845), делит
психические заболевания на зависимые и независимые. При зависи-
мых заболеваниях наблюдается четкая связь психопатологических про-
явлений с основным заболеванием (инфекции или интоксикации),
продолжительность психопатологических проявлений до трех месяцев
и заканчиваются практическим выздоровлением. Независимые психи-
ческие расстройства склонны к хроническому течению и спонтанно-
му обострению.
П.Ф. Малкин к существующим группам психопатологических
синдромов (эндогенные, грубоорганические, психогенные) добавляет
группу мягкоорганических, к которой относит синдром расторможен-
пости, гиперкинетическое и хореоформное возбуждение, апатико-
акинетико-абулический, некоторые варианты вербального галлюци-
ноза, психосенсорные, деперсонализационные и дереализационные
расстройства.
1.2. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД
К ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИНДРОМОЛОГИИ
Б.С. Фролов и В.Э. Пашковский (2004), опираясь на «общую те-
орию систем» Л. Берталанфи (1951), в которой система определяет-
ся как «любое множество элементов любой материальной природы,
которые находятся в определенных отношениях друг к другу», пред-
пагают системный подход к патологии психики. Данный подход при-
менительно к биологии был рассмотрен П.К. Анохиным (1968), кото-
рый показал, что само по себе взаимодействие элементов без учета их
целенаправленного взаимодействия не является системой. А.Б. Коган
(1972) уточняет взаимодействие как совокупность взаимодействую-
щих между собой относительно элементарных структур или процес-
сов, объединенных в единое целое выполнением некой общей функ-
ции, несводимой к функциям ее компонентов.
Общесистемные закономерности характеризуются: 1) различием
свя 1ей и взаимоотношений между отдельными компонентами; 2) объ-
единением подсистем низших уровней в единое целое и их подчине-
ние закономерностям подсистем высшего уровня; 3) изменчивостью
иод влиянием компонентов, не являющихся частью данной системы.
Б.С. Фролов и В.Э. Пашковский считают элементом (компонен-
ты) системы в психиатрии синдром как часть сложной диагностиче-
ской системы. Но в клинико-психопатологическом методе наиболее
простым элементом считается симптом (феномен), из ряда которых
138
Раздел 3. Синдромология
в начале образуется синдромальная система (конкретный синдром,
синдромальный диагноз), а с добавлением других элементов (из
анамнеза, из других симптомов, динамики синдромов, соматических
и неврологических симптомов, течения, прогноза) складывается но-
вая более сложная система — клинический диагноз (нозологическая
единица той или иной сложности или методологической «насыщен-
ности» (известности для исследователя)).
Теория систем, семантика, психолингвистика и многие естествен-
ные и гуманитарные науки (Прибрам К., 1975; Моррис Ч., 1983;
Пиотковский Р.Г., 1984) основой считают знак как реальный или
потнциальный отклик на какое-либо событие или процесс, несущим
определенную информацию. В патологии (медицине, в частности
психиатрии) таким знаком является симптом (феномен). Научная
схема знака представлена на рис. 5.
Как видно из рис. 5, схема знака, т. е. имени знака в нашей системе -
это симптом или означающее, которое состоит из образа, понятия и
смысла обозначемого (в частности, в качестве примера возьмем ги-
потимию).
Образ представляет собой целостный, нерасчлененный гешт-
тальт или представление о феномене у больного. Еще до описания
гипотимии врач, неоднократно наблюдающий данный феномен у
больных, отмечает, что у больного печальная мимика, прикрывает
глаза, избегает прямого взгляда, речь тихая с грустными интонаци-
ями и т. п.
Понятие включает некое наиболее широкое обобщение основных
свойств предметов и явлений. В нашем примере это общесловарная
дефиниция (определение) — гипотимия. Общепринятой дефиницией
Рис. 5. Схема знака
Глава 1. Теоретические и клинические аспекты синдромологии
139
гипотимия является следующая: психопатологический термин, обо-
значающий стойкое понижение настроения (аффект), которое распа-
дается на два основных симптома - депрессия и дисфория.
Смысл позволяет в знаке(ах) увидеть индивидуальное (дополни-
тельное, отличное) в его общепринятой дефиниции. Так, термин
«гипотимия» несет несколько разную информацию для врача и мед-
персонала, для родственников, сослуживцев и самого пациента. В то
же время, распадаясь минимум на два термина (знака) «депрессия»
и «дисфория», термин «гипотимия» создает как общий смысл, так и
индивидуальный, позволяющий дифференцировать возникшие тер-
мины «депрессия» и «дисфории» в неязыковой сущности, объектив-
ной истинности.
Существуют и другие предшествующие концептуальные модели:
тройственная модель знака Г. Фреге (треугольник Фреге: знак, пред-
мет или значение и смысл) двойственная модель Ф. де Соссюра (знак
как единство означающего и означемого), т. е. у Соссюра отсутствует
категория
Следовательно, представленная схема рассмотрения симптома как
шака и раскрытие его составляющих позволяет понять системообра-
$ующее значение базового симптома для синдрома и их зависимость,
взаимопроникновение при распознании структуры синдрома. «Схва-
тывание» свойства и особенностей синдрома, лежащих в основе их
|руппировки (К. Ясперс, 1997), характерно для клинического мышле-
ния в психиатрии на системной основе.
А.А. Ткаченко (2010) рассматривает клинико-психопатологическое
исследование на донозологическом этапе как квалификацию синдро-
ма (феноменов). «Квалификация, завершающая непосредственное
обследование (субъективный и объективный анамнезы, материальные
следы деятельности, интервью и описание психического состояния)
и предваряющая нозологическую диагностику, традиционно рассма-
фивается как обязательный элемент клинико-психопатологического
исследования», т. е. синдромальный диагноз.
Исходя из системного подхода, можно рассмотреть как клиниче-
ские концепции психиатрии первой половины прошедшего столе-
тия, так и второй половины, включая шкалы позитивных и негатив-
ных шкал, предложенные А.В. Снежневским (1983), что позволяет
рассмотреть их в следующих аспектах: 1) симптом — синдром (раз-
дел 1, глава 1); 2) синдром - болезнь; 3) синдром — этиопатогенез;
4) синдром - морфологическая локализация; 5) синдром - статус -
1счение; 6) синдром - тяжесть расстройства; 7) синдром - личность;
<8) классификация синдромов.
140
Раздел 3. Синдромология
1.3. СИНДРОМ-БОЛЕЗНЬ
Синдром соотносится с болезнью (нозологической единицей) как
малая система с большой, оформляющей клиническую картину на ос-
нове системной клинической болезни, включая дифференциальный
диагноз.
П.Ю. Мебиус практически первым предложил разделение синдро-
мов на эндогенные и экзогенные.
Анализируя синдромальную характеристику основных преимуще-
ственно эндогенных заболеваний, Э. Крепелин пришел к выводу, что
можно говорить об их дихотомии (либо раннее слабоумие, либо ма-
ниакально-депрессивный психоз). Позднее эта схема была дополнена
(рис. 6). Кроме «чистых» случаев шизофрении, маниакально-депрес-
сивного психоза, генуинной эпилепсии (Ш, М, Э) существуют и сме-
ШИЗОФРЕНИЯ
МАНИАКАЛЬНО-
ДЕПРЕССИВНЫЙ
ПСИХОЗ (аффективные
расстройства
ЭПИЛЕПСИЯ
Ш - ядерная группа;
Ш1 - периферическая
группа;
М - ядерная группа;
Ml - периферическая
группа;
Э - ядерная группа;
Э1 - периферическая
группа
Рис. 6. Соотношение шизофрении, маниакально-депрессивного
психоза и эпилепсии (по Мицуда)
Глава 1. Теоретические и клинические аспекты синдромологии
141
шанные заболевания, симптоматика которых как бы «смешивается и
состоит из двух кругов заболеваний (Ш1, Ml, Э1).
К. Бонгефер для экзогенных типов реакций ввел понятие облигат-
ных синдромов (оглушение, делирий, амнестический синдром).
Уже после создания нозологического направления Э. Крепели-
ным в середине XX века ряд немецких психиатров (Conrad R., 1958;
Janzarik W., 1968) указывали, что при современном уровне знаний
не следует стремиться в разграничении эндогенных психозов, полно-
стью соглашаясь с рядом других психических заболеваний. В частно-
сти, W. Janzarik внутри единого эндогенного психоза выделяет четыре
формы динамических нарушений: 1) динамическая редукция (соот-
ветствует депрессии); 2) динамическая экспансия (соответствует ма-
нии); 3) неустойчивость (острые шизофренические психозы); 4) опу-
стошение (шизофренический дефект). По существу, данный подход
соответствует синдромальному подходу.
Творческий синтез концепции единого психоза и нозологического
подхода в эндогенных психозах осуществил А.В; Снежневский в рам-
ках «психиатрии течения» и единства синдромологии.
По А.В. Снежневскому (1960) общие закономерности патологии
мозга при конкретных болезнях реализуются по-разному, с различной
«предпочтительностью» (табл. 10). «Предпочтительность» проявления
болезни той или иной группой наиболее характерных для нее синдро-
мов является следствием избирательности поражения головного мозга
соответствующей вредностью («нокса»).
Синдромы и их клиническая динамика образуют сложные нозо-
логические системы, подчиняющиеся следующим закономерностям
(Портнов А.А., 1971; Снежневский А.В., 1983):
1. Все прогрессирующие психические болезни на первых этапах
проявляются астеническими, невротическими, аффективными, а в
дальнейшем паранояльными и галлюцинаторными расстройствами,
помрачением сознания и грубоорганическими явлениями. Любой па-
тологический процесс, однажды возникнув, развивается по типу цеп-
ной реакции, включая звено за звеном, сохраняя при этом фазы и
периоды своего развития. Не следует ожидать, что в отдельно взятой
клинической картине возможно обнаружение заранее заданной ситу-
ации, когда в пределах одного клинического случая одни симптомы
выступают в сочетании, другие — по отдельности; или из-за остроты
состояния позитивная симптоматика затушевывает негативную.
2. Своеобразие нозологической единицы определяется сосуще-
ствованием и взаимным влиянием негативных и позитивных, сквоз-
ных и этапных признаков болезни. При параноидной шизофрении,
например, осевой синдром снижения уровня личности по шизофре-
ническому типу придает особое кчество параноидным, галлюцина-
142
Раздел 3. Синдромология
Таблица 10
Соотношение позитиных и негативных расстройств
НЕГАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА Нозологические формы
Дисгармония личности Психопатоподоб- НЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Регресс личности Спадение энерге- тического ПОТЕНЦИАЛА, ДИСКОРДЛНТНОСТЬ, РАСЩЕПЛЕНИЕ и Т.П.) Деменция острая ДЕМЕНЦИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ Астенические Эффективные Невротические (обсессивные, истеричес- кие, ДЕРСОНАЛИЗАЦИОЙНЫЕ И ДР.) Паранойяльные Галлюциноз вербальный Галаюцинаторно- парано- идные Фаитазиофренические Кататонические Помрачение сознания Судорожные Психоорганические МАНИАКАЛЬНО - -ДЕПРЕССИВНЫЙ психоз X X CU Э- о X а ЭКЗОГЕННЫЕ ОСТРЫЕ И ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ПСИХОЗЫ ЭПИЛЕПСИЯ ГРУБО - ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ
торно-параноидным, парафренным состоянием. Указанные синдро-
мы развиваются здесь наиболее ярко, во всей полноте клинических
проявлений, захватывая личность целиком, существенно нарушая
жизнедеятельность. В то же время параноидные явления при инволю-
ционном психозе с признаками тревоги и страха транзиторны, про-
должаются от нескольких дней до 2—3 недель и быстро редуцируются
по мере снятия соматогений (Сметанников П.Г., 1997).
3. Острота болезненного процесса определяется полиморфизмом
этапного синдрома. Калейдоскопическая изменчивость симптомати-
ки, быстрая смена состояний, чередование синдромов и вклинение
одного в другой говорят о неустойчивости клинической картины. По-
лиморфные синдромы — проявления острого развития психоза, про-
гностически благоприятного, а мономорфность указывает на переход
течения болезни в подострое и хроническое.
Позднее А.В. Снежневский (1974) значительно видоизменил и ус-
ложнил схему (рис. 7).
Глава 1. Теоретические и клинические аспекты синдромологии
143
Наибольший полиморфизм (диапазон расстройств, круг синдро-
мов), т. е. наименьшая избирательность (фактически генерализация),
поражения свойственны органическим психозам (прогрессивный па-
ралич, атеросклеротическая деменция, опухоли мозга и др.). При них
могут встречаться паралитические и дисмнестические синдромы (сла-
боумие), эпилептические припадки, галлюцинаторно-параноидные
расстройства, а в отдельных случаях - паранойяльные, аффективные
и астенические.
Следовательно, имеются неограниченные потенциальные возмож-
ности для возникновения любых синдромов.
Меньшим диапазоном (полиморфизмом) характеризуется эпи-
лепсия (II), еще меньшим - симптоматические психозы (экзогенные
реакции - III). Помимо наиболее характерных для них синдромов
помрачения сознания в их течении могут возникнуть галлюцина-
торно-параноидные, кататонические, депрессивные и маниакальные
синдромы, а также астенические, истерические. Появление в течении
симптоматических психозов корсаковского синдрома, эпилептических
припадков ставит под сомнение диагноз классического симптомати-
ческого психоза и обычно заставляет предполагать экзогенно-орга-
ническое поражение головного мозга. Еще уже диапазон психопа-
тологических синдромов при шизофрении (IV). Возникновение при
шизофрении синдромов помрачения сознания, эпилептических при-
падков, дисмнестических расстройств ставит под сомнение диагноз
шизофрении. При маниакально-депрессивном психозе (V) диапазон
синдромов еще уже. На границе шизофренического и маниакально-
депрессивного диапазонов «предпочтительных» синдромов образуется
группа шизоаффективных и периодических психозов (Малкин П.Ф.),
а также периодической шизофрении. Самый ограниченный диапазон
расстройств - при неврозах и психопатиях (VI). Следовательно, наи-
менее «специфическими» (поливалентными) являются аффективные
и невротические синдромы, а наиболее «специфическими» — синдро-
мы, относящиеся к кругу грубоорганических психозов.
Схема А.В. Снежневского отражает не только «предпочтитель-
ность» синдромов при данной нозологической единице (ноксе), не
только диапазон возможных психопатологических картин при воздей-
ствии данной ноксы (он ограничивается синдромами, находящимися
внутри круга, характерного для данной ноксы), но и закономерности
движения синдромов при прогрессировании и регрессировании бо-
лезни. Например, при прогрессивном параличе симптоматика начи-
нается с астенического синдрома и приводит к тотальной деменции.
При шизофрении, начинаясь астеническими, невротическими син-
дромами, в дальнейшем присоединяются бредовые и кататонические
синдромы, а при редукции приступов болезни может наблюдаться
144
Раздел 3. Синдромология
развитие синдромов в обратном порядке. Не случайно самым рас-
пространенным клиническим вариантом ремиссии при шизофрении
является астенический. Позже схема была дополнена. Здесь представ-
лены не только позитивные, но и негативные синдромы (в старой
схеме из них имеется только деменция).
Ю.С. Совенко (2013), обсуждая схему А.В. Снежневского, считает
ошибочным помещение регистра аффективных расстройств раньше
пограничных (невротических), так как аффективные могут быть как
непсихотического, так и психотическорго уровня.
Вторым подходом к делению психопатологических синдромов со
времен «старой» психиатрии является деление на психозы и неврозы,
на психотический и невротический уровни поражения головного мозга.
Критериями невротического (непсихотического) уровня пораже-
ния являются:
- сохранение пациентом реалистической картины болезни и ото-
бражения действительности, усиливающееся при коррекции настоя-
щим и прошлым опытом;
— достаточная социальная адаптация, проявляющаяся, в первую
очередь, сохранением поведения, основных доболезненных тенден-
ций и ценностей личности;
- полная или частичная критическая оценка основных болезнен-
ных проявлений, осознанное стремление к их преодолению и ком-
пенсации при достаточно правильной самооценке.
Для психотического уровня психического поражения головного
мозга характерны:
- выраженное искаженное восприятие картины реального мира
и самого себя пациентом. Это обусловлено помрачением сознания,
бредом, галлюцинациями, глубокой депрессией и другими качествен-
ными нарушениями психической деятельности;
- тяжелые расстройства поведения, связанные с неспособностью
пациента соответствовать или понимать требования реальной жизни
и здоровые тенденции собственной личности;
- отсутствие критического подхода к болезни в целом и отдель-
ным психопатологическим синдромам даже симптомам.
Однако дихотомический подход к понятиям «невроз—психоз» не
отражает истинного подхода к уровням психического поражения.
Нозологический диагноз не в состоянии охватить все индиви-
дуально-вариабельное в клинической картине психического забо-
левания. Крупнейший патолог С.Н. Давиденков (1934) считал, что
клинические проявления — это всегда результат взаимодействия но-
зоспецифического и индивидуально-вариантного, что обусловливает
закономерность, необходимость возникновения клинического поли-
морфизма любой нозологической формы.
Глава 1. Теоретические и клинические аспекты синдромологии
145
ГАРМОНИЧНЕЙ
АСТЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ —
— ДИСГАРМОНИЯ ЛИЧНОСТИ
АФФЕКТИВНЫЕ—
( ДЕПРЕССИВНЫЙ, МАНИАКАЛЬНЫЙ,
СМЕ|РАМНЫЙ)
НЕВРОТИЧЕСКИЕ —
( ОБСЕССИВНЫЕ, ФОБИ-
ЧЕСКИЕ, ИСТЕРИЧЕСКИЕ,
СВЕРШЕННЫЕ)
ПАРАНОЙЯЛЬНЫЕ —
ГАЛЛЮЦИНОЗЫ —
ГАЛЛЮЦИНАТОРНО—
-БРЕДОВЫЕ
ПАРАФРЕНИЫЕ —
КАТАТОНИЧЕСКИЕ-
(СТУПОР,ВОЗВЩЕНИЕ)
СУДОРОЖНЫЕ -
ПАРАМНЕСТИЧЕСКИЕ—
ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХОСИНДРОМЫ -
ФИЗИЧЕСКИЙ МАРАЗМ
ЛИЧНОСТЬ
-ИСТОЩЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
-СУБЪЕКТИВНО ОСОЗНАВАЕМЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ
—ОСЪЕКГИМО ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ
-СНИЖЕНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО
ПОТЕНЦИАЛА
— СНИЖЕНИЕ ЛИЧНОСТИ
\/—РЕГРЕСС ЛИЧНОСТИ
— АМНЕСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
-ТОТАЛЬНОЕ СЛАБОУМИЕ
— ПСИХИЧЕСКИЙ маразм
Рис. 7. Возможности использования позитивных
и негативных синдромов
Г.К. Ушаков (1987) пришел к выводу, что механизм синдромогене-
>а - принципиально единый для психического заболевания и может
быть представлен и невротическим, и психотическим уровнями.
Не менее сложным являются психологический и психопатоло-
ический диагнозы личности пациента, так как первый позволяет
уточнить и дополнить второй не только при неврозах, но и психо-
tax. Отсутствие завершенной типологии нормальных и аномальных
личностей и размытость переходов между этими полюсами позволяет
говорить уже о спектре личностных аномалий в виде трихотомии: ак-
центуированные личности - невротические личности - психопатиче-
ские личности (С.А. Овсянников, 1995).
Если учесть все эти положения, то шкала позитивных и негатив-
ных синдромов как основа синдромогенеза может одновременно быть
и шкалой синдромокинеза с отражением глубины поражения психи-
ческой деятельности, расстройств личности, прогрессирования или
регрессирования симптоматики. Для этого целесообразно проведение
связи между негативным и позитивным синдромами. Приведем не-
сколько примеров:
146
Раздел 3. Синдромология
1) аффективные расстройства в сочетании с амнестическими на-
рушениями указывают на грубоорганическое поражение головного
мозга;
2) невротические на фоне снижения энергетического потенциала
указывают на прогредиентность развития синдромов, нарастание рас-
стройств личности и могут встречаться как при эндогенных, так и
органических поражениях мозга;
3) судорожный с субъективным осознанием расстройств «Я» — на
эпилепсию без выраженных изменений личности и доброкачествен-
ный прогноз;
4) парафренный с дисгармонией личности подтверждает наличие у
больного широкого спектра психических заболеваний.
Синдромальный диагноз позволяет разрешить существующие в
мире значительные расхождения в теоретических подходах к клас-
сификации психических расстройств. Синдромальная характери-
стика состояния больного более конкретна и постоянна, так как
лишена теоретических амбиций различных психиатрических школ
мира. Последняя международная классификация болезней (МКБ -
10) ВОЗ преимущественно основана на синдромальном принципе
(табл. 11).
Таблица II
Сопоставление шкал позитивных и негативных синдромов и категорий
МКБ-10 (F00-09)
Позитивные синдромы Класс V МКБ-10 Негативные синдромы Класс V МКБ-10
- астенические F 06.6 - истощение личности
- аффективные F06.3 - субъективное измене- ние личности F06.7
- невротические - паранояльные F 06.4-06.5 - объективное изменение личности - дисгармонии личности F06.7
- галлюцинозы F06.0 - редукция энергетиче- ского потенциала F07
- снижение личности
- галлюцинаторно- параноидные - парафренные F06.2 F06.2 F06.1 F05 - регресс личности
- кататонические - синдромы помра- чения сознания - деменции F 00-01-02-03
- судорожные - корсаковский F04 - психический маразм
Глава 1. Теоретические и клинические аспекты синдромологии
147
В итоге речь идет о наполнении понятия «диагноза болезни», «диа-
гноза больного» конкретным клиническим содержанием, включаю-
щим, в первую очередь, психопатологические синдромы в сочетании
с синдромами неврологическими и соматическими с учетом индиви-
дуального формирования клинических нарушений.
1.4. СИНДРОМ - ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Ни раздельное описание синдромов, ни последующие разделение
психиатров на «соматиков» — «психотиков», ни последующая концеп-
ция вырождения, ни сформировавшийся в ее недрах нозологический
подход Э. Крепелина к эндогенным психозам, ни концепция единого
психоза не отражали всего многообразия психической патологии в
психиатрии XX века.
Успехи соматической медицины начала XX века по открытию воз-
будителей многих инфекционных соматических заболеваний, форми-
рующаяся классификация эндогенных психозов Крепелина подвигли
ряд психиатров на дальнейшее развитие нозологического направле-
ния в психиатрии. Формирование в методологии медицины «идель-
пой» нозологической единицы — этиология, патогенез, клиническая
картина, течение, прогноз.
Первым представителем подхода «синдром - этиопатогенез» был
A. Hoche (1912). Он писал: «Этиологические моменты — внутренние
и внешние, представляют лишь толчки, от которых приходят в дей-
ствие преформированные механизмы, заложенные в дегенеративной,
а, быть может, и в каждой нормальной психике. Эти симптомоком-
плексы представляют разнообразные варианты, появляющиеся в
зависимости от внутренних и внешних моментов. Но нет никакой
возможности установить здесь различные подвиды и разновидности,
смутные границы между синдромами не сделаются более отчетливы-
ми, если перемещать их из одной рубрики в другую, это все равно,
что «рассчитывать на просветление мутной жидкости, непрерывно
переливая ее из одного сосуда в другой», искание раз навсегда уста-
новленных процессов, однородных по этиологии, течению и исходу,
представляет собой погоню за фантомом».
Поиск нозологических особенностей психических заболеваний
привел К. Bonhoefler (1908,1911,1912) к выводу, что специфических
отношений между возможными причинами болезней (преимуще-
ственно инфекциями) и их клиническими проявлениями установить
не удается, но отмечены повторяющиеся симптомокомплексы: оглу-
шение, делирий, аменция, сумеречное состояние сознания, острый
к1ллюциноз. К 1917 г. автор расширил круг синдромов, встречаю-
щихся при экзогенных факторах, и добавил к ним маниакальные, де-
148
Раздел 3. Синдромология
прессивные, кататонические, параноидные, астенические и амнести-
ческие, создал концепцию «экзогенных форм психических реакций»,
не потерявшую значение до настоящего времени как одна из частных
этиопатогенетических синдромальных концепций, в частности, при
расстройствах сознания среди этиологических причин, когда необ-
ходим поиск экзогенных факторов воздействия на мозг (инфекция,
черепно-мозговая травма, интоксикация, соматогения).
Против концепции К. Bonhoeffer выступил G. Specht (1913) , ко-
торый отрицал разграничения экзогенных и эндогенных психозов,
против чего собственно в последующим выделении синдромов указал
К. Bonhoegger. Эта дискуссия привела к развитию концепции так
называемых переходных синдромов Н.Н. Wieck (1956), выделившего
четыре регистра: изменения побуждений; депрессивный; шизофре-
ноподобный галлюцинаторно-параноидный; амнестический корса-
ковский. Эти синдромы могут предшествовать острым психотиче-
ским состояниям с помрачением сознания или менять их, но сами
характеризуются отсутствием расстройства сознания. Это привело к
некой методологической путанице как синдромологии, так и этио-
логии за счет термина «подобный», в частности, шизофреноподоб-
ный, а в последующем и привлечением неврозоподобного, психопа-
топодобного.
Этиопатогенетическую схему как бы завершает, не вызывающих
до настоящего времени, концепция Р. Kielholz (1969) классификации
депрессий, разделивших их на органические, симптоматические, ши-
зофренические, циклические, периодические, поздние (инволюцион-
ные), конституциональные, невротические, депрессии истощения и
реактивные.
По мнению К. Conrad (1967), всякий психотический симптом
(синдром) детерминирован, с одной стороны, биохимическим «ис-
ходным положением», с другой — его детерминантной всегда является
в той или иной мере причина (этиология), даже если она внешняя.
В отечественной психиатрии 80-х годов XX столетия А.В. Снеж-
невским и его последователями получила разработка в какой-то сте-
пени завершенность шкалы классификации позитивных и негатив-
ных синдромов, которые позволили предложить связь синдромов с их
этиопатогенезом (см. Раздел 3, параграфы 1.4; 1.8).
В конце столетия альтернативную нозологической патогенетиче-
скую модель в психиатрии («формы реакций») предложил Н.М. van
Praag (1990, 1998). Ее основные положении сводятся к следующему:
1. Все психический расстройства вариабельны. При действии на
центральную нервную систему патогенного фактора, биологического
или психологического, нарушается функция отдельных систем ней-
ронов.
Глава 1. Теоретические и клинические аспекты синдромологии
149
2. Вид повреждения определяется природой фактора и устойчиво-
стью групп нейронов. Исход повреждения, таким образом, индивиду-
ален и предсказуем только в незначительной степени. То же касается
психологических явлений, связанных с расстройством межнейро-
нальной регуляции.
3. Среди психических расстройств невозможно выделить отдель-
ные, различающиеся сущности. Возможно описать только «кластеры»
психических нарушений, т. е. группу синдромов, которые в опреде-
ленной мере похожи, но различаются по патогенезу и в принципе
требуют особого (биологического) подхода к лечению. В качестве
примеров таких диагностических кластеров можно привести аффек-
тивные, психотические и дементные формы реакций.
4. В рамках модели «формы реакции» вполне естественно, что, на-
пример, тревожные и аффективные расстройства, принадлежащие к
аффективному кластеру, часто сочетаются в разных комбинациях. Та-
ким образом, искусственно вычленять отдельные синдромы из кон-
гломерата психических нарушений, пытаться определить их характер-
ные черты и искать причину не имеет смысла.
По мнению автора, с появлением новой модели заболеваний био-
логические исследования в психиатрии должны переориентироваться
с нозологических форм на первичные психические нарушения, опре-
деляющие психическое состояние. Несмотря на то что любой подход
имеет определенную эвристическую ценность в плане поиска спе-
цифических лекарственных воздействий, говорить о пересмотре по-
мологического направления было бы преждевременно, поскольку без
существенного в нем синтеза психиатрия до сих пор представляла бы
множество фрагментарных, смешивающихся друг с другом картин по-
мешательства без отчетливых дифференцирующих признаков.
В зависимости от этиопатогенеза, тяжести и динамики болезни не-
обходимо введение понятия прогредиентности, которое имеет несколько
характеристик: 1) постепенное усложнения структуры синдрома; 2) пе-
реход с непсихотическорго уровня на психотический; 3) присоединение
и преобладание негативных синтромов с формированием дефекта.
На наш взгляд, будущее психиатрии в антропологическом под-
ходе системного единства биологических (физических, химических,
биохимических, физиологических, патофизиологических, нейрофи-
зиологических), психологических (психопатологических, патопсихо-
логических, нейропсихологических, соматопсихологических) и лич-
ностных (индивидуально-личностных, социально-психологических,
социальных) понятий, которые собственно и соединяют на том или
ином этапе и объеме знаний о головном мозге, его функции и участие
в социуме и мире в методологию психиатрии, нозологии и синдромо-
логии психических заболеваний.
150
Раздел 3. Синдромология
1.5. СИНДРОМ - МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Со времен Ф. Галя, а также работ Т. Мейнерт (1890) и С. Вернике
(1894) психиатры развивали и продолжают развивать анатомо-физи-
ологическое направление в психиатрии. В указанный этап развития
медицины психиатрия и неврология не различались как полностью
самостоятельные клинические дисциплины. Именно поэтому афатиче-
ский симптомокомплекс у душевнобольных описал Вернике, что опре-
делило и последующие его научные интересы и привело к созданию
классификации на основе анатомических изменений головного мозга,
а не на клинических особенностей. Он выделял в мозге три системы
восприятия, которым соответствует определенная сумма автономных
мозговых элементов: внешний мир (аллопсихика); собственно психи-
ка); сложноорганизованные следы личного опыта (аутопсихика). От-
сюда все психозы, по его мнению, так же можно свести к трем видам:
аллопсихоз; соматопсихоз; аутопсихоз. Последующие клинические на-
блюдения показало, что подобное индивидуальное разграничение не
оправдано, так как существуют различные сочетания.
Дальнейшее разграничение психиатрии и неврологии, выделение
из последней нейрохирургии привело к разным поискам и подходам
в указанных медицинских дисциплинах и уходу их все дальше друг от
друга, вплоть до разделения даже научных обществ (ранее единого).
Что позволило профессору неврологии Л.С. Минору образно заявить:
«Психиатрия без неврологии безмозглая, а неврология без психиа-
трии бездушная». Дальнейшее развитие неврологии и особенно ней-
рохирургии не могло не привести к более глубокому анатомическому
и физиолого-психологическому и психопатологическому познанию
мозговых функций на уровне симптомов и синдромов.
Из многочисленных данных, оставленных А.С. Шмарьяном и его
учениками, следует сказать хотя бы о следующих:
• В 1929 г. в ходе удаления (под местной анестезией) опухоли же-
лудочка 111 Н.Н. Бурденко и Б.Г. Егоров вместе с А.С. Шмарьяном
наблюдали психическое возбуждение (маниакальное состояние) при
манипуляциях в области серого бугра и угнетение психики (острое
развитие корсаковского синдрома, сон и оглушение) - при манипу-
ляциях в задних отделах желудочка 111. При вмешательствах в области
сильвиева водопровода отмечены состояния активизации психиче-
ской деятельности (Бурденко Н.Н., 1936, 1937; Егоров Б.Г., 1954).
Эти данные опередили концепцию активизирующей ретикулярной
системы, влияющей на бодрствование и внимание (Magoun H.W.,
1954, 1965).
• В ходе удаления опухоли в правой нижнетеменно-височной об-
ласти у больных отмечены явления дереализации: «все окружающее
Глава 1. Теоретические и клинические аспекты синдромологии
151
казалось неестетственным и странным, все предметы операционной
комнаты внезапно покачивались» (Шмарьян А.С., 1949). Это на-
блюдение опровергало господствовавшую в то время точку зрения
об асимптомальности поражения височных долей, признававшихся
«немой зоной» мозга. Сделанный Шмарьяном вывод по этому пово-
ду в последующем расширился, так как было установлено, что пора-
жение височных областей не только не бессимптомно, но и сопрово-
ждается психопатологическими явлениями, разными при поражении
правой и левой гемисфер мозга, Так, при поражении правой височ-
ной области отмечены музыкальные, обонятельные, вкусовые гал-
люцинации, а при поражении левой - вербальные галлюцинации,
эпизоды тревоги.
• Сформированы теоретические представления о значении ней-
ропсихиатрических исследований в понимании патогенеза психиче-
ских заболеваний (1949).
• Убедительно показано различие нарушений сознания при по-
вреждении срединно-стволовых и полушарных образований мозга:
возникают соответственно количественные (в сторону угнетения от
оглушения до комы) и качественные изменения структуры формаль-
но сохраняющегося сознания.
• Несмотря на достаточно обоснованный запрет применения пре-
фронтальной лейкотомии с целью лечения душевнобольных нельзя не
отметить, что именно возглавляемая Шмарьяном группа психиатров
оставила самое подробное во всей мировой литературе описание до- и
послеоперационного психического состояния больных шизофренией,
перенесших префронтальную лейкотомию (Голодец Р.Г., 1948; Голь-
денберг С.И., 1948; Зейгарник Б.В., Гальперин П.Я. 1948; Лурия А.Р.,
Розинский Ю.Б., 1948; Сурат В.С. 1949).
В последующие годы были обвинения в локализационизме в об-
ласти психиатрии, и в дальнейшем исследовались преимущественно
психические расстройства при опухолях головного мозга (Абашев-
Константиновский Л.А., 1973) с позиций функциональной асимме-
трии (Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1977), функциональных си-
стем головного мозга (Саркисов Д.С. и др., 1988). Все это позволило
в той или иной мере «приурочить» психические расстройства к тем
или иным структурам мозга (см. табл. 17, с. 219), однако во многом и
развело синдромы в психиатрии и неврологии, например, психоорга-
пический и энцефалопатический, хотя в психиатрии это синонимы.
В МКБ-9 и МКБ-10 психопатологические и неврологические
синдромы с указанием для диагностики психических и поведенче-
ских расстройств (например, деменция при болезни Альцгеймера)
объединены в кластере органических (экзогенно-органических) рас-
стройств.
152
Раздел 3. Синдромология
1.6. СИНДРОМ - СТАТУС - КЛИНИКА - ТЕЧЕНИЕ
С позиции системного подхода синдромы не являются дискретны-
ми, изолированными друг от друга образованиями, особенно в струк-
туре конкретного психического заболевания (нозологической едини-
цы, психоза — невроза, психического и поведенческого расстройства
по МКБ-10).
Синдром (симптомокомплекс) — это знак, имеющий свой образ,
понятие и смысл, который не может «всерьез» измениться, так как
это приведет к изменению образа, понятия и смысла, т. е. это будет
другой знак, другой синдром.
Между синдромами могут быть отношения синтропии (взаимно-
го родства), дистропии (антогонизма) и нейтральности (Зюбан А.Л.,
Фролов Б.С., 1979), что собственно и составляет синдромотаксис.
По О.В. Кербикову (1971), примером синтропии является связь ам-
нестического синдрома со слабоумием и аменцией; примером антаго-
низма — отсутствие связи между аменцией и гебефренией.
Статус (психический статус) — это живое описание, наблюдение,
анализ (симптомальное или феноменологическое, субъективно-объ-
ективное, индивидуал ьное-обобщающее, формальное-творческое)
психических и поведенческих расстройств у конкретного больного
в момент обследования. Именно несовпадение синдрома со стату-
сом заставил исследователей вводить новые понятия (пояснения к
отступлению от классического синдрома): атипичный, абортивный,
неразвернувшийся, стадия (этап) синдрома, сложный, полиморфный
и др. В статусе собственно развивается синдромокинез как естествен-
ная или терапевтическая динамика болезни. Кроме того, психический
статус, так называемый основной - при первичном поступлении (об-
ращении) пациента, переходный (этапный), выписной, обобщенный
при выдаче его в другое лечебное учреждение. Поэтому в отличие от
синдрома разные статусы у пациента могут отражать «положитель-
ную» или «отрицательную» динамику болезни и включать разные
синдромы, в том числе позитивные и негативные.
Клиника психического заболевания включает, в первую очередь,
психический статус, но и соматические, и неврологические синдромы
(симптомы), которые и составляют сущность конкретноей клиниче-
ской картины. Клиника может быть вычленена из болезни, так как
отражает текущее (динамическое) расстройство, включая ведущий
синдром (например, деменция при болезни Альцгеймера).
Так, Б.С. Фролов и В.Э. Пашковский (2004), обсуждая данный
вопрос, выделяют часть синдромов преимущественно экзогенной
природы с расстройством сознания (делирий, сумеречное состоя-
ние сознания, аменция, эпилептическое возбуждение, галлюциноз) и
Глава 1. Теоретические и клинические аспекты синдромологии
153
указывают на их стандартную этапность развития. Но здесь, на наш
взгляд, правильнее говорить не о синдроме, а о клинической картине,
в частности, делирия при болезни Альцгеймера или алкогольном де-
лирии (или остром алкогольном психозе с картиной делирия).
В клинической картине острого эндогенного психоза (шизофре-
нии) может поэтапно или непоследовательно возникнуть до 8-9 син-
дромов (от аффективного до онеройдного).
Идея изучения последовательности смены синдромов в структуре
клинической картины принадлежала V. Magnan (хронический бред) и
Е. Dupre, В. Logre (бред воображения); в отечественной психиатрии
Р.А. Наджаров в рамках шизофрении. Реалистичность данной слож-
ности синдромообразования и их нозологической принадлежности
отражено в МКБ-10 как кластер F 2 «Шизофрения, шизотипические
и бредовые расстройства».
Динамика клинической картины, а с ней и смена ведущего син-
дрома на длиннике (течении) болезни, в ее обострениях и ремиссиях
не может не поднять значение синдрома для прогноза (преимуще-
ственно тяжести) болезни. Вышеприведенная систематика синдромов
А.В. Снежневского (шкалы позитивных и негативных синдромов)
позволяет в той или иной мере оценить тяжесть и прогностическую
значимость синдрома. Но вне клинической картины эта значимость
синдрома может оказаться достаточно различна. Так, астенический
синдром в подавляющем большинстве случаев прогностически бла-
гоприятный в рамках 4-й стадии онкологического заболевания сме-
няется на астеническую спутанность и переходит в оглушение. Или
корсаковский синдром в подостром периоде черепно-мозговой трав-
мы может регрессировать до астенического, прогрессировать до де-
менции или оставаться стационарным (неизменным). Что позволило
Фролову и Пашковскому утверждать, «что каждый синдром сам по
себе имеет различную степень тяжести - легкую, умеренную и тяже-
лую». На наш взгляд понятие тяжести более правомерно использовать
к клинической картине и только через нее к синдрому. В наши дни
преимущественно неврологи используют данный подход к психиа-
трическому синдрому — деменция, создавая не только методологи-
ческую, но правовую (все пациенты с деменцией по УК РФ призна-
ются невменяемыми, а по ГК РФ - недееспособными) и трудовую
(инвалидность 2-й группы в психиатрии) путаницу, не говоря уж о
стигматизацими и дискриминации пациентов с подобным диагнозом,
нарушая их гражлдаснкие права и социальный статус в нормативно-
правовом поле.
Правомернее говорить о типах течения психического расстройства
(болезни). Выделяют транзиторные, острые и хронические психи-
ческие расстройства, а также приступообразно-интермиттирующее,
154
Раздел 3. Синдромология
приступообразно-ремиттирующее, периодическое или малопрогреди-
ентное, прогредиентное и злокачественное течение. Естественно, что
врача и пациента всегда интересовало другое деление типа течения
благоприятное или неблагоприятное (табл. 12).
Таблица 12
Характеристики течения заболеваний
(по Ю.С. Савенко, 2013)
Характеристики течения заболеваний Благоприятное течение Неблагоприятное течение
Темп П родол ж ител ьн ость Непрерывность Изменненость П рогред и е нтн ость Форма Быстрое Транзиторное П реступообразное Измененное Обратимое, без дефекта Острое Медленное Затяжное Непрерывнотекущее Застывшее Необратимое, с дефектом Хроническое
1.7. СИНДРОМ-ЛИЧНОСТЬ
Синдром, психический статус, клиническая картина болезни воз-
никают не просто у индивида, а у личности. Поэтому в системном
анализе синдромов необходимо учитывать взаимоотношение, взаимо-
воздействие, взаимовлияние, взаимопроникновение, взаимоорганиза-
ция синдрома и личности со стороны ее социального существования
и болезни в социуме (см. также главу 3).
Личность рассматривается в последние годы как антропологиче-
ская система биологических, психических и социальных составляю-
щих единство человека в норме и патологии. Больной человек, бо-
лезнь человека — это система биологических, психопатологических и
личностных синдромов в их взаимосвязи, взаимопроникновении или
в расхождении, или в разной личностной оценки, или в личностной
реакции на болезнь, или стигматизации и самостигматизации лич-
ности в социуме. Повторяет антропологический подход и наиболее
обобщающая «неофициальная» классификация в психиатрии: экзо-
генные (экзогенно-органические), эндогенные и психогенные (лич-
ностные) психических расстройств (заболеваний).
В XX в. вместе с развитием психологии личности были попытки
исследования личности в психиатрии. Так, Е. Kretschmer (1930) вы-
делил четыре склада личности в их связи с психической патологией
разной глубины и тяжести от нормы к психозу: 1) шизотимик (нор-
мальный вариант структуры личности) - шизоид (шизоидная психо-
патия, шизоидное расстройство личности) — шизофреник (больной
шизофренией); 2) циклотимик - циклоид - циклофреник (циклоф-
Глава 1. Теоретические и клинические аспекты синдромологии
155
рения); 3) эпилептимик - эпилептоид - эпилептик (эпилепсия);
4) истеротимик - истероид - истерик (истерия). Однако при внеш-
ней теоретической стройности схемы соотношения между личностью
и психическим расстройством на практике эти соотношения редки.
Это разочарование привело к практическому отсутствию исследова-
ния соотношения синдром - личность при эндогенных и экзогенных
психических болезнях
Благодаря работам В.Н. Мясищева и Б.Д. Карвасарского и их
учеников и последователей значительно лучше обстоит дело по из-
учению взаимоотношений «личность - синдром» при психогенных
расстройства, особенно неврозах с позиций психологии отношений
и психологического конфликта. Возникло целое направление в пси-
хиатрии — пограничная психиатрия, где изучаются роль личности в
формировании психологического конфликта, развития невроза, не-
вротического развития личности, психологических защит и особенно
в практическом и теоретическом развитии и осмыслении психотера-
петического метода в психиатрии и медицине и человеческой циви-
лизации (психологической, социальной и философской моделях пси-
хотерапевтического метода).
Не менее сложным являются психологический и психопатоло-
гический диагнозы личности пациента, так как первый позволяет
уточнить и дополнить второй не только при неврозах, но и психо-
зах. Отсутствие завершенной типологии нормальных и аномальных
личностей и размытость переходов между этими полюсами позволяет
говорить уже о спектре личностных аномалий в виде трихотомии: ак-
центуированные личности - невротические личности - психопатиче-
ские личности (С.А. Овсянников, 1995).
Не вызывает сомнения, что на большинство позитивных синдромов
накладывается патопсихологические и психологические особенности
личности. Деструктивная личность при возникновении императивного
галлюциноза сразу реализует социально опасные действия, религиоз-
ная — молиться и просит Бога удержать ее от опасных действий или
направляет эти действия на себя. Бредовые синдромы полны архаи-
ческого, мистического, экзотерического и космического содержания.
Но остаются малоизученными соотношения и влияние личности на
большинство позитивных и особенно негативных синдромов.
1.8. КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМОВ
К сожалению, единая классификация синдромов в психиатрии
отсутствует. Учение о синдромах J.H. Jackson (1894) с выделением
позитивных и негативных синдромов, развитая А.В. Снежневским,
дальнейшего уточнения и углубления не получило. Между тем от-
156
Раздел 3. Синдромология
сутствие методологического, понятийного, знакового подхода в пси-
хиатрии существенно затрудняет взаимопонимание профессионалами
друг друга, приводит к произвольности даже синдромального диа-
гноза, личной произвольности и вызывать сомнения в объективности
психиатрии. В этих условиях мнимая стандартизация с помощью пси-
хологических и психопатологических шкал еще больше выхолащивает
психиатрию.
Между тем Международная классификация болезней (МКБ-10)
Класс V «Психические расстройства и расстройстве) поведения» пре-
имущественно построена на синдромальном уровне, который по-
зволяет психиатрии влиться в мировую медицину, но и стереотипно
диагностировать в психиатрии. Это потребовало создать ряд адапти-
рованных вариантов с оценочным перечнем симптомов и глоссариев
для психических расстройств.
Классификация предполагает возможность использования не-
скольких кодов, включая нозологический, для более полного опи-
сания наблюдаемой у пациента клинической картины расстройства
(болезни).
Одну из последних классификаций в отечественной изложил
Ю.С. Савенко (2013), где объядиняет МКБ-10 и собственные взгляды
(табл. 13). При этом автор опускает полностью негативные болезнен-
ные расстройства.
Таблица 13
Систематика болезненных синдромов
(по Ю.С. Савенко с добавлениями)
I. Регистр пограничных расстройств (F 4; F 5)
Неврастенический синдром (F 48.0; F 06.6):
гиперестезия, раздражительность, эмоциональная лабильность, нетерпе-
ние, торопливость пресыщение, утомляемость истощаемость, вегето-
сосудистая неустойчивости и т. д.
Синдромы расстройства сна (F 51):
бессонница, гиперсомния, сноговорение, кошмары (F 51.5).
Соматоформные синдромы (F 45).
Функциональные соматические расстройства:
астмоподобные, сердечные, пищевые, желудочно-кишечные, желчепузыр-
ные, урогенитальные.
Хроническое соматоформное болевое расстройство (F 45.4).
Функциональные неврологические расстройства:
сенсорные (F 44.6), двигательные (F 44.4), конвульсивные (F 44.5), вегета-
тивные (F 45.3).
Функциональные сексуальные расстройства (F 52).
Синдромы сверхценных образований:
сенеспюпатический (F 20.82) идеи ревности.
Глава 1. Теоретические и клинические аспекты синдромологии
157
ипохондрический (F 20.81; 23.8; 43.8; 45.2), игро- (лубо- кубо-) мания (F 63.0);
дисморфоманический (F 22.88; F 45.2); мания собирательства (F 63.8);
нервная анорексия (F 50), кверулянство;
нервная булимия (F 50.2), изобретательство;
сатириазис и нимфомания (F 50.2), реформаторство.
Синдромы зависимости (аддикции) (F 1):
алкогольной (1*2); наркотической (F 11; 12; 14); лекарственной (F 13).
Синдромы импульсивных влечений:
клептомания (F 63.2); дромомания, пиромания (F 63.1);
кластомания (разрушать).
Синдромы фобических расстройств:
панические расстройства (F 41.0; 06.4);
агаро- клаустрофобия без и с паническим расстройством (F 40.0);
социофобии (F 40.1);
изолированные фобии (F 40.2).
Обсессивно-компульсивыне синдромы без и с паническим расстройством:
навязчивые мысли (F 42.0);
навязчивые влечения я9комаульсии) (F 42.8);
навязчивые действия и ритуалы (F 42.1).
Синдромы психосенсорных расстройств.
Синдромы диссоциативных расстройств (F 44):
имитионные явления и реации;
амнезия (F 44.0), ступор (*F 44.2), приступы (F 44.5).
II. Регистр аффективных расстройств
Депрессивные синдромы (F 32-F 33):
меланхолический (тоскливая депрессия);
апатическая депрессия, анестетическая депрессия;
депрессивно-ступорозный депрессивно-адинамический;
ажитированная депрессия, депрессивно-тревожный (F 32.2).
Тревожные синдромы:
генерализованное тревожное расстройство (F 41.1; 06.4);
тревожный синдром (страх);
тревожно-депрессивный синдром (F 32.2);
тревожно-ступорозный;
тревожно-дисфорический;
тревожно-экстатический.
Маниакальные синдромы:
маникальный синдром (F 30.1; 06.3);
маниакально-дисфорический (гневливая мания) (F 30.1);
маниакально-дисфорический.
Экстатические синдромы.
III. Регистр галлюцинаторных и бредовых расстройств (F 20.0; 06.0)
Синдромы бредового настроения.
Синдромы острого чувственного бреда.
158
Раздел 3. Синдромология
Галлюцинаторные синдромы (F 06.0; 20.0; 22, 23, 25).
Параноидные синдромы (F 06.2; 20.0; 22, 23, 25).
Синдромы интерпретативного бреда.
Парафренные синдромы.
Синдромы психического автоматизма.
IV. Регистр гебефренических, кататонических и конфабуляторных расстройств
Гебефреническое возбуждение (F 20.1).
Кататоническое возбуждение и кататонический ступор (F 20.2; 06.1).
Психомоторное возбуждение и психомоторный ступор.
Конфабулез (F 04).
V. Регистр расстройств сознания
Синдромы ясности сознания.
Обнубиляция, оглушение, сомноленция.
Синдромы измененного сознания.
Сужение сознания (F 44).
Множественная личность (F 44.81).
Сумеречные расстройства: фуги (F 44.1), трансы (F 44,3),сомнабулизм
(F 51.1), ночные ужасы (F 51/4), синдром Ганзера (F 44.80).
Онейроидные синдромы.
Делириозные синдромы (F 05.0).
Аментивные синдромы.
Синдромы отключения сознания.
Эпилептические синдромы (R 56.8; G 40.3; 40.4).
Эпилептический статус (G 41.1).
Комы (R 40.2).
VI. Регистр расстройств личности
Синдромы умственной отсталости:
легкая умственная отсталость (F 70), умеренная (F 71), тяжелая (F 72),
глубокая умственная отсталость (F 73).
Расстройства зрелой личности (психопатические и психопатоподобные
синдромы):
параноидное расстройство личности (F 60.0), шизоидное (F 60.1), диссо-
циальное (F 60.3), эмоционально неустойчивое (F 60.3), истерические
(F 60.4), ананкастное (обсессивно-компульсивное) (F 60.5), тревожное
(F 60.6), зависимое (F 60.7) и др.;
смешанное (F 61) и хронические изменения личности неорганического
генеза (F 62).
Синдромы расстройств личности органического генеза:
легкие когнитивные расстройства (F 06.7), умеренные когнитивные рас-
стройства, органические расстройства личности (F 07.0), постэнцефа-
плический (F 07.1) и посткомационный (F 97.2) синдромы.
Синдромы деменции.
Органический амнестический синдром (F 04).
Деменции при разных заболеваниях:
болезни Альцгеймера (F 00.0);
сосудистая деменция (F 01) и др. (F 02.0-02.8).
Психический маразм.
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
159
Ю.С. Савенко, привнеся ряд добавлений синдромов, особенно в
регистры аффективных и бредовых расстройств, считает открытой
приведенную классификацию. Это позволило нам внести еще и 6-й
регистр расстройств личности, особенно для привлечения внимания
к «путанице» в отношении синдрома деменции.
Глава 2
ПОЗИТИВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ
Единый взгляд на понятие «позитивные», а соответственно, и
«негативные» синдромы в настоящее время практически отсутствует.
Позитивными считают синдромы, которые представляют собой ка-
чественно новые, отсутствующие в норме, симптомокомплексы (их
еще называют патологические позитивные, «плюс»-расстройства,
явления «раздражения»), свидетельствующие о прогрессировании
(глубине и генерализации) психического заболевания, качественно
меняющие психическую деятельность и поведение пациента. Савен-
ко считает, что практически все позитивные психопатологические
синдромы в динамике расстройства (болезни), даже невротические,
могут быть и психотического уровня. Хорошо известно, что истери-
ческие синдромы могут носить не только соматический и невроло-
гический синдромальный характер, но иметь невротический и пси-
хотический уровни (регистры), в частности, истерические психозы,
включая расстройства сознания.
Часть позитивных синдромов относится к синдромам невротиче-
ского (непсихотического, пограничного) уровня (регистра), большая
часть - к психотическим.
Критерии, по которым психические расстройство должно иденти-
фицироваться как психотическое, таковы:
- коренное, радикальное искажение реальной картины мира в со-
знании пациента (глубокая депрессия, бред, галлюцинации и другие
глубокие нарушения психической деятельности);
- тяжелые нарушения поведения, связанные с неспособностью
пациента управлять своим поведением в соответствии с требованиями
реальности и здоровыми тенденциями собственной личности;
- непонимание пациентом факта собственного психического рас-
стройства, отсутствие критичности с потерей социального и личност-
ного статуса.
Критериями непсихотического регистра (уровня) являются:
- сохранная возможность пациента реалистично отображать дей-
ствительность;
160
Раздел 3. Синдромология
— адекватное в целом социальное поведение, базирующееся на
учете реальных отношений, и доминирование неболезненных тенден-
ций личности;
— полное или достаточное понимание пациентом факта наличия
психических расстройств, осозанное стремление к их преодолению.
2.1. АСТЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Астенический синдром (астения)— состояние нервно-психической
слабости (наиболее распространенный термин в психиатрии, невро-
логии и общей медицине) и в то же время простой синдром пре-
имущественно количественных расстройств психики. Ведущее про-
явление — собственно психическая астения. Выделяют два основных
варианта астенического синдрома — эмоционально-гиперстетическая
слабость (гиперестетический) и гипостенический.
При эмоционально-гиперестетической слабости легко и быстро
возникают кратковременные эмоциональные реакции недовольства,
раздражительности, гневливости по незначительным поводам (сим-
птом «спички»), эмоциональная лабильность, слабодушие; больные
капризны, мрачны, недовольны. Также лабильны влечения: аппетит,
жажда, пищевые привязанности, снижение либидо и потенции. Ха-
рактерны гиперестезия к громкому звуку, яркому свету, прикосно-
вению, запахам и т. п., нетерпимость и плохая переносимость ожи-
дания, сменяемые истощаемостью произвольного внимания и его
концентрации, нарастают отвлекаемость, рассеянность, затрудняется
сосредоточение, появляется снижение объема запоминания и актив-
ного воспоминания, что сочетается с затруднениями осмышления,
скорости и оригинальности решения логических и профессиональных
задач. Все это затрудняет и нервно-психическую работоспособность,
появляется усталость, вялость, пассивность, стремление к отдыху.
Типично обилие соматовегетативных расстройств: головные боли,
гипергидроз, акроцианоз, лабильность деятельности сердечно-сосуди-
стой системы, нарушения сна, преимущественно поверхностный сон
с обилием бытовых сновидений, частными пробуждениями вплоть до
устойчивой бессонницы. Нередка зависимость соматовегетативных
проявлений от метеорологических факторов, переутомления.
При гипостеническом варианте на первый план выступают пре-
имущественно физическая астения, вялость, усталость, разбитость,
быстрая утомляемость, пессимистическое настроение с падением ра-
ботоспособности, повышенной сонливостью с отсутствием удовлет-
ворения от сна и ощущением разбитости, тяжести в голове утром.
Отмечая различные сочетания симптомов в клинической карти-
не астении, Б.С. Бамбас (1961) выделял несколько вариантов: гипер-
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
161
стенический, синдром раздражительной слабости, гипостенический
вариант. Б.И. Ласков (1981) и В.С. Лобзин делят астению по проис-
хождению на психогенные и физиогенные, а последние на церебро-
генные, соматогенные, соматоцереброгенные и адаптационные.
Астенический синдром, как уже указывалось, является универ-
сальным синдромом, наблюдающимся при самых разнообразных за-
болеваниях. Однако в ряде случаев удается отметить некоторые его
характерные признаки, присущие данной нозологической единице
или кругу заболеваний. При неврозах, в частности при неврастении
(астенический невроз), удается проследить взаимосвязь с психотрав-
мирующей ситуацией.
В классификации психических расстройств (МКБ-10) в разделе V
«Версия для первичной медицинской помощи» приводятся следую-
щие диагностические признаки неврастении: психическая и физи-
ческая усталость, утомляемость, бессилие. Среди дополнительных
симптомов: головокружение, нарушения сна, раздражительность,
снижение либидо, головная боль, неспособность расслабиться, ухуд-
шение памяти и сосредоточения внимания.
