Министерство труде и социального рвзвития Российской Федерации 11503003 [

___________________________________ ?	у/

/ республику в составе РФ, ^рай, область, автономный округ	_ '

тал - 7	слал илю	/у

вид, профиль учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы

ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
! УЧРЕЖДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

123823

к справке Сер. МСЗ- 012	№

(пересылается по месту назначения пенсии или нахождения пенсионного дела)

Дата рождения _ Z^/Л

фамилия, имя,
Адрес ? Дг

Цата освидетельствования	~ fief (ТУ

Освидетельствование



"руппа инвалидности_______ мпылм_________________________________________________

у	/	указывается прописью	~

Причина инвалидности	CUCM-L

б/й?..

Инвалидность установлена на срок до 1____ .	200-------г.

Дата очередного переосвидетельствования « М » нЛНЛЬИс

200_____

Даь

пожарно-
институт
Cm

И. о. про
ПО робО!

Исп. К

тел. 2
Диагноз учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы

Рекомендованы Формы реабилитации (медицинская, социальная, профессиональная)

необходимое указать

Перечень мероприятий определяется в индивидуальной программе реабилитации.

Заключение об условиях и характере труда



„	' •	\ Ч О

Рекомендованы жугиа. фо)



социальной защиты

oi vlICH	о

Основание: акт^)е|\]а5
государственной служЙц ктед/ко-социальной экспертизы

необходимое указать

__освидетельствования в учрежден

Дата



Руково,

учреждения государственной

медико-социальной экспертизы