Пьер-Мари Гаже
Бернар Вебер

РЕГУЛЯЦИЯ И НАРУШЕНИЯ

РАВНОВЕСИЯ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА
ПОСТУРОЛОГИЯ

Регуляция и нарушения
равновесия тела человека

И. -М. Гаже и Б. Вебер

совместно с

Л, Бонъе, Ж. Боке, Ж.-И. Корню, Ж. Ферре,
К Маруччи, Ж. Пишои, А. Шайбелъ, М. Тупе,
Ф. Вильнев и Ф. Замфиреско

Сан кт-Петербу рг
Издательский дом СП6МАГ10
2008
УДК 612.886:616-07

ББК 52.5

Г 13

Перевод с французского:

Я. М. Мошко — Тапа Ас1геИ

В. Е. Беляева

Под редакцией

В. И. Усачёва

Издательство выражает благодарность за помощь и финансовую
поддержку:

руководителю Института остеопатической медицины (Санкт-Петер-
бург) И. А. Егоровой;

генеральному директору ЗАО ОКБ «Ритм» (Таганрог) Я. 3. Гринбергу;

руководителю научно-технического направления «Компьютерная ста-
билография», заведующему отделом С. С. Сливе.

Гаже П-М., Вебер Б.

Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека /
П.-М. Гаже, Б. Бебер [и др.] : пер. с французского под ред. Б. И. Усачё-
ва — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2008. — 316 стр., илл.

Р,- М. Са@еу е1 В.

РО8ТПКОТХЭС1Е. Кё^п1айоп е* Зсгё^ешепгз с!е 1а кгайоп скЬоиР

18ВКГ 978-5-98037-123-4

©Мазеоп, Рагхз, 1995, 1999, 2004

© Издательский дом СПбМАПО, 2008
РО8ТТТКОЬОС1Е

Кё^иТаНоп е( сктё$1етеп1.ч

<1е 1а зСайоп <1еЬои1

Р.-М. Оа^су еЬВ. \УёЬег

Айес 1а соИаЬогайоп Не

Р Воптег,]. Водие!,/.У. Сити, Ст. Реггеу\
С. МагиссЫ., /. Ргскоп, А. 8ске1Ъе1, М. Тоире$,
РР УШепеиуе ст' В. Хатргезсо

Рапе
МА880М
1995, 1999, 2004
Содержание

Предисловие к переводу третьего издания
па русский язык................................................11

Предисловие ко второму изданию-------------------------------    20

К читателю.......................................................23

Держаться стоя......................-----------------------------23

ГЛАВА I
ПОСТУРОЛОГИЯ...................................................25

Держаться стоя? Что за история’
Что за история? ............................................  25

История изнутри................................................25

Субъективный синдром пациентов с черепно-мозговой травмой___25

Знакомс гво с Ж.-Б. Бароном................................2Е>

Знакомство с Тадаши Фукуда.....................-............30

Динамика постурального клинического обследования........    31

Переход к действию; введение в иостурологию.................32

Знакомство с Мартыньшем да Кунья............................33

Знакомство с педологами-------------------------------------33

Знакомо во с Жаком Мейером..................................34

История снаружи...................—.....—----------------------35

Плодотворность линейных операторов..........................35

Заключение..................................................39

Обскурантизм, эпохи Просвещения.............................39

Плодотворность нелинейных операторов------------------      41

Заключение................................................  42

СИНДРОМ ПОСТУРАЛЬНОГО ДЕФИЦИТА ............................      42

От субъективного синдрома пациентов с черепно-мозговой
травмой..................................................   42

... к синдрому постурального дефицита ......................43
Клиническая концепция устройчивости
совместно с Ж.-И Корню.................................        44

Ньтовокружепие и неустойчивость...........................  45

Головокружение и равновесие.............................    45

Равновесие и устойчивость...................................46

Устойчивость и поза.......................................  48

1 1ОСТУРАЛБНАЯ СИСТЕМА......................................    55

Биомеханическая модель......................................57

Системная модель..........................................  59

Устойчивость и интеграция.............................      64

Динамическая нелинейная модель.........................     67

Клиническая гипотеза.................................       68

ГЛАВА 2

ПОСТУРАЛЬНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ..........................70

Проведение диагностики. Частный случай пациента..............  70

Постуральный опрос.............................................71

Итза......................................................  72

Стопы -...............................................      78

Зубы................................................        74

Шрамы.............................................          74

Проблемы с внутренними органами...........................  74

Окончание опроса............................................74

Перечень анормальных тонических ассимстрий. Клиническое
обследование...............................................    75

Основные принципы клинического постурального обследования....75

Исследовать постуральный тонус............................  75

Основные этапы клинического постурального обследования.........78

Состояние пациен га.........................................78

Посредством чего манипулировать постуральным тонусом пациента. 104

Кон 1 роль манипуляции.....................................112

Заключение по клиническому обследованию..................  118

С ГАБ11ЛО.МЕТРИЯ...................................................113

Принципы..................................................114

Инструмент: стандартизированная цифровая платформа.........116

Инетрпретация данных.......................................126

Заключение по клиническому и стабилометрическому обследованию.... 139

СИСТЕМАГИЗАЦИЯ ДА1 ШЫХ
О СИНДРОМЕ ПОСТУРАЛЬНОГО ДЕФИЦИТА...........................  189

Адекватное назначение. Изменения в процессе лечения...........142

Рекомендовать отцентрировать коррелирующие с текла.........143

Рекомендовать призм}'.-....................................148

Рекомендовать постуральные ортезы..........................144

Рекомендовать мануальноч'ерапевтическуто
или остеопатическую коррекцию..............................145

Рекомендовать самореабилитацию на неустойчивой платформе... 145
Рекомендовать сеансы оптокинс шческой стимуляции................146

Снизить психогенное влияние на шейную дисфункцию................146

Направить к специалисту по окклюзодонтии......................  147

Лечить рубцы..................................................  148

Наблюдать изменения......................-......................148

С призмой три месяца...................................-........148

Со стельками четыре недели......................................148

От лечения к диагностике.........................................  149

Пациент говорит, что он выздоровел или что ему стало лучше......149

Пациент говорил что лучше не стало..............................150

ГЛАВА 8

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ,
ИЛИ ИСТОРИЧЕСКАЯ КЛИНИКА...........................................151

Механик, который нс пользовался систематически реабилитационной
платформой при лечении призмами.................................152

Человек, который косо смотрел через очки............................157

Незадачливый спортсмен......................-......................159

Женщина, глаза которой объявили войну стонам.....................  162

Нарушение глазодвигательного равновесия.....-...................162

Ход лечения...—..............................................  -	168

Визуально-плантарный конфликт.................................  165

Мадонна с расшатанной вставной челюстью............................167

Цервикальная проблема...........................................167

Эволюция плантарного отношения................................  169

Челюстная проблема и постуральный тонус.........................170

Окуломоторика и постуральный контроль ........................  172

Жуткие очки пациентки Ф..........................................  178

Пациентка, у которой была тысяча пар очков.........................176

Зубные протезы господина Г.........................................179

Хромой пациент в очках.......—....................................181

Ванты госпожи А.................................................  -	184

Что ни день, то падение у пациентки с парусной стопой
Ф. Вилъмеа ....................................................................... .............................. 190

Историческая клиника...............................................198

ГЛАВА 4

ОБЛАСТИ ПРИЛОЖЕНИЯ.................................................195

Ноле нейропсихиатра..............................................  195

Постуральные расстройства у неврологических больных.............195

Психосоматика головокружений и нарушения равновесия
Г. Феррэ.....................................................197

Несколько замечаний по этиологии...............................205

Центральные головокружения...................................  207

Заключение —.................-......................—..........208

Стоа как основа постуральной области
Ф. Вияънвв.............................................-........208

[Клиническое ностуроподалыюс обследование.......................211
Постуроподальное лечение........................................213

Заключение......................................................217

Зрение и поза

К. /Иаруччи, Ф. Замфиреско......................................217

Опрос.........................................................  219

Офтальмологическое обследование.................................219

Постуральная призма.............................................222

Пос гуралыюе лечение при страбизме и функциональных амблиопиях .. 225

Заключение..................................................    225

Краниомандибулярные связи
Л. Боны............. ..........................................................  225

Несколько мало знакомых постурологам терминов.................  228

Опрею по височно-нижнечелюстным дисфункциям.....................229

Влияние положения челюстей на постуральный гопус: уточнения.....232

Заключение по стоматологическому обследованию ................  233

Ансамбль голова — шея.....................................      233

Затылочные тонические аемметрии и пронриопепри гпные

нарушения равновесия
Ж. Баке...................................................      236

Вводные замечания............................................   236

11роприоцептивные нарушения равновесия
и функциональные! нетравматические гемикрании..............  238

Клиническое обследование..................................      241

Еентгенологичес кое исследование..........................      245

Дифференциальная диагностика..................................  246

Анализ результатов и терапевтическая стратегия .................247

Глобальный анализ........................................       248

Заключение..............................................        250

Точка зрения ост еопата

А. Шайбелъ, М. ДеЛюшер....................................    ..250

Сгабилометрия является отражением остеопатической практики......250

Что остеопат находи г для себя в постурологии.................  252

Что постурология дает остеопатии .......................        254

ГЛАВА 5

ПОСТУРАЛЬНАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ВОЗРАСТА. ПОСТУРАЛЬНОЕ СТАНОВЛЕНИЕ.............................256

Постуральное восстановление в школьные годы

П Буржуа....................................................... 257

Поза, сколиотическое положение и сколиоз..........................260

Постуральное старение.........................................    262

Устойчивость и тактика бедра....................................262

Устойчивость и предупреждение падений...........................263

ГЛАВА 6

РЕАБИЛИТАЦИЯ......................................................264

Постура и манипуляция входами ................................    264

Платформа апломба...........................................    265
Платформа Бессу............................................   265

Ишадивидуальная забота об устойчивости
совместно с М. Тупе..........................	.................266

Карандаши.................................................    266

Текс мы.....................................................  966

Хронометр с долями секунд...................................  267

Толстая веревка............................................  267

Ступеньки, лесенки и площадки.................................967

Коврики из пенорезины.......................................  267

Баскетбольный мяч стандартного размера....................... 268

Большая грелка объемом 20 литров............................. 268

Батут.......................................................  268

Зеркало площадью 2 м* ........._ _	.................... 268

Барабан для лотерейных билетов............................... 268

Затемненные по бокам очки................................    269

Граненый зеркальный шар...................................    269

Управляемый подвижный фосфоресцирующий стержснм»............. 269

Линейка светодиодов, управляемая .электроникой................270

Мультисепсорная постурография..............................   270

Платформа с .магнитными датчиками............................ 270

Биологическая обратная связь...................................  271

Принцип ..................................................    271

Уровень сложности увеличивается от сеанса к сеансу..........  273

Использование постурографической обратной связи
в реабилитации патологии центральной нервной системы........278

На храни постурологии.........................................   276

Приложение 1

Центр давления и центр гяжест..................................... 278

Приложение 2

Пределы случайности вариаций с габилометрических параметров в зависимости
от их вероятности при сравнении результатов двух экспериментов
(Выдержки из Норм-85)...............................................  281

Приложение 8

Становление постурологии.........................................  283

Приложение 4

Проверка соответствия реакций платформы техническим условиям
Ж Биззо......... ................................................     285

Приложение 5

Нелинейный динамический анализ
Ж. Мартинери, П.-М. Гаже........................................      286

Приложение 6

Оценка динамической стабилизации центра давления стон по данным анализа
векторов с гатокинезиграммы

В. И. Усачёв.................................................    291
Приложение 7

Хартия иостурологов...........................  ...........  297

ЛИТЕРАТУРА.............................................      301
Предисловие к переводу третьего издания
на русский язык

Постурология является новой и пока ещё малознакомой для российс-
ких клиницистов областью медицинских знаний. Слово «розжига» пере-
водится с латинского языка как поза. Мощным стимулом к раскрытию
физиологических механизмов тонических и установочных реакций, обес-
печивающих позу и равновесие тела в условиях гравитации, явились пи-
онерские работы Пьера Жана Мари Флуранса (первая половина XIX века)
и Рудольфа Магнуса (начало XX века). Капитальный труд Магнуса «Ус-
тановка тела» (1924) способствовал развитию как экспериментальной,
так и клинической физиологии. К сожалению, перевод этой книги на рус-
ский язык увидел свет только в 1962 году.

Перевод на русский язык и подготовка к печати третьего издания кни-
ги Пьера-Мари Гаже и Бернара Вебера «Постурология. Регуляция и нару-
шения равновесия стоя» начались практически ещё до публикации его во
Франции. Этому способствовало личное знакомство с Пьером-Мари на Меж-
дународном симпозиуме «Посту рол огия. Поза и прикус», проводимом по
инициативе сотрудников Института остеопатической медицины СПбМАПО
в июне 2004 года в Санкт-Петербурге. Его обаяние, глубокие научные зна-
ния, гибкое творческое мышление, поражающее своей интуитивной про-
ницательностью, тронули всех участников симпозиума. С этого момента и
началась моя дружба, а также увлекательная переписка с автором «По-
ст урологии». Именно постурологии я обязан завершению своей трансфор-
мации из врача-оториноларинголога и специалиста в области вестибуло-
логии в человека с интегративным медицинским мышлением.

В книге идет речь о физиологических механизмах и нарушениях вер-
тикального положения тела человека, обусловленных тоническими ре-
акциями, что можно обозначить как основу посгурологии. Более слож-
ными представляются механизмы динамической стабилизации верти-
кального положения тела, которые практически невозможно уловить не-
вооружённым глазом в вертикальной лозе. И то и другое объективно оце-
нивается с помощью метода компьютерной стабилометрии. Поэтому ей
в книге уделено очень большое внимание.

Сложные явления описаны очень образно, увлекательно и доступно для
понимания любого человека. Это, безусловно, свидетельствует о таланте
авторов. Прочитав столь неординарную книгу, мало кто останется рав-
нодушным к дальнейшему познанию функции равновесия тела и исполь-
зованию постурологии в своей практике. Примечательно, что ее можно
читать как совершенно новую публикацию несколько раз, гак как ио мере
понимания постурологии из нее можно черпать все новые и новые глубо-
кие истины, которые первоначально мы не совсем готовы были воспри-
нять. В этой книге аналитически изложены основы всего, что еще пред-
стоит изучать в настоящем и будущем не одному поколению постуроло-
гов.

С разрешения авторов я изменил второе название книги на более бла-
гозвучный русский вариант: «Регуляция и нарушения равновесия тела».
Огромной честью для меня является исполнение желания Пьера-Мари
об описании методологии оценки динамической стабилизации вертикаль-
ного положения тела. Эта методология векторного анализа статокинезиг-
раммы, изложенная в приложении 6, выдержала серьезную проверку
в процессе проведения экспериментальных и клинических стабиломет-
рических исследований в Институте остеопатической медицины
СПбМАПО. Она заложена в программное обеспечение отечественного ком-
пьютерного стабилоанализатора «Стабилан-01 » (Таганрог) и с успехом
используется в клинической практике, а также для оценки общего фун-
кционального состояния организма при допусковом контроле.

Переводу на русский язык «Постурологии» по просьбе Пьера-Мари
Гаже предшествует рассказ об Илье Фаддеевиче Ционе. По его мнению,
это один из выдающихся российских физиологов второй половины XIX —
начала XX века, сформировавший основы представлений об интеграль-
ном чувстве человека — «чувстве пространства» — и раскрывший при-
чины искаженного восприятия пространства. Он первым показал возмож-
ность модификации положения тела отклонением оптической оси глаза
с помощью призмы, поведал нам о роли полукружных каналов в воспри-
ятии трехмерного пространства, о значении положения головы относи-
тельно тела и особенностях компенсации вестибулярных расстройств.
Этими открытиями И. Ф. Цион заложил теоретическую базу постуроло-
гии. Во Франции, где учёный прожил вторую половину жизни и немало
сделал для формирования дружеских и деловых отношений России
с Францией, его называли Эли де Сион (ЕНе <1е Суоп).

Владимир Иванович Усачёв,
доктор медицинских наук, профессор Института остеопатической медицины,
медицинский разработчик стабилометрииеских программ
ЗАО ОКБ «РИТМ», Таганрог
Илья, Фаддеевич Цион
(1842-1912)

Илья Фаддеевич Цион был неординарной и противоречивой личнос-
тью. Он обладал незаурядными способностями в области науки, литера-
турного творчества и преподавания. Судьба этого сильного и впечатли-
тельного человека в какой- го степени отражала процессы, происходящие
в то время в российской и отчасти европейской общественной жизни. Но
она также была и следствием особенностей его неуравновешенного, взрыв-
ного темперамента и неуживчивого характера.

В итоге многие его научные работы остались забытыми и не вошли
в научный оборот. Литература о жизни и научном творчестве Циона на
редкость немногочисленна.

Илья Фаддеевич Цион родился 13 (25) марта 1842 г. в местечке Тель-
ши Россиенского уезда Ковенской губернии (Каунасская область Литов-
ской республики).

Среднее образование он получил на У крайне. В 1858 г. закончил гим-
назию в Чернигове, поступил в Варшавскую медико-хирургическую ака-
демию. В 1859 г. Цион перевелся на недавно открывшийся медицинский
факультет Киевского университета св. Владимира, но не мог получить
там глубоких знаний. Желая получить полноценное медицинское обра-
зование и имея материальную поддержку со стороны семьи, вскоре он
переехал в Берлин, где поступил на медицинский факультет Берлинско-
го университета.

В Берлинском университете Цион нашел то, что он не мог найти ни
в Варшавской медико-хирургической академии, ни в Киевском универси-
тете. Он наконец получил прекрасную возможность учиться у квалифи-
цированных и талантливых педагогов, учиться в атмосфере, где не было
общественных потрясений и царила наука. Здесь все ему было по душе и
вызывало научный энтузиазм. Цион р>ешил не только получить диплом
Берлинского университета, но и завершить свое обучение в Берлине за-
щитой докторской диссертации. С этой целью он обратился к профессору
неврологии Р. Ремаку (1815-1865), который рекомендовал ему заняться
изучением патологии нервно-мышечного аппарата при хорее и исследо-
ванием связи хореи с ревматизмом и ревматическими поражениями сус-
тавов и сердца. Молодой человек с рвением принялся за дело и в 1964 г.
представил диссертацию, написанную па латыни: «Бе ейогеае шт!о1е е!
пехи сит гйеитаИзшо агНсгйогит, реп-е1 еп б о-с аг Ней бе» («Хорея и ее
связь с ревматизмом сочленений, воспаления околосердия и внутренней
оболочки сердца»). Диссертация была одобрена Ремаком и успешно за-
щищена Ционом в Берлинском университете в том же году.

После защиты диссертации Цион возвратился в Россию и для продол-
жения своей деятельности выбрал Санкт-Петербургскую медико-хирур-
гическую академию. Здесь он повторно защитил диссертацию и после ут-
верждения в мае 1865 г. в степени доктора медицины был определен на
кафедру душевных болезней, которой в го время руководил известный
профессор И. М. Балинский. Молодого и в высшей степени энергичного
человека на кафедре приняли хорошо и вскоре, в декабре 1865 г., коман-
дировали за границу на два года для подготовки к преподаванию душев-
ных и нервных болезней. В дальнейшем эта командировка была продле-
на еще на один год.

Цион смог исключительно продуктивно использовать предоставленную
ему заграничную командировку. Он посещал многочисленные клиники и
лаборатории. Его пытливый ум и желание добраться до основ патологии
быстро превратили начинающего невропатолога и психиатра в физиоло-
га-экспериментатора. Он довольно скоро отошел от неврологии и психиат-
рии и с. головой ушел в изучение физиологии, приступив к проведению
экспериментальных работ в этой области. Работа Циона была наиболее пло-
дотворной в трех лабораториях, возглавляемых крупнейшими учеными
того времени и сыгравших важную роль для становления его как ученого-
физиолога и экспериментатора. Это были германские физиологические ла-
боратории, руководимые Карлом Людвигом (1816-1895) в Лейпциге, Эми-
лем Дюбуа-Реймоном (1818—1896) в Берлине и лаборатория французского
физиолога Клода Бернара (1813-1878) в Париже. За три года пребывания
за границей Цион опубликовал 30 работ на трех языках (немецком, фран-
цузском и русском), что не может не вызвать восхищения.

В 1866 г. он открыл у кролика легог/з (Хергеявог (чувствительную ве-
точку блуждающего нерва, передающего в мозг информацию от бароре-
цепторов, расположенных в стенке аорты). Раздражение центрального
конца этого нерва вызывает рефлекторное расширение кровеносных со-
судов и резкое снижение кровяного давления. Это открытие было высоко
оценено Парижской Академией наук, на заседании которой работу пред-
ставлял Клод Бернар. Вместе со своим научным руководителем К. Люд-
вигом И. Ф. Цион был удостоен Монтионовской премии, а открытый им
нерв получил название «нерв Циона — Людвига».

Изучение иннервации сердца Цион продолжал и после отъезда из Лей-
пцига, где находились Физиологический институт и лаборатория К. Люд-
вига. Вместе со своим братом Моисеем он проводил исследования, кото-
рые смогли убедительно доказать, что симпатические волокна учащают
сердцебиение. Эта работа была начата в лаборатории Дюбуа-Реймона,
в Берлинском университете, а закончена в Париже у Клода Бернара.

Возвратившись в Россию в конце 1868 г., Цион приступил к работе
в Медико-хирургической академии на кафедре душевных болезней. Од-
нако теперь его научный профиль окончательно изменился, он стал фи-
зиологом-экспериментатором, прошедшим серьезную школу в авторитет-
нейших европейских научных центрах. Несмотря на молодость (ему было
всего 26) летнаучные достижения Циона позволяли рассматривать его как
зрелого и творческого исследователя.

По инициативе профессора кафедры анатомии человека и физиоло-
гии животных при Петербургском университете академика Ф. В. Ов-
сянникова в этом же 1868 г. Цион был избран советом университета при-
ват-доцентом для чтения лекций по физиологии и утвержден в должно-
сти лаборанта при физиологическом кабинете университета.

Цион оказался талантливым лектором. Его лекции производили на сту-
дентов очень сильное впечатление. И. П. Павлов, который тогда был сту-
дентом естественного отделения физико-математического факультета
университета, писал: «Такой учитель не забывается всю жизнь. Под его
руководством я сделал мою первую физиологическую работу».

Во время работы в университете Цион принял участие в конкурсе,
объявленном Парижской академией наук, на лучшее сочинение на тему
о применении электричества в медицине. За эту обзорную монографию,
написанную на французском языке, Цион был награжден Парижской ака-
демией наук золотой медалью. Это была уже вторая награда, полученная
Ционом во Франции.

В 1870 г. Цион был избран экстраординарным профессором кафедры
анатомии человека и физиологии животных Петербургского универси-
тета. Вскоре после этого встал вопрос о приглашении его в Медико-хи-
рургическую академию на должность ординарного профессора кафедры
физиологии, которая оказалась вакантной после ухода И. М. Сеченова.
Именно Сеченов рекомендовал на оставляемую им кафедру физиологии
Циона, как наиболее перспективного и талантливого физиолога России
того времени. 20 августа 1872 г. Высочайшим приказом по военному ве-
домству Илья Фаддеевич Цион был назначен ординарным профессором
по кафедре физиологии Медико-хирургической академии.

В январе 1873 г. Цион читал актовую речь на тему: «Сердце и мозг».
Обычно в Академии актовая речь предлагается профессору, который под-
водит итог своей научной деятельности на кафедре. В данном случае ее
произносил тридцатилетний профессор — руководитель кафедры в са-
мом начале своей работы в академии. В основу этого выступления были
положены результаты исследований автора о нервной регуляции сердеч-
но-сосудистой системы, выполненные в лабораториях Карла Людвига,
Дюбуа-Реймона и Клода Бернара. Докладчик подчеркивал, что сердце
являеася своего рода «органом чувства», что оно снабжено чувствитель-
ными нервными окончаниями, которые возбуждаются при деятельнос-
ти сердца и посылают импульсы в мозг, а оттуда идут ответные импуль-
сы к органам кровеносной системы. В результате осуществляется само-
регуляция работы этой системы.

В Медико-хирургической академии, как и в университете, И. Ф. Цион
энергично занялся оснащением кафедры аппаратурой и инструментами
для физиологических исследований. Он не только читал лекции студен-
там, но и, по просьбе врачей, организовал частный вечерний курс экспе-
риментальной физиологии дыхания и кровообращения. Уже в своей пер-
вой лекции молодой профессор дал студентам Медико-хирургической ака-
демии представление о фундаментальном значении физиологии для ме-
дицины. Он заявил: «Судьба медицины неразрывно связалась с судьбой
физиологии, медицина стала в обширном значении этого слова принад-
лежать физиологии». Свои лекции Цион застенографировал и опублико-
вал в качестве учебника физиологии «Курс физиологии» в двух томах
в известном петербургском издательстве Риккера. Первый том вышел
в 1873 г., а второй — в 1874 г. Позже, в 1876 г., находясь за границей,
в дополнение к своему руководству по физиологии Цион издал на немец-
ком языке монографию по методике физиологических эксперименгов
(МеПюсйс бег рйуаюк^зсйеп ЕхреНтепЪе ипс! Угчщес Попев пн! АПаз.—
СИсйзеп-81.Ре1егЪиг^: Шсекег, 1876).

Во время работы в Медико-хирургической академии Цион выполнил
одно из своих капитальных научных исследований — «Об отправлениях
полукружных каналов и об их роли в образовании наших представлений
о пространстве». Этот труд из 94 страниц был напечатан в четырех номе-
рах (кн. № 4-7) «Военно-медицинского журнала» за 1879 г., когда Цион
уже не работал в академии. Размышляя об открытии Флуранса, он пи-
сал: «... научное открытие только тогда становится вполне плодотворным,
когда оно сопровождается другими научными трудами, могущими под-
готовить наш ум к его полному пониманию». Цион обратил внимание на
то, что только одно расположение трех полукружных каналов в соответ-
ствии с тремя измерениями пространства указывает на их роль в способ-
ности человека ориентироваться в этом пространстве. Он справедливо от-
рицал возможность свободного смещения эндолимфы в полукружных
каналах, обосновывая это противоречием законам гидродинамики. Он
рассматривал полукружные каналы во взаимосвязи с глазодвигательны-
ми центрами и глазодвигательным аппаратом. Изучая компенсацию фун-
кции после угнетения или разрушения полукружных каналов и всего
ушного лабиринта на лягушках, кроликах и голубях, Цион установил
важнейшую закономерность: через несколько месяцев после делабирин-
тации (даже односторонней) восстанавливается только способность сто-
ять и ходить. Способность летать утрачивается навсегда.

Пребывание Циона на кафедре оказалось непродолжительным. При-
чиной этого были его характерологические особенности, проявившиеся
в разногласиях с рядом членов Конференции Академии и е углубляю-
щемся конфликте со студентами.

Чуть ли не с первой лекции он начал развенчивать своего предшествен-
ника Сеченова, который был инициатором приглашения Циона на ка-
федру Академии. Он критически относился к известной книге Сеченова
«Рефлексы головного мозга». В отличие от Сеченова, Цион ограничивал
область применения рефлекторной теории только низшими этажами цен-
тральной нервной системы. Передний отдел мозга ({е1епсер&а1оп) для него
был местом нахождения (седалища) свободной воли. Такое отношение к
И. М. Сеченову вызывало неприятие и протест со стороны студентов. К
тому же в Петербурге начались массовые политические волнения студен-
тов, и военный министр рекомендовал Циону на время оставить Петер-
бург до разрешения конфликта. Цион уехал в Париж на два месяца. Од-
нако попытки найти компромисс со студентами и большинством членов
Конференции Академии не увенчались успехом. Цион вынужден был
окончательно отказаться от деятельности в Академии и, приняв пригла-
шение Клода Бернара, снова уехал в Париж.

Начинался новый период жизни Циона. Клод Бернар предоставил ему
возможность работать в своей лаборатории, однако он не мог предложить
ему оплачиваемую должность. Учитывая научные заслуги Циона, после
увольнения из Академии в 1975 г. его оставили при Главном Военно-Ме-
дицинском Управлении с производством жалования, положенного по
штату чиновникам для поручений V класса. Ио этих денег не хватало, и
Цион вынужден был искать средства к существованию и материальному
обеспечению возможности проведения научных исследований. В этот
трудный для Циона период жизни к нему на помощь пришел его старый
знакомый М. П. Катков — известный московский журналист и издатель
журнала «Русский вестник» и газеты «Московские ведомости». Он пред-
ложил Илье Фаддеевичу заняться журналистикой и обещал содействие в
издании его работ. Вначале это были статьи, посвященные популяриза-
ции науки, а также ее истории, и биографии ученых, а затем, обладая
широкой эрудицией и прекрасно владея словом, Цион стал писать ста-
тьи и книги по политическим и финансовым вопросам.

В Париже, работая у Клода Бернара, Цион привел е порядок свои пре-
жние работы и опубликовал их. Он также проводил эксперименты, ис-
следуя физиологическую связь между слуховым нервом и двигательным
аппаратом глаза, периферические органы чувства пространства, приме-
нение телефона для физиологических исследований, и публиковал их ре-
зультаты.

10 февраля 1878 г. скончался Клод Бернар, руководитель кафедры и
физиологической лаборатории Коллеж де Франс. Для участия в конкур-
се на замещение вакантной должности Циону необходимо было иметь
ученую степень доктора медицины Франции. Он невероятно быстро обоб-
щил все свои работы по изучению функции полукружных каналов, вы-
полненные в Медико-хирургической академии, и 1 апреля 1878 г. защи-
тил диссертацию на гему: «Экспериментальные исследования функций
полукружных каналов и их роль в образовании понятия пространства»
на медицинском факультете Парижского университета (Сорбонны). Од-
нако на кафедру в Коллеж де Франс, освободившуюся после смерти Кло-
да Бернара, избрали профессора кафедры физиологии Сорбонны Поля
Бера (1833-1886), ученика Клода Бернара, известного своими исследо-
ваниями о влиянии барометрического давления на функции организма.
Для Циона это было очередным тяжелым ударом судьбы.

Лишившись лаборатории и возможности продолжать эксперименталь-
ные исследования, Цион на долгое время практически отошел от Наи-
ной работы в области физиологии. Средства к существованию он получал
от своей журналистской и популяризаторской деятельности. Катков про-
должал поддерживать Циона и, протежируя его как видного журналис-
та России и Франции, известного своими статьями по политическим и
экономическим вопросам, познакомил Циона с российским министром
финансов И. А. Вышнеградским, видным ученым, инженером-механи-
ком, бывшим прос^ессором Михайловской артиллерийской академии
в Петербурге. Вьпинеградский предложил Циону должность чиновника
для особых поручений при Министерстве финансов с целью выгодного
размещения на парижском рынке русских государственных бумаг. Цион
получил чин действительного статского советника, что согласно россий-
ской «Табели о рангах» соответствовало чину генерал-майора и давало
право на потомственное дворянство. До 1895 г. Цион активно занимался
этой деятельностью. В конце XIX в. наметилась тенденция к заключе-
нию франко-русского союза. Он был необходим как противовес Тройствен-
ному союзу Германии, Австро-Венгрии и Италии, сложившемуся в 1879-
1882 гг. и имевшему целью гегемонию в Европе и передел мира и его ко-
лоний. Цион и его московский друг и покровитель Катков были сторон-
никами сближения России и Франции и оба содействовали этому своей
журналистской деятельностью, а также усилиями для получения перво-
го французского займа для России. О чрезвычайно активной гражданс-
кой позиции Ильи Фаддеевича Циона говорит открытое письмо Импера-
тору Николаю II в 1905 г. «Как установить в России правовой государ-
ственный строй? Записка на Высочайшее Имя. Что делать государю? Как
быть оппозиции?» (Рагю: Нааг е! 84е1пег1, внес. ЕтсЫег, 1905. — XVII.—
75 р.).

Однако при заключении договора о французском займе для России
Цион получил от парижских банкиров большую комиссию — несколько
сотен тысяч франков (о чем упоминал в своих мемуарах С. Ю. Витте).
Когда в 1895 г. это стало известно Вышнеградскому, он потребовал при-
езда Циона в Россию для объяснения. Ожидая наказания, Цион не ре-
шился оставить Париж и был уволен со службы и лишен чина, орденов,
дворянства и пенсии. Он не мог себя чувствовать спокойным опасаясь,
что французское правительство выдаст его русским властям, и на неко-
торое время покинул Францию.

Пребывая в Швейцарии, в частности в Берне, Цион познакомился
с быстро развивающейся отраслью физиологии и медицины — учением
о железах внутренней секреции (эндокринологией). В то время там блис-
тал великий Теодор Кохер, Получивший за совокупность работ по пато-
логии щитовидной железы и ее лечению Нобелевскую премию (1909).
Циона с новой силой охватила страсть к научной деятельности, которая
у него никогда не угасала. Возвратившись в Париж, он смог организо-
вать свою частную лабораторию и вновь с большой энергией заняться
наукой, направив свои усилия на исследование актуального научного на-
правления — физиологии эндокринной системы. Цион вспомнил, что он
сам стоял у колыбели этой науки, работая в лаборатории Клода Бернара
и установив, что в печени происходит синтез мочевины, которая затем
выделяется (секретируется) в кровь.
За период с 1897 по 1904 г. Цион опубликовал свыше двух десятков
статей и две монографии, посвященные вопросам физиологии желез
внутренней секреции. Его интересовали практически все эндокринные
железы: щитовидная железа, надпочечники, гипофиз и эпифиз. Цион
старался найти связь между эндокринными железами, нервной систе-
мой и кровообращением. Так, в статье, посвященной эпифизу, Цион на
основании исследований на кроликах высказал гипотезу о том, что глав-
ная функция эпифиза заключается в автоматическом регулировании ко-
личества и давления цереброспинальной жидкости в желудочках голов-
ного мозга. Он предполагал, что эндокринные железы образуют систе-
му автоматических регуляторов вале ней пт их функций организма, в ча-
стности кровообращения, которая осуществляется при участии нервной
системы. Результаты исследования эндокринной системы развили его
учение о саморегуляции физиологических процессов на основе интеро-
рецепции, обеспечивающей необходимую для этого «обратную связь».
Термины «обратная связь», «функциональная система», «кибернети-
ка» вошли в научный обиход только после работ П. К. Анохина и Н.
Винера, относящихся к. 30-м годам XX века.

В 1911 г. е Париже была опубликована книга Циона «Ухо — орган
ориентации во времени и пространстве». В ней он подвел итог своим ис-
следованиям функции равновесия. Цион подчеркивал, что для форми-
рования чувства пространства и соответствующей позы необходима со-
гласованность информации от полукружных каналов ушного лабирин-
та, слуховых рецепторов, проприоцепторов мышц шеи и сетчатки глаз.
После Циона эту точку зрения развивал А. Кехайов. В 1978 г. е Софии
была опубликована его монография «Пространство, време, движение.
Вестибуларни, зрителпы и слухови перцепции».

Цион утверждал, что нарушения равновесия тела «являются следстви-
ем прямых ошибок в визуальных и слуховых восприятиях, способных в
нормальных условиях ориентировать нас в расстановке объектов в окру-
жающем пространстве и в положении нашего тела в пространстве». Фик-
сируя голову интактного голубя в положении, которое наблюдается пос-
ле разрушения полукружных каналов, он наблюдал точно такие же эф-
фекты нарушения равновесия, что и после односторонней делабиринта-
ции. Равновесие нарушалось и при искажении зрительного восприятия
пространства, когда перед глазами голубя закрепляли очки с призмати-
ческими стеклами. Самопроизвольное изменение положения головы от-
носительно тела ученый связывал с необходимостью избежать ошибок
в восприятии пространства полукружными каналами. Цион, задолго до
Фукуды, провел оригинальное исследование людей по изучению ошибок
в определении ими направлений при прочерчивании продольных и попе-
речных линий на листе бумаги. Эти исследования проводились на свету
и в темноте, при поворотах головы, а также при поворотах тела относи-
тельно неподвижной головы. Отмечая, что полученные данные исклю-
чительно интересны, Цион подчеркивал, что мы не можем по ним судить
о том, в каком органе формируются ощущения направления и как вос-
приятие различных направлений порождает наше представление о трех-
мерном пространстве.

В последние годы жизни Цион страдал стенокардией (как говорили
в то время, «грудной жабой*), что привело его к смерти 23 сентября (5
октября по старому стилю) 1912 г. в возрасте 70 лет. До конца своих дней
он продолжал заниматься научной, политической и литературной дея-
тельностью.

В год 165-летнего юбилея Ильи Фаддеевича Циона мы можем повторить
слова И. И. Мечникова о том, что его следует отнести к числу особенно та-
лантливых и оригинальных ученых, деятельность которых оставила в ис-
тории науки неизгладимый след. Уместно также добавить, что это был
человек, много сделавший для становления постурологии и для развития
дружеских и партнерских отношений между Францией и Россией.

/1. С. Киселёв,
доктор медицинских паук,
профессор кафедры оториноларингологии
Военно-медицинской академии ил. С. М Кирова

Предисловие ко второму изданию

С давних пор я глубоко интересуюсь многочисленными биомеханичес-
кими. сенсорными и нейрофизиологическими явлениями, которые сопут-
ствуют изменениям состояния статического равновесия и позы тела, а
потому очень тронут той честью, которую мне оказали доктора Пьер-Мари
Гаже и Бернар Вебер, пригласив написать несколько вступительных слов
ко второму изданию великолепной книги «Постурология», созданий ими
в сотрудничестве с некоторыми их коллегами.

В эпоху, когда наука и медицина, кажется, концентрируют все свое
внимание на суперспециализации, я должен подчеркнуть интерес, с ко-
торым слежу за исследовательской работой, проводимой французской
школой постурологии и, в частности, доктором П.-М. Гаже, с которым я
чувствую себя глубоко связанным нашей общей целью исследования гло-
бального равновесия цивилизованного Человека.

Доктор П.-М. Гаже, с. которым я познакомился в парижской больнице
Святой Анны, в отделе, которым руководил тогда доктор Жан-Бернар Ба-
рон (один из наиболее блестящих ученых, которых я встречал на протя-
жении моей карьеры), всегда производил на меня впечатление своим эн-
тузиазмом и интересом к патофизиологии постуральных изменений. Его
знания, как человека глубоко и рационально образованного, в области
точных наук, в особенности математики, облегчили введение и приня-
тие нормализованных и надежных постурографических записей, выпол-
ненных на стабилометрической платформе, созданной в соответствии с
неоспоримыми научными критериями (Нормы-85).
Работая в своем институте постурологии, он возглавлял в течение ряда
лет Французскую ассоциацию постурологии, организовывал курсы и со-
вещания по актуальным вопросам постурологии и любезно передавал сво-
им коллегам все наиболее свежие знания в этой области.

Ему мы обязаны публикацией труда «Восемь лекций по постурологии»,
которые внесли большой вклад в повышение уровня наших знаний.

Между тем, возможно, что с публикацией труда «Входы постураль-
ной системы» и, особенно, книги «Пос г урология» (обе в сотрудничестве
с Б. Вебером и другими коллегами) глубина его знаний и значимость про-
веденных им исследований заслужили внимание международного науч-
ного сообщества.

Теперь же, с. выходом второго издания «Постурологии», можно, нако-
нец, обращаться к этой книге как к некоторому справочному тексту, ко-
торый должным образом приведен к современному уровню и может быть
базой новых работ в области постурологии. Все это далеко от концепции
позы, провозглашенной в 1947 г. комиссией позы Американской акаде-
мии ортопедии: «Поза определяется обычно как расположение частей тела
относительно друг друга ».

Поза на самом деле не может рассматриваться как простое статическое
расположение различных сет ментов тела. Правильная поза — фундамен-
тальное понятие для благополучия человека. Она заключается в крайне
сложном процессе, который требует от каждого индивидуума полного вос-
приятия своего тела как единого целого для достижения положения равно-
весия, осознания всех его возможностей для правильной ориентации в про-
странстве и, в итоге, зрелого соматопсихического и духовного осознания.

Поза включает, в действительности, интегрированную совокупность
биомеханических, нейрофизиологических и не йроисихи чески х явлений,
которые влияют друг на друга и взаимно компенсируются в каждый мо-
мент времени и которые всегда обусловлены простыми движениями глаз,
положением и движениями головы и верхних конечностей, типом опор-
ной поверхности при ходьбе и дюке при отдыхе сидя или лёжа.

Поза, без сомнения, связана с регулированием циркуляции крови, ар-
териального давления и сердечного ритма, как это было показано мною
вместе с другими исследователями-клиницистами. Она также связана
с типом и глубиной дыхания, как это преподавалось и защищалось шко-
лой Линга и, в особенности, португальской школой физического воспи-
тания.

Но на позу могут влиять еще и многие другие факторы внутреннего и
внешнего порядка. Среди первых надо отметить значимость проприоцеп-
тивной информации, стимуляция которой является главным фактором
для созревания субъективного представления о собственном геле, для ре-
гулирования окулярного и постурального тонусного равновесия, для вы-
полнения наиболее простых движений. В факторах внутреннего поряд-
ка необходимо специально отметить чрезвычайную значимость визуаль-
ной информации, которая всегда находится в прямой связи с проприо-
цептивной информацией, как я это сам проверил в своей работе, которая
привела меня к выделению и формулированию синдрома постурального
дефицита. Среди факторов внешнего порядка подчеркнем только плохие
постуральные привычки во время отдыха, работы и досуга, обусловлен-
ные ошибочными идеями в вопросах воспитания, эргономики и даже здо-
ровья, которые, провоцируя тонические рефлексы, искусно представлен-
ные Магнусом, Бобатом и Фукудой, вполне могут считаться ответствен-
ными за отмечаемую нами некорректную манеру держать свое тело.

Как эго повторяют беспрестанно, в настоящее время в мире имеется
чрезмерное число индивидуумов со значительными отклонениями от иде-
альной позы в совокупности с расстройствами равновесия и информации,
которые часто игнорируются и почти всегда презираются. Этих подчас
калечащих расстройств можно было бы легко избежать или вылечить их
простыми профилактическими или терапевтическими мерами, требую-
щими, тем не менее, глубоких знаний данной проблемы медицины.

Таким образом, следует быть глубоко признательными докторам
П.-М. Гаже и Б. Веберу за то, что благодаря их опыту в области постуро-
логии и настойчивому желанию передавать его научно появилось это зна-
чительное произведение, призванное обогатить наши знания и, прежде
всего, помочь обеспечить физическое, психологическое и общественное
благополучие Человека будущего.

Энрике Мартыкъш да Кунья,
профессор физической функциональной восстановительной медицины Института
гидрологии, профессор постурологии стоматологического факультета Лиссабонского
университета
К ЧИТАТЕЛЮ

Держаться стоя

Поза:

•	«Манера, с которой стоят, держат тело, голову, части тела» (сло-
варь французского языка «ЫИгёо).

•	«Особая манера держать тело (особенно когда она не очень есте-
ственная или мало подходящая)» (словарь французского языка
«ВоЪег€»).

Манера держаться:

•	«Манера держать свое тело» (словарь французского языка
«КоЪегЪ>).

♦	«Манера держаться, по происхождению это термин искусства,
имеющий от ношение к красивому. Поза — это термин обычного языка,
имеющий отношение к удобству» (словарь французского языка «ЫНгё»).

Вертикальная стойка (ар1опгЬ, буквально — отвес):

•	«В физиологии так говорится и о равномерном распределении веса
тела на конечности и о наиболее благоприятном направлении сил, рас-
сматриваемых как опора для поддержки туловища и выполнения, дви-
жений тела» (словарь французского языка сЫНгс»).

•	«Состояние равновесия тела, покоящегося на своих конечностях»
(словарь французского языка <КоЪегЬ>).

Читатель!

Мы собираемся войти в ту область, границы которой для нас ясно оп-
ределены. Отдельные соседи, с которыми мы делим ее широкие просто-
ры, ставят эти границы под сомнение. Эти разногласия, довольно теоре-
тические, даже если бы они могли не остаться без последствий, эпизоди-
чески возникают на пути. Они никоим образом не должны служить пово-
дом для потери из вида главного: клиники напряженкой оси тела.

Используемые для плодотворного диалога слова: равновесие или ус-
тойчивость, статическая или динамическая, постуральный дефицит или
псевдоголовокружение — имеют значение только в случае, если они ог-
раничивают неясность реальности, которую они обозначают. Единствен-
ной затрагиваемой здесь темой является симптоматология и облегчение
восприятия слишком часто недооцениваемых, пренебрегаемых или от-
вергаемых врачами жалоб пациентов, которые Мартынып да Кунья обо-
значил как «синдром постурального дефицита». «Постурология» — это
термин, который для нас, работающих в згой области, заключает в себе
уже почти полувековой опыт наблюдений, анализа и построения теорий.

Этот клинический ансамбль родился от упорного желания несколь-
ких независимых умов понять те нарушения, существование которых
медицина или игнорировала или оспаривала. Каждый из этапов его раз-
работки был следствием наблюдений, пришедших от практиков, допол-
нительная компетенция которых сталкивалась с аналогичными вопро-
сами. Согласованность наблюдений явилась в свете развивающихся на-
учных данных, клиническое исследование которых приняло методы,
приспособленные к их возможностям. Поскольку в основном эти иссле-
дования претендуют на полезность человеку, конечная пель клиничес-
кой посгурологии отчетливо состоит в достижении благополучия каж-
дого индивидуума.

Для этого переиздания, как и для предыдущего: «Страницы, кото-
рые следуют далее, хотели бы. показать, что внимательное и строгое
постуральное обследование, проводимое систематически, позволяет об-
наружить клинические ситуации, когда простое предписание, более
близкое к реабилитации, чем. к лечению в классическом смысле этого
понятия, позволяет, с активным участием пациента, контролировать
процесс лечения

Постурология с самого начала родилась из заботы об облегчении стра-
даний пациента. Ни одна глава, ни один параграф этого труда не забы-
вает этой цели».

II.-М. 1аже, В. Вебер
(лето 2003 г.)
ГЛАВА 1

ПОСТУРОЛОГИЯ

ДЕРЖАТЬСЯ СТОЯ? ЧТО ЗА ИСТОРИЯ!
ЧТО ЗА ИСТОРИЯ?

Клиническая посгурология является некоторой совокупностью разроз-
ненных знаний, базирующихся на не вполне общепризнанной симпто-
матике. Наследница того, что обычно называли субъективным синдро-
мом пациентов с черепно-мозговой травмой, она постепенно сформиро-
валась в новое направление медицины, независимое от обычных меди-
цинских специальностей, благодаря совпадению данных клинического
анализа разных по происхождению, образованию и интересам людей.

ИСТОРИЯ ИЗНУТРИ

Не обладая никакой компетенцией историка, я, П.-М. Гаже, не спосо-

бен изложить объективно развитие постурологии в историческом аспек-
те. И мне представляется предпочтительным просто рассказать сначала
ее историю изнутри, то есть описать, как все происходило с моей точки
зрения, как я фиксировал идеи то там, то здесь, очень медленно и посте-
пенно, чтобы синтезировать их в то, что называют сегодня посту религи-
ей. Тем, кто увидит в этом просто болтовню и пустословие, Лейбниц за-
ранее ответил, что возможность ухватить концепцию в ее становлении
позволяет лучше ее осознать. А это важно отметить уже сейчас.

Субъективный синдром пациентов с черепно-мозговой травмой

Когда разум признает свое незнание, он пробуждается и принимается
искать. Для нас, в Париже, таким толчком к осознанию того факта, что
медицина чего-то не знает, послужил, без всякого сомнения, субъектив-
ный синдром пациентов с черепно-мозговой травмой. В частности, это был
мой случай. В то время я работал врачом в ведомстве строительства и об-
щественных работ парижского округа- Несчастных случаев на стройках
много, нередки и черепно-мозговые травмы. И недели не проходит без
того, чтобы врач на строительстве не увидел у себя на приеме как мини-
мум одного рабочего из тех, кто страдает от субъективного синдрома, воз-
никающего у пациентов с черепно-мозговой травмой. Когда они призна-
ются в том, что испытывают ощущения головокружения, которые зачас-
тую длятся годами, по десять... по пятнадцать... иногда по двадцать лет,
то и речи не идет о том, чтобы врач разрешил им работать на высоте. Ни
один врач-инспектор гигиены труда не возьмет на себя подобного риска.

Но когда те же больные ссылаются на их ощущения головокружения
перед врачом-экспертом, го их направляют на неврологическое обследо-
вания, затем на отоневрологическое, а поскольку результаты этих обсле-
дований не показывают ничего необычного, выносят вердикт: субъектив-
ный синдром, 2-3% компенсации за частичную нетрудоспособность по-
жизненно.

Подобные пациенты с черепно-мозговой травмой воспринимают эти два
вердикта как некое противоречие. Они не могут понять, как это один врач
обрекает их на потерю в зарплате, доходящую до 30%, а другой решает
назначить им компенсацию в размере 3%. Для меня эта несправедливость
имела другую сторону: она ставила под сомнение полученное образова-
ние. Медицинское знание должно быть весьма растяжимым, чтобы два
врача, получившие одно и то же образование, принимали в зависимости
от занимаемой должности два столь противоположных решения!

Все это было непонятно, здесь действительно было над чем подумать.

Знакомство с Ж.-К Бароном

О субъективном синдроме пациентов с черепно-мозговой травмой было
написано множество статей. Практически нет сюжета, который вызвал
бы столько публикаций, и их чтение успокаивало: не ты один не знаешь
причины вещей. Однако был в те времена (1952 г.) один автор, Жан-Бер-
нар Барон, который говорил о чем-то новом. Его статьи привлекли нас на
пыльный чердак хосписа Святой Анны, и за десять лет, проведенных там,
мы многому у него научились: статокинезиметрии, тонкости постураль-
ного управления, регулированию тонической постуральной активности,
применению призм, нескольким клиническим тестам при повреждени-
ях мозгового ствола...

Статокин езиметрия

Там, у Барона, мы узнали о том, что уже более ста лет десятки исследо-
вателей пытались понять, как человек стоит; что всего за несколько лет
постурографические платформы позволили достичь серьезных успехов; а
также о том, что люди с черепно-мозговой травмой ведут себя совсем не
так, как другие пациенты. Благодаря сотрудничеству с врачами строитель-
наго ведомства, у нас под рукой было сколько угодно таких пациентов с
посттравматическим синдромом. Со сбором статистического материала
проблем не было, а он был весьма красноречивым (Гаже [и др.], 1983). И
тогда нам стало трудно следовать за недоверчивыми умами, желающими
заставить нас поверить в то, что все эги сотни больных были симулянтами,
ищущими компенсации. Кроме того (и в первую очередь), этот опыт дал
нам уверенность в том, что можно разработать семиотику этих ощущений
головокружения. При изучении симптома головокружения, на который
ссылались эти пациенты, надо было суметь выявить ряд достаточно согла-
сованных с болезнью признаков так, чтобы они были приемлемы.

Первые клинические признаки

Прием конвергенции, тест указательных пальцев, ось двух зрачков
(бипупиллярная ось) — у Барона уже были некоторые из этих клиничес-
ких признаков, например, его прием тонической конвергенции. Но он
был не вполне адаптирован, и это понятно: существует столько людей,
которые конвергируют неправильно, а сама конвергенция по мере повто-
рения так быстро сходит на нет...

Он также обращал внимания на наклон головы, который уточнял че-
рез наклон оси двух зрачков. До сих пор неясно, как он видел, нормален
этот наклон или нет, во так ли уж это важно: благодаря этой знаменитой
оси двух зрачков он, по крайней мере, научил нас обращать внимание на
все эти маленькие асимметрии, которыми изобилует наше тело.

Самым убедительным его тестом был тест указательных пальцев, так
как он вводил технику сопровождающих изменений и манипуляции вхо-
дами постуральной системы. Без призмы на очках указательные пальцы
пациента отклонялись при закрывании глаз, предположим, вправо. С при-
змой они отклонялись влево, и это было воспроизводимо. Можно было по-
вторить этот опыт десять раз, и обнаружить ту же реакцию как минимум
девять раз. Здесь действительно было что-то, в чем стоило покопаться.

Призмы

В отношении этих призм Барон передал нам то, что он получил от де
Сиона (1911) и от Утермёлсна (1947): можно лечигь некоторые нарушения
равновесия, некоторые ощущения головокружения применением призм
слабой силы. Вылечить одного больного не значит доказать что бы то ни
было. Но когда отмечаешь некоторую связь между немедленным воздей-
ствием призмы в рамках эксперимента и ее лечебным воздействием по про-
шествии времени, есть прямой резон заинтересоваться этим феноменом.

Барон объяснял, что эти призмы действуют при помощи окуломотор-
ной проприоцепции, тогда как в среде фундаменталистов того времени было
модно отрицать существование окуломоторной проприоцепции... настоя-
щий диалог глухих! Окуломоторная проприоцепция или нет, не столь важ-
но. Призмы определенно изменяют восприятие визуального пространства.
С помощью призмы мы определенно манипулируем визуальным входом
постуральной системы. А сгремиться объяснить феномен, до того, как он
исследован, — то же самое, что запрягать телегу впереди лошади.

Поражения мозгового ствола

Субъективен ли синдром пациентов с черепно-мозговой травмой? Это
казалось нам все менее и менее очевидным. Пам было не вполне понятно,
почему ударная волна, способная создать поражения в обычных тканях,
внезапно лишалась этой способности, проходя через нервную ткань моз-
гового ствола»

Мы наблюдали тогда за тем, как Барон мучил мышей при помощи ста-
рого неврологического молоточка, который падал им на голову с опреде-
ленной высоты. Мыши, которые выживали в результате подобного обра-
щения, в последующие дни испытывали очевидные затруднения при пе-
ремещении. Выждав несколько дней, их приносили в жертву на алтарь
гистологии. Тангапрегассом (1983) опубликовал тогда результаты своих
наблюдений: в ядрах мозгового ствола нейронная популяция была унич-
тожена ударной волной, ядра одного нейрона из десяти, или из четырех,
или из двух были уплотнены, мертвы или дегенерированы.

Ни эта публикация, ни публикация Макишимы и соавт. (19 76). не выз-
вали большого резонанса. Почему?

Тонкости постурального управления

Настоящим коньком Барона была тонкость постурального управления,
и у него были причины уделять этому столько внимания. Эта тонкость
проявлялась в постурографических записях, и повсюду в Европе, в Япо-
нии, в США — находили то же самое. Но почему, черт возьми, только
французы уделили внимание этой тонкости феномена? Заслуга Барона —
в этой интуиции, проявившейся еще в его научных опытах при выполне-
нии диссертации (1955), и этой заслуги у него не отнять никогда. В био-
логии есть некие нарушения непрерывности, есть явления, которые на-
чинают проявляться только после определенного порога, в тонкости.
Нельзя изучить животный организм, не принимая в расчет этот биологи-
ческий аспект. Если, подобно Нашнеру, довольствоваться механистичес-
ким рассмотрением постуральной системы как системы автоматическо-
го регулирования, в которой наблюдают реакции, разомкнув петлю об-
ратной связи, пройдешь мимо того, что для врача является сутью, — мимо
биологического аспекта, который проявляется в тонкости.

Любопытно то, что явление, которое обратило внимание Барона на тон-
кости постурального управления, было, вероятно, чисто случайным со-
впадением. Постуральные колебания во время прямостояния приводят
к отклонению оси тела на малый угол — меньше 4°. Так вот, эта величи-
на в 4:1 сидела в голове Барона со времени написания его научной диссер-
тации (1955), когда он обнаружил, что отклонение визуальной оси рыб и
мышей действовало на постуральный тонус только тогда, когда оно со-
ставляло менее 4°. Здесь четыре градуса, там четыре градуса — это было
странно, и возникал вопрос: а есть ли связь между тонкостью управле-
ния ортостатической позой и этим нарушением непрерывности? Ответа
на этот вопрос дано не было, и я даже думаю, что его никогда и не будет
дано, потому как сам вопрос неверен: в нем смешиваются понятия «уп-
равление постуральными колебаниями» и «регулирование активности по-
стурального мышечного тонуса». И все же этот вопрос имеет, по мень-
шей мере, то достоинство, что выводит нас на верную тропинку.

Регулирование активности постурального мышечного тонуса

Барон нам говорил также, что тонус позы регулируется постуральной
системой, и поначалу я с этим соглашался. Взаимное положение частей
скелета, поддерживаемое тонусом позы, имеет слишком очевидную связь
с положением всего скелета по отношению к окружающей среде, чтобы не
имелось тесной связи между мышечным тонусом и постуральной систе-
мой. Но Барон думал наблюдать это регулирование активности постураль-
ного мышечного тонуса своим статокинезиметром. И здесь, я думаю, он
ошибался. Все эти маленькие, едва уловимые движения, зарегистрирован-
ные его аппаратом, были вызваны не изменениями мышечного тонуса, а
всего лишь легкими дуновениями фазической активности (Жента [и др.],
1979). Открытие этой неясности с регулированием активности постураль-
ного мышечного тонуса сделало меня осторожным. Я продолжал верить,
что мышечный тонус и постуральная система тесно взаимосвязаны, но эта
связь не гак проста и однозначна. Я подумал тогда, что для того чтобы на-
блюдать эту связь, надо использовать не статокинезиметр, по крайней мере,
не его параметр площади. Мне надо было найти другой путь.

Путь изучения постурального тонуса

Когда я вижу, с какими трудностями сталкиваются сегодня мои дру-
зья-фундаменталисты при поиске нормальных испытуемых для своих эк-
спериментов, я осознаю, как мне повезло иметь в своем распоряжении
передвижную постурологическую лабораторию и целый штат секретарей,
через которых за многие годы прошли десятки тысяч в основном нормаль-
ных испытуемых, чтобы я мог формировать из них в соответствии со вс?
более и более строгими критериями элиту постурологи чески нормальных
испытуемых. Именно с этими испытуемыми мы прошли путь изучения
постурального тонуса.

Асимметрии ортостатической позы не случайны

Никто не возражает против факта, что части скелета поддерживаются
во взаимном положении мышечным тонусом. Подобно многим другим
врачам, и среди прочих Барре, я полагал, что наблюдение этого взаимно-
го положения частей скелета сможет дать информацию о тонусе. И в са-
мом деле, первые открытия превзошли мои надежды. Все эти небольшие
асимметрии ортостатической позы, наблюдаемые у наших элитарных ис-
пытуемых, обнаруживали столь мощную корреляцию (Гаже и [др.], 1977),
что неизбежно вставал вопрос: управляется ли тонус мышц какими-либо
законами? Вопрос возникал повторно: разве рефлексы постурального мы-
шечного тонуса не были уже описаны Магнусом и де Клейном? Однако это
было сделано в отношении животных... Но неврологи, и в их числе Андре
Томас и Ажурьягерра, изучали мышечный тонус своих больных и не на-
шли ничего похожего на законы. «Тонус меняется в каждый момент, он
находится в постоянном движении», — писали они в труде «Телесная ось»
(1948). Перед лицом этих, на первый взгляд, противоречивых высказыва-
ний у меня не было уверенности, а был только этот навязчивый вопрос
в голове: а что если и вправду тонус человека подчинен неким законам?

Активность жестикуляции и активность постурального
мышечного тонуса: гест ключа

Жестикуляционная активность не является тонической активностью,
но имело бы смысл поискать, как связаны между собой эти две активнос-
ти. У меня это не получилось: изученный с этой целью тест ключа (Гаже
[и др.], 1974) совсем ничего не доказывал. Ответ мне дал Тадаши Фукуда.

Знакомство с Тадаши Фукуда

Фукуда работал в Гифу (Япония), а я в Париже. Долгое время мои вза-
имоотношения с ним ограничивались чтением его статей.

Затылочный рефлекс у спортсменов

Первая прочитанная мною статья Фукуды была мне указана Бароном:
«Изучение постуральной динамики человека с точки зрения постураль-
ных рефлексов» (1961). Фукуда рассказывал там о своем открытии. Ме-
сяцами он читал и перечитывал книгу Магнуса «Установка тела»
(«Кдгрег81е11ипё») (1924), ничего не понимая, пока в один прекрасный
день не связал то, что было написано в книге, с тем, что ему говорили его
учителя дзюдо. Постуральные рефлексы, описанные Магнусом у живот-
ных, подспудно проявлялись в позах, отобранных спортсменами. И в его
статье была представлена серия фотографий спортсменов в действии, сде-
ланных в позе затылочного рефлекса (рис. 1.1).

Тест ходьбы на месте

Констатация этого факта приводила к гипотезе: «постуральные реф-
лексы у человека выражаются в действии, в движении»... Осталось толь-
ко доказать это экспериментально. Фукуда выбрал движение вертикаль-
ного письма у японцев (1959, а) и ходьбу на месте (1959, Ъ). И в том и
в другом случае он наблюдал изменение двигательной активности, со-
впадающее с затылочным рефлексом, опи-
санным Магнусом. Тонус разгибателей уве-
личивается на стороне, в которую поверну-
та голова, говорил Магнус, и Фукуда видел,
что ходьба и письмо отклонялись в сторону,
противоположную этому увеличению тону-
са разгибателей. Трудно ожидать более со-
стоятельного подтверждения гипотезы о
том, что постуральные рефлексы проявля-
ются в движении.

Лет пятьдесят назад де Сион уже выска-
зывал подобные вещи в своей книге «Ухо как
орган ориентации во времени и простран-
стве» (1911), но Фукуда ее еще не читал.
Только значительно позднее я дал ему эту
книгу, а тогда он, без сомнения, ее не знал.

Фукуда наметил путь клинического ис-
следования постуральных рефлексов, он
предоставил в наше распоряжение такой
тест, с которым можно работать, это тест
ходьбы на месте. Мы сначала проверили за-
тылочную реакцию (Ушио [и др.], 1976), за-
тем поэтапное протекание теста. сравнивая
запись его результатов с результатом наше-
го математического анализа (Гаже и Деб-
рюй, 1979) и, наконец, оценили его воспро-

изводимость (Вебер [и др.], 1984). Тест ходьбы на месте Фукуды устоял
при всех этих проверках: его можно было использовать для тестирова-
ния мышечного тонуса постуральных эффектов.

Нас часто спрашивают, почему мы так интересуемся человеком, стоящим
неподвижно, ведь он редко оказывается в таком положении. Ответ на это
замечание содержится уже в работах Фукуды: жестикулярная активность
глубоко внедрилась в постуральную активность мышечного тонуса. Совсем
недавно исследования постуральных преднастроек к действию уточнили,
что ортостатическая поза используется как контрольная. Это она изменяет-
ся при подготовке жеста. Так что, на мой взгляд, желание побыстрее взять-
ся за обследование больных в движении без знания нарушений их конт-
рольной позы приведет к тому, что мы потеряем время и наделаем ошибок.

Рис. 1.1. Затылочный реф-
лекс у спортсмена.

Конечности вытянуты е
сторону, куда повернута голо-
ва. типичная поза затылочно-
го рефлекса (по Т. Фукуде,
1961).

© Мазаоп, Рап§, 2004

Динамика постурального клинического обследования

Постуральный тонус, постуральные рефлексы, постуральная система,
входы системы... я обсуждал все эти идеи в течение многих лет, ожидая
момента, когда их можно будет объединить в постуральном клиничес-
ком обследовании. Но вокруг какой разумной динамики?
У нас отсутствовала динамика анатомо-клинических взаимоотношений.
Все фундаментальные работы, которые можно было прочитать о нервных
путях и центрах, задействованных в постуральном управлении, внуши-
ли мне, что у нас нет шансов установить связь между клинической кар-
тиной и анатомическими поражениями. Наконец, в тот день, когда мы
поняли, что источник постуральных нарушений находится, по всей ви-
димости. на уровне сенсорной интеграции, то есть на уровне дендри гое и
их синапсов, все наши надежды (если они у нас были) полностью испари-
лись. Далек тот час, если он вообще наступит, когда анатомо-клиничес-
кие связи будут установлены на этом уровне. Таким образом, о том, что-
бы выстроить клиническое обследование наших больных вокруг анато-
мо-клинической перспективы, не было и речи.

Мы были лишены и терапевтической динамики: вылечивание больно-
го совсем ничего не доказывает. Мы искали рациональную, разумную ди-
намику. Мы не могли довольствоваться тем, что пациенты говорят нам,
что они довольны или недовольны нами.

И только очень медленно я понял, что единственная динамика, спо-
собная разумно структурировать постуральное клиническое обследова-
ние, это динамика связности во временной событийной цепи. Не только
предложить логическую связность истории, рассказанной больным, но и
создать некое продолжение этой истории, в которой мы логически пред-
сказываем развитие событий. Вот мы видим больного, он говорит, что
ему трудно стоять. Мы устанавливаем, что и е самом деле система, кото-
рая должна его поддерживать стоя, функционирует плохо, и мы уточня-
ем, «как плохо она функционирует». Экспериментальным путем мы в тот
же день можем повлиять на то, как плохо она функционирует, манипу-
лируя этой постуральной системой. Мы предсказываем пациенту, что он
поправится, если будет применять эту манипуляцию, а по щюшествии
нескольких месяцев, удостоверяемся не только в том, что больной боль-
ше не испытывает затруднений в положении стоя, но и в том, что конт-
роль за его постуральными колебаниями и регулирование его тоничес-
кой постуральной активности функционируют нормально. Подобная ис-
тория демонстрирует логическую связность и возможность предсказы-
вать, приятные разуму. Но чтобы получить некоторую степень
уверенности, надо достичь завершения всех этих событий. Все остальное
во временной событийной цепи проходит в критическом сомнении.

Переход к действию: введение в постурологию

Французская постурологическая ассоциация

В те времена я, наивный, тратил свое время и время моих собеседни-
ков на встречи то там, то здесь с многочисленными специалистами в об-
ласти дисциплин, касающихся постурального управления (а таких не-
мало), желая убедить их в том, что надо что-то делать... Как будто люди
ждали, что придет кто-то и даст им идею! Все они принимал и меня с ис-
ключительной любезностью. И даже профессор Е. Пьеро-Дезелини под-
бадривал меня продолжать эти поиски в «здоровой проблематике», но,
конечно же, каждый был слишком занят своим направлением.

«Отпускай хлеб твой по водам, потому что по прошествии многих дней
опять найдешь его», — и мы опубликовали наш манифест «Введение в
постурологию» (Гаже [и др.], 1980), подобно тому как бросают бутылку с
запиской в море. Поскольку рассчитывать ня какую-либо внешнюю силу,
которая бы нас поддержала, мы ие могли, а союз — это сила, мы упоря-
дочили и расширили наши связи, основав Французскую пос турологичес-
кую ассоциацию, полностью открытую всем тем, кто интересуется посту-
ральным управлением.

Знакомство с Мартыньшем да Кунья

Профессора Энрике Мартыньша да Кунья я встретил много лет тому
назад, но я его не понял. Меня восхищали его рвение, его красноречие,
его энтузиазм... Но не его идеи, которых я не улавливал. Мы даже спра-
шивали себя, что он будет делать среди нас па собраниях того, что тогда
называлось Международным постурографическим обществом. Мы инте-
ресовались ощущениями головокружений, неустойчивостью, короче го-
воря, равновесием человека, а он нам рассказывал массу историй о болях
в пояснице, о болях в спине, о сколиозах. Он нам показывал множество
фотографий пациентов, более или менее кособоких в положении стоя...
Какое это имело отношение к нашим исследованиям? Однако, как и мы,
он назначал своим пациентам носить призмы и говорил, что это помога-
ет... Странно! Нам понадобились годы, чтобы понять, что, будучи умнее,
он задолго до нас установил связь между нарушением функционирова-
ния системы, которая контролирует наше положение стоя, и теми ано-
малиями положения стоя, которые являются статическими заболевани-
ями телесной оси и сколиозами.

Эти два аспекта патологии постуральной системы — неустойчивость
и боли вдоль телесной оси, могуч1 быть кратко выражены по-французски
следующей игрой слов: постуральный больной — это пациент, который
«едва стоит на ногах».

Знакомство с педологами

В 1980-х годах в Париже, как и в Токио, работы Вирорда(1860) о роли
стоп в постуральном управлении были нам неизвестны. Так что первен-
ство идеи рассмотрения того, как сказывается манипулирование плантар-
ной информацией на постуральном управлении, приписал себе Окубо (Оку-
бо [и др.], 1980). Так вот, согласно его дневнику наблюдений, эта манипу-
ляция изменяла некоторые стабилометрические параметры у шестнадца-
ти пациентов. Какая дорога открывалась перед нами! Но перед тем как
броситься работать в этом направлении (шестнадцать пациентов — это все
же немного), я предпринял исследование такого же рода на 100 пациентах
(Гаже [и др.], 1983; 1985). Оно подтвердило результаты Окубо. Когда я
представил эти эксперименты на конгрессе в Туре, множество врачей-по-
дологое тотчас же поняли важность этих исследований и стали работать со
мной. В течение двух лет (в частности, с одним из этих врачей, который
присутствовал на всех моих приемах) мы пытались манипулировать план-
тарной информацией наших пациентов, когда клинические тесты ориен-
тировали нас в этом направлении... Безуспешно! Этот врач не знал (или не
хотел знать?) того, что ортопедические клинышки толщиной в добрый сан-
тиметр совершенно не способны изменить постуральное управление наших
пациентов... Странно.

Дело в направлении исследования стопы стронулось с места только тог-
да, когда в нашу работу включился Филипп Вильнёв, иодолог, но не врач.
Он научился от Бурдиоля тому, что плантарная стимуляция тонкими при-
пусками стелек намного эффективнее действует на статику, чем обыч-
ные толстые клинышки (Бурдиоль [и др.], 1980). Таким образом, педо-
логи передали нам свой опыт, приобретенный в результате долгой рабо-
ты в качестве специалистов по стопам. Взамен мы предоставили им более
широкие теоретические рамки для обоснования закономерности их на-
блюдений.

Знакомство с Жаком Мейером

В последнюю очередь я понял того, кого встретил едва ли не первым.
В 1970-х годах Жак Мейер работал в отделении стоматологии больницы
Святой Анны. Он тоже приходил е лабораторию постурографии, но со-
всем по другой причине, нежели мы. Он заметил, что его пациенты начи-
нали косить, когда он им делал ретромандибулярную анестезию, и при-
шел к Барону спросить, нет ли у того какого-либо объяснения этому фе-
номену. Мало-помалу, следуя Лепуавру и Мюнье (Барон [и др.], 1953),
Мейер пришел к тому, что поставил своих пациентов на статокинезиметр.
Когда он помещал в рот пациента разные стоматологические приспособ-
ления (капы, т. е. прокладки — Ред.), то наблюдал интересные явления.
Он даже вылечил одного или двух заслуженных стрелков от постураль-
ной нестабильности — а значит, от систематических ошибок в стрельбе,
занимаясь лечением чего-то вроде оставшейся незамеченной кисты (Мей-
ер, 1977). Эго было забавно, это было здорово... Но мы не понимали того,
что эти открытия касаются и нас. Мейер был дантистом, мы — постуро-
логами. Когда он рассказывал о своих работах, я слушал его так же, как
мы слушали его, когда он играл на фортепиано джаз (а играл он очень
хорошо) — в порядке развлечения. И речи не шло о том, чтобы согла-
ситься с тем, о чем говорили некоторые: что нижняя челюсть представ-
ляет собой один из входов в постуральную систему. Непоследовательнос-
ти нет места в рассуждениях о постурологии. Разговоры о том, что ниж-
няя челюсть служит человеку для того, чтобы сохранить стабильность
в окружающем его мире, определенно лишены смысла.

Я вспомнил о Мейере только лет двадцать спустя. Мы тогда никак не
могли понять некоторых пациентов. Вместо того чтобы последовательно
демонстрировать прекрасную согласованность в повторяемости симпто-
мов, которую мы обычно с удовольствием наблюдаем у постурального
больного, они были совершенно непоследовательны, переходя от право-
го гипертонуса к левому или же наоборот. Короче говоря, непонятно что
и неизвестно почему. Тогда вокруг нас шли разговоры о работах Меерс-
мана (1988), Клозада (1989), Намани (1990), Хартмана (1993). Все эти
работы были более или менее в русле работ Тревелла и Мейера. А если
они правы? Если и в самом деле анормальные мандибулярные сигналы
способны нарушить нормальное функционирование постурального тону-
са? Тогда, возможно, мы смогли бы объяснить наших непоследователь-
ных больных, поскольку то, что мы наблюдали, как раз и было беспоряд-
ком в тонусе. Во всяком случае, гипотеза стоила того, чтобы ее изучить,
н она многое дала нам.

ИСТОРИЯ СНАРУЖИ

Сколько же времени нам понадобилось, чтобы понять вещи, которые
сейчас так очевидны! И это не потому, что об атом не думали, не говорили
изо дня в день, и не потому, что не велись наблюдения за отобранными
больными. Сначала я считал, чго врачам трудно понять постурологию
из-за нехватки времени. Поскольку они ее не изучали во время обуче-
ния, то им надо было за счет своей практики найти свободные часы, что-
бы почитать, поэкспериментировать...

Но недостатком времени всего не объяснишь. Чтобы разум воспринял, не
следует ли его подготовить? Мы получаем лишь то, что можем получить.

Лишь перечитывая Клода Бернара, я вдруг интуитивно ощутил, что ра-
зум врачей не подготовлен (их наставниками) к пониманию постурологии.
На эту мысль меня навело пространное рассуждение о логических опера-
торах1 , на которое я натолкнулся в одной из глав книги «Введение в экспе-
риментальную медицину^. Сделав это открытие, я попытался переосмыс-
лить будущее базовых понятий постурологии при помощи этого ключа.

Плодотворность линейных операторов

Аристотель и Гален

Как мы говорим сегодня, связь, которая существует между позой, то-
нусом и бодрствованием, была отмечена еще во времена ранней антично-
сти при созерцании спящего человека. В книге «Части животных» (око-

’ Оператор (логический): «Процесс детерминированной природы (логический), который позво-
ляет ИЗ известных элементов породить новый» (словарь французского языка «КоЬегЬ),
ло 332 г. до и. э.) Аристотель выразил эту связь в своей манере: «Сон лиша-
ет способности стоять всех животных, природа которых в том, чтобы сто-
ять, и мешает прочим держать голову». А Гален (около 195 г. н. э.), кото-
рый назвал «тонусом» постоянное напряжение мышц, фиксирующих по-
ложение различных частей тела, отметил связь, которая существует меж-
ду этим тонусом и флюидом (как он говорил), который протекает по нервам,

Декарт, Борелюс и Бель, вопрос

Но эти наблюдения в течение веков практически никак не влияли на
развитие медицины; нашим логическим операторам трудно ими мани-
пулировать. В то же время как только появились фундаментальные кон-
цепции механики: масса, скорость, ускорение, сила, векторы и т.д., ра-
зум человека сразу начал ими манипулировать, используя фундаменталь-
ные математические операторы: сложение, вычитание, умножение, де-
ление и их производные — для того чтобы найти связи, которые
обусловили бы быстрый прогресс наших знаний»

И это, в первую очередь, возмутительная связь, настолько возмутитель-
ная, что первый, кто осмелился ес высказать, опасался властей, их инстру-
ментов пыток и их костров! Он предпочел сделать так, чтобы его книга была
опубликована посмертно... «Я полагаю, — писал Декарт в своем «Трактате

Рис. 1.2, Первое изобра-
жение вертикали тяжести
в книге «О движении живого»

© Мазвоп, Рапе, 2004

о человеке», что тело есть не что иное, как
машина... со всеми деталями, которые необ-
ходимы для ее функционирования, внутри».
Этот текст был написан около 1633 года, но
был опубликован впервые только в 1662 —
двенадцать лет спустя после смерти автора.

Забавно отметить мимоходом чувство
безнаказанности, присущее королевским
шутам, комедиантам и прочим паяцам, ко-
торое позволило Мольеру с 1659 года («Уче-
ные женщины») открыто выражать эти
идеи, уже витавшие в то время в салонах!

Борелюс, по всей видимости, был не сме-
лее Декарта. Во всяком случае, его книга
«О движении живого» (1680) вышла через
год после 01'0 смерти. Но в отношении того,
что нас интересует, он пошел дальше Декар-
та, потому что это в его книге впервые появ-
ляется изображение вертикали тяжести
тела человека. Вопрос равновесия стоящего
человека поставлен не явно, но ясно, и по-
ставлен... «изобразительно» (рис. 1.2), то
есть без риска уступок в речах, на которые
поддастся Чарльз Белл (1837):« Как человек
удерживается на ногах или склоняется под воздействием ветра» дующего
в него? Он, несомненно, обладает неким чувством, благода]>я которому зна-
ет наклон своего тела, и он способен подстраивать этот наклон и корректи-
ровать всякое отклонение от вертикали. Так что же это за чувство?».

Если проанализировать этот замечательно сформулированный текст, то
легко заметить, что подоплекой прямого вопроса о стабилизации человека
является ошибочная проблематика, возникшая вследствие открытий той
эпохи. Технологический прогресс, породивший микроскоп, позволил уста-
новить, что каждой сенсорной «способности» соответствует своя гистологи-
ческая структура, свой орган чувств. Так почему бы не поискать «чувство»,
соответствующее «способности» чувствовать отклонение от вертикали?

Вирорд

Эта гипотеза была вымышлена («фальсифицирована», — сказал бы
Поппер, 1934) совокупностью открытий, сделанных Фяурансом (1828-
1830), Холлом (1836), Лонже (1845), Ромбергом (1851), Хейдом (которо-
го цитировал Вирорд, 1860), Сионом (1911). Существует не чувство ус-
тойчивости, а чувства, органы, которые участвуют в восприятии откло-
нений от вертикали: внутреннее ухо, зрение, проприоцепция мышц оси

тела, окуломоторная проприоцепция, кожная плантарная чувствитель-

ность, если перечислять их в том порядке, е котором исторически была
открыта постуральная роль каждого их них. Эта очевидность экспери-
мента подтолкнет Вирорда (1860) выдвинуть гипотезу о сенсомоторной
мультимодальной системе, на которую возложена задача обеспечить ус-
тойчивость человека. Но в свое время он явно не был понят.

И все же Вирорд будет после-

дователен в своем желании не
объяснить, но пронаблюдать то,
как стоит человек. Мы обязаны
ему самыми первыми постурог-
рафическими записями. На спо-
койно стоящего пациента наде-
вали каску, к верхушке которой
было прикреплено перо. Это
перо царапало приклеенный к
потолку лист бумаги, покрытый
сажей. Устройство было прими-
тивным, но именно оно позволило
Вирорду пронаблюдать за изме-
нениями точности постуральной
стабилизации человека в раз-
личных ситуациях: с открыты-
ми или закрытыми глазами,
стоя на двух ногах (рис. 1.3) или

Рис. 1.3. Первые постурографичес-
кие записи —огибающие траекторий
движения пера (по Вирорду, 1860)

©Маз^оп, Рапе, 2004
одной ноге, при обычной температуре стоп или после их искусственного
охлаждения (Хейд).

Очень быстро эти постурографические упражнения были подхвачены
в Ортопедической больнице и Изоляторе нервных болезней Филадельфии
Митчеллом (1886) и его учеником Хинсдейлом (1887) (Ланскя, 2001).

Вслед за ними многие исследователи (Баллард (1888), Хенкок (1894),
Болтон (1903), Миль (1922), Фи ринг (1924), Хеллебранд (1937)) изобре-
тали постурографические аппараты, один изощреннее другого. Но все эти
аппараты модифицировали феномен, который они хотели пронаблюдать,
устанавливая некую связь между пациентом и гем, что его окружает.
И все они давали сигнал, анализировать который было довольно трудно...

Роже Тулон

Это французский кинезитерапевт, который первым измерил нюансы
стабилизации спокойно стоящего человека. Во время эксперимента его
пациент просто стоял на платформе, свободный от всех связей с окружа-
ющей средой. Подвижные ножки под этой платформой позволяли опре-
делить в определенный момент времени положение — а значит и диспер-
сию (распределение) положений за определенный промежуток времени —
проекции центра тяжести пациента, стоящего на платформе... То, в чем
Роже Тулон отдавал отчет, когда писал в своей книге (1956): «Четыреху-
гольник проекции вертикали тяжести есть маленький квадрат со сторо-
ной в 10 мм», это та средняя величина, которая универсально подтверж-
дена в настоящее время.

Несколькими годами раньше профессор Шеррер сконструировал пер-
вую французскую платформу, которая с помощью электроники измеря-
ла положение центра давления пациента. Но из-за отсутствия вычисли-
теля нельзя было получить дисперсию положений центра давления (Ран-
ке, 1953). Стабилометрия стала по-настоящему качественной только
с анализом сигнала, который стал возможен благодаря информатике. По-
явление персональных компьютеров позволило ввести стабилометричес-
кие исследования в клиническую практику при условии нормализации
конструкции платформ и правил их использования. Это необходимые для
объективности диалога между постурологами условия (ФДП, 1984,1985,
1986; Биззо [и др.], 1985).

Андре Тома

Открытие Тулона высветило отсутствие строгости языка врачей, ко-
торое исторически имело тяжелые последствия. Они приняли особое оп-
ределение равновесия тела человека, когда оно держится стоя прямо (как
бы по отвесу): человек; находится е равновесии, когда гравитационная
вертикаль тела попадает внутрь полигона опорной поверхности. И это
вместо того, чтобы использовать более строгое и более старое определе-
ние физиков: в состоянии равновесия «тело находится под действием двух
равных и противоположных сил, направленных по одной линии, а имен-
но: с одной стороны это сила его тяжести, а с другой стороны — реакция
опоры, на которой он стоит» (Бриссон, 1803).

Такое проявление «витализма» со стороны врачей имело два логичес-
ких следствия. С одной стороны, врачи абсолютно не поняли, что чело-
век, стоящий вертикально, никогда не находится в равновесии. Как бы
он смог поддерживать эти две силы непрерывно и совершенно по одной
линии? Только стабилизируя себя, то есть «корректируя любое отклоне-
ние по отношению к вертикали», если вернуться к замечательнейшей фор-
муле Чарльза Белла. С другой стороны, они условно приняли для границ
нормальности «равновесия» границы полигона опоры. Эти лингвистичес-
кие западни, которые врачи сами себе расставили, интуитивно понимал
Андре Тома уже в 1940 году (еще до работ Тулона): «Равновесие не можег
больше рассматриваться как состояние покоя, когда речь идет о теле, все
части которого способны к активности. Если термин приводит к неясно-
сти, лучше отказаться от него и изменить определение». Неясность язы-
ка, неясность понятий... Эта неясность не шла на пользу неустойчивым,
но не падающим больным, поскольку объективно они оставались в пре-
делах нормы, принятых для «равновесия» (их гравитационная вертикаль
тела оставалась внутри полигона опоры). Казалось, что их неустойчивость
не имела под собой никакой объективной основы — со всеми вытекаю-
щими отсюда субъективными интерпретациями, к которым могли прий-
ти в своих рассуждениях некоторые врачи. На самом деле уточненные
границы их стабильности (поддающееся на сегодняшний день измерению)
отделяют от доверительных пределов статистической нормы многочис-
ленные стандартные отклонения.

Заключение

От Декарта до наших дней прошло чуть больше трехсот лет, но какая
плодотворность идей, порожденных механистической перспективой!... Мы
видим, что разуму человека удобно с этими понятиями массы, скорости,
ускорения, векторов и т. п., что он может манипулировать ими сам и для
самого себя, независимо от какой бы то ни было манипуляции реального.

Обскурантизм эпохи Просвещения

Можно понять, что е начале этой эпопеи Механики люди XVIII века
были ослеплены могуществом логических операторов человеческого ра-
зума... Ослеплены настолько, что лишились из-за этого зрения. Они дей-
ствительно не видели, — но как бы они могли это увидеть? — что челове-
ческий разум историчен, то есть развивается через интерактивное взаи-
модействие с реальностью. Наш взгляд на Мир заострен самим Миром
втот момент, когда мы исследуем его, таким образом, что из-за этого чаще
заглядываем вперед.
Так что они (по крайней мере, некоторые из них) наивно верили,
что состояние их разума является окончательным состоянием. Отсю-
да следует, что все* что не соответствует их разуму, иррационально, а
потому должно быть удалено из поля зрения науки.

Даже Клод Бернар, этот гениальный человек, которому так обязана
научная медицина — но переиздано ли его «Введение в эксперименталь-
ную медицину» по прошествии ста с лишним лет после первого выхода
в свет — даже он попал в западню этой гносеологической ошибки. И вот
мы видим, как из-под его пера выходит следующая сентенция: «Факт,
детерминизм которого не является рациональным, должен быть отбро-
шен от науки» («Введение в экспериментальную медицину», часть тре-
тья, глава вторая, §2).

Разумеется!... Наука — не сборник неопределенных и иррациональ-
ных фактов..., но когда рациональные а рг1оп ученого служат ему для
того чтобы решать, являются наблюдаемые им факты научными или
нет, наука рискует стать не более чем отражением его а ргготт.

Интересно заметить, что эта фраза появляется е главе, 1'де описывают-
ся его эксперименты с ядом жабы. Когда этот яд вводили под кожу лягуш-
ке, она умирала. Когда же его вводили под кожу жабе, он не оказывал ни-
какого эффекта. Такая необъяснимая странность продолжалась пока, эк-
спериментатор, обратив внимание на разницу в весе между двумя живот-
ными, не увеличил дозу вводимого яда пропорционально массе тела
животного. И жаба умерла. В результате Клод Бернар оказался перед ли-
цом феномена линейной пропорциональности, которой можно манипули-
ровать при помощи известных ему математических операгоров, а значит
перед лицом детерминизма, который он мог рассматривать как рациональ-
ный, а значит перед лицом факта, который он мог научно принять.

Это отношение авторитета научной медицины совсем не подготовило
клиницистов к пониманию нелинейных процессов, проявляющихся,
в частности, в поведении постуральных больных.

Например, люди с черепно-мозговой травмой, у которых развива-
ется посттравматический синдром, расплатились и продолжают рас-
плачиваться за эту гносеологическую ошибку, логика которой может
быть — в какой-то мере — высмеяна в такой вот фразе: «Нейрохирур-
ги хорошо знают, что они причиняют мозгу значительно больший
ущерб, чем травматическая ударная волна; у прооперированных ими
пациентов никогда не развивается посттравматический синдром. Та-
ким образом, абсолютно нерационально утверждать, что малейшая
закрытая черепно-мозговая травма, может спровоцировать столько
функциональных и, к тому же, долговременных симптомов. Соотно-
шения между изначальной причиной и отмечаемыми эффектами оп-
ределенно не существует. Либо эти пациенты находятся иод внушени-
ем, либо они симулянты, либо душевнобольные. Они страдают от син-
дрома, детерминизм которого не рационален. Научная медицина дол-
жна его отвергнуть».
Плодотворность нелинейных операторов

Во времена открытия Роже Тулона и поначалу без всякой связи с ним
Жан-Бернар Барон поставил первый известный нам (1955) эксперимент
по хаотической физиологии1. Будучи офтальмологом, интересующимся
гетерофорическими (от гетерофория — скрытое косоглазие) головокру-
жениями, он попытался реализовать экспериментальную модель неболь-
шой окуломоторной пот ери равновесия рассечением только нескольких су-
хожилий окуломоторных мышц. Так вот, результат зависел от его хирур-
гической ловкости. Если рассечение сухожилий было чрезвычайно осто-
рожным, вызывающим отклонение оси глаз меньше 4°, тогда появлялась
сильная тоническая постуральная асимметрия паравертебральных мышц.
Кто не был этому свидетелем, не может и вообразить себе до какой степе-
ни эти животные (рыбы и мыши) были скручены, не способны плавать
или идти прямо. Если же рассечение сухожилий было более грубым, тог-
да никакой асимметрии мышечного тонуса не появлялось.

Эти экспериментальные факты не повлекли за собой ничего, кроме по-
чти всеобщего равнодушия. Почему?

Конечно, Барон плохо их представил. Не будучи ни математиком, ни
философом, враждебный всякой формализации, он забаррикадировался
в башне из слоновой кости чистых «фактов». не желая признавать, что толь-
ко слово наделяет факт смыслом. По даже если бы он желал этого, какое
слово мог бы он использовать в те времена? В какую логику следовало впи-
сать его открытие для того, чтобы оно стало динамичным? Мы этого не
знали. Впрочем, эта логика существовала уже с начала XX века, но она не
была признана. Еще в 1908 году в своей книге «Наука и метод» Анри Пу-
анкаре как будто предрек результаты эксперимента Барона: «От малень-
ких различий в начальных условиях возникают очень большие следствия
в конечных феноменах», — написал он. Именно это и происходит в случае
окуломоторного рассечения сухожилий.

Во второй половине XX века работы русских, а затем американцев сде-
лали топологические операторы Пуанкаре знаменитыми. Какая удачная
находка для постурологов! Отныне никто не вправе называть их терапев-
тический подход иррациональным, когда они используют минимальные
стимуляции, чтобы помочь своим пациентам. Малая причина — большие
последствия. Эта логика вытекает из логики нелинейных динамических
систем. Постурологи это подозревали, они это знают. Правильность их
клинического мышления подтвердилась. С помощью топологических опе-
раторов их умы уже манипулируют базовыми концепциями постуральной
устойчивости (Сасаки [и др.], 2002). Даже если в будущем эти фундамен-
тальные исследования и не приведут к другим открытиям в этой области,
эксперименты, подтверждающие эффективность постуральной терапии,
докажут плодотворность нелинейных операторов.

’ Термин *хнос* обозначает здесь* весьма обобщенно выражаясь, совокупность нелинейных яв-
лений.
Заключение

В своей пьесе «Царь Эдип» Софокл вложил в уста мудреца Тирезиаса
следующую мысль: «Сила правды в ней самой». Остается предположить,
что, в конечном итоге, истина обязательно восторжествует, вот только.»
через какое время, не уточняется!

Постурология развивается е мире, настолько отличном от мира анато-
мо-клинической медицины, что нам представляется разумным не обра-
щать внимания на эти вопросы времени. Во всяком случае, эта история,
история прямоегояния, вписывается в течение времени.

СИНДРОМ ПОСТУРАЛЬНОГО ДЕФИЦИТА

Подозрительные жалобы жертв закрытой черепно-мозговой травмы,
так называемый субъективный синдром, предшествовали тому, что сей-
час признано синдромом постурального дефицита, и легли, таким обра-
зом, в его основу.

От субъективного синдрома пацгюптов с черепно-мозговой травмой...

Постоянные жалобы многих солдат Первой мировой войны, ставших
жертвами закрытых черепно-мозговых травм, привели к тому, что воен-
ное начальство забило тревогу, заподозрив их в симуляции с корыстны-
ми целями. Тогда, 6 и 7 апреля 1916 г., в самый разгар войны, Француз-
ское неврологическое общество провело под эгидой министра здравоох-
ранения совещание, чтобы попытаться выработать свою позицию по от-
ношению к этим осложнениям. Под влиянием Пьера Мари (1916)
Бабинский, Фроман, Вилларе, Гийен и другие светила определили кли-
ническую картину, перечислив следующие субъективные симптомы: го-
ловную боль, обмороки, нарушения сна, нарушение функции запомина-
ния и изменчивость настроения.

Таким образом, благодаря совещанию Французского неврологического
общества 1916 г. афоризм Гиппократа (раздел VII, 24): «Раны черепа вы-
зывают бред» из субъективного утверждения превратился в объективную
констатацию подобных нарушений, основанную на том, что «описания всех
пациентов абсолютно идентичны и сделаны е тех же выражениях».

Когда была уточнена биомеханика черепно-мозговой травмы и ее воздей-
ствие на ткани, признано существование микроскопических и/или радио-
логических повреждений, посттравматический синдром приобрел, наконец,
статус (Третий постурографический симпозиум, 1975 г.). Эти объективные
данные далеки от того, чтобы быть противопоставленными его психиатри-
ческим аспектам. Напротив, они позволяют понять их и интегрировать, по-
скольку каждый по-своему проживает посттравматические трансформации
своей личности (Коандон, 1983; Ферре, 1995). Эти данные четко отграничи-
вают посттравматический синдром от очень характерной клинической кар-
тины посгтравматического невроза, приравненного к психической травме
(наличие фобии повторения несчастного случая) (Крок, 1969). Для некото-
рых клиницистов доброй воли «субъективный» синдром приобретает ста-
тус «болезни», обусловленной повреждением, тогда как синдром постураль-
ного дефицита по-прежнему лишен этого признания.

... к синдрому постурального дефицита

Впервые выражение «синдром постурального дефицита» было использо-
вано учеником Карпентейру Мартыныдем да Кунья (1979; 1987) для обо-
значения совокупности асимметрий мышечного тонуса и спровоцированных
локальных болей, которые их сопровождают. Клинические проявления это-
го синдрома и техники постурального перепрограммирования, которые он
разработал, дали ему огромный опыт и сделали бесподобным докладчиком.
Но его концепция тонуса была слишком классической, характерной для пор-
тугальского гуманиста, отсюда желание найти у здорового или вылеченно-
го человека идеальную симметрию мышечного тонуса, прямо как у гречес-
ких статуй. Эта концепция основывалась на том, что при синдроме посту-
рального дефицита отмечался односторонний вертебральный гипертонус,
на котором Вильнёв и соавт. (1998) строили свой постуродинамический тест.

После того, как Гаже и соавт. (1977) доказали, что подобные асиммет-
рии мышечного тонуса не являются ни случайными, ни нормальными
(они выходят за пределы значений нормы), стало возможным построить
симптоматику на базе воспроизводимых обследований. Симптом приоб-
рел новую объективность, отличную от той, которая была установлена
выявлением поражений посттравматического синдрома (Вебер, 2001).
Ретроспективный анализ 49 историй болезни этих «хромых, кривоногих
и горбатых», обследованных в 1999-2000 годах е постурологической кон-
сультации АВАР, позволил составить типичную клиническую картину
(Гаже [и др.], 2002).

