Постреанимационная болезнь - Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С.

Автор: Неговский В.А. Гурвич А.М. Золотокрылина Е.С.

Теги: различные формы заболеваний, методы их лечения, применения лекарственных средств общая терапия медицина монография патофизиология интенсивная терапия реаниматология клиническая медицина

Год: 1987

Похожие

Шок. Теория, клиника, организация противошоковой помощи

Руководство по интенсивной терапии

Основы реаниматологии

Патология лечения

Текст

■■^? "*>*-
-:,..£:,; *^-
■X/*/V^"-.-V*>**-
'*rit +
a*r. -w^
■fc
НЕГО? CI
/
y*
M.
4
E С. ЗОЛОТОК '.1Л И
ч №
Г
* # t - # i
t
■* 1 +
-1*
t
к
1
1 l I1 tJ I
1
|>Ч >
1 1 ■** ■ ■
t
4
т« -
^ ^'
1 Ь
ч»
11 >
t
^ t
1Ъ'
ч
>
(I \
\*
'-. f-'ti'-t'.i.
•с <>'
1. *
* I
fc p *
* IJ
т t ;
/it
i < Г
* 1
ft j -14.|
• J
1
r *
■л<',:
' * ri
*
**1
■ i
I '
lI » *
It
v» '>
f
# - *
*
* ^
n*wv*4
- ■ - f
Г '

.' .*
/
'J
■-
В. А. НЕГОВСКИИ пй; hi* г J -
А. М. 1ТРВИЧ
Е. С. ЗОЛОТОКРЫЛ ИНА

ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ
БОЛЕ ЗНЬ
ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ,
ПЕРЕРАБОТАННОЕ
И ДОПОЛНЕННОЕ
,*■-■ ; 1 /4r&0-u*$'Wv.'7* ^ ".."■' - "'" '"". ' ''■ ■■ '-
11 - - ,
Sir - . , , .-'■■ ' ' S rf ' i1 '. i -
г j r ^'
- :: *■ -■- ,
и .'■■■v?i\>£ -J" : ■-,-■■ -.".-■M, ■ ■ ■ ■ ■■■'■^ ■ " ■■■■'• ' "■
■ji-": <.::> b''v-fi ,._•■..- ;./;■ :■ '-.^a1' • '->..;, ■ •■' • ;
■rt- - i. x-''.-'bw>"i-\ .:tfi,u ■ "■■ '.- ■.' -• ■ ■■ ."
•Д '.■ ; ■ .л> iruiv: ' •. '.фО-фл v i..^- -■.. '■ -.:■.. .-л ■:■'
■Ю" ■ .'V ' Ч Л> .:R'»':v. ЯЫ ***.■=-■ ..;.■;■ .■ ■;.. < .'
1
m^
МОСКВА «МВДИЦША» 1987
1
■. " v
i
1 •
ч
t .-
■
•
-
i • -
■.

ББК 53.5
Н41
ГДК 616-036.882-08-039.72-06
:...).•
ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ
РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ
ПРИ ПРЕЗИДИУМЕ АМН СССР
бд... Рецензенты:
В. С. Русинов — акад. АМН СССР;__
О. С. Насонкин — д-р мед. наук.
Неговский В, А., Гурвич А. М., Золотокрылина Е. С.
Н41 Постреанимационная болезнь. 2-е изд., перераб. и
доп. — М.: Медицина, 1987, 480 с: ил.
Второе издание существенно переработано и дополнено большим
количеством новых материалов, Описаны патологические изменения;
во внутренних органах и системах и в ЦНС. Изложены принципы
лечения постреанимационной болезни и профилактики ее осложнений.
Описаны принципы оценки перспектив лечения оживленного больного-
(прогноз).
Книга рассчитана на реаниматологов, анестезиологов,
невропатологов.
4113000000-217
Н 039(01)-87 КБ~61-3-86 ББК 53.5.
S Издательство «Медицина», Москва, 1979
Издательство «Медицина», Москва, 1987,
с изменениями
-0с. л ' ^IJW. ,koi;»jr .а эмтхЬ нон
а ПРЕДИСЛОВИЕ >тн..- ■■ •>
-'Л-
- л г
?* 'г ■>.
. ,■'.. ■<■ -
-■
■ /> ;;;;
■ <-Г Г, '•
Л <Ж>
■" Геи;'
' Л/'Г.^'
!. .,OT:.!''v,i
;0опт1"^
■>"? i^I
~
В разработке проблемы
постреанимационной патологии за годы, прошедшие со
времени первого издания этой книги (1979 г.),
произошло немало изменений. Прежде всего
коллективом Института общей
реаниматологии АМН СССР, так же как и рядом других
советских исследователей, было получено
немало фактов, позволяющих дать
дополнительную характеристику
постреанимационным процессам. В некоторых крупных
зарубежных научных центрах были проведены
исследования, однозначно подтверждающие
патогенную роль постишемической реокси-
генации и рециркуляции, особенно для
мозга. Авторами книги уточнена структура
постреанимационных патогенных факторов и
создано новое представление о стадиях
постреанимационного процесса как в случае
внезапной быстрой остановки кровобращения,
так и при длительном умирании от тяжелой
травмы и кровопотери. Наконец,
усовершенствована система лечения патологических
•состояний, характерных для
постреанимационного периода.
За эти годы понятие о
постреанимационном процессе как процессе своеобразном,
отличном от ранее известных, сравнительно
широко распространилось и в нашей стране,
и за рубежом. В 1983 г. в Омске была
проведена первая Республиканская
конференция по патологии и терапии
постреанимационной болезни. В результате разработки
проблемы постреанимационной патологии
организма, накопления многочисленных
новых данных и их переосмысления
первоначальное представление о
постреанимационной болезни, имевшее характер гипотезы, все
•больше становится теорией, важной для
практики. Поэтому нам кажется
необходимым заново рассмотреть всю имеющуюся
совокупность фактов и соображений и
вынести ве на суд читателя в более закончен-
3

гии АМН СССР, о
лы: М. Ш. Аврущенко, Г. В. Алексеевой,
A. В. Волкову, И. О. Закс, Ю. В. Заржецко-
му, А. И. Заплаткиной, А. К. Кирсановой,
B. Л. Кожуре, Г. Н. Миротворской, Л. В.
Молчановой, Е. А. Мутускиной, И. С. Новодерж-
киной, С. И. Пыловой. Мы весьма
признательны проф. В. Г. Корпачеву, а также
В. Т. Долгих, В, В. Семченко, В. Д. Конвай,
В. В. Лобову, С. А. Яхиной, Н. К. Хамзиной,
Р. М. Маусумбаевой и другим коллегам за
приносим искреннюю благодарность
Питеру Сафару (США) за предоста;
и и особенно в
продви
х вернуть жизиь умирающему человеку. Однак
!тичсские основы будущей реаниматологии —
акономериостей угасания жизненных функций с
в СССР с 1936 г. Отказыв
стояний. Потребовалось много усилий для того, чтобы доказат
что остановка сердца и дыхания сама по себе отнюдь не всеп
тофизиологии, наука об оживлении приобрела существенный npai
гическнй опыт во время Великой Отечественной войны 1941-
1945 гг. [Неговский В. А., 1945]. Именно тогда на фронтах бьы
ной деятельности, дыхания и функций мозга человека после н;
ЕП
per
На
по3
ре
лне обычными и доступн
оенные годы. В 1952 г. в
еет большое будущее. С эт
мяются гирТыГпггатны
ЫМ1
еж
МРс
ото
от
нимацнонпая слуя;ба. В 1961
говский В. А., 1961], постепе
дицинская специальность.
Н.
тол
Накапливался опыт ожив
Е. Stephenson смог обобщ
при остановке сердца у
J. О. Elam и соавт. (1954)
оавг. (1960) в США дал
чок в развитии практиче
р.
кои
в условиях
дения. Накоп
чей успешно
времени в на
деленшГре'а
самог
продс
ая обл
ним™
о скромного по
ранен
ииЕ°,Я'Е
начала формиров
в 1959 г.
терапии
гии [Не-
х странах. В 1953 г.
200 с
ей в англоязычных
Safar (1957)
60-х годах
реанимации
W. Е
. Они
тучаев
.Кота
возро
х. Рабо-
enhoven
или не-

совершило переворот ]
hOM> здоровь
координацию дея'
есте с эндокриипо
ы лишь путем профилактич!
Во-вторых, тр>дности были
"елРэти™усилиям. ОкТзало™
проблема — проблем
она стала все более усложняться,
нии реанимационных мероприятий,
и особенно в мозге в период уми{
1рания, предопределяют все, что п
осле восстановления кровообращеш
>г М., 1963]. Во-вторых, уж.
чных результатов не
гановки кровообрагце-
1я. Так, С. С. Брюхо-
(1925)
1970]. з!
L Кулябко (1903) и И. П. Миха
. вую очередь) накопившихся во bj
юбращения токсических продуктов [Янковски
цения постреанимациониого nej
i ишемии ЦНС, совместимой с в,
э время умирания
[х факторов. Эти факторы предста!
> оии оказывались неотъемлемой ч

ановптельного процесса [Гурвич А. М., 1966]. Одновременно
тературе накапливались дапные о многообразных формах пате
гии внутренних органов, которые в дореанимационную ару п
К концу 50-х - начал
получены новые данные,
метного увеличения в уело
смерти не путем профила
ных уже в постреанимаци
60-х годов в нашей
нном периоде (буфер
видетельствовали о т
шь часть необратимых
аборатории
чувствител
ные раство
ма здоровь
были
позднем периоде, уже в постреанимационпом. Стал закономерным
вопрос о возможности устранения этих изменений, о степени их
Основываясь па этих данных, мы сформулировали
концепцию постреанимационной б о л е з н и [Неговский В. А.,
Гурвич А. М., 1967; Неговский В. А., 1972; Неговский В. А. и др.,
1979; Гурвич А. М., 1985].- реанимационное вмешательство,
прервав умирание, не только обеспечивает восстановление функции
организма, ио и развязывает ряд новых патологических процессов.
Эти процессы приводят к развитию новых патологических
изменений, которые и могут оказаться причиной гибели оживляемого ор-
основиые данные, рассмотреть их в совокупности и попытаться
выявить сильные и слабые стороны развиваемой нами концепции
ностреанимациопной болезни. Эта концепция представляется очень
кие перспективы, но и делает
треаиимационном периоде. I
что произошло при умирани
, предопределенныл
вменения в организме обычно представляются по с
i зависимости от причины развития терминального coi
я книга является первой попыткой решения перечи
юлезни. Мы отказались от традиционного, так сказа]
шных процессов от предреанимацпон-
:сь проанализировать сущность послед-
становления кровообращения и газооб-
процессов, протекающие в ЦНЬ после оживлени
для результатов оживления и судьбы больного в
принципы профплактг
гнческих изменений.
Мы полагаем, что <
развития терминального состоя]
охарактеризован только кчк период постреашп

ПАТОЛОГИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И НИЧЕМ
ПРЕДРЕА1ГИМАЦИ01ШАЯ ПАТОЛОГИЯ
SEriS
той» кровопотере [Кулагин В. К 1974, 1978; Се
а оказывает характер уыиршня и приьда всего его
:—==

нижения АД уменьшается минутный объем кровообращения
(МОК) [Guiton A., 1968]. Вот почему стремительное падение АД
сопровождается прогрессирующим уменьшением возврата крови к
сердцу и дальнейшим понижением МОК.
В первые минуты умирания развивается одышка. Усиленная
деятельность дыхательных мышц сопровождается возрастанием
минутного объема дыхания — VE (МОД) в среднем на 60%.
Исследование электромиограммы (ЭМГ) дыхательных мышц
показывает усиление активности как инспираторных, так и
экспираторных и дополнительных мышц. В конце периода умирания при
низком АД дыхание замедляется. МОД уменьшается на 40%. В
период агонии эффективность вентиляции легких ничтожна —
МОД снижен на 85%. Наблюдается нарушение реципрокных
отношений между инспираторным и экспираторным дыхательным
центром: в фазу вдоха одновременно сокращаются инспираторные,
экспираторные и дополнительные мышцы [Толова С. В., 1975].
В результате компенсаторной гипервентиляции в течение
всего периода умирания в артериальной крови сохраняются
нормальное и даже повышенное напряжение кислорода и насыщение. Уже
при снижении АД на 7з от исходного увеличивается утилизация
кислорода, которая в конце периода умирания усиливается в IV2
раза. Вследствие быстро нарастающих циркуляторных нарушений
и анемии наблюдается значительное понижение содержания,
насыщения и напряжения кислорода в смешанной венозной крови.
Вследствие этого артериовенозное различие по содержанию
кислорода при уменьшении АД до 10—12 мм рт. ст. увеличивается в
2—3 раза, а коэффициент использования его возрастает почти в
1Уг раза. Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо
также способствует отдаче кислорода тканям. Однако быстро
нарастающие циркуляторные нарушения и уменьшение ОЦК
приводят к развитию выраженной циркуляторной гипоксии. В
смешанной венозной крови вместо обычных 0,15—0,12 л/л остается всего
лишь 0,04—0,05 л/л кислорода, а к началу агонии — еще меньше.
Ткани испытывают кислородное голодание, результатом которого
является развитие декомпенсированного метаболического ацидоза:
рН в смешанной венозной крови понижается в среднем до 7,12,
сумма органических кислот увеличивается в 172—2 раза, а
содержание молочной кислоты в 2 раза, появляются кетоновые тела.
Однако артериальная кровь оказывается даже более щелочной, чем
в исходном состоянии (рН в среднем 7,42) вследствие
значительной гипокапнии (РС02 в среднем 18 мм рт. ст.). За период
клинической смерти продолжительностью 5 мин, которая при обычных
температурных условиях считается совместимой с жизнью,
вследствие продолжающегося обмена веществ в тканях (гликолиз)
количество недоокисленных продуктов обмена резко возрастает. В
печени понижается концентрация рибонуклеиновой кислоты
(РНК), истощаются запасы гликогена вплоть до полного его
исчезновения, снижается концентрация креатинфосфата, аденозин-
трифосфорной кислоты (АТФ), накапливается неорганический
12
фосфор [Гаевская М. С, 1963; Кожура В. Л., 1981, и др.]. Как
отмечает Н. Morgan (1969), при остановке сердца накопление
углекислоты и молочной кислоты происходит со скоростью 0,7
ммоль/(кг-мин). Дефицит оснований во внеклеточной жидкости
при этом нарастает со скоростью 1,6 ммоль/(л-мин). Еще более
тяжелая гипоксия развивается при умирании животных от
асфиксии. Уже через 2 мин содержание кислорода в артериальной
крови составляет 0,04—0,02 л/л вместо исходного значения 0,18—0,20
л/л. Значительное повышение напряжения углекислоты в крови
(РаС02 в среднем 92 мм рт. ст.) и развитие смешанного ацидоза
(метаболического и газового) приводят к резкому снижению рН
(6,97) в артериальной крови. По данным L. Binet и М. Strumza
(1954), при остановке сердца от асфиксии содержание кислорода
© артериальной крови составляет всего 0,0072 л/л.
При быстрой кровопотере, несмотря на включение некоторых
«компенсаторных реакций (централизация кровообращения, гемо-
дилюция), происходят выраженные нарушения регионарного
кровотока. В передней брыжеечной артерии объемный кровоток
падает наиболее стремительно: при снижении АД примерно на 10%
юн уменьшается на 25—50%, а при снижении АД на 20—30% он
составляет 50—30% от исходного. В печени уже в начале
кровопускания давление в портальной вене повышается, очевидно, за счет
возрастания сопротивления в сфинктерах синусоидов. Падение АД
«сопровождается снижением давления в воротной вене. Содержание
свободного кислорода по сравнению со скоростью кровотока
уменьшается в печени быстрее [Левин Ю. М., 1973]. Гипергликемия в
.начале быстрой кровопотери сменяется гипогликемией, а затем и
полным истощением запасов гликогена [Strawitz J. et al., 1961;
Novelli G., 1979]. В атональном периоде наблюдается выраженное
•снижение содержания РНК в ткани печени [Кожура В. Л., 1969],
что свидетельствует о нарушении метаболизма нуклеиновых
кислот в клетках печени.
Изменения регионарного кровотока в почках в этих условиях
были менее постоянными. Однако при дозированной кровопотере,
по данным Ю. М. Левина (1973), почечный объемный кровоток
замедляется в большей степени, чем снижается АД. В
экспериментах на кошках он иногда вначале кратковременно возрастает. При
падении АД до 40—20 мм рт. ст. мочевыделительная функция
почек прекращается [Усиевич М. А., 1964; Киданов Н. М., 1966] в
результате резкого снижения фильтрационной способности.
Даже в органах, хорошо защищенных от неблагоприятного
влияния падения МОК, наблюдалось нарушение кровотока. В
сердечной мышце, сосуды которой не суживаются под влиянием катехол-
аминов, коронарный кровоток нарушался, хотя и позже, чем в
других органах. Стремительное уменьшение сердечного выброса и АД
приводит к снижению коронарного кровотока, хотя в процентном
отношении менее выраженному, чем падение МОК [Левин Ю. М.,
1973]. Недостаточный коронарный кровоток в этих условиях
несомненно ведет к нарушению прежде всего функционального со-

•стояния миокарда. В этом отношении ценная информация была
иолучена при непрерывной регистрации ЭКГ у собак во время
умирания и оживления [Табак В. Я., 1965, 1969]. Хотя изменения
структуры желудочкового комплекса ЭКГ не находятся в прямой
связи с угнетением сократительной функции миокарда, изучение
биоэлектрической активности сердца при различных видах
умирания организма в эксперименте позволило выявить ряд
закономерностей, облегчающих как классификацию этапов развития
терминального состояния, так и в известной мере оценку прогноза исхода
оживления.
При любом виде умирания на ЭКГ регистрировались
многообразные изменения желудочковых комплексов, свидетельствующие
о быстро прогрессирующей гипоксии миокарда: снижение
вольтажа R, смещение интервала S—Г, значительное снижение или
инверсия, а иногда и формирование «гигантских» зубцов Т.
Изменения комплексов ЭКГ в этот период зависят и от причины
умирания. Следует подчеркнуть быстроту появления изменений на ЭКГ
при всех видах патологии (от десятков секунд до 1—2 мин). Пра
срыве компенсаторных реакций организма и усиливающемся
кислородном голодании синусовая тахикардия сменяется
прогрессирующим снижением частоты ритма, появлением узловых и (или)
желудочковых экстрасистол. Общая черта эволюции ЭКГ в этот
период — несоответствие длительности электрической систолы (QT)
частоте ритма. При всем многообразии вида желудочковых
комплексов и особенностей ритма снижение частоты генерации
импульсов синусового или эктопического происхождения не
сопровождается адекватным удлинением интервала QT, Такое несоответствие
суммарной продоляштельности процессов поляризации и
деполяризации миокарда желудочков частоте ритма указывает на
электролитные сдвиги, которые возникают в условиях гипоксии главным
образом в ответ на увеличение экстрацеллюлярного калия. Это
предположение подтверждается исследованиями В. Hoffman л
R. Cranefield (1962), проведенными на одиночных мышечных
волокнах миокарда. При умирании от кровопотери, как правило»
наблюдается терминальная пауза — непродолжительное полное
прекращение биоэлектрической активности сердца, обычно в это
же время отмечается и кратковременная остановка дыхания.
Своим происхождением терминальная пауза обязана, по-видимому»
временному усилению тонуса блуждающего иерва. Имеются
указания [Binet L., Strumza M., 1954] на то, что у животных,
подвергшихся предварительной ваготомии, она не развивается. Выражен-
пую терминальную паузу не наблюдают и при других видах
умирания, например, при асфиксии или утоплении.
После терминальной паузы наступает атональный период. На
ЭКГ это выражается во временном усилении биоэлектрической
активности продолжительиотыо до нескольких десятков секунд.
Иногда во время агонии восстанавливается синусовый ритм, ето
частота, однако, никогда не достигает той, которая закономерна
для начальных этапов умирания. Это характерно только для бьь-
14
строго умирания от кровопотери и не наблюдается при других
механизмах наступления смерти. Во всех случаях, когда остановка
дыхания предшествует прекращению сердечной деятельности,
снижению АД сопутствует последовательное уменьшение частоты
ритма. Длительность электрической систолы желудочков имеет
тенденцию к укорочению (на фоне убывающей частоты ритма)
при всех видах умирания.
К периоду клинической смерти гипоксия обычно нивелирует
различия в динамике ЭКГ, имевшие место на начальных этапах
умирания.
Перед наступлением клинической смерти (при кровопотере к
концу агонии) наряду с брадикардией синусового происхождения
наблюдаются различные виды нарушений возбудимости и
проводимости: миграция источника автоматии, одиночные и групповые
экстрасистолы, замедление атриовентрикулярной проводимости
вплоть до полной поперечной блокады сердца, разнообразные по
выраженности нарушения внутрижелудочковой проводимости.
Фибрилляция желудочков в этот период возникает сравнительно
редко. Ей, как правило, предшествует короткий приступ вентри-
кулярной тахикардии. Общими для эволюции ЭКГ в этом периоде
являются быстрая смеиа одних типов нарушения ритма и
проводимости другими, неустойчивый вид желудочковых комплексов в
целом, особенно зубцов Т, которые могут изменяться на
протяжении десятков секунд, и относительное укорочение электрической
систолы желудочков при общей тенденции к урежению частоты
ритма.
Особое внимание привлекает нередко сохраняющаяся не
только в период агонии, но и на протяжении первых минут
клинической смерти активность синусового узла, главным образом при
быстром умирании от кровопотери. При этом форма и амплитуда
зубца Р, а также длительность интервала P—Q незначительно
Отличаются от исходных, тогда как желудочковый комплекс
претерпевает выраженные и весьма характерные для тяжелой гипоксии
изменения.
Наиболее вероятным объяснением сохранности функции
синусового узла служат данные о весьма низкой чувствительности
его структур к изменениям концентрации ионов калия во
внеклеточной среде [Hoffman В., Cranefield R., 1962].
О прекращении эффективной сократительной функции сердца
во время клинической смерти или умирания организма можно
судить, опираясь на данные ЭКГ, лишь в случае развития
фибрилляции желудочков, полной атриовентрикулярной блокады с очень
редким эктопическим ритмом или полном прекращении
биоэлектрической активности. Сложнее судить об этом, если на ЭКГ
продолжают регистрироваться достаточно частые (40—60 и более в
минуту) желудочковые комплексы. В таких случаях только
сопоставление ЭКГ с другими показателями (пульсация крупных
сосудов, ширина зрачков и состояние глазных рефлексов) позволяет
сделать обоснованное заключение.
15

О прекращении эффективной сердечной деятельности косвенно
свидетельствует появление на ЭКГ в первые минуты клинической
смерти импульсов суправеитрикулярного происхождения с резко
смещенным кверху интервалом S— Т в сочетании с умеренно
уширенным зубцом R и высоким положительным зубцом Т, по
амплитуде примерно равном зубцу R. Наличие таких комплексов
свидетельствует об исчезновении дифференцировки между начальной
и конечной частями желудочкового комплекса, что можно
объяснить, по-видимому, неодновременным охватом возбуждением обоих
желудочков. Регистрация дву- или монофазиых комплексов
(эквивалент нормальных QRST) — еще один признак наступления этих
изменений.
В развитии фибрилляции желудочков сердца наблюдается
стадийный характер, связанный с углублением гипоксии. Н. Л. Гур-
вич и В. Я. Табак (1964) выделили пять стадий фибрилляции,
различающиеся по амплитуде, форме и частоте фибриллярных
осцилляции. Для первых двух стадий характерно сохранение
синусоидальных относительно ритмичных колебаний большой частоты,
от 800—700 в минуту — в первой и до 500—400 в минуту — во
второй. Последние три стадии характеризуются постепенным
уменьшением частоты и амплитуды хаотичных осцилляции па
ЭКГ, их полной аритмичностью. Все эти стадии имеют важное
прогностическое значение. В период первых двух стадий быстро
проведенная электрическая дефибрилляция приводит, как правило,
к восстановлению эффективной сердечной деятельности,
последующие три требуют предварительных мероприятий по устранению
гипоксии миокарда. Однако эффективность лечения при этом
прогрессивно снижается по мере углубления стадии фибрилляции,
т. е. кислородной недостаточности.
При прекращении сердечной деятельности (клиническая
смерть) от различных причин, помимо описанных
функциональных нарушений, выявляются и патоморфологические изменения в
миокарде. При микроскопическом исследовании сердечной мышцы
после различных сроков клинической смерти [Романова Н. П.,
1977] установлены полнокровие, отек стромы, множественные
мелкие кровоизлияния, а также дегенеративные изменения отдельных
волокон или их групп. При внезапном прекращении сердечной
деятельности в результате фибрилляции и после последующей
дефибрилляции обнаружены значительные ультраструктурные
изменения клеток миокарда и их органелл [Фролов В. А. п др., 1968;
Пауков В. С. и др., 1966]. Однако большинство этих изменений
обратимо (в пределах определенных сроков клинической смерти)
при условии проведения соответствующих лечебных мероприятий.
Гистологические исследования головного мозга животных,
перенесших 5-мииутную клиническую смерть от острой кровопотери,
проведенные у иеоживших собак или сразу после оживления,
показали, что изменения были небольшими, касались отдельных
нервных клеток и главным образом эндотелия сосудов [Романова
Н. П., 1959, 3977]. Следовательно, грубого гистологически выяв-
16
ляемого повреждения клеток мозга за такой период прекращения
кровообращения не наблюдалось. Это не исключает, конечно,
возникновения гистохимических изменений и на ультраструктурном,
уровне [Миротворская Г. Н., 1978]. Структурные изменения в
других органах и тканях в этих условиях изучены плохо.
При умирании от любой причины развитию терминального
состояния присущи изменения в крови; декомпилированный
метаболический ацидоз вследствие накопления в организме
значительного количества недоокисленных продуктов обмена,
неорганического фосфора, истощение буферного запаса виеклеточиой
жидкости, углеводов, фосфорорганических соединений, нарушение-
метаболизма нуклеиновых кислот в печени, продукции АТФ.
Внезапное прекращение кровообращения (электротравма) как на 5*
мин, так и больше (17 мин) сопровождается развитием
гиперкоагуляции [Трусов Л. Н., 1968; Новодержкина И. С. и др., 1980],.
которой способствуют стаз крови в сосудах, очень низкий рН
крови, усиление генерации тромбина, повреждение эндотелия
капилляров [Романова Н. П., 1962, 1977; Катунян П. И., 1982].
Выраженность всех этих изменений зависит как от вида патологии,
{более тяжелый фон при асфиксии, утоплении), так от
продолжительности периода умирания и особенно клинической смерти.
Так, при кровопотере в условиях иормотермии п применения*
традиционных методов оживления (артериовенозное нагнетание^
крови или непрямой массаж сердца с одновременной
искусственной вентиляцией легких — ИВЛ) сроки клинической смерти,
после которых возможно полное восстановление функций организма,
в 17а—2 раза короче, чем при внезапной остановке сердца от
электротравмы [Гурвич Н. Л., 1957; Неговский В. А., 1971].
Следовательно, и при быстром умирании в ряде случаев в организме к
периоду реанимации возникают тяжелые повреждения важнейших
систем жизнеобеспечения. Определяющим фактором, помимо вида
патологии, является продолжительность клинической смерти.
Однако существенное влияние на исходы реанимации оказывают
также методы лечения [Трубина И. Е., 1973; Адаменко Н. П., 1981]^
которые могут в ряде случаев способствовать удлинению сроков
клинической смерти. Большое влияние оказывает
профилактическое снижение интенсивности обмена веществ путем применения до»
начала умирания и в процессе его гибернацин и гипотермии
[Неговский В. А., 1960; Соболева В. И., Каменская В. Н., 1980].
Показано, что при уменьшении температуры тела указанным
способом до 24—26 °С продолжительность клинической смерти у собак:
может быть увеличена до 60 мии с последующим полным восстанови
лением функций организма у 67 % животных.
1.2.
Длительное умирание
За последние десятилетия накоплен большой, главным обраэом.
экспериментальный, материал о влиянии длительной гипотензин
на организм. В опытах на животных основной экспериментальной
2 Заказ № 667
\Т

тмоделью было понижение АД до 40—30 мм рт. ст. путем медлен-
-Ного дозированного кровопускания по методике С. J. Wiggers
(1950) с различными модификациями или вызывание турникет-
ного, эндотоксинного и других видов шока [Селезнев С. А., 1976;
Штыхпо Ю. М., 1979; Мазуркевич Г. С, 1981; Лемус В. Б., 1983;
Кочетыгов Н. И., 1984; Rutherford R. et al., 1976; Kovach A. G.,
J977; Lasch H„ 1978; Meyer M., 1979; Gaidos P., Margent P., 1980,
ж др.]. Значительное число экспериментов было посвятцено
изучению травматического шока по методике Cannon [Петров И. Р.,
1947; Кулагин В. К., 1965, 1978; Селезнев С. А., 1971, 1976; Сааков
Б. А., 1976, и др.]. Накоплен определенный фактический материал
и по развитию шока у человека [Дерябин И. И. и др., 1977, 1980;
Гвоздев М. П. и др., 1979; Цыбин Ю. Н. и др., 1980; Никитин Г. Д.,
Грязнухин Э. Н., 1983; Худайберенов Г., 1984; Hardaway R. М.,
1969, 1971, 1976; de la Bastaie P. R.f 1980; Schuteu et al., 1981;
Schuster H., 1982, и др.]. Несмотря на разнообразие и
определенную противоречивость полученных данных, можно отметить, что
ззедущая роль в развитии наблюдающихся нарушений функций
при геморрагическом шоке принадлежит расстройствам
кровообращения.
В развитии патологического процесса в зависимости от
состояния компенсаторных механизмов, по нашим [Золотокрылина Е. С,
1966] и литературным данным, можно отметить четыре периода.
Первый — период компенсированного состояния, когда, несмотря
на продолжающееся кровотечение, АД не понижается.
Компенсация осуществляется главным образом за счет увеличения МОК и
повышения тонуса сосудов системы низкого давления.
Уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) при этом не превышает
10% объема крови. Второй период — период относительной
компенсации — характеризуется выраженным снижением ЦВД и АД,
учащением пульса. Дефицит ОЦК составляет около 25%. Однако
прекращение кровотечения приводит к спонтанному повышению
АД. Восполнение ОЦК происходит прежде всего за счет
повышения тонуса сосудов низкого давления и притока жидкости из ин-
терстициального пространства. В экспериментальных условиях для
удержания АД на заданном уровне приходится проводить
дополнительные кровопускания. Третий период — период нарушения
компенсации — характеризуется некоторой стабилизацией
функций. Однако прекращение кровопускания уже не сопровождается
повышением АД, Кровопотеря в таких случаях большая — 30—
40% ОЦК. Пониженный ОЦК сочетается с уменьшенным
сердечным выбросом и низким ЦВД. Чем длительнее гипотеизия в этой
стадии, тем хуже прогноз. Четвертый период — период декомпеи-
спрованного состояния. В экспериментах на животных кровь из
резервуара, соединенного с артерией, из которой проводилось
кровопускание для создания гипотензии, начинает поступать в
сосудистое русло вследствие понижения тонуса периферических
сосудов и увеличения их емкости. Однако через некоторое время
быстро падает АД, несмотря на поступление крови в организм при од-
18
новремеином относительном повышении ЦВД. Кровопотеря в этой*
стадии, как правило, массивная — 50—60% ОЦК и более.
Отмечено три варианта течения гппотензии в зависимости от
характера компенсации кровопотери. По нашим наблюдениям
[Золотокрылина Е. С, 1959], примерно у 50% из 46 собак,
находившихся в экспериментах, хорошо компенсировалась кровопотеря вз
декомпенсация функций при гипотеизии на уровне 40 мм рт. ctv
наступала у них через 3—4 ч. Примерно в 25% наблюдений была
отмечена повышенная чувствительность к кровопотере:
декомпенсация функций кровообращения у этих животных наступала
раньше — через lVa—2 ч. У остальных собак отмечалась особенно
хорошая компенсация кровопотери. При указанном уровне
гипотеизии декомпенсация функций у них наступала через 5—6 ч, а
иногда и через 7—9 ч. Однако именно у этой группы собак &
последующем не удавалось добиться стабилизации
кровообращения, несмотря на возмещение кровопотери еще до развития агонии:
и клинической смерти. Они погибали в ближайшие часы при
явлениях неуклонного снижения АД, повышения ЦВД, нарастающего
цианоза и обильного выделения иэ прямой кишки кровянистой
жидкости. Реакция на введение катехоламипов у этих собак была
снижена или совсем отсутствовала. На ЭКГ регистрировались
патологические изменения гипоксической природы: деформация
комплекса QRS, смещение интервала S—Г, инверсия и
увеличение зубца Т. У животных развивалось состояние, называемое
необратимым нормоволемическим шоком, при котором у собак
преимущественно поражаются сердце [Wiggers С, 1950] и кишечник
[Lillebei R, et al., 1962]. Выраженные нарушения со стороны
функций сердечно-сосудистой системы выявлены и при более
коротком периоде гипотензии (2 ч) [Demling R. П. et al., 1979].
Поданным В. Л. Кожуры и соавт. (1976), через 4 ч гипотензии они
выражались в сохранении в течение 1—3 ч после возмещения
кровопотери снижения сердечного выброса и особенно
систолического объема, индекса работы левого желудочка при увеличенной
частоте сердечных сокращений, некотором повышении общего
периферического сопротивления, несмотря на относительно
устойчивое АД. В 33% наблюдений отмечалось увеличение конечного
диастолического давления в левом желудочке, в то время как
средние величины давления в правом предсердии и легочно-артериаль-
ного давления существенно ие отличались от исходных.
Указанные изменения у погибших животных были значительно больше.
Следовательно, при слишком большой продолжительности
гипотензии к периоду развития терминальных состояний в организме
могут возникнуть пеобратимые повреждения такой важнейшей
системы жизнеобеспечения, как сердечно-сосудистая. Помимо
сердечной недостаточности, длительная гипотензия очень рано
вызывает нарушения перфузии тканей в связи с перераспределением
кровотока в организме. Как известно, наиболее характерной
реакцией организма на уменьшение ОЦК при шоке или кровопотере
являются фазные изменения как системной гемодинамики, так
2*
19

особенно периферического кровообращения, направленные на
поддержание постоянным кровотока в сосудах головного мозга,
сердца (централизация кровообращения).
В начальных стадиях шока обеспечение притока к правому
отделу сердца и удовлетворительное кровоснабжение жизненно важ-
лых органов (мозг, сердце) осуществляется прежде всего за счет
повышения тонуса емкостных и отчасти резистивных сосудов
[Ткаченко Б. И., Овсянников В. И., 1975; Фольков В., 1977;
Чернух А. М., 1977; Кулагин В. К. и др., 1980; Schuster H., 1981]. По
мере углубления шока все большее значение для поддержания
уровня АД и кровотока в организме приобретает повышение
тонуса резистивных сосудов [Селезнев С. А. и др., 1976], что приводит
к нарушению регионарного кровотока.
Регионарный кровоток. Как уже отмечалось, при кровопотере
падение сердечного выброса наступает еще до снижения АД и
уменьшение его в значительной степени компенсируется за счет
централизации кровообращения и перераспределения сосудистого
тонуса в органах и тканях. Это приводит к неравномерному
распределению фракций сердечного выброса между различными ор-
танами. В условиях гиповолемии этот феномен является ведущим
фактором в нарушении функций органов при умирании от крово-
потери и шока.
Адекватное кровоснабжение органов, чувствительных к
недостатку кислорода (мозг, сердце), может обеспечиваться за счет
централизации кровообращения при уменьшении МОК на 30%
][Guyton R., 1963; Rudikoff M. et al., 1980], хотя абсолютное
кровенаполнение тканей мозга и сердца по мере углубления шока
снижается [Селезнев С. А., Мазуркевич Г. С, 1977]. В то же время
в других органах кровоток в этих условиях будет значительно
снижаться. Так, при уменьшении МОК на 42% кровоток в печени
снижается на 43%, в почках — на 62%, в коже — на 90%
HFinch S., Lenfant С, 1972]. Потребление кислорода организмом
при таком падении МОК уменьшается на 30—40% даже при
величине АД, близкой к нормальному [Neuhof H., Lasch H., 1970].
При выраженной картине шока у собак, по данным В. К.
Кулагина и соавт. (1980), констрикция резистивных сосудов наиболее
иыражена в органах брюшной полости (за исключением печени),
мышцах конечностей, живота, малого таза, коже задних
конечностей и груди. По данным А. Ковача (1977), помимо тканей задних
конечностей и почки, где кровоток у подопытных животных при
шоке во втором периоде гипотензии при АД 35 мм рт. ст.
снижается соответственно до 20 и 25% от исходного уровня, особенно
•сильно страдает от нарушения перфузии жировая ткань. Во
втором периоде гипотензии кровоток в ней полностью прекращается
и долго не восстанавливается при последующей реинфузии крови.
В торпидной фазе шока по Кеннону [Селезнев С. А. и др., 1976]
объемный кровоток через почки уменьшался в 7,3 раза, через
печень — в 1,9 раза, а через коронарные сосуды он составлял лишь
0,6 исходного. В периоде декомпенсации торпидной фазы шока,
20
когда ОЦК снижался почти в 2 раза, на фоне гиповолемии
относительно увеличивались фракции сердечного выброса во всех
исследованных органах, за исключением селезенки и кожи.
По-прежнему наибольшими были фракции сердечного выброса в сердце и
мозге, хотя абсолютное кровенаполнение в них снижалось. Авторы
объясняют последнее изменением тонуса емкостных сосудов в этот
период. В терминальной фазе шока, по данным В. К. Кулагина
(1980), происходит уменьшение регионарного перераспределения
кровотока вследствие депонирования крови в легких и мышцах
грудной клетки. Видимо, это является следствием воздействия
биологически активных веществ гипоксической природы на
микрососуды. Наибольший интерес представляет состояние
регионарного кровотока в период шока в органах, оказывающих
существенное влияние на последующее лечение шока. Эти органы
следующие.
Наиболее рано и сильно при шоке страдает кровоснабжение
кишечника. По данным Селезнева С. А. и Г. С. Мазуркевича
(1977), общий объем перфузии кишечника при шоке по Кеннону
резко уменьшается сразу после нанесения травмы (спазм
резистивных сосудов этой области). В торпидной фазе кровоток
снижался в 2 раза, а потребление кислорода — на 45%. Наибольшее
уменьшение кровотока в условиях длительной гипотензии от кро-
вопотери или при введении эпинефрина наблюдается в верхней
брыжеечной артерии [Левин Ю. М., 1973; Lillehei R. et al., 1962;
Berk J. et al., 1967; Nickerson M., 1970]. Почти полное
прекращение кровотока в этой артерии при тяжелом шоке отмечали R.
Lillehei и соавт. (1962). Вследствие длительного нарушения
кровообращения в кишечнике при шоке наиболее частой находкой на
вскрытии у собак были массивные кровоизлияния в слизистую
оболочку кишечника [Романова Н. П., 1962; Васадзе Г. Ш., 1963;
Lillehei R. et al., 1962; Berk J. et al, 1967].
В тесной связи с кровоснабжением мезентериальных сосудов
при шоке находится кровообращение в печени и портальной
системе. При шоке и кровопотере давление в портальной системе
повышается вследствие сокращения сфинктеров синусоидов
печени [Левин Ю. М., 1966, 1973; Селезнев С. А., 1971]. С. А. Селезнев
и соавт. (1976) показали, что фракция кровотока, притекающая
по воротной вене, уже в эректильной фазе шока составляет 25—
30% вместо обычных 70—80%. Абсолютное количество крови,
притекающей по воротной вене уменьшается, а по печеночной
артерии увеличивается почти в 2 раза (снижение сопротивления со
стороны артериального русла печени почти в 4 раза по неясным
причинам). Развивается шунтирование кровотока, т. е.
поступление крови из печеночной артерии непосредственно в печеночную
вену. Скопление форменных элементов крови и сдавление стенок
синусоидов скопившейся плазматической жидкостью приводит к
недостаточному их кровоснабжению. Потребление кислорода из
системы воротной вены понижается, но до определенного момента
компенсируется доставкой его через систему печеночной артерии.
21

Тем не менее вследствие нарушении циркуляции внутри самого
органа гипоксическое повреждение печени прогрессирует.
Снижение напряжения кислорода в ткани печени наступает уже в эрек-
тильной фазе травматического шока.
Гипоксическое состояние печени нарушает ее обменные
функции и, в частности, синтез гликогена. Обнаруженное повышение-
содержания сахара и молочной кислоты в крови верхней полой
вены и истощение запасов гликогена (гипогликемия) при
длительной кровопотере по времени совпадают с увеличением протромби-
пового времени [Hift Ы., Strawitz J., 1961]. При гипотензии в
течение 1'/2—2 ч в результате кровопотери наблюдается
выраженное снижение содержания в ткани печени РНК
(преимущественно) и ДНК, т. е. нарушение обмена нуклеиновых кислот
[Кожура В. Л., 1981]. В этих условиях уменьшение суммарного
потребления кислорода на 27% сопровождается инактивацией
ферментных систем [Малюгин Э. Ф., 1974]. Одним из актуальных вопросов
реаниматологии при длительном шоке и кровопотере является
также понижение протеиногенной и дезинтоксикациопной функции
печени [Шапиро В. М., 1966].
Описанные выше нарушения кровотока в печени, воротной
вене, кишечнике — одна из причин депонирования в этих органах
и сосудах больших количеств крови и поддержания гиповолемищ
этим же механизмом обусловлены преимущественное поражение
кишечника у собак при шоке [Lillehei R. С., 1964] и развитие
токсемии. Нарушения кровообращения в почках при шоке отмечены
многими авторами как в эксперименте, так и в клинике
[Левин Ю. М., 1973; Селезнев С. А. и др., 1976; Ковач А., 1977;
Успенский Л. С, 1981; Burke J. J. et al., 1980; De Poli M. et al., 1981,
и др.]. Важно подчеркнуть, что фильтрация мочи по клиническим
данным прекращается при уменьшении АД ниже 80 мм рт. ст., а
нарушения кровообращения в почках начинаются еще раньше.
Снижение кровотока в корковом слое наиболее выражено: если в
норме он составляет 90% от почечного кровотока, то в торпидной
фазе шока кровоток в корковом и мозговом слоях уравнивается
при уменьшении общего кровенаполнения примерно на 50% [Ва-
шетина С. М., 1971]. Установлено, что ишемия почки ведет к
активации системы ренин — ангиотензин и тем самым к дальнейшему
углублению шока. Поражепию канальцев почки способствуют
также гемоглобинурия и миоглобинурня, сопровождающие травму
[Пермяков Н. К., 1979].
Наибольшие изменения у человека при шоке выявлены в
легких [Кустов Н. А., 1968; Золотокрылина Е. С, 1971; Moore F. D.
et al., 1969; McNamara J. J. et al., 1972; Burchardi H., 1973, и др.].
Такие изменения обнаружены и в экспериментах на животных
[Петров И. Р., Васадзе Г. Ш., 1972; Левин Ю. М., 1973; Wilson
J. W., 1970; Todd T. et al., 1978]. Механизмы нарушения
кровообращения в легких в поздних стадиях шока и при длительной
кровопотере не совсем ясны. Существенная роль в их развитии
придается нарушениям микроциркуляции под влиянием биологически
22
активных веществ типа серотонина, кининов, простогландинов,
токсических субстанций эндогенного происхождения, нарушению
коагулирующих свойств крови, повреждению эндотелия сосудов.
Особое значение имеют нарушения водно-электролитного обмена,
понижение онкотического давления плазмы крови и повреждение
эндотелия сосудов [Weil М. Н., 1978; Carlson R. V. et al., 1978;
Schuster H. et al., 1978], а также депонирование крови в последних
в терминальных стадиях шока [Кулагин В. К. и др., 1980].
Поэтому характерной особенностью легких при шоке являются
гипергидратация и полнокровие легочной ткани. По данным И. Р.
Петрова и Г. Ш. Васадзе (1972), такие изменения в легких, как отек,
гиперемия и точечные кровоизлияния, могут развиться даже в
течение 20 мин гипотензии, вызванной кровопотерей. После
длительной гипотензии в легких были обнаружены чередующиеся
участки ателектазов и эмфиземы, кровоизлияния от 1,5 до 2 мм в
диаметре, на разрезе из ткани вытекало много крови. В некоторых
случаях целые доли легкого оказались имбибированными кровью.
Что касается коронарного кровотока, то при длительной
гипотензии в экспериментальных условиях он, как правило,
продолжительное время не изменяется, несмотря на понижение АД до
50—40 мм рт. ст., что связано с уменьшением сопротивления
венечных сосудов при падении сердечного выброса [Ковач А., 1977].
Однако при слишком большой продолжительности гипотензии
кровоток в коронарных сосудах может нарушаться [Левин Ю. М.,
1973] и служить дополнительной причиной снижения сердечного
выброса [Guiton A., 1968]. Следовательно, перфузия тканей в
период шока оказывается неодинаковой в различных органах, поэтому
состояние микрососудов также различно.
Нарушения микроциркуляции являются следствием
выраженных изменений регионарного кровотока. В каждом органе они
имеют свои особенности, но вместе с тем их развитию присущи
общие закономерности, характерные для всех тканей. Суммируя
данные, полученные большинством авторов, следует отметить две
основные формы нарушения кровотока в тканях. Первая форма —
это его шунтирование, т. е. следование основной массы крови через
артериовенозиые анастомозы, минуя капилляры, при повышенном
тонусе артериол и особенно прекапиллярных сфинктеров. При
уменьшении МОК и ОЦК шунтирование является защитной
реакцией организма, так как благодаря ему увеличивается возврат
крови к сердцу, что способствует поддержанию МОК. Однако слишком
длительное шунтирование ведет к гипоксическому повреждению
тканей. Вторая форма — это изменение условий протекания крови
в самих периферических сосудах. Наиболее изучена динамика
нарушений микроциркуляции в сосудах брыжейки кишечника
[Селезнев С. А., Храброва О. П., 1969; Левин Ю. М., 1973; Чернух
А. М. и др., 1975, и др.].
Установлены фазные изменения, соответствующие стадиям
шока. После первой фазы усиления активности метартериол и прека-
лиллярных сфинктеров под влиянием катехоламинов, способствую-
23

щих вначале ускорению протекания крови через капиллляры,
начинается застой на венозной стороне капилляров. Одной из причин
его считается более быстрое понижение чувствительности к кате-
холаминам прекапиллярных сфинктеров по сравнению с таковой
посткапиллярных сфинктеров. Кровь поступает в капилляры,
отток из которых затруднен. Это приводит к скоплению в них крови
и выходу жидкой ее части в интерстициальное пространство как
под влиянием повышенного гидродинамического давления в них и
пониженного коллоидно-осмотического давления, так и нарушений
проницаемости эндотелия сосудов. Повышению проницаемости
сосудов способствует выделение из тучных клеток в условиях
гипоксии гистамина и других биологически активных веществ,
повреждающих эндотелий капилляров и венул, увеличивающих поры
между клетками [Чернух А. М., 1977; Majno G. et al., 1969; Lasch
H. G., 1978].
Для торпидной фазы шока характерно замедление скорости
кровотока, особенно в посткапиллярном отделе. По мере
нарастания тяжести шока появляются маятникообразные движения, затем
ретроградный ток крови. В терминальной стадии в большинстве
микрососудов наблюдается стаз форменных элементов крови.
Характерно увеличение активности артериовенозных анастомозов:
кровь по капиллярам почти не протекает. Появляются
плазматические капилляры. Нарушается ламинарность потока форменных
элементов крови. Увеличивается вязкость, так как появляются
капли нейтрального жира, происходит агрегация форменных
элементов крови, которая начинается с венул, затем
распространяется на артериолы.
Ухудшаются реологические свойства крови [Евтушенко А. Я.,
Н. В. Подолужная, 1984; Di Perri Т., 1979, и др.]. С одной стороны,
в медленно текущей крови, имеющей повышенную вязкость и
очень кислую реакцию, образующиеся агрегаты из форменных
элементов могут полностью обтурировать концевые сосудистые
образования, формируя впоследствии очаговые некрозы в тканях.
С другой стороны, в области поврежденных клеток эндотелия
происходит скопление и прилипание тромбоцитов, лейкоцитов, что-
формирует впоследствии пристеночные тромбы. Из поврежденных
клеток крови (прежде всего тромбоцитов) выделяется тромбопла-
стин, который поступает также и из гипоксически поврежденных
тканей, разрушенных эритроцитов. Под влиянием протеаз,
молочной кислоты и активации системы комплемента, генерация
тромбина усиливается и начинается внутрисосудистое свертывание
крови. Тромбин усиливает повреждение эндотелия и клеток крови.
Из поврежденных мембран тромбоцитов в этих условиях
выделяются простагландины: циклические эндоперекиси и тромбоксаны
(тромбоксан Аг) обладают мощным агрегирующим действием на
тромбоциты, что ведет к дальнейшему их разрушению.
Расстройства микроциркуляции усугубляются активацией калликреин-ки-
ниновой системы, конечный продукт этой каскадной реакции —
кинины — являются вазоактивной субстанцией. Развивается дис-
24
семинированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) крови с
отложением фибрина в микрососудах, который еще больше
нарушает микроциркуляцию. В ответ на ДВС активируется
физиологический ферментативный фибринолиз, который способствует
удалению отложений фибрина н до определенной степени
выраженности является защитной реакцией — восстанавливает
проходимость микрососудов, растворяя фибрин [Мачабели М. С, 1970;
Балуда В. П., 1977; Баркаган 3. С, 1980; Hardaway R., 1966, 1978;
Raby С, 1970; Saldeen Т., 1979; Bell W. R., 1980, и др.]. Однако
при определенной степени выраженности уже в период шока
чрезмерное усиление фибринолиза может стать причиной коагулопа-
тических кровотечений. Под влиянием местной гипоксии может
происходить не поочередное раскрытие капилляров, характерное
для нормального функционирования микрососудов, а
одновременное раскрытие многих капилляров, что ведет к увеличению
депонирования крови в них и дальнейшему уменьшению ОЦК. По
определению R. Hardaway (1965), развивается феномен
«расширения сосудистого пространства», которому автор отводит большую
роль в развитии необратимых изменений в области
микроциркуляции.
Таким образом, нарушения микроциркуляции служат основной
причиной повреждения клеток [Monlanari G. et al., 1980],
косвенным отражением чего является изменение биохимического состава
крови.
Углубление гипоксии, накопление биологически активных
веществ и токсических продуктов обмена. Нарушения регионарного
кровотока и микроциркуляции приводят прежде всего к
углублению гипоксии и метаболического ацидоза. Увеличивается
утилизация кислорода из протекающей через ткани крови, о чем
свидетельствует снижение концентрации оксигемоглобина в смешанной
иенозной крови (ЭуОг), начинающееся у животных при кровопо-
тере и травматическом шоке уже в первые 10—15 мин гипотен-
зии — 20—30% против 52—68% в норме [Петров И. Р., Васадзе
Г. Ш., 1972]. Кроме этого, гипоксия усугубляется развитием
артериальной гипоксемии. Насыщение артериальной крови кислородом
снижается до 84—86% вследствие регионарных нарушений
кровотока в легких. В экспериментах на собаках показано [Закс И. О.,
Ивлева В. В., 1975], что через 2 ч гипотензии на уровне 40 мм
рт. ст., вызванной кровопотерей, концентрация органических
кислот крови и лактата увеличиваются примерно в 3 раза
(соответственно с 9,8±1,8 до 26,3+3,3 ммоль/л и с 1,6+0,15 до 5,68+0,5
ммоль/л). Тяжелый местный ацидоз приводит к освобождению из
кишечника, печени и поджелудочной железы биологически
активных веществ (гистамина, серотонина и др.), а также токсических
веществ, усугубляющих нарушения микроциркуляции и функции:
органов [Lefer А., 1970; Hillman J., 1978]. Особая роль отводится
вазопрессорному веществу ферритину, освобождаемому ишемизи-
рованной тканью печени, а также вызывающему депрессию
миокарда фактору, который выделяется из ткани поджелудочной же-
25

лезы при шоке. Существует также представление об активации
выделения из кишечника бактериальных токсинов вследствие
усиленного размножения микробов в условиях пониженного
кровотока [Lillehei R. С. et al., 1962; Gergely M. et al., 1970].
Совокупность указанных факторов, а также нарушение продукции АТФ
на фоне накопления ионов водорода и недостатка кислорода
приводят к освобождению протеолитических ферментов и гиперфер-
ментемии [Кудрин В. Н. и др., 1973; Кулагин В. К., 1974;
Кожура В. Л., Молчанова Л. В., 1975; Novelli G., 1979; De Ritis G., 1979;
Gasparetto A., 1980, и др.].
Особенно выраженные нарушения в тканях выявлены после
длительной гипотензии. По данным В. Л. Кожуры (1977), в ткани
мозга в конце периода 4-часовой гипотензии от кровопотери при
40 мм рт. ст. наблюдается снижение энергетического потенциала
с 0,931 до 0,736. По данным, полученным автором совместно с
Л. В. Молчановой (1975), через 3 ч гипотензии при такой же
постановке опыта имеется выраженная гиперферментемия:
активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) возрастает в 7, а через 4 ч в
14 раз по сравнению с исходной; активность кислой фосфатазы
через 3 ч становится выше исходной в 4 раза, а через 4 ч — в 7
раз; активность щелочной фосфатазы также увеличивается
соответственно в 2'/г и 4'/г раза. Активность органоспецифических
ферментов глутамино-пировиноградной и глутамино-щавелевоук-
сусной трансаминаз (ГИТ и ГЩТ) также возрастает через 4 ч
соответственно в 9 и 6'/2 раз. Особо следует подчеркнуть, что у
погибших впоследствии животных активность перечисленных
ферментов была значительно выше, чем у выживших: ЛДГ — в 4 раза,
кислой и щелочной фосфатаз — соответственно в 27г и 17г раза,
ГЩТ — в 3 раза, ГПТ — в 5 раз. У животных, которые
погибали в конце 4-го часа гипотензии, особо высокого уровня
достигала активность ГЩТ и ГПТ, что свидетельствует о
преимущественной деструкции тканей сердца и печени. Следовательно, гипотен-
зия при кровопотере на уровне 40 мм рт. ст. в течение 4 ч приводит
к тяжелому повреждению клеток различных тканей, о чем
свидетельствует очень высокая и прогрессирующе возрастающая
активность в плазме крови цитоплазматических, протеолитических и
органоспецифических ферментов. Гиперферментемия в свою
очередь способствует дальнейшему повреждению клеточных
структур. В сочетании с кризисом микроциркуляции она приводит к
очаговым некрозам в тканях.
Таким образом, в условиях длительной гипотензии и шока при
определенной их продолжительности еще до остановки сердца
могут возникать тяжелые структурные повреждения на уровне
клеток, отдельных органов и тканей, находившихся в наиболее
неблагоприятных условиях кровоснабжения, или целого организма.
Они могут стать причиной тяжелого течения постреанимационного
периода или привести к необратимому шоку. Однако для
реаниматологии чрезвычайно важно то, что большинство отмеченных
функциональных, а также морфологических и ультраструктурных
26
изменений в тканях при правильном ведении реанимационного и
постреанимационного периодов носит в терминальных состояниях
обратимый характер (разумеется, до определенного предела
изменений). Большое значение имеет также возможность
компенсации функции погибших клеток или их групп за счет повышенной
функциональной активности сохранившихся в органах клеток
Романова Н. П., 1962; Акимов Г. А., 1971; Weil M., Shubin H.,
1971].
Кратко резюмируя изложенные в настоящей главе данные,
следует подчеркнуть, что к периоду развития терминальных
состояний и проведения реанимационных мероприятий в организме
имеется сложный комплекс нарушений. Пусковым механизмом этого
комплекса является чрезмерная активация симпатико-адренало-
еой, гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензинной
систем, вызываемая повреждающим фактором и поддерживаемая
предельно выраженной гипоксией. В терминальных состояниях
без специального лечения организм самостоятельно не может
компенсировать возникшие нарушения. Более того, для выведения
•организма из критического состояния требуются специальный
комплекс лечебных мероприятий и продолжительные усилия.
Ответные реакции организма на обычные лечебные воздействия или
•снижены, или извращены, так как большинство компенсаторных
реакций «истощены» или превратились в повреждающие факторы
и не способствуют адаптации организма больного к новым
условиям существования. Эти явления характерны для терминальных
состояний. При слишком большой продолжительности умирания
еще до развития клинической смерти могут возникнуть как
системные, так и локальные повреждения, затрудняющие восстановление
функций организма как целого. Однако в настоящее время мы не
располагаем надежными тестами, с помощью которых можно было
бы с уверенностью определить степень обратимости возникших
после терминальных состояний нарушений функций организма.
Поэтому при отсутствии несовместимых с жизнью повреждений
органов в тяжелых стадиях травматического шока и острой
кровопотери реанимационные мероприятия следует проводить в полном
объеме.
ГЛАВА 2
ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ
На современном уровне знаний трудно объяснить все
наблюдающиеся отклонения функций после реанимации. Тем более
сложно представить себе функциональное состояние организма как
целого в этот период. Поэтому мы попытаемся обобщить имеющиеся
данные о состоянии функционирования наиболее изученных
отдельных органов и систем.
27

2.1.
Кровообращение
Восстановление или усиление сердечной деятельности является
одним из основных элементов в общем комплексе реанимационных
мероприятий при лечении терминальных состояний.
Окончательный исход реанимации также во многом определяется
последующей динамикой функций сердечно-сосудистой системы.
Установлено, что морфологические изменения в органах и
тканях, возникшие в период развития терминальных состояний
(тяжелый шок, агония, клиническая смерть), могут прогрессировать
или получать обратное развитие в постреанимационном периоде-
[Романова Н. П., 1962, 1977; Неговский В. А., 1972; Миротворская)
Г. Н., 1978]. Направленность этого процесса, как правило, зависит
от состояния системного, регионарного кровообращения,
микроциркуляции, в основном определяющих динамику обменных
процессов в организме. Быстрая нормализация последних в свою
очередь необходима для сохранения жизнеспособности тканей. Вот
почему знание закономерностей нарушений кровообращения в
постреанимационном периоде необходимо для профилактики
необратимых изменений в органах и тканях.
Экспериментальные исследования. Независимо от причин
умирания в процессе восстановления сердечной деятельности есть
много общих закономерностей: он начинается с нормализации
функций возбудимости и проводимости в миокарде, передачи
возбуждения с проводящей системы сердца на сократительный миокард
и последующего восстановления его сократительной деятельности.
По мере уменьшения степени гипоксии сердца в процессе
реанимационных мероприятий вместо отсутствовавшей во время
клинической смерти электрической активности или желудочковых
комплексов, имевших чаще всего вид монофазных колебаний, на ЭКГ
появляются колебания, постепенно приобретающие свою обычнук>
форму. Одновременно с этим увеличивается продолжительность
электрической систолы (QRST). Восстановление эффективных
сокращений сердца (появление пульсовых колебаний на кривой
регистрации АД) обычно совпадает по времени с
продолжительностью желудочкового комплекса до 0,35±0,04 с и восстановлением
синусовой автоматии. Чрезмерное увеличение и особенно
колебания продолжительности желудочкового комплекса, появление на
ЭКГ политопных экстрасистол, как правило, предшествуют
возникновению фибрилляции желудочков [Гурвич Н. Л., 1957, 1975;
Табак В. Я., 1965], возникающей при нормотермии в 14% случаев.
Этапу восстановления сердечных сокращений свойственны
тахикардия и ряд патологических компонентов ЭКГ (смещение
интервала S—Т, инверсия зубца Т, возникновение экстрасистол).
Большое влияние на восстановление сердечной деятельности
оказывает электролитный состав вводимой в организм крови. В
частности, при попытках ее восстановления после кровопотери ар-
териовенозным нагнетанием крови, предварительно пропущенной
28
Рис. 1. Изменение
комплексов ЭКГ у собак при
оживлении в процессе введения
в артерию крови,
стабилизированной пропусканием
через ионообменную смолу.
а — ЭКГ до кровопускания;
б — 5-я минута клинической
смерти — отсутствие
электрической активности сердца; в —
24 с от начала оживления —
восстановление правильного
синусового ритма, однако
имеются замедление внутрижелу-
дочковой проводимости,
инверсия и увеличение зубца Г;
г — 39 с — блокада атриовен-
трикулярной проводимости,
дальнейшая деформация
комплекса, свидетельствующая о
дальнейшем ухудшении внут-
рижелудочковой проводимости,
отмечена желудочковая
экстрасистола; д — 45 с —
появились сердечные сокращения,
однако участились
экстрасистолы, видимо, возвратные по
своему генезу; е ■— 52 с —
развилась фибрилляция
желудочков сердца.
—X.
'l/A/*WW ^АллДАЛ..
через ионообменную смолу, когда концентрация кальция в ней
понижалась с 2,5 до 0,75—1 ммоль/л, магния — с 1,4 до 0,66-
ммоль/л, калия — с 2,51 до 1,49 ммоль/л, а концентрация натрия:
возрастала с 140,5 до 172,3 ммоль/л, восстановление сердечной
деятельности затруднялось (рис. 1). Возникающую фибрилляцию-
желудочков сердца не всегда удавалось прекратить
конденсаторным разрядом. Восполнение дефицита кальция, магния и особенно»
калия путем добавления к нагнетаемой крови (на каждые 100 мл)
1 мл 1% раствора сульфата магния, 1 мл 0,2% раствора хлорида,
калия, 0,33 мл 10% раствора хлорида кальция облегчало процесс-
восстановления сердечной деятельности [Золотокрылина Е. С,
Носова Е. А., 1964]. Существенное влияние указанных катионо».
плазмы крови на стабилизацию электрофизиологической
активности миокарда наблюдали также М. Morad и J. Maylie (1980),.
К. Е. Andersen (1981). В первые минуты после восстановлениям
сердечных сокращений преобладает влияние симпатической
иннервации: тахикардия, резкое повышение АД [Смиренская Е. М.,_
1959; Pearson J., Redding J., 1965]. После появления
самостоятельного дыхания на фоне управляемого дыхания сердечный ритм
урежается, снижается АД, появляется дыхательная аритмия, что-
связано с восстановлением активности парасимпатического
отдела вегетативной нервной системы. В первые 10—20 мин
восстановительного периода фазовые изменения претерпевает также буль-
барный сосудодвигательный центр, восстанавливающий свою
активность позже дыхательного центра. Они выражаются в
парадоксальной реакции со стороны АД во время вдоха — снижении
29»

.вместо повышения, в стадийности при исследовании прессорных
в депрессорных реакций. К моменту появления роговичных
рефлексов тонус бульбарного сосудодвигательного центра
восстанавливается и патологические реакции уменьшаются.
Анализ экспериментальных наблюдений показал, что в раннем
постреанимационном периоде в первые 6—9 ч после начала
оживления выявляются закономерные изменения функций
кровообращения с характерным фазным течением процесса независимо от
причины умирания (фибрилляция желудочков сердца при
электротравме, острая кровопотеря, механическая асфиксия).
Выделены три основные стадии: 1) гипердинамическое состояние
функций сердечно-сосудистой системы (продолжительностью 5—20
мин, иногда до 30 мин); 2) период относительной стабилизации
функций (в течение 30—60 мин после возобновления
кровообращения) ; 3) гиподинамическое состояние функций
сердечно-сосудистой системы — «синдром малого сердечного выброса». Он
начинается через l'/г—2 ч после восстановления сердечной
деятельности, максимально выражен через 3 ч, продолжается до 6—9 ч
после оживления.
Выраженность каждой стадии, а также ее продолжительность
пропорциональны длительности клинической смерти, зависят
также от эффективности реанимационных мероприятий.
Гипердинамический синдром — I стадия. В
первые 10—20 мин после оживления наблюдается увеличение
сердечного выброса в l'/г—2 раза на фоне тахикардии. Возрастает
коронарный кровоток и понижается или сохраняется в пределах нормы
общее периферическое сопротивление [Левин Ю. М., 1966;
Евтушенко А. Я., Евтушенко С. Я., 1971; Корпачев В. Г. и др., 1973].
В течение 15—30 мин, по данным А. Я. Евтушенко (1984),
наблюдается централизация кровообращения, т. е. преимущественное
усиление кровоснабжения органов, расположенных над
диафрагмой (мозг, сердце, легкие, дыхательные мышцы). Эти явления
отмечаются тогда, когда гиповолемия еще только начинается. По
данным В. В. Мучинского (1973), после 5-минутной клинической
смерти, вызванной кровопотерей, в этот период еще до
появления эффективной систолы стремительно нарастает давление в
аорте, полостях сердца, легочной артерии. Вначале происходит выброс
крови из правого желудочка, а затем, после нескольких
изометрических сокращений левого желудочка, наблюдается выброс крови
та него и появляются пульсовые колебания на кривой регистрации
артериального давления. Через 1—3 мин после восстановления
-сердечной деятельности наблюдается максимальное напряжение
работы сердца (рис. 2). В этот период среднее аортальное
давление повышено, особенно высоко давление в легочной артерии,
одновременно увеличивается давление в левом и правом
предсердиях. Таким образом, в этот период имеется выраженная гипертензия
в системе малого круга кровообращения.
После длительных сроков клинической смерти (12—17 мин)
значительно возросшие АД (в 1,2—1,5 раза), ЦВД (в 3—5 раз) и
-30
ММ ВОД.СТ.
□ ' ^2 Ш3 Ш4
Рис. 2. Состояние центральной гемодинамики у собак в ранний период вое—
становления сердечной деятельности после 5-минутной клинической смерти,,
вызванной кровопотерей.
1 — среднее аортальное давление; 2 — давление в легочной артерии; 3 — давление
в левом предсердии; 4 — давление в правом предсердии; а — исходное давление;
б — через 3 мин после восстановления сердечной деятельности.
легочно-артериальное давление (в 1,5—2,5 раза) сохранялись в
течение 15—20 мин и более [Трубина И. Е. и др., 1980]. При
благоприятном течении раннего восстановительного периода затем
наблюдалось постепенное снижение АД, ЦВД при значительно
дольше сохраняющейся гипертензии в малом круге
кровообращения. Неблагоприятное течение процесса восстановления сердечной
деятельности сопровождалось дальнейшим повышением давления
в левом и нравом предсердиях, легочной артерии. На этом фоне
иногда нарушался ритм сердца. Возникающие в этот период
крайне неблагоприятные условия для работы сердца требуют
осторожного увеличения нагрузки на него, а иногда разгрузки правых
отделов сердца. Помимо гипердинамического состояния сердца, в
этот период имеются выраженные нарушения регионарного
кровотока [Волков А. В. и др., 1979]. Через 39 мин после возобновления
кровообращения в организме при той же постановке опытов на
фоне увеличенного ударного и минутного объема сердца объемная
скорость кровотока в тканях нижней конечности собаки была
увеличена на 123%, а потребление кислорода, несмотря на это,
понизилось до 55,5% от исходного уровня. В почках в 30%
наблюдений изменения были аналогичными, а в остальных наблюдениях
кровоток в почке был понижен до 58,3%, потребление кислорода
оставалось в пределах исходного уровня.
3U

"Полученные данные свидетельствуют о нарушенном
распределении фракций сердечного выброса и, очевидно, наличии
шунтирования кровотока в исследованных органах и тканях.
Период относительной нормализации
функций кровообращения — II стадия. При благоприятном
течении восстановительного периода через 40—60 мин после
восстановления сердечных сокращений сердечный выброс, общее
периферическое сопротивление, работа левого желудочка, среднее
.давление в аорте, ЦВД и давление в легочной артерии практически
возвращались к исходным цифрам. Только частота сердечных
сокращений оставалась увеличенной в 2 раза, а ударный объем сердца
•сниженным в 2—3 раза. При неблагоприятном же исходе лечения
наблюдалось прогрессирующее увеличение давления в левом
предсердии; несмотря на уменьшение давления в легочной артерии и
правом предсердии, ослабление сердечной деятельности
происходило по типу левожелудочковой недостаточности [Мучинский
В. В., 1973]. Таким образом, около часа, несмотря на
удовлетворительный уровень АД, даже при благоприятном течении
восстановительного периода могут сохраняться нарушения центральной
гемодинамики, хотя и не столь выраженные, как в первые 10—
20 мин.
Несмотря на относительную нормализацию МОК, гипоксия
тканей сохранялась — потребление кислорода организмом было
увеличено на 28,7% [Волков А. В. и др., 1979]. Оставались также
нарушения регионарного кровотока: кровоток в почках, по данным
этих авторов, был снижен на 22,8% при близком к исходному
уровню потребления кислорода, а в верхней брыжеечной артерии
[Левин Ю. М., 1973] у некоторых животных оказался стойко по-
"ьышенным. В то же время давление в портальной системе, по
данным Ю. М. Левина (1973), всегда возрастало в 2—3 раза по
сравнению с исходным значением вследствие спазма выходных
сфинктеров синусоидов. Этот феномен, а также преимущественное
восстановление кровотока в печеночной артерии, так же, как и в
период умирания [Селезнев С. А., 1971], приводят к снижению пор-
токавального градиента, созданию «гидравлического затвора» в
печени, в результате чего кровь скапливается в кишечнике [Lillehei
R. et al., 1964]. Усиленному кровенаполнению системы мезентери-
альных сосудов способствует также накопление в этой области
•биологически активных веществ. В период умирания, как известно
^Селезнев С. А., Вашетина С. М., Мазуркевич Г. С, 1976], в дан-
.ной области имеется выраженный спазм сосудов (централизация
кровообращения), приводящий к глубокой местной гипоксии. О
значительном нарушении кровообращения в легких после реинфу-
зии при длительном экспериментальном шоке сообщают J. Berk
и соавт. (1967), J. Desai и соавт. (1969), а после кратковременной
остановки сердца — В. Юрчик и Л. Воловская (1980).
Гиподинамический синдром — III стадия.
Дальнейшее течение восстановительного периода, несмотря на
относительную нормализацию центральной гемодинамики, осложняется
:32
повторным периодом ухудшения функций сердечно-сосудистой
системы. Так, при коротких сроках (5 мин) прекращения
кровообращения от кровопотери [Левин Ю. М. и др., 1970; Евтушенко
А. Я., Евтушенко С. Я., 1971; Корпачев В. Г. и др., 1973] через
IV2—2 ч прогрессивно снижается сердечный выброс (до 50% от
исходного) на фоне увеличения общего периферического
сопротивления. В то же время АД существенно не меняется.
Аналогичные данные получили И. Е. Трубина (1973, 1976), И. И. Лановен-
ко (1977) и А. Я. Евтушенко (1978), изучавшие состояние
гемодинамики после длительных сроков прекращения кровообращения
(12—20 мин) в результате электротравмы или кровопотери.
Значительное снижение сердечного выброса, по данным И. Е. Труби-
ной (1976), достигает максимума через 3—6 ч с последующим
улучшением показателей при благоприятном течении примерно
через 9 ч. Через 6 ч сердечный индекс составляет 48—55% от
исходной величины. Минутный объем сердца падает в результате
как уменьшения ударного объема (через 3—6 ч он составляет
29—31% от исходного), так и относительного урежения сердечных
сокращений (по сравнению с тахисистолией 1-го часа
восстановительного периода). АД при этом существенно не меняется
вследствие резкого повышения общего периферического сопротивления
(в 2—2,6 раза по сравнению с исходной величиной).
Нарушения регионарного кровотока нарастают. Через 3 ч
после реанимации [Волков А. В. и др.] кровоток и потребление
кислорода тканями конечности и почки снижались. При этом
уменьшение кровотока в этих органах было менее выраженным, чем
падение сердечного выброса. Последнее позволяет предполагать, что
в это время в других органах имелись еще более глубокие
нарушения регионарного кровотока. В результате падения сердечного
выброса и нарушений регионарного кровотока к 9 ч
постреанимационного периода снова развился метаболический ацидоз. На
основании этих фактов и литературных данных можно предположить,
что одной из причин падения сердечного выброса может быть
«расширение сосудистого пространства», по терминологии R. Наг-
daway (1965), когда при гипоксии тканей под влиянием
накопившихся продуктов гликолиза и других биологически активных
веществ открывается одновременно не lU часть капилляров, как это
бывает в норме, а значительно больше. Это приводит к
депонированию циркулирующей крови. Подтверждением такого
предположения является то, что снижение сердечного выброса происходило
на фоне уменьшения ОЦК [Лановеико И. И., 1977; Евтушенко
А. Я., 1978], выраженного снижения давления в легочной артерии
(примерно к 3-му часу оно составляло 62% от исходного), а
также значительного повышения общего периферического
сопротивления [Трубина И. Е., 1973; Волков А. В. и др., 1979].
Сходная динамика кровообращения наблюдается также при
нормоволемическом шоке. После 2-часового снижения АД до 35—
49 мм рт. ст. путем кровопускания возмещение кровопотери
приводит вначале к увеличению МОК. Однако через 2—4 ч МОК сни-
3 Заказ № 667 33
I

жается, возрастает внутрипредсердное и конечное диастолическое
внутрижелудочковое давление, т. е. в большинстве случаев
развивается желудочковая недостаточность [Кожура В. Л. и др., 1976;
Abel F., Kessler D., 1973, и др.].
Природа снижения сердечного выброса не совсем ясна. После
небольших сроков клинической смерти (4—5 мин), вызванной
кровопотерей, ведущим патогенетическим фактором гипоперфу-
зии тканей у собак в постреанимационном периоде являются,
очевидно, дефицит ОЦК и нарушения реологических свойств крови
[Евтушенко А. Я., 1978]. Нарушения собственно сердечной
деятельности, по мнению А. Я. Евтушенко, не имеют важного
значения. Аналогичного мнения придерживаются В. Т. Долгих и соавт.
(1979). Однако после более длительных сроков клинической
смерти (12 мин) вследствие фибрилляции желудочков сердца, при
фазовом анализе сердечного цикла через 15 мин после
восстановления сердечных сокращений после синдрома гипердинамии,
отчетливо появились признаки гиподинамии [Болякина Г. К., 1979].
К концу 1-го часа восстановительного периода признаки
функциональной перегрузки миокарда несколько уменьшились. К 3-му
часу не отмечалось ухудшение сократительной способности
миокарда. Несмотря на это, сердечный выброс, как отмечено выше,
снижался в данный период до 50—60% от исходпого.
Однако миокард в период развития синдрома малого
сердечного выброса после длительной остановки сердца в состоянии
справиться со значительной нагрузкой [Трубина И. Е., 1973]. Через
3 ч после оживления (остановка сердца от электротравмы), т. е.
в период развития синдрома малого сердечного выброса, в вену
быстро (100 мл/мин) вводили около 40 мл/кг раствора полиглюки-
ыа. Такую же нагрузку проводили здоровым животным
контрольной группы. При этом реакция со стороны кровообращения была
примерно одинаковой: АД повышалось в 1,2 раза, ЦВД — в
среднем до 170 мм вод. ст.; ЦВД затем постепенно снижалось у живот-
пых обеих групп. Через час после введения полиглюкина
наблюдалось стойкое увеличение сердечного выброса, ударного объема,
работы левого желудочка. Общее периферическое сопротивление
снижалось до исходного уровня. Наряду с этим отмечалось
значительное увеличение потребления кислорода в экспериментах, в
которых животные перенесли длительное снижение сердечного
выброса.
Следовательно, до переливания полиглюкина при малом
сердечном выбросе ткани не имели возможности получать кислород.
Такое состояние может быть при гиповолемии и малом притоке
крови к правому сердцу.
Изучение реологических свойств крови после длительной
остановки сердца (17 мин) показало [Трубина И. Е. и др., 1980; Ново-
держкина И. С. и др., 1982], что ее вязкость увеличивается во всех
отделах сосудистого русла, но особенно в микроваскулярной зоне.
В артериолах, пре-, посткапиллярах и венулах через час после
реанимации этот показатель составлял соответственно 121, 138,
34
128 и 120%, а через 3 ч — 134, 164, 157 и 127% по сравнению с
исходными величинами. После 10 мин клинической смерти от крово-
потери изменения были аналогичны по характеру, но более
глубокие. Увеличение динамической вязкости крови в
постреанимационном периоде является результатом действия ряда факторов.
Главным из них является гемоконцентрация, агрегация
форменных элементов крови. Важную роль играет также нарушение
поверхностной конфигурации мембран клеток крови, главным
образом эритроцитов [Березина Т. Л., Новодержкина И. С, 1984].
Увеличение динамической вязкости крови сопровождается
повышением гидравлического сопротивления току крови. В экспериментах
А. Я. Евтушенко и Н. В. Подолужной (1984) установлена прямая
нелинейная зависимость между изменениями вязкости крови и
общим периферическим сопротивлением (г= + 0,70; р<0,01).
Возрастание ОПС ведет к уменьшению венозного возврата крови к
сердцу, снижению сердечного выброса и органного кровотока
[Новодержкина И. С. и др., 1982]. Проведение нормоволемической ге-
модилюции реополиглюкином (5—6 мг на 1 кг массы тела собак)
через 60 мин после реанимации в течение 2 ч, по данным авторов,
предупреждало развитие синдрома малого сердечного выброса,
положительно влияло на регионарный кровоток, потребление
кислорода тканями, улучшало реологические свойства крови.
Существенно лучше были и конечные результаты: из 6 подопытных
собак выжили все, тогда как 6 контрольных особей погибли в
1—2-е сутки. Следовательно, нарушения регионарного кровотока,
микроциркуляции, реологических свойств крови, гиповолемии
оказывают существенное влияние на развитие синдрома малого
сердечного выброса.
Однако в пусковом механизме развития синдрома малого
сердечного выброса нельзя исключить и недостаточность миокарда.
В исследованиях И. И. Лановенко и соавт. (1977) выявлены
значительные нарушения структуры органелл клеток миокарда (в
частности, митохондрий) при электронно-микроскопическом
исследовании миокарда в период развития синдрома малого сердечного
выброса. Подобные изменения на клеточном уровне не могут не
отразиться на функциональном состоянии миокарда. Однако в
указанный период не удалось выявить структурных изменений,
«соизмеримых» со снижением функции миокарда [Трубина И. Е. и
др., 1980]. Падение сердечного выброса, нарушая регионарный
кровоток, несомненно приводит к развитию вторичной гипоксии.
Прямая взаимосвязь между МОК и потреблением кислорода
отмечена R. Lillehei и соавт. (1964), A. Guyton (1968) и S. Sullivan
(1972). Однако наибольшие изменения при централизации
кровообращения наблюдаются на уровне микроциркуляции. Об этом
свидетельствуют данные прижизненной микроскопии
периферических сосудистых образований [Левин Ю. М. и др., 1970; Селезнев
С. А., Мазуркевич Г. С, 1974; Штыхно Ю. М., 1979] в пределах
каждого органа. С помощью метода многоточечной полярографии
выявлены мозаичность и неравномерность восстановления оксиге-
3*
35

нации тканей. Наиболее низкое значение Рог, по данным Ю. М.
Левина и соавт. (1970), зарегистрировано не во время клинической
смерти, а в раннем постреанимационном периоде. В отдельных
микрозонах близкое к нулю значение Рог (закупорка концевых
сосудистых образований микротромбами) регистрировалось в
течение 10—20 мин и даже 40 мин после оживления. Исходя из
полученных данных, очевидно, что централизация кровообращения,,
являющаяся несомненно компенсаторной, защитной реакцией
организма, целесообразна до определенного предела. По данным
А. Я. Евтушенко (1984), искусственное усиление ее путем
применения норадрепалина после оживления кошек с клинической
смертью (5 мин) вследствие кровопотерп, ухудшало исходы
лечения. Более целесообразна была своевременная медикаментозная
коррекция затянувшейся централизации кровообращения
(применение фентоламипа).
Таким образом, на основе экспериментальных данных можно
сделать заключение о том, что в постреанимационом периоде в
течение 6—9 ч имеются нарушения функций сердечно-сосудистой
системы. Природа и функциональное значение некоторых из них
не ясны. Так, если период гипердинамического состояния
кровообращения в I фазе связан, очевидно, с максимальной стимуляцией
сердечной деятельности высоким уровнем катехоламинов, глюко-
кортикоидов [Волков А. В., 1977], обусловленным резко
выраженным метаболическим ацидозом, то причины развития синдрома
малого сердечного выброса менее ясны. Тем не менее нам
представляется, что гиповолемия, нарушения периферического
кровообращения и реологических свойств крови имеют большое значение в
его происхождении. Развитие гипердинамического синдрома
целесообразно, так как способствует более быстрому устранению
метаболического ацидоза (наряду с гипервентиляцией —
искусственной или спонтанной). Однако во время него наблюдается крайне
напряженная работа сердца, поэтому дополнительная нагрузка на
сердце опасна. Гиподинамический синдром (III фаза), по нашему
мнению, — явление отрицательное и его развитие надо
предупреждать путем ликвидации гиповолемии, нарушений регионарного
кровотока и микроциркуляции, улучшения реологических свойств
крови, устранения избыточной централизации кровообращения.
Клинические наблюдения. В клинических условиях не
установлено такой последовательной картины динамики функций
кровообращения после реанимации. Особенно это касается первых 6—8 ч
носле начала лечения. Это объясняется сложностью комплексного
обследования больных в период наиболее интенсивного лечения.
Не всегда возможно применение более точных, прямых методов
исследования функций сердечно-сосудистой системы (катетеризация
крупных сосудов, полостей сердца). Следует также подчеркнуть,
что количество больных с остановкой сердца, наиболее хорошо
изучаемой в экспериментах на животных, в клинической практике
невелико. Основную массу пациентов отделений реанимации
составляют больные с тяжелыми стадиями шока. Мы наблюдали в
36
основном больных с массивной кровопотерей и травмой.
Определенное значение имеет также влияние проводимой терапии, не
всегда однотипной.
Несмотря на многочисленные экспериментальные
исследования, проводимые на животных (см. главу 1), многие вопросы
патогенеза, клиники и диагностики нарушений кровообращения приг
травматическом шоке и геморрагической гипотензии у человека
остаются неясными из-за малого числа наблюдений. Особенно
плохо изучен постреанимационный период после тяжелых и
терминальных стадий шока и кровопотери. До сих пор в оценке тяжести
состояния больных решающее значение имеет наблюдение за
динамикой результирующих показателей кровообращения, АД,
частота пульса (ЧП) и их соотношение (индекс Allgower), состояние
кожных покровов, степень наполнения подкожных вен. Для
оценки степени гиповолемии и притока крови к правому сердцу
целесообразно сравнивать ЦВД и ОЦК. Их необходимо определять
одновременно с показателями степени анемии (Hb, Ht,
количество эритроцитов в смешанной венозной крови, концентрации
общего белка и альбумина в плазме крови).
Однако все перечисленные показатели имеют относительную
диагностическую ценность. Так, снижение АД наблюдается только
при потере 20—30% ОЦК и более [Соловьев Г. М., Радзи-
вилл Г. Г., 1973; Болтоносов В. С, 1979; Guyton А. С, 1969; Ru-
dikoff М. Т. et al., 1981; Schuster H. P., 1981, и др.]. Поэтому
низкое АД свидетельствует о явном неблагополучии, требующем
немедленных действий. В то же время нормальное АД при тяжелом
состоянии больных не является критерием нормализации
кровообращения. Все компенсаторные реакции организма при стрессе
направлены на поддержание АД, и оно изменяется только при их
декомпенсации. Величина ЦВД зависит не только от общего объема
крови, но и тонуса сосудов системы низкого давления малого
круга кровообращения, сократительной функции миокарда. По
полученным нами данным [Золотокрылина Е. С, Ивлева В. В., 1973],
показатели ЦВД и ОЦК изменялись однонаправленно лишь в
первые сутки лечения, когда контроль за ЦВД является важным
тестом для определения объема и особенно скорости инфузий. В
более позднем периоде повышению ЦВД, несмотря на гиповоле-
мию, может способствовать гипертензия сосудов легких при
развитии «шокового легкого», воспалительной инфильтрации,
недостаточности миокарда.
Измерение ОЦК методом разведения любого индикатора дает
надежную информацию лишь при отсутствии выраженных
нарушений транскапиллярного обмена. Однако последние, как
правило, имеются у больных в раннем постреанимационном периоде.
Поэтому замедленный возврат в сосудистое пространство
введенного индикатора может завышать ОЦК. Более точные данные
можно получить при определении времени смешивания индикатора и
экстраполяции его к нулевому времени на кривой разведения
индикатора [Ковалев О. А., Иванова К. П., 1971; Соловьев Г. М., Рад-
37

зивилл Г. Г., 1973]. Однако этот метод трудоемок и не гарантирует
получение абсолютных значений ОЦК. Поэтому при определении
ОЦК в ранние сроки лечения приходится прибегать к применению
расчетного метода оценки ОЦК [Грушевский В. Е., 1977], хотя у
больных после реанимации все расчетные методы также не дают
точной информации.
Исходя из изложенного, для оценки состояния больных
необходимо сопоставление всех перечисленных результирующих тестов
с клинической картиной, историей заболевания и особенно
наблюдение в динамике.
В раннем постреанимационном периоде (10—20 ч лечения) у
больных с массивной кровопотерей и травмой мы отмечали
сохранение гиповолемии, анемии, гипопротеинемии, сниженный приток
крови к правому сердцу, централизацию кровообращения.
Указанные нарушения сохранялись, несмотря на стабилизацию АД,
улучшение общего состояния больных, кажущееся восполнение
предполагаемой кровопотери, продолжение трансфузионной терапии.
Степень выраженности гиповолемии была пропорциональная тяжести
перенесенного шока [Золотокрылина Е. С, Виль-Вильямс И. В.,
1971]. При шоке I стадии дефицит ОЦК отсутствовал, шок II
стадии сопровождался дефицитом ОЦК в 7,6%. После шока III
стадии он возрастал до 25,7%, а после шока IV стадии — даже до
46%. Эти данные о большой степени патологического
депонирования после тяжелых стадий шока согласуются с результатами
многих авторов [Алагова 3. С, Тимофеев В. В., 1970; Соловьев Г. Г.,
Радзивилл Г. Г., 1973: Пашковский Э. В., Кустов Н. А., 1980; Наг-
daway R. М., 1969; Messmer К., Gruber U., 1974; Sheldon G. F.
et al., 1975, и др.].
Дефицит ОЦК в этих случаях не отождествляется целиком с
величиной кровопотери или недостатком воды в организме. Гипо-
волемия сочеталась со снижением притока крови к правому
сердцу, о чем свидетельствовало уменьшение ЦВД в 1-е сутки лечения
(в 70% наших наблюдений). Этому показателю, несмотря на его
относительность, в клинической практике придается большое
значение [Яновская Э. М., Махмудов С. Я., 1979; Kelman G., 1971;
Satter P., 1971; Gruber U., 1974]. Более точную информацию для
оценки состояния макроциркуляции при шоке и после него дают
показатели центральной гемодинамики [Виноградов В. М. и др.,
1975; Худайберенов Г. С, 1979, 1984; Пашковский Э. В., 1981;
Долина О. А. и др., 1984; Сучков И. И., 1985; Shoemaker W., 1971;
Lewis D. H., Duff Y. H., 1977; W. Haider, 1981; Grabow L., 1983].
Однако радионуклидные и прямые методы (с зондированием
полостей сердца) определения центральной гемодинамики сложны и
малоприменимы в ургентных случаях. Поэтому в последние годы
все большее распространение получает неинвазивный метод
интегральной реографии тела по методике М. И. Тищенко (1971).
Как показали Г. С. Худайберенов (1984) и А. И. Сучков (1985),
применение этого метода дает сопоставимые результаты с
показателями центральной гемодинамики у здоровых лиц и при сравне-
38
нии с данными классического метода Фика. Достоинствами мето-=
да являются простота, возможность многократных повторений и
переносимость для пострадавших любой степени тяжести.
При применении различных методов исследования в ранние
сроки лечения (1-е — 3-е сутки) получены сходные данные.
Наиболее характерным было снижение разовой производительности
сердца — ударного индекса (УИ), развитие тахикардии,
увеличение общего периферического сопротивления (ОПС), тем больше
выраженных, чем были тяжелее шок и больше возраст
пострадавших. По данным В. И. Буравцева и соавт. (1982), существенное
влияние на снижение разовой производительности сердца
оказывала также степень анемии. В то же время МОК, или минутная
сердечная производительность (СИ), по данным разных авторов,
изменялась не одинаково. Увеличение минутной сердечной
производительности у 70% пострадавших при поступлении в стационар
отмечали В. М. Виноградов и соавт. (1975). В первые 12—16 ч
лечения увеличение этого показателя на 30% или нормальное его
значение у 54% больных отметил Э. В. Пашковский (1981).
А. И. Сучков (1985) гипоциркуляторное состояние
кровообращения при поступлении пострадавших в стационар наблюдал лишь
в 7з случаев. В то же время W. Shomaker (1971) выявил снижение
сердечной производительности на 30% у всех пострадавших с
массивной невозмещенной кровопотерей. Аналогичные данные
получил Г. С. Худайберенов (1984) при наблюдении больных с III
стадией шока. Компенсация минутной сердечной производительностп
отмечалась часто в 1-е сутки, а разовой сердечной
производительности, по мнению большинства авторов, с 3—4-го дня лечения.
Однако нормализации, как правило, не было и при выписке из
стационара. Очевидно различное состояние минутной сердечной
производительности определялось состоянием компенсаторных
механизмов. Помимо тахикардии и повышения ОПС, существенное
влияние при компенсации нарушений кровообращения оказывают
состояние функции дыхания и проводимая терапия [Пашковский
Э. В., Кустов Н. А., 1980].
По полученным нами методом Фика [Василенко Н. И., 1981]
средним данным, в 1-е сутки лечения только у больных с тяжелой
травмой была тенденция к гиподинамии (табл. 1). У большинства
же пациентов МОК колебался в нормальных пределах или был
даже компенсаторно повышен и, следовательно, не отражал всей
гаммы нарушений циркуляции. На 2—3-й сутки лечения, как
правило, наблюдалась коррекция гиповолемии, нарушений
периферического кровообращения. Однако МОК в группе больных с травмой
достоверно повышался, что свидетельствовало о наличии
гипердинамического состояния сердечно-сосудистой системы,
сочетавшимся с гипервентиляцией и сопутствующей гипокапнией (РаСОг
30—32 мм рт. ст.). Причинами гипердинамического состояния
кровообращения могла быть гипоксия смешанного типа,
обусловленная как пониженной кислородной емкостью крови (сохраняющаяся
анемия), так и развитием гипоксической гипоксии в связи с не-
39

ТАБЛИЦА 1. ИЗМЕНЕНИЕ МОК (М±т, л/мин) У БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ
И МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Вид
патологии
Крово-
потеря
Травма
Время исследования, сутки
1-е
6,2±0,9
4,4±0,5
2-е
6,8±1,1
7,2±0,7*
3-й
5,5±0,7
6,5±0,8**
4-е
6,7±1,5
7,6±0,8*
3-е
5,9±0,9
6,5±0,7"
6-е
6,2±0,6
5,2±0,8
* р<0,01 (по сравнению с 1-мп сутками лечения).
** р<0,05.
специфическим поражением легких («шоковое легкое»). Нельзя
исключить также шунтирования кровотока вследствие
сохраняющихся нарушений микроциркуляции. В последующие 4—5 сут
лечения динамика перечисленных показателей циркуляции крови в
организме определялась многими причинами, прежде всего
характером течения постреанимационного периода: при
благоприятном — нормализация, при неблагоприятном — углубление и
сохранение нарушений. В последнем случае, как правило,
наблюдалось три варианта изменений МОК [Золотокрылина Е. С. и др.,
1979].
У больных с тяжелым течением постреанимационного периода,
но выздоровевших, как правило, наблюдалось значительное
увеличение МОК на 2—3-й, а иногда и в 1-е сутки лечения: до 8—10 и
даже 13,2 л/мин. Высокие показатели МОК сочетались с гипертен-
зией, повышенной в 1,5—2,4 раза суммой органических кислот,
длительной артериальной гипоксемией, понижением артериовеноз-
ного различия по кислороду, активным выведением калия с мочой.
Если не было повреждения легких и аппарата внешнего дыхания,
то наряду с увеличением МОК наблюдались спонтанная
гипервентиляция (Ve до 10—13 л/мин), повышенное потребление
кислорода (VO2 более 300 мл/мин), и увеличенный расход энергии за
сутки (более 2000 ккал). Во всех случаях отмечалось также
возрастание альвеолоартериального градиента по кислороду (РАОг —
РаОг), свидетельствующее о нарушении обмена газов в легких.
При первичном поражении органов дыхания, когда
невозможна гипервентиляция, компенсация возникающей гипоксии
происходит путем неуклонного и более выраженного повышения МОК.
Однако при крайне тяжелом исходном состоянии больных и очень
тяжелом течении постреанимационного периода, несмотря на
наличие выраженной гипоксии, ни повышения МОК, ни увеличения
МОД может не наблюдаться. Низкие показатели МОК, особенно
в первые сутки лечения, мы наблюдали также при плохо
возмещенной кровопотере. Стабильно сниженный МОК наблюдался и у
некоторых впоследствии умерших больных. Временное улучшение
в их состоянии сопровождалось повышением МОК. У части из них,
40
наоборот, отмечалось прогрессирующее нарастание МОК,
снижающееся перед смертью. Однако такие больные обычно умирали от
осложнений, чаще всего гнойных или септических.
Таким образом, у большинства больных мы наблюдали в
постреанимационном периоде фазные изменения МОК в процессе
лечения и разные типы динамики МОК в зависимости от
компенсаторных возможностей организма. Это согласуется с наблюдениями
многих авторов.
Увеличение МОК в раннем постреанимационном периоде у
больных является, очевидно, компенсаторной реакцией на
сохраняющиеся в этот период нарушения кислородного баланса,
органного кровотока и ОЦК, которые, по мнению R. Guyton (1969),
служат основными регуляторами МОК. Чем лучше функциональное
состояние сердечно-сосудистой системы, тем выше МОК при этих
нарушениях. В то же время чем выраженнее гипоксия, тем больше
и длительнее повышение МОК. Отсутствие увеличения МОК при
наличии гипоксии следует рассматривать как выражение
несостоятельности сердечно-сосудистой системы. Это бывает у больных с
тяжелым течением постреаипмационного периода, повреждением
миокарда.
Несмотря на важность показателей центральной гемодинамики
в оценке тяжести состояния больных, восстановление перфузии
тканей и транскапиллярного обмена является основной задачей
лечения пострадавших с шоком. В связи с этим решающую роль
приобретает контроль за состоянием микроциркуляции. Однако
прижизненная микроскопия сосудов периферических тканей в
клинических условиях практически не выполнима, а радионуклид-
ные методы, хотя и очень точны, но требуют специального
оборудования [Евдокимов Е. А., 1974]. В связи с этим большое значение
придавалось наблюдению в динамике за электрическим
импедансом тканей, составляющему суть метода реовазографии (РВГ) —
наиболее доступного метода контроля за периферическим
кровообращением в клинике. Как известно, РВГ является
результирующим показателем многих функций кровообращения: высота рео-
графического комплекса прямо пропорциональна ОЦК, сердечному
выбросу, кровенаполнению за один цикл и обратно
пропорциональна сопротивлению току крови со стороны периферических сосудов
(главным образом артериол).
По соотношению реографических индексов (А) в области
тканей головы и дистального отдела руки можно судить о наличии и
степени выраженности централизации кровообращения
[Золотокрылина Е. С, 1977]. В сопоставлении с ЦВД, ОЦК, почасовым
диурезом регистрация РВГ дает представление о состоянии
перфузии тканей, восстановление которой — одна из основных задач
при лечении больного после реанимации. Как правило, в этот
период снижено кровенаполнение периферических тканей
(например, дистальный отдел верхней конечности), отмечаются
централизация кровотока (кровенаполнение тканей головы больше, чем
руки) , повышение сопротивления току крови со стороны резистивных
41

сосудов. Эти данные подтверждают наличие гиповолемии,
нарушенного периферического кровообращения. По данным РВГ
можно определить степень возмещения кровопотери [Нагорова Л. Н.,
1973], показания к применению ганглиоблокирующих, а-блокиру-
ющих препаратов, глюкокортикоидов. Наблюдение в динамике за
кровенаполнением периферических тканей методом РВГ является
точным индикатором состояния больных (табл. 2). При благопри-
ТАБЛИЦА 2. ДИНАМИКА КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ (М±т, усл. ед.)
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ (ДИСТАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ РУКИ) ПО ДАННЫМ РВГ У
БОЛЬНЫХ С КРОВОНОТЕРЕЙ, ТРАВМОЙ И ТЯЖЕЛЫМИ СТАДИЯМИ ШОКА
В РАННЕМ ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Исход лечения
Выздоровление
Смерть
Время наблюдения, сутки
1-е
0,198*±
0,029
0,060±
0,012
2-е
0,164*±
0,016
0,071±
0,011
3-й
0,179±
0,015
0,160**±
0,017
4-е
0,21*±
0,02
0,130**±
0,017
5-е
0,22*+
0,022
0,120**±
0,018
Примечание. Интегральный показатель А=0,25 усл. ед. (норма).
* Достоверность различий между группами р<0,05.
** Достоверность изменения по отношению к 1-м суткам р<0,05.
ятном исходе лечения уже в 1-е сутки наблюдается
удовлетворительное кровенаполнение тканей дистального отдела руки. Это
свидетельствует о восстановлении перфузии периферических
тканей в результате проводимой терапии. На 2-е — 3-й сутки
отмечается тенденция к снижению перфузии тканей, соответствующая
повторному ухудшению состояния больных в III стадию
постреанимационного периода. Однако на 4—5-сутки, когда имеется
положительная динамика в состоянии больных этой группы,
кровенаполнение периферических тканей вновь приближается к норме.
При тяжелом течении постреанимационного периода в первые
2 сут лечения кровенаполнение периферических тканей
достоверно хуже, чем в 1-й группе больных, и в 4 раза ниже, чем в норме.
Этот факт является признаком малой эффективности лечения. В
последующие дни кровенаполнение периферических тканей
достоверно лучше, чем в 1—2-е сутки лечения, но оно достоверно хуже,
чем в группе выздоровевших. Такая динамика наблюдается не
только при состояниях, не совместимых с жизнью, но и при
неправильной тактике лечения у вполне жизнеспособных людей.
Следовательно, систематический контроль за состоянием перфузии
тканей методом РВГ является важным критерием контроля за
состоянием больных и эффективностью проводимого лечения.
Длительные нарушения микроциркуляции с замедлением
кровотока приводят к ухудшению реологических свойств крови, т. е.
агрегации форменных элементов, снижению суспензионной
стабильности и увеличению ее вязкости [Селезнев С. А. и др., 1976].
42
Нарастание вязкости крови в зоне как малых, так и больших
скоростей сдвига происходит за счет увеличения гематокрита.
нарушения эластичности мембран и деформации эритроцитов [Цыга-
ний А. А. и др., 1981; Евтушенко А. Я., 1984; Березина Т. Л. и
др., 1984; Di Perri Т., 1979; Stoltz J., 1979]. В постреанпмационном
периоде увеличение вязкости крови (особеппо при малых
скоростях сдвига) может наблюдаться и при нормальном показателе
гематокрита. В позднем периоде (1—3 мес после реанимации)
повышение предела текучести больше выражено, чем повышение
гематокрита [Кожура В. Л., Новодержкина И. С, 1983].
Следовательно, причины увеличения вязкости крови после реанимации
сложны и многообразны. Прежде всего они касаются изменения
свойств эритроцитов под влиянием гипоксии, нарушений
проницаемости сосудов и мембран клеток. Возрастание коэффициента
агрегации и уменьшение электрофоретическон подвижности
эритроцитов являются проявлением ухудшения реологических свойств
крови [Мурашко В. В. и др., 1984; Березина Т. Л. и др., 1984] и
прогностически неблагоприятны. Ухудшению реологических
свойств крови способствует увеличение количества грубодисперс-
ных белков, фибриногена, а также нарастание гиперкоагуляции.
Для улучшения текучести крови необходимо не только разрешение
кризиса микроциркуляцин, но и улучшение реологических свойств
крови. Последнее достигается профилактикой агрегации
форменных элементов крови, дезагрегацией образовавшихся «сладжей»
путем применения дезагрегантов, предупреждением микротромбо-
образования и устранением микротромбов.
Как известно, улучшение транскапиллярного обмена является
также одной из важнейших задач нормализации кровообращения
в организме. Помимо восстановления градиента
гидродинамического давления между артериолярным и венулярным концом
капилляра, для нормализации обмена жидкости с интерстициальным
пространством необходимо повышение коллоидно-осмотического
давления крови. Определенную информацию о величине
коллоидного давления в плазме крови дает концентрация общего белка и
особенно альбумина. Однако наиболее информативно прямое
определение коллоидно-осмотического давления [Маневич А. 3. и
др., 1981; Weil М., 1978; Bevan D. R., 1980; Аопо К. et al., 1981].
Этому методу придается большое значение при определении
состава инфузионных сред и при необходимости продолжения
массивных трансфузий в условиях повышенной сосудистой
проницаемости, когда имеется опасность развития отека мозга и легких.
Таким образом, в клинической практике в восстановительном
периоде после массивной кровопотери и травмы, так же как в
экспериментальных исследованиях, отмечены значительные
нарушения кровообращения не только в первые часы лечения, но и в
течение 4—5 сут. Однако стадийность нарушений в клинике не так
четко выражена, как в экспериментах. Одной из причин этого
следует считать малое количество систематических и комплексных
исследований, а также влияние проводимой в клинике терапии, ко-
43

торая в экспериментах отсутствовала. Тем не менее до конца
первых суток лечения, а иногда и дольше, даже при
благоприятном течении заболевания в клинике отмечаются снижение разовой
сердечной производительности (УИ), гиповолемия по показателям
ОЦК и ЦВД, а также нарушения периферического
кровообращения по данным РВГ. Чем хуже восполняется кровопотеря и позже
ликвидируются явления шока, тем длительнее сохраняются и
больше выражены перечисленные нарушения.
Важную информацию о состоянии макроциркуляции дает
исследование в динамике центральной гемодинамики. Данные о
разовой сердечной производительности (ударный объем — УО, УИ)
дают информацию не только о сократительной способности
миокарда, но и притоке крови к правому сердцу. Последнее, как известно,
зависит от ОЦК, тонуса сосудов низкого давления, состояния
сосудов малого круга кровообращения. О компенсации нарушений
кровообращения дает информацию минутная производительность
сердца (МОК, СИ) в сопоставлении с УИ, ОПС, частотой пульса,
АД. Однако в раннем постреанимационном периоде состояние
микроциркуляции во многом определяет степень нарушений
макроциркуляции и является часто определяющим фактором в прогнозе
лечения. В сочетании с реологическими свойствами крови, ее
коллоидно-осмотическим давлением нарушения микроциркуляции
характеризуют состояние перфузии тканей и формируют
необратимые изменения в органах и тканях, если эти нарушения
сохраняются длительное время. При развитии осложнений указанные
методы контроля за состоянием кровообращения (особенно данные
РВГ) способствуют выявлению и коррекции указанных
нарушений.
2.2.
Дыхание
В терминальных состояниях в зависимости от причины их
развития первичные нарушения могут быть в одном из звеньев
процесса дыхания или в нескольких одновременно. Компенсация
возникших нарушений осуществляется при участии многих органов и
систем, важнейшими из которых являются кровообращение и
внешнее дыхание.
Экспериментальные исследования. Динамика восстановления
внешнего дыхания после клинической смерти, вызванной
различными причинами, хорошо изучена в экспериментах на животных.
Установлено, что раннее восстановление активности
дыхательного центра сочетается с быстрым восстановлением всех остальных
функций организма.
Необходимым условием восстановления активности
дыхательного центра является возобновление кровообращения в организме.
Однако только после коротких сроков прекращения сердечной
деятельности (1—172 мин) восстановление дыхания возможно без
одновременного проведения ИВЛ. Более длительные сроки останов-
44
ки кровообращения требуют одновременного проведения
мероприятий по восстановлению кровообращения и обеспечению
оксигенации крови в легких (ИВЛ) или применения аппаратов
искусственного кровообращения, которые обеспечивают хорошую
оксигенацию крови и достаточную объемную скорость перфузии —
не менее 100 мл/(кг-мин) [Толова С. В. и др., 1970].
Афферентные импульсы с рецепторов легочной ткани, очевидно, в этот
период меньше стимулируют дыхательные центры. Это доказано
экспериментами С. В. Толовой, проведенными на ваготомированных
собаках. После 5 мин клинической смерти от кровопотери
спонтанное дыхание на фоне ИВЛ у них восстанавливалось в те же
сроки, что и у животпых с интактными блуждающими нервами.
Еще в период Великой Отечественной войны была ясна
положительная роль большого объема вдоха при оживлении раненых
[Неговский В. А., 1943]. Исследования последних лет подтвердили
положительное влияние па исход оживления большого
дыхательного объема вентиляции при проведении ИВЛ (50 мл/кг) в первые
30 мин восстановительного периода при оживлении животных,
особенно после длительных сроков клинической смерти (15 мин).
При проведении ИВЛ в таком режиме положительную роль
играют прежде всего восстановление газообмена в легких в объеме,
необходимом для этого периода, а также компенсаторное
повышение рН крови в ответ на снижение РаСОг. На фоне
развивающейся гипокапнии (РаСОг 25,2+1,7 мм рт. ст.) у этих животных
быстрее нормализовались рН крови и структура дыхательного
акта, устранялись метаболический ацидоз и дыхательная
недостаточность, что способствовало ускорению восстановления основных
функций организма [Толова С. В. и др., 1977].
Применение фармакологических средств, стимулирующих
дыхание, после оживления чаще приносит вред, а не пользу,
вследствие истощающего влияния их на структуры дыхательных центров
[Неговский В. А., 1960]. Использование повышенных
концентраций СО2 во вдыхаемой смеси в начале оживления также не
способствует активизации дыхательных центров. Наоборот, при этом
задерживаются сроки появления самостоятельного дыхания и
нормализации структуры дыхательного акта [Смиренская Е. М., 1951;
Кирсанова А. К., 1977]. В то же время предварительный
поверхностный нембуталовый наркоз до умирания и поддержание нормо-
капнии или умеренной гипокапнии (РаСОг 40—33 мм рт. ст.) при
оживлении оказывают положительное действие и способствуют
более быстрой и полной нормализации функций дыхательных
центров [Толова С. В., Кирсанова А. К., 1980].
Структура дыхательного акта оказывает существенное влияние
на эффективность внешнего дыхания. До восстановления
активности экспираторного центра и установления реципрокных
отношений его с инспираторным центром внешнее дыхание неэффективно.
Минутный объем его составляет 20—30% от исходного, поэтому
прекращение ИВЛ до восстановления экспираторного центра
нецелесообразно из-за недостаточности собственного дыхания.
45

После нормализации самостоятельного дыхания (через 20—25
мин после начала оживления) при коротких сроках клинической
смерти (5 мин) у животных наблюдается значительное
увеличение газообмена (на 35—58%) и потребления кислорода (на 48%)
по сравнению с исходными данными [Буланова О. Н., 1960].
Активному потреблению кислорода тканями способствуют смещение
вправо кривой диссоциации оксигемоглобина, а также
значительное увеличение объемной скорости кровотока (на 25—75%).
Вследствие этого артериовенозное различие по кислороду, резко
увеличенное в конце умирания, быстро (через 6 мин)
возвращается к исходному уровню и составляет 0,056 л/л (при 0,05 л/л до'
опыта). Снижение общего периферического сопротивления в этот
период [Левин Ю. М., 1973], а также нормальное содержание
кислорода в смешанной венозной крови позволяют предположить
наличие в этот период шунтирования кровотока в микрососудах.
Усиленное же потребление кислорода, как упоминалось выше,
обеспечивается главным образом вследствие значительного
увеличения объемной скорости кровотока на фоне большой кислородной
задолженности тканей.
Основной причиной значительного повышения газообмена и
объемной скорости кровотока следует считать в этот период
высокую концентрацию ионов водорода, так как на данном этапе нет
артериальной гипоксемии, или гиперкапнии, которые могли бы
оказать такое же влияние. Как будет отмечено ниже, в это время
наиболее выражено снижается рН артериальной крови.
Через 3—6 ч после реанимации потребление кислорода
организмом не превышает исходных величин [Трубина И. Е., 1973].
Однако достигается это другим путем — за счет более активного
потребления кислорода из протекающей через ткани крови. Это
выражается значительным увеличением артериовенозного
различия по кислороду (0,08—0,12 л/л). Содержание кислорода в
смешанной венозной крови понижается до 0,10 л/л. Причинами
описанных нарушений в кислородном балансе являются гемодинами-
ческие расстройства: значительное уменьшение сердечного
выброса и повышение (компенсаторное) общего периферического
сопротивления в этот период, что создает, по данным И. Е. Трубиной
(1975) и А. В. Волкова и соавт. (1979), угрозу развития
вторичной циркуляторной гипоксии. Приведенные наблюдения
согласуются с данными D. Long и соавт. (1968), R. Myers и соавт. (1980),
J. Lombard и соавт. (1981), которые также отмечали тесную
взаимосвязь между балансом кислорода в организме и состоянием
кровообращения при развитии необратимого нормоволемического
шока в условиях длительной гипотензии от кровопотери.
Таким образом, в раннем постреанимационном периоде после
клинической смерти наблюдаются определенные фазы в течении
процессов восстановления самостоятельного дыхания, структуры
дыхательного акта, изменении кислородного баланса организма и
его регуляции. Можно выделить четыре основные фазы. 1.
Период нормализации самостоятельного дыхания и
46
структуры дыхательного акта наблюдается в первые
10-20 мин после начала оживления. Он характеризуется быстрой
динамикой становления спонтанного дыхания (патологические
формы дыхания, гипо- и гипервентиляция) и структуры
дыхательного акта (восстановление активности не только инспираторного,
но и экспираторного дыхательного центра и установление между
ними реципрокных отношений).
2. Период гипервентиляции и усиленного
потребления кислорода организмом. Следует
непосредственно за первой фазой. Длительность его в зависимости от
сроков клинической смерти и характера течения восстановительного
периода колеблется от 25 до 60 мин. Он характеризуется
усилением дыхания (гипервентиляционный синдром с понижением РаСОг)
и увеличением потребления кислорода целым организмом
вследствие гипердинамического состояния кровообращения.
Артериовенозное различие по кислороду при этом как бы нормализуется, что
на фоне отмеченных выше нарушений регионарного кровотока
следует расценивать как результат шунтирования кровотока, а не
ликвидации кислородной задолженности в организме.
3. Период усиленного потребления кислорода
тканями отмечается через 3—6 ч после начала оживления. Он
характеризуется сохранением гипервентиляции, хорошей оксиге-
пацией артериальной крови, гипокапнией, значительным
увеличением артериовенозного различия по кислороду за счет снижения
содержания его в смешанной венозной крови. Несмотря на
усиленную утилизацию кислорода тканями из протекающей крови, общее
потребление кислорода не превышает нормальных величин.
Последнее обусловлено уменьшением в этот период сердечного
выброса и сохранением нарушений периферического кровообращения
(см. главу 1). Поэтому близкое к норме потребление кислорода не
свидетельствует о ликвидации кислородной задолженности.
4. Период продолжения гипервентиляции и
повторного развития циркуляторной гипоксии
наблюдается, если синдром «малого сердечного выброса» и
повышение общего периферического сопротивления прогрессируют
[Волков А. В. и др., 1979].
Клинические наблюдения. В клинической практике не имеется
столь систематизированных исследований восстановления
функций внешнего дыхания в первые минуты и часы после реанимации,
особенно у больных, перенесших клиническую смерть. Однако
накоплен значительный опыт ведения больных, перенесших
тяжелые стадии шока, в частности, травматического, геморрагического.
В связи с различной локализацией повреждений, длительностью
шока и характером проводимой терапии возможны
многочисленные причины нарушений внешнего дыхания. Наиболее частыми
из них являются: 1) изменение активности дыхательных центров
под влиянием угнетающих (передозировка лекарственных
веществ) или возбуждающих (состояние после тяжелой черепно-
мозговой травмы, отек мозга) факторов; 2) нарушение механики
47

дыхательного акта (слабость дыхательной мускулатуры при
миастении, полиомиелите п других заболеваниях нервной системы, а
также при травме грудной клетки с множественными переломами
ребер, грудины, травме диафрагмы, наличии болевого фактора);
3) нарушение проходимости трахеобронхиального дерева
(скопление секрета, попадание желудочного содержимого, аспирация
крови и др.); 4) нарушение распределения газов в легочных полях в
связи со спастическим состоянием бронхов, при высоком стоянии
купола диафрагмы, наличии гемопневмоторакса, кровоизлияний;
5) нарушение газообмена вследствие изменений соотношения
вентиляция/кровоток. Возможны следующие причины нарушения
этого соотношения: а) микро- и макроэмболия и жировая эмболия
ветвей легочной артерии, ведущие к увеличению отношения
физиологического мертвого пространства к дыхательному объему
(Vd/Vt) вследствие вентиляции некровоснабжаемых альвеол;
6) микро- и макроателектазы, в том числе и конгестивные, отек
легочной ткани с затоплением альвеол, воспалительная
экссудация, что приводит к значительной примеси неаэрированной крови
вследствие нерфузии невентилируемых альвеол (шунтирование
справа налево — Qs/Qt); в) сочетание нарушений и вентиляции, и
кровоснабжения альвеол («шоковое легкое»).
Необходимо подчеркнуть, что в реанимационной практике
развитию конгестивных ателектазов, т. е. сдавлению просвета
альвеол, может способствовать усиленное кровенаполнение легочной
ткани после массивпых, быстрых трансфузий в раннем послереа-
нимационном периоде. Спадению альвеол изнутри может
способствовать также повреждение сурфактанта при длительном
применении высоких концентраций кислорода при ингаляциях или
проведении ИВЛ. Особого внимания заслуживает, однако, развитие
своеобразного, хотя и неспецифического поражения легких у
больных без повреждения легочной ткани или аппарата внешнего
дыхания при травме, не имеющих острых воспалительных изменений
в легких, или аспирации крови, желудочного содержимого.
Нарушения газообмена в легких могут развиться еще в периоде
шока — легкое при шоке [Новиков С. А., 1980; Ayres S. M. et al.,
1970; Trojan J. et al., 1978; Amthor M., 1978a; Schuster H. P. et al.,
1979; Powers S. R., 1979]. Чаще же они проявляются через
некоторое время после ликвидации явлений шока и временного
улучшения состояния больных [Золотокрылина Е. С, 1974; Кустов
Н. А., 1977; Rutherford R. В. et al., 1976; Putman Ch., Ravin С,
1978; Carlson R. W. et al., 1978].
Достаточно хорошо описаны клинические проявления,
рентгенологическая и патоморфологическая картина изменений в легких.
Однако причины описанных изменений сложны, и
последовательность развития процесса дискутируется. Нет единого мнения о
названии этого процесса. Большинство авторов предпочитают
называть его «шоковое легкое» — shock lung. Однако в последние
годы этот процесс все чаще именуется ARDS — синдром
респираторных нарушений у взрослых [Kuckelt W. et al., 1979; Roy Ogawa
48
et al. 1980; Margenet A. et al., 1981, и др.], называют его и ARF —
острое респираторное повреждение [Carlson R. W., et al., 1978;
Vincent J.-L. et al., 1981]. Для «шокового легкого» характерно
последовательное развитие первичных циркуляторных изменений в
легких с последующим присоединением отека интерстициальнои
ткани, стенок альвеол, а затем «затоплением» последних отечной
жидкостью, форменными элементами крови. При тяжелых стадиях
наблюдаются дегенеративные изменения как в стенках альвеол,
так и в эндотелии капилляров с образованием микроателектазов,
кровоизлияний. Наступают уплотнение легочной ткани и
уменьшение ее воздушности за счет как отека, кровоизлияний, так и
разрастания соединительной ткани на месте разрушенных альвеол,
капилляров. Характерно также образование гиалиновых мембран
в оставшихся альвеолах. Причины такого состояния легких
сложны. Описанные изменения в легких чаще стали наблюдаться после
появления значительного числа больных, выведенных из
терминального состояния [Золотокрылина Е. С, 1971; Guttierez V. et al.,
1970; Proctor H. et al., 1970; Haider W. et al., 1974; Safar P. et al.,
1975], они сопровождаются высокой смертностью (см. ниже).
Большое значение для своевременного распознавания и
профилактики острой легочной недостаточности в постреанимационном
периоде имеет контроль за состоянием газообмена в легких и газов
крови. Для понимания патогенеза нарушений функций внешнего
дыхания в этот период следует обратить особое внимание на
изменение соотношения вентиляция/кровоток (Va/Q), увеличение
шунтирования кровотока в легких (Qs/Qt) [Кустов Н. А., 1977,
Вагнер Е. А. и др., 1980; Василенко Н. И., 1981]. После обширных
операций и травм значительно нарушается механика дыхания и
снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ) [Edward A. et al.,
1979; Bradley С. A., Anthonisen N. К., 1980]. Отмечено также
уменьшение на 30% податливости легких, увеличение работы
дыхания почти в 2 раза при развитии «шокового легкого» [Вагнер
Е. А. и др., 1980; Гологорский В. А. и др., 1984]. Как видно из
изложенного, нарушения дыхания в постреанимационном периоде у
больных с кровопотерей и травмой нельзя отнести только к
вентиляционным, т. е. обусловленным первичным нарушением
функции аппарата внешнего дыхания или его регуляции. Точнее эти
нарушения дыхания можно назвать паренхиматозными [Шанип
Ю. Н., Костюченко А. Л., 1975], обусловленными поражением
микрососудов и альвеол. Целесообразно, очевидно, также выделение в
постреанимационном периоде вторичной дыхательной
недостаточности [Кассиль В. Л., Рябова Н. М., 1977], под которой следует
понимать нарушения дыхания, возникающие в результате
первичных поражений органов, которые не входят в комплекс аппарата
внешнего дыхания: «шоковое легкое», жировая эмболия,
тромбоэмболия ствола или ветвей легочной артерии, возникающие после
тяжелых стадий шока и как его следствие.
Конечным результатом всех перечисленных форм нарушения
дыхания являются изменение состава альвеолярного воздуха, а
4 Заказ № 667
49

также нарушение отношения величины альвеолярной вентиляции
к уровню метаболизма, т. е. VCO2 и VCb (количеству выделяемой
углекислоты и потреблению кислорода за единицу времени,
которые в норме изменяются параллельно). Величина альвеолярной
вентиляции и состав альвеолярного воздуха в этих условиях
нарушенного равновесия между обменом газов в легких и
метаболизмом в тканях становятся зависимыми от величины
функциональной остаточной емкости легких (FRC). Чем больше выражена
компенсаторная гипервентиляция, тем меньше отношение
дыхательного объема к функциональной остаточной емкости легких, т. е.
Vt/FRC, и тем труднее установление оптимального состава
альвеолярного воздуха при данных условиях [Шик Л. Л., 1973]. В итоге
уменьшается градиент РСЬ и РССЬ между альвеолярным воздухом
и кровью, притекающей к легким, что затрудняет газообмен.
В постреанимационном периоде у больных с кровопотерей и
травмой, но без преимущественного повреждения аппарата
внешнего дыхания и без тяжелой черепно-мозговой травмы мы редко
наблюдали нарушения газообмена, сопровождавшиеся гиперкап-
нией.
Известно, что в основном обеспечение доставки кислорода к
тканям зависит от МОК и количества циркулирующего
гемоглобина. При недостаточности одного из этих показателей уменьшается
количество доступного тканям кислорода [Тарелкина М. Н., 1975;
Кустов Н. А., 1977; Пашковский Э. В., Кустов Н. А., 1980;
Малышев В. Д. и др., 1981; Sykes M. et al., 1974; Nurni J., 1977]. При
сохраняющейся анемии и недостаточности кровообращения у
больных с массивной кровопотерей и травмой длительное время
наблюдаются и нарушения дыхания. Так, Г. А. Пафомов (1960) отмечал
резко повышенный Ve (от 16 до 18 л/мин) у больных с тяжелой
травмой в 70% наблюдений. Гипервентиляционный синдром у
раненых наблюдали также С. Cloutier и соавт. (1969). В
постреанимационном периоде у больных с массивной кровопотерей (до 2500
мл) и неповрежденными легкими во всех случаях развивается
гипервентиляция [Рябова Н. М., 1973]. При этом увеличение
потребления кислорода (V02 334,5+11,1% к должному) при хорошо
возмещенной кровопотере достигается экономным путем
(увеличение Ve лишь до 123+2,7% к должному), т. е. за счет углубления
дыхапия и повышения утилизации кислорода. При выраженной
анемии и стабильном АД не наблюдалось значительного
повышения потребления кислорода (VCb 132+6,7% к должному),
несмотря на некоторую гипервентиляцию (VE 134,7±5,4% к должному).
Для компенсации нарушений дыхания большое значение имеет
характер гипервентиляции, т. е. соотношение Ve и Vt и ШЕЛ
(VC). Увеличение Ve более 180% от должного при одновременном
понижении VC до 12,5% от должной величины свидетельствует о
крайнем напряжении аппарата внешнего дыхания [Рябова Н. М.,
1973]. Несмотря на отсутствие нарушений оксигенации артериаль-
50
ной крови, такие показатели следует рассматривать как признаки
приближающейся декомпенсации дыхания. Не меньшее значение
для оценки функции внешнего дыхания, как известно, имеют
наблюдение в динамике за изменением альвеоло-артериального
градиента по напряжению кислорода— Р02 (А-а), отношение
мертвого пространства к дыхательному объему — Vd/Vt, а также
определение величины общего венозного примешивания при дыхании
воздухом или истинном шунтировании справа налево при дыхании
кислородом — Qs/Qt.
Как показали исследования Н. И. Василенко (1981), у больных
с кровопотерей (1-я группа) и травмой (2-я группа) по средним
данным (табл. 3) уже в 1-е сутки лечения имелось выраженное
(в 172—2 раза) увеличение альвеоло-артериального градиента по
кислороду РОг (А-а), т. е. было затруднение переноса кислорода
через альвеолярную мембрану. Известна обратная корреляция
между РОг (А-а) и РаОг. Как видно из данных табл. 3, причинами
повышения РОг (А-а) у этих больных оказались в основном два
фактора: нарушение соотношения альвеолярная
вентиляция/кровоток в легких (Va/Q) и истинное венозное шунтирование (Qs/Qt).
Уже в 1-е сутки лечения Va/Q было повышено в l'/г—2 раза. Ни
значительного увеличения альвеолярной вентиляции (РаОг), ни
уменьшения кровотока (Q), которыми это можно было объяснить,
не наблюдалось. Очевидно, отмеченное значительное преобладание
вентиляции над кровотоком могло быть следствием обходного
кровотока еще вентилируемых альвеол за счет открытия
анатомических шунтов (в результате микротромбоза, микроэмболии или
спазма микрососудов легких). Значительное увеличение
физиологического мертвого пространства (Vd/Vt) и истинного венозного
шунтирования (Qs/Qt) подтвердило это предположение. Заметное
увеличение истинного венозного шунтирования в 1-е сутки лечения
свидетельствует о наличии уже в этот период и нарушений
вентиляции, т. е. наличии альвеол не вентилируемых, но еще кровоснаб-
жаемых. Аналогичные результаты получили В. Юрчик и Л. Волов-
ская (1980) в экспериментах на собаках (через 120 мин после
реанимации при 3—5 мин клинической смерти от электротравмы).
К 4—-5-м суткам лечения, по данным Н. И. Василенко (1979), до-
сторерно уменьшается физиологическое мертвое пространство по
сравнению с таковым в 1-е сутки, т. е. снижается доля
анатомического шунтирования в общем количестве неаэрированной в легких
крови. В то же время процент истинного венозного шунтирования
увеличивался вплоть до 5-х суток, что свидетельствует о прогрес-
сировании поражения альвеол. Эти данные согласуются с
морфологическими исследованиями [Леденева О. А., 1980; Teplitz С,
1968; Mittelmayer Ch., Riede V., 1980], а также с клиническими
наблюдениями [Золотокрылина Е. С. и др., 1979],
свидетельствующими о прогрессировании изменений в легких именно в эти сроки.
Нарушения перфузии легких и понижение диффузии
кислорода в восстановительном периоде после различных видов шока от-
4*
51

■Ф CO
■ф -ф
-н-н
см t~-
— (£>
>Ф СО
со см
СО<£>
-н-н
см —
СМ 00
1<С0
СМ 00
Ю -Ф
-н-н
"ф ■*
(£> —
COCO
1 1
о
см
1 -н
1 ю
(—4
со см
t~- см
-н-н
СП СО
о —
"ф t~-
*> »
-н-н
to о
00 О
СМ СО
t~- г-
«—. ^-1
-н-н
о t~-
г- см
см со
<£> СМ
-н-н
"ф -ф
00 СО
СМ СО
(О 00
-н-н
сп —■
СМ ■*
COCO
СО 00
см —
-н-н
— см
*ф*см
COCO
CM СО
см см
-н-н
<£> t~-
со en"
COCO
юсо
см со
оо
-н-н
— СП
О -ф
» *
— ю
см —
о о
-н-н
t-- СП
■ф —
——
28
оо
-н-н
о о
■Ф СО
* "
# *
оо
оо
-н-н
СМ 00
СО СО
>. >.
оо
#
со см
о о
»
о о
-н-н
ю см
СО"Ф
оо
*
*
см со
оо
о о
-н-н
t-- -ф
СО -ф
--_л
<о
-о>
о -
— •*
■н-н
оо
O0Q
СО СМ
С0<£>
ЮЧ1
-н-н
— 00
t^lO
СМ СМ
(£> гф
со со
-н-н
<£> О
со —
CM CN
О>00
оо
■н-н
спю
1ГЗ (О
■Ф 00
— о
-н-н
t-~.<o
<£> t~-
t^ 00
оо
-н-н
юю
Юф
— — о о
сосп о г- смем
со — см —" см —
tooo
— о
* #
С0*Ф
оо
JJ-Ц -Ц 4J JJ-Ц -Ц JJ ОО ОО
Т1Т1 Т1Т1 Tl Т] Tl Tl _Ц_Ц _Ц _Ц
со t~- юсо —о —см TlTl TlTl
- - ^— .. - . - осп —см
—| -ф — — СМ — СОС£> Ю СМ *ф-ф
rfco cocococo --_"_-
со см
-н-н
О СП
— о
-н-н
00 СМ
<£>00 f~.<£> СО"* СО"*
■ф СП С0*ф
— —• о о см о
спю
COCO СО CN СМ— СО — ОО ОО СМ СМ ОО
-н-н -н-н -н-н -н-н -н-н -н-н -н-н -н-н
<£> t~- (О СП t^ CM f~. 00 CM t~- ОЮ (О -Ф СМ "ф
»»о«—' -•. - - со с*"- *ф "ф * » " "
00 t~- —— f-Ю СПСП - - _-_- Г-~Ю tDt
COCO CM CO CM CO —— ОО ——
— CM —CM —CM —CM —CM
•CM — CM — CM
a
^_c
f
<-
CM
Si
Fh'
ft
s
a
<N
PaO
(105)
ft
%
S^-.
-■Ф
0 1
«CO
ft
Й
S^.
£чр
О 1
PvC
(42-
So"
о
С
<
>
о"
о
fct
н
>
а
>
Ю
I
со
■С
t-
I
1
•СУ
52
мечали Н. А. Кустов (1977), F. D. Мооге и соавт. (1969),
W. Schumer, P. W. Hall, F. R. Margolin (1972).
Эффективность устранения указанных нарушений со стороны
легких зависит от стадии процесса. В период преобладания цирку-
ляторных нарушений и гипергидратации интерстициального
пространства эти процессы вполне обратимы. При наличии
«затопления альвеол» форменными элементами крови и деструкции их
эпителия лечение требует больших усилий и результат его зависит от
обширности, длительности поражения легочной ткани и эндотелия
капилляров.
2.3.
Газы крови, транспортная функция крови,
показатели гипоксии
Экспериментальные исследования. Показано, что в
постреанимационном периоде после клинической смерти при отсутствии
изменений в легких и полноценности в начале ИВЛ, а затем
собственной вентиляции легких артериальной гипоксемии нет.
Благодаря увеличению газообмена и объемной скорости кровотока уже с
первых минут возрастает потребление кислорода тканями. Однако
же кислородная задолженность остается. Об этом свидетельствует
сохранение увеличенной в 2— 21/2 раза суммы органических
кислот в течение 3—5 ч [Буланова О. Н., 1970] после 5 мин
клинической смерти от кровопотери. После длительных сроков
клинической смерти от электротравмы (10—15 мин) концентрация лактата
через 3 ч еще превышает исходные величины [Закс И. О., 1973].
Соотношение лактат/пируват превосходит исходные величины и
через 9 ч после реанимации. В первые же 5 мин
восстановительного периода концентрация лактата предельно высока — 8,325±
±0,899—8,003+0,999 ммоль/л против исходных 1,443—
1,665 ммоль/л. Однако, несмотря на наличие большого количества
недоокисленных продуктов обмена, в смешанной венозной крови
на ранних этапах восстановительного периода после 5 мин
клинической смерти содержится почти столько же кислорода, сколько и
перед кровопусканием. При этом отмечалась гипокапния как в
артериальной, так и в смешанной крови (снижение содержания
углекислоты соответственно до 0,14 и 0,11 л/л). Кривая диссоциации
оксигемоглобина в этот период смещается вправо [Буланова О. Н.,
1960], что должно увеличивать отдачу кислорода тканям. Сходную
картину динамики Pv02 при гипокапнии наблюдали Т. М. Дарби-
нян и А. Л. Тверской (1970) в экспериментах на животных.
Очевидно, основной причиной относительно высокого (по сравнению с
периодом умирания) содержания кислорода в смешанной венозной
крови следует считать нарушения транскапиллярного обмена,
периферического кровообращения и органного кровотока,
существующие в раннем постреанимационном периоде. Выраженные
нарушения микроциркуляции [Левин Ю. М., 1977; Чернух А. М., Штых-
но Ю. М., 1974] после восстановления системного кровообращения
53

также несомненно являются одной из причин ухудшения
утилизации кислорода в этот период. Об этом свидетельствует
неравномерность величины РОг при исследовании полярографическим методом
в различных органах [Левин Ю. М. и др., 1970].
Однако динамика кислородного обеспечения организма,
помимо причин развития терминального состояния и
продолжительности его, во многом зависит от методов восстановления функций.
Так, при длительном проведении прямого массажа сердца (в
течение 2 ч) наблюдается выраженная артериальная гипоксемия
(ваОг 70—65%), артериовенозное различие при этом достаточно
велико за счет снижения насыщения и в смешанной венозной
крови (Sv02 до 30—25%). После длительной остановки
кровообращения (15 мин) от электротравмы лучшие результаты получаются
при проведении аппаратного искусственного кровообращения по
сравнению с таковыми при проведении непрямого массажа сердца:
быстрее устраняются ацидотические сдвиги метаболического
происхождения, становятся лучше аэрация артериальной крови и
исходы лечения [Трубина И. Е., 1973].
Оптимальным вариантом оживления после длительных сроков
клинической смерти Н. П. Адаменко (1981) считает сочетание
аппаратного искусственного кровообращения с подключением
донора. Однако через 2—3 ч после оживления на фоне падения
сердечного выброса и нарушений регионарного кровотока независимо от
методов восстановления функций, по данным И. Е. Трубиной
(1973), наблюдается значительное увеличение артериовенозного
различия по кислороду вследствие понижения РуОг и Sv02, что
свидетельствует о кислородной задолженности тканей.
Таким образом, по экспериментальным данным, основной
причиной нарушений обеспечения тканей кислородом в
постреанимационном периоде после клинической смерти являются цпркулятор-
ные нарушения, что согласуется с данными Э. Д. Нисневич и соавт.
(1978), Н. Laborit (1970), F. Rappoport и R. Bachvaroff (1976).
Однако при длительной гипотензии от кровопотери [Даленов Д. Я.
и др., 1981] уже через 5 мин после реанимации (без развития
клинической смерти) отмечена артериальная гипоксемия,
свидетельствующая о нарушении обмена газов в легких.
Клинические наблюдения. В клинике, помимо циркуляторных
нарушений, наблюдаются выраженные нарушения функций
внешнего дыхания. Очевидно, по этой причине существуют
многочисленные данные о наличии артериальной гипоксемии у
больных после тяжелых стадий шока, кровопотери, сепсиса, больших
по объему операций, клинической смерти [Неговский В. А., 1971;
Золотокрылина Е. С. и др., 1974, 1979; Островский В. Ю. и др.,
1978; Зильбер А. П., 1977, 1984; Gilbert С, Amstatz P., 1973;
Blaisdell F., Lewis F., 1977, и др.].
Развитие артериальной гипоксемии может быть связано с
нарушением газообмена в легких вследствие самых различных
причин, описанных выше. Однако в большинстве случаев наблюдалось
снижение оксигенации артериальной крови при неповрежденных
54
мм рт.ст.
100
90
SO
70
€0
50
40
30
20 -
10 -
о I -л 1 I 1 I
1-е 2-е 3-й 4-е 5-е Сутки
Рис. 3. Напряжение кислорода в крови у больных после тяжелых стадий
травматического шока.
1 — 1-я группа больных; 2 — 2-я группа больных. На оси ординат темные
столбики — пределы нормальных колебаний Р02 в артериальной и смешанной венозной
крови. По оси абсцисс — сутки от начала лечения, в которые проводились
исследования.
легких, отсутствии аспирации, инфекции. Как отмечалось выше,
при этом чаще имеется «шоковое легкое» или ARDS, т. е. целый
комплекс нарушений в паренхиме легких. Определенную роль в
степени выраженности гипоксии играют разнообразие причин
развития терминальных состояний, а также характер проводимой
терапии.
Анализ клинических наблюдений у больных с массивной крово-
потерей и тяжелой травмой при самостоятельном дыхании и без
признаков первичной дыхательной недостаточности показал, что
в постреанимационном периоде после тяжелых стадий
травматического шока артериальная гипоксемия (РаОг ниже 80 мм рт. ст.)
отмечается в 68,2% случаев. Больные с РаОг в артериальной крови
выше 70 мм рт. ст. были объединены в 1-ю, а ниже 70 мм рт. ст. —
во 2-ю группу. У лиц 1-й группы не было отмечено больших
отклонений РОг в артериальной крови за весь период наблюдения
(рис. 3), у больных 2-й группы наиболее низкие значения РаОг
(62,4±34 мм рт. ст.) отмечались на 2-е сутки лечения. При этом
наблюдались большие колебания показателей (ст=±13,6 мм рт.
ст.). Смертность у них была в 4 раза выше, чем в 1-й группе. В
смешанной венозной крови напряжение и насыщение кислородом у
■больных обеих групп не выходило за пределы нижней границы
РаО„
—4—
р;о,
5S

Рис. 4. Насыщение крови кислородом у больных после тяжелых стадий
травматического шока.
Обозначения те ше, что и на рис. 3.
нормы (по средним данным). Однако артериовенозное различие
оказалось тем меньше, чем ниже было РаОг. Например, у лиц 2-й
группы на 2-е сутки при наиболее низких значениях РаОг этот
показатель был меньше нормы в 2 раза. Насыщение артериальной
крови кислородом (рис. 4) было сниженным в течение всего
периода наблюдения. Наиболее низкие показатели отмечались во 2-й
группе и на 2-е сутки (89,3±1,5%). Изменения содержания
кислорода как в артериальной, так и в смешанной венозной крови
были наиболее выраженными (табл. 4), самые низкие значения
отмечались также на 2-е сутки. Артериовенозное различие было
уменьшено как в 1-е, так и на 2-е сутки почти в 2 раза. Причиной
низкого содержания кислорода была прежде всего недостаточная
концентрация гемоглобина, составлявшая в среднем 102±6 г/л в
первые 5 сут лечения. РаСОг было в пределах нижней границы
нормы, а в смешанной венозной крови (РуСОг) — ниже ее.
Что касается других показателей гипоксии, то они оказались
недостаточно информативными. Так, сумма органических кислот у
больных обеих групп была умеренно повышенной в 1-е сутки
лечения (14,4±1,4 у больных 1-й и 16,2±1,0 мэкв/л у больных 2-й
группы). Концентрация лактата в обеих группах также оказалась
умеренно повышенной лишь в 1-е сутки лечения (рис. 5). В то же
56

5-е Сутки
Л П
Рис. 5. Концентрация лактата (Л), пирувата (П) и отношение лактат/пиру-
ват (Л/П) у больных после тяжелых стадий травматического шока.
1 —• отношение лактат/пируват у больных 1-й группы (средние данные); 2 — тот
же показатель у больных 2-й группы. Остальные обозначения те же, что и на рис. 3.
время в более ранние периоды лечения (через 6—8 ч, 10—12 ч)
у пациентов другой группы отмечалась прежде всего активация
гликолиза (табл. 5). В зависимости от течения
постреанимационного периода (выздоровление или смерть) имелись существенные
различия в путях получения энергии. Так, в группе
выздоровевших больных в первые 6 ч лечения, вопреки данным литературы
[Vitet V., Cowley R., 1968; Schumer W., Kukral J., 1968; Labo-
rit H. et al., 1970], наблюдалась выраженная тенденция к более
высокой концентрации лактата по сравнению с этим показателем
в группе впоследствии умерших людей. Концентрация пирувата у
них также была достоверно выше. Отношение лактат/пируват
оказалось в 4 раза больше нормы вследствие более высокого
содержания лактата (в 77,8% случаев). Активность ЛДГ в 3 раза
превышала норму. Однако, несмотря на высокую активность гликолиза,
сумма органических кислот только в 50% наблюдений была
повышена. По-видимому, получение энергии в этот период происходило
в основном за счет утилизации углеводов, так как известно, что
лактат — конечный продукт их бескислородного расщепления —
составляет лишь 20% всей суммы органических кислот. Через 10—
12 ч лечения, когда, как правило, улучшалось общее состояние
больных, показатели гликолиза существенно не менялись.
Затухание его (нормализация концентраций лактата, пирувата)
происходило в конце 1-х — начале 2-х суток. Однако нарушения в
получении энергии, очевидно, еще оставались: была повышена (хотя и
незначительно) сумма органических кислот, увеличено отношение
лактат/пируват.
58
I
«
Я
и
и
V
н
и
ь*
Е-|
>>
и
^н
1
в
<
И
н
и
о
о
и
о
ич
О
О,
со
<
<
0
+1
АТЕЛЕЙ
со
<
И
О
В
<
я
ДИНАМ
л
<
а
н*
и
TAB
в
S о
St-"-
Ч я о
*&?
«> 5 £
В вс'
О
и
J?
ess
и -„
о о S
goo
Sk —
>.
и
■ _
о
п°
ч
Рн со
с
^
е1^
■о Я
Ко
о 1
sj.
га
£1
an
as
as
д -
§7
2 '
R5
IS
ршие
«
я
V
s
В
я
s
£
2
ra
о
д
а
о
s
Э
я
s
я
3
я
OJ
2
а
Я
a;
к
В
сэ
s
s
3
СЭ
Ф
s
а
а
?»»
к
а
»
в
S
3
га
£
а
a
s»
s
а
га
s
S
3
s
s
pq о сэ
5,6
44
CO
o"
<o
■Ф
1Л
44
(M
en"
(M
<N
Ю
44
о
сч"
CM
t-~.
OO
44
.—»
r~
—"
to
-
1Л
CO
44
o"
с
■Ф
co_
■ф"
»—«
44
00
1Л
о
CO
CO
о
о
о"
44
ID
со
о
о
.—<
о
о" о
44 о"
2V
о
——
о"
44
СП
о
СМ
юр
©V
-о
СО >
о
о
1 ft
"^
СО
of -н
44 °.
CN О
- V
СЧ
CN
cd
44
ю
СП
СМ
—_
см"
44
СМ
о"
СМ
о
см
44
СМ
г~
-—
о
00
TJ"
44
о
о"
5
■ч"
CN
СО
44
СП
CN
СЧ
СО
со
см
о
о
44
•—>
г^
о"
_*
о
о о о
44 о" о"
о
о
CN
СП
о"
44
со
to
со
СП
>*
о
44
со
CN
| ft В,
о
■^
1.9
44
00
ю"
CN
^н
о
СО
44
СО
со"
см
■*
■ф"
44 Zc
--V
О),О,
<£>V
-ю
— d
44 о
(D
•^
ю
СП
■ф
44
CN
ю"
•ф
со
СП
НО*
со
44
СП
00
со
со
о
о*
44
ю
о
о"
_^
о
-C4CN
ооо
44 о" о*
cSVV
о
о
(О
CD
со
о"
44
СО
о
■ч"
■ф
-см см
ооо
44 о~ о*
CD
—1
| о ft ft
*-t
59

В группе умерших впоследствии больных в первые 6 ч лечения,
помимо более низкого, чем в 1-й группе, содержания лактата,
отмечалась очень низкая концентрация пирувата. В 66,6%
наблюдений последняя была меньше нормы, а в 33,4% случаев не
превышала ее. Сумма органических кислот, наоборот, была, как
правило, высокой (в 85,7% наблюдений), что свидетельствует о
накоплении в крови недоокисленных продуктов обмена. Сочетание
низкой концентрации пирувата и высокой суммы органических
кислот позволяет предположить, что получение энергии у этих
больных происходило в основном за счет не утилизации углеводов, а
расщепления жиров (активация липолиза). Однако через 10—12 ч
лечения гликолиз заметно активизировался: возрастало количество
больных с высокими концентрациями лактата (77,3%). Особо
следует подчеркнуть значительное повышение концентрации пирувата
как по сравнению с выздоровевшими больными (р<0,01), так и с
предшествующим периодом исследования в данной группе
(р<0,01). Очевидно, в этот период у умерших вспоследствии
больных наряду с сохраняющимся липолизом (повышенная сумма
органических кислот в 94,7% наблюдений) значительно возрастает
доля участия углеводов (по-видимому, экзогенной глюкозы) в
получении энергии (резкое увеличение концентрации пирувата).
Нельзя исключить и активации глюконеогенеза. Однако
превращение пирувата в лактат замедлено, хотя активность ЛДГ
повышена в 4 раза. Достоверное понижение отношения лактат/пируват
подтверждает относительную ценность этого показателя для
определения степени выраженности анаэробного обмена [Weil М.,
AfifiA., 1970].
В конце 1-х — начале 2-х суток лечения активация гликолиза
сохранялась — концентрации лактата и пирувата были достоверно
выше, чем в группе выздоровевших больных. Количество пирувата
в большинстве наблюдений (66,9%) еще было выше нормы.
Однако к этому времени в 2 раза увеличилось число больных с
нормальным и даже пониженным количеством лактата по сравнению с
таковым в предшествующем периоде наблюдений. Очень часто, хотя
и реже, чем через 10—12 ч лечения, оставалась повышенной сумма
органических кислот (76,5%). Следовательно, и на этом этапе
лечения происходит усиленная анаэробная утилизация не только
углеводов, но и жиров и белков.
Таким образом, в течение первых 5 дней после реанимации у
всех больных, перенесших массивную кровопотерю и травму с
явлениями шока, уменьшается запас кислорода в крови. Это
обусловлено прежде всего сохранением пониженной концентрации
гемоглобина в крови.
Наряду с уменьшением кислородной емкости крови у
значительного числа больных наблюдались понижение РОг и насыщение
кислородом артериальной крови (2-я группа больных).
Следовательно, в легких имелись изменения, приводившие к нарушению
оксигенации крови, несмотря на отсутствие в ряде случаев
клинически выраженных признаков дыхательной недостаточности. Арте-
60
риальная гипоксемия была наиболее выраженной на 2-е сутки
лечения, когда отмечалась гипервентиляция, увеличивались аль-
веоло-артериальное различие по кислороду, физиологическое
мертвое пространство и истинное шунтирование крови в легких
[Василенко Н. И., 1981].
Как отмечалось выше, у большинства больных в
постреанимационном периоде увеличены Ve и МОК, понижен ОЦК (особенно
в 1-е сутки лечения) и длительно сохраняются нарушения
периферического кровообращения. При сопоставлении этих фактов
становится очевидным, что наблюдавшемуся нами поддержанию
длительного гипоксического состояния тканей (увеличенное
соотношение лактат/пируват) способствуют прежде всего сохраняющаяся
анемия, а также нарушения газообмена в легких, периферического
и системного кровообращения на ранних этапах
постреанимационного периода. Кроме того, отсутствие снижения РаОг и ЭаОг еще
не может свидетельствовать об отсутствии гипоксии. Эти
показатели могут быть нормальными благодаря компенсаторному усилению
функций внешнего дыхания, иногда максимально выраженному,
находящемуся на грани срыва [Попова Л. М., 1965; Негов-
ский В. А., 1971; Кассиль В. Л., Рябова Н. М., 1977].
Если поддержание нормального газового состава крови
достигается максимальным напряжением работы аппарата внешнего
дыхания, то на работу дыхательной мускулатуры вместо 1—3%
может расходоваться 36—50% кислорода, поступающего в организм
[Grenvik A., 1966; Heironimus Т., 1975]. Таким образом,
увеличение энергетических затрат на сам акт дыхания также является
немаловажным фактором в развитии гипоксического состояния
тканей. При благоприятном течении постреанимационного периода
пониженное содержание кислорода в артериальной крови
компенсируется в основном увеличением МОК. При хорошей
компенсации сердечный выброс соответствует потребности в кислороде, что
обеспечивает нормальные показатели оксигенации смешанной
венозной крови [Sykes et al., 1974].
Однако при одновременно сохраняющихся нарушениях
периферического кровообращения (по данным РВГ), пониженной
концентрации общего белка и альбумина плазмы [Золотокрыли-
на Е. С, 1977], при увеличении МОК нельзя исключить в таких
случаях шунтирования кровотока и/или нарушений
транскапиллярного обмена. Несмотря на удовлетворительные показатели
РуОг и Sv02, кислородное голодание тканей может сохраняться
вследствие обходного кровотока и недостаточной экстракции
кислорода из протекающей через шунты крови.
Для компенсации кислородной задолженности тканей наряду с
увеличением МОК повышается МОД (гипервентиляция), однако
чем тяжелее поражение легких, тем меньше возрастает МОД.
Компенсация (до определенного предела) осуществляется
максимальным увеличением МОК, которое при несостоятельности
миокарда нередко заканчивается прогрессирующим снижением МОК
[Золотокрылина Е. С. и др., 1979]. Прогрессированию кислородно-
61

го голодания тканей способствует присоединение нарушений
транспортной функции крови. Основной причиной этого являются
сохранение на низком уровне кислородной емкости крови и про-
грессирование этого процесса (анемия). Наряду с этим
наблюдается повышение оксигенации смешанной венозной крови. Одной из
причин повышения оксигенации смешанной венозной крови может
быть затруднение диссоциации оксигемоглобина и отдачи
кислорода тканям. В пользу такого предположения свидетельствуют
данные о смещении влево кривой диссоциации оксигемоглобина
(уменьшение Pso) в подобных ситуациях [Мосолова Л. А., 1976;
Ходас М. Я. и др., 1978; Malmberg P. et al., 1979, и др.], а также
указания на снижение концентрации органических фосфатов,
главным образом 2,3-дифосфоглицериновой кислоты (2,3-ДФГ) в
эритроцитах [Bowen J., Fleming W., 1974; Thomas H. et al., и др.].
H. И. Есина (1980) показала, что в 1-е сутки лечения у всех
наших больных, перенесших тяжелые стадии травматического или
геморрагического шока, концентация 2,3-ДФГ в эритроцитах была
в пределах нижней границы нормы (при определении по методике
В. Dyce и S. Bessman, 1973). В последующие дни в группе
больных с благоприятным течением восстановительного периода
концентрация 2,3-ДФГ в эритроцитах постепенно повышалась, не
выходя за пределы нормальных колебаний (табл. 6). При
неблагоприятном течении постреанимационного периода с последующей
смертью этот показатель неуклонно снижался и, начиная со 2-х
суток лечения, был достоверно ниже, чем в группе выживших
больных. Низкие концентрации 2,3-ДФГ у больных этой группы
сочетались с нарастающей оксигенацией смешанной венозной
крови и постоянно повышенной в 2—2!/г раза концентрацией лактата
артериальной крови. Это свидетельствует о затруднении отдачи
кислорода тканям и их гипоксическом состоянии. Таким образом,
в постреанимационном периоде у больных с неблагоприятным
течением его прогрессирует нарушение отдачи кислорода тканям.
В значительной мере это обусловлено, по-видимому, снижающейся
концентрацией в эритроцитах органических фосфатов, в первую
очередь 2,3-ДФГ.
Следовательно, в постреанимационном периоде даже при
благоприятном его течении после клинической смерти, тяжелых
стадий шока и кровопотери, как правило, имеются признаки
кислородной недостаточности, несмотря на отсутствие клинически
выраженных признаков нарушения дыхания. При тяжелом течении
постреанимационного периода, особенно заканчивающегося
смертью больных, как правило, имеет место гипоксия смешанного
типа даже при отсутствии в начальном периоде лечения первичной
дыхательной недостаточности. Появление клинических признаков
острой дыхательной недостаточности свидетельствует уже о
крайнем напряжении или срыве компенсации функций внешнего
дыхания и наличии длительной гипоксии. Активное лечение следует
начинать раньше. В частности, применение ИВЛ в этот период, по
данным В. Л. Кассиля и Н. М. Рябовой (1977), часто является уже
62

запоздалым мероприятием и сопровождается наибольшим
количеством осложнений и неблагоприятных исходов. Правильное
определение времени начала ИВЛ чрезвычайно важно для прогноза
лечения. Однако эту сложную задачу нельзя считать пока
решенной. Для своевременного выявления острой дыхательной
недостаточности и гипоксии смешанного типа необходим систематический
контроль за газовым составом капиллярной, а при тяжелом
течении постреанимационного периода — артериальной и смешанной
венозной крови в сопоставлении с показателями функционального
состояния аппарата внешнего дыхания и состояния газообмена в
легких.
Что касается концентрации лактата, то этот показатель имеет
определенную диагностическую ценность в первые часы лечения.
Однако некоторые авторы [Дарбинян Т. М., Тверской А. Л., 1970;
Закс И. О., 1973; Alpert N., 1970; Cerra F. В. et al., 1981]
указывают на относительную информативность этого теста, особенно в
сопоставлении с причиной развития гипоксического состояния и
характером проводимой терапии. Следует, очевидно, согласиться с
мнением О. Schweizer и W. Howland (1968) о том, что важен
не уровень лактата в артериальной крови сам по себе, а сочетание
его с показателями РОг и S02 в артериальной крови. В то же
время значительное и длительное сохранение лактатацидоза,
повышенная сумма органических кислот свидетельствуют о
нарушениях в энергетическом обмене, т. е. о дыхании на клеточном уровне.
Таким образом, в клинике еще нет единого надежного
показателя степени гипоксии тканей. Для установления диагноза и
контроля за лечением необходимо проводить комплекс исследований.
Заслуживают внимания методы постоянного измерения
напряжения кислорода в тканях при наложении электрода на кожу
[Lofgren О., 1979], непосредственно в мышцах [Heppenstall R. В.
et al., 1974; Lund N. et al., 1981], а также рН в тканях [Laks H.
et al., 1976; Medegard A. et al., 1981]. Однако насколько эти
методы информативны при выраженных нарушениях периферического
кровообращения, требует уточнения.
2.4.
Энергетический обмен
Ликвидация острых нарушений кровообращения и дыхания
после реанимационных мероприятий как при клинической смерти,
так и в период агонии и тяжелых стадий шока не приводит к
быстрой нормализации обменных процессов. Более того, возникает
повышенная потребность в кислороде и субстрате окисления для
продукции энергии. Вследствие сохраняющихся в этот период
затруднений с доставкой кислорода (кризис микроциркуляции) и
нарушений цепи дыхательных катализаторов создаются условия
для продолжения гликолитического пути получения энергии.
Однако основная масса тканей (поперечнополосатая мускулатура,
подкожная клетчатка, паренхиматозные органы) при восстановле-
64
нии кровообращения и газообмена способны утилизировать
кислород и получать энергию по окислительному пути. Об этом
свидетельствует значительное увеличение потребления кислорода (на
77%) в раннем восстановительном периоде — через 10—20 мин
после различных сроков клинической смерти и последующего
оживления [Буланова О. Н., 1960; Трубина И. Е., 1973].
Способность продуцировать энергию неодинакова в различных тканях не
только после клинической смерти, но и после тяжелых стадий шока
[Chandry L. A. et al., 1976]. Клетки паренхиматозных органов и
гладкой мускулатуры весьма чувствительны к гипоксии
[Кулагин В. К., 1978]. В то же время в клетках поперечнополосатой
мускулатуры, по данным цитированных авторов, не наблюдались
уменьшение концентрации АДФ, АТФ и через 2 ч снижения при
шоке системного АД до 40 мм рт. ст. Тем не менее обратимость
изменений в ультраструктуре клеток и способность продуцировать
энергию ограничены во времени при аноксии и для малодифферен-
цированных клеток [Trump В., Laiho К., 1975].
Наиболее хорошо изучен энергетический обмен в
восстановительном периоде после перенесенных тяжелых стадий шока,
которые нередко осложняются сепсисом, перитонитом. Отмечено
закономерное и длительное повышение потребности организма в
кислороде и субстратах окисления, богатых энергией. D. Cuthbertson
(1970, 1980) назвал это стадией возрождения метаболической
активности после упадка метаболических процессов — в период
выраженной циркуляторной недостаточности при шоке,
лимитировавшей необходимый уровень метаболизма. F. Moore (1963) выделил
в стадии восстановления раннюю, или катаболическую, фазу,
продолжающуюся от 3 до 7 дней после операции средней тяжести и
значительно более длительную после тяжелой травмы и особенно
после сепсиса. При благоприятном течении заболевания за катабо-
лической стадией, во время которой доминируют процессы распада
следует анаболическая с преобладанием процессов синтеза
тканевых структур.
Начало катаболической стадии характеризуется
гипергликемией, липемией плазмы крови, снижением уровня общего белка
плазмы, гемоглобина, повышением температуры тела и значительным
увеличением выведения общего азота с мочой на фоне выраженной
и прогрессирующей потери массы тела, приблизительно
соответствующей силе воздействия на организм. По данным J. Kinney
(1974), в первые 2 нед после травмы средней тяжести и тяя?елой
снижение массы тела колеблется от 10 до 20%, а после тяжелой
травмы, осложненной воспалительными процессами, она достигает
30%. Важно подчеркнуть, что, по мнению автора, 10% теряемой
массы тела составляют белки, 20% —жиры, 70% —вода. Отсюда
очевидно, что потребность в энергии удовлетворяется за счет
утилизации тканевых белков и жиров.
Для понимания происходящих явлений и выработки
рациональной помощи больным в постреанимационном периоде следует
рассмотреть ряд происходящих в этот период процессов. Длительные
5 Заказ № 667
65

гиповолемия, нарушения микроциркуляции и наличие на ранних
этапах лечения декомпенсированного метаболического ацидоза
продолжают поддерживать повышенную активность симпатико-ад-
реналовой системы. Об этом свидетельствуют увеличенные
концентрации катехоламинов, глюкокортикоидов, тироксина и других
гормонов в плазме [Кулагин В. К., 1965, 1978; Волков А. В., 1977;
Зорькин А. А., Нигуляну В. Н., 1977; Pimstone В., 1970; Thoren L.,
1974]. Под влиянием повышенной концентрации катехоламинов,
тироксина, гормона роста и кортизона продолжается гликогенолиз,
т. е. мобилизация гликогена из его депо, что сопровождается
увеличением концентрации глюкозы в крови. Дальнейшие превращения
глюкозы с образованием АТФ и других продуктов расщепления
происходят внутри клеток с участием некоторых специфических
ферментов через цикл Кребса, гексозомонофосфатный (пентозный)
цикл и лишь частично анаэробным путем (гликолиз).
Однако в постреанимационном периоде сохраняется, а иногда
углубляется гипоксия, как правило, смешанного типа [Негов-
ский В. А., 1971; Золотокрылина Е. С, 1974; с соавт., 1979]. Чем
меньше кислорода поступает в клетки, тем большее значение для
получения энергии приобретает гликолиз. Однако этот путь
получения энергии, как известно, крайне неэкономичен.
В связи с повышенным расходом энергии еще в период
развития терминального состояния, в посттерминальном периоде запасы
гликогена как основного источника энергии, как правило, быстро
истощаются или уже бывают истощены. По данным J. Kinney и
соавт. (1970), в организме человека содержится примерно 40%
органических веществ, т. е. около 28 кг при массе тела 70 кг. Из
них белок тканей составляет 9—12 кг, жировая ткань 16—20 кг, а
углеводы (гликоген, глюкоза) всего несколько сот граммов.
Последних обычно хватает на несколько часов усиленного потребления
энергии [Chandry L. et al., 1976; Cuthbertson N., 1978]. Гликолиз
способствует ускорению расходования запасов гликогена и
накоплению молочной кислоты — сильного донатора ионов водорода.
Кроме того, имеются данные [Кулагин В. К., 1978; Kinney J.
et al., 1970; Drucker W., 1971; Yajima M., Ui M., 1975, и др.] о том,
что при определенной степени тяжести шока в связи с
торможением продукции инсулина или снижением его активности нарушается
усвоение глюкозы. Развивается диабетоподобное состояние, при
котором довольно высокий уровень сахара крови сочетается с
недостатком в клетках глюкозы как субстрата окисления. Известно, что
для проникновения глюкозы через клеточную мембрану, помимо
наличия определенного количества энергии в виде АТФ,
нормальной функции калий-натриевого насоса, необходим активно
действующий инсулин. При отсутствии хотя бы одного из этих условий
повышенная потребность в глюкозе как в главном источние
энергии может сочетаться с гипергликемией.
Таким образом, возросшая потребность в энергии в
постреанимационном периоде не может удовлетворяться только за счет
запасов гликогена. Именно поэтому усиливается липолиз, т. е. расщеп-
66
ление триглицеридов жировой ткани до глицерина и свободных
жирных кислот [Хачатрян С. А., 1980]. Этот процесс стимулируют,
активируя тканевую липазу, высокие концентрации в плазме
крови катехоламинов, глюкагона, тироксина [Кулагин В. К., 1978;
Carlson L., 1970], а также глюкокортикоидов [Кулагин В. К.,
1978; Sommerkamp H., 1969]. Свободные жирные кислоты
фиксируются на молекулах альбумина и поступают в
кровоток как источники энергии. Продукты липолиза поглощаются
всеми тканями, за исключением ткани нервной системы. Быстрая
мобилизация жирных кислот при повышенной потребности в
энергии — очень важная защитная реакция организма, так как
калорическая ценность жиров (9 ккал/г) намного больше, чем углеводов
и белка (по 4,1 на 1 г). Однако усиленный липолиз углубляет
ацидоз за счет образования в печени слишком большого количества
кетоновых тел, ацетона, которые полностью не окисляются при
дефиците кислорода. Липолиз ведет к углублению ацидоза, так как
каждая молекула триглицерида расщепляется на одну молекулу
глицерина, три — свободных жирных кислот и три свободных иона
водорода [Sommerkamp H., 1969]. В свою очередь чрезмерная
мобилизация жирных кислот, сверх энергетической потребности,
приводит к образованию из них триглицеридов и жировой
инфильтрации органов. Так, по экспериментальным данным L. Carlson и
соавт. (1963), жировая инфильтрация клеток печени, миокарда,
скелетных мышц, почек и особенно легких была обнаружена через
24 ч после увеличения в плазме крови концентрации свободных
жирных кислот в 5 раз выше нормы путем постоянной инфузии
норадреналина в дозе 0,5 мг/(кг-мин). Свободно циркулирующие
с током крови триглицериды и хиломикроны нередко вызывают
эмболию каплями нейтрального жира концевых сосудистых
образований, главным образом легких и головного мозга, часто
смертельную.
Несмотря на высокую концентрацию в плазме крови свободных
жирных кислот и триглицеридов, которые могли бы удовлетворить
энергетические потребности в постреанимационном периоде, рано
начинаются нарушения белкового обмена. Первым признаком их
являются гипопротеинемия и диспротеинемия
[Золотокрылина Е. С, 1969; Виленский П. Т., 1972, и др.]. Концентрация общего
белка плазмы крови в 1—2-е сутки лечения может снижаться до
40 г/л. Уменьшается концентрация альбумина, а глобулина
повышается. Одновременно возрастает концентрация аминокислот в
плазме крови вследствие нарушения процессов дезаминирования в
печени при гипоксии и значительно увеличивается выделение
общего азота с мочой [Невенгловский И. Е., 1977; Козлов С. А. и др.,
1980; Jarnums S., 1974; Williamson D. H., 1980; Shenkin A.,
Neukiiser M., 1980, и др.]. Отрицательный азотистый баланс и
прогрессирующая потеря массы тела являются убедительным
доказательством повышенного распада белка и нарушения его синтеза.
При неадекватной терапии потеря массы тела у больных в
постреанимационном периоде может составлять 1 кг в сутки [Коле-

сов А. П., Немченко В. И., 1969], достигая за время лечения 10—
12 кг. При повышении температуры тела на 1 °С расход энергии
увеличивался на 10—20% [Зильбер А. П., 1984]. По данным
И. Е. Невенгловского (1977), у больных, оперированных на
органах брюшной полости по поводу заболеваний или травм, а также
у больных с комбинированной скелетной травмой, тяжелой
черепно-мозговой травмой, по тяжести исходного состояния
нуждавшихся в лечении в условиях отделения реанимации, азотистый баланс
был отрицательным весь период наблюдения (12 дней). Основной
причиной этого оказалось недостаточное обеспечение калориями.
Течение постреанимационного периода у них было тяжелым:
наряду с плохим заживлением ран отмечались пневмонии, иногда
пролежни, а у одного больного — дистрофические изменения
миокарда (по данным ЭКГ). Эти данные об отрицательном влиянии
дефицита азота на течение постреанимационного периода
согласуются с результатами многих авторов.
Почему же, несмотря на повышенную концентрацию свободных
жирных кислот, происходит активная утилизация белка тканей?
Одной из причин этого является, очевидно, способность
углеродных радикалов аминокислот при определенных условиях легко
вступать в цикл трикарбоновых кислот (глюконеогенез). Одно из
таких условий — повышенный уровень глюкокортикоидов,
наблюдающийся в раннем послереанимационном периоде. Аналогичные
превращения возможны и у продуктов расщепления жиров.
Однако трансформация липидов в продукты метаболизма, способные
вступать в цикл лимонной кислоты, происходит труднее.
Глюконеогенез — важная защитная «энергообразующая»
реакция организма в критических ситуациях. Установлено, что
количество продуктов расщепления глюкозы, получаемых организмом с
помощью глюконеогенеза, почти в 10 раз больше, чем количество
продуктов расщепления гликогена [Shumer W., Kukral J., 1968].
Однако повышенный катаболизм белка, за счет которого в
основном осуществляется глюконеогенез, влечет за собой расходование
резервных белков печени, плазмы крови и в последнюю очередь
скелетных мышц [Гланц Р. М., Герасимова Л. И., 1985; Zanello М.
et al., 1979; Georgieff M. et al., 1980, и др.]. Отрицательные
последствия этих нарушений при длительном расходовании белка
совершенно очевидны. Повышенный катаболизм сопровождается
выходом калия из клеток, приводит к образованию полипептидов из
тканевого белка, накоплению гиалуронидазы, что влечет за собой
увеличение капиллярной проницаемости. Получение энергии путем
утилизации белков нерентабельно еще и потому, что оно
сопровождается значительной потерей с мочой не только малоценных,
но и незаменимых аминокислот, таких как лейцин, изолейцин, ме-
тионин [Schumer W., Kukral J., 1968, и др.]. Наконец, помимо
потери пластического материала, при описанных выше путях
компенсации продолжается накопление кислых продуктов обмена:
молочной кислоты, кетоновых тел, ацетона и др. Снижение рН в свою
очередь приводит к дальнейшему повышению уровня катехолами-
68
нов крови, что стимулирует расщепление триглицеридов жировой
ткани и белков [Кулагин В. К., 1978].
Во внеклеточном секторе ацидемия ведет к прогрессирующим
нарушениям микроциркуляции, усугубляя нарушения доставки
кислорода тканям. Углублению гипоксии способствует и липемия
плазмы. Кроме уже отмечавшейся выше жировой эмболии сосудов
многих органов, особенно легких, она увеличивает склонность
клеток крови (прежде всего тромбоцитов и эритроцитов) к агрегации,
нарушая реологические свойства крови и уменьшая кислородную
емкость. Увеличение концентрации неэстерифицированных
жирных кислот (НЭЖК) под влиянием активации мембранных фосфо-
липаз ионами кальция при гипоксии приводит к накоплению
гидроперекисей липидов. Перекиси липидов, как установлено,
способны «разрыхлять» мембраны клеток и блокировать активность
многих цитоплазматических ферментов [Владимиров Ю. А., Арча-
ков А. И., 1972]. Обмен липидов в клеточных мембранах
нарушается под влиянием многих неблагоприятных факторов, в том числе
при воспалении, ишемии, гипероксии [Владимиров Ю. А. и др.,
1976; Козлов Ю. П., 1977; Габитов М. М., Карагезян К. Г., 1981;
Журавлев Н. И., 1982; Lee P. Y. et al., 1982]. При этом увеличение
содержания перекисных продуктов при нарушении
свободно-радикальных реакций обнаруживается в ткани мозга, печени, почках,
скелетной и сердечной мышце, в плазме крови [Корпачев В. Г.
и др,. 1980; Велиханова Д. М. и др., 1981; Биленко М. В., 1982].
Для патогенеза постреанимационной болезни изучение процессов
повреждения клеточных мембран особенно актуально
[Корпачев В. Г. и др., 1980; Лиходий С. С, 1981; Лебедева А. С, Утеше-
ва О. М., 1981]. При значительном снижении рН крови инактиви-
руется эндогенный гепарин, что способствует гиперкоагуляции,
нарушениям газообмена и микроциркуляции.
При недостатке энергии (АТФ) на фоне гипоксического
состояния тканей резко нарушаются функции самой клетки. Это
приводит к дальнейшему нарушению продукции энергии, специфических
белков (ферментных систем, иммунопротеинов) и накоплению в
клетках ионов водорода, натрия, потере ионов калия. При
определенной степени снижения рН (ниже 7) повреждаются мембраны
лизосом и освобождаются протеолитические ферменты, сначала в
цитоплазму клетки, а затем и за ее пределы. В результате
происходят лизис клетки и гиперферментемия в плазме крови
[Кожура В. Л., Молчанова Л. В., 1975; Кулагин В. К., 1978; Shumer W.,
Kukral J., 1968; Taylor W., 1969; du Cailar J., 1970, и др.]. Потеря
клетками калия оказывает существенное отрицательное влияние
на продукцию в них энергии. Калий вместе с инсулином при
наличии АТФ является, как известно, активным участником
транспорта через мембраны клетки глюкозы — основного энергетического
материала для дальнейшей продукции АТФ. На фоне ухудшенного
в терминальном состоянии энергетического обмена в
постреанимационном периоде дополнительные потери калия как бы замыкают
этот порочный круг.
69