Астенические состояния различаются и по другим этиологиче-
ским признакам: интоксикационная, постинфекционная, посттрав-
матическая, соматогенная. В рамках органического психосиндрома
выделяют астению органическую (церебрастению). Астения может
сочетаться с большинством синдромов, но чаще всего выделяют сле-
дующие: витально-астенический, астенодепрессивный, астенообсес-
сивный (астенофобический), астеноанергический (Глоссарий, 1990),
а также синдром астенической спутанности (Глоссарий, 1974) и асте-
ноадинамический, астеноипохондрический, астеноагрипнический
(Лобзин В.С., 1989), кроме того, дисфорически-астенический (Саар-
ма Ю.М., Мехилане Л.С., 1980) и астеновегетативный (Блейхер В.М.,
Крук И.В., 1996).
2.2. АФФЕКТИВНЫЕ СИНДРОМЫ
Синдромы аффективных расстройств весьма многообразны. В ос-
нове современной классификации аффективных синдромов лежат три
параметра: собственно аффективный плюс (депрессивный, маниакаль-
ный, смешанный); структура синдрома (гармоничная — дисгармонич-
ная; типичная - атипичная) и степень выраженности синдрома (лег-
кий, умеренный, тяжелый эпизод; непсихотическая, психотическая).
Типичные (гармоничные) синдромы включают равномерно де-
прессивную или маниакальную триады обязательных симптомов:
патология эмоций (депрессия, мания): изменение течения ассоци-
ативного процесса (замедление, ускорение) и двигательно-волевые
162
Раздел 3. Синдромология
расстройства (заторможенность (субступор) — расторможенность
(возбуждение); гипобулия - гипербулия). Основные (стержневые)
среди них - эмоциональные. Дополнительными симптомами высту-
пают: пониженная или повышенная самооценка, нарушения самосо-
знания, навязчивые, сверхценные или бредовые идеи, угнетение или
усиление влечений, суицидальные мысли и действия при депрессии.
В наиболее классическом виде встречаются эндогенные аффективные
психозы и как признак эндогенности включают соматовегетативный
симптомокомплекс В.П. Протопопова (артериальная гипертензия, та-
хикардия, запоры, миоз, гипергликемия, нарушение менструального
цикла, изменение массы тела): суточные колебания аффекта (улучше-
ние самочувствия во вторую половину дня), сезонность, периодич-
ность и аутохтонность.
Для атипичных аффективных синдромов характерно преобладание
факультативных симптомов (тревога, страх, сенестопатии, фобия,
обсессии, дереализация, деперсонализация, бред неголотимического
характера, галлюцинации, кататонические симптомы) над основными
аффективными синдромами. К смешанным аффективным синдромам
относят такие расстройства, которые как бы внедряются из противо-
положной триады (например, двигательное возбуждение при аффекте
тоски - депрессивное возбуждение).
Различают также субаффективные (субдепрессия, гипомания, лег-
кий и умеренный депрессивный эпизод; они же непсихотические),
классические аффективные и сложные аффективные расстройства
(аффективно-бредовые, депрессивно-параноидные, депрессивно-гал-
люцинаторно-параноидные, депрессивно-парафренные или маниа-
кально-параноидные, маниакально-галлюцинаторно-параноидные, ма-
ниакально-парафренные).
2.2.1. Депрессивные синдромы
Классический депрессивный синдром (психотический) включает де-
прессивную триаду: выраженную тоску, подавленное, мрачное на-
строение с оттенком витальности; интеллектуальную и моторную
заторможенность. Безысходная тоска нередко переживается как ду-
шевная боль, сопровождается тягостными ощущениями пустоты, тя-
жести в области сердца, средостения или эпигастральной области.
Дополнительные симптомы — пессимистическая оценка настоящего,
прошлого и будущего, достигающая степени голотимных сверхцен-
ных или бредовых идей виновности, самоунижения, самообвинения,
греховности, пониженная самооценка, нарушения самосознания ак-
тивности и действия, расстройства сна в виде бессонницы, агнозии
сна, поверхностного сна с частыми пробуждениями.
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
163
Субдепрессивный (непсихотический) синдром представлен неярко
выраженной тоской с оттенком грусти, скуки, сплина, угнетенности,
пессимизма. Другие основные составляющие включают гипобулию в
виде вялости, утомленности, усталости и снижения продуктивности,
и замедление ассоциативного процесса в виде затруднения подбора
слов, снижения психической активности, ухудшения памяти. Из до-
полнительных симптомов — навязчивые сомнения, заниженная само-
оценка, нарушения самосознания активности.
Классический депрессивный синдром характерен для эндогенных
депрессий - (маниакально-депрессивный (аффективный) психоз,
шизофрения); субдепрессия — для реактивных психозов, неврозов.
В МКБ-10 депрессивные эпизоды (депрессия) (F 32) делятся на лег-
кий, умеренный и тяжелый депрессивный эпизод; последний подраз-
деляется на эпизод без психотических и с психотическими симптомами.
К атипичным депрессивным синдромам относятся субдепрессив-
ные, относительно простые и сложные депрессии.
Среди субдепрессивных синдромов наиболее часто встречаются:
Астеносубдепрессивный синдром - пониженное настроение,
сплин, грусть, скука, сочетающиеся с ощущением потери жизненного
тонуса и активности. Преобладают симптомы физической и психиче-
ской утомляемости, истощаемости, слабость в сочетании с эмоцио-
нальной лабильностью, психической гиперестезией.
Адинамическая субдепрессия включает пониженное настроение с
оттенком безразличия, гиподинамией, вялостью, отсутствием жела-
ния, чувством физического бессилия.
Гипоастеническая субдепрессия — пониженное настроение с измене-
нием аффективного резонанса, исчезновением чувства близости, сим-
патии, антипатии, сопереживания и т. п., со снижением побуждений к
деятельности и пессимистической оценкой настоящего и будущего.
Маскированные депрессии (МД) (ларвированные, скрытые, сома-
тизированные) - группа атипичных субдепрессивных синдромов, в
которой на первый план выступают факультативные симптомы (се-
нестопатии, алгии, парестезии, навязчивости, вегетативно-висцераль-
ные, наркоманические и сексуальные расстройства), а собственно аф-
фективные (субдепрессивные) проявления стерты, невыразительны,
отступают на второй план. Структура и выраженность факультативных
симптомов определяют различные варианты МД (Десятников В.Ф.,
Носачев Г.Н., Куколева И.И., Павлова И.И., 1976).
Выделены следующие варианты МД: алгически-сенестопатиче-
ский (кардиалгический, цефалгический, абдоминальный, артралги-
ческий, паналгический); агрипнический, вегетативно-висцеральный,
обсессивно-фобический, психопатоподобный, наркоманический, ва-
164
Раздел 3. Синдромология
рианты МД с нарушениями поведения («поведенческие маски» де-
прессии).
В алгически-сенестопатических вариантах МД, факультативные
симптомы представлены разнообразными сенестопатиями, паресте-
зиями, алгиями в области сердца (кардиалгический), в области голо-
вы (цефалгический), в эпигастральной области (абдоминальный), в
области суставов (артралгический), многообразные «гуляющие» (па-
налгический). Они составляют основное содержание жалоб и пере-
живаний пациентов, а субдепрессивные проявления оцениваются как
вторичные, несущественные.
Агрипнический вариант МД представлен выраженными наруше-
ниями сна: затруднения засыпания, поверхностный сон, раннее про-
буждение, отсутствие чувства отдыха от сна и т. п. Больной испыты-
вает при этом разбитость, снижение настроения, вялость
Вегетативно-висцеральный вариант МД включает тягостные мно-
гообразные проявления расстройств: лабильность пульса, повышение
АД, диспноэ, тахипноэ, гипергидроз, чувство озноба или жара, суб-
фебрильную температуру, дизурические нарушения, ложные позывы
на дефекацию, метеоризм и т. п. По структуре и характеру они напо-
минают диэнцефальные или гипоталамические пароксизмы, эпизоды
бронхиальной астмы или вазомоторных аллергических расстройств.
Психопатоподобный вариант представлен нарушениями пове-
дения, чаще всего в подростковом и юношеском возрасте: периоды
лени, сплина, уходы из дома, периоды непослушания и др.
Наркоманический вариант МД проявляется эпизодами алкоголь-
ного или наркотического опьянения с субдепрессией без отчетливой
связи с внешними причинами и поводами и без признаков алкоголиз-
ма или наркомании.
Вариант МД с нарушениями в сексуальной сфере (периодическая
и сезонная импотенция или фригидность) на фоне субдепрессии.
Диагностика МД представляет значительные трудности, так как
жалобы представлены лишь факультативными симптомами, и толь-
ко специальный расспрос позволяет выявить ведущие и обязательные
симптомы, но и они нередко оцениваются как вторичные личностные
реакции на болезнь. Но для всех вариантов МД характерны обяза-
тельное наличие в клинической картине помимо соматовсгетативных
проявлений, сенестопатий, парестезии, алгий аффективных наруше-
ний в виде субдепрессии; признаки эндогенности (суточные гипоти-
мические расстройства как ведущих и обязательных симптомов, так и
факультативных; периодичность, сезонность, аутохтонность возник-
новения, повторяемость МД, отчетливые соматовегетативные состав-
ляющие депрессии): отсутствие эффекта от соматической терапии и
успешность лечения антидепрессантами.
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
165
В Глоссарии психопатологических синдромов и состояний (1990)
приводятся следующие варианты субдепрессий: астеническая, ипо-
хондрическая, тревожная, анестетическая, деперсонал изационная,
дереализационная, адинамическая (апатическая), субдепрессия с пре-
обладанием функциональных расстройств в сердечно-сосудистой, ды-
хательной, пищеварительной, двигательной системах.
Субдепрессивные расстройства встречаются при неврозах, цикло-
тимии, циклофрении, шизофрении, инволюционных и реактивных
депрессиях, органических заболеваниях головного мозга.
К дистимии (F 34.1) традиционно относят субдепрессии (невроти-
ческие депрессии) с заметной тенденцией к хроническому течению,
отсутствием психотических симптомов и эпизодов гипомании.
К простым депрессиям относятся:
Адинамическая депрессия - сочетание тоски со слабостью, вяло-
стью, бессилием, отсутствием побуждений и желаний.
Анаклитическая депрессия наблюдается у детей в связи с изоляцией
от матери (напр., помещение в больницу после 6 месяцев жизни). Ха-
рактерны такие признаки, как печальная внешность, аутичность, апа-
тия, психомоторная заторможенность, отсутствие чувства удовольствия.
Ан гедоническая депрессия протекает с ангедонией (потерей чув-
ства радости, наслаждения).
Анестетическая депрессия - преобладание психической анестезии,
болезненного бесчувствия с мучительным их переживанием.
Астеническая депрессия (астено-депрессивный синдром) характе-
ризуется сочетанием выраженной астении, явлений психического и
физического истощения, гиперестезии с пониженным настроением.
Витальная депрессия протекает с переживанием глубокой пред-
сердной тоски в сочетании с подавлением жизненных инстинктов,
явлениями болезненной психической анестезии.
Ворчливая депрессия характеризуется чувством недовольства окру-
жающими людьми, обстановкой с постоянным брюзжанием, угрю-
мым настроением.
Дистимическая депрессия - промежуточное понятие между реак-
1ИВНЫМИ и эндогенными депрессиями.
Дисфорическая депрессия - сочетание мрачного настроения с
раздражительностью, недовольством, чувством неприязни к окружа-
ющим, даже злобностью.
Ироническая депрессия характеризуется скорбной улыбкой в со-
четании с горькой иронией по отношению к себе, своему состоянию.
Слезливая депрессия — подавленное настроение со слезливостью,
слабодушием и астенией.
Тревожная депрессия - на фоне тоски преобладают тревога с на-
вязчивыми сомнениями, опасениями, идеями отношения.
166
Раздел 3. Синдромология
Сложные депрессии — сочетание депрессии с симптомами других
психопатологических синдромов.
Депрессия с бредом громадности (синдром Котара)— совмещение
тоскливой депрессии с нигилистическим бредом мегаломанического
фантастического содержания и бредом самообвинения, виновности в
тяжелых преступлениях, ожиданием страшного наказания и жестоких
казней.
Депрессия с бредом преследования и отравления (депрессивно-па-
раноидный синдром) характеризуется картиной тоскливой или тре-
вожной депрессии в сочетании с бредом преследования и отравления.
Депрессивно-параноидные синдромы помимо вышеописанного
включают депрессивно-галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-
парафренный (включая бред Котара - депрессия с бредом громад-
ности). При первом в сочетании с тоскливой, реже тревожной де-
прессией находятся вербальные истинные или псевдогаллюцинации
обвиняющего, осуждающего и хулительного содержания с явлениями
психического автоматизма, бредом преследования и воздействия. Де-
прессивно-парафренный кроме перечисленных симптомов включает
мегаломанические бредовые идеи нигилистического, космического и
апокалиптического содержания вплоть до депрессивного онейроида.
Характерны для аффективных психозов, шизофрении, психоге-
ний, органических и инфекционных психических заболеваний.
В МКБ-10 даны следующие критерии диагностики депрессии
(F 32): пониженное или печальное настроение, утрата интересов или
чувства удовольствия. Среди дополнительных симптомов выделяют
нарушения сна, чувство вины или низкая самооценка, утомляемость
или снижение активности, трудности при сосредоточении, затормо-
женность движений или речи, расстройства аппетита, суицидальные
мысли или действия, снижение полового влечения. Часто выявляются
также симптомы тревоги или нервозности.
Возможная генерализованная тревога (F41.1) сопровождается мно-
жественными симптомами тревоги или напряженности; психическая
напряженность (беспокойство, чувство напряжения или нервозности,
затруднения при сосредоточении); соматическая напряженность (не-
усидчивость, головная боль, тремор, неспособность расслабиться);
соматическая возбудимость (головокружение, потливость, ускорение
или замедление пульса, сухость во рту, боли в желудке).
Тревога может сочетается с депрессией (F 41.2), что характери-
зуется пониженным или грустным настроением, утратой интересов
или чувства удовольствия и выраженной тревогой или беспокойством.
Часто выявляются также следующие симптомы: нарушения сна, утом-
ляемость или снижение активности, трудности сосредоточения, за-
торможенность движений или речи, потеря аппетита, сухость во рту,
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
167
напряженность и беспокойство, тремор, сердцебиение, головокруже-
ние, суицидальные мысли и действия.
Синдром паники (реакция паники) условно отнесен к депрессив-
ным расстройствам, но чаще всего рассматривается как самостоятель-
ная реакция (синдром). Различают несколько фаз паники.
Фаза потрясения развивается внезапно и проявляется испугом и
беспорядочным бегством. Поведение людей становится неадекват-
ным, действия полуавтоматическими. При этом могут наблюдаться
агрессивные поступки. По времени эта фаза протекает кратковремен-
но (не более 1,5—2 ч) и является в распространенном понимании соб-
ственно паникой.
Фаза реакции, сменяющая острый период, может продолжаться
несколько суток. При этом наиболее распространенным являются
состояния заторможенности и апатии. Глубокая духовная подавлен-
ность, безразличие к окружающему.
Фаза реабилитации. Происходит активное восстановление каче-
ства присущих личности и коллективу.
Посткризисная фаза, когда в сознании людей продолжает отчетли-
во удерживаться комплекс пережитых страданий.
В МКБ-10 паническое расстройство (F 41.0) проявляется необъяс-
нимыми приступами тревоги или страха (панические приступы), кото-
рые возникают неожиданно, быстро нарастают и могут продолжаться
всего несколько минут. Нередко на первый план выступают соматиче-
ские симптомы: сердцебиение, боль в грудной клетке, ощущение уду-
шья, дрожь в желудке, головокружение, чувство нереальности, страх за
себя (потерять контроль над собой, сойти с ума, умереть).
В МКБ-10 выделяется дистимия (F34.1), которая характеризуется
снижением настроения в течение не менее 2 лет и продолжающем
неопределенно долго.
2.2.2. Маниакальные синдромы
Классический маниакальный синдром включает выраженную ма-
нию с ощущением безмерного счастья, радости, восторга, экстаза.
Обязательная симптоматика - маниакальная гипербулия с мно-
жеством планов, крайней их неустойчивостью, значительной отвле-
каемостью, что обусловлено нарушением продуктивности мышле-
ния, ускорением его темпа, «скачкой идей», непоследовательностью
логических операций; повышенная двигательная активность: боль-
ные принимаются за массу дел, не доводя ни одного из них до кон-
ца, многоречивы, говорят без умолку.
Дополнительные симптомы — переоценка качеств своей лично-
сти, достигающих неустойчивых бредовых голотимических идей ве-
личия, расторможенности и повышения влечений.
168
Раздел 3. Синдромология
Гипоманиакальный (непсихотический) синдром включает уве-
ренно выраженное повышение настроения с преобладанием чувства
радости бытия, веселья, жизнерадостности; с субъективным ощу-
щением творческого подъема и повышенной продуктивности, не-
которого ускорения темпа мышления, с достаточно продуктивной
деятельностью, хотя и с элементами отвлечении, поведение грубо
не страдает.
Атипичные маниакальные синдромы. Непродуктивная мания вклю-
чает повышенное настроение, но не сопровождается стремлением к
деятельности, хотя и может сопровождаться небольшим ускорением
ассоциативного процесса.
Гневливая мания характеризуется повышенным настроением с не-
сдержанностью, раздражительностью, придирчивостью с переходом в
гневливость; непоследовательность мышления и деятельности.
Резонерствующая мания характеризуется повышенным настроени-
ем с речевым возбуждением в виде бесплодного мудрствования, про-
странными резонерскими рассуждениями.
Сложные мании — сочетание мании с другими неаффективными
синдромами, преимущественно бредовыми. К структуре маниакаль-
ного синдрома присоединяются бредовые идеи преследования, от-
ношения, отравления (маниакально-параноидный), вербальные ис-
тинные и псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма
с бредом воздействия (маниакально-галлюцинаторно-параноидный),
фантастическим бредом и бредом величия (маниакально-парафрен-
ный) вплоть до маниакального онейроида.
Со времен Э. Карпелина и Р. фон Крафт-Эбинга (выделяли мани-
акальное возбуждение и маниакальное неистовство) многие авторы
выделяли редкие варианты маний: маниакальная экзальтация и тя-
желая мания со спутанностью (Корсаков С.С., 1901); спутанная ма-
ния (Снежневский А.В., 1983); ажитированая мания, кверуляторная
мания, эйфория (Саариа Ю.М., Мехилане Л.С., 1980); мания радост-
ная, с экзальтацией и физического самочувствия, мания гневливо-
сварливая (Zeh W., 1957); мания акинетическая, мания атоническая,
мания онейроидная, мания печальная (Блейхер В.М., Крук И.В.,
1996).
В МКБ-10 маниакальные эпизоды (мании) (F 30) подразделяются на
гипомании, мании без психотических и с психотическими симптомами.
Маниакальные синдромы наблюдаются при циклофрении, ши-
зофрении, эпилепсии, симптоматических, интоксикационных и ор-
ганических психозах.
Ю.С. Савенко (2013) отдельно выделяет экстатические состоя-
ния, как переживание исступленного упоения соответствующим
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
169
аффектом, следование целостному стремлению его предельного за-
острения. Автор допускает и смешанные состояния, в частности тре-
вожно-экстатический синдром.
2.2.3. Смешанные аффективные синдромы
Ажитированная депрессия — характеризуется тревожным аффектом
в сочетании с суетливым беспокойством и бредовыми идеями осужде-
ния, самообвинения. Суетливое беспокойство может смениться дви-
гательным возбуждением вплоть до депрессивного раптуса с усилени-
ем суицидальной опасности.
Дисфорическая депрессия — когда чувство тоски, неудовольствия
сменяется раздражительностью, брюзжанием, распространяющимися
на все вокруг и на свое самочувствие, вспышками ярости, агрессии
против окружающих и аутоагрессии.
Маниакальный ступор — возникает на высоте маниакального воз-
буждения или при смене депрессивной фазы на маниакальную, когда
нарастающая мания сопровождается (или сменяется) сохраняющейся
двигательной и интеллектуальной заторможенностью. Встречаются
при эндогенных психозах, инфекционных, соматогенных, интоксика-
ционных и органических психических заболеваниях.
2.2.4. Тревожные синдромы
Тревожные синдромы стали описывать в конце XX в. как преиму-
щественно невротический и личностный уровень расстройств.
Д.В. Шихан (1986) описывает 7 стадий развития тревожного рас-
стройства: 1) спонтанные приступы головокружения, сердцебиения,
спазма в горле и т. д.; 2) панические атаки - приступы сильнейшего
страха, дисфории и соматического дискомфорта, продолжительно-
стью до 30 мин; 3) ипохондрия; 4) специфические (изолированные)
фобии - сильная тревога, возникающая в строго определенной си-
туации (полеты в самолете, темнота, лифт, дорога и т. п.); 5) со-
циальные фобии — страх внимания окружающих в сравнительно
малых группах людей; 6) агорафобия — совокупность взаимосвя-
занных и обычно часто совпадающих фобий (страх открытых про-
странств, толпы), сочетающихся с реакциями избегания; ключевой
чертой агорафобических ситуациях является отсутствие немедлен-
ного доступа к выводу, поэтому пациенты избегают выходить на
улицу, становятся полностью прикованному к дому ( к близкому);
7) депрессия.
Современная классификация синдромов тревоги представлена в
классификациях МКБ-10 и GSM-1V (табл. 13).
170
Раздел 3. Синдромология
Таблица 13
Классификация тревожных расстройств
Код МКБ 10 Тревожные расстройства Код DSM-IV
F 40 Тревожно-фобические расстройства
F40.0 Агорафобия 300.21
F40.1 Социальные фобии 300.22
F40.2 Специфические (изолированные) фобии 300.23
F40.8 Другие тревожно-фобические расстройства 300.29
F40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное Другие тревожные расстройства
F.4I Паническое расстройство (эпизодическая пароксиз- мальная тревога)
F4I.0 Генерализованное тревожное расстройство 300.1
F.41.I Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
Другие смешанные тревожные расстройства 300.02
F4I.2 Другие уточненные тревожные расстройства
F41.3 Тревожное расстройство, неуточненное
F4I.8 Обсессивно-компульсивное расстройство
F4I.9 Преимущественно навязчивые мысли
F42 или размышления (умственная жвачка)
F42.0 Преимущественно компульсивные действия (обсессив- ные ритуалы) 300.00
Смешанные обсессивные мысли и действия 300.3
F42.I Другие обсессивно-компульсивные расстройства
F42.2 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточнен- ное
F42.8 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации Острая реакция на стресс
F42.9 Посттравматическое стрессовое расстройство 308.3
F43 F43.0 F43.1 F43.2 Расстройство адаптации 309.81
F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс 309.0 309.8
F43.9 Реакция на тяжелый стресс, неуточненная 309.9
Отнесение перечисленных психических расстройств к группе тре-
вожных синдромов достаточно условно, так как часть из них описаны
в виде невротических и аффективных синдромов, другая часть явля-
ются индивидуально-психологическими и общеличностными реакци-
ями и состояниями.
Тревога входит в структуру многих синдромов не только невро-
тического уровня, но и психотического. Так Ю.С. Савенко выделяет
самостоятельный твевожные психотический синдром и дифференци-
рует его с меланхолическим (табл. 14 ).
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
171
Таблица 14
Типологическое различие тревожного и меланхолического синдромов
(по Ю.С. Савенко, 2013)
Модусы психики Меланхолический синдром (синдром тоскливой психотической депрессии) Тревожный психотический синдром
Феноменологическая структура аффективности
Качество пере- живаний Переживание времени Преобладаю- щие содержа- ния Психотическая (витальная) глубина Опустошенность Безрадостность Подавленность Интенция в мучительное про- шлое Перспектива беспомощности, тупиковости, необратимости Вероятность: несомненная однозначность Динамика: всякое движение, развитие и само время оста- новились, перестали суще- ствовать Виновности, самоуничиже- ния, одиночества, ипохондри- ческие, ущерба, суицидаль- ные мысли Диффузность и стойкость ядерных характеристик Предчувствие угрозы, опасности, ожидание ката- строфы, беды, смерти Интенция в катастрофиче- ское будущее Перспектива острой неза- вершенности Вероятность: противоречи- вой неопределенности Динамика: неотвратимое приближение катастрофы, непрерывное переживание «вот-вот» Смерти, катастрофы, беды, пыток, ипохондрические, ущерба, суицидальные мысли Диффузность и стойкость ядерных характеристик
Сознание себя и мира Ничтожность и ненужность в омертвелом мире Незащищенность и уязви- мость в смертельном мире
Уровень по- буждений Апатия, отсутствие побужде- ний, торможение, но не сни- жение витальной активности Переживание бессилия, пол- ного истощения сил, утрата инициативы и спонтанности Неиссикаемое беспокой- ство, побуждение к бегству, защите Переживание внутренней и общей напряженности
Когнитивная продуктив- ность и поток сознания Замедлены Уменьшены Упрощены Ускорены Стереотипны Примитивны
Двигательная активность Адинамия, заторможенность Двигательное беспокойство
Поведенческие акты Стремление к уединенности, отгороженность Апелляция к помощи Высокая аффектация
Формы тече- ния Хроническое, стереотипно- застывшее в монотонности, фазы Пароксизмы, приступы, раптусы, застывание не- прерывных перепадов
172
Раздел 3. Синдромология
2.2.5. Апатико-абулический синдром
К нарушениям настроения относят и апатико-абулический син-
дром, который включает сочетание апатии, безразличия, вплоть до
эмоциональной тупости с резким ослаблением или полной утратой
побуждений к деятельности, интересов, аспонтанностыо, бездеятель-
ностью, даже после значительных стимулов. Чаще всего возникает на
поздних стадиях шизофрении, особенно простой формы.
2.3. НЕВРОТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Следует различать собственно невротические синдромы и невро-
тический уровень расстройств. Невротический уровень расстройств
(пограничные нервно-психические расстройства): по мнению боль-
шинства отечественных психиатров, включает, кроме того, астени-
ческие синдромы, непсихические аффективные расстройства (субде-
прессии, гипомании).
К собственно невротическим синдромам относят обсессивный (об-
сессивно-фобический, обсессивно-компульсивный, синдром навяз-
чивых состояний), сенестопатический и ипохондрический, истери-
ческие синдромы, а также деперсонализационно-дереализационные
синдромы, синдромы сверхценных идей.
2.3.1. Синдромы навязчивых состояний
Чаще всего выделяют обсессивный, фобический и компульсивный
синдромы.
Обсессивный синдром включает как основные симптомы навязчи-
вые сомнения, воспоминания, представления, навязчивое чувство
антипатии (хульные и кощунственные мысли), «умственную жвачку»,
навязчивые влечения и связанные с ними двигательные ритуалы. К
дополнительным симптомам относятся эмоциональное напряжение,
состояние душевного дискомфорта, бессилия и беспомощности в
борьбе с обсессиями. В «чистом» виде аффективно нейтральные об-
сессии встречаются редко и представлены навязчивым мудрствовани-
ем, счетом, навязчивыми припоминанием забытых терминов, фор-
мул, номеров телефонов и т. п.
Встречается обсессивный синдром (без фобий) при психопатиях,
вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного
мозга.
Фобический синдром представлен преимущественно разнообраз-
ными навязчивыми страхами. Могут возникать самые необычные и
бессмысленные страхи, но чаше всего в начале болезни наблюдается
отчетливая монофобия, которая постепенно обрастает «как снежный
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
173
ком» все новыми и новыми фобиями. Например, к кардиофобии при-
соединяются агорафобия, клаустрофобия, танатофобия, фобофобия и
г. д. Социофобии достаточно долго могут быть изолированными.
Наиболее часты и многообразны нозофобии: кардиофобия, канце-
рофобия, СПИДофобия, алиенофобия и пр. Фобии сопровождаются
многочисленными соматовегетативными расстройствами: тахикар-
дия, повышение АД, гипергидроз, стойкий красный дермографизм,
перистальтика, поносы, рвота и т. п. Очень быстро присоединяются
двигательные ритуалы, в ряде случаев превращаясь в дополнительные
навязчивые действия, совершаемые против желания и воли больного,
а ритуалом становятся отвлеченные навязчивости.
Фобический синдром встречается при всех формах неврозов, ши-
зофрении, органических заболеваниях головного мозга.
В МКБ-10 фобические расстройства (F 40) характеризуется бес-
причинным сильным страхом, связанным с определенными местами
или событиями. Нередко пациенты стремятся полностью уклониться
от попадания в соответствующие ситуации: выход из дома, открытое
пространство, публичное выступление, пребывание в толпе, поездки
в автобусе, участие в общественных мероприятиях. Из-за страха па-
циенты не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве.
Навязчивые страхи в детском возрасте отличаются конкретным со-
держанием, относительной простотой, более или менее отчетливой
связью с определенной психотравмирующей ситуацией. Чаще всего это
страх загрязнения и заражения (мизофобия), острых предметов (окси-
фобия), закрытых пространств, транспорта, боязнь умереть и т. п.
Навязчивые движения и действия (компульсии) чаще всего наблю-
даются в детском возрасте. Чем младше возраст, тем более элемен-
тарные действия наблюдаются: мигание, наморщивание лба, нахму-
ривание, повороты головы, подергивание плечами, облизывание и
покусывание губ, покашливание, поправление волос и т. п. Навяз-
чивые действия представляют собой более сложные нарушения, со-
стоящие из разнообразных произвольных движений: прикосновение
к определенным предметам, обведение букв, перешагивание через
щели и т. п.
Ритуалы - сложные навязчивые действия, носящие вторичный
(защитный) по отношению к фобиям характер, имеющий значение
избавления на время от фобий (реже обсессий), заклинаний, защища-
ющих и приносящих облегчение.
Обсессивно-фобические расстройства имеют тесную взаимосвязь
(коморбидность) с другими синдромами и расстройствами при рекур-
рентной депрессии, шизофрении, экзогенно-органических наруше-
ний, паническими расстройствами, синдромом де ля Туретта.
174
Раздел 3. Синдромология
2.3.2. Сенестопатически-ипохондрические синдромы
Понятие «ипохондрия» известно со времен Гиппократа. По мне-
нию С.С. Корсаков (1901), ипохондрия «выражается чрезмерным
страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представле-
ниях, относящихся к собственному здоровью, и наклонностью при-
писывать себе болезни, которых нет». Большинство исследователей
несколько расширяют термин «ипохондрия» до ипохондрического
синдрома, считая расстройства мышления более важным, чем пато-
логия ощущений. Так, В.Я. Гиндикин (1993) выделял следующие рас-
стройства ощущений и восприятия при ипохондрическом синдроме:
- психалгии (идиопатические алгии) являются следствием повы-
шения порога болевой чувствительности и представляют собой си-
туационно обусловленные телесные ощущения боли; эти ощущения
возникают обычно на фоне симптомов вегетативных расстройств и
сопровождаются аффектом тревоги и страха;
— сенесталгии — болевые ощущения, которые пациенты характе-
ризуют как «жгучие», «стреляющие», «пульсирующие» и т. п.;
- сенестопатии - ощущения, при которых необычность, вычур-
ность, тягостность преобладают над собственно болезненностью (рас-
пирание, скручивание, отслоение, растягивание и т. п.);
-сенестезии - ощущения неясного телесного неблагополучия
(неожиданная физическая слабость, неуверенность при ходьбе, лег-
кость и пустота в теле).
По мнению автора, сочетания этих симптомов чаще соответствуют
различным видам психической патологии: психалгиям и сенестоалгии -
неврозам; сенестоалгии и сенестопатии — психопатиям, невротическо-
му развитию личности; сенестоалгии, сенестопатии, синестезии - ши-
зофрении, маниакально-депрессивному психозу, органическим, сосу-
дистым и инволюционным психозам. Именно поэтому, на наш взгляд,
целесообразнее выделять сенестопатически-ипохондрический синдром
как на невротическом, так и психотическом фоне.
Включают ряд вариантов: от «чистых» сенестопатического и ипо-
хондрического синдромов до сенестопатоза. Для невротического
уровня синдрома ипохондрическая составляющая может быть пред-
ставлена только сверхценными идеями или навязчивостями.
На начальном этапе развития синдрома возникают многочислен-
ные сенестопатии в различных частях тела, сопровождающиеся де-
примированностью, тревогой, легким беспокойством. Постепенно
возникает и формируется на основе сенестопатии монотематическая
сверхценная идея ипохондрического содержания. Опираясь на не-
приятные, тягостные, крайне мучительные ощущения и имеющийся
опыт общения, диагностики и лечения, у медработников развивается
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
175
суждение, использующее сенестопатии и реальные обстоятельства для
объяснения и формирования патологической «концепции болезни»,
занимающей значительное место в переживаниях и поведении паци-
ента и дезорганизующих психическую деятельность.
Место сверхценных идей могут занимать навязчивые сомнения,
опасения, касающиеся сенестопатии, с быстрым присоединением на-
вязчивых страхов и ритуалов.
Встречаются при разных формах неврозов, вялотекущей шизофре-
нии, органических заболеваниях головного мозга. При ипохондриче-
ском развитии личности, вялотекущей шизофрении сенестопатические
расстройства с ипохондрическими сверхценными идеями постепенно
трансформируются в паранойяльный (бредовый) синдром.
Сенестопатоз - наиболее простой синдром, представленный од-
нообразными сенестопатиями, сопровождающимися вегетативными
расстройствами и ипохондрической фиксацией внимания на сенесто-
патиях. Встречается при органических поражениях таламогипотала-
мической области головного мозга.
Ипохондрия проявляется патологически преувеличенными опасе-
ниями за свое психическое или физическое здоровье, поисками или
сомнениями в наличии болезни. На невротическом уровне встречают-
ся ипохондрические сомнения, фобии, фиксации внимания, реакции.
Как уже указывалось выше, возможны различные сочетания раз-
личных синдромов невротического уровня между собой.
2.3.3. Деперсонализационно-дереализационные синдромы
Наиболее не четки описанные синдромы в общей психопатологии.
Гак деперсонализацией часто считают расстройство самосознания.
Обычно выделяют следующие варианты деперсонализации: алло-
психическую, аутопсихическую, соматопсихическую, телесную, ане-
стетическую, бредовую. Две последние не могут быть отнесены к не-
вротическому уровню расстройств.
Синдром деперсонализации на невротическом уровне включает на-
рушения самосознания активности, единства и постоянства «Я»,
легкие размывания границ существования (аллопсихическая депер-
сонализация). В дальнейшем усложняется размывание границ са-
мосознания, непроницаемости «Я» (аутопсихическая деперсонали-
шция) и витальности (соматопсихическая деперсонализация). Но
никогда не наблюдается грубых изменений границ самосознания, от-
чуждения «Я» и стабильности «Я» во времени и пространстве. Встре-
чается в структуре неврозов, расстройств личности, неврозоподобной
шизофрении, циклотимии, резидуально-органических заболеваний
|оловного мозга.
176
Раздел 3. Синдромология
Синдром дереализации включает как ведущий симптом искаженное
восприятие окружающего мира, окружающая обстановка восприни-
мается больными как «призрачное», неясное, неотчетливое, «как в
тумане», бесцветное, застывшее безжизненное, декоративное, нере-
альное. Могут наблюдаться и отдельные метаморфопсии (нарушения
восприятия отдельных параметров объектов - формы, величины, цве-
та, количества, взаимного расположения и т. д.).
Обычно сопровождается разными симптомами нарушения самосо-
знания, субдепрессией, растерянностью, страхом. Чаще всего встре-
чается при органических заболеваниях головного мозга, в рамках эпи-
лептических пароксизмов, при интоксикациях.
К дереализации также относят «уже пережитое» «уже виденное»,
«никогда не виденное», «никогда не слышанное». Встречаются пре-
имущественно при эпилепсии, резидуально-органических заболева-
ниях головного мозга, некоторых интоксикациях.
Для невротического уровня характерны деперсонализационно-фоби-
ческий, деперсонализационно-ананкастический, деперсонал изационно-
ипохондрический, деперсонализационно-истерический (Воробьев В.Ю.,
1977); депрессивно-деперсонализационный, деперсонализационная субде-
прессия, дереализационная субдепрессия (Глоссарий, 1990).
Ю.С. Савенко (2013) на психотическом уровне относит «бредовые
синдромы ложного узнавания», в частности синдром Капгра и син-
дром Фреголи.
Кроме того различают эффективную и бредовую деперсонализа-
цию/дереализацию, а также не связанные с аффектом и бредом, в
частности интоксикационные и органические.
2.3.4. Истерические синдромы
К ним относится группа функциональных полиморфных и крайне
вариабельных симптомов и синдромов расстройств психики, мото-
рики, чувствительности, речи и соматовегетатики. К истерическим
расстройствам относится также психотический уровень нарушений:
аффективные (истерические) сумеречные состояния сознания, амбу-
латорные автоматизмы (трансы, синдром Ганзера, псевдодеменция,
пуэрилизм).
Общими для истерической симптоматики являются эгоцентризм,
четкая связь с психотравмирующей ситуацией и степенью ее личност-
ной значимости, демонстративность, внешняя нарочитость, большая
внушаемость и самовнушаемость больных («великая симулянтка» дру-
гих заболеваний и синдромов), возможность извлечь внешнюю или
«внутреннюю» пользу из своего болезненного состояния, плохо осоз-
наваемая или вообще неосознаваемая больным («бегство в болезнь»,
«желательность или условная приятность» проявлений болезни).
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
177
Психические расстройства: выраженная астения с физической и
психической утомляемостью, фобии, субдепрессии, амнезии, ипо-
хондрические переживания, патологическая лживость и фантазии,
эмоциональная лабильность, слабодушие, сензитивность, впечатли-
тельность, демонстративность, суицидальные высказывания и демон-
стративные приготовления к самоубийству.
Двигательные нарушения: классический большой истерический
припадок («моторная буря», «истерическая дуга», клоунада, судо-
роги и пр.); истерические парезы и параличи как спастические, так
и вялые; паралич голосовых связок (афония), ступор, контрактуры
(тризм, кривошея-тортиколлис, косоглазие, контрактуры суставов,
сгибание туловища под углом - каптокормия); гиперкинезы, про-
фессиональные дискинезии, астазия—абазия, истерический комок в
горле, нарушения глотания и др.
Расстройства чувствительности: разнообразные парестезии, сни-
жение чувствительности и анестезии по типу «перчаток», «чулок»,
«трусов», «курток» и т. п.; болезненные ощущения (боли), выпадение
функции органов чувств - амавроз (слепота), гемианопсия, скотомы,
глухота, потеря обоняния, вкуса.
Речевые расстройства: заикание, дизартрия, афония, мутизм (ино-
гда сурдомутизм), афазия.
Сомато-вегетативные нарушения занимают наибольшее место в
истерических расстройствах и наиболее многообразны. Среди них -
спазмы гладкой мускулатуры в виде нехватки воздуха, что порой симу-
лирует астму, дисфагия (нарушения проходимости пищевода), парезы
желудочно-кишечного тракта, симулирующие кишечную непроходи-
мость, запоры, задержки мочеиспускания. Встречаются рвота, икота,
срыгивания, тошнота, анорексия, метеоризм. Нередки расстройства
сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, колебания АД,
гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокру-
жения, обмороки, болезненные опущения в области сердца, симули-
рующие сердечные заболевания. Изредка встречаются викарные кро-
вотечения (из неповрежденных участков кожи, маточные и горловые
кровотечения), нарушения половых функций, ложная беременность.
Синдром Мюнхгаузена представляет имитацю соматического заболе-
вания с почти насильственной тягой к псевдологии и фантазированию.
Как правило, истерические расстройства обусловлены психоген-
ными заболеваниями, но встречаются и при шизофрении, органиче-
ских заболеваниях головного мозга.
В МКБ-10 истерические расстройства названы диссоциативными
(конверсионными) (F 44). Диагностическими критериями является
наличие соматических симптомов, которые отличаются необычными
проявлениями и несоответствием клинике известных заболеваний. На-
178
Раздел 3. Синдромология
чало заболевания обычно острее и связано с психологическим стрессом
или сложными личными обстоятельствами. Симптомы конверсионных
расстройств имеют театральный или необычный характер, быстро из-
меняются и зависят от внимания со стороны окружающих.
2.3.5. Аноректический синдром
(синдром «нервной анорексии»)
Характеризуется прогрессирующим ограничением себя в еде, из-
бирательном употреблении еды пациентом в сочетании с маловра-
зумительными доводами необходимости «похудеть», «согнать жир»,
«исправить фигуру». Реже встречается булимический вариант син-
дрома, когда пациенты поглощают много пищи, затем вызывают
рвоту. Часто сочетается с дисморфоманическим синдромом. Встре-
чается при невротических состояниях, шизофрении, эндокринных
заболеваниях.
В МКБ-10 расстройства приема пищи (F 50) характеризуются
чрезмерными опасениями растолстеть или прибавить в весе, значи-
тельными усилиями по контролю за весом. У пациентов с нервной
анорексией обычно обнаруживаются следующие симптомы: строгое
ограничение приема пищи, несмотря на очень небольшой вес тела,
искажение образа тела, аменорея.
У пациентов с булимией обычно обнаруживаются типичные фор-
мы поведения: пищевые эксцессы и форсирование элиминации (вы-
ведения пищи с помощью вызывания рвоты).
2.3.6. Агрипнический синдром
(нарушения сна, бессонница)
Агрипнический синдром включает в себя нарушения засыпания,
пробуждения и глубины сна.
Нарушения засыпания выражаются в длительном отсутствии сна
(но не в абсолютной бессоннице: жалобы больных на полное отсут-
ствие сна на протяжении недель не соответствуют действительности),
часто с одновременным тревожным ожиданием бессонницы. Засыпа-
ние нарушается от самого незначительного изменения привычного
стереотипа: кратковременный шум, чтение и др.
В МКБ-10 среди расстройств сна неорганической природы вы-
деляют бессонницу, гиперсомнию, ночные ужасы и кошмары и т. д.
2.3.7. Исключительный физический,
психический или социальный стрессор
Подавляющее травматичное переживание (например, природная
катастрофа) влечет за собой серьезную угрозу физической, эмоци-
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
179
ональной иди социальной целостности индивида и требует от него
приспособления к новым обстоятельствам.
В МКБ-10 выделены реакции на исключительно сильное стрессо-
вое жизненное событие (F43), в частности, острая реакция на стресс
(депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность, отгорожен-
ность и др.); посттравматическое стрессовое расстройство и расстрой-
ство адаптации.
Для посттравматического стрессового расстройства характерны
повторяющиеся переживания психической травмы с навязчивыми
воспоминаниями, сновидениями (кошмары) на фоне хронического
чувства оцепенелости, притупленности, отчуждения и т. п.
Расстройства адаптации включают депрессивные реакции, реак-
ции горя, культуральный шок и др.
2.3.8. Соматоформные расстройства
Многие невротические, а также аффективные и ипохондрические
синдромы включают целый ряд соматических симптомов, которые
наблюдаются в значительный промежуток времени (не менее 2 лет)
и соответствующим поведением по поиску медицинских услуг. Сим-
птомы могут относиться к любой части тела или системе (например,
боль, рвота, отрыжка, покалывание, онемение и др.). Недоверие раз-
личным врачам, которые пытались разубедить их в существовании
органической причины, но наличие этих расстройств приводит к на-
рушению социального, семейного и личностного функционирования.
Более подробно см. параграф 3.3.
2.4. ГЕБОИДНЫЙ СИНДРОМ
В качестве стержневых расстройств при данном синдроме рассма-
тривают нарушения влечений в виде болезненного усиления и осо-
бенно извращения их. Наблюдается утрирование и извращение аф-
фективно-личностных особенностей, характерных для юношеского
возраста, появляются преувеличенно оппозиционные тенденции, не-
гативизм, агрессивные проявления, происходит утрата, послабление
или замедленность развития высших нравственных установок (поня-
тий добра и зла, дозволенного и недозволенного и др.), наблюдаются
сексуальные перверсии, тенденции к бродяжничеству, к употребле-
нию алкоголя, наркотиков.
Встречается при психопатиях, шизофрении.
Синдром бредоподобных фантазий - нестойкие, изменчивые, внеш-
не похожие на бред, рассуждения с фантастическим содержанием.
Близок к некоторым психопатическим личностям, склонным к меч-
таниям и «грезам наяву».
180
Раздел 3. Синдромология
2.5. СИНДРОМЫ СВЕРХЦЕННЫХ ИДЕЙ
Группа синдромов, которые характеризуются суждениями, возник-
шими вследствие реальных обстоятельств и на основе действительных
фактов, приобретающими в сознании ведущее патологическое моно-
тематическое одностороннее, аффективно-насыщенное мнение паци-
ента, не носящими искаженного, нелепого содержания, не захватыва-
ющими всего мировоззрения больного. Могут быть самостоятельным
синдромом, входят в структуру других более сложных психопатологи-
ческих синдромов. По содержанию они бывают ипохондрическими,
изобретательства, ревности, реформаторства, кверулянтскими и др.
Встречаются при психопатиях, реактивных заболеваниях, шизофре-
нии, органических психических заболеваниях.
2.5.1. Синдром дисморфофобии и дисморфомании
Это болезненная озабоченность своими физическими особенно-
стями, которые представляются как крайне неприятные для окружа-
ющих и потому создают неприязненное отношение к пациенту. Чаще
всего недостатки видятся у себя на лице, реже — фигуре. Преимуще-
ственно встречаются в подростковом возрасте при шизофрении, не-
врозах, реактивных состояниях.
2.5.2. Синдром «метафизической
(философической) интоксикации»
Это однообразно абстрактная интеллектуальная активность, на-
правленная на самостоятельное решение путем обдумывания и «ре-
шения» «вечных проблем» — о смысле жизни, о предназначении че-
ловечества, об искоренении войн, поиск философских, религиозных
и мировоззренческих систем. Может включать идеи изобретательства,
самосовершенствования, всякого рода интеллектуальные и эстетиче-
ские увлечения.
Близко к ним стоит синдром односторонних интересов и увлече-
ний — «патологическое хобби», «сумосбродство» по П.А. Бутковскому
(1834). В отличие от предшествующего синдрома здесь наблюдаются
не столько мечтания, фантазия и размышления, сколько активная де-
ятельность, которая характеризуется интенсивностью одержимости,
необычности, вычурности и непродуктивности увлечений. В част-
ности, потребность есть землю (геомания), уничтожать ценное геро-
стратизм), покупка ненужных вещей (ониомания, шопинг), менять
местожительство (номадизм), писать ненужные тексты (графомания),
подвергать себя операциям (томомания), предаваться азартным играм
(кубомания) и др.
В.А. Жмуров (2010) выделяет преимущественно интеллектуальные
интересы и увлечения и преимущественно активные стремления к
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
181
какой-либо деятельности. К первым относят превалирующие раз-
мышления над весьма непростыми вопросами бытия и человеческого
существования (например, вопросы смысла жизни, предназначения
человека, борьбы добра и зла, вневременной морали и этике, природе
сознания и бессознательного, энтропии и круговорота энергии и др.).
Ко вторым - усиленные занятия малораспространенным и практиче-
ски не используемым иностранным языком, вегетарианской диетой,
сложные системы закаливания и т. п.
Встречаются при неврозах, расстройствах личности (психопатиях),
шизофрении.
2.6. ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ
К ним относится группа синдромов, включающая в качестве веду-
щих симптомов различные по содержанию бредовые идеи и разные
виды галлюцинаций, иллюзий, сенестопатий.
В МКБ-10 выделяются бредовые расстройства (F 22.0), которые
характеризуются развитием монотематического или систематизиро-
ванного политематического бреда хронического течения.
2.6.1. Паранойяльный синдром
Это первичный систематизированный бред (преследования, изо-
бретательства, ревности, ипохондрический и др.) с обстоятельностью
мышления и стеничностью аффекта, развивающийся при неизменен-
ном сознании. Помимо указанных бредовых идей реже встречаются
монотематический бред реформаторства, эротический, высокого про-
исхождения, сутяжный (кверулянтский).
Современные представления о паранойяльных синдромах (Смуле-
вич А.Б., Ширина М.Г., 1972; Рыбалкий М.И., 1993; Manschreck Т.С.,
1996) указывают на их неоднородность. Однако общим для них яв-
ляются: 1) нарушения мышления в виде болезненной, но не всега
бредовой интерпретации происходящего вокруг; 2) тенденция к ло-
гической разработке и логическому обоснованию болезненных пред-
ставлений; 3) обобщение и систематизация болезненных представле-
ний; 4) представленность депрессивного (Смулевич, Ширина, 1972),
। ипоманиакального (Портнов А.А., Федоров Д.Д., 1971) или дисфо-
рического (Shanda Н., 2000) аффекта в зависимости от содержания
болезненных идей; 5) отсутствие помрачения сознания; 6) отсутствие
прогредиентного снижения интеллекта.
В зависимости от течения различают острый и хронический пара-
нойяльный синдромы.
Острый паранойяльный синдром возникает при заболеваниях в
форме приступа. Характеризуется «озарением», внезапной мыслью,
182
Раздел 3. Синдромология
формирующей интерпретативный бред, систематизация которого
происходит лишь в общих чертах без отработанной детализации. Со-
провождается аффективными расстройствами (тревога, страх, экстаз),
растерянностью.
Хронический паранойяльный синдром характеризуется последова-
тельным развитием фабулы бреда, его расширением, систематизацией
и нередко ярко выраженной детализацией и «кривой логикой». Раз-
вернутый синдром сочетается с повышенной активностью (открытой
борьбой за свои идеи) и легкими аффективными расстройствами.
Встречается при шизофрении, психопатиях, органических психи-
ческих заболеваниях головного мозга, инволюционных психозах.
2.6.2. Галлюцинозы
Галлюцинозы — группа синдромов, преимущественно исчерпываю-
щихся обильными галлюцинациями, чаще всего одного вида, иногда
вторичными бредовыми идеями, и не сопровождающихся помрачени-
ем сознания. Различают варианты синдрома по виду галлюцинаций -
вербальный, зрительный, тактильный, обонятельный; по динамике воз-
никновения — острый и хронический.
Вербальный галлюциноз — наплыв вербальных (словесных) галлю-
цинаций или псевдогаллюцинаций в виде монолога (моновокальный
галлюциноз), диалога, множественных «голосов» (поливокальный
галлюциноз) различного содержания (угрожающего, повелительного,
бранящего и др.), сопровождающихся страхом, тревогой, двигатель-
ным беспокойством, нередко образным бредом. При слуховом псев-
догаллюцинозе «голоса» «умственные», «мыслительные», «сделанные»
локализуются в голове или слышатся из космоса, других городов и
стран. Выделяют острый и хронический вербальный галлюцинозы.
Реже встречается вербальный галлюциноз Плаута, который характе-
ризуется изолированными слуховыми галлюцинациями локального
характера (например, в левом ухе). Встречается при металкогольных
психозах, шизофрении, органических психических заболеваниях го-
ловного мозга.
Зрительный галлюциноз характеризуется наплывом ярких, под-
вижных, множественных сценоподобных зрительных галлюцина-
ций. Выделяют несколько вариантов зрительного галлюциноза.
Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярный галлюциноз),
возникающий при патологическом процессе в ножках среднего моз-
га, характеризуется подвижными, множественными, лилипутными,
одушевленными зрительными галлюцинациями и сопровождается
аффектом удивления и интереса при критической их оценке. Зри-
тельный галлюциноз Бонне, наблюдающийся при утрате зрения или
в глубокой старости, развивается остро из плоскостных, подвижных,
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
183
множественных зрительных галлюцинаций. Зрительный галлюциноз
Ван-Богарта возникает в подостром периоде энцефалита и характе-
ризуется множественными цветными, подвижными, зооптическими
галлюцинациями. Зрительный галлюциноз Розенталя при употре-
блении диэтиламидализергиновой кислоты характеризируется на-
плывом ярких красочных зрительных галлюцинаций со страхом и
тревогой.
Тактильный галлюциноз (дерматозоидный бред Экбома) харак-
теризуется ощущением присутствия и перемещения по различным
участкам тела, поверхности кожи, под кожей мелких живых су-
ществ (насекомых, червей, букашек и др.); синдром Визера-Кай-
зера - ползание насекомых не только по коже, но и нахождение их
в одежде, в помещении; синдром гигрических галлюцинаций (Реве-
нюк А.Д., 1974), при котором возникает ощущение прикосновения к
коже воды в различных сочетаниях. Галлюциноз обычно сочетается
с бредом одержимости кожными паразитами, реже - с нигилисти-
ческим бредом.
Обонятельный галлюциноз — довольно редкий самостоятельный
синдром, где ведущее место занимают обонятельные галлюцинации
в виде запаха гнили, фекалий, исходящего чаще всего от тела само-
го пациента. В частности обонятельный галлюциноз Габека в виде
неприятных зловоний (чаще фекалий) исходящих от тела (изо рта,
промежности), несмотря на обилие предпринимаемых пациентом
гигиенических мероприятий, сопровождается ипохондрическими и
парфюмерными дисморфоманическими сверхценными или бредовы-
ми идеями.
Галлюцинозы встречаются при соматических, инфекционных, ин-
токсикационных психозах, шизофрении.
2.6.3. Параноидный синдром
Сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного
персекуторного бреда (бред преследования, отношения, отравления,
слежки, ущерба и т. п.) с патологией восприятия (галлюцинации, ил-
люзии) и ощущений (сенестопатии).
Различают острое, подострое и хроническое течение синдрома. Мно-
гие психиатры идентифицируют параноидный синдром с синдромом
психического автоматизма. Действительно, при ряде психических
заболеваний (например, при шизофрении) параноидный синдром и
синдром психического автоматизма сливаются, включав в первый
псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма. Однако
есть целая группа заболеваний (например, психогенный параноид,
дорожный параноид, индуцированный параноид), где полностью от-
сутствуют симптомы психического автоматизма.
184
Раздел 3. Синдромология
Синдром одержимости — на фоне тревоги или страха возникают
суеверные представления об овладении человеком злой воли, колдов-
ских чар, вселения дьявола или тяжелой болезни.
2.6.4. Синдром психического автоматизма
Кандинского-Клерамбо
(синдром внешнего воздействия, синдром отчуждения)
Этот синдром включает явления отчуждения, утраты, навязанно-
сти, сделанности психических процессов, нечто новое, аномальное,
весьма отличное от обчного, привычного, естественного с ярко выра-
женными нарушениями самосознания простоты, идентичности, по-
стоянства, непроницаемости «Я», сопровождающиеся бредом психи-
ческого и физического воздействия и преследования. Выделяют три
вида психического автоматизма: ассоциативный (идеаторный, идео-
вербальный); сенсорный (сенестопатический, чувственный); двига-
тельный (моторный, кинестетический).
Ассоциативный автоматизм включает непроизвольный наплыв
мыслей (ментизм); обрыв мысли (шперрунг); «параллельные», «пе-
ресекающие», «навязанные» мысли; симптом открытости мысли,
когда мысли и чувства пациента каким-то образом становятся из-
вестными окружающим; симптом «эхо-мысли», когда окружающие,
по мнению больного, произносят, повторяют вслух его мысли. При
усложнении варианта присоединяются «умственные разговоры»,
«телепатическое мысленное общение», «передача мысли», «беззвуч-
ные переговоры»,»разматывания воспоминаний», «сделанные сно-
видения» сопровождающиеся тревогой, депрессивным аффектом.
Может наблюдаться транзитивизм — убеждение, что не только они
слышат внутренние «голоса», ощущают воздействие. Реже встреча-
ется «малый психический автоматизм Клерамбо» - наплыв образ-
ных представлений без идеаторного компонента, воспринимается
как принадлежащий субъекту, однако сопровождается ощущением
утраты контроля.
Сенсорный (сенестопатический) автоматизм характеризуется се-
нестопатиями с компонентом сделанности,, навязанности, вызван-
ное™, воздействием на ощущения, внутренние органы, физиологи-
ческие отправления. Больные сообщают об ощущениях сдавливания,
стягивания, перекручивания, жжения, холода, жара, боли и т. п.; воз-
действие на физиологические отправления: вызывают перистальти-
ку и антиперистальтику, тахикардию, половое возбуждение, мочеи-
спускание, поднимают давление и т. п. Сюда же чаще всего относят
слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые псевдогаллюцинации.
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
185
Двигательный (кинестетический) автоматизм проявляется от-
чуждением движений и действий. Пациенты убеждены, что все со-
вершаемые ими движения и действия насильственно вызываются у
них воздействием со стороны. Из-за неестественности, чуждости их
двигательных актов они называют себя «роботами», «марионетками»,
«управляемыми куклами». Возникает ощущение движения в губах,
языке, горле при звучании и возникновении мыслей, вплоть до на-
стоящих артикуляционных движений, насильственного говорения
(речедвигательные галлюцинации Сегле).