Эти пациенты, всех возрастов (исключая детей), чаще женщины (60%),
жаловались в основном на боли в позвоночнике (63% ) и/или на ощущения
головокружения (31%). Обстоятельный опрос, с одной стороны, подтвер-
дил постоянство болей в позвоночнике (94%), которым практически все-
гда сопутствовали головные боли (65%) и скрытое косоглазие. С другой
стороны, е каждом втором случае были установлены признаки краииоман-
дибулярных (височно-нижнечелюстных) дисфункций (часто в виде ЛОР-
симптоматики) и/или отмечены трудности с ощущением себя в окружаю-
щем пространстве. Уже в 1995 г. Жаи, а в недавнем прошлом (2002) Джус
и Вансельст обратили внимание на то, что эта симптоматика обнаружива-
ет удивительное сходство с симптоматикой фибромиалгии (хронический
синдром, характеризующийся ощущением общей диффузной боли или жже-
ния с головы до ног в сочетании с глубокой усталостью), физиопатологи-
ческие признаки которой пока расплывчаты.
При обследовании постурального тонуса были выявлены: асимметрия
на тесте больших пальцев с открытыми глазами — почти во всех случаях
(97%), несистематизированный постуродинамический тест — очень час-
то (79%), в сочетании с блокировкой тазостопного четырехугольника—
е половине случаев, гомолатеральное отклонение от вертикали Баре ре-
перных точек пациентов — в двух случаях из трех. Затылочный коэффи-
циент был анормальным (свыше 45е) также у двух третей обследованных.

Стабилометрические отклонения были не столь систематическими.
Значения длины статокинезиграммы в функции площади (ЬЕ8) и норма-
лизованной амплитуды постуральных колебаний в диапазоне частот
0,2 Гц (АЛ0 2) отличались от нормы в половине случаев. Площадь стато-
кинезиграммы при открытых глазах и/или закрытых глазах была боль-
ше нормы в 40% исследований.

Эти доминирующие проявления связаны между собой и с другими реже
встречающимися симптомами по-разному. Тем не менее сравнение сим-
птоматики пациентов, жалующихся либо на головокружение без болей,
либо на боли без головокружения, позволяет сказать, что головокруже-
ния чаще всего сопровождаются трудностями в определении положения
в окружающем пространстве, гетерофорией (скрытым косоглазием), кра-
ниомандибулярной дисфункцией. Клиническое обследование таких па-
циентов чаще всего выявляет асимметрии мышечного тонуса, а стабило-
метрическое — отклонение от нормы площади статокинезиграммы при
открытых и закрытых глазах и скорости перемещения центра давления
стоп е функции координат по сагиттали (\ТУ) при закрытых глазах.

Если манипуляция с тем или иным постуральным входом была эффек-
тивной, асимметрия мышечного тонуса изменялась в 83% случаев при
тесте указательных пальцев и в 50- 70% случаев при некоторых других
тестах. Что же касается вертикали Барре, то она менялась исключитель-
но в моменты, непосредственно следующие за такой манипуляцией.

Сложившаяся таким образом характерная картина в основном подтвер-
ждает описанное да Кунья, но при одном значительном различии. Оно ста-
новится очевидным благодаря объективному исследованию мышечного
тонуса, потому что, е результате особого эксперимента, у здорового чело-
века был выявлен широкий выбор вариаций. Стабилометрические крите-
рии, сопоставленные с этими клиническими данными, подтверждают и
объясняют их; но, поскольку они анормальны, их одних недостаточно,
чтобы доказать существование синдрома постурального дефицита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ УСТОЙЧИВОСТИ

совместно С.Ж.-Р1. Корню

Чтобы охарактеризовать любопытные ощущения пациентов с череп-
но-мозговой травмой, Пьер Мари осгроумно предложил термин «помра-
чение» — термин устаревший, вышедший из обихода. Его последовате-
ли пренебрегли этим благоразумием и, спасовав перед этими невнятны-
ми жалобами, заговорили о ложных головокружениях, ощущениях го-
ловокружения, о неустойчивости, о нарушениях равновесия...

Головокружение и неустойчивость

Эти лингвистические вариации свидетельствуют о недостаточности по-
нятий. Врачи никак не могут подобрать названия этому неясному «что-
то не так» после закрытой черепно-мозговой травмы, поскольку они ду-
мают, что стоящий человек находится е равновесии. Эта ошибка не нова,
она засела в умах с тех пор, как Борелли изобразил гравитационную вер-
тикаль тела стоящего человека на страницах своего трактата «Бе пю1и
АпгтаНшп» («О движении животных») (1679). «Для того чтобы было рав-
новесие, достаточно, чтобы гравитационная вертикаль попадала внутрь
базы опоры». Написав эту фразу в главе об определении равновесия
в 1940 г., Андре Тома не провозгласил своего личного открытия. Он толь-
ко выразил общую концепцию, к сожалению, ложную. Стоящий чело-
век никогда не находится в равновесии, в той мере, в какой глагол «нахо-
дится» обозначает некоторое состояние. Действительно, равновесие оп-
ределяется как две равные силы, действующие по одной линии е проти-
воположных направлениях. Так вот, эта ситуация сложения сил,
действующих на человека, никогда не достигается. Человек находится
в постоянном поиске равновесия. Это отражение присущего телам свой-
ства — стремиться возвратиться в положение равновесия в том случае,
когда они от него отклонились. Это свойство называют устойчивостью.

Головокружение и равновесие

Равновесие — понятие манихейское. Оттенков не существует, есть
только черное и белое: либо мы находимся в равновесии, либо нет. Такая
концептуальная жесткость не позволяет выразить, а тем более понять раз-
личий, которые существуют между пациентами, сталкивающимися
с подобными проблемами. Есть настоящие головокружения, которые тра-
диционно диагностируются и лечатся отоневрологами, но есть также и
эти любопытные ощущения, которые пациентам сложно описать. Непро-
извольные движения всегда е ту же сторону, заметные для спутника, по-
скольку тот чувствует, что его толкают. Или еще это выматывающее ощу-
щение, иногда доходящее до тошноты, когда тебя укачивает в движущей-
ся толпе или на берегу бурного моря. Или эта неясная тревога перед спус-
ком по лестнице, когда старые очки так и норовят съехать с носа... Мы
чувствуем, что у всех этих плохо сформулированных жалоб, не уклады-
вающихся ни в одну известную клиническую картину, есть нечто общее
с головокружением, и называем все это «нарушениями равновесия»...
прекрасно зная, что слово «равновесие» не дает никакой возможности
выразить существующие между этими нарушениями различия.
Равновесие и устойчивость

Устойчивость же, напротив, является бесконечно гибким понятием.
У человека есть тысяча способов поддерживать себя поблизости от поло-
жения равновесия. Рисунки 1.4 и 1.5, например, представляют резуль-
таты двух стабилометрических записей: статокинезиграмма первой из
них имеет площадь 100 мм2, второй — 50 000 мм2. Обе записи демонстри-
руют некий вариант устойчивости. В обоих случаях гравитационная вер-
тикаль тела остается «по соседству» со средним положением и не выхо-
дит за пределы полигона опоры стоп. Тем не менее очевидно, что эти два
варианта устойчивости не идентичны. Первый характеризует устойчи-
вость здорового человека, стоящего почти неподвижно, контролирующего
автоматически свою ортостатическую позу. Вторая также отражает ус-
тойчивость здорового человека, который сознательно исследует пределы
своей устойчивости на этом полигоне опоры, и полигон опоры может ва-
рьироваться бесконечно. Эта гибкость концепции устойчивости позволяет
выразить и понять нюансы, существующие между различными наруше-
ниями равновесия, е частности, благодаря ее измерению.

Начало координат системы отсчета находится в центре полигона опо-
ры, небольшое пятно, сдвинутое назад и вправо, состоит из ряда точек,
отмечающих последовательные дискретные положения центра давления
стоп, которые могут считаться проекцией центра тяжести тела. Площадь
этого пятна (статокинезиграммы) составляет 100 мм2, то есть чрезвычай-
но мала по сравнению с площадью полигона опоры, который схематично
показан контурами стоп.

Здоровый человек проверяет пределы своей устойчивости на опорном
полигоне. Этим он имитирует выраженную неустойчивость. Согласно кон-

А г	Ду

\	х  	с	1—	1	'	—  Статокинезиграмма	1 см  Рис. 1.4. Статокинезиграмма спо- койно стоящего здорового человека.  © Маззоп, РаНз, 2004	/  \	1	/  Статокинезиграмма	и 1 см  Рис. 1.5. Равновесие согласно кон- цепции Борелли.  © Маззоп, Раг1з, 2004
цепции Борелли, тело его находится в равновесии, но его устойчивость
явно отличается от устойчивости человека на рис. 1.4. Таким образом,
равновесие и устойчивость являются двумя разными понятиями.

Измерение устойчивости

Равновесие не измеряется, по-
скольку оно не соответствует ни-
какой реальности — человек ни-
когда не находится в равновесии.
Устойчивость же, напротив, из-
меряется. По меньшей мере, из-
меряются ее свойства. И измере-
ние устойчивости, ее параметров,
дает целый спектр числовых зна-
чений, в котором каждое «нару-
шение равновесиям находит свое

Рис. 1.6. Распределение площадей
(мм2) статокинезиграммы 796 пациентов
с посттравматическими синдромами.

© Мазвоп, Раг1з, 2004

место и свое выражение.

Итак, это «что-то не так» е ре-
зультате закрытой черепно-моз-
говой травмы, которое касается
устойчивости человека, возника-
ет в связи со строго определенной

устойчивостью (и наталкивает нас на ее открытие). Это устойчивость ор-
тостатической позы. Распределение параметра «площадь статокинезиг-
раммы» пациентов с черепно-мозговой травмой (рис. 1.6) находится на

самой границе нормального распределения того же параметра ортоста-
тической устойчивости, при этом, с одной стороны, коренным образом от
нее отличаясь, а с другой — как бы к ней примыкая. В гистограмме пер-
вого типа не перейдены семь стандартных отклонений.

Слева на рис. 1.6 гауссовская кривая нормального распределения пло-
щадей. По гистограмме площадей (глаза открыты) практически все па-
циенты находятся за пределами нормы. В центре и справа теоретические
кривые Гаусса двух типов гистограмм (р<0,05). Различие между средни-
ми значениями этих двух гистограмм соответствует приблизительно
2000 мм2, что соотносимо с порогом восприятия постуральных колеба-
ний полукружными каналами (по П.-М. Гаже, 1991).

Контроль ортостатической позы

Итак, пациенты с черепно-мозговой травмой плохо контролируют ус-
тойчивость своей ортостатической позы. В сравнении с нормальными людь-
ми, они позволяют своей гр>авитационной вертикали гораздо дальше отхо-
дить от нормального ее положения. Конкретно е этом моменте разница меж-
ду двумя группами не только статистически значима, но и очень велика.
Более того, у пациентов с черепно-мозговой травмой анормальны не
только устойчивость, дисперсия положения гравитационной вертикали
тела, но также ее среднее положение. Фактически пациенты с черепно-
мозговой травмой стоят как Пизанская башня. Они дают нам возмож-
ность воочию убедиться в том, что управление ортостатической позой со-
пряжено не только с фазической мышечной активностью, возвращающей
тело к гравитационной вертикали, когда оно от нее отклоняется, но так-
же и с активностью мышечного тонуса, определяющей среднее положе-
ние центра тяжести тела.

Синдром постурального дефицита воспринимается сегодня как при-
знанная клиническая реалия именно потому, что параллельно с его вы-
явлением клиницисты постепенно отделили идею устойчивости от общей
идеи равновесия. И это внесение ясности привело нас к постулированию
существования особого комплекса регуляций, обычно призванных под-
держивать устойчивость: постуральной системы апломба.

Устойчивость и поза

Итак, в классическом понимании равновесие, обеспеченное совокупно-
стью нервных путей и центров, управляет соотношением между тяжестью
тела, стимуляциями со стороны окружающей среды и создавшимся поло-
жением тела. Равновесия, определяемого в физике как присутствие двух
равных сил, направленных по одной линии е противоположных направ-
лениях, как нулевой момент этих сил, в физиологии никогда не достичь.
Подходящим термином в этой столь неверно поименованной ситуации бу-
дет устойч ивость: « Состояние некоего твердого тела, которое стремится вер-
нуться в свое изначальное положение, если от него отклонилось».

На самом деле, с точки зрения механики, положение стоящего «в рав-
новесии» человека является результатом момента пары сил — силы тя-
жести и силы сопротивления опоры: тяжесть прижимает подошвы стоп
к земле, которая сопротивляется весу тела. Но эта ситуация непрерывно
нарушается как стимуляциями со стороны окружающей среды, так и со
стороны самого организма; это происходит даже тогда, когда человек не
совершает никакого активного движения, когда он находится, скажем,
«в покое». Насколько нам известно, ни одно французское слово не спо-
собно точно описать это состояние. Англичане называют это <^ше1
аЬапсИщ?» (спокойное стояние).

Для характеристики являющегося объектом изучения постурологии со-
стояния. когда человек стоит спокойно, далее в тексте будет использовать-
ся термин «апломб» ; (<Гар1отЪ — фр-)- Это термин, который уже исполь-
зовал Флуранс (1830) для классификации разных типов моторного пове-
дения: «идти, бежать, прыгать, держаться вертикально (ье 1сшг сГарклвЪ)».

* Апломб буквально переводигея с французского как отвес (от а р1отЬ» — нить с привязан-
ным к ней кусочком свинца), значение этого слова в психологии - излишняя самоуверенность
(в поведении и речи), а также уверенность, независимость (суждений человека). -
Наш термин «постуральная система апломба» будет обозначать систему»
которая поддерживает устойчивость»... На самом деле, лучше говорить
о стабилизации, чем об устойчивости, подразумевать скорее активность
«стабилизации», чем состояние «устойчивости» (Гаже и Вебер, 2001).

Устойчивость, центр давления и центр тяжести

В терминах биомеханики эта стабилизация эффективна, пока центр
тяжести остается на одной линии с центром давления. Таким образом,
идеальная устойчивость соответствует в действительности средней ситу-
ации в серии подстроек, для которых возможны две тактики (рис. 1.7):
либо центр давления выводится на одну линию под центр тяжести, как
это делает палец, вертикально удерживающий метелку (Гаже, 1998), либо

центр тяжести приводится на одну линию над
центром давления.

Приведение на одну линию центра тяжести
над центром давления может быть достигнуто
или изменением геометрии тела (при этом из-
менится положение центра тяжести), или пе-
ремещением центра давления стоп. Первое ре-
шение предполагает движение — тактика цен-
тра тяжести (или тактика бедра). Оно медлен-
ное, нс такое филигранное и требует больших
затрат энергии, чем тактика центра давления.
Второе решение — тактика центра давления
(или тактика стопы) представляет минималь-
ную форму двигательной активности и затрат
энергии. Эта тактика требует и более тонкой ре-

СйС

СбС

/гд ;11Ьге

СОР

Тас1цис
СоР

С<1Р

Тясияие
(1и СйС

СйР

СйС

А

В

ГуЛЯЦИИ.

Устойчивость и движение

«Постуральные рефлексы выражаются в дви-
жении». Этот постулат Фукуды (1961) состав-
ляет основу, на которой строится клиническое
исследование постурального тонуса. При этом
тест ходьбы на месте остается самым совершен-
ным его выражением. В чем же польза гипоте-
зы постуральной системы апломба для понима-
ния механизмов поддержания позы, если она
принимает во внимание лишь человека, не со-
вершающего никаких движений?

Бернштейн (1947) и его последователи опре-
делили позу как некую подготовку к движе-
нию. Это движение художник, фотограф,
скульптор обездвиживают в позах («искусство-

Рис. 1,7. Две тактики
стабилизации.

Устойчивость челове-
ка в состоянии покоя
поддерживается, когда
центр давления стоп
(ЦД) и центр тяжести
тела (ЦТ) на одной лини и
(А), Стабилизация дос-
тигается перемещением
центра давления, назы-
ваемого тактикой стопы
(В), или перемещением
центра тяжести, называ-
емого тактикой бедра (С)
(ио Гаже [и др.], 2003).

©Майкоп, Рапе, 2004
ведческий термин, относящийся к прекрасному»), которые претендуют
представлять живой мир. Эта лингвистическая антиномия поза-манера/
движение-поза затрагивает постурологию (статика-динамика) в двух ее
выражениях: клиника и биомеханика.

Клинически жалоба пациента выражается и оценивается по его актив-
ности. «Судороги», «чувствительность суставов», на которые ссылается
пациент, могут нисколько не мешать ему в повседневной жизни, но ли-
шать его возможности активно отдыхать и заниматься спортом (Аллард
и Бьянчи, 2000; Корню и Гийо, 1997), то есть делать то, что требует до-
полнительных усилий от опорно-двигательного аппарата. Порог затруд-
нения выполнения действия, изучаемый в ходе клинического или/и ин-
струментального обследования, указывает на дефицит «биомеханичес-
кой способности» организма, который будет для опорно-двигательного
аппарата, его команд и его регуляций тем же, чем является выносливость
для сердечно-сосудистой системы. Клиницист вправе предположить «по-
стуральную способность», которая стала бы элементарной составляющей
этой биомеханической способности и участвовала бы в оценке спортив-
ной формы. Действительно, с точки зрения биомеханики, уменьшение
числа степеней свободы частей тела, которое дает управление центром
давления по сравнению с управлением центром тяжести, эквивалентно
на уровне обмена веществ экономии энергии в зависимости от того, акти-
вен пациент или находится в покое. Аналогичные явления рассматрива-
ются в теории систем и информатике. Но экономия информации не отно-
сится непосредственно к категориям материи и энергии (Лабори, 1974).

Ходьба обычно является прототипом динамических исследований
позы. При ходьбе вертикальное положение тела (апломб) представляет
собой короткий переходный этап, вписанный в последовательность дви-
жений. Большая часть жестов повседневной жизни куда чаще предпола-
гает ротации вокруг оси тела при фиксированном положении с гоп (сто-
пы) (Бесу и Бесу, 2000; Корню, 2001), чем фронтальные перемещения
тела: застелить постель, положить вещи в шкаф. Эти моторные тактики
в основном группируются вокруг опоры на одну ногу, причем всегда на
одну и ту же — опорную, или стержневую (Корню и Гарби, 2003). По-
пытка совершить даже незначительное передвижение всегда начинается
с ноги, противоположной опорной, — моторной, или активной, ноги. Для
каждого конкретного человека эта характеристика неизменна, и специа-
листы по восстановительной медицине прекрасно об этом знают.
В таком случае остается выяснить, е какой мере ходьба представляет со-
бой репрезентативную модель взаимоотношений постуральной системы
апломба и управления произвольным движением.

Жест и устойчивость

В рамках гипотезы при ответе на этот вопрос следует учитывать посту-
ральные преднастройки, подготавливающие к действию: до того, как нач-
нется сокращение осуществляющих движение мышц-агонистов (действу-
ющих мышц), приводятся е напряжение мышцы-антагонисты (противо-
действующие мышцы) (Хуфшмидт и Хуфшмидт, 1954; Алексеев и Най-
дель, 1973), Это предвосхищение вписывается в схему движения паци-
ента, которая, по всей видимости, помещается в рабочую память в нача-
ле произвольного движения.

Это использование предварительно заготовленных шаблонов разгру-
зило бы произвольные и осознанные механизмы от «дорогостоящего* кон-
троля над регуляцией движения, оии освободили бы пути для обдуман-
ных действий. Сазерленд (1988) у детей и Винтер (1991) у взрослых выя-
вили инварианты этой организации жеста. Они позволяют тому, кто на-
блюдает за позой, предсказать движение, которое она представляет,
абстрагировавшись от ее индивидуальных вариаций. Робототехника, опи-
раясь на нечеткую логику, показала, что для того чтобы движение осу-
ществилось, необходимы лишь точки его начала и окончания; промежу-
точные точки могут варьироваться. Многочисленные методы лечения
скелетно-мышечных нарушений (например, методы Кабата, Бобата,
Кляйн-Фогельбаха, Фельденкрайса) пустили в ход подобную возможность
задолго до этого обоснования. С этой точки зрения, в обычной жизнен-
ной ситуации (при работе каким-либо инструментом, например) жест
обращен к привычной к действию половине тела, той, которую опреде-
ляет латеральность (функциональное превосходство одной половины тела
над другой). Если эта половина тела напряжена, болезненна, ее заменит
другая. Со временем этот конфликт превращается в дисфункцию. С этой
точки зрения Вильнев и соавт. (1998) считают, что на синдром постураль-
ного дефицита указывает общий, системный гипертонус паравертебраль-
ных мышц, выявляемый с помощью постуродинамического теста, а не
гипертонус, локализованный в одном или нескольких отделах позвоноч-
ника. Таким образом, можно сказать, что они конкретизировали то,
о чем давно уже говорят клиницисты, занимающиеся болями в поясни-
це, — оппозицию между незначительным межпозвоночным нарушени-
ем, локализованным в одном или немногих сегментах (метя мерное про-
чтение), и поражениями, распределенными по всей оси позвоночника,
которые, в сбою очередь, указывают на постуральную природу заболева-
ния. Новейшие функциональные исследования (так называемые эколо-
гические) это подтверждают. Данная концепция могла бы послужить по-
водом для пересмотра базовых техник мануальной медицины, если бы
практики пошли на это (Корню [и др.], 1996, 1999; Корню, 1997).

Действительно, существуют объективные признаки мышечной дисфун-
кции: в частности, несообразное напряжение мышц, затронутых положе-
нием пациента, в том числе и в момент расслабления. Эта несообразность
в соотношении напряжение/длина мышцы обычно приводит к нарушению
жестов и движений. Когда обследующий вызывает изменение этого соот-
ношения, он провоцирует запредельную боль в мышце. Все происходит
так, как если бы некоторые проприоцепторы выдавали болевой сигнал.
Пальпация выявляет аномалию текстуры мышцы. Исследование движения
(например, наблюдение суставной амплитуды) обнаруживает ограни-
чение амплитуды, обычно связанное с боязнью боли, которую паци-
ент уже испытывал при предыдущих движениях. Чтобы выявить зат-
руднения и заметить ухудшение качества жизни пациента, можно,
в частности, пронаблюдать за самыми банальными его движениями. Это
даст больше, чем данные обследования. Правильно подобранное ма-
нуальное лечение способно немедленно улучшить первые два типа при-
знаков: пальпаторную идентификацию и тест мышечного напряжения.
Такой мгновенный положительный эффект позволяет подтвердить, что
эта дисфункциональная патология четко укладывается в рамки синд-
рома постурального дефицита. Она резко отличается от поражений,
связанных с мышечной патологией, какими бы (структуральными,
внутренними или нейрогенными) они ни были. Практики, включаю-
щие е обследование наблюдения за движениями, всегда помнят о спо-
собе скоординированного функционирования взаимосвязанных мышц
на базе относительно стереотипных программ (Массиои, 1997). По ме-
тамерной семиологии, более адаптированной к медуллярным или не-
рвно-дегенеративным поражениям, на практике полезно заменять ана-
лиз этих мышечных координаций мышечными цепями. В таком слу-
чае переход от статической постуральной семиологии к динамической
постуральной семиологии становится возможным и совершенно оправ-
данным как в клиническом наблюдении, так и при инструментальных
исследованиях, которые за ним следуют. Таким образом, постуроло-
гия могла бы сопоставить применение различных терапевтических ме-
тодик.

Шаблоны (паттерны) обиходных движений кажутся приобретенными
с детства. В основе некоторых из них лежат архаические рефлексы (Жуан,
2000), и мы можем наблюдать их уже в первые месяцы жизни (Корню [и
др.], 2000; Шастан. 2000). Мышечные синергии движений на месте каса-
ются не столько передней и задней цепей, которые обычно задействова-
ны при ходьбе, сколько комплекса сегментов тела, призванных поддер-
живать на одной линии центр массы* и центр давления при фиксирован-
ных на земле стопах. Это помогает понять так называемые сегментарные
модели анализа движения. Когда центр масс уводится за пределы того,
чем способен управлять центр давления, становится необходимым пере-
мещение стоп. Ходьба была бы тогда постепенно приобретаемым в дет-
стве (Ассайян, 2001) частным примером того, что в обыденной речи мож-
но передать как «расширение полигона опоры».

Запечатленная художником или фотографом поза позволяет всякому
представить себе движение, но для того, чтобы проанализировать его пер-
вые составляющие, понадобилась хронофотография Марэ. Логика посту-
рологии хорошо вписывается в логику понимания времени.

' «Центр масс? (всех сегментов тела) — более адекватный термин с точки зрения физики, по от-
ношению к ранее использованному термину « цен > р тяжести *, поскольку Р-т  а или Р	= пт я,

где Г — сила, ш — масса, а — ускорение, я — ускорение свободного падения. — ГсД.
Конкретизация устойчивости

Платформа Нашнера е свете решения этой задачи могла бы показать-
ся экспериментальным компромиссом: навязанная скованность движе-
ний позволила бы исследовать пределы статического регулирования.
В самом деле, резкое одновременное смещение на подвижном основании
двух центров (массы и давления) из-за своей инерции приведет к тому,
что центр масс устремится к границам, приемлемым для управления цен-
тра давления процессом выведения обоих центров на одну линию. В этих
условиях здоровый человек располагает передней опорной площадью сто-
пы, которая позволяет ему восстановить нарушенное таким образом вза-
имное расположение центров но одной линии. Но когда эта площадь
уменьшена (узкая опора — Хорак и Няшнер, 1986; пожилой пациент —
Вуллакотт, 1986) или нечувствительна (при анестезии подошв стоп —
Хорак [и др.], 1990), центр давления уже не располагает средствами, ко-
торые позволяют ему выполнять свою функцию. Пациент, стопы которо-
го остаются неподвижными, приводит тогда центр масс на одну линию
с центром давления, перемещая газ вокруг тазобедренного сустава — так-
тика бедра. Этот принцип (стопы неподвижны, а тело движется) исполь-
зуется в клинических целях посредством с гандартизованного динамичес-
кого исследования ня платформе Бессу (Дюпюи и Монтойя, 2001).

Это же относится еще к двум тестам: пассивного толчка вперед — внеш-
не провоцированное движение или активного смещения тела вперед — про-
извольное движение (Вильнев, Парна [и др.], 2003), которые оценивают
возможность регулирования центра давления е пределах полигона опоры.
Пациент поставлен в те же условия, что были выбраны Иашнером, но на
закрепленной подставке. В ситуации спокойного вертикального стояния
при произвольном (не стандартизированном, непринужденном, привыч-
ном — Ред.) положении стоп малые колебания всего тела не требуют ни-
какого управления движением, кроме такого, которое вытекает из работы
центра давления, почти незаметного для невооруженного глаза, и которое
вычерчивает стабилограмма. Если же мы уменьшим базу опоры, как
у Нашнера, с помощью узкого поперечного прутка под двумя стопами, эго
лишит пациента его привычных опор, причем задней в меньшей степени,
чем передней (гравитационная вертикаль тела проходит немного кпереди
от оси тазобедренных суставов). Пациент сможет удерживать себя «в рав-
новесии!» только балансируя бедрами, потом коленями, а если этого уп-
равления недостаточно, то и раскинутыми е стороны руками. Увеличива-
ется число задействованных в этом регулировании степеней свободы сус-
тавов и, как следствие, расход энергии.

Робертс (1995), затем Гаже и соавт. (1997) предложили в качестве моде-
ли управления подобным выведением в одну линию центра масс и центра
давления вертикально удерживаемую на пальце метелку. Пока высоко рас-
положенный центр масс метелки и центр давления на пялец остаются при-
мерно на одной линии, достаточно движений кисти, чтобы исправить не-
большие неизбежные отклонения от статического положения. Но когда, но
какой-либо причине, метелка отклоняется значительно, тогда движения
кисти и руки уже недостаточно для поддержания выравнивания по одной
линии. Эквилибрист вынужден тогда сделать шаг, даже пробежать, зачас-
тую без всякого успеха, в поиске центра масс, который отклоняется за пре-
делы досягаемости. В терминах биомеханики, эквилибрист увеличил чис-
ло задействованных степеней свободы; в терминах теории систем, эффек-
тивность регулирования требует мобилизации другого уровня организации,
перемещения индивидуума в окружающей среде (Барди и Марен, 1998).

Различие (порядка от 1 до 500), существующее между? зарегистриро-
ванной на статокинезиграмме площади перемещений центра давления
стоп и площадью полигона опоры отражала, таким образом, запас устой-
чивости, который позволяет выполнить (или начать) движение, будь оно
автоматическим или сознательным, удерживая стопы фиксированными.
В соответствии с логикой данной гипотезы, Фукуда исследовал именно
эту возможность произвольного движения неподвижно стоящего паци-
ента: когда стопы неподвижны е тесте вертикального письма и когда они
кажутся подвижными в тесте ходьбы на месте. Действительно, в после-
днем случае стопы субъекта опускаются на каждом шаге внутри площа-
ди, где центр масс находится на одной линии с центром давления, кото-
рый с каждым шагом перемещается по отношению к полу в соответствии
с асимметрией тонуса. Каждый шаг представляет собой глобальную эво-
люцию спина; 50 шагов нужны лишь для того, чтобы сделать клиничес-
ки измеримым это движение спина (Гаже и Дебрюй, 1979).

Ходьба на месте как инструмент стабилизации

Это особое свойство ходьбы на месте — выразить е движении верти-
кальность субъекта в «квазистатичной» ситуации — с успехом исполь-
зуется мануальными терапевтами. Для них это обычный прием, помога-
ющий пациенту избавиться от напряженности, возникающей в кабинете
врача (его манера держать себя, «представительская» поза) и вновь при-
нять свою «непринужденную» позу, не прибегая, как сказал бы постуро-
лог, к расширению своего полигона опоры. Однако этот самый постуро-
лог обычно использует стандартизированную позу («исходную»), кото-
рая позволяет ему определить нормальность этого расположения по вер-
тикальной линии. Диагностическое значение этой исходной позы часто
ставится под сомнение. Непринужденная поза считается более «естествен-
ной» и была бы более показательной для изучения индивидуальных осо-
бенностей. Это сомнение иллюстрирует распространенное заблуждение:
исходная поза отражает не состояние постуральной системы апломба па-
циента в момент обследования, а его стабилизационные возможности,
его способность адаптации к позе, которую он вынужден принять. Ника-
кое движение ие нарушает расположения центров давления и масс по
одной линии. Ограничение, которое представляет собой исходная поза,
эквивалентно подразумеваемому указанию не выполнять никаких про-
невольных движений. Тогда норма позволит измерить обычный запас
маневра регуляций постуральной системы апломба, амплитуду его гоме-
остаза. Манипуляция с постуральным входом (призма, стелька) навязы-
вает новое ограничение, и это ограничение становится терапевтическим,
если с его помощью удается расширить поле этого гомеостаза.

Таким образом, устойчивость стоящего человека оказывается завися-
щей от непрерывных регуляций. Нарушение этих регуляций выражает-
ся в синдроме постурального дефицита, о котором свидетельствовали по-
следствия черепно-мозговых травм.

ПОСТУРАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Синдром постурального дефицита сегодня можно трактовать как со-
четание дисфункции тонической активности и недостатка контроля по-
стуральных колебаний, приводящее к нарушению устойчивости. Экспе-
риментальное манипулирование визуальным входом позволяет выявить
теснейшую связь этих двух компонентов устойчивости. Эта связь настоль-
ко тесна, что не всегда удавалось (а долгое время так и просто было невоз-
можно) клинически распознать, что к чему относится.

Тем не менее на фундаментальном уровне эти два понятия включают
в себя очень разные реальности. Система контроля над ортостатической
позой поддерживает минимальные движения тела стоящего внутри огра-
ниченного пространства человека благодаря кратким приливам фазичес-
кой мышечной активности (Жента [и др.], 1979). Среднее же положение
тела человека в пространстве определяется как раз тоническим мышеч-
ным сокращением. Упомянутое манипулирование с визуальным входом
обнаружило эту классическую оппозицию: движение и фазические сокра-
щения мышц с одной стороны, лоза и тоническое сокращение — с другой.
Действительно, различные преломляющие поверхности позволяют изме-

нить различные параметры визу-
ального входа. Плоские линзы, об-
разующие призму, изменяют по-
ложение визуального простран-
ства по отношению к субъекту,
который их носит (его субъектив-
ное восприятие — Ред.), — призма
смещает визуальное пространство.
Тогда как сферические линзы из-
меняют видимое движение визу-
ального пространства. Конверген-
тная лупа уменьшает, а диверген-
тная увеличивает образ простран-
ства (рис. 1.8).

Логически, изменяя восприя-
тие движения, сферические лин-

Рис, 1.8. Преобразование визуального
пространства плоской и сферической лин-
зами.

А: две плоские линзы (призма) смеща-
ют визуальное пространство;

В: две сферические линзы (лупа) изме-
няют размер визуального пространства.

© Маззоп, Рапз, 2004
зы должны измени гь контроль над постуральными колебаниями, тог-
да как плоские, изменяя относительное положение субъекта по отно-
шению к его пространству, должны изменять регулирование тонуса.
И в самом деле, со времен Магнуса известно, что тонус изменяется
е «зависимости от положения животного в пространстве, и мы показа-
ли (Гаже [и др.], 1994 Ь), что эта связь верна также и для человека,
когда относительные положения его тела и его визуального простран-
ства изменены призмой. Однако мы на деле убедились в существова-
нии этого дуализма тонического и фазического ответа, предлагая па-
циентам носить только сферические линзы или же сферические в со-
четании с плоскими (Маруччи [и др.], 1994; Вебер [и др.], 1994).

Таким образом, контроль над постуральными колебаниями и регуля-
ция тонической активности — две отчетливо и определенно различаю-
щиеся реалии. В то же время они оказываются тесно связанными при
заболеваниях постуральной системы апломба. Редко удается изменить
утону с, не нарушив при этом контроль над колебаниями пациента, уже
имеющего проблемы с устойчивостью (обычно по прошествии несколь-
ких недель или месяцев на смену этой кратковременной дестабилизации
приходит нормализация контроля над ортостатической позой). Так что,
с клинической точки зрения, немыслимо изучать одно без другого.
А в обиходном языке постурологов даже сам термин «постуральная сис-
тема апломба» заключает в себе оба этих момента.

Смешение этих двух феноменов имеет клиническое последствие,
весьма неожиданное для классической медицины: постуролог занима-
ется не только нарушениями устойчивости и ощущениями головокру-
жения, связанными с ослаблением контроля над постуральными ко-
лебаниями, но и болями по оси тела, связанными с ослаблением конт-
роля над постуральным тонусом. Врачам, конечно же, непривычно ас-
социировать пациентов с болями в пояснице с людьми, страдающими
головокружениями, и все же между этими двумя типами пациентов
есть нечто общее: им трудно стоять. Возможно, и те и другие страдают
от дисфункции системы, осуществляющей непосредственный контроль
над их ортостатической позой.

Клинически установив тоническую активность и физически измерив
контроль над постуральными колебаниями, мы можем говорить о том,
что они ослаблены, поскольку не так давно были определены границы их
нормы. Нарушения тонической активности выражаются в ограничени-
ях на уровне оси тела, вплоть до болевых ощущений, но не несут никако-
го риска для жизни. Недостаток контроля над колебаниями может выя-
вить только прибор — специально для этого изготовленная нормализо-
ванная силовая платформа, работающая на низких частотах. До внедре-
ния подобных методов в случае повторных жалоб при этом действительно
субъективном синдроме клиницисты, не имея возможности поставить
четкий диагноз и подобрать правильное лечение, давали на свой страх и
риск приблизительные рекомендации. Для физиологов устойчивость
быта составной частью равновесия, контролируемого головой на основе
информации, получаемой вестибулярным аппаратом и глазом.

Некоторые из этих клиницистов, столкнувшись с расплывчатостью оп-
ределения синдрома постурального дефицита и даже не имея возможно-
сти опереться на органические проявления (которые иногда преподно-
сит посттравматический синдром), подошли вплотную к хчипотезе о по-
стуральной системе апломба, которую они поначалу называли тонкой по-
стуральной системой (Гаже, 1991; 1993 а). «Система»1 — чтобы
определить биологический функциональный комплекс (как сердечно-
сосудистая система), « постуральная» — поскольку такова была область
ее регуляций, «тонкая» — потому что имеющиеся методы лечения были
эффективны лишь в непривычных границах малых значений, не пропор-
циональных интенсивности симптоматики. Подчеркнуть «тонкая» зна-
чило подчеркнуть безусловно важную характеристику системы, но не ее
функцию — поддержание устойчивости, вертикального положения.

Однако в теории система определена только тогда, когда комплекс
ее регуляций приводит к некому действию (эффекту, конечной цели) —
единственному, неоспоримому или избранному экспериментатором
(глаз — орган зрения, глаз — внешний вход постуральной системы).
Модель же (математическая, концептуальная, материальная), будучи
памятью об усвоенном и планом предстоящей работы, претендует на
10» чтобы разъяснить регуляции/ объединяющие входы и выход (эф-
фект) системы. которую она стремится расшифровать, как некий «чер-
ный ящик» (Сован, 1967).

Биомеханическая модель

Биомеханика, первая конфигурация этой модели остается наиболее
подходящим ее выражением. После того как в 1973 году Гурфинкель
продемонстрировал, что, в определенных пределах перемещения цен-
тра давления отражают перемещения центра масс, в Постурографи-
ческом обществе началась но этому поводу полемика (см. Приложение I
и Югон, 1999). Эти пределы указывают на то, что центр масс и центр
давления перемещаются вокруг одной и той же гравитационной вер-
тикали. Когда по какой-либо причине центр масс выходит за преде-
лы, в которых центр давления может поддерживать это расположение
па одной линии, человек вынужден расширить свой полигон опоры,
переместить стопы. Эго г образ перехода от устойчивости к неустойчи-
вости очень хорошо иллюстрирует «танец метелки» (Гаже [и др.],
1997), который для некоторых теоретиков является также образом ха-
отического поведения (Верно, 2003) (к этому мы еще вернемся). Жест-

1 Самое, на. наш взгляд, подходящее из всех определений системе дано в толковом с.чоиаре фран-
цузского языка «Ье КоЪег1»: ♦Тасполо'кение комплекса объектов познания в гаком порядке, кото-
рый облегчает его изучение ф.
Рис. 1.9. Тактика
бедра

Пациент не может
использовать плечи

рычага, образуемые
его стопами; он под-
держивает свою грави-
тационную вертикаль
тела в пределах своего
полигона опоры дви-
жениями таза в соче-
тании с движениями в
коленных и голенос-
топных суставах.

Мазеоп,

Рапе,

кость ручки метелки и высокое положение массы
в этой материальной модели — два ее непременных
условия. Винтер и совет. (1997) приняли их во вни-
мание, предположив, что тело человека колеблет-
ся вокруг оси голеностопного сустава как некий мо-
нолит — любезная сердцу клиницистов модель
перевернутого маятника* Но такая модель может
лишь выполнять движения вперед-назад, где же
тогда постоянно ими наблюдаемые движения
вверх-вниз и скручивания вокруг вертикальной
оси? Кроме того, Винтер повторяет предположе-
ние Бернштейна (1947) о наличии некоего огра-
ниченного числа степеней свободы сегментов
села; тело человека все же не является «жестким
как ручка метлы». Инженеры утверждают этот
тип модели, вычисляя передаточную функцию
системы — уравнение, которое формализует свя-
зи между элементами комплекса. В этом свете
Виззо (1974) вычислил, таким образом, переда-

2004

точную функцию постуральной системы на осно-
ве лабиринтных стимуляций. Будучи инжене-
ром, Нашнер сконструировал подвижную плат-
форму, на которой пациент стоит неподвижно,
что позволяет раскрывать петли обратной связи
системы одну за другой. В этих условиях деста-
билизации электрофизиологические измерения
позволили ему выделить две тактики (он говорит
стратегии) поддержания устойчивости (Нашнер
и Макколум, 1985). Первая тактика — прокси-
мально-дистальная тактика бедра (рис* 1.9) —
используется при сокращенной площади опоры
стопы, узкой (Хорак и Нашнер, 1986) или непол-
ноценной подставке, подошвенной анестезии

Рис. 1.10. Тактика стопы.

Вес (Р) пациента, приложенный в центре тяжести тела, рас-
кладывается па две силы: одна (В) компенсируется силами ре-
акции, создаваемыми в противоположном направлении кост-
ными структурами; другая (Е) создает вращающий момент вок-
руг оси голеностопа, который заставляет субъекта падать впе-
ред. Этот вращающий момент компенсируется равным и
противоположно направленным вращающим моментом натя-
жения задних групп мышц нижних конечное гей.

© Мазеоп, Раг1з, 2004
(Хорак [и др.], 1990) или пожилыми пациентами (Хорак и Вуллакотт,
1986).

Ей противопоставлена дистально-проксимальная тактика лодыж-
ки, характерная для нормального взрослого человека (рис. 1.10). Ра-
бота центра давления отныне должна бы заставить называть эту так-
тику лодыжки «тактикой стопы» (или центра давления, Гаже [и др.],
2003) из-за модели «перевернутого маятника о, которую она, похоже,
собой подкрепляет.

Помимо того, что трудно согласиться с приравниванием спокойно сто-
ящего пациента к несгибаемому монолиту (хотя стабилометрия демонст-
рирует нам подобные примеры: речь идет о точечных записях отдельных
пациентов, зажатость которых объясняется навязчивыми состояниями),
эта механистичная модель неспособна передать главную особенность си-
стемы апломба — ее прерывистость, хаотичность.

Системная модель

В 1968 г. Гурфинкель и Эльнер продемонстрировали, что постураль-
ное управление — не просто управление с обратной связью. Оно включа-
ет в себя и феномены предвидения, такие как, например, постуральная
преднастройка, предшествующая акту дыхания.

Этот пример свидетельствует о том, что е черном ящике организма от-
ношения между составляющими его регуляциями могут изменяться, не
меняя при этом результата комплексной регуляции, его выходной диапа-
зон. Это изменение направления, которое кибернетики когда-то называли
«изменением программы» (Делатиль, 1953) и которое мы квалифицируем
как «изменение тактики» (мы наблюдаем: его ео время клинического по-
стурального обследования и в стабилометрии, когда устойчивость поддер-
живается в своих обычных пределах), не находит выражения в теории об-
ратных связей, поскольку эти изменения представляют собой проявление
прерывистости (скачкообразности).

Прерывистость

Действительно, чувствительность датчиков (сенсорных входов) посту-
ральной системы для тонких и для значительных движений будет раз-
ной. Для тонких движений они гораздо более эффективны, и их кривая
ответа на стимуляции имеет разрыв между тонкими и более значитель-
ными движениями»

Глазодвигательные мышцы и постуральный тонус

Как офтальмолога, Барона интересовали ощущения головокруже-
ния у пациентов, страдающих гетерофорией (скрытым косоглазием).
Для изучения этой проблемы он попытался создать простую экспери-
ментальную модель гетерофории: очень осторожно он хирургическим
путем изменял длину той или иной глазодвигательной мышцы у подо-
пытных животных. Даже если это исследование не ответило на все его
вопросы, оно позволило ему обнаружить доселе неизвестный феномен:
в отношениях между постуральным тонусом и глазодвигательными мыш-
цами существует отчетливая прерывистость. Если в результате хирурги-
ческого вмешательства в глазодвигательные мышцы угол между визу-
альными осями животного изменялся менее чем на 5°, наблюдалась зна-
чительная постуральная реакция. Если же он превышал 4°, постураль-
ной реакции уже не наблюдалось. Этот факт, установленный Бароном
(1955) в результате эксперимента, никогда не был оспорен. И надо было
видеть этих прооперированных рыб — совершенно скрюченных, не спо-
собных плавать иначе, чем по кругу, надо было видеть этих проопериро-
ванных мышей — скособоченных, разучившихся перемещаться по пря-
мой, чтобы не только понять, насколько значительна тоническая реак-
ция в том случае, когда операция не достигает определенного порога, но
и осознать, как отчетлива эта прерывистость.

Порог полукружных каналов

Полукружные каналы чувствительны к угловым ускорениям, но они
воспринимают не все ускорения. Они имеют абсолютный порог чувстви-
тельности, ниже которого не дают никакой реакции. Попытка опреде-
лить этот порог предпринималась множество раз: по Гроену и Джонгки-
су (1948) он находится между 0,28 и 2°/с2; по Хилдингу (1953) — между
0,25 и 3Л/с2» по Шимацу и Прехту (1965) — на 0,65±0,25°/сг; по Мейри
(1966) — на 0,5с/с2; по Кларку и Стюарду (1969) — на 0,67°/с2 и, нако-
нец, по Паптнеру (1971) — на 0,05±0,02°/сй.

Кроме этого, полукружные каналы имеют относительный порог. Для
того чтобы каналы реагировали, надпороговая стимуляция должна со-
вершаться в течение некоторого времени, зависящего от интенсивности
стимула; это закон Мюльдера (1908):

а • 1 > 2,5

где:

а — угловое ускорение, выраженное в градусах на секунду в квадрате;

1 — длительность стимуляции, выраженная е секундах.

Применяя к модели переверну того маятника величину самого малого
из предложенных абсолютного порога 0,0 5°/с2 и закон Мюльдера, нахо-
дим, что порог чувствительности полукружных каналов соответствует
постуральным колебаниям, которые порождают площади статокинези-
граммы, значительно превышающие стандартные. Чтобы теоретически
полукружные каналы почувствовали, наконец, движение, следовало бы
достичь площадей порядка 2000 мм2 вместо 100 мм2.

Действительно, в гипотезе о перевернутом маятнике теперь по пло-
щади статокинезиграммы можно оценить максимальный угол откло-
нения маятника, поскольку плааформы нового поколения производят
измерения, выраженные в системе С(2$.
Высота Ь центра масс и средний радиус К
статокинезиграммы дают элементы для
приблизительного вычисления тангенса
этого угла (рис. 1.11). Это отклонение
представляет собой возможный максимум
колебаний наибольшего размаха, который
соответствует постуральным колебаниям
на основной частоте.

По этим амплитудам а и их частотам
применяя законы периодического движе-
ния (0= 01.81П2лЕ и Т. Д.), получим вели-
чины максимальных ускорений, ожидае-
мых для каждой рассматриваемой часто-
ты. Таблица 1.1. дает эти величины мак-
симальных ускорений, которые действуют
на полукружные каналы, для постураль-
ных колебанхтй частотой 0.04 или 0,3 Гц,
в зависимости от их амплитуды а, опреде-
ляемой по площади статокинезиграммы
представлены в табл. 1.1.

В столбце «100 этой таблицы можно уви-
деть, что предсказанные законом Мюль дера
длительности для частот 0,04 и 0,3 Гц значи-
тельно превышают длительность максималь-
ного ускорения, которое далеко от того, что-
бы действовать на всей продолжительности
периода колебаний. И только для площади
порядка 2000 мм2 и для колебаний 0,3 Гц
максимальное ускорение, составившее
3,46с/с2, превзошло бы величину относитель-

Рис. 1.11. Оценка макси-
мальных отклонений пере-
вернутого мгхятника.

Ц а = Е/Ь

Зная эту амплитуду коле-
баний на основной частоте и
уменьшение амплитуды ко-
лебаний в зависимости от
частот (которое определяет-
ся преобразованием Фурье),
можно оценить амплитуду
постуральных колебаний
для всех частот.

© Маеаоп, Рапа, 2004

кого порога полукружных каналов. Таким образом, теоретически полу-
кружные каналы нечувствительны к постуральным колебаниям нормаль-
ного человека, стоящего неподвижно. Это было подтверждено эксперимен-
тально (Фицпатрик и Макклоски, 1994).

Таблица 1.1. Максимальные ускорения перевернутого маятника
в функции частот и амплитуд

			 ||,  Площадь статокинелп раммы. мм"	100		2000	
Частота колебаний, Гц	0.04	оз	0,04	0,3
Максимальная амплитуда колебаний, с	0.4	0.2	1.8	1
Максимальное ускорение колебаний, е'с*	0,02	0,8	9,1	3,46
1 Период колебаний, с	25	3,3	25	3,3
1 Длительность по закону Мюльдера, с		125	3,1		0,7
Чувствительность нервно-мышечных пучков

Реакция нервно-мышечных пучков на растяжение не является линей-
ной. Их коэффициент усиления в десять раз больше для растяжений по-
рядка десятых долей миллиметра, чем для растяжений порядка милли-
метра (Мэтью и Штейн, 1969). Эти данные фундаментальной физиоло-
гии применяются к человеку в экспериментах с вибрационным воздей-
ствием на мышцы (Ролл, 1981; Ролл и Федель, 1982).

Тиксотропия мышц

Есть другая прерывистость, касающаяся теперь уже не датчиков посту-
ральной системы, а ее эффекторов. Это вязкоупругость мышечной ткани.
Она зависит от временной последовательности событий, которые предше-
ствуют ее измерению — типичная ситуация для хаотических систем. Мыш-
ца, бывшая предварительно в покое, ригиднее мышцы, которая только что
растягивалась (Уолш, 1992). Это свойство, присущее собственно мышеч-
ной ткани (как и некоторым гелям), называется тиксотропией. Порог ам-
плитуды растяжения, который приводит к этому изменению мышечной
вязкоупругости, пока еще не становился объектом систематических иссле-
дований. «Похоже, что любое движение способно вывести мышечную сис-
тему из зоны ее ригидности», — попросту замечают Лаки и соавт. (1984).
Но до каких пределов распространяется эта зона?

Скачкообразность и тонкость

Между этими скачкЙми, тонкостью постуральной симптоматики и
узким полем терапевтических манипуляций входами определенно су-
ществует связь, плохо сформулированная в физиологии, но регуляр-
но подтверждаемая клинически.

В отношении визуального входа, основополагающий эксперимент
Барона уже расставил по своим местам все, что касается постураль-
ных призм: постуральный эффект проявляется только при мощности
меньше 5°. Это подтвердили нарушения мышечного тонуса, которые
вызываются минимальным перемещением оптической оси на устарев-
ших очках, некоторые трудности приспособления к новым очкам (Гаже
[и др.], 1998с), необходимость коордиметрии для выявления страбиз-
ма при изменении направления взгляда (Маруччи, 1987а), а также па-
раллельно установленный закон каналов.

В отношении педального входа все клинические эксперименты, касав-
шиеся этого вопроса (Лепорк, 2000; Жанен [и др.], 2003; Русле [и др.],
2003), доказывают, что тонкие, особым образом размещенные ортезы
(Ленорман и Фураж, 2003) позволяют подологам достичь такой эффек-
тивности, какую более толстые или недифференцированные стельки дают
лишь в некоторых вполне определенных случаях.

Что касается мандибулярного применения, из-за минимальных припус-
ков (для их устранения было бы достаточно легкой шлифовки), незначи-
тельных для стоматолога (если только он не предупрежден об их постураль-
ном аспекте), возникают подчас весьма серьезные расстройства, которые
идеально устраняются с помощью окклюзионных накладок малой толщи-
ны и других способов стимуляции тройничного нерва (Марино, 1999).

Можно ли приравнять к одному из этих феноменов прерывистости (скач-
кообразности) переход от тактики стопы к тактике бедра? По-видимому, эти
две реакции соответствовали в экспериментальном плане разграниченным
ситуациям: ответ на изменение параметра площади полигона опоры обыч-
но не одинаков. При тесте пассивного толчка вперед трансформация этой
экспериментальной процедуры в клинический тест показала, что в начале
постурального старения пациент демонстрирует переходы от одной такти-
ки к другой как в процессе обследования, так и в повседневной жизни (Виль-
нев-Парпэ [и др.], 2003). Обычно использование адаптированного ортеза в
этот период позволяет вернуться к постоянному использованию тактики сто-
пы (Вильнев-Парпэ С., в личной беседе). Таким образом, переход от такти-
ки бедра к тактике стопы, возможно, является хорошим клиническим при-
мером скачкообразных феноменов.

Что касается вестибулярного в хода, теоретические данные об относитель-
ном пороге его чувствительности подтверждены и экспериментально и кли-
нически. Фитцпатрик и Макклоски (1994) показали, что в ситуации, когда
вестибулярные данные (сигналы) оказываются единственно доступными,
порог чувствительности постуральных колебаний, обычно очень низкий
(0,17° при скорости 0,057°/с), повышается настолько значительно, что нор-
мальные постуральные колебания вообще перестают ощущаться.

В случае патологии серьезные нарушения вестибулярного аппара-
та, такие, например, как вестибулярные невриты, на стабил©метри-
ческой платформе практически никак себя не проявляют. Стоя с зак-
рытыми глазами, пациенты, страдающие вестибулярным невритом,
ведут себя как нормальные люди. Этот неоднократно описанный факт,
(см. обзор Ищийо [и др.], 1994) был проверен статистически на мате-
риале 200 случаев вестибулярного неврита (рис. 1.12) (Гаже и Тупе,

Рис. 1.12. Распределение площадей
статокииезиграммы 200 больных с ве-
стибулярным невритом, зарегистриро-
ванных с закрытыми глазами (по Ли-
бензону и Гаже, Реабилитация спина,
1995, с разрешения издателя).

Гистограмма представляет распре-
деление площадей статокинезиграмм
больных. Кривая Гаусса воспроизводит
распределение того же самого парамет-
ра у здоровых людей. 225 — среднее
для нормальных людей. Шкала лога-
рифмическая, единица измерения мм2.

© Мзззоп, Рапз. 2004
1991), но его предчувствовали уже отоневрологи, проводившие пер-
вые постурографические исследования (Обри, Пьялу и Бюржа, 1968).
Из этого они заключили, что для их диагностики постурография ни-
куда не годится... и они были правы!

Единственными вестибулярными датчиками, которые могут прини-
мать участие в контроле над постуральными колебаниями и/или в кон-
троле над тонической постуральной активностью, являются, таким об-
разом, статоконии (отолиты).

Устойчивость и интеграция

Многочисленные примеры скачкообразных феноменов и их общность
в системе подсказывают, что биомеханическая модель, несмотря на оче-
видный прогресс в понимании, достигнутый благодаря ей, не способна
выразить сложность клинических наблюдений. Сложность заключается
в значительном количестве сигналов, взаимодействующих на уровне вхо-
дов в систему и каналов, которые их объединяют. Эта сложность возни-
кает не только в случае постуральной системы: в частности, в нейрофи-
зиологии мы сталкиваемся с еще более сложными проблемами. Но обес-
печивающие устойчивость сигналы зарождаются ие в специально отве-
денных для них местах, а в выполняющих другие функции датчиках и
эффекторах, и там же оканчиваются. Кроме того, в отличие от посттрав-
матического синдрома, синдром постурального дефицита никогда, даже
эпизодически, не имел под собой никакой анатомо-патологической осно-
вы. А это позволяет предположить, что нарушения, характерные для син-
дрома постурального дефицита, вызваны недостатком интеграции отно-
сящихся непосредственно к нему данных.

Внешние входы

Простой эксперимент позволяет выявить эту интеграцию для внешних
входов постуральной системы. Это определение квалифицирует те вхо-
ды постуральной системы, которые связывают ее с внешним миром. На-
сколько нам известно, таких входов только три: вестибулярный аппарат,
глаз и подошва стопы. Эксперимент состоит в том, чтобы последователь-
но лишить человека этих трех входов. Стоя на платформе, человек, как
может, старается сохранять устойчивость. Платформа лишает человека
плантарных данных, и сохранять устойчивость ему становится сложнее,
чем на твердой почве; но вестибулярный аппарат и визуальный вход
с этим справляются. Если же человек закрывает глаза, устойчивость ока-
зывается еще более нарушенной. А если мы в дополнение к этим двум
ограничениям (ликвидации визуальных и плантарных афференций)
предложим ему очень быстро трясти головой во всех направлениях, он
просто не сможет стоять: сбитые с толку вестибулярные датчики не дают
больше никакой пригодной информации, и пациент, лишенный всех по-
зволяющих ему удерживать устойчивость реперов, неизбежно падает,
прямой как швабра.

Внутренние входы

Чтобы предоставить постуральной системе все данные, необходимые ей
для стабилизации тела человека, внешних входов недостаточно. Глаз под-
вижен в орбите, а вестибулярный аппарат помещен в массив височной ко-
сти. Постуральная система может использовать данные о положении, пре-
доставляемые этими подвижными друг по отношению к другу органами
только в том случае, если ей известно и то, каково их взаимное расположе-
ние. Таким образом, было бы абсолютно логично, если бы окуломоторика
(система контроля над движениями глазного яблока) принимала участие
в постуральном управлении: даже если у мышц глаза нет прямого сообще-
ния с внешней средой, они предоставляют информацию о взаимном поло-
жении сетчатки и чувствительного эпителия вестибулярного аппарата. Тот
же вывод напрашивается и в отношении связи между цефалическими и
плантарными внешними входами: стопа имеет большое число степеней
свободы по отношению к голове, и информация о взаимном расположении
различных частей скелета между затылком и предплюсной передается
постуральной системе через проприоцепцию всей оси тела. Эги проприо-
цептивные и окуломоторные данные играют роль настоящих входов по-
стуральной системы, но по отношению к единому внутреннему простран-
ству: мы называем их внутренними входами.

Сенсорное взаимодействие

Данные, которые поступают от внешних входов, частичны; их посту-
ральное значение сомнительно. Например, на уровне глаз: когда тело
находится в движении, сетчатка считывает только движение изображе-
ния внешнего мира: вызвано ли это ретинальное скольжение движением
тела? Движением глаза? Движением окружающего мира? Подобную ам-
бивалентность (двойственность восприятия) сигнала ретинального сколь-
жения испытывал каждый: когда с соседней платформы трогается по-
езд, возникает иллюзия движения. Точно так же клетки желтого пятна
могут распознать только линейные ускорения через перемещение массы
отолитов: вызвано ли это перемещение наклоном тела? Ускорением тела?
При наличии подобной амбивалентности постуральная система сможет
решиться на реакцию, соответствующую возмущению, лишь произведя
анализ полученных ею противоречивых данных: логически постураль-
ный контроль может быть только результатом сенсорного взаимодей-
ствия, что и подтверждают эксперименты (Блее, 1979; Паулюс [и др.],
1988; Гаже и Тупе, 1991). Он не является исключительной привилегией
вестибулярного аппарата, сетчатки или стопы; поминутно все доступные
данные используются сообща, даже если в разное время и у разных лю-
дей «вес» их различен. Это понятие сенсорного взаимодействия является
основным при патологии равновесия. «Как человеку удается стоять или
склоняться под напором ветра? Очевидно, он обладает неким чувством.,
которое подсказывает ему наклон его тела, обладает способностью под-
лаживать его и выправлять любое отклонение от вертикали» — писал
Чарльз Белл в 1837 году. Вслед за ним физиологи Х1Х-го века искали
чувство равновесия, а нашли несколько таких чувств... Зрение, вести-
булярный аппарат, чувствительность нижних конечностей, окуломото-
рика, «мышечное чувство», как тогда называли проприоцепцию. Но в
их работах мы не видим ни малейшей попытки синтеза. Им не доставало
такого понятия, которое позволило бы им осознать интеграцию этих мно-
гочисленных сенсорных данных, принимающих участие в контроле над
равновесием.

Входы постуральной системы и синдром
постурального дефицита

Многочисленные серьезные исследования каждого из входов системы,
которые стали возможны благодаря тому, что в последние годы вокруг
синдрома постурального дефицита были созданы сети компетенции,
в новых терминах обозначили очевидность подобного недостатка интегра-
ции. Специалисты по этим входам (стоматологи, подологи, офтальмоло-
ги, ортоптисты, оптики — ио внешним входам, а мануальные терапевты
и остеопаты — по внутренним входам) часто подозревают, что наблюдае-
мые ими тонические нарушения являются следствием дисфункции того
входа, который они обследуют. А в основе этих нарушений лежит пара-
зитирование какого-либо другого входа. Опыт показывает, что лечение
одного или другого входа приводит, в зависимости от случая, к улучше-
нию синдрома постурального дефицита или, по меньшей мере, к улучше-
нию тонической симптоматики. Это одна из причин отказа от старой тер-
минологии, в которой речь шла о таких формах синдрома, как визуаль-
ная, плантарная и пр.

Только клинический синтез этих частичных повходовых симптома-
тик вкупе с анализом стабилометрических аномалий позволит постуро-
логу утверждать, что эти нарушения составляют синдром постурального
дефицита. Но данные специалистов по входам ставят теоретический воп-
рос: необходимо ли повреждение одного входа для того, чтобы наруши-
лась интеграция других? И от противного: достаточно ли удерживать ло-
кальную дисфункцию (например, вызванную ношением неправильно
подобранных очков), для того чтобы создать недостаток интеграции, кас-
кадные последствия которого, вызовут синдром постурального дефици-
та? Этот классический вопрос о переходе от функционального к патоло-
гическому, от порочного крута к стабильно анормальному состоянию для
клинической практики можег показаться слишком теоретическим. Тем
не менее он заслуживает обсуждения, поскольку помогает: а) определить
границы синдрома и способы его лечения; Ь) перенести понятие интегра-
ции с подхода, е основном касающегося центральной нервной системы,
на дисфункции входов; с) повысить сгатус некоторых специфических
методов лечения, о которых специалисты по другим входам зачастую
просто не знают, и тем самым продвинуть медицину (которая на модном
арго называется холистической) человека, а не болезни.

Динамика системной модели

Идет ли речь о функциональных или патологических нарушениях вхо-
дов системы, этот подход вводит в организацию синдрома динамику, ко-
торая присуща моделям, называемым системными. Взаимодействия, ко-
торые их связывают, позволяют получить терапевтический эффект, об-
ращаясь к одному или другому входу в систему, но при одном условии:
выбор манипуляции должен подчиняться логике системы, выявить ко-
торую помогут клинические постуральные тесты и стабилометрия. Но ре-
зультат даже эффективной манипуляции с одним входом не всегда про-
должителен. Тогда речь может идти либо о классическом синдроме по-
вреждения спинного мозга, который потребует новых обследований, ди-
агностики и соответствующего лечения, либо о паразитировании
какого-либо другого входа системы, которое следует так квалифициро-
вать исключительно потому, что вход, пролеченный первым, был выб-
ран ошибочно. Клиническое обследование, стабилометрия, а также опыт
должны помочь терапевту сориентироваться и выполнить эффективную
манипуляцию на каком-либо другом входе. Возникновение и досадное
закрепление порочного круга предполагает определенную непрерыв-
ность, наличие фактора времени, который не умеет учитывать системное
моделирование, но который умеет обрабатывать хаотические разработ-
ки (не анархические, а релевантные теории хаоса; но этому вопросу см.
Г.тейк, 1989, или Лоренц, 1993).

Динамическая, нелинейная модель

Обычно преобразование математической проблематики, которое при-
вело к анализу хаоса, приписывают Пуанкаре. Изучая дифференциаль-
ные уравнения, не поддающиеся решению известными методами, Пу-
анкаре (1908) заинтересовался формой, смежностью, сцеплениями, ко-
роче говоря, пространственными отношениями кривых, порожденных
этими уравнениями. Тем самым он заложил основы «топологии*, базо-
вого концептуального инструмента хаотического анализа. Реально же
топология смогла развиться только после появления вычислительных
машин. Не потому, что принципы расчетов были слишком сложны, а
потому, что объем этих расчетов действительно находится за предела-
ми терпения и надежности человеческого мозга. Одним из первых хо-
рошо известных хаотических анализов является анализ Лоренца. Ис-
следования в области метеорологии привели его к формализации моде-
ли, способной усовершенствовать прогноз погоды. Однако это уравне-
ние приготовило ему сюрприз: доверив расчеты компьютеру, он заметил,
что даже при незначительном изменении начальных условий решение
было совершенно другим... Он вновь открыл знаменитый эффект мотыль-
ка: «взмах крыльев мотылька в Бразилии вызывает торнадо в Техасе».

Выделим из этих исследований то, что относится к сфере наших инте-
ресов: несмотря на известную сложность, регулируемая система может,
не отступая от самого строгого детерминизма, перейти от одного с габиль-
ного состояния к другому стабильному состоянию под влиянием незна-
чительного (на первый взгляд) для нее фактора: веточка, унесенная тече-
нием, может значительно изменить водовороты бурного потока.

Расчеты, которые используют теоретики хаоса (или вообще динами-
ческих нелинейных систем, частным случаем которых и является хаос),
позволили показать, что временной ряд событий, регистрируемых в ста-
билометрии, происходит как раз от нелинейной динамики системы (Мар-
тинри, Гаже, 1992; Майклбаст [и др.], 1995; Тьян и Хэ, 1997; Као [и др.],
1998), далекой от жесткого детерминизма функций перемещения. Эго
открытие определенно имеет большое теоретическое значение, но оно
имеет также и вполне практические результаты: благодаря ему становит-
ся возможным новый тип анализа сигнала, который характеризует ди-
намику системы, являющейся источником этого сигнала (Гаже [и др.],
1998). В ближайшем будущем достижения информатики непременно
дадут возможность применять этот динамический анализ в клинической
практике (Сасаки [и др.], 2001, 2002). Но уже сейчас хаотическая модель
позволяет для определения особенностей постуральной системы аплом-
ба открыто принимать в расчет характеризующий эту систему феномен
скачк ооб р аз ности.

Биомеханическое моделирование, которое с трудом учитывает фактор
времени, описывает последовательные застывшие состояния; оно также
могло бы выиграть от хаотического подхода, что подтверждает неожи-
данная аналогия модели равновесия метлы.

Клингхческая гипотеза

Допустим, что синдром постурального дефицита указывает, таким
образом, на разлад постуральной системы апломба. Поскольку он имеет
отношение к управлению устойчивостью, он составлял бы ядро сис гемы,
обеспечивающей равновесие, функциональная недостаточность которой
проявляется в головокружениях. В публикациях фундаменталистов
о такой системе не было сказано ни слова, даже если количество полу-
ченных ими данных делает ее существование вполне вероятным. С тех
пор как они показали множественность структур, на всех уровнях, вов-
леченных е постуральный контроль (см. обзор Помпейаио, 1994), стало
невозможным отдавать предпочтение упрощающим гипотезам. И по-
скольку ни один нейрофизиолог, очевидно, не осмеливается предпринять
попытку анатомо-физиологической систематизации постурального кон-
троля, основы анатомо-клинической постурологии так пока и нс опреде-
лены. Кроме того, и мы будем повторять это снова и снова, постуральный
контроль мультимодален: зрение, вестибулярный аппарат, подошвы стоп,
проприоцепторы телесной оси, окуломоторика совместно участвуют в по-
стуральном контроле, что обеспечивает необходимую сенсорную интег-
рацию комплекса этих афферентаций. То, что сенсорная интеграция ло-
кализована на уровне дендритов, анатомия и физиология которых очень
мало изучена, уже не обсуждается (Бра [и др.], 1987). Так что постуроло-
гия не смогла бы сегодня идти за классической неврологией. В своем се-
годняшнем состоянии она готова биться об заклад, что еще возможно про-
двинуться в изучении постуральных нарушений, просто наблюдая, экс-
периментируя и критически анализируя.

Разумеется, клиницистам не подобает предлагать анатомический,
функциональный или концептуальный регистр, в который вписыва-
ется такая система. Они могут только настойчиво утверждать, что при
современном состоянии имеющихся в их распоряжении знаний гипо-
теза постуральной системы апломба наилучшим образом объясняет
клиническую реальность, с которой они сталкиваются. Эта гипотеза
не противоречит — совсем наоборот! — данным экспериментов, полу-
ченным фундаменталистами в области постурологии равновесия и ус-
тойчивости.
ГЛАВА 2

ПОСТУРАЛЬНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Постуральный пациент — не диковинка, с какой за всю практику встре-
чаешься один-два раза* Такие больные изо дня в день заполняют приемные
практикующих врачей. Чтобы его распознать, достаточно подумать об этом,
когда перед вами оказывается один из этих загадочных пациентов, страда-
ющих от неустойчивости, головокружений, болей в области поясницы, шеи,
спины или от каких-то необъяснимых болей в ногах. Его проблемы возоб-
новляются с неясной периодичностью, и ни один из специалистов, у кото-
рых он консультировался, не дал объяснений, а значит не подобрал эффек-
тивного лечения.

Но внимание! Прежде чем пускаться по постуральному следу, нужно
устранить все известные причины этих симптомов. Постурология ка-
тегорически не способна привести к классическому диагнозу; это не ее роль,
и существуют специалисты, которые умеют делать эту работу: сначала сле-
дует обратиться к ним. Постурология ничего не заменяет; она приводит
к успеху только тогда, когда традиционные заключения бессильны. Это
следует ясно осознавать. Мы рискуем допустить серьезнейшие ошибки,
если поступим наоборот и начнем обследовать больного с постуральной
точки зрения до того, как он пройдет классическое обследование.

ПРОВЕДЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ.
ЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ ПАЦИЕНТА

В общем подходе постуролога, на первый взгляд, нет ничего особенно-
го. Чтобы утвердиться в предполагаемом диагнозе, как и всякий врач, он
опирается на ряд признаков, которые составляют клиническую картину
болезни. Таким образом, синдром постурального дефицита (Да Кунья,
1987) характеризуется картиной, составленной из стабилометрических
и клинических симптомов и признаков:
•	пациент жалуется на то, что ему тяжело стоять, либо его пошаты-
вает, либо ему больно;

•	стабилометричсская запись подтверждает, что его показатели нахо-
дятся за пределами нормы (контроль его постуральных колебаний анор-
мален);

•	клинический осмотр выявляет анормальную асимметрию его посту-
рального тонуса (регулирование его тонической постуральной активнос-
ти анормально).

И только четвертый критерий, необходимый для диагностики, резко
отличает подход постуролога от классического подхода: манипуляция од-
ним или несколькими входами системы немедленно модифицирует не-
которые признаки асимметрии, а со временем приводит к тому, что при-
знаки и симптомы синдрома исчезают.

Если лечение не имеет успеха, внимание! Постуральное лечение долж-
но вылечивать постурального пациента. В принципе диагноз синдрома по-
стурального дефицита подтверждается только ретроспективно, то
есть на этой стадии. Постуролог может ошибиться в выборе своего лече-
ния, но он подвергнет своего пациента значительному риску, если будет
упорствовать в серии бесплодных терапевтических попыток; возможно,
ошибся нс он, а другие. Терапевтическая неудача — это всегда повод реко-
мендовать вновь пройти классическое обследование, поскольку в первых
трех критериях синдрома постурального дефицита нет ничего характер-
ного для данной болезни. Если при наличии этих трех симптомов по клас-
сическим заключениям все в норме, рекомендуется попробовать постураль-
ное лечение. Но только успех позволит сказать, а роз1епог1, что дело было
дейсгвительно в синдроме постурального дефицита. За этим замечанием
стоит большой опыт. Многие больные, которые были направлены к нам по
подозрению в этом синдроме, в итоге оказались на столе у нейрохирурга;
после того как. постуральное лечение оказалось неудачным, к счастью, было
повторно проведено классическое обследование.

ПОСТУРАЛЬНЫЙ ОПРОС

Насколько пациенты красноречивы, говоря о страданиях своей теле-
сной оси, настолько они затрудняются в описании аномалий своих свя-
зей с внешним миром. Постуральная система, которая размещает чело-
века б окружающей его среде, — система автоматическая; человек этого
нс осознает. Никто об этом не говорит. Так что словарь, имеющийся
в распоряжении постурального пациента в нашем обществе, недостаточ-
но богат и точен, чтобы позволить ему выразить нюансы своего недомога-
ния. Неустойчивость, ощущение как в состоянии опьянения, головокру-
жения — вот и все доступные ему слова, и это не облегчает общения.
Хорошо известная расплывчатость понятия «головокружение» (от вес-
тибулярного периферического до метафизического) предоставляет пол-
ный простор всевозможным интерпретациям.
Чтобы дать пациенту возможность описать, как изменились его от-
ношения с окружающим миром, надо разобраться в его жестикуляци-
онной активности, терпеливо восстанавливая в его памяти каждый
жест повседневной жизни, каждый жест профессиональной деятель-
ности; попросить его выразить словами, что не так, что изменилось
в такой-то конкретной ситуации с тех пор, как он заболел.

Самый быстрый и точный способ проведения такого опроса — ко-
миксы: маленький рисунок даст больше, чем долгая беседа, и ничто
не будет упущено. С помощью этой техники, придуманной Грато (рис.
2.1), можно узнать, что сварщик вынужден теперь раз аа разом начи-
нать свои сварные швы, потому как сделать их прямыми и ровными с
первого раза ему уже не удается; что рыбак забросил свой излюблен-
ный спорт: ему уже не закинуть удочку туда, куда он хочет, и это ему
надоело; что у этого каменщика не ложится штукатурка — он с тру-
дом управляется со своим мастерком (Гаже, 1986). Эта домохозяйка
разучилась вдевать нитку в иголку и ставить кастрюли на плиту, а тому
шоферу сложно оценить расстояние при обгоне. А другого пациента
дестабилизирует визуальная информация случайных движений, ко-
торую он получает, двигаясь в толпе, переходя улицу, гуляя вдоль на-
бережной моря под размеренный плеск волн (один из наших пациен-
тов рыбачил на рейде, и его настолько дестабилизировал вид этих не-
больших волн, что он просто упал в воду)!

Такой опрос позволяет ответить на вопрос: трудно этому пациенту
расположить себя в своем физическом пространстве или нет? В этом
смысле ответы пациента стоят тестов и осмотров.

Однако даже если ответы на этот вопросник по методу Грато зачас-
тую кажутся ясными, это не всегда так. Некоторые пациенты, особен-
но страдающие косоглазием, несмотря на все усилия и ухищрения ве-
дущего опрос, не могу г передать постуральный аспект того, что их сму-
щает; они живут с этим так давно, что уже не помнят или даже никог-
да не знали своего нормального состояния. Другие, иногда пришедшие
по направлению психиатра, ведут такие пространные монологи о сво-
их «головокружениях», что для выяснения их проблемы опроса недо-
статочно. Впрочем, не стоит рубить сплеча: когда вдохновение, слово-
охотливость и воображение приходят на помощь культурной ограни-
ченности языка, объяснения могут стать до смешного странными, на
грани бреда, при этом не будучи бредом как таковым.

В конце опроса, зная ловушки клинического постурального обсле-
дования, полезно задать пациенту несколько вопросов по входам по-
стуральной системы.

Глаза

Есть ли у пациента симптомы гетерофории (скрытого косоглазия): ус-
талость глаз при продолжительном чтении, перед телевизором, слезою-
Рис. 2.1. Ситуационный комикс Грато
©Ма$$оп, Раг18, 2004

чейис, покалывание, краснота? В этом случае, конечно же, следует от-
дать предпочтение лечению призмой.

С какого времени пациент носит те очки, которые у него сейчас на носу?
Нередко, постуральные нарушения обусловлены всего лишь плохой цент-
ровкой стекол. Если возникновение постуральных проблем совпадает с на-
чалом пользования новыми очками, то гипотеза о призматическом аффекте
стекол заслуживает особого изучения.

Есть ли у пациента явное косоглазие, функциональная амблиопия (сни-
жение зрения вследствие «неучастия глаза в зрении»)? В этом случае на-
стоятельно рекомендуется проводить лечение совместно с офтальмоло-
гом, чтобы при лечении косоглазия и амблиопии воспользоваться поло-
жительным эффектом постурального лечения.

Стопы

Боль, особенно в области опорных зон стопы, может привести к воз-
никновению болеутоляющей позы со всем набором более или менее не-
благоприятных постуральных адаптаций, которые эта поза вызывает
отраженно или на уровне нижних конечностей (например, нарушения
циркуляции, а следовательно судороги, расширение вей, латерализо-
ванные телеангиэктазии и пр.). Нужно суметь найти эту боль не толь-
ко в настоящем пациента, но и в его забытом прошлом, памятуя о том.
что боль на уровне тыльной стороны основания молоткообразно изменен-
ных пальцев стопы тоже может привести к возникновению болеутоляю-
щей позы, особенно когда ткани до некоторой степени воспалены.

Какую обувь обычно носит пациент? Подвох для врача не только в том,
что он забудет посмотреть, есть ли в обуви дополнительные стельки или
подпяточники. Главное, не пройти мимо обуви со встроенными стелька-
ми, особенно, если это стельки из «композитных» материалов, стельки
«прямая ось», «левая ось», «антиторсионные» стельки и т. и., которые ста-
ло модно использовать в спортивной обуви, которые настолько дестабили-
зируют, что спортсмена всегда надо записывать в обуви и без нее.

Зубы

Когда последний раз пациент был у стоматолога? Если постуральные
проблемы возникли в момент или сразу после стоматологического вме-
шательства, следует уделить особое внимание мандибулярному влиянию
на постуральный тонус.

Шрамы

Есть ли у пациента шрамы после операций? В этом случае Прадье (1987)
советует проверить, не влияют ли эти шрамы на постуральный тонус.

Проблемы с внутренними органами

Гийом обращает внимание и на тот факт, что изменения постурального
тонуса могут вызывать некоторые заболевания внутренних органов, на-
пример, хронические калиты, и только подобный опрос и классическое
клиническое обследование позволят это предположить. И то, что эти по-
стуральные расстройства поддаются временной коррекции классически-
ми методами постурального лечения, делает их еще более обманчивыми.

Окончание опроса

Опрос постурального пациента — процедура долгая и деликатная, но
ценность его не только в том, что он подтверждает, что больному трудно
стоять, ориентироваться в окружающем пространстве, но и в том, что
в процессе этого опроса часто выдвигаются рабочие гипотезы.

Само собой разумеется, этот постуральный опрос не исключает дру-
гих вопросов, которые позволят лучше узнать пациента, историю его
болезни, а в первую очередь, его сегодняшнее психологическое состо-
яние. Ведь очень часто постуральные расстройства провоцируют воз-
никновение тревожно-депрессивного поведения, что подтверждает пра-
вильность выбора психосоматического подхода к постуральному па-
циенту. Этот аспект опроса настолько важен, что ему посвящена от-
дельная глава (см, «Психосоматика ощущений головокружения и
потери равновесия»).
ПЕРЕЧЕНЬ АНОРМАЛЬНЫХ ТОНИЧЕСКИХ АСИММЕТРИЙ.
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Основные принципы клинического постурального обследования

Прежде чем погружаться в подробное описание постуральной семиоти-
ки, полезно обозначить главные направляющие моменты клинического
обследования. Что старается отыскать клиницист, и почему таким спо-
собом? То, что мы потеряем немного времени, остановившись на этих
принципах, в итоге позволит сберечь нам время в дальнейшем.

Главные вопросы

В общих чертах, начиная клиническое обследование, постуролог дер-
жит в голове только три вопроса:

•	Анормально ли асимметричен тонус пациента?

♦	Связана ли эта аномалия с визуальной, плантарной, мандибулярной,
висцеральной информацией или с наличием рубцов?

•	Если нет, то можно ли изменить эту тоническую асимметрию посред-
ством манипуляции с одним из входов постуральной системы апломба?

На этих трех вопросах будут строиться три фазы клинического посту-
рального обследования, которое в основе своей является исследованием
тонуса.

Исследовать постуральный тонус

Исследование мышечного тонуса — работа непростая. Конечно, та-
кие серьезные нарушения тонуса, как экстрапирамидальные гипертону-
сы, гипертонусы во флексии и гипертонусы спастического типа, распоз-
наются неврологами с легкостью и с давних пор. Но когда в середине XX
века клиницисты попробовали более тонкий подход, они были вынужде-
ны признать поражение: тонус, как угорь, выскальзывал у них из рук.
«Он поминутно меняется, он в постоянном движении... Любые перифе-
рийные возбуждения, какой бы природы они ни были, способны вызвать
тонические реакции», — писали Тома и Ажурьягерра (1948). Сегодня
положение изменилось. Мы знаем, что на самом деле эти непредвиден-
ные тонические реакции подчиняются неким законам и что знание этих
законов приводит к постижению постурального тонуса. Но наблюдения
Тома и Ажурьягерра остаются верными: сфера тонического удивительно
изменчива, текуча, подвижна, и именно в этой области нам следует про-
двигаться вперед: никакие меры предосторожности, никакие строгости
не будут излишними при исследовании постурального тонуса.

Мы исследуем мышечный тонус очень традиционно, отмечая взаим-
ное расположение костей скелета, оценивая противодействие, оказывае-
мое мышцами е ответ на растяжение, и наблюдая за изменениями двига-
тельной активности. Чем больше мы исследуем мышечный тонус, тем
больше мы убеждаемся в том, что необходимо делать это как можно чаще,
и не довольствоваться одним осмотром, а доверять только последователь-
ным результатам целой серии тестов.

Взаимное расположение костей скелета

Это весьма старинное понятие. Чарльз Белл выражал его по-своему:
«За счет использования мышц конечности напряжены, а тело строго сба-
лансировано 9 (1837). Со времен Галена это не сопровождаемое движени-
ем постоянное мышечное сокращение, фиксирующее взаимное располо-
жение костей скелета, принято называть «тонусом». Так что мы можем
что-то узнать о тонусе уже по расположению костных реперов (ориенти-
ров). Это утверждение является классическим.

Сопротивление растяжению

Классическим допущением является также то, что мы исследуем мы-
шечный тонус, тестируя сопротивление, оказываемое мышцей в ответ на
растяжение. Но прежде нам следует осознавать, что понятие тонуса неод-
нозначно. Это понятие « легкого напряжения, в котором в норме оказы-
вается любая мышца в состоянии покоя» объединяет (и смешивает) про-
явления вязкоупругих свойств мышечной ткани с результатами сокра-
тительных процессов нервного происхождения (Пайяр, 1976). «Тонус» —
слово-ловушка, одно из тех слов, значение которых может быть бессоз-
нательно искажено в ущерб ясности суждения.

Если выраженное словом понятие столь расплывчато, следует еще бо-
лее ужесточить критерии клинического исследования тонуса, особенно,
когда мы манипулируем тонусом, чтобы его исследовать. Ведь то, что мы
при этом наблюдаем, является нс «тонусом», а тоническими реакциями
на изменение, возникшее в ответ на действия клинициста. С точки зре-
ния теории познания, в этой неизбежной паре «действие — реакция»
реакция будет иметь ценность только в том случае, когда известно дей-
ствие. Сначала ясно осознаем, что мы делаем, а потом уже попытаемся
понять, что мы наблюдаем.

Шеррингтон указал нам четкий путь. Б функциях таких физических
величин, как длина, время и сила, он количественно определил тонус
мышцы через сопротивление, которое она оказывает в ответ на пассив-
ное растяжение. Так что прежде чем продолжить растягивать мышцы,
чтобы протестировать их сопротивление растяжению, а тем самым их
«тонус», строго определим наши тактические маневры в соответствии с
основными физическими величинами. Применительно к совершаемым
нами движениям на растяжение надо говорить амплитуда, скорость, ус-
корение, временной интервал между двумя последовательными растя-
жениями, приложенная сила. Значимым является каждый параметр: ам-
плитуда для свойств эластичности (Г = к-1) и для рецепторов с медленной
адаптацией, скорость для свойств вязкости (Г = к м), скорость и ускоре-
вне для рецепторов с быстрой адаптацией, временной интервал между
двумя последовательными растяжениями для мышечной тиксотропии
(Уолш, 1992). В этих четко определенных условиях сопротивление, на-
блюдаемое при растяжении мышцы, можно будет квалифицировать как
тонический феномен, а очевидность этого феномена сделает его достоя-
нием науки.

Гораздо больше, чем абсолютная оценка сопротивления мышц растя-
жению, постуролога интересует изменение этого сопротивления под вли-
янием различных манипуляций:

•	манипуляция с приведением в действие основных постуральных реф-
лексов при повороте головы, вращениях рук, закрывании глаз и т. д.

♦	манипуляция посредством устранения плантарных, мандибулярных
и рубцовых болевых раздражителей и, наконец,

•	манипуляция входами самой постуральной системы с помощью
призм и плантарных постуральных стимуляций.

Модификация двигательной ак гивности

К последнему пункту также стоит сделать несколько пояснений. Жес-
ты человека, по большей части состоят из автоматизмов. Гармоничное
выполнение этих жестов говорило бы нам о том, что э ги автоматизмы фун-
кционируют хорошо. Де Сион думал об этом (1911), Бабинский и Вайль
использовали эту идею в клинической практике (1913), равно как и Ун-
тербергер (1938), Фукуда (1959), Норре (1979), Гаже (1980), Клауссен
(1983). Постепенно по этому вопросу был достигнут полный консенсус:
тонус проявляется через двигательную активность. Но Фукуда придал
этому наблюдению тонуса через двигательную активность другой масш-
таб, открыв, что основные постуральные рефлексы, описанные Магну-
сом у животных (1924), могут проявляться у человека не только при за-
нятиях спортом (Фукуда, 1961), но и в самых повседневных жестах (Фу-
куда, 1981). Мы постараемся пронаблюдать за этими изменениями дви-
гательной активности на уровне постуральных рефлексов на примере
предложенного Фукудой теста ходьбы на месте, постурального теста Ром-
берга, теста больших пальцев (для краткости далее мы будем писать: Фу-
куда, Ромберг, большие пальцы).

Серии тестов

Когда пациенты приезжают издалека, когда трудно вызывать их час-
10, мы просто обязаны проводить серию постуральных тестов за один ос-
мотр. Этот метод не идеален: осмотр делается долгим, скучным, утоми-
тельным. Пациент, особенно если он молод, в конце концов, теряет тер-
пение, из-аа чего качество последних тестов может снизиться. К тому же
при этом способе мы не застрахованы от серьезной опасности: принять за
устоявшееся изменение то, что является лишь результатом случайного
обстоятельства.
Серия постуральных тестов гораздо более надежна, когда она распре-
деляется на несколько осмотров, на каждом из которых повторяются оп-
ределенные тщательно отобранные тесты. Так что совершенно бесполез-
но включать е каждый осмотр всю серию гсстов; достаточно нескольких
тестов, лишь бы только клиницист умело с ними управлялся.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПОСТУРАЛЬНОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ

По логике, клиническое постуральное обследование проходит в два эта-
па: в чем проблема? что мы можем сделать? Но мы уже знаем (опыт при-
вивает скромность), что в некоторых случаях мы ничего не можем сде-
лать, пока другие специалисты не выполнят определенных диагности-
ческих или терапевтических действий. Создание все более структуриро-
ванных сетей и накопленный опыт показали нам, что если обследование
одного входа постуральной системы апломба проводит компе рентный спе-
циалист, то предложенные им диагностика и лечение оказываются точ-
нее и адекватнее того, что мог бы предложить постуролог. То, чго вполне
очевидно для внешних входов — визуального (офтальмолог, ортоптист,
оптик), педального (подолог), мандибуло-краниальных связей (одонто-
лог, ортодонт), очевидно также и для внутренних входов (мануальный
терапевт, остеопат). Даже если одного их вмешательства недостаточно
для того, чтобы тонус пациента пришел в норму, оно дает постурологу
или другим специалистам возможность выполнять те действия, которые
до этого были невозможны (см. главу 4, «Сфера применения»). Таким
образом, по отношению к синдрому постурального дефицита постуролог
находится в положении терапевта, задача которого — указать, какой вход
(или входы) следует обследовать и определить последовательность тера-
певтических вмешательств. Начинается третий этап клинического посту-
рального обследования. Его цель — выявить плантарные, мандибуляр-
ные и, конечно же, рубцовые влияния на тонус. Таким образом, в ходе
клинического постурального обследования мы сначала составляем пред-
ставление о состоянии пациента, сразу после этого устанавливаем, нет
ли в выявленных аномалиях плантарной, стоматологической или рубцо-
вой составляющей, а затем пытаемся изменить тоническое состояние па-
циента.

Состояние пациента

Анормально ли асимметричен постуральный тонус пациента? Ища от-
вет на этот вопрос в ходе первого этапа осмотра (ответ на него даст, в пер-
вую очередь, тест ходьбы на месте), постуролог скрупулезно записывает
все отмеченные асимметрии. Результаты этого первого осмотра станут
ориентирами, необходимыми для продолжения обследования и, разуме-
ется, для наблюдения за эволюцией.
Постуральный пациент должен быть осмотрен в том виде, в каком он
пришел, со всеми своими зубными протезами, слуховым аппаратом, оч-
ками (конечно, если он ходит в них регулярно: не надо просить дально-
зоркого надеть очки, которыми он пользуется только тогда, когда читает
за своим рабочим столом). Единственное исключение касается ортопеди-
ческих стелек: до недавнего времени мы предпочитали осматривать па-
циента босиком; вероятно, это ошибка. Наконец, не может быть и речи
о том, чтобы начинать какую-либо работу с пациентом, пока вы не запи-
шете, в каком состоянии он находится.

Вертикаль Барре, осевые повороты тела

Барре осматривал своих больных в вертикальном, сагиттальном пере-
днем, саггитальном межлодыжечном заднем, медиальном, интермаллеоляр-
ном (по середине лодыжки) плане. Здесь значим является каждый термин.

Попросите пациента полностью
раздеться и поместите его между дву-
мя нитями-отвесами, висящими непод-
вижно, так, чтобы он стоял лицом и
спиной к отвесам, а его продольная ось
тела совпадала с нитями обоих отве-
сов. Внизу линия, соединяющая нити
отвесов, должна проходить строго по-
середине между стопами (ориентиро-
ваться следует по пяткам). Установ-
ка положения стоп может вызвать
некоторые сложности практического
характера, но их легко устранить.

Рис. 2.2. Приспособление для
исследования вертикали Барре

© Мазеоп, Рап.8, 2004

если в вашем, распоряжении будет простое приспособление, предложен-
ное Ван Тишленом (1992): брусок ограничивает пятки, а клинышек обес-
печивает угол 30* между стопами и расстояние 2 сантиметра между
пятками для придания устойчивости (рис. 2.2).

Пациент должен стоять неподвижно, ему следует расслабиться, смот-
реть прямо перед собой, руки вдоль тела. Врач зрительно сводит две нити
в одну, чтобы определить срединное по отношению к постуральным ко-
лебаниям положение ягодичной складки, остистого отростка Ь3, остис-
того отростка С7 и верхней точки темени. Положение тела оценивают
в вертикальном, сагиттальном, медианном и интрамаллеолярном плане.

Если эти ориентиры не в вертикали, то имеются отклонения от нормы
(рис. 2.3). Если ни один из специалистов, у которых консультировался
больной, не выявил аномалий в своей области (неврологии, отоневроло-
гии, ортопедии, ревматологии и т. п.), анормальность пациента в поло-
жении стоя придется констатировать вам.

Когда постуральные колебания слишком существенны, положение ин-
термаллеолярной (сагиттальной межлодыжечной задней) вертикали по
Рис. 2.3. Вертикаль Барре (по Гийому, 1999).

А: от оси отклоняется только остистый отросток Ьй, зачастую проблема обна-
руживается внизу.

В: отклонение от оси начинается с О,-Г>в, проблема часто оказывается вверху.

С: перекрестное отклонение ориентиров: проблемы смешанные.

С: ориентиры не отклонены: внимание, возможна призматическая декомпен-
сация.

Е: все ориентиры Барре отклонены гомолатерально от вертикали. Дисгармонич-
ный синдром (характерный в том числе и для цервикальной хлыстовой травмы).

© МазБоп, Раг15, 2004

отношению к ягодичной складке может быть отмечено по тем крайним
точкам, которых она достигает. Наличие подобных колебаний стоит от-
метить само по себе.

Поскольку пациент стабилизируется в ортосгазе (удерживается вер-
тикально) за счет опоры, определите ориентиры и на иодошве основания.
Лучшим биомеханическим ориентиром является точка, в которую в нор-
ме проецируется гравитационная вертикаль (Шардон-Ришар, 1979); кли-
нически в ситуации, описанной выше, приблизительную оценку можно
сделать по острию клина у основания пятой плюсневой кости, которое
вытянуто в длинный, хорошо заметный бугорок (бугристость эпифиза пя-
той плюсневой кости — 1иЬег08Иая 0881к тс1а1аг$аИя V). Вывешенный по
а тому бугорк у отвес обычно проецируется на середину бедра и акромио-
на. Наружный слуховой проход оказывается чуть кпереди, приблизитель-
но на сантиметр. Осмотрите пациента и с правой и левой стороны: когда
имеется ротация тела вокруг верти-
кальной оси, результаты не всегда ока-
зываются идентичными.

Хорошим ориентиром для оценки
осевых ротаций тела является каса-
тельная к задним поверхностям пяток
(стопы стоят в той же позиции, что и
для вертикали Барре). Взглядом, на-
правленным сверху вниз, проследим
положение этой или любой другой па-
раллельной ей линии и сравним ее с
положением тазового и плечевого по-
ясов (рис. 2.4). Суммой элементарных
ротаций между всеми телами пояснич-
ных и грудных позвонков будет разни-
ца между осевыми ротациями таза и

Рис. 2.4. Ротации вокруг верти-
кальной оси тела.

«й Майаоп, Рапе, 2004

плеч.

Касательная к задним поверхностям пяток на глаз сравнивается с дву-
мя другими прямыми: касательной к ягодицам и касательной к плечево-
му поясу.

Выявленные таким образом ротационные углы лучше вычислять при
помощи особых транспортиров, позволяющих опереться на костные ори-
ентиры (верхняя передняя подвздошная ость, акромиально-ключичные
суставы), но эти приборы — по крайне мере, те, что нам известны, — не
очень удобны в использовании.

Полезно сопоставить данные исследования вертикали Барре со спины
с показаниями по осевым ротациям: возникающие из-за этих ротаций
эффекты параллакса (параллакс — видимое изменение положения пред-
мета вследствие перемещения глаза наблюдателя) могут влиять на оцен-
ку отклонений по отношению к вертикальной, сагиттальной и медиаль-
ной плоскостям.

Девиации (отклонения) этих костных ориентиров по отношению к плос-
костям Барре стабильны. У постурального пациента они идентичны от ос-
мотра к осмотру. Как. правило, даже если лечение оказывается эффектив-
ным, для того чтобы они исчезли, должно пройти немало времени.