Таким образом, энергетический кризис на фоне повышенной
потребности в энергии и предшествующее расходование запасов
углеводов являются одной из основных проблем патологии
постреанимационного периода.
2,5.
Кислотно-основное состояние
Экспериментальные исследования. В экспериментах на собаках
прослежены последовательность и общие закономерности
нарушений кислотно-основного состояния (КОС) в плазме крови в
постреанимационном периоде после клинической смерти, вызванной
различными причинами, главным образом кровопотерей
[Буланова О. Н., 1970, 1977; Трубина И. Е., 1971, 1973]. Отсутствие
дополнительного лечения, кроме восстановления функций
кровообращения и дыхания, дало возможность проследить влияние
перенесенного терминального состояния.
Были выявлены четыре стадии нарушений КОС. Первая стадия
специфическая, при ней сохраняются основные признаки
нарушений, характерные для того или иного вида умирания. Она
охватывает самый ранний период восстановления функций — в пределах
10—20 мин от начала оживления — и выявляется только при
небольших сроках клинической смерти (5—7 мин). Для этого
периода характерно углубление декомпенсированного метаболического
ацидоза по сравнению с таковым на заключительном этапе
периода умирания. Отмечены очень низкие значения рН артериальной
крови — в среднем 7,0, а часто и ниже, т. е. меньше величин, за
пределами которых жизнь считается невозможной. В отдельных
случаях наблюдалось уменьшение рН до 6,89 и даже 6,85 в
артериальной крови и 6,58 в смешанной венозной крови
[Буланова О. Н. и др., 1977]. Несмотря на это, в последующем наступало
выздоровление животных.
Исследованиями S. Krause и соавт. (1981) также установлено,
что при снижении рН с 7,2 до 6,8 активность миофибриллярной
АТФазы не менялась в изолированном саркоплазматическом рети-
кулуме и миофибриллах сердца собаки. Только при рН 6,6
отмечались угнетение активности этого фермента и снижение
максимальной скорости сокращения миофибрилл вследствие разобщения
транспорта кальция с гидролизом АТФ в саркоплазматическом ре-
тикулуме. Низкие значения рН в наших опытах сочетались с
повышенной в 2'/2—3 раза суммой органических кислот, увеличенной
в 4 раза концентрацией лактата и возросшей в 2 раза его доли в
общей сумме органических кислот. Однако концентрация пирувата
увеличивалась в меньшей степени, результатом чего было
значительное возрастание отношения лактат/пируват. Дефицит
оснований (BE) был предельно выражен: от —20 до —25 ммоль/л
[Закс И. О., 1973]. Помимо длительности умирания и клинической
смерти, степень выраженности метаболического ацидоза зависит
от применявшихся методов восстановления функций, вида патоло-
70
гии. Эти выводы согласуются как с экспериментальными данными
Е. Д. Даленова (1981), Р. V. Greenwood и соавт. (1979), так и с
клиническими наблюдениями при лечении остановки сердца
[Martinez L. R., 1979].
При асфиксии, по нашим данным, наблюдается более глубокий
ацидоз смешанного типа за счет более высокого РСО2 (90,0+
±4,9 мм рт. ст.), в результате рН уменьшается до 6,80 и даже
6,62. При наступлении смерти от электротравмы, наоборот,
отмечается кратковременный респираторный алкалоз (рН 7,49+0,03)
вследствие компенсаторной одышки и значительного снижения
РаСОг (15±1,8 мм рт. ст.) в процессе умирания.
Вторая стадия нарушений неспецифическая, так как динамика
изменения КОС в этот промежуток времени уже не связана с
причинами умирания, а обусловлена только тяжестью перенесенной
гипоксии. Она начинается спустя 10—20 мин после начала
оживления и продолжается до 17г—4 ч. Этой стадии присущи
постепенная компенсация метаболического ацидоза и приближение
большинства других показателей к исходным значениям. Сумма
органических кислот повышена тем дольше, чем продолжительнее
клиническая смерть или период умирания. При 2-часовой гипотензии
(40 мм рт. ст.) в результате кровопотери 50+5,3 мл/кг и
продолжительности состояния клинической смерти всего в 1 мин сумма
органических кислот через 3 и 6 ч восстановительного периода
превышала исходную в 2 раза, тогда как концентрация лактата
возвращалась к исходному уровню [Закс И. О., Ивлева В. В.,
1975]. Следовательно, значительное накопление недоокисленных
продуктов обмена во всем организме происходит, очевидно, за счет
утилизации не только углеводов, но и жиров, белков.
Третья стадия постреанимационного периода тоже
неспецифическая, начинается через l'A—4 ч. Она характеризуется
постепенным развитием газового алкалоза, нередко декомпенсированного,
несмотря на дальнейшую нормализацию метаболического
компонента. Однако сумма органических кислот еще остается
повышенной, абсолютное количество лактата и доля его в общей их сумме
становится ниже нормы (преобладание утилизации жиров и
белков). На этом фоне даже при благоприятном течении
восстановительного периода развивается гипервентиляция с понижением
РаС02 до 27-24 мм рт. ст., которая сохраняется в течение многих
часов и даже дней. Природа гипервентиляции не совсем ясна.
Однако по времени она совпадает с уменьшением сердечного
выброса, отмеченным рядом авторов в раннчм постреанимационном
периоде (см. выше). Возможно, это явление — компенсаторная
реакция на те нарушения кровообращения и обмена в тканях, которые
еще заметно не отражаются на метаболических показателях КОС.
Четвертая стадия развивается через 9—12 ч после оживления.
Она характеризуется появлением на фоне гипокапнии
артериальной гипоксемии с понижением насыщения артериальной крови
кислородом до 86,9+1,14% и повторного повышения суммы
органических кислот [Буланова О. Н., Кожура В. Л., 1968].
71

Более поздний период в эксперименте почти не изучен.
Несомненный интерес представляют данные С. П. Лысенкова (1981) о
повторном развитии декомпенсированного метаболического
ацидоза у крыс через 24 ч, оживленных после 5 я 10 мин клинической
смерти, которая была вызвана пережатием магистральных сосудов
сердца. По времени этот процесс совпадает с повторным
ухудшением состояния больных после реанимации при тяжелых стадиях
травматического шока и кровопотери [Неговский В. А., Золотокры-
лина Е. С, 1980], обусловленного неспецифическим поражением
легких.
Таким образом, в раннем постреанимационном периоде
наблюдаются значительные нарушения КОС, которые переходят от
резко выраженного декомпенсированного метаболического ацидоза к
длительному респираторному алкалозу, иногда также декомпенси-
рованному. Отрицательная роль столь глубокого метаболического
ацидоза не вызывает сомнений. Однако она проявляется, очевидно,
в более отдаленном периоде. Так, гибель оживленных животных
никогда не наступает в первые минуты после реанимации, когда
показатели рН наиболее низки. Животные гибнут значительно
позже — в конце 1—5-х суток, когда, как правило, метаболический
ацидоз уже давно отсутствует.
Общеизвестно также отрицательное влияние длительного
снижения рН у больных на биохимические показатели крови (изменение
концентрации калия, фосфора, ионизированного кальция,
повышение уровня катехоламинов, глюкокортикоидов),
физиологические функции организма (уровень АД, возбудимость сердца,
кровоток в мозге и на периферии, внутричерепное давление).
Уменьшение степени метаболического ацидоза в первые минуты
восстановительного периода путем введения щелочных буферных растворов
достоверно улучшало исходы реанимации [Буланова О. Н.,
Киселева К. С, 1959; Неговский В. А., Трубина И. Е., 1966]. Поэтому
очевидна необходимость коррекции низких значений рН. Однако
при этом не следует забывать основное положение — лечить
пациента, а не только нормализовывать рН его крови [Siggaard-Ander-
senJ., 1967].
Общепризнано отрицательное влияние длительной гипокапнии.
Известно, что низкое РС02 ухудшает кровоснабжение мозга и
сердца, способствует нарушению периферического кровообращения в
менее дифференцированных тканях, вызывая в них гипоксию.
Щелочная реакция крови способствует смещению влево кривой
диссоциации оксигемоглобина и затруднению отдачи кислорода
тканям. Подтверждением неблагоприятного влияния
гипервентиляции и гипокапнии в раннем постреанимационном периоде является
повторное развитие гипоксического состояния тканей в 4-й стадии
нарушений КОС по экспериментальным данным. В то же время
показана положительная роль гипервентиляции при проведении
ИВЛ в раннем постреанимационном периоде в эксперименте [То-
лова С. В. и др., 1977], у больных после реанимации [Кассиль В. Л.,
1973] и в послеоперационном периоде [Meletti M. et al., 1979].
72
Вероятно, в раннем постреанимационном периоде, когда резко
снижен рН артериальной крови, гипокапния как при ИВЛ, так и при
спонтанной гипервентиляции является компенсаторной реакцией,
направленной на нормализацию рН. Вопрос о необходимости и
способах коррекции гипервентиляции сложен и не ясен.
Клинические наблюдения. В клинической практике имеется
большое количество наблюдений за изменением КОС при
различных патологических состояниях. Однако большинство из них
разноречиво и касаются периода оперативных вмешательств и
раннего послеоперационного периода. Как правило, отмечаются
появление и углубление метаболического ацидоза в конце операций и
постепенная нормализация показателей в послеоперационном
периоде [Тверской А. Л., 1974; Нисневич Э. Д. и др., 1975;
Дементьева И. И. и др., 1980; Pfeiffer M. et al., 1981, п др.]. Наличие
выраженного метаболического ацидоза после тяжелой травмы
отмечают Г. Н. Цыбуляк и соавт. (1969). Однако есть много сообщений о
разнонаправленных и фазовых изменениях КОС у больных,
перенесших тяжелую и длительную гипоксию. Особенно это относится
к случаям массивной кровопотери и травмы. Так, J. Lyons и
F. Moore (1966) наряду с метаболическим ацидозом у 64%
больных отмечали алкалозы, главным образом респираторные, со
значительным снижением РСОг (до 28,7 мм рт. ст.). R. Hardaway
(1969) также подчеркивает, что у раненых вместо ожидаемого
метаболического ацидоза на ранних этапах лечения при
обследовании выявляли декомпенсированный респираторный алкалоз.
Аналогичны наблюдения L. D. McLean и соавт. (1967), сделанные у
больных при осложнении послеоперационного периода
септическим шоком. Другие авторы [Золотокрылина Е. С, 1975;
Каминская Г. О., Дмитриенко Л. В., 1975; Eisterer H., Riedel W., 1970;
Simmendinger H. et al., 1971, и др.] сообщают о переходе через
1—2 сут лечения первоначального метаболического ацидоза в
метаболический алкалоз.
Наши прежние наблюдения [Буланова О. Н. и др., 1977]
также показали, что в ранние сроки лечения больных с массивной кро-
вопотерей и травмой (1-е сутки), помимо смешанных форм
нарушений КОС, преобладали алкалозы (в 48,5% случаев).
Метаболический ацидоз отмечался в 21%, а респираторный ацидоз еще
реже— в 13% случаев. Наибольший интерес представляют данные
С. Cloutier и соавт. (1969), полученные в результате
систематического обследования 66 тяжелораненых с явлениями шока. Авторы
отмечают широкий спектр нарушений, причем время с момента
травмы, величина кровопотери, тяжесть повреждений и даже
уровень АД не могли служить основанием для предвидения характера
сдвигов КОС. Они обращают внимание на большое число случаев
смешанных форм нарушений, когда нельзя было отчетливо
дифференцировать частично компенсированный метаболический ацидоз
и смешанный метаболический ацидоз с респираторным алкалозом.
Несмотря на довольно значительный процент декомпенсированного
метаболического ацидоза (21), в 15% случаев был явный респи-
73

раторный алкалоз, а у 20% раненых показатели оказались
нормальными. Авторы подчеркивают, что, по их данным,
респираторный алкалоз развивается при меньшей степени метаболических
нарушений и, кроме того, свидетельствует о выраженной
положительной ответной реакции на лечение. Из этой группы раненых
никто не умер. В то же время при длительном и выраженном
метаболическом ацидозе смертность достигала 30,8%. По данным
Э. Д. Нисневич и соавт. (1978), в раннем послеоперационном
периоде у детей, оперированных с применением искусственного
кровообращения, декомпенсированныи респираторный алкалоз также
наблюдался при наиболее благоприятном течении
послеоперационного периода.
Таким образом, клинические наблюдения свидетельствуют о
большом разнообразии форм нарушений КОС, что в известной
степени связано с различными методами лечения, разными группами
больных и их обследованием в разные сроки. Стремясь избежать
этих недостатков в наших собственных клинических наблюдениях,
из группы больных с множественной тяжелой травмой были
исключены лица с преимущественным повреждением грудной клетки и
органов грудной полости, а также с преобладанием тяжелой
черепно-мозговой травмы, т. е. больные с первичными нарушениями
дыхания. Лечение проводилось сравнительно однотипно, но с учетом
тяжести состояния, локализации повреждений и величины
предполагаемой кровопотери.
До начала лечения, т. е. во время тяжелых стадий шока, как
правило, отмечался метаболический ацидоз, однако резко
выраженной декомпенсации его не было (табл. 7). В процессе лечения чаще
всего наблюдалось углубление метаболического ацидоза. Это можно
объяснить форсированным введением в этот период трансфузион-
ных сред, имеющих в основном кислую реакцию. Кроме того, к
углублению ацидоза может приводить поступление в сосудистое
русло недоокисленных продуктов обмена, что является
результатом улучшения микроциркуляции и транскапиллярного обмена
под влиянием лечения. Динамика КОС в большой мере зависела от
исходного состояния больных и характера течения
постреанимационного периода. В группе выздоровевших больных до начала
лечения в 2 раза реже, чем у умерших впоследствии, была отмечена
декомпенсация метаболического ацидоза. В 13,4% случаев у первых
был респираторный алкалоз. В процессе лечения метаболический
ацидоз был менее глубоким и более кратковременным.
Компенсация его наступала через 6—8 ч. В дальнейшем значительно чаще,
чем среди впоследствии умерших больных, отмечались
респираторный алкалоз, избыток оснований в плазме крови, нормальные
показатели КОС, что следует рассматривать как следствие хорошей
компенсации нарушений.
В группе умерших впоследствии больных до начала лечения
метаболический ацидоз оказался более выраженным и в 2 раза
чаще был декомпенсирован, чем у выживших больных. Однако в
23,1% случаев нарушения КОС отсутствовали. У больных в тяже-
74

ТАБЛИЦА 8. КОС И НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ПОКАЗАТЕЛИ (М±т) В ПОСТ-
И ТРАВМОЙ
кос
Нормальные
показатели КОС
Метаболический
ацидоз
Метаоолический
алкалоз
Р2
РСОг,
мм рт. ст.
(35—46)
38,7±0,3
33,4±1,0
<0,01
40,5±1,1
<0,02
РН
(7,35—7,42)
7,41±0,01
7,34±0,01
<0,01
7,49±0,03
<0,02
SB,
ммоль/л
(21-25)
24,2±0,1
19,1±0,5
<0,01
29,1±0,4
<0,01
BE,
ммоль/л
(±2,3)
0,4±0,1
—6,4±0,5
<0,01
+6,2±0,4
<0,01
Сумма
органических
кислот, мэкв/л
(10-12)
13,5±0,47
20,1±1,3
<0,01
18,2±1,2
<0,01
Примечание: pi — достоверность различий между показателями у больных
лом состоянии с нарушениями кровообращения это можно
объяснить только резко выраженной централизацией кровообращения и
нарушением транскапиллярного обмена. В процессе лечения
метаболический ацидоз углублялся раньше, продолжался дольше, чаще
был декомпенсирован (в 92,8% случаев), чем в группе
выздоровевших больных. Наблюдались также случаи декомпенсированного
смешанного ацидоза, происхождение которого, помимо плохой
компенсации со стороны дыхания, было обусловлено, очевидно,
гидрокарбонатом натрия, применявшимся для коррекции
декомпенсированного метаболического ацидоза.
Таким образом, показатели КОС в 1-е сутки лечения в
определенной степени отражают тяжесть состояния больных. Однако их
следует рассматривать только в сопоставлении с клинической
картиной, периодом и характером проводимой терапии. Особенно
должно настораживать отсутствие изменений КОС ири тяжелом
состоянии больных, тем более до начала лечения. Примечательно
то, что наряду с дефицитом оснований уже через 2—4 ч
выявляются отдельные случаи избыточного накопления их
(компенсированный метаболический алкалоз). Через 6—8 ч число таких
случаев увеличивается, а через 10—12 ч и особенно через сутки
возрастает уже заметно (соответственно 20 и 23,4%). Возникает
некомпенсированный метаболический алкалоз. В более позднем
периоде лечения количество больных с метаболическим алкалозом
возрастало до 32,6% на 2-е—3-й сутки и до 33,7% на 4—5-е сутки.
Эти наблюдения согласуются с данными D. Williams и соавт.
(1980), J. E. Hodgkin и соавт. (1980). Избыточное накопление
оснований можно объяснить экзогенным поступлением натрия как
с гидрокарбонатом натрия, применяющемся для коррекции
метаболического ацидоза на более ранних этапах лечения, так и с
кислым цитратом натрия, используемым для стабилизации донорской
крови. Обращает на себя внимание также значительное и прогрес-
76
РЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРВЙ
ОЦК,
МЛ(КГ
(72)
65,38±1,6
53,6±2,5
<0,01
53,1±0,2
<0,01
оцп,
МЛ'КГ
(43)
41,77±1,1
37,6±1,7
<0,05
35,0±1,4
<0,01
ОЦЭр,
мл;кг
(29)
23,26±0,9
17,0±1,4
<0,01
18,1±1,0
<0,01
Ht %
(40)
35,1±0,7
29,3+1,6
<0,01
33,7±1,1
<0,02
Кровенаполнение
ткани руки, усл. ед.
за один
сердечный цикл
0,12±0,01
0,08±0,01
<0,01
0,09±0,009
<0,05
за 1 мин
П,4±0,6
8,2±0,01
<0,01
8,8±0,85
<0,05

Периферическое

сопротивление
ткани,
усл. ед.
2,3±0,14
2,2±0,57
2,2±0,57
1-й и 2-й групп; р2 — то же у больных 1-й и 3-й групп.
сирующее увеличение количества больных без отклонений в
показателях КОС через 6—8 и 10—12 ч лечения, в конце 1-х суток
(соответственно 35,7—43 и 46,8%).
Для выяснения некоторых механизмов нарушения КОС в
постреанимационном периоде была прослежена взаимосвязь между
ОЦК, ЦВД, кровенаполнением периферических тканей (по
данным РВГ) у больных с наличием метаболического ацидоза,
метаболического алкалоза и при отсутствии этих нарушений в течение
5—6 дней [Золотокрылина Е. С, 1975]. Установлено, что до 12 ч
лечения в 40% случаев не имелось отклонений в показателях КОС
в таком же количестве наблюдений отмечался метаболический
ацидоз, а в 20% случаев — метаболический алкалоз. Далее
прогрессивно увеличивалось число больных с нормальными показателями
и уменьшалось число наблюдений метаболического ацидоза.
Однако на 2-е — 3-й сутки в 2 раза возросло количество больных, у
которых в плазме крови накапливались основания. Такая картина
сохранялась до 4—8 сут. Позже 8 сут отмечалась новая волна
метаболического ацидоза (развитие осложнений). Установлено также
(табл. 8), что у больных как с метаболическим ацидозом, так и с
метаболическим алкалозом в отличие от больных с нормальными
показателями КОС имелся выраженный дефицит ОЦК
(соответственно 18,4 и 18,9 мл/кг). Различие состояло в том, что при
метаболическом ацидозе причиной дефицита ОЦК было снижение
объемов циркулирующей плазмы (ОЦП) и объема циркулирующих
эритроцитов (ОЦЭр), в то время как при метаболическом алкалозе
преобладал дефицит ОЦП. Кровенаполнение периферических
тканей также было достоверно хуже у больных с нарушениями КОС.
Повышенной примерно в 2 раза оказалась также сумма
органических кислот. Исходы лечения свидетельствуют о наибольшей
смертности при метаболическом ацидозе (41,9%), что согласуется
с данными Ch. Cloutier и соавт. (1969). Однако при метаболиче-
77

«
1
я
га
а
к
л
а
Плаз
и
Z
я
Z
*
н
^
-Si
t,
_-"
О
&
L,
»
£
Z
н
>.
о
(Г
•
К
о
|жани
ОЛЬ
эа
S
к
в«
ентра
моль/
эя
5
к
а
ii
& g
S
S
ятрац
оль/л
5 g
s*
о
к
К

содержание,
ммоль
. .и
нцен
ация
[ОЛЬ/,
б о, я
ИНН
о л
Ом К
Ч В' S
Язя
§!
1И
t
•ц а
ю
о
и
оо
i
1
ю
U
оо
1
1
ю
U
СО
1
1
СМ
о
to
CN
_^
СП
1
~^
оо
m
еч
со
о
■ч>
1
1
m
со
,—<
1~-
CN
_
Ю
^
■*
а
Я
А
о
«
00
СЬ
О
to
.—1
-н
to
1Я
о
CN
-н
со
СО
to
о
-н
о
СМ
#
СМ
СО
+1
СП
оо"
СП
—-
~*
со
■н
СМ
1Я
00
СП
VM
<м
■н
га
.-н
СО
со
О)
со*
-н
СО
00
СО
*
^
■н
СП
СП
со
о
JH
■*
В"
СМ
-**
•*
О
—
*
о
-н
t^
СО
#
ю
о
■н
см
СМ
со
о
-н
СО
СМ
#
^
00
+1
оо
t^.
t^.
—'
—
CM
-и
со
ю
00
СМ
•*
СМ
■н
О
СМ
СО
со
■ч>
ю
■н
о
to
■*
#
CN
_J"
-И
СП
00*
#
со
о
+1
■Ч"
61
к
н
>>
о
0}
чгн
СО
О
—
to
о
-н
СМ
■*
*
О
+1
ю
СО
*
00
о
■н
СО
со
*
о
t^.
3
СО
сп"
о
(М
~-
со
-н
СМ
t^.
оо
^^
СП
■н
СО_
сп"
(М
СО
*
о
ia
-И
о
СП
■*
*
ю
о"
■н
о
оо"
*
СО
о
■н
со
со
61
к
н
*>>
о
61
СО
1
1
0}
CN1
to о
СП с-.
о о
о сп
_ о
+! -Н
■* о
to ю
* *
ю to
О СМ
■н -н
Ю СО
СМ СО
■*
to о
о о
-и -н
■ч- со
CM СМ
*
СО 00
Т}н Г^.
Tl to
ю
- СП
СО CD
СО —1
СМ
СО СП
— ю
+1 -Н
(М —
СЬ 00
00 t~-
t^. *
- ю
■*
—■• СП
$%
- о
о
Ю —'
со со
СМ
со о
СМ 1Я
-и -н
СП Ю
оо со
со со
* *
■Ф СО
—" -J"
■н -н
CM t^.
00 С-
*
см to
о о
-н -н
•Ч" t^.
со со
Н ы
е сутк
е 5 су
4 §
о
•* и
Ч Ч" ^ П И jg
ском алкалозе, по наши»
данным, смертность была
также высокая (25,6%),' "
Результаты
дополнительных исследований
электролитных сдвигов в
плазме крови и суточной
моче у 48 больных с
метаболическим алкалозом
приведены в табл. 9.
Несмотря на то что все
эти больные с первых
суток лечения получали по
6 г, а затем 9—12 г
хлорида калия в концентрации_
0,7% в растворах глюкозы
(5—10-20%) с
инсулином, концентрация калия
и особенно его содержание
имели тенденцию к
снижению. Концентрация и
содержание хлора были
низкими весь период
наблюдения. В то же время
концентрация натрия в
плазме крови возросла до
146 ммоль/л уже в 1-е
сутки и оставалась
повышенной на 2-е и 3-й сутки
лечения. Содержание
натрия было в нормальных
пределах, несмотря на
уменьшенный объем
плазмы. Следовательно,
имелась ретенция натрия в
плазме крови.
Наибольшую информацию о
динамике электролитов дало
определение их
количества, выделяемого за сутки
с мочой. Так, выведение
натрия уже в 1-е сутки
было в 2 раза меньше
нормы (выраженная
ретенция). Исходя из этого,
соотношение K/Na в моче
возросло с 0,5 в норме до
1,04 и оставалось
повышенным до 4—5-х суток.
М71
0.1N NaOH
11
10
9
в
7
6
5
4
3
2
1
0
1 У-
2 —
1 к х
2.——•
«
о
<£
о о
О с;
0 U
m х
О г
л
о: I-
га о
1 о
х а:
1-е
Cv
Рис. 6. Титруемая кислотность мочи у больных после тяжелых стадий
травматического шока.
На оси ординат: темный столбик — нормальные колебания свободной кислотности
(титрование мочи ОД N раствором NaOH); светлый столбик — нормальные
колебания связанной кислотности, т. е. степень выраженности аммониогенеза (титрование
мочи ОД N раствором NaOH после добавления формальдегида). 1 — 1-я группа
больных; 2 — 2-я группа больных. По оси абсцисс — сутки от начала лечения, в
которые проводились исследования.
На 2-е — 3-й сутки заметно увеличилось выведение калия. Это
сочеталось с дальнейшим снижением как концентрации, так и
содержания калия в плазме крови, в то время как концентрация натрия
была высокой. На 4—5-е сутки ретенция натрия продолжалась,
так как количество выводимого натрия было в 2 раза меньше
нормы [Золотокрылина Е. С, 1980].
Связанная кислотность мочи (аммониогенез) уже в 1-е сутки
возрастала в 4 раза, продолжая оставаться на этом уровне до 4—
5-х суток (рис. 6). В то же время титруемая кислотность
существенно не изменялась, что свидетельствует об активном выведенпи
ионов водорода с мочой.
Таким образом, в клинике наблюдается большое разнообразие
форм нарушения КОС. Метаболические сдвиги КОС (как ацидоз,
так и алкалоз) происходят на фоне гиповолемии. При этом в
случае метаболического алкалоза ведущим фактором гиповолемии
можно считать дефицит воды и калия в организме. Как
метаболический ацидоз, так и алкалоз сопровождаются гипоксическим
состоянием тканей, о чем свидетельствует повышенная сумма
органических кислот. При метаболическом алкалозе имеются дефицит
калия в организме и ретенция натрия. Одной из причин этого
является вторичный гиперальдостеронизм, обусловленный гиповоле-
79

мией. Косвенным подтверждением его существования считаются
отмеченная выше ретенция натрия и усиленное выведение калия
с мочой [Ратнер Н. А. и др., 1968].
В отличие от экспериментальных наблюдений, в которых
выделены четыре стадии, на основе анализа клинических наблюдений
можно выделить шесть стадий нарушений КОС, соответствующих
определенным этапам и характеру течения постреанимационного
периода. Первая стадия — 1-й час лечения: углубление
метаболического ацидоза по сравнению с показателями КОС до лечения,
учащение развития некомпенсированного состояния, особенно у
больных, впоследствии умерших. Вторая стадия — от 2—4-го до
6—8-го часа лечения: преобладание компенсированных форм
ацидоза за счет как метаболического, так и смешанного
(преимущественно у умерших больных) ацидоза. Наряду с этим чаще
появляются алкалозы, а также нормальные показатели КОС у выздоровевших
больных. Третья стадия — после 10—12 ч лечения:
нормализация КОС почти у 50% выздоровевших больных. Однако
сохраняются еще компенсированные формы ацидозов. Наиболее
характерно накопление оснований в плазме крови (метаболический
алкалоз) у выздоровевших больных. Четвертая стадия — через 1 сут от
начала лечения: дальнейшее увеличение числа больных с
нормальными показателями КОС, а также учащение случаев развития
алкалоза (главным образом метаболического) у выздоровевших
больных. У умерших впоследствии больных сохраняется преобладание
различных форм ацидоза (как правило, компенсированного).
Пятая стадия — через 2—3 сут: увеличение в 2 раза (по сравнению
с первыми сутками) случаев развития метаболического алкалоза.
Шестая стадия начинается после 4—8 сут, может продолжаться
долго. Наблюдается, как правило, при осложненном течении
постреанимационного периода и характеризуется у одних больных
сохранением и прогрессированием метаболического алкалоза, а у
других больных начинается новая волна метаболического ацидоза.
При сопоставлении экспериментальных и клинических данных
очевидно, что они не вполне сравнимы. Различными были стадии
терминальных состояний и периоды исследования. У больных
существенное влияние оказывала проводившаяся терапия. Тем не
менее в обоих вариантах наблюдений в раннем постреанимационном
периоде преобладал метаболический ацидоз. Эта форма нарушений
КОС наиболее хорошо изучена. Причина избыточного накопления
ионов водорода ясна — глубокая гипоксия тканей после
клинической смерти или продолжительного тяжелого шока, ведущая к
развитию гликолиза. Например, по данным J. A. Haller и соавт.
(1967), метаболический ацидоз и накопление лактата у собак
прогрессивно нарастали при снижении скорости кровотока через
ткани со 100 до 50 мл (кг-мин), достигая максимума при скорости
25 мл (кг-мин). После оперативных вмешательств у детей прн
применении искусственного кровообращения в раннем
послеоперационном периоде декомпенсировапный метаболический ацидоз
наблюдался только при декомпенсированной форме сердечной недо,-
80
\
статочности [Нисневич Э. Д. и др., 1978]. Отрицательное влияние
избыточного накопления ионов водорода известно. Конечным
результатом чрезмерного снижения внутриклеточного рН являются
разрушение лизосом, освобождение протеолитических ферментов и
гибель клеток.
Однако, как видно из представленных данных, более
продолжительное время в постреанимационном периоде существует
алкалоз — респираторный или метаболический. Причины развития
алкалозов, значение их в патогенезе постреанимационной болезни
изучены значительно меньше. По нашим данным, согласующимся
с наблюдениями R. Hardaway (1969), Ch. Cloutier и соавт. (1969),.
у больных, перенесших тяжелые стадии шока и гиповолемическпе-
состояния другого происхождения, респираторный алкалоз может
спонтанно развиваться в самые ранние сроки
постреанимационного периода, т. е. в то же время, что и метаболический ацидоз
(первые часы лечения). Более того, в экспериментах на собаках
установлено [Толова С. В. и др., 1977], что создание значительной
гипокапнии вследствие гипервентиляции при проведении ИВЛ
(Vt 40—50 мл/кг) в период оживления, т. е. в период наиболее-
выраженного снижения рН, благоприятно влияет на исход
лечения. О положительной роли гипервентиляции (путем проведения
ИВЛ) при коррекции метаболического ацидоза сообщают М. Сага
(1964), М. Monti, G. Rooth (1970), Т. Camphin и соавт. (1974).
При проведении длительной ИВЛ у больных с острой дыхательной
недостаточностью различного генеза для синхронизации дыхания
больных с респиратором приходится устанавливать Ve, намного*
превосходящий расчетные величины [Неговский В. А., 1943;
Кассиль В. Л., 1970; Safar P., 1977].
Определенный интерес представляют также наблюдения М. Ме-
letti и соавт. (1979), G. Franceschini и соавт. (1978), которые
показали, что не только умеренная, но даже чрезмерная
гипервентиляция во время операций (РаСОг соответственно 19—24 и 25—
30 мм рт. ст.) в послеоперационном периоде не сопровождаются
метаболическими нарушениями. В то же время сохранение нормо-
вентиляции во время оперативных вмешательств (РаСОг 35—
45 мм рт. ст.) в послеоперационном периоде сопровождалось
развитием декомпенсированного метаболического ацидоза (рН 7,3—
7,32) за счет снижения уровня бикарбонатов и увеличения
концентрации ионов водорода. Эти факты свидетельствуют о том, что-
во всех случаях, приводящих к умеренной гипокапнии (РаСОг
30 мм рт. ст.), респираторный алкалоз вследствие спонтанной
гипервентиляции является компенсаторной реакцией в ответ на
значительное увеличение концентрации ионов водорода, так как гипо-
капнпя уменьшает сдвиг рН. Однако чрезмерное и длительное
снижение РСО2 и увеличение рН не может быть полезным для
организма. Выраженный респираторный алкалоз сопровождается
нарушениями регионарного кровообращения и микроциркуляции,
смещением кривой диссоциации оксигемоглобина влево, нарушением
процесса карбоксилирования пировиноградной кислоты с превра-
6 Заказ № 667 81

щением ее в молочную. Все это ведет к развитию гипоксии тканей
и гиперпродукции ионов водорода [Маршак М. Е., 1969; Дарби-
нян Т. М., Тверской А. Л., 1970; Morgan H., 1969; Finsterer U.,
1978, и др.]. По данным Н. Laborit (1968), G. Allejne и соавт.
(1970), уменьшение РСОг в тканях ниже 20 мм рт. ст. тормозит
гликолиз, вызывая необратимое повреждение клеток. Вот почему
нельзя оставлять без коррекции длительную спонтанную
гипервентиляцию, например при тяжелой черепно-мозговой травме, когда,
по данным L. Сатрап (1968), Ve может доходить до 25 л.
Установлена прямая зависимость между РаСОг, рН и концентрацией калия
в плазме крови. Снижение РаСОг на 10 мм рт. ст. уменьшало
концентрацию калия на 0,5 ммоль/л [Edwards R. et al., 1977], а
повышение рН на 0,1 также понижало уровень калия в плазме на
0,4 ммоль/л [Sanchez M. J., Finlayson D. С, 1978]. Авторы
предупреждают об опасности длительной гипервентиляции при
дефиците калия в организме, аритмиях, а также при приеме гликозидов и
диуретиков.
Исходя из приведенных сведений, следует считать, что
спонтанный респираторный алкалоз на ранних этапах
постреанимационного периода является компенсаторной реакцией, направленной на
коррекцию пониженного рН. Однако в более поздний период трудно
решить, когда эта полезная реакция организма превращается в
повреждающий фактор. Несомненно, наличие упорной спонтанной
гипервентиляции свидетельствует или о раздражении центральных
механизмов регуляции дыхания (травма, отек мозга), или о
неблагополучии обмена в тканях. Требуется выяснение причины и
проведение патогенетически обоснованного лечения, если это
возможно.
Развитие метаболического алкалоза вследствие избыточного
накопления оснований в плазме крови, таким образом, отмечалось
только в клинических наблюдениях и начиналось в первые 10—
12 ч лечения (третья стадия нарушений КОС). В этот период
накопление оснований можно объяснить экзогенными причинами:
введением гидрокарбоната натрия при коррекции метаболического
ацидоза на ранних этапах лечения, поступлением ионов натрия с
кровью, консервированной кислым цитратом натрия, плазмозаме-
няющими растворами, большинство из которых представляют собой
растворы в 0,85% растворе хлорида натрия. Однако максимально
выраженным накопление оснований было на 2-е — 3-й сутки, что
согласуется с данными Г. О. Каминской, Л. В. Дмитриенко (1975),
Н. Simmendinger и соавт. (1971). Избыток оснований сохраняется
до 4—5-х суток у выздоровевших больных и может оставаться
неопределенно долго у умерших впоследствии больных.
Возникает вопрос, почему ионы натрия в этот период не
выделяются почками. Известно, что при избыточном поступлении
натрия в организм выведение его с мочой является одной из
компенсаторных реакций организма в регуляции КОС. Причину развития
метаболического алкалоза нельзя считать достаточно изученной.
Не ясны многие процессы, происходящие в этот период в организ-
€2
ме. В частности, подвергается сомнению установленный ранее факт
[Cooke R. et al., 1952] наличия увеличенной концентрации ионов;
водорода в клетках при метаболическом алкалозе [Morgan H.r
1969, Burnell J., Dawborn J., 1970].
Однако, по нашим данным, наличие гиповолемии,
относительной олигурии, достоверное ухудшение систолического
кровенаполнения периферических тканей и накопление недоокисленных
продуктов обмена свидетельствуют о том, что и при метаболическом
алкалозе существуют нарушения не только кровообращения, но и>
транскапиллярного обмена. Однако эти нарушения обмена между
кровью и тканями при метаболическом алкалозе, очевидно, имеют
другой характер, чем при метаболическом ацидозе. Определенную'
роль в накоплении оснований в плазме крови играют дефицит воды
и выраженные электролитные сдвиги, очевидные из наших
наблюдений и данных литературы [Мейлунас И. М., Дыскин А. А., 1966;
Levenson S. М., 1971; Lowery В. et al., 1970]. Такие нарушения
могут быть обусловлены вторичным альдостеронизмом в ответ на
сохраняющуюся гиповолемию. Так можно объяснить ретенцию
натрия в организме. Известно, что усиленная реабсорбция воды в
почечных канальцах в результате гипернатриемпи является до
определенного предела компенсаторной, защитной реакцией
организма при дефиците воды. Однако длительное существование
щелочной реакции крови как при метаболическом, так и при
респираторном алкалозе способствует смещению кривой диссоциации оксиге-
моглобина влево, затрудняя тем самым отдачу кислорода тканям.
Крайне неблагоприятное влияние оказывает и наличие
трансминерализации. Не случайно, очевидно, что смертность при
метаболическом алкалозе достаточно велика как по нашим данным, так и па
наблюдениям Н. Eisterer и Н. W. Riedel (1970). Исходя из этогот
метаболический алкалоз подлежит обязательной патогенетически
обоснованной коррекции. Несомненно, что упорный
метаболический алкалоз наблюдается при тяжелом течении
постреанимационного периода и, по нашему мнению, свидетельствует о
неблагополучии метаболического фона в организме.
Таким образом, контроль за состоянием КОС в крови дает
полезную информацию о метаболических нарушениях в организме
больного. Эти сведения помогают корригировать многие
нарушения, существующие в организме в постреанимационном периоде.
Однако непосредственное измерение рН мышц дает более точную-
информацию о состоянии перфузии тканей [Laks H. et al., 1971;
Couch N. et al., 1971; Medegard A. et al., 1981].
2.6.
Обмен воды и электролитов
Обмен воды и электролитов в постреанимационном периоде
изучен особенно плохо. Данные литературы противоречивы и
касаются в основном состояний после операций, а также
экспериментального шока, чаще геморрагического. Наблюдений у человека
6*
83

после тяжелой травмы с явлениями шока гораздо меньше. При
анализе этих данных становится очевидным, что в плазме крови
концентрации калия и натрия подвержены большим колебаниям.
Это можно объяснить тем, что исследования проводились в разные
периоды лечения, у различных по тяжести состояния больных.
Однако чаще всего наблюдалась гипокалиемия [Нисневич Э. Д.
и др., 1975; Островский В. Ю. и др., 1979; Hackl J. M., Skrabal F.,
1975; Bakker G. L., 1980]. Повышенная концентрация калия в
плазме крови наблюдается значительно реже: при краш-синдроме,
кратковременно в раннем послеоперационном периоде или при
крайне тяжелом шоке [Серняк П. С., Сергиенко М. Н., 1966;
Шалимов А. А. и др., 1976; Поспелов В. С, 1980], повышенном
катаболизме, например при введении животным эпинефрина [Lim M.
et al., 1981]. Особенно сильно варьирует концентрация натрия в
плазме крови, в зависимости от степени нарушений обмена
электролитов можно отметить нормальную, повышенную концентрацию.
Выраженная гипонатриемия бывает при больших потерях натрия
и воды через кишечник [Seybold D., 1975], в начальных стадиях
нарушений функций почек—при «соль теряющей почке» [Ducha-
telle P., 1971] либо при длительном резистентном к лечению шоке
[de la Bastaie et al., 1970]. Для реаниматологии особое значение
имеет факт понижения концентрации натрия в плазме крови при
прогрессирующей потере калия из клеточного сектора и
замещении его натрием из внеклеточного сектора [Plonvier В. et al., 1978;
Houtchens В. et al., 1981; Narins R. et al., 1982]. Такая форма
нарушения обмена электролитов имеет место при повреждении
клеточных мембран и описана как «синдром больной клетки»
[Flear С, Singh С, 1973, 1982; Bichet D., Schrier R., 1982], или
трансминерализация [Неговский В. А. и др., 1979]. Для коррекции
этого нарушения показано применение препаратов калия с
инсулином и глюкозой, а не введение препаратов натрия.
В раннем периоде после операций и травм (3—5 сут) отмечены
активное выведение калия с мочой, ретенция натрия в организме
[Крохалев А. А., 1972; Савченко В. Д., 1976; Золотокрылина Е. С,
1980; Gouin F. et al., 1974; Finsterer V. et al., 1976]. О снижении
концентрации калия и накоплении натрия в клеточном секторе при
различных видах шока сообщают И. Теодореску-Екзарку (1972),
И. А. Латфуллин, Ф. Ш. Шарафисламов (1981), К. Т. Shine
(1981), J. Lissac и соавт. (1981).
Наши клинические наблюдения показали различия в динамике
изменений обмена электролитов в плазме крови у больных,
перенесших тяжелые стадии травматического шока в зависимости от
исходов лечения. Как видно из приведенных таблиц, еще до
лечения у выздоровевших больных концентрация калия по средним
данным достоверно ниже (р<0,01), чем у умерших впоследствии
лиц (табл. 10). В следующие 5 сут лечения у выздоровевших
больных не наблюдалось существенных отклонений в динамике
концентрации калия и натрия пяазмы. При этом следует подчеркнуть,
что все больные получали в течение этого времени 120—
84
— CN О (N —"Г-
СО ОО ОО h- 1Л Ю
оооооо
— оо * о
00 СО Г- "* СО Г~
- -Ю -г- -
о о -о -о
-н-нз-н^-н
~-" ■* Tiro Т1ю
■* тю t*- t*- ■*
lOlOiOCO-tiO
•
Ю ^f 00 -^ СО
t^ <N COCO ^ CO
»ю -#.*•.
о -о оо о
-Н?,-Н-Н-Н-Н
-4DINOIN*
•Ф Tf СО СО СО СО
* #
01ЮО COOJ
СО"* CN СО—' —
ОООООО
-н-н-н-н-н-н
СО г- СО OJ СО ОЭ
ЮсОСО — to СЛ
CN СО CNCN —• —
■Ч< г- СОСОО) —
-со otalgia
и
й>
ч
я
о
Ос
о
ее
со
я
я
ю
О)
00
-н
г-
и а
V
О CD
О О
«К
JJ — О О — —
3-н-н-н-н-н
-О О 00 00 f-
Щ CN (N—• — —
CN О О О ОО
о—■ —> — —.—i
t~- 00 О)
CN СО -CM - -
- -СО -CNTt"
Tl Tloo Tl^ Tt*
О 00 — О -Ф CN
—' Tf Tf CO -*T CO
00 00 00 00 00 00
CO ■* CO 00 CO Г-
— — 00 00 —
- - - -CN -
CN CN —• CN JJCN
Tl Tl Tl TllO Tl
— CO COCO Г- Г-
NCOCOMON
f CO СОЧ" 4" CO
о
-H
m
Г-
co
* * CO CO Ol
„_to_ __
О О -О О О
-h-hs-h-h-h
t~« со Насел
O-CNOCOS
«Ф •«* ■* ■* CO CO
CS] CO *tf Ю
л
H
s. "I
CD Ю
я -H
о *:
m
со
CO
O)
_*
-H
r^
o>
CO
<**
a
о
-H
4<
^
4"
о лечения
CD
4
cd
4
осле нача
«К
О CN CN COr-Tf
■* 00 00 CO Г- СО
О О OOO О
CN — О О) COCO
г- — —■ —' — CO
-H-H-H-H-H-H
■Ф f~. — ^f Г- CO
СОСЭ CO OCT) —
O) •* CO Ю CO CO
*
*
CO CO CO Tf CO —
о —■ — —• —«со
-H-H-H-H-H-H
«^scNioia
CO О CNO СОСЛ
tNioioimas
*****
*****
ЗОГ- О г--* Ш
О О —i О—• —
-н-н-н-н-н-н
со—< со союсо
— — COCO—'О
— ■* -а< со ч" ш
г- 00 С. СО ■* Ю
— СО TJ4 IN- •«* СО
СО CN—• — — CN
-н-н-н-н-н-н
00 СО О CNO О
CN СО — О — CN
CN CN CN CN CN CN
ОООООО
—« *—< —« ~^ —! _^
СО О) СО CN 00 СО
СО СМ СОЮСО 05
-н-н-н-н-н-н
Ю COCO CNlO h-
05 00 О) OOl 00
* *
CO O) O) ~* CN C4*
OJ CN Tt* CO Tt* "^
-н-н-н-н-н-н
—-. со-* со — o
CM CO Ь; Ю CN Tt"
4J* Tt* *т т}4 io to
OJ COCN
CNCN СМС0 1Пт(<
ОООООО
-H-H-H-H-H-H
ЮЮМОП01
COCO 01ЮЮ 0>
со со со ^ 4j< со
H
ц B< g>« » * »
Ш -^h -^ CN CO vf Ю
V
V
C1"
o =
о
sv
м
« s
и 3
к
as
за
в В
йй
ю о
а ю
о 2
а о
о о
* £

160 ммоль/сут калия в виде 0,7% раствора хлорида калия в
растворах глюкозы с инсулином. Таким образом, на основании
показателей обмена электролитов плазмы у выздоровевших пациентов
нельзя сделать заключения о формах нарушений водно-электролитного
обмена. Однако большой разброс отклонений от средних величин
свидетельствует о наличии многих вариантов. Тенденция к гипока-
лиемии была наиболее частой. Более информативным оказалось
сопоставление выведения калия и натрия с мочой в обеих группах
(см. табл. 10). Несмотря на близкие к нормальным средние
концентрации в плазме крови этих электролитов, выведение калия у
выживших больных было максимальным в конце первых суток,
затем оно постепенно снижалось, хотя и преобладало над
выведением натрия в течение 3 сут (см. табл. 10). Благодаря этому
соотношение K/Na в моче было более 0,5. Следовательно, у
выздоровевших пациентов имелись повышенная ретенция натрия и усиленное
выведение калия, особенно в 1—2-е сутки лечения, что характерно
для трансминерализации.
Что касается умерших впоследствии больных (см. табл. 10),
которые тоже получали препараты калия, то у них, несмотря на
относительно удовлетворительные средние показатели
концентрации калия, имелась явная тенденция к нарастанию концентрации
натрия в плазме крови, особенно на 4—5-е сутки (р<0,05).
Абсолютные величины выведения калия с мочой за сутки были
достоверно выше (р<0,05) начиная с первых суток лечения, чем в
группе выживших больных. Об увеличенной ретенции натрия
свидетельствовало также постоянно повышенное соотношение K/Na
в моче. Следовательно, в группе умерших впоследствии больных
была больше выражена трансминерализация, было больше причин
к развитию вторичного гиперальдостеронизма, способствующего
выведению калия и ретенции натрия.
Таким образом, выведение калия из организма и ретенция
натрия являются характерной особенностью постреанимационного
периода у больных, перенесших массивную кровопотерю и тяжелые
стадии шока. Наиболее информативным показателем
существования этого процесса в клинических условиях является соотношение
K/Na в моче за сутки.
В постреанимационном периоде после быстрых больших потерь
воды организмом их компенсация, кроме почечного механизма,
осуществляется прежде всего путем поступления жидкости из ин-
терстициального пространства в сосудистое русло до выравнивания
осмотических концентраций. Основной смысл этой компенсаторной
реакции заключается в стремлении сохранить неизмененным ОЦК,
т. е. не нарушить соответствия между ОЦК и емкостью
сосудистого русла (наряду с другими механизмами компенсации, в
частности с централизацией кровообращения). Если жидкости
внеклеточного пространства для этого недостаточно, то начинается
поступление воды из клеточного сектора и могут возникнуть опасные для
жизни нарушения водно-электролитного обмена. При отсутствии
своевременного восполнения дефицита воды в организме компенса-
86
торная ретенция натрия канальцами почек (вторичный гипераль-
достеронизм) в ответ на гиповолемию способствует повышению
осмолярности плазмы крови. Развивается гиперосмолярный
синдром, т. е. осмолярность плазмы крови становится выше 310 мосм/л.
При большом невозмещенном дефиците воды и повышении
осмолярности плазмы крови более 340 мосм/л возникают условия для
дегидратации клеточного сектора. Аналогичная ситуация
наблюдается при декомпенсированном диабете, некоторых отравлениях
(алкогольная интоксикация), острой почечной недостаточности,
когда значительное увеличение осмолярности плазмы крови
обусловлено быстрым накоплением в ней осмотически активных
метаболитов и продуктов неполного окисления [Александров В. Н.
и др., 1978]. При повышении осмолярности плазмы крови более
340 мосм/л появляются неврологические нарушения, характерные
для дегидратации мозга: расстройства чувствительности,
возбуждение, судороги, коматозное состояние. Наблюдаются тахикардия,
одышка, повышение температуры тела. Последнее способствует
усилению катаболизма, дальнейшей потере воды из организма и
развитию гиперосмолярной комы.
Для клинической реаниматологии особое значение имеет
развитие гиперосмолярного синдрома у больных с массивной кровопоте-
рей, травмой, после операций в раннем постреанимационном
периоде, как правило, сопровождающегося гипернатриемией.
Причинами гиперосмолярности чаще всего являются дефекты лечения:
сохранение дефицита воды в организме, нарушения инфузионно-
трансфузионной терапии [Kennedy Pg. E. et al., 1978; Tindall S. F.,
Clare R. G., 1979], избыточная дегидратационная терапия или
ошибочное ее назначение, например при олигурии от недостатка воды
[Miller M., Moses А., 1976; Higashi F., Manu H., 1979; Baquet J.
et al., 1981], избыточное введение препаратов натрия, особенно в
виде гипертонических растворов [Fagiano G. et al., 1982].
Длительное повышение осмолярности плазмы крови, особенно быстрый
темп ее прироста, приводили к повреждению клеточных мембран,
что делает прогноз неблагоприятным [Слепушкин В. Д., 1982;
Kinney J. M. et al., 1977]. Более точным показателем тяжести
состояния больных является дискриминанта осмолярности [Амче-
славский В. Г. и др., 1984; Boyd D. A., Backer R., 1971;
Barlow W. К. et al., 1978], т. е. различие между результатами прямого
определения осмолярности плазмы крови и расчетной ее
величиной по формуле W. Dorwart и L. Chalmers (1975). При
превышении осмолярности плазмы крови, определяемой прямым методом,
по сравнению с расчетными более чем на 20 мосм/л смертность
больных, по данным указанных авторов, прогрессивно нарастала.
Другим вариантом водно-электролитных нарушений является
развитие гипоосмолярного синдрома, т. е. уменьшение
осмолярности плазмы крови ниже 280 мосм/л. В этих случаях вода
внеклеточного сектора перемещается в клеточный, где осмолярность
выше. Это может привести к гипергидратации клеток. При снижении
осмолярности плазмы крови до 230 мосм/л появляется неврологи-
87

ческая симптоматика, сходная с отеком мозга: вялость и
заторможенность, переходящие в возбуждение. Возникают патологические
рефлексы, псевдоменингеальная ригидность, судороги, нарушения
дыхания, сомналенция, кома [Курапова В. С. и др., 1984; Сира М.,
Lanconett F., 1975; Arieff A. I. et al., 1976]. В отделении
реанимации общего профиля выраженная гипоосмолярность плазмы крови
встречается сравнительно редко. Наиболее реальным вариантом ее
является гиповолемическая гипоосмолярность, т. е. уменьшение
концентрации натрия в плазме крови при избытке осмотически
свободной воды, общий объем которой во внеклеточном секторе
снижен. Такое состояние чаще всего обусловлено быстрой потерей
воды и электролитов, преимущественно натрия через кишечник
(холера, тяжелая пищевая токсикоинфекция).
Существует мнение, что гипоосмолярность плазмы крови
является синонимом гипонатриемии. Это не соответствует нашим
наблюдениям [Золотокрылина Е. С, Ивунина О. Г., 1984].
Гипоосмолярность сочетается с гипонатриемией лишь при уменьшении
концентрации натрия до очень низких значений (менее
130 ммоль/л), что бывает редко. Значительно чаще гипонатриемия
может быть при нормальной или даже повышенной осмолярностп
плазмы крови. Эти наши наблюдения согласуются с данными
В. Truniger (1975), Y. К. Мегу и A. Kanfer (1981). В первом
случае обычно отмечаются выраженная потеря калия клетками и
перемещение в них натрия из внеклеточного сектора
(трансминерализация, или синдром «больных клеток»). Во втором случае, как
правило, длительно вводятся с лечебной целью гипертонические
растворы (глюкоза при парентеральном питании) или резко
нарастает катаболизм с образованием большого количества осмотически
активных веществ, особенно при нарушении функции почек.
Исходя из этого, коррекция гипоосмотического состояния должна
производиться осторожно и быть патогенетически обоснованной. Ее
не следует начинать с введения растворов натрия (особенно
гипертонических) и применения диуретических средств до выяснения
причин развития гипонатриемии и гипоосмолярности.
В постреанимационном периоде нам редко приходилось
наблюдать выраженный дефицит натрия у больных, за исключением
случаев преимущественной потери кишечного содержимого. Однако
имеются указания на то, что при определенных условиях
(длительное проведение форсированного диуреза, введение большое
количества жидкостей, не содержащих электролитов) может
развиться клиническая картина тяжелой гипонатриемии (Pierri A.
et al., 1976) с потерей сознания, тяжелыми судорожными
припадками. При отсутствии своевременного лечения возможны
смертельные исходы. Если нет этих причин, с нашей точки зрения,
специальной коррекции дефицита натрия на ранних этапах
постреанимационного периода не требуется, особенно у больных с явлениями
трансминерализации. Все применяемые в этом периоде плазмоза-
мещающие растворы содержат ионы натрия, консервированная
донорская кровь также стабилизируется кислым цитратом натрия.
88
Кроме того, компенсаторные реакции организма, направленные на
коррекцию гиповолемии, способствуют ретенции натрия
(вторичный гиперальдостеронизм). Наряду с этим А. А. Червинский и
соавт. (1968), A. Wilkinson (1974), J. Bettice и J. Gamble (1975)
сообщают, что в течение раннего постреанимационного периода
имеется активное поступление натрия из костной ткани при
недостаточной буферной емкости крови. Это утверждает нас в мнении
об осторожном применении растворов, содержащих натрий, в
постреанимационном периоде. Особенно это касается больных с
длительным, резистентным к лечению тяжелым шоком, после
продолжительной остановки сердца, т. е. тех случаев, когда неизбежны
явления трансминерализации. В то же время в раннем периоде
шока, кровопотери, особенно непродолжительных, когда еще нет
признаков выраженной трансминерализации, показано введение
солевых растворов, изотоничных по составу плазме крови. Их
назначение — восполнение объема внеклеточного сектора и
предотвращение дегидратации и трансминерализации клеточного сектора.
В постреанимационном периоде часто наблюдаются нарушения
водно-электролитного обмена. Как правило, причины их развития
различны. К ним можно отнести: 1) преимущественные потери
крови или жидкой части ее (кровопотеря, травма, ожоги, краш-
синдром); 2) преимущественные потери воды или недостаточное
ее поступление в организм (гипертермия, гиперпноэ, избыточное
испарение с кожи в условиях жаркого климата, декомпенсирован-
ные формы сахарного диабета, яесахарное мочеизнурение, поли-
урическая стадия острой почечной недостаточности, недостаточное
введение жидкости внутрь или парентерально при невозможности
нормального питания); 3) преимущественные потери воды и солей
(патологические явления со стороны желудочно-кишечного
тракта — высокая непроходимость тонких кишок, перитонит,
длительный парез желудочно-кишечного тракта, частые промывания
желудка, обильная, длительная рвота при стенозах привратника,
гастроэнтериты, свищи тонких кишок и др.); 4) явления
трансминерализации, которые возникают на определенных этапах течения
патологического процесса при всех перечисленных причинах
нарушений водно-электролитного обмена. Однако
трансминерализация может возникнуть первично в результате гипокспческого
повреждения клеток любой этиологии, например при остановке
сердца во время операции или при механической асфиксии.
В связи с тем, что первые три причины нарушений
водно-электролитного обмена достаточно хорошо изучены и описаны нами
ранее [Неговский В. А. и др., 1977], остановимся более подробно
на явлениях трансминерализации, или синдрома «больных
клеток», имеющих особое значение для реанимационной практики.
При развитии гипоксии любого происхождения в клетках
нарушается в первую очередь продукция энергии из-за недостатка
кислорода. Следовательно, возникают условия, при которых
нарушается выведение из них натрия (что требует затраты энергии). Кроме
того, дефицит энергии (АТФ) внутри клетки нарушает нормаль-
89

ную функцию натриево-калиевого насоса. Ингибированне скорости
процессов сопряженного фосфорилирования при недостатке
энергии приводит, как известно, к вхождению натрия экстрацеллюляр-
ного (Na+e) в цитоплазму клетки, в то время как калий интрацел-
люлярный (К+i) выходит за пределы ее мембраны по градиенту
концентраций. Обеднение цитоплазмы клетки калием и
затруднение поступления его извне затрудняет также поступление в нее
инсулина и субстратов для получения энергии. Следовательно,
дефицит АТФ увеличивается, еще более нарушая работу
натрий-калиевого насоса (порочный круг). Накопление натрия в
цитоплазме клетки сопровождается также поступлением туда воды. Отек
органелл клетки, ацидоз вследствие активации гликолиза при
определенной степени выраженности вызывает повреждение мембран
лизосом и выход ферментов лизосом, обладающих протеолитиче-
ским действием, не только в цитоплазму клеток, но и в кровь. При
определенной стадии трансминерализации клетка становится
нежизнеспособной (схема 1).
Схема 1. Первичная трансминерализация при острой гипоксии.
i
Уменьшение
продукции АТФ
1
Недостаточное поступление
кислорода в клетки
|
*
Накопление ионов
водорода е клетках
Выход калия из клеток
уменьшение концентрации К+
Накопление натрия
концентра
ции Na +
1
1
V
Нарушение функции
калий-натрие
всо насоса
О наиболее часто встречающихся формах нарушений водно-
электролитного обмена в постреанимационном периоде мы
расскажем ниже.
Гипотоническая (гипоосмолярная) внеклеточная гипогидрата-
ция наблюдается при недостатке воды и солей, а иногда в
результате неправильного лечения: при длительном введении растворов,
не содержащих электролитов, и отсутствии питания через рот. Она
особенно четко выражена при преимущественной потере
кишечного содержимого, когда, помимо большого количества воды (иногда
до 10—12 л/сут и более), теряются главным образом натрий,
кальций, магний, хлор. Уменьшается осмотическое давление плазмы,
концентрация натрия становится ниже 130 ммоль/л и развивается
внеклеточная гипогидратация. Потери воды из внеклеточного
сектора усугубляются переходом части ее в клетки, где осмотическое
давление выше. Почки также теряют способность удерживать во-
90
ду: вследствие низкого осмотического давления плазмы крови реф-
лекторно уменьшается продукция АДГ задней долей гипофиза.
Обезвоживание продолжается, несмотря на неограниченное
поступление воды в организм (схема 2). В результате рано наступает
Схема 2. Водно-электролитные нарушения при острой потере воды
с кишечным содержимым.
Усиленная потеря воды с
кишечным содержимым
"
Гипосолемия плазмы
уменьшение концентрации
Na\Ca2*, Mg2*, CI"
и осмолярности плазмы
Рефлекторное уменьшение
продукции АДГ
♦
Уменьшение
реабсорбции воды в
почечных канальцах
сгущение крови с повышением гематокрита до 50%, уровня общего
белка плазмы до 90 г/л и более, увеличением скорости оседания
эритроцитов (СОЭ), агрегацией тромбоцитов, образованием внутри-
сосудистых микротромбов, увеличением вязкости крови. Все это
приводит к ранним нарушениям микроциркуляции. В зависимости
от степени гипогидратации можно наблюдать различные стадии
внеклеточной дегидратации в сочетании с клеточной
гипергидратацией. В тяжелых стадиях в таких случаях возникает угроза
развития смертельных осложнений — усиление отека цитоплазмы клеток,
особенно отека мозга и легких. Необходимо подчеркнуть
опасность введения в таких случаях растворов, не содержащих
электролитов, главным образом натрия. Это тем более важно, что в
терминальных стадиях заболевания наблюдается клиническая
картина общего дефицита воды, сходная с первичным недостатком ее в
организме, когда нельзя вводить растворы, содержащие натрий,
из-за повышенной ретенции его в организме и выраженного
дефицита калия. При тяжелой внеклеточной гипотонической
дегидратации, сочетающейся с клеточной гипергидратацией, в связи с
острым дефицитом воды в сосудистом пространстве в плазме крови
может повыситься концентрация натрия. Безбелковые отеки
подкожной клетчатки создадут иллюзию внеклеточно-клеточной
гипергидратации.
П.
Уменьшение количества воды
внеклеточного сектора
Переход воды
в клеточный сектор,
где осмолярность выше,—
клеточная гипергидратация
Отек цитоплазмы клеток,
угроза отека мозга, легких
91

В постановке правильного диагноза помогает только
сопоставление результатов лабораторных тестов с клинической картиной,
особенно с историей болезни.
Гипертоническая (гиперосмолярная) внеклеточная и внекле-
точно-клеточная дегидратация — наиболее часто встречающаяся
форма дегидратации в постреанимационном периоде. Причин для
ее развития много, прежде всего недостаточное поступление воды
в организм, затем избыточные потери воды из организма, а также
цотери воды и солей (желудочного содержимого). Аналогичная
ситуация возникает при поздних стадиях плохо леченной кровопо-
тери, травмы, при декомпенсированном диабете, а также при
первичной трансминерализации. Высокая концентрация натрия в
плазме крови (выше 150 ммоль/л) сочетается с высоким
осмотическим давлением, что свидетельствует об истощении запасов воды
внеклеточного сектора и о недостатке воды клеточного сектора
(внеклеточно-клеточная дегидратация). Степень выраженности
клеточной дегидратации обычно пропорциональна степени
повышения концентрации натрия в плазме крови (схема 3). Помимо
Схема 3. Водно-электролитные нарушения при первичной потере воды.
'
Уменьшение приема воды или
усиленная потеря воды
Уменьшение количества воды
вненлеточного сектора
'
Гиперсолемия плазмы:
увеличение концентрации
Na+ и осмолярности
\
'
1
Нлеточная дегидратация
Активация продукции
альдостерона
Увеличение реабсорбции
натрия из мочи
\
Активация продукции
антидиуретического
гормона
1
Поддержание неизменным
ОЦН в компенсированной
стадии
Уменьшение диуреза
и увеличение реабсорбции-
воды из мочи
низкого ЦВД, наблюдается та или иная степень снижения ОЦК
с преимущественным уменьшением объема циркулирующей
плазмы. С мочой выделяется повышенное количество калия, общего
азота, снижается до минимума выделение натрия, повышены
относительная плотность мочи и осмотическое давление. Как правило,
имеются олигоанурия и та или иная степень клинически
выраженной дегидратации. В тяжелых случаях возможны потери массы
тела до 10 кг, наблюдаются выраженная сухость не только языка,
92
но и слизистой оболочки полости рта, глотки, сиплый голос,
беспокойство, снижение АД.
Первичные потери калия и хлора при потерях желудочного
содержимого наряду с потерей воды приводят к ранним нарушениям
трансмембранного переноса калия и натрия в клетках с ретенцией
в последних натрия и активным выходом калия. Наступают
изменения, похожие на первичную трансминерализацию. Однако в этих
случаях первичной причиной нарушения продукции АТФ в
клетках будет дефицит калия.
Чем больше выражена трансминерализация, тем больше
потери калия из клеток вследствие поступления его во внеклеточную
жидкость и активного выведения с мочой. В плазме крови
концентрация калия может быть нормальной, повышенной или
пониженной в зависимости от стадии процесса. При этом прогрессирует
нарушение продукции АТФ, при котором необходимо вхождение
калия в клетку вместе с субстратом окисления, что неизбежно ведет
к ее гибели. Концентрация натрия в плазме крови также мало
информативна, однако выведение его с мочой при
трансминерализации всегда снижено.
Нормотоническая (изоосмотическая) гипогидратация
наблюдается как предшествующая стадия и при гипотонической (гипоосмо-
тической), и при гипертонической (гиперосмолярной)
дегидратации. Лечение ее проводится в соответствии с описанными выше»
причинами и вариантами дисгидрий, поэтому не требует
специального описания.
Общая гипергидратация в реанимационной практике
встречается редко, главным образом при выраженной почечной
недостаточности, поэтому на данной форме дисгидрий мы не
останавливаемся.
Смешанные формы дисгидрий наблюдаются очень часто. О
сочетании внеклеточной дегидратации с клеточной гипергидратациейг
уже упоминалось при описании тяжелых стадий гипотонической
гипогидратации. При тяжелых механических повреждениях у
человека, сопровождавшихся массивной кровопотерей и тяжелым
шоком (особенно его терминальными стадиями) на фоне лечения
при использовании радионуклидных методов исследования,
установлено накопление жидкости в клеточном секторе (объем
клеточной жидкости 130% от контроля). Одновременно имелся дефицит
воды интерстициального пространства [Насонкин О. С,
Линьков В. А., 1985]. Аналогичные данные получены Н. А. Ивановой
(1984) в экспериментах на собаках после клинической смерти от
инфаркта миокарда. После тяжелых стадий терминальных
состояний (длительная агония, клиническая смерть), длительного
тяжелого шока, резистентного к лечению или неправильно леченного,
нередко наряду с гиперосмолярностыо плазмы крови можно
наблюдать отечность подкожной клетчатки, слизистой оболочки полости
рта, языка, конъюнктивы глаз. Это создает впечатление сочетания
клеточной дегидратации с внеклеточной гипертонической
гипергидратацией, характерной для почечной недостаточности. Однако
93:

вместе с гиперосмолярностью плазмы и отеками может быть
достаточное по объему выведение мочи, иначе говоря, почечная
недостаточность, препятствующая выведению воды, отсутствует. Следует
заметить, что количество воды в сосудистом пространстве наряду
с наличием клеточной дегидратации, как правило, бывает
сниженным. Как показали исследования водных пространств с
применением радионуклидных методик, объем воды в интерстициальном
пространстве также значительно снижен [Shires T. et al., 196S,
1977; de la Bastae W. P., 1970].
Причины развития подобного состояния вызывают много
споров [Симбирцев С. А., 1975]. Заслуживает внимания мнение,
согласно которому наряду с депонированием воды в
травмированных тканях, в микрососудах в условиях нарушения КОС и
гипоксии коллаген соединительной ткани довольно прочно связывает
воду и натрий, в избытке имеющийся в организме в этот период
[Moore F., 1959; Fulton R., 1970; Guyton A. et al., 1980, и др.],
вследствие этого большие количества воды становятся мало
подвижными и выключаются из активной циркуляции. Этот феномен
назван уменьшением функциональной внеклеточной воды.
Связывание воды коллагеном соединительной ткани происходит не
только в подкожной клетчатке, но и в интерстициальной ткани легких
[Noble W., 1975]. Это подтверждается многочисленными
рентгенологическими исследованиями и клиническими данными,
свидетельствующими о наличии в ряде случаев отека легких. Подобная
картина наблюдается только после тяжелой длительной гипоксии
(тяжелые стадии шока, особенно при запоздалом лечении) [Baxter С,
1974]. Мы отмечали такое состояние после длительной
смертельной по объему кровопотери с гипотензией, после больших сроков
клинической смерти, а также при первичной трансминерализации
иследствие длительной потери калия, хлора, воды (стенозы
привратника), при неправильно леченном шоке. При ухудшении
состояния таких больных возможно развитие клеточной
гипергидратации.
Устранить подобные формы нарушений водно-электролитного
обмена чрезвычайно трудно. Для этого нужно длительное, упорное
многоплановое и патогенетически обоснованное лечение. Следует
предостеречь только от попытки быстро ликвидировать дисгидрию.
Особенно необоснованно применение в таких случаях
осмотических диуретиков, которые часто используют в надежде устранить
отеки. Форсирование диуреза в этих случаях углубляет нарушения
обмена электролитов и воды, вызвавшие отеки, усиливает потери
калия, клеточную трансминерализацию, что смертельно опасно для
таких больных.
Описанную форму нарушений водно-электролитного обмена по
лабораторным показателям в плазме крови легко спутать с
истинной внеклеточной гиперосмолярной гипергидратацией,
сочетающейся с клеточной дегидратацией при почечной недостаточности,
когда показано применение осмотических диуретиков. Е. С. Золото-
крылина и соавт. (1983) выявили, что критериями для различия
94
этих состояний, помимо анамнеза и клинической картины, могут
служить следующие показатели. При истинной почечной
недостаточности бывают прогрессивное увеличение осмолярности плазмы
крови (более 310 мосм/л), низкая относительная плотность мочи,
ее низкая осмолярность при резко повышенной концентрации
натрия, низкий клиренс креатинина. Коэффициент K/Na мочи будет
нормальным или низким (менее 1), индекс осмолярность мочи/ос-
молярность плазмы тоже низкий (около 1). Кроме того, имеются
признаки гипергидратации; высокое ЦВД, гиперволемия,
повышенная перфузия тканей по данным РВГ. В то же время при
дефиците воды в организме и функциональной олигурии
наблюдаются нормальная осмолярность плазмы крови, высокие осмолярность
и относительная плотность мочи наряду с резко пониженной в ней
концентрацией натрия. Коэффициент K/Na мочи увеличен
(более 1), индекс осмолярность мочи/осмолярность плазмы крови
высокий (более 2), снижено кровенаполнение тканей по данным РВГ.
Таким образом, в постреанимационном периоде наблюдаются
стадийные изменения динамики электролитов. 1. В 1-е сутки
лечения отмечаются интенсивное выведение калия из организма и
ретенция натрия на фоне гипокалиемии. 2. В последующие сутки этот
процесс нарастает, несмотря на лечение, у больных с осложненным
течением постреанимационного периода, особенно впоследствии
умерших. 3. Постепенно нормализуется обмен электролитов в
плазме крови и моче начиная с 3—4-х суток у выживших больных.
Следовательно, имеется тенденция к выведепию калия и ретенции
натрия, т. е. к явлениям трансминерализации, которая тем больше
выражена, чем тяжелее было течение постреанимационного
периода.
Водный баланс организма также претерпевает фазные
изменения: гипертоническая или гипотоническая внеклеточная
дегидратация на ранних этапах лечения сменяется при осложненном
течении постреанимационного периода внеклеточно-клеточной
дегидратацией или смешанными формами дисгидрий.
Итак, коррекция нарушений водно-электролитного обмена в
постреанимационном периоде играет важную роль в
восстановлении продукции энергии, т. е. в нормализации транспорта
кислорода и субстрата окисления из плазмы крови в цитоплазму клеток.
2.7.
Некоторые показатели состояния
внутренней среды организма
Анализ динамики отдельных функций организма, изложенный в
предшествующих главах, свидетельствует о наличии в
постреанимационном периоде множества патологических процессов,
имеющих фазное течение и часто взаимосвязанных. Вопросы регуляции
функций и формирования адаптивных реакций или
патологических процессов еще во многом не ясны. Не касаясь в данном
разделе регулирующих влияний ЦНС, остановимся на роли некото-
9R-

рых гуморальных факторов, влияющих на
адаптивно-приспособительные реакции организма после реанимации пли оказывающих
повреждающее действие.
Влияние гормональных факторов. Для раннего
постреанимационного периода (20—30 мин после восстановления сердечной
деятельности), так же как и для периода умирания, как правило,
характерна активация симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпо-
чечниковой систем. Однако дезинтеграция и нарушения функций
организма в этот период приводят к нарушению межэндокринных
взаимоотношений, возникновению относительного избытка одних и
недостатка других гормонов. Как правило, в этот период
наблюдается повышение примерно в 2 раза суммарной концентрации кате-
холаминов [Волков А. В., Кожура В. Л., 1968]. Неблагоприятные
исходы лечения отмечены как при чрезмерном увеличении уровня
катехоламинов, так и недостаточной ответной реакции.
Существенное влияние на течение постреанимационного периода оказывало
состояние системы гипофиз — кора надпочечников. Были
выявлены три типа динамики изменения уровня 17-оксикортикостероидов
(17-ОКС), отличающиеся по величине концентрации гормонов в
начале оживления и направленности изменений их содержания
через 6—12 ч после реанимации.
Наиболее благоприятными для исхода эксперимента были
повышение количества 17-ОКС в начале оживления в 2—4 раза по
сравнению со средним уровнем до опыта, снижение его почти до
исходной величины через 6 ч и последующее новое значительное
увеличение этого показателя через 12 ч. Благоприятные исходы
реанимации отмечались также при чрезмерно высоком содержании
17-ОКС в первые минуты оживления с последующим постепенным
снижением в течение 12 ч, не достигавшим, однако, исходного
уровня. У животных с неблагоприятным исходом реанимации
отмечалось повышение концентрации 17-ОКС позже — в период
между 1 — 12 ч после оживления [Волков А. В., 1980]. Для выживших
животных было характерно то, что скорость обменного очищения
плазмы крови от 17-ОКС в течение 1—6 ч после оживления
увеличивалась или не отличалась от контрольной, тогда как у
впоследствии погибших особей она достоверно снижалась на 35% в
результате циркуляторных нарушений (прежде всего в печени).
Продукция глюкокортикоидов у погибших в дальнейшем животных была
также понижена. Следовательно, высокая продукция и утилизация
тканями глюкокортикоидов оказывала положительное влияние на
течение раннего постреанимационного периода.
Благоприятным вариантом динамики изменения уровня
17-ОКС плазмы крови, что способствовало выживанию животных,
сопутствовало прогрессивное снижение содержания тироидных
гормонов в течение 6—12 ч после оживления [Волков А. В.,
Ефремова Н. М., 1973]. Субтотальная тиреоидэктомия во время
клинической смерти от обескровливания также приводила к более
благоприятному течению постреанимационного периода. Введение
тироидных гормонов при повышенном уровне 17-ОКС в начале реа-
96
нимации достоверно не ухудшало исхода лечения. В то же время
при низком исходном содержании 17-ОКС благоприятным для
исхода лечения в отдельных случаях было активирование
щитовидной железы путем предварительного (до опыта) введения ти-
роидина.
Гормональные влияния поджелудочной железы в раннем
постреанимационном периоде также важны. Исключение ее из
кровообращения после 1—2 мин клинической смерти неблагоприятно
отражалось на динамике содержания глюкокортикоидов. Кроме
того, после длительных сроков клинической смерти количество
инсулина крови снижалось на 60% и более [Волков А. В. и др.,
1979]. Возникающая недостаточность инсулина усугубляется
повышенным в этот период уровнем НЭЖК и кетоновых тел,
являющихся негормональными антагонистами инсулина [Хачатрян С. А.,
1980]. Чем тяя^елее перенесенная гипоксия, тем меньше
выражена, по данным А. В. Волкова и соавт. (1979), гипергликемия,
характерная для раннего постреанимационного периода после
коротких сроков клинической смерти.
Известно, что половые гормоны участвуют в формировании
исходного метаболического фона, благоприятствующего
адекватной адаптации организма при состоянии напряжения и при выходе
из него. Известно также о половых различиях резистентности
организма к экстремальным воздействиям. В экспериментах на собаках
показана более высокая резистентность у самок к гипоксии,
вызванной 15-минутной остановкой кровообращения. При этом
уровни тироидных гормонов у самок были достоверно ниже, чем у
самцов. Через месяц после кастрации более устойчивыми к
гипоксии становились самцы. Содержание тироидных гормонов у самок
после овариэктомии повышалось. Неблагоприятный эффект овари-
эктомии полностью устраняла одновременная тиреоидэктомия.
Одна тиреоидэктомия у интактных самок не повышала их
резистентности к гипоксии. Полученные данные еще раз подтверждают
тесную функциональную связь щитовидной железы с половыми
железами. Исходное различие в тироидном статусе является одной
из причин половых различий резистентности организма к
гипоксии. Эти факты еще раз подтверждают значение общего
гормонального баланса организма для исходной резистептности к
терминальным состояниям. Исходя из этого возможно гормональное
управление защитно-компенсаторными процессами в постреанимационном
периоде. Следовательно, для раннего постреанимационного
периода характерны повышение активности гормонов катаболического
действия и угнетение гормонов анаболического действия
[Волков А. В., 1977]. Кроме того, не отдельные гормоны, а
определенный гормональный баланс организма с учетом фаз его измененпй
для каждой стадии постреанимационного периода могут оказать
положительное влияние на течение постреанимационного
процесса.
Иммунные реакции организма. Для выяснения причин
снижения реактивности организма после терминальных состояний раз-
7 Заказ № 667
97

личного генеза, помимо анализа литературных данных, была
экспериментально исследована динамика неспецифической
резистентности в постреанимационном периоде.
В экспериментах на собаках установлено, что в первые минуты
после реанимации значительно снижался уровень комплемента а
тем выраженнее, чем длительнее был период гипоперфузии тканей,
предшествующий клинической смерти [Ананьева С. К., 1984].
Активация системы комплемента начиналась через 2 ч и
сопровождалась уменьшением количества циркулирующих в крови нейтро-
филов в связи с их агрегацией и секвестрацией в мелких сосудах
главным образом паренхиматозных органов [Катунян П. И., 1981].
Одновременно происходила дегрануляция нейтрофилов, что
приводило к увеличению содержания лизоцима в крови [Ананьева С. К.т
1975]. Все это способствовало повышению антибактериальной
резистентности через 2—48 ч после реанимации. Следовательно,
изменения бактерицидной способности сыворотки крови носили в
основном двухфазный характер: 1) низкий уровень ее в раннем
постреанимационном периоде (первые минуты после реанимации),
когда активация комплемента сопровождалась потреблением его>
компонентов; 2) высокий уровень через 2—48 ч после
реанимации — фаза гиперкомпенсации. Продолжительность фазы
снижения бактерицидной способности сыворотки крови была прямо
пропорциональна длительности и глубине предшествующей гипоксии
[Ананьева С. К., 1972]. Показано, что высокие показатели
неспецифической антибактериальной резистентности в постреанимацп-
онном периоде не гарантируют надежной защиты организма
животных от внутривенно введенных микробов [Ананьева С. К.,
1976].
В клинике имеются многочисленные наблюдения,
свидетельствующие о снижении бактериальной резистентности у больных
после реанимации. Этому способствуют некоторые анестетики,
применяемые при наркозе [Буров Н. Е. и др., 1984; Koenig A. et al., 1978;
Scrascia E., 1978], массивное переливание крови и ее препаратов
[Недошивина Р. В., 1980; Дерябин И. И., Гуревич К. Я., 1984;
Hilgardt P., 1979; Fagiolo E., 1979], длительность шока и
массивность повреждений органов и тканей [Делевский Ю. П. и др.,
1980; Гуревич К. Я., Хавинсон В. X., 1984; Magalini S. I., 1978].
Иммунные реакции организма в этих условиях меняются под
влиянием как экзогенных, так и эндогенных факторов путем аутосен-
сибилизации с участием клеточных и гуморальных механизмов:
под действием нарушения опсонофагоцитарных механизмов и
системы комплемента, иммуноглобулинов [Magalini S. I., 1978;.
Alexander J. W. et al., 1979], угнетения активности ретикулоэндо-
телиальной системы [Недошивина Р. В., 1971, 1980; Glass К. et al.,
1969; Trejo R. A. et al., 1971; Scovill W. Z., 1976].
Помимо реакции со стороны нейтрофилов, не меньшее влияние
на динамику клеточного иммунитета оказывают реакции Т- и
В-лимфоцитов [Дерябин И. И. и др., 1979, 1981; Аскаланов А. А.
н др., 1980; Трегубенко Ю. А. и др., 1981; Ананьева С. К., 1984;
98
Bauer R., 1978]. Обнаружены три фазы реакции розеткообразова-
ния, соответствующие стадиям течения постреанимационного
периода: 1-я — снижение розеткообразования; 2-я — интенсивное
повышение соответственно тяжести и обширности повреждений;
3-я—нормализация реакции при благоприятном исходе лечения.
Количественные изменения в указанные фазы наиболее выражены
в Т-системе и соответствуют тяжести состояния больных.
Сниженное количество Т-розеткообразующих клеток во все фазы
соответствует плохой компенсации со стороны организма, что
сопровождалось медленным выздоровлением больных. Выраженное снижение
и замедленное восстановление клеточного и гуморального
иммунитета являются предпосылкой тяжелого течения постреанима-
цпонного периода, развития осложнений воспалительного
характера, а также гнойно-септических осложнений [Дерябин И. И. и др.,
1981; Гуревич К. Я., Хавинсон В. X., 1984; Allgower M. et al.,
1980].
Биологически активные и токсические вещества в плазме
кропи. Под влиянием длительной глубокой гипоксии,
продолжающейся в постреанимационном периоде, в плазме крови, как правило,
отмечаются повышенные концентрации биологически активных
веществ, в нормальных условиях присутствующих в организме (ка-
техоламин, гистамин, серотонин, брадикинин и др.). Однако,
накапливаясь в необычно высоких концентрациях, они вызывают
ашого патологических реакций: нарушают микроциркуляцию,
увеличивают сосудистую проницаемость, вызывают нарушения
функций эндокринных органов и обмепа веществ, частично описанных
пыше. Наиболее же характерной особенностью постреанимацион-
зюго периода является выраженная гиперферментемия. В
экспериментах на собаках, перенесших клиническую смерть, было
показано, что в I стадии постреанимационного периода наряду с
выраженной ацидемией и кетозом возрастают в 2,6 раза концентрация
лротеолитических ферментов (кислая фосфатаза), в 5—9 раз
активность ЛДГ и активность изоферментов ЛДГ3+ЛДГ4+ЛДГ5
возрастала с 36 до 58% [Волков А. В. и др., 1979]. После
длительной же гипоперфузии тканей, вызванной гиповолемической гипо-
теызией (АД 40 мм рт. ст. в течение 4 ч), при последующем
возмещении кровопотери повышение активности цитоплазматических и
лизосомных ферментов было еще более выраженным и
продолжительным [Кожура В. Л., Молчанова Л. В., 1975]. Так, через 1 ч
после реанимации активность щелочной фосфатазы (ЩФ) и
кислой фосфатазы (КФ) возрастала в 4,1 раза. Активность органоспе-
цифических ферментов ГПТ (ГЩТ) увеличивалась соответственно
в 8 и 12 раз. Активность ЛДГ была выше исходной в 17 раз. Через
о ч после реинфузии активность ферментов продолжала
повышаться (ЛДГ 3543+1042 МЕ/мл, КФ 31±9,3 МЕ/мл, ЩФ 39,2±
±9,8 МЕ/мл, ГЩТ 86±6,3 МЕ/мл, ГПТ 71,1±13 МЕ/мл). Почти
такая же гиперферментемия отмечалась и через сутки после
реанимации. Только через 2—3 нед активность перечисленных
ферментов приближалась к исходному уровню. Важно отметить, что у по-

гибших после реинфузии собак активность исследуемых ферментов
в конце периода гиповолемического шока и особенно через 1 ч
после реанимации была еще выше, чем у выживших особей. К
токсическим продуктам, циркулирующим в крови в раннем постреанп-
мационном периоде, следует отнести также продукты деструкции
клеток тех тканей, которые находятся в худших условиях
перфузии вследствие длительно сохраняющихся нарушений
регионарного кровотока. Перечисленные биологически активные вещества
выявлены в плазме крови после различных видов шока и другими
авторами [Усватова И. Я. и др., 1978; Bella M. Z. et al., 1971;
Horpacsy J., 1971].
С одной стороны, высокие концентрации указанных
биологически активных веществ свидетельствуют о нарушении
проницаемости или целостности клеточных мембран. С другой стороны, эти
вещества сами в столь больших концентрациях становятся
повреждающими факторами для клеточных мембран, включая эндотелий
сосудов и форменные элементы крови. В сочетании с активацией
комплемента это приводит к образованию ряда других
биологически активных веществ — медиаторов, способствующих развитию
многих новых патологических процессов. Следует прежде всего
напомнить об ускорении свободнорадикального перекисного
окисления липидов при ишемии, гипоксии, воспалении и других
патологических состояниях, характерных для постреанимационного
периода. Накопление токсических перекисных продуктов приводит
прежде всего к повреждению биологических мембран, в том числе
и мембран клеток крови [Владимиров Ю. А., Арчаков А. И., 1972;
Лиходий С. С, 1981; Журавлев А. И., 1982; Lee P. Y. et al., 1982].
В тромбоцитах, лейкоцитах и поврежденных стенках сосудов
под влиянием тромбина и коллагена образуются простогланди-
ны — промежуточные продукты метаболизма арахидоновой
кислоты: циклические эндоперекиси, тромбоксаны и простоциклины.
Эндоперекиси и тромбоксаны обладают мощным агрегирующим
действием на тромбоциты. Простоциклины, наоборот, являются
ингибиторами тромбоцитарно-сосудистых реакций [Гаврилов О. К.,
Кавешникова Б. Ф., 1981; Турьянов М. X. и др., 1983; Hamberg M.
et al., 1974; Smith J. et al., 1976; Giertz H., 1978; Moschetta С et al.,
1979; McGiff J. C, Quilli J., 1980; Horton R., 1981]. В этих
условиях происходит также активация калликреин-кининовой системы,
имеющая каскадный характер. Под влиянием любого
чрезвычайного воздействия, например высокой концентрации эндотоксина,
этот процесс начинается реципрокной активацией фактора Хагема-
на и прекалликреина плазмы крови. Под влиянием последнего
образуется плазменный калликреин, в свою очередь активирующий
кининогены, которые превращаются в вазоактивные субстанции —
кинины [Гомазков О. А., Комиссарова Н. В., 1982; McGiff L,
Ваег Ph., 1980; Kalter E. S., Bouma В. М., 1981]. Физиологический
смысл функционирования этой системы заключается в быстром
взаимодействии с другими системами, регулирующими кровоток
(в частности, с ренин-ангиотензиповой системой), а также тесная
100
связь с системами свертывания крови и фибринолиза. В раннем-
постреанимационном периоде как в экспериментах, так и в
клинических наблюдениях установлена активация
калликреин-кининовой системы [Мещеряков Г. Н., Гомазков О. А., 1984; Миннебаев
и др., 1984]. В лимфе эти процессы были выражены больше, чем в
крови, и, по данным М. М. Миннебаева и соавт. (1984), дольше
сохранялись.
Помимо перечисленных биологически активных веществ, в
процессе длительной гипоперфузии тканей в них образуются и другие
субстанции, которые после возобновления кровотока поступают в
общую циркуляцию. Большинство из них оказывает депрессорное
влияние на ряд органов и систем. Наибольшее значение в
постреанимационной патологии имеет, по-видимому, фактор депрессии
миокарда — фактор Lefer [Lefer A. M., 1974, 1979; Goldfarb R. D.
et al., 1978; Pagni E., 1980; Neely J. R., Fenvray D., 1981]. Местом
образования этого токсического вещества считается пшемизиро-
ванная ткань поджелудочной железы [Rogel Sh., Hilewitz H.,
1978]. Однако имеются предположения, что ишемизированная
ткань мышц и особенно кожи [Крук И. Н., 1975], кишечника
[Schweinburg F. В., Fine J., 1955; Gergely M. et al., 1970] также
выделяет в кровоток токсические вещества.
Природа многих из этих токсических веществ до конца не
изучена. Однако обращает на себя внимание факт, что после
восстановления кровотока при продолжительном тяжелом токе в плазме
в 5—6 раз увеличивается количество фракций пептидов с
молекулярной массой 800—2000, обладающих в основном кардиодепрес-
сорной активностью [Lefer A. M., 1974, 1979; Okuda M. et al.,
1973]. Эта «среднемолекулярная фракция» составляет 70—75%
общей кардиодепрессорной субстанции. Остальные 20—25%
пептидов имеют более низкую молекулярную массу [Goldfarb R.,
1979]. Однако биологическое значение «средних молекул»,
по-видимому, значительно шире [Kjellstrand С. М., 1979; Rinaudo J. В.
et al., 1979]. Неблагоприятно воздействуя на микроциркуляцию
многих органов, эти токсические факторы способствуют снижению
активности ретикулоэндотелиальной системы [Lefer A., Blatt-
berg В., 1968: Carlson R., Lefer A., 1976], что в свою очередь
усугубляет эндотоксемию. Без учета действия перечисленных
соединений в настоящее время нельзя рассматривать механизмы гомео-
стаза, особенно в постреанимационном периоде.
После длительных сроков клинической смерти (12—15 мин)
у оживленных собак обнаружены токсические свойства плазмы
крови [Шикунова Л. Г., Недошивина Р. В., 1972]. Методом гемо-
культур и на мышах с блокированной ретикулоэндотелиальной
системой токсический эффект плазмы проявлялся в очень ранний
период после реанимации (I стадия постреанимационного
периода). Наиболее выраженным он был сразу после восстановления
самостоятельного дыхания (первые 10—15 мин после
реанимации). Через 30 мин токсичность плазмы также сохранялась
(летальность подопытных мышей 73%). Через 1—2 ч этот показатель
101

несколько снижался (летальность подопытных мышей 50%). В
последующие 2 сут он был еще ниже — токсичность обнаружена
менее чем у 50% оживленных собак. Однако на 5—6-е сутки и
особенно 9-е сутки лечения у оставшихся в живых оживленных
животных начиналась новая волна токсемии. Только через месяц
после реанимации токсические свойства плазмы выявить не удалось.
Степень выраженности и продолжительность токсемии были прямо
пропорциональны тяжести и длительности гипоксии. Если периоду
клинической смерти предшествовала гиповолемическая гипотензия
при АД 40 мм рт. ст. в течение 2 ч, выраженная токсичность
плазмы сохранялась значительно дольше: до 2 ч после реанимации.
3. С. Хеладзе (1984) в плазме крови людей и животных,
перенесших терминальные состояния, обнаружил фактор (или факторы),
способный угнетать иммунокомпетентную функцию Т- и В-лимфо-
цитов. Как известно, эндогенная интоксикация отмечена не только
после клинической смерти, но и после различных видов шока
[Кузин М. И., 1969; Lefer A., 1970; Hosomo К., Okuda M., 1976],
ишемии отдельных органов [Оксман Т. М. и др., 1978].
Токсические факторы еще окончательно не идентифицированы.
Прежде всего к ним относятся продукты неполного окисления при
дефиците кислорода или кризисе микроциркуляции, свойственные
раннему постреанимацпонному периоду (органические кислоты,
прежде всего молочная, кетоновые тела). К ним относятся также
продукты нормального обмена веществ, накапливающиеся в
тканях в избыточном количество при плохой их перфузии. В
патогенезе токсемии после реанимации наиболее существенную роль,
однако, играют бактериальные токсины, образующиеся вследствие
бурного размножения микробов в кишечнике в период шока и ги-
потензии [Федоров Н. А. и др., 1969; Андреева 3. М. и др., 1972;
Lillehei R. С. et al., 1962; Luechetti F. et al., 1979, и др.].
По данным Л. Г. Шикуновой (1980), в крови у собак,
перенесших 12-минутную остановку сердца после кровопотери спустя
30 мин после реанимации, обнаружены грамотрицательиые
бактерии (в том числе Е. coli), а также непатогенные штаммы
стафилококков. Через 1—2 сут кровь животных была стерильна, а на 5—
6—9-е сутки вновь выявлялась микрофлора, в том числе и
патогенные стафилококки. Кратковременную циркуляцию
микроорганизмов в крови оживленных собак в ранние сроки после реанимации,
очевидно, можно объяснить нарушением проницаемости стенок
кишечника в период шока, гипоксии, а также угнетенным
состоянием в этот период дезпнтоксикационных механизмов. Прежде
всего это касается функции печени и ретикулоэндотелиальной
системы на фоне резко измененной реактивности специфических и
неспецифпческих защитных систем [Неговский В. А., 1971;
Косоногое Л. Ф., 1977; Шапиро В. М., Трикашный А. А., 1977].
Высокий титр специфических антител к эндотоксину Е. coli,
обнаруженный К. Н. Федоровой и Н. С. Мурашевой (1968) у собак через
3—4 нед после оживления, является косвенным доказательством
того, что в раннем постреанимационном периоде организм подвер-
102
гался воздействию Е. coli. Существенную роль в реакции
организма на бактериемию в раннем постреанимационном периоде играет
состояние иммунных реакций организма.
При анализе показателей неспецифического иммунитета у этих
оживленных собак [Ананьева С. К., 1972] выявлены достоверное
снижение бактерицидности сыворотки крови и потребление
компонентов системы комплемента во время появления антигена в
крови. Появление группы антигенов в плазме крови в первые минуты
после оживления собак, перенесших клиническую смерть от
электротравмы, отметили также О. В. Ковалев и В. К. Бондарь (1978).
Вторая волна токсемии и бактериемии, отмеченная у большинства
животных на 5—9-е сутки после реанимации, обусловлена
экзогенными микробами, проникающими в организм животных в связи
со сниженной реактивностью организма.
Как видно из изложенного, биологически активные вещества,
их медиаторы, изменение иммунных реакций организма, эндоплаз-
матические и лизосомные ферменты, бактериальные токсины,
эндогенные токсические вещества известной и неясной природы,
образующиеся при нарушении обмена в ишемизированных тканях,
способны оказывать повреждающее действие на организм. Доля их
участия в формировании патологических проявлений
постреанимационного периода еще не достаточно ясна. Однако не вызывает
сомнений их причастность ко многим проявлениям
неблагоприятного течения постреанимационного периода. Одним из таких
проявлений является нарушение коагулирующих свойств крови.
Коагулирующие свойства крови. У больных в
постреанимационном периоде после массивной кровопотери или травмы, а также у
лиц, перенесших остановку сердца, наблюдаются изменения
коагулирующих свойств крови. Они могут выражаться в развитии
гиперкоагуляции или гипокоагуляции, нередко приводящей к
смертельным коагулопатическим осложнениям.
Многие вопросы коагулопатий в постреанимационном периоде
не ясны из-за недостатка информации. Для объяснения
наблюдаемых нарушений гемостаза наиболее приемлемой является
концепция ДВС, выдвинутая J. McKay (1965) и R. Hardaway (1966,
1978) и развиваемая в последующие годы многими авторами [Ма-
чабели М. С, 1970, 1981; Балуда В. П., 1979; Баркаган 3. С, 1980;
Raby С, 1970, 1973; Saldeen Т., 1979; Bell W. R., 1980]. По мнению
М. С. Мачабели и Л. Д. Крымского (1984), ДВС является II и
III стадией более общего (универсального) неспецифического
процесса активации коагулирующих свойств крови, лимфы, тканевой
жидкости и цитоплазмы клеток — тромбогеморрагического
синдрома (ТГС), возникающего при любом стрессорном воздействии на
организм. Активация коагулирующих механизмов происходит под
влиянием внешних и внутренних факторов. В постреанимационном
периоде у больных с кровопотерей и травмой распространенному
внутрисосудистому свертыванию крови могут способствовать
следующие факторы:
— замедление кровотока вплоть до полного стаза;
103

— «наводнение» крови эндогенными активаторами свертывания
крови и агрегации тромбоцитов (ацидоз, увеличение
концентрации НЭЖК, кетоновых тел, тканевых протеаз, тромбопластина,
освобождаемого из поврежденных тканей, разрушенных
тромбоцитов и эритроцитов, продукты деструкции тканей при травме,
простогландины, эндотоксины, активация комплемента,
комплексы антиген — антитело, особенно при массивных трансфу-
зиях крови);
— экзогенные факторы свертывания крови — бактериальные
токсины, вирусы, некоторые яды;
— образование агрегатов форменных элементов крови (нейтрофи-
лы, тромбоциты, эритроциты);
— повреждение эндотелия микрососудов в результате воздействия
гуморальных факторов, присущих гипоксии;
— образование пристеночных и обтурирующих микротромбов в
местах повреждения эндотелия сосудов;
— блокада ретикулоэндотелиальной системы на фоне измененного
иммунного и аллергического статуса.
Под влиянием перечисленных факторов происходит активация
плазменных и клеточных ферментных систем, способствующих
усиленной генерации тромбина, активации калликреин-кининовой
системы. Последнее усиливает микроциркуляторные расстройства
вплоть до необратимых изменений в капиллярах паренхиматозных
органов. Все вместе ведет также к повышению свертывания крови
путем каскадной активации многих факторов этой системы на фоне
прогрессирующей тромбоцитопении. Одновременно происходит
активация физиологических противосвертывающих систем:
плазменного фактора антитромбина III, гепарина, активаторов плазмино-
гена. Развивается сложный патологический процесс, существенно
отличающийся от нормального процесса сохранения агрегатного
состояния крови и тромбозов местного характера, когда фибрин
откладывается в сосудах среднего и крупного калибра.
При развитии ДВС развивается генерализованный
неспецифический процесс, при котором фибрин откладывается в
микрососудах. Динамика этого процесса изучена плохо.
В экспериментальных исследованиях на собаках
показано, что при внезапном прекращении кровообращения на
5 мин в результате электротравмы в период клинической смерти
развивается гиперкоагуляция [Трусов Л. Н., 1968]. Это
выражается в резком ускорении свертывания крови (с 363 до 202 с),
повышении толерантности плазмы к гепарину, потреблении факторов
тромбопластинообразования, протромбина, фибриногена. Наряду с
этим отмечались замедление фибринолиза и одновременно
активация эндогенного гепарина. В раннем периоде восстановления
функций (первые минуты) наряду с сохранением признаков
гиперкоагуляции активируется фибринолиз, повышается антитромбино-
вая и антитромбопластиновая активность, т. е. активируются про-
тивосвертывающие механизмы. Через 1 ч после оживления коагу-
лограмма нормализуется по ряду показателей. Однако, несмотря
104
t
на повышение уровня эндогенного гепарина, появляются
возможности для развития гиперкоагуляции — замедление фибринолиза,'
снижение активности тромбопластина. Через 3 ч в
постреанимационном периоде тенденция к гиперкоагуляции усиливается
(значительное замедление фибринолиза, тенденция к понижению уровня
эндогенного гепарина).
После длительных сроков клинической смерти (17 мин), по>
данным И. С. Новодержкиной и соавт. (1980), отмечается
значительное ускорение генерации тромбина, очевидно, как одного иэ
пусковых механизмов свертывания крови. В первые минуты
восстановительного периода, по данным Л. В. Молчановой и соавт.
(1978), И. С. Новодержкиной и соавт. (1980), имеются
разнонаправленные нарушения: наряду с прогрессированием
гиперкоагуляции активируется фибринолиз — резкое ускорение генерации
тромбина сочетается с увеличением тромбинового времени,
снижением концентрации фибриногена. Одновременно с этим
наблюдаются увеличение фибринолитической активности и самая высокая
активность активатора плазминогена. Через 1 ч после оживления
собак, несмотря на ускоренную генерацию тромбина и дальнейшее
увеличение тромбинового времени, выявилась недостаточность
IX фактора. Наряду с максимально повышенной
фибринолитической активностью начиналось снижение активности активатора
плазминогена. Через 3 ч восстановительного периода эти
изменения достигали максимума. Генерация тромбина продолжала
оставаться ускоренной, тромбиновое время увеличивалось почти в
2 раза, концентрация фибриногена умеренно снижалась, но макси-,
мально проявлялась недостаточность факторов свертывания крови
IX и VIII. Наряду с этим фибринолитическая активность
уменьшалась почти в 2 раза по сравнению с исходной, а активность
активатора плазминогена снижалась до нуля. Угнетение фермента-,
тивного фибринолиза в постреанимационном периоде у собак
отметили также В. Д. Пивкин и Н. В. Сократов (1980). Однако авторы
наблюдали одновременное усиление неферментативного
фибринолиза и увеличение антикоагулянтного потенциала крови.
Таким образом, как после коротких (5 мин), так особенно после
длительных (17 мин) сроков клинической смерти наблюдаются
фазные сложные изменения коагулирующих свойств крови.
Подтверждается наличие первоначальной фазы гиперкоагуляции с
последующим параллельным максимальным ускорением как генера-,
ции тромбина, так и физиологического фибринолиза. В эту фазу
тромбообразование мало вероятно. Затем следует фаза, при
которой тромбообразование вполне возможно, так как, несмотря на
истощение некоторых факторов свертывания, резко (почти в 2
раза) снижалась ферментативная фибринолитическая активность
при достаточно активной генерации тромбина.
Губительное действие тромбина на микрососуды
демонстрируется в экспериментах F. Markwardt и соавт. (1975).
Гистологические исследования показали, что через 20 мин после начала инфу-
зии тромбина при искусственно угнетенной фибринолитической
105

■активности в микрососудах появляются многочисленные тромбы.
Через 120 мин отложения фибрина увеличиваются. Наибольшие
структурные изменения авторы отметили в сосудах легких: отек
стенок сосудов, периваскулярный и интерстициальный отек.
Особенно сильно повреждается эндотелий сосудов: отек, некробиотиче-
скне изменения пли полное отсутствие эндотелиального слоя. Эти
данные подтверждаются экспериментальными наблюдениями
П. И. Катуняна (1981, 1982), который обнаружил выраженные
повреждения концевых сосудистых образований через 3 ч
восстановительного перпода у собак после длительной клинической
смерти (17 мин), вызванной фибрилляцией желудочков сердца.
Поступление тромбопластина в кровоток в этих опытах происходило
из тканей, форменных элементов крови, скапливающихся в
микрососудах, особенно легких и печени на фоне длительной глубокой
гипоксии. Аналогичные данные М. Amthor (1978) получил в
опытах на крысах, которым на 10 мин пережимали сосуды легких.
Гистологические и гистохимические данные, полученные
П. И. Катуняном (1982), хорошо согласуются с изменениями гемо-
*;оагуляции, отмеченными Л. В. Молчановой и соавт. (1978) в эти
же сроки постреашшационного периода. При ультраструктурных
исследованиях A. Larcan и соавт. (1981) на большом клиническом
материале также выявили инфраоптические поражения эндотелия
и наличие тканевых некрозов при развитии синдрома ДВС.
Следовательно, основными предпосылками для ДВС являются ускорение
генерации тромбина и одновременное снижение фибринолитиче-
скоп активности в плазме кровп вследствие угнетения, а затем
истощения системы плазминоген — плазмин.
В клинической практике, как правило, не
представляется возможным зарегистрировать первую стадию повышенной
свертываемости крови. Уже через 10—20 мин после травмы, по
данным, полученным у больных с травмой [Полстяная А. В., 1975;
Сивоплясов А. Т., п др., 1980], выявляется активация
фибринолиза. У 80% больных фибринолиз был ускорен в среднем в 2 ра-
аа в период от 40 мин до З'/г ч после травмы, при этом у 45%
пациентов с фибринолизом растворение сгустка происходило
буквально за несколько минут. Однако клинически выраженная
повышенная несвертываеыость крови у больных с травмой и крово-
потерей встречалась редко. В то же время при кровотечениях на
фоне акушерской патологии коагулопатические кровотечения
наблюдались значительно чаще [Сполуденная С. Т., Каверина К. П.,
1980J. Помимо ускоренного фибринолиза и гипофибриногенемии
(концентрация фибриногена 1000 мг/л и ниже), у них всегда
отмечалась тромбоцитопения (50-109/л и ниже) в смешанной
венозной крови.
При благоприятном течении постреанимационного периода в
клинических условиях, как и в экспериментах на животных, по
вашим данным, вслед за стадией гипокоагуляции наблюдаются
вормализация показателей коагулограммы, а затем тенденция к
гиперкоагуляции. У больных с травмой это происходит уже через
106
мг/л
ф
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
мин
ФА
- 600
- 500
г- 400
- 300
-.200
- юо
1-е 2-е 3-й 4-е 5-е Сутки
Рис. 7. Концентрация фибриногена (Ф) и скорость фибринолиза (ФА) у
больных после тяжелых стадий травматического шока.
2—3 ч после получения травмы. В среднем через 8—16 ч (в за^
висимости от тяжести шока) фибринолитическая активность
нормализуется, концентрация фибриногена повышается. К концу
первых суток лечения у большинства больных фибринолитическая
активность снижена, концентрация фибриногена достигает
верхней границы нормы, а у 30% больных она уже в l'/г раза выше
нормы. Отмечается также уменьшение тромбинового времени,
тогда как время свободного гепарина, как правило, увеличено.
Тенденция к гинеркоагуляции достигает максимума к 4—5-м суткам
(рис. 7). При этом характерно, что чем больше степень
гипокоагуляции, тем быстрее наступает и резче выражена гяперкоагу.тя-
ция. Иногда она достигает стадии предтромбоза: концентрация
фибриногена повышается до 10 000 мг/л и более, фибринолиз
замедляется до 400—500 мин, и свободный гепарин отсутствует.
Фаза гиперкоагуляции и угнетения ферментативного
фибринолиза в клинических условиях является самой продолжительной
и требует максимального внимания. При благоприятном течении
заболевания она не доходит до стадии предтромбоза, клинически
ничем не проявляется и заканчивается постепенной
нормализацией гемокоагуляции. Однако при тяжелом течении заболевания
и, очевидно, продолжающемся активном поступлении
тромбопластина в кровоток на фоне прогрессирующей гиперкоагуляцип и
замедления ферментативного фибринолиза начинаются
осложнения со стороны паренхиматозных органов: легких, почек, печени.
Иногда на этом фоне вновь повышается кровоточивость из носа,
верхних отделов желудочно-кишечного тракта, половых путей,
послеоперационных ран и др. Клинические проявления ДВС под-
■J фа
j i_
107

твердились при лабораторных исследованиях. По данным
Н. В. Морозова и Е. С. Золотокрылиной (1984), уже в 1-е сутки
•лечения отмечалось снижение максимальной свертывающей
активности крови, связанное не только с дефицитом факторов
свертывания, но л с повышением антикоагулянтных свойств крови.
Последнее выражалось в увеличении индекса инактивации
тромбопластина и тромбина (ИИТ), «наводнении» крови антикоагу-
лянтными субстанциями (гепарин, продукты деградации
фибриногена и фибрина). Наряду с этим имелись замедление и
нарушение трансформации фибриногена в фибрин (увеличение тром-
бинового времени, положительные паракоагуляционные тесты,
свидетельствующие о наличии растворимых комплексов фибрин —
мономеров), наличие продуктов деградации фибрина и
фибриногена, снижение активпости фибринстабилизирующего фактора —
фибриназы. О наличии ДВС-синдрома свидетельствовали также
значительные нарушения тромбоцитарного гемостаза.
Следовательно, на фоне нормальной или повышенной концентрации
фибриногена имело место формирование неполноценного сгустка,
замедление фибринолитической активности крови при наличии
признаков усиленной генерации тромбина (наличие растворимых
комплексов фибрин-мономеров, снижение максимальной
свертывающей активности крови и повышение индекса инактивации
тромбина и тромбопластина) могло вызывать уже в первые 6—24 ч
лечения внутрисосудистое свертывание крови. Этому
способствовало также установленное в 1-е сутки лечения выраженное
нарушение периферического кровообращения по данным РВГ
(особенно у впоследствии умерших больных). О затруднении
трансформации фибриногена в фибрин вследствие изменения свойств
фибриногена, накоплении патологических продуктов расщепления
фибрина и фибриногена, а также появлении комплексов гепарина
при шоке и кровопотере сообщают другие авторы [Кудря-
шов Б. А., 1975; Литвинов Р. И. и др., 1981; Титова М. И., Ав-
руцкий М. Я., 1981; Фермилен Ж., 1984; Risberg В., 1978; Giron J.,
1980; Haynes J. et al., 1980; Haselager E. M., Vreeken J., 1981].
Таким образом, экспериментальные и клинические данные
свидетельствуют о фазных сложных, не всегда однотипных
нарушениях гемостаза, патогенез которых иногда не ясен и требует
дальнейшего изучения (особенно в клинических условиях). Однако
при сопоставлении уже имеющихся фактов с данными
литературы можно сделать вывод о существенном вкладе ДВС в развитие
постреанимационной патологии и выделить следующие стадии
ДВС-синдрома, которые не всегда четко дифференцируются.
I стадия описывается как стадия гиперкоагуляции.
Прослежена только в экспериментах на животных. Характеризуется
активацией тромбопластина (фактор III), факторов «контакта» (XI—
XII). других плазменных ферментных систем (калликреин-кини-
иовой), а также системы комплемента. Результатом этого
является резкое ускорение генерации тромбина на фоне прекращения
кровообращения в тканях или резкого его замедления. Скопление
108
клеток крови в микрососудах, их агрегация наряду с
аккумуляцией фибрина в микрососудах создают предпосылки для
образования микротромбов. Однако формирование их в этот период едва
ли возможно, поскольку одновременно ускоряется фибринолиз за
счет активации системы плазминоген — плазмин. В клинических
условиях эта стадия практически не регистрируется из-за ее
кратковременности.
II стадия клинически характеризуется гипокоагуляцией
различной степени, может протекать бурно и быстро заканчиваться
смертью от кровотечений. Развивается в первые часы после
травмы пли кровопотери, иногда еще в периоде шока. По
лабораторным гестам наблюдается прежде всего резкое усиление фибри-
нолиза вплоть до полной несвертываемости крови наряду с
продолжением генерации тромбина. Вместе с этим начинается
истощение факторов свертывания (утилизация фибриногена,
факторов V, VIII, IX, XII и др.). Наблюдается выраженная тромбо-
цитопения. Смерть может наступить на фоне острого фибриноли-
за, гипофибриногенемии и полной несвертываемости крови.
Многие авторы называют это состояние коагулопатией потребления
IHardaway R., 1965; Мачабели М. С, 1970, 1981].
При менее бурном течении процесса наряду с ускорением
фибринолиза и потреблением факторов свертывания (менее
выраженных) начинается снижение активности, а затем истощение
физиологических противосвертывающих механизмов. Прежде
всего понижается уровень антитромбина III — он быстро расходуется
на инактивацию тромбина. Истощается также и система плазми-
ногена [Баркаган 3. С, 1980; Новодержкина И. С. и др., 1982].
Снижение активности антитромбина III приводит к инактивации
гепарина, так как активным антикоагулянтом является только их
комплекс [Кавешникова Б. Ф., 1980; Feinman R, Li E., 1977;
Riesenfeld J. et al., 1977]. Клинически выраженной
кровоточивости в таких случаях может и не быть. Активацию фибринолиза
можно заметить лишь по лабораторным тестам. Вслед за
активацией фибринолиза и гипофибриногенемией происходит
нормализация этих показателей коагулограммы. Если поступление
тромбопластина в кровь продолжается, то развивается III стадия.
III стадия характеризуется гиперкоагуляцией разной степени,
о которой можно судить по коагулограмме и тромбоэластограмме,
а также замедлением фибринолиза (определяемого эуглобулино-
вым методом). Ее развитие наблюдается в конце 1-х — начале 2-х
суток лечения. Эта стадия максимально выражена при отсутствии
патогенетически обоснованной терапии на 3-й — 5-е сутки
лечения. К этому времени в ряде случаев может развиться поражение
паренхиматозных органов (чаще всего легких, почек). По
лабораторным тестам прогрессирует замедление фибринолиза
вследствие, видимо, резкого снижения активности ферментов системы
плазминоген — плазмин или блокады их активности продуктами
деградации белка. Увеличивается концентрация фибриногена (при
определении его весовым методом), имеются выраженные нару-
109

шения адгезивности тромбоцитов. Наряду с этим в плазме крови
накапливаются патологические ингибиторы свертывания крови а
агрегации тромбоцитов. К ним относятся прежде всего продукты
деградации фибриногена и фибрина (фрагменты X, V, D, Е),.
часть которых обладает гипокоагуляционным действием. Под
влиянием протеолитических ферментов (прежде всего тромбина)'
и других биологически активных веществ, характерных для
длительной гипоксии, изменяются свойства фибриногена: появляются
фибрин-мономеры, замедляется и затрудняется превращение
растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин [Андреенко Г. В.г
1979; Литвинов Р. И. и др., 1981; Haynes Y. et al., 1980; Man-
waring D., Currezi J., 1980; Haselager E., Vreeken Y., 1981],
снижается активность фибринстабилизирующего фактора фибриназь»
(фактор XIII), формируются неполноценные рыхлые сгустки
крови. Поэтому, несмотря на снижение концентрации прямых
антикоагулянтов плазмы крови (главным образом антитромбина III),
при нормальной или даже высокой концентрации фибриногена
(патологические его формы) затрудняется образование сгустков
крови. По данным Б. А. Кудряпюва н соавт. (1975), в этот пе-,
риод образуются также комплексы гепарина с белками и
аминами, обладающие гипокоагуляционным действием. Авторы
называют это состояние неферментативным фибринолизом. Наряду е
признаками гиперкоагуляции в этой стадии отмечают гипокоагу-
ляционное состояние крови. По нашим данным, это выражается
в снижении максимальной свертывающей активности крови по
аутокоагуляционному тесту. Выход из этой стадии может быть
в сторону улучшения с постепенной нормализацией как
клинических данных, так и коагулирующих свойств крови. При
неблагоприятном течении заболевания прогрессирует гиперкоагуляция и
развиваются осложнения (тромбоэмболия сосудов легких,
«шоковые органы»). Если же поступление тромбогенных субстанций
прогрессирует и гипоксия нарастает, то прогрессирует гипокоагу-
ляция крови, природа которой совершенно иная, чем во II стадии
ДВС. Развивается IV стадия ДВС.
IV стадия — прогрессирование ДВС и поражение органов.
Характеризуется несвертываемостью крови при наличии гиперфиб-
риногенемии, дальнейшем замедлении фибринолиза
(определяемого эуглобулиновым методом), нормальным или повышенным
количеством тромбоцитов. Кровоточивость в этой стадии
обусловлена не активацией системы плазминоген — плазмин (острый
фибринолиз), а затруднением трансформации фибриногена в
фибрин, замедлением формирования и образованием неполноценного
сгустка, накоплением патологических форм фибриногена,
патологических антикоагулянтов плазмы крови («гепариновые
комплексы», отдельные фракции продуктов деградации фибрина и
фибриногена и др.). Эта стадия особенно плохо изучена. Она
наблюдается у больных с длительной ИВЛ, при крайне тяжелом
состоянии.
НО
' 2.8.
Осложненные формы течения
постреанимационного периода
Накопившийся во многих клиниках нашей страны и за
рубежом опыт лечения больных, перенесших терминальные состояния,
свидетельствует о том, что при современных методах реанимации,
как правило, удается ликвидировать острые нарушения
кровообращения и дыхания. Однако в последующем периоде
значительное число этих больных погибает в разные и иногда весьма
отдаленные сроки. Анализу причин послереанимационной летальности
посвящены некоторые работы [Золотокрылина Е. С, 1969;
Пермяков Н. К., 1979, 1985; Худайберенов Г. С, 1980; Губарь Л. Н.,
1980; Ecrola M., 1975; Hardy С, Fischbach H., 1975]. Основное
внимание обращалось на нарушение функций организма после
клинической смерти. Этому вопросу были посвящены два
международных симпозиума (Москва, 1968 и 1978 гг). Однако детально
обсуждалось в основном состояние функций нервной системы,
в частности постгипоксическая энцефалопатия, возникающая
после остановки сердца.
В то же время подавляющее большинство больных,
поступающих в отделение реанимации и погибающих в
постреанимационном периоде, переносят не клиническую смерть, а тяжелые
стадии шока и кровопотери, острую дыхательную недостаточность и
другие критические состояния. Число таких больных, к
сожалению, не уменьшается [Hardaway R. М., 1971, 1980; Hutchinson Т.,
Harris R., 1978]. В связи с этим наибольшее практическое
значение имеет выяснение клинических проявлений и причин
неблагоприятного течения постреанимационного периода у данной
категории больных. Это необходимо для выработки мероприятий,
направленных на профилактику и лечение осложнений
постреанимационного периода. Однако патогенез клинических
проявлений ухудшения состояния больных после реанимации особенно
плохо изучен. Неясно, в частности, в какой мере возникающие
нарушения функций являются следствием перенесенного шока и,
следовательно, развитие их закономерно и неизбежно. Или
имеется определенная зависимость их от методов терапии в период
реанимации и особенно в раннем постреанимационном периоде.
В последнем случае будут определенные резервы для улучшения
окончательных результатов лечения таких больных по мере
совершенствования лечебной тактики. Неизвестно также, какой
вклад в развитие наблюдаемых после реанимации нарушений
функций организма вносят особенности патогенеза
постреанимационного периода, изучение которого только начинается.
По полученным нами данным, основанным на анализе
результатов лечения большого числа больных с массивной кровопотерей
п травмой в отделении реанимации общего профиля, общая
смертность за 5 лет составила 34,5%. Из них 47,5% больных умерли
в 1-е сутки от повреждений, которые сейчас принято считать
111

несовместимыми с жизнью (или по характеру повреждения
органов, или по совокупности тяжелых, но не смертельных каждого в
отдельности повреждений); 52,5% больных погибали в разные
сроки (иногда через Vfa—2 мес). Среди них были больные с
тяжелейшими повреждениями, жизнь их продлевалась благодаря
проведению интенсивной терапии. Однако 34,4% из этих 52,5%
больных не имели несовместимых или пограничных с
«совместимостью» повреждений. Они умирали от патологических процессов,,
на первый взгляд, не связанных с причинами развития
терминальных состояний. Кроме того, у 23,1% выздоровевших
пациентов течение постреанимационного периода также было тяжелым
вследствие развития осложнений того же типа. У пострадавших с
травмой и явлениями шока осложненное течение
постреанимационного периода наблюдалось почти в 4 раза чаще, чем при
«чистой» кровопотере, обусловленной хирургической или
гинекологической патологией. При массивной кровопотере на фоне
акушерской патологии осложнения того или иного характера (иногда
совокупность их) были у всех женщин. Это обусловлено прежде
всего тем, что в отделение реанимации из родильных домов
переводились женщины только с осложненным течением
постреанимационного периода. Исходя из предполагаемого патогенеза и,
времени развития, все виды наблюдавшихся нами осложнений
были подразделены на три группы.
К первой группе осложнений, развивавшихся в 1-е сутки,
а иногда и часы лечения больного, мы относим внезапную
остановку сердца, отек мозга, легких, повышенную кровоточивость
тканей. Часто наблюдалась их совокупность. Развивались они
нередко еще в период реанимации, во время оперативных
вмешательств, проводившихся по жизненным показаниям. Их в полной
мере можно отнести к расстройствам функций при шоке. Эти
осложнения были зарегистрированы в 9,8% случаев от общего
числа больных. В группе впоследствии умерших больных частота
их развития резко возрастала (26%), что свидетельствует о
недостаточной эффективности лечения. Особенно часто они
наблюдались у женщин с акушерской патологией (52,2%). Среди причин,
приводивших к развитию этих неблагоприятных проявлений
течения постреанимационного периода, следует прежде всего
назвать длительный (более 4—5 ч) период кровотечений или шока,
особенно в случаях длительной гипотензии (АД ниже 70 мм
рт. ст. более 1 ч), а также остановку сердца.
Следовательно, описанные осложнения возникали при длительном
нарушении перфузии тканей или полном прекращении
кровообращения.
Вторую группу осложнений составили нарушения функций
паренхиматозных органов, выражавшиеся в развитии острой
почечной, печеночной и легочной недостаточности. Нередко
наблюдались их комбинации. Частота их развития составила 14,1% от;
общего числа больных и 31,3% от числа умерших. Эти
осложнения возникали на 2—5-е сутки лечения, иногда раньше.
112
К легочным осложнениям были отнесены ателектазы, синдром
«шокового легкого», массивная жировая эмболия, тромбоэмболия
ствола или ветвей легочной артерии. Острая почечная и
печеночная недостаточность была обусловлена сначала
функциональными, а затем дегенеративными и некротическими изменениями,
которые иногда в литературе называют шоковой почкой, шоковой
печенью. У больных, перенесших тяжелые стадии
травматического шока, на первом месте по частоте были осложнения со
стороны легких (7,5%), на втором — со стороны почек (1,7%). Что
касается больных с акушерской патологией, то у них чаще
наблюдалась острая почечная недостаточность (28,2%). Однако на
первом месте у всех групп больных находились осложнения со
стороны легких (8,2% больных). У умерших впоследствии больных
они также были на первом месте (18,5%). Наблюдения последних
лет показали [Золотокрылина Е. С, 1984], что, помимо
поражения паренхиматозных органов, в указанный период лечения (2—
5-е сутки) у 9% больных возникали нарушения функций высших:
отделов мозга по типу нарушения сознания (1,2%) или развития
психозов (7,8%). Аналогичные наблюдения сделала Л. Н. Губарь.
(1980).
При анализе причин возникновения осложнений второй
группы установлено, что частота их развития возрастает по мере
увеличения степени тяжести шока или перенесенной кровопотери.
Но особое значение имеет характер терапии на ранних этапах
лечения — в 1-е сутки. Как правило, осложнения возникали при»
неадекватном восполнении кровопотери в острый период лечения'
и при длительных нарушениях периферического кровообращения
вследствие сохранения централизации кровотока. Следовательно,,
осложнения второй группы возникали при длительном
сохранении в постреанимационном периоде нарушений регионарного
кровотока.
Третью группу осложнений постреанимационного периода
составили воспалительные и нагноительные процессы, во-первых,
местные (пневмонии, перитониты, нагноения послеоперационных
ран, пиелонефриты, менингоэнцефалиты), во-вторых,
генерализация инфекции (сепсис, септикопиемия). Эти осложнения
развивались, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра-
действия с момента поступления больных в реанимационный зал
и в течение всего последующего периода лечения. Они
проявлялись позже других осложнений и встречались наиболее часто:
36,9% от общего числа больных и 80,2% от числа впоследствии
умерших. Нередко наблюдалась совокупность нескольких гнойных
осложнений. Наиболее частым в этот период было развитие
пневмоний, которые, как правило, присоединялись к более ранним
осложнениям в легких, характеризовались бурным тяжелым
течением, нередко отмечалось абсцедирование.
Гнойные и септические осложнения встречались тем чаще,-
чем были тяжелее шок, продолжительнее кровопотеря и гипотен-
зия ] раннем периоде лечения. Как правило, они возникали в-
8 Заказ № 667
11$

«случаях развития острой дыхательной недостаточности и
артериальной гипоксемии и запоздалом их устранении. В этом видна
'прямая взаимосвязь с нарушением продукции энергии в клетках
при гипоксии, когда вследствие снижения активности ферментных
■систем при чрезмерном уменьшении внутриклеточного рН
нарушается продукция специфических белков. Нельзя исключить
также активацию кишечной флоры при гипоксии [Schweinburg E. В.,
Fine J., 1955; Lillehei R. et al., 1964; Cassin S. et al.f 1971; Torel-
liL.. 1976].
При анализе данных литературы также становится очевидным
что наиболее частой причиной последующей гибели больных
после реанимации являются развитие гнойных процессов [Худайбе-
гренов Г. С, 1980; Simchen E., Sacks Т., 1975; Caplan E. Е.,
Hoyt N. J., 1981, и др.], а также генерализация инфекции —
сепсис [Lerf В., Glinz W., 1978; Pottecher В. et al., 1979]. Следует
.подчеркнуть, что, как сообщают J. M. Thorp и соавт. (1979),
инфекционные осложнения в отделениях реанимации и интенсивной
терапии развились в 36% случаев, несмотря на все меры
профилактики (достаточная свободная площадь на одну койку, приточ-
но-вытяжная вентиляция с фильтрацией воздуха, наличие боксов-
изоляторов, обеззараживание аппаратуры и инструментария с
систематическим микробиологическим контролем качества
дезинсекции). В большинстве случаев возбудителем инфекции, по
мнению большинства авторов, являются золотистый стафилококк или
трамотрицательные бактерии [Худайберенов Г. С, 1980; Carlone S.
■et al., 1979].
Причины развития инфекции сложны. С одной стороны,
имеются сведения о том, что входными воротами являются различные
манипуляции, неизбежные в процессе оказания помощи больным
агри реанимации и последующем их лечении (операционные
разрезы, трахеостомия, интубация, введение венозных и мочевых
катетеров) [Blettery В. et al., 1979]. С другой стороны, развитию
пнфекционно-воспалительных процессов после реанимации может
■способствовать следующее. 1. Увеличение «проходимости»
микробов и их эндотоксинов в главных воротах инфекции — кишечнике
п легких, обусловленное нарушением целостности эпителиального
■слоя [Ahre'na С. et al., 1973; Rhodes D. et al., 1973; Kivilaakso E.
•et al., 1974], а также повреждением местных механизмов
антибактериальной защиты в легких [Mullane J. F. et al., 1973]. 2.
Уменьшение общей антибактериальной резистентности в связи со
снижением поглотительной функции ретикулоэндотелиальной
системы и нейтрофилов, истощением компонентов системы
комплемента [Ананьева С. К., 1976; Carr F. R., Loegering D., 1976; Loege-
ring D. et al., 1976; Berghem L. et al., 1979]. 3. Снижение имму-
иокомпетентности лимфоидной ткани, что отражается в
уменьшении количества Т- и В-лимфоцитов крови, в подавлении ответа
периферических лимфоцитов на митогены и бактериальные
антигены и аллергией при постановке кожных тестов реакции
гиперчувствительности замедленного типа [Дерябин И. И. и др., 1979;
114
Мачавариани Ш. С, Хеладзе 3. С, 1980; Ананьева С. К., 1984Г-
Генез перечисленных нарушений сложен и мало изучен.
Несомненная роль, однако, принадлежит длительному нарушению мик-
роциркуляцип, приводящей к развитию гипоксии, что может быть.
причиной уменьшения поглотительной способности
ретикулоэндотелиальной системы [Berghem L. et al., 1979], а также
повреждения местных механизмов антибактериальной защиты в легких hj
кишечнике. Следует отметить, что снижению функции
ретикулоэндотелиальной системы и нейтрофилов способствует также
массивное введение плазмозамещающих растворов и особенно
консервированной крови, содержащей большое количество поврежденных;
клеток, а также клеточных и белковых микроагрегатов (Симбир-
цев С. А. и др., 1980; Дерябин PL И. и др., 1980; Гуревич К. Я.,.
1980; Berghem L. et al, 1979).
При сравнении групп больных с различной патологией
обращает на себя внимание то, что наиболее тяжелое течение
постреанимационного периода на всех этапах лечения было у лиц с
наибольшей кровопотерей (54+5,8 мл/кг), продолжительностью»
кровотечений более 3 ч, а также гипотензией более 60 мин.
У 20,7% больных была отмечена повышенная кровоточивость
тканей, что, по данным R. Hardaway (1965), является одним из
признаков «необратимости» шока.
Огромпое значение имеет также тактика ведения больных в
раннем постреанимационном периоде и в последующие 5—7 сут.
Многие из перечисленных осложнений можно предупредить или
устранить у пациентов с крайне тяжелым исходным состоянием.
В то же время у больных в более легком состоянии при
дефектах лечения в постреанимационном периоде могут возникнуть
и прогрессировать смертельные осложнения. Остановимся на
некоторых из наиболее часто встречающихся и опасных
осложнениях.
Внезапная остановка сердца во время оперативных
вмешательств по жизненным показаниям, как правило, на фоне
продолжающейся кровопотери, по данным А. Ф. Николаева (1979, 1981),.
наступала: а) при недостаточном темпе восполнения ОЦП, когда
допускалась выраженная гиповолемия; б) при малом количестве-
перелитой к этому моменту стабилизированной донорской крови
или эритроцитов, т. е. при резком снижении кислородной емкости
крови; в) в момент наиболее травматичных манипуляций, если
общая анестезия не сочеталась с хорошо проведенной блокадой-
местных рефлексогенных зон (блокадой новокаином).
Развитию острого отека легких и мозга в этот ранний период
лечения могло способствовать избыточное введение
низкомолекулярных трансфузионных сред. Возможно также развитие левоже-
лудочковой недостаточности [Weil M. H., Henning R. J., 1977].
Однако основными причинами развития отека легких в этот
период являются повышение сосудистой проницаемости и снижение
коллоидно-осмотического давления плазмы крови [Weil М Н,
1978; Carlson R. W. et al., 1978; Bevan D. R., 1980; Staub W. C,
1981].
8»
11»

Повышенная кровоточивость тканей в этот ранний период
лечения, по нашим данным, у больных с травмой или кровопотерей,
Ф также у больных хирургического профиля наблюдалась
сравнительно редко — в 2,6% случаев. Однако при кровотечениях на
«фоне акушерской патологии, по данным С. Т. Сполуденной
(1975), она возникала значительно чаще —в 14,8% случаев
маточных кровотечений в родах. Определенное значение в развитии
^тих кровотечений имеют, как известно, особенности акушерской
патологии: эмболия околоплодными водами, поступление тромбо-
пластина из ретроплацентарной гематомы, сосудов и мышцы мат-
-ки, плаценты. Однако во всех случаях кровотечений в ранний
спостреанимационныи период ведущую роль играет прижизненное
.диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови —
синдром ДВС, описанный выше.
Развитию синдрома ДВС в этот период способствует: 1)
массивная кровопотеря, часто продолжающаяся; 2) сохранение
нарушений микроциркуляции; 3) неблагоприятный метаболический
■фон плазмы крови (ацидоз, гиперферментемия и др.); 4)
переливание больших количеств стабилизированной донорской крови,
плазмозамещающих растворов, применение некоторых
лекарственных препаратов, в частности пенициллина [Bergentz S. Е., 1974];
5) недостаточность функции почек и печени вследствие
нарушения регионарного кровотока. Повышенную кровоточивость в этот
•период следует расценивать как результат ускоренного
ферментативного фибринолиза на фоне недостаточности факторов
свертывания. По-видимому, ее следует отнести к II стадии синдрома
.две.
Острая почечная недостаточность. Течение постреанимацион-
ного периода часто осложняется нарушениями функции почек.
'В большинстве случаев эти нарушения выражены слабо и не
являются ведущими (относительная олигурия в первые 12—24 ч
после реанимации, полиурическая стадия на 3-й — 5-е сутки
после тяжелых стадий шока). Однако иногда острая почечная
недостаточность выступает на первое место, прогрессирует и
определяет исход лечения. При ее развитии различают следующие
формы: 1) функциональные нарушения, когда паренхима почек
не изменена или повреждения обратимы, но имеются условия,
затрудняющие их функционирование (пониженное АД, гиповоле-
мия, дегидратация); 2) истинная острая почечная
недостаточность с поражением паренхимы той или иной степени. В течении
юстрой почечной недостаточности можно выделить четыре стадии:
I — воздействие причины, вызывающей почечную недостаточность,
II — развитие олигоанурии, III — восстановление диуреза с
последующей полиурией или прогрессирование анурии, IV —
восстановление функции почек или развитие необратимых изменений. В I
и II стадии функциональные нарушения нелегко отличить от
истинной почечной недостаточности. Решающее значение при этом
лшеют клиника, динамика процесса и лабораторные показатели,
-особенно мочи (если она выделяется).
116
Известно, что основной причиной нарушения функции почек
при токе является снижение АД (70 мм рт. ст. и менее), а
также длительные регионарные нарушения почечного кровотока при
гиповолемии [Стасюнас В. П., 1977; Успенский Л. С, 1980; Le-
vinsky N., 1977; Lee H., 1977; Ruedas J., 1981]. Отягощающими
факторами, ведущими к острой почечной недостаточности,
являются продолжительность шока до 10 ч [Sugimoto T. et al., 1976],
сочетание шока с септическими осложнениями, гемоглобинемией
{трансфузионные осложнения), миоглобинемией (раздавливание
мышц), травмой органов брюшной полости и печеночной
недостаточностью [Новиков В. К., 1970; Пермяков Н. К., 1979;
Комаров Б. Д., Шиманко И. И., 1984; Lareng L. et al., 1971;
Merino J. E. et al., 1975; Glaser P. et al., 1981, и др.]. Несмотря на очень
большую адаптационную способность почечной ткани [Black D.,
1969], запоздалое лечение олигоанурии (позже 5 сут после
развития терминального состояния) ведет к развитию и прогресси-
рованию истинной острой почечной недостаточности вследствие
поражения паренхимы и развития нефронекроза.
В реанимационной практике наибольшее значение имеет
своевременное обнаружение и устранение функциональной
олигоанурии и начальных стадий острой почечной недостаточности. В
большинстве случаев причинами их развития являются дефицит воды
и ОЦК, нарушения регионарного кровообращения в почках в
период длительного шока или терминального состояния, а также
дефекты лечения в период реанимации и раннем
постреанимационном периоде. Восполнение дефицита воды, увеличение ОЦК и
улучшение периферического кровотока в тканях в таких случаях
в первые 3 сут лечения, как правило, приводили к
восстановлению выделительной функции почек (по объему мочи). Однако
концентрационная способность почек оказывалась нарушенной
значительно дольше и, как правило, наблюдалась полиурия той
или иной степени выраженности на (5—7-е сутки) и
продолжительности. В постреанимационном периоде после 5-минутной
клинической смерти, вызванной кровопотерей [Киданов Н. М., 1966],
также отмечались длительные и выраженные нарушения
функции почек: активная реабсорбция восстанавливалась через 15—
30 дней, нормализация по клиренсу креатинина отмечалась через
3—4 мес.
Для своевременной диагностики начинающейся острой
почечной недостаточности, помимо контроля за почасовым диурезом,
концентрацией мочевины, креатинина в плазме крови и моче,
особо важное значение имеют определение концентрации натрия
в моче и соотношения выведения K/Na за сутки, а также
постоянный контроль за осмолярностью плазмы крови, мочи, особенно
индексом осмолярность мочи/осмолярность плазмы [Золотокрыли-
на Е. С. и др., 1983; Werb R., Linton A. L., 1979; Klinkman H.,
4980; De Cosmo J. et al., 1981; Majdandzic et al., 1981].
Признаками начинающейся почечной недостаточности R. Werb
и A. Linton (1979) считают уменьшение почасового диуреза ниже
117

30 мл/ч, увеличение концентрации натрия в моче более
20 ммоль/л, снижение отношения осмолярность мочи/осмолярность
плазмы до 1,0. «Предвестником» острой почечной
недостаточности, по мнению В. Shin и соавт. (1979), является сочетание
величины клиренса свободной воды выше 20 мл/ч и клиренса
эндогенного креатинина ниже 25 мл/мин. По нашим наблюдениям,
среди больных, перенесших тяжелые стадии травматического
шока и кровопотерю, клинически выраженная острая почечная
недостаточность по частоте развития занимает второе место (1,7% к
числу всех больных). Среди больных с акушерской патологией,
поступивших в отделение реанимации, она занимает первое место,
так как наблюдалась значительно чаще (28,2% больных). По
полученным нами данным [Золотокрылина Е. С. п др.. 1983], при
функциональных нарушениях выделительной функции почек
имеется феномен невосстановления регионарного кровотока или
недостаточность его, что влечет за собой нарушенпе почечных
процессов и прежде всего фильтрации мочи. Признаками
функциональной олигурии после реанимации являются: а) нормальная
пли высокая относительная плотность мочи (1020 и более); 2)
повышение коэффициента K/Na в моче (более 1); в) нормальная
или сниженная осмолярность плазмы крови (280—305 мосм/л);
г) нормальная и особенно высокая осмолярность мочи (600 мосм/л
и более); д) нормальное или высокое значение индекса
осмолярность мочи/осмолярность плазмы (более 2); е) сниженное
кровенаполнение периферических тканей по данным РВГ.
Патогенетически обоснованная терапия олигурии при функциональных
нарушениях выделительной функции почек включает: а)
восстановление оптимального ОЦК с ликвидацией гиповолемии и
дефицита воды в организме путем активации инфузионной терапии;
б) медикаментозная коррекция кризиса микроциркуляции; в)
отказ от применения диуретических средств с целью стимуляции
диуреза.
При острой почечной недостаточности повреждается почечная
паренхима, что сопровождается нарушением почечной функции.
Признаками острой почечной недостаточности при олигурии
после реанимации являются: а) низкая относительная плотность
мочи (1010 и ниже); б) нормальный или низкий коэффициент K/Na
в моче (1 и ниже); в) прогрессивное увеличение осмолярности
плазмы крови (более 310 мосм/л); г) низкая осмолярность мочи
(400 мосм/л и меньше); д) низкий индекс осмолярность
мочи/осмолярность плазмы (1 и ниже); е) нормальное или повышенное
кровенаполнение периферических тканей по данным РВГ.
Патогенетически обоснованным лечением являются: а) ограничение
объема инфузий до объема потерь путем перспирации (на фоне
восстановленного ОЦК); б) стимуляция диуреза путем применения
диуретических средств (лазикс), иногда в больших дозах; в)
своевременное начало проведения гемодиализа.
При анализе причин функциональных нарушений со стороны
почек, а также развития острой почечной недостаточности уста-
118
вовлено, что они, так же как и осложнения первой группы, чаще
развивались у лиц, перенесших длительный шок и кровопотерю.
Поэтому при появлении указанных нарушений в ранние сроки
(1-е сутки лечения), по-видимому, можно говорить о развитии
острой почечной недостаточности вследствие шока. Однако, как
было указано выше, в более позднем периоде существенное
влияние на динамику функции почек оказывают характер проводимой
терапии и сопутствующие патологические процессы (гемоглоби-
нурийный, миоглобинурийный нефроз, повторные нарушения
кровообращения, сепсис и др.). Но для профилактики
неблагоприятного влияния раннего постреанимационного периода следует
обратить особое внимание на как можно более быстрое устранение
гиповолемии, коррекцию нарушений регионарного кровотока,
нарушений водно-электролитного баланса, уменьшение
неблагоприятных ятрогенных влияний.
Следовательно, поражение почек в постреанимационном
периоде является следствием влияния не только перенесенного
шока, терминальных состояний, но и особенности течения
постреанимационного периода.
Острая легочная недостаточность. В постреанимационном
периоде в отделении реанимации общего профиля у больных
наблюдаются многообразные формы поражения легких: ушибы и
повреждения легочной ткани при травме грудной клетки и органов
грудной полости, аспирация крови и желудочного содержимого,
сдавление легочной ткани при высоком стоянии куполов
диафрагмы (чаще правого) при парезе желудочно-кишечного тракта и
смещении органов брюшной полости, наличии гемопневмоторакса, отек
легочной ткани при гипергидратации или левожелудочковой
недостаточности, ателектазы, инфарктные пневмонии, банальные
очаговые п лобарные массивные воспалительные процессы,
хронические заболевания легких и др. Все перечисленные формы
поражения легких являются причиной развития первичной или
вторичной дыхательной недостаточности и резко ухудшают
течение постреанимационного периода. По нашим данным, 40,5%
всех гнойных и септических осложнений среди умерших больных
составили пневмонии. Однако наибольшего внимания
заслуживают осложнения, возникающие на ранних этапах лечения,
патогенез которых существенно отличается от патогенеза
перечисленных выше форм. К ним относятся тромбоэмболия ветвей легочной
артерии, жировая эмболия, «шоковое легкое», ателектазы. У
больных с кровопотерей и травмой они наблюдались в 27,1%, а среди
впоследствии умерших значительно чаще — в 48,8%) случаев.
Мы остановимся на тех осложнениях, которые имеют прямое
отношение к патогенезу шока и терминальных состояний.
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии была отмечена у 1,7%
больных и у 4,3% умерших, а массивная жировая эмболия
соответственно у 1,1 и 2,6% человек. Последняя, однако, возникает
значительно чаще, чем это удается обнаружить по клиническим тестам
[Цыбуляк Г. Н., Табатадзе К. Г., 1968; Решетников Е. А., 1971;
119

Coscarelli L. et al., 1976; Moylan J. et al., 1976; Hartung H. L
et al., 1980, и др.]. Развитие жировой эмболии связано не только
и не столько с механическим попаданием нейтрального жира &
кровоток при переломах длинных трубчатых костей, сколько с
нарушением жирового обмена в процессе липолша при
повышенном катаболизме независимо от причины стресса [Левин Ю. М.
и др., 1970; Кготзра J., 1976; Knsak I., 1976; Latarjet J. et al., 1978r
и др.].
Однако наиболее частой причиной развития острой
дыхательной недостаточности в ранние сроки является, по нашим данным,
поражение, называемое большинством авторов «шоковым легким»
[Норландер О., 1975; Hardaway R. М., 1969; Burchardi H., 1973а;
Thelen M. et al., 1976; Rosen A., 1975; Carlson R, W. et al., 1978„
и др.]. В последние годы широкое распространение получило
другое название этого патологического состояния — adult respiratory
distress syndrome — синдром респираторных нарушений у
взрослых (ARDS) [Kuchelt W. et al., 1979; Ryo Ogawa et al., 1980;
Morig J., Saldeen Т., 19813. Описанные в литературе случаи
«шокового легкого» касаются чаще всего больных, перенесших
множественную тяжелую травму с явлениями шока. Эти изменения
могут быть и при многих других видах патологии: сепсисе,
ботулизме, после механической асфиксии, при остановке сердца —
иными словами, при любом виде длительной или чрезвычайна
выраженной гипоксии любого происхождения. Имеющиеся в
литературе сведения о частоте развития синдрома «шоковое легкое»
разноречивы: от 8—59% [Rosen A. J., 1975; Cade S. F., 1976;
Vincent J.-L. et al., 1981; Artigas A. et al., 1981; Fowler A. A.
ct al., 1982]. E. К. Колесникова (1977) в нашем отделении
отметила и рентгенологически документировала его развитие у боль-
ных различного профиля в 7% случаев. По нашим данным
последних лет, у больных с тяжелыми стадиями травматического"
шока или кровопотери клинически выраженная картина
«шокового легкого» наблюдалась в 24,9% случаев. В группе умерших
впоследствии больных частота его достигала 43,8%. Существенное
влияние па частоту развития «шокового легкого» оказывает вид
патологии. По полученным нами данным, при «чистой» кровошь
тере у хирургических или гинекологических больных оно
зарегистрировано в 8,6%, при сочетанной тяжелой травме — в 34,6 %г
а кровопотере на фоне акушерской патологии — в 84,2% случаев.
Увеличение частоты развития «шокового легкого» за последние
годы по сравнению с прежними данными [Неговский В. А. и др.,
1979] обусловлено лучшей диагностикой заболевания и
включением в статистику начальных стадий развития этого осложнения.
Смертность определялась стадией «шокового легкого», о чем
будет упомянуто ниже.
Под термином «шоковое легкое», или ARDS, подразумевается
неспецифический патологический процесс, который развивается в
период шока или терминального состояния. Однако в дальнейшем
он проявляется клинически в процессе лечения или спустя неко-
120
торое время после выведения больного из критически тяжелого
состояния. В первом случае это легкое при шоке [Schuster H. Р.
et al., 1978], во втором — легкое после шока. В последнем случае
его развитию предшествует латентный период улучшения
состояния больных.
Клинические проявления «шокового легкого», если не
появился отек легких в процессе первых часов лечения, по нашим
данным, развиваются через 12—48 ч после начала лечения, по
данным A. Margenet и соавт. (1981), латентный период равен также
примерно суткам. Клинически этот синдром выходит на первый
план у 20—30% больных, перенесших тяжелые стадии шока
[Дерябин И. И., Новиков С. А., 1979; Шутеу Ю. и др., 1981; Нат-
raerschmidt D. E. et al., 1982], он является частой причиной
ухудшения их состояния [Новиков С. А., 1981; Симбирцев С. А.,
Беляков Н. А., 1986; Blaisdell F., Levis F., 1977; Petty Т., Newman J.,
1978; Simmons D. H. et al., 1979; Fowler A. A. et al., 1982].
Судя по частоте развития, «шоковое легкое» не является
неизбежным проявлением постреанимационного периода. Однако
предпосылки для его развития, по-видимому, имеются чаще, чем мы
это видим но клиническим и лабораторным данным. Изменения
при шоке наступают во всем организме, однако наиболее они
выражены в легких (орган-мишень) [Blaisdell F. W. et al., 1970].
Течение этого патологического процесса характеризуется
стадийностью. Предложено несколько классификаций «шокового
легкого», основанных на морфологических изменениях в легких
[Раппопорт Я. Л. и др., 1970; Леденева О. А., 1980; Gruber U.,
Rittman W., 1974; Safar P. et al., 1975; Michel R. et al., 1981].
Авторы различают, как правило, три основные стадии: 1)
начальную, когда морфологические изменения отсутствуют или
проявляются в виде незначительного интерстициального отека;
2) стадию выраженного интерстициального отека, к которому
присоединяется затем «затопление альвеол»; 3) стадию «опеченения»
легочной ткани с образованием гиалиновых мембран и
последующей деструкцией альвеол и капилляров. О. А. Леденева (1980)
описывает IV и V стадии, наблюдаемые у пациентов
реанимационных отделений. Для IV стадии характерно развитие
«мраморного легкого», когда на фоне массивного «опеченения» легочной
ткани имеются кровоизлияния, единичные воздушные участки и
более светлые очаги воспаления. На фоне множества тромбов,
толстых гиалиновых мембран начинается разрастание
соединительной ткани. Для V стадии характерны диффузное разрастание
■соединительной ткани и резкое сокращение дыхательной
поверхности легких.
Основным выражением «шокового легкого» в клинике
является легочная недостаточность. F. Moore (1969), положив в основу
клиническую картину и сопровождающие ее патологические
сдвиги, подразделил процесс развития «шокового легкого» на
четыре фазы: 1-я — травма, реанимация, алкалоз; 2-я — стабилизация
функций кровообращения и начинающиеся нарушения дыхания
121

(продолжительность от нескольких часов до 3—5 дней); 3-я —
прогрессирующая легочная недостаточность (шунтирование
кровотока в легких); 4-я — гипоксия, гиперкапния, асистолия.
Клинические проявления «шокового легкого».
В конце 1-х — начале 2-х суток лечения, иногда через 12—20 чг
период стабилизации основных функций организма
(кровообращения и дыхания) у больных, перенесших тяжелые стадии шока
и кровопотери, сменяется повторным ухудшением их состояния:
появляются признаки острой дыхательной недостаточности,
прогрессивно нарастающей у лиц, не страдавших легочными
заболеваниями и не получавших повреждения легких или аппарата
внешнего дыхания при травме. Первые проявления острой
дыхательной недостаточности скудны и их можно не заметить:
учащение пульса, беспокойство, плохой сон, повышение АД. Затем
появляется чувство нехватки воздуха, в акте дыхания начинает
участвовать вспомогательная мускулатура, температура тела в
этот период несколько повышается. Какие-либо выраженные
аускультативные изменения в легких отсутствуют, отмечается
лишь жесткий оттенок дыхания. По мере нарастания процесса
жесткое дыхание становится отчетливым, его сопровождает
бронхиальный оттенок, в тяжелых стадиях оно амфорическое,
«громкое». Характерны быстрое нарастание возбуждения у больных,
появление галлюцинаций, иногда возникают типичные психозы;
которые нередко принимают за алкогольный делирий. Кожа в
этот период бледная, с серым оттенком, характерен легкий акро-
цианоз (выраженного цианоза в этом периоде мы не наблюдали)v
АД достигает 180/100—200/100 мм рт. ст. у людей молодого воз^
раста, МОК возрастает в 2 раза или более. Появляются
гипервентиляция и гипокапния. Самая большая ошибка в этот период —
применение препаратов, снимающих возбуждение и угнетающих
дыхательный центр, так как у больных быстро развивается ги-
поксическая кома и тогда лечение мало перспективно.
Наиболее ранними признаками, которые предшествуют
возникновению первичных клинических симптомов «шокового
легкого», являются: 1) быстрое (иногда по сравнению с
предшествующими измерениями) повышение ЦВД и давления в легочной
артерии, что свидетельствует о нарастании резистентности в системе
сосудов малого круга кровообращения [Wolf H., Neuhof H., 1975;
Maseda J. et al., 1980]; 2) стойкая гипоксемия и гипокапния
(РаОг ниже 70 мм рт. ст. и ЭаОг ниже 92%, РаСОг 30 мм рт. ст.
и менее). Следовательно, контроль за газовым составом
артериальной крови является необходимым условием успешного
предупреждения «шокового легкого»; 3) пониженная реакция РаОг на
вдыхание кислорода (шунтирование кровотока в легких); 4)
появление первых рентгенологических признаков поражения легких.
Рентгенологическое обследование больных — важный фактор
диагностики «шокового легкого», поскольку первые
рентгенологические признаки развивающегося процесса можно обнаружить еще
до возникновения его клинических проявлений. В отечественной
122
литературе рентгенологические изменения при «шоковом легком»
были описаны впервые В. Я. Ахиазаровьгм в 1973 г. В настоящее
время динамика рентгенологических изменений при «шоковом
легком» достаточно хорошо исследована [Putman С. et al., 1973;
Ostendorf D. et al., 1975; Thelen M. et al., 1976; Rommelsheim K.
et al., 1979].
Детальное изучение рентгенологической картины «шокового
легкого» провела Е. К. Колесникова (1977). Изучив ее динамику
у больных с различными заболеваниями, она установила, что в
развитии этого процесса можно выделить пять стадий. К наиболее
ранним рентгенологическим признакам, выявляющимся на
рентгенограммах еще до первых клинических признаков синдрома,
относится ячеистая деформация на фоне усиленного легочного
рисунка (I стадия). Позже появляются множественные
интенсивные мелкие очаговые тени, располагающиеся в отдельных
легочных полях или диффузно (II стадия). Промежуток между II и
III стадиями представляет собой своеобразный рубеж, поскольку
наступление последней знаменуется в клинике появлением
выраженной дыхательной недостаточности, а в рентгенологической
картине — понижением прозрачности легочного фона. У
некоторых больных последнее усиливается за счет возникновения
очаговых теней, число которых быстро нарастает. Сливаясь между
собой, они могут имитировать картину отека легких, хотя какие-
либо клинические проявления его в этот период отсутствуют. В то
же время у части больных описанные изменения сопровождаются
клиническими признаками отека. Как правило, эти больные
находятся в крайне тяжелом состоянии и многие из них погибают.
Самый характерный признак III стадии — сохранение
прозрачности просвета крупных бронхов, стенки которых утолщены из-за
перибронхиального отека. Легочный рисунок в целом плохо
дифференцируется из-за уменьшения воздушности легких. Стадия IV
характеризуется дальнейшим снижением прозрачности легочного
фона. При затемнении средней интенсивности корни легких
дифференцируются и структура их сохранена, что является отличием
от отека при левожелудочковой недостаточности. Прослеживаются
просветы бронхов — симптом «воздушной бронхографии», по
определению М. Thelen и соавт. (1976). Однако затемнение легочных
полей может быть столь интенсивным, что их бывает трудно
отграничить от тени средостения. Легочный рисунок в этих условиях
не дифференцируется. Подобная картина была зарегистрирована
только у больных, которым длительно проводилась ИВЛ. Как
правило, поражение в III—IV стадии наиболее выражено в нижних
отделах легких.
Стадия V — фиброз легочной ткани. Этот этап можно
ошибочно расценить как улучшение рентгенологической картины по
сравнению с таковой в IV стадии в связи с тем, что появляется
просветление легочного фона, хотя прозрачность легких остается
нерезко и неравномерно пониженной. Легочный рисунок усилен.
Тяжистые тени отображают разрастание соединительной ткани.
123

Как правило, все больные с наличием рентгенологических
изменений, отнесенных к V стадии, погибали.
Описанная рентгенологическая картина согласуется не только
с клиническим проявлением синдрома «шокового легкого», но и
морфологическими изменениями в легочной ткани. Последние
хорошо изучены и многократно описаны [Раппопорт Я. Л. и др.т
1970; Леденена О. А., 1980; Burchardi Н., 1973; Simmons D. Н.
et al., 1979; Michel R. P. et al., 1981]. Наиболее ранними
патологическими проявлениями «шокового легкого» являются скопление
лейкоцитов и тромбоцитов в концевых сосудистых образованиях
[Катунян П. И., 1982; Зеляк В. И., 1983; Ratliff N. В. et al., 1971;
Schlag G., Redl H., 1980], а также периартериальный и интерсти-
циальный отек [Siminons D. H. et al., 1979; Michel R. P. et al.,
1981].
Подробный анализ патоморфологических изменений в легких
при развитии «шокового легкого» у больных с кровопотерей и
травмой был проведен О. А. Леденевой. Для ранней I стадии
развития этого процесса характерно значительное увеличение
массы легких за счет полнокровия и кровоизлияния в плевру. На раз^-
резе легочная ткань темно-красного цвета с различными по
величине участками кровоизлияний, подчеркнутым дольковым
рисунком. С поверхности разреза обильно стекают жидкость и
кровь. Микроскопически в первую очередь обращают на себя
внимание полнокровие капилляров, красные и белые микротромбы
(рис. 8, а), мелкие фокусы ателектазов. Помимо обычных
ателектазов, возникающих вследствие закупорки бронхиол, наблюдаются
и конгестивные ателектазы: просветы альвеол уменьшены за счет
сдавления их стенок переполненными кровью капиллярами [Schra-
mel R. et al., 1968]. Кроме того, имеется та или иная степень
выраженности интерстициального отека, приводящего к
расширению стенок альвеол и выступанию в их просвет клеток
кубического эпителня. При электронно-микроскопическом исследовании
[Teplitz С, 1968] наблюдаются раннее расширение интерэндоте-
лиальных капиллярных промежутков и выход в интерстициальное
пространство жидкости и белка через неповрежденные стенки
капилляров.
Во II стадии, соответствующей II стадии рентгенологических
изменении, макроскопически увеличиваются плотность и безвоз-
душность легочной ткани, происходит дальнейшее повышение
массы и полнокровия. На разрезе ткань легкого темно-вишневого
цвета. С поверхности разреза обильно стекают жидкость и кровь.
При микроскопическом исследовании наряду с увеличением
интерстициального отека и полнокровия встречается больше
спавшихся альвеол, наблюдаются выступание в просвет их
слушанного эпителия, деформация неколлабированных альвеол.
Появляются участки гепатизации легочной ткани — альвеолы, заполненные-
отечной жидкостью и эритроцитами (рис. 8,6).
При III стадии морфологических изменений (выраженная
картина «шокового легкого») наблюдается дальнейшее увеличение
124
плотности легочной ткани, размера и массы легких. На разрезе-
видно еще больше кровоизлияний, а жидкости стекает меньше*
Микроскопически отмечаются полнокровие и интерстициальныш
отек, кровоизлияния в альвеолы и периваскулярные пространства.
Увеличено количество участков коллабирования, где воздух
содержится лишь в расширенных бронхиолах. Тромбы и агрегаты»
из эритроцитов содержатся в сосудах не только мелкого, но ш
среднего калибра. Отмечаются плазматическое пропитывание сте*
нок сосудов, очаги воспалительной инфильтрации. Самым же
характерным признаком в эту стадию является образование
гиалиновых мембран вдоль стенок неспавшихся альвеол и бронхиол-
(рис. 8,в).
Для IV стадии характерны прогрессирование безвоздушностху
и увеличение плотности легочной ткани. На разрезе легкие
темно-синего цвета, жесткие, на фоне ткани, напоминающей печень,,
единичные воздушные участки и более светлые очаги
воспаления— «мраморное легкое». Стекает мутная жидкость, окрашенная-
кровью. При микроскопическом исследовании: диффузные
кровоизлияния, увеличение количества и толщины гиалиновых
мембран. Неспавшиеся альвеолы заполнены либо жидкостью, либо*
кровью. Наблюдаются много тромбов, значительное утолщение-
стенок сосудов за счет отечного пропитывания, множественные-
очаги воспалительной инфильтрации, часто с нагноением и
распадом.
Для V стадии наиболее характерной особенностью являете»
разрастание молодой соединительной ткани с полным
замещением коллабированных альвеол (рис. 8, г).
Представленные данные свидетельствуют о постепенном
сокращении дыхательной поверхности легких, что и определяет
неуклонное нарастание легочной недостаточности. Однако
обратимость процесса находится в прямой зависимости от стадии
морфологических изменений, которые сопоставимы с
рентгенологической динамикой. Так, при I стадии рентгенологических изменений
смерть, по данным Е. К. Колесниковой (1977), наблюдалась »
10%, при II стадии —в 26,5%, при III стадии —в 35,7%
случаев. В IV стадии, когда резко уменьшается дыхательная
поверхность легких, смертность возрастает до 79,2%, а в V стадии до>
100%. Анализ наших наблюдений показал, что «шоковое легкое»
развивалось только у больных, перенесших крайне тяжелое
состояние, к которому привели: 1) в 30% случаев массивная крово-
потеря (36—57 мл/кг) на фоне акушерской патологии или
травматического шока; 2) в 24,7% случаев гипотензия более 1 ч
(падение АД ниже 70 мм рт. ст.); 3) в 14,5% случаев
длительность кровотечений и шока более 8—9 ч; 4) в 14,5% случаев
клиническая смерть; 5) в 16,3% случаев пгпоксическая гипоксии
в раннем постреанимационном периоде вследствие запоздалого
лечения вторпчной дыхательной недостаточности.
Следовательно, наиболее частой предпосылкой для возможного»
развития «шокового легкого» служит длительная глубокая гипок-
12S

•.**. 'Ж***&'*йй&йаь-'«*-
Рис. 8. Стадии развития «шокового легкого».
-а — I стадия: полнокровие капилляров, мелкие фокусы ателектазов; красный и
белый тромб в сосудах среднего калибра; окраска гематоксилин-эозином, Х80; б —
II стадия: альвеолы, заполненные отечной жидкостью, чередуются с альвеолами,
заполненными кровью, — гепатизация легочной ткани; в просвете сосудов — крас-
:-§*§i£&-. '«
У
5#х
Рис. 8.
р"т^ныхббронх™л-1^ТаТт1^Лс,И^0вые мембРаны ВДОЛЬ стенок альвеол и респи-
?канГГ„ол^Ламеще1ие"ГрХ„мТыДлегк1;хГЗРаСТаНИ^

сия различного происхождения (в том числе ее повторное
развитие в постреанимационном периоде). Появлению изменений в
легких предшествуют крайне тяжелое состояние больных и
период длительных или максимально выраженных (остановка сердца)
циркуляторных нарушений в системе большого круга
кровообращения. Предрасполагающие факторы развития этого осложнения
в ранний период лечения следующие: 1) сохранение гипотензии
после остановки кровотечения; 2) длительное применение
повышенных концентраций кислорода в дыхательной смеси при инга-
.ляцни или ИВЛ; 3) длительная гиповолемия и централизация
кровообращения в 1—2-е сутки лечения; 4) массивные
трансфузии стабилизированной донорской крови. «Предвестники»
развития «шокового легкого»: 1) необходимость длительного
использования больших количеств трансфузионных средств для
поддержания должного уровня АД; 2) наличие артериальной гипоксемии
в течение длительного периода после остановки кровотечений или
«стабилизации АД при шоке, несмотря на спонтанную гипервеи-
-тиляцию и гипокапнию; 3) олигоанурия; 4) длительное
сохранение высокого уровня лактата в артериальной крови на ранних
.этапах лечения; 5) наличие повышенной кровоточивости тканей
в раннем постреанимационном периоде.
Этиология и патогенез «шокового легкого»
♦сложны. Накоплено много данных, но они не однозначны. Для
развития «шокового легкого», по мнению F. Blaisdell и F. Levis
(1977), необходимы два условия: шок и массивное повреждение
тканей. Однако оно развивается и при кровопотере, когда
механическое повреждение тканей минимально. Определенная роль
отводится методам интенсивной терапии: повреждающему
действию высоких концентраций кислорода, ИВЛ [Tonnig Т. et al.,
1978; Jacobs R. et al., 1981], инфузиям больших количеств крови
и жидкости [Терехов Н. Т., Ломатченко В. Ф., 1979;
Голохвостов И. Н., Беляков Н. А., 1981; Grindlinger G. A. et al., 1980].
Однако «шоковое легкое» развивается и без лечения [Conuell R.
et al., 1975; Northrup N., Humphley E., 1978; Schlag J., Redl H.,
19801. Важное значение придается нарушениям системного
кровообращения [Рябов Г. А., 1979].
По нашему мнению, развитию «шокового легкого» всегда
предшествует тяжелое состояние больных, сопровождающееся глубокой
и продолжительной гипоксией различного происхождения, чаще
•смешанного характера.
В патогенезе «шокового легкого» имеют значение многие
факторы. Изменения в легких являются отражением тех
патологических процессов, которые происходят в организме еще в период
шока или терминального состояния. После реанимации они могут
не проявиться клинически или привести к нарушениям функций,
наиболее выраженным в легких. Проявлению изменений в легких
способствуют сохранение и даже углубление гипоксии смешанного
типа в раннем постреанимаггионном периоде [Золотокрылина Е. С.
и др., 1979], а также проводимая терапия.
128
Изменения в легких во время шока или терминального
состояния описаны многими авторами [Юрчик В., Воловская Л., 1980;
Amtlior М., 1978а; Schuster H. P. et al., 1978; Trojan J. et al.,
19783. Для легких в этот период характерны возрастание
сосудистого сопротивления (до 206,5—222,6% от исходного) и
значительно меньшее снижение давления в легочной артерии, чем в
сосудах большого круга кровообращения [Голохвостов Н. Н.,
Беляков Н. А., 1981; Demling R. et al., 1979]. В процессе трансфу-
зиопной терапии гипертензия в легких прогрессирует [Henry J.,
1968; Noble M., 1975]. Очевидно, она причастна к развитию ин-
терстициального и альвеолярного отека — наиболее характерной
особенности клинического проявления поражения легких в этот
период. Отек легких возникает при отсутствии сердечной
недостаточности как первопричины [Stein L. et al., 1974; Berman Y.
et al., 1976]. Основными причинами гипергидратации легочной
ткани в этот ранний период лечения являются повышение
сосудистой проницаемости и понижение коллоидно-осмотического
давления в плазме крови [Лысенков С. П., 19816; Noble M., 1975;
Carlson P. et al., 1978; Toung Th. et al., 1981; Reines H., 1981].
После успешной реанимации в конце 1-х — начале 2-х суток
лечения, как правило, начинается ухудшение газообмена в легких.
У некоторых больных оно выражается лишь углублением
артериальной гипоксемии. У других пациентов оно прогрессирует и
заканчивается развитием острой дыхательной недостаточности —
«шокового легкого». Развиваются изменения в легких после шока
и терминальных состояний; изменения в легких начались еще в
период существования последних.
По мнению большинства исследователей, пусковым
механизмом развития «шокового легкого» являются первичные циркуля-
торные изменения в легких. К ним относятся прежде всего эм-
болизация микрососудов легких агрегатами клеток крови, каплями
нейтрального жира, частицами поврежденных тканей [Симбир-
цев С. А., Беляков Н. А. 1986; Hardaway R., 1969, 1978; Blaisdell F.,
Levis F., 1977; McMichan Y. et al., 1979]. Среди причин,
вызывающих такие эмболии, следует назвать агрегацию клеток крови и
ДВС крови [Attar E. et al., 1970; Blaisdell F., Levis F., 1977;
Haynes Y. et al., 1980], т. е. нарушение реологических свойств
крови, усиление генерации тромбина. Микротромбы,
образовавшиеся в микрососудах большого круга кровообращения в период
шока и гипотензии, поступают в системную циркуляцию после
улучшения кровотока в процессе лечения. Частично они лизиру-
ются под влиянием компенсаторного ускорения фибринолиза.
Однако значительная их часть оседает в микрососудах малого круга
кровообращения [Hardaway R., 1965, 1978; Barret V. et al., 1976].
Известно, что в сосудах легких задерживаются частицы размером
более 20 мкм [Allardice В. et al., 1969]. Многие авторы считают,
что к этому процессу «причастна» также эмболия
микросгустками донорской крови [Карташевский Н. Г. и др., 1974; Симбир-
цев С. А. и др., 1980; Голохвостов Н. Н., Беляков Н. А., 1981;
9 Заказ М> 667
129

de la Bastaie P., 1971; Barret Y, et al., 1976; Musera J. et aL,
1980].
Наряду с этими факторами повреждения, приносимыми в
легкие кровью, нарушения микроциркуляции в них ухудшаются и
под влиянием факторов, возникающих в самих легких. К ним
относятся прежде всего местные нарушения микроциркуляции в
системе бронхиальной артерии и в лимфатических сосудах легких
[Бегишев О. Б., Сериков В. Б., 1983; Беляков Н. А. и др., 1984].
К факторам повреждения, возникающим в самой легочной ткани,
относят воздействие на микрососуды легких биологически
активных веществ, образующихся при гипоксии в самой легочной
ткани. Ведущая роль при этом отводится лейкоцитам [Jacob H. S.
et al., 1980; Flick M. R. et al., 1981; Johnson A., Malik A. B.T
1982]. В условиях усиленной генерации тромбина и активации
системы комплемента при гипоксии [Hohn D. et al., 1980; Da-
niele R. R. et al., 1981] лейкоциты и тромбоциты выделяют
биологически активные вещества, вызывающие воспалительную
реакцию со стороны окружающих тканей [Крюк А. С. и др., 1984;
Webster R, О. et al., 1982; Eiermann G. J., Thall R. S., 1982].
Под их влиянием повреждается прежде всего эндотелий
капилляров легких [Катунян П. И., 1981, 1982; Зеляк В. И., 1983; Ат-
thor M., 1978b; Redl H., Schlag G., 1980]. Пусковым механизмом
этого процесса считают снижение в клетках цАМФ по
отношению к цГМФ и образование мощных медиаторов — простогланди-
нов. Относящийся к ним тромбоксан Аг выделяется
активированными при гипоксии полиморфно-ядерными лейкоцитами и
тромбоцитами, скапливающимися в этих условиях в концевых
сосудистых образованиях легких. Под его влиянием развивается
вазоспазм, повреждается эндотелий капилляров, повышается их
проницаемость. Наряду с гиперпродукцией тромбоксана Аг
снижается образование в клетках эндотелия капилляров его
антагониста — простоциклина [Гаврилов О. К., Кавешникова Б. В.,
1981; Зеляк В. И., 1983; Higgs G. et al., 1979; Moncada S.t
Vane J. В., 1980; Boxer L. et al., 1980; Steer M. Z. et al., 1982;
Washburne J. et al., 1982]. Активация калликреин-кишшовой
системы [Мещеряков Г. Н., Гомазков О. А., 1984; Lewis D. et al.,
1979] усугубляет расстройства микроциркуляции. В местах
повреждения эндотелия «прилипают» лейкоциты и тромбоциты, об^-
разуя конгломераты клеток [Schneider R. et al., 1980; Martin В. А.
et al., 19811. Усиленная генерация тромбина и активация
факторов свертывания способствуют формированию микротромбов из
агрегатов клеток [Markwardt F., 1975; Hardaway R., 1978; Sal-
deen Т., 1979; Johnson A. et al., 1982]. Повышение сосудистой
проницаемости и низкое коллоидно-осмотическое давление
способствуют не только развитию интерстициального отека, но и
«затоплению» альвеол [Carlson Р., 1978; Smith G. et al., 1981; Hava-
si G. et al., 19811. "Уменьшению дыхательной поверхности легких
способствуют выход в просвет альвеол форменных элементов
крови вследствие повреждения капилляров, а также спадение альвеол
130
из-за нарушения продукции сурфактанта в результате изменения
обмена фосфолиггидов [Зеляк В. И., 1963; Amthor M., 1978; Mez-
zetti M., Pellegrini G., 1978; Lachman В., 1981; Hallman M. et al.,
1982]. Характерной особенностью «шокового легкого» является
также формирование гиалиновых мембран [Cremer H. et al., 1974;
Ryo Ogawa et al., 1980]. Имеются данные [Фархутдинов Р. Р.
и др., 1984] о том, что нарушение обмена фосфолипидов в
легочной ткани приводит к снижению имеющейся в интактных
легких способности угнетать процессы перекисного окисления липи-
дов [Биркуя А. А. и др., 1981; Sacks Т. et al., 1978; Wright Y. P.
et al., 1981]. Активация свободнорадикальных процессов при
патологии легких будет также способствовать повреждению альвеол
вследствие накопления токсических продуктов перекисного
окисления липидов.
Первичные циркуляторные изменения в легких, а также
повреждение альвеол приводят вначале к нарушению отношения
вентиляция/кровоток, развитию анатомического, а затем
функционального шунта в легких, снижению растяжимости легочной
ткани, результатом чего является нарушение обмена газов в
легких и прогрессирующая артериальная гипокеемия [Золотокрыли-
на Е. С. и др., 1979; Василенко Н. И., 1981; Петрова М. М.,
1984; Danzker D. R. et al., 1979; Rommelsheim К., 1979; Staub N.,
1981]. При клинически выраженной картине «шокового легкого»
наступает «опеченение» легочной ткани, т. е. возникает безвоз-
душность ее за счет отека, кровоизлияний, разрушения альвеол
и капилляров. К неспецифическим деструктивным изменениям
легочной ткани присоединяются банальные воспалительные
процессы, «склонные» к абсцедированию. Дыхательная поверхность
легких быстро сокращается, что и является причиной развития
острой дыхательной недостаточности паренхиматозного типа.
Степень изменения легочной ткани определяет стадии «шокового
легкого». В I стадии имеются усиление кровенаполнения и интер-
стициальный отек. Во II стадии к указанным изменениям
присоединяются распространение отека на альвеолы, развитие
кровоизлияний, что приводит к появлению стабильной
артериальной гипоксемии на фоне увеличения как анатомического, так и
функционального шунта в легких. В III стадии наблюдаются
деструкция легочной ткани и выраженное снижение дыхательной
поверхности легких за счет «опеченения» значительной части
паренхимы легких. Для этой стадии характерно развитие
клинически выраженной дыхательной недостаточности. В IV стадии
отмечается разрастание соединительной ткани на месте
разрушенной легочной. При большой поверхности поражения состояние это
необратимо.
Прогноз определяется стадией «шокового легкого» и
характером проводимой терапии. Как правило, у больных, перенесших
длительное гипоксическое состояние и реанимацию, наблюдается
последовательное развитие почти всех описанных выше
осложнений. Для иллюстрации приводим следующий пример.