Наличие явлений психического автоматизма во всех сферах пси-
хической деятельности (ассоциативный, сенсорный, кинестетический
автоматизм) позволяет говорить о развернутом синдроме психическо-
го автоматизма Кандинского—Клерамбо.
Выделяют также бредовый и галлюцинаторный варианты синдрома
психического автоматизма. При бредовом варианте ведущее место за-
нимает бред физического, гипнотического или телепатического воз-
действия, овладения, преследования в сочетании с фрагментами всех
видов автоматизма. При галлюцинаторном варианте преобладают
слуховые истинные, а позже псевдогаллюцинации с бредом воздей-
ствия, преследования и фрагментами других симптомов психического
автоматизма,
По динамике выделяют острый и хронический вариант синдрома.
При остром развитии синдрома представлен по существу остро воз-
никший аффективно-галлюцинаторно-бредовый синдром, который
характеризуется ярко выраженными аффективными нарушениями
(страх, тревога, депрессия, мания, растерянность) с чувственным бре-
дом воздействия, преследования, инсценировки, вербальными галлю-
цинациями, яркими чувственными автоматизмами.
Могут сопровождаться такими факультативными симптомами, как
кататонические (возбуждение или ступор).
Синдром Капгра. (синдром интепретативного бреда). Ведущий
симптом — нарушение узнавания людей. Больной не узнает своих
родственников, знакомых, говорит о них как о подставных людях,
близнецах, двойниках (симптом отрицательного двойника). В дру-
гих случаях, наоборот, незнакомые лица воспринимаются как хо-
рошо знакомые (симптом положительного двойника). Характерен
симптом Фреголи, когда «преследователи» постоянно меняют свою
внешность, чтобы оставаться неузнанными. Синдром Капгра вклю-
чает также бредовые идеи преследования, воздействия, феномены
«уже виденного», «никогда не видимого», с явлениями психического
автоматизма. Отнесение к группе синдрома психического автоматиз-
ма весьма условно.
186
Раздел 3. Синдромология
2.6.5. Парафренный синдром
Это самый сложный бредовый синдром, включающий ведущие
симптомы фантастический, конфабуляторный бред величия, парам-
незии, а также может иметь бред преследования и воздействия, яв-
ления психического автоматизма, галлюцинации. Данный синдром
является при ряде заболеваний исходным этапом хронического бре-
дообразования.
Различают по течению острую и хроническую парафрению. При
остром или подостром развитии парафренного синдрома ведущее
место занимают чувственные, нестойкие, фантастические бредо-
вые идеи величия, реформаторства, высокого происхождения, вер-
бальные и зрительные псевдогаллюцинации, конфабуляции и ярко
выраженные колебания аффекта от тревожно-тоскливого до экста-
тически-эйфорического. Дополнительные симптомы, свидетельству-
ющие об остроте развития синдрома, состоят из бреда интермета-
морфозы, ложных узнаваний, бреда особого значения. Встречается
при приступообразной шизофрении, инфекционных и итоксикаци-
онных психозах.
Для хронической парафрении характерны стабильные, монотон-
ные бредовые идеи величия, бедность и монотонность аффекта и ма-
лоактуальные симптомы предыдущих бредовых синдромов, в первую
очередь, галлюцинаторно-бредового.
Варианты парафренного синдрома. Еще Э. Крепелин (1913) раз-
личал парафрению систематизированную, экспансивную, конфабу-
ляторную и фантастическую. В настоящее время принято выделять
систематизированную, несистематизированную, галлюцинаторную и
конфабуляторную парафрению.
Систематизированная парафрения включает в систематизирован-
ном виде бредовые идеи преследования, антагонистический бред и
бред величия.
Несистематизированная парафрения наблюдается при остром раз-
витии синдрома.
Галлюцинаторная парафрения характеризуется наплывом вербаль-
ных истинных галлюцинаций или псевдогаллюцинаций восхваляю-
щего, возвеличивающего и антагонистического содержания, которые
определяют содержание бреда величия, реже преследования.
Конфабуляторная парафрения представлена в виде ведущих сим-
птомов конфабуляциями, сочетающихся с симптомом разматывания
воспоминаний, определяющих бред величия, высокого происхожде-
ния, реформаторства, богатства.
Синдром Котара. Для него характерен нигилистически-ипохон-
дрический бред в сочетании с идеями громадности. Больные выска-
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
187
зывают идеи ущерба, гибели мира, смерти, самообвинения, нередко
крупномасштабного содержания. Все эти симптомы сочетаются с тре-
вожно-депрессивным или депрессивным синдромом.
Встречаются при среднепрогредиентной непрерывной шизофре-
нии, инволюционных психозах.
2.6.6. Другие бредовые синдромы
Синдром чувственного ^^.Чувственный бред (бредовая вспыш-
ка, boufiees delirates) чаще всего является этапом более сложного по-
лиморфного психотического приступа, включающим аффективные,
сенсорные, двигательные расстройства, вплоть до помрачения со-
знания (Морозов Г.В., 1998). Облигатными компонентами синдрома
являются бредовое восприятие, проходящее, по мнению К. Ясперса,
три стадии: трема - тревожность, растерянность; апофения — тягост-
ное переживание отнесения всего окружающего к «Я» пациента; апо-
калиптическая — распад целостности восприятия окружающей дей-
ствительности. Далее развивается бред ложного узнавания (симптом
Капгра с симптомами положительного и отрицательного двойников;
синдром Фреголи с постоянным изменением внешности окружающих
преследователей; бред интерметаморфозы), а также бред инсцениров-
ки и значения.
Чаще всего возникает в рамках присупа шизофрении и шизоаф-
фективного психоза.
Синдром бреда воображения (имажинативный, фабуляторный). Наи-
более полно описан Г.П. Киндрас (1976) как разное по масштабу
(мегаломаническое и обыденное) болезненное фантазирование, раз-
вивающееся на основе активного вымысла, относящегося к прошло-
му, настоящему и будущему. Отличительным признаком являются
относительная произвольность, возможность импровизации, частич-
ное осознание собственной активности в бредовых построениях, от-
сутствие постоянной и твердой убежденности в реальности вымыш-
ленного, политематичность, нестойкость и изменчивость фабулы,
мгновенность ее возникновения и зависимость от самых различных
факторов.
Во времена Е.Р. Dupre, впервые описавшего этот синдром, содер-
жанием бреда воображения были мушкетерские, любовные, авантю-
ристические сюжеты, в наши дни - космические полеты, изменения
природы, государственные перестройки, пересказывание современ-
ных фэнтези и сказочных сюжетов вперемешку с реальностью.
Чаще всего встречается при шизофрении, психопатиях, психозах
позднего возраста.
188
Раздел 3. Синдромология
2.7. СИНДРОМЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
Сборная группа синдромов, в которую входят различные синдро-
мы, включающие в свою структуру проявления психомоторного воз-
буждения или ступора, называются синдромами двигательных рас-
стройств.
2.7.1. Синдромы возбуждения
Возбуждение характеризуется резким ускорением и усилением
различных, преимущественно двигательных проявлений психической
деятельности (поведения). Различают следующие варианты:
Депрессивное возбуждение — меланхолический расптус - прояв-
ляется тревожным возбуждением, общим двигательным возбуждени-
ем (ажитация) в сочетании с безысходной тоской, отчаянием с ауто-
агрессивными тенденциями.
Маниакальное возбуждение сопровождается чрезмерным стремле-
ние к активности, бестолковой деятельностью, бегатней, суетливо-
стью, быстрой, путаной вплоть до бессвязности речью.
Острое галлюцинаторно-бредовое возбуждение характеризуется
обилием бредовых и галлюцинаторных переживаний с повышенной,
агрессивной (аутоагрессивной) деятельностью, отличающееся внеш-
ней непредсказуемостью, нецелесообразностью, импульсивностью в
сочетании с тревожно-боязливым аффектом.
Психомоторное возбуждение может входить и определять все син-
дромы помрачения сознания (делирий, онейроид, аменцию, сумереч-
ное расстройство сознания).
Встречается практически при всех психических заболеваниях (ши-
зофрения, эпилепсия, органические и экзогенные психозы, олиго-
френии), включая острые реактивные психозы.
2.7.2. Ступорозные синдромы
Психомоторный ступор характеризуется вялость, снижением, затор-
моженностью задержкой всех психических, преимущественно двига-
тельных, процессов. С.С.Корсаков (1901) дает такое описание ступора:
«В развитых случаях этого состояния больной поражает своей непод-
вижностью, как оцепенением. Лицо его неосмысленно, тупо, черты
расслаблены, нижняя губа оттопырена, рот раскрыт, из него течет слю-
на. Больной сидит или стоит неподвижно, иногда по целым часам,
не переменяя позы, мочится и испражняется под себя. Если его не
кормить, он не будет есть. Не поить — не будет пить. Больной точно не
видит и не слышит того, что происходит вокруг него и не реагирует на
самые сильные впечатления». Приведем некоторые варианты ступора.
Депрессивный ступор представлен глубоко тоскливой страдающей
мимикой, печальным взглядом, часто практически с мутизмом, стере-
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
189
отипной роденовской позой глубокой печали, редкими медленными
движениями, отказом от приема пищи. Сочетается с депрессивным
бредом, нередко с бредом громадности и отрицания.
Маниакальный ступор возникает чаще всего на высоте маниакаль-
ного возбуждения в виде обездвиженности, но с застывшей удыбкой
на лице, мутизмом.
Эпизоды галлюцинаторно-бредового ступора возникают на высоте
острого чувственного бреда, острого проявления императивных гал-
люцинаций, персекуторных бредовых идей в сочетании со страхом и
выраженной тревогой.
Апатической ступор (астенический ступор, бодрствующая кома)
характеризуется прострацией, полной мышечной расслабленностью,
односложными ответами на вопросы, тяжелой астенией. Встречается
при органических поражениях головного мозга, включая алкогольные
энцефалопатии.
Психогенный ступор возникает в рамках аффективно-шоковых
воздействий, псевдодеменции, пуэрилизме. Больные неподвижно ле-
жат в постели, часто в эмбриональной позе, с мимикой ожидания
помощи, страха или безразличия. В МКБ-10 — диссоциативный (ис-
терический) ступор.
2.7.3. Люцидные кататонические синдромы
Под люцидными кататоническими синдромами понимаются рас-
стройства двигательной сферы на фоне формально неизмененного
сознания, имеющие форму ступора или возбуждения без наличия па-
тологии в других сферах психической деятельности.
Психомоторное возбуждение и ступор могут входить облигатны-
ми и вспомогательными симптомами во многие психопатологические
синдромы (маниакальный, депрессивный, бредовый, галлюцинатор-
ный ступор или маниакальное, депрессивное, бредовое, галлюцина-
юрное возбуждение, при синдромах помрачения сознания).
Кататонический ступор. Основные симптомы - гипокинезия, па-
ракинезия. Наиболее частые и первые симптомы - двигательная за-
торможенность от вялости, пассивности (субступор) вплоть до полной
обездвиженности гипо- и амимиии с маскообразностью лица, мутиз-
мом. Паракинезии обычно представлены активным и (или) пассив-
ным негативизмом, вычурностью и манерностью поз, повышением
мышечного тонуса (каталепсия, включающая симптомы «воздушной
подушки», «восковой гибкости», «хоботка», «эмбриональной позы»,
«капюшона» и др.), пассивную подчиняемость. Обязательными также
5i вл я юте я нейровегетативные расстройства: сальность кожных покро-
вов с вульгарными угрями, акроцианоз и цианоз кончиков ушей и
носа, реже - рук, бледность кожных покровов, тахикардия, колебания
190
Раздел 3. Синдромология
АД, чаще в сторону гипотонии, снижение болевой чувствительности
вплоть до анестезии, сухожильная гиперрефлексия, снижение кожных
и слизистых рефлексов, тошнота, рвота, анорексия вплоть до полного
отказа от пищи с кахексией. Факультативные симптомы могут быть
представлены отрывочными бредовыми идеями, галлюцинациями,
сохранившимися от предыдущих этапов течения болезни (например,
при непрерывнотекущей, приступообразной шизофрении).
По характеру выраженности паракинезий выделяют несколько ва-
риантов кататонического ступора, порой выступающих этапами раз-
вития ступора.
«Вялый» ступор — гипокинезия, представленная вялостью, пассив-
ностью, не достигающими выраженной или полной обездвиженности
(субступора). Из паракинезий отмечаются пассивный негативизм и
пассивная подчиняемость.
Ступор с восковой гибкостью проявляется обшей двигательной за-
торможенностью вплоть до полной обездвиженности. Из паракинезий -
выраженный пассивный негативизм с элементами и эпизодами активно-
го негативизма, отчетливо выражена восковая гибкость с манерностью и
вычурностью, значительным повышением мышечного тонуса.
Ступор с оцепенением — стойкая, полная обездвиженность с от-
четливо выраженным активным негативизмом с полным отказом от
пиши, задержкой мочеиспускания и дефекации. Резко повышается
мышечный тонус, при котором преобладает напряжение в сгибателях,
что сопровождается обилием паракинезий.
Кататоническое возбуждение. Включает — как ведущие симпто-
мы - кататонические гиперкинезии и паракинезий. Гиперкинезии
представлены хаотическим, разрушительным, импульсивным психо-
моторным возбуждением. Паракинезии включают эхопраксии, эхо-
лалии, двигательные и речевые стереотипии, вычурность, манерность
поз, пассивный и активный негативизм, импульсивность. Нередко
паракинезии сочетаются с паратимиями, извращениями влечений,
побуждений, мотивов деятельности (гомицидомания, суицидомания,
членовредительство, копрофагия и др.). Дополнительными симптома-
ми являются ускорение речи, вербигерация, персеверация, разорван-
ность речи.
Импульсивное кататоническое возбуждение характеризуется вне-
запными кратковременными эпизодами импульсивных поступков и
действий, нередко агрессивно-разрушительного содержания. Чаще
всего импульсивное возбуждение возникает как эпизод, перемежаю-
щийся с кататоническим ступором,
Немое кататоническое возбуждение представлено выраженной
гиперкинезией с мутизмом, двигательными стереотипиями и «эхо —
симптомами».
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
191
Гебефреническое возбуждение рассматривают как вариант или этап
кататонического возбуждения и как самостоятельный синдром. Ве-
дущими симптомами являются вычурность, манерность, гримасни-
чанье, кривляние, эхолалия, эхопраксия, эхотимия. Вычурность, ма-
нерность, гротескность касается как пантомимики, мимики, так и
речевой деятельности (стереотипные речевые обороты, интонации
(пуэрилизм), неологизмы, разорванность, вербигерация, плоские шут-
ки). Среди факультативных симптомов наблюдаются отрывочные
фрагментарные бредовые идеи и эпизодические галлюцинации.
Люцидные кататонические состояния встречаются при непрерыв-
но-прогредиентной шизофрении, органических заболеваниях голов-
ного мозга, при нейроинфекциях, черепно-мозговых травмах, опу-
холях в области третьего желудочка, гипофиза, зрительного бугра и
базальных ганглиев.
2.7.4. Гиперкинетический (гипердинамический) синдром
Гиперкинетический (гипердинамический) синдром или синдром
общей двигательной расторможенности характеризуется сочетани-
ем симптомов общего двигательного беспокойства, неусидчивости,
обилия лишних движений, недостаточной целенаправленности и им-
пульсивности поступков с повышенной аффективной возбудимостью,
эмоциональной лабильностью, нарушением концентрации и устойчи-
вости внимания.
Синдром встречается преимущественно у детей в возрасте от 2 до
15 лет, с наибольшей интенсивностью проявляясь в конце дошколь-
ного и младшего возраста, что нарушает школьную адаптацию. Воз-
можно возникновение синдрома расторможенности и у взрослых
(П.Ф. Малкин, Г.Н. Носачев). В детском возрасте синдром обуслов-
лен «минимальными» мозговыми поражениями преимущественно
врожденного характера, у взрослых - приобретенными.
При органических процессах, кроме того, встречаются различные
।иперкинезы:
- хронические гиперкинезы — клонические, носят размашистый,
нерегулярный и разбросанный характер. Могут напоминать целевые
действия: оскал зубов, наморщивание лба, поворот головы и др. Уси-
ливаются при волнении, во сне исчезают. Характерна мышечная ги-
потония. Чаще всего встречаются при поражении неостриатума;
- атетоз - непрерывные медленные, «червеобразные» судорожные
движения рук и ног, лица, реже туловища. Связаны с поражением
полосатого тела;
т ик - быстрые, молниеносные клонические, обычно координи-
рованные судороги, чаще в мышцах лица;
192
Раздел 3. Синдромология
— гемибаллизм — размашистые движения, совершаемые при бро-
сании;
- миоклонии - короткие сокращения разных по объему групп
мышц, чему соответствуют совершаемые в этот момент движения ча-
стей тела. Миоклонии могут захватывать все мышцы тела;
— тремор — дрожание разной амплитуды (крупное, мелкое) и раз-
личной частоты (быстрое, медленное) во всем теле или отдельных его
частях. Интенционный тремор — возникающий либо усиливающийся
при движении;
— тризм — тоническое сокращение жевательной мускулатуры;
— крампи — тонические судороги икроножных мышц и сгибателей
пальцев;
— тетания — тонические судороги в мышцах ног и особенно силь-
ные — в руках, кистях («рука акушера»);
- торсионный спазм - неравномерное распространение повышен-
ного тонуса в мышцах туловища, шеи, в результате чего пациент при-
нимает вынужденные позы.
Двигательные нарушения, преимущественно судороги (чаще то-
нические, клонические, тонико-клонические) входят в структурно-
динамические проявления судорожных (эпилептических) припадков,
чаще всего в процессе количественного расстройства сознания.
2.8. ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ
СОЗНАНИЯ И САМОСОЗНАНИЯ
2.8.1. Психология сознания и самосознания
Сознание — высший интегрирующий психический процесс опо-
средованного и обобщенного отражения объектов внешнего мира и
их взаимосвязи, пространственно-временных категорий (сознание
предметного мира), частей своего тела, их взаимосвязи, расположе-
ния своего тела в пространстве и осознание себя как личности с ее
многообразными формами взаимоотношений с обществом (сознание
собственного «Я», самосознание).
Сознание конституирует, собирает, интегрирует многообразные
явления человеческой реальности (внешнего и внутреннего мира) в
подлинно целостный способ бытия, делает человека Человеком.
Сознание — следствие исторического развития общественного бы-
тия человека. Благодаря сознанию человек осуществляет активную,
осознанную деятельность. Под индивидуальным сознанием человека
понимается такая способность, которая дает ему возможность выде-
лить себя из среды, определить свое отношение к ней и соответствен-
но к себе, организовать целенаправленную деятельность.
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
193
Философское рассмотрение проблемы сознания связано с анали-
зом соотношения категорий сознания и бытия. Как известно, вопрос
об отношении сознания к бытию был и остается основным вопросом
философии. Фундаментальной особенностью человеческого способа
жизни остается его сознание. Именно сознание составляет специфиче-
ское отличие человека, определяет его уникальное положение в мире,
конституирует его особый онтологический статус, способ его бытия.
Бытие человека включает в себя как неотъемлемый момент сознания.
Человеческое бытие — это осознанное бытие. «Вселенная с появлением
человека, - писал С.Л. Рубинштейн — это осознанная, осмысленная
Вселенная, которая изменяется действиями в ней человека... Осознан-
ность и деятельность выступают как новые способы существования в
самой Вселенной, а не чуждая ей субъективность моего сознания».
А.Н. Леонтьев выделял в сознании три образующих: чувствен-
ная ткань образа, значение и личностный смысл. По В.П. Зинченко,
структура сознания включает бытийно-деятельный слой - биодина-
мическую ткань, действия и чувственную ткань образа, рефлексивно-
созидательный слой - значение и смысл.
Г.К. Ушаков выделяет 5 этапов (периодов) формирования (разви-
тия) сознания: 1) бодрствующее сознание (до I года); 2) предметное
сознание (от I года до 3 лет); 3) индивидуальное сознание (от 3 до
9 лет); 4) коллективное сознание (от 9 до 16 лет); 5) рефлексивное,
высшее общественное, социальное сознание (от 16 до 22 лет). Этап
бодрствующего сознания характеризуется первыми реакциями ребенка
на внешний мир и изменения внутреннего состояния организма. Пред-
метное сознание проявляется в известной активности отражения, т. е.
в дифференцированном выборе отражаемых объектов. Индивидуаль-
ное сознание характеризуется выделением себя из объектов внешнего
мира. Этап развития коллективного сознания — формирование взаи-
моотношений между личностью и коллективом (семья, школа). Соци-
альное сознание - это осознание своей социальной роли в обществе.
В структуру сознания входят: 1) важнейшие познавательные про-
цессы (ощущения, восприятия, представления, запасы памяти, мыш-
ление, воображение); 2) способность обеспечения целеполагающей
деятельности (волевой, целенаправленной критически оцениваемой);
4) отношение к реальной действительности, ее переживания (А.В. Пет-
ровский, М.Г. Ярошевский).
Основными характеристиками сознания считают степень его яс-
ности (уровень бодрствования), объем (широту охвата явлений окру-
жающего мира и собственных переживаний), содержание (полноту,
адекватность и критичность оценки используемых запасов памяти,
мышления, эмоционального отношения) и непрерывность (способ-
ность осознания и оценки прошлого, настоящего и будущего).
194
Раздел 3. Синдромология
В. Вундт (1862) выделил три взаимосвязанных уровня психической
деятельности, признаваемые учеными и в настоящее время: 1) со-
знательный (осознаваемое актуальное содержание мыслей и пережи-
ваний); 2) подсознательный (содержание, переходящее в нужный мо-
мент на сознательный уровень); 3) бессознательный (инстинктивные
механизмы и личное бессознательное — неосознаваемая мотивация
аффективных и других общих реакций). По К. Ясперсу (1965), бессоз-
нательное понимают как автоматизированное, невспоминаемое, но
действительное; незамеченное, но пережитое, ненамеренное, но сде-
ланное; как первоисточник действия (внезапные побуждения, мысль,
представление), а также как форму существования (инстинктивное и
личное бессознательное в понимании 3. Фрейда) и абсолютное бытие.
Фрейд и его последователи в психической активности главную роль
отводят бессознательному, отрицая или не придавая решающего зна-
чения активному сознанию.
Самосознание («Я», «образ Я») включает самовосприятие, самопо-
знание, самочувствие, самоконтроль, самоповедение человека. Раз-
витие и изменение «Я» совершается непрерывно вместе с физиче-
ским и духовным развитием личности. Осознавая свое физическое
и духовное «Я», человек научается управлять своими психическими
процессами. «Подобно тому как человек - организатор и преобразо-
ватель своей среды, - пишет А.А. Меграбян - так и его самосозна-
ние — хозяин и организатор своего субъективного мира. Поэтому мы
чувствуем, что наше «Я» — господин над желаниями, влечениями и
обладает способностью выбора».
Самосознание как осознание себя, как сознание своей самости в
зависимости от целей и задач, стоящих перед человеком, может при-
нимать различные формы и проявляться как самопознание, как само-
оценка, как самоконтроль, как самопринятие.
«Я-концепция» — это совокупность всех представлений человека о
себе, сопряженная с их оценкой (самооценкой). Установки, направлен-
ные на самого себя, составляют: 1) «образ Я» — представления о себе;
2) самооценку - эмоционально окрашенную оценку этих представле-
ний; 3) поведенческая оценка, вызванная «образом Я» и самооценкой.
В «Я-концепцию» входят следующие аспекты «Я»:
— реальное «Я» (представление о себе в настоящее время и реальной
самооценкой);
- идеальное «Я» (образ будущего, желаемого, мечтаемого);
- динамическое «Я» (изменяющееся, развивающееся);
— нормативное «Я» (представление о себе как о здоровом, нор-
мальном);
- физическое «Я» (образ тела, своих внешних данных и физиче-
ских возможностей, схемы тела и отдельных психических функций);
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
195
— духовное «Я» («сверх-Я»: представление о своих моральных, этиче-
ских и эстетических качеств личности, например, совести, вере и т. п.):
- патологическое «Я» (осознание себя как больного, представле-
ние о себе как психически больном).
Функциональная сторона «Я-концепции» проявляется в познании
и адаптации человека как личности, универсума:
- самовосприятие ( образ себя, когнитивные представления о себе,
оценка себя как индивида, субъекта, личности);
- самопознание (самочувствование, самонаблюдение, самоанализ,
самопонимание, внутренняя картина здоровья и внутренняя картина
болезни, качества своей жизни, экзистенциальных исканий и т. п.);
- самоотношение (самопринятие, самооценка, самоподкрепление,
самоотношение к своему здоровью и болезни, к своим проблемам и т. п.);
- самовыражение (самоподача, самопроявление, самопрезента-
ция, самораскрытие и т.д);
— самоактуализация (самодетерминация, самоорганизация, само-
контроль, самоуправление, самовоспитание, самообладание, самораз-
витие, самосовершенствование, самомобилизация на выздоровление
или на решение проблем).
Американский психолог У. Джемс предложил формулу, определя-
ющую переменные, от которых зависит самоуважение человека:
САМОУВАЖЕНИЕ = УСПЕХ / ПРИТЯЗАНИЯ
Физиологические варианты измененного сознания при утомле-
нии, во сне; аффективное сужение сознания.
Утомление - состояние, возникающее при физической или ум-
ственной перегрузке, вынужденной бессоннице. Характерно сниже-
ние уровня бодрствования, четкости и чувственности живости вос-
приятия окружающего (изменяется яркость, четкость, контрастность
восприятия, появляются иллюзии), изменяется внимание (преоблада-
ет пассивное, снижается устойчивость и концентрация), ухудшается
упоминание и воспроизведение, снижение силы и дифференциро-
ванности эмоций, темпа мышления, отмечается вялость, слабость,
физическая разбитость. Исчезает после 2-3 дней отдыха.
Аффективно-суженное сознание (физиологический эффект) -
кратковременная бурная эмоционально-двигательная реакция на
иичностное или эмоционально значимое воздействие, характеризую-
щееся сужением объема сознания, концентрацией представлений на
>ффективной ситуации, наличием аффективно вызванных иллюзор-
ных обманов восприятия, выраженными мимическими, иногда двига-
юльными и вегетативными реакциями (аффект гнева, ярости, злобы,
паники и др.).
196
Раздел 3. Синдромология
2.8.2. Расстройства сознания
Все расстройства сознания могут быть разделены на две основные
группы синдромов: количественные (выключения сознания) и каче-
ственные (синдромы помрачения сознания). Хотя некоторые авторы
в частности Б.С. Фролов и В.Э. Пашковский (2004), подразделяют
расстройства сознания на четыре типа: оглушенность, помрачение со-
знания, измененное сознание и состояние сознания во время ауры.
Для количественной и качественной патологии сознания (синдро-
мов) характерны общие признаки (условно обозначенные нами как
симптомы), описанные К. Ясперсом (1911):
1. Расстройства ориентировки во времени, ситуации, окружающих
людях, собственной личности.
Дезориентировка во времени — неспособность пациента опре-
делить текущее время - дату, день недели, месяц, год, время года;
расположить события во времени, последовательно воспроизвести
основные вехи собственной жизни. Встречается, помимо синдромов
патологии сознания при корсаковском синдроме.
Дезориентировка в ситуации - неспособность правильно оценить
конкретную ситуацию в отделении, на работе, в предложенной ролевой
ситуации; оценки взаимоотношений людей, происходящих событий.
Дезориентировка в месте — непонимание пациентом окружающей
обстановки, где он находится, почему, что с ним происходит вокруг
и т. п. Встречается при синдромах патологии сознания, патологии
памяти, деменции.
Дезориентировка в окружающих людях - не узнает окружающих
людей, новых и старых знакомых, врачей, пациентов, родственников.
Встречается при тех же синдромах.
Дезориентировка в собственной личности — полная дезориенти-
ровка пациента, он практически не осмысляет ни одного вопроса,
речь окружающих является только звуковым раздражителем. Свиде-
тельствует о грубом расстройстве сознания.
2. Отрешенность от действительности. Реальный мир, происходя-
щие в нем события, изменения не привлекают внимания пациента, а
если и оцениваются им, то лишь непоследовательно, фрагментарно,
Погружение в мир галлюцинаторных и бредовых переживаний, сопро-
вождающих ряд синдромов помрачения сознания (делирий, онейроид,
сумеречное состояние сознания). Растерянность, где помимо выше-
описанного присутствует ярко выраженный аффект недоумения, речь
вопрошающая, в поведении преобладают беспомощность, нерешитель-)
ность. Возможность осознания и понимания явлений окружающей!
жизни ослаблена, а порой полностью утрачена. Отрешенность еще мо4
жет встречаться при остро развивающихся бредовых синдромах. |
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
197
3. Расстройства осмысления. Ассоциативный процесс упрощается,
затрудняется, особенно абстрактные, обобщающие, сравнительные
операции логического мышления. Мышление становится непосле-
довательным, разрыхленным, аморфным, фрагментарным, достигая
во многих синдромах бессвязности. Различная выраженность рас-
стройств осмысления встречается при многих продуктивных и нега-
тивных синдромах.
4. Разнообразные конградные нарушения памяти. После выхода
из состояния нарушенного сознания воспоминания всегда неполные,
фрагментарные, непоследовательные, а в ряде синдромов отсутствуют
полностью. Но расстройства памяти фрагментарного характера на-
блюдаются и в динамике синдромов помрачения сознания.
2.8.3. Расстройства самосознания и самооценки
В широком смысле к самосознанию относят все содержание психи-
ческой деятельности, ее развитие, отношение к внешнему миру, соци-
;|льные связи. В таком широком понимании сознание личности изме-
няется при любом психическом заболевании (А.В. Снежневский, 1983).
Степень выраженности нарушений отдельных структурных ком-
понентов самосознания может быть различной, в связи с чем в кли-
нической практике можно наблюдать множество форм (симптомов?)
нарушения самосознания, проявляющихся в синдромах различной
сложности.
Расстройства самосознания можно разделить на:
I. Нарушение самосознания активности (произвольности) - чув-
сню затруднения, замедления, ослабления всей психической актив-
ности (мышления, чувств, моторики). Субъективно пациенты указы-
вают на затруднения прежней психической активности, ухудшаются
повседневные решения, действия, яркость чувств, внимание, речь и
। д. В зависимости от степени выраженности встречается от астени-
ческого до депрессивно-бредовых и от истощения психической дея-
1сльности до дисгармонии личности негативных синдромов,
2. Расстройство осознания единства (целостности, простоты) «Я» -
внруднения до выраженных нарушений осознания себя как едино-
|<> неразрывного целого. Возникает переживание утраты простоты,
единства, целостности, «присущности Я», появляется чувство раз-
двоенности, дивергенции, внутреннего распада, появления двух, трех
нееогласованных «Я», нередко находящихся в постоянном противоре-
чии, борьбе. Встречается при галлюцинаторно-бредовых, парафрен-
И1.1Х, негативных синдромах.
3. Нарушение осознания идентичности (постоянства) «Я» - потеря
принадлежности своего «Я» самому себе, нет постоянства присущих
личности отдельных свойств характера, мышления, эмоций, памяти и
198
Раздел 3. Синдромология
т. п. Встречается при аффективных, аффективно-бредовых синдромах
помрачения сознания.
4. Нарушение самосознания витальности — снижение или исчез-
новение чувства собственной жизненности, болезненная «психиче-
ская анестезия», потеря эмоционального резонанса. Наблюдается при
депрессивных, депрессивно-бредовых синдромах.
5. Изменение границ самосознания — ослабление самосозна-
ния вплоть до полного исчезновения различия между «Я» и «не Я»,
между миром внутренним и внешним. Встречается при синдромах
психического автоматизма, парафренном, онейроиде, негативных
синдромах.
6. Расстройство осознания непроницаемости «Я» сопровождает-
ся открытостью внутреннего мира, его «рассекречиванием», доступ-
ностью для проникновения в личностную индивидуальность, от-
крытость и изменчивость привычного «образа Я», преимущественно
в форме «отчуждения», «нереальности», «открытости» физических
и психических актов. Встречается наиболее ярко при синдроме
психического автоматизма, аффективно-бредовых, помрачения со-
знания.
7. Изменение стабильности «Я» во времени и пространстве прояв-
ляется расстройством осознания непрерывности и преемственности.
«Я» во времени и пространстве своего «Я» как в прошедшем, настоя-
щем, так и в будущем времени, а также изменения «Я» в трехмерном
пространстве. Характерно для синдрома психического автоматизма,
парафренном, помрачнении сознания.
Выделяют целый ряд расстройств самооценки.
Пониженная самооценка — значительное снижение практически
всех параметров самооценки (самый плохой характер, самая плохая
память, самое плохое мышление и т. д.). Наблюдается при депрессив-
ных и депрессивно-бредовых синдромах.
Повышенная самооценка — завышение своих способностей, уме-
ний, знаний, привлекательности и т. д. равномерно распределенных.
Встречаются при маниакальных и маниакально-бредовых синдромах.
Диссоциированная (мозаичная) самооценка выражается в несоответ-
ствии одних параметров психических свойств «Я» и завышении других.
Парадоксальная самооценка представлена противоречивыми пара-
метрами по близким психическим и физическим свойствам «образа
Я». Характерна негативным и некоторым бредовым синдромам.
«Продуктивная» самооценка включает в себя целый ряд параме-
тров, обусловленных содержанием бредовых и галлюцинаторных пе-
реживаний.
Тотальное нарушение самооценки - полное нарушение осозна-
ния различных параметров своего физического и психического «Я».
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
199
Свойственно острым аффективно-бредовым синдромам, помрачению
сознания, глубоким негативным синдромам.
Выделяют также конституциональную (врожденную) и приобре-
тенную в результате заболевания нарушения самооценки.
2.8.4. Синдромы нарушения сознания
Расстройства сознания разделяют по структуре - выключения
(непсихотические или количественные нарушения сознания) и по-
мрачения (психотические или качественные нарушения сознания) и
по динамике — пароксизмально и непароксизмально возникающие.
Выделяют следующие варианты синдромов нарушенного сознания:
непароксизмальные — помрачение (делирий, онейроид, аменция); вы-
ключение (оглушение, сопор, кома) и пароксизмальные - помрачение
(сумеречные состояния сознания, особые состояния сознания, аура
сознания); выключение (большие и малые судорожные припадки).
Выключение сознания — тотальное нарушение отражательной
психической деятельности, которое заключается в последовательном
или одномоментном уменьшении объема и глубины, вплоть до пол-
ного исчезновения психического функционирования. Последователь-
ное развитие количественного нарушения сознания описано ниже.
Синдромы выключения сознания относятся к ургентной медицине
н требуют неотложной квалифицированной врачебной помощи, так
как при нарастании сопровождаются сердечно-сосудистыми, дыха-
тельными и мозговыми расстройствами и могут привести к смерти.
Помрачение сознания - тотальная дезинтеграция всей психической
деятельности, включающая как ведущие симптомы (общие признаки
К. Ясперса) — дезориентировку во времени, ситуации, месте, собствен-
ной личности: отрешенность от реального мира, расстройства осмыс-
ления и конградные нарушения памяти. В качестве дополнительных
симптомов встречаются практически все психопатологические симпто-
мы: гипер- и гипестезии, сенестопатии, иллюзии, галлюцинации, пси-
хосенсорные расстройства, бред, ложные узнавания и воспоминания,
яркие аффективные расстройства (тревога, страх, эйфория, депрессия,
безразличие), разнообразные психомоторные симптомы (возбуждение,
ступор, речевые расстройства), расстройства памяти. В отличие от вы-
ключения сознания при помрачении присутствует фрагментарное от-
ражение объективной действительности, перемешивающееся с каче-
ственными расстройствами психики.
Непароксизмальное развитие нарушений сознания характеризует-
ся последовательной этапной сменой глубины и объема расстройства
сознания как выключения (оглушение - сопор - кома), так и помра-
чения (например, 3 стадии развития делирия). Развитие может быть
разным по скорости: острое, подострое, хроническое. Кроме того,
200
Раздел 3. Синдромология
непароксизмальные нарушения сознания отличает большая длитель-
ность сохранения симптоматики.
Пароксизмальное развитие нарушений сознания возникает вне-
запно, с отсутствием этапности их развития. Болезненное состояние
наступает внезапно, сразу в развернутой форме, захватывая всю пси-
хическую деятельность больного, длится от нескольких секунд, ми-
нут, редко сутки, месяцы.
Непароксизмальные выключения сознания
(оглушение, сопор, кома)
Оглушение — наиболее легкое непароксизмальное выключение со-
знания. Выделяют три степени глубины синдрома: легкое (обнубиля-
ция), среднее и глубокое (сомноленция) оглушение.
Ведущими проявлениями оглушения являются затруднение, упро-
щение, обеднение и значительное уменьшение объема и глубины всей
психической отражательной деятельности, где наиболее отчетливыми
нарушениями являются дезориентировка во времени, ситуации, месте
и собственной личности.
Легкая степень оглушения (обнубиляция) характеризуется дезори-
ентировкой во времени: больной не может правильно расположить во
времени этапы своей деятельности, наложить проявления болезни, пра-
вильно назвать текущую дату, день недели, а нередко месяц и год. За-
труднено и замедленно осмысление, в первую очередь по отношению к
более сложной информации, принятию решений. Внимание пассивное,
память на текущие события затруднена. Больные медлительны, неред-
ко растеряны. Падает спонтанная активность, стремление к общению.
Речь становится односложной, лаконичной. Эмоциональные проявле-
ния уплощаются, обедняются, преобладают безразличие. Симптоматика
может мерцать в сторону «просветления» («люцидные окна»).
Средняя степень оглушения включает всю симптоматику предыду-
щей степени с последующим ее углублением и обеднением. Услож-
няется дезориентировка, помимо дезориентировки во времени при-
соединяется дезориентировка в ситуации и окружающей обстановке.
Больные не оценивают, где и почему они находятся, кто их окружает,
о чем их расспрашивают. Преобладает аффект растерянности, недо-
умения. С трудом осмышляются только простые вопросы, касаю-
щиеся паспортных данных (фамилия, имя, отчество, год рождения,
иногда адрес). Спонтанная активность, действия, общение отсутству-
ют. Внимание привлекается с большим трудом сильными и витально
важными раздражителями. Предоставленные себе, больные лежат в
постели, нередко с открытыми глазами, полностью безучастные, без-
различные, бездеятельные, или «дремлют», производя впечатление
спящих.
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
201
Глубокое оглушение (сомноленция) характеризуется полной де-
зориентировкой (дезориентировка во времени, месте, собственной
личности). Больные не осмышляют обращенную к ним речь, окружа-
ющую обстановку. Только очень сильные, витально значимые (боле-
вые) раздражители вызывают слабые реакции по типу ориентировоч-
ной - больной открывает, глаза, поворачивает глаза, голову в сторону
говорящего, но реакция весьма проста и примитивна - в виде не-
значительных двигательных и мимических реакций. Пациенты ади-
намичны, пассивны, бездеятельны, безразличны и предоставленные
себе лежат в однообразной позе в постели.
По выходе из оглушения конградная частичная (при обнубиляции)
и полная амнезия (при средней и глубокой степени).
В зависимости от тяжести основного заболевания, степени глуби-
ны оглушения могут в одних случаях регрессировать, в других про-
грессировать, переходя в сопор.
Сопор — более глубокое выключение сознания, характеризующееся
полной дезориентировкой, утратой даже слабых дифференцирован-
ных ориентировочных реакций, в том числе на болевые раздражите-
ли. В ответ на болевые раздражители возникают недифференциро-
ванные двигательные и мимические реакции. Психическое отражение
полностью отсутствует. Утрачиваются кожные и слизистые рефлексы,
сохраняются и ослаблены сухожильные рефлексы. Сохранены защит-
ные рефлексы, помимо болевого, термические, кашлевой, рвотный,
глотательный, роговичный (корнеальный). Полная адинамия, хотя
возможны стереотипные двигательные акты, вплоть до возбуждения в
пределах постели. По выходе из сопора - полная амнезия. При утя-
желении сопора возникает кома.
Кома - самая глубокая степень выключения сознания - арефлек-
сия. Полностью отсутствуют психическая деятельность, кожные, сли-
зистые и сухожильные рефлексы, сохраняются только безусловные
рефлексы, обслуживающие витальные функции организма— сердеч-
но-сосудистая и дыхательная деятельность, терморегуляция и т. п.
После выхода из комы - полная амнезия. При углублении комы на-
чинает расстраиваться и безусловная рефлекторная регуляция функ-
ций организма, что приводит к нарушению сердечной и дыхательной
деятельности, тонуса сосудов, терморегуляции, в результате чего на-
ступает смерть.
Выход из коматозного состояния идет в обратной последователь-
ности с соответствующим восстановлением физических, неврологи-
ческих и психических функций организма: кома - сопор - глубокое
оглушение - среднее - легкое оглушение.
В соответствии с этиологией выделяют комы апоплектическую,
ацетонемическую, диабетическую, гипогликемическую, малярийную,
202
Раздел 3. Синдромология
печеночную, уремическую, хлоропривную (хлорпеническую), холер-
ную, травматическую, интоксикационную (при отравлении алкоголем,
окисью углерода, препаратами опия и т. п.), эпилептическую (главным
образом при эпилептическом статусе), экламптическую и др.
Непароксизмальные выключения сознания относятся к ургентной
медицине и требуют от врача не только быстрой, правильной диа-
гностики, но и неотложной квалифицированной врачебной помощи.
Возникают при интоксикациях, соматических (уремия, печеночная
недостаточность, гипо- и гипергликемия и др.), медикаментозных
(опиаты, барбитураты, нейролептики, транквилизаторы и др.), нарко-
тических (опиаты, алкоголь и др.), промышленных (тетраэтилсвинец,
угарный газ и др.), при тяжелых радиационных поражениях, асфик-
сии, в острых стадиях менингитов, энцефалитов и травм головного
мозга, при церебральных катастрофах (геморрагия, ишемия, тромбоз,
эмболия и др.), внутричерепных опухолях.
Пароксизмальные выключения сознания могут возникнуть при
черепно-мозговой травме, эпилепсии (припадках), токсических эн-
цефалитах.
Непароксизмальные помрачения сознания
Делирий (делириозное помрачение сознания). Ведущие симптомы -
дезориентировка во времени, ситуации, окружающей обстановке
при сохранении ориентировки в собственной личности, растерян-
ность, отрешенность от реальной обстановки, обилие истинных зри-
тельных галлюцинаций, расстройства осмысления. Обязательные -
эмоциональное напряжение (тревога, боязнь, страх), острый чув-
ственный бред, галлюцинаторно-бредовое возбуждение, отмечается
частичная амнезия как реальных событий, так и галлюцинаторных и
бредовых переживаний. Нередки вегетовисцеральные симптомы. Из
факультативных симптомов наиболее часты слуховые и тактильные
галлюцинации, сенестопатии.
Классический делириозный синдром развивается в три этапа
(стадии).
На первом этапе — изменчивость настроения, говорливость, пси-
хическая гиперестезия, расстройства сна. Нарастают суетливость,
беспокойство, общая возбудимость, усиливаются колебания на-
строения от приподнятого, раздражительного к тревоге и ожида-
нию беды. Появляются наплывы образных, четких воспоминаний,
чувственно ярких представлений. Помимо затруднения засыпания
и поверхностного сна характерны яркие сновидения неприятного
содержания.
На втором этапе присоединяются иллюзорные расстройства, пре-
имущественно парейдолии. Резко усиливается гиперестезия, лабиль-
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
203
ность аффекта, нарастает дезориентировка во времени, ситуации. Сим-
птоматика колеблется, утяжеляясь в ночные часы, а в дневное время
возникают светлые промежутки («люцидные окна»). Расстройства сна
становятся все более выраженными и продолжительными, при засыпа-
нии возникают гипнагогические зрительные галлюцинации.
В третьей стадии ведущее место занимают зрительные истинные
галлюцинации при аллопсихической дезориентировке (во времени
и месте) и сохранении ориентировки в собственной личности. Зри-
тельные галлюцинации воспринимаются больным среди реальных
предметов и сливаются с ними, но постепенно, заменяясь сцено-
подобными галлюцинациями, все больше вытесняя и отрешаясь от
реальности и замещая ее. Поведение и высказывания отражают гал-
люцинаторные переживания, острый чувственный бред, порождая
тревогу, страх, психомоторное возбуждение. На высоте делирия до-
вольно часто, помимо зрительных, присоединяются слуховые, гап-
гические, обонятельные галлюцинации. Мимика экспрессивна, соот-
ветствует содержанию галлюцинаций, бреда, аффекта. Мышление и
речь непоследовательны, нередко приобретают черты бессвязности.
К вечеру симптоматика резко усиливается за счет наплыва галлюци-
наций, острого чувственного бреда, нарастает возбуждение, иногда с
агрессивностью или аутоагрессивностью. К утру больные забываются
патологическим сном, похожим на оглушение.
Вслед за третьей стадией может возникнуть профессиональный
либо мусситирующий делирий, что свидетельствует об утяжелении
симптоматики, особенно прогностически неблагоприятным призна-
ком является переход в мусситирующий делирий.
Мусситирующий (бормочущий) делирий характеризуется тоталь-
ной дезориентировкой, хаотическим беспорядочным возбуждением,
невнятным монотонным бормотанием. На высоте делирия хаоти-
ческое возбуждение сменяется однообразными гиперкинезами или
симптомом обирания (карфологии) - бессмысленное перебирание
пальцев рук, подергивание одежды и т. д. Появляются нервно-ве-
।стативные расстройства - гипертермия, миоклонические и фи-
бриллярные подергивания мышц, тремор, тахикардия, гипергидроз,
колебания АД, тяжелые расстройства сна и др. При утяжелении сим-
птоматики делирий переходит в сопор или кому и может привести к
смерти пациента.
При профессиональном делирии ведущими симптомами являются
• видение» профессиональной обстановки и деятельности пациента.
Преобладает возбуждение в виде автоматических двигательных актов
над галлюцинациями. Больной убежден, что находится на производ-
ен вс, выполняет привычные профессиональные действия (дворник
машет метлой, портной шьет и т. п.). Дезориентировка более грубая,
204
Раздел 3. Синдромологии
чем при классическом делирии, и нередко при утяжелении симптома-
тики сменяется оглушением или сопором.
Регресс делирия может быть или критическим, или литическим.
Критический происходит через глубокий и длительный критический
сон, после пробуждения практически исчезает вся делириозная сим-
птоматика, обнаруживаются астенические проявления, реже резиду-
альный бред. При литическом регрессе делирия происходит обратное
развитие этапов синдрома.
Делирии встречается при интоксикациях лекарственных (атропин,
гормоны, антидепрессанты, стимуляторы и др.), промышленных (те-
траэтилсвинец и др.), при алкоголизме, наркоманиях, токсикомани-
ях, при инфекционных, соматических заболеваниях, сосудистых по-
ражениях головного мозга.
Онейроидное (сновидное) помрачение сознания включает следующие
ведущие симптомы - дезориентировка во времени, ситуации, обста-
новке, нередко и в собственной личности (видоизменение и перево-
площение «Я»); полная отрешенность от окружающего мира и погру-
жение в сценоподобные зрительные и слуховые псевдогаллюцинации
и грандиозный сказочно-фантастический грезоподобный чувственный
бред; интенсивные полярные аффективные расстройства, кататониче-
ские симптомы, частичная или полная амнезия реальных событий и
болезненных переживаний. Аутопсихическая дезориентировка включа-
ет существенные расстройства «Я»: не только утрату активности, про-
стоты, витальности Я, но и более сложные нарушения идентичности,
непроницаемости, стабильности и границ «Я» («Я» предстает в оней-
роиде видоизмененным, перевоплощенным, раздробленным, раство-
ренным, даже неодушевленным, раздвоенным, растроенным и т. п.).
Нередки вегетовисцеральные расстройства (гипертермия, парестезии,
сальность кожных покровов, бессонница, тошнота, запоры, анорексия)
тахикардия, колебания АД, гипергидроз).
Онейроид может быть представлен в «чистом» виде, в виде они-
рического синдрома и в виде этапа развертывания сложного психо-
тического онейроидно-кататонического приступа преимущественно
эндогенной природы.
Онирический синдром (ониризм, онирический бред) характеризует-
ся вялостью, сонливостью, поверхностным сном с яркими красочными
сновидениями и переходом в сновидные переживания, значительно
захватывающие пациента. При пробуждении сновидные переживания
осмысливаются лишь частично и становятся основой для бредообра-
зования, наблюдаются также иллюзии, галлюцинации, стереотипные
движения. Чаще всего встречаются при инфекционных заболеваниях.
При острых эндогенных психозах описано семь этапов истинного
онейроида (Т.Ф. Пападопулос, 1975). На инициальном этапе общесо-
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
205
магических (преимущественно вегетативных) расстройств и колеба-
ний аффекта преобладают аффективные, эмоционально-гиперестети-
ческие и вегетовисцеральные расстройства.
Второй этап — бредового аффекта, когда на фоне тревоги, страха,
растерянности формируются чувственно-яркие бредовые идеи, пре-
имущественно персекуторного содержания (преследования, отравле-
ния, воздействия, шпиономанический бред и т. п.).
Третий этап - аффективно-бредовой дереализации и деперсонали-
зации. Именно на этом этапе возникают нарушения ориентировки во
времени, ситуации за счет преимущественно бредовой ориентировки
присоединения бреда инсценировки и бреда значения, расстройства
мышления (ментизм, шперрунг).
Следующие два этапа - фантастической аффективно-бредовой де-
реализации и деперсонализации и иллюзорно-фантастической дереа-
лизации и деперсонализации, когда сохраняется двойная ориентиров-
ка в ситуации, обстановке, окружающих лицах (симптом Фреголи) и
в собственной личности. И последовательно центральное место зани-
мают грезоподобное воображение, фантазии, мечты (грезоподобный
онейроид), перемешивание фрагментарного отражаемого реального
мира (ориентированный онейроид) с фантастическими иллюзиями
и псевдогаллюцинациями (фантастически-иллюзорный онейроид).
Происходит парафренизация бредовой симптоматики, когда больные
чувствуют себя спасителями мира, вселенной (манихейский бред).
Аффективные переживания могут носить как характер депрессии (де-
прессивный онейроид), так и мании с экстатически-экзальтирован-
пым настроением (экспансивный онейроид).
Шестой этап — истинного онейроидного помрачения сознания,
когда отмечается полная алло- и аутопсихическая дезориентировка с
полной отрешенностью от реального мира и нарастанием кататони-
ческой симптоматики - ступор с зачарованностью или возбуждение с
патетикой или экстазом.
Последний — седьмой этап — аментивноподобного помрачения
сознания с фрагментарными онейроидными переживаниями и рез-
ким расстройством мышления до бессвязности. Иногда ухудшается
соматическое состояние, сочетаясь с гектической температурой (фе-
брильный онейроид) и переходящими неврологическими симптома-
ми вплоть до комы.
Не всегда онейроид проделывает все вышеописанные этапы.
Выделяют также варианты онейроида по характеру помрачения со-
знания — орентированный и истинный; по структуре переживаний —
фантастически-иллюзорный, грезоподобный, сценически-галлюци-
।заторный; по характеру ведущего аффекта — экспансивный и депрес-
сивный.
206
Раздел 3. Синдромология
Встречается при рекуррентной и шубообразной шизофрении, фе-
брильной кататонии, при инфекционных, нейроинфекционных и по-
слеродовых психозах.
Аменция (аментивное помрачение сознания) - наиболее глубокая
степень помрачения сознания, характеризующаяся полной дезори-
ентировкой во времени, месте и собственной личности, тотальной
дезинтеграцией всей психической деятельности, инкогеренцией (бес-
связностью) мышления, бесцельным хаотическим психомоторным
возбуждением вплоть до яктации (хаотическое метание с дискоор-
динированными движениями) в пределах постели, растерянностью,
недоумением, отрывочными и бессистемными бредовыми высказыва-
ниями, галлюцинациями, тревогой, страхом, полная амнезия. Боль-
шую выраженность имеют висцеровегетативные и соматофизические
расстройства вплоть до выраженного психофизического истощения.
В ряде случаев после выхода из аменции формируется психооргани-
ческий синдром. В тяжелых случаях аменция может поэтапно сме-
ниться комой и привести к смерти.
В современной отечественной литературе аменцией называют син-
дром, который включает следующие признаки: 1) расстройство созна-
ния; 2) бессвязность (инкогерентность) мышления; 3) астеническую
речевую спутанность; 4) забывание периода расстройства сознания. К
дополнительным симптомам относят: 1) расстройства восприятия (ил-
люзии, галлюцинации, сенестопатии, психосенсорные расстройства);
2) расстройства мышления ( фрагментарные бредовые интепретации,
отдельные параноидные включения; 3) аффективные расстройства
(растерянность, страх, тревогу, реже эйфорию) (Случевский И.Ф.,
1957; НакуА.Г., 1970; Тиганов А.С., 1999).
Аменция встречается при острых и хронических инфекционных и
соматических психических заболеваниях, энцефалитах, злокачествен-
ном нейролептическом синдроме.
Пароксизмальные помрачения сознания
Сумеречное помрачение сознания — остро возникающее помраче-
ние сознания, при котором возникает глубокая дезориентировка во
времени, окружающей обстановке и собственной личности (ведущая
симптоматика) в сочетании с галлюцинаторными и бредовыми вы-
сказываниями, аффектом тоски, злобы и страха, резким галлюцина-
торно-бредовым возбуждением, бессвязной речью, реже - с внешне
упорядоченным поведением (факультативные симптомы). По выходе
из данного синдрома — полная тотальная конградная амнезия, реже
имеющая ретардированный характер.
Различают органическое (классическое) и истерическое сумереч-
ное помрачение сознания.
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
207
При классическом сумеречном состоянии сознания помимо вышео-
писанных ведущих симптомов существует полный набор факульта-
тивных симптомов. По их выраженности выделяют галлюцинатор-
ный, бредовый и дисфорический варианты. Классическое сумеречное
помрачение сознания, особенно дисфорический вариант с неистовым
возбуждением, представляет повышенную социальную опасность.
Амбулаторный автоматизм (сумеречное состояние сознания с ав-
томатизмом). В отличие от классического сумеречного помрачения
сознания отсутствуют факультативные симптомы (бред, галлюцина-
ции, дисфория). Отмечаются автоматические, нередко достаточно
сложные двигательные акты (бег, ходьба, жевание, глотание и т. п.) на
фоне бесстрастного аффекта с оттенком некоторой растерянности. В
школьном возрасте более характерны варианты в виде снохождения,
сноговорения (Данилова Л.К)., Каган В.Е., 2001).
Фуги - моторные автоматизмы, когда пациенты бесцельно бродят,
ходят, бесцельно бегают и т. п. В МКБ-10 - диссоциативная фуга -
сочетание истерической амнезии и внешне целенаправленной дея-
тельности (например, путешествия и т. п.).
Транс -особые автоматизмы, когда внешне сложные последователь-
ные действия кажутся правильными, упорядоченными, целенаправ-
ленными, на самом деле бессмысленны, не нужны и не запланирова-
ны пациентом. В связи с чем только тщательное наблюдение выявляет
некоторую растерянность, отрешенность, мутизм. В МКБ-10 -
трансы и состояния овладения — потеря личной идентификации с
чувством овладения другой личностью, божеством, духом или «чужой
силой».
Все варианты сумеречных состояний могут возникать не только в
дневное, но и в ночное время (сомнамбулизм - снохождение, луна-
тизм).
Органические сумеречные состояния сознания встречаются при
эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга.
Истерические сумеречные состояния — психогенно возникающие
своеобразные расстройства сознания на фоне избирательной дезори-
ентировки с сохранением частичного контакта с больным, наплыва
ярких галлюцинаций, несистематизированных бредоподобных идей
и театрально патетических сцен (сумеречное состояние с аффектом
юря, отчаяния и гнева).
Встречаются и истерические амбулаторные автоматизмы (доста-
точно сложные, привычные, заурядные поступки) и фуги (бесцель-
ные, внешне целесообразные внезапные действия, например, бегство,
ступор), истерические припадки.
Псевдодеменция - сужение сознания, когда больные растеряны,
беспомощны, дурашливы, таращат глаза, отвечают невпопад, глупо и
208
Раздел 3. Синдромология
дементно, как будто бы утратили простейшие навыки, элементарные
знания. Выделяют депрессивную и ажитированную формы, по факульта-
тивным симптомам. Очень близко примыкает синдром Ганзера, когда
помимо «дементного» поведения наблюдаются и «дементные» ответы.