Гармония таза и нижних конечностей

Положение костей таза и нижних конечностей определяется тонусом
мышц, которые к ним крепятся. Каждому из нас хотя бы раз в жизни
доводилось принять тонический феномен за разницу в длине ног! Но сус-
тавные поверхности тоже диктуют механические оси, направляющие от-
носительные движения этих частей скелета. Из-за этого двойного влия-
ния даже минимальное тоническое изменение вызовет каскад топологи-
ческих модификаций в отношении всего пояса таза и нижних конечнос-
тей. Заметить это будет достаточно легко, поскольку эти модификации
Рис. 2.5. Элементарный каскад девиаций
(искажений) гармонии таза и нижних конеч-
ностей.

У Майкоп, Раг1з, 2004

отзовутся на всех уровнях, от подошв ног
до таза. Мы говорим «достаточно легко»,
потому что подобные позиционные моди-
фикации, которым мы уделяем внима-
ние, являются гонкими (едва заметны-
ми). Речь идет, например, о «тенденции
к вальгусу», а не о вальгусе как таковом,
или об очень небольшой внешней ротации
бедра, из-за которой одна коленная ча-
шечка ориентирована несколько иначе,
чем другая. На рис. 2.5 представлен кас-
кад злементарных девиаций (искажений)
этой гармонии таза и нижних конечнос-
тей. Благодаря Секальди и Моро (1975) он
хорошо известен; мы о нем лишь напоми-
наем.

Вальгус предплюсны (слева на рис.
2.5), связанный с пронацией плюсны, со-
провождается §епи иа1$ит и р1ехит, внут-

ренней ротацией голени и бедра (стрелки, указывающие вверх), антевер-
сией полутаза и потерей в длине всей нижней конечности в целом, выра-

жающейся в смещении таза в эту сторону.

И наоборот: вирус предплюсны (справа на рисунке), связанный с супи-
нацией плюсны, сопровождается внешней ротацией голени и бедра (стрел-
ки, указывающие вниз), иагит и гесиюсйит, ретроверсией полута-
за, ротацией таза в ту же сторону и увеличением длины нижней конечно-
сти, которое приводит к смещении таза в противоположную сторону. Ро-
тационные движения нижних конечностей и таза в горизонтальном плане
чаще всего являются результатом трансляционных движений во фрон-

тальном плане.

В противоположность девиациям Барре, эти элементарные девиации
(искажения) обычно очень быстро корректируются путем различных ма-
нипуляций входами постуральной системы апломба. Поскольку мы ис-
пользуем гармонию таза и нижних конечностей исключительно с точки
зрения постурального тонуса, нам не следует забывать о патологиях стоп,
на которые указывает изменение последовательности этих элементарных
девиаций.

Клинический алгоритм выявления аномалий положения таза и ниж-
них конечностей у каждого свой, и наш метод ни в коей мере не претен-
дует на стандартизацию. Мы приводим его лишь в качестве примера и
Рис. 2.6. Отпечаток стопы и его ориентиры.
©МаББоп. Рапе, 2004

для того, чтобы внести ясность. Мы предпочитаем
ставить пациента на подоской после того, как сни-
мем отпечатки его стоп (рис. 2.6). Снимая отпечат-
ки, мы отмечаем на бумаге середину второго паль-
ца (точка А на рис. 2.6) и середину пятки (В) (иног-
да ее не так-то просто определить!...), что позволя-
ет нам провести сагиттальную ось стопы; проекции
середины внешней (С) и внутренней (Б) лодыжек,
которые позволяют нам провести межлодыжеч-
ную ось. Тупой угол, открывающийся вперед и
наружу, между двумя этими осями в норме состав-
ляет 102±5° (97° на рис. 2.6 находится, таким об-
разом, на границе нормы внутренней ротации го-
лени). Поскольку угловые различия лучше оцени-
вать на малых углах, положение межлодыжечной
оси, возможно, удобнее оценивать по отношению
к перпендикуляру к оси стопы; в норме этот угол
составляет: 102 - 90 = 12°.

Сагиттальная ось стопы (АВ) проходит от сере-
дины второго пальца к середине пятки по проек-
ции ахиллова сухожилия (а не по середине отпечатка пятки). Межлоды-
жечная ось (СВ) проходит между точками проекции наружной (С) и внут-
ренней (Б) лодыжек на отпечатке стопы. С — бугристость пятой плюсне-
вой кости.

Основываясь на 66 измерениях здоровых людей, С. Лёжандр-Батье
(2003) привел в качестве средней величины 5,6^0,4°, обнаруженные
у каждого из них на промежутке от нескольких дней до многих месяцев
(крайние значения от 0° до 11,5°). Этот угол был слишком открытым у 21
пациента: поскольку имелись не поддающиеся обычному остеопатичес-
кому лечению односторонние боли по оси тела, а другой постуральной
симптоматики не было, подолог заподозрил краниомандибулярную дис-
функцию, и угол был нормализован стоматологическим лечением (Лё-
жандр-Батье и Леви, 2003).

Тенденцию предплюсны к вальгусу или варусу легко заметить при бо-
тее внимательном осмотре. Пронация или супинация плюсны проявля-
ется в распределении зон давления на подоскопе: в случае супинации зоны
давления (прилежания, контакта — Ред.) смещены кнаружи, а в слу-
чае пронации — вовнутрь. Иногда на границе отпечатка появляется
более светлая полоса, когда зона давления очень смещена в этой об-
ласти. Но распределение этих зон давления не может быть интерпре-
тировано без учета положения пяточной кости, которое оценивается
в профиль, по изгибам ахиллова сухожилия. Эти изгибы преувеличе-
Рис. 2.7. Изгибы ахиллова сухожилия
и пятки в зависимости от положения пя-
точной кости.

А — пяточная кость запрокинута;

В — пяточная кость в нормальном по-
ложении;

С — пяточная кость вертикализована.

© Маяаоп, Рапе, 2004

ны, когда пяточная кость запрокину-
та вперед (плоскостопие, рис. 2.7 А).
Если же изгибы спрямлены, то пяточ-
ная кость вертикализована (полая
стопа, рис. 2.7 С). Но чтобы оценить
эти нюансы изгибов ахиллова сухо-
жилия и пятки, врач должен хорошо
представлять себе, как выглядят нор-
мальные изгибы (рис. 2.7 В).

Чтобы определить по отпечатку ротацию голени, нужно измерить
угол между сагиттальной осью стопы и межлодыжечной осью. Если
он больше 107° — голень находится во внешней ротации, если мень-
ше 97° — во внутренней.

Ротация бедра видна по направлению плоскости коленной чашечки
(стопы пациента стоят параллельно). Чтобы определить направление
плоскости коленной чашечки, следует захватить ее большим и указатель-
ным пальцем и подвигать: в норме при параллельно стоящих стопах, плос-
кость коленной чашечки слегка (примерно на 4°) повернута вовнутрь.

Высота двух подвздошных гребней, двух верхних передних подвздош-
ных остей (зрта Шаса ап!сг1ог зиреПог — 81А8), двух верхних задних
подвздошных остей (зр1па Шаса роз!епог зирегюг — 81 Р8) оценивается
пальпаторно. Так же определяется высота двух верхних гомо латераль-
ных подвздошных остей, 81А8 и 81Р8. Следует помнить, что в норме 81Р8
примерно на сантиметр выше 81А8.

Наконец, выворот крыльев подвздошных костей оценивается сравне-
нием с каждой стороны расстояния от 81А8 до срединной линии спереди
и расстояния о г 81Р8 до срединной линии сзади.

Морфометрия

Много лет тому назад Конинге и Ван Сельст разработали технику од-
новременной регистрации положения всех костных ориентиров пациен-
та. Сначала они использовали двухмерные фотографии, сделанные при
помощи зеркал (1976), но результаты, полученные этим относительно тру-
доемким способом, не оправдывали того, чтобы применять его в повсед-
невной практике. В настоящее время использование компьютера позво-
ляет получить план положения костных ориентиров пациента в дескрип-
тивной геометрии» соотнесенных с его вертикалью тяжести. Эти резуль-
таты, несомненно, заинтересуют клиницистов, когда в их распоряжении
появятся соответствующие аппараты.

Постуральный тест Ромберга

Закрывая глаза, стоящий пациент меняет постуральную тактику. По-
стуральный тест Ромберга позволяет проследить это изменение. При ос-
мотре стоящего босиком пациента (пятки вместе, носки разведены на 30е,
руки вытянуты перед собой, внутренние края ладоней плотно прижаты
друг к другу) следует отметить:

— положение указательных пальцев пациента, например, приблизив
к ним свои собственные указательные пальцы;

— амплитуду отклонений шеи пациента в процессе постуральных ко-
лебаний по определенным ориентирам, отмеченным, например, на раз-
графленной таблице, висящей на степе за его спиной.

Во время осмотра ось визирования наблюдателя должна оставаться
сгрого идентичной.

После этого просим пациента закрыть глаза и в течение последующих
15-20 секунд наблюдаем перемещение указательных пальцев, которое
свидетельствует об осевой ротации, и изменение положения основания
шеи, которое отражает фронтальную 1рансляцию.

Внимание! Значительная трансляция во фронтальной плоскости может
сделать ротацию незаметной: указательные пальцы остаются на месте, тог-
да как ось тела сильно отклоняется в какую-либо сторону. Эта кажущаяся
неподвижность указательных пальцев на деле обусловлена ротацией в про-
тивоположную с г орону по отношению к трансляции.

Это несложное обследование. Его следует повторить много р>аз, стара-
ясь добиться достаточного расслабления пациента разными способами
(сгибанием нижних конечностей, подъемом-опусканием плечевого по-
яса).

Затем результаты этих наблюдений сравниваются с наклонами оси го-
ловы. Наиболее точным с клинической точки зрения ориентиром этого
наклона является межзрачковая ось. Эта идеальная линия, соединяю-
щая два зрачка, никогда не бывает' строго горизонтальной, она наклоне-
на на (Гаже [и др.], 1977). Наклон этой бипупиллярной оси опреде-
лить сложнее, чем кажется на первый взгляд. Зачастую удобнее исполь-
зовать настоящую горизонталь, например, помещая между пациентом и
осматривающим его врачом разграфленную таблицу.

Учитывая важность этих наблюдений за осью головы, следует повто-
рить их, предварительно добившись максимального расслабления заты-
точных мышц:

•	пациент поворачивается вправо, в то время как его бипупиллярная
ось наклонена вправо (70% случаев), или

•	пациент поворачивается влево, в то время как межзрачковая ось на-
клонена влево (30% случаев) (Гаже [и др.], 1977).
Рис. 2.8. Постуральный
гест Ромберга.

В норме при закрывании
глаз человек поворачивает-
ся вправо (1), когда его би-
пупиллярная ось наклоне-
на вправо (2); и наоборот: он
поворачивается влево (4),
когда его бипупиллярная
ось наклонена влево (3).

© Маееоп, Рапе, 2004

Тест больших пальцев

Пациент находится в положении стоя, стопы иа ширине таза. Врач
стоит позади пациента. Аккуратно, не надавливая (давление около
30 г) на кожу пациента, он устанавливает большие пальцы сначала на
уровне верхних задних подвздошных остей — 81Р8 (Пьедаллю, 1947),
следя за тем, чтобы пальцы располагались симметрично по отноше-
нию к оси пациента, и просит его визуально зафиксировать некую точ-
ку перед собой, а затем медленно наклониться, позвонок за позвонком,
то есть сначала максимально низко наклонить голову, потом опустить
плечи и, наконец, туловище, как если бы он хотел коснуться стоп ру-
ками, но при этом не сгибать колени (рис. 2.9).

В процессе этого движения скручивания пациента врач смотрит.

Рис. 2.9. Тест больших пальцев
(по Гаже и Жанта, 1996).

©Мазеоп, Рапе, 2004

двигаются ли его большие пальцы
симметрично или один из них оказы-
вается выше другого. Затем тест по-
вторяют на разных уровнях позво-
ночника, например, Ц, О12, Б7, Ц,
С7, а также на затылке. Результаты
скрупулезно записывают в таблицу,
чтобы потом сравнить их с результа-
тами, которые будут получены пос-
ле манипуляций с постуральной си-
стемой.

Вслед за Фурнье (1993) некоторые
постурологи повторяют тест больших
пальцев с закрытыми глазами: преж-
де чем начать наклонять голову, па-
циент закрывает глаза и не открыва-
ет их до конца скручивания. В неко-
торых случаях асимметрия, отмечен-
ная с открытыми глазами, при
закрытых глазах зримо меняется. Систематических исследований, ко-
торые могли бы подтвердить значимость этой разницы ОГ/ЗГ, пока про-
ведено не было, но поскольку она достаточно явная и повторяемая, упо-
мянуть об этом стоит.

Кат: и в тесте Фукуды, конечно, предпочтительнее попросить пациен-
та зафиксировать взгляд в исходном положении; когда будет дан знак
закрыть глаза, желательно проследить за эгим по ходу скручивания, по-
скольку пациенты зачастую склонны этого не делать...

Весьма затруднительно применять тест, механизм которого мы не по-
нимаем, из-за этого незнания мы рискуем попасться в ловушку; так что
сложно исходить только из его данных. Но, сделав эту оговорку, следует
признать, что тест больших пальцев очень чувствителен: он позволяет
увидеть нюансы, ускользающие от внимания врача в других тестах,
а потому он заслуженно включен в серию наших обследований.

Пьедаллю выполнял тест больших пальцев на уровне крестцово-под-
вздошных связок, но стараясь достичь костного контакта (1947). За ним
последовал Бассани (1966), а Квалья-Сента предложил экстензию на уров-
не нижней части шейного отдела позвоночника без костного контакта
(1966). Итак, тест больших пальцев, осуществляемый без костного кон-
такта по всей длине позвоночника, особым образом соответствует по-
стуральному подходу.

Если по всей длине позвоночника, с одной и той же стороны один боль-
шой палец неизменно оказывается выше, чем с другой, это определенно
указывает на систематическое поражение посгурального тонуса. Если же
на определенном уровне позвоночника выше оказывается большой па-
лец с другой стороны, следует проверить, нет ли там какой-либо локаль-
ной проблемы.

Тестирование функциональных комплексов: мышечные цепи

Типичным примером постоянной связи, имеющейся между фазичес-
кими мышечными группами, отвечающими за движение, и тонусно-фа-
зическими мышечными группами, отвечающими за устойчивость в вер-
тикальном положении, без которой движение не было бы гармоничным,
является ходьба. В этой тонусно-фазической регуляции задействованы
известные пары мышц-антагонистов: сгибатели — разгибатели, приво-
дящие (аддукторы) — огводящие (абдукторы), внутренние — внешние
ротаторы.

Функционально они объединены в синергии: «внутренняя ротация,
флексия, приведение» и «внешняя ротация, экстензия, отведение». В ста-
тике группа синергистов проявляется с одной и той же стороны у ниж-
них и верхних конечностей: «гомолатеральная » тонусно-фазическая так-
тика (Пире и Безье, 1971). В динамике наблюдается «перекрестная» то-
нусно-фазическая тактика: у верхней конечности она проявляется с од-
ной стороны, а у нижней — с противоположной, вводя во взаимодействие
вр.вн.
сгиб.

прив.

Т
вр.вн.
сгиб,
прив.

вр.нар-
разгиб.
отаед.
А

У

вр.нар.
разгиб,
отвед.

Рис. 2.10. Тонусно-фазические тактики.

Справа активным синергизмом на уровне верхних и
нижних конечностей являются внутренняя ротация
(Р1), флексия (Нех), аддукция (АсИ), тогда как слева до-
минирующим синергизмом являются внешняя ротация
(КЕ), экстензия (Е), абдукция (ЛЬб). (по Гийому, 1988)

© Маззоп, РаНз, 2004

внутренние ротаторы одной стороны и внешние ротаторы другой, разги-
батели и сгибатели, отводящие и приводящие (рис. 2.10).

Полагая, что эти тонусно-фазические тактики находятся в зависимос-
ти от постуральной системы апломба, Гийом (1991) предложил включить
их оценку в постуральный осмотр пациента, в частности, в отношении
информации, поступившей от глаз и шейного отдела позвоночника. Ро-
тация шейного отдела позвоночника в одну сторону без содружественных
движений обоих глаз, оси которых параллельны, вызывает со стороны,
в которую повернута голова, снижение активности внутренних ротаторов,
сгибателей и аддукторов и повышение активности внешних ротаторов,
разгибателей и абдукторов: пациент закручивается вокруг своей оси в сто-
рону, противоположную повороту затылка (рис. 2.11).

При этом поворот в одну сторону, сопровождаемый содружественны-
ми движениями обоих глаз, оси которых параллельны, без поворота го-
ловы, приводит к повышению активности внутренних ротаторов, сгиба-
телей и аддукторов и понижению активности внешних ротаторов, разги-
бателей и абдукторов верхних и нижних конечностей с той стороны,
в которую смотрят глаза: пациент закручивается вокруг своей оси в на-
правлении взгляда (рис. 2.12).

Эти данные доступны наблюдению и могут служить основой исследо-
вания постуральных ответов на движения головы и глаз, если даже их
систематизация варьируется в зависимости от используемой техники
теста, что подтверждают два примера этих самых полезных для приме-
нения в повседневной практике тестов.

Тест разгибателей ладоней

Раздевшись до пояса, пациент вытягивает руки горизонтально перед
собой и выводит запястья рук в гиперэкстензию. Левой рукой постуро-
лог придерживает предплечье пациента, а правой определяет сопротив-
ление разгибателей кисти, слегка нажимая на его запястье. Таким же
Рис. 2.11. Постуральный затылоч-
ный рефлекс.

Тонус разгибателей, абдукторов и
внешних ротаторов возрастает с той сто-
роны, в которую повернута голова (по
Гийому, 1988)

Ма&еоп, Рагхе, 2004

Рис. 2.12. Постуральный окуло-
моторный рефлекс.

Тонус разгибателей» абдукторов
и внешних ротаторов возрастает со
стороны поворота глаз (по Гийому,
1988)

& Маааоп, РаНа, 2004

образом он тестирует сопротивление разгибателей запястья другой руки,
чтобы сравнить тонус. Обычно при нейтральном положении головы и ис-
ходном положении взгляда сопротивление одинаково с обеих сторон. За-
тем тест повторяется с поворотом головы направо, потом налево, взгляд
же по-прежнему остается в исходном положении (в чем следует удосто-
вериться!). И, наконец, заканчиваем мы следующими тестами: пациент
переводит глаза вправо, потом влево, удерживая при этом голову в нейт-
ральном положении. Обычно сопротивление разгибателей запястья сни-
жается с гой стороны, куда повернута голова, и со стороны, противопо-
ложной содружественным движениям обоих глаз, оси которых парал-
лельны (рис. 2.13) (Гийом, 1988; Гаже и Барон, 1983).

Тест разгибателей может быть выполнен как в положении стоя, так
и в положении сидя. О дисфункции ниже свидетельствуют анор-
мальные реакции в положении стоя, о дисфункции выше В4 — в поло-
жении сидя, тогда, в случае если пациент носит очки, следует повто-
рить тест в очках и без очков» Если это не вызвано влиянием коррек-
тирующих стекол, можно двигаться дальше (Гийом, 1991). Если сни-
жение сопротивления разгибателей с одной стороны при нейтральном
положении головы хотя бы частично компенсировано содружествен-
ными движениями обоих глаз, оси которых параллельны, с этой сто-
роны, речь идет о проблеме в области шеи. Если же это падение сопро-
тивления разгибателей с одной стороны компенсировано изолирован-
ной ротацией головы в противоположную сторону, речь идет о пробле-
ме офтальмологической.

Наконец, если подобное снижение сопротивления не компенсировано
ни ротацией головы, ни содружественными движениями обоих глаз, оси
которых параллельны, следует проверить, не нормализуется ли комплекс
ответов на тест разгибателей при разобщении прикуса ламинированной
бумажной пластинкой. Если нормализуется, скорее всего, речь идет о на-
рушении прикуса.
Рис. 2.13. Тест разгибателей запяс-
тий.

Результат!л в норме. Сопротивление
разгибателей запястья с той стороны,
куда повернута голова, и со стороны,
противоположной содружественным
движениям обоих глаз, оси которых па-
раллельны (по Гийому, 1988)

© Мяббоп, Рап», 2004

Тест отводящих мышц рук

Глядя прямо перед собой, пациент разводит руки горизонтально в сто-
роны. Легким нажатием ладони на руку пациента врач тестирует сопро-
тивление отводящих мышц сначала с одной, а потом (для сравнения)
с другой стороны.

Интересно сравнить результаты этого теста с результатами теста раз-
гибателей запястий, поскольку снижение сопротивления абдукторов руки
и разгибателей запястий кажется гомолатеральным при наличии манди-
булярного повреждения и перекрестным, если существует цервикальная
или офтальмологическая проблема.

Тест ходьбы на месте и затылочный рефлекс

Любой человек при ходьбе на месте с закрытыми глазами к пятидеся-
тому шагу разворачивается вправо или влево вокруг своей оси максимум
на 20-ЗСГ (рис. 2.14) (Унтербергер, 1938; Фукуда, 1959; Норре [и др.],
1979; Гаже [и др.], 1979; 1983с); из предложенных Фукудой параметров
этот угол спина (поворота тела) является единственным воспроизводи-
мым (Бебер [и др.], 1984).

Это кажущееся простым испытание на самом деле требует неукосни-
тельного соблюдения таких технических моментов, как:

—	отсутствие в помещении источника света или звука, который бы мог
указать пациенту направление, и это важное требование;

—	достаточное, но не утрированное поднятие коленей при каждом
шаге, примерно на 45°;

—	не слишком медленный и не слишком быстрый ритм шагов — 1,2-
1,4 Гц, то есть 72-84 шага в минуту (Цуцумиучи [и др.], 1983; Исида [и
др.], 1990);

—	в исходном положении глаза закрыты (Гаже и Барон, 1983Ъ);
Рис» 2.14. Тест ходьбы на месте Фукуды при
нейтральном положении головы.

© Мааеоп, Раг1д, 2004

—	голова в нейтральном положении, не
повернута, не наклонена, неподвижна (Усио
[и др.], 1976: Ито [и др.], 1987);

—	пациент должен быть босиком: ника-
кой обуви, носков, чулок или колготок;

—	челюсти в нейтральном разомкнутом
положении (зубы друг с другом не соприка-
саются);

—	обычно, пациент вытягивает руки пе-

ред собой параллельно друг другу (Фукуда, 1959Б; Фукусима [и др.],
1979). На самом деле, по свидетельству некоторых авторов (Тайри,
2000; Виттгенс и Вебер, 2003), когда пациенты, в том числе, танцоры
(Жаи и Вебер, 2002), выполняют тест со свободно опущенными вдоль

тела руками, значения спина сопоставимы со значениями, получае-

мыми при тесте с вытянутыми вперед руками.

Для измерения угла поворота тела по окончании теста мы рекоменду-
ем пользоваться диаграммой Фукуды (рис. 2.15): на полу изображены
концентрические круги, разделенные на 12 секторов по 30°. Первый круг
имеет радиус 50 сантиметров, радиус каждого последующего круга боль-
ше предыдущего на 50 см. Исходное положение отмечено в центре рисун-
ком подошв (Фукуда, 1959Ъ).

Результаты теста можно отмечать на такой же диаграмме, изображен-
ной на листе бумаги.

На результаты этого теста можно с легкостью воздействовать. На них

могут повлиять такие незначитель-
ные стимуляции, как вращение в
кресле Барани со скоростью в два обо-
рота за 10 секунд (рис. 2.16) (Фукуда,
1959Б) или прикрытие одного из на-
ружных слуховых проходов (Сузуки
и Китахара, 1991), на них влияют вос-
палительные реакции среднею уха.
Это следует учитывать.

Этому простому тесту ходьбы на
месте (голова в нейтральном положе-
нии) логично предпочесть повторение
теста под воздействием затылочного
рефлекса (рис. 2.17).

Если здоровый человек поворачи-
вает голову вправо, тонус разгибате-
лей его нижней конечности повыша-

Рис. 2.15. Диаграмма Фукуды.
© Маееоп, Рапе, 2004
по	против

часовой	часовой

стрелке	стрелки

Рис. 2.16. Тест ходьбы на ме-
сте после вращения во вращаю-
щемся кресле.

После недолгого вращения во
вращающемся кресле со скоро-
стью 2 оборота за 10 секунд при
тесте ходьбы на мое т е мы наблю-
даем систематическую девиа-
цию пациента, зависящую от
направления вращения.

(0 Маазоп, Раг1а, 2004

ется, а влево — наоборот. Таким образом, когда здоровый человек, вы-
полняя тест Фукуды, держит голову повернутой вправо, он совершает
влево больший поворот, чем при выполнении этого теста с головой е ней-
тральном положении; а влево — наоборот. С помощью этого приема мы
тестируем мышечный тонус на его собственной территории, поскольку
его изменение вызвано тоническим постуральным рефлексом (У оно
[и др.], 1976).

Разница между углами поворота вокруг оси (или спина), отмечаемая
по окончанию теста при нейтральном положении и при повороте головы,
выражает коэффициент правого или левого затылочного рефлекса.

Сравнение этих двух коэффициентов выявляет преобладание одного
из них.

Но внимание! Не путайте «право» и «лево», нс путайте коэффициенты
и преобладание. Действуйте по порядку следующим образом:

— четко заносите результаты в таблицу;

— определитесь с условными обозначениями: к примеру, обозначайте
углы поворота вокруг оси (или спина) вправо знаком плюс, углы поворо-
та вокруг оси влево — знаком минус; в гаком случае +10° будет обозна-
чать, что к концу теста пациент повернулся на 10° вправо, -303 — что он
повернулся на 30° влево;

— вычислите абсолютное значение коэффициента затылочного реф-
лекса с учетом знаков: +10° при нейтральном положении головы и -30°
при повороте головы направо в сумме дают 40°, а нс 20е;

Рис. 2.17. Тест
ходьбы на месте под
воздействием заты-
лочного рефлекса (по
Гаже и Жента, 1996).

Маззоп, Рапв,
— затем определите, физиологичен ли коэффициент затылочного реф-
лекса: если да (коэффициент противоположен направлению поворота го-
ловы), обозначьте его знаком плюс, если нет — знаком минус.

Пример 1:

Голова нейтральна	Голова вправо
-10°	-30е

При «голове вправо» пациент повернулся на 40° влево ио отношению
к ситуации «голова нейтральна». Это направление физиологично, а зна-
чит коэффициент при голове вправо будет записан так: +40с.

Пример 2:

Голова нейтра гьна	Голова вправо
+10е	4 50°

При «голове вправо» пациент повернулся на 40° вправо по отношению
к ситуации «голова нейтральна». Это направление нефизиологично, а зна-
чит, коэффициент при голове направо будет записан так: -40°.

Пример 3:

Голова неш-раяыш	Голова втево
-20е		+60°	

При «голове влево» пациент повернулся на 80° вправо по отношению
к ситуации «голова нейтральна». Это направление физиологично, а зна-
чит коэффициент с головой влево будет записан так: +80°.

Пример сводной таблицы:

ГЛ	ГН	ГН	КП	КП	Преобладание
+50°	-10°	4-20°	+60°	-30е	влево 90°

Это расшифровывается таким образом:

ГЛ +<50°: при повороте головы влево пациент повернулся вправо на 50°;

ГН- 10й: при нейтральном положении головы пациент повернулся вле-
во на 10°;

I ГП +20°: при повороте головы вправо пациент повернулся вправо на 20е;

К Л -г60°: абсолютная величина коэффициента левого затылочного реф-
лекса равна 60° со знаком плюс, поскольку этот коэффициент был в фи-
зиологическом направлении;
КП -30°: абсолютная величина коэффициента правого затылочного
рефлекса равна 30° со знаком минус, поскольку этот коэффициент был
не в физиологическом направлении;

«Преобладание» влево 9(Р: физиологический ответ был наиболее ярко
выражен с левой стороны, и разница между левым и правым коэффици-
ентом равна 90°.

На первый взгляд, эта пошаговое фиксирование может показаться
слишком сложным, но опыт показывает, что оно полезно и даже необхо-
димо, если вы хотите избежать ошибок, от которых никто не застрахо-
ван.

Принято считать, что асимметрии ортостатической позы статисти-
чески анормальны, когда преобладание коэффициента затылочного
рефлекса больше 90° (Ламарш и Реми, 1995; Больсе и Бови, 1996; Ко-
стер, 1997). Последние клинические исследования (Жаи и Вебер, 2003;
Виттгенс и Вебер, (2003) позволяют заключить, что коэффициент выше
50° анормалеи, при условии, что ротации физиологичны (гармонич-
ны — Ред.). Не похоже, чтобы величина поворота тела при нейтраль-
ном положении головы предопределяла величину коэффициента.

Представление о том, что «асимметрии ортостатической позы ста-
тистически анормальные- возникло недавно, но оно не случайно, по-
скольку асимметрии ортостатической позы бывают и у здоровых лю-
дей (Гаже [и др.], 1977). При всем дружеском отношении к Мартынь-
шу Да Кунья, с его утверждением о том, что у здорового человека ор-
тостатическая поза должна быть совершенно симметрична, со
статистической точки зрения согласиться трудно. Человеческое тело
вышло не из-под резца скульптора, будь он греком или египтянином.

Внимательное наблюдение за этим феноменом на примере тысяч здо-
ровых людей не только убедило нас в противном, но и предоставило
в наше распоряжение сопоставительные таблицы (табл. 2.1), очень су-
щественно отличающиеся ог случайного распределения (р<0,001),
в которых представлена систематическая организация асимметрий по-
стурального тонуса.

Некоторое преобладание затылочного рефлекса в тесте Фукуды абсо-
лютно нормально.

Таблица 2.1. Сопоставление двух асимметрий
ортостатической позы, наблюдаемых у 103 здоровых людей
Наклон головы коррелирует с ротацией таза (%2 = 23; р<0,001)

Поворот тепа	Поворот головы		Итого
	вправо	влево	
Вправо	17	31	48	;
Влево	45	10		55	|
Всего	62	41	103	1
Чго делать, если оба коэффициента затылочного рефлекса «отрица-
тельны» при всех условиях? На сегодняшний день мы допускаем, что пре-
обладание должно согласовываться с самым близким к физиологической
реакции рефлексом, но пока это практическое наблюдение никак не ар-
гументировано.

Поскольку ответственность за эти затылочные рефлексы лежит в ос-
новном на растяжении подзатылочных мышц, биомеханические факто-
ры этого растяжения при движениях головы были изучены нами на две-
надцати свежих трупах. Мы установили, что эффект, производимый ро-
тационными движениями на растяжение этих мыптц, диаметрально про-
тивоположен эффекту, возникающему в результате гомолатералыюй
латерофлексии. Схематически при повороте головы вправо первый шей-
ный позвонок (атлант) поворачивается вправо, но при наклоне головы
вправо он совершает поворот влево, причем настолько значительный, что
параметры растяжения подзатылочных мышц делают значения, полу-
чаемые при ротации и при гомолатералыюй латерофлексии, диаметраль-
но противоположными (Гаже [и др.], 1990). Из этих результатов можно
сделать разные выводы в отношении техники выполнения теста ходьбы
на месте при повороте головы: одни просят своих пациентов повернуть
голову в одну сторону и наклонить в противоположную, чтобы достичь
максимального натяжения подзатылочных мышц, другие предпочита-
ют не навязывать своим пациентам неестественных положений головы.
Но в любом случае можно с уверенностью сказать, что оба эти положения
головы — и ротация, и латерофлексии, должны быть отслежены по ходу
выполнения теста.

Если ходьба на месте гармонична, размеренна, мы знаем, чго наблю-
даемый по окончании теста спин близок к сумме элементарных движе-
ний спина каждого шага (Гаже [и др.], 1983с). Но что делать, если при
выполнении теста координация движении нарушена? В таком случае, все
показатели обманчивы. Внимательно проследив за развитием теста, мож-
но отметить только одно: имеется ли затылочный рефлекс.

При работе с детьми, зачастую невозможно определить величину к лас-
сического параметра спина, но зато можно установить наличие зарожда-
ющегося затылочного рефлекса и даже асимметрии (иногда весьма яв-
ной) между правым и левым ответами. Быть может, ритм ходьбы па мес-
те, предлагаемый взрослому, не соответствует (лет до 10-12) их возмож-
ностям. Мы видим, что по отношению к заданному метрономом ритму
есть альтернативные фазы: фаза ускорения сменяется возвратом к задан-
ному ритму. Пред положительно, это вызвано тем, что из-за притупле-
ния внимания условие на какой-то момент оказывается забыто. Некото-
рая вариативность реакций, без сомнения, зависит от этой проблемы,
последствия которой заслуживают того, чтобы быть изученными и
у взрослых.

Некоторые либо проводят тест ходьбы на месте на силовой платформе
большого размера (Окубо [и др.], 1981; Цуцумиучи [и др.], 1983; Хадж-
Дж ил ан и и Груное, 1988), либо фиксируют его на фотопленку (Клаус-
сен, 1983). Клинический постуральный экзамен — процесс долгий, и это
вынуждает нас отказаться (по крайней мере, на сегодняшний день) от идеи
усложнять его еще и подобной фиксацией; однако следует признать, что
такая фиксация позволяет документировать полученные данные.

Установить наложения паразитирующих входов

По опыту мы знаем, что не стоит и пытаться лечить синдром посту-
рального дефицита, если постуральный тонус пациента изменен вслед-
ствие некоторых наложений: краниомандибулярной дисфункции, вызы-
вающих раздражение плантарных отростков, скрытых гетерофорий
и/или плохо подобранной корректирующей оптики, проциоцептивных
дисфункций, сопровождающих ограничения суставной подвижности.
Прадье (1987) добавляет сюда случай с рубцовыми наложениями, а Гий-
ом — некоторые висцеральные проблемы (в личной беседе). Так что преж-
де чем предпринимать хоть какие-то шаги в направлении лечения, по-
стуролог должен обратиться за помощью к специалистам по соответству-
ющим входам, чтобы исключить возможность подобных наложений, при-
водящих к дезорганизации мультимодального управления постуральной
системой апломба.

Лучшими тестами для выявления большинства подобных наложений
являются постуро-динамическое обследование (Вильнев, 1995), тест ро-
таторов (Отэ, 1985) и/или тест сходимости стоп (Вильнев и Парпэ, 1991).

Постуро-динамическое обследование

Основное правило, почерпнутое нами у Фукуды, гласит: «Тонус лучше
всего виден в движении». С того времени как было сделано это открытие,
возникло множество тестов, подобных гесту ходьбы на месте и тесту вер-
тикального письма: эти тесты позволяют наблюдать основную системати-
ческую организацию постурального тонуса через движение, но большин-
ство из них отражают лишь гонус дистальной мускулатуры конечностей.
Из известных нам тестов пронаблюдать за тонусом мускулатуры телесной
оси позволяет только тест больших пальцев. Конечно, этот тест очень по-
казателен, но в нем пока немало неясностей, и он нс упрощает общение
между разными терапевтами, поскольку его результаты зависят от мно-
гих параметров, которые разные специалисты контролируют не всегда
одинаково: от силы давления больших пальцев, от того, на какие именно
точки их устанавливать. А потому мы постарались подобрать более надеж-
ный тест, который бы опирался только на законы физиологического дви-
жения позвоночника. Эти описанные Ловеттом в 1907 г. и получившие рас-
пространение благодаря Фраиетту (1978) законы много раз применялись
остеопатами в их диагностических исследованиях. Здесь мы воспользуем-
ся приемом перегруппированной латерофлексии позвоночника в почета-
нии с трансляцией таза (Шувер, 1998) и назовем его постуро-динамичес-
ким обследованием (Вильнев и Парна, 1991; Вильнев, 1995).

Пациент стоит на твердом полу, ноги на ширину бедер; врач, сидя поза-
ди него, охватывает ладонями гребни подвздошных костей, устанавлива-
ет большие пальцы на верхние задние подвздошные ости (81Р8) и просит
пациента наклониться вправо, а потом влево, не наклоняясь при этом впе-
ред. В момент этой чистой латерофлексии он наблюдает за тем, что проис-
ходит в горизонтальном плане: ответом, соответствующим законам физи-
ологического движения позвоночника, будет контралатеральная латеро-
флексии ротация поясничных позвонков. Эта ротация комплекса пояснич-
ных иозвонков вызовет ротацию таза в том же направлении.

Мы можем повторить тот же прием на уровне плечевого пояса, на этот
раз установив ладони на лопатки. Ответом, соответствующим законам фи-
зиологического движения позвоночника, будет контралатеральная лате-
рофлексии ротация позвонков грудного отдела. Эта ротация комплекса
позвонков грудного отдела вызовет такую же ротацию плечевого пояса.

При этом, работая на уровне головы, мы не должны наблюдать рота-
ций при движениях латерофлексии шеи: в норме они аннулируются за
счет движения подзатылочного кардана (шарнира) (Пеннинг и Брюггер,
цит. по Карпанджи, 1982).

Это общее обследование мы заканчиваем осмотром четырехугольни-
ка, образуемого тазом и нижними конечностями. Исходное положение
то же: пациент стоит на твердом полу, ноги на ширине бедер, руки вдоль
тела. Находясь позади него, врач обхватывает ладонями гребни подвздош-
ных костей и устанавливает большие пальцы на верхние задние подвздош-
ные ости (81Р8); затем он смещает таз пациента вправо, потом влево стро-
го во фронтальном плане, и по ходу этого пассивного движения наблюда-
ет за тем, что происходит в горизонтальном плане; ответом, соответст-
вующим физиологии четырехугольника,
образуемого тазом и нижними конечностями,	V

будет контралатеральная трансляции таза ро-	\

тация (рис. 2.18).	Г ] ?>

Из трех тестов, используемых для поиска \ ГК5У (ор-Л
возможных наложений входов на постураль- / / / /1 ///
ный тонус, только этот был признан действи- //// III
тельным (Вебер [и др.], 2002Ъ; Лёмэр [и др.], I / I / ////
2003; Дюбюи и Милльен, 2003). Когда его с ин-	// у ' /

тервалом в несколько дней проводил один и тот	Ду I IО /

же врач, результаты были идентичными в 80% /О ) мл
Кучаев. Меньший процент был отмечен при об-	/I // 1/1$ I

следовании одного и того же пациента разны- МЛ' I///'$

Рис. 2.18. Исследование четырехугольника,	/у I/ О'

образуемого тазом и нижними конечностями. (Дл ЦЛн

Мазеоп, Рапе, 2004	(О'
ми специалистами: 98% по шейному отделу, 61%. — по грудному, 82% —
по поясничному. По четырехугольнику, образуемому тазом и нижними ко-
нечностями, ответ, получаемый разными специалистами, воспроизводим
еще в меньшей степени; необходимой для проведения этого исследования
трансляции нужно долго учиться, но с опытом это пр>иходит.

Если наблюдаемые ответы не соответствуют физиологии, мы, разуме-
ется, не воспринимаем это как наличие анатомического изменения на-
правляющих движение суставных поверхностей! Мы предполагаем, что
наблюдаемое нами явление связано с тоническим мышечным сокраще-
нием, которое фиксирует положение костей скелета.

В случае анормального ответа в первую очередь следует проверить, не
связано ли тоническое изменение с наличием вызывающего раздраже-
ние плантарного выроста. Это несложно, достаточно повторить тест, пред-
ложив пациенту встать на коврик из пенорезины. Если ответы пациента
на один и тот же тест, проведенный сначала на твердом полу, а затем на
коврике из пенорезины, различны, нужно осмотреть подошвы его стоп.
Воспроизводимое на данной пенорезине исследование подражающих
плантарных отростков путем сравнения ответов на жестком полу и на
пенорезине при определенных условиях может варьировать.

Можно конкретизировать исследование, повторив тест, после того как
пациент, по нашей просьбе, постоит несколько секунд на цыпочках на
жестком полу. Если после этого аномалии усилятся, вам следует уделить
повышенное внимание пальпации области предплюсны; если же наобо-
рот, возможно, проблема в плюсне (это исследование может быть прове-
дено в тех же условиях с тестом больших пальцев). Закончив эти обсле-
дования в положении стоя, попросите пациента лечь и постарайтесь вы-
явить и локализовать повышенную болевую чувствительность при помо-
щи пальпации зон плантарной опоры: головки плюсневых костей,
сесамовидные кости — это место очень точно определяется на уровне боль-
шого пальца — и под пяточной костью. Не забывайте заканчивать паль-
пацию скользящим пальпирующим движением по боковым поверхнос-
тям пятки сверху вниз на палец выше края подошвы; чаще всего боль
возникает на уровне задней четверти пяточной кости (как при болезни
Севера — апофизите пяточной кости). Зачастую пациент не знает об этих
болезненных точках.

Выявив вызывающий раздражение вырост плантарной опоры, обязатель-
но нейтрализуйте его, прежде чем продолжать обследование и начинать по-
стуральное лечение. Для этого попросите подолога сделать такие стельки,
которые бы защищали стопу и разгружали эти зоны повышенной болевой
чувствительности. Но постуральное обследование можно будет продолжить,
если под рукой есть все необходимое для изготовления разгружающего про-
теза на клейкой основе, в эффективности которого мы еще убедимся.

Если при отсутствии вызывающего раздражение выроста на плантар-
ной опоре выявленная в ходе постуро-динамического обследования ано-
малия повторяется систематически с одной и той же стороны, мы делаем
Рис. 2.19. Гармоничный и дисгармоничный посту-
ральные синдромы.

Постуральный гипертонус аксиальных и дисталь-
ных мышц может быть перекрестным — постураль-
ный гармоничный синдром или гомолатеральным —
постуральный дисгармоничный синдром. На рисун-
ке — два примера этих синдромов по отношению к вер-
тикали Барре: слева — постуральный гармоничный
синдром право-лево, справа — дисгармоничный посту-
ральный синдром прано-право.

© Мазаоп, Рапе, 2004

вывод, что отмечаемая тоническая проблема гомолатеральна и затраги-
вает аксиальную и дистальную мускулатуру, а значит, подпадает под оп-
ределение. постурального дисгармоничного синдрома (рис. 2.19). Факти-
чески, когда мы обследуем таких пациентов на вертикали Барре, мы ви-
дим гомолатеральное смещение всех ориентиров по отношению к плану
Барре (см. рис. 2.3 Е). Постуральный дисгармоничный синдром часто от-
мечают в случае проприоцептивных цервикальных головокружений,
а также других порождаемых им проприоцептивных дисфункций.

Иногда наблюдаемые в ходе постуро-динамического обследования от-
веты систематически анормальны с двух сторон, при том что тест больших
пальцев этого не отражает. Зачастую это соотносится с трансляцией кзади
в ходе теста Ромберга. Почему?

Если наблюдаемые в ходе постуро-динамического обследования отве-
ты анормальны не систематически, нужно сосредоточиться на поиске то-
нических нарушений суставной подвижности на разных уровнях позво-
ночника. Вызываемые ими проприоцептивные дисфункции способны сде-
лать манипуляцию входами постуральной системы апломба неэффектив-
ной. Мы можем проверить это, постаравшись вызвать подальный
рефлекс: плантарная стимуляция на уровне первых клиновидных кос-
тей в норме повышает тонус внешних гомолатеральных ротаторов, сти-
муляция на уровне бугристости пятой плюсневой кости в норме повыша-
ет тонус внутренних гомояагеральных ротаторов (Вильнев и Парпэ, 1991).
В случае проприоцептивной дисфункции этот рефяекс отсутствует. Но,
внимание: искать его следует при помощи приема по дальней конверген-
ции (сходимости стоп).

Чтобы определить, на каком сегментарном уровне имеется ограниче-
ние подвижности позвоночника, повторите прием латерофлексии позво-
ночника и более внимательно пронаблюдайте за ответами.

Тест ротаторов

Пациент лежит на спине в строго контролируемом положении: руки
вытянуты вдоль тела, голова в нейтральном положении, взгляд в исход-
ном положении, челюсти в положении мандибулярной позы (зубы не со-
прикасаются). Вы располагаетесь у края стола, лицом к стопам пациен-
та, обхватываете его пятки ладонями таким образом, чтобы внутренние

поверхности ваших гипотен аров опирались на внешние поверхности ло-
дыжек пациента (рис. 2.20).

Вы приподнимаете стопы пациента на один-два сантиметра от поверх-
ности стола; желательно, чтобы ваши руки при этом были выпрямлены.
Дождавшись расслабления пациента, вы разводите его ноги на нужный
угол и выполняете 5-6 ротационных движений вовнутрь, чтобы прове-
рить сопротивление тонуса внешних ротаторов каждого бедра в ответ на
это пассивное движение. В девяти случаях из десяти наиболее сильное
сопротивление оказывает тонус внешних ротаторов правого бедра. Из это-

го мы заключаем, что, по сравнению с симметричными мышцами, эти
мышцы находятся в относительном гипертонусе.

Внимание! Выполнить этот тест нелегко: движение пронации, осуще-
ствляющее ротацию с гоп, должно быть ловким, свободным и довольно
быстрым, с частотой порядка 2 Гц (что соответствует резонансной часто-
те тазобедренного сустава при этих осевых ротационных движениях)
(Уолш, в частной беседе). Таким образом, этот экспресс-тест исследует
в основном вязкую составляющую механических свойств (Е = к - V) и ре-
цепторы быстрой адаптации; он устраняет эффект тиксотропии.

Потренируйтесь на желающих: необходимо поупражняться как ми-
нимум сто раз. У опытного специалиста тест воспроизводим.

Амплитуда тонических ответов на манипуляции постуральной сис-
темой от пациента к пациенту меняется. При обследовании каждого но-
вого пациента для начала узнайте его реакции; посмотрите, как он от-

вечает на ротаторы при повороте головы, перемещении глаз, вращении

руками.

Обычно тонус внешних ротаторов снижается
с той стороны, куда пациент поворачивает го-
лову. Это же правило распространяется и на гла-
за, но при этом они должны быть закрыты, воз-
можно, потому что этот синергизм глазодвига-
тельных мышц при закрытых глазах значитель-
нее (это пальпируется); по мнению Гийома (не
опубликовано), глазной ответ всего лишь дуб-
лирует затылочный. В норме внутренняя рота-

Рис. 2.20. Тест ротаторов (по Гаже и Жента, 1996).

А — общий вид теста: поверхности гипотепаров
врача опираются на передние края внешних поверх-
ностей лодыжек пациента.

В — деталь захвата: пятка охватывается ладонью,
не касаясь подошвы стопы.

© Майкоп. Рап*>. 2004
ция верхней конечности (правая рука на левое плечо и наоборот) не дол-
жна снижать тонус внешних гомолатеральных ротаторов. Точно так же
внешняя ротация верхней конечности (правая рука на затылок и наобо-
рот) е норме не должна снижать тонус контралатеральных ротаторов. На
самом деле мы практически всегда наблюдаем анормальный ответ на та-
кие ротации верхних конечностей у наших пациентов.

Отэ (1985) и Константинеско связывают эти ответы с синергизмами
тонико-фазических мышечных цепей при ходьбе. Внимание: эти ответы
свойственны тесту ротаторов, выполненному в соответствии с представ-
ленной техникой; если применять сходные, но не идентичные техники
(например, тест сходимости стоп), ответы будут другими.

Когда ответы пациента получены, в первую очередь, следует исклю-
чить мандибулярное наложение. Редко удается положительно воздейство-
вать на постуральную систему пациента, манипулируя с каким-либо вхо-
дом, если ня его постуральный тонус влияет мандибулярное поврежде-
ние. В таком случае прежде чем продолжать поиск, нужно устранить эту
помеху.

На молярах и премолярах имеются выступы, бугорки, которые при
движении закрытия челюстей (окклюзии) сцепляются (входят в контакт)
с бугорками противоположных зубов. Специалистам по окклюзодонтии
хорошо известны четкие требования в отношении межбугоркового смы-
кания (контакта). Постуролог должен суметь проверить, не вызвано ли
изменение постурального тонуса изменением этого смыкания (контакта)
между бугорками (интеркуспидации) и/или изменением положения ниж-
ней челюсти.

Принцип этого исследования прост: в норме при смыкании челюстей
тонус не меняется, — этот принцип ве1>ен для всех тесгов, направленных
на определение тонуса. Попросите пациента зафиксировать челюсти в при-
вычной мандибулярной позиции (рог закрыт, зубы друг с другом не со-
прикасаются) и протестируйте его ротаторы. Затем поместите между его
задними зубами небольшой кусочек в меру плотного картона (его можно
вырезать из визитной карточки). Обычно, прежде чем перейти к повтор-
ному гесту ротаторов, пациента просят пройтись и несколько раз прогло-
тить слюну (Меерссман, 1988), на самом деле необходимости в этом нет
(Шайбель и Вебер, 2001). Если тонус ротаторов изменился, значит, изме-
нение мандибулярной позиции влияет на постуральный тонус. Изменение
тонуса, выявленное при помощи этого геста и подтвержденное другими
тестами, не может быть устранено постуральным лечением; пациент дол-
жен быть обследован стоматологом-специалистом по окклюзодонтии.

Независимо от того, выявил ли этот гост изменение тонуса или нет, вы
можете убедиться, что денто-дентальный контакт влияет на ответ сам по
себе. После того как вы протестируете ротаторы в привычной окклюзии,
попросите пациента проглотить слюну и сомкнуть зубы, то есть приведи-
те их в положение привычной интеркуспидации, и снова протестируйте
ротаторы. Если ответ изменился, вы делаете вывод, что к дисфункции
приводит интеркуспидация сама по себе. Изменение постурального то-
нуса вызывает денто-дентальный контакт, но происходит ли это из-за из-
менения окклюзии? Ответ на этот более частный вопрос даст специалист
по окклюзодонтии. Окклюзионная прокладка укажет постурологу на то,
Несет ли окклюзия ответственность за изменение тонуса, надо ли обра-

щаться к специалисту по окклюзодонтии.

Таким образом, для того чтобы исследовать возможное влияние ниж-
ней челюсти на тонус, логично начать с обследования по Меерссману и
сравнить привычную окклюзию с измененной: именно это обследование
(при условии, что несколько тестов, направленных на исследование то-
нуса, дадут сходные ответы) позволит принять решение, обращаться к

специалисту по окклюзодонтии или нет.

Вырезать из не слишком плотного картона два маленьких кусочка со-
ответствующего размера и поместить их между бугорками задних зубов
может каждый. В случае, если имеется наложение эффекта анормаль-
ной окклюзии на постуральный тонус, для того чтобы выявить его изме-
нения, как правило, достаточно этой элементарной техники модифика-
ции контактов между дентоальвеолярными дугами. Но научиться адап-

тироваться к изменениям интеркуспидации в некоторых частных случа-
ях тоже несложно. На место отсутствующих зубов можно поместить

пропитанные слюной кусочки ваты соответствующего размера. Если ниж-

няя челюсть смещена,

надо постараться вернуть ей

центральное

положе-

ние за счет применения материалов разной толщины:

со стороны смеще

ния материал должен быть толще. Если язык оказывается между перед

ними зубами,

как в случае атипичного глотания,

мы

перекрываем

то ме-

сто,

куда он упирается.

Если высота окклюзии снижена

(при

окклюзии

верхние резцы более чем на треть покрывают нижние), вместо
картона следует использовать пропитанную слюной вату.

кусочков

Если изменение интеркуспидации влияет на тонус ротаторов, не еле

дует направлять пациента к специалисту по

окк люзодонти и

на основа-

нии этого простого теста;

нужно изучить это

изменение

при

помощи дру

гих тестов.

Прием подальной конвергенции (сведения стоп)

Пациент лежит на спине в строго контролируемом положении: руки
вытянуты вдоль тела, голова в нейтральном положении, взгляд в исход-
ном положении, челюсти в положении мандибулярной позы.

Врач тестирует на сопротивление растяжению группы наружных рота-
торов бедер, сообщая нижним конечностям пассивное движение внутрен-
ней ротации пу гем приложения пары сил равной интенсивности как спра
ва, так и слева. Постуролог не приподнимает нижние конечности, они по
коятся на столе; он не делает тракции стоп; таким образом, ни разгибате
ли нижних конечностей, ни задние мышечные плоскости телесной оси
в напряжение не вводятся. Амплитуда движения оценивается по макси


малыюму углу ротации правой и левой нижней конечности под воздей-
ствием этой пары равных сил. Эта амплитуда служит для оценки симмет-
рии тонуса наружных ротаторов.

Во время теста клиницист осуществляет медленное движение, со сред-
ней скоростью порядка 40°/с (максимум 100°/с); он может повторить дви-
жение, но только после двухсекундной паузы.

Если абстрагироваться от этих различий, прием подальной конверген-
ции применяется и осуществляется так же, как и тест ротаторов, путать
с которым его не следует: наблюдаемые в ходе этого приема ответы на
ротацию головы соответствуют затылочному рефлексу (Вильнев и Пар-
пэ, 1991). Он направлен главным образом на изучение упругой составля-
ющей вязкоупругих свойств мышцы (Е = к • 1) и, возможно, тонических
рецепторов медленной адаптации: он учитывает явления мышечной тик-
сотропии.

До настоящего времени не было опубликовано ни одного исследова-
ния, в котором бы сравнивались прием подальной конвергенции и тест
ротаторов. Некоторые считают, что этот прием в большей мере адаптиро-
ван к постуральному обследованию и действует более избирательно, кон-
кретно на ротаторы.

Возможности контроля

Изменение положения нижней челюсти редко влияет на очень стабиль-
ную вертикаль Барре или на гармонию таза и нижних конечностей; при
этом гармония таза и нижних конечное гей довольно чувствительна к ма-
нипуляциям с плантарным входом. Так что на практике мьт контролиру-
ем мандибулярное наложение на постуральный тонус при помощи теста
ходьбы на месте и геста больших пальцев. Мы повторяем эти тесты, если
интеркуспидация влияет на тест ротаторов (зубы разобщены окклюзи-
онной пластинкой или, реже, находятся в контакте). И только в том слу-
чае, если эти воздействия определенно изменили результаты всех этих
трех гестов (ротаторов, больших пальцев, ходьбы на месте), мы направ-
ляем пациента к специалисту1 по окклюзодонтии, предварительно прове-
рив свою мотивацию.

Когда ни мандибулярные, ни рубцовые афференции не влияют на по-
стуральный тонус, когда вы урегулировали вероятные плантарные и сус-
тавные проблемы, тогда, и только тогда вы можете начать манипуляции
постуральным тонусом.

Заключение о состоянии пациента

По завершении этого первого этапа клинического обследования посту-
ролог может сказать, считает он тоническую асимметрию пациента нор-
мальной или нет. Он располагает точным описанием тонических реакций
пациента. Он сможет проверить, изменятся ли они в результате манипу-
ляций входами постуральной системы апломба.
Посредством чего манипулировать постуральным тонусом пациента

Теоретически терапевт может использовать три входа постуральной
системы: позвоночник, подошвы стоп, глаза. К сожалению, до настоя-
щего времени мы не научились систематически манипулировать посту-
ральной системой, манипулируя позвоночником; так что остаются толь-
ко глаза и подошвы стоп. Принцип манипуляции прост: достаточно мо-
дифицировать поступающую от одного из этих входов постуральную ин-
формацию либо при помощи оптической призмы, либо при помощи
постуральной стельки. Но, безусловно, не для каждого человека одна и
та же манипуляция оказывается эффективной. Таким образом, нужно
найти манипуляцию, подходящую конкретно этому пациенту.

Призма

Принцип действия

Оптическая призма, помещенная перед югазом пациента, смещает его
визуальное пространство; тем самым она модифицирует относительное
положение тела и окружающего его мира (см. рис. 1.8). При этом со вре-
мен Магнуса нам известно, что, меняя это относительное положение, мы
модифицируем тонус. Магнус показал это на животных и относительно
одной реакции, по-видимому, отолитовой природы. Но опыт показыва-
ет, что это общий закон и что он верен и для человека: тонус приспосаб-
ливается к любой трансформации относительного положения тела и ок-
ружающего его мира, независимо от того, какой именно сенсорный ка-
нал вовлечен в эту трансформацию.

Разметка призмы

Главное — определить, в каком направлении призма отклоняет ви-
зуальное пространство субъекта: ориентиром будет положение осно-
вания (базы) призмы. Вообразите, что перед глазом пациента находит-
ся призма, одна из диоптрических поверхностей которой (не база и не
боковые поверхности) перпендикулярна его визуальной оси. Мыслен-
но заставьте призму поворачиваться вокруг этой оси. Ее база последо-
вательно занимает положения, отмеченные на видимом вами триго-
нометрическом круге, цеп гр которого приходится на зрачок пациен-
та, а горизонтальная ось совпадает с его межзрачковой осью. Приня-
то, что на тригонометрическом круге угловые значения увеличиваются
против часовой стрелки.

Таким образом, перед левым глазом пациента 0° будет со стороны вис-
ка, 90° — вверху, 180° — со стороны носа и т. д. Тогда как перед правым
глазом 0° будет со стороны носа, 90е — вверху, 180° — со стороны виска
(рис. 2.21).

Призма характеризуется двумя параметрами: силой в диоптриях и по-
ложением основания (базы). З.ЛГ.эб® означает, что призма в 3 призма-
тических диоптрии помещена перед левым глазом, основанием на 55°.
Пробные очки или стикерсы
Какие призмы использовать:
те, что вмонтированы в пробные
очки, или призмы-стикерсы, на-
клеивающиеся на очки пациен-
та? Ответ прост: если ваш паци-
ент носит обычно корректирую-
щие стекла, вам не следует сни-
мать их для того, чтобы
протестировать призмы. В этом
случае нужно использовать плас-
тиковые призмы-стикерсы, кото-
рые легко приклеиваются к стек-
лам очков — их достаточно про-

сто прижать. Известно, что корректирующие стекла часто бывают плохо
отцентрированы в оправах (Превос, 1988; Бонье, Абиф, 2002): визуальная
и оптическая оси не совпадают, в результате чего возникает призматичес-
кий эффект, иногда весьма значительный — до четырех призматических
диоптрий. Как и всегда, мы осматриваем пациента в его обычном состоя-
нии, со всеми его проблемами, в том числе и возникшими в результате не-
правильных действий врачей, пусть даже в итоге эффективной призмой
окажется та, которая просто нивелирует призматический эффект плохо
отцентрированных корректирующих стекол или призматический эффект
так называемых разгружающих призм прогрессивных стекол.

Сила призмы

Благодаря Барону мы знаем, что только призмы слабой силы (не более
4 призматических диоптрий) способны регулировать постуральный то-
нус. Он просто транспонировал границу скачкообразности, доказанную
его опытами на животных, скачкообразности, границ которой у челове-
ка никто, насколько нам известно, никогда не исследовал. Для фунда-
менталистов этот вопрос остается открытым, что же касается терапевта,
он может быть уверен в том, что призма слабой силы воздействует на по-
стуральный тонус человека. Для подбора эффективной призмы мы при-
меняем призмы как в четыре, так и в три диоптрии.

Призма и тест ротаторов

Куда направить основание призмы? Туда, где оно эффективно, ко-
нечно! Для того чтобы оперативно протестировать эту эффективность,
в частности, хорошо подходит тест ротаторов. Пациент находится в по-
ложении лежа, это для него не утомительно, и мы сразу можем полу-
чить результат. Техника проста: если выбранное нами положение ос-
нования призмы не влияет на тонус ротаторов, мы переходим к друго-
му положению; если же влияет, мы тщательно записываем давшее ре-
зультат положение, чтобы проконтролировать его позднее.
Каждое изменение положения основания призмы требует адаптации
пациента к этой новой визуальной ситуации. Чтобы ее достичь, пациен-
та просят выполнить двумя глазами вместе движения во всех направле-
ниях, а также свести глаза.

Закон каналов

Так как существует бесконечное множество возможных положений ос-
нования призмы и все их в принципе следовало бы протестировать, мы
предложили (Галсе, 1988) упрощенную процедуру клинического иссле-
дования. Принимая во внимание накопленные знания о вестибулооку-
лярных и вестибулоспинальных рефлексах, было соблазнительно пред-
положить связь между глазодвигательными мышцами, преддверьями
ушного лабиринта и изменениями тонуса, вызванными ношением призм.
Никаких фундаментальных данных в отношении особой связи не было,
было только принципиальное желание исследовать признанные возмож-
ности действия призм, а потом уже предлагать объяснение. В результате
это исследование стало чем-то вроде пари. Если постулат о том, что регу-
ляция тонической постуральной активности подчиняется законам, лишь
в общем отражающим соматотопическую организацию, верен, то меха-
низмы перцепции отклонений тела в пространстве, предписываемые ана-
томией полукружных каналов, должны тем или иным образом влиять на
управление смещением визуального пространства, вызываемого призмой.
Поэтому были выбраны только шесгь положений основания призмы,
смещающих визуальное пространство в шести направлениях, принадле-
жащих два по два трем плоскостям полукружных каналов. Для подтвер-
ждения гипотезы был применен тест Фукуды, в ходе которого измеря-
лись модификации тонуса, вызванные этими положениями основания
призмы. Это систематическое исследование показало, что, по данному
протоколу, эффект смещения визуального пространства становится диа-
метрально противоположным, когда положение основания призмы пе-
реходит от плоскости одного канала к плоскости соседнего канала по
тригонометрическому кругу с разметкой: 0е, 55е, 125°, 180°, 235°, 305°
(табл. 2.2).

Таблица 2.2. Вариации тонического аффекта призмы
в зависимости от положения ее основания

Призма перед	Правым гчазом		Левым глазом		К стороне
Основание на:	Вариации спина				
0°	-43±20°	п = 6	-55 ± 62е	п= 14	Левой
55°	+51± 45°	п-22	+34 ±37°	п - 16	Правой
125°	-50 ± 57°	п-20	-48 ± 46®	п — 13	Левой
180°	+53 ± 49°	п = 13	+61± 84°	в= 10	Правой
235°	-66 ±49°	п-22	-40± 45°	п= И	Левой
305°	+40 ± 43°	п“27	+52 + 53°	п-23	Правой
Для каждого положения основания призмы перед правым или левым
глазом приведено среднее значение стандартное отклонение для вариа-
ций движения спина, наблюдаемых между двумя тестами Фукуды, пос-
ледовательно проведенными без призмы и с призмой, для количества по-
стуральных пациентов п. Значение знаков, присвоенных значениям уг-
лов, объяснено в правой колонке таблицы: знак минус означает, что
в тесте пациента с призмой поворот левее, чем в тесте без нее; знак плюс
означает, что в тесте пациента с призмой поворот правее, чем в тесте без
нее (всего обследованы 200 человек) (Гаже [и др.], 1994Ъ).

Этот закон каналов очень пригодился в клинической практике; он сво-
дится к простому совету:

—	если в тесте ходьбы на месте у пациента преобладает правый коэффи-
циент затылочного рефлекса, начните тестирование со следующих поло-
жений основания призмы: 0°, 125°, 235° перед правым и левым глазом;

—	если в тесте ходьбы на месте у пациента преобладает левый коэффи-
циент затылочного рефлекса, начните тестирование со следующих поло-
жений основания призмы: 55°, 180°, 305е перед правым и левым глазом.

Этот совет не является правилом: если ни одно из указанных шести
положений основания призмы не дает эффекта, следует проверить шесть
других.

Долгое время мы использовали для характеристики направления сме-
щения визуального пространства, создаваемого призмой, глазодвигатель-
ные ориентиры офтальмологов. Но доказательств того, что глазодвига-
тельные мышцы причастны к эффекту призм, нет. Так что, характери-
зуя смещение визуального пространства, было бы точнее отталкиваться
от полукружных каналов. Тем не менее оба этих ориентира согласуются
с соматотопической логикой.

Этот закон каналов особенно успешно предсказывает эффект призмы, ког-
да преобладание коэффициента затылочного рефлекса наблюдается со сто-
роны гипотонуса. У пациента с правосторонним гипотонусом и отмечается
преобладание коэффициента затылочного рефлекса справа, и наоборот: у па-
циента с левосторонним гипотонусом затылочный рефлекс преобладает сле-
ва. Гипотонус выявляется тестом ходьбы на месте с нейтральным положе-
нием головы. Если пациент поворачивается влево, у него обнаруживается
относительный гипотонус слева, и наоборот. (Подробнее о законе каналов:
М1р://рег8О.с1иЪ-т{егпеЬ.Гг/рт2а2еу/Гю1Сапаих.М1п1 — Ред.)

Если подтверждений нет

Иногда после столь долгого и тщательного поиска мы вынуждены ра-
зочаровано констатировать, что в конечном счете призма, на которую
указал тест ротаторов, никак не влияет на другие тесты... Теоретически
можно, конечно, удовольствоваться констатацией того, что даже буду-
чи негативными, эти обследования повторяемы, но терапевта такая кон-
статация не удовлетворяет! Между тем, остается еще одна возмож-
ность— «сопряженная» призма: ее основание расположено в том же
направлении, что и у изначальной призмы, но помещают ее перед дру-
гим глазом. Призма 3. Л Г. 55е не действует так, как вы того ожидали.
Тогда протестируйте З.ПГ.550. Скорее всего, вы будете приятно удивле-
ны, обнаружив, чго как раз эта призма модифицирует всю серию тес-
тов. Мы понятия не имеем, почему таг: происходит. Этот весьма полез-
ный совет напоминает кулинарный рецепт, хотя вполне возможно, что
за этим клиническим наблюдением стоит предложенное Жента (1988)
понятие «постуральньго глаза» или замечание Вёлэ о доминирующем
в окуломоторном плане глазе (Вёлэ [и др.], 1994).

Если у пациента, направленного офтальмологом для подбора модифи-
цирующей тонус призмы, косоглазие или амбиопия (понижение зрения
без видимой анатомической или рефракпионной основы), вы вполне мо-
жете посоветовать призму, которая нормализует не всю серию тестов.
Наша цель при этом будет состоять в том, чтобы подтвердить выбор оф-
тальмолога. Конечно, в этом случае следует тщательно проследить за ди-
намикой и постараться не допустить ятрогенных гипертонусов, послед-
ствия которых могут оказаться серьезное, чем ожидаемый эффект.

Плантарная стимуляция

Независимо от того, удалось найти нам к этому моменту эффективную
призму или нет, мы всегда стремимся определить, влияет ли плантарная
стимуляция на тонус ротаторов. Прием этот несложный, времени много
не занимает, да и пациент уже находится в подходящем для обследова-
ния положении — так почему бы не получить дополнительную инфор-
мацию? Протестируйте ротаторы в исходном положении, затем прости-
мулируйте под опт ву стоп в конкретном месте и сразу после этого повтор-
но протестируйте ротаторы. Если вы увидите разницу между двумя тес-
тами ротаторов, не исключено, что плантарная зона, которую вы
стимулировали, способна модифицировать постуральный тонус. Эту зону
надо будет запомнить, чтобы потом проконтролировать ее эффективность
при помощи других тестов.

Стимуляция слабой интенсивности

Стимуляция для теста ротаторов выполняется одним пальцем: вы слег-
ка надавливаете им, чтобы возбудить подошвенные барорецепторы. Виль-
нев уточняет: речь идет о давлении от 20 до 200 г в зависимости от пло-
щади стимуляции, если мы используем технику подальной конверген-
ции (Жонжи [и др.], 1996). Перенос этих значений на тест ротаторов пред-
ставляется возможным. Кривая частоты разгрузок в зависимости от
интенсивности стимуляции кожных механорецепторов быстро растет, до-
стигает плоской части графика, а затем спадает (Мэ, 1993). Слишком зна-
чительная стимуляция приводит к насыщению механорецепторов, и тог-
да работа с ними становится неэффективной, но может вызвать нежела-
тельную стимуляцию и болеутоляющую позу.
На уровне подошв срабатывает то же правило, что и для призм: стиму-
ляция эффективна только при малых значениях — малой силе призмы
для визуального входа (Барон, 1955), малой толщине ортезов (Лепор,
2000; Жанен, 2003; Русле [и др.], 2003; Вильнев, 2003). Мы никогда не
видели, чтобы значительные плантарные стимуляции, достигаемые за
счет традиционных супинаторов ортопедических стелек, дали хоть ка-
кой-нибудь постуральный эффект, при том что мы добивались этого эф-
фекта около двух лет.

Где стимулировать?

Можно обследовать поверхности обеих подошв в целом, но зонами, ко-
торые следует протестировать в первую очередь, являются область под
ладьевидной костью вверху свода, область пояса за головками плюсне-
вых костей, область под кубовидной костью с внешнего края подошвы;
потом идут зоны, расположенные чуть выше и чуть ниже области под ла-
дьевидной костью и области пояса за головками плюсневых костей, об-
ласть заднего пояса подошвы под передней частью пяточной кости. Пос-
ледовательность может быть изменена.

Дадим названия зонам стимуляции

На самом деле Вильнев предложил новую
номенклатуру наименования используемых в
постурологии зон стимуляции, поскольку
технология классических ортопедических
стелек не соответствует технологии стелек по-
стурологических (Гаже [и др.], 1994а). Все
структуры, идущие поперечно от внутренней
части стопы к внешней, названы «поперечи-
нами» («поясами» — Ред.). Более локальные
структуры названы «элементами». Уточним
расположение этих поясов и элементов.

Сверху вниз мы можем назвать следующие
пояса (рис. 2.22):

—	субкапитальный пояс (СКП) под головка-
ми плюсневых костей;

—	передний, или ретрокапитальный, пояс
(ПП/РКН) за головками плюсневых костей;

—	срединный пояс (СП) на уровне ладьевид-
ной и кубовидной костей;

—	задний пояс (311) под передней частью пя-
точной кости;

—	пояс, под бугристостью пяточной косги
(ПБ) — под задней частью пяточной кости.

Что же касается элементов, мы будем уточ-
нять, идет речь о внутренних или о внешних
элементах (рис. 2.23):

Рис. 2.22. Пояса посту-
ральной стимуляции:

© Маззоп, Рапе, 2004
Рис. 2.23. Элементы постуральной стимуляции.

© Маввоп, Раг1в, 2004

•	Внутренний субкапитальный элемент
(ВСКЭ) или наружный субкапитальный элемент
(НСКЭ) под головками внутренних (1-Ш) или
внешних (IV, V) плюсневых костей;

•	передненаружный элемент (ПНЭ) или пере-
дневнутренний (ПВЭ);

♦	средневнутренний (СВЭ) или средненаруж-
ный элемент (СНЭ);

•	задненаружный (ЗНЭ) или заднеевнутрен-
ний (ЗВЭ) элемент;

•	внутренний (ВЭБ) или наружный (НЭБ) эле-
мент под бугристостью пяточной кости.

Проверка эффекта: несколько неокончатель-
ных правил

Если плантарная стимуляция приводит к из-
менению мышечного тонуса в тесте ротаторов,
прежде чем давать рекомендации, следует обя-
зательно проконтролировать манипуляцию.

Команда Ролла продемонстрировала ссматото-

пическую организацию постуральных ответов на стимуляции внешних
мышц стопы (Ролл и Ведель, 1982) и роль плантарных составляющих
в генезе этих ответов (Ролл [и др.], 2003). Эти фундаментальные исследова-
ния должны были бы предоставить рациональное обоснование назначению
ортезов. Их разработка пока на стадии клинических экспериментов (Рус-
сле [и др.], 2003). Следуя этой логике, мы представляем некоторые наблю-
дения, которые могут оказаться полезными, несмотря на то что они требу-
ют подтверждения.

Если пациент слишком наклонен вперед по отношению к вертикали Бар
ре, тс есть его тазобедренные и акромиально-ключичные суставы смеще-
ны вперед по отношению к вертикали отвеса, ориентированного на бугри-
стость пятой плюсневой кости, очень часто эффективными оказываются
стимуляции вдоль ретрокапитального, субкапитального, а также, в неко-
торых случаях, задних поясов (рис. 2.24 — толчок назад).

Если же пациент слишком наклонен назад по отношению к вертикали
Барре, эффективными оказываются стимуляции пояса под бугристостью
пяточной кости (рис. 2.24 — толчок вперед).

Средневнутренний элемент обычно вызывает тенденцию к наклону
в какую-либо сторону (рис. 2.24 — толчок вбок). Теоретически средне-
наружный элемент должен вызывать тенденцию к наклону в противопо-
ложную сторону... На практике же эти элементы используются мало, по-
скольку чаще всего вполне достаточно одного элемента (слишком много
толчок вбок	вращение

Рис. 2.24. Неокончательные правила для постуральных стелек.

Тенденция к наклону назад: двусторонние субкапитальные, ретрокагпггяль-
ные ити даже задние пояса.

Тенденция к наклону вперед: двусторонние пояса под бугристостью пяточ-
ной кости.

Тенденция к наклону в сторону: средневнутренний элемент.

Гомолатеральная ротация тела: субкапитальные и ретрокапитальные пояса,
а также задние пояса с одной стороны.

© Маззоп, Раг1е, 2004

элементов задействовать не следует), а средневнутренние элементы обыч-
но эффективнее.

Пояса под головками (субкапитальные) и за головками (ретрокапиталь-
ные) плюсневых костей и даже задние пояса с одной стороны вызывают
гомолатеральную ротацию (рис. 2.24 — вращение).

Внимание! Эти «неокончательные» правила — лишь отражение кли-
нического опыта. Они требуют систематического исследования, и провес-
ти его предстоит педологам: это их область, педологические же техники от
года к году оттачиваются.
Контроль манипуляции

Тест ротаторов — тест исключительно ценный и замечательный. Он по-
зволяет очень быстро прояснить вопрос, исследовать связь между постураль-
ным тонусом и нижней челюстью, подошвами, смещением визуальною про-
странства ит. д., но о том, чтобы при выборе лечения ограничиться только
им, не может быть и речи. Надо повторить стимуляции, которые показа-
лись эффективными, и проконтролировать их на вертикали Барре, в тесте
Фукуды, в тесте больших пальцев, в гармонии таза и нижних конечностей.
Только совпадение всей совокупности аргументов даст нам право рекомен-
довать лечение, направленное на закрепление этого результата.

По вертикали Барре

Во фронтальном плане быстрая нормализация положения ориентиров
вертикали Барре наблюдается редко. Как правило, должны пройти дол-
гие месяцы эффективного лечения, чтобы все ориентиры вернулись к вер-
тикали.

В сагиттальном же плане, наоборот, нередко показатели пациента из-
меняются сразу после эффективной стимуляции по субкапитальным или
ретрокапитальным поясам.

По тесту Фукуды

Выравнивание коэфе^ициентов затылочных рефлексов является для
нас первым показателем эффективной стимуляции. Мы придаем ему го-
раздо большее по сравнению с результатами других тестов значение. «Хо-
рошая» стимуляция приводит к немедленному выравниванию коэффи-
циентов затылочных рефлексов. Иногда возникает ощущение, что после
трех месяцев лечения эффект стимуляции странным образом уменьшил-
ся, но на самом деле стимуляция продолжает потихоньку действовать, и
по истечении шести месяцев — года мы видим превосходную нормали-
зацию, отмеченную в начале лечения. Конечно, такая схема правилом не
является, но сказать о ней стоит, поскольку, столкнувшись с подобным
впервые, можно и растеряться.

По гесту больших пальцев

В тесте больших пальцев эффект правильной стимуляции немедлен-
ный: подъем больших пальцев становится симметричнее. Тест очень чув-
ствителен. Изменение оптической силы призмы всего лишь на одну ди-
оптрию способно повлиять на его результат. Поэтому нам иногда случа-
ется определять силу призмы, исходя из результатов этого теста.

По гармонии газа и нижних конечностей

Если гармония таза и нижних конечностей была нарушена по элемен-
тарному каскаду в результате тонической дисфункции, эффект подходя-
щей стимуляции (в частности, плантарной) впечатляющий.
Разочарование

Случается, что но окончании этих исследований ни один из ожидае-
мых от них результатов, будь то в отношении состояния пациента или
манипуляции входами, не дает ответа на поставленные жалобами паци-
ента вопросы. В этом случае, со всем деонтологическим смирением, сле-
дует действовать в соответствии с предостережением, которым открыва-
ется эта глава и которое необходимо повторять снова и снова: «Посту-
ральное лечение должно вылечивать постурального пациента. В прин-
ципе диагноз синдрома постурального дефицита подтверждается
только ретроспективно... Постуролог может ошибиться в выборе лече-
ния, но он подвергнет пациента значительному риску, если будет упор-
ствовать в серии бесплодных терапевтических попыток... Терапевти-
ческая неудача — ото всегда повод рекомендовать вновь пройти клас-
сическое обследование... только успех позволит сказать, арозЪепогц что
дело было действительно в синдроме постурального дефицита».

Заключение по клиническому обследованию

Подробное изложение многочисленных деталей постуральной семиоло-
гии, возможно, привело к тому, что вы потеряли логику проведения обыч-
ного клинического обследования. Об этом, несомненно, будет полезно на-
помнить, прежде чем мы перейдем к стабилометрическому исследованию.
Эта логика проста и основывается на нескольких вопросах:

— тяжело ли пациенту стоять?

— анормальна ли асимметрия его постурального тонуса?

— связана ли эта асимметрия с дисфункцией какого-либо постураль-
ного входа, на который возможно воздействовать?

— если нет, можем ли мы откорректировать ее прямо сейчас?

СТАБИЛОМЕТРИЯ

Можно оценить клинически регуляцию тонической постуральной ак-
тивности. Но установить клинически, является ли контроль над посту-
рольными колебаниями нормальным или нет, невозможно; это настоль-
ко тонкий феномен, что он просто ускользает от нашего взгляда; нужен
измерительный прибор, стабилометр. При современном уровне знаний
никакая глобальная регистрация дисфункций постуральной системы
апломба не предусмотрена; утверждать обратное значило бы огрицать
представленный здесь комплекс наблюдений, а также гипотезу, которая
эти наблюдения подкрепляет. Тот факт, что клиническую оценку анома-
лий тонических асимметрий необходимо дополнять инструментальным
измерением анормальности контроля над постуральными колебаниями,
свидетельствуе г о том, как тесно переплетены регуляции, которыми уп-
равляет постуральная система апломба.
Принципы

Ввести в постурологию измерение

Стабилометрия ввела измерение в наблюдение феноменов контроля над
ортостатической позой; этого никто не оспаривает, в Соединенных Шта-
тах это мнение высказывает Американская академия неврологии (АА\,
1993), во Франции — Национальная медицинская академия (Камбье,
1993). «Но нам не сказали, как это можно было бы применить клиничес-
ки», — добавляют члены Комитета Американской академии невроло-
гии. И это замечание справедливо и обосновано, поскольку история ста-
билометрии ясно показывает, что для научения классических невроло-
гических заболеваний пользы от нее мало, а для диагностики вестибу-
лярных нарушений — совсем никакой, и это настойчиво повторяют
Фрейе и соавт. (1994).

Для чего же тогда нужна стабилометрия? Первый ответ очевиден. Из-
мерения дают цифры, а цифры позволяют делать неопровержимые, ста-
тистически значимые сравнения. Благодаря стабилометрии мы теперь
знаем, как применительно к «здоровому» населению распределяются не-
которые стабилометрические параметры, характеризующие свойства ор-
тостатической позы (Нормы-85). А это значит, что мы можем сказать,
вписывается поведение пациента по этим параметрам в рамки нормы или
нет (конечно, если мы располагаем стандартизированной стабилометри-
ческой платформой). Эта возможность — значительный прогресс. Стро-
го говоря, до выработки этих норм у врачей не было никакой возможнос-
ти доказать, что устойчивость пациента анормальна; они лечили всле-
пую, опираясь — в большей или меньшей степени — на свои предполо-
жения и на функциональные обследования, а мы прекрасно знаем, как
далеки они от механизмов контроля над ортостатической позой. Какой
гематолог согласился бы сегодня лечить анемию без регулярной оценки
потери эритроцитов? Однако сто лет тому назад (до Нажотта) никто их не
подсчитывал, потому что делать этого не умели...

Поскольку стабилометрия привносит в постурологию измерение, до-
пустимо задаться вопросом, в чем причина несколько настороженного от-
ношения к ее применению: е незнании того, что она измеряет, или же
в незнании теорий и суждений, оправдывающих ее применение?

Что измеряет стабилометрия?

Предположим, вы измеряете, но что вы измеряете? Ответ на этот воп-
рос многогранен, и обсуждением этих граней мы будем заниматься на про-
тяжении всей главы. Первая грань — положение центра тяжести тела:
стабилометрия позволяет нам объективно оценить его среднюю позицию
и измерить малые движения, которые он вокруг этой позиции соверша-
ет. Это утверждение было предметом весьма продолжительных дебатов,
которые велись в 1970-х годах в Международном постурографическом
обществе (1п1егпаИопа1 8ос1е1у оГ Розшго&гарку). Если физиками дока-
зано, что стабилометрическая платформа измеряет позицию «центра дав-
ления», то есть точки приложения сил реакции, которые противодейству-
ют перемещению платформы под действием массы тела, это не значит,
что мы можем приравнивать центр давления к. проекции центра тяжести
(центра масс) тела на плоскость полигона опоры (Гурфинкель, 1973а,
1992; Югон, 1999). На сегодняшний день мы, не дискутируя, знаем,
в каких пределах и с каким риском ошибки мы можем приравнивать
центр давления к проекции центра тяжести. В обычных условиях стан-
дартизированной стабилометрии, постуролог вправе сказать, что статис-
тические параметры измеряют позицию и малые движения центра тя-
жести с ошибкой порядка 1%, если выполнено два условия: параметр УГУ
(Гаже (и др.], 1992) и затухание ЕЕ Г в норме (примерно 15 Дб на частоте
0,5 Гц). Обоснование этих условий требует математических выкладок,
явно выходящих за рамки этой книги. Читатель сможет найти их во вто-
рой «Лекции по постурологии» (Гаже [и др.], 1994а).

Измерить среднюю позицию центра тяжести и его дисперсию означа-
ет измерить не «равновесие», а «устойчивость» пациента- Строгость этой
формулировки проявляется как на феномено логическом, так и на линг-
вистическом уровне, поскольку «устойчивость» — свойство тела, равно-
весие которого нарушено, восстанавливать свое изначальное состояние».
Как говорил Андре Тома (1940), не надо смешивать равновесие и устой-
чивость, равновесие и уравновешивание. В строгом физическом смысле
термина равновесие нельзя измерить, это всего лишь идеальное состоя-
ние, к которому стремится стоящий человек, проявляя при этом боль-
шую или меньшую ловкость. Что же касается динамики этого стремле-
ния к равновесию, то она как раз может оцениваться численно с разных
точек зрения: например, с точки зрения ее эффективности, цены, линей-
ности.

Границы метода

Нужно отдавать себе отчет в том, что стабилометрия сводит пациента
к одной точке — его центру тяжести. Столь грубое упрощение не может
удовлетворить клинициста и вынуждает его задать главный вопрос: есть
ли от стабилометрии какая-нибудь польза?

Есть ли от стабилометрии какая-нибудь польза?

Никакой пользы от стабилометрии нет... в ней есть необходимость! Ког-
да у тех многочисленных французских, европейских, японских врачей,
которые интуитивно проникли в суть постуральных явлений, возникло
желание передать свои идеи, они в большинстве своем оказались неспо-
собны это сделать: то, что им позволяла увидеть их тонкая наблюдатель-
ность, в той или иной мере ускользало от взора их аудитории. Спад этого
засилья непонимания начался только тогда, когда появились документы,
измерения, статистические данные, которые можно было сколько угодно
читать, перечитывать, обрабатывать, критиковать, избавившись от неиз-
бежного ограничения клинического обследования - ограничения во вре-
мени. Поскольку характеристики постурального управления записаны на
бумаге, их восприятие доступно не только одержимым; теперь доступ к
пос рурологическим данным может получить любой терапевт. Кроме того,
в такой неуловимой и изменчивой сфере, как постуральный тонус, даже
профессиональный постуролог нуждается в документах, и не только для
того, чтобы отслеживать эволюцию нарушений постуральных регуляций,
но также (и едва ли не в первую очередь) для того, чтобы критически под-
ходить к своим клиническим заключениям.

Инструмент: стандартизированная цифровая платформа

Происхождение

В 1970-х годах Международное постурографическое общество основа-
ло Комитет стандартизации под председательством Каптейн; полный крах
эгот комитет потерпел на Хьюстонском конгрессе в 1983 году. Большин-
ство на этом конгрессе составляли фундаменталисты, а им путы стандар-
тизации были совсем не нужны. Но для врачей все выглядело иначе; по-
скольку машины времени у них не было, они нс могли сделать запись
пациента до того, как он заболел. Единственное, с чем бы они могли срав-
нить записи пациентов, — это с записями здоровых людей, и только
в том случае, если все эти записи сделаны в одинаковых условиях: тот же
прибор, то же окружение и тот же процесс обследования.

Сознавая эти очевидные требования. Французская постурологическая
ассоциация приняла решение составить стандартизированные техничес-
кие требования к стандартизированной платформе (Биззо [и др.], 1985);
затем она утвердила эту платформу и стандарт обработки сигнала (Нор-
мы-85); и, наконец, поддержала попытки наладить производство и про-
дажу этой платформы, сначала С1А (Модена, Италия), затем во Фран-
ции — Вупа1гоп1с, С^ГР (Тулуза), 8а1е1 (Тулуза), М1д1сар1еиг$ (Тулуза),
Випе (Мюлуза); Тескпо-Сопсер! (Сереет).

В Японии, по инициативе Японского общества исследования равновесия
(Ларапе&е ВоетеЬу 1ог ЕдшИЬгит КсееагсИ), компанией «Аплпа> были изу-
чены и опубликованы значения стабилометрических параметров, получен-
ных с помощью их стабилометрической платформы (Имаокя [и др.], 1997).

Описание

Мы дадим только несколько основных характеристик платформы ЛГР.
Техническое задание на ее разработку, опубликованное Биззо [и др.}
в 1985 г., содержит все детали ее конструкции. Для измерения сил
в ней используются тензодатчики, поскольку пьезоэлектрические квар-
цевые элементы тензодатчика не
регистрируют постоянной состав-
ляющей, тогда как изучаемые в ста-
бмлометрии частоты колебаний до-
ходят до очень низких значений
(I-0,04 Гц), близких к постоянной
составляющей. Платформа базиру-
ется на трех тензодатчиках; гри
точки определяют плоскость (рис.
2.25), а опыт показывает, что очень
трудно расположить вершины че-
тырех датчиков в одной плоскости;
большую часть времени от платфор-
мы на четырех датчиках поступает
«прерывистый» сигнал: платформа
немного «хромает о го с одной, то
с другой стороны.

Поверхность платформы твер-
дая, чтобы чувствительность баро-
рецепторов подошв стоп не притуп-
лялась; в постурологии могут при-
меняться только платформы с абсо-
лютно жесткой поверхностью.

Рис. 2.25. Чертеж стабилометри-
ческой платформы.

Платформа покоится на трех тензо-
датчиках &1, &2. &3, расположенных в
вершинах равностороннего треуголь-
ника со стороной I, равной 40 см. Тен-
зодатчики находятся на расстоянии V,
равном 11,3 мм от верхней плоскости

платформы.

© Маееоп, Рагтз, 2004

Замеры сил выполняются только пять раз в секунду. Столь низкая так-
товая частота (5 Гц) может удивить; тем не менее она согласуется с поло-
сой изучаемых частот (значительно ниже 2,5 Гц). Исследования различ-
ных тактовых частот показали, что на сегодняшний день повышение так-
товой частоты в клинической стабилометрии ни к чему не приведет (Гансе
[и др.], 1999).

Новые платформы

Стабилометрическая платформа Французской постурологической ас-
социации была задумана для клиницистов. Изучение возможностей, пре-
доставленных технический! прогрессом и прогрессом в анализе сигнала,
должно вестись в том же направлении: какие преимущества могут из-
влечь из этого прогресса постурологи-клинициегы?

Платформа АРР 40/16

Мы пока не знаем, пригодится ли клиницистам нелинейный динами-
ческий анализ стабилометрического сигнала. Но нам уже известно, что
с его помощью можно получить сведения, отличающиеся от других ме-
тодов анализа (Гаже [и др.], 1998с; Гаже и Сасаки, 2000, Сасаки [и др.],
2001; 2002). Так что адаптировать конструкцию платформы АКР к тех-
ническим требованиям этого типа анализа стоит, тем более что это мож-
но сделать, не теряя преимуществ стандартизированной платформы.
В этой перспективе как раз и были сконструированы платформы «АГР
40/16» (Гаже [и др.], 2001).

С т абилометр ические колодки

Постурологи определенно достигли консенсуса в отношении функци-
ональной асимметрии нижних конечностей, даже если терминология и
критерии определения понятий «опорной стопы», «стержневой с гопы»
пока и не устоялись (Гаже, 1998). Предстоит провести исследования,
в которых основой анализа будет служить раздельная запись центров дав-
ления под каждой стопой. Для того чтобы выполнить это пожелание по-
стурологоЕ, были спроектированы стабиломе грические колодки (фирма
«Тесйпо-Сопсер!», г. Сереет). При этом все преимущества стандартизи-
рованной платформы сохранены.

Окружающее пространство

Стабилометрическая платформа измеряет то, как пациент старается со-
хранить устойчивость во внешнем пространстве. Чтобы результаты были
сравнимы, следует стандартизировать не только платформу, но и окружаю-
щее пространство, в частности, визуальное. На самом деле Паулюс и соавт.
(1984) показали, что постуральная устойчивость — это линейная функция
расстояния между глазом и визуальной средой. Вслед за этой публикацией
в международном сообществе внезапно воцарилось единство мнений: визу-
альная цель в поле центрального зрения располагается примерно в метре от
пациента (90 см для платформы АЕР; освещенность 2000 люкс). Что же ка-
сается периферического зрения, то не все международные лаборатории ука-
зывают, какие расстояния были применены; визуальная среда платформы
АРР расположена приблизительно в 50 см от глаза. Хотя ни в одной опубли-
кованной работе условия звуковой среды не уточняются, мы прекрасно зна-
ем, что во время обследования никакие звуки не должны отвлекать внима-
ние пациента, так как уровень бдительности существенно влияет на посту-
ральные показатели (Гурфинкель [и др.], 1972).

Стандартизированные записи

Нормальные значения стабилометрических параметров были изучены
и опубликованы (Нормы-85) для двух протоколов обследования: сначала
с открытыми глазами (ГО), а потом с закрытыми глазами (ГЗ). Таким об-
разом, для сравнения стабилометрических показателей пациента с анало-
гичными показателями здоровых людей используются именно эти два про-
токола и именно в этом порядке. Могут использоваться и другие ситуации
обследования, но тогда за образец для сравнения по первых двум протоко-
лам, с открытыми и закрытыми глазами, берется сам пациент. Норм для
других протоколов обследования, кроме открытых и закрытых глаз, не
существует.
2

Рис. 2.26. Положение стоп на
платформе.

Барицентр полигона опоры О дол-
жен находиться на известном рассто-
янии е от центра С равностороннего
треугольника, в вершинах которого
находятся тензодатчики &1, ^2, ^3,
иначе параметр УГУ потеряет свою
значимость. Кроме того, опорный по-
лигон субъекта должен быть идеаль-
но отцентрирован по отношению к оси
ОУ, иначе не будет иметь значения па-
раметр X среднее.

© Мааздп, Рапа, 2004

Обследуемый босиком встает на платформу так, чтобы между пятка-
ми было расстояние 2 сантиметра, а стопы были разведены на угол 30°.
При этом центр давления его полигона опоры расположится на сагит-
тальной оси платформы на известном расстоянии кзади от электричес-
кого центра платформы (обычно это расстояние равно 4 сантиметрам и
зависит от используемого программного обеспечения) (рис. 2.26). Если
эти условия не соблюдены, то параметры Х-среднее (среднее отклоне-
ние по фронтали — Ред.) и УГУ (скорость перемещения центра давле-
ния в функции среднего значения центра давления по сагиттали) не бу-
дут иметь никакого значения. По этой причине французские конструк-
торы стандартизированной платформы теперь поставляют вместе с плат-
формой съемный шаблон, облегчающий установку стоп пациента.
Окончательная подгонка обеспечивается при помощи компьютерной
программы в зависимости от размера обуви субъекта.

Это предписанное положение стоп, которое может спровоцировать так-
тику постуральных регулировок и которое не учитывает особенностей не-
которых пациентов, подвергалось критике. Не принимать в расчет част-
ные случаи — расплата за стандартизацию. Тем не менее мы должны
заметить, что чаще всего именно эти «частные случаи» и представляют
собой аномалию, по меныпей мере, статистическую. Ведь с раннего дет-
ства каждому известно: если расставить ноги, устойчивость увеличится;
представляется очевидным, что измерение устойчивости пациентов тре-
бует стандартизации угла разведения стоп.

Успех стандартизированной стабилометрии основывался на семанти-
ческом пари, целью которого было выяснить, будет ли одна и та же инст-
рукция, данная различным пациентам, понята одинаково, и приведет ли
это к одному и тому же поведению. Это пари выиграно. И еще: стоит ли
воздерживаться от того, чтобы давать пациентам различные инструкции
е процессе обследования. «Вы стоите неподвижно, непринужденно. не по
стойке «смирно», руки вдоль тела, смотрите в направлении произвольно
выбранной точки, но фиксируете ее взглядом, и медленно считаете вслух,
пока вам не скажут, что обследование окончено» •

Задача счета в том, чтобы достичь уровня внимания, приблизительно
сходного у различных пациентов. Его эффективность можно оспаривать,
но нельзя отрицать, что без этой инструкции риск возникновения посту-
ральных вариаций из-за снижения внимания довольно значителен. Кро-
ме того, считая вслух, пациенты не будут неосознанно сжимать челюсти.
Эта задача адаптирована к клинической прак гике и является частью стан-
дартизированных условий обследования.

Длительность регистрации составляет 51,2 секунды.

Нужно избегать с таб ил ©метрического обследования больного, находя-
щегося под воздействием наркотических веществ, в частности, алкого-
ля, бензодиазепинов и психотропных средств: это повлияет на некото-
рые параметры, и мы не будем знать, чему приписать обнаруженные
в результате такой записи аномалии.

Обработка сигнала

Из записи можно извлечь значительное число параметров. Некоторые
уже предложены, другие будут предложены через какое-то время (Барат-
го [и др.], 2002). Из-за этого информационного потопа мы сочли разум-
ным сосредоточить наше внимание только на тех параметрах, клиничес-
кое значение которых внятно и не раздуто. Таким образом, мы сохрани-
ли только два изображения (статокинезиграмму и стабилограмму), шесть
параметров (Х-среднее, площадь, БЕ8, Л№02, УГУ, коэффициент Ром-
берга) и пять функций, и это уже немало.