Рис. 9. Обзорные рентгенограммы легких больного В.
Сутки после травмы: а — 2-е; б — 5-е;
Рис. 9.
в — 6-е сутки после травмы.
Больной В., 25 лет, поступил в отделение через 45 мин после авто-
мооильно-дорожнои травмы. Диагноз: тяжелая черепно-мозговая травма
ушиб стволовых отделов мозга; множественные переломы костей таза
обширные забрюшинные гематомы и рваная рана промежности ушиб левой
почки и мочевого пузыря; шок IV степени. Состояние предельно тяжелое-
больной без сознания, реакция зрачков на свет отсутствует нет корнеаль-
ного рефлекса, расходящееся косоглазие, гормеотонические судороги Во
время транспортировки проводилось искусственное дыхание с помощью мешка
Амбу через интубационную трубку. Внутривенно введено 200 мл 10%
раствора глюкозы 125 мг раствора гидрокортизона. Несмотря на это АД при
поступлении 40/0 мм рт. ст., пульс на лучевой артерии не определяется
т,™^еМеДЛеНН° Начата стРУЙная инфузия через катетер, введенный в
подключичную вену, продолжена ИВЛ с помощью аппарата РО-2 Через 1 ч
I м"™^Дт?°ВЫС1ГЛ0СЬ Д° 100/40 мм рт- ст- и стабилизировалось, пульс 120
Ж Кровотечение из раны промежности усилилось. В связи с этим
naSnLl л/ П0СЛе П0СТУпления проведены ревизия раны, ушивание
и ИВШ С#И*КтеРа ПРЯМ0И кишки' гем°стаз (под наркозом с релаксантами
шаЖ ^слеоперационном периоде проводились трансфузионная тера-
™ ри »' °ДНаК0^ В Теч6НИе 7 ч сохранялась гипотензия. В связи с подо^
зрением на внутрибрюшное кровотечение (нарастающее притупление в ла-
ла^ГТпмиГппЛаХ 6РЮШН0Й П0Л°е,ТИ) пР°ведепа повторная* оптация -
лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружены большие
гематомы в забрюшинном пространстве и в околопузырной клетчатке За
первые 10 ч лечения перелито 5150 мл жидкости: 1250 мл крови 2700* мл
SB 13 9 мЖл( BF Й';Ыра/ГЙ метаболический ацидоз (рН 7,04,
ir* \ ммоль/л, ВЬ — 14,1 ммоль/л), резкое замедление фибоинолиза (Ш
мш), тромбоцитопения (49800). Выделение мочи отсутствовало Тнурия)
llZTlnT" СУТКИ пР°Д°лже^ ИВЛ, объем трансф/зий3450^мЛ( ПродоТ
жалась анурия, несмотря на введение маннитола (30 г) и стабильное АД
133

На 2-е сутки лечения было перелито 4400 мл в основном кристаллоидных
растворов. Состояние больного улучшилось: восстановилось сознание,
началось выделение мочи. Однако наряду с анемией (НЬ 103 г/л, Ht 27%)
отмечалась выраженная гипопротеинемия (58 г/л общего белка). Началось
также снижение Р02 в артериальной крови, несмотря на проведение ИВЛ
(Ра02 104 мм рт. ст.). Одпако в легких (рис. 9, а) на рентгенограмме
изменений еще не было: легочные поля прозрачны, очаговых теней нет,
корни структурны.
На 3—4-е сутки состояние больного ухудшилось: выраженная
тахикардия (пульс 168 в минуту), повышение АД до 185/100 мм рт. ст. Появились
аускультативные изменения в легких — жесткое дыхание. Временами
больной был возбужден, дыхание не синхронно с респиратором. Увеличилось
количество мочевины крови (22,41 ммоль/л) и органических кислот крови
(22 мэкв/л). Выраженные анемия (НЬ 88 г/л, Ht 21%), гипопротеинемия
(58,3 г/л общего белка). Выделилось 2 л мочи: преобладало выведение
калия (4,73 г/сут) над выведением натрия (1,66 г), поэтому соотношение K/Na
в моче равно 2,84.
На 5-е сутки состояние больного предельно тяжелое. В легких с обеих
сторон жесткое дыхание с бронхиальпым оттенком, справа в нижнем
боковом отделе влажные хрипы. Повысились ЦВД ( + 170 мм вод. ст.), АД тоже
высокое — 170/100 мм рт. ст. Самостоятельное дыхание временами не
синхронно с респиратором, больной возбужден. На коагулограмме: высокая
концентрация фибриногена (5990 мг/л), резкое замедление фибринолиза
(585 мин). Тромбоцитопения (68800). С большим опозданием начато
подкожное введение гепарина (5000 ЕД через 4 ч). В то же время на
рентгенограмме легких были уже выраженные изменения (рис. 9, б): интенсивное
снижение прозрачности среднего и нижнего легочных полей слева, в правом
легком на фоне диффузно пониженной прозрачности затемнение в
прикорневой зоне с нечеткими контурами. Температура тела повысилась до 38 °С.
Гипоксия нарастала; несмотря на проведение ИВЛ, Ра02 составило 76,1 мм
рт. ст., Sa02 также снизилось (94,2%). На 6—7-е сутки начато введение
гепарина и фибринолизина (соответственно 30000 и 40000 ЕД/сут). Однако
состояние больного продолжало ухудшаться._ Еще больше понизилось Ра02
(66,8 мм рт. ст.), Sa02 92,2%. Повысилось Sv02 до 79,1% (нарушение отдачи
кислорода тканям). Вновь появился метаболический ацидоз (рН 7,42, BE—7,5
ммоль/л). Сохраняется гиперкоагуляция: фибриноген (5660 мг/л), фибри-
нолиз (430 мин). Тромбоцитопения (83250). На рентгенограмме легких; в
левом легком почти без динамики, в правом — множественные
разнокалиберные, главным образом крупные, инфильтративные тени на фоне несколько
повысившейся воздушности легкого (рис. 9, в). На 8-е сутки в легких па
всем протяжении аускультативно определяется жесткое дыхание с
амфорическим оттенком. Ра02 предельно низкое (50,6 мм рт. ст.). Sa02 также очень
низкое (69%). Больной возбужден, дыхание не синхронно с респиратором.
Выраженный цианоз. Наступила смерть.
Патологоанатомическое исследование: наряду с повреждениями костей
таза, левой височной кости имелись надрывы паренхимы левой почки и
капсулы правой доли печени. Обширные забрюшинные гематомы (до
диафрагмы). Некрозы мышц ягодицы. Пигментный нефроз. Легкие тяжелые,
безвоздушные, буро-синие, с множеством кровоизлияний, на разрезе темно-
бурого цвета с более светлыми очагами воспалительной инфильтрации,
справа—с фокусами абсцедирования. Отек и набухание головного мозга. Сепсис.
Гиперплазия селезенки. Резкие дистрофические изменения
паренхиматозных органов. Смерть наступила от острой легочной недостаточности
(«шоковое легкое») и сепсиса.
Таким образом, больной перенес последовательно нарушение
выделительной функции почек (олигоанурия), острую легочную
недостаточность («шоковое легкое»), воспалительные изменения
в легких и сепсис. Тяжелому течению постреанимационного
периода, помимо крайне тяжелых повреждений, обусловивших раз-
134
витие IV стадии травматического шока, несомненно
способствовала длительная гинотензия (13 ч) в 1-е сутки лечения,
обусловленная большой кровопотерей и, возможно, недостаточной по
объему и качеству трансфузионной терапией за этот период. Поздно
также было начато введение гепарина и фибринолизина, уже при
выраженной картине «шокового легкого» (на 5-е сутки), хотя
признаки замедления фибринолиза отмечались уже в 1-е сутки.
Следовательно, лечебная тактика в постреанимационном периоде
является важным фактором, определяющим его течение.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что после
глубокой гипоксии, перенесенной в период развития терминального
состояния, и особенно при продолжении ее в постреанимационном
периоде (дефекты лечения) последовательно развивается ряд
клинических синдромов тяжелого течения постреанимационного
периода со стороны внутренних органов и систем. Каждое из этих
осложнений при определенной степени выраженности может быть
причиной гибели такого больного. Однако самое главное
заключается в том, что последовательное их развитие при
неблагоприятном течении постреанимационного периода является клиническим
выражением единого процесса. В патогенезе его решающая роль
принадлежит глубине и длительности перенесенной гипоксии в
сочетании с фактом выведения из критического состояния и
периодом жизни в постреанимационном периоде. Каждое из этих
клинических проявлений тяжелого течения постреанимационного
периода как бы создает предпосылку для развития последующего
не менее опасного периода. Особого внимания заслуживают частое
развитие и очень тяжелое течение у таких больных гнойных и
септических осложнений. Последние не являются специфичными,
но в отличие от других видов патологии протекают особенно
тяжело и сопровождаются высокой смертностью. Несомненна
зависимость их развития от снижения антибактериальной
резистентности в условиях глубокой или длительной гипоксии. Однако этот
сложный вопрос находится лишь в стадии изучения.
Во внутренних органах и системах в постреанимационном
периоде формируется сложный комплекс приспособительных и
патологических реакций под влиянием перенесенной и
продолжающейся гипоксии. В управлении этими реакциями, так же как и
в период умирания, важная роль принадлежит нейроэндокринной
регуляции [Неговский В. А., 1970; Волков А. В. 1986; Хачат-
рян С. А., 1980; Laborit H., 1970]. Однако пусковым механизмом
является прежде всего гипоксия. Существенный вклад в развитие
патогенеза постреанимационного периода вносят нарушения,
возникающие в каждом органе и системе под влиянием
перенесенного шока, терминального состояния, проведенной терапии в
период реанимации. Не меньшее значение имеют характер
проводимой терапии в постреанимационном периоде и сам факт после-
135

дующей жизни больных, перенесших терминальное состояние.
На первый взгляд изменения в органах не являются
специфичными. Однако обращают на себя внимание глубина и длительность
этих нарушений, а также их взаимосвязанность и
взаимообусловленность. В отличие от других видов патологии существенное
влияние на их возникновение и течение оказывает совокупность
двух факторов: этиологии (предельно выраженная гипоксия) и
характера лечения в период реанимации и особенно в
постреанимационном периоде.
Сведения ио целому ряду вопросов патогенеза постреанимацп-
онного периода неравноценны по объему информации. Кроме
того, часто несопоставимы экспериментальные и клинические
наблюдения. Это прежде всего касается временных интервалов. Так,
в эксперименте на животных в основном изучается ранний
период после реанимации — первые 6—9 ч. В клинических же
условиях в этот период проводятся неотложные реанимационные
мероприятия, и он менее всего изучен. Тем не менее, несмотря на
отрывочность наших знаний, уже сейчас на основе собственных
экспериментальных и клинических наблюдений, а также анализа
данных литературы очевидно, что постреанимационный период
по изменениям во внутренних органах и системах является
сложным патологическим процессом, имеющим стадийное течение [Не-
говский В. А., Золотокрылина Е. С, 1980]. В нем можно
выделить четыре стадии.
I стадия — ранний постреанимационный период. Включает
первые 6—8 ч после реанимации. Характеризуется быстрой
динамикой и нестабильностью многих основных функций организма
наряду с выраженными, часто прогрессирующими нарушениями
метаболических показателей. Для этой стадии характерно
следующее: 1) по экспериментальным данным наблюдается переход от
выраженного гипердинамического состояния сердца к синдрому
малого сердечного выброса с резким повышением ОПС. Иногда
наблюдается нарастающая сердечная недостаточность. Для
клинических условий в этот период характерны нестабильное АД,
сохранение гиповолемии и малого притока крови к правому
сердцу, несмотря на кажущееся восполнение кровопотери и остановку
кровотечения. Чем тяжелее состояние больных, тем реже в
данный период отмечалось гипердинамическое состояние сердца;
2) нарушение регионарного кровотока, микроциркуляции и
реологических свойств крови: шунтирование кровотока, затем
повышение ОПС, неравномерное распределение фракций сердечного
выброса между различными органами, повышение вязкости крови,
изменение электрофоретической подвижности клеток крови.
Централизация кровотока, гипоперфузия периферических тканей,
нарушения регионарного кровотока. 3) Сохранение кислородной
задолженности в организме, неодинаковое потребление кислорода
различными органами п в пределах одного и того же органа.
Напряженная работа внешнего дыхания, как правило, отсутствие
нарушений оксигенации артериальной крови, гипокапния. 4) Вы-
136
раженные и разнонаправленные нарушения кислотно-основного
состояния: наличие и даже углубление декомпенсированного
метаболического ацидоза с довольно быстрым переходом к алкалозу,
тоже часто декомпенсированному. В экспериментах на животных
алкалоз был, как правило, респираторный, а у больных нередко
наряду с респираторным и метаболический. Следует отметить
большое разнообразие форм нарушений КОС у больных за
короткий промежуток времени, вплоть до отсутствия сдвигов, несмотря
на крайне тяжелое общее состояние. 5) Накопление недоокнслен-
ных продуктов обмена в крови и нарушение путей получения
энергии. 6) Гиперферментемия на фоне повышенной суммарной
актг/вности катехоламинов и дисбаланса гормонов. 7)
Повышенная концентрация токсинов неясного происхождения. 8)
Нарушения баланса воды (дисгидрии) и электролитов
(трансминерализация) . 9) Нарушения коагулирующих свойств крови
(разнонаправленные), в клинических условиях — чаще гиперкоагуляция.
Выход из I стадии, как правило, благополучен при
соответствующем лечении и отсутствии необратимых нарушений в
органах, которые не только могут быть связанными с характером
патологии, но и возникнуть в период шока и терминального
состояния. Неблагоприятными признаками последующего течения в этом
периоде являются:
— нестабильность артериального давления;
— постоянная необходимость в использовании больших количеств
инфузионных сред для поддержания систолического АД на
должном уровне (не ниже 80 мм рт. ст.), несмотря на
остановку кровотечения и коррекцию функций поврежденных
органов;
— прогрессирующее повышение ЦВД при низком или
относительно низком АД;
— наличие артериальной гипоксемии (РаОг ниже 70 мм рт. ст.),
несмотря на спонтанную гипервентиляцию и гипокапнию;
— повышение РСОг в артериальной крови при отсутствии
причин для первичного поражения аппарата внешнего дыхания и
центральной его регуляции;
— повышенная кровоточивость тканей (коагулопатия
потребления) на фоне прогрессирующей гипокоагуляции;
— рентгенологические и особенно клинические признаки отека
легких;
— клиника отека мозга;
— отсутствие положительной динамики на электрокортикограмме;
— длительно сохраняющийся высокий уровень лактата в крови,
метаболический ацидоз.
Смерть в этот период может наступить: 1) от повторных
нарушений кровообращения, включая внезапную остановку сердца;
2) от коагулопатического кровотечения; 3) от отека легких и
мозга.
II стадия — стадия относительной стабилизации основных
функций организма и улучшения общего состояния больных (да-
137

же впоследствии умерших). Наблюдается через 10—12 ч лечения
(по клиническим данным). Характеризуется стабилизацией
основных функций организма, но сохранением выраженных нарушений
периферического кровообращения, регионарного кровотока, а
также наличием метаболических нарушений. Для этой стадии
характерны: 1) стабилизация АД; 2) повышение ЦВД по сравнению с
таковым в предшествующем периоде; 3) увеличение сердечного
выброса; 4) улучшение перфузии тканей (по данным РВГ) и
увеличение мочеотделения (более 30—40 мл/ч); 5) сохранение
дефицита ОЦК, тем более выраженного, чем тяжелее было
исходное состояние больного; 6) сохранение разнонаправленных
нарушений КОС, хотя и с преобладанием компенсированных форм;
7) максимальная активация гликолиза и других путей получения
энергии (липолиз, глюконеогенез); 8) выраженная тенденция к
развитию гиперкоагуляции; 9) сохранение циркуляторной
гипоксии (преимущественное понижение РуОг п SyCb); 10) гипока-
лиемия; 11) замедление фибринолиза.
Однако оптимизм, связанный с улучшением общего состояния
больных и ряда показателей, нередко бывает преждевременным.
Выраженность и течение II стадии зависят от многих причин:
характера и тяжести патологии, вызвавшей терминальное
состояние, продолжительности шока, гипотензии, характера лечения в
раннем постреанимационном периоде и ответной реакции
организма на него. Следует соблюдать осторожность в оценке
состояния больных в случаях появления следующих признаков: 1)
чрезмерное повышение АД; 2) нарастание одышки; 3) нарастание
тахикардии; 4) появление выраженной олигурии; 5) сохранение
нарушений периферического кровообращения (централизация
кровотока, малое кровенаполнение за один сердечный цикл,
повышенное сопротивление току крови со стороны периферических
сосудов); 6) застой в желудке; 7) активное выведение калия с
мочой и ретенция натрия.
При любом течении постреанимационного периода II стадия
переходит в III стадию. Чем тяжелее исход — тем она короче.
III стадия — повторное ухудшение состояния больных,
даже впоследствии выздоровевших. Начинается в конце 1-х —
начале 2-х суток лечения. Продолжается до 3—4-х суток, иногда
значительно дольше. К циркуляторной и анемической гипоксии
присоединяется гипоксическая гипоксия вследствие нарушения
обмена газов в легких. Даже при благоприятном течении в этот
период наблюдаются, как правило, изменения в крови:
артериальная гипоксемия, гиперкоагуляция, гипокалиемия. Нередко
появляются рентгенологические признаки развития «шокового
легкого» (его I стадия) без клинических признаков острой
дыхательной недостаточности.
Следует соблюдать осторожность в оценке состояния больных,
особенно в случаях появления следующих признаков
неблагоприятного течения: 1) чрезмерное повышение АД; 2) нарастающее
спонтанное тахипноэ; 3) чрезмерное повышение сердечной произ-
138
водительности (увеличение МОК в 2 раза и более); 4) повторное
развитие стойкой гипоксемии (РаОг ниже 70 мм рт. ст.); 5)
увеличение альвеоло-артериального различия по кислороду (РАОг—
РаОг более 20 мм рт. ст.); 6) увеличение отношения
физиологического мертвого пространства к дыхательному объему, т. е. Vd/Vt
(более 0,3); 7) увеличение шунтирования кровотока в легких
справа налево до 15—20% сердечного выброса (снижение
реакции на вдыхание газовых смесей с повышенной концентрацией
кислорода); 8) развитие I—II стадии «шокового легкого» по
рентгенологическим данным; 9) развитие выраженной
гиперкоагуляции и замедление фибринолиза; 10) сохранение относительной
олигурии; 11) повышение экскреции общего азота с мочой (более
10 г/сут), усиление экскреции калия и ретенции натрия
(увеличение отношения К/Na в моче за сутки более 0,5); 12) видимая
на свет липемия плазмы в пробах крови. При благоприятном
течении III стадии развитие описанных изменений будет обратным.
При неблагоприятном течении она представляет собой период
развития осложнений. Наблюдаются быстрое развитие и прогрес-
сирование острой почечной или легочной недостаточности (оли-
гоанурия, «шоковое легкое», «шоковая почка»). Характерно
развитие гипоксии смешанного типа. Развивается эта стадия на 2-е—
3-й сутки, иногда значительно раньше (до 10—12 ч) или позже
(до 5 сут). В последующие дни могут присоединяться
воспалительные и гнойные осложнения. Доминирующим признаком ее,
однако, является выраженная острая дыхательная
недостаточность, нередко развивающаяся как бы внезапно (если не
проводилось анализа газов крови). В этих случаях часто ставят
диагноз тромбоэмболии ветвей легочной артерии, жировой эмболии,
которые, кстати, в этих условиях трудно) исключить.
Характерные признаки III стадии следующие.
1. Одышка — учащепие дыхания; высокое АД.
2. Высокая производительность сердца — дальнейшее
увеличение МОК.
3. Беспокойство.
4. Бледносерая окраска кожи и легкий акроцианоз.
5. Прогрессирующее увеличение Ve и снижение РаС02, что
свидетельствует о нарастающем напряжении компенсации и
увеличении работы дыхания.
6. Снижение VC (на фоне возрастания VE и нормализации
или повышения РаСОг при низком РаОг — надвигающаяся
декомпенсация внешнего дыхания).
7. Стойкая и прогрессирующая артериальная гипоксемия
(РаОг ниже 70 мм рт. ст.).
8. Слабовыраженное повышение РаОг при вдыхании 100%
кислорода.
9. Прогрессирующая гиперкоагуляция (фибриноген—более
5000 мг/л, фибринолитическая активность более 300 мин,
свободный гепарин, тромбиновое время и толерантность плазмы к
гепарину чаще снижены, но могут быть и повышены).
139

10. Ухудшение рентгенологической картины в легких, т. е.
развитие II—III стадии «шокового легкого».
11. Повторное развитие гиповолемии на фоне нормального или
повышенного ЦВД и нарушений периферического
кровообращения.
12. Дисгидрии (чаще гиперосмолярная внеклеточная
дегидратация) .
13. Нарастание катаболизма (увеличение выведения калия,
общего азота, усиление реабсорбции натрия в моче, повышение
концентрации мочевины и усиление липемии плазмы).
14. Новая волна метаболического ацидоза (гипоперфузия
тканей) или алкалоза в зависимости от степени выраженности
нарушений водноэлектролитпого баланса.
15. Нарушение транспортной функции крови (артериализация
смешанной венозной крови, понижение концентрации 2,3-дифос-
фоглицериновой кислоты в эритроцитах).
16. Увеличение физиологического мертвого пространства
(Vd/Vt).
17. Шунтирование кровотока в легких; по достижении более
?0% сердечного выброса оно приводит к несостоятельности
самостоятельного дыхания (развитие II, а затем III стадии «шокового
легкого», возможен быстрый переход в IV стадию). В условиях
ИВЛ больные могут жить долго — до 1—2 мес.
Неблагоприятные для исхода лечения признаки в этот период
следующие: 1) неуклонное нарастание артериальной гипоксемии
при ингаляции кислорода; 2) переход возбуждения в острое
психотическое состояние, а затем гипоксическую кому при
отсутствии ИВЛ; 3) сохранение и прогрессирование артериальной
гипоксемии, несмотря на ИВЛ с применением газовой смеси,
обогащенной кислородом; 4) несинхронность дыхания больного с
респиратором, требующая прогрессирующего увеличения Ve и
постоянного положительного давления (ППД) на выдохе и
особенно применения релаксантов для синхронизации; 5)
присоединение банальной инфекции (пневмония, нагноение ран, перитонит),
при генерализации — сепсис; 6) увеличение РаСОг при большом
Ve, возрастание шунтирования кровотока в легких до 30—50%
сердечного выброса; 7) прогрессирующее снижение прозрачности
легочной ткани по рентгенологическим данным (переход в IV
стадию «шокового легкого»).
Однако у многих больных обратное развитие процесса еще
возможно.
IV стадия — это стадия выздоровления или прогрессирова-
ння патологических процессов, развившихся в III стадии,
присоединение местных воспалительных и гнойных процессов или
генерализация инфекции — сепсис. В последнем случае часто это
стадия необратимых изменений даже при применении всего
описанного комплекса лечебных мероприятий. Признаками
неблагоприятного прогноза являются:
1) полная несостоятельность самостоятельного дыхания;
140
2) развитие я углубление коматозного состояния;
3) синхронность дыхания больного с респиратором
достигается только с помощью релаксантов;
4) предельно низкое РаОг (50—40 мм рт. ст.) при
относительно высоком РаСОг (40—45 мм рт. ст.), несмотря на применение
обогащенной кислородом смеси для проведения ИВЛ и создание
положительного давления на выдохе до +10, +15 см вод. ст.;
5) резко повышенный катаболизм — выведение с мочой до
40 г/пут и более общего азота и потеря массы тела до 1—2 кг/сут:
6) декомпенсированный метаболический ацидоз, повышение
уровня лактата и снижение рН крови;
7) на ЭКГ могут быть изменения, похожие на изменения при
ишемии миокарда (смещение интервала S—T, снижение
быстрой части желудочкового комплекса QRS);
8) иктеричность склер и кожи;
9) быстрое прогрессирование воспалительных процессов, в том
числе в легких, со склонностью к абсцедированию, септикопиемия.
В заключение необходимо остановиться на тех основных
факторах, которые создают неблагоприятные предпосылки для
течения постреанимационного периода. Прежде всего к ним следует
отнести тяжесть патологии, вызвавшей терминальное состояние.
Например, при травматических повреждениях трех анатомических
областей смертность пока остается очень высокой [Каплан А. В.
и др., 1975: Цодыкс В. М. и др., 1975; Sankaran S., Wilson R.,
1970; Ogawa M., Sugimoto Т., 1974; Moore E. E. et al., 1979].
He меньшее значение имеют стадия и продолжительность
терминального состояния. По нашим данным [Неговский В. А., 1974],
тяжелому течению постреанимационного периода в клинических
условиях способствуют увеличение сроков клинической смерти —
более 3—4 мин, возрастание продолжительности периода шока —
более 5 ч (позднее поступление в клинику больных), особенно
при наличии гинотензин свыше 1 ч. Однако следует особо
подчеркнуть, что исход лечения при любой из перечисленных
ситуаций во многом зависит от лечебной тактики на догоспитальном
этапе, в период реанимации и постреанимационном периоде.
Многие проявления постреанимационной патологии можно
предупредить или смягчить их течение у крайне тяжелых
больных. В то же время они могут прогрессировать и привести к
смерти людей, поступивших в клинику в более легком состоянии.
Следует заметить также, что некоторые элементы комплекса
реанимационных мероприятий, без которых нельзя обойтись в
период реанимации и в раннем постреанимационном периоде, могут
провоцировать те или иные нарушения функций,
неблагоприятные для течения постреанимационного периода. К ним относятся:
1) вынужденное длительное применение высоких концентраций
кислорода для ингаляции или при ИВЛ; 2) массивные, быстрые
трансфузии стабилизированной донорской крови. Среди многих
отрицательных качеств этой крови, количество которых
возрастает по мере увеличения сроков ее хранения, следует особо отме-
141

тить опасность цитратной интоксикации и гипокальциемию в
период реанимации, эмболизацию сосудов легких микротромбами из
клеток донорской крови в процессе трансфузии,
иммунологическую несовместимость крови многих доноров (синдром
гомологичной крови); 3) избыточное введение солевых растворов на
ранних этапах лечения без одновременного применения коллоидных
растворов, что создает опасность развития отека легких и мозга
в I стадии постреанимационного периода; 4) отсутствие или
недостаточное применение коллоидных растворов в составе трансфу-
зионных сред, что может способствовать нарушению
транскапиллярного обмена и углублению гипоксического состояния тканей;
5) недостаточное введение кристаллоидных растворов и реопрепа-
ратов, приводящее к сгущению крови, ухудшению ее
реологических свойств, что может углубить нарушения регионарного
кровотока и микроциркуляции в I—III фазе постреанимационного
периода; 6) необоснованное применение дегидратирующих
средств.
Для профилактики неблагоприятного влияния на течение
постреанимационного периода перечисленных лечебных мероприятий:
следует придерживаться патогенетически обоснованного их
сочетания и допустимых количеств применяемых препаратов. В
зависимости от тяжести и продолжительности перенесенного
критического нарушения основных функций организма, а также
характера проводимой терапии в период реанимации и постреанимацп-
онного периода возможны следующие типы его течения: 1)
наличие I и II стадий, благополучный дальнейший ход процесса
выздоровления — благоприятное течение; 2) наличие III, а иногда и
IV стадии постреанимационной болезни с возможным
благополучным исходом или переходом в последующую стадию —
осложненное течение; 3) летальный исход в любой из четырех описанных
стадий — неблагоприятное течение.
Понимание происходящих изменений в организме, перенесшем
шок или терминальное состояние, а также предвидение
возможных отрицательных влияний тех или иных воздействий на него
является необходимым условием правильного ведения
постреанимационного периода и профилактики осложнений.
ЧАСТЬ II
ПАТОЛОГИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ГЛАВА 3
ПРЕДРЕАНИМАЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ
Задачей настоящей главы является анализ совокупности
данных, характеризующих состояние ЦНС к концу умирания —
началу оживления.
Основной патогенный фактор, определяющий угасание
функций ЦНС, как и функций всех остальных органов и систем,—
кислородное голодание и в конечном счете та его форма, которая
классифицируется как циркуляторная гипоксия, поскольку
обычно и в лретерминальных, и особенно в терминальных стадиях
умирания (агония, клиническая смерть) имеют место нарушения
не только кислородного снабжения, но и доставки к тканям ЦНС
глюкозы и других веществ и удаления из них продуктов обмена
веществ. В преагональной стадии и в агонии — это обычно
ограничение кровоснабжения; во время клинической смерти, после
остановки сердечной деятельности — полное прекращение
кровоснабжения. Исходя из этого, можно было бы рассмотреть
патологию мозга только при циркуляторной форме тотальной гипоксии
(ишемии мозга). Однако, учитывая, что угасание функций ЦНС,
динамика биохимических и морфологических изменений при
разных формах гипоксии имеют свою специфику, отнюдь не
безразличную для последующего восстановления, необходимо некоторые
из этих особенностей принимать во внимание и учитывать их
Елияние на всю совокупность патологических изменений,
развивающихся при умирании в ЦНС. Для ЦНС немаловажное
значение имеет ее функциональное состояние в период умирания
(наркоз, активное бодрствование, возбуждение, судороги и др.). Для
оценки состояния ЦНС к началу реанимационных мероприятий и
в связи с формой умирания важно и то, в какой мере были
активизированы до наступления клинической смерти и начала
реанимации компенсаторные механизмы, в какой мере они были
эффективны, насколько они были истощены, как они сочетались с
действием патогенных факторов.
К сожалению, процессы, характеризующие изменения в мозте
человека, по понятным причинам изучены очень мало, и о том,
что происходит при умирании в ЦНС, можно составить
представление в основном по данным экспериментов на животных. Притом
возможности сопоставления имеющегося в литературе
экспериментального материала крайне осложнены многообразием моделей
гипоксических состояний, различием видов животных и условий
в которых создавались эти состояния, и особенно использованием
143

/
разных видов наркоза, наличием тон пли иной степени обычно
неучитываемой гипотермии или ее отсутствием. Кроме того,
исследования биохимических, нейрофизиологических,
гистохимических, электронно-микроскопических показателей редко
проводились на одних и тех же моделях. Далеко не всегда исследования
изменений, возникающих в ходе той или иной формы гипоксии,
сопровождались определением степени обратимости
установленных форм патологии. Все это делает крайне затруднительным
сведение всего имеющегося материала воедино и создание целостной
картины процесса с дифференциацией формы патологии. И тем
не менее многие факты в настоящее время установлены
достаточно прочно и убедительно, а разнообразие методов позволяет в
ряде случаев строить гипотезы о значении тех или иных факторов
в развитии исследуемых процессов.
Описание патологических процессов, развертывающихся в
ЦНС при умирании, целесообразно начать с тех изменений
метаболизма, которые возникают в ЦНС и в общем определяют
нарушения, а затем и прекращение ее функций.
3.1.
Изменения метаболизма мозга при умирании
Энергетический обмен. Хорошо известно, что
функционирование ЦНС, как п других органов, возможно только благодаря
непрерывной выработке необходимой для жизнедеятельности
энергии. Установлено, что функционирование ЦНС высших животных
и человека обеспечивается главным образом за счет окисления
углеводов, причем решающая роль принадлежит аэробным
превращениям глюкозы, в результате которых образуется энергия,
фиксируемая в виде фосфорных соединений (АТФ и фосфокреа-
тин). При этом основным источником энергии является АТФ,
а фосфокреатин выполняет функции запасного источника
богатых энергией фосфорных связей. Это вещество по мере
надобности передает аденозиндифосфату (АДФ) молекулы фосфорной
кислоты, в результате образуются креатин и АТФ, причем в
целях утилизации энергии используется лишь АТФ. Известно,
наконец, что в мозге взрослого теплокровного животного и человека
аэробный путь использования углеводов для получения энергии
предполагает предварительный этап анаэробных процессов — путь.
Эмбдена^Мейерхофа, в ходе которого образуется пируват,
переходящий для дальнейших превращений в цикл трикарбоновых
кислот. Сам по себе этот предварительный этап, совершенно
необходимый у взрослых теплокровных как этап в энергетических
превращениях, в условиях отсутствия кислорода может стать
источником вполне весомого энергетического вклада. Однако
энергетическая продуктивность превращений одной молекулы
глюкозы в процессе гликолиза в 20 раз меньше, чем при ее полном
окислении в аэробных условиях.
144
В условиях гипоксии любого вида снабжение мозга энергией,..
естественно, нарушается, что влечет за собой нарушение, а затемг
полное угнетение всех энергозависимых процессов: 1)
возбуждения и связанных с ним процессов восприятия, передачи и
переработки информации, формирования адекватного поведения
организма в среде и адаптации систем внутренней среды к условиям
существования; 2) других энергозависимых биохимических
процессов, обеспечивающих поддержание структуры всех тканевых
компонентов, всех элементов клетки, — иными словами, структуры»
и оптимального состава белков, белковолипидных комплексовг
нуклеопротеидов и др.; 3) выработки и выделения медиаторов..
Изменения энергетического обмена веществ при гипокспческих
состояниях изучаются уже более 50 лет. Число этих
исследований крайне велико, их результаты обобщены во многих
монографиях и обзорах.
Обнаружено, что при разных видах гипоксии мозга
(частичная ишемия, дыхание обедненными кислородом газовыми
смесями, асфиксия, пережатие питающих мозг сосудов и др.) прежде-
всего происходит некоторое угнетение окислительных процессов
и увеличивается удельный вес процессов гликолиза. Это влечег
за собой рост содержания в мозге молочной кислоты, АДФ, аде-
нозинмонофосфата (АМФ), неорганического фосфора и снижение-
концентрации фосфокреатина и АТФ. Показаны роль
функционального состояния ЦНС в развитии этих изменений и их
зависимость от степени мобилизации общих механизмов компенсации.
Мы остановимся на тех результатах исследований, которые, с
нашей точки зрения, должны приниматься во внимание при
изучении механизмов угасания функций и разрушения структуры
мозга при умирании. Рассмотрение динамики изменений
энергетического обмена будет начато с описания модели внезапного полного-
прекращения кровообращения в мозге. Наиболее широко
используемыми моделями такой ишемии являются декапитация, быстрое-
повышение внутричерепного давления до цифр, существенно
превышающих АД (компрессионная ишемия), пережатие сосудовт
питающих мозг, и прекращение деятельности сердца (обычно
путем электротравмы, вызывающей фибрилляцию желудочков
сердца).
Тотчас после прекращения кровообращения в ЦНС любым
способом мозг превращается в закрытую систему. Запасы
кислорода в мозге очень малы и ограничены тем количеством, которое-
непосредственно растворено в тканевой жидкости. Их хватает на
очень короткий срок, и РОг ткани при внезапной ишемии
снижается до нуля в пределах 30 с.
Скорость истощения субстратов энергетического обмена и
богатых энергией фосфатов при внезапной остановке
кровообращения исследовали многие авторы [Thorn W. et al., 1958; Low-
гу О. Н. et al., 1964; Gatfield P. D. et al., 1966; Goldberg N. D.
et al., 1966; Ljunggren B. et al., 1974c] на различных животных
(кролики, мыши, крысы). W. Thorn и соавт. использовали разду-
10 Заказ № 667
145

/
/
лание манжеты вокруг шеи, В. Ljunggren и соавт. —
компрессионную ишемию, остальные исследователи — декапитацию. В
целом полученные результаты сходны. Субстраты энергетического
обмена — глюкоза и гликоген — при внезапной полной ишемии
истощаются очень быстро, исчезая из мозга в пределах первых
минут. При компрессионной ишемии крыс В. Ljunggren и соавт.
(1974с) нашли, что истощение запасов глюкозы в ткани мозга
происходит через 1 мин после начала ишемии. В экспериментах
на собаках В. S. Hurwitz и S. К. Wolf son (1969) показали, что
содержание эндогенной глюкозы снижается до 25% от нормы уже
в пределах 30-секундной ишемии, а к концу 1-й минуты она
полностью исчезает из мозга. Вслед за глюкозой истощаются и
запасы гликогена. При полной ишемии, согласно данным P. D. Gatfield
и соавт. (1966), содержание гликогена в мозге может снижаться
за минуту на 17%, а в течение 5 мин — на 82%.
Практически параллельно с исчезновением из мозга
субстратов энергетического обмена уменьшается содержание богатых
энергией фосфорных соединений. У ненаркотизированных
животных уровень фосфокреатина в мозге становится минимальным в
течение минуты, после чего он изменяется очень мало. Несколько
медленнее исчезают запасы АТФ, но, по данным О. Н. Lowry
и соавт. (1964), они также достигают крайне низких значений
в основном в течение 1—2 мин. Следует отметить, что наиболее
резко снижается содержание фосфокреатина и АТФ в течение
первых 15 с, затем этот процесс несколько замедляется. Это
объясняется последовательным выключением нервных элементов с
разной скоростью метаболизма. После ишемии мозга
продолжительностью 5—7 мин и более в ткани мозга пригодных к
использованию источников энергии не остается. Содержание АТФ
снижается, по данным В. Ljunggren и соавт. (1974с), с 3 до
Ю,09 ммоль на 1 кг массы сырой ткани. Полностью АТФ не
исчезает, в минимальных количествах его удается обнаружить в
мозге даже спустя 10 мин после остановки кровообращения
[Lowry О. Н. et al., 1964]. По-видимому, АТФ в таком
количестве связан с такими компонентами клетки, из которых он не мо-
-жет быть мобилизован для энергетических целей [Maker H. S.,
Lehrer G. М., 1970]. Учитывая все возможные источники энергии,
мозг в энергетическом отношении может противостоять ишемии
:не более 5—7 мин [Siesjo В. К., 1984], после чего все его запасы
энергии оказываются полностью использованными.
Исчерпание богатых энергией фосфатных связей есть
конечный этап ишемии для рассматриваемой стороны обмена клеток.
Однако снижение содержания источников энергии в виде
фосфокреатина и АТФ сопровождается изменением многих других
важных показателей энергетического обмена. Прежде всего следует
отметить динамику изменения содержания АДФ. Первоначально
по мере использования богатых энергией фосфатных связей АТФ
уровень АДФ возрастает, при декапитации достигая максимума в
течение 30 с, затем постепенно он уменьшается до значений мно-
346
го более низких,\чем исходные. С некоторой задержкой по
сравнению с содержанием АДФ, но значительно более энергично
возрастает количество АМФ — его максимум обнаруживается, по
данным О. П. Lowry и соавт. (1964), примерно ко 2-й минуте
ишемии. В последующем периоде (до 10-й минуты) содержание
АМФ также снижается вследствие его деаминирования и
образования инозинмонофосфата (ИМФ) и аденозина, а при
дальнейших изменениях — к появлению инозина и гипоксантина. Все это-
приводит к уменьшению суммы адениловых (а также гуанило-
вых) иуклеотидов. Одновременно накапливаются пуриновые нук-
леозиды и свободные основания [Deuticke В. et al., 1966].
Одновременно с изменениями относительного, а затем и абсолютного-
содержания адениннуклеотидов уменьшается энергетический
потенциал ткани мозга. При компрессионной ишемии он достигает
минимальных значений к 7,5-й минуте после прекращения
кровообращения [Ljunggren В. et al., 1974c].
С уменьшением пула аденилатов сопряжено быстрое
увеличение содержания циклического АМФ (цАМФ), участвующего
во многих важнейших церебральных процессах. При мгновенно»
развивающейся декапитационной ишемии содержание цАМФ в
коре больших полушарий возрастает, по данным разных авторов,
в 2—10 раз в пределах 15—90 с [Steiner A. L. et al., 1972; Wata-
nabe П., Passonneau J. W., 1975; Lust W. D. et al., 1976, и др.]г
в коре мозжечка —в 20 раз [Lust W. D. et al., 1976]. Изменения
уровня цГМФ (гуанозинмонофосфат) менее выражены и имеют-
обратную направленность [Steiner A. L. et al., 1972; Lust W. D.
et al., 1975]. Следует подчеркнуть значительную устойчивость
самой аденнлатциклазы, которая сохраняет свою активность и
через 60 мин после прекращения кровообращения [Taylor M. D..
et al., 1982]. Изменение в содержании цАМФ в условиях
внезапной ишемии может быть объяснено главным образом
образованием аденозина и стимуляцией им аденнлатциклазы [Watanabe H.,..
Passonneau J. W., 1975]. Увеличение количества цАМФ в мозге
при умирании может быть связано также с выбросом из клеток
агониста этого фермента — норадреналина [Siesjo В. К., 1984].
С изменениями содержания богатых энергией фосфорных
соединений связана совокупность процессов, компенсирующих
невозможность использования нормального пути окисления
углеводов и обеспечивающих продуцирование некоторого количества
энергии за счет гликолиза. Однако, будучи в состоянии продлить
функционирование нейронов в условиях полной ишемии лишь на
короткое время, гликолиз в закрытой системе приводит к
увеличению уровня лактата. Интенсивность гликолиза и его динамика
в условиях полной ишемии обусловливаются запасами доступной
глюкозы и гликогена, которые, как уже указывалось, также
исчерпываются достаточно быстро. Поэтому скорость накопления
лактата и его конечное содержание в мозге варьируют в широких
пределах в зависимости от уровня глюкозы и гликогена в мозге
до ишемии (Lowry О. Н. et al., 1964; Miiller U. et al., 1970;

."Ljunggren В. et al., 1974c). Конечное количество лактата в мозге
может несколько различаться у разных животных даже в
условиях нормогликемии. Однако основное увеличение содержания
лактата происходит в пределах 1-й минуты ишемии. В. S. Hurwitz
и S. К. WoHson (1969) установили, что уровень лактата в мозге
■собак максимален к 6-й минуте ишемии. Основное накопление
лактата в мозге крыс при компрессионной ишемии завершалось
к 5-й минуте — менее 15 мкмоль/г [Siesjo В. К., 1978]; после
10 мин этот показатель был равен 14,03+0,63 мкмоль/г [Ljungg-
теп В. et al., 1974c], а у обезьян и кошек после ишемии мозга
длительностью 1 ч он достигал 18—20 мкмоль/г [Kleihues P.
et al., 1975; Hossmann К. А., 1980]. Расчеты, которые сделали
В. К. Siesjo и F. Plum (1973), привели этих исследователей к
выводу, что как у экспериментальных животных, так и у
человека концентрация лактата внутри клеток мозга при нормальном
исходном содержании глюкозы может достигнуть 25 мкмоль/на
Л. г внутриклеточной воды. Содержание в мозге пирувата
сначала несколько возрастает, а затем падает, причем отношение
лактат/пируват резко увеличивается к концу 1-часовой
ишемии у кошек с 14,4 более чем до 700 [Hossmann К. A. et al.,
1978].
Учитывая столь резкое возрастание уровня лактата, интересно
лроследить за динамикой внутриклеточного рН. При определении
дэН ткани приходится учитывать не только изменения, прямо свя-
.занные с гликолизом, но и выраженное увеличение содержания
углекислоты, во всяком случае на ранних этапах ишемии. Будучи
лродуктом тканевого метаболизма, углекислота при полной
ишемии не может исчезнуть из мозга. Использование
соответствующих расчетов позволило определить величину внутриклеточного
рН и РСОг для разных концентраций лактата в мозге. Оказалось,
что при упомянутой выше максимальной концентрации лактата
рН клеток должен упасть до 6,03, а РС02 подняться до 230 мм
рт. ст. [Siesjo В. К., Plum F., 1973]. Даже при накоплении
лактата до 14 мкмоль/г при 10-минутной ишемии мозга
внутриклеточный рН снижается до 6,48, а РСО2 возрастает до 113 мм рт. ст.
[Ljunggren В. et al., 1974c].
Особым является случай, когда голодному животному перед
ишемией вводят большую дозу глюкозы и создают выраженную
гипергликемию. При этом содержание лактата в мозге после
10-минутной остановки кровообращения (обезьяны) достигает
32 мкмоль/г по сравнению с 11 мкмоль/г после такой же
остановки кровообращения у животных, которым вместо глюкозы
вводили солевой раствор [Myers R. E., Yamaguchi M., 1976].
Соответственно нарастал и ацидоз. Остальные показатели энергетического
•обмена в сравниваемых группах животных были одинаковыми.
Аналогичные результаты получены в опытах на крысах и других
животных [Rehncrona S. et al., 1980, 1981]. Следует при этом
учитывать, однако, что гипергликемия при умирании
пролонгирует его и отдаляет наступление критического угнетения мета-
448
болизма, выполняя защитные функции [Siesjo В. К., 1981, 1984;
Aslrup J., 1982].
Естественно, что во время полной ишемии изменяется
содержание многих других компонентов обмена. Максимально
возрастает отношение NAD1I/NAD. Значительно изменяется количество
компонентов цикла трикарбоновых кислот. Так, при 5-минутной
компрессионной ишемии в мозге крыс снижается содержание
цитрата, малата и фумарата и практически полностью исчезает ок-
салацетат и а-кетоглутарат, причем истощение запасов последнего
происходит в пределах минуты [Folberggrova J. el al., 1974;
Ljunggren В. et al., 1974c]. Важное значение в системе гипокси-
ческих нарушений обмена имеют значительные изменения
содержания цитрата, так как во взаимодействии с адениннуклеотидами
он играет роль регулятора ряда метаболических процессов,
протекающих в цитоплазме (гликолиз, синтез жирных кислот, аце-
тилхолин и др.) [по D. E. Atkinson, 1969].
Анализируя многообразные показатели нарушений
энергетического метаболизма при ишемии, следует, однако, иметь в виду,
что выраженные изменения функций митохондрий
обнаруживаются не ранее 30—40 мин полной ишемии [Schutz H. E. et al.,
1973].
Но умирание далеко не всегда происходит внезапно, и в
значительно большем числе случаев гипоксия растягивается на
многие часы и дни. Последовательность и характер нарушений
метаболизма, так же как и критические значения РОг ткани мозга,
зависят в этих случаях не только от постепенности развития
гипоксии, но и от соотношения нарушений оксигенации крови и
состояния гемодинамики, т. е. от степени одновременного
нарушения кровоснабжения мозга.
Первичным нарушением, ведущим к развитию терминальных
состояний, может быть как дыхательная, так и
сердечно-сосудистая недостаточность, т. е. первичная гипоксемия в сочетании с
гиперкапнией или артериальная гипотензия, часто в сочетании с
гипоканнией. Обычно, однако, циркуляторная форма гипоксии
рано пли поздно начинает доминировать, оказываясь последним
звеном в механизме, приводящем к развитию терминального
состояния. В любом случае его отличие от внезапной остановки
кровообращения определяется сохраняющимся, хотя и
ограниченным, доступом к мозгу кислорода и глюкозы, содержанием в
крови кислорода и степенью вымывания из мозга продуктов
обмена веществ.
Развитие метаболических изменений при гипоксии происходит,
естественно, тем быстрее, чем ниже количество кислорода в
крови. В течение длительного времени РОг ткани (и венозной крови,
оттекающей от мозга), равное 19 мм рт. ст., считали критическим,
а величину 10—12 мм рт. ст. — порогом смерти [Hirsch H.,
Schneider М., 1968]. Такая точка зрения основывалась на
представлении о той величине РОг, которая необходима для
насыщения кислородом цитохромов митохондрий в местах тканевого ци-
149

линдра, наиболее удаленных от капилляра согласно модели
тканевого цилиндра и расчетам Крога. Однако впоследствии вместо-
модели Крога были предложены другие модели, более адекватные
реальным условиям. И более важно, было показано, что,
во-первых, для работы митохондрий нужен уровень РОг не около
4 мм рт. ст., как предполагали раньше, а 1 мм рт. ст., может
быть и меньше [Lubbers D. W., Starlinger H., 1975], во-вторых,
по данным В. К. Siesjo и сотрудников, РОг венозной крови,
оттекающее от мозга, может быть снижено до 10 мм рт. ст. без
заметных изменений величины энергетического потенциала и
соотношения NADH/NAD, хотя содержание лактата в ткани мозга
при этом несколько возрастает [McMillan V., Siesjo В. К., 1972].
Природа лактацидоза, возникающего в отсутствие признаков
энергетического дефицита и при нормальном соотношении NADH/NAD,
остается не вполне ясной [Siesjo В. К., Wieloch Т., 1985].
Существенно, однако, что сохранение энергетических резервов мозга
при низких значениях Р02 в крови (РОг в артериальной крови
до 27—28 мм рт. ст. в течение 30 мин) возможно только при
сохранении кровоснабжения мозга. Ввиду сохранности
энергетических запасов мозга потребление им кислорода в таких
состояниях не нарушается. У крыс в описанных выше условиях
потребление кислорода мозгом оставалось в пределах нормы [Johanns-
son S., Siesjo В. К., 1975].
При развитии артериальной гипотензии в условиях
нормальной оксигенации у поверхностно наркотизированных крыс
признаки нарушения энергетического обмена появляются при
снижении общего АД до 40 мм рт. ст. или перфузионного давления
мозга до 30—35 мм рт. ст. [Siesjo В. К., Zwetnow N. N., 1970].
А по данным В. Eklcif и соавт. (1972), не только умеренное
повышение содержания лактата, но и уменьшение энергетического
потенциала мозга за счет увеличения уровня АДФ и АМФ при
одновременном возрастании отношения NADH/NAD могут
наблюдаться и при АД, равном 45 мм рт. ст. Согласно данным В. К.
Siesjo и соавт. (1971), все показатели энергетического обмена при
олигемической гипоксии по достижении критического уровня
падают внезапно и катастрофически до очень низких уровней.
В этом случае критическим оказывается уровень РОг венозной
крови мозга, равный 30 мм рт. ст. [Ekloi В., Siesjo В. К., 1971].
Отмечено, однако, что даже при уменьшении АД ниже-
100 мм рт. ст., при перфузионном давлении мозга в диапазоне-
выше 50 мм рт. ст. наблюдается умеренный рост содержания
лактата, отношения лактат/пируват и флуоресценции NADH без
изменений содержания фосфокреатина и адениннуклеотидов. Эти
изменения интерпретировать пока трудно.
Показано, что очень большое влияние на критический уровень
РОг при гипотензии оказывает содержание углекислоты в крови.
Так, при умеренной гиперкапнии (60—65 мм рт. ст.) резкое
снижение энергетических резервов мозга может иметь место при РОг
венозной крови, равном 50—55 мм рт. ст. [Eklof В. et al.l. Обт*-
150
яснение столь значительного повышения критического уровня РОг
при гипотензии, особенно в сочетании с гиперкапнией, может
быть найдено в неравномерности кровоснабжения мозга, наличии
в нем областей с менее устойчивой и более ранимой циркуляцией
в условиях паралича регуляции мозгового кровообращения.
Высокая ранимость областей мозга, лежащих на границе
(«водоразделе») между зонами кровоснабжения смежных сосудистых систем
при гипотензии, была выявлена рядом исследователей [Ганнуш-
кина И. В. и др., 1977; Lindenberg R., 1959; Brierley J. В. et al.,
1969]. Эти области не обнаруживаются при чистой гипоксемии,
но при гипотензии их наличие приобретает важнейшее значение.
В этих условиях изменения энергетического обмена могут
развиться задолго до остановки кровообращения [Salford L. G. et al.,
1973].
Длительная артериальная гипотензия вызывает заметные
изменения показателей энергетического метаболизма мозга. Так,
после 4-часовой гипотензии, вызванной у собак обескровливанием,
АД в среднем 40 мм рт. ст., содержание АТФ в коре мозга
падает на 38%, АДФ повышается на 121%, а АМФ увеличивается
на 75% при снижении энергетического потенциала до 0,736+0,008
[Кожура В. Л., 1977]. Из-за непрерывного поступления глюкозы
с кровью в условиях нарушенного окислительного фосфорилиро-
вания и активации гликолиза при длительной неполной ишемии
или тяжелой гипоксии в мозге накапливается гораздо больше
лактата, чем при полной ишемии, равной длительности: до 30—
34 мкмоль/г за 30 мин [Nordstrom С. Н. et al., 1976, 1978а;
Myers R. E., 1979; см. также Siesjo В. К., 1984] '. Кроме того, в
случае гиповолемической гипотензии, особенно при ее сочетании с
гипоксией, обнаруживаются выраженная неравномерность
изменений энергетического метаболизма в коре мозга и относительное
усиление энергетических потребностей и дефицита в подкорковом
■белом веществе по сравнению с таковыми в коре [Welsh F. et al.,
1979; Duffy T. E., Pulsinelly W. A., 1979].
Критический уровень АД зависит и от того, была ли исходная
величина нормальной или повышенной и насколько здорова
сосудистая система мозга организма. У людей с гипертонией и при
цереброваскулярной патологии критический уровень АД заметно
повышается.
При постепенно развивающейся пеполной ишемии несколько
■более значительными и более длительными оказываются
изменения и некоторых других биохимических показателей, чем при
внезапной остановке кровообращения. Так, при пережатии одной
общей сонной артерии у песчанок содержание цАМФ на стороне
ишемии возрастает почти в 9 раз за 15 мин, затем к концу
1 Следует отметить, что при неполной ишемии К. Kogure и соавт. (1980)
спустя 30 мин обнаружили наряду с областями с низким рН области со
сдвигом рН в сторону алкалоза. Это явление пока не объяснено [см. Ма-
Ъе Н. et al., 1983].
151

1-го часа снижается до нормы [Watanabe H., Ishii Sh., 1978] t
При двустороннем пережатии сонных артерий у этих животных:
уровень цАМФ в течение 1 мин возрастает в 13 раз и к концу
1-го часа остается повышенным в 5 раз [Kobayashi К. et al.,.
1977]. Судя по данным S. Rehncrona и соавт. (1978), содержание'
цАМФ увеличивается лишь после снижения энергетического
потенциала до 0,8, т. е. до уровня, не совместимого с сохранением
функций коры.
Как указывалось выше, в последовательном развертывании1
событий при прогрессирующей гипокспческой, циркуляторной или*
смешанной гипоксии наиболее ранними, как и при внезапной
остановке кровообращения, являются стимуляция гликолиза с
увеличением содержания лактата и отношения лактат/пируват,
рост отношения NADH/NAD и снижение рН. Механизм
активации гликолиза при гипоксии, по-видимому, весьма сложен и в
разных ситуациях может определяться активацией различных
ферментов. Особое значение придается системе фосфофруктокина-
зы, которая активируется на самых ранних этапах кислородного'
голодания [Norberg К., Siesjo В. К., 1975]. Объяснение этого
процесса пока гипотетическое. Не исключена роль в нем цЗ',5'-АМФ
[Kogure К. et al., 1975]. Однако развитие гликолиза может
обеспечиваться не только фосфофруктокиназой, активность которой
быстро снижается [Norberg К., Siesjo В. К., 1975], но и гексо-
киназой, пируваткиназой, фосфорилазой [Duffy Т. Е. et al., 1972;
Bachelard H. S. et al., 1974; Broniszewska-Ardelt В., Wroblews-
ki J. Т., 1975]. Важно подчеркнуть, что тонкие ферментативные
изменения (в частности, активация фосфофруктокиназы),
потребление мозгом глюкозы и др., т. е. степень компенсации гипоксии
на начальных этапах ее развития, в значительной мере зависят от
того, сопровождается ли она в это время гипер- или гипокапнией
[Folberggrova J. et al., 1975; Borgstrom L. et al., 1976].
С момента возникновения циркуляторной недостаточности и
снижения АД происходит декомпенсация, и к признакам
интенсификации гликолиза присоединяется прогрессирующее
нарушение всей системы энергетического обеспечения функций и
структур мозга.
Таким образом, энергетический паралич метаболизма мозга
происходит довольно быстро: наиболее существенное снижение
содержания как веществ — источников энергии, так и богатых
энергией соединений при внезапном прекращении
кровообращения происходит в пределах 1—2 мин, т. е. задолго до конца
периода, совместимого с полным восстановлением функций мозга
при реанимации. Одновременно с исчерпанием энергетических
ресурсов в пределах самой системы выработки энергии происходят
изменения, которые не могут быть безразличны для состояния
нервной ткани: резкое увеличение в ткани мозга количества
лактата и углекислоты, развитие ее глубочайшего ацидоза,
максимальное восстановление NAD до NADN, изменения в содержании
компонентов цикла трикарбоновых кислот и активности соответ-
152
■ствующих ферментов. Эти изменения важны из-за нарушений
не только в системе выработки энергии, но и энергозависимых
процессов и процессов, сопряженных с циклом трикарбоновых
кислот.
При медленном развитии умирания накопление избытка
лактата в ткани мозга и истощение энергетических ресурсов
начинается задолго до остановки сердца. Очевидно, что при остановке
сердца после длительной гипотензии состояние мозга по
энергетическим показателям к началу реанимации может оказаться
намного хуже, чем при прекращении кровообращения равной
длительности, развившемся внезапно. Вместе с тем знание
критических значений РОг, их зависимости от уровня АД, содержания
углекислоты и рН крови создает теоретическую возможность
оценивать общую тяжесть гипоксии мозга и в случаях начала
реанимации до остановки кровообращения, различать степень глубины
изменений энергетики мозга в зависимости от соотношения ги-
локсемии, гипотензии и РСОг артериальной крови.
Распределение ионов в ткани мозга. Еще в 1944 г. К. С. Dixon,
а затем и другие исследователи показали, что аноксия в
комбинации с недостатком глюкозы приводит к потере К+ срезами
коры головного мозга, инкубируемой в анаэробной среде.
Аналогичные данные были получены при разных видах гипоксии и in vivo.
Так, А. Меуег и соавт. (1971) с помощью ионоселективных
электродов обнаружили увеличение содержания К+ и снижение
уровня Na+ в спинномозговой жидкости при аноксии и ишемии у
обезьян. Эти данные были ими же подтверждены с помощью
метода пламенной фотометрии: у обезьян при дыхании чистым
азотом уменьшение концентрации Na+ и увеличение количества К+
начинались спустя примерно 90 с и становились достоверными
ло К" ко 2-й, а по Na+ — к 3-ей минуте аноксии.
Н. S. Kirsclmer и соавт. (1975, 1976) показали, что сама по
себе гипоксическая гипоксия, даже при снижении рОг в
артериальной крови до 20—23 (у кошек) и 29 (у обезьян) мм рт. ст.,
не сопровождается заметными изменениями внеклеточной
концентрации К+ ([К+] е) мозга при условии сохранения достаточно
высокого АД. Но присоединение к гипоксической гипоксии
артериальной гипотензии (70—100 мм рт. ст.) влечет за собой
немедленное резкое возрастание [К+] е. Скорость изменений
концентрации К+ при углублении гипоксии меняется, что позволило
выделить в динамике этих изменений до четырех фаз [Mares P.
et al., 1976; Hansen A. J., 1983]. Число фаз зависит как от модели
гипоксии, так и от вида и возраста животных. Количественные
различия могут зависеть и от малой выраженности перехода
между I и II фазами и II и III фазами [Mares P. et al., 1976].
Вначале [К+] е нарастает сравнительно плавно. В I фазе оно
увеличивается до величины, при которой проницаемость мембраны для
Na+ не меняется. В ходе II фазы деполяризация достигает
уровня, при котором Na+ начинает проникать в клетку и ускоряет
выход Кл из нее. Фаза III начинается в момент, когда прони-
153

цаемость мембраны для Na+ достигает максимума, и длится до
момента, когда выравниваются концентрации вне- и
внутриклеточного К+. Фаза IV может объясняться освобождением
химически связанного К+. A. Meyer и соавт. также отметили задержку
изменений концентрации Na+ по сравнению с временем
изменений концентрации К+.
Переход от фаз плавного подъема концентрации [К+]е к
крутому происходит, когда [К+] е достигает 6 мМ: в этот момент
концентрация резко повышается до 40 мМ. Одновременно
происходят негативный сдвиг постоянного потенциала
(деполяризация) и резкое падение рН до 6,87. На крутом подъеме [К+] в
выявлен кратковременный небольшой сдвиг снижающегося рН в
сторону алкалоза (на 0,1—0,14), природа которого не вполне
ясна и объясняется, видимо, особенностями соотношений ионов в
этот момент [Mutch W. А. С, Hansen A.-J., 1984; Harris R. J.r
Symon L., 1984].
При прогрессировании ишемии также выделено несколько фаз
изменений [К+] е, связанных с величиной ОМК [Branston N. М.
et al., 1977]. Так, при падении ОМК до 12—16 мл/(100 г-мин)
отмечается небольшое самоограничивающееся повышение [К+] е-
Фаза II — быстрое и существенное повышение [К+] е —
наступает при снижении ОМК до 8—11 мл/(100 г-мин) и объясняется
резким увеличением проницаемости клеточных мембран,
нарушением работы ионных насосов и механизмов клиренса К+ из
внеклеточных пространств. Такой величине ОМК соответствует
критический уровень доставляемого тканям Ог—1,4 мл/(100 г-мин)
[Aslrup J., 1982]. В III фазе после снижения ОМК до 6—
8 мл/(100 г-мин) [К+]е остается устойчиво повышенным.
Аналогичные данные получили R. В. Morawetz и соавт. (1979). При
полной ишемии мозга кошек [К+] е после латентного периода
около 1 мин прогрессивно возрастает, сначала круто (около 20—
30 мин), затем медленно, увеличиваясь за 1 ч с 3,3 до 56 ммоль/л.
Концентрация Na+ в субарахноидальном пространстве [Na+] s-
претерпевает обратные изменения, снижаясь с 133 до 53 ммоль/л.
[Hossmann К.-Л. et al., 1977]. Переход Na+ внутрь клетки
сопровождается движением в том же направлении С1~ и воды [Van.
Harreveld A., 1966], что, по данным Th. S. Bourke и соавт. (1980}
и Н. К. Kimraelberg и соавт. (1980), касается главным образом
клеток астроглии [см. также Siesjo В. К., Wieloch Т., 1985].
Приведенные данные и критические уровни ОМК, видимо,
имеют не абсолютное значение, а меняются в определенных
пределах в зависимости и от вида животных и от уровня их
бодрствования. Так, у крыс [К+] е начинала изменяться при ОМК,
равном 15 мл/(100 г-мин) [Harris R. J., Symon L., 1984], а у
бодрствующих обзьян критическая величина ОМК равнялась
17—18 мл/(100 г-мин) [Jones Т. Н. et al., 1984].
Вопрос о причинах наиболее резких изменений [К+]е и [N+]s
в условиях ишемии не решен [Siesjo В. К., 1984]. Существенно,
что важнейшей причиной перераспределения ионов между вне- и
154
внутриклеточным пространством является вызванный дефицитом
энергии паралич насосов, обеспечивающих нормальное
распределение ионов по разным сторонам мембраны. Однако, как
указывают 3. Astrup и соавт. (1977), пока нет данных, которые
позволили бы установить точные связи освобождения К+ из клеток с
энергетическим метаболизмом и несостоятельностью нейронных
насосов. A van Harreveld (1966) полагал, что увеличение
проницаемости мембраны для Na+ объясняется временным
накоплением во внеклеточном пространстве глутамата. Другая возможность
.заключается в том, что проницаемость мембран прямо
контролируется трансмембранным потенциалом и вызванная выходом К+
деполяризация ответственна за общие изменения ионной
проницаемости. Возможно [Mares P. et al., 1976], оба механизма
существуют одновременно. Изменения проницаемости мембран при
ишемии могут быть связаны, кроме энергетического дефицита,
со сложными механизмами, зависящими от содержания цАМФ,
моноаминов и состояния фосфолипидов мембран [Kogure К. et al.,
1975; Siesjo В. К, Wieloch Т., 1985].
Существенным следствием энергетического дефицита и, в
частности, выхода К+ из клеток является проникновение внутрь
клеток Са2т, которое происходит, когда [К+] е достигает 10—
15 мкмоль/мг (возможно, вследствие одновременной
деполяризации и открытия потенциалзависимых кальциевых каналов)
[Harris P. J., Symon L., 1984; Siesjo В. К., 1984]. Есть указания
и на то, что переход Са2+ может быть связан с влиянием
возбуждающих аминокислот [Heinemann U., Pumain R., 1980].
Накоплению Са2+ внутри клеток способствует и снижение транс-
мембранного градиента Na+, от которого зависит «изгнание» Са2+
из клеток. Одновременно с переходом Са2+ внутрь клеток черэз
ллазматическую мембрану Са2+ вследствие дефицита энергии и
накопления Na+ освобождается и из эндоплазматического ретику-
лума и митохондрий. В результате внеклеточная концентрация
Са2+ во время ишемии резко падает [Siemkowicz E., Hansen P. J.,
1981], а его эндоплазматическая концентрация резко возрастает
[см. Siesjo В. К., 1981; Siesjo В. К., Wieloch Т., 1985].
Признаки освобождения Са2+ из связанного с мембранами
состояния обнаруживаются в коре, судя по прижизненным
наблюдениям [Самойлов М. А. и др., 1984; Самойлов М. А., 1985], уже
с 15-й секунды аноксии. Количество же Са2+, перешедшего из
внеклеточного пространства во внутриклеточное, будет неуклонно
возрастать при продолжающейся неполной ишемии, тогда как при
полной ишемии это количество будет ограничено [Hossmann К. А.
et al., 1983].
Жировой обмен. Одним из важнейших следствий нарушения
энергетического обмена п изменений ионной проницаемости в
мозге являются глубокие изменения жирового обмена, особенно
фосфолипидов — неотъемлемого компонента как цитоплазматиче-
ских мембран, так и мембран митохондрий. Так, Д. А.
Четвериков (1966) и его сотрудники [Гастева С. В., 1973; Замуруев О. Н.,
155

1978] установили, что умеренная гипоксемпя и ишемия угнетают
синтез фосфолипидов мозга. С. В. Гастева и Т. Е. Райзе (1975)
доказали наличие такого действия в ткани мозга крыс и на
модели отравления цианидом калия. Нарушения биосинтеза липи-
дов при трех видах гипоксии (перевязка сонной артерии, анок-
сня и сочетание апоксии с перевязкой сонной артерии) D. Р. Ко-
sow и соавт. (1966) установили по скорости включения
14[С1-глюкозы и 14 [С]-ацетата в липиды.
Наиболее широкое исследование нарушений жирового обмена
ткани мозга при гипоксических состояниях провел начиная с
1969 г. N. G. Bazan [Bazan N. G., 1976]. Он установил, что в
мозге мышей и крыс вскоре после декапитации (через 25—180 с)
резко линейно увеличивается содержание свободных жирных
кислот, в большей мере ненасыщенных (особенно арахидоновой ш
меньше олеиновой), в меньшей—насыщенных (стеариновой и
пальмитиновой). При этом было отмечено, что жирные кислоты
появляются в основном за счет распада фосфолипидов и только^
примерно 20%—триглицеридов. Появление свободных жирных
кислот N. G. Bazan объяснил усилением липолиза. Преобладание
ненасыщенных жирных кислот дало автору основание полагать,,
что при ишемии активируется преимущественно фосфолипаза A2v
обнаруженная в некоторых клеточных мембранах, изолированных
из мозга. Данные, которые получил N. G. Bazan, были в
дальнейшем подтверждены в экспериментах на разных животных и
моделях [Замуруев О. Н., 1984; Lazarewicz J. W. et al., 1972, 1980;
Cenedella R. J. et al., 1975; Stroszneider J. et al., 1972, 1975, 1980;
De Medio G. E. et al., 1978; Sun G. S. et al., 1980; Gardiner M.
et al., 1981; Rehncrona S. et al., 1982, и др.]. При этом было
показано, что накопление свободных жирных кислот продолжается
в течение всего периода ишемии, в отличие от показателей
энергетического обмена, которые быстро достигают определенных
устойчивых значений [Nemoto E. М. et al., 1980; Rehncrona S.
et al., 1982; см. Siesjo В. К., 1984].
Интересны данные о том, что нарушения жирового обмена
касаются определенных внутриклеточных образований (главным
образом митохондрий и, возможно, других органелл) и свободные
жирные кислоты появляются в результате гидролиза
фосфолипидов мембран органелл. Так, К. Ozawa и соавт. (1967)
обнаружили через 8 мин после декапитации крыс примерно 6-кратное
увеличение количества свободных жирных кислот в митохондриях
мозга. Такие же результаты при ишемии получили F. M. Yatsu
и S. A. Moss (1972). Как установили S. Stroszneider и соавт.
(1979), в условиях 5-минутной ишемии мозга морских свинок
снижается содержание полиненасыщенных жирных кислот,
связанных с липидами мембран микросом. В. Broniczewska-Ardelt и
Z. Dabrowiecki (1976) выявили, что свободные жирные кислоты
при аноксии у крыс накапливаются не в цитозоловой, а в микро-
сомальной фракции. Это свидетельствует, по их мнению, о
происхождении жирных кислот из мембран клеточных органелл.
156
В настоящее время не только установлен факт нарушения
жирового обмена в ткани мозга при различных видах гипоксии, но и
построены определенные гипотезы о функциональных
последствиях этого нарушения. Так, установлено, что свободные жирные
кислоты подавляют функции митохондрий мозга: угнетают
дыхательную активность, способствуют разобщению окислительного ■
фосфорилирования, увеличению активности Mg2+-3aBHcHMoir
АТФазы и др. Освобождаемые при ишемии свободные жирные
кислоты являются одним из существенных факторов торможения
энергетической активности митохондрий мозга [Lazarewicz J. W.
et al., 1972; Kuwashinm J. et al., 1976, и др.]. Анализируя
нарушения обмена нитрата при гипоксической гипоксии крыс, U. Ra-
falowska n A. Gromek (1975) установили, что в этих условиях
заметно повышается активность изоцитратдегидрогеназы NADP+
в цптозольяой фракции и снижается во фракции митохондрий.
Этот феномен авторы связывают со структурными изменениями
митохондриальных мембран, возникающими вследствие действия"
жирных кислот.
Известно несколько гипотез о природе деградации фосфоли-
пидных комплексов при тяжелой гипоксии и ишемии
[Lazarewicz S. W. et al., 1980]. Согласно наиболее признанной из них,
существенную роль в активации липолиза играют Са2+. Как было-
показано выше, внутри клеток во время ишемии накапливаются
Са2+. Внемитохондриальный Са2+ обладает способностью
активировать, как это полагал N. G. Bazan (1976), фосфолипазу А2 и
другие связанные с мембраной ферменты, которые отщепляют -
жирные кислоты, приводя к разрушению фосфолипидных
комплексов мембран. При этом Са2+ влияет не только на фосфолипазу
Аг, наиболее активно воздействующую на фосфолипидные
комплексы митохондрий, но и на фосфолипазы мембран других
органелл (лизосом, микросом, эндоплазматического ретикулума). При
образовании свободных жирных кислот в клетках ЦНС, как
упоминалось, значительно угнетаются функции митохондрий. При
этом полное угнетение энергозависимых функций митохондрий
происходит при гидролизе сравнительно небольшой части
фосфолипидов— 5,5% фосфатидилхолина и 13,7% фосфатидилэтанол-
амина [Scarpa A., Lindsey J. G., 1972]. После 5-минутной
декапитации J. W. Lazarewicz и соавт. (1974) обнаружили резкое
снижение накопления в митохондриях Са2+ и установили, что оно •
происходит параллельно с разобщением окислительного
фосфорилирования.
Таким образом, нарушения жирового обмена, выражающиеся
в накоплении свободных жирных кислот, которые отщепляются
от компонентов мембран митохондрий, имеют причиной выход
Са2+ в цитоплазму и активацию фосфолипаз, а последствиями —
дальнейшее угнетение энергетических процессов (ингибирование-
дыхательной цепи, разобщение процессов окисления и
фосфорилирования) и прогрессирующее нарушение структуры клеточных
элементов. Однако описанная гипотеза признается не всеми ав-
15Г

торами на том основании, что фосфолипаза Аг мозга в отличие
•от этого фермента в других органах (сердце, печени) якобы
не чувствительна к действию Са2+ [Enseleit W. H. et al., 1984].
Есть также данные о том, что в активации липолиза при ишемии
определенную роль играют накопление цАМФ и биогенные
амины. Известное подтверждение значению цАМФ дано в работе
М. D. Majewska и соавт. (1978), о роли в этом процессе
биогенных аминов свидетельствует результат исследований Е. М. Ne-
moto и G. К. Shiu (1981).
Третий возможный механизм связан с действием на мембраны
перекисных соединений ранее образовавшихся свободных жирных
кислот. Реакции, протекающие при пероксидации свободных
жирных кислот, возможны при гипоксии и угнетении энергетического
обмена в условиях ограниченного доступа кислорода, в частности
при неполной ишемии [Fridovich J., 1979]. Образующиеся в этих
условиях перекисные соединения разрушают мембраны
[Tappel A. L., 1973; Shaller Ch. A. et al., 1980]. Доказательства
в пользу свободнорадикалышго окисления липидов при гипокси-
•ческих состояниях получены в условиях in vitro [Strosznaider J.,
Dabrowiecki Z., 1975; Flamm E. S. et al., 1978; Majewska M. D.
■et al., 1978]. В условиях in vivo данные о роли перекисного
окисления в деградации липидов при ишемии пока противоречивы
[Rehncrona S. et al., 1980a], однако их роль постепенно все более
признается [Siesjo В. К., 1984], тем более что есть данные о
подавлении во время ишемии мозга антиоксидантных механизмов
[Ginsberg M. D. et al., 1983]. Кроме того, наличие перекисного
окисления липидов мембраны мозга было показано в
экспериментах на крысах. Содержание в мозге гидроперекисей липидов
достоверно увеличивалось после 6,5 мин умирания от механической
.асфиксии [Конвай В. Д., 1982]. При пережатии грудного
сосудистого пучка к 5-й минуте остановки кровообращения содержание
-малонового диальдегида достоверно превышало контрольные
значения, продолжая возрастать по мере увеличения срока остановки
кровообращения — до 15 мин [Чучупалова Л. Н., Сейтембето-
ва А. Ж., 1981].
Накопление свободных жирных кислот, прежде всего арахи-
доновой, может не только быть свидетельством деструкции фос-
«фолипидных комплексов мембран органелл клеток, но в
определенных условиях (например, при ограниченном доступе
кислорода — неполной ишемии) оказаться звеном дальнейших важных
превращений. Так, в результате превращений арахидоновой
кислоты по циклооксигеназному и по липооксигеназному путям в
ткани мозга могут появиться простогландины, лейкотриены, эн-
допероксиды, некоторые соединения, обладающие свойствами
свободных радикалов, способные далее повреждать мембраны.
Действует ли на самом деле подобный механизм при умирании в
условиях тяжелой гипотензии и неполной ишемии, пока не ясно.
Подтверждением его действительной активности может быть
накопление в ткани мозга, например, простогландинов во время
"Л58
ишемии. Некоторые исследователи обнаружили увеличение их
содержания в условиях неполной ишемии [Crockard H. A. et al.,.
1982; Bhakoo К. К. et al., 1984], другие авторы этого феномена
не выявили [Gaudet R. J., Levin L., 1979]. Имеются сведения о-
накоплении в ткани мозга во время ишемии лейкотриенов [Mos-
kowitz M. et al., 1984].
Азотистый и белковый обмен. Следствием нарушений
энергетического обмена являются нарушения азотистого и
пластического обмена.
Значительные изменения в содержании аминокислот и их
преобразовании отмечались многократно [Захарова Л. И., 1969; Pull I..
et al., 1972; Berne R. M. et al., 1974; Norberg K., Siesjo В. К.,
1975, и др.], и сам факт этих изменений не вызывает сомнений.
Однако данные разных исследователей различаются как в том,
что касается степени и скорости изменений разных аминокислот,
так и в направленности этих изменений. Такие различия могут-
объясняться разными моделями гипоксии, в частности,
сохранностью или отсутствием кровообращения в период гипоксии.
Наиболее отчетливы изменения в содержании ■у-аминомасляной
кислоты (ГАМК) и аланина. Повышение уровня ГАМК отмечено-
после 10 мин декапитации [Shank R. P., Aprison M. Н., 1971]
и спустя 15 мин после начала гипоксической гипоксии (Р02
артериальной крови 25 мм рт. ст. — см. К. Norberg, В. К. Siesjo,.
1975). Возрастапие содержания в мозге ГАМК в условиях
гипоксии обнаружили J. D. Wood и W. J. Watson (1969), Н. Н. Ме-
литаури (1976) и др. Количество ГАМК достоверно возрастало'
после 5-минутной компрессионной и 30-минутной турникетной:
ишемии мозга крыс [Folberggrova J. et al., 1974; Hauptman M.
et al., 1984]. Почти так же увеличивалось и содержание аланина..
Уровень глутамата, аспартата, аспарагина, глицина и таурина
не изменялся. При 15-минутной неполной ишемии (перевязка
обеих сонных артерий кролика одновременно с обескровливанием ir
снижением АД до 20—-25 мм рт. ст. — Мчедлишвили Г. И., 1973)
возрастало содержание ГАМК и аланина, а глутамата —
несколько снижалось [Мелитаури Н. Н., Чикваидзе В. Н., 1976]. Однако
в последние годы появились данные о том, что при ишемии мозга'
в перфузате некоторых образований (например, гиппокампа)
резко увеличивается уровень глутамата и аспартата [см. Mel-
drum В. S., 1984; Meldrum В. et al., 1985].
Практически все исследователи, изучавшие изменения
азотистого обмена при гипоксических состояниях, отмечали
прогрессирующее накопление в ткани мозга аммиака или ионов NH4
[Владимирова Е. А, 1950; Гаевская М. С, 1963; Папян А. А., 1974;
Ljunggren В. et al., 1974c, и др.]. М. С. Гаевская наблюдала
увеличение содержания аммиака в мозге уже во время агонии
умирающих от кровопотери собак, причем в ходе клинической смерти
этот показатель прогрессивно возрастал. Динамику изменения-
уровня аммиака и глутамина мозга при умирании собак от
кровопотери в 1974 г. вновь исследовал А. А. Папян. Он подтвердил
159<

■полученные ранее данные и показал, что уже во время агонии
количество аммиака увеличивается более чем в 1,5 раза при
уменьшении содержания глутамина в 1,6 раза. С развитием кли-
шической смерти указанные изменения продолжают нарастать:
на 5-й минуте содержание аммиака в 2,1 раза превышает
исходный уровень, а количество глутамина уменьшается в 1,7 раза.
Аналогичные изменения были обнаружены при компрессионной
ишемии мозга крыс, при которой содержание NH,}+ уже спустя
-минуту полной ишемии возрастало в 2—3 раза [Ljunggren В.
et al., 1974c]. Накопление аммиака в мозге обычно объясняют
двумя процессами — распадом глутамина и дезаминированием
АМФ. А. А. Папян также полагал, что это накопление
происходит за счет снижения содержания глутамина, которое автор
объясняет как ослаблением синтеза, так и усилением распада этого
компонента метаболизма.
Изменение при умирании активности двух ферментов,
участвующих в обмене глутамата, который играет важную роль в
нейтрализации аммиака, — глутаматдегидрогеназы (ГлДГ) и глута-
-мико-щавелевоуксусной трансаминазы (ГЩТ)—исследовала
„Л. В. Молчанова (1978) в субклеточной фракции гомогената коры
больших полушарий собак, подвергшихся электротравме под тио-
пенталовым наркозом. Было установлено прогрессивное снижение
активности ГлДГ, которое, однако, после 10 мин остановки
кровообращения имело вероятностный характер и лишь после 45—
60 мин становилось абсолютно достоверным. Активность ГЩТ
лретерпевает противоположные изменения. Причиной снижения
активности ГлДГ является недостаток NAD, который способству-
»ет нарушению структуры фермента и ограничивает возможности
нейтрализации аммиака в тем большей мере, чем длительнее
остановка кровообращения.
Следует отметить, что изменения в содержании глутамина и
NH+ являются звеньями в цепи преобразований, одно из
которых — упомянутое в одном из предыдущих разделов исчезновение
-а-кетоглутаровой кислоты. С падением содержания сс-кетоглута-
рата и изменениями в количестве глутамина связаны и
изменения уровня некоторых аминокислот и активности шунта ГАМК.
В последние годы были получены данные об изменениях нук-
.леиновых кислот. При этом оказалось, что ДНК весьма устойчива
•к факторам умирания, тогда как РНК оказалась более «чутким»
^элементом, быстро реагирующим не только на гипоксию, но и на
другие менее грубые воздействия [Певзнер Л. 3., 1973]. С
выключением механизма синтеза ядерной РНК связывают
торможение белкового синтеза, причем этот процесс протекает как в ней-
рональных, так и в глиальных элементах ткани [Yanagihara Т.,
1974]. Изменения в содержании РНК и ДНК в мозге В. Л.
Кожура (1975, 1981) исследовал в опытах на собаках в условиях
компрессионной ишемии мозга и при длительной (4-часовой) ги-
потензии (обескровливание животных до АД 40 мм рт. ст.).
В обоих случаях было отмечено достоверное снижение количест-
160
ва общей РНК коры больших полушарий. Содержание ДНК при
этом не изменялось.
Ряд данных непосредственно свидетельствует о нарушениях
процессов синтеза белка, распределения его фракций и об
изменениях его состояния при постепенно развивающихся или
частичных формах гипоксии. Так, обнаружено, что при сочетании
перевязки сонной артерии с аноксией на соответствующей стороне
мозга крыс нарушается включение углерода глюкозы в белки
мозга [Yap S. L., Spector P. G., 1965]. В условиях аноксии срезов
мозга кроликов в течение 5—30 мин при 37 °С установлено
прогрессирующее включение 3[Н]-лейцина в белки гомогената
мозговой ткани [Yanagihara Т., 1974]. Торможение синтеза белков
начиналось уже после 5-минутной аноксии и достигало более чем
80% при гипоксии в течение 30 мин [Yanagihara Т., 1974].
Позднее было показано, что угнетение синтеза полипептидов хорошо
коррелирует со снижением включения лейцина и пика полисом
на кривой распределения фракций рибосом [Yanagihara Т., 1976].
Угнетение синтеза полипептидов при умеренной гипоксии (5%
Ог) и аноксии Е. J. Metter и Т. Yanagihara (1979) обнаружили
п у крыс. Одновременно снижалось количество полисом и
возрастало число мономерно-димерных комплексов рибосом. Во
время циркуляторной гипоксии, вызванной у кроликов сочетанием
пережатия обеих сонных артерий с гипотензией, в мозге
снижалось количество полирибосом по сравнению с таковым моносом,
что отражает нарушение способности мозга синтезировать
белки [Albrecht J., 1974]. Способность мозга крыс включать в
белки меченую аминокислоту (75[Зе]-метионин) уменьшалась при
самых разных формах неполной гипоксии [Albrecht J., 1974;
Albrecht J., Smialek M.. 1975]. С. G. Westerlain (1974) в опытах на
крысах показал, что когда внутричерепное давление повышают
на 30 мин до 1500 мм вод. ст. и животные впадают в коматозное
состояние (пеполная компрессия сосудов мозга), обнаруживаются
заметные изменения в состоянии системы, обеспечивающие синтез
белка: количество полисом снижается с 66 до 24%, мономеры
рибосом диссоциируют на субъединицы полностью. Н. Н. Боголе-
пов и соавт. (1983) выявили, что в условиях гипоксической
гипоксии и аноксии нарушения включения метки в белки мозга
обнаруживаются преимущественно во фракциях нейронов, а не
глиальных клеток.
Имеются основания полагать, что при гипоксии
преимущественно страдают начальные звенья формирования пептидных
цепей, связанные с функционированием РНК и циклом рибосом,
а не способность сохранившихся полирибосом включать
аминокислоты в белки (процесс элонгации пептидных цепей)
[Albrecht J., 1973]. По данным, полученным позднее, как при
гипоксии, так и при ишемии раньше нарушается ядерно-цитоплазма-
тпческий транспорт мессенджер — РНК и лишь позднее синтез
РНК. Изменения радиоактивности рибосомной РНК (в пределах
20—30% от контроля) отмечены только после 15—20 мин экспо-
11 Заказ № 667
161

■■■■■in in i тмштш
VII
VIII
VII
VIII
I 111 III I ■ 111
VII
VIII
Рис. 10. Распределение фракций
белка постмитохондриального су-
пернатанта серого вещества мозга
собак при электрофорезе в 7% по-
лиакриламидном геле.
1 — контрольная группа (здоровые
животные); 2 — экспериментальные
животные: а — после 4-часовой гипо-
волемической гипотензии
(Кожура В. Л. и др., 1978); б — в конце
10-минутной клинической смерти от
электротравмы; в — при
биологической смерти (45 мин прекращения
кровообращения, электротравма); I —
преальбумины; VII — р-глобулины;
VIII — v-глобулины [Пылова С. И.
и др., 1976].
зиции [Albrecht J., Yanagihara Т., 1978]. Важно, однако,
отметить, что в условиях внезапной полной ишемии мозга
длительностью до 60 мин (обезьяны, пережатие сосудов, питающих мозг)
профиль полисом оказался сохранным [Kleihues P. et al., 1975].
Профиль полисом, процентное содержание поли- и олигорибосом,
монорибосом в отношении к рибосомам вместе с рибосомными
субъединицами не отличались от таковых в контроле и в
экспериментах с 15-минутной компрессионной ишемией мозга (крысы),
в которых данные об изменениях профиля полисом сопоставлялись
с синтезом белка гомогенатом мозга in vitro [Cooper Н. К. et al.,
1977]; синтез белка также не был изменен. Таким образом, при
162
отсутствии энергии в случае пнезоппого развития полной ишемии
«замораживаются» вес звенья синтеза белка.
С. И. Пылова и соавт. (1970) с помощью диск-электрофореза
в иолиакрпламидпом геле изучали зависимость изменений
концентрации 23 белковых фракций супернатапта серого вещества
коры головного мозга от тяжести терминального состояпия (не-
наркотпзироБаипые собаки, обезболивание омнопоном — 8 мг/кг).
Для количественной оценки степени гипоксических изменений
физико-химических свойств белков ткани мозга денситограммы,
полученные у собак, перенесших 4-часовую гиповолемическую ги-
иотепзию или 10-мппутную остановку кровообращения от
электротравмы, сравнивали с изменениями после 45-минутной
остановки кровообращения (электротравма). У всех животных были
обнаружены изменения подвижности белков в электрическом по-
'"е (рис. 10). Измспеппя электрофоретпческой подвижности р-гло-
булннов при 4-часовой гиповолемнческой гипотензии, а- и р-гло-
булшшв после, электротравмы свидетельствуют о нарушении мо-
лекулярпой структуры белков, аиалогичном явлению денатурации.
Важно отметить, что 45-мнпутпая полная остановка сердца и
длительная гипотепзия оказались сходными по глубине и
характеру вызываемых ими изменений ряда белковых фракций, хотя
результаты восстановления функций мозга при последующем
ожнвлешш, естествеппо, совершенно различные.
Описаппые изменения соответствуют изменениям подвижности
белков постмитохондриального суиерпатанта в седиментационном
иоле. Л. В. Молчанова п В. Л. Кожура (1975) обнаружили в тех
н:с условиях, в которых была проведена цитированная выше
работа, снижение концентрации белка в надосадочной жидкости,
прогрессирующее с тяжестью терминального состояния собаки.
Так, после 17—22 мин компрессионной ишемии мозга содержание
белка снижалось на 19,8%, а после 45 мин на 47,2%. Количество
белка в надосадочпой постмитохондриальной жидкости мозга
уменьшалось и при гиповолемнческой гипотензии. При этом
снижение содержания белка (па 30,1%) было существенно большим
при 4-часовоп гппотепзин (АД 40 мм рт. ст.) без клинической
смерти и после часовой пшотепзип (АД 20 мм рт. ст.),
сопровождавшейся 2-мпнутпой клинической смертью (уменьшение уровня
белка па 30,7%), чем после часовой гипотензии (40 мм рт. ст.)
r сочетании с 2-минутиой клинической смертью (снижение
количества белка па 11,4%) и 17—22 мип компрессионной ишемии.
Иными словами, уменьшение содержания белка в надосадочной
постмитохондриальной жидкости мозга было тем большим, чем
тяжелее было предшествующее терминальное состояние, но
изменения эти имели количественный характер.
Измепения физико-хтшчеекпх свойств белков могут быть
охарактеризованы также пзофермептпым спектром щелочной фосфа-
тазы [Молчапова Л. В., 1980]. В той же субклеточной фракции
гомогепатов серого вещества мозга в различные сроки
клинической смерти, вызванной электротравмой, определяли активность

Электротравма
MEMO2
9
8
7
6
'3
2
Рис. П. Активность щелочпой фосфатазы в
ее пзофоры в постмитохоидриалыюм су-
пернатапте серого вещества мозга у собак
при остаповке кровообращения вследствие
электротравмы.
1 — общая активность; 2 — активность термэ-
стабильного изофермента; 3 — активность
термолабильного изофермента; К — контроль. По
оси абсцисс —■ длительность остановки
кровообращения [Молчанова Л. В., 1980].
40 h
20 \-
О
Н
Ь 15 25
Время, мин
35
щелочной фосфатазы и ее
термостабильной изоформы (рис. 11).
Первые 5 мин клинической смерти
характеризовались повышением обще»
активности фермента, .главным
образом за счет термолабильной
изоформы, которая является мембраносвя-
занным ферментом. На 15-ii минуте
клинической смерти активность
щелочной фосфатазы снижалась,
по-видимому, вследствие ацидоза ткани.
На 25-й минуте общая активпость
повышалась, поскольку
увеличивалась активность термостабильной
изоформы. На 35-й минуте
остановки кровообращения в результате по-
вого освобождения мембраносвязапной изоформы происходило
дальнейшее увеличение общей 'активности фермента. Предстоит
выяснить, отражают ли эти изменения, такие нарушения
структуры внутриклеточных мембран, после которых невозможно
восстановление нормального метаболизма клетки, необходимого для ее
жизнеобеспечения, или описанные изменения сами по себе
обратимы.
Обнаружено также, что, судя по активности фумаразы,
маркера целостности мембран митохондрий,, при ишемии мозга
длительностью до 10 мин признаки повреждения мембран этих ор-
ганелл прогрессивно нарастают вместе с тяжестью ишемии
[Молчанова Л. В. и др., 1983]. Причем характер повреждепий был
аналогичен тому, который наблюдается под действием детергента
твнн-80. Одпой из возможных причин нарушения в белках,
входящих в структуру мембран, может быть активность Са2+,
накапливающегося в цитоплазме во время ишемии [Siesjo В. К.,
1984].
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что в
ходе гипоксии любого типа, и притом уже в начальных стадиях
умирания, в связи с нарушениями энергетического обмена
появляются явные признаки изменений азотистого обмена. В мозге
изменяется содержание ряда аминокислот, накапливаются ГАМК
и алапин. Существенное увеличение содержапия в мозге NH4+
164
оказывает на ткань мозга токсическое действие. Перечисленные
изменения свидетельствуют о нарушениях процессов синтеза
белка косвенно. Но получены также и прямые доказательства того,
что при умирании изменяется состояние нуклеиновых кислот,
угнетается синтез и усиливается распад белков, происходит их
денатурация, в частности и белков, связанных с мембранами
клеток. Существенно, однако, и то, что денатурационные изменениям
и признаки нарушения синтеза белков при внезапном прекраще--
нии кровообращения выражены мало или не определяются
вообще даже после длительной ишемии, тогда как после длительной
гипотензии, даже не сопровождающейся клинической смертью^
они обнаруживаются достаточно отчетливо. \j
Лизосомные ферменты. Л. В. Молчанова (1973) показала, что
по мере удлинения остановки кровообращения (собаки, 10 мин
и 1 ч после остановки сердца) прогрессивно растет активность
лизосомных ферментов — кислой фосфатазы и кислых катепси-
нов. Активность этих ферментов достоверно, хотя и
незначительно, повышалась уже после 10 мин остановки кровообращения,
главным образом во фракции митохондрий. После часовой
остановки кровообращения активность кислой фосфатазы продолжала
расти во фракции легких митохондрий. Одновременно
повышалась активность катепсинов и активатора плазминогена в пост-
митохондриальной надосадочной жидкости. В последующей
работе [Молчанова Л. В. и др., 1979] было установлено, что в
состоянии клинической смерти от кровопотери в надосадочной жидкости
увеличивается активность не только этих ферментов (в 2,7 раза),
но и другой протеазы коры больших полушарий мозга — лей-
цинаминопептидазы. Ее активность за период 5-минутной
клинической смерти повышалась в 3,2 раза. После 10-минутной
клинической смерти от кровопотери, как и после 45-минутной
остановки кровообращения от электротравмы, были отмечены
признаки дальнейшего усиления протеолиза, 4-часовая гиповоле-
мическая гипотензия сопровождалась сравнительно умеренным
ростом активности лейцинаминопептидазы (на 38,9%) и кислых
катепсинов (на 56,7%) при незначительных изменениях
активности кислой фосфатазы. У животных, перенесших 2-минутную
клиническую смерть после гиповолемической гипотензии (АД
20 мм рт. ст. в течение часа), повышение активности протеоли-
тических ферментов было более выраженным [Молчанова Л. В.,
Кожура В. Л., 1975].
Таким образом, по мере углубления кислородного голодания
и увеличения сроков остановки кровообращения заметно
усиливается выход лизосомных протеолитических ферментов в цитоплазму
и, по-видимому, повышается их общая протеолитическая
активность.
При компрессионной ишемии мозга собак [Молчанова Л. В.,
Кожура В. Л., 1975] активность кислой фосфатазы мозга
возрастала достоверно лишь к 17-й минуте ишемии, а кислых
катепсинов — только к 45-й минуте.
165

Итак, при умирании обнаруживаются признаки активизации
протеолитических ферментов. Но, во-первых, тотальная внезапно
развивающаяся компрессионная ишемия не вызывала
достоверного повышения активности кислых катепсинов даже после
17 мин прекращения кровообращения и, во-вторых, увеличение
активности протеолитических ферментов было заметно большим в
моделях с постепенно развивающимся умиранием, чем при
внезапной остановке кровообращения. Следует также отметить
отсутствие прямого соответствия между степенью повышения активности
лизосомных ферментов ц известными данными о пределах
устойчивости мозга к прекращению кровообращения. Так, после
5-минутной клинической смерти от кровопотерп животные обычно
выживают и функции ЦНС восстанавливаются, тогда как к концу
такой клинической смерти активность протеолитических
ферментов отчетливо повышена. То же относится и к модели гиповоле-
мической гипотеизии, особенно при АД 40 мм рт. ст. без
клинической смерти. Между тем 17-минутная компрессионная ишемия
ЦНС, более тяжелая, чем 5-минутная смерть от кровопотери,
заметной активацией протеолиза не сопровождается. Иными
словами, активность лизосомных ферментов, хотя и возрастает с
увеличением тяжести ишемии мозга, прямо эту тяжесть не отражает,
во всяком случае по используемым в настоящее время
показателям.
Обмен моноаминов и нейромедиаторов. Поскольку часть
энергии расходуется на восполнение фонда нейромедиаторов,
энергетический дефицит должен неизбежно отразиться на содержании
и обмене моноаминов мозга.
Синтез в мозге норадреналина и серотонина снижается даже
при сравнительно умеренном гипоксическом воздействии [Хвато-
ва Е. М., Рубанова Н. А., 1972; Davis J. N. et al, 1973; Davis J. N.,
Carlsson A., 1973], часто еще до заметного повышения уровня
лакгата и каких-либо изменений в энергетическом потенциале и
содержании адениннуклеотидов. При 15-минутной ишемии мозга,
вызванной у кроликов перевязкой сонных артерий и гипотензией,
обнаружено снижение содержания дофамина, норадреналина,
адреналина и серотонина во многих отделах больших полушарий
мозга, мозжечка и среднего мозга [Чикваидзе В. Н., Мелитау-
ри Н. Н., 1974; Gadamski R. et al., 1974]. Достоверное
уменьшение уровня в мозге триптофана и норадреналина выявлено после
7,5 мин компрессионной ишемии мозга крыс [Brown R. M. et al.,
1974J. Прогрессирующее снижение содержания норадреналина и
дофамина при увеличении количества серотонина найдено у
монгольских песчанок при перевязке сонной артерии на более
длительные сроки [Mrsulja В. В. et al., 1976; Welch К. М. A. et al.,
1977]. На той же модели было показано нарушение выведения из
мозга метаболитов моноаминов [Mrsulja В. В. et al., 1975], а
также обнаружено снижение содержания серотонина [Lust W. D.
et al., 1975]. Следует отметить, что данные разных авторов о
количественной динамике дофамина и норадреналина при ишемии
166
различаются. К. Kogure и <х>авт. (1975) отметили, что через 2 мин
после эмболизации ветвей внутренней сонной артерии при
достоверном уменьшении уровня норадреналина содержание дофамина
на стороне инфаркта возрастает. В. И. Казаков и соавт. (1976)
наблюдали в первой фазе ишемии мозга повышение количества
норадреналина при уменьшении содержания дофамина. Лишь
позднее снижался уровень и норадреналина. Причины этих
расхождений пока не известны, возможно, они связаны с
особенностями моделех! гипоксии и различными стадиями процесса. В
условиях гипоксии в мозге уменьшается также активность моно-
аминоксидазы, катализиоующей окисление мпогих моноаминов,
в том числе серотонина [Хватова Е. М., Рубанова Н. А., 1972].
Снижение синтеза моноаминов при гипоксии обусловлено
главным образом недостатком кислорода как субстрата для гидрокси-
лирования тирозина и триптофана, причем гипоксия избирательна
повреждает быстро метаболизируемую часть моноаминов,
сохраняя те их запасы, которые метаболизируются медленнее. При
этом прежде бсрго нарушается синтез моноаминов [Davis J. N.
et al., 1979]. Механизм увеличения содержания дофамина,
которое может наблюдаться только на стороне инфаркта, К. Kogure
и соавт. (1975) предположительно связывают с динамикой АТФ
и энергетически обусловленным нарушением превращения
дофамина в норадреналин с помощью дофаминоксидазы. Есть данные
о том, что изменения в содержании нейромедиаторов могут быть
связаны со снижением активности связанной с синаптическими
везикулами М£2+-зависимой АТФазы, определяемым внутринейро-
нальным лактацидозом [Quayle E. S. et al., 1976], но могут быть
вызваны и перемещением Са2+ [Siesjo В. К., Wieloch Th., 1985].
In vitro существенные нарушения процессов захвата
нейромедиаторов (катехоламинов, серотонина, ГАМК) в условиях
анаэробиоза синаптосомами обнаружили A. Pastuszko и соавт. (1982).
Причем эти нарушения появлялись иногда раньше нарушений
энергетического метаболизма и усугублялись ацидозом.
Обмен ацетилхолина в условиях гипоксии также существенно
изменяется [Blass J. P., Gibson G. E., 1979; Gibson G. E.,
Duffy Т. Е., 1981]. Весьма раннее угнетение синтеза
ацетилхолина отмечается при гипоксии в стадиях, когда энергетический
заряд и общее содержание АТФ и АДФ еще не успели измениться.
При этом угнетение синтеза ацетилхолина коррелирует с
различием между отношениями NAD/NADH в цитоплазме и
митохондриях (с трансмитохондриальными потенциалами).
Однако изменения содержания моноаминов в мозге могут
иметь причиной и не отсутствие кислорода и гипоксию как
таковые, а являться следствием чисто нейрофизиологических, нервно-
рефлекторных процессов. В частности, освобождение
норадреналина при эмболизации ветвей внутренней сонной артерии, как и
побледнение поверхности полушарий, имело место не только на
ее стороне, но и на противоположной — контрольной [Kogure К.
et al., 1975]. Кроме того, М. Н. Lavyne и соавт. (1975), обнару-
167

жив снижение количества дофамина в ишемизированном
полушарии песчанок, отметили, что оно наблюдается в областях,
являющихся проекционными для дофаминергических систем, — в неост-
риатуме, обонятельном бугорке и гипоталамусе. При этом
содержание серотонина изменялось незначительно, а нор
адреналина оставалось неизменным. Сопоставив эти данные с
распределением метаболитов заранее введенного 3[Н]-дофамина и
обнаружив корреляцию уменьшения уровней эндогенного и меченого
дофамина, авторы пришли к заключению, что сокращение
количества катехоламинов мозга при ишемии связано с их
высвобождением моноаминергическими нейронами, а не с простым
нарушением синтеза этих веществ.
Как полагают К. Kogure и соавт. (1975), уменьшение
содержания норадреналина связано с его высвобождением из преси-
наптических окончаний, быстрым разрушением в процессе
метаболизма и вымыванием из тканей в условиях, когда
восстановление его запасов невозможно из-за угнетения энергетических
процессов. Следует напомнить также, что выделение больших
количеств норадреналина является наряду с ишемией одним из
факторов активации цАМФ и стимулируемых ею метаболических
процессов в условиях неполной ишемии. Участие моноаминов и
ацетилхолина в нейрофизиологических реакциях, возникающих
при гипоксии, при неполной и регионарной ишемии делает их
существенными звеньями патологического процесса [Welch К. М.
et al., 1977; Blass J. P., Gibson G. E., 1979].
В заключение следует отметить, что изменения уровня
моноаминов при гипоксических состояниях стали объектом
исследования только недавно. Однако установление факта этих изменений —
достаточно ранних и глобальных — очень важно в связи с ролью,
которую эти вещества играют как в функциях ЦНС, так и в
регуляции ее кровоснабжения и обмена веществ.
3.2.
Изменения проходимости
сосудов мозга при умирании
Система компенсации мозгового кровообращения в условиях
умирания, прогрессирующей кровопотери и геморрагического
шока испытывает крайнее напряжение. При этом наряду с
первичными метаболическими факторами, обеспечивающими сохранение
удовлетворительного кровообращения в мозге в течение
некоторого времени, эта система является объектом нейрогенных
воздействий, механизм и функциональное значение которых пока далеко
не ясны [Knschinski W., Wahl W., 1978; Siesjo В. К. et al., 1980].
По-видимому, существенную роль в нарушениях функций
системы регуляции как системного, так и мозгового кровообращения
играют патология гипоталамических и стволовых механизмов и
нейромедиаторные механизмы [Ekstrom-Jodal В. et al., 1979].
Эффективное защитное действие ct-адреноблокаторов типа фенокси-
168
бензамина при геморрагическом шоке свидетельствует в пользу
точки зрения о существенном участии нейрогенных факторов в
нарушениях мозгового кровообращения при длительной кровопо-
тере и олигемических состояниях [Kovach A. G. В., Sandor P.,
1976].
Среди изменений, возникающих в мозге во время умирания,
особенно после полного прекращения кровообращения, ведущее
значение имеют нарушения проходимости сосудистой системы
мозга для крови. Этот феномен описали и детально изучали ряд
лет A. Ames и его сотрудники [Ames A. et al., 1968, 1975;
Fischer E. G. et al., 1977], а затем и многие другие авторы. Его
сущность заключается в том, что в ходе полной ишемии мозга
(эксперименты были выполнены на кроликах, у которых
прекращали кровообращение по магистральным сосудам мозга) в нем
появлялись зоны, в которых кровообращение не могло быть
возобновлено, если срок ишемии превышал 5 мин. Проверка
проходимости сосудов осуществлялась заполнением их тушью или
окраской эритроцитов после промывания сосудов мозга раствором
Рингера. С помощью обоих методов было показано, что площадь
неперфузируемых областей увеличивается пропорционально
длительности ишемии. После 15—30 мин прекращения
кровообращения она достигает 44—50% всей площади срезов мозга.
Описанное явление получило название феномена невосстановления
кровотока (no-reflow). Анализ его природы привел A. Ames и его
сотрудников к выводу, что он может быть связан с двумя
видами патологии: 1) с изменением реологических свойств и вязкости
крови, остающейся в сосудах во время прекращения
кровообращения, и 2) с изменениями морфологии микроциркуляторного
ложа (набуханием перикапиллярной глии, клеток капиллярного
эндотелия). Учитывая эффективность профилактического снижения
гематокрита и улучшения реологических свойств крови и ряд
сомнений в совершенстве ультраструктурных исследований,
Е. G. Fischer и соавт. пришли к выводу, что развитие феномена
определяется не структурными изменениями перикапиллярной
астроглии и эндотелия капилляров, а другими механизмами:
увеличением вязкости крови, застаивающейся в сосудах, слипанием
эритроцитов в этой крови, а также, может быть, спастическими
процессами в пиальных сосудах в сочетании с прекапиллярным
шунтированием. J. Cuypers и F. Matakas (1974) также не
установили связи между рассматриваемым феноменом и набуханием
перикапиллярной астроглии. Кроме того, имеются данные [Wade
J. G. et al., 1975] о параллелизме изменений состояния
микроциркуляторного ложа мозга и содержания К+ в ткани мозга, которое
при продолжающейся ишемии резко возрастает и может оказаться
причиной развития рассматриваемого феномена. A. Ames (1975)
обратил внимание на то, что феномен развивается только при
полном стазе крови и отсутствует при аноксической аноксии, ги-
потензии и гипогликемии. Однако сочетание гипоксии с
последующим полным стазом способно резко усилить выраженность фе-
169

номена (J. Cuypers, F. Matakas). В настоящее время развитие
рассматриваемого феномена полностью подтверждено методом
ауторадиографии. При этом подтверждены необходимость для его
развития полной остановки кровообращения любой природы, его
большая выраженность не только при перевязке сосудов, но и
при компрессионной ишемии (т. е. при отсутствии крови в
сосудах мозга в период ишемии) и его зависимость от длительности
ишемии. Вместе с тем показана исключительная вариабельность
его выраженности в разных образованиях мозга [Kagstrom E.
et al., 1983a, Ь].
Нами совместно с сотрудниками лаборатории
нейрохирургической анатомии и экспериментальной неврологии (руководитель
проф. С. М. Блинков) Института нейрохирургии им. Н. Н.
Бурденко АМН СССР были проведены исследования, целью которых
являлось воспроизведение феномена невосстановления кровотока
[Валанчуте А. Л., 1974; Валанчуте А. Л., Гурвич А. М., 1974].
Феномен был изучен на 27 ненаркотизированных собаках, полная
остановка кровообращения у которых длилась от 5 до 20 мин. Количественное
определение выраженности феномена, т. е. площади участков срезов мозга
с не заполненными тушью сосудами по отношению к площади всего среза,
производили с помощью планиметра по увеличенным проекциям шести
фронтальных срезов. Тушь нагнетали в обе сонные артерии по
направлению к мозгу под давлением 120 мм рт. ст. Предварительно рН туши с
помощью буферных растворов уравнивали с рН крови в соответствующий
период клинической смерти. Остановку кровообращения вызывали либо
механической асфиксией (1-я группа), либо электротравмой, после которой
возникала фибрилляция сердца (2-я группа).
ТАБЛИЦА 11. ВЕЛИЧИНА ПЛОЩАДИ ФРОНТАЛЬНЫХ СРЕЗОВ МОЗГА, НЕ
ЗАПОЛНЕННЫХ ТУШЬЮ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ
ПРЕКРАЩЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Длительность полного прекращения
кровообращения, мин
0 (контроль)
6—8
10
12—20
«Еелые» области {% от всей площади)
0
33,4 ±6,4
0
6,1 ±2,3
Два контрольных опыта дали полное, равномерное заполнение
сосудов мозга тушью, и участки, в которых тушь не проникла во
внутримозговую сосудистую сеть, отсутствовали. В 1-й группе
опытов два эксперимента с 6-минутной остановкой
кровообращения также дали полное заполнение внутримозговой сосудистой
сети. Во всех остальных случаях на фронтальных срезах были
видны белые (с не заполненными тушью сосудами) зоны. В
обеих группах опытов наибольшая величина площади мозга с
сосудами, не заполненными тушью, была получена при остановке
кровообращения на 6—8 мин (табл. И, рис. 12). При 10-минут-
170
\
\
Рис. 12. Общая картина заполнения сосудов мозга собак на поперечных
срезах после разных сроков прекращения кровообращения.
а — контроль; после прекращения кровообращения; 6 — 7 мин; в — 10 мин* г —
20 мин. '
ной ишемии феномен no-reflow вообще не наблюдался. При
12-минутной остановке кровообращения площадь незаполненных зон
резко уменьшалась, а после 20-минутной вновь увеличивалась,
но характер и местоположение незаполненных участков
оказывались иными, чем при 8-минутной. В первом случае, а также в
одном эксперименте и при 6-минутной остановке кровообращения
не заполненные тушью участки располагались как в коре, так и
в подкорковых образованиях, белом веществе и мозжечке, при
^0-минутной — в основном в подкорковых образованиях, белом
?*е1мСтзе И очень РеДК0 в К0Ре- К этому следует добавить данные
С. М. Блинкова и соавт. (1981), которые на тех же моделях
остановки кровообращения у собак и при тех же сроках ишемии
обнаружили, что в области гипоталамуса в отличие от коры, ба-
зальных узлов и таламуса феномен no-reflow обычно не
развивается. Сохранение проходимости капиллярной сети гипоталамуса в
условиях ишемии объясняется особенностями кровоснабжения
этого образования — обилием сосудистых ветвей, снабжаемых
кровью под высоким давлением.
WO
171

Таким образом, при определенных сроках остановки
кровообращения феномен невосстановления кровотока спонтанно
исчезает и повторно появляется в другом виде при продлении срока
ишемии. Очевидно, при 8- и 20-минутной ишемии действуют
разные механизмы.
Спонтанное исчезновение феномена no-reflow позволяет
предположить, что в основе его первой фазы может лежать спазм ар-
гериол [см. также Семченко В. В., Классен Н. Н., 1984]. Это
предположение подкрепляют данные о том, что во время ишемии
мозга крыс (клиппирование сонных артерий в сочетании с гипо-
тензпей) резко возрастает сопротивление сосудов мозга. При этом
вымывание крови из сосудов до ишемии этот феномен не
устраняет, а введение маннитола до ишемии лишь несколько его
смягчает [Siemkowicz Е., 1980]. Причиной спазма артериол в
условиях стаза крови может быть действие продуктов каскада арахидо-
HOBoii кислоты, в частности тромбоксана Аг, или временное
накопление других вазоактивных продуктов нарушенного обмена
веществ. Возможно, что механизмы развития феномена no-reflow
в более поздней стадии ишемии связаны с изменениями
морфологии микроциркуляторного ложа.
Таким образом, во время прекращения кровообращения могут
быть серьезные нарушения микроциркуляции в мозге. Но
феномен, который описали A. Ames и соавт., оказался весьма
сложным. По-видимому, речь здесь идет не об одном феномене,
выраженность которого нарастает пропорционально времени ишемии,
а о двух явлениях, имеющих разный механизм развития, разный
патогенез и, вероятно, разное функциональное значение. При
неполной ишемии нарушений микроциркуляции не обнаружено
[Garcia J. H. et al., 1977].
3.3.
Гипокснческий отек мозга
При быстром или внезапном умирании отек мозга в форме
увеличения количества содержащейся в ткани воды и объема мозга
отсутствует даже после многочасовой остановки кровообращения.
В условиях острой ишемии может иметь место лишь
перераспределение жидкости между вне- и внутриклеточным пространством.
Так, A. Van Harreveld (1957) в экспериментах на кроликах
обнаружил через 3 мин после прекращения циркуляции в мозге
(перевязка аорты) увеличение объема тел нейронов на 40%, ден-
дритов — на 70%, что вызывалось переходом значительного
количества воды и ионов из межклеточного пространства внутрь
клеток. В последующем A. Van Harreveld (1961) с помощью
гистохимических методов на препаратах мозжечка кроликов показал,
что в тех же условиях наряду с увеличением объема дендритов
клеток Пуркинье в коре мозжечка происходит существенное (до
300%) увеличение объема отростков клетки глии. A. W. Brown
и J. В. Brierley (1973) после 5-минутной экспозиции (крысы, со-
172
четанне ишемии и аноксии) не выявили набухания тел нейронов,
хотя в единичных случаях наблюдался минимальный отек червя
мозжечка с признаками отека отростков астроглии.
Переход значительного количества воды внутрь клеток связан
с описанными выше ионными сдвигами, главным образом
переходом внутрь клеток Na+, а также СГ~. Возникающее в результате
перемещения воды уменьшение межклеточного пространства
является причиной резкого увеличения электрического импеданса
ткани мозга, которое обнаружил A. Van Harreveld (1957).
Увеличение импеданса ткани мозга при прекращении
кровообращения в нем наблюдали все авторы, которые исследовали этот
показатель [Вашурин В. Ф., 1972; Куртев С. Г., 1975; Корпа-
чев В. Г. и др., 1980; Lind В. et al., 1975; Hossmanu К.-Л.,
1976].
Следует также отметить, что во время прекращения
кровообращения, особенно внезапно развивающегося и полного, в мозге
резко возрастает осмолярность. При этом образуется осмотический
градиент с кровью, превышающий 50 моем, с резким ростом
особенно в первые минуты ишемии [Hossmann К. A., Takagi S.,
1976]. Данные К.-А. Hossmann и S. Takagi, полученные при
часовой тотальной ишемии мозга кошек, соответствуют ранее
полученным данным R. Z. Bito и R. E. Myers (1972) и результатам
исследований N. Bandaranayake и соавт. (1978). Причины
увеличения осмолярности не вполне ясны. Предполагают
[Hossmann К.-A., Takagi S., 1976], что оно связано с освобождением
внутриклеточного К+ из связанного состояния, ионами аммония,
появляющимися при ишемии, как отмечалось выше, в результате
или дезаминирования, или катаболического распада белков и ли-
пидов, а также с увеличением количества молекул лактата. В
период отсутствия циркуляции повышенная осмолярность к отеку
мозга не ведет, но создает предпосылки для его возникновения
при возобновлении циркуляции. Однако при длительной гипоксии,
особенно при ее сочетании с гиперкапнией и венозным застоем,
отек мозга может появиться до наступления клинической смерти
и стать существенным звеном в цепи ведущих к ней
патологических процессов [Bakay L., Lee J. С, 1968, 1969]. В равной мере
роль отека мозга в претерминальном периоде, как известно,
велика во всех случаях сочетания с артериальной гипотензией,
с травмой черепа. При этом выраженный отек мозга приводит к
дополнительным нарушениям оксигенации ткани мозга как
вследствие увеличения объема тканевого цилиндра, снабжаемого от
одного капилляра, так и (при большой выраженности отека)
вследствие вклинения отечного мозга в большое затылочное отверстие
и прекращения циркуляции крови по магистральным сосудам.
Последнее составляет один из важнейших механизмов интрави-
тальной смерти мозга. Но при отсутствии специальных условий,
приводящих к отеку и набуханию, признаки нарушенной
гидратации ткани мозга определяются лишь на ультраструктурном
уровне.
173

Некоторое представление о гемодинамических условиях,
ведущих к отеку мозга, дают эксперименты с перевязкой питающих
мозг сосудов. В этом случае, как известно, кровоток в пшемпзи-
рованной области обычно не снижается до нуля. В случае
падения ОМК в этих условиях ниже 20 мл/(100 г-мин) появляется
зависимость содержания воды в мозге от ОМК, если длительность
ишемии составляет 90 мин [Branston H. M. et al., 1980].
Пороговым значением для развития отека в этих условиях К.-А. Hoss-
mann и J. F. Schuier (1979) считают ОМК, равный
12 мл/(100 г-мин). В пределах первых 30—60 мин неполной
ишемии отек, видимо, либо отсутствует [Branston N. М. et al.,
1980; Hossmann K.-A., Schuier Y. F., 1980], либо мало выражен
[см. Siesjo В. К., 1984]. После 1 ч ишемии отек мозга становится
все более выраженным и содержанпе воды в мозге существенно
возрастает к 4 ч ишемии. Параллельно развитию отека в ткани
мозга снижается содержание калия, возрастает уровень натрия,
развитие отека опережает рост количества лактата, к концу 1-го
часа увеличивается и осмолярность ткани, энергетический
дефицит все время наблюдения остается умеренным.
По классификации I. Klatzo (1967), отек мозга при
развивающейся гипоксии и ишемии имеет обычно чисто цптотоксическую
природу и лишь в последующем и только при условии
нарастающих изменений мозговой циркуляции, особенно при резких
колебаниях давления, он может стать и вазогенным. Когда к общей
гипоксии присоединяются очаговые нарушения циркуляции крови
в мозге, отек ишемизированных областей может стать весьма
выраженным, причем со временем к выходу в ткань мозга избытка
воды присоединяется и выход белка, а также компонентов
плазмы [Spatz M. et al., 1976; Maier-Hauff К. et al., 1982]. Генез ги-
поксического и, в частности, ишемического отека сложен и до
конца не ясен, он может быть различным в разных отделах мозга
одного и того же организма и отличен от отеков другого генеза
[Квитницкий-Рыжов Ю. Н., 1978]. В его развитии определенную
роль могут играть лактацидоз [Hossmann К. А., 1976],
моноамины, простогландины, калликреин-кининовая система, свободные
радикалы — т. е. все, что прямо или косвенно повреждает
структуру клеточных мембран, эндотелия капилляров, нейронов и глии
[Fischman R. A., Chan P. H., 1980; Maier-Hauff К. et al., 1982;
см. также Siesjo В. К., 1984; Siesjo В. К., Wieloch Т., 1985].
3.4.
Морфологические изменения ткани
центральной нервной системы при умирании
Гистологические изменения, определяемые светооптическими
методами. Гистологические изменения ткани ЦНС,
развивающиеся в результате гипоксических состояний и умирания, описаны в
огромном числе статей и во многих монографиях. Однако оценка
их в большинстве случаев затруднена тем, что обычно материал
174
\
для светооптических гистологических исследований брали не в
конце периода гипоксии, а спустя некоторое время после
возобновления кровообращения и дыхания. Нас интересуют только
изменения, обнаруживаемые до восстановления нормальной
гемодинамики и газообмена.
Существенно, что при внезапной остановке кровообращения
изменения, выявляемые светооптическими методами, большинство
авторов обнаруживали спустя много времени после окончания
периода перехода клинической смерти в биологическую (в
частности, они отсутствуют при установленном законом времени
вскрытия умерших больных). Так, при прекращении кровообращения
в мозге и его инкубации при 37 °С начальные светооптические
изменения структуры мозга удавалось отметить не раньше, чем
через 30 мин ишемии, а достаточно выраженными они
становились к 6 ч [Lindenberg R., 1956]. Инкубируя срезы мозга крыс в
бескислородной среде и используя светооптический метод,
N. Н. Becker и К. D. Barron (1961) смогли обнаружить первые
признаки изменений структуры нейронов не ранее, чем через
40 мин инкубации. Светооптнчески выявляемые изменения ядра
отдельных мотонейронов в виде легкого отека появляются через
15—20 мин ишемии спинного мозга кошки, а их окрашивание
резко ухудшается только к 25—30-й минуте [Merker G., 1969].
Исследование динамики светооптических изменений в мозге
кошек с полным прекращением кровообращения на 1,5—25 мин
[Jenkins L. W. et al., 1979] показало, что наиболее существенным
изменением является слипание хроматина в ядрах нейронов и
глиальных клеток. Это явление отмечается уже через 1,5—1,8 мин
ишемии (только в нейронах) и нарастает по выраженности,
распространенности и охвату разных элементов ткани мозга с
увеличением срока ишемии. Г. Н. Миротворская (1979) показала,
что полное прекращение кровообращения в организме на 15 мин
(собаки, электротравма) приводит к появлению в мозге
небольшого числа нейронов с ишемическими изменениями, причем
больше таких изменений отмечается в клетках Пуркинье.
Вместе с тем при умирании от длительной гипотензии или в
условиях неполной ишемии изменения структур мозга могут
развиться и даже стать достаточно выраженными до наступления
смерти. Так, Г. А. Акимов (1971) описал ряд наблюдений,
сделанных у больных, умерших в результате кардиогенного коллапса
или кровопотери. В этом случае даже после 20—30-минутной
гипотензии в мозге обнаруживался нерезкий тигролиз в нейронах
неокортекса и клетках Пуркинье мозжечка, а при 2—10-часовой
гипотензии — отек ткани и выраженные дистрофические
изменения нейронов типа острого набухания. Последнее иногда
сочеталось и с признаками «тяжелого заболевания» по В. Шпильмейеру.
Результатом длительной гипотензии были появление
клеток-теней и полное исчезновение групп нервных клеток в некоторых
областях мозга. Изменениям нейронов новой коры и клеток
Пуркинье мозжечка сопутствовали изменения олигодендроглии в виде
175

/
ее набухания, увеличение объема астроцитов, а нередко и их рас-
лад. Согласно наблюдениям Г. А. Акимова, изменения нейронов
типа набухания и «тяжелого заболевания» обычно возникают при
продолжительности жизни после начала гипотензии, равной
3—5 ч, а более глубокие ишемические изменения — 8—10 ч.
Однако в некоторых нейронах даже после 20—30-мпнутной крово-
потери в случаях смерти больных был обнаружен карпоцитолпз.
Экспериментальные исследования позволили выявить первые све-
тооптические изменения ткани мозга после довольно коротких
сроков неполной ишемии. J. В. Brierley и соавт. (1973)
обнаружили микровакуолизацию нейронов коры мозга крыс уже после
сочетания в течение 5 мин дыхания азотом с перевязкой сонной
артерии. Некоторое усиление окраски по Нисслю нейронов гиппо-
кампа было отмечено через 4 мин, а реактивные, полностью
обратимые изменения нейронов — через 7 мин двусторонней
перевязки сонных артерий у песчанок [Klatzo L, 1975].
Гистохимические изменения. При инкубации срезов мозга
крыс в бескислородной среде N. Н. Becker и К. D. Barron первые
гистохимические изменения ферментов митохондрий дипиридин-
нуклеотид- (ДПЫ) и трипиридиннуклеотнд-(ТГШ) диафоразы
зарегистрировали лишь соответственно через 30 и 20 мин
экспозиции и притом только в перинуклеарно расположенных
митохондриях некоторых нейронов наиболее чувствительных отделов
мозга. R. G. Spector (1963) при инкубации срезов мозга крыс при
37 °С обнаружил гистохимические признаки изменения
активности ряда ферментов как цикла трикарбоновых кислот, так и
гликолиза только спустя 1 ч экспозиции. Данные, которые получили
N. Н. Becker, К. D. Barron, R. G. Spector и другие авторы, были
подтверждены и в более поздних работах [McDonald V. D. et al.,
1972]. P. D. Swanson и соавт. (1973), как и другие
исследователи, отметили гистохимически существенное отставание изменений
ряда некоторых ферментов от изменений ультраструктуры
нервной ткани. Сколько-нибудь существенные гистохимические
изменения мозга кошек не были отмечены даже через 30 мин его
полной ишемии [Arsenio-Nunes M. L. et al., 1973].
Особый интерес представляют исследования, касающиеся
лизосомных ферментов, поскольку эти ферменты могут определять
развитие необратимых изменений в ткани мозга. Так, N. Н. Becker
и К. D. Barron сопоставили скорость развития признаков
активации лизосомных ферментов, цитохимически оценивая активность
кислой фосфатазы на трех моделях анокспи мозга крыс: 1) в
условиях инкубации коронарных срезов мозга в бескислородной
среде при 37 °С, 2) у животных, переживших тяжелую аноксию,
сочетавшуюся с перевязкой сонной артерии, 3) при чистой
гипоксии разной тяжести. Наиболее выраженные и ранние
изменения были обнаружены при инкубации в бескислородной среде.
Самые ранние признаки активации кислой фосфатазы здесь
появлялись после 10-минутной экспозиции, затем в течение 50 мин
отмечались прогрессирующее набухание лизосом и их слипание с
176
\
\
образованием так называемых цитолисом. Лишь после часовой
экспозиции число лизосом и цитолисом начинало уменьшаться.
Авторы полагают, что сами по себе изменения лизосом,
регистрируемые после часовой экспозиции, обратимы. Подвергая анок-
сии 2—4-недельную культуру ткани коры мозжечка
новорожденных котят, S. U. Kim (1969) обнаружил увеличение активности
кислой фосфатазы в теле нейронов только после 1—2-часовой
экспозиции, максимума она достигала в период от 2 до 4 ч.
Усиление активности кислой фосфатазы в мотонейронах спинного
мозга было отмечено лишь после 30-минутной экспозиции
[Khattab F. I., 1967].
Некоторые гистохимические признаки выхода лизосомных
ферментов в цитоплазму в нейронах различных отделов мозга
(коре больших полушарий, мозжечке, ядрах сетевидной
формации ствола) Г. Н. Миротворская (1979) обнаружила только после
15-минутной остановки кровообращения. Такая ишемия привела
к значительному увеличению количества нейронов, в цитоплазме
которых активность кислой фосфатазы выявлялась диффузно
(повышение проницаемости мембран лизосом), особенно в коре
мозга и мозжечка, в ядрах ретикулярной формации ствола мозга и
гиппокампе. В астроцитах активность фермента была повышена
(продукт реакции в виде глыбок), отмечалась лабилизация
мембран лизосом. Кислые гидролазы могли вступать в тесную связь с
оболочкой ядра клетки, пенетрировать ее и, как следствие,
изменять метаболизм ДНК [McKeown S. R., 1979]. В клетках глии
эти процессы развиваются, вероятно, позже, чем в нейронах, так
как для глии характерен преимущественно анаэробный гликолиз.
Получены данные о некоторых других гистохимических
изменениях в мозге собак в конце 15-минутной остановки
кровообращения [Миротворская Г. Н., 1979]. Так, интенсивность реакции
на кислые гликозаминогликаны снижалась в зоне клеточной
оболочки нейронов и глии различных отделов мозга и в среднем
слое сосудистых стенок. Согласно контрольным реакциям, это
понижение шло за счет хондроитин- и гепаринсульфатов. В мягкой
мозговой оболочке и миелиновых волокнах сохранялась степень
реакции, характерная для контроля. Интенсивность реакции на
сиаловые кислоты равномерно уменьшалась по периферии
клеточных тел нейронов во всех исследованных отделах мозга.
Активность ацетилхолинэстеразы, Na+, К+-зависимой АТФазы и
щелочной фосфатазы была снижена в зонах клеточных оболочек
нервных и глиальных клеток (особенно в слое у сенсомоторной коры,
в паравентрпкулярных и супраоптических ядрах гипоталамуса и
в ядрах ретикулярной формации продолговатого мозга).
Следовательно, гистохимически отчетливые признаки нарушения
активного транспорта ионов и метаболитов в ткани мозга выявляются
лишь к 15-й минуте после системной остановки кровообращения,
так как они не были обнаружены спустя 1,5 и 10 млн.
В заключение следует констатировать, что гистохимические
исследования мозга в целом пока не позволили обнаружить те
12 Заказ № 667 J77

наиболее тонкие и ранние изменения нервной ткани, которыми
можно было бы объяснить развитие необратимых изменений при
прогрессирующей гипоксии и умирании, тем более что появление
во времени гистохимических изменений явно отстает от
биохимических.
Ультраструктурные изменения. Наибольшую информативность
о последовательности и сроках развития морфологических
изменений ткани мозга при прогрессирующей гипоксии и умирании
дают исследования, касающиеся изменений ультраструктуры
нервной ткани. К сожалению, оценка их результатов сталкивается с
теми же сложностями, что и оценка других данных: различие
экспериментальных животных, моделей, видов анестезии, методик
фиксации, исследуемых областей мозга и др. И тем не менее из
большого числа работ можно выбрать факты, более или менее
общепризнанные и устоявшиеся. Следует, однако, учитывать
влияние типа кислородного голодания, которое сказывается на
развитии ультраструктурных изменений и их распространенности,
поскольку в случаях, когда имеет место гипотензия, пусть даже
кратковременная, так же как и при гипоксической гипоксии,
меняются как скорость, так и распределение повреждений
структуры мозга.
Многие исследователи считали одним из наиболее ранних
изменений при всех видах гипоксии набухание митохондрий
[Аксенова И. Е., 1973; Лунец Е. Ф. и др., 1973; Shay J., Gonatas N. К.,
1973; Brierley J. В. et al., 1973; Kalimo H. et al., 1977, и др.].
Это набухание при его прогрессировании может сопровождаться
разрушением митохондриальных крист и превращением
митохондрий в почти бесструктурные пузырьки. Важно подчеркнуть
различия в реакциях митохондрий не только разных отделов
нейронов, но и митохондрий разных тканевых элементов мозга.
Различную чувствительность к гипоксии митохондрий как разных
отделов нейрона (сомы, дендритов, аксональных окончаний), так
и разных клеток ЦНС — нейронов и астроцитов — подчеркивают
Н. Н. Боголепов (1972) и S. U. Kim (1975). Как и многие дру-
тие исследователи, S. U. Kim полагает, что существует несколько
видов митохондрий, различающихся как функционально, так и
морфологически. Три субпопуляции митохондрий при ишемии
спинного мозга выявили J. Shay и N. К. Gonatas с помощью
ультраструктурных исследований in vivo.
Получены данные, согласно которым в первую очередь
возникают изменения ядер нейронов и глии в виде конденсации
хроматина и ядрышек [Семченко В. В., 1980b; Carrascal E. et al.,
1977; Kalimo H. et al., 1977; Jenkins L. W. et al., 1979]. Природа
изменении ядер пока не известна, но эти изменения, видимо,
должны иметь определенное значение для синтеза РНК
[Jenkins L. W. et al.]. Согласно Е. Carrascal и соавт., митохондрии,
как и эндоплазматическая сеть, набухают позднее, и эти
изменения можно расценивать как признак нарушения равновесия
между синтезом и катаболизмом в клетке, т. е. как отрицательный
178
\
\
баланс физиологической регенерации, вполне обратимый [Сарки-
сов Д. С:, 1977]. Другие ранние изменения, которые отмечают
многие исследователи, касаются синапсов и главным образом их
пресинаптической части. К этим изменениям относятся
уменьшение количества пресинаптических пузырьков, их
перераспределение в пресинаптической бутоне (сдвиг к пресинаптической щели
или смещение от нее), тенденция к склеиванию пузырьков в
более крупные конгломераты и увеличение электронной плотности
матрикса [Аксенова И. Е., Боголепов Н. Н., 1975; Van Harre-
veld A., Khattab F. I., 1967; Grossman R. G., Williams V. F., 1971;
Kim S. U., 1975; Kalimo H. et al., 1977].
Ранней улыраструктурной реакцией на гипоксию являются
деструкция полирибосомальных розеток, распыление рибосом, их
отпадение от мембран гранулярного ретикулума [Brierley J. В.
et al., 1973; Shay J., Gonatas N. K., 1973; Kim S. U., 1975;
Kalimo H. et al., 1977; Dodson R. F. et al., 1977]. Однако распад
полирибосом для полной ишемии даже большой длительности не
характерен [Kalimo H. et al., 1977; Jenkins L. W. et al., 1979]. Еще
одна форма ранних ультраструктурных изменений ткани мозга —
отек астроцитарных отростков [Боголепов Н. Н. и др., 1974;
Brown A. W., Brierley J. В., 1973; Shay J., Gonatas N. К., 1973;
Kalimo H. et al., 1977; Dodson et al., 1977].
По данным L. W. Jenkins и соавт., наиболее ранним
изменением, наряду со слипанием ядерного хроматина и уплотнением
ядрышек нейронов, является также прогрессирующее разрушение
микротрубочек и микрофиламентов.
Сведения о последовательности форм ранних изменений,
полученные разными исследователями, различны. Так, G. Merker
и S. U. Kim не подтвердили данные R. G. Grossman и V. F.
Williams о наиболее ранних изменениях в синапсах. Нет единого
мнения о соотношениях во времени набухания митохондрий и
отростков астроцитов. Имеющиеся различия обусловлены,
по-видимому, разными моделями гипоксии и методами фиксации
материала. Следует отметить, что заметные изменения в эндоплаз-
матическом ретикулуме и пластинчатом комплексе происходят
позже описанных выше. Особенно устойчивыми, по данным
ультраструктурных исследований, оказываются лизосомы [Van Nim-
wegen D., Shelden H., 1966; Shay J., Gonatas N. K., 1973;
Kalimo H. et al., 1977]. Некоторые ультраструктуры клетки при ауто-
лизе повреждаются раньше, чем удается выявить какие-либо
изменения со стороны лизосом, причем повреждения
ультраструктуры клетки в участках цитоплазмы, прилежащих к лизосомам,
могут быть менее значительными, чем в остальной цитоплазме
Шушников Н. Ф., Шапиро Н. А., 1974].
Важны сроки развития начальных, заведомо обратимых и
время появления необратимых изменений. В этом отношении
представляют интерес данные Е. Ф. Лунца и соавт. (1973), которые
обнаружили набухание митохондрий и некоторую дезорганизацию
их мембраны спустя 10 мин, а дезинтеграцию митохондриальных

крист — только через 15 мин от начала тотальной ишемии мозга.
Детальное изучение последовательности ультраструктурных
изменений при ишемии провел G. Merker (1969). На разные сроки у
кроликов пережималась брюшная аорта. Основным объектом
изучения служили мотонейроны передних рогов спинного мозга.
Наиболее ранние изменения автор обнаружил тоже после 5-минутной
ишемии (некоторое набухание митохондрий, увеличение числа
свободных рибосом). К 15-й минуте отмечались распад мембран
и цистерн эндоплазматического ретикулума, распыление и
образование глыбок рибосом и только к 20—25-й минуте исчезали крпс-
ты митохондрий. В ядрах в этот период и несколько позже
наблюдалась небольшая отечность кариоплазмы, щели между
слоями ядерной мембраны начинали расширяться, в наружной
мембране появлялись разрывы; однако поры в ядерной мембране
сохранялись даже после 30 мин ишемии. К этому времени
нисколько не повреждались и синапсы, оказавшиеся наиболее
стабильными, а аппарат Гольджи, хотя и изменялся, был
сохранен.
После 30 мин полной ишемии мозга кошек, по данным
М. L. Arsenio-Nunes и соавт. (1973), наиболее явным изменением
было набухание отростков нейронов и глии, тогда как структура
митохондрий и синапсов оказалась интактной. В нейронах
единственным изменением было небольшое набухание
эндоплазматического ретикулума. Отмечены также небольшие изменения
эндотелия капилляров. Пролонгирование ишемии до 90 мин
приводило к резким изменениям и даже разрушению митохондрий,
дальнейшему расширению эндоплазматического ретикулума при
относительной сохранности остальной структуры нейронов.
Данные М. L. Arsenio-Nunes и соавт. отличаются от
результатов некоторых более поздних исследований, в которых были
установлены более ранние изменения и более разнообразная динамика
изменений мозга при различных сроках ишемии мозга, хотя
принципиально эти данные не противоречат результатам цитированной
выше работы. Так, по данным Н. Kalimo и соавт. (1977), после
разных сроков (4—120 мин) полной ишемии мозга кошек, после
4-минутной остановки кровообращения все структуры мозга
сохраняли нормальный вид. После 10 мин ишемии, кроме слипания
ядерного хроматина, появлялось некоторое просветление матрнк-
са. После 30 мин ишемии изменения оставались
незначительными, наблюдались некоторое набухание особенно астроцитов,
округление митохондрий и уменьшение их электронной плотности,
дезинтеграция микротубулей, отход рибосом от цистерн
эндоплазматического ретикулума, умеренное расширение цистерн
эндоплазматического ретикулума и аппарата Гольджи. Через 60 мин
все эти изменения становились более выраженными и, кроме
того, в митохондриях появлялись клочковидные уплотнения. И
только после 120 мин ишемии отмечались большие изменения матрик-
са митохондрий. В эндотелии капилляров наблюдалось умеренное
слипание ядерного хроматина. Авторы подчеркивают равномерное
180
распределение описанных изменений по всему мозгу без областей
избирательного поражения.
Принципиально та же общая последовательность изменений
описана при полной ишемии мозга и другими исследователями,
хотя отмечалось несколько иное распределение по времени. Так,
L. W. Jenkins и соавт. (1979), кроме умеренного слипания
ядерного хроматина и небольших изменений микротубулей и мик-
рофиламентов после 5—5'/г мин ишемии, заметных
ультраструктурных изменений не отметили. После 25—25'/2 мин ишемии
изменения ядерного хроматина и сморщивание ядрышка
становились весьма выраженными. Отмечены отчетливое просветление
цитоплазмы нейронов, резкое набухание органелл, разрывы
мембран аппарата Гольджи, увеличение доли митохондрий с
включением плотных телец (отличных от упомянутых выше клочковид-
ных включений!), разрывы микротрубочек и микрофиламентов,
слипание синаптических пузырьков; полисомы, как правило,
не распадались. Особенно отчетливым было набухание астроглии.
Все эти изменения равномерно распределялись по мозгу. Это
свидетельствует о том, что во время умирания признаков
избирательной чувствительности тех или иных отделов мозга по их
структурным изменениям обнаружить не удается.
После неполной ишемии и гипоксии общая динамика
ультраструктурных изменений отлична от описанной выше и
характеризуется более быстрым темпом их развития и более ранними
изменениями астроглии.
По данным J. В. Brierley и соавт. (1973), при всех видах
гипоксии, как упоминалось, наиболее рано при светооптических
исследованиях появляется микровакуолизация нейронов.
Электронная микроскопия позволяет установить, что микровакуоли
представляют собой набухшие митохондрии нейронов. Эти изменения
при сочетании аноксии с ишемией (крысы, перевязка сонной
артерии и аноксия) выявляются с полной очевидностью уже спустя
5 млн. Мембрана митохондрий в этот период сохранена, хотя
распад крист уже начинается. При этом в нейронах одновременно
наблюдается небольшое увеличение электронной плотности цп-
топлазматического матрикса, хотя ядро, пластинчатый комплекс
и эндоплазматический ретикулум имеют нормальный вид [Brown
A. W., Brierley J. В., 1971]. Лишь небольшое число нейронов
в этот период окружено набухшими отростками астроцитов.
После 15-минутного аноксическо-ишемического воздействия
набухание митохондрий и разрушение крист сопровождаются в
некоторых нейронах новой коры значительным уплотнением матрикса и
накоплением свободных рибосом и рибосомальных розеток. В то
же время в части нейронов обнаруживается набухание пузырьков
и вакуолей пластинчатого комплекса, а набухшие отростки
астроцитов окружают большинство поврежденных нейронов
[Brierley J. В. et al., 1973].
Последовательность изменений после регионарной ишемии
мозга кошек оказалась следующей (правда, с учетом 10-минутной
181

реперфузии — J. H. Garcia и соавт., 1977): после 5 мин
избирательное набухание отростков астроцитов и постсинаптических
дендритов, после 10 мин эти изменения более распространенные,
но перикарий нейронов не изменен, после 15 мин — единичные
сморщенные электронно-плотные нейроны с резко набухшими и
разрушенными митохондриями, набухание эндоплазматического
ретикулума и цистерн аппарата Гольджп, разрывы
микротрубочек. После 30 мин ишемии число сморщенных нейронов резко
возрастает, изменения митохондрий предельно выражены,
появляются разрывы мембран астроцитов. Интересно, однако, что
даже после 60-минутной ишемии лизосомальные мембраны
сохраняют свою целостность и в наиболее поврежденных нейронах,
изменения многих нейронов носят обратимый характер.
Существенно также отсутствие в этих условиях нарушений капилляров
и микроцнркуляции.
В связи с описанием изменений ультраструктуры мозга при
умирании на фоне неполной ишемии следует коснуться одного
довольно сложного вопроса — вопроса о причинах
преимущественного отека клеток нейроглии при сохранности или даже
уменьшении объема (сморщивании) нейронов [Garcia J. H. et al., 1977].
Б. К. Siesjo (1984), В. К. Siesjo и Т. Wieloch (1985)
предполагают, что это связано с большей зависимостью нейронов от
распределения Са2+. Вследствие более высокой проводимости для
Са24" некоторых типов нейронов, чем глин, К+ покидает ::>ти
нейроны быстрее, чем в них входит Na+ (вместе с водой), что
приводит к уменьшению объема нейронов при набухании глии.
Сморщивание некоторых нейронов и во всяком случае их меньшее
набухание наблюдается и при полной ишемии [см. Siesjo В. К.,
Wieloch Т., 1985].
Какие из изменений ультраструктуры обратимы при
восстановлении оксигенации ткани и кровообращения, не ясно.
Согласно точке зрения A. W. Brown и J. B. Brierley (1973), обратима
лишь стадия набухания митохондрий. Однако это предположение
в настоящее время никто из исследователей не поддерживает.
Принято различать несколько фаз в изменениях клеток при
гипоксии. В. Е. Trump и соавт. (1976) выделяют фазу начальных
изменений, фазу обратимых изменений, фазу необратимых
изменений и фазу некроза. Согласно данным этих исследователей,
к обратимым изменениям относятся исчезновение нормальных
гранул в матриксе митохондрий, наблюдающаяся иногда
конденсация содержимого митохондрий и последующее их набухание,
появление очаговых уплотнений матрикса митохондрий, слипание
ядерного хроматина, набухание обоих видов эндоплазматического
ретикулума, небольшое набухание лизосом, диссоциация полисом.
Для оценки обратимости тех или иных ультраструктурных
изменений существенное значение имела работа Y. Jbata и соавт.
(1971). Авторы инкубировали срезы коры мозга крыс в среде с
раствором цианида натрия в течение различного времени, а затем,
восстанавливая нормальную среду, определяли степень обратного
182
развития метаболических и ультраструктурных изменений. При
этом оказалось, что 10-минутная инкубация приводила к почти
полному исчезновению АТФ, резкому снижению транспорта
аминокислот, значительному росту концентрации Na+ и падению
концентрации К+. Одновременно наблюдались значительное
набухание тел нейронов, митохондрий, гранулярного ретикулума,
деструкция крпст митохондрий, распад полисом и пластинчатого
комплекса. В некоторых нейронах отмечалось снижение плотности
ядерного хроматина и набухание пресинаптических терминалей.
Инкубация в течение 20 мин в нормальной среде восстанавливала
содержание АТФ и потребление глутамата, нормализовала
уровень Na+ и К+. Одновременно (хотя и не полностью)
нормализовалась структура нейронов: уменьшалось набухание
эндоплазматического ретикулума п пластинчатого комплекса, вид полисом
и митохондрий приближался к нормальному, уменьшалось
набухание тел нейронов. Однако следует отметить, что инкубация в
течение 40 мин вызывала такие же метаболические и
ультраструктурные изменения, как и инкубация в течение 10 мин
(лишь степень набухания нейронов была больше). Но при
длительной экспозиции эти изменения оказывались необратимыми
как по биохимическим, так и ультраструктурным показателям,
во всяком случае при постинтоксикационной экспозиции в
нормальной среде в течение часа.
По мнению Л. И. Garcia и К. A. Conger (1981), Ы. Kalimo
и соавт. (1977), наиболее ранний признак необратимости
нарушений — появление сморщенных электронно-плотных митохондрий
с клочковидными включениями (видимо, отложением внутри них
кальция ) — отмечается только после полной ишемии
длительностью 60 мин. Ультраструктурные изменения в спинном мозге
через 45 мин ишемии, описанные J. Shay и N. К. Gonatas, носили
обратимый характер. Однако изменения, выявленные после
неполной ишемии, к этому времени имеют явные признаки некробиоза
[Garcia J. H. et al., 1977].
Таким образом, ультраструктурные исследования позволяют
выявить наиболее ранние изменения не раньше, чем через 5—
10 мин полной ишемии, установить наиболее легко реагирующие
образования нервной ткани. На основании результатов таких
исследований можно утверждать, что необратимые изменения
структуры нейронов при умирании возникают во много раз позднее
сроков прекращения кровообращения (4—5 мин),
рассматриваемых обычно как предельные.
3.5.
Изменения функций
центральной нервной системы при умирании
Общие закономерности угасания функций ЦНС при умирании
были многократно описаны и в целом хорошо известны [Негов-
ский В. А., 1943; Гурвич А. М., 1966; Акимов Г. А., 1971]. Де-
183

тально изучены и функциональные проявления наиболее ранних
стадий гипоксии [Малкин В. Б., Гиппенрейтер Е. Б., 1977;
Opitz Е., Schneider М., 1950; Van Liere E. J., Stickney J. С, 1963].
В целом эти изменения заключаются в прогрессирующих
нарушениях процессов восприятия и оценки окружающей
действительности, постепенном нарушении процессов мышления, потере
сознания и развитии все более глубокой комы вплоть до угнетения
всех функций ЦНС. Нарушениям в сфере сознания п
нервно-рефлекторных реакций сопутствуют изменения ряда более тонких и
специальных показателей функционального состояния мозга в
целом и тех или иных его отделов и тканевых компонентов в
частности: фоновой и вызванной электрической активности, характера
нмпульсации отдельных нейронов и нейронных популяций и др.
Все эти показатели изучались многократно как более или менее
рутинными, так и наиболее тонкими и сложными методами. Мы
рассмотрим не общие закономерности угасания функций ЦНС,
а те особенности процесса, которые могут иметь значение для
результатов оживления. По нашему мнению, для результатов
реанимации важны особенности угасания функций ЦНС,
определяемые неравномерностью изменений в разных отделах и
структурных элементах мозга.
Неравномерность реакции на гипоксию различных элементов
ЦНС. Это проявляется неодновременностью выключения функций
различных образований и элементов ЦНС. Существование такой
неравномерности установлено на всех возможных для
исследования функциональных уровнях: ЦНС в целом, так как полушария
головного мозга поражаются больше его ствола, а ствол большо
спинного мозга; на уровне головного мозга и спинного мозга в
отдельности, так как в каждом из них есть системы более и
менее ранимые; в пределах каждой из ядерных спстем головного
мозга, в пределах самой коры больших полушарий и мозжечка,
где по-разному поражаются различные слои. Наконец, различные
нервные элементы мозга — нейроны и глия — также обладают
разной чувствительностью к гипоксии. Неравномерность
чувствительности мозга отражается и в разной быстроте угасания
функций различной степени сложности: более сложные, позднее
возникшие в филогенезе функции угасают раньше более простых и
древних. Показаны высокая устойчивость и даже усиление
возбуждения некоторых систем, имеющих отношение к регуляции
активности (бодрствования) мозга в целом (сетевидная формация
среднего мозга — P. Dell и соавт., 1961) и к регуляции нейроэн-
докринных реакций и систем гомеостаза (область гипоталамуса —
Е. Gellhorn, 1957; лимбическая система — А. М. Гурвич, 1966;
P. Passouant и G. Pternitis, 1967). Различная чувствительность к
ишемии коры больших полушарий, зрительного бугра и ствола
мозга находит свое отражение в критическом кровотоке, при
котором происходит изменение, например, потенциалов, вызванных
соматосенсорным раздражением [Branston N. М. et al., 1984]: так,
критический кровоток для коры равен 15—20, для зрительного
184
бугра—10—15, для медиальной петли головного мозга — 10 мл/
(100 г-мин).
Причины этой градации многообразны и до конца не
выяснены. Они могут быть связаны с особенностями кровоснабжения и
обмена веществ разных областей, в частности со скоростью
накопления при ишемии молочной кислоты [Myers R. Е., 1979],
особенностями обмена кальция [Siesjo В. К., 1981; Siesjo В. К.,
Wieloch Т., 1985]. Есть предположение, что на уровне отдельных
нейронов причины этой градации можно искать в различиях
энергетических затрат клетки на поддержание необходимой степени
поляризации мембран [Dixon К. С, 1967]. Эта градация,
безусловно, связана со сложностью функций мозга, разным числом
элементов, участвующих в осуществлении этих функций; понятно,
что полисинаптические реакции чувствительнее олигосинаптиче-
ских. Установлено, что тормозные реакции чувствительнее
возбуждающих. Наконец, эта градация связана с особенностями
функционального состояния разных отделов мозга в момент
гипоксии.
Со времени исследований R. Naquet и A. Fernandez-Guardiola
(1961) известна относительная устойчивость к гипоксии веретен
колебаний, характерных для барбитурового наркоза, по сравнению
с другими формами фоновой электрической активности. На
моделях гипотензпи с АД ниже 60 мм рт. ст. у кошек или гипоксии,
вызванной дыханием смеси азота с 4,5% кислорода, В. Etholm
и соавт. (1968) показали, что в зависимости от глубины гипоксии
варьирует степень синхронизации колебаний в веретенах, их
длительность и интервалы между ними изменяются меньше. Эти
исследователи полагают, что для механизма генерации веретен
необходимо сравнительно малое число функционирующих клеток.
Относительная устойчивость вызванных потенциалов по
сравнению со спонтанной электрической активностью мозга была
выявлена при гипоксическпх состояниях не только для головного
[Гурвич А. М., 1966], но и для спинного мозга [Brust-Carmona H.
et al., 1968]. В определенном порядке при гипоксии и ишемии
нарушается структура вызванных потенциалов в зависимости от
выключения разных звеньев зрительной системы [Eysel U., 1978].
Общую картину градации изменений при гипоксии различных
электрофизиологических проявлений деятельности ЦНС — от
фоновой ЭЭГ до вызванной нмпульсации в пирамидных путях —
описал Н. Н. Wieck (1964).
Для механизма развития патологических изменений в ЦНС
при медленно прогрессирующей ишемии существенна большая
чувствительность к гипоксии а-, чем р-адренорецепторов
[Davis J. N. et al., 1979].
Особенно демонстративны признаки неравномерной
чувствительности нервных образований, обнаруживаемые на уровне
отдельных нейронов, простейших нейронных систем и рефлекторных
дуг. Неравномерная чувствительность к гипоксии различных
элементов сетчатки глаза была показана на примере электрофизио-
185

логической реакции этой нейронной структуры в ответ на
вспышку света [Van den Bos G. С, 1968]. По-разному на гипоксию
реагируют различные нейроны одной и той же области коры [Ян-
варева И. Н., Кузьмина Т. Р., 1973]. В коре орбитальной области
кроликов A. Przybylski (1971) выявил нейроны, различающиеся
по функциональной устойчивости к гипоксии почти в 4 раза.
Неодинакова реакция на гипоксию нейронов разных областей
гипоталамуса [Январева И. Н. и др., 1984], что имеет определенное
функциональное значение. Наконец, доказано, что вставочные
нейроны спинного мозга, подобно небольшим нейронам коры
больших полушарий, к гипоксии значительно чувствительнее, чем
мотонейроны [Collewijn H., Van Harreveld A., 1966]. Неравномерная
чувствительность к гипоксии различных отделов одного и того же
нейрона была продемонстрирована многими исследователями.
R. M. Eccles и соавт. (1966), R. G. Grossman и V. F. Williams
(1971) считают наиболее чувствительным компонентом нейронов
пресинаптические окончания, ранние нарушения функций
которых и приводят к начальным изменениям нервно-рефлекторных
реакций. Установлено, что в ходе гипоксии ранее всего наступает
деполяризация децдритов, которая лишь позднее
распространяется на тело мотонейрона [Bierstecker P. A. et al., 1966]. Особая
чувствительность области перехода от аксонального холмика к
телу нейрона была показана как на мотонейронах спинного
мозга, так и на клетках Беца новой коры [Collewijn H., Van
Harreveld А., 1966; Grossman R. G., 1968; Speckmann E.-J. et al.,
1973].
Механизм функционального выключения вставочных нейронов
при гипоксии может отличаться от механизма выключения
мотонейронов [Niechai A., Van Harreveld A., 1968]. Да п сами
изменения мембранного потенциала нейронов при гипоксии,
завершающиеся в конечном счете глубокой деполяризацией, по ходу
ее могут в разных стадиях и в различных нейронах претерпевать
разновременные и разнонаправленные изменения [Glotzner F.,
Grusser О. J., 1967; Lloyd D. P. С, 1970; Speckmann E.-J. et al.,
1973]. Правомерно думать, что при гипоксии различия в
функциональной ранимости разных нейронов определяются и степенью
поляризации, и темпом деполяризации их мембран
[Кузьмина Т. Р., Январева И. Н., 1977].
Понимание процессов, происходящих в ЦНС при гипоксиче-
ских состояниях и умирании, было бы неполным без учета
данных, касающихся состояния нейроглии, тем более что сейчас, по-
видимому, ясно, что астроглия выполняет ряд важнейших для
деятельности ЦНС функций, участвуя в снабжении нейронов
питательными веществами, в детоксикацип, обмене медиаторов,
нейрохимически взаимодействуя с нейронами, регулируя состав пн-
терстициальной жидкости ЦНС и определяя сдвиги постоянного
потенциала мозга [см. Somjen E. G., 1980]. Исследования
функционального вклада глии в реанимационную патологию мозга
касаются главным образом ее участия в тканевой патологии. Поэто-
186
му представляют собой интерес данные, полученные А. И. Ройт-
баком и Т. Лабахуа (1974). Исследователи показали, что при
ишемии мозга кроликов медленный отрицательный потенциал
коры больших полушарий, вызываемый прямым тетаническим
раздражением и имеющий неироглиальное происхождение, исчезает
раньше дендритных потенциалов (возбуждающих постспнаптиче-
ских потенциалов верхушечных дендритов) и намного раньше
фоновой ЭЭГ. Этот факт свидетельствует о том, что некоторые
изменения в состоянии глии, а следовательно, и всех ее функции
происходят сравнительно рано — задолго до полного угнетения
функций нейронов, ответственных за генерацию электрической
активности мозга.
Неравномерная чувствительность различных элементов ЦНС к
гипоксии оказывается причиной некоторых явлений, определяющих
глубину патологических изменений, с которыми мозг приходит к
началу реанимации. Известно, например, что неравномерная
чувствительность элементов ЦНС может приводить к тому, что в
ходе гипоксии вследствие нарушения внутри- и межцентральных
отношений изменяется готовность к судорожным реакциям.
В частности, изменение межцентральных отношений как
следствие неравномерности гппоксического воздействия на различные
функциональные системы мозга находит отражение в реакции
на световую стимуляцию у бабуинов при гипоксической гипоксии:
если такая стимуляция в норме вызывает возникновение на ЭЭГ
отдельных комплексов спайк — волна, то на фоне гипоксии
аналогичное воздействие является причиной множественных спайков
и волн с соответствующими изменениями спектра мощности н
появлением нового максимума [Bostem F. et al., 1969]. Подобные
нарушения углубляют патологические изменения в ЦНС.
Существенным фактором патологии мозга является
неравномерность его повреждений, зависящая от полноты и темпа
развития ишемии. Так, при сопоставлении угасания электрической
активности мозга при внезапной или быстрой остановке
кровообращения и медленном умирании на фоне длительной гиповолемиче-
ской гппотензии обнаруживаются некоторые механизмы,
способные вызывать дополнительное повреждающее действие.
Известно, что при внезапной остановке сердца или острой
анокстш сознание исчезает в пределах 6—7 с [Rossen R. et al.,
1943]. При остановке сердца (собаки, эфирный наркоз) полное
исчезновение всех проявлений как спонтанной, так и вызванной
внешними раздражениями деятельности головного мозга
происходит в пределах 3—4 мин, включая и агоналыше дыхание.
Полное угнетение электрической активности коры больших
полушарий происходит в пределах 10—30 с, редко 50 с, а сетевидной
формации среднего мозга — в отдельных случаях в пределах 2 мин
1Гурвич А. М., 1966; Kawakami S., Hossmann K.-A., 1977]. При
этом варианте умирания, кроме быстроты угасания функций
мозга, необходимо подчеркнуть следующие важные признаки
изменений электрической активности мозга: 1) определенную после-
187

дователъность изменений (активация, прогрессивное замедление
активности при нарастании, а затем снижении амплитуды дельта-
волн и исчезновение электрической активности); 2)
относительную синхронность и сходство изменений ЭЭГ коры и всех
подкорковых отделов мозга (задержка угасания активности
наблюдается лишь в стволе); 3) отсутствие судорожных потенциалов
как в коре, так и в подкорково-стволовых отделах. Те же
признаки угасания электрической активности мозга присущи и
быстрому умиранию от обескровливания. Но в этом случае чаще можно
наблюдать смену двух типов дельта-волн: раньше появляющиеся
полиморфные дельта-волны сменяются высоковольтными
генерализованными по мозгу стандартными медленными комплексами,
имеющими единый pace-maker, вероятно, в области гипоталамуса
[Гурвич А. М., 1966]. При длительном же многочасовом умирании
на фоне гиповолемической гипотензии (40—30 мм рт. ст.)
характер угасания электрической активности существенно меняется:
полностью отсутствуют стандартные медленные комплексы,
сравнительно недолго наблюдаются высоковольтные полиморфные
дельта-волны, которые постепенно становятся маловыраженными
и по мере умирания вое в большей мере теряют взаимную
синхронность в разных областях мозга, почти до периода
электрического молчания на ЭЭГ сохраняются вспышки, включающие
значительную долю частых колебаний (бега-диапазона). Согласно
мнению многих исследователей, дельта-волны представляют собой
механизм центрального торможения, выполняющего защитные
функции в патологических условиях. Это, вероятно, особенно
касается стандартных медленных комплексов, которые могут
выполнять функции генерализованного механизма подавления
активности мозга в ответ на быстро развивающееся нарушение
кислородного снабжения [Гурвич А. М., 1966]. Угнетение такого
механизма при длительном умирании и многочасовое сохранение в этих1
условиях частых разрядов корковых нейронов, не заторможенных
дельта-активностью, может способствовать дополнительному
истощению функциональных систем неокортекса. '
Еще одно проявление неравномерной реакции нейрофизиоло-'
гических систем мозга при умирании обнаруживается в случаях
повторных эпизодов гиповолемической гипотензии с периодами
временного восстановления системного АД. В этом случае
образования лимбической системы, в частности миндалевидные ядра,
начинают генерировать ритмические высокоамплитудные потен^
циалы, обычно не наблюдающиеся при однократном и быстром
умирании. Подобные разряды, как будет показано в следующей
1лаве, оказывают истощающее действие на другие отделы мозга.
Наконец, известно, что у организмов, ненаркотизированных или
находящихся в условиях поверхностного наркоза, первая реакция
на гипоксию — активация — связана с первичным рефлекторным
возбуждением сетевидной формации ствола и приводит к
возбуждению коры с десинхронизацией фоновой ЭЭГ и учащением им-
пульсации отдельных нейронов [Dell P. et al., 1961]. Угнетение
188
этой реакции под влиянием наркотических веществ является
одним из механизмов их защитного действия.
Таким образом, функции ЦНС угасают даже при внезапной
остановке кровообращения неодновременно. В случаях же
длительного умирания неравномерная чувствительность к гипоксии
различных систем и элементов ЦНС может стать причиной
реализации дополнительного повреждающего действия по механизму
нейрофизиологической обратной связи.
Соотношение изменений функций ЦНС, ее метаболизма и
структуры при умирании. Наиболее естественными казались
попытки сопоставить изменения функций ЦНС с глубиной
нарушений энергетического обмена. Можно сопоставить с состоянием
энергетического обмена угасание ЭЭГ [Schmahl F. W. et al., 1966;
Betz E., 1973; Muller U. et al., 1970]. При этом сначала казалось,
что изменения ЭЭГ лучше коррелируют с динамикой
исчезновения фосфокреатина. Корреляция с изменениями запасов АТФ
была значительно хуже. Однако В. Chance и В. Schoener (1962),
сопоставив с помощью микрофлюорометрии изменения ЭЭГ с
отношением NADH/NAD на поверхности коры мозга, нашли
хорошую корреляцию в динамике этих показателей. Полученные
результаты были подтверждены в последующих работах, в которых
констатировалась связь изменений ЭЭГ со степенью
восстановления NAD [Rosenthal M. et al., 1976]. Сейчас, однако, можно
считать доказанным, что функции ЦНС, как высшие, так и
более простые, претерпевают первые изменения до сколько-нибудь
заметных изменений в энергетическом обмене. Этп изменения
отражают реакцию на гипоксию нейрофизиологических и, в
частности, нейромедиаторных систем, как катехоламиновых, так и
связанных с ацетилхолином [Davis J. N. et al., 1979; Blass J. P.,
Gibson G. F., 1979; см. также Siesjo В. К., 1978]. В этих
реакциях участвует и цАМФ [Kogure К. et al., 1975].
Более поздние и глубокие функциональные изменения также
развиваются раньше сколько-нибудь существенных нарушений
энергетического обмена и деполяризации клеточных мембран.
Показано, что как ЭЭГ, так и вызванные потенциалы угасают
раньше, чем появляются заметные изменения жизнеспособности ткани
[Astrup J. et al., 1977; Morawetz R. B. et al., 1979; Brierley J. B.
et al., 1980]. ЭЭГ у человека угасает при ОМК 16—17 мл/
(100 г-мин), вызванные потенциалы у обезьян — 15 мл/(100 г-мин)
[см. Astrup J. et al., 1981]. Массивный выход К+ из клеток
происходит при существенно более низком ОМК [8—
10 мл/(100 г-мин)]. При промежуточном кровотоке падает
содержание фосфокреатина, умеренно увеличивается уровень лак-
тата, АДФ и АМФ. В это время функции уже подавлены, но
жизнеспособность ткани сохраняется. Это состояние, при котором
метаболизм обеспечивает только жизнеспособность ткани [Erhal-
tungslatenz-llirsch H. et al., 1955, 1961], образно обозначается как
состояние полутени [Astrup J. et al., 1981]. И только при еще
более низком ОМК — около 6 мл/(100 г-мин) —начинают разви-
189