Пуэрилизм — характеризуется как бы регрессом поведения до дет-
ского возраста, когда взрослый человек ведет себя, как ребенок с дет-
скими манерами, жестами, играми, шалостями, интонациями. Наряду
с детским поведением в ответах реже в поведении сохраняются от-
дельные привычки, навыки и высказывания взрослого человека.
Патологический аффект — аффективно обусловленное сумеречное
состояние сознания, сопровождающееся разрушительными действия-
ми и полной амнезией пережитого в болезненном состоянии.
Фугиформные реакции — психогенно обусловленные сумеречные
состояния сознания, выражающиеся бессмысленным бегством.
Встречаются при истерии, истерических психопатиях, аффектив-
но-шоковых реакциях, исключительных состояниях.
Особые состояния сознания (Гуревич М.О., 1949) проявляются по-
верхностным изменением сознания с признаками деперсонализации
и дереализации, растерянностью, дезориентировкой во времени, си-
туации, окружающей обстановке при сохранении воспоминаний о
пережитом.
Аура сознания — кратковременное помрачение сознания с дезо-
риентировкой во времени, окружающей обстановке и сохранением
воспоминаний о болезненных переживаниях, которые могут быть
представлены психосенсорными расстройствами, деперсонализацией,
дереализацией, явлениями «уже виденного», «никогда не виденного»,
истинными галлюцинациями, аффективными расстройствами.
Встречаются при эпилепсии, органических заболеваниях головно-
го мозга.
2.8.5. Синдромы нарушения
самосознания
Нарушение самосознания личности, сопровождающееся отчуждени-
ем ее психических свойств, обозначают синдром деперсонализации.
Большинство симптомов нарушения самосознания (описанные
выше) входят во многие синдромы и не бывают в «чистом» виде, т. е.
в виде синдрома деперсонализации. Однако в специальной литерату-
ре он часто выделяется в самостоятельный синдром. Выраженность
деперсонализации колеблется от приглушенности, блеклости само-
сознания до полного тотального отчуждения мыслей, чувств, пред-
ставлений, воспоминаний, поступков и др., переживаемых больным
как сделанные, вызванные извне. В таком варианте это, по существу,
развернутый синдром психического автоматизма Кандинского—Кле-
рамбо. А.А. Меграбян назвал его синдромом отчуждения.
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
209
2.9. СУДОРОЖНЫЕ СИНДРОМЫ
Судорожные синдромы (пароксизмы) включают различные ва-
рианты непроизвольных, пароксизмально наступающих приступов
тонических и клонических судорог, чаще всего сопровождающихся
пароксизмальным выключением сознания. Неврологи в основном на-
зывают указанные синдромы эпилептическими. П.М. Сараджишвили
и Т.Ш. Геладзе (1977) предложили следующую классификацию эпи-
лептических припадков:
А. Генерализованные припадки: 1. Судорожные генерализованные
припадки. 2. Малые припадки - абсансы. 3. Полиморфные припадки.
Б. Фокальные (парциальные) припадки: 1. Двигательные припад-
ки. 2. Сенсорные припадки. 3. Висцерально-вегетативные припадки.
4. Припадки с психопатологическими феноменами. 5. Вторичные ге-
нерализованные припадки.
В. Геми конвульсивные припадки.
Генерализованный судорожный припадок (большой судорожный
припадок) характеризуется выключением сознания, достигающим
степени комы, массивными вегетативными проявлениями, последо-
вательным развертыванием судорог, вначале тонических (длитель-
ность 30-60 с), затем клонических (в течение 2-3 мин), вовлекающих
обе стороны тела одновременно. Припадок начинается с предвестни-
ков (ощущения дискомфорта), ауры, затем нередко больной вскри-
кивает и падает с выключением сознания и развитием тонических
и клонических судорог. Развернутая тоническая стадия представлена
тоническим напряжением мышц лица, конечностей и туловища с ди-
вергенцией и отклонением глазных яблок кверху. Конечности нахо-
дятся в состоянии чрезмерного мышечного напряжения. Из-за спаз-
ма дыхательной мускулатуры возникает апноэ, развивается цианоз.
Клоническая стадия судорог часто сопровождается прикусом языка
и выделением кровавой пены изо рта. Происходит непроизвольное
мочеиспускание, иногда дефекация. У детей часто возникает рвота.
Зрачки у больного расширены, отсутствует реакция зрачков на свет
(кома). Большой судорожный припадок длится от 1 до 4 мин. По за-
вершении судорог коматозное состояние довольно быстро сменяется
сопором, оглушением, глубоким сном или выходом в ясное сознание.
После возвращения сознания больной испытывает слабость, разби-
юсть, головные боли, иногда долго длятся легкая оглушенность, боли
в мышцах. Выявляется полная амнезия припадка при сохранении
воспоминаний о переживаниях, предшествующих припадку, включая
предвестники и ауру.
Большой судорожный припадок называют еще двухфазным судо-
рожным припадком, так как возможны и неразвернутые (абортивные)
210
Раздел 3. Синдромологии
судорожные припадки, когда отсутствует одна из фаз припадка, чаще
клоническая (нередко наблюдается у детей).
Абсанс (не совсем точно называют малым припадком) характери-
зуется пароксизмальным выключением сознания на короткое (2—15 с)
время с отсутствием послеприпадочной симптоматики. Проявляется
внезапной остановкой движения, заминкой в разговоре, работе и т. п.
Иногда они сопровождаются внезапным снижением тонуса мышц
шеи — падением головы вперед («кивки-клевки»). Сложные абсансы
проявляются сочетанием кратковременного выключения сознания с
некоторыми моторными симптомами (непроизвольное движение губ,
закатывание глаз и др.). Атонический припадок - падение больного
вследствие выключения постурального мышечного тонуса; акинети-
ческий - также проявляется в падении, но без изменения мышечного
тонуса. Абсансы чаще наблюдаются у детей, чем у взрослых.
Вторая группа судорожных (эпилептических) пароксизмов - фо-
кальные или парциальные припадки. Речь идет о клонических или
клонико-тонических парциальных судорогах, т. е. моторных или же
сенсорных разрядах, захватывающих последовательно определенные
части тела. Возможны иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмы в
виде приступов нарушения сенсорного синтеза по типу дереализации
и деперсонализации, с нарушениями сознания или по типу сноподоб-
ных состояний.
Все виды парциальных (фокальных) припадков как с простой, так
и сложной симптоматикой, могут переходить в генерализованные
припадки (табл. 15).
Таблица 15
Анатомо-клиническая характеристика
припадков и аур
Топика эпилептогенного фокуса Клинические признаки
Корковые припадки
Переднелобные отделы Поворот головы в противополож- ную сторону, судороги на противо- положной поражению стороне, утрата сознания
Заднелобные и прецентральные отделы То же, но без утраты сознания или переднеадверсивные припад- ки — поворот лишь глаз и головы в противоположную сторону
Нижелобные отделы Моторная афазия
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
211
Продолжение табл. 15
Топика эпилептогенного фокуса Клинические признаки
Участок передней центральной из- вилины контрлатерального полуша- рия, соответствующий локализации моторики той части тела, в которой возникают судороги (стопа, голень, бедро — область межполушарной щели, туловище - верхняя треть конвекситальной части, плечо, предплечье, кисть, пальцы — сред- няя треть, лицо - нижняя треть) Моторный джексоновский припа- док или кожевниковские судороги (переднецентральный припадок)
Участок задней центральной изви- лины контралатерального полуша- рия, соответствующий локализации тактильной, болевой, температур- ной, мышечно-суставной чувстви- тельности той части тела, в которой появились эти нарушения (нога - область межполушарной щели, туловище — верхняя треть конвек- ситальной части, рука - средняя греть, лицо - нижняя треть изви- лины) Сенсорные или парестетические джексоновские припадки
Верхнетеменные (верхняя теменная долька) отделы Иллюзия движения в противопо- ложной очагу поражения конеч- ности, чаще в руке, чувство ее невесомости, утомления, сердечно- сосудистая аура
Нижнетеменные (надкраевая из- вилина, нижняя теменная долька) отделы Апраксия, астереогнозия
Теменно-затылочные (внутритемен- ная борозда) отделы Нарушения восприятия «схемы тела», аутотопагнозия, метаморфоп- сии, анозогнозия
Теменно-височные отделы Головокружение, дезориентировка положения, тела в пространстве
Пасочные области:
центр Вернике (задний отдел верхней височной извилины) Сенсорная афазия, алексия
задние отделы нижней височной извилины Амнестическая афазия
212
Раздел 3. Синдромология
Окончание табл. 15
Топика эпилептогенного фокуса Клинические признаки
верхние височные извилины, частично-поперечные височные извилины Слуховые галлюцинации
базально-височные (область гип- покампа) Обонятельная и вкусовая аура, сно- подобные состояния
височные (с недифференцирован- ной локализацией) Висцеровегетативная аура, малые судорожные припадки, абсансы, аффективные пароксизмы, особые состояния сознания, явления «уже виденного», «уже пережитого», «никогда не виденного», «никогда не пережитого», эпилептические автоматизмы
Operculum (покрышка задне-базаль- ной части лобной доли, нависаю- щая над Сильвиевой бороздой) Оперкулярные припадки - дви- жения глотания, причмокивания, сосания, жевания, дегустирующие, облизывание губ, «хоботок», обиль- ная саливация
Затылочные отделы Фотопсии
Подкорковые припадки
Моторная область Тонические судороги мышц тулови- ща, шеи, конечностей, диафрагмы, сгибательная установка разведенных и выпрямленных пальцев
Сенсорная область Жжение, резкая боль режущего, рвущего, ломящего, давящего ха- рактера, неприятные аффективные переживания
Височные отделы (с локализацией очага в глубине височной доли) Оформленные зрительные галлю- цинации в противоположном очагу поражения поле зрения
Стволовые припадки
Диэнцефальная область Вегетативно-соматические парок- сизмы, икота, зевота, метеоризм, повышение температуры тела, оз- ноб, пароксизмы нарушения тонуса мышц
Мезэнцефальная область Пароксизмы тонических судорог, ригидность мышц туловища с раз- гибанием конечностей
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
213
Встречаются миоклонические припадки, когда мгновенно выклю-
чается сознание (1—30 с) и наблюдаются мелкие, чаще ритмичные
судорожные подергивания отдельных мышечных групп конечностей,
лица или симметричных отделов (моргания, кивки).
Пропульсивные припадки — толчкообразные движения вперед
(пропульсии). Их разновидностью являются «салам-припадки» - на-
клон головы и туловища с одновременным приведением рук и груди
(напоминающие традиционное восточное приветствие). Ретропуль-
сивные припадки - тоническое движение головы и туловища назад.
Латеропульсивные — подобные же движения по типу толчка вправо
или влево. Импульсивные припадки - внезапное, молниеносное, по-
рывистое выбрасывание рук вперед, разведение или сближение их.
Синдром Леннокса-Гасто (эпилепсия с атипичными абсансами,
миоклонически-астатическая эпилепсия) проявляется атоническими,
тоническими припадками и приступами атипичных абсансов (триада
припадков Леннокса-Гасто).
Синдром Ландау—Клеффиера возникает в возрасте трех—семи лет,
после периода нормального развития происходит быстрая потеря на-
выков речи (нарушается плавность речи, артикуляции, некоторые
дети становятся немыми), судорожные припадки.
Синдром Ретта начинается в возрасте от 7 до 24 месяцев в виде
утраты мануальных навыков, замедления роста и судорожных при-
падков.
Встречаются все виды припадков при эпилептической болезни,
органических заболеваниях головного мозга, некоторых инфекцион-
ных заболеваниях и интоксикациях (например, фебрильные судорож-
ные припадки у детей).
Вследствие воздействия психотравмирующих факторов могут воз-
никать функциональные судорожные расстройства - псевдоприпад-
ки, истерические (диссоциативные) припадки (F 44.5). Клиническая
картина истерического припадка крайне разнообразна.
Таблица 16
Дифференциальные критерии судорожного припадка
и истерического псевдоприпадка
Большой судорожный припадок Истерический припадок
Спонтанное внезапное начало Развитие после психотравмирующей ситуации
Внезапное падение, возможна фавматизация Падение осторожное, чаще всего сползание вниз без травматизации
Ре жая бледность, переходящая в цианоз Покраснение или обычный цвет кож- ных покровов
214
Раздел 3. Синдромология
Окончание табл. 16
Большой судорожный припадок Истерический припадок
Отсутствие реакции на внешние раздражители, отсутствие болевой чувствительности, арефлексия (кома, сопор, оглушение) Сохранение сухожильных и зрачко- вых рефлексов, отчетливая реакция на болевые раздражители, в некоторых случаях - речевой контакт
Характерна последовательная смена фаз: тоническая, клониче- ская фазы судорог, кома, сопор, оглушение. Возможны прикус языка, непро- извольное мочеиспускание Отсутствие последовательности фаз, хаотические атипичные судороги (размахивания, подергивания, тремор, дрожь)
Стереотипный характер повтор- ных припадков Часто припадки весьма разнообразны
Продолжительность от 30 с до 2-5 мин Большая продолжительность (от не- скольких минут до нескольких часов)
Полная амнезия Возможны отдельные воспоминания, а под воздействием гипноза - полное восста н о вл е н и е вое п о м и н а н и й
2.10. ПАРАМНЕСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Корсаковский синдром включает в себя единство продуктивных (па-
рамнезии) и негативных (амнестические) расстройства, поэтому син-
дром отнесен к позитивным условно как парамнестический и может
называться как негативный - амнестический.
Ведущие симптомы — фиксационная амнезия (неспособность удер-
живать в памяти текущие события при сохраненности воспоминаний
на события, предшествующие болезни), парамнезии (замещающие
конфабуляции, псевдореминисценции и криптомнезии), амнестиче-
ская дезориентировка, грубая некритичность к проявлениям болез-
ни (анозогнозия). Из факультативных симптомов - разнообразные
аффективные (тревожность, благодушие, беспечность, растерянность,
эмоциональная лабильность) и двигательные (гиподинамия, суетли-
вость) расстройства. Больные длительное время могут не обращать на
себя внимание или восприниматься как рассеянные, так как легко ис-
пользуют прошлые знания и навыки. Больные дезориентированы во
времени, ситуации, теряются в отделении, не запоминают персонал,
окружающих лиц. Наплыв конфабуляции может привести к конфабу-
ляторной спутанности.
По динамике различают регрессирующий, стационарный и про-
грессирующий корсаковский синдром.
Корсаковский синдром является основным клиническим симпто-
мокомплексом при алкогольном корсаковском полиневритическом
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
215
психозе. Встречается при травматических, органических, инфекци-
онных, интоксикационных психических заболеваниях, при опухолях,
сосудистых и атрофических церебральных заболеваниях.
Конфабулез — обилие парамнестических расстройств без призна-
ков помрачения сознания или амнезии. Ведущий синдром — много-
образные фантастические конфабуляции. Их характеризует, с одной
стороны, изменчивость фабулы, а, с другой — настойчивое стрем-
ление доказать реальность их содержания, что придает им близость
к чувственному бреду, определяющему поведение пациента, эмоци-
ональную насыщенность эйфорий, благодушием, беспечностью. При
остром развитии обилие конфабуляции приводит к конфабуляторной
спутанности с ложным узнаванием (например, при переходе делирия
в корсаковский психоз между ними нередко отмечается этап конфа-
буляторной спутанности). Выход всегда критический с мгновенным
«прозрением» и адекватной оценкой проявлений болезни.
Встречается при инфекционных, интоксикационных, соматиче-
ских психозах, при сосудистых психических заболеваниях.
Синдром насильственных воспоминаний — мимовольные воспоми-
нания отдельных эпизодов из реальной жизни больного давно про-
шедших и позабытых. Воспоминания выражаются не в конкретных
образах, а в словах, символах, абстракциях. Насильственные воспо-
минания возникают пароксизмально. В этот период ухудшается запо-
минание текущих событий, а в последующем сопровождается амне-
зией реальных событий.
Встречается при органических заболеваниях головного мозга с по-
ражением левой теменно-височной области.
2.11. ОРГАНИЧЕСКИЙ ПСИХОСИНДРОМ
Органический психосиндром (психоорганический синдром, син-
дром Вальтер-Бюэля) характеризуется общей психической несосто-
ятельностью, дисмнестическими расстройствами, снижением сооб-
разительности, ослаблением аффективно-волевых свойств. В триаде
Вальтер-Бюэля (1951) выделены следующие основные составляющие
синдрома: ослабление памяти (вплоть до корсаковского синдрома),
ухудшение понимания, недержание аффектов. В клинику психоор-
ганического синдрома нередко включаются признаки органических
расстройств речи, праксиса или гнозиса.
По существу психоорганический синдром — понятие собиратель-
ное, отражающее группу психопатологических синдромов, обуслов-
ленных органическим (диффузным) поражением головного мозга.
В связи с тем М. Блейлер определяет его как «диффузный мозговой
психосиндром».
216
Раздел 3. Синдромологии
Ведущие симптомы:
1) разнообразные аффективные расстройства: раздражительность,
несдержанность, эксплозивность, ворчливость, злобность, эмоцио-
нальная лабильность, слабодушие, сензитивность, ранимость, брюз-
жание, эйфория, беспечность, снижение эмоционального резонанса,
безразличие, апатия;
2) нарушения памяти и внимания: пассивность, отвлекаемое вни-
мание, истощаемость и рассеянность внимания; снижение объема за-
поминания и воспроизведения, затруднения воспроизведения нового
и прошлого, снижение объема памяти, выпадение участков текущего
вплоть до фиксационной амнезии;
3) расстройство осмысления и интеллектуальные затруднения:
нарушения творческого мышления, его скорости и объема, преоб-
ладание конкретно образного мышления над абстрактно-логическим,
ухудшение сообразительности, снижение умственной трудоспособно-
сти и продуктивности, несамостоятельность, нарушение подвижности
мышления за счет детализации и вязкости, слабая социальная адапта-
ция и, как следствие, изменение поведения.
Факультативные симптомы обусловлены собственно органиче-
ским заболеванием головного мозга и весьма вариабельны. К ним
относятся сенестопатии, иллюзии, галлюцинации, психосенсорные и
дереализационные расстройства, нестойкие бредовые и сверхценные
идеи, фобии.
Нередко отмечаются диэнцефальные расстройства, достаточно вы-
раженные вегетовисцеральные и неврологические симптомы.
Декомпенсация психоорганического синдрома часто обусловлена
метеорологическими факторами (температура, повышение влажно-
сти, барометрического давления, инсоляцией и т. п.), интеркуррент-
ными, инфекционными и соматическими заболеваниями, средовыми
факторами.
Чаще всего синдром имеет стационарное течение, но может или
регрессировать, или прогрессировать.
Выделяют 4 варианта тяжести психоорганического синдрома, ко-
торые в случае прогредиентного течения являются его этапами как
прогредиентности развития, так и регрессирования.
Астенический вариант характеризуется астеническими, в частно-
сти эмоционально-гиперстетическими расстройствами: истощаемо-
стыо психических процессов, утомляемостью, ухудшением внимания,
легкой гипомнезией, эмоциональной лабильностью с гиперестезией в
разных анализаторах, раздражительностью, сенестопатиями, отдель-
ными психосенсорными симптомами.
Эксплозивный вариант включает наряду с вышеперечисленными
симптомами яркие эмоциональные расстройства: раздражительность,
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
217
сменяемая грубостью, злобностью, гневом, появляются мрачная,
угрюмая подавленность с дисфорическим оттенком, ворчливостью,
брезгливостью. Присоединяются затруднения осмысления и дисмне-
стические расстройства. Повышается сензитивность и снижаются
адаптационные возможности организма.
Эйфорический вариант помимо вышеописанного характеризуется
присоединением благодушия, беспечности, сменяющихся гневливо-
стью, резким нарушением осмысления, в первую очередь, критиче-
ского отношения к своему болезненному состоянию, происходящих
вокруг событий, падает творческая активность, принимаемые решения
отличаются поверхностью, непродуманностью, легкомысленностью,
рефлекторностью. Ухудшение сообразительности сопровождается ги-
пердинамичностью, пассивностью, падением трудоспособности, осо-
бенно профессиональной.
Апатический вариант включает значительные и продолжающие
нарастать оскудение эмоциональной продуктивности мышления и
грубые расстройства памяти. По существу, нарастает деменция. Аф-
фективные расстройства представлены эмоциональным снижением,
вплоть до безразличия, апатии. Нарастают гиподинамия, пассивность,
достигающая степени аспонтанности. Резко сужается круг интересов,
побуждений. Мышление становится вязким, обстоятельным, тугопод-
вижным, резко нарушается память, особенно на текущие события,
страдает объем прошлых воспоминаний, сужается запас знаний и на-
выков. Встречается при органических поражениях головного мозга
вследствие травм, инфекций, интоксикаций и соматических (сосуди-
стых) заболеваний в подостром, отдаленном и резидуальном периодах
болезни.
В МКБ-10 в отличие от МКБ-9 рекомендует не пользоваться дан-
ным синдромом, но использует его варианты в качестве отдельных
рубрик.
Эндокринный психосиндром. Близок к психоорганическому синдро-
му (М. Блейлер, 1948) и, по существу, является его вариантом. Для
него характерны аффектно-личностные изменения - нарушения вле-
чений, настроения, расстройства осмысления.
Наиболее часты нарушения влечений: повышение, ослабление или
искажение, например, аппетита вплоть до булимии, реже анорексии,
или извращения вкуса при беременности. Нарушения влечений но-
сят эпизодический характер, но могут быть и стойкими. Часты рас-
стройства настроения: раздражительность, злобность, недовольство,
плаксивость, эйфория. Наблюдаются астенодепрессивные состояния.
Интеллектуальные расстройства выражены незначительно, хотя при
выраженной эндокринной патологии могут наблюдаться выраженные
степени умственного недоразвития (например, микседема).
218
Раздел 3. Синдромология
Выраженность эндокринного психосиндрома зависит от степени
тяжести и длительности соматической патологии. К данному синдро-
му не относятся острые психические расстройства, связанные с эндо-
кринными заболеваниями (например, делирий).
Встречается при диффузном токсическом зобе, сахарном диабете и
других эндокринных болезнях.
Паралитический синдром включает эйфорию, неряшливость, не-
опрятность, прожорливость, сексуальную расторможенность, раз-
вязность, дура ш л и вость, зн ач ител ьн ые м нести ко- и нтел л е ктуал ьн ые
нарушения, фантастические конфабуляции, бредовые идеи величия
и богатства. Иногда эти расстройства встречаются на фоне тревож-
но-ажитированной депрессии с элементами бреда Котара. Характерна
паралитическая триада в клинике прогрессивного паралича: дизар-
трия, синдром Аргайла-Робертсона и тотальная деменция.
В тех случаях, когда синдром наблюдается не при прогрессивном
параличе, а других органических поражениях головного мозга, его
принято называть псевдопаралитическим.
Близко к ним стоит лобный синдром. Характеризуется падением
психической активности (аспонтанность или, наоборот, мория, ино-
гда — чередование этих состояний) интеллектуально-мнестическим
снижением, нарушениями критики. Наблюдается при органических
заболеваниях головного мозга с преимущественным поражением лоб-
ных отделов мозга различной этиологии (опухоль, черепно-мозговая
травма, болезнь Пика).
2.12. СВЯЗЬ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
СЛОКАЛЬНЫМИ (ПОЛУШАРНЫМИ)
ИЗМЕНЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Многочисленные неврологические и нейропсихологические ис-
следования психической патологии позволили несколько иначе взгля-
нуть на механизм возникновения психопатологических расстройств,
хотя мечта психиатров и невропатологов со времен Д. Галля о точ-
ной локализации психических функций и их поражении в головном
мозге осталась только мечтой в связи со сложностями организации
психической деятельности в этом органе. Перефразируя известное
высказывание А.Р. Лурия, можно отметить, что «история изучения
мозговой организации многих психических функций не имеет исто-
рии вообще».
Одинаково неправильно отрывать психические функции и пси-
хические расстройства от структур головного мозга и сводить все к
«субъективной психиатрии» или, наоборот, локализовать все психи-
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
219
ческие процессы и их нарушения («объективная психиатрия») и та-
ким образом лишить «психиатрию психики».
В результате нейропсихологических исследований выявлены и
описаны клинические феномены, возникающие вследствие локаль-
ных поражений головного мозга, так называемые нарушения высших
корковых функций (агнозии, афазии, акалькулия и т. п.). Психопа-
тологические симптомы и синдромы в большинстве своем не могут
быть точно увязаны с теми или иными локальными поражениями
головного мозга. Встречаются редкие исключения, например, педун-
кулярный галлюциноз Лермитта при локальном поражении в обла-
сти желудочка IV и ножек мозга вследствие кровоизлияния, опухоли,
реже инфекционного или интоксикационного поражения.
По данным Н.Н. Брагиной и Т.А. Доброхотовой синдромов, объ-
ясняющихся специфическими локальными (полушарными) измене-
ниями головного мозга, гораздо больше (табл. 17).
Таблица 17
Данные (для правшей) по синдромам, возникающим при избирательном
поражении правого и левого полушария мозга
Синдромы Клиническая характеристика
7. Пароксизмальные Основным признаком является приступообразность возникновения. Эти состояния внезапно возникают и быстро обрываются.
Правополушарные
Галлюцинатор- ный Ложные восприятия того, чего нет в действительности. Возможны зрительные, тактильные, слуховые, обонятель- ные, вкусовые галлюцинации. Слуховые выражаются в мнимых ритмических звуках - музыкальных мелодиях, природных шумах — пении птиц, шуме прибоя. Обо- нятельные и вкусовые галлюцинации, возникающие обычно при поражениях глубинных отделов височной доли правого полушария, имеют неприятный, тягостный характер
Дереализацион- ный Восприятие окружающего мира становится измененным, лишенным реальности. У больных возможны разнооб- разные ощущения этой измененности: иной, чем есть в действительности, окраски мира; большей, чем привычно по прошлому опыту, яркости света; искажения простран- ственных очертаний, контуров, размеров, форм предме- тов (иногда разные по размерам, архитектурному реше- нию дома и другие строения представляются сходными, не различающимися между собой). Крайним вариантом дереализации можно считать ощущение обездвиженно- сти, мертвости, беззвучности мира, когда все движущееся (включая окружающих людей) воспринимается больным обездвиженным
220
Раздел 3. Синдромологии
Продолжение табл. 17
Синдромы Клиническая характеристика
Симптомы:
«уже виденно- го» Мгновенное ощущение того, что сейчас развертывающая- ся реальная ситуация «уже пережита», «уже видена», «уже слышана», хотя подобной ситуации в прошлых воспоми- наниях не было
«никогда не виденное» Ощущение, противоположное предыдущему. Хорошо знакомая, много раз виденная, переживавшаяся ситуация воспринимается больным как «незнакомая», «никогда не виденная», чуждая
«остановка времени» Мгновенное ощущение того, будто время остановилось. Это ощущение обычно сочетается с крайним вариантом проявления дереализации. Цвета в восприятии больного становятся тусклыми, объемные, трехмерные предметы — плоскими, двухмерными. Больной при этом воспри- нимает себя, будто утерявшим связи с внешним миром, окружающими людьми
«растягивание времени» В ощущениях больного время переживается как «растяги- вающееся», более долгое, чем привычно ему по прошлому опыту. Это ощущение иногда сочетается с противопо- ложным (по сравнению с предыдущим феноменом) из- менениями восприятия всего мира. Плоское, двухмерное представляется объемным, трехмерным, «живым, движу- щимся», а серо-белое — цветным. Больной обычно стано- вится расслабленным, благодушным или эйфоричным
«утеря чувства времени» Ощущение, раскрываемое больным в других выражениях: «времени будто бы нет», «освободился от гнета времени». Этому всегда сопутствует измененное восприятие всего мира. Предметы и люди кажутся более конкретными, в эмоциональном восприятии больных - «более прият- ными»
«замедление времени» Ощущение, будто время течет более медленно. Восприятие всего мира, движений людей и предметов изменяется. Люди представляются «кукольными, неживыми», их речь — «казенной». Больные называют время «замедленным» на основании того, что движения людей воспринимаются замедленными, их лица — «угрюмыми».
«ускорение времени» Опущение, противоположное предыдущему. Больному время представляется текущим более быстро, чем было ему привычно по прошлым восприятиям. В восприятии больного измененным воспринимается весь окружающий мир и собственное «Я». Мир будто «не естественен», «не- реален», люди воспринимаются, как «суетливые», очень быстро движущиеся. Хуже, чем в обычном состоянии, чувствуют свое тело. С ошибками определяют время суток и длительность событий.
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
221
Продолжение табл. 17
Синдромы Клиническая характеристика
«обратное тече- ние времени» Ощущение, уточняемое больными в следующих вы- ражениях: «время течет вниз», «время идет в обратном направлении», «я иду назад во времени». Измененным воспринимается окружающий мир и собственное «Я» больного. Интересна грубая ошибочность воспроизведе- ния давности уже пережитых событий; секунду-минуту назад состоявшиеся события воспринимаются как быв- шие «давным-давно»
Ритмическая повторяемость переживаний Многократное повторение (через равные промежутки времени) раз виденного или слышанного. Ситуация как реальность уже исчезла, но в сознании больного она как бы мелькает, переживается снова и снова, будто она еще есть в настоящем времени и пространстве
Палинопсия Обозначается еще как «визуальная персонарапия». Этот феномен близок к предыдущему. Уже отсутствующая в реальной действительности ситуация как бы задержива- ется в поле зрения больного. У больных этот феномен может сочетаться с нарушением левого полушария, сни- жением или утерей топографической памяти
Деперсонализа- ционный В рамках синдрома деперсонализации описаны различные варианты измененного восприятия собственного «Я». Могут восприниматься измененными соматическое или психиче- ское «Я», возможны сочетания того и другого
Соматическая деперсонали- шция Встречается чаще. Выражается в ином, чем привычно больному по прошлым восприятиям, переживаниям, ощущении собственного тела или различных его частей. Хуже чувствует все тело или только левые его части. При максимальной выраженности больным игнорируются (не воспринимаются) левые части тела, чаще рука, боль- ной не пользуется левой рукой, если даже слабость в ней незначительна. Иногда нарушается ощущение целостно- сти тела, оно (или отдельные его части) «увеличивается» или «уменьшается». Возможно ощущение множествен- ности, например, больному представляется, что у него не одна (левая) рука, а несколько рук; при этом часто больной оказывается неспособным различать среди них свою собственную — ту, что есть в действительности
Психическая деперсонали- зация Выражается в измененном переживании своего «Я», своей личности, взаимоотношений с окружающими, эмоци- онального контакта с людьми. Больной говорит, что лишается чувств, теряет контакт со всеми окружающими людьми, употребляя при этом фразу «ухожу в другое про- странство, а все остаются в этом пространстве», «я ста- новлюсь посторонним наблюдателем», без «всяких чувств» смотрю на то, что «происходит в этом пространстве»
222
Раздел 3. Синдромология
Продолжение табл. 17
Синдромы Клиническая характеристика
Тотальная де- персонализация Включает в себя измененность восприятия и соматическо- го и психического «Я», которые как бы обретаются вновь, когда больной выходит из приступа. Описано одновремен- ное возникновение ощущений «чуждости» собственного голоса, «физического расщепления тела на мельчайшие частицы», расщепление психического «Я», «все части тела существуют в это время как бы самостоятельно и обладают своим «Я», помимо общего «Я»
Двухколейность переживаний Состояние, когда больной продолжает воспринимать окружающую действительность, иногда воспринимается только то, что есть справа от больного. При этом возни- кает второй поток переживаний в виде непроизвольного оживления, как бы повторного проигрывания в сознании какого-то конкретного отрезка времени. В своем созна- нии больной дан как бы одновременно в двух мирах: в реальном сейчас мире и в том мире, который был в про- шедшем времени больного. Больной и себя идентифици- рует в сознании, с одной стороны, с тем, какой он есть сейчас и здесь (в настоящем времени и пространстве), и с другой стороны, каким был в конкретном отрезке про- шедшего времени
«Вспышка пережитого» Состояние, впадая в которое больной перестает воспри- нимать то, что есть в действительности (в объективном настоящем времени и реальном пространстве) и в своем сознании как бы весь возвращается в какой-то отрезок прошедшего времени. В сознании больного проигрыва- ются вновь все события, которые были в том прошлом, и переживаются они больным в их истинной последователь- ности. Больной воспринимает самого себя таким, каким был в том прошлом отрезке времени
Онейроид Имеется в виду кратковременное преходящее онейро- идное состояние. Больной перестает воспринимать себя и окружающий мир такими, какими они есть в объ- ективном времени и пространстве. В сознании больной переживает как бы иной, нереальный мир, чаще — мир фантастических событий (полеты в космос, встречи с инопланетянами). В ретроспективном (после выхода из приступа) описании больного иной мир выглядит лишенным пространственно-временных опор. В момент переживания онейроида больной часто испытывает ощущение невесомости. Оно близко к «гравитационным иллюзиям», описанным как субъективное переживание изменения массы собственного тела, что объясняется активизацией в коре головного мозга тех энграмм, в которых запечатлен приобретенный опыт субъективных переживаний (ощущений) при кратковременных изме- нениях весомости тела
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
223
Продолжение табл. 17
Синдромы Клиническая характеристика
Синдром эмо- циональных и аффективных нарушений Возможны три варианта нарушений: 1) приступы то- скливости, страха или ужаса (при височной локализации поражения), сочетающиеся с висцеровегетативньми рас- стройствами, обонятельными и вкусовыми галлюцина- циями; 2) эйфория с расслабленностью (при поражении теменно-затылочных отделов); 3) состояние безэмоци- ональности - переходящего перерыва аффективного тонуса (при височно-теменно-затылочном поражении), сочетающееся часто с явлениями дереализации и депер- сонализации
Левополушарные
Галлюцина- торный Наиболее часто возникают слуховые - словесные гал- люцинации. Больные слышат голоса, окликающие их по имени или сообщающие что-либо. Галлюцинации могут быть множественными: больной слышит сразу много голосов, не может разобрать содержания того, что эти голоса говорят
Синдромы речевых нарушений Переходящие (моторные, сенсорные, амнестические) афазии, внезапно наступающие и быстро обрывающиеся. Такие преходящие нарушения речи в момент приступа возникают у больных еще в тот момент, когда вне парок- сизмов не наблюдаются никакие изменения речи
Нарушения мышления Чаще возникают два противоположных друг другу состоя- ния: 1) «провалы мыслей» - ощущение пустоты в голове, будто бы «прекратилось образование мыслей», внешне в момент приступа больной выглядит тревожным, растерян- ным, на лице - выражение; 2) «насильственные мысли», «наплывы мыслей», «вихрь мыслей» - ощущение внезапно- го появления в сознании мыслей, не связанных по со- держанию с текущей мыслительной деятельностью; иногда стремительно, «как молния», появляется множество мыслей «мешающих друг другу», «от этих мыслей пухнет голова»; ни одна мысль не завершается, не имеет законченного со- держания, переживаются эти мысли с оттенком тягостности, насильственности, непроизвольности - невозможности освободиться от них до тех пор, пока не закончится приступ
Нарушения памяти Возможны два крайних варианта: 1) «провал воспоми- наний» - беспомощность, несостоятельность вспомнить нужные слова, имена близких, даже свой возраст, место работы, сопровождается растерянностью, тревогой; 2) «насильственное воспоминание» — мучительно тягостное ощущение необходимости что-то вспомнить, но при этом остается недостижимым осознание того, что именно над- лежит воспоминанию; такая недоступность осознания пред- мета воспоминания сочетается с тревожным ощущением, опасениями того, что с больным что-то «должно случиться»
224
Раздел 3. Синдромология
Продолжение табл. 17
Синдромы Клиническая характеристика
Абсанс Выключение больного из сознательной психической деятельности, которой он был занят до приступа. Поза, в которой застал больного приступ, сохраняется. Все признаки внимания в облике больного исчезают, взгляд становится неподвижным, лицо — «каменным». Длится мгновение и собеседник может принять вынужденную позу естественной. Сам же больной не помнит о случив- шемся; на приступ абсанса, как правило, наступает пол- ная амнезия. Долгое время приступы могут не замечаться самим больным и окружающими. Становятся очевидны- ми по мере их усложнения за счет добавления речевых и других феноменов
Психомоторные припадки Длятся минуты, часы, редко - несколько дней. Впадая в приступ, больной продолжает быть активным. Совершает разнообразные действия, иногда — сложную и последо- вательную психомоторную деятельность. От сумеречных состояний сознания эти припадки отличаются малой целесообразностью и меньшей последовательностью дей- ствий; больные бросаются бежать куда-либо, начинают сдвигать с места чрезвычайно тяжелые предметы. По- ступки и действия сопровождаются выкриками, обычно лишенными смысла. Поведение больного становится упорядоченным лишь по выходе из приступа, на который наступает амнезия
Сумеречное расстройство сознания Внезапно наступающее и вдруг обрывающееся состо- яние измененного сознания, для которого характерна реализация сложной последовательной психомоторной деятельности, заканчивающейся социально значимым результатом, а также амнезия на приступ. Условно можно различать два варианта: 1) будучи в сумеречном состо- янии сознания, больные продолжают реализовывать ту программу, которая была в сознании до наступления этого состояния; 2) впадая в сумеречное состояние со- знания больные совершают действия и поступки, никогда не бывшие в их намерениях, чуждые их личностным установкам; эти действия определяются психопатологи- ческими переживаниями - галлюцинаторными, бредовы- ми, возникающими вместе с наступлением измененного состояния сознания. Первый вариант совпадает с состо- янием, известным как амбулаторный автоматизм. При втором варианте возможны злоба, раздражение, гнев, агрессивность
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
225
Продолжение табл. 17
Синдромы Клиническая характеристика
Синдром эмоциональ- ных, аффектив- ных нарушений Многие из перечисленных выше пароксизмальных со- стояний (преходящее афазии, насильственные мысли и воспоминания и т. д.), как правило, сопровождаются аф- фектом тревоги, растерянности. Возможны самостоятель- ные пароксизмы, в момент которых больные переживают аффект тревоги; на этот момент становятся суетливыми, двигательно беспокойными, нетерпеливыми. Выражают опасения: «что-то со мной должно случиться». Эти опасе- ния всегда обращаются в будущее
2. Непароксизмалъные
Правополушарные
Конфабулятор- ная спутанность Нарушение сознания, при котором больной дезориен- тирован в пространстве и во времени так, что реальную сейчас действительность воспринимает как бы через со- держание прошлого времени. Это выражается в обильных конфабуляциях: как случившееся только что (в стациона- ре) больной называет события, бывшие когда-то в про- шлом ив каком-нибудь другом месте (на работе, дома и т. д.). Больные ничего из происходящего не запоминают. Могут быть двигательно беспокойными. Слова «здесь» и «теперь» для них лишаются смысла
Корсаковский синдром В состав синдрома обязательно входит дезориентировка в пространстве и во времени. Иногда больной дезориен- тирован относительно собственной личности; амнезии - фиксационная, ретро-антероградная; конфабуляции (в ответ на вопрос, например, о том, чем занимался боль- ной утром, может назвать события, имевшие место много лет назад); ложные узнавания (в окружающих лицах больной «узнает» своих близких и называет их имена- ми этих людей); эмоционально-личностные изменения (больные расслаблены, благодушны или даже эйфорич- ны, многоречивы, обнаруживают анозогнозию, и при очевидности полной беспомощности больных для всех окружающих, сами считают себя здоровыми); расстрой- ства восприятия пространства и времени (так, утром больные могут сказать, что идет уже вечер, ошибаются в сторону удлинения в определении длительности собы- тий). Корсаковский синдром часто сочетается с левосто- ронними гемипарезом, гемианестезией, гемианопсией, а также игнорированием левого пространства
226
Раздел 3. Синдромология
Продолжение табл. / 7
Синдромы Клиническая характеристика
Левосторонняя пространствен- ная агнозия Характеризуется прекращением восприятия (игнориро- ванием) событий, которые происходят слева от больного. Игнорируются больным все стимулы: зрительные, слухо- вые, тактильные. Больные плохо чувствуют свое тело или вовсе его не воспринимают, чаще это относится к левым частям, особенно к левой руке. Игнорируют левую часть текста при чтении, левую часть бумаги при рисовании и т. д. Больные при этом эйфоричны, расслаблены, обнару- живается анозогнозия
Тоскливая депрессия Характеризуется тоской, двигательной и идеаторной заторможенностью. Такая триада симптомов возникает обычно при поражении височного отдела правого полу- шария. Больной малоподвижен, говорит тихо, медленно; лицо застыло в одном выражении
Псевдологиче- ский Больные проявляют тенденцию упоминать или даже подробно описывать как случившиеся с ними события, в действительности не имевших места. Как правило, из таких псевдологических высказываний больные не извле- кают никакой выгоды. Больные обычно многоречивы и благодарны, быстро вступают в контакт с окружающими людьми
Эмоциональ- но-личностные изменения Наиболее часто и ярко выражена тенденция к преоб- ладанию благодушного или эйфорического настроения, неадекватного состояния больного, его тяжести. Снижа- ется критика. Нередко неосознавание и отрицание своего заболевания, болезненности состояния — анозогнозия. Иногда эйфория в выраженной степени сочетается с двигательной активностью вплоть до расторможенности; больные веселы, многоречивы, подвижны, хотя могут обнаруживать левостороннюю гемиплегию, слепоту и другие признаки глубокой несостоятельности
Расстройства сна и сновиде- ний Часты указания больных на увеличение числа снови- дений; «впечатление такое, будто всю ночь вижу сны». Иногда отмечаются цветные сновидения. Больные неред- ко отмечают, что им бывает трудно отличить то, что было во сне от того, что происходило в действительности. У некоторых больных отмечается стереотипное повторе- ние одного и того же сна
Периодический психоз Напоминает маниакально-депрессивный психоз, где периодически повторяются состояния, напоминающие гипоманиакальное и депрессивное. Отличаются они большей выраженностью не собственно эмоциональ- ного компонента, а общей активности; при «хороших» состояниях больные повышенно активны, продуктивны, мало спят; при «плохих» состояниях - вялы, сонливы, утомляемы
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
227
Окончание табл. 17
Синдромы Клиническая характеристика
Левополушарные
Дисмнестиче- ский В центре синдрома - ослабление словесной (вербаль- ной) памяти. Больной забывает слова, имена, номера телефонов, действия, намерения и т. д. Забывание не доходит до степени невозможности воспроизведе- ния нужной информации. У больного есть понимание дефекта и активное стремление к компенсации. Они за- водят записные книжки, записывают все, что подлежит запоминанию
Тревожная депрессия Характеризуется тревогой и двигательным беспокой- ством, растерянностью. Больные находятся как бы в беспрерывных поисках двигательного покоя; меняют положения, встают, садятся и вновь поднимаются. Взды- хают, недоуменно озираются по сторонам, вглядываются в лицо собеседника, высказывают сомнения, что с ними что-то должно случиться
Бредовый синдром В центре синдрома - нарушение мышления с ошибками суждения, не поддающимися коррекции. Больные ста- новятся все более подозрительными, недоверчивыми, тревожными. Подозревают окружающих в недоброже- лательном к ним отношении, намерении нанести вред (отравить, изуродовать, плохо на них воздействовать. Внешне больной напряжен. Иногда отказывается от еды, лекарств.
Изменения речи Еще до появления афазий может быть речевая аспон- танность с отсутствием побуждений к речевой деятель- ности или все более частыми становятся оговорки, когда больные одно слово заменяют другим и сами этого не замечают. Речь становится все менее развернутой, одно- сложной
Расстройства сна и сновиде- ний Отмечается урежение сновидений. Иногда отмечается больными исчезновение сновидений в качестве одного из признаков изменений их сна и сновидений.
Эмоциональные и личностные изменения При поражении лобных отделов больные все менее ини- циативны, аспонтанны; височных — все более тревожны, напряжены, растеряны, наступает как бы повышение деятельности больных, они постоянно мобилизованы. При поражении задних отделов левого полушария обыч- но преобладает страдальческий оттенок в настроении больных.
228
Раздел 3. Синдромология
2.13. СИНДРОМЫ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ В НАРКОЛОГИИ
2.13.1. Синдромы зависимости
Синдромы зависимости не получили отражения и своего места в
шкалах психопатологических синдромов. Синдромы психической и
физической зависимости, синдром измененной реактивности, по су-
ществу, являются позитивными, а изменения личности — ничем не
отличаются от негативных.
Синдромы зависимости составляют ядро клинических проявлений
алкогольной и неалкогольной форм зависимости от психоактивных
веществ (ПАВ) - наркомании (опийная, барбитуровая, гашишная,
кокаиновая, никотиновая), токсикомании (бензиновой, ацетоновой и
др.), лекарственной зависимости (пристрастия к психотропным пре-
паратам), выражая различные степени пристрастия и привыкания к
широкому кругу токсических веществ и лекарственных препаратов
(по МКБ-10 — психоактивных веществ), обладающих в широком
смысле психоделическими свойствами.
Современное представление о зависимости значительно шире, чем
понятие «синдромы зависимости». В частности, оно включает при-
страстие к веществам, не ведущим к химической зависимости (неко-
торым лекарствам, например, к стероидным гормонам; импульсивные
влечения, патологическая лживость, суицидомания и др.); зависимо-
сти, связанные с любовью и сексуальным инстинктом, в частности,
психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексу-
альным развитием и ориентацией (по МКБ-10, рубрика F 66).
Структура синдрома зависимости по МКБ-10:
— сильное желание принять ПАВ или чувство непреодолимой тяги
к ним;
— сниженная способность контролировать начало или окончание
приема вещества или его дозу, о чем свидетельствует употребление
ПАВ в большем количестве или в течение более длительного периода
времени, чем планировалось; безуспешные попытки или постоянное
желание сократить или контролировать употребление вещества — со-
стояние отмены или абстинентный синдром (АС), возникающий при
прекращении приема ПАВ или уменьшении дозы;
- повышение толерантности к действию применяемого ПАВ, за-
ключающееся в необходимости увеличить его дозу для достижения
опьянения или желаемых эффектов (при постоянном приеме одной
и той же дозы вещества пациент отмечает явное ослабление эффек-
та — прогрессирующее пренебрежение альтернативными интересами
или удовольствиями, сужение «репертуара» потребления; тенеденция
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
229
принимать вещество при любых обстоятельствах, даже при препят-
ствующих социальных факторах — продолжающееся употребление ве-
щества, вопреки явным признакам вредных последствий ( побочные
эффекты), причем фактически или предположительно понимаются
природа и степень риска.
Нехимическая зависимость. Как уже указывалось синдром зависи-
мости может касаться разных сторон психической жизни, особенно
влечений, в частности, игровая, половая, любовная и др. В наши дни
особо важной стала зависимость от деструктивных культов (секты).
В.А. Жмуров (2010) дает следующие критерии секты, т. е. группы лиц,
которой свойственны: особый ритуал поклонения Богу или человеку;
изоляция от окружающей «злой» культуры; наличие харизматического
лидера.
Влияние сект на психическое здоровье ее последователей не-
сомненно. Жмуров говорит о возможности выделения «синдрома
секты», признаками которого являются: смена идентичности «Я»;
тотальное отчуждение от социума в узком круге единоверцев; глу-
бокие нарушения реалистического мышления; распад семьи; угроза
традиционным профессиям; развитие или обострение ранее суще-
ствующих психических расстройств, в частности развитие индуци-
рованного бреда.
Синдром психической зависимости (патологического влечения) харак-
теризуется, в первую очередь, патологическим влечением к опьяне-
нию. Чаще всего выделяют: навязчивое влечение, сверхценное, ком-
пульсивное и импульсивное, в зависимости от стадии болезни.
В качестве преморбидных особенностей личности рассматривают:
незрелость личности, состояния фрустрации, склонность искать за-
щиту у окружающих, неспособность принимать обдуманные, раци-
ональные решения, несоответствие уровня притязаний действитель-
ным возможностям и др.
Первым и основным звеном становления психической зависимо-
сти является видоизменение клинической картины опьянения, насту-
пающее спустя некоторое время после знакомства с психоактивным
веществом и выражающееся в появлении эйфории. Состояния эйфо-
рии при употреблении различных психоактивных веществ различны,
особенно на стадии выхода. Например, среди мотивов стремления к
алкогольному опьянению В.Ю. Завьялов (1982) называет:
- гедонистический - прием алкоголя связан с жаждой удоволь-
ствия, стремлением к чувственным наслаждениям, с эпикурейскими
наклонностями;
- атарактический - употребление с целью смягчения состояний
эмоционального напряжения, тревоги, беспокойства, подавленности,
страхов, неуверенности;
230
Раздел 3. Синдромология
- субмиссивный - употребление алкоголя связано с повышенной
подчиняемостью, с неспособностью незрелой личности противосто-
ять натиску пьющих;
— мотивация с гиперактивностью в поведении — алкоголь служит
допингом, поднимающим тонус, активность, стимулирует творческую
активность, улучшает работоспособность;
— псевдокультурная мотивация — желание привлечь к себе внима-
ние окружающих утонченным знанием редких спиртных напитков,
коллекцией вин, рецептами коктейлей и т. п.;
— традиционная мотивация — употребление алкоголя санкциони-
ровано микроокружением (дни рождений, банкеты, банные дни т. п.).
Н.Н. Иванец и А.Л. Игонин (1983) предлагают следующую типоло-
гическую схему первичного влечения к алкоголю:
1. Симптом ситуационно обусловленного первичного патологиче-
ского влечения к алкоголю. Актуализация патологического влечения
наблюдается лишь в ситуациях, привычно связанных с употреблени-
ем алкоголя.
2. Симптом спонтанно возникающего первичного патологическо-
го влечения к алкоголю с борьбой мотивов. Влечение возникает не
только ситуационно, но и спонтанно, четко ощущается, осознается,
сопровождается противоборством желанию выпить.
3. Симптом спонтанно возникающего первичного патологического
влечения к алкоголю без борьбы мотивов. Влечение возникает спон-
танно и не осознается — больные связывают употребление алкоголя с
различными внешними поводами.
4. Симптом неодолимого первичного патологического влечения к
алкоголю. Влечение возникает спонтанно и отличается крайней ин-
тенсивностью, которую можно сравнить лишь с выраженностью та-
ких витальных побуждений, как голод или жажда.
В.Б. Альтшуллер, В.В. Чирко и М.Л. Рохлина в общей психопато-
логии наркологических заболеваний в национальном руководстве по
наркологии (2008) считают, что патологическое влечение ПАВ вклю-
чает обязательные компоненты: идеаторный (мыслительный), поведен-
ческий, эмоциональной, вегетативный и сенсорный. Указанные авто-
ры выделяют также первичное и вторичное патологическое влечение.
«Первичное влечение возникают на фоне более или менее продолжи-
тельного воздержания от ПАВ при отсутствии признаков интоксика-
ции веществом (предмет пристрастия)... Вторичное влечение возникает
под влиянием уже принятого ПАВ в период опьянения (в случае алко-
гольной зависимости) или в период абстинентных расстройств».
Синдром физической зависимости включает: 1) физическое влечение,
чаще всего компульсивного типа; 2) способность достигать состояния
физического комфорта в абстиненции; 3) абстинентный синдром.
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
231
Это совокупность соматоневрологических, вегетативных и психи-
ческих расстройств, возникающих непосредственно вслед за прекра-
щением употребления алкоголя, наркотиков и других психоактивных
веществ и смягчающихся или ликвидирующихся после возобновле-
ния их приема.
При таком подходе физическое влечение, по существу представ-
ленное компульсивным влечением, выражается в неодолимом стрем-
лении к употреблению психоактивных веществ.
Симптом способности достижения состояния физического ком-
форта при интоксикации характеризуется улучшением самочувствия
только в процессе интоксикации. Вне наркотизации больной не со-
бран, с трудом работает, испытывает дискомфорт в психическом и фи-
зическом состоянии. Только приняв какую-то индивидуально-необхо-
димую дозу, больной испытывает психический и физический комфорт,
хотя эти дозы еще недостаточны для возникновения эйфории.
Основное проявление физической зависимости - абстинентный
синдром (синдром лишения).
Алкогольный абстинентный синдром (синдром похмелья) слагается
из астенических (общая слабость, недомогание, истощаемость и от-
влекаемость внимания, неустойчивое настроение, гиперестезии), со-
матовегетативных (гиперемия различных участков тела, гипергидроз,
анорексия, озноб, тошнота, рвота, диарея, запор, тахикардия, наруше-
ния сердечного ритма, артериальная гипертензия, головные боли, боли
в эпигастрии, области печени, сердца и др.), неврологических (дрожь,
тремор, расстройства координации движений, парестезия, нарушения
сна) и психических (тревога, понижение настроения вплоть до простой
депрессии, фобии, дисфория) расстройств.
Опийно-морфинная абстиненция проявляется аффективной напря-
женностью, беспокойством, нарастанием вегетативных расстройств
(мидриаз, зевота, слезотечение, чихание, анорексия, потливость,
слабость), присоединением соматических нарушений (боли в меж-
челюстных суставах, жевательной мускулатуры, во многих группах
мышц, судороги периферических мышц, нарушения сердечного рит-
ма, одышка, рвота, диарея, артериальная гипертензия и др.), психи-
ческими (подавленность, тревога, страх, дисфория, акатизия). Общая
продолжительность абстиненции — до полутора месяцев, в среднем —
от трех до десяти суток.
Абстинентный синдром при барбитуромании развивается в первые
сутки после прекращения их приема. Появляются мидриаз, озноб,
бледность, гипергидроз, мышечная слабость, анорексия, нарушения
засыпания, беспокойство, напряженность, злобность, судороги в икро-
ножных мышцах, гиперрефлексия, тремор, спутанность сознания,
вплоть до тоникоклонических судорог с переходом в припадок.
232
Раздел 3. Синдромология
Гашишная абстиненция проявляется мидриазом, зевотой, анорек-
сией, мышечной слабостью, беспокойством, снижением настроения
и дисфорией.
С явлениями физической зависимости связано также патологиче-
ское влечение к психоактивному веществу, утрата количественного
контроля.
При алкоголизме появляются патологические (измененные) ва-
рианты опьянения, когда вместо эйфорического варианта появляют-
ся: депрессивный (пониженное настроение с мыслями ненужности,
никчемности), дисфорический (озлобленность, раздражительность,
гневливость), параноидный (сензитивные идеи отношения, значения,
преследования), эпилептический (на фоне раздражительности, злоб-
ности, агрессивные формы поведения, в том числе к неодушевлен-
ным предметам), амнестический (отсутствие воспоминаний на боль-
шой промежуток времени в состоянии опьянения, преимущественно
при пробуждении).
2.13.3. Синдром измененной реактивности
(сниженной толерантности)
Синдром измененной реактивности (толерантности, устойчиво-
сти) включает: 1) изменение формы потребления; 2) изменение то-
лерантности; 3) исчезновение защитных реакций при передозировке;
4) изменение формы опьянения (Пятницкая И.Н., 1994).
Включает изменения толерантности и выше перечисленные изме-
нения клинической картины опьянения. Толерантность или переноси-
мость токсических веществ меняется следующим образом. В начальной
стадии заболевания она возрастает. На высоте заболевания толерант-
ность становится максимальной и относительно устойчивой - симп-
том платотолерантности. Например, при барбитуровой наркомании
она может увеличиваться в 8—10 раз, при морфинизме — в 100—200 раз,
при алкоголизме — в 8-12 раз. В исходной стадии болезненной зависи-
мости возникает интолерантность - снижение выносливости и умень-
шение доз токсических веществ. Исчезновение защитных реакций на-
блюдается вскоре после начала регулярной наркотизации (например,
при алкоголизме исчезает рвотный рефлекс, при опиатах — инициаль-
ный зуд, потливость, икота).
Изменение формы опьянения включает исчезновение или умень-
шение доли эйфорического опьянения и вытеснение его другими ва-
риантами (например, при алкоголизме — депрессивный, эпилепти-
формный, амнестический и др.).
Указанные синдромы зависимости, развиваясь, с одной стороны,
последовательно, с другой — одновременно, дополняют, проникают и
изменяют друг друга.