Статокине зигр амма

Статокинези грамма отображает последовательность дискретных точек
положения центра давления по отношению к системе координат с точ-
кой отсчета в центре полигона опоры (рис. 2.27). Только эти положения
центра давления точно отражаются на рисунке в соответствии с указан-
ной шкалой. Что же касается контура полигона опоры, то он не всегда
точно соответствует контуру полигона опоры обследуемого пациента и
зависит от применяемого программного обеспечения.

Стабилограмма

На стабилограмме по оси абсцисс отложено время, а по оси ординат —
последовательные положения центра давления. Таким образом, имеется
два графика: для X (движения вправо-влево) и для У (движения вперед-
назад) (рис. 2.28). Шкала оси ординат имеет для каждого графика значе-
Рис. 2.27. Статокинезиграмма.

Начала координат соответствует центру по-
лигона опоры. Согласно Киотским соглашени-
ям (1981)» движения вправо-влево откладыва-
ются на оси X, а вперед-назад — на оси У. Пят-
но, расположенное здесь на оси У, образовано
рядом последовательных дискретных положе-
ний центра давления за 51,2 с регистрации.
Шкала внизу справа применяется только к
осям координат и пятну статокинезиграммы;
с этим программным обеспечением к полиго-
ну опоры она не применяется.

© Маззоп, Рапв, 2004

ние полной шкалы. Так что следует быть внимательными к изменениям
этих шкал, обычно они разнятся от графика к графику.

X среднее

Среднее значений абсцисс центра давления на оси координат статоки-
незиграммы называют X среднее.

Площадь

Площадь доверительного эллипса, который содержит 90% дискретных
положений центра давления — наиболее строгая статистическая мера раз-
броса этих положений (Такаджи [и др.], 1985).

ЬГ8 — длина в функции площади

(отношение длины к площади — Ред.)

Путь, пройденный центром давления за время регистрации, называ-
ется длиной статокинезиграммы (Ь). На первый взгляд, кажется очевид-
ным, что чем больше площадь статокинезиграммы, тем длиннее должен
быть путь, пройденный центром давления. На самом деле коэффици-
ент корреляции между этими двумя параметрами не очень высок
(г = 0,243), и, как заметил Норре, это объяснимо: внутри одной и той

Рис. 2.28. Стабилограмма.

Кривая вверху: постуральные ко-
лебания вправо-влево. Кривая внизу:
постуральные колебания в перед-на-
зад. По оси абсцисс отложено время,
цена деления шкалы — 2 секунды.
По оси ординат — амплитуда коле-
баний в сантиметрах. Цифры выра-
жают значение полной шкалы, кото-
рое не всегда одинаково для колеба-
ний вправо-влево и вперед-назад.

© Маззоп, Раг18. 2004

+2л

вправо
влево	I

вперед

Стабилограмма > 2 С


Рис. 2.29. Длина и площадь.

Длина статокинезиграммы слабо кор-
релирует с ее площадью (г = 0,243) и это
вполне понятно. На самом деле, внутри
одной и той же площади А и В длина мо-
жет быть разной; центр давления может
претерпеть много или мало перемещений.
Так что изучать длину стоит, но предпоч-
тительнее изучать длину на единицу пло-
щади (длину в функции площади — ЬР8),
поскольку это избавляет от избыточной
информации. Здесь «площадь» представ-
лена доверительным эллипсом, в который
вписывается 90% дискретных положений

центра давления.

© Маззоп, Рагге, 2004

же площади путь, пройденный центром давления, может быть более
или менее длинным (рис. 2.29). Таким образом, имеет смысл изучать
не длину статокинезиграммы, а длину на единицу площади.

Путь, который центр давления проходит на единицу площади, срав-
ним с нормальными экспериментальными значениями1 благодаря па-
раметру длины в функции площади, который мы называем ЬГ8
(Ьоп^иеиг еп ГопсПоп де 1а БиНасс), Путь, укладывающийся в рамки
строгой нормы, представлен ЬЕБ, равным единице. Если ЬЕБ больше
единицы, это означает, что пройденный на единицу площади путь па-
циента превосходит норму. И наоборот: если параметр ЬЕБ меньше еди-
ницы, то пройденный на единицу площади путь меньше нормы.

Следует знать, что величина длины стабилограммы зависит от час-
тоты дискретизации сигнала. Таким образом, нормы параметров, при-
меняющих длину, например, ЬГ8, могут быть использованы только
в том случае, если обработка сигнала выполнялась на основании данных,
зарегистрированных или приведенных к частоте дискретизации 5 Гц.

Параметр ЬГБ не имеет размерности, а значит, он не выражен е сис-
теме СПБ, и является «плохим параметром». Ио сейчас, этот плохой
параметр все же используется, поскольку способен в очень короткий
срок дать оценку энергии, затраченной пациентом на контроль ортос-
татической позы. Он довольно неплохо коррелирует со спектром мощ-
ности на частотах выше 0,5 Гц [г 0,45 (Валлье, 1995)].

УГУ — взвешенный разброс скорости в функции от У среднего

У стоящего неподвижно человека гравитационная вертикаль тела про-
ецируется всегда кпереди от оси голеностопного сустава, что создаст по от-

*Эти нор?лачьныс значения были определены на основании данных по 100 пациентам (50 мунс-
чин и 50 женщин) (Нормы-85).
ношению к этой оси пару сил, стремящихся заставить пациента падать
вперед. При этом имеется пара равных сил противоположного направле-
ния, создаваемая напряжением задних групп мышц нижних конечностей,
препятствующая этому падению. Чем больше пациент наклонен вперед,
тем больше увеличивается напряжение этих мышц. По логике эти измене-
ния напряжения мышц ног должны модифицировать характеристики ко-
лебаний тела человека, что и подтверждается экспериментально. Суще-
ствует очень сильная корреляция (г = -0,92) между положением центра
давления по оси У и взвешенным разбросом скорости перемещения центра
давления (рис. 2.30). Эта корреляция может быть представлена на кривой
регрессии экспериментальных точек, отображающих этот разброс в функ-
ции от среднего положения У, V - Г(У); параметр УГУ* измеряет просто
дистанцию от репрезентативной точки пациента до этой эксперименталь-
ной регрессивной кривой. Таким образом, в норме среднее значение этого
параметра равно нулю (пациент на кривой); положительное значение ука-
зывает на то, что напряжение мышц нижней конечности сзади уменьша-
ется, а отрицательное — что напряжение этих мышц увеличивается.

Рис. 2.30. Параметр УКУ.

Экспериментальные значения и кри-
вея регрессии параметра взвешенного
разброса скорости перемещения центра
давления (по оси ординат) в функции от
параметра У среднее (по оси абсцисс).
Параметр УГУ пациента измеряет рас-
стояние от его репрезентативной точки
одо кривой регрессии; в норме он равен
пулю (пациент на кривой).

© Маззоп, Раоз, 2004	-64	+13

V среднее, мм

Этот довольно непростой параметр не всегда был понятен, в частности,

конструкторам платформы. К тому же он годится только для данных, ко-
торые были получены на частоте дискретизации 5 Гц или приведены к ней.
Так что история у УГУ сложная, и познакомиться с ней лучше до того, как
вы начнете его использовать! (см. статью «Нужно ли спасать УГУ?»: 11Ир:/
/регзо. с1иЪ- тгегпе I. Г г/рт^а^е у /УЕУбаиуег .111т1).

Коэффициент Ромберга

Можно оценить, в какой мере субъект использует свое зрение при конт-
роле ортостатической позы, просто сравнивая его показатели в ситуации
с открытыми и закрытыми глазами (Хенрикссон [и др.], 1967). На самом
же деле мы используем коэффициент соотношения площадей в ситуации

* Перевод ИРУ — Иагйшсе еп РопсИоп с!е 1я роепюп пюуеппе еп У «вариация (взвешенный раз-
брос. скорости) в функц ии от У среднего — можно выразить как отношение дисперсии значений
скорости перемещения центра давления к среднему значению центра давления в сагиттальной плос-
кости .— Ред.
Рис- 2.31. Пример анали-
за сложного колебательного
явления.

Сложная кривая А разло-
жена на простые составляю-
щие с частотой 0,019 Гц (В),
0,3 Гц (С) и 1 Гц (С) соответ-
ственно. Окно анализа 51,2 с,
шкала частот та же, что и для
стабилограммы.

© Маквон» Рапз, 2004

глаза закрыты (8^) и глаза открыты (8г?), и умножаем результат на ЮО,
чтобы выразить его в процентах (Нйокиктхиен и Ван Парис, 1976).

Коэффициент, равный 100, означает, таким образом, что устойчивость
субъекта в обеих ситуациях одинакова, что совершенно анормально.

БПФ (быстрое преобразование Фурье)

Стабилограмма — это сумма колебаний различных частот1 и амплитуд,
которые трудно различить и измерить, поскольку они представлены в бес-
порядке. Эти колебания можно отделить и расположить в порядке частот,
задав для каждого из них значение амплитуды. Этот очень общий метод из-
вестен под названием анализа Фурье* Рисунок 2.31 дает о нем представле-
ние: сложный сигнал (рис. 2.31Л) разложен на три составляющие частоты:
0,019 Гц (1/51,2 Гц) (рис. 2.31 В); 0.3 Гц (10/51,2 Гц) (рис. 2.31С); 1 Гц (32/

Затухание, дБ
0
10
20
30
40
50
60
70

0.15 0.25

0.5

Рис. 2.32. Анализ Фурье.

По оси абсцисс — частота колебаний, выраженная в Гц, по оси ординат —
амплитуда колебаний. Каждая амплитуда выражена своим «затуханием* в дБ,
то есть своим отношением к максимальной амплитуде по формуле:

А=-2 ОЛ^Амплитуда^/Амплитуда^), где Амплитуда^ означает амплитуду
рассматриваемой частоты, а Амплитуда^* обозначает максимальную амплитуду ла
несущей частоте. Таким образом, несущая частота определяется своим нулевым за-
гуханием как абсцисса самой высокой точки кривой, здесь равной 0,04 Гц. Обрати-
те внимание, что линейная шкала по оси ординат выражает логарифмические ве-
личины, затухание 10 дБ означает, что амплитуда колебаний несущей частоты при-
мерно до 300% больше, чем амплитуда колебаний других частоты.

© Майкоп» Рапв, 2004
51,2 Гц) (рис. 2.31В). На рисунке мы видим, что элементарные колебания
отличаются не только своей частотой, но также своей амплитудой.

Кроме того, в отличие о г стабилограммы, анализ Фурье (или его быст-
рый алгоритм — БПФ, используемый в информатике) позволяет очень
ясно увидеть амплитуду постуральных колебаний согласно их частотам
(рис. 2.32).

Очень схематично можно сказать, что колебания центра тяжести па-
циента довольно хорошо представлены колебаниями в полосе частот
0-0,5 Гц, и опыт показывает, что только они и поддаются контролю (Гаже
[и др.], 1985). При этом е полосе частот 0,5-1,5 Гц колебания центра дав-
ления, которые отражают сокращения мышц, позволяющих восстано-
вить равновесие, имеют случайный характер (Гурфинкель, 1973а: Гаже
[и др.], 1985; Коллинз и Делюка, 1993).

Мы могли бы ожидать, что масса тела действует как фильтр нижних час-
тот и что практически, никаких постуральных колебаний выше 2 Гц не по-
является. Сильфверскйольд (1968) и позже Динер и соавт. (1984) показали,
что тремор с частотой 3 Гц у некоторых неврологических больных может
быть достаточно значительным, чтобы появиться в стабилометрическом сиг-
нале; но речь идет о дрожании, а не о движениях телесной массы в целом.

АЛЧ02 (нормализованная амплитуда на частоте 0,2 Гц)

По ходу стабилометрической записи пациент может намеренно изменить
некоторые ее параметры, например, такие как площадь статокинезиграм-
мы или X среднее. Но намеренно изменить амплитуду своих постуральных
колебаний в зависимости от их частоты (например, сделать так, чтобы по-
стуральные колебания на частоте 0,3 Гц стали в два раза больше постураль-
ных колебаний на частоте 0,1 Гц) он не может. Это придает особый интерес
данным спектрального анализа, которые позволяют сравнить величину по-
стуральных колебаний на различных частотах. На самом деле, нет ничего
проще, чем установить с помощью преобразования Фурье соотношение меж-
ду амплитудами колебаний различных частот или диапазонов частот. Так
как это соотношение не зависит от номинальных величин амплитуд, то оно
составляет нормализованную величину.

Таким образом, параметр АМ 02 обозначает нормализованную амплиту-
ду постуральных колебаний в полосе частот’ 0,2 Гц, точнее, умноженный на
100 коэффициент амплитуды постуральных колебаний в диапазоне частот
0,16-0,24 Гц к сумме амплитуд на двух полосах 0,04-0,14 и 0,260,6 Гц.

Выражаясь конкретнее и проще, можно сказать, что параметр АК02
выражает процентное соотношение амплитуд колебаний телесной мас-
сы, разделенных (выше или ниже но частоте — Ред.) ритмом дыхания
(Гаже и Тупе, 1997а).

Корреляции

По мнению специалистов по анализу сигнала, не всегда можно выя-
вить некоторые колебания сигнала с помощью БПФ (быстрого нреобра-
Рис. 2.33. Функция взаимной корреля-
ции.

Нам давно известно, что постуральные
колебания вперед-назад и вправо-влево не-^
зависимы; таким образом, их связи случай-
ны, что и выражает данная кривая функции
взаимной корреляции, возникновение кото-
рой является случайным.

© Маевоп, Рапз, 2004

Взаимная корреляция *-* 4

зевания Фурье). А потому они советуют контролировать БПФ функцией
автокорреляции, что может показаться клиницистам скрупулезностью
пуристов. Фактически применять этот анализ в ежедневной практике не
предполагается только в том случае, если необходим расчет какой-либо
другой функции, например, очень полезной для клинициста функции вза-
имной корреляции.

Функция взаимной корреляции (рис. 2.33) сравнивает колебания тела
вперед-назад с колебаниями вправо-влево. Нам давно известно (Каптейн,
1973), что эти колебания в норме независимы, но имеет смысл проверить
их у пациента. Если репрезентативная кривая этой функции четко и оп-
ределенно синусоидальная, мы не можем говорить о том, что колебания
вправо-влево и вперед-назад независимы, поскольку они имеют одну и
ту же периодичность.

Нелинейный динамический анализ

Методы анализа выходного сигнала нелинейной динамической систе-
мы активно разрабатываются (см. прил. V).

Инетрпретация данных

Эта теоретическая тарабарщина по поводу анализа сигнала не слиш-
ком интересна клиницисту, который стремится не столько познакомить-
ся с определением площади (хотя знать его следовало бы), сколько по-
нять, чго эта площадь способна сообщить ему о пациенте и как интерпре-
тировать комплекс, содержащихся в постурограмме данных анализа.

Принципы

Нормален пациент или нет? Это первый вопрос. Ответ очень прост, до-
статочно лишь сравнить значения его параметров с нормальными: ока-
зываются ли эти значения в пределах нормы? Речь, разумеется, идет о
статистическом ответе, и хотя оперировать им следует с некоторой осто-
рожностью, его преимущество уже в том, что он очень внятен1.

Эти нормы, пример которых приведен на рис. 2.34, составлены поре-

1 Нормальные значения были научены с учетом статистических рисков. Они могут обсуждаться,
но при условии подведения под эту дискуссию статистической базы. В противном случае, разумнее
воспользоваться нормальными значениями, имеющимися в распоряжении.
Рис. 2.34. Нормы параметра «пло-
щадь» в ситуации с открытыми глазами.

Гистограмма распределения площа-
дей у 100 здоровых взрослых (50 муж-
чин, 50 женщин), которые были записа-
ны с открытыми глазами. Кривая Гаус-
са теоретического нормального распреде-
ления этого параметра площади с
открытыми глазами. Среднее — 91; гра-
ницы нормы 95%: 39 и 210. Единица из-
мерения: ммг. Шкала логарифмическая.

© Майкоп, Рапз, 2004

зультатам четырех статистических исследовании, проведенных на стан-
дартизированной платформе. Первое было осуществлено в Париже на 100
здоровых взрослых (50 мужчин, 50 женщин) в ситуации с открытыми
глазами и закрытыми глазами; его результаты опубликованы в Нормах-
85. Второе было проведено Гвидетти в Модене точно в тех же условиях
(Гвидетти, 1989). Третье исследование было рассчитано на перспективу
и было выполнено на сорока специально отобранных молодых мужчи-
нах, которых в течение четырех недель записывали с открытыми и зак-
рытыми глазами в один и тот же день недели и в те же часы со следующи-
ми интервалами: три часа, шесть часов и девять часов (Нормы-85). Чет-
вертое исследование проводилось на 90 взрослых мужчинах, которых за-
писывали два раза в одних и тех же условиях, с открытыми и закрытыми
глазами, с интервалом в три минуты (Нормы-85).

Но независимо от того, нормальны все эти параметры или нет, значат
они не одно и то же. Некоторые из них, например, площадь, оценивают
контроль над постуральными колебаниями, другие позволяют продви-
нуться дальше в анализе постуральной тактики пациента и регуляции
его постуральной тонической активности.

Х-среднее

Таблица 2.3. Нормальные значения параметра X среднее.
Допустимые пределы нормы вычислены при р<0,05

X среднее	Глаза открыты	Глаза закрыты
Среднее	-1,1	-оз
Нижний предел	~9,6	-10,5
Верхний предел	-И,7		-11,1	Ц
Среднее положение по X (право-лево) центра тяжести показывает сим-
метрию постурального тонуса. Если зтот параметр выходит из своих
(очень узких) границ нормы, мы можем быть уверенными в том, что су-
ществует явная аномалия симметрии этого тонуса, при том что любая
очевидная ортопедическая причина была устранена. Это X среднее опре-
деляет регуляцией тонической постуральной активности; если оно не
вписывается в норму, причина в контроле над тонусом. Идет ли речь об
асимметрии синдрома постурального дефицита (СПД) или об асиммет-
рии болеутоляющей позы? Этот параметр не дает немедленного ответа на
такой важный вопрос. По этому поводу мы можем сделать только одно
замечание: можно с уверенностью сказать, что нормализация асиммет-
рий СПД под воздействием лечения идет очень медленно, тогда как боле-
утоляющие позы, казалось бы, немедленно откликаются на такую посту-
ральную стимуляцию, как установка призмы; но это впечатление требу-
ет подтверждения.

Стабилограмма

Параметр X среднее не дает никакой информации об эволюции поло-
жения по X во времени; только стабилограмма способна дать эту инфор-
мацию, которая иногда провоцирует появление дрейфа (медленного из-
менения величины) (рис. 2.35) по X или по У. Если такой дрейф оказыва-
ется медленным, постепенным, регулярным, то этот систематический
аспект придает ему, по нашему мнению, такое же значение, как и анор-
мальному параметру X среднее, и тогда симметрия постурального тонуса
по Х-среднему воспринимается как анормальная.

Площадь

Площадь, превышающая верхнюю границу нормы, означает только
одно: статистическую аномалию точности контроля над постуральными
колебаниями. Этот факт вызывает интерес только в том случае, если он
подтверждается последовательными обследованиями перед лечением и
особенно, если площадь снова становится нормальной, одновременно
с другими признаками и симптомами, под влиянием постурального ле-

+5-1

вправо

I 1111111—I I I > > I I I В  « И I I < » С

Рис. 2.35. Дрейф стабилограммы.

Центр давления регулярно дрей-
фует назад: за 42 секунды он откло-
няется от своего начального положе-
ния на 60 мм. Шкала оси ординат
п сантиметрах,

© Мазаоп, Раги, 2004

влево

-о-

+12-

вперед
Таблица 2.4. Нормальные значения параметра площади (мм2).
Допустимые пределы нормы вычислены при р < 0,05

		Площадь	Глаза открыты	Глаза закрыты
Среднее	91	225
Нижний предел	39	79
Верхний предел	 		210					638	

чения. Тогда этот параметр выступает как закодированное среднее, по
которому можно проследить за результатами лечения.

В пределах своих норм площадь оценивает эффективность стратегии
постуральной системы апломба: насколько возможно поддерживать центр
тяжести около его среднего положения равновесия. Необходимо выпол-
нить более тонкий анализ этого параметра. Площадь может быть нормаль-
ной, при том что анализ функционирования системы демонстрирует яв-
ные аномалии.

Даже когда стратегия постуральной системы апломба уже неэффек-
тивна, площадь, ио-прежнему позволяет оценивать функционирование
постуральной системы.

Площадь является наиболее часто используемым в клинической или
экспериментальной стабилометрии параметром. Тем не менее она очень
нестабильна — изменчива во времени.

Коэффициент Ромберга

Стоит пациенту прикрыть веки, и площадь статокинезиграммы значи-
тельно увеличивается, обычно до 250%.: среднее значение коэффициента
Ромберга равно 250. Если коэффициент Ромберга, равен 100, пациент оди-
наково устойчив как с закрытыми глазами, так и с открытыми глазами;
он не прибегает к зрению для контроля над ортостатической позой. В этом
случае мы говорим, что он « постуральный амблиоп^. При этом собственно
зрение у него обычно в норме- Впервые постуральная амблиопия была от-
мечена у малыша, когорый страдал страбизмом, отягощенным страбичес-
кой амблиопией. Речь идет о двух совершенно разных формах амблиопии,
единственной общей чертой которых является их функциональный харак-
тер: и в первом и во втором случае корректные визуальные стимулы не
включены в функционирование каналов, в которых в норме им следовало
бы принимать участие (Маруччи, Гаже, 1987).

Коэффициент Ромберга. Глаза закрыты

Мы сталкиваемся с постуральными амблиопиями в двух случаях: либо
перцепция визуального пространства была изменена оптически (коррек-
тирующими стеклами, призмами), а пациент не адаптировался (или пока
не адаптировался) к этому изменению (Гаже, Маруччи, 1990), либо ам-
бивалентность сигнала скольжения по сетчатке больше не снимается из-
за дисфункции какого-то другого датчика постуральной системы аплом-
Таблица 2.5. Нормальные значения коэффициента Ромберга.
Допустимые пределы нормы вычислены при р<0>05

Коэффициент Ромберга Среднее	Глаза закрыты 249
Нижний предел	112
Верхний предел	677

ба. Фактически, скольжение изображения окружающей среды по сет-
чатке является амбивалентным сигналом: его может вызвать движе-
ние тела, но также и движение глаз, и окружающей среды. Чтобы снять
эту амбивалентность, сигнал скольжения по сетчатке должен быть со-
поставлен с сигналами, поступившими от других постуральных дат-
чиков: вестибулярного датчика (является ли это движением окружа-
ющей среды), глазодвигательного датчика (является ли это движени-
ем глаза?), плантарного датчика, связанного с проприоцептивными
датчиками позвоночника (является ли это движением тела?). В резуль-
тате поражения какого-либо из этих датчиков (вестибулярный неврит
(рис. 2.36), гетерофории, боли в пояснице) может возникнуть посту-
ральная амблиопия (Маруччи [и др.], 1989; Гийямон [и др.], 1990;
Гаже, Тупс, 1991).

Если коэффициент Ромберга значительно меньше 100, это может оз-
начать, что визуальная информация не только не используется для улуч-
шения постурального контроля, но мешает ему. Еще очень мало изучен-
ным направлением является поиск у таких пациентов визуально-план-
тарного конфликта: достаточно поставить их на снижающий плантарную
чувствительность коврик из пенорезины и записать, и вы увидите, как
коэффициент Ромберга возвращается к нормальным значениям. Все это
выглядит так, как если бы наличие плантарной информации нарушало
интеграцию информации визуальной (Дюжоль, 1991).

Плантарный коэффициент

Интересно также оценить интеграцию подального входа, вычисляя
плантарный коэффициент. Аналог коэффициента Ромберга для визуаль-
ного входа, он складывается из соотношения двух площадей пациента:
при записи на мягкой (речь идет о коврике из пенорезины) и на твердой
поверхности:

О, = -±яь-100%
° тверд,

где:

8 — площадь статокинезиграммы при записи на мягкой поверхности;
8 — площадь статокинезиграммы при записи на твердой поверхности;
(наряду с площадью может быть использован любой другой параметр).
Рис. 2.36. Постуральная амблиопия
лри вестибулярных невритах (но Гаже и
Жента, 1996).

Гистограмма коэффициента Ромберга
для 182 больных вестибулярными неври-
тами в сравнении с гауссовской кривой
для здоровых людей. Шкала логарифми-
ческая; 250: среднее значение у здоро-
вых; 112 и 677; доверительные пределы
95% вероятности.

© Маззоп, Рапе» 2004

Таблица 2.6. Плантарный коэффициент и коэффициент Ромберга.
Среднее значение и стандартное отклонение плантарных коэффици-
ентов при закрытых и открытых глазах и коэффициентов Ромберга
на твердой и мягкой поверхности. Коэффициенты вычислены на
основании параметров площади, длины и ГР8 (п = 21)

Примеры	Плантарный коэффициент		Коэффициент Ромберга	
	ГО	ГЗ	на твердом	на мягком
Площадь	126,6	185,7	145.7	165
	±49,3	±71.2	±40,4	±36,8
Длина	113,3	138,2	140	169.4
	±13,9	±23.2	±26,1	±30,7
1>$	111	123.8	109	120,9
	±13,9	±20,1		-20,4

У здорового человека любая мягкая поверхность вызывает уменьше-
ние устойчивости: при этом площадь статокинезиграммы увеличивается
(Каптейн, 1972; Амблар, Кремьё, 1976; Бле, 1979; Магнуссон [и др.],
1990), но то, насколько она увеличится, будет зависеть от толщины и/
или жесткости этой поверхности. Было проведено краткое сравнитель-
ное исследование плантарного коэффициента при закрытых и открытых
глазах и коэффициента Ромберга на жесткой и на мягкой поверхности.
Для этого были выбраны молодые здоровые люди (в количестве 21 чело-
века) без клинических признаков постурального дефицита; в качестве
мягкой поверхности был использован упругий пен ополи стерол толщи-
ной 15 мм; расстояние до визуальной цели было 1 м 80 см. Независимо от
того, на основании какого параметра высчитывались коэффициенты (и
плантарный, и Ромберга), результаты (табл. 2.6) показывают повыше-
ние значимости зрения на мягкой поверхности и повышение значимости
плантарной информации при закрытых глазах (ГЗ) (Вебер, Гаже, 1998).

Значения зтой таблицы не могут быть сопоставлены с теми, которые
были получены на другой мягкой поверхности (см. Вебер [и др.], 2000).
В настоящее время, в качестве мягкой поверхности принято использо-
вать довольно жесткий (зЛоге = 37) коврик из пенорезины ОгНготьс тол-
щиной 3 мм, плотностью 340 кг/м3.

Плантарное отношение меньше 100 установлено у 35% пациентов
с болями в позвоночнике (Вильнев, 1996). Возможно, это связано с тем.
что подологи называют раздражающими выростами плантарной опоры.

ЬГ8 (длина в функции площади)

Расход энергии, величину которого приближенно дает параметр ЬР8,
позволяет определять один из аспектов постуральной тактики пациента.
Он может, например, расходовать анормально много энергии для дости-
жения удовлетворительного глобального результата. У нашего первого
пациента с невриномой слухового нерва значения площади были в нор-
ме, но параметр ЬР8 был совершенно анормален. И наоборот: часто встре-
чаются пациенты, которые не реагируют на свою неустойчивость: при том
что площадь статокинезиграммы у них чрезмерно велика, расход энер-
гии увеличен незначительно; он даже может оказаться ниже нормы.

Таблица 2.7. Нормальные значения параметра
Допустимые пределы нормы вычислены при р<0,05

Параметр ГГ5	Глаза открыты	Глаза закрыты
Среднее	1	1
Нижний предел	0.72	0,70
Верхний предел	 		1,39	1,44

У1?У — взвещенныйразброс скорости в функции от V среднего

За механической парой сил, параметр УГУ которой оценивает воз-
действие на постуральные колебания, вырисовываются и давление,
возникающее в результате постоянного тонического сокращения мышц
задних поверхностей нижних конечностей, и вязкоупругие свойства
этих мышц.

Обычно говорят, что этот параметр оценивает тонус этих мышц; если
параметр растет, тонус уменьшается, например, на фоне приема миоре-
лаксантов (рис. 2.37, Гаже [и др.], 1986); если параметр снижается, то-
нус повышается, например, под воздействием никотина.

Это влияние бензодиазепинов на параметр УРУ сразу сказывается
в клинической практике. Если УРУ анормально высок, в первую очередь
следует проверить, была ли соблюдена инструкция не принимать меди-
каменты за 24 часа до записи (Жента, не опубликовано).

У взрослого значения параметра УРУ остаются стабильными. Валлье
(1995) не обнаружил корреляции УРУ с возрастом до 60 лет. Но у стари-
ка, который уже сменил стратегию лодыжки па стратегию бедра (Вулла-
котт, 1986), механической паре сил, оцениваемой параметром УРУ, воз-
никать не с чего, и значения УРУ начинают значительно превосходить
норму (Гаже [и др.], 1992).
Рис. 2.37. УГУ и бензодиазепин.

Гистограмма распределения пара-
метра УГУ в группе из 21 человека
в сравнении с гауссовской кривой тео-
ретического нормального распределе-
ния (р < 0.001).. За 3 ч до записи (с от-
крытыми глазами) эти люди приняли
2,5 мг лоразепама.

© Мазйоп, Рагхз, 2004

Таблица 2.8. Нормальные значения параметра ГГУ.
Допустимые пределы нормы вычислены при р<0,05

Параметр УГУ	Глаза открыты	Глаза закрыты
Среднее	0	0
Нижний предел	-2,61	- 4,73
Верхний предел	3.59	4,86	|

Оценивая тонус мышц ноги, параметр УГУ позволяет пронаблюдать
за тактиками постуральной системы. Ведь роль мускулатуры не только
втом, чтобы предписывать движения, но и в том, чтобы противостоять нео-
жиданно прилагаемым внешним силам. Постуральная тактика состоит
в том, чтобы улучшить сопротивление небольшим внешним воздействи-
ям за счет повышения вязкоупругих свойств самой мышцы, нс прибегая
при этом к петлям обратной связи со всеми их задержками и, как след-
ствие, нестабильностями. Это замечание Уолша (1992) позволяет пред-
положить, что низкий параметр УГУ (тонус увеличен) должен по логике
сопровождаться снижением расхода энергии (низкий ЬГ8) и хорошей
устойчивости (площадь незначительна). Мы действительно наблюдали
эту тактику в первые часы адаптации к модификации визуального про-
странства, вызванной ношением новых корректирующих стекол (34 па-
циента) (Вебер [и др.], 1994).

Спектральный анализ

У старых бабушкиных часов маятник качался со своей резонансной
частотой 0,5 Гц: для того чтобы совершить одно полное колебание, ему
было нужно две секунды. Наше тело еще медленнее; его резонансная ча-
стота 0,3 Гц: для того чтобы пройти одно полное колебание, ему надо боль-
ше трех секунд. Эту частоту 0,3 Гц постурологи заметили очень давно,
поскольку она появляется у пациентов, чья постуральная система уже
не гасит колебаний этой резонансной частоты (Тагучи, 1978). Тав: что при-
сутствие основной частоты 0,3 Гц в спектре стабилограмм при анализе
Фурье (рис. 2.38) является признаком дисфункции постуральной систе-
Затухание, дБ

ь^ч

—I---1 :------)---------1---1---1----н

0,15 0.25	0.5	1 1,5 2 2.5

Частота, Гц

Рис. 2.38. Основная частота на
0,3 Гц.

Здесь пик амплитуд на частоте
0,3 Гц выражен очень ярко; он ясно
указывает на неспособность тонкой по-
стуральной системы гасить колебания
этой частоты.

© Майкоп, Раг1з, 2004

мы, даже если все другие параметры в пределах нормы; тем не менее, мы
принимаем во внимание только ярко выраженные пики частоты, явно
превосходящие остальные.

Изменения амплитуды постуральных колебаний в полосе час тоты
0,2 Гц оказались настолько интересными для клиницистов, что был даже
сформулирован параметр АМЛ2.

Насколько нам известно, никаких других сведений о пациенте на осно-
вании спектра быстрого преобразования Фурье не получить. Если же речь
идет о группе пациентов, участвующих в эксперименте, статистически зна-
чимые вариации амплитуды постуральных колебаний под влиянием той или
иной манипуляции могут проявляться в полосах частот от 0,2 до 0,3 Гц, по-
скольку обычно амплитудный спектр постуральных колебаний воспроиз-
водим на частотах ниже 0,5 Гц (Токумазу [и др.], 1984; Гаже [и др.], 1985).

АК02 (нормализованная амплитуда на частоте 0,2 Гц)

Стабилометрические исследования пациентов, страдающих спондилоди-
ниями (болями в позвоночнике), показали, что они резко отличаются от здо-
ровых людей наличием в спектре пика амплитуды в диапазоне частот 0,16/
0,24 Гц (Гаже и Туле, 1997Ъ; Гиймо и Дюплан, 1995). Оказалось, что этот

Рис. 2.39. Основная частота на
0,2 Гц

© Маевоп, Рапа, 2004

пик в 0,2 Гц (рис. 2.39) характе-
рен не конкретно для заболева-
ний позвоночника: мы сталкива-
емся с ним при всех заболевани-
ях, которые изменяют симмет-
рию тонуса паравертебральных
мышц.

Ярко выраженный пик амп-
литуды на частоте 0,2 Гц явля-
ется признаком аномалии конт-
роля над ортос татической позой:
тонус паравертебральных .мышц
анормально асимметричен.
Ритм соответствует дыхательно-
му ритму (Буиссе, Дюшен,
Таблица 2.9. Средние значения, стандартные отклонения и границы
доверительного интервала на уровне значимости 95% параметра
А?Ч02 в зависимости от оси колебаний и протокола записи (п = 79)
(по Гаже и Тупе, 1997а).

п	Колебания епраео-вяево (X)		Колебания вперед-назад (У)	
	среднее	границы	среднее	границы
го	11,39 + 6,95	-17,89-+17.55	8,37 ± 4,86	-10,55 + +11,25
гз	16,57- 10,41	-22,34-^21,88	14.65 + 7.98	-17,46-+21,16

1994). При каждом вдохе расширение грудной клетки изменяет положе-
ние центра тяжести, но у здорового человека в положении стоя эти вариа-
ции на стабилогрямме не видны (Гурфинкель [и др.], 1968, 1971 Гурфин-
кель, 1973Ь) или едва заметны (Буиссе и Дюшен, 1994), как если бы суще-
ствовала подготовительная постуральная подстройка к акту дыхания, ан-
нулирующая постуральные эффекты. Наличие пика на частоте 0,2 Гц
указывало бы на исчезновение этой постуральной подстройки (Ганге, Тупе,
1997Ь). Но действительно ли дело в механизме постуральной подстройки?
Может быть, это всего лишь синергия между статической и дыхательной
мускулатурой, как предполагает Тарди (1997)? На сегодняшний день мы
можем только сказать, что этот пик соответствует анормальной асиммет-
рии тонуса паравертебральных мышц, но это довольно важное соответ-
ствие, и оно стоит того, чтобы изучить у здоровых людей параметр АМ02,
численно выражающий этот феномен (табл. 2.9).

Удивительно, насколько велика разница (р < 0,001) в распределении па-
раметра при открытых и закрытых глазах для направлений вправо-влево и
вперед-назад. Насколько нам известно, об этом никогда не сообщалось. Мы
знаем, что смыкание век. влечет за собой перераспределение относительных
вкладов афференций, которые принимают участие в контроле над ортоста-
тической позой. В таком случае закрывание глаз, возможно, ведет к тому,
что возрастает значимость идущей от телесной оси проприцептивной инфор-
мации, и возникает эта разница в распределении параметра АХ02.

Поскольку пациент практически никак не может намеренно повлиять
на процент амплитуды своих постуральных колебаний, воспроизводи-
мость параметра АЫ02 весьма значительна; в клинической практике
можно придерживаться следующих значений (табл. 2.10).

За пределами этих границ воспроизводимости, изменяющимися в за-
висимости от оси колебаний и протокола, вариация, наблюдаемая после
экспериментальной манипуляции, статистически значима.

Таблица 2.10. Границы доверительного интервала на уровне 95%
вариа ций параметра А№02

	Глаза открыты	Глаза закрыты
Ось вправо-влево (X)	±18%	±22%
Ось вперед-назад (V)	± 11%		=20%		
Рис. 2.40. Синусоидальная автокорре-
ляция на частоте 0,2 Гц.

Если мы наблюдаем такую регуляр-
ную синусоиду в функции автокорреля-
ции, мы можем быть уверены в том, что
имеется аномалия управления ортоста-
тической позой, даже если БПФ не дает
отчетливого пика амплитуды на этой ча-
стоте. Шкала функции автокорреляции
позволяет определить продолжитель-
ность периода Т синусоиды и, следова-
тельно, узнать ее частоту Г = 1/Т.

© Маезоп, Рапе, 2004

Корреляции

Функции автокорреляции редко образуют идеальную синусоиду (рис.
2.40), притом, что быстрое преобразование Фурье (БПФ) не показало пика
амплитуды на этой частоте; но если это происходит, мы, по совету специ-
алистов по анализу сигналов, придаем им такое же значение, как и Ы1Ф.

Возникновение идеальной синусоиды в функции взаимной корреля-
ции 1 на любой частоте, (рис. 2.41 и 2.42) — явление более частое, при-

Рис. 2.41. Синусоидальная взаим-
ная корреляция на частоте 0,2 Гц.

Только такие регулярные кри-
вые, как на рисунке, могут считать-
ся кривыми синусоидальной взаим-
ной корреляции. Шкала функции
взаимной корреляции позволяет
определить длительность периода Т
синусоиды и, следовательно, ее ча-
стоту Г = 1 /Т; здесь общая для коле-
баний вперед-назад и вправо-влево
частота соответствует 0,2 Гц.

© Малеоп, Рапе, 2004

Рис. 2.42. Синусоидальная взаим-
ная корреляция иа частоте 0,3 Гц.

Только такой тип кривой может
считаться кривой синусоидальной
взаимной корреляции. Здесь общая
для колебаний вперед-назад и впра-
во-влево частота Г = 1/Т соответ-
ствует 0,3 Гц.

© Маззоп, РаНз, 2004

Взаимная корреляция 4 с

й Функция автокорреляции координат ЦД самих с собой только по X (или У). — Ряд.

** Функция взаимной коздгеляции при сравнении координат ПД по X с его координатами по У — Ред
влекающее большее внимание. Таким образом, с математической точки
зрения, совершенно ясно, что постуральные колебания вперед-назад и
вправо-влево имеют одинаковую периодичность, что они более не неза-
висимы.

Но какой практический вывод из этого сделать? Если эти колебания не-
зависимы, мы можем допустить, что ими управляют различные центры, но
если они при этом столь явно коррелируют, думать так мы уже не можем.
Итак, они могут управляться только из одного, по-видимости, высшего цен-
тра. Как и Феррэ, мы скажем, что они «сверхконтролируемы».

Этот сверхконтроль неизбежно наводит на мысль о сознательном кон-
троле или даже о симуляции. На самом деле, интерпретация не так про-
ста. Гвидетти (1989) хорошо изучил это явление, анализируя постураль-
ное поведение групп здоровых людей и вестибулярных больных: сначала
он записывал их в обычных условиях, а затем просил симулировать силь-
ную неустойчивость, И у больных, и у здоровых, синусоидальные взаим-
ные корреляции были отмечены в подавляющем большинстве записей
второй серии и только в 4% — первой. И все же стоит отметить, что 20%
пытавшихся симулировать сильную неустойчивость не дали синусоидаль-
ных взаимных корреляций... По ходу записи им достаточно было изме-
нить частоту колебаний. Вместе с Феррэ мы обследовали около ста боль-
ных, страдающих приступами панического страха; синусоидальная вза-
имная корреляция была отмечена у значительного числа таких пациен-
тов, особенно при записи с закрытыми глазами; однако связь между
тревогой и сознательным симулированием далеко не очевидна...

Сопутствующие вариации

Стабилометрические записи с открытыми и закрытыми глазами — это
единственные стабилометрические записи для которых у нас есть нор-
мы, а следовательно возможность сравнить данные пациента с референт-
ными данными здоровых людей. По всем остальным протоколам записи
(а им несть числа) за отправную точку берут первые две записи пациента,
с открытыми и закрытыми глазами, и в ходе исследования смотрят,
к каким вариациям параметров приводят модификации входа постураль-
ной системы (метод сопутствующих вариаций) (рис. 2.43).

В ходе исследований сопутствующих вариаций параметры ЬЕБ и АТТ
могут быть использованы только в том случае, если условия записи соот-
ветствуют тем условиям, в которых эти параметры были выведены на
основании экспериментальных данных. Например, параметр УЕТ не
имеет никакого смысла, если стопы пациента размещены на платформе
не в соответствии с принятым стандартом.

В клинической практике наиболее полезно выяснение вариаций стаби-
лометрических параметров в очках и без очков, если пациент их носит по-
стоянно, а затем с подостланным под ноги ковриком из пенорезины. На
сегодняшней день ситуация со стандартизацией продукции из пластмасс
такова, что определить стандартные характеристики пенорезины, в ко-
торых заинтересованы все постурологи, поскольку это облегчило бы иы
общение, невозможно. За неимением лучшего, мы довольствуемся тем,
что используем один и тот же материал, производимый на одной и той же
фабрике1.

Какие бы экспериментальные вариации вы не использовали, невоз-
можно интерпретировать их результаты, не зная норм повторяемости
контрольного параметра, — обычно, площади.

Повторяемо сть

Нормы повторяемости необходимы не только для того, чтобы интерпре-
тировать сопутствующие вариации (см. рис. 2.43), но также и вариации
в развитии, под воздействием лечения. Эта надежность последовательных
записей одного и того же пациента настолько определенна, что даже была
использована в клинической фармакологии (Патат. 1982, 1985).

Нормы-85 представляют исследование повторяемости различных па-
раметров с разными интервалами времени. Например, чтобы разница
между двумя площадями в положении с открытыми глазами с интерва-
лом в 3 минуты могла считаться значимой при риске р<0,05 (табл. 2.11),

Рис. 2.43. Пример сопутствующих вариаций.

Эта больная была записана два раза подряд с открытыми глазами; рис. А —
с привычным прикусом (закрытый рог, зубы в контакте); рис. В — прикус был из-
менен при помощи окклюзионной прокладки. Разница площадей статокинезиграмм
очевидна, но для того, чтобы удостовериться в том, что эта разница значима, надо
найти отношение площадей: 442 мм2 на рис. А и 95 мм2 на рис. В; отношение равно
4,65, что позволяет сказать, что с риском ошибки меньше 0,1% наблюдаемая раз-
ница между двумя положениями не случайна (р < 0,001) (см. приложение II).

® Мавеоп, Раг1з, 2004

1 Этот мягкий коврик может быть, получек у французских производите тей, которые экипируют
ими свои платформы.
Таблица 2.11. Нормы повторяемости площадей. Нормы выведены
на основе статистического анализа повторяемости параметра
площади у 100 пациентов, записанных с открытыми глазами
с 3-минутным интервалом в одинаковых условиях (Нормы-85).

Вероятность риска	Отношение площадей	
	глаза открыты	глаза закрыты
Р<0.3	1,55	1.62
р<П,1	2,00	2.15
р<0.05	2,29	2,49
_р<0.01	 		2,98	3,33
‘р<0.001	4,00		4,65

надо, чтобы отношение наибольшей площади к наименьшей было равно
как минимум 2,29.

Для интервалов времени, превышающих 3 минуты, нормы повторяе-
мости практически те же (см. прил. 2).

Заключение по клиническому и ста&1лометрическому обследованию

В первую очередь клинические и стабилометрические обследования
определяют связь между имеющимися у пациента признаками и симп-
томами. Он говорит, что ему грудио стоять, и мы констатируем, что он
действительно держит себя иначе, чем здоровый человек: его стабиломет-
рические записи за рамками нормы, постуральный тонус анормально
асимметричен.

Эта связь позволяет принять гипотезу о том, что существует дисфунк-
ция постуральной системы апломба, синдром постурального дефицита.
Она ни в коем случае не позволяет это утверждать.

Клиническое обследование констатировало, что на сегодняшний день
определенная манипуляция входами постуральной системы этого паци-
ента действительно позволила изменить его постуральный тонус; остает-
ся узнать, будет ли это изменение длительным, реальным, наблюдая за
развитием ситуации под воздействием лечения.

Сомнения не покидают постуролога до конца клинического обследо-
вания. Он всего лишь констатирует некую связь, которая оправдывает
терапевтическую тактику.

СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ДАННЫХ

О СИНДРОМЕ ПОСТУРАЛЬНОГО ДЕФИЦИТА

Если подобное обследование проводилось систематически, оно позво-
ляет составить клиническую картину. Не так давно на основе ретроспек-
тивного исследования был сделан набросок такой картины (Гаже [и др.],
2002). Речь шла о 49 пациентах. По данным опросника, основным ново-
дом к обращению к врачу послужила боль, главным образом локализо-
ванная на телесной оси (табл. 2.12).

Идентичная частота отоларингологических признаков и краниомаи-
дибулярных дисфункций не случайна: ухо затронуто в исключительных
случаях и боли слабо локализованы.

Частота наблюдаемых симптомов весьма различна (табл. 2.13). Для
некоторых из них у мужчин и женщин симптоматика существенно раз-
личается (табл. 2.14), тогда как средний возраст в обеих группах одина-
ков: 43 ± 19 лет.

С одной стороны, в процессе клинического обследования тонуса и его
модификаций в результате манипуляции с одним из входов постураль-
ной системы апломба у 49 пациентов анормальные ответы были представ-
лены более чем в половине случаев, независимо от того, какой была эта
манипуля ци я.

Таблица 2.12. Данные опросника, представленные более чем
в половине жалоб 49 пациентов

I	Симптомы	Женщины т = 30)	Мужчины (п = 19)	Всего т = 49)	%
Повод к обращению				
Головокружения	11	4	15	31 1
Боли	18	13	31	63
Опросник				
Положение в окружающей среде	19	7	26	53
1 Гсгсрофория	21	12	ч-п гм	67
Отоларинголо! ические признаки	16	9	25	51
	 и-  Краниомандибулярная дисфункция	1	17	8	25	51
Головные боли		7	3*^	65%
Проблема телесной оси		27	19	46	94%

Таблица 2.13, Частота некоторых симптомов у мужчин и женщин
сцшественно различается. При этом средний возраст одинаков
(43 ±19 лет).

1  Симптомы	Женщины (п =30)	%	Мужчины 1 '(п=19)	%  -	^7  	р< -
Опросник					
Сложности ориентировки в окружающем пространстве	19	63	7	37	0,001
1'етерофории	21	70	12 ~1	63	0.001
Головные боли	25	83	/	37	0,001
Клиническое обследование					
Четырехугол г,и ик нижних конечностей и таза	18	60	7	37	0,001
Стабияометрия					
Анормальный ЬГ8	_	16	53		8_	42	0,001
Таблица 2.14. Количество и процент

Обследование	Женщины (п -30)	Мужчины (п = 19)	Всего (п = 49)	%
Гомолатералыюе отклонение тела по Барре —-дисгармоничный синдром	20	13	33	67
Несистематизиро ван ная постуродмнамика	23	16	39	79
Четырехугольник таза и нижних конечное] ей	18	7	25	51
Тсс-] больших пальцев асимметричный. ГО	30	18	48	97
Анормальный затылочный коэффициент	21	9	30	65
Изменение после манипуляции				
Посгуродинам ика	16	5	21	54
Четырехугольник таза и нижннх 1 конечностей	10	6	16	64
Тест ротаторов	23	11	34	69
Тест больших пальцев, 1 О	26	14	40	83
Качес! венный затылочный коэффициент	17	10 		27	58
Ставшееметрик вне границ норм				
Площадь. ГО		_ 12	7	19	39

С другой стороны, стабилометрические данные представлены более чем
в трети случаев (ни одни из них не предсгавлены хотя бы в половине об-
следований).

В этой общей картине можно выявить ассоциации симптомов, самые
четкие из которых характеризуют пациентов с преобладанием, по дан-
ным опросника, либо болей, либо головокружений (табл. 2.15).

Пациенты с головокружениями, значительно чаще обнаруживающие
гетерофорические, а не болезненные проявления, обычно хуже адапти-
руются в окружающем пространстве, имеют большее количество кранио-
мандибулярных дисфункций и головных болей, а. все эти признаки свя-
заны с визуальным входом.

Если доверять тестам ротаторов и больших пальцев, то у тех, кто ис-
пытывасг боль, значительно чаще встречаются нарушения тонуса, вос-
приимчивые к манипуляциям каким-либо входом.

Наконец, при стабилометрии у больных с головокружением и площа-
ди. и УЕУ (ГЗ) зачастую оказываются за рамками нормы, что редко встре-
чается у пациентов с болевым синдромом.

При огом учет только тех случаев, в которых стабилометрия оказыва-
ется за рамками нормы (только у четырех женщин и двух мужчин пока-
затели в норме), не меняет пропорций симптомов, имеющихся по всей
выборке: анормальные стабилометрические критерии позволяют подтвер-
Таблица 2 Л 5. Наличие у пациентов, обратившихся к врачу, либо
из-за головокружений (болей нет), либо из-за болей (головокружений
нет); значимых различий в процентах (по критерию ч2)

Симптомы	Болей нет (п=10)	%	Головокру- жений нет (п-37)	%	2
Опросник					
Сложное 1и ориентировки в окружающем пространстве	9	90	11	30	0,001
Гетерофории	8	80	22	59	0.001
Краииоманднбулярные дисфункции	6	60	16	43	0,001
Головные боли	8	80	15	40	0.001
Обследование					
Несистематизированная  пос-1 уродинамика	9	90	27	73	0.001
Четырехугольник таза и нижних конечностей блокирован	8	80  	15	40	0.001
Тест больших пальцев асимметричен, ГО	9	90	22	59	0,001
Затылочный коэффициент ^нормален	7	70	20	54	0,001
Изменение после манипуляции					
Тест ротаторов	8	80	20	54	0,001
Тест больших пальцев, ГО	9	90	28	75	0,001
Стабияометрия за рамками нормы					
Площадь, ГО	7	70	11	30	0,001
Площадь, ГЗ	8 1	80	12	32	0.001
УГУ, ГЗ		6 I	60	7	19	0,001

—	между причинами обращения и данными опросника;

—	между нарушениями тонуса, выявленными в ходе стандартного об-
следования, и их изменением в результате манипуляции входа;

—	между стабилометрическими данными.

дить клиническую картину постурального дефицита, но на них одних
диагностики не построить.

АДЕКВАТНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ.

ИЗМЕНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

Терапевтическая тактика не является ни этиологической (посколь-
ку ни один специалист не определил поражения), ни симптоматичес-
кой в обычном смысле слова (поскольку она не направлена непосред-
ственно на устранение симптома). Лечение напрямую вытекает из по-
лученных б о время обследования результатов манипуляций с тонусом:
в этом смысле для постуролога клиническая и терапевтическая такти-
ки будут иметь одну природу. Это лечение будет заключаться либо
в манипуляции входом постуральной системы, целесообразность кото-
рой выявило обследование, либо в контроле над локальным проявле-
нием, которое создает помехи на пути сенсорной интеграции. Оно под-
чиняется трем простым базовым правилам:

—	не манипулируйте сенсорной интеграцией до того, как посоветуе-
тесь со специалистом по тому или иному входу, если клиническое обсле-
дование указало на этот вход как на создающий помехи на пути сенсор-
ной интеграции: неадаптированная оптическая коррекция или глазо-
двигательное нарушение, краниомандибулярная дисфункция, болезнен-
ный вырост плантарной опоры, рубец;

—	не манипулируйте сенсорной интеграцией посредством двух различ-
ных входов постуральной системы одновременно. Мы не знаем, каким
образом взаимодействуют эти сопутствующие манипуляции, и в случае
неудачи определить ее причину будет невозможно;

—	регулярно отслеживайте эволюцию всего комплекса признаков, как
для того, чтобы избежать избыточной терапии, так и для того чтобы
а ро&1епоп. подтвердить правильность диагностики.

Добавляя к этим общим правилам несколько личных советов, мы стре-
мимся лишь поделиться своим опытом.

Рекомендовать отцентрировать корректирующие стекла

Постуролог не является ни ос])тальмологом, ни оптиком; придя к выводу,
что его пациент дестабилизирован ношением очков, установив в результате
ссютветствующего обследования, что визуальная ось пациента не проходит
через оптический центр его корректирующих стекол, он должен обратить-
ся к этим специалистам (Маруччи [и др.]. 1992; Боннье, Абиф, 2002). Новые
стекла сделает оптик, у него есть все необходимое для проверки дефекта цен-
тровки; но поскольку очки, возможно, придется делать заново, имеет смысл
обратиться к офтальмологу, чтобы он удостоверился в том, что старый ре-
цепт по-прежнему в силе.

Рекомендовать призму

О том, чтобы постуролог назначал призму, не посоветовавшись с оф-
тальмологом, не идет и речи. Конечно, призма столь слабой силы обычно
хорошо переносится окуломоторикой больных; в этом тоже следует убе-
диться и вместе следить за эволюцией окуломоторики и постурального
тонуса под воздействием этой манипуляции с визуальным входом.

Это сотрудничество, столь трудное на сегодняшний день, когда так мало
офтальмологов знают постурологию, зачастую является поводом начать
продуктивный диалог.
Первая предложенная призма — «пробная». Вполне возможно, после
нескольких месяцев использования она будет отменена или же будет из-
менено ее положение. Если пациент носит очки, желательно назначать
такие призмы, которые легко заменить, г. е. модели-стикеры, наклеива-
ющиеся на стекла. Встроить призму с корректирующей оптикой можно
будет и позднее, если больной должен продолжать ее носить.

Назначение призмы подразумевает назначение тренинга на платфор-
ме апломба; мы систематически применяем это правило, и оно кажется
нам основополагающим.

Рекомендовать постуральные ортезы

Число подологов, которые проходят обучение постуральным техникам,
неуклонно увеличивается, и это сотрудничество, конечно же, не случай-
но. Возможность определить и изготовить тонкие, адаптированные к каж-
дому клиническому случаю (Ленорман, Фураж, 2003) стельки (далее по
тексту ортезы) становится правилом (и мы знаем, как варьируются от па-
циента к пациенту эффективные зоны подошвы ступни), даже если неко-
торые более толстые стельки по-нрежнему продолжают назначать (Виль-
нев, 2003; ПТэз [и др.], 2003). Если иодологами и было предложено неко-
торое количество терапевтических стелек различной конструкции, их
действие за редким исключением до настоящего времени не обосновано
(Мариньян, 2003).

Нередко на подошве постурального пациента обнаруживаются болезнен-
ные точки или раздражающие плантарные выросты, которые, даже нс бу-
дучи болезненными, модифицируют постуральную регуляцию. Если вы об-
наружили эти чувствительные точки в результате глубокой систематичес-
кой пальпации подошвы, то до того, как вы перейдете к какой-либо мани-
пуляции плантарным входом, вам необходимо разгрузить их при помощи
соответствующих ортезов. Необходима обработка этих раздражающих вы-
ростов, например, педикюр, пренебрежение которым иногда приводит к
тому, что мозоль, большой палец стопы (ка11их). оказавшись в постураль-
ной ситуации, требующей корректировки, вызывают постуральные адап-
тации (Ком, 2003), и без вмешательства подолога то!да не обойтись.

Наконец, под воздействием лечения изменяются тонус, плантарные
опоры (подогивы стон)..., а значит и зоны стимуляции. Стельки на заказ
оказываются предпочтительнее и в этом случае; они легко могут быть из-
менены под наблюдением терапевта.

Прежде чем сделать постуральные стельки, подолог, к которому обра-
тился пациент, осматривает его просто для того, чтобы убедиться в том,
что у пациента все по-прежнему и предложенные стельки все так же эф-
фективны. Это повторение обследования, этот двойной взгляд на отно-
шение поза—стопа пациента, является не только дополнительной гаран-
тией от ошибки; трансформировавшись в диалог двух профессионалов,
оно может обогатить и постуролога, и подолога.
Рекома сдоватъ манусьгъно-тератгевтическую
или остеопатическую коррекцию

Даже если мы не знаем, как систематически модифицировать посту-
ральный тонус посредством вертебральных корректировок, нам извест-
но, что провоцируемое нами изменение постурального тонуса модифи-
цирует соотношение позвонков. Каждый раз, когда вы назначаете при-
зму или постуральные стельки, целесообразно, по меньшей мере, в тече-
ние первого месяца, систематически рекомендовать обращаться
к компетентному специалисту для мануального наблюдения за вертеб-
ральной кинематикой.

Если будут выявлены поражения на уровне голеностопною сустава, обес-
печивающего тактику стопы, го мануальная терапия окажется просто не-
обходимой.

Рекомендовать самореабилитаиию па неустойчивой платформе

Так как призма изменяет восприятие визуального пространства, то
нервая адаптация постуральной системы апломба зачастую состоит
в том, чтобы больше не принимать в расчет эту информацию, которую
он больше не узнает: у трех четвертей постуральных пациентов, начав-
ших носить призму, обнаруживается постуральная амблиопия. В этих
условиях нам представляется необходимым порекомендовать дополни-
тельно к призме систематическую реабилитацию визуального входа на
платформе. Такая реабилитация даст пациенту возможность восстано-
вить сенсорную интеграцию. Принцип прост: лишенный плантарной ин-
формации, пациент будет вынужден в большей степени задействовать
зрение для того, чтобы обеспечить себе стабильность. Техника перекли-
кается с той, что использована в платформе Фримана, но сферический
сегмент здесь адаптирован (Гаже, 1993); радиус кривизны опоры был
увеличен таким образом, чтобы амплитуда колебаний платформы не
была чрезмерной для пациентов с нарушениями функционирования по-
стуральной системы апломба (рис. 2.44).

ю

Пациенту рекомендуется стоять на
этой платформе два раза в день по од-
ной минуте, удерживая ее максималь-
но горизонтально и неподвижно и фик-

Рис. 2.44. Платформа постуральной ре-
абили гации.

Радиус кривизны платформы рассчитан
таким образом, чтобы ее отклонения соот-
ветствовали возможностям функциониро-
ванию постуральной системы апломба па-
циентов.

МазБоп, Рап.8, 2004
сиру я при этом взгляд на каком-либо предмете, расположенном на рас-
стоянии приблизительно 60 сантиметров перед глазами. Двух месяцев
подобных простых упражнений достаточно, но при условии, что они бу-
дут выполняться! Пациент охотно удовольствовался бы призмой, воздей-
ствие которой кажется ему чудом, и для того чтобы убедить его в том, что
пользование платформой также необходимо, понадобится некоторое вре-
мя. Поясните ему, что эта маленькая, безобидная с виду платформа при-
звана задействовать различные входы в систему. Эти объяснения полез-
но сопроводить демонстрацией: предложите пациенту встать на платфор-
му и самому убедиться в том, что, если он закроет глаза, его устойчивость
снизится, если же с закрытыми глазами он начнет быстро трясти голо-
вой, он не сможет устоять на ногах: он собьет с толку свои датчики устой-
чивости, а это неизбежно и очень скоро приведет к падению, так что надо
будет суметь вовремя удержаться!

Рекомендовать сеансы оптокинетической стимуляции

В отличие от тех, кто страдает постуральной амблиопией, некоторые
постуральные больные отчаянно цепляются за зрение, чтобы попытаться
стабилизировать себя в окружающей среде. Они так жалуются на то, что
им нелегко держаться на ногах в неустойчивой визуальной среде, что это
можно заподозрить уже при опросе. Ставило метрическая запись таких
больных это подтверждает: коэффициент Ромберга определенно выше вер-
хнего предела нормы (больше 700). В этом случае, исходя ив простой логи-
ки, следует постараться снизить вес визуальной информации в постураль-
ной системе, проведя реабилитацию этих пациентов в условиях оптокине-
тической стимуляции (Витте [и др.], 1994). В продаже имеется оборудова-
ние, способное создать эти условия: по стенам темной комнаты, в которой
стоит субъект, движутся во всех направлениях световые пятна. Это мель-
кание заставит пациента отдать предпочтение вестибулярной и плантар-
ной информации. Даже если теоретическое обоснование этой реабилита-
ции спорно, она заслуживает того, чтобы попробовать и оценить ее, по-
скольку она уже дала положительные клинические результаты.

Снизить психогенное влияние на шейную дисфункцию

Лечение постуральных расстройств в связи с шейной проблемой долго
изучалось Боке. Он отмечает, во-первых, что у пациентов, перенесших
хлыстовую травму, не обязательно автоматически возникают постураль-
ные расстройства. Боке полагает, что возникновение этих расстройств
обусловливает некий сопутствующий фактор; он является определяющим
у лиц с нейротоническими типами темперамента (невротоников), с по-
вышенной бдительностью, в состоянии боевой готовности (начеку). На-
личие связи между постуральным тонусом и бдительностью очевидно во
время сна; эта связь проявляется также под влиянием наркотиков, сни-
жающих уровень бдительности; например, большинство бензодиазепи-
нов вызывает снижение мышечного тонуса» которое в стабилометричес-
кнх записях мы сможем увидеть по параметру УРУ. Повышение же уров-
ня общей бдительности, напротив, увеличивает мышечный тонус, в час-
тности затылочных мышц, и усиливает имеющуюся тоническую асим-
метрию- Асимметрия тонуса мышц, увеличение уровня общей
бдительности — фундаментальные клинические элементы постураль-
ных расстройств, и особенно явными эти характеристики будут у «шей-
ных» пациентов.

Для лечения подобных больных, в случае если нарушение равновесия
возникло у них более шести месяцев назад, Боке применяет госпитали-
зацию, поскольку считает, что для начала необходимо добиться значи-
тельного снижения уровня бдительности, что несовместимо с. амбулатор-
ным лечением. Отправной точкой лечения, таким образом, будет перфу-
зия диазепама (20 мг/л); альфа- и бета-блокаторы уменьшают активность
автономной нервной системы вплоть до достижения желаемого уровня
бдительности и мышечного тонуса, адаптируя лечение к каждому конк-
ретному пациенту.

Подобное внимание врача к уровню общей бдительности своих боль-
ных должно, разумеется, выходить за рамки шейных проприоцептивных
нарушений равновесия, поскольку любой синдром постурального дефи-
цита может быть связан с повышенной бдительностью, беспокойством,
нейровегетативной дистонией или усилен ими.

Направить к специалисту по окклюзодонтии

В основном стоматологи лучше, чем врачи, знают связи, существующие
между постуральным тонусом и положением нижней челюсти. С незапамят-
ных времен неожиданные изменения соотношений между зубными бугор-
ками затрудняли их работу в полости рта, и они давно поняли, что эти явле-
ния связаны с изменениями мышечного тонуса. Этот клинический опыт,
уже ставший классическим, заставил их обратить внимание на соотноше-
ние тонус/нижняя челюсть (Боннье, Маруччи, 1999), и, насколько нам из-
вестно, они первыми предложили гипотезу, обратную влиянию положения
нижней челюсти на мышечный тонус, чтобы понять природу некоторых со-
отнесенных болей (Травелл, 1960). Войти в контакт с дантистами, занимаю-
щимися проблемами окклюзии наших пациентов, обычно не составляет
труда, даже если тревогу забил постуролог. Не все дантисты являются спе-
циалистами по окклюзодонтии, но эта дисциплина известна в стоматологи-
ческой среде. Правильно сориентировать больного чаще всего просто.

Пусть даже постуролог не позволяет себе давать специалисту’’ по окклю-
зодонтии советы в той области, которая настолько выходит за пределы его
сферы, важно, чтобы он поделился с ним своими сомнениями. Тогда ему
следует подтвердить законность своих предпочтений посредством не окон-
чательных манипуляций, а пробного лечения путем установки окклюзион-
ной накладки. Если такое пробное лечение окажется эффективным, в даль-
нейшем его обязательно нужно будет избрать в качестве окончательного.
Но при этом постуролог должен ясно дать понять больному, что если окклю-
зодонтические манипуляции ие решат всех его проблем (чего нельзя исклю-
чать), они, по крайней мере, сделают возможным постуральное лечение,
которое можно будет предпринять (и от этого будет зависеть его эффектив-
ность) только после исчезновения интерференции между нижней челюстью
и постуральным тонусом.

Лечить рубцы

Прадье (1987) посвятил свою диссертацию исследованию лечения руб]
цов и его воздействия на постуральную систему. Классическим массажам
(Защип Жаке-Леруа, ортодермическое вытяжение по Морису, вакуоте-
рапия, мануальные вибрации) и физиотерапии (ионизация, ультразвук,
водолечение) он предпочитает криотерапию путем распыления холодно-
го сухого газа на рубец. Этот прием дает довольно избирательную и очень
быструю анестезию, но при этом имеет противопоказания: его следует
применять с осторожностью из-за очень низкой выходной температуры.

Наблюдать изменения

Единственным доказательством того, что в процессе обследования по-
стуральное нарушение выявлено верно, будет лечение, но процент сомне-
ний (в том числе и в диагностике) при его назначении слишком велик,
чтобы оставить пациента под его влиянием без наблюдения. Необходим
динамический контроль.

С призмой три месяца

Если рекомендована призма, нужно дать ей время подействовать. Мож-
но пригласить пациента на повторный осмотр в конце первого месяца
эффективного ношения призмы; разумеется, не следует оставлять его без
осмотра более чем на три месяца1. В таком случае в отчет один за дру-
гим войдут все основные этапы клинического и стабилометрического
обследования, и их можно будет сравнить с изначальными результа-
тами. Па третьем месяце может быть вынесен вердикт: эффективна
призма или нет.

Со стельками четыре недели

Наблюдение с постуральными стельками будет происходить иначе. На
самом деле, если стимуляции эффективны, они изменяют постуральный
тонус, а значит и плантарные опоры; ситуация изменяется на уровне дат-

1 Зачастую к этому моменту сита призмы бывает уменьшена.
тика, избранного в качестве базы лечения. В сотрудничестве с подологом
следует адаптировать стимуляцию входа к эгим изменениям и видеться
с пациентом приблизительно каждые четыре недели, и еще чаще, если
оказались задействованы передние пояса. В ходе этих контрольных по-
сещений достаточно проверять, остаются ли адаптированными зоны сти-
муляции, и изменить их по мере необходимости.

Но, как и в случае с призмами, до третьего месяца высказывать окон-
чательное мнение в отношении эффективности лечения неразумно.

ОТ ЛЕЧЕНИЯ К ДИАГНОСТИКЕ

На третьем месяце слово за пациентом. Сначала он должен сказать,
что он думает об этом лечении.

Пациент говорит, что он выздоровел или что ему стало лучше

Основная цель лечения, конечно же, состоит в том, чтобы услышать,
что симптомы исчезли или что состояние улучшились. Но повторим, чго
диагностика синдрома постурального дефицита может быть подтвержде-
на только в том случае, если постуральный баланс дейс гвительно улучшил-
ся: стабилометрические показатели пришли в норму, анормальные асим-
метрии постурального тонуса исчезли. Клиническая история подтверж-
дает изначальную диагностическухо гипотезу: при помощи предложенно-
го лечения эта сообразная эволюция признаков и симптомов была не только
достигнута, но и предсказана. Эта возможность предсказания свидетель-
ствует, посредством подтверждения выдвинутых гипотез, о некотором зна-
нии означенных регуляций и о нарушении их регулировок.

Несколько лет тому назад эта диагностика содержала интерпретаци-
онную опенку. Мы говорили, например, «окуломоторная форма», если
выздоровление наступало в результате ношения призмы, «подальная
Форма», если пациенту помот али стельки. На сегодняшний день эти уточ-
нения кажутся нам неуместными, поскольку из-за них может возник-
нуть впечатление, что определить датчики, лежащие в основе синдрома,
позволяет эффективность лечения. Можно просто сказать (а это далеко
не одно и то же), что манипуляция визуальной или плантарной инфор-
мацией позволила оказать положительное воздействие? на пластичность
нейронных феноменов.

Даже «затылочная форма», которая, впрочем, представляет собой осо-
бую клиническую картину не ускользает от этого анализа, таг: как, на-
сколько нам известно, она не имеет под собой явной анатомической осно-
вы. Анатомические поражения шейного отдела позвоночника, обнару-
живаемые у этих больных, очень разнообразны: банальный артроз ниж-
них шейных позвонков у пациентов, которым перевалило за пятьдесят
(артрозы верхних позвонков являются скорее рефлексогенными), ос лож-
нения после цервикальной дисторсии вследствие травмы, иногда сопро-
вождающиеся подвывихом заднего сустава, блокировка в движениях
между двумя позвонками, при том что в норме механика шейного отдела
позвоночника такие движения допускает, и даже такой врожденный по-
рок, как увеличение остистых отростков, чаще всего аксиса. Трудно со-
гласиться с тем, что при таких разнообразных поражениях могла возник-
нуть однозначная клиническая картина без того, чтобы был запущен еди-
ный патофизиологический механизм, ответственный за эти проявления.

Пациент говорит, что лучше не стало

Если после грех месяцев лечения жалобы остаются неизменными или
меняются мало, неуверенность постуролога только возрастает. Никогда
не следует исключать ошибку. Возможны многочисленные гипотезы. Все
они оправдывают возобновление постурального обследования; если оно
выявит, что какое-то направление забыто, или укажет новое важное на-
правление, это позволит предложить и обосновать новое лечение. Пока
лечение со всем, что ему сопутствует, не будет успешным, диагностика
синдрома постурального дефицита не подтверждена.

Тогда самое время напомнить себе, что если больной дошел до посту-
ролога, значит в его результатах классического обследования ничего анор-
мального не обнаружено. Не только допустимо, но и рекомендуется кри-
тически пересмотреть результаты этих обследований. Речь идет о безо-
пасности пациента: чем вести его от неудачи к неудаче, порекомендуйте
ему вновь пройти классическое обследование.
ГЛАВА 3
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ,
ИЛИ ИСТОРИЧЕСКАЯ КЛИНИКА

Основываясь на теоретическом описании постурального обследова-
ния, легко вообразить себе простые клинические сценарии; больной
жалуется на то, что ему трудно стоять — либо его пошатывает, либо
в этом положении он испытывает боль; его стабилометрические пока-
затели действительно находятся за пределами нормы, а его постураль-
ный тонус анормально асимметричен. Манипуляция с одним из вхо-
дов его тонкой постуральной системы восстановила иа этот момент то-
ническую симметрию; мы рекомендуем ее попробовать. Через три ме-
сяца мы констатируем, что все пришло в норму. Этот простой сценарий
повторяется от раза к разу, так что пересказывать клинические исто-
рии такого рода было бы утомительно.

Падкие на успех французские медицинские журналы обычно все-
гда сдержаны, когда речь идет об ошибках и сложностях. Однако опи-
сание ошибок подчеркивает исторический аспект клиники, показы-
вает, что она бесконечна, несовершенна и неокончательна; признава-
ясь в нашем незнании, мы тем самым подталкиваем поколения моло-
дых обратиться к непознанному, а там у их разума будет куда больше
возможностей совершенствоваться, чем в рутине повторений.

Итак, мы предпочли рассказать, прежде всего, об ошибках, неспо-
собности, незнании, которые кажутся нам наглядными или поучитель-
ными. А если вам иногда и встретится история успеха, то это будет
продиктовано лишь желанием проиллюстрировать исключительное
разнообразие клинических случаев, с которым мы встречаемся в по-
стурологии.
МЕХАНИК, КОТОРЫЙ НЕ ПОЛЬЗОВАЛСЯ
СИСТЕМАТИЧЕСКИ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ
ПЛАТФОРМОЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРИЗМАМИ

Господин В., 39 лет, в первый раз появился в Постурологическом ин-
ституте 25 мая 1987 г.; он был направлен отоневрологом по поводу пост-
травматического синдрома, непод дающегося лечению. Его случай мож-
но назвать классическим. В феврале 1984 г., на следующий день после
нетяжелой черепно-цервикальной травмы, полученной на рабочем мес-
те, которая не сопровождалась ни потерей сознания, ни госпитализаци-
ей, он начал жаловаться на неустойчивость и нарушения зрения, и это
продолжается уже три года. Он прошел обычное к лассическое обследова-
ние: рентгеновские снимки черепа и шейного отдела позвоночника ока-
зались в норме, ЭЭГ тоже; некоторые аномалии следящих движений глаз,
выявленные в ходе отоневрологического обследования во время первых
осмотров, пришли в норму; ортоптическое обследование выявило весьма
незначительную экзофорию на небольшом расстоянии (О, Х’2) и недоста-
точность конвергенции.

Первый опрос пациента проходил в три этапа: прямые вопросы: «что
не так?», скрытые вопросы по опроснику Грато и, наконец, выявление
фобии повторения несчастного случая по опроснику Крока (1969). Вне-
запно он начинает жаловаться на неустойчивость, на ощущения головок-
ружения, сопровождаемые тошнотой, на анормальную утомляемость, на
цервикалгии и брахиалгии, а также на то, что он видит как в тумане.
Задав ему серию вопросов, мы выяснили, что его отношения с окружаю-
щим миром значительно нарушены. Он потерял сноровку в работе, не

Рис. 3.1. Запись с открытыми гла-
зами от 25 мая 1987 года.

Площадь статокинезиграммы рав-
на 707 мм2, что значительно превы-
шает границу нормы (210 мм2).

© Маззоп, РаНз, 2004

Рис. 3.2. Запись с закрытыми гла-
зами от 25 мая 1987 года.

Площадь статокинезиграммы рав-
на 1338 мм2, что значительно превы-
шает границу нормы 638 мм2.

© Маззоп, Рапе, 2004
Рис. 3.3. Преобразование Фурье от
25 мая 1987 года.

Колебания вправо/влево (X) в поло-
жение глаза закрыты. Имеется пик на
частоте 0,2 Гц.

(Р Маззоп, Рапа, 2004

способен правильно направить конус пламени своего газосварочного аппа-
рата; он больше не может ни водить машину, ни ездить на велосипеде; даже
при ходьбе его систематически ведет в сторону; он не может больше подни-
маться на высоту, поскольку страдает боязныо высоты. Он не может боль-
ше смотреть телевизор, его укачивает в транспорте^, он страдает повышен-
ной раздражительностью, особенно в шумной обстановке. Ни малейшего
намека на фобию повторения по опроснику Крока мы не обнаружили.

Стабилометрическое обследование выявило анормальные площади ста-
токинезиграммы, как с открытыми (рис. 3.1), так и с закрытыми
(рис. 3.2) глазами.

На частоте 0,2 Гц при движениях вправо/влево в положении глаза зак-
рыты (рис. 3.3) имеется пик, указывающий на возможность проблемы
с позвоночником, и когда мы сравниваем записи этого пациента при ро-
тации головы вправо и влево, мы обнаруживаем статистически значи-
мую разницу площадей в эгих двух ситуациях.

Таким образом, в этом посттравматическом синдроме очень сильна цер-
викальная нота, и обследование по вертикали Барре обнаруживает явное
отклонение от всех точек-реперов, ягодичной складки, остистых отрост-
ков Ь3 и С7 с одной стороны, влево от срединной линии, что — как
в случае дисгармоничного синдрома — зачастую связанно с этой церви-
кальной нотой.

Запись с закрытыми глазами. Площадь статокинезиграммы 867 мм2
при ротации головы вправо (В) и 2092 мм2 при ротации головы влево (А).
Таким образом, соотношение площадей равно 2,41; разница между пло-
щадями значима (р < 0,05).

Асимметрия постурального тонуса у господина Б. довольно явная; на
это определенно указывает то, что преобладание правого коэффициента
затылочного рефлекса в тесте Фукуды составляет 60°.

Господин В. жалуется на то, что ему трудно стоять, и мы действитель-
но констатируем на основании его записей, что он стоит не так как здоро-
вый человек. Во время клинического обследования мы отмечаем, что его
постуральный тонус анормально асимметричен. Все это согласуется меж-
ду собой.

Поскольку на тот момент различные клинические тесты показали, что
усганОЕка призмы в одну диоптрию на правый глаз основанием на 125°
в сочетании с призмой в одну диоптрию на левый глаз основанием на 0°
полностью модифицирует асимметрию его постурального тонуса (преоб-
ладание коэффициентов затылочного рефлекса в тесте Фукуды становит-
ся влево на 60°)* было решено порекомендовать ношение этих призм с
наблюдением за эволюцией (табл. 3-1).

Таблица 3.1. Эволюция тонической постуральной асимметрии
в результате лечения с применением призм

Дата обследования	Лечение	Преобладание
Май 1987	1 ПГ 125°- 1 ЛГОЛ	П60
Октябрь 1987	1 ПГ 125°- 1 ЛГ(Г	П10
Март 1988	Без призм	Л ПО
Апрель 1988	2 ЛГ55°	Л110
Июль 1988	2 ЛГ 55°	лзо
Январь 1989		П120

Поначалу эволюция проявилась в снижении правого преобладания
с 60° до 10° под воздействием призмы 1 ПГ 125° и 1 ЛГ 0°, что соответ-
ствует логике закона каналов, ио впоследствии (в марте 1988 года) воз-
действие этих призм привело, в соответствии с той же логикой, к возник-
новению инверсии преобладания, которое теперь составило 110° влево.
Перед лицом этого ятрогенного гинер гонуса было принято решение от-
казаться от призм, но через месяц (в апреле 1988 года) оказалось, что для
возврата к тонической симметрии самой по себе отмены призм недоста-
точно. Тогда было рекомендовано ношение одной призмы 2 ЛГ 55°, что,
как показал осмотр в июле 1988 года, по логике закона каналов, сокра-
тило эго левое преобладание до 30°, но затем, в свою очередь, вызвало
возникновение ятрогенного гипертонуса. В январе 1989 года преоблада-
ние достигло 120° вправо. Тогда от этой призмы было рекомендовано от-
казаться. Пациент, избавившийся, таким образом, от функциональных
симптомов, не счел нужным продолжать наблюдение за эволюцией сво-
ей тонической постуральной асимметрии. Эта эволюция наглядно демон-
стрирует необходимость регулярного наблюдения за воздействием призм
при лечении, поскольку на сегодняшний день мы совершенно не способ-
ны предсказать ее течение.

Эволюция площадей статокинезиграмм в процессе лечения представ-
лена на рис. 3.5. Мы видим, что площади возвращаются к нормальным
значениям.

Отношение площадей статокинезиграмм при записи с поворотом го-
ловы налево и направо или шейный коэффициент (рис. 3.6) также демон-
стрирует положительную эволюцию в ходе лечения. На последнем осмот-
ре площадь при записи с ротацией головы налево даже стала меньше пло-
щади при записи с ротацией головы направо.

Но вот чему научило нас наблюдение за эволюцией этого больного под
воздействием лечения: не следует забывать назначать реабилитацию визу-
Рис. 3.4. Запись с ротацией головы от 25 мая 1987 года.
© Маееоп, Рапе, 2004

ального входа в постуральную систему при помощи реабилитационной
платформы каждый раз, когда мы назначаем призму. На графике эволю-
ции коэффициента Ромберга (Нйокиктхиен и Ван Парис, 1976) (рис. 3.7)
мы действительно видим, что назначение призмы в мае 1987 года вызвало
появление постуральной амблиопии, выявленной в октябре 1987 года. Тог-
да была назначена реабилитация на платформе и уже в марте 1988 года
мы видим ее результаты: коэффициент Ромберга определенно повысился.
Некогда в апреле 1988 года была назначена вторая призма, систематичес-
кой рекомендации применения платформы еще не было, и ношение при-
змы вызвало возникновение постуральной амблиопии, выявленной
в июле 1988года. Тогда упражнения на реабилитационной платформе были
возобновлены, в результате чего

началась нормализация значе-
ний коэффициента Ромберга.

Рис. 3.5. Эволюция площадей
под воздействием лечения с приме-
нением призм.

Вверху в виде заштрихованного
прямоугольника отображена хро-
нология лечения с применением
различных призм.

Площади при записи с открыты-
ми глазами изображены сплошной
чертой, с закрытыми глазами —
пунктиром.

© Маезоп. Рапе, 2004
Рис. 3.6. Эволюция шейного
коэффициента под воздействием
лечения.

© Маееотц Райе, 2004

Тогда мы еще не понимали, насколько хрупкой является интеграция
визуальной информации; при модификации восприятия визуального про-
странства, нам следует ожидать плохой интеграции визуальной инфор-
мации в постуральное управление.

Последний осмотр 24 января 1989 года года выявил практически пол-
ное отсутствие функциональной симптоматики. Пациент вернулся к сво-
ей профессии и с прежней ловкостью выполняет сварочные работы, он
водит машину, катается на велосипеде, смотрит телевизор без всяких про-
блем. Он больше не говорит ни о раздражительности, ни об утомляемос-
ти, и только иногда напоминают о себе редкие цервикалгии и брахнал-
ги и, да эпизодически возникают ощущения головокружения.

Рис. 3.7. Эволюция коэффи-
циента Ромберга в ходе лечения.

Вверху б заштрихованных
прямоугольниках отражена хро-
нология лечения путем примене-
ния призмы и реабилитации ви-
зуального входа постуральной
системы на реабилитационной
платформе соответственно. Под
воздействием призм коэффици-
ент Ромберга снижается, но если
ношение призм сопровождается
реабилитацией визуального вхо-
да, он начинает расти.

© Мазвоп, Рапа, 2004
Цель этого анализа не в том, чтобы продемонстрировать значимость
лечении посттравматических синдромов при помощи призм, посколь-
ку каждый знает, что подобные синдромы имеют тенденцию излечивать-
ся спонтанно. Он выявляет многочисленные аспекты этой постурологи-
ческой связи тонуса, и новым является именно клиническое наблюде-
ние за этой связью.

ЧЕЛОВЕК, КОТОРЫЙ КОСО СМОТРЕЛ ЧЕРЕЗ ОЧКИ

Историю господина С. стоит рассказать потому, что она не только пред-
ставляет диагностический интерес, но и прекрасно иллюстрирует те раз-
ного рода беспорядочные действия, которые препятствуют наблюдению

за ходом постурального лечения.

Когда мы увидели его в первый раз, господин С., 32 лет, уже четыре
года испытывал головокружения и неустойчивость, которые сопровож-
дались болезненными ощущениями при движениях шеи, из-за чего он и
носил шейный корсет. Беспричинное появление этих симптомов стало
поводом к проведению полного классического обследования, в том числе
неврологического обследования, томографического обследования шейно-
го отдела позвоночника, сканирования, поясничной пункции. Все было
в пределах нормы, кроме функциональных вестибулярных исследований,
которые выявили нарушение следящих движений глаз при взгляде впра-
во, легкого спонтанного нистагма вправо, сопровождающегося правым
дирекционным преобладанием при 1 силовых тестах. Но для этого слабо-
го центрального синдрома не нашлось ни объяснения, ни лечения, и боль-
ной потерял трудоспособность, оставил работу.

Господин С. сообщил, что ею приступы головокружения с потерей ус-
тойчивости чаще всего возникали тогда, когда он находился в толпе, в боль-

ших магазинах, перед «всем тем, что движется», а потом продолжались
в течение трех- четырех часов, и такое бывало с ним по нескольку раз
в неделю (3-4 раза). Опрос натолкнул на мысль о происхождении этих про-
блем: они начались вскоре после того, как господин С. надел новые очки.

Стабилометрические данные были анормальными; частотные анали-
зы сигнала обнаруживали пик частоты на 0,3 Гц, но только при записи
с открытыми глазами в очках (рис. 3.8). При записи без очков этот пик

не проявлялся.

При записи с закрытыми глазами мы
отметили возникновение синусоиды на
частоте 0,3 Гц при автокорреляциях

Рис. 3.8. Преобразование Фурье при за-
писи с открытыми глазами с корректирую-
щими стеклами.

По этим движениям вправо-влево (X) мы
отмечаем наличие пика на частоте 0,3 Гц.

© Мазаоп, Рат, 2004
Рис- 3-9. Автокорреляция при за-
писи с закрытыми глазами в очках.

По этим движениям вправо-влево
(X) мы замечаем, что функция авто-
корреляции имеет вид синусоиды с ча-
стотой 0,3 Гц.

© Мавдоп, Рапв, 2004

(рис. 3.9), и эта аномалия заметна только в случае записи в очках; в запи-
сях, сделанных без очков, она не возникала. Конечно, может показаться
странным, что мы придаем такое значение наличию очков, когда глаза
закрыты!... Но нужно помнить, что очки сидели у пациента на носу до
того, как он закрыл глаза (иначе воздействие очков выглядело бы чудом).
Устойчивость эффекта модификации визуального входа, когда глаза зак-
рыты, — постурологическая константа. Именно эта экспериментальная
констатация подтверждает тот факт, что для достижения своей страте-
гической цели постуральная система способна применять многочислен-
ные тактики.

В этой записи с закрытыми глазами частота 0,3 Гц возникала не на
преобразовании Фурье, а только на автокорреляции. Так что можно спо-
рить по поводу внимания, уделяемого этой синусоиде на частоте 0,3 Гц,
по поводу того, что она не соответствует пику на преобразовании Фурье и
не распространяется на всю длину кривой в функции автокорреляции,
но мы полагаем, что в контексте данного наблюдения значимость этого
образа в том, что он лишь повторяет обнаруженное при записи с откры-
тыми глазами: у господина С. проблемы возникают только тогда, когда
он применяет коррекционные стекла.

В любом случае было очевидно, что первая гипотеза, которую следова-
ло проверить у этого пациента,- это ятрогенная нестабильность, вызван-
ная ношением плохо отцентрированных корректирующих стекол. Как раз
с этими проблемами больной и был направлен к офтальмологу и оптику.

Острота зрения была в норме (оба глаза с коррекцией 8/10), но при ос-
мотре с красным стеклом обнаружилась диплопия (двоение) при взгляде
вверх и влево и, особенно, экзофория-тропия вблизи (Х2 ХЧ14). Таким
образом, корректирующие стекла как для близи, так и для дали, были
плохо отцентрированы, а правильно отцентрировать их по этим двум па-
раметрам одновременно было невозможно: когда господин С. переводил
взгляд с объекта, расположенного вдали, на объект, расположенный вбли-
зи, его визуальная ось резко изменяла направление. Где в таком случае
поместить оптический центр корректирующих стекол, чтобы визуальная
ось всегда проходила через этот оптический центр? Оставалось только со-
средоточиться на этой экзофории-грофии вблизи или порекомендовать
господину С. отказаться от очков.

Офтальмолог счел нужным дополнить классическое ортоптическое ле-
чение постуральным. Но постуральное лечение господина С. оказалось
чередой ошибок, о которых следует сказать, поскольку они весьма по-
учительны. Сначала было рекомендовано носить призму в три диоптрии
основанием на 180е на правом глазу. Однако месяц спустя на контрольном
осмотре мы выяснили, что было допущено две ошибки: мало того, что он
носил призму в три диоптрии основанием на 180" на левом глазу (в ре-
цепте было написано «3 ЛГ 180», а секретарь приняла нечетко написан-
ную Л за П...), хуже было то, что призма была включена в коррекцию.
Никогда не следует включать в коррекцию постуральную призму, если
вы прописываете ее в первый раз, поскольку на этом этапе у постуролога
нет никакой уверенности в том, что эта призма подойдет, а менять вклю-
ченную в коррекцию призму, значит менять всю коррекцию... Несколь-
ко месяцев спустя была допущена очередная ошибка в выполнении пред-
писаний. Оптик почему-то поставил 3 ПГ 0°, тогда как мы просили 2 ПГ
0°, и 2 ЛГ 55° вместо 1 ЛГ 125 е1. Возможно, эта серия ошибок покажется
малоинтересной, но опыт научил нас тому, что коммуникация в этой но-
вой дисциплине подчас затруднена. Памятуя об этом, мы должны делать
все необходимое, чтобы улучшить передачу информации.

Так что неудивительно, что в подобных обстоятельствах постуральное
лечение закончилось провалом. В последних записях мы по-прежнему
отмечали пик на частоте 0,3 Гц (рис. 3.10), причем исключительно при
записи в очках, хотя мы и попробовали сменить очки.

Больной вернулся к своей работе, остаточные головокружения досаж-
дали ему куда меньше — по крайней мере, по его словам. Конечно, это
стало возможным благодаря ортоптическому лечению. Мы же его боль-
ше не видели.

НЕЗАДАЧЛИВЫЙ СПОРТСМЕН

Господин Д. в сущности не был болен, но он довольно успешно зани-
мался спортом, и его замучили бесконечные тендиниты. Кроме того, он
заметил, что с недавнего времени ему не удается как следует рассчитать
удар при игре в теннис, и он не может справиться с этой проблемой. Он
пришел узнать, можем ли мы что-нибудь с этим сделать.

Во время обследования мы обнаруживаем многочисленные аномалии.
С одной стороны, контроль над постуральными колебаниями выявил от-

Рис. 3.10. Преобразование Фурье при
записи с закрытыми глазами и коррек-
тирующими стеклами, выполненной
в конце лечения.

Теперь пик на 0,3 Гц возникает даже
в преобразовании Фурье с закрытыми
глазами.

© Мавзоп. Рапа, 2004

Затухание. дБ

Частоты. Гц
Рис. 3.11. Статокинезиграммы при записи с закрытыми глазами.

Слева — до лечения: обратите внимание на анормальную площадь (715 мм2) и
анормальное X-среднее (14 мм). Справа — после лечения: и площадь статокине-
зиграммы (208 мм2), и среднее положение X (-2 мм) пришли в норму.

© Маазоп, Рапа, 2004

клопение площадей от нормы: при записи с открытыми глазами площадь
составила 275 мм2, с закрытыми — 715 мм2 (рис. 3.11), на частоте 0,2 Гц
в обеих записях имеется пик (рис. 3.13). С другой стороны, контроль над
постуральным тонусом показал, что с закрытыми глазами среднее поло-
жение по X отклоняется на 14 мм (рис. 3.11), все реперы Барре явно от-
клонены вправо от гравитационной вертикали отвеса — мы должны были
постараться все это урегулировать.

В процессе поиска входа, посредством которого можно манипулиро-
вать постуральной системой апломба господина Д., в тесте ротаторов мы
определили, что установка призмы в две диоптрии основанием на 0°
(2 Л Г 0е) на левый глаз определенно модифицирует тонус внешних рота-
торов бедер пациента. Но в тесте Фукуды эта призма совершенно ничего
не меняла, тогда как «сопряженная» призма, установленная основанием
на 0°, но уже на правый глаз, приводила к нормализации коэффициен-
тов затылочных рефлексов. Тогда мы порекомендовали господину Д.
в течение двух месяцев поносить призму 2 ЛГ 0я, поскольку на тот мо-
мент экспериментально было выявлено ее значительное воздействие на
постуральный тонус. Так как господину Д. была рекомендована призма,
он, кроме того, проходил реабилитацию визуального входа на реабили
тационной платформе.

Проведенное офтальмологом после назначения призмы ортоптическое
обследование выявило небольшое нарушение глазодвигательного равно-
весия с недостаточностью конвергенции (рис. 3.12 и табл. 3.2).
В дополнение к лечению призмой господин Д. прошел двенадцать сеан-
сов ортоптической реабилитации. Результаты окончательного ортопти-
ческого обследования показали, что эта призма никак не повлияла на на-
рушение глазодвигательного равновесия господина Д. Более того, она выз-
вала напряжение правой наружной мышцы, которая, как показал посту-
ральный тест Гесса, и без того была в легком гипертонусе.

Таблица 3.2. Сила конвергенции и дивергенции до и после лечения

		Сила	До лечения	После лечения	Нормальные значения
Конвергенции вдаль	20Д	60Л	20 до 35Л
Конвергенции вблмзь	2 ОД	ТОД	35 до 40 Д
Дивергенции вдаль	2Л	6Д	7 до 8Л
Дивергенции вблизь		8Д	12Д		10 до 15Д	

височная

правьй глаз

височная

носовая
стооова

Рис. 3.12. Постуральный тест Гесса перед лечением призмой.

Постуральный тест Гесса — это модификация классического теста, адапти-
рованного к анализу нарушений глазодвигательного равновесия у постуральных
больных. Он выполняется с фиксацией взгляда в трех положениях: исходное
положение, перевод взгляда на 15° вправо и влево.

'© Мааяоп, Рата, 2004

Через гри месяца все пришло в норму, вернее, почти все, поскольку,
строго говоря, автокорреляция сигнала по X при записи с открытыми
глазами по-прежнему сохраняла некоторый синусоидальный аспект (рис.
3.13). Тогда мы порекомендовали господину Д. убрать призму в ящик сто-
ла и носить ее в случае необходимости.

В процессе ношения этой призмы господин Д. заметил, что ее воздей-
ствие на имеющиеся у него проблемы с прицеливанием довольно проти-
воречиво: в теннисе ему прекрасно удавались прямые подачи, и касание
было таким, как он хотел; что же касается гольфа, это была настоящая
катастрофа... Откуда такая разница?
Затухание, дБ

--1-н——1-------1--г--1--Ь

0,15 0.25	0,5	1	1.5 2 2/5

Частоты, Гц

Частоты, Гц

-1 з

Автокорреляция !_ 2 с

Автокорреляция и. 2 с

Рис. 3.13. Преобразование Фурье и автокорреляции постуральных колебаний
вправо-влево при записи с открытыми глазами.

Внизу н слева автокорреляция записи до лечения: имеется весьма явная синусо-
ида на частоте 0,2 Гц справа, соответствующая пику на той же частоте в преобразо-
вании Фурье (вверху слева). Справа — после лечения: в преобразовании Фурье пик
на частоте 0,2 Гц полностью сгладился, но синусоидальная тенденция на автокор-
реляции сохранилась, из-за чего нельзя сказать, что записи господина Д. пришли
в абсолютную норму. При этом подобная изолированная кривая не позволяет утвер-
ждать, что постуральный контроль больного аиормален; здесь она принята во внима-
ние, поскольку продолжает кривую, несомненно являющуюся синусоидальной.