ваться процессы, способные привести к необратимым изменениям.
Следует, однако, иметь в виду, что критические величины
кровотока приобретают значимость только с учетом длительности
его нарушения и, кроме того, эти величины различны у разных
животных. Так, у обезьян инфаркт возникает при падении
кровотока ниже 12 мл/100 (г-мин) в течение срока около 2 ч
[Mora vvetz R. В. et al., 1979], у кошек этот порог более высокий. Он,
видимо, может быть более высоким и у бодрствующих обезьян
при пролонгировании времени ишемии [см. Asturp J., 1982].
Недостаточно определенны сведения о соотношениях между
функциональными изменениями ЦНС и изменениями
ультраструктуры мозга. Попытки сопоставить эти изменения показали, что в
связи с пшоксическими изменениями ЭЭГ могут быть
обнаружены только изменения в состоянии пресинаптических окончаний
[Grossman R. G., Williams V. F., 1971].
Анализ соотношений между функциональными,
биохимическими и структурными изменениями в мозге при гипоксии еще
более усложняется при медленном развитии кислородного
голодания, в частности при длительной гипотензии и гиповолемии.
В этих случаях в противоположность острой тотальной ишемии
функции мозга — электрической активности, сложных нервно-
рефлекторных реакций, а у человека, возможно, и сознания —
могут сохраняться на фоне прогрессирующих биохимических п
структурных изменений. Так, в течение 4-часовой гиповолемиче-
ской гипотензии у собак резко снижается энергетический
потенциал и уменьшается содержание РНК в ткани коры больших
полушарий. Однако ЭЭГ у этих животных изменяется мало
[Кожура В. Л., Мутускина Е. А., 1985]. М. С. Yu и соавт. (1972а, Ь)
в экспериментах на крысах, находившихся в камере с 10%
кислорода в течение 24 дней, обнаружили к концу этого периода
многообразные и весьма выраженные изменения ультраструктуры
многих компонентов как нейронов, так и глии (отек митохондрий,
пластинчатого комплекса, отростков нейронов, общий отек
цитоплазмы, резкие и своеобразные изменения пресинаптических
окончаний, появление тел включения в перикарионе нейронов,
заметный и прогрессирующий отек астроглии и олигодендроглии).
Тем не менее поведение животных нормализовывалось в течение
немногих первых часов экспозиции и оставалось таковым до ее
конца.
Выше уже упоминалось о более высокой ранимости зон
смежного кровообращения. Описанное извращение функциональных,
биохимических и морфологических отношений при длительной
гипоксии по сравнению с таковыми при внезапно развившемся
кислородном голодании можно частично объяснить тем, что при
биохимических исследованиях усредняются процессы,
происходящие в разных отделах мозга, а морфологические имеют
выборочный характер и их результаты редко сопоставляются с
изменениями функций соответствующих областей. Однако при оценке
причин длительного сохранения функций высших отделов мозга
190
при медленно развивающейся неполной ишемии, вероятно,
большее внимание следует уделять механизмам компенсации
функций. Из-за преимущественного повреждения лишь отдельных
областей мозга при относительной сохранности обширных областей
коры и особенно подкорковостволовых образований функции
мозга как целого могут в этих случаях сохраняться относительно
долго.
Существенно, однако, что полное угнетение функций ЦНС с
развитием электрического молчания на ЭЭГ и исчезновением всех
рефлекторных реакций происходит до исчерпания энергетических
ресурсов мозга.
Следует подчеркнуть, что скорость функциональных,
биохимических и структурных изменений зависит от общего
функционального состояния ЦНС в период развития гипоксии. И если
барбитураты, а тем более гипотермия задерживают развитие всех
типов гииоксических изменений, то усиленное возбуждение
нейронов и мозга в целом в период умирания существенно ускоряет
все присущие гипоксии патологические процессы. Роль
гипотермии и наркоза была продемонстрирована в многочисленных
экспериментах [Неговский В. А., 1962]. Что же касается влияния
усиленного возбуждения, то одними из наиболее демонстративных
являются данные, полученные Н. McJlwain (1956, 1973). Он
изучал влияние электрического раздражения на инкубируемые срезы
мозга в условиях аноксии. Раздражение резко затрудняло
последующее восстановление, причем существенную роль в этой
задержке играло усиленное расходование во время раздражения
нейромеднаторов, тем более что синтез их был нарушен
гипоксией. Определенную роль играли и глубокие нарушения белкового<
и аминокислотного обмена. Продемонстрированы существенное
ускорение терминального подъема активности [К+] е при ишемии
на фоне судорог и замедление его при низком уровне
метаболизма (крысы, остановка сердца) [Astrup J. et al., 1980]. Наконец,
инкубация в анаэробной среде оинаптосом мозга крыс,
находящихся в состоянии гипоксии, сама по себе не приводит к
катастрофическим изменениям синтеза ацетилхолина. Но если в
среду добавляли вератридин, который стимулировал препараты, их
функциональные характеристики как по показателям
энергетического обмена, так и по возможностям восстановления синтеза
ацетилхолина необратимо нарушались [Booth R. F. G. et al., 1983].
Анализируя вопрос о связи биохимических и функциональных
изменений при умирании и о значении функционального
состояния ЦНС, следует учитывать влияние углекислоты на скорость и
характер изменений, развивающихся в мозге. И дело здесь не
только в состоянии мозгового кровообращения и мпкроциркуля-
ции, воздействуя на которые, углекислота может способствовать
илп препятствовать возникновению микроочаговых патологических
изменений, ускорять или замедлять развитие тканевой гипоксии.
Гиперкапнпя, особенно у ненаркотизированных организмов,
активируя соответствующие отделы сетевидной формации среднего
191

мозга, способствует истощению энергетических ресурсов в ходе
умирания. Кроме того, по данным некоторых исследователей
[Deecke L. et al., 1973; Chalazonitis N., 1974; Carpenter D. 0.
et al., 1974], углекислота оказывает и прямое влияние на
состояние нейронов и их систем, изменяя состояние возбудимых
мембран, их молекулярную структуру и передачу возбуждения в
нейронных цепях.
*
Цель настоящей главы заключалась в обобщении основных
данных, которые характеризуют состояние мозга к концу периода
ишемии (умирания) — началу реперфузии (оживления).
Оценивая изменения обмена веществ, структуры и функций нервной
системы в ходе прогрессирующей гипоксии и умирания, было
желательно найти критерии, которые позволили бы определить
жизнеспособность мозга в это время и перспективность
реанимационных мероприятий. Однако пока это оказывается практически
невозможным.
Исчезновение тех или иных функций еще не означает
развития необратимых изменений, так как ни потеря сознания и
угнетение нервно-рефлекторной деятельности, ни исчезновение
активности дыхательного центра и электрической активности головного
мозга не могут рассматриваться как критерии развития
необратимых изменений. Все эти функции требуют значительного
количества свободной энергии и угнетаются значительно раньше, чем
исчерпываются энергетические ресурсы.
Таким критерием не может быть сам по себе факт исчерпания
энергетических запасов, поскольку, как это будет показано ниже,
восстановление энергетического потенциала и содержания
богатых энергией соединений возможно после таких сроков
прекращения кровообращения, которые в настоящее время считаются
несовместимыми с функциональным восстановлением ЦНС.
Очень трудно оценить значение нарушения фосфолипидного,
жирового обмена. Результаты исследований этих форм обмена
свидетельствуют о заметных изменениях в состоянии клеточных
мембран, но не определяют признаков, позволяющих установить
•степень нарушений, констатировать невозможность возврата
показателей жирового обмена к норме. Наоборот, в литературе
имеются указания на то, что процесс гидролиза фосфолипидов
мембран обратим [Сороковой В. И., Владимиров Ю. А., 1975].
Подобные признаки отсутствуют и в азотистом обмене, и в изменениях
состояния белков, нуклеиновых кислот, моноаминов и
электролитов. В этом отношении исключительно интересна сохранность в
течение ряда часов многих нейрохимических характеристик
мозга трупа человека при 37 °С — показателей состояния белков, ли-
пидов, нуклеиновых кислот, нейромедиаторов, нейропептидов и др.
[Perry Е. К., Perry R. Н., 1983]. Хотя по данным, полученным в
опытах на культуре тканей, синаптическое возбуждение, осуще-
192
ствляемое посредством рецепторов, которые реагируют па глута-
мат или аспартат, может способствовать развитию ишемических
изменений в нейронах [Rothman S. М., 1984].
Проведенные до настоящего времени гистохимические
исследования свидетельствуют о том, что изученные ферменты
изменяют свою активность значительно позже окончания
установленных сейчас сроков клинической смерти. Нет оснований полагать,
что критерием развития необратимых изменений может явиться
и степень активации лизосомных ферментов, так как
параллелизм между их активацией и структурными изменениями клеток
не абсолютен, а может быть и вообще отсутствует.
Учитывая время развития необратимых изменений в ткани
мозга, наиболее информативными должны быть исследования ее
ультраструктуры. Но, как было показано, первые изменения
ультраструктуры нервной ткани появляются позднее тех сроков
остановки кровообращения, которые, согласно клиническому опыту,
считаются совместимыми с полным восстановлением функций
ЦНС, причем даже весьма выраженные из этих изменений могут
оказаться вполне обратимыми. Кроме того, распределение
структурных изменений по мозгу при умирании не позволяет
обнаружить избирательной ранимости каких-то нейрональпых систем
или отделов мозга. Таким образом, общепризнанный срок
клинической смерти 4—5 мин заведомо меньше срока, необходимого для
появления первых, безусловно необратимых изменений функций,
метаболизма и структуры нервной ткани. Все это позволяет
сделать заключение, что при остановке кровообращения на 5—
15 мин — время, в течение которого в клинических условиях
полноценное восстановление функций ЦНС удается лишь в редких
случаях, ЦНС «приходит» к началу оживления без каких бы то
ни было доказанных признаков необратимых изменений.
Обоснованность этого заключения, казалось бы, в известной мере
подрывается тем обстоятельством, что приведенные выше данные о
сроках клинической смерти относятся к человеку, а сведения о
темпах биохимических и структурных изменений получены в
условиях эксперимента на животных и, более того, часто in vitro.
Однако в данном случае это, по-видимому, не имеет значения, так как
мозг человека отличается от мозга теплокровных животных
большей сложностью организации, а не количеством кислорода,
потребляемого каждым нейроном. Вот почему экстраполяция на
человека экспериментальных данных, полученных в опытах па
животных, кажется нам вполне правомерной в том, что касается
гипоксических изменений ткани мозга.
Таким образом, угнетение функций мозга и всех форм его
метаболизма, а также изменения его структуры необходимой
информации о глубине повреждений не дают.
Такую информацию могло бы нести появление в ткани мозга
соединений, в норме ей не свойственных или накапливающихся
в незначительных количествах, особенно если эти соединения
могут быть потенциально вредными для нормальных структур и
13 Заказ № 667
193

функций мозга. Предпосылкой для развития постреанимационной
патологии может также быть появление в период умирания
факторов, которые препятствуют восстановлению перфузии и окси-
генации тканей. Наконец, потенциально вредной для
восстановления мозга может быть большая выраженность избирательной
чувствительности разных функциональных систем мозга, что
делает невозможным восстановление нормальных межцентральных
отношений в ЦНС. Все эти явления в той или иной мере имеют
место при умирании. Видимо, очевидны следующие из них.
1. В ткани мозга накапливаются лактат, NHf, ненасыщенные
жирные кислоты, цАФМ, некоторые аминокислоты (ГАМК, ала-
нин, аденозин), которые обладают выраженной физиологической
активностью, возрастает также активность [К+]е, переходят в
цитоплазму ионы Са. Кроме того, могут появляться свободные
жирные кислоты и химически активные свободные радикалы, лизо-
сомные ферменты, простогландины.
2. Могут измениться условия для циркуляции крови и
диффузии кислорода в периоде реперфузии вследствие изменений
проходимости микроциркуляторного русла, изменений в соотношении
объемов вне- и внутриклеточного секторов, набухания клеточных
элементов мозга и увеличения внутриклеточной осмолярности.
Эти две группы факторов действуют при любом варианте
умирания и ишемии. Факт их наличия следует рассматривать как
потенциально опасный для восстановления, хотя степень и
реальность этой опасности могут быть выяснены только после
возобновления кровообращения. Это интересное и очень важное
обстоятельство: для реализации повреждающего действия
потенциально опасных факторов оказываются необходимыми
«размораживание» обмена веществ [Kleihues P. et al., 1975] и
возобновление кровоснабжения. В условиях медленного умирания,
длительной и неполной ишемии мозга структура потенциально
опасных факторов усложняется, равно как и оценка глубины
происходящих изменений. С одной стороны, сохраняющееся
кровообращение казалось бы поддерживает жизнеспособность ткани, а
с другой, — факты свидетельствуют о развитии в мозге более
существенных изменений, чем при внезапной тотальной ишемии.
Сравнение затруднено и тем, что: 1) частичная ишемия обычно
бывает много более продолжительной, чем внезапная полная
ишемия, и 2) крайне различается степень ишемии в разных областях
мозга. Видимо, соотношение преимуществ неполной ишемии и ее
повышенной опасности определяется уровнями ОМК в мозге и
длительностью ишемии.
Если же оценивать те случаи длительной неполной ишемии,
при которой ее преимущества утрачиваются, то при этой форме
ишемии: а) усиливается выраженность факторов первой группы
(усиливается лактацидоз, активность ионов Са, более вероятно
действие соединений со свойствами радикалов); б) появляется
возможность прижизненного развития отека мозга и нарушений
гематоэнцефалического барьера со всеми последствиями. Но, кро-
194
зме того, выявляется третья предпосылка: преимущественное
повреждение зон смежного кровообращения в коре и подкорковых
отделах, большее повреждение коры, чем подкорково-стволовых
отделов. Удовлетворительное кровоснабжение ствола может при
этом обеспечивать сохранение его витальных функций в условиях,
когда совокупность изменений в высших отделах превосходит
меру обратимости. Нарушение естественной градации
чувствительности разных отделов мозга создает в этих условиях предпосылки
для нарушения обратного порядка восстановления функций
мозга после возобновления циркуляции крови и развития грубой
патологии межцентральных отношений.
Таким образом, в конце предреанимационного периода при
внезапной полной остановке кровообращения нет признаков
необратимых повреждений метаболизма и даже наиболее тонких
структур мозга. Но в это время можно выделить некоторые
факторы, создающие потенциальную угрозу нормальному
восстановлению метаболизма и функций мозга в постреанимационном
периоде. В условиях длительно развивающейся неполной ишемии
выраженность этих факторов может существенно возрастать.
Совокупность данных о предреанимационной патологии мозга
свидетельствует о глобальности изменений, происходящих в ЦНС
во время умирания, — изменений, затрагивающих все функции
мозга, все стороны его обмена и приводящих к нарушениям его
структуры, необходимой для нормальной жизнедеятельности. В то
же время в этих данных проявляется своеобразный элемент
парадоксальности: полное восстановление всех функций мозга
практически обычно невозможно после относительно коротких сроков
прекращения кровообращения и в то же время после
относительно длительных сроков признаки необратимых изменений в мозге
■отсутствуют. Объяснение этого парадокса правомерно искать не
в процессах, развертывающихся при умирапии, а в специфике
постреанимационных процессов, в тех особых изменениях,
которые происходят в мозге и организме в целом после реапимации,
после возобновления кровообращения и доставки кислорода.
ГЛАВА 4
ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ
4.1.
Тканевые изменения
Мозговое кровообращение
Постреанимационное восстановление функций ЦНС начинается
с возобновления циркуляции крови в мозге, и качество этой
циркуляции в значительной мере определяет конечный результат
оживления. Поэтому изложение закономерностей постреанимаци-
онного процесса в ЦНС следует начать с освещения динамики
13*
ld „ 195

постреанимационных изменений мозгового кровообращения.
Однако циркуляция крови в мозге, создавая условия для
восстановления его метаболизма и функций, сама в значительной мере
зависит от них. Поэтому в нарушение стройности изложения в
настоящем разделе используются необходимые данные о
постреанимационном метаболизме мозга, а в последующих разделах вновь
обсуждаются некоторые аспекты постреанимационной динамики
мозгового кровообращения.
Начиная со второй половины 60-х — начала 70-х годов пост-
ишемические изменения мозгового кровообращения стали
объектом многочисленных продолжающихся до сих пор исследований.
Установлены возможные виды этих изменений, получены
определенные данные об их природе и функциональном значении.
Результаты этих исследований мы представим в обобщенном виде,,
причем в этом разделе будут изложены данные о феноменологии
и механизмах развития постреанимационных изменений
мозгового кровообращения, а вопрос о функциональном значении будет/
обсужден позднее.
Циркуляция крови в мозге в постреанимационном (постише-
мическом) периоде зависит от времени, прошедшего после
возобновления кровообращения, и поэтому ее изменения имеют
стадийный характер. Она зависит и от вида и тяжести
(длительности) предшествующей остановки кровообращения. После
относительно кратковременной остановки кровообращения (5—7—
10 мин) или неполной ишемии тотчас после начала
рециркуляции регистрируется значительная реактивная гиперемия —
первичная гиперперфузия, во время которой общий
кровоток в мозге может составить 200—300% и более по сравнению с
нормой. Для этой стадии характерна определенная зависимость
крутизны нарастания гиперемии и ее длительности от
длительности предшествующей ишемии. При остановке кровообращения в
пределах от 1 до 5—8 мин крутизна и максимум гиперперфузии
увеличиваются, при больших сроках пик гиперперфузии
постепенно снижается, а длительность ее возрастает [Куртев С. Г., 1975,
1971; Zimmer R. et al., 1971; Lang R. et al., 1972J. По данным?
K.-A. Hossmann и соавт. (1977, 1982), соотношение длительности
гиперперфузии и ишемии колеблется в пределах (1—3)/1.
Важнейшим признаком постишемической гиперперфузии
является большая вариабельность ее выраженности в разных
образованиях мозга [Kagstrom E. et al., 1983 а, Ь]. Различия эти
меняются в зависимости от длительности ишемии и ее вида
(компрессионная ишемия, пережатие сосудов, питающих мозг). Так, по
данным Е. KSgstrom и соавт., первичная гиперперфузия через
5 мин после 15-минутного пережатия питающих мозг сосудов в.
сочетании с гипотензией у крыс в мозжечке иногда может
превышать 500 и 600%, а в сенсомоторной или слуховой коре
незначительно превышать 100%.
После ишемии большей длительности (10 мин и более)
развитие первичной гиперперфузии задерживается и появляется ета-
196
дия, когда мозговое кровообращение в некоторых областях мозга
не достигает даже нормальных значений. Эта стадия —
начальная гипоперфузия — объясняется развитием во время
умирания и остановки кровообращения феномена невосстановления
кровотока (no-reflow). Вероятность его развития и объем
охваченных им структур мозга прогрессивно возрастают с
удлинением ишемии. Задержка реперфузии находит отражение в динамике
нормализации PtCb ткани мозга [Корпачев В. Г., 1970;
Левин Ю. М., 1973; Куртев С. Г., 1975; Leniger-Follert E.,
Hossmann К.-А., 1977; Nemoto et al., 1981]. Динамика восстановления,
перфузии во времени весьма различна в разных образованиях.
Как было показано в предыдущей главе, выраженность и
длительность сохранения этой гипоперфузии зависят от полноты
остановки кровотока, от причины этой остановки и ее длительности.
Эти характеристики стадий также широко варьируют в различных
образованиях мозга [Kagstrom E. et al., 1983a]. Существенный
фактор, влияющий па выявление этой стадии в периоде
рециркуляции, — это уровень перфузионного давления в начале данного
периода [Fischer E. G. et al., 1979; Kagstrom E. et al., 1983a]. При
каких-то условиях, определяемых, видимо, совокупностью
факторов, увеличивающих выраженность и устойчивость стадии
начальной гипоперфузии, стадия начальной гиперперфузии может вообще
отсутствовать [Левин Ю. М., 1973; Baldy-Moulinier M., 1971;
Hossmann К.-А., et al., 1973; Cuypers J., Matakas F., 1974; Gamach F. W.
et al., 1976; Ames A., 1981; Kagstrom E. et al., 1983]. Особенно
тяжелые и устойчивые нарушения проходимости капилляров J.
Cuypers и F. Matakas (1974) обнаружили в тех случаях, когда
20-минутному прекращению кровообращения в мозге предшествовал
3-часовой период гипоксической гипоксии (эксперименты на
кошках): гиперемия в начале постишемического периода
отсутствовала, и мозговое кровообращение было резко уменьшено даже
через час после возобновления циркуляции крови. Естественно, что
сочетание сохранения феномена с постреанимационной
гипотензией особенно неблагоприятно для восстановления циркуляции
крови в мозге [Klatzo I. et al, 1974; Harrison M. J. G. et al., 1975].
B^ течение последних 15—16 лет внимание многих
исследователей привлекает стадия отсроченной гипоперфузии.
Эта стадия, наступающая тотчас после окончания стадии
первичной гиперперфузии, заключается в падении мозгового кровотока
НЙ :~]Р0к по сравнению с нормой. В числе первых
исследователей, обнаруживших это явление, следует отметить В. Г. Корпа-
чева (1970), наблюдавшего отсроченную гипоперфузию у собак
после 5-минутной клинической смерти от обескровливания.
К. Lang и соавт. (1972) отметили ее в периоде рециркуляции
после ишемии изолированной головы собаки в случае остановки
кровообращения на 5 мин и более.
В настоящее время отсроченная постишемическая
гипоперфузия воспроизведена всеми исследователями, кто изучает мозговое
кровообращение в постишемическом периоде. Она наблюдалась в
197

тюстшпемическом периоде у собак [Евсеенко Л. Н., 1985;
Snyder J. V. et al., 1975; Miller С. R. et al., 1980b; и др.], кошек [Hoss-
raann K.-A. et al., 1973, 1978; Kafda S. et al., 1979], кроликов
[Мчедлишвили Г. И. и др., 1974; Евсеенко Л. Н., 1985], обезьян
[Kofke W. A. et al., 1979], крыс [Евсеенко Л. Н., 1985; Pulsinel-
li W. et al., 1982; Klgstrom E. et al., 1983a, b]. Эта стадия описана
как при остановке кровообращения во всем организме, так и при
изолированной ишемии ЦНС [Болякин В. И. и др., 1981; Hoss-
mann K.-A. et al., 1973; KSgstrom E. et al., 1983], и даже после
изолированной ишемии одного полушария мозга (монгольские
песчанки —D. Е. Levy и соавт., 1979). Е. М. Nemoto и соавт.
(1981а) обнаружили в этот период извращение отношения
вкладов быстрого и медленного компонентов ОМК всего мозга со
значительным преобладанием второго. Значение феномена
отсроченной гипоперфузии повышается тем, что он был зарегистрирован
и у человека в постреанимационном периоде [Beckstead J. E. et al.,
1978]. И наконец, появились сведения о том, что отсроченная ги-
поперфузия у крыс наблюдается и при постгипогликемических
состояниях [Abdul-Rahman A. et al., 1980]. В нашей лаборатории
этот феномен был обнаружен при оживлении собак, перенесших
относительно длительную клиническую смерть от механической
асфиксии (6—8 мин — А. М. Гурвич и соавт., 1975), а затем на
моделях клинической смерти, вызванной электротравмой (12 и
15 мин) и компрессионной ишемией ЦНС (15 мин) в острых и
хронических экспериментах [Болякин В. И. и др., 1981].
В экспериментах с механической асфиксией ОМК исследовали
по методу Кети и Шмидта в газохроматографической
модификации Э. М. Николаенко (1971) при заборе венозной крови из
поперечного синуса. С помощью электромагнитного флоуметра в
этих же опытах регистрировали объемную скорость кровотока по
общим сонным артериям. Механическую асфиксию у собак под
фторотановым наркозом вызывали пережатием интубационной
трубки. Через 15 мин после возобновления кровообращения и
газообмена поток по сонным артериям достигал 210%, а ОМК к
концу первых 30 мин— 168% от исходного. Возврат показателей
кровоснабжения мозга и головы к нормальным значениям
происходил в пределах 1-го часа постишемического периода (рис. 13).
В течение 2-го часа поток по сонным артериям и ОМК
прогрессивно уменьшались до значений, существенно более низких, чем
исходные. Это снижение продолжалось в течение всего времени
наблюдения — 4 ч. К 172 ч объемная скорость кровотока по сонным
артериям падала примерно до 50%, а в интервале от 2—4 ч
составляла 40—30% от исходной. Сходные изменения претерпевал и
ОМК. Аналогичные данные получены в острых экспериментах с
оживлением после клинической смерти, вызванной
электротравмой, и после компрессионной ишемии [Болякин В. И. и др., 1981].
При электротравме мозговое кровообращение исследовали с помощью
двух методов — термоклиренса и клиренса водорода, при компрессионной
ишемии — только с помощью клиренса водорода. В первом случае элек-
198
I I I I I 1 I 1 ! _
О 30 60 90 120 130 !Зо 2,0 240 мин-
а
Рис. 13. Объемная скорость кровотока по общим сонным артериям (а) и
объемная скорость мозгового кровотока (ОМК) (б) в постреанимациопном
периоде после 6—8-минутной остановки кровообращения (механическая
асфиксия, собаки).
а — по оси ординат — поток по сонным артериям (% к исходному); б — ОМК
(% к исходному); I — контроль; II — постреанимационный период.
троды накладывали на поверхность мозга под твердую мозговую оболочку,
после чего череп герметизировали. Этот метод позволял судить об
изменениях локального кровотока в коре мозга. Во втором случае электрод
находился в трубке, соединенной с канюлей, которая располагалась в области
confluens sinuum, дистальный конец трубки вводили в яремную вену по
направлению к сердцу. Динамика ОМК в этом случае отражала изменения
тотального кровообращения в больших полушариях мозга. В некоторых
опытах производили хирургическую изоляцию конвекситальной части
черепа и пломбирование поперечных синусов, что практически исключало
примесь экстрацеребральнои крови. Динамику ОМК в экспериментах с
электротравмой исследовали на собаках при одном из двух сроков прекращения
кровообращения: 4 или 15 мин.
В обоих случаях мозговое кровообращение вначале
значительно усиливалось, после 15-минутного прекращения
кровообращения — с задержкой в несколько минут. К 20—30-й минуте его
показатели возвращались к норме, а затем падали ниже
контрольного уровня. После 4-минутного прекращения кровообращения
это уменьшение было небольшим (около 15%) и недостоверным,
в пределах часа оно исчезало и обнаруживалось только в коре.
После 15-минутного прекращения кровообращения отсроченное
падение ОМК было достоверным к 1-му часу в коре (рис. 14), ко
2-му часу — во всем мозге и сохранялось в течение всего периода
наблюдения (2—4 ч), как и в экспериментах с механической
асфиксией. Динамика восстановления тотального ОМК в
экспериментах с компрессионной ишемией длительностью 15 мин была
аналогичной.
199

/о
150
.100
50 -
10
30
60
Время, мин
120
Рис. 14. Динамика
локального кровотока мозга (те-
меино-височная область,
метод термоклиренса) в
течение 2 ч
постреанимационного периода у собак,
перенесших остановку
кровообращения вследствие
фибрилляции желудочков сердца.
1 — исходный кровоток,
принимаемый за 100%; кровоток
после остановки
кровообращения: 2 — 4-минутной; 3 —
15-минутной. По оси абсцисс—
время после реанимации, по
оси ординат — величина
кровотока (% от исходной).
Попытаемся суммировать накопившиеся к настоящему времени
сведения, характеризующие рассматриваемый феномен. Время его
наступления —практически сразу после окончания
гиперперфузии, иными словами, при используемых обычно сроках
прекращения кровообращения от 5—57г [Miller С. L. et al., 1980b] до 60 мин
[Hossmann K.-A. et al., 1973, 1978] гипоперфузия начинается
между 15—20-й и 90—120-й минутами. Распределение гипоперфузии
по мозгу исследовалось рядом автором. На основании имеющихся
данных можно утверждать, что гипоперфузия охватывает в той
или иной мере почти весь мозг как в постишемических, так и в
постгипогликемических состояниях [Lin S.-R. et al., 1974, 1977;
Hossmann K.-A. et al., 1978; Jackson D. L. et al., 1981; Pulsinelli W.
et al., 1982b; Kagstrom E. et al., 1983b]. К областям, в которых
зарегистрирован феномен, относятся различные области коры, белое
вещество полушарий [Jackson D. L. et al., 1981; Pulsinelli W. et al.,
1982b], мозжечок [Lin S.-R. et al., 1977; Jackson D. L. et al., 1981],
гиппокамп [Lin S.-R. et al., 1978; Pulsinelli W. et al., 1982b],
промежуточный мозг [Pulsinelli W. et al., 1982b], все отделы ствола.
Имеются расхождения в данных об охвате гипоперфузией
мозжечка и базальных узлов. По данным S.-R. Lin и соавт. (1977, 1978) и
K.-A. Hossmann и соавт. (1978), в базальных узлах кровоток не
снижается, тогда как W. Pulsinelli и соавт. (1982b), E. Kagstrom
и соавт. (1983) обнаружили в них выраженную гипоперфузию.
В мозжечке, по результатам последней группы авторов, феномен
200
ТАБЛИЦА 12. ПЛОТНОСТЬ КАПИЛЛЯРНОЙ СЕТИ МОЗГА (ПО С. М. БЛИН-
КОВУ И Г. Д. МОИСЕЕВУ) ДО КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ II В ПЕРИОД
ОТСРОЧЕННОГО ПАДЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА
Структура мозга
Контроль (100 ?5),
мм/ммЗ
Новая кора
Старая кора
Древняя кора
Кора мозжечка
548+20
320±15
380ч=20
551 ±20
Через 2—4 ч после
восстановления,
% к контролю
57,0±4,5
43,0±2,7
64,0±4,0
59,0±4,1
выражен мало, a S.-R. Lin и соавт. (1977), D. L. Jackson и соавт.
(1981) наблюдали гипоперфузию и в этой области. Различия могут
быть связаны с моделью ишемии, методами исследования и видом
животных. Существенно, однако, что степень выраженности
гипоперфузии в разных областях мозга широко варьирует [Kagstrom E.
et al., 1983a].
В нашей лаборатории получены данные об изменениях
плотности капиллярной сети разных отделов мозга в период
отсроченного снижения мозгового кровообращения [Валанчюте А. Л., 1974].
При заполнении тушью сосудов мозга собак, переживших
7—8-минутную клиническую смерть от механической асфиксии и забитых
спустя 2—4 ч после оживления на фоне резкого снижения ОМК,
мозг оказывается на срезах равномерно бледно-серым, что
свидетельствует о диффузном повсеместном уменьшении заполнения
капилляров мозга тушью. Подсчет плотности капиллярной сети в
ряде образований мозга показывает, что она всюду резко снижена
(табл. 12, рис. 15). Следует отметить, что в период
постреанимационной избыточной перфузии плотность капиллярной сети, хотя
и ниже наблюдаемой в норме, но значительно выше, чем в период
отсроченного падения мозгового кровообращения. Снижение этого
показателя происходит в течение 30—60 мин после оживления.
Длительность сохранения гипоперфузии определена менее
точно. После кратковременной ишемии (4—5 мин) в наших
экспериментах она сохранялась не более 30 мин, в экспериментах С. L.
Miller и соавт. (1980b) она регистрировалась и через 6—8 ч. После
30-минутной ишемии мозга крыс отсроченная гипоперфузия в
некоторых областях мозга (например, в коре теменной области)
регистрировалась через 24 ч [Pulsinelli W. et al., 1982b]. Можно,
видимо, утверждать, что при средних используемых в экспериментах
сроках прекращения кровообращения около 8—16 мин отсроченная
гипоперфузия сохраняется в течение не меньше 4—5 ч
[Koike W. A. et al., 1979; Lin S.-R. et al., 1979], а, вероятно,
значительно дольше. В модели ишемии одного из полушарий гипоперфузия
сохранялась не менее 4 ч. В клинических наблюдениях у людей,
переживших остановку сердца, гипоперфузия длилась в среднем
более 2 ч и менее 6 ч [Beckstead J. E. et al., 1978]. Однако, по
данным P. Brodersen и Е. О. J0rgensen (1974), в аналогичных случаях
201

Рис. 15. Заполнение тушью капиллярной сети мозга собак, X140.
контроль; б — через 3 ч после оживления (прекращение кровообращения на
а
7 мин в результате механической асфиксии)
она иногда регистрировалась и через сутки и более. В постгипо-
гликемических состояниях гипоперфузия регистрировалась не
менее Зч1.
Таким образом, отсроченная гипоперфузия представляет собой
весьма устойчивый феномен, длительность которого, судя по полу-
Есть данные, пока экспериментальные, о том, что общая динамика
изменений микроциркуляции в мозге в течение первых стадий находит
адекватное отражение в сосудах конъюнктивы глаза, а именно в
реакциях артериол калибром до 25 мкм и венул калибром до 50 мкм
[Лобов В. В., 1983].
202
ченным нами данным, видимо, коррелирует с тяжестью ишемиче-
ского поражения мозга.
К сказанному следует добавить, что, как показали впервые
К.-А. Hossmann и соавт. (1973), в период гипоперфузии резко
снижена реакция мозгового кровотока на изменения РаСОг. Этот
факт впоследствии был подтвержден почти всеми авторами,
которые исследовали реактивность сосудов мозга в период
гипоперфузии [см. Miller С. L. et al., 1980a; Kagstrom E. et al., 1983c]. В то
же время ауторегуляторные механизмы, стабилизирующие
мозговое кровообращение при изменениях перфузионного давления, в
этот период функционируют, сохраняется и реакция на гипоксию
[Kagstrom E. et al., 1983c].
С помощью вживленных в кору мозга платиновых электродов и
метода определения ОМК по клиренсу водорода Е. А. Мутускина
[см. Болякин В. И. и др., 1981] определяла динамику мозгового
кровообращения в течение более длительного периода в
хронических экспериментах — до 3—28 сут. Эксперименты были проведены
на собаках, переживших 12-минутное прекращение
кровообращения (электротравма). К 30-й минуте кровоток в этих опытах
достоверно не отличался от исходного (115±17%), к 60-й и 180-й
минутам мозговой кровоток снижался соответственно до 58db5 и
44±9% по сравнению с контролем. Однако через сутки после
оживления было обнаружено три варианта изменений ОМК
(рис. 16). У некоторых животных наблюдалась стойкая
нормализация мозгового кровотока, а у других собак — значительная в т о-
ричнаяотсроченнаягиперперфузия, хотя и с большим
разбросом величин (181±61%). Она уменьшалась, вместе с тем
7 сут
Рис. 16. Динамика ОМК (клиренс водорода, кора теменно-височной области)
в раннем (а) и позднем (б) постреанимационном периоде у собак,
перенесших 12-минутную остановку кровообращения (М±т).
По оси абсцисс — время исследования; по оси ординат — изменения ОМК [% от
исходного, 61±5 мл/100 (г* мин], принятого за 100%. а: ОМК в раннем
постреанимационном периоде; б: 1, 2, 3 — различные типы поздней динамики ОМК.
203

становясь достоверной, к 3-м суткам (131 ±5%, р<0,01) ив одних
опытах исчезала к 7-м суткам, а в других сохранялась весь срок
наблюдения — 28 дней. Эту стадию мы наблюдали у 10 собак. Она
появлялась у 70% животных, переживших 12-минутную
остановку кровообращения от фибрилляции сердца. Наконец, у собак 3-й
группы в течение всего времени наблюдения (1—3 сут) до их
гибели сохранялся устойчиво сниженный кровоток — до 60+10 и
43±14% к концу соответственно 1-х и 3-х суток (р<0,01).
Результаты исследования постреанимационной динамики ОМК
в хронических экспериментах свидетельствуют о том, что
отсроченная гипоперфузия может оказаться необратимой, может
закончиться постепенной нормализацией кровотока, но и может
перейти в фазу вторичной гиперперфузии, которая удерживается в
течение ряда дней или недель. Все три исхода наблюдались также в
клинических условиях [Brodersen P., J0rgensen E. О., 1974; Beck-
stead J. E. et al., 1978]. Отсроченную постишемическую
гиперперфузию примерно в те же сроки в области полосатого тела и гиппо-
кампа наблюдали W. Pulsinelli и соавт. (1982b), а в коре — R.
Suzuki и соавт. (1983а).
Природа описанных выше стадийных изменений мозгового
кровообращения остается не вполне ясной (или даже совсем неясной).
Из данных предыдущих разделов можно было видеть, что первая
стадия — начальная гипоперфузия — представляет собой феномен
невосстановления кровотока и связана с возникшим во время
полной ишемии нарушением проходимости микроциркуляторного
русла. Судя по данным Е. Kagstrom et al. (1983d), а также J. M. Hal-
lenbeck и Т. W. Furlow (1979), выраженность этой стадии в
значительной мере зависит от регулируемых простогландинами
реологических свойств крови и просвета сосудов в предишемическом
и предреанимационном периодах.
Вторая стадия — первичная гиперперфузия — это резкое
увеличение мозгового кровотока. Предварительная десимпатизация
(удаление верхних шейных симпатических ганглиев), не изменяя
общей последовательности стадий изменений ОМК, достоверно
задерживает развитие отсроченной гипоперфузии до 2 ч
постреанимационного периода [Гурвич А. М., Мутускина Е. А., 1983]. При
этом крутизна падения ОМК в интервале от 15-й до 30-й минуты
была в 2'/г раза меньше, а между 1-м и 3-м часами — в 5 раз
больше, чем в контроле (рис. 17). Складывается впечатление, что в
стадии гиперемии симпатические влияния препятствуют
избыточной гиперперфузии и при этом ускоряют время до развития
отсроченной гипоперфузии. Прямая оценка состояния пиальных сосудов
свидетельствует об их расширении в этот период [Вашурин В. Ф.,
1972; Мчедлишвили Г. И., Барамидзе Д. Г., 1974; Мчедлишвили
Г. И., 1974; Куртев С. Г., 1975; Takagi S. et al., 1977]. Механизм
увеличения ОМК в данный период двоякий: главный —
существенное снижение сопротивления сосудов в мозге, связанное в
основном с воздействием на сосуды метаболитов. Из последних
наряду с метаболитами, снижающими рН [Lang R. et al., 1972; Hoss-
204
Рис. 17. Влияние удаления
обоих верхних шейных сим- омн, %
патических узлов на пост- 200
реанимационную динамику
ОМК. Оживление после 12
мин остановки
кровообращения (электротравма).
1 — при удалении
симпатических узлов за I'll ч до
эксперимента; 2 — контроль. По оси
абсцисс — время после реанп-
50
10 30 60 120
Время мин
mann К.-А., 1973, и др.] и К+ [Kuschinsky W. et al., 1972],
которым в последние годы придается меньшее значение, особое
внимание привлекает аденозин, накапливающийся в ткани мозга в
период ее ишемии [Корпачев В. Г. и др., 1978; Siesjo В. К., 1984].
Есть данные об участии в этой реакции и простогландинов
[Boulu R. G. et al., 1981; Kagstrom E. et al., 1983c]. Показано
также участие в развитии первичной гиперперфузии и адренергичес-
ких (как р-, так и в меньшей степени а-адренергических)
механизмов [Nemoto E. M. et al., 1981], хотя реальные механизмы такого
участия на самых ранних этапах постишемического периода
совершенно не ясны.
Определенную роль может играть и повышение АД. Однако
феномен избыточной перфузии наблюдался и в опытах на
изолированной голове собак [Zimmer R. et al., 1971], т. е. в условиях
постоянного перфузионного давления. Вот почему системное АД в
развитии рассматриваемого феномена играет, очевидно,
подчиненную роль. Но в случаях постреанимационной артериальной гипо-
тензии последняя может оказаться основной причиной отсутствия
фазы избыточной перфузии. Равным образом избыточная перфузия
мозга не разовьется и в случае снижения перфузионного давления
вследствие внутричерепной гппертензии, которая может иметь
место при отеке мозга.
Таким образом, динамика мозгового кровообращения в
начальных стадиях постреанимационного периода определяется
сочетанием основных трех факторов: 1) состоянием метаболитов ткани
мозга; 2) степенью обтурации капиллярной сети; 3) состоянием
общей гемодинамики, точнее, величиной перфузионного давления
в сосудах мозга.
Природа отсроченной ишемической гипоперфузии оказалась
очень сложной, и в настоящее время представления о ней оконча-
205

тельно еще не сложились. Прежде всего следует подчеркнуть, что
отсроченная гипоперфузия является чисто церебральным
феноменом, основной механизм которого не зависит от соматогенных
причин. Так, это явление наблюдается при нормальном общем
артериальном и перфузионном давлении [Лобов В. В., 1983;
Hossmann К.-А. et al., 1973; Snyder J. V. et al„ 1975; Miller C. L. et al.»
1980b; Jackson D. L. et al., 1981], нормальной температуре тела,,
которая в наших экспериментах колебалась в пределах 36—38,5°С.
Величина рН спинномозговой жидкости по нашим данным и в
экспериментах других исследователей ко времени развития
гипоперфузии приближалась к норме (7,30—7,32), РаС02 (30—34 мм
рт. ст.) было близким к нормальному или нерезко сниженным
[Jackson D. L. et al., 1981; Pulsinelli W. et al., 1982b].
Отсроченную гипоперфузию следует четко отличать от
феномена невосстановления кровотока, который возникает на
определенных этапах самой ишемии. Этот феномен, как было показано,,
во-первых, развивается на фоне остановленной циркуляции, во-
вторых, сам по себе он представляется неоднородным и, кроме
того, устраняется полностью или в значительной мере в фазе
гиперперфузии, если перфузионное давление в начале рециркуляции
было достаточно высоким, а ишемия не слишком длительной.
Феномен же отсроченной гипоперфузии развивается после ишемии
умеренной длительности и на фоне хорошего, даже избыточного
кровоснабжения мозга, которое сохраняется в течение 20—30 мину
а иногда и более [Семченко В. В., Классен Н. Н., 1984;
Hossmann К.-А., Hossmann V., 1977; Rehncrona S. et al., 1979; Miller
С L. et al., 1980b; Pulsinelli W. et al., 1982b]. При заполнении
тушью сосудов мозга через 20—30 мин после начала
рециркуляции можно наблюдать смену феномена невосстановления
кровотока феноменом отсроченной гипоперфузии: на срезах мозга в это
время видны сероватые (уже не белые!) секторы (не заполненные-
тушью), оставшиеся от периода ишемии, фоном для которых
(остальные части мозга) служит уже не темный, как в норме, а более-
светлый сероватый цвет — свидетельство о развивающейся
отсроченной гипоперфузии. Поэтому предположение Е. Kagstrom и
соавт. (1983а) о том, что отсроченная гипоперфузия есть
задержка невосстановления кровотока в случае длительной ишемии, нам
представляется ошибочным [см. также Pulsinelli W. et al., 1982b].
Существуют некоторые основания для предположения, что
после вымывания из сосудов мозга элементов крови, накопившихся
там в период остановки кровообращения, ко времени отсроченной
гипоперфузии происходит новая эмболизация сосудов
агломератами тромбоцитов. Подобные агломераты образуются в кровеносном
русле в постишемическом периоде в связи с развивающейся в этот
период картиной, напоминающей феномен ДВС с явлениями коа-
гулопатии потребления [Новодержкина И. С. и др., 1980;
Hossmann К.-А. et al., 1980]. Однако максимальная эмболизация
микрососудов агломератами тромбоцитов наблюдается на высоте фазы
гиперперфузии и в последующем, ко времени гипоперфузии, они
206
постепенно из мозга вымываются [Hossmann К.-А. et al., 1980].
Кроме того, никто из исследователей, наблюдавших пиальные
сосуды мозга в период отсроченной гипоперфузии прижизненно, не
обнаружил в них ни эритроцитарных сладжей, ни микротромбов,
ни нитей фибрина [Вашурин В. Ф., 1972; Евсеенко Л. Н., 1985;
Hossmann К.-А., Hossmann V., 1977]. Наконец, пока не выявлены
признаки ДВС в цостгипогликемических состояниях, при которых
выраженная отсроченная гипоперфузия также имеет место.
Поэтому причину отсроченной гипоперфузии следует искать не
в обтурации сосудов мозга, а в сужении их просвета. Проходимость
сосудов мозга может быть уменьшена вследствие их внешнего
сдавления (отек мозга), в результате набухания эндотелия и,
наконец, в результате спазма сосудов разного калибра. В период
отсроченной гипоперфузии, как будет показано далее, нет ни
повышения внутричерепного давления, ни увеличения содержания воды
в ткани мозга, т. е. его отека [см. также Pulsinelli W. et al., 1982b].
Нет в это время и признаков перераспределения воды между
экстра- и интрацеллюлярными пространствами (по данным
импеданса) [Корпачев В. Г. и др., 1980; Lind В. et al., 1975]. Против роли
отека в генезе отсроченной гипоперфузии мозга свидетельствует
также возникновение этого феномена на фоне нормализующихся
энергетического обмена мозга и рН и несмотря на применение
дегидратирующих средств: полученные нами данные
свидетельствуют о том, что такие средства (маннитол) не предотвращают
развития отсроченной гипоперфузии мозга собак после 15-минутной
остановки кровообращения (электротравма) (рис. 18). Таким
образом, никаких оснований видеть причину распространенного по
мозгу диффузного уменьшения проходимости капиллярной сети в
их внешнем сдавлении в настоящее время нет.
Имеются данные о некотором начинающемся в это время
набухании эндотелия капилляров [Семченко В. В., 1979], но набухание
это в последующие часы имеет динамику, отличную от динамики
мозгового кровотока: морфологические изменения прогрессируют к
1—4-м суткам, тогда как гипоперфузия к этому времени, как
было показано, обычно исчезает. Поэтому, допуская, что отек
эндотелия и ножек перикапиллярной глин может быть причиной
очаговых нарушений микроциркуляции, приходится отказаться от
гипотезы, согласно которой этот отек является причиной
гипоперфузии, охватывающей почти весь мозг. Остается предположить, что
причиной отсроченной гипоперфузии мозга является активное
сужение или спастическое состояние сосудов, магистральных и рези-
стивных, а возможно, и более мелких, определяющих циркуляцию
крови в мозге. В пользу этого предположения свидетельствуют
следующие данные.
1. Сужение обоих каротидных и внутренней аксиллярной
артерий в период развития гипоперфузии [Hossmann К.-А. et al.,
1973; Hossmann К.-А., 1977]; прижизненно установленный факт
сужения пиальных сосудов малого и среднего диаметра, пиальных
артериальных анастомозов, ответвлений пиальных артерий и пре-
207

ин
%
150
100
50
2
I
<v
N\
1 1
120
150
ИН 100
°/
150
ИН 100
50
к 3
^
v^
1 1 1
120
ИН 100
ИК
120 МИН
1ИК
30 60
120
30 60
120
30 60
120 МИН
Рис. 18. Динамика ОМК в постреанимационном периоде у собак, перенесших
15-мпнутную остановку кровообращения вследствие фибрилляции
желудочков сердца.
1 — контроль; 2 — маннитол; 3 — повышенное АД; 4 — дигидроэрготоксин; 5 —
норадреналин: 6 — нонахлазин; ИК — исходный кровоток. По оси абсцисс — время
после реанимации, по оси ординат — величина кровотока (% от исходного,
принимаемого за 100%).
капиллярных артериол в период гипоперфузии [Батурин В. Ф.г
1972; Мчедлишвили Г. И., Барамидзе Д. Г., 1974; Куртев С. Г.,
1975; Hossmann K.-A. et al., 1976b].
2. Наличие в этот период выраженных нарушений обмена ней-
ромедиаторов в ткани мозга (возможные формы участия
изменений обмена нейромедиаторов в постшпемической патологии
рассмотрены Е. М. Nemoto, 1978).
3. Эффективность некоторых препаратов, влияющих на степень
сужения сосудов (папаверин — S. Takagi и соавт., 1977; fl-адрено-
стимуляторы — K.-A. Hossmann и соавт., 1973; а-адреноблокато-
ры — K.-A. Hossmann и соавт., 1976b; блокаторы кальция —
P. A. Steen и соавт., 1984, 1985).
В экспериментах с оживлением собак после 12- и 15-минутной
остановки кровообращения (электротравма) удавалось устранить
отсроченную гипоперфузию (наблюдение в пределах 2 ч) тремя
препаратами: норадреналином в больших дозах (0,02 мг/кг), ди-
гидроэрготоксином (0,04 мг/кг) и нонахлазином (6 мг/кг) [Муту-
скина Е. А. и др., 1982].
208
Все препараты вводили внутривенно спустя 15—18 мин после
оживления, т. е. еще на фоне стадии гиперперфузии. Так как большие дозы норад-
реналина чрезмерно повышают системное АД (к 30-й минуте в среднем на.
33 мм рт. ст.), была поставлена специальная серия экспериментов в целях
контроля эффекта повышения АД, которое в течение 2 ч поддерживали нв'
40—50 мм рт. ст. более высоким, чем у контрольных животных (малые
дозы норадреналина — 0,002 мг/кг в сочетании с поддерживающими
инъекциями эфедрина). Результаты этих экспериментов приведены на рис. 18.
Как видно из рис. 18, повышение АД, заметно усилив кровоток
в фазе гиперперфуэии, не предотвратило развития гипоперфузии..
Большие дозы норадреналина, способные, видимо, в постншемиче-
ских условиях расширять сосуды [Abdul-Rahman A. et al., 1979;
Edvinsson L. et al., 1979; Siesjo В. K. et al., 1980], и
дигидроэрготоксин, обладающий свойствами а-адреноблокатора,
предотвращали развитие гипоперфузии в течение 2 ч, если не устранив ее, то во
всяком случае задержав ее развитие. Нонахлазин подействовал
примерно в 2/з экспериментов, но в этих опытах он полностью
устранил развитие гипоперфузии, сохранив ОМК на повышенном
уровне даже через 3 ч после оживления. В экспериментах на собаках с
остановкой общего кровообращения на 10 мин. P. A. Steen и
соавт. (1984) смогли достоверно (примерно в 2 раза) уменьшить
степень отсроченной гипоперфузии с помощью блокатора кальциевых
каналов нимодишша, который вводили на протяжении 2 ч,
начиная с 2 мин рециркуляции. Профилактическое введение этого
препарата, по данным одних авторов [Kazda S. et al., 1979], полностью-
устраняло отсроченную гипоперфузию (кошки, турникетная
ишемия головы, 7 мин), а других — только уменьшало ее
выраженность [Steen P. A. et al., 1983], увеличивая при этом
гетерогенность нарушений кровотока в разных образованиях мозга [Smith
M.-L. et al., 1983]. Таким образом, активное сужение сосудов как
причину развития отсроченной гипоперфузии в настоящее время,,
видимо, можно считать общепризнанным [Klgstrom E. et al.,.
1983с].
На основании приведенных данных, полученных при
использовании адреноактивных препаратов, можно было бы думать об
участии в генезе спазма сосудов при отсроченной гипоперфузии:
симпатических влияний, идущих к мозгу как через верхние
шейные симпатические узлы, так и по интрацеребральной катехолами-
новой системе, связанной с locus coeruleus. Однако удаление
указанных узлов не устраняло этот феномен, как не оказала на него ни;
малейшего влияния блокада импульсации от locus coeruleus-
[Blomqwist P. et al., 1984].
Можно высказать ряд предположений о причинах сужения
сосудов, лежащего в основе отсроченной гипоперфузии.
Прежде всего следует учитывать тот факт, что развитие
отсроченной гипоперфузии имеет место после ишемии
изолированного мозга или даже его части — одного из полушарий. Этот-
факт заставляет искать основную причину активного сужения
сосудов на уровне ткани. С одной стороны есть данные о том, что в
развитии отсроченной гипоперфузии определенную роль играег
14 Заказ № 667
209

дисбаланс конечных продуктов каскада арахидоновои кислоты —
шростогландина J2 — тромбоксана Аг с дефицитом первого соеди-
ления [Rehncrona S. et al. 1982] и блокатор каскада арахидоновои
кислоты индометацин уменьшает выраженность гипоперфузии
^Boulu R. G. et al., 1981]. С другой стороны, обращает на себя
внимание сходство реакции на СОя мозгового кровообращения в
период отсроченной гипоперфузии и гипоксию с реакцией,
наблюдаемой при действии индометацина [Габриелян Э. С, Амроян
•Э. А. 1983; Kagstrom E. et al., 1983]. Нарушение баланса
продуктов каскада арахидоновои кислоты может первично развертывать-
■ся на уровне клеточных элементов нервной ткани. Но причина
сужения может быть связана и с процессами взаимодействия
элементов крови, тромбоцитов, со стенками сосудов ишемизированной
(или пережившей гипогликемию) ткани мозга. В результате
такого взаимодействия могут выделяться вазоактивные вещества,
.например, серотонин, тромбоксан Аг и др. [Takagi S. et l., 1977;
Dougherty J. H. et al., 1979; Hallenbeck J. M., Furlow T. W., 1979;
White R. P. et al., 1980]. He исключены и более сложные
процессы, связанные с участием нейтрофилов [Fridovich J., 1979]. К
сожалению, однако, в литературе нам не удалось найти указаний о
состоянии крови и, в частности, ее свертывающей системы в пост-
гипогликемическом периоде; если в этом случае нет коагулопатии,
подобной той, которая описана после ишемии, вероятность
участия крови в механизме гипоперфузии становится очень малой.
Другая возможная причина сужения сосудов мозга может быть
•связана с глубокой патологией обмена и аденилатциклазной си-
■стемы, и нейромедиаторов, наблюдаемой в этот период в ткаии
.мозга, или с нарушением взаимодействия нейромедиаторов и про-
•стогландинов [см. Габриелян Э. С, Амроян Э. А., 1983].
Наконец, третья причина может состоять в адаптивных
механизмах мозга, которые, однако, в конкретных условиях постише-
.мической патологии оказываются включенными в цепь процессов,
заведомо патологических. Признаки адаптивности этой реакции
.заключаются в том, что гипоперфузии развивается в период,
следующий за максимальным расширением сосудов во время гипер-
перфузии, — может быть, в известной мере как реакция «отдачи».
Интересно, что, по материалам К.-А. Hossmann et al. (1978),
отсроченная гипоперфузия нередко бывает максимально выражена
в некоторых областях коры, в которых и предшествующая
гиперперфузия была наибольшей. Независимо от элементов реакции
^отдачи» в механизмах отсроченной гипоперфузии этот феномен
развивается в период, когда исчезают причины для гиперперфузии,
•ацидотический сдвиг рН ткани мозга постепенно уменьшается
13акс И. О., 1976; Kalin E. M. et al., 1975; Lind В. et al., 1975; Ne-
moto E. M., Frinak S., 1981]. В этот период кровоток в мозге
должен прийти в соответствие с глубиной постишемической комы, при
которой он обычно понижен и в случаях, когда причина комы
связана с повреждением только отделов мозга, определяющих
уровень бодрствования [Ingvar D., 1973]. Возможность адаптивной
210
природы отсроченной гипоперфузии признают J. E. Beckstead a
соавт., (1978), W. Pulsinelli и соавт. (1982b), E. Kagstrom и соавт.
(1983), К.-А. Koch и соавт. (1984), Р.-А. Steen и соавт. (1984).
И может быть, что исчезновение реакции на гиперкапнию не
является признаком патологии регуляции мозгового кровообращения^
а отражает функциональное состояние мозга [Kagstrom E. et al.,
1983с].
Допущению об адаптивной природе феномена противоречат
данные о наличии в период гипоперфузии увеличенного
потребления мозгом кислорода. Однако, как будет показано далее,
гиперметаболизм не является обязательным следствием
предшествующей ишемии и не определяет основных идущих в этот период
метаболических процессов. Этому допущению противоречат и данные
об усилении в этот период метаболизма глюкозы в особо ранимом
отделе гиппокампа [Pulsinelli W. et al., 1982a; Suzuki R. et al.,,
1983a]. Но эта связь не обязательна, так как отсроченная
гипоперфузия в других областях усилением метаболизма глюкозы не-
сопровождается. Поэтому исключить участие адаптивных
механизмов в развитии отсроченной гипоперфузии пока, видимо^,
нельзя.
Не исключено, что в зависимости от особенностей умирания и
ишемии причины нарушения перфузии мозга могут изменяться.
Так, в условиях предишемической нагрузки глюкозой нарушения,
перфузии мозга в постишемической периоде усиливаются и
становятся значительно более гетерогенными [Ginsberg M. D. et al.„
1980].
Хотя тканевые, локальные причины развития феномена
отсроченной гипоперфузии являются основными, в целом организме
следует принимать во внимание и ряд системных изменений, которые-
также могут вносить свой вклад в патологию мозгового
кровообращения.
Одновременно с развитием гипоперфузии мозга в тот же период,
к 2—3-м часам рециркуляции при самых разнообразных моделях
остаповки кровообращения в организме (электротравма, кровопо-
теря, асфиксия, тампонада сердца) наблюдаются падение
сердечного выброса и резкое повышение ОПС при стабильном АД
[Евтушенко А. Я., 1973, 1981; Левин Ю. М., 1973; Трубина И. Е.,
Волков А. В., 1976; Лановенко И. И., 1977; Долгих В. Т., Корпачев-
В. Г., 1978; Lin S.-R. et al., 1977, 1978; Jackson D. L. et al., 1981].
В тот же период отмечается и отсроченная гипоперфузия
некоторых органов [Трубина И. Е. и др., 1980].
В механизмах падения сердечного выброса в
постреанимационном периоде, по-видимому, важнейшую роль играют уменьшение
ОЦК [Евтушенко А. Я., 1981; Lin S.-R. et al., 1978], изменения
реологических свойств, связанных с коагулопатией. Все это
приводит к значительному повышению вязкости крови [Новодержки-
на И. С. и др., 1980; Лобов В. В., 1983]. Не являясь
первопричиной отсроченной гипоперфузии, ухудшение реологических свойств
крови на фоне сужения сосудов углубляет нарушения циркуляции
14* 21L

жрови и может способствовать развитию отсроченной гипоперфу-
.зии как в мозге, так и в других органах. Действительно,
улучшение реологических характеристик крови смягчает [Hossmann K.-A.,
1985] и даже устраняет отсроченную гипоперфузию [Lin S.-R.
et al., 1978]. Это свидетельствует о том, что повышение вязкости
является дополнительным фактором в развитии феномена
отсроченной гппоперфузии. Гиповолемическое падение сердечного
выброса может способствовать развитию церебральной гипоперфузии и
вызывать спастическое состояние сосудов мозга по
нервно-рефлекторному пути [Davis D. H., Sundt Т. М., 1980].
Наконец, существует еще один механизм, который мог бы
участвовать в сужении сосудов мозга. Это механизм интоксикации ва-
зоактивными веществами, вымываемыми из шпемизированных
тканей в кровь при рециркуляции. Как было показано в I части
книги, наличие таких токсинов в постреанимационном периоде
можно считать доказанным. Они имеются не только в плазме кро-
-ви, но и в ткани мозга [Klatzo I. et al., 1980], а также
спинномозговой жидкости [Семченко В. В., 1980а]. Важно, что их количество
в крови достигает максимума как раз ко времени развития
отсроченной гипоперфузии и предположение об их сильном
сосудосуживающем действии представляется обоснованным. И
действительно, было показано, что в плазме крови оживленных животных
появляются вазоактивные вещества, вызывающие констрикцию
сосудов брыжейки интактных крыс [Евсеенко Л. Н., 1985]. Поэтому
можно было бы предположить, что указанные токсические
вещества если не вызывают, то во всяком случае потенцируют процесс
постишемического сужения сосудов мозга. Однако эксперименты с
использованием столь мощной детоксикации, как донорское
искусственное кровообращение, не подтвердили этого предположения.
В экспериментах с оживлением собак как после клинической
смерти от утопления, так и после остановки кровообращения,
вызванной электротравмой, отсроченная гипоперфузия развивалась в те
же сроки и была выражена в той же степени, как и у животных,
которых оживляли обычными методами без детоксикации [Мутус-
кина Е. А., Заплаткина А. И., 1984]. Не предотвращало развитие
гипоперфузии и применение при оживлении гемосорбции [Му-
тускина Е. А., Закс И. О., 1986]. Иными словами, детоксикации не
предотвращает развитие отсроченной гипоперфузии и
соматогенные токсины ее причиной не являются. Но эти токсины могут
действовать на сердечную мышцу, кровь, нервные рецепторы, вызывая
нарушения общей гемодинамики или инициируя цепь
последовательных патологических изменений по механизму обратной связи.
Предшествующее обсуждение возможных причин развития
отсроченной гипоперфузии позволяет, видимо, прийти к заключению,
что феномен отсроченной гипоперфузии, будучи тканевым или
органным по первичной природе, может усиливаться или
уменьшаться под влиянием изменений, происходящих вне ЦНС.
Заканчивая обсуждение крайне сложного вопроса о природе
отсроченной постишемической гипоперфузии, представляется целе-
212
сообразным фиксировать те положения, на которые, видимо,
можно опереться при дальнейшем анализе феномена:
а) отсроченная постгипоксическая гипоперфузия мозга
является закономерной фазой в процессе восстановления после
воздействий, глубоко нарушающих энергетический обмен нервной ткани,
но не обязательно связанных с остановкой кровообращения;
б) отсроченная постишемическая гипоперфузия мозга является
местным, органно-тканевым проявлением процесса;
в) непосредственной причиной феномена является активное
сужение сосудов мозга;
г) причины этого сужения представляется перспективным
искать во влиянии продуктов каскада арахидоновой кислоты,
веществ, связанных с патологией коагулирующих систем крови и
во взаимодействии элементов крови со стенкой сосудов, в
нарушениях нейромедиаторных систем мозга, в механизмах адаптивных
реакций мозгового кровообращения;
д) изменения, происходящие в период отсроченной
гипоперфузии мозга в остальном организме: ухудшение реологических
характеристик крови и падение сердечного выброса способны
углублять нарушения перфузии мозга, первично вызванные сужением
«го сосудов.
В первом разделе настоящей главы были описаны изменения
мозгового кровообращения, наблюдающиеся в более позднем пост-
реанимационом периоде, — через 24—48 ч. Было показано, что
в этот период могут наблюдаться два отклонения мозгового
кровообращения от нормы: стойкая гипоперфузия и выраженная
вторичная гиперперфузия. Можно полагать, что гипоперфузия в этот
период является продолжением третьей стадии — отсроченной
гипоперфузии, хотя не исключено, что природа снижения кровотока
за сутки меняется и место спазма сосудов «заступает» их сдавление
иод влиянием отечной жидкости или повышения внутричерепного
давления.
Природа вторичной гиперперфузии пока не известна. W. Pul-
sinelli и соавт. (1982b) предположительно связывают ее с какими-
то процессами, вызывающими отсроченный постишемический
некробиоз нейронов.
Итак, на основании изложенного выше материала можно
выделить следующие стадии постреанимационных (постишемиче-
ских) изменений ОМК, имеющих свою характеристику, свое время
вероятного появления, свои механизмы и свое функциональное
значение, которое будет рассмотрено в дальнейших разделах кнн-
ти. Это: 1) стадия начальной гипоперфузии (тотчас после
оживления); 2) стадия первичной гиперперфузии (пик — 3—30 мин);
-3) стадия отсроченной гипоперфузии (45—60 мин и далее; 4)
стадия вторичной гиперперфузии (от 1—7 до 7—28 сут); 5) стадия
•стойкой нормализации ОМК (первые часы — 3-й — 5-е сутки и
позже). Существенно, что динамика изменений мозгового
кровообращения не повторяет в обратном порядке изменения,
наблюдаемые во время умирания, а претерпевает целый ряд стадийных
213

изменений. Сам факт их появления свидетельствует о том, что в
постреанимационном периоде на мозговое кровообращение
действует сложный комплекс факторов, который отличен от факторов,
влияющих на мозг во время умирания.
Метаболизм мозга
Существенной чертой постреанимационной (постишемической)
динамики различных показателей метаболизма мозга является
сочетание процессов истинного восстановления с развитием новых
форм нарушений, которые отсутствовали при умирании и во
время остановки кровообращения.
Восстановление энергетического обмена и энергозависимых
процессов — синтеза белка, липидов, нейромедиаторов, появление
электрической активности мозга — находит интегральное
отражение в потреблении мозгом кислорода (ПМОг) и глюкозы (ПМГ).
Их динамика в постреанимационном (постишемической)
периоде — в период рециркуляции крови — позволяет составить общее,
ориентировочное представление о темпе и степени нормализации
энергетического обмена.
Постреанимационная (постишемическая) динамика
метаболизма глюкозы отражает ее доставку к мозгу и
утилизацию на различных направлениях метаболизма (в энергетическом
и пластическом обмене). На концентрацию глюкозы в мозге
влияют также ее уровень в артериальной крови и состояние
капилляров мозга: как показали L. R. Drews и соавт. (1973), часть
транспорта глюкозы в мозг является энергозависимой и в течение
известного времени после возобновления циркуляции этот
энергозависимый поток глюкозы из крови в мозг остается угнетенным.
Вероятно, к этому имеет отношение факт длительного нарушения
транспортных функций капилляров по отношению к аналогу
глюкозы (2-диокси-Б-глюкозы). Этот процесс был выявлен в
постишемической периоде у монгольских песчанок М. Spatz и соавт.
(1977, 1979). По данным всех авторов, исследовавших этот
вопрос, сразу же после возобновления циркуляции концентрация
глюкозы в мозге возрастает [Гаевская М. С, 1963; Ljunggren В.
et al., 1974b; Kleihues P. et al., 1975; Kobayashi M. et al., 1977;
Steen P. A. et al., 1978]. Затем она постепенно снижается, но в
течение многих часов остается на уровне, превышающем
нормальный [Kleihues P. et al., 1975; Steen P. A. et al., 1978].
Длительность и величина отличий концентрации глюкозы в
мозге от нормы зависит от модели ишемии. Так, комбинация
15-минутной гипоксической гипоксии у собак с неполной
ишемией (пережатие обеих сонных и позвоночных артерий в течение-
последних 6 мин гипоксии) приводит к более выраженным и
более длительным изменениям, чем аналогичная комбинация с
6-минутной полной (компрессионной) ишемией мозга: содержание:
глюкозы в мозге после 30 мин рециркуляции в первом случае
намного выше нормы, чем во втором [Benzi G. et al., 1978]. После
214
30-минутной компрессионной ишемии мозга крыс содержание
глюкозы в мозге к 90-й минуте рециркуляции нормализуется
[Nordstrom С.-Н. et al., 1978b]. Видимо, при компрессионной ишемии
концентрация глюкозы нормализуется сравнительно быстро, тогда
как при пережатии сосудов, питающих мозг, даже на более
короткий срок (пережатие аорты собак на 10 мин — P. A. Steen
л соавт., 1978) она не нормализуется и через 6 ч. Еще более
длительно не нормализуется содержание глюкозы в мозге после
изолированной ишемии мозга в течение часа (обезьяны —
P. Kleihues и соавт., 1975). Низкий уровень глюкозы
непосредственно после возобновления циркуляции определяется, очевидно,
дефектным кровоснабжением мозга [Kleihues P. et al., 1975],
поскольку он наблюдается при отсутствии восстановления функций
мозга. Однако высокий уровень глюкозы может быть и при много
более легкой ишемии. Так, по данным В. В. Семченко (1981),
в случае 5-минутной клинической смерти от обескровливания
содержание глюкозы повышается в спинномозговой жидкости
(СМЖ) собак через 30—90 мин после оживления и
удерживается на повышенном уровне в течение 3—7 сут. Сохранение
высокой концентрации глюкозы в мозге в периоде рециркуляции
отражает главным образом состояние процессов ее утилизации.
Установлено, что потребление мозгом глюкозы в
начале периода рециркуляции, в первые 5—15 мин, резко
возрастает [Snyder J. V. et al., 1975; Hossmann K.-A. et al., 1976a].
Однако после короткого пика ПМГ падает. ПМГ, снизившись
ниже нормы, может оставаться на этом уровне в течение довольно
продолжительного времени, постепенно нормализуясь к 2—З'/г ч
[Lind В. et al., 1975; Koike W. A. et al., 1979], а по некоторым
данным —лишь к 48 ч [Pulsinelli W. et al., 1982b]. По другим
данным [Hossmann K.-A., 1979], ПМГ в течение этого времени
остается несколько повышенным. Интенсивность ПМГ и его
динамика, очевидно, в большой мере зависят от условий
эксперимента: совершенства кровоснабжения мозга [Hossmann K.-A.,
1980], тяжести церебральных повреждений, вида наркоза и
фармакологических воздействий [Koike W. A. et al., 1979;
Pulsinelli W. et al., 1982b]. Однако представления о постишемической
динамике утилизации глюкозы существенно расширились и
уточнились благодаря использованию метода ауторадиографии с
введением 14[С]-деоксиглюкозы, который позволил определять
регионарные особенности потребления глюкозы. По полученным
данным, после ишемии различные образования мозга по-разному
утилизируют глюкозу [Choki J. et al., 1983]. При этом в тех
отделах мозга, которые относятся к наиболее ранимым (гиппокамп,
полосатое тело, черная субстанция), на относительно ранних
этапах постшпемического периода (10—14 мин—2 ч) утилизация
глюкозы резко повышается [Diemer N. Н., Siemkowicz E., 1980;
Pulsinelli W. et al., 1982b; Suzuki R. et al., 1983a], а на более
поздних этапах (2—4 сут) этот процесс глубоко угнетается
[Pulsinelli W. et al., 1982b; Suzuki R. et al., 1983a].
215

Динамику ПМО2 в период рециркуляции после ишемии и
в постреанимационном периоде исследовали многие авторы. При
оживлении собак после кровопотери Е. М. Смиренская (1946)
получила данные, которые свидетельствовали о том, что в первые
минуты постреанимационного периода мозг поглощает очень
небольшое количество кислорода. В последующем было показано,,
что ПМОг в самом начале постишемического периода после
относительно небольших сроков ишемии (1—10 мин) достоверно
повышается [Куртев С. Г., Корпачев В. Г., 1977; Lang R. et al.,
1972; Steen P. A. et al., 1978]. Однако это повышение оказалось
тем короче, чем длительнее была ишемия: при 10-минутной
ишемии оно длилось всего 2—3 мин [Lang R. et al., 1972; Steen P. A.,
et al., 1978]. После 20—30-минутной ишемии [Lang R. et al.,.
1972] или 20-минутной аноксической перфузии изолированной:
головы собаки [Drews L. R. et al., 1973] ПМО2 было сниженным..
При 60-минутной изолированной ишемии мозга уменьшение ПМОг:
на 50% К. A. Hossmann и соавт. (1976а) регистрировали в
течение 30 мин рециркуляции. Значительное снижение ПМОг череа
5—75 мин после оживления собак, перенесших 15-минутную-
остановку кровообращения во всем организме (пережатие аорты
и обеих полых вен), наблюдали J. V. Snyder и соавт. (1975)..
По полученным нами данным, при восстановлении после
6—7-минутной клинической смерти (механическая асфиксия у ненарко-
тизированных собак) ПМОг в начале постреанимационного
периода было резко снижено (рис. 19). Аналогичные результаты
получены и при оживлении собак после 15-минутного
прекращения кровообращения, вызванного электротравмой.
100%
н |~Я- %.
ПМО \//Яг °7 КОНТРОЛЯ
91-240 Мин
Рис. 19. Соотношение ОМК и потребления мозгом кислорода (ПМ02) в посг^
реанимационном периоде после 6—8-минутной клинической смерти,
вызванной у ненаркотпзированных собак механической асфиксией. j
I — контроль; II — постреанимационный период.
216
Уменьшение ПМОг на начальных этапах постреанимационного
периода может быть сравнительно небольшим [Корпачев В. Г.
и др., 1973]. Не исключено, что это связано со сравнительной
легкостью ишемпческого повреждения мозга в этих
экспериментах (5-минутная клиническая смерть от обескровливания под
барбитуровым наркозом). Угнетение ПМОг после относительно
больших сроков ишемии мозга наблюдается чаще на фоне
первичной гпперперфузии.
После фазы начального гипометаболизма ПМОг может
претерпевать различные изменения. В наиболее тяжелых случаях ги-
пометаболизм, как упоминалось, остается необратимым. Именно
о таких случаях, видимо, идет речь при описании глубокой пост-
аноксической комы, наблюдаемой у людей в течение нескольких
суток после реанимации [Brodersen P., J0rgensen E. О., 1974],
когда регистрируется устойчивое снижение ПМОг. В более легких
случаях ПМОг постепенно, в течение 30—60 мин, возвращается
к нормальным значениям. Этот процесс В. И. Болякин (1979)
наблюдал, в частности, после 15-минутной компрессионной
ишемии мозга, а К.-А. Hossmann и соавт. (1976а) даже после
60-минутной ишемии мозга кошек — через час. Иногда [Корпачев В. Г.
л др., 1973] вслед за нормализацией кислородный метаболизм
ловторно угнетается, что, вероятно, является следствием
нарушений системной и церебральной гемодинамики и отражает развитие
повторной гипоксии мозга. Подобные изменения ПМОг после 15
л 30 мин ишемии мозга крыс наблюдали также С.-Н. Nordstrom
и В. К. Siesjo (1976). Необходимо отметить, что при
рециркуляции на фоне пшергликемии, имевшей место до и во время
ишемии, ПМОг достоверно снижен и через час после возобновления
кровообращения.
В некоторых случаях вслед за нормализацией ПМ02
наступает фаза кислородного гиперметаболизма, когда ПМОг возрастает
более чем на 100%. Подобная ситуация наблюдалась через 60—
180 мин после 16-минутной турникетной ишемии мозга кошек
(сочетание пережатия сосудов с гипотензией) [Nemoto E. M. et al.,
1981а]. В аналогичных условиях гиперметаболизм регистрировали
также W. Kerckhoff и соавт. (1979). В. И. Болякин и соавт.
(1981) небольшой кислородный гиперметаболизм наблюдали
через 120 мин после оживления собак, перенесших 15-минутную
общую остановку кровообращения в организме (электротравма,
фибрилляция сердца). Наконец, D. E. Levy и Т. Е. Duffy (1977)
отмечали признаки гиперметаболизма в постишемическом
периоде после изолированной ишемии одного полушария мозга
песчанок.
Природа постишемического гиперметаболизма пока не
известна [Levy D. Е., Duffy Т. Е., 1977; Hossmann К.-А., 1980].
Предположение о его зависимости от адренергических влияний не
подтверждено [Nemoto E. M. et al., 1981a]. W. Pulsinelli и соавт.
(1982b) полагают, что этот феномен может быть связан как с
повышенной активностью каких-то нейрональных систем, так и с
217

преходящим увеличением активности АТФазы и разобщением
окислительного фосфорилирования в гибнущих нейронах. Есть
предположение о роли в этом феномене ионов кальция [Gis-
vold S. E., Steen P. A., 1985]. Однако в феномене
гиперметаболизма обращает внимание его непостоянство. R. Lang и соавт..
(1972) не наблюдали отсроченного гиперметаболизма в
экспериментах с ишемией изолированной головы собаки. J. V. Snyder
и соавт. (1975) не выявили его при оживлении собак после
15-минутной общей ишемии организма. Не зарегистрирован отог
феномен ни в экспериментах с оживлением после 7-минутноп.
клинической смерти, вызванной механической асфиксией (в
пределах 4 ч наблюдения, см. рис. 19) [Гурвич А. М. и др., 1977] г
ни в экспериментах с 15-минутной компрессионной ишемией
мозга собак (в пределах 2 ч наблюдения — табл. 13) [Болякин В. И.
ТАБЛИЦА 13. ДИНАМИКА ПМ02 (M±m) У СОБАК Б
ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ II ВИДА
ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Длительность остановки
кровообращения
4 мин фибрилляции
15 мин фибрилляции
15 мин компрессионной
ишемии мозга
Потребление мозгом кислорода мл/мин на 100 г ткани
исходная
величина
5,0±0,5
5,0±0,7
5,2±0,4
время после реанимации
3—10 мин
1,0±0,2*
1,4±0,6*
1,1±0,2*
30 мин
3,4±0,6
1,8±0,6*
2,2±0,6*
60 мин
4,7±1,2
5,0±0,8
5,0±0,5
120 мин
5,9±0,8
6,4±0,4
5,0±0,2
р<0,05 или <0,01 по сравнению с исходной величиной.
и др., 1981]. Гиперметаболизм отсутствовал в соответствующем
периоде постреанимационного процесса и у оживленных людей
[Beckstead J. E. et al., 1978].
Возникает вопрос, не связан ли этот феномен не столько с
самой ишемией, сколько с ее моделью: возможно, что
гиперметаболизм развивается в тех случаях, когда во время ишемии в
мозге сохраняется кровь. Так, в экспериментах с механической
асфиксией, с фибрилляцией сердца в целях измерения ОМК по-
методу Кети и Шмидта собакам вводили большие дозы гепарина
и обеспечивали отток из системы венозных синусов мозга, а
компрессионная ишемия мозга «бескровна» по механизму ее
вызывания. Косвенным подтверждением такой гипотезы являются
данные W. Kerckhoff и соавт. (1979) о том, что гиперметаболизм
устраняется путем улучшения в постишемическом периоде
реологических показателей крови и снижения гематокрита.
Метаболические процессы, в которых потребляется кислород во время
постишемического гиперметаболизма, не известны [Hossmann K.-A.r
1979; Nemoto E. M. et al., 1981a]. Связь этого феномена с
моделью ишемии позволяет предположить участие кислорода в этот
218
период в процессах свободнорадикального окисления жирных
кислот. Может быть, этот гиперметаболизм «ложный», поскольку
он связан не с основным энергетическим обменом, а с побочными
и не обязательными для восстановления формами метаболизма.
Однако независимо от природы гиперметаболизма [Levy D. Е.,
Duffy Т. Е., 1977; Hossmann K.-A., 1980] сама возможность
развития этого феномена в периоде рециркуляции хотя бы после
некоторых видов ишемии представляется очень важной. Так как
гиперметаболизм обычно совпадает с фазой отсроченной гипопер-
фузии, вследствие его развития возникает потенциальная угроза
вторичной гипоксии. Последняя проявляется в увеличении
отношения ПМГ/ПМОг, т. е. в активации гликолиза в случае, когда
количество кислорода, доставляемого к мозгу, приближается к
величине ПМО2 [Hossmann K.-A., 1980].
Такпм образом, чисто формальный анализ общей динамики
ПМГ и ПМОг в течение ближайших часов рециркуляции
свидетельствует о том, что стабильной нормализации обмена веществ
в мозге в этот период не наступает.
Описанная выше динамика ПМГ и ПМОг отражает
восстановление энергетического обмена на разных этапах периода
рециркуляции. Однако о судьбе мозга в постишемическом периоде
в значительно большей мере можно судить по скорости и полноте
восстановления нормальных путей накопления энергии — через
цикл трикарбоновых кислот, путем окислительного
фосфорилирования. Предпосылки для восстановления энергетического
потенциала по этому пути сохраняются, очевидно, даже после довольно
больших сроков прекращения кровообращения. Об этом
свидетельствуют относительная сохранность митохондрий и
возможность достаточно полного восстановления их функций. Так,
по данным Н. Schulz и соавт. (1973), как уже упоминалось,
активность митохондрий в восстановительном периоде у кроликов,
переживших компрессионную ишемию различной длительности,
заметно снижалась только после прекращения кровообращения на
30—40 мин. В конце 10-минутной клинической смерти,
вызванной у крыс обескровливанием, была полностью сохранной
активность дезаминазы митохондрий мозга [Калугина С. К. и др., 1981].
S. Rehncrona и соавт. (1979 а, с) непосредственно после
30-минутной компрессионной ишемии мозга крыс обнаружили
некоторое угнетение функций митохондрий, но к 30-й минуте периода
рециркуляции эти функции нормализовывались.
Однако «судьба» функций митохондрий даже при одних и тех
же сроках ишемии зависит от модели ишемии. Так, в
цитированных работах S. Rehncrona и соавт. после 30-минутной неполной
ишемии мозга крыс (пережатие обеих сонных артерий в
сочетании с артериальной гипотензией 50 мм рт. ст.) к 30-й минуте
периода рециркуляции функции митохондрий нарушались
значительнее, чем в конце периода ишемии. Кроме того, отсроченные
нарушения функций митохондрий мозга в различных
образованиях мозга (коре и подкорковых ядрах) были выражены по-раз-
219

ному, создавая предпосылки для новых повреждений [O'Connor M.
et al., 19791. Признаки отсроченных нарушений мембран
митохондрий обнаружены и при оживлении собак через 1 и 24 ч
после 10 мин клинической смерти от электротравмы
[Молчанова Л. В. и др., 1983].
Важнейшим показателем постреанимационной динамики
метаболизма является зависящее от состояния митохондрий в о с-
становление содержания в мозге богатых
энергией соединений и энергетического потенциала
мозга. К существенной характеристике постишемического
периода относят то, что восстановление энергетического обмена
возможно даже после прекращения кровообращения на время,
которое заведомо превосходит сроки, рассматриваемые как предельные-
для сколько-нибудь существенного функционального
восстановления. Уже в самом начале восстановления окислительного пути
утилизации углеводов затормаживается гликолиз, так как
используется лактат, накопившийся в период умирания и ишемии [Si-
esjo В. К., 1978].
Еще в 1963 г. М. С. Гаевская показала, что после
клинической смерти (собаки) длительностью 5—6 мин и вызванной
обескровливанием, уровень фосфокреатина и АТФ восстанавливается:
в пределах 20—30 мин. При этом содержание фосфокреатина
может даже превысить норму [Siesjo В. К., 1984]. Аналогичные
результаты были получены различными группами исследователей
на разных моделях ишемии мозга. Так, после 3-минутной
клинической смерти, вызванной кровопотерей, нормализацию уровня
адениннуклеотидов мозга собак к 30-й минуте
постреанимационного периода отметили М. М. Киреев и соавт. (1980). U. Muller
и соавт. (1970) у кроликов, переживших остановку мозгового
кровообращения длительностью до 8 мин, зарегистрировали почит
полное восстановление концентрации АТФ и суммы
адениннуклеотидов к 2 ч постишемического периода. В. Ljunggren и соавт.
(1974b) при 15-минутной компрессионной ишемии мозга крыс
выявили, что рефосфорилированпе фосфокреатина и АТФ при
нормализации содержания АМФ происходит в пределах 3 ч после
возобновления кровообращения, когда уровень фосфокреатина,
пул адеыилатов и энергетический потенциал восстанавливаются в
значительной мере. Сумма аденпннуклеотидов в это время
несколько ниже нормы, но энергетический потенциал отличается от
нормального всего на 1%. Позже эта же группа исследователей
[Nordstrom С.-Н. et al., 1976] даже после 30-минутной
компрессионной ишемии мозга крыс обнаружила практически полное
восстановление процессов фосфорилирования с восстановлением!
энергетического потенциала до 0,935 (контроль 0,943),
наступившее через 90 мин. Принципиально такие же данные получили
В. В. Mrsulja и соавт. (1976) в экспериментах на монгольских
песчанках, которым одну из сонных артерий перевязывали на
час или 3 ч. После ишемии мозга кошек длительностью 1 ч
энергетический потенциал восстанавливался до 93% уже за 3—7 ч
220
[Kleihues P. et al., 1974]. После такого же срока ишемии мозга
обезьян [Kleihues P. et al., 1975] энергетический потенциал у"
животных с положительной динамикой функционального
восстановления к 45-й минуте периода рециркуляции был равен 0,76—
0,86, но сумма адениннуклеотидов оказалась несколько ниже
нормы и через 3—12 ч после возобновления циркуляции.
Таким образом, восстановление уровня богатых энергией
соединений и энергетического потенциала мозга требовало тем
большего времени, чем дольше была ишемия. Вместе с тем, как нам:
кажется, заслуживает внимания следующее: а) многочасовая
задержка даже относительной нормализации энергетического
обмена, и в частности суммы адениннуклеотидов, после удлиненных
сроков прекращения кровообращения (а иногда и после не
слишком значительных сроков), б) зависимость динамики
восстановления энергетического потенциала от модели ишемии.
Так, D. E. Levy и Т. Е. Duffy (1977) обратили внимание на
то, что в экспериментах с длительной ишемией мозга
восстановление аденплатного пула к тому времени, когда энергетический
потенциал практически нормализуется, происходит не полностью.
Например, после 60-минутного пережатия сонных артерий
песчанок общее количество аденилатов даже к 24 ч восстанавливается
только до 77% от контрольного уровня. Как полагают D. E. Levy
и Т. Е. Duffy, для нормального хода процессов метаболизма
важно восстановление не только энергетического потенциала, но и
абсолютного содержания богатых энергией соединений. P. A. Steen
и соавт. (1978) в постишемическом периоде даже после
10-минутной перевязки аорты у собак основное восстановление уровня
фосфокреатина, суммы адениннуклеотидов и энергетического
потенциала зарегистрировали в пределах первых 4 мин
рециркуляции. Но сумма адениннуклеотидов, достигнув за это время 80%
от нормы, не нормализовалась полностью и к 90 мин
рециркуляции. Суммируя многочисленные результаты собственных
экспериментов на изолированной голове собаки, D. H. Hinzen и соавт.
(1972) указывают, что после 30-минутной полной ишемии
количество фосфокреатина возвращается к норме в пределах часа,
общее содержание адениннуклеотидов достигает 79% от нормы
к 3 ч и становится нормальным к 8 ч. После 60-минутной ишемии
количество фосфокреатина возвращается к норме к 3 ч, когда
общее содержание адениннуклеотидов достигает только 72% от
нормы. М. Kobayasln и соавт. (1977), исследуя восстановление-
энергетического обмена мозга монгольских песчанок после
перевязки обеих общих сонных артерий на разные сроки (от 1 до-
60 мин), установили, что скорость нормализации этих
показателей тем мепыпе, чем дольше была ишемия. Только уровень
фосфокреатина быстро (в пределах 5 мин) нормализовался и даже-
превышал норму после 30-минутной ишемии. Хотя и с
прогрессивной задержкой, нормализовался энергетический потенциал.
Сумма же адениннуклеотидов и их соотношение становились
нормальными после 30-минутной ишемии к 6 ч, а после 60-минутной
221

восстановительный процесс был неполноценным. За видимой
нормализацией уровня адениннуклеотидов может скрываться
сохранение повышенного количества нуклеозидов и азотистых
оснований и другие нарушения [Киреев М. М. и др., 1980]. После
;6'/г-минутной механической асфиксии у крыс полной
нормализации всех звеньев энергетического обмена не происходит даже в
течение суток [Конвай В. Д., 1982].
Таким образом, даже после относительно короткой ишемии
для нормализации основных энергетических показателей
требуется определенное время. После же более длительных сроков
ишемии (30—60 мин) соответствующий период охватывает многие
часы, причем восстановление по некоторым показателям может
•оказаться недостаточно полноценным.
Существенны отличия в восстановлении энергетического
потенциала, обусловленные моделью ишемии. Показано, что неполная
ишемия мозга той же длительности, что и полная, вызывает
более продолжительные и тяжелые изменения энергетического
обмена мозга. Так, отягощающее влияние неполной ишемии на вос-
•становление энергетического метаболизма отметили К.-А. Hoss-
mann и P. Kleihues (1973). G. Benzi и соавт. (1978)
сопоставляли истощение и восстановление ряда показателей энергетического
метаболизма двигательной коры мозга собак при разпых моделях
гипоксии и ишемии (острая гипоксия — 15 миы, острая
гипоксия — 15 мин плюс неполная ишемия 6 мин, острая гипоксия
плюс полная ишемия—б мин). В фазе гипоксии и ишемии
наиболее глубокие изменения этих показателей были обнаружены в
«случае сочетания гипоксии с полной ишемией. Однако в
восстановительном периоде возврат к нормальным величинам оказался
наиболее затрудненным после сочетания гипоксии с неполной
ишемией. С.-Н. Nordstrom и соавт. (1976) сравнили сроки
восстановления энергетических показателей метаболизма мозга
после полной ишемии мозга крыс (компрессионная ишемия) и не-
лолной ишемии (сочетание перевязки обеих сонных артерий с
умеренной гипотензией (50 мм рт. ст.) равной длительности
(15—30 мин). После полной ишемии к 90-й минуте
рециркуляции почти полностью нормализовались основные показатели.
После неполной ишемии длительностью 30 мин к 90-й минуте
рециркуляции сохранялись глубокие нарушения энергетического
состояния. Важно отметить, что при высоком уровне лактата в мозге
перед началом рециркуляции (гипергликемия перед и во время
данемии) продукция АТФ восстанавливалась хуже [Welsh F.
et al., 1983].
Наконец, очень важно, что нарушения энергетического
метаболизма после возобновления циркуляции могут нарастать или
£ыть отсроченными. Об этом упоминалось выше, когда речь шла
£> состоянии митохондрий мозга в периоде рециркуляции.
Вторичное ухудшение показателей энергетического метаболизма после
60-минутной ишемии мозга наблюдали D. H. Hinzen и соавт.
(1972) (изолированная голова собаки). М. O'Connor (1979) на
222
модели олигемии у кошек обнаружил, что в некоторых
подкорковых образованиях (гипоталамус, хвостатое ядро) и коре больших:
полушарий между 1-м и 5-м часами рециркуляции могут
развиваться признаки вторичной энергетической недостаточности.
Отсроченное, независимое от ОМК падение содержания АТФ в
мозге наблюдается и при развитии ишемии на фоне гипергликемии"
[Welsh F. et al., 1983].
Динамика нормализации энергетического метаболизма или
сохранение его устойчивых нарушений находит отражение в
величине рН и концентрации лактата СМЖ и особенно в;
уровне лактата и ггирувата в ткани мозга. В этом отношении
показательна динамика изменений рН ткани мозга, отражающая'
степень лактацидоза. После 16 мин турникетной ишемии мозга?
крыс, сочетавшейся с гипотензией, в начале рециркуляции рН
ткани мозга снижается примерно на 0,5 по сравнению с
величиной рН в конце ишемии. Это падение сравнительно
кратковременное и, как предполагают Е. М. Nemoto и S. Frinak (1981),.
отражает временное усиление продукции молочной кислоты в
результате насыщения мозга глюкозой при ограниченных как
утилизации, так и вымывании лактата из мозга. Увеличение
концентрации Н+ в ткани коры мозга в начале постреанимационного-
периода наблюдали и после 5-минутной клинической смерти
собак от обескровливания [Полуектов Л. В. и др., 1979]. Этот
внеклеточный ацидоз сохраняется в течение 30—60 мин и более в
зависимости от длительности ишемии [Nemoto E. M., Frinak S.,-
1981; Mabe H. et al., 1983]. Однако в последнее время
обнаружено, что на определенном этапе постишемического процесса в
мозге может быть внутриклеточный алкалоз, который в клетках корьг
становится достоверным к 60-й минуте после 10 мин ишемии w
исчезает к 3-му часу [Mabe H. et al., 1983]. Природа этого
явления не известна. Возможно, что оно связано с гиперкомпенсацией;
ацидоза в условиях восстанавливающегося количества АТФ и
сохраняющегося избытка лактата. В. К. Siesjo (1984) склонен
приписывать этому алкалозу какое-то патогенное, а не
компенсаторное значение.
Величина рП СМЖ в отличие от концентрации лактата
нормализуется значительно быстрее. Так, по данным И. О. Зак&
(1976), после 10-минутной общей остановки кровообращения у
собак (электротравма, фибрилляция сердца) рН СМЖ был
нормальным уже через 5 мин после начала оживления, хотя
содержание гидрокарбоната оказалось устойчиво сниженным в течение-
всего периода наблюдения (6 ч). Устойчивое уменьшение рН
СМЖ, наблюдавшееся в экспериментах В. Lind и соавт. (1975)
при оживлении собак, объясняется, возможно, сохраняющейся
гипоксией мозга. Подтверждением этому являются клинические
наблюдения Е. М. Kalin и соавт. (1975), которые регистрировали'
ацидоз СМЖ в случаях текущей гипоксии и не обнаруживали-
его у успешно оживленных больных. Следует, конечно, учитывать,
что рН СМЖ отражает не только содержание лактата в мозге,.
22»

яо и воздействие ряда компенсаторных механизмов, в частности
.эффект гипервентиляции легких.
Гораздо определеннее тяжесть повреждений мозга в период
рециркуляции отражает скорость нормализации содержания в
мозге лактата и гшрувата и их отношение. Так, после 30 мин
ишемии лактат из мозга исчезал к 90-й минуте рециркуляции
[Nordstom C.-H. et al., 1978b]. После ишемии мозга обезьян
большой длительности (1 ч) [Kleihues P. et al., 1975], хотя и
отмечалось прогрессивное снижение уровня лактата в ткани мозга, но он
оставался несколько выше нормы даже в течение 6—24 ч.
Пропорциональное длительности ишемии время нормализации
концентраций лактата в мозге наблюдалось в экспериментах на мон-
тольских песчанках в фазе рециркуляции после двусторонней
перевязки обеих сонных артерий на 1—20 минут [Conger K.-A.
•et al., 1981], а также после ишемии мозга кроликов и собак
[Muller U. et al., 1970; Hinzen D. H. et al., 1972].
В СМЖ содержание лактата, даже после небольших сроков
ишемии, нормализуется так же, как и в мозге, — медленнее, чем
величина рН. В экспериментах В. Lind и соавт. (оживление собак
после 15-минутной общей остановки кровообращения) количество
лактата в СМЖ оставалось несколько повышенным и через З'/г ч
постреанимационного периода. По данным И. О. Закс (1976),
после 10-минутной общей остановки кровообращения у собак
содержание молочной кислоты в СМЖ остается повышенным в течение
примерно 3 ч. После 5-минутной клинической смерти от
обескровливания повышенный уровень лактата в СМЖ обнаружен даже
спустя 3—7 сут после оживления [Семченко В. В., 1981].
Медленную нормализацию содержания лактата в СМЖ в
постишемическом периоде отметили и многие другие авторы.
Количество лактата п его распределение по мозгу, а также
•степень лактацидоза в мозге зависят не только от длительности
ишемии, но и от модели ишемии и состояния животного перед
ишемией. Так, по данным F. Welsh и соавт. (1979), после олиге-
мыи мозга кошек в течение 20 и 120 мин к 30-й минуте
рециркуляции содержание лактата в белом веществе полушарий было
выше, чем в коре. Как уже упоминалось, голодание животных
перед ишемией снижает, а нагрузка глюкозой резко повышает
•степень лактацидоза ткани мозга перед началом рециркуляции
после одних и тех же сроков (30 мин) полной или неполной
ишемии мозга крыс [Behncrona S., 1980b]. Значительная
задержка нормализации уровня лактата в ткани мозга отмечена G. Benzi
и соавт. (1978) и на модели сочетания гипоксии и неполной
ишемии мозга собак. Более высокой концентрации лактата в конце
ишемии сопутствуют более тяжелые постишемические изменения
энергетического метаболизма.
Признаком довольно длительных нарушений энергетического
обмена мозга является многочасовая задержка нормализации с о-
держания в ткани мозга гликогена даже после коротких
или средних по длительности сроков прекращения кровообраще-
"224
ния (2—4 ч после 8-минутной ишемии — U. Muller и соавт., 1970;
8 ч после 30-минутной ишемии — D. H. Hinzen et al., 1972).
Скорость нормализации этого показателя также отражает тяжесть
нарушений энергетического обмена и зависит от модели ишемии
[Benzi G. et al., 1978].
Восстановление энергетического потенциала и уровня богатых
энергией веществ не означает, однако, нормализации всех
звеньев в цепи генерации энергии, а тем более сопряженных с
продукцией энергии других биохимических процессов. Например,
по данным P. Kleihues и соавт. (1975), задержка в уменьшении
содержания глюкозы и пирувата до нормальных цифр
свидетельствует о нарушениях цикла лимонной кислоты. После
15-минутной компрессионной ишемии мозга крыс на фоне
восстановления энергетического резерва из мозга исчезал NH4+ и
восполнялись промежуточные продукты цикла трикарбоновых кислот
[LjuDggern В. et al., 1974b]; даже после часового прекращения
кровообращения в ходе рециркуляции частично утилизировались
накопленные во время ишемии пурпновые нуклеозиды п
свободные основания [Kleihues P. et al., 1974]. Однако В. Ljunggren
и соавт. (1974b) установили, что содержание а-кетоглутарата
оставалось сниженным и после 3-часовой рециркуляции; стойким
оказалось также уменьшение количества глутамата и
задержанным — увеличение содержания глутамина. J. Folberggrova и соавт.
(1974) после 5-минутной компрессионной ишемии мозга крыс
выявили задержку нормализации общего спектра промежуточных
продуктов цикла трикарбоновых кислот. Задержку нормализации
содержания в мозге инозинмонофосфата, пуриновых пуклеозидов
и азотистых оснований после нормализации суммы аденинпуклео-
гидов обнаружили М. М. Киреев и соавт. (1980) даже после
3-минутной клинической смерти собак от обескровливания.
Особенно важно отметить, что некоторые компоненты цикла
трикарбоновых кислот и сопряженных процессов в отличие от
показателей динамики энергетического обмена претерпевает
изменения, свидетельствующие о нарастании нарушений. Так, J.
Folberggrova и соавт. (1974) нашли, что после 15-мипутной
рециркуляции происходит дальнейшее по сравнению с концом ишемии
нарастание содержания аланина, а также глутамина и аспараги-
на; уровень глутамата и аспартата снижается. Увеличение
содержания аланпна в постишемическом периоде отмечалось в ряде
работ после разных видов ишемии и на различных животных:
крысах, песчанках, обезьянах, кошках [Мелитаури Н. Н. и др.,
1979; Nordstrom C.-H. et al., 1978b; Conger K.-A. et al., 1981].
В постишемическом периоде отмечено и падение уровня
глутамата, которое сохраняется после часовой ишемии мозга кошки в
течение нескольких часов [Kobayashi К. et al., 1975]. K.-A.
Conger и соавт. (1981) придавали росту отношения аланин/глутамат
значение признака необратимых нарушений ткани мозга. Однако
другие исследователи показали, что увеличение этого показателя,
действительно наблюдавшееся в начале постреанимационного пе-
15 Заказ № 667 225

риода, имеет временный характер (пик около 15—20 мин после
10-минутной асфиксии у крыс) и вполне совместимо с невроло^
гическим восстановлением, если кровообращение в мозге
поддерживается на достаточном уровне [Hendrickx H. H. L. et al., 1984c].
Данные об изменениях уровня ГАМК противоречивы. Видимо,,
ее содержание в зависимости от длительности ишемии и
продолжительности периода рециркуляции может оставаться
повышенным [Folberggrova J. et al., 1974], возрастать далее [Kobayashi K„
et al, 1975] пли снижаться [Nordstrom C.-H. et al., 1978b].
Изменяется, хотя и менее значительно, содержание и некоторых
других аминокислот. Отмечено, что постишемическая динамика)
ГАМК совершенно отлична от динамики аспартата и глутамата,.
причем изменения уровня последних более глубокие [Erecinska М„
et al., 1984; Haiiptman M. et al., 1984].
Природа изменений содержания аминокислот в периоде;
рециркуляции изучена недостаточно. В известной мере эти
изменения отражают процессы гликолиза, детоксикации NH4+,
изменения в цикле трикарбоновых кислот и др. [Siesjo В. К., 1978] ^
Они могут быть связаны и с различной реакцией на ишемию>
синапсов разного типа. Однако важно, что независимо от их
природы эти изменения представляют собой явные отклонения от
процесса нормализации метаболизма мозга, так как многие из;
упомянутых выше аминокислот (ГАМК, глутаминовая и аспара-
гиновая) имеют отношение к процессам торможения и
возбуждения в мозге и изменение в их содержании должно отражаться на
функциональном состоянии ЦНС в постишемическом периоде-
[Folberggrova J. et al., 1974; Erecinska M. et al., 1984].
Существенное значение в ряде метаболических процессов в-
постреанимациоппом периоде имеет, вероятно, уровень
циклических нуклеотидов в мозге. Он зависит как от состояния
энергетического обмена (количества АТФ), так и от сохранности?
структуры нервной ткани и динамики изменений содержания ка-
техоламипов. В свою очередь циклические нуклеотиды могут
влиять на некоторые другие жизненно важные процессы в мозге
(гликолиз, жировой обмен, протеолиз, потребление Ог, синапти-
ческие процессы — Е. М. Nemoto, 1978).
В. В. Mrsulja и соавт. (1976) показали, что изменения уровня-
цАМФ, появившиеся во время ишемии полушария мозга
песчанок, в начальном периоде (первые 5 мин) рециркуляции
усиливаются. В дальнейшем этот показатель постепенно нормализуется.
По данным М. Kobayashi и соавт. (1977), полученным в
экспериментах на песчанках с двусторонним пережатием сонных артерий,
количество цАМФ в мозге в период рециркуляции резко
возрастает — тем быстрее и резче, чем дольше была ишемия (5—60 мин)г
но с максимумом (в 100 раз) через 5 мин после 30-минутной
ишемии. Менее выраженными, но имеющими ту же
направленность были изменения уровня цГМФ. Содержание цАМФ и цГМФ'
нормализуется к 30—60-й минуте рециркуляции. После 5- в
20-минутной двусторонней ишемии полушарий мозга песчанок ко-
226
личество цАМФ в мозге становилось максимальным также к 5-й
минуте периода рециркуляции, нормализуясь также к 30-й
минуте [Conger К.-А. et al., 1981]. Постишемическое возрастание
уровня цАМФ обнаружил и Е. М. Nemoto (1978): при 8-минутной
ишемии (турникетная ишемия мозга крыс в сочетании с гипотен-
зией) —в 3—5 раз, после 16-минутной — в 10—13 раз; при более
длительной ишемии (20 мин) изменения были менее значитель-
яымп. Фазовые изменения в мозге продукции цАМФ,
индуцированной норадреналином, в постишемическом периоде обнаружили
S.-R. Lin и соавт. (1983): резкое усиление синтеза к 10-й минуте
и падение его до нуля к 6 ч рециркуляции. Высказано
предположение, что «вспышка» продукции цАМФ объясняется в этих
условиях накоплением ее агонистов в период ресинтеза АТФ [Si-
■esjo В. К., 1984].
Таким образом, в постишемической динамике уровня
циклических нуклеотидов есть фаза резкого усиления изменений,
наблюдавшихся во время умирания, и фаза угнетения. Как упомипалось,
«содержание в мозге цАМФ и цГМФ тесно связано с другими
■формами метаболизма и функциями ЦНС. Поэтому
предположение Е. М. Nemoto (1978) о том, что резкое увеличение
содержания циклических нуклеотидов на ранних этапах восстановления
является существенным элементом постреанимационпой
патологии мозга, представляется нам вполне правомерным. На более
агоздннх этапах постишемического периода содержание цАМФ
также продолжает изменяться, особенно в областях, обладающих
повышенной чувствительностью к ишемии. При этом если в та-
жих областях (гиппокамп) через неделю после 5-минутной
ишемии мозга песчанок уровень цАМФ резко падает, то через 2—
4 нед он вновь приближается к норме (видимо, за счет
пролиферации глни— I. Karnushina и соавт., 1984). В случае устойчивого
неврологического дефицита на 2—5-е сутки у собак, перенесших
15-минутную клиническую смерть, количество цАМФ в коре и в
полосатом теле было значительно снижено [Пылова С. П., 1985].
Отсроченными были изменения активности фермептов,
связанных с циклическими нуклеотидами. Так, после 60-мннутной
односторонней ишемии мозга песчанок активность адепилатциклазы
падала только после возобновления кровообращения — до 40—
■60% контрольной величины после 5 ч рециркуляции, во время
ишемии активность не изменялась [Schwartz J. P. et al., 1976].
Установлено, что активность аденилатциклазы и фосфодиэстеразы
■при неполном постреанимапионном неврологическом
восстановлении в^ разных областях мозга (например, в коре больших
полушарий и полосатом теле) изменяется в различной степени: в коре
лх активность на 2—5-е сутки после оживления оказалась более
"чем на 50% ниже, а в полосатом теле — в 2 раза выше контроля
(Пылова С. И., Ткачук В. А., 1985].
Интересные данные о динамике активности чувствительной к
Д?атехоламинам аденилатциклазы получены в экспериментах с го-
могенатами коры мозга песчанок, переживших разные сроки ише-
ао 227

мии [Taylor M. D. et al., 1982]. Оказалось, что активность
аденилатциклазы под влиянием кратковременной ишемии (15 мин)
повышается, а при более длительной (необратимой) ишемии
(60 мин) угнетается, если в среде нет ГТФ, в присутствии
которого активность аденилатциклазы восстанавливается. Однако в
случае рециркуляции после 60-минутной ишемии такое
восстановление оказывается невозможным, поскольку рециркуляция
оказывает отрицательное воздействие на рецепторы мембран.
Одно из наиболее существенных биохимических нарушений,
специфических именно для постреанимационного (постишемиче-
ского) периода, — это нарушение обмена фосфолипидов.
Оно заключается в появлении биологически активных веществ и
крайне токсичных перекисиых соединений свободных жирных
кислот. Количество свободных жирных кислот, возросшее в ткани
мозга в периоде умирания, в течение постишемического периода
постепенно нормализуется. Однако увеличенный уровень этих
кислот (особенно арахидоновой) во время реоксигенацип является
причиной возникновения ряда биохимических процессов, которые
приводят к появлению в ткани мозга биологически активных
соединений. Эти соединения могут появиться при окислении
арахидоновой кислоты как по циклооксигенозному, так и липоксигеноз-
ному пути [см. Siesjo В. К., 1984]. В результате в ткани
появляются некоторые простогландины (в том числе PGJ2), тромбоксан
А2, эндоперекиси и лейкотриены. Некоторые из таких соединений
имеют свойства свободных радикалов и многие, если не все,
обладают высокой биохимической или/и физиологической
активностью. Как отмечалось в главе 3, накопление простогландинов в
ткани мозга происходит в случае неполной ишемии еще в периоде
умирания. При полной ишемии окислительные превращения
арахидоновой кислоты развертываются именно в периоде
рециркуляции [Gaudet R. J., Levin L., 1979].
Еще в 1971 г. Е. Ф. Лунец в экспериментах с оживлением
кроликов показал, что в условиях дезорганизации
метаболического аппарата и нарушения энергетического обмена, имеющих
место на наиболее ранних этапах постишемического периода,
повышенное РОг приводит к свободнорадикальному окислению и
интенсивному нарастанию количества перекисей липидов. J. Strosz-
neider и Z. Dabrowiecki (1975) обнаружили, что в мозге морских
свинок пероксидация ненасыщенных жирных кислот
фосфолипидов как энзиматическим, так и неэнзиматическим путем после
5-минутной ишемии происходит быстрее, чем в контроле.
Снижение содержания полиненасыщенных жирных кислот микросом,
связанных с липидами мембран, сопровождалось одновременным
увеличением потребления кислорода и рядом других
биохимических изменений. В последующем появились исследования,
результаты которых свидетельствовали в пользу предположения о том,
что свободнорадикальное окисление действительно может
происходить в период постишемической рециркуляции. Оно вызывает
дальнейшее повреждение липидных мембран, особенно митохонД'
228
рий и эндонлазматического ретикулума [Siesjo В. К., 1978; Frido-
vich J., 1979]. К. Kogure и соавт. (1979) определяли ряд
показателей свободнорадикальных реакций в ткани мозга при различных
вариантах кислородных режимов и разных моделях ишемии.
Авторы пришли к выводу о том, что перекисное окисление липидов
мозга в постишемическом периоде возникает вследствие
восстановления оксигенации ишемизированной ткани. Убедительные
доказательства того, что в периоде рециркуляции после 30-минутной
двусторонней перевязки сонных артерий песчанок протекают
интенсивные процессы перекисного окисления свободных жирных
кислот, накопившихся в ткани мозга во время ишемии и
увеличения уровня перекисей липидов, получили S. Yoshida и соавт.
(1982, 1984). Они полагают, что образование алкильных
радикалов липидов вместе с молекулами кислорода легко развязывает
цепную пероксидативную реакцию в матриксе мембран. Эти
авторы отметили признаки усиления распада фосфолипидов мозга в
самом начале рециркуляции (увеличение содержания стеариновой
кислоты в течение 5—15 мин рециркуляции). Быстрое
увеличение количества перекисей липидов в ткани мозга в периоде
рециркуляции установили и М. Yanmmoto и соавт. (1983). После
6'/2 мин механической асфиксии содержание гидроперекисей
липидов остается повышенным в течение 90 мин, но не
нормализуется даже в течение 7 дней [Конвай В. Д., 1982]. Источником
перекисного окисления при этом могут стать и поврежденная
дыхательная цепь митохондрий, и ксантин-, урат- и моноаминокси-
дазные реакции.
По-видимому, факт появления при реоксигенации мозга как
соединений со свойствами свободных радикалов, так и
физиологически активных продуктов окислительных превращений
арахидоновой кислоты в настоящее время не вызывает сомнений,
поскольку он доказан не только in vitro, но и in vivo.
Имеются определенные различия в данных о длительности и
распространении процессов перекисного окисления липидов в
периоде рециркуляции. По одним данным [Rehncrona S. et al.,
1982], даже после 30-минутной ишемии (как полной, так и
неполной) мозга уровень свободных жирных кислот в мозге в
основном нормализуется в течение 30 мин рециркуляции. По другим
результатам, перекисное окисление липидов угасает в течение
1 /2 ч рециркуляции после 30-минутной ишемии мозга песчанок
[Yoshida Sh. et al., 1980]. В. В. Семченко и соавт. (1983)
признаки усиленного перекисного окисления в виде увеличения в ткани
мозга количества диеновых конъюгатов находили и через сутки
после оживления (5-минутная клиническая смерть от кровопоте-
ри, крысы). Не вполне ясно и то, имеет ли процесс перекисного
окисления липидов в постишемическом периоде
генерализованный или очаговый характер [Семченко В. В. и др., 1983;
Siesjo В. К., 1981; Watson В. D. et al., 1984].
Весьма важны и характерны нарушения, обнаруженные в
синтезе белков и в пластическом обмене в целом.
229

Признаки нарушения процесса синтеза белков во время пост-
ишемической рециркуляции в течение определенного времени на
растают, а иногда даже появляются только после возобновления
кровообращения. Так, J. F. Hartmann и R. A. Becker (1973),
исследуя динамику изменений полирибосом мозга монгольских
песчанок в постишемическом периоде после 60-минутной перевязки
обеих сонных артерий, обнаружили, что в период рециркуляции
количество дезагрегированных полирибосом возрастает. При этом
в пределах 1—2 ч рециркуляции число нейронов с
дезагрегированными полирибосомами также увеличивается. Существенно, что
172-часовая ишемия без последующей рециркуляции не вызывает
дезагрегации полирибосом, тогда как 72-часовая ишемия в
сочетании с 30-минутной рециркуляцией приводит к ней. Результаты,
близкие к приведенным, получили P. Kleihues и соавт. (1975).
Они обнаружили, что дезагрегация полирибосом у обезьян,
перенесших 60-минутную ишемию мозга, начиналась только после
возобновления кровообращения и в течение часа достигала
максимума. Одновременно возрастало количество рибосомальных
субъединиц. Восстановление профиля полирибосом происходило
очень медленно и завершалось к концу суток. Аналогичные
изменения выявили Н. К. Cooper и соавт. (1977) при восстановлении
циркуляции после 15-минутной компрессионной ишемии мозга
крыс. Вследствие того, что дезагрегация полирибосом нарастает в
течение определенного времени или даже появляется после
возобновления кровообращения, кажется правомерным
предположение Н. К. Cooper и соавт. о том, что система синтеза белка
становится мишенью каких-то повреждающих влияний именно после
возобновления кровообращения. Важно, что дезагрегация поли-
рибосом более характерна для постреанимационного периода, чем
для периода самой ишемии (разумеется, при определенной
длительности последней).
Интересные результаты были получены при исследовании
изменений в профиле распределения полирибосом по их величине
после 30 мин и 3 ч ишемии полушария песчанок, вызванной
зажатием одной из сонных артерий [Morimoto К., Yanagihara Т.,
1981]. Во время ишемии даже длительностью 3 ч такие
изменения (увеличение пика димеров и мономеров) были сравнительно
небольшими. Но через 15 мин после возобновления циркуляции
обнаружено резкое уменьшение фракции полирибосом при
значительном увеличении фракций моно- и особенно димеров.
Нормализация (неполная!) профиля полирибосом после 30-минутной
ишемии происходила к 3 ч постишемического периода. После
3-часовой ишемии изменения оказывались стойкими и
рассматривались как необратимые, а после часовой ишемии занимали
промежуточное положение. Механизм дезагрегации полирибосом в
периоде рециркуляции остается неясным. К. Morimoto и Т.
Yanagihara указывают на то существенное обстоятельство, что
указанное явление имеет место, несмотря на восстановление
энергетического метаболизма и снижение рН ткани.
230
Нарушение профиля полирибосом отражает глубокие
повреждения, возникающие в механизмах синтеза белка в период
рециркуляции. Еще в 1971 г. P. Kleihues и К.-А. Hossmann
показали, что после 7г-часовой общей ишемии скорость включения в
белки мозга 14 [С]-аминокислот резко снижена в течение
нескольких часов. Было сделано заключение, что в результате изменений
в состоянии полисом должны тормозиться главным образом
процессы начального синтеза пептидных цепей [Kleihues P. et al'.r
1975]. Следует напомнить, что в главе, посвященной предреани-
мационной патологии мозга, было показано, что именно эти звенья
страдают и при увеличении срока гипоксии. К. Morimoto и
Т. Yanagihara (1981) исследовали изменения синтеза
полипептидов по включению лейцина на разных этапах постишемического
периода. Обнаружено, что на 15-й минуте рециркуляции после
часовой ишемии происходит дальнейшее (по сравнению с
таковым в конце ишемии) подавление включения лейцина во фракции
микросом. Во фракции полирибосом этот процесс наблюдался
только в периоде рециркуляции.
Признаки нарушения синтеза белков нейронов и глии
обнаруживаются в постгипоксическом периоде на разных моделях
кислородного голодания у крыс: простой гипоксической гипоксии,
сочетании гипоксии с ишемией и при отравлении угарным газом
[Albrecht J., Smialek M., 1975]. При этом максимально
выраженным угнетение синтеза белков оказалось через 2 ч после конца
патогенного воздействия, и нарушения белкового синтеза касались
в значительно большей мере нейронов, чем глиальных клеток.
Через сутки после гипоксического воздействия в глиальных
клетках отмечено существенное превышение контрольных
показателей, характеризующих интенсивность синтеза белка, тогда как в
нейронах интенсивность включения аминокислот все еще
оставалась ниже контрольных значений. Была исследована и активность
зависимых и независимых от цАМФ и цГМФ протеинкиназ в
мозге кроликов, переживших 15-минутную циркуляторную
ишемию [Sikorska M., 1980]. Оказалось, что ретрансфузия крови
вызывает дополнительное (по сравнению с ишемией) угнетение
активности всех киназ в ядерной фракции. При оживлении даже
после кратковременной остановки кровообращения (тампонада
сердца у крыс, 4 мин) через час после оживления во фракции
митохондрий в 3 раза повышалась активность аспарагинамино-
трансферазы, отмечены также изменения активности аланинами-
ыотрансферазы ГУтешева О. М., Лиходий С. С, 1980]. Признаки
нарушения белкового синтеза (по включению 14[С]-лейщша и
[SJ-метпонина в гомогенаты ткани) в отдельных структурах
мозга можно найти даже через 3 мес после рождения крыс,
перенесших гипоксию в антенатальном периоде [Майзелис М. Я.,
Заблудовский А. Л., 1976]. Возникновение нарушений профиля
ряда оелков именно в постишемическом периоде и сохранение
этих нарушений до 6—15 дней после 30-минутной ишемии
переднего мозга крыс обнаружили G. A. Dienel и соавт. (1985).
231

Рис. 20. Денситограммы белков постмитохондриального супернатанта
серого вещества головного мозга собак.
1 — контрольная группа; 2 — у животных с полным восстановлением
неврологического статуса на 14—16-е сутки постреанимационного периода; 3 — то же с
неполным неврологическим восстановлением [Пылова С. И., 1982].
Нарушения белкового обмена после возобновления циркуляции
крови демонстрируются и результатами исследований
физико-химических свойств белков. К сожалению, имеются только данные,
полученные при восстановлении после длительной гиповолемиче-
ской гипотензии собак (обескровливание до АД 40 мм рт. ст.,
гипотензия 4 ч, нембуталовый наркоз). Остановки
кровообращения в этих экспериментах не было [Кожура В. Л. и др., 1976].
Важно подчеркнуть, что в большинстве экспериментов
восстановление происходило без неврологического дефицита. После
восполнения объема крови изучали физико-химические свойства
белков цитоплазматической фракции гомогенатов серого вещества
мозга. Через час после восстановления ОЦК обнаруживались
изменения в подвижности белков при электрофорезе в полиакрил-
ампдном геле. В это же время отмечены дальнейшее (по
сравнению с периодом гипотензии) снижение содержания преальбуми-
нов и у-глобулинов и сдвиг вправо глобулярных фракций на
денситограммах. Эти изменения свидетельствуют о продолжении
формирования нарушений молекулярной структуры белков в
раннем восстановительном периоде. Вместе с тем концентрация белка
в цитоплазматической фракции нормализуется: при седиментации
через час после оживления белки более устойчивы в растворе,
чем после 4 ч гипотензии. Распределение белковых фракций
постмитохондриального супернатанта на 14—21-е сутки отличалось от
того, которое наблюдалось у животных через час (рис. 20):
фракция преальбуминов была увеличена в 2 раза, но оставалась еще
на 25,5% ниже контрольных значений. Сохранялись изменения во
фракциях глобулинов. Эти данные при сопоставлении с другими
биохимическими показателями (активность ферментов, содержа-
232
ние нуклеиновых кислот) позволяют сделать вывод о том, что в
ткани мозга даже в отдаленном постреанимационном периоде
наряду с репаративными процессами сохраняются отчетливые
признаки нарушения пластического обмена.
Следует отметить, что нарушения физико-химических свойств
белков мозга, выявленные через 2—3 нед, были выражены в
большей степени у животных с неполным восстановлением
неврологического статуса. Так, у собак, перенесших длительные сроки
клинической смерти от острой кровопотери, выявлено снижение
значительного числа фракций белков наряду с уменьшением
содержания общего белка. Фракция р-глобулинов была увеличена
по сравнению с исходным уровнем более чем в 3,2 раза. У
животных с полным неврологическим восстановлением содержание
общего белка и большинства его фракций достигало контрольных
величин.
Изменения физико-химических свойств белков мозга у
животных с неполным неврологическим восстановлением, по-видимому,
обусловлены длительно сохраняющимися процессами протеолиза,
о чем свидетельствует значительная активация лизосомных и ци-
топлазматических гидролаз: в тех же условиях было
констатировано увеличение активности лейцинаминопептидазы, кислых ка-
тепсинов, кислой и особенно щелочной фосфатазы
[Молчанова Л. В., Пылова С. И., 1978; Молчанова Л. В., Новодержки-
на И. С, 1984]. Степень активации этих ферментов является
весьма существенным показателем степени церебральных
нарушений. У животных с полным неврологическим восстановлением
активность исследуемых гидролаз ниже (рис. 21), однако и она
оставалась достоверно более высокой, чем в норме. Существенное
МЕ/мг
16
14
12
10
8
6
4
2
0|
1ч
1-е
14-16-е сутки
Рис. 21. Изменения активности ферментов и неврологического статуса у
животных в постреанимационном периоде.
™™ активность кислой фосфатазы; 2 — активность лейцинаминопептидазы; 3 —
^шсть Щелочной фосфатазы; 4, 5, 6 — то же при неполном (Н) неврологическом
восстановлении; II — полное неврологическое восстановление; К — контроль
Молчанова Л. В. и др,, 1979].
233

повышение активности катепсина в спинномозговой жидкости
оживленных собак в течение 3 нед после 5-минутной клинической
смерти от кровопотери обнаружил В. В. Семченко (1980).
Таким образом, постреанимационный период характеризуется
прогрессирующими нарушениями физико-химических свойств
белков, увеличением проницаемости внутриклеточных мембран,
активацией протеолитических ферментов.
О длительности изменений нуклеинового обмена в мозге
свидетельствуют данные о динамике содержания РНК и ДНК в
мозге в постреанимационном периоде у собак, переживших
4-часовую гиповолемическую гипотензию [Кожура В. Л., 1981]. Низкий
уровень общей РНК, установившийся к концу гипотензии,
сохраняется в течение 3—4 мес после реанимации, хотя начиная с
2—3-й недели обнаруживается тенденция к нормализации этого
показателя (табл. 14). Количество общей РНК уменьшается у
ТАБЛИЦА 14. ИЗМЕНЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ
(М±т, мг на 100 г) В ТКАНИ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА СОБАК ПРИ 4-ЧАСО-
ВОЙ ГИПОВОЛЕМИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ И В ПОСТРЕАШШАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ [КОЖУРА В. Л., 1981}
1 Контроль
РНК
И,2±
±0,7
ДНК
5,4±
±0,3*
РНК
7,0±0,3*
ДНК
5,2±0,1
Постреанимационный период
1 ч
РНК
6,7±0,3*
ДНК
5,0±
±0,2
2—3 нед
РНК
8,4±
±0,4*
ДНК
4,5±
±0,2*
3—4 мес
РНК
9,1-Ь
±0,2*
ДНК
4,1-4-
±0,2*
р<0,05 относительно контроля.
животных как с полным, так и неполным восстановлением
неврологического статуса. Однако у последних через 2—3 нед после
реанимации оно было достоверно ниже, чем у животных первой
группы. Содержание ДНК в коре мозга не изменялось ни в
течение гипотензии, ни в раннем постреанимационном периоде. Эти
данные свидетельствуют об устойчивости ДНК к ишемии п об
ограниченности повреждения нервной ткани в этих условиях.
Однако, как видно из табл. 14, к 14—21-м суткам
постреанимационного периода достоверно снижается количество ДНК.
Следовательно, изменения в уровне ДНК носят отсроченный характер.
Различий в содержании ДНК у животных с полным и неполным
восстановлением неврологического статуса не обнаружено. С
этими результатами коррелируют данные о значительной и стойкой
активации кислой рибонуклеазы (кРНКазы) и кислой дезоксири-
бонуклеазы (кДНКазы) в ликворе в постреанимационном периоде
после 5-минутной клинической смерти собак от обескровливания
[Семченко В. В., 1981]. Активность кРНКазы достоверно
возрастает к IV2—6 ч после оживления, достигает максимума на 3-й —
234
4-е сутки, затем постепенно снижается, оставаясь, однако, выше
нормы даже через 2—3 нед после оживления. Активность
кДНКазы увеличивается несколько медленнее, но с конца первых
суток достоверно превышает норму, достигая максимума также
на 3-й — 4-е сутки, и остается достоверно повышенной даже через
3 нед.
Все приведенные данные свидетельствуют о большой
длительности постреанимационных патологических процессов в ткани
мозга, затрагивающих пластический, белковый обмены, а также
о длительном сочетании нарушений синтеза белков с явлениями,
близкими к аутолизу.
Особого внимания заслуживают постишемические изменения в
обмене моноаминов, которые могут оказаться ключевыми для
многих сторон постреанимационной патологии мозга [Nemoto Е. М.,
1978]. Нарушения обмена как белков, так и моноаминов могут
быть отсроченными и выявляться лишь в постишемическом
периоде. Так, при компрессии мозга крыс длительностью 772 мин
в течение самой ишемии лишь незначительно уменьшалось
содержание триптофана, а уровень биогенных аминов не изменялся.
Но уже через 15 мин после возобновления циркуляции было
отчетливо установлено накопление триптофана и снижение
содержания серотонина и норадреналина, причем эти изменения
выявлялись и через 3 ч [Ljunggren В., Brown R. М., 1975].
Наконец, резкие и существенно отсроченные изменения в количестве
различных моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина)
в постишемическом периоде в мозге песчанок обнаружили
В. В. Mrsulja и соавт. (1976) после пережатия сонных артерий
на срок от 14 мин до 3 ч. Время максимальных изменений было
обратно пропорционально длительности ишемии. Но во всех
случаях эти изменения удерживались в течение многих часов и дней.
На такой же модели найдено, что ряд показателей обмена
моноаминов (активность моноаминоксидазы в коре головного мозга и
в базальпых ганглиях, концентрация норадреналина) остается
низким до 7 сут после ишемии [Cvelic V. et al., 1980]. Напомним
также, что в постишемическом периоде выявлены изменения в
содержании такого нейромедиатора, как ГАМК, причем, как
показали A. Francis и W. Pulsinelli (1980), эти изменения могут
быть различными в разных подкорковых образованиях, они
максимальны между 6-м и 24-м часами и сохраняются в течение
5 сут после ишемии полушария мозга крыс длительностью 30—
40 мин. В периоде рециркуляции изменяется и активность аце-
тилхолина.
К сказанному следует добавить, что изменения метаболизма
мозга и связанные с ними нарушения структуры и проницаемости
мембран влияют на состав спинномозговой жидкости. Выше были
приведены некоторые данные о влиянии метаболической
патологии мозга на величину рН спинномозговой жидкости, содержание
в ней глюкозы, лактата и некоторых лизосомных ферментов.
Накапливаются данные, свидетельствующие о том, что содержание
235

в спинномозговой жидкости и некоторых других энзиматических
маркеров повреждения нейронов (креатин — фосфокиназы, ЛДГ,
енолазы, ГЩТ, аденилаткиназы, аспартатаминотрансферазы)
{Семченко В. В., 1984; Mullie A. et al., 1981; Edgren E. et al.,
1983; Vaagenes P. et al., 1984; Steinberg R. et al., 1984] может
оказаться надежным объективным показателем тяжести и
обратимости ишемического повреждения мозга. Существенно, что в
ходе постреанимационного процесса количество этих маркеров в
течение некоторого времени возрастает.
Приведенные материалы о динамике метаболизма мозга в
постишемическом периоде не могут быть прямо сопоставлены с
динамикой функционального восстановления мозга, хотя такая
связь (например, изменений уровня моноаминов с
микроциркуляцией и собственно неврологическими нарушепиями),
несомненно, существует. К.-А. Hossmann и соавт. (1976) предположили,
что критическим моментом в динамике метаболизма мозга
является восстановление церебральной электрической активности:
резкое увеличение утилизации энергии, необходимое для электроге-
неза, происходит в период, когда система энергообеспечения
далеко не нормализовалась. Очевидно, что восстановление
энергетического потенциала недостаточно для восстановления
функций мозга: восстановление последних обычно существенно
запаздывает по сравнению с таковым энергетического потенциала
[Schindler U. et al., 1975; Siesjo В. К., 1978]. Более того,
рефлекторные реакции, а затем более сложные функции мозга могут
вообще не восстановиться при значительном восстановлении
энергетических резервов. По-видимому, факторы, определяющие
восстановление функций мозга, должны исследоваться иными
методами и на иных уровнях, существенно отличных от тех, которые
нам доступны в настоящее время.
В заключение представляется важным подчеркнуть следующее:
— возможность относительно полного восстановления
энергетических резервов мозга даже после сроков прекращения
кровообращения, сейчас считающихся несовместимыми с полным
восстановлением функций мозга;
— весьма значительное время, исчисляемое во всяком случае
десятками минут, необходимое для полного восстановления
основных показателей энергетического метаболизма мозга даже
после ишемии средней длительности;
— длительное сохранение некоторых нарушений метаболизма,
в том числе дефицита суммы адениннуклеотидов, избытка пу-
риновых нуклеозидов и оснований, а также нарушений в
содержании ряда аминокислот после нормализации
энергетического потенциала мозга;
— возникновение после восстановления циркуляции новых
изменений, отсутствовавших во время ишемии, или их временное
усиление по сравнению с таковыми в этот период (перекис-
ное окисление липидов, белковый и нуклеиновый обмен,
обмен нейромедиаторов и циклических нуклеотидов);
236
— стойкость и долговременность появившихся в период
остановки кровообращения и вновь возникших постишемических
изменений некоторых показателей обмена веществ мозга
(особенно белкового и пластического), а также обмена
моноаминов.
Изменения водно-электролитного баланса.
Отек мозга
В главе 3 было показано, что к началу реанимационных
мероприятий в мозге имеются вполне определенные и достаточно
выраженные сдвиги в распределении ионов и воды между вне- и
внутриклеточным секторами, а в случае длительной неполной
ишемии мозга — и между кровью и тканью мозга. К началу
оживления в мозге уже имеются возросшие содержание натрия и
отношение Na/K, также резко увеличена осмолярность мозговой
ткани [Hossmann К.-А., Takagi S., 1976; Hossmann K.-A., 1976;
Hossmann K.-A. et al., 1977; Bandaranayake N. et al., 1978] и
импеданс [Корпачев В. Г. и др., 1980, и др.]. Рост осмолярности
свидетельствует об увеличении содержания в ткани мозга
осмотически активных компонентов и осмотического градиента ткань
мозга — кровь, а повышение импеданса свидетельствует о
переходе тканевой жидкости из межклеточного пространства во
внутриклеточное.
При возобновлении кровообращения в мозге возможны два
варианта изменения активности ионов [Hossmann K.-A. et al., 1977].
В случае прогрессирующего функционального восстановления
(электрофизиологические показатели) [К+] о в течение 10 мин
снижается в 6,6 раза, а к 40-й минуте рециркуляции
возвращается к контрольным значениям (после часовой ишемии).
Содержание этого иона в ткани коры мозга, недостоверно снизившееся за
1 ч ишемии, в постишемическом периоде нормализуется.
Активность 1\а+ в субарахноидальном пространстве ([Na+] s),
снизившаяся в период ишемии в 2'/г раза, возвращается к нормальным
значениям в пределах 40—60 мин рециркуляции. Содержание Na+
в коре мозга, несколько возросшее в период ишемии,
нормализуется в пределах 1 ч рециркуляции. К концу 1-го часа
рециркуляции содержапие обоих ионов в мозге сравнивается с их
количеством в сыворотке крови, которое во время ишемии претерпевает
меньшие сдвиги и нормализуется быстрее. Однако у некоторых
животных, у которых после возобновления циркуляции крови
электрофизиологические показатели не восстанавливались,
активность ионов в период рециркуляции остается на уровнях, бывших
в период ишемии. У других животных даже на фоне
восстановления энергетического метаболизма, хотя сдвиг в сторону
нормализации и имеет место, ионный гомеостаз полностью не
восстанавливается и в течение 3 ч [Hossmann K.-A. et al., 1983]. После
10-минутной остановки кровообращения баланс в содержании Na+
и К+ в мозге достоверно не отличается от нормы уже к 30-й
минуте постреанимационного периода [Хамзина Н. К., 1982].
237

Таким образом, между направлением постишемической
динамики [К+] е и [Na+] s, степенью восстановления содержания
обоих ионов и функциональным восстановлением мозга существует
определенная связь. В этой корреляции можно различить два
крайних варианта влияния рециркуляции: успешное и достаточно-
полное восстановление исследуемых функций и полную
неэффективность рециркуляции, знаменующую собой гибель мозга. Вместе-
с тем изложенные данные свидетельствуют о возможности
полного восстановления активности и содержания К+ и Na+ в мозге-
даже после часовой ишемии. Восстановление ионного гомеостаза
в мозге в значительной мере определяется восстановлением
энергетического метаболизма и ионных насосов, о чем
свидетельствует относительный параллелизм между восстановлением
энергетического потенциала и внеклеточной активности Na+.
На модели промежуточной по тяжести и неполной
регионарной ишемии мозга (временное пережатие средней мозговой
артерии) наряду с типами постишемической динамики [К+] е,
описанными выше, можно наблюдать и своеобразный третий тип,,
при котором в ходе рециркуляции относительно быстро падает
[К+] е. Это снижение в пределах 10—15 мин сменяется
повторным значительным увеличением [К+] е [Branston N. М. et al.r
1978]. В некоторых случаях (не во всех) активность этого иона
позднее вновь падает, хотя в пределах времени наблюдения
(З'/г ч) к нормальным значениям не возвращается.
Следовательно, в случае промежуточного по тяжести ишемического
повреждения восстановление активности К+ может прерваться, причем
вновь развивается сдвиг в сторону патологии. Причина
повторного роста активности этого иона неизвестна. В работе N. М.
Branston и соавт. (1978), однако, обращает на себя внимание
совпадение этого феномена с повторным, спонтанным, снижением в
2 раза ОМК, хотя и недостоверным из-за разброса данных.
По времени это снижение соответствует отсроченной гипоперфу-
зии мозга, описанной в одном из предыдущих разделов.
Отсроченный рост активности [К+] е представляет собой, видимо, типичное
проявление отсроченной патологии мозга, характерной для пост-
реанимационыого периода и промежуточных по тяжести
повреждений.
Заканчивая обсуждение вопроса об ионных сдвигах в
постреанимационном периоде, следует специально отметить динамику
Са2+. Содержание Са2+ в ткани мозга, возросшее во время
ишемии, после ишемии 1 ч продолжает возрастать и в периоде
рециркуляции (наблюдение до 3 ч — К.-А. Hossmann и соавт., 1983),
в том числе и в случаях успешно восстанавливающихся
энергетического метаболизма и функций. Постреанимационная динамика
содержания Са2+ в мозге после менее длительной ишемии изучена
недостаточно. Есть, однако, основания полагать, что в постише-
мическом периоде после временной нормализации распределения
ионов кальция возможны новые циклы перехода этих ионов в
цитоплазму и внутрь митохондрий — в избыточных количествах,
238
может быть в какой-то связи с фазой окислительного
гиперметаболизма. Эти процессы перераспределения кальция, как
предполагают, играют определенную роль в повторном развитии липоли-
за с образованием свободных жирных кислот, но, кроме того, и в
отсроченной активации протеаз и распаде протеинов, в
нарушении активности нейромедиаторов и в развитии необратимых
изменений ультраструктур нейронов [Siesjo В. К., Wieloch Th.,
1985].
С перемещением ионов косвенно связаны и изменения
степени гидратации ткани мозга. Вопросы о вероятности развития
отека мозга, о времени его развития и о его функциональном
значении являются трудными, спорными и исключительно важными с
практической точки зрения. Действительно, на вскрытии трупов
некоторых больных, умерших спустя известное время после
оживления или перенесших тяжелую гипоксию в связи с основным
заболеванием пли операциями, обнаруживается отек мозга. У
больных, умерших после оживления, проведенного в связи с
остановкой сердца, отек мозга отмечался неоднократно. Явления отека и
набухания мозга на макро- и микроскопическом уровнях
наблюдались в постгипоксических ситуациях и в экспериментах на
животных, перенесших разные формы парциальной или тотальной
ишемии головного мозга. Появление отека мозга может повлечь
за собой ряд дальнейших патологических изменений в течение
постреанимационного процесса. Его наличие или отсутствие
серьезно изменяет тактику лечения больного после оживления.
Применяемые для устранения отека воздействия отнюдь не
безразличны для организма. Поэтому сведения о наличии или
отсутствии отека мозга после реанимации должны быть сколь возможно
точными.
Вместе с тем в ряде случаев смерти людей от инфаркта
миокарда отек мозга, если и был, то небольшой [Белопасов В. В.
и др., 1981]. В экспериментальных исследованиях, несмотря на
выраженные неврологические нарушения, признаков отека мозга
у животных не обнаруживали. Так, J. W. Norris и Н. М. Pappius
(1970) не выявили его у кошек, перенесших тяжелую гипоксиче-
скую гипоксию или асфиксию. J. В. Brierley и В. J. Exell (1966)
при длительной гипотензии обезьян наблюдали отек мозга только
в сравнительно небольшом числе случаев. У оживленных собак,
переживших различные по длительности сроки остановки
кровообращения, в том числе вызвавшие тяжелые неврологические
последствия, макроскопически определяемый отек мозга (особенно
с признаками вклинения) отнюдь не является обычной находкой.
Обычно у забитых собак макроскопические изменения
ограничены полнокровием полушарий и в части случаев — некоторым
расширением желудочков [Романова Н. П., 1959]. Таким образом,
данные об изменениях гидратации мозга после возобновления
циркуляции в нем, к сожалению, во многом противоречивы. Это
объясняется, в частности, и тем, что существующие
экспериментальные модели, как справедливо отметил М. D. O'Brien (1979), вос-
239

производят клинпческие состояния в весьма упрощенной форме.
Накопившиеся в последние годы данные позволяют, однако,
составить достаточно определенное представление о
закономерностях постреанимационных нарушений гидратации мозга.
Динамика изменений степени гидратации мозга в
постреанимационном (поетишемическом) периоде зависит от полноты и
длительности ишемии, оптимальности рециркуляции и от
наличия или отсутствия сопутствующих соматогенных нарушений го-
меостаза. В случае полной глобальной остановки кровообращения
в динамике постишемпческой гидратации мозга можно выделить
несколько фаз. В начале периода рециркуляции увеличение
степени гидратации мозга определяется в основном осмотическим
градиентом между тканью мозга и кровью. После возобновления
кровообращения в самом начале рециркуляции осмотический
градиент неизбежно приводит к пассивному перемещению
некоторого количества жидкости вместе с Na+ в ткань мозга из крови,
т. е. к развитию его отека [Hossmann K.-A., 1976] с максимумом
гидратации к 15-й минуте постишемического периода. Но вскоре
водно-электролитные и осмотические отношения в ткани мозга и
крови нормализуются [Hossmann K.-A. et al., 1977]. Отек мозга
вместе с набуханием, вызванным полнокровием, приводит к
увеличению на 10% объема мозга. Но отек мозга в этой стадии
обычно обратим, если в результате увеличения объема мозга
внутричерепное давление не превышает артериальное и вновь не
нарушается кровообращение в мозге; содержание воды в мозге
резко снижается к 45—60-й минуте и нормализуется к 2—4-му часу
постишемического периода. Таким образом, в течение большей
части начального периода, даже после тотальной ишемии
длительностью 1 ч, в настоящее время совершенно несовместимой с
полным восстановлением функций мозга, параллельно
восстановлению энергетического потенциала происходит разрешение осмо-
лярпого отека, возникшего в первые минуты рециркуляции.
И только в случаях чрезмерного повышения внутричерепного
давления, когда нет необходимой циркуляции крови в мозге и
функциональное восстановление (электрофизиологические показатели)
отсутствует, отек сохраняется и даже может несколько
прогрессировать [Zimmermann V., Hossmann K.-A., 1975]. Именно Для
этих состояний характерно и устойчивое изменение активности
[Кг] е и [Na+] s [Hossmann K.-A. et al., 1977].
Изменения содержания воды в ткани мозга после более
коротких сроков полной тотальной ишемии мозга в первые десятки
минут изучены мало. Через 30 мин после 5- и 10-минутной
клинической смерти (крысы) увеличение содержания воды ни в
коре, ни в подкорковом белом веществе не отмечено [Хамзи-
на Н. К., 1982]. Но об изменениях водного баланса ткани мозга
в известной мере позволяет судить динамика импеданса мозга.
Нормализация этого показателя после клинической смерти у
собак (3; 5 и 8 мин от обескровливания или 6 мин от
электротравмы; наркоз с применением барбитуратов) начинается сразу после
240
\ восстановления кровообращения и заканчивается в пределах
60 мин [Корпачев В. Г. и др., 1980; Белобородова Е. А., 1980] _
При исследовании динамики импеданса ткани мозга на
изолированной голове собаки после прекращения кровообращения на 30,.
45 и 60 мин показано, что нормализация импеданса наступает в
пределах 30 мин периода рециркуляции (P. Sobotka). В. Lind
и соавт. (1975) после 15-минутного пережатия аорты у собак
установили, что импеданс мозга после 30-минутной рециркуляции
отличается от нормы на 25%, а после 60-минутной — на 10%.
Исчезновение начального отека мозга происходит параллельно-
с нормализацией содержания лактата в мозге. Это свидетельствует
о зависимости отека мозга в этот период от состояния
энергетического метаболизма.
Касаясь пачала постреанимационного периода, следует
остановиться также на динамике внутричерепного давления. Почти все-
исследователи, регистрировавшие внутричерепное давление,
отметили тотчас после возобновления кровообращения его резкое
повышение, причем весьма различное у разных животных. При
малых сроках ишемии этот подъем не превосходит 19—30 мм рт. ст..
и быстро, в течение 10—30 мин, снижается до контрольных и
даже более низких значений [Корпачев В. Г., 1970; Корпачев В. Г..
и др., 1980]. После ишемии длительностью 1 ч внутричерепное'
давление повышается до 45—75 мм рт. ст., в одних случаях
нормализуясь, однако, в пределах часа, в других — оставаясь стойко^
повышенным [Hossmann K.-A., Zimmermann V., 1974]. Однако-
J. Cuypers и F. Malakas (1974) после 20-минутной остановки
кровообращения (кошки) наблюдали существенное увеличение'
этого показателя (до 40—80 мм рт. ст.) в случаях, когда
остановке кровообращения предшествовал длительный период (3 ч) ги-
поксической гипоксии, тогда как после чистой ишемии
внутричерепное давление и в начале постишемического периода оставалось
нормальным.
Таким образом, согласно данным большинства исследователей,
при оживлении даже после весьма значительных сроков неослож-
ненного прекращения кровообращения в начале
постреанимационного периода может быть лишь временное повышение
внутричерепного давления, в любом случае в большей мере объясняемое
увеличенным кровенаполнением мозга. Это повышение давления
обычно, по-видимому, существенно не нарушает восстановления
функций мозга. И только в случаях, когда прекращение
кровообращения осложнено предшествующей гипоксией, и в некоторых
случаях после чрезмерно больших сроков прекращения
кровообращения (1 ч ) с самого начала постреанимационного периода
могут быть признаки устойчивого набухания мозга.
В интервале между 1 и 12 ч даже после длительных сроков
прекращения кровообращения при неосложненном течении
постреанимационного периода достоверных признаков отека мозга
не наблюдал почти никто из исследователей. В. Г. Корпачев
и соавт. (1980) через 5—6 ч после оживления увеличение содер-
16 Заказ № 667 041

укания воды в сером веществе коры отметили в единичных слу-/
чаях. В. Ф. Батурин (1972) на другой модели (фибрилляция
сердца) в тот же период после реанимации наблюдал отек мозга
так же нерегулярно (больше — белого вещества), тогда как
C. Г. Куртев (1975) отека мозга не наблюдал вообще. И. С.
Новодержкина (1969) в экспериментах с оживлением ненаркотизи-
;рованных собак после клинической смерти, вызванной
механической асфиксией (длительность клинической смерти 2—6 мин),
при нормальной общей гемодинамике в интервале 3—12 ч отека
.мозга не обнаружила. Не было достоверного увеличения
содержания воды в ткани мозга в течение первых 4—8 ч
постреанимационного периода у собак, переживших как 8-минутную
iJGunn G. G. et al., 1962], так и 8'/2-, 13- [Lin S.-R. et al., 1977]
и 15-минутную [Lind В. et al., 1975] остановку кровообращения.
-Значительный отек мозга, сопровождавшийся резким
увеличением содержания в ткани мозга Na+ и потерей К+, который
D. D. Gilboe и L. R. Drews (1976) наблюдали в конце 2-часовой
.рециркуляции изолированной головы собаки после 30-минутной
.аноксии или ишемии, объясняется, очевидно, тяжелым
повреждением мозга в период подготовки к опыту. Следует отметить, что
:в это время признаки нарушения проницаемости
гематоэнцефалического барьера в экспериментах с оживлением собак после
фибрилляции сердца, по данным S.-R. Lin и М. Kormano (1977),
отсутствуют, хотя возможны повторные волны изменений
импеданса и отношения Na/K [Корпачев В. Г. и др., 1980].
Необходимо отметить, что причины отсутствия отека мозга в
.этот период многим кажутся непонятными и парадоксальными,
•особенно при восстановлении после длительной остановки
кровообращения. Для объяснения этого парадокса выдвинута гипотеза,
согласно которой отек мозга не развивается потому, что в этот
период ограничено кровоснабжение мозга (отсроченная гипопер-
■фузия) и блокирована реакция сосудов мозга на ССЬ (гиперкап-
ния, как известно, способствует развитию отека — L. Bakay и
D. Lee, 1969). Таким образом, отсроченная гипоперфузия
«защищает» мозг от постишемического отека [Koch К.-A. et al., 1984].
В следующем периоде — через 24—30 ч после оживления
животных — выявлено достоверное увеличение содержания воды в
ткани мозга после 3—5-минутной клинической смерти от
механической асфиксии [Новодержкина И. С, 1971]. Но отек был
только в сером веществе коры больших полушарий (содержание
воды 84,8+0,4% против 80,8+0,5% в контроле), т. е. там, где
яекробиотические процессы более выражены; в белом веществе
он не выявлен. Цистернальное ликворное давление было
нормальным, несмотря на наличие отека.
Наконец, исследование содержания воды в ткани мозга при
оживлении собак после 12-минутной остановки кровообращения,
вызванной фибрилляцией, показало, что, хотя практически у всех
животных наблюдались некоторые дефекты ЦНС (задержка
восстановления функций мозга, в частности ЭКоГ, реже грубые на-
242
Ьушения в виде комы и тяжелой атаксии), отек мозга у них
отсутствовал как через сутки, так и через 2—3 сут после
оживления [Мутускина Е. А. и др., 1981]. Весьма умеренный отек коры
больших полушарий на 2—4-е сутки наблюдали В. Г. Корпачев
и соавт. (1980).
Совершенно по-другому развертываются события в случае,
если возобновление кровообращения и реанимация осуществляются
после периода глубокой, но неполной, ишемии, особенно если она
была длительной. Как было показано в главе, посвященной пред-
реанимационной патологии, признаки отека мозга могут
появиться еще на фоне ограниченного кровотока. После возобновления
кровообращения этот отек не разрешается, как и отек после
полной ишемии, а удерживается или продолжает прогрессировать в
зависимости от тяжести поражения. Так, после 4-часовой гипо-
волемической гипотензии при АД 40 мм рт. ст. умеренная
гипергидратация серого вещества коры больших полушарий (собаки)
в 50% экспериментов сохранялась в течение 4—5 ч после
восстановления ОЦК и АД [Кожура В. Л., Новодержкина И. С,
1985]. Длительные нарушения гидратации мозга обнаружены и.
на другой модели неполной ишемии: сочетание 15-минутного
пережатия обеих сонных артерий (кролик) с гиповолемической ги-
потензией при АД, равном 20—25 мм рт. ст. [Мчедлишвили Г. И.,
1973]. Как показали R. Gadamski и G. Szumanska (1974), в
периоде рециркуляции после этой более легкой ишемии
статистически достоверное увеличение содержания воды в ткани мозга
отмечается через 12 и 24 ч при незначительных, очаговых
нарушениях проницаемости гематоэнцефалического барьера для белка.
Определенное представление об основных закономерностях
развития отека мозга в этих случаях можно составить, очевидно,
на основании результатов исследования закономерностей
развития отека после временной регионарной ишемии мозга, поскольку
при пережатии отдельных, даже магистральных, сосудов мозга
обычно в нем сохраняется некоторый кровоток.
Известно [Klatzo L, 1967], что в развитии отека после
временной ишемии мозга есть две основные фазы — питотоксического
отека (с гипергидратацией клеточных элементов ткани мозга)
и вазогенного отека (с «прорывом» гематоэнцефалического
барьера для белка и гипергидратацией межклеточного пространства за
счет перехода в ткань мозга плазмы крови). Согласно концепции
I. Klatzo о феномене созревания, скорость развития отека тем
больше, чем тяжелее и длительнее была предшествующая
ишемия.
Напомним, что при временной регионарной ишемии мозга
содержание воды в ткани мозга прогрессивно возрастает еще в
период прекращения кровообращения, и этот отек тем больше,
чем дольше ишемия [Jto U. et al., 1979; Pappius H. M. et al.,
1979]. При ишемии длительностью 30 мин отек в периоде
рециркуляции сначала остается стабильным, а затем, с 8-го часа,
уменьшается и исчезает к 3-м суткам. В периоде рециркуляции после

часовой ишемии степень гидратации ткани мозга остается отно-<
еительно стабильной в течение 8—10 ч, но затем отек усиливав
«тся, достигая максимума, по одним данным, к 15 ч [Pappi-
us H. M. et al., 1979], по другим — к 3 сут [Jto U. et al., 1979].
Затем отек уменьшается, исчезая примерно к 7-м суткам. В
случае ишемии 3 и 6 часов отек в периоде рециркуляции продолжает
возрастать, причем содержание воды после возобновления
циркуляции происходит быстрее, чем в случае продолжающейся ишемии
.[До U. et al., 1979].
В настоящее время показано [Branston N. М. et al., 1980],
что вероятность развития отека в рассматриваемых случаях
зависит как от тяжести предшествующей ишемии [критический
уровень ОМК 20 мл/(100 г-мин)], так и от ее длительности
(критическая длительность 30—90 мин в зависимости от степени
ишемии). В ходе постишемической реперфузии цитотоксический отек
«меняется вазогенным, причем обнаружено два периода открытия
гематоэнцефалического барьера: вскоре после начала реперфузии
и через несколько часов [Klatzo I. et al., 1984]. В интервале
между этими периодами (длительность интервала тем меньше,
чем больше была тяжесть предшествующей ишемии) имеется
вызванный ишемией паралич энергозависимого транспорта белка
(и воды) через гематоэнцефалический барьер. Усиленная
гидратация ткани в период вазогенного отека увеличивает
внутритканевое и внутричерепное давление и может быть причиной
вторичных гипоксических повреждений мозга.
Степень гидратации мозга повышается в общем параллельно
увеличению содержания натрия в ткани мозга. Изменения уровня
«алия имеют обратную направленность, но менее выражены и,
•казалось бы, хуже коррелируют с динамикой гидратации ткани
мозга. Однако уменьшение концентрации калия предшествует
увеличению содержания в мозге воды. Это обстоятельство позволило
предположить [Pappius H. M. et al., 1979], что именно изменения
-уровня калия отражают те отсроченные генерализованные
изменения клеточных мембран, которые приводят к последующему
переходу в клетки Na+, увлекающему за собой воду.
Таким образом, в постишемическом периоде после неполной
ишемии вероятность развития отека мозга больше, чем после
полной ишемии. Она тем больше и реализуется тем раньше, чем
длительнее и тяжелее было ограничение кровотока; отек,
развивающийся после ишемии средней тяжести, начинает нарастать к
8-му часу, достигает пика к 3-м суткам и затем исчезает, имея
стадийное течение.
Как после внезапной полной, так и длительно развивающейся
неполной ишемии мозга механизмы развития постреанпмационно-
го (постишемического) отека мозга на разных его этапах
оказываются различными. И хотя до конца они еще не изучены, ряд
факторов, способствующих развитию отека, уже известен. Так,
развитию отека мозга значительно способствует выраженный лак-
тацидоз (более 20 мкмоль/г) в конце периода ишемии [Хамзи-
•244
\
на Н. К., 1982; Myers R. S., 1979]. Этот лактацидоз свойствен
состояниям, сопровождающимся гипергликемией, гипоксией и
неполной ишемией перед началом рециркуляции. Есть данные о
том, что при этом в мозге резко интенсифицируются некробиоти-
ческие процессы, происходит тяжелая гипергидратация
внутриклеточного сектора и первоначально наблюдается сравнительно
небольшое увеличение общего количества воды в мозге. В том
же направлении действует и гиперкапния в постреанимационном
периоде [Хамзина Н. К., 1982]. Появились данные о том, что
развитию отека мозга в периоде рециркуляции могут
способствовать накопление ненасыщенных свободных жирных кислот и ик
перекпсное окисление [Bazan N. G., Rodriguez de Turko E. В.,
1980], особенности постишемических изменений уровня серотони-
на [Mrsulja В. В. et al., 1980] и резкое преходящее накопление в
мозге цАМФ [Welch К. М. A. et al., 1976; Mrsulja В. В. et al.,
1980]. Как отмечалось выше, в развитии вазогенного отека,
возможно, играют роль энергетический паралич механизмов пиноци-
тозного транспорта воды через гематоэнцефалический барьер,
а также действие некоторых компонентов переходящей в ткань
мозга плазмы, в особенности калликреин-кининовая система,
а также глутамат, серотонин, лизосомальные ферменты.
Последние не только способствуют развитию отека, но и могут
оказывать вторичное патогенное действие на ткань мозга [Baethmann A.
et al., 1980]. Есть основания считать, что в постреанимационной
динамике гидратации мозга определенную роль играют и
аутоиммунные процессы [Ганнушкина И. В., 1970; Ратников В. А., Бе-
кер М. П., 1980; Бекер М. П., 1984].
Как было показано выше, в случае реанимации даже после
длительных сроков внезапно возникшей полной ишемии отек
мозга не является ни обязательным, ни выраженным и никак не
может рассматриваться в качестве причины наблюдаемых в этот
период тяжелых неврологических нарушений. Существуют
данные о том, что более поздний (не связанный с гиперосмоляр-
ностью ткани) постишемический отек мозга развивается вообще
только в связи с некробиотаческими изменениями в ткани мозга
[Plum F. et al., 1962]. Если это верно, патогенетическая роль
собственно постишемического отека существенно уменьшается,
так как он оказывается не столько звеном в патогенетической
цепи, сколько признаком некробиоза. Является ли этот отек ци-
тотоксическим, вазогенным или смешанным, не ясно.
Однако, хотя в случае реанимации после внезапного полного
прекращения кровообращения или небольших сроков неполной
ишемии сам по себе постишемический отек либо не развивается,
либо выражен слабо и в функциональном плане имеет
подчиненное значение, следует иметь в виду, что в ближайшие часы, а
может быть и сутки, после ишемии мозг находится в состоянии
повышенной готовности к развитию отека [Мчедлишвили Г. И.
и др., 1979], патогенетическая роль которого может оказаться
значительной. Существенное значение для реализации этой готовно-
245

сти имеют экстрацеребральные факторы и прежде всего
показатели центральной гемодинамики.
U. До и соавт. (1980) на модели ишемии полушария мозга
песчанок показали, что признаки нарушений гематоэнцефаличе-
ского барьера были тем тяжелее, чем выше по сравнению с
нормой было среднее АД в постишемическом периоде, хотя
артериальная гипертензия и длилась всего 20 мин. Признаки нарушений
гематоэнпефалического барьера отмечались даже после
30-минутной ишемии мозга. Тем более тяжелыми были последствия для
мозга (повышение внутричерепного давления в начале постише-
мического периода с последующим увеличением к 2 ч) ряда
повторных повышений среднего АД до 150—190 мм рт. ст. [Bley-
aert A. L. et al., 1980]. Некоторые исследователи [Arai T. et al.,
1981] с крутизной постреанимационного увеличения АД
связывают нарушения проницаемости гематоэнцефалпческого барьера
для синьки Эванса, наблюдавшиеся через 30 мин после
реанимации даже в случае 3-минутной фибрилляции сердца (собаки).
Вместе с тем существенным фактором, способствующим
развитию отека мозга, могут оказаться вторичная артериальная гипо-
тензия и повышение венозного давления [Мчедлишвили Г. И-
п др., 1976], т. е. недостаточность сердца. Так, в ближайшие
часы после реанимации отек мозга появляется тогда, когда в это
время АД относительно низкое. Это явствует из данных, которые'
получили К.-А. Hossmann и V. Zimmermann в некоторых
экспериментах, в которых не наблюдалось восстановления функций
мозга. Это было показано И. С. Новодержкиной (1969, 1971):
в случаях, когда в постреанимационном периоде имели место-
признаки нарушения сердечной деятельности и АД было
относительно низким (менее 120—100 мм рт. ст.), несмотря на
начальное успешное восстановление функций ЦНС, в последующем
развивался отек мозга с преимущественным охватом белого
вещества полушарий и восстановление неврологического статуса
нарушалось. Следует, однако, отметить, что, по данным И. С.
Новодержкиной, цистернальное давление у оживленных собак
остается нормальным в рассматриваемый период даже в тех случаях,
когда содержание воды в ткани мозга бесспорно увеличивается.
Вопрос о соотношении гидратации мозга после реанимации с
гемодинамическими показателями был исследован также в
экспериментах по оживлению собак после 15-минутной остановки
кровообращения, вызванной фибрилляцией желудочков сердца [Но-
водержкина И. С. и др., 1977]. Оказалось, что отек коры через
сутки после оживления головного мозга (содержание воды 84,5±
±0,6%) происходил только у животных, у которых показатели
центральной гемодинамики (сердечный выброс, ОПС, кровоток в
сонпых артериях и др.) были значительно хуже, чем у тех
животных, у которых отек мозга после клинической смерти той же
длительности отсутствовал. Неврологический статус у животных
с отеком мозга был хуже, что свидетельствовало о более тяжелом
повреждения мозга.
246
Следует подчеркнуть, что, как показывают клинические
наблюдения, вероятность развития вторичного постреанимационного
отека мозга, связанного с сердечно-сосудистой недостаточностью,
велика не только в ближайшие часы после реанимации, но и на
2-е —3-й сутки [Chen Hao-Hui, 1980]. И, наконец, вероятность
развития отека мозга становится почти абсолютной при
сочетании ишемии с травмой черепа [Алмагамбетов К. X., 1982].
Все приведенные выше сведения бесспорно свидетельствуют о
том, что мозг после ишемии находится в состоянии повышенной
готовности к развитию отека. Существенно, однако, что, как
было показано выше, эта готовность чаще всего не реализуется,
хотя в этот период нарушения функций мозга оказываются
выраженными и стойкими. Сказанное особенно относится не к
начальному, осмолярному, а более позднему отеку мозга. И только если
готовность к развитию отека реализуется и он становится
достаточно выраженным, отек может оказаться существенным этапом
в постреанимационном процессе. Определяя вероятность развития
•отека мозга и оценивая его вклад в патологию, следует учитывать
доминирующую форму ишемии, время его наиболее вероятного
развития и факторы, способствующие гидратации мозга и
нарушению гематоэнцефалического барьера.
Таким образом, существуют периоды, в которые опасность
развития постреанимационного отека после полной остановки сердца
наиболее высока: ближайшие часы после начала реанимации
(начала рециркуляции) и время между концом 1-х и концом 3-х
суток. Если в предреанимационном периоде не наступили
необратимые повреждения ткани мозга, а при реанимации удалось
восстановить в мозге достаточную циркуляцию, начальный —
осмотический — отек вполне обратим. В противном случае он оказывается
«стойким после как полной, так и неполной ишемии и является
коррелятом гибели мозга. Вероятность развития отека во втором
периоде, видимо, также зависит от тяжести повреждения и
соотношения форм патологии мозга, приводящих к развитию отека
мозга.
По-видимому, и с теоретической точки зрения, и с точки
зрения чисто прикладной (и диагностической, и лечебной) полезно
разделить отеки, наблюдающиеся в постреанимационном периоде
после полной глобальной остановки кровообращения и после
длительного умирания с сохранением в мозге ограниченного кровотока
ЦТурвич А. М., 1986]. Постреанимационный отек после полной
глобальной ишемии характеризуется следующими
отличительными признаками.
1. Он никогда не развивается во время остановки
кровообращения, так как полное прекращение кровотока в этот период
полностью исключает такую возможность. При неполной ишемии
развитие отека в период ограничения кровотока возможно.
2. Тотчас после возобновления циркуляции в случае полной
яшемии отек может быть выражен значительно, но он имеет
чисто цитотоксический осмотический механизм и вызывается сущест-
247

венно возросшей во время ишемии осмолярностью ткани мозга.
Такой чисто гиперосмолярный отек не характерен для постише-
мического периода после неполной ишемии.
3. Ранний постишемический гиперосмолярный отек мозга
после полной ишемии даже большой длительности обычно
разрешается спонтанно в пределах 45—60 мин при условии хорошей
рециркуляции крови. После неполной ишемии в этот период
происходит постепенное формирование цитотоксического отека мозга.
4. В период между 1-м и 12-м часами рециркуляции даже
после длительной полной ишемии мозга отек обычно отсутствует,
если кровообращение в мозге сохраняется на нормальном уровне.
В это время и позднее (до 3—4 сут) имеется лишь высокая
готовность к развитию отека, которая может реализоваться при
нарушениях системной гемодинамики и газообмена. «Соматогенный»
отек охватывает в этом случае весь мозг, он наиболее выражен
в белом веществе подкорковых отделов. После неполной ишемпи в
рассматриваемом периоде имеет место прогрессивное нарастание
вазогенного отека мозга.
5. В случаях удовлетворительной гемодинамики вероятность
развития отека мозга после полной ишемии относительно высока
через 1—4 сут после ишемии, но отек мозга в этом случае
охватывает только кору больших полушарий. Такой отек для модели
неполной ишемии вообще не свойствен.
6. Отек мозга после полной ишемии часто относительно мало
влияет на внутричерепное давление; это особенно касается отека
коры мозга, развивающегося через 1—2 сут после ишемии.
7. При развитии отека мозга после полной ишемии часто
имеет место явление, которое можно было бы назвать неврологоги-
пергидратационным парадоксом. Оно заключается в расхождении
выраженности постишемических неврологических нарушений к
отека мозга: в течение первых суток рециркуляции (особенно
первых 12 ч) неврологические нарушения резко выражены, а отек
отсутствует или невелик, через 1—2 сут отек мозга есть, тогда
как неврологические нарушения быстро идут на убыль. Этот
парадокс имеет практическое значение, поскольку налагает запрет
на применение дегидратирующих средств иа основании наличия
неврологических нарушений, без прямого подтверждения факта
развития отека — дегидратация в этих условиях только ухудшает
состояние мозга. Для неполной ишемии указанный парадокс не
характерен.
Таким образом, отек мозга после полной тотальной ишемии по
ряду существенных параметров, в том числе и динамике во
времени и распространению по мозгу, отличается от отека после
неполной ишемии. При этом характер различий свидетельствует о
том, что в их основе лежат разные механизмы развития.
Сказанное подтверждает необходимость выделения отека мозга после
полной тотальной ишемии в самостоятельную форму постишеми-
ческого отека. Такое выделение кажется тем более правомерным
и важным, что представления о закономерностях и механизмах
248
развития отека после неполной ишемии мозга могут быть лишь в
ограниченной мере использованы при исследовании природы
отека мозга после полной тотальной ишемии.
Заключая настоящий раздел, представляется целесообразным
обратить внимание на патофизиологическое своеобразие и
сложность развертывающихся в постреанимационном периоде водно-
электролитных изменений и их динамический характер с
наличием закономерно сменяющих друг друга стадий. С практической
точки зрения следует подчеркнуть, что для случая реанимации
после внезапной остановки кровообращения ведущее значение
имеет не влияние на постреанимационный процесс отека мозга
(ибо его может и не быть), а опасность его развития под
влиянием экстрацеребральных патологических изменений. Для случая
же реанимации после длительной неполноценности
кровообращения ведущим является знание стадий постреанимационного отека
и механизмов их развития.
Морфологические изменения 1
Гистологическим изменениям в ЦНС после оживления
организма посвящены многочисленные работы, основой для которых
служил как секционный, так и экспериментальный материал
[Романова Н. П., 1977; Акимов Г. А., 1971; Пермяков Н. К. и др.,
1986; Scholz W., 1953; Kornyey S., 1955; Jacob H., 1963; Lapres-
le Z., Fardeau М., 1967; Steegmann A. Th., 1968; Graham D. I.,
1985]. Тем не менее многие вопросы постреанимационных
повреждений ткани мозга, динамика их развития и компенсации
{репарации) остаются до сих пор недостаточно изученными*,
особенно на гистохимическом и электронно-микроскопическом
уровнях. В данном разделе предпринята попытка представить
динамику постреанимационных (постишемических) морфологических
изменений в ЦНС, используя как результаты собственных
исследований, так и данные литературы. К сожалению,
выполненные на секционном материале исследования не позволяют
детально проследить динамику изменений нейронов и глии в
постреанимационном периоде. Поэтому в данном разделе этот материал
рассматриваться не будет.
Длительное прогрессирование в постреанимационном периоде
изменений структурных элементов нервной ткани дало основание
Е. Opitz (1948) предложить понятие «Manifestationszeit» (время
выявления изменений), которое было поддержано многими
морфологами. Однако механизмы таких повреждений до сих пор
остаются нераскрытыми. I. Klatzo (1975) предложил назвать это
явление «феноменом созревания» («maturation phenomenon»),
четко прослеживающимся в постишемическом периоде. Согласно
данным I. Klatzo (1979), выраженность гистологических
изменений в мозге прямо зависит от длительности ишемии, а время их
Раздел написан Г. Н. Миротворской при участии А. М. Гурвича.
249