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы
233
2.13.4. Синдром психический деградации
В.Б. Альтшуллер, В.В. Чирко и М.Л. Рохлина в общей психопа-
тологии наркологических заболеваний в национальном руководстве
по наркологии (2008) выделяют данный синдром, полагая его кар-
динальным клиническим психопатологическим синдромом, обладаю-
щий нозологической специфичностью. Однако в последующем авто-
ры описывают преимущественно расстройства личности и поведения
(по МКБ-10 F 1.71) и психоорганический синдром, но не включают
синдрома деменции.
На наш взгляд выделение данного синдрома стигматично и дис-
криминационно и должен рассматриваться в рамках негативных син-
дромов (см. Раздел 3, параграфы 4.3.4; 4.3.6—4.3.10).
2.13.5. Аффективные синдромы
Аффективные синдромы при наркологических заболеваниях
встречаются на всех этапах болезни как виде депрессивных, тревож-
ных, маниакальных синдромов и их вариантов самостоятельно, так и
в структуре выше описанных наркологических синдромов.
2.13.6. Синдромы нарушения самосознания
и сознания болезни
Альтшуллер, Чирко и Рохлина в общей психопатологии нарколо-
гических заболеваний в национальном руководстве по наркологии
выделяют два основных синдрома: деперсонализацию и переживание
отчуждения — анозогностический.
Структура синдрома анозогнозии включает:
1. Тенденция скрыть болезнь (отрицание симптомов болезни):
- отрицание и приуменьшение болезни (полное или частичное;
отнесение болезни к прошлому, искажение анамнеза; признание бо-
лезни в общем, но утаивание деталей);
- «зашторивание», «маскировка» алкоголизма или наркомании
физическими или неврологическими расстройствами;
— «рационализация» болезни или система «объяснения».
2. Отсутствует или искажается переживание вреда болезни.
3. Отрицательное отношение к лечению.
2.13.7. Диагностические признаки расстройств,
связанных с употреблением табака
МКБ-10 (F 17.1) приводит следующие признаки:
— злоупотребление табаком (употребление табака наносит физиче-
ский или психологический вред);
-табачная зависимость, которая характеризуется следующими
признаками: продолжающимся несмотря на вредные последствия,
234
Раздел 3. Синдромология
употреблением табака; неспособность прекратить или уменьшить
употребление табака; симптомами отмены.
Табачная зависимость (использование больших доз, трудности са-
моконтроля) развивается только у некоторых людей, но прекращение
употребления табака приносит пользу всем потребителям.
Любое употребление табака может оказывать вредное воздействие,
поэтому особенно важно сократить его в следующих группах населе-
ния: беременные женщины; дети и подростки; родители, имеющие
маленьких детей; больные, на состоянии которых особенно сказыва-
ется употребление табака (например, при респираторных заболевани-
ях, болезнях сердца, сосудистых заболеваниях).
Глава 3
РОЛЬ И МЕСТО ЛИЧНОСТИ
В ОБЩЕЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ
До настоящего времени практически не существует общей, ком-
плексной науки о человеке. Есть большое число конкретных, био-
логических и социальных наук, изучающих человека в определенной
проекции, создающих идеальные модели отдельных сторон много-
гранного феномена человека. Но эти модели и знания о человеке
существуют сами по себе, не пересекаясь и не соединяясь. Особенно
отчетливо это видно в медицине, включая психиатрию, и психологии.
Это приводит В. М. Дильмана (1987) к выводу о необходимости соз-
дания интегральной медицины, Ю.П. Лисицына (2001) - психологи-
ческой медицины. В современных условиях существует практическая
необходимость в интеграции наук о человеке в единую комплексную
дисциплину — человековедение (антропологию).
Общая антропология сегодня исследует проблемы становления че-
ловека и развития его как биопсихосоциального существа. В настоя-
щее время выделяют целый ряд частных антропологий — от педаго-
гической К.Д. Ушинского до социальной (культурной) антропологии.
Правильнее говорить об антропологическом подходе в конкретных
науках, включая медицину, а в ней психиатрию и клиническую пси-
хологию.
Главный вопрос антропологического принципа в конкретных
науках — это вопрос о сущности человека, путях, средствах и сфере
ее становления, жизни в здоровье и болезни и умирания. Такой важ-
нейшей сферой человеческого бытия является медицина - система
научных знаний и практической деятельности, целью которых явля-
ется укрепление и сохранение физического и психического здоро-
вья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
235
человека. Как и любая другая сфера общественной жизни и сознания
(экономика, политика, право, образование и др.), медицина предпо-
лагает научное обоснование, т. е. рефлексию условий, особенностей,
устройства, закономерностей и тенденций функционирования и из-
менений в норме и патологии, здоровья и болезни, основных про-
явлений соматических, неврологических и психических заболеваний.
Научное обеспечение медицины реализуется комплексом биологиче-
ских и клинических дисциплин. Клинические дисциплины в медици-
не все больше дифференцируются, и, хотя все они касаются человека,
его органов и систем, в то же время все дальше и дальше уходят от
человека и феноменов человеческого бытия в целом.
Главное место в новой системе антропологически ориентиро-
ванных наук, включая медицину и образование врачей, должно
принадлежать и основываться на антропологической психологии и
биопсихосоциально-духовной модели человека. Именно духовная
составляющая в данную модель практически ни кем не включается.
В лучшем случае в психиатрии и клинической психологии оценивают-
ся и учитываются личностные составляющие, проблемы и расстрой-
ства личности. Косвенно вспоминают о духовном психотерапевты в
рамках трансперсонального направления, чаще - психотерапевты,
ориентированные на религиозные практики (методики, техники).
Общая антропология, так же как и медицинская антропология,
не может обойтись без духовной составляющей. Но если в общей
антропологии она преимущественно представлена религиозной ду-
ховностью, то в медицине ее практически нет, как нет личностной
духовности.
С.А. Бондырева и Д.В. Колесов (2007) к факторам духовности от-
носят факторы свободы и суверенитета личности в аспекте внутрип-
сихического пространства («внутреннего мира») личности.
Любой индивид в процессе развития и обучения в социуме при-
обретает сознание и самосознание, включая комплекс «Я». Сознание
взрослого человека выступает сразу в нескольких ипостасях: сознание
как биологическое (телесное) свойство головного мозга (центральной
нервной системы) индивида, а также его психической деятельности;
сознание как актуальное психическое свойство отражения и познания
окружающего предметного и социального мира и как основа преоб-
разования материального и социального мира. И, наконец, сознание
как самосознание, как результат внутреннего отражения и познания
своего комплекса «Я», «внутреннего мира», в том числе увиденное
окружающими. Чем лучше организованы у индивида все три ипо-
стаси: в первой - широта, во второй - устойчивость, подвижность,
>ффективность, в третьей - богатство и гуманизм внутреннего мира,
гем более развита духовность личности. Личность чаще всего рассма-
236
Раздел 3. Синдромология
тривается как индивид, как субъект, взятый со стороны его социаль-
ных взаимоотношений. Но для индивида личность предстает как вир-
туальный объект, образуемый нашим мышлением (самопознанием)
путем проекции некоторых («личностно значимых») особенностей
самосознания, включая комплекс «Я», поведения на самого себя и от-
зеркаливания себя от других. Иными словами личность — это устой-
чивый комплекс «Я», включающий богатый и зрелый внутренний мир
в его единстве (или пребывании) с внешнем миром. Несомненно, что
нельзя рассматривать личность, с одной стороны, как что-то навсегда
застывшее, с другой - изменчивое, хотя и меняющееся, например, в
болезни характерные проявления индивида, включая духовность. Дух,
в частности универсум, иногда понимается как бессмертное (т. е. не-
обходимое всему человечеству) ядро личности. Между тем в светском
понимании дух - устойчивые основы, высшие способности человека,
т. е. его личностное богатство внутреннего мира, что собственно и
является мерилом его духовности.
Могущество и свобода человека проявляются в его виртуальном
пространстве личности (внутреннем мире комплекса «Я»), которое
позволяет ему создавать множество как виртуальных, так и реаль-
ных миров, используя возможности выбора наиболее эффективных
или недостаточно эффективных. Следовательно, в процессе жизнеде-
ятельности и жизнестойкости (удовлетворения биологических, пси-
хологических и социальных потребностей) у индивида пересекаются
два встречных потока информации: информация из внешнего мира
и информация из внутреннего мира. Калейдоскоп этих двух миров
внешнего и внутреннего и формирует личность, а в ней - духовную
составляющую, направленную больше на внутренний мир, участвую-
щую и во внешнем. И чем богаче внешняя составляющая духовности,
тем богаче и свободнее личность. Параметры внутреннего мира су-
щественно влияют на душевное и духовное благополучие (неблагопо-
лучие) человека.
Одна из основных задач работы врача (особенно психиатра, нарко-
лога, психотерапевта) с личностью, ее внутренним пространством -
это работа с информацией у личности и для личности («информа-
ционность», «информативность», «информированность»). Работа с
этими тремя параметрами информации собственно и есть работа с
духовностью как мерой владения и управления информационными
ресурсами внутреннего мира, которая определяет содержание и бо-
гатство личности в целом.
К сожалению, в большинстве пособий и учебниках психиатрии
раздел по общей психопатологии не включает в рассмотрение лич-
ности пациента, его характера и темпермента. Восполним данный
пробел.
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
237
3.1. РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ
Человек появляется в мире как человеческий организм. Это — те-
лесное бытие человека, и в этом качестве есть предпосылки становле-
ния, развития психического.
Построение возрастной периодизации жизни человека и характе-
ристика основных периодов роста и созревания природного организ-
ма составляют задачи естественных и медицинских наук. Среди про-
блем биологического возраста для нас наиболее важны периодизация
жизни человека и периодизация его психического развития, пробле-
ма гетерохронности (неравномерности и разновременности) развития
индивида в онтогенезе, проблема акселерации и ретардации развития.
3. Фрейд выделял в процессе жизни человека несколько этапов
развития личности, отличающихся друг от друга способов фиксации
либидо и удовлетворения инстинкта жизни.
Оральная - первая стадия как развития либидо, так и развития
«эго», при котором рот — основной источник удовольствия и тем са-
мым, центр опыта ребенка. Объектом фиксации либидо у ребенка
является грудь матери или ее суррогаты (соска, пальцы, игрушки).
Эта фаза развития человека по мере взросления переходит в следую-
щую, но часть энергии либидо навсегда связана с этой фазой в таких
действиях, как еда, питье, жевание и т. д. Но при фиксации на ораль-
ной стадии развития (проявление неполной психической зрелости)
могут сохраняться некоторые оральные привычки (грызение ногтей,
облизывание губ, кусание, курение, употребление алкоголя и нарко-
тиков и т. п.)
Анальная стадия (от 2 до 4 лет) характеризуется сосредоточением
внимания на акте уринации и дефекации. Ребенок начинает овла-
девать проблемами личного туалета под руководством взрослых. На
зтой стадии формируются такие черты характера как упрямство, ак-
куратность, бережливость, скупость и т. д.
Следующая стадия - фаллическая (с 3 до 6 лет), в которой дети на-
чинают осознавать свои сексуальные отличия. Объектом фиксации в
этот период является родитель противоположного пола - закладыва-
ется комплекс Эдипа (для мальчиков) и комплекс Электры (для дево-
чек). В этот период ребенок приобретает запреты и усваивает мораль
общества, т. е. начинает формироваться его «супер-эго». К 6 годам
напряженность в отношениях с родителями несколько ослабевает,
вплоть до начала полового созревания. Именно в этот период дети
уделяют большое внимание учебе, играм, спорту.
Генитальная стадия приходится на подростковый и юношеский
возраст, когда с новой силой оживает сексуальность. Объект либидо
фиксирован на половом партнере, обычно противоположного пола, а
238
Раздел 3. Синдромология
сексуальность проявляется в поллюциях, эротических сновидениях,
преходящем онанизме, пока юноша полностью не переключится на
полового партнера.
При нормальном развитии личности вышеперечисленные сексу-
альные представления полностью вытесняются в сферу бессознатель-
ного. Однако в ряде случаев указанные сексуальные переживания
вытесняются не полностью и в виде «ущемленных комплексов» про-
являются в сновидениях, в оговорках, описках, ошибочных действи-
ях и могут способствовать развитию соответствующих черт характера
(орального, анального, генитального), а в тяжелых случаях - в форме
невротических или психотических расстройств.
Совершенно другой принцип периодизации развития личности
предложил Д.Б. Эльконин (1960). По его мнению, психика челове-
ка развивается в результате его практической деятельности, которая
начинается в детском возрасте и продолжается всю жизнь. Развитие
познавательной сферы ребенка и развитие его личности идет в русле
разных видов ведущей деятельности (от игры и учебы до трудовой
деятельности), последовательно сменяющих друг друга. В таком под-
ходе первым видом деятельности являются взаимоотношения ребенка
с матерью и близкими людьми, которые выступают как непосред-
ственно-эмоциональное общение младенца, переходящее в предмет-
но-манипулятивную деятельность, игру, формирующие личностные
отношения. В совместной учебной и игровой (трудовой) деятельно-
сти происходит интеллектуальное развитие, расширение личностных
и социальных связей и взаимодействий, формирование интересов и
мировоззрения (табл. 18).
Таблица 18
Периодизация детского и подросткового возраста
(по Д.Б. Элькопину)
Возраст Ведущая деятельность На что направлена познавательная деятельность Психические новообразования
Младенчество (от рождения до одного года) Непосред- ственное эмоциональ- ное общение Сенсомоторное развитие Потребность в обще- нии с другими людьми и эмоциональное от- ношение к ним
Раннее детство Предметно- орудийная деятельность Манипуляции с предметами и речь Речь, мышление
Дошкольный Ролевая игра Межличностные отношения Потребность в обще- ственно-значимой и обществен но-оцен и ва- емой деятельности
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
239
Окончание табл. 18
Возраст Ведущая деятельность На что направлена познавательная деятельность Психические новообразования
Младший школьный (6-10 лет) Учение Первичные зна- ния Произвольность пси- хических явлений, воз- зрений, планирование действий, рефлексия
Подростко- вый (11-14 лет) Обществен- но-полезная, учебная, ор- ганизацион- ная, трудовая деятельность Система отно- шений в разных ситуациях Стремление к взрос- лости и самостоятель- ности, критическое отношение к окружа- ющим, самооценка, умение подчиняться нормам коллектива
Старший школьный (15-17 лет) Учебно-про- фессиональ- ная деятель- ность Профессиональ- ная деятельность Мировоззрение, про- фессиональные инте- ресы, образование
Как считает Эльконин, один этап от другого отделяют моменты,
которые можно назвать «критическими периодами», когда возможно
несоответствие между нравственными возможностями ребенка, его
пониманием себя и поведением окружающих.
Теория развития личности в течение жизни была разработана
Э. Эриксоном (1959), в которой помимо нормальной линии развития
приводится и аномальная (табл. 19). Развитие личности трактуется
как закономерная смена этапов, на каждом из которых происходят
качественные преобразования внутреннего мира, отношений и пове-
дения человека, в результате чего он как личность приобретает нечто
новое, характерное именно для данного этапа развития.
Таблица 19
Развитие личности
(по Э. Эриксону)
Стадии развития Нормальная линия развития Аномальная линия развития
Раннее младен- чество (от рожде- ния до 1 года) Доверие к людям, взаимная любовь, привязанность, взаимное признание между родителями и ребенком, удовлетворение потреб- ности детей в общении и других жизненно важных потребностей Недоверие к людям как ре- гулятор плохого обращения матери с ребенком, игнори- рования, пренебрежения им, лишения любви. Слишком раннее или резкое отнятие ребенка от груди, его эмоциональная изоляция
240
Раздел 3. Синдромология
Продолжение табл. 19
Стадии развития Нормальная линия развития Аномальная линия развития
Позднее младенче- ство (1-3 года) Самостоятельность, уве- ренность в себе. Ребенок воспринимает себя само- стоятельным, отдельным, но еще зависимым от родителей Сомнения в себе и усиленное чувство стыда. Ребенок чув- ствует свою неприспособлен- ность, сомневается в своих способностях, испытывает ли- шения, недостатки в развитии элементарных двигательных навыков. Слабо развита речь, сильно желание скрыть свою ущербность от окружающих
Раннее детство Активность, живое вооб- ражение, изучение окружа- ющего мира, подражание взрослым, включение в полоролевое поведение Пассивность, вялость, отсут- ствие инициативы, инфантиль- ное чувство зависти к другим детям и людям вообще, пода- вленность, отсутствие призна- ков полоролевого поведения
Среднее детство (5— 11 лет) Трудолюбие. Выраженное чувство долга и стремление к достижениям, развитие познавательных и ком- муникативных умений и навыков. Постановка перед собой и решение реаль- ных задач, нацеленность фантазий и игры на лучшие перспективы, активное усвоение инструментальных и предметных действий, ориентированных на задачу Чувство собственной неполно- ценности. Слабо развитые трудовые навыки, избегание сложных заданий, ситуаций соревнования с другими людь- ми, чувство обреченности на то, чтобы всю жизнь оставать- ся посредственностью, чувство тщетности прилагаемых уси- лий при решении разных задач
Половая зрелость, отрочество и юность (11-20 лет) Жизненное самоопределе- ние. Развитие временной перспективы на будущее, самоопределение в во- просах «Каким быть? Кем быть?» Активный поиск себя и экспериментиро- вание в различных ролях. Учение. Четкая половая поляризация в поведении. Формирование мировоз- зрения, лидерства в группах сверстников и при необхо- димости подчинение им Путаница ролей. Смещение и смешение временных перспек- тив: мысли не только о буду- щем, но и о прошлом. Кон- центрация душевных сил на самопознании, сильно выра- женное стремление разобрать- ся в самом себе в ущерб от- ношениям с внешним миром. Потеря трудовой активности. Смешение форм полоролевого поведения, ролей в лидирова- нии. Путаница в моральных и мировоззренческих уста нов ках
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
241
Окончание табл. 19
Стадии развития Нормальная линия развития Аномальная линия развития
Ранняя взрослость (от 20 до 40-45 лет) Близость к людям, стремле- ние к контактам с людьми, желание и способность по- святить себя другим людям. Рождение и воспитание детей. Любовь и работа. Удовлетворение личной жизнью Изоляция от людей. Избега- ние людей, особенно близ- ких, интимных отношений с ними. Трудности характера. Неразборчивые отношения и непредсказуемое поведение. Непризнание, изоляция, пер- вые симптомы отклонений в психике, расстройства, возни- кающие под влиянием мнимой угрозы
Средняя взрослость (от 40-45 до 60 лет) Творчество. Продуктивная и творческая работа над собой и с другими людьми. Зрелая, полноценная, раз- нообразная жизнь, удовлет- воренность семейными от- ношениями, родительская гордость за своих детей. Обучение и воспитание нового поколения Застой. Эгоизм, эгоцентризм, непродуктивность в работе. Ранняя инвалидность. Исклю- чительная забота о самом себе, всепрощение себя
Поздняя взрослость (свыше 60 лет) Полнота жизни. Постоян- ные раздумья о прошлом, его спокойная, взвешенная оценка. Принятие прошлой жизни такой, какая она есть. Понимание того, что смерть не страшна Отчаяние. Ощущение того, что жизнь прошла зря, что времени осталось слишком мало, что оно летит слишком быстро. Потеря веры в себя и других людей. Желание про- жить жизнь заново и получить от нее больше
Гетерохронность развития индивида представляет собой неравно-
мерность созревания и роста различных структур, функций и систем
организма. В связи с этим в детской психологии и психиатрии выде-
ляют понятие «акселерация» и «ретардация». Под акселерацией пони-
мается ускорение физического и психического развития детей и под-
ростков в современных условиях, под ретардацией — соответственно
отставание.
В МКБ-10 выделены нарушения психологического развития
(F 8), среди них выделяют общие (первазивные) расстройства раз-
вития (F 84) - детский аутизм, синдром Ретта и Аспергера и др., а
также специфические расстройства речи (F 80) и развития школь-
ных навыков (см. параграф 4.2). А также расстройства зрелой лич-
242
Раздел 3. Синдромология
ности и поведения у взрослых (F 6), а среди них специфические
расстройства личности (см. параграф 4.3.4.), расстройства привы-
чек и влечений (F 63), расстройства половой идентификации и сек-
суального предпочтения (F 64 и F 65).
Существуют и другие подходы к классификациям развития лич-
ности. Приведем подход с позиций этапов трудовой деятельности
(А. Супер, 1957):
- этап роста (до 14 лет), когда дети в ролевых играх пытаются
установить, какой род занятий им больше нравится;
- этап исследования (до 24 лет), когда, основываясь на самоана-
лизе (потребностей, интересов, возможностей, ценностей), прикиды-
вают разные варианты профессиональной карьеры, что-то выбирают
и начинают осваивать;
— этап упрочения карьеры (до 44 лет), когда работник становится
профессионалом;
- этап сохранения достигнутой карьеры (до 65 лет);
- этап спада профессиональной активности (после 65 лет).
Начиная с третьего этапа можно говорить о профессионально зре-
лой личности.
3.2. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ
Детство — это тот период развития в жизни человека, когда из био-
логического существа ребенок постепенно превращается или должен
превратиться в биопсихосоциальное существо, субъекта, личность.
Но личностью не рождаются, а становятся, воспитываются, фор-
мируются в процесс биологического, психического и социального
развития. На эти виды развития оказывают влияние генетические,
экологические и социально-психологические факторы и все они в
той или иной мере могут оказывать влияние на развитие человека,
вызывать нарушения развития. Умственная отсталость может быть
проявлением уродств или пороков развития.
Уродства — это изменения одного или многих органов, возни-
кающие на ранних стадиях внутриутробного развития и выходящие
за пределы вариации данного вида. Н. Spatz (1938) расширил это
определение. По его мнению, уродство может возникнуть и в пост-
натальный период жизни.
Порок развития — отсутствие той или иной части органа или си-
стемы. Менее грубое нарушение - остановка на одной из стадий
развития — квалифицируется как задержка развития.
Пренатальные изменения онтогенеза могут проявиться общим
уменьшением мозга (микроцефалией) или его отдельных частей (не-
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
243
доразвитием долей мозга). Иногда полностью отсутствует какой-либо
отдел мозга (например, агенезия мозолистого тела). Возможно появле-
ние вторичных агенезий вследствие гибели уже развившихся нервных
клеток.
Многообразию повреждений ЦНС соответствует большое разнообра-
зие симптомов психических расстройств, о чем будет описано ниже. В
редких случаях уродства ничем себя не проявляют.
Повреждения мозга во внутриутробном периоде в последующем
могут стать причиной абиотрофий, возникающих под влиянием по-
вышенных нагрузок возрастного, физического или умственного ха-
рактера.
Абиотрофия - это преждевременное угасание жизненных воз-
можностей клеток или тканей организма, характеризующееся, пре-
жде всего снижением адаптивных возможностей и уровня их функ-
ционирования.
В 1927 г. К. Швальбе впервые использовал термин «дизонтогенез»,
обозначив им отклонения внутриутробного формирования структур
организма от их нормального развития. Впоследствии термин «ди-
зонтогенез» приобрел более широкое значение. Им стали обозначать
самые различные формы нарушений онтогенеза, включая и постна-
тальный преимущественно ранний период (до 3 лет, реже более, в
частности до школы), а в последние годы ограниченный теми сро-
ками развития, когда морфологические системы организма достига-
ют периода зрелости. Проявления «дизонтогенеза» весьма различны
и зависят от этиологии, локализации, степени распространенности
и выраженности поражения, времени его возникновения и длитель-
ности воздействия, а также от психологических и социальных усло-
вий, в которых оказался больной ребенок. Эти факторы определяют
основную модальность психического дизонтогенеза, обусловленную
гем, страдают ли первично зрение, слух, моторика, способности (ин-
теллект), потребностно-эмоциональная сфера.
В отечественной дефектологии и специальной психологии не ред-
ко применительно к дизонтогенезу как синоним используют термин
«аномалия развития».
По мнению Г.К. Ушакова (1973) и В.В. Ковалева (1979) основны-
ми клиническими типами психического дизонтогенеза являются:
- ретардация, т. е. замедление или стойкое психическое недораз-
витие (как общее, так и парциальное);
- асинхрония как неравномерное, дисгармоническое развитие,
включающее признаки ретардации и акселерации (ускорение развития).
В.В. Лебединский (2003) предлагает более расширенную класси-
фикацию вариантов дизонтогенеза (табл. 20).
244
Раздел 3. Синдромология
Таблица 20
Варианты психического дизонтогенеза
(по В.В. Лебединскому, 2003)
Аномалия Чем вызвана
1. Недоразвитие Отставание в развитии
2. Задержанное развитие
3. Поврежденное развитие Поломка в развитии
4. Дефицитарное развитие
5. Искаженное развитие Асинхрония развития
6. Дисгармоничное развитие
Предлагаемая классификация позволяет диагностировать и диф-
ференцировать более четко варианты аномалий развития. Выделяется
группа аномалий, вызванных отставанием развития - недоразвитие
(умственная отсталость) и задержки развития разной степени выра-
женности; группа аномалий, вызванная поломкой, выпадением от-
дельных функций (дефицитарное и поврежденное развитие); и группа
аномалий, в которой ведущим признаком является диспропорцио-
нальность (асинхрония) развития (искаженное и дисгармоничное раз-
витие). Так, например, при ранней детской шизофрении можно на-
блюдать как задержку развития, искаженное развитие, дефицитарное
в виде эмоционального дефекта, так и достаточно тяжелое отставание
в виде олигофреноподобного дефекта и раннего детского аутизма.
Типичным примером общего психического недоразвития является
умственная отсталость (олигофренический синдром).
Суммируя, В.В. Лебединский считает, что при асинхронии разви-
тия наблюдаются различные варианты нарушений:
— явления стойкой изоляции (временной независимости) той или
иной функции;
- фиксации (инертных стереотипов);
— нарушение инволюции психических функций;
— временные и стойкие регрессии.
Д.Н. Исаев (2003) в зависимости от механизма развития и этапа
формирования пороки делит на три группы: первичные врожденные,
вторичные врожденные и постнатальные (приобретенные) пороки
развития
Первичные врожденные пороки обусловлены генетическими воздей-
ствиями. В одних случаях это дефекты одного или нескольких генов, на
уровне молекулярных изменений ДНК, в других случаях это нарушения
целых хромосом или их крупных участков. Такие пороки называют гено-
копиями. Примером первых могут быть синдромы умственной отстало-
сти, сочетающиеся с аномалиями строения лица, черепа, конечностей
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
245
(истинная микроцефалия, синдромы Корнелии де Ланге, Рубинштей-
на—Тэйби и др.), примером вторых - синдромы с аномалиями ауто-
сом (болезнь Дауна и др.) и синдромы с аномалиями половых хромосом
(синдромы Клайнфельтера, трисомия X и др.).
Вторичные врожденные пороки развития обусловлены с действием
на плод физических (лучевых), химических (алкоголь), инфекционных
(краснуха) и других факторов на разных этапах его развития. Эти по-
роки получили название фенокопий, что подчеркивает их экзогенное
происхождение. Примером фенокопий являются синдромы умствен-
ной отсталости, вызванные гемолитической болезнью, токсоплазмозом,
внутриутробной гипоксией и т. д.
Постнатальные (приобретенные) пороки развития вызываются вре-
доносными факторами после рождения в первые годы жизни ребенка.
К вредностям, способным нарушить психическое развитие, относятся
тяжелые интоксикации, мозговые инфекции, черепно-мозговые трав-
мы, асфиксии и др.
По мнению В.В. Ковалева (1979), разлад между психическими и со-
циальными факторами может лежать в основе возникновения некото-
рых симптомов различных типов общего и психического дизонтогенеза.
Он считает, что психический дизонтогенез выражается в различных на-
рушениях темпа, сроков развития психики в целом и отдельных ее ча-
стей, а также в нарушении соотношения компонентов развивающейся
психики ребенка и подростка. Психический дизонтогенез может быть
детерминирован биологическими (генетическими и экзогенно-органи-
ческими) или неблагоприятными микросоциальными и психологически-
ми воздействиями. Биологические факторы участвуют в формировании
нервно-психического состояния, взаимодействуя с факторами соци-
ально-психологического окружения, а вызванные воздействиями среды
отклонения психики в своей основе имеют механизм перехода социаль-
но-психического через природно-психическое в нейродинамические из-
менения. Эти типы дизонтогенеза - различные варианты асинхронии раз-
вития, т. е. сосуществование задержки своевременного развития одних
функциональных систем и обгоняющего развития других систем.
Ковалев (1980) рассматривает состояния психического недоразвития
как эволютивную форму психического дизонтогенеза. В основе форми-
рования дизонтогенетических симптомов лежит задержка, замедление,
остановка или искажение развития нервно-психических функций. К
дизонтогенетическим симптомам относятся отставание развития позна-
вательных функций при умственной отсталости; симптомы недоразви-
тия и задержки речи; проявления задержки психомоторных функций:
«моторная дебильность» (Dupre Е., 1910), «моторный инфантилизм»
(Homburger А., 1926), церебрально-двигательная, экстрапирамидная,
фронтальная моторная недостаточность (Гуревич М.О., 1932). Дизонто-
246
Раздел 3. Синдромология
генетические симптомы, связанные с механизмом искажения развития
психики - это главным образом различные проявления диспропор-
ционального (Сухарева Г.Е., 1959) развития темперамента, влечений,
инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств фор-
мирующейся личности.
Дизонтогенетические симптомы не являются специфичными и ха-
рактеризуют период онтогенеза, в котором произошло повреждение
структуры или тяжелое нарушение функции развивающегося мозга. Не
все дизонтогенетические симптомы являются стойкими. Некоторые из
них отличаются преходящим характером.
В дефектологии часто используют расплывчатый обобщенный тер-
мин «аномальный ребенок», под которым понимаются серьезные от-
клонения в неврологическом и психическом развитии, чаше всего в
сочетании с соматическими аномалиями.
Подобный детальный подход позволяет не только в формировании
тех или иных симптомов (синдромов), предсказать характер ожидае-
мых нарушений, но и предложить адресную программу коррекции.
Патология зрелой личности отражена в главе 4.
3.3. КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ,
СОМАТИЧЕСКИЕ, ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
В РАЗВИТИИ АДАПТАЦИОННЫХ И ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ
ОСОБЕННОСТЕЙ ЛИЧНОСТИ
В настоящее время психиатрия как наука переживает период пре-
одоления имеющихся разногласий на развитие и психологию лич-
ности, ее расстройства и расстройства психической деятельности.
Необходимо попытаться создать если не единую, но хотя бы близ-
кую к ней точку зрения, которая смогла бы объединить наиболее
объективные представления о психической деятельности, личности
и их расстройствах и связях с соматическими и неврологическими
проявлениями.
Представляет интерес концепция Д.В. Кондратьева (1990) о роли
личности как центрального звена в системе личность - социально-
психологическая экология - психосоматика. При этом социально-
психологическое и соматическое понимается как две саморегулиру-
ющиеся системы, нарушение гомеостатического равновесия в одной
из них приводит к дисбалансу в другой. Личностная защищенность
понимается как многоуровневые отношения личности с окружающей
средой, способность к выбору конструктивной формы поведения, на-
правленного на преодоление конфликта, и достаточность личностно-
го энергетического потенциала.
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
247
Дефицит этих трех составляющих приводит к возникновению пси-
хогенного (стрессорного) конфликта и как следствие к развитию пси-
хических и психосоматических расстройств.
Расстройства зрелой личности приведены в параграфе 4.3.4.
3.3.1. Стресс и связанные с ним расстройства
Впервые слово «стресс» появилось в стихах английского поэта
Р. Маннинга в 1303 г. В медицинскую литературу термин введен
Г. Селье в 1926 г. Под стрессом он понимал совокупность «неспец-
ифических реакций организма на любые требования извне».
В концепции Селье о стрессе можно выделить три основных по-
ложения:
I. Физиологическая реакция на стресс не зависит от природы
стрессора, а также от организма, у которого она возникает. Эта реак-
ция универсальна и направлена на защиту человека или животного и
на сохранение целостности его организма.
2. Защитная реакция при продолжающемся или повторяющемся
действии стрессора включает три стадии (общий адаптационный син-
дром): а) реакция тревоги, когда в организме появляются изменения,
характерные для нервно-психического воздействия стрессора (напря-
жение мышц, учащенное дыхание, ускоренный пульс, повышенное
артериальное давление, чувство тревоги); б) стадия резистентности,
когда организм начинает приспосабливаться (адаптироваться) к про-
должающемуся воздействию стрессора; в) стадия истощения возни-
кает только при продолжении действия стрессора, при прекращении
действия стрессора третья стадия вообще не возникает.
Если же стрессор очень мощный, то может наступить смерть даже
в первой стадии - стадии тревоги, когда резко падает устойчивость
организма. При длительном и непрекращающемся воздействии стрес-
сора быстро возникает третья стадия — стадия истощения, при кото-
рой вновь появляются и нарастают симптомы, характерные для ста-
дии тревоги. При непринятии необходимых мер стадия истощения
заканчивается смертью.
3. Если защитная реакция оказывается продолжительной и силь-
ной, она может перейти в болезнь адаптации.
Параллельно исследованиям Селье, другой исследователь Каннон
описал феномен, который он назвал гомеостазом. Под гомеостазом он
понимал стремление внутренних физиологических систем организма
к активному поддержанию постоянного уровня своего функциониро-
вания в непрерывно изменяющихся условиях. При этом Каннон изу-
чал один аспект этого явления - роль вегетативной нервной системы.
Работы Селье и Каннона составили основу дальнейших исследований
механизмов стресса, адаптации, регуляции гомеостаза и т. д.
248
Раздел 3. Синдромологии
Существуют два пути возникновения стресса: психологический и
физиологический. Если стрессорный фактор не осознается человеком,
но вызывает симптомы, характерные для стресса, его обозначают как
физиологический (реже системный). Если стрессорный фактор пре-
ломляется в большей или меньшей степени через сознание человека,
то возникающие при этом изменения оцениваются как психологиче-
ский (психоэмоциональный) стресс.
Среди причин возникновения психологического стресса у человека
являются невозможность реализовать ту или иную потребность, что в
итоге воспринимается сознательно или бессознательно как ситуация
угрозы для его социального, психологического или физического бла-
гополучия (стресс-ситуация, неврозогенная ситуация), за которыми
следует развитие стресс-реакций. Психологическое состояние, возни-
кающее в такой ситуации, в литературе именуется термином «фру-
страция», а ситуацию — фрустрирующей. Несмотря на многообразие
фрустрирующих ситуаций они характеризуются двумя обязательными
условиями: наличием актуальной потребности и препятствием для
ее реализации. Если психоэмоциональный стресс вызывает развитие
психического заболевания, то психологическую причину, вызвавшую
стресс, называют психической травмой, психотравмой, психотравми-
рующей ситуацией. Психическая травма определяется как «чувствен-
ное отражение в сознании индивидуально значимых событий в жиз-
ни, оказывающих гнетущее, беспокоящее и отрицательное в целом
действие» (А.И. Захаров, 1988).
Несмотря на общеорганизменную реакцию человека на стрессо-
генный фактор уже на уровне гомеостаза - вегетативной нервной
системы возможны индивидуальные особенности, в частности преоб-
ладание симпатического, парасимпатического или смешанного типа
вегетативной иннервации. Далее идут индивидуальные особенности
темперамента («типы высшей нервной деятельности» по И.П. Павло-
ву), включая типы темперамента по Гиппократу (меланхолик, холе-
рик, флегматик, сангвиник), по Брауну — стенический (деятельный,
активный, решительный, неутомимый) и астенический (слабый, вя-
лый, утомляемый, заторможенный); по И.П. Павлову - типы с пре-
обладанием первой (эмоциональный, впечатлительный, художествен-
ный) и второй (рациональный, логический, рассудочный) сигнальной
системы; по К. Юнгу — интроверт (замкнутый, ориентирующийся в
мышлении на собственное мнение, самостоятельный) и экстраверт
(общительный, открытый, конформный, формирующий свое поведе-
ние в зависимости от мнения окружающих). Э. Кречмер пошел еще
дальше и выстраивал характерологические черты и психические за-
болевания в зависимости от особенностей телосложения. Он выделял
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
249
следующие типы конституции - шизоидный, циклоидный и эпилеп-
тоидный, а также выстраивал следующий континуум - от клинически
выраженных психозов до расстройств личности и вариантов нормаль-
ной личности: шизофрения — шизоидная психопатия — шизоид; эпи-
лепсия - эпилептоидная психопатия - эпилептоид; циклофрения -
циклоидная психопатия - циклоид, у Шелдона соответственно «цере-
брастения», «висцеротония» и «соматотония».
Оживление стрессора - эпизоды повторного оживления психо-
травмируюших ситуаций в повторных воспоминаниях («обратный
кадр») или сны, в которых переживается стрессорная ситуация. Эти
эпизоды случаются вопреки устойчивому фону чувства оцепенения,
эмоционального притупления, отчужденности от других людей и от-
сутствию реакции на окружающее; избегание обстоятельств, связан-
ных со стрессом; тенденция избежать намеков, действий и ситуаций,
напоминающих индивидууму о пережитом стрессорном событии.
В МКБ-10 выделяются реакции на тяжелый стресс и нарушения
адаптации (F 43).
Острая реакция на стресс характеризуется сужением поля созна-
ния, неспособностью адекватно реагировать на внешние стимулы,
дезориентировкой, уходом от окружающей ситуации (ступор) или
ажитацией и гиперактивностью (бегство) с обилием вегетативных
признаков панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение и
др.). Продолжается в течение минут, реже до 2—3 дней и полностью
исчезает, иногда с частичной или полной амнезией содержания ре-
акции.
Посттравматическое стрессовое расстройство (F 43.1) включает
эпизоды тревожного повторного переживания психической травмы в
виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошма-
ров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и
эмоционального притупления, отчуждения от других людей, ангедо-
нии и уклонения от деятельности.
3.3.2. Соматоформные, психосоматические и соматические
расстройства как проявление психической патологии
Понятие «психосоматика» впервые было использовано Я. Хайн-
ротом в начале XIX в. как объяснение происхождения психогенным
путем ряда соматических заболеваний, в частности туберкулеза, эпи-
лепсии, рака и др. М. Джаби, напротив, ввел в 1822 г. понятие «со-
матопсихический», чтобы подчеркнуть доминирование телесного в
возникновении некоторых психических болезней.
Первая психосоматическая модель в рамках психоанализа предло-
жена 3. Фрейдом на основе конверсионных (истерических) симптомов
250
Раздел 3. Синдромологии
(истерические припадки, астазия-абазия, психогенная анестезия), как
бессознательного перевода психического материала в соматическую
сферу. Но возобновил понятие «психосоматика» Ф. Дойтч в 1927 г.
как «прикладной психоанализ в медицине». Ф. Александр предложил
обширную теорию психосоматических связей на основе психоанали-
за. Под психосоматическим подходом он понимал «одновременное и
координированное использование соматических и психологических
методов и представлений». Его психосоматическая классификация
строилась на различении симпатической и парасимпатической готов-
ности и реакции на бессознательные конфликты (гипертоническая
болезнь, язва желудка, бронхиальная астма, гипертиреоз и др.).
В 1960-е годы появилась целая серия классических психосо-
матических работ характерологического направления (Д. Данбер,
М. Фридман и др.), которые позволили выявить профили лично-
стей, склонной к тому или иному психосоматическому заболева-
нию, и личности, «склонной к несчастьям». В 1970-е годы ведущей
моделью стала модель алекситимии, когда для психосоматического
больного характерны неспособность к свободному фантазированию,
выраженное «оперативное мышление» и «свободный от сновидений
конкретизм». Алекситимия выводится из ранних стадий развития
человека или из семейной среды, когда фиксируется примитивный
защитный механизм с агрессивными и аутоагресивными тенденция-
ми в виде соматизации.
Единой, признанной всеми психиатрическими школами класси-
фикации психосоматических расстройств (психосоматозов) не суще-
ствует. Разнообразность клинических проявлений психосоматических
заболеваний, нередко протекающих в виде нозологически неоформ-
ленных психофизиологических реакций, затрудняет понимание и ди-
агностику данной патологии.
В отечественной психиатрии ведущее место в психосоматических
взаимоотношениях отводится различным стрессорам (Ф.И. Березин,
Ю.М. Губачев и др.).
Э.И. Ушакова, Г.К. Ушаков и И.И. Илипаев предлагают делить
жизненные события, вызывающие психосоматические расстройства,
по их психогенной интенсивности на 4 группы:
Массивные (катастрофические) — внезапные, острые, неожидан-
ные, потрясающие, одноплановые;
Ситуационные острые (подострые) - неожиданные, многопланово
вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа,
ущербом для самоутверждения);
Пролонгированные, трансформирующие условия многих лет жиз-
ни (ситуации лишения, депривации);
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
251
Пролонгированные, приводящие к стойкому психическому на-
пряжению (истощающие) - связанные с требованиями ситуации или
чрезмерным уровнем притязаний.
В отечественной психиатрии и терапии сложились два основных
направления: соматопсихические соотношения и психосоматиче-
ские. Последние разрабатываются более успешно. Так, М.В. Коркина
успешно доказала психогенно-соматогенный цикл развития психосо-
матозов, а В.В. Марилов — психосоматический цикл, в которых пси-
хогенное и соматогенное поочередно выступали то в форме причины,
то в форме следствия.
Таким образом, к настоящему времени сложились следующие соот-
ношения и связанные с ними понятия психики и соматики. Психосо-
матическая медицина представляет собой современную ориентировку
здравоохранения, когда учитываются комплексные соматопсихосоци-
альные взаимодействия при возникновении, течении и терапии бо-
лезней.
Психосоматические заболевания (расстройства) — соматические за-
болевания, которые вызваны психологическими факторами (стрессы,
конфликты, генерализованная тревога, особенности личности) или
проявления которых обострились в результате их воздействия. При
психосоматических заболеваниях выделяют 3 группы расстройств:
конверсионные (истерические) симптомы (например, параличи, па-
рестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены);
функциональные синдромы (органные неврозы); психосоматические
заболевания в более узком смысле («классические психосоматозы» -
бронхиальная астма, язвенный колит и т. д.). Наконец, роль психо-
генных и личностных факторов в возникновении и развитии органи-
ческих соматических заболеваний.
В отечественной литературе одной из ведущих теорий, объясняю-
щих возникновение психосоматических расстройств, является точка
прения кортико-висцеральных взаимоотношений, основанная на иде-
ях нервизма и теории условных рефлексов. Суть этой теории заклю-
чается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются
как причина висцеральной патологии. При этом учитывается, что все
внутренние органы имеют свое представительство в коре головного
мозга. По мнению некоторых авторов, влияние коры больших полу-
шарий на внутренние органы опосредуется лимбико-ретикулярной,
вегетативной и эндокринной системами.
Соотношение личностных особенностей, проявлений акцентуа-
ций, психофизиологической конституции и предрасположенности к
соматической патологии представлены в табл. 21.
252
Раздел 3. Синдромология
Таблица 2!
Личностные типы
и связанные с ними психосоматические расстройства
Особенности личности Психосоматические заболевания
Активный, порывистый, стремящийся к самореали- зации, много времени уделяет работе, целеустремлен, настойчив в достижении целей, завоевывает авторитет Ишемическая болезнь сердца
Сдержанность и упорядоченность в сочетании со склонностью к раздражению и приступам гнева, которые больные настойчиво подавляют и не проявля- ют в своем поведении Гипертоническая болезнь
Мягкость, потребность в опеке, материнской ласке, зависимость от лидера, капризность Атопическая брон- хиальная астма
Внутреннее напряжение, раздражение по поводу не- соответствия ситуации и внутреннего самочувствия собственному идеалу, неспособность получать удо- вольствие от жизни, обидчивость Язвенная болезнь
Опрятность, стремление к порядку, пунктуальность, застенчивость, склонность к навязчивостям и интел- лектуальной деятельности Язвенный колит
Педантичность, высокий контроль над эмоциями, склонность к навязчивостям Мигрень
Зависимость, потребность в комфорте, материнской ласке, пассивность Сахарный диабет
Склонность сдерживать в себе неприятные эмоции, неспособность или нежелание быстро эмоциональ- но отреагировать на неприятные события, защитные механизмы отрицания и вытеснения Рак легких и не- которые другие формы рака
Потребность в ласке и опеке, чувство одиночества, мазохистские наклонности Кожные заболева- ния, зуд
Для диагностики психосоматических расстройств необходимо вы-
явить соматические расстройства и вызвавшие его психологические
факторы (например, психологически значимый внешний раздражи-
тель, имеющий временную связь с возникновением или обострени-
ем соматического заболевания или расстройства). Соматическое со-
стояние больного должно быть отмечено выраженным органическим
нарушением (например, ревматоидный артрит) либо поддающимся
идентификации патофизиологическим процессом (например, мигре-
нью). Соматические расстройства, связанные с влиянием психологи-
ческих факторов, приведены в табл. 22.
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
253
Таблица 22
Соматические расстройства, связанные с влиянием
психологических факторов
Расстройство Комментарии, теоретические аспекты
Стенокардия, аритмия, коро- нарный спазм Агрессивная, раздражительная, легко поддающаяся фрустрации и подверженная заболеваниям коронарных артерий личность типа А. Аритмии типичны для тре- вожных состояний. Возможна скоропостижная смерть от желудочковой экстрасистолии пациентов, перенесших тяжелый стресс или несчастье. Изменение образа жизни, отказ от курения, контроль за потреблением алкоголя и пищи, содержащей холестерин, похудание с целью сни- жения факторов риска. Применение пропранолола при тахикардии, в структуре социальной фобии предотвраща- ет аритмию и замедляет кровоток в коронарных сосудах
Астма Приступы могут быть обусловлены стрессом, инфекцией дыхательных путей, аллергией. Следует изучить взаимо- отношения в семье пациента, особенно ребенка. При чрезмерной опеке необходимо побудить пациента к само- стоятельной деятельности в соответствующих ситуациях. Для лечения тревоги у больных астмой пропранолол и В-блокаторы противопоказаны. Психологические теории: сильная тревога, связанная с зависимостью и разлукой; астматическое свистящее дыхание рассматривается как сдавленная мольба о любви и защите
Болезни со- единительной ткани, систем- ная красная волчанка, ревматоидный артрит Заболевание может быть обусловлено значительным жиз- ненным стрессом, особенно смертью любимого человека. Хронический стресс, гневливость или депрессия ухудша- ют состояние больного. Для снижения риска деформации суставов необходимо, чтобы пациент был максимально подвижен. Депрессию лечат антидепресссантами или психостимуляторами, при мышечных спазмах и напряже- нии используют бензодиазепины
Головные боли Головная боль возникает вследствие сокращения подъ- язычных мышц, результатом которого является сдавление кровеносных сосудов и замедление кровотока. Ее воз- никновение связано с тревогой, ситуационным стрессом. Эффективны релаксирующая терапия, анксиолитики. Мигрень имеет одностороннюю локализацию и может возникать после стресса, физической нагрузки, потребле- ния продуктов питания с высоким содержанием тира- мина. Профилактическое использование пропранолола может вызвать депрессию. Для купирования негемипле- гических, небаззилярных приступов мигрени возможно применение суматриптана
254
Раздел 3. Синдромология
Продолжение табл. 22
Расстройство Комментарии, теоретические аспекты
Гипертензия В состоянии острого стресса интенсивно высвобождаются катехоламины (адреналин) и повышается систолическое артериальное давление. Следует обратить внимание на образ жизни пациента. Лечение включает физические упражнения, релаксирующую терапию, биоподкрепление. Бензодиазепины эффективны при острых стрессах, при повышении артериального давления, играющего роль так называемого «шокового органа». Психологические теории: подавленный гнев, чувство вины за враждебные импульсы, потребность в одобрении со стороны авторитетных лиц
Синдром гипер- вентиляции Сопровождает паническое расстройство, генерализован- ное тревожное расстройство, тахикардию, сосудистый спазм. Может привести к фатальным последствиям у пациентов с коронарной недостаточностью. Эффективно лечение анксиолитиками, состояние некоторых пациен- тов улучшают ингибиторы моноаминоксидазы, трици- клические антидепрессанты или серотонинергические средства
Воспалитель- ные заболева- ния кишечника, болезнь Крона, синдром раз- драженной толстой кишки, неспецифиче- ский язвенный колит Подавленное настроение в результате болезни; стресс обостряет симптомы. Возникает после тяжелого жизнен- ного стресса. В дополнение к лекарственной терапии, направленной на лечение воспалительного заболевания, состояние пациента улучшают поддержка со стороны врача и поддерживающая психотерапия. Психологиче- ские теории: пассивная личность, запугивание в детстве, обсессивные черты характера, страх наказания, маскиро- ванная враждебность
Болезни эндо- кринной систе- мы и наруше- ния обмена веществ Тиреотоксикоз как следствие внезапного тяжелого стрес- са. Глюкозурия наблюдается в состоянии хронического страха или тревоги. При депрессии происходит измене- ние гормонального метаболизма, особенно адренокорти- котропного гормона (АКТГ)
Нейродермит Экзема возникает у пациентов, находящихся под воз- действием множественных психосоциальных стрессоров, особенно таких, как смерть любимого человека, кон- фликты в сексуальных отношениях, сдерживаемый гнев. Возможно симптоматическое лечение некоторых пациен- тов с использованием гипноза
Ожирение Гиперфагия ослабляет тревогу. Синдром ночной еды связан с инсомнией. Неспособность испытывать аппетит, голод и истощение. Психологические теории: конфликты, относя- щиеся к оральному периоду психосексуального развития и патологическая зависимость. Эффективны методы поведен- ческой терапии, участие в группах поддержки, консульта- ции относительно правильного питания и поддерживающая психотерапия. Лечение маскированной депрессии
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
255
Окончание табл. 22
Расстройство Комментарии, теоретические аспекты
Остеоартрит Изменение образа жизни, направленное на похудание, упражнения для укрепления мускулатуры, поддержание физической активности, купирование боли. Для лечения связанной с заболеванием тревоги или депрессии исполь- зуют поддерживающую психотерапию.
Пептическая язва Идиопатический тип, не связанный с инфекцией или физическим раздражением. Повышение кислотности содержимого желудка и уровня пепсина обусловлено раздражением слизистой оболочки, обострение наступает в состоянии тревоги, стресса, при употреблении кофе и алкоголя. Необходимо изменение образа жизни. Релак- сирующая терапия. Психологические теории: глубоко неудовлетворенная потребность в поддержке со стороны окружающих, неспособность выражать гнев, недостаточ- ная самостоятельность
Болезнь Рейно Спазм периферических сосудов, обусловленный курени- ем, стрессовыми состояниями. Изменение образа жизни, отказ от курения, умеренные физические нагрузки. Био- подкрепление позволяет добиться повышения темпера- туры конечности вследствие расширения кровеносных сосудов
Синкопе (об- морок), гипо- тензия Вазовазальный рефлекс в состоянии острой тревоги или страха вызывает гипотензию и обморок. Эти нарушения более свойственны пациентам с повышенной реактив- ностью вегетативной нервной системы. Анемия, антиде- прессанты (гипотензия как побочный эффект) обостряют проявления расстройства
Крапивница, ангионевроти- ческий отек Идиопатический тип, не связанный со специфическими аллергенами или физическим раздражителем. Расстрой- ства могут быть обусловлены стрессом, хронической тре- вогой, депрессией. Зуд усиливается в состоянии тревоги, расчесывание кожи связано с подавленной враждебно- стью. Психологические теории: конфликт между стрем- лением к зависимости и независимости, бессознательное чувство вины, зуд как символическая форма мастурбации
Соматические и психосоматические нарушения проявляются пре-
жде всего при широком спектре стрессовых, психотравмирующих,
психогенных и личностных расстройств. Выраженность соматоформ-
ных и психосоматических расстройств, а также механизмы формиро-
вания соматоформной симптоматики обнаруживают взаимосвязь не с
нозологическими формами психических расстройств, а с их синдро-
мальной структурой, уровнем (регистром) и тяжестью поражения или
вовлеченности психических процессов, в первую очередь, в когнитив-
ной и эмоциональной сферах. Соматоформная симптоматика наибо-
лее часто сочетается и проявляется при невротических и личностных
256
Раздел 3. Синдромология
расстройствах и уменьшается при переходе на аффективные синдро-
мы (регистры), особенно с переходом на психотический уровень, в
частности, при присоединении параноидной симптоматики.
В МКБ-10 соматоформные расстройства объединены с невротиче-
скими, в частности, с тревожно-фобическими, обсессивно-компуль-
сивными, ипохондрическими, диссоциативными (конверсионными)
и другими невротическими расстройствами.
Особое место в этих проявлениях занимают симптомы боли. Боль
является комплексным симптомом, состоящим из ощущений, обу-
словленных собственно заболеванием, и связанного с этим эмоцио-
нального переживания. Острая боль представляет собой рефлекторную
биологическую реакцию на физическое поражение (сверхсильный,
сверхпороговый раздражитель в анализаторе). Боль можно считать
хронической, если она сохраняется более 6 мес. и ее переживания
весьма индивидуальны и во многом зависят от личности больного
(табл. 23).
Таблица 23
Физиологическая классификация боли
Тип Подтип Примеры Комментарии
Ноци- цептив- ная Соматическая Висцеральная Костный мета- стаз Непроходимость кишечника Обусловлена возбужде- нием чувствительных волокон; боль обычно тупая или сжимающая
Невро- патиче- ская Периферическая Центральная Соматическая Висцеральная Симпатического про- исхождения Несимпатического происхождения Каузалгия Таламическая Висцеральные боли у лиц, страдающих параплегией Постгерпетиче- ская боль Фантомная боль Обусловлена разрывом афферентных нервных путей. Патофизиологиче- ские особенности до конца не изучены. При большинстве синдро- мов, вероятно, проис- ходят изменения как в периферической, так и в центральной нервной системе; боль обычно дизэстезическая, часто жгучая и колющая
Психо- генная Соматизированное расстройство Психогенная боль Ипохондрия Специфический диа- гноз боли с частичной органической обуслов- ленностью Радикулит Атипичная ли- цевая боль Хроническая головная боль К психогенной боли мнимые расстройства (симуляция, синдром Мюнгхаузена) не име- ют отношения
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
257
Системно-динамическая концепция возникновения
психосоматических заболеваний
(по П.И. Сидорову с с о авт., 2006)
Согласно разработанной авторами системно-динамической кон-
цепции (табл. 24) для развития психосоматического заболевания не-
обходимы этапы социо-, психо- и биопатогенеза. Вначале возникают
напряжение и дисбаланс в многоуровневой системе социума (дей-
ствие микро-, мезо-, милли-, микросоциальных факторов). Среди
данных факторов выделяется стрессор, специфичный для личности.
Специфичность определяется тем, что стрессовый фактор сопрово-
ждается «витальным страхом», так как распознается в качестве угрозы
благополучию, связанной с совпадением стрессора со значимой жиз-
ненной сферой.
Таблица 25
Системно-динамическая концепция
1 этап - социальный
Напряжение и дисбаланс в многоуровневой системе социума
2 этап - психологический
Воздействие специфического для личности стрессора и его
взаимодействие с наиболее значимой «жизненной сферой»
3 этап - психофизиологический
Взаимодействие стрессора с психофизиологическими особенностями
4 этап - физиологический
Взаимодействие физиологической реакции на стрессор с генетически
слабыми местами и состояниями соматической сферы человека
5 этап - функциональных нарушений
Формирование функциональных расстройств
6 этап - органических нарушений
Формирование органического расстройства -
психосоматического заболевания
Артериальная Ишемическая Язвенная Бронхиальная Сахарный
гипертония болезнь сердца болезнь астма диабет
7 этап - обострение психосоматического заболевания
Согласно данной концепции для обострения психосоматическо-
го заболевания необходимо повторное воздействие стрессорного
фактора, значимого для личности («застревшей» на нем личности),
сопровождающегося угрозой благополучию и наиболее значимой
«жизненной сферы». Но для этого будет достаточно более коротко-
го воздействия (реального или повторно осмысляемого) стрессора и
меньшей силы.