© Маззоп, Раг1в, 2004

ЖЕНЩИНА, ГЛАЗА КОТОРОЙ ОБЪЯВИЛИ ВОЙНУ СТОПАМ

Мы могли бы быть удовлетворены историей болезни госпожи С. Она
пришла к нам по направлению офтальмолога, которому не удалось изба-
вить ее от нарушения глазодвигательного равновесия. Нам бы следовало
гордиться этой историей, поскольку мы, по всей видимости, ей помогли;
на самом же деле гордиться тут нечем, потому что из-за недостатка опы-
та мы допустили множество ошибок по ходу лечения, а, кроме того, нам
не удалось (и мы до сих не знаем, как это сделать) разрешить имеющийся
у пациентки визуально-плантарный конфликт.

Нарушение глазодвигательного равновесия

Госпожа С, получила страбологическую консультацию, поводом к ко-
торой стали функциональные признаки гетерофории в сочетании с воз-
никающими время от времени довольно сильными цервикалгиями. Ког-
да мы увидели ее в первый раз в марте 1987 года, офтальмолог констати-
ровал при помощи красного стекла диплопию при взгляде вверх и влево,
что соответствовало результатам ее постурального теста Гесса (рис. 3.14).

Ход лечения

Лучше всего развитие болезни под воздействием лечения иллюстри-
руют наиболее надежные и объективные данные клинического обследо-
вания: преобладание коэффициента затылочного рефлекса в тесте Фуку-
ды (габл. 3.3).

Таблица 3.3. Хронология лечения госпожи С.

Даты обследований	11реоб.чаданис отклонения тела	Лечение	Согласие призмы с законом каналов
4.03.1987	Л 40°		
		1 ЛГ 235° пла1г|)орма	Нет
21.04.1987	Л 80°		
		1 ЛГ 235° платформа	Нет
30.06 ] 987	Л 40°		
		1 Л Г 235°	Нет
6.10.1987	Л 60°		
		1 ПГ 305°	Да
15.03.1988	П70с		
		1 ПГ' 305°	
4 07 1989	Л 60°		
		1 ПГ3050 ОКК.1ЕОЗОДОИТИЯ платформа	Да
7.06.1990	П80°		
		01 мена призмы	
18.10.1990	1120°		

Сначала мы воздействовали на левое преобладание при помощи при-
змы 1 ЛГ 235°, но из-за нее это преобладание только возросло (надо ска-
зать, в соответствии с законом каналов); тогда мы выбрали призму 1 ПГ
305°, благодаря которой произошла правильная инверсия преобладания
затылочных рефлексов, но 4 июля 1989 года возник нелогичный ответ,
связанный с наложением мандибулярных проблем на постуральный то-
нус. Окклюзодонтическое лечение помогло справиться с этими пробле-
мами, и сообразная эволюция была восстановлена.

Мы не застрахованы от ошибок, и это простительно; но почему для того
чтобы признать, что мы на ложном пути, нужно ждать, пока факты заго-
нят нас е тупик, и все станет очевидным?.. Первой была выбрана призма
в одну диоптрию с основанием на 235° на левый глаз. Госпожа С. изна-
чально обнаруживала преобладание коэффициента левого затылочного
рефлекса (Л 70), а выбранная призма только повысила коэффициент
височная

Рис. 3.14. Постуральный гест Гесса госпожи С. от 20 февраля 1987 года.

Мы видим гипоакцию в области малой косой линии справа в сочетании с ги-
перакцией в области верхней прямой слева.

© Маявоп, Рапа, 2004

носовая
сторона

височная

В июне 1990 года, после двух лет ношения на правом глазу призмы в одну
диоптрию с основанием на 305° и различных обстоятельств, к которым мы еще
вернемся, госпожа С. забыла и о своих цервикальгиях, и о динлоплии, а ее тест
Гесса свидетельствовал об улучшении глазодвигательного равновесия, и все же
в полное соответствие с нормой оно не пришло (рис. 3.15).

Следует- подчеркнуть, что эта призма 1 ПГ 305° была выбрана исключительно
на основании данных постуральных обследований. Подчиняется ли ее глазодви-
гательная эффективность той логике, которая известна офтальмологам?

левый глаз

правый глаз

Рис. 3.15. Постуральный тест Гесса госпожи С. от 18 сентября 1990 года.
© МаеБОП, Рапя, 2004
Рис. 3.16. Постуральный
дрейф; запись сделана в марте
1987 года.

При движениях вправо-влево
центр давления постепенно от-
клоняется вправо (верхняя часть
графика).

©Маеаоп, Рапа, 2004

левого затылочного рефлекса в соответствии с законом каналов. По край-
ней мере, именно это мы наблюдали у нашей больной, пока не приняли
решение заменить призму.., семь месяцев спустя!

Новая призма 1 НГ 305° привела к инверсии преобладания коэффици-
ентов е соответствии с законом каналов. Но 4 июля 1989 года мы столк-
нулись с неожиданным ответом, который позволил нам выявить манди-
булярное наложение на постуральный тонус. Лечение у специалиста по
окклюзодонтии нормализовало ситуацию, и 7 июля 1990 года было ре-
шено отменить призму, чтобы избежать возникновения ятрогенного ги-
пертонуса, противоположного изначальному гипертонусу госпожи С.

Визуалыю-плантсфн ый конфли кт

Тем не менее основная постуральная проблема госпожи С. решена не
была. Еще в марте 1987 года на ее стабилограммах были отмечены значи-
тельный дрейф (рис. 3.16) и постуральная амблиопия (коэффициент Ром-
берга равен 78% ).

В1990 году мы обнаружили точно такой же постуральный дрейф впра-
во (рис. 3.17А), но тогда внимание привлекла значимость данных, посту-
пающих от стоп. Когда мы записывали больную на мягком резиновом ков-
рике, снижающем точность кожной плантарной информации, имевший-
ся до этого дрейф полностью исчезал (рис. 3.17В). Через четыре месяца
мы вновь столкнулись с этим феноменом исчезновения дрейфа на мяг-
ком коврике. Значит, дело было не в артефакте (рис. 3.18 А и В).

Тогда наше внимание привлекла значимость плантарных данных.
И мы обнаружили го, чего до этого не замечали: постуральная амблио-
пия госпожи С. проявляется только при записи на твердой поверхности.
Создается впечатление, что плантарная информация затрудняет интег-
рацию информации визуальной. Коэффициент Ромберга равен или ниже
100 (14 при записи с открытыми глазами, 20 — с закрытыми), что ука-
зывает на визуально-плантарный конфликт в том виде, в каком он был
описан Дюжолем (1991). К сожалению, мы (пока) не знаем, как лечить
подобные Еизуально-плантарные конфликты.
Рис. 3.17. Исчезновение дрейфа на мягком коврике 7 июня 1990 года.

А — стабилограмма записи госпожи С. на твердой поверхности с закрытыми
глазами: сильный дрейф вправо, который возникает также и при записи с от-
крытыми глазами.

В — стабилограмма записана на мягкой поверхности с закрытыми глазами:
мы отмечаем полное исчезновение дрейфа. Обратите внимание на разницу шка-
лы правой и левой стабилограмм: на стабилограмме А полная шкала равна ±4
см, тогда как на стабилограмме В она равна только ±2 см.

© Маззоп, Рапа, 2004

Рис. 3.18. Исчезновение дрейфа на мягкой поверхности. Запись сделана
18 октября 1990 года.

А — стабилограмма записи госпожи С. на твердо!! поверхности с закрытыми
глазами, В — стабилограмма на мягкой поверхности с закрытыми глазами. На
стабилограмме В имеется очень легкий дрейф, но внимание: шкала сгабилограм-
мы А отличается от шкалы стабилогр&ммы В.

© Маззоп, Рагге, 2004

История госпожи С. научит нас многому. Прежде чем расстаться с ней,
мы бы просто хотели вернуться к вопросу воздействия призм на окуломо-
торику. Эти призмы воздействуют на глазодвигательное равновесие, и в
данном случае, по-видимому, положительно. Но бывает и иначе. Так что
нам кажется важным отметить, что не следует назначать призмы самосто-
ятельно: всегда обращайтесь за советом к офтальмологу, а он со своей сто-
роны проследит за воздействием призм на окуломоторику пациента.
МАДОННА С РАСШАТАННОЙ ВСТАВНОЙ ЧЕЛЮСТЬЮ

Врач госпожи М. (58 лет) был мудрец. Убедившись в том, что в ее истории
запутались все его собратья-специалисты, он посоветовал ей отнестись к это-
му философски и терпеливо сносить свои тяготы. Но госпожа М. и слышать
об этом не хотела. Это та еще упрямица; она хотела вернуться к нормальной
жизни, потому как у нее были серьезные проблемы с адаптацией в окружа-
ющем мире; в конечном итоге, она нашла наш адрес и в июле 1990 года при-
шла к нам на первый прием.

Наибольшие неудобства она испытывала, садясь за руль. Ей все время
казалось, что машину ведет влево, а на некоторых поворотах, особенно на
правых виражах и на спусках, она буквально впадала в панику: она совер-
шенно не знала, что делать, была как потерянная и просто жала на тормоза.
Проблемы возникали у нее не только за рулем: ее вело влево при ходьбе, она
очень плохо целилась, была не способна вставить нитку в иголку, мучилась
головокружениями.

У нее также были отмечены функциональные признаки гетерофории.
Кроме того, для лучшей стабилизации ей нужны был и расположенные вбли-
зи зрительные реперы.

Госпожа М. забыла, что в 1964 году, управляя мопедом, она попала в се-
рьезную аварию. Последствия этого несчастного случая были довольно не-
значительны, а результаты неврологического обследования и ЭЭГ обнаде-
живали. Врачи сочли, что все в норме, если не считать четырех выбитых
зубов. В связи с этим ей был установлен зубной протез — единственный
свидетель этого эпизода. И только через десять лет у нее возникли пробле-
мы с вождением. Итак, результаты отоневрологического исследования были
почти что в норме. Но, поскольку имелось ощущение мурашек в правой руке,
по неврологическим показаниям была сделана нейрохирургическая опера-
ция по декомпрессии шейного отдела спинного мозга, в результате которой
удалось избавиться от парестезий, но головокружения остались. Посколь-
ку жалобы продолжались, в 1979 году было проведено повторное отоневро-
логическое обследование; его результаты были в норме. Многочисленные
препараты против головокружения, предложенные за неимением лучшею,
ничего не изменили.

Постуральное обследование госпожи М. позволило нам выявить мно-
гое: конечно же, значимость цервикальной проблемы, но, кроме того, и
ощутимый «вес» плантарных данных, которые компенсировали относи-
тельную постуральную амблиопию, и то, насколько важно было нормали-
зовать окклюзию. Для ясности мы отдельно представим каждое из этих
открытий, но любой поймет, что взаимопроникновение всех этих элемен-
тов являло собой весьма запутанный клубок, и мы смогли постичь логику
этого переплетения только после долгих лет работы с этой пациенткой.

Цервикальная проблема

В наших попытках понять случай госпожи М. мы всегда исходили из
наличия у нее цервикальной «проблемы», поскольку в этом сомнений не
было. История болезни сама но себе притягивала внимание к этой зоне» но
уже первые обследования выявили существенную разницу между запися-
ми с поворотом головы направо и налево: при повороте головы влево пло-
щадь статокинезиграммы составила 1405 мм2, а при повороте головы впра-
во — всего 278 мм2 (рис. 3.19). Соотношение этих площадей, или «церви-
кальный коэффициент» (левый/правый), было, таким образом, равно 5.
А ведь статистически подтверждено, что такое соотношение может счи-
таться анормальным с вероятностью ошибки менее 1% (Нормы-85).

Эти же обследования позволили констатировать наличие пика на час-
тоте 0,2 Гц при частотном анализе записей пациентки (рис. 3.20), что не-
редко встречается в случае, если аномалии постурального контроля связа-
ны с позвоночной проблемой; эта согласованность могла только усилить
подозрения в отношении цервикальной проблемы.

По ходу лечения мы наблюдали постепенное снижение цервикального
коэффициента (рис. 3.21) и быстрое исчезновение пика на частоте 0,2 Гц.

Рис. 3.19. Цервикальный коэффициент госпожи М. в июле 1990 г.

Слева статокинезиграмма записи с поворотом головы влево, площадь стато-
кинезиграммы составляет 1405 мм2. Справа — с поворотом головы вправо, пло-
щадь статокинезиграммы равна 278 мм2. Цервикальный коэффициент равен 5,
значим при р<0,001.

© Майкоп, РаНз, 2004

Затухание, дБ
0-
10-
20-
30-

50-

60-

0,15 0.25

Частота, Гц

Рис. 3.20. Пик на частоте 0,2 Гц
в июле 1990 г.

Преобразование Фурье при за-
писи с открытыми глазами с кор-
ректирующими стеклами 23 июля
1990 г- Колебания вправо-влево.

© Маеаоп, Рапе, 2004
Рис. 3.21. Эволюция цервикального
коэффициента в процессе лечения.

В рамочке вверху хронология лечения
сначала с применением призмы (1 ПГ
55е), затем путем нормализации окклю-
зии. Кривая — эволюция соотношения
цервикального коэффициента. В рамочке
внизу хронология наличия пика на час-
тоте 0,2 Гц.

© Мазеоп, Рапа, 2004

Эволюция плантарного отношения

Кроме того, мы с удивлением констатировали, что у этой больной по
ходу лечения отмечалась значительное снижение плантарного коэффи-
циента (рис. 3.22). Этот плантарный коэффициент вычисляется как со-
отношение площади статокинезиграммы, записанной на мягкой поверх-
ности, к площади статокинезиграммы, записанной на твердой поверхно-
сти. Таким образом, этот коэффициент определенным образом оценива-
етзначимость плантарной информации в постуральном контроле. Почему
госпожа М. так активно пользовалась своей плантарной информацией,
когда мы начали ее наблюдать?

У нее определенно име-

лись глазодвигательное на-
рушение и некоторые слож-
ности с восприятием визу-

Рис. 3.22. Перекрестная
эволюция плантарного коэф-
фициента и коэффициента
Ромберга.

Вверху, в рамочке: хроноло-
гия различных методов лече-
ния. Внизу: сплошная ли-
ния— эволюция плантарного
коэффициента (шкала слева),
прерывистая линия — эволю-
ция коэффициента Ромберга
(шкапа справа).

© Мазеоп, Рапе, 2004

Прикус

Ортопсия \ ' /У//А //А
альной информации, которые проявлялись в форме постуральной амблио-
пии. Исходя из несколько упрощенной логики, мы было предположили,
что не имея возможности правильно воспользоваться визуальной инфор-
мацией, она восполняла этот дефицит за счет плантарной информации, но
перекрестная диаграмма эволюции ее плантарного коэффициента и коэф-
фициента Ромберга опровергла эту гипотезу. Эволюция двух этих коэф-
фициентов явно пересекалась, но строгой хронологии это пересечение не
имело. О каком феномене идет речь? Этого мы не знаем, но любопытно от-
метить, что наиболее подходящим для интеграции визуальной информа-
ции лечением оказалось стоматологическое. И ортоптическое лечение, и
ношение призмы, и упражнения на платформе, направленные на реаби-
литацию визуального входа, оказались не способны остановить снижение
коэффициента Ромберга. Этого удалось достичь только благодаря стома-
тологическому лечению: коэффициент Ромберга пришел в норму.

Челюстная проблема и постуральный тонус

В июле 1991 года мы обнаружили, что анормальная мандибулярная ин-
формация госпожи М. повлияла на ее постуральный тонус. В ходе ее лече-
ния возникли смутившие нас обстоятельства. Следуя логике закона кана-
лов, мы рекомендовали призму 1 ПГ 55е. В тот.’ же день она значительно
снизила анормальную тоническую постуральную асимметрию, которая на
первом обследовании была обозначена как Л 120е (преобладание левого за-
тылочного коэффициента на 120е), а через шесть месяцев мы поздравили
себя с тем, что правое преобладание составило 90е'; учитывая явную левую
асимметрию на первом обследовании, мы не стали отменять призму. И вот,
шесть месяцев спустя, в июле 1991 года, у больной вновь обнаружилась
левая асимметрия, обозначенная как. Л60. Что-то было не так. На самом
деле, ео время проведенного в тот день клинического обследования мы от-
метили, что изменение прикуса модифицирует постуральный тонус и на
тесте ротаторов, и на тесте больших пальцев, и на тесте Фукуды. Локаль-
ное обследование показало, что протезы расшатаны, вертикальный раз-
мер раскрытия значительно снижен, а при открывании рта возникает от-
клонение челюсти, сопровождаемое щелчком правого височно-нижнече-
люстного сустава. Расшатанность протеза приводит к нестабильности при-
куса; быть может, именно из-за этой нестабильности во время первых
обследований мандибулярный компонент от нас ускользнул.

Как бы там ни было, мы посоветовали госпоже М. решить проблемы
с прикусом.

К сожалению, ее дантист не вылечил как следует этот анормальный
прикус. В феврале 1992 года ситуация с локальными проблемами прак-
тически не изменились; постуральная асимметрия слева только уси-
лилась: на тот день она составила Л100, при том что пациентка по-пре-
жнему носила призму. При попытке проанализировать эту неудачу
дантиста, выяснилось, что коллега не осмелился предложить госпоже
Рис. 3.23. Изменение статокинезиграммы при моди-
фикации прикуса в феврале 1992 года.

А и В: госпожа М. была записана в одних и тех же ус-
ловиях с привычным прикусом: площади сгатокинезиг-
рамм идентичны, 442 мм2и 488мм2. С: госпожам, запи-
сана с прикусом, измененным капой (окклюзионной про-
кладкой): в этом случае площадь статокинезиграммы со-
ставляет 95 мм2.

© Маззоп, Рапа, 2004

М. дорогостоящее лечение, основанное на наших ре-
комендациях, которые мы ему передали. Честно
говоря, его нерешительность можно понять: и тест
больших пальцев, и тест ротаторов настолько зави-
сят от компетентности специалиста, который про-
водит обследование, а о надежности теста Фукуды
так мало известно! Итак, чтобы избавить нашего
коллегу от сомнений и недоверия, мы решили пре-
доставить ему документы; чтобы продемонстриро-
вать повторяемость теста, мы записали госпожу М.
два раза подряд в одинаковых условиях сначала
с привычным прикусом, а потом с прикусом, моди-
фицированным капой (окклюзионной прокладкой)
(рис. 3.23).

Эти записи способствовали тому, что отношения
с дантистом госпожи М. заметно улучшились; прове-

Статокинезиграыма и 1 см

Статокмнезиграмма и 1 см

денное вслед за этим стоматологическое лечение привело к нормализации
воздействия призм (табл. 3.4).

Таблица 3.4. Эволюция постуральной асимметрии под воздействи-

ем призмотерапии, а затем лечения прикуса

Дата обследования	Наименования постуральной асимметрии	Призма	Стоматологическое течение
23.07.1990	Л120®		
24.01.1991	П90°	1 ПГ 55°	Ремонт протезов
		1 ПГ 55°	
10.07.1991	Л60°		
		1 ПГ 55°	
27.02.1992	Л100°		
11.09.1992	шо°		Обнов чение протезов
30.09.1993	П160°		То же
		2 ЛГ 235е	
16.06.1994		П20°		То же
Окуломоторика и постуральный контроль

В момент обращения к нам у госпожи М. было нарушение глазодвига-
тельного равновесия (рис. 3.24).

В истории госпожи М. довольно трудно вычленитьргипшп тооспз: ава-
рия на мопеде? стоматологические проблемы? глазодвигательные про-
блемы? Мы умолчим также и о том, какое лечение привело се к выздо-
ровлению (рис. 3.25): призма, ортоитическая реабилитация, сеансы реа-
билитации на платформе, окклюзодонтическое лечение, сочетание всех
этих методов или некоторых ив них (табл. 3.5).

Увеличение площадей в начале призмотерапии — это классика. Мы
думаем, что оно отражает адаптацию постуральной системы апломба
к трансформации визуального пространства пациента. Тем ие менее здесь
процесс адаптации несколько затянулся. Обратите внимание, насколько
низок коэффициент Ромберга на первых трех этапах; ярко выраженная
постуральная амблиопия в июле 1991 года.

И все же эта история показывает, что все эти данные — цервикаль-
ные, стоматологические, глазодвигательные — пересекаются на неком
перекрестке, на котором и должен четко действовать постуфолог. Как бы
нам удалось разобраться в патологии агой пациентки, если бы через оп-
ределенные промежутки времени мы не проводили систематических по-
стурологических обследований, которые и позволили в динамике оценить
результаты одних и тех же тестов и увидеть их эволюцию? Если бы из
истории госпожи М. надо было извлечь одии-единственный урок, в па-
мяти надо было сохранить именно этот вывод: только при наличии мето-
да и порядка постурология заслуживает уважения.

левый глаз

сторона

Рис. 3.24. Постуральный тест Гесса госпожи М. от 11 сентября 1990 года.
© Маееоп, Рапа, 2004

правей глаз
Рис. 3.25. Общая эволюция
площадей с гатокинезиграммы
под влиянием разных методов
лечения.

Вверху, в рамочках: хроно-
логия различных методов лече-
ния: Ортотт (ортоптическая ре-
абилитация) ПФ (реабилита-
ция на платформе), Призма,
Прикус.

Внизу: площади статокиие-
зиграмм на разных этапах об-
следования при записи с откры-
тыми (сплошная линия) и зак-
рытыми (пунктирная линия)
глазами. 210: верхняя граница
нормы па 95% при записи с от-
крытыми глазами; 638: верх-
няя граница нормы на 95% при
записи с закрытыми глазами.

© Маезоп, Рапе, 2004

Ортоп

*****

Таблица 3.5. Эволюция результатов ортоптических обследований
под воздействием лечения

Дата обследования	09.1990 г.	05.1991 г.	11.1993 г.	Нормы
Обследование на				
призматические диоптрии	ОХ’С 12	ОХЧ 6	ОХЧ 4	00
Сила конвергенции вдаль	6Д	10	20Д	20-35Д
Сида конвергенции вблизи	12Д	8	зод	35-40Д
Сила дивергенции вдаль	4Д	4	4Д	7-8Д
Сила дивергенции ьблизь	16Д	14	8Д	10-15Д
\Упг	8/9Д	8/9	9/9	9/9

ЖУТКИЕ ОЧКИ ПАЦИЕНТКИ Ф.

Случай 67-лсгней госпожи Ф. — простой и довольно часто встречаю-
щийся случай ятрогенного синдрома постурального дефицита, возник-
шего из-за плохо отцентрированных корректирующих стекол. На выяс-
нение его природы мы потратили немало времени.

Когда в июне 1988 года мы увидели госпожу Ф. е первый раз, она уже
восемь лет страдала от непонятных, спонтанно возникающих головокру-
жений. Чаще всего они начинались, когда больная лежала на левом боку.
Иногда головокружения возникали, когда она поворачивалась влево. Ко-
нечно, это было не слишком критично, головокружения продолжались
всего несколько дней, которые больная проводила в постели, и все при-
ходило в норму, иногда на многие месяцы. Но близкие были этим обеспо-
коены: отоневрологическое исследование позволило отмести гипотезу
о доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении и
выявило дизритмию по центральному типу на маятниковом тесте, но ни
четких выводов, ни эффективного лечения за этим не последовало. В до-
полнение ко всему, рентгеновский снимок шейного отдела позвоночни-
ка показал лишь вполне банальный для такого возраста артроз.

Кроме этих головокружений, госпожа Ф. отмечала, что при ходьбе ее
часто ведет влево и что иногда она видит все как е тумане. Данные опроса
были скудными, и мы забыли у нее спросить, как давно она носит эти
жуткие трифокальные очки, сидящие у нее на кончике носа. Иначе бы
мы тотчас сосредоточили на них наше внимание, так как ровно за три
месяца до начала своих проблем она заказала эти очки. Очки она носила,
не снимая, в течение восьми лет.

Во время первых стабилометрических записей этой пациентки мы не
уделили должного внимания постуральной амблиопии, которая возни-
кала только тогда, когда опа была в очках. В очках коэффициент Ром-
берга составлял 95, а без очков он тотчас же увеличивался до 192 (рис.
3.26). Но надо сказать, что видеть, как, надев очки, больные становятся
амблиопиками — настолько обычное дело...

Поскольку клиническое обследование показало целый каскад моди-
фикаций гармонии таза и нижних конечностей правой предплюс-
ны с пронацией плюсны, §епи иа1§ит и флексия, аятеверсия и низкое
расположение крыла правой подвздошной кости с контралатеральной ро-
тацией таза), а плантарная стимуляция немедленно все это модифициро-
вала, мы рекомендовали пациентке стимуляцию правого ретрокапиталь-
ного пояса, а также левого средневнутреннего элемента. Но эта стимуля-
ция модифицировала только постуральную асимметрию, да и то лишь на
несколько месяцев. Функциональные симптомы остались неизменными,
площади статокинезиграмм находились за пределами нормы, и, если она
была в своих коррекционных стеклах, по-прежнему присутствовала по-
стуральная амблиопия. Достаточно было на третьем обследовании паци-
ентки вернуться к забытой гипотезе о плохо отцентрированных стеклах,
чтобы все стало ясно. Мы задали ей вопрос: «Как давно вы носите эти
очки?<> и быстренько проверили положение ее визуальной оси по отно-
шению к оптическому центру коррекционных стекол: поскольку это были
довольно мощные стекла, оптический центр оказался местом, где не воз-
никало призматического эффекта (рис. 3.27) в двух перпендикулярных
направлениях.

Между двумя тестами Фукуды, один из которых выполнялся с коррек-
ционными стеклами, а другой без них, разница была просто шокирующей,
топическая постуральная асимметрия с Л80° дошла до П230с!.. У нас было
Рис. 3.26. Сравнение стабилометрических записей в очках и без очков.

А и В с коррекционными стеклами: площадь равна 234 мм2 при записи с от-
крытыми глазами (А) и 222 мм2 при записи с закрытыми глазами (В). Коэффи-
циент Ромберга равен 95: постуральная амблиопия.

С и Б без коррекционных стекол, площадь равна 228 мм2 при записи с откры-
тыми глазами (С) и 438 мм2 при записи с закрытыми глазами (Б). Коэффициент
Ромберга равен 192: постуральной амблиопии больше нет.

© Маезоп, Рапе, 2004

достаточно оснований для того, чтобы направить пациентку к офтальмо-
логу и к хорошему оптику, привыкшему внимательно относится к цент-
рированию очков. На самом деле в той точке, в которой зрительная ось
пациентки проходила через диоптрические поверхности, призматический
аффект составлял четыре диоптрии. Итак, госпожа Ф. получила новые,
хорошо отцентрированные очки, прогрессивные, но без облегчающей при-
змы — зачем снова подвергаться риску возникновения призматических
эффектов? К нам она больше не возвращалась, поскольку чувствует она
себя прекрасно, а живет далеко от Парижа; но она регулярно сообщает нам
о своем хорошем самочувствии по почте, каждый раз выражая признатель-
ность.
в

Рис. 3.27. Экспресс-метод определения опти-
ческого центра коррекционного стекла.

Когда мы смотрим на линии А, В и С через кор-
рекционное стекло, не отклоняется только про-
ходящая через оптический центр линия В’, дру-
гие же линии А* и С* отклоняются из-за призма-
тического аффекта коррекционного стекла,

«5 Мавноп, Рапа, 2004

ПАЦИЕНТКА, У КОТОРОЙ БЫЛА ТЫСЯЧА ПАР ОЧКОВ

52-летняя госпожа Б. — больная неврологическая. С точки зрения нев-
рологов, речь, без сомнения, идет о рассеянном склерозе. К нам она была
направлена по ошибке, но поскольку история ее болезни иллюстрирует
сложность интеграции визуальных данных в постуральный контроль,
о ней стоит упомянуть.

С1957 года пациентка Б. была вынуждена носить коррекционные стек-
ла из-за сильного снижения остроты зрения, но привыкнуть к тем очкам,
которые ей были выписаны, она так и не смогла, хотя с того времени пе-
репробовала поражающее воображение количество пар. В 1982 году про-
явились первые симптомы ее заболевания — ощущения головокруже-
ния с довольно явным визуальным оттенком; она не выносит движений
визуального окружения и, в добавление ко всему, у нее двоится в одном
глазу (монокулярная диплопия).

В июне 1986 года, несмотря на этот неврологический контекст, мы про-
водим первое постуральное обследование этой пациентки, раз уж она об-
ратилась к нам. Па стабилографе мы видим, что, когда она надевает очки,
это приводит к значительной дестабилизации: с открытыми глазами без
коррекционных стекол площадь с гатокинезиграммы составляет 214 мм2;
в аналогичной ситуации в очках она достигает 999 мм2 (рис. 3.28). Соот-
ношение этих двух площадей равно 4.67, таким образом, разница значи-
ма при р<0,001.

Но случай этой больной особенный, поскольку коэффициенты Ромбер-
га у нее в норме и тогда, когда она надевает корректирующие стекла
(фЕ = 205), и тогда, когда она их не надевает (<3К = 187). Так что дело не
в отсутствии интеграции визуальных данных в постуральном контроле:
Статокинезиграмма и 1 см	Статокинеэиграмма и 1 см

Рис. 3.28- Дестабилизирующий эффект корректирующих стекол в июне 1986 г.
Слева: пациентку записывали в очках, площадь составляет 214 мм2.

Справа: ее записывали в тех же условиях, но без очков, площадь достигает
999 мм2.

Маквон, Райе, 2004

госпожа Б. не страдает посауральной амблиопией. Напротив, мы отмеча-
ем дестабилизирующую роль визуальных данных, когда они модифици-
руются диоптриями корректирующих стекол. Таким образом, дело в про-
блеме интеграции. Все выглядит так, как если бы эта больная утратила
способность адаптировать свою постуральную систему к новым визуаль-
ным данным.

Несмотря ни на что, мы рекомендовали проверить центрирование кор-
ректирующих стекол у оптика: оно оказалось правильным. Тогда мы по-
старались откорректировать эту дестабилизирующую интеграцию визу-
альных данных, когда пациентка носит очки. Клиническое обследова-
ние выявило тоническую постуральную асимметрию, оцениваемую как
П50с, а тесты ротаторов, больших пальцев и Фукуды показали, что на
тот момент асимметрию мышечного тонуса пациентки можно было мо-
дифицировать при помощи призмы 2 ПГ 235° в соответствии с законом
каналов (в тесте Фукуды асимметрия составила Л20°), и мы направили
больную к офтальмологу, который выписал ей такую призму.

Через шесть месяцев больная в восторге. Вот уже пять месяцев она но-
сит призму, наконец-то, хорошо видит и может носить свои корректиру-
ющие стекла. К тому же, она заметила, что у нее больше не двоится перед
глазами, когда она пишет на доске. Стабилометрические записи подтвер-
дили эти ее впечатления: она одинаково устойчива на стабилографе как
в очках, так и без очков (рис. 3.29).

Коэффициенты Ромберга по-прежнему в норме и далее высокие в обо-
их случаях: и в очках, и без очков — 509 и 326% соответственно. Кроме
Рис. 3.29. Стабилометрические записи госпожи Б, в январе 1987 г.

Слева запись с открытыми глазами без корректирующих стекол; площадь
равна 116 мм2. Справа запись при тех же условиях, но с корректирующими стек-
лами, дополненными призмой: площадь равна 178 мм2.

© Ма$8оп, Райе, 2004

того, обнаружилась еще одна странность: в июне 1986 года пик на часто-
те 0,3 Гц возникал у госпожи Б. только при записях с коррекционными
стеклами. В январе 1987 года феномен сменил знак: у нее по-прежнему
возникает пик на частоте 0,3 Гц, но только при записях без коррекцион-
ных стекол. Таким образом, теперь ее постуральная система в очках фун-
кционирует лучше, чем без них.

В 1993 году неврологическое заболевание прогрессировало (рис. 3.30).
Госпожа Б. впала в отчаяние. Поскольку у нее остались хорошие впечат-
ления от нашего лечения, она самостоятельно обратилась к нам, чтобы уз-
нать, не можем ли мы ей чем-нибудь помочь. Во время этого непредвиден-
ного визита мы обнаружили, что она ходит все в тех же очках и носит все
ту же (на сей раз встроенную) призму, и что она не хочет.’ отказываться от
нее ни за что на свете. Записи показывают, что она по-прежнему одинако-
во устойчива как с коррекционными стеклами, так и без них, но посколь-
ку ее болезнь прогрессировала глобально, она явно менее устойчива: без
очков площади равны 602 мм2, а в очках — 801 мм2. Асимметрия посту-
рального тонуса по-прежнему остается левой и оценивается как Л40°.

Мы совершенно не знаем, чем была вызвана зта проблема интеграции
визуальных данных. Мы, конечно же, не претендуем на какое бы то ни
было воздействие на прогрессирование рассеянного склероза или любого
другого дегенеративного неврологического заболевания. Мы упомянули
об этом клиническом случае просто потому, что он иллюстрирует особый
тип сложностей интеграции визуальных данных, которые привели к де-
стабилизации, будучи модифицированными. Похоже на то, что у этой
больной, как и у многих других, манипулируя визуальной информаци-
Рис. 3.30. Изменения коэффициента
площадей.

Коэффициент площадей сопоставляет
здесь площадь статокинезиграммы, запи-
санной с открытыми глазами в коррекци-
онных стеклах, с площадью статокинези-
граммы, записанной с открытыми глаза-
ми без коррекционных стекол.

Мавэоп, Рагк», 2004

ей, мы изменили интеграцию. Подоб-
ный результат может показаться ба-
нальным, поскольку мы удовлетвори-
лись тем, что трансформировали ин-
формацию, которая создавала пробле-
му. Но при ближайшем рассмотрении
кажется весьма удивительным, что
эта призма была определена и реко-

мендована на основании теста ротато-	Дата обследования

ров, теста больших пальцев и теста

Фукуды. Здесь, как и в других случаях, проявилась соматотопическая
логика организации постурального тонуса, по которой непонятно, отсы-

лает она нас к онтогенезу или к логике самостоятельного познания по-
стуральной системы.

ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ ГОСПОДИНА Г.

39-летний господин Г. был направлен к нам офтальмологом в июне
1987 года по поводу сильных опоясывающих головных болей, устойчи-
вых к обычным болеутоляющим средствам. Они возникали в том случае,
когда приходилось удерживать зрительное внимание, были длительны-
ми, зачастую продолжались в течение одного-двух дней. Ни на что дру-
гое он не жаловался, в частности, ни на какие функциональные призна-
ки гетерофории, хотя его постуральный тест Гесса говорил сам за себя
(рис. 3.31).

Избавить господина Г. от его проблем при помощи ортоптической реа-
билитации не удалось. Первое постуральное обследование выявило ано-
малии контроля над постуральными колебаниями и регулированием его
тонической постуральной активности, но процесс лечения оказался че-
редой неудач. Несмотря на то, что были испробованы разнообразные при-
змы, проведены сеансы реабилитации на платформе, осуществлена остео-
патическая коррекция, площади статокинезиграмм неизменно остава-
лись за рамками нормы (рис. 3.32).

В добавление к тому, что площади оставались за рамками нормы, у него
то возникала (июнь 1987 года), то пропадала (1990,1991,1992 годы) посту-
ральная амблиопия, то резко увеличивался (до 2,6 в апреле 1991 года), то
праеый глаз

височна я	пеон ва я	височка я

стогона

Рис. 3.31. Постуральный тест Гесса господина Г, 4 июня 1987 года.

© Мазеоп, Ратод, 2004

уменьшался до значений ниже единицы (0,9(5 в феврале 1992 года) плантар-
ный коэффициент. Бог знает что! Анализируя воздействие на господина Г.
тех призм, которые он носил, мы сталкиваемся с той же неразберихой
(табл. 3.6).

Таблица 3.6. Динамика постуральной асимметрии господина Г.
в соответствии с теми призмами, которые были применены

Дата обследования	Постуральная асимметрия	Призма
17.06.1987	Л40	2 ЛГ 305°
7.02.1989	Л70	2 ЛГ 125°
И 04.1991	П120	3 ПГ 180°
15.02.1992		П70		

Обозначения Л40, Л70 и т. д. включают значение преобладания коэф*
фициента затылочного рефлекса (40, 70 и т. д.) и сторону этого преобла-
дания (П или Л). Это преобладание коэффициента затылочного рефлекса
кажется нам наилучшим параметром оценки динамики постуральной
асимметрии.

Первой была предложена призма 2 Л Г 305°. Она соответствовала зако-
ну каналов, но оказала эффект, противоположный ожидаемому: преоб-
ладание осталось левым и возросло с 40 до 70. Второй была предложена
призма 2 ЛГ 125°, которая не соответствовала закону каналов, но позво-
лила достичь желаемого результата и даже превзойти его: преобладание
стало правым и весьма значительным. Третьей была рекомендована при-
зма 3 ПГ 180е, которая не соответствовала закону каналов и не дала же-
лаемого эффекта: преобладание осталось правым...
Рис. 3.32. Динамика площадей статокине-
зигрямм господина Г.

Сплошная линия: площади при записи с
открытыми глазами; прерывистая линия:
площади при записи с закрытыми глазами.
210: верхняя граница нормы площадей при
записи с открытыми глазами, 638: верхняя
граница нормы площадей при записи с закры-
тыми глазами. Единица измерения: мм2.

Маздой, Раг1з» 2004

Даты обследований

Подобная динамика бог знает чего и бог знает отчего типична при ман-
дибулярных проблемах. Когда в 1992 году мы паконеп-то подумали об
этом, нам открылось не только богатое стоматологическое прошлое гос-
подина Г. (он оказался обладателем множества протезов, хранящихся
у него дома в шкафу), но и то, что на тесте ротаторов модификация при-
куса явно модифицирует тонус: применение окклюзионной накладки из-
менило результаты теста больших пальцев, а на тесте Фукуды преобла-
дание затылочного коэффициента сменилось с П70 на Л170. К сожале-
нию, больше мы господина Г не видели: вполне понятно, что после
стольких бесплодных попыток он не решился последовать нашему сове-
ту и обратиться к стоматологу — ведь это требует значительных расхо-
дов. Приклеить к очкам призму-стикер куда дешевле.

ХРОМОЙ ГЬЩИЕНТ В ОЧКАХ

19-летний господин Л. наблюдался у офтальмолога по поводу головных
болей и неспособности носить выписанные ему очки. В июле 1986 г. у него
была эзофория Е2Е*8 по шкале призм. Но прежде чем назначить ортопги-
ческую реабилитацию, офтальмолог заподозрил постуральную проблему
и обратился к нам за консультацией. Постуральный контроль господина
Л. действительно оказался плохим: у него обнаруживалась постуральная
амблиопия, особенно когда он надевал очки (коэффициент Ромберга: 48),
площади статокинезиграмм значительно превышали границы нормы (рис.
3.34); я постуральная асимметрия была анормалыга (преобладание коэф-
фициента затылочного рефлекса в тесте Фукуды: Л60).

Но напрасно мы пытались манипулировать визуальным входом его по-
стуральной системы, помещая перед его глазами всевозможные при-
змы — это ничего не давало; он не реагировал ни на одну визуальную
манипуляцию. Во время обследования нас особенно поразила ортопеди-
ческая проблема этого пациента: одна нога была явно короче. Его правая
нога была короче левой приблизительно на 20 мм. Равновесие таза было
нарушено: над основанием крестца таз был отклонен вниз и вправо, а по-
звоночник скручен (рис. 3.38); по линии остистых отростков позвонков
слева отмечалась небольшая выпуклость с центром малого радиуса кри-
визны в Ьг, а справа обширная выпуклость с центром большого радиуса
кривизны в В,,; наконец, слева обнаруживалась еще одна, последняя вы-
пуклость с малым радиусом в В3.

Интербрахиально-торакальный ромб смазан справа и топорообразно
выступает слева. Подобные адаптации позвоночника к ортопедической
аномалии сопровождаются ограничениями его подвижности на латероф-
лексии и при левой ротации. Позвоночник не может нормально функци-
онировать в таком положении. Тщательный осмотр кинематики позво-
ночника выявил значительное число небольших блокировок, в том чис-
ле и на уровне шейного отдела.

Это поражение шейного отдела позвоночника, выражающееся в огра-
ничениях движения, привлекло наше внимание, поскольку на стабило-
метрических записях было отражено то же самое: при записи с поворотом
головы площади различались практически в несколько раз: при повороте
головы вправо — 437 мм2, влево — 192 мм2, цервикальный коэффициент,
таким образом, составил 1,94. Тогда мы выдвинули гипотезу о том, что
функционирование постуральной системы господина Л. затруднено ничем
иным, как. укорочением ноги: позвоночник вынужден адаптироваться
к этому укорочению, а из-за адаптаций возникают ограничения подвижно-
сти. Мы тут же проверили эту гипотезу, устранив путем манипуляций неко-
торое количество ограничений подвижности позвоночника. Мгновенный ре-
зультат обнадеживал: тоническая асимметрия исчезла, преобладания ко-
эффициентов затылочных рефлексов в тесте Фукуды уже не наблюдалось.

Мы рекомендовали носить под правой пяткой 8-миллиметровый под-
пяточник и пройти остеопатическое лечение позвоночника: в этом слу-
чае речь шла не о постуральной стельке, а о вполне классическом меха-
ническом воздействии путем применения подпяточника, це-
лью которого было нормализовать кинематику позвоночни-
ка. Ожидаемый постуральный эффект должен был возникнуть
в результате позвоночных подстроек, направленных на уст-
ранение ступенчатых проприоцептивных дисфункций, выз-
ванных мини-блокировками движений позвонков, в частно-
сти на уровне шейного отдела позвоночника.

Через два месяца господин Л. прошел повторный осмотр.
Так как стабилометрические записи показали нормализацию
площадей (рис. 3.84), мы продолжили то же лечение с конт-

Рис. 3-33. Копия наброска, сделанного во время обследования гос-
подина Л. в июле 1986 г.

© Маззон, Рапз, 2004
Рис, 3,34. Динамика площадей статокинезиграммы господина Л. в ходе ле-
чения.

Слева — до лечения, запись с открытыми глазами без коррекционных стекол:
площадь равна 413 мм2; справа — после двух месяцев ношения подпяточника и
остеопатической коррекции, запись при тех же условиях: площадь равна 66 мм2.

Ф Мазеоп, Раг1а, 2004

рольными осмотрами раз в три месяца. Мигрени постепенно исчезли, и
поскольку в марте 1989, после трех лет лечения, у господина Л. в течение
трех месяцев не было ни одного приступа, мы прекратили наблюдение.

На сегодняшний день история господина Л. кажется ясной как день.
Восемь лет назад это было не настолько очевидно. И если бы мы не на-
блюдали этого пациента почти три года, и после неоднократных повтор-
ных обследований в сентябре 1986 года и 1988 года не убедились бы
в том, что площади на самом деле нормализовались и остаются в норме,
нам было бы сложно принять тот факт, что незначительная ортопедичес-
кая модификация способна привести к таким последствиям для функци-
онирования постуральной системы, тем более что правилом это не явля-
ется. Нам много раз случалось обследовать пациентов с куда более серь-
езными, чем у господина Л., ортопедическими проблемами, никак не от-
ражавшимися на функционировании их постуральной системы. Почему
же господин Л. реагировал на столь незначительную аномалию? Не по-
тому ли, что она была «тонкой*? Мы не имеем права это утверждать, но
мы можем об этом думать и представлять себе тот способ, при помощи
которого в следующий раз мы будем увереннее регулировать высоту под-
пяточника по его воздействию на угол отклонения в тесте Фукуды. Когда
мы в последний раз видели господина Л. с его 8-миллиметровым подпя-
точником, у него оставалась только незначительная тоническая посту-
ральная асимметрия; в то время нам не пришло в голову усовершенство-
вать тоническую регулировку, сыграв на изменении высоты подпяточ-
ника на несколько миллиметров.
ВАНТЫ ГОСПОЖИ л.

Что делать с госпожой А.? В течение долгих лет мы наблюдаем ее без
особого успеха. Бедняжке не удается твердо держаться на ногах: ее ша-
тает вперед-назад, вправо-влево как мачту с ослабленными вантами. Не-
врологи ничего у нее не нашли. Ее история, для нас довольно типичная,
связана с очень высоким УГУ; создается впечатление, что у таких боль-
ных настолько мягкие мышпы икр, что удерживать тело вертикально
они не могут. Впрочем, именно по этой причине 54-летняя госпожа А. и
обратилась к нам в 1982 году. Долгое стояние на ногах буквально изну-
ряло ее физически, а еще больше психически, поскольку у нее возника-
ло ощущение, что она постоянно должна следить за своим равновесием.
Чтобы не упасть, она должна была быть настороже неусыпно, как она
говорит, «до изнеможения Она, конечно, поведала и о других своих
невзгодах. Например, будучи за рулем, она так плохо оценивала рас-
стояние, что несколько лет назад вообще отказалась от вождения ма-
шины. Но особенно ее раздражала эта усталость, неизменно возникав-
шая в тех случаях, когда ей приходилось стоять: она терпеть не могла,
когда ее собственные дети бегали вокруг нее, размахивая руками; впро-
чем, ей не нравилось любое беспорядочное движение вокруг. Незадолго
до того, как она отказалась от вождения, ей случалось просить поли-
цейского сесть за руль ее машины, чтобы помочь ей пересечь парижс-
кую площадь Звезды, так неуютно она чувствовала себя посреди этого
мельтешения машин! У нее были функциональные признаки гетерофо-
рии, глаза ее постоянно слезились, она прошла несколько сеансов ор-
топтической реабилитации. Возникавшие у нее приступы головокруже-
ния приковывали ее к постели. Но все эти проблемы меркли на фойе
того, как сложно ей было стоять.

Мы ведем эту пациентку в течение двенадцати лет. Мы пока ее не вы-
лечили. При этом мы манипулировали ее постуральной системой всеми
способами, иногда успешно, и тогда все признаки и симптомы исчезали,
но неизменно возвращались. Именно эти рецидивы делают ее случай ин-
тересным, поскольку мы видим, как в одно и то же время появляются
или исчезают:

—	слишком большие площади;

—	слишком высокий УГУ;

—	синусоидальные интеркорреляции;

—	преобладание левого затылочного коэффициента в тесте ходьбы на
месте;

—	функциональные признаки.

И все это под воздействием призмы, выписанной в соответствии с за-
коном каналов. Такой когерентности на протяжении долгих лет не при-
думаешь; она не может возникнуть случайно и стоит того, чтобы расска-
зать о ней подробно, даже если мы пока слишком неуклюжи, и не можем
подарить этой больной облегчение.
Рис. 3.35. Статокинезиграмма госпожи А.
в октябре 1982 года, сделанная с открытыми
глазами.

Эта старая запись, сделанная на не стан-
дартизированной платформе, тем не менее
подтверждает, что площадь статокинезиг-
раммы была на тот момент совершенно анор-
мальна.

© Майкоп, Рапа, 2004

В 1982 году стандартизированной платформы у нас не было, парамет-
ра УВУ не существовало, и мы могли сказать только, что площади у нее
были совершенно анормальны (рис. 3.35). Что же касается теста ходьбы
на месте Фукуды, он уже тогда входил в процедуру обследования; он по-
казывая преобладание левого коэффициента (Л 110°) с левым же гипото-
нусом: если при ходьбе на месте голова в нейтральном положении — она
поворачивается влево. Так что положительная реакция пациентки на
призму, подобранную в соответствии с законом каналов, нас не удивила:
призма 2 ЛГ 180е за несколько месяцев сократила преобладание левого
коэффициента до 10°.

В марте 1988 г. после многих месяцев ощутимого улучшения госпожа
А. вернулась к нам с рецидивом. К этому моменту у нас уже была стан-
дартизованная платформа и мы получили полную картину ее стабило-
метрических показателей: огромные площади (3828 мм2 с открытыми
глазами (рис. 3.36), очень высокий УГУ (15,24 или девять стандартных
отклонений от среднего!). Пик на частоте 0,2 Гц (рис. 3.37), синусоидаль-
ная интеркорреляция (рис. 3.38). Во время клинического обследования
мы обнаружили преобладание левого коэффициента на 50°, которое на
тот момент заметно сократила соответствующая закону каналов призма
2 ПГ 305°.

И снова результаты поражают
воображение. Двумя месяцами
позже, в мае 1988 г», площади зна-
чительно уменьшились (362 мм2
с открытыми глазами) (рис. 3.39).
УГУ в строгом соответствии с нор-
мой (0,42), пика на частоте 0,2 Гц
больше нет (рис. 3.40), ему на сме-
ну пришел пик на значительно бо-

Рис. 3.36. Статокинезиграмма гос-
пожи А. в марте 1988 года. Площадь
равна 3828 мм2.

© Маааоп, Рапе, 2004
186

Затухание. дБ

Частота. Гц

Рис. 3.37. Преобразование Фурье
колебаний госпожи А. вперед-назад с
закрытыми глазами в марте 1988года.

© М&6&0П, Рапе, 2004



-1

, , 4 сек
Взаимная корреляция

Рис. 3-38. Интеркорреляция госпо-
жи А. в марте 1988 года. Глаза закры-
ты.

© Мазеоп, Рапе, 2004

лее низкой частоте; только интеркорреляция по-прежнему сохраняла не-
которую синусоидальность (рис. 3.41).

Параллельно с этими модификациями постурограммы в мае 1988 года
наше внимание привлекло то. что призма модифицировала симметрию
постурального тонуса в соответствии с тем, что предусматривалось зако-
ном каналов: преобладание коэффициентов составило 20° вправо.

Но несколькими годами позже у госпожи А. снова возник рецидив.
В январе 1991 года площади снова стали очень значительными (2911 мм2
с открытыми глазами) (рис. 3.42), УГУ вырос до 13,42; резко обозначил-
ся пик на частоте 0,2 Гц (рис. 3.43), а интеркорреляция приобрела почти
идеальную синусоидальность (рис. 3.44).

Статокикезиграмма и1 см Рис. 3.40. Преобразование Фурье ко-

Рис. 3.39. Статокинезиграмма госпо-
жи А. в мае 1988 года, тлаза открыты.

Площадь статокинезиграммы равна
362 мм2.

© Мазвоп, Рап.8, 2004

лебаний госпожи А, в сагиттальном пла-
не с закрытыми глазами в мае 1988 г.

Пик на частоте 0,2 Гц исчез; при этом
остается пик па более низкой частоте,
значение которого нам не известно.

© Маезоп, Рагге, 2004
187

Взаимная корреляция <_□ 4 сск

Рис. 3.41. Интеркорреляция
госпожи А. в мае 1988 года, глаза
закрыты.

Некоторые колебания еще оста-
ются, но синусоидальность кривой
относительна. Обычно, мы не счи-
таем такую кривую синусоидаль-
ной, но здесь, учитывая предыду-
щие записи, мы можем задаться
вопросом, не сохраняется ли опре-
деленная корреляции между двумя
направлен иями колебани й.

© Мэббоп, Рапе, 2004

Статокинезиграмма

и 1 см

Рис. 3.42. Статокинезиграмма госпо-
жи А. в январе 1991 года, глаза открыты.

Площадь статокинезиграммы равна
2911 мм2.

© Ыазеон, Раг1з, 2004

38ГуХд»1И^. дБ

—1----1------Ч--------1---1----1---Ь

0,150.25	0.5	1	1.5	2	2.5

Частоты. Гц

Рис. 3.43. Преобразование Фурье
колебаний пациентки А. в сагитталь-
ном плане с закрытыми глазами в ян-
варе 1991 года.

Снова четко прослеживается пик
на частоте 0,2 Гц.

© Мйзбоп, Раг1$, 2004

о



-1

Взаимная корреляция ,_,4 сек

Рис. 3.44. Интеркорреляция госпо-
жи А. в январе 1991 года.

© Мавьоп, Рагге, 2004
Рис. 3-45. Статокинезиграмма гос-
пожи А. в марте. 1991 года, глаза от-
крыты.

Площадь статокинезиграммы рав-
на 314 мм2.

<Й Мазеоп, Рапз, 2004

Во время клинического обсле-
дования мы обнаружили рецидив
тонической постуральной асим-
метрии; преобладание коэффици-
ентов вновь составило 120° влево.

И снова призма 1 ПГ 55, соот-

Статокмнезиграмма и 1 см ветствующая закону каналов,
заметно сокращает это преобла-
дание на момент обследования. Мы назначаем се, и черев два месяца,
в марте 1991 года, видим, что она весьма эффективна. Площади стато-
кинезиграмм значительно уменьшились (314 мм2 с открытыми глаза-
ми) (рис. 3.45), показатель УГУ стал намного ниже и составил 4,14,
пик на частоте 0,2 Гц исчез (рис. 3.46), интеркорреляция утратила свою
синусоидальность (рис. 3.47), а преобладание коэффициентов во вре-
мя клинического обследования составило 80е вправо.

Л у госпожи А. снова рецидив. В июле 1992 года мы обнаружили те же
проявления на площади совершенно анормальные (2426 мм® с открыты-
ми глазами) (рис. 3.48); показатель УГУ вырос до 11,34; пик на частоте
0,2 Гц (рис. 3.49); интеркорреляция вновь приобрела синусоидальность
(рис. 3.50), а во время клинического обследования была выявлена явная
тоническая постуральная асимметрия с преобладанием левого коэффи-
циента на 140° в тесте Фукуды.

Поскольку на тот момент нам удалось достичь корректного снижения
тонической постуральной асимметрии при помощи призмы 2 ПГ 305°,
она и была рекомендована. Через три месяца больная была осмотрена
вновь. Постуральная асимметрия явно уменьшилась; преобладание за-
тылочного коэффициента составило 10е вправо, но снижение стабиломет-
рических показателей было не таким явным: при записи с открытыми
глазами площадь оставалась очень большой (1872 мм2), УГУ составил
8,33, пик на частоте 0,2 Гц стал меньше, но по-прежнему присутствовал,
ингеркорреляция сохраняла синусоидальность, не будучи явно синусои-
дой. Все это выглядело так, как если бы эта уже использованная в 1988
году призма 2 ПГ 305° утратила львиную долю своей эффективности.

В процессе наблюдения за этим случаем наиболее явная корреляция
возникала между площадями статокинезиграмм и значениями показа-
теля УГУ (рис. 3.51). Вот почему мы сравниваем госпожу А. с мачтой со
спущенными вантами. Когда ванты подтянуты (когда показатель УГУ
приближается к норме), мачту меньше раскачивает (госпожа А.
Затухание. дБ

0.15 0.25	0.5	1 1,5 2 2.5

Частота. Гц

Рис. 3.46. Преобразование Фурье гос-
пожи А. б марте 1991 года. Глаза откры-
ты, колебания во фронтальной плоскости.

Пик на частоте 0,2 Гц полностью ис-
чез.

© Мавеоп, Раг1в, 2004

0

I

Рис. 3.48. Стат о к ине зиг рам м а
госпожи А. в июле 1992 года.

Площадь равна 2426 мм8.

© Маввоп, Рапе, 2004

Затухание. дБ

—<—।--------1-------1---<--1---н

0.15 0,25	0.5	1	1.5	2	2.5

Частота. Гц

Рис. 3.49. Преобразование Фурье гос-
пожи А. в июле 1992 года. Глаза закры-
ты, колебания в сагиттальной плоскости.

Снова хорошо виден пик на частоте
0,2 Гц.

© Маввоп, Рап$, 2004

-1

Взаимная корреляция 4 сек

Рис. 3.47. Интеркорреляция
госпожи А. в марте 1991 года, гла-
за открыты.

Кривая интеркорреляции опре-
деленно стохасгична.

© Маввол, Рапе, 2004

о —>	Л, > ч,|Г\/|Ч" |^| ।	/ Ч . I г I

V

-1

Взаимная корреляция 1—1 4 сек.

Рис. 3.50. Интеркорреляция
госпожи А. в июле 1992 года, глаза
закрыты.

Не будучи идеально синусои-
дальной, кривая значительно менее
случайна, чем в марте 1991 года.

© Маввоп, Ряпв, 2004
Рис. 3.51. Сравнение изменений площади статокинезиграммы и параметра УГУ
пациентки А.

Слева шкала площадей; справа шкала параметра УГУ; вверху в рамке харак-
теристики предписанных призм и продолжительность их использования.

Мазаоп, Рапз, 2004

оказывается устойчивее). Когда же ванты спущены (показатель УГУ уве-
личивается), мачту качает из стороны в сторону (госпожа А. с трудом сто-
ит на ногах).

Конечно, в случае госпожи А. мы могли бы задаться вопросом, не яв-
ляется ли высокий УГУ признаком того, что больная вместо тактики ло-
дыжки использует тактику бедра, как это делают старики. Мы отклони-
ли эту гипотезу, поскольку колени ее были зафиксированы, а клиника
показывала, что видимые колебания исходили как раз от лодыжки. Но
как «подтянуть ванты» госпожи А.?

ЧТО НИ ДЕНЬ, ТО ПАДЕНИЕ У ПАЦИЕНТКИ
С ВАГУСНОЙ СТОПОЙ

Ф. Вильнёв

В течение долгих лет 72-летнюю госпожу А. П. преследовали ослож-
нения после левостороннего полиомиелита. Серьезная амиотрофия мышц
внешнего ложа левой ноги привела к тому, что стопа оказалась в варусе.
То, что с такой стопой ей было трудно стоять, никого из окружающих не
удивляло. Ее сделали ортопедичес-
кие стельки, большой подъём про-
натора которых должен был меха-
нически удерживать стопу в мень-
шем варусе. Он исправно нес свою
службу, когда госпожа А. П. была
в обуви, но помешать ей падать он
не мог. А больной с каждым годом
становилось все сложнее удержи-
ваться на ногах; ей случалось па-
дать практически ежедневно. Боли
не заставили себя ждать: левое ко-
лено причиняло ей невыносимые
страдания; кроме того, справа у нее
имелись ишиас и болевой очаг под
лопаткой, неизменно дававший о
себе знать по утрам. Последние
пять лет она не могла обходиться
без противовоспалительных
средств. Все это, не говоря уже о

Рис. 3.52. Статокинезиграмма госпо-
жи АП от 19 октября 1994. Глаза откры-
ты. (Институт Постуроподии, Пария?)

Все показатели этой записи анор-
мяльны: X, площадь, ЬР8, УГУ.

© Мазеоп, Раг!$, 2004

раке матки, постоперационных

флебитах, непроходимости кишечника, мешало госпоже А. П. сохранять
форму. Увидев ее впервые в октябре 1994, мы растерялись...

Но так как она указывала на свою неустойчивость, и ей было тяжело
стоять, мы все же записали ее на платформе (рис. 3.52).

В том, что она анормально переносила свою опору вправо (X среднее
14 мм), ничего странного не было. Площадь статокинезиграммы значи-
тельно больше нормы (629 мм2) — почему бы нет? Этого можно было
ожидать. Но анормален был даже ее УГУ (6,35). И так как ей было труд-
но стоять, она затрачивала на это много энергии: это выразилось не толь-
ко в анормальности показателя ЬЕ8 (1,91), но и в преобразовании Фурье.
Мы отметили возникновение пика, значительно смещенного к тем час-

тотным диапазонам, которые указывали нам на значимость мышечной
активности за пределами 0,5 Гц (рис. 3.53).

Рис. 3.53. Преобразование Фу-
рье записи с открытыми глазами от
19 октября 1994 года (Институт По-
стуроподии, Пария?).

Пик значительно смещен за пре-
делы частоты 0,5 Гц, к частотному
диапазону, который выражает мы-
шечную активность контроля над
ортостатической позой (Гаже [и
др.], 1985).

© Майкоп, Рапе, 2004

Затухание, дБ

Частота, Гц
Этот комплекс аномальных показателей просто криком кричал о гоы,
в каком бедственном положении находится ее постуральная система ап-
ломба.

Однако, когда мы записали госпожу А. П. на мягком коврике, все по-
казатели внезапно улучшились (X 6 мм, площадь 435 мм2, 1,68, УГУ
2,26; пик на частоте 0,5 Гц исчез).

Это едва ли не экспериментальное улучшение можно было установигь
только благодаря записям. Но вполне в духе постурологии было протес-
тировать устойчивость этих улучшений в ходе доказательной терапии.
И вот мы решили отказаться от классических механических ортопеди-
ческих стелек, доказавших свою неэффективность как минимум тем, что
не. помешали госпоже А. П. падать, и изготовили для нее постуральные
стельки термической формовки.

При изготовлении таких особых постуральных стелек используется от-
носительно новая технология, позволяющая сформировать стельку на сто-
пе стоящего пациента. Снимая отпечаток, мы корректируем не положе-
ние стопы, а постуру теля в целом. Любопытно, что е случае госпожи А. П.
для достижения подобной глобальной постуральной коррекции нам при-
шлось подтолкнуть ее назад: механически, на уровне стопы, это привело
к аггравации вируса, конечно, небольшой, но полностью противополож-
ной тому эффекту, которого добивались с помощью уголка-пронатора!

Во время первого контрольного визита после четырех недель ношения
постуральных стелек госпожа А. П. чувствовала себя уже лучше: она стала
более устойчивой, ее меньше мучили боли. Стельки термической формов-
ки в модификации не нуждались. Зато мы обнаружили болезненный еы-

Рис. 3.54. Статокинезиграмма
госпожи А. П. от 25 января 1995
года, глаза открыты (Институт По-
стуроподии, Париж).

Все показатели в норме: X 9,9 мм,
площадь 170 мм2; ЬЕ81,14, УЕУ 0,34.

СО Маезоп, Рапз, 2004

Затухание. дБ

60

--»----в---------1-----------1----1----1----Н

0.15 0,25	0,5	1 1.5 2 25

Частота. Гц

Рис. 3.55. Преобразование Фурье
(ВПФ) записи госпожи А. 11. от 25 янва-
ря 1995 года, глаза открыты (Институт
Посту рои одни, Париж)

Пик на частоте 0,6 Гц исчез.

© Маквон, Раг1й, 2004
рост подошвы на уровне головки пятой плюсневой кости слева, который
ускользнул от нашего внимания при первом обследовании. В тот же день
был добавлен простой противоболевой компонент.

25 января 1995 года, через три месяца ношения постуральных стелек:
госпожа А. 11. перестала падать (за последний месяц она упала только
один раз); она больше не принимает противоспалительных препаратов,
поскольку ни колено, ни лопатка, ни ишиас ее больше не мучают. Парал-
лельно с этим нормализовались ее стабилометрические показатели (рис.
3.54); исчез ник на частоте 0,6 Гц (рис. 3.55).

Этот клинический случай наглядно иллюстрирует вклад постуроло-
гии е подологию. С первого обследования при помощи стабилометрии и
постуральной клинической картины мы смогли оценить, измерить ре-
зультат плантарных манипуляций. Это полностью изменяет ход лечения;
вместо того чтобы применять усвоенные в школе теоретические принци-
пы в надежде на то, что они окажутся эффективными, можно попробо-
вать непосредственно на наших пациентах (и незамедлительно) различ-
ные терапевтические ориентировки. Более того, сами эти ориентировки
оправдывают внимание, уделяемое общей постуре больного, а не только
положению его стопы.

Упрощать эту клинический случай было бы опасно. Мы не беремся
утверждать, что всех больных, чьи стабилометрические показатели улуч-
шаются при записи на мягком коврике, следует снабдить стельками тер-
мической формовки... Мы не заметили болезненного выроста плантар-
ной опоры при первом обследовании; не из-за него ли (после того, как он
погрузился в мягкий коврик) улучшились стабилометрические показа-
тели? Тогда на эффективное терапевтическое решение нас нале л счаст-
ливый случай! Удержимся же от того, чтобы возводить в принцип кли-
нические наблюдения за одним или несколькими пациентами. Направ-
лять нас должны только больной и его реакции.

ИСТОРИЧЕСКАЯ КЛИНИКА

Эти клинические истории особенно хорошо подчеркивают историчес-
кий характер постуральной клинической картины, становление которой
еще не. завершено; даже если нам известно несколько принципов, ока-
завшихся полезными, рефлекс к их применению у нас пока не вырабо-
тался. Многое предстоит еще сделать для совершенствования нашего кли-
нического подхода к постуральным больным; описанные здесь шерохо-
ватости — лишь приглашение к работе.

Но в то же время эти истории, впрочем, намеренно выбранные, как не
принесшие удовлетворения, наглядно демонстрируют богатство посту-
ральной семиологии, ее прочную согласованность; можно продолжать
работать в этом направлении.

Осталось только избавиться от нашей привычки назначать лечение
исходя из симптоматики, и научиться применять прямую эксперимен-
тальную медицину, в которой единственным проводником на пути к те-
рапевтическому решению оказывается больной, а направляют нас отве-
ты его тела. И эта смена формальной процедуры дается нам непросто: ведь
она сопряжена с имплицитным признанием нашего невежества в облас-
ти основ сенсорной интеграции.
ГЛАВА 4

ОБЛАСТИ ПРИЛОЖЕНИЯ

Постуролог призван взаимодействовать с самыми разными дисциплина-
ми — офтальмологией, отоневрологией, подологией, ортопедией, физиоте-
рапией, окклюзодонтией, психиатрией, судебной медициной и многими
другими (Грато, 1992). Нам показалось полезным поразмышлять о месте,
занимаемом постурологией в ряду этих дисциплин, вместе с несколькими
специалистами, для которых диалог с постурологами уже стал привычным.

ПОЛЕ НЕЙРОПСИХИАТРА

Когда речь идет о синдроме постурального дефицита, дело доходит до
консультации только в том случае, если имеющиеся расстройства счита-
ются функциональными. Любое подозрение на известное заболевание, ко-
торое подразумевает соответствующее специальное лечение, требует обсле-
дования у компетентного специалиста. Вопрос об альтернативной диагно-
стике может ставиться тогда, когда речь идет о том, что час го называют
«ложными головокружениями», в частности, о невриноме слухового не-
рва, о рассеянном склерозе, об опухоли мозга е области задней черепной
ямки. Между тем определенное число неврологических заболеваний име-
ет постуральные проявления, связь которых с болезнью мало изучена. Шка-
лы клинической оценки, претендующие на то, чтобы оценивать «наруше-
ния равновесия», почти неприемлемы, их многочисленность свидетель-
ствует о том, как мало им оказывается доверия. Что же касается стабило-
метрических платформ, то предлагаемые ими стандартизированные
условия оценки слишком сложно применить для большинства больных.

Постуральные расстройства у неврологических больных

И все же паркинсоников на стабилометрическую платформу постави-
ли. Продержаться на ней довольно долгое время им позволяет, вероятно,
их ригидность. Постуральные нарушения проявляются у них клиничес-
ки только на поздней стадии (стадия III по шкале Ное1ш и Тайг) и явля-
ются нечувствительными к Левадопе; так что на эти записи физиопато-
логических и/или терапевтических траекторий можно было надеяться.
Авек (1995) продемонстрировал на двадцати пациентах, что стабиломет-
рия воспроизводима; очень чувствительный показатель — плотцадь ста-
токинезиграммы, позволяет обнаружить суб клиническую неустойчи-
вость на I и II стадиях и подтверждает неэффективность Леводопы в от-
ношении этого показа геля, который она скорее аггравирует, несомнен-
но, из-за дискинетических движений, которые мешают удерживать
стандартное положение.

На самом деле создается впечатление, что паркинсоникам трудно по-
добрать новый постуральный репертуар, адаптированный к условиям ок-
ружающего мира, в том случае, если эти условия изменяются (Шиеппа-
ти и Пардон, 1991,1994; Хорак [и др.], 1992): в контролируемых услови-
ях они с трудом отвечают на спровоцированные нарушения равновесия
(Дитц, 1993; Пёренну, 2001).

Стабилометрия пациентов с болезнью Шарко—Мари.—Тута, выявляет
определенное количество постуральных изменений: значимое увеличе-
ние площадей при открытых и закрытых глазах, чрезмерное расслабле-
ние задней группы мышц нижних конечночтей (ощутимо высокий ХТУ
при открытых и закрытых глазах), чрезмерное использование визуаль-
ного входа (коэффициент Ромберга выше максимальных значений), при
этом ЪГВ, как правило, близок к норме). Клинически эти данные выра-
жаются е трех основных корреляциях: морфос готические саггитальные
нарушения не модифицируют этих постуральных изменений; наличие
падений связано с аномалиями как площади, так и УРУ; асимметрия де-
фицита передних мышц голени связана с увеличением площади. На ос-
новании этих выводов Жилардо и соавт. (2001), наблюдавшие за этими
пациентами, выработали свою стратегию реабилитации: облегчение за-
действования визуального входа, работа задней цепи, реабилитация про-
прицепции, антиретракционное противодействие ахилло-плантарного и
седялищно-тибияльного трактов, восстановление напряжения задней
цени посредством изготовления каблука, адаптированного за счет вязко-
эластичного подпяточника, вибротерапии и сенсорной реабилитации.

Пациенты с идеопатической мозжечковой атаксией, которая выража-
ется мозжечковой атрофией, изолированной или связанной с атрофией моз-
гового ствола, наряду с аномалиями контроля над окуломогорикой (медлен-
ное и скачкообразное слежение) обнаруживают статистически значимые ста-
билографические аномалии, которые усугубляются в том случае, если име-
ются поражения мозгового ствола. Они выявляют нарушения устойчивости,
которые клинически, как правило, не обнаружить (Казани [и др.], 2002).

Тот факт, что пациентам, страдающим гемиплегией, сложно восстано-
вить опорную функцию опорной ноги, давно уже навел специалистов по
восстановительной медицине на мысль о том, что поражение сосудов го-
ловного мозга сопровождается постуральными нарушениями. Выявлен-
ное в результате клинических опытов и опытов на животных доминирова-
ние правого полушария подтолкнуло включить в управление постурой до-
полнительный моторный участок мозга (см. обзор у Пёренну, 2001). При
этом похоже, что наблюдения, сделанные в ходе реабилитационных про-
грамм на платформе с визуальной ретроакцией, называемой биологичес-
кой обратной связью, показывают, что моторное восстановление предпо-
лагает предварительное восстановление постуральной устойчивости —
наблюдение, сопоставимое с гипотезой о роли постуральной системы в на-
чальном управлении произвольным движением.

Психосоматика головокружений и нарушения равновесия
Г. Феррэ

Одна из заслуг постурологии в том: она показала, что для удержания че-
ловеческого тела в вертикальном положении необходим постоянный слож-
ный синтез различной сенсорной информации. Этот синтез приводит к пе-
рераспределению мышечного тонуса, адаптированному к модификациям не
только окружающего мира, но и автоматизированных или произвольных
движений. Проявляя интерес к топографически расчлененной системе, ко-
торая способствует згой статической и динамической устойчивости, посту-
ролог делает, таким образом, упор на основную функцию жизнедеятельнос-
ти человека. Но это не значит, что в руках постуролога стоящий человек
должен превращаться в какой-то набор экзо- и эндодатчиков. совокупность
данных которых управляет реакциями. Для человека стоять означает со-
всем другое: держаться на ногах — это значит оставлять руки свободными,
готовыми к действию, это значит ощущать удовольствие от владения своим
телом, то удовольствие, которое столь ярко проявл яется в видах спорта, свя-
занных с сохранением равновесия и со «скольжением». Уже филогенез от-
ражает прогресс этого владения телом через комплекс новых возможностей
жизнедеятельности, с точки зрения которых двуногость представляется
только средством, но средством, тесно связанным с образом, возникающим
у человека е результате самоидентификации.

Итак, видеть в стоящем человеке лишь игру постуральной механики
значило бы обрекать себя на полное непонимание проблем того, кому труд-
но стоять на ногах; забывать о том, что он приговорен к бессилию и зави-
симости, что он признается в своем стыде: способный стоять человек ис-
пытывает от этого гордость. Таким образом, основное в работе с посту-
ральным больным — оценить, насколько глубока его нарциссическая
рана, каков объем эмоционального эха.

Головокружение как эмоция

В разговорном языке слово «головокружение» обозначает различные
состояния, при которых какая-либо эмоция — приятная или неприят-
мая — оказывается нерасторжимо связана с проявлениями нарушения
равновесия тела.

Эмоция может быть приятной (в медицине об этом слишком часто за-
бывают), примером чего служит, например, выражение «головокруже-
ние от любви», когда кому-либо удается «вскружить вам голову». Тот
факт, что ощущение головокружения или неустойчивости может сопро-
вождаться неким сладким волнением, не новость для тех, кто любит при-
водить себя в состояние опьянения посредством алкоголя, наркотиков или
же посредством танца (опьянение вальсом), что благоразумнее, но тем не
менее может закончиться экстазом как у кружащихся дервишей Мевле*
ви. И не является ли укачивание ребенка первым успокоительным сред-
ством, используемым матерью?

При патологии же головокружение появляе гея в сопровождении пре-
неприятных проявлений: тошноты, рвоты, болей в области пищевари-
тельного тракта, помутнения зрения, снижения мышечной силы, тремо-
ра, холодного пота, тахикардии. Кроме того, головокружение очень час-
то сопровождается страхом: боязнь пустоты, высоты, несчастного случая,
который кажется неизбежным, иногда чисто психологический страх,
чувство стыда на людях, ощущение своей собственной слабости или со-
знание вины.

Наконец, будет уместно упомянуть о том, что слова «равновесие, не-
равновесие» обозначают психологические состояния, когда мы пытаем-
ся описать либо гармоничное взаимодействие различных интеллектуаль-
ных и эмоциональных функций, таких как спокойствие, размышление,
приятные чувства, либо их антонимы — насилие, конфликты между им-
пульсами, когда бушуют страсти.

Когда пациент достигает расслабления, мышечного гипотонуса и
удерживает тонические вертебральные мышцы в состоянии умеренно-
го и симметричного напряжения, следствием чего становится физи-
ческое и умственное расслабление. Релаксация фиксируется на этом
мышечном гипотонусе (равно как и избавление от необходимости под-
держивать телесное равновесие), чтобы достичь физического расслаб-
ления, модификации телесных и сенсорных перцепций, свободных
психических ассоциаций. Что касается йоги, которую более чем за 300
лет до Рождества Христова индийский философ Патамиали описал
«как управление волнами мысли при помощи духа», то она стала фи-
лософией, включающей жизненные принципы и божественное покло-
нение. Она включает физические позы, в которых контролируются по-
ложение и тонус мышц, статическое равновесие, дыхание и сердцеби-
ение. В этом случае разум может свободно фиксироваться на каком-
либо объекте, чтобы достичь умственного равновесия, созерцания или
психической концентрации. Головокружение, которое уносит мисти-
ка, вызвано прежде всего безумным беспокойством: он мечтает через
равновесие тела и духа достичь покоя высшего равновесия в слиянии
с Богом.
Телесная поза и ее эмоциональные последствия

Таким образом, связь позы с эмоциональной жизнью кажется настоль-
ко тесной, что поза становится ее отражением для внешнего мира, не толь-
ко через мимику лица и рук, но и посредством положения тела в целом.
Именно таким образом в это оказываются вовлечены, например, три мозга
из гипотезы Маклина (1964).

Мозг рептилии (ретикулярная формация и стриатум) получает, в рам-
ках контроля над уровнем общей бдительности, бесчисленные сенсорные
постуральные данные. Он принимает участие в характерных позах вни-
мания и расслабления, дремоты и сна. Возможно, он также вовлечен
в выражение страха, агрессивности, гнева, нежности, величественной
осанки, хбтя эти экспрессивные позы было бы логичнее связать с функ-
ционированием лимбического мозга. На самом деле именно на этом уров-
не реализуется слияние данных, поступающих из внутренней среды, фи-
зико-химических данных, из реляционного пространства, сенсорных дан-
ных, и памяти эмоционального опыта.

Таким образом, лимбический мозг взаимодействует не только с жиз-
ненной системой связи с внешним миром, но и с нейровегетативной сис-
темой, связанной с висцеральным функционированием: он, как память,
вовлекается в эмоциональную жизнь. Это «лимбическое слияние* по-сво-
ему выражает тот факт, что невозможно найти ни одной эмоциональной
ситуации, которой бы не соответствовала характерная эмоциональная
поза; это действительно как для страха, гнева, агрессивности, так и для
нежности, расе лаб лености, покоя.

Мы увидим, что слияние постуральных данных остается, главным об-
разом, за пределами сознания далее тогда, когда эмоциональное состоя-
ние полностью прочувствовано. При висцеральных нарушениях, следу-
ет отделять спинномозговые рефлекторные реакции, проявляющиеся во
время острых приступов головокружения (тошнота, рвота, гусиная
кожа), от висцеральных нарушений затяжной пир оды, которые могут
зависеть от лимбического мозга посредством длительной эмоции.

Лобный, теменной и, без сомнения, височный отделы коры головного
мозга получают вестибулярные и проприцептивные постуральные дан-
ные, прошедшие через таламус, а кора затылочной доли — зрительную
информацию, интегрированную через сенсорный ассоциативный центр.
Чем более произвольным будет действие, тем больше будет вовлечена кора
затылочной доли. Дополнительную моторную область стали учитывать
лишь е последнее время. В этом корковом контроле над позой доминиру-
ющим считается правое полушарие (Пёренну, 2001). Эти относительно
недавние данные позволяют предположить, что обучение и воля прямо
участвуют в приведении в действие постуральной системы. Обучение по-
зволяет осуществляться способной к совершенствованию адаптации и ав-
томатизации движений, предоставляя воле заботиться о новых, сложных,
опасных или исключительных ситуациях. Особое удовольствие, ощуще-
ние глубокого комфорта и полноты бытия возникает в результате посто-
янных и сбалансированных тренировок тела (чему способствуют, напри-
мер, игры и спорт). Занимаясь, например, теми видами спорта, которые
связаны со скольжением, вы получаете удовольствие не столько от скоро-
сти, которую им приписывают, сколько от контроля над постоянно нару-
шаемым постуральным равновесием.

Психосоматика головокружения

В этом контексте, было бы нелепым пытаться разграничить ощущения
головокружения, выделив в отдельную группу, например, «истинные го-
ловокружения», к которым бы относились головокружения вестибуляр-
ные. Это, к слову-сказать, означало бы, что остальные ощущения являют-
ся ложными, а значит, в лучшем случае, невротическими, в худшем —
симуляцией. Наоборот, было бы куда плодотворнее собрать воедино все,
что относится к головокружениям: собственно головокружение, плохое
самочувствие, неустойчивость, нарушение равновесия чтобы в противопо-
ложность общепринятому образу действий сделать акцент на ощущени-
ях, а также на сопутствующих эмоциональных процессах.

Такой подход является наилучшим глобальным психосоматическим
подходом к пациенту: больной обращается по поводу того нарушения, от
которого он страдает; важно сначала выслушать его и понять его жалобу,
а потом уже назначать какой-либо орган козлом отпущения и выбирать
наукообразную топографическую диагностику. Мыслить психосомати-
чески — это значит не навязывать психогенез по определению, а внима-
тельно выслушивать пациента, и не только для того, чтобы найти опре-
деляющие физические симптомы.

Чтобы лучше выслушать больного, нужно помнить о том, что голово-
кружение рождается из ситуаций, которыми пациенту не удается управ-
лять по самым разным причинам:

—	чрезмерно противоречивые постуральные данные превосходят его
способности к интеграции:

—	его положение в пространстве объективно слишком опасно;

—	пациент исполнен пессимизма в оценке угрожающей ему опаснос-
ти, или же 01’0 социальная ситуация слишком сложна (его переполняет
страх), или же он испытывает сильную тревогу, природа которой неясна.

Эмоциональное головокружение возникает как признак избыточного
контроля над самим собой. Другими его признаками являются треморы,
неточность движений, мышечная слабость, а также висцеральные пер-
турбации. Таким образом, понятно, что все типы головокружений мож-
но было бы охарактеризовать как более или менее осознанное психосо-
матическое выражение слабости, неспособности, невозможности преодо-
левать трудности; в целом, это бесспорный признак нарциссизма, возрож-
дения страха кастрации. Это может развиваться в двух направлениях
в зависимости от того, имеет недомогание, сопряженное с головокруже-
нием, изначально соматическое происхождение, или же изначально оно
являлось соматическим выражением тревоги.

Некоторые приступы головокружения действительно возникают» не-
видимому, без исходной психологической причины; ото следует принять,
даже если впоследствии это мнение придется пересмотреть. Важно отме-
тить, не вызвало ли головокружение возникновения вторичной тревоги-
Существует множество причин тревоги:

—	будучи осознанным, приступ сам по себе вызывает тревогу; сопро-
вождающийся непонятным ощущением раскачивания всего окружающе-
го мира, он вызывает критическую пертурбацию всех реперов тела в про-
странстве;

—	страх внезапного рецидива: «а если бы это было на людях... »;

—	страх перед начинающейся болезнью и потерей соответствующих
функций, например, слуха.

Это значит, что мы не можем обесценивать эмоциональный отклик
сильного приступа головокружения, даже если а рпоп нам кажется, что
он имеет соматическое происхождение.

В других случаях может быть выявлена психологическая причина. Го-
ловокружение появляется:

—	после психологического шока: плохая новость, публичное униже-
ние, гнев, конфликт (в этом случае повышение давления может скрыть
реальную причину);

—	в ситуации страха;

—	в ситуации фобии: публичное выступление, необходимость пересечь
пустое или, наоборот, заполненное людьми пространство, езда в автомо-
биле или в общественном транспорте (в этом случае страх толпы может
быть связан с боязнью аварии), страх заболеть (нозофобия) неизвестной
болезнью мозга или же раком, страх оказаться разбитым параличом или
сойти с ума;

— в процессе соматизации. В этом случае недомогание обозначается
как медицинское, но непонятное, зависящее от проницательности меди-
ков (врачей скорой помощи, отоларинголога, кардиолога), которые мо-
гут подтвердить, что это был криз гипогликемии или нарушение сердеч-
ного ритма, или же спазмофилия. И только потом мы сможем увидеть
патологические масштабы назначений (дополнительные обследования
вплоть до хирургических вмешательств, странные рекомендации в отно-
шении гигиены пи гания), нарочитое использование медицинской диаг-
ностики в качестве щита — болезнь Меньера, спазмофилия, гипертире-
оз, эпилепсия, проблемы с сердцем и т. д. Эти формы нам кажутся много-
численными, и врачи должны научиться не гонять больных от одного
специалиста к другому под предлогом обычных обследований с абсолют-
но случайными диагностическими гипотезами, предлагаемыми пациен-
тами для того, чтобы от них отделаться.

Какой бы ни была изначальная причина головокружения, следует так-
же оценить состояние пациента на сегодняшний день. Сохраняет ли он
спокойствие и безмятежность перед лицом своей проблемы? Нужно при-
нять это отношение и не объявлять встревоженным или депрессивным
пациента под предлогом того, что окружающие предупредили нас о на-
личии трудной ситуации или душевных проблемах. Важно отметить, что
пациент выглядит спокойным и что он, по-видимому, в состоянии управ-
лять патологической ситуацией, с которой столкнулся.

При оценке тревоги, в большей или меньшей степени связанной с го-
ловокружением, следует обратить внимание на то, как она отражается
на активности больного: должны учитываться бессонница, ночные про-
буждения, сопутствующая терапия, а также прием алкоголя или анкси-
олитиков в качестве терапии сильной тревоги.

Если помимо элементов тревоги имеется подтвержденное депрессив-
ное ядро, важно отдавать себе отчет в том, не возникла ли эта депрессия
в качестве аггравации анксиофобической картины, которая могла суще-
ствовать сама по себе в течение месяцев или же лет. В этом случае следует
отыскать предыдущую картину депрессии, возникшую много лет назад,
поскольку, чтобы быть принятой, картина депрессии должна бесспорно
сказываться на общем настроении, накладывая отпечаток на состояние
в прошлом. Пациент, который не выходит из своей квартиры, прекратил
работать, потерял трудоспособность (иногда из-за возрастающих фобии),
может найти некое равновесие в жизни, в которой меньше фобий, недо-
моганий, падений, страха перед общественным транспортом, поскольку
избегает радикально фобогенных ситуаций; он не выходит из дома совсем
или же выходит только в сопровождении кого-либо, чтобы, опираясь на
его руку, дойти до машины, он окружен заботой как немощный больной.
Но депрессивный синдром может дестабилизировать непрочную ситуа-
цию, и тогда пациент, несмотря на усилия окружащих, впадет в полное
уныние, иногда сопровождаемое суицидальными идеями, которые будут
противопоставлять это состояние состоянию чистой тревоги. При такой
картине пациента следует госпитализировать и начать адекватную анти-
депрессивную терапию.

Мы полагаем, что при состояниях нарушения равновесия было бы хо-
рошо. если бы психиатр вел себя как врач, то есть провел бы немедленное
и внушающее доверие соматическое обследование. Мы считаем, что ис-
следование нарушения равновесия является составной частью того обсле-
дования, которое следует провести. Изучение походки, ее легкости, того,
как пациент пользуется своим телом, пытается ли он преодолеть нару-
шение равновесия или же демонстрирует его наблюдателю — для нас
такая демонстрация не обязательно указывает на истерию или симуля-
цию. Изучение в положении «смирно», с открытыми и закрытыми гла-
зами, при случае сопровождаемое шагом вперед и назад, позволяет нам
лучше выявить предполагаемое нарушение, в присутствии врача, то есть
непосредственно в момент терапевтического взаимодействия. Нам пред-
ставляется, что все эти элементы важно рассматривать непосредственно
в рамках взаимодействия, и что они должны быть интерпретированы
сучетом того, что пациент знает, что его обследует и оценивает врач. Врач
не только предлагает выполнить объективный тест, он также старается
вызвать эмоцию, выявить слабость. Следует принять, что частично эти
реакции являются реакциями контр-переноса и не только объективны-
ми; они должны быть наилучшим образом приняты во внимание во вре-
мя обследования, даже в случае экспертизы.

Самым существенным остается то, что врач проявляет интерес к состо-
янию больного, субъективному пережитому взаимодействию. Он может
позволить себе несколько сдержанных поощрений. Но проявлять свое нео-
добрение, уверенность в том, что речь идет о невротических или истери-
ческих реакциях или, что еще хуже, о возможной симуляции, — значило
бы идти вразрез с преследуемой целью. Во избежание по-настоящему гру-
бых ошибок иногда полезно провести неврологическое обследование.

В целом нам кажется, что настоящий психосоматический подход все-
гда требует обследования главным образом психологической направлен-
ности, но на деле внимательного к соматическому состоянию. Оно позво-
7яет продвинуться вперед в плане диагностики невротического голово-
кружения — тревожной астезии или тревожной атаксии. Нам представ-
ляется гораздо более важным еще раз подчеркнуть, что мы смогли
пронаблюдать благотворную эволюцию ощущений головокружения в со-
гласии с эволюцией психопатологического состояния у больных, лече-
ние которых состояло исключит ельно из психотропных препаратов и пси-
хотерапевтической поддержки; и что это субъективное улучшение шло
параллельно с постепенным уменьшением площадей статокинезиграмм.

Тревожно-депрессивные пациенты и постурография

Мы имели возможность провести постурологические обследования паци-
ентов с жалобами на ощущения головокружения, у которых никаких осо-
бых соматических поражении мы не заподозрили. Симптоматика зачастую
выявляла тревогу и/или депрессию и, с особой частотой, агорафобические
(агорафобия — боязнь открытых пространств) нарушения по мере того, как
это обычно сосуществует с ощущениями головокружений. Результаты по-
сгурографических исследований не позволяют четко разграничить обычных
пациентов постуролога и тех, кто обращается по психопатологическим мо-
тивам. Но можно описать различные клинические случаи, которые показа-
лись нам наиболее характерными, и попытаться дать объяснение получен-
ным данным.

Автоматическое постуральное гиперуправление

Так, мы хотели бы упомянуть о тех случаях, когда площадь проекции
центра тяжести очень мала, точечной формы, настоящая «микропло-
щадь» , а пациенты при этом чувствуют телесную неустойчивость, скорее
динамическую, но также и статическую. Это избыточное удержание рав-
новесия осуществляется ценой больших затрат энергии, что оценивает-
ся параметром ЬР8. В этом случае мы считаем, что пациент с силой защи-
щается от тревоги, которая рискует его охватить. В психологическом
плане, мы бы отнесли эту защиту к типу навязчивых, ригидных, в боль-
шинстве случаев, соответствующих мышечному, в частности позвоноч
ному, гипертонусу. Подобная защита можег возникнуть вследствие раз-
личных черепно-мозговых травм, а также травм позвоночника.

Визуальное постуральное сверхуправление

В этом случае для постурографических показателей характерно сле-
дующее: когда глаза пациента открыты, площадь остается в пределах
нормы, когда же пациент закрывает глаза, площадь неимоверно увели-
чивается, а сам пациент испытывает сильную неустойчивость. Это про-
исходит потому, что в подобной ситуации пациент, максимально исполь-
зуя визуальный вход, воспринимает это управление в существенной сте-
пени как активное и преднамеренное (глаза служат ему костылями). Це-
ной серьезного расхода энергии (о чем свидетельствуют ЬГ8 и спектры
мощности) он так отвечает на это (его собственное) восприятие, согласно
которому его удержание равновесия не надежно. Исключение визуаль-
ной информации при закрывании глаз вызывает чувство переполнения
постуральной системы — чистой, бессознательной и автоматической. Тот
факт, что пациент держится изо всех сил за визуальную среду, свидетель-
ствует о том, что он ощущает потенциальную опасность. В этих формах
визуального сверхуправления можно усмотреть развитие социальных
фобий и агорафобии, возникающих зачастую у молодых людей вследствие
опыта тревоги, вызванной недомоганием, которое привело к сбою посту-
рального управления.

Эту ситуацию можно сопоставить с ситуацией пожилых людей, кото-
рые без ясно выраженного неврологического дефицита обнаруживают на-
рушения походки и неустойчивости в положении стоя с понижением спо-
собности противостоять вторжению любой причины нарушения равно-
весия. Эти люди, главным образом, после падений, обретают иногда боль-
шое беспокойство, когда надо держать себя стоя или когда надо идти,
в частности, в трудной и малознакомой среде, и они пытаются скомпен-
сировать это, цепляясь за визуальные ориентиры. При стабилометрии по-
являются очень большие площади или они значительно увеличиваются
в положении с закрытыми глазами. Отношение Ромберга анормально
очень высокое. Напротив, у старика, который не испытывает беспокой-
ства, который не боится падения, часто просто потому, что он еще не па-
дал, констатируют значительное, далее анормальное, снижение «веса* ви-
зуального входа в постуральном управлении (Тупе [и др.], 1992).

Преднамеренное сверхуправление равновесием

При стабилометрии иногда наблюдаются в ситуации «глаза открыты»
площади, которые долгое время называли «монстрами» и которые мы
предпочитаем называть «мегаплощадями». Они не объясняются извест-
ными неврологическими нарушениями. Изредка в ситуации «глаза зак-
рыты» площадь такой статокинезиграммы уменьшается, но чаще всё же
увеличивается. В синусоидальной взаимной корреляции колебаний цен-
тра тяжести во фронтальной и сагиттальной плоскостях у больных мож-
но усмотреть свидетельство преднамеренного взятия на себя постураль-
ного управления. Сочетание «мегаплощади» и синусоидальной взаимной
корреляции могло бы говорить о симуляции или истерии, хотя эти два
диагноза не являются ни в чем эквивалентными. Нам хотелось бы наста-
ивать на возможной контрафобической роли этого поведения. Не позво-
ляет ли оно принимать во внимание неустойчивость тела и справляться
с нею с помощью некоторого движения, которому воля может навязать
некоторый ритм? Признавать такую версию — значит говорить о «по-
стуральном беспокойстве». Может быть, мы могли бы говорить о посту-
ральном неврозе? Это не исключает ни симуляции или аггравации (уси-
ления), ни истерии.

Несколько замечаний по этиологии

Болезнь Меньера

В ежедневной практике довольно часто встречаются пациенты, которые
говорят что больны болезнью Меньера, при том что приступы этой болезни
у них не типичны (или уже не типичны), а симптоматология кажется явно
невротической, с тревожностью и фобиями. Отличить застарелую, плохо под-
дающуюся лечению болезнь Меньера от соматизации на уровне постураль-
ного аппарата весьма непросто. Представляется, что в таких случаях психо-
логический подход мог бы существенно повлиять на ситуацию, зачастую
приводящую к все более и более серьезной социальной инвалидизации (де-
задаптации). Для нас это повод отметить, что любое органическое пораже-
ние, затрагивающее среднее или внутреннее ухо, может сопровождаться го-
ловокружениями, при которых невротическая или реактивная (вызванная
болезнью) тревожность пациента может играть важную роль.

Травмати чес кий невроз

Столкновение с непосредственной и серьезной опасностью, способной уг-
рожать жизни или телесной целостности пациента, влечет за собой значитель-
ный стресс, который иногда может выражаться в головокружениях, недомо-
гании, падении и даже потере сознания. Отдаленным следствием подобного
стресса является «травматический невроз», характеризующийся развитием
фобического состояния в ответ на ситуации, схожие с ситуацией, вызвавшей
стресс. Именно таким образом можно проследить за тем, как укореняются
головокружения, фобии, смутное беспокойство и стремление не выходить из
дома, сопровождаемое значительной физической инвалидизацией.

Конверсионная истерия

Конверсионная истерия характеризуется потерей или сбоем моторной,
чувственной или сенсорной функции в социальных отношениях. Это на-
рушение не может быть соотнесено ни с одним известным органическим
заболеванием, в частности, с фокальным поражением нервной системы.
Это состояние не рассматривается как произвольно вызванное пациенте!-’
и, в частности, не симулируется с целью немедленного получения выгоды.

Наиболее известными формами этих истерических конверсий являют-
ся паралитические проявления (геми- или параплегической топографии),
но могут возникать и некоторые общие потери чувствительности, при-
ступы лихорадки, нарушения зрения, афонии.