развития в постишемическом периоде тем короче, чем длительнее
и тяжелее была ишемия [Jto U. et al., 1975; Tamura A. et al.,
1980]. Так, если отек белого вещества мозга после 5-минутпой
перевязки общей сонной артерии у монгольских песчанок не
возникает даже в течение 48 ч, то после 15-минутной окклюзии он
отчетливо выражен спустя 1 ч не только в ипсилатеральном, но и
в контралатеральном полушарии [Mossakowski M., Gadamski R.„
1977].
Сравнительно малое число исследований топики поражений
головного мозга в постреанимационном периоде, проведенных на
сериальных срезах, затрудняет точную оценку чувствительности
его отделов к гипоксии и динамики изменений чувствительности
в этих состояниях. Однако очевидно, что старое традиционное
представление о градации морфологических поражений при
гипоксии с максимальным поражением более орально
расположенных отделов мозга нуждается в серьезной ревизии.
Локализация изменений в ЦНС имеет много общих черт как
при системной остановке в организме кровообращения различной
этиологии, так и при изолированной тотальной пшемии мозга.
Избирательная ранимость различных отделов мозга, видимо,
зависит от многих факторов, которые в настоящее время точно не
известны. Определенную роль могут играть, в частности, тонкая
геометрия хода артерий и вен, наличие достаточно хорошо
выраженных анастомозов, особенности ветвления внутримозговых сосудов
[Ганнушкина И. В. и др., 1977]. Необходимо также учитывать
различия в метаболизме, строении гематоэнцефалического
барьера и аутоантигенной активности структур мозга.
По данным S. Кбгпуеу (1963), В. G. В. Lucas и D. H. Stran-
geways (1963), A. Th. Sleegmann (1968), R. E. Myers и М. Yama-
guchi (1977) и многих других авторов, среди областей коры
больших полушарий мозга наиболее ранимы лобная, прецентральная
и центральная, а также гпппокамп (сектор HI, или СА1 —
по W. Pulsinelli и соавт., 1982а; R. Suzuki и соавт., 1983). Из
других отделов мозга высокой чувствительностью к гипоксии
обладают нейроны коры мозжечка и базальных ганглиев [Adams J. H.
et al., 1966J. Такую чувствительность некоторые авторы
объясняют особенностями созревания этих областей мозга в фило- и
онтогенезе [Kozik M., 1975; Brizzee К. R. et al., 1980, и др.], а не
анатомией их артерий. Н. П. Романова (1959), J. Moossy и соавт.
(1976), Е. М. Nemoto и соавт. (1977) считают, что из всех
отделов коры более всего страдают теменная и затылочная области.
Изменения наиболее выражены в глубине борозд коры мозга и
мозжечка, а в последнем — в клетках Пуркинье (КП) [Meyer A.,
1958; Adams J. H., 1979].
По данным А. М. Гурвича и соавт. (1968), нейроны амигда-
лярного ядра более устойчивы к ишемии, чем нейроны других
подкорковых образований. Однако удлинение сроков клинической
смерти до 15—20 мин приводит, по-видимому, к углублению
нарушений и в амигдале, хотя изменения в этой области мозга
250
обычно выражены слабее, чем в других отделах мозга [Миротвор-
ская Г. Н., 1980]. В таламусе и гипоталамусе собак через месяц
после оживления (остановка сердца на 15 мин, электротравма)
изменения по характеру и степени весьма схожи и не отличаются
от изменений, обнаруженных в базальных ганглиях.
В настоящее время пересматривается вопрос о малой
чувствительности к ишемии ствола мозга и особенно его ретикулярной
формации [Schneider H. et al., 1976; Leech R. W., Alvord E. C.,
1977; Janzer R. C, Friede R. L., 1980]. В первые часы оживления
после клинической смерти различной этиологии ишемические
изменения нейронов выявлены в черном веществе, нижнем
двухолмии и нижних оливах продолговатого мозга [Brierley J. В. et al.,
1971; Bleyaort A. L. et al., 1980]. Через сутки (прекращение
кровообращения на 14 мин после электротравмы) они
распространяются на ядра III, IV и VI черепно-мозговых нервов [Myers R. Е.,
Yamaguchi М., 1977; Myers R. Е., 1979]. У больных, погибших
после реанимации, Н. Schneider обнаружил очаги некроза,
рассеянные по всему мозгу, включая таламус, ствол и спинной мозг
[Holdorf В., Schneider H, 1975].
Поражения ствола мозга описаны и многими другими
авторами. По данным R. W. Leech и Е. С. Alvord (1977), они
встречались в 93% наблюдений, преимущественно у детей.
Морфологическими изменениями в ядрах ретикулярной формации ствола
мозга объясняют наблюдающиеся в постреанимационном периоде
расстройства функций дыхательного и сосудодвигательного
центров [Dydyk В. J., 1973; Nyherg-Hanson R. A. et al., 1978].
Изменения в некоторых ядрах ретикулярной формации имеют
общее направление в медиальных и латеральных отделах, но в
разных участках наблюдается большая мозаичность нарушений,
которую можно объяснить лишь принадлежностью этих нейронов
к разным ядрам. Степень повреждений достаточно высокая и
совпадает с уровнем нарушений в моторной коре. Выраженность
изменений в нервных клетках ядер черепно-мозговых нервов на
исследованном уровне продолговатого мозга совпадает с таковой
в ядрах ретикулярной формации. В нейронах нижних олив,
коллекторе восходящих и нисходящих мозжечковых путей,
выраженность изменений близка к обнаруженной в КП [Миротвор-
ская Г. Н., 1980]. Степень повреждений спинного мозга
(наиболее чувствительна к ишемии желатинозная субстанция) обычно
прямо зависит от глубины поражения головного мозга и не
связана с ангиоархитектоникой [Azzarelli S., Roessmann U., 1977].
В последние годы избирательная ранимость ряда образований
мозга, в том числе расположенных много глубже неокортекса (ба-
зальпые ядра-, гиппокамп), стала предметом новой серии
многосторонних исследований и анализа. Из этих исследований в
плане постреанимационной (постишемической) динамики
структурных изменений особый интерес представляет изучение различных
секторов гиппокампа. Наиболее демонстративными оказались
данные, касающиеся сектора СА1. Этот сектор после ишемии дли-
251

тельностью 5 мин (монгольские песчанки) полностью сохраняет
свою структуру в течение 24—36 ч, но к 72—96 ч клетки этого-
сектора подвергаются прогрессирующей альтерации, приводящей
к их уничтожению [Kirino Т., 1982; Suzuki R. et al., 1983a]. В тех
же экспериментах изменения в секторах СА4 и СА2 гиппокампа,
появляясь в ближайшее время после начала рециркуляции, были
выражены гораздо меньше и постепенно исчезали, как и
изменения в нейронах неокортекса. Т. Kirino (1982) обратил внимание
на то, что гибели пирамидных нейронов сектора СА1 (песчанки),
которая происходила между 2-м и 4-м днями рециркуляции после
5-минутной ишемии мозга («отсроченная смерть нейронов»),
предшествовали необычные, весьма своеобразные изменения
ультраструктуры этих нейронов, отличавшиеся как от типичных ише-
мических изменений (в секторе СА4), так и от реактивных
изменений (в секторе СА2). Для пирамидных нейронов сектора
СА1 и их отростков было характерно пластинчатое
преобразование пролиферирующего шероховатого эндоплазматического рети-
кулума в базальной части нейронов при фрагментации и распаде
этого ретикулума в противоположной части нейрона. С. К. Petito
и W. Pulsinolii (1984b) в экспериментах на крысах, переживших
30-минутное прекращение кровообращения по 4 магистральным
артериям мозга, сравнили изменения в мало чувствительном к
ишемии секторе САЗ и секторе СА1. Оказалось, что изменения
в обоих секторах в течение первых 120 мин реперфузии сходны
и заключаются в появлении микровакуолей (набухание
митохондрий на 3-й минуте), дезагрегации полирибосом (на 15-й минуте),
уменьшении числа цистерн в шероховатом эндоплазматическом
ретикулуме, исчезновении цистерн в аппарате Гольджи и др.
При этом в нейронах сектора СА1 набухание митохондрий даже
менее выражено. Но в секторе САЗ к 48—72 ч восстанавливается
нормальная структура. Нейроны сектора СА1 между 24-м и 36—
48-м часами в значительной мере восстанавливают свою
структуру. Так, между 24-м и 48-м часами восстанавливаются (!)
полирибосомы и цистерны аппарата Гольджи, но между 48-м и 72-м
часами большое число нейронов этого сектора погибает. С. К.
Petito и W. Pulsinelli обратили внимание на отличие механизмов
этой гибели от структурного проявления процесса гибели
нейронов других чувствительных к ишемии областей (коры и
полосатого тела) и связали гибель нейронов сектора СА1 с какими-то
процессами, избирательно поражающими проксимальные участки
отростков этих клеток (дендритов и аксонов), откуда и исходят
убийственные для нейронов сектора СА1 отсроченные влияния.
Следует отметить, что наряду с нейронами сектора СА1 в этих
экспериментах повреждались нейроны полосатого тела при
сохранении нейронов коры.
В последнее время с помощью электронно-микроскопической
гистохимии в пирамидных нейронах гиппокампа через 30 мин
реперфузии после 30-минутной ишемии наряду с некоторыми
обычными изменениями были обнаружены плотные отложения
252
пироантимоната кальция в набухших митохондриях. Это прямо
подтверждает нарушение кальциевого обмена упомянутых орга-
нелл в периоде рециркуляции, поскольку в конце ишемии этих
отложений не было. К 120-й минуте реперфузии структура
большинства митохондрий нормализовалась. Но в небольшом числе
избирательно ранимых нейронов уже к этому временп
обнаруживались плотные конденсаты с множественными вакуолями, содер1-
жащие отложения кальция [Simon R. P. et al., 1984].
Общую динамику изменений в ЦНС во временп можно
проследить по результатам экспериментов, посвященных исследованиям
постреанимационного периода у животных. Степень повреждения
структурных элементов нервной ткани в первые 5—30 ми в?
после оживления в значительной мере зависит от
продолжительности остановки кровообращения, углубляясь с увеличением
времени такой остановки, и резко не отличается от выраженности
изменений, которая наблюдается у неоживленных животных
[Романова II. П., 1959; Семченко В. В., 1980а, Ь]. Если клиническая!
смерть длилась 5—8 мин (острая кровопотеря, собаки), то при
исследовании в световом микроскопе изменения обнаруживаются-
лишь в отдельных нервных и глиальных клетках (набухание тел-
и отростков, мелкие вакуоли в цитоплазме, гиперхромность, гомо-
генезирующее поражение КП мозжечка) [Романова Н. П., 1959;:
Jacob H., 1963]. В сосудах мозга наблюдаются набухание клеток;
эвдотелпя, а иногда и плазматическое пропитывание стенок, что-
играет большую роль в образовании микротромбов
[Семченко В. В., Классен Г., 1984; Halsey H. et al., 1977, и др.]. При
электронно-микроскопическом исследовании через 5 мин после-
оживления (клиническая смерть 5 мин от острой кровопотери,.
собаки) обнаружены те же изменения, что и у неоживленных,
животных: набухание клеток эндотелия и астроцитов, в нейронах
нерезкое расширение канальцев шероховатого ретикулума и
аппарата Гольджи [Семченко В. В., 19806, в]. После ишемии мозг»
той же продолжительности у монгольских песчанок через 5 мивр
после начала рециркуляции обнаружено расширение тубулярно-
канальцевой системы клеток эндотелия, т. е. повышение
транскапиллярного транспорта веществ [Lossinsky A. S. et al., 1979],
В капиллярах нередко отмечается очаговое и диффузное
набухание базальной мембраны с частичным разволокнением ее. О
повышении проницаемости стенок капилляров мозга в постишемиче-
ском периоде, возможно, обусловленном выходом серотонина иж
тромбоцитов, см. Е. Westergaard (1977), М. Ostenda и R. Gadam-
ski (1980).
При электронно-микроскопическом исследовании ткани
головного мозга больных, умерших в постреанимационном периоде,
тоже было обнаружено нарушение эндотелиального слоя капилляров,
(набухание или сморщивание клеток), что приводило к
образованию микротромбов, а также расширение межэндотелиальных
Щелей [А rseni С, Nereantiu F., 1978]. Подобным изменениям
придается большое значение в возникновении атрофии отделов мозг»
25$

•в отдаленном постреанимационном периоде [Castaigne P. et al.,
1976].
К 30-й минуте оживления степень набухания перикапилляр-
ных ножек астроцитов повышается [Семченко В. В., 19806].
Наиболее частой формой повреждения нейронов, обнаруженной через
30 мин после реанимации является повышение электронной
плотности цитоплазмы и ядра [Brierley J. В. et al., 1973]. Наиболее
выражены эти изменения в слоях III, V, VI коры мозга
[Jenkins L. В. et al., 1979b]. В нейронах выявляется много
митохондрий с разрушенной внутренней мембраной, часть из которых
превращается в электронно-прозрачные вакуоли. Однако остается
неясным, являются ли такие изменения прямым следствием
гипоксии. Возможно, что они возникают в результате повреждения
этих органелл какими-то токсическими продуктами [Авцын А. П.,
Шахламов В. А., 1979]. Среди нейронов с электронно-плотной
цитоплазмой видны клетки со сравнительно сохранной ультра-
структурой органелл и большим количеством мелких лизосом
[Семченко В. В. и др., 1980]. Значительно реже встречаются
нейроны, изменявшиеся по «светлому» типу. Для них, кроме
набухания и структурной дезорганизации митохондрий, уменьшения
"числа рибосом и канальцев шероховатого эндоплазматического ре-
тикулума, характерны появление в цитоплазме вакуолей, отек
;ядра, разрывы цитолеммы и внутриклеточных мембран.
Об изменениях в мозге через час после оживления в
доступной нам литературе удалось обнаружить лишь данные об
изменениях в стенках сосудов. Так, при гистохимическом
исследовании через час после оживления (клиническая смерть 4 мин от
острой кровопотери, собаки) в клетках эндотелия сосудов
обнаружена аккумуляция нейтральных гликозаминогликанов и глико-
,гена, которая выявляется уже в постреанимационном периоде
[Саркисян А. А. и др., 1971]. В клетках эндотелия и в микроглии
(макрофагах) тогда же возрастает активность лизосомных
ферментов — кислой фосфатазы, С-катепсина и р-глюкуронидазы.
Через 2 ч после оживления глубина гистологических
изменений по-прежнему зависит от продолжительности ишемии мозга
[Миротворская Г. Н., 1979]. Так, после 4-минутной системной
■остановки кровообращения (электротравма, собаки) они наиболее
выражены в КП (гиперхроматоз или, напротив, тотальный тигро-
-лиз) и в астроцитах (набухание тел и отростков) различных
отделов мозга. Одним из наиболее чувствительных показателей
-сдвигов метаболизма в постреанимационном периоде можно
считать активность кислой фосфатазы, которая отчетливо изменяется
•через 2 ч даже после 4-минутного прекращения кровообращения
(электротравма — Г. Н. Миротворская, 1979). Обнаружены
достоверное увеличение количества нейронов, содержащих много
крупных глыбок осадка (активация лизосом), и выраженная
диффузия продукта реакции в цитоплазме КП (резкое повышение
проницаемости мембран лизосом). Лабилизация мембран лизосом
вызывает повышение активности кислых гидролаз, которые могут
:254
вступать в тесную связь с оболочкой ядра клетки, пенетрировать-
ее и, как следствие, изменять метаболизм ДНК [McKeown S. R.,.
1979].
Если же остановка сердца длилась 15 мин, то изменения
появляются и в других отделах мозга. Измененные нейроны (ишеми-
ческие изменения, центральный тигролиз) наиболее часто
встречаются в слое II—III коры больших полушарий, в гиппокампе и,
коре мозжечка. R. Lindenberg (1963) и Н. Jacob (1963), впервые
описавшие первичный центральный тигролиз при гипоксии,
расценивают его как начальную фазу ишемического некроза клетки.
Среди КП появляются эозинофильные нейроны (коагуляционный-
некроз) и клетки с признаками «тяжелого заболевания» по Нис-
слю (один из исходов ишемического повреждения). Одновременно-
наблюдаются регрессивные изменения всех видов глин [Jacob H.,.
1963]. При остановке сердца на 15 мин гистохимические
изменения, как и гистологические, через 2 ч значительно более
выражены. Повышение проницаемости мембран лизосом (реакция на
кислую фосфатазу) обнаруживается уже во всех отделах мозга-
(наиболее резко в КП). В нейронах всех отделов мозга
достоверно снижается содержание кислых гликозаминогликанов (на>
40,3%), сиаловых кислот ганглиозидов (на 28,6%), активности
Na+, К+-зависимой АТФазы (на 23,5%), ацетилхолинэстеразы
(на 16%) и щелочной фосфатазы (на 48,1%). В глие, стенках
сосудов и миелине наблюдаются те же изменения. Это указывает-
на глубокие нарушения трансмембранного транспорта ионов и
метаболитов, развивающиеся после оживления, поскольку они
отсутствуют у собак, забитых через 15 мин после остановки сердца=
(электротравма — Г. П. Миротворская, 1979). Поскольку в лизо-
сомах содержатся гидролазы, разлагающие кислые гликозамино-
гликаны и сиаловые кислоты, снижение реакций на эти
метаболиты, которое возникает позже лабилизации мембран лизосом,
позволяет считать эти изменения вторичными по отношению к:
повышению проницаемости мембран лизосом.
При исследовании плотности распределения КП на 1 мм их
слоя [Аврущенко М. Ш., 1981] через 3 ч после оживления1
(17-минутная системная остановка кровообращения от
электротравмы, собаки) обнаружено достоверное снижение на 25% их
количества в полушариях мозжечка, тогда как в черве
сохраняется исходное количество КП. При этом преобладают КП с ише-
мическими изменениями и «тяжелым заболеванием»
(соответственно 32 и 43%), которые никогда не встречаются среди КП у
интактных собак. Эти изменения наиболее резко выражены в
латеральных отделах полушарий мозжечка.
Через 24 ч после оживления степень поражения нейронов:
и сосудов нарастает [Романова Н. П., 1959; Myers R. E., Yamagu-
chi M., 1977]. Ишемические изменения нейронов вплоть до
инкрустации клеток становятся более распространенными,
наблюдается кариоцитолиз. Сохраняется повышенная проницаемость-
сосудистых стенок. Одновременно появляются признаки демиели-
255>

шизации нервных волокон (размытость контуров миелина,
образование капель липидов), аксоны набухают [Кбгпуеу S., 1963;
Hess К. et al., 1979]. Волокна меньшего калибра поражаются
больше, чем крупного [Parry G. J., Brown M. J., 1980]. Демиелн-
низэция вначале развивается в более рано и активнее миелинизи-
рующихся и онтогенезе областях мозга [Azzarelli В. et al., 1980]
и в спинном мозге, что обусловлено некоторыми особенностями
состава его фосфолипидов [Smith M. Е., 1977].
Следует подчеркнуть, что через сутки после оживления
(прекращение кровообращения на 12 мин, электротравма) отмечаются
гистохимические признаки нормализации метаболизма, в
частности процессов проницаемости мембран клеток и сосудов, и
наблюдаются репаративные процессы: повышается реакция на
кислые гликозаминогликаны, в нейронах и миелине продолговатого
■мозга, амигдалярного ядра и коры мозжечка эта реакция
достигает почти контрольного уровня; активность кислой фосфатазы в
нейронах и глие резко возрастает (многочисленные крупные глыб-
ки продукта реакции в цитоплазме и отростках клеток), нередко
встречаются цитолизосомы. Лишь в КП остается значительно
повышенной проницаемость мембран лизосом. Активность щелочной
фосфатазы возвращается к контрольной, a Na+, К+-зависимой
АТФазы даже превышает этот уровень. В глие и стенках сосудов,
а также в миелине отмечается контрольный уровень активности
фермента. Однако содержание сиаловых кислот и активность аце-
тилхолинэстеразы остаются столь же низкими, как и через 2 ч
после оживления [Миротворская Г. Н., 1979].
По данным электронной микроскопии, через 24 ч после
оживления (клиническая смерть на 5 мин, острая кровопотеря,
собаки) в околоядерной зоне нейронов появляются скопления лизо-
<сом, среди которых много вторичных, что свидетельствует об
интенсификации процессов аутофагоцитоза [Семченко В. В., 1980в].
'Одновременно наблюдаются структурные проявления
компенсаторных и репаративных процессов: гипертрофия митохондрий в
хлиальных клетках.
Аналогичные изменения обнаружены через 24 ч после 10- и
20-минутного пережатия общей сонной и позвоночной артерий у
кошек не только в коре мозга, но и в гипоталамусе и
четверохолмии [Fernando D. A., Lau J. К., 1977]. Накопление органелл в
дистальных отделах аксонов указывает на блокаду аксоплазмати-
ческого транспорта веществ, которая может быть причиной их
последующего разрушения [Korthals J. К. et al., 1978]. В этот же
«срок методами электронно-микроскопической гистохимии
обнаружены увеличение содержания гликогена преимущественно в ден-
дритах и синапсах, а также в астроцитах и олигодендроглиоцитах
и возрастание активности ферментов гликолитического обмена.
Это указывает на повышение синтеза гликогена, т. е. на
длительное сохранение после ишемии нарушений метаболизма
глюкозы [Коновалов Г. В. и др., 1979; Mossakowski M., Zelman J. В.,
1979].
256
Через 36—48 ч в части нервных клеток можно обнаружить
некоторые признаки восстановления структуры: ядра становятся
светлыми, тигроид снова выявляется в виде глыбок. Вместе с тем
ишемические изменения других клеток в это время нарастают
количественно, достигая максимума, а гиперплазия астроцитов
сочетается с их дистрофией, клазматодендрозом [Романова Н. П.,
1959; Jacob H., 1963]. Встречается много гиперхромно
окрашенных, уменьшенных в размере нейронов. Часто сочетающаяся с ка-
риоцитолпзом вакуолизация цитоплазмы становится настолько
значительной, что вакуоли нередко деформируют тело нейрона.
Через 3 сут после оживления (остановка сердца на 12 мин,
электротравма, собаки) вновь возникает та же степень нарушения
проницаемости клеточных и сосудистых мембран в ткани мозга,
что и через 2 ч: снижаются реакция на кислые
гликозаминогликаны, активность щелочной фосфатазы и Na+, К+-зависимой
АТФазы. Возрастает проницаемость мембран лизосом в нейронах:
наблюдается диффузия осадка при реакции на кислую фосфата-
зу. По-прежнему сохраняется пониженным и содержание
сиаловых кислот ганглиозидов и активность ацетилхолинэстеразы.
Аналогичные изменения обнаружены в глиальных клетках, стенках
сосудов, в миелине [Миротворская Г. Н., 1979].
Электронно-микроскопически В. В. Семченко (1980в)
обнаружил (клиническая смерть 5 мин, острая кровопотеря, собаки)
углубление изменений ультраструктур нейронов (деструкция
митохондрий, расширение канальцев и шероховатого эндоплазмати-
ческого ретикулума, повышение активности кислой фосфатазы в
цистернах аппарата Гольджи), увеличение числа вторичных
лизосом. Правда, одновременно наблюдаются гипертрофия и
гиперплазия митохондрий уже не только в глие, во и в части
нейронов, восстановление комплексов шероховатого эндоплазматическо-
го ретикулума.
Через 5—8 дней после оживления (клиническая смерть
5 мин, острая кровопотеря, собаки) ишемические изменения
становятся менее распространенными, размеры вакуолей в нейронах
уменьшаются, но в коре мозга и мозжечка появляются
множественные очаги выпадения нейронов [Романова Н. П., 1959;
Акимов Г. А., 1971]. Аналогичные результаты получены и при
исследовании в те же сроки мозга обезьян, перенесших 14-минутную
остановку сердца от электротравмы [Myers R. E., Yamaguchi M.r
Гибель при ишемии преимущественно нейронов слоя II—III
коры и мелкие очаги выпадения нейронов в других слоях
объясняют нарушением кровотока в мелких внутримозговых артериях
и венах [Ганнушкина И. В. и др., 1977; Ravens J. R., 1976-
Mossakowski M., 1978; Norman M. G., 1981]. О генезе очагов
выпадения можно судить по их форме: «артериальные» обычно
бывают мелкими и диффузными, «венозные» — ламинарными и
располагаются в поверхностных слоях коры. Повреждения затылочных
областей могут в большей степени зависеть от наличия здесь
17 Заказ № 667
257

весьма уязвимых к изменениям внутрисосудистого давления
прямолинейных сосудистых анастомозов.
В клетках микроглии наблюдается преимущественно активная
реакция (гипертрофия и пролиферация), в плазматических аст-
роцитах — сочетание дистрофических изменений с гиперплазией,
а в фиброзных преобладает новообразование глиофибрилл с
последующим волокнистым глиозом. Степень демиелинизации
нарастает, и в ткани мозга появляются зернистые шары [Hess К.
et al., 1979].
Через 14 дней после оживления (остановка сердца
12 мин, электротравма, собаки) с полным внешним
восстановлением неврологического статуса основным типом изменений
нейронов были мелкокапельная вакуолизация цитоплазмы, набухание
ядер и отростков клеток, тигролиз, эктопия ядер [Аврущен-
ко М. Ш., Миротворская Г. Н., 1982]. Очаги выпадения нейронов
(1—3 в иоле зрения) особенно часты в слое III моторной коры
и в гиппокампе. Отмечается умеренный сателлитоз (4—7 глиаль-
ных клеток около нейронов, преимущественно астроциты). Во всех
слоях коры встречаются свободные макрофаги. В хвостатом ядре
выявлено разрежение мелких по размерам нейронов. Встречаются
клетки-«тени». Гипертрофия всех видов глии с образованием аст-
роцитов типа II глии Альцгеймера: клетки с очень большими
«раздутыми» ядрами, тонким ободком цитоплазмы,
представляющие собой, по A. Jacob (1927), дистрофические формы астроци-
тов. Миелиновые волокна во всех исследованных отделах мозга
неравномерно набухшие, наблюдается очаговая стертость их
контуров.
У собак в этой серии опытов (остановка сердца 12 мин,
электротравма) с полным внешним неврологическим восстановлением
число КП не снижено по сравнению с контролем ни в одной из
зон мозжечка [Аврущенко М. Ш., 1982]. Однако наблюдается
существенное изменение состава популяции КП. Это выражается
прежде всего в резком увеличении числа КП с изменениями
(набухание 56%, «тяжелое заболевание» 39%). По числу КП с
изменениями зоны мозжечка не отличаются, но в разных зонах
наблюдаются изменения различного типа. В зоне I (червь)
основным типом является набухание, в зоне II (интермедиальная
часть полушария) — набухание и «тяжелое заболевание», в
зоне III (латеральная часть полушария) — «тяжелое заболевание»
(зоны мозжечка выделены согласно J. Jensen и A. Brodal, 1958).
Изменяется также и состав популяции нормальных КП. Если
в контроле во всех изученных зонах число светлых КП
достоверно выше, чем темных (р<0,005), то в опыте это различие
полностью нивелируется в зонах I и II и частично сглаживается в
зоне III. Число светлых КП в опыте во всех зонах достоверно
ниже, чем в контроле (р<0,05). Количество темных КП
составляет уже 50% нормальных КП. Поскольку, согласно Д. С. Сарки-
сову (1970) и G. Bernocchi и соавт. (1976), темные клетки
характеризуются наиболее высоким уровнем обменных процессов и
258
имеют больший запас энергии, это, очевидно, активно
работающие нейроны, а светлые КП находятся в состоянии
относительного покоя. Стабильность работы органа определяется
постоянным соотношением между активными и «покоящимися»
единицами [Хрущов Н. Г., Бродский В. Я., 1961]. Именно поэтому можно
говорить о резкой активации КП через 14 дней после оживления
у собак.
В двигательной коре собак, перенесших 12-минутную
остановку сердца (электротравма), через 14 дней после оживления при
интероферометрическом исследовании обнаружено понижение
(на 30%) содержания и концентрации суммарных белков в
ядрах нейронов слоев III и V и отчетливое повышение (на 36%)
в цитоплазме нервных клеток слоя V [Герштейн Л. М. и др.,
1981]. Возможно, что изменения обмена, происходящие через
2 нед после оживления по типу «дефицита», обусловлены
повышенной функциональной активностью нейронов.
Разнонаправленные изменения в уровне белков в ядре и цитоплазме связаны,
вероятпо, с морфофункциональными особенностями нейронов,
а именно их принадлежностью к ассоциативным (слой III) и ин-
тегративно-пусковым, эфферентным (слой V) типам. Активность
моноаминоксидазы в отличие от активности ацетилхолинэстеразы
возрастает на 55%, что может указывать на преобладание в
нейронах двигательной коры тормозных процессов.
Нарушения проницаемости мембран клеток и сосудов
сохраняются на том же уровне, как и через 72 ч после оживления
[Миротворская Г. Н., 1982]. Интересно, что при
электронно-микроскопическом исследовании через 14 дней после 5-минутной
клинической смерти (острая кровопотеря) в мозге собак сохраняется
та же степень изменений, что и спустя 3 сут после оживления
{Семченко В. В. и др., 1980].
В мозжечке собак, забитых на 14-й день после 12-минутной
остановки сердца, достоверно повышается (гистохимическое ци-
тофотометрическое исследование) число КП со значимо большим
содержанием и концентрацией РНК [Аврущенко М. III., 1982].
Таким образом, через 2 нед после системной остановки
кровообращения в мозге собак обнаружена компенсаторная реакция,
отражением которой является увеличение относительного числа
активно работающих КП с повышенным содержанием РНК.
Количество ДНК (давленые препараты) как в светлых, так и в
темных КП диплоидное. Одновременно выявлен резкий сдвиг
влево гистограммы распределения зернистых клеток по содержанию
ДИК. Это свидетельствует об изменении физико-химических
свойств хроматина этих клеток, что, согласно данным литературы,
указывает на снижение метаболической активности этих клеток.
Гистологические изменения в головном мозге животных в
отдаленном периоде после системной остановки
кровообращения различной этиологии (острая кровопотеря, электротравма,
механическая асфиксия, изолированная ишемия головы) детально
изучены Н. П. Романовой (1959, 1977), Г. А. Акимовым (1971),
17* 259

Г. Н. Миротворской (1980), N. Н. Diemer и Е. Siemkowicz (1981).
Выраженность повреждения обычно четко зависит от
продолжительности остановки сердца (клинической смерти) и (или) ее
причины. Однако надо оговориться, что имеются данные [Миро-
творская Г. Н., 1982], согласно которым через месяц после
оживления изменения в головном мозге собак, перенесших остановку
системного кровообращения (электротравма), в частности число
выпавших КП, выражены при 2—7-минутной остановке сердца
не менее резко (а иногда и более), чем после 15-минутной.
Объяснение этому факту в настоящее время дать невозможно. Можно
лишь высказать предположение, согласно J. Fridowich (1979) и
W. R. Selman и соавт. (1981), что с укорочением периода полной
ишемии мозга, т. е. при более быстром восстановлении снабжения
мозга кислородом, в нервной ткани интенсивнее образуются
продукты неполного окисления, вызывающие повреждение его
структур.
Начиная с 21-го дня после оживления острые
изменения нейронов постепенно количественно уменьшаются
[Романова Н. П., 1977]. В моторной и зрительной коре, в гиппокампе
много небольших очагов выпадения нейронов (2—3 в поле
зрения), в коре — преимущественно в слоях II и V. Нервные клетки
нижних олив разрежены.
При электронно-микроскопическом исследовании коры мозга
собак через 3 нед после 5-минутной клинической смерти (острая
кровопотеря) обнаружены [Семченко В. В., 1980в] лишь
отдельные признаки восстановления структур нейронов (гипертрофия
митохондрий, их гиперплазия, повышение активности сукцинат-
дегидрогеназы). Однако в нервных клетках многочисленны
вторичные лизосомы, что согласуется с данными об активации
процессов внутриклеточной аутофагии в поздние сроки после
тканевой гипоксии [Mann D. М. А., 1978, и др.]. Во многих нейронах
активность сукцинатдегидрогеназы очень низкая, что
свидетельствует о незавершенности восстановительных процессов на
уровне клетки. Для отдаленного постреанимационного периода
наиболее характерно наличие многочисленных нейронов с вакуолизи-
рованной цитоплазмой во всех отделах мозга. Природа и значение
вакуолизации до сих пор остаются неизвестными. В. В. Серов и
В. С. Пауков (1975) считают ее следствием изменений
физико-химических свойств белков, свидетельствующих об активных
процессах перестройки метаболизма в клетке. Однако М. Bessis
(1970) относит вакуолизацию цитоплазмы к морфологическим
проявлениям старения клетки, а А. П. Авцын и В. А. Шахламов
(1979) считают перинуклеарные вакуоли признаком смертельных
повреждений, приводящих клетки через стадию тяжелого
повреждения к агонии, а затем к гибели и некрозу. Большую
выраженность и распространенность вакуолизации цитоплазмы нейронов
от лобной коры до нижних олив у собак с нарушениями статики
можно, вероятно, рассматривать как доказательство правильности
подобной интерпретации данных изменений. Необходимо также
260
учитывать, что, согласно J. B. Brierley (1973, 1976), большинство
таких вакуолей представляет собой набухшие митохондрии с
разрушением крист и вероятной их последующей гибелью
(электронно-микроскопическое исследование).
В большинстве наблюдений выявляются ишемически изменен^
ные нейроны (вплоть до инкрустации) и «тяжелое заболевание»
нервных клеток. Вопрос о том, остаточные ли это явления пере-
несенной тяжелой ишемии или начальная фаза некроза клеток,
т. е. острые изменения, остается неясным. Если одни авторы
считают, что это инициальная фаза некроза нейронов, то другие,
основываясь на гистохимических исследованиях, рассматривают
такие изменения как терминальную фазу, непосредственно
предшествующую разрушению нейронов [см. Kozik M., 1975].
Обнаружено относительное соответствие между числом скле-
розированных нейронов в коре мозга и мозжечка (соответственно
14,2 и 16,8%). В настоящее время не ясно, погибшие ли это
нейроны или нет. W. Scholz (1963) полагал, что в основе этих
изменений лежат повреждение осмотического баланса клеток и
дегидратация коллоидов из-за разрушения внутриклеточных
мембран. В то же время показано, что такие клетки аккумулируют
повышенное количество РНК и белков (гисторадиоавтографиче-
ское исследование) и, следовательно, относятся к биологически
активным, способным к интенсивной, хотя и измененной по
сравнению с нормальными нейронами метаболической активности [см.
Kozik M., 1975]. Приводимые ниже данные о тесной зависимости
между количеством склерозированных КП и тяжестью изменений
в других отделах мозга заставляют предполагать, что если даже
такие нейроны и активны биологически, то их метаболизм
изменен так, что их влияние на другие клетки становится
патологическим (или чересчур интенсивным?), а это приводит к глубоким
изменениям и даже гибели нервных клеток в связанных с КП
областях мозга. Вопрос этот нуждается в дальнейшем
углубленном изучении.
Острые процессы, приводящие к гибели нейронов,
сохраняются и через месяц после остановки сердца (электротравма).
Об этом свидетельствует почти постоянно обнаруживаемая нейро-
фагия, особенно отчетливая в коре мозжечка [Миротворская Г. Н.,
1980]. Кроме того, в различных отделах мозга, включая
мозжечок, выявлены нейроны, тотально и интенсивно окрашивающиеся
эозином. Согласно многочисленным исследованиям [см. Col-
mant H. J., 1965], это погибшие путем коагуляционного некроза
клетки, которые могут сохраняться до 8 мес. Следовательно,
гибель нейронов в позднем постреанимационном периоде идет
двумя путями: через колликвацию (нейронофагия, осуществляемая
лизосомами глии) и через коагуляцию (денатурацию белков).
Количество КП снижено через месяц после оживления собак
(15-минутпая системная остановка кровообращения,
электротравма) на 47,3%. Среди сохранившихся КП на долю
склерозированных приходится 16,8%.
261

Степень восстановления неврологического статуса у собак
через 2—4 нед после оживления (остановка сердца на 4—12 мин,
злектротравма) была сопоставлена с числом КП в черве мозжечка
[Гурвич А. М. и др., 1972]. Обнаружена достоверная корреляция
снижения числа КП с глубиной морфологических изменений в
неокортексе и гиппокампе, что свидетельствует о
взаимозависимости этих процессов (табл. 15). Более того, Г. Н. Миротворская
(1982) при тех же сроках системной остановки кровообращения
обнаружила достоверную зависимость (р<0,01) между
количеством сохранившихся КП и сроками внешнего полного восстанов-
ТАБЛИЦА 15. КОРРЕЛЯЦИЯ ЧИСЛА КП ЧЕРВЯ МОЗЖЕЧКА СОБАК С
ГИСТОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ В НЕОКОРТЕКСЕ И ГИППОКАМПЕ И
НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ СТАТУСОМ ЧЕРЕЗ 2—4 НЕД ПОСЛЕ ОЖИВЛЕНИЯ
Число КП
Нормальное
Уменьшение в
пределах:
до 25%
до 26—50%
более чем на 50%
Общее
число

животных'
5
21
33
15
г
Предел доверия 95%
г'
Предел доверия 95%
Степень изменений
в неокортексе
0
2
1
0
0
I
2
8
3
0
П
1
7
6
0
III
0
5
24
0
IV
0
0
3
15
0,78
0,86—0,67
0,64
0,77—0,46
в гиппокампе
0
3
4
1
0
I
2
8
2
0
II
0
9
14
1
III
0
0
16
14
0,76
0,81—0,64
0,66
0,78—0,49
Неврологический
статус

восстановился
5
21 (3)**
30 (6)
0
не

становился
0
0
3
15
0 —
1 —
II —
III-
IV-
Неокортекс
отсутствие изменений
набухание, редкая умеренная
вакуолизация перикариона нейронов
(обратимые)
умеренная вакуолизация нейронов,
выпадание нейронов не более чем в
одной области в поле зрения (Х70)
■ выраженная вакуолизация нейронов,
выпаденпе нейронов в нескольких
областях в поле зрения
истончение коры, множество
распадающихся нейронов, очаги
размягчения
0 -
1 —
II —
III-
Гиппокамп
отсутствие изменений
набухание, умеренная
вакуолизация
перикариона нейронов
(обратимые)
рарефикация структуры
в области СА1 — СА2 без
очагового выпадения
клеток
- полное выпадение
нейронов в ограниченной
области СА1 — СА2
Примечание, г — все животные; г1 — животные с полным неврологическим
восстановлением.
* Животные, погибшие в первые дни после эксперимента, в таблицу не включены.
** В скобках указано число животных, у которых восстановление неврологического
статуса задержалось более чем на 2 сут.
262
ления неврологического статуса (исчезновение неврологического
дефицита). При восстановлении его в пределах 1—3 сут число
КП равно и (или) больше 50% исходного уровня у интактных
собак. Если же неврологический статус нормализовался через
4 сут или позже, та число КП не превышало 49%.
При остановке сердца на 15 мин (электротравма, собаки) был
вычислен коэффициент корреляции между процентом выпадения
КП и степенью гистологических изменений в других отделах
мозга через месяц после оживления. Выявлена положительная связь
между этими процессами (г = +0,58±0,05; р<0,001
[Миротворская Г. Н., 1980]. Степень изменений в других отделах мозга
значительно зависит от процента выпавших КП. Гибель же
последних слабо связана с патологическими процессами в других
отделах мозга. Коэффициент корреляции (г) между количеством
склерозированных КП и степенью изменений в других отделах
мозга свидетельствует о наличии между этими процессами
положительной связи (г=+0,89+0,01; р<0,001). При наличии в
мозжечке 16,8% склерозированных КП функционирование этой
популяции клеток близко к полному исчерпанию [см. Автанди-
лов Г. Г., 1978].
КП мозжечка — единственные нейроны его коры, аксоны
которых заканчиваются за пределами мозжечка. Благодаря им он
и выполняет функции модулятора афферентных импульсов,
поступающих в мозг. Это обеспечивает уникальный режим
обработки информации [Eccles R. M. et al., 1967; Szentagothai J., Ar-
bib M. A., 1974]. Тесная зависимость между количеством
склерозированных КП и степенью изменений в других отделах мозга,
вероятно, зависит от наличия двусторонних связей КП с
различными областями мозга. При гибели КП могут, очевидно,
значительно нарушаться межцентральные и межсистемные отношения
в мозге, о чем убедительно свидетельствует тесная корреляция
между числом КП и выраженностью изменений в других отделах
мозга.
Спустя месяц постреанимационного периода (остановка
сердца 15 мин, электротравма) мягкие мозговые оболочки утолщены,
отмечаются пролиферация собственных клеточных элементов,
диффузная умеренная инфильтрация лимфоцитами
[Миротворская Г. П., 1980]. В сосудах ткани мозга наблюдаются
пролиферация клеток адвентиция, дистония стенок, расширение перивас-
кулярных пространств. В базальных ганглиях, белом веществе
полушарий мозга и мозжечка имеются множественные мелкие
очаги организующегося ишемического некроза. Диффузная и
очаговая пролиферация глии, утолщение субэпендимального слоя в
боковых желудочках свидетельствуют об активной пролиферации
(прежде всего астроцитов) [Tarin D. et al., 1980]. Наблюдаются
также сателлитоз и нейронофагия, клазматодендроз отростков
астроцитов, свободные макрофаги, наиболее часто встречающиеся
в молекулярном слое коры мозга и мозжечка. Если в головном
мозге (хвостатое ядро, белое вещество мозжечка, продолговатый
263

мозг) встречались глиоциты типа II по Альцгеймеру, то в печени
имелись не только распространенная вакуолизация цитоплазмы
гепатоцитов, но и милиарные очажки организующегося некроза.
В подобных случаях можно говорить о гепатогенной постгипокси-
ческой энцефалопатии, при которой снижается метаболизм
кислорода в ткани мозга и усугубляются повреждения его структур
[Rehncrona S., Siesjo В. К., 1981]. Миелоархитектоника
сохранна, но выявляется много капель свободных липидов. При неполном
восстановлении неврологического статуса (средняя степень
нарушения статики) в белом веществе коры мозга и мозжечка
обнаруживаются и небольшие очаги демиелинизации.
В отдаленном постреанимационном периоде выявлена и
вторичная уоллеровская дегенерация аксонов [Jacob Н., 1963].
Однако в отличие от последней при ишемии первично
повреждаются олигодендроглиоциты, а затем нарушается образование
миелина [Коновалов Г. Ы. и др., 1979; Schlote N., 1970; Wender M.
et al., 1980].
Описанные изменения глии, оболочек и миелина надо
рассматривать, возможно, как признаки тяжелой комбинированной
иммунной недостаточности [см. Линднер Д. П., 1978].
Закономерно обнаруживаемые у собак в позднем
постреанимационном периоде уменьшение числа нейронов в коре мозга и
возрастание количества глиальных клеток [Миротворская Г. Н.,
1980; Diemer N. Н., Siemkowicz E., 1981] могут приводить к
снижению метаболизма глюкозы и изменениям синтеза нейромедиа-
торов, особенно дофамина [Davison A. N., 1980]. Подобные
изменения описаны при физиологическом старении человека и живот-
аых как следствие исчерпания компенсаторных механизмов,
определяемых геномом [Галанкин В. Н., 1979].
Через месяц после оживления (остановка сердца на 15 мин,
электротравма, собаки) обнаружена лишь недостоверная
тенденция (0,04>р>0,05) к возвращению до контрольного уровня
содержания метаболитов и активности ферментов в ткани мозга,
функции которых связаны с процессами трансмембранного
транспорта. Эти изменепия наблюдаются у собак, у которых внешний
неврологический статус восстанавливается не позднее 3-х суток,
и их выраженность не коррелирует с числом сохранившихся КП
[Миротворская Г. Н., 1982].
Вероятно, обнаруженные нарушения метаболизма в ткани
мозга представляют собой изменения, общие для
постреанимационного периода после ишемии мозга любой этиологии, так как они
были выявлены при очаговой ишемии спинного [Gadamski R.
et al., 1978] и головного [Schwartz J. R. et al., 1976; Gadamski R.,
1979] мозга при гипоксической [Rossowska M., 1979] и гистоток-
сической [Traumer D. А., 1980] гипоксии.
Изменения нейронов и глии в отдаленном постреанимацион-
дом периоде, правда, с большой осторожностью, можно разделить
на дистрофические и компенсаторные (репаративные). К первым
безоговорочно можно отнести лишь выраженные стадии ишеми-
264
ческого поражения клетки, «тяжелое заболевание», сморщивание,
сопровождающееся эозинофилией цитоплазмы, кариоцитолиз
(результатом которого надо считать очаги выпадения нейронов)
и клазматодендроз астроцитов. Они наиболее выражены в коре
мозга и мозжечке, в секторе СА1 гиппокампа и ядрах
ретикулярной формации ствола мозга. Ко второму типу изменений можно
отнести, вероятно, умеренное набухание тел и ядер нейронов, тиг-
ролиз, умеренный гпперхроматоз цитоплазмы при сохранной
структуре ядра, гипертрофию и пролиферацию астроцитов,
образование глиальных узелков. К безусловно компенсаторно-репара-
тивным изменениям следует отнести повышение числа темных
(активно работающих — по Д. С. Саркисову, 1977) КП в
мозжечке с увеличенным содержанием РНК [Аврущенко М. Ш., 1982].
Впрочем, необходимо учитывать, что длительно сохраняющиеся
функциональные изменения на определенном этапе развития
становятся трудно обратимыми или даже необратимыми.
Завершая изложение данных о динамике изменений структуры
мозга после полного временного прекращения кровообращения,
представляется целесообразным обобщить основные результаты
большого многопланового исследования В. В. Семченко (1984),
хотя частично его данные уже приводились выше. Оно было
проведено на мозге собак и крыс, переживших всего лишь
5-минутную клиническую смерть от обескровливания. Это исследование,
кроме отсроченное™ изменений практически всех структурных
элементов нервной ткани, подтвердило исключительную
длительность постреанимационной патологии структуры мозга. Так,
изменения ультраструктуры нейронов коры, слабовыраженные в®
время остановки кровообращения и в течение первых 30 миж
постреанимационного периода, достигают максимума через 3—
4 сут. В это время обнаруживается гибель нейронов, затем
изменения нейронов постепенно регрессируют, но вновь усиливаются
между 14- и 21-ми сутками. При этом на всех этапах как в
нейронах, так и в глиальных клетках в большей степени поражаются
структуры, обладающие белоксинтезирующей функцией (ядерный
хроматин, зернистая эндоплазматическая сеть, полисомы). При
воздействии такой тяжести митохондрии поражаются меньше.
Следует отметить, что В. В. Семченко наблюдал частичный
возврат объема нейронов и глиальных клеток к исходному в первые
минуты рециркуляции с развитием новой фазы набухания в
последующие сроки. Плотность клеточных элементов максимальна
увеличивается через сутки после оживления, когда резко
набухает большинство нейронов, что сопровождается, однако,
сморщиванием ненабухшпх нейронов. Объем глиальных клеток
увеличивается в несколько раз, главным образом за счет астроцитов,
которые набухают максимально (в 5 раз) на 3-й — 4-е сутки. Через
1—3 мес равномерно, но значительно (в 4,3 раза) увеличивается
число всех типов глиальных клеток. Синаптический аппарат
заметно изменяется к 90-й минуте постреанимационного периода,
особенно резкое уменьшение (30—40%) содержания синапсов
265

отмечено на 3-й и 14-е сутки, но дефицит синапсов сохраняется
и через 1—3 мес.
Интересен обнаруженный В. В. Семченко феномен «истощения»
лизосомального аппарата нейронов в интервале от 2 нед до 3 мес,
когда на препаратах преобладают остаточные тельца с низкой
активностью лизосомных ферментов. Это истощение
представляется особенно демонстративным на фоне повышения активности
лизосомных ферментов, которое, начавшись во время ишемии,
достигает максимума на 3-й — 4-е сутки после реанимации.
В. В. Семченко рассматривает эту активацию как
компенсаторную реакцию, направленную на утилизацию продуктов ишемиче-
ских и постишемических нарушений структуры нервных клеток.
«Истощение» же лизосомных ферментов в более позднем периоде
может быть, как нам кажется, причиной недостаточности
внутриклеточной репарации и повышения уязвимости ЦНС,
свойственной этому периоду.
Исключительно важными являются установленные В. В.
Семченко и Н. Н. Классен (1980) стойкость и долговременное™
нарушений структуры микроциркуляторного русла мозга.
В первые 30 мин после ишемии резко усиливаются
ультраструктурные нарушения цитоплазмы эндотелиоцитов с
выраженными явлениями микроклазматоза, которые уменьшаются на
90-й минуте. С 6-го часа наряду с деструктивными изменениями
прогрессирует набухание капиллярной стенки и в особенности
перикапиллярных отростков глии, которые достигают
максимальной выраженности на 1—4-е сутки и вызывают выраженное
сужение просвета капилляров вплоть до их полного перекрытия. Этот
механизм является ведущим в ограничении эффективной
перфузии крови в неокортексе в период от 90 мин до 4 сут. Умеренные
внутрисосудистые изменения (гемостаз) наблюдаются
преимущественно в течение первых 1—3 сут и способствуют нарушению
корковой микроциркуляции (Н. Н. Классен). С 7-х суток на
передний план выходят ультраструктурные нарушения
эндотелиоцитов, базальпой мембраны и перицитов. В периваскулярных
отростках значительно возрастает содержание фибрилл. Все это
существенно снижает основные функции капилляров и ограничивает
их способность активно регулировать кровоток согласно
метаболическим потребностям нейронов. Устойчивые нарушения
проводимости капиллярного русла в постишемическом периоде
установил и М. Mossakowski (1978). --• -^ц
Признаки восстановительных процессов в различных
структурах коры выявляются, как и патологические изменения,
волнообразно. Они отмечены через 7 дней и 1—3 мес, но и к концу
этого срока в структурах нейронов и даже в структурах
капилляров они не могут считаться завершенными.
В постреанимационном периоде после клинической смерти и
терминального состояния, развившегося вследствие длительной
гипотензии, наблюдаются иные локализации поврежденных
нейронов и темп развития патологических изменений. В этом случае
266
нейроны поражаются преимущественно в зонах смежного
кровообращения коры мозга и мозжечка, главным образом области границ
бассейнов передней и средней мозговых артерий [Meldrum B. S.,
Brierley J. В., 1971; Brierley J. В. et al., 1973; Brierley J. В., 1979].
Могут пострадать также и базальные ядра и таламус
[Graham D. I., 1985]. Кроме того, определенную роль играет
ограничение доставки кислорода при продолжающейся доставке глюкозы.
Тяжесть повреждения мозга увеличивается с нарастанием
длительности гипотензии и зависит от степени ограничения кровотока.
Через месяц после 2-часовой гипотензии (40 мм рт. ст.) изменения
в мозге собак менее значительны, чем после аналогичной 4-часовой
шпотензии. В первом случае наблюдаются значительные перивас-
кулярные отеки, вакуолизация цитоплазмы нейронов,
множественные очаги их выпадения в коре мозга и мозжечка [Романова Н. П.,
1962]. По данным Г. Н. Миротворской и соавт. (1979), эти
изменения через 3 мес после 4-часовой гипотензии не только сохраняются,
но и возрастают. Наблюдаются распространенный отек структур
мозга (криброзность белого вещества полушарий и ствола мозга,
субпиальный, субэпендимальный, периваскулярный отеки, отек на
границе между зернистым слоем и КП в мозжечке), а также мета-
хромазия стенок сосудов. В коре полушарий появляются
множественные, нередко ламинарные (особенно в слое III) очаги
выпадения нейронов. Часто встречаются ишемические повреждения
разной степени, вплоть до «тяжелого заболевания», гомогенизирующее
поражение КП, сочетающееся со значительным набуханием тела и
дендритов. Число КП уменьшается на 45%. Умеренная
пролиферация глиальных клеток сопровождается набуханием ядер и
укрупнением в последних глыбок хроматина. В слое V коры выявляется
сателлитоз. В коре мозжечка возникают очаговая пролиферация
астроцитов, кустовидные разрастания микроглии на месте
погибших КП. В белом веществе коры олигодендроглиоциты образуют
колоннарные структуры.
Через 3—4 мес у собак после острой кровопотери с длительным
(4 ч) периодом гипотензии [Кожура В. Л. и др., 1979] гистохими-
чески обнаружено достоверное (р<0,005) увеличение в головном
мозге числа нейронов с резким повышением проницаемости
мембран лизосом (реакция на кислую фосфатазу). Одновременно
значимо (р<0,05) возрастает количество нервных клеток с
многочисленными крупными гранулами продукта реакции на кислую
фосфатазу в теле и отростках. Во всех отделах мозга отчетливо
выявляются микроглиоциты, которые очень редко видны в контрольны*
препаратах. Активность фермента достаточно высока в миелано-
вых волокнах базальных отделов мозга и продолговатого мозга, в
стенках сосудов. Наличие крупных глыбок продукта реакции
можно рассматривать как процесс внутриклеточного аутофагоцитоза, о
чем косвенно свидетельствуют и крупные вакуоли в нейронах
(аутофагосомы — по W. Straus, 1971). Однако последние
изменения могут быть признаком адаптационной активной перестройки
внутриклеточного метаболизма, направленной на поддержание
267

наиболее важных обменных процессов, т. е. в этом случае
проявляется реконструктивная роль лизосом [Покровский А. А., Тутель-
ян В. А., 1976]. Следовательно, в течение этого времени в ткани
мозга продолжается тяжелый патологический процесс, глубина
которого превосходит наблюдаемую в постреанимационном
периоде после остановки сердца.
Таким образом, гистологические, гистохимические и электрон-
но-микроскопичеекие изменения в ткани мозга в
постреанимационном периоде после длительной гипотензии также характеризуются
четкой временной динамикой. Начиная с 30-й минуты после
оживления в мозге развертываются в основном регрессивные изменения
в нейронах и глие, наряду с которыми возникают и процессы
внутриклеточной регенерации (гипертрофия и гиперплазия
ультраструктурных клеток, особенно глиальных, появление вторичных
лизосом и др.). Однако уровень метаболизма в нервной ткани не
может обеспечить достаточной интенсивности регенерации и через
72 ч наблюдается вторичное усиление патологических изменений
(структурных и обменных). Только спустя 14 дней репаративные
процессы становятся более отчетливыми (усиление синтеза РНК и
белков, активация некоторых ферментов). Тем не менее
регрессивные изменения не только сохраняются, но продолжают нарастать
вплоть до 30-го дня. Этому, возможно, способствуют нарушение
иммунного гомеостаза, проявляющееся, в частности, в демиелини-
зации, а также сохранение (гистохимические данные) нарушений
активного транспорта через клеточные и базальные мембраны.
Необходимо подчеркнуть, что сроки развития гистологических
в гистохимических изменений не совпадают. Так, через 72 ч на
фоне начавшейся нормализации гистологической картины
вторично повреждается активный транспорт веществ через мембраны
тканп мозга. Это свидетельствует о том, что феномен «созревания»
шо I. Klatzo (1975) не имеет строгой предопределенности в своем
развитии и после системной остановки кровообращения в ЦНС
возникает волнообразный («двугорбый») процесс.
Заключая данный раздел, можно сделать следующие основные
выводы. 1. Постреанимационные (постишемические) изменения
структуры ЦНС подчиняются закону «созревания», будучи
вначале сравнительно незначительными и, по-видимому, вполне
обратимыми даже после больших сроков ишемии и лишь со временем
становясь более выраженными или необратимыми. 2. Процесс
ностреанимационных изменений структуры мозга захватывает не
только нейроны, но и все остальные элементы ткани ЦНС (хотя
л в разной степени). 3. Протяженность во времени
постреанимационных структурных изменений ткани мозга до их стабилизации
очень велика — не дни, а недели и месяцы, особенно при
умирании от длительной гипотензии. 4. К наиболее существенным
особенностям постреанимационных изменений структуры мозга
относятся, во-первых, избирательная ранимость ряда образований,
расположенных на разных анатомических уровнях и имеющих
различный филогенетический возраст, и, во-вторых, возможность
268
отсроченной гибели определенных систем нейронов этих ранимых,
образований после периода их видимого функционального и
структурного восстановления.
4.2.
Функциональная патология
Общая последовательность восстановления функций ЦНС в
постреанимационном периоде. Общие закономерности
восстановления функций ЦНС после тяжелой гипоксии, тотальной остановки
кровообращения в мозге или организме в целом, равно как
характерная для постреанимационных состояний симптоматология
описаны в большом числе книг, руководств и статей [Неговский В. А.,
1943, 1954, 1986; Акимов Г. А., 1971; Бадалян Л. О., 1975; Гур-
вич А. М., Астапенко И. И., 1977; Steegman A. Th., 1951; Fisch-
gold Н., Matins P., 1959; Milstein В. В., 1963; Stephenson H. E.,
1969; Yarnell P. R., 1976, и др.]. В этих работах были обобщены
многочисленные более ранние описания постреанимационной
неврологической симптоматологии. В последние годы накопилось
большое число новых наблюдений, сделанных в клинике, которые
позволили более детально обсудить динамику
постреанимационного неврологического восстановления в клинике [Snyder В. D. et al.,
1977; 1980а, b; Jorgensen E. О., Malchow-Meller A., 1981a, b, с;
Plum F., Posner J., 1986]. В этой книге после описания наиболее
общих закономерностей восстановления функций ЦНС после реа-
оимации целесообразно остановиться главным образом на тех
явлениях, которые свидетельствуют о некоторых патофизиологических
механизмах, действующих в ЦНС в постреанимационном периоде.
Как было показано еще в ранних работах, посвященных
рассматриваемому вопросу, восстановление функций ЦНС обычно
подчиняется принципу «от более филогенетически древних и
простых функций к более молодым и сложным». Это означает, что в
общем раньше восстанавливаются функции спинальные и
стволовые, позднее — функции подкорковых отделов мозга и коры
больших полушарий [Неговский В. А., 1943, 1954; Weinberger L. М.
et al., 1940; J0rgensen E. О., Malchow-Mtfller A., 1981a, Ь]. Однако
этот порядок может нарушаться даже после относительно легких
гипоксических воздействий, так как на каждом анатомическом
уровне есть части более древних и более молодых систем. Поэтому
указанная последовательность восстановления лучше проявляется
при функциональных, чем при анатомических исследованиях
[Неговский В. А., 1943]. Важно, однако, то обстоятельство, что эта
общая закономерность может нарушаться и по причинам,
остающимся во многом невыясненными, но бесспорно связанными с
сущностью постреанимационной патологии мозга и организма в целом.
Можно выделить следующие основные типы конечного
восстановления функций мозга в постреанимационном периоде.
1. Полное восстановление: а) быстрое — с восстановлением
нормальных неврологических и психических функций в пределах
269

не более суток после оживления; б) задержанное — с
восстановлением сознания в пределах нескольких дней (обычно 2—3),
нормализацией неврологического статуса и психики в течение более
длительного срока, иногда нескольких недель и месяцев, и возможным
временным ухудшением состояния данного больного.
2. Прерванное — относительно быстрое и полное
восстановление с отсроченным вторичным ухудшением неврологического
статуса и исходом часто в стойкую психоневрологическую инвалиди-
зацию или смерть.
3. Восстановление с дефектом, совместимым с существованием,
не требующим повседневного ухода и обслуживания —
необратимые изменения высших функций и неврологического статуса,
допускающие, однако, ту или иную форму полезной деятельности или
по крайней мере самообслуживание.
4. Частичное восстановление — с дефектом, исключающим
возможность независимого существования, но совместимым с
выживанием в течение длительного срока (месяцев, а иногда и лет) при
условии постоянного ухода: а) декортикация — апаллическое
состояние; б) децеребрация — вегетативное состояние.
5. Временное частичное восстановление без выхода из
глубокого коматозного состояния и гибель в течение постреанимационного
периода, иногда через состояние смерти мозга.
Приведенная классификация, как и многие другие, охватывает
лишь основные типы восстановления, каждый из которых может
быть детализирован с выделением дополнительных вариантов. Все
виды психических и неврологических нарушений, наблюдающихся
у оживленных больных, объединяются под названием «постгипок-
сическая энцефалопатия» [Steegman A. Th., 1961], которая может
иметь разную степень и динамику течения.
На наиболее ранних этапах постреанимационного периода,
часто вместе с началом реперфузии, восстанавливаются функции
ствола мозга — самостоятельное дыхание (обычно сначала резко
измененное), рефлексы краниальных нервов — роговичные, кашле-
вой, рефлекс зрачков на свет, окуло-цефалический, цилио-спиналь-
ный, а также спинальные рефлексы, несколько позднее [J0rgen-
sen E. О., Mallchow-M0ller А., 1981а, b] — окуло-вестибулярный
калорический рефлекс. В последующем постепенно появляются
признаки восстановления более высоких отделов ствола,
подкорковых отделов, коры больших полушарий.
Внешне процесс восстановления функций ЦНС как у
экспериментальных животных, так и у человека заключается в
постепенном уменьшении глубины комы — от наиболее глубокой
атонической комы к неглубоким нарушениям сознания типа оглушенности
и восстановлению сознания. Постепенное уменьшение глубины
комы и восстановление сознания сопровождаются изменениями
ЭЭГ: от электрического молчания, через фазу б-волн —
первоначально в виде отдельных комплексов, разделенных периодами
отсутствия активности, с последующим обогащением ЭЭГ
колебаниями 0-, а- и В-диапазонов и ее нормализацией. В некоторых
270
случаях на фоне глубокой комы на относительно ранних этапах
^остреанимационвого периода на ЭЭГ регистрируется не
медленная активность, а колебания а-диапазона («альфа-кома» — см.
ниже). Как до, так и после восстановления сознания у больных
возможны судорожные явления типа больших судорожных
припадков или на более ранних этапах восстановления судорог децеребра-
ционного типа, а также разные виды миоклоний, которые имеют
различное происхождение, течение и прогностическое значение.
Еще до восстановления сознания (особенно у пожилых больных)
могут обнаруживаться пирамидная недостаточность, гемипарезы.
После восстановления сознания описаны мозжечковые
нарушения, хореоатетоидные гиперкинезы, паркинсоноподобные синдромы,
слепота, агнозии, апраксии, лобная атаксия. Возможна также
патология спинного мозга: вялые парапарезы, нарушения функций
тазовых органов, вегетативно-дистрофические нарушения [Г. А.
Акимов].
На выходе из комы у оживленных людей, даже в случаях
последующего полного восстановления, на определенной стадии
процесса могут наблюдаться, как упоминалось выше, многообразные
психические нарушения (общее двигательное и речевое
возбуждение, аментивпо-делириозные психозы, параноидные психозы со
страхом смерти или суицидальными попытками, различные
галлюцинации, нарушения сенсорного синтеза, психозы корсаковского
типа) [Бадалян Л. О., Ковалев В. В., 1964; Лыга Н. Н., 1971;
Акимов Г. А., 1971; Белоиасов В. В. и др., 1981; Berlyne N., Stra-
clian M., 1968]. Многие из этих симптомов претерпевают
постепенное обратное развитие, но у некоторых больных они оказываются
стойкими. Из психических симптомов долго сохраняются апатико-
абулический синдром, астения, неврозы, вегетососудистая дистония
и эмоциональная лабильность [Алексеева Г. В., 1979;
Белоиасов В. В. и др., 1981]. Весьма устойчивы такие изменения ЭЭГ, как
ее общее обеднение, исчезновение а-ритма, очаговые и диффузные
медленные волны б- и 0-диапазонов, пиковые потенциалы. На фоне
прогрессирующего восстановления ЦНС, иногда достаточно
полного, на разных его этапах возможно внезапное ухудшение
неврологического статуса, иногда фатальное.
При третьем типе восстановления возможен исход и в более
пли менее выраженную дементность. При четвертом типе бывает
многомесячное (изредка многолетнее) пребывание в состоянии
декортикации (апаллический синдром — D. H. Jngvar, A. Brun, 1972)
или децеребрацпп (хронический децеребрационный ступор —
А. М. Гурвич. 1966; Н. Fischgold, P. Mathis, 1959), стойкое
вегетативное состояние (см. Plum F., Posner J., 1986).
Среди всех перечисленных форм с социальной точки зрения
наибольшего внимания заслуживают так называемые
функциональные постреанимационные нарушения: число выживающих
■больных с децербрацией и декортикацией сравнительно невелико,
тогда как число лиц, возвратившихся к социальной жизни с теми
или иными функциональными дефектами, гораздо больше; их тем
271

больше, чем «легче» дефект. Опыт, однако, показывает, что
работоспособность у этих больных снижена и многие из них в той или
иной мере инвалидизированы.
Как можно видеть даже по приведенному конспективному
изложению общего порядка и вариантов возможного восстановления
функций ЦНС после реанимации, этот процесс отличается двумя
особенностями. Во-первых, в течение постреанимационного
восстановления могут выявиться симптомы и синдромы, которые никогда
не наблюдаются при умирании, в ходе прогрессивного угнетения
ЦНС. Во-вторых, поступательное восстановление функций может
не только затормозиться или прерваться в определенный момент,
но и повернуть вспять на любом этапе постреанимационного
периода.
Постреанимационная патология межцентральных отношений в
ЦНС. Основная причина возникновения в ходе
постреанимационного процесса феноменов, обычно не наблюдающихся в ходе
угасания функций, в общем очевидна. Она заключается в том, что в
процессе умирания происходит функциональное выключение или
гибель наиболее ранимых элементов ЦНС, вследствие чего
нарушаются внутри- и межцентральные отношения в ЦНС. Это приводит
не только к выпадению тех или иных функций ЦНС (парезы,
параличи, нарушения в сфере тех или иных сенсорных систем,
прежде всего зрения), но и развитию патологических симптомов или
синдромов, связанных с перевозбуждением расторможенных
систем, т. е. к появлению патологических форм двигательной или
психической активности (различных форм судорожной
активности, гиперкинезов, галлюцинаций, фобий и др.). При этом
сочетание феноменов выпадения и симптомов расторможения и
патологического возбуждения имеет тем более сложный характер, чем
далее продвинулось восстановление и чем о более
высокоорганизованных системах и уровнях ЦНС идет речь.
Одной из ярких и точных иллюстраций постишемических
функциональных изменений, зависящих от динамики межнейрональных
взаимоотношений, являются наблюдения, которые A. Van Harre-
veld (1964) сделал на кошках, спинной мозг которых подвергался
ишемии в течение 30—35 мин (пережатие брюшной аорты). После
такой ишемии развивалась гипертония разгибателей задних
конечностей, в эволюции которой было выделено три периода. Легкая
преходящая, «начальная» гипертония появлялась после вялого
паралича в интервале от 6 до 20 мин после начала рециркуляции
крови и удерживалась в течение 5—15 мин. Через несколько часов
возникал выраженный вторичный гипертонус, который исчезал
спустя 1—3 сут. Наконец, спустя еще несколько дней тонус
разгибателей появлялся (или даже усиливался) вновь и сохранялся уже
до гибели или забоя животного. Смена этих трех видов тонуса,
разделенных периодами вялого паралича, обусловлена изменениями
функционального состояния мото- и интернейронов и их взаимных
отношений. Начальный слабый тонус, как отмечал автор, имеет
рефлекторную природу и определяется реполяризацией мотонейро-
272
нов при возобновлении оксигенации, а его исчезновение —
развитием постаноксической гиперполяризации нейрональных
элементов. Сам факт временного восстановления тонуса свидетельствует
об относительной устойчивости механизма мембранных насосов по-
сравнению со структурами и механизмами, обеспечивающими
жизнеспособность клеток.
Вторичный гипертонус связан с неравномерной
чувствительностью к ишемии и постишемическим процессам мотонейронов и
интернейронов — вторые более ранимы. В связи с этим при гибели,
значительного числа как тех, так и других деструкция
интернейронов оказывается более выраженной, резко нарушаются функции,,
связанные с 7-эфферентами, в частности инактивируются
тормозные механизмы, ответственные за постактивационную депрессию,
и тонус разгибателей повышается. Что касается угнетения
вторичного тонуса, то причины его не вполне ясны. Позднее устойчивое
повышение тонуса, во-первых, имеет рефлекторную природу, так:
как исчезает после полной деафферентации спинного мозга, а
во-вторых, связано с крайним увеличением возбудимости
сохранившихся мотонейронов, полностью освобожденных к этому времени
от тормозного контроля со стороны исчезнувших интернейронов.
У кошек с поздним тонусом можно обнаружить минимальную»
постактивационную депрессию, рефлекторные импульсы
проводятся на них исключительно хорошо. Интересно, что те препараты, н
которых сохранились лишь мотонейроны, отличаются повышенной:
устойчивостью к повторным гипоксическим воздействиям.
Примером постреанимационного нарушения межцентральных-
отношений являются также некоторые виды нарушений структуры
дыхательного акта, наблюдаемые в постреанимационном периоде.
Так, вместо правильного чередования активности инспираторных и
экспираторных мышц, наблюдаемого при нормальном дыхании,
или синхронного сокращения инспираторной и вспомогательной
мускулатуры при гаспинге в начале постреанимационного периода»
могут регистрироваться совершенно необычные варианты
структуры дыхательного акта [Толова С. В., 1967]. В случаях более
тяжелого поражения мозга сокращение экспираторных мышц
длительное время занимает всю экспираторную фазу. При несколько»
менее тяжелых повреждениях сокращения экспираторных мышц
первоначально происходят вместе с сокращениями инспираторных
и вспомогательных мышц в течение всей фазы инспирации, чего-
никогда не бывает при обычном, наблюдаемом при умирании
гаспинге (рис. 22). Своеобразным нарушением межцентральных
отношений на уровне нижних отделов ствола является клонус мышц,
участвующих в акте дыхания (инспираторных, вспомогательных и
даже мышц языка). Этот феномен обычно регистрируется при
растянутой агонии и в постреанимационном периоде после
длительной остановки кровообращения. Он формируется в ретикулярной
формации продолговатого мозга [Гурвич А. М., 1966].
Пример, имеющий уже прямое отношение к клинической
патологии, — это упомянутый выше феномен так называемой альфа-ко-
18 Заказ № 667
27Э

мы. В постреанимационных состояниях — после остановки сердца^
или глубокой гипоксии — она описана многими авторами [Grin-
dal А. В. et al., 1977; Yamada Т. et al., 1979; Alving J. et al., 1979;
Obeso J. A. et al., 1980; Heraut L. — A., 1980; Lee S. G., 1981;
Iragui V. J. et al., 1983, и др.]. В этих случаях на фоне глубокого
коматозного состояния, часто с нарушенными стволовыми
рефлексами, на ЭЭГ человека, пережившего остановку сердца и
оживление или тяжелую гипоксию, регистрируются веретена колебаний
правильной формы с частотой, близкой а-ритму. Активность,
наблюдающаяся при «альфа-коме», отличается от истинного а-ритма
относительной ареактивностью при раздражении органов чувств и
более равномерным распределением по поверхности черепа,
нередко с преобладанием в передних и средних отделах скальпа.
Колебания других частот, в том числе и б-волны, в это время чаще
отсутствуют или характеризуются чередованием вспышек с
интервалами электрического молчания. Большинство таких больных
погибают или выживают с тяжелыми неврологическими дефектами.
Исследования природы оызодобной активности в этих случаях
только начаты. Учитывая условия появления этой активности и
состояние больного, есть основания для сопоставления ее с активностью,
обнаруженной в аналогичных ситуациях в эксперименте на
животных с генерализованной электрической активностью того же
частотного диапазона.
Альфа-подобную активностью на ЭЭГ коры больших полушарий
мозга в постишемических состояниях впервые зарегистрировал
A. Van Harreveld (1947) при восстановлении функций ЦНС у
кошек после длительной компрессионной ишемии. В
постреанимационном периоде у кошек ее зарегистрировали также М. М. Todd
и соавт. (1981), в сходных условиях у мышей — A. A. Kaufmann
и К.-А. Blirm (1955). Она была обнаружена и подробно изучена и
при оживлении собак [Гурвич А. М., 1960, 1966; Гурвич А. М. и
др., 1984]. Эта активность имеет довольно правильную
синусоидальную форму при отведении от коры и обычно частоту а-диа-
пазона. Иногда частота сдвигается в сторону более медленных (6—
7 в секунду) или более быстрых (13—16 в секунду) колебаний.
Типичным для этой активности является: а) появление на ЭЭГ"
после удлиненных сроков прекращения кровообращения; при этом
критическая длительность ишемии зависит от причины последней,
будучи минимальной при механической асфиксии и максимальной
в случае компресионпой ишемии (рис. 23); б) регистрация на
самых ранних этапах восстановления — вскоре после появления ро-
говичных рефлексов, раньше или примерно одновременно с
появлением первых групп б-0-активности; чаще всего веретена альфа-
подобной активности занимают интервал электрического молчания
в периодах чередования последнего с группами б-0-колебаний;
в) постепенное исчезновение (вытеснение) обычными формами
активности; г) преимущественная выраженность в коре в
монополярных отведениях относительно референтного электрода,
расположенного на отдалении от коры (например, в кости лобных
18*
275.

Рис. 23. Вероятность появления
альфа-подобной активности (в % от
общего числа экспериментов) в
зависимости от природы остановки
кровообращения в мозге.
1 — механическая асфиксия; 2 —
обескровливание; 3 — фибрилляция сердца;
4 — компрессионная ишемия. По оси
ординат — длительность остановки
кровообращения [Гурвич А. М. и др., 1979].
О 1 2-5 6-7 8-15 17-25
Время, мин
еазух), и плохая — в биполярных и в отведениях относительно
усредненного референтного электрода; д) ареактивность при
раздражениях органов чувств и усиление под влиянием электрического
раздражения ретикулярной формации ствола; е) усиление под
влиянием летучих анестетиков и угнетение барбитуратами.
Оказалось, что область мозга, где в экспериментах на собаках
•альфа-подобная активность появляется ранее всего и достигает
максимальной амплитуды (в среднем около 350 мкВ, максимально
до 2—3 мВ), — миндалевидные ядра лимбической системы
(рис. 24). Их угнетение новокаином или разрушение приводит к
•исчезновению этой активности в образованиях соответствующего
полушария. Поскольку альфа-подобная активность при ее
достаточной выраженности регистрируется практически во всех образо-
Рис. 24. Активность в частотном диапазоне альфа (9 колебаний в секунду) на
ЪдТ коры и подкорковых образований на 27-й минуте постреанимационного
периода после 13-минутной остановки кровообращения (электротравма,
фибрилляция сердца).
Монополярные отведения относительно кости лобной пазухи: 1 — от коры теменной
области; 2 — от миндалевидного ядра; 3 — от хвостатого ядра; 4 — от зрительного
бугра. Масштаб времени 1 с. Масштаб усиления для коры — 100 мкВ, для
миндалины — 400 мкВ, для хвостатого ядра и таламуса — 200 мкВ.
276
ваниях больших полушарий, представляло интерес выяснить,
какова степень участия этих образований в ее генерации и
распространении. Для этого использовали метод анализа общей и частной
когерентности колебаний на частоте а-диапазона при отведении
активности от миндалины, зрительного бугра, хвостатого ядра и
коры [Заржецкий Ю. В. и др., 1981]. Оказалось, что три последних
образования могут включаться в активную генерацию а-подобных
колебаний. Особенно четко функция вторичного
генератора-ретранслятора выражена в зрительном бугре. Активное участие
различных подкорковых ядерных образований и особенно зрительного
бугра обеспечивает широкое распространение рассматриваемых
колебаний по мозгу.
Установлено, что появление а-подобной активности на ЭЭГ
зависит не только от длительности предшествующей остановки
кровообращения, но и от режима ИВЛ: быстрое создание в течение
первых 10 мин постреанимацпонного периода гипокапнии (25—
30 мм рт. ст.) путем использования VT 35—50 мл/кг и
продолжение ИВЛ в режиме гипервентиляции в течение 50—60 мин обычно
устраняет возможность появления альфа-подобной активности
после остановки кровообращения на 12 мин (электротравма) и
достоверно уменьшает ее выраженность (амплитуду) после 15-минут-
иой ишемии. Этот эффект был связан не с улучшенной оксигена-
цией (РаОг в среднем 290 мм рт. ст. даже при Vt 20 мл/кг), не с
уменьшением ацидоза, не с гипокапнией как таковой. Это было
показано в двух сериях экспериментов с остановкой
кровообращения на 12 мин. В обеих сериях начальный минутный объем
вентиляции и Vt были равны (Vt 30—35 мл/кг). Но в первой серии
ИВЛ длилась не менее 60 мин после начала реанимации — вплоть
до нормализации самостоятельного дыхания. Во второй серии ИВЛ
отключали на 12—15 мин после начала реанимации, когда
восстановившееся самостоятельное дыхание было в состоянии обеспечить
хорошую вентиляцию легких, но либо имело еще характер,
близкий гаспингу, либо (позднее) было заметно усиленным.
Альфа-подобная активность в первой серии наблюдалась в 2 из 11 опытов,
а во второй — во всех 9 опытах (р<0,01). На рис. 25 видно, что рН
и РаСОг крови в обеих сериях были одинаковыми. Однако МОД
обеспечивался во второй серии только работой собственного
дыхательного центра, а в первой — ИВЛ и собственным дыханием
вместе. Различие активности дыхательного центра было подтверждено
и с помощью ЭМГ дыхательных мышц, активность которых в
первой серии отсутствовала с 15—20-й минуты после начала ИВЛ и,
естественно, сохранялась все время во второй серии.
Таким образом, угнетение альфа-подобной активности при
ИВЛ в режиме гипервентиляцип объясняется резким снижением
активности дыхательного центра на ранних этапах
постреанимационного периода. Дыхательный центр в периоде гаспинга и в
последующем, в периоде усиленной инспирации, стимулирует
миндалины, вызывая развитие в них альфа-подобной активности
головного мозга.
277

кРа РаСОг
5.0
4.0
3,0
2,0
1,0
О
r% rh
у.
20
рН
7,2
7,1
7,0
6,9
'/.
<L
30 мин
п
2
< 2
rril
21
10
20
30 мин.
мл/ минччг
1200 Г
1000
800
600
400 -
200
щ
20
^
30
40 мин
Рис. 25. Динамика изменений РаС02, рН и VT у собак в
постреанимационном периоде после 12 мин остановки кровообращения (электротравма) в
группе с ИВЛ длительностью 60 мин (1) — и в группе с отключением ИВЛ
на 12—15 мин после начала оживления и переходом на собственное дыхание
(2).
X—р<0,05 между сравниваемыми столбцами, указан М±т
В настоящее время еще нельзя утверждать окончательно, что
активность, обнаруженная у животных и регистрируемая при
«альфа-коме» человека, идентичны, так как у человека в
рассматриваемых состояниях ЭЭГ подкорковых образований не
регистрировалась. Но частотная характеристика, распределение амплитуд
по поверхности мозга, отношение к афферентным раздражениям,
связь с более длительной остановкой кровообращения, время
появления на ЭЭГ у человека и собак оказались идентичными. Это
позволяет считать гипотезу об идентичности этого вида активности у
человека и животных вполне правомерной.
Следующий пример, имеющий в основном клиническое
значение, — это развитие в постреанимационном периоде миоклоний.
278
Известны две основные группы постреанимационных
миоклоний. Миоклоний, наблюдаемые на фоне глубокой комы, —
миоклоний покоя [Young R. R., Shahani В. Т., 1979] — обычно спонтанны,
могут продолжаться в течение многих часов, охватывая иногда
ограниченные группы мышц, например, мышц лица и век [Pampig-
lione G., 1967]. Сокращения могут охватывать и другие мышечные
группы, иногда бывая мультифокальными [Jorgensen E. О.,
Malchow-Moller A., 1981 Ь]. Миоклоний на фоне глубокой комы
имеют, по-видимому, стволовое происхождение. Они иногда
провоцируются тактильным раздражением какой-либо ограниченной
области кожи, например лица [Niedermeyer В. et al., 1977], и
сопровождаются разрядами на ЭЭГ. Последнее обстоятельство
позволяет думать о сохранности при миоклониях такого типа каких-то
корково-подкорковых систем. Однако они всегда свидетельствуют
о тяжелейшем повреждении мозга.
Другой вид миоклоний — миоклоний действия, которые,
видимо, представляют собой целую группу судорожных нарушений.
В состав этой группы входит и интенционная миоклония, которую
впервые наблюдали у оживленных больных J. W. Lance и
R. D. Adams (1963). Общий характер двигательных нарушений
описан в довольно большом числе публикаций, обобщенных в
работах S. Fahn (1979) и R. R. Young и В. Т. Shahani (1979).
У больных с патологией этого типа, часто относительно
сохранных в психическом отношении, миоклоний развиваются при
попытках совершить целенаправленные движения. Миоклоний могут
охватывать отдельные группы мышц, но в ряде случаев больной
оказывается неспособным ни ходить, ни владеть руками, ни
говорить, ни даже глотать. Миоклоний могут усиливаться различными
сенсорными раздражениями (слуховыми, тактильными). В
некоторых случаях интенционным миоклониям сопутствуют общие
судороги и мозжечковая атаксия. Интенционные миоклоний возникали
в связи с анестезиологическими неудачами, вследствие обструкции
дыхательных путей, интоксикации медикаментами и инфарктов
миокарда. Патология мозга оказывается стойкой, не обнаруживая
тенденции к спонтанному смягчению. Область мозга, поражение
которой определяет возникновение синдрома, установить не
удается. При патоморфологическом исследовании [Castaigne P. et al.,
i964] была обнаружена распространенная гибель нейронов с
максимальным поражением субталамических ядер и умеренным —
зрительного бугра, покрышки, ядер моста. Небольшие изменения
отмечены также в ядрах полосатого тела и клетках Пуркинье.
Кора больших полушарий и мозжечка была относительно сохранна.
Как полагают R. R. Young и В. Т. Shahani (1979), М. Hallet
и соавт. (1979) и другие авторы, миоклоний действия имеют в
разных случаях разный механизм. Но есть основания полагать, что в
пх генезе существенную роль играет «расторможение» некоторых
вызываемых прикосновением-давлением сенсомоторных рефлексов
на путях афферентного входа где-то в подкорковых образованиях,
расположенных вблизи средней линии [Young R. R., Shahani В. Т.,
279

1979]. В пользу механизмов расторможения свидетельствует, в
частности, колоссальное увеличение сомато-сенсорного вызванного
потенциала, регистрируемого от скальпа при периферических
раздражениях и имеющего короткий латентный период [Young R. R.,
Shahani В. Т., 1979; Hallett M. et al., 1979]. Судя же по
эффективности различных методов лечения, решающая роль в генезе
синдрома принадлежит патологии серотониновых систем. При этом речь
идет не о гибели серотониновых нейронов, а об их глубоком
угнетении, так как в этих случаях положительный эффект дают 5-гид-
рокситриптофан (5-НТР) и 1-триптофан [Van Woert M. H., Rosen-
blum D., 1979]. Но в некоторых случаях 5-НТР дает
отрицательный эффект. Это, вероятно, свидетельствует о том, что синдром
может быть связан не только с недостаточной, но и с избыточной
активностью серотониновых систем. Связь миоклоний действия с
патологией этих систем была подтверждена и в экспериментах на
крысах [Van Woert M. H., Chung Hwang E., 1979]. К наиболее
эффективным препаратам относятся также клоназепам и вальпро-
ат [Fahn S., 1979]. В некоторых случаях положительный эффект
дают ГАМК-ергические препараты, баклофен, L-DOPA [Coletti A.
et al., 1980]. Описанный синдром демонстрирует грубейшее
нарушение межцентральных отношений, возникающее в результате
перенесенной аноксии. Интересно, что в этом случае речь идет,
видимо, главным образом о патологии подкорково-стволовых систем,
так как кора больших полушарий оказывается сохранной. '
К этой же группе патологических феноменов, возникающих в
ходе восстановления ЦНС, принадлежат и судорожные припадки
разной степени тяжести, включая припадки типа grand mal. Они
могут наблюдаться как в первые часы постреанимационного перио- ;>
да на фоне глубокой комы, так и спустя длительное время после
восстановления сознания, а иногда и относительной
трудоспособности. Часто регистрируются потенциалы судорожного типа
(спайки, острые волны) на ЭЭГ оживленных больных, не имеющих
судорожных феноменов в двигательной сфере. Во всех случаях
возникновение судорожных припадков и их электрофизиологических
или психических эквивалентов является следствием
неравномерного повреждения различных нейрональных систем и
возникновения очагов патологической активности.
И, наконец, много более мягким, но с практической точки
зрения, может быть, наиболее важным неврологическим нарушением
рассматриваемого типа являются нарушения в сфере высшей
нервной деятельности. У животных, переживших остановку
кровообращения и не имеющих явных неврологических нарушений, снижена
лабильность нервных процессов, имеются затруднения с усвоением
ритма раздражений на ЭЭГ [Яхпна С. А., 1984], изменена общая
двигательная активность [Hendrickx H. H. L. et al., 1984]. Все
экспериментаторы, изучавшие нарушения высшей нервной
деятельности у оживленных животных — у собак [Гроздова Т. Н. и др.»
1959; Котовская А. Р., 1959; Павлова Т. Я., Соболева В. И., 1968,
и др.] и крыс [Яхина С. А., 1984; Незлина Н. И. и др., 1986] — от-
280
мечали преимущественное поражение процессов внутреннего
торможения и связанные с этим нарушения выработки дифференци-
ровок и перестройки условных рефлексов. Интересно, что на этом
фоне выработка пищевого инструментального рефлекса на звук
происходила у оживленных крыс быстрее, его стабильность была
выше, чем в контроле, и такой рефлекс угасал медленнее, чем в
норме [Незлина Н. И. и др., 1986]. Эти изменения, весьма обычные
в постреанимационном периоде, отличаются устойчивостью и
лежат в основе ряда наблюдающихся в постреанимационном периоде
неврологических срывов не только невротического, но и более
тяжелого характера.
Отсроченные постгипоксические энцефалопатии и некоторые
механизмы их развития. Как для клиники, так и для патологии
важнейшее значение имеет возможность перерыва в течение
восстановительного процесса и его поворота в сторону ухудшения.
Возможность подобного ухудшения хорошо известна любому
клиницисту-реаниматологу, однако природа его не всегда понятна.
Начавшееся восстановление функций ЦНС, выразившееся в
постепенном уменьшении глубины комы, появлении электрической
активности мозга и прогрессивном обогащении ее все более частыми
колебаниями, регистрации все более сложных рефлекторных
реакций, а иногда и в восстановлении сознания, может прерваться.
При этом больной снова погружается во все более глубокое
коматозное состояние, из которого его подчас уже не удается вывести и
которое заканчивается смертью. Обычная, наиболее частая
причина такого ухудшения — осложнения со стороны соматических
систем; по своей природе оно является вторичным, соматогенным
{см. главу 2, а также Е. О. J0rgensen и А. Malchow-Moller,
1981а,Ь).
Иногда ухудшение неврологического статуса можно было бы
объяснить развивающимся отеком мозга. Но, как было показано,
в случаях собственно постгипоксической патологии отек мозга либо
имеет соматогенное происхождение, будучи обусловленным
постреанимационными нарушениями центральной гемодинамики или
общего газообмена, либо выражен слабо и может оказаться не
причиной неврологической патологии, а лишь одним из ее
выражений. Во всяком случае объяснение наблюдающегося ухудшения
неврологического статуса развивающимся отеком мозга требует
доказательства величины и прогрессирования этого отека, и в ряде
случаев ухудшение состояния больных не может быть объяснено
соматическими причинами или отеком мозга, представляя собой
результат более сложных процессов, протекающих в самой ЦНС
{см. ниже — пример подобных процессов).
В цитированной выше работе A. Van Harreveld показал, что при
Удлинении периода ишемии спинного мозга кошек до 60—65 мин
позднее повышение тонуса разгибателей задних конечностей не
развивается, тогда как начальное и вторичное имеют место, как и
у животных, перенесших 30—35-минутную ишемию. При более
длительной ишемии вторичное повышение тонуса сменяется стой-
281

ким вялым параличом, причем длительность вторичного тонуса
тем меньше, чем дольше продолжалась предшествующая ишемия.
Возможность временного начального повышения тонуса,
связанного с относительной устойчивостью собственных механизмов
мембранных насосов, и вторичного, обусловленного изменениями
функциональных отношений между переживающими, но обреченными
мото- и интернейронами спинного мозга, представляет собой
убедительный пример фазности постреанимационных процессов в
ЦНС и возможности временного восстановления и
функционирования обреченных, необратимо поврежденных, но не сразу
погибающих нейрональных систем.
Блестящим примером отсроченной гибели функционально
восстановившихся и отнюдь не обреченных нейронов является
динамика изменений в секторе CAi гиппокампа после сравнительного
кратковременного (5 мин) зажатия общих сонных артерий у
песчанок [Suzuki R. et al., 1983b]. В этом случае в постишемическом
периоде активность нейронов, регистрируемая по частоте их
разрядов, спустя примерно 15 мин рециркуляции восстанавливается,
и через 7—10 ч и 24 ч многие нейроны обнаруживают существенно
повышенную частоту разрядов. Через 2 сут электрическая
активность этих нейронов исчезает на фоне еще сохранной их
структуры, а к 4-му дню эти нейроны погибают. В механизмах их гибели,
видимо, решающую роль играет вызванная Са2+ избирательная
пост- и пресинаптическая гиперактивность и резкое повышение
чувствительности к нейромедиаторам пирамидных нейронов
сектора CAi, которая приводит к гибели [Siesjo В. К., Wieloch Т., 1985].
Блокадой действия этих нейромедиаторов оказывается возможным
спасти их от гибели уже в постишемическом периоде [Meldrum В.
et al., 1985].
Таким образом, ухудшение неврологического статуса
происходит не только потому, что некоторые нейронные системы были
обречены. В ходе самого патологического процесса в ЦНС или в
результате взаимодействия организма со средой возникает новая
фаза патологии, при которой возможно резкое ухудшение
неврологического статуса оживленного организма. Особый интерес в этом
отношении, кроме изменений сектора CAi гиппокампа,
представляет известный более 60 лет клинический феномен отсроченной пост-
гппоксической энцефалопатии. Этот феномен, впервые описанный
Н. Deutsch (1917), заключается в том, что больной, перенесший
гипоксический эпизод любой природы и, казалось бы, успешно
выздоравливающий, вновь впадает в коматозное состояние, которое
часто заканчивается смертью. В других случаях развивается
стойкая психоневрологическая инвалидизация с поражением корково-
подкорковых систем (афазии, паркинсоноподобные синдромы, ги-
перкпнезы), реже — сравнительно легкие психические нарушения
[Plum F. et al., 1962]. Иногда этот феномен выражается в
изолированном нарушении двигательных, без изменений гностических
функций центральной нервной системы [Devereaux M. W., Pat-
now М. J., 1975].
282
Синдром отсроченной постгипоксической энцефалопатии
своеобразен тем, что он обычно развивается на фоне быстрого и часто
почти полного (или кажущегося полным) восстановления функций
ЦНС. Больные иногда кажутся выздоровевшими и подлежащими
выписке [Gamper E., Stiefler G., 1937; Dooling E. С,
Richardson Е. Р., 1976]. Ухудшение состояния развивается чаще всего на
2—4-е, реже — на 5—10-е сутки, хотя оно возможно и в пределах
3 нед, изредка — 5—6 нед. Быстрота и кажущаяся полнота
восстановления относятся к наиболее существенным особенностям
феномена, равно как и его развитие при возврате к обычной
деятельности [Ginsberg M. D., 1979].
Поскольку феномен развивается на фоне полного и быстрого
не только неврологического, но и соматического восстановления,
объяснение его соматогенными причинами отпадает полностью.
Хотя патоморфологические данные не объясняют пока его
природу, следует все же указать, что при нем находят распространенную
демиелинизацию подкоркового белого вещества, иногда с
переходом в некроз, повреждения базальных ганглиев — скорлупы,
хвостатого ядра, особенно паллидума, двигательной коры [Plum F.
et al., 1962; Ginsberg M. D., 1979]. В некоторых случаях, однако,
повреждается только серое вещество больших полушарий, без де-
миелинизации и некроза белого вещества [Dooling E. С,
Richardson E. Р., 1976].
Природа феномена отсроченного ухудшения неврологического
статуса остается неизвестной, и относительно нее существуют
лишь неподтвержденные гипотезы. Одну из первых высказал
Н. Jacob и соавт. (1962), затем к ней присоединился A. Th. Steeg-
man (1968). Развитие отсроченной постгипоксической
энцефалопатии эти исследователи объясняли демиелинизацией подкоркового
белого вещества, вызванной отеком мозга. Но роль отека мозга
была подвергнута сомнению [Plum F. et al., 1962]. Было высказано
предположение, что в развитии феномена играют роль сосудистые
механизмы — вазопаралич, стазы, обструкция микрососудов,
нарушения сосудистой проницаемости. Однако нарушения в состоянии
сосудов наблюдались не всегда. Высказывались предположения о
значении особенностей организации кровоснабжения подкоркового
белого вещества и базальных ядер как в артериальной, так и в
венозной части. F. Plum и J. Posner (1986) предположили, что в
основе феномена лежат какие-то пока недостаточно изученные энзи-
матические нарушения. Е. С. Dooling и Е. P. Richardson полагают,
что феномен может быть связан с каким-то местным токсическим
эффектом лактацидоза. Рассмотрев все имеющиеся по этому
вопросу данные, М. D. Ginsberg (1979) большее внимание уделяет
нарушениям метаболизма и указывает, что по некоторым данным
подкорковое белое вещество оказывается особенно чувствительным к
гипоксическому воздействию, когда оно связано с длительной
неполной ишемией. Эти соображения не объясняют ни причин
повреждения подкорковых ядерных систем в большом числе случаев
отсроченной постгипоксической энцефалопатии, ни причин отсро-
283

ченности этой реакции. Закономерно предположение, что развитие
таких энцефалопатии может быть связано с аутоиммунной патоло-
гией мозга.
С практической точки зрения сейчас наибольшее значение
имеют наблюдения, свидетельствующие о связи развития феномена с
преждевременным возбуждением больного. Так, F. Plum и соавт.
(1962) объясняли развитие феномена чрезмерной двигательной
активностью больных, у которых наблюдалось быстрое
восстановление после гипоксического эпизода, и несоответствием связанной с
этой активностью нагрузки состоянию ткани мозга, перенесшей
гипоксию.
Следует отметить, что в экспериментальных условиях феномен
до недавнего времени регулярно не удавалось воспроизводить,
хотя у некоторых животных при определенных условиях он и
возникал, например при отравлении обезьян цианидами и азидом
натрия [см. Dooling E. С. и Richardson E. Р., 1976]. В экспериментах
с отравлением обезьян СО в одном случае наблюдалось отсроченное
ухудшение неврологического статуса [Ginsberg M. D., Myers R. Е.,
1974; Ginsberg M. D. et al., 1974]. Однако A. R. Blagbrough и соавт.
(1973) регулярно отмечали его у обезьян, перенесших гипоксию,
вызванную декомпрессией, причем это явление могло быть
выражено в разной мере: одних животных приводило к гибели, а у
других лишь нарушались поведенческие реакции и реакции на тесты.
Е. А. Белобородова (1976) наблюдала ухудшение неврологического
статуса оживленных собак на 2—4-е сутки постреанимационного
периода, однако она связала это ухудшение с нарастающим отеком
мозга. Учитывая, что отек был небольшим и охватывал главным
образом кору больших полушарий, вероятно, правильнее думать,
что он был в этих случаях лишь признаком развертывающихся не-
кробиотических процессов. Наконец, на необъяснимое отсроченное
ухудшение неврологического статуса собак, переживших
10-минутную фибрилляцию сердца, — на ухудшение, происходившее в
интервале между 24-м и 48-м часами, обратили внимание P. Safar
и его сотрудники [Safar P., Vaagenes P., 1984; Vaagenes P. et al.,
1984].
Восстановление неврологического статуса и ЭКоГ были
исследованы у собак, перенесших различную по длительности остановку
кровообращения (обескровливание или фибрилляция сердца).
У некоторых животных на фоне казалось бы прогрессирующего
восстановления неврологических функций на 3—7-й день после
оживления наступало угнетение ЭКоГ, главным образом ее
высокочастотных компонентов. Позже эти изменения стали предметом
специального исследования [Гурвич А. М. и др., 1971; Мутуски-
на Е. А., 1976]. Было установлено, что выделенная
высокочастотная составляющая (ВЧС) ЭКоГ собак, отражающая изменения,
главным образом частот от 13 до 80 колебаний в секунду,
позволяет судить об изменениях состояния коры головного мозга более
тонко, чем обычная ЭЭГ. При этом для постишемических состояний
наибольшее значение имеет средняя амплитуда, а не средняя час-
284
Рис. 26. Типы (1—4)
изменения средней
амплитуды ВЧС ЭКоГ собак в
постреанимационном
периоде при оживлении
после прекращения
кровообращения на
различные сроки, вызванного
фибрилляцией
желудочков сердца и
компрессионной ишемией.
Но оси абсцисс — средняя
амплитуда ВЧС ЭКоГ, по
оси ординат — время после
оживления.
200 -
14-е 21-е 28-е СутКИ"
тота ВЧС (последняя лучше отражает уровень бодрствования, в>
частности эффект от действия различных наркотических веществ)
[Мицкис А. М., 1968; Милюкас В. Ю., 1969]. На высокую
информативность ВЧС ЭКоГ указывала и В. Н. Думенко (1977). Эти
исследования показали, что в постреанимационном периоде средняя
амплитуда ВЧС ЭКоГ при ее регулярной регистрации в течение-
3—4 нед может изменяться по четырем типам: оставаться в
пределах контрольных значений, достоверно превышать их,
постепенно и в разной мере снижаться (рис. 26). При 3-м типе средняя:
амплитуда, снизившись, остается стабильной, а при 4-м
продолжает прогрессивно уменьшаться в течение 4 нед наблюдения.
Наиболее существенным является то, что снижение средней
амплитуды ВЧС становится очевидным не на следующие сутки после
эксперимента, когда неврологический статус животного еще
достаточно изменен, хотя оно уже выходит из комы и в случае
показателей средней амплитуды ВЧС ЭКоГ, близких к норме, находится
в состоянии неполного бодрствования. Это уменьшение
происходит в интервале между 3- и 7-ми сутками и становится
достоверным к концу недели (р<0,01), когда неврологический статус
животных прогрессивно улучшается, приближаясь к норме (особенно-
нри эволюции ВЧС ЭКоГ по 3-му типу).
Было показано, что степень снижения средней амплитуды ВЧС
ЭКоГ через 3—4 нед после оживления достоверно коррелирует со»
степенью уменьшения числа КП мозжечка и морфологическими
нарушениями в коре и гиппокампе [Гурвич А. М. и др., 1971].
Таким образом, средняя амплитуда ВЧС ЭКоГ оказалась удобным и
достоверным показателем постреанимационных изменений
состояния неокортекса и мозжечка, отражающих в большой мере изме-
28S

'нения мозга в целом. В связи с этим была сделана попытка
воспроизвести условия, при которых снижение средней амплитуды ВЧС
ЭКоГ наблюдается с наибольшей частотой при удовлетворительном
восстановлении неврологического статуса и общего поведения
животного в виварии. Оказалось, что этот феномен наиболее часто
наблюдается у собак, перенесших 12-минутную остановку
кровообращения, вызванную электротравмой. Таким образом, удалось
получить модель отсроченной постгипоксической энцефалопатии в
ЭЭГ-выражении.
После установления условий, при которых с наибольшей
частотой воспроизводился феномен отсроченного падения средней
амплитуды ВЧС ЭКоГ, была сделана попытка определить, существует
ли связь его с увеличением содержания воды в ткани мозга
(отеком мозга) и с состоянием мозгового кровообращения [Мутуски-
на Е. А. и др., 1981]. Наличие или отсутствие отека определяли в
тот день, когда обнаруживалось снижение средней амплитуды
ВЧС ЭКоГ более чем на 25% от ее исходной величины (меньшие
изменения недостоверны). Обычно это происходило на 2—4-е
сутки после оживления. У животных, у которых снижение амплитуды
■не было обнаружено, также на 3-й—4-е сутки после эксперимента
определяли содержание воды в ткани мозга.
У некоторых собак (1-й тип изменений) неврологический
статус прогрессивно улучшался к моменту забоя (3-й — 4-е сутки) до
шолного восстановления или умеренной атаксии. Средняя
амплитуда ВЧС ЭКоГ в первые сутки была резко увеличена (168+10%
от исходной), а к 3—4-м суткам возвращалась к норме (92+8%).
У других животных (2-й тип изменений) на 2—4-е сутки после
•оживления было установлено значительное снижение средней
амплитуды (47+8%), причем оно достоверно отличалось от
соответствующих показателей, зарегистрированных через сутки после
оживления (78+6%). Функциональное состояние ЦНС у
большинства животных прогрессивно улучшалось, и к моменту забоя при
сохраняющейся еще атаксии зрение, слух и общее поведение
восстанавливались. Средняя частота ВЧС ЭКоГ у всех собак обеих
групп была в пределах нормы (рис. 27). Наконец, у небольшого
числа животных вследствие задержки нормализации гемодинамики
в начале оживления восстановление неврологического статуса было
нарушено. В течение периода наблюдения (2 сут) они находились
в коматозном состоянии, на ЭКоГ доминировали б-волны, в связи
с чем средняя частота ВЧС ЭКоГ была у них снижена более чем
на 40% по сравнению с соответствующими показателями,
зарегистрированными до эксперимента. Эти животные были забиты на
2-е сутки и для анализа динамики средней амплитуды ВЧС ЭКоГ
использоваться не могли.
Повышение степени гидратации новой коры до 84,1 и 84,5%
(в контроле 80,3+0,1%) было обнаружено только у единичных
животных со 2-м типом изменений, причем содержание воды в
белом веществе у этих животных было нормальным. У всех
остальных животных независимо от динамики и состояния их неврологи-
:286
%
150 -
140 -
3 130 3
80 - ,
70 -
60 -
50-
40 -
30 -
20 -
Ю -
_1 I I 1
3-и 1-е 3-и Сутки
б
Рис. 27. Два типа динамики изменений средней амплитуды (а) и средне*
частоты (б) высокочастотной составляющей ЭКоГ в постреанимационном;
периоде у собак, перенесших 12-минутное прекращение кровообращения
(электротравма, фибрилляция желудочков сердца).
По оси абсцисс — время после реанимации, по оси ординат — изменения
исследуемых показателей (% к исходной величине, принятой за 100%). 1—1 тип; 2—II тип;
3 — границы изменений, наблюдаемые у контрольных животных.
ческого статуса признаков отека мозга не было. У всех животных,
включая собак с отеком новой коры, АД и ЦВД, измеренные перед-
забоем, были в пределах нормы (соответственно 109+6 мм рт. ст.
и 5+2 мм вод. ст.), а внутричерепное давление оказалось даже-
нониженным (19+4 мм вод. ст.).
В связи с тем, что снижение амплитуды ВЧС ЭКоГ могло быть
результатом отека мозга, развившегося раньше и ко времени
появления исследуемых изменений уже исчезнувшего, у животных,
перенесших такую же клиническую смерть и оживленных по той же
методике, состояние гидратации мозга было определено через
сутки после оживления, когда изменения ВЧС ЭКоГ еще отсутствуют.
Ни в одном случае признаков отека мозга ни в коре, ни в белом
веществе обнаружено не было, хотя по общей динамике
восстановления функций (в частности, по срокам восстановления
самостоятельного дыхания, роговичных рефлексов и характеристике
восстановления ЭКоГ) этих животных следовало отнести к группе с
высокой вероятностью развития в дальнейшем достоверного снижения
средней амплитуды ВЧС ЭКоГ. Таким образом, основываясь на
этих данных, можно утверждать, что отек мозга причиной
феномена отсроченной энцефалопатии в его ЭЭГ-выражении, а
следовательно, и сопряженных с ним нейроморфологических изменений не-
является.
287

Была сделана попытка определить также состояние мозгового
кровообращения в ближайшие дни после оживления в тех же
условиях, в которых были проведены эксперименты по сопоставлению
динамики ВЧС ЭКоГ и степени гидратации ткани мозга.
Установлено, что в течение дней, предшествующих снижению средней
амплитуды ВЧС, так же как и в день этого снижения, объемный
мозговой кровоток, определяемый методом клиренса водорода при
хронически вживленных в мозг платиновых электродах, не снижен.
Наоборот, он был либо близок к норме, либо, чаще (в 73%
экспериментов), отчетливо повышен. В двух экспериментах на 7-й день
после реанимации наблюдалось падение средней амплитуды ВЧС
ЭКоГ. В обоих случаях именно в этот день ОМК увеличился и
сохранялся повышенным в течение всего времени наблюдения
(28 дней) на фоне стойкого снижения амплитуды электрической
активности мозга. Следовательно, причиной описываемого
феномена не является и ухудшение кровоснабжения мозга, изменения
которого, однако, отражают возникновение в мозге в этот период
каких-то процессов, которые усиливают кровоток.
Было проведено исследование влияния активации ЦНС на
вероятность развития отсроченного снижения ВЧС ЭКоГ и на
состоящие неврологического статуса оживленных собак [Мутускина Е. А.,
1986]. Стимуляцию производили с помощью психостимулятора
сиднокарба в разные периоды после оживления у животных,
перенесших 12-минутную остановку кровообращения вследствие
фибрилляции желудочков сердца. Оказалось, что умеренная активация
ЦНС (доза 10 мг/кг) на 2-е сутки после оживления у животных с
■несущественным неврологическим дефицитом, хотя и не
отражалась на ходе общего неврологического восстановления, но во всех
случаях приводила к развитию энцефалопатии, выражавшейся в
снижении средней амплитуды ВЧС ЭКоГ (рис. 28). В контроле это
явление отмечалось у 60% животных. Чрезмерная активация ЦНС
(доза 20 мг/кг) на 3-й сутки после оживления на фоне полной
компенсации неврологических нарушений вызывала резкое ухудшение
неврологического состояния и гибель животного. Через 2—3 нед
после оживления ЦНС становилась менее чувствительной к
активации сиднокарбом и доза 20 мг/кг не приводила к вторичному
ухудшению неврологического состояния даже у собак с длительно
(до 2 нед) сохраняющимся неврологическим дефицитом. При
существенном неврологическом дефиците на 2-е сутки после
реанимации психостимуляция сиднокарбом задерживала дальнейшее
неврологическое восстановление. Таким образом, активация ЦНС
в постреанимационном периоде, особенно на 2-е — 3-й сутки,
весьма нежелательна независимо от степени компенсации
неврологических нарушений у оживленных животных.
Интересно, что спонтанное уменьшение средней амплитуды
ВЧС ЭКоГ сопровождалось определенными гистохимическими из-
.менениями ткани мозга. Так, Г. Н. Миротворская (1979) и
Е. А. Мутускина и соавт. (1981) выявили, что у собак с высокой
вероятностью развития в дальнейшем достоверного снижения
•288
Рис. 28. Влияние
сиднокарба на динамику
восстановления средней амплитуды
ВЧС ЭКоГ после
реанимации у собак (остановка
кровообращения на 12 мин,
электротравма).
1 — контроль; 2 — сиднокарб
в дозе 10 мг/кг на 2-е сутки
после реанимации (стрелка).
1-е ЛЗ-и 7-е 14-е
Сутни
средней амплитуды ВЧС ЭКоГ через 24 ч после оживления
снижено содержание сиаловых кислот (до 71%) и активность ацетилхо-
линэстеразы (до 84% от исходного уровня) во всех исследованных
отделах мозга (моторная кора, гиппокамп, амигдала, гипоталамус,
кора мозжечка, продолговатый мозг). Наиболее резко
выраженными они были в нейронах двигательной коры и коры мозжечка.
Активность кислой фосфатазы в нейронах и глие возрастала (по
сравнению с контролем). В цитоплазме КП значительно
увеличивалась проницаемость мембран лизосом, что приводило к диффузии
продукта реакции в цитоплазме. Активность Na+, К+-зависимой
АТФазы была повышена особенно в нейронах коры, гиппокампа,
ядер черепно-мозговых нервов ствола мозга и в КП.
В тех случаях, когда отмечалось снижение ВЧС ЭКоГ, через
72 ч было выявлено значительное и равномерно выраженное в
нейронах всех отделов мозга (но особенно в двигательной коре и в
КП) снижение реакции на кислые гликозаминогликаны (до 60%
от исходного уровня), активности кислой и щелочной фосфатазы
(соответственно до 40 и 52% от контроля), Na+, К+-зависимой
АТФазы (до 77% от контроля). Содержание сиаловых кислот п
активность ацетилхолинэстеразы сохранялись на том же уровне,
что и через 24 ч после оживления. Однако в клетках глии,
наоборот, наблюдалось повышение активности кислой и щелочной
фосфатазы, интенсивности реакций на кислые гликозаминогликаны и
сиаловые кислоты.
У собак со стойким снижением ВЧС ЭКоГ через 14 дней в
нейронах сохранялись те же изменения, как и через 72 ч. Длительное
сохранение этих изменений позволяет выдвинуть предположение о
зависимости уменьшения средней амплитуды ВЧС ЭКоГ от ингиби-
рования этих метаболитов. Цитофотометрически в двигательной.
19 Заказ № 667
289

коре этих собак обнаружено понижение содержания и
концентрации белка в ядрах нейронов слоев III и V в среднем на 30%•
В цитоплазме нервных клеток слоя V содержание суммарных
белков было отчетливо повышено на 36,7% [Герштейн Л. М. и др.г
1981]. Активность моноаминоксидазы в отличие от активности
ацетилхолинэстеразы возрастала на 55% в двигательной коре, что-
может указывать на преобладание в ее нейронах тормозных
процессов.
Обнаруженные изменения метаболитов и ферментов, связанных:
с процессами трансмембранного транспорта, сохранялись частично-
(снижение активности ацетилхолинэстеразы и Na+, К+-зависимой
ЛТФазы) и спустя месяц после оживления. При этом если число-
КП у собак уменьшалось более чем на 50% от контроля, то
снижалась и активность щелочной фосфатазы. Поэтому можно
предположить, что стойкое снижение ВЧС ЭКоГ связано с активностью-
именно этих ферментов, преимущественна локализующихся в ци-
топлазматической мембране и микросомах нейронов.
Экспериментальный анализ условий возникновения и природы
отсроченного ухудшения неврологического статуса у оживленных
животных нами только начат. Однако наблюдения восстановления
ОМК и общего неврологического статуса свидетельствуют в пользу
гипотезы F. Plum и соавт. (1962) о том, что развитие нарушений
рассматриваемого типа провоцируют длительно текущие
постреанимационные патологические процессы в ткани мозга и
несоответствие на этом фоне быстрого восстановления функций относительно-
сохранившихся нейрональных систем ограниченным (тканевым?)
возможностям мозга выдерживать эту нагрузку. В самом деле, в-
этот период нет иных причин для усиления кровотока, кроме
повышенной активности нейронов, так как в это время нет ни гипоксииг
ни гиперкапнии, ни лактацидоза. Необходимо, однако,
заметить, что в период повышенной постишемической активности
нейронов сектора CAi гиппокампа R. Suzuki и соавт. (1983а) не
обнаружили ни увеличения ОМК, ни синхронного повышения
метаболизма в этой области.
В экспериментах на животных (крысах) резкое и стойкое
усиление нарушений в сфере ВНД можно вызвать даже спустя много
месяцев после оживления путем нарушения стандарта условнореф-
лекторных воздействий и предъявления в связи с пищевым
условным раздражителем травмирующего безусловного раздражения
[Незлина Н. И. и др., 1987]. Аналогичные явления, и иногда в
весьма тяжелой форме, наблюдаются у людей. Дело в том, что
классическое явление отсроченной постгипоксической
энцефалопатии наблюдается обычно в сравнительно раннем
постреанимационном периоде, иногда еще до выписки из больницы или вскоре после
нее. Однако постепенное, а иногда и довольно острое ухудшение-
неврологического статуса может быть у больных, переживших
тяжелую форму гипоксии и реанимацию, и спустя много месяцев-
после выписки. Анализ поздних постреанимационных
неврологических осложнений провела Г. В. Алексеева (1979). Она наблюда-
290
ла больных в отдаленном периоде после перенесенного
терминального состояния различного происхождения (клиническая смерть,
массивная кровонотеря с длительной гипотензией, тяжелая
эклампсия). В 30% случаев при выписке не отмечалось каких-либо
психоневрологических нарушений, не было субъективных жалоб, в 70%
случаев наблюдались различные психоневрологические нарушения,
приведшие к инвалидности (астения, корковая слепота,
мозжечковые и пирамидные расстройства и др.). В отдаленном периоде у
25% больных, в том числе у выписавшихся без видимых
нарушений, было обнаружено появление новых психоневрологических
симптомов и синдромов, а также углубление имевшейся
симптоматики, как правило, на 3—5-м месяце после перенесенного
терминального состояния. Диапазон новых психоневрологических
нарушений оказался достаточно широким: чаще всего появлялись
неврастенический синдром с явлениями раздражительной слабости,
мнительностью, тревожностью, синдром нейроциркуляторной ди-
стонии (головные боли, потливость, приступы учащенного
сердцебиения, гипергидроз, тремор пальцев рук, лабильность АД), интел-
лектуально-мнестические расстройства (ухудшение процессов
мышления, снижение памяти, в частности профессиональной),
психоорганическая симптоматика. У некоторых больных
обнаруживались гипоманиакальный синдром, зрительные агнозии, появлялась
стволово-мозжечковая симптоматика, напоминающая рассеянный
склероз, пирамидные нарушения, у отдельных лиц рано развивался
церебральный артериосклероз. И здесь следует подчеркнуть, что в
ряде случаев ухудшение состояния больные связывали с
перенесенными эмоциональными и физическими нагрузками, часто — с
началом трудовой деятельности, хотя в других случаях причины
начавшегося ухудшения они не могли указать. Состояние 5
больных потребовало детального обследования в неврологических
стационарах для исключения опухолевого или сосудистого
заболевания головного мозга. В качестве примера приведем два
наблюдения, сделанные Г. В. Алексеевой.
Больная Е-н, 24 года, поступила в отделение реанимации 05.09.76 г.
из родильного дома, где находилась в течение 27 ч с диагнозом
беременности 40 нед, центрального предлежания плаценты; массивная кровопотеря
3,5 л, кесарево сечение произведено 04.09, острая дыхательная
недостаточность; судорожный синдром гипоксического происхождения (следствие
ранней экстубации при отсутствии сознания). При поступлении в отделение
реанимации: больная без признаков сознания — кома III; зрачки D-S без
реакции на свет, корнеальные рефлексы вызываются. Временами гормео-
тонические судороги; вне судорог — мышечный тонус низкий;
сухожильные рефлексы высокие D = S, патологических стопных рефлексов нет. Ме-
нингеальных знаков нет. Гемодинамические показатели стабильны. 06.09
состояние больной тяжелое, на оклик с трудом открывает глаза, взор не
фиксирует. Слабая мимическая реакция в ответ на болевое раздражение
в области лица. Зрачки D = S, реакция на свет живая. Глазные яблоки по
средней линии, неподвижны. Корнеальные рефлексы живые с обеих сторон.
Лицо симметрично. Язык в полости рта по средней линии. Активных
движений в конечностях нет. Сухожильные рефлексы D-S, живые. Мышечный
тонус в конечностях снижен. Патологических рефлексов и менингеальных
знаков нет. Глазное дно: диски зрительных нервов не изменены. Очаговых
19*
291

изменений и кровоизлияний не выявлено. Артерии несколько сужены, вены
обычного калибра; офтальмологических признаков отека мозга нет.
08.09 состояние стало более тяжелым. На оклик не реагирует; иногда
впадает в двигательное возбуждение, при этом широко открывает глаза,
закатывает глазные яблоки. Временами «судороги» лицевой мускулатуры
в виде гримасы, хоботковые движения губ, непроизвольные хаотические
движения в конечностях. Зрачки D = S, реакция на свет вялая, взгляд не
фиксирует. Корнеальные рефлексы живые, сухожильные — ниже, чем при
осмотре 06.09. Тонус в конечностях проверить не удалось из-за двигательного
возбуждения. 10.09 состояние тяжелое, но в неврологическом статусе
наблюдается определенная положительная динамика: больная стала более
спокойной, реагирует на оклик, фиксирует взор, следит за предметами, взгляд
более осмысленный. Выполняет простые инструкции (открывает и
закрывает глаза, рот, высовывает язык, выполняет движения конечностями). Зрачки
D=S, реакция на свет живая. Корнеальные рефлексы живые. Активные
движения в конечностях возможны (выявлен неврит левого локтевого нерва,
скорее всего травматического происхождения). Мышечный тонус снижен.
Сухожильные рефлексы D = S, живые. Патологических и мешшгеальных
знаков нет. Реагирует на поверхностные болевые раздражения. На вопрос,
чувствует ли укол, кивает головой, пытается говорить.
На 10-е сутки больная значительную часть времени в сознании,
временами сознание спутано, неадекватна, гримасничает. Грубые нарушения
памяти, дезориентирована в окружающей среде. Инструкции выполняет не
всегда сразу, отмечаются двигательные персеверации. Симптомов орального
автоматизма нет. Временами возникают образные (сценоподобные)
зрительные галлюцинации (по типу псевдореминисценций). На 20-е сутки грубая
амнезия на прошлые события; временами эйфорична.
На ЭЭГ; 1) а-ритм нерегулярный, регистрируется преимущественно в
затылочных отведениях до 10 колебаний в секунду, не более 10 мкВ.
Индекс по а-ритму крайне низок (менее 20%); 2) большое количество 0-ко-
лебаний единичных и группами; 0-ритм доминирующий; 3) синхронно по
воем отведениям регистрируются б-волны, единичные и группами (по 2—3
колебания); 4) при световом раздражении отмечается парадоксальная
реакция — появление а-ритма в момент раздражения; 5) отмечается межполу-
шарная асимметрия — в левом полушарии регистрируется большое
количество высокочастотных колебаний.
На 35-е сутки постреанимационного периода остаются нарушения
памяти на некоторые события прошлого. Формальная краткосрочная память
пе пострадала. Доступна иносказательная мысль. Сознает нарушения
памяти, желает активно лечиться, верит в свое выздоровление.
На ЭЭГ: значительное обогащение кривой высокочастотными
колебаниями: 1) регулярный а-ритм до 9 колебаний в секунду 10—15 мкВ наиболее
четко регистрируется в затылочных отведениях. Индекс по а-ритму высок—
больше 75%; 2) единичные б- и в-колебания в передних отделах; 3) при
световом раздражении выраженная реакция депрессии а-ритма без
последующей экзальтации; 4) межполушарная асимметрия в виде
дезорганизации а-ритма в левом полушарии и регистрации там же большего
количества 0-волн.
Во время пребывания в стационаре больная получала обычную для
таких пациентов терапию: ИВЛ в течение 11 сут; гемотрансфузии и
трансфузии кровезамещающих жидкостей; глюкокортикоиды; препараты
реологического действия; антикоагулянты; антибиотики; общеукрепляющую
терапию (витамины, парентеральное питание). Дегидратации не проводили. От
момента появления псевдореминисценций больная получала фенобарбитал,
который ей был назначен и при выписке; кроме того, назначены аминалон
и церебролизин. Состояние улучшилось, почти перестали беспокоить
утренние псевдогаллюцинации. Выписана 29.10.
05.12 утром наплыв галлюцинаций, головная боль; ночью головная боль,
психомоторное возбуждение, тонико-клонические судороги, хриплое
дыхание; прикусывания языка и упускания мочи не было. 11.12.76 г. резкое
усиление мнестических расстройств. На ЭЭГ появились в большом количестве
292
пиковые потенциалы в обоих полушариях, по-прежнему преимущественно
слева.
Особенности: 1) отсутствие признаков отека мозга в остром
периоде и выраженные психоневрологические нарушения в исходе (мнестическпе
нарушения); 2) появление новой психоневрологической симптоматики
спустя 3 мес после перенесенного терминального состояния (далеко отсроченное
ухудшение). Диагноз: постгипоксическая энцефалопатия с мнестическими
нарушениями и эпилептиформным синдромом.
Больная С-ва, 52 года, поступила в отделение реанимации 07.10.73 г. из
родильного дома, где во время интубации (плановая операция по поводу
опухоли левого яичника) произошла остановка сердца на 2 мин, АД=0 в
течение 30 мин. Восстановление сердечной деятельности с помощью
непрямого массажа сердца с введением адреналина и хлорида кальция в сердце
и ИВЛ через 12 мин после начала реанимации в течение 12 ч. При
поступлении (через 2 ч после клинической смерти) больная без сознания, реакции
на болевые и звуковые раздражители отсутствуют. Зрачковые и
корнеальные рефлексы вызываются. Активных движений в конечностях нет.
Судорог нет. Мышечный тонус низкий. Сухожильные рефлексы высокие.
Патологических стопных рефлексов нет. Восстановление сознания к 10-му часу
постреанимационного периода. В течение недели жалобы на общую слабость
ц головную боль. Гемодинамика стабильна: АД 130/80 мм рт. ст., пульс 70
в минуту. За время пребывания в стационаре получала препараты,
улучшающие реологические свойства крови, общеукрепляющую и
симптоматическую терапию, глутаминовую кислоту по 3 г/сут. Дегидратацию не
проводили. ^Выписана на 10-е сутки без видимых неврологических нарушений
и субъективных жалоб. Спустя 5 мес после перенесенного терминального
состояния и 2 мес работы появились резкие головные боли, не связанные с
повышением АД, ухудшение памяти. При обследовании: сглажена левая
носогубная складка, сухожильные рефлексы —D>S, снижение
подошвенного рефлекса слева. Атаксия, интенционное дрожание при пальце-носовой
и коленно-пяточной пробах. Выраженные вегетативные знаки. Диагноз:
постгипоксическая энцефалопатия. Инвалидность III группы.
На ЭЭГ спустя 5 мес после выписки: 1) а-ритм нерегулярный,
регистрируется по всем отведениям, индекс по а-ритму менее 25%; 2) при
сигнале «внимание!» отмечается отчетливое замедление а-ритма; 3) единичные
пиковые потенциалы регистрируются по всем отведениям; 4) группы 0-волн.
Особенность; возникновение новых психоневрологических
нарушений в отдаленном постреанимационном периоде.
Приведенные выше экспериментальные и клинические данные
об отсроченных постгипоксических осложнениях являются
подтверждением того, что постреанимационный процесс включает в
себя в качестве неотъемлемого компонента развитие новых
патологических признаков, осложняющих или прерывающих
восстановление. Природу и механизмы отсроченных энцефалопатии в любом
их выражении не всегда можно объяснить ни отеком мозга, ни
общими гемодинамическими изменениями. Эти механизмы включают
в себя как элементы длительной тканевой патологии, так и чисто
нейрофизиологические компоненты и нарушения соотношений
физиологической активности нейрональных систем с их
функциональными возможностями.
4.3.
Структура и факторы постреанимационной патологии
центральной нервной системы
Относительная роль церебральных и экстрацеребральных
факторов в постреанимациониой патологии мозга. Причины необратимых
изменений, возникающих в мозге оживляемого организмами время
293

реализации их действия пока известны в весьма общей форме.
Между тем именно от знания этих причин и времени их действия
зависит определение резервов, которыми располагает мозг и
организм в целом при прекращении кровообращения, а следовательно,
возможностей полноценного восстановления функции организма
после удлиненных сроков клинической смерти.
Для анализа структуры факторов, определяющих развитие
необратимых изменений в мозге, следует отделить факторы,
связанные с непосредственным действием на ткань мозга ишемии и реок-
сигенации (церебральные факторы), от экстрацеребральных
факторов, которые являются причиной опосредованного, вторичного
патогенного влияния па нейроны, развертывающегося чаще всего
в постреанимационном периоде. Теоретически церебральные
факторы можно было бы разделить на (1) нейрональные, связанные с
действием ишемии непосредственно на нейроны и с их постишеми-
ческой патологией, и (2) экстранейрональные — связанные с игпе-
мическои и постишемической патологией глии и сосудов мозга.
Практически из-за теснейшей связи глии с нейронами такое
разделение сейчас сделать невозможно. Однако выделить влияние
крови, остающейся в сосудах мозга во время ишемии, оказалось
реальным, и соответствующие патогенные факторы можно назвать
гематогенными. На значимость патогенного влияния крови,
остающейся в сосудах мозга, обратили внимание еще в 1963 г. W. A. Neely
и Y. В. Youmans.
Для оценки относительного вклада в ишемическую патологию
мозга экстрацеребральных и церебральных патогенных факторов и
остающейся в сосудах крови были проведены исследования на
собаках [Мутускина Е. А., 1976]. Сопоставлялись данные,
полученные на трех моделях ишемии.
1. Остановка кровообращения во всем организме на 4; 8; 10; 12; 14; 15'.
17 и 20 мин с сохранением в мозге крови вызывалась электротравмой,
приводившей к развитию фибрилляции желудочков сердца (Ф, 43 опыта).
2. Остановка кровообращения в ЦНС на 8; 10; 12; 17; 21; 25 и 35 мин
путем повышения внутричерепного давления до 400 мм рт. ст.
[компрессионная ишемия /КИ/ мозга]; одновременно — аппаратное искусственное дыхание
и (при необходимости) введение стимуляторов сердечно-сосудистой
системы; внутричерепную гипертензию создавали путем нагнетания в большую
цистерну подогретых изотонического раствора хлорида натрия или
искусственной спинномозговой жидкости; в этой модели во время ишемии мозга
в его сосудах оставалось минимальное количество крови (32 опыта).
3. Компрессионная ишемия мозга с последующей немедленной
электротравмой: отличалась от модели (1) отсутствием крови в сосудах мозга, от
модели (2) — одновременным прекращением кровообращения во всем
организме (КИ+Ф, 12 опытов).
Полнота остановки кровообращения в моделях (2) и (3) подтверждена
с применением изотопов 32[Р] и ,98[Аи], которые вводили в виде растворов
солей в кровь; в период внутричерепной гипертензии изотопы в мозг не
проникали1.
Восстановление жизненных функций собак после электротравмы
осуществляли, сочетая непрямой массаж сердца и внутриартериальное введение
Исследования проведены совместно с Ю. М. Левиным и его сотрудниками
в Институте медицинской радиологии АМН СССР.
294
адреналина с кровью под давлением в направлении к сердцу, искусственное
дыхание и электрическую дефибрилляцию. При компрессионной ишемии
после снижения внутричерепного давления продолжали искусственное
дыхание (до восстановления эффективного собственного) и вводили
стимуляторы сердечно-сосудистой системы. АД во всех опытах в восстановительном
периоде было не менее, а, как правило, более 120—130 мм рт. ст.; в течение
первых 5 мип восстановительного периода его повышали до 160—180 мм рт.
ст. Температура мозга обычно была равна ректальной, а в единичных
опытах с компрессионной ишемией — ниже последней не более чем на 0,1—'
0,2 °С; при длительности ишемии до 20 мип температура тела и мозга не
падала ниже 36—35,9 "С.
Восстановление функций мозга в постишемической периоде оценивали
по критериям, ранее разработанным в лаборатории: на ранних этапах — по
срокам появления первого самостоятельного вдоха и восстановления рого-
вичных рефлексов, по времени скрытого восстановления электрической
активности мозга и установления на ЭКоГ непрерывной активности, на
поздних этапах — по средней амплитуде ВЧС ЭКоГ и степени уменьшения
числа КП в стандартных препаратах мозжечка.
Тяжесть ишемического поражения ЦНС сравнивали путем
сопоставления длительностей прекращения кровообращения, при которых на разных
моделях были получены примерно одинаковые показатели восстановления
функций мозга.
Из данных табл. 16 видно, что средняя величина отношения
длительностей ишемий, при которых на двух сравниваемых
моделях наблюдались примерно одинаковые результаты восстановления
функций мозга, по сумме всех перечисленных показателей равна
2,08. Это означает, что компрессионная ишемия вызывает
примерно в 2 раза меньшие повреждения, чем равная по длительности
остановка кровообращения во всем организме.
Однако рассматриваемые модели отличаются друг от друга не
одним, а двумя факторами: в случае фибрилляции сердца имеется
ишемия внутренних органов и, кроме того, в период прекращения
в организме кровообращения в мозге остается кровь. Для того
чтобы оценить относительное значение этих факторов (а величина
вклада крови ранее не оценивалась), была использована третья
модель (3): сочетание компрессионной ишемии с электротравмой
(при сроках прекращения кровообращения 12 и 17 мин). Из
данных табл. 17 следует, что модель (3) занимает промежуточное
положение между первыми двумя по всем использованным
показателям. Данные о критериях восстановления мозга на начальных
стадиях постреанимационного периода достоверно подтверждают
такое положение модели (3): при ишемии продолжительностью 12
и 17 мин различия средних сроков восстановления роговпчных
рефлексов, длительности скрытого восстановления ЭКоГ и
установления непрерывной электрической активности на ЭКоГ для
большинства сравниваемых пар статистически достоверны.
Приведенные данные свидетельствуют, таким образом, о том,
что вклад суммы экстра- и интрацеребральных экстранейрональ-
ных патогенных факторов в патологию мозга, связанную с
остановкой кровообращения в нем, но реализующих свое действие в
постреанимационном периоде, примерно равен вкладу воздействия
собственно лишения мозга кислорода и глюкозы, а также реоксиге-
нации. Доля же вклада каждой из групп постреанимационных
295

ТАБЛИЦА 16. СООТНОШЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТЕЙ КОМПРЕССИОННОЙ
ИШЕМИИ МОЗГА И ПРЕКРАЩЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ВО ВСЕМ
ОРГАНИЗМЕ, ПРИ КОТОРЫХ ВРЕМЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИИ
МОЗГА БЫЛО ПРИМЕРНО ОДИНАКОВЫМ
Показатель восстановления функций
Первый самостоятельный вдох
Роговичный рефлекс
Время скрытого
восстановления электрической
активности мозга
Время установления
непрерывной активности на ЭЭГ
Видимое полное
восстановление функций ЦНС
в 100% экспериментов
в единичных экспериментах
Гибель всех животных
Восстановление средней
амплитуды ВЧС ЭКоГ
до 100%
до 64-66%
Уменьшение числа КП
мозжечка не более чем
на 25%
на 26—50%
Время
восстановления
1 мнн 24 с
3 мин 36 с—
3 мин 44 с
16—17 мин
20—21 мин
30—35 мин
42 с
—
—
3—4 нед
3—4 нед
3—4 нед
3—4 нед
Длительность
прекращения
кровообращения, мин
модель
Ф
4
8-9
14-15
10
10
4
14
17
8
9
4
11
модель
КИ
10
17
35
21
21
10
25
35
12
17
10
17
Соотношение
длительностей
ишемии мозга
модели КИ
к модели Ф
2,5
2,0
2,4
2,1
2,1
2,5
1,8
2,1
1,5
1,9
2,5
1,5
экстранейрональных факторов составляет примерно 25% от
общего патогенного воздействия на мозг обычной внезапной остановки
кровообращения во всем организме в целом. Кроме того,
приведенные данные прямо подтверждают, что кровь, сохраняющаяся в
мозге во время прекращения кровообращения, действительно вносит
вклад (около 25%) в развитие необратимых изменений в ЦНС. Из
описанных экспериментов следует, что реальный эффект, на
который можно рассчитывать при условии устранения лишь действия
экстрацеребральных факторов, присущих прекращению
кровообращения во всем организме, может заключаться в увеличении
устойчивости мозга к ишемии примерно на 50%. Нейтрализация
действия других факторов составляет дополнительный резерв.
Оценивая вклады различных патофизиологических факторов в
генез постреанимационных изменений мозга, следует иметь в виду
296

ряд дополнительных обстоятельств. Первое из них заключается в
том, что значимость этих вкладов следует ограничить теми сроками
прекращения кровообращения, при которых проводилось
исследование. Устойчивость нейронов к кислородному голоданию имеет
предел, поэтому при больших сроках прекращения
кровообращения, когда нейроны погибают от прямого действия ишемии,
значение вклада экстрацеребральных факторов и сохраняющейся в
сосудах мозга крови казалось бы должно уменьшиться и в какой-то
момент стать ничтожным. Однако, как будет показано ниже, на
самом деле есть сроки остановки кровообращения в организме, при
которых роль экстрацеребральных факторов практически
оказывается решающей, и возможность восстановления функций мозга
определяется возможностью викарировашш глубоко нарушенных
функций экстрацеребральных систем. Второе обстоятельство
заключается в том, что в настоящее время не вполне ясна величина
резервов, связанных с возможностью нейтрализации собственно
постреанимационных патологических процессов в самой ЦНС.
И, наконец, не определены резервы, связанные с
нейтрализацией патогенных влияний перенесшей ишемию ЦНС на
экстрацеребральные системы. При использовании модели ишемии с
повышением внутричерепного давления нельзя говорить об ишемии
только ЦНС и полной интактности внутренних органов и систем.
Соматическая патология при компрессионной ишемии мозга имеет
двоякую природу. Во-первых, ее причина —вызванный выбросом
катехоламинов распространенный спазм сосудов в период ишеми-
ческого возбуждения сосудодвигательного центра, спазм,
вызывающий нарушения кровоснабжения важнейших внутренних органов.
Во-вторых, эта патология — следствие грубейших нарушений
координации деятельности внутренних органов, систем и гомеостаза в
результате ишемических изменений ЦНС, о которых говорилось
выше. Соматическая патология в условиях компрессионной ише-
-мии мозга, естественно, существенно меньше, чем при остановке
сердца. Но пока величина вклада этой патологии в развитие
необратимых изменений ЦНС остается неизвестной, и есть основания
считать, что эффективные меры, направленные на ее
предотвращение или нейтрализацию (особенно нейрогенно обусловленных
патологических изменений), могли бы увеличить критические (?роки
компрессионной ишемии мозга, а вместе с тем и критические сроки
клинической смерти.
Было показано, что между временем восстановления более
простых или раньше восстанавливающихся функций ЦНС (например,
временем появления первого вдоха) и временем восстановления
более сложных или позднее восстанавливающихся функций
(например, сроков восстановления роговичных рефлексов, появления
электрической активности и др.) при прочих равных условиях
существует математическая зависимость, имеющая
экспоненциальный характер [Гурвич А. М. и др., 1972]. Поэтому при одинаковой
тяжести ишемического поражения и одинаковой структуре
патогенных факторов и распределении их действия во времени кривая
298
зависимости сроков восстановления позже восстанавливающихся
функций ЦНС (функции «Y») от сроков восстановления более
простых и устойчивых функций (функций «X») будет одной и той
же. Но если в интервале между появлением функций «X» и
функций «Y» в одной из моделей на мозг будет действовать
дополнительный патогенный фактор, величина «Y» возрастает и
экспонента станет более крутой. Если же в этом интервале будет применено
какое-то лечебное воздействие, которое уменьшит повреждение
мозга и ускорит восстановление его функций, величина «Y»
уменьшится и экспонента станет более пологой. Эта закономерность
позволила определить время, когг.а экстрацеребральные
патогенные факторы, отличающие модель общей остановки
кровообращения в организме от изолированной компрессионной ишемии мозга,
осуществляют свое основное влияние на ЦНС.
Первая задача заключалась в определении времени, когда
начинается реализация патогенного действия экстрацеребральных
факторов, присущих моделям с прекращением кровообращения во всем
организме (в данном случае смерть от электротравмы с
фибрилляцией сердца и смерть от механической асфиксии).
Модели с компрессионной ишемией и общей остановкой
кровообращения были подобраны попарно таким образом, чтобы
независимо от длительности клинической смерти или прекращения
кровообращения в ЦНС начальная тяжесть повреждения мозга в
обеих моделях каждой пары была примерно одинаковой. Эту тяжесть
оценивали по времени первого самостоятельного вдоха, т. е. по
функции, восстанавливающейся относительно рано: так как
интерес представляли наиболее ранние сроки, когда обнаруживается
действие экстрацеребральных факторов, точку отсчета следовало
взять насколько возможно более близкую к началу
постреанимационного периода. Из всего материала, который включал 40
экспериментов с компрессионной ишемией, 44 с электротравмой и 10 с
механической асфиксией, удалось составить четыре лары, в которых
первый вдох (величина «X») появлялся спустя соответственно 1,4;
3,4—3,6; 6,6—6,9 и 11,4—11,2 мин после начала оживления
(рис. 29).
В подобранных парах нужно было проследить соотношения
времени восстановления более сложных функций и при выявлении
расхождений определить, на каком этапе постреанимационного
процесса это произойдет. Трудность такого анализа заключалась в
том, что точность его повышается при увеличении набора
параметров более позднего восстановления. Мы располагали сроками
восстановления роговичных рефлексов и временем скрытого
восстановления ЭЭГ и установления непрерывной активности на ЭЭГ
(величины «Y»).
Рассмотрим по условной схеме двух экспонент (см. рис. 29),
как должны развиваться события, если во время
постреанимационного процесса появляется новый патогенный фактор, который
задерживает восстановление и вызывает развитие новых изменений.
На условной схеме «контрольная» экспонента — в данном случае
299

Схема изменений
Начало ЭЭГ
Роговичный
рефленс
25 мин -
Ql4 мин
Непрерывная ЭЭГ
75 мин У IV
1,4 3,5 6,8 11,3 1,4 3,5 6,8 11,3
Восстановление дыхания (мин)
1,4 3,5 6,8 11,3
Рис. 29. Изменения соотношений времени восстановления различных
функций ЦНС при компрессионной ишемии (1) и фибрилляции сердца
(электротравма) или механической асфиксии (2) в зависимости от времени
появления первого вдоха.
Объяснение см. в тексте.
модель компрессионной ишемии, а экспонента для модели, где
действует патогенный фактор — общая остановка кровообращения.
При наборе ряда прогрессивно возрастающих по значению величин
«X» (время первого самостоятельного вдоха) значения «Y» будут
ложпться не на экспоненту «компрессионная ишемия», а на
экспоненту «общая остановка кровообращения», так как
дополнительный патогенный фактор чем дальше от начала реанимации, тем
больше будет задерживать восстановление более сложных
функций. Диаграммы II, III и IV представляют собой фактические
отношения, полученные в эксперименте: для диаграммы II —
различие между компрессионной ишемией и общей остановкой
кровообращения по зависимости восстановления самостоятельного дыхания
и роговичных рефлексов, для диаграммы III — по зависимостям
восстановления дыхания и времени скрытого восстановления ЭЭГ,
для диаграммы IV — по зависимостям восстановления дыхания и
времени установления непрерывной электрической активности на
ЭЭГ. Можно видеть, что картина во всех случаях одна и та же:
экспонента для общей остановки кровообращения круче
экспоненты для компрессионной ишемии и их взаимное расхождение
(различие в «Y») тем больше, чем значительнее задержка в
появлении первого самостоятельного вдоха. Таким образом,
использованный способ анализа, действительно, позволяет обнаружить
действие какого-то фактора (мы полагаем, что это экстрацеребральные
300
факторы и остающаяся в мозге кровь), которые отличают одну
модель от другой. С помощью такого анализа можно обнаружить и
момент, когда это расхождение выявляется: оно достоверно уже по
срокам восстановления роговичных рефлексов для случая
восстановления дыхания порядка 11 мин, т. е. между 19-й и 26-й
минутами. Но намечается это расхождение около 14—15-й минуты
постреанимационного периода (соответствующие точки на рис. 29—II
и III, стрелки). Иными словами, через 15 мин после начала
восстановления при одинаковом начальном повреждении мозга,
определяемом сроком первого самостоятельного вдоха, патогенное
действие тех факторов, которые отличают одну модель от другой,
становится заметным, а к 20—25-й минуте достоверным.
Означает ли это, что действие экстрацеребральных факторов не
имело места и на более раннем периоде? Разумеется, не означает.
Но, видимо, оно оставалось подпороговым.
Принципиально тем же приемом определялось время
постреанимационного периода, к которому основной патогенный эффект
экстрацеребральных факторов заканчивается. При этом следует
исходить из предпосылки, согласно которой наличие какого-то
фактора, осложняющего процесс восстановления в интервале
времени между восстановлением более простой
(восстанавливающейся раньше) и более сложной (восстанавливающейся позже)
функций ЦНС, должно снижать коэффициент корреляции
соответствующих показателей по сравнению с моделью оживления, в которой
такой фактор отсутствует. Были исследованы коэффициенты
корреляции сроков восстановления дыхания, роговичных рефлексов и
установления непрерывной активности на ЭЭГ с конечным
результатом восстановления в двух моделях — компрессионной ишемии и
электротравмы. Конечный результат оценивали по соотношению
числа животных с полным и быстрым (2—3 сут), полным, но
задержанным (более 3 сут) и неполным (наблюдение 3—4 нед)
восстановлением ЦНС или гибелью животных вследствие
повреждений ЦНС.
Результаты этого исследования, которое имеет
ориентировочный, предварительный характер, оказались важными в трех
отношениях. 1. Они показали, что при компрессионной ишемии
коэффициент корреляции всех трех функций с конечным результатом
восстановления практически одинаков, т. е. в интервале между
временем появления первого вдоха и временем установления на ЭЭГ
непрерывной активности никаких новых экстрацеребральных
патогенных факторов не возникает. Для данной модели судьба ЦНС
при используемых в этих экспериментах методах терапии
практически определяется уже во время остановки кровообращения и в.
немногие минуты, которые отделяют ее от первого вдоха.
2. В модели с электротравмой коэффициент для дыхания
заметно меньше, чем для установления непрерывной активности на
ЭЭГ, а для роговичного рефлекса он занимает промежуточное
положение. Таким образом, другими, более протяженными во
времени показателями подтверждается справедливость вывода о том, что
3"t

между временем появления первого вдоха п установлением ра
ЭЭГ непрерывной активности на мозг действуют какие-то
дополнительные патогенные факторы, которые делают корреляционную
связь самых начальных этапов восстановления с конечными менее
жесткой, чем связь промежуточных этапов. Это заключение
полностью соответствует выводам анализа, сделанного по диаграммам
рис. 29, и подтверждает существование патогенных факторов,
действующих на мозг между временем первого вдоха и установления
непрерывной активности на ЭЭГ.
3. Коэффициенты корреляции времени установления
непрерывной активности на ЭЭГ и конечного результата оживления
оказались примерно одинаковыми для обеих сравниваемых моделей.
Следовательно, с момента установления на ЭЭГ непрерывной
активности (а это имело место в наших экспериментах в пределах до
60—75 мин) различия в динамике восстановления функций ЦНС
между двумя моделями отсутствуют. Иными словами, те факторы,
которые отличали две модели друг от друга (кровь в сосудах
мозга, экстрацеребральные факторы, присущие остановке
кровообращения во всем организме), к 1—1% ч свое действие на мозг
заканчивают. Далее патогенетические механизмы в обеих моделях
оказываются одинаковыми и их действие лишь реализуется в
неуклонно развивающихся изменениях. Видимо, экстрацеребральные-
факторы за пределами первых десятков минут после оживления
определяются в значительной мере патологией самой ЦНС
(независимо от механизмов ее развития) и связанными с ней нейрогенно
обусловленными и нейроэндокринными нарушениями гомеостаза.
Лечебные мероприятия в позднем постреанимационном периоде-
будут при этом одинаково эффективны в обеих моделях. Высокий
коэффициент корреляции восстановления ЭЭГ и конечного
результата оживления обусловлен тем, что животных с относительно-
тяжелыми повреждениями ЦНС мы в дальнейшем не лечили. Она
погибали или имели значительный неврологический дефицит.
Применение лечебных мероприятий должно снизить рассматриваемый
коэффициент, улучшив исходы в некоторых случаях, в которых в
начальном периоде наблюдались признаки задержки
восстановления.
Таким образом, описанный анализ, подтвердив, что
экстрацеребральные патогенные факторы и остающаяся в мозге во время
ишемии кровь вносят существенный вклад в патологию мозга, дал
некоторые указания и на то, что основное действие указанных
факторов на мозг осуществляется в пределах первых 20—30 мин после*
оживления.
Относительно того, какие именно экстрацеребральные
факторы являются важнейшими для постреанимационной патологии,
можно предположить, что это: а) неадекватность, точнее,
неоптимальность перфузии мозга; б) интоксикация продуктами
нарушенного метаболизма экстрацеребральных тканей и органов; в)
нарушенные реологические свойства и свертывающие системы крови;
г) измененный гормональный профиль (см. далее).
302
\ В какой части процесса оказывает патогенное влияние на мозг
остающаяся в нем кровь, не вполне ясно. Бесспорно, что ее
действие может быть связано с механической обтурацией просвета
капилляров во время умирания и с пролонгированием ишемии
[Ames A., 1981]. Химическое взаимодействие элементов крови со
стев^кой сосудов в период ишемии, видимо, также развязывает ряд
патогенных процессов, которые могут продолжаться или
реализоваться и в периоде рециркуляции [Hallenbeck J. M. et al., 1981;
White R. С. et al., 1980]. Время патогенного пика и длительность
этих процессов не изучены, но они лежат в пределах ближайшего
после начала циркуляции периода.
«Факторы риска» в постреанимационной динамике мозгового
кровообращения. Важнейшим условием восстановления
метаболизма, структуры и функций мозга является качество постреанимаци-
оиного (постишемического) церебрального кровообращения.
Некоторые исследователи даже считают, что при его достаточной
полноценности никаких постреанимационных патогенных факторов не
существует и восстановление как тканевых, так и функциональных
показателей может быть относительно полным и неосложненным
даже после остановки кровообращения на час [Paschen W. et al.,
1983].
В разделе о постреанимационных изменениях мозгового
кровообращения было описано пять стадий этих изменений. Анализ
имеющегося материала показывает, что описанные стадии
изменений ОМК на начальных (первые десятки минут — часы после
возобновления кровообращения) и на более поздних (1—28 сут
после реанимации) этапах постреанимационного периода могут
комбинироваться в сравнительно небольшое число основных типов
полной постреанимационной динамики мозгового кровообращения.
Мы выделили 5 основных типов (комбинаций) этой динамики
[Гурвич А. М. и др., 1986] (табл. 18). Тип I характеризуется
наличием только стадии реактивной гиперемии, или начальной
гиперперфузии, с последующей нормализацией ОМК. При II типе
вслед за начальной стадией гиперперфузии развивается
достоверная отсроченная гипоперфузия с последующей постепенной нор-
ТАБЛИЦА 18. ТИПЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОЫ ПЕРИОДЕ
Тип
I
II
III
IV
V
Стадии восстановления ОМК
1-я—
начальная гипопер-
; ФУЗИЯ
—
—
+
+

2-я—первичная
гиперфузия
+
-г
+
+

3-я—отсроченная
гипоперфузия
+
+
+
4-я—вторичная

гиперперфузия
—
+
—

5-я—нормализация
кровотока
+
+
+
-( + )
303

мализацией кровотока, которая происходит обычно не ранее 3—&ч
после реанимации. При III типе к стадиям начальной гиперперфу-
зии и отсроченной гипоперфузии на том или ином этапе позднего
ностреанимационного периода прибавляется стадия вторичной
(или отсроченной) гиперперфузии. При этом типе динамики 0МК
вторичная гиперперфузия может быть кратковременной (т. д.
наблюдаться только в течение 1—2 дней в интервале между 1- и
7-ми сутками) с последующей нормализацией ОМК, а может, раз
появившись, удерживаться в течение всего срока наблюдения —
1—4 нед. IV тип динамики ОМК характеризуется тем, что,
во-первых, задерживается время развития начальной гиперперфузии, т. е.
ноявляется стадия начальной гипоперфузии, а во-вторых,
отсроченная гипоперфузия, развившись после начальной гиперперфузии,
оказывается стойкой и нормализация ОМК либо (чаще) не
наступает вообще, либо (реже) наступает спустя сутки и более. V тип
характеризуется тем, что мозговой кровоток после реанимации
остается устойчиво сниженным в течение всего времени
наблюдения.
Для оценки функционального значения различных типов и
отдельных постреанимационных стадий динамики ОМК
представлялось целесообразным сопоставить эти типы с конечным
результатом оживления, оцениваемым по состоянию функций ЦНС в конце
наблюдения. Усредненные варианты реальной динамики ОМК
(типы этой динамики) на материале 32 проведенных нами
экспериментов с оживлением после 4 и 12 мин остановки кровообращения
(электротравма с фибрилляцией сердца) отражены на рис. 30.
Тип V на этом рисунке отсутствует, так как в наших
экспериментах он не наблюдался и известен нам только по данным
литературы. Тип I ввиду быстрого восстановления и стабильного состояния
ОМК, %
300 '"
200
100
8-15 30 60 120 180
Время, мин
-2 3-4 7 14
Время, сут
Рис. 30. Типы (1—4) постреанпмационной динамики мозгового
кровообращения.
Постреанимационный период: а — начальный, б — поздний.
304
животных прослеживался только в течение первых часов после-
оживления, до нормализации ОМК.
ТАБЛИЦА 19. СВЯЗЬ МЕЖДУ ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ОСТАНОВКИ
КРОВООБРАЩЕНИЯ И ТИПОМ ДИНАМИКИ ОМК (РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ЧИСЛУ
ЭКСПЕРИМЕНТОВ)
Тип
I
II
III
IV
Остановка кровообращения
4 мин (п = 7)
7
0
0
0
12 мин (все эксперименты,
п-25)
0
11
10
4
Как оказалось, корреляции между типом постреанимационных
изменений ОМК и глубиной постреанимационных нарушений
функций и структуры мозга действительно существует. Так,,
табл. 19 и 20 демонстрируют наличие связи между длительностью*
остановки кровообращения и типом динамики ОМК. Тип I
наблюдался только у животных с кратковременной остановкой
кровообращения (4 мин, электротравма). Все эти животные выжили, и их
неврологический статус внешне полностью нормализовался в
пределах 2—3 сут. Только у одной собаки в более позднем периоде-
после реанимации наблюдалось снижение средней амплитуды ВЧС
ЭКоГ (см. табл. 20). Типы II—IV наблюдались при одном и том
же значительно большем сроке остановки кровообращения
(12 мин). При этом обнаружена связь типа динамики ОМК с
тяжестью постреанимационных изменений неврологических
функций.
При типе II (см. табл. 20) неврологический статус у всех
животных восстановился полностью, причем у 8 собак это произошло-
в пределах первых 3 сут. Однако при этом типе динамики ОМК в
трех экспериментах была задержка восстановления
неврологического статуса, а в 6 опытах из 11 наблюдалось стойкое снижение
средней амплитуды ВЧС ЭКоГ. У собак с типом II снижения
числа КП в мозжечке не обнаружено. В соответствии с сохранностью-
коры мозжечка у собак этой группы изменения в вышележащих
отделах мозга также были минимальными [Мпротворская Г. Н.].
В коре больших полушарий преобладали нейроны с острыми
реактивными явлениями: набуханием отростков и ядер, эктопией ядер,
тигролизом. В клетках глин обнаружены лишь прогрессивные
изменения: гипертрофия и гиперплазия тел и отростков клеток,
укрупнение хроматина. Изменения в миелиновых волокнах
отсутствовали.
При типе III быстрое восстановление неврологического статуса
наблюдалось только в 2 экспериментах из 10, в 5 экспериментах
оно было задержанным, а 3 животных были забиты в связи с тя-
20 Заказ J* 667
305

«с
из
■Н
«
о
к
<
С"
С/
О
«
<
я
К
6-1
сН
О
мости
АВЙСИ
со
Я
о
я
я
;ции
|
■е
■Я
а
«
О
Я
■<
н
юсе
н
ййо
о
•<
•<
ft
о
я
о
•<
я
«к
«н О
о »*
в я»
о ffl S
%&В
«Вр,
I со ц
й§
Н а
В со
Й^вш
ss§g
s
о р. И
в о
к <и а
OP'S
BSS
UbR
со (» >
В О й>
с к eg
S к а
й[-1 3 щ ft
л к в в>
KSsgg
С СО gRS
Н (- CD П
Ctrl О Я
Sw со £ >•
оЯ"ск
3
a
ga
CD Ы
3 .
в~
И 13
=И сб
а н
а"«
о
*- О
55
о а
В о
О 3
S3
ев S
н g
о ffl
5s
й О
S а
И
с
£
«S
В ц>
о w-
Е-<
^
7
К
>•
U
со
1
1
о, Й
Is*
о а
К °
в
Й§
So
та , j
ft о
а
1 « *
ен к а й ^
о а оа х о
Sg&Ba
о, д а к —
ш 2й
3 Е«-
в и1Д
sgffl
1°
Is
а в
я©
р.
0 ВЙ
S QJ 3
к
3
3
о у
ad
н
о
о
о
ш
О
О
t^
_
со
О*
•н
о
CD
со
о
■н
о
Х1<
ю
о
■н
го*
ю
о"
■н
-*
t>.
" II
0
го
00
со
ю
+1
о
о*
С<5
го
о"
■н
о
ю
го
о*
■н
о
го"
о"
+1
го
■^^
с
*
го
1Я
ем
о
о
■н
со*
го
со
о*
■н
о
со
0"
■н
<м*
^1<
о"
-н
^1<
^<"
о
м7
^^
о
•*"
■н
О)
го
^^
о
■н
о
0"
■н
о
го
+1
со
•*"
#
*
со"
II
_£
*
о
о
f
0
.^
*
*
о
о
00*
го
я.
см"
-н
о
о
см"
+1
о
го
<м
Х1<"
^
>1
S /
S /
о /
я /
в /
S '
СО
В !
в /
Е=С
а
S
а
s
5
В
Л
сб
О
О
5
S
о
S
^
й
о
S
к
а
С
X
«с
Е-
О
О
с.
о
в
§
сб
S
н
сб
'И
1 'з
s Вri
щ СО
° В^
я «и
° *н а
а а я
§ а§|
М^ ° ° 5
сб - ^
Си о" S Н ^
v у S S
л -н а
5" м 5 ^ ^
чол о
! Иве я
Д rtftaH
- i«
306
желым состоянием. У всех животных этот тип динамики ОМК
коррелировал с развитием стойкого снижения средней амплитуды
ВЧ^С ЭКоГ. При внешнем восстановлении неврологического
статуса у собак с III типом количество КП было снижено до 65±3,4%
от нормы, причем среди этих клеток было 3,5±0,2% тотально эози-
нофильных нейронов — свидетельство их гибели через колликва-
ционный или коагуляционный некроз. В других отделах мозга
наблюдались многочисленные очаги выпадения нейронов, ишемиче-
ские изменения, «тяжелое заболевание». В белом веществе
полушарий мозга и особенно часто в хвостатом ядре обнаружены глпо-
циты типа Альгеймера II, вероятно, как реакция на интоксикацию.
У погибших собак изменения структуры мозга были такими же,
как у собак с IV типом динамики ОМК.
При IV типе все 4 собаки были забиты на 3-й—4-е сутки в
связи с тяжелым состоянием. Характер морфологических изменений
у животпых с IV типом, как и у забитых в связи с тяжелым
состоянием собак с III типом, был одинаковым. Для IV типа
характерно снижение количества КП до 39,6±3,2% от нормы.
Сравнивать изменения в других отделах мозга, наблюдавшиеся у
животных с тяжелой общей динамикой неврологического статуса и
забитых на 3-й — 4-е сутки, с изменениями, наблюдавшимися при забое
животных через 3—4 нед после опыта (животные со II и III типом
динамики ОМК), неправомерно. Однако достоверно меньшее число
КП при типе IV по сравнению с таковым при типе III на
основании предшествующих работ [Гурвич А. М. и др., 1971] дает
основание заключить, что патоморфологические изменения в больших
полушариях при IV типе оказались бы много более тяжелыми, чем
при III типе. Это подтверждается и разной тяжестью
неврологического статуса этих животных.
В описанных выше корреляциях обращает на себя внимание
связь появления вторичной гиперперфузии не только с общим
возрастанием постреанимационного неврологического дефицита, но и
в частности с развитием стойкого снижения средней амплитуды
ВЧС ЭКоГ у животных с внешним отсутствием неврологического
дефицита. Так, уменьшение средней амплитуды ВЧС ЭКоГ
наблюдалось в 100% экспериментов, в которых отмечалась вторичная
гиперперфузия, и только в 33% экспериментов, в которых
гиперперфузии не было (р<0,01).
При сопоставлении дня повышения ОМК и дня снижения
средней амплитуды ВЧС ЭКоГ у животных с III типом динамики ОМК
установлено, что эти дни либо совпадали, т. е. оба изменения
развивались одновременно (5 опытов), либо повышение ОМК на один
день опережало снижение средней амплитуды ВЧС (4 опыта). Обт
ратное соотношение в этой группе экспериментов не наблюдалось.
Корреляцию динамики ОМК с конечным результатом
восстановления функций ЦНС можно выразить степенью вероятности
полного быстрого восстановления ЦНС без снижения средней
амплитуды ВЧС ЭКоГ и вероятности быстрого и внешне полного
восстановления ЦНС (независимо от наличия или отсутствия сни-
20* 307

/
экения средней амплитуды ВЧС ЭКоГ). Первая вероятность при
I типе равна 80%, при II типе она падает до 54%, при III и
IV типах она равна нулю. Вторая вероятность снижается со 100%
яри типе I, до 73% (II тип), 31% (III тип) и до нуля при IV типе.
Следует отметить, что при различиях групп с разными типами
динамики ОМК по конечным результатам неврологического
восстановления различия показателей начального восстановления
ЦНС или отсутствуют, или значительно менее выражены.
Исключением является соотношение показателей начального
восстановления группы с I типом с остальными группами (см. табл. 20): при
I типе как роговпчные рефлексы, так и электрическая активность
мозга восстановились достоверно быстрее. Соответствующие
отличия между группами с типами II и III отсутствуют или лишь
намечаются — по времени установления непрерывной электрической
активности на ЭКоГ. Оставаясь недостоверными по времени
восстановления роговичпых рефлексов и времени скрытого
восстановления ЭКоГ между типом IV и даже II, они явно возрастают для
.времени установления непрерывной активности на ЭКоГ,
становясь достоверными при сравнении типа IV, с одной стороны, и
типов II и III — с другой (р<0,01).
Определенные ограничения для анализа представленного
материала связаны с тем, что он получен при регистрации ОМК только
в коре головного мозга и только в одной ее области [теменно-височ-
ной). Но ранее были описаны аналогичные данные, которые были
получены при оценке общего кровотока полушарий [Kagstrom E.
et al., 1983]: стадии no-reflow, гиперемии и отсроченной
гипоперфузии имеются в большинстве образований головного мозга,
аналогична и их зависимость от тяжести ишемического воздействия и
различия заключаются лишь в выраженности этих стадий и их
эволюции во времени. А стадию отсроченной гиперперфузии
наблюдали также W. Pulsinelli и соавт. (1982b) и R. Suzuki и соавт.
{1983а), причем первые авторы в связи с некробиотическими
процессами в подкорковых образованиях. Поэтому, а также по
причине хорошей воспроизводимости описанных в настоящей работе
закономерностей можно считать, что наблюдавшиеся явления
отражают реальные возможные изменения ОМК.
Таким образом, опыт экспериментальных исследований
позволяет выделить несколько четко различающихся типов динамики
ОМК, и эти типы имеют определенную корреляцию с тяжестью
повреждений ЦНС, возникших в связи с умиранием и
реанимацией. Однако установленная корреляция ставит вопрос о причинах,
по которым нарастание тяжести поражения мозга отражается в
изменениях динамики ОМК, и вопрос о том, играют ли изменения
ОМК какую-то роль в патогенезе постреанимационной патологии
мозга или эти изменения являются лишь ее признаками.
Справедливыми, видимо, являются оба ответа, и любая из описанных
стадий изменений ОМК, отражая определенные патологические
изменения в ткани мозга, так или иначе участвует в дальнейшем
развитии процесса, оказываясь его звеном.
308
\ Это представляется бесспорным в отношении стадии начальной
гипоперфузии. Ее возникновение характерно для полной остановки
кровообращения, связано с нарушениями проходимости
сосудистого русла, возникшими в период ишемии (явления типа no-reflow
A. Ames и соавт., 1968). Развитие этого феномена и его
устойчивость отражаются на скорости и полноте возобновления
кровоснабжения. Если из-за большой длительности предшествующей
ишемии или низкого перфузионного давления в начале реанимации
перфузия мозга задерживается или остается неполноценной, это
оказывается равноценным продлению периода ишемии. Поэтому
выраженность и длительность первой стадии являются «фактором
риска» в постреанимационном процессе и, может быть, в известной
мере определяют избирательную ранимость некоторых образований
мозга [Kagstrom E. et al, 1983a].
Сложнее механизм перехода начальной гипоперфузии в
устойчивую гипоперфузию. Последняя, по данным К.-А. Hossmann
(1977), связана с развитием отека мозга, повышением
внутричерепного давления и сдавлением сосудов мозга. Как уже было
указано, эта стадия (а, следовательно, и V тип динамики ОМК)
наблюдается обычно только после очень длительной остановки
кровообращения в мозге [Hossmann К.-А., 1977] или в случаях, когда
полной остановке кровообращения предшествует длительный
период гипоксии [Guypers J., Matakas F., 1974]. Стойкая гипоперфу-
зия, являясь следствием тяжелой предшествующей ишемии и
гипоксии, вместе с тем исключает возможность рециркуляции, а
следовательно, и восстановления структуры и функций мозга.
Роль второй стадии (реактивной гиперемии, или первичной
гиперперфузии) безусловно адаптивная, поскольку гиперемия
способствует реоксигенации ишемизированной ткани и удалению из
нее токсических продуктов метаболизма и агломератов
тромбоцитов и эритроцитов. Видимо, существует оптимум выраженности
этой стадии.
Функциональное значение стадии отсроченной гипоперфузии
остается неясным. Большое число проведенных нами хронических
экспериментов на собаках свидетельствует о том, что хотя эта
стадия развивается после относительно более длительных сроков
остановки кровообращения, сам факт ее развития и даже величина
снижения кровотока с развитием необратимых изменений не
связаны. Отсутствует и связь выраженности этой гипоперфузии с
избирательной ранимостью различных образований мозга
[Hossmann К.-А. et al., 1978; Kagstrom E. et al., 1983; Welsh F. et al.,
1983]. Противоречивы результаты устранения этой стадии пре- и
постишемическим воздействием на мозговое кровообращение.
Введение блокатора кальция нимодипина до и после ишемии приводит
к одинаковому по степени уменьшению выраженности отсроченной
гипоперфузии. Однако воздействие на неврологический дефицит в
первом случае существенно больше, чем во втором [Steen P. А.
et al., 1983, 1985]. Как будет показано далее, само по себе
устранение отсроченной гипоперфузии мозга с помощью постреанимацион-
309

ного введения отечественного блокатора кальция форидона еще не
означает, что постреанимационный неврологический дефицит будет
устранен или даже смягчен по сравнению с контролем [Мутуски-
на Е. А. и др., 1986]. Это заставляет думать, что эффект
препаратов связан с их влиянием на общий обмен кальция в мозге, а не
на мозговое кровообращение как таковое. Устранение же
гинонерфузии с помощью р-адреностимулятора нонахлазина достоверно
ухудшило результаты неврологического восстановления после
реанимации собак [Мутускина Е. А. и др., 1982].
Судя по типу IV, правильнее думать, что с тяжестью
повреждения мозга связан не сам факт развития отсроченной гипоперфу-
зии, а ее устойчивость. При этом не исключено, что сущность
изменений в сосудах мозга в ходе этой фазы изменяется и
спастическое состояние этих сосудов сменяется со временем какими-то
иными их изменениями, например, закупоркой или сдавлением отечной
тканью. Но в условиях недостаточности системной гемодинамики
отсроченная гипоперфузпя может стать существенным фактором
вторичной недостаточности ОМК [Hossmann К.-А., 1985].
Но, пожалуй, наиболее «таинственными» являются четвертая
стадия и тип III динамики ОМК, который определяется
появлением стадии вторичной гиперперфузни. Функционально развитие
гиперперфузии связано с высокой вероятностью появления
описанной в одном из предыдущих разделов формы отсроченной
постреанимационной энцефалопатии в виде отсроченного снижения
средней амплитуды ВЧС ЭКоГ. На материале 25 экспериментов,
проведенных на собаках, при выявлении вторичной гиперперфузии
отсроченное падение средней амплитуды имело место в 100%, при
ее отсутствии — только в 33% экспериментов. Так как стойкое
снижение средней амплитуды ВЧС ЭКоГ имеет достоверную
корреляцию с углублением структурных нарушений в мозге, вторичную»
гиперперфузию можно считать еще одним «фактором риска» в
развитии постреанимационного процесса в мозге. Об этом
свидетельствуют и данные W. Pulsinelli и соавт. (1982b).
Таким образом, рассматриваемая форма патолгии ОМК
представляется весьма существенной и заслуживающей специального
изучения. Предстоит детальное сопоставление этого изменения
ОМК со степенью нейрофизиологической активности организма, е
биохнмией мозга и состоянием его сосудов в этот период.
Предстоит выявить также, насколько распространена пшерперфузия по
структурам и уровням мозга и почему могут быть случаи
отсроченного падения средней амплитуды ВЧС ЭКоГ без сопутствующей
гиперперфузии (часть опытов со II типом динамики объемного
мозгового кровотока).
Можно представить себе, что описанные типы динамики ОМК
не исчерпывают возможных вариантов постреанимационных
изменений мозгового кровообращения. В единичных случаях можно
наблюдать удлинение фазы отсроченной гипоперфузии без вторичной
гиперперфузии, но с тяжелым неврологическим дефицитом. Это,
видимо, переходный вариант типа II, но не к типу III, а к типу IV,
310
Между стадиями отсроченной гипоперфузии и вторичной
гиперперфузии может быть период нормального кровотока.
Однако независимо от наличия вариантов описанная типология
постреанимационной динамики ОМК представляется обоснованной
и пригодной для дальнейшего использования. С практической
точки зрения важно, что динамика ОМК сама по себе является
свидетельством тяжести поражения мозга, а вся совокупность
имеющихся данных (литературы и собственных) позволяет выделить ряд
«факторов риска» мозгового кровообращения; задержку в
развитии фазы первичной гиперперфузии в начале периода
рециркуляции (удлинение no-reflow), отсутствие или малую выраженность
первичной гиперперфузии, увеличение срока отсроченной
гипоперфузии до суток и более и развитие вторичной гиперперфузии.
Если анализ ОМК при реанимации и в постреанимационном
периоде станет когда-нибудь обычным методом клинического
исследования, указанные «факторы риска» придется принимать во внимание
при выработке дифференцированной терапии.
Отдельным заслуживающим внимания вопросом является
вопрос о времени формирования типа динамики ОМК и связанных с
ним постреанимационных изменений в мозге. Сопоставление
показателей начального восстановления ЦНС при типе II—IV (см.
табл. 20) свидетельствует о том, что эти типы формируются не
только во время умирания и остановки кровообращения: сроки
восстановления самостоятельного дыхания, роговичных рефлексов и
даже времени скрытого восстановления ЭКоГ при И, III и IV
типах либо одинаковы, либо различаются совершенно не достоверно.
Если бы различия типов динамики ОМК определялись только
изменениями, связанными с тяжестью предшествующего умирания,
это нашло бы отражение даже в сроках восстановления дыхания и
роговичных рефлексов, не говоря об ЭЭГ. Вместе с тем время
установления на ЭКоГ непрерывной активности (ВУНА) при типе IV
отлично от такового при типах II и III и это свидетельствует о
том, что к 30—40-й минуте постреанимационного периода в ЦНС
уже имеются некоторые дополнительные, постреанимационные по
природе процессы, которые могут влиять на динамику ОМК и
степень неврологического дефицита, свойственные типу IV.
Отсутствие различий по показателям начального восстановления,
включая и ВУНА ЭКоГ, между II и III типами динамики ОМК
свидетельствует о том, что III тип вместе с сопутствующими ему
изменениями неврологического статуса (средняя амплитуда ВЧС
ЭКоГ) формируется много позднее и, очевидно, определяется
чисто постреанимационной по своей природе патологией. Об этом
свидетельствуют, хотя и предварительные, данные, полученные при
применении нонахлазина: под влиянием этого р-адренергического
препарата тенденция к появлению вторичной гиперперфузии
увеличивается вследствие каких-то заведомо постреанимационных
изменений [Мутускина Е. А. и др., 1982].
Таким образом, формирование типа динамики ОМК и связанной
с ним характеристики неврологического восстановления определяет-
311