258
Раздел 3. Синдромология
П.И. Сидоров с соавторами продолжает разрабатывать синергети-
ческий подход к основным психосоматическим заболеваниям. Так,
Сидоров и Новикова предложили концепцию формирования ишеми-
ческой болезни сердца с позиций синергетического подхода. При-
ведем выводы:
I. Синергетика - междисциплинарное научное направление, ис-
следующее развитие и самоорганизацию диссипативных структур,
рассеиваю щих энергию. Синергетический подход сожно представить
тремя векторами биопсихосоциальной модели: сомато-, психо- и со-
циогенеза. Соматогенез предполагает развитие систем и функций ор-
ганизма; психогенез - развитие психических функций; социогенез -
развитие социальных ролей и отношений.
2. Динамика ИБС включает фракталы: преддиспозиции - карди-
огенная семья; латентная - кардиогенный диатез; инициальный -
нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу (кардионев-
роз), развернутой клинической картины ИБС; хронизации - формы
и типы течения ИБС; исхода - соматоневрологические осложнения
заболевания.
3. Кардиогенная семья предполагает наличие нарушений семей-
ных взаимоотношений, распределения ролей, способствующих фор-
мированию патологии. Кардиогенный диатез представляет собой
нарушение психической адаптации организма к внешней среде или
пограничное состояние, которое может траснформироваться в забо-
левание под влиянием экзогенных или эндогенных факторов. Ней-
роциркуляторная дистония по кардиальному типу (кардионевроз) -
это функциональное нарушение ЦНС, которое при дальнейшем воз-
действии факторов может перейти в стадию развернутого заболева-
ния. Развернутая клиническая картина включает наличие диагно-
стических критериев впервые возникшей ИБС. Различные формы и
типы течения ИБС отражают многовариантностные особенности раз-
вития болезни, которые зависят от воздействия психосоциальных и
психических факторов. К соматоневрологическим осложнениям ИБС
относят сердечную недостаточность, аритмии, тромбоэмболические
осложнения и др., а также психические расстройства невротического
и психотического уровней.
4. Программа медико-психосоциальной помощи больным ИБС,
разработанная на основе инергетической концепции формирования
болезни, включает медицинский, психологический и социальный
блоки, предполагает участие мультидисциплинарных бригад в про-
филактике, коррекции и реабилитации.
Таким образом, психосоматическое заболевание возникает при
воздействии специфического для личности стрессора, который вза-
имодействует с наиболее значимой «жизненной сферой» человека;
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
259
но несмотря на это заболевание возникает только у лиц, имеющих
определенные психофизиологические особенности, которые обеспе-
чивают степень физиологической реакции на стрессор. Выбор органа
зависит от наследственной слабости органов или систем и общего со-
матического состояния на момент воздействия стрессового фактора.
3.3.3. Невротическая личность и психологические защиты
В МКБ-10 отсутствует понятие «невроза» и заменено на понятие
«невротические», но это не отменяет возможности рассматривать не-
вротические расстройства как личностные расстройства (болезнь лич-
ности в отличие от расстройства развития личности психопатий).
Невротическая личность или невротический характер - психоана-
литические термины, отражающие патологию личности, в значитель-
ной мере достаточно близкие к понятию «психопатии», т. е незрелые
личности, которым характерны следующие кардинальные признаки:
аномальные потребности, комплексы и психологические защиты.
Наиболее полно невротическую личность описывала К. Хорни
(1942). Она представляет эти анормальные потребности или тенден-
ции как защитные стратегии, которые используются пациентами для
преодоления «базальной тревоги» - ощущения «одиночества и беспо-
мощности перед лицом потенциально опасного мира». Это - нормаль-
ные потребности, но в сложном и противоречивом мире ставшие «из-
быточными», которые невротические личности используют негибко,
однообразно, избирая одну во всех социальных взаимодействиях. Хор-
ни разграничивает три невротических характера - уступчивый, обосо-
бленный и враждебный. Но им свойственны следующие потребности:
1. В любви и одобрении - ненасытное стремление быть любимым,
объектом восхищения и одобрения и т. п.
2. В руководящем партнере - чрезмерная зависимость от других
3. В четких ограничениях - потребность довольствоваться малым.
4. Во власти — склонность доминировать и презирать «слабых».
5. В эксплуатации других - боязнь быть использованными другими.
6. В общественном признании - желание быть объектом восхище-
ния, зависимость самооценки от общественного статуса.
7. В восхищении собой - стремление приукрашивать себя.
8. В честолюбии - сильное стремление быть самым лучшим.
9. В самодостаточности и независимости - избегание любых от-
ношений, предполагающих принятие на себя обязательств, дистанци-
рование от всех.
10. В безупречности и независимости - стремление быть совершен-
ным и непогрешимым.
Наиболее полно описывал комплексы невротической личности
К. Юнг. Для выявления комплексов он предлагал использовать три
260
Раздел 3. Синдромология
метода: прямое наблюдение (плюс аналитическая дедукция, напри-
мер, анализ снов), обнаружение индикаторов комплекса (например,
оговорки) и измерение интенсивности эмоционального выражения
(например, частота пульса). Приведем некоторые комплексы:
• Комплекс Антигоны (по имени дочери Эдипа, которая вместе
с отцом отправилась в изгнание) — проявляется неосознанным сек-
суальным влечением дочери к отцу. Может быть основой некоторых
неврозов и перверсий.
• Комплекс кастрации — фантазии детей, когда мальчик боится
потери пениса (отец из ревности кастрирует его), а девочка мечтает
заполучить его.
• Комплекс Медеи (мифическая царевна убившая из ревности к
мужу Ясону своих детей) — стремление матери убить своих детей,
чтобы отомстить мужу.
• Комплекс неполноценности — уход от трудностей с целью из-
бавить себя от осознания своей несостоятельности.
• Комплекс Федры (мифической царицы влюбившейся в пасын-
ка) - инцестуозное влечение матери к приемному сыну.
• Комплекс Эдипа (мифический герой, который убил своего отца
и женился на матери) — инцестуозное влечение сына к матери и рев-
ность с ненавистью к отцу и то же влечение дочери к отцу (комплекс
Электры).
Наконец, невротическую личность характеризуют различные фор-
мы психологических защит — ментальных действий, направленных на
устранение тревоги и ощущения опасности.
Концепция психологической защиты была и остается одним из
наиболее важных вкладов психоанализа в теорию личности и в те-
орию психологической адаптации. Впервые 3. Фрейд употребляет
термин «защита» в статье «Защитные нейропсихозы» (1894), позже
в «Этиологии истерии» (1896), где описывается функциональное на-
значение защиты или ее цель. Она заключается в ослаблении интра-
психического конфликта (напряжения, беспокойства), обусловленно-
го противоречием между инстинктивными импульсами бессознатель-
ного и интериоризированными требованиями внешней среды, возни-
кающими в результате социального взаимодействия.
Дочь Фрейда — А. Фрейд (1936) делает попытку создания целост-
ной теоретической системы защитных механизмов. Механизмы за-
щиты рассматриваются как перцептивные, интеллектуальные и дви-
гательные автоматизмы разной степени сложности, возникающие в
процессе непроизвольного и произвольного научения, определяющее
значение в их образовании придавалось психотравмирующим собы-
тиям и сфере ранних межличностных отношений. «Защитные меха-
низмы - это деятельность «Я», которая начинается, когда «Я» подвер-
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
261
жено чрезмерной активности побуждений или соответствующих им
аффектов, представляющих для него опасность. Они функционируют
автоматически, не согласуясь с сознанием».
В последнее двадцатилетие наиболее популярными являются ис-
следования Р. Плутчика (1962, 1981), опирающиеся на психоэво-
люционную теорию эмоций, которая обусловливает специфические
способы поведения. Получив международное признание, она ис-
пользовалась для раскрытия не только «защит», но и инфраструкту-
ры групповых процессов и интеракций личности, а также теории и
практики психотерапии. Полностью признавая концепцию защиты
одним из наиболее важных вкладов психоанализа в теорию лично-
сти, в теорию психической адаптации, а также в теорию диагнозов
и прогнозов, Плутчик отмечает количественную ограниченность и
качественную несостоятельность попыток построения единой теоре-
тической модели защит. Тем не менее, можно следующим образом
представить психологическую сущность процесса организации за-
щиты в онтогенезе как конфликты между первичной эмоцией (со-
четанием эмоций) и эмоцией страха (его социализированных форм)
(табл. 25).
Таблица 25
Соотношение эмоций,
психологических защит и их переоценка
Эмоции спонтанное выражение Результат Страх и его социализиро- ванные формы Механизмы защиты Переоценка стимулов
Страх Обесценива- ние Стыд Подавле- ние «Мне это незна- комо»
Гнев Месть, наказание, обесценива- ние Страх, стыд Замещение «Вот кто во всем виноват»
Радость Наказание, отвержение Страх, стыд Реактив- ное обра- зование «Все, связанное с этим, отврати- тельно»
Печаль Результат отсутствует. Отвержение Страх, чувство неполноцен- ности Компенса- ция «Зато я... Все равно я... когда-нибудь я...»
Принятие Равнодушие, отвержение Чувство непол- ноценности Отрицание Оценка отсут- ствует
Отверже- ние Отвержение Страх самоне- приятия Проекция «Все люди по- рочны»
262
Раздел 3. Синдромология
Окончание табл. 25
Эмоции спонтанное выражение Результат Страх и его социализиро- ванные формы Механизмы защиты Переоценка стимулов
Ожида- ние Обесценива- ние Растерянность, паника, чув- ство вины Интеллек- туализация «Все объяснимо»
Управле- ние Обесценива- ние Чувство вины, страх самосто- ятельности и инициативы Регрессия «Вы обязаны мне помочь»
Хотя в нашем языке есть множество терминов для обозначения
эмоций, все они могут быть концептуализированы как одной или не-
скольких из восьми основных эмоций (табл. 26).
Таблица 26
Базисные и вторичные механизмы защиты
Базисные механизмы Характеризация
Замещение Напади на что-то, замещающее это
Проекция Обвини это
Компенсация Постарайся приобрести это
Идентификация Будь как это (чтобы не терпеть его)
Фантазия Мечтай об этом
Регрессия Плачь об этом
Двигательная активность Сделай что-нибудь
Подавление Не помни об этом
Интроекция Не знай, откуда у тебя это
Изоляция Не чувствуй этого
Реактивные образования Обрати это в противоположное
Интеллектуализация Переопредели, переосмысли это
Рационализация Найди оправдание этому
Аннулирование Отмени, перечеркни это
Сублимация Трансформируй это
Приведем расширенные характеристики восьми основных за-
щитных механизмов в порядке их онтогенетического развития. В
эти характеристики включены также проявления функционирова-
ния механизмов защиты на интерпсихическом уровне, такие как за-
щитное поведение в норме, соответствующие акцентуации характе-
ра, возможные девиации, диагностические концепции, типы ролей в
группе, возможные психосоматические заболевания (Е.С. Романова,
Л.Р. Гребенников, 1996).
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
263
Отрицание — наиболее ранний онтогенетический и наиболее при-
митивный механизм защиты. Отрицание развивается с целью сдер-
живания эмоций принятия окружающих, если они демонстрируют
эмоциональную индифферентность или отвержение. Это, в свою оче-
редь, может привести к самонепринятию. Отрицание подразумева-
ет инфантильную подмену принятия окружающими вниманием с их
стороны, причем любые негативные аспекты этого внимания блоки-
руются на стадии восприятия, а позитивные допускаются в систему.
В результате индивид получает возможность безболезненно выражать
чувства принятия мира и себя самого, но для этого он должен по-
стоянно привлекать к себе внимание окружающих доступными ему
способами.
Особенности защитного поведения в норме: эгоцентризм, внушае-
мость и самовнушаемость, общительность, стремление быть в центре
внимания, оптимизм, непринужденность, дружелюбие, умение вну-
шить доверие, непринужденная манера держаться, жажда признания,
самонадеянность, хвастовство, жалость к себе, обходительность, го-
товность услужить, пафос, легкая переносимость критики, отсутствие
самокритичности.
Предпочтительная работа в сферах искусства и обслуживания.
Акцентуация: демонстративность.
Возможные девиации поведения: лживость, склонность к симуля-
ции, необязательность поступков, недоразвитие этического комплек-
са, склонность к мошенничеству, эксгибиционизм, демонстративные
попытки суицида и самоповреждений.
Диагностическая концепция: истерия.
Возможные психосоматические расстройства (по Ф. Александеру):
конверсионно-истерические реакции, параличи, гиперкинезы, нару-
шения функции анализаторов, эндокринные нарушения.
Тип групповой роли (по Г. Келлерману): «роль романтика».
Проекция — сравнительно рано развивается в онтогенезе для
сдерживания чувства неприятия себя и окружающих как результат
эмоционального отвержения с их стороны. Проекция предполагает
приписывание окружающим различных негативных качеств как ра-
циональную основу для неприятия и самопринятия на этом фоне.
Различают атрибутивную проекцию (бессознательное отвержение
собственных негативных качеств и приписывание их окружающим);
рационалистическую (осознание у себя приписываемых качеств и
проецирование по формуле «все так делают»); комплиментарную
(интерпретация своих реальных или мнимых недостатков как до-
стоинств); симулятивную (приписывание недостатков по сходству,
например, родитель-ребенок).
264
Раздел 3. Синдромология
Особенности защитного поведения в норме: гордость, самолюбие,
эгоизм, злопамятность, мстительность, обидчивость, уязвимость, обо-
стренное чувство несправедливости, заносчивость, честолюбие, подо-
зрительность, ревнивость, враждебность, упрямство, несговорчивость,
нетерпимость к возражениям, замкнутость, пессимизм, повышенная
чувствительность к критике, требовательность, стремление достичь
высоких показателей в любом виде деятельности.
Акцентуация: застреваемосты
Возможные девиации поведения: поведение, детерминируемое
сверхценными или бредовыми идеями ревности, несправедливости,
преследования, изобретательства и др. На этой почве возникают про-
явления враждебности, доходящие до насильственных действий и
убийств. Реже встречаются садистически-мазохистический и ипохон-
дрический симптомокомплексы, возникающие на базе недоверия.
Диагностическая концепция: паранойя.
Психосоматические расстройства и заболевания: гипертоническая
болезнь, артриты, мигрень, диабет, гипертиреоз.
Тип групповой роли: «роль проверяющего».
Регрессия — развивается в раннем детстве для сдерживания чувств
неуверенности в себе и страха неудачи, связанных с проявлением ини-
циативы. Регрессия предполагает возвращение в эксвизитной ситуации
к более незрелым онтогенетическим паттернам поведения. Регрессив-
ное поведение охотно поощряется родителями (взрослыми), имеющи-
ми установки на эмоциональный симбиоз и инфантилизацию.
В кластер регрессии входит также механизм двигательной актив-
ности, предполагающий непроизвольные иррелевантные действия
для снятия напряжения.
Особенности защитного поведения в норме: слабохарактерность,
отсутствие глубоких интересов, податливость влиянию окружающих,
внушаемость, легкая смена настроения, плаксивость, манипулирова-
ние мелкими предметами, непроизвольные действия потирания рук,
кручение пуговиц и т. п.), специфическая «детская» мимика и речь,
склонность к мистике и суевериям, обостренная ностальгия, непе-
реносимость одиночества, поиск новых впечатлений, умение легко
устанавливать поверхностные контакты, импульсивность.
Акцентуация (по П.Б. Ганнушкину): неустойчивость.
Возможные девиации поведения: инфантилизм, тунеядство, кон-
формизм в антисоциальных группах, употребление алкоголя и нарко-
тических веществ.
Диагностическая концепция: неустойчивая психопатия.
Возможные психосоматические расстройства: данные отсутствуют.
Тип групповой роли: «роль ребенка».
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
265
Замещение - развивается для сдерживания эмоции гнева на более
сильного, старшего или значимого субъекта, выступающего как фру-
стратор во избежание ответной агрессии или отвержения. Индивид
снимает напряжение, обращая гнев и агрессию на более слабый оду-
шевленный или неодушевленный объект или на самого себя.
Замещение поэтому имеет как активные, так и пассивные формы,
может использоваться индивидами независимо от их типа конфликт-
ного реагирования и социальной адаптации.
Особенности защитного поведения в норме: импульсивность, раз-
дражительность, требовательность к окружающим, грубость, вспыль-
чивость, реакции протеста, увлечение «боевыми» видами спорта (бокс,
борьба и т. п.), предпочтение кинофильмов со сценами насилия, склон-
ность к рискованному поведению в сочетании с сентиментальностью.
Акцентуация: возбудимость (эпилептоидность).
Возможные девиации поведения: агрессивность, неуправляемость,
склонность к деструктивным и насильственным действиям, жесто-
кость, аморальность, бродяжничество, промискуитет, проституция,
часто хронический алкоголизм, самоповреждения, суициды.
Диагностическая концепция: эпилептоидность (по П.Б. Ганнуш-
кину), возбудимая психопатия (по Н.М. Жарикову), агрессивный
диагноз (по Р. Плутчику).
Возможные психосоматические заболевания (по Ф. Александеру):
гипертоническая болезнь, артриты, мигрень, диабет, гипертириоз; (по
Э. Берну): язва желудка.
Тип групповой роли: «роль ищущего козла отпущения».
Подавление — развивается для сдерживания эмоции страха, проявле-
ния которого неприемлемы для позитивного самовосприятия и грозят
попаданием в прямую зависимость от агрессора. Страх блокируется по-
средством забывания реального стимула, а также всех объектов, фактов
и обстоятельств, ассоциативно связанных с ним. В кластер подавле-
ния входят также близкие к нему механизмы: изоляция и интроекция.
Изоляция подразделяется некоторыми авторами на дистанцирование,
дереализацию и деперсонализацию, которые можно коротко выразить
формулами: «Это было где-то далеко и давно, как бы не наяву; как
будто не со мной». В других источниках эти термины применяются для
обозначения патологических расстройств восприятия.
Особенности защитного поведения в норме: тщательное избегание
ситуаций, которые могут стать проблемными и вызвать страх (напри-
мер, полеты на самолете, публичные выступления и т. д.), неспособ-
ность отстоять свою позицию в споре, соглашательство, покорность,
робость, забывчивость, боязнь новых знакомств, выраженные тен-
денции к избеганию и подчинению подвергаются рационализации, а
266
Раздел 3. Синдромология
тревожность — сверхкомпенсацией в виде неестественно спокойного,
медлительного поведения, нарочитой невозмутимости и т. п.
Акцентуация: тревожность (по К. Леонгарду), конформность (по
П.Б. Ганнушкину).
Возможные девиации поведения: ипохондрия, иррациональный
конформизм, иногда крайний консерватизм.
Возможны психосоматические расстройства и заболевания (по
Э. Берну): обмороки, изжога, потеря аппетита, язвенная болезнь
12-перстной кишки.
Диагностическая концепция: пассивный диагноз (по Р. Плутчику).
Тип групповой роли: «роль невиновного».
Интеллектуализация — развивается в раннем подростковом воз-
расте для сдерживания эмоции ожидания или предвидения из боязни
пережить разочарование. Образование механизма принято соотносить
с фрустрациями, связанными с неудачами в конкуренции со свер-
стниками. Предполагает произвольную схематизацию и истолкование
событий для развития чувства субъективного контроля над любой
ситуацией. В этот кластер входят также механизмы: аннулирование,
сублимация и рационализация. Последняя подразделяется на раци-
онализацию актуальную, предвосхишаюшую, для себя и для других,
постгипнотическую и проективную и имеет следующие способы: дис-
кредитации цели, дискредитация жертвы, преувеличение роли обсто-
ятельств, утверждение вреда во благо, переоценивание имеющегося и
самодискредитация.
Особенности защитного поведения в норме: старательность, ответ-
ственность, добросовестность, самоконтроль. Склонность к анализу
и самоанализу, основательность, обязательность, любовь к порядку,
дисциплинированность.
Акцентуация: психастения (по П.Б. Ганнушкину), педантичность
(по К. Леонгарду).
Возможные девиации поведения: неспособность принять решение,
подмена деятельности «рассуждательством», самообман и самокопа-
ние, выраженная отстраненность, цинизм; поведение, обусловленное
различными фобиями, ритуальные и другие навязчивые действия.
Диагностическая концепция: навязчивость.
Возможные психосоматические расстройства: болевые ощущения
в области сердца, вегетативные расстройства, спазмы пищевода, по-
лиурия, сексуальные расстройства.
Тип групповой роли: «роль философствующего».
Реактивное образование — защитный механизм, развитие которого
связывают с окончательным усвоением индивидом «высших соци-
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
267
альных ценностей». Реактивное образование развивается для сдер-
живания радости обладания определенным объектом (например,
собственным телом) и возможности использования его определен-
ным образом (например, для секса или агрессии). Механизм пред-
полагает выработку и подчеркивание в поведении прямо противопо-
ложной установки.
Особенности защитного поведения в норме: неприятие всего,
связанного с функционированием организма и отношениями полов.
Выражается в различных формах и с различной интенсивностью: из-
бегание общественных бань, уборных, раздевалок и т. п., резкое от-
рицательное отношение к «неприличным» разговорам, шуткам, ки-
нофильмам эротического характера (а также со сценами насилия),
эротической литературе, сильные переживания по поводу нарушений
«личностного пространства», случайных соприкосновений с други-
ми людьми (например, в общественном транспорте), подчеркнутое
стремление соответствовать общепринятым стандартам поведения,
пунктуальность, озабоченность «приличным» внешним видом, веж-
ливость, любезность, респектабельность, бескорыстие, общитель-
ность, как правило, приподнятое настроение.
Акцентуация: сензитивность, экзальтированность.
Возможные девиации поведения: выраженная завышенная само-
оценка, лицемерие, ханжество, крайний пуританизм.
Диагностическая концепция: маниакальность.
Возможные психосоматические заболевания (по Ф. Александеру):
бронхиальная астма, язвенная болезнь, язвенный колит.
Тип групповой роли: «роль пуританина».
Компенсация — онтогенетически самый поздний и когнитивно
сложный защитный механизм, который развивается и используется,
как правило, сознательно. Предназначен для сдерживания чувства пе-
чали, горя по поводу реальной или мнимой потери, утраты, нехватки,
недостатка, неполноценности. Компенсация предполагает попытку
исправления или нахождения замены этой неполноценности. В кла-
стер компенсации входят также механизмы сверхкомпенсации, иден-
тификации и фантазии, которую можно понимать как компенсацию
на идеальном уровне.
Особенности защитного поведения в норме: поведение, обуслов-
ленное установкой на серьезную и методическую работу над собой,
нахождение и исправление своих недостатков, преодоление трудно-
стей, достижение высоких результатов в деятельности, серьезные за-
нятия спортом, коллекционирование, стремление к оригинальности,
склонность к воспоминаниям, литературное творчество.
Акцентуация: дистимность.
268
Раздел 3. Синдромология
Возможные девиации: агрессивность, наркомания, алкоголизм,
сексуальные отклонения, промискуитет, клептомания, бродяжниче-
ство, дерзость, высокомерие, амбициозность.
Диагностическая концепция: депрессивность.
Возможные психосоматические расстройства и заболевания: нерв-
ная анорексия, нарушения сна, головные боли, атеросклероз.
Тип групповой роли: «роль объединяющего».
Защита человека от стресс-ситуации (чувство тревоги, страха),
фрустрации, с одной стороны, «выстраивается» из концептуальных,
темпераментных, характерологических индивидуальных и общевидо-
вого реагирования, во многом через неосознаваемые защитные меха-
низмы, а с другой — из особенностей личности, систем ее взглядов на
болезнь, из осознаваемых механизмов каждого человека.
3.3.4. Реакции личности на болезнь
Влияние болезни, в первую очередь соматической, на психику
пациента широко изучалось в нашей стране Е.К. Краснушкиным, а
вслед за ним Л.Л. Рохлиным, которые обозначали их как «сознание
болезни»; В.В. Ковалев считал это «аутопластической картиной бо-
лезни», а Р.А. Лурия - «внутренней картиной болезни».
Разными авторами выделено большое число вариантов психоло-
гического и патологического реагирования личности на болезнь.
Однако несмотря на различия предлагаемых систематик в основе
их лежат следующие типы личностного реагирования на болезнь
(Сергеев И.И., 2003):
• адекватная (гармоничная) реакция;
• преувеличение тяжести заболевания;
• недооценка тяжести заболевания, включая отрицание факта бо-
лезни (анозогнозию);
• осознанное искажение оценки болезни (аггравация, симуляция,
диссимуляция).
У большинства больных соматического профиля реакции на бо-
лезнь носят адекватный характер и поддаются сознательному контро-
лю и коррекции.
По мнению Л.Л. Рохлина, «сознание болезни» включает три звена:
1) отражение болезни в психике, гнозис болезни, ее познание; 2) вы-
званные болезнью изменения психики больного и 3) отношение боль-
ного к собственному заболеванию или реакции личности на болезнь,
которую можно оценить как невротическую реакцию.
Депрессивная (или депрессивно-астеническая) реакция — наиболее
частая реакция, проявляющаяся в ослаблении побуждений к деятель-
ности, эмоциональной лабильности, ощущении общей разбитости,
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
269
подавленности, беспредметной удрученности. Астен изированный
больной не может активно бороться со своей болезнью, он чувствите-
лен к ощущениям, идущим от внутренних органов, полон раздумий о
своей болезни и своих несчастьях.
При чисто депрессивной реакции — переживание чувства вины
из-за болезни. Пониженное настроение сочетается с идеями самооб-
винения, в результате чего часто наблюдаются нарушения лечебного
режима.
Ипохондрическая реакция — погружение в болезнь с мрачной углу-
бленностью, в подробных копаниях в симптомах и ощущениях с изуче-
нием соответствующей медицинской литературы и самостоятельным
толкованием своих «симптомов». Повторные ипохондрические реак-
ции нередко приводят к ипохондрическому развитию личности.
Истерическая (нозофильная) реакция — бегство в болезнь, с пре-
увеличенной оценкой своей болезни, стремление «жить» болезнью,
поставить ее в центр внимания своего и окружающих людей, требова-
нием особой заботы, возмущением «недооценкой» и «непониманием»
страданий больного со стороны медперсонала и родных. Внешнее по-
ведение таких больных характеризуется чрезмерной эмоционально-
стью, театральностью и сверхтрагичностью. Психастеническая реак-
ция, когда больной полон тревоги и страхов за будущее (предстоящие
последствия болезни), он уверен в ее неблагоприятном исходе, полон
навязчивых страхов (фобий), вопреки реально соответствующей ме-
дицинской литературе, положению дел и предсказаниям врача.
Дисфорическая реакция — раздражительность, озлобленность, со
склонностью винить окружающих в своей болезни, мстить им за это.
Пациенты добиваются наказания виновных (например, подают в суд
на учреждение, где они «потеряли» здоровье или не получили «пра-
вильного» лечения).
Эйфорически-анозогностическая реакция — больной игнорирует
имеющийся недуг, не выполняет назначений врача, грубо нарушает
режим и часто наносит ущерб своему здоровью.
Суицидальная реакция — мысли и действия в направлении само-
убийства, мотивация которого связана с переживанием и осознанием
болезни. Возможна у разных пациентов и в рамках различных реак-
ций на болезнь: депрессивной, ипохондрической, истерической. Ино-
гда бывает обусловлена жесткими, невыносимыми болями, страхом
перед умиранием при неизлечимых заболеваниях, панической реак-
цией на болезнь.
Регрессивная реакция - снижение уровня мотивации и поведения,
например, покорность, отказ от активности в роли пациента, наце-
ленность на инвалидность, склонность к праздности, пьянству, вымо-
гательству и попрошайничеству, инфантильная зависимость от врача.
270
Раздел 3. Синдромология
Утилитарная реакция — в противоположность регрессии наблюда-
ется повышение уровня мотивации, когда пациенты отказываются от
лечения, если не верят в его эффективность или не желают тратить на
него остаток жизни.
Эргопатическая реакция — сокрытие, диссимиляция болезни, если
она препятствует профессиональной деятельности, не воспринимает-
ся семьей.
Реакция отчуждения — отстраненное переживание перенесенной
болезни как случившегося не на самом деле, происшедшего «во сне»,
«в воображении».
В МКБ-10 среди расстройств зрелой личности выделяется группа
хронических изменений личности, не связанных с повреждением или
заболеванием мозга, т. е. обусловленных психотравмирующими пере-
живаниями и приводящих к социальной отгороженности, отчужден-
ности, враждебному или недоверчивому отношению к миру.
3.4. СТРУКТУРА И ТИПОЛОГИЯ ЛИЧНОСТИ
Личность — психологическое понятие. Оно выражает все, что есть
в человеке индивидуального, исторического. Личность не врожденна,
но возникает в результате культурного и социального развития.
В психологии и медицине существует разделение понятий «чело-
век», «индивид», «субъект деятельности, «индивидуальность» (в смысле
уникальности, неповторимости каждого человека) и «личность». Сле-
довательно, нельзя сводить понятие «личности» к понятиям «человек»,
«индивид», «субъект», «индивидуальность», хотя с другой стороны, лич-
ность - это и человек, и индивид, и субъект, и индивидуальность, но
лишь в той мере, с той стороны, которая характеризует все эти понятия
с точки зрения включенности человека в общественные отношения.
3. Фрейд рассматривал личность как взаимодействие трех психиче-
ских структур: «Я», «Сверх-Я» и «Оно», каждая из которых имеет свое
содержание и выполняет свои иерархические функции.
«Оно» — глубинный, природный слой личности, слой бессознатель-
ных влечений, психическая «самость», основа деятельности индивида.
«Я» - сфера сознательного, «связная организация душевных про-
цессов в одной личности», посредник между бессознательным, вну-
тренним миром человека и внешней реальностью. «Я» связано с со-
знанием и олицетворяет разум, рассудительность.
«Сверх-Я» - внутриличностная совесть, инстанция, олицетворяю-
щая собой установки общества, своего рода моральная цензура, яв-
ляющаяся посредником между бессознательным и сознательным, в
силу неразрешимости конфликта между ними. Если «Оно» воплощает
в себе биологическое начало в человеке, то «Сверх-Я» формируется
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
271
всецело под влиянием окружающей человека среды, ограничений и
законов общества.
В фрейдовской структуре личности не «Я» управляет «Оно», а на-
оборот, «Оно» исподволь, но властно диктует свои условия «Я». Для
образного описания взаимоотношений между «Я» и «Оно» Фрейд
прибегает к аналогии сравнительного отношения между всадником
и лошадью. В этих взаимоотношениях между структурами личности
«Сверх-Я» оказывается как бы высшим существом, отражающим за-
поведи, социальные запреты, власть родителей и авторитетов. Фрей-
довское «Я» подобно флюгеру поворачивается то в одну сторону
(«Оно»), то в другую («Сверх-Я») сторону.
Развитие человека, его либидонозной функции (сексуального влече-
ния), основа его личности, развивается, по Фрейду, по своим законам.
И на любом этапе либидонозного развития личности его подстерега-
ют конфликты и психические травмы, могут происходить его задержки
(фиксации) и регрессии. Психику взрослого человека Фрейд рассматри-
вал как прямую проекцию его детского опыта, а психику больных не-
врозами и психозами - как результат детских сексуальных конфликтов.
К. Юнг основывается на выделении двух основных типов лично-
сти: экстравертированной и интровертированной. Судьба интроверта
определяется его собственной внутренней жизнью, экстраверта — объ-
ектами его интересов. Внутри каждого из этих типов Юнг различает
мыслительный, эмоциональный, сенсорный и интуитивный вариан-
ты. В более общем виде он различает экстра- и интровертированные
рациональный (мыслительный и эмоциональный) и иррациональный
(сенсорный и интуитивный) психологические типы.
Типология М. Роршаха основывалась на предложенной автором
методике (методики Роршаха), включает четыре типа: I) экстратенсив-
ный — внешние интерпретации по цвету превалируют над кинетичес-
кими, в которых усматриваются движения человека; 2) интроверсив-
ный - кинестетические интерпретации превалируют над ответами по
цвету; 3) амбиэквальный - кинестетические и цветовые интерпретации
представлены в большом, но равном количестве; 4) суженный (коар-
тивный) — малое количество или полное отсутствие интерпретаций как
по цвету, так и кинестетических. «Типы переживаний» коррелируют с
определенными свойствами интеллекта, чертами характера, аффектив-
ными предложениями и видом психической патологии.
В отечественной психологии и психиатрии личность рассматривается
чаще всего со стороны общественно обусловленных свойств и качеств.
В структуре личности, К.К. Платонов (1966) выделил четыре ос-
новные взаимодействующие стороны: социально обусловленные ка-
чества личности (духовные потребности, направленность, моральные
качества); биологически обусловленные качества (задатки, темпера-
272
Раздел 3. Синдромология
мент, патологические изменения личности); качества личности, обу-
словленные опытом (знания, навыки, умения и привычки); качества,
обусловленные индивидуальными особенностями психических про-
цессов (тип памяти, степень эмоционально-моторной устойчивости).
Структура личности, по В.Н. Мясищеву (I960) включает:
- система отношений человека к объектам, явлениям и событиям
жизни, включая отношение к самому себе;
- психические процессы и уровень протекания (восприятие, пра-
мять и т. д.);
- динамические характеристики личности (активность, реактив-
ность);
- интегративные свойства личности (цельность или противоречи-
вость, иерархия интересов и др.).
Структура личности, по С.Л. Рубинштейну, включает направлен-
ность (установка, интересы, потребности), способности, темперамент
и характер.
Личность рассматривается как живая «суперсистема» («большая
система»), все многообразие построений структур личности можно
свести к одной общей схеме (рис. 8), где:
I - X - подсистема с ее морфологическими и биохимическими
процессами - «общий пейцмекер системы».
Каждая подсистема с ее функциональной структурой входит как
необходимый компонент в вышестоящие по иерархии системы. Все
подсистемы взаимосвязаны между собой в гибком функционирова-
нии и «зациклены» на общем пейцмекере.
Личность — это человек в целом, взятый со стороны его социаль-
ных отношений и рассматриваемый в ходе выполнения им различных
форм общественной деятельности.
I. Сома — тело человека, его организм с морфологическими на
разных подуровнях (молекулярном, тканевом, органном) и биохими-
ческими (гуморальными) процессами.
II. Церебральные структуры - мозг человека с его различными
разделами (кора, подкорковые образования, проводящие пути) на
разных подуровнях (молекулярном, тканевом) и биохимические (гу-
моральные) процессы.
III. Высшая нервная деятельность - интегративная аналитико-
синтетическая деятельность высших отделов нервной системы, осно-
ванная на образовании комплекса безусловных, условно-рефектор-
ных связей и систем мозговых анализаторов и лежащих в их основе
нейрофизиологических процессов, и обеспечивающая поведенческое
приспособление организма к условиям среды.
IV. Темперамент — тип высшей нервной деятельности, обуслов-
ленный генетически.
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
273
Рис. 8. Общая схема структуры личности
V. Психические процессы — сферы психической деятельности, ос-
новной функцией которых является отражение (познание) окружаю-
щей действительности и процессов, происходящих внутри организма
человека. К психическим процессам относятся восприятие, мышле-
ние, воображение, интеллект, внимание, эмоции, воля, сознание,
VI. Мотивационная сфера - подсистема (функция) личности,
определяющая ее активность и жизненную направленность.
VII. Характер - совокупность стойких эмоционально-волевых ка-
честв человека, определяющих в значительной степени стереотип его
поведения в разных ситуациях.
VIII. Способности — индивидуальные психические особенности
личности, являющиеся условием успешного выполнения той или
иной деятельности.
IX. Мировоззрение - субъективный образ мира, приобретший
личностный смысл.
X. Самосознание («Я-концепция») - более или менее осознанная
система представлений человека о самом себе, позволяющая иден-
тифицировать себя, оценить свои физические и психические данные
и на этой основе строить свое взаимодействие с другими людьми.
274
Раздел 3. Синдромология
Личность «представляет собой интегрированное понятие, - под-
черкивает В.Н. Мясищев — которое характеризуется прежде всего как
система отношений человека к окружающей действительности».
Задатки — природные предпосылки развития способностей. Их су-
тью являются врожденные индивидуально-психологические свойства,
связанные с морфологическими и функциональными особенностями
головного мозга и органов чувств.
Способности - развивающиеся на основе задатков, психических
свойств личности, дающие ей возможность успешно обучаться, при-
обретать знания, умения, навыки для успешного выполнения какой-
либо одной или нескольких деятельностей. Общие способности чаще
всего рассматривают как понятие идентичное термину «интеллект». В
связи с этим в психологии используется еще один термин «креатив-
ность», который рассматривается как творческая возможность при-
нимать нестандартные, нешаблонные решения (табл. 27).
Таблица 27
Соотношения интеллекта и креативности
Высокая креативность Высокий интеллект Низкая креативность Высокий интеллект
Уверен в себе Высокое стремление к школьным успехам
Имеет адекватную самооценку Тяжело переживает неудачу
Хороший самоконтроль Преобладает не надежда на успех, а страх перед неудачей
Инициативны Избегают риска
Успешны Не любят публично высказывать свои мысли
Хорошо адаптированы Сдержаны, скрыты Страдают без внешней адекватной оценки своих поступков
Высокая креативность Низкий интеллект Низкая креативность Низкий интеллект
С трудом приспосабливаются к школьным требованиям Внешне хорошо адаптированы
Часто в изгоях Держатся в середняках
Имеют увлечения вне школы Довольны своим положением
Тревожны, страдают от не- уверенности в себе, комплекса неполноценности Имеют адекватную самооценку
Учителя характеризуют их как тупых и невнимательных,так как они не любят рутинных заданий Низкий уровень предметных способ- ностей компенсируется пассивностью в учебе и развитием социального интел- лекта и общительностью
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
275
Темперамент — характеристика индивида со стороны нервно-ди-
намических особенностей его психической деятельности. Основны-
ми свойствами темперамента являются: сензитивность, реактивность,
темп протекания реакций, эмоциональная возбудимость, пластич-
ность - ригидность, экстравертированностъ - интровертированность.
Сензитивность характеризует наименьшую силу внешнего воздей-
ствия, необходимую для возникновения той или иной психической
реакции и скорости ее развития.
Реактивность отражает степень непроизвольности реакций на
внешние или внутренние воздействия одинаковой силы.
Активность позволяет определить выраженность энергетического
потенциала личности, его устремления к цели и преодолению пре-
пятствий.
Темп реакций связан со скоростью протекания психических про-
цессов.
Эмоциональная возбудимость определяется порогом минимально-
го воздействия, необходимого для возникновения и скорости разви-
тия эмоциональной реакции.
Пластичность отражает легкость и гибкость приспособления челове-
ка к внешним воздействиям. Ей противостоит такое качество темпера-
мента, как ригидность - инертность приспособительных механизмов.
Экстравертированность указывает на высокую степень зависимо-
сти реакций и поведения человека от внешних впечатлений, противо-
положное качество - интровертированность - высокую значимость
поведения индивида от внутренних впечатлений.
Темперамент и характер не всегда четко различают. Между тем
именно характер, а не темперамент мы называем сильным, слабым,
твердым, мягким, тяжелым, плохим, трудным и т. д. Описаний же
темперамента значительно меньше, они могут быть такими: бурный,
неукротимый, вялый и т. д. Поэтому для описания темперамента
удобнее пользоваться терминологией древних греков, отца медици-
ны Гиппократа, подразделяя людей на холериков (по И.И. Павло-
ву - сильный, неуравновешенный, подвижный), сангвиников (соот-
ветственно - сильный, уравновешенный, подвижный), флегматиков
(сильный, уравновешенный, ригидный), меланхоликов (слабый).
Павлов еще выделял художественный (преобладание 1-й сигнальной
системы), мыслительный (преобладание 2-й сигнальной системы) и
смешанный. Следует помнить, что чистые типы темперамента встре-
чаются редко.
Характер - это психологическое образование, заключающее в себе
закрепившиеся в процессе жизни эмоциональные отношения челове-
ка к типичным жизненным ситуациям и стереотипы когнитивных и
поведенческих схем реагирования на эти ситуации.
276
Раздел 3. Синдромология
Характер — совокупность стержневых прижизненно формируемых
свойств - отношений человека к миру, накладывающих отпечаток на
все его действия и поступки. Обычно выделяют четыре системы от-
ношений личности, составляющих структуру характера:
1. К самому себе: самолюбие, уверенность в себе, самокритич-
ность, честолюбие, тщеславие и др.
2. К окружающим людям и коллективу: альтруизм и эгоизм, отзыв-
чивость и эгоцентризм, отходчивость — мстительность, тактичность —
бестактность, уступчивость — упрямство, доброжелательность — чер-
ствость и т. п.
3. К вещам: аккуратность и неряшливость, бережливость и ску-
пость и т. п.
4. К труду: трудолюбие и леность, ответственность и безответствен-
ность, добросовестность и халатность, целеустремленность и пассив-
ность и др.
Имеются и другие свойства характера, проявляющиеся в сложных
ситуациях, требующих мобилизации волевых качеств (например та-
ких, как активность, целостность, твердость, устойчивость, мужество и
т. п.). Характер человека проявляется в деятельности, которая зависит
от направленности и целеустремленности личности. Направленность -
свойства личности, характеризующие ее влечения, желания, интересы,
склонность, которые определяют избирательность активности челове-
ка, а также базирующиеся на них убеждения, идеалы и мировоззрение.
Целеустремленность - направленность характера, объединяет по-
нятие цели и понятие стремления. Стремления — потребность в та-
ких условиях существования и развития, которые непосредственно не
представлены в данной ситуации, но могут быть созданы как резуль-
тат специально организованной деятельности личности.
Избирательная направленность и целеустремленность и связанной
с ними активности определяет так называемые ценностные ориента-
ции личности, в которых проявляется ее сущность.
В табл. 28 приводиться сравнительная характеристика гармонич-
ных и дисгармоничных черт характера.
Таблица 28
Сравнительная характеристика черт характера
Гармоничный характер Дисгармоничный характер
Адаптивность Дезадаптивность
Зрелость Инфантилдьность
Здравомыслие Нездравом ысл и е
Гибкость Ригидность
Реализм в оценке окружающих Использование каузальной атрибуции
Реальность самооценки Нереальность самооценки
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
277
Окончание табл. 28
Гармоничный характер Дисгармоничный характер
Самостоятел ьность Несамостоятел ьность
Автономность Зависимость
Простота, естественность Неестественность
Проблемная центрация Центрация на несущественных параме- трах
Самоуважение Крайние варианты отношения к себе (самоуничижение, самовосхваление)
Разумное сочетание эгоистиче- ских и альтруистических целей Эгоцентризм
Личность не только целеустремленная, но и самоорганизующаяся
система, которая не только познает и преобразует внешний мир, но
и самосовершенствует себя через самонаблюдение, самоанализ, са-
мооценку и саморегуляцию. По мнению А.Г. Асмолова (1984), быть
личностью - это значит иметь активную жизненную позицию, осу-
ществлять выборы, возникающие в силу внутренней необходимости;
оценивать последствия принятого решения и держать за них ответ;
постоянно строить себя и других; обладать свободой выбора и нести
через всю жизнь его бремя.
Существует множество концепций личности. По концепции
В.Ф. Моргун (1988), существует пять своего рода «измерений» струк-
туры личности»: пространственно-временные (такие типы личности,
как «мемуарист», «конъюнктурщик», «прогнозист»); потребностно-
временные («пессимист», «уравновешенный», «оптимист»); по со-
держательной направленности («деловой», «экстраверт», «интроверт»,
«игрок»); освоения деятельности («ученик», «исполнитель», «любо-
знательный», «творец»); реализации деятельности («преобразователь»,
«созерцатель», «оратор», «мыслитель»).
По мнению М.С. Каган (1974), личность получает свою структу-
ру из видового строения человеческой деятельности и характеризу-
ется пятью потенциалами: познавательным, определяющим объем и
качество информации; ценностным, обретенным в процессе социа-
лизации системой ценностных ориентации в нравственной, полити-
ческой, религиозной, эстетической сферах; творческим, состоящим
из умений, навыков, способностей к созидательной и (или) разру-
шительной деятельности; коммуникативным, определяемым мерой
и формой общительности; художественным, составляющим уровень,
содержание и интенсивность художественных потребностей.
В процессе взаимодействия с людьми (группой, коллективом)
личность выступает в различных ролях. Роль - форма проявления
278
Раздел 3. Синдромология
социальной активности личности в условиях конкретной группы в
конкретной ситуации. Участие личности в группе обусловлено цен-
ностной ориентацией человека, а ролевое поведение - межличност-
ными отношениями. Используя ту или иную роль (ученик, прохожий,
сын, покупатель, друг, сокурсник и т. д.), личность использует опре-
деленное поведение — маску. Маска необходима для формального
общения, для соответствия формальной (служебная, учебная и пр.) и
неформальной (по хобби) группе (коллективу).
Изменения качества личности зависят от ряда экзогенных момен-
тов, а также от естественных физиологических изменений. Последние
связаны главным образом с периодами пубертатным, климактериче-
ским и старостью. Об этих изменениях К. Форстер писал:
«В течение долгой жизни человек может являться перед нами по-
следовательно в виде нескольких личностей до такой степени раз-
личных, что если бы каждая из фаз этой жизни могла воплотиться
в различных индивидах, которых можно было бы собрать вместе, то
они составили бы крайне разнообразную группу, держались бы са-
мых противоположных взглядов, питали бы глубокое презрение друг
к другу и скоро бы разошлись, не выказывая ни малейшего желания
сойтись вторично».
Издавна делались попытки свести практически бесконечное мно-
жество индивидуальностей к небольшому числу типичных портретов.
Одна из древнейших принадлежит Гиппократу. Э. Кречмер описал
два типа личности: шизотимический и циклотимический, крайними
патологическими формами проявления которых являются шизофре-
ния и маниакально-депрессивный психоз.
Приведем типологический подход к описанию личностей, пред-
ложенный К. Леонгардом (1981) и А.Е. Личко (1983).
1. Гипертимный тип. Главной особенностью этого типа является
постоянно приподнятое настроение, высокий жизненный тонус, ак-
тивность и предприимчивость. Они отказываются подчиняться чужой
воле, плохо переносят дисциплинарные требования и строго регла-
ментированный образ жизни, к правилам и законам относятся лег-
комысленно, легко могут переступить грань между дозволенным и
запретным.
2. Циклоидный тип. С наступлением пубертатного периода воз-
никает первая субдепрессивная фаза, когда фон настроения снижен,
отмечаются вялость, упадок сил, повышенная раздражительность и
интровертированность. Субдепрессивные фазы чередуются с гипо-
маниакальными, при которых бросаются в глаза повышенная актив-
ность, живость, легкомыслие, тяга к наслаждениям. Вначале смена
фаз подъема и спада настроения происходит довольно часто, но по-
степенно длительность периодов возрастает.
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
279
3. Лабильный тип. Отличительной особенностью является крайняя
изменчивость настроения. Самые незначительные события окружа-
ющей жизни оказывают существенное влияние. Малейшая неприят-
ность способна погрузить его в мрачное переживание, а приятные
события или даже только их перспектива способны поднять настро-
ение. От текущего настроения зависит все: самочувствие, работоспо-
собность, планы на будущее, отношение к другим людям.
4. Астено-невротический тип. При нем рано проявляются разноо-
бразные признаки невропатии: капризность, болезненность, страхи,
заикание, энурез и т. п. Главными чертами являются астения, повы-
шенная утомляемость, плохая переносимость нагрузок и напряжения,
фиксация на состоянии здоровья.
5. Сензитивный тип. Основные черты — повышенная впечатли-
тельность и чувство неполноценности. В детстве это выражается в
разнообразных страхах (темноты, животных, одиночества и т. п.), из-
бегании компании бойких и активных людей, робости и скованности,
боязни любых видов проверок и испытаний.
6. Психастенический тип. Основные особенности - повышенная
тревожность, мнительность, наклонность к сомнениям. Для психасте-
ника трудно принять окончательное решение, поэтому он тщательно
обдумывает свое поведение, взвешивает каждый шаг, многократно
перепроверяет и переделывает уже законченную работу.
7. Шизоидный тип. Характерны замкнутость, отгороженность, ду-
ховное одиночество, своеобразие и необычность в выборе занятий и
увлечений.
8. Эпилептоидный тип. Главной особенностью этого типа является
склонность к возникновению периодов злобно-тоскливого настро-
ения. С этим настроением тесно связаны напряженность аффекта,
взрывчатость и безудержная агрессивность. Большим напряжением
отличается также сфера влечений. Все влечения характеризуются ин-
тенсивностью и силой, а их удовлетворение протекает тяжело и со-
провождается многочисленными конфликтами.
9. Истероидный тип. Главные особенности — безграничный эгоизм
и «жажда признания». Они чувствительны к реакциям других людей,
легко перестраиваются, вживаются в любую роль, стремятся любой
ценой добиться внимания, восхищения, удивления, сочувствия или
даже ненависти, не переносят только безразличия и равнодушия к
своей персоне.
10. Неустойчивый тип. Эти лица слабовольны, внушаемы, легко
поддаются чужому влиянию, особенно дурному. Зависимые и без-
вольные, они не имеют собственных положительных целей, их по-
ступки определяются случайными внешними обстоятельствами. Они
часто попадают в дурные компании, бросают учебу и работу, сближа-
280
Раздел 3. Синдромология
ются с правонарушителями, алкоголизируются, употребляют нарко-
тики и т. п.
11. Конформный тип. Данные лица полностью подчиняются дав-
лению среды, не имеют собственных мнений и интересов, с трудом
воспринимают новое и необычное, отрицательно относятся к любым
переменам в жизни.
Невозможно изучать патологию психической деятельности чело-
века, нарастание болезненной симптоматики без учета особенностей
структуры личности.
Психические заболевания приводят в ряде случаев к патологии
личности. Патология личности многообразна, сложна и трудна для
описания. Связи болезни и личности в психиатрии многообразны,
динамичны и диалектичны. С одной стороны, психические болезни,
особенно прогрессирующие, в большей или меньшей степени видо-
изменяются, деформируют и разрушают структуру личности, стирая
всю ее индивидуальность. С другой — в проявлениях болезни, в сим-
птомах и особенно синдромах всегда отражаются многие свойства
личности, ее структура и ценностные ориентации. С третьей - могут
иметь место личностные расстройства как проявление неправильного
ее формирования (от акцентуации личности, крайнего варианта нор-
мы до психопатий — патологии, дисгармонии, расстройства зрелой
личности и поведения).
Человек перед собой и другими людьми в трех реалиях - тела
(сомы), души (психики) и духа; в единстве его телесной, душевной и
духовной форм жизни.
Создатель психологии как науки о духе Э. Шпрангер писал, что
«субъект с его переживаниями и образами вплетен в грандиозную си-
стему мира духа, исторического и общественного по своему характе-
ру». Душевная жизнь человека всегда обращена к другому, к людям, к
обществу, к роду человеческому. Человек духовен в той мере, в какой
он усвоил и действует согласно высшим нравственным ценностям че-
ловеческого сообщества, способен поступать в соответствии с ними и
передавать их другим.
Среди духовных качеств личности следует назвать: моральность и
нравственность, самостоятельность, ответственность, личное слово,
кодекс чести, достоинство, гуманистические личностные ценности и
позиции. «Сущность всеединства как духа, как реальность самоцен-
ного и самозначимого бытия обретает последнюю определенность
лишь в конкретной индивидуальности, - пишет С.А. Франк. -
Подлинно конкретная всеобщность совпадает с подлинной конкрет-
ностью индивидуального, подлинная общая правда совпадает с жиз-
нью».
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии
281
3.5. ЗРЕЛАЯ ЛИЧНОСТЬ
В МКБ-10 выделен раздел «Расстройства зрелой личности и по-
ведения взрослых», т. е речь идет по крайней мере о человеке, достиг-
шем 18-летнего возраста и выше. Что требует обсуждения понятия
«зрелая личность».
Ветхий завет представляет человека в рамках определенных запре-
тов, Новый — в лучах небесного света. Но первые психологические
определения принадлежат А. Адлеру, который ввел понятие креатив-
ного «Я» как первопричины всего человеческого, что делает человека
творцом своей жизни. Это качества зрелой личности - альтруизм,
человечность, стремление к сотрудничеству, чувство собственного до-
стоинства, творческого начало.
Апервые четкие критерии зрелой личности сформулировал Г. Олп-
порт, а позже дополнил А. Маслоу (1971). Коротко приведем их:
1. Более эффективное или «бытийное» восприятие реальности.
2. Принятие себя, других и природы во всех проявлениях без
сверхкритики недостатоков, без вины, страха и тревоги.
3. Непоредственность, простота, искренность без желания произ-
водить впечатление и следовать условностям.
4. Центрированность на проблемах, сосредоточенность на задачах,
которые он считате личными.
5. Независимость: осознание неприкосновенности внутреннего
мира, защита его от посягательства извне.
6. Автономия: независимость от предписаний культуры и окруже-
ния — самодостаточность, самоуправление и самодисциплина, вну-
тренняя мотивация.
7. Свежесть восприятия: независимость от стереотипов мышления.
8. Вершинные или мистические переживания: способность испы-
тывать очень сильные переживания, особенно в кульминационные
периоды жизни (собственно мистицизм, оккультизм не имеет к этому
никакого отношения).
9. Общественный интерес.
10. Глубокие межличностные отношения особенно с теми, кто бо-
лее здоров и близок к самоактуализации, чем «средний» человек.
11. Демократический характер - отношение к людям определяются
их качеством, а не статусом.
12. Разграничение средств и целей.
13. Философское чувство юмора: предпочтение юмора, представля-
ющего общечеловеческую глупость одновременно в веселом и груст-
ном виде.
14. Креативность — способность к творчеству, естественная и спон-
танная.
282
Раздел 3. Синдромология
15. Преданность важнейшим фундаментальным ценностям бытия,
сопротивление «окультурированию», независимость от всего случай-
ного, отжившего, нездорового.
Личности данного типа - авангард, подлинная элита общества;
основа цивилизации, т. е. самые здоровые, состоявшиеся, зрелые в
своей жизни и деятельности индивиды.
Неразвитие или утрата присущих ранее качеств зрелой личности
может свидетельствовать об условной патологии личности.
Глава 4
НЕГАТИВНЫЕ (ДЕФИЦИТАРНЫЕ)
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Четкого понятия «негативные (дефицитарные) синдромы» в насто-
ящее время не существует, хотя все психиатры пользуются этим поня-
тием. Наиболее устоявшееся определение — выпадение из созревшей
психической деятельности (зрелой личности) тех или иных присущей
ей качеств и свойств, минус-симптомы, появление симптомов ущерба,
изъяна, дефекта, недостаточности психической деятельности на раз-
личных ее уровнях, т. е. возникновение психического дефекта. Если
термин «дефект» понимать широко, то следует признать существование
функционального дефекта, например; при длительно текущем неврозе.
Идеи возникли в XIX в. преимущественно во Франции благодаря
работам Т. Рибо, П. Жане, Г. де Клерамбо, А. Эй. Последний считал,
что до J. Jackson идею высказывал J. Reynolds. Эй выдвинул органо-ди-
намическую теорию, основе которой послужили отсрые психотические
состояния с расстройством сознания.
В рамках немецкой психиатрии XX в. идеи дихотомии позитивное —
негативное преимущественно рассматривались в рамках шизофре-
нии. В рамках данного подхода были высказаны идеи о «разрыхлении
ассоциаций» (Bleuler Е., 1911), «ослабление интенциональной сфе-
ры вследствие сниженного тонуса подкорковых областей» (Berze J.,
1929), «нарушение мотивировки мышления и поведения, вызываю-
щих перестройку личности» (Gruhle H.W., 1932) «динамического опу-
стошения» (Janzarik W., 1959), «редукция энергетического потенциа-
ла» (Conrad К., 1958).
В отечественной психиатрии идеи негативных синдромов также
преимущественно разрабатывались в рамках эндогенных заболеваний.
В.Ф. Случевский (1957) обобщенно называл их «атактическим антаго-
низмом», А.Д. Зурабашвили (1976) — интраписхической атаксией и под-
черкивал, что она проявляется нарушением межличностных отношений,
диссоциацией, расщеплением психики. Наибольший вклад в разработку
Глава 4. Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы
283
негативных расстройств внес А.В. Снежневский (1969, 1983), наиболее
детально разобравший их также в рамках шизофрении).
Последующие годы наиболее часто концепцию позитивных и не-
гативных расстройств при шизофрении разрабатывают американские
и английские психиатры. В частности, N.C. Andresaen (1982) выделяет
три типа шизофрении: позитивный, негативный и смешанный, а раз-
работанная им шкала негативных психопатологических расстройств
(SANS) включает в себя следующие симптомокомплексы: сглаженный
и притупленный аффект, алогию, абулию - апатию, ангедонию - зам-
кнутость и нарушение внимания.