Поразительно, что система равновесия не известна как четко опреде-
ленная сенсорно-моторная система в социальных отношениях и не воспри-
нимается как таковая. Вслед за врачами, обыватели ассоциируют систему
равновесия исключительно с функционированием уха. В этом контексте
интересно все же отметить, что наиболее часто встречающиеся у пациен-
ток расстройства зачастую связаны с нарушениями походки и эпилепти-
ческими псевдоприпадками. Это нарушение известно в нозологии. Его тра-
диционное название астазия-абазия или астазо-абазофобия, но мы, воз-
можно, не отдаем себе отчет в том, насколько часто оно встречается.

Трудно утверждать полное отсутствие органического поражения,
нельзя также исключать связь с предшествовавшей психологической
травмой. Точно так же пациент может воспринимать все это как. явления
психологического порядка, и иногда этому находятся подтверждения, но
относиться к этому следует с осторожностью. Чисто постуральное проис-
хождение таких астазий-абазий никогда не было изучено.

Мы считаем, что при осмотре огромное значение имеет походка паци-
ента, то, как он стоит по стойке «смирно» с открытыми и закрытыми гла-
зами. Это позволяет во-первых, определить, какого происхождения (орга-
нического, мозжечкового или пирамидного) истерия, а во-вторых, про-
анализировать, как ведет себя пациент, стоящий по стойке «смирно».
Зачастую его качает, он едва не падает, и лишь слегка прикрывает глаза
из страха упасть назад. Его походка сильно затруднена и очень характер-
на: пациент должен постоянно опираться на стену или на руку врача.

Возможно поведение, называемое «полным равнодушием»: несмотря
на то, что пациентке сложно удерживать равновесие, она старается пре-
уменьшить проблему, объясняя все это усталостью, низким давлением,
гипогликемией, то есть отказывается от всякого объяснения этой необъяс-
нимой немощи.

Во всяком случае если ставится диагноз «истерия под вопросом» или
«истерия», у врача должна выработаться привычка слушать пациента и
относится к нему внимательно, а не реагировать негативно, агрессивно
(жестоко) или же немедленно начинать борьбу с симптомом (иными сло-
вами, борьбу с питиатизмом).

Субъективный синдром у пациентов с черепно-мозговой травмой

То, что посттравматический синдром стал важной вехой для синдрома
постурального дефицита, никак не повлияло на восприятие большинства
врачей, которые имеют с ним дело и, в частности, экспертов (Грато, 1992).
Тем не менее, при травмах черепа, особенно средней или легкой степени
и даже без потери сознания, в 80% случаев впоследствии отмечались не-
устойчивость при ходьбе, головокружения и слабость. Нередко возника-
ют недомогания, сопровождаемые падениями, при том что не найдено ни
одного проявления эпилепсии, на которую так любят ссылаться (Феррэ,
1995). Однако, заподозрив истерию, врач не решает проблему, наоборот,
подобный диагноз может аггравировать эту ситуацию и сделать беспо-
койство, посттравматические фобии (посттравматический невроз), а воз-
можно и депрессию, хроническими.

Центральные головокружения

В плане семиологии противопоставление головокружений перифери-
ческой природы и так называемых «дентальных» головокружений яв-
ляется классическим. При этом в результате известной еще со времен
Барре (с 1937 года!) дискуссии было установлено, что нарушения, свя-
занные с невриномами слухового нерва, которые в строго неврологичес-
ком плане являются периферическими, в семиологическом плане близ-
ки на деле к центральным головокружениям.

Нам кажется поразительным тот факт, что симптомы центрального
головокружения по всем параметрам противо стоят симптомам перифе-
рического. Такие центральные головокружения поначалу незачительны,
обладают умеренной интенсивностью, не имеют выраженной латерали-
зации, предположительно вызваны положением головы, их длительность
трудно определить, но, согласно жалобам, они могут быть продолжитель-
ными. Речь скорее идет о нарушении равновесия в вертикальном поло-
жении и при ходьбе, сопровождающемся ощущением, подобным легко-
му опьянению, страхом не удержаться на ногах, в том числе при спуске
по лестнице, при переходе улицы. Диагностические ошибки зависят,
главным образом, от изучения признаков головокружения:

—	нистагма центрального типа (но он зачастую отсутствует);

—	осевого отклонения тела в положении Ромберга, которое иногда ма-
лозаметно, дисгармонично, и даже может отсутствовать.

Особенно поразительно, что центральное головокружение сродни тому,
что называют «ложным головокружением». Не хочется навешивать на
чего этот не делающий чести ярлык, потому как органические причины
головокружений центрального типа совершенно серьезны:

—	невринома слухового нерва;

—	рассеянный склероз;

—	ишемическое поражение мозгового ствола (с особым синдромом Вал-
ленберга, характеризующимся головокружениями чисто периферичес-
кого типа);

—	вертебробазилярная недостаточность;

—	опухоль задней черепной ямки мозга.
На самом деле по стати стике подобные причины головокружений
встречаются очень редко: во Франции выявляют около 500 неврином слу-
хового нерва в год, и только у 2% пациентов (то есть в 10 случаях!) име-
ются более или менее явные симптомы головокружения!

Почему среди центральных головокружений никогда не упоминают-
ся те, которые зависят от кортикального и эмоционального контроля над
равновесием тела и позой? Вторичные головокружения при фокальном
органическом поражении мозга составляют меньшинство но отношению
к I оловокружениям, свидетельствующим о функциональном нарушении
равновесия, а именно:

— все головокружения, возникающие на фоне черепно-мозговых травм
или травм шейного отдела позвоночника;

— головокружения, возникающие при заднем шейном синдроме Бар-
ре—Льеу;

— и, конечно, головокружения, в той или иной мере включенные в
психосоматический комплекс: при приступах тревоги, агорафобии, при-
ступах паники, фобиях и реакциях на стрессы с соматическими призна-
ками или без.

Заключение

В этом обзоре мы постарались продемонстрировать значимость психи-
ческих, интеллектуальных и эмоциональных факторов в статической и
динамической установке человека в окружающем его пространстве. Ко-
нечно, мы имеем дело с этими факторами при патологии, которая нико-
им образом не может быть сведена к органическим поражениям внутрен-
него уха.

Постурология уже сделала этот факт совершенно очевидным. Ноуслож-
няя исследование равновесия, этот метод в то же время рискует оставить
в стороне эмоциональные и психопатологические факторы жалоб на го-
ловокружение — довольно часто встречающийся в повседневной клини-
ческой практике симптом. Обычно эти симптомы причисляют к 1етта
шсо^пИа «ложных головокружений», и это неправильно, поскольку из-
вестно, что у многих больных обнаруживаются характерные постурогра-
фические признаки и адаптативное терапевтическое поведение.

Этот подход, который, ни в коем случае не пренебрегая достижениями
постурологии, рассматривает психику как систему контроля, обучения,
как систему пертурбации, мы называем психосоматикой головокруже-
ний и нарушений статики.

СТОПА КАК ОСНОВА ПОСТУРАЛЬНОЙ СТАБИЛЬНОСТИ

Ф. Вильнёв

Как пишет Буиссе (2000): «Похоже, стопа — не просто одно из звень-
ев постуральной цепи. Ее особая роль состоит в том, что, находясь
в контакте с землей, она играет двойную роль: эффектора и датчика».
Будучи структурой сложной, мозаичной, многосуставной и гибкой
(Корню [и др.], 2000), человеческая стопа обеспечивает функции, прису-
щие Человеку: передвижение на двух ногах, постуральную поддержку и
стабильность. Тем, кто хочет понять, за счет чего, как и в каких преде-
лах имеющиеся под подошвой стопы микронеровности (постуральные
стельки) способны воздействовать на боли телесной оси, необходимы и
знания физиологов, и практические навыки клиницистов (Вильнев,
2003).

Уже в 1818 году французский врач Матье Дюбен описал стельки, пред-
назначенные для лечения эпидермальных заболеваний стоп. В 1877 году
немецкий физиолог Вирорд установил, что между стопой и постурой су-
ществует то, что сегодня мы называем биомеханической связью и петлей
регуляции: «Тело удерживает равновесие на одной ноге на таранной
кости как стержень на кончике пальца жонглера» и «Неустойчивое
положение на таранной кости выпрямленной ноги не является неудоб-
ством (как это обычно воспринимают, и даже изыскивают способы сде-
лать этот сустав жестким). Напротив, это основное преимущество
для вертикального положения, при условии, что в нашем распоряжении
имеется система, которая не только предупреждает нас о том, что
равновесие начинает, нарушаться, но и позволяет незамедлительно вос-
становить его минимальным мышечным усилием. Средства информи-
рования суть следующие: ощущение мышц., локальные ощущения давле-
ния на уровне кожи подошвы стопы, а также визуальные ощущения.
Зрительные ощущения играют куда меньшую роль в распознании поте-
ри равновесия по сравнению с ощущениями мышц и давлением на кожу
подошвы стопы». В1899 году это было подтверждено Бабинским: он про-
сил здоровых пациентов отклониться назад (из-за чего их центр тяжести
смещался кзади), и они сгибали колени и подавались вперед, что удер-
живало центр тяжести над центром педального давления. Пациенты
с мозжечковой патологией, неспособные задействовать эту синергию, упа-
ли бы, если бы их не поддерживали. Впоследствии Гаже и соавт. (2003)
назовут эту интерпретацию «тактикой центра давления*. С тех пор мы
знаем, что сокращение площади опоры стопы уменьшает устойчивость
(Вирорд) и иногда приводит к падению (Ромберг), а ее увеличение обес-
печивает более широкую амплитуду перемещений центра тяжести; Силь-
ви Вильнёв и соавт. (2003) недавно показали это клинически. Учитывая
биомеханику, не следует, тем не менее, забывать о сенсорном аспекте:
Вирорд пишет, что Хейд, с помощью холодных ванн для ног, снижал так-
тильную чувствительность кожи подошв стоп и наблюдал значительное
увеличение колебаний тела.

Но прошли годы, прежде чем Барон определил, как сказываются на
достуре небольшие пертурбации визуального входа, Кузен (1955) выя-
вил прямые связи между болями в стопе с одной стороны и ишиалгиями,
мигренями или характером своих пациентов — с другой, а Тюрпен-Роти-
валь и Брежежер (1961) заметили, что с помощью плантарных ортезов
большой толщины, корегирующих педальные дисморфозы, можно пре-
дупреждать смещения таза, сколиозы, люмбальгии (Остерман, 1965) и
даже боли в шейном отделе позвоночника (Ледос, 1956), подчеркивая при
этом, что механические объяснения слишком схематичны и даже могут
выглядеть «физиологической ошибкой» (Тюрпен-Ротиваль и Брежежер,
1961). Но если на равновесие вообще стельки влияют положительно, Ле-
дос (1956) и Лёльевр (1981) заметили, что слишком ровная поверхность
стелек может сказаться негативно, но оказались неспособными точно
определить высоту использумых ими стелек. На самом деле перед ними
этот вопрос еще не стоял.

Настоящую революцию произвела книга Бурдиоля «Стопа и статика»
(1980). В ней утверждается, что отныне стельки должны быть не механи-
ческими, а «неврологическими»: теперь их следует называть проприо-
цептивными — термин на сегодняшний день спорный (Капелль и Тур-
кия, 2003). Толщина стелек, не превышает одного или двух миллимет-
ров, поскольку, как. сказал Бенасси в своем предисловии: «Зачастую пос-
ле долгого обследования достаточно положить маленький клинышек под
определенный бугорок стопы, чтобы уменьшить деформацию позвоноч-
ника и даже изменить темперамент». Теоретическое обоснование этому
простое: исходя из морфологии стопы (выгнутая она или плоская), мож-
но выделить два типа личности пациентов — гипотонический и гиперто-
нический. В таком случае стелька должна подавлять первый и стимули-
ровать второй. Для ингибиции достаточно разместить по отношению
к сухожилиям стопы, там, где располагаются сухожильные органы Голь-
джи, тонкую стельку по типу поперечного пояса за головками плюсне-
вых костей. Для стимуляции тот же тип стельки размещают под телом
мышцы сгибателя большого пальца стопы, нейромышечные веретена ко-
торой повышают тонус, вследствие чего повышается тонус пациента. Хотя
эти новаторские терапевтические решения дали хорошие результаты, их
физиологические основы представляются на сегодняшний день спорны-
ми: в свое время Лапорт (1976) уже продемонстрировал, что большая часть
органов Гольджи располагается во внешне- и внутримышечных апонев-
розах; сухожилия же содержат лишь десять процентов органов Гольджи
(Джами, 2000).

После того как Венсуссан и Николя (1983) усовершенствовали и раз-
нообразили плантарные стимуляции, встреча Ф. Вильнёва и П.-М. Гаже
предоставила развивающейся постурологии аргументы, которые позво-
лили атому внешнему входу встать в один ряд с вестибулярным аппара-
том и зрением. Некоторые результаты терапевтического применения тол-
стых плантарных прокладок в традиционной подологии подтверждены
клиническими и стабилометрическими постурологическими тестами
(Шез [и др.], 2003). Барон показал, что призмы эффективно воздейству-
ют на субъективные и объективные признаки нестабильности только для
слабых величин (4°), а за пределами этих значений неэффективны. Эти
же особенности подтверждают (Вильнёв, 2003) экспериментальные и кли-
нические результаты установки стелек толщиной от 1 до 3 мм. Эта согла-
сованность» унифицируя манипуляцию входами постуральной системы
за счет аргументов физиологии регуляции, укрепляет гипотезу постураль-
ной системы апломба.

Клиническое постуроподалъное обследование

Суставные цепи

С середины XIX века известно, что «уплощение стопы, каким бы неза-
чительным оно ни было, сказывается на всей стопе в целом и приводит
к возникновению проблем с равновесием» (из Ледос, 1966). Известно так-
же, что, редко бывая симметричными, подальные дисморфозы влекут за
собой геометрическое укорочение нижней конечности с той стороны,
с которой стопа уплощена в большей степени, что, в свою очередь, сказы-
вается на положении таза и позвоночника. Ледос считает, что полное од-
ностороннее уплощение продольного свода стопы приводит к разнице
в высоте таза вплоть до 20 мм; но что у взрослых относительно небольшие
различия в высоте таза (от 3 до 8 мм) оказываются зачастую более болез-
ненными, чем очень значительные смещения. Несмотря на то, что эти на-
блюдения ограничены фронтальной плоскостью и вертикальным направ-
лением, они уже являются попыткой биомеханического осмысления,
с пониманием которого и сегодня нередко возникают затруднения: некото-
рым достаточно констатировать разницу в высоте тазобедренных суставов
на рентгенограмме таза, чтобы, не осмотрев нижние конечности и не изме-
рив их длину, и без проведения каких-либо функциональных исследова-
ний, сделать заключение о разнице в длине нижних конечностей и выпи-
сать подпяточники, которые, чаще всего, являются лишь «упрощенной
коррекцией... физиологической ошибкой» (Тюрпен-Ротиваль. Брежежер,
1961) и «только усугубляют патологию» (Остерман, 1965).

Обследовав группу пациентов, страдающих люмбалгиями с разницей
в высоте верхних задних подвздошных остей 21,2 ± 10 мм, Руссле и со-
авт. (2003) показали, что подпяточники не только не приводят к значи-
тельным изменениям их относительных положений, но даже несколько
увеличивают эту разницу (23,7 ± 14,6 мм); плантарные же стимуляции,
подобранные по результатам постуроподального обследования, значи-
тельно ее уменьшают (до 11,4 9,7 мм).

В 1975 году Секкальди и Моро учли горизонтальную плоскость и опи-
сали суставные цепи, что позволило л^ше понять, как взаимодейству-
ют стопа и таз. Согласно их объяснениям, то, что некоторые поспешно
принимают за реальную разницу, чаще всего «связано с простым нару-
шением равновесия структурного положения таза, которое мы называем
«скручиванием» и которое возникает из-за легких дизморфозов стопы»
(см. Бессу и Бессу, 2000). Пяточная кость в вальгусе вызывает внутрен-
нюю ротацию фибулы и тибии, которая, в свою очередь, ротирует в том
же направлении головка бедренной кости, что в итоге приводит к рота-
ции, контралатеральной вальгусу: «Таким образом, необходимо откор-
ректировать не только эту разницу, но и статическое равновесие стопы
с интересующей нас стороны. Тогда разница будет устранена динамичес-
ки». На сегодняшний день мы также принимаем в расчет латеральное
направление фронтальной плоскости. Стабилометрии реально отображает
многочисленные диспропорции во фронтальной плоскости (X среднее вне
нормы — от 9,6 до +11/7 мм): латеральная трансляция таза во фронталь-
ном плане относительно завышает верхние задние подвздошные ости со
стороны трансляции. К тем же последствиям для таза может привести к
контралатеральная трансляция плечевого пояса.

Нейромышечные цепи

В1867 году Дюшенн де Булонь установил, что «изолированные мышеч-
ные сокращения противоестественны»; у стоящего человека они объеди-
няются в мышечные синергии (Бабинский, 1899), четкое взаимодействие
когорых поддерживает положение центра давления и центра тяжести.

Работы Магнуса (1924), Кабата (Филь, 1986) и Бобата (1970) пробуди-
ли интерес к законам постурального тонуса у пациентов с неврологичес-
кими патологиями — настоящему паспорту постурального тонуса. Ки-
незитерапевты Мезьер (Пако и Фроман, 1996), Пире и Безье (1971),
Штрюйф-Денис (1982) разработали концепцию мышечной цепи, которая
получила теоретическое обоснование в работах команды Ролля и соавт.
(2003), в частности, понятия интеграции, сенсорного контекста, мышц-
стартеров — инициаторов моторных реакций, управляемых низкопоро-
говыми механорецепторами.

Образующие цепи сенсорно-моторные петли обратной связи активи-
зируются рефлекторно, начиная от окончаний — мышц-стартеров, ис-
пользуя рычаги взаимной опоры, которые специалисты по биомеханике
называют рычагами поддержки. Наиболее часты дисфукции двух пар-
ных прямых задних нейромышечных цепей: цепи камбаловидной мыш-
цы, которая крепится к задней оконечности пяточной кости, полуостис-
той мышцы головы (зетйртаИя сарШя) на задней оконечности черепа.
Эти большие тонические мышцы обладают синергической функцией по-
стуральной поддержки: первая удерживает вертикаль телесной оси, вто-
рая — горизонталь головы. В положении равновесия на плоской поверх-
ности, комплекс задней части стопы (голеностопный и подтаранный сус-
тавы) таким образом функционально объединен с верхними шейными
позвонками; движение первого эксцентрично, второго — концентрич-
но. Возникающий в результате гомокинетический кардан — гарант под-
держки горизонтали головы, опорная база взгляда, позволяет ей сохра-
нять это горизонтальное положение при сильных колебаниях тела.

Дисфункция этой прямой нейромышечной цепи может быть выявле-
на у стоящего пациента при помощи теста лыжника: для этого выполни-
ют билатерально флексию голеностопов с нагрузкой, а потом в положе-
нии лежа мануально тестируют1 камбаловидную мышцу и полуостистую
мышцу головы на наличие гипертонуса. Нацией г находится в положе-
нии лежа, а врач мануально определяет мышцу, запускающую эту дис-
функциональную цепь, ответственную за болевой каскад телесной оси.
Он тестирует эти две мышцы-стартеры на эластичность и сравнивает их
между собой; та мышца, которая окажется менее эластичной и будет ини-
циатором гипертонуса прямой нейромышечной цепи. От результатов это-
го тестирования будет зависеть мануальное посту роподическое лечение:
если источник дисфункции расположен внизу, стимуляция будет осуще-
ствляться в отношении задней части стопы, если он вверху речь пойдет
о дистанционной рефлекторной стимуляции.

Ностуроподальное лечение

Его общая схема проста: на первом этапе — этапе выявления, опреде-
ляются и нейтрализуются ноцицептивные участки; на втором этапе —
этапе перепрограммирования, лечение дополняется выравниваием линии
гравитации. Проиллюстрируем двумя примерами то, насколько при этом
лечении значимы плантарные стимуляции: первый касается лечения но-
цицептивных участков передней части стопы, второй — постурального
смещения вперед.

Выявление и устранение плантарных ноцицептивных
участков

Под ноцицептивными участками стопы понимают осознанные и нео-
сознанные «болезненные точки плантарной опоры», стимуляция кото-
рых модифицирует постуру пациента, находящегося в положении стоя
(Лепорк и Вильнёв, 1996). Если пациент осознает их и ощущает, они мо-
гут послужить причиной его обращения к врачу. Если же они неосознан-
ны и находятся в пределах болевого порога, пациент не упоминает о них
во время сбора анамнеза и, если их не удастся выявить в результате об-
следования, лечение может оказаться ограниченным, а улучшение —
только временным.

Первые хорошо известны и встречаются так же часто, как люмбал-
гии (Бениту и Либотт, 2002). Они локализованы либо в задней части
стопы (тогда говорят о талалгии), либо в передней ее части (метятарсал-
гия). Виладот(1979) продемонстрировал (на 2000 наблюдений), чго глав-
ная причина (92,6% ) таких метатарсалгий имеет биомеханическую при-
роду. Чаще всего от них страдают женщины (88,5%). Нередко они воз-
никают у пожилых людей и у спортсменов. Скорее всего, они связаны
с гиперкератозом, который обычно является следствием нарушения дав-
ления на уровне передней части стопы (это заболевание имеется у 80%
людей).
Их обнаруживают преимущественно на уровне головки первой плюсне-
вой кости (Оранго, 2000), но они могут также проявляться на уровне всех
головок плюсневых костей и пятки. Они приводят к инстинктивному из-
беганию опоры на болезненную зону; в результате стопа принимает непра-
вильное положение (Лёльевр, 1981); в первую очередь, из-за этого адапта-
ционного положения возникав г варус передней части стопы, а значит не-
достаточность опоры, из-за чего и возникают боли в стопе. Реперкусеив-
ные боли принимают самые разнообразные формы: гоналгии (Оранго,
2000), боли в позвоночнике (Эмберти, 1991; Вильнев, 1996), дисфункция
височно-нижнечелюстного сустава (Марино и Брессан, 2002) или же нару-
шения визуальной интеграции, визуально-подалышй конфликт Дюжоль-
са (1991). У пожилых людей они сопровождаются образованием мозолей
или натоптышей, стерженьки которых проникают вглубь из-за атрофии
плантарной жировой прослойки (капитона) под костями плюсны — весь-
ма распространенного после 75 лет явления (Пиера, Вассель, 1992), без со-
мнения, ответственного за возникновение характерной для этой возраст-
ной группы тактики бедра. Предположительно, этот сенсорный дефицит
равнозначен сокращению субъективного полигона опоры.

Положенный на платформу коврик из пенорезины нейтрализует эти
болезненные выступы, которые пациент обычно не осознает, и нередко
увеличивает устойчивость тела. Помимо того что уменьшается площадь
стабилограммы (Вильнев, 1996), корректируется спровоцированный ими
латеральный или переднезадний перенос опоры. Таким образом, эти ков-
рики из пенорезины являются основным диагностическим инструмен-
том, свойства которого будет’ определять тип пенорезины (Вебер [и др.],
2000). Применение для облегчения боли упругой прокладки типа ретро-
капитальной пластины за ноцицептивным участком (постурологи также
называют ее передневнугренним элементом) предпочтительнее исполь-
зования пенорезины под ноцицептивным участком (Деруэн, Аран, 2001;
Жанен, 2002) и ограничено его внутренней частью, поскольку эти болез-
ненные выступы чаще всего являются внутренними. Толщина пластины
обычно составляет 2-5 мм в зависимости от того, насколько болезненен
ноцицептивный участок.

Болезненные выступы плантарной опоры, являются, таким образом,
неким завершением общего процесса, суть которого в нарушении кон-
такта подошвы стопы с землей. Это нарушение и следует анализировать,
для того чтобы предложить рациональное лечение.

Пер еуравнов сшивание тела относительно вертикали

Смещение линии тяжести вперед определенно является одним из фе-
номенов, указывающих на наличие патологий, препятствующих функ-
ционированию стопы и позвоночника. Физиологически эта линия сме-
щена вперед по отношению к оси голеностопного сустава, вокруг кото-
рой осуществляются движения вперед-назад. Такое ее положение акти-
визирует мышцы-экстензерьт стопы, в частности икроножные мышцы. Чем
больше ортогональное расстояние от оси голеностопа до линии тяжести,
тем интенсивнее тракция, за счет которой они компенсируют эго смеще-
ние вперед (Хикс, 1961). Такие патологии ограничения подвижности зад-
ней части стопы, как, например, тендинит ахиллова сухожилия или подо-
швенного апоневроза, явл яются частыми следствиями подобных гиперсол -
лиситаций. С другой стороны, под грузом тела стопа встает в пронацию
(Капанджи, 1977). Эта гиперпронация усиливает ограничения на уровне
передней части стопы настолько, что деформирует ее (ЪаИих са1§из), из-
за чего в результате возникает недостаточность опоры передней части сто-
пы и весь букет хорошо известных подологам патологий: когтеобразные
пальцы ног, метатарсалгии, вывихи пальцев ног (Коме, 2003).

Даже если внешние мышцы стопы запускают реакции уравновешива-
ния, работают при этом не только они: электромиографическая актив-
ность мышц-экстензоров позвоночника (егес1ог зртае), кроме того, пе-
реводит вертикальное положение в положение с легким наклоном впе-
ред (Окада, 1972). С другой стороны, параллельно с этим, линейно уве-
личиваются амплитуда ЭМ Г мышц-эктензоров позвоночника и меж-
дисковое давление (Андерсон [и др.], 1977). А в случае гипомобильности
поясничного отдела позвоночника параметры анализа вертебрального
движения указывают на вероятность возникновения люмбалгий (Дикэ
[и др.], 2002). Таким образом, весьма вероятно, что ответственность за
возникновение болей в позвоночнике лежит, по большей части, на сме-
щении линии тяжести вперед, поскольку это смещение способствует мы-
шечным и дисковым ограничениям.

Таким образом, для лечения болей, связанных со смещением вперед ли-
нии тяжести, в постурологии чаще всего используется плантарный ортез.
Обычно речь идет о ретрокапитальных поясах толщиной 1-3 мм, которые
постурологи еще называют передними поясами. Этот’ терапевтический под-
ход, предложенный и обоснованный в 1990 году Вильнёвым и Гаже, был
подтвержден Кавунудиасом и соавт. (1998) в другом экспериментальном
контексте. Соответствующие плантарные стимуляции подошвы вызывают
предсказуемые и направленные постуральные реакции; в частности, если
они затрагивают участок кожи подошвы за плюсневыми костями, противо-
положный тому, который покрывает задний пояс, на стабилограмме сред-
няя позиция центра давления стоп смещается кзади. Если же толщина это-
го пояса превышает 3 мм, постуфальныи тонус наоборот, снижается (Жа-
ден. 2003). Эта особенность малой толщины (по сравнению с толщиной бо-
лее значительной, выше 5 мм) подтверждает результаты, полученные
Лепорком (2001) при исследовании реакций во фронтальной плоскости.

Контакт подошвы стопы с землей

Нарушение контакта с землей, приводящее к настоящему сенсорно-
му дефициту (Бессу и Бессу, 2003), зачастую связано с особым строением
стопы:
—	стопа с высоким подъемом: сглаживание или исчезновение полосы
внешней опоры (Кирш [и др.], 2000);

—	вальгусная стопа с пронацией: из-за ротации по внутренней оси вне-
шний свод с гопы приподнят;

—	варусная стопа с супинацией: ослаблен контакт внутреннего свода
с гопы.

На сегодняшний день эта проблема успешно решается с помощью тер-
моформования: стелька формуется непосредственно на стопе или на слеп-
ке. Тем самым опора «дотягивается» до свода стопы, что позволяет за-
действовать куда большее число плантарных механорецепторов и улуч-
шить постуральный контроль (Гаже [и др.], 1985). При таком типе дис-
функций термоформованные стельки прекрасно дополняют элементы или
пояса стимуляции. Но термоформование позволяет также модифициро-
вать контакт стопы с опорой иным способом. Для этого достаточно во вре-
мя формовки откорректировать постуру пациента; форма сохранит отпе-
чаток нового положения при этой корректировке.

Свободная подвижность суставов

Плантарные постуральные рефлексы изменяются также в том случае,
когда имеются ограничения подвижности суставов (Корню и Гарби, 2003).
Например, подальный рефлекс (повышение тонуса наружных ротаторов
бедра после односторонней стимуляции внутреннего свода стопы) исчеза-
ет, если движение голеностопного сустава ограничено, но если путем спе-
цифического мануального лечения вернуть подвижность суставу, этот реф-
лекс восстановится. Возвращение подвижности по оси Хенке существенно
нормализует тест стоп и таза, отражающий локальные и зональные послед-
ствия ограничения (Гиймино [и др.], 2002), но не влияет на стабилометри-
ческие данные, что согласуется с тактикой центра давления.

Механическая значимость этого сустава зачастую подчеркивается, как
если бы он бы служил опорой «перевернутому маятнику»... Неустойчи-
вые голеностопы действиетльно нарушают функционирование постураль-
ной системы (Тропи [и др.], 1984) (например, у футболистов высокого
уровня (Леблан, Вильнев, 2003), но не являются ли поступающие от них
данные настолько же важными, насколько важна суставная механика?

При том что поставленный вопрос базируется на определенных аргу-
ментах, достоверного ответа на него пока не получено (Ролан-Госслен [и
др.], 2003).

Если на каком-либо уровне телесной оси имеется явное ограничение
суставной подвижности, следует проверить, не влияет ли проприоцептив-
ная дисфункция, неизменно сопровождающая этот суставный блок, на
эффективность манипуляций входами постуральной системы и, в част-
ности, ее внешним плантарным входом. Об этом уже говорил Дояьто
(1982): «Подолог-ортопед должен убедиться в отсутствии блокировки
фасеток, а если такой блок обнаружится, он должен его снять».
Заключение

Максимально эффективное постуральное лечение требует сочетания
перепрограммирования и устранения локальных паразитных влияний,
разумеется, при условии проведения настоящего клинического посту-
рального обследования. На изложенных выше примерах мы хотели по-
казать, что подальные афферентации проявляются во всех постураль-
ных регулировках, в частности, в цепях, и что каждый практик может
заподозрить влияние педального входа на генез синдрома постурально-
го дефицита; мы хотели указать на то, что, как и при работе с другими
входами в постуральную систему апломба, специфические знания спе-
циалиста-практика1 позволяют ему предлагать решения, исходя из соб-
ственной компетенции, но с учетом всех полидисциплинарных знаний
(Вильнёв, 2003).

ЗРЕНИЕ И ПОЗА

К. Маруччи, Ф. Замфиреско

Утверждать, что визуальный или окуломоторный вход или их сочета-
ние имеют немалый вес в постуральном регулировании — значит утвер-
ждать очевидное, как. и утверждать, что этот визуальный вход обладает
большой хрупкостью (см. «Механик, который не пользовался система-
тически реабилитационной платформой при лечении призмами»): напри-
мер, призма очень слабой силы способна значительно и на долгий срок
модифицировать синдром постурального дефицита.

Трудности адаптации к некоторым очкам или плохая центрировка
стекол, связанная иногда лишь с тем, что очки стали старыми, встреча-
ются куда чаще, чем об этом цринято говорить (Превост, 1988). Они
могут вызвать (сразу или через какое-то время) серьезное постуральное
нарушение, причиняющее немалое неудобство (см. «Жуткие очки па-
циентки Ф.»). Кроме того, из-за них может выявиться вторичное по-
стуральное нарушение, которое затронет эта стимуляция визуального
входа. Каждый человек носит или когда-нибудь будет носить очки,
а значит постуролог напрямую заинтересован работать в тесном сотруд-
ничестве с офтальмологом. Нс, с другой стороны, каждый офтальмо-
лог, в частности, специализирующийся по нарушениям окуломотори-
ки, ежедневно имеет дело с окуломоторным и сенсорным дефицитом,

1 Рекомендация для клинической практики А.Х.А.Е.8., май 2001:

3.1. Обследование педологом — мозольным оператором.

3.1.1. Обследование трофических нарушений.

3.1.2. Обследование морфостатических нарушений.

3.1.3. Подоскопическос обследование.

3.1.4. К шнмчсское обследование равновесия (статического и динамического).

3.1.5. Общее клиническое обследование: неврологическое, внутренних органов, суставов и т. д.

3-2.3. Сгабилометрия или постурография
что, с точки зрения нарушения регуляции тонуса, подтверждает необ-
ходимость обращения к посгурологу.

Наряду с осевыми болями, скрытое косоглазие (гетерофория) являет-
ся наиболее часто встречающимся симптомом постурального дефицита.
Независимо от того, послужила ли оно причиной обращения к врачу, оф-

тальмологу стоит проверить параметры визуального входа до терапевти-
ческих манипуляций и во время них; выявить постуральные последствия
гетерофории, подтвердить которые должен постуролог (за ним, в конеч-
ном счете, и будет выбор лечения); и проследить за эволюцией, работая

при этом в интерактивном контакте с ортоптистом и оптиком, которых
подобное предписание может обеспокоить.

Представленная нами схема обследования предполагает сначала по-
лучить качественные признаки патологии, необходимые как в отноше-
нии выбора призм и наблюдения за их воздействием, так и в отношении
осмысления этого воздействия: окуломоторные нарушения (при условии,
что они тоже тонического происхождения) должны быть строго детерми-
нированы. После этого характер обследования радикально меняется: из
качественного выявления патологии оно превращается в фукциональное
испытание, результаты которого позволят объективно оценить эволюцию.
Определяя остроту зрения, Паулюс и соавт. (1984) показали, что она обус-
ловливает стабильность постуральной системы апломба; рассчитывая ко-
эффициент Ромберга, Ван Парис и Нхьокиктхен (1976) смогли измерить
весомость визуального входа с корректирующими стеклами и без них.
Количественное ортоптическое обследование позволяет на сегодняшний

день рационально оценить главные направления глазодвигательных
мышц и заложить основы призматической коррекции; количественная
оценка теста Хесса — Ланкастера — Вайса (красно-зеленого теста) — ко-
ордиметрическая версия Маруччи, 1987), в частности, позволяет адап-
тировать эту коррекцию к той, которую предполагает постуральное об-
следование.

Это обследование было разработано для пациентов, страдающих ко-
соглазием и амблиопией; на сегодняшний день чаще всего его проводят
пациентам без офтальмологического анамнеза, мнение о которых запра-
шивают другие специалисты. В этом случае оценивается вероятная при-
частность визуального входа к постуральной симптоматике и то положи-
тельное воздействие, которое может оказагь обоснованная манипуляция
этим входом. В условиях современной медицинской практики именно от-
роптистам (и иногда оптикам) все чаще по результатам обследования ви-

зуального входа приходи гея предполагать наличие синдрома постураль-
ного дефицита (СПД). Это предположение может быть случайным (Бар-
ро-Крузе, 1997), но обычно оно находит свое место в ряду предположе-
ний, сделанных другими специалистами, в частности, стоматологами.
Таким образом, этот метод диагностики предполагает четко скоордини-
рованное и основанное на взаимном уважении сотрудничество между раз-
личными специалистами по визуальному входу.
Опрос

Цель опроса, изначально направленного на сбор офтальмологичес-
кого анамнеза больного, — выявление окуломоторной симптоматики
(наличия страбизма — косоглазия или нарушений окуломоторного рав-
новесия), выяснение давности и причин ее возникновения, уточнение
характера симптоматики (постоянный или периодический), методов
предыдущего лечения, в частности, ортоптической реабилитации (ко-
личество курсов, сеансов, ощущения после реабилитации, результа-
ты). Отмечают функциональные окуломоторные признаки: диплопию
(двоение изображения), боли в глазах, утомляемость глаз, краснота
глаз, покалывание, слезотечение, головные боли. Но у всех больных
с нарушением окуломоторного равновесия следует обратить внима-
ние на наличие других функциональных признаков, характерных для
синдрома постурального дефицита: головокружения, неустойчивос-
ти, боли по оси тела.

Офтсыъмологическое обследование

Оценивают остроту зрения, центрировку корректирующих стекол,
а также, конечно, все офтальмологические патологии, которые могут
быть связаны с синдромом постурального дефицита: острота зрения вдаль
и вблизи без коррекции, вдаль и вблизи с коррекцией (если таковая име-
ется); рефракция после применения циклоплегических средств опреде-
лит полную (сферическую и цилиндрическую) оптическую коррекцию;
она будет подтверждена результатами индивидуального подбора стекол.

Центровка стекол влияет на восприятие визуального пространства. Та-
ким образом, офтальмолог имеет непосредственное, отношение к этому ас-
пекту визуальной коррекции, но директивы для монтажа стекол в очках
чаще всего даются оптиком и конструкторами оправ, и то, как сказывают-
ся эти указания на центровке, в частности, на призматическом эффекте
корректирующих стекол, расходятся с предписаниями офтальмолога. При
обследовании, учитывающем постуральный аспект, эта передача полно-
мочий более не возможна. Офтальмолог должен контролировать этот па-
раметр коррекции, работать в тесном сотрудничестве с оптиками, и быть
в курсе этих трудностей. Может показаться, что проконтролировать пере-
сечение визуальной оси с диоптрическими поверхностями, по меньшей
мере, в новых очках, легко; на самом деле это зависит от привычного поло-
жения головы пациента, а его определить непросто.

Мы заканчиваем это обследование систематическим офтальмологичес-
ким выявлением симптомов путем измерения внутриглазного давления
и осмотра глазного дна (табл. 4.1).

Необходимо дать классическое ортоптическое заключение. Оно начи-
нается с оценки окуломоторного равновесия вблизь и вдаль посредством
теста закрывания-открывания, измерения амплитуды слияния вдаль и
вблизи и теста на могил ьность роговичного рефлекса при девяти положе'

ниях взгляда.

Затем,

если у пациента имеется ортофория —

вертикальное скрытое

косоглазие,

или небольшие фории

минимальное

(скрытое)

отклонение

зрительных осей (меньше Е2

или Х8).

исследовать начальное

положение

взгляда, а также смещения центра (в повседневной практике на 20е,

а при необходимости на 30е) позволит особая форма теста Гесса — «вер-
сионная коордиметрия?> (Маруччи, 1987). Как и при его обычной форме,

с ее помощью можно рассчитать нарушение окуломоторного равновесия
с точностью до 2,5 диоптрий (Калаж [и др.], 1995).

Таблица 4.1. Ортоптическое заключение:
оценка бинокулярного зрения

.	 Методы и этапы исследования

Бинокулярное равновесие

Скрытое отклонение окулярных осей: фория

Видимая девиация окулярных осей: тропия

Направление девиации: Е (кнутри, -эзо), X (кнаружи, экзо-). НО, М (Ь высота,
здесь: правый глаз выше левого), Сус1о (торсия глазного яблока)

Примечания: применяются термины «мышечная гипо-» и «гиперактивность»____

Статическая мотияыюсть

Бинокулярное равновесие по девяти диагностическим положениям, субъективно
измеряемое координатометром, а объективно девиометрдм (экран — призма)

Кинет ическая моти чьность

Саккады и слежение при поворотах «лаз

Конвергенция глаз и точка ближайшего видения

Используемые е ортоптическо.м заключении сокращения

ЗД: зрение вдаль (5 мсгров):	ЗБ: зрение вблизи (33 см)	
Ее	Е’1	Конвергенп з ы й страбизм  Эзотропия
XI	Х’1	Дивер! ентныи с1рабизм Экзотропия
Иг	ПЧ	Вертикальный страбизм
НЕХ	итог	Правая гипертропия
	Ъ’&1	Левая гипо грония, выше справа

БДД. вертикальная диссоциированная цевнания (двойная вертикальность)

РК. рефлекс конвергенции

ПГФ: фиксирующим или ведущим в данном направлении является правый глаз
Рис. 4.1, Пример записи версионного координатометра.

Во время клинического обследования у итого пациента обнаружили только
неболышхто эзофорию — нарушение отклонения глаз в медиальном направлении.

© Маззоп, Раг1з, 2004

В случае отсутствия координатометра большого размера (Замфиреско
(и др.], 1995), можно сделать координатометрию, просто перемещая обыч-
ный координатометр, чтобы вызывать движения поворота.

Если при аметропии выше полутора отрицательных или двух положи-
тельных диоптрий пациент носит очки, во избежание возникновения при-
зматического эффекта корректирующих стекол при резком взгляде впра-
во или влево для корректировки аметропии ему следует рекомендовать
носить контактные линзы.

Результаты фиксируются ня обычной диаграмме, но в направлении
«к носу» и «к виску» отмечают только девиации, наблюдаемые при пово-
роте в этих направлениях (рис. 4.1).

При страбизмах и гетерофориях бинокулярное равновесие измеряет-
ся на планке призм по девяти направлениям взгляда с помощью девио-
метра (рис. 4.2).

ЕТ2ОН8Т8	ЕТ18НОТ14	ЕТ30 Н0т 25

ЕТ18 Н8Т16-ЕТ45 НОТ 16- ЕТ 35 НОТ 25

Ет25 Н?т 12^ еТ30Н0Т14^^ЕТ35НОТ25

Е^45НОт14 08Р

Е,Т93 Н0т 7 ОЗЕ

Рис. 4.2. Пример обсле-
дования на девиометре.

Значения бинокуляр-
ных равновесий, измерен-
ных девиометроы при кон-
вергентном страбизме с вер-
тикальной составляющей.

© Маззоп, Рапе. 2004
Постуральная призма

Подобрать постуральную призму всегда непросто; на то, чтобы оп-
ределить ее оптическую силу и положение, требуется время. Постуро-
логу предлагается одна или несколько призм, совместимых с офталь-
мологическими тестами. Окончательный выбор за постурологом: ни
одна призма не должна быть выписана без предварительного количе-
ственного и качественного постурологического заключения, посколь-
ку в атом случае ее главная функция — манипулировать постураль-
ной реакцией на эту стимуляцию визуального входа. Значения силы
призм, как и при манипуляциях другими экзовходами, минималь-
ны — от 1 до 4е.

Выбор корригируемого глаза напрямую связан с глазодвигательной
мышцей, в поле действия которой помещена призма, производящая же-
лаемый постуральный эффект. В большинстве случаев достаточно реко-
мендовать ношение корректирующей призмы на одном глазу.

Основание призмы обычно располагают по одной из грех окуломотор-
ных осей (0-180°, 55-235°, 125-305°) и в направлении, противополож-
ном главному действию глазодвигательной мышцы, на которую хотят воз-
действовать. Реальное положение призмы основывается на анализе се-
рии офтальмологических и постуральных тестов.

Что касается офтальмологических тестов при ортофории (нормаль-
ном положения зрительных осей) или гетероспории слабой степени
(скрытом косоглазии), координатометрия позволяет определить нали-
чие окуломоторной гипотонии (или гипотоний). Можно незамедлитель-
но проверить действие одной или нескольких постуральных призм, со-
ответствующих этим мышцам, на точке ближайшего видения, конвер-
генцию С* и С или на тесгах на стереоскопическое восприятие и, в от-
даленной перспективе, при улучшении схемы того же координагометра
(рис. 4.3).

При страбизме — косоглазии или гетерофории сильной степени —- вы-
раженном скрытом косоглазии — проверяют эффект постуральной при-
змы (или призм) по одной из осей — горизонтальной или косой — в зави-
симости от того, где больше значение угла косоглазия. Будет выбрана та-
кая призма (или призмы), которая лучше всего нивелирует девиацию по
избранной оси (рис. 4.4).

Сначала на очки наклеивается призма-стикер (см. «Человек, который
косо смотрел через очки»). Спустя три месяца, если терапевтический эф-
фект удовлетворителен, но призма по-прежнему необходима, ее следует
вмонтировать в корректирующие стекла.

Если же воздействие окажется таким сильным, тс силу призмы нуж-
но будет уменьши гь или рекомендовать носить призму той же силы пе-
риодически, два-три часа в день. Для этого потребуется выполнить два
полных комплекта средств оптической коррекции — один с призмой,
другой без.
Рис. 4.3. Эволюция версионной коордимегрии под воздействием лечения.

Вверху: обследование перед установкой призмы. Внизу: обследование после
трех лет ношения на правом глазу призмы в одну диоптрию с основанием на 235е.
Улучшение окуломоторной асимметрии и нормализация значений бинокуляр-
ного равновесия на отдаленную перспективу.

© Маезоп, Раг18, 2004

Офтальмологический контроль постуральной призмы (кем бы она
ни была назначена) должен быть систематическим. Соответственно,
каждый раз» когда офтальмолог назначает больному постуральную
призму, он модифицирует его постуральный тонус; он должен реко-
мендовать пациенту наблюдаться у постуролога. И это утверждение
продиктовано не теорией; оно вытекает непосредственно из нашего
опыта: офтальмолог ли ставит призму без согласования с постуроло-
гом, постуролог ли предлагает (или продолжает) лечение призмой без
согласования с офтальмологом — это одинаково неправильно и потен-
циально опасно.
Рис. 4.4. Подбор посту-
ральных призм на девиомет-
ре.

Вверху: исходная девио-
метрия больного. Последова-
тельно (сверху вниз на ри-
сунке) были испытаны при-
змы 3 ЛГ 180’, 1 ПГ 305° и
2 ЛГ 235’, а затем 111Г 235'.
Экзотропия постепенно пе-
реходит в форию, уменьшая
девиацию.

© Ма&зоп, Рапе, 2004

Хт 30	Хт	30	Хт 30	Н0т 3

Хт 25	  Хт	35	  X	18

X 25	X	20	X 18

Базовая девиометсия

ХХТ 18

Девиомэтрия с призмой 3 ЛГ 180"

Де Биометрия с призмами 1 П Г 305й + 2 Л Г 235й

Девиометрия с пэизмой 1 П Г 235й

Независимо от того, к кому изначально обратился пациент, врачу сле-
дует соблюдать иерархию лечения: никогда не лечить сенсорную интег-
рацию до лечения заболевания.

Офтальмолог, который интересуется посгурологией, таким образом,
участвует, в общей, тонкой и деликатной работе, которая требует компе-
тенции, опыта, одним словом, профессионализма, не только от него, нои
от всех членов команды в целом.
Постуральное лечение при страбизме и функциональных амблиопиях

Практически у всех пациентов со страбизмом имеется синдром посту-
рального дефицита, самым ярким примером которого является окуляр-
ная кривошея, меркнущая на фоно постуральных нарушений, связан-
ных с дефицитом окуломоторики. Обычно это варусная или вальгусная
стопа, гипоэкстензия колена, асимметрия плечелопаточного пояса и,
в итоге, асимметрия всей телесной схемы.

Нет необходимости доказывать страбологам, что постуральное лече-
ние страбизма имеет теоретический интерес. Достаточно напомнить им
о том, что постуральное лечение занимается «тонусом»: оно объективно
и надолго уменьшает тонические спазмы у молодых пациентов, страда-
ющих косоглазием.

Этот новый терапевтический подход даже позволил некоторым детям
избавиться от застарелых амблиопий с эксцентрической фиксацией,
с которыми не удавалось справиться в ходе предыдущего лечения, при
том что были задействованы все классические методы лечения (Маруч-
чк, Фуше, 1991). Этот подход также продемонстрировал, что подобное
излечение возможно даже у взрослых, что совсем уже необычно.

Преимущество выписанной в результате офтальмологического и по-
стурального обследования призмы в том, что она недорого стоит и ее лег-
ко надевать и снимать. Таким образом, терапевтический тандем офталь-
молог-постуролог, модифицировав постуральное поведение пациента,
способен улучшить эксцентрические фиксации, которые, в случае под-
тверждения этих результатов, могуг рассматриваться как асимметрия
жтурального тонуса.

Впрочем, именно об этом говорили, с одной стороны, Зее и Хэи (1986),
ас другой — Финдли и Крофорд (1986). Они утверждали, что эксцентри-
ческую фиксацию можно уподобить плохой адаптации механизмов оку-
ломоторного контроля, который, в сбою очередь, является составной ча-
стью постуральной системы.

I	Заключение

Вклад офтальмолога в поиск схемы адекватного лечения, которое бы
привело к исчезновению функциональных постуральных признаков при
глобальном подходе к пациенту, возможен только в случае междисцип-
линарного сотрудничества, при котором каждый привносит свою компе-
тенцию, действуя строго в рамках своей специальности.

КРАНИОМАНДИБУЛЯРНЫЕ СВЯЗИ

I	Л. Бонье

Может показаться удивительным, что, для того чтобы стоять, чело-
век использует мандибулярную информацию... Однако любой опытный
практик, постуролог или стоматолог, никогда ие должен забывать о том.
что мандибулярные аффереиции способны модифицировать нормальное
течение постурального тонуса гораздо чаще, чем это принято считать, и
далеко за пределами строго мандибулярной сферы. И тот, и другой (зна-
ли они об этом или пет) оказывались или окажутся н ситуации, в которой
им потребуется мнение компетентного специалиста. При этом от одного
специалиста к другому ситуации варьируются.

Определенные тонические ответы на клинические действия заставля-
ют постуролога предположить мандибулярную интерференцию. Как и по-
стурологу. остеопату, который, пролечив височно-нижнечелюстной сус-
тав привычным методом, заметил, что результат лечения оказался не-
стабильным, необходимо знать, может ли механическое вмешательство
(капа, шлифовка, ортодонтия) воздействовать на данную постуральную
дисфункцию, и, если да, то в какой мере. Ведь это вмешательство (даже
если самого по себе его недостаточно) можег сделать эффективным обра-
щение к другим входам в систему.

Чаще всего такие пациенты попадают к стоматологу двумя путями:
один из них связан с той средой, откуда к нему приходят на консульта-
цию — за его мнением и возможным лечением; другой — с обычной
средой его постоянных пациентов, даже если этот источник сориенти-
рован на передачу информации из уст в уста. В обоих случаях (а во вто-
ром в особенности) некоторые ситуации лишь частично оказываются
в его компетенции, а то и вовсе выходят за ее пределы, если за мандибу-
лярной симптоматикой на самом деле скрывается дисфункция другого
входа в постуральную систему, заниматься которым следует другому
специалисту, в частности, оптику или ортоптисту, или даже подологу.
Мы всегда будем настаивать на необходимости сотрудничества с други-
ми компетентными специалистами: рекомендовать капу и установить
ее, на первый взгляд, просто, и некоторые не стоматологи себе в этом не
отказывают. Но кроме ятрогенного риска или диагностической ошиб-
ки, которыми не стоит пренебрегать, из-за этого превышения полномо-
чий (и гонораров?) возникает серьезный риск юридического преследо-
вания (Бонье, Вебер, 2003). Эта ситуация, применимая х<о всем специа-
листам по какому-либо одному входу постуральной системы апломба,
подтолкнула ассоциацию «Постура и равновесие» составить хартию,
подписать которую приглашаются все ее члены (Приложение VII).

Если стоматолог, к которому обратились за консультацией, не вполне
знаком с постуральными дисфункциями, запрос постуролога должен быть
ясным и мотивированным. Имеется ли височно-челюстная дисфункция?
Поддается ли она лечению? Какими методами можно ее откорректиро-
вать? Иногда могут потребоваться месяцы, годы упорного стоматологи-
ческого лечения; не стоит пренебрегать и финансовым аспектом. Так что
до того как вы дадите такую рекомендацию, постарайтесь подсчитать, во
что это обойдется пациенту, и какую пользу он из этого извлечет. И по-
стуролог должен понимать, что чем менее обосновано стоматологичес-
кое лечение состоянием пациента, тем большим грузом ляжет на его пле-
чи ответственность за принятие решения. Например, стоматолога может
вполне удовлетворять прикус пациента, и ему будет непонятна просьба
постуролога выполнить серьезную ортодонтическую работу, направлен-
ную на восстановление гармонии жевательных мышц. Одним словом, по-
стуролог должен осознавать, что в результате его просьбы стоматологи-
ческое вмешательство, с одной стороны, может, конечно, ограничиться
простони быстрой манипуляцией (такой, например, как обтачивание ко-
ронки, из-за которой возникает преждевременный контакт), но может
привести и к серьезному лечению. В последнем случае он должен не толь-
ко принять решение, но и, приняв его, убедить своего коллегу-стомато-
лога в его обоснованности, что не всегда очевидно. На самом деле следует
знать, что при подготовке зубных протезов для пациента с полной аден-
тией все стоматологи гармонизируют план прикуса с планом анатоми-
ческих краниальных меток — с планом Франкфорта, с сагиттальным
планом, с осью двух зрачков. Но если у пациента еще остались зубы, они
гораздо меньше заботятся об этой гармонии. Многих из них устраивает
прикус пациента, какое бы воздействие на жевательные мышцы он не
оказывал. Это частично объясняется особенностями физиологии височ-
но-нижнечелюстного сустава. Мыщелку легче разместиться внутри это-
го «подвешенного» сустава в том случае, когда мениск следует за движе-
нием; тогда сустав {по меньшей мере, на какое-то время) готов прини-
мать те положения, которые ему диктует дисгармония суставной плос-
косги.

В любом случае каждый, кто участвует в принятии этого решения
(должным образом проинформированный пациент, стоматолог, посту-
ролог), должен ясно осознавать все его последствия, а они могут ока-
заться очень тяжелыми. По правилам, до своей окончательной реали-
зации любое стоматологическое лечение проходит переходную фазу,
обратимую фазу, фазу наблюдения. Так пусть оно осуществляется толь-
ко в том случае, если источник дисфункции действительно находится
в компетенции стоматолога. Бесполезно, неэффективно, а порой и нерен-
табельно менять прикус, если симптоматика локально указывает на
синдром постурального дефицита, а проявления на уровне височно-че-
иостного сустава являются только одним из симптомов: в частности,
обтачивание зачастую является самым простым решением, позволяю-
щим решить проблему в целом.

На самом деле, суставная дисфункция может касаться какой-либо од-
ной из двух частей любого сустава. В данном случае, дисфункция возни-
кает как. при неправильном положении нижней че.шести, так и при не-
правильном положении головы, то есть основания черепа. Но только
зэтом случае, в отличие от других суставов, положение нижней челюсти
височно-нижнечелюстной сустав не определяет; сустав испытывает на
себе ее влияние, адаптируется к ее положению (конечно, до определен-
ного предела), в частности, к максимальному смыканию зубов {интер-
куспидации). Именно межбугорковый контакт определяет соотношение
положения двух частей сустава и приводит к «смещению» (иногда едва
заметному) в том случае, если имеется патология. Выявить это «смеще-
ние» зачастую весьма непросто, в частности, у тех пациентов, у кото-
рых из-за преувеличенного межбугоркового контакта возникает брук-
сомания — скрежетание зубами во время бодрствования, привычное
сжимание зубов, онихофагия — навязчивое обкусывание ногтей и дру-
гих вредных тиков нарушается нейромышечное равновесие. Послед-
ствием этого является адаптация собственно височно-челюстного сус-
тава (вплоть до внутренних повреждений), а также и мускулатуры го-
ловы и шеи; патологические окклюзионные контакты легко могут про-
воцировать подобные нарушения мышечного равновесия и за пределами
шеи (Кавазутти [и др.], 2002). Для нормального функционирования ви-
сочно-челюстного сустава окклюзионные контакты должны быть в нор-
ме не только в смысле суставной механики, но и в отношении положе-
ния головы и шеи. Следует также добавить, что некоторые нижнечелю-
стные ситуации, которые, на первый взгляд, могли бы показаться пато-
генными. прекрасно переносятся и не влекут за собой никаких
постуральных дисфункций. Таким образом, удовлетворительной следу-
ет считать только такую окклюзию, при которой не наблюдается ника-
ких стоматологических и постуральных проявлений.

Кроме того, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может воз-
никать вследствие неправильного положения головы, а значит, и всей
посту ры в целом. В атом случае, если нарушение окклюзии никак не про-
является, следует проверить, нет ли дисфункции другого входа в посту-
ральную систему.

Отсутствие статистики по поводу связи между окклюзией и дисфунк-
цией височно-нижнечелюстного сустава (на что указывается в большин-
стве публикаций на эту тему), без сомнения, объясняется незнанием дан-
ных взаимоотношений. Довольно разнородную группу таких пациентов
легко можно разделить на две подгруппы — «мандибулярную» и «кра-
ниальную», в соответствии с двумя частями сустава. Лечение одной, ког-
да причина в другой, либо нс дает никакого результата, либо, в худшие
случае, приводит к ятрогенной аггравапии. В случае же, когда окклю-
зия, как это часто бывает, приводит к возникновению или закреплению
постурального нарушения, уравновешивание позволяет, если не ус гра-
нить нарушение, то, как минимум, восстановить эффективность мани-
пуляций другими входами.

В связи со всем этим хорошо было бы, чтобы постуролог хотя бы вкратце
ознакомился с азами диагностики и стоматологической терминологией.

Несколько мало знакомых постурологам терминов

Чтобы понять такие словосочетания, как. «медиапалатинальный бу-
гор первого моляра», лучше обратиться к маленькой схеме, чем выслу-
шивать долгие объяснения (рис. 4.5).
медиальный	медиальный

первого коренного
Зуба, палатинальный,
или лингвальный

Рис. 4.5. Зубная дуга и ее номенклатура.

«Палатинальный» — для верхней дуги, или «лингвальный» — для нижней
дуги, обозначают то, что связано с языком или нёбом или находится со стороны
языка или нёба.

«Вестибулярный» — то, что находится со стороны поверхностей (преддверия
рта).

«Медиальный?' — го, что располагается ближе к резцовому краю.

о Дистальный» — то, что находится в направлении, противоположном меди-
альному.

© Маезоп. Рапа, 2004

«Медианал атиняльный бугор первого моляра» — самый передний (ме-
диальный) из всех бугров первого моляра верхней (небной) дуги, наибо-
лее близко расположенный к нёбу (палатинальный).

Опрос по оисочно-нижнеч^иостным дисфункцглям

Вполне возможно выяснить у пациента, в норме ли у него окклюзия,
конечно, не в такой форме, а попросив его несколько раз сжать зубы, оце-
нить находятся ли зубы в прямом контакте, го есть без скользящего кон-
такта между зубными поверхностями, направляющего челюсть в конеч-
ное положение, и остается ли контакт свободным, плотным в этом поло-
жении; при этом не должно возникать нескольких вариантов окклюзий.

Можно постараться выявить функциональные признаки или обстозт-
тельства, приведшие к. дисфункции:

— сжимает ли пациент зубы днем (центральный бруксизм, т. е. сжа-
гие челюстей без скрежета зубов)?

— скрипит ли он зубами ночью (эксцентрический бруксизм)?
— слышен ли «хруст», когда он открывает рот?

— случалось ли такое, чтобы, открыв рот, он не смог его закрыть?

— не возникало ли у него беспричинных болей в ухе?

— не заменяет ли он в речи шипящие на звонкие свистящие ([ж] и [ш]
на [з])?

— сосал ли он большой палец в детстве и продолжает ли делать это
сейчас?

Мы также можем поискать в его прошлом ситуации, зачастую приво-
дящие к возникновению нижнечелюстных дисфункций: хлыстовая трав-
ма шейного отдела (особенно если после нее пациент носил шейный кор
сет), травма челюсти, повторяющиеся отиты, удаления зубов, во время
которых рот длительное время оставался широко открытым, стоматоло-
гическое лечение с применением экстраоральных аппаратов (каска, слу-
жившая точкой упора, чтобы удалять зубы), в частности премоляры.

Клиническое обследование при краниомандибулярных
дисфункциях

Занимает ли нижняя челюсть правильное положение? В норме ли ее
движение в височно-нижнечелюстном суставе? Безболезненны ли мыш-
цы, которые приводят ее в движение? Это три главных вопроса, на кото-
рые постуролог должен суметь получить ответ в результате клиническо-
го обследования. Мы добавим к ним еще несколько дополнительных воп-
росов.

Положение нижней челюсти

Когда зубы в контакте (в интеркуспидации или центральной окклюзии),
легко проверить, являются ли резцовые края (пространство между ниж-
ними и верхними центральными резцами) или, лучше, лабиальные уздеч-
ки продолжением друг друга по вертикальной оси (оценивать следует мак-
симально объективно); если нет, нижняя челюсть смещена. В атом же по-
ложении проверим, не перекрывают ли верхние резцы нижние более чем
на треть; если это так, имеется потеря вертикального размера смыкания.
Из-за отсутствия четких критериев оценки дефектов положения в пере-
днезаднем плане мы исследуем лишь отклонения во фронтальной и верти-
кальной плоскостях.

Движение нижней челюсти

Открывание и закрывание рта должно представлять собой однородное
прямолинейное движение во фронтальном плане, без смещения (напри-
мер «штыкового») по ходу этого движения, в противном случае имеется
асимметрия функционирования височно-нижнечелюстных суставов, воз-
можно связанная с односторонней суставной проблемой. Эти движения
должны осуществляться бесшумно, без хруста и щелчков. При макси-
дальнем открывании рта, расстояние между зубами должно составлять
50-55 мм у мужчин и 40—45 мм у женщин (нужно, чтобы пациент мог
поместить туда три пальца); в противном случае имеется суставная про-
блема. Это обследование может быть дополнено пальпацией мыщелков
в ходе движения нижней челюсти: в конечной фазе движения открыва-
ния мы ощущаем, как мыщелки подаются вперед. В норме это движение
симметрично.

Признаки наличия височно-нижнечелюстной проблемы

Мышцы, которые функционируют в нормальных физиологических ус-
ловиях, должны быть безболезненны при пальпации. Это надо проверить
на уровне всех жевательных мышц.

Три пучка височной мышцы пальпируются в височной ямке, на ли-
нии, соединяющей внешнюю оконечность надбровной дуги с точкой, рас-
положенной на сантиметр выше козелка: передний пучок — по краю дуги,
задний — по краю ушной раковины, средний — между ними. Мы ощу-
щаем, как они набухают под пальцами, когда пациент сжимает зубы.

Жевательная мышца пальпируется против восходящей ветви нижней
челюсти, по классике, на уровне середины ее переднего края.

Крыловидные мышцы пальпируют кончиками указательных пальцев,
вводя их в рот между верхней зубной дугой и щекой в направлении вверх
и назад. Зачастую они очень болезненны; так что при первом контакте
сильно надавливать на них не следует.

Пальпируя мышцы шеи, мы часто констатируем боль с той же сторо-
ны, что у жевательных мышц, иногда в таком сочетании: жевательная и
кивательная, крыловидная и трапециевидная.

Внешняя капсула височно-нижнечелюстного сустава должна быть без-
болезненной, и это тоже необходимо проверить; боль на этом уровне —
явный признак наличия суставной проблемы.

Дополни гельные признаки

Все зубы должны быть в наличии или протезированы. Если хотя бы
одного зуба нс хватает, зияние нередко заполняется языком, и такие лин-
гвальные замещения часто сопровождаются! дистантными тоническими
изменениями.

Зубной протез должен быть устойчивым.

Из-за скольжения нижней челюсти кпереди (пропульсия) должны воз-
никать передние контакты, приводящие к дезокклюзии задних зубов;
в момент пропульсии, любой контакт между задними зубами анормален.

Латеральные движения нижней челюсти должны осуществляться без
интерференции со стороны, противоположной движению.

В норме у пациента не должно возникать проблем с проглатыванием
слюны с приоткрытым ртом. В противном случае возникает нетипичное
глотание, которое сопровождается вставлением языка между аркадами.
Наконец, дополнительным признаком нижнечелюстной дисфункции
может служить изменение формирования звуков.

Влияние положения челюстей на постуральный тонус: уточнения

«Модификация соотношения между челюстями не должна модифици-
ровать постуральный тонус» — таков общий принцип, провозглашенный
в главе о клиническом обследовании постурального больного. Он остает-
ся верным. Но можно дополнительно покопаться в семиологии этих со-
отношений между положением нижней челюсти и постуральным тону-
сом и уточнить, сопровождается ли положение нижней челюсти контак-
том. В зависимости от наличия или отсутствия такого контакта, а также
от того, задействован ли план прикуса, возможны четыре положения
нижней челюсти, названия которых мы приводим в габл. 4.2.

Таблица 4.2. Таблица положений нижней челюсти

Контакт	План прикуса	
		
Нет	Обычное положение нижней челюсти	Модифицированное положение нижней челюсти
д*	Обычная шперкуслидация	Модифицирован I гая 	интеркус! 1 идация	

Если ни одно из этих четырех положений нижней челюсти нс модифи-
цирует постуральный тонус, ностурологу не о чем беспокоиться; он мо-
жет работать с сенсорной интеграцией. Эго общее правило.

Процедура Меерссмапа (1988) сопоставляет обычное положение ниж-
ней челюсти с ее измененным положением. Эта признанная классичес-
кая процедура (Жакоб-Пико, 1993) позволяет направить пациента к спе-
циалисту по окклюзодонтии в том случае, если выявлена модификация
тонуса между двумя положениями нижней челюсти. Монзани и Гидетти
(1998) предложили показатель окклюзионного влияния на постуральный
тонус, который стабилометрически сопоставляет \ТУ, площади и длину
стабилограммы с ватным тампоном для изоляции слюнных желез и без
него.

Если мы отмечаем модификацию тонуса между обычным положением
нижней челюсти и обычной интеркуспидацией (зубо-зубной контакт со-
здает тоническую интерференцию), нам следует быть очень осторожны-
ми и недоверчивыми. Наблюдая за тем, что происходит при других поло-
жениях нижней челюсти, мы можем различить два случая.

В первом случае между обычным и модифицированным положением
нижней челюсти разницы в тонусе не возникает. Значит, тоническую ин-
терференцию провоцирует только зубо-зубной контакт. Можем ли мы го-
ворить о том, что окклюзионная аномалия еще не затронула мышечный
(суставной, корковый) уровень? На этой стадии, сустав, вероятно, еще не
охвачен. Нам кажется не нужным отправлять пациента к специалисту
поокклюзодонтии. Может быть предпринято постуральное лечение» воз-
можно даже, что оно благоприятно скажется на окклюзии.

Во втором случае между обычным и модифицированным положением
нижней челюсти отмечается различие в тонусе. Тоническую интерферен-
цию теперь создает не только зубо-зубной контакт, окклюзионная ано-
малия уже кое-что затронула. Нам кажется, что, не будучи заключитель-
ной, эга стадия отображает эволюцию заболевания по сравнению с пре-
дыдущей стадией. Следует рекомендовать ношение капы; мы можем даже,
надеяться на то, что ношение капы положительно скажется на окклю-
зии как таковой.

Заключение по стоматологическому обследованию

Постурологу нередко придется убеждаться в том, что тонические мо-
дификации, которые он связал с модификациями интеркуспидации, дей-
ствительно соответствуют проблеме окклюзии. Если же, в порядке ис-
ключения, он ничего не видит, он должен знать, что незначительная ниж-
нечелюстная дисфункция способна привести к несообразным последстви-
ям: достаточно нескольких десятков микронов, чтобы окклюзия была
нарушена. В любом случае ему будет очень нелегко оценить объем работ,
необходимых для лечения окклюзионной дисфункции. Сведения, кото-
рыми мы постарались его здесь снабдить, возможно, будут излишними и
даже ложными, поскольку речь идет о частных случаях. Таким образом,
диалог со стоматологом необходим, а начинается он с двух вопросов: воз-
можно ли снять зависимость между нижней челюстью и постуральным
тонусом, проведя курс лечения? Если да, то каков объем необходимых
для окончательного лечения работ?

Поскольку курс лечения можно предпринять всегда, направить паци-
ента к стоматологу несложно; между тем преимущество а того теста в том,
что с его помощью можно доказать эффективность подобной линии пове-
дения пациенту, который обычно бывает удивлен, когда его с болями
в пояснице и головокружениями отправляют к стоматологу! Что же каса-
ется решения об окончательной работе, принимать его следует всем тро-
им: больному, который должен доказать свою мотивацию», стоматологу,
которому не следует судить о целесообразности лечения в одиночку, и
постурологу, который, скорее всего, не будет знать, что нужно делать, но
который должен сказать, следует ли это делать... предварительно взве-
сив все за и против.

Ансамбль голова — шея

Как-то раз стоматолог Мейер зашел по-соседски к окутальмологу Баро-
ну спросить, почему, черт возьми, мандибулярная анестезия нижнеаль-
веолярного нерва (ветви нижнечелюстного нерва и конечной ветви
Таблица 4.3. Схематическое заключение по нижнечелюстным
дисфункциям, которое следует учитывать при обосновании
направления пациента с синдромом постурального дефицита
к специалисту по окклюзодонтии

1  Ситуация		да	—  нет
Все зубы в наличии			
Протезы			
стабильны			
Движения		да	нет
Симметричные			
, — - —  Бесшумные			
(Максимальное открывание в норме			
Лропулъсия без задних контактов			
Недомогай ия		да	пет
Жевательные мышцы			
1  Височные	передний 1 Правая		
	пучок	Левая		
	средний	Правая		
	пучок	Левая		
	задний пучок Правая		
	Левая		
Жевательные	Правая			
	Левая		
Крыловидные	Правая			
	Левая		
Мышцы шеи			
|т,  Кивательная	(грудико- Правая		
ключично-сосцевидная) Левая		- -	
I  Трапециевидная	Правая			
	Левая		
	Капсула височно-нижнечелюстного сустава			
тройничного нерва) вызывает преходящую гетерофор ию. С тех пор взаи-
мосвязь краниомандибулярных нарушений и постурального тонуса по-
стоянно ставит этот вопрос на повестку дня.

Клиницисты не сумели бы ответить на подобные вопросы. Они лишь
могут констатировать, что область тройничного нерва гармонично впи-
сывается в симптоматику синдрома постурального дефицита. Чтобы со-
здать условия для продуктивного диалога на эту тему, всем нам следова-
ло бы систематически обследовать связанные с этим комплексом тони-
ческие аномалии по модели, предложенной Боннье и соавт. (2001).

Действительно, опытные ортоптисты выявляют у своих пациентов мно-
жество краниомандибулярных нарушений. Ридель и соавт. (2002) запо-
дозрили краниомандибулярные нарушения у 58 из 182 пациентов (32%),
обстедованных в течение года; стоматолог подтвердил их наличие у 83%
пациентов. При помощи теста Гесса — Вайса с версией Купен, Леви (2002)
подтвердили 35 гетерофорий у пациентов с постуральной симптомати-
кой. 24 пациента, у которых заподозрили краниомандибулярные нару-
шения, получили консультацию стоматолога; из них. у 21 человека кли-
ническая и ортоптическая симптоматика улучшилась, а у 13 нормализо-
валась без применения другого лечения.

В свою очередь, стоматолог может заподозрить дефицит визуального
входа у некоторых пациентов, направленных к нему за стоматологичес-
ким заключением, если причиной синдрома постурального дефицита счи-
тается краниомандибулярная дисфункция. Боннье и Хабиф (2002) запо-
дозрили причастность визуального входа у 26 из 178 пациентов (15%),
пришедших на консультацию к стоматологу с постуральной симптома-
тикой; в том случае, если они соглашались обратиться к оптику (стекла
не той мощности или, чаще всего, плохо отцентрированные), ортоптисту
или офтальмологу, этот дефицит всегда подтверждался. Симптоматика
практически всегда включала головные боли и. наряду с классическими
признаками гетерофории, бруксизм, боли в височно-нижнечелюстном су-
ставе, боли в области ЛОР-органов и цервикалгии вплоть до кривошеи
(Купен и Леви, 2002).

В свою очередь, клинический анализ так называемых общих церви-
калгий чаще всего (80% из 64 пациентов, страдающих цервикалгиями
в сравнении с 42 пациентами контрольной группы) выявляет краниоман-
дибулярную дисфункцию и реже слабость конвергенции (40% ); в случае
краниомандибулярной дисфункции боли преобладают утром или ночью,
а в случае слабости конвергенции — вечером (Мондье, 2002).

У пропорционально значимого числа пациентов с постуральным де-
фицитом диагностировали вертикальное скрытое косоглазие (если верить
Матерому (2001), около 60%), но систематическая диагностика проводи-
лась редко. Это может быть связано с гипертонией, возникшией в ответ
на краниомандибулярвую дисфункцию. После коррекции этой кранио-
мандибулярной дисфункции вертикальная ортофория, возможно, восста-
новится (Матрон, 2003).
Итак, в комплексе постуральных нарушений существует клиническое
пересечение симптомов подкомплекса голова-шея; это подтверждается
данными многочисленных экспериментов над направлением взгляда и
действием (Бертов, 1997). Таким образом, следует выяснить, может ли
это представлять собой чисто функциональное выражение симптомати-
ки, которую выявляют Рузье-Бодри (Вопшё-Ваийгу) (2001) и Ван Тиш-
лен (2001) при некоторых краниомандибулярных пороках анатомичес-
кого развития. Эти сложные связи выходят далеко за пределы области
голова-шея, которой некоторые хотели бы их ограничить. Мандибуляр-
ные взаимосвязи с различными уровнями паравертебральной мускула-
туры ежедневно выявляются при помощи серьезных тестов.

ЗАТЫЛОЧНЫЕ ТОНИЧЕСКИЕ АСММЕТРИИ И
ПРОПРИОЦЕПРИТВНЫЕ НАРУШЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ

Ж. Боке	<

Вводные замечания

Пос ггравматический синдром в результате хлыстовой
травмы шейного отдела, проприоцептивные
и ноцицептивные нарушения

Семиотика головокружений при так называемом субъективном синд-
роме у больных с травмами черепа обнаруживает большое сходство с жа-
лобами многочисленных пациентов, у которых, тем не менее, не было ни-
каких травм головы. В 1970 году зто наблюдение позволило нам предпо-
ложить, чго главная ответственность за эту патологию лежит не на хлы-
стовой травме шейного отдела и что следует учитывать ее эмоциональную
составляющую и то, как она сказывается на мышечном и вегетативном
тонусе. Связность симптомов (прерывистый дисбаланс, боль в затылке,
изменения характера, потеря памяти, сенсорная гиперчувствительность)
в любом случае не могла быть случайной, несмотря на всю изменчивость
их проявлений.

Из этого симптоматического и, по-видимому, ненадежного комплекса
регулярно следовала объективная констатация: жертвы субъективного
синдрома, возникающего в результате хлыстовой травмы шейного, отде-
ла жаловались на латерализованные боли в шее и лопатке и практически
всегда страдали гемикраниями (мигренями) или гомолатеральными цефал-
гиями (односторонними головными болями), а также проприноцептивны-
ми головокружениями, возникающими при растяжении затылочных
мышц и сокращении мышц лопатки (Боке [и др.], 1975). Ощущение голо-
вокружения можно было вызвать, покрутившись во вращающемся крес-
ле с головой, зафиксированной по изначальной оси, и закрытыми глаза-
ми, чтобы не стимулировать визуальные и/или лабиринтные рецепторы,
что априори означало пропринцептивную природу.
Возможность вертебробазилярной недостаточности была исключе-
на, поскольку динамическая артериография дала отрицательный ре-
зультат и не было воспроизводимости нарушения в том случае, когда
затылочные мышцы были сокращены в меныпей степени (Боке и Буа-
мар, 1982). Возможность заднего шейного симпатического синдрома
в том виде, как его описал Барре, также была исключена. Ни артерио-
графия, ни допплерография не позволили подтвердить гипотезу, со-
гласно которой раздраженная шейная симпатическая ветвь могла вы-
зывать спазмы позвоночной артерии. Из-за частой встречаемости вто-
ричной по отношению к хлыстовой травме ортостатической гипотен-
зии также можно было предположить (что было отметено) наличие
периферической симпатической дисфункции, возникающей в резуль-
тате цервикальной мобилизации (движения шеи), либо в рамках про-
приоцептивного головокружения (Хиноки [и др.], 1971; 1978), либо
аггравированной слабым перепадом давления в позвоночных артери-
ях (Боке, Буамар, 1973).

Противоречия, ограничения, которые обычно называют «стресс», про-
воцируют у этих пациентов гиперактивность, которая вызывает сомато-
вегетативную нестабильность с ортостатической гипотензией и ригидно-
стью затылка (Хиноки [и др.], 1971; Буамар [и др.], 1984). Но у крысы,
перенесшей хлыстовую травму, введенный внутривенно норэпинефрин
(норадреналина гидротартрат) модифицирует площадь реограмм мозга
и вызывает ортостатическую» гипотензию, ригидность затылка и силь-
ное повышение агрессивности. Тогда, помимо центральной симпатичес-
кой импликации, ссылаются, как правило на латерализованную пери-
ферическую сенсибилизацию верхнего шейного симпатического ганг-
тия — наиважнейшего перевалочного пункта, обусловливающего повы-
шенную реактивность сосудов головного мозга.

Наконец, проприцептивные головокружения, а также сопровождаю-
щие их ноцицептивные и соматовегетативные нарушения, интенсивны
в том случае, когда имеется явная асимметрия растяжения мышц и свя-
зок задней поверхности шеи с избыточным односторонним их сокраще-
нием. Если пациенты напряжены, зажаты, то есть находятся в состоя-
нии более или менее постоянной тревоги, эта проприцептивная и ноци-
цептивная гиперреактивность проявляется ярче. Немедленно или после
некоторого латентного периода подобное состояние развивается у людей
к этому предрасположенных, но в основном у гиперактивных пациен-
тов, вынужденных оставаться пассивными. Эта асимметрия объективи-
рована электромиографией (Боке [и др.], 1975). Спад головокружений
после ношения шейного корсета и массажей, направленных на расслаб-
ление затылочных мышц, указывает на доминанту проприоцептивной
природы этого нарушения.

За исключением нескольких случаев симуляции, частично выяв-
ленных при помощи психохметрических тестов (Боке-Мазье, 1975),
работы Ж.-Б. Барона, П.-М. Гаже и японской школы (Фукуда, Хино-
ки, Ватанабе) позволили, таким образом, отточить клинический (а зна-
чит и терапевтический) подход к этому шейному посттравматическо-
му синдрому.

Проприоцептивные нарушения равновесия
и функциональные нетрарматические гемикрании

Роль тонической асимметрии затылочных мышц

Для этого типа головокружений, зачастую воспринимаемого как уме-
ренное, но повторяющееся нарушение равновесия, характерна длитель-
ная эксцентрическая постуральная опора осевой мускулатуры (особенно
затылочной), определяющую роль которой обычно игнорируют, а пото-
му важно подчеркнуть ее и проиллюстрировать.

Самый типичный сценарий таков: страдающий болями в шее пациент
в течение некоторого времени удерживает эксцентрическое (смещенное
по отношению к центру) положение головы (работает за компьютером,
экран которого смещен в сторону, спит на животе, повернув голову и т. д.);
после первого последовавшего за этим движения головой и шеей (церви-
ко-цефалической мобилизации) он ощущает достаточно кратковремен-
ное нарушение равновесия, которое уходит, как только он обретает в ок-
ружающем пространстве стабильные ориентиры. Этот сценарий соответ-
ствует резкому вовлечению проприорецепторов верхней части шейного
отдела позвоночника.

Выявление этого сложно уловимого головокружения, требует особого
протокола опроса и строгого обследования, которые пройдут лучше, если
мы вспомним о той роли, которую играет верхний отдел позвоночника
в физиологии равновесия.

Эволюция понятий и проприоцептивные нарушения
равновесия

Многие авторы продемонстрировали значимость затылочной пропри-
оцепции в регулировании равновесия. В 1845 году Лонже вызывает на-
рушение равновесия у кролика путем иссечения его затылочных мышц;
в 1906 году Бараки показывает, что изолированная шейная ротация вы-
зывает физиологический нистагм; в 1927 году Барре и Льеу. пронаблю-
дав кратковременные головокружения при изолированной мобилизации
шеи, описывают «задний шейный синдром» — первое описание пропри-
оцептивного головокружения; в 1929 году Клейн описывает позицион-
ное головокружение и относит его к циркуляторным нарушениям; Гре-
не, Колляр, Конро (1976) и, наконец, Норе и Стивенс (1976) дополняют
работы но шейному нистагму; Такемори описывает отклонения глаз, воз-
никающие при затылочных торсиях; в 1959 году японская школа в лице
Фукуды объясняет роль тонической затылочной активности при помо-
щи тес га ходьбы на месте, и тем самым делает большой шаг вперед» Пос-
ледователи Фукуды — Хиноки [и др.] (1971); Ушио [и др.] (1980) — объек-
тивизировали последствия хлыстовой травмы и пагубное влияние пато-
логических затылочных аффереятадий на систему глаза — затылок —вес-
тибулярный аппарат и доказали стабилизирующую роль шейных корсетов.

Параллельно с этими клиническими работами от представителей фун-
даментальной науки мы узнали, что тонические затылочные рефлек-
сы, возникающие уже на первых неделях жизни (они позволяют мла-
денцу ползать и держать головку прямо), с наступлением вестибуляр-
ной зрелости постепенно вытесняются лабиринтным тоническим реф-
лексом. Но тоническая затылочная-активность сохраняется, и играет
роль водораздела между туловищем, лабиринтом и визуально-окуломо-
торной системой. Эга роль шейного отдела позвоночника является оп-
ределяющей в регулировании вертикального пос гура льне го равновесия.
В этом участвует весь шейный отдел, но господствующую роль играет
здесь совокупность трех его первых позвонков. Движения этого комп-
текса осуществляются по типу карданного вала, без диска, и контроли-
руются мощным аппаратом мышц и сухожилий, снабженным проприо-
цептивными датчиками (Ричмонд и Абрахамс, 1979), благодаря кото-
рым мы можем точно позиционировать голову во всех положениях. Эти
затылочные мышцы — настоящие ванты головы: они играют роль ре-
гуляторов расположения в пространстве отолиювой (Тупе, 1982) и ви-
зуальной (Биге [и др.], 1988) систем координат; они «обеспечивают»
положение головы — и глаз — как в сенсорном, так и в моторном пла-
не. Но именно у одной из этих групп мышц мы встречаем самые силь-
ные асимметричные гипертонусы в том случае» если имеется пропри-
цептивное нарушение равновесия.

Этот клинический опыт, поддержанный размышлениями об истори-
ческих и фундаментальных достижениях, убедил нас в двух вещах.

Тоническая асимметрия затылочных мышц (и возникающие вслед-
ствие нее асимметричные сокращения) является одним из ключей к про-
лрицептивному головокружению». Эта асимметрия может быть выявле-
на при помощи сравнительной электромиографии (ЭМГ) верхних голо-
зок правой и левой трапециевидных мышц. Горизонтальная часть этих
волокон легко пальпируется кзади от окружности плеча; именно на этот
участок мы симметрично накладываем электроды, потому что, в случае
нарушения равновесия, самые сильные асимметрии мы обнаруживаем
именно здесь (Боке, Буасмар, 1982) (рис. 4.6 и 4.7).

К самым явным нарушениям равновесия приводит ротационное дви-
жение, воздействующее на сокращенную шейную мышцу. Проприоцеп-
тивное головокружение возникает при растяжении мышц. Это можно
понять так: в результате растяжения мышцы, находящейся в состоянии
анормального напряжения, поступает анормальная проприоцептивная
информация, а это может нарушить функционирование постуральной
системы (Барон [и др.], 1974, Блее, Де Джонг, 1982; Видаль, Бертоз,
г	I---1

,- 200 и'/	1СОГП$

Рис, 4,6. Сравнительная электро-
миография верхних отделов трапе-
циевидных мыши в трех положени-
ях головы.

1 и 2: голова нейтрально; 1: тра-
пеция справа 2: трапеция слева;

3 и 4: голова вправо; 3: трапеция
справа 4: трапеция слева;

5 и 6: голова влево; 5: трапеция
справа 6: трапеция слева;

Асимметрия ответов определяет-
ся при правой и левой ротации голо-
вы

©Мазеоп, Раг1в, 2004

Рис. 4.7, Сравнительная электро
миография верхних отделов трапеци-
евидных мышц е нейтральном поло-

женин головы.

При

патологии

асимметрия

ЭМГ

появляется между правой и левой тра-

пециевидными мышцами в нейтраль
ном положении головы

© Маееоп, Рагтз, 2004



1984). Если мышцы напрягаются и сокращаются в течение долгого вре-
мени, преодолевать их сопротивление становится трудно, и они прово-
цируют боль и проприоцептивные головокружения; электромиографи-

ческая активность снижается, а асимметрия траектории затухает.

Наблюдения, проистекающие из такого осмысления цервикальных го-
ловокружений, а также развитие методов лечения вследствие этого пер-
вого подхода вылились в написание новой главы о цефалгиях, вызван-
ных асимметричной опорой: затылочных невралгиях, мигренозных ге-

микраииях, цервикогеиных цефалгиях,

васкулярных

лицевых болях

(Боке [и др.], 1982). Но

идет ли

речь о пациентах

с головокружениями

или с латерализованными цервикалгиями, клинический подход будет об-
щим и требующим систематизации.
Клиническое обследование

Процесс проведения этого типа обследования приводится редко, и нам
представляется, что он заслуживает подробного описания, даже если его
эффективность — лишь результат личных наблюдений.

Головокружения, которые приводят пациентов на консультацию, —
одна из разновидностей нарушения равновесия. Обычные обследования,
как отоларингологические, так и неврологические, ситуацию не прояс-
няют. Эти нейротоничные пациенты с доминантой тревожного состоя-
ния жалуются на боли в затылке — латерализованные или преимуще-
ственно одностороннего преобладания, зачастую! сопровождающиеся го-
мо латеральными гемикраниями (Дитрих [и др.], 1993).

Собственно постуральному обследованию предшествуют неврологичес-
кий и сердечно-сосудистый контроль, а также систематическое исследо-
вание ортостатической гипотензии обеих рук.

Опрос позволяет уточнить, при каких обстоятельствах нарушение рав-
новесия возникло впервые. Нередко это происходит в том случае, когда
пациент после долгого удержания головы в неудобном положении дела-
ет резкое ротационное движение шеей, из-за чего возникает ощущение
нестабильности, которое может сопровождаться легким подтягиванием
в сторону мышечной контрактуры. После нескольких движений шеей
с самомассажем затылка и спазмированной трапециевидной мышцы это
ощущение обычно проходит; ощущение может появляться вновь каж-
дый раз, когда пациент принимает неудобную позу. У некоторых паци-
ентов нарушение равновесия сохраняется, и справиться с ним можно,
только «ухватившись» за устойчивые вертикальные визуальные ориен-
тиры: дверной или оконный проем, угол дома и т. д. Речь в этом случае
идет о настоящем «зрительном пилотаже*, с которым мы встречаемся
у пациентов, привычных к подобному роду нарушений.

Пальпация шеи должна быть точной, сопоставительной, а значит бима-
нуальной. Стоя лицом к пациенту, сидящему на кушетке, врач удерживает
его шею между ладонями и подушечками пальцев пальпирует задние лате-
ральные мышечные массы шеи, определяя тонус затылочных мышц; затем
сопоставительной пальпацией с поворотом шеи обследуются зоны сокраще-
ния. Эта симметричная пальпация задних боковых мышц шеи, помимо бо-
лезненного ощущения, в большинстве случаев, объективизирует шейный
изгиб по более или менее короткому лучу, заставляя остистые отростки С2 и
Сц латерально проявляться справа и слева от задней срединной линии.

В положении лежа с опорой головы эта асимметричная протрузия мо-
жет быть подчеркнута дефлсксией шеи за счет окципитальной опоры.
Таким образом, мы считаем, что имеет смысл проиальпировать шейный
отдел позвоночника как в положении стоя, так и в положении лежа. Иног-
да пациент жалуется на то, что испытывает неприятные ощущения, если
заснет нс на том боку; в таком случае, он находит то положение, в кото-
ром не испытывает боли, и это положение полезно отметить.
Симметричная пальпация трапециевидных мышц часто выявляет бо-
лезненное натяжение волокон, расположенных прямо за округлостью
плеча. Если речь идет о настоящем мышечном жгуте, мы можем просле-
дить его путь до верхнего прикрепления, как правило, на уровне боковой
поверхности остистого отростка С3, который под пальцем будет чувстви-
тельным в том месте, куда крепятся волокна этого жгута. На этом же уров-
не крепятся задняя большая прямая и нижняя косая мышцы головы. Эта
точка прикрепления может стать настоящей триггерной зоной, способ-
ной отреагировать на нажатие пальца дистантными болями. Вторую та-
кую зону можно обнаружить за округлостью плеча в срединной части
жгута.

Пальпацией определяют также точки, болезненные или чувствитель-
ные в остео-артикулярном плане: иитраапофизарные боли, на межостис-
той связке, особенно С2/С3; изгиб свода (иногда очень болезненный и отеч-
ный) задней суставной поверхности, где может находиться малое меж-
позвоночное раздражение (Мэнь, 1977).

С большей или меньшей периодичностью эти болезненные точки по-
дают ноцицептивные сигналы, удерживающие асимметричное сокраще-
ние, а иногда диффузные миофасциальные боли, вызывающие гомолате-
ральные гемикрании, которые находятся в зависимости от раздражения
нейрогенных и мышечно-сухожильных структур головного мозга: зад-
ний затылочный нерв, прикрепление затылочных мышц, спинальная
ветвь тройничного нерва, образующая шейно-тройничный переход (Эн-
тони, 1987; Богдюк, 1989, Боке [и др.], 1989).

Объективизация нарушения равновесия осуществляется с помощью
теста Ромберга: после того как пациент закроет глаза, мы наблюдаем за
колебаниями назад и в сторону от мышечной контрактуры; эти колеба-
ния усиливаются при растяжении сокращенной трапециевидной мыш-
цы (подбородок повернут в сторону этой мышцы). Если повторить этот
тест с открытыми глазами, попросив пациента избрать стабильный вер-
тикальный ориентир, никакого нарушения равновесия мы не обнару-
жим. Мы также используем вращающееся кресло; это позволяет, заб-
локировав голову, вызвать мягкую торсию шеи и тем самым потянуть
сокращенные мышцы. Если в момент такой торсии надеть пациенту
очки Френцеля, то можно пронаблюдать нистагм в том виде, как его
описали Колляр [и др.]. (1976), а также Норе и Стивенс (1976); речь идет
о горизонтальном нистагме в направлении, противоположном ротации
кресла, каждое изменение направления ротации кресла вызывает ин-
версию нистагма. Клиническое подозрение на нистагм подтверждается
специальной нистагмографией, проводимой отоневрологом. Устранив
всякое вовлечение полукружных каналов, мы подтвердим проприоцеп-
тивную природу нистагма и ощущение нарушения равновесия. Следует
отметить, что поворот тела, когда плечо перемещается е сторону сокра-
щенной мышцы шеи, наиболее продуктивен в провокации нарушения
равновесия.
Поза пациента при выполнении теста Ромберга нередко оказывается
измененной, поскольку из-за болей е шее зачастую возникает наклон го-
ловы в сторону мышечной контрактуры.

Тест ходьбы на месте Фукуды целесообразно проводить ео время по-
стурального обследования пациентов с тоническими затылочными асим-
метриями. Ходьба на месте в нейтральном положении может аггравиро-
вать вращение (спин), чаще всего со стороны наряженных мышц. При
исследовании затылочных рефлексов мы наблюдаем усиление коэффи-
циента рефлекса в случае, если подбородок повернут в сторону мышеч-
ной контрактуры.

Выявив сторону затылочного гипертонуса, следует определить, явля-
ется ли это сокращением сегмента или настоящим систематизированным
постуральным синдромом с болезненным напряжением, затрагивающим
всю осевую мускулатуру с одной стороны (Фукушима, Хиноки, 1984).
Такой синдром часто встречается у пациентов с шейным изгибом, выра-
женным в большей или меньшей степени со стороны мышечной контрак-
туры, и с повышенным уровнем тревожности. В этом случае отклонение
в тесте Фукуды, как правило, явно анормальное уже при нейтральном
положении головы, становится еще более выраженным при повороте под-
бородка в сторону мышечной контрактуры. Иногда осевой гипертонус мо-
дифицирован и асимметричен вследствие фиксированного сколиоза (ис-
следование этого сколиоза и сколиотической позы осуществляют в вер-
тикальном положении, а затем при наклоне вперед); таким образом, паль-
пация этих мышц должна осуществляться симметрично. Тест ротаторов
и тест больших пальцев Бассани дополняют обследование. Следует учи-
тывать, что при всей наглядности теста больших пальцев в случае силь-
ных затылочных тонических асимметрий, его гораздо труднее интерпре-
тировать как на шейном, так и на поясничном уровне. Наконец, при по-
мощи вертикали Барре оцениваем вертикальную ось пациента с откры-
тыми, а затем с закрытыми глазами.

В постуральном заключении должны быть указаны предпочтительные
опоры, плантарные и ягодичные (в положении стоя и сидя). Практичес-
ки у всех пациентов (68% обследованных) это опора на одну и ту же сто-
рону — сторону опорной ноги. В результате происходит смещение от цен-
тра вертикальной линии гравитации и введение в напряжение осевой и
шейно-лопаточной мускулатуры со стороны опоры, о чем свидетельству-
ют два исследования, проведенные с 1997 года. Были обследованы паци-
енты, страдающие гемикраниями, а также латерализованными лицевы-
ми болями и болями нижней челюсти, гомолатеральными по отношению
к опорной ноге. 58 пациентов (Боке [и др.], 1998а, Ъ), а затем 300 других,
у которых любые органические поражения были исключены (Боке, 2002)
сравнивались с 25 пациентами контрольной группы.

Ягодичная и подальная доминирующая сторона была одинаковой
у 68% пациентов, тогда как доминирование руки не определялось по
этому характеру асимметрии. Соответствие между стороной преобла-
Дания опоры и шейно-лицевым синдромом существует у 87% пациен-
тов с гемикраниями (и = 171), у 93% пациентов с цервикогенными це-
фалгиями (п = 75), у 94% пациентов с затылочными невралгиями
(п=32), у 92% пациентов с лицевыми и мандибулярными болями
(п=12) и у всех пациентов с сосудистыми болями лица (п-10). Уровень
тревожности, оцененный ио шкале Гамильтона повышен и даже очень
значительно, у пациентов с латерализованными цервикалгиями и со-
судистыми болями (Бане ев и ку с и Сьяастад, 1996). Эти заключения
очень напоминают синдром постурального дефицита Мартыньша да
Кунья.

Значимость подобного выявления стороны предпочтительной опо-
ры — источника постуральной асимметрии, понять несложно.