ся длительностью и тяжестью умирания (пример — различия
I типа и остальных типов динамики ОМК) и какими-то
постреанимационными процессами, развертывающимися как в
пределах первых 30—40 мин после оживления (различия между
типами III и IV и некоторыми вариантами типа III), так и в более
позднем периоде, возможно, через много часов и даже суток после
оживления (различия между II и III типами).
Пусковые механизмы (триггеры) постреанимационной
патологии метаболизма мозга. Вопрос о структуре пусковых механизмов
собственно церебральной постреанимационной (постишемической)
патологии и времени их действия является в настоящее время
предметом интенсивных исследований. И хотя он еще очень далек
от разрешения, получен ряд фактов, имеюшпх фундаментальное
значение для решения этого вопроса.
Наиболее существенно, что основным общим фактором,
развязывающим цепь специфических для постишемического
(постреанимационного) периода интрацеребральных процессов, является
восстановление кислородного снабжения в условиях глубоко
нарушенного обмена веществ в целом и энергетического обмена в
особенности. Как было показано, энергетический обмен в конце концов
восстанавливается полностью или в большой степени. Но в период,
когда он еще угнетен или восстановился в недостаточной мере,
метаболизм и зависящие от него функции глубоко дезорганизованы,
восстанавливаются неравномерно и эта неравномерность и
дезорганизация сами по себе не могут не быть первым общим пусковым
фактором постреанимационного процесса. Некоторые из
возникающих при этом факторов патологии второго порядка могут
повреждать мозг необратимо, другие обратно влияют на сам
энергетический метаболизм, задерживая его восстановление.
Получены данные, показывающие, каким образом, через какие
механизмы реализуется конкретная постишемическая патология,
обусловленная восстановлением кислородного снабжения мозга в
условиях угнетенного энергетического метаболизма. Эти данные
позволяют выделить некоторые явления и механизмы, которые,
видимо, более тесно связаны с развитием постишемического
патологического процесса в мозге.
Логично считать наиболее важным пусковым механизмом
второго порядка свободнорадикальное окисление и образование пере-
кисных соединений липидов.
Выше было показано, что хотя содержание жирных кислот и
фосфолипидов во время ишемии мозга не изменяется, однако
общее количество свободных жирных кислот возрастает в 10 раз в
течение 30 мин ишемии с относительно большим увеличением
уровня арахидоновой кислоты. Окислительные изменения этой
кислоты в периоде рециркуляции признаны сейчас как возможная
причина ряда патологических изменений, специфических именно
для периода рециркуляции [Rehncrona S. et al., 1982; Siesjo В. К.,
1984]. В ходе циклооксигеназных превращений арахидоновой
кислоты образуется ряд простогландинов, в частности PGJ2, а также
312
тромбоксан Аг, обладающие выраженным, но противоположным
действием на сосуды мозга. В результате может нарушаться баланс
между сосудорасшпряющими и сосудосуживающими продуктами
распада арахидоновой кислоты. Но в ходе окислительных
превращений арахидоновой кислоты образуются также эндоперекиси
простогландинов, имеющие свойства свободных радикалов и инактиви-
рующие простоцпклинсинтетазу, что влечет за собой преобладание
сосудосуживающего эффекта тромбоксана Кч и нарушение
перфузии мозга. Цикл окислительных превращений арахидоновой
кислоты по липооксигеназному пути также приводит к появлению лей-
котриенов, ряда соединений, обладающих свойствами свободных
радикалов. Кроме того, свободные радикалы в процессе реоксиге-
нации могут формироваться в качестве компонентов дыхательной
цепи, при аутоокислении катехоламинов и при метаболических
превращениях ксантина и гипоксантина под действием ксантинок-
сидазы [см. Siesjo В. К., 1981, 1984]. При всей противоречивости
данных о роли описанных механизмов [Чучупалова Л. Н. и др.,
1981; Rehncrona S., Siesjo В. К., 1979; Rehncrona S. et al., 1982]
все же складывается убеждение, что эти механизмы действительно
возникают в периоде рециркуляции и реально влияют на динамику
восстановления мозга, если не во всем объеме его ткани, то во
всяком случае в многочисленных диссеминировапных по мозгу очагах
[Watson В. D. et al, 1984].
Механизм дальнейших патогенных влияний образовавшихся
свободных радикалов точно не установлен. Известно, что эти
радикалы способны далее повреждать мембраны некоторых
внутриклеточных органелл, в частности митохондрий. Вполне возможно, что
именно они являются причиной последующих дополнительных к
ишемическим нарушений в распределении Са2+ вне и внутри
клеток, которые прогрессивно разрушают нейроны далее [Hoss-
mann K.-A. et al., 1983]. В любом случае образование в ходе реок-
сигенацци активных в биохимическом отношении веществ типа
перекисей и свободных радикалов на фоне подавленной умиранием
антиоксидантной активности составляет важнейший
метаболический пусковой механизм, способный запустить не один патогенный
процесс в ткани мозга оживляемого организма. Следствием этих
процессов могут быть как прямые интранейрональные
повреждения, так и описанные ранее нарушения микроциркуляции и отек
глии, далее нарушающие процесс восстановления. Следует
учитывать, что максимум действия механизма перекисного окисления
должен падать на самое начало рециркуляции. Длительность же
его действия может оказаться очень большой и выйти за пределы
времени нормализации энергетического обмена и транспорта
электронов [Demopoulos H. В., 1973]. И именно с этой группой
процессов и каким-то образом обусловленными ими изменениями
распределения Са2+ связывают присущее постишемическому периоду
развитие избирательного повреждения некоторых образований мозга
[Siesjo В. К., 1981, 1984; Siesjo В. К., Wieloch Т., 1983; Hoss-
mann K.-A. et al., 1985].
313

Важнейшим пусковым механизмом постреанимационной
патологии мозга является механизм, связанный с предреанимационным
избытком глюкозы, доставляемой к мозгу в условиях дефицита
кислорода. В настоящее время получены данные,
свидетельствующие о почти абсолютной корреляции высокого уровня лактата в-
мозге перед началом рециркуляции и конечным результатом пост-
ишемического процесса.
Согласно данным некоторых исследователей, лактацидоз
становится существенным фактором постишемической патологии мозга,,
если уровень лактата в ткани мозга перед возобновлением
циркуляции превышает 20 мкмоль/г. В ряде исследований и на разных
животных убедительно показано, что гипергликемия перед
ишемией удлиняет умирание, защищая мозг, но вместе с тем
существенно утяжеляет, а голодание уменьшает постишемические
нарушения энергетического обмена, нарушения структуры и функций тка-
пи мозга, если ишемия достигла критической тяжести [Siesjo В. К.г
1984]. R. E. Myers (1979) наиболее обстоятельно проанализировал
гипотезу о том, что именно чрезмерный лактацидоз ткани перед
началом рециркуляции является причиной необратимых изменений
мозга, возникающих в постипгемическом периоде. Свою гипотезу
R. E. Myers основывает на большом числе исследований,
выполненных на новорожденных и взрослых обезьянах с разными моделями
гипоксии, аноксии и остановки кровообращения в условиях
голодания и нагрузки глюкозой. По его данным, именно чрезмерным
лактацидозом и его распределением по мозгу объясняется большая
тяжесть неполной ишемии или гипоксии по сравнению с полной
остановкой кровообращения и высокая чувствительность к
гипоксии кормленных нормально животных по сравнению с таковой
голодавших животных. Особенностями метаболизма глюкозы,
гликогена и распределением лактацидоза объясняется и избирательная
ранимость некоторых подкорково-стволовых ядер мозга
[Wagner К. R., Myers R. Е., 1979; Pulsinelli W. et al., 1980, 1982].
S. Rehncrona и соавт. (1980b) также показали, что
предшествующее ишемии голодание заметно нивелирует различия в постишеми-
ческом восстановлении энергетического потенциала, которые
наблюдаются у нормально кормленных крыс с полной и неполной
ишемией мозга. С лактацидозом ткани мозга связывают и
отсроченное повреждение митохондрий, наблюдаемое в случаях неполной
ишемии мозга этих животных [Rehncrona S. et al., 1979c].
Показана отрицательная корреляция лактоцидоза с восстановлением
энергетического обмена [Siemkowicz E. et al., 1982; Welsh F. et al.r
1983] и структуры мозга после ишемии [Myers R. E., 1979] и с
восстановлением церебральных функций [Myers R. E., Yamaguchi M.r
1977; Myers R. Е., 1979; Siemkowicz E., Hansen A., 1981]. Следует
при этом напомнить, что максимальный лактацидоз наблюдается в
первые десятки минут после начала рециркуляции, а в самом
начале рециркуляции он даже усиливается. В этой связи необходимо
подчеркнуть, что действие лактацидоза на мозг развертывается
после возобновления циркуляции, поскольку только в периоде
314
рециркуляции выявляются различия в показателях обмена
веществ и состояния митохондрий [Rehncrona S. et al., 1980].
Механизм действия предреанимационной нагрузки глюкозой
остается неясным. Он не связан с нарушениями транспорта ионов
[Siemkowicz E., Hansen A. J., 1980], он не связан и с состоянием
микроциркуляцпи и ОМК в критические моменты
постреанимационного процесса [Rehncrona S. et al., 1979b; Siemkowicz E., Gied-
de A., 1980]. Впрочем, М. D. Ginsberg и соавт. (1980) полагают, что
в случае нагрузки глюкозой в постишемическом периоде
регионарная циркуляция грубо нарушена [см. также Ginsberg M. D., 1979].
Появились данные о том, что наблюдающееся при
рециркуляции после гиперглпкемической ишемии угнетение ПМОг не
связано прямо ни с уровнем лактата в мозге, ни с величиной рН
[Siemkowicz E. et al., 1982; Welsh F. et al., 1983]. Отрицательное
воздействие гипергликемии пытаются объяснить прямым
действием глюкозы на скорость ее фосфорилирования с торможением
окислительного фосфорилирования и развитием вторичной
функциональной гипоксии [Siemkowicz E. et al., 1982]. Кроме того,
объяснить полностью все постишемические изменения мозга одним
лактацидозом не удается даже для модели неполной ишемии
[Rehncrona S. et al., 1979c]. Тем более нельзя им объяснить постишемиче-
скую патологию в случаях компрессионной ишемии или
предварительного голодания.
Таким образом, пусковое значение каких-то факторов,
связанных с относительным избытком глюкозы в ткани мозга в период
умирания, для определенной части постреанимационной патологии
мозга, особенно при некоторых ее видах (пролонгированные формы
неполной ишемии, т. е. гипотензия), можно, видимо, считать
установленным. Важно, что действие этих факторов специфично
именно для периода рециркуляции.
Третьим фактором, который привлекает внимание в качестве
возможного пускового механизма постишемической патологии,
является вспышка активности цАМФ с ее максимумом к 5-й минуте
и угасанием к 30-ц минуте рециркуляции. Как упоминалось,
содержание в мозге цАМФ и цГМФ тесно связано с другими
формами метаболизма и функциями ЦНС. Поэтому предположение
Е. М. Nemoto (1978) о том, что резкое увеличение содержания
циклических нуклеотидов с учетом изменений уровня нейромедиа-
торов является существенным элементом постреанимационной
патологии мозга, представляется нам вполне правомерным.
Корреляция развития постишемического отека мозга с изменениями
количества цАМФ подтверждает это предположение [Mrsulja В. В.
et al., 1980]. Вместе с тем, как было показано выше, цАМФ и аде-
нилатциклаза теснейшим образом связаны с особенностями обмена
нейромедиаторов п аминокислот-агонистов цАМФ и, очевидно,
совершенно неоднозначна в нейропальных и синаптических
системах с разными медиаторными характеристиками. Есть данные,
свидетельствующие о том, что избирательная чувствительность к
ишемии некоторых образований мозга (например, гиппокампа)
315

может быть обусловлена патологической активацией синаптиче-
ских рецепторов, активируемых возбуждающими аминокислотами
(глутаминовой и аспарагиновой), и блокада этих рецепторов
защищает нейроны от действия ишемии [см. Meldrum B. S., 1984].
Интересно, что показателем необратимости изменений мозга,
по некоторым данным, оказывается резкий рост отношения ала-
шга/глутамат в мозге [Conger K.-A. et al., 1981]. Этот показатель
максимален уже к 5-й минуте рециркуляции независимо от
длительности ишемии (17г и 20 мин окклюзии сосудов мозга), и в
случае необратимых изменений это отношение оказывается стойким.
Важно, что величина указанного отношения, отражающего
глубину и обратимость повреждений обмена мозга, имеет высокую
положительную корреляцию с содержанием в мозге лактата и цАМФ.
Многие из перечисленных процессов развертываются в мозге в
первые минуты — десятки минут рециркуляции.
Мы уже рассказывали о некоторых других видах постишемиче-
ской патологии, касающейся обмена белков, нуклеиновых кислот и
аминокислот, активности лизосомных ферментов. Сейчас трудно
сказать, являются ли изменения этих видов обмена пусковыми для
патологии мозга или составляют лишь важные звенья или
признаки этой патологии. Впрочем, очевидно, что распад полисом после
возобновления циркуляции и патология аминокислотного обмена
не могут не включиться в патогенетическую цепь.
Вероятно, в этом же разделе следует указать еще на один
важнейший механизм постреанимационной патологии мозга, значение
которого до сих пор должным образом не оценено, — это механизм
аутоиммунных повреждений. На этот механизм при общей
патологии мозга обратили внимание И. В. Ганнушкина и соавт. (1970);
в последние годы его реальность в постреанимационных состояниях
все более подтверждается работами В. В. Ратникова и соавт. (1980,
1981) и в частности М. II. Бекера (1984). Однако реальная роль,
этого механизма, развертывающегося в более позднем периоде (дни
и недели после реанимации), сейчас не ясна.
Итак, постреанимационный (постишемический) метаболизм
мозга включает ряд механизмов, которые могут быть пусковыми
для развития собственно церебральных патогенных процессов иг
что особенно существенно, в своем генезе эти механизмы
неразрывно связаны именно с реоксигенацией.
Некоторые нейрофизиологические механизмы
постреанимационной патологии. Являются ли описанные в одном из предыдущих
разделов феномены нарушения межцентральных отношений
только признаком уже состоявшегося повреждения определенных
ядерных образований и функциональных систем или они активно
включаются в патологический процесс?
Относительно судорожных припадков ответ, по-видимому,
однозначен: возникновение судорог является существенным звеном в
процессе, всегда в той или иной мере отягощая его течение.
Известен ряд механизмов, которые при больших судорожных
припадках могут вызвать вторичную ишемию мозга как вследствие нару-
316

тений деятельности сердца, так и в результате нарушений
дыхания [McNamara Y. О., 1979]. Однако метаболизм мозга и
кровообращение в нем меняются при судорогах даже в тех случаях, когда
нарушения вентиляции легких предотвращены и гипоксемия или
ишемия мозга не развиваются [Plum F. et al., 1974].
Влияние развития судорог в постреанимационном периоде на
динамику восстановления условнорефлекторной деятельности крыс
было изучено на модели с остановкой кровообращения в организме
на 10 мин [Яхина С. А., 1984]. У животных с одной и той же
тяжестью первичного ишемического воздействия и одинаковыми
показателями условнорефлекторной деятельности до клинической
смерти и одинаковыми показателями начального восстановления
развитие судорог в постреанимационном периоде существенно
нарушало восстановление высшей нервной деятельности. Через
сутки после оживления число сочетаний, необходимое для переделки
условного рефлекса, было в 2 раза большим, чем у животных без
судорожных явлений, и нормализация этого показателя
происходила существенно позднее — соответственно к 14-м и 6—8-м суткам
после оживления.
Интенционные миоклонии, грубо нарушая активность больного,
без соответствующего лечения и ухода привели бы к гибели,
особенно в случаях генерализованности судорог или охвата ими
аппарата глотания. Их роль кажется особенно драматической, когда они
появляются спустя некоторое время после восстановления
сознания на фоне кажущегося выздоровления [De Lean J. et al.,
1976].
Однако есть основания предполагать, что и менее
демонстративные феномены, такие как альфа-подобная активность при альфа-
коме, также включены в патологический процесс. Здесь уместно
напомнить ранее приведенные данные о том, что появлению аль-
•фа-подобной активности в миндалевидных ядрах и ее
распространению по мозгу способствует усиленное возбуждение дыхательного
центра в начале постреанимационного периода. В результате
нарушений межцентральных отношений дыхательный центр —
источник благоприятных тонизирующих влияний на высшие отделы
мозга при оживлении после короткой остановки кровообращения
[Неговский В. А., 1943] — превращается в стимулятор
патологической активности. Эта активность в свою очередь охватывает весь
остальной мозг.
В экспериментах на собаках были зарегистрированы два вида
преобразований альфа-подобной активности. В одном случае
(рис. 31) веретёна колебаний с частотой а-диапазоыа чередовались
с ьеретёнами удвоенной частоты — 16—20 колебаний в секунду.
В другом случае альфа-подобная активность постепенно
переходила в типичный генерализованный судорожный разряд (рис. 32),
имевший половинную доминирующую частоту по сравнению с
исходной. Есть основания утверждать, что как возрастание частоты
стимуляции мозга, так тем более и развитие генерализованного су-
.дорожного разряда в условиях начальных этапов постреанимацион-
318

ТАБЛИЦА 21. ВЛИЯНИЕ ВЫРАЖЕННОСТИ АЛЬФА-ПОДОБНОЙ
АКТИВНОСТИ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭКоГ ПОСЛЕ ВРЕМЕННОГО ПРЕКРАЩЕНИЯ
КРОВООБРАЩЕНИЯ НА 10—12 МИН
Амплитуда альфа-подобной
активности на ЭКоГ
1-я группа, <г20 мкВ
(п = 6)
2-я группа, >20 мкВ
(п = 5)
Время восстановления функций ЦНС, мин
дыхание
6,0±1,6
6,0±2,3
рогович-
ный
рефлекс
16,0±1,8
17,0±1,8

альфа-подобная
активность
20,5±0,95
22,0±3,2
ЭКоГ
начальная
25,2±1,8
35,2±4,4

непрерывная
39,3±2,0
61,2±7,2
р<0,02
с 15-минутным прекращением кровообращения связь между
амплитудой синусоидальной активности с темпом восстановления
фоновой ЭЭГ и полнотой конечного восстановления функций ЦНС
также оказалась достоверной. К этому следует добавить, что
появление альфа-подобной активности на ЭЭГ дает основание для
плохого прогноза восстановления функций ЦНС как у собак [Гур-
вич А. М., 1966], так и у человека [Alving J. et al., 1979; Ira-
gui Y. J., McCutchen Ch., 1983]. Этот прогноз не безнадежен, но в
обоих случаях свидетельствует об относительной тяжести
повреждений мозга.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что исследованная
нами форма активности своим появлением в определенных
условиях способна задерживать восстановление функций ЦНС. Это
влияние может быть связано с мощной импульсацией, исходящей из
лимбической системы на ранних этапах восстановления. Широко
распространяясь по мозгу и преждевременно возбуждая нейронные
системы высших отделов мозга, находящиеся в состоянии глубокой
патологии, она, видимо, срывает или во всяком случае задерживает
их восстановление.
Нейрофизиологические механизмы могут не только нарушать
восстановление организма, но и способствовать ему, если их
правильно используют. В пользу такой роли нейрофизиологических
механизмов постреанимационной патологии свидетельствуют
данные о том, что дозированное электрическое раздражение
латеральной преоитической области гипоталамуса крыс, переживших
10-минутную клиническую смерть, проводимое в течение 30 мин,
начиная с 15 мин постреанимационного периода, достоверно
ускоряет восстановление функций ЦНС [Тажибаева Д. С, 1984]. Этот
уникальный факт заслуживает тщательного изучения, поскольку
он может открыть принципиально новые пути воздействия на
процесс постреанимационного восстановления.
Говоря о нейрофизиологических механизмах
постреанимационной патологии, следует иметь в виду и вклад нарушений нейроген-
322
вой регуляции гомеостаза, эндокринных желез, всех внутренних
органов и систем. К сожалению, этот вклад в условиях
постреанимационной патологии только начинает оцениваться, хотя сведения
о роли нервной системы в регуляции практически всех
экстрацеребральных процессов многообразны и убедительны, а роли ЦНС
в патологии шока посвящена огромная литература [Кулагин В. К.,
1978; Насонкин О. С, Пашковский Э. В., 1984; Kovach A. G. В.,
Sand'orP., 1976].
В нашем распоряжении имеются факты, свидетельствующие о
том, что часть постреанимационной патологии соматических
систем, например сердечно-сосудистой, обусловлена ишемическими
или постреанимационными изменениями ЦНС. Как было показано
выше, природа отсроченных постреанимационных изменений
гемодинамики сложна и многофакторна [Евтушенко А. Я., 1981].
Однако имеются данные, свидетельствующие о наличии зависимости
изменений центральной гемодинамики от изолированной ишемии
мозга [Трубина И. Е., Волков А. В., 1976]. Так,
после^б—10-минутной компрессионной ишемии мозга грубых нарушений показателей
центральной гемодинамики в восстановительном периоде не
наблюдается. К 3-му часу большинство из них нормализуется. А у
животных, перенесших 20-минутную ишемию, через час после
возобновления кровообращения в мозге ударный индекс сердца
оказывается сниженным на 51% по сравнению с исходным, рабочий
индекс левого желудочка, частота сердечных сокращений и АД
возрастают соответственно на 53, 128 и 21%. Минутный объем
сердца при этом достоверно не отличается от исходного. К 3-му
часу восстановления у животных, перенесших ишемию мозга
большей длительности, развивается синдром низкого сердечного
выброса: минутный объем сердца снижается до 70%, а ударный объем —
до 38% от исходного, несмотря на относительное урежение пульса.
АД при этом существенно не изменяется по сравнению с АД в
1-й час постишемического периода. Развитию артериальной гипо-
тензии на фоне снижения объемной скорости кровотока в
организме препятствует возрастание общего периферического сосудистого
сопротивления в 1,7 раза. ЦВД уменьшается в среднем на 31 мм
вод. ст.
Изменения центральной гемодинамики и кислородного бюджета
были сопоставлены у животных, перенесших 20-минутную
компрессионную ишемию мозга и 12—15-мпнутную общую остановку
кровообращения в организме. После этих воздействий, как было
показано, тяжесть повреждений мозга примерно одинакова.
Оказалось, что в обоих случаях гемодинамические изменения
характеризуются однонаправленностью. Это дает основания думать о
наличии связи синдрома низкого сердечного выброса в
постреанимационных состояниях с нарушениями нейрогуморальной регуляции
сердечно-сосудистой системы, возникающими в организме во время
ишемии мозга. Различия же в изменениях заключаются в том, что
после общей остановки кровообращения нарушения гемодинамики
более выражены. Это свидетельствует об участии в механизмах
22*
323

развития рассматриваемой формы патологии и других факторов.
Интересное наблюдения сделали S. E. Gisvold и соавт. (1984):
'большие дозы тиопентала натрия вызывают аритмии сердца
только у обезьян, переживших длительную ишемию мозга.
Таким образом, короткая изолированная ишемия мозга не
вызывает существенных изменений гемодинамики, тогда как
длительная ишемия влечет за собой такие же по характеру изменения, как
и остановка кровообращения во всем организме. Следует при этом
иметь в виду, что компрессионная ишемия вызывает
генерализованный спазм сосудов, который может повредить и сердце, и
другие внутренние органы (печень, почки), и это могло бы быть
причиной указанных изменений гемодинамики. Однако фактор
органной гипоксии в обеих описанных выше группах опытов выражен
одинаково, так как вызванное ишемией мозга возбуждение
симпатической нервной системы прекращается в основном в пределах
3—5 мин. Иными словами, этот механизм выражен одинаково в
обоих группах опытов и вряд ли является причиной
наблюдавшихся после длительной ишемии мозга гемодинамических нарушений.
Следовательно, есть основания полагать, что в сложном механизме
развития отсроченного постреанимационного падения сердечного
выброса и гиподинамии имеется прямой или опосредованный вклад
чисто нейрогенных и (или) нейроэндокринных механизмов.
Известно, что в постреанимационном периоде могут набюдать-
ся те или иные формы легочной недостаточности. Они могут быть
связаны с полнокровием легких, явлениями отека легких,
шунтированием крови. Иногда в их основе лежат изменения,
микроскопическая структура которых напоминает «шоковые» легкие. Хотя
эти изменения наблюдаются не во всех экспериментах,
существенно, что они развиваются и в постишемическом [Gisvold S. E. et al.,
1984] или даже постгипоксическом [Wohns R. N. W., Kerste-
in M. D., 1982] периоде после воздействия, направленного только
на головной мозг и не затрагивающего экстрацеребральные
системы. Нейрогенную природу этих легочных поражений удалось
прямо доказать, предотвратив развитие легочной патологии при изо-
.лированной гипоксии мозга предварительным введением фенитонна
(дилантина, дифенилгидантоина). Этот препарат эффективен
только в случаях поражений легких, вызванных гипоксией мозга, и не
оказывает защитного действия при аналогичных поражениях,
обусловленных системной гипотензией [Wohns R. N. W., Kerste-
in M. D., 1982]. На основании экспериментов R. N. W. Wohns и
М. D. Kerstein можно, таким образом, утверждать, что защитное
действие фепитоина не связано с его влиянием на периферические
нервные или сосудистые структуры, а определяется его действием
на ЦНС. Известно, что в сложном действии фенитоина важное
место занимает его стабилизирующее влияние на мембраны
нейронов и глин [Woodbury D. М., 1971].
Механизм развития нейрогенных изменений легких не вполне
ясен. Они могут быть опосредованы возникающими при
изолированной ишемии мозга нарушениями свертывающих систем крови
324
типа коагулопатии потребления [Hossmann K.-A., 1977, 1982].
Причиной их может быть и активация а-адренергической системы,
связанная с патологическими влияниями, исходящими из
соответствующего центра гипоталамуса [Тель Л. 3., 1984]. В этом случае
массивные адренергические влияния вызывают преходящую, но
генерализованную вазоконстрикцию с переходом крови из системы
высокого давления в легочную систему кровообращения п
развитием в ней гипертензии и гиповолемии. Такой механизм более
вероятен для периода умирания, особенно при длительной
неполной ишемии или гипоксии. Реализуются же последствия такого
воздействия лишь позднее, в постреанимационном периоде
[Gisvold S. E. et al., 1984]. Но нарушения легочного кровообращения
могут быть обусловлены и собственно постреанимационными
механизмами. Так, они могут возникнуть в связи с ишемическпм
выключением преоптического гипоталамического центра и растор-
маживанием эдемогенных центров, расположенных каудальнее
[Wohns R. N. W., Kerstein M. D., 1982].
Не вполне ясны механизмы коагулопатических нарушений,
возникающих при изолированной ишемии головного мозга
[Hossmann K.-A., Hossmann V., 1977]. В этом случае после длительной
(GO мин) ишемии мозга (кошки) обнаружены явления выраженной
коагулопатии и ДВС. Эти нарушения можно объяснить выбросом
тромбопластических веществ в кровь из поврежденного мозга после
начала рециркуляции, так как известно, что свертывающие
системы крови поражаются при мозговой ишемии [Hirsch H. et al.,
19641 и даже небольшой травме черепа [Van der Sande J. J. et al.,
1981]. Но можно полагать, что нарушения свертывающих систем
крови, столь выраженные в постреанимационном периоде, также
могут быть (во всяком случае частично) нейрогенно
обусловленными. Роль нейрогенных факторов в регуляции систем свертывания
крови хорошо известна [Кудряшов Б. А., 1975].
Получены также данные, свидетельствующие о том, что можно
активировать механизмы иммунологической защиты у животных
(крыс), переживших клиническую смерть, введением в течение
4 дней после реанимации комплекса психостимуляторов [Мухам-
бетов Д. Д., Ратников В. И., 1984].
Хотя многое в проблеме роли ЦНС в постреанимационных
процессах остается неясным и спорным, по-видимому, оправданы
поиски способов определения степени компетентности и участия
нервной системы, а также ее центральных аппаратов и
нейроэндокринных механизмов в каждом из звеньев постреанимационной
патологии организма. Но уже можно утверждать, что в
постреанимационной патологии мозг является не только пассивным
поражающимся органом, но и активным участником процесса.
Посредством нейрофизиологических механизмов мозг не может не
вмешиваться в течение процесса, способствуя или препятствуя ему.
Вклад эндокринных нарушений в постреанимационную
патологию ЦНС. В связи с вопросом о роли нейрогенных влияний в
постреанимационной патологии организма в целом и ЦНС в частности
325

находится и вопрос о вкладе в эту патологию эндокринных
нарушений.
Для выяснения существа, природы и значения
постреанимационной эндокринопатии были изучены глюкокортикоиды как
ведущие адаптивные гормоны, тироидные гормоны, имеющие важное
значение в адаптации к гипоксии, инсулин и половые стероиды,
определяющие уровень анаболических процессов в организме
[Волков А. В., 1980]. Динамика изменений содержания свободных
17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в артериальной плазме была
исследована у собак в течение 12—24 ч восстановительного
периода после 1—10 мин клинической смерти, вызванной в условиях
нормотермии острой кровопотерей, механической асфиксией, а
также 2-часовой гиповолемической гипотензией на уровне 40 мм
рт. ст. и прекращением кровообращения на 10—12 мин вследствие
фибрилляции желудочков сердца после электротравмы. Во всех
опытах при реанимации были выявлены три типа динамики
17-ОКС, отличающиеся по величине концентрации гормона во
время умирания и в начале оживления и направленности изменений
их содержания через 6; 12 и 24 ч (рис. 35): типы А, Б и В с
подразделением типа В в зависимости от исхода оживления на подтип
Bi — у выживших и Вг — у погибших животных. Благоприятное
течение постреанимационного периода, быстрое внешнее полное
неврологическое восстановление и положительные окончательные
результаты реанимации наблюдались при высоком содержании
17-OKG в начале оживления, его снижении через 6 ч и новом
увеличении через 12 ч или же при прогрессивном уменьшении уровня
17-OKG от начала оживления к 6- и 12-му часам (типы А и Б).
Напротив, тяжелые неврологические расстройства (ригидность
мышц, атаксия, эпилептиформный статус, декортикация) и
постреанимационные соматические осложнения отмечались при
относительно низких уровнях 17-OKG в начале оживления и
последующем их увеличении. При этом у животных, выживших в
дальнейшем с задержанным полным или неполным восстановлением
неврологического статуса (тип Bi), отмечалось быстрое нарастание
концентрации 17-OKG с тенденцией к ее снижению к 12-му часу.
У погибавших же животных содержание 17-ОКС в плазме через
6 и 12 ч прогрессивно, но замедленно увеличивалось (тип Вг).
Два фактора определяют уровень гормона в крови: скорость его
секреции железой и скорость потребления тканями. При
определении скорости обменного очищения плазмы от 17-ОКС между 1- и
6-м часами после оживления были обнаружены увеличение этого
показателя на 51% при типах А и Б, отсутствие различий с
контролем при типе Bi и снижение на 35% при типе Вг. Общая
скорость обменного очищения плазмы от 17-OKG уменьшалась за счет
резкого падения скорости печеночного очищения от гормонов при
некотором увеличении внеспланхнического клиренса. Одной из
общих причин уменьшения скорости обменного очищения 17-ОКС
после реанимации служила постреанимационная недостаточность
кровообращения: это снижение развивалось при моделировании
326
т с
Постреанимационный период
17-ОКС
20-24ч
20-24ч 17-ОКС
Т С
Постреанимационный период
Рис. 35. Типичные изменения содержания (мкг на 100 мл) 17-ОКС плазмы
в раннем постреанимационом периоде после 1—10 мин клинической смерти
от обескровливания механической асфиксии и электротравмы.
ТС — период терминального состояния (данные А. В. Волкова).
синдрома низкого сердечного выброса с помощью умеренной гипо-
волемии. Скорость выхода 17-ОКС в плазму во время опыта
возросла в 10—40 раз по сравнению с таковой в физиологических
условиях. Однако степень увеличения была наименьшей при
типе В и особенно при подтипе Вг.
Формирование типа постреанимационного глюкокортикоидного
статуса тесно коррелировало с уровнем гормонов перед опытом и
его изменениями во время терминального состояния, с тяжестью
и видом терминального состояния, а также с темпами
первоначального восстановления функций ЦНС, результатами восстановления
неврологического статуса, сохранностью КП в коре мозжечка и
выживанием животных. При этом количество глюкокортикоидов во
время умирания и оживления влияло на длительность умирания и
тяжесть гипоксических поражений, а динамика изменений уровня
гормонов между 1-м — 6-м часами после оживления — на ход вос-
327

становления. Первое подтверждает наличие небольшой, но
достоверной отрицательной корреляции (г =—0,3, р<0,05) между
содержанием 17-OKG при оживлении и временем появления дыхания
и роговичных рефлексов, а второе — достоверная отрицательная
корреляция (г= —0,64, р<0,05) между разницей в содержании
17-ОКС через 6 ч и 30 мин после оживления и числом
сохранившихся КП через 2—3 нед опыта.
Полученные данные свидетельствуют об относительной
секреторной и эффекторной глюкокортикоидной недостаточности для
отдельных тканей, прежде всего печени, при тяжелом течении
постреанимационного периода. Действительно, адреналэктомия во
время легкого терминального состояния неизбежно приводила к
гибели животных через 8—10 ч после оживления при явлениях
сердечно-сосудистой недостаточности. Напротив, введение в
артерию гидрокортизона в дозе 1—2 мг/кг при оживлении
способствовало более частому формированию благоприятной динамики
17-ОКС и достоверно улучшало результаты реанимации после 7 мин
клинической смерти от обескровливания и прежде всего у
животных с высокой исходной реактивностью надпочечников. При
пониженном уровне глюкокортикоидов во время терминального
состояния положительного эффекта в ряде случаев удавалось добиться
только введением больших количеств гидрокортизона (10—
20 мг/кг).
Однако, как известно, не только глюкокортикоиды, но и другие
гормоны влияют на защитно-компенсаторные процессы,
протекающие в организме при стрессе. Поэтому были исследованы
корреляции глюкокортикоидного статуса с функциональным состоянием
щитовидной и поджелудочной желез [Волков А. В.,
Ефремова Н. М., 1973]. Установлено, что типы динамики 17-ОКС в
плазме в раннем постреанимационном периоде тесно коррелируют с
изменениями содержания связанного с белками йода плазмы.
Благоприятным типам динамики 17-ОКС плазмы А, Б и Bi и
выживанию животных сопутствовало прогрессивное снижение содержания
тироидных гормонов в течение 6—12 ч после оживления. У
погибавших животных одновременно с замедленным нарастанием
уровня 17-ОКС (тип Вг) увеличивалось и содержание тироидных
гормонов.
Угнетение функций щитовидной железы после реанимации
путем субтотальной тиреоидэктомии во время 7-минутной
клинической смерти от обескровливания приводило к формированию более
благоприятной постреанимационной динамики 17-ОКС (особенно
у животных с высокой исходной реактивностью коры
надпочечников) и улучшало окончательные результаты оживления. Однако у
животных с исходной относительной глюкокортикоидной
недостаточностью тиреоидэктомия была неэффективной. Существенно, что
введение тироидных гормонов в начале реанимации достоверно не
ухудшало ее окончательные результаты. При моделировании
противоположных изменений тироидного статуса после оживления
небольшое изменение количества глюкокортикоидов всегда способст-
328
вовало неблагоприятному исходу реанимации, что подчеркивает
ведущее значение глюкокортикоидов при реанимации. Вместе с тем
складывается впечатление, что угнетение функций щитовидной
железы после оживления полезно только при большом выбросе
глюкокортикоидов в кровь, при низком же благоприятна
преходящая активация щитовидной железы как фактора, усиливающего
эндогенную секрецию глюкокортикоидов. Согласующиеся с этими
данными, но все же неожиданные результаты были получены при
введении тироксина (1 мг/кг) за 6 ч до опыта. При этом
достоверно улучшались результаты реанимации после 7-минутной
клинической смерти от обескровливания, часто наблюдалась
благоприятная динамика 17-ОКС, что практически не отмечалось в контроле.
Для выяснения корреляции динамики глюкокортикоидов с
изменениями содержания гормонов поджелудочной железы
исследовали влияние острой недостаточности инсулина, глюкагона, сома-
тостатина (субтотальная панкреаэктомия) на постреанимационную
динамику глюкокортикоидов после 1—2-минутной клинической
смерти от кровопотери. При этом динамика 17-ОКС в плазме после
оживления сменялась на менее благоприятную. Вместе с тем
введение в начале мероприятий по оживлению после 15-минутной
остановки кровообращения в организме кортикотропина, кортизо-
ла и инсулина с глюкозой достоверно повышало выживаемость
животных с восстановлением неврологического статуса.
Активное влияние взаимодействия гормонов коры
надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез на постреанимационный
процесс поставило естественный вопрос о роли в нем половых
стероидов. Оказалось, что однократное введение тестостерона (5—
10 мг/кг) или эстрадиола (1 мг/кг) в определенных дозах после
15-минутной остановки сердца на темп первоначального
восстановления жизненных функций не повлияло, но достоверно улучшило
конечный результат оживления. Тестостерон был несколько более
эффективен у самок, а эстрадиол — у самцов. Особенностью
действия последнего было увеличение числа животных обоего пола с
быстрым полным восстановлением неврологического статуса (до
47% против 8% в контроле). Следовательно, не отдельные
гормоны, а суммарный гормональный баланс и определенные его
фазовые изменения обеспечивали устойчивость организма к гипоксии
и возможности восстановления после нее. При этом в
постреанимационном периоде, по-видимому, ведущее значение имеют
нарушения гормональных соотношений, относительный избыток или
недостаток гормонов. Существенно также, что была выявлена
возможность моделирования благоприятного эндогенного гормонального
статуса путем дополнительного введения одних и профилактики
чрезмерной продукции других гормонов.
Природа описанных гормональных нарушений не ясна.
Априорно кажется беспорным, что в генезе постреанимационных
эндокринных нарушений патология ЦНС должна принимать
существенное участие. Однако в описанных эндокринных нарушениях
пока удалось установить роль постреанимационных расстройств
329

периферического кровообращения. Были исследованы реакции
желез внутренней секреции в течение 9 ч после 2-, 8- и 10-минутной
клинической смерти от обескровливания. При реанимации
кровообращение оптимизировали путем умеренного недовосполнения
кровопотери в начале оживления (разгрузка сердца) и
последующего проведения гемодилюции полиглюкином со снижением гема-
токрита в среднем на 16% от исходной величины [Волков А. В.
и др., 1973]. Изменения гормональных реакций в этих условиях в
целом имели более благоприятный характер, чем в контроле. В
течение 9 ч постреанимационного периода концентрация общих и
биологически активных 11-оксикортикоидов в плазме
поддерживалась на более высоком уровне при сохранении их фазовых
изменений, но при ослаблении секреции кортикотропина. Наблюдались
менее глубокое угнетение функций щитовидной железы и фазовые
изменения содержания тироидных гормонов в плазме.
Постреанимационная гипергликемия сменялась нормогликемией через 6—9 ч
после оживления. Наряду с этим независимо от срока прекращения
кровообращения в течение часа после оживления активизировалось
симпатическое звено симпатико-адреналиновой системы с
последующим уменьшением содержания норадреналина в крови и
некоторым преобладанием через 6—9 ч активности адреналового
звена.
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что
эндокринные нарушения являются существенным звеном в цепи
процессов, влияющих на восстановление мозга.
4.4.
Эффект устранения действия
патогенных факторов постреанимационного периода
(возможности увеличения сроков клинической смерти)
Эффективность ряда воздействий, применяемых в
постреанимационном периоде, является лучшей проверкой правильности
представлений о значении постреанимационных процессов для
патологии мозга и о порядке их развития во времени.
В предыдущей главе была сделана попытка систематизировать
сведения об основных пусковых патогенных факторах
постреанимационного периода и времени их действия на мозг. Было
показано, что причинами относительной краткости сроков клинической
смерти, совместимых с полным восстановлением функций
организма, являются: а) пролонгирование первичной циркуляторной апок-
сии вследствие нарушений микроциркуляции в мозге, возникших в
период прекращения кровообращения, и б) возникновение
комплекса новых патологических процессов, развертывающихся в
экстра- и пнтрацеребральных системах организма. Комплекс этих
патологических процессов весьма сложен и до конца не расшифрован.
В развитии постреанимационной патологии в ЦНС участвуют, как
было показано в предыдущих разделах, интимные механизмы,
действующие в самой нервной ткани и в организме в целом, «запу-
330
скаемые» самим восстановлением кровообращения и оксигенации
и не сводимые к известным причинам. Сущность этих механизмов
до настоящего времени изучена недостаточно, и пути управления
ими не ясны. Тем не менее и то, что известно сейчас о факторах,
определяющих развитие необратимых изменений в мозге
организмов, переживших полное прекращение кровообращения, открывает
несколько путей уменьшения объема этих изменений или, иными
словами, удлинения сроков клинической смерти. Из них мы
рассмотрим только пути защиты мозга в постреанимационном
периоде. Профилактика постреанимационных изменений с помощью
снижения температуры тела или мозга и применения антигипок-
сантов и наркотических средств до начала оживления
выходит за рамки задач этой книги.
Защитить мозг от влияния патогенных факторов после начала
реанимационных мероприятий теоретически представляется
возможным, если действовать в следующих направлениях:
а) сокращать сроки первичной ишемии путем эффективного
устранения связанных с ней нарушений микроциркуляции;
б) подавлять интрацеребральные патологические процессы —
фатальное следствие перенесенной ишемии и восстановления
кровообращения;
в) нормализовать внутреннюю среду и гомеостаз, что должно
предотвратить развитие экстрацеребрально обусловленной
вторичной гипоксии и интоксикации.
Опыт экспериментальной терапии, накопленный к настоящему
времени, свидетельствует о целесообразности разделения
эффективных воздействий на две группы: а) воздействия, применяемые
на ранних этапах постреанимационного периода, и б) воздействия,
применяемые в течение первых нескольких суток после
реанимации. Из воздействий первой группы наиболее явный эффект в
условиях эксперимента достигнут следующими мероприятиями.
1. Усиление перфузии мозга и организма в целом:
а) путем повышения среднего артериального и перфузионного
давлений;
б) путем улучшения состояния системы микроциркуляции
мозга;
в) путем улучшения реологических характеристик крови.
2. Хорошая оксигенация крови.
3. Детоксикация:
а) путем нейтрализации метаболического ацидоза;
б) путем устранения или нейтрализации действий токсических
веществ.
4. Предотвращение или подавление постреанимационных
патологических процессов в самой ЦНС:
а) на клеточном и тканевом уровне (фармакологические
воздействия) ;
б) на уровне нейрофизиологических систем (охранительные
функциональные режимы, фармакологические воздействия).
5. Улучшение нейрогормонального профиля организма.
331

Воздействия, применяемые на более ранних этапах в
эксперименте, разработаны лучше и их значимость оценена достаточно
полно.
Необходимость и польза усиленной перфузии мозга при
реанимации и в начале постреанимационного периода с обеспечением
значительных объемных скоростей подчеркивалась многими
исследователями, начиная с С. G. Брюхоненко [см. Янковский В. Д. и
др., 1970]. Возобновление перфузии и оксигенации тканей в этот
период выполняет двоякую роль: а) фактора лечебного
(обеспечивая энергетические возможности восстановления и дренаж
продуктов метаболизма) и б) фактора патогенного (доставляя к мозгу
образующий вредносные свободные радикалы кислород, токсины из
других органов и тканей, агломераты форменных элементов, в
особенности тромбоцитов, нарушающие микроциркуляцию). Разорвать
эти две функции возобновления перфузии пока можно, как
показывает экспериментальная терапия, только предельно допустимым
ее усилением: чтобы быть минимально вредной, перфузия мозга
должна быть максимально (оптимально) сильной.
Большое значение введения при оживлении адреналина
доказано давно [Неговский В. А., 1943] и подтверждено многими
исследователями [Redding J. S., Pearson J. W., 1968; Otto V. W. et al.,
1979; Michael J. R. et al., 1984]. Уже в своей ранней работе
К.-А. Hossmann и К. Sato (1970) указали на высокую
эффективность повышения АД в начале постреанимационного периода. Во
всех последующих публикациях К.-А. Hossmann придает АД
значение ведущего фактора. P. Safar и соавт. (1976, 1977) в число
важнейших мер, обеспечивающих восстановление функций мозга
после удлиненных сроков клинической смерти у собак
(фибрилляция сердца), включает поддержание АД на уровне 150—180 мм
рт. ст. в течение 6 ч. Согласно данным И. С. Новодержкиной
(1971), существенно повышенное АД (180—200 мм рт. ст.) в
период, непосредственно следующий за восстановлением сердечной
деятельности (10—15 мин), приводит у собак к увеличению на 2—
3 мин сроков клинической смерти от механической асфиксии,
совместимой с восстановлением функций ЦНС. В результате этой
работы обязательная доза адреналина, которую вводят собакам в
период собственно оживления (непрямой массаж сердца) внутри-
артериально по направлению к сердцу, установлена в нашей
лаборатории равной в 0,1 мл/кг 0,1% раствора.
Но в экспериментах с 15-минутной остановкой кровообращения
(электротравма) у собак показано, что восстановление ЭЭГ связа-
по с повышением среднего АД в первые 10 мин: коэффициент
корреляции среднего АД в это время со скоростью формирования
непрерывной ЭЭГ оказался равным +0,52 (р<0,05); к 30-й минуте
эта связь исчезла (г = +0,23, р<0,1) [Мутускина Е. А. и др.,
1982]. В другой серии экспериментов различие в конечных
результатах восстановления функций ЦНС собак, переживших 12-минут-
пое прекращение кровообращения (электротравма), —
восстановление в пределах 4—7 дней в одной группе животных и гибель в те-
332
чение 1—2 сут в другой — было связано только с тем, что в первой:
группе среднее АД в течение первых 10 мин постреанимационного-
периода было равно 174,4+10,2 мм рт. ст., а во второй — 106,5±
+8,5 мм рт. ст. (р<0,001). К 20-й минуте постреанимационного*
периода АД в обеих группах выравнивалось. Остальные условия в
обеих группах были одинаковыми [Болякина Г. К., 19796].
Повышение среднего АД (а следовательно, и перфузионного
давления мозга) благоприятно действует на восстановление
функций ЦНС и позволяет удлинить сроки клинической смерти,
по-видимому, в значительной мере благодаря вымыванию из мозга
скопившихся там эмболизирующих конгломератов клеточных
элементов крови, восстановлению микроциркуляции [Ames A., 1981], а
также удалению из мозга токсических продуктов обмена веществ.
Вместе с тем использование повышенного АД в начальных
стадиях оживления, оказавшееся, по данным ряда авторов,
эффективным в экспериментах и на обезьянах, и на кроликах [Miller J. R.,
Myers R. E., 1972; Fischer E. G., Ames A., 1972], требует
осторожности. Чрезмерное и повторное увеличение давления может
повлечь за собой ухудшение процесса восстановления функций
ЦНС и вызвать дополнительные повреждения мозга [Jto U. et al.,
1980; Arai T. et al., 1981]. Эти условия подлежат уточнению в ходе
дальнейших исследований. Однако стабильность и оптимальность
гемодинамических показателей являются важнейшим условием
успешного восстановления функций ЦНС при оживлении.
Нам представляется необходимым поддерживать среднее АД во
время массажа сердца на уровне 100—105 мм рт. ст. и весьма
полезным— на уровне 150—170 мм рт. ст. в течение первых 15—
20 мин после восстановления самостоятельной деятельности
сердца. В последующем среднее АД должно удерживаться на уровне
120—130 мм рт. ст. Поддержание артериальной гипертензии в
течение более длительного времени, по-видимому, не имеет смысла,
а может быть даже опасно. Оптимальный уровень АД зависит,
вероятно, и от вида животных. Так, A. L. Bleyaert и соавт. (1978b)
для обезьян считают наилучшим создание в постишемическом
периоде гипертензии со средним АД 110—130 мм рт. ст. в течение
2—5 мин с последующим снижением давления до нормы.
Второй путь улучшения микроциркуляции крови в мозге —
улучшение реологических свойств крови,
уменьшение ее вязкости, снижение гематокрита, что может быть
достигнуто путем замены части крови низкомолекулярным декстраном
(реополиглюкином). P. Safar и соавт. (1976) предлагали
использовать в этих целях быструю внутриаортальную инъекцию 10%
раствора декстрана-40 в дозе 10 мл/кг в сочетании с введением
гепарина и нормоволемической гемодилюцией (гематокрит снижается до
0,25—0,3 л/л), заменяя часть крови таким же количеством
декстрана-40, который вводят внутривенно и медленно (30 мин). Это
воздействие достоверно улучшало восстановленпе функций ЦНС
собак после 12-минутной остановки кровообращения.
И. Е. Трубина и соавт. (1980) изучали влияние гемодилюции:
33S

на восстановление функций организма на модели 17-минутной
остановки кровообращения, вызванной фибрилляцией сердца
(электротравма, наркотизированные пантопоном б—8 мг/кг и нембуталом
о—15 мг/кг взрослые собаки).
Животных оживляли с помощью наружного массажа сердца, внутриар-
териального введения раствора адреналина (1:1000, ОД мл/кг) с 30—40 мл
изотопического раствора хлорида натрия, электрической дефибрилляции
сердца п ИВЛ 80% кислорода. В острых и хронических опытах основной
группы после возобновления стойкой сердечной деятельности начинали
внутривенную капельную инфузию реополиглюкина с одновременным
кровопусканием из правого сердца, темп которых контролировали по уровню
артериального и легочно-артерпалыюго давления н показателю гематокрита.
Средние величины объемов выпущенной из правого сердца крови и инфу-
зии реополиглюкина на 20-, 30- и 60-й минутах оживления были
соответственно 9,0±0,9 и 5,2+0,8; 14,5 + 1,6 и 9,0±0,6; 20,0±1,9 и 16,4±1,9 мл/кг. Нэ
60-й минуте прекращали кровопускание из сердца и в течение последующих
2 ч вводили реополиглюкин (5—6 мл/кг) с целью восполнения объема крови.
Животные, у которых не создавали гемодилюции при оживлении, служили
контролем.
В основной группе опытов с определением гемодилюции реопо-
лиглюкином гематокрит после оживления прогрессивно снижался
(с 0,49 перед электротравмой до 0,41, 0,35 и 0,32 л/л через 30; 60»
и 180 мин соответственно после реанимации) и на всех этапах
исследования был значительно ниже, чем в контроле. Восстановление-
сердечной деятельности и дыхания при оживлении происходило в
те же сроки, что и в контроле (соответственно 3,1±0,3 и 4,0zt
±0,8 мин), но роговичные рефлексы восстанавливались раньше —
через 18,5+0,6 мин (в контроле через 26,0±0,6 мин, р-<0,01).
Применение реополиглюкина на начальных этапах оживления
без создания гиперволемии в этих экспериментах, как и в
исследовании А. Я. Евтушенко (1981), предупреждало развитие синдрома
«низкого сердечного выброса», наблюдавшегося в контроле. Череа
1 и 3 ч после оживления основные показатели центральной
гемодинамики существенно не отличались от исходных величин.
Суммарное потребление кислорода организмом сохранялось повышенным
на 30—47% по отношению к исходному не только через 1 ч, но, в-
отличие от контрольной группы, и через 3 ч после оживления. При
этом тяжесть метаболического ацидоза на всех этапах
исследования после реанимации была выражена менее значительно, а
степень его компенсации — более полно, чем в контроле. К 3 ч
постреанимационного периода ликвидировались все расстройства
кислотно-основного баланса, вызванные остановкой кровообращения.
Гемодилюция реополиглюкином положительно влияла на
периферическое кровообращение. В противоположность контрольной
группе в опыте кровоток в почке на 30- и 60-й минутах оживления
превышал исходный уровень на 35—46%, а через 3 ч достоверно от
него не отличался. Увеличение кровотока в задней конечности на
30-й минуте оживления было выражено значительнее, чем в
контроле,— соответственно на 157 и 23%. В дальнейшем, через 1—3 ч
восстановительного периода, кровоток в конечности снижался до>
исходных величин.
334
Весьма существенно также, что на 30—60-й минуте оживления
увеличение перфузии в изучаемых периферических тканях
сопровождалось резким возрастанием (в 1'/2—3 раза) потребления в них
кислорода как по сравнению с исходными значениями, так и по
отношению к контролю. Эти данные свидетельствовали об
уменьшении шунтирования н увеличении доли нутритивного кровотока в
тканях (особенно в мышцах) па ранних этапах оживления при
гемодилюции. Через 3 ч после оживления потребление кислорода
тканями почки все еще оставалось повышенным, тогда как в
конечности оно имело тенденцию к падению ниже исходных
значений.
Использование реополиглюкина в комплексе реанимационных
мероприятий существенно изменило окончательные результаты
оживления. Если в контроле в хронических экспериментах все
животные погибали на 1—2-е сутки после перенесенного
терминального состояния, то в хронических опытах основной группы все
животные выжили с видимым полным или неполным неврологическим
восстановлением.
Таким образом, создание гемодилюции реополиглюкином при
оживлении после 17-минутной остановки кровообращения
значительно улучшало показатели кровообращения и кислородного
режима организма, снижало степень постгипоксических расстройств
метаболизма, способствовало более быстрой их ликвидации и
ускоряло восстановление функций мозга. Учитывая полученные
данные, специального рассмотрения требует вопрос о допустимой
степени гемодилюции в постреанимационных состояниях.
Гемодилюция, положительно влияя на периферическое кровообращение п
облегчая работу сердца, улучшает доставку и утилизацию
кислорода в тканях. Однако количество транспортируемого кислорода
может при этом уменьшаться вследствие возникающей чрезмерной!
анемии и (или) недостаточного увеличения кровотока в организме^
При этом снижение концентрации гемоглобина в крови оказывает
на транспорт кислорода такое же сильное влияние, как и
уменьшение минутного объема сердца.
В контрольных опытах транспорт кислорода после оживления
прогрессивно снижался в результате резкого угнетения сердечного
выброса и достигал к 3 ч восстановительного периода 38,9% от
«сходного. При гемодилюции количество доставляемого тканям
кислорода на всех этапах исследования было в 1,4—1,9 раза выше,
чем в контроле. Однако и в этих условиях оно не превышало
исходных значений и снижалось между 1-м и 3-м часами на 30%
вследствие возрастания степени гемодилюции и относительного
уменьшения сердечного выброса. Потребление кислорода
организмом в целом в это время оставалось повышенным, но в тканях
конечности оно уже имело тенденцию к снижению. Последнее
происходило при объемных скоростях кровотока, близких к исходным,
и при относительно высоком напряжении (45 мм рт. ст.) и
насыщении гемоглобина (65%) кислородом в оттекающей от
конечности венозной крови.
335

Учитывая изложенное, в раннем постреанимационном периоде
можно считать оптимальной изоволемическую гемодилюцию с ге-
матокритом не ниже 0,35 л/л. Более резкая гемодилюция (0,25—
0,30 л/л), по-видимому, нецелесообразна в постреанимационных
состояниях в связи со снижением функциональных возможностей
сердечно-сосудистой системы и прогрессирующим уменьшением
транспорта кислорода. В случае ее возникновения требуются
специальные мероприятия, направленные на увеличение объемной
скорости кровотока в организме, и прежде всего лечение кардио-
стимулирующими препаратами и создание контролируемой гипер-
волемии. „ ,гаР
Влияние режима ИВЛ на восстановление функции цнь
первоначально оценивалось только по степени оксигенации крови.
Опыт показал [см. также Kaupp P. et al., 1960], что лучшие
результаты получаются при ИВЛ 80-100% кислородом, во всяком
случае в начале оживления. Данные, полученные в нашей
лаборатории, свидетельствуют о том, что в условиях эксперимента ИВЛ,.
следует проводить под перемежающимся положительным
давлением Более сложным является выбор оптимального дыхательного и
минутного объема ИВЛ. В. Lind и соавт. (1975), К.-А. Hossmanu и
V Zimmermann (1974) в экспериментах на собаках и кошках
поддерживали РаС02 близким к норме (35-42 мм рт ст.), считая
вредной как гипо-, так и гиперкапнию. P. Safar (1981)
рекомендует умеренную гипокапнию (25—35 мм рт. ст.).
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что резкое
снижение РаС02 полезно, особенно в начале оживления. Этот
вопрос С В. Толова и соавт. (1977) изучали в экспериментах на не-
наркотизированных собаках, перенесших lD-минутное
прекращение кровообращения (фибрилляция сердца). Исследовали влияние
дыхательных объемов 20; 30; 40 и 50 мл/кг при частоте дыхания
16 в минуту (ИВЛ с помощью аппарата РО-2) на сроки и характер
восстановления деятельности дыхательного центра (по электро-
миограмме дыхательных мышц), ЭЭГ, газовый состав крови и КОС.
Как в этих острых, так и в хронических экспериментах (19/8)
показано что большой объем ИВЛ, круто уже в первые 5 мин снижая
РаС02 способствует ускорению нормализации рН и уменьшению,
дефицита оснований (табл. 22). При использовании больших
дыхательных объемов (VT 50 мл/кг) восстановление функции ЦНС*
происходит быстрее, чем при VT 30 мл/кг, по показателям как
начального, так и конечного восстановления функции ЦНС. Быстрее
нормализуется деятельность п инспираторного, и экспираторного
центров, раньше выключаются из акта дыхания дополнительные
дыхательные мышцы, структура дыхательного акта нормализуется
по более благоприятному типу. Так, первоначальная активность в
экспираторных мышцах появлялась соответственно через У 0±
±0 53 и 14 3±2,12 мин (р<0,05) после начала оживления.
Первый самостоятельный вдох в группах животных с различными VT
(30 и 50 мл/кг) появлялся при оживлении в одно и то же время
соответственно через 6,6+0,75 и 6,4±1,34 мин после начала
336
В
S
1
м
ш——
о
о
со
1
е
ожив.
еб
И
а
5
к
н
о
«
Вре»
т
■*
о
ю
\Л
а
ов
к Е
«£
8™
gS
Я о
m й
Я и
> в
£
оказа-
тель
а
Ю
О
■н
тс
о
**•
25
о
со
-н
^".
оо
со
чр
°°.
СМ*
•н
1^
ю
со
СМ
•н
о
8
ю
•^
П"
-н
•^
со
ю-
CD*
-н
г~_
со"
•ч<
<N
00
со
■н
ю
8
N
о
СМ
-н
ю
ю
«*•
°.-#
° 1
со J,
сч
о
а
Рч
N
о
тР
T14J<
О
1"-"
со
О
СО
О)
"НтР
г-
со
со
о
со
"НсО
№.
СМ*
СО
СЛ
"НтР
см
о
со
оо
СЛ
- щ
о о_
■Н^о"
°°. V
S3
О)
m
о" см
■Лео -
см о
оо" V
СМ
т1<
Ю
СО О
■Н*-о
°- V
со
оо
СО
о
+Г
00
о
т1<
о
о"
Л Си
О)
о
о
-н
г~
(N
О
о
-н
т1<
СМ
г~
см
о
о"
-н
СЛ
!>.
СМ
О
О
-н
оо
г-
со
о
о"
-н
8
1"--
со
©_
о"
-н
ел
°1
со"
со
о
о
-н
°1
со*
,
о
о
-н
05
О)
t-
°.t-
° 1
«i
И
Ci,
см
о
- щ
о о_
■Ноо о*
8 V
г-.*
см
о
о" —
•Н^.©"
8 V
!>.
см
о
- щ
о ©_
■Ноо о"
a v
!>.
8
о
о
см
г-."
см
о
- см
о о
"Нг*о
2 V
г-."
см
о
о ю
-н«^°.
8 V
с-
см
о
- ю
о о
■Н°°о-
8 V
г-Г
,
о
о
"Ноо
оо
см
I"-"
о
о"
d о.
см
со
о*
■н
ел
о"
»—•
1
„^
со
о*
-н
ел
ем"
1
оо
тР
о"
■н
см
1П
1
ел
■н
t~-"
7
i^
оо
о"
-н
ел
7
s
о"
-н
СО
_7
eg
1
■*
те
о
-н
см
1
см
ел_
о"
-н
со
со
°.^
° 1
"я
Н
Н
ем *
!>.
—" о_
"Hioo"
°- V
СО
1
ел
о
- см
о о
tW о"
~ V
ел
1
о
оо
о" —
■н °.
со" V
1
<л
^
■н
оо-*
in"
1
00
т1<
о"
-н
©СО
о*
7
СО
со
о"
TllO
Tf
^
eg
1
f~
«
о
"Нсо
о
оГ
см
1
m
о
_-1
"Нсо
05
Г^
1
о
о"
юар.
22 Закаа I* Ш
337"

оживления). Но на фоне ИВЛ с Vt 50 мл/кг через 16,8+0,97 мин
от начала оживления наступало гипокапническое апноэ, т. е.
активность дыхательного центра оказывалась функционально
полностью подавленной. Таким образом, ИВЛ с большими Vt
сокращает время неконтролируемого воздействия дыхательного центра
в форме гаспинга и существенно угнетает это возбуждение в
последующем периоде. Под влиянием ИВЛ с большими Vt
ускоряется восстановление роговичных рефлексов и электрической
активности мозга.
Важно, что при больших дыхательных объемах ИВЛ либо
полиостью устраняет, либо существенно угнетает альфа-подобную
-активность лимбического генеза, наблюдаемую после удлиненных
«сроков прекращения кровообращения. Выше было показано, что
этот эффект ИВЛ, благотворный для ЦНС, связан с тем, что
пассивная гипервентиляция снижает возбуждение дыхательного центра и
устраняет его восходящие активирующие влияния, которые в
начале постреанимационного периода вредны для ЦНС. В этом и
заключается тот собственно нейрофизиологический эффект ИВЛ с
-большими Vt, который обычно не принимается во внимание.
Наиболее существенно, конечно, что только за счет увеличения
дыхательного объема удалось получить полное видимое
восстановление функций ЦНС после 15-минутной остановки
кровообращения у всех 9 животных с неврологическим дефицитом, равным
нулю, к концу 1-й недели после реанимации (у 2 собак —к 3 сут).
В контроле при таком сроке прекращения кровообращения и Vt
30 мл/кг к концу 1-й недели полное восстановление наблюдалось
только у 4 из 9 собак. При меньших Vt животные обычно
погибают, если у них при оживлении не применяют других методов,
•улучшающих течение восстановительного периода. За счет
увеличения дыхательного объема удалось в единичных случаях
получить видимое полное неврологическое восстановление
(неврологический дефицит нуль) даже после 17-минутной остановки
кровообращения, вызванной электротравмой. Однако восстановление
происходило с задержкой, что свидетельствовало о значительных
гистологических изменениях в мозге.
С. В. Толова и соавт. (1979) дополнительно к Vt 50 мл/кг
вводили реополиглюкин (20 мл/кг) и гепарин в малых дозах при
разгрузке правого сердца. Такое «дополнение» улучшало работу
сердца, предупреждало развитие постреанимационных расстройств
центрального и периферического кровообращения, ускоряло
процессы компенсации и ликвидации метаболических нарушений у
собак, перенесших 15-минутную остановку кровообращения
(электротравма). Влияние этого «дополнения» отразилось не столько на
числе выживших животных и числе особей с восстановившимися
•функциями мозга, сколько на полноте восстановления
гистологической структуры мозга (см. далее).
Итак, ИВЛ с большими дыхательными объемами является
методом не только эффективной оксигенации (достаточное
насыщение крови кислородом обеспечивается и при Vt 20—30 мл/кг), ре-
338
гуляции РаС02 и нормализации КОС, но и нейрофизиологическом
защиты мозга.
К этой группе методов относится и применение
буферных раствор ов, способствующих нейтрализации
метаболического ацидоза. Раствор гидрокарбоната натрия в нашей
лаборатории используется более 25 лет [Буланова О. Н., Киселева К. С,
1959]. С его помощью уже давно удавалось восстанавливать
функции ЦНС после клинической смерти, в контроле приводящей
животных к гибели. Эффективность нейтрализации ацидоза с
помощью строго дозированного применения растворов
гидрокарбоната натрия показали в экспериментах на собаках J. S. Redding vt
J. W. Pearson (1968). Единичные мнения о том, что лактацидоз и
величина рН крови не имеют определяющего значения для исхода
церебральной реанимации [Hurwitz В. S., Wolfson S. К., 1969;
Ljunggren В. et al., 1974a], оказываются, таким образом, в
противоречии с опытом других исследователей и нуждаются в
специальном объяснении.
Из всех методов профилактики постреанимационной патологии-
мозга и пролонгирования сроков клинической смерти наиболее
эффективны методы детоксикации: кровозамещение и плаз-
маферез, введение нативной плазмы крови от здоровой собаки,,
экстракорпоральная гемосорбция. Л. Г. Шикунова [см. Шикуно-
ва Л. Г. и др., 1969, 1976] показала, что использование кровозаме-
щения и особенно плазмафереза способствует восстановлению,
функций ЦНС собак, переживших такие сроки клинической
смерти, которые в контрольных условиях оказались несовместимыми с
восстановлением. Цоложительное влияние плазмафереза, полного*
замещения крови и раннего введения растворов гидрокарбоната
натрия на состояние миокарда и общей гемодипамики оживленных
животных подтвердил В. И. Чесноков (1975). Л. Г. Шикунова и
соавт. (1976) показали, что высокой детоксицирующей
активностью обладает нативная плазма собаки-донора. Плазму в дозе-
20 мл/кг вводили ненаркотизированным собакам, пережившим 14—
15-минутную остановку кровообращения (фибрилляция
желудочков сердца) в первые минуты оживления (табл. 23). Применение
только нативной плазмы донора позволило получить полное
внешнее восстановление функций ЦНС в некоторых опытах даже после
17-минутной остановки кровообращения. В той же работе в
опытах на мышах с блокированной ретикулоэндотелиальной системой
авторы выявили, что токсичность сыворотки крови леченых собак,
была много ниже таковой контрольных животных.
Были проанализированы некоторые механизмы действия
нативной плазмы [Новодержкина И. С. и др., 1980].
Собак, переживших 17-минутную остановку кровообращения
(электротравма), лечили дефибринированной плазмой с микродозами гепарина (1,9
ед./мл плазмы). Плазму вводили внутривенно капельно с 3—5-й минуты
постреанимационного периода в течение 3 ч (общая доза 20 мл/кг). Введение
плазмы сочетали с выпусканием крови из правого сердца. Объем введенной
плазмы и выпущенной крови к 3 ч. составлял соответственно 20 и 14,1 мл/кг.
Через сутки плазму вводили повторно (10 мл/кг).
22* 339

ТАБЛИЦА 23. ВЛИЯНИЕ НАТИВНОЙ ПЛАЗМЫ НА ДИНАМИКУ
ВОССТАНОВЛЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ФУНКЦИЙ И ИСХОД ОЖИВЛЕНИЯ COBAK ПОСЛЕ
14—15-МИНУТНОГО ПРЕКРАЩЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ (М±т)
Серия опытов
'Контроль
Введение
нативьой
плазмы
Восстановление функций, мин
сердечная
деятельность
3,9±0,2
3,6±0,2
дыхание
5,3±0,1
5,8±0,3
роговичный
рефлекс
24,7±1,7
19,9±1,0
Исход оживления, число
животных
выжили
3 из 10
9 из 10
р<0,01
погибли
7 из 10
1 из 10
Плазма ингибировала ускоренную в контроле генерацию
тромбина, резко увеличивалось время образования сгустка через 1 и
3 ч, достоверно уменьшалась вязкость крови на всех уровнях
микроциркуляции (табл. 24). Величины сердечного выброса,
кровотока в конечности и ОПС при введении плазмы были близки к
исходным. Транспорт и потребление кислорода оказались выше:
соответственно в 2 и 1,7 раза, чем в контроле. Быстрее
компенсировался метаболический ацидоз. При лечении плазмой полное
видимое восстановление в пределах недели произошло у 8 из И
животных. Таким образом, нативная плазма обладает комплексным
действием, которое включает детоксикацию, восполнение белков
крови, гемодилюцию, нормализацию коагуляционных характеристик
крови.
Одним из препаратов, используемых для детоксикации, служит
альбумин. Его влияние на изменение реологических свойств в
ОЦК слабее, чем реополиглюкина, но он имеет ряд преимуществ
при лечении шока и терминальных состояний. Альбумин
пополняет потери белка, связывает воду и тем самым препятствует
образованию отеков; экзогенно введенный альбумин может быть
утилизирован лизосомальным аппаратом клеток. Помимо своих
коллоидно-осмотических свойств, обеспечивающих гемодинамическпи
эффект, альбумин является «захватчиком» и переносчиком
большинства метаболитов и токсинов в крови [Csogor S. J., 1972].
И. О. Закс и И. Е. Трубина (1978) исследовали действие этого
белка в опытах на собаках, переживших 10—12-минутную остановку
кровообращения от острой кровопотери. Альбумин (10 мл/кг в
10% растворе) начинали вводить сразу после восстановления
сердечной деятельности и продолжали введение в течение 15—25 мин
под контролем АД и легочно-артериального давления.
Использование альбумина в раннем постреанимационном периоде
позволило достоверно снизить токсические свойства крови, которые
определяли методами биотестирования на мышах с выключенной рети-
кулоэндотелиальпой системой. Введение альбумина обеспечила
значительно большую стабильность гемодинамики (сердечный вы-
340
tt
о
в
си
н
£3
пьны;
я
«
§
ев
Восст i
1
«
ев
О,
ектрот;
R
№
еред
д
tP
со
tP
5
□
о
л
R
а
о
£
н
3
н
л
С;
о
г
а
о
л
1
о
К
л
К
ев
со
ев
К
о
а
со
оэ —
-Н-Н
--to
CN—'
—с —с
со
ю
со
-н
о
CN
— to
ю
со
-н
CN
■*
^
о ю
ОО *
CN СО
-н-н
to со
•Ф -
-to
—1 ^
*
to
3
CN
о*
_» —' .
t~- ю
- CN
^-3 -Н
Ы Tl О
COO t^
— 1Л —
— CN
о о о о о о
ю *
т
— со
—(1Л
ел
f~ —
-н-н
t— О!
—'Ю
* со
СО —
-н-н
i"» СП
—< —н
со
to см
-н-н
о сч
СМ
со см
-н-н
И
Рн
. н
н
Р«о
а
реднее АД,
ердечный и:
ио
э о о о о о
V V V V V V
ft*
со
о
ы
-н
о
ы
to
со
to
ю
t^
-н
о
ю
■*
to
CN
ю
j\
■*
f^
т)>
S
ел
■н
to
CN
1Л
1Л
те
-н
S3
о
ю
со
ъ
ПС, дин -с/с
о
& «
*
о
-н
£°
t^
о
■*
■н
о
т)>
CN
CN
■н
—
о
о
.—
8
и"
f-l
о
и
О О
ровоток в к
к исходном
к
ft СЛ*
—ч^
_-<=
о -
■* -Н
С5П<
Т)" СЛ
СО
CN t-
- п
оо
-н-н
юю
со -
V
#
—•СЛ
СО -
-о
-Hcf
те .
—•со
ю
CN ■*
о"—•"
-н-н
■ф СО
о -
-ел
ю
ю
о ю
оо
-н-н
-" CN
со-*
т)" t—
го
се
ч
и
о
и
f-l
ft
се
и
се
f-l
п
я Я
язкость кро
е, сантипуа;
артериолы
венулы
Н Я
ft*
ю
■н
t^
<л
со
CN*
■н
■^4
•
см
~*
*
°°*
+1
CN
to
■ф
CN*
-н
СЛ
——
со
о
ч
t^
»-н
я
ft
а
п
и
S
се
и
пре- и пост
ft ft
СО
- CN
CN —
•--■н -н
■ф о со
СОЮ СЛ
■* —
- 1Л
О) CN JJ
со*т1 о>
ел — t^
ю —
*
Tti 1Л
со -п со
О CN CN
1Л —с
CN
8-Н 8
— Ю —1
ю
ю
о*
О II О
о "И о
—• t- —
■*
о^
«г
о
ft
о
^ 2 >,
ибриноген,
t, %
отребленне
к исходном
икР
341

брос, периферическое сосудистое сопротивление) по сравнению с
контролем. Кроме того, на 10—15% снижался гематокрит,
наблюдались признаки улучшения перфузии тканей, доставки к ним
кислорода, быстрее нормализовались показатели КОС и достоверно
раньше восстанавливались роговичные рефлексы. После
10-минутной клинической смерти отмечено полное восстановление функций
мозга у всех животных, а после 12-минутной все животные
выжили, хотя и с неврологическим дефицитом. В контрольной группе-
все животные погибли.
Особое место в уменьшении объема постреанимационных
патологических изменений в организме в целом и особенно в ЦНС
может занять метод экстракорпоральной гемосорбции на
активированных углях. Работы в этом направлении дали обнадеживающие-
результаты [Неговский В. А., Закс И. О., 1982].
Мероприятия по детоксикации начинали в постреанимационном
периоде сразу после восстановления сердечной деятельности. Для этой цели
подключался артериовенозный шунт с адсорбирующей колонкой на фоне
внутривенного введения альбумина (10 мл/кг в 10% растворе) для
предотвращения развития гипопротеинемии. Перфузию проводили или с помощью
аппарата для гемосорбции (АЭГ) или самотеком (за счет перепада артериовеноз-
ного давления). Производительность перфузии 50—70 мл/мин.
Продолжительность 30 мин. В качестве сорбента пспользовалп углеродные сорбенть»
различной пористости.
Проведение детоксикационной терапии сглаживало ацидотиче-
ский сдвиг крови за счет сорбции кислых метаболитов (лактата и
кислот). При проведении детоксикации изменения КОС крови в-
течение первых 30 мин восстановительного периода были
выражены значительно слабее, чем в контроле, а нормализация этих
показателей наступала достоверно раньше. Детокспкация
существенно влияла и на динамику токсических свойств плазмы крови (см.
выше): в течение всего периода наблюдений (3 ч после
реанимации) плазма крови леченых собак вызывала гибель не более 20%
мышей, а в контроле — более 60 % мышей.
Удаление токсических фракций различной природы
обеспечивало в целом еще более устойчивое состояние гемодинамики в
течение 3 ч постреанимационного периода, чем при использовании
одного альбумина. Если в контрольной группе наблюдалось
прогрессивное падение сердечного выброса и к 3-му часу он снижался до
42% от исходного уровня, то при проведении детоксикацпонных
мероприятий, несмотря на некоторую неустойчивость
гемодинамики в первые минуты после подключения экстракорпорального
контура, уменьшение сердечного выброса в течение всего периода
наблюдения не отмечалось. ОПС оставалось даже ниже исходного и
достоверно отличалось от контроля. Увеличивался и транспорт
кислорода. Суммарное потребление кислорода организмом весь
период наблюдения было достоверно выше исходного. Уменьшение-
патогенного влияния на мозг в раннем постреанимационном
периоде ряда связанных с токсемией экстрацеребральных факторов
привело к более быстрому и полному восстановлению ЦНС. Так,
342
в контроле и при применении одного альбумина при 12-минутной
клинической смерти от кровопотери ни одно животное не
выжило или не восстановился полностью неврологический статус
(соответственно). Даже при 10-минутной клинической смерти
полное неврологическое восстановление в контроле (без гемосорбции
и альбумина) наступало не более, чем у 25% животных. При
проведении детоксикационной терапии после 12-минутной
клинической смерти большинство животных (80%) выжило, причем более
50% особей — с полным неврологическим восстановлением.
Показательно также время восстановления роговичных рефлексов,
которое является прогностическим критерием в раннем
восстановительном периоде: в контроле при 10-минутной клинической смерти оно
составляло 21,1+1,4 мин, при детоксикации при 12-минутной
клинической смерти— 18,3±1,1 мин.
У собак, переживших 16-минутную остановку кровообращения
(фибрилляция желудочков сердца), которым в течение 30 мин
проводили гемосорбцию на экстракорпорально установленной колонке
с активированным углем, были отмечены значительно более
быстрая нормализация рН и оснований крови и достоверно более
раннее восстановление роговичных рефлексов, чем у контрольных
животных. Полное и относительно быстрое (в пределах 3 дней)
восстановление имело место у 5 из 6 животных, а в контроле —
только у 2 из 5 и 3 собаки погибли. Следует подчеркнуть, что
восстановление функций ЦНС при использовании гемосорбции
наступало несмотря на крайнюю неустойчивость АД во время этой
процедуры.
Таким образом, детоксикационная терапия —
экстракорпоральная гемосорбции на фоне внутривенного введения альбумина, —
устраняя постреанимационную токсемию, способствует ликвидации
расстройств гемодинамики: предотвращает падение сердечного
выброса, нормализует периферическое сопротивление, улучшает
перфузию тканей и снабжение их кислородом, нормализует КОС
крови. Облегчая течение раннего восстановительного периода,
детоксикационная терапия ускоряет темп и повышает полноту
восстановления центральной нервной системы.
Наиболее эффективным действием, которое к тому же
сочетается с максимальным «промыванием» организма и мозга, является
метод оживления с помощью донорского искусственного
кровообращения [Адаменко Н. П., 1961, 1981; Янковский В. Д. и др.,
1970]. На начальных этапах реанимации (первые 30 мин)
кровообращение в организме оживляемого животного
(собаки)-реципиента обеспечивается работой сердца собаки-донора при
применении аппарата для искусственного кровобращения. Сосуды донора
и реципиента соединяют по схеме перекрестного кровообращения.
В некоторых случаях при оживлении используют двух доноров,
соединенных по принципу «батареи» [Адаменко Н. П., 1981].
Собственное сердце реципиента в зависимости от причины
смерти либо восстанавливает свои сокращения в ходе перфузии,
работая в этот период без нагрузки (смерть от кровопотери, асфик-
343

сии и др.), либо начинает работать в результате дефибрилляции,
осуществляемой за некоторое время до конца искусственного
кровообращения. Система, чтобы быть эффективной, должна
обеспечивать объемную скорость кровотока, равную 100—300 мл/(кг-
•мин). Это можно осуществить в случае, если масса тела донора
в 3—5 раз превышает массу тела реципиента. Оксигенация ткани
собственными легкими животных иногда бывает недостаточной, в
этих случаях проводят искусственную вентиляцию легких донора
чистым кислородом. Близкий по идее метод использовали Н. Hirsch
и соавт. (1955, 1961) и P. Sobotka (1971), но исследования они
проводили на изолированной голове собак, что исключало
возможность оценки конечных результатов восстановления и состояние
экстрацеребральных систем.
При использовании метода донорского искусственного
кровообращения происходит, кроме промывания сосудов, максимальное
викарирование функций и органов реципиента, которые
пострадали в период прекращения кровообращения. Это касается сердца и,
что особенно важно, тех органов, которые участвуют в детоксика-
ции организма, — печени и почек. Большие объемные скорости
кровотока обеспечивают скорость детоксикации, которую не могут
создать собственные системы реципиента. С помощью указанного-
метода можно полностью восстанавливать функции ЦНС даже
после 20—21-минутной остановки кровообращения
(электротравма), 16-минутной клинической смерти от кровопотери и
19—20-минутной клинической смерти от утопления в соленой воде
[Янковский В. Д. и др., 1970]. У многих подопытных животных было
зарегистрировано постепенное полное восстановление условно-
рефлекторной деятельности [Макаренко Н. В., Адаменко Н. П.,
1980]. Известные трудности в оценке результатов, полученных
этой группой исследователей, были обусловлены тем, что: 1)
эксперименты проводили на собаках, наркотизированных
барбитуратами; 2) в восстановительном периоде развивалась
неконтролируемая гипотермия, может быть, связанная в случае умирания от
утопления с охлаждающим действием соленой воды; 3) не всегда
учитывался возраст животных (эксперименты проводили на
совсем молодых собаках). Для исключения влияния этих факторов
А. И. Заплаткина (1985) провела две серии экспериментов.
Оживление собак после длительной клинической смерти, вызванной
утоплением в соленой воде [Заплаткина А. И., 1985], проводили с помощью
донорского вариапта искусственного кровообращения длительностью ^30 мин.
В первой серии утопление в 1% растворе хлорида натрия (t 23—25 СС)
проводилось под умеренным нембуталовым наркозом (12,5 мг/кг). Длительность
умирания (до последнего вдоха) 5,6±1,0 мин, клинической смерти (время
от последнего вдоха до начала оживления) — 19—23 мин, в двух
экспериментах — соответственно 26,5 и 28,5 мин. Среднее различие сроков
клинической смерти, определяемой по последнему вдоху и прекращению
кровообращения составляло ±1,4±0,2 мин. Первый вдох был отмечен через 6,5 ±0,7
мин Время скрытого восстановления ЭКоГ 26,2±1,6 мин, электрическая
активность становилась непрерывной через 94,2±8,2 мин. Из 9__животных
стойкий неврологический дефицит отмечался только у одной сооаки, а у
остальных животных он падал до нуля к концу 2-х суток.
344
В другой серии экспериментов утопление проводили в таком же
растворе, но с температурой 35—36 °С. Наркоз — хлоралозо-уретаиовый,
длительность умирания — 5,8+0,6 мин, клинической смерти — 19—20 мин, в
одном случае — 27,5 мин. Первый вдох появлялся через 8,0±0,7 мин, время
скрытого восстановления ЭКоГ 27,2±1,5 мин, время установления
непрерывной электрической активности 115.2±13,2 мин. ЭЭГ восстанавливалась без
фазы альфа-подобной активности. Неврологический дефицит [Saliar P. et al.,
1976] через сутки после оживления был равен 7,2 ±2 балла, через 2 сут у
62,5% животных он падал до нуля, к 4-м суткам неврологический дефицит
был равен нулю у всех животных (п = 13). Неврологический статус у собаки
с остановкой кровообращения на 27,5 мин полностью восстановился к 2-м
суткам Средняя амплитуда ВЧС ЭЭГ со 2-х суток начинала снижаться до
5б±10,7% на 6—8-е сутки после оживления. Однако в последующем она
постепенно повышалась, практически нормализуясь к концу месяца (92,5±
±5,9% от нормы).
В обеих сериях экспериментов во время остановки кровообращения
температура тела в прямой кишке снижалась соответственно до 34,8±0,3 и
34,9 ±0,5 °С.
Таким образом, исключение барбитуратов и охлаждения водой,
в которой проводилось утопление, повлекло за собой некоторую
задержку восстановления самостоятельного дыхания и ЭЭГ и
небольшое увеличение времени нормализации неврологического
статуса. Однако нормализация неврологического статуса с очень
небольшой задержкой (по показателю средней амплитуды ВЧС ЭЭГ)
произошла полностью, несмотря на очень большие сроки
клинической смерти. Следует подчеркнуть, что все животные,
подвергавшиеся клинической смерти от утопления длительностью 19—
20 мин, при оживлении с помощью сочетания непрямого массажа
с ИВЛ при Vt 50 мл/кг, разгрузкой правого сердца,
дефибрилляцией и кровозаменой на 200% погибали в пределах 5 ч при явлениях
прогрессирующей сердечной недостаточности и восстановление
ЭЭГ у них обычно либо вообще не отмечалось, либо было
временным. Иными словами, эти животные погибали от недостаточности
экстрацеребральных систем. Благоприятное влияние донорского
искусственного кровообращения на восстановление функций ЦНС
после удлиненных сроков клинической смерти (15—20 мин),
вызванной электротравмой, установили также В. И. Соболева и соавт.
(1977).
Сравнение различных методов ведения раннего
постреанимационного периода показало [Миротворская Г. Н., 1980], что по
критерию сохранности нормальной структуры головного мозга
наилучшие результаты получаются при применении перекрестного
донорского кровообращения, несмотря на максимальную тяжесть
использованной остановки кровообращения. Гистологические
изменения во всем мозге оценивались по числу сохранившихся КП и по
числу КП, подвергшихся коагуляционному некрозу [эозинофиль-
ных], а также по критерию метода А. В. Свищева (1975). При
использовании перекрестного донорского кровообращения через
месяц после реанимации в коре мозжечка оказались сохранными
76,8% КП, а эозинофильных клеток среди них было 1,7%. Эти
цифры — соответственно самые высокие и самые низкие по
сравнению с данными, полученными при других воздействиях npir
345

удлиненных сроках остановки кровообращения. Более того, в мозге
животных этой группы не обнаружено гистологических изменений
в зрительной коре, амигдалярном ядре, таламусе и гипоталамусе.
Поэтому при количественной оценке степени изменений нейронов
по модифицированному методу А. В. Свищева этот показатель
оказался равным 0,95 — самым низким по сравнению с таковым в
других сериях опытов.
Близкие результаты — 72,6% сохранившихся КП — были
получены при введении собакам нативной плазмы крови
(электротравма, клиническая смерть 17 мин). Однако в этой группе оказалось
очень высоким содержание эозинофильных КП (17,5%), что
согласно величине коэффициента относительной организации (R)
системы КП свидетельствует о функционировании этой системы
на том пределе, при котором резерв структурной
упорядоченности ее близок к нулю [Автандилов Г. Г., 1978]. Изменения
нейронов в этой серии опытов были равномерно выражены во всех
отделах мозга (степень поражения 1,6). Они заключались в
вакуолизации цитоплазмы и эктопии ядер, нередко сопровождающейся
центральным тигролизом.
Поражение нейронов было несколько резче в мозге собак,
которым применяли ИВЛ с 50 мл/кг (клиническая смерть 15 мин,,
электротравма): количество КП составляло 66,3% от контроля,
содержание эозинофильных нейронов было высоким (13,2%).
Степень изменений в других отделах мозга равнялась 1,7 и не
отличалась, однако, качественно от изменений, обнаруженных у
животных предыдущей группы. Если таким животным дополнительно-
проводили гемодилюцию (раствор реополиглюкина, 10 мл/кг), то-
это приводило не только к повышению процента сохранившихся
КП (77,1) и снижению степени повреждения нейронов в других;
отделах мозга, но и, что самое главное, — к резкому снижению-
количества эозинофильных КП (до 2,3%). Иными словами,
сохранившиеся нервные клетки в этих условиях могли восстанавливать
структурную упорядоченность. Напротив, при Vt 30 мл/кг
изменения в мозге значительно углублялись (степень поражения 3,6),.
количество КП снижалось до 38.6% от контроля, эозинофильных
клеток среди них было 16,8%. В отличие от изменений,
наблюдавшихся в описанных выше опытах, в данном случае отмечались
множественные, хотя и небольшие очаги некроза (выпадения)
нейронов, а среди сохранившихся КП — многочисленные (6—12 в
поле зрения) ишемически измененные клетки.
В сериях опытов, в которых клиническую смерть (12 мин)1
вызывали острой кровопотереи, выявлено положительное влияние
на сохранность структур нервной ткани гемосорбции на
активированных углях. При этом количество сохранившихся КП было1
равно 45%. Но эозинофильные КП встречались почти в 6% слу->
чаев. Последним цифрам полностью соответствовала и степень;
поражения нейронов других отделов мозга (1,6), что подчеркивает
высокую положительную связь между этими процессами.'
(г = 0,89 ±0,01; р< 0,001). При использовании гемосорбции очаг*
346
некроза (выпадения) нейронов встречались лишь изредка в
различных отделах мозга (кроме коры мозжечка). Основным типом
поражения нейронов были набухание их тел и ядер и мелкока-
лельная вакуолизация цитоплазмы.
Таким образом, по данным морфологического исследования,
наиболее эффективными методами экспериментальной терапии,
предотвращающими и (или) значительно уменьшающими степень
повреждений нервной ткани после длительных сроков
прекращения системной остановки кровообращения, являются (в
убывающем порядке) донорское искусственное кровообращение, Vt
50 мл/кг плюс гемодшиоция реополиглюкином, введение нативной
плазмы, Vt 50 мл/кг.
Снижение степени повреждения мозга после его полной
ишемии можно ожидать от применения различных фармакологических
воздействий, которые устраняли бы или смягчали влияпие пост-
реанимационаых патогенных факторов. Такие воздействия могут
оказаться эффективными благодаря нейтрализации как
экстрацеребральных, так н пнтрацеребральных форм патологии. Особый
как теоретический, так и практический интерес представляли бы
медикаменты, действующие прямо на различные формы
собственно церебральной патологии.
В эксперименте показано, что существенное положительное
воздействие на гемодинамику и восстановление функций ЦНС в
постреанимационном периоде оказывает гормональная терапия.
Нарушения профиля гормонов играют, как было показано выше,
важную роль в постреанимационных процессах. Поэтому
гормональная терапия имеет, конечно, комплексный характер, не
ограничиваясь прямым воздействием на гемодинамику; есть данные и
о прямом действии гормонов на нейроны [Thrall С. L. et al., 1984].
У 16 нежизнеспособных по контрольным данным животных,
перенесших 17- и 20-минутную остановку кровообращения,
вызванную фибрилляцией желудочков сердца, А. В. Волков и соавт.
(1978) в течение 2—3 ч после оживления проводили
внутривенную инфузию дофамина со скоростью 2—15 мкг/(мин-кг) (общая
доза 1,1 мг/кг). Целью вмешательства было усиление работы
сердца, стабилизация АД, улучшение кровотока в ряде сосудистых
областей и восполнение запасов катехоламинов в тканях. При
20-минутной остановке кровообращения инфузию дофамина
сочетали с однократным введением в начале реанимации
фармакологических доз глюкокортикоидов (1 мг/кг дексаметазона, 30 мг/кг пред-
низолона и 1—4 мг/кг гидрокортизона). Инфузия дофамина
стабилизировала АД на исходном уровне или превышающем его на
44%. Объемная скорость кровотока в сонной и бедренной артериях
увеличилась соответственно в 1,5—2 и 2—3,7 раза. Улучшение
гемодинамики в раннем периоде оживления способствовало
выживанию (с неврологическим дефектом) 50% животных. Фактором,
снижающим положительный эффект дофамина в этих опытах,
явилось повышенное давление в системе легочной артерии,
требовавшее коррекции — разгрузки правого сердца и введения боль-
347

ших доз глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды потенцировали
положительные гемодинамические эффекты дофамина.
После 7-минутной клинической смерти от кровопотери или
15-минутной остановки кровообращения в организме
(электротравма) введение гидрокортизона (1—2 мг/кг) или АКТГ,
гидрокортизона и инсулина (соответственно 2 ед/кг, 2 мг/кг и 0,75—
1 ед/кг) с глюкозой в соотношении 1 : 2 или тестостерона (5—
10 мг/кг) или эстрадиола (1 мг/кг), или проведение субтотальной
тиреоидэктомии достоверно улучшало окончательные результаты
реанимации [Волков А. В., Ефремова Н. М., 1979; Волков А. В.,
4980]. Введение тиреоидных гормонов при реанимации не
ухудшало результаты. Интересно, что эффект достигался при однократном
введении гормонов одновременно с началом проведения
мероприятий по оживлению. Он резко снижался при задержке проведения
гормонотераиии даже на один час. Судя по окончательным
результатам реанимации (полное неврологическое восстановление в
пределах 4—5 дней у 50—30%, выживание — у 75% животных), к
гормонам, способствующим не только выживанию животных, но
и полному восстановлению неврологического статуса, в первую
очередь следует отнести эстрогены и глюкокортикоиды в сочетании
с инсулином.
Успешное применение гормонов в эксперименте для терапия
начального периода постреанимационной болезни после
терминальных состояний, спонтанно переносимых в единичных случаях
за счет внутренних резервов организма, позволило поставить
вопрос о возможности гормонального управления процессами
компенсации и восстановления после заведомо критических сроков
терминального состояния. При этом было очевидно, что
минимально необходимым условием для проявления действия гормонов
является коррекция постреанимационной недостаточности
кровообращения. Проведение гемодилюции реополиглюкином после
20-минутного прекращения кровообращения в организме
(электротравма) предупреждало развитие синдрома «низкого
сердечного выброса». Однако, несмотря на это, подавляющее большинство
животных погибало в ближайшие сутки после опыта.
Одновременно с началом реанимации применяли адреналин (0,1 мг/кг), инфу-
зию дофамина со скоростью 10 и более мкг/(мин-кг) (общая доза
более 1 мг/кг), глюкокортикоиды в дозе, эквивалентной не менее
120 мг/кг гидрокортизона, трийодтиронин (3—5 мкг/кг) и
инсулин (15—20 ед/кг) с хлоридом калия (50 мг/кг). Наряду с
убыстрением восстановления деятельности сердца, улучшением
показателей центральной гемодинамики и периферического
кровообращения такое комплексное лечение способствовало стойкому
выживанию 75% животных (50% животных с задержанным полным и
25% —с неполным восстановлением неврологического статуса).
Дополнение комплекса гормонов инсулином специфически
улучшало показатели восстановления неврологического статуса.
Другие гормональные комплексы, с меньшими дозами гормонов (в
частности дофамина, глюкокортикоидов и инсулина) или допол-
348
ненные анаболическими стероидами, благоприятствовали
восстановлению центральной гемодинамики, но положительно не влияли
на результаты восстановления функций ЦНС. Для преодоления
эффекторной гормональной недостаточности после критических ш>
тяжести терминальных состояний требовалось комплексное
введение адаптивных для постреанимационных состояний гормонов в
повышенных дозах, определенном соотношении п составе.
Значение и форма гормональной терапии в постреанимационном
периоде нуждаются в дальнейших уточнениях.
Учитывая изложенные в предыдущих разделах данные об
отсроченной гипоперфузии мозга, гиперметаболизме и отеке мозга„
представляло интерес оценить эффективность средств,
направленно устраняющих каждый из этих феноменов.
Попытки устранить отсроченную гипоперфузию дали пока
неоднозначные результаты. Она несколько «смягчалась»
применением декстрана-40 и резко уменьшалась и сокращалась по
продолжительности при введении декстрана-40 вместе со стрептокиназой
у собак, переживших остановку кровообращения вследствие
фибрилляции сердца в течение 8—16 мин [Lin S.-R. et al., 1978, 1979].
Оба воздействия, и особенно второе, существенно ускорили
восстановление ЭЭГ. Однако введение декстрана-40 и стрептокиназьь
начиналось тотчас после восстановления деятельности сердца и
могло улучшить перфузию мозга в первой стадии гиперперфузии,,
подействовав, как и повышение АД, в первые 10 мин
рециркуляции. В хронических экспериментах на собаках, переживших.
12-мипутную остановку кровообращния (электротравма),
отсроченную гипоперфузию удалось полностью устранить в 57%
случаев с помощью р-адреностимулятора-нонахлазина [Мутускпна Е. А..
и др., 1982]. Препарат в дозе 6 мг/кг вводили внутривенно в
течение 15 мин, начиная с 14-й минуты рециркуляции. Однако
нормализация функций ЦНС у этих животных происходила с
небольшой, но достоверной задержкой по сравнению с этим показателем
у контрольных животных: в 1-е сутки неврологический дефицит
был равен соответственно 23,0±4,0 и 31,0±9 баллов в контроле-
и подопытной группе (применение нонахлазина), на 2-е сутки
различие становилось достоверным — соответственно 8,0±2,0 ш
20,0±8,0 (р<0,01); к 7-м суткам неврологический статус у собак
обеих групп полностью восстанавливался.
S. Kazda и соавт. (1979) с помощью нимодипина устранили
отсроченную гипоперфузию мозга и увеличили процент выжпвших
кошек (с 10 до 90) после остановки кровообращения в голове на
7 мин (турникетная ишемия). Аналогичный эффект в опытах на
собаках получили P. A. Steen и соавт. (1983). Однако нимодипин
в этих экспериментах давали перед ишемией, и он также мог
повлиять на стадии процесса, предшествующие отсроченной
гипоперфузии. Попытки ускорить восстановление функций ЦНС
введением нимодипина в постреанимационном периоде дали
противоречивые результаты. Степень отсроченной гипоперфузии при этом
уменьшалась [Smith M.-L. et al., 1983; Steen P. A. et al., 1984], но
349

фезко усиливалась гетерогенность перфузии разных структур
мозга [Smith M.-L. et al., 1983]. Что касается влияния на
восстановление неврологических функций, то, по данным одних
исследователей, оно отсутствовало [Smith M.-L. et al., 1983], а по другим
данным нпподипин был эффективным [Steen P. A. et al., 1984].
Действие других блокаторов (флунаризина, лидофлазина) на
восстановление ЦНС либо отсутствовало или было сомнительным,
либо было даже явно негативным из-за отрицательного влияния
препаратов на сердце [Hossmann К. A. et al., 1983; Newberg L. A.
et al., 1984; Dean J. M. et al., 1984]. Возможность
неконтролируемого негативного влияния даже такого, казалось бы, эффективного
«блокатора, как нимодипин, отмечена и в других работах
[Harris R.J. et al., 1982]. Лидофлазин в одних случаях давал (собаки,
фибрилляция сердца 10 мин) положительный эффект, в других
(7-минутная клиническая смерть от асфиксии) [Vaagenes P. et al.,
1984] такой эффект отсутствовал.
Аналог нифедипина, форидон, был применен у собак,
перенесших 12-минутную остановку кровообращения от электротравмы
(Мутускина Е. А., Гурвич А. М., 1986]. Препарат в дозе 10 мкг/кг
вводили с 16-й по 120-ю минуту восстановительного периода.
Обнаружено двоякое влияние форидона на ход неврологического
восстановления у реанимированных животных. У животных с
гемодинамикой, обеспечивающей высокий МОК до начала введения
препарата, его использование приводило к достоверному ускорению
исчезновения неврологического дефицита: уже ко 2—3-м суткам
у 42% животных полностью компенсировались неврологические
нарушения (23% в контроле). "У собак с показателями
гемодинамики, не превышающими исходные или контрольные величины до
введения форидона, лечение этим препаратом не оказывало
положительного влияния как на ранних, так и на поздних этапах реа-
нимацпп; 28% особей погибли к 1-м суткам после оживления, а в
контрольной группе погибших животных не было.
Таким образом, применение блокаторов Са2+ в постреанимацп-
онном периоде дает неоднозначный результат. Такой вывод
соответствует данным A. Ames и F. Nisbett (1983c), полученным в
экспериментах с «пшемизированной» in vitro сетчаткой глаза: при
короткой «ишемии» удаление Са2+ из ограниченного объема среды
препятствовало восстановлению, при продолжительной «ишемии»
и большом объеме среды, наоборот, уменьшало повреждение.
Видимо, эффект этих препаратов зависит и от особенностей тонких
мембранных механизмов их действия, и от соотношения их
влияния па мозг и на сердце, и от тяжести ишемического поражения
этих органов.
Пока противоречивы данные о постреанимационном
применении простоциклина [Hossmann К.-А., 1982; Pluta R., 1985]. А индо-
метацин может даже повреждать ткань мозга [Mossakowski M. J.,
Gajkowska В., 1984; Gaikowska В. et al., 1984]. Поэтому
целесообразность направленного устранения отсроченной гипоперфузпп
представляется пока спорной [см. также Hossmann К.-А., 1982].
.350
Попытки направленного устранения одного постишемического
гиперметаболизма нам не известны.
В профилактике и лечении постреанимационных нарушений
мозга, очевидно, не случайно не используются средства для
дегидратации мозга. Подобные попытки в экспериментах на животных
дали либо неопределенные, либо отрицательные результаты, во
всяком случае на начальных этапах постреанимационного периода
[Корпачев В. Г., 1970; Болякин В. П., 1976; Корпачев В. Г. и др.г
1980 и др.]. В последние годы интерес многих исследователей был
привлечен к возможностям, открываемым применением
барбитуратов. Так, у собак, оживленных после 7—772-минутной
клинической смерти (обескровливание), еще в 1959 г. Т. Н. Гроздова.
наблюдала повышение выживаемости и некоторое уменьшение-
неврологического дефицита при применении барбамила (24—
40 мг/кг внутривенно в течение 1—l'/г ч в 0,3—0,65% растворе),
начиная с 1-го часа после реанимации. В то время это был
заметный эффект, так как животные при указанных сроках
клинической смерти обычно погибали.
Интенсивность и размах исследований в этом направлении
особенно усилились после сообщения питтсбургской группы
исследователей, сообщивших о существенном положительном влиянии-
больших доз барбитуратов на объем постишемического поражения
мозга у обезьян [Bleyaert A. L. et al., 1978]. Позже та же группа
ученых [Gisvold S. E. et al., 1984] положительный эффект больших
доз барбитуратов не подтвердила. Однако просто отрицать пользу-
от применения барбитуратов в постреанимационном периоде,
видимо, нельзя.
Работе питтсбургской группы предшествовало значительное-
количество исследований, свидетельствующих об эффективности-
терапии барбитуратами при других видах церебральной патологии'
(травмы черепа, аноксия мозга, очаговая ишемия мозга и др.).
Соответствующие данные по этому вопросу проанализированы во-
многих обзорах [Astrup J., 1980; Belapavlovic М., Buchtal A., 1980;
Safar P., Steen P. A., 1980; Steen P. A., Michenfelder J. D., 1980;
Selman W. P. et al., 1981, и др.]. Из этих работ следуют выводы'
о том, что, во-первых, благоприятное действие барбитуратной
нагрузки при определенных формах церебральной патологии
бесспорно, во-вторых, механизмы действия этой терапии на мозг во
многом остаются неясными, в-третьих, влияние больших доз
барбитуратов после больших сроков тотальной ишемии неоднозначно, w
данные по этому вопросу остаются пока противоречивыми.
Позитивное влияние больших доз тиопентал-натрия на объем
и глубину поражения мозга после изолированной тотальной
ишемии мозга обезьян предположительно объяснялось несколькими
механизмами. Из них следует упомянуть следующие [Safar P.,
1981]:
— снижение метаболизма и потребности в кислороде,
улучшение реперфузии в множественных очагах ишемии в
постреанимационных состояниях;
35 И

— подавление возможного гиперметаболизма, вызванного ка-
техоламинами;
— предотвращение деструкции липидных мембран
свободными радикалами;
— уменьшение внутри- и внеклеточного отека, снижение
внутричерепного давления;
— предотвращение и подавление судорожной активности и
лактацидоза;
— иммобилизация (с длительной контролируемой вентиляцией
легких);
— анестезия, создающая деафферентацию мозга.
К сожалению, реальность именно этих механизмов пока во
многом остается спорной, так как неясен их истинный вклад в
патологию п эффективность действия барбитуратов на каждый из них.
W. A. Kofke и соавт. (1979) в экспериментах на обезьянах
получили данные о том, что тиопентал-натрия улучшает перфузию
мозга в начале постишемического периода и способствует
устранению кислородного гиперметаболизма в более позднем периоде.
-Однако отсутствие фазы гиперперфузии в контрольных
экспериментах этих авторов остается непонятным, поскольку такая фаза
всегда появляется при самых разнообразных моделях ишемии у
разных животных, не получавших барбитураты. Кроме того, как
«было показано выше, представляются пока спорными
обязательность кислородного гиперметаболизма и его значение для
постреанимационной патологии. Вместе с тем улучшение утилизации
глюкозы, обнаруженное в том же исследовании при действии
барбитуратов, способствует, возможно, репаративным процессам, так как
используется не в окислительных путях. По данным С.-Н. Nord-
-strom и соавт. (1978), барбитураты после удлиненных сроков
неполной ишемии мозга крыс (30 мин) способствуют
восстановлению энергетического метаболизма. Однако этот эффект не
сопровождается ни улучшением постишемической реперфузии мозга, ни
снижением скорости утилизации кислорода. Е. М. Nemoto и соавт.
(1979b, 1981b) и D. L. Jackson и соавт. (1979) также не
обнаружили улучшения оксигенации и реперфузии ткани мозга под
влиянием тиопентал-натрия, а К.-А. Koch и соавт. (1984) в
экспериментах на собаках наблюдали даже резкое ухудшение
постреанимационной перфузии мозга. Не обнаружено влияние нагрузки
барбитуратами и на динамику изменений рН ткани мозга в пост-
ишемическом периоде [Nemoto E. M., Frinak S., 1981].
Предположение о том, что действие барбитуратов связано с устранением
свободных радикалов, также сталкивается с противоречиями
.[Smith D. S. et al., 1980; Steen P. A., Michenfelder J. D., 1980].
E. M. Nemoto и соавт. (1981) установили, что пентобарбитал при
10-минутной ишемии (декапитация) крыс не препятствовал
достоверно увеличению в мозге суммы свободных жирных кислот. Он
избирательно достоверно уменьшал содержание арахидоновой
кислоты к концу ишемии, что отличало его действие от действия
гипотермии, которая препятствовала накоплению других свобод-
.352
ных жирных кислот (стеариновой и особенно олеиновой и
пальмитиновой). Однако в этих экспериментах барбитураты применяли
профилактически, а не в постреанимациоином периоде.
Кажется сомнительным и действие барбитуратов на
внутричерепное давление и отек мозга. По данным многих исследователей,
эти факторы не играют существенной роли в постреанимациоиной
патологии в условиях обычных экспериментов, если
постреанимационные мероприятия были проведены правильно.
Таким образом, первоначальные эффективные эксперименты на
обезьянах не получили поддержки в дальнейших исследованиях
механизмов действия этих веществ.
Сложности в оценке истинной эффективности барбитуратов
обусловлены и тем, что первоначальные данные, полученные па
модели изолированной ишемии мозга обезьян, не удалось
подтвердить в некоторых экспериментах с изолированной ишемией мозга
кошек [Hossmann К.-А. et al., 1977b] и с остановкой
кровообращения во всем организме у собак [Snyder В. D. et al., 1979; Koch К.-А.
et al., 1984]. Вместе с тем у кошек применение больших доз
тиопентал-натрия (до 60 мг/кг) в постреанимационном периоде даже
после 12—16-минутной остановки кровообращения достоверно
снизило смертность (особенно от поражений мозга) [Todd M. M. et al.,
1982]. Попытки объяснить эти различия пока сугубо
гипотетические.
Эксперименты, проведенные на собаках А. К. Кирсановой и
Г. Н. Миротворской (1981), свидетельствуют об отрицательном
действии барбитуратов при их применении в раннем
постреанимационном периоде. Оказалось, что такое влияние не может быть
объяснено их действием только на сердечно-сосудистую систему.
После того, как было установлено, что большие дозы пембутала
явно отрицательно влияют на восстановление мозга после больших
сроков остановки кровообращения (15 мин, электротравма),
изучали (34 собаки) влияние препарата на восстановление функций
мозга при реанимации после небольших сроков остановки
кровообращения (15 с — 7 мин, электротравма). Выбор дозы (10 мг/кг)
и вида барбитурата был обусловлен более высокой видовой
чувствительностью собак к тиопентал-натрию и меньшей их
устойчивостью ко всем барбитуратам в условиях тяжелой гипоксии. Время
введения нембутала в разных группах опытов было различным
(15, 30 п 60 мин от начала оживления).
Оказалось, что применение нембутала у собак, перенесших
остановку кровообращения длительностью 15 с и 1 мин, не
отразилось на выживаемости (все собаки выжили) п темпах
восстановления неврологического статуса. У собак, перенесших 7-минутную
остановку кровообращения, неврологический дефицит в первые
2 сут был выше, чем в контроле. В дальнейшем (в течение месяца)
у всех животных, получавших нембутал, наблюдалось
прогрессивное снижение (до 20—30%) средней амплитуды ВЧС ЭКоГ, что
свидетельствовало о наличии выраженной отсроченной
энцефалопатии. В контроле такое снижение наблюдалось реже.
23 Заказ X» 667
353

Независимо от сроков клинической смерти и времени введения
нембутала при оживлении гистологические изменения в мозге и
внутренних органах у подопытных животных были выражены
больше, чем в контрольных. В частности, количество КП в
мозжечке у собак, получавших нембутал и перенесших 7- и
1-минутную клиническую смерть, оказалось достоверно меньше
(соответственно 49 и 65% от нормы, в контроле 66 и 86,4%). В мозге и
внутренних органах обнаружены пролиферация лимфоцитов и лим-
фоидных клеток, плазмоцитов и макрофагов, выраженные
нарушения микроциркуляции (стазы крови и микротромбы),
повышение проницаемости стенок сосудов. При гистологическом
исследовании выявлены многочисленные очаги выпадения нейронов в
коре мозга, гиппокампе и нижних оливах; нейроны коры мозга
имели выраженные ишемическпе изменения. Во всех отделах
мозга имелось большое количество тотально гиперхромно окрашенных
нейронов веретенообразной формы, нередко располагающихся
группами (коагуляционный некроз клеток). В нервных волокнах
обнаружены признаки остротекущей демиелинизации (возможно,
вследствие активации фосфолипаз). Все эти изменения
наблюдались только у леченных нембуталом собак и отсутствовали в
контроле.
У собак, перенесших 15-секундную остановку сердца, число КП
снижалось незначительно, степень изменений в мозге и
внутренних органах была меньше (отсутствовали микротромбы,
коагуляционный некроз нейронов), хотя в белом веществе ствола мозга
и мозжечка были обнаружены микроочаги некрозов,
отсутствующие у контрольных животных.
Причиной гистологических изменений в мозге и во внутренних
органах у собак, получавших барбитураты, по-видимому, может
являться нарушение системного и органного (печень, почки)
кровотока [Лужников Е. Ф. и др., 1977; Дудник Л. Б. и др., 1981;
Ngai S. Н., 1980, и др.], приводящее к нарушениям
микроциркуляции и вторичным гипоксическим изменениям в мозге и
внутренних органах. Необходимо учитывать также, что токсичность
барбитуратов при гипоксии возрастает. Это связано не только с
замедленной элиминацией препарата при гипоксии, но и с нарушением
его метаболизма, с образованием более токсичных метаболитов,
вызывающих нарушение функции печени и некробиоз [Stan-
ski D. R. et al., 1980; Ngai*S H., 1980; Reitbrock J. et al., 1981, и
ДР-]-
Таким образом, барбитуровая терапия в условиях системной
остановки кровообращения у собак не препятствует
возникновению гипоксических повреждений в ткани мозга и внутренних
органов и даже усугубляет их.
Вместе с тем данные большого исследования влияния
повышенных доз тиопентала-натрия на восстановление неврологических
функций при оживлении после остановки сердца у людей дали
несколько неожиданные результаты [Abramson N. S. et al., 1984].
На материале 281 наблюдения, из которых 262 длились до 6 мес,
354
показано, что, хотя применение тиопентала не дало
демонстративного улучшения результатов оживления, все же положительный
эффект этой терапии явно намечался. Во-первых, в группе
больных с остановкой сердца более чем на 5 мин восстановление или
лишь умеренная пнвалидизация при использовании тиопентал-
натрия наблюдались чаще (32%), чем в контроле (12%)
(различий же при тяжелых иовреждениях не было). Во-вторых, общие
результаты восстановления на всем материале при использовании
тиопентал-патрия были не только не хуже, но даже, хотя и не
достоверно, лучше, чем в контроле (полное восстановление или
умеренная инвалпдизация соответственно в 23 и 16% случаев).
В-третьих, вызываемую тиопентал-натрием гипотепзию можно
было легко устранить в отличие от гипотензии, возникавшей в
постреанимационных состояниях независимо от применения
препарата. Результаты этого исследования, видимо, показывают, что
при всей сложности своего действия тиопентал-натрия в больших
дозах у людей все же оказывает защитное действие. Однако из-за
возможных осложнений и необходимости специальной подготовки
персонала применение больших доз препарата в реанимационной
практике признано нецелесообразным.
Приведенные данные свидетельствуют о сложности и
неясности механизмов действия барбитуратов [Mrsulja В. В. et al., 1984]
и о зависимости их эффекта от ряда условий, которые пока не
удается контролировать [Michenfelder J. D., 1982]. Но даже если
Припять, что барбитураты эффективны в определенных
ограниченных условиях и не всегда, описанные результаты
свидетельствуют о том, что а) в случае тотальной ишемии мозга возможно
уменьшение его повреждений с помощью постишемических
фармакологических воздействий непосредственно на мозг, б) о четкой
связи этого эффекта с фазой постреанимационного процесса.
Барбитураты не являются единственной группой препаратов,
эффективность которых при состояниях после тотальной ишемии
проверяется в настоящее время. Имеются сообщения о возможном
защитном действии фенитоина [Artru A. A., Michenfelder J. D., 1981;
Aldret J. A. et al., 1981] (предполагается проверка в клинике),
сочетания кофеина и диазепама [Кирсанова А. К., 1985] и
некоторых других препаратов. Определенный положительный эффект
получен от введения крысам, пережившим 5-минутную клиническую
смерть, пирацетама (ноотропила) в дозе 500 мг/кг в момент
начала реанимации и в течение последующих 7 дней: у этих
животных условнорефлекторная деятельность восстанавливалась
достоверно быстрее (Утешева С. М., 1984].
В последние годы патогенная роль перекисного окисления ли-
пидов была подтверждена в ряде работ, в которых путем
профилактического применения антиоксидантов удалось существеппо
уменьшить его повреждающее влияние как при гипоксических,
так и при других воздействиях (особенно на сердце) [Меер-
«он Ф. 3., 1984]. Защитное действие а-токоферола при его
профилактическом введении было показано на моделях и региональной
23* 355

ишемии мозга [Ганнушкина И. В. и др., 1985; Yamamoto M. et аг.г
1983], и клинической смерти крыс по комплексу показателей,,
включающему выживаемость, общее неврологическое
восстановление, количественные электрофизиологические показатели и
условнорефлекторную деятельность [Яхина С. А., 1984; Лихо-
дпй С. С., Яхпна С. А., 1984; Корпачев В. Г. и др., 1984]. Однако
наиболее важно, что применение производного оксипиридина,
водорастворимого антиоксиданта — препарата ОП-6, вместе с
началом реанимации достоверно повысило число оживших после
10-минутной клинической смерти животных, скорость
восстановления сердечной деятельности н роговичного рефлекса.
Продолжение лечения препаратом ОП-6 достоверно ускорило
восстановление как количественных показателей ЭЭГ, так и нормализацию
условнорефлекторной деятельности даже у крыс с судорожной
активностью. Под влиянием этого препарата количество диеновых
конъюгатов в ткани мозга уже через час после оживления было
существенно ниже, чем в контроле, а к 6 ч становилось
нормальным, тогда как в контроле этот показатель нормализовался только
к концу 1-х суток [Яхина С. А., 1984; Лиходий С. С, Яхина С. А.г
1984]. Этот эффект, видимо, имеет двойную природу и связан с
воздействием антиоксиданта как иа сердце (увеличение числа
оживших животных), так и на мозг (динамика диеновых
конъюгатов в ткани мозга).
Для понимания механизмов постреанимационной патологии
мозга большой интерес представляют данные, полученные при
использовании на разных этапах постреанимационного периода
гипербарической оксигенации (эксперименты по оживлению собак
и крыс). В экспериментах на собаках, оживленных после
остановки кровообращения на 12 и 15 мин, вызванной электротравмой, и
на 7 и 10 мин, вызванной кровопотерей, применяли
гипербарическую оксигенацию (1,7—2 АТА) через 60 мин п 24 ч или только
через 3 ч после реанимации. Гипербарическая оксигенация
оказала достоверно положительное действие на скорость и полноту
неврологического восстановления только у животных, перенесших
клиническую смерть относительно меньшей тяжести (12 мин —
фибрилляция желудочков сердца и 7 мин — кровопотеря). У этих
собак неврологический дефицит становился равным нулю на 2—
4-е сутки в 8 случаях из 9 (89%), тогда как без применения
гипербарической оксигенации такое восстановление было только в
6 случаях из 13 (46%). При более тяжелом воздействии
(15-минутная остановка кровообращения — фибрилляция сердца и
10-минутная — от кровопотери) наблюдалось отрицательное
влияние гипербарической оксигенации: погибло 5 из 6 собак (83%), в
контроле 4 из 15 (27%) [Шпкунова Л. Г. и др., 1985].
В экспериментах на крысах, переживших легкое ишемическое
воздействие — 10-минутную клиническую смерть (пережатие
грудного сосудистого пучка), применение гипербарической
оксигенации оказало резкое отрицательное влияние: появились признаки'
тяжелого неврологического дефицита [Маусумбаева Р. М., 1984].
356
Некоторое положительное влияние оказали однократные сеансы
по 45 мпн оксигенации (2 АТА), проведенные через 2 или 6 ч
после реанимации на фоне действия витамина Е. Наилучшие
результаты были получены при 4-часовом сеансе нп фоне
действия витамина Е с 2 до 6 ч после реанимации: восстановление
условно-рефлекторной деятельности достоверно ускорялось [см.
также Корпачев В. Г. и др., 1984]. Полученные результаты
свидетельствуют о двойственном действии гипербарической оксигенации на
оживающий организм: способствуя восстановлению менее
поврежденных тканей, она губит более поврежденные, очевидно,
резко увеличивая различия в состоянии тканевых структур мозга.
Следует учитывать также действие гипербарической оксигенации
и на соматические системы. Оно также может быть неоднозначным
при разных по тяжести постреанимационных состояниях, что
вносит свой вклад в конечный результат применения этого
воздействия. Антиоксиданты способны в какой-то мере смягчить
токсическое действие кислорода на заведо.мо жизнеспособных животных.
Но могут ли они защитить животных, находящихся в пограничных
по тяжести состояниях, не ясно. Сравнение результатов
применения гипербарической оксигенации при развивающейся гипоксии
[см, Яковлев В. П., 1985] и в постреанимационном периоде или на
фоне тяжелой гипоксии свидетельствует о значительно меньшей
определенности результатов и большем риске применения этого
воздействия во втором случае.
Таким образом, эффективность тех или иных видов
экспериментальной терапии позволила проверить правильность
описанных выше представлений о факторах и механизмах развития
патологических изменений в постреанимационном периоде.
Максимально эффективным в раннем периоде оказалось донорское
искусственное кровообращение, комплексное действие которого можно
объяснить: а) усиленной перфузией тканей; б) детоксикацией;
в) викарированием поврежденных органов, в частности, вероятно,
желез внутренней секреции. Существенный эффект дали
мероприятия, которые воздействовали на следующие функции организма
порознь:
— гемодинамику (повышенное АД, улучшение реологических
свойств крови);
— степень интоксикации (введение нативной плазмы, гемосорб-
ция);
— состояние гомеостаза (гормональные воздействия);
— на степень нейрофизиологической активации мозга (ИВЛ с
большим Vt) .
Обнадеживающие результаты получены с помощью
воздействий, направленных непосредственно на метаболизм мозга.
Итак, в постреанимационном периоде мозг
действительно является объектом новых
патогенных воздействий. Источником этих
воздействий в очень большой степени являются
экстрацеребральные системы и кровь. Время основ-
357

иого влияния экстрацеребральных патогенных
факторов — период реанимации и период,
непосредственно примыкающий к восстановлению
кровообращения и газообмена. В самом мозге
также развиваются патогенные процессы,
присущие собственно постреанимационному
периоду, периоду реоксигенацпи.
Эффективность фармакологической защиты мозга в постише-
мическом периоде свидетельствует о том, что в собственно
церебральной патологии не все предопределено. Блокированием пере-
кисного окисления липидов и действия свободных радикалов при
введении антиоксидантов и дачей ноотропов в
постреанимационном периоде можно достоверно улучшить неврологическое
восстановление. Однако значение для развития процесса ряда видов
постреанимационных патологических изменеипй в мозге (отсроченной
гипоперфузии, гиперметаболизма, вторичной гиперперфузии,
изменений содержания цАМФ, моноаминов и др.) в настоящее время
неясно и подлежит дальнейшему изучению.
Результаты экспериментальной терапии постреанимационных
патологических изменений в ЦНС свидетельствуют о том, что эти
изменения в течение определенного времени постреанимационного
периода вполне обратимы. Описанные в этой главе воздействия
были, если определять их более правильно, не терапевтическими,
а профилактическими, так как они предотвращали развитие
необратимых изменений в мозге, устраняя действие основных
патогенных факторов. Как было показано, устранение их действия, даже
частичное, позволяет добиться в эксперименте выживания
животных, а иногда и полного восстановления функций мозга и
организма после сроков остановки кровообращения, значительно
превышающих канонические 4—5 мин. Следует специально
подчеркнуть, что все эти мероприятия оказались максимально
эффективными при раннем применении — с началом реанимации и тотчас
после восстановления сердечной деятельности.
Лечебные мероприятия в более позднем периоде разработаны
хуже и используются реже по техническим причинам. Но как это
показали еще Э. А. Асратян и Г. Т. Сахиулина (1946) [см. также
Э. А. Асратяп, 1954], а затем и другие исследователи, уход за
животными и лечение их в течение 1-й недели обеспечивают
выживание, но в основном животных с неврологическим дефицитом.
Лечение в этот период направлено в основном на стабилизацию
соматических функций (в первую очередь гемодинамики) и
борьбу с инфекцией. При восстановлении после длительной гиповоле-
мпческой гппотензии заметное благотворное влияние на общую
гемодинамику, функции и структуру мозга оказывают повторные
введения умеренных доз полиглюкина в течение 7—10 дней
[Кожура В. Л., Трубина И. Е., 1982].
Вопрос о временных пределах устойчивости мозга к
прекращению кровообращения старый и пока нерешенный. Полученные в
эксперименте величины колеблются от 2 мин [Horuchi Т., 1955] до
358
1 ч [Hossmarm К.-Л., 1980]. При изолированной ишемии мозга
[Wolin R. L. et al., 1971] срок остановки кровообращения,
совместимый с полным относительно быстрым восстановлением функций
в хронических экспериментах на обезьянах, может достигать 13—
16 мин, в единичных случаях 16—18 мин [Safar P., Vaagenes P.,
1984]. Полное восстановление функций мозга в случае остановки
кровообращения во всем организме в предшествующих
исследованиях также удавалось в случаях, если длительность такой
остановки такого воздействия превышала 12—16 мпн [Miller J. R.,
Myers R. E., 1970, 1972; Safar P. et al., 1976]. A. Ames и F.Nesbett
(1983a, b), в опытах на изолированной сетчатке in vitro
установили предельный срок ишемии (комбинация аноксии, лишения
глюкозы и ограничения объема жидкости около сетчатки, т. е.
интоксикации продуктами обмена) в 20 мин; после этого срока,
по их данным, изменения становятся необратимыми. P. Sobotka
(1980) на основании электрофизиологических показателей,
полученных в экспериментах на изолированной голове, устанавливает
рассматриваемый предел остановки кровообращения равным
30 мин.
Мы полагаем также, как и Н. Hirsch (1980), что факт
восстановления электрической активности мозга (даже ЭЭГ, а тем более
потенциалов, вызванных эпилептогенными препаратами или
электрическим раздражением) сам по себе доказательством
жизнеспособности мозга не является. Восстановление этих форм активности
мозга свидетельствует лишь о том, что после прекращения
кровообращения на определенное время возбудимость некоторых
церебральных систем может восстановиться. Как показывают
полученные нами данные и результаты других исследователей [Hirsch H.,
1980; Suzuki R. et al., 1983, и др.], а также весь клинический опыт,
постишемическое восстановление функций мозга может быть
временным и не исключает последующего вторичного ухудшения
состояния и гибели мозга. Поэтому заключения о
жизнеспособности мозга, которые делаются на основании восстановления таких
сравнительно простых показателей, как ЭЭГ, а тем более
вызванных потенциалов, правомерны только при достоверном
подтверждении этих показателей данными хронических экспериментов на
целых животных.
Далее, мы полагаем, что заключения о предельных сроках
клинической смерти следует делать раздельно для случаев, в которых
применяли наркоз, снижающий чувствительность мозга к
гипоксии, и для случаев, когда эксперименты проводились на животных,
обезболивание которых осуществлялось путем премедикации,
местной анестезии и видов наркоза, не влияющих на чувствительность
мозга к кислородному голоданию. Особенно важен контроль за
температурой тела и головы до остановки кровообращения.
Необходим также учет возраста животных и их вида.
Очевидно, что сопоставления и заключения при
экспериментальных исследованиях можно делать только с учетом модели
ишемии, поскольку разные модели (остановка кровообращения во всем
359

организме, компрессионная ишемия ЦНС, перекрытие всех
сосудов, питающих мозг, перекрытие части сосудов в сочетании с гипо-
тензией, порядок выключения и включения магистральных
сосудов) обладают различным набором повреждающих мозг факторов,
что обусловливает разные выводы о пределах устойчивости мозга
и гипоксии.
И, наконец, существует еще одно обстоятельство, которое
необходимо учитывать при анализе вопроса о пределах клинической
смерти: стандарт полноты восстановления. Если принять за этот
стандарт полное морфологическое восстановление мозга, сроки
клинической смерти окажутся более короткими. По-видимому, за
такой стандарт следует принять определенную полноту
функционального восстановления. При анализе эффективности тех или
иных лечебных мероприятий необходимо использовать оценки
динамики восстановления с привлечением контроля сроков
восстановления различных функций мозга [Гурвпч А. М., 1974].
Количественные тесты позволяют объективно оценивать динамику
неврологического восстановления и сравнивать эффективность разных
методов ведения постреанпмацпонного периода.
Учитывая все эти условия, за критерий потенциальных
возможностей мозга теплокровных животных примем способность
выдержать временную остановку кровообращения во всем организме с
видимым полным функциональным восстановлением
неврологического статуса в пределах 2—3 сут даже в единичных случаях, но
без профилактического снижения чувствительности мозга к
гипоксии с помощью барбитуратов пли гипотермии. Как это следует из
настоящей главы, предельным даже в этих условиях сейчас
оказывается срок около 25-28 мин (табл. 25). Интересно, что этот
срок близок к тому, при котором в единичных случаях удавалось
наблюдать восстановление функций ЦНС при компрессионной
ишемии ЦНС без особого дополнительного лечения [Neely W. А.,
Youmans Y. В., 1963], а также к тому, после которого удается
полностью восстановить энергетический метаболизм мозга
[Nordstrom С. Н. et al., 1976, 1978] — к 25—30-й минуте. Устранение
патогенного влияния экстрацеребральных факторов и быстрое
вымывание из сосудов мозга оставшейся в них крови позволяют,
таким образом, приблизить критические сроки прекращения
кровообращения во всем организме к соответствующим срокам
изолированной компрессионной ишемии ЦНС.
Естественно, что эти сроки могут сократиться, если полноту
восстановления'ЦНС оценивать не по двигательной и общей
сенсорной активности, а по критериям высшей нервной
деятельности. Есть некий предел, за которым изощренная реанимация
может только плодить жизнеспособных дебилов. Следует
учитывать, однако, что при использовании донорского искусственного
кровообращешш высшая нервная деятельность собак
восстанавливалась достаточно полно даже после упомянутых выше крайне
больших сроков остановки кровообращения [Макаренко Н. В.,
Адаменко Н. П., 1980; Заплэткина А. И., 1985]. Патология струк-
360
ТАБЛИЦА 25. МАКСИМАЛЬНЫЕ СРОКИ (МИН) ПРЕКРАЩЕНИЯ
КРОВООБРАЩЕНИЯ ВО ВСЕМ ОРГАНИЗМЕ СОБАК, СОВМЕСТИМЫЕ С ПОЛНЫМ
ВОССТАНОВЛЕНИЕМ ФУНКЦИЙ ЦНС (НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ НУЛЬ) *
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ТЕРАПИИ НА РАННИХ ЭТАПАХ
ПОСТРЕАНИМАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Вид основного воздействия
Повышение среднего АД+
улучшение реологических характеристик
крови
Эндокринологические воздействия
ИВЛ с большим Vt
Введение нативной плазмы
Плазмаферез
Введение альбумина
Гемосорбция
Донорское искусственное
кровообращение
Модель остановки кровообращения
механическая
асфиксия
(утопление)
28,5

обескровливание
7
11
12
16**
электротравма
17
15
15
17
17
15
21**
* Видимое полное восстановление неврологического статуса в пределах не более
2—3 сут хотя бы у единичных животных.
** По данным Н. П. Адаменко (1981).
туры мозга у этих животных также была сравнительно невелика.
Необходимо учитывать и фактор вероятности достаточного
полного восстановления ЦНС, так как степень вероятности такого
восстановления с удлинением сроков ишемии быстро падает.
Вместе с тем даже единичные случаи достаточно полного
функционального и морфологического восстановления ЦНС после 20—28-
минутной ишемии и значительное увеличение числа
экспериментов с таким восстановлением после остановки кровообращения на
12—15 мин при отсутствии необратимых изменений в ткани мозга
в течение 30 мин и более остановки кровообращения
свидетельствуют о том, что имеющиеся резервы устойчивости мозга к
ишемии еще не исчерпаны. Следует при этом иметь в виду, что не
известна еще величина резервов, связанная с возможностью
управления процессами, протекающими в мозге на тканевом
уровне, в частности и аутоиммунными процессами. Срок полной
ишемии в 1 ч как срок, совместимый с полным восстановлением его
функций, кажется сейчас фантастическим. Может быть, когда-
нибудь он станет реальностью. Следует отдавать себе отчет в том,
что истинное время развития абсолютно необратимых изменений
в мозге и в организме пока нам не известно, поскольку точно не,
известны ни критерии, ни механизмы их развития.
Возникает вопрос, почему до сих пор не удалось увеличить,
сроки клинической смерти у человека. Ответ на этот вопрос в
настоящее время не может быть дан. Вероятно, это связано и со
сложностью функций мозга человека, и с невозможностью (или
361

трудностью) немедленного использования в клинике при
оживлении всего набора средств, оказавшихся эффективными в
эксперименте. Имеет значение и то, что в клинике врачи чаще имеют
дело с больным и немолодым человеком. Однако возможность
полноценного восстановления функций мозга у людей, переживших
остановку сердца до 12—22 мин [Stephenson H. Е., 1969; Brei-
vik H. et al., 1978; Safar P., Vaagenes P., 1984], и предварительные
данные об успешном клиническом применении некоторых
фармакологических препаратов в лечебных целях дают стимул для
поисков путей совершенствования методов ведения
постреанимационного периода в клинике в надежде на то, что успешное
восстановление после удлиненных сроков клинической смерти станет в
будущем более обычным явлением и у людей.
* *
Согласно традиционной точке зрения судьба мозга решается во
время умирания и особенно в период полного прекращения
кровообращения (клинической смерти). В соответствии с этим
представлением максимальный эффект при оживлении может быть
достигнут путем быстрого восстановления адекватной циркуляции
крови и оксигенации мозга. Такая циркуляция обеспечит
восстановление (реституцию) тех систем мозга, которые были
повреждены обратимо. Это представление не допускает возможности
появления в ходе самой реанимации новых патологических
изменений, если они не были фатально предопределены самим процессом
умирания. Такому представлению, как показано в последние 20 лет,
противоречат три группы фактов. Первая характеризует состояние
ЦНС непосредственно перед реанимацией. Вторая характеризует
особенности постреанимационных процессов. Третья группа
фактов получена при использовании некоторых методов терапии в
постреанимационном периоде.
Анализ процессов, характеризующих умирание, позволил
установить ряд существенных изменений функций метаболизма,
структуры и функций мозга. Эти изменения при длительном
значительном ограничении перфузии мозга оказались более выраженными
и опасными, чем при ее полном прекращении. Вместе с тем, как
можно было видеть, с помощью наиболее тонких методов первые
изменения, которые можно было бы считать необратимыми,
обнаруживают спустя много времени после срока, который в
настоящее время считается пределом возможного полного
восстановления функций мозга. Даже начальные обратимые изменения
возникают после истечения традиционных 4—5 мин. Из этого факта
был сделан вывод, что к началу реанимации мозг приходит без
необратимых повреждений своей структуры.
Изменения, которые характерны для периода рециркуляции,
постреанимационного периода, были описаны в предыдущих
разделах настоящей главы. Было приведено большое число данных,
свидетельствующих о том, что в постреанимационном периоде не
362
только восстанавливаются нарушенные при умирании функции,
но и появляются новые формы патологии, отсутствовавшие при
умирании. Можно представить себе это как следствие
«размораживания» метаболических процессов в результате поступления
необходимых источников энергии. При отсутствии такой энергии, даже
в случае развития при умирании необратимых «поломок»
метаболизма, некробиотические и аутолитические процессы в ткани
протекают достаточно медленно. С этой точки зрения наблюдаемые в
иостишемическом периоде нарушения отражают лишь
естественный процесс выявления изменений, фатально предопределенных
ишемией и умиранием. По сути дела это есть не более как всем
известное созревание — Manifestationszeit [Opitz E., Schneider M.,
1950], или Maturation phenomenon [Klatzo I., 1975, 1979]. I. Klatzo
считает, что при ишемическом повреждении мозга действуют две
модальности: первая — быстро развивающаяся, связана с острым
энергетическим кризисом и одновременным нарушением
энергозависимой осмотической регуляции; вторая — медленная, связана
со снижепием количества ферментативных и структурных белков
при невозможности восполнить их за счет ядерного или цитоплаз-
матического синтеза. По мнению I. Klatzo, феномен «созревания»
может быть проявлением вторичных эффектов первичного
воздействия повреждающего фактора, которые для своего развития
требуют лишь определенного времени. Последнее зависит от
жизненного цикла клетки, ее метаболической активности, уязвимости для
специфического повреждения (гипоксии), а также от состояния
реактивных и регенераторных (репаративных) механизмов [Ав-
цын А. П., Шахламов В. А., 1979; Саркисов Д. С. и др., 1980].
Но на основании всей совокупности данных, изложенных в этих
разделах, можно выделить патогенные факторы, запускающие и
новые, специфически постреанимацпонные патологические
процессы:
— оксигенация ткани, патогенное значение которой связано в это
время с глубокой дискоординацией метаболических процессов
п возможностью интрацеребрального образования токсических
веществ;
— доставка к мозгу в ходе рециркуляции экстрацеребральных
токсинов, эмболизирующих материалов и веществ, способных
нарушать микроциркуляцию.
Очевидно, однако, что механизмы действия
экстрацеребральных факторов многообразны и включают не только собственно
гемодпнамические изменения и парушенпя состава п состояния
крови, но и нарушения гормонального профиля, и патологию де-
токсикационных систем, и многое другое.
Наконец, эффект экспериментальной терапии доказал, что
большой объем патологических изменений, действительно, связан
с действием патогенных факторов, присущих периоду
реанимации п периоду, непосредственно примыкающему к ней, и с
помощью соответствующих вмешательств развитие постреанимаци-.
онных патологических изменений может быть предотвращено и
363

уменьшено. С помощью воздействий на экстрацеребральные
системы можно предотвратить или во всяком случае смягчить
некоторые специфически церебральные постишемпческие феномены,
такие как отек мозга, отсроченная гипоперфузия, гиперметаболизм.
Вряд ли подлежит сомнению, что заместительная терапия при
донорском искусственном кровообращении оказывает благотворное
влияние на мозг не только путем улучшения перфузии мозга, но
и каким-то иным способом. Вероятно, гормональная система и
здоровые детоксицирующие органы донора также смягчают
собственно церебральную постреанимационную патологию.
Как было показано, в постреашшациониой патологии мозга
реально наиболее значительным пока оказался вклад
экстрацеребральных патогенных факторов. Однако обратимыми являются,
видимо, не только виды патологии мозга, обусловленной
экстрацеребральными причинами. Развитие собственно церебральной пост-
ишемической патологии может быть частично предотвращено и
некоторыми воздействиями непосредственно на мозг, иногда даже
в ущерб экстрацеребральным системам. Об этом свидетельствует
эффективность применения барбитуровых препаратов при
регионарной ишемии, т. е. в случае, когда постишемическая патология
мозга близка к патологии после тотальной ишемии, а
экстрацеребральные системы поражаются сравнительно мало.
Положительный эффект от применения этих препаратов в некоторых случаях
как тотальной, так и особенно регионарной ишемии, а также анти-
оксидантов, блокаторов Са2+, противосудорожных препаратов,
позволяет считать, что и собственно церебральная
постишемическая патология также частично не неизбежна, а определяется
специфическими и потенциально устранимыми условиями,
складывающимися в мозге после возобновления циркуляции. Возможности
нейтрализации церебральных факторов также максимальны в
начале периода рециркуляции.
Таким образом, можно считать доказанным, что предреанима-
ционные изменения в мозге при некоторых промежуточных
сроках внезапной полной ишемии определяют развитие необратимых
процессов в периоде рециркуляции лишь частично. Вклад пост-
ишемических интрацеребральных механизмов в развитие
необратимых изменений по сравнению с ишемическими сейчас не
известен. Но этот вклад существует и определяет ту часть постишеми-
ческих изменений, развитие которых может быть предотвращено
лрямыми постреанимационными воздействиями на мозг. Наконец,
бесспорно, что патология мозга в постреанимационном периоде
как при остановке кровообращения во всем организме, так и при
изолированной ишемии ЦНС в большой мере определяется
системой экстрацеребральных нарушений, действие которых может быть
нейтрализовано. И именно эта совокупность постреанимационных
процессов, а не сама по себе ишемия мозга, определяет
гетерогенность поражения мозговых структур, картину так называемой
избирательной ранимости одних образований на фоне сохранности
других на одних и тех же уровнях ЦНС. Хотя некоторые важней-
364
шие события в мозге происходят в ближайшие минуты после
возобновления кровообращения, сам постреанимацпонный процесс
занимает много времени, протекая в течение многих недель,
месяцев и даже лет.
Экспериментально-терапевтические воздействия позволяют
также установить время, когда экстрацеребральные патогенные
факторы оказывают основное влияние на мозг. Максимальный эффект
достигается в течение первых десятков минут после начала
реанимации, но поддерживающая терапия оказывается необходимой и в
течение нескольких последующих дней, особенно в случае
оживления после длительной гипотензип.
При описании постреанимационных (постишемических)
изменений метаболизма мозга, кровообращения в нем, степени его
гидратации и неврологических функций было показано, что
изменения всех изучавшихся показателей во времени имеют
закономерный характер. В этих закономерных изменениях можно выделить
определенные стадии. Каждая стадия характеризуется некой
ступенью нормализации показателей состояния мозга, но
одновременно в течение стадии могут появляться признаки вновь
развивающейся патологии. К сожалению, для многих показателей пока не
удается установить всю последовательность изменений во
времени — от предельной патологии в период перед началом
рециркуляции до устойчивой нормализации. Так, в динамике изменений
метаболизма явно выделяется этап нормализации энергетического
потенциала и гораздо менее ясны этапы изменений энергозависп-
мых метаболических процессов. Кроме того, крайне неясны связи
этапов восстановления неврологических и нейрофизиологических
показателей с восстановлением метаболизма. Поэтому изменения
метаболизма пока не могут быть положены в основу периодизации
постреанимационного процесса.
Значительно лучше изучены этапы постреанимационных
(постишемических) изменений мозгового кровообращения, что,
казалось бы, могло позволить использовать эти этапы как основу для
выделения стадий постреанимационной патологии мозга. Но, как
было показано выше, во многом не ясно функциональное значение
этих этапов. Так, не ясны пока природа и функциональное
значение этапа отсроченной гштоперфузии, наблюдаемой между 1-й
6-м часами, и этаиа вторичной гиперперфузии, наблюдаемой через
24—72 ч после начала рециркуляции. Поэтому изменения ОМК
также трудно использовать в качестве основы для периодизации
постреанимационного процесса. Не обязательны, а лишь
возможны и стадии развития постреанимационного отека мозга и,
видимо, очень длительны и опосредованы этапы морфологических
измене ний.
Этапы восстановления неврологических и
нейрофизиологических показателей формально описаны достаточно ясно. Однако
вопрос о причинах постгипоксических энцефалопатии и, в
частности, о вкладе в их механизмы первичной церебральной патологии,
как было показано, остается неясным. Это затрудняет создание
365

достаточно обоснованной периодизации постреанимационного
процесса в мозге и на основе этапов функционального восстановления
мозга.
Между тем в наличии стадий сомнений нет. Об этих стадиях
свидетельствуют не только динамика различных функций, не
только эффективность постреанпмационпой терапии, но и изменение
реакции пережившего ишемию мозга па повторную ишемию
[Mrsulja В. В., 1979]. Таким образом, бесспорно, что в
постреанимационном процессе происходит закономерная смена стадий, и
бесспорно, что выделение этих стадий в настоящее время может
быть сделано только в предварительной форме.
Какой же принцип целесообразно положить в основу
периодизации. Видимо, принцип относительной выраженности патогенных
процессов и процессов реституции и компенсации, которые в той
или иной мере происходят на всем протяжении
постреанимационного периода. Существенную роль в создании такой периодизации
оказывают характер и относительная эффективность мер
профилактики и лечения постреанимационных расстройств.
Представляется возможным и целесообразным разделение
постреанимационного процесса на 4 стадии.
Стадия I — стадия основных
постреанимационных патогенных воздействий на мозг. В этот
период на мозг и организм в целом «обрушивается» сложный комплекс
патогенных воздействий, способных существенно усугубить
действие первичной ишемии: наряду с возобновлением циркуляции и
оксигенацпи п восстановлением основных энергетических резервов
мозга развертываются сложные, в том числе патологические
процессы в энергозависимых системах. Общей причиной их является
восстановление оксигенацпи в сочетании с интоксикацией на фоне
собственно ишемических изменений. Максимальная эффективность
терапевтических воздействий в это время доказывает, что это
период, в котором патогенные процессы выражены максимально. В то
же время достаточно интенсивно протекают и процессы
реституции (энергетический метаболизм). Судя по эффективности
терапевтических воздействий, наиболее важные процессы, как
реституционные, так и патогенные, развертываются в первые 20—
30 мин, но предельпая длительность I стадии, судя по
эффективности детоксикационной терапии, составляет около часа.
Стадия II—стадия формирования основных
патологических изменений в ЦНС. Длительность этой
стадпи значительно варьирует в зависимости от тяжести ишеми-
ческого удара и пнтенспвностп терапии в I стадии. В ходе II
стадии реализуются основные патологические изменения в ткани
мозга и определяется соотношение объема патологических
изменений и возможностей реституции. Острое «противоборство» в этот
период патологических процессов и процессов реституции,
нестабильность соматических систем, нередкое появление судорожных
феноменов различной тяжести — все это создает высокую
готовность мозга к развитию отека. Поэтому во II стадии особенно важ-
366
но поддерживать на оптимальном уровне показатели гомеостаза во
всем организме: общую гемодинамику, микроциркуляцию,
вентиляционные и водно-электролитные показатели. Стадия II
завершается либо выходом из комы, либо моментом, когда вероятность
восстановления контакта с окружающим миром падает до минимума.
Обычно длительность этого периода не превышает 2—3 сут.
Интересно, что именно в течение этой стадии развертывается и
завершается отсроченная патология в избирательно ранпмых областях
мозга —пшпокамне и полосатом теле.
Стадию III можно назвать стадпей затухания
основных патологических процессов при высокой
вероятности развития отсроченных энцефалопатии. Внешне в этот
период оживленный организм может находиться в контакте с
окружающим миром, но имеет максимальную выраженность
двигательных, сенсорных, гностических и поведенческих
нарушений. Клиническая неврологическая симптоматика к концу этого
периода характеризует объем возникших за два предшествующих
периода повреждений ткани мозга и его функций. В случае, когда
оживленный организм в пределах II стадии не восстанавливает
контакт с окружающим миром, вероятность такого восстановления
невелика и в дальнейшем периоде. Но и для организмов со столь
тяжелыми повреждениями III стадия характеризуется
стабилизацией процессов в ЦНС. По-видимому, из трех процессов,
характеризующих постреанимационный период, в III стадии начинает все
больше доминировать процесс компенсации нарушенных функций.
Однако полной стабильности в ЦНС в этот период еще нет, о чем
свидетельствует вероятность развития в III стадии отсроченной
постгипоксической энцефалопатии. Исходя из сроков наиболее
вероятного ее развития, III стадию можно ограничить сроком
между 2—3-ми сутками и 3—5-ю неделями.
Стадия IV является стадией реконвалесценции.
В ходе этой стадии тканевые патологические процессы
окончательно затухают и завершается максимально возможная компенсация
возникших повреждений. Но происходит это к концу стадии,
которая, судя по клиническому опыту, длится у молодых людей до
5—6 мес, у старых — до года. В течение же этой стадии
вероятность увеличения объема повреждений и развития признаков
отсроченной энцефалопатии зависит от меры функциональной
нагрузки на ЦНС. Поэтому в пределах этой стадии следует
выделить период сохраняющейся психоневрологической уязвимости
(4—5 мес). Протекающие в IV стадии вялые патологические
процессы у человека ограничивают в известном проценте случаев
трудоспособность и могут иногда существенно сказываться на
социальной деятельности. В некоторых случаях эти процессы
способны привести и к прогрессирующей деградации личности. Но
чаще они затухают, и наступает полное выздоровление.