Между тем Снежневский распространял позитивные и негативные
синдромы не только на шизофрению, а на все психические расстрой-
ства и предлагал рассматривать шкалы позитивных и негативных рас-
стройств как общие проявления психической патологии на уровне
синдромологии. Это методологический подход хорошо встраивается
в антропологический подход к человеку в его биопсихосоциальном
единстве и системной работы мозга как в норме, так и патологии, в
статике и динамике.
Проблема еще больше усложняется в связи с широким интере-
сом в наши дни к проблемам «деменции» со стороны неврологов и
психиатров. В рамках экзогенно-органических расстройств в МКБ-10
помимо синдрома деменции пытаются выделить и другие негативные
расстройства - легкое когнитивное расстройство, расстройство лич-
ности органической этиологии.
Между тем негативные психические расстройства так же, как и
позитивные отражают:
1. Существующий в данное время уровень нарушений психической де-
ятельности, и таким образом с достаточной долей определенности позво-
ляет судить о тяжести психической болезни ( или степени недоразвития);
2. Нозологическую (синдромальную) принадлежность заболевания
(расстройства);
3. Тенденции развития и, следовательно, прогноз болезни, особенно
в тех случаях, когда имеется возможность динамического наблюдения.
Негативные синдромы являются собственно нарушением личности
или ее недоразвитием, или незрелостью. Следует различать измене-
ния зрелой личности, возникшие в результате заболевания (МКБ-10)
от недоразвития, дисгармоничных личностей, которые появляются в
детстве или подростковом возрасте и сохраняются в периоде зрело-
сти, до личностных реакций.
Степень выраженности негативных синдромов может варьировать
в широких пределах: от легких снижений уровня личности без фор-
мальных признаков нарушения интеллекта до грубых психических
дефектов и слабоумия. При психическом дефекте, в первую очередь,
284
Раздел 3. Синдромология
страдают эмоционально-волевые качества личности, снижение уров-
ня личности в целом без грубых нарушений интеллекта, более харак-
терных для слабоумия.
Чаще всего психопатологический дефект трактуется как выра-
женный психоорганический синдром, где ведущее место занимают
интеллектуально-мнестический и патохарактерологический дефекты
(или развитие) с наличием или отсутствием формальных признаков
интеллектуальной недостаточности. Однако острота, тяжесть, распро-
страненность и тип патологического процесса и его последствий мо-
гут быть различными (А.С. Чистович, 1954; П.Ф. Малкин, 1956, 1959;
Е. Блейлер, М. Блейлер, 1972).
С конца 1990-х гг. происходит понятийная замена интеллекту-
ально-мнестической деятельности на когнитивную (понятийную)
деятельность, в которой особенно в практической и научно-иссле-
довательской деятельности преуспевают неврологи. Многие из них
(Левин О.С., 2001—2012; Яхно Н.Н. 2005-2012; и др.) используют тер-
мин «деменция» в весьма широком подходе, обозначая им любые не-
врологические заболевания, которые теоретически могут завершиться
на завершающем этапе болезни синдромом деменции. Это создает
существенную методологическую путаницу как в практической, так
и теоретической деятельности и взаимодействиях (синдромальном,
нормативно-правовом и организационно-реабилитационном) невро-
логов и психиатров.
Между тем в теории познания в середине XX в. выделили в отдель-
ное направление психологии - когнитивную психологию или, как
указывает Б.М. Величковский (2006), «когнитивную науку». Пред-
метом когнитивных исследований являются скорость восприятия и
мысли, объем и содержание сознания, основания для субъективных
предпочтений и принимаемых решений.
Когнитивная психология возникла на стыке информатики, психофи-
зиологии и психологии познания для изучения и обоснования простран-
ственно-векторных процессов мозга в процессе системно-динамической
модели когнитивных процессов. Сегодняшняя когнитивная психология
преимущественно изучает когнитивные процессы: восприятие, память,
внимание, распознание конфигураций, решение мыслительных задач,
психологические аспекты речи, когнитивное развитие и другие фено-
мены, рассчитывая перейти от когнитивных феноменов к когнитивным
законам и когнитивным константам (Сергиенко Е.А., 2002).
Следует различать когнитивные процессы (предпосылки к интел-
лекту), когнитивные образования (духовный и необратимый запас
знаний и навыков) и когнитивный строй личности, т. е все то, что в
случае снижения (утраты, дефекта и т. п.) собственно и называется
негативными синдромами.
Глава 4. Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы
285
Следует разичать негативные синдромы и дефект, хотя это близ-
кие, но не сходные термины. Так Как негативные расстройства могут
быть функциональные (преходящие), дефект - стабилен и необратим.
Ю.С. Савенко (2013) выделяет: группы патологических состояний,
которые он не считает ни синдромами, ни регистрами, так как между
ними нет определенной последовательности.
I. Невропатии и неврозоподобные формы дефекта.
II. Психопатии и психопатоподобные формы дефекта:
- легкие деменции
- дебильность.
III. Расстройства мышления:
- апатико-абулический дефект;
— амнестические расстройства;
- регресс личности.
IV. Тяжелые деменции и имбицильность:
— маразм (распад личности);
- идиотия.
Нет ни одного психического заболевания, которое не сопровожда-
лось бы теми или иными негативными расстройствами. В одних слу-
чаях временных, переходящих, коррелируемых, а в большинстве слу-
чаев постоянного характера и даже прогрессирующих (например, при
шизофрении, органических и старческих психических заболеваниях).
При этом каждому заболеванию соответствует свой, максимально до-
стижимый уровень негативной симптоматики.
4.1. ВРОЖДЕННЫЙ ПСИХИЧЕСКИЙ ДЕФЕКТ
(ОЛИГОФРЕНИЯ, НЕДОРАЗВИТИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ)
Разноплановая группа синдромов нервно-психического, в первую
очередь, интеллектуального недоразвития индивида, делающих невоз-
можным нормальное психологическое и социальное развитие в по-
следующей жизнедеятельности его в обществе.
Термин «олигофрения» ввел в 1915 г. Э. Крепелин для определения
«пестрой смеси» разных видов стойкой церебрально-обусловленной,
непрогредиентной и необратимой задержки умственного развития.
Олигофрения (малоумие) - стойкое, малообратимое равномерное
недоразвитие уровня психической, в первую очередь, интеллектуаль-
ной деятельности, связанное с врожденной или рано приобретенной
(до 3 лет) органической патологией головного мозга. Характерно рав-
номерное недоразвитие когнитивных, речевых, моторных, интеллек-
туальных и социальных способностей. Малоумие может развиваться
286
Раздел 3. Синдромология
с любым неврологическим, соматическим и психическим расстрой-
ством или возникать без них.
Ю.А. Антропов с соавт. (2010) при диагностике олигофрении пред-
лагают учитывать следующие критерии:
— интеллектуальная непродуктивность, обусловленная недоразви-
тием функции обобщения и абстракции, выделения главного и вто-
ростепенного;
- мышление носит поверхностный, сугубо конкретный, примитив-
ный характер, плохо используется оказываемая помощь (подсказка);
- ограниченный запас слов, дефекты речи;
- ограниченный запас сведений об окружающем;
- отсутствие любознательности при наличии любопытства (новая
вещь, новый человек вызывают интерес, но он неглубок и быстро
угасает из-за повышенной отвлекаемости);
- внушаемость, комфортность (легко попадает под чужое влияние,
копирует чужое поведение, не отдавая отчета в его характере);
— отсутствие инициативы, склонность к подражанию и повторе-
нию заученных штампов, неспособность к переключению на новые
виды деятельности;
- общая замедленность, заторможенность или, напротив, мотор-
ное беспокойство, хаотичные двигательные реакции.
По степени выраженности олигофрения как синдром делится на
дебильность (легкая умственная отсталость), имбецильность (умерен-
ная умственная отсталость) и идиотия (тяжелая и глубокая умствен-
ная отсталость). В МКБ-10 выделенная умственная отсталость (F7)
делится на легкую (соответственно дебильность), умеренную, глубо-
кую (имбецильность) и тяжелую (идиотия) умственную отсталость.
4.1.1. Дебильность
Это легкая форма олигофрении, при которой, в первую очередь,
не развивается абстрактно-логическое мышление, затруднено в разви-
тии конкретно-образное мышление, недоразвитие эстетических, этиче-
ских, интеллектуальных эмоций и высоких социальных форм поведе-
ния. Затрудняется переход от чувственного познания к рациональному,
от конкретных обобщений к абстрактным и формированию глубоких
суждений и умозаключений: не развиваются или слабо представлены
такие интеллектуальные операции, как обобщение, анализ и синтез,
классификация, абстрагирование, сравнение. При неглубоких наруше-
ниях развития предпосылок к интеллекту (память, речь, внимание и
др.) не развиваются полностью такие свойства и качества интеллекта:
широта, глубина, самостоятельность, оригинальность, гибкость, логич-
ность, критичность. При удовлетворительном внимании и достаточной
механической памяти пациенты способны к обучению во вспомога-
Глава 4. Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы
287
тельной школе, где приобретают достаточный запас знаний и навыков
чтения, письма, счета, а также рабочую специальность. Психический
«инвентарь» снижен и не соответствует возрастной норме. Основные
затруднения обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемости,
особенно в чтении и письме. Эмоциональная и социальная незрелость
появляется в ограничении социальных ролей, в затруднениях, связан-
ных с брачной жизнью, воспитанием детей, адаптации к культурным
традициям и формам поведения. Аналоги в МКБ-10 — легкая умствен-
ная отсталость; легкая умственная субнормальность.
4.1.2. Имбецильность
Умеренно выраженная степень олигофрении характеризуется пол-
ной невозможностью абстрактно-логического мышления, глубокими
затруднениями конкретно-образного. Невозможно проведение логи-
ческих операций: обобщение, сравнение, возможны только бедные
суждения, несамостоятельные, штампованные, бездоказательные,
предельно конкретные, по типу простого подражания и повторения.
Грубо страдают предпосылки интеллекта: устойчивость внима-
ния, речь аграмматична с выраженным дефектом произношения,
память только механическая с небольшим словарным запасом. В ре-
зультате обучения возможно ограниченное приобретение навыков,
преимущественно элементарного самообслуживания и наиболее
простых видов труда на основе способности к развитию элементар-
ных автоматических навыков, требующих надзора. Эмоции бедны,
ригидны, малодифференцированы. Не развивается достаточная
дифференциация ощущений и восприятия. В зрелом возрасте они
обычно способны к простой практической работе (уборка, перенос
тяжестей и т. п.) при тщательном построении заданий и обеспече-
нии квалифицированного надзора. Аналоги - умеренная и тяжелая
умственная отсталость (МКБ-10), умеренная и тяжелая умственная
субнормальность.
4.1.3. Идиотия
Глубокая (тяжелая) степень олигофрении, характеризующаяся
полным отсутствием понятийного мышления, четкого развития вос-
приятия, дифференциации простых эмоций и целенаправленной дея-
тельности. Ощущения наиболее простые сохраняются, определяя воз-
никновение примитивных эмоций (удовольствие - неудовольствие)
и определяя элементарные двигательные реакции. Внимание преи-
мущественно пассивное и привлекается только непосредственными
воздействиями на пациента. Речепроизводство и речепонимание фак-
тически отсутствуют, имеются нечленораздельные звуки, отдельные
слова в порядке подражания. Сохранена инстинктивная деятельность,
288
Раздел 3. Синдромология
реже возникают простые автоматизированные, основанные на ин-
стинктах акты. По существу пациенты ведут инстинктивный, преиму-
щественно вегетативный образ жизни и нуждаются в уходе и надзоре.
Олигофренический синдром в трех его вариантах встречается при
различных заболеваниях от генетической патологии (хромосомная,
моногенная, с наследственным предрасположением), внутриутробном
и перинатальном повреждении головного мозга (инфекции, интокси-
кации, травмы и т. д.). По МКБ-10 - тяжелая умственная отсталость.
Условно в эту группу негативных расстройств можно отнести и
нарушения психологического развития (МКБ-10), когда на фоне на-
следственной отягощенности и предшествующего нормального раз-
вития ребенка возникают дезинтегративные расстройства детского
возраста. К ним отнесены олигофреноподобный дефект при ранней
детской шизофрении, синдромы Ретта, Геллера и др.
4.1.4. Инфантилизм
Инфантилизм (синдром психического инфантилизма) - универ-
сальное или частичное отставание от возрастного уровня физическо-
го и интеллектуального развития, проявляющееся в недостаточной
зрелости суждений, детской наивности, яркости и неустойчивости
эмоций, повышенном их влиянии на мышление, преобладание вооб-
ражения и фантазий, снижении работоспособности. В данный раздел
относится синдром, возникший в детском возрасте и пронизываю-
щий всю последующую жизнь. Появление его в подростковом возрас-
те и после ряда соматических и инфекционных заболеваний следует
отнести к дисгармонии личности.
Выделяют также моторный инфантилизм, который проявляется
незрелостью психомоторики: неловкость движений рук, неспособ-
ность научиться письму, рисованию, а также плавности движений ног
(например, неспособность к танцам).
Различают: простой психический инфантилизм, когда психическая
незрелость касается эмоционально-волевых свойств личности без до-
полнительных психопатологических синдромов; и осложненный пси-
хический инфантилизм, когда сочетается психическая незрелость с
другими психопатологическими синдромами и симптомами (напри-
мер, органический или эндокринный инфантилизм).
МКБ-10 под умственной отсталостью (F 70) понимает замедление
или неполное умственное развитие, обусловленное трудностями при
обучении, сложности, связанные с социальной адаптацией.
Степени тяжести умственной отсталости:
— тяжелая степень (обычно выявляется в возрасте до двух лет,
больной нуждается в постоянной помощи, способен только к про-
стой речи);
Глава 4. Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы
289
— средняя тяжесть (обычно выявляется в возрасте 3—5 лет, боль-
ной в состоянии выполнить под надзором простую работу, нуждается
в руководстве и присмотре в быту);
— легкая степень (обычно выявляется в школьном возрасте, боль-
ной испытывает затруднения при выполнении школьных заданий,
однако в состоянии самостоятельно существовать и выполнять не-
сложную работу).
4.1.5. Врожденная субдебильность
Врожденная субдебильность — это пограничная умственная отста-
лость, которая характеризуется малым запасом представлений и огра-
ниченным запасом знаний, примитивностью суждений, бедностью
ассоциаций и отсутствием интеллектуальных интересов.
К ней относятся малоодаренные дети, которые с трудом усваивают
школьную программу, особенно те предметы, которые требуют ло-
гического мышления и абстрагирования, способность к творческому
осмыслению материала снижена. Выделяют также вариант моторной
субдебильности, когда плохо усваиваются двигательные навыки (на-
пример, чистописание, танцы).
Став взрослыми, они предпочитают несложные профессии и могут
к ним неплохо приспособиться. К категории врожденной субдебиль-
ности относят и так называемые конституционально-глупые личности
(по П.Б. Ганнушкину). Один из вариантов — «салонное» слабоумие.
Такие людям умеют держать себя в обществе, с «умным» видом гово-
рить о погоде, других банальных вещах при отсутствии творческого
мышления, критической оценки.
4.1.6. Задержки психического развития
(пограничная умственная отсталость)
Возникает после соматических и инфекционных заболеваний, со-
провождающихся выраженной астенией. Проявляется снижением
активного внимания, затруднениями в усвоении нового школьного
материала, в замедлении мышления, что существенно сказывается на
школьной успеваемости. Отставание легко компенсируется после ле-
чения основного заболевания и явлений астении.
Задержка развития при сенсорной депривации (слепоте, глухоте,
глухонемоте, проживание вне общества, в изоляции и т. п.): возникает
нарушение развития психической деятельности на какой-то незначи-
тельный промежуток времени или однобокость ее развития. Обычно
затрудняется развитие мышления, интеллектуальная недостаточность
сочетается с эмоционально-волевой незрелостью, необщительностью,
подчиняемостью, невротическими симптомами.
290
Раздел 3. Синдромология
4.1.7. Синдром невропатии
(врожденная детская нервность, конституционная нервность)
Характеризуется, с одной стороны, разнообразными соматовегета-
тивными расстройствами (рвота, срыгивания, понос, запор и т. п.; на-
рушения сна, бессонница и т. п.), а с другой стороны - повышенной
нервно-психической возбудимостью и истощаемостью (моторная и эмо-
циональная возбудимость, стереотипные движения, вздрагивания и т. п.).
4.2. РАССТРОЙСТВА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ
Эти расстройства называют специфическими, так как чаще всего
нарушение наблюдается в изолированном виде, ему не сопутствует
интеллектуальная недостаточность, как при умственной отсталости, и
невозможно объяснить эти нарушения каким-либо известным в пси-
хиатрии заболеванием.
4.2.1. Расстройства развития речи
Выделяют три категории расстройств: 1) неспособность обучиться
речи; 2) вторичная, приобретенная в результате травмы или невроло-
гического заболевания неспособность обучиться речи; 3) задержка в
овладении речью (задержка развития речи).
В возрасте четырех лет дети могут говорить короткими фразами,
но по мере выучивания новых слов они иногда забывают старые. Об-
учение речи у них происходит гораздо медленнее, чем должно быть в
их возрасте.
Расстройства речевой артикуляции - это расстройство, связанное
с развитием, проявляется в том, что артикуляция у таких детей значи-
тельно отличается от артикуляции их сверстников. Особенно трудно
даются детям такие звуки (все или некоторые из них), как «в», «л»,
«р», «ч», «ш», «ф», «ц», «б», «т». Иногда может нарушаться произно-
шение только одного звука.
4.2.2. Расстройства развития учебных навыков
Это группа расстройств, при которых нормальные показатели при-
обретения учебных навыков нарушены, начиная с ранней стадии раз-
вития ребенка.
Расстройства чтения, где основой является значительно выражен-
ная недостаточность развития навыков чтения. Нарушение становит-
ся очевидным к 7-8 годам. До школы родители могут пытаться об-
учить ребенка читать, но обнаружив безуспешность таких попыток,
оставляют его в покое, надеясь, что в школе научат.
Глава 4. Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы
291
Расстройство развития экспрессивного письма характеризуется за-
труднениями в овладении навыками письма - правописания слов и
выражения мыслей. Обычно выявляется в младших классах школы.
Расстройство способности к арифметическому счету заключается в
специфической недостаточности навыков счета. Недостаточность ка-
сается умения производить основные арифметические действия (сло-
жение, вычитание, умножение и деление), но в еще большей степени
это расстройство выявляется при необходимости выполнения слож-
ных арифметических действий, позже математических, необходимых
в алгебре, геометрии, тригонометрии.
4.2.3. Общие (первазивные) расстройства развития
В отличие от специфических расстройств развития предполагают
наличие комбинированных («всепроникающих») нарушений, таких
как: качественные затруднения коммуникации; интерпретации со-
циального взаимодействия и активного участия в нем; склонность к
стереотипным интересам и видам деятельности. За исключением син-
дрома Ретта преобладают у мальчиков (2—10 : 1).
Синдром раннего детского аутизма (F 84.0 по МКБ-10), описан-
ный Л. Каннером в 1943 г., является наиболее ярким, классическим
вариантом группы первазивных расстройств развития. Включает сле-
дующие признаки: нарушение способности устанавливать отношения
с людьми, непонимание переносного значения фраз и идиоматиче-
ских речевых оборотов, крайняя отгороженность, «псевдоглухота»
и «псевдослепота», непосредственные и отставленные эхолалии, за-
держка формирования навыка употребления личных местоимений,
однообразное повторение звуков, движений, и ритуальных действий,
напряженность и страхи. Чаще всего проявляется у детей в возрасте
до 3 лет, более позднее появление нарушений либо неполный набор
диагностических признаков требуют отнесения в рамках МКБ-10 в
рубрику атипичного аутизма (F 84.1).
Синдром Аспергера (F 84.5) отличается мягкостью основных про-
явлений и относительной сохранностью когнитивных способностей и
речевых навыков. Сам Г. Аспергер (венский детский психиатр, опи-
савший данный синдром в 1944 г.) рассматривал его как вариант рас-
стройства личности и назвал аутистической психопатией.
Синдром Геллера (син. деменция Геллера, дезинтегративный, пси-
хоз, симбиотический психоз, по МКБ-10 — другое дезинтегративное
расстройство детского возраста, F 84.3) проявляется после 2—4 лет
благополучного развития ребенка и помимо аутистического поведе-
ния характеризуется внезапным быстрым регрессом речи, моторики
и навыков самообслуживания при отсутствии существенных невроло-
гических знаков.
292
Раздел 3. Синдромология
Синдром Ретта (F 84.2) манифестирует в 6-18 мес. и наряду с
аутистичесими особенностями проявляется гиперактивностью, прак-
тически постоянными «моющими» движениями кистей рук и другими
моторными стереотипиями, утратой речевых и двигательных навы-
ков (патогномоничный симптом - потеря способности к хватанию и
удерживанию предметов в руках), судорожным синдромом. Встреча-
ется за редчайшим исключением у девочек.
4.3. ПРИОБРЕТЕННЫЙ ПСИХИЧЕСКИЙ ДЕФЕКТ
Приобретенный психический дефект включает преимущественно
аномальные развития личности, личностные, интеллектуально-мне-
стические расстройства или их сочетание. Появление приобретен-
ного психического дефекта может быть обусловлено как собствен-
но нарушениями развития и формирования личности (расстройства
личности, акцентуации характера, психопатии), так возникшими в
результате заболевания. Последние могут носить как преходящий,
(стационарный), так и нарастающий характер. Чем глубже нарастают
личностные негативные расстройства, тем больше стираются инди-
видуальные многогранные личностные особенности и начинают пре-
обладать признаки интеллектуально-мнестического (когнитивного)
дефекта, переходя в глубокие приобретенные психические дефекты
(деменция, психический маразм).
К приобретенному психическому дефекту по существу относят
все негативные синдромы: истощаемость психической деятельности,
субъективное осознание изменения «Я», объективно определяемые
изменения личности, дисгармонии личности, снижение энергетиче-
ского потенциала личности, снижение уровня личности, регресс лич-
ности, амнестические расстройства (лакунарное слабоумие), тоталь-
ная деменция, психический маразм.
Первые негативные синдромы не могут быть полностью поняты без
принятия во внимание субъективного эмоционального опыта и пред-
шествующей личности, ее адаптации и специфической уязвимости.
Негативные расстройства встречаются при всех психических за-
болеваниях. Но при одних заболеваниях часть из них формально об-
ратимы, т. е. могут регрессировать вместе с продуктивной симпто-
матикой; при других не только не регрессируют, а по мере развития
болезни прогрессируют.
Формально обратимыми независимо от нозологической принад-
лежности являются первые четыре негативных синдрома. Так, при
неврозах, реактивных психозах, маниакально-депрессивном психозе,
наблюдаемые истощения психической деятельности, субъективные
и объективные изменения «Я» регрессируют, то же происходит при
Глава 4. Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы
293
рекуррентной шизофрении. Нарастание негативных синдромов от-
мечается при непрерывно-прогредиентной шизофрении, эпилепсии,
старческих и ряде пресенильных психозах, экзогенно-органических и
органических психических заболеваниях, тяжелых стадиях алкоголиз-
ма.и наркоманиях.
4.3.1. Истощаемость психической деятельности
(астенический личностный сдвиг)
При сохранности задатков, опыта и навыков личности нарушает-
ся проявление преимущественно количественных и отдельных каче-
ственных ее сторон. Отмечается несоответствие глубины и длительно-
сти психической истощаемости сравнительно небольшой умственной,
реже физической нагрузки. Замедляются быстрота и глубина при-
поминания, запоминания, удержания информации, снижается про-
дуктивность мышления, в первую очередь, творческого мышления,
решения мыслительных задач, проведения сравнений, обобщения,
анализа и синтеза замедляется; новые задачи, новые идеи и решения
крайне трудны, практически не решаемые в прежнем объеме. Падает
волевая активность, настойчивость в решении мыслительных задач,
нарушается прежняя твердость в принятых решениях. Появляется
сензитивность, эмоциональная возбудимость. В характере начинают
преобладать ригидность и интроверсии, уменьшаются пластичность и
прежняя экстравертированность. Возникает субъективное ощущение
скуки, сплина, усталости, вялости, сомнений, «волнений», «пережи-
ваний», «опасений», «нетерпения». Затрудняется смена масок и роле-
вых форм поведения, что создает проблемы в общении и межличност-
ных отношений, что заставляет пациентов избегать смены стереотипа.
Истощение психической деятельности определяется в целом теми же
психическими расстройствами, что и астенический синдром, но здесь
преобладают избирательные количественные нарушения функциони-
рования личности.
4.3.2. Субъективно осознаваемые изменения «Я»
Мнестические и интеллектуальные способности и задатки лич-
ности формально остаются сохранными. Нарастающие изменения
касаются в основном проявлений темперамента, характера и само-
сознания. Пациенты отмечают, что прежняя быстрота и автомати-
зированное использование прежних интеллектуально-мнестических
способностей затруднены, новые приобретаются с некоторым трудом
и требуют усилий и более длительного времени.
У ряда пациентов падает интенсивность психической деятель-
ности, замедляется темп мышления, воспоминаний, деятельности,
появляется рефлексия. У других отмечается некоторая ригидность,
294
Раздел 3. Синдромологии
появляется эмоциональная возбудимость, сензитивность. Наруша-
ется пластичность, устойчивость, твердость, активность в характере,
нарастают обидчивость, застенчивость, нерешительность, самокопа-
ние. Пациенты прислушиваются и отмечают изменения собственной
активности, произвольности, идентичности и целостности личности.
Направленность личности не изменяется, но ее реализация затруд-
нена. Набор ролей и масок остается в прежнем объеме, но пациенты
отмечают некоторую скованность, неестественность, обеднение в их
исполнении и применении, что необходимы большие усилия для их
реализации, в то же время их реализация не дает прежней эмоци-
ональной удовлетворенности, радости, интереса. В силу этих изме-
нений пациенты стремятся избегать применения в прежнем объеме
и частоте психической и физической деятельности. Пациенты охот-
но констатируют наблюдающиеся в них изменения, «наслаждаются»
самоанализом, самокопанием, но никаких активных усилий для их
устранения не принимают. Входит в структуру астенических, невро-
тических и соматоформных расстройствах.
4.3.3. Объективно определяемые изменения личности
Если предшествующий негативный синдром в основном определяет-
ся по субъективному предъявлению симптомов изменений личности, то
при данном наблюдающиеся расстройства заметны родным, близким,
знакомым пациента. Идет дальнейшее нарастание утраты преморбидных
индивидуальных свойств темперамента и черт характера. У одних паци-
ентов происходит заострение и огрубление преморбидных черт темпера-
мента и характера, приводящих к социальным затруднениям. У других
появляются черты характера, не свойственные личности ранее.
Эти изменения отчетливо замечаются окружающими как про-
явления болезни, нарастают подчиняемость, конформность, впе-
чатлительность, ранимость. Больные охотно принимают опеку,
руководство со стороны близких и родных, а, подчиняясь другим
людям, давать внезапные взрывы недовольства, раздражительно-
сти, даже легкой злобы. Поведение и жизнь пациента приобретает
монотонно-пассивный, зависимый характер, отмечается сужение
круга интересов, в первую очередь, в выборе активности, сфер де-
ятельности; обедняются побуждения; новое, неизвестное страшит,
вызывает пассивное сопротивление. Творческий потенциал лично-
сти существенно снижается, что отмечают окружающие, и субъ-
ективно меньше переживается самим пациентом. Нарастают чрез-
мерная реактивность, сензитивность, эмоциональная возбудимость
со склонностью к экспансивным вспышкам, нередко не соответ-
ственно раздражителю, заметно усиливается ригидность всех пси-
хических процессов. У ряда пациентов появляется педантичность,
Глава 4. Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы
295
мелочность, пунктуальность, прилежание, добросовестность, чрез-
мерная аккуратность, ханжество.
Нарастание этих изменений личности сопровождается уменьшени-
ем творческой активности, продуктивности и увеличением социальных
затруднений и конфликтов. Встречается при органических, эндоген-
ных психических расстройствах на первых этапах болезней. Составляет
структуру легкого когнитивного расстройства по МКБ-10 и умеренного
когнитивного расстройства (различия в степени выраженности).
4.3.4. Дисгармония личности
(психопатии, расстройства зрелой личности)
Наиболее емкое и широкое понятие, включающее как патологи-
ческие развития личности (психопатии, дисгармония личности), так
приобретенные в результате психического заболевания дефекты.
Таблица 29
Сравнительная характеристика гармоничных и дисгармоничных черт характера
Гармоничный характер Дисгармоничный характер
Адаптивность Дезадапти вность
Зрелость Инфантильность
Здравомыслие Затруднения «здравого смысла»
Гибкость Ригидность
Реализм в оценке окружающих Использование каузальной атрибуции
Реальность самооценки Нереальность самооценки
Самостоятельность Несамостоятельность
Автономность Зависимость
Простота, естетственность Неестественность
Проблемная центрация Центрация на несущественных параме- трах
Самоуважение Крайние варианты отношения к себе (самоуничижение, самовосхищение)
Разумное сочетание эгоистиче- ских и альтруистических целей Эгоцентризм
Психопатии (истинные, ядерные, генуинные, идиопатические) -
это аномалии характера (патология личности), в происхождении и
развитии которых большой удельный вес занимают конституциональ-
ные факторы, а также дефекты воспитания.
В патохарактерологических развитиях наиболее неблагоприятные
факторы микросоциальной среды занимают ведущее место в патоло-
гическом развитии личности.
296
Раздел 3. Синдромология
Психопатизация — дисгармоничное развитие личности, возникаю-
щая на фоне органических церебральных или некоторых хронических
соматических заболеваний с неблагоприятным течением.
В XIX в. появились термины «психопатия», «психопаты». Типоло-
гический подход сформировался в XX в. (табл. 30).
Таблица 30
Типологии психопатий (расстройств зрелой личности)
Э. Крепелин (1915) К. Шнайдер (1928) П.Б. Ганнушкин (1933) МКБ-10 (1994) DSM-IV (1994)
астенические неврастенией
неуверенные в себе психастеники ананкастные обссесивно- компульсив- ные
депрессивные конституцио- нально-депрес- сивные тревожные избегающие
Возбуди- мые гипертимые конституцио- нально-возбуди- мые
циклоидные
эмоциональ- но-лабильные эмотивно-реак- тивно-лабильные
Безудерж- ные (не- устойчивые и импуль- сивные) эксплозивные эпилептоидные, импульсивные эмоционал- но неустой- чивые: им- пульсивные и пограничные пограничные (кризисные)
Лгуны и плуты требующие признания истеричные, патологические лгуны истериче- ские гистрионные
нарцистиче- ские
Врачи общества антисоциальные диссоциаль- ные анти- социальные
Патоло- гические спорщики фанатичные (экспансив- ные) параноики и фанатики параноики параноидные
Чудаки бездушные шизоидные мечтатели шизоидные шизоидные шизотипиче- ские
конституцио- нально глупые зависимые зависимые
безвольные неустойчивые
Глава 4. Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы
297
Клинические критерии психопатических состояний (в МКБ-10
«Расстройства зрелой личности») выделены П.Б. Ганнушкиным (1933)
и определены О.В. Кербиковым (1962) как тотальность, относитель-
ная стабильность патологических черт характера (личности) и их вы-
раженность в такой степени, что приводит к выраженной социальной
дезадаптации. Клиническая дезадаптация психопатии приравнивается
к реакциям, состояниям, фазам психической патологии, т. е. преиму-
щественно представлена позитивной симптоматикой.
Выделяют следующие клинические варианты психопатических со-
стояний (дисгармоний личности).
Астенический вариант. Ведущие свойства личности — быстрая ис-
тощаемость, утомляемость, вялость, нерешительность, сензитивность,
эмоциональная лабильность со склонностью к депрессивным формам
реагирования. Им свойственны также такие черты характера, как ипо-
хондричность, повышенная впечатлительность, ранимость, робость,
застенчивость, мнительность, обидчивость, уступчивость. Они охотно
строят планы деятельности, общения, но не могут их реализовать,
решиться на общение, на новые знакомства, отстаивание своих пла-
нов, перевод их в сферу деятельности. Они с трудом входят в новый
коллектив, затрудняются при контактах с окружающими, особенно
если это незнакомые и малознакомые люди или руководители пред-
приятия. В качестве компенсации нередко выступает утрированная
педантичность, консерватизм, стремление к сохранению привычного
уклада жизни. Декомпенсация может быть представлена астениче-
ским, астено-депрессивным, астено-ипохондрическим синдромами.
Психастенический вариант (ананкастное расстройство личности).
Для них характерны чрезмерная склонность к сомнениям и осторож-
ности, склонность к анализу и самоанализу (рефлексии), мнитель-
ность, тревожность, осторожность. Превалирует рассудочная дея-
тельность, склонность к образованию навязчивостей, озабоченность
деталями, правилами, перечнями, организацией и графиками, чрез-
мерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабочен-
ность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным свя-
зям. Обычно эти люди упрямы, педантичны, косны с боязнью нового,
непривычного. Неуверенность в себе создает условия для быстрого
возникновения ритуалов и усвоения примет и суеверий, беспочвен-
ных ипохондрических переживаний. Декомпенсация в виде обсессив-
ного, фобического, обсессивно-фобического синдромов.
Возбудимый вариант (аффективно неустойчивые). Характерны не-
устойчивость настроения, капризность, крайняя раздражительность,
конфликтность, взрывчатость, несдержанность, склонность к агрес-
сии. Неадекватность реакции на внешние раздражители сочетается
у них с отсутствием самостоятельности, с крайней податливостью,
298
Раздел 3. Синдромология
повышенной впечатлительностью. На них нельзя положиться - это
«люди минуты», увлекающиеся и забывающие о собственных реше-
ниях. По самому незначительному поводу возникают аффективные
разряды — они кричат на окружающих, наносят побои. Гневливость,
несдержанность часто является причиной того, что больные становят-
ся правонарушителями. Приступы гнева и ярости обычно сменяются
раскаянием и сожалением о случившемся, но в дальнейшем аффек-
тивные вспышки повторяются.
Эпилеппюидный вариант. Близко стоит к вышеописанному ва-
рианту. Характеризуется сочетанием эксплозивности, склонности к
дисфориям и патологического усиления влечений, являющегося ча-
сто источником асоциального поведения. Другие лица отличаются
биполярными колебаниями аффективности — от эксплозивности до
аффективной вязкости, педантичности, чрезмерной аккуратности,
обстоятельности, исполнительности, преданности традициям, утри-
рованности в приверженности традициям, справедливости и порядку.
Декомпенсации представлены дисфорическими состояниями, кра-
тковременными эпизодами психомоторного возбуждения.
Паранойяльный вариант. Отличительными чертами являются по-
дозрительность, мнительность, высокая степень готовности к обра-
зованию сверхценных и бредовых идей. Для них характерны замкну-
тость, оторванность от реальности, патологическая подозрительность,
эгоцентризм, повышенное самомнение. Эти люди с крайне узкими и
односторонними интересами, недоверчивые и подозрительные, упор-
ные в отстаивании своих убеждений, угрюмые и злопамятные, часто
грубые и бестактные, готовые в каждом видеть недоброжелателя. В
конфликтной ситуации легко наступают своеобразные реактивные
состояния - паранойяльные реакции, реже паранойяльное развитие
личности.
Истерический вариант. В поведении преобладают деланность,
рисовка, неестественность, демонстративность, театральность, утри-
рованность. Их рассказы содержат много вымысла. Убеждены, что
они представляют себя утонченными, особенными, художественны-
ми натурами, которым приходится житье грубыми, «неотесанными»,
не понимающими их людьми. Они непременно хотят быть ориги-
нальными, и так как это редко удается им в области положительной
творческой деятельности, то они хватаются за любое средство, под-
вертывающееся под руку, лишь бы была возможность привлечь к себе
внимание необычными явлениями (например, какой-нибудь болез-
нью - сцены припадков, загадочными подъемами температуры и др.)
или самооговорами (покушение, изнасилование и т. п.). Психика этих
лиц отличается незрелостью, детскостью, склонностью к быстрым и
резким переменам настроения, настойчивыми претензиями, стрем-
Глава 4. Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы
299
лением привлечь к себе внимание, внушаемостью, к самовнушаемо-
стью. Декомпенсация может быть представлена многообразными ис-
терическими симптомами и синдромами.
Шизоидный вариант (патологически замкнутые). Ведущие черты -
замкнутость, сниженная потребность в общении, недостаточная
эмоциональная отвлекаемость. Темперамент проявляется высокой
сензитивностью, малой эмоциональной возбудимостью, выражен-
ной интровертированностью, ригидностью. Им свойственно от-
сутствие внутреннего единства и последовательности психической
деятельности в целом, причудливость, парадоксальность эмоцио-
нальной жизни и поведения. Шизоид отрешен от действительности,
склонен к символике, малопонятным теоретическим построениям.
В жизни их обычно называют оригиналами, чудаками, странными,
эксцентричными. Причудливость интеллектуальной деятельности
проявляется в том, как они обобщают фактические данные, в об-
разовании понятий или их сочетаний, в логических комбинациях,
неожиданных выводах, резонерских рассуждениях и склонности к
символике в творчестве. Пафос и готовность к самопожертвованию
ради торжества отвлеченных концепций общечеловеческого порядка
сочетаются у них с полной невозможностью понять и откликнуться
на эмоциональные проявления близких. Внушаемость и легковерие
у них непонятно уживается с выраженным упрямством и негативиз-
мом. Декомпенсация представлена астено-депрессивным синдро-
мом, резонерскими депрессиями.
Некоторые авторы относят шизотипическое расстройств из разде-
ла шизофрении и бредовых расстройств к варианту психопатий. Это
расстройство характеризуется чудоковатым поведением, аномалиями
мышления и эмоций, которые наблюдаются при шизофрении.
Гипотимический вариант. Основные черты — пониженное на-
строение, сплин, грусть, тотальный пессимизм. Их отличает по-
вышенная сензитивность, частые эмоциональные реакции грусти,
спада настроения, интроверсия, ригидность. Преобладает уныние,
угрюмость, склонность к недоверию, пессимизму, стремление во
всем видеть мрачные стороны жизни в настоящем и будущем. Они
быстро устают от работы, разувериваются в ее выполнении, необ-
ходимости, склонны к пониженной самооценке, легко замыкают-
ся, держатся обособленно. В то же время это тонко чувствующие
натуры, способны к глубокому сопереживанию, душевной теплоте,
отзывчивости, доброте. Они плохо приспосабливаются к новой си-
туации, крайне трудно меняют ролевое поведение, но, втянувшись
в неформальную группу, оказываются достаточно интересными, ак-
тивными людьми. Декомпенсации представлены отчетливыми де-
прессивными состояниями.
300
Раздел 3. Синдромология
Гипертимический вариант. Основные черты прямо противопо-
ложны вышеприведенному варианту — приподнятое настроение, ак-
тивность, тотальный оптимизм. Данные люди отличаются высокой
активностью, ускоренным темпом реакций, повышенной эмоцио-
нальной возбудимостью и пластичностью, подчеркнутой экстравер-
тированностью. Они энергичны, быстро откликаются на все новое,
предприимчивы, склонны к авантюризму, доброжелательны, отзыв-
чивы, расточительны. Им свойственны повышенное самомнение,
хвастливость, склонность к шуткам, остроумии. Они нетерпимы к
критике, замечаниям, отличаются несобранностью, неустойчивостью
интересов, их быстрой сменой, повышенной увлекаемостью новым.
Иногда они легкомысленны, морально неустойчивы, легко пересту-
пают границы норм дозволенного, легко и часто меняют роли, но они
не отличаются глубиной и устойчивостью. Декомпенсации представ-
лены отчетливыми гипоманиакальными состояниями.
Возможны смешанные расстройства личности, которые трудно
уложить в вышеперечисленные варианты дисгармонии личности.
В МКБ-10 выделены следующие расстройства зрелой личности:
параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально неустойчи-
вое, истерическое, ананкастное, тревожное, зависимое.
Все перечисленные варианты психопатических состояний могут
иметь конституциональную обусловленность и в этом случае являют-
ся основными клиническими формами психопатий, но могут возник-
нуть в результате различных психических заболеваний (шизофрения,
органические поражения головного мозга и т. д.).
По МКБ-10 к расстройствам зрелой личности и поведения взрос-
лых отнесены расстройства привычек и влечений, в частности, пато-
логическая склонность к азартным играм, патологические поджоги
(пиромания) и воровство (клептомания), а также расстройства поло-
вой идентификации (транссексуализм, фетишизм, эксгибиционизм,
педофилия, садомазохизм и др.).
Дисгармония личности (хронические личностные изменения по
МКБ-10) может являться результатом травмирующих переживаний
(невротические развития личности), но и быть последствием тяже-
лых, рецидивирующих или длительных психических расстройств.
Дисгармонию личности при непрерывно-прогредиентной и шу-
бообразной шизофрении нередко называют шизоидизацией. Для нее
характерны патологическая рефлексия, нелюдимость (аутизм), сни-
жение духовной связи с людьми, интереса к общественной жизни,
эмоциональная хрупкость, ранимость (симптом «дерева и стекла»).
Нарастают стереотипность поведения, его ригидность, иногда утри-
рованная педантичность, подчиняемость, схематичность мышления.
Нарушается интегрированность высших и низших влечений, от ре-
Глава 4. Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы
301
гресса мотивов деятельности до эгоистически-утилитарных или гедо-
нических. Может измениться система ценностных ориентации (миро-
воззрение), например, внезапная религиозность, увлечение мистикой,
изобретательством и т. п.
4.3.5. Нарушения поведения у подростков
Подростковому возрасту свойственны специфические особенно-
сти реагирования на различные внешние воздействия и нарушения
поведения, которые могут быть проявлением имеющегося психиче-
ского заболевания, но могут наблюдаться у подростков, не страдаю-
щих тяжелыми психическими болезнями. Чаще всего такие наруше-
ния свойственны подросткам с акцентуацией характера.
Реакция отказа от общения, игр, приема пищи, выполнения до-
машних обязанностей или школьных уроков может быть у подрост-
ков, когда родители противодействуют им в общении с привычной
компанией сверстников, оказывающих нежелательное влияние на
него.
Реакция протеста (оппозиции) бывают пассивными и активными.
Пассивные реакции протеста — это замаскированная враждебность,
недовольство, обида на взрослого, который вызывал такую реакцию
подростка, утрата с ним прежнего эмоционального контакта и стрем-
ление избегать общения. Реакции активного протеста проявляются
в виде непослушания, грубости, вызывающего и даже агрессивного
поведения в ответ на конфликт, неправильные методы воспитания,
наказания, упреки, оскорбления.
Реакция имитации - это стремление подражать кому-либо во всем,
чаще всего своему «кумиру». «Кумиром» может быть отрицательный
герой, включая криминального, Гитлера, сатаны и т. п.
Реакция группирования со сверстниками — это обычное для под-
росткового возраста поведенческое поведение, но группы могут быть
криминальные, группы наркоманов и т. д.
Делинквентное поведение обозначает различные проступки, провин-
ности, систематические прогулы школьных занятий, нарушение обще-
ственных норм поведения, мелкое хулиганство и мелкое воровство.
Реакции эмансипации — это борьба подростка за свою самостоя-
тельность, независимость, самоутверждение, но поведение при этом
может быть отклоняющимся.
Дромомания - это склонность к бродяжничеству, побегам из дома.
Реакции, увлечения (хобби-реакции) могут быть устойчивыми (на-
пример, коллекционирование, занятия спортом) и быстро меняющи-
еся, случайные, но захватывающие подростка на некоторое время с
нарушением поведения и взаимоотношений с родителями при их не-
удовлетворении.
302
Раздел 3. Синдромология
Реакции компенсации и гиперкомпенсации — это возникновение лич-
ностных проявлений и таких форм поведения, с помощью которых
подросток старается скрыть или замаскировать свои слабые стороны.
Примером реакции гиперкомпенсации может быть показная бравада,
стремление занимать общественные посты, нелепое изменение своего
внешнего вида, раннее начало курения, употребления спиртных напит-
ков, наркотиков, развратное поведение. Иногда реакции компенсации
проявляются у подростка лишь в мечтах и фантазиях.
Реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением —
это различные виды онанизма, включая групповую и совместную
мастурбацию, ранняя половая жизнь, а также сексуальные извра-
щения - транзиторный подростковый гомосексуализм, фроттеризм,
эксгибиционизм, педофилия, садизм и мазохизм.
Проституция малолетних чаще всего обусловлена другими реак-
циями (например, побегами из дома, эмансипации и др.). Чаще все-
го речь идет о девочках. Сами девочки не испытывают сексуального
влечения ни к своим сверстникам, ни к взрослым мужчинам. Раннее
начало сексуальной жизни, в отличие от мальчиков, не связано у них
с рано пробудившимся влечением.
4.3.6. Снижение энергетического потенциала
Характеризуется более существенной редукцией всей психической
деятельности, в первую очередь, психической активности, продуктив-
ности, значительном затруднении и активном использовании имею-
щегося объема знаний, навыков, умений.
Формальная сохранность предпосылок к интеллекту, его возмож-
ность функционирования и дальнейшего совершенствования стано-
вятся все беднее или почти невозможными. Нарастают изменения
характера, и направленность личности становятся столь выраженной,
что начинает сказываться на отношении больного к самому себе,
окружающим, труду. Продолжают нарастать явления аутизации и обе-
днения эмоциональной сферы, достигающие достаточной выражен-
ности. Имеющиеся изменения меняют облик и поведение больных.
Они становятся замкнутыми, скрытными, молчаливыми, пассивны-
ми, безынициативными. Утрачивается интерес к окружающему, ра-
боте, в первую очередь творчеству. Эмоциональные реакции теряют
свою силу, быстроту, отчетливую дифференцированность, становят-
ся тусклыми, неглубокими, маловыразительными. Развиваются чер-
ствость, эгоистичность, эмоциональная скудость, отличаются холод-
ностью, жестокостью.
Основные свойства темперамента претерпевают выраженную ре-
дукцию: падает реактивность, сенситивность, активность, сила, под-
вижность психических процессов.
Глава 4. Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы
303
Можно выделить три группы пациентов с несколько разной не-
гативной симптоматикой.
В первой группе нарастают эмоциональная уплощенность, ниве-
лировка с появлением странностей и чудачеств эмоциональных ре-
акций; расстройства моторики проявляются в виде вялости, пассив-
ности, отсутствия пластичности движений, угловатости, снижения
интересов, изменения их направленности.
Во второй группе преобладают слащавость, угодливость, «застре-
вание» преимущественно отрицательных эмоций (злобность, мсти-
тельность), двигательная утрачивают пластичность, появляются пе-
дантичность, мелочность, чрезмерная аккуратность, склонность к
стереотипным действиям, влечениям, целям.
В третьей группе нарушаются активная реализация и пополнение
задатков, способностей и интеллектуальных достижений (знаний,
опыта, навыков) без их формальной утраты. В МКБ-10 выделяется
органическое расстройство личности, другие и неуточненные рас-
стройства личности и поведения. Данное расстройство характерно и
эндогенным заболеваниям.
4.3.7. Снижение уровня личности
На фоне нарастающих признаков падения энергетического потен-
циала происходит дальнейшая нивелировка индивидуальных личност-
ных черт. Качественные и количественные изменения индивидуаль-
ных параметров темперамента, характера и направленности личности
столь значительны, что личность теряет свой индивидуальный облик,
значительно снижается круг интересов, интересы ограничивают ути-
литарно-гедонистические потребности.
У одних больных продолжается прогрессирующее нарастание эмо-
ционально-волевого снижения, что доходит до степени выраженной
гипобулии, нивелировки и выраженного снижения эмоций. Мыш-
ление характеризуется оторванностью от реальности, выхолощенно-
стью, обнаруживаются признаки соскальзывания, резонерства, раз-
ноплановость, аморфность, паралогичность и символизм, в целом
мышление становится стойко непродуктивным.
У других пациентов снижение уровня личности связано с нарас-
танием эгоистически-утилитарных интересов. Эмоциональные пере-
живания однообразно обеднены, сменяются периодами раздражи-
тельности, злобности, приобретающих характер эксплозивности и
брутальности. Поведение однообразно, стереотипно и обслуживает
эгоистические интересы. Мышление бедное, однообразно-стереотип-
ное, ригидное, тугоподвижное с детализацией, затруднено переклю-
чение. При формальной сохранности интеллектуальных возможно-
304
Раздел 3. Синдромология
стей отмечаются нарушения запоминания, ретенции и репродукции
на фоне пассивного внимания и выраженной астении.
У третьих больных значительное снижение личности сочетается
с благодушно-беспечным, легкомысленным настроением, рефлектор-
ным, облегченным поведением, недоосмыслением и поверхностно-
рефлекторным нарастанием интеллектуальных расстройств.
4.3.8. Регресс личности
Характеризуется выраженным распадом индивидуального облика
личности. Так же, как и при предыдущем негативном синдроме, раз-
личия связаны с нозологической принадлежностью.
При одной из форм наблюдается почти полное равнодушие, без-
различие к окружающему, к своей собственной судьбе, пребыванию
в стационаре, приходу родных (апатия). Резко падает интенсивность
волевых устремлений и соответственно активных целенаправленных
волевых действий (абулия). Моторика становится угловатой, необыч-
ной, причудливой, вычурной с утратой пластичности, гармоничности
движений. Мышление апродуктивное, аморфное, вплоть до разорван-
ности. Данные проявления могут быть также обозначены как апати-
ко-абулический синдром. Условно сюда можно отнести синдромы ре-
гресса развития детей - синдромы Ретта, Геллера (см. параграф 4.2).
При другой форме в клинической картине преобладают крайняя
взрывчатость, брутальность и однообразная бедность аффекта, вы-
раженная аффективная лабильность. Поведение отличается одно-
образием, бедностью вне аффективной лабильности и стереотипно
однообразного возбуждения при взрывчатости. Мышление малопро-
дуктивное, тупоподвижное со склонностью к застреванию и даже
стереотипным кверулянтским и примитивным тенденциям. Полное
отсутствие критического отношения к расстройствам и своему состо-
янию. Отмечается значительное снижение интеллектуально-мнести-
ческих функций.
При третьей форме ведущими являются беспечность, благодушие,
облегченность, бестактность с невозможностью осмысления и пред-
видения своих поступков, эмоциональных реакций, бытовых ситуа-
ций, снижение памяти, расторможенность низших влечений при пол-
ной акритичности к поведению и высказываниям.
4.3.9. Амнестические расстройства
Страдают, в первую очередь, не интеллектуальные функции, а
преимущественно мнестические функции памяти, проявляющиеся в
основном гипомнезией как текущего запоминания, удерживания и
воспроизведения некоторых событий и фактов из прошлой жизни.
Память становится как бы «прорешливой», бедной, скудной. Нарас-
Глава 4. Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы
305
тает прогрессирующая амнезия по закону Рибо (от настоящего к про-
шлому).
У ряда больных ведущей симптоматикой является фиксационная
амнезия, когда пациенты не в состоянии удерживать в памяти теку-
щие события. По мере длительности существования фиксационной
амнезии «провал» памяти становится все существеннее. Параллельно
нарастает амнестическая дезориентировка во времени, окружающей
ситуации и обстановке. Сохраняется память на более отдаленные со-
бытия так же, как и память на приобретенные в прошлом знания.
Классическим примером фиксационной амнезии является корсаков-
ский синдром, но при негативных расстройствах практически от-
сутствуют парамнестические нарушения. Высшие интеллектуальные
функции страдают вторично за счет расстройств памяти. Длительно
сохраняются морально-этические качества и стереотипные формы
поведения. В ряде случаев сохраняются элементы критической оцен-
ки интеллектуально-мнестического дефекта и даже делаются попытки
приспособления к нему (записи, ведение дневников и т. п.). В других
случаях на фоне амнестических расстройств резко заостряются пре-
морбидные свойства личности, в третьих случаях появляются пси-
хопатологические симптомы, связанные с локальными поражениями
головного мозга (эйфория, дисфория, злобность и т. д.).
К амнестическим расстройствам могут присоединяться парамне-
стические.
Возможно как «мерцающее», так и преимущественно прогресси-
рующее течение.
По существу данные расстройства являются вариантом парциаль-
ного слабоумия.
4.3.10. Синдром деменции
(тотальное слабоумие, глобальная деменция)
Самый противоречивый синдром в настоящее время в психиатрии
и неврологии. Еще в 1920 г. Штертц предложил фенотипическую
(феноменологическую) систематику, основанную на выделении ти-
пичных клинических картин слабоумия без учета нозологической
принадлежности: лакунарную, глобальную и парциальную демен-
цию. Позже другие исследователи выделили транзиторное слабо-
умие, асемическое и терминальное марантическое слабоумие.
В.А. Жмуров (2010) приводит следующую градацию тяжести де-
менции.
Легкая деменция характеризуется существенным снижением ра-
ботоспособности и значительным нарушением социальной деятель-
ности. Способность к самостоятельной жизни сохраняется, правила
личной гигиены соблюдаются. Критическое отношение к снижению
306
Раздел 3. Синдромология
интеллекта устойчиво, но представлено недостаточно полно. Тем не
менее отчетливо выражены реакция на болезнь и стремление компен-
сировать когнитивный дефицит. В отечественной психиатрии чаще
используются варианты психоорганического синдрома, а с позиций
негативных синдромов — объективные изменения «Я», дисгармония
личности; с позиций когнитивного подхода — легкое когнитивное
расстройство.
Умеренная деменция характеризуется утратой трудоспособности и
утратой социальной активности. Пациенты не способны к самостоя-
тельной жизни, требуют определенного надзора за собой, теряются,
не справляются с привычными домашними делами. Критическое от-
ношение к снижению интеллекта частично сохраняется. Выставляют-
ся диагнозы парциальной, лакунарной деменции. С позиций негатив-
ных синдромов это может соответствовать снижению энергетического
потенциала и снижению уровня личности; с позиций когнитивного
подхода - умеренные когнитивные расстройства.
Тяжелая деменция характеризуется нарушением повседневной де-
ятельности, неспособностью выполнять правила личной гигиены,
утратой способности говорить и понимать речь окружающих. Крити-
ка полностью отсутствует, что собственно и является регрессом лич-
ности и синдромом деменции.
Не вступая в дискуссию с неврологами, укажем на методологиче-
скую ошибку, которая заключается в попытке перевода части общей
психопатологии только на когнитивные расстройства с опорой на
нейропсихологические исследования как основу диагностики когни-
тивных нарушений.
Данный негативный синдром характеризуется глубокой утратой
индивидуальных личностных черт с разрушением «ядра личности».
В отличие от предыдущего синдрома грубо нарушаются высшие,
дифференцированные интеллектуальные функции образования но-
вых суждений, умозаключений, адекватного осмысления происхо-
дящего, правильного манипулирования понятиями, способность к
анализу и синтезу, обобщению и сравнению, классификации и де-
лению и т. д. Мышление становится бедным, апродуктивным, при-
обретает характер стереотипных высказываний, штампов, вплоть до
«симптома граммофонной пластинки» и последующей разорванно-
сти. Страдает не только собственно интеллект, но и запас знаний
и навыков, духовный инвентарь. Исчезает не только критическая
оценка своего нарастающего дефекта, но и грубых изменений лич-
ности. Параллельно грубо разрушаются мнестические функции.
Утрачиваются высшие эмоции, чувства, целеполагание, запросы
становятся утилитарно-эгоистические. Отмечаются периоды облегчен-
Глава 4. Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы
307
ного беспечного настроения или периоды немотивированной злобно-
сти, сменяющиеся безразличием. Растормаживаются низшие влечения.
Параллельно возникают или солпровождают высшие корковые
функции (агеозии, афазии, апраксии, судорожные припадки, парезы
и параличи).
В плане синдромологических особенностей слабоумие делится на
следующие виды (В.М. Блейхер, 1976):
а) простое слабоумие — его структура целиком состоит из выражен-
ных расстройств интеллектуально-мнестических функций в сочетании
с признаками регресса личности различной степени выраженности;
б) психопатоподобное слабоумие — в его структуре значительное ме-
сто занимают выраженные дисгармонии личности в виде утрирован-
ного заострения преморбидных особенностей либо в виде появления
новых аномальных черт характера;
в) галлюцинаторно-параноидное слабоумие — возможно сочетание
регресса личности либо признаков деменции с галлюцинациями и
отрывочными бредовыми идеями, тесно связанными с особенностя-
ми деструктивного поражения головного мозга, его локализацией,
структурой и степенью выраженности негативной симптоматики.