Эти асимметрии тонической мускулатуры могут проявляться в осе-
вых соматических ротациях на уровне изгибов позвоночника, е осо-
бенности у напряженных и зажатых пациентов, в состоянии более или
менее постоянной тревоги, жалующихся на наличие «неправильной
стороны». На уровне затылка это объясняет причины осевой ротации
С2; на самом деле биомеханически его остистый отросток, более длин-
ный с верхней части шеи, оказывается самым вовлеченным, посколь-
ку к нему крепятся самые активные подзатылочные мышцы (большая
косая, большая прямая), а кроме того часть наиболее реактивных во-
локон верхней головки одной из трапециевидных мышц, пересекаю-
щейся с мышцей? подвешивающей лопатку. Эта осевая ротация создает
и удерживает мышечное и миофасциальное напряжение, а также но-
цицептивную петлю, способную вызывать цервико-цефалические боли
(Боке [и др.]. 1989а). Референтные боли могут возникать из-за ноци-
цептивного вовлечения спинальной ветви тройничного нерва, которая
может выступать в роли болевого центра для черепа и соответствую-
щей половины лица, направляя свою активность к гассерову ганглию,
а затем по антидромному пути до оконечностей одной из цефаличес-
ких или лицевых ветвей тройничного нерва (Богдюк, 1997).

Эти недавно полученные данные должны, на наш взгляд, быть уч-
тены при опросе в ходе глобального постурального обследования.

Посегментное постуральное заключение может модифицировать
заключение о постуральном равновесии в целом или отклониться о г
него, идет ли речь о фиксированном сколиозе шейного отдела или о
переходном положении, вызванном давней позиционной аномалией
(сон на животе е неудобной позе, работа за экраном е положении по-
стоянной ротации, движение рукой, которое делает кассир супермар-
кета), или же о выше или ниже лежащей аномалии (нарушение зре-
ния с наклоном головы, множественные цервико-дорсальные ограни-
чения, асимметричные полые стопы и т. д.).

Осмотр мы систематически заканчиваем исследованием уровня тре-
вожности и мнительности пациента, его эмоциональной реактивнос-
ти. Пациенты е состоянии тревожности очень часто жалуются на боли
в шее и винят в этом начинающийся артроз, но, на наш взгляд, на-
прасно, поскольку нам встречаются пациенты, которые при артрозе
по типу «мешочек с орехами» такими болями нс страдают, мышцы
у них не сокращены, а сами они безмятежны. Эта клиническая оппо-
зиция подчеркивает рост реактивности затылочных нейромышечных
веретен е том случае, когда повышается уровень тревожной мнитель-
ности (Боке, Буамар, 1982).

Неврологическое обследование нередко выявляет быстрые симмет-
ричные рефлексы, свидетельствующие о сухожильной гиперактивно-
сти. В прошлом мы, как правило, обнаруживаем приступы паники,
пароксизмальной тревоги, которыми было отмечено начало приступов
головокружений; они, без сомнения, вызвали настоящие тонические
мышечные бури, которые усилили имеющиеся асимметрии. В таком
случае, мы можем проследить возникновение серьезных нарушений
постурального равновесия и, по-видимому, спонтанные сегментные бло-
кировки.

Рентгенологическое исследование

Этот тип пациентов, конечно же, систематически обследуется рентгено-
логически с тем, чтобы объективизировать отклонения позвонков от нор-
мального положения, исключить аномалии краниоцервикального шарни-
ра, диско-соматические проблемы и т. д.

В отношении шейного отдела мы систематически используем сле-
дующие снимки: фас; профиль в нейтральном положении, во флексии,
в экстензии; снимок в три четверти; аглант-аксис с открытым ртом.
Следует попросить сделать так, чтобы верхняя граница снимка в про-
филь выходила за рамки костного нёба и заднего края затылочного от-
верстия; тогда можно будет осмотреть линию Чемберлена иди линию
Мак-Грегора.

На снимке позвонков С-С2 с открытым ртом оцениваются:

—	форма зубовидного отростка

—	центровка зубовидного отростка по отношению к затылочным мы-
щелкам, учитывая те ловушки этого обследования, которые следует про-
верить;

—	центровка остистых отростков Сг и С3 по отношению к зубовидному
отростку;

—	отклонение от центра, связанное с неправильным положением или
осевой ротацией.

На динамических снимках во флексии и экстензии:

—	ступенчатое смещение между телами позвонков;

—	межостистое зияние;

— конгруэнтность (соответствие) суставных отростков;

— осевые модификации (например, флексия между двумя ригидными
сегментами).
Мы охотно используем диаграммы Вакенхайма и Дицхаймера (1983),
которые позволяют оценить границы флексии и экстензии при динами-
ческих движениях, а также гиперрасслабление связочного аппарата.

Во флексии, на уровне краниоокципитального шарнира, мы ищем ба-
зилярное вдавление, если вершина зубовидного отростка выходит за ли-
нию Чемберлена, которая соединяет твердое нёбо с задним краем заты-
лочного отверстия. Мы также ищем диастаз между зубовидным отрост-
ком и задним краем передней дуги атланта, который может указывать
на разрыв крыловидных связок, на недостаточность поперечной связки.

Следует также подумать о возможной окципитализации атланта и,
если таковая имеется, о синдроме Арнольда — Киари на МРТ, функцио-
нальном блоке С1-С2 или Со-С1, о заболевании ревматической природы
(ревматоидном полиартрите).

Дифференциальная диагностика

Следует сразу исключить все органические неврологические или ото-
риноларингологические заболевания.

Вертебробазилярная недостаточность

Сопутствующую, обусловленную протрузией артроза суставов шейного
отдела позвоночника в позвоночный канал, вертебробазилярную недоста-
точность можно подтвердить только хирургическим путем. Органически
присущая, чаще всего высокая и костная вертебробазилярная недостаточ-
ность выражается в непозиционном дыхании, слышимом на ультразвуко-
вой допплерографии в треугольном пространстве ТШаих, куда вписывает-
ся позвоночная артерия; она излечима путем вскрытия артерии по всей
длине и устранения участков, содержащих сгустки, препятствующие кро-
вотоку. Эти две формы могут вызывать позиционные головокружения бо-
лее частые, длительные и выраженные, чем проприоцептивные.

Ортостатичс ская гипотензия

Диагностическая дискуссия может вестись в отношении ортостатичес-
кой гипотензии, которая, как и проприоцептивное головокружение, воз-
никает в первую очередь в вертикальном положении. Кроме того, любое
головокружение может вызвать вторичную гипотензию, которая усилит-
ся в положении стоя... таким образом, следует повторно проводить заме-
ры напряжения е клино- и ортостатике для того, чтобы соотнести их ре-
зультаты со значением ортостатической тахикардии, в случае необходи-
мости, с расширением вен.

Нерйр оциркуляторная ас тения

Это кратковременное нарушение ортостатического равновесия сопро-
вождается бледностью, парестезией конечностей, ускользающим пуль-
сом, на фоне тревожности и астении. Оно может аггравироваться экстен-
зией шеи. Если сразу не лечь на землю или не присесть на корточки, то
можно упасть или на короткое время потерять сознание.

Миофасциальные боли и фибромиалгии

Об этих двух новых диагнозах стоит вспомнить в том случае, когда
имеются позиционные гемикрании или гемифациалгии.

Миофасциальные боли в точке начала шеи

На сегодняшний день они хорошо определены. Референтные, или
проецируемые, боли половины лица или половины черепа, а также ла-
терализованные боли нижней челюсти берут начало в цервикальной или
скапулярной гомолатеральной ноцицептивной точке, болезненность
которой латентна или спонтанна. Эта триггерная зона чаще всего явля-
ется местом биохимических модификаций. Кожа на вид уплотнена, и
любое растяжение или надавливание усиливает боль и сокращение
мышц. Успокоить боль удается только при помощи инфильтрации т
вИи прокаина (в сочетании с кортикостероидами для продления эффек-
та). При наличии подобных болей стоит мануально обследовать верх-
нюю головку трапециевидной мышцы, угловую мышцу лопатки и око-
нечность остистого отростка С2 с тем, чтобы найти триггерную зону. Да-
видофф (1998) считает, что рецидивы таких болей связаны с постураль-
ными нарушениями.

Фибромиалгии

Эти глубокие мышечные боли переменной интенсивности, зачастую
билатеральные, нестабильной топографии, возникают, как правило, на
фоне усталости, потери сна, жалоб на тревогу и депрессию. Их связыва-
ют с центральным нарушением восприятия боли. Рекомендовано специ-
фическое болеутоляющее лечение и растягивание мышц в ожидании уточ-
нения определения их патофизиологического контура.

Анализ результатов и терапевтическая стратегия

Анализ результатов этого обследования позволит, таким образом, на-
метить терапевтическую стратегию.

Локальный анализ

В большинстве случаев обследование выявляет скелетный и мышеч-
ный факторы.

Скелетный фактор

Главной аномалией является наличие цервикального изгиба (латероф-
лексии) в сочетании с ротацией, которая противоположна физиологической
и приводит остистые отростки, испытывающие латерализованную тракцию
сокращенных постуральных мышц С2, а также Ся и, иногда, С4 к протрузии
сю стороны выпуклости на расстоянии от срединной линии. В таком случае
следует определить, уменьшается ли это нарушение в гиперфлексии или
остается неизменным. Иногда в протрузии оказывается только один остис-
тый отросток; чаще всего С2. Рентгенологическое исследование и, ио воз-
можное! и, динамическое сканирование позволят разграничить цервикаль-
ный изгиб, изолированную осевую ротацию или такую аномалию остистого
отростка как, например, асимметричный мегаостистый отросток. Иногда
речь идет о межостистом защипе об артрозе суставов шейного отдела
позвоночника или о заднем суставном артрозе.

Мышечный фактор

Значимость гипергонуса затылочных мышц и частая их асимметрия,
выявляемые в ходе клинического обследования, подтверждены сравни-
тельными электромиограммами трапециевидных мышц, осуществляемы-
ми в нейтральном положении, а затем в правой и левой ротации. Осевое
натяжение мышц, вызванное внизу выбором опоры на одну7 стопу или на
одну ягодицу, а вверху весом головы, приводит к тому, что ежедневно и по
многу часов одна сторона оказывается в «компрессии*, с неполным рас-
слаблением во время коротких промежутков смены опоры на противопо-
ложную или бипедальную. На фоне нарушения равновесия, особые физи-
ческие и психические напряжения обуславливают возникновение триггер-
ных зон; они усиливают мышечный спазм и вызывают референтные боли,
предположительно модифицируя биоэлектрическую полярность фасций
(что оправдывает применение в подобных случаях акупунктуры).

Например, триггерная зона верхней головки трапециевидной мышцы
распространяет боль все ближе к затылку и большому затылочному нерву
и/илик височно-нижнечелюстном области гомолатералыю; боль в этой зоне
исчезает, если эту гиперболевую точку нейтрализовать при помощи ин-
фильтрации кортикостероидов и прокаина, массажа, ультразвука, локаль-
ных или региональных мануальных воздействий, и особенно посредством
изменения позы, что на перспективу оказывается эффективнее.

Глобальный анализ

На глобальном уровне этот анализ подчеркивает исключительную ча-
стотность избыточной тревожности. Пациент находится в состоянии по-
стоянной тревоги, а это состояние, напомним, удесятеряет активность его
затылочных рецепторов (откуда выражение: «втянуть голову в плечи*).

Терапевтическая стратегия

Таким образом, эту чрезмерную тревожность, эту постоянную нейро-
тонию необходимо немедленно лечить при помощи вызывающей расслаб-
ление мышц терапии, а также седативных препаратов.
Прогрессивное использование диазепама или тетразепама в эффектив-
ных дозах в течение короткого времени (от 10 до 15 дней) и с соблюдени-
ем мер предосторожности следует сочетать с расслабляющим массажем,
грязелечением непосредственно мышечных контрактур, а также, по воз-
можности, бальнеотерапией. Если в вертикальном положении имеется
тоническое постуральное нарушение, а на тесте больших пальцев — осе-
вой гипертонус со стороны симптоматики, расслабляющий массаж вы-
полняется от затылка до поясницы. Локально наиболее сокращенным
шейным мышцам (верхней головке трапециевидной, подостистой, киьа-
тельной) показано миотензивное лечение после специфического лечения
триггерной зоны. После хлыстовой травмы настоятельно рекомендуется
носить шейный корсет: ночью постоянно, по необходимости, в сочетании
с шейным каркасом, днем с перерывами, когда нужно избежать возник-
новения болей под действием веса головы.

Даются обычные рекомендации: избегать чрезмерных шейных рота-
ний, не носить тяжелых предметов на стороне мышечной контрактуры,
остерегаться асимметричных воздействий, холодного воздуха.

Выявив предпочтение, отдаваемое опоре на какую-либо стопу или яго-
дицу, из-за которого возникают боли или головокружения, следует добить-
ся относительной симметрии опор. В случае аномалии подальной опоры,
патологии, вызванной тем, что одна нога явно короче другой, из-за чего
возникает единый (сколиотический или функциональный) изгиб осевой
мускулатуры, может понадобиться педологический контроль.

То же касается случаев, когда смещение оси тела по отношению к цен-
тру было обусловлено профессиональной деятельностью пациента. Эти
недавно полученные нами сведения позволяют дополнить терапевтичес-
кий подход к пациентам, ставшим жертвами хлыстовой травмы
(4тсЫр1я511»), являющейся образцовой моделью всех тех сложностей,
с которыми мы можем столкнуться в этой области. Из-за травматическо-
го растяжения, вызванного хлыстовой травмой, возникают разнообраз-
ные боли и ослабление мышц и связок (в особенности, шейного отдела),
которое способствует ротационным смещениям позвонков, наиболее под-
верженным асимметричным тракциям, в частности, С? и Сг. Так, Анто-
наси и соавт. (1998) обнаруживают у жертв хлыстовой травмы 47% стро-
го латерализованные цервико-цефалические боли.

Силы паразитарных тракций аггравируются за счет ноцицептивной
активности и возникающего в результате состояния тревожности. Таким
образом, до того, как блокировать триггерные зоны, необходимо снизить
воздействие, успокоить пациента, объяснив ему первоочередную роль
качества опоры; симметризация, ношение шейного корсета для умень-
шения веса головы в вертикальном положении, особая подушка, макси-
мально ограничивающая движения в процессе сна, мягкие и постепен-
ные ротационные движения и т. д. Наблюдение врачей (как правило, ото-
ларингологов и неврологов), но также и психологов, необходимо для того,
чтобы выявить эти три типа болевых синдромов.
Такие меры предосторожности позволят остаться в контакте с этими
склонными к панике пациентами.

Заключение

Таким образом, этот комплекс (затылочные асимметрии, нарушения
проприоцептивного равновесия, цефалгии, некоторые лицевые или ман-
дибулярные боли, а также другие боли, вызванные контрактурами) пред-
ставляет собой концептуальное единство, основные черты которого нам,
надеюсь, удалось описать. Понимание роли ноцицептивной гиперсенси-
билизации периферических рецепторов (1п##ег ро1Ш&) вписывается е эту
перспективу. Перед лицом этих патологий терапевтическое поле может
быть модифицировано и адаптировано.

Несколько лет практики и достигнутые результаты позволяют нам
считать, что этот подход заслуживает серьезной работы по верификации
полученных данных.

ТОЧКА ЗРЕНИЯ ОСТЕОПАТА

А. ШаЙБЕЛЬ, М ДЕБЮП1ЕР

Ежедневно имеющий дело с асимметриями движения остеопат живо
откликается на то, что постуролог описывает как тонические асиммет-
рии синдрома постурального дефицита. Благодаря своей практике он ясно
их различает, но в процессе обучения его не подготовили к пониманию.
Если обычный его подход к подобным асимметриям не позволяет ему не-
медленно выяснить их природу, подходы постурологов, собственная прак-
тика, позволяют ему прочувствовать последствия слабости его подхода,
и в результате это приведет к использованию постурологических мето-
дик при подходе к пациенту.

Анализ и лечение постурального дефицита предполагают постоянную
интеграцию .мультимодальных данных; эта концепция ослаблена скорее
продольным, чем метамеричсским видением связей между частями те-
лесного «целого»; практические решения, к которым она приводит, очень
часто сходны с решениями остеопата, при том что системы референций
различны.

Однако ностурология позволяет ему справляться с некоторыми реци-
дивами, которые сводят лечение на нет, а иногда и прояснять неудачи.

Для нас результатом подобных убеждений стало то, что уже более пят-
надцати лет мы участвуем в постурологической практике, основанной на
клинических экспериме игах.

Стабилометрия является отражением остеопатической практики

Таким образом, эффективность остеопатического лечения была при-
знана для субъективных симптомов; для объективных признаков она
подвергалась сомнению в еще большей степени, чем на сегодняшний день.
Практикующие остеопаты располагали лишь редкими публикациями
терапевтических экспериментов, которые» в любом случае, оставались
конфиденциальными.

В 1988 году П.-М. Гаже дал нам возможность подготовить наши науч-
ные работы, предоставив в наше распоряжение Постурологический ин-
ститут с его постурографическим оборудованием, ни с чем не сравнимое
средство объективизации, коим являются Нормы-85, и свои знания, на
тот момент в Париже уникальные.

Эги изначально амбициозные научные работы ставили своей целью
ответить на один и то же вопрос: могут ли результаты некоего остеопати-
ческого действия быть объективизированы, качественно и даже количе-
ственно, настолько, чтобы их признало «научное о сообщество? Это чес-
толюбивое намерение требовало уважения к правилам клинического эк-
сперимента: подтвержденные данные собраны независимо от наблюдате-
ля; изложенный в письменном виде аргументированный протокол
призван дать добросовестным наблюдателям критический материал для
объективной оценки.

Прагматичные в своем выборе, они служили друг другу опорой: на од-
ном и том же записывающем оборудовании (силовая стабилометричес-
кая платформа (5 Гц) с программным оборудованием для обработки дан-
ных), они сопоставили значения, зарегистрированные е исходной ситуа-
ции у достаточного количества пациентов (в данном случае у 60), со зна-
чениями, зарегистрированными после остеопатических манипуляций
таким образом, чтобы результаты могли быть интерпретированы е соот-
ветствии с остеопатической логикой, совместимой с логикой записи.
Были выбраны две техники: вертебральная Сй наС3, гак называемая, тех-
ника высоком скорости (НУТ), сила которой выражается в 1'оризонталь-
ной плоскости (в переводе на язык стабилометрии, справа налево), и фас-
циальная краниосакральная техника (ЕС8), силы которой выражались в
сагиттальной плоскости (в стабилометрии — переднезадней).

Название, выбранное для публикации, в которой, на втором этане,
были кратко изложены результаты, говорит о том, что изначальные ам-
биции были удовлетворены: Модификации стабилограммы, возникаю-
щие в результате двух остеопатических манипуляций, соотносимы
с предполагаемой сагиттальной или фронтальной ориентацией (Шай-
бель и Дебюшер, 1991). Здесь не сказано о том, что эти модификации,
статистически значимые для двух диапазонов частот, четко дифферен-
I цированных для каждой из этих двух техник (0,16-0,22 Гц для НУТ,
0,3 Гц для РС8), можно зарегистрировать через два дня для НУТ и через
семь дней для ЕС 8.

Таким образом, кроме того, что результаты этих остеопатических ма-
нипуляций можно объективизировать, их эффективность проявляется
в том направлении, в котором отмечено их воздействие и е определенных
диапазонах частот, а продолжительность соотносима с функциями, на
которые они направлены.
Несколькими годами позже, другое исследование, использовав тот же
протокол, подтвердило эти результаты (Шардель, 1990).

Что остеопат находит для себя в постурологии

Язык и понятия настолько различны, что о том общем, которое между
ними имеется, следует сделать несколько предварительных замечаний.

Чтобы начать диалог, в который мы слишком редко вступаем, стоит
перечислить некоторые завоевания в области теории системы. В этом кон-
тексте подсистемы, из которых состоит человеческое тело, определены не
с точки зрения выполняемых ими функций (дыхания, пищеварения, экс-
креции), а с точки зрения типа энергии, которой тело манипулирует (и
которая им управляет) — химической, механической, энергетической (со-
гласно азиатским традициям), магнитной (плохо разработанной энерги-
ей, технической иллюстрацией к которой могла бы быть МРТ) и других
более скрытые. Каждый из этих видов энергии определяется врожденны-
ми свойствами организма, которые исследует генетика, и приобретенны-
ми свойствами, которые изучаются многочисленными другими дисцип-
линами. В обычных условиях эти подсистемы компенсируют дефицит,
который одна или другая могут временно иметь. Но это регулирование ке
возможно бесконечно. За пределами этих возможностей компенсации по-
являются симптомы, интерпретация которых и лечение позволяют возвра-
тить организм к регулированию состояния здоровья, а незнание которых
или невнимательность к которым приводят к болезни.

Полная или частичная передача функции одной физиологической еди-
ницы другой или нескольким другим называется компенсацией и может
возникать на всех уровнях организации биологических систем. В каче-
стве примера компенсации остеопаты часто приводят компенсацию мо-
бильности позвонков, расположенных ниже и выше застарелого мышеч-
ного спазма: в результате возникает вертебральный блок, воспринимае-
мый как более или менее существенное ограничение подвижности одно-
го или нескольких уровней позвонков в одном или нескольких
направлениях ♦

Тоническая асимметрия, какой бы ни была причина ее возникнове-
ния, вызывает глобальную или локализованную компенсацию, форма и
интенсивность которой зависят как от общей механики, так и от механи-
ки этой конкретной зоны. В зависимости от сиюминутных возможнос-
тей системы, возникает (или не возникает) адаптация, проявляются сим-
птомы на более или менее длительный срок. Таким образом, симптом —
это сигнал, который свидетельствует о неспособности системы данного
индивидуума компенсировать в данный момент любую дополнительную
агрессию: травматическую, химическую, психологическую или какую-
либо другую.

Между «органическим» и «функциональным» повреждением суще-
ствует гряниця, и переход от одного к другому возможен, по крайней мере.
в том случае, когда появляется симптом. Остеопат, как правило, пытает-
ся облегчить компенсации.

При «органическом» поражении он старается помочь своему пациен-
ту восстановить былые стратегии, а если это невозможно, освоить другие
посредством лечения структуры ткани, которая является первой затро-
нутой патологическим процессом.

При «функциональном» поражении нарушена только функция орга-
на. Задача остеопата — восстановить ее путем уравновешивания меха-
ники суставных, фасциальных, висцеральных структур зоны, участка
или всего организма в целом. Ведомый перцепцией разрушительных ком-
пенсаций и дедукцией, нацеленной на поиск причины возникновения
цисфункции, он может обращаться к самому неожиданному органу.

При выборе стратегии лечения остеопату’ не следует пренебрегать фи-
нансовой стороной вопроса: для пациентов, большинстве случаев она
оказывается немаловажной.

Постуролог же при выборе входа, которым он будет манипулировать,
ориентируется на серию клинических и постуральных тестов. Повторив
их, можно проверить на постуральной системе действенность техники или
лечения, подтвердить изначальную предварительную диагностику до
исчезновения симптоматики. Остеопат констатирует, что мануальные
техники наиболее эффективны при функциональных аномалиях входов
этой системы, а также при функциональных аномалиях эффектора, аль-
фа-мотонейрона.

Таким образом, остеопат в состоянии оценить значимость входа при
тоническом нарушении, поработать с ним и сориентировать (иногда за-
ново) постуролога на лечение какого-то другого, замаскированного сим-
птомами, входа, который и ослаблял тог вход, с которым он работал. Та-
ким образом, некоторые специфические остеопатические техники на че-
репе, глазах, височно-нижнечелюстном суставе, зубах, стопах позволя-
ют за один-два сеанса устранить дисфункциональные проявления ряда
нарушений. Если же симптомы не исчезают, следует прибегнуть к пе-
дальному, стоматологическому, офтальмологическому ортезу или к «эф-
фективной» реабилитации стопы, глаза, вестибулярного аппарата или
всего тела в целом.

Если затронут визуальный вход, в зависимости от ситуации желатель-
но после одного-двух сеансов работы на черепе и глазном яблоке напра-
вить пациента к офтальмологу, ортоптисту или оптику; в более сложных
ситуациях, необходимо использовать постуральную призму. В случае
когда дисфункция имеет мандибулярную природу, после одного-двух
сеансов работы на черепе и ня височно-нижнечелюстном суставе (если их
оказалось недостаточно), стоит рекомендовать пациенту проконсульти-
роваться у стоматолога, что может закончиться долгим и затратным ле-
чением, но чаще всего ограничивается ношением капы. Если затронут
педальный вход, после нескольких, иногда реабилитационных, сеансов,
подолог, как правило, рекомендует носить ортез — какое-то время, пе-
риодически или постоянно. Очень важно, чтобы остеопат отслеживал
тоническое воздействие этого ортеза, в частности, вертебральное. Педо-
логи придерживаются такого же мнения. Что касается цефалгий и «го-
ловокружений» цервикальной природы, остеопату зачастую удается ре-
шить эту проблему до того, как он направит пациента к специалисту по
тому или иному входу.	I

По опыту, постуральные симптомы входов постуральной системы,
включая жевательный аппарат, поддаются остеопатическому лечению;
специфические локальные остеопатические техники и терапевтическое
воздействие на человека е целом позволяют остеопату устранить ноци-
цептивное воздействие и восстановить приемлемое тоническое равнове-
сие.

Чаще всего поводом для консультации у остеопата являются механи-
ческие дисфункции позвоночника и конечностей, которые ответственны
помимо прочего за множество проблем и которые так часто не принима-
ют во внимание. Эти дисфункции провоцируют неадаптированные мо-
торные реакции по всей протяженности альфа мотонейрона; они сказы-
ваются на сенситивных и сенсорных афференциях некоторых входов.
Функциональные дисфункции (Ф. Вильнёв называет их паразитарными)
легко устраняются остеопатом; что касается структуральных дисфунк-
ций (гак называемого истинного сколиоза, остеоартикулярных, невро-
логических и системных заболеваний и т. д.), в дополнение к обычному
лечению и наблюдению, ритм которого зависит от образа жизни и психо-
типа пациента, они требуют поддержания максимальной компенсатор-
ной способности организма.

В тех многочисленных случаях, когда ярковыраженный синдром по-
стурального дефицита требует продолжительного лечения, остеопатичес-
кое сопровождение облегчает смену тактик функционирования скелет-
но-мышечной системы, вызванную манипуляциями со входами.

Что постурология, дает остеопатии

Пятнадцать лет практики в области постурологии позволяют нам ут-
верждать, что при отсутствии серьезных структуральных проблем с ее
помощью можно избежать многочисленных неудач или рецидивов при
остеопатическом лечении.

Воздействуя на тоническое равновесие, постуролог вырабатывает но-
вые стратегии и тактики, которые модифицируют адаптации и компен-
сации, вызываемые тонической асимметрией. С началом постурального
лечения остеопат видит, как во времени открывается окно — на какой-
то момент или навсегда, и в этот временной промежуток его вмешатель-
ство оказывается эффективным.

Не подменяя собой профессионалов, специалистов по каждому входу
в постуральную систему апломба, остеопат может с первого сеанса при
помощи нескольких простых и быстрых клинических тестов оценить то-
ничесхсую симметрию пациента и предположить как на нее повлияет —
в этот момент и в перспективе — манипуляция с каким-либо входом.
Если же, несмотря на его вмешательство, симптомы возникнут вновь,
различные постурологические тесты позволят ему наметить один-два
входа, остеопатическое лечение которых за один-два сеанса восстановить
тонус. В случае нового рецидива остеопат может направить своего паци-
ента к специалисту по этому входу, и в этой ситуации решение по поводу
специфического лечения будет принимать он и только он. После этого
остеопат, по ряду субъективных и объективных признаков, проверит
правильность своего обследования и сможет приступить к лечению.
ГЛАВА5

ПОСТУРАЛЬНАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА.
ПОСТУРАЛЬНОЕ СТАНОВЛЕНИЕ

С третьего дня жизни у доношенного новорожденного можно наблюдать,
как визуальная информация повышает постуральную устойчивость на час-
тотах ниже 0,6 Гц, хотя его тонус еще только формируется. С этого возраста
реакция головы подчинена направлению перемещения изображения по сет-
чатке глаза и эта моторная реакция, как и у взрослых, зависит от скорости
этого перемещения.

К 12 месяцам поле зрения сужается перед тем, как снова расшириться
через несколько недель, как только младенец научится ходить. В целом
«нейромышечные механизмы, которые будут филигранно регулировать
стабильность позы посредством спонтанных колебаний тела, присут-
ствуют с рождения и поддерживаются на протяжении всего развития*
(Жуан, 2000).

Неск<жькими годами позже коэффициент Ромберга у детей 6-10 лет, при-
шедших на консультацию к врачу по поводу окуломоторных расстройств,
указывают на то, что с возрастом визуальная зависимость увеличивается;
эзофории встречаются чаще, чем экзофории, часто наблюдаемые у взрос-
лых (Вебер [и др.]. 1989). Эти зачастую мало заметные нарушения окуломо-
торики являются показателем того, что как внешний визуальный вход, как
и вся постуральная система в целом, продолжают развиваться. Обращения
за консультацией к педологам, немногочисленные между 0 и 4 годами (13%
согласно национальному опросу), в основном касаются детей 4-8 (33%) и
8-12 (34%) лет. До 4 лет поводом к обращению в основном служит то. что
родителей беспокоит необычная походка ребенка; при этом более половины
(51%) детей 12-18 лет обращаются к врачу7 по поводу болей. Согласно этой
выборке, в возрасте 8-12 лет наиболее часты сколиозы в сочетании со сто-
пой в варусе (в задней ее части), а в возрасте 12-18 лет - сколиозные преяв-
пения в сочетании со стопой в вальгусе (Феррари, 2000). Кроме того, что эта
простая статистика способна привлечь внимание к частотности нарушений,
обычно поддающихся простому лечению, она оставляет вопрос о взаимосвязи
между сколиозом, сколиозными проявлениями и постуральным дефицитом
без ответа.

ПОСТУРАЛЬНОЕ СТАНОВЛЕНИЕ В ШКОЛЬНЫЕ ГОДЫ

11. Бугжм

Эти постуральные проявления не являются, между тем, ни единствен-
ными, ни, без сомнения, самыми безобидными. Так, Буржуа проследил
за эволюцией постуральных, клинических и стабилометрических пока-
зателей на примере нескольких однородных групп детей школьного воз-
раста. При занятиях спортом, в частности плаванием, 26% совершаемых
ими движений ногами были анормальны, а две трети (17% от общего чис-
ла) нарушений этих движений имели постуральную этиологию. Тот же
тип аномалий затылочного рефлекса можно, разумеется, обнаружить и
у постурально нормального пловца, но если только с помощью маски или
очков устранить это движение, цель которого — избежать попадания воды
в лицо, эти аномалии исчезают. Нарушение симметрии ноги (колено вов-
нутрь, искривленная снаружи вовнутрь нога), наблюдаемое у других,
подтверждено более чем в 80% случаев при помощи еще одного спортив-
ного — кувырок вперед и двух постуральных тестов — теста ходьбы на
месте Фукуды (несмотря на то, что в отношении его надежности при ра-
боте с детьми имелись сомнения) и приема расположения указательных
пальцев при постуральном тесте Ромберга. Обобщение результатов по-
стуральных тестов составило «постуральный тест«>, который квалифици-
рует этих детей как постурально анормальных (некоторые пациенты,
у которых вне нормы только один из этих двух тестов, в эту группу НС
входили). Этот постуральный тест был подтвержден у 228 учащихся
в Еозастс 17-24 лет (Буржуа, 1999); в 87% случаев он коррелирует с от-
клонениями при плавании.

Чтобы выполнить кувырок вперед, пациент, после того как поймет,
какое движение следует сделать, и увидит, что все меры безопасности,
необходимые для того, чтобы кувырок не причинил ему вреда, предпри-
няты, садится на корточки, пятки вместе, стопы под углом 45е, руки па-
раллельны, вытянуты перед собой под углом 90°; закрыв глаза, он вы-
полняет движение - три кувырка подряд на шести гимнастических ма-
тах, устраняющих любые кинестезическис ориентиры. Тоническая асим-
метрия анормальна в том случае, когда после второго кувырка пациент
отклоняется от центральной линии более, чем на 15 см. Эта аномалия со-
относится с постуральным тестом более чем в 85% случаев (Буржуа,
2001).

В выборке из 520 пациентов в возрасте от 10 до 17 лег, не имевших
видимых нарушений и наблюдавшихся в течение одного-двух лет, этот
тип постуральных нарушений был выявлен у 89 человек по результатам
двух тестов — Фукуды и Ромберга (Буржуа, 1997). Пронаблюдав с того
времени более чем за двумя тысячами пациентов (табл, 5,1), мы смогли
уточнить эти данные, распределив постуральное состояние пациентов на
три группы: в норме, спорно, вне нормы.

Таблица 5.1. Постуральные тесты в соответствии с возрастом

Автор	Период обследования	Тип теста	Возраст детей	"		1  ..Число детей	В  норме, %	Спорно, %	Вне 1 нормы, % ,
Буржуа	1984—1988	б	10-16	250	82,74		17,26
Донно и Буржуа	1994	т	10-16	274	80,29	—	19,71
Буржуа '	1996-1997	Б	17-21	228	80,27	—	19,73
Буржуа	2000	Б	8-9	242.	32,8	38.1	29.1 1
Буржуа	2001		9-10	151	39,1	31,1	29,8
Буржуа	2002	Б	10-11	200	ЛЛ	34,5^	32,5
Буржуа и Те лье	2002	1	11 -21	810	49,9	23,5	26,6
Общее количество обследованных				2155			—	1

С 1984 года было проведено 7 серий исследований; принятая класси-
фикация включает два периода в соответствии с количеством использо-
ванных тестов: Ь — продольное обследование; Т — поперечное обследо-
вание.

К категории «В норме» были отнесены пациенты, у которых все тесты
оставались в пределах нормы, что могут подтвердить представленные в табл.
5.2 данные обследования с распределением пациентов по возрасту.

Таблица 5.2. Нормальные значения постуральных тестов,
используемых для школьников 9—11 лет

Тест	9	чет	1С	) лет	I	1 лет
Фукуда	среднее	верх, предеч	среднее	верх, кредеч	среднее	верх, предел
Голова в нейтральном пол о ложен и и	7°	< 15°	4°	< 19°	18°	57°
Затылочные коеффиц	23°	<30°	26 ф.	<70°	35°	61 °
Указат. пальцы	1,8 см	<2,5 см	1,5 см	< 4 см	2 см	< 5 см
Барре			0,8см	<1.5 см	0,7 см	< 2 см	[_ 0,8 см	< 2 см

Верхние пределы были вычислены по доверительному интервалу на
уровне 0,01. Учитывая, что результаты теста Фукуды существенно варь-
ируются, е 9—11 лет самым чувствительным к изменениям представля-
ется тест с головой в нейтральном положении*

Сохранение классификации, учитывающей большее число критери-
ев, позволило детально проанализировать эти результаты, не меняя ос-
новных характеристик (табл. 5.3). Если соотношение детей в группе «Вне
нормы*» меняется от возраста к возрасту, и ощутимо в возрасте 8-10 лет,
в подрастковом возрасте (между десятью и двенадцатью годами) оно ста-
билизируется.

Таблица 5.3. Пропорция мальчиков и девочек, которые в ходе
постуральных обследований, проводимых неоднократно за период
их обучения, обнаружили постуральные реакции в границах нормы

или за ее пределами

1	Реакции	В целом	Девочки	Мальчики  4.9 %
Вшанииах нормы	6%	7.1 % I	
1-3 реакции асимметричны	53%	60.7 %	45,9 %
1	1  Неоднокра тно за пределами нормы	29.9%	25%	34.4 %
1	 	—  Только за пределами нормы		111 %	7,1%	_ 14,8%	

Но коль скоро речь зашла о подростковом возрасте, неизбежно возни-
кает вопрос о разнице между девочками и мальчиками. При постураль-
ных нарушениях она действительно существует и меняется с возрастом.
В группе 8-9-летних детей постуральные реакции 37 из 119 девочек (31%)
и 35 из 123 мальчиков (28%) находились вне нормы; в группе 17-24 лет-
них 23 из 77 девушек (30%) и 24 из 151 юноши (14,5%); в 11 лет у 40 %
девочек постуральной асимметрии обнаружено не было (зато у 37,8 %
выявлены ярко выраженные асимметрии), тогда как большую часть маль-
чиков можно отнести к категории «Спорно». Таким образом, различие
между девочками и мальчиками значимо (р=0,03 по критерию ч2).

Это соотносится и с разницей в школьной успеваемости. В период обу-
чения в школе (с 10 до 17 лет) общее число оставшихся на второй год детей
составляет 66% в группе «Вне нормы» и 30% в группе посту рал ьно нор-
мальных (Буржуа, 1997). В конце школьного обучения (от 17 до 24 лет)
число оставшихся на второй год возрастает для всех школьников в целом
и становится сравнимым в обеих группах: 70,2% в группе «Вне нормы» и
69,5% в группе постурально нормальных. Но на этом этапе число остав-
шихся на второй год девочек из группы «Вне нормы» составляет 48%., а
мальчиков — 91%; у посгурально нормальных девочек этот процент со-
впадает, а у мальчиков он статистически отличен (р<0,05). Независимо от
интерпретаций, которые мы могли бы предложить для понимания столь
значительных различий (и которые бы потребовали специальных прото-
колов, с трудом реализуемых в школе), вполне возможно, что в социал ь-
но-культурных кругах, где эти тесты были осуществлены, постуральные
нарушения у детей и подростков, в любом случае, сказывайся на учебных
результатах, причем по-разному у девочек и мальчиков (табл. 5.4).
Таблица 5.4. Сравнение общей школьной успеваемости (числа
оставшихся на второй год) у девочек и мальчиков в зависимости
от наблюдаемых постуральных нарушений при регулярном
наблюдении (Буржуа, 1998)

Постуральная классификация	Уровень второгодников	Различие между	%	р<(по 1
Девочки «вне нормы»	48%	1и2	9,63	Ч.8.
Девочки постурально нормальные	57%	2иЗ	18,37	0,03
Мальчики постурально нормальные	76%	Зи4	15,09	0,05
Мальчики «вне нормы» 		91%	1 и4	43,09	0.001

Из-за отсутствия норм в отношении детей, стабилометрические дан-
ные, способные оказать серьезную помощь в объективизации результа-
тов, в настоящее время не используются. Систематические записи вкупе
с клиническими тестами, показывают, что эволюция классических па-
раметров происходит очень быстро (за несколько месяцев), а потому ана-
лиз данных в настоящее время может быть только продольным, ребенок
за ребенком. При этом, наличие платформ на двух опорах позволяет по-
лучать результаты, интересные с точки зрения определения опорной и
движущей стопы и изменений тактик применительно к ребенку (Уакнин,
Буржуа, 2003).

ПОЗА, СКОЛИОТИЧЕСКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ И СКОЛИОЗ

Таким образом, в процессе роста, постуральная ситуация ребенка ока-
зывается весьма изменчивой и зачастую нарушенной, особенно если ис-
ходить из постуральной ситуации взрослого, которым тот станет. Чтобы
предсказать направление этих изменений и, в случае необходимости, за
ними пронаблюдать, критериев недостаточно. В частности, на сегодняш-
ний день ни одна работа по продольному исследованию не позволяет сде-
лать приблизительный рассчет доли постуральных нарушений в эволю-
ции сколиозов, даже если в литературе и намечены некоторые (двусмыс-
ленные) направления для размышления.

Еще в 1955 году Барон обнаружил, что сколиотическое положение мо-
жет возникать вследствие «необратимого« отклонения бипупиллярной
оси; оно проявляется в том случае, когда опора горизонтальна и фикси-
рована, если же эта плоскость подвижна, оно компенсируется за счет од-
ностороннего удлинения нижней конечности (мы бы сказали, псевдоко-
роткая нога). С тех пор поставлена задача выяснить, может ли это ком-
пенсирующее положение, доступное манипуляциям входами постураль-
ной системы, способствовать возникновению или аггравации ряда
идиопатических сколиозов.

Двадцатью пятью годами позже Грегорич и соавт. (1981) сравнили по-
стуру при сколиозах с нейромышечной симптоматикой с постурой при иди-
опатических сколиозах и постурой контрольной группы того же возраста.
У пациентов первой группы, как и у нейромышечных больных, у которых
нет сколиоза, стабилометрические показатели при открытых и закрытых
глазах оказались за рамками нормы, и они значительно отличались от по-
казателей пациентов контрольной группы того же возраста; таким обра-
зом, причина не в сколиозе. При .этом у 22 пациентов с идиопатическим
сколиозом ге же показатели ничем не отличаются от показателей конт-
рольной группы. Тем не менее обсуждение столь определенного результа-
та подчеркивает, что эти наблюдения следует соотнести с наблюдениями
Зальштранда и др. (1978), которые продемонстрировали, что на коврике
из пенорезины 57 пациентов с идиопатическим сколиозом контролируют
свою постуру хуже, чем пациенты контрольной группы и что, парадоксаль-
ным образом, при слабых искривлениях эти различия более выражены,
чем при сильных.

Опираясь на данные литературы, согласно которым происхождение
идиопатических сколиозов связано с поражением нервных участков и
путей, задействованных в «равновесии», Катанзарити и др. (1998) про-
демонстрировали, что у 78 слабовидящих детей кифоз (горб) имелся
в 2—6 раз чаще, чем у 728 детей контрольной группы, к каким бы мето-
дам оценки не прибегали, и что окуломоторные тесты пациентов, стра-
дающих сколиозом, оказываются нарушены гораздо чаще (75%), чем
в контрольной группе (20% ). При этом наиболее часты нарушения мед-
ленных следящих движений глаз и оптокинетическая реакция. Авто-
ры заметили, что сильно нарушенные визуальные показатели вызыва-
ют асимметрию положения головы, связанную с положением корпуса.
В ходе обсуждения они напомнили о том, что у слепорожденных детей
не бывает сколиоза; что во многих исследованиях описывается анор-
мальный оптокинетический нистагм при идиопатическом сколиозе и
что Понсе г ги и соавт. (1960) отметили взаимосвязь между степенью раз-
вивающегося сколиоза и тяжестью поражений передней камеры глаза,
идентичных поражениям, возникающим при болезни Марфана
(МагГап), в число симптомов которой входит прогрессирующий сколи-
оз. Эйролль (2003) же, напротив, не находит никакой аномалии при
полном оргоптическом обследовании (но без версионной координатомет-
рии) семи подростков с идиопатическим сколиозом и различными по-
стуральными проявлениями.

Продолжая сделанное Бароном, Хорнером и Капаланом, Вонг и соавт.
(2002) констатировали, что ношение призм слабой силы (пять диоптрий)
улучшало (у четырех пациентов) выстраивание позвонков в линию, изме-
ренное в трехмерной проекции, при условии, что положение призм выве-
рялось с большой точностью; другие, даже близкие положения, наоборот,
хгхудшают расположение позвонков. Хотя никакой разницы между при-
змой в 5 и 10° авторы не нашли, в отличие от цитируемых ими Барона и
Маруччи, они говорили об этой особенности не в терминах «точности» по-
стуральной системы, а лишь в терминах расположения основания призмы.
Этот результат, для подтверждения которого нужны дополнительные ис-
следования, дает, в конечном счете, не больше указаний на целесообраз-
кость превентивного или основного постурального лечения прогрессирую-
щего сколиоза у подростков, чем другие публикации.

ПОСТУРАЛЬНОЕ СТАРЕНИЕ

С возрастом сенсорная и моторная недостаточность накапливается.
Хотя ни в одном специальном исследовании не сравнивались клиничес-
кие или лабораторные данные по устойчивости взрослого и пожилого па-
циента, эта недостаточность возникает по мере консультаций как часть
общей клинической картины, двумя главными элементами которой яв-
ляются переход о г тактики стопы к тактике бедра и риск падении.

Устойчивость и тактика бедра

Используя протокол Нашнера на мобильной платформе, Вуллакотт
(1986) продемонстрировал, что пожилой пациент использует преиму-
щественно тактику бедра. Вильнёв-Парпэ и соавт. (2003) предложили
простой клинический тест пассивной антепульсии, который выявляет
эту тактику: врач становится сбоку от пациента, одна рука сзади между
лопаток пациента, другая — чуть выше лобка. Он осуществляет легкий
толчок вперед рукой, находящейся между лопаток пациента, и просит
его не сгибать колени. При тактике лодыжки молодой пациент всем те-
лом наклоняется вперед: рука, находящаяся над лобком, следует за дви-
жением скапулярной руки. При тактике бедра под воздействием тако-
го же толчка пожилой пациент смещает таз назад; в отличие от скапу-
лярной руки, рука, находящаяся над лобком, смещается назад. Этот про-
стой и безопасный для пожилого человека тест был подтвежден опытом
с уменьшением площади передней опоры стон у молодого пациента;
в этом случае его реакция выражается в смещении таза назад. Если дви-
жение пациента не спровоцировано, а произвольно (тест активной ан-
териоризации), результат вполне сопоставим, но оценить его визуаль-
но сложнее. Этот тест позволил констатировать, что тактика бедра не
зависит от паспортного возраста, хотя вероятность встретить ее с возра-
стом возрастает. Этот постуральный индикатор старения мог бы попол-
нить список классических показателей: время моноподальной опоры,
тестТинетти, геасйрот/ 1е$1 — изучение запаса устойчивости тела (Дун-
кан, 1990).

Он также дал возможность заключить, что переход от тактики ло-
дыжки к тактике бедра осуществляется постепенно. В переходном воз-
расте пациент принимает ту или другую тактику, исходя из своей ус-
тойчивости, иногда даже по ходу теста: сначала он всем телом подается
вперед, а потом смещает таз назад. Но проведенное именно в течение
этого переходного периода лечение проблем подальной опоры (в том
числе ношение адаптированных ортезов) позволит вернуться к тактике
лодыжки.
Возможность ее восстановления важна вдвойне: она участвует в пре-
дупреждении падений; она ставит общую, теоретическую, и, в первую
очередь, практическую задачу определения постурального старения.

Устойчивость и предупреждение падений

У пожилых людей падения являются основной причиной заболеваемо-
сти и смертности; это было установлено в ходе многочисленных исследо-
ваний и подтверждается регулярно. Предупреждение падений обычно ори-
ентировано на меры предосторожности, связанные с окружающей средой,
и е меньшей степени — на возрастные факторы: мышечную слабость, по-
ходку мелкими шажками, сенсорную недостаточность, первичные мен-
тальные нарушения. Уже 1989 году Хорак и соавт. подчеркивали, что чем
старше становится пацент, тем болыпе шансов сбоя настроек его постураль-
ной системы. Гаже [и др.] (1992) продемонстрировали, что пожилой паци-
ент задействует свой внешний визуальный вход хуже, чем взрослый чело-
век, а Тупе [и др.) (1992) — что вестибулярные нарушения ускоряют по-
стуральный дефицит, связанный со старением. Елен и Вебер (2001), Вебер
исоавт. (2002) пронаблюдали, впрочем, что чувство неустойчивости и стра-
ха упасть тем заметнее, чем более сокращена максимальная амплитуда
движений вправо-влево, записанная на силовой платформе (менее четко
это прослеживается для амплитуды движении вперед-назад), при том, что
с мышечной слабостью это, казалось бы, не связано (Бинда [и др.], 2003).
Тогда как в физиологических условиях у молодого человека максималь-
ная амплитуда движений вперед-назад составляет 60% длины стопы при
открытых глазах и 50% при закрытых, у пожилого человека без патоло-
гий она не больше 40% при открытых глазах и 30% при закрытых (Шипа-
ти [и др.], 1994). В таком случае оценка устойчивости пожилого субъекта
в нормализованных условиях должна, по идее, способствовать предупреж-
дению падений (Бельассен, Эриссон, 2001).

Некоторые причины неустойчивости, связанные с возрастом, являют-
ся вполне очевидными для постурологов: параллельное старению пациен-
та изнашивание протезов, которые по экономическим причинам не обнов-
ляются (система социальной помощи лишь в малой степени возмещает зат-
раты на изготовление очков и зубных протезов, а функция равновесия пока
не входит в число мотивов, по которым разрешаются наблюдение и адап-
тация, выгодные, впрочем, во всех отношениях). Кроме того, непризнан-
ное пока старение подошв стоп входит в число факторов, приводящих
к падениям; ряд компонентов этого старения, в частности, дегидратацию,
легко устранить при помощи простого ухода; понижение чувствительнос-
ти требует более сложной реабилитации (Гасталь [и др.], 2001).
ГЛАВА 6

РЕАБИЛИТАЦИЯ

На протяжении этой книги постуральная система апломба, вначале вы-
ступавшая в роли простой хранительницы нашей устойчивости, посте-
пенно стала проявлять себя как инструмент, который грустно было бы
сводить к нескольким сугубо механическим аспектам. Истинное ядро по-
стуры, она скромно, но эффективно, участвует во всем, что касается свя-
зей пациента с его окружением, причем не только физическим, ио и со-
циальным и культурным, как показывает ее вовлеченность в процесс вос-
питания. Ее восстановление приобретает, таким образом, значимость, ко-
торой больше не уйти из поля зрения терапевтов. Как бы они ни называли
это восстановление, очевидно одно: мы должны предоставить все наши
знания к его услугам.

ПОСТУРА И МАНИПУЛЯЦИЯ ВХОДАМИ

Из прочитанных глав можно понять, что манипуляция входами си-
стемы апломба является методом не только диагностики, но и лече-
ния. Специалистов, использующих мануальные техники, к какой бы
группировке они не принадлежали, этим не удивить. Стимулировать
работу оку л о моторики или установить постуральную призму, мани-
пулировать височно-нижнечелюстным суставом или установить капу,
восстановить способность ходить или установить плантарный ортез,
посоветовать практиковать тай-ши или применить технику высокой
скорости — все это сводится к тому, чтобы, в терминах системной ре-
гуляции, сделать возможным применение тактик, забытых из-за их
неэффективных или сопряженности с ограничениями различных
нервно-мышечных комплексов. В этом смысле многие техники кине-
зитерапии в большей или меньшей степени разделяют постуральное
видение базовой устойчивости движения. Гипотеза системы апломба
дает этим дополнительным методикам, выходящим за рамки дискус-
। сий различных школ, теоретическое обрамление, в основе которого ле-

жит клиника. Практический интерес состоит в том, что опыт показыва-
ет: как только один из входов начинает паразитировать, процесс реаби-
литации останавливается или вскоре исчезает; теоретический интерес
в том, что гипотеза соотносима с тем, с чем ежедневно сталкиваются фи-
зиология движения, работы, спорта, гипогравитации, далее если на се-
годняшний день этим пренебрегают.

Кроме манипуляции входами, постуральная реабилитация предостав-
ляет в распоряжение врачей ряд дополнительных инструментов, техно-
логия и использование которых вполне доступны.

Платформа апломба

Платформа, пред ложенная и разработанная Гаже (1993 Ь) на основе плат-
формы Фриман, представляет собой недорогой индивидуальный тренажер,
простой и пригодный для самореабилитации. Ее первое назначение — визу-
альная реабилитация пациентов с постуральной амблиопией, независимо
от степени визуальных нарушений. Для этой реабилитации достаточно за-
ниматься по одной минете два раза в день, но регулярно, чтобы ощутить
положительный эффект, в случае же когда подобная реабилитация необхо-
дима, но отсутствует, отрицательный эффект налицо. Она прекрасно подхо-
дит для ежедневных упражнений с закрытыми глазами; в этом случае она
участвует в осознании «первичного чувства» Ролля (Ролль [и др.], 2003),
(мышечная проприоцепция распоряжается степенями свободы произволь-
ного движения).

Платформа Бессу

Эта платформа является инструментом диагностики, дающим стабиль-
ности параметр измерения, дополнительный по сравнению с стандартизи-
рованной силовой платформой. Она может также использоваться для реа-
билитации; существует ее упрощенная версия без измерительного устрой-
ства, представляющая собой платформу, поддерживаемую двумя круглы-
ми дугами. Такая платформа дает возможность отдельно проработать
перцепцию путей и способов самостабилизации тела либо вправо-влево, что
делает ее очень полезной для пожилых пациентов при работе над предуп-
реждением падений, либо вперед-назад (в этом случае она могла бы помочь
тревожным пациентам осознать возможности периферического управления
их состоянием равновесия).

Эти два инструмента, доступные большинству терапевтов, призваны
обучить типично «функциональных» (согласно словарю общей медици-
ны) пациентов восприятию их телесного «я», последствия же выходят
далеко за рамки ближайшей цели.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ЗАБОТА ОБ УСТОЙЧИВОСТИ
совместно с М. Туле

Когда комплекс доступных на сегодняшний день средств задействован,
индивидуальные данные обследования пациента позволяют предложить
в помощь медикаментозному лечению ряд адаптированных упражнений.
Основную информацию об этом можно найти в работе Тупе (Тупе [и др.],
2000), у которого мы с искренней благодарное гыо заимствуем сокращенное
описание набора средств, постепенно введенных им в обиход. Тесно связан-
ный с упражнениями по восстановлению равновесия и устойчивости, «че-
моданчик с инструментами» специалиста по реабилитации приобретает, по
сути, первейшую значимость: от функциональности этих инструментов за-
висит качество сеансов реабилитации. Они позволяют специалистам по реа-
билитации, располагающим точным анализом проявлений нестабильности
пациентов, помочь пациентам освоить их движения и перемещения в про-
странстве, используя сначала по отдельности, а затем вместе, три сенсор-
ных системы: зрение, проприцепцию и вестибулярную систему. Таким об-
разом, они являются главными инструментами в непростом поиске утра-
ченного равновесия.

Карандаши

Карандаши, цветные кончики которых резко контрастируют с рубаш-
кой, используются как точечные визуальные реперы. Небольшая игруш-
ка, надетая на копчик карандаша, повышает точность точки фиксации.
Карандаши держит специалист по реабилитации или сам пациент. Сна-
чала пациента просят вытянуть руки перед собой, слегка развести их
в стороны и поворачивать голову или просто переводить взгляд от одного
карандаша к другому. Затем пациенту предлагают вытянуть руки (одна
над головой, а другая на уровне бедер) и повторить упражнение. Повто-
рение этого упражнения увеличивает контроль мозжечка за счет визу-
альной фиксации.

Тексты

Специалист по реабилитации предлагает пациенту прочитать тексты (на-
печатанные большими или маленькими буквами и наклеенные на жест-
кую основу). Текст ставят перед пациентом, и пациент начинает читать
вслух, поворачивая голову вправо, затем влево, не отводя взгляда от тек-
ста. После этого пациент берет по тексту в каждую руку, вытягвает их
в стороны и читает слова то из одного, то из другого текста. Это упражне-
ние, для которого могут использоваться тексты, напечатанные шрифтами
разной величины, позволяет пациенту научиться фиксировать визуальное
внимание.
Хронометр с долями секунд

Специалист по реабилитации предлагает пациенту как можно быст-
рее пройти по коридору заданной длины (идеальная длина — 10 метров).
Это упражнение на хронометрирование быстрой ходьбы всегда выполня-
ется с открытыми глазами, но сначала пациент держит голову прямо, а
затем поворачивает ее в одну сторону (как если бы он рассматривал вит-
рину), потом в другую и, наконец, в такт каждому шагу поворачивает
голову вправо-влево.

От сеанса к сеансу достигнутый в быстрой ходьбе прогресс служит важ-
ным критерием оценки улучшения.

Толстая веревка

Используется веревка диаметром 1-2 см и длиной 2 метра, положен-
ная на пол.

Специалист по реабилитации предлагает пациенту пройти по этой ве-
ревке босиком с открытыми глазами. Пациент должен удерживать рав-
новесие, следуя траектории веревки, принимая во внимание мышечную,
вестибулярную и визуальную информацию, необходимую ему для успеш-
ного выполнения этого упражнения, несмотря на то, что ходьба причи-
няет ему боль и, тем самым, нарушает экстероцептивную чувствитель-
ность. После этого можно попросить пациента двигать головой, чтобы воз-
мущать вестибулярную систему и зрение.

Ступеньки, лесенки и плогиадки

Эти возвышения различной высоты, длины и ширины, могут использо-
ваться по отдельности или вместе (для создания полосы препятствий). Спе-
циалист по реабилитации предлагает пациенту подняться и спуститься по
этим ступенькам. Достаточно подняться на 20-40 см, чтобы визуальные ори-
ентиры изменили визуальные геометрические соотношения комнаты. Та-
ким образом, пациент учится управлять этими изменениями, что позволя-
ет ему потренироваться спускаться с тротуара или подниматься на него на
улице.

Коврики из пенорезины

Коврики разной толщины, размера и консистенции, от самого мяг-
кого до самого твердого, служат для возмущения подальной и пропри-
оцептивной информации во время упражнений в ходьбе или при пре-
одолении препятствий. Это нужно для того, чтобы вновь научить па-
циента подниматься на тротуар и спускаться с него, а также ходить по
неровной поверхности. Для упрощения чистки ковриков разумнее пре-
дусмотреть чехлы.
Баскетбольный мяч стандартного размера

Специалист по реабилитации становится за спиной пациента в метре
от него. Пациент стоит, ноги широко раздвинуты; он должен поймать мяч,
брошенный ему справа, и перебросить его влево, и так десять раз; таким
образом, это дает нам повороты тела на 300. Затем добавляются движе-
ния снизу вверх: мяч катится по полу, пациент подбирает его и отправ-
ляет специалисту по реабилитации. Это упражнение тренирует равнове-
сие и устойчивость при резких перемещениях большой амплитуды.

Большая грелка объемом 20 литров

Используется как коврик из пенорезины для простых упражнений
в ходьбе на месте. Она дестабилизирует проприоцептивную систему, по-
скольку, надавливая одной стопой, пациент меняет положение другой.
Упражнение учит удерживать равновесие на неровных, движущихся или
зыбких поверхностях.

Батут

Модель, обычно используемая спортсменами, 1,2 м в диаметре, смон-
тирована на ножках в 20 см, с резиной и пружинами, защищенными коль-
цом из гибкого пластика. Поднявшись на батут, пациент с открытыми
глазами старается удержать равновесие. После этого ему предлагают пе-
рейти к ходьбе на месте, к поворотам в одну, потом в другую сторону.
Затем эти упражнения выполняются с закрытыми глазами: пациент мар-
ширует на месте сначала нормально, потом с силой. Это позволяют луч-
ше освоить ходьбу и перемещения тела в целом.

Зеркало площадью 2 м2

Нанесённая на зеркало сетка с ячейками величиной 10 см позволит
пациенту смотреть на себя во время выполнения движения и осозна-
вать каждый его этап, осмысленно управлять своим телом. Это мощ-
ная информационная биологическая обратная связь может быть ис-
пользована в ходе множества упражнений: просто ходьба, ходьба на
месте, платформа Бессу, платформа апломба, граненый зеркальный
шар.

Барабан для лотерейных билетов

Барабан, раскрашенный полосами контрастных цветов, приводится во
вращение мотором с переменной скоростью. Его диаметр должен быть до-
статочно большим (минимум 1,5 м), чтобы с избытком заполнить поле
зрения.
Это упражнение проводится с разными уровнями сложности и в раз-
ных условиях. Специалист по реабилитации предлагает пациенту смот-
реть на оптокинетический барабан, вращающийся равномерно в одну,
потом в другую сторону, потом с возрастающей скоростью. Это упраж-
нение может выполняться с опорой или без опоры, в положении стопы
вместе или при ходьбе на месте, в движении вперед или назад, в шо-
рах, которые, ограничивая поле зрения, дополнительно повышают эф-
фективность упражнения, или без них.

Это испытанное упражнение укрепляет вестибулярную систему; оно
может выполняться до пределов способности пациента, но не более од-
ной минуты.

Затемненные по бокам очки

Как и шоры, очки типа очков сварщика или ныряльщика позволяют
сузить поле зрения. Они используются в упражнении с оптокинетичес-
ким барабаном или с движущимися световыми проекциями (как гране-
ный зеркальный шар) для того, чтобы повысить сложность задачи, огра-
ничив использование визуальной информации, получаемой с помощью
периферического зрения. В этом случае пациент вынужден опираться на
свою вестибулярную систему, а значит упражнять её.

Граненый зеркальный шар

Он освещается лучом света и, вращаясь, отбрасывает блики на с гены
комнаты. Луч должен быть отрегулирован так, чтобы комната освеща-
лась не полностью, а только световыми пятнами, отбрасываемыми ша-
ром при вращении. Следует сделать так, чтобы этот граненый шар мог
вращаться по нескольким осям.

Пациент в положении стоя; он должен научиться не обращать внима-
ния на то неудобство, которое ему причиняют движущиеся световые пят-
на. Сначала ему предлагают неподвижно стоять, расставив ноги, потом
ходить все быстрее и быстрее. Его задача — научиться лучше использо-
вать проприоцептивную и вестибулярную информацию для сохранения
равновесия. Движение шара, а значит и световых пятен, которые он от-
брасывает, непредсказуемо, и эта оптокинетическая стимуляция очень
дестабилизирует пациента. Сначала шар вращается медленно, затем все
быстрее. Вместе с этим возрастает и продолжительность упражнений.

Управляемый подвижный фосфоресцирующий стержень

Стоящего в темноте пациента просят с помощью пульта расположить
стержень вертикально. В норме пациент располагает свою визуальную
вертикаль четко по оси тяжести. В случае патологии отолитового ап-
парата пациент отклоняет ее в сторону дефицита (угол обычно состав-
ляяет от 3 до 20°). Оценка субъективной визуальной вертикали явля-
ется важным критерием вестибулярной реабилитации.

Линейка светодиодов, управляемая электроникой

Линейку светодиодов размещают примерно в метре от пациента. Не
поворачивая головы, пациент следит глазами за поочередным перемеще-
нием световых точек на 10е, 20° и 30е от центра. Эти точечные визуаль-
ные стимуляции позволяют заставить работать окул ©моторику в автоном-
ном режиме,

Мультисенсорная постурография

Этот инструмент позволяет, сделав постурографию пациента на под-
вижной платформе, оценить его устойчивость, исходя из классического
измерения перемещений центра давления.

Стоя на подвижной платформе, защищенный страховочным огражде-
нием пациент должен, как в электронной игре, совместить визуализиро-
ванное на размещенном перед ним мониторе изображение своего центра
давления с виртуальными мишенями. Звуковая сигнализация повыша-
ет восприятие перемещений тела. Упражнение выполняется последова-
тельно с открытыми и закрытыми глазами. После этого пациент подвер-
гается оптокинетической стимуляции при помощи граненого зеркально-
го шара. На втором этапе можно постепенно устранить зрительную био-
логическую обратную связь и оставить только звуковую информацию
о перемещении тела. На сегодняшний день этот этап реабилитации, ос-
нованный на принципе постуральной биологической обратной связи, вве-
денном в обиход Боржелем (см. ниже), является наиболее точным инст-
рументом этого типа.

Платформа с магнитными датчиками

Позволяет с точностью до миллиметра определить выявленное датчи-
ками перемещение в пространстве головы и бедра. Закрепив датчики на
пациенте, его просят стоять неподвижно на магнитной платформе, что-
бы выполнить серию тестов с открытыми, а потом закрытыми глазами.
После этого осуществляют различные замеры этих едва заметных дви-
жений на твердой поверхности, а потом на платформе Весу, колеблющей-
ся вперед-назад. Затем делаются замеры восстановления равновесия. Про-
воцируют падение назад на 6°, для чего резко опускают заднюю часть де-
ревянной платформы, выдернув из под нее колышек. Таким образом,
оценивают реакцию пациента, не дающую ему упасть назад в ответ на
импульс. После этого специалист по реабилитации предлагает пациенту,
перемещения которого, замеренные датчиками, представлены на сто-
ящем перед ним экране, постараться «обнаружить» крайние положения
своего равновесия (вправо-влево, вперед-назад) за счет ротаций вокруг
бедра, а затем вокруг лодыжки.

Затем т'О упражнение на оценку запаса устойчивости выполняется уже
без визуальных ориентиров, с закрытыми глаза. Его результаты позво-
ляют в начале сеансов реабилитации оценить возможности пациента и
предложить ему упражнения, соответствующие типу и уровню его неус-
тойчивости.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Этот термин обозначает инструментальную технику, которую Борке ль
предложил в помощь реабилитации больных гемиплегией и также неко-
торыми другими неврологическими заболеваниями (1999). Существует
множество коммерческих версий этой техники реабилитации
(«Едт^ате» фирмы «Тесйпо-Сопсер!»; «ХУтТгатпег» фирмы
«МесНсарЪеигз <>; «ВтоВезсие» фирмы «Биле»).

Принцип

Постуральный контроль настолько автоматичен, что человек не осоз-
нает его, а потому не создал никакого обиходного языка для обсуждения
этой темы. Когда в один прекрасный день из-за какого-либо заболевания
этого контроля начинает недоставать, специалист по реабилитации ис-
пытывает огромные трудности в общении со своим пациентом: ему труд-
но не только добиться того, чтобы пациент сделал то, что он от него хо-
чет, но и объяснить, что он от него хочет. Постепенно распространились
всякие хитроумные приемы, которые позволяют облегчить понимание и
выполнение упражнений: например, больного гемиплегией ставят на двое
весов сразу (одни весы под каждую ногу), чтобы показать ему, что его вес
распределен неравномерно и что, к тому же, он сам может нагрузить свою
больную конечность; используют зеркало, чтобы поработать над посту-
ральным контролем в положении стоя и сидя. Можно ввести зритель-
ную обратную связь с фонтаном, высота струи которого изменяется в за-
висимости от величины приложенной нагрузки. Можно использовать
слуховую обратную связь, когда интенсивность звука будет зависеть от
силы давления ног на датчики, вмонтированные в платформу. Эти не-
сложные классические приемы действенны (Шумвэй-Кук [и др.], 1988:
Амман [и др.], 1992).

Но стабилометрическая платформа, визуализируя на экране в реаль-
ном времени перемещения центра давления больного внутри его полиго-
на опоры, позволяет сделать биологическую обратную связь совершен-
нее. Это уже не просто предоставление информации о весе (как в тех при-
емах, которые использовались до настоящего времени, или как в плат-
форме <<8рес1га1»), а информация о положении, связанная с полигоном
опоры, информация о движении. Здесь есть все элементы истинной пет-
ли информационной обратной связи, причем полноценной, внешней по
отношению к пациенту — на основе положения, скорости, ускорения.
Используя эту информацию, специалист может построить настоящую
программу реабилитации посредством постуральной биологической об-
ратной связи.

Опыт вполне подтверждает первоначальное ощущение. Пациент игра-
ете этой новой информационной петлей как ребенок, играет со своими лишь
недавно достигшими зрелости нервными путями. Эта петля — настоящее
открытие: пациент оказывается вовлечен во все более и более продвинутое
освоение своего постурального контроля. Он настолько увлечен тем, что
в интерактивном режиме происходит на экране, что забывает о наших раз-
говорах о его постуре, о нагрузке на нее и обо всем, что мы пытались ему
объяснить. Он просто хочет, чтобы у него получалось все лучше и лучше.
«Эта машина действует мне на нервы!..» — услышали мы от одного боль-
ного, как если бы он говорил о своем спортивном противнике.

Благодаря различным уровням сложности эти задуманные как общая
программа реабилитации программные обеспечения позволяют просле-
дить за прогрессом пациента в разных областях. Разработанная для служ-
бы неврологической реабилитации информационная петля может быть
полезна не только для больных гемплегией, рассеянным склерозом или
болезнью Паркинсона. Ее с успехом может использовать для совершен-
ствования своего постурального контроля здоровый человек — спортсмен
высокого уровня или профессиональный музыкант.

Игровой аспект такой программы служит конкретным терапевтичес-
ким целям. Сначала можно поработать в статике, и это основа всей пос-
ледующей работы. Пациент нс умеет стабилизировать свой центр тяжес-
ти? Пусть он сначала научится элементарному базовому контролю. Он не
умеет распределять нагрузку между нижними конечностями? Пусть он
увидит, что это значит, и потренируется в этом. Только после этого мы
переходим к динамике, сначала к ходьбе с привлечением перераспреде-
ления веса, затем к подготовке реакций на случайное выведение из рав-
новесия, а увенчаны эти усилия будут достижением лучшей постураль-
ной адаптации.

Пациент стоит на платформе. На экране монитора возникает движу-
щаяся траектория положения его центра давления в том виде, в каком ее
регистрирует силовая платформа, на которой он стоит. У него не возни-
кает никаких сложностей с пониманием того, что зги движения контро-
лируются движениями его собственного тела: когда он слегка наклоня-
ется вперед, траектория тоже смещается вперед» когда он отклоняется
назад, то траектория также смещается назад. Переверну гый маятник тела
стоящего на платформе пациента становится настоящим « джойстиком >
видеоигры. И тогда программное обеспечение управляет предложенной
программой.

Присутствие рядом с пациентом специалиста по реабилитации необ-
ходимо для наблюдения за движениями, которые он использует для дос-
тижения поставленной цели, поскольку он может контролировать пере-
мещения траектории посредством движений плечевого пояса, таза или
же всего тела вокруг осей голеностопных суставов. Так что не следует ос-
тавлять пациента одного играть с машиной; только наблюдения специа-
листа по реабилитации могут помочь в выборе необходимой тактики,
чаще всего тактики лодыжки.

Уровень сложности увелич11вается от сеанса к сеансу

Возможности такой программы проиллюстрированы в оригинальном
тексте, автор которого являются Жак Пишон и его команда кинезитера-
певтов больницы Генри Габриэллъ в Лионе.

Использование постурографической обратной связи
в реабилитации патологии центральной нервной системы

В течение тринадцати лет в дополнение к традиционному лечению
мы используем постурографическую платформу в сочетании с реабили-
тационным программным обеспечением реабилитации Едш^ате^ на
заключительной фазе реабилитации пациентов с поражениями голов-
ного мозга.

Пациента ставя г на стандартную платформу согласно рекомендациям
Французской постурологической ассоциации. Первые результаты позво-
ляют изучить биподальное положение пациента по отношению к окру-
жению и визуализировать стратегию, которую он использует, чтобы удер-
жать равновесие тела.

Программа биологической обратной связи включает десять ежеднев-
ных получасовых сеансов. Сравнение конечных результатов с исходны-
ми данными позволяет определить либо устранение постурального дефи-
цита, либо адапацию к нему. Задача реабилитации — улучшение каче-
ства повседневной жизни за счет улучшения биподальной опоры, а так-
же ходьбы.

Технические возможности программы

Для реабилитации пациент стоит на платформе, руки вдоль тела; сто-
пы симметричны по отношению к его центральной линии, но в комфор-
тном положении (в противоположность довольно неудобному для этих
больных положению при обследовании). Во время сеансов пациент ос-
тается в своей обуви, а в случае необходимости и со своей шиной. На
экране стоящего перед ним компьютера в реальном времени возникает
изображение движений его центра давления в проекции на платформу
в двух направлениях горизонтальной плоскости; оно является резуль-
татом совокупности его реакций, направленных на сохранение равно-
весия, — как моторных, так и нервных. Следует особо отметить тот факт,
что в отношении пациента речь идет о сочетании тактик, поскольку од-
них и гех же перемещений можно достичь разными способами. Тогда
как при обычном управлении функция большой роли не играет» учиты-
вать ее в случае реабилитации очень важно, а при работе с больными
гемиплегией — просто необходимо. Чтобы удержать равновесие, боль-
ной гемиплегией сразу принимает компенсаторное положение, и это
положение ые всегда оказывается эффективным. Например, он накло-
няет корпус вперед, чго обычно воспринимается как перемещение впе-
ред центра давления, а значит, этого же ожидают от изображения на
экране. На самом же деле этот автоматический тип реакции, направ-
ленной на сохранение равновесия, отменяет всякое движение центра
давления, что выражается в удержании на месте соответствующего изоб-
ражения. В этом и состоит заинтересованность в незамедлительной ин-
формационной обратной связи, воспринимаемой пациентом.

Ёдш^ате® использует ряд дополнительных изображений, с адаптиру-
емых параметров». Речь идет о мишенях, которые пациент должен уст-
ранить, совместив на экране свой центр давления и мишень. Это именно
реабилитация посредством визуальной обратной связи. На самом деле ис-
тинная постуральная адаптация влечет за собой визуальную оценку осу-
ществленного движения. В ряду нейромоторного воспитания именно обу-
чение и повторение будет тренировать поведенческую адаптацию, а не
наоборот. В соответствии с принципами сенсоромоторной реабилитации
по Перфетти (2001), применяемой в неврологии центральной нервной си-
стемы, действие в первую очередь перцептивно, и только потом моторно.
Таким образом, работа специалиста по реабилитации состоит не в том,
чтобы, в какой-то мере извне, давать пациенту стратегические советы, а
скорее в том, чтобы расставить мишени так, чтобы спровоцировать паци-
ента на моторное поведение, эффективность которого сможет оценить сам
пациент в зависимости от выбранной им тактики. А это предполагает
с его стороны способность анализа этих тактик и обучения им.

Программа предлагает два типа мишеней:

—	центральная мишень «О» может быть локализована в любой точке
экрана. Проекция на платформу того, что принято называть «эгоцент-
ром» пациента, она представляет собой его изначальное положение;

—	рабочие мишени, расположенные вокруг этого центрального поло-
жения. В случае необходимости могут быть либо приближены, либо уда-
лены от него.

В противоположность положению «О», то есть исходному положению
пациента, эти рабочие мишени вынуждают пациента перемещать центр
давления, тем более что их круг удален от этого центрального положе-
ния. Это перемещение предполагает задействование пациентом сенсор-
ной информации, моторной реакции и перцепции пространства.

На основании этих данных, специалист по реабилитации может наме-
тить две цели: стабилизацию вертикального положения тела и его пере-
мещение. Стабилизация предполагает интеграцию сенсорных данных и
адаптированную моторную реакцию, одновременно со здоровой и с боль-
ной стороны; эту возможность предоставляет мишень «О>. Перемещение
тела к намеченной цели требует одновременно перцепции всего тела
в целом и пространства, в котором оно перемещается: эту возможность
дают рабочие мишени.

Оборудование и метод

Адаптируемые параметры 50 пациентов, страдающих сосудистой не-
врологической недостаточностью (правосторонней или левосторонней),
функциональным последствием которой был гемипарез, были зарегист-
рированы во время их реабилитации. Интенсивность воздействий была
переменной, но в этой группе фигурируют только те, эволюция которых
позволила выполнить итоговое постуральное обследование (27 пациен-
тов с левосторонним гемипарезом и 23 — с правосторонним).

Протокол

Итоговое постурографическое обследование получено для каждого па-
циента перед началом реабилитации, после пятого сеанса и после десято-
го в условиях, рекомендованных Французской ассоциацией постуроло-
гии: пациент стоит босиком, пятки вместе, носки развернуты наружу на
30°, в нормализованной окружающей среде (кабина с отвесом). За обсле-
дованием следовало десять сеансов обратной связи с программным обес-
печением Ёцш&апе'81. Изменения анализировалась по двум стабиломет-
рическим параметрам: боковому среднему положению центра давления
стоп (рис. 6.1) и площади статокинезиграммы (рис. 6.2).

Результаты

Начальное положение центра давления располагается на стороне не-
пораженной нижней конечности с очень значительными отклонениями:
от -25 мм до -42 мм для парализованных с правой стороны и от 4-25 мм
до -1-58 мм для парализованных с левой. После 10 сеансов реабилитации

ВГЭ80

Рис. 6.1. Эволюция бокового сме-	Рис. 6-2. Эволюция площадей статоки-

щения центра давления (X среднее) незиграммы

© Маееоп, Рагге. 2004	© Ма&зоп, Рапа, 2004
среднее положение стало -5 мм для парализованных справа и +6 мм для
парализованных слева (норма для взрослых равна от ”11 до 4-9 мм).

Парализованные справа: на первом сеансе значения их площадей на-
ходились в пределах 230-1800 мм2. После десяти сеансов пределы их пло-
щадей составили 173-693 мм2.

Парализованные слева: их эволюция сравнима с эволюцией парализо-
ванных справа: в пределах 213-1711 мм2 вначале и в пределах 1 ВО-
834 мм2 после десяти сеансов реабилитации.

Эволюция двух групп, таким образом, совершенно сравнима.

Анализ

Подобие эволюции площадей статокинезиграмм двух групп пациен-
тов с гемипарезом довольно примечательно. Дело обстоит точно так же и
для эволюции во времени (две группы использовали один и тот же прото-
кол реабилитации). Улучшение результатов на пятый день было сравни-
мо. Эго равенство в восстановлении находится в полном противоречии
с ежедневными наблюдениями субъектов, которые не использовали эти
программы.

Напротив, анализ эволюции центра давления предоставляет пара-
лизованным справа более значительный потенциал восстановления.
Среднее положение кажется, таким образом, отражением физических
возможностей индивидуума, в то время, как площадь воспроизводит
скорее их адаптацию к реальности окружающего мира. Эги констата-
ции и влияние на постуру этих парализованных изменения их визу-
альной системы отсчета посредством использования призм позволило
нам перейти от уровня физической адаптации к уровню мозговой ин-
теграции их возможностей.

Анализ, случай за случаем, результатов реабилитации около 1000 боль-
ных гемиплегией показывает, что для достижения результатов необхо-
дима подвижность; что понятие нарушения сенсорной интеграции отли-
чается от понятия нарушения объективной чувствительности; что умень-
шение стабилометрической площади и возврат бокового положения
к центру не всегда идут параллельно. Это заставляет нас задаться вопро-
сом, какому параметру следует отдать предпочтение для улучшения ходь-
бы. Реабилитация постуральной системы требует адекватного восприя-
тия пациентом пространства и, вероятно, времени.

Повое программное обеспечение, разработанное фирмой «ТесЪпо
СопсерЬ>, дает нам возможность размещать мишени по всему простран-
ству (не обязательно «по кругу»). Оно позволит нам продолжить работу
по исследованию перцепции пространства.

НА ГРАНИ ПОСТУТОЛОГИИ

В параграфе, который заканчивает главу и эту книгу, не будет заклю-
чительного слова. Можно надеяться, что клиническая гипотеза посту-
ральной системы апломба — гаранта равновесия — прижилась доста-
точно хорошо, чтобы дальше развиваться самостоятельно, при условии,
что все мы будем подпитывать ее результатами, аргументами, доказатель-
ствами; и что она достаточно плодотворна, чтобы ответить чаяниям тех,
кто плохо видит, косит, хромает и вообще с трудом удерживает верти-

кальное положение.
Приложение 1

ЦЕНТР ДАВЛЕНИЯ И ЦЕНТР ТЯЖЕСТИ

В 1970-х годах Международная Ассоциация Постурографии была ме-
стом оживленных дискуссий на тему: «что мы измеряем при помощи ста-
билометрической платформы? «>. Врачи, принимая желаемое за действи-
тельное, претендовали на то, что платформа измеряет положение проек-
ции цетра тяжести; пуристы-биомеханики настаивали на очевидном:
платформа измеряет силы, а следовательно положение центра давле-
ния, — настоящий диалог глухих. На сегодняшний день в стенах обще-
ства эта дискуссия закрыта: исследования примирили всех. Но у тех, кто
в этих дискуссиях не участвовал, сомнения по поводу объекта измерения
время от времени возникают. Нам показалось, таким образом, полезным
подкрепить утверждение, что условия, которые позволяют считать центр
давления проекцией центра тяжести, известны, и дать постурологам тех-
нические аспекты ответа на этот вопрос.

Платформа действительно измеряет силы, а следовательно в промежу-
ток времени I может дать только позицию точки приложения сил реак-
ции опоры, которые противодействуют перемещению платформы под
воздействием стоящего на ней пациента, то есть центра давления. Масса
стоящего на платформе пациента действительно подчинена ускорению
гравитации, но она также подчинена и ускорениям колебаний его тела.
Таким образом, строго говоря, центр давления не является проекцией
центра тяжести: равно действующая сил реакции противостоит не толь-
ко весу пациента. Так что проблема в том, чтобы выяснить, какую ошиб-
ку мы допускаем, когда уподобляем центр давления центру тяжести.

Ответ на этот вопрос был полу-

А у  с )  х н о	чен в три этапа.  В 1973 году Гурфинкель про- вел теоретическое исследование перевернутого маятника длиной Ь, размещенного на платформе при помощи цоколя, перемещаю- щего его ось вращения по поверх- ности платформы на расстояние Ь (рис. 1).  Рис. 1. Схема перевернутого маят- ника, исследованного математически х Гурфинкелем.  > ОН-й:НС = Ь.  © Маезоп, Рапе, 2004
Абсолютная погрешность е между положением центра давления и по-
ложением проекции центра тяжести этого маятника представлена в еле-
дующей формуле:

Ь [Ь (ф сое <р - ф 2 51п ф) + Ь (ф" соз 2ф - ф 2 ып ф сое <р)]
е =-----------------------------------------------------------------------

[§ - Ь (ф ат ф +ф 2 сое ф)]

Отнесенная к величине перемещения центра тяжести от пика до пика,
эта ошибка дает относительную ошибку, которая для большей ясности
выражается в процентах. Решение этого уравнения показывает, что раз-
ница между центром давления и проекцией центра тяжести, равная нулю,
если маятник неподвижен, увеличивается вместе с частотой, а не ампли-
тудой колебаний маятника. Начиная с 0,5 Гц, относительная погрешность
становится значительной, порядка 100%, но при нормальной базовой ча-
стоте постуральных колебаний она весьма незначительна, порядка 2%
(рис. 2).

Вторым этапом стала серия экспериментальных исследований, под-
твердивших выводы рассчетов Гурфинкеля на примере здорового паци-
ента. До 0,6 Гц амплитуда постуральных колебаний воспроизводима и
контролируется входами в систему, за пределами 0,6 Гц она становится
случайной (Гаже [и др.], 1985). Анализ динамики стабилометрического
сигнала подтвердил эту его двойственность, отражение «пляски» центра
давления и перемещений центра тяжести; тем не менее, этот анализ ото-
двигает границу между этими двумя явлениями к 0,8 Гц (Коллинз м. Де
Лука, 1993; Гаже [и др.], 19976). Синхронная регистрация перемещения
центра давления стоп на силовой платформе и перемещения центра тя-
жести тела оптическим способом у здоровых субъектов, стоящих непод-
вижно, показывает, что флюктуации центра давления совершенно срав-
нимы с флюктуациями маркеров, помещенных в районе центра тяжести
(Дей [и др.], 1993; Энг, Винтер, 1993; Шиппати [и др.], 1994).

Рис. 2. Относительная ошибка
несоответствия центра давления
центру тяжести в зависимости от
частоты колебаний перевернуто-
го маятника.

Вычисления выполнены для
двух разичных амплитуд колеба-
ний маятника (2 и 10°). Эти вы-
числения предполагают, что
субъект использует тактику ло-
дыжки.

Ф Маззоп, Раг1з, 2004
Эти теоретические и экспериментальные исследования не позволи-
ли, между тем, удостовериться в том, что базовая гипотеза рассчетов Гур-
фи нкел я была соблюдена для каждого обследованного пациента: ведет
ли себя этот пациент подобно перевернутому маятнику? Так что для того,
чтобы ответить на этот вопрос, пришлось дождаться введения параметра
УГУ и связанного с ним экспериментального исследования. Использова-
ние пациентом в ходе эксперимента тактики лодыжки может быть под-
тверждено анализом его параметра (Гаже [и др.], 1992).

В заключение скажем, что на сегодняшний день нам совершенно
ясно, что, уподобляя центр давления центру тяжести, мы допускаем от-
носительно слабую погрешность, ниже 10%, если основная частота па-
циента, стоявшего в момент записи неподвижно, около 0,04 Гц с затуха-
нием порядка 10 дБ на частоте 0,5 Гц и если его параметр УГУ находится
в пределах нормы. Но следует помнить о том, что погрешность растет и
может стать значимой, если эти условия не соблюдаются.
Приложение 2

ПРЕДЕЛЫ СЛУЧАЙНОСТИ ВАРИАЦИЙ
СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ ИХ ВЕРОЯТНОСТИ ПРИ СРАВНЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ
ДВУХ ЭКСПЕРИМЕНТОВ (ВЫДЕРЖКИ ИЗ НОРМ-85)

Результаты касаются попарного сравнения данных стабилометричес-
ких обследований, выполненных с интервалом в три минуты, три часа и
семь дней. Обследования проводились в стандартизированных условиях.
Оценивались границы значений стабилометрических параметров в каж-
дом эксперименте, а также достоверность различия между значениями
каждого параметра в двух записях. Представленные здесь цифры соот-
ветствуют результатам сравнительной оценки двух экспериментов, про-
веденных с интервалом в три часа. Результаты экспериментов, проведен-
ных с интервалом в три минуты и семь дней абсолютно идентичны.

Площадь статокинезиграммы, мм2
(ее доверительного 90% эллипса)
Отношение большей площади к меньшей

Вероятность	Глаза открыты	Глаза закрыты
Строго случайны	1,33	137
0<0,30	С55		1,62
0<0,10	2,00	2,15
0<0,5	2,29	2,49
0<0,02	2,68	2,96
0<0,01	2,98	3,33
€<0,001	4.00	4,65

X среднее, мм

Разность между двумя значениями

Вероятность	Глаза открыты.	Глаза закрыты
Строго случайны	<3	<3
0<0,30	4	4
0<0,5	8	8
0<0,01	10	10

У среднее, мм
Разность между двумя значениями

I Вероятность	Глаза открыты	Глаза закрыты
Строго случайны	< 5	<5
00,30	8	7,5
005	16	14,7
00,001 		21	19,5
Длина статокинезиграммы, мм
Разность между двумя значениями

Вероятность	Глаза открыты	Глаза закрыты
Строго случайны	<30	<52
0<0,30	50	77		
0<005	85	151
00,001	113	200

Длина в функции площади — ГЕ 8
(отношение длины к площади)
Разность между двумя значениями

Вероятность	Глаза открыты	Глаза закрыты
Строго случайны	<0.06	<0,08
0<0.30	0,1	0,12
0005	0,19	0,23
(КО,001		026		0,31

ЭФФЕКТ ОБУЧЕНИЯ

Анализ статокинезиграмм 42 субъектов, наблюдавшихся в течение
четырех недель, зарегистрированных пять раз в день с интервалом в одну
неделю (в тот же день недели, в тот же час, в тех же условиях), не обнару-
жил эффекта обучения для параметра площади статокинезиграммы. Зна-
чимые изменения (р < 0,03) были установлены только для параметра ЬГ8
(отношение длины к площади статокинезиграммы) при сравнении резуль-
татов экспериментов, проведенных в первую и четвертую неделю.
Приложение 3

СТАНОВЛЕНИЕ ПОСТУРОЛОГИИ

Постурология в том виде, в котором ее старается описать эта книга,
создана и развивается усилиями нескольких клиницистов (нередко изо-
лированных) в диалоге с представителями фундаментальных наук.

Сначала, в 1969 году, Международная Ассоциация Постурографии
(1п1егпайопа18ос1е1у оГ РобЪиго^гарИу) объединила, при большой свобо-
де слова и концепций, нескольких исследователей, занимавшихся ста-
билометрией на первых силовых платформах. В 1971 году она провела
конгресс в Мадриде, а в 1986 — в Амстердаме. Ей на смену пришла Меж-
дународная Ассоциация Исследований Постуры и Походки (18Р(Ж). Чле-
нами этой международной научной ассоциации главным образом были
представители фундаментальных наук и/или экспериментаторы. Мате-
риалы шести первых конгрессов были опубликованы издательством
«А^геззо1о^1е», а остальных — другими издательствами в разных гомах.
Их список до 2001 года мы находим в «Контроль зэ Постурой и Поход-
кой» («СопЬо! о! Роз1иге апб ПаИ») Дьюзенс, Смитс-Энгельсман, Кинг-
ма (Виузепе сГ., бтНз-Епдектап В.С.М., Юп^та Н. Ес!з) 2001, опубли-
кованном Международным Обществом Исследований Постуры и Поход-
ки (18ВМ 90-76986-02-9).

В 1993 году, независимо от этого международного общества, был осно-
ван журнал «Постура и Походка» (Розжиге апс! ОаН). Издавало его изда-
тельство «Е1ее\чег Всгепсез» (Амстердам), а первым редактором был
Ж. Р. Гаж («Г К. Сга^'е) из Сен-Поля. С самого начала этот журнал соседо-
точился на публикации фундаментальных и клинических исследований,
и слово сдержал. Вскоре в его редколлегию были включены влиятельные
члены 18РПК. В 2001 году в нем впервые были опубликованы резюме со-
общений, сделанных на одном из конгрессов 18РСЖ. (Ватерлоо, Канада,
2001). В 2003 году в Сиднее 18РСК проголосовало за то, чтобы избрать
этот журнал своим официальным печатным органом.

Клиницисты ранее находились во Французской ассоциации постуро-
логии (АвеосхаПоп Ггап^а1зе с!е ро51иго1ое1е — АРР), основанной в 1985
году П.-М. Гаже, который был ее президентом до 1996 года, когда, по его
просьбе, его сменил на этом посту Мишель Лакур (М1сйе1 Ьасопг). По его
инициативе Ассоциация позы и равновесия (Аевосхайоп Розжиге е!
йсрнИЪге — АРЕ; 11ир://гг\у\у.рой1иге-еошИЪге.аз8о.Гг) — франкоязыч-
ное научное общество ассоциации, каждый год организует «Дни клини-
ческой постурологии», избранные сообщения которых опубликованы
в серии «Поза и равновесие» медицинским издательством «8аигатрв»
в Монпелье. С 2001 года их публикует издательство «8о1а1» в Марселе.

Ассоциация для развития и практического применения постурологии
(АзвощаНоп ропг 1е Цсуе1оррешеп1 е! ГаррНсаПоп <1е 1а ров1пго1о^1е —
А1)АР) была создана в 1986 году параллельно с АРР — Французской ас-
социацией постурологии — с двумя целями. Первая цель — политичес-
кая: постараться подчеркнуть право исследователей думать, говорить,
действовать независимо от решений учредительских структур, создавае-
мых для организации общественной жизни, чтобы последние не могли
мешать или тормозить развитие постурологии и внедрение ее результа-
тов в практику. Вторая цель — управленческая: способствовать обще-
нию (ИНр://регао.с1иЪ-1пЬсгпс1.Гг/ртеаееу/1пс1ех.11€т) и проведений?
исследований в области постурологии с использованием достижений на-
учного и технического прогресса, чем занимается и АРЕ — Ассоциация
позы и равновесия.

В 2002 году Международное общество постуроподии стало Междуна-
родным постурологическим обществом (8ос1ё1ё с!е роз!иго1оё1е
П11егпя&опа1е — АР1) с честолюбивым намерением расширить свою ауди-
торию. Основанное в 1989 году подологами по инициативе Филиппа Виль-
нёва (до 2002 года он был его президентом), оно с самого начала органи-
зовывало для них обучение по дисциплине «Физиология постуры и дви-
жения®- (с 2000 года включена в университетский диплом — ЭИ ) в Науч-
ном центре Орсэ университета Пари-Х1 (Сеп1ге асхепЪШсще д’Огеау,
ЦтпчегзИё Райн XI). Акты национальных конгрессов, проводимых этим
обществом раз в два года, опубликованы издательствами «Рг18оп-Коске»
(1996, 1998) и «Мазеоп» (2000, 2003).

Четыре медицинских факультета (Марсель, Тулуза, Пари-У1-Сент-
Антуан и Ренн), объединились в 2001-2002 учебном году и создали курс
с межуниверситетским дипломом (БШ) по клинической постурологии для
врачей и парамедиков, имеющих национальный диплом. Обучение рас-
считано на четыре сессии выходного дня, каждая из которых проходит
в одном из этих четырех университетов. Во время этих сессий изучаются
экспериментальные и лабораторные основы, а также клинический и те-
рапевтический аспекты посгурологии. В конце проводится письменный
экзамен и пишется курсовая работа.
Приложение 4

ПРОВЕРКА СООТВЕТСТВИЯ РЕАКЦИЙ ПЛАТФОРМЫ
ТЕХНИЧЕСКИМ УСЛОВИЯМ

Ж. Биззо

Поскольку предполагается, что к каждой платформе приложен серти-
фикат поверки, как в момент доставки, так и всякий раз, когда ее от-
правляют конструкторам для ремонта, контроль пользователя ограни-
чивается лишь измерением остаточной величины для нулевой нагрузки
и, в особенности, определением повторяемости результатов в тестирую-
щих исследованиях.

Эта метрологическая характеристика определяет способность измери-
тельного прибора выдавать те же показания (значения параметров на
выходе Г(х)) для одной и той же измеряемой величины (значение вход-
ной величины).

Для этого пользователь должен поместить массу в 10 кг поочередно
в четырех реперных точках платформы, материализуя четыре измеряе-
мых значения для смещений 10 ± 0,1 см по четырем направлениям (впе-
ред, назад, влево, вправо). Измерение производится три раза. При каж-
дом этапе тестирования регистрируется пятьдесят значений отклонения
центра давления в различных направлениях с соблюдением определен-
ного алгоритма. Для каждого этапа измерений выполняется расчет сред-
него значения центра давления и его стандартного отклонения. При нор-
мальном функционировании платформы средние значения центра дав-
ления в этапах испытаний не должны отличаться более чем на один про-
цент. При этом дисперсии значений центра давления в этапах должны
быть идентичными.

Эти проверки предназначены для того, чтобы убедиться, что погреш-
ность измерения центра давления платформы не превышает одного про-
цента.
Приложение 5

НЕЛИНЕЙНЫЙ ДИНАМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Ж. Маргпинери, П.-М. Гаже

Это короткое приложение написано исключительно для тех, кто чув-
ствует потребность познакомиться с понятием нелинейной динамичес-
кой системы, которое далеко не всем знакомо и для которого трудно най-
ти простое техническое объяснение.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Нелинейная динамическая система — это система, которая кажется
случайной, но которая фактически является детерминированной.