ЧАСТЬ III
ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ
В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
ГЛАВА 5
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Проблема лечения больных, перенесших терминальное
состояние, представляется весьма сложной и далеко еще не решенной,
несмотря на значительный накопленный опыт. Тем не менее в
лечении таких больных есть несколько бесспорных и важнейших
общих положений: 1) оно должно начинаться как можно раньше,
ибо в этом случае существенно уменьшается вероятность развития
патологии; 2) с самого начала оно должно быть комплексным,
сочетапно устраняя и корригируя нарушения во всех основных
системах организма; 3) оно должно строго соответствовать стадиям
развития иостреанимационной патологии, в каждой стадии и
особенно в ходе самой реанимации применяться так, чтобы устранять
имеющиеся нарушения по возможности полно; 4) каждое
лечебное мероприятие должно быть направлено на достижение
оптимального состояния той или иной функции, присущего данному
периоду лечения, а не достижения «нормальных» показателей.
5.1.
Восстановление перфузии тканей
Восстановление перфузип тканей — основная задача лечения в
I и II стадиях иостреанимационного периода. Непременным
условием восстановления является стабилизация АД на уровне не
ниже 100 мм рт. ст. Стабилизация АД еще не означает, что
перфузия тканей восстановилась, однако его пониженный уровень
свидетельствует о явном неблагополучии и требует немедленной
коррекции. Такая коррекция включает прежде всего остановку
кровотечения, устранение или блокаду патологической имнульса-
ции из очагов болевого раздражения, а также увеличение ОЦК и
общего количества воды организма. Применение прессорных
аминов на фоне гиповолемии в этот период противопоказано,
поскольку они усугубляют нарушения периферического кровообращения.
Для восстановления перфузии тканей на фоне стабильного и
особенно нестабильного АД необходимо продолжение
многокомпонентной трансфузионной терапии, цели которой заключаются в
следующем. 1. Ликвидация гиповолемии и дефицита воды в
организме, сохраняющихся в I—II стадии постреанимационной болез-
368
ни, несмотря на кажущееся восполнение кровопотери и надтранс-
фузии в период реанимации. Как отмечалось ранее, гиповолеми»
в эти периоды тем больше выражена, чем тяжелее была стадия
терминальною состояния и продолжительнее период умирания и
гппотензии. 2. Восстановление транскапиллярного обмена путем
стабилизации гидродинамического и повышения онкотического
давления в плазме крови. 3. Восстановление кислородной емкости
крови путем устранения опасной для жизни анемии (повышение
гематокрпта до 30% и концентрации гемоглобина до 100 г/л).
4. Нормализация периферического кровообращения
(восстановление регионарного кровотока, разрешение кризиса микроцпркуля-
ции, улучшение реологических свойств крови). 5. Усиление
сократительной способности миокарда (сердечные глпкозиды, Р-адре-
номиметики, допамин в соответствующей дозировке, глюкагон).
Заслуживает внимания предложение применять тиосульфат
натрия [Оксман Т. М. и др., 1981].
Все эти задачи разрешаются с помощью длительной (5—7 сут>
инфузионно-трансфузионной терапии, объем, темп и назначение
которой совсем иные, чем в период реанимации [Золотокрыли-
на Е. С, 1977, 1981; Weil М. Н., 1978; Shoemaker W. С, "1978-
GruberU., 1981]. ' '
Ликвидация гиповолемии и дефицита воды. Объем инфузий
определяют по степени гиповолемии и дефицита воды, суточной
потребности в воде и энергии, по состоянию выделительной
функции почек.
Для построения схемы терапии и контроля за ее эффективно-
тттт °°Р?Деленное значение имеет систематическое измерение
ЦВД, ОЦК (методом построения кривой разведения индикатора)г
а также исследование в динамике изменений гематокрпта
концентрации гемоглобина, общего белка плазмы, особенно
альбуминовой фракции, осмотического и коллоидно-осмотического
давления. Наибольшую диагностическую ценность имеют
результирующие показатели — осмотическое и коллоидно-осмотическое (онко-
тическое) давление при измерении прямым методом.
Оптимальным вариантом контроля за скоростью и объемом трансфузий
является измерение давления в легочной артерии, диастолическо-
го давления в ней и особенно давления заклинивания (pulmonary
artery wedge pressure PAWP). Важную клиническую информацию
дают почасовой диурез, состояние кровенаполнения
периферических тканей по данным РВГ, различие между температурой кожи
и прямой кишки. Один из важнейших результирующих
показателей состояния системного кровообращения — сердечный выброс
При гиповолемии и дефиците воды струйное введение в вену не
следует прекращать до восстановления скорости выделения мочи
не менее 30 мл/ч, если не будет наблюдаться быстрое повышение
цьд. далее трансфузии следует продолжать капельным
способом.
р„ Вл°т избе^нпе перегрузки сердца и для оценки дефицита
объема М. Н. Weil (19/8) предлагает следующую схему. При нали-
24 Заказ № 667 ...
obtf

•чии плавающего катетера в легочной артерии больному вводится
•одномоментно через этот катетер 50—200 мл кристаллоидного
(изотонический растор хлорида натрия либо глюкозы) или
коллоидного (5% раствор альбумина) раствора. В течение 10 мин
наблюдают за динамикой PAWP или диастолического давления в легочной
^артерии (PADP). Если нет стойкого значительного повышения
давления, трансфузии продолжаются не через измерительный
катетер, а обычным путем, через венозную систему. Если у больного
PAWP и PADP меньше 11 мм рт. ст., жидкость вводится со
скоростью 20 мл/мин до повышения давления в легочных капиллярах
(контроль PAWP и PADP). Если PAWP и PADP колеблется в
пределах 11 —18 мм рт. ст., скорость введения растворов должна
быть значительно меньше — 10 мл/мин. При PAWP и PADP
больше 18 мм рт. ст. скорость трансфузий еще меньше — 5 мл/мин..
Трансфузии продолжают при периодическом определении PAWP и
PADP путем непосредственного введения растворов в
измерительный катетер. Однако такой тщательный контроль за динамикой
перечисленных показателей важен при кардиогенном и нормоволе-
мическом шоке.
Состав трансфузионных сред должен быть многокомпонентным
-и соответствовать поставленным задачам. Если в период
реанимации достигнута стабилизация основных функций организма
(кровообращение, дыхание), для дальнейшей коррекции нарушений
микроциркуляции, реологических свойств крови, восстановления
-обмена на клеточном уровне необходимо прежде всего
ликвидировать дефицит воды в организме, как правило, сохраняющийся
в раннем постреанимационном периоде. С целью устранения
дефицита воды внеклеточного сектора применяют солевые растворы,
изотоничные плазме крови и свободно проникающие через стенку
капилляров. Оптимальными по ионному составу являются раство-
.ры Рингера—Локка, Рингер-лактат, лактосол [Вагнер Е. А., Тав-
ровский В. М., 1977; Гвоздев М. П. и др., 1979; Кочетыгов Н. И.,
1984; Климанский В. А., Рудаев Я. А., 1984; Shires Т., 1977;
Burke J. F., 1979]. Для пополнения запасов воды клеточного сектора
пригодны только растворы глюкозы, изотоничные (5%) или гипо-
тоничные (2,5%) плазме крови, проникающие через клеточные
•мембраны. На 2 г глюкозы добавляется 1 ЕД инсулина и хлорид
•калия из расчета получения 0,7% концентрации исходя из
суточной дозы. Однако чем продолжительнее период шока, гипотензин
или больше длительность остановки сердца, тем выраженнее
явления трансминерализации (синдром «больных клеток») и опаснее
вводить препараты, содержащие натрий даже в изоосмотических
концентрациях (см. главу 2). Вопрос об объеме, времени введения
солевых растворов у таких больных при тяжелом, резистентном к
лечению шоке и в раннем постреанимационном периоде требует
уточнения. В таких случаях дефицит воды в организме следует
восполнять в основном растворами глюкозы с инсулином и
хлоридом калия во избежание перегрузки натрием и водой клеточного
•сектора.
570
Систематическое измерение осмотического давления в плазме^
крови и моче и особенно отношение осмолярности мочи к осмоляр-
ности плазмы являются важными критериями для определения
объема кристаллоидных растворов, вводимых в течение суток
[Маневич А. 3. и др., 1978; Антипов А. В., Маркин С. А., 1980;
Золотокрылина Е. С. и др., 1983; Kinney J. M. et al., 1977; Werb R.,
Linton A. L., 1979; Y. Majdandzic et al., 1981; De Cosmo G. et al,
1981].
Восстановление транскапиллярного обмена, помимо устранения
дефицита воды, достигается путем повышения онкотического
давления плазмы крови с целью удержания воды в сосудистом
пространстве. Для этого прежде всего необходимо применение
коллоидных растворов. Используют белковые препараты крови
(альбумин, протеин, сухая и нативная плазма) в чередовании с кристал-
лоидными растворами в количествах, необходимых для повышения'
концентрации общего белка в плазме крови не ниже 65 г/л.
Целесообразно применение синтетического коллоидного раствора —
полиглюкина в дозах 10—15 мл/(кг-сут) [Полушина Т. В., 1979;
Климанский В. А., Рудаев Я. А., 1984; Bergentz S., 1976; HartigW.,.
1981]. Большие дозы могут вызывать неблагоприятные явления
[Karlson К. et al., 1967], в том числе агрегацию эритроцитов
[Петровский Б. В., Климанский В. А., 1979; Матвиенко В. П. и др.,
1982].
Оптимальным вариантом является применение альбумина, так
как его концентрация определяет в основном величину коллоидно-
осмотического давления. Только при коллоидно-осмотическом
давлении около 26 мм рт. ст. восстанавливается обратное поступление
жидкости из интерстициального пространства в венулярпые
отделы микроциркуляторного русла, предотвращается выход жидкой
части крови за пределы сосудистого русла, устраняется опасность
развития отека легких (особенно при массивных трансфузиях)
[Маневич А. 3. п др., 1981; Weil М. Н. et al, 1974, 1978; Ве-
van D. R„ 1980; Aono К. et al, 1981, и др.].
Восстановление кислородной емкости крови достигается
прежде всего путем устранения опасной для жизнп анемии. При
снижении гематокрита до 20% наблюдались признаки гипоксии
миокарда, в то время как при гематокрите, равном 30%, пх не было
[Messmer К, 1981]. По мнению В. А. Климанского и Я. А. Рудаева
(1984), уровень гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрит ниже 30%
являются прямым показанием к повторному переливанию крови.
Однако у больных с кровопотерей и травмой повторные
переливания стабилизированной донорской крови даже небольших сроков
хранения (3—5 сут) в малых количествах (250—500 мл)
наиболее целесообразны в 1—2-е сутки постреанимационного периода,
когда показатели клеточного иммунитета максимально снижены.
В более позднем периоде лечения переливание такой крови
бесполезно и даже опасно, поскольку при этом возникает реакция
отторжения на введение чужеродной ткани — крови донора,
происходит сенсибилизация организма реципиента, а перелитые эритро-
24*
371,

гциты донора быстро разрушаются [Дерябин И. И., Гуревич К. Я.,
1984; Зильбер А. П., 1984]. Для улучшения транспортной функции
крови более эффективно переливание методом чередования
небольших доз отмытых быстрозамороженных эритроцитов [Агранен-
ко В. А., Азовская С. А., 1977; Дерябин И. И. и др., 1982; F. Va-
lery 1974; Sheldon G. et al., 1975].
Нормализация периферического кровообращения — самая
важная задача в I и II стадиях постреашшационной болезни. Она
недостижима без коррекции перечисленных выше нарушений.
Поэтому после остановки кровотечений наряду с восполнением
ОЦК и общей воды организма должны быть приняты меры к
быстрому устранению спазма или пареза периферических сосудов (в
соответствии с данными РВГ). Необходимы уменьшение
эмоционального напряжения, а также полноценное обезболивание и
иммобилизация (у больных с травмой) для устранения причин
повышения уровня катехоламинов в плазме крови. Показано
систематическое и длительное (4—5 сут) применение половинных
доз аналгезирующих препаратов (промедол) одновременно с
полными дозами антигистаминных (димедрол, супрастин и др.),
вводить которые следует в 2 раза чаще, чем общепринято. Полезно
также сочетание их (особенно в I стадии) с оксибутиратом натрия
в дозе 80—100 мг/кг, направленно выключающем сознание, или
седуксеном в дозе 15—20 мг в сутки [Випцентини К. М. и др., 1966;
Петраков Г. А., Аксельрод А. Ю., 1969; Островский В. Ю. и др.,
1974].
Для ускорения нормализации регионарного кровотока и микро-
циркуляции на фоне продолжающихся трансфузии целесообразны
улучшение реологических свойств крови, а также применение
танглпоблокирующих а-литических или р-стпмулирующих
препаратов, а иногда и нейроплегических. Выбор медикамента,
дозировка и скорость введения определяются индивидуально в
зависимости от реакции АД и ЦВД, а также от состояния периферического
кровообращения (по данным РВГ) и скорости выделения мочи.
При спазме периферических сосудов большое практическое
значение имеет систематическое внутривенное применение растворов
новокаина (0,25%) в сочетании с 5% раствором глюкозы в
соотношении 1:1. Эта смесь обладает слабым ганглиоблокирующим
действием. Благоприятное влияние на течение I стадии после
остановки сердца оказывают холпполитические препараты (атропин).
Показателем восстановления перфузии тканей являются,
помимо данных РВГ, потепление и нормализация окраски кожи, а самое
главное — восстановление диуреза более 30 мл/ч. Наиболее
сложная ситуация возникает при выраженном парезе периферических
сосудов, признаками которого являются холодная липкая кожа с
цианотпческим оттенком, частый пульс слабого напряжения,
низкое АД, быстрое повышение ЦВД, олигоанурия и паретическое
состояние периферических сосудов по данным РВГ. Эти
изменения могут наблюдаться в I—II стадии при «нормоволемическом
шоке» или в III—IV стадии при развитии осложнений постреани-
.372
мацпонного периода, особенно при сепсисе. В этих случаях,
помимо применения антигистаминных препаратов, калия, глюкозы с
инсулином, показаны большие дозы глюкокортикоидов — по
1000—1500 мг/сут и более [Du Cailar Y. et al., 1976; Schumer W.,
1976], а также осторожное применение ганглиоблокирующих и
р-стнмулирующих препаратов под контролем не столько АД,
сколько ЦВД, для устранения гипертензии сосудов малого круга и
увеличения инотропных влияний на миокард. Именно в этих
состояниях окажется полезным длительное введение в вену низких
концентраций предшественников катехоламинов (допамина).
Парез периферических сосудов плохо поддается коррекции и нередко
сочетается с повышенной кровоточивостью тканей (в I стадии).
Он возникает после длительного шока, массивных, повторных
кровотечений с гипотензией и нередко закапчивается отеком мозга и
легких. Показано, что трансфузии, объем которых определяется
индивидуально на основе перечисленных выше показателей, даже
при благоприятном течении постреанимационного периода
целесообразно продолжать не менее 5—7 сут (с интервалами).
Улучшение реологических свойств крови и уменьшение
агрегации форменных элементов достигаются ранним (через 6 —10 ч
лечения) внутривенным введением 0,3% раствора
ацетилсалициловой кислоты в дозе 5 мг/кг и дипиридамола (курантил, эуфиллин,
папаверин) в дозе 0,3 мг/кг. Препятствует развитию гиперкоагуля-
цип и агрегации клеток крови раннее (конец 1-х — начало 2-х
суток лечения) подкожное или внутривенное введение малых доз
(10 000—15 000 ЕД в сутки) гепарина [Зеляк В. И., 1983; Decha-
vanne M. et al., 1979; Bedford R., Ashford Т., 1979], а также
введение в вену реополиглюкина в дозе 5—7 мл/кг массы тела. При
отсутствии кровопотери или большом дефиците воды очень важно
достигнуть умеренной нормоволемической гемодилюцип ---
снижения гематокрита до 35—30%) за счет введения кристаллоидных и
частично коллоидных растворов [Уманский М. А., 1977; Стасю-
яас В. П., 1977; Sunder-Plassman L. et al., 1976; Pichlmayer J.,
1976; Messmer K., 1981, и др.].
5.2.
Коррекция нарушений дыхания и устранение гипоксии
Внешнее дыхание. При недостаточности газообмена в легких
для устранения артериальной гипоксемии необходимо прежде
всего обеспечить проходимость верхних дыхательных путей,
доставку кислорода в легкие (ингаляция кислорода, добавление гелия к
воздушно-кислородной смеси). При несостоятельности аппарата
внешнего дыхания или вентиляции легких с его максимальным
напряжением показано протезирование функции дыхания. Для
освобождения больных от работы по обеспечению дыхания и
более экономного расходования кислорода в самые критические для
прогноза ранние часы после реанимации необходимо проводить
продолженную ИВЛ. Ее роль особенно велика после операций у
373

больных с тяжелым исходным состоянием. Продолжительность
ИВЛ определяется индивидуально и колеблется, по полученным
нами данным, от 4—6 до 20—24 ч. Критерий для ее прекращения—
поддержание РаОг на уровне не ниже 70 мм рт. ст. при
спонтанном дыхании, при условии отсутствия перенапряжения аппарата
внешнего дыхания и кровообращения. Основные критерии, на
которые следует ориентироваться: соотношение VE и Vt п особенно
динамика изменения VC в сопоставлении с Vt. Противопоказания
к прекращению продолженной ИВЛ — увеличение Ve более 150%
от должного за счет учащения дыхания и уменьшение ШЕЛ (VC)
до 30—40% от должной независимо от величины Vt. По напшм
данным, согласующимся с мнением P. Fasol и соавт. (1975),
существуют категории больных (остановка сердца, IV стадия
травматического шока, тяжелая торакальная травма с потерей сознания,
массивные длительные кровопотери с гипотензией), которые для
обеспечения благоприятного исхода нуждаются в интубации
трахеи и проведении ИВЛ с момента оказания им первой помощи,
всего периода предоперационной подготовки и операции (пли
периода выведения из шока) и в раннем постреанимационном
периоде (I стадия). Профилактика и устранение у них гипоксической
гипоксии ускоряет выход из шока, ликвидацию циркуляторпой
гипоксии и облегчает нормализацию периферического
кровообращения. Последние два обстоятельства смягчают или позволяют
избегать тех нарушений газообмена в легких, которые, как
правило, возникают в III стадии постреанимационной болезни
(увеличение РАОг — РаОг, Vd/Vt, шунтирование кровотока).
Критерии показаний для проведения длительной ИВЛ еще не
определены достаточно точно у больных в состоянии шока. Однако
заслуживает внимания мнение W. С. Shoemaker (1978), что
механическая вентиляция показана при Ра02 ниже 50—60 мм рт. ст.
илп подъеме РаСОг более 60 мм рт. ст. Наши наблюдения
свидетельствуют также о том, что у лиц молодого и среднего возраста,
не имеющих хронических заболеваний легких, РаОг не должно
быть длительное время ниже 70 мм рт. ст.
Уже упоминалось о том, что после длительного кризиса
микроциркуляции первопричиной увеличения физиологического
мертвого пространства в легких является гипертензия в их сосудах, эмбо-
лпзация концевых сосудистых образований в системе легочной
артерии микроэмболами из микрососудов большого круга
кровообращения. Исходя из этого, важным для профилактики и лечения
нарушений газообмена в легких будет, во-первых, устранение
гппертензип в сосудах малого круга кровообращения. Помимо
ликвидации гпповолемпп, важная роль принадлежит нормализации
регионарного кровообращения с помощью ганглиоблокирующих,
а-литических, р-стимулирующих препаратов. Не меньшее
значение имеют профилактика и устранение мпкротромбоза в концевых
сосудах путем своевременного, начиная с конца первых суток
лечения, применения антикоагулянта прямого действия (гепарин)
в сочетании с введением по показаниям фибринолизина. Имеются
374
данные о положительном влиянии на восстановление кровотока в
сосудах активаторов плазмпногена — урокиназы, стрептокиназы
[Лагутина И. Я., 1981; Мурашова Н. С, 1981: Conard J., Sama-
ma M., 1978; Matthias F. R., 1979; Regina I. et al., 1979; Borst R.,
1980]. Однако эти препараты успешно применялись в основном
при тромбозе крупных артериальных или венозных сосудов.
Целесообразность их применения в условиях истощения пли блокады
пептидами и аминами системы плазминоген—плазмин, часто
отмечаемых у больных после реанимации, требует дальнейшего
уточнения.
При проведении длительной ИВЛ, а также ингаляции
кислорода следует предостеречь от продолжительного применения
высоких концентраций кислорода, поскольку использование 100% его
в течение 60—72 ч само по себе, как известно, может привести к
образованию гиалиновых мембран в легких и развитию острой
дыхательной недостаточности [Kafer S., 1971, и др.]. Концентрация
кислорода в дыхательной смеси должна быть минимальной — для
поддержания РаОг на уровне не ниже 100 мм рт. ст. Улучшает
оксигенацию крови и предупреждает развитие ателектазов
введение в дыхательную смесь гелия [Зильбер А. П., 1984]. Нельзя
допускать длительного снижения Ра02 менее 70 мм рт. ст. (с
учетом возраста больного), особенно при низкой кислородной емкости
крови (нпзкая концентрация гемоглобина). Именно при
длительной повторной гипоксической гипоксии во II стадии
постреанимационного периода создаются условия для нарушения продукции
сурфактанта, а также для развития пролиферативных, а затем
деструктивных изменений кубического эпителия альвеол и
шунтирования кровотока в III стадии. Повторное развитие гипоксии всегда
ухудшает прогноз. Поэтому у всех больных в постреанимационном
периоде необходим контроль за газовым составом крови. При
стойком снижении РаОг ниже 70 мм рт. ст. показаны периодическая
ингаляция кислорода, применение мешка Мартина или
длительная ИВЛ [Кассиль В. Л., Рябова Н. М., 1977].
В случаях сохранения артериальной гипоксемии при ИВЛ
показано применение ИВЛ с постоянно-положительным давлением
на выдохе (PEEP) обычно в пределах +5 — +10 см вод. ст.
[Кассиль В. Л., 1971, 1975]. Заслуживает внимания рекомендация
Т. Gallagher и J. Civetta (1980) подбирать режим ИВЛ так, чтобы
внутрилегочное шунтирование составляло не более 15%. Для
этого авторы увеличивали PEEP у некоторых больных до +15 см
вод. ст.
Если артериальная гипоксемия сохраняется или углубляется,
несмотря на все способы оптимизации режима ИВЛ, методом
экстренной помощи больному является проведение высокочастотной
(ВЧ) ИВЛ [Кассиль В. Л., 1983; Атаханов Ш. Э., 1984]. По
данным указанных авторов, во время проведения ВЧ ИВЛ в
большинстве случаев удается синхронизировать дыхание больных с
респиратором, уменьшить глубину артериальной гипоксемии. Это дает
возможность уточнить причину острой дыхательной недостаточно-
375

сти, по возможности провести патогенетически обоснованную'
терапию или начать ее.
ВЧ ИВЛ проводится с помощью специального аппарата, работающим or
баллона или центральной разводки кислорода. Благодаря подсосу воздухз<
концентрация кислорода во вдыхаемой смеси составляет 43—60%,
увеличиваясь пропорционально задаваемой частоте дыхания. Подключение
респиратора к больному производится через интубационную трубку,
трахеотомическую канюлю или иглу с широким просветом, введенную чрезкожио в-
трахею.
При сохранении проходимости дыхательных путей у всех
больных с непораженной легочной тканью и у большинства лиц с
очаговыми пневмониями наступает быстрая адаптация к респиратору
и РаОг повышается при частоте 100—150 вдохов в минуту и
давлении кислорода, равном 2,5—3,0 ата. МОД выдоха колеблется от-
20 до 32 л/мин и зависит больше от величины давления. При
таком режиме существенного влияния на АД, частоту пульса, рН>.
BE не наблюдалось. РаСОг снижалось с увеличением давления!
газа. При обструкции трахеобронхиального дерева, субтотальных,
пневмониях или нарушениях дыхания центрального генеза,
подавления спонтанного дыхания и синхронизации дыхания больных с-
респиратором достигнуть было трудно, несмотря на учащение-
дыхания до 150—200 в минуту и повышение давления газа да
5 ата.
Достоинствами метода являются: 1) быстрота и простота
подключения больного к респиратору; 2) быстрая адаптация больного^
к респиратору без специальных мер по синхронизации дыхания;
3) отсутствие необходимости в герметизации дыхательных путей
больного; 4) быстрое улучшение газового состава крови; 5) более-
высокие показатели оксигенации артериальной крови, чем при
обычной ИВЛ; 6) отсутствие отрицательного влияния на
кровообращение. Недостатки метода: 1) отсутствие увлажнения и
обогревания подаваемой в легкие газовой смесп; 2) ограничение
возможности длительного проведения ВЧ ИВЛ (не более 6 ч); 3)
большой расход кислорода. Метод заслуживает внимания и дальнейшей
разработки. Получены данные о положительном влиянии сочетан-
ного применения ВЧ ИВЛ с обычной ИВЛ при массивных
поражениях легочной ткани [Атаханов Ш. Э., 1984].
При признаках острой дыхательной недостаточности (III
стадия) важным и сложным вопросом является определение
показаний к своевременному и правильному проведению длительной
ИВЛ. Этот вопрос подробно рассмотрен В. Л. Кассилем и Н. М.
Рябовой. Мы подчеркнем только пагубное влияние позднего начала
ее применения в III стадии. По полученным нами данным, у 16,3%
больных с «шоковым легким» гипоксическая гипоксия после
реанимации сохранялась более 1—2 сут вследствие позднего начала
ИВЛ. Вопрос о показаниях к длительной ИВЛ в
постреанимационном периоде нельзя считать окончательно решенным.
При внезапном развитии нарушений дыхания абсолютными
показаниями к ИВЛ будут клинические признаки: 1) отсутствие
376
•спонтанного дыхания; 2) резко нарушенные или патологические
ритмы дыхания; 3) тахипноэ с частотой более 40 в минуту при
•отсутствии гипертермии и гиповолемии; 4) клинические
проявления гиповентиляции и гипоксии при неэффективности
консервативных мероприятий и трахеостомии.
При постепенном нарастании дыхательной недостаточности
•показания к ИВЛ устанавливают на основании совокупности
клинических симптомов и данных функционального исследования
внешнего дыхания. Изменения газового состава артериальной
крови имеют первостепенное значение. Однако они обязательно
должны сопоставляться с функциональным состоянием аппарата
внешнего дыхания и газообмена в легких. При хорошей
компенсации изменения газового состава крови могут проявиться только
ла поздних этапах дыхательной недостаточности. Существенную
роль играют также состояние сердечно-сосудистой системы и ее
способность обеспечить доставку тканям должного количества
.кислорода. Кроме того, существуют частные показания к ИВЛ.
Таковыми является, например, нарастающая гипервентиляция с
прогрессирующим снижением VC у больных с кровопотерей, что
указывает на напряжение и возможный срыв компенсаторных
механизмов.
Сложным является вопрос об адаптации больного к ИВЛ,
которую в реаниматологической практике необходимо стараться
осуществить без медикаментозного угнетения самостоятельного дыха-
■ния, путем подбора оптимального Ve. Как правило, «комфорт» при
ИВЛ наступает при умеренной гипервентиляции, когда РаСОг
равен 30—32 мм рт. ст. Однако у больных с нарушениями микро-
ягиркуляции п тяжелой гипоксией смешанного типа приходится
■сознательно идти на временное снижение РаСОг до более низких
величин вследствие увеличения Ve респиратора для того, чтобы
достигнуть синхронизации.
Методика проведения ИВЛ во многом определяется характером
■основного патологического процесса [Кассиль В. Л., 1981]. Так,
больным, оперированным в состоянии выраженной интоксикации
или гиповолемии (перитонит, кишечная непроходимость, кровопо-
теря н др.) или на фойе уже имеющейся дыхательной
недостаточности, показано продолжение ИВЛ в течение 8—10 ч после
операции без попытки восстановления самостоятельного дыхания. При
большом дефиците ОЦК, а также при эклампсии после родораз-
решения у женщин может быть временно использован активный
выдох, если его применение не ведет к снижению РаОг. При
травме грудной клетки проведение ИВЛ наряду с устранением
гипоксии служит методом пневматической стабилизации сломанного
фрагмента грудной клетки. Вот почему этим больным показано
относительно редкое дыхание (14 —16 в минуту) большими
дыхательными объемами (700—850 мл), активный выдох
противопоказан. Больным с преобладанием рестриктивных процессов в легких
ИВЛ проводят с большой частотой (22 — 24 в минуту) при
дыхательных объемах, равных 500—600 мл. При массивных пневмониях
377

и отеке легких показано применение ИВЛ с постоянно
положительным давлением (PEEP) до +5, +10 см вод. ст.
Прекращают ИВЛ обычно постепенно, отключая респиратор
вначале на 30—40 мин. Если состояние больного не ухудшается,
не нарастают гипокаппия, гипоксемия, одышка и гппервентиляцня,
VG не падает ниже 30 % от должной, не развивается картина гипо-
динамического или гипердинамического состояния
сердечно-сосудистой системы или они умеренно выражены, периоды
самостоятельного дыхания увеличивают и учащают. Иногда этот процесс
занимает несколько суток [Вихров Е. В., 1984].
Одной из актуальных задач лечения при массивных
поражениях легких в III стадии постреанимационного процесса является
уточнение показаний к применению гипербарической, а также
экстракорпоральной оксигенации, которые находятся пока в стадии
изучения и накопления фактов.
Наряду с восстановлением перфузии тканей одной из основных
проблем лечения больных в постреанимационном периоде является
обеспечение транспорта и отдачи кислорода тканям.
Осуществление этой функции достигается при участии многих органов и
систем, однако определяющими являются: 1) концентрация
гемоглобина; 2) насыщение его кислородом; 3) диссоциация оксигемогло-
бина; 4) МОК, определяющий доставку кислорода тканям за
единицу времепи; 5) состояние микроциркуляции, обеспечивающей
доставку крови к тканям; 6) состояние транскапиллярного обмена.
Улучшение транспортной функции крови. Поскольку анемия
является самой частой причипой снижения кислородной емкости,
крови, не следует допускать чрезмерной гемодилюции, особенно
если она создается искусственно. Для обеспечения минимальной
потребности тканей в кислороде при нормальной функции
кровообращения и дыхания необходима концентрация гемоглобина не
ниже 90 г/л [Стасюнас В. П., 1977]. В постреанимационном
периоде, когда указанные функции, как правило, нарушены, она не
должна быть ниже 100 г/л. Уменьшение концентрации гемоглобина
на 30 г/л ведет к падению доставки кислорода к тканям на 20%
[Sykes M., 1975]. При снижении гематокрита до 20% появляются
признаки гипоксии миокарда [Messmer К., 1981]. Однако, по
данным К. Messmer, при высоком гематокрите (40% и более)
улучшение реологических свойств крови путем допустимой гемодилюции
(Ht 30%) является важным фактором улучшения оксигенации
тканей.
Увеличение объемной скорости кровотока при гппоксическом
состоянии тканей — известная компенсаторная реакция в этих
условиях. Именно производительность сердца обеспечивает
доставку доступного тканям кислорода в единицу времени при
данной концентрации гемоглобина и насыщении его кислородом
[Малышев В. Д. и др., 1980; Nunn J. F., 1977; Sullivan S. F., 1972;
Bryan-Brown Ch. W. et al., 1978, и др.]. Поэтому повышение
концентрации гемоглобина путем дополнительных инфузий
стабилизированной донорской крови в 1—2-е сутки лечения, как уже отме-
378
чалось, является одним из условии улучшения транспорта
кислорода. Одновременное улучшение функций сердечно-сосудистой
системы — второе условие его обеспечения. Повышение
способности гемоглобина связывать и отдавать кислород тканям является
третьим условием.
В функциональной способности эритроцитов к переносу
кислорода важную роль играет, в частности, концентрация в них
органических фосфатов (главным образом 2,3-дифосфоглицерата —
2,3-ДФГ). Снижение уровня 2,3-ДФГ в эритроцитах,
сопровождающееся увеличением сродства гемоглобина к кислороду,
затрудняет диссоциацию оксигемоглобина и уменьшает отдачу кислорода
тканям на уровне капилляров [Виноградова И. Л. и др., 1977;
Ходас М. Я. и др., 1978; Valeri С. et al., 1980, и др.]. Нарушению
диссоциации оксигемоглобина способствует переливание больших
количеств стабилизированной донорской крови (особенно больших
сроков хранения). При лечении терминальных состояний
наиболее целесообразным является применение быстрозамороженных
эритроцитов, которые функционально более сохранны, чем
эритроциты стабилизированной донорской крови, а также эритроцитов,
обогащенных 2,3-ДФГ [Valeri С. et al., 1980]. Помимо
концентрации 2,3-ДФГ в эритроцитах, на отдачу кислорода тканям влияют
многие другие факторы, в частности положение кривой
диссоциации оксигемоглобина, зависящей от рН среды, температуры тела.
Известно компенсаторное смещение вправо этой кривой,
облегчающее отдачу кислорода тканям при низком рН (эффект Bohr) и
смещение ее влево (затрудняющее отдачу кислорода тканям) при
высоком рН. Исходя из этого, коррекция рН крови является одним
из необходимых условий для улучшения отдачи кислорода ткаиям.
Заслуживает внимания высказывание U. Gruber и W. Rittrnan.
(1971) о том, что умеренно вырая^енный метаболический ацидоз
является компенсаторной реакцией организма (облегчение отдачи
кислорода тканям) при повышенном сродстве гемоглобина к
кислороду. Авторы имеют в виду массивные переливания
стабилизированной донорской крови, эритроциты которой, как правило,
содержат мало органических фосфатов.
Немаловажный фактор в обмене кислорода и углекислоты —
восстановление транскапиллярного обмена. Оно достигается, как
указано выше, повышением концентрации общего белка плазмы
крови и его альбуминовой фракции.
Другие аспекты коррекции гипоксии. Существенную роль в
профилактике гипоксического состояния тканей играет
устранение гиперлппидемии плазмы. Напомним, что она ухудшает
снабжение тканей кислородом двояко: во-первых, способствует
развитию жировой эмболии и агрегации клеток крови, усугубляя таким
образом нарушения микроциркуляции, во-вторых, повышает
свертываемость крови. Для устранения гиперлипидемии необходимо:
1) угнетение липолиза ранним применением достаточного для
обеспечения калориями субстрата окисления — глюкозы с
инсулином и хлоридом калпя; 2) снижение повышенного уровня катехо-
379

ламинов крови; 3) применение гепарина; 4) использование
эмульгаторов жпра (липостабил).
Применение глюкокортикоидов в раннем постреанпмационном
периоде большинство авторов считают целесообразным, так как
они: 1) в больших дозах обладают положительным инотропным
влиянием на сердечную мышцу; 2) улучшают перфузию тканей
путем нормализации тонуса микрососудов; 3) повышают запас
энергии, освобождая жирные кислоты при истощении запаса
углеводов, стимулируя глюконеогенез и превращение молочной
кислоты в гликоген; 4) уплотняют мембраны лизосом и повышают их
устойчивость к изменениям рН. J. Du Cailar и соавт. (1976),
W. Shumer (1976), Brigham К. (1981) и другие авторы
рекомендуют при необходимости применять дозы глюкокортикоидов, равные
50 мг/кг и более, в течение 2—3 сут. Однако чаще используются
дозы, равные 15—20 мг/кг. Предлагается также комбинация
соединений, восстанавливающих дефицит энергии в клетках, с
поливалентными ингибиторами протеолитических ферментов и некоторых
форм кининов, защищающих клетки [Левандовский И. В., и др.,
1981].
Важной проблемой является также фармакологическая защита
от гипоксии [В. М. Виноградов и др., 1970; Кулагин В. К. и др.т
1973; Н. Laborit, 1970; P. Safar, 1977]. Особый интерес
представляет применение природных переносчиков электронов (цито-
хром С), ингибиторов свободного окисления (гутимин), фосфори-
лированных углеводов (глюкозо-6-фосфат или фруктозо-1,6-дифос-
фат), некоторых ферментов (холинэстеразы). Имеются данные о
положительном влиянии обогащения эритроцитов органическими
фосфатами [Valery С. et al., 1980]. Не следует игнорировать также
применение гипотермии в показанных случаях при условии, если
она проводится на фоне нейровегетативной блокады, не вызывая
возбуждения ЦНС и симпатико-адреналиновой системы. В
противном случае ее применение будет лишь дополнительным
фактором агрессии.
5.3.
Коррекция нарушений кислотно-основного состояния
Метаболический ацидоз. Для I стадии постреанимационного
периода наибольшее значение имеет декомпенсированный ацидоз
с опасным для жизни сдвигом рН. Известно, что уменьшение рН
уже на 0,1 ниже нормы вызывает активацию симпатнко-адренало-
вой системы, липолиза, нарушения функций натрий-калиевого
насоса и продукции АТФ за счет инактивации ферментных систем.
Поэтому длительное значительное снижение рН требует
коррекции, наиболее распространенным способом которой является
введение щелочных растворов (гидрокарбонат или лактат натрия,
органический трис-буфер). Количество вводимых препаратов
рассчитывают по формулам G. Mellemgaart и P. Astrup (1960) с учетом
380
массы тела и дефицита оснований при исследовании КОС '. Однако»
применение указанных препаратов может дать лишь временный;
эффект или вообще бесполезно, если не начать лечение с
устранения причины ацидемип. Например, при массивной кровопотере-
перед применением щелочных растворов необходимы остановка
кровотечения и проведение заместительной инфузионно-трансфу-
зионной терапии. Более того, при субкомпенсированном или деком-
пенсированном состоянии внешнего дыхания введение
гидрокарбоната натрия может привести к развитию смешанного
(метаболического и респираторного) ацидоза из-за невозможности элиминации
образующейся при этом углекислоты. Кроме того, на ранних
этапах лечения шока нередко вместо ожидаемого метаболического
ацидоза имеется респираторный алкалоз. Вот почему введение-
щелочных растворов без предварительного определения КОС
оправдано лишь при заведомо тяжелой ацидемпи, например, после
остановки сердца. В таких случаях сразу после восстановленпя
сердечной деятельности следует вводить гидрокарбонат натрия в
виде 5 или 8% раствора из расчета 1,5 г/кг [Буланова О. Н., 1966].
А. Л. Тверской (1974) приводит данные, свидетельствующие о
целесообразности применения этого же препарата — по 1,5—
4 мл/кг 5% раствора — через каждые 10 мин в процессе
восстановления сердечной деятельности.
Во всех других случаях желателен предварительный контроль
КОС. При уменьшении рН на 0,1 по сравнению с нижней
границей нормы (7,35) наряду с проведением инфузионно-трансфузион-
ной терапии требуется корригирующая терапия. Из-за
уменьшенного объема жидкости в организме (особенно во внеклеточном
секторе) в раннем послереанимационном периоде у больных с
гиповолемией следует производить коррекцию вначале на 2/з
дефицита буферных оснований с последующим контролем КОС
через 30—60 мин после введения препарата. Целесообразно также
комбинировать трис-буфер, пропинающий через клеточные
мембраны, с гидрокарбонатом натрия (1:1). Однако, как отмечалось
нами неоднократно, патогеитически обоснованным методом
лечения метаболического ацидоза являются раннее устранение
признаков шока, гипотензии, гиповолемии, а также проведение
своевременной, быстрой, многокомпонентной по составу инфузионно-
трансфузионной терапии.
Респираторный ацпдоз в реанимационной практике
встречается редко, если нет первичного повреждения аппарата внешнего
дыхания, легких, угнетения дыхательного центра или хронических
заболеваний легких. Лечение его в основном симптоматическое:
обеспечение проходимости верхних дыхательных путей,
ликвидация трахеобронхиальной непроходимости, ИВЛ в показанных
случаях.
1 См. Основы реаниматологи и/Под ред. В. А. Неговского. 3-е изд.—
М., Медицина, 1977.
381

Респираторный алкалоз. Эта форма нарушения КОС вызывает
таного вопросов, пока не решенных. Общепринято мнение об
отрицательной роли длительной щелочной реакции крови (сдвиг
кривой диссоциации оксигемоглобина влево и ухудшение тем самым
условий диссоциации оксигемоглобина и снабжения тканей
кислородом). Н. Laborit (1968) подчеркивает пагубное влияние низкого
РС02 на тканевое дыхание. Однако приведенные выше наши
наблюдения и данные Ch. Cloutier и соавт. (1969) свидетельствуют
о том, что у больных с кровопотерей и травмой при низком РСОг
исход, как правило, бывает благоприятным. Очевидно, спонтанная
гппервентиляция является компенсаторной реакцией организма,
целесообразной в условиях ацндемии (предупреждение сдвига
рН). Аналогичные наблюдения сделал В. Л. Кассиль (1973) при
проведении длительной ИВЛ. Они согласуются также с
экспериментальными данными [Толова С. В. и др., 1977], которые
свидетельствуют о положительном влиянии кратковременной (в
течение 30—40 мнн) искусственной гипервентиляции и
сопутствующей гипокапнии (РаСОг 25—30 мм рт. ст.) на течение
постреанимационного периода после клинической смерти. Не случайно, как
■было отмечено выше, некоторые авторы [Сага М., 1964]
рекомендуют ИВЛ как метод лечения декомпенсированного
метаболического ацидоза. Однако длительная гипервентиляция со
значительным сдвигом рН (более 7,6), например при травме черепа или
продолжительной ИВЛ в режиме вынужденной гипервентиляции,
требует коррекции. В случае травмы черепа это достигается
переводом больных на ИВЛ при выключении или подавлении собственч
яого дыхания, при проведении ИВЛ — созданием увеличенного!
мертвого пространства (путем удлинения шлангов респиратора на
линии выдоха). При множественной тяжелой травме коррекции»
•спонтанной гипервентиляции будет способствовать уменьшение
боли (местное и общее обезболивание, иммобилизация), остановка
кровотечений, восполнение ОЦК.
Метаболический алкалоз наблюдается во II—III стадии пост-
реанимациониого периода. Эта форма нарушений КОС нуждается
•в тщательной коррекции, поскольку, по нашим данным,
смертность при длительном метаболическом алкалозе высокая — 25%
13олотокрылина Е. С, 1975]. Коррекция таких нарушений
представляет большие трудности.
Патогенетически обоснованным с нашей точки зрения
является лечение, направленное прежде всего на коррекцию гиповоле-
мии и устранение дефицита воды в организме. Наряду с этим
показано одновременное введение хлорида калия в качестве
препарата, возмещающего дефицит и калия, и хлора, который
существует при метаболическом алкалозе. Количество калия
определяется суточной потребностью организма (3 г) и дефицитом,
существующим в организме. Последний наиболее точно можно
определить по K/Na в моче и абсолютному количеству калия,
выводимого за сутки с мочой. Необходимо также достаточное
энергетическое обеспечение, которое предотвращает повышение катаболизма
382
и дальнейшие потери калия. Только при таком комплексном
подходе к лечению удается избежать развития метаболического
алкалоза, который в настоящее время наблюдается редко (3,2% от
общего числа пациентов), главным образом у больных с большими*
и длительными потерями содержимого желудочно-кишечного
тракта и сопутствующим дефицитом воды и калия [Золотокрылина Е. С,
1975].
Рекомендуемое рядом авторов введение кислот (например,,
100 мл 1 М раствора соляной кислоты на 900 мл воды), больших
доз аскорбиновой кислоты, хлорида аммония, а также ингибиро-
вание карбоангидразы с помощью фонурита или диамокса следует
считать паллиативными мероприятиями. Кроме того, введение
кислых растворов нельзя считать целесообразным, так как из
организма в этот период активно выводятся ионы водорода (активация
аммониогенеза, по нашим данным), содержащиеся в клеточном*
секторе в избытке, и дополнительное их введение может
усугублять ацидемию [Hartig W., 1982].
5.4.
Коррекция водно-электролитных нарушений
Водно-электролитные нарушения существуют на всех стадия»
постреанимационного периода. Устранение их часто представляет
большие трудности, а при осложненном течении — не всегда
достижимо.
Фактором, определяющим успех коррекции, является комплекс
лечебных мероприятий, направленных прежде всего на устранение
причины нарушений водно-электролитного обмена. Только на этом
фоне и целесообразно проводить коррекцию отмеченных сдвигов-
в обмене воды и электролитов. Симптоматический подход здесь-
особенно бесперспективен. Например, сколько бы ни вводили
хлорида калия в организм при первичной трансминерализации,
вызванной гипоксической гипоксией, эффекта не будет, поскольку
калий станет выделяться с мочой. Нужно сначала принять меры-
к устранению гипоксии, а на этом фоне корригировать потери
калпя. Вот почему при планировании лечения надо в первую
очередь уточнить причины нарушений обмена воды и электролитов,
их форму и стадию (степень тяжести).
Не следует ставить перед собой задачу быстро ликвидировать
водно-электролитные нарушения. Это сложный процесс, требуу ■
щий многодневной комплексной, осторожной коррекции.
Коррекция нарушений водного баланса. Количество вводимой
в организм воды определяется суточной потребностью (30—
40 мл/кг или около 2,5 л) в сочетании с объемом учитываемых
(моча, рвотные массы, застойное содержимое желудка, выделения
из кишечника, дренажей, тампонов) и неощутимых потерь
(испарение с кожи, выделение с выдыхаемым воздухом) за предыдущие
сутки с учетом температуры тела и окружающей среды, частоты
дыхания. При повышении температуры тела на каждый градус
38Э

после 37 °С количество неощутимых потерь возрастает на 500 мл.
При проведении длительной ИВЛ, особенно при отсутствии
хорошего увлажнителя в контуре респиратора, дополнительно
теряется через легкие 500—700 мл воды. При трахеостомии и отсутствии
увлажнителя потери воды при спонтанном дыхании резко
возрастают (до 1000 мл).
Для определения объема пнфузий с целью ликвидации
существующего дефицита воды надо прежде всего правильно оценить
потери воды и степень ее восполнения за весь предшествующий
период — от начала заболевания до поступления пациента в
отделение реанимации. Помимо определения формы и стадии дисгид-
рин, важно установить количество вводимой и выводимой
жидкости за каждые предшествующие сутки с учетом неощутимых
потерь (температура тела, характер дыхания) и патологических
потерь. Сопоставление этих данных с клиническими признаками
дисгидрии, а также лабораторными тестами (гематокрит, общий
белок, концентрация и содержание основных катионов в плазме
крови, эритроцитах, выведение их с мочой за предшествующие
сутки, относительная плотность мочи, осмотическое давление в
плазме крови и моче) и функциональными показателями (ОЦК,
ЦВД, кровенаполнение периферических тканей — РВГ, почасовой
диурез) дает достаточно точную информацию.
Некоторую помощь в определении дефицита воды при поступлении
больного в отделение реанимации может оказать следующий расчет, дающий
ориентировочное представление о потерях.
Дефицит воды в литрах = (1———— х0,2)хмасса тела больного (кг),
\ Н'акт /
где Ht„opM — должный гематокрит; HtaKT — гематокрит больного; 0,2Хмасса
тела (кг) — объем внеклеточного сектора.
Однако этот расчет, как и многие другие в
постреанимационном периоде, может дать значительную ошибку, так как при
резком обезвоживании гематокрит может быть нормальным или даже
^повышенным. Поэтому решающее значение имеют клиническая
картина, анамнез. Важную информацию дает определение осмоляр-
ности плазмы крови и мочи.
Для дальнейшего лечения самым важным является
строжайший учет вводимого и выводимого из организма количества
жидкости и сопоставление баланса воды с предполагаемым дефицитом по
клиническим данным. При этом относительная олигурия, как
правило, наблюдающаяся в первые 12—24 ч лечения при большом
дефиците жидкости, представляет собой закономерное явление.
Юна не должна служить основанием для ограничения объема
вводимой жидкости (при высокой относительной плотности мочи и
^высоком ее осмотическом давлении). Если при этом уменьшается
сухость кожных покровов и слизистых оболочек, повышается тур-
тор кожи, снижается гематокрит, улучшается кровенаполнение
периферических тканей по данным РВГ, объем жидкости надо
увеличивать (при малом количестве мочи по отношению к объему
•384
инфузпй в предшествующие сутки). Вопрос об объеме жидкости,
которую надо ввести за сутки, решается индивидуально, исходя из
клинической и лабораторной динамики. По полученным нами
данным, в первые 12 ч лечения он составляет 3—5 л, в конце 1-х
суток лечения возрастает до 6—8 л, а на 2-е сутки уменьшается до
3—4 л. В последующие дни объем инфузий определяется
характером течения постреанимационного периода при благоприятном—
уменьшается, при неблагоприятном — остается равным 3—4 л в
сутки, иногда и больше.
Чрезвычайно полезна рекомендация М. Н. Weil (1978) о
систематическом контроле в показанных случаях легочного АД,
давления заклинивания и диастолического давления в легочной артерии
при пробе с нагрузкой жидкостью (см. выше).
Важно в течение первых 1—2 дней добиться восстановления
положительного водного баланса, уменьшения ретенции натрия и
потерь калия из организма. Концентрация электролитов в плазме
крови в этот период не является надежным ориентиром. Так, при
активном выведении калия из клеток можно наблюдать его
повышенную, нормальную и даже сниженную концентрацию (при
усиленном выведении его с мочой). Точно так же при ретенции
натрия концентрация его в плазме крови будет определяться
степенью гидратации сосудистого пространства и интенсивностью
перехода его в клетки. Более надежный показатель баланса
электролитов в плазме — определение их содержания. Для этого
необходимо, помимо определения концентрации электролитов, знать
объем циркулирующей плазмы. Однако решить вопрос о том,
произошла ли нормализация электролитного обмена на клеточном
уровне, и по этому показателю тоже нельзя. Для этого более
целесообразно ежедневно определять в моче количество выводимых
калия и натрия. Если в норме их соотношение составляет
примерно 0.5, то при трансминерализации выведение калия преобладает,
и это соотношение становится больше единицы. Уменьшение
ретенции натрия сопровождается снижением величины этого
соотношения и свидетельствует об улучшении трансмембранного
обмена электролитов. О состоянии такого обмена можно судить
также по изменениям показателя натриевого мембранного
градиента эритроцитов [Линьков В. А., 1985]. Величина этого показателя
характеризует способность мембран эритроцитов поддерживать
различие концентрации натрия между внутриэритроцитарной сре-
} дой и плазмой крови. Его рассчитывают по формуле:
ПНМГ (отн. ед.) = (Na™ - Na,P)/Na,P,
где Na™ — концентрация натрия в плазме крови (ммоль/л);
Na3P — концентрация натрия в эритроцитах (ммоль/л).
Чем больше повреждение мембран и нарушение функции
калий-натриевого насоса, тем выше концентрация натрия внутри
эритроцитов и меньше показатель натриевого мембранного
градиента (ПНМГ). В норме этот показатель, по данным В. А. Линько-
ва (1985), равен 5,44±0,04 отн. ед.
25 Заказ № 667
385

Для оценки баланса воды и электролитов большую
диагностическую ценность имеет определение в динамике осмотической
концентрации плазмы крови и особенно мочи. Задача лечения —
достигнуть нормальной осмолярности плазмы и поддерживать ее на
этом уровне (около 285 мосм/л). Наиболее точны прямые методы
определения. Возможен ориентировочный расчет по формуле
W. V. Dorwart и L. Chalmers (1975):
а) осмолярность плазмы:
«„../„ м_+/ . f \ wi ос 1 мочевина (ммоль/л) ■
мосм/л=Na (ммоль/л) X11°°Н —^ ~г
2,8
I сахар (ммоль/л) , к .
где 1,86 — криоскопический коэффициент; 1
б) осмолярность мочи:
мосм/л = две последние цифры относительной плотности мочиХ
Х33,3. Однако следует напомнить, что чем тяжелее состояние
больного, тем чаще расчетные данные осмолярности как плазмы,
так и мочи будут ниже определяемых прямыми (криоскопически-
ми) методами [Маневич А. 3. и др., 1978].
Коррекция различных форм нарушений водно-электролитного
обмена. Гипотоническая (гипоосмолярная) гипо-
гидратация, как уже отмечалось выше, наблюдается чаще
всего при потерях воды и солей (энтериты, высокие свищи
тонкой кишки, длительная непроходимость тонкой кишки,
продолжительное обезвоживание в условиях жаркого климата). В
тяжелых стадиях гипотонической гипогидратации имеется комбинация
внеклеточной дегидратации с клеточной гипергидратацией.
Понижение концентрации натрия в плазме приводит к уменьшению
осмолярности плазмы, наблюдается тенденция к переходу воды в
клеточный сектор. Лечение необходимо начинать с применения
многокомпонентных растворов с концентрацией натрия, несколько
превышающей концентрацию его в плазме. Введение растворов, не
содержащих натрия, приводит к тому, что они легко переходят в
клеточный сектор, где осмолярность выше, и вызывают отек мозга
и легких. Несмотря на преимущественную потерю натрия из
внеклеточного сектора, в тяжелых стадиях в клетках происходит
ретенция натрия вследствие потерь калия (трансминерализация).
В связи с этим наряду с применением солевых растворов,
содержащих натрий, калий и магний, необходимо дополнительно
вводить калий. Обязательным условием для удержания жидкости
в сосудистом русле является чередование введения солевых
растворов с онкотически активными препаратами.
Гипертоническая (гиперосмолярная) гипо-
гидратация («дегидратация», «эксикоз» — термины,
применяемые в тяжелых случаях) — наиболее часто встречающаяся
форма нарушений у больных в постреанимационном периоде, связана
с потерями воды или воды и калия (желудочное содержимое), а
386
также нарушением поступления воды в организм. Как уже
упоминалось, в тяжелых стадиях наиболее характерны наличие вне-
клеточно-клеточной дегидратации с гиперосмолярностью плазмы
(повышение концентрации натрия более 150 ммоль/л), а также
усиленное выведение калия из клеточного сектора и ретенция
натрия.
Результаты лечения гипертонической дегидратации зависят от
стадии процесса, т. е. от того, рано или поздно начато лечение.
В тяжелых стадиях шока и при позднем начале лечения
необходимым условием является исключение из состава трансфузионных
сред растворов, содержащих натрий. Для устранения дефицита
воды следует применять прежде всего растворы глюкозы, изото-
ничные плазме крови (5%), с добавлением инсулина (1 ЕД на 2 г
глюкозы) и хлорида калия. Доза последнего определяется
суточной потребностью (около 100 ммоль) и необходимостью
возмещения потерь с мочой за предыдущие сутки. Наряду с этим
необходимо введение онкотически активных препаратов (белковые
препараты крови, коллоидные синтетические препараты — полиглю-
кин) для повышения онкотического давления плазмы, удержания
вводимой жидкости в сосудистом пространстве и нормализации
транскапиллярного обмена. При наличии анемии показано
чередование введения перечисленных растворов и свежезаготовленнои
донорской крови в 1—2-е сутки, отмытых быстрозамороженных
эритроцитов в последующие дни лечения.
Гипертоническую стадию внеклеточно-клеточной дегидратации
по биохимическим показателям легко спутать с гипертонической
гипергидратацией при почечной недостаточности, что представляет
известную опасность, тем более что и в том, и в другом случае
может быть олигурия. В первом случае причиной ее является
недостаток воды в организме, во втором — неспособность почек
фильтровать мочу. Принципы лечения должны быть совершенно
разными. Так, при гипертонической гипергидратации почечного
происхождения гиперволемия плазмы обусловлена нарушением
выделительной функции почек. В этих случаях показано
применение больших доз мочегонных препаратов (лазикс или фуросе-
мид до 600—800 мг/сут в течение 1—2 сут), а при отсутствии
эффекта — гемодиализ.
При гипертонической дегидратации имеется внеклеточно-кле-
точная дегидратация вследствие резко выраженного недостатка
воды. Применение фуросемида или лазикса при этом опасно
(усиление дегидратации). Помимо анамнеза и клинических данных, в
дифференцировании этих состояний может помочь определение
осмолярности мочи (если она выделяется). При гипертонической
дегидратации от обезвоживания осмолярность мочи будет
повышена на фоне ее высокой относительной плотности. Концентрация
натрия в моче будет низкой вследствие компенсаторно усиленной
ретенции его в почечных канальцах (вторичный гиперальдостеро-
низм в ответ на гиповолемию). При гипертонической гипергидра-
тацпи вследствие почечной недостаточности осмолярность и отно-
25*
387

сительная плотность мочи значительно снижены. Концентрация
натрия в этом случае будет высокой, а клиренс креатинина —
низким.
Коррекция трансминерализации. Эта форма
нарушений водно-электролитного обмена особенно трудно поддается
лечению, поскольку она связана с повреждением клеточных
мембран. Наибольшие сложности в лечении возникают в тех случаях,
когда после внеклеточно-клеточной дегидратации развивается
задержка воды в интерстициальном пространстве вследствие отека
соединительной ткани (структуры А по Н. Laborit, 1970).
Возникает внеклеточная гипергидратация за счет увеличения
количества связанной воды в интерстициальном пространстве. Однако
ОЦК при этом, как правило, снижен. Это наблюдается при
длительной тяжелой гипоксии и является одним из признаков
отрицательного влияния ацидоза и ретенции натрия. У больных
появляются отеки не только подкожной клетчатки, но и конъюнктивы
склер, интерстициальный отек легочной ткани (по
рентгенологическим данным), увеличивается язык. Обычно при этом
сохраняются низкий уровень белка в плазме крови, гипоксемия, анемия
(при кровопотере), повышенный уровень мочевины крови, оли-
гурия. Такое состояние может быть при тяжелых стадиях всех
форм дисгидрий, особенно на фоне неправильного их лечения.
Относительная плотность и осмолярность мочи высокие
(последняя до 800—1000 мосм/л). Как уже упоминалось, самой большой
ошибкой в этих случаях является применение диуретических
средств, особенно в больших количествах. Это приводит лишь к
временному улучшению клинических показателей. Однако
электролитные сдвиги нарастают, что ведет к необратимым нарушениям
водно-электролитного обмена на клеточном уровне, влекущим за
собой невозможность продукции энергии и дальнейшее
повреждение клеточных мембран. На этом замыкается порочный круг и
развивается необратимое состояние.
В таких случаях нужны особенно тщательная коррекция гипо-
ксемии, повышение онкотического давления плазмы крови
(применение коллоидных препаратов), полноценное парентеральное
питание, большие дозы калия, инсулина, глюкозы, тщательная и
осторожная коррекция водных нарушений. Таким больным
абсолютно противопоказаны растворы, содержащие натрий. Помимо
коррекции дефицита калия, они нуждаются в устранении
недостатка в организме кальция, магния, хлора. Чаще всего эти
явления наблюдаются в III—IV стадии неблагоприятного течения пост-
реанимационного периода. Такие больные, как правило,
нуждаются в ИВЛ с PEEP. Применение мочегонных средств
(преимущественно маннитола) неизбежно в виде 10—15% растворов при
нарастании интерстициального отека легких. Показанием к
применению фуросемида в дозе не более 40—60 мг служит
нарастание клинически выраженного отека легких несмотря на
проведение ИВЛ с PEEP. Прогноз у таких больных всегда
серьезен.
388
5.5.
Энергетическое обеспечение
Повышенная потребность в энергии в постреанимационном
периоде определяется выраженностью катаболической фазы,
которая, так же как и ее продолжительность, зависит от тяжести
перенесенного терминального состояния.
При гладком течении постреанимационного периода
потребность в энергии составляет не менее 30 ккал/(кг-сут), при
развитии гнойных осложнений — до 40—60 ккал/(кг-сут) [Buchanau R.,
Levine N.. 1983]. Повышение температуры тела на каждый 1СС
выше 37 °С увеличивает расход энергии на 13%. Для устранения
отрицательных влияний чрезмерного катаболизма и прежде всего
повышенной утилизации тканевых белков необходимы усиленное
и раннее снабжение организма субстратом для получения энергии
и пластического материала (жирами, углеводами, белками,
витаминами), а также поддержание баланса воды, электролитов
наряду со снабжением тканей кислородом в количестве, адекватном
потребностям.
Однако полноценное питание через рот в течение 3—4 дней
после реанимации, а иногда и значительно дольше нередко
невозможно и нецелесообразно из-за пареза желудочно-кишечного
тракта и явлений застоя в желудке. Кроме того, и при отсутствии этих
явлений фувкции желудка и кишечника в раннем
послеоперационном и постреанимационном периоде оказываются значительно
нарушенными [Усиевич М. А., 1959; Кудрин В. Н., 1968; Негов-
ский В. А.. 1971; Гальперин Ю. М., Попова Т. С, 1976;
Wilkinson А., 1974].
Именно поэтому для энергетического обеспечения
организма больных довольно часто приходится прибегать к
проведению полного, неполного или частичного парентерального
питания.
Парентеральное питание. За последние 20 лет достаточно
полно разработаны теория и практика питания. Созданы
легкоусвояемые организмом растворы кристаллических аминокислот,
гидролизных белков, а также высококалорийные жировые эмульсии.
Существенный вклад в разработку методики парентерального
питания у больных реанимационного и хирургического профиля
внесли Э. В. Глущенко (1974), И. Е. Невенгловский (1977),
А. П. Колесов и соавт. (1976), Р. М. Гланц, Ф. ф. Усиков (1979),
П. С. Васильев и соавт. (1981), Л. И. Герасимова (1980), A. Schen-
km, A. Wretlind (1Э78), W. Haider и соавт. (1981) и другие
исследователи.
Требования к парентеральному пптанию представлены на
схеме 4.
Основное назначение парентерального питания в
реаниматологии — обеспечение организма субстратом окисления и
пластическим материалом в период, когда в них имеется наибольшая по:
требность [Wretlind A., 1978].
389

Схема 4. Парентеральное питание в постреанимационном периоде.
Энергетическое
обеспечение
Растворы
углеводов
(глюкоза,
фруктоза,
сорбитол и др.)
Жировые
эмульсии
Растворы
спирта
Парентеральное питание
Обеспечение
пластическим
материалом
(незаменимые
аминокислоты)
Смеси крис-
тал личесчих
аминокислот
''

Ферментативные
гидролизаты
'
Кислотные
"идролизать
Витамины
Препараты
направленного
действия
Акаболи-
чесние
гормоны
Андрогены

Пиридиновые
производные
Поддержание
водно-
электролитного
баланса
Общее
количество воды
и электролитов.
вводимых
со средствами
парентерального
питания

Избирательное
введение
отдельных
катионов
Солевые
растворы,
изотоничные
плазме крови
Солевые растворы,
корригирующие недостатки
отдельных или многих ионов
(полиионные растворы)
В начале постреанимационного периода (I стадия)
первоочередной задачей является обеспечение организма субстратом
окисления для получения энергии. Как отмечалось ранее, оптимальный
источник энергии в это время — углеводы. Однако запасы их в
организме невелики, поэтому потребность в экзогенном
поступлении углеводов с инсулином и калием возникает еще в период
реанимации. Наиболее доступны растворы глюкозы. В
постреанимационном периоде потребность в ней значительно возрастает.
Для покрытия суточной потребности в энергии (около 1800 ккал)
при отсутствии в составе парентерального питания жировых
эмульсий требуется 6—7 г/кг, т. е. при массе тела 70 кг — от 420
до 490 г сухого вещества глюкозы. А. Смайлис (1968), Д. А. Кри-
вулис (1971), R. Buchanau, N. Levine (1983) предлагают вводить
в терминальных состояниях не менее 60 ккал/кг, причем
углеводов в 3—4 раза больше, чем белка. Глюкозу применяют в виде
390
10—20—40% и даже 50% растворов с добавлением инсулина по
1 ЕД на 2 г сухого вещества. Концентрация растворов
определяется потребностью в воде. Количество необходимого инсулина
определяется как количеством вводимой экзогенной глюкозы, так и
исходной концентрацией сахара крови, а также концентрацией его
в моче в процессе введения раствора в вену. Непременным
условием является также добавление в эти растворы хлорида калия [La-
borit H., 1968]. Введение глюкозы с инсулином оказывает
выраженный азотсберегающий эффект, поскольку при стрессорных
ситуациях она предупреждает расход тканевых белков для обеспечения
глюконеогенсза и последующего получения энергии [Allison S.,
1977]. Кроме того, вводимые в организм углеводы участвуют и в
пластическом обмене, входя в состав клеток, субстанций
организма в качестве структурных элементов [Качоровский Б. В. и др.,
1985].
Для лучшего усвоения и предупреждения глюкозурпи скорость
инфузий растворов глюкозы не должна превышать 0,9 г/(кг-ч).
Возможно также использование фруктозы (в виде 10 и 20%
растворов), сорбита (5—б и 20% растворы), ксилита (40% раствор)
до 1000 мл каждого. Самого серьезного внимания заслуживают
рекомендации В. М. Виноградова и соавт. (1970) о применении
фосфорилированных растворов глюкозы (глюкозо-6-фосфат).
Обеспечения организма энергией легче всего достигнуть за счет
применения жировых эмульсий, являющихся одновременно
единственным источником жиров при парентеральном питании и
дающих наибольший калорический эффект (1 г жира — 9,3 ккал).
Имеющиеся в настоящее время жировые эмульсии (интралипид,
липофизан, липофундин) применяются в виде 10 или 20%
растворов. Общепринятые дозы составляют 1—1,5 г/(кг-сут). Скорость
введения должна быть не более 0,4 г/(кг-мин). Опыт применения
этих препаратов свидетельствует как о положительном, так и об
отрицательном их эффекте. Обладая калорической ценностью,
жировые эмульсии содержат жирные кислоты (например, линолено-
вую), которые являются незаменимыми для организма человека.
Вот почему длительное проведение парентерального питания без
жировых эмульсий может оказаться недостаточным [Суджян А. В.,
1973]. В то же время при применении жировых эмульсий
наблюдаются осложнения в виде аллергических реакций. При
многократных введениях этих эмульсий возможны нарушения функций
печени, явления блокады ретикулоэндотелиальной системы, что
диктует необходимость применения их по строгим показаниям
[Кремер Ю. Н., Витолиня С. П., 1976]. Возникающая при их
введении липидемия на фоне выраженного липолиза, характерного для
раннего постреанимационного периода, может способствовать
развитию гииеркоагуляции, увеличению концентрации нейтрального
жира в плазме и развитию жировой эмболии. Жировые эмульсии
не могут быть основным источником энергии в стрессорных
ситуациях, так как они включаются в метаболизм медленно и не
способны тормозить глюконеогенез, т. е. предотвращать утилизацию'
391

тканевых белков [Allison S., 1977]. По полученным нами данным
!Золотокрылина Е. С, 1980], через 6 ч лечения у больных с крово-
потерей и травмой сумма органических кислот была повышена
лишь в 50% наблюдений, тогда как увеличение концентрации лак-
тата наблюдалось у всех пациентов. Следовательно, получение
энергии на этом этапе лечения происходило в основном за счет
утилизации углеводов, возможно, частично глюконеогенеза.
Исходя из изложенного, к применению жировых эмульсий как
источника энергии в раннем постреанимационном периоде (1-е
сутки) имеются явные противопоказания. Однако это не исключает
использования их, особенно в III стадии, когда питание через рот
по тем или иным причинам невозможно, а потребность в энергии,
е частности при развитии осложнений, резко возрастает.
Уточнение показаний к применению жировых эмульсий в
постреанимационном периоде, а также определение оптимальных дозировок
должны быть предметом дальнейших исследований.
В качестве источников энергии, помимо углеводов и жировых
эмульсий, может использоваться этиловый спирт. Он окисляется
во всех тканях, но преимущественно в печени: 1 г спирта —
7,1 ккал. Оптимальная скорость введения этанола не выше
0,1 г/(кг-ч). Чаще применяется 36° спирт с 30% раствором
глюкозы в соотношении 1 : 1, или в виде 5—33% водных растворов.
■Одновременное введение углеводов и спирта усиливает окисление
последнего (в основном в печени). В постреанимационном
периоде следует с осторожностью относиться к применению спирта,
поскольку у больных, как правило, функция печени бывает
нарушена. Кроме того, для его окисления расходуется большое
количество кислорода, что в условиях длительного гипоксического
состояния тканей будет приводить к замедлению окисления и
увеличению количества недоокисленных продуктов обмена.
Энергетическую потребность наиболее точно можно определить
по количеству потребленного кислорода в условиях основного
обмена с учетом калорического эквивалента кислорода и
дыхательного коэффициента. Это количество килокалорий должно быть
принято за основу для определения калорийности суточного
рациона при парентеральном питании. Р. М. Гланц и Ф. Ф. Усиков
(1973) предлагают по величине основного обмена рассчитывать
также потребность организма в азоте. Вместе с тем количество
необходимых за сутки килокалорий можно рассчитывать по
выведению общего азота. Как отмечено ниже, количество небелковых
килокалорий, необходимых для включения в обмен 1 г вводимого
азота, составляет в среднем 180. Чтобы определить число
килокалорий, необходимых для включения в синтез белка общего азота,
выделившегося за сутки с мочой, следует величину общего азота
мочи в граммах умножить на 180. Расчет необходимого
количества килокалорий но общему азоту мочи за сутки нам
представляется более простым в условиях постреанимационного периода.
Прежде всего исследование газообмена у многих больных из-за
крайне тяжелого состояния затруднительно. Кроме того, у них
392
сложно соблюсти главное условие для определения основного
обмена — сохранение абсолютного покоя. Однако при выраженном
нарушении выделительной функции почек расчет необходимого»
количества килокалорий по общему азоту суточной мочи будет
неточным: уменьшение выведения азота не будет соответствовать
расходу белка в организме.
Однако основное назначение парентерального питания —
обеспечение организма на период катаболической фазы пластическим-
материалом — незаменимыми аминокислотами для синтеза белков.
В процессе взаимного превращения в организме белков, жиров,
углеводов они синтезироваться не могут. Для обеспечения
организма пластическим материалом применяются растворы
кристаллических аминокислот или гидролизных белков. По составу
незаменимых аминокислот [Francois G. et al., 1980], а также по
соотношению в них лейцина и изолейцина, незаменимых аминокислот
и общего азота (критерии полноценности) наиболее соответствуют
требованиям парентерального питания растворы кристаллических
аминокислот (например, амипозол). Из гидролизных белков для
этих целей наиболее пригоден гидролизат казеина. Однако в этом
препарате имеется недостаточное количество отдельных
незаменимых аминокислот, которых больше в аминопептиде. Сочетанное же
применение их в соотношении 1: 1 устраняет этот недостаток
[Глущенко Э. В., 1974]. Использование цельной крови, а также
белковых препаратов из цельной крови (плазмы, альбумина,
протеина) для парентерального питания нецелесообразно. Для
получения из белка аминокислот, необходимых для синтеза тканевых
структур, им необходимо пройти сложный путь первичного
ферментативного расщепления в кишечнике (проникновение из
крови через сосуды кишечпой стенки) и последующего синтеза
незаменимых аминокислот в печени. Этот процесс занимает несколько*
дней [Кремер Ю. П., Шмидт А. А., 1969]. В постреанимационном
периоде при частом парезе желудочно-кишечного тракта, а также
при нарушениях его функции и особепно протеиногенной функции
печени [Шапиро В. М., 1966] этот процесс еще более затруднен.
При повышенной энергетической потребности и дефиците
субстрата окисления значительная часть вводимых растворов
аминокислот и гидролизных белков будет подвергаться окислению в
цикле трикарбоиовых кислот. В связи с этим необходимым
условием для повышения коэффициента использования незаменимых
аминокислот для синтеза белка является их одновременное
введение с растворами углеводов, спирта или жировыми эмульсиями из
расчета около 180 небелковых килокалорий на 1 г азота [W Sei-
fart, 1971, 1975].
Расчет количества вводимого азота, помимо покрытия суточной
потребности [0,14—0,3 г/(кг-сут)], можно произвести более точно
по общему азоту мочи, выделяемой за сутки [Francois G. et al.,
1969]. Азот мочевины составляет около 80% общего азота мочи
[Тодоров И., 1963]. Для определения общего азота мочи в сутки
количество мочевины в моче за сутки в граммах умножают на фак-
393

тор пересчета 0,466, получая азот мочевины в граммах. Таким
образом, общее количество выделившегося за сутки азота в
граммах равно
азот мочевины (г) X 100
80
Зная количество выделившегося за сутки общего азота и
концентрацию общего азота, соответственно и белка в применяемых
препаратах, можно определить необходимую дозу гидролизных белков
или растворов аминокислот.
Э. В. Глущенко (1974) и И. Е. Невенгловский (1977), а также
А. П. Колесов и соавт. (1976) доказали, что у тяжелобольных
реанимационного отделения можно поддерживать положительный
азотистый баланс и обеспечивать не менее 2000 ккал/сут
использованием гидролизата казеина в сочетании с аминопептидом и
раствором глюкозы. Так, по данным И. Е. Невенгловского (1977), у
больных с комбинированной травмой на 1—2-е сутки лечения при
введении глюкозы в количествах, обеспечивающих не менее
2000 ккал, баланс азота был нейтрален (вводилось 9,16±1,02 г,
выводилось с мочой 8,6±2,5 г общего азота). В последующие 2 сут
он также оставался нейтральным (введение 10,22 ±0,7 г,
выведение 9,91 ±1,8 г соответственно). Начиная с 9—10-х суток баланс
азота становился положительным: +6,8 г. Как отмечалось выше,
у таких больных при недостаточном обеспечении энергией за счет
углеводов имелся выраженный отрицательный баланс общего
азота — на 9—10-й день лечения выводилось на 36 г больше общего
азота, чем вводилось.
Оптимальным условием для удовлетворения энергетической
потребности организма и обеспечения пластическим материалом
является сочетанное применение углеводов, белков и жиров в
вековых соотношениях соответственно 50, 20 и 30% [Eggstein M.,
1973, 1974]. При исключении жировых эмульсий количество
вводимых углеводов должно соответственно возрасти. S. Dudrick и
соавт. (1970) рекомендуют в таких случаях применять
питательную смесь, содержащую в 1 л 208 г глюкозы, 43 г аминокислот
(6 г азота), 6 ммоль натрия и 12 ммоль калия. За сутки через
верхнюю полую вену вводят до 3 л такой смеси. Использование
высококонцентрированных растворов глюкозы рекомендует также
Р. М. Гланц. Однако целесообразность энергетического
обеспечения только за счет больших количеств глюкозы продолжает
обсуждаться.
Необходимым условием правильного проведения
парентерального питания является введение повышенных в 3—4 раза доз
витаминов, особенно группы В, С. Желательно также применение
витаминов A, D и Е [Dudrick S. et al., 1970; Thoren L., 1973].
Положительная роль витаминов объясняется, как известно,
стимуляцией под их влиянием синтеза белка в клетках. Они служат
пластическим материалом для образования многих ферментов.
В терминальных состояниях всегда имеется их дефицит вследст-
394
вне перенесенной гипоксии, сдвигов рН, применения больших доз
антибиотиков. Роль инсулина как вещества, необходимого для
проникновения глюкозы в цитоплазму, также известна. Введение
глюкозы вместе с инсулином вызывает более сильный
анаболический эффект. В связи с этим применение инсулина одновременно
с калием по 1 ЕД на каждые 2 г глюкозы, вводимой парентераль^
но, — важное условие использования последней как основного
энергообразующего материала.
При резко повышенном катаболизме, не позволяющем
удовлетворить суточную потребность в белке, показано применение
анаболических гормонов (нерабол, ретаболил), андрогенов (метил-
андростендиол), пиридиновых производных (пентоксил, метилура-
цил) [Гланц Р. М., 1976; Соколович Г. Е, 1976].
При проведении парентерального питания необходимо
учитывать объем вводимых препаратов в общем объеме трансфузий за
сутки (не менее 30 мл/кг) в зависимости от температуры тела
больного, всех учтенных и неощутимых потерь, ранее
существовавшего дефицита жидкости и состояния выделительной функции
почек.
Своевременное обеспечение организма энергией и пластическим
материалом (I—III стадия иостреанимационного периода)
способствует нормализации водно-электролитного обмена,
предотвращает развитие трансминерализации, повышенный распад тканевого
белка и нарушение продукции энергии в клетках. Это ведет к
увеличению антибактериальной резистентности организма и более
гладкому течению постреанимационного периода.
Усвояемость компонентов парентерального питания обратно
пропорциональна скорости их введения, частота же реакций на их
введение прямо пропорциональна ей.
Абсолютным противопоказанием к проведению парентерально^
го питания у больных в постреанимационном периоде следует
считать: 1) печеночную недостаточность в стадии декомпенсации;
2) почечную недостаточность (анурия); 3) некомпенсированный
диабет. Относительными противопоказаниями являются: 1)
выраженные нарушения кровообращения и дыхания (сохранение
тяжелых стадий шока); 2) сохраняющиеся нарушения
кислородного баланса организма (артериальная гипоксемия или выраженные
нарушения микроциркуляции, а также сочетание этих факторов).
Необходимо стремиться как можно быстрее начать энтеральное-
питание уже в период проведения полного парентерального
питания, особенно при отсутствии жировых эмульсий. Вот почему
после прекращения застоя в желудке, восстановления его эвакуа-
торной функции и кишечной перистальтики следует переходить на
сочетанное питание — энтеральное, главным образом зондовое, и
парентеральное (введение питательных веществ). Полный переход
на энтеральное питание зависит не только от восстановлений
функций желудочно-кишечного тракта, но и от возможности
поддержания необходимого энергетического и азотного баланса при
питании через рот.
395

Таким образом, энергетическое обеспечение организма в
постреанимационном периоде является важной и сложной задачей,
требующей учета многих факторов.
Профилактика повышенного катаболизма. Своевременное и
достаточное обеспечение энергией и пластическим материалом
является необходимым, но в известной степени паллиативным
мероприятием, направленным на компенсацию расхода энергии, потерь
белка, минеральных веществ, витаминов. Однако при сохранении
причин, ведущих к повышенному катаболизму (болевой фактор,
нарушения кровообращения, воспаление и др.), оно будет давать
лишь временный эффект. Патогенетически обоснованное лечение
одновременно с применением парентерального питания будет
направлено на устранение причин, ведущих к активизации нейроэн-
докринной системы: устранение потока патологической имульса-
ции из места повреждения, снижение эмоционального
напряжения, устранение нарушений кровообращения (системного,
регионарного, на уровне микроциркуляции), гипоксии,
своевременная коррекция метаболических сдвигов, повышение
антибактериальной резистентности, ликвидация очагов воспаления и
инфекции. В то же время при соблюдении перечисленных
условий для предупреждения повышенного катаболизма и для
благоприятного исхода лечения необходимы раннее начало и
правильное проведение парентерального питания.
5.6.
Профилактика и коррекция нарушений
коагулирующих свойств крови
В постреанимационном периоде, как отмечалось выше, I стадия
ДВС, характеризующаяся преобладанием гиперкоагуляции при
одновременной активации антикоагулянтных систем у больных с
кровопотерей и травмой, как правило, не наблюдается из-за ее
кратковременности. Чаще могут наблюдаться коагулопатические
кровотечения (II стадия) и особенно гиперкоагуляционный
синдром (III стадия), возможно развитие тромботических
осложнений или повторных геморрагии.
И коагулопатические кровотечения, и гиперкоагуляционный
синдром служат проявлением общего процесса в организме —
тромбогеморрагического синдрома, выражением которого в
сосудистом русле является ДВС-сипдром. Они развиваются на фоне
выраженных нарушений кровообращения (кризис микроциркуляции)
и обмена (ацидоз, накопление биологически активных веществ,
гипоксия), и лечение их представляет большие трудности и
должно быть только комплексным. Оно включает: 1) устранение
причины развития ДВС, т. е. остановку кровотечений, устранение
болевого синдрома и др.; 2) устранение гиповолемии, анемии,
нарушений периферического кровообращения, улучшение
реологических свойств крови (инфузионно-трансфузионная терапия);
3) коррекцию гипоксии и других нарушений обмена; 4) коррек-
396
цию гемокоагуляционных расстройств. Последнее проводится с
учетом характера патологии, стадии ДВС под контролем
лабораторных и клинических тестов.
Коагулопатические кровотечения (II стадия). Профилактика
коагулопатичеекпх кровотечений у больных с массивной
кровопотерей, травмой и явлениями шока сводится к возможно более
раннему прекращению кровотечений (операции по жизненным
показаниям), устранению нарушений функции поврежденных органов
при травме, болевого синдрома, патологической импульсации из
места травмы, явлений шока, гиповолемии и кризиса микроцирку-
ляцпи, улучшению реологических свойств крови, ликвидации
ацидоза и гипоксии. Для профилактики повреждения эндотелия
сосудов и агрегации форменных элементов крови показано раннее (в
первые 6 ч лечения) применение ацетилсалициловой кислоты в
дозе 5—10 мг/кг в виде 0,3% раствора и дипиридамола (5%
раствор курантила) в дозе 0,3 мг/кг внутривенно. Для ингибирования
процесса свертывания крови в микрососудах по данным
литературы показано раннее применение гепарина. По нашим
наблюдениям [Морозов Н. В., Золотокрылина Е. С, 1984] через 6 ч
лечения имеются показания к применению гепарина, если произведена
радикальная остановка кровотечения из поврежденных сосудов.
Доза препарата определяется индивидуально и по полученным
нами данным колеблется от 143 до 286 ЕД/кг, т. е. 10 000—20 000 ЕД
в сутки (определяется по времени свертывания крови или
показателям тромбоэластограммы). Для разрушения агрегатов клеток
крови показано применение реополиглюкина в дозе 5—7 мл/кг.
Лечение уже развившихся коагулопатических кровотечений
представляет большие трудности, особенно если кровотечение
сочетается с незавершенным гемостазом (поврежденные
микрососуды и ткани). В реанимационной практике единой схемы лечения
таких состояний нет. Возможно причина этого заключается в
отсутствии единого мнения о стадиях ДВС-синдрома при кровопоте-
ре и травме, в недостаточности информации о нарушениях гемо-
коагуляции в этот период.
Как отмечено выше, в первые 6 ч лечения у таких больных
имеются все условия для продолжения внутрисосудистого
свертывания крови: выраженные нарушения кровообращения, дыхания,
углубление ацидоза, гиперферментемия, высокий уровень катехо-
ламннов, активация системы комплемента и фактора Хагемана.
Наряду с этим наблюдается активация антикоагулянтных и фиб-
ринолитических систем крови в сочетании с истощением
некоторых факторов свертывания, утилизации фибриногена и тромбо-
цитопенией. Учитывая эти данные и сравнивая их с данными
литературы, схему терапии коагулопатических кровотечений
можно представить следующим образом.
1. Проведение заместительной инфузионно-трансфузионной
терапии, быстрой по темпу, многокомпонентной по составу.
Оптимальным вариантом устранения опасной для жизни анемии
является переливание взвеси отмытых быстрозамороженных эритроци-
397

/
/
тов. К массивному переливанию донорской крови имеется много
противопоказаний, главным из которых является углубление ДВС
[Раби К., 1974; Баркаган 3. С, 1980]. Для повышения онкотиче-
ского давления плазмы крови показано применение альбумина или
полиглюкина. Доза последнего не должна превышать 15—20 мл/кг.
Для пополнения факторов свертывания и повышения онкотиче-
ского давления показано переливание плазмы крови, сухой, натив-
ной, лучше свежезамороженной. Последняя обладает наибольшим
запасом антитромбина III и плазминогена.
2. Коррекция гемокоагуляционных расстройств:
а) ингибироваяые острого фибринолиза: применение
естественных ингибиторов протеолиза и фибринолиза (трасплол, кон-
трикал) в больших дозах (от 60000 до 100 000 ЕД контрикала
внутривенно, капелыго одномоментно). Повторные введения
показаны через 4—6 ч в меньших дозах (20 000—40 000 ЕД) в
течение первых суток. О применении искусственного ингибитора
фибринолиза е-аминокапроновой кислоты (ЕАКК) единого мнения
нет. Однако при невозможности использования естественных
ингибиторов ЕАКК можно применить в минимальных дозах.
б) пополнение количества прокоагулянтов и факторов
свертывания. Оптимальный вариант — применение свежезамороженной
плазмы крови. Спорным является вопрос о целесообразности
применения фракций плазмы крови и концентратов факторов
свертывания. Необходимое условие их применения — предварительно»
введение фибринолитических препаратов. В противном случае
фибриноген, например, будет усиливать процесс внутрисосудисто-
го свертывания или будет подвергаться лизису циркулирующим
плазмином и увеличивать количество веществ, обладающих антн-
коагулянтным действием [Кудряшов Б. А. и др., 1975; Балуда В. П.,.
1977]. Количество вводимых препаратов зависит от эффективности
лечения;
в) ингибирование процессов внутрисосудистого свертывания
путем введения гепарина в период продолжающихся кровотечений
остается открытым вопросом. Применение гепарина
действительно является основным патогенетически действующим фактором
при внутрисосудистом свертывании. Однако, по полученным нами
данным, практически использование гепарина в эту стадию ДВС
в период острого фибринолиза нереально: он неоднократно
увеличивал кровоточивость, делая процесс неуправляемым.
Возможно, одной из причин неблагоприятного влияния
гепарина при коагулопатических кровотечениях является позднее его
применение. В акушерской практике такие нарушения гемокоагу-
ляции, как правило, бывают после длительных, массивных и часто
повторных кровотечений. Как подчеркивает К. Раби (1974),
«увеличивается риск и уменьшаются шансы на выздоровление», если
длительность шока составляет 5 ч и более. Кроме того, в этот
период нельзя исключить значительного снижения уровня
антитромбина III, без которого положительное влияние гепарина не
проявляется;
398
г) прямые переливания крови в комплексе с перечисленными
выше лечебными мероприятиями, как правило, дают выраженный
терапевтический эффект вследствие суммации воздействия на все
нарушенные звенья гемокоагуляции. Однако их нужно проводить
только по жизненным показаниям, поскольку и в этом случае
нельзя исключить иммундконфликт крови реципиента с кровью
многих доноров и усиление ДВС.
Гиперкоагуляционный синдром (III стадия). Как описано
выше, при благоприятном выходе из II стадии ДВС через 12—24 ч
развивается гиперкоагуляция крови и замедление фибринолитиче-
ской активности (определяемой эуглобулиновым методом). Наряду
с повышенной концентрацией фибриногена, наличием
патологических форм его отмечается выраженное снижение
антитромбина III, накопление ПДФ и растворимых комплексов
фибрин-мономеров. На этом фоне начинается поражение органов, иногда
появляется клиника тромбоэмболии ветвей легочной артерии, жировая
эмболия сосудов легких и мозга.
Профилактика гиперкоагуляции заключается в следующем.
1. Продолжение инфузионной терапии (устранение дефицита
воды, нарушений обмена электролитов, коррекция нарушений
микроциркуляции, обеспечение организма энергией и пластическим
материалом).
2. Ингибирование процессов внутрисосудистого свертывания
путем применения прямого антикоагулянта плазмы — гепарина.
С профилактической целью мы используем дозы 143—286 ЕД/кг
(10 000—20000 ЕД в сутки) под контролем времени свертывания
крови или показателей электрокоагулограммы и тромбоэластограм-
мы. Известны положительные влияния гепарина: в присутствии
антитромбина III он ускоряет нейтрализацию тромбина,
некоторых факторов свертывания, ингибирует тромбоцит арные реакции
на агреганты [Кавешникова Б. Ф., 1981; Feinman R., Li E., 1977;
Dechavanne M. et al., 1979; Buchanau R., Levine N., 1983]. В
настоящее время не существует детально разработанной методики
применения гепарина при ДВС-синдроме, четко не определены и
его дозы.
Учитывая положительные свойства гепарина, необходимо
дальнейшее исследование возможности его применения. Однако нельзя
забывать, что при назначении гепарина в 10% случаев были
отмечены осложнения в виде кровотечений [Salzman E. et al.,
1975], а также углубление тромбоцитопении при длительном
применении [Carreras L. О., 1980]. Этот вопрос требует дальнейшего
изучения. По полученным нами данным, осложнения
наблюдаются при слишком позднем его использовании (в IV стадии ДВС-
сщэдрома), применении неадекватной дозы. Оно бесполезно при
истощении антитромбина III, второго антикоагулянта плазмы
крови, при наличии ацидоза [Hardaway R., 1974, 1980].
Для повышения эффективности гепаринотерапии при ДВС-
синдроме одновременно применяют концентрат антитромбина III
1Лагутппа Н. Я., 1981; Bick R. L. et al., 1977]. Высокое содержание
399

антитромбина III имеется также в замороженной плазме [Барка-
ган 3. С, 1980] и свежей нативной плазме, выдержанной в течение
нескольких часов при комнатной температуре. И. С. Новодержки-
на и соавт. ^1980, 1982) рекомендуют пользоваться
предварительно подогретой до 56 °С дефибринированцой плазмой с мпкродоза-
ми гепарина (2 ME на 1 мл переливаемой плазмы).
3. С целью профилактики агрегации тромбоцитов рекомендуют
применять простоциюшн [Boxer L. A. et al., 1980; Monguda S.,
Vane J., 1980]. Для предупреждения образования агрегации клеток
крови наряду с гепарином показано применение
ацетилсалициловой кислоты (5 мг/кг) и курантила (0,3 мг/кг). Имеются также
указания на целесообразность использования имидазола в качестве
ингибитора тромбоксана Аг в клетках крови [Needleman P. et al.,
1977; Iizuku К. et al., 1981] и индометацина [Kaplan L. et al., 1978].
4. Для дезагрегации клеток крови применяют реополпглюкив
в дозе 5—7 мл/кг.
При лечении гиперкоагуляционного синдрома наряду с
проведением профилактических мероприятий рекомендуется применять
гепарин в дозах до 20 000—40 000 ЕД в сутки в виде подкожных
инъекций 4—6 раз в сутки. Для удаления образовавшихся
микротромбов необходима активация фибрпнолиза (если использование
только гепарина не эффективно) путем внутривенного введения
фибринолизина (10 000—20 000 ЕД) с гепарином (5000—
10 000 ЕД) 2—4 раза в сутки медленно в течение часа. При
выраженном гиперкоагуляционном синдроме или картине поражения
органов лечение начинают сразу с применения фибринолизина с
гепарином. Доза определяется по тестам коагулограммы и
клинической картине. Имеются сообщения об эффективном действии
стрептокиназы, которая повышает фпбринолитическую активность
путем активации плазминогена, снижая уровень фибриногена, аг-
регацпонную способность тромбоцитов и активность прокоагулян-
тов [Люсов В. А. и др., 1976; Landman H., 1976; Harke H., 1979].
При острых тромбозах рекомендуется вводить стрептокиназу в
дозе 200 000 МЕ/ч в первые 4—8 ч, а затем по 100 000 ME до
3—4 ч. Однако в последние годы предпочитается применение уро-
киназы, не обладающей антигенными и пирогенными свойствами
и не вызывающей при повторных введениях аллергических
реакций [Федорова 3. Д. и др., 1979; Trubstein С. et al., 1977; Matsuo О.,
Michara H., 1977]. Однако существует мнение о том, что повышать
фпбринолитическую активность надо осторожно с помощью
активаторов плазминогена — стрептокиназы или урокиназы [Раби К.,
1974; Зильбер А. П., 1984, и др.]. При истощении системы
плазминогена, характерном для III стадии ДВС, такая терапия может
быть неэффективной. Кроме того, активация фибринолиза
указанными препаратами сменяется резким угнетением его вследствие
дальнейшего истощения системы плазминоген—плазмин, что
опасно из-за усиления микротромбоза. Имеются также возражения
против применения в этих случаях фибринолизина [Барка-
ган 3. А., 1980]. Однако по полученным нами данным (см. раз-
400
дел 5.7) этот препарат обладает выраженным терапевтическим
эффектом при ДВОчкрови, а не при тромбозе крупных сосудов.
Повторное разнице повышенной кровоточивости на фоне
замедления фибринолиза, (IV стадия ДВС) наблюдается в позднем
периоде лечения (позжвч 5-х суток) и свидетельствует о крайне-
тяжелом состоянии больных и плохом прогнозе лечения. Помимо
замедления фибринолиза, наблюдается повышение концентрации
фибриногена, появляются его патологические формы, количество-
тромбоцитов при этом нормальное или повышенное. Как правило,
отмечаются истощение аптитромбина III, значительное увеличение
концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена,
растворимых комплексов фибрин-мономеров; формируется
неполноценный сгусток, который быстро лизпруется. Как упоминалось
выше, в IV стадии нарушается трансформация фибриногена в
фибрин (структурная гипокоагуляция). Поражение органов
прогрессирует. Очевидно, гипокоагуляция с клинически выраженной-
кровоточивостью обусловлена не только наличием патологических
форм фибриногена, но и образующихся в плазме крови антпкоа-
гулянтов (фибрин, продукты фибринолиза, гепариновые
комплексы и др.). Эта поздняя стадия ДВС особенно трудно поддается
коррекции. Применение препаратов для ингибирования внутрисо-
судистого свертывания и растворения микротромбов невозможно,
поскольку гепарин и тем более фибринолизин усиливают
кровотечение. Препараты, предупреждающие агрегацию клеток крови, и
дезагрегаты не дают клинического эффекта. Некоторое
уменьшение кровоточивости наступает при применении больших доз
естественных ингибиторов протеолиза (контрикал). Наиболее
показано прямое переливание крови.
5.7.
Профилактика и лечение «шокового легкого»
Как отмечено выше, «шоковое легкое» является сложным,
неспецифическим генерализованным патологическим процессом,
имеющим фазное течение. Причина и патогенез его изучены
недостаточно. Однако роль глубокой продолжительной гипоксии
любого происхождения в его развитии очевидна. По клиническим
данным, наибольшие повреждения развиваются в легочной ткани.
Результаты лечения зависят от стадии «шокового легкого», т. е.
от степени поражения легочной ткани. Прогноз тем хуже, чем
позже начато полноценное лечение.
Профилактика «шокового легкого» включает:
1) устранение факторов повреждения, возникающих вне
легких и приносимых в легочную ткань с кровью, т. е. а) раннее
устранение явлений шока, кровопотери, гипотензии, б) ранняя
нормализация периферического кровообращения и кризиса
микроциркуляции, в) предупреждение и своевременное лечение
артериальной гипоксемии в период шока, г) улучшение реологических
26 Заказ М 667 4Q1

свойств крови и профилактика микротромбозов /при переливании
крови (применение микрофильтров).
2) устранение факторов повреждения, возникающих в легочной
ткани в условиях гипоксии, т. е. а) ингибирование продукции
тромбоксина Аг активированными при гипоксии лейкоцитами и
тромбоцитами и профилактика агрегации их (ацетилсалициловая
-кислота в дозе 5 мг/кг), б) потенцирование защитного действия
шростоциклина на эндотелий микрососудов легких и агрегации
клеток крови [дипирпдамол (5% раствор курантила) в дозе
0,3 мг/кг];
3) стабилизацию мембран лейкоцитов, тромбоцитов,
эритроцитов и их дезагрегацию (реополиглюкин в дозе 5—7 мл/кг);
4) профилактику внутрисосудистого свертывания крови
(гепарин в дозе 10000—20000 ЕД в сутки под контролем
свертываемости крови или тестов тромбоэластограммы). Доза гепарина
снижается, но не прекращается его введение, при увеличении времени
свертывания крови более чем в 2 раза. При сохранении
укороченного времени свертывания крови доза гепарина увеличивается;
5) обязательным условием обеспечения положительного дей-
«твия гепарина является определение количества антитромбина III.
При снижении его активности до 50% и меньше показано
применение свежезамороженной плазмы крови — наиболее доступного
источника антптромбина III и плазминогена. Имеются сообщения
о положительном действии концентрата антптромбина III.
Профилактические мероприятия следует проводить в I—II
стадию постреанимационного периода, т. е. через 4—6 или 10—12 ч
лечения, если нет противопоказаний (кровотечение!). Если,
несмотря на профилактические мероприятия, процесс в легких
прогрессирует, следует проводить лечебные мероприятия, которые
определяются в первую очередь стадией «шокового легкого».
Лечение «шокового легкого». Стадия I (отек иптерстициаль-
ной ткани легкого, усиление кровенаполнения легких). Лечение
включает:
1) устранение факторов повреждения, возникающих вне
легких и приносимых в легкие с кровью (см. выше).
2) профилактику и устранение факторов повреждения,
возникающих в самой легочной ткани (ацетилсалициловая кислота
5 мг/кг, курантил 0,3 мг/кг).
3) устранение и профилактику дальнейшего
внутрисосудистого свертывания крови (гепарин в дозе 20000—30 000 ЕД в сутки
подкожно 4—6 раз);
4) полноценное обеспечение энергией и пластическим
материалом (не менее 2000 ккал за счет глюкозы с инсулином, хлорид
калия, растворы аминокислот или гидролизные белки).
Стадия I «шокового легкого» чаще всего развивается во II—
III стадии постреанимационного периода, т. е. через 10—12 ч,
чаще через 20—24 ч или в начале 2-х суток после начала
лечения.
Стадия II («затопление» альвеол, кровоизлияния в легоч-
402
\
ную ткань, выражающиеся рентгенологически снижением
прозрачности легочного фона, образованием пятнистых теней без
четких границ или ме\коочаговых, рассеянных по всем легочные
полям, или ограниченно в нижних, средних легочных полях
одного или обоих легких. Углубление артериальной гипоксемии).
Лечение включает:
1) устранение факторов повреждения, возникающих вне
легких и приносимых в легочную ткань с кровью (см. выше);
2) устранение факторов повреждения, возникающих в легких
(ацетилсалициловая кислота 5 мг/кг, курантил 0,3 мг/кг).
3) профилактику и лечение внутрисосудистого свертывания
крови [гепарин 20000—30 000 ЕД в сутки, по 5000—7500 ЕД 4—
6 раз подкожно и внутривенно с фибринолизином, фибринолпзин
(плазмин) 20 000—40 000 ЕД в сутки (по 10 000—20000 ЕД
внутривенно с 5000—10 000 ЕД гепарина внутривенно, медленно в
течение часа 2 раза в сутки, или 10 000 ЕД с 5 000 ЕД гепарина
4 раза в сутки];
4) полноценное обеспечение энергией и пластическим
материалом (парентеральное питание).
5) коррекцию водно-электролитных нарушений.
Стадия II «шокового легкого» развивается, как правило, &
III стадии ностреанимационного периода (1—2-е сутки лечения).
Стадия III (интенсивное затемнение легочной ткани пли
диффузное понижение прозрачности легочного фона вследствие-
отека, очагов деструкции легочной ткани, кровоизлияний,
образования гиалиновых мембран, микротромбоза микрососудов легких..
В этой стадии имеется клиника острой дыхательной
недостаточности). Лечение включает:
1) устранение факторов повреждения, возникающих вне
легких и приносимых в легочную ткань с кровью (см. выше);
2) устранение факторов повреждения, возникающих в легких
(ацетилсалициловая кислота 5 мг/кг, курантил 0,3 мг/кг);
3) устранение внутрисосудистого свертывания крови и
профилактика его [фибринолпзин (плазмин) 40 000—60 000 ЕД в сутки
(иногда 80 000 ЕД) с гепарином 20 000—30 000 ЕД или 40 000ЕД.
(по 5000 ЕД на каждые 10000 ЕД фибринолизина) внутривенно,,
медленно 4 раза в сутки равными дозами];
4) протезирование функции дыхания — ИВЛ с постоянным
положительным давлением на выдохе (ППД) +5, +10 см вод. ст.
Чем больше поражение легких и выраженнее артериальная гнпок-
семия, тем больший нужен МОД (до 20—26 л в минуту и более)
и выше ППД (до +15 см вод. ст.), чтобы синхронизировать
дыхание больного с респиратором. В случаях несинхронности дыхания
с респиратором, несмотря на указанные режимы ИВЛ, показана
высокочастотная искусственная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ)
как временная мера экстренной помощи;
5) энергетическое обеспечение до 3000 ккал в сутки;
6) коррекцию водно-электролитных нарушений;
7) профилактику гнойных и септических осложнений.
26*
403

/
Стадия III «шокового легкого» развивается в III и особенно
IV стадиях постреанимационного периода, т. е. на 2-е и 3-й —
S-e сутки лечения, иногда позже. Патогенетически обоснованным
элементом данного комплекса лечебных мероприятий является
применение фибриполизина с гепарином. Применение только ИВЛ
(без фибринолизина и гепарина), как рекомендуют некоторые
авторы, при любом его режиме лишь пролонгирует жизнь
больным, не спасая их. По применению активаторов плазминогена
стрептокиназы и урокиназы при «шоковом легком» мы опыта не
имеем и данные литературы также не однозначны. Однако об
успешном использовании этих ферментов при остром тромбозе
крупных сосудов сообщения имеются [Conard Y., Sumama M., 1978;
Bro-Chier ML, 1978; Regina J. et al, 1979; Harke H. et al., 1980;
Borst R., 1980].
Важным элементом является также применение больших доз
глюкокортпкоидов (1000 мг/сут и более).
Раннее применение гепарина (с конца 1—начала 2-х суток
лечения) и своевременное присоединение к нему фибринолизина, по
нашим данным, гарантирует от развития «шокового легкого» с
клинически выраженной дыхательной недостаточностью. В этих
случаях начальные его стадии (без проявлений дыхательной
недостаточности) легко поддаются коррекции. Эта гарантия не
распространяется на случаи, когда циркуляторные и деструктивные
изменения легких возникают уже в I стадии постреанимационной
болезни (слишком продолжительное течение глубокого шока,
длительная гипотензия до лечения или в период реанимации,
длительные сроки клинической смерти, грубые ошибки в лечении
в период реанимации).
5.8.
Профилактика и лечение
острой почечной недостаточности
Как было отмечено выше, в первые 12—24 ч лечения (I—II
стадия постреанимационного периода), как правило, наблюдается
олигурия. Причины ее развития экстраренальные: дефицит воды
в организме (внеклеточная или внеклеточно-клеточная
дегидратация), нарушения регионарного кровотока, приводящие к
недостаточной фильтрации мочи. При функциональных нарушениях
выделительной функции почек имеется нарушение почечных
процессов, а не почечных функций. Если экстраренальная олигоанурня не
устраняется в ранние сроки лечения (первые 2—3 сут), то
функциональные нарушения выделительной функции почек переходят
в острую почечную недостаточность вследствие поражения
паренхимы почек.
Профилактика острой почечной недостаточности сводится к
раннему устранению функциональных нарушений выделительной
функции почек: 1) восполнение дефицита воды всех водных
пространств организма; 2) восстановление перфузии тканей (воспол-
404
. \
нение ОЦК, повышение онкотического давления в плазме крови,
ликвидация опасной для жизни анемии, нормализация
периферического кровообращения, улучшение реологических свойств
крови) ; 3) ликвидация электролитных нарушений (восполнение
дефицита калия после восстановления мочеотделения — введение
130—180 ммоль/л хлорида калия в виде 0,7% раствора, иногда
больше, путем добавления препарата в растворы глюкозы); отказ
от введения растворов, содержащих натрий, кроме тех случаев,
когда к их применению есть показания (длительпые потери
кишечного содержимого и др.); 4) энергетическое обеспечение
организма (не менее 2000 ккал); 5) предупреждение и подавление
катаболизма; 6) отказ от применения диуретических средств. Для
этого поочередно применяется весь комплекс инфузионно-транс-
фузионной и медикаментозной терапии, описанный в начале
данной главы.
Объем трансфузий определяется степенью дегидратации (по
клиническим и лабораторным тестам), а также количеством
выделяемой мочи за сутки. Скорость введения трансфузионных сред
контролируется динамикой ЦВД, а также скоростью
мочеотделения. Уменьшение ретенции натрия, как правило, происходит после
устранения гиповолемии.
Для профилактики острой почечной недостаточности в этой
стадии нарушений мочеотделения некоторые авторы [Conger J.,
1975] рекомендуют применение гемодиализа у больных с тяжелой
травмой (особенно с обширным повреждением мышц), не
дожидаясь появления признаков острой почечной недостаточности.
Особого внимания заслуживают данные В. Shin и соавт. (1979), М. De
Poli и соавт. (1980) о наибольшей эффективности профилактики
острой почечной недостаточности у больных с гиповолемией путем
своевременного устранения дегидратации и гиповолемии и о
большей эффективности такой тактики по сравнению с традиционным
применением диуретических средств [Shin В. et al., 1979]. Однако
ряд факторов не гарантирует от развития ОПН, несмотря на
соблюдение перечисленных правил лечения. К ним относятся раз-
мозжение больших мышечных массивов (миоглобинемия), гемо-
глобпнемия при гемолизе, старческий возраст, хроническое
поражение почек.
Острая почечная недостаточность чаще всего протекает с
явлениями олигоанурии, однако могут быть и явления полиурии.
Олигоанурня при истинной острой почечной недостаточности в
постреанимационном периоде, как правило, обусловлена развитием
миоглобинурийного или гемоглобинурийного нефроза, в тяжелых
стадиях — присоединением нефронекроза. По клиническим данным
и лабораторным тестам, при отсутствии мочи часто нелегко
определить характер и степень обратимости процесса в почках. При
начале лечения в ранние сроки (3-й—4-е сутки) следует иметь в
виду возможность функционального характера нарушений или
обратимую стадию поражения почек. В связи с этим при наличии
внеклеточно-клеточной дегидратации лечение следует начать по
405

изложенному выше плану под контролем динамики выведения
натрия ц калия почками, осмолярности плазмы крови и мочи, если
последняя выделяется (см. выше). Чем позже начато лечение,тел
осторожнее следует вводить жидкости (особенно с добавлением,
калия), даже при наличии признаков внеклеточно-клеточной
дегидратации.
Лечение олигоанурии при острой почечной недостаточности
включает: 1) ограничение вводимой жидкости до минимальной
суточной потребности с учетом всех потерь и добавлением 400 мл
на каждый градус температуры тела свыше 37 °С; 2) при наличии
выраженной анемии — введение небольших количеств взвеси
отмытых быстрозамороженных эритроцитов; 3) применение
анаболических гормонов, протеолитических ферментов (трасилол); 4)
ограничение применения белковых препаратов; 5) применение
больших доз осмотических диуретиков (фуросемид) — 200—300 мг/сут„
а иногда до 800—1000 мг/'сут; 6) при отсутствии эффекта в
течение 1—2 сут необходимо проведение гемодиализа, не дожидаясь,
повышения до критического уровня калия (до 7 ммоль/л),
мочевины (до 66,6 ммоль/л), креатинина (до 0,88 ммоль/л). Если
состояние больного ухудшается, гемодиализ показан, несмотря на
небольшие сдвиги перечисленных показателей в крови [Стер-
нин М. С, 1975].
Раннее применение гемодиализа при лечении выраженных
форм острой почечной недостаточности рекомендуют также-
Г. П. Кулаков и соавт. (1979), G. Merino и соавт. (1975), J. Petit
и соавт. (1981). Смертность в этом периоде остается высокой даже-
при проведении гемодиализа — от 15% [Glaser P. et al., 1981] до-
70—79% [Merino G. et al., 1975; Petit S. et al., 1978], поэтому
профилактика острой почечной недостаточности особенно актуальна..
Несмотря на высокую технику проведения современного
гемодиализа, при его применении с одновременным извлечением
жидкости при чрезмерной гипергидратации посредством
ультрафильтрации (гемодиафильтрация) часто возникают нарушения гемо-
циркуляции, что существенно осложняет использование
искусственной почки. По данным С. Kjellstrand (1980), при удалении
2 л жидкости во время гемодиафильтрации нарушения
кровообращения возникают в 50% случаев. В 1976 г. J. Bergstrom
предложил метод последовательного применения ультрафильтрации и
гемодиализа, оказавшийся чрезвычайно полезным и эффективным
[Коновалов Г. А., 1982; Kramer P. et al., 1980, и др.] при сочетании
острой почечной недостаточности с гипергидратацией и
нестабильностью гемодинамики.
Полиурическая стадия острой почечной недостаточности
развивается, как правило, после восстановления мочеотделения. При
этом наблюдаются дегидратация и нарушение баланса
электролитов. Основные задачи лечения: 1) восполнение жидкости и солей
с учетом суточной потребности и экскреции их с мочой; 2)
нормализация белкового, буферного состава крови, а также
транспортной функции крови; 3) высококалорийное питание. Помимо при-
406
менения крови, белковых препаратов и растворов глюкозы,
необходимы введение многокомпонентных солевых растворов,
содержащих натрий, кальций, магний, калий, и дополнительное введение
калия, если в этом возникает потребность.
Использование АДГ с целью уменьшения полиурии оказалось
менее эффективным. Более целесообразно, по мнению М. С. Стер-
кина (1975), применение дезоксикортикостерона ацетата.
В поздние периоды лечения (III—IV стадия постреанимацион-
яого периода), особенно на фоне гнойных и септических
осложнений, нередко развивается почечная недостаточность (главным
образом концентрационная) в комбинации с печеночной. Это
состояние называют гепаторенальным синдромом. Причиной его
развития являются дегенеративные и некротические изменения в
паренхиме почек и печени, перенесших длительную гипоксию и
интоксикацию. Лечение пока мало перспективно.
5.9.
Проведение дезинтоксикационной терапии
Как было описано выше, в первые часы и сутки после
реанимации в плазме крови содержатся биологически активные
вещества, отрицательно влияющие на организм (гиперферментемия,
ацидоз, кетоз, накопление субстанций, обладающих вазоплегиче-
ским действием и угнетающих функции миокарда). Наряду с этим
имеются эндотоксины бактериального и неясного происхождения,
также отрицательно влияющие на восстановление функций
организма после реанимации. Поэтому проблема дезинтоксикации
организма является весьма актуальной задачей в раннем
постреанимационном периоде. Наиболее физиологичная форма
дезинтоксикации— обеспечение диуреза около 100—120 мл/ч. Это
достигается путем быстрого восстановления перфузии тканей и
поддержания должного темпа инфузий, подбором оптимального состава
трансфузионных сред. Положительное действие оказывают также
вазоактивные средства, улучшающие кровообращение в почках.
Хорошо зарекомендовали себя препараты для внутривенного
введения. Эти вещества адсорбируют на поверхности своих
молекул токсические соединения, которые затем выводятся с мочой из
ррганизма (неокомпенсан, гемодез, неогемодез и др.). Однако не
всегда удается быстро восстановить перфузию тканей и
необходимую скорость выведения мочи именно в раннем
постреанимационном периоде, когда токсины действуют на организм наиболее
губительно.
Кроме того, при некоторых патологических состояниях
(синдром позиционного сдавления, краш-синдром, внутрисосудистый
гемолиз) рано начинается острая почечная недостаточность
вследствие развития миоглобинурийного или гемоглобинурийного
нефроза, ограничивающая, а затем прекращающая выведение мочи и,
следовательно, токсинов из организма. В этих случаях для
предупреждения острой почечной недостаточности, освобождения плаз-
407

мы от циркулирующего миоглобина и свободного гемоглобина, а
также для очищения от них канальцев почек показано проведение
форсированного диуреза. Последний осуществляют с помощью'
одновременно проводимой водной нагрузки (5—10% растворы
глюкозы с инсулином в количестве 1200—2500 мл) и применения
средств, увеличивающих диурез (эуфиллип 2,4% 10—20 мл, лазикс
100—200 мг/сут). Однако часто возникает потребность в быстром-
выведении токсинов из организма и другими способами.
Основным принципом проведения дезинтоксикационной
терапии при эндотоксикозах являются комплексность, а также
установление четких показаний к применению каждого метода и
очередность их использования [Комаров Б. Д., Шиманко И. П., 1984].
Для получения эффекта авторы рекомендуют проводить детокси-
кацию различных сред и систем организма: кишечника, почек,,
крови, лимфы. Детоксикация через кишечник способствует
освобождению крови от токсических продуктов обмена, в том числе-
полипептидов, биологически активных аминов, поскольку при
повышенной сосудистой проницаемости (всегда имеющей место в
раннем постреанимационном периоде) они активно поступают в.
желудочно-кишечный тракт. Детоксикация через кишечник: 1)
механическая очистка с помощью сифонных клизм; 2) проведение
энтеросорбции (введение в желудок энтеродеза, энтеросорба или
активированного угля СКНщ [Шиманко И. И. и др., 1982].
В экспериментах на собаках показано положительное
влияние на восстановление функций ЦНС частичной кровезамены и
плазмафереза, проводимых в I стадию постреанимационного
периода [Шикунова Л. Г. и др., 1969, 1980]. К методам
дезинтоксикации организма в раннем постреанимационном периоде после
длительной клинической смерти следует отнести также
оживление животных с помощью аппарата искусственного
кровообращения и подключения перекрестного кровообращения с живым
донором [Адаменко Н. П., 1981].
В случаях глубокого повреждения выделительных систем
организма возможно моделирование их функции с помощью
экстракорпоральных методов очищения крови — гемодиализа и гемо-
сорбции. Гемодиализ, как известно, осуществляется с помощью
аппарата «искусственная почка» и широко используется при
острой почечной недостаточности. В данном разделе следует еще
раз отметить целесообразность раннего проведения его у больных
с массивным повреждением мышц с целью детоксикащш. Особо
следует отметить важность применения разновидностей
гемодиализа — гемофильтрации и диафильтрации. Гемосорбция является
одним из наиболее действенных и доступных методов лечения
эндогенной интоксикации различного генеза. Этот метод,
разработанный в Советском Союзе Ю. М. Лопухиным с сотр. (1972,
1978) для лечения печеночной недостаточности и за рубежом
Т. Chung с сотр. (1972) для лечения почечной недостаточности,
находит все более широкое применение при терапии эндогенной
интоксикации различного генеза, поскольку гемосорбция на акти-
408
вировапных углях дает возможность удалять из крови
токсические вещества с различной молекулярной массой.
При изучении влияния гемосорбцни на течение
постреанимационной болезни в эксперименте [Неговский В. А., Закс И. О.,
1978, 1982] показано, что устранение постреанимационной
токсемии с помощью этого метода значительно облегчает течение
восстановительного периода: способствует нормализации некоторых
показателей обмена веществ, устраняет расстройства
гемодинамики, улучшает перфузию тканей и снабжение их кислородом.
Облегчая течение раннего восстановительного периода, дезин-
токсикацнонная терапия ускоряет темп и полноту
восстановления неврологического статуса.
Экстракорпоральная гемосорбция, применяемая в клинических
условиях в комплексе реанимационных мероприятий, оказалась
действенным методом устранения эндогенной интоксикации,
значительно улучшающим состояние больных. Применение этого
метода может оказаться весьма перспективным в терапии постреа-
яимацпонной болезни, не только улучшая ее течение, но и
уменьшая возможность возникновения смертельных осложнений.
Однако при проведении гемосорбцни в клинических условиях
необходимо помнить, что активированный уголь адсорбирует не
только токсические вещества, но и белок (особенно альбумин),
ферменты, гормоны, витамины, многие лекарственные вещества.
В процессе гемосорбцни на 40—70%) снижается количество
тромбоцитов [Лопухин Ю. М., Молодепков М. Н., 1978], повреждаются
эритроциты (на 30%), лейкоциты (на 60%). В связи с
повреждением клеток крови усиливается внутрисосудистое свертывание
крови и могут развиться как гиперкоагуляция, так и
повышенная кровоточивость. В наиболее тяжелых случаях могут быть
нарушения кровообращения и ухудшение обмена газов в легких по
типу «шокового легкого» [Рябов Г. А. и др., 1984]. Для
предупреждения этих осложнений рекомендуется специальная обработка
сорбентов. Кроме того, необходимо тщательное определение
показаний к проведению гемосорбцни.
Для того чтобы избежать повреждения форменных элементов
крови, в целях детоксикащш организма применяют также лим-
фосорбцию, лимфоферез, плазмаферез [Лопухин Ю. М. и др., 1974;
Шиманко И. И. и др., 1979; Бердичевский М. С. и др., 1980].
Целесообразность проведения дезинтоксикационной терапии у
больных в постреанимационном периоде несомненна. Однако
требуются дополнительные исследования для решения вопроса о
показаниях, оптимальных сроках и методике ее проведения.
5.10.
Профилактика и лечение воспалительных,
гнойных и септических осложнений
Как отмечалось выше, гнойно-септические осложнения
являются наиболее частой причиной смерти больных, перенесших
тяжелые стадии травматического шока. Одной из основных причин
409

снижения антибактериальной резистентности организма служит
развитие вторичного иммунодефицита после длительной
глубокой гипоксии, характерной для тяжелых стадий шока и кровопо-
терц [Дерябин И. И., Насонкин О. С, 1985; Александров В. Н.
и др., 1985; Christou N.. 1979; Consing N., 1979; Allgower M. et
al., 1980].
Профилактика и лечение снижения антибактериальной
резистентности у больных с травмой и кровопотерей находятся в
стадии изучения. Для профилактики нарушений клеточного и
гуморального иммунитета необходимы раннее устранение гипово-
лемии и кризиса микроциркуляции, предупреждение нарушений
обмена газов в легких наряду с активной антибактериальной
терапией. Последняя должна быть многокомпонентной по составу,
адекватной бактериальной флоре и ее чувствительности.
Имеются сообщения о благоприятном влиянии на иммунный статус
организма включения в комплекс профилактических
мероприятий антигипоксантов (амтизол) [Шанин Ю. Н., Александров В. Н.г
1985; Бибикова Л. А. и др., 1985]. Необходимым условием
повышения резистентности к гнойным и септическим осложнениям
является подавление катаболизма путем раннего (с первых суток
лечения) обеспечения энергией (не менее 2000 ккал) и
пластическим материалом [Глущенко Э. В., 1974; Невенгловский И. Е.,
1977].
При уже развившихся местных гнойных процессах или
генерализации инфекции наряду с проведением антибактериальной
терапии иммунотерапия должна определяться по показателям
неспецифического иммунитета. Выделяют следующие виды
иммунотерапии. 1. Пассивная иммунотерапия включает применение
препаратов человеческих иммуноглобулинов, определяемых видом
возбудителя (чаще всего антистафилококковый Y-глобулин ила
поливалентный иммуноглобулин), гипериммунные плазмы
(антистафилококковая, антисинегнойная, антипротейная). 2.
Стимуляция иммунной системы: а) специфическая активная
иммунизация с помощью анатоксинов (антистафилококкового) или
создание аутовакцины на флору, высеваемую из крови, мочи,
отделяемого из трахеи, ран; б) специфическая стимуляция выработки
иммуноглобулинов (продигиозан), хемотаксической активности
лейкоцитов (левамизол), стимуляция созревания Т-лимфоцптов
(тималин), лимфопоэза (лекадин), иммуномодуляция (декарис),
угнетение функций Т- и В-лимфоцитов при одновременной
стимуляции фагоцитоза (прогестерон и другие препараты) [Костю-
ченко А. Л. и др., 1985].
О результатах применения перечисленных методов
воздействия на отдельные функции иммунной системы имеются
сообщения в литературе [Дерябин И. И. и др., 1984; Гуревич К. Я. и др.,
1984; Худайберенов Г., 1984; Костюченко А. Л. и др., 1985;
Bauer A. et al., 1978]. Однако пока нет возможности построить
патогенетически обоснованную схему комплексной терапии
нарушений иммунного статуса и обосновать последовательность при-
410
менения и сочетания отдельных препаратов у больных после
тяжелых стадий шока и кровопотери. Для этого нужны более
глубокие знания характера и последовательности нарушений
функций иммунной системы, взаимосвязи их с другими регуляторны-
ми системами организма. Поэтому нужны дальнейшие
исследования состояния иммунного статуса как в период шока, так и
особенно в раннем постреанимационном периоде. На
современном уровне наших знаний, очевидно, не следует пытаться
регулировать иммунные реакции организма. Целесообразнее создавать
условия для восстановления саморегуляции иммунного статуса.
Клинические иллюстрации. На основе изложенного выше
материала можно сделать заключение, что в постреанимационном
периоде требуется длительное проведение комплексного,
патогенетически обоснованного лечения с учетом особенностей
нарушений функций в каждой стадии (табл. 26). Симптоматическая
терапия также занимает определенное место в этом комплексе.
Например, длительная ИВЛ при острой дыхательной
недостаточности пли гемодиализ при острой почечной недостаточности в
стадии нефронекроза. Однако ведущая роль принадлежит
своевременной многоплановой коррекции циркуляторных нарушений,
внешнего дыхания, транспортной функции крови,
многочисленных метаболических сдвигов и особенно обеспечению организма
энергией, начиная с самых ранних периодов лечения (I стадия).
При таком подходе к ведению постреанимационного периода
можно обеспечить благоприятное его течение. Выздоровление
становится возможным иногда при казалось бы безнадежном исходном
состоянии больных. Можно предупредить многие
неблагоприятные проявления течения постреанимационного периода, смягчить
их выраженность и достигнуть успеха в лечении. Приведем
пример.
Больная Г., 30 лет, поступила в отделение с клиникой нарушенной
внематочной беременности в крайне тяжелом состоянии: без сознания, АД 50/0
мм рт. ст., пульс нитевидный, широкие зрачки. Больная сразу доставлена
в операционную, где на фоне начатого внутриартериального нагнетания
крови п внутривенных трансфузий в две вены под эндотрахеальным наркозом
произведена лапаротомия. Объем кровопотери более 3 л. При вскрытии
брюшной полости произошла остановка сердца. В связи с неэффективностью
непрямою массажа сердца, который проводился в течение 2 мин, произведена
торакотомия и начат прямой массаж сердца на фоне продолжавшихся вну-
триартериальной и внутривенных инфузий. Через 30 с после начала прямого
массажа сердца сердечная деятельность восстановилась, АД 100/60 мм рт.
ст., пульс 140 в минуту. После наложения на сосуды кровоостанавливающих
зажимов операция была приостановлена на 20 мин, проведена внутриарте-
риалытая и внутривенная трансфузия для уменьшения гиповолемии.
Всего во время операции перелито 4850 мл, из них 2250 мл крови (1000 мл
метолом аутотрапсфузии).
После операции больная переведепа в отделение реанимации, АД
120,80 мм рт. ст., пульс 112 в минуту, с интубационной трубкой в трахее и
ИВЛ с помощью мешка Амбу. Продолжены ИВЛ и трансфузионная терапия,
включая фибриноген, ингибиторы протеаз и прямое переливание крови в
связи с гипофибриногенемией п кровотечением из плевральной полости
после торакотомии. Кровотечение остановлено консервативно. Органических кис-
-тст в плазме крови 20,8 мэкв/л, НЬ 79 г/л, Ht 22%, общего белка 59,5 г/л,
411

ТАБЛИЦА 26. ТЕЧЕНИЕ ПОСТРЕАНИМАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ЛЕЧЕНИЕ В РАЗЛИЧНЫХ ЕГО СТАДИЯХ
Течение
Характерные признаки
Рекомендуемые лечебные мероприятия Возможные ошибки тактики и лечения
I стадия — 6—8 ч от начала лечения

Благоприятное
ti **■>
Быстрая динамика и стабильность
ЛД, ЦВД, легочного артериального
давления (ЛАД), МОК. Централиза
ция кровообращения по данным
РВГ. Снижение ОЦК.
Гипердинамическое состояние кровообращения, а
затем синдром малого сердечного
выброса с резким повышением ОПС.
Нарушение регионарного кровотока,
микроциркуляции, реологических
свойств крови. Кислородная
задолженность в организме. В начале
декомпрессированный метаболический
ацидоз с быстрым переходом в
алкалоз, респираторный или
метаболический. Гинерферментемия,
повышенный уровень катехоламинов,
дисбаланс гормонов. Токсемия плазмы.
Нарушение баланса воды и
электролитов. Гипокоагуляция
Поддержание АД на уровне не ниже
80—100 мм рт. ст.
1. Продолжение многокомпонентной
заместительной инфузиошго-транс-
фузионной терапии с большой
скоростью под коптролем АД, ЦВД
легочпого артериального давления,
коллоидно-осмотического давления
2. ИВЛ через интубационную
трубку.
3. Проведение срочных операций по
жизненным показаниям, главным
образом для остановки внутренних
кровотечений.
4. Местное обезболивание (блокада
новокаином), иммобилизация,
общее обезболивание.
5. Коррекция метаболического
ацидоза (если необходимо).
6. Возмещение дефицита воды как
внеклеточного, так и клеточного
сектора.
7. Применение глюкокортикоидов и
витаминов, антибиотиков широкого
спектра действия.
8. Повышение онкотического давле
ния плазмы
.! Ц-S -»i Й © -*»<
. Недостаточный темп инфузий и
трансфузий во время оперативных
вмешательств по жизненным
показаниям.
, Отсутствие одновременного
проведения ИВЛ при инфузионно-транс-
фузиопной терапии, если операция
не проводится.
Ранняя экстубация и прекращение
ИВЛ

Неблагоприятное

Благоприятное
Нестабильность АД. Постоянная
необходимость в увеличении объема
трапсфузионпых сред для
поддержания систолического АД па уровне
не ниже 80 мм рт. ст., несмотря на
остановку кровотечения и коррекцию
функции поврежденных органов
Прогрессирующее повышение ЦВД
ЛАД при низком АД. Наличие
прогрессирующей артериальной гипоксе-
мии и гиперкашши. Повышенная
кровоточивость тканей.
Клинические и рентгенологические
признаки отека легких. Коматозное
состояние
Дополнительно к перечисленным
мероприятиям:
1. ИВЛ с PEEP.
2. Коррекция гипокоагуляции.
3. Увеличение доз глюкокортикоидов
более 1000 мг в сутки.
4. Ингибиторы протеолиза.
5. Детоксикация организма.
6. Искусственное поддержание
кровообращения (ИК) в организме.
7. (З-Адреномиметические средства.
8. Применение Р-стимуляторов
1. Прекращение ИВЛ даже на
короткий срок.
2. Применение препаратов,
стимулирующих функции ЦНС.
3. Проведение дегидратационной
терапии без абсолютных показаний.
4. Бесконтрольное применение
больших объемов трансфузионных
сред
II стадия — через 10-12 ч от начала лечения
Стабилизация АД, увеличение МОК
гиповолемия, относительная олигу
рия, умеренно выраженная
централизация кровообращения и спазм
периферических сосудов по данным
РВГ. Дефицит ОЦК, относительное
повышение ЦВД. Метаболический
ацидоз или респираторный алкалоз,
как правило, компенсированные.
Тенденция к гиперкоагуляции.
Умеренная гипопротеинемия, гипокалие-
мия, иногда артериальная гиноксе-
мия (Ра02 ниже 80 мм рт. ст.), гипо-
кашшя (РаС02 30 мм рт. ст. и ниже)
Восстановление перфузии и оксиге
нации тканей.
1. Продолжение многокомпонентной
ипфузиоппо-трансфузиошюй
терапии под контролем ЦВД,
почасового диуреза. РВГ,
коллоидно-осмотическое давление.
2. Систематическая
многокомпонентная блокада всех звеньев рефлек-
торпой дуги и создапие охрапи-
тельпого сна. Пролонгированная
ИВЛ после наркоза или в
процессе выведения из шока.
3. Нормализация периферического
кровообращения и реологических
свойств крови.
4. Коррекция водно-электролитных
нарушений.
1. Прекращение внутривенных
трансфузий или ограничение объема
вливаний, ориентированные на
относительную олигурию (если нет
первичного поражения почек).
2. Переливание однотипных инфузи-
онных и трансфузионных сред.
3. Форсирование диуреза путем
введения осмотических диуретиков
даже при травме черепа или после
остановки сердца.
4. Ранняя экстубация и прекращение
ИВЛ, если спонтанное дыхание
несостоятельно или развивается
«шоковое легкое»

ftpoSoAycewu
Течение

Неблагоприятное
Характерные признаки
Помимо перечисленных признаков:
кома той или иной степени,
повышенная кровоточивость тканей,
картина «шокового легкого» I—II, а
иногда и III стадии, резко
увеличенный или резко сниженный МОК.
Чрезмерное повышение АД. Часто
парез периферических сосудов и
отсутствие централизации
кровообращения. Анурия или олигурия.
Острая дыхательная недостаточность.
Парез желудочно-кишечного тракта
с застоем в желудке
Рекомендуемые лечебные мероприятия
Возможные ошибки тактики и лечения
5. Обеспечение субстратом для
получения энергии.
6. Большие дозы глюкокортикоидов и
витаминов.
7. Большие дозы антибиотиков.
8. Против осу дорожная терапия (по
показаниям).
9. Нормализация онкотического дав
ления плазмы.
10. Повышение кислородной емкости
крови.
11. Применение при необходимости
а-блокирующих и р-стимулирую
щих препаратов
Дополнительно к перечисленным
мероприятиям:
1. Длительная ИВЛ с PEEP на
выдохе, ВЧ ИВЛ периодически.
2. Коррекция гипокоагуляции.
3. Увеличение доз глюкокортикоидов
до 1500 мг.
4. Ингибиторы протеолиза (траси
лол, контрикал).
5. Обеспечение синхронности
дыхания с респиратором при ИВЛ.
6. Применение Р-стимулирующих и
а-блокирующих препаратов
1. Прекращение ИВЛ даже на
короткий срок до выхода больного из
критического состояния.
2. Пробуждение больных и
применение препаратов, стимулирующих
ЦНС.
3. Проведение дегидратации (кроме
случаев прогрессирующего отека
легких).
4. Длительное применение
релаксантов при ИВЛ.
5. Применение однотипных инфузи-
онно-трансфузионных сред

Благоприятное

Неблагоприятное
III стадия - 2
Повторное_ ухудшение состояния
больных. МОК'и VE, как правило,
увеличены. Появление признаков
циркуляторных нарушений в легких:
повышение ЦВД, усиление
сосудистого рисунка легких на
рентгенограмме. Иногда I—II стадии
«шокового легкого» без признаков острой
дыхательной недостаточности.
Гиперкоагуляция по тестам коагуло-
граммы. Выход из комы или
положительное ее течение (если она была)
Ра02 ниже 80 мм рт. ст. Гипокалие
мня
от пачала лечения
Сохранение гиповолемии и ее углуб
ление. После непродолжительного
улучшения состояния — увеличение
МОК и одышка, углубление
артериальной гипоксемии (появление
признаков острой дыхательной
недостаточности). Олигоанурия или анурия.
Периферические нарушения
кровообращения. Отеки. Прогрессировапие
изменений в легких, в том числе и
воспалительных. Повышение АД и
учащие пульса. Возбуждение, а
иногда и психоз. Гиперкоагуляция.
Увеличение выведения калия и общего
азота, выраженная ретенция натрия
е, 3-й, 4-е сутки
Восстановление перфузии и оксиге-
нации тканей, профилактика и
устранение гипоксической гипоксии.
Профилактика осложнений постре
анимационного периода.
Продолжение инфузий,
направленных на коррекцию
водно-электролитных нарушений, обеспечение
энергией (парентеральное питание пол
ное, частичное или смешанное).
Коррекция гиперкоагуляции, улуч
шение реологических свойств крови,
коррекция отмеченных нарушений в
легких и артериальной гипоксемии
Поддержание онкотического
давления плазмы и кислородной емкости
крови на безопасном уровне
Продолжение инфузий,
направленных на устранение водно-электролит
ных нарушений, на нормализацию
периферического кровообращепия,
улучшение реологических свойств
крови. Устранение гиперкоагуляции
(гепарин или гепарин и фибриноли-
зин по показаниям). Обеспечение
энергией. Увеличение дозы
глюкокортикоидов, витаминов, ганглиоли-
тиков. Контроль за газовым составом
крови; не пропустить время для
начала или возобновления ИВЛ.
Повышение иммунных реакций
организма (углобулин,
антистафилококковая плазма, аутовакцина).
Применение анаболических гормонов
1. Прекращение трансфузии, исходя
из удовлетворительного общего
состояния.
2. Прекращение контроля за
балансом воды, электролитов,
коагулирующих свойств и составом газов
крови
1. Проведение дегидратации.
2. Ограничение объема инфузий при
высокой относительной плотности
мочи, высокой осмолярности ее и
низкой концентрации натрия в ней
(при олигурии)

к
IS
х
В
к
к
is
ft
н
!>>
в
в
и ftH
ggf
„ а> "
я н
о ее
ft H
ф
я
т Я
о о
« и
cd . я
ft>!3 ft
О рэ о
а >> ft
g я
о IS Я*
ШЁЛ
Е и я
Я Я Я
S&4 И
««О
О cd «
ftS 2
н го л
я н я
§ 5 и
2 *
о fta
Й ° И
о и-
И« g
я о
Я и и"
S со «
и ft я
я ° И
— CD
£ о ci
Н к ft
На
CD <в О
ft £>Й
Egg
ftS
го
IS
со
я
я
ее
ВОН
fttO К
HVO О
>>о Ч
И „ m
о g
° £
В л из
а
ч
- о
CDVD
[Г* CD
я и
о я
2нА
>> о
ft ее
Я
«
р. н
cd я
§ Й
2 н
^н Я
°=я°
п я н*
CD
я
н „ а м о Я
ftH Я В Л§;
Я § X ftK ^
t*)^ Й m V
IS 1а||
pgss|
^S S о g-ч
G cq S а. В 2
Я cd
CO
I Cm'
ЯН
ftS
H
о о
о
•gffl
CD ...
H cd
Й «
о g
« ft
о о>
Фи
5 о
ш я
S н «' о
SS35
w § н g
Sago
g » 5
w ч о -
9 я
-oxg.
О Я CD H
s «й 5
я о я ч
н в Ь
Я ~ cd
BS о
R о«к
И га я
•^ о И
Я И«
Я о ^
£? Я я
Я Я ч
2 н
CD
О. Я (-,
ь о
IS й
Н>бГ £?
<х> Я
н я
Я В" Я
-и
В «в
ft О CD
°>&я
я
я
Я я
со о
lie
cd и cd
£,Й*Й Я
5 Я 5*»
то S CO w
и§ *g
ее
Я
о
• с- а;
% ftS
S ° Ё,
£ я м
otfg
чё§
о S Ч
с- ft 2
.И
'Я
И U >Я cd
(ji Н CD о
CD Я Я >>
ее cd о н
ft ti* g cd
CD CD О Н
О И Я О
е:
cd > i
э °<
К cd я
ft ее
я с_ cd
а о о
Я ft
Я н
Я
ч
я
я
ft
о
В *
>я 2
ее я
(н Я w
«2g„-S
i г1 ч
«. Я
О Я CD С.
о Я л
|яИ
я д ев
^ ° 5
есЬ
Я
. оН
Й я
ей
Я m\Q
,vo.
Ч со
CD cd
Я cd
о
6§
CD
S Я О Я
Я 5 м Я
Сн
и*
- О
ft н
Е- Я „
она
ООП..
- °
cd ее
Я cd
Я Я
Ь CD
" Ч П м
!Г^ ЕС ^.
Я о>г о
о Я1^ [н
ЯН >CD
и я а Б"
И 2 о о
о
я *
^s=§
►9 Й
g о ч ч
ft CD Я И
я S
К я2§
SS
S о
rt о
s в
«5 *
Ш ^ w Й
ел г* И
" '«в
Я
Я
ее
я о cq
о
Я Я
'A cd
н
- о
CD о
VD
со о cd о я
„ _ И
О CQ CD
>& g
ре
ft о ?г и
есН
.„„«О
_, о a
iS я н
я
ft
Ч н
Ц И
ч я
VO Я
мочевины 4,5 ммоль/л, калия 2,2 ммоль/л, натрия 140 ммоль/л, фибриногена
880 мг/л, фиоринолитическая активность 165 мин. Общий объем вливаний
в первые 17 ч составил 8250 мл. Мочи за этот период выделилось 2900 мл.
Проводилась ИВЛ. С начала 2-х суток начато подкожное введение гепарина
в дозе 20 000 ЕД/сут в связи с замедлением фибринолитической активности
до 355 мин при концентрации фибриногена 2890 мг/л. Через 2 сут Ht стал
33%, НЬ 109 г/л, общего белка 67 г/л. калия 3,3 ммоль/л, натрия 142,9 ммоль/л,
органических кислот 14,4 мэкв/л, КОС без отклонений все дни. Напряжение
кислорода в артериальной и смешанной венозной крови в пределах 130—138,
40—50 мм рт. ст. соответственно. Обращает на себя внимание большое арте-
риовенозное различие Ежедневно внутривенно вводилось 3—2,5 л: хлорида
калия 9—12 г, ЦВД 20 мм вод ст. Проводилось смешанное парентеральное
питание. Больная получала реополиглюкин, кровь по 250 мл, коллоидные и
кристаллоидные растворы по показаниям, глюкокортикоиды (в 1-е сутки
1500 мг в пересчете на гидрокортизон, затем ежедневно в течение 6 сут в
убывающей дозе). С 5-х суток в связи с нарастанием признаков
гиперкоагуляции и появлением рентгенологической картины «шокового легкого» доза
гепарина была увеличена до 30 000 ЕД и добавлен фибринолизип. Подкожное
введение гепарина продолжали в течение месяца, трансфузии проводили
13 дней, а ИВЛ 14 дней. При этом Р02 артериальной крови все время было
выше 100 мм рт. ст. В течение последующих 4 дней больная постепенно
переведена на самостоятельное дыхание. Течение постреанимационного
периода гладкое, заживление раны первичным натяжением. Выписана в
удовлетворительном состоянии на 45-е сутки.
Между тем неправильная лечебная тактика, особенно в I
стадии постреанимационного периода, может привести к гибели от
возникших осложнений больных, у которых не было
предпосылок к развитию необратимых изменений в предреанимационном
периоде и в период реанимации. Следует также заметить, что
описанный комплекс лечебных мероприятий и их последовательность
в постреанимационном периоде нередко создают условия для
продления жизни больным с необратимыми повреждениями. Они
могут возникнуть в связи с тяжестью повреждений (например,
при закрытой черепно-мозговой травме), с тяжелым течением
предреанимационного периода (длительная кровопотеря с гипо-
тензией), при слишком большой продолжительности клинической
смерти, а иногда и вследствие допущенных ошибок в период
реанимации или в раннем постреанимационном периоде у
жизнеспособных больных. Тогда можно наблюдать последовательное
развитие всех стадий постреанимационной болезни, и попытки
спасти больных пока часто остаются безуспешными. Критерии
необратимости в таких случаях пока не ясны.
ГЛАВА 6
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫХ НАРУШЕНИИ
ФУНКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Как было показано в разделе об экспериментальной
профилактике и терапии постреанимационных церебральных нарушений,
лучшие результаты дают воздействия на состояние мозга через
экстрацеребральные системы: временное повышение перфузион-
ного давления мозга, улучшение общей гемодинамики и особен-
27 Заказ № 667
417

но микроциркуляции крови, достаточно длительная ИВЛ в
режиме умеренной гипокапнии. Все эти меры входят в перечень
основных реанимационных мероприятий [см. Safar P., 1984]. При
их правильном проведении должны обеспечиваться максимально
возможная перфузия мозга, хорошая оксигенация нервной ткани,
дренаж из нее токсических веществ и в известной мере
нейрофизиологический покой мозга.
Однако, помимо общереаннмационных мероприятий, требуется
еще ряд воздействий, направленных непосредственно на ЦНС.
Для правильного и своевременного применения этих мер больной
в постреанимационном периоде должен находиться под
постоянным наблюдением высококвалифицированного невропатолога.
В задачи невропатолога входят контроль за изменениями
глубины комы, ликворным давлением, выявление признаков очагового
поражения мозга, совместная с реаниматологом выработка
терапевтической тактики, оптимальной для каждого этапа
постреанимационно процесса. Важнейшими методами дополнительного
исследования являются ЭЭГ, особенно та или иная форма
мониторинга ЭЭГ, офтальмоскопия, измерение внутриглазного давления,
а в определенных случаях — контроль жесткостно-эластических
свойств (сжимаемости) ткани мозга, компьютерная томография,
крайне желательно динамическое измерение ОМК.
Лечебные мероприятия, воздействующие непосредственно на
ЦНС, могут быть патогенетическими и симптоматическими. К
первым относятся:
— меры, направленные на нормализацию внутриклеточного
обмена веществ и восстановление цитоплазматических мембран
и мембран органелл;
— меры нормализации мозгового кровообращения и оксигенаций;
— меры нормализации водно-электролитных и осмотических
показателей мозговой ткани, предотвращение и устранение отека
мозга и внутричерепной гипертензии в случае их развития;
— снижение энергетических потребностей мозга, что защищает
его от возможной в постреанимационном периоде вторичной
гипоксии.
К сожалению, мы до сих пор не владеем в должной степени
способами адекватного воздействия в упомянутых направлениях.
Для снижения энергетических потребностей более
эффективным пока оказывается медикаментозное воздействие. Оксибути-
рат натрия, снижая в некоторой мере чувствительность мозга к
гипоксии, судя по клиническому опыту, положительно влияет на
восстановление функций ЦНС. Применяют также инъекции
седуксена и галоперидола. Использование больших доз
барбитуратов в настоящее время признано нецелесообразным для широкой
практики из-за опасности возникновения гемодинамических
осложнений. Применение барбитуратов в обычной реанимационной
практике допустимо только (для тиопентал-натрия) в дозах
порядка 2—5 мг/кг. В клинике проверяют эффективность дифенина
(фенитоина).
418
Наиболее перспективным средством воздействия на мозговое
кровообращение является быстрое создание на короткое время
(5—10 мин) достаточно высокого перфузионного давления,
которое достигается поддержанием среднего АД на уровне 110—130 мм
рт. ст. В дальнейшем АД следует удерживать на нормальных
цифрах (около 90 мм рт. ст.). По-видимому, существенного
благотворного действия на мозговую микроциркуляцию можно
ожидать от своевременно начатой умеренной гемодилюции с
помощью реополиглюкина в дозе 10 мл/кг. Эффективность введения
гепарина для предотвращения церебральных нарушений
сомнительна, но бесспорно полезным оказалось использование средств,
расширяющих сосуды мозга (эуфиллин, никотиновая кислота,
компламин, кавинтон и др.) и улучшающих состояние
эритроцитов (трентал). Применение трентала, заметно улучшающего
мозговое кровообращение в постреанимационных состояниях
[Е. А. Мутускина и др., 1983], показано уже на ранних этапах
(первые десятки минут) постреанимационного периода, но с
учетом возможных противопоказаний (артериальная гипотензия,
инфаркт миокарда и др.).
В связи с вопросом о способах улучшения церебрального
.кровообращения и оксигенаций ткани мозга следует обсудить и
целесообразность применения в постреанимационной практике
гипербарической оксигенаций. Хотя, казалось бы, этот метод
должен быть высокоэффективным в профилактике
постреанимационной патологии мозга, клиническая практика пока дает
противоречивые результаты. Избыток кислорода в ткани мозга в этот
период оказывает не только полезное, но и вредное действие.
Условия применения этого воздействия, определение их
оптимальной формы и показаний являются делом будущего. Сейчас
использование гипербарической оксигенаций в общей
реанимационной практике, с нашей точки зрения, требует крайней
осторожности и пока для широкого применения недопустимо.
Определенный интерес представляет опыт сочетанного
применения у больных, выведенных из клинической смерти или
тяжелой гипоксии, больших доз барбитуратов в сочетании с
гипербарической оксигенацией. Тиопентал-натрий, Уз дозы (30 мг/кг),
вводили в вену струйно тотчас после восстановления сердечной
деятельности, 2/з дозы — капельно в течение 8—12 ч. Первый
сеанс гипербарической оксигенаций в режиме 1,4—1,6 ата в
течение 15 мин (время «плато») проводили 15 больным сразу же
после введения тиопентал-натрия, одному больному по
техническим причинам первый сеанс был проведен спустя З'/г ч после
оживления. В последующие 3—4 сут больным проводили еще
2—6 сеансов. Такое сочетание у 16 больных (15 человек после
состояния клинической смерти разной природы и один больной
после странгуляционной асфиксии) позволило сохранить жизнь и
получить практически полное восстановление функций ЦНС у
11 человек (68%) [С. И. Иванов, Г. В. Алексеева, 1983]. Ни у
одного из 11 больных, обследованных через 4 мес, не было инвали-
27* 41»

дизпрующих нарушений функций мозга, только у 2 человек был
астенический синдром, у одного — нейроциркуляторная дистония,
у одного — нистагм. Хотя длительность клинической смерти у
этих больных не была точно установлена (она была невелика),
полученные результаты представляют интерес по следующим
причинам: а) в целом результат терапии надо считать бесспорно
хорошим, б) комбинация гипербарической оксигенации с
применением тиопентал-натрия представляется целесообразной ввиду
того, что барбитураты могут «смягчать» отрицательное влияние
оксигенации. Клинического опыта сочетанного применения в
постреанимационном периоде гипербарической оксигенации и анти-
оксидантов пока нет.
Применение в постреанимационных состояниях гипотермии в
целом себя не оправдало. По данным P. Safar (1984), она может
быть показана детям после утопления.
Очень сложен вопрос о применении дегидратирующих средств.
Во II части книги приведены данные о том, что отек мозга в
постреанимационных состояниях часто отсутствует даже при
выраженных неврологических нарушениях или играет подчиненную
роль. Приведенные там же данные, свидетельствующие о резко
повышенной осмолярности ткани мозга к началу
реанимационных мероприятий, диктуют необходимость исключительной
осторожности в применении осмотических дегидратирующих средств
в самом начале постреанимационного периода. В самом деле,
именно градиент осмолярности между тканью мозга и кровью
обеспечивает дренирование из его ткани тех продуктов распада,
которые определяют ее высокую осмолярность, что в известной
мере снижает опасность прогрессирования отека мозга.
Естественно, что в начале периода рециркуляции часть воды по градиенту
осмолярности может переходить из крови в мозг, вызывая его
отек. Но этот отек, если и возникает, то крайне невелик и
быстро исчезает. В случае применения осмотически активных
веществ градиент осмолярности может извратиться и продукты
распада не будут дренироваться из мозга, хотя отек его, естественно,
не разовьется. В то же время использование таких веществ в
период, когда начальный небольшой отек сам по себе идет на
убыль, может привести к избыточному обезвоживанию ткани
мозга и развитию повреждений.
Опыт отделения реанимации клинической больницы
им. С. П. Боткина (Москва) свидетельствует о том, что в
большинстве случаев правильное проведение общереанимационных
мероприятий исключает необходимость специальной терапии того
отека, который развивается тотчас после реанимации, и является
лучшей профилактикой более позднего отека, обычно в
значительной мере связанного со вторичной сердечно-сосудистой
недостаточностью и гипотензией. Мы полагаем (и это подтверждает
клиническая практика), что дегидратирующие средства должны
применяться только при условии безусловно установленного
вызванного отеком мозга повышения внутричерепного давления. При-
420
менение дегидратирующих веществ при отсутствии отека мозга-
может только ухудшить состояние больного. Вместе с тем при
наличии данных о развивающейся внутричерепной гипертензии
и невозможности устранить ее другими средствами использование
этих средств показано. В таких случаях при выборе
дегидратирующих веществ следует учитывать и состояние почек, отдавая
иногда предпочтение не маннитолу, а фуросемиду и этакриновой
кислоте [Chen Hao-Hui, 1980]. Однако существенное улучшение
неврологического статуса под их влиянием в реанимационной
практике происходит редко.
Кроме воздействий патогенетического характера, в
постреанимационную терапию неврологических нарушений должны быть
включены и меры симптоматического лечения. С их помощью
устраняются судорожные припадки и гиперкинезы, а в более
позднем периоде уменьшаются нарушения в двигательной сфере,
психике и эмоционально-вегетативной сфере. Для снятия судорог
используют оксибутират натрия, нейроплегические смеси,
барбитураты, дифенин (фенитоин), если они не были применены ранее.
К специальным средствам, способствующим восстановлению
функций нервных клеток и применяемым по выходе больного из
коматозного состояния, относится ацефеп, который вводят внутрь
и парентерально по 200 мг 2—3 раза в сутки от нескольких
дней до 2—3 нед. Этот препарат иногда эффективен и при
постреанимационных хореоатетоидных гиперкинезах и психических
расстройствах. Его применение требует осторожности при
состояниях возбуждения. Есть также данные о пользе энцефабола, ами-
налона, пирацетама (ноотропила) и церебролизина. Следует
отметить, что в постреанимационном периоде (во всяком случае до
выхода больных из комы) по-видимому противопоказаны любые
стимуляторы ЦНС. Вместе с тем после выхода из комы
показано раннее дозированное применение лечебной гимнастики.
Лечение парезов, параличей, психических и
эмоционально-вегетативных нарушений относится к компетенции невропатолога
и психиатра, под наблюдением которых больной с подобными
нарушениями должен находиться после проведения собственно
постреанимационной терапии. О препаратах, эффективных при
лечении миоклопий действия, упоминалось ранее.
В заключение следует отметить два важных положения. Во-
первых, учитывая возможность развития отсроченной постгипок-
сической энцефалопатии в ее раннем варианте, при самом бла1-
гоприятном и быстром течении восстановительного периода в
течение не менее 10—12 дней следует ограничивать двигательную
активность больных и выписывать их не ранее 2 нед, а по
возможности и 3 нед после реанимации. Во-вторых, ввиду крайней
ранимости ЦНС даже перенесшие относительно легкие гипоксиче1-
ские эпизоды больные после выписки не менее года должны
находиться под наблюдением невропатолога, который не только
может проводить им необходимую медикаментозную терапию и
санаторное лечение (при показаниях), но и привести их трудовую
421

нагрузку в соответствие со сниженными возможностями
[Г. В. Алексеева, 1980]. Временный перевод на инвалидность
некоторых больных может оказаться лучшей мерой профилактики
тяжелых и необратимых поздних неврологических нарушений.
ГЛАВА 7
ПРОГНОЗ КОНЕЧНОГО РЕЗУЛЬТАТА
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕЖИВШИХ РЕАНИМАЦИЮ
При любом вмешательстве врач стремится узнать или хотя бы
предположить, какова вероятность успеха усилий, которые он
предпринимает. Этические требования, которыми руководствуется
врач любой специальности, заставляют его делать эти усилия
максимальными для достижения успеха. Однако в
реаниматологии возникла ситуация, когда целесообразность этих усилий
стала предметом споров, а в ряде стран приняты решения,
диктующие необходимость отказа от реанимационных мероприятий или
их прекращения. Такие решения основываются на совокупности
данных, свидетельствующих о том, что реанимационные
мероприятия окажутся неэффективными и к восстановлению функций
ЦНС не приведут. Эти основанные на медицинском опыте
решения имеют смешанный — диагностический и прогностический —
характер: диагностическая часть констатирует какое-либо
определенное состояние больного, прогностическая — определяет
вероятный результат применения или продолжения в этих условиях
реанимационных мероприятий.
В связи с вопросом о прогнозировании следует подчеркнуть
одно важное обстоятельство. Прогноз в реаниматологии, за
исключением крайних состояний, не может в настоящее время
рассматриваться как абсолютный, поскольку он строится на данных,
получаемых при применении методов оживления и ведения
постреанимационного периода, принятых в настоящее время. Нет
сомнений в том, что с развитием теоретической реаниматологии и
совершенствованием лечения оживленных больных все большему
числу людей будет обеспечиваться достаточно полное
восстановление всех жизненных функций. И вместе с совершенствованием
реанимационных мероприятий часть больных, прогноз для
которых является сейчас неопределенным, будет переходить в группу
лиц, прогноз для которых является благоприятным, а некоторые
больные с безнадежным прогнозом перейдут в группу лиц с
некоторой вероятностью восстановления. Поэтому правомерно
ожидать, что значимость прогностических критериев, особенно в
случае не абсолютного, а вероятностного прогноза, будет изменяться.
А это означает, что существующие в настоящее время
прогностические критерии, если они хорошо обоснованы математически,
могут стать эталонами для оценки эффективности новых
лечебных мероприятий.
Возможная степень надежности постреанимационного
прогноза представляет интерес также в плане оценки вклада постреа-
422
нимационной патологии в процесс формирования необратимых
изменений.
Попытаемся обобщить основные данные, отражающие
существующее в настоящее время положение в прогнозировании исхода
реанимации.
При умирании наиболее ранима ЦНС, поэтому в большинстве
случаев исход оживления после остановки сердца и дыхания
зависит главным образом от состояния мозга. Патология некоторых
внутренних органов, особенно сердца, может играть решающую
роль при умирании в случае их первичного заболевания и при
оживлении после длительной гипотензпи, множественной тяжелой
травмы и кровопотери. Однако и в этих случаях церебральная
патология имеет для прогноза важнейшее значение. Именно
поэтому большинство систем прогноза в реаниматологии строится
на данных о состоянии функций мозга.
Представляется целесообразным подразделять прогноз
восстановления функций организма на ранний, задержанный и поздний.
Ранний прогноз определяется временем, когда в случаях
повреждений умеренной тяжести те или иные лечебные
вмешательства могут существенно повлиять на постреанимационный
процесс. Задержанным оказывается прогпоз, устанавливаемый,
когда эффективность лечебных мероприятий заметно и
прогрессивно снижается. Прогноз, устанавливаемый в более
поздние сроки, имеет чисто констатационное значение, так как
лечебные мероприятия в этот период оказываются эффективными
пока лишь в малой мере.
Следует подчеркнуть, что в настоящей главе речь идет о
прогнозе лишь после прекращения кровообращения, возникшего на
фоне нормотермии у ненаркотизированных больных; прогноз при
черепно-мозговой травме, интоксикациях и метаболической коме
не рассматривается.
7.1.
Прогноз по состоянию центральной нервной системы
Прогнозировать конечный результат какого-либо процесса
можно в том случае, когда между его характеристикой на
различных этапах и конечным результатом есть закономерная связь.
В процессе постреанимационного восстановления ЦНС такая
связь в некоторой мере существует между временем
восстановления тех или иных церебральных функций и степенью
конечного восстановления мозга. Поэтому время восстановления
самостоятельного дыхания, стволовых рефлексов, время скрытого
восстановления ЭЭГ, время установления непрерывной
активности на ЭЭГ, время первой десинхронизации ЭЭГ, время
восстановления сознания, т. е. время восстановления любой нормаль-.
ной функции мозга может служить критерием глубины проис-,
шедших в ЦНС изменений — критерием прогноза. Существенно,
что связь времени восстановления любой. из этих функций со
423

временем нормализации неврологического статуса, так же как и
связь времени восстановления более простой функции
(например, дыхания или стволовых рефлексов) и более сложной
(например, с электрической активностью мозга или сознанием), имеет
в условиях стандартного эксперимента экспоненциальный
характер [Гурвич А. М. и др., 1972]. Это позволяет оценивать
вероятность восстановления более сложных, позднее
восстанавливающихся функций по времени восстановления более простых
функций, восстанавливающихся сравнительно рано. В описанной
закономерности— предпосылки прогноза (в том числе раннего)
по -временной характеристике процесса, т. е. по его темпу.
(Важнейшим условием надежности прогноза и возможности
сопоставления данных разных исследователей является
использование сопоставимых объективных полуколичественных шкал
глубины общих и неврологических нарушений. При этом следует
учитывать, что оценка показаний этих шкал различна для пост-
травматическцх и метаболических ком и совершенно отлична для
•ком после остановки кровообращения во всем организме
(истинное оживление). Наиболее удобной оказалась шкала ком Глазго
JTeasdale G., Jennett В., 1974], в особенности в так называемой
литтсбургской модификации [Safar P., 1984; см. также Plum F.,
Posner J., 1986]. Другая предпосылка прогноза обусловлена тем,
что в случае более тяжелого поражения мозга при
восстановлении его функций возникают или чрезмерно долго «удерживаются»
феномены, которые при умирании обычно не наблюдаются или
имеют преходящий характер. Эти феномены являются
выражением «поломок», нарушений межцентральных отношений в мозге
и свидетельствуют о более тяжелой патологии ЦНС, чем в случае,
когда этих феноменов нет. К ним относятся децеребрационные
кризы, миоклонии, общие и парциальные эпилептические
припадки, на ЭЭГ — пиковые потенциалы, острые волны,
альфа-подобная активность, на ЭМГ мышц — синхронные с вдохом кло-
нические разряды и др. Появление в постреанимационном периоде
необычных неврологических феноменов создает предпосылку для
прогноза по типу процесса.
Для определения прогноза в условиях эксперимента на
животных (собаках) были успешно использованы время
восстановления самостоятельного дыхания и роговичных рефлексов, ЭМГ-
характеристика процесса нормализации структуры
дыхательного акта, временные и типовые показатели восстановления ЭЭГ.
Накапливающийся клинический опыт показывает, что
экспоненциальная зависимость темпа восстановления функций разной
сложности «работает» в постреанимационном периоде и у людей
[Jorgensen E. О., Malchow-Moller А., 1981с]. Интересно, что
заметный выход за пределы установленной экспоненциальной
зависимости бывает либо в условиях эффективной терапии — в одну
сторону, либо в случаях усиления возникших повреждений — в
другую сторону. В условиях клиники Е. О. Jorgensen и A. Mal-
chow-M0llex (1981с) отметили, что коэффициент корреляции меж-
424
ду временем появления более ранних и более поздних реакций
у оживленных больных тем выше, чем меньше степень
нарушений функций мозга после восстановления сознания. Теоретически:
сравнение хода появления разных форм активности ЦНС с
эталонными кривыми (к сожалению, пока не существующими) могло!
бы указать на тяжесть поражения мозга. Равным образом и у
людей имеет прогностическое значение факт появления тех или
иных патологических феноменов, например, миоклонии, общих ж
парциальных судорог [Prior Р., 1979; Snyder В. D. et al., 1980a],
альфа-подобной электрической активности [Grindal А. В. et al.,
1977; Alving J. et al., 1979; Lee S. G., 1981; Iragui V. J. et al.„
1983, и др.].
Видимо, большой информативной ценностью обладает набот>
неврологических реакций, который может быть зарегистрирован
на различных стадиях восстановления ЭЭГ (стадии
электрического молчания, стадии интермиттирующей активности и стадии:
непрерывной активности) [Jorgensen E. О., Malchow-Moller A.,
1981 а, Ь]. При более глубоком поражении мозга на фоне
одинаковых ЭЭГ регистрируется более «бедный» набор нормальных:
неврологических реакций при появлении некоторых
патологических. В определенных условиях (при тяжелых поражениях)
может оказаться ценным исследование вызванных потенциалов.
[Lesnik J. E. et al., 1984; Walser H. et al., 1985; см. также Plum F.„
Posner J., 1986].
Наконец, для прогноза могут быть использованы данные
биохимического анализа спинномозговой жидкости.
Таким образом, экспериментальный и клинический опыт
свидетельствует о наличии возможностей для прогноза конечного!
результата восстановления функций мозга после оживления-
В целях прогноза могут быть использованы как
общеневрологические, так и электрофизиологические показатели. Однако важг
нейшим условием достаточно полного использования
возможностей, которые открывает для прогноза временная характеристика
процесса восстановления, являются сколь возможно раннее
начало и длительная регистрация показателей восстановления
неврологических функций. P. Prior (1979) совершенно справедливо'
отметила, что максимальную информацию дает первая
зарегистрированная после оживления ЭЭГ. Однако для правильной
оценки этой информации необходимо знать не только характер ЭЭГ,.
но и время ее получения: «электрическое молчание» на ЭЭГ в.
пределах первых 10—15 мин после возобновления циркуляции
дает очень ограниченную прогностическую информацию в
отличие от такой же картины на ЭЭГ, зарегистрированной на
несколько часов позже, а информативная ценность зарегистрированной
на тех же стадиях процесса ЭЭГ с выраженной полиморфной:
активностью будет обратной.
Необходимость учета фактора времени при использовании
прогностических показателей в условиях клинической практики
серьезно ограничивает возможность прогноза всюду, где нет мо-
425,

еиторного контроля за состоянием мозга или по условиям места
и времени остановки сердца такой контроль невозможен. Врачу
нужен не только ответ на вопрос, выживет ли больной или
погибнет от несовместимых с жизнью повреждений мозга, его
интересует и ответ на вопрос о мере опасности состояния больного,
о степени обратимости возникших в мозге повреждений, о
вероятной эффективности имеющихся средств лечения. Изложенные
в частп II книги сведения свидетельствуют о том, что
воздействие основных факторов, определяющих развитие необратимых
изменений, происходит не только во время умирания и
клинической смерти, но и в пределах первых десятков минут после
возобновления циркуляции. Поэтому в течение первых минут удается
составить представление не об окончательном объеме
повреждений мозга, а главным образом о той их части, которая связана с
умиранием и самыми начальными постреанимационными
воздействиями. Вмешательство в это время может изменить не только
ход восстановления ЦНС, но и значимость прогностических
признаков. Между тем получить информацию именно в это время
наиболее трудно.
Ранний прогноз. Наиболее ранним является прогноз по
длительности остановки сердца или шире — по состоянию мозга
перед началом оживления.
При внезапной остановке сердца этот прогноз относительно
благоприятен при сроке прекращения кровообращения до 4 мин,
сомнителен при величине этого срока 5—10 мин, крайне
сомнителен при сроках до 20—22 мин и абсолютно безнадежен при
более длительных сроках полного прекращения кровообращения у
людей, не находившихся в момент остановки сердца в состоянии
гипотермии [Safar P., Vaagenes P., 1984]. Определенное значение
имеет правильная оценка эффективности и длительности
сердечко-легочной реанимации [Safar Р., 1984; Abramson N. S. et al.,
1985]. Видимо, проведение непрямого массажа сердца в течение
30 мин и более, если он не приводит к восстановлению
кровообращения в голове (пульс на сонных артериях), исключает
возможность неврологического восстановления.
В случае постепенного умирания эти сроки прогрессивно
сокращаются, но оценки здесь почти невозможны из-за
отсутствия в обычных условиях объективных сведений о мере
повреждений мозга. При контроле за состоянием мозга перед
остановкой сердца (а в случаях длительной гипотензии — даже и без
нее) ценную прогностическую информацию дает мониторный
контроль ЭЭГ. Очевидно, в каких-то условиях (например, при
операциях на сердце с применением шунтирования кровотока)
общая длительность изоэлектрической ЭЭГ свидетельствует о
развитии необратимых изменений в областях смежного
кровообращения, если эта длительность больше критической (7 мин и
более— см. М. Malon и соавт., 1981). Однако данные, полученные в
экспериментах на обезьянах, свидетельствуют о неточности этой
корреляции и необходимости учитывать суммарную длитель-
426
ность изоэлектрических периодов как во время гипотензии, так
и в периоде рециркуляции [Brierley J. В. et al., 1980].
Когда длительность остановки кровообращения или тяжесть
предшествовавшей гипотензии не известны или не дают
определенной информации, прогноз можно установить по ходу
восстановления функций мозга не только после, но и во время
реанимации. Такой прогноз имеет преимущество перед предыдущим,
так как динамика восстановления мозга отражает не только
длительность ишемии, но и особенности умирания, и эффективность
реанимации, и индивидуальную чувствительность организма к
ишемии.
Ранний прогноз (1-й час после завершения реанимации,
примерно I стадия постреанимационного периода) может быть сделан
по показателям восстановления стволовых рефлексов и дыхания,
ЭЭГ и сознания. Крайние варианты этого прогноза следующие.
1) Восстановление всех функций ЦНС, включая сознание,
вместе с восстановлением циркуляции крови имеет для
восстановления функций мозга безусловно благоприятное значение.
2) Глубокая кома в течение часа при отсутствии стволовых
рефлексов, двигательных реакций на болевое раздражение или
при реакциях в виде появления децеребрационных поз является
свидетельством неизбежной гибели или тяжелой необратимой
неврологической недостаточности [Маслов В. И., 1965; Wil-
loughby J. О., Leach В. G., 1974; Snyder B. D. et al., 1977].
Обычно задержка появления первого самостоятельного
дыхания (у ненаркотизированных барбитуратами животных) на время
более 4—7 мин свидетельствует о выраженном поражении мозга.
Максимальный срок такого восстановления, после которого в
единичных опытах (два) в выборке из более 1200 экспериментов
наблюдалось полное восстановление функций ЦНС, составлял
11—12 мин. Существенную помощь в раннем прогнозе оказывает
определение типа восстановления ЭМГ-структуры дыхательного»
акта и срока нормализации этой структуры. В эксперименте на
собаках восстановление дыхания по II типу и особенно по III
типу с наличием, кроме того, клонических разрядов в дыхательной
мускулатуре, длящихся более 25—30 мин, и задержка
нормализации структуры дыхательного акта на срок больше 40 мин
являются признаками необратимого поражения мозга. В условиях
эксперимента время появления самостоятельного дыхания [Не-
говский В. А., 1943], тип и темп нормализации структуры
дыхательного акта по показателям ЭМГ [Толова С. В., 1975] оказались
наиболее ранними и надежными прогностическими признаками.
В клинической литературе есть лишь единичные указания на
значение сроков восстановления самостоятельного дыхания [J0r-
gensen E. О., Malchow-Mtfller A., 1978] и на критические сроки
отсутствия электрической активности мозга для прогноза. В. D.
Snyder и соавт. (1977) отмечают, что отсутствие самостоятельного
дыхания тотчас после восстановления циркуляции является
свидетельством в пользу развития необратимых изменений в мозге.
427

Ъместе с тем в литературе есть разрозненные данные о
возможности полного восстановления функций мозга и при условии
восстановления самостоятельного дыхания через 20—75 мин
после оживления [Гурвич А. М., 1974]. Эти данные, видимо, не точны
и обусловлены тем, что появление первых вдохов по причинам,
связанным с ведением больных в клинике, не отмечается.
По клиническим наблюдениям [Jorgensen E. О., Malchow-Mol-
ler Л., 1978], после возобновления циркуляции крови предельные
сроки восстановления стволовых реакций, совместимые с
восстановлением в дальнейшем сознания (что еще отнюдь не означает
возможности полной неврологической реабилитации), следующие:
первые дыхательные движения — 7 мин, реакция зрачка на свет—
12 мин, кашлевые и глотательные движения — 23 мин, цилиоспи-
нальный рефлекс — 26 мин. Соответствующие значения, равные
15, 28, 58 и 52 мин, являются пределом, при котором возможно
* дальнейшем хотя бы частичное восстановление функций
мозга. Если во время основных реанимационных мероприятий
(массаж сердца, искусственное дыхание) функции мозга
восстанавливаются, это обычно происходит в пределах 20 мин. Если при
продолжающейся реанимации указанные реакции не появляются в
течение 50 мин, с 95% достоверностью в дальнейшем возможно
(в лучшем случае) лишь частичное неврологическое
восстановление.
В целом с приведенными сведениями согласуются данные и
других исследователей, свидетельствующие о том, что, если к
моменту поступления оживленных больных в стационар, обычно в
пределах менее часа после реанимации, были ареактивные
зрачки, отсутствовали спонтанное дыхание, окулоцефалические
рефлексы и целенаправленные реакции на болевое раздражение, в
дальнейшем погибали от 73 до 80% больных. При наличии
указанных рефлексов и дыхания смертность снижалась до 38—48%
[Earnest A. et al., 1979]. Аналогичные данные получил N. Allen
(1977): отсутствие реакции зрачков на свет, роговичных, окуло-
цефалических и окуловестибулярных рефлексов во всех случаях
коррелпровано с гибелью мозга в дальнейшем.
В условиях эксперимента весьма точными оказались данные
о темпе восстановления электрической активности мозга
[Гурвич А. М., 1966, 1974; Gisvold S. E. et al., 1984]. Если время
скрытого восстановления электрической активности на ЭЭГ было
больше 30 мин, а время установления непрерывной активности —
50 мин, то у животных оказывались неизбежными выраженные
неврологические нарушения. Если соответствующие показатели
превышали 40 и 70 мин, неизбежной была гибель животных.
И только в случаях применения донорского искусственного
кровообращения под хлоралозо-уретановым наркозом
восстановление функций мозга с небольшим дефектом становилось
возможным после максимальных сроков — соответственно 50 и 180 мин
[Заплаткина А. И., 1985]. При времени скрытого восстановления
ЭКоГ больше 60 мин и времени установления непрерывной актнв-
428
ности болё^ 85 мин S. E. Gisvold и соавт. (1984) в опытах на
обезьянах наблюдали стойкий выраженный неврологический
дефицит.
Быстрое и полное восстановление функций мозга
наблюдается при длительности скрытого восстановления ЭЭГ до 10—15 мин,
особенно в случае внезапного установления непрерывной
активности и ее быстрой нормализации. При времени скрытого
восстановления 15—30 мин нормализация функций мозга возможна, но
часто бывает задержанной. Именно в этом случае во избежание
необратимых осложнений необходимо срочно применять меры,
описанные в главе 6. В. И. Маслов на основании своего
клинического опыта считает, что отсутствие электрической активности
мозга на ЭЭГ в течение 30 мин и более после оживления всегда
свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, требующем
проведения активных лечебных мероприятий. При большей
длительности рассматриваемого параметра у человека с высокой степенью
вероятности могут развиваться выраженные неврологические
нарушения. Отсутствие активности у человека в течение 45—60 мин
часто сопряжено с неполным восстановлением [Kurtz D. et al.,
1970].
Случаи полного восстановления функций ЦНС человека при
увеличении времени отсутствия электрической активности
единичны и либо связаны с применением гипотермии l[Fischgold H.,
Mathis P., 1959; Arfel G., 1970], либо восстановление при этом
затягивается на длительный срок и происходит в основном за счет
компенсации [Jorgensen E. О., Malchow-Moller А., 1981с].
Кроме времени скрытого восстановления и времени
установления непрерывной активности на ЭЭГ, для оценки тяжести
поражения мозга и прогноза полезно использовать также разницу
в этом времени, т. е. темп восстановления ЭЭГ [см. Gisvold S. Е.
et al., 1984].
Задержанный прогноз устанавливается в интервале от 1—2 ч
до 2—3 сут (II стадия постреанимационного периода). Обращает
на себя внимание значительный разброс критических сроков
нормализации различных показателей состояния ЦНС, совместимых
с последующим восстановлением функций ЦНС.
В начале этого периода сохраняют свое значение более
элементарные показатели. Так, восстановление сознания (в форме
выполнения элементарных приказаний) в единичных случаях,
по данным Е. О. Jorgensen и A. Malchow-Moller (1981c),
возможно при задержке восстановления вестибулярного калорического
рефлекса до 165 мин, возможности вызвать с помощью соматосен-
сорных раздражений декортикациониую позу или стереотипные
движения — через 3 ч. В пределах указанных сроков
соответствующие прогностические признаки имеют не абсолютное, а
вероятностное значение. На материале 125 клинических
наблюдений с детальным контролем неврологического восстановления
показано, что предельные сроки, при которых вообще было
возможно восстановление соответствующих функций, оказались сле-
42Э

/
дующими: для декортикационнои позы или стереотипных двизке--
яий — соответственно 540 и 455 мин, околовестибулярного
калорического рефлекса — 15 ч. Иными словами, если
соответствующие функции не восстанавливались в указанных пределах
времени, значит они не восстановятся вообще.
Основным, обычно используемым для прогноза показателем
является время выхода из комы и восстановления сознания.
Длительность комы до 6 ч имеет малое прогностическое значение
[Snyder В. D. et al., 1980a], а выход из комы в течение этого
периода дает хороший шанс на выздоровление [Thomassen A., Wern-
berg M., 1979]. При коме большей длительности шансы на полное
восстановление постепенно падают. Следующий критический
рубеж — 24 ч [Allen N.. 1977, 1979; Prior P., 1979; Thomassen A.,
Wernberg M., 1979]. При коме длительностью больше чем 24 ч —
до 48 ч — полное восстановление функций мозга наступает редко
и если наступает, то бывает замедленным — до года. Срок в 48 ч
рассматривается обычно как сверхкритический [Thomassen A.,
Wernberg М., 1979; Snyder В. D. et al., 1980а; Jorgensen Е. 0.г
Malchow-Mcller А., 1981с]. Однако есть наблюдения, правда,
единичные, полного восстановления функций мозга при коме
длительностью более 3 сут [Bell J. A., Hodgson H. J. F., 1974].
Вспомогательное значение имеет наличие или отсутствие
судорог разного типа в период комы. Судороги утяжеляют прогноз
[см. Prior Р., 1979; Snyder В. D. et al., 1980b]. Особенно важным
прогностическим симптомом являются ритмические миоклонии,
охватывающие одновременно мышцы многих отделов тела (в
частности, мышцы век) и сохраняющиеся на фоне глубокой комы
в течение многих часов [Pampiglione G., 1967]. Они служат
признаком безнадежного прогноза.
В прогнозировании восстановления функций мозга по
неврологическим показателям большое значение имеет скорость
перехода комы от одной глубины в другую [Snyder В. D. et al., 1980a].
Особое значение, таким образом, приобретает динамический
контроль за состоянием больного и эффективностью лечебных
воздействий. Поэтому для задержанного прогноза большую и часто
самостоятельную роль играют данные ЭЭГ. Эти данные ценны
даже при спорадической регистрации ЭЭГ, если они подвергаются
достаточно квалифицированной визуальной полуколичественной
оценке с учетом времени регистрации [Prior P., 1979]. Так, полное
отсутствие в этот период электрической активности и
значительное снижение амплитуды колебаний при их низкой частоте, а
также записи интермиттирующего типа свидетельствуют о
тяжелом прогнозе не только для восстановления, но и для выживания
[Hockaday J. M. et al., 1965; Pampiglione G., Harden A., 1968], если
подобный характер ЭЭГ сохраняется в течение более 6—8 ч>
[Kurtz D. et al., 1970]. Существенное улучшение в пределах 2—
6 ч после оживления записей со слабой или прерывистой
активностью — большая редкость. Устойчивое отсутствие всякой
электрической активности на ЭЭГ в течение более 3 ч после оживле-
430
ния делает прогноз в отношении восстановления функций высших
отделов мозга безнадежным [Pampiglione G., Harden A., 1968;
Kurtz D. et al., 1970]. По-видимому, прогноз безнадежен и в
случаях, когда оживленный человек во время остановки
кровообращения находился в состоянии умеренной гипотермии [Ariel G.,
1970]. Предельный срок появления интермиттирующей
электрической активности на ЭЭГ, совместимый с восстановлением
сознания, по данным Е. О. J0rgensen и А. Malchow-M0ller (1981c),
составляет 3 ч 20 мин, а срок установления на ЭЭГ непрерывной
активности — Ю'/г ч. Предельными сроками появления
интермиттирующей и непрерывной активности, после которых
восстановление соответствующих форм ЭЭГ вообще наблюдалось,
оказались 77г и 17 ч. Однако в случаях применения некоторых
медикаментов, например оксибутирата натрия или больших доз
барбитуратов, этот признак утрачивает свое значение, так как данные
препараты задерживают установление непрерывной активности
на ЭЭГ. Однако восстановление функций ЦНС при этом может
наступить.
Прогноз будет сомнительным при сохранении в течение
многих часов нерегулярных, изменчивых по амплитуде медленных
волн, даже если эти волны сочетаются с небольшим числом 0-ко-
лебаний [Kurtz D. et al., 1970; Prior P., 1979], а также в случае
описанной выше «альфа-комы». Для отрицательного прогноза
имеет ценность наличие в записи пароксизмальной активности
(пиковых потенциалов, острых волн, комплексов пик — волна).
При определении перспектив восстановления функций мозга имеет
также значение спонтанная изменчивость записи, ее реакции в
ответ на внешние раздражения. Но прогностическая ценность
информации, которую можно извлечь из ЭЭГ, резко возрастает,
если используются возможности ее математической оценки
[Prior P., 1979]. В этом случае с помощью линейного и
адаптивного методов многофакторного анализа дискриминантных
функций прогноз с большой точностью дифференцирует возможности
полного выздоровления, гибели или выживания со стойким
неврологическим дефектом. Как показали P. Prior (1979, 1982), а
также L. E. Morillo и соавт. (1983), возможности прогноза
существенно возрастают при условии использования в
рассматриваемый период мониторного контроля ЭЭГ в сочетании с
математической обработкой обычных записей ЭЭГ.
Компьютеризация мониторного контроля ЭЭГ может помочь
выявить скрытые изменения электрической активности мозга,
которые, однако, имеют определенное значение для оценки
динамики восстановления ЭЭГ. Так, в экспериментах на собаках
показано [Заржецкий Ю. В., Гурвич А. М., 1986], что о динамике
изменений ЭЭГ можно судить по изменениям функции общей
когерентности (ФОК) разных областей коры, отражающей уровень
их линейной статической связи по активности 6- и 6-диапазонов.
При одном и том же внешнем виде ЭЭГ через 172—2 ч после
реанимации (рис. 36) и одном и том же спектре мощности (рис. 37)
431

ФОН
О 71
\Л\
Рис. 36. ЭЭГ коры двигательной (1) и теменной (2) областей и значения
функций их общей корреляции (ФОК) на 19-й (а), 38-й (б) и 46-й (в)
минутах постреанимационного периода при оживлении собаки после
5-минутной клинической смерти от обескровливапия.
Калибровка времени и усиления соответственно 1 с и 50 мкВ.
ФОК (табл. 27) в случае быстрого прогрессивного
восстановления (группа А) после периода высоких значений достоверно
снижается, а при устойчивой патологии остается высокой
(группа Б). Важно, что ФОК, определяемая для двух точек коры, со-
ТАБЛИЦА 27. СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ ФОК МЕЖДУ ПОТЕНЦИАЛАМИ
ИССЛЕДУЕМЫХ ОБРАЗОВАНИЙ В ДИАПАЗОНАХ й- и в-РПТМОВ В
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Группа
А
Б
Значения
ФОК
I
II
I
II
Кора—кора
а
0,57
0,26*
0,41
0,50*
е
0,43
0,27*
0,44
0,33*
Кора—таламус
а
0,37
0,22
0,46
0,39
е
0,16
0,10
0,24
0,22
Глубокие слои
коры—поверхностная
кора
а
0,60
0,23*
0,19
0,24
е
0,68
0,07*
0,24
0,24
Примечание: А — эксперименты с более быстрым восстановлением функции
ЦНС: Б — эксперименты с задержанным восстановлением
функций ЦНС.
I — в первые минуты и II — через 45—60 мин после
установления на ЭЭГ непрерывной электрической активности.
р<0,05 при сравнении с величиной ФОК строки I соответствующей группы
опытов.
432
\
ответствует изменениям этого показателя для связи коры с
подкорковыми областями (в данном случае — со зрительным бугром)
и для связи поверхностных и глубоких слоев коры. Динамика!
изменений ФОК позволяет, следовательно, при одной и той же
ЭЭГ отличить устойчивую патологию от уменьшающейся
патологии. Данные этой экспериментальной работы, как и близкие им
в сущности результаты исследования ФОК у оживляемых крыс
{Клименко К. П., 1984], свидетельствуют о большей
информативности ФОК, чем спектра мощности (а следовательно, и анализа,
по Бергу — Фурье). Но для использования этого метода при
мониторинге и прогнозе у человека необходимо сначала накопить,
данные о свойственных ему вариантах динамики изменений ФОК
при разных условиях восстановления после реанимации. IIoKaj
такие сведения отсутствуют, они, вероятно, будут отличаться от
данных об изменениях ФОК при нейрохирургической патологии»
[Гриндель О. М., 1980].
Значительный разброс критических величин различных
прогностических показателей в течение первых суток после
реанимации свидетельствует о неустойчивости и динамическом характере-
постреанимационного процесса, о том, видимо, что необратимые'
изменения в этом периоде находятся в стадии формирования, at
следовательно, в известной мере могут быть объектом лечебных
воздействий. Поэтому динамический многофакторный анализ
состояния мозга в это время ценен не только для формирования:
прогноза как такового, но и для обнаружения изменений в
состоянии мозга, которые могут помочь в понимании существа
происходящих событий. Наконец, мониторное наблюдение необходимо-
в течение II стадии постреанимационного процесса в связи с
высокой вероятностью ухудшения состояния мозга на 2-е сутки,
более вероятного у больных в состоянии комы [Prior P., 1979;
Snyder В. D. et al., 1980b]. Это ухудшение, не будучи предотвращено,,,
резко уменьшает вероятность выздоровления.
Для задержанного прогноза, как оказалось, большую ценность,
имеют биохимические исследования спинномозговой жидкости.
Так, известную информативную ценность, особенно при учете
неврологического статуса, имеет повышение содержания аденил-
аткиназы через 24 ч после оживления [Edgren E. et al., 1983]..
Значительно большую ценность имеет определение активности
креатинфосфокиназы, ЛДГ и глутамино-щавелевоуксусной транс-
аминазы, уровня цАМФ: при тяжелых повреждениях активность,
ферментов резко возрастала на 24—72 ч, а количество цАМФ
падало до нуля. Оптимальное время взятия проб — 48 ч. При низкой,
активности ферментов отмечалось хорошее и удовлетворительное
восстановление неврологического статуса [Mullie A. et al., 1981].
По данным группы П. Сафара [см. Vaagenes P. et al., 1984],
наиболее информативно исследование активности
креатинфосфокиназы, которое можно провести уже в ближайшие часы, но этот
показатель максимален через 48 ч. Активность
креатинфосфокиназы в спинпомозговой жидкости составляла более 12—14 ед/л
28 Заказ № 667
433-

в
0,41 r.
0.33
0,37
0.30
•О,39
«0.35
0 31
'0,27
«0,23
"0.19
•0,16
0,12
•О 78Е-01
•О 39Е-01
**
**
**
**
-**
**
**
-**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**■
**
**
**■
**■
**■
**
**
**
**
-**
**
**
**
* *■
**
**
**
**
#*
0,26
0,23
0.20
**
-**
**
**
**
**
-**
**
**
**
**
-**
**
**
**
0,17
0 13
0,33
0.29
0,25
0,21
0,16
0 99Е-0 1
0.66Е-01
0.33Е-0!
0,12
0.83Е-01
**
##
**
-**
**
**
**
**
-**
**
**
**
**
**
**
-**
**
**
***
«-к-*
-***
**
*#*
***
***
***
-***
***
***
***
***
-***
***
***
****
***♦ 0.41Е-01
-****
****
****
****
*****
*****
*****
******
**.*#***#*********************♦*
i _ __i ' '
***
***
***
-***
#**
***
***
***
-****
****
*****
******
*******
13,33
26,67
40,00
13,33
26,67
40,00
******
****************
*************
13,33
26,67
.40,00
Фис. 37. Автоспектры ЭЭГ, представленных на рис. 36.
•а — для ЭЭГ коры двигательной и б — для ЭЭГ коры теменной областей; А, Б и
у больных с устойчивой комой или смертью мозга, ниже 4—5 ед/л
при полном восстановлении ЦНС и имела промежуточные
значения при умеренной устойчивой инвалидизации. При
постреанимационном применении умеренной гипотермии соотношения
оставались теми же, но абсолютные значения сдвигались вверх и до-
434
в
0,41
0,36
0,32
0,28
0,24
0,20
0,16
0.12
0.81Е-01
0,41Е-01
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
-**
**
**
**
**
-**
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
#**
***
***
■***
***
***
***
***
0,47
0,42
0,37
0.33
0,28
0,23
0,19
0,14
0.93Е-01
0,47Е-01
**
**
-**
**
**
**
**
-**
*#>
**
**
**
-**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
****
****
****
0,45
0,41
0,36
0,32
0,27
0,23
0,18
0,14 -
0.91Е-01
0,46Е-01
**
**
**
-**
**
**
**
**
-**
**
**
**
**
-**
**
**
**
**
•**
**
**
**
**
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
****
****
****
****
***************************
13,33
26,67
40,00
***************************
13,33 26,67
40,00
**
#•***»**•»•*•»#*
13,33
26,67
40,00
Рис. 37.6.
В — соответственно 19-я, 38-я и 46-я минуты постреанимационного периода.
стигали максимума позднее (к 72—96-му часу) из-за более-
медленного уменьшения активности указанного фермента в этих
условиях.
Поздний прогноз. Поздний прогноз подразделяется на прогноз
до выхода из коматозного состояния и прогноз в отношении пси-
28»
435.