По мере нарастания негативной симптоматики галлюцинаторно-
бредовая симптоматика теряет актуальность, связанность, струк-
турность и становится редуцированной, фрагментарной и посте-
пенно исчезает;
г) амнестически-парамнестическое слабоумие — характеризуется со-
четанием корсаковского синдрома и амнестических расстройств, по
мере нарастания начинает преобладать негативная симптоматика;
д) паралитическое слабоумие - грубый интеллектуальный дефект
сочетается с эйфорией: выраженными расстройствами памяти, от-
рывочными бредовыми идеями величия и паралитическими конфа-
буляциями. Паралитический синдром встречается только при про-
грессивном параличе, при других заболеваниях (сифилис мозга,
травматическая энцефалопатия, алкогольная болезнь, опухоль мозга)
его называют псевдопаралитическим;
е) асемическое слабоумие включает деменцию и симптомы очаго-
вых выпадений корковых функций: афазию, апраксию, акалькулию,
алексию, аграфию
Диагностические критерии деменции по МКБ-10 (F 00-02) вклю-
чают снижение памяти на недавние события, ухудшение мышления и
способности к суждениям, нарушения ориентировки, речи, социаль-
ной адаптации, затруднения в повседневной деятельности (одевание,
мытье, приготовление пищи). Пациенты часто производят впечатле-
ние апатичных или потерявших интерес к окружающему, но могут
308
Раздел 3. Синдромология
казаться живыми и адекватными, несмотря на потерю памяти. Утра-
чивается эмоциональный контроль, когда пациенты становятся слез-
ливыми, печальными или раздражительными.
В отношении термина «слабоумие» сложилось у многих врачей
предвзятое мнение как необратимом состоянии, которое к тому же
ни с чем нельзя спутать. И то, и другое — заблуждения. Напри-
мер, МКБ-10 предостерегает от принятия за деменцию депрессии,
которая может обнаруживать многие из признаков, присущих ран-
ней деменции, особенно нарушения памяти, замедления мышления
и отсутствие спонтанности. В табл. 31 перечислены потенциально
устранимые причины различных видов деменций при органических
поражениях головного мозга, т. е. дан перечень «излечимых, обра-
тимых» деменций.
Таблица 31
Перечень «излечимых, обратимых» деменций
(Б. Сэндок, 1975 г.)
Общая причина Типы расстройств
Неопластические заболевания Опухоль мозга (лобная, внутрижелудочковая и т. д.)
Эндокринные заболевания Щитовидная, паращитовидная, надпочечниковая дисфункция, гипогликемия
Другие обменные болезни Печеночная, почечная, легочная недостаточность, гипонатриемия, синдром нарушенной антидиуре- тической гормональной секреции, болезнь Вильсона Лекарственные интоксикации (барбитураты, бромиды), отравления солями тяжелых металов
Экзогенные интоксикации Гиповитаминоз В 12; вернике-корсаковский син- дромы, пеллагра
Состояния недостаточности Последствия субарахноидального кровоизлияния с гидроцефалией; последствия длительной артериальной гипертензии
Сосудистые заболевания Судбуральная гематома; сопутствующая гидроцефалия
Посттравматические расстройства Прогрессивный паралич; абсцесс мозга; менигоэнцефалит; хронические воспаления (различные типы); поствоспалительный арахноидит с гидроцефалией
Воспалительные заболевания Смешанные причины Гематологические нарушения (различные типы), рекуррентные заболевания, отдаленные последствия карцином; скрытая гидроцефалия
Глава 5. Психопатологические синдромы в детском и подростковом возрасте 309
4.3.11. Психический маразм
(марантическое слабоумие)
Завершающий, наиболее тяжелый негативный синдром, психиче-
ский дефект. Наблюдается полный распад психической деятельности,
распадается мышление, внимание, память, восприятие, утрачивается
возможность контакта с окружающими, исчезают интересы и побуж-
дения к деятельности, проявляется только грубое удовлетворение пи-
щевого влечения с эмоциями удовольствие - неудовольствие. Маразм
является заключительной стадией грубо прогрессирующих ослабоум-
ливающих заболеваний (терминальное слабоумие). Данный синдром
сочетается с признаками общего маразма, физического истощения,
выраженными трофическими расстройствами, очаговыми неврологи-
ческими симптомами, судорожными припадками, появлением про-
лежней, дистрофией внутренних органов.
Негативные синдромы наблюдаются при большинстве психиче-
ских заболеваний. При этом каждой нозологической форме соот-
ветствует свой, максимально достижимый уровень негативной сим-
птоматики.
Глава 5
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
XX в. характеризуется бурным развитием детской и подростковой
психиатрии параллельно с развитием возрастной психологиней и пе-
дагогики (см. параграф 3.1).
Детство - это тот период развития в жизни человека, когда из
биологического существа ребенок постепенно превращается или
должен превратиться в биопсихосоциальное существо, субъект, лич-
ность. Но личностью не рождаются, а становятся, воспитываются,
формируются в процесс биологического, психического и социально-
го развития. На эти виды развития оказывают влияние генетические,
экологические и социально-психологические факторы и все они в
той или иной мере могут оказывать влияние на развитие человека,
вызывать нарушения развития, психические и поведенческие рас-
стройства
Основным понятием возрастной психологии является онтогенез,
т. е. постепенное, протекающее поэтапно в виде количественных и
качественных сдвигов изменение организма от менее к более совер-
шенному и сложному его строению и функционированию. В психоло-
гическом аспекте онтогенез - это нарастание психического, а с ним и
социального и духовного содержания личности. Психическое развитие
310
Раздел 3. Синдромология
ребенка обусловлено множеством факторов: биологических, семейных,
социальных, культуральных, поэтому нормативы становления высших
нервных и психических функций, навыков, умений весьма вариабель-
ны. Специфику детского и подросткового возраста во многом опреде-
ляют формирование и проявления психопатологической симптомати-
ки. Как писала Г.Е. Сухарева (1955), «...возрастной фактор ни в коей
мере не может рассматриваться как причина психических заболева-
ний. Особенности возрастной реактивности ребенка и подростка на
различных этапах их развития могут объяснять лишь большую вос-
приимчивость к различным патогенным агентам. Следовательно, они
могут быть фактором, предпогагающим к болезни... большое значение
принадлежит возрастному фактору в формировании клинической кар-
тины». В связи с этим, изучение расстройств психических функций у
детей и подротсков требует эволюционно-динамического подхода, по-
зволяющего учитывать особенности этапа онтогенеза.
Исходя из биогенетической теории этапности индивидуального
развития В.В. Ковалев выделил 4 периода нервно-психического ре-
агирования:
1) соматовегетативный (0—Згода), которому свойственны различ-
ные проявления невропатии;
2) психомоторный (4-7 лет), характеризующийся синдромами ги-
перактивности, системными невротическими состояниями (тики, за-
икание, мутизм);
3) аффективный, хронологически совмещенный с предыдущим, но
сдвинутый к старшему возрасту (8-10 лет), он проявляется тревожны-
ми (фобическими) синдромами, синдромами аффективной возбуди-
мости, уходов и бродяжничества;
4) эмоционально-идеаторный (11 — 17 лет), к которому относятся
психогенные ситуационные реакции (протеста, эмансипации), сверх-
ценные образования, дисмофоманический, ипохондрический, ано-
ректический синдромы и синдром метафизической интоксикации.
Возрастная динамика как специфических для детского возраста
так и общепатологических синдромов представлена в табл. 32, при
составлений которой использованы работы С.С. Мнухина (1968),
Г.Е. Сухаревой (1974), Д.Н. Исаева и Б.Е.Микиртумова (1978),
В.В. Ковалева (1985, 1995), В.М. Башиной (1980,1999), Б.Е. Микир-
тумова с соавт. (2001), Б.С. Фролова и В.Э. Пашковский (2004) и
результаты собственных наблюдений.
В таблице сведены наиболее общие синдромы, встречающиеся в
детской и подростковой психиатрии и сопряженные с возрастом па-
циента.
Особенности проявлений
психопатологических синдромов в детском возрасте
Таблица 32
Синдромы Возраст
младенчество (0-1 год) раннее детство (1-3 года) дошкольный возраст (3-7 лет) школьный возраст (7-12 лет) пубертатный период (12-18 лет)
Позитивные
Астениче- ские Отсутствуют Рудиментарные и атипичные астенические реакции Рудиментарные и ати- пичные астенические реакции Развернутый син- дром в виде эмоци- онально- гипересте- тической слабости, вегетативной недо- статочности Развернутый синдром в виде эмоционально-ги- перестетической слабости, вегета- тивной недостаточ- ности
Невропати- ческие Нарушения ритма и глуби- ны сна, первич- ные нарушения аппетита, из- бирательность в пищи, срыги- вания Поваышенная реакция на внешние раздра- жители, иногда аффективные судороги, сного- ворение, ночные страхи, каприз- ность Не характерны Не характерны Не характерны
Навязчивых состояний Навязчивые тики (с 3 мес.) Навязчивые тики. Навяз- чивые ритуалы ум и ван ия, одева- ния и т. п. (с 2 лет) Навязчивые тики. Навязчивые ритуалы одевания, умывания и т. п. Навязчивые дей- ствия в сочетании с навязчивыми стра- хами и опасениями Развернутый син- дром
Глава 5. Психопатологические синдромы в детском и подростковом возрасте
Продолжение табл. 32
Синдромы Возраст
младенчество (0-1 год) раннее детство (1-3 года) дошкольный возраст (3-7 лет) школьный возраст (7-12 лет) пубертатный период (12-18 лет)
Ипохондри- ческие Отсутствуют Отсутствуют Псевдоаллергические и сенестопатические в сочетании со сверх- ценными страхами и похондрического содержания Ипохондрические навязчивости и сверхценные опа- сения Развернутый син- дром, варианты
Истериче- ские Аффект - ре- спираторные приступы (с 6 мес до 3 лет) Рудиментарные проявления с 1 года (падения навзничь, из- гибание дугой, плавательные движения) Соматовегетативные расстройства (го- ловные боли, боли в сердце, в эпигастраль- ной области, рвота, нарушение глотания Элективный мутизм, разно- образные сенсор- ные нарушения в виде гипер- и гипестезии Развернутые сим- птомы и синдро- мы, полиморфные сочетания
Деперсона- лизационно- дереализа- ционные Отсутствуют Отсутствуют Подмена своего «Я» на иное, игровое перевоплощение, утрата полового осознания, подмена имени другим, вплоть до неоживленных предметов Рудиментарные проявления син- дромов, чаще соматопсихической деперсонализа- ции с изменением ощущений рук, ног, других частей тела Развернутые про- явления в виде ауто- и соматоде- персонализации и дереализации
312 Раздел 3. Синдромология
Продолжение табл. 32
Синдромы Возраст
младенчество (0-1 год) раннее детство (1-3 года) дошкольный возраст (3-7 лет) школьный возраст (7-12 лет) пубертатный период (12-18 лет)
Депрессив- ные Аналитическая депрессия (как нарушение за- боты и обще- ния с ребен- ком) Меланхоличе- ская депрессия (безучастие, бездеятельность, вялость, гипоти- мия) Адинамическая де- прессия с явлениями элективного мутизма, астенические и тре- вожные, депрессии с дисфорией Деперсонализаци- ионая депрессия. Меланхолическая и тревожная депрес- сия Все варианты син- дрома
Маниакаль- ные Отсутствуют Отсутствуют Мании с недоумением и кататоническими симптомами (с 3-5 лет) Гипоманиакальные состоянии, мания с эйфорией, импуль- сивность с наруше- нием поведения Все варианты син- дрома
Тревожные Страхи чужих взрослых, раз- луки с близ- кими (с 8 мес.) Сверхценные и навязчивые страхи темноты, одиночества, животных Тревожные расстрой- ства в связи с раз- лукой Генерализованные тревожные рас- стройства детского возраста Развернутые тре- вожные расстрой- ства
Синдром бредового фантазиро- вания Отсутствуют Проявляются в виде игрового перевоплощения (животное, ска- зочного персо- нажа) (от нескольких дней до недель) Конкретное по со- держанию бредовое фантазирование с чув- ственным образным компонентом Отвлеченное бредо- вое фантазирование с расширением масштабов вовлече- ния людей, стран, континентов Фантазирова- ние приобретает садомазохист- ское содержание, космическое и содержание книг «фэнтези»
Параной- яльные Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Фрагментарные ипохондрические Обедненные с воз- растной тематикой
Глава 5. Психопатологические синдромы в детском и подростковом возрасте
Продолжение табл. 32
Синдромы Возраст
младенчество (0-1 год) раннее детство (1-3 года) дошкольный возраст (3-7 лет) школьный возраст (7-12 лет) пубертатный период (12-18 лет)
Параноид- ные Отсутствуют Отсутствуют Немотивированные тревожные идеи от- ношений, напряжен- ность, беспокойство Рудиментарный бред преследова- ния, бред «чужих родителей», дис- морфоманический бред Параноидный синдром с бедной фабулой и недо- статочным логи- ческим обоснова- нием
Галлюци- нозы Отсутствуют Галлюциноиды (с 2-3 лет) Отдельные зритель- ные и тактильные галлюцинации (при засыпании, при фан- тазиях) Отдельные зритель- ные и тактильные галлюцинации (при засыпании, при фантазиях) Все виды галлю- циноза с бедной интерпретацией
Синдром психическо- го автома- тизма Отсутствуют Отсутствуют Одиночные зритель- ные псевдогаллюци- нации (с 4 лет) Сновидные псевдо- галлюцина- ции, нередко параномического характера Синдром малоот- личимый от тако- вого у взрослых
Парафрен- ные Отсутствуют Отсутствуют Не характерны Не характерны Выделяют два варианта: по типу бреда фантастиче- ского воображения и фантастического бреда высокого происхождения
314 Раздел 3. Синдромология
Продолжение табл. 32
Синдромы Возраст
младенчество (0-1 год) раннее детство (1-3 года) дошкольный возраст (3-7 лет) школьный возраст (7-12 лет) пубертатный период (12-18 лет)
Кататониче- ские Отдельные кататонические симптомы Состояния бесцельного возбуждения и акинезии Сочетания моторного возбуждения с и дел и - риаторным; атетозо- подобные движения пальцев рук, прыжки на носках, ползание. Повышенный мышеч- ный тонус, сменяю- щийся оцепенением. Повышенное настрое- ние с дурашливостью Похожие на ката- тоническое возбуж- дение или ступор взрослых Развернутые синдромы, преоб- ладает гебефрени- ческие
Делирии Отсутствуют Отсутствуют Преобладают зри- тельные и тактильные галлюцинации зооло- гического и сказоч- ного содержания со страхом, тревогой Отмечаются дели- риозный и делири- озно-онейроидный синдромы, чаще всего в ночные часы Развернутые син- дромы
Онейроид Отсутствуют Отсутствуют Инициальные прояв- ления онейроида Фрагментарные проявления оней- роида с растерян- ностью, ложными узнаваниями и иллюзиями Развернутые син- дромы
Глава 5. Психопатологические синдромы в детском и подростковом возрасте
Продолжение табл. 32
Синдромы Возраст
младенчество (0-1 год) раннее детство (1-3 года) дошкольный возраст (3-7 лет) школьный возраст (7-12 лет) пубертатный период (12-18 лет)
Сумеречное состояние сознания Отсутствуют Сноговорение Сноговорение, сно- хождение Сноговорение, сно- хождение, дневное хождение с полной амнезией «Простые» синдро- мы, амбулаторный автоматизм
Судорожные Ранняя мла- денческая эпилептическая энцефалопатия с супрессив- но-взрывными изменения на ЭЭГ (сидром Отахара). Ранняя мио- клоническая энцефалопатия (синдром Ай кард и) Синдром Веста. Синдром Лен- нокса—Гасто. Синдром псев- лоленнокса. Синдром Лан- жау—Клеффнера. Фебрильные судороги Синдром псевло- леннокса. Синдром Л ан жау- Кл еффн ера. Фебрильные судороги. Абсанс-эпилепсия Генерализованные, парциальные судороги Г енерал изован н ые, парциальные судороги
Психоорга- нический Отсутствуют Незначительная задержка рече- вого развития, эмоциональная лабильность, вегетативные ре- акции, инсомнии Речевая и эмоциона- льная возбудимость, развязность, растор- моженность, сни- жение активного внимания Все варианты син- дрома с задержками развития, наруше- ниями школьных навыков Все варианты син- дрома
316 Раздел 3. Синдромология
Окончание табл. 32
Синдромы Возраст
младенчество (0-1 год) раннее детство (1-3 года) дошкольный возраст (3-7 лег) школьный возраст (7-12 лег) пубертатный период (12-18 лет)
Негативные
Синдромы умственной отсталости Глубокая и тя- желая умствен- ная отсталость. Отставание в психомоторном развитии Тяжелая и уме- ренная умствен- ная отсталость. Замедление ре- чевого развития, овладения навы- ками опрятности, самообслужива- ния Тяжелая, умеренная и легкая умственная отсталость Тяжелая, умеренная и легкая умствен- ная отсталость Тяжелая, уме- ренная и легкая умственная от- сталость
Нарушения психоло- гического развития Отсутствуют Задержки речи, тонкой мотори- ки, эмоциональ- ной привязан- ности Расстройства развития речи (артикуляции, экспрессивной и ре- цептивной речи) Расстройства разви- тия речи (артикуля- ции, экспрессивной и рецептивной речи, чтения, счета и др.). П атохарактерол о ги - ческие реакции П атохарактерол о- гические реакции развития личности. Гебоидный син- дром
Регресс «личности» Общие рас- стройства развития Отсутствуют Детский аутизм (синдром Кан- нера), синдром Ретта, синдром Геллера Синдром Аспергера, Элективный мутизм Дисгармоническое развитие Дисгармоничное развитие
Деменции Отсутствуют Избирательные задержки психи- ческого развития Общие задержки пси- хического развития (олигофреноподобный синдром) Общие задержки психического раз- вития (олигофрено- подобный синдром) Тотальная и лаку- нарная деменции
Глава 5. Психопатологические синдромы в детском и подростковом возрасте 317
318
Раздел 3. Синдромология
Глава б
КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ (КРОССКУЛЫУРАЛЬНЫЕ) СИНДРОМЫ
Среди различных разделов психиатрии культуральная (кросскуль-
турал ьная, транскул ьтурал ьная, этнопсихиатрия, сравн ител ьная)
психиатрия занимает особое место и развивается в последние годы
особенно интенсивно. Ее предметом является патологическая пси-
хическая деятельность в различных культурах населения, влияние на
нее культуральных особенностей (поверья, сказания, мифы, предрас-
судки, легенды) различных сообществ. Изучаются как особенности
распространенности и клинические особенности психических забо-
леваний, так и синдромы, присущие именно данному человеческому
сообществу, т. е. новым психопатологическим синдромам, которые не
встречаются в других сообществах, в других социально-психологиче-
ских и природных условиях.
В.П. Самохвалов (1994) в монографии «История души и эволюция
помешательства (начала эволюционного психоанализа)» относит эт-
нопсихиатрию к исторической психиатрии.
В отечественной этнопсихологии преимущественно изучаются
распространенность тех или иных психических заболеваний в разных
этнических группах населения, на разных климатических террито-
риях, наконец, особенности отдельных патологических проявлений:
бреда, галлюцинаций, фобий и т. п. Между тем встречаются синдро-
мы, которые не наблюдаются или практически не встречаются у дру-
гих народов.
В качестве иллюстрации можно сослаться на синдром «арктиче-
ской истерии», которая встречается у канадских эскимосов. Пациент
в стрессовой ситуации внезапно бросается в ледяную воду или убегает
в тундру, в противном случае возникают судороги и выраженное воз-
буждение с агрессией, эхолалией, эхопраксия, эхомимия с проявле-
ниями страха и сужением сознания. Сходное состояние отмечается у
гренландских рыбаков, которое называют «пиблоетог», когда больной
на фоне суженного сознания раздевается донага, бросается в сугроб,
«плавает» в нем, громко кричит. Длится состояние несколько минут
и завершается патологическим сном с последующей амнезией всего
эпизода. Невозможно представить себе подобные состояния у наро-
дов Африки или Азии.
У многих народов отмечаются специфические именно для него
транскультуральные синдромы. Приведем некоторые из них.
Среди канадских индейцев племени оджибуэй наблюдается состо-
яние, называемое «витико». Оно начинается с сильного страха в соче-
тании с анорексией, тошнотой, рвотой и поносом. При этом больной
убежден, что он превратился в «витико» (демона в виде гигантского
Глава 6. Культуральные (кросскультуральные) синдромы
11U
ледяного скелета). Часто отмечается агрессивное поведение, koi ди
больной набрасывается на членов своей семьи, убивает и нытшяси
съесть. Этого больного соплеменники считают опасным для племени,
лечат у шамана, но чаще изгоняют из племени или убивают.
У индейцев племени кечуа в Латинской Америке встречается «бо-
лезнь Сусто». Она возникает после встречи с дьяволом (ведьмой, ду-
хами), тогда человек падает от страха на землю и теряет душу, которая
после такого падения уходит и находится в плену у земли. Больной
перестает есть, быстро худеет, испытывает общую слабость, перестает
что-либо делать и ждет смерти. Лечение у шамана сводится к прине-
сению жертв земле, чтобы «она вернула душу».
У жителей южной Океании наблюдается «карго культ синдром»,
который представлен убеждением пациента в получении большого
богатства. У женщин Малазии после внезапного испуга начинает-
ся внезапно полное подчинение окружающим, что обычно было им
несвойственно, или бездумное повторение слов и поступков окру-
жающих, вплоть до речевого возбуждения, преимущественно в виде
сквернословия. Данный синдром обозначают как «латах».
Может сложиться впечатление, что подобные синдромы присущи
преимущественно «примитивным» народам и не встречаются у цили-
визованных.
В Японии отмечается синдром, характерный только для этой стра-
ны, ее культурно-этнических особенностей, так называем ыйтайджин-
киофу-шу, который характеризуется сильным страхом потери добро-
желательности со стороны окружающих и страхом оскорбить других
людей своим поведением, внешним видом, неподобающим выраже-
нием лица. Отсюда стремление к социальной изоляции, одиночеству,
избегание общения, т. е. своеобразный вариант социальной фобии.
В Корее весьма распространен синдром «хва-бинг», который выра-
жается в страхе умереть от особых болевых ощущений в эпигастраль-
ной области. По мнению В. Марилова, это по существу соответству-
ет гастралгии с канцерофобическим оформлением отечественных
авторов.
Довольно часто у туристов в Израиле наблюдается так называемый
иерусалимский синдром. При посещении туристами святых мест в
Иерусалиме у некоторых появляется переживания с отождествлением
себя с библейскими персонажами, чаще всего с Иисусом, Моисеем,
Авраамом и др. Особенно много пациентов с подобной симптома-
тикой отмечали израильские психиатры в 2000 г. (470 человек). Это
объяснялось сменой тысячелетия, которое, с одной стороны, сопро-
вождалось большой шумихой в средствах массовой информации и
подготовкой празднования, а, с другой - религиозными переживани-
ями возможного наступления Апокалипсиса или Второго пришествия
320
Раздел 3. Синдромология
Христа. Иерусалимский синдром длится несколько дней, но не более
одной недели и нередко проходит без всякого лечения.
Этнопсихопатологическими синдромами, по мнению В.П. Само-
хвалова, следует называть «такие проявления, которые столь тесно
связаны с этической психологией, что фиксируются в культуре как
общепринятые и допустимые, т. е. включаются в этнические нормы
поведения. Здесь стоит отметить, что:
а) любые психопатологические проявления имеют оттенки зави-
симости от этнической специфики, что многократно было доказано
транскультуральной психиатрией;
б) большинство этнопсихопатологических синдромов имеют вы-
сокую индуктивность, и в их основе лежат чаще механизмы функци-
ональные;
в) этнопсихопатологические синдромы эволюционируют синхрон-
но с культурой;
г) этнопсихопатологические синдромы представляют собой син-
кретические предшественники, имеющие типологическое сходство с
большими психозами».
Весьма интересные данные по этнокультуральным психическим
нарушениям у сибирских татар России приводит Х.М. Мухомедзянов
(2000).
Им выделено четыре группы состояний: состояние «одержимости
Духом», состояние «утраты души», состояние «порчи/сглаза и сим-
птоматические и симптоматические этнокультуральные психические
нарушения у сибирских татар. Всего 17 феноменологических описа-
ний. Приведем три из них:
Состояние «куэк-ут» представлено приступами острого психомо-
торного возбуждения с галлюцинаторными расстройствами и сопут-
ствующими повреждениями кожи. Мифологическое обоснование:
вселение в человека Духа огня; как правило Дух вселяется в человека
через кожу в виде вспышек турбулентно движущегося язычка пламе-
ни, который способен перебежать от костра или при пожаре.
Диагностические критерии этого состояния:
1. наличие тактильных галлюцинаций - ощущения передвигающе-
гося по коже огня;
2. психомоторное возбуждение;
3. помрачение сознания;
4. зрительные галлюцинации - видение страшных образов Духа огня;
5. убежденность во вселении Духа огня в тело.
Состояние «исцэ» характеризуется утратой смысла жизни, убеж-
денностью в том, что утрачена душа и страх, что они от этого могут
умереть, пропадает интерес к мирским радостям, и это проявляется
в растерянности, отчуждении, болезненно сниженном настроении.
Глава 6. Культуральные (кросскультуральные) синдромы
321
Меняется внешний облик больного: они теряют в весе, мимика лица
становится скорбной, а в глазах выражение страха, тревоги и ожи-
дания какой-то беды. Для лечения этих состояний приглашают ша-
мана, состояние краткосрочное и обратимое. Мифологические обо-
снование — человек утрачивает часть души и ее место занимает Дух
страха, который управляет поведением человека.
Диагностические критерии состояния «исцэ»:
1. нарушение сна:
2. чувство страха, тревога;
3. приступы психомоторного возбуждения с растерянностью;
4. уверенность в утрате части души.
Состояние «кэм-бэзган» возникает, когда человек прикасается к
шаманским атрибутам; развивается состояние психомоторного воз-
буждения с утратой воли, отказом от приема пищи, нарушением сна,
что приводит к ухудшению здоровья. Мифологические обоснование -
в популяции сибирских татар встречается состояния, которые вызва-
ны воздействием «шаманского духа», атрибутов шаманской мистерии
(подвески, бубны, личные вещи шамана), «шаманский Дух» бессмер-
тен и может навести на человека «порчу», что приводит к различным
психическим нарушениям.
Диагностические критерии состояния «кэм-бэзган»:
1. наличие приступов психомоторного возбуждения с различными
формами нарушенного сознания;
2. депрессивные нарушения;
3. аутосуггестивнность со сверхценными идеями вплоть до бредо-
вых расстройств;
4. чувство страха, возбуждения;
5. утрата сна;
6. утрата аппетита;
7. половая и физическая слабость;
8. уверенность в том, что «навели порчу» и ожидание наказания в
виде болезни, смерти.
Приведенные феноменологические описания указанных этнокуль-
туральных состояний у сибирских татар еще не стали достоянием ши-
рокой психиатрической общественности.
6.1. СИНДРОМ АГАСФЕРА
Литературный герой — аналог библейского блудного сына. Встре-
чается преимущественно в европейской психиатрической литературе.
Характеризуется патологическим фантазированием, в котором паци-
енты сочиняют драматические события о своей жизни, преимуще-
ственно тяжелых болезнях, хирургических вмешательствах, которым
322
Раздел 3. Синдромология
нередко действительно подвергаются. Чтобы не быть уличенными
во лжи кочуют из одного стационара в другой. Встречается при рас-
стройствах личности. Клинически близок синдрому Мюнхгаузена,
дифференциальная диагностика не проведена.
6.2. СИНДРОМ АМОК
Встречается у мусульман Малайзии, Индонезии, в дальнейшем бы-
стро распространился в Австралии, Китае, Африке. Описан в начале
XX в. этнографами. Распространение синдрома амок заставил прави-
тельства ряда стран принять соответствующие меры: так, полицейские
имели на вооружении специальные петли с колючей проволокой для
«улавливания» больных амоком. Высокая распространенность синдро-
ма объяснялось тем, что поведение данного типа считалось правомер-
ным как право «катачи» - мести при «винируа» - оскорблении, утрате
близких или нанесенном ущербе.
Клинически выделяют четыре этапа: 1) продромальная тоска, 2) го-
моцидные акции на фоне возбуждения, 3) внезапное начало без ви-
димой причины или после стресса (оскорбление), 4) полная амнезия.
Синдром, по-видимому, встречается при эпилепсии, реактивных
психозах, патологическом аффекте.
6.3. СИНДРОМ ДАТА
Неадекватная озабоченность тем, что извержение семени может
повлечь потерю жизненной силы, сократить время жизни и привести
к смерти. Встречался и иногда встречается у европейских народов.
Связано с представлениями многих европейских народов древности
(например древних греков), что сперма символизирует жизнь, огра-
ничена в объеме на протяжении жизни и т. п.
6.4. СИНДРОМ ДУЛИТЛ
(DOLITTLE)
Типичный пример не столько культуральных проявлений, сколь-
ко личностных особенностей пациента, связанных с профессиональ-
ными интересами и профессиональной направленностью. Термин
«феномен Дилитл» или синдром Дулитла, исторически связан с ле-
гендой о докторе Дж. Дулитле, который якобы понимал различных
представителей животного мира и мог разговаривать с ними. Языку
животных его якобы обучил попугай. Встречается в разных странах.
Клинических описаний мало. Одни из последних описаний двух на-
блюдений «птичьих галлюцинаций» дано В.В. Мариловым (2000).
Глава 6. Культуральные (кросскультуральные) синдромы
323
Встречается преимущественно в цивилизованных странах, у евро-
пейских народов в рамках шизофрении.
Клинически - это включение в патологические переживания (бре-
довые идеи, галлюцинации) зоологического содержания, в том числе
превращения в животных или вселения в больного животных, по-
нимания их языка, таинственного общения с ними, пребывание в их
организме и, наоборот, пребывания животных в организме пациента.
В качестве примера можно сослаться на ликантропию, бред одержи-
мости и метаморфозы.
6.5. СИНДРОМ ДХАТ (DHAT)
Его также называют разновидностью регионального сексуально-
го невроза или культурального невротического расстройства, широ-
ко распростаненного у мужчин некоторых азиатских и африканских
стран.
Согласно древнеиндийским источникам, у здорового молодого
мужчины имеется семь разновидностей эликсира человеческого тела,
одна из которых беловатая субстанция выделяется у мужчин с мочой
(в санкрите - Dhatu) ассоциируется с силой и мощью воина, а потеря
данной субстанции неминуемо приводит к тяжелым расстройствам и
даже к смерти.
Клинически данный синдром представлен ипохондрическим син-
дромом, при котором пациент убежден, что утечка жизненной силы
идет через половой орган, сопровождается разными другими психопа-
тологическими симптомами (сенестопатии, иллюзии, галлюцинации,
депрессия) и соматическими (похудание, потеря аппетита, сердечные
расстройства и т. п.), описаны даже смертельные исходы.
6.6. КЛИКУШЕСТВО
Присуще многим народам, Часто встречается при религиозных
мистериях. Нередко носит групповой характер. Часто называют бе-
соодерж им остью. Проявляется истерическими припадками, На фоне
истерически суженного сознания наблюдаются галлюцинации, бред
одержимости и непроизвольное издавание звуков, напоминающих
мычание, рычание и т. п. Близок в синдрому одержимости.
6.7. СИНДРОМ КОРО
Впервые описан в 1895 г. как типичный краевой культуральный
психопатологический синдром преимущественно у мужчин Юго-Вос-
точной Азии (китайцев, индонезийцев, вьетнамцев и др.). Последние
324
Раздел 3. Синдромология
годы стал встречаться у европейцев, в нашей стране описан В.В. Ма-
риловым (2001).
Клинически состоит из трех типичных симптомов: 1) бредовой
или сверхценной убежденности в постепенном или более быстром
сморщивании полового члена (собственно слово «коро» по-китайски
означает сморщенную голову черепахи); 2) втягивание полового чле-
на в брюшную полость или вообще внутрь тела вплоть до его полного
исчезновения; 3) возможность наступления из-за этого смерти.
Нозологическая принадлежность синдрома Коро рассматривается
в рамках пограничных психических расстройств и аффективно-бредо-
вых приступов шизофрении.
6.8. СИНДРОМ КУВАД
(COUVADE)
Синдром Кувад (мнимая беременность у мужчин) обычно связыва-
ют с ритуалом Кувад у некоторых народностей Океании, при котором
муж во время родов жены ложится на кровать, отказываются от еды и
криками и различными телодвижениями, как бы имитирует роды, при-
нимая часть боли и участия в родах на себя. Этим ритуалом нередко
пользовались средневековые колдуны, которые «боли жены переноси-
ли на мужа», за что довольно часто вместе со своими клиентами попа-
дали на костер инквизиции. Часто ссылаются также на высказывание
Ф. Бэкона (1627) о том, что в некоторых зарубежных странах любящие
и добрые мужья имитируют роды, чтобы помочь женам.
К основным симптомами Кувад-синдрома относятся утренняя
слабость, снижение, извращение или повышение аппетита, практи-
чески ежедневная тошнота и рвота, иногда натощак, иногда при виде
пищи или ее запаха, частые запоры или поносы, реже колики внизу
живота (которые по своей интенсивности могут имитировать аппен-
дицит), боль в области поясницы, психогенная зубная боль, а также
так называемые боли сопереживания или боли симпатии. Последнее
выражается в том, что боли мужа локализуются в том же органе, что
и у жены. Эти симптомы всегда сопровождаются эмоциональной не-
устойчивостью, депрессией, внутренним напряжением, бессонницей,
капризностью, крайним эгоцентризмом, нетерпимостью, неприняти-
ем других точек зрения на ту или иную проблему. Причем у мужчин
симптомы представлены ярче, чем у их жен.
Симптомы Кувад появляются у мужа к третьему месяцу беремен-
ности жены и нарастают к ее окончанию или началу родов. Чаше все-
го отмечается симптоматика в пищеварительной системе. Имеются
описания хронического течения синдрома.
Глава 6. Культуральные (кросскультуральные) синдромы
325
Чаще всего синдром Кувада рассматривают в рамках психосомати-
ческого заболевания и пограничной психической патологии.
6.9. СИНДРОМ ОДЕРЖИМОСТИ
Известно, что в архаических культурах болезненные переживания
связывали с «дурным глазом», духом, демоном, тотемом (зомби). В
этом смысле осознание болезни во многих культурах в значитель-
ной степени подготовлено «коллективным» сознанием (персонажем,
мнением, взглядами), т. е. вытекает из культуральной демонологии
(русалки, домовые, полтергейст, джинны и т. п.)
Клинические проявления достаточно многообразны: от ипохондри-
ческого синдрома (сверхценные и бредовые идеи тяжелого соматиче-
ского и психического заболевания с идеями отношения, преследования
со стороны демона, дурного человека, ведьмы, гипнотизера, экстра-
сенса и т. п., до параноидного, галлюцинаторно-бредового (синдрома
психического автоматизма Канди некого-Клерамбо) синдромов.
Анализ многочисленных источников, описывающих демонов, по-
зволяют выделить общие для этих существ признаки (В.П. Самохва-
лов, 1994):
а) образы чаще обнаруживают себя вечером, ночью или в необыч-
ных условиях, что свидетельствует об их связи с иллюзорными, дели-
риозными явлениями;
б) возникновению образов предшествует их описание кем-либо
ранее, а также ожидание, утрата, одиночество - т. е. всевозможные
эмоционально значимые и депривационные моменты, которые сти-
мулируют воображение и визуалируют представления;
в) возникающие образы имеют чаще зооморфный или близкий к
зооморфному облики, что характерно для мира так называемой низ-
шей мифологии;
г) облик образов отличается от чего-либо привычного, т. е. он ра-
ритетен по своему характеру, манере себя вести, необычной речи,
одежде или особому строению тела (например, чрезмерное оволосе-
ние, красные глаза и т. п.);
д) образы отличаются подвижностью, динамичностью, легко
трансформируется и исчезают;
е) они часто пытаются или на самом деле управляют поведени-
ем человека (например, заводят и бросают, заставляют одеваться или
раздеваться, имитировать поведение животных);
ж) сразу перед несколькими людьми существа появляются при их
упоминании, а также в период праздников.
Синдром одержимости встречается при разных психических забо-
леваниях - от бредовой шизофрении до реактивных и индуцирован-
ных психозов.
326
Раздел 3. Синдромология
6.10. МЕРЯЧЕНИЕ
Описан русскими психиатрами у сибирских народов. Психотиче-
ское состояние у группы людей. Проявляется такими симптомами как
эхокинезия, эхомимия, эхолалия, а также разной степени выражен-
ности психомоторным беспокойством, влоть до возбуждения с авто-
матическим выполнением команд, приказаний кого-либо. Сознание
не нарушено, память на психотический период сохранена.
6.11. СИНДРОМ МЮНХГАУЗЕНА
Описан Р. Ашером в 1951 г. как патологическе состояние, назван-
ное по имени барона Мюнхгаузена. До сих пор является предметом
пристального внимания психиатров, хирургов и терапевтов, в пер-
вую очередь, из-за сложности, неоднозначности и разнообразия хи-
рургического, терапевтического и других «остро-вспомощных масок
страдания» пациентов с этим видом комплексной патологии. Неред-
ко в качестве синонимов используют следующие термины: «синдром
завсегдатая больниц», «синдром госпитальной блохи», «кочующий
больной», «больничное привыкание», «полихирургическое привыка-
ние», «синдром профессионального больного».
Выделяют несколько клинических вариантов синдрома:
-острый абдоминальный тип (лапоротомофилия) проявляется
внешними признаками так называемого острого живота и следы не-
однократных предыдущих лапоротомий. Несмотря на внешнее дра-
матические проявления клиники у пациента элементарное обследо-
вание показывает отсутствие какой-либо абдоминальной патологии.
В эту же группу с известной долей условности можно отнести боль-
ных с функциональной гастралгией, патологией, внешне напомина-
ющей клинику язвенной болезни и даже прободную язву желудка;
- геморрагический тип (истерическое кровотечение) характери-
зуется периодически возникающими естественными, но чаще все-
го искусственными кровотечениями из различных частей тела, при
этом больные для большей драматизации нередко прибегают к ис-
пользованию крови животных и многочисленным, но умелым как
бы естественным порезам (христовы стигмы, маточные кровотече-
ния и т. п.);
— неврологический тип представлен преходящими неврологиче-
скими симптомами: параличи, припадки, обмороки, головные боли,
отсутствие чувствительности и т. п.;
- кожный тип отличается нанесением повреждений кожи вплоть
до появления «незаживающих язв»;
— кардиалгический тип представлен имитацией стенокардии, па-
роксизмальной желудочковой фибрилляции или инфаркта миокарда;
Глава 6. Культуральные (кросскультуральные) синдромы
327
— легочный тип имитирует псевдотуберкулез легких и другие пато-
логические синдромы легочной патологии;
— глотательный тип включает проглатывание различных предметов
(гвозди, ложки, вилки и пр.);
-смешанный тип включает вышеописанные типы в различных
сочетаниях.
Нозологически данный синдром преимущественно наблюдается
при пограничной патологии, чаще всего истерического круга.
6.12. СИНДРОМ СТЕНДАЛЯ
Связан с именем французского писателя Стендаля, который пе-
режил шоковую реакцию при осмотре художественных шедевров
Флоренции, в первую очередь, «Мадонны» Рафаэля и «Давида» Ми-
келанджело. Возникает у чрезмерно эмоциональных туристов из ев-
ропейских стран, но иногда возникает у туристов из азиатских стран.
Клиника представлена аффективным шоковым впечатлением от
какого-то явления, чаше всего художественного впечатление, в виде
экстаза, панической реакции, благоговейного трепета с последующей
психической анестезией к менее значимым явлениям
Рассматривается как невротическая реакция, реже как затянувша-
яся невротическая реакция.
6.13.ХИЛИАСТРИЧЕСКИЕ
(МЕССИАНСКИЕ) СИНДРОМЫ
Группа расстройств, наблюдаемых у членов мессианских сект, ко-
торые могут индуктивно распространяться. Основой представлений
членов сект является уверенность о близком пришествии и тысяче-
летнем царствии Мессии. Заболевшие считают себя новыми Мессия-
ми, призванными переустроить мир. Поведение мессианского типа с
прошлого и до настоящих дней является источником религиодно-по-
литических ересей.
Чаще хилиастрические синдромы встречаются в форме острой па-
раноидной реакции при исполнении ритуальных культов, а также при
возникновении критических социальных ситуаций в рамках новых
политических движений. Фактически острая параноидная реакция
синдромально представлена острой парафренией.
Наиболее вероятны два этапа формирования хилиастризма:
а) развитие острой парафрении в рамках аффективно-параноидно-
го синдрома при шизофрении у одного из членов секты;
б) индукция переживаний на окружающих с ожиданием события,
предсказанного этим членом секты.
328
Раздел 3. Синдромология
6.14. ИНДУЦИРОВАННЫЕ ПСИХОЗЫ
Группа психогенных (истерических) психотических и невротиче-
ских расстройств, возникающих у ряда людей близко общавшихся,
разделяющих взгляды, поведение душевнобольного человека. Прояв-
ляется истерическими припадками, танцами («тантаратизм»), суици-
дами, бредоподобными убеждениями, «детскими крестовыми похода-
ми», оргастическими танцами, бессодержимостью, охотами на ведьм,
политическими компаниями, распространением неокультов и т. д.
К. Ясперс отмечает, что параноик, индуцирующий группу близких
людей, сам не подвергается их влиянию: «Скорее помешанный убе-
дить сотню здоровых людей, чем наоборот». Ныне множество людей
подвергаются индуцированию и страдают архаическими и неомисти-
ческими идеями, синдромом одичания: вопреки науке, цивилизации,
просвещения и «здравой логике» разные группы людей оказались
подвержены разным видам мистицизма и суеверия (астрология, уче-
ние о Шамбале, спиритизм, экстрасенсорика, экзорцизм, «сглаз» и
многие др.). Близок к хилистическому синдрому.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антропов Ю.А., Антропов А.Ю., Незнамов Н.Г. Основы диагностики психи-
ческих расстройств М., 2010.
2. Банщиков В.М., Короленко Ц.П., Давыдов И.В. Общая психопатология. М.,
1971.
3. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. Во-
ронеж, 1995.
4. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. Ро-
стов н/Д, 1998.
5. Гуськов В.С. Терминологический словарь психиатра. М., 1965.
6. Жмуров В.А. Большой толклвый словарь терминов психиатрии. М., 2000.
7. Жмуров В.А. Клиническая психиатрия. М., 2010.
8. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М., 1962.
9. Исаев Д.Н. Психическое развитие у детей. Л., 1982.
10. Кекелидзе 3.И. Критические состояния в психиатрии. М., 1992.
11. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л., 1985.
12. Личко А.Е., Битянский В.С. Подростковая наркология. Л.,1991.
13. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд-во Моск, ун-та, 1973.
14. Марилов В.В., Марилова Т.Н). Клиническая психопатология. М., 2010.
15. Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию. Н. Новго-
род.: Изд-во НГМД, 1998.
16. Патология сознания. Диагностика и оказание неотложной помощи. Изд. 2-е,
дополн. и исправл. Самара, 2003.
17. Носачев Г.Н., Носачев И.Г., Бурдаков В.В. и др. Органические психические
расстройства (психоорганический синдром). Самара, 2008.
18. Носачев Г.Н., Носачев И.Г. Клиника интеллектуальных нарушений. Самара,
2008.
19. Носачев Г.Н. Организационные и правовые вопросы оформления истории
болезни в психиатрии и наркологии. Самара, 2009.
20. Носачев Г.Н., Романов Д.В., Носачев И.Г. Семиотика психических рас-
стройств (общая психопатология). 5-е изд., испр. и допол. Самара, 2010.
21. Носачев Г.Н., Романов Д.В. Основы патопсихологии. 3-е изд. Самара, 2010.
22. Портнов А.А. Общая психопатология. М., 2004.
23. Рубинштейн С.Я. Методики экспериментальной психологии: Методическое
пособие. М., 1962.
330
Литература
24. Слободчиков В.И., Исаев Е.И. Психология человека. Введение в психологию
субъективности. М., 1995.
25. Снежневский А.В. Закономерности синдромообразования и течение психи-
ческих заболеваний. В кн.: Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Ти-
ганова. М., 1999. Т. 1.
26. Шахматов Н.Ф. Психическое старение. М., 1996.
27. Шевардин Н.И. Основы психологической диагностики: учебник. Соч. в 3-х т.
М., 2003.
28. Фролов Б.С., Пашковский В.Э. Основные психопатологические синдромы.
СПб., 2004.
29. Хомская Е.Д. Нейропсихология. СПб., 2005.
30. Юрчук В.В. Современный словарь по психологии. Минск, 1998.
СОДЕРЖАНИЕ
От авторов................................................... 3
РАЗДЕЛ I
ОСНОВЫ КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА........................5
Глава 1. Общая психопатология в свете современной методологии
диагностики психических заболеваний.........................5
Глава 2. Клинико-психопатологическое исследование в общей
психопатологии.............................................25
2.1. Некоторые общие положения...........................28
2.2. Методологические основы клинико-психопатологического
метода исследования.................................... 33
2.3. Этапы клинико-психопатологического исследования.....43
2.3.1. Этап первичной ориентации.......................43
2.3.2. Этап сбора диагностической информации...........47
2.3.3. Этап «первичной оценки клинических данных ......52
2.3.4. Этап анализа самосознания больного..............53
2.3.5. Окончательное подведение итогов исследования....55
2.4. Методы биологической психиатрии.....................55
2.5. Диагноз психического заболевания (расстройства).....55
Глава 3. Некоторые замечания по классификации психических
и поведенческих расстройств................................57
РАЗДЕЛ 2
СИМПТОМАТОЛОГИЯ..............................................58
Глава 1. Психология и психопатология ощущений..............58
1.1. Психология ощущений.................................58
1.2. Психопатология ощущений.............................60
Глава 2. Психология и психопатология восприятия и представления.62
2.1. Психология восприятия и представления...............62
2.2. Патология восприятия.............................. 65
2.3. Патология представления.............................67
Глава 3. Психология и психопатология внимания..............70
3.1. Психология внимания.................................70
3.2. Психопатология внимания.............................71
332
Содержание
Глава 4. Психология и психопатология памяти.................72
4.1. Психология памяти....................................72
4.2. Некоторые условия успешного запоминания.............74
4.3. Психопатология памяти................................75
Глава 5. Психология и психопатология мышления, речи и интеллекта ....78
5.1. Психология мышления, речи и интеллекта .............78
5.1.1. Психология мышления..............................78
5.1.2. Психология речи..................................80
5.1.3. Психология интеллекта (ума, способностей)........81
5.2. Психопатология мышления..............................83
5.2.1. Патология ассоциативного процесса................83
5.2.2. Другая систематика нарушения мышления............85
5.2.3. Патология суждений (содержание мышления).........85
5.2.4. Патология речи...................................90
Глава 6. Психология и психопатология эмоциональной сферы....93
6.1. Психология эмоций....................................93
6.2. Психопатология эмоций ...............................99
6.2.1. Продуктивные эмоциональные расстройства..........99
6.2.2. Негативные эмоциональные расстройства...........102
Глава 7. Психология и психопатология волевого процесса.....102
7.1. Психология эффекторно-волевой сферы.................102
7.2. Психопатология эффекторно-воле вой сферы............107
7.2.1. Патология влечений (потребностей)...............107
7.2.2. Патология цели и мотивов деятельности...........111
7.2.3. Патология двигательной сферы....................111
7.2.4. Невербальное поведение (этологические симптомы
и синдромы)............................................114
Глава 8. «Психология» и патология сна .....................128
8.1. «Психология» сна....................................128
8.2. Расстройства сна....................................131
РАЗДЕЛ 3
СИНДРОМОЛОГИИ................................................134
Глава 1. Теоретические и клинические аспекты синдомологии..134
1.1. Место синдромологии в общей и частной психиатрии....134
1.2. Системный подход к психопатологической синромологии..137
1.3. Синдром — болезнь...................................139
1.4. Синдром — этиопатогенез.............................147
1.5. Синдром — морфологическая локализация...............150
1.6. Синдром — статус — клиника — течение..............152
1.7. Синдром — личность..................................154
1.8. Классификация синдромов.............................156
Содержание 333
Глава 2. Позитивные психопатологические синдромы...........159
2.1. Астенические синдромы...............................160
2.2. Аффективные синдромы................................161
2.2.1. Депрессивные синдромы...........................162
2.2.2. Маниакальные синдромы...........................167
2.2.3. Смешанные аффективные синдромы..................169
2.2.4. Тревожные синдромы..............................169
2.2.5. Апатико-абулический синдром.....................172
2.3. Невротические синдромы..............................172
2.3.1. Синдромы навязчивых состояний...................172
2.3.2. Сенестопатически-ипохондрические синдромы.......174
2.3.3. Деперсонализационно-дереализационные синдромы.....175
2.3.4. Истерические синдромы...........................176
2.3.5. Аноректический синдром (синдром «нервной анорексии»). 178
2.3.6. Агрипнический синдром (нарушения сна, бессонница).178
2.3.7. Исключительный физический, психический или
социальный стрессор....................................178
2.3.8. Соматоформные расстройства......................179
2.4. Гебоидный синдром...................................179
2.5. Синдромы сверхценных идей...........................180
2.6. Галлюцинаторно-бредовые синдромы....................181
2.6.1. Паранойяльный синдром...........................181
2.6.2. Галлюцинозы.....................................182
2.6.3. Параноидный синдром.............................183
2.6.4. Синдром психического автоматизма Кандинского—
Клерамбо (синдром внешнего воздействия, синдром
отчуждения).......................................... 184
2.6.5. Парафренный синдром.............................186
2.6.6. Другие бредовые синдромы........................187
2.7. Синдромы двигательных расстройств...................188
2.7.1. Синдромы возбуждения............................188
2.7.2. Ступорозные синдромы............................188
2.7.3. Люцидные кататонические синдромы................189
2.8. Психология и психопатология
сознания и самосознания .................................192
2.8.1. Психология сознания и самосознания..............192
2.8.2. Расстройства сознания...........................196
2.8.3. Расстройства самосознания и самооценки..........197
2.8.4. Синдромы нарушения сознания.....................199
2.8.5. Синдромы нарушения самосознания.................208
2.9. Судорожные синдромы.................................209
2.10. Парамнестические синдромы..........................214
2.11. Органический психосиндром..........................215
2.12. Связь психопатологических синдромов с локальными
(полушарными) изменениями головного мозга................218
2.13. Синдромы, преимущественно встречающиеся в наркологии.... 227
334
Содержание
2.13.1. Синдромы зависимости.............................227
2.13.3. Синдром измененной реактивности (сниженной
толерантности)...........................................232
2.13.4. Синдром психический деградации...................233
2.13.5. Аффективные синдромы.............................233
2.13.6. Синдромы нарушения самосознания и сознания
болезни..................................................233
2.13.7. Диагностические признаки расстройств, связанных
с употреблением табака ..................................233
Глава 3. Роль и место личности в общей психопатологии........234
3.1. Развитие личности.....................................237
3.2. Аномалии развития личности............................242
3.3. Конституциональные, нейрофизиологические, соматические,
психосоматические факторы в развитии адаптационных
и психопатологических особенностей личности................246
3.3.1. Стресс и связанные с ним расстройства.............247
3.3.2. Соматоформные, психосоматические и соматические
расстройства как проявление психической патологии........249
3.3.3. Невротическая личность и психологические защиты....259
3.3.4. Реакции личности на болезнь.......................268
3.4. Структура и типология личности........................270
3.5. Зрелая личность.......................................281
Глава 4. Негативные (дефицитарные) психопатологические
синдромы.....................................................282
4.1. Врожденный психический дефект (олигофрения,
недоразвитие психической деятельности, умственная отсталость).... 285
4.1.1. Дебильность.......................................286
4.1.2. Имбецильность.....................................287
4.1.3. Идиотия...........................................287
4.1.4. Инфантилизм.......................................288
4.1.5. Врожденная субдебильность.........................289
4.1.6. Задержки психического развития (пограничная
умственная отсталость)...................................289
4.1.7. Синдром невропатии (врожденная детская нервность,
конституционная нервность)...............................290
4.2. Расстройства психологического развития у детей........290
4.2.1. Расстройства развития речи........................290
4.2.2. Расстройства развития учебных навыков.............290
4.2.3. Общие (первазивные) расстройства развития.........291
4.3. Приобретенный психический дефект......................292
4.3.1. Истощаемость психической деятельности
(астенический личностный сдвиг)..........................293
4.3.2. Субъективно осознаваемые изменения «Я»............293
4.3.3. Объективно определяемые изменения личности........294
4.3.4. Дисгармония личности (психопатии, расстройства
зрелой личности).........................................295
4.3.5. Нарушения поведения у подростков..................301
Содержание
335
4.3.6. Снижение энергетического потенциала..............302
4.3.7. Снижение уровня личности.........................303
4.3.8. Регресс личности.................................304
4.3.9. Амнестические расстройства.......................305
4.3.10. Синдром деменции (тотальное слабоумие,
глобальная деменция)....................................305
4.3.11. Психический маразм (марантическое слабоумие)....309
Глава 5. Психопатологические синдромы в детском и подростковом
возрасте....................................................309
Глава 6. Культуральные (кросскультуральные) синдромы........318
6.1. Синдром Агасфера....................................321
6.2. Синдром Амок........................................322
6.3. Синдром Дата........................................322
6.4. Синдром Дулитл (Dolittle)...........................322
6.5. Синдром Дхат (Dhat).................................323
6.6. Кликушество..........................................323
6.7. Синдром Коро........................................323
6.8. Синдром Кувад (Couvade).............................324
6.9. Синдром одержимости.................................325
6.10. Мерячение...........................................326
6.11. Синдром Мюнхгаузена.................................326
6.12. Синдром Стендаля....................................327
6.13. Хилиастрические (мессианские) синдромы..............327
6.14. Индуцированные психозы..............................328
Литература....................................................329
Носачев Геннадий Николаевич
Романов Дмитрий Валентинович
Носачев Игорь Геннадьевич
СЕМИОТИКА ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Общая психопатология
Учебное пособие
Издание не подлежит маркировке
в соответствии с п. 1 ч. 4 ст. 11 ФЗ № 436-ФЗ
Выпускающий редактор Г.Г. Семёнова
Корректор Г. С. Шуршакова
Компьютерная верстка Г.В. Холмогоровой
Дизайн обложки П.Е. Родькина
Подписано в печать 20.05.2015. Формат 60x90/16.
Гарнитура «NewtonC». Усл. печ. л. 21,0. Уч.-изд. л. 21,7.
Печать цифровая. Бумага офсетная. Тираж 300 экз.
Заказ № 5551
ООО «Издательство «ФОРУМ»
101000, Москва, Колпачный пер., д. 9а
Тел.: (495) 625-32-07. Факс: (495) 625-52-43
E-mail: forum-knigi@mail.ru, http://www.forum-books.ru
ООО «Научно-издательский центр ИНФРА-М»
127282, Москва, ул. Полярная, д. 31В, стр. 1
Тел.: (495) 280-15-96, 280-33-86. Факс: (495) 280-36-29
E-mail: boolks@infra-m.ru, http://www.infra-m.ru
Отдел продаж издательства «ФОРУМ»:
101000, Москва, Колпачный пер., д. 9а
Тел.: (495) 625-52-43. E-mail: forum-ir@mail.ru
Отдел продаж «ИНФРА-М»:
127282, Москва, ул. Полярная, д. 31 в
Тел.: (495) 280-15-96. Факс: (495) 280-36-29
E-mail: ati@infra-m.ru
Отдел «Книга-почтой»:
E-mail: podpiska@infra-m.ru; books@infra-m.ru
Отпечатано в типографии
ООО «Научно-издательский центр ИНФРА-М»
127282, Москва, ул. Полярная, д. 31 В, стр. 1
Тел.: (495) 280-15-96, 280-33-86. Факс: (495) 280-36-29