жических и неврологических нарушений после выхода из комы,
т. е. нарушений, которые в той или иной мере временно
наблюдаются почти у всех оживленных больных.
Выше отмечалось, что в редких случаях восстановление
сознания и психики возможно даже после комы, длительность которой
превышает 3 сут. Имеются сообщения о длительности комы до
7—10 сут [Генералов А. И. и др., 1968; Milstein В. В., 1963] и
даже до 17—21 сут [Новаченко Н. Н., Мойерман Л. А., 1963; Hugue-
nard P. et al., 1968] с последующим полным восстановлением. Но,
во-первых, здесь могли быть ошибки из-за неточного определения
тлубины комы (для прогнозирования необходимо использовать
достаточно точные и сопоставимые шкалы ком — см., например,
В. D. Snyder и соавт., 1980а). И, во-вторых, иногда объединяют
-случаи комы разного происхождения, вызванной не только анок-
•сией мозга, но и травмой черепа. Следует, кроме того, иметь д
жиду, что выход больного из комы отнюдь не означает полного
^восстановления функций мозга. По данным В. D. Snyder и соавт.
(1980а), между пробуждением больного и устойчивым полным
восстановлением сознания может пройти много дней и такое
восстановление может вообще не наступить. При характеристике
разброса в критических для прогноза сроках Е. О. Jorgensen и
Л. Malchow-Moller (1981c) весьма демонстративно показали, что
восстановление сознания возможно даже после 30-х суток, но
только в элементарной форме выполнения приказа.
Восстановление сознания после вегетативного состояния
долее 3—4 нед — исключительная редкость, хотя в случае
отравления СО иногда оно восстанавливается и после 7 нед
вегетативного состояния, и в литературе описаны единичные уникальные
•случаи восстановления сознания даже после l'/г лет
вегетативного состояния [см. Plum F., Posner J., 1986].
Что касается прогноза в отношении симптомов постгипоксн-
ческой энцефалопатии, наблюдающихся по выходе из комы, то он
шесьма сложен, не разработан и мало связан с прогнозом в
отношении восстановления сознания. Кроме стойкого вегетативного
•состояния и глубокой органической дементпости, самые тяжелые
постаноксические нарушения нередко поддаются лечению и
уменьшаются благодаря пластичности мозга и его компенсаторным
возможностям, которые значительно варьируют у разных боль-
яых.
Окончательная картина нередко формируется спустя много
недель, месяцев, иногда через 1—2 года после оживления. В
значительной мере она зависит от правильности проведения
реабилитационной терапии и соответствия нагрузок и возможностей
больного. Прогноз восстановления функций мозга в таких
случаях, как и лечение, относится к компетенции не реаниматолога,
а невропатолога pi психиатра.
Существуют, однако, состояния, прогноз в отношении которых
абсолютный. Это стойкое вегетативное состояние и состояние
смерти мозга. Состояние смерти мозга (необратимое исчезнове-
436
ние всех функций головного мозга выше уровня Ci—C2)
приравнено к смерти организма в целом. Вопрос об отношении к
больным в подобных состояниях в большей мере социальный и
морально-этический, чем медицинский.
7.2.
Прогноз по состоянию
внутренних органов и систем
Судьба оживляемого организма, как было показано в главе 5,
шередко определяется не состоянием ЦНС, а глубокой
необратимой патологией других жизненно важных органов и систем.
В клинической практике терминальные состояния чаще
развиваются не вследствие остановки сердца, а в результате тяжелых
•стадий шока — травматического, кардиогенного,
анафилактического, септического, а также после массивной кровопотери,
больших по объему операций и др. В подобных случаях в патогенезе
гипоксии, основного повреждающего фактора, имеющей место
при всех терминальных состояниях, есть принципиальные
отличия от механизмов ее возникновения в период полного
прекращения кровообращения при клинической смерти. Вследствие
компенсаторной централизации кровообращения наиболее рано
возникают и в течение более длительного времени сохраняются
нарушения кровообращения не в мозге, а во внутренних органах
ж в периферических тканях. Поэтому необратимые изменения в
них могут быть более выраженными, чем в мозге или сердечной
мышце, на сосуды которых не оказывают действие катехоламины
и кровоток в которых не нарушается до периода развития
декомпенсации кровообращения или агонии [Неговский В. А. и др.,-
1960; Петров И. Р., Васадзе Г. Ш., 1972]. Вот почему при
перечисленных выше причинах развития терминальных состояний
прогнозирование результатов лечения в основном определяют:
1) длительность шока или кровотечения; 2) длительность гипотен-
зии (т. е. уменьшения АД ниже 70 мм рт. ст.); 3) величина
кровопотери; 4) характер лечения в периоде реанимации и особенно
в постреанимационном периоде.
Несмотря на некоторые индивидуальные различия
компенсации, перечисленные факторы, как правило, определяют исход
лечения больных.
По аналогии с прогнозом по состоянию ЦНС и на тех же
основаниях при реанимации после тяжелого шока и кровопотери
целесообразно выделить ранний, задержанный и поздний
прогнозы.
Отличие от соответствующих видов прогноза по состоянию
ЦНС заключается в существенно большей длительности сроков
раннего и задержанного прогнозов, так как лечебные
вмешательства в состояние внутренних органов и систем требуют и
допускают больше временп.
437

Ранний прогноз (первые 6—8, а иногда 12—24 ч лечения).
Неблагоприятные признаки: 1) продолжительность
предшествующих реанимации шока или кровопотери более 5—6 ч; 2)
длительность гипотензии более 1—2 ч; 3) величина кровопотери,
приводящая к уменьшению уровня гемоглобина ниже 90 г/л (40 мл на
1 кг массы тела и более); 4) нестабильность АД и необходимость
постоянного введения трансфузионных сред для его поддержания
в течение 10—12 ч после остановки кровотечения; 5) повышение
ЦВД и давления в легочной артерии при тенденции к снижению
АД; 6) сохранение гиповолемии, централизации кровообращения
и нарушений периферического кровообращения после ликвидации
острых нарушений гемодинамики и дыхания в течение более 24 ч;
7) существование декомпенсированного метаболического ацидоза
с уменьшением рН до 7,2 и ниже более 6—8 ч; 8) повышение
концентрации лактата в крови до 6,7—8,9 ммоль/л в течение 10—
12 ч и более; 9) повышенная кровоточивость тканей (коагулопа-
тические кровотечения) в первые 3—4 ч лечения, несмотря на
устранение первичного источника кровопотери; 10) отек легких
и мозга в первые 10—12 ч лечения (особенно с развитием комы);
11) низкий сердечный выброс, несмотря на остановку
кровотечения и восполнение кровопотери. Все эти изменения мы относим
к ранним и считаем, что, несмотря на тяжесть исходного
состояния, своевременное их устранение дает возможность улучшить
результаты лечения.
Задержанный прогноз (2—3 сут от начала лечения).
Неблагоприятные признаки: 1) развитие и прогрессирование олигоану-
рии; 2) активное и прогрессирующее выведение калия с мочой,
ретенция натрия; 3) развитие и прогрессирование вторичной
артериальной гипоксемии; 4) развитие острой дыхательной
недостаточности вследствие увеличения физиологического мертвого
пространства в l'/г—2 раза и шунтирования кровотока в легких более
20—30%; 5) снижение Ve и МОК, несмотря на анемию и
артериальную гипоксемию; 6) развитие острой печеночной
недостаточности; 7) вторичное развитие метаболического ацидоза или
метаболического алкалоза; 8) развитие гиперкоагуляции и предтром-
ботического состояния; 9) развитие неврологических нарушений
(возбуждение, галлюцинации, психоз) вследствие некомпенсируе-
мых нарушений со стороны внутренних органов и систем. Эти
изменения устраняются с большим трудом и значительно
ухудшают прогноз.
Поздний прогноз (5—6-е сутки и позже). Неблагоприятные
признаки: 1) прогрессирование острой печеночной
недостаточности и развитие нефронекроза; 2) прогрессирование острой
дыхательной недостаточности и развитие III стадии «шокового
легкого» с развитием гипоксической комы; 3) появление и
прогрессирование воспалительных и гнойных осложнений, особенно
сепсиса. Наличие указанных признаков делает прогноз крайне
сомнительным.
438
* *
*
Итак, уже в настоящее время в распоряжении реаниматолога
есть достаточно много критериев, позволяющих своевременно
оценить состояние больного и в ряде случаев сделать необходимые
выводы относительно оптимальной лечебной тактики. Можно не
сомневаться в том, что со временем, по мере исследования
корреляции различных признаков, характеризующих состояние
больных, и применения ЭВМ эти возможности существенно
расширятся. Но уже сейчас можно утверждать, что возможность
прогноза является доказательством того, что постреанимационный
процесс действительно представляет собой закономерную
последовательность событий, а не совокупность случайных осложнений..

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Одной из важнейших проблем реаниматологии является
изучение сущности тех патологических процессов, которые
наблюдаются в организме экспериментальных животных и человека,
переживших терминальные состояния и реанимацию.
Когда около 50 лет назад было создано первое в мире
специализированное научное учреждение, поставившее своей целью
систематическую разработку вопросов патологии умирающего и;
оживающего организма, и начали формироваться основы будущей
науки об оживлении — реаниматологии [Неговский В. А., 1943];
предполагалось, что суть реанимационного вмешательства
заключается в купировании действия патогенных факторов умирания
(гипоксии, ишемии) и обеспечении оптимальных условий для
восстановления жизненных функций, если они не были
необратимо повреждены в ходе умирания. При этом считалось очевидным,,
что причиной необратимых изменений являются упомянутые
патогенные факторы умирания и в постреанимационном периоде-
происходит восстановление тех структур и функций организма,
которые при умирании не были необратимо повреждены, причем
это восстановление может идти за счет как реституции, так и
компенсации. Всегда было известно, что для выявления
необратимых изменений на структурном уровне в постишемическом
периоде необходимо некоторое время. Этот период получил в
дальнейшем название «времени выявления изменений» (Manifesta-
tionszeit), а позднее — «феномена созревания» (maturation
phenomenon). Однако в течение долгого времени ни у кого ни
возникало сомнений в том, что эта отсрочка отражает темп
реализации изменений, развитие которых было фатально предопределен»
воздействием факторов умирания. И такое само собой
разумеющееся представление о сущности постреанимационной патологии,
которое даже не требовало специального методологического
анализа, было естественным, поскольку сведения о
постреанимационных изменениях как экспериментаторы, так и клиницисты
только начинали накапливать.
Развитие экспериментальной и клинической реаниматологии,
а в последние годы и патологии сосудистых поражений мозга
показало, что на самом деле все обстоит много сложнее.
В течение последних 15—20 лет многочисленными
советскими и зарубежными исследователями было установлено, что в
постреанимационном периоде на всех уровнях организма (клеточном,
тканевом, органном) и во всех видах процессов (не только
структурных, но и метаболических и функциональных) наблюдаются
новые, своеобразные, ранее не известные формы патологии, ко-
440
торые имеют отсроченный характер, появляясь спустя некоторое,
иногда весьма значительное время после восстановления
циркуляции и газообмена. Возник вопрос о том, можно ли считать эти
•изменения только неизбежным следствием, простым проявлением
совокупности тех необратимых и функциональных изменений,
которые появились в процессе умирания. А если они в какой-то
мере являются и результатом реанимационного вмешательства,
то, может быть, лишь в силу его неправильного (ошибочного)
применения или несовершенства, определяемого уровнем наших
знаний и возможностей? Ответ на оба эти вопроса безусловно
утвердительный, так как описанные изменения, действительно, и
предопределены воздействием факторов умирания, и в какой-то
мере являются результатом либо несовершенства современных
реанимационных мер, либо ошибок в их применении.
Оказалось, однако, что причина развития постреанимационных
изменений заключается и в самой сущности реанимационных
вмешательств — возобновлении циркуляции крови и оксигенации
тканей, которые в организме, пережившем тяжелую ишемию,
чреваты возникновением новых патологических изменений, одной
ишемией не обусловленных. Уже в 1966 г. при анализе
постреанимационного восстановления ЦНС было показано, что
постреанимационные патогенные факторы являются неотъемлемым
выражением самого восстановительного процесса [Гурвич А. М.,
4966]. В дальнейшем стали известны некоторые патологические
следствия реанимационного вмешательства. Вероятно, на самом
деле их много больше. Но те, действие которых уже доказано,
сами по себе достаточно значимы. Это — окисление некоторых
ненасыщенных жирных кислот, накопившихся в периоде умирания
(каскад изменений арахидоновой кислоты), формирование в
тканях свободных радикалов, появление в крови большого
количества токсических веществ, вымывание из тканей микроэмболов,
накопившихся во время остановки кровообращения,
аутоиммунная патология. Эти следствия, неизбежные при любом и
наилучшим образом проведенном реанимационном вмешательстве,
развязывают каскад многообразных последовательных,
специфических, длительных и глубоких патологических изменений в
оживленном организме. Наличие патологических следствий
самого реанимационного вмешательства сделало правомерным и
необходимым пересмотр вопроса о сущности и специфике
постреанимационных патологических изменений.
Альтернативы решения вопроса о сущности
постреанимационной патологии могут быть следующими: осложнения (основного
заболевания?, реанимации?), синдром или самостоятельная
болезнь («вторая»?, ятрогенная, т. е. связанная с ошибкой врача?,
закономерно связанная с сущностью процесса?).
Необходимо отметить, что в постреанимационных состояниях
действительно может наблюдаться ряд патологических
изменений, которые являются бесспорными осложнениями
реанимационного вмешательства. Н. К. Пермяков (1979, 1980) подробно рас-
441

смотрел изменения этого типа и дал их классификацию. К
постреанимационным осложнениям относятся и переломы ребер, и
разрывы печени, и следствия неправильно проведенных трансфу-
8ий, детоксикационных вмешательств, гипербарической оксиге-
нации и септические осложнения катетеризации сосудов, и
многие другие следствия неадекватной терапии или
некомпетентности врача. Однако против признания основной совокупности
постреанимационных патологических изменений осложнениями
реанимации свидетельствует закономерность развития этих
изменений. Они не являются случайностью, которая может быть или
не быть в зависимости от компетентности врача. Они не являются
и осложнениями основного приведшего к умиранию заболевания
или травмы, поскольку с последними ни генетически, ни по
существу не связаны вообще, хотя причина терминального
заболевания бесспорно может модифицировать и утяжелить картину
постреанимационного процесса, не изменяя, однако, основной его
сущности. Основные проявления постреанимационной патологии
представляют собой неизбежные следствия реанимационного
вмешательства, проведенного на фоне терминального состояния
соответствующей тяжести.
Характерной особенностей синдрома является устойчивая
совокупность симптомов, объясняемая определенным конкретным
механизмом ее развития. Как известно, существуют синдромы,
патогномоничные (как и некоторые симптомы) для той или иной
болезни, и синдромы, встречающиеся при разных болезнях. Но
постреанимационный процесс включает довольно значительное
число нарушений, частные механизмы которых различны и
которые могут образовывать ряд различных синдромов (например,
синдром «шоковых» органов, синдром ДВС, синдром отсроченной
постгипоксической энцефалопатии, синдром интенционной мио-
клонии и др.). Поскольку картина постреанимационной патологии
не укладывается в один узкий комплекс симптомов, который
соответствует понятию «синдром» ', и наблюдаемые в
постреанимационном периоде патологические феномены не характерны для
других патологических состояний, совокупность этих феноменов
не соответствует понятию «синдром». Становится правомерным эту
совокупность считать самостоятельной нозологической единицей,
которой мы дали название «постреанимационная болезнь». «Если
синдром может быть определен как закономерное сочетание
болезненных явлений, которые могут наблюдаться при различных
заболеваниях, то нозологическая единица представляет собой
относительно самостоятельный закономерно развивающийся в
определенной последовательности комплекс болезненных процессов,,
включающих ряд взаимосвязанных синдромов» [Петленко В. П.
и др., 1978].
Постреанимационная болезнь, если не считать осложнении
реанимации, вряд ли может быть отнесена и к типу так называе-
1 См. Энциклопедический словарь медицинских терминов, т. II (1983).
442
мых вторых болезней. Постреанимационная патология — это не
«вторая болезнь», под которой, строго говоря, понимают
«патологические процессы, возникающие после излечения от
первоначального заболевания и протекающие по независимым от этого
заболевания закономерностям (например, спаечная
непроходимость, демпинг-синдром после резекции желудка,
посттуберкулезный кифоз и т. п.). Фактическое положение подобных процессов
спорно, большей частью они расцениваются как осложнения
перенесенных заболеваний» [Смольянников А. В. и др., 1977].
Если на время исключить из рассмотрения описанные
Н. К. Пермяковым действительные осложнения реанимации и
рассматривать постреанимационную болезнь только как
закономерное следствие реанимационного вмешательства, то можно
будет увидеть поразительное своеобразие этиологии этой болезни.
Ее этиология складывается из сочетания глубоких ишемических
изменений органов и тканей с реанимационным воздействием —
восстановлением циркуляции крови в них и их оксигенации. Это
сочетание в этиологическом плане неразрывно, так как
патологический процесс возможен лишь при нем: нет реанимации — есть
умирание и смерть, нет ишемических изменений или они
незначительны — нет постреанимационной патологии. Этиология
постреанимационной болезни в известном смысле ятрогенна, но не в
традиционном понимании ятрогении как выражения
неадекватных действий врача, а только в смысле связи патологии с
врачебным воздействием. В рассматриваемых условиях именно реокси-
генация и рециркуляция являются фактором, оказывающим
специфическое действие и ведущим к возникновению нового
качественного состояния организма, и поэтому [Смольянников А. В. и
др., 1977] он и должен рассматриваться в качестве основной
причины болезни. Важно отметить, что своеобразие причин развития
постреанимационной патологии как следствия реоксигенации,
обнаружение негативного эффекта реоксигенации, получившего
даже своеобразное название «кислородного парадокса» [Ganote С. Е.,
1983], привлекло в последние годы внимание многих
исследователей, в особенности работающих в области патологии
ишемических поражений мозга [Siesjo В. К., 1984, и др.]. Вместе с тем с
методологической точки зрения для этиологии
постреанимационной болезни очень характерно именно взаимодействие
причинного фактора, реанимации, с состоянием организма — его ишеми-
ческими изменениями. Это взаимодействие делает этиологию
рассматриваемого заболевания соответствующей учению о
причинах болезней [Давыдовский И. В., 1962]. В методологическом
плане необходимо указать также на историко-биологическую
новизну этиологии постреанимационной болезни, которая не отражает
■биологическую эволюцию человека, а является следствием его
социальной эволюции и развития его знаний.
Итак, можно выделить три вида причин постреанимационной
патологии. Эта патология может быть связана с ошибками и
несовершенством самого реанимационного вмешательства — это ос-
443

ложнения реанимации. В очень большой мере и обязательно она
является следствием возникших в ходе умирания нарушений
структурной и функциональной организации мозга и систем
жизнеобеспечения. Развитие этих нарушений, выявляющихся в
постреанимационном периоде в виде дисбаланса тканевого
метаболизма и дискоординации функций органов и систем,
предопределено повреждающим воздействием только факторов умирания.
Реанимационные мероприятия лишь выявляют эти изменения,
которых, однако, без реанимации не было бы. Для третьего типа
постреанимационной патологии, наиболее интересного с
методологической точки зрения, реанимационное вмешательство
оказывается не выявляющим, а создающим фактором. Два последних
вида причин и образуют истинную этиологию
постреанимационной болезни.
Весьма своеобразен и, можно сказать, специфичен патогенез:
постреанимационной болезни. Как и при других болезнях, в ответ
на воздействие этиологических факторов начинается
закономерное развитие цепи связанных патологических изменений —
самодвижение патологического процесса, патоаутокинез
[Давыдовский И. В., 1969; Петленко В. П. и др., 1978]. В этом
саморазвитии процесса можно выделить ряд патогенных факторов второго
и последующих (по отношению к этиологическим) порядков. Это«
упоминавшиеся выше влияния на ткани (особенно мозга)
свободных радикалов и биологически активных продуктов
некоординированного окисления, тканевые следствия метаболического*
дисбаланса, воздействие интоксикации, нарушений
кровоснабжения тканей, грубая патология нейрофизиологических и нейроэндо-
кринных механизмов, постреанимационные нарушения системы
иммунной защиты и многое другое. Все эти патогенные факторы,,
сплетаясь в едином динамически развивающемся процессе,
создают цепи обратных связей, взаимодействующих с элементами
защитных и компенсаторных реакций.
Самодвижение патологического процесса, вызванное
факторами второго и последующих порядков, находит закономерное
выражение и завершение и в нарушениях гемодинамики, и в
патологии паренхиматозных органов, и в патологии ЦНС. В этом
самодвижении имеются свои выделенные нами стадии,
закономерное во времени наступление регионарных и системных
необратимых изменений.
Основание для объединения совокупности патологических
процессов, наблюдаемых в постреанимационных состояниях, в.
новой нозологической единице дает специфичность, устойчивость
этой совокупности, «...нозологические формы ... являются
своеобразными законами, поскольку они представляют собой
устойчивые зависимости и связи между симптомами и внутренними
функционально-морфологическими изменениями, между
этиологическими факторами и всей системой патологических сдвигов в
организме, и также характеризуются общностью, фиксируя лишь
основные моменты заболевания как объекта диагностической и
444
лечебной деятельности» [Давыдовский И. В., 1969].
Закономерность патоаутокинеза постреанимационной болезни доказывается!
возможностью прогнозирования ее исхода.
Известно, что любая болезнь может протекать по-разному в:
зависимости от тяжести и длительности предшествовавшего
реанимации терминального состояния и особенностей реактивности-
больного. И в течение постреанимационной болезни могут быть,
поражены в большей мере в одних случаях одни, а в других
случаях другие органы и системы. Это, однако, не дает основанийг
говорить о множестве постреанимационных болезней
[Пермяков Н. К., 1980], так как этиологические и основные
патогенетические механизмы при известном (впрочем, не слишком
большом) разнообразии клинических проявлений остаются одними'
и теми же. Да и сам Н. К. Пермяков называет эти частные
«болезни» синдромами, что совершенно справедливо. Как указывал
И. В. Давыдовский (1962), «представление о специфичности
может касаться лишь целостных реакций и процессов, но не каких-
либо частных явлений или причин этих процессов». И
специфичной является общая картина, общая динамика
постреанимационной болезни.
Однако при том, что закон патоаутокинеза во всех его
проявлениях действует в развитии постреанимационной болезни так
же, как и при других болезнях, есть в патоаутокинезе
постреанимационной болезни своеобразная черта, отсутствующая у
болезней, появившихся в ходе биологической эволюции человека. Эта
черта — отсутствие у человека целостной системы
организованной защиты от воздействия этиологических факторов, ибо для
постреанимационной болезни такая черта в процессе эволюции-
возникнуть не могла. И в патоаутокинезе постреанимационнойп
болезни, во-первых, используются «обломки», «фрагменты»
выработанных эволюцией защитных механизмов, а не их целостная
система, и, во-вторых, оживленный человек поэтому полностью^
зависим от лечебных вмешательств, имеющих в значительной
мере характер викарирования ряда функций [Зильбер Л. П., Цаиа-
ва Г. М., 1982], и сам выздороветь от постреанимационной
болезни не может.
Наконец, правомерность выделения постреанимационной
болезни в самостоятельную нозологическую единицу основывается
на исключительном своеобразии системы лечебных мероприятий,,
необходимых для того, чтобы вылечить больного, выведенного и»
тяжелого терминального состояния. Поэтому и появилась особая-
практическая специальность — врач-реаниматор (или
реаниматолог). Установлено,^что с помощью постреанимационных лечебных
мероприятий можно смягчить и уменьшить повреждающий эффект-
собственно реанимационной патологии, что было бы невозможно,,
если бы она была полностью предопределена факторами
умирания. Так, с помощью донорского искусственного кровообращения
существенно смягчаются действие постреанимационной
интоксикации и гемореологические нарушения, а антиоксиданты умень-
44S

шают патогенный вклад перекисного окисления липидов. Как
было показано, с помощью адекватных постреанимационных
воздействий, без профилактического снижения чувствительности
организма к гипоксии, в эксперименте на животных удалось
пролонгировать все виды клинической смерти в 2—2'/г раза.
Сущность постреанимационной болезни заключается в
совокупности процессов, являющихся следствием взаимодействия
■собственно ишемических изменений с изменениями, которые
возникают в пережившем ишемию организме под влиянием
рециркуляции и реоксигенации.
Итак, эта болезнь характеризуется:
— относительной независимостью ее характерных проявлений
от причины терминального состояния;
— связью с тяжестью предшествующего терминального
состояния и реанимационным вмешательством;
— новизной для патологии и специфичностью именно для
постреанимационного периода;
— закономерностью развития;
— возможностью ее частичного предотвращения не только с
помощью профилактического снижения чувствительности
организма к ишемии, но и посредством воздействий, примененных
после окончания ишемического периода;
— своеобразием (спецификой) смягчающих ее лечебных
воздействий.
Постреанимационная болезнь — это самостоятельная
нозологическая единица, «ятрогенная» по своей формальной природе,
но являющаяся не следствием врачебной ошибки (хотя этот
фактор может участвовать в ее этиологии), а результатом особого со-
•стояния организма, пережившего терминальное состояние. Чело-
*век — единственное живое существо в мире, которое создает
новые болезни, и не только потому, что не умеет управлять
окружающей средой и социальными процессами, но, как можно
видеть, и потому, что проникает в существо живых процессов так
глубоко, как это не было предусмотрено эволюцией.
Выделение новых нозологических форм, если оно
обосновано, является позитивным процессом, отражающим развитие
знания и способствующим более дифференцированной и успешной
терапии болезни [Авцын А. П., 1972; Разумов В. И., Иванов А. Л.,
1983]. В настоящее время, видимо, правомерным является
включение постреанимационной болезни, понятие о которой
постепенно завоевывает признание в мире, в Международную
классификацию болевней ВОЗ. Правомерно выяснение меры ответст-
•венности врачей разных специальностей, участвующих в лечении
больных реанимационных отделений, за исход заболевания, т. е.
за выздоровление, инвалидизацию или смерть больного. Однако
•наиболее важно создание полной теории постреанимационной
болезни с выявлением резервов ее лечения, очевидно, весьма
значительных.
■ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Аврущенко М. Ш. — Вюл. экспер. биол., 1981, № 9, с. 363—366.
Аврущенко М. Ш. — Бюл. экспер. биол., 1982, № 1, с. 8—11.
Автандилов Г. Г. — Арх. пат., 1978, № 7, с. 79—88.
Авцын А, П. Введение в географическую патологию. — М.: Медицина, 1972.—-
328 с.
Авцын А. П., Шахламов В. А. Ультраструктурные основы патологии
клетки. — М.: Медицина, 1979. — 319 с.
Аграненко В. А., Азовская С. Л. — Сов. мед., 1977, № 8, с. 92—96.
Адаменко Н. П. Заместительные факторы донорского метода оживления. —•
Киев: Здоров'я, 1981. — 136 с.
Александров В. Я., Маркин С. А., Антипов А. В. и др. — Анест. и реаниматол..
1978, № 4, с. 85-88.
Александров В. Я., Шалободов С. А., Румакин В. 77. и Др. Иммунная систем»
в этиологии и патогенезе травматической болезни. — В кн.: Патогенез,,
клиника и лечение раневой инфекции. Тез. докл. конф. Л., 1985, с. 7—8.
Алексеева Г. В. — Журн. невропатол. и психиатр., 1979, № 8, с. 1041—1044.
Алексеева Г. В. — Анест. и реаниматол., 1980, № 3, с. 70—71.
Амчеславский В. Г., Мошкин А. В., Маневич А. 3. и др. — Анест. и реанима»
тол., 1984, № 6, с. 37—41.
Ананьева С. К. Изменение уровня комплемента при терминальных
состояниях. — В кн.: Механизмы повреждения, резистентности, адаптации »
компенсации. Тез. докл. II Всесоюз. съезда патофизиологов. Ташкент»
1976, с. 448—449.
Ананьева С. К. Антибактериальная резистентность у собак, перенесших
клиническую смерть вследствие электротравмы. — В кн.: Сб. научн. работ
по реаниматологии. (Эксперим. исследования.) Саранск: Изд. Морд. гос.
ун-та, 1976, с. 49—51.
Ананьева С. К. — Анест. и реаниматол., 1984(a), № 7, с. 44—46.
Ананьева С. К. — Анест. и реаниматол., 1984(6), № 6, с. 25—28.
Андреенко Г. В. Фибринолиз (биохимия, физиология, патология). — М.: Иза.
МГУ, 1979. — 245 с.
Антипов А. Б., Маркин С. А. — Анестезиол. и реаниматол., 1980, № 2, с. 55—
58.
Аскалонов А. А., Гордиенко С. М., Полушкин Б. Б. — Ортопед, травматол.
1980, № 11, с. 11—14.
Асратян 9. А. Нарушение и восстановление функций центральной нервной»
системы после ее длительной анемизации. — В кн.: Труды конф., посвящ,
пробл. патофизиол. и терапии терминальных состояний в клинике в>
практике неотложной помощи, 10—12 декабря 1952. М • Медгиз 1954.
с. 20—37.
Атаханов Ш. Э. — Анест. и реаниматол., 1984, № 4. с. 14—17.
Бадалян Л. О. Неврологические синдромы при болезнях сердца. — М.-
Медицина, 1975. — 336 с.
Балу да В. П. — Пробл. гематол., 1979, № 7, с. 8—12.
Баркаган 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М.: Медицина,
1980. — 336 с.
Бегишев О. Б., Сериков В. Б. — Вестн. хир., 1983, № 12, с. 102—105.
Бекер М. 77. Аутоиммунные нарушения у реанимированных крыс и их
лекарственная коррекция. — В кн.: Патогенез и экспериментальная терапии
терминальных состояний. Новосибирск, 1984, с. 44—47.
Биленко М. В. Теоретические и экспериментальные обоснования применения-
447?

•антиоксидантной терапии для профилактики ишемических повреждений
в органах. — В кн.: Биоантиокислители в регуляции метаболизма в
норме п при патологии. Труды МОИП. — М.: Наука, 1982 т. 57. с. 195—
212.
Пзелобородова Е. А. Электрические параметры и содержание воды в коре
головного мозга собак в позднем постреанимационном периоде. — В кн.:
Экстремальные и терминальные состояния: Научн. тр. Омского мед,
ин-та. Омск, 1980, т. 139, с. 3—4.
'.Белопасов В. В., Светашев Р. В., Кусакина JI. Н. — В кн.: Лечение
неотложных состояний в кардиологии. Саратов, 1981, с. 71—73.
.Беляков И. А.у Ливчак М. Я., Бобриное А. В. и др. — Анест. и реаниматол.,
1980. № 5, с. 49-52.
.Беляков Н. А., Сериков В. Б., Чернякова Д. Н. — Арх. анат. 1984 № 1 с. 42—
48.
.Бердичевский М. С, Левин Ю. М., Мямлина Г. А. и др. — Анест и
реаниматол., 1980, № 2, с. 52—54.
(Березина Т. Л., Иванов Г. Г., Козинец Г. И. — Анест. и реаниматол., 1984
№ 1, с. 47—50.
.Бибикова Л. А., Гайворонский И. В., Гайворонский А. В. и др. О влиянии
амтизола на снижение частоты гнойных осложнений при открытых
обширных повреждениях конечностей. — В кн.: Патогенез, клиника и
лечение раневой инфекции. Тез. докл. конф. Л., 1985, с. 15—16.
.Биркун А. А., Нестеров Е. Я., Кобозев Г, В, Сурфактант легких. — Киев: Здо-
ров'я, 1981. — 160 с.
^Блинков С. М., Моисеев Г. Д. — Докл. АН СССР. Сер. биол., 1961, № 2, с. 465—
468.
.Блинков С. М., Ларина В. Н., Пуцилло М. В. — Вопр. нейрохир., 1981, № 1
с. 38—41.
'.Богарада А. //., Кудряшов Б. А., Ляпина Л. А., Ульянов А. М. — Акуш и
гин., 1980, № 5. с. 41—43.
"Боголепов И. #., Доведова Е. Л., Мусатов А. П., Хавка М.—Журн. невропа-
тол. и психиатр., 1983, № 12, с. 1765—1769.
•Болтоносов В. С. — Физиол. журн. СССР, 1979. № 6, с. 862—867.
;Болякин В. И., Мутускина Е. А., Гурвич А. М. — Анест. и реаниматол., 1981,
№ 3, с. 48—51.
Болякина Г. К. — Анест. и реаниматол., 1979. № 4, с. 43—46.
кБолякина Г. К. — Бюл. экспер. биол., 1979, № 11, с. 530—532.
Буров И. Е-, Маневич В. Л., Шитилов В. В. и др. — Анест. и реаниматол., 1984,
№ 5, с. 57—60.
Вагнер Е. А., Тавровский В. М. Трансфузионная терапия при острой крово-
потере. — М.: Медицина, 1977. — 175 с.
(Вагнер Е. А., Зауголъников В. С, Черешнев В. А. и др. Посттравматическая
легочная недостаточность. — В кн.: Травматический шок. Л., 1980, с. 40—
43.
Василенко Н. И. Некоторые причины развития гипоксической гипоксии в
постреанимационном периоде у больных с массивной кровопотерей и
травмой. — В кн.: Специальная клиническая физиология гиноксических
состояний. Тез. докл. Киев. Окт. 1979. — Киев: Наукова думка, 1979, т. 4,
с. 223—226.
•Василенко И. И. — Пат. физиол., 1981, № 4, с. 41—45.
Васильев П. С, Суздалева В. В., Климанский В. А. и др. — Вестн. АМН СССР,
1981, № 8, с. 69—73.
Вашетина С. М. Сравнительная оценка нарушений микроциркуляции в
печени и почках при экспериментальном травматическом шоке и острой
кровопотере. — В кн.: О проблемах микроциркуляции. Тез. II Всесоюз.
конф. 14—16 декабря. М., 1977. с. 25—26.
.Велиханова Д. М., Биленко М. В., Коган В. Е. — Бюл. экспер. биол., 1981,
№ 7, с. 50—52.
Вихров Е. В.—Анест. и реаниматол., 1984, № 2, с. 59—62.
Владимиров Ю. А., Арчаков А. И. Перекисное окисление лшгадов в
биологических мембранах. — М.: Наука, 1972. — 252 с.
448
Владимиров Ю. А., Фархутдинов Р. Р., Молоденков М. Я. — Вопр. мед.
химии, 1976 вып. 2, с. 216—223.
Волков А В О значении гормонального фактора в патологии начального
периода 'постреанимационной болезни. — В кн.: Современные проблемы
реаниматологии. К 70-летию со дня рождения В. А. Неговского/Под ред.
П Д Горизонтова и А. М. Гурвича. М.: Медицина, 1980, с. 86—94.
Волков А. В., Ефремова Н. М. О комплексной гормонотерапии при
реанимации после длительной остановки кровообращения в организме. — В кн.:
Актуальные вопросы трансплантации и искусственных органов/Под ред.
В. И Шумакова. М.: НИИТИИО, 1979, с. 108-110.
Волков А. В., Ефремова Н. М., Трубина И. Е. Влияние дофамина на
некоторые гемодинамические показатели в раннем постреанимационном
периоде после длительной остановки кровообращения в организме. — В кн.:
Новые возможности интенсивной терапии/Под ред. Э. К. Николаева,
Свердловск, 1978, с. 42—47.
Волков А. В., Трубина И. Е., Новодержкина И. С. — Бюл. экспер. биол., 1979,
№ 1, с. 3—6.
Габибов М. М., Карагезян К. Г. — Бюл. экспер. биол., 1981, № 6, с. 682—684
Габриэлян 9. С, Амроян 9. А. Вазоактивные простагландины в гомеостазе
мозгового кровообращения. — Ереван: Айастан, 1983. — 307 с.
Гаврилов О. К., Кавешникова В. Ф. Роль простагландинов в системе
регуляции агрегатного состояния крови. —В кн.: Проблемы и гипотезы в
учении о свертывании крови/Под ред. О. К. Гаврилова. М.: Медицина,
1981, с. 76—100.
Гаевская М. С. Биохимия мозга при умирании и оживлении организма. — М.:
Медгиз, 1963. — 206 с.
Галанкин В. Н. — Арх. пат., 1979, № 9, с. 3—9.
Ганнушкина И. В., Шафранова В. П., Рясина Т. В. Функциональная ангио-
архитектоника головного мозга. — М.: Медицина, 1977. — 240 с.
Гвоздев М. П., Селезнев С. А., Ершова И. Н. Принципы лечения
пострадавших с тяжелой механической травмой, сопровождающейся развитием
шока. — В кн.: Травматический шок. Л., 1979, вып. 6, с. 5—13.
Герасимова Л. И. — Вестн. АМН СССР, 1980, № 2, с. 39—43.
Герштейн Л. М., Миротворская Г. Н., Аврущенко М. Ш. и др. Изменения
цитохимических показателей некоторых метаболических циклов в
двигательном анализаторе мозга и в мозжечке собак в условиях позднего
постреанимационного периода. — В кн.: Таламо-стрио-кортикальные
взаимоотношения/Под ред. О. С. Андрианова. М.: Ин-т мозга АМН СССР,
1981, т. 2, вып. 10, с. 150—153.
Гланц Р. М., Герасимова Л. И. Теоретические основы парентерального
питания. — В кн.: Парентеральное питание при тяжелых травмах/Под ред.
Р. М. Гланца. М.: Медицина, 1985, с. 5—13.
Гланц Р. М., Усиков Ф. Ф. Парентеральное питание. — М.: Медицина, 1970. —
244 с.
Глушенко 9. В. Теория и практика парентерального питания. (Пособие для
анестезиологов, реаниматологов и хирургов.) — М.: ЦОЛИУВ, 1974. —
53 с.
Гологорский В. А., Багдатьев В. Е., Лапшина И. Ю. и др. — Анест. и
реаниматол., 1984, № 3, с. 29—34.
Голохвастов Н. Н., Беляков Н. А. — Анест. и реаниматол., 1981, № 1, с. 28—
31.
Гомазков О. А., Комиссарова Н. В. — Пат. физиол., 1982, № 1, с. 70—76.
Гриндель О. М. — Журн. высш. нервн. деят., 1980, № 1, с. 62—70.
Грушевский В. Е. — Хирургия, 1978, № 3, с. 125—127.
Губарь Л. Н. Осложнения посттравматического периода у сотрадавших о
изолированными повреждениями. — В кн.: Травматический шок. Л., 1980,
с. 56-60.
Гурвич А. М. Электрическая активность умирающего и оживающего
мозга. — Л.: Медицина, 1966. — 216 с.
Гурвич А. М. — в кн.: Отек головного мозга/Под ред. Г. И. Мчедлишвили.
Тбилиси: Мецниереба, 1986.
29 Заказ № 667
449

Гурвич А. М., Астапенко И. И. Угасание и восстановление функций
центральной нервной системы. — В кн.: Основы реаниматологии/Под ред.
В. А. Неговского. 3-е изд. Ташкент: Медицина, 1977, с. 78—99.
Гурвич А. М., Федянин В. К., Мутускина Е. А. — Пат. физпол., 1972, № 5,
с. 57—62.
(Гурвич А. М., Заржецкий Ю. В., Труш В. Д., Зонов В. М.) Gurvitch А. Л/.,
Zarzhetsky Yu. V., Trush V. В., Zonov V. М. Experimental data on the
nature of postresuscitation alpha frequency activity. — Electroencephal. Clin.
Neurophysiol., 1984, vol. 58, N 3, p. 426—437.
Гурвич Н. Л. Фибрилляция и дефибрилляция сердца. — М.: Медгиз, 1957.—•
252 с.
Гурвич Н. Л. Основные принципы дефибрилляции сердца. — М.; Медицина,
1975. — 232 с.
Гурвич Н. Л., Табак В. Я. Изменения вида фибриллярных осцилляции
желудочков под влиянием гипоксии. — В кн.: Вопросы электропатологии,
электротравматизма и электробезопасности. Фрунзе: Изд-во АН Кирг.
ССР, 1964, т. 4—5, с. 87—90.
Гуревич К. Я., Хавинсон В. X. Динамика показателей клеточного
иммунитета при травматической болезни. — В кн.: Клинико-иммунологические-
аспекты травматической болезни. Л., 1984, с. 91—97.
Гуревич К. Я., Хавинсон В. X., Морозов В. Г. — Вестн. хир., 1984, № 2.
с. 52—54.
Давыдов В. В. Гипоталамо-гипофизарно-адреналовая система при шокоген-
ном стрессе в эксперименте и клинике. — В кн.: Нервные и эндокринные
механизмы стресса. Кишинев: Штиинца, 1980, с. 104—121.
Давыдовский И. В. Проблемы причинности в медицине. (Этиология.) — М.:.
Медгиз, 1962. — 175 с.
Давыдовский И. В. Общая патология человека. — М.: Медицина, 1969. — 611 с.
Даленов Е. Д. Кислотно-щелочной гомеостаз в сравнительном аспекте при
травматическом, геморрагическом шоке и в постреанимационном
периоде. — В кн.: Нарушения гомеостаза при экстремальных и терминальных
состояниях. Новосибирск, 1981, с. 26—30.
Даленов Е. Д., Хасенбеков Н. Р., Искаков С. С. Напряжение кислорода в
артериальной крови в динамике геморрагического шока п в
постреанимационном периоде. — В кн.; Экстремальные и терминальные состояния.
Алма-Ата, 1981, с. 14—16.
Делевский Ю. П., Хавкина Л. В., Рынденко В. Г. и др. — Ортопед., травма-
тол., 1980, № 2, с. 13—18.
Дементьева И. И., Ходас М. Я., Осипов В. П., Пятницкая Г. X. — Анест. в
реаниматол., 1980, № 5, с. 54—58.
Дерябин И. И., Гуревич К. Я. Иммунологические аспекты гемотрансфузион-
пой терапии при тяжелой травме. — В кн.: Клинико-иммунологические
аспекты травматической болезни. Л., 1984, с. 121—135.
Дерябин И. И., Насонкин О. С. Раневая инфекция и травматическая
болезнь. — В кн.: Патогенез, клиника и лечение раневой инфекции. Тез.
докл. конф. Л., 1985, с. 26—27.
Дерябин И. И., Новиков С. А. — Вестн. хир., 1979, № 5, с. 74—78.
Дерябин И. И., Хавинсон В. X., Гуревич К. Я. — Вестн. хир., 1979, № 8,
с. 92—96.
Дерябин И. П., Швырев Н. И., Гуревич К. Я. К патогенезу травматической
болезни. — В кн.: Травматический шок. Л., 1980, с. 10—15.
Дерябин И. И., Гуревич К. Я., Хавинсон В. X. и др. — Вестн. хир., 1982,
№ 2, с. 110—113.
Дерябин. И. И., Миртов А. В., Хавинсов В. X. и др. — Воен.-мед. журн., 1981,
№ 6, с. 31—33.
Долгих В. Т. Сократительная функция и потенциальные резервы сердца крыс
в раннем постреанимационном периоде. — В кн.: Экстремальные и
терминальные состояния. Омск, 1980, с. 19—22.
Долгих В. Г., Корпачев В. Г. — Анест. и реаниматол., 1978, № 2, с. 37—44.
Долгих В. Т., Корпачев В. Г., Лобов В. В., Зубахин А. А. — Анест. и
реаниматол., 1979, № 5, с. 47—50.
450
Долина О. А., Птушкина С. Г., Васильев В. Ю — Анест. и реаниматол., 1984,
№ 4, с. 8—12.
Евтушенко А. Я. О механизмах постреанимационных нарушений
кровообращения. — В кн.: Вопросы патогенеза и экспериментальной терапии
ишемических и постишемических состояний. Кемерово, 1981, с. 3—9.
Евтушенко А, Я. О роли некоторых экстракардиальных факторов в генезе
постреанимационных циркуляторных расстройств. — В кн.: Ишемические
и постишемические расстройства циркуляции. Кемерово, 1984, с. 5—12.
.Евтушенко А. Я., Подолужная Н. В. — Пат. физиол., 1984, № 6, с. 41—44.
Есина И. И. — Пат. физиол., 1980, № 4, с. 27—31.
Закс И О., Пылова С. И., Трубина И. Е., Молчанова Л. В. — Пат. физиол.,
1982, № 1, с. 33—38.
Замуруев О. Н. — Бюл. экспер. биол., 1978, № 10, с. 419—421.
Замуруев О. Н. — Бюл. экспер. биол., 1984, № 11, с. 523—525.
Заплаткина А. И. Восстановление центральной нервной системы после
удлиненных сроков клинической смерти (на модели утопления). Автореф.
дисс. канд. М., 1985.
Заржецкий Ю. В., Зонов В. М., Труш В. Д. и др. — Бюл. экспер. биол., 1981,
№ 5, с. 530—532.
Зеляк В. И. Реакция легких на массивную кровопотерю и последующее ее
восполнение аутокровью. Автореф. Дисс. канд. Минск, 1983, 19 с.
Зеляк В. И. — Пат. физиол., 1983, № 6, с. 5—8.
Зеляк В. И., Крюк А. С, Норман Т. Н. — Бюл. экспер. биол., 1983, № 3,
с. 127—128.
Зилъбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и
реаниматологии. — М.: Медицина, 1984. — 480 с.
Зильбер А. П., Цанава Г. М. Этюды клинической
реаниматологии.—Тбилиси: Собчота Сакартвело, 1982. — 368 с.
Золотокрылина Е. С. Патогенез и лечение терминальных состояний,
вызванных кровопотерей и травмой. — В кн.: Основы реаниматологии/Под ред.
В. А. Неговского. Ташкент: Медицина, 1977, с. 221—250.
Золотокрылина Е. С. Метаболические нарушения в постреанимационном
периоде у больных с массивной кровопотерей и травмой. — В кн.:
Современные проблемы реаниматологии/Под ред. П. Д. Горизонтова и А. М. Гур-
вича. М.: Медицина, 1980, с. 166—175.
Золотокрылина Е. С. Основные принципы лечения в постреанимационном
периоде у больных с массивной кровопотерей и травмой. — В кн.:
Тяжелая механическая травма, сопровождающаяся шоком. Тез. докл.
Оренбург, 1981, с. 47-52.
Золотокрылина Е. С, Василенко Н. И., Есина Н. И. Характер гипоксии и
пути ее компенсации у больных с массивной кровопотерей и травмой в
постреанимационном периоде. — В кн.: Специальная и клиническая
физиология гипоксических состояний. Тез. докл. Киев. Окт. 1979. Киев; На-
укова думка. 1979, т. 4, с. 232—237.
Золотокрылина Е. С, Ивунина О. Г., Теренкова Г. П. — Анест. и реаниматол.,
1985, № 3, с. 40—41.
Золотокрылина Е. С, Мелиневская О. Г., Теренкова Г. П. Дифференциальная
диагностика и лечение функциональных нарушений мочеотделения и
острой почечной недостаточности у больных с кровопотерей и травмой.
Тез. докл. III Всесоюз. съезда анестезиол. и реаниматол. 16—19 ноября
1983 г. Рига, 1983, с. 445—446.
Зорькин А. А., Нигуляну В. И. Гипофизарно-адреналовая система п
метаболизм при шоке. — Кишинев: Штиинца, 1977. — 131 с.
Кавешникова В. Ф. Универсальные гуморальные регуляторы в системе
регуляции агрегатного состояния крови. — В кн.: Проблемы и гипотезы
в учении о свертывании кровн/Под ред. О. К. Гаврилова. М..- Медицина,
1981, с. 62—75.
Калугина С. К., Перченко Г. П., Сейтембетов Т. С. АМР-дезаминазная
активность митохондрий головного мозга крыс в постреанимационном
периоде. — В кн.: Экстремальные и терминальные состояния: Научн.
труды Алма-Атинского гос. мед. ин-та. Алма-Ата, 1981, с. 33—35.
29*
451

Каминская Г. О., Дмитриенко Л. В. — Вестн. хир., 1975, № 3, с. 93—97.
Кассиль В. Л. — Анест. и реаниматол., 1983, № 5, с. 26—30.
Кассиль В. Л., Рябова Н. М. Искусственная вентиляция легких в
реаниматологии. — М.: Медицина, 1977. — 263 с.
Катунян П. И. Динамика тучных клеток печени в раннем
постреанимационном периоде. Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР, № 4774—81, 91—96.—
МРЖ, 1981, разд. IV, № 761, с. 61.
Катунян П. И. Морфологическая оценка нарушений микроциркуляций в
раннем постреанимационном периоде. — В кн.: Микроциркуляторные
аспекты сердечно-сосудистых заболеваний. Тез. докл. зональной науч.-
практ. конф. Казань, 1982, с. 71.
Квитницкий-Рыжов Ю. Н. Отек и набухание головного мозга. — Киев: Здо-
ров'я, 1978. — 184 с.
Киреев М. М., Конвай В. Д., Корпачев В. Г. — Вопр. мед. химии, 1980, № 2,
с. 158—162.
Классен Н. Н. Проходимость сосудистого русла коры больших полушарий в
позднем постреанимационном периоде. — В кн.: Экстремальные и
терминальные состояния: Науч. труды Омского гос. мед. ин-та. М., 1980;
т. 139, с 15—17.
Климанский В. А., Рудаев Я. А. Тралсфузионная терапия при хирургических
заболеваниях. — М.: Медицина, 1984. — 255 с.
Клименко К. П. — В кн.: Патогенез и экстремальная терапия терминальных
состояний. Новосибирск, 1984, с. 18—20.
Ковалев О. В., Бондарь В. К. — Анест. и реаниматол., 1978, № 3, с. 27—29.
Кожура В. Л. — Бюл. экспер. биол., 1977, № И, с. 569—572.
Кожура В. Л. — Бюл. экспер. биол., 1981, № 2, с. 144—146.
Кожура В. Л., Молчанова Л. В., Вылова С. И. — Бюл. экспер. биол., 1976,
№ 8, с. 933—936.
Кожура В. Л., Молчанова Л. В., Пылова С. И. (Kozhura V. L., Molchano*-
va L. V., Pylova S. I.). Resuscitation, 1978, v. 6, N 1, p. 29—36
Кожура В. Л., Новодержкина И. С. — Бюл. экспер. биол., 1983, № 9, с. 31—
33.
Кожура В. Л., Миротворская Г. Я., Молчанова Л. В. и др. — Анест. и
реаниматол., 1979, № 3, с. 61—65.
Козлов С. А., Черняев И. И., Матвеева Л. Н. Изменение белкового обмена
при острой кровопотере и в восстановительном периоде. — В кн.:
Вопросы реактивности организма. Саранск, 1980, с. 125—128.
Колесов А. П., Кошелев Н. Ф., Немченко В. И. Клиническая эффективность
современных средств парентерального питания и его место в лечении
хирургической патологии органов желудочно-кишечного тракта. — В кн.:
Парентеральное и энтеральное зондовое питание в экстренной и
плановой хирургии органов брюшной полости; Труды НИИ им. Н. В. Склифо-
совского. М., 1976, т. 24, с. 17—27.
Комаров Б. Д., Кузьмичев А. И. Лечение пострадавших с травмами груди и
живота на этапах медицинской эвакуации. — М.: Медицина, 1979. —
110 с.
Комаров Б. Д., Шиманко И. И. Позиционная компрессия тканей. — М.:
Медицина, 1984. — 176 с.
Конвай В. Д. — Пат. физиол., 1982, № 6, с. 78—81.
Коновалов Г. А. — Анест. и реаниматол., 1982, № 3, с. 57—60.
Корпачев В. Г. Гемодинамика, кислородный и электролитно-водный баланс
коры головного мозга в восстановительном периоде после перенесенной
клинической смерти, вызванной острой кровопотерей. Автореф. дисс.
докт. мед. наук. Омск, 1980, 28 с.
Корпачев В. Г., Солодников Н. Н., Белобородова Е. А. Постреанимационный
отек мозга. — В кн.; Современные проблемы реаниматологии. К 70-летию
со дня рождения В. А. Неговского/Под ред. П. Д. Горизонтова и А. М.
Гурвича. М.: Медицина, 1980, с. 61—68.
Корпачев В. Г., Яхина С. А., Клименко К. П. и др. — В кн.: Вопросы
патологической физиологии в эксперименте и в клинике. Алма-Ата, 1984,
с. 20—30.
452
Косоногое Л. Ф. Печень в восстановительном периоде после оживления
организма.— Воронеж: Изд. Воронеж, ун-та, 1977. — 111 с.
Костюченко А. Л., Шихвердиев К. Н., Печерский В. И. Возможности
иммунотерапии ангиогенного сепсиса. — В кн.: Патогенез, клиника и лечение
раневой инфекции. Тез. докл. конф. Л., 1985, с. 43—44.
Кочаровский Б. В., Васильев П. С, Суздалева В. В. и др. Препараты для па-
рэнтерального питания. — В кн.: Парэнтеральное питание при тяжелых
травмах/Под ред. Р. М. Гланца. М.: Медицина, 1985, с. 42—64.
Кочетыгов Н. И. Кровезаменители при кровопотере и шоке. — Л.: Медицина,
1984. —159 с.
Кремер Ю. В., Витолиня С. 77. Биохимические основы парэнтерального
питания. — В кн.: Пути коррекции метаболических расстройств в
экстренной и плановой хирургии: Труды НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифо-
совского/Под ред. Б. Д. Комарова. М., 1976, т. 23, с. 3—14.
Крюк И. С, Зеляк В. П., Базаревич Г. Я. и др. — Вестн. хир., 1984, № 7,
с. 135—140.
Кудряшов Б. А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния
крови и ее свертывания. — М.: Медицина, 1975, с. 488.
Кудряшов Б. А., Ульянов А. И., Житникова Е. Е. — Вестн. МГУ. Биология,
1981, № 3, с. 26—29.
Кузин М. И. Синдром длительного раздавливания. — М.: Медицина, 1969.—
120 с.
Кулагин В. К. Патологическая физиология травмы и шока. — Л.: Медицина,
1978. — 296 с.
Кулагин В. К., Ковалев О. А., Криворучко Б. И. Соматическая смерть и
проблема необратимых состояний при шоке. — В кн.: Современные
проблемы реаниматологии/Под ред. П. Д. Горизонтова и А. М. Гурвича.—
М.: Медицина. 1980, с. 113—119.
Кулагин В. К., Ковалев О. А., Криворучко Б. И. и др. Стресс и емкостная
функция системы кровообращения. — В кн.: Нервные и эндокринные
механизмы стресса. Кишинев, 1980, с. 143—156.
Кулаков Г. П., Меликян А. М., Тимохов В. С, Тумкин С. В. — Тер. арх., 1979
№ 11, с. 63—67.
(Кулябко A.) Kuliabko Л. —Arch. ges. Physiol., 1903, Bd. 97, S. 539.
Кустов Н. А. Автор, дисс. докт., Ленинград, 1977, 34 с.
Кустов Н. А. Расстройства газообмена после тяжелой механической
травмы. — В кн.: Особенности патогенеза и терапии шока при травмах
различной локализации. Материалы симпоз. 17—18 мая 1977. Л. 1977.
с. 30—32.
Лагутина Н. Я. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
в системе регуляции агрегатного состояния крови. — В кн.: Проблемы и
гипотезы в учении о свертывании крови/Под ред. О К. Гаврилова. М:
Медицина, 1981, с. 153—168.
Лазаревич Ю. В., Маевска М. Д., Строшнайдер И. — Анест. и реаниматол..
1980, № 5, с. 39-43.
Латфуллин И. А., Шарафисламов Ф. 777.— Казан, мед, журн. 1981 № 3
с. 13—17.
Лебедев А. С, Утешева О. М. Аскорбат-зависимое переокисление эндогенных
липидов в тканях крыс после оживления. — В кн.: Нарушения гомео-
стаза при экстремальных и терминальных состояниях. Новосибирск, 1981.
с. 14—18.
Левандовский И. В., Епишин Ю. Н. — Анест. и реаниматол., 1981, № 3, с. 60—
63.
Левандовский И. В., Шальнев А. Н. — Пат. физиол., 1979, № 6, с 26—
29.
Левин Ю. М. Регионарное кровообращение и микроциркуляция при
терминальных состояниях. — В кн.: Основы реаниматологии/Под ред. В А. Не-
говского. Ташкент: Медицина. 1977, с 51—64.
Леденева О. А. — Арх. пат., 1980, № 1, с. 33—38.
Лемус В. Б. Центральная регуляция кровообращения при травмах и
кровопотере. — Л.: Медицина, 1983. — 240 с.
453

Линднер Д. П. Иммунодефицитные синдромы. — В кн.: Патологическая
анатомия/Под ред. В. В. Серова, М.: ВИНИТИ, 1978, т. 1, с. 55—58.
Литвинов Р. И., Славное Ю. Д., Зубаиров Д. М. — Вопр. мед. химии, 1981,
№ 4, с. 478—481.
Лиходий С. С. Мембранные фосфолипидные механизмы постреанимационных
состояний. — В кн.: Нарушения гомеостаза при экстремальных и
терминальных состояниях. Новосибирск, 1981, с. 5—12.
Лиходий С. С, Яхина С. А. — В кн.: Патогенез и экспериментальная терапия
терминальных состояний. Новосибирск, 1984, с. 6—10.
Лобов В. В. Кровообращение в головном мозге в раннем
постреанимационном периоде. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Челябинск, 1983.
Лобов В. В. Сосудистые реакции мягкой мозговой оболочки и бульбарнои
конъюнктивы глазного яблока в восстановительном периоде после
клинической смерти от острой кровопотери. Рукопись деп. в ВИНИТИ,
№ 4387—830.
Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., Шуркалин Б. К. и др. — Хирургия, 1977,
№ 1. с. 18—22.
Лопухин Ю. И., Молоденков М. Н., Мошков О. А. и др. Экспериментальные
исследования и первый клинический опыт применения гемосорбции при
острой печеночной недостаточности. — В кн.: Трансплантации
эндокринных органов в клинике и эксперименте/Под ред. Ю. М. Лопухина. М.,
1982, с. 69-81.
Лужников Е. А., Дагаев В. Н., Фирсов Н. И. Основы реаниматологии при
острых отравлениях. — М.: Медицина, 1977. — 375 с.
Лушников Е. Ф-, Шапиро Н. А. Аутолиз. Морфология и механизмы
развития. — М.: Медицина, 1974. — 200 с.
Лысенков С. 77. Кислотно-щелочное равновесие и газовый состав крови в
раннем и позднем постреанимационных периодах. — В кн.: Нарушения
гомеостаза при экстремальных и терминальных состояниях. Новосибирск,
1981, с. 31—37.
Лысенков С. 77. Проницаемость гисто-гематических барьеров для 13Ч-альбу-
мина в раннем постреанимационном периоде. — В кн.: Экстремальные
и терминальные состояния. Алма-Ата, 1981, с. 23—25.
Мазуркевич Г. С. К определению понятия «шока». — В кн.: Общие и частные
вопросы патогенеза травматического шока. Л., 1981, с 11—15.
Макаренко Н. В., Адаменко Н. П. Условнорефлекторная деятельность и
свойства нервной системы собак, оживленных после длительной
клинической смерти. Киев: Наукова думка, 1980. —134 с.
Малкин В. В., Гиппенрейтер Е. Б. Острая и хроническая гипоксия. — М.:
Наука, 1977. — 317 с.
Малышев В. Д., Бочаров В. А., Максимов Б. П. — Анест. и реаниматол., 1981,
№ 2, с. 37—41.
Малышев В. Д., Бочаров В. А., Максимов Б. П. — Анест. и реаниматол., 1980,
№ 2, с. 20-22.
Маневич А. 3., Маркин С. А., Антипов А. Б. и др.— Анест. и реаниматол.,
1978. № 3, с. 72-76. , л
Маневич А. 3., Маркин С. А., Залетов С. Ю., Маневич А. А. — Анест. и
реаниматол., 1981. № 3, с. 63-67.
Матвиенко В. П., Гусенова Ф. М., Бирюкова Е. И. и др. — Пробл. гематол.,
1982. № 6. с. 32—39.
Маусумбаева Р. М. — В кн.: Патогенез и экспериментальная терапия
терминальных состояний. Новосибирск, 1984, с. 10—12; с. 89—93.
Мачабели М. С, Крымский Я. Д. — Анест. и реаниматол., 1984, № 4, с. 68—
73
Мачавариани Ш. С, Хеладзе 3. С. — Анест. и реаниматол., 1980, № 1, с. 68—
71.
Меерсон Ф. 3. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических
повреждений сердца. — М.: Медицина, 1984. — 270 с.
Мещеряков Г. В., Гомазков О. А. — Бюлл. экспер. биол., 1984, № 9, с. 278—
281.
454
Миннебаев М. М., Мухитдинова Ф. И., Бахтиозин В. Ф. и др. — Анест и
реаниматол., 1984, № 6, с. 45—47.
(Миротворская Г. И.) Mirotvorskaya G. N. — Resuscitation 1979 vol 7 N 3—
4. p. 263—270.
Миротворская Г. Н. Топический и морфометрический анализ изменений в
мозге через месяц после оживления. — В кн.: Современные проблемы
реаниматологии. К 70-летию со дня рождения В. А. Неговского/Под ред.
П. Д. Горизонтова и А. М. Гурвича. М.: Медицина, 1980, с. 68—74.
Молчанова Л, В. В кн.: Современные проблемы реаниматологии. К 70-летию
акад. АМН СССР В. А. Неговского. Медицина, М., 1980, с. 13—19.
Молчанова Л. В., Кожура В. Л., Пылова С. И. Анестезиол и реаниматол.
1978, № 5, с. 43—47.
Молчанова Л. В., Новодержкина И. С. — Пробл. гематол., 1978, № 4. с 36—
38.
Молчанова Л. В., Новодержкина И. С. — Пат. физиол., 1984, № 2, с. 16—19.
Молчанова Л. В., Пылова С. И. — Бюл. экспер. биол., 1979, № 6, с. 539—542.
Молчанова Л. В., Пылова С. И. — Бюл. экспер. биол., 1983, № 5, с. 17—19.
Морозов Н. В. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови в
постреанимационном периоде — как следствие перенесенной гипоксии у
больных с массивной кровопотерей и тяжелой скелетной травмой.
Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР, № 4774—81. — МРЖ, 1982, разд. IV,
№ 764. с. 113—117.
Морозов Н. В., Золотокрылина Е. С. Признаки синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови в раннем постреанимационном
периоде у больных с массивной кровопотерей и травмой. — Пат.
физиол., 1984, № 4. с. 13—17.
Мурашко В. В.. Цховребов С. В., Джанашия 77. X. и др. — Анест. и
реаниматол., 1984, № 3. с. 16—19.
Мурашова Н. С. Препараты, обладающие тромболитическим действием. Их
роль в системе регуляции агрегатного состояния крови/Под ред. О. К. Гав-
рплова. — В кн.: Проблемы и гипотезы в учении о свертывашт крови.
М.: Медицина, 1981, с. 234—253.
Мутускина Е. А., Болякин В. И., Каверина Н. В., Гурвич А. М. — Анест. и
реаниматол., 1982, № 1, с. 47—50.
Мухамбетов Д. Д., Ратников В. И. — В кн.: Патогенез и экспериментальная
терапия терминальных состояний. Новосибирск. 1984, с. 42—43.
(Мчедлишвили Г., Лазриев И., Цицишвили А., Сихарулидзе Н.) Mchedlish-
vili G., Lazriev I., Tsitsishvili A., Sikharulidze N. — Pathology, 1981 vol. 13.
p. 399-400.
(Мчедлишвили Г., Николаишвили Л., Иткис М.) Mchedlishvili G. Nikolaishi-
vili L., Itkis M. — Stroke, 1979, vol. 10, N 1, p. 52—57.
Насонкин О. С, Линьков В. А. Анестезиол. и реаниматол., 1985, № 4 с. 63—
64.
Насонкин О. С, Пашковский Э. В. Нейрофизиология шока. — Л: Медицина.
1984. — 151 с.
Неговский В. А. Восстановление жизненпых функций организма,
находящегося в состоянии агонии или в периоде клинической смерти. — М.: Мед-
гиз, 1943. — 171 с.
Неговский В. А. Опыт терапии состояний агонии и клинической смерти в
войсковом районе. — М.: Медгиз, 1945. — 94 с
Неговс кий В. А. Оживление организма и искусственная гипотермия — М •
Медгиз, 1960. — 302 с.
Неговский В. А. Актуальные проблемы реаниматологии. — М • Медицина.
1971.-214 с.
Неговский В. А., Закс Й. О. — Анрст. и реаниматол., 1982, № 3, с. 27—31.
Неговский В. А., Золотокрылина Е. С., Кассиль В. Л. и др. Некоторые
вопросы практической реаниматологии. — В кн.: Основы реаниматологии/Под
ред. В. А. Неговского. 3-е изд. Ташкент; Медицина. 1977. с. 367—543.
(Неговский В. А., Смердов А. А., Табак В. Я. и др.) Negovsky V. A.. Smer-
dov А. А., ТаЪак V. Y. et al. — Resuscitation, 1980, vol. Я. N 1, p. 53—
67.
455

Недошивина Р. В. Функция ретикуло-эндотелиальной системы при
массивных гемотрансфузиях. — В кн.: Патологическая физиология и патогенез
синдрома массивных трансфузий/Под ред. Н. А. Федорова. М., 1980,
с. 81—88.
Никитин Г. Д., Грязнухин Э. Н. Множественные переломы и сочетанные
повреждения. 2-е изд. — Л.: Медицина, 1983. — 295 е.
Николаев А. Ф. — Ортопед., травматол., 1979, № 2, с. 14—19.
Николаев А. Ф. — Анест. и реаниматол., 1981, № 2, с. 41—43.
Нисневич Э. Д., Серегин К. О., Алекси-Месхишвили В. В. — Анест. и
реаниматол., 1978, № 5, с. 33—37.
Новодержкина И. С, Молчанова Л. В., Трубина И. Е., Сундуков А. Н. — Бюл.
экспер. биол., 1980, № 9, с. 291—293.
Новодержкина И. С, Трубина И. Е., Болякина Г. К., Волков А. В. — Бюл,
экспер. биол., 1977, № 3, с. 266—268.
Новодержкина И. С, Молчанова Л. В., Трубина И. Е. и др. — Анест. и
реаниматол., 1982, № 3, с. 38—41.
Оксман Т. М., Далин М. В., Фиш Н. Г. и др. Биологически активные
вещества в механизме развития ранних постишемических расстройств. — В кн.:
Острая ишемия органов и ранние постишемические расстройства: Тез.
докл. II Всесоюз. симпозиума. М., 1978, е. 316—317.
Оксман Т. М., Левандовский И. В., Епишин Ю, Н. и др. — Бюл. экспер. биол.,
1981, № 9. с. 265—278.
Певзнер Л. 3. — Вестн. АН СССР, 1973, № 2, с. 42—51.
Парэнтералъное питание при тяжелых травмах/Под ред. Р. М. Гланда. М.:
Медицина, 1985. — 128 с.
Пашковский Э. В. — Вестн. хир., 1981, № 3, с. 70—74.
Пашковский Э. В., Кустов Н. А. Нарушения гемодинамики и механизмы их
компенсации у пострадавших с тяжелой травмой. — В кн.;
Травматический шок. Л., 1980, с. 29—36.
Пермяков Н. К. Осложнения реанимации и интенсивной терапии: Метод.
рекомендации/Минздрав РСФСР. М., 1980. — 48 с.
Пермяков Н. К. Основы реанимационной патологии. — М.: Медицина, 1979.—
279 с.
Пермяков Н. К. Патология реанимации и интенсивной терапии. М.,
Медицина, 1985, 286 с.
Петленко В. П., Струков А. П., Хмельницкий О. К. Детерминизм и теория
причинности в патологии. — М., Медицина, 1978. — 260 с.
Петров И. Р. Шок и коллапс. — Л.: ВММА, 1947. — 321 с.
Петров И. Р. Кислородное голодание головного мозга. (Эксперим.
материалы) . — Л.: Медгиз, 1949. — 212 с.
Петрова М. М. — Анест. и реаниматол., 1984, № 3, с. 19—23.
Петровский В. В., Климанский В. А. Переливание крови, ее компонентов,
препаратов и кровозаменителей в хирургии. — В кн.: Руководство по
общей и клинической трансфузиологии. М., 1979, с. 281—294.
Пивкин В. Д., Сократов Н. В. Изменения системы крови при терминальных
состояниях. — В кн.: Вопросы реактивности организма. Саранск: Изд.
Морд. гос. ун-та, 1980, е. 133—135. м
Полушина Т. В. Кровезаменители гемодинамического действия.— В кн.;
Руководство по общей и клинической трансфузиологии. М., 1979, с. 194—
198.
Полуэктов Л. В., Корпачев В. Г., Семченко В. В. и др. Некоторые^ данные
патогенеза и экспериментальной терапии постреанимационной болезни.—
В кн.: Травматический шок. Л., 1979, вып. 6, е. 64—68.
Покровский А. А., Тутелъян В. А. Лизосомы. — М.: Наука, 1976. — 382 с.
Поспелов В. С. Исследование воды и электролитов крови в раннем
восстановительном периоде. — В кн.: Экстремальные и терминальные состояния:
Труды Омского мед. ин-та. Омск, 1980, т. 139, с. 33—35.
Пъшова С. И., Молчанова Л. В., Кожура В. Л. —В кн.: Сб. научных трудов
по реаниматологии. Саранск, 1976, с. 40—42.
Разумов В. И., Иванов А. Л. — В кн.: Экстремальные и терминальные
состояния в клинике и эксперименте. Омск, 1983, с. 89—92.
456
Ратников В. И., Бекер М. П. — В кн.: Терминальные и экстремальные
состояния. Новосибирск, 1980, с. 5—8.
Ратников В. А., Бекер М.П. — В кн.: Нарушения гомеостаза при
экстремальных и терминальных состояниях. Новосибирск, 1981, с. 59—61.
Редъкин Б. В. Поетреанимационная иммуносупрессия, пути ее коррекции и
профилактики. — В кн.: Патогенез, клиника и терапия
постреанимационной болезни: Тез. докл. Омск, 1983, с. 136.
(Ройтбак А. И., Лабахуа Г. Ш.) Roitbak A. I., Labakhua G. Sh. Neuropathol,
pol., 1974, vol. 12, N 4, p. 683—692.
Романова Н. П. Морфологические изменения головного мозга и внутренних
органов при терминальных состояниях. — В кн.: Основы
реаниматологии/Под ред. В. А. Неговского. Ташкент: Медицина, 1977, с. 156—171.
Рябов Г. А. Критические состояния в хирургии. — М. Медицина, 1979. —
319 с.
Рябов Г. А., Семенов В. П., Бунин В. М. и др. — Анест. и реаниматол., 1984,
№ 6, е. 3-6.
Сааков Б. А., Еремина С. А., Морозова Р. Ф. и др. О некоторых особенностях
патогенеза травматического шока в связи с различной тяжестью его
течения. — В кн.: Особенности патогенеза и терапии шока при травмах
различной локализации. Материалы симпозиума 17—18 мая 1977 г. Л.,
1977, с. 49—51.
Самойлов М. О., Семенов Д. Г., Яранцев Н. Г. — Докл. АН СССР 1984 № 5
с. 1271—1273.
Саркисов Д. С. Очерки по структурным основам гомеостаза. — М.: Медицина,
1977.—350 с.
Саркисов Д. С, Палъцын А. А., Втюрин Б. В. Электронно-микроскопическая
радиоавтография клетки. — М.: Медицина, 1980. — 264 с.
Свищев А. В. — Бюл. экспер. биол., 1975, № 12, с. 100—101.
Селезнев С. А., Вашетина С. М., Мазуркевич Г. С. Комплексная оценка
кровообращения в экспериментальной патологии. — Л.: Медицина, 1976.—
205 с.
Селезнев С. А., Мазуркевич Г. С. Основные механизмы нарушения
кровообращения при травматическом шоке (роль резистентных и емкостных
сосудов в их происхождении). —В кн.: Труды Международ, симпозиума
по регуляции емкостных сосудов/Под ред. А. М. Чернуха и Б. И. Тка-
ченко. М.: Медицина. 1977, с. 227—239.
Семченко В. В. Ультраструктурные изменения кровеносных капилляров
коры больших полушарий в постреанимационном периоде. — В кн.:
Патогенез и экспериментальная терапия терминальных состояний; Научн.
труды Омского гос. мед. ин-та. Омск, 1979, т. 134, с. 9—12.
Семченко В. В. Влияние ликвора реанимационных животных на активность
окислительно-восстановительных ферментов неокортекса. — В кн.:
Экстремальные и терминальные состояния: Научн. труды Омского гос. мед.
ин-та. Омск, 1980а, т. 139, с. 13—15.
Семченко В. В. Закономерности структурных изменений в коре большого
мозга в восстановительном периоде после кратковременной тотальной
ишемии. Автореф. дисс. докт. мед. наук, Новосибирск, 1984.
Семченко В. В. — Пат. физиол., 19806, № 2, с. 24—27.
Семченко В, В. — Анест. и реаниматол., 1980в, № 5, с. 36—39.
Семченко В. В. Изменения некоторых показателей ликвора в
постреанимационном периоде. — В кн.: Нарушения гомеостаза при экстремальных
и терминальных состояниях: Научн. труды Новосиб. гос. мед. ин-та.
Новосибирск, 1981, с. 54—56.
Семченко В. В., Классен Н. Н. — Бюл. экспер. биол., 1984, № 5, с. 527—528.
Семченко В. В., Корпачев В. Г., Белобородова Е. А. — Анест и реаниматол
1980, № 1, с. 57—61.
Семченко В. В., Полуэктов Л. В., Конвай В. Д. — Бюл. экспер биол.. 1983.
№ 7, с. 12-24.
Сивоплясов А. Т., Магомедов А. Г., Лаврентьев А. А. Гемокоагуляция при
тяжелой механической травме. — В кн.: Травматический шок. Л., 1980,
с. 43-47.
457

Симбирцев С. А., Беляков Н. А., Петрам В. В. и др. — Вестн. хир., 1980, № 4,
с. 79—82.
Слепушкин В. Д. — Анест. и реаниматол., 1982, № 4, с. 47—49.
Смиренская Е. М. — Арх. пат., 1946, № 1—2, с. 12—21.
Смолъянников А. В., Автандилов Г. Г., Уранова Е. В. Принцип составления
патологоанатомического диагноза. — М.: ЦОЛИУВ, 1977. — 69 с.
Соболева В. И., Каменская В. Н. Пределы удлинения сроков клинической
смерти в условиях гипотермии. — В кн.: Современные проблемы
реаниматологии/Под ред. П. Д. Горизонтова и А. М. Гурвича. М.: Медицина,
1980, с. 140—147.
Соболева В. И., Трубина И. Е., Мутускина Е. А. — Бюл. экспер. биол., 1977,
№ 9, с. 271—273.
Соболева В. И., Каменская В. Н., Трубина И. Е. и др. — Пат. физиол., 1980,
№ 3, с. 16—21.
Сполуденная С. Т., Каверина К. П. Особенности инфузионно-трансфузионной
терапии при реанимации больных с массивным коагулопатическим
кровотечением в родах. — В кн.; Современные проблемы реаниматологии/Под
ред. П. Д. Горизонтова и А. М. Гурвича. М.: Медицина, 1980, с. 181—196.
Сучков А. И. Автореф. канд. дисс. Ленинград, 1985, с. 22.
Тажибаева Д. С. — В кн.: Патогенез и экспериментальная терапия
терминальных состояний. Новосибирск, 1984, с. 22—24.
Титова М. И., Авруцкий М. Я. — Анест. и реаниматол., 1981, № 1, с. 60—65.
Толова С. В., Кирсанова А. К. Некоторые итоги изучения особенностей
регуляции внешнего дыхания в процессе умирания организма и в
постреанимационном периоде. — В кн.: Современные проблемы
реаниматологии. К 70-летию со дня рождения В. А. Неговского/Под ред. П. Д.
Горизонтова и А. М. Гурвича. М.: Медицина, 1980, с. 95—192.
Толова С. В., Кирсанова А. К., Болякина Г. К. Факторы, облегчающие
восстановление и нормализацию жизненных функций у собак после
тяжелой гипоксии, вызванной 15-минутной остановкой кровообращения. —
В кн.: Специальная и клиническая физиология гипоксических
состояний. Киев: Наукова думка, 1979, № 4, с. 270—274
Трегубенко Ю. А., Шведов Л. М., Стеблянко В, И. — Анест. и реаниматол.,
1981, № 1, с. 20—22.
Трубина И. Е., Болякина Г. К., Новодержкина И. С. и др. Природа постреа-
ннмационных нарушений кровообращения. — В кн.: Современные
проблемы реаниматологии/Под ред. П. Д. Горизонтова и А. М. Гурвича. М.:
Медицина, 1980, с. 120—127.
Трубина И. Е., Новодержкина И. С, Заржецкий Ю. В., Волков А. В. и др.—
Анест. и реаниматол., 1980, № 1, с. 61—66.
Трубников В. Ф., Истомин Г. П., Зайцев В. Т. — Ортопед., травматол., 1979,
№ 9, с. 18—23.
Турьянов М. X., Ломазова К. Д., Казанская Л. В. и др. — Бюл. экспер. биол.,
1983, № 9, с. 33—35.
У сватова И. Я., Макарова Л. Д., Чиркова Л. Д. и др. — Анест. и реаниматол.,
1978, № 6, с. 61—65.
Успенский Л. С. — Кровообращение (Ереван), 1980, № 4, с. 37.
Успенский Л. С. — Анест. и реаниматол., 1981, № 1, с. 54—56.
Утешева СМ. — В кн.: Патогенез и экспериментальная терапия
терминальных состояний. Новосибирск, 1984, с. 20—21.
Утешева О. М., Лиходий С. С. Активность аспарагиновой и аланиновой транс-
аминаз в коре головного мозга крыс после оживления. — В кн.:
Терминальные и экстремальные состояния. Новосибирск, 1980, с. 52—54.
Фархутдинов Р. Р., Конычев А. В., Бикмухаметова X. С. — Анест. и
реаниматол., 1984, № 5. с. 46—49.
Федорова 3. Д., Парадеева И. К., Котовщикова М. А. и др. Фибринолитиче-
ские препараты в клинической практике. — В кн.: Тромболитическая
терапия в клинической практике. М., 1979, с. 59—60.
Хачатрян С. А. Некоторые патохимические аспекты умирания и оживления
организма. — В кн.; Современные проблемы реаниматологии/Под ред.
П. Д. Горизонтова и А. М. Гурвича. М.: Медицина, 1980, с. 27—35.
458
Хеладзе 3. С. — Анест. и реаниматол., 1984, № 6, с. 42—45.
Ходас М. Я., Мосолова Л. А., Аббаксумов В. В. и др. — Анест. и реаниматол.
1978, № 3, с. 29—33.
Худайберенов Г. С. Изменения гемодинамики в раннем постшоковом
периоде травматической болезни в зависимости от тяжести характера и
объема проводимой терапии. — В кн.: Травматической шок. Л., 1979, вып. 6,
с. 80—85.
Худайберенов Г. С. Патогенез и клиника некоторых осложнений в раннем
постшоковом периоде травматической болезни. — В кн.; Травматический
шок. Л., 1980, с. 51—56.
Цибин Ю. Н., Гальцева И. В. Современные тенденции в определении
тяжести шокогеппоы травмы. — В кп.: Травматический шок. Л., 1980, с. 16—
25.
Цыганий А. А., Карпенко В. В., Криштоф А. Н. — Анест. и реаниматол., 1981,
№ 1, с. 7—13.
Чернух А. М. Особенности венозного звена микроциркуляторной системы.—
В кн.: Труды Международн. симпозиума по регуляции емкостных
сосудов/Под ред. А. М. Чернуха и Б. И. Ткаченко. М.; Медицина, 1977,
с. 19—35.
Чернух А. М. — Воспаление: очерки патологии и экспериментальной
терапии. — М.: Медицина, 1979. — 449 с.
Чернух А. М., Александров П. Н., Алексеев О. В. Микроциркуляция. — М.:
Медицина, 1975. — 455 с.
Чучупалова Л. П., Лиходий С. С, Сейтембетова А. Ж. Уровень малонового
альдегида в тканях печени и мозга крыс в ранний восстановительный
период после оживления. — В кн.: Экстремальные и терминальные
состояния: Научн. труды Алма-Атинского гос. мед. ин-та. Алма-Ата, 1981,
с. 26—28.
Чучупалова Л. Н., Сейтембетова А. Ж.— В кн.; Нарушения гомеостаза при
экстремальных и терминальных состояниях. Новосибирск 1981, с. 21—
23.
Шанин Ю. Е., Александров В. Н. Возможный путь профилактики
посттравматической иммунологической недостаточности. — В кн.: Патогенез,
клиника и лечение раневой инфекции. Тез. докл. конф. Л., 1985, с. 107—
108.
Шапиро В. М. — Пат. физиол., 1969, № 3, с. 32—35.
Шик Л. Л. Основные принципы регуляции дыхания. — В кн.: Физиология
дыхания/Под реп, Л. Л. Шика. — Л.; Наука, 1973, с. 44—68.
Шикунова Л. Г. Постреанимационная токсемия и некоторые пути ее
устранения. — В кн.: Современные проблемы реаниматологии/Под ред. П. Д.
Горизонтова и А. М. Гурвича. М., 1980, с. 127—133.
Шиманко И. И., Мусселиус С. Г., Милованов Ю. С. и др. Использование
различных сорбентов с целью очищения лимфы в клинической
практике. — В кн.: Сорбционная дектосикация в клинической практике; Труды
Моск. НИИ скорой помощи. М., 1979, т. 36, с. 57—60.
Шиманко И. И., Мусселиус С. Г., Милованов Ю. С. — Сов. мед. 1982 № 2,
с. 49-54.
Штыхно Ю. М. — Вестн. АМН СССР, 1979, № 8, с. 56—61.
Шутеу Ю., Бендилэ Т., Кафрицэ А. и др. Шок: Терминология и
классификация. Шоковая клетка. Патофизиология и лечение; Пер. с рум. —
Бухарест: Воен. изд-во, 1981. 515 с.
Юрчик В., Воловская Л. Постреанимационный синдром легкого.
Морфологические и функциональные исследования. — В кн.: Современные
проблемы реаниматологии/Под ред. П. Д. Горизонтова и А М. Гурвича. М.:
Медицина, 1980, с. 102—103.
Яковлев В. П., Леонов А. Н. — Пат. физиол., 1983, № 5, с. 19—22.
Январева И. П., Кузьмина Т. Р., Вербианова О. М. — Физиол жусн СССР
1984, № 6, с. 747-752. '
Янковский В. Д., Ковтун А. П., Геря Ю, Ф, О некоторых причинах
благоприятного течения восстановительного периода у собак, оживляемых с
помощью метода искусственного кровообращения после длительной клини-
459

ческой смерти, и о восстановлении высшей нервной деятельности у
собак, оживленных после утопления. — В кн.: Восстановительный период
после оживления/Под ред. В. А. Неговского и А. М. Гурвича. М.: Сов.
Россия, 1970, с. 241—250.
Яновская Э. М., Махмудов С. Я. — Ортопед., травматол., 1979, № 2, с. 36—39.
Яхина С. А. Влияние антиоксидантов на функциональное состояние коры
головного мозга в постреанимационном периоде. Автореф. дисс. канд.
мед. наук. Челябинск, 1984.
Abdul-Rahman A., Dahlgren N., Johansson В. В., Siesio В. К. — Acta physiol.
scand., 1979, vol. 107, p. 227—232.
Abramson N. S., Safar P., Detre K. et al. — Crit. Care Med., 1984, vol. 12, p. 227.
Adams J. H. — Age and Aging, 1979, vol. 8, Suppl., p. 57.
Albrecht J., Yanagihara T. — Trans. Amer. Soc. Neurochem., 1978, vol. 9, p. 147.
Aldrete J. A., Romo-Salas F., Jankowsky L. et al —Crit. Care Med., 1979, vol. 7,
p. 466.
Alexander J. W., Ogle C. K., Stinnett J. D. et al. — Burns, 1979, vol. 5, p. 248.
Allen N. — Heart and Lung, 1979, vol. 8, p. 1075.
Allgower M., Diirig M., Wolff G. — Surg. Clin. N. Amer., 1980, vol. 60, p. 133—
144.
Allison P. — Brit. J. Anaesth., 1977, vol. 49, p. 689—696.
Alving J., Moller M., Sindrup E. et al. — Electroenceph. clin. Neurophysiol.,
1979, vol. 47, p. 95.
Ames А. Анестезиол и неаниматол., 1981, № 1, с. 31.
Ames A., Nesbett F. — Stroke, 1983a, vol. 14, p. 219—226.
Ames A., Nesbett F. — Stroke, 1983b, vol. 14, p. 227—233.
Ames A., Nesbett F. — Stroke, 1983c, vol. 14, p. 233—240.
Amthor M.—Veih. dtsch. Ges. Path., 1978, Bd 62, S. 199.
Amthor M. — Med. unser Zeit. 1978, Bd 2, S. 28.
Andersen K. E. — Acta med. scand., 1981, vol. 209, Suppl. 647, p. 7.
Aono K., Tanaka Т., Urakami R. et al. — Brit. J. Anaesth., 1981, vol. 53, p. 973.
Arai T. Watanabe Т., Nagaro Т., Matsuo S. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9,
p. 444—448.
Arieff A. Y., Guisado R. — Kidney Int., 1976, vol. 10, p. 104—116.
Arseni C, Nereantiu F. — Seara med. neurocir., 1978, vol. 7, p. 351.
Arsenio-Nunes M. L., Hossmann K. A., Farkas-Bargeton E. — Acta Neuropa-
thol., 1973, vol. 26, p. 329—344.
Artigas A., Latorre F., Estopu R. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 199.
Artru A. A., Michenfelder I. D. — Anest. and Analgesia, 1981, vol. 60. p. 41.
Astrup J. — Scand. J. clin. lab. Invest., 1980, vol. 40, p. 201.
Astrup /.—J. Neurosurg., 1982, vol. 56, p. 482—497.
Astrup J., Rehncrona S., Siesjd B. K. — Braib Res., 1980, vol. 199, p. 161.
Astrup J., Siesjd B. K., Symon L. — Stroke, 1981, vol. 12, p. 723.
Azzarelli В., Meade P., Muller /.—Child's Brain, 1980, vol. 7. p. 132.
Baethmann A., Oettinger W., Rothenfusser W. et al. — Adv. Neurol., 1980, vol.
28, p. 171-195.
(Bakay L., Lee J. С.) Бакай Л., Ли Д. Отек мозга: Пер. с англ. — М.:
Медицина, 1969. —184 с.
Bakker G. L. — Anaesthesia, 1980, vol. 35, p. 885.
Bandaranayake N., Nemoto E. M., Stezoski S. W. — Stroke, 1978, vol. 9, p. 249—
254.
de la Bastaie P. R. — Cah. Anesth., 1980, vol. 28, p. 749—754.
Bauer A. R., Crichtow Mc. W., Trentelman E. et al. Amer. J. Surg., 1978, vol. 137,
p. 674.
Bauer A. R., McNeil C, Trentelman E. et al. — Amer. J. Surg., 1978, vol. 136,
p. 674—680.
Bazdn N. C, Rodriguez de Turco E. B. Membrane lipids in the pathogenesis of
brain edema: phospholipids and arachidonic acid, the earliest membrane
components changes at the onset of ischemia. — Adv. Neurol., 1980, vol. 28,
p. 197-205.
460
Beckstead J. E.. Tweed W. A., Lee J. et al. — Stroke, 1978 vol. 9 p 569
Bedford R. E., Ashford T. P. — Anesthesiology, 1979, vol. 51 p 176.'
Bell W. R. — J. Hopkins Med. J., 1980, vol. 146, p. 289.
Belopavlovic M., Buchtal A. — Anesthesia, 1980, vol. 35, p. 235.
Benzi G., Arrigoni E., Dagani F. et al. — J. appl. Physiol., 1978, vol 45, p 312—
319.
Berghem L„ Gordon L., Commie J. — Acta chir. scand., 1979, vol. 145, Suppl. 489,
p. 231.
Bevan D. R. — Anaesthesia, 1980, vol. 35, p. 263.
Bevan D. R. — Anesthesia, 1978, vol. 33, p. 794—814.
Bhakoo K. K„ Crockard H. A., Lascelles P. T.t Avery S. F. Brain tissue
prostaglandins and ischemic edema: cause or coincidence?—In: Recent progress
in the study and therapy of brain edema/Eds. K. G. Go, A. Baethmanu. —
New York: Plenum publ. Co., 1984, p. 233—240.
Bianco F., Mazzocchi F., Messori P. et al. — Minerva anest., 1979, vol. 45, p 461.
Bichet D., Schreier R. W. — Lancet, 1982, vol. 1, p. 742.
Blaisdell F. W. Intravascular coagulation and pulmonary changes following
shock and trauma. — In: Acute fluid replacement in the therapy of shock/
Ed. Th. Malinin. Conf. Key Biscayue, Fla. May 31—June 2, 1973. New York:
Stratton Intercontinental Med. Book Corporation, 1974, p. 23—29.
Blaisdell F. W., Lewis F. R. Respiratory distress syndrome of shock and
trauma: post-traumatic respiratory failure. — Philadelphia: Saunders, 1977.—
237 p.
Blass J. P., Gibson G. E. Consequences of mild, graded hypoxia. — Adv. Neurol.,
1979, vol. 26, p. 229—250.
Blettery В., Foissal L, Morey W. et al. — Anesth. Analg. Reanim., 1979, vol. 36,
p. 573.
Bleyaert A. L., Nemoto E. M., Safar P. et al. — Anesthesiology, 1978a, vol. 49,
p. 390.
Bleyaert A., Safar P.. Nemoto E. M. — Crit. Care Med., 1978b, vol. 6, p. 92.
Bleyaert A. L., Sands P. A., Safar P. et al. — Crit. Care Med., 1980, vol. 8,
p. 41.
Blomquist P., Lindvall O., Wieloch T. — J. cereb. blood flow metab., 1984,
vol. 4, p. 425—429.
Booth R. F. G., Harvey S. A. K., Clark I. В. —J. Neurochem., 1983, vol. 40,
p. 106—110.
Borst R. H. — Anaesthesist, 1980, vol. 29, p. 39.
Boulu R. G., Guenian C, Plotkine M.f Sofeir M. — Eur. Neurol., 1981, vol. 20,
p. 230—234.
Boxer L. A., Allen J. M., Schmidt M. et al.—J. Lab. clin. Med., 1980, vol. 95,
p. 672—678.
Bradley C. A., Antonisen N. K. — J. appl. Physiol., 1980, vol. 49, p. 946—952.
Brandt M., Korshin J., Hanson A. et al. — Acta anaesth. scand., 1978, vol. 22,
p. 400.
Branston N. M., Bell A., Hunstock A. et al. Time and flow as factors in the
formation of postischemic edema in primate cortex. — Adv. Neurol.,
1980, vol. 28, p. 291—298.
Branston N. M., Ladds A., Syemon L. et al. — J. cereb. blood flow metab., 1984,
vol. 4, p. 68—81.
Branston N. M., Symon L., Strong A. J. —J. neurol. Sci., 1978, vol. 37, p. 37.
Breivik П., Safar P., Sands P. et al. — Crit Care Med., 1978, vol. 6, p. 228.
Brierley J. B. Ischemic necrosis along brain arterial boundary zones: some
aspects of its etiology. — Adv. Neurol., 1970, vol. 26, p. 155—164.
Brierley J. В., Prior P. F., Calverley J. et al. — Brain, 1980, vol. 103, p. 929.
Brigham K. L., Bowers R. E., Mc Keen Ch R. — J. clin. Invest, 1981, vol. 67,
p. 1103.
Brizzee K. R., Ordy J. M., Kaack M. B. et al. — 1. Neuropath, exp. Neurol., 1980,
vol. 39, p. 523.
Brochier M. — Ann. Anesth. franc, 1978, vol. 19, p. 735.
Srodersen P., Jorgensen E. O. — J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1974, vol. 37,
,p. 384.
461

Bryan-Brown Ch. W. Tissue blood flow and oxygen transport in critically ill
patients. — In: Critical care medicine manual/Eds. M. H. Weil, P. L. Daluz.
New York: Springer—Verlag, 1978, p. 247—257.
Buchanan R. Т., Levine N. S. — Ann. plast. Surg., 1983, vol. 10, p. 159—166.
du Cailar J., Kienlen J., Malzac P. et al. — Ann. Anesth. franc, 1976, vol. 17,
p. 435.
Caplan E. E., Hoyt N. J. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 207.
Carlone S., Delfino M., Delogu G. et al. — Acta Anaesth. ital., 1979, vol. 30,
p. 1073.
Carlson R. W., Schaeffer R. C, Freund U., French W. Acute respiratory failurft
in the critically ill: "Shock lung". — In: Critical care medicine manual/
Eds. M. H. Weil, P. L. Dalus New York: Springer—Verlag, 1978, p. 35—42.
Carreras L. O.—Scand. J. Haematol., 1980, vol. 36, Suppl. 25, p. 64.
Cerra F. В., Wiles Ch. E., Border I. R. et al. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9,
p. 236.
Chalazonitis N. Simultaneous recordings of pH, PCO2, and neuronal activity
during hypercapnic transients (identifiable neurons of Aplysia) — In:
Carbon dioxide and metabolic regulat. New York, 1974, p. 63—80.
Chen Nao-hui. — Resuscitation, 1980, vol. 8, p. 195—209.
Choki J., Greenberg L, Reivich M. — Stroke, 1983, vol. 14, p. 568—574.
Chrlstou N. V. — Surg. Forum, 1979, vol. 30, p. 46.
Christou N. В., Meakins J. L., Gotto D. et al. — Surg. Forum, 1972, vol. 30,
p. 46.
Colmant H. I. Zerebrale Hypoxie. — Stuttgart: G. Thieme, 1965. — 93 S.
Conard J.. Samama M. — Ann. Anesth. franc, 1978, vol. 19, p. 711.
Conger K. A., Carcia I. H., Kauffman F. С et al. — Exp. Neurol., 1981, vol. 71,
p. 370.
Consing N. — J. A. M. A., 1979, vol. 242, p. 459—462.
Conuell R. S., Swank R. L., Webb M. С — J. Trauma, 1975, vol 15, p. 116—129.
de Cosmo G., Villani A., Praetti R. et al. — Resuscitation, 1981, vol. 9; p. 39.
Crockard H. A., Bhakoo K. K., Lascelles P. T. — l. Neurochem., 1982, voL 38\
p. 1311—1314.
Сира M., Lanconett F. — Cah. Anesth., 1975, vol. 23, p. 199—206.
Cuthbertson D. P. — Surg. Clin. N. Amer., 1978, vol. 58, p. 1045.
Cuthbertson D. P. — Injury, 1980, vol. 11, p. 175.
Cuypers J., Matakas F. — Acta Neuropathol. (Bert.), 1974, vol. 29, p. 73.
Cvefii V., Miiii D. V., Djuricic B. M. et al. — Acta Neuropathol., 1980, vol. 5f,
p. 71.
Daniele R. P., Henson P. M., Fantone J. C. et al. — Amer. Rev. Resp. Dis., 1981,
vol. 124, p. 738—755.
Danzker D. R., Brook C. J., Dchard P. et al. — Amer. Rev. resp. Dis., 1979, vol.
120, p. 1039—1052.
Davis J. N., Giron L. Т., Stanton S., Maury W. The effect of hypoxia on brain
neurotransmitter systems. — Adv. Neurol., 1979, vol. 26, p. 219—228.
Davis D. H., Sundt T. M. — J. Neurosurg., 1980, vol. 52, p. 745.
Davison A. N. — J. Sci. and ind. Res., 1980, vol. 39, p. 752.
Dean J. M., Hoehner P. J., Rogers M. C, Traystman R. Y. — Stroke, 1984, vol. 15,
p. 531-535.
Dechavanne M., Follea G., Trzeciak M. C. — Anesth. Analg. Reanim., 1979, vol.
36, p. 283.
Demling R. H., Nichans G., Will J. A. — l. appl. Physiol., 1979, vol. 46, p. 492.
Demopoulos H., Flamm E., Seligmas M. et al. Molecular pathology of lipids in
CNS membranes. — In: Oxygen and physiological function/Ed. F. T. Jiibsis.
Dallas, 1977, p. 491—508.
De Pollis M., Allaria P., Allaria B. et al. —'Acta anaesth. ital., 1980, vol. 31,
p. 297.
De Reuck J., Van Kerekvoorde L., De Coster W. et al. — J. Neurol., 1979, vol. 220,
p. 157.
De Ritis G., Pietropaoli P., Sarcinelli L. — Minerva anesth., 1979, vol. 45 p. 557.
Despland P. A., Regit F. — Schweiz. med. Wschr. 1982, Bd 112, S. 997—1001.
Deutsch H. — Jahrb. Psychiat. Neurol., 1917, vol. 37, p. 237.
462
Diemer H. N., Siemkowicz E. — Acta neurol. scand., 1980, vol. 51, p. 56—63.
Diemer N. H., Siemkowicz E. — Neuropath, appl. Neurobiol., 1981, vol. 7, p. 217.
Die Perri T. — Angiology, 1979, vol. 30, p. 480.
Dooling E. C, Richardson E. P. — Arch. Neurol., 1976, vol. 33 p. 196.
Dorwart W. V., Chalmers L. — Clin. Chem., 1975, vol. 21, p. 190—194.
Dougherty ]. H., Levy D. E., Weksler B. B. — Neurology, 1979, vol. 29, p. 1460.
Duffy Т. Е., Pulsinelli W. A. Regional cerebral glucose metabolism during
hypoxia. — Adv. Neurol., 1979, vol. 26, p. 287—292.
Dyce B. /., Bessman S. P., Angeles L. — Arch, environm. Hlth., 1973, vol. 27,
p. 112.
Edgren E., Terent A., Hedstrand U. et al — Crit. Care Med., 1983, vol. 11, p. 4—
6.
Edward A., Mitrand A., Place G. et al. — Cah. Anesth., 1979, vol. 27, p. 25—36.
Edvlnsson L., Lacombe P., Owman Ch. et al. — Acta physiol. scand., 1979, vol.
107, p. 289.
Eiermann G. J., Thrall R. S. — Fed. Proc, 1982, vol. 43, p. 450.
Elstrom-Jodal В., Elfversen J., Essen C. van. — Acta neurol. scand., 1979, vol. 60,
p. 36.
Enseleit W. H., Domer F. R., Jarott D. M., Baricos W. H. — J. Neurochem., 1984,
vol. 43, p. 320—327.
Erecinska M., Nelson D., Wilson D. F., Silver I. A. — Brain Res., 1984, vol. 304,
p. 9—22.
Eysel U. — Pflungers Arch. ges. Physiol. 1978, vol. 375, p. 251.
Fagiano G., Salamino A., Parigi L. et al. — Minerva anestesiol., 1982, vol. 48,
p. 341-345.
Fagiolo E. — Transfus. sangue, 1979, vol. 24, p. 75.
Fahn S. Posthypoxic action myoclonus: review of the literature and report of
two new cases with response to valproate and estrogen. — Adv. Neurol.,
1979, voL 26, p. 49-83.
Finsterer V'., Liihr H.-G., Wirth A. E. — Acta anaesthesiol. scand., 1978, vol. 22,
p. 353—360.
Fischer E. G., Ames A. III., Lorenzo A. U. — Stroke, 1979, vol. 10, p. 423—427.
Fischer E. G., Ames A. III., Hedley-Whyte E. et al. — Stroke, 1977, vol. 8, p. 36.
Fischgold H., Mathis P. Obnubilations, comas et stupeurs. — Electroencephal.
clin. Neurophysiol., 1959, Suppl. II. —126 p.
Fischman R. A., Chan P. H. Metabolic basis of brain edema. — Adv. Neurol.,
1980, vol. 28, p. 207—215.
Flamm E. S., Demopoulos H. В., Seligman M. L. et al. — Stroke, 1978, vol. 9,
p. 445.
Flear С. Т. G., Singh С M. — Lancet, 1982, vol. 2, p. 101—102.
Flick M. R., Perel A., Straub N. С — Circ. Res., 1981, vol. 48, p. 334—351.
Folbergrovd J., Lfunggren В., Norberg K. et al. — Brain Res., 1974, vol. 80,
p. 265.
Fowler A. A., Baird M., Eberle D. et al. — Amer. Rev. resp. Dis., 1982, vol. 125,
pt. 11, p. 77.
Franceschini G., Sarcinelli L., De Ritis G. С et al. Acta Anaesth. ital., 1979, voL
30, p. 793.
Francis A., Pulsinelli W. — Neurology, 1980, vol. 30, p. 431.
Francois G., Blanc M., Granthil С et al. — Ann. Anesth. Franc, 19980. vol. 21,
p. 71—84.
Fridovich I. Hypoxia and oxygen toxicity. — Adv. Neurol., 1979, vol. 26, p. 255—
zoy.
Furlow T. W., Hallenbeck J. M. — Stroke, 1978, vol. 9, p. 59.
Gadamski R. — Neuropatol. pol., 1979, vol. 17, p. 201.
Gadamski R., Szumanska G., Borkowski M. et al. — Neuropatol. pol., 1978, vol.
16, p. 191.
Gaidos P. R., Margent P. — Cah. med., 1980, vol. 6, p. 238.
Gallagher T. J., Civetta J. M. — Anesth. Analg. Curr. Res., 1980, vol. 59, p. 831.
Gamper E., Stiefler G. — Arch. Psychiat, Nervenkr., 1937, vol. 106, p. 744.
Ganote С E. — J. mol. cell. Cardiol., 1983, vol. 15, p. 67—73.
463

Gajkowska В., Mossakowski M. J„ Zarebe-Kowalska A. — Neuropath, pol., 1984,
vol. 22, p. 367—377.
Garcia J. H., Conger K. A. Ischemic brain injuries, structural and biochemical
effects. — In: Brain failure and resuscitation/Eds. A. Grenvik, P. Safar.—
New York: Churchill Livingstone, 1981, p. 35—54.
Garcia J. H. Kalimo H., Kamijyo Y., Trump B. F. — Virch. Arch. Abt. В., 1977,
vol. 25, p. 191—206.
Gardiner M., Nilsson В., Rehncrona S. et al. — J. Neurochem., 1981, vol. 36,
p. 1500.
Gasparetto A., Novelli G. P. — Acta anaesth. ital., 1979, vol. 30, p. 943.
Gasparetto A. — Minerva anest., 1980, vol. 46, p. 1047.
Gaudet R J. Levine L. — Biochem. biophys. Res. Commun., 1979, vol. 86, p. 893—
901.
Georgieff M. Kattermann R., Geiger K. et al. — Anasth. intensiv ther. Notfalb
med., 1980, Bd 15, S. 20.
Gibson G. E., Duffy T. E. — J. Neurochem., 1981, vol. 36, p. 28—33.
Giertz H. — Verb. Dtsch. Ges. Pathol., 1978, Bd 62, S. 112.
Ginsberg M. D. — Delayed neurological deterioration Following hypoxia. — Adv.
Neurol., 1979, vol. 26, p. 21—44.
Ginsberg M. D., Stewart T. R., Stridde B. C. — Neurology, 1980, vol. 30, p. 481.
Ginsberg M. D.', Watson B. D., Yoshida S. et al. Aspects of tissue injury in
cerebral ischemia. — In: Cerebrovascular diseases. Thirteenth Research
(Princeton) Conf/Eds. M. Reivich, H. G. Hurtig. New York: Raven Press, 1983,
p. 237—248.
Ginsberg M. D., Welsh F. A., Bidd W. W. — Stroke, 1980, vol. 11, p. 317.
Giron G. P. — Minerva anest., 1980, vol. 46, p. 1057.
Gisvold S. E., Safar P. — Crit. Care Med., 1982, vol. 10, p. 466—4<o.
Gisvold S E., Safar P., Bleyaert A., Mego D. — Anaesth. u. Reanimat., 1984a,
vol. 9, p. 167—171.
Gisvold S. E. Safar P., Hendrick H. H. D. et al. Anesthesiology, 1984b, vol. 60,
p. 88-96.'
Gisvold S. E., Safar P., Rao G. et al. — Stroke, 1984 c, vol. 15, p. 803—812.
Glaser P., Guesde R., Rouby J. J. et al. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 24a
Goldfarb R. D. — Circ. Shock, 1979, Suppl. I, p. 23.
Goldfarb R. D., Weber P., Estes J. E. — Fed. Proc, 1978, vol. 37, p. 2724.
Grabow L. Postoperative Intensiw Therapie. — Stuttgart: Fischer, 1983.— 615 S.
Greenwood P. V., Kappagoda, Rossall R. E. — J. Mol. cell. Cardiol., 1979, vol. 11,
Suppl. 1, p. 26.
Grindlinger G. A., Vegas A. M., Churchill W. H. et al. J. Trauma, 1980, vol. 20,
p. 627-631.
Gruber V. F. Fluid therapy in trauma. — Acta Anaesth. scand., 1981, vol. 25,
Suppl. 72. — 18 p.
Guerrini P., Morville R., Laborit G. et al. — Ann. Anesth. franc, 1980, vol. 21,
p. 557.
Guyton A. C, Young D. В., Manning R. D. et al. — Contrib. Nephrol., 1980,
vol. 21, p. 6.
Haider W'., Benzer H., Coraim F. et al. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 218.
Hallenbeck J. M., Furlow T. W. — Stroke, 1979, vol. 10, p. 629.
Hallenbeck J. M., Furlow T. W., Gralnick H. R. — Stroke. 1981, vol. 12, p. 93.
Hallett M., Chadwick D., Marsden С D. — Neurology, 1979, vol. 29, p. 1107.
Hallman M., Spragg R., Harrell H. et al. — J. clin. Invest., 1982, vol. 70, p. 673—
683.
Hammersmtdt D. E. Weaver J., Hudson L. D. et al. — Lancet, 1980, vol. 1,
p. 947-949.
Hardaway R. M. Disseminated intravascular coagulation. — In: Weil M. N.,
Daluz P. L. (eds.), Critical Care medicine manmial. Springer—Verlag. New
York, 1978, p. 112—120.
Hardaway R. M. — Surg. Gynec. Obstet., 1980, vol. 151, p. 65--69.
Harke H. — Anaesthesist, 1979, Bd 28, s. 259.
Harke H., Rahman S., Eckart J. et al. Fibrinolytic therapy of the shock lung:
multicenter clinical investigations. — In: 7th World congr. of anaesthesia
464
logists. Hamburg. Sept. 1—24, 1980. Abstr. Amsterdam: Excerpta medica,
1980, p. 562.
Harris R. J., Branston N. M., Symon L. et aL — Stroke 1982. vol 13 p 759—
766. " '
Harris R. /., Symon L.-J. cereb. blood flow metab., 1984, vol. 4, p. 178—186.
{Hartig W.) Хартиг В. Современная перфузионная терапия. Парентеральное
питание: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1982. — 494 с.
Hartung H.-J., Osswald P. M., Seifert W. et al. — Akt Traumatol. 1980 vol 10
p. 35. '
Haselager E. W., Vreeken J. — 1. clin. Path., 1981, vol. 34, p. 468.
Hauptman M., Nelson D., Wilhon D. F., Ereciriske M. — Brain Res., 1984 vol
304, p. 23-35.
Haynes J. В., Hyers T. M., Girclas P. C. et al. — Amer. Rev. resp Dis. 1980
vol. 122, p. 841.
Havasi G., Gintautas J., Havasi I. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 187.
Heinemann U., Pumain R. — Exp. Brain Res., 1980, vol. 40, p. 247—250.
Hendrickx H. H. L., Safar P., Miller A. — Resuscitation, 1984a, vol 12, p. 117—
128.
Hendrickx H. H. L., Safar P., Baer B. P., Basford R. E. — Resuscitation 1984b;
vol. 12, p. 129—140.
Heraut L.-A., Lombard Ch., Cathala H. P. — Electroenceph. clin. Neurophysiol.,
1980, vol. 10, p. 21.
Hess K., Ecames R. A., Daweniza P. et al. — Neurol Sci. 1979 vol 44 p 19
Higashi F., Mann H. — Med. Welt, 1979, Bd. 30, S 1851—1854.
Hilgard P. — Brit. J. Anaesth., 1979, vol. 51, p. 45.
Hill G. E., Wong K. C, Shaw С L. et al. — Anesth. Analg. Curr. Res., 1978,
vol. 57, p. 417.
(Hirsch H.) Хирш X. Восстановление электрокортикограммы и время
возможного оживления головного мозга после полного и неполного
прекращения церебрального кровообращения. — В кн.; Современные
проблемы реаниматологии. К 70-летию со дня рождения В. А. Неговского/
Под ред. П. Д. Горизонтова и А. М. Гурвича. — М.: Медицина, 1980, с. 49—
54.
Hirsch H., Schneider M— In: Durchblutung und Sauerstoffaufnahme des Ge-
hirns/Eds. H. Olivecrona, W. Tonnis. Berlin: Springer, 1968 vol. 1 p 434—
552.
Hodgkin J. E., Soeprono F. F„ Chan D. M. — Crit. Care Med., 1980, vol. 8 p. 725—
728.
Hohn D. C, Meyers A. J., Gherini S. T. et al. Surgery, 1980, vol. 88, p. 48—58,
Horton R. — Miner, a. Electrol. metab., 1981, vol. 6, p. 60.
Hossmann K.-A. Pathophysiology of cerebral ischemia. — In: Pathophysiology
of cerebral energy metabolism/Eds. B. B. Mrsulja, L. M. Rakic, I. Klatzo,
M. Spatz. New York: Plenum Press, 1979, p. 5—17.
Hossmann K.-A. — In: Brain function in old age. Bayer-symp. VII. Berlin etc.:
Springer, 1979, p. 385—393.
(Hossmann K.-A.) Хосман К-А. Прекращение мозгового кровообращения и
оживление. — В кн.: Современные проблемы реаниматологии. К 70-летин>
со дня рождения акад. АМН СССР В. А. Неговского/Под ред. П. Д.
Горизонтова и А. М. Гурвича. — М.: Медицина, 1980, с. 35—49.
Hossmann K.-A. — J. cereb. blood flow metab., 1982, vol. 2, p. 275—297.
Hossmann K.-A. Postischemic Hypoperfusion: its relevance for resuscitation of
the brain after ischemia. — Emergency and disaster medicine. Proc. of
IIIrd world congr., Rome, May 24—27, 1983/Eds. С Manni, S. G. Magalinu
Berlin: Springer, 19985, p. 378—385.
Hossmann K.-A., Hossman V. — Stroke, 1977, vol. 8, p. 249.
Hossmann K.-A., Sato K. — Science, 1970, vol. 168, p. 375.
Hossmann K.-A., Schuier J. F—In: Brain and heart infarct II/Eds. K. J. Ziilch,
W. Kaufmann, K.-A. Hossmann, V. Hossmann. Berlin: Springer, 1979,
p. 119—129.
Hossmann K.-A., Hossman V., Takagi S. — J. Neurol., 1978, vol. 218, p. 275.
Hossmann V., Hossmann K.-A., Takagi S. — J. Neurol, 1980, vol. 222, p. 159.
30 Заказ № 667
465

Hossmann К.-Л., Paschen W., Csiba L.-Ч. cereb. blood flow metab., 1983, vol. 3,
p. 346—353.
■Hossmann К.-Л., Sakaki S., Kimoto K. — Stroke, 1976a, vol. 7, p. 301.
Hossmann K.-A., Sakaki S., Zimmermann V. — Stroke, 1977a, vol. 8, p. 77.
Hossmann K.-A., Takagi S., Sakaki S. — Drug. Res., 1976b, vol. 26, p. 1233.
Hossmann K.-A., Takagi S., Sakaki S. — Acta Neurol. Scand., 1977b, vol. 56,
Suppl. 64, p. 376-379.
Houtchens B. A., McKinley B. A., Janata J. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9,
p. 181.
■Hutchinson Т., Harris R. A. — Injury, 1978, vol. 10, p. 133.
Ibata Y. Piccoli F., Pappas G. D. et al. — Brain Res., 1971, vol. 30, p. 137.
Iizuka K. Akahane K., Motose D. et al. J. med. Chem., 1981, vol. 24, N 10,
p. 1139.
Intensive care radiology/Ed. L. R. Goodman. — St. Louis: Mosby, 1978. — 363 p.
Iragui V. J. McCutchen Ch. — J, Neurol., Neurosurg. Psychiat., 1983, vol. 46,
p. 632—638.
Ito U., Ohno K., Nakamura R. et al. — Stroke, 1979, vol. 10, p. 542.
Ito U.' Ohno K., Suganama Y. et al. — Stroke, 1980, vol. 11, p. 166.
Jackson D. L., Dole W. P., McGloin J. et al. — Stroke, 1981, vol. 12, p. 66.
Jackson D. L., Koch K. A., Schmiedl M. et al. — Crit. Care Med., 1979, vol. 7,
p. 145.
Jacob H S. Craddock P., Hammerschmidt D. E. et al. — N. Engl. J. Med., 1980,
vol. 302, p. 789-794.
Janzer R. С Friede R. L. — Acta neuropathol. (Berl.), 1980, vol. 50, p. 53—56.
Jarnberg P.-O., Lindholm M., Eklund J. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 220,
Jenkins L. W., PovUshock J. Т., Becker D. P. — Acta neuropathol. (Berl.), 1979a,
vol 48, p. 113—125.
Jenkins L. W., PovUshock J. Т., Becker D. P. — Anat. Res., 1979b, vol. 193, p. 575.
Johnson A., Malik А. В. —J. appl. Physiol., 1982, vol. 52, p. 155—161.
Johnson A., Tahamont M., Kaplan J. E. et al. — J. appl. physiol. 1982, vol. 52,
p. 1565—1570.
Johnson P. С — Microvasc. Res., 1981, vol. 21, p. 265.
Jones T. H., Morawetz R. В., Crowell R. M. et aL — J. Neurosurg., 1981, vol. 54,
p. 773—782.
J0rgensen E. O., Malchow-M0ller A. — Resuscitation, 1981a, vol. 9, p. 133.
J0rgensen E. O., Malchow-M0ller A. — Resuscitation, 1981b, vol. 9, p. 155.
]0rgensen E. O., Malchow-M0ller A. — Resuscitation, 1981c, vol. 9, p. 175.
.Kagstrom E., Smith M.-L., Siejd B. K. — l. cereb. blood flow metab., 1983a,
vol. 3, p. 170—182.
■Kagstrom E., Smith M.-L., Siesjo B. K. — J. cereb. blood flow metab., 1983b,
vol. 3, p. 183—192.
■Kagstrom E., Smith M.-L., Wallstedt L., Siesjo B. K.—Acta physiol. scand., 1983,
vol. 118, p. 193—201.
■Kahn R C, Teba L., Rowland W. S. et al. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 195.
■Kalimo H., Garcia J. H., Kamijyo Y., Trump B. F. — Virch. Arch. Abt. В., 1977,
vol. 25, p. 207—220.
:Kalter E. S., Bouma B. M. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 212.
Kaplan L., Weiss I., Elsbach P. Proc. nation. Acad. Sci. USA, 1978, vol. 75, N 6,
p. 2955.
■Karnushina I., Suzuki Д., Padgett W., Dally J. W. — Brain Res., 1983, vol. 268,
p. 87—94.
Kaida S., Hofjmeister F., Garthojf В., То wart R. — Acta neurol. scand., 1979,
vol. 60, Suppl. 72, p. 302—303.
Kerckhojj W., van den, Matsuoka J., Paschen W. et al. — Pflugers Arch. ges.
Physiol., 1979, vol. 382. Suppl., p. 162.
Kinney J. M. — Acta Anaesth. scand., 1974, vol. 55, Suppl., p. 15—30.
Kinney J. M. Manual of surgical intensive care. — Phyladelphia etc.: Saunders,
1977. — 355 p.
■Kinney J. M., Long C. Z., Duke J. H. Carbohydrate and nitrogen metabolism
after injury. — In: Symp. Energy metabolism in trauma. London, 1970, p. 103—
113.
466
Kirino T. — Brain Res., 1982, vol. 239, p. 57—60.
Kjellstrand С M. — Dial. Transplant., 1979, vol. 8, p. 860—863.
Kjellstrand С M. — Dialysis Transplant, 1980, vol. 9, p. 295.
Klatzo I. — J. Neuropath, exp. Neurol., 1967, vol. 26, p. 1.
Klatzo I. — Rec. Adv. Neuropath., 1979, vol. 1, p. 27—39.
Klatzo I., Suzuki R., Orzi F. et al. Patomechanisms of ischemic brain edema.—
In: Recent progress of the study and therapy of brain edema/Eds. K. G. Go
A. Baethmann. New York: Plenum Publ. Corp., 1984, p. 1—10.
Klatzo I., Smialek M., Hervonen G. et al. Клатцо И., Смиялек М., Хервонен Г.
и др. — Анест. и реаниматол., 1980, № 5, с. 29.
Klinkmann H. — Anaesth. u. Reanimatol., 1980, Bd 5, S. 67—72.
Koch К. A., Jackson D. L., Schmiedl M. et al. — J. cereb. blood flow metab
1984, vol. 4, p. 343—349.
Koenig A., Koenig V. D., Stoeckel H. — Prakt. Anasth. Wiederbeleb., 1978 Bd 13
S. 415.
Kofke W. A., Nemoto E. M., Hossmann K.-A. et al. — Stroke, 1979 vol. 10
p. 554-560.
Kogure K., Busto R., Schwartzman R. J. et al. — Ann. Neurol., 1980, vol. 8
p. 278-290.
Kometiani P. A. — Neuropat. pol., 1980, vol. 18, p. 507—519.
Komyey St. Histopathologic und klinische Symptomatologie der anoxisch-vasa-
len Hirnschadigungen. — Budapest: Akad. kiado, 1955. — 239 s.
Korthals J. K., Korthals M. A., Wisniewski H. M. — Ann. Neurol., 1978 vol. 4.
p. 487.
Kouwenhoven W. В., Jude J. P., Knickerbocker G. G. — J.A.M.A., 1980, vol. 173,
p. 1064—1067.
Koiik M. — J. Hirnforschung, 1975, Bd. 16, S. 351.
Kramer P., Kaufhold G., Wigger W. et al. — Intens. Care Med., 1980, vol. 6,
p. 56.
Krause S., Okaba E., Hess M. J. — Circ. Shock, 1981, vol. 2, p. 223.
Kuckelt W., Dauberschmidt R., Bender V. et al. Resuscitation, 1979, vol. 7,
p. 13.
Kuliabko A. — Arch. ges. Physiol., 1903, Bd. 97, S. 539.
Kuschinski W., Wahl M. — Physiol. Rev., 1978, vol. 58, p. 656—689
Lance I. W., Adams R. D. — Brain, 1963, vol. 86, p. 111.
Larcan A., Gerard A., Lambert H. — Crit. Care Med., 1981 vol. 9, p. 211.
Lasch H. — Verh. Dtsch. Ges. Pathol., 1978, vol. 62, p. 2.
Latarjet J., Trepo F., Lafarge R. et al. — Anesth. Analg. Reanim., 1978. vol. 35,
p. 419.
Lazarewicz J. N., Strosznaider J., Dabrowiecki Z. Effect of cerebral ischemia on
calcium transport in isolated brain mitochondria. — In: Proc. 7th Int. Congr,
Neuropathol. Budapest: Akad. kiado, 1975, vol. 2, p. 605—608.
Lee P. Y., Melay P. В., Hornbrook R. P. — Biochem. Pharmacol., 1982 vol 31.
p. 405—409.
Lefer A. — Texas Rap. Biol. Med., 1979, vol. 39, p. 209.
Lerf В., Glinz W. — Unfallheilkunde, 1978, vol. 81, p. 553.
Lesnick J. E., Michele J. J., Simeone F. A. et al. J. Neurosurg. 1984. vol. 60
p. 490—494.
Levy D. E.. Van Uitert R. L., Pike C. L. — Neurology, 1979, vol. 29, p. 1245.
Lewis D. H., Bengtsson M. В., Larsson J. et al. — Acta chir. scand., 1979, Suppl.
489, p. 225—230.
Lim M., Band D. M., Linton R. A. F. — Crit. Care Med., 1981 vol. 9, p. 181.
Lim M. Д., Nemoto E. M., Winter P. M. — J. Cereb. blood flow metab., 1983.
Suppl. 1, p. 351—352.
Lin S.-R., O'Connor M. J., Fischer H. W. et al. — Invest. Radiol., 1978 vol 13,
p. 490. '
Lin S.-R., O'Connor M. J.. King A. et al. — Stroke, 1979, vol. 10, p. 13—20.
Lissac J., Jacquot Ch., Labrousse J. et al. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 244.
Ljunggren В., Norberg K., Siesjo B. K. — Brain Res., 1974a,'vol. 77, p 173.
Ljunggren В., Ratcheson R. A., Siesjo В. К. — Brain Res., 1974b, vol 73 p. 291.
Ljunggren В., Schutz H., Siesjo B. K. — Brain Res., 1974c, vol. 73, p 277.
30*
467

i£junggren В., Brown R. M. Monoamine metabolism in rat brain after increased
intracranial pressure. — In: Intracranial Pressure II. Berlin: Springer—
Verlag, 1975, p. 189—194.
LSfgren 0. — Acta anaesth. scand., 1979, vol. 23, p. 534.
■Lombard J. H„ Kaminski R. P., Stekiel W. J. — Microvasc. Res., 1981, vol. 21,
p. 332.
Lossinsky A. S., Garcia J. H., Iwanowski L. et al. — Acta neuropath., 1979, vol.
47, p. 105.
Lowery B. D., Cloutier Ch. Т., Carey L. C — Clin. Res., 1970, vol. 18, p. 500.
Luechetti F., Cagossi M., Bolognini S. et al. — Acta med. romanu, 1979, vol. 17,
p. 91.
Lund N.. Lewis D. H., Lofstrom J. B. et al. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 234.
Lust W. D., Mrsulja В. В., Mrsulja B. J. et al. — Fed. Proc, 1975, vol. 34, p. 346.
Lust W. D., Goldberg N. D., Passonneau J. V. — J. Neurochem., 1976, vol. 26,
p. 5.
McGijf J. C, Baer Ph. G. — Ann. Rev. Physiol., 1980, vol. 42, p. 589.
McGiff I. C, Quelly I. — Clin. exp. Hypertens., 1980, vol. 2, p. 729.
McKeown S. R. — J. Neurochem., 1979, vol. 32, p. 391.
McMichan Y. C, Rosengarten D. S., McNeur J. C. et al. The incidence of
pulmonary insufficiency following major trauma: its relation to blood
transfusion, thrombocytopenia and proteolytic inhibition. — In: Acute care/Eds.
S. M. Tavares, R. Frey. Berlin etc.: Springer—Verlag, 1979, p. 161—166.
McNamara J. O. Human hypoxia and seizures: effects and interactions. — Adv.
Neurol., 1979, vol. 26, p. 137—143.
Magalini S. I. — Minerva anest, 1978, vol. 44, p. 703.
Maier-Haujf K., Kempski O., Unterberger A. et al. — In: Treatment of cerebral
edema/Eds. A. Hartmann, M. Brock. — Berlin: Springer—Verlag, 1982,
p. 31-35.
Majdandsic I., Lange D., Schuster H. P. et al. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9,
P. 243.
Majewska M. D., Strosznajder I., Lazariewicz J. — Brain Res., 1978, vol. 158,
p. 423.
Maker H. S., Lehrer G. M. Effect of ischemia. — In: Handbook on neurochemi-
stry. New York: Plenum Press, 1970, vol. 4, p. 267—310.
Malmberg P. O., Hlastala M. P., Woodson R. D. — J. appl. Physiol., 1979, vol. 47,
p. 889.
Malon M., Prior P., Scholtz С L. — J. Neurosurg. Psychiat., 1981, vol. 44, p. 924.
Mann D. M. A. — Acta neuropathol., 1978, vol. 42, p. 149.
Manwaring D., Currezi J. W. — Ann. Surg., 1980, vol. 192, p. 103.
Margenet A., Guerrini P., Romano Ph. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 205.
Markwardt F., Novak G., Meerbach W. et al. — Thromb. Diath. Haemorrh., 1975,
vol. 34, p. 513.
Martin B. A., Dahlby R., Nicolls I. et al. — J. appl. Physiol., 1981, vol. 50,
p. 1306—1312.
Martinez L. R., Holland S., Fitzgerald J. et al. — Resuscitation, 1979, vol. 7,
p. 109.
Masera J., Criado A., Argas M. et al. Effects of moderate-volume transfusions
on pulmonary function. — In: World 7th congr. of Anaesthesiologists.
Hamburg, FRG, Sept. 14—24. Abstr. Amsterdam: Excerpta medica, 1980, p. 562.
Maseda J. Criado A., Gilsanz F. et al. Haemodynamic effects of moderate-volume
transfusions. — In: 7th World congr. of anaesthesiologists. Hamburg. FRG.
Sept. 14—24, 1980. — Amsterdam: Abstr. Excerpta medica, 1980. p. 562.
Matsuki A., Oyama T. — Anaesthesiol. Intensivmed., 1980, Bd 132, s. 170—183.
Matthias F. R. — Therapiewoche, 1979, Bd 29, s. 4466.
Mchedlishvilli G. I., Nikolaishveilli L., Itkis M. — Stroke, 1979, vol. 10, p. 52.
Medegard A., Tennische E., Haljamae H. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 233.
de Medio G. E., Goracci G., Horrocks L. A. et al. — Ital. J. Biochem., 1980, vol. 29,
p. 412.
Meencke H.-J., Schneider H., Stoltenburg-Didinger G. Thalamuschaden nach
Herzkreislaufstillstand und Reanimation. — In: Aktuelle Probleme der Neu-
ropathologie/Eds. K. Jellinger, H. Joss. Wien, 1978, Bd. 4, S. 138—147.
468
Megwire N. W„ Spragg R. G., Cohen A. B. et al. — J. clin. Invest 1982 vol 69
p. 543-553.
Meldrum B. S. —TINS, 1985, vol. 8, p. 47—48.
Meletti M., Sarcinelli L., Olivieri L. et al. — Acta Anaesth. ital. 1979 vol 30
p. 403. ' * '
Mery I. P., Kanfer A. — Nouv. Presse Med., 1981, vol. 10, p. 3291—3292.
Messmer K. — Anesth. Analg. Reanim., 1976, v. 33, p. 509.
Messmer K. Acta anaesth. scand., 1981, vol. 25, Suppl. 72, p. 24.
Metier E. I., Yanagihara T. — Brain Res., 1979, vol. 161, p. 481.
Mezzetti M., Pellegrini G. — In: Lung lipid metabolism, mechanisms of its
regulation and alveolar surfactant. — Proc. Int. Symp. Sofia, 1978, p 334—
344.
Michael J. R., Cuerci A. D., Koenler R. C. et al. — Circulation, 1984, vol 69,
p. 822-835.
Michel R. P., Laforte M., Hogg J. C. — J. appl. Physiol., 1981, vol. 50 p. 1227—
1235.
Michenfelder J. D. — Anesthesiology, 1982, vol. 87, p. 74—75.
Miller C. L., Alexander K., Lampard D. G. et al. — Stroke, 1980a, vol. 11, p. 534.
Miller C. L., Alexander K., Lampard D. G. et al. — Stroke, 1980b, vol. 11, p. 542.
Mirotvorskaya G. N. — Resuscitation, 1979, vol. 7, p. 263.
Mitro A., Mozes S., Marsala J. et al. — J. Hirnforsch., 1981, vol. 22, p. 217.
Mittelmayer Ch., Riede V. N. — Prax. und Klin. Pneum., 1980, Bd 34, S. 251—
263.
Mittelmayer Ch., Riede V. N., Bleyl V. et al. — Verh. dtsch. Ges Path., 1978,
Bd 62, s. 60.
Mittelmayer Ch., Riede V. N., Sandritter W. — Path. Res Pract., 1979, vol. 165,
p. 287.
Mabe H., Blomqvist P., Siesjo B. K. — J. cereb. blood flow metab., 1983, vol. 3,
p. 409—114.
Moncada S., Vane J. R. — J. Med. Chem., 1980, vol. 23, p. 591—593.
Montanari G., Corbucci C. G., Gasparetto A. — Minerva anest., 1979, vol. 45,
p. 519.
Moore F. D., Lyons I. H., Pierce E. C. et al. Post-traumatic pulmonary
insufficiency. Pathophysiology of respiratory failure and principles of respiratory
cure after surgical operations, trauma, hemorrhage, burns and shock.
Philadelphia—London—Toronto: W. B. Saunders Company, 1969, 490 p.
Moore E. E., Moore J. Д., Galloway A. C. et al. — Surgery, 1979, vol. 86 p 590.
Morad M., Maylie J. — Chest, 1980, vol. 78, p. 166—173.
Morawetz R. В., Crowell R. H., De Girolami U. et al. — Fed. Proc, 1979 vol, 38,
p. 2493.
Morgan D., Cumberbatch M„ Ramasannjiyer S. — Miner, a. Electrol. metab,
1981, vol. 5, p. 233.
Morig J., Saldeen T. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 148.
Morillo L. E., Tulloch J. W., Gumnit R. J. et al. — Arch. Neurol., 1983, vol 40,
p. 287—289.
Morimoto K., Yanagihara T. — Stroke, 1981, vol. 12, p. 105.
Moscatelli R., Delogw G., Pavoni P. et al. — Minerva anest., 1979, vol. 45, p. 579.
Moschetta C, Montanari G., Corbucci G. et al. — Minerva anest. 1978 vol 45
p. 601.
Moskowitz M., Kiwak K., Hakimian K. et al. — Neurology, 1984, vol. 34,
Suppl. 1, p. 261.
Massakowski M. J. Cerebral circulation disturbances in various hypoxic
conditions. — Adv. Neurol., 1978, vol. 20, p. 161—171.
Mossakowski M. I., Gajkowska B. — Neuropatol. pol., 1984, vol. 22, p. 347—366.
Mossakowski M. J„ Zelman J. B. — Neuropatol. pol., 1979, vol. 17, p. 85.
Mrsulja B. B. — In: Pathophysiology of cerebral energy metabolism/Ed. В. В.
Mrsulja. New York: Plenum Press, 1979, p. 47—59.
Mrlulja В. В., Djuricic B. M., Cvelic V. et al. — Adv. Neurol., 1980, vol. 28,
p. 217-230.
Mrlulja В. В., Mrsulja B. 1., Spatz M. et al. — Brain Res. 1976, vol. 104, p. 373.
Mrlulia В. В., Ueki Y., Wheaton A. et al. — Brain Res., 1984, vol. 309, p. 152.
469

Mullie A., Lust P., Penninckx J. et al. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 399—
400.
Mutch W. A. C, Hansen A. J. — J. Cereb. blood flow metab., 1984, vol. 4, p. 17—
27.
Myers R. E. A unitary theory of causation of anoxic and hypoxic brain
pathology. — Adv. Neurol., 1979, vol. 26, p. 195—213. ,
Myers R. S., Kopf G. S., Mirvis D. M. — Stroke, 1980, vol. 11, p. 389.
Narins R. G., Jones E. R., Stom M. G. et al. — Amer. J. Med., 1982 vol. 72^
p. 496—520.
Needleman P., Brjan В., Wjche A. et al. Prostaglandins, 1977, vol. 14, N 5,.
p. 897.
Neely J. R., Fenvray D. — Amer. J. Path., 1981, vol. 102, p. 282.
Nemoto E. M. — Crit. Care Med., 1978, vol. 6, p. 203.
Nemoto E. M. Studies on the pathogenesis of ischemic brain damage and its-
amelioration by barbiturate therapy. — In: Brain and heart infarct II/Eds.
K. J. Zulch, W. Kaufmann, K.-A., Hossmann, V. Hossmann. — Berlin:
Springer—Verlag, 1979, p. 306—317.
Nemoto E M., Erdmann W., Strong E. et al. — Stroke, 1979, vol. 10, p. 44.
Nemoto E, M., Frinak S., Taylor F. — Crit. Care Med., 1979, vol. 7, p. 339.
Nemoto E. M., Hossmann K.-A., Cooper H. K. — Stroke, 1981, vol. 12, p. 666.
Nemoto E. Jackson D. D., Willy J. et al. — Crit. Care Med., 1981a, vol. 9,.
p. 183.
Nemoto E M., Shiu G. K., Bleyaert A. L. — Crit. Care Med., 1981b, vol. 9, p. 397.
Nemoto E, M., Frinak S. — Stroke, 1981, vol. 12, p. 77.
Neuhof H. Mittermayer Ch. Freundenberg N. — Verh. Dtsch. Ges. Path., 1978,
Bd 62, S. 80.
Newberg L. A., Steen P., Milde J H., Michenjelder J. D. — Stroke, 1984, vol. 15,
p. 666—671.
Kgai S. H. — New Engl. J. Med., 1980, vol. 302, p. 564.
Nordstrom C.-H., Siesjd B. K. — Stroke, 1978, vol. 9, p. 327.
Nordstrom C.-H., Rehncrona S., Siesjo B. K. — Stroke, 1978a, vol. 9, p. 335.
Nordstrom C.-H., Rehncrona S„ Siesjo B. K. — J. Neurochem., 1978b, vol. 30,.
p. 479.
Northrup W. F., Humphrey E. W. — Surgery, 1978, vol. 83, p. 264—273.
Novelli G. A. — Minerva anest, 1979, vol. 45, p. 453.
Nunn J. F. Applied respiratory physiology. London: Butterworth, 1977. —
524 p.
Nyberg-Hanson R., Zeken A. C, Tenstad O. — J. Neurol., 1978, vol. 218, p. 97.
Obeso J. A., Gragui M. I., Marti-Masso J. F. et al. — J. Neurol. Neurosurg. Psy-
chiat., 1980, vol. 43, p. 63.
O'Brien M. D. — Stroke, 1979, vol. 10, p. 623.
O'Conner M., Welsh F., Marcy V. et al. — Acta neurol. scand., 1979, vol. 60,
Suppl. 72, p. 280.
Opitz E.. Schneider M. — Ergebn. Physiol. Biochim. exp. Pharmacol., 1950, Bd 46„
S. 126.
Ostenda M., Gadamski R. — Neuropatol. pol., 1980, vol. 18, p. 619.
Paccioretti M. J., Block L. H. — Clin. Pharmacol. Ther., 1980, vol. 27, p. 803—
804.
Pagni E. ~ Minerva anest, 1980, vol. 46, p. 1001.
Pampiglione D. — Electroenceph. clin. Neurophysiol., 1967, vol. 23, p. 398.
Pappius H. M., Fujimoto F., Nishimoto K. et al. Cerebral water and electrolyte
content following ischemia and blood brain barrier disturbances. — In:
Pathophysiology of cerebral energy metabolism/Ed. В. В. Mrsulja. — New-
York: Plenum Press, 1979, p. 91—98.
Parry G. /., Brown M. J. — Neurology, 1980, vol. 30, p. 486.
Paschen W. Hossmann K.-A., van der Kerckhoff W. — J. Cereb. blood flow
metab., 1983, vol. 3, p. 321—329.
Pastuszko A., Wilson D. F., Erecinska M. — J. Neurochem., 1982, vol. 38, p. 1657—
1667.
Perry E. K., Perry R. H. — Life Sci., 1983 vol. 33, p. 1733—1743.
Petit J., Coulombe G., Hubsher С et al. — Cah. Anesth., 1978, vol. 26, p. 585.
470
Petito С. К., Pulsinelli W. A. — J. Neuropatho]. exp. Neurol., 1984, vol 43,
p. 141—153.
Petito С. К., Pulsinelli W. A. — J. cereb. blood flow, metab. 1984 vol 4,
p. 194-205.
Pfeiffer M., Doehn M„ de Heer K. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p 207.
Plowvier В., Ronget J., Prin L. et al. — Lille Med., 1978, vol. 23, p. 110—112.
(Plum F., Posner J.) Плам Ф., Познер Дж. Диагностика ступора и комы. —
Пер. с англ. — М.: Медицина, 1986, 543 с.
Plum F., Posner J. В., Hain R. F. — Arch, intern. Med., 1962, vol. 110, p. 18.
Pottecher В., Pottecher Th., Goetz M. L. et al. — Ann. Anesth. frans., 1979,
vol. 20, p. 610.
Pawner D. J., Pinkus L. R., Grenvik A. Decision-making in brain death and
vegetative states. Multiple considerations. — In: Brain failure and
resuscitation/Eds. A. Grenvik, P. Safar. — New York etc.: Churchill Livingstone,
1981, p. 239—259.
'(Prior P.) Прайор П. Ф. Электроэнцефалограмма при острой аноксии мозга:
Пер. с англ. — М.: Медицина, 1979. — 344 с.
{Prior Р.) Прайор П. Ф. Мониторный контроль функций мозга: Пер. с англ.—
М.: Медицина, 1982, 328 с.
Pulsinelli W. A., Brierley J. В., Plum F. — Ann. Neurol., 1982a, vol. 11, p. 491—
498.
Pulsinelli W. A., Levy D. E., Duffy T. E. — Ann. Neurol., 1982b, vol. 11, p. 499—
509.
Pulsinelli W., Waldman S., Rowlinson D. et al. — Neurology, 1980, vol. 30,
p. 432.
Pulsinelli W. A., Waldman S., Rawlinson D„ Plum F. — Neurology, 1982, v. 32,
p. 1239—1246.
Putman С. Е.. Ravin С. Е. Intensiv. Care Radiol., Saint Louis, 1978, p. 148—162.
Ratliif N. В., Wilson I. W., Mikat E. et al. — Clin. J. Path., 1971, vol. 65, p. 325—
334 i
•Redl H., Schlag G. — Anaesthesist, 1980, Bd. 29, S. 552.
Regina G., Lupo L., Cardia G. et al. — Policlinico, Sez. Chir., 1979, vol. 86,
p. 1079-1083.
Rehncrona S., Abdul-Rahman A., Siesjo B. K. — Acta neurol. scand., 1979a, vol.
60, Suppl. 72, p. 294.
Rehncrona S., Folbergrova J., Smith D. S. et al. — J. Neurochem., 1980a, vol. 34,
p. 477.
Rehncrona S., Mela L., Britton С — Fed. Proc, 1979b, vol. 38, p. 2489.
Rehncrona S., Mela L., Siesjo B. K. — Stroke, 1979c, vol. 10, p. 437.
Rehncrona S., Rosen J., Siesjo B. K. — Acta physiol. scand., 1980b, vol. 110,
p. 435—437.
Rehncrona S., Siesjd В. К. Cortical and cerebrospinal fluid concentrations of
reduced and oxidized glutathione during and after cerebral ischemia. —
Adv. Neurol., 1979, vol. 26, p. 285—286.
Rehncrona S., Siesjd В. К. Metabolic and physiological changes in acute brain
failure. — In: Brain failure and resuscitation/Eds. A. Grenvik, P. Safar. —
New York, etc.: Chirchill Livingstone, 1981, p. 11—33.
Rehncrona S., Siesjd B. K., Westerberg E. — Acta Physiol, scand., 1978, vol. 104,
p. 453.
Rehncrona S., Westerberg E., Akesson В., Siesjd В. К. — J. Neurochem., 1982,
vol. 38, p. 84—93.
Reines H. D., Spiler K. M., Cooper J. F. et al. — Crit. Care Med.. 1981, vol. 9,
p. 148.
Reitbrock J., Lazarus G., Richter E. et al. — Brit. J. Anaesth., 1981, vol. 53,
p. 283.
Rinaudo J. В., Galilee P., Crevat A. et al. — Biomedicine, 1979, vol. 30, p. 215.
Risberg B. — Eur. Surg. Res., 1978, vol. 10, p. 373.
Rogel Sh., Hilewitz H. — Fed. Proc, 1978, vol. 37, p. 2718.
Rommelshein K„ Thelen M., Hiegemann E. — Prakt. Anasth. Wiederbeleb., 1979,
Bd 14, S. 117.
Rossanda M., Sganzarea E. — Brit. J. Anaesth., 1976, vol. 48, p. 753.
471

Rossowska M. — Neurochem. Res., 1979, vol. 4, p. 723.
Rothman S. M. — J. Neurosci., 1984, col. 4, p. 1884—1889.
Rudikoff M. Т., Maughan W. Z., Effron M. et al. — Circulation, 1980, vol. 61,
p. 345—352.
Ruedas G. Glomerular circulatory shiunt in the kidney of the hypovolemic
dog. — Rec. Adv. Microcirc. Res., 1981, N 20, p. 418—422.
Ruggerini Д, Mazzocchi F., Albini G. et al. — Minerva anest., 1979, vol. 45,
p. 687.
Rutherford R. Д., Satish A., Fleming P. W. — J. Trauma, 1979, vol. 19, p. 422.
Ogawa Д., Kimura Т., Fujita T. — Gunma Repts Med. Sci., 1980, vol. 17, p. 200.
Ogawa Д., Takano Y., Fujita T. — Cunma Repts. Med. Sci., 1980, vol 17, p. 206.
Sacks Г., Moldow C. F., Craddock P. R. et al. — J. clin. Invest., 1978, vol. 61,
p. 1161—1167.
Safar P. — Anesthesiology, 1980, vol. 53, p. 183.
Safar P. Resuscitation after brain ischemia. — In: Brain failure and
resuscitation/A. Grenvik, P. Safar. — New York—Edinburg: Churchill Livingston,
1981, p. 155—184.
(Safar P.) Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Пер. о
англ. — М.: Медицина, 1984. — 256 с.
Safar P., Vaagenes P. — In: Mechanisms of secondary brain damage/Ed. A. Bea-
thmann. London: Plenum Press, 1984.
Safar P., Stezoski W., Nemoto E. M. — Arch. Neurol., 1976 vol. 33, p. 91.
Saldeen T. — Path. Res. Pract., 1979, vol. 165, p. 221.
Schenkin A., Wretlind A. Parenteral nutrition. — In: World review of nutrition
and dietetics. Basel: Karger, 1975, vol. 21, p. 1—111.
Schlag G., Redl H. — Anaesthesist, 1980, Bd. 29, S. 606—612.
Schneider R. C, Zapol W. M., Carvalho A. C. — Clin. Rev. resp. Dis., 1980, vol.
122, p. 445—452.
Sanchez M. G., Finlayson D. С — Canad. Anaesth. Soc. J., 1978, vol. 25, p. 495.
Schumer W. — Ann. Surg., 1976, vol. 184, p. 333.
Schuster С J., Weil M. H., Besso J. et al. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 180:
Schuster H. P., Schonborn H., Lamer H. Schock: Entstehung. Erkennung. Uber-
wachung. — Behandlung. — Berlin—Heidelberg—New York: Springer—Ver-
lag, 1978. — 65 S.
(Schuster H. P., Schonborn H., Lauer H.) Шустер X. P., Шенборн X., Лауэр Х.
Шок: Возникновение. Распознавание. Контроль. Лечение; Пер. с англ. —
М.: Медицина, 1981. — 110 с.
Schutz E., Silverstein P. Д., Vapalathi M. et al. Arch. Neurol., 1973, vol. 29,
p. 408.
Scrascia E. — Minerva anest., 1978, vol. 44, p. 679.
Self art W. Parenteral Ernuhrung in der Praxis. — Berlin: Volk und Gesundheit,
1975 72 S
Selman W. Д., Spetzler R. F., Roski R. A. — Resuscitation, 1981, vol. 9, p. 189.
Shaller Ch. A., Jacques S., Shelden С H. — Surg. Neurol., 1980, vol. 14, p. 433.
Shapiro H. M. — Anesthesiology, 1985, vol. 62, p. 384—387.
Shin B. Insenhower N. N. McAslan Т. С et al. — Anesthesiology, 1979, vol. 50,
p. 262.
Shine K. I. — Amer. J. Path., 1981, vol. 102, p. 256.
Shires T. — Ann. clin. Res., 1977, vol. 9, p. 144—150.
Shoemaker W. C. Treatment of shock and trauma states: use of
cardiorespiratory patterns to define therapeutic Goals, predict survival and titrate
therapy. — In: Critical care medicine manual/Eds. M. H. Weil, P. L. Daluz. •»
New York: Springer—Verlag, 1978, p. 81—89.
Shoemaker W. С — Surg., Gynec. Obstet., 1971, vol. 132, p. 411—423.
Siemkowicz E., Gjedde A. — Acta physiol. scand., 1980, vol. 110, p. 225.
Siemkowicz E., Hansen A. J. — Stroke, 1981, vol. 12, p. 236.
Siemkowicz E., Hansen A. J. — Stroke, 1981, vol. 12. p. 236—240.
Siemkowicz E., Hansen A. J., Cjedde A. — Brain Res., 1982, vol. 243, p. 386—
390.
Siesjd В К. Brain energy metabolism. Chichester, — New York: J. Wiley a.
Sons, 1978. — 607 p.
472
Siesjd B. K. — J. Cereb. blood flow metab., 1981, vol. 1, p. 155—185.
Siesjd B. K. — J. Neurosurg., 1984, vol. 60, p. 883—908.
Siesjd B. K., Berntman L., Nilsson B. — Microvasc. Res., 1980, vol. 19, p. 158—
170.
Sikorska M. — Neuropatol. pol, 1980, vol. 18, p. 27.
Simmons D. H., Nash G., Brigham K. L. et al. — West J. Med,, 1979, vol. 130,
p. 218—235.
Simon R. P., Griffiths Т., Evans M. С et al. — J. Cereb. blood flow metab., 1984,
vol. 4, p. 350—361.
Smith J. D., Rosen L., Holmstrom F. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 187.
Smith M.-L., Kagstrdm E., Rosen L., Siesjd B. K. — J. Cereb. blood flow metab.,
1983, vol. 3, p. 543—546.
Snyder B. D., Hauser A., Loewenson R. B. et al. — Neurology 1980a, vol 30,
p. 1292.
Snyder B. D., Loewenson R. В., Gumnit R. J. et al. — Neurology, 1980b, vol. 30,
p. 52.
Snyder B. D., Ramirez-Lassepas M., Lippert D. M. — Neurology, 1977, vol. 27,
p. 807.
Snyder B. D., Ramirez-Lassepas M., Sukhum P. et al. — Stroke, 1979, vol. 10,
p. 135.
Sobotka P. — Activ. nerv. super., 1971, vol. 13, p. 250.
Sobotka P. Анестезиол. и реаниматол., 1980, № 6, с. 19.
Somjen G. G. Physiology of glial cells. — Adv. Physiol. Sci., 1981, vol. 3, p. 23—
43.
Spatz M., МШс D., Fujimoto T. et al. Transport phenomena in cerebral
ischemia. — In: Pathophysiology of energy metabolism/Eds. В. В. Mrsulja, Lj M.
Rakic, I. Klatzo, M. Spatz. — New York: Plenum Press, 1979, p. 143—153.
Stanski D. Д., Mihm F. G. Rosenthal M. H. et al. — Anesthesiology, 1980, vol. 53,
p. 169.
Staub W. С — Ann. Rev. Med., 1981, vol. 32, p. 291.
Steegman A. T. The neuropathology of cardiac arrest. — In: Pathology of the
nervous system/Ed. J. Mincker. — New York, 1968, vol. 1, p. 1005—1028.
Steen P. A. — Scand. J. clin. Lab. Invest., 1980, vol. 40, p. 205.
Stenn P. A., Gisvold S. E., Milde J. H. et al. — Anesthesiology, 1985, vol. 62,
p. 404—414.
Steen P. A., Michenfelder J. D. — Stroke, 1978, vol. 9, p. 140.
Steen P. A., Milde J. H. Michenfelder J. D. — J. Neurochem., 1978, vol. 31,
p. 1317.
Steen P. A., Newberg L. A. Milde J. H., Michenfelder J. D. — J. Cereb. blood
flow metab., 1983, vol. 3, p. 38—43.
Steen P. A., Newberg L. A., Milde J. H., Michenfelder J. D. — J. Cereb. blood
flow metab., 1984, vol. 4, p. 82—87.
Steer M. L., Mclnture D. E., Levine L. et al. — Nature, 1980, vol. 283, p. 194—
195.
Steinberg Д., Gueniau C, Scarna H. et al. — J. neurochem., 1984, vol. 43, p. 19—
24.
Stolz J. F. — Bull. Acad. Soc. lorr. Sci, 1979, vol. 18, p. 24—49.
Sugimoto Т., Ogawa M.s Shimasaki S. et al. — Anaesthesist, 1976, Bd 25, S. 51.
Sun G. J., Manning Д., Strosznajder I. — Neurochem. Res., 1980, vol. 5, p. 1211.
Suzuki Д.. Yamaguchi Т., Kirino T. et al. — Acta Neuropath., 1983a, vol. 60,
p. 207—216.
Suzuki Д., Yamaguchi Т., Choh-Luh Li. et al. — Acta Neuropath., 1983b, vol. 60,
p. 217—222.
(Sykes M. K., McNicol M. W., Campbell E. I. M.) Сайке М. К., Мак Никол М. У.,
Кэмпбелл Э. Дж. М. Дыхательная недостаточность: Пер. с англ. — М.,
1974. — 342 с.
Tamura A., Asano Т., Sano К. — Stroke, 1980, vol. 11, p. 487.
Tarin D., Lewis P. D., Wright N. A. et al. Heilungsmechanismen und ihre cli-
nischen folgen. — In: Folia traumatologica Geigy. — Basel: CIBA—Geigy
Ltd., 1980,—16 S.
Taylor M. D., Palmer С. С, Callahan A. S. — Exp. Neurol., 1982, vol. 76, p. 495.
473

Tekeres M. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 220.
Thomassen A., Wernberg M. — Acta Anaesth. scand. 1979, vol. 23, p. 143.
Thorp J. M., Richards W. C, Telfer A. B. — Anaesthesia, 1979, vol. 34, p. 64&
Thrall С L., Yanagihara T. — Brain Res., 1984, vol. 301, p. 179—183.
Todd T. R. J., Baile E., Hogg J. С — J. appl. Physiol., 1978, vol. 45, p. 298.
Todd M. M., Chadwick H. S., Shapiro H. M. — Anesthesiology, 1982, vol. 57„
p. 76—86.
Todd M. M., Dunlop B. J., Shapiro H. M. et al. — Stroke, 1981, vol 12, p. 808i
Toung Th., Broe P., Cameron J. et al. — Crit. Care Med., 1981, vol. 9, p. 257.
Toung Т., Saharia P., Mitzner W. et al. — Surg., Gynec, Obstet., 1978, vol. 147,
p. 518—524.
Traaner D. A. — Ped. Res., 1980, vol. 14, p. 844.
Trojan I., Penzes I., Kecskes L. et al. — Pneumon. hung., 1978, vol. 31, p. 1.
Vaagenes P., Cantadore R., Diven W. et al. — Anesthesiology, 1984, vol. 61,
p. A145.
Vaagenes P., Cantadore R., Safar P. et al. — Crit. Care Med., 1984, vol. 12,
p. 846—855.
Vaagenes P., Kjekshus J., Urdol P. — Anesthesiology, 1984, vol. 61. p. A124.
Valery С R. Use of blood components in the treatment of hemorrhagic shock.—
In: Acute fluid replacement in the therapy of shock. Conf. Key Biscayue,
Fla, May 31—June 2, 1973/Ed. Th. Malinin. — London: Stratton Intercont.
Med. Book, 1974, p. 119—137.
Valery С. Д., Yarnoz M., Vecchione J. I. et al. — Ann. thorac. Surg., 1980, vol. 30„
p. 527.
Van Harreveld A. Effects of spinal cord asphyxiation. — Progr Brain Res., 1964,.
vol. 12, p. 280-304.
Van Harreveld A. Brain tissue electrolytes. — Washington: Butterworths, 1966.—
133 p.
Van der Sande J. J., Emein I. J., Lindeman J.— J. Neurosurg., 1981, vol. 54,
p. 21.
Van Woert M. ff., Rosenbaum D. L'-5-Hydroxytryptophan therapy in
myoclonus. — Adv. Neurol., 1979, vol. 26, p. 107—113.
Vincent J.-L., Berre J., Delpierre G., et al. — Crit. Care Med., 1981, vol 9, p. 195.
Wagner K. R., Myers R. E. — Neurology, 1979, vol. 29, p. 546.
Washbarne J. D., Prucash M., Thistlethwaite A. et al. — Amer. Rev. resp. Dis.,
1982, vol. 125, N 4, Pt. 2, p. 281.
Watson B. D., Busto Д., Goldberg W. J. et al. — J. Neurochem., 1984, voL 42,
p. 268-274.
Webster R. O., Larsen G. L., Mitchell В. С — Amer. Rev. resp. Dis., 1982, vol.
125, p. 335—340.
(Weil M. H., Shubin H.) Вейлъ М. Г., Шубин Г. Диагностика и лечение шокат
Пер. с англ. — М.: Медицина, 1971. — 327 с.
Weil M. H. Principles of fluid challenge for routine treatment of shock. — In:
Critical care medicine manual/Eds. M. H. Weil, L. P. Daluz. — New York:
Springer—Verlag, 1978, p. 121—128.
Welsh F., Ginsberg M. D., Rieder W. et al. — Stroke, 1980, vol. 11, p. 355.
Welsh F., Johns R. A., Spatacco A. et al. — Acta Neurol, scand., 1979, vol. 60,
Suppl. 72, p. 362.
Welsh F. A., Sims R. E., McKee A. E. — J. cereb. blood flow metab., 1983, vol. 3,
p. 486—492.
Wender M., Kozik M., Adamczewska-Goncerewicz Z. et al. — Neuropatol. pol.,.
1980, vol. 18, p. 273.
Werb Д., Linton A. — Resuscitation, 1979, vol. 7, p. 95.
Westergaard E. — Acta Neuropathol. (Berl), 1977, vol. 39, p. 181.
White R. P., Chapleau Ch. E., Dugdale M. et al. — Stroke, 1980, vol. 11, p. 363.
Wiggers C. J. Physiology of shock. — New York: The commonwealth fund,
1950. — 459 p.
(Wilkinson A. W.) Уилкинсон А. У. Водно-электролитный обмен: Пер. с
англ. — М.: Медицина: 1974. — 335 с.
Williams D. В., Lyons J. H. — Gynec. et Obset., 1980, vol. 150, p. 315—321.
Williamson D. H. — Biochem. Soc. Trans., 1980, vol. 8, p. 497.
474
Wilson R. — Intens. Care Med., 1980, vol. 6, p. 89.
Wohns R. N. W., Kerstein M. D. — Crit. Care Med., 1982, vol. 10, p. 436—443.
Woodburg D. M. — Psych. Neurol. Neurochim., 1971, vol. 74, p. 91.
Wretlind A. — Surg. Clin. N. Amer., 1978, vol. 58, p. 1055.
Wright J. Д., Colby H. D., Miles P. R. — Arch. Biochem. Biophys., 1981, vol. 206,
p. 296-304.
Yamada Т., Stevland N., Kimura /. — Arch. Neurol., 1979, vol. 36, p. 225.
Yamamoto M., Shima Т., Uozumi T. et al. — Stroke, 1983, vol. 14, p. 977.
Yanagihara T. — J. Neurochem., 1976, vol. 27, p. 539.
Yoshida S. Busto R., Sautiso M., Ginsberg M. D. — J. cereb. blood flow metab.,
1984, vol. 4, p. 466—469.
Yosida Sh., Inoh S., Asano T. et al. —J. Neurosurg., 1980, vol. 53, p. 323.
Young R. Д., Shahani В. Т. Clinical neurophysiological aspects of post-hypoxic
intentio myoclonus. — Adv. Neurol., 1979, vol. 26, p. 85—105.
Yu M. C, Bakay L., Lee J. С — Acta Neuropath. (Berl.), 1972a, vol. 22, p. 222.
Yu M. C, Bakay L., Lee J .C. — Acta Neuropathol. (Berl.), 1972b, vol. 22, p. 235.
Zanello M., Nacher F. J. Castelli E. et al. — Minerva anest, 1979, vol. 45,
p. 435.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ СПИСОК
Волков А. В. Роль эндокринной системы в патогенезе реанимационного про*-
цесса после клинической смерти. — Автореф. дисс. докт. — М., 1985. —
33 с.
Ганнушкина И. В., Шафранова В. П., Федорова Т. Я. и др. Защитный эффект
антиоксиданта ионола при ишемии мозга с рециркуляцией в экспери*-
менте. — Пат. физиол., 1986, № 3, с. 36—38.
Гурвич А, М. Методологические вопросы нозологии постреанимационной
болезни. — Пат. физиол., 1985, № 6, с. 3—8.
Евтушенко А, #., Шаляпин Л. А., Разумов А, С. Влияние временной гипово^
лемии на раннюю постреанимационную централизацию
кровообращения и выживаемость животных, перенесших клиническую смерть. —
Бюл. экспер. биол., 1986, № 10, с. 402—404.
Евтушенко А. Я., Яковлев А. И. Регионарное распределение сердечного
выброса в динамике раннего постреанимационного периода. — Пат.
физиол., 1985, № 6, с. 9—12.
Есипова И. К., Байкова С. П. О механизме и сроках развития гиалиновых
мембран при острой респираторной недостаточности травматического*
происхождения. — Бюл. экспер. биол., 1985, № 12, с. 679—682.
Заржецкий Ю. В. Свойства и функциональное значение альфа-подобной
генерализованной электрической активности мозга, наблюдаемой в ран^
нем постреанимационном периоде. — Автореф. дисс. канд. — М., 1982.—
21 с.
Каменская В. Я., Носова Е. А. Оценка состояния системы кровообращения у
больных реанимационного отделения по данным автоматизированных
полиреографических обследований. — Анест. и реаниматол., 1986, № 4Г
с. 32—35.
Кожура В. Л, Изменения биосинтеза нуклеиновых кислот в коре мозга при
длительном геморрагическом шоке и в постреанимационном периоде. —
Анест. и реаниматол., 1986, № 4, с. 41—44.
Кожура В. Л., Новодержкина И. С, Абанипа Г. В. Влияние нормоволемиче-
ской гемодилюции на отек мозга в раннем постреанимационном
периоде после смертельной кровопотери (рукопись деп. в ВИНИТИ, № 6971—
13). — Бюл. экспер. биол., 1986, № 3. — 383 с.
Лобов В. В., Корпачев В. Г. Гемореологические факторы нарушений
мозгового кровообращения в раннем постреанимационном периоде. — Пат.
физиол., 1985, № 2, с. 55—58.
Малышев В. Д., Шаврин В. А. Особенности изменения центральной
гемодинамики и транспорта 02 у больных пожилого возраста с тяжелой
механической травмой. — Анест. и реаниматол., 1986, № 3, с. 34—36.
Международный симпозиум «Итоги и перспективы развития современной
реаниматологии», посвящ. 50-летию Института (Лаборатории) общей
реаниматологии АМН СССР. Материалы симпозиума, Москва, 16—18 сент.
1986 г. —М., 1986. —199 с.
Мутускина Е. А., Аврущенко М. Ш., Миротворская Г. Я. и др. Морфофунк-
циональная оценка воздействия трентала на перфузию коры мозга в
постреанимационном периоде. — Анест. и реаниматол., 1985, № 4, с. 39—
42.
Неговский В. А. Очерки по реаниматологии. — М.: Медицина, 1986. — 256 с.
Пылова С. И., Ткачук В. А. Активность аденилатциклазы и содержание
цАМФ в ткани мозга собак при клинической смерти и в
постреанимационном периоде. — Бюл. экспер. биол., 1985, № 10, с. 422—424.
476
Пермяков Я. К., Хучуа А, В., Туманский В, А. Постреанимационная энце*~
фалопатия. — М.: Медицина, 1986. — 336 с.
Самойлов М. О. Реакции нейронов мозга на гипоксию. — Л.: Наука, 1984.—
224 с.
Селезнев С. А., Худайберенов Г. С. Травматическая болезнь. Актуальные
проблемы. — Ашхабад: Ылым, 1984. — 224 с.
Симбирцев С. А., Беляков Я. А. Микроэмболия легких.— Л.: Медицина^
1986. —211с.
Тель Л. 3. Центральные нервные механизмы отека легких. — Автореф. дисс.
докт. — М., 1983. — 43 с.
Хамзина Я К. Влияние ацидоза на водно-электролитный обмен головного
мозга в постреанимационном периоде. — Автореф. дисс. канд. — Алма-
Ата, 1982. — 17 с.
Хачатрян С. А., Хачатрян К. А, Изменения в отдельных звеньях обмена ли-
пидов при умирании и оживлении организма в условиях
экспериментальной терапии. — Пат. физиол., 1986, № 2, с. 18—20.
Яковлев В. Я. Метаболические реакции адаптации головного мозга при
гипербарической кислородной терапии острой кровопотери. — Автореф.
дисс. докт. — М., 1985. — 33 с.
Badylak S. F.y Babbs Ch. The effect of carbon dioxide, lidoflazine and
deferoxamine upon long term survival following cardiorespiratory arrest in
rats. — Resuscitation, 1986, vol. 13, p. 165—173.
Czer L. S. C, Appell P., Shoemaker W. C. Pathogenesis of respiratory failure-
(ARDS) after haemorrhage and trauma. II. Cardiorespiratory patterns
after the development of ARDS. —Crit. Care Med., 1980, vol. 8, p. 513—519.
Dempsey R. Y., Roy M. W., Meyer K. et al. Development of cyclooxygenase and'
lipoxygenase metabolites of arachidonic acid after transient cerebral
ischemia. — J. Neurochem., 1985, vol. 64, p. 118—124
Feldmann E., Petito C. K., Pulsinelli W. A., Plum F. Delayer neuronal necrosis-
in ischemic human hippocampus. — Neurology, 1986i, vol. 36, suppl. 1,
p. 140.
Hanwehr R. von, Smith #.-£., Siesjo В. К. Extra- and intracellular ph during:
near—complete forebrain ischemia in the rat. — J. Neurochem., 1986, vol. 46,
p. 331—339.
Hossmann K.-A., Grosse Ophoff В., Schmidt-Kastner R. et al. Mitochondrial
calcium sequestration in cortical and hippocampal neurons after prolonged*
ischemia of the cat brain. — Acta neuropathol., 1985, vol. 68, p. 230—238.
Imdahl A., Hossmann K.-A. Morphometric evaluation of post-ischemic capillary-
perfusion in selectively vulnerable areas of gerbil brain. — Acta
neuropathol., 1986, vol. 69, p. 267—271.
Ledingham J. McA., Ramsay G. Hypovolemic shock. — Br. J. Anaesth., 1986,
vol. 56, p. 169—189.
Mossakowski M. J., Gadamski R. Influence of indomethacin on ischemic
alteration of CA1 sector of Ammon horn in mongolian gerbils. — Neuropath, pol.,
1985, vol. 23, p. 493—506.
(Vermjlen /., Verstraete M.) Фермилен Ж., Ферстрате М. — Гемостаз. — М.
Медицина, 1984. — 191 с.

POSTRESUSCITATION DISEASE
By V. A. Negovski, A. M. Gurvich, E. S. Zolotokrylina
2-nd revised and updated edition
Moscow, "Meditsina", 1987, 480 p., ill.
Readership: Resuscitologists, anesthesiologists, neuropathologists.
The second edition has been considerably Revised and updated with a good
deal of new information. Describes pathological alterations in the internal
organs, systems and the GNS. Presents principles of treatment of
postresuscitation disease and prevention of its complications Features evaluation methods of
Reanimated patient treatment prospects (prognostication).
Contents: PATHOLOGY OF INTERNAL ORGANS AND SYSTEMS.
Preresuscitation pathology. Postresuscitation pathology. PATHOLOGY OF THE
CENTRAL NERVOUS SYSTEM. Preresuscitation pathology. Postresuscitation
pathology. TREATMENT PREVENTION AND PROGNOSIS IN
POSTRESUSCITATION PERIOD. General principles of patient treatment in postresuscitation
period. Prevention and treatment of postresuscitation disorders of CNS functions,
Prognostication of final results of postresuscitation treatment of patients.
CONCLUSION. REFERENCES.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
ВВЕДЕНИЕ
3-
5
ЧАСТЬ I. ПАТОЛОГИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ . . . 10
Глава 1. Предреанимационная патология Ю
i.l. Быстрое умирание J*
1.2. Длительное умирание *'
Глава 2. Постреанимационная патопсгия , 27
2.1. Кровообращение ^о
2.2. Дыхание 44
2.3. Газы крови, транспортнаи функция крови, показатели гипоксии 53
2.4. Энергетический обмен 64
2.5. Кислотно-основное состояние • ^
2.6. Обмен воды и электролитов °3
2.7. Некоторые показатели состояния внутренней среды организма . 95
2.8. Осложненные формы течения постреанимационного периода . . 111
ЧАСТЬ II. ПАТОЛОГИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ . . . 143
Глава 3. Предреанимационная патология 143
3.1. Изменения метаболизма мозга при умирании 144
3.2. Изменения проходимости сосудов мозга при умирании . . . 168
3.3. Гипоксический отек мозга 172
3.4. Морфологические изменения ткани центральной нервной системы
при умирании 174
3.5. Изменения функций центральной нервной системы при умирании 183
Глава 4. Постреанимационная патология 195
4.1. Тканевые изменения 195
Мозговое кровообращение 195
Метаболизм мозга 214
Изменения водно-электролитного баланса. Отек мозга .... 237
Морфологические изменения ....
249
4.2. Функциональная патология ....
269
4.3. Структура и факторы постреанимационной патологии центральной
нервной системы 293
4.4. Эффект устранения действия патогенных факторов
постреанимационного периода (возможности увеличения сроков клинической
смерти) 330
ЧАСТЬ III. ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ
В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 368
Глава 5. Общие принципы печения больных в постреанимационном
периоде 368
5.1. Восстановление перфузии тканей 368
5.2. Коррекция нарушений дыхания и устранение гипоксии . , . 373
5.3. Коррекция нарушений кислотно-основного состояния .... 380
5.4 Коррекция водно-электролитных нарушений 383
5.5. Энергетическое обеспечение 389

5.6. Профилактика и коррекция нарушений коагулирующих свойств
крови 396
5.7. Профилактика и лечение «шокового легкого» 401
5.8. Профилактика и лечение острой почечной недостаточности . . 404
5.9. Проведение дезинтоксикационной терапии 407
5.10. Профилактика и лечение воспалительных, гнойных и септических
осложнении ...... 409
Глава 6. Профилактика и лечение постреанимационных нарушений
функций центральной нервной системы 417
Глава 7. Прогноз конечного результата лечения больных,
переживших реанимацию 422
7.1. Прогноз по состоянию центральной нервной системы .... 423
7.2. Прогноз по состоянию внутренних органов и систем .... 437
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 440
Список литературы 447
Монография
ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ НЕГОВСКИЙ
АЛЕКСАНДР МАРКОВИЧ ГУРВИЧ
ЕВГЕНИЯ СЕРГЕЕВНА ЗОЛОТОКРЫЛИНА
ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ
Зав. редакцией Ю. В. Махотин
Редактор Е. А. Гоголина
Художественный редактор С. М. Лыиина
Оформление художника В. Ф. Киселева
Технический редактор Л. А. Зубова
Корректор И. С. Парфенова
ИБ 4792
Сдано в набор 21.11.86. Подписано к печати 26.01.87. Формат бумаги 60x90Vie.
Бумага тип. № 1. Гарнитура обыкн. Печать высокая Уел печ. л. 30,0,
Усл. кр.-отт. 30,0. Уч.-изд. л. 34,82. Тираж 18 000 экз. Заказ Н 667. 'Цена 2 р. 20 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина»
101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8.
Московская типография Кв 11 Союзполиграфпрома при Государственном комитете
СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли
413105, Москва, Нагатинская, 1.