ИСТОРИЯ

Обычно математическое открытие закономерности, которое приве-
ло к нелинейному динамическому анализу, приписывают Пуанкаре.
Изучая дифференциальные уравнения, которые невозможно решить
известными математическими способами, Пуанкаре интересовался
формой, смежностью, связностями, одним словом, пространственны-
ми отношениями кривых, порожденных данными уравнениями. В ре-
зультате он заложил основы топологии — фундаментального опера-
тора нелинейных динамических анализов. Этот оператор мог быть ре-
ально использован только после появления ЭВМ, поскольку, если
принципы расчета и были не особенно сложны, их объем значительно
превосходил пределы возможностей, терпения и надежности челове-
ческого мозга.

Одним из первых и наилучшим образом популяризованных дина-
мических анализов является анализ Лоренца. Занимаясь метеороло-
гическими исследованиями, Лоренц формализовал модель, способную
улучшить метеорологические прогнозы, однако это уравнение приго-
товило ему сюрприз: доверив расчет компьютеру, он заметил, что, если
изменить, пусть даже незначительно, изначальные условия, компью-
тер предлагает совершенно разные решения. Лоренц столкнулся с тем
свойством нелинейных динамических систем, которое открыл Пуан-
каре: «небольшие различия в исходных условиях порождают очень
большие конечные эффекты» (Пуанкаре, 1908). И это свойство нели-
нейных динамических систем приобрело известность благодаря заме-
чательной фразе Лоренца: «В Бразилии бабочка взмахнула крылыш-
ками, а в Техасе разразилась буря». Отсюда появилось выражение «эф-
фект бабочки».
ЛОГИСТИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ

Простая логистическая функция позволит нам представить главные
свойства нелинейных динамичных систем: случайный аспект, на первый
взгляд, скрывающий детерминизм, повторение ритмов в масштабах раз-
личных величин, присутствие странного аттрактора.

Когда мы рассматриваем кривую на рисунке (рис. 1), она кажется со-
вершенно случайной и, тем не менее, она полностью детерминирована
чрезвычайно простой функцией:

хП1 = <Э-Х[г- 11(1— х[1- 1])

Можно заметить, что эта функция формализует временной ряд свя-
занных событий: то, что происходит в момент зависит от того, что про-
изошло в предыдущий момент € — 1; биология просто изобилует такими
временными рядами.

Варьируя начальные условия этой логистической функции за счет из-
бранного значения ее параметра <9 и начального значения Х[0], мы заме-
чаем, что, в зависимости от значений <9, она может породить периодичес-
кую (рис. 2) или устойчивую систему (рис. 3).

Когда мы рассматриваем все возможные решения этого уравнения,
варьируя параметр мы видим, как возникает важный элемент нели-
нейных динамических систем: прорисованный этими решениями ритм
повторяется бесконечно во все более и более малых масштабах. Это свой-
ство нелинейных динамических систем было в частности изучено Ман-
дельбротом в его работах по «фракталам».

Если мы представим эту логистическую функцию уже не во времени
[временное пространство, X = 1(1)], а в длительности [фазовое простран-
ство, где событие представлено в зависимости (в функции) от предшеству-
ющего ему события: Х[п] — Г(Х[п — 1])], то увидим, как начнет сказы-
ваться присутствие «аттрактора», Чтобы это увидеть, в качестве меры
предосторожности, не следует требовать от компьютера сделать расчеты
и нарисовать кривую, поскольку в этом случае на каждом этапе алгоритм
будет добавлять погрешности округления; нужно применить метод бис-
сектрисы, который основан на том факте, что любая точка биссектрисы

Рис. 1. Решение логис-
тического уравнения для
<9 = 4.

Величины X (ордина-
ты) даны в функции време-
ни I (абсциссы).

© Маааоп. Рапе, 2004
обладает равными координатами по осям абсцисс и ординат. Процедура
проста: по оси абсцисс откладываем предыдущие состояния [Х(п-1)], по
оси ординат следующие состояния (Х(п)], переходим от абсциссы Х(п-1)
к ординате Х(п) благодаря представляющей кривой функции, которая
иллюстрирует закон последовательности, затем благодаря биссектрисе
определяем новое предшествующее значение [Х(п-1)] и т.д. На примере,
изображенном на рис.4 мы видим, что траектория в этом фазовом про-
странстве сходится к некоторой зоне пространства: именно такой про-
странственный образ и называют «аттрактором» временной последова-
тельности.

В примере логистической функции, фазовое пространство является
двумерным, тогда как фазовое пространство реальной системы — ото Ы-
мерное пространство, где состояние системы в момент ь представляется
точкой с И координатами, каждая координата описывает в этот момент
одну из К степеней свободы системы. Размер фазового пространства за-
висит от числа степеней свободы системы.

МЕТОДЫ АНАЛИЗА НЕЛИНЕЙНЫХ ДИНАМИЧЕСКИХ
СИС ГЕМ

Анализ нелинейных динамических систем — это область, находяща-
яся в стадии бурного развития. А потому нам кажется ненужным описы-
вать тот или иной метод, поскольку к моменту публикации этого труда

Рис. 2. Решение логис-
тического уравнения для
9 = 3,4.

Величины X (ордина-
ты) дапы в функции вре-
мени I (абсциссы).

© Мнййоп, Рапй, 2004

Рис. 3. Решение логис-
тического уравнения для 9
= 2,79.

Величины X (ординаты)
даны в функции времени I
(абсциссы).

© Мявйоп, Раг1а, 2004
Х[п] = 4х(п-1)(1-[п-1 ])

Рис. 4. Аттрактор логистической функции для <5 = 4; Х[0] = 0,4.

Парабола представляет логистическую функцию в декартовом пространстве
(У = Г(Х)]. Временной ряд точек, которые следуют друг за другом от начального
значения X = 0,4, строится с помощью этой параболы и биссектрисы [Х(п)=Х(п-
1)]. Он сходится к зоне, называемой «аттрактором».

Майкоп, Рап», 2004

все они окажутся пройденным этапом.

До настоящего времени благодаря этим методам удалось подтвердить,
что стабилометрический сигнал генерируется нелинейной динамической
системой (Мартинри и Гаже, 1992; Микльбуст [и др.], 1995; Томассон,
1995; Као [и др,], 1998; Мурата [и др.], 1998; Гаже [и др.], 1998с; Дюарт и
Зациорский, 2000; Мишо [и др.], 2001; Пенг (и др.], 2002; Шимицу [и
др.], 2002), для Есоторой можно оценить число степеней свободы (Грас-
бергер и Прокаччия, 1983; Мартинри [и др.], 1992), возможность пред-
сказания, которую она предоставляет (Сужихара и Мэй, 1990; Гаже [и
др.], 1998с), коэффициент подобия с другим стабилометрическим сигна-
лом (Ле Ван Квен [и др.], 1999: Сасаки [и др.], 2001,2002).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Из-за противоречий в результатах статической и динамической посту-
рографии несколько лет тому назад мы написали: «Следует поставить
фундаментальный вопрос: стабилометрический сигнал — это случайный
шум или продукт детерминированной хаотической системы?». За десять
лет мы получили ответ, который провоцирует еще больший интерес к
стабилометрии и оправдывает странную терапевтическую интуицию по-
стурологов использовать все более и более тонкие манипуляции при ра-
боте со входами постуральной системы апломба1.

1 Заметим интересное совпадение» которое подтолкнуто Марка-Тимоте Берио («человек, с кото-
рым пришел хаос*,Джеймс Йорк, — журнал Ха Еескегске {Исследование), июнь 2003, 365, с. 5С-
57) выбрать в качестве модели хаотического процесса метлу на копчике пальца: «Принципиальная
трудность реализации ни практике состоит е поддержании системы на желаемой нестабильной
траектории. Нам довольно легко ее преодолеть, когда .мы, например, удерживаем палку в верти-
кальном равновесии на пальце: чтобы она не упача, достаточно компенсировать мелкие колеба-
ния. перемещал палец. Основываясь на этой идее компенсация, группы исследователей из Цауа!
ЗигГасе ХУагХаге СепЬег (Центр ведения войны на море) и Нача! ЕеаеагсЪ ЬаЪ (Лаборатория морских
исследований), двух институтов, находящихся в нескольких километрах от университета Мери лен-
да, смогли проконтролировать обычно хаотические колебания металлической линейки в магнит-
ном поле*. Тогда клиника, которая с самого начала, пером Вирорда, приписывала стопе функцию
пальца, удерживающего стержень, и стабилометрии оказываются согласованными.
Приложение 6

ОЦЕНКА ДИНАМИЧЕСКОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ
ЦЕНТРА ДАВЛЕНИЯ СТОП ПО ДАННЫМ АНАЛИЗА
ВЕКТОРОВ СТАТОКИНЕЗИГРАММЫ

В. И. Усачёв

Предварительные замечания

Сложный процесс поддержания человеком равновесия в гравитацион-
ном поле Земли заключается в динамической стабилизации его положе-
ния относительно вектора гравитации. Пока мы пытаемся представить
себе наше тело в виде перевернутого маятника или перевернутой метел-
ки. Но тело человека лишь условно можно представить в виде некоего
ригидного стержня. Оно больше напоминает антенну (мачту) с удержи-
вающими ее растяжками. Это многозвенная, гибкая антенна. Ее звенья
совершают перемещения относительно друг друга при дыхательных экс-
курсиях, сердечных сокращениях и других висцеральных функциях,
в процессе реализации краниосакрального и других биоритмов тела. Бла-
годаря эластичным растяжкам все элементы находятся в состоянии на-
пряженной целостности — Ъепеее’ггЬу [1]. Растяжки в нашем теле — это
фасции и связки. Регуляторами являются мышцы. Одни из них обеспе-
чивают постуральный тонус, другие обладают не только тонусом, но и
фазической активностью. Вся эта система не может функционировать без
жестких опорных элементов костной системы. Поэтому правильнее счи-
тать, что все элементы человеческого тела относятся к системе напряжен-
ной целостности — ’Ьепае^гИу.

Вирорд (1860) одним из первых обратил внимание на «игру» в голено-
стопном суставе. Он понял, что эту «игру» обеспечивает сложный нервно-
рефлекторный механизм. Именно через стопы, в наибольшей степени,
обеспечивается механизм стабилизации вертикального положения тела,
который изучается посредством стабилометрии. Стопы одновременно
являются важнейшим кожно-проприоцепнивным сенсорным элементом
постуральной системы.

Человек чаще всего стоит на двух ногах, имея по три точки опоры на
каждой стопе. Но мы можем поддерживать равновесие и на одной ноге и
на шаре и на проволоке и вверх ногами на одной или двух руках, на голо-
ве и, в конце концов, вообще не имея опоры: в прыжке, полете. Для нас
пока остается тайной: как универсально и, по всей видимости, очень про-
сто, регулирует наш мозг равновесие во всех этих ситуациях?

Ниже мы будем вести речь лишь об оценке динамической стабилиза-
ции центра давления стоп вертикально стоящего человека в европей-
ской стойке по данным анализа векторов статокинезиграммы.
АНАЛИЗ ВЕКТОРОВ СТАТОКИНЕЗИГРАММЫ

С появлением персональных компьютеров интегрированный аналого-
вый сигнал с тензодатчиков стабилометрической платформы преобразу-
ется в цифровой вид и посредством регулярного опроса аналого-цифро-
вого преобразователя вводится в компьютер. Регулярность опроса назы-
вается частотой дискретизации сигнала. Сейчас общепринятой частотой
дискретизации является 40 Гц (иногда 50 Гц). Реально мы имеем дело
с определенным количеством дискретных последовательных мгновенных
значений координат центра давления стоп. Соединяя эти точки, получа-
ется статокинезиграммма — кривая, отражающая динамику центра дав-
ления. Вся траектория перемещения центра давления за определенное
время в итоге дает возможность определить общую площадь статокине-
зиграммы. Но это, как бы, итоговая апостериорная фотографическая кар-
тина динамики перемещения центра давления.

Мауритц в 1979 году, используя возможность дискретной оценки по-
ложения центра давления, предложил строить круговую гистограмму
положения по типу «розы ветров» с началом координат в центре стато-
кинезиграммы — точк ее математического ожидания [2]. Плотность то-
чек статокинезиграммы в разных направлениях указывает на то, где боль-
ше всего находилсяся центр давления стоп.

Если соединить предыдущую точку статокинезиграммы со следующей
точкой, то получится вектор, отражающий направление перемещения цен-
тра давления. Понятие векторов статокинезиграммы ввел Окизано. В1983
году он описал методику графического анализа преобладания направле-
ния колебаний по векторам статокинезиграммы [3]. Новацией Окизано
было то, что он предложил все векторы, образованные посредством соеди-
нения двух соседних точек статокинезиграммы (рис. 1 А) поместить нача-
лом в центр искусственной системы координат (рис. 1 В) и, разбив эту сис-
тему координат на 16 секторов и вычислив среднее значение длин векто-
ров в каждом секторе, получить гистограмму преобладания направления
колебаний (рис. 1 С).

Рис. 1. Алгоритм построения гистограммы направлений колебаний (по Окиза-
ио, 1983): векторы статокинезиграммы (А) помещаются началом в искусственную
систему координат (В). По 16 направлениям рассчитываю гея и откладываются
средние значения длин векторов, попавших в соответствующий сектор (С).
Ст<пскк4ези-рч5мма	Гистограмме* _(>

Заком распрплсд&1 ио

Ж1

1

м
Й1-

Н'1

40

30

20-

10-

!

г*
о

9X67

Ю 15 Я 25 30 3$ 40 45 50
Эхы

о

3

о

Пбллко ОвКТОрОЙ

Глаза закрыты

с.аталжезргремма Сгсймлограг-,<4Ы Гиегогра^ад^Сп

>

♦Ск1
$0
60

' {? ?0
. <

! §. 42
а 53

I М

10
0

0 5 1й 15 20 25 .53 35 40 « 'О

Облако векгоппп

Глаза открыты

^атскжззи*раума Стобкгюгрлпмы I нгтогрт**^ О

Г	=	-------

Закон распределения

1»	|

:	<0

?	я

; * 20

' Й

2 65

I *°

В 30
I

о 5 10 15 20 2$ 30 35 40 45

•Зон-л

Пбллкп ппктлгюм

На мягкой прокладке

гт^сения

Рис. 2. Законы распределения длин векторов (вверху) и облака векторов, по которым рассчитывались законы рас-
пределения (внизу) при открытых, закрытых глазах и закрытых глазах на мягкой прокладке. Цифрами в процентах
отряжены значения качества функции равновесия.

ьг

<п
сс
Этот график оказался очень похожим на «розу ветров о Мау ритца,
с той лишь разницей, что у Мауритца оценивалось истинное положение
точек статокинезиграммы, а не длина и направление перемещения цент-
ра давления, как у Окизано. Да и системы координат были разными. Об-
щей негативной чертой этих методов было стремление преобразования
данных лишь в интегральную статичную картинку.

ДИНАМИКА ЦЕНТРА ДАВЛЕНИЯ

А что же такое динамика? По-русски это движение, а точнее процесс
перемещения центра давления во времени. И это движение сложное и
неравномерное. Каждый, кто занимается стабилометрией, имел возмож-
ность это наблюдать, следя за перемещением маркера, отражающего
центр давления стоп пациента, на мониторе компьютера.

Примечательно, что, используя анализ векторов статокинезиграммы,
можно извлечь практически всю информацию о динамике перемещения
центра давления. Векторы отражают как направление движения, так и
скорость перемещения центра давления. Длина вектора за известное вре-
мя, определяемое частотой дискретизации стабилометрического сигна-
ла, есть ни что иное, как скорость в мм/с. Таким образом, посредством
векторов статокинезиграммы можно оценивать динамику линейной ско-
рости. Кроме линейной скорости можно оценивать и угловую скорость
смещения каждого последующего вектора относительно предыдущего.
Окиз&но этого не делал, но его интеллектуальный вклад в направлении
новой методологии оценки стабилометрической информации представ-
ляется поистине революционным.

Посредством анализа векторов статокинезиграммы, который для со-
кращения называют векторным анализом, оцениваются не только зна-
чения линейной и угловой скоростей перемещения центра давления, но
также и многие другие показатели.

Постурологам всегда хочется иметь в распоряжении количественные
интегральные показатели функции равновесия. Первый интегральный
показатель векторного анализа — функция распределения длин векто-
ров линейной скорости (рис. 2), положенный в основу показателя «Каче-
ство функции равновесия — КФР о, выражаемого в процентах [4].

Чтобы рассчитать КФР, необходимо сначала посчитать количество
вершин векторов в кольцах равной площади искусственной системы ко-
ординат, далее построить функцию распределения, которая является
экспоненциальной. Затем оценивается отношение площади под кривой
экспоненты к общей площади, выраженное е процентах.

С помощью КФР осуществляется диагностика нарушения функции
равновесия в клинической практике. На основе этого показателя пред-
ложена также стабилометрическая методика оценки общего функцио-
нального состояния организма человека, используемая в настоящее вре-
мя на транспорте для пред рейсового контроля [5].
Тем не менее необходимо иметь в виду, что предложенный показатель
имеет некоторые ограничения, связанные с рассмотрением одной, хотя и
очень существенной, характеристики перемещения центра давления
стоп — линейной скорости. К тому же, закон распределения длин векто-
ров не отражает динамику последовательности их значений.

Поиск новых подходов в оценке показателей векторного анализа

Вся история стабилометрии свидетельствует о некоторой упрощенно-
сти подходов к оценке стабилометрической информации. Вначале ато
было связано с записью стабилограмм на двухкоординатных самописцах,
затем с малой мощностью компьютеров. В настоящее время появилась
возможность оценивать в динамике линейную и угловую скорость пере-
мещения центра давления по каждому вектору при любой частоте диск-
ретизации сигнала.

На рис. 3 и 4 для примера отражена динамика значений мгновенной
линейной и угловой скоростей перемещения центра давления. Отрезок
регистрации 10 с при частоте дискретизации 50 Гц.

Мгновенная линейная скорость за 10 секунд при Г=50Гц

Точки отсчёта

Рис. 3. Динамика линейной скороеги перемещения центра давления, рассчи-
танная по векторам статокинезиграммы.

Мгновенная угловая скорость за 10 секунд при Т=50Гц

Точки отсчет*

Рис. 4. Динамика угловой скорости перемещения центра давления, рассчи-
танная по векторам статокинезиграммы.
Если линейная скорость имеет только положительные значения, го
угловая скорость периодически меняет свой знак. Общей же чертой ди-
намики как линейной, гак и угловой скоростей является нерегулярная
периодичность изменений их значений, чго позволяет применить для
обработки таких сигналов методы нелинейного анализа.

Преимуществом анализа векторов статокинезиграммы является то, что
мы имеем дело с динамикой скоростей, а не координат перемещения цен-
тра давления. К тому же, сложная траектория статокинезиграммы, мо-
жет характеризоваться интегральными показателями линейного и угло-
вого смещения центра давления, без разделения на фронтальную и са-
гит гальную составляющие.

В заключение отметим, что анализ векторов существенно приближает
нас к оценке динамической стабилизации центра давления стоп. Тем не
менее, лишь только центра давления стоп. Динамическая стабилизация
тела вертикально стоящего человека пока остаётся не раскрытой.
Приложение 7

ХАРТИЯ ПОСТУРОЛОГОВ

Члены Ассоциации Постура и Равновесие (французская аббревеатура
АРЕ), занимающиеся клинической постурологией, а также их коллеги,
озабоченные качеством предлагаемого лечения и осознающие эволюцию
знаний, которой они способствуют и с которой солидарны, берут на себя
обязательство соблюдать следующие правила:

•	обращаться к постурологии только в том случае, если симптомати-
ка пациента, а также результаты обследований, не позволяют поставить
принятый международной номенклатурой диагноз и/или назначить дей-
ственное лечение;

•	обращаться за помощью к компетентному специал исту каждый раз,
когда какой-либо из выявленных ими в процессе обследования симпото-
мов требует диагностики и/или лечения, которые не входят в их компе-
тенцию;

•	обеспечить в рамках ассоциации совершенствование знаний в обла-
сти клинической постурологии, любыми способами сообразно поставлен-
ным целям, а также распространять эти знания как в медицинской среде
вообще, так и в своей области компетенции в частности.
БЛАГОДАРНОСТЬ АВТОРОВ ЗА СОТРУДНИЧЕСТВО

БОНЬЕ Люк (Вопгнег Ьис), стоматолог, Париж.

БОКЕ Жак (ВоциеЬ Ласфхез), в прошлом руководитель клиники, Руан.

КОРНЮ Жан-Ив (Согни Лаеп-Ууее), лаборатория биоинженерии и
функциональных исследований кожи, Безансон.

ФЕРРЕ Жильбер (Гетгеу СПЪеН), психиатр, заведующий больницей
Эмиль-Ру, Обон.

МАРУЧЧИ Клоди (МатиссЫ С1аисйе), офтальмолог, специалист по
косоглазию, Париж.

ПИШОН Жак (Р1сЬоп Лациез), кинезитерапевт, больница Анри Габ-
риель, Лион.

ШАЙБЕЛЬ Алан (8сйе1Ье1 А1а1п), остеопат.

ТУПЕ Мишель (Тоире1 Мгсйе!), оториноларинголог, центр функцио-
нальных отоневрологических исследований, Париж.

ВИЛЬНЁВ Филипп (УШепешге Р11Шрре), педолог, президент Между-
народной Ассоциации Постурологии, Париж.

ЗАМФИРЕСКО Франсуаз (ХагаГпезсо Ггапсхлзе), ортопист, Париж.
ЛИТЕРАТУРА

АЬЕХЕЕГ М.А.. КАГЫЕЬ АЛ'. — Паррот сШгс
с1епютС8 уоктац-еь сс роБПхгаих й'ип лесе тоСсиг еЬезс
Пюттс. ЛрсиЖрь 14, В, 9-16, 1973.

АЬЬАКО В» В1ЛМСН1 }.В —Мус Л гття;

Литий? /!^г /а	2е ей, У^от-Пссзпс, У>1к-

Коуак, ОпДхс, 2000

АМБЕАКВ В., СКЙ\ПЕ1КЬ — Кок Не Ип&гтяПоп
шэдеПс йс тоиустспс <1ап5 к ггшпйсп <1с ГбдигкЬге
рскГига! сЬог ГЬоттс.	17. С: 25-36» 1976.

АМЕВ1САК АСАВЕМУ ОГ КЕСКОЬОСУ. —
А$.<еъътепг; 1Ук1игорар11у. Верон оГ гке Ткегареииез
ялйТесКиок^у Азедочтепг БиЪсогшгйиее. Л4гигр/^.«, 43:
1261-1264,1993.

АМРНООХ М, С АСЕТ Р.М , ЕЕ П_ЕМ А., РАУТ
Е — Ее йсуспй (Зи зупЛготе ро&Г-соттопоппск
и&ТйЫ 5, 53-75.1977.

АМРНО11Х М.> 8ЕУ1М А—Тгаитаьзпга <Л& лих ес
ГссЛ^айопъ кгтасгатйетеь. Д^т^	16, А 47-54,1975.

АМОЕК88СЖ СЗД, ОКТЕИГВЕМ К.,
ИАСВЕМ5ОР — Тпига-ййса! ргс$$и/е, ипга-а1х1от1П11
ргдееиге апй туоекстпс Ьаск гпи$ск асглчгу гекгей го
рйзгихс апй кийт^, СЙ>г_ Ог//о/>. Ке/ Кя9 129, 156-164.
1977.

АКТОИАС1Е, 5АМБШК1 С., СН1ВМА18., КАРИ
С. — У/ккрЫК ЬсайасЪс: йга^поыь стйепа ап<! ^илНгу
оПие. Й/г.]	5, 864.1998.

ЛИТОМУ М. — Тке го1е оГ гке огслрИа) пег ус ш
пги1а1ега1 ЬежЬсЬе. Л?.-ЛААа»г<?	СИЙ'оН

К.Е, }<Жп Т |ЪЬеу, Ьо-нкга 257-262,1987

А88А1АХГЕ С — А<]иратюп <1с$	р<Я1игак$ скег

ГспЕшГ <1сршь к? р1е<.к	Ь гё1в, А?: /^г/<//^5Лгц <^з?,

Нбп«оп С-. Сети }У.Э АЬоикгаг В, Вс1Ьа.^п 3, йшгатря
пабЗойй. МотреПкх, 33-40, 2001

АИВКТ М., Р1АЕОЦХ Р, ВИКСгЕЛТ М. —Йп^е
<3 ипе га&Ьоск Дкхркгабоп кшсйоппеИс <1с$ ьуп4гсипсч
1ге$йЬи1аае$ рат Гаэдстбоп Йе (Щсесгопузга^гпсйгаркк,
Йе ГЙссгготуо$;гарЬк сс йс 1а «агоктгагпссас, Ааа
Оа&муф! (ХлйгЛЛ),65, 154-160» 1968.

АИГЕТ В.Ы. — Е-хппкп	ргскяпГ си

Гасй^ис резгигд/с, Мёиюпс <к 1а Бегею.
Моп1рс1Бег» 1985.

АУЕОУЕ С. — 7гр«р/ст	/г? зт?и/а//г> Л

Тп/&И с* &тШ	тг р1аи-^6г»^

ТЬёьс йс тсйсапс, СгспоЫс, 1995.

АУКАНАМ1 Е. — СТ оГ 1пгасг Ьи1 попГипсИопт"
сстрог0тзп<ИЬи1ат]С1пГ^ й>Иоу^тпр1етрогЯ Ьопе Йглаигс.
1994.

ВАВ1К8К1 Г, теИХ СЛ. — Сбвогкпипоп сг
й&бфнЫхайоп зропилбе а ргото^иёс Еа йёукйоп
апдиЫгс. С Л. Йй/., 74, 852-855,1913

ВАВ1М8К1 — 1Эс Газгтс^с есгсЪсИсизс, Яси Л4т*'г^4 7,
806-816.1899.

ВАК8ЕУ1СИ18 а? 8)АА8ТАС О. —Сег^осокспк
ксайаскс; йхе п1Яиепсе оГ тепса! кай оп рак 1сус1 апй
ЕМС оГ 5кои1йег-песЬ апй Гайа! пнцекз,	36,

372-378,1996.

ВАКЛТТО Е_. МОКА88О Р.С , КЕ С\, 5РАИА
С_ ™ А псу/ кок аг ро$гиго$;гарЬ1с ыпа1уы$ т Ле
сЪшся! соп1сх1: ыуау-йеп^иу у$. оскег рагатпетепгагюп
1есЪт^ие$, Лкгог ^я/гс/, 6, 3,246-270, 2002.

ВАКЮУ В.С., МАШК Ц — Роиг ипе арргоскс
гопсйоппсИс йез соогсЕпайапь рснйигА1е$» 1л. РсМьте а
йрАЩ^е. Рл/боД?^/, <|^с7Д<5₽тгспй нпЛё&къ люЛйНяЛгж.
I асоиг М-,5аигагпр5 тб^с^МопсрсШег, 139-154,1998.

ВАКОМ } В. — Мшс/ех меЛеип ж&Лгы, апкиЛс с!
сыпроггетепг кыпюГеыг лЬ шг//4г& ТЪёчс <к 5аепс&$,
Рап5, 1955.

ВАКОМ }.В., ГОУУБЕВ. Е. — Рп&тапс кпБс&Гогусгйдо
апЛ 5отпе ехрептепеа! Ьлск^гоипИ о? йъе го1с о? гЪс
СЛГ1П51С осикг ти$ск$ 5л Ле^иЗШхпит. Тгтк. ЛтЛаЖ
Ор&№ О/^&гу^/., 56,916-926,1952.

ВАЛОК }.В, КАКОМ 5., ЬЕРОПФЕ К, МЦМ1ЕК
К. — ТгоиЫсз усгйдтсих Л'опдепс Лспшге. А’т О/о-
текло-я/ъбЛт/., 25,1-4. 1953.

ВАКОМ }.В., 158НЮ М., МОТО К. — Осик-писо-
Ус$6Ьи1о-$р1Пй1 $у$сет г^дгЛайпд Готе роБсига! аейуйу;
зТагоктеатсейс $шЛу.	15, 395-400,1974.

ВАКОМ }-В. —Ми$с1с$ то1еиг$ осикьгде, сбркакеъ,
ЛёБёдиШЪгс ее аепгиЛс «ойог'крх. Агад релЛ 1955, 63,
20, 407-410

ВАКОМ }-В. —Миьскв тоГсигз оси1якс$, сфКаЗ&З,
Л&&]ш11Ьгс се атеийе есоЬог'^ис Ргене /ял?, 1955, 63>
20, 407-410

ВЛВКЛОО-СКОиХЕТ С —Е)е$ регСигЬайопБ
ро5гига]с5 9ш ёсоппепе Гопкоршее, >?>. Рсмше а
епъжппетеш, Басоне Мм Са^еу Р,М.„ ХХеЬег В.,
Заигатрз т^Лка!, МолерсИке, 161-162,1997.

ВА88АМ1 В. — Без чс5ае1дисч се 1а теаЙжлН&арге. Асш
Аг екфЛётет уоигпй* еГдсиръпМиге ее Л шг&1>г&Л№гар1с
—УкЬу 1965, (1г ВиБ5ас,СкггпопЛ-ГспчтЛ, 57-61,1966.
ВЙЗА1Ю Е- — Яуд&леГгот; Ле ГаррятеП епапЛНпЛеЛге,
ы№р&1Ые с* !уъЛг<те рмыга!.. Мстсягс С.О., 5а°т-
Епсплс, 1993-

ВЕБНА55ЕМ 5., НЕКК8ОМ С. —РЫ ее рояше Ли
5и;сг аде • ргёге-мг 1сч сЬшс$, 1п РкЛ е* ^/^Й^яг, С
Нсгкетп, }-У Сото, К АЪоикгэс, 5 Ве1Ьа$5са> 8аиглтр$
тесИса!, МотрсВкг, 162-166, 2001

ВЕБЕ ОН. — Ткг ЬапЛ. 7*5 жеекапнт апЛ сч'/й/
юътпгпскА 4гЬ с<1., V. Ркксппд, Бопйоп, 1837.

ВЕКТСНОО Ь ЫВОТТЕ М. — Бе /1™ ЛиркЛегЛе/а
».аггАг ОЛ1с }асоЪ, Рал$, 2002.

ВЕКОМ К ~ ТУаке еБмдие е{ пкЛкс-&&Л Ле? №яЛЛсх
руЛЯфшег п	51С1пЬеЙ,Рал5> 1913.

ВЕМ8ОЕ88АМ Е)_, ^IСО^А8^ — НатттгееСЛумЛ^к
р^иг 1а рйЛе>Лётарк1 сЛкс раг!« аигсигч1 1983-

ВЕКМОТ М.Т. — БЪогпгпс рагдшкскэс&агпта^атеч
УЬк, /м КкЬтЬ', 365, 56-57,2003.

ВЕКМ8ТЕ1М М. — Ог /бег свы/гхайж с/

Мозсо’л; 1947

ВЕ88О17 Е, ВЕ88О15 М. — БсгазЬПкс сигапсс йс 1азо1е
ркпеиге, Гане се Ы^ройтёзс, Л?: РкЛ едшНкге е^ПакетепП

^кгаах, УУсЬсг В. &. УШспсиуе РК, Ма^оп, Раги, 47-
53,2003

ВЕ88ОС Е, ВЕ88ОС М. —Ба Егайоп согрогеВе Ж™
1^уи'1Ыие топо-росЫ, 2« : РкЛ, ^Шкге Н тсичшпегЛ
У1Целеи*е Рк. & УУсЬсг В., Ма^оп, Рагк. 45-52, 2003

ВТСИЕК В.. ГЮМАБВ8ОМ 1.М, НЕ1М А,
}Е А МКГ КОИ М. — М^ск тив.1с утЪгаПоп тоЗЗЯсз *Нс
гсргсчспГапоп о! У|$иа1 пюио» апЗ ЛгссПоп т тап. Аи:л\
111, 1405- 1424, 1988.

В1МБА 5. М, СШЛТАМ Е.С., ВЕОЦУУЕК В. -
Ва1ал«, тияск зГгспдсЬ, апЛ Геаг ог ГаНт^ т оИег аЗи1ь
, Еху>.	29,2,205-219,2С03

В12ХО О—ТепГяГпх Ле Л^егтшаПап Ле Дз /ЬпеЛсп Ле
1гап$/Ъг{ Ли $уЛете- Ле	релизе	Гко^п:е еп

сг1ксНаИ1тпе Д 1а $икс Ле тНшткаМот Ле&прш
ТЬЬзс 5аеяое$, Стгег^ке Рапа V, 1974

В122О С.. Сх1 IIIЕТ М., РАТАТ А., САСЕУ ЬМ. -
8рес1Всайопа Гог ЪиИНт^ а гегйса! Гогсе ркгГогт
<1е51дпе<1 &г сГш1са1 зГаЪзкглепу. Ме& БМ. С?и/?/Л,
23, 474-476, 1985.

ВЕЕ8 XV, — Яехюту ккегаеП'/ш апЛ р^Иите; ап
ехре.г1тегЛа11(ику. ТЬевк оГ Зскпссз, Ггес Оплгега<у,
Ат$1егсЧп\ 1979,

ВЬЕ8 XV, 1Ж )ОКС шЕМ. — Сегасо-хтопЬикг ап<1
ЙБио-уезпЬикг Ёптстасгюп. 8е1Г тойон регаргюп,
против ап8 дзхс $ЫГс /к/а СлЫагуп^Ы. (5/аекЬ^ 94к
62-72г 1982.

ВБ1М Е., УУЕВЕК. В. —«БгаЫИгё, рсиг Ле сЬихегес тскигс
згаБЛотёслдие ег ЛбракстспЕ токниаке ташта), 1п
РсИиге а е^иШкте, ^ои^еага^ 200Ц еапар1иеИе$,
тлгишепеакз е/	М Ь&соиг, 8оЫ, МагзсЯк, 113-

120,2001.

ВОЕ АТТ ! В —НЛм1р!^е Ле ГиЛикс. БЛап^ е^^ткеп)ег^
Макоп! Ратк, 2с ЕЛ, 1981

ВОСОиКК. — СспкЕ1сашсчпПтЛас1к- СербикЛ^хъ
8ирР. 10; 172-173,1989.

ВО18МЛКЕ Е1, ВООУЕТ — Ттсгёг Леч бргсиуе?
гЬбг^пркк]ие$ Лулапидшя Лап? ГётЛс Лс 1а гсдиЫюп
рйчогак. Л^«н7^гг,14, О: 57-63, 1973.

ВО15МАКЕ Е. ВО<даТ1.,МООКЕ К., СНКГПЕМ
Е, 5АЫСА1ГГ С., ЮЛОШТ М — НстоЛупагтс
ЬеЪау'кжгз! апЛ ЫосКстка! ЛксшЬансде тЛисеЛ Ьу ап
ехрвптепГз] сгапзо-сстса! (чмЫ р!а.чЬ) агуигу >н
2ХЬггд5мг Бреет, 134-147, 1984

ВОБ8ЕЕ А., ВОУ’У С- — ЁиЛе Ле$	Ли

ро^хга/Лс /а/стше ексаше. Метокс Ле ГЕР8КЕ, I кде,
1996.

ВООУЕТ },МООКЕ К, ВО15МЛКЕ Р —Нотсташа
апЛ 1а1сга115сЛ ссЕтко5сари1аг Ьурсгсотспу, АЛ^псс <п
^Ултттр/^', 33, 401-405,1982.Е

ВООУЕТ }. —Сопгсгуепсе сшге к согё Лез арршз
рйЛаик се (сэдегз Логшпапк ее секи, екз ЪепйсгапкБ сг
Лея кетИаоаЗдке пол ЗсйоппеНея» сЬет 300 раиспи, Еги
Л’й?гоА 3, еирр!1, 2002

ВООУЕТЬ вхакмс С., I АМУ }-М.. вслш Р-
Н., МООКЕ К. — Аррш ройа! ргбС&епйс!. Бсгсяе ег
соптга1л{« писаке. Ёпк1с ргсБггйгшге сБпирте сГ ЕМС.
/а- Р«*4 ЁрдЕ&г <?/ Расы;, Уйкпсиус РЬ., Ргкоп-НосЬс,
Рапе» 177’186, 1998а

ВООУЕТ Е, ВО18МАКЕ Г. — Ёикк
рку$1сраЖоклрцис Ли яулЛготессплса! рокмгаитайци^
КЛ1с (Зи юпие тсдбГааЕ Кеъ. /глтф /ктпкцр согр., 8, 397-
410,1982, а.

ВООУЕТ Ь ВО18МАКЕ Е, СОУКТ1М Р„
ВООрЕТ-МАЯЁЕ Е, МОГШЕЕ Е — ЁЫе
сЪгнцис <3ся ггоиЫез с1е ГбциШЪтс роегшга! скег 40 ясуст*,
(писпайеся ссгукаих си сепасо-сапЬих, ргсъспгапг ип
еупЛготс сиЬ]ссгИ	16. О. 65-70,1975,

ВООУЕТ Г, ВО15МАЕЕ Е, МОХМЕК ].С.,
МООРЕ № — ЕагсгаКяеЛ «утрасЬсйс Ьурегшпй}г
гсгпдо 1П(1 род-сопсикчопа! еуп&отс абгсг №р1аеЬ,
20, С! 231-232,1979,

ВООУЕТ вТ„ ВО15МАКЕ Е, РАУЕККЕУ1ЕЕЕ С..
ЕЕСЕЕКС О., МОМЬЧЕЕ }.С., МООРЕ И —
ЕагстаБзагюл л Г КеаЛасЬс: роязхЫс г ок оГ ап иррсг
естся! швдсг рсчпг. Сср6в/^ш1 9: 15-24,1989.

ВООУЕТ]., В1ПАКМСС, 1АМУ].С,ВОШРА —
РгоЪаЬк гок о?ап аяутпсика! роьсигс- кслпс~агйа апЗ
ЗаГсгзЬееЛ Гаста! ра5п, Гопе/. А4гягдГ» 13* 2,153, 1998, Ъ.

ВООУЕТ У. МООРЕ К, РЛУЕИКЕУ1ЕЕЕ С.»
ЪЕСЕЕКС О., МОЫТ1ЕР Е, ВО18МАКЕ Г — Бее
оГСТ-Бсаяе 1П сЕе «исЗуоГ сЬс иррег сегмка! уеПсЪгас 1п
еггкйу 1ассга11^сЙ нйдгатоия ЬсаЛЬаске (апЛ о1Ьсг
ипегпйпст ЬсасЗЬясЪе?). 1п. аЖюкса ЛжАлсйе
гаеагс6> М^/шпе /гш^ СБЙогЛ Р.Г., 5тИН СогЛол,
ЬолсЗгее, 1989.а.

ВО0УЕТ-МА81ЁЕ Е —- Ехэтлеп реус)кшгёпк]ие Йе
нус» эссе]пи Ле еупЛготс роег-соттойоапе1.

16, О. 71-76,1975.

ВО1ЮЕ С., 81СКЕ С, — Есб гсскгпциее <1с гсбЗисаиоп
<1е 1а роБСигс 7«; Ро$&ге9 :тИИга/гсл с/ ота&пяе Л
г/й&сяЛоя, Рйкйсг ]., Вгип. V., Епр1Ъел М., Маяяоп,
Рале, 1993.

ВОР.ЕЬЫ И. — Ее аттайми^ ВсгпаЗо, Котс,
1679

ВС1 КС ЕЕ Е —Сопггок рое1ига1 сг гбёйисаскт
ГопстюппсПс, 1п Ро^/тт/^е, гфи/аыл с/ Лг^/^глЛс Л
Л? 1Л7/йя /Л?Лб>и/, Р.М. Са^су. В. Х'УеЬег» 2с ЕЛ Мязяоп,
Рт-Б. 1999,145-150

ВОЕП35ЕТ 8., БОСТ 1ЕХЕ }.Е — к ЬоЙу Малое тоге
рсгсигЪед Ьу геериаиоп т есайп^ (Ьап т егапЛп^ розеиге?
Л^’ггбА^г/, 5, 957-960,1994

ВО1ЛЮЮЕ Р.), СЛРЕШ8 Е, ХСУГК ТАК Н.,
НАТО ОМ Е —	Макоппсиус, Рапе, 1980.

ВОТ1ЕСЕО18 Р. —Ёпо1о@к роесигак сг ссЬсс ееокпе
сп Яп (У&и<3е ессопсЗакс, 1п:	ёаыШкге,

^иИИттп/,	/пбЛЦ/йН&п^ Заигатрз т^бвеч!.

МопТрсШсг, 59-70,1997

ВОСКОЕО18 Р. —Ей010^10 роесига1е с с ёсЬсс
есокис/л ' РШигс с/ст^топпе/пеп/, ЕасоигМ^Са^су
Р.М., УУеЪсг В , Заигатръ тёЛса!. МопсреПкг, 63-
73. 1997

ВОЦКСЕО15 Е—ЁЛкапоп рИуягцис, ярдес сс роесигс.
1п Ро$/иг^ ргЯфк	л* гМис^:оПу 5. Мс$иге

ЕатспсИп, Маеюп. Ратае, 75-91,2С01

ВКАШТ ТН., АККОЬО Е, ВЬЕЗ XV.» КАРТЕУИ
Т.8. —ТНс тееКчтетоЕрЬу^^си^саИкс^Ъсусгй^о Ж&
О/о-Ра/ук^!. (8/оек^.), 89, 513-523,1980.

ВКА8 Н., СОСАЯ Р.» ТУС-БОМО*1Т 8.— ТЬс
[кпс!нге-$ о?б!п^1с Ьгатесет тоюлсигопсе }гтсеИи1аг1у
1гЪс11е<3 мигИ Ьог$сга<31$Ь регохккес т (Ьс саг;
гпогр1ю1о{рса1 аги! с1ссгг:са1 (Кйегепссз- Мягоюекх1, 22,
947-981, 1987.

САЕАСЕ V., \УЕВЕР В„ МЛР0ССН1 С. —
УагкЬЯ'их <3е 1а соогЛтсп-с сЗс усгеюп сЬеа Газике «чип.
Ры сГО^ТО, 28,19-20 1994

СЛМВ1ЕР. } — 5иг к Лга!сит тбсПсак Йи Ы1ап
ро5Ситок>[рдис гса!1$6 раг $ГзЫ1отс1лс сПзпфге
(пРолпашюе погтпаБесс	177,1487-

1489. 1993.

САМ15 М. — Лл'с/б^гд
/апкЪсШ, Вок^па, 1928.

САО ЕТ.. КЕМ В.С., К11РТН5 },М.» К1М 5.—
Бе1ссип^<Зсгсгт|П)ет >п Ьитап редгигс сспгто! йаГа. 1п/.

/ Бг/йпаР&п С^ао/, 8,1:179-188,1998

САРЕЬЬЕ РН., ТОШЮЛ ТН. — Е1кя бтйст» е11«
5опг, $сгоп1-с11с5? , ?я • Р^л сфйЫне е/ яюииетспг
УШспсиуе РЬ. & М'сЬсг В, Ма$$оп, Ралъ, 152-156,2003.

САЗАМ А„ ЯЛСС1 А.. СЕЕЛУОЬО К., СН1ЕАЕП1
РЬ.. ЕАТТОШ В. —Аксгаиопе рзешгоугарЫдисз сс
0си1отоспсс5 (Зале 1ее аТахкгя с&сЪсИедое 1(1юрайицис>,
/я . Ромиге г/	Отпёк	ех

тпочуа^сп/ е/	Еассиг М., 8о1а1 ,

МагееШе, 81-93,2002.

СЕССЛ1Б1 А., МОРТА! Т С-.Н, — Рте

А Гб^гР1гл/10п Лл глмгяг я/ рэ&Жцрдм, Ма1о!пе,
Рал 5,1975.

СНАЕБЕЬ Ь. — Е^ё/ А ля /нм/етстт/ жГ&ра/Айр/' /иг
№ф$Н>ге п?гстг/7/г, ТЪск ВСОЛТ» ОхГогД, 1990.

СНАЕБОЗЧ-ЕТОЕАКБ Е. — ЙмА А

А 1л ргуес/юл сек/ге А ^гли:/4 А* с&грз
ЬиупАк тт ив лхе	сп героз. Т№§с (Зс

Зскпсса, Тбикшее, Раи! ЗаЬзпсг, 1979.

СНА8ТАЭД В. — МойсПс <1и ркД Ли поцуеаи-лб, 1п :
/Уг4 &рй№г<: е/	УШепсиус Рк Й< ХУсЬег В.,

Мх^оп , Райв, 128-133,2000.
СМЕХЕ I., ЕАУ1СМЕ Л,» ВОИМЕГОТ А. — Ада1у«
ЗБ апстайдис сг фпапмдис <3е Ь пмикЬе. сгакгаьоп йс
к соггссГюп <к йу&6тссюплег!1СП1$ (кикщге^х раг опЪё^
ркпГаиеь Ыошссаягдиса, /л _ Рш1. ёдшНЬге & тмпюй
УШспсцус РК &\\сЬсг В., Ыадзоп, Рагк, 83-92. 2003.

СЕЛКК В.» 8ТЕ\УА1<0 ЕП. — ЕгГссск ог ап^и1аг
ассскшдо т тап:Ткгс4юк1 Гог тЬе рсгссрЬоп оГ гогапоп
апйосик^ун! и1п$юп.» ЛгтардегЛ/л?. 40, 952-973,1969.

СЬАС/ЗБЕК С.Е — Сгапю-согро-^гарку; А 51тр1с,
оЬртххпге агкЗ чиапстшус луКок ЬоЛу а$ итЛ лб шСга-
сшрота! розсиго^гарИу. Л$ж$ок%1е9 24, 97-98.1983.

сплиглоЕ м.а., пакашьакз в. —
с&фыЬирх 4?г /ЪгсА/згря. 8.Е.О.О., Рсгрцртап, 429 ра§;с$»
19Й9.

СОЬЬАКП М., ССЖКЛЦХ С.. ЕВЕК А.Ы. — Ьс
пуБСз^тиБ (Гоните ссплсак. РЬуйок^е, гс1кегсКе сг
гсъикаЪ. 1пТ<5гсТ сКггцис.	48, 313-320,

1976.

СОЕ1ДМ5 ЕЕ» ПЕ ШСА С.]. — Орсп-1оор -ш<1 с1о$сЛ-
1«ор сопсто! оГ ро$шге — А гапс!от-луа]к эпакнк оГ
сспссг-оГ-ргс$$итт сгэ)ес№хгс$. Ехр. 2?гл>я Лл\, 95, 308-
318. 1993.

СОМЕ И —ОшпВ к ргсткт сауол Гаи <кГаи1> /я : РяД
ёфлЫж сх/мшадэтсд/» УШспшге РЕ. &УУе1*г В.. М ьъоти
Ратаи 157-163,2003.

СОКМД } V, САКВ1Т — Епга1<3155сп1спе ст <3«
р!С<1 • <]ие1$ Йсп$ сИбол^ись сС скпирюз агсс к ^иа]^сс йс
КлГагтапоп рздсдеэк ? 1п : РЙ& ёфЛлзЬгс г/ ГгМетепк

У/сЬсг В & УИкгииле Рк., Махюп » Рапз, 9-
15,2003.

СОКИН 1V, САКВ1 Г, ВСЙ^АМ5 V., МЕИЕ8Е8 Е>
УЕКОЕИЕТ з., СНУОТ Е, САМХЩ-С. — Р^Ыо^е
соисше: дшЛк р]аое роит к? схр1огайопя Гопаюппс11с$
Ьюлт6запс<]ие$ ? РиЫфс Ехрапйоп 5€1елиГ1дис
Ггап^акс. Рат, 1999

СОККН } У. — ОнггссН$С1р1йиикё еГ гпеЗссше
игтЬореЛдис. 1п :	гп ятсДгггиг татс/к.

Нц^иепт К, Ма^оп.» Рала, 1996

СОЕ?’1Ц.У., ССУОТЕ — АрШшк ап чро?с: буаЬвдюл
<к ГаррасеЙ к«хп1сиг. 1п: Л/гТАгпл’г Л х^г/, Ма^шп Р

Согни ,Т Т.? ЕЙр$е$, Ркп$. 357-382,1997.

СОККСРУ. САКВУ Т, МЕМЕ$Е$ Т.. ВОМКАМ8»
СА1ШОТ _|.С. — Ргорпы& ™&2о-ё1а‘5П<]ие$ Йи рк<1:
ечркгайоп ст плрИсабоп рслГига!с, 1к:	/улс?г/^

УШатгигс РЕ & УУсЪсг В.. Маяяоп, РагЗз,
53-66,2(Х)3.

СОЕ.К1.5-У-,)Е1Л\ ЕТЬ ,САЙВУ Г. — Ьа Ьагс1рск1олгйтх:
{к™ Гсуипсл рсмцт.й /л. Рд\?г/Нстгаоп С.,
Соггш }.Т, АЬонкга! Р, Ве1кй$®еп 8а, Заигатгрз тёЛса!,
МопфсШск 127-144,2001.

СОЗ 1 ЕЯ О. —

Мбтсйхе ЕР5КЕ. Ек^-» 1997.

СО115ТИ К.-Ь — Еыш	16,17-18,1955-

СКОСОД- — ГлМкгйыбоп ес ыцшНсаТюп <1и сопссрт Нс
п&шмс Тгацгпзйф&с. Сйяртёг 4?г РгусЬ^гпс. сГ
4?г Ь?М^']тп(анё ЕХУН	Мач₽€ п, 1*апьг 1969.

СТОТч1 Е. ЕЕ — Еош/к	/1Меп^й^п к/т/и

г/	Акап, Ратк. 1911.

ПА СЦКНЛ Н.М. — Ьс ьупйготс <1с скиаспсс
рочпгак (КИР). /!^юк^\ 28,941-943,1987

Е)А СПМ11Л 11М- — 8уп<ЗгОте ск йеЯстспсс роБсигзк,
/я/	аз г^исамп /тс^тзлс/к сг сч гёй&ргмюп,

4’гёпе. Маз$опч Рапа, 27-31,1979.

ИЛУУПОГГ ЙА. — Тп$угсг ро:пг^ агН п |у|>Г.1К1ч1 рат;
ссл'/агй ипс1сг$и1к111Ц5 Нолу сКсу аГТссг Ьса^аске®.
18. 436-448.1998.

ПАУ В.Е.. 5ТЕ1СЕК М}.. ТНОМР5О2Ч РИ.,
МАК5ПЕЧ С.П. — ЕЙеа оГ паоп апс! агапсс луккЬ оп
ЬитапЪсф топоп V/Ъея $ип<]|ГЦ>. Ъпр]кагк1П&Гог э&гспг
сопТго1оГ1акга15\тау._/	(I ^я/гЬг/469,479-499.1993.

ПЕ8ЛП1Я —	X. ВкЬас, Рагк, 1798.

1ЛСКЕУ }Р; РТГККк^ОХУЗЮ М.К., ВЕПНАК П.А.
УАМС 8.Х. ‘— Кс1атюа$1ир ЬеТ-л'ееп рзип апБ усггсЬга!
топоп т сНгоэк 1(А*-Ьаск р«ип «иЬ^ссГБ. СНпка/
Ьюг Н1бблягг5,17,5,345-352» 2002

П1ЕМЕК Н.С., П1СНС АК8 Д, ВЛСНЕК М.,
СС5СНЕВА1)ЕЙ. В. — СЬэгассеподс аксгапож оПоп§
кор геЛсхе$ <п райспь \*1Й1 ГгкЛаск’*: Лмжс ап<1 ксе
аггорЬу оТ гЬс сегйЬс1кт «тхепог 1оЬс.] Лтргб/. Л&игй$аг^.
47,679-685, 1984.

П1ЕТК1СН М» РОи..Х1Л>П\ЧУ.,РЕА1ТЕ^1гАТН V —
€оп-ко^сшс Ь^аскйЪс; с1ссгпкп^^з1дц^эдгдрку| рсксрйоп оГ
^гйсаБту ап4 рк-иго^гарЬу к рагкпв Ъе12>те Ш«] аЙсг С2
Ь’оеЬа^е>	13.285-288.1993.

1ИЕТХ V. — КеВех Ъекагюг апсЗ рго^гатп^тп^ 5п
Ратктгоп/Б Лзсазс. Л^.Л^агв-Д, 60, 375-380» 1993.

ПОРТО В.Е — ТтшМ А	Макине, Рап$,

1982.
ЕПАКТЕ М_. 2АТ5ЮК8КУ У.М . —Он Охе Ггааа!
ргорстйеъ оГ лапка! Питал Ыигыатг. кПеп.
283, 3» 173-176,2000.

ОС ВОК М. —Л&ли/г/ Л*1 ргЖсигс аг/ Гап г/г &1<>п*г /с$
/>}&& 1818 (скб $лпъ гсгегспсся Лал$ : Ьд 1оп§ис Ьксо!п?
с1с5 роЛо!о^ис$, »рсцр/адш. 28-29 „ 2003Л

ОПВЕ118 С.. МП I ДЕТ? В. — Е>одгё Лс солсотйдпсс Дапз
Гздйтдйоп раг ских роскЯо^исз <1е« Ссб1&
ро$(иго Дупалглдисв сг тотркоьГайдисз, 1п _ Рк^ сдшИЬп
</	рымгаих, УУсЬег В. &с ХГЗПспеиуе РЬ.,

Мэтюп, Р1т»Л23-126, 2003.

ОЩОЕ5 Л. — Оуоиеп! ркпсакгс ес солЯй таио*росЫ
32, 192-194.1991.

РЦКСАИ Е-—Типсиоппа] гсасЬ • а лс'л' сЕпсЛ тсвитс
лПкидгке./ СегбШс!.. 1990,45,192-196

ПЦРШ РЬ., МОМТОУЛ К..—Апа1у5с тдеаипетдк

<к к редейте : кпссгсг сс Нтне, 1п : Р7г</ г/

Нсгкяоп С.» Сот и Д У., АЬоиксаг 1%. Вс1Ьа$ясп 8,
Заигаяпрз тбЛка!. МопГрсПкг. 113-118» 2001.

ОПРЕГУТКЕК — 1пимгА&-ндмг Мрга&ри ск; Ышмм.
РаШатД. Ратк. 1834

ОЦУ5ЕК8 Ь 8М1Т5-ЕМСЕЕ8МАК В.С.М.,
КТК'СМА Н. — лр 7^5/йгг ашл Саи РиЪкс рдг
Пятсв’папон’д! Зосмяу Гот Розинга! ап<1 Сак гсздэгсЬ,
МаавтгкЫ, 2001.

ЕКС ТА'ЧМТЕЙ. И..А — ЕяНтапопз оЕ сП с
Ьшгдетэ! Дкр1яссг)СЛ1 оЕЛс Гога! ЬоЛу сспсгс оЕ таяв'
соп$1Легаиопв Лигзод зилДпиг асГтйея. Сак & Р<?з/ип\
1, 141-144. 1993.

Е8О1ЛКОЕ— 2>т та&Зк* 7лг7ггр/л«г. Ратк. 1838

ЕУКОЕЕЕ5 О. — Метеке роиг Гф&/ск?юя п/п &
/кепаеек Л/л А/Лб Алр/г. Наисс ссо!с Лс к ртелчпее Лс Ыодс,
В 4020 Ь/одс, 2002-2003

ГЕЕКЛК.1 С. - Кёрстси$$1сп<1с5 Дуятогркиьсв
рпЛа1е$ $ит к гасЫв, 1п .• Р:а/, едшН&ге е1 тоиштсп^
РЬ У/Иепеите» В Х'УеЬсг, Маэднц Ратк, 134-136,
2000

ЬЕККЕУ С —ЛЛснт/Ас$ (гпыт&пЖ лЬ
слж. Мдаяоп, Р1гк, 1995.

ПИ1Л АУСЮХ^ТОЕПТ-Т. — Ркяашу т Ле
сопГго] оЕ 5;ряйа1 сЬагасГсгкисв г>Е Ьи>иап кассаскс суе
спогетспсв. 5>л/^пр?2/<7г ркаПа/у, СоИодис 1К8ЕКМ
140,1К8ЕРЛ1, Р™$, 164-177,1986

ПТЯРАТШСК К., МС СЕО5КЕУ 0.1. —
РгорлосерПте, ивиа! апй \ге$сЛи1аг сЬгсаЪсИв Еот <Ьс
рсгссриоп сГ ьгау <1ипп2 бсзгиИл^ ш Ьигпапз. / РЛу/г?/.

478,173-186. 1994_

ЕЕОСКЕК8 Рихге Зсап Мале — Ехрбпепсс? зиг 1св
сапаих вспн-агслЫсе® с!с ГогсПк <1зп$ 1е$ тшттЕсгсз.
Мбтшгс 1и 1с 13 лссоЬге 1828. М&кыгы /каД 8а, (РагЬ)
IX (2 ^)л 467-477,1830.

ГО1.1К.ЫЕВ. С. — Ес тся с1е$ ренхеез роьгигз1 О и $1^пе
Зсч роисед ггюпСзпсб. Апп	20: 315*7,1993.

ГКЕУ88 С . ГКЕУ88 М.? 5ЁМОМТ А., УГГГЕ Е_,
М’КОК С_, ОТЛКО ].Р. — Е\^т1|Ьге Ои 5и}сг
аррогГ ёсз схркжяй0л$ ниГгшлспгакт, 2$р<С1$ ратПсиИсгв
анх 1исиПс5 тсзг!Ъи1а1ге$; ргкс сп сЬагдс Ле ее* т-ЛасЗев,
/я.-	93. С ЕЛГ. Лгпеггс. Ратк. 115-164. 1994.

ГЕ.УЕТТЕ Н.Н. — Рпял/а«

Макине»Рагк. 1978.

ГиКиОЛ Т. — 5/<тГ^1яг/к	Едшй&нши ап^

^эт^г/ягл/. Ипптхяйу иГТок/о Ргс$$. Токуй, 198Е

ГОКСОА Г. —• 5пхЛ1е$ Оп Витал Лупэт'ю редейте Егош
гЬе ие^уротсоЕровтга! гсШхеь. Апо О1а!агуп^1. (8^\к.Ь.)
Яир. 161,1961.

Р11ЬХЮА Т. — ТНс вссрртз <с$г. Туло рЪавсв оГ Ле
кЪуппгЫпе сеДех^кг^О/с/л‘г^«^. Е-КйжЙ.250,95-108.1959.

ГСКСОА Т — Уегйса! улвК суез еогсгоЛ. А псу/
из1 гс5С1Ьи!(кр1пз1 геасИоп. Аал О&&*гуп%о1. (8/&г№ )
50, 26-33,1959 ‘

ГЕ1К115Н1К'1А Н г 111КОКТ М. — Ко1с ог гЪс оепдеа! апс!
[ипхЪат ргс>р1о^:ерсог5 Динод яссррт!'. Ал сксаатуодгрЪк
всиДу оГ |Ье пшылЛаг асгЫпез о! сЕс 1охгсг11тЬя. Апн
ОА5Й?1»л^й/. (СЛйй'А/ $ир< 419. 91-Н)5,1984.

Г0КС8Н1МАII. УАМАМОТО Е.: МОЕ1КАКА 8.,
ПУЛКАСЕ 8. ИАКАМ18Н1 М . ГХН.МТКЛАУА Е,
ГПХОК1 М. — Соггс1а1кш ЫГгУссп тсл’степи оЕ гЬс
иррсгКпйъ Дипод ясррвод т теЫюп го ЬоЗу с^шПЬпит.

20, В. 147-148,1979.

САСЕУ О.» СЕПЕЬАПМЕ Р., САРО1Ю851 К.,
САСгЕУ Р.М. — Гке виЬ-осорпД ипй'егьа] ^Ёпг. 'Ю/Ь

ср	пМткХхнш/ 5&с1^у /Ьг	аш* %ай

г^л»'пЛ. Мйпсксп, 1990

САСЕУ р м., шгго с., сшкктке м.. \\евер
В — Еа Гасйдие Ли ркД, 7»: Ргл/. /^мг/г/гг с/
рыятшх, ХУсЬсг В. & УШепеиуе РЪ., Мзязоп, Рапс, 16-
21.2003,
САСЕУ РМ. —МоЛйсапоп дс$спгёгеь дс&гаЫкип&йе
рдгтгегрояпюп (Гипс птоиаяс спие «ок ркппйгс сс р]асе-
Гоппе. 2>г РхИ <г/ имбк УЙ1спеигс РН., Гпзоп-
Коскс, Ратк, 1998-

САСЕУ ЕМ. — Тп деГепзс оГ сПгиса! асаЪИотсиу
ассогдт$ :о Еикида’ч улау оГЙилкт#,	Йег. >53,339-

345, 1994,Ь (сп }аропак)

САСЕУ ЕМ. — Есхатсп ейпецие ромита!.

21, Е. 125-142,1980.

САСЕУ ЕМ- — Ьа 1оз дса сапаих- А^гтскрс, 691-
692,1988.

САСЕУ ЕМ. — Ьа ркгеЧогте дс гсбдисайол розгигак.

Лия йлАЙАгг., 20,331-334,1993,Ъ.

САСЕУ ЕМ. — Ьс «уаХстс ро8шга! йп. ЮсГтН'юп
сЕг^ис. Ляя.	20, 6- 289-294,1993,а.

САСЕУ РМ- —Мои теаиЬи[яг диллеза апд ятк
рояигс^гарЬу, Дг/й О^гйгяс/ллуя^/. ВА&> 45, 335-339,
1991.

САСЕУ ЕМ. — Р'юд рйкг ег р1сд тогсиг, 1п.- РмН,
СфшК&УСАгймм, Удкпеигс РН., Гйззоп-КосЬс, Раа$. 165-
76, 1998.

САСЕУ РМ. — Роьгига! дкогдаз атопр у/огксг$ ол
Ьшккг.^ &1геа 1п: Рдол&пг с/Ры1ьгс алН Сдй, Екч УЛ,
Вгпкк Т1ъ, Ектсг, Атзгегдат, 253-268, 1986.

САСЕУ ЕМ.. АМРНООХ Мч ВЬАХХОТ М. —
ЕёсушГюге дез ГтаитагЬёз СтАгйепа. АгсЪ.Ма1 Ртъ[и> 44.
399-409.1983, Ь.

САСЕУ ЕМ., А85ЕЕА1М В., С8НЮ М, ВАКОК
}.В. — 1x5 ааут&йеа де к роБшге оаЬоодпдис 5оле-с]1с8
акайлгез*	18,277-2-83» 1977.

САСЕУ ЙМ, ВАРОМ Т-В. — 1пДиспсе дс$ пюитстепГз
оси!аке$ УокгйаЗгсз чиг к се$г дс ркйпстсяс. Арскок^
24,117-118,1983, а.

САСЕУ РМ., ВАКОМ /.В., ЪЕБРАКСОТ ] . РОЫ
],Р. — Уапягюпв де Гастйгё сопкрде розгигэк с1 асгмгё
деа тиаска ос»1осёрЬз1о^угск си саЖёдгозсаште.

14, В: 87-96,1973.

САСЕУ РМ , ВАКОМ }.В., 051110 К. — Асстгё
Топкие роагигак сс асскпё рейТисПс. Ес гс$С де к с16.
15, 353-358, 1974.

САСЕУ РМ., ВАКОК I В., 115Н1О М. — Ьподисбои
а к р^пзгок^есЬтчис.^гсх^/с^й. 21, Е, 119-124,1980.
САСЕУ РМ., ВАШИМ В., В122О С., 8СНЕ1ВЕЕ
А.> УУЕВЕР В- — Аи^тспГег Ь садепсе
д’ёсЬапбИоляа^с ел «тЬдотёсле? 1я: Ръ’1игсс!Ё$ш11Ът^

АфесН Н&скрретеМайхг гкМыккдлфисс, рсгсср1ф сг
й/я/удо. Еасоиг М, Заигатр^ МопгреИкг, 23-33, 1999.
САСЕУ ЕМ.. В12ХО С, ВОМК1ЕК Ь.? СЕКТАХ &,
С1ЛЕЕАЦМЕ Р> МАР11ССН1 С., У1ЕЕЕМЕ0УЕ
Е —Нс	Гдк6е$ раг ГАзяоспбоп

Ггап^акс де Ро$тго1о^е, 20, гис ди гепдсг-уоиБ. 75012
Рал$. ОиаГгйтс ёднюп, 1994„а

САСЕУ ЕМ.. В17Х0 С., ВЕВР1П1ХЕ О. — Ьсч
рагат&пя ди ссаг дс ргёипетспс де Рикида йолС-Иб
уэкЫсз? А^тсчок^е, 24, 331-336,1983

САСЕУРМ^ЫХХОО ,ПЕВ1Ш1ЕЕЕО.ДЛС1Ю1Х
О- — ТЬс опе Негг^рЪспотсяоп. 1л. УыАЪикг дмЧ>тю1

йя р^Лыгс &71И к^птег	1^ага>1|1 М.,

В1аск ЕО., Каг^ег. Вааек 89-92. 1985.

САСЕУ Р.М., В17ХО С., ПТМТРДАИ Ь
МАЕТ1МЕШЕ1, ОСАКК1МЕ М. & РОСС1ЕК Р. —
Ьа «дап$е» ди семге дс ргс^Йоп ее еа тсчиге. 1п: РуЛп?е
сГЁфНЮп. Ьасоиг М.. Бапгатр$^ МстреШсг, 167-180,
1997.

САСЕУ ЕМ.. ОЕВЕ1ЛЕЕЕ О. —Апа!уге асдиспскИе
ди сеае дс ркйпстспь Зол аррБсаткн А Г&иде ди гёЛсхе
писак АрргосЬс Лёол^ие. А^г^ок^и, 20, В, 125-126,
1979.

САСЕУ Р.М., ПЩОЬЗ А., Р01ТСНЁ В..
ЫАКСССН1 С., УЬ'ЕВЕР В- — ТЬс Ь;/ оГ тке сапчк:
ауаСстагк уалайопъ оРгЪс ар:п пюуетеп!: дигН^ Рикидак
$герр1п# гол дерздда оп гЬс рояклоп оГ гЪс рп^т Ьа$е. 1п:
псигл1/^пк Та^исЬь К., ХцагазЫ М-, Мсп
8.» Еке’лег, Ата-гсгдат, 537-540. 1994,Ь.

САСЕУ Р.М_? СЕКТАХ К., ВОООТ С., УЕКЛЕТ
В. — 1$ п а 1а-П Нпка^е ш Же соппо! оГ отЖоагзис
ро&гиге? Х1Ь	МагасШс,

1986.

САСЕУ Р.М., МАК Г1МЕР1Е РЕХАКЕ> Ь.,
ВЕКА1М СК. — Ъе^идлЬге съг сопГгбк ра* ил
$у$сйте дупа'здфи поп Ьлсапс. Апп. О^Ьагуп^^ 115:
161-168. 1998.

САСЕУ ЕМ.. МАК1ТССН1 С. — Г а пгасигайоп дс
Гсптгес у'1$ие11е ди ауйгпе роыига!. 1п: Аксга^кш ИА
соШгАк ры&гак т с/а	с рсШкре Нс! гдгЛ/^г. 1Л

тпагсо С . Еиппапо А., Ситуют» Карой, 115-122,1987.

САСЕУ Р М.,МА1ЮССН1 С- — Ьсе усгг« ооггес№ил5
реигепс-Ня я1гёгег 1а ргёскюп ди сопиб1е резина!?
/^тжр/рдг^З!. 425-426,1990

САСЕУ ЕМ.. ОСЛК1М1МЕ М., 5ЛЗАК1 О. — Роиг
тагйй$:ег 1а дупап^ие дс к агаЫКаабоп; 1а р1аГс-гЬпие
АРР40/16. 1п : Рса^ге сс сфАШнс	2001

<9псер/м!кс9 гп5>*гь7??г?ял/« с1	Еасоиг М., Зеда],

Магайк, 95-106,2001.

САСЕУ РМ , ТОЦРЕТ М. — Ёсиде дса оааПапо^
ро$сип1е$ алогта]с5 дзи$ 1а Ъапде дс ггбдиспсе 0,2 Нетгг.

У а-Н1 ипс рагЬс!о21с )пГпсапа1ки1аис? 1п: РоЛип; А
^алй5??. ЕасоигМ., Заигаупр$, МопГреЖсг, 29-42,1997.
САСЕУ Р.М.» ТОСРЕТ М — Е’атрКпкк <Ь
СкЗсШасюл ь роъСига!ез йапз 1а Ьапйс йс бгсдиспсс 0,2 Негсг:
Ёикк сЬег 1е $ц]сс гюппзЕ 1п. Рышге и ЁриЮж. Ъасоиг
М., 5аигатр$, МолГре111«г, 155-166,1997.

САСЕУ Р.М.» ТОЦРЕТ М. — Ее гутЬтс успсНагсягс
аррагак ьиг кч ясаЫк^гдя^те? «я саз Йе рэ.гко1о§к йи
«узГете усвпЬиккгс ои ргорпосерсИ. I». Ромиге н
Еткпппамп?. Еасоиг М , Са^су Р.М., ХУеЬег В.-
Заиглпрз» МопГусШсг. 11*28,1997.

САСЕУ ЕМп ТООРЕТ М. — ОггНозгзис ро$шга1
сотго1 к уздпЪикт псип&. А &1аЫ1отстгк апэ1уй$. Лял.
01*1. (&1 См), 100, 971-975, 1991.

САСЕУ Р.М., ТОЦРЕТ М. —ХУЬаГ каррепз аг
агоипй 2 000 гпт5? 9Й Бутрошмп о/ ЬМсгхайопв/
Босту/ог Рмша/ СдЛг Р^лгск, Маг$еПк» 1988.

САСЕУ РМ» ТОЦРЕТ М., 11ЕЦ5СНГМ 5. — Ггогп
апкк ю Игр шодду; з^с1л^ аз зЬогта Ьу гЬе рагаглессг
ХТУ. /я; Рк1игс аги/ ^кг/. «яггс/ тщанию ХУооПасои
М.» Ногак Е. Цмуетвду оГ Огс^ол Всюкз, Рогйапй. ХЫ.П.
251-254,1992.

САСЕУ РМ, ТОЦРЕТ М.» НЕЦ8СНЕМ 8. —Гют
алк1е го Ыр Бсаггс^у: а^гап^ а$ зЬоигп Ьу сЬе рагэтдеег
Х'ТУ» 1г Р^й;лгли^л:7 г ютт/го? ятл^яп/л/. М. ХУсю11аСхЖ»
Г Ногак» Вгнусгйгу гГ Отстоя Блок, РогЙапЙ» 1992. П,
251-254

САСЕУ РМ» ТОЦРЕТ М.» НЕС8СНЕЫ 8 —Гют
апкк Го Ыр этааеду: а^гет^ а$ йюъуп Ьу гЬс рагатсГсг
ХТУ, Тп	дп//^г/_- соп&ъ! мш/ти г, Ы. ХУооИасоП,

Г Ногак» Цппгсяигу сГ Оте^оп Воок» Ропкяй. 1992. II,
251-254

САСЕУ РМ, ХУЕВЕК В., 8СИПВЕЕ А., ВОММЕЯ
Б. — Ее зупйгогпс йс йбЕккясе ро$гита!е ; япа1у$е
г<?лго$реси^е (ГоЬъегуагюпБ с11тдис$, 1п .' Ромиге. с?

Сок/гбк /дх/лгд/, рагЕок^ш Гга/ГдодоА»
тшкга&ш а	Еасоиг М., 73-79, 8о1а1,

МакэдИс, 2002.

САЯС1А Р — ТЬс гексюпзЬр Ьегл^еп сегугса! улркнЬ
аяй гстрогоглапсйЬикг ]о1ЯТ кп}иле$: ап тК1 зГийу. /
Статотт&Ь. Ензог^ 7-12, 1996.

СА8ТАБ А., ВЕБНА88ЕИ 5 , НЕК158ОК С.,
САКБЕКО В —Ябейисапоп йс 1а зспчкЫИгё ркясакс:
рлпаре» рююсок» г&цкак» 1я Рт/ ег ро^игок^е, С
Нспздоп, ,ЬУ. Согпиэ Р. АЪоикгаг, 8 ВсИгаззсп, 8аигатр$
глб^Ы. МопгреИкг, 193-202, 2001.

СЕх^М А-П, КАТЕ5 К. 8-» ЬЕЕ 8. — Мсиго1тз^!п^ 1п
Ъса8 )П)шу. Агг«р Нопъ, 3,3,549-61» 1995.

СЕМ ГА2. К. — Ь’<ей рксигэ].	29,685-686»

1988.

СЕКТАХ К.» А58ГЕА1К В., ЬЕУУХ САСЕУ РМ. —
АрргссЬс с1ссгг0туо^гарЬ)дие (1е$ аут&псз к розгигс
опкозГаГгдис.	20, В. 113-114,1979.

СЕМ ГАХ К., САСЕУ Р.М_? СОНМОТ КОЦ0$1ЕТ
V,. ВАВ.СЭД кВ. — Ьа Еа^о^гарЬк <3и гасЬк сегука! ап

€Оиг$<1и зуп<1готе розГ-соттоГюяпскЛ^д^/б^Х 16» А,
33-46.1975

СШЛКЕЕАЦ СЕ» ТЕУ88Е1ЭКЕ II.. ПЦВОЦКС
С- — Ма1а<Ие 4е СкагсоГ-Малс-ТоогЬ сг сгоиЫе^ <1е
РбцивНЬге еп ог1Ьо$<агктс : тгбгес Зс к роБШгор’арЫе.
I» г Р?л?&ро/(игс>1(%1ъ Негк$оп С., Соти}.УЧ ЛЬоикгаг
Р, Вс1Ьа5зеп 5., Баигатрз тбЗка!» МопСрсИгег, 184-192,
2001.

СЛЬЬЕТС, ОЕСАИЬКЕР.,РЕЪЕСК1ММ — ТАеЪпг
с/ сл/си! <к$ апег^^^епи. Иипсх1, Рап$, 1966.

СЬЕ1СК }. — ка ^ог:е гЛг«5 Итх кпс поиг^Ис
Л1Ып МкЪек Рапь» 1989.

СОЦМОТ Н. — А ргоро$ <1и ауп(1готе «&иЬ]ссиГ* розг-
соттогктяе). Нарре! Ькгопдие. ХпСсгсг <3с 1а
розгигозгарЬк.	16-Л: 1-23,1975.

СКА88ВЕКСЕК Р.» РКОСЛСС1Л I. Р^. 2?™ Ее/л,
50,346-369,1983.

СКА881 С.. РЕЯ1И Е. АКТЦ&1О Е.. РЛ58ЛТОКЕ
М- —Мойикпол о?гЬс }аиг }сгк гсЯсх Ьу гЬс «угпрпЬейс
яегуопз $у$1ет. АтсЬ. В/сА,131,213-226» 1993.

СКАТЕАЦ Р. — РгоЫётеь теЛсо-к^аих йаяз к
Ла^яоБйс сГ Г&икиюоп де$ ггоиЫсъ ск 1Удш11Ьгс. 1пг
»:чйсо-/цга& аа ^1итЫ &!Ре$ыИЬгиь Ссъахат А.,
А1р1п1 В., В1 &. С1» Усгопа, 19-32,1992.

СЕЕСОЕ1С М„ РЕСАК Г., ТКОКТЕЦ ]- V.»
В1М1Т1ЩЕУ1С М. К. -Розгига! соптго! !я $со11од$ЛгАг
оп.Ьср. 52,59-63.» 1981

СРОЕМ РКСКЕЕ8 Ь.ВАУ. ~ ТЬс ЛгегЬоИ о€
ап^икг ассскгайоп регсериоп»/ РАузго!.. (Гонгом}, 107,
1-8, 1948.

СЫВЕТП С —	сД'яйг?.. кпгиго Н1 сБпка

Осоппс|1апп^о1атг1са <кИ' ипк'егзпа лк>(кпа.Д989.

СЫЬЕАМОМ }.Е., СЕКТАХ К., ВАЦЦЕТ]. — ТЬе
рздшга] <к$ГигЬап<:« 1л8иссс1 Ьу кду Ьаск р21Л. 10/Ь
1шета6опа! Бутрошт оп Еког^т с/Рс^ип Са(/.
МШйсЬ, 1990.

СЗЦ1Г.1 АЦМЕ Р. — СБшдш ргайдис скз ргоЫдтеБ
осикЬгсз! слггёе осиЫге, ГПапскЬиЫгс еГ сегукак,
32,190-191, 1991.

СШЬЕАЦМЕ Р. — 1?схаяпеп с11пк)ие ро$€ига1,
29, 687-690,1988.

СШИАСМЕ Р. — ЕасЬк сг розГигсл /я ' РоНигск^)^
бйг /д 1/дЛдя	Са^су РМ.

&ЛУеЬег В.. Ма$$оп» Вала» 2с Ы., 135-139^ 1999

СЫ1.ЕЕМ1КОТ В., САРО1Ю881 К. САСЕУ Р.
М. —• "Зггат^к Йе 1а сКе^Ше1* с>и ^глспдие 4и Ь^аТ, 1п:
РоМиге еГ ёдшПЬг^ СоШг&к рои игл/, расяо/одт с с
с? г/г'кй/сй/гсл1. Басоиг М., 8оЫ,
МагесШе, 15-19,2002

СШЕЬЕМОТ Л., РСРЕЛМ В. — &ис!с Зс Ь
рге\'а!спсс <1ст его«Ые$ ро$ц.«аих $е1п 3 ипе соЪопе <]с
106 раПсяГ 1ошЬа]^|дис5. 1п: Еп(гкЪ 1у^тс рйМхЫ
/п Сз^су РМ., УУеЬег В., Мазьол» Рап?» 71-77.1995.
ОСКПДЛЫ Е.8.. Е155КЕК. Н.К. — РЬохоЫа&бс
сопЕгатоп сп хЬсргсхспсс оГ$11еиг€1та1пя аг сЬе стапю-
ьр]па1 ]шкг'юа ш <.1о$аЗ Исай к^игу/ Лг«гя?/й1$., 18; 58-
60» 1961.

С15КЫМКЕЕ У.5. — Мизск згЕсгсгиайоп ап<3 ровхиха!
сопего!1П тап,	14, С, 1-1$, 1973» а.

С1ШГПМКЕЬ У.8 — Оп ху/о хурез ог тис <1ЬтигЪапсс5
т рапспи уу-нЬ 1оса1 киозд оЕ хЬс Ьтат, Л^ю?Л?до 14»
И, 65-72»1973, К

СОКПМКЕЬ У.8.— Р Кумса! Гоилс1аиоп$ оГ
^хаЪНо^гарЬу.	14» С, 9-14» 1973, с.

СПКПМКЕЬ У.5., ЛЪЕХЕЕГ М.» ЕЬКЕК С.,
ВАТЮ\ ^|.В. — Уагйиоа (1с ГасХтгё хошдис роаГиглк
С1 <]ц геЯсхс асЫкеп $ци5 ЕтЙисясе (1и саки! шепга! ех
<Гиге талссиугс <16гпсе Йе сс!к <к .Тепйгдеык Л^едЛ^лг,
13, В. 63-6$, 1972.

СОКПМКЕЬ У8.» ЕЕМЕР. А.М.— ТЬс текхюп с-Е
«гсаЬИйу Й1 л усгйс-а] ро$сиге хо гархгавоп 1п йка! ссгсЬга1
1ОДОП& оГсЫГсгепт сборку. №кгерд/А?/. Рху^., 58:1014-
1018, 1%8 (сп гийзе).

СИКП^КЕЬ У.8., КОТЯ УМ» РАЕТЯЕУ Е, — ТЬс
сстрспяэпоа сГ гс&ркатогу <Ц&игЪапссз о( хЬс егесх
роъХигс оЕ тал а$ ап схатрк о? хЬс ог^апклпоп оЕ
Щсгасхкикг тсегасхюп, /я • М&Ыз о/ гАе МгисСигд!
/ы&ютю/ стуш&д&п ^сг/деп Л’лЯ^глх^'гД’та.: СигЕтке!
УЯ.» Готт 8. V., ТшИп М.ЬЧ М1Т Рге$$» СатЬп^с
382-395» 1971.

СЦКПМКЕЬ У8, РОРОУ К.Е.» ЯМЕТАМ1Н В^ —
'ГЪсзирроп хприхаза гейгепее Гог рз5Гигз1 сопио! /уггРйгЛ/л?
Ы#иГ с&Ыуо! тактам. ХУооИасоп М , Иогак Е.
Опкитаху оЕОге^сп Всокг, РопкпсЗ» Уо11:186-189,1992.
НЛОЬРДЕАШ Л.М.Т., СКОИНАИЕК Р.Л. —
СахагасС т оМ а$е<1 регчоп$: рдоХига! апй
сксггопуБХарторарЫс^ХисЗу. 1п: Ваяй 1п №<япюгок>$уаж1
аррНя! псцг&&?Ж$ш11 Л1и%псШС5 1'я ртбуъмПцр;
/>ге<А} -Мдхги ^ге^/гяях/эд С1аидееп С.Е» Кшапс М.У.,
Кийах, ПатЬоиг^ 141-148» 1988.

НАММАЯ КС.» МЕК/АУТС 1.» МАЬНЯОК Л1 —
Тгалнп$ сХгсод<1игш$гсрсагес1 гЬсгару«55(оп^аГЪа1аи<.с
хгапжцг ийп^ чкиэ! 1еес1Ьаск Лл/л РЬуь Ме& !&&&№,
73,733-744,1992

НАКТ\’1АММ I', С11ССН1 С. — ^гг^^/йгг/гот^лияй-
отля И&и&тн (&4ВЛМ}. Мам/кх ймр&Мйт ^^:са/ел.
$рП1^С1Г, Рзп$» 1993.

НЕЬ1МК55ОИ КС »ДОНЛК58СЖ С., ОЬ88О\
Ь.Ск, СвТ1ДП\Р Н. — Екггяс агыЛуйь ог гЪс КотЬыз
Х€$х. ЛгА? О'Жгу гур!,	Яир. 224» 272-279,1967.

1ПСК8 ].Н. — ТЪе 11игес гусх^Ьс-Ьсайп^ тпссЪапкт оГ
хКс 1001. /я.	ншкж &}' &>

^7ля, С. Еуяпб» С.С.' ГЬош^Зрпп^йсИ, 161-191,1961.
Н1ЕО11ЧС Л.С. — БсшВсч пл гИс ош_- ИЪртшЛ- Ш. Оп
хке хНгеьЬоМ сГ ггйпшппп рсгссрпЫе ап§ц1аг ассскгмюп»
Лял. О/9/., 62» 5-12,1953.

Н1МОК1 М_, 1П1ЧЕ 8.» ГА1?А У- — 1Чсиго1о1о$1са1
зпкБсъ сп У€П1дп	Х0 у/Ыр1а<гЬ пуигу.

5ирр 1,5-28» 1971.

Н1КОК1 М„ КТАКСМТ5Ш К., МАТЯШКА К.,
05НЮ М. — 1эгорйо-уе$С1аХ1Ус гсйсхе^ 1П геЗайоп то
ЬсмШу е<.]ш11Ьг1шпа сГнжа! оЬБСгцапот оп риряПагу
гсгсс10п$ ш раиептз ицК лоск ап<11шпЬаг ра!п Ыкулп$
\у5рМ1 йуиг)г Л^гмя?7^’, 19л 2» 137-145» 1978.

Н1РРОСЕАТЕ — Л^Асга«г«	Тга<к:сйоп

раг Е. Рапш» Мсдищпоп-Магйъ, Ратк, 1813.

НОКАК Е В., ЬНЕТРРКГ С. Ь, 1989

НОКЛКЕВ., МЬТТ }.С.,КАЗНМГК ЕМ —Ро«ига|
тйеоаЬдПху 1п рагк1П$01йап 5иЬ]ссгк./. Л^кяз. Хл., 111, 1,
46-58,1992.

1-ШГ8СНМ1ГТ НД, НИГ8СНМ1ОТ Т. —
Алйз^опкс 1 лЬЯлаоп аз хЬс еагкеъг аз^л оЕ я $«гиюгу тосог
гсяспоп. ААл/гте, 174» 707» 1954

11ССОМ Л1 — 1>и св(1Ххе<1с ргсваюп аи схпХгс ск^агйс
сп ромшо^гарЬк «иахкдие. Ь? • РыПщ Ёрм/Иге.. Еп/г^с$
лтйпНкгг Мс/А&Ля ^Ъу^Ьп7Хй>я. Лр^/ггл/г5лг5. Еасоиг М.»
8аигагг1р$» МопХрсШсг 89-106,1999

НЕ/С11ЕК1К Р. —	рг/Лс^Л/г^гл*,

яютг/г'Дг, Мл$$оп» Рап5» 1996-

НИКТ С.С., 1ЛМЕ и ЕАРОКТЕ У. ~ ЕГГеаь оЕ
чйл'1и1айг^ хЬс ЬгоЬаг «утрахЪспс ептк оп саг ЬтсПинЪ
ттНе $рлпсЛс5 Лг/А 7/лА ВюК 120,371-384» 1982.

1С1ЩО Н.» 8А5АК1 М.» АВЕ 5., 1СН1МОНЕ М.»
НОЯКЛЗУА М.» 81ПКК2'Л\А II — Еуа1иаХюп оЕ
ирг^Ьх ЬаЫке Еипсхюп Ьу сотритейге<1 с1упатк
рюьХиго^гзрЬу. Едш/ Г<«» Яир. 10, 67-70, 1994.

1МАОКА К.» МША8Е II.» ГИКСНАРА М. (Атта
согрогасюп) — Со1к<.6оп аг Нага Гог Ьса11Ьу яиЬ^еей» т
шЬИогпсХГо ЕумХ/ятип' Яирр. 12» 1-84, 1997.

1МВЕВ.Т1 М. —	*/д7>т 7л

Метопе О.О.,
МопсрсИкг, 1991.

18Н1ПА И.» 18НША Л.» 5ЕК1 М., М1УАКЕ К.,
ОК11ВО } . ОСА\УА А — Е^иаХюп оЕ <Ке «Херргпд
пкпгетслХ у/схЬ а гссогЛп^ сГ р!апХзг чичсЫп#. 1н:
о/л ал? ^Л1/ 1990, Вгикк Т, Раи1и$ ЗУ.»

В1ск ЛУ» Ссог^ ТЫсте» Яхихх^ап» 58-61» 1990.

П О Я., Н18АТОМ1 К„ 1КОСЕ М.» В1КАГЮ М —
Ап 1гпрг0устспс оГ хЬс $1сррт^ хс$1 то (1сСссХ 1асепх
1тЬа]апсс о! (Ъс ГаЬуппхЫпе ЕишЛюп 2?улг/. Лгл»46,350-
352,1987

Т?\СОВ Г. — Агя/^рт5я. Ег? Л/ ммя/, СаШтап!»
Раги» 321-345» 1970.

7А1Я Ъ — Е)узЕопсХ1Оп сгапю’тапЛ|Ъи1о-гасЬ1(Зкппс СХ
8р1пс Сгагйотэп(31Ьи1лг ЕГЫдшгасу ОуеХопьс
Оуъ1аСста]15агол ОЬогЯсгч (ЯСШ>), 1а.' ЕпМа
рх&т&1/<п> Са^су Р.М.< ХУеЬсг В., Мазяоп» Рапа, 88-116»
1995,
]А1 5 Ь., САСЕУ РМ.,\УЕВЕК В. — Ьа те’Шсиге Г^оп
8с ркбпсг • сотрягакпп 8е <ких рпос48оге$ 8е Гбргеиме
8с Гики8а, 7с }оигпёс5 8с рочшго1од5е с1тк]1К>Тои1оиэд
2002, (соиз ргсмс).

]АМ1 Ь. — Ьсб огдопсз 1сл81псих 8с Со^к этгн-Лч 8с®
саргеигь 8е Гогсс ?, 1п : Рж/, грти/йл? г(

УЯкжих'с Рк. &Л\'еЬсг В., Маязоп, Рате, 7-13, 2003

}ЛЕЛ[М М — МЫШсаиоп 8с$ Сгксгсз роЯигаих раг 8св
с1сгг1спт5 г&тосарцаих, 811$ Ьаггеь «инспеигеъ» 8 сраютиг
тагкся, 7« Рич/, /^а/Игс а яхипяпсп? , V8клеи^е Р1(. &
УУсксг В, Мзч^п, Ряг«, 146-150» 2003.

КЭМС1Т К, УП.ЬЕХЕЬ'УЕ-РЛКРАТ 8.,
УИ-ЬЕМЕЕГУЕ Рк. — Псгсглйпапоп 8еа $зди1$ 8е
рэтссриоп 8сб Ьагогоргсззсигв ркпгякся; удтскта ел
ГогиЛюп 8и ъсхс с1 8с Га§е- 1к: Рш/ ёдиНИге сг рмСтггс,
УИкпсигс Рк.» Ггкоп-Коскс, Рате, 61-65,1996

}ОО8 Е„ УАМ СЕЬЗТ М. — ПЬготуа^к* сГ
$П|Ь11ой>€и’1с Сэттэтиямп/йга аих Авдсшая /быгггж &
с/мйрк, ВгыхсМсз, 6-7 ^ёсстРгс 2002. Йоиппз

|Х>иг риЪКсайоп, 2003.

ДОПЕЙ Г—Осуск>ррслч?п1 8е Г^иЛ|Ъге скелк ЪсЪе»
1и: Р«4 &рсН'Ьи ес ядододеде» Уйклсиус Рк. & 1УеЬ&т
В., Маяоп »Рага, 122-127,2000.

КАРАКрДЕА. — РЪуюк%кдуйси1а1н Тоте 2, Макине,
Рагк, 1977.

КЛРАИ1>Д1ЕА. —Ркузюк^аг/гашигс. Тякк-^МаЗсппс,
Рагк, 1982.

ЮЕРТЕУК Т-5. — АГ&п(ю<цфг аЬоиС Лс рЬузга ап8
тсскапкч оГ ра$сига]	14, С»27-35,1973.

КАРТЕУК Т 5 — Ияга ртосс5$1Л^ об ро$1иго^прЬ1С
СИГ/С5-	1-3, Гу 29-34, 1972.

клкАкиким в., какааык о, со5кцм о.—
ТЪе ЧкупссШс ГесЬшс': гпггатизсикг вптикиоп !п
1еп$х>п-сурс Ьеа^аеИс. С^ЛтА^и?, 21, 613-817, 2001.

КЛУОПИО1Ю1Л8 А., КОЬЬ Д.-Е, КОЕЬ К..
СП.НОПЕ5 Д.-С. ВОСОУЕКЕЬ А. — Ясропвсв
розгигэЬз пхЬке® рас зскликбоп йЪгиоде 8сь аЙсгспсс?
ситапсев р]япгагс$ скег 1Ъопш1е, /л. Р1с4> ЯриЫггс с/ти
УШспсиус Рк, Ггкоп-Коскс, Рап$, 1998.

К1К.8СН Д.М., МОКГНЕАКО Р. СОМЕ II — Ее
рк-8 сгсих ан ^ио681сп, /и г Р'ш/, сдш/Игс а тоишмеп/,
УШснеии? РЬ. &Л9еЬсг В.» Мдезди Ратк. 150-151.2003.

КОЕ5ТЕГ К Л. — Ес с&чю/ Ат /лтяю/кь?, Сакпап -
Ъ&у, Р1п$» 1968.

КО>ЛТЧС5 Ъ.» ^ДТ< СЕЕ8Т М. — ЕаЪютйпс 2раиа1с
Ъ;81тслс1оппс1к. Л^т-г^/^Х 17, В» 87-94» 1976.

ЬАВОКТГ I I. —	жуаиерал аих	См^Л, Р^п®,

1987.

1 АВОК1Т Н- — Ея тюъъсЯс р’Цк. ЕаЯЪпС. Рагьв. 1974.

I .Л ВОК1Т Н — РАуйс!'-^ ыНи {а1гс гс	М о’-оп,

Рягк, 1961-

ЕАК1Е М.» \УАЬ8Н Е.С.» Х-УШСНТ ОЛУ
Ксйдиике аг Ас у/гкг йсгпоп^гаГсН Ьу сЬс им ог а Ссг^ис
пюсог; ап зпъГгитсгСа! эпэ]уы& оГ ши&ск Топе 1п гпап,/
Р>г<?/. (Ес^л}, 353» 265-285,1984.

ЬАМАКСНЕ У , РЁМУ С. — ? аут/1г^ </и 1^кга
сЛ-*:	/с /л/ г/с уйсйлси;с№ с/с

Метопе ЕР8КЕ, Е'зс^с, 1995.

ЬЛРОКТЕ V. — ЪшегтаСюп с!сь шим1с5 в^искгпдисв
/г*. Рйуяо/ех?? 5у5/ёл:е па есых. Л/^г/г, Кау$сг СЬ.»
1а1аттапоп% Рзпв. 275-309. 1976-

I ЛТП. Р. 8с — /-й/)гпг/?	Е'ятск/г <Лт /а 5асио\

Са11||паг<1, Р1Т1$» 1953.

ЬЕ КОВЬ’МИ С., ГОиЯАСЕ К. — Ехзтсп вгапдис
ст гсвгч рочп^апх слпёгк)пс® : кип- гйкз алнр1сшспсакеь
8апв 1с сЬо1х 8с 1'оггЬ.с$с> ркпсапс» Р:: Рг^< сушЩлт- с/
ггтгтск&рйМшкггя, УИкасте Рк &_\Уе11сг В.,Мяч«п»
Рате, 111-116,2003

ЬЕ УАМ 01Лта М, МАКПКЕШЕ}., АРАМ С.,
^АКЕЕАЕ]. — Коп!1псагапа]у5СйоГ1пгспсга1 ЕЕО тар
8)с Ьгаш 1П1сг8срсп8спсс51п кигпап Гка! срЙсрчу. РАуям
ХЛ 127,250-266» 1999.

ЕЕВЬЛИС V, V^^^Е^Е^VЕ РН. — ЬЧпыаЫпс
игпрскЫс сг Ыра8а1е скег 1е ГоогЬаЛеиг ргоГеедоппсЕ
Никктсч киглёез 8с ро$сиго1о^е сВл^ие» ВгихеИе*. 6-
7 8ссстЬгс 2003 (Зоиггп$ роиг рчЬНсапоп)

ЕЕОО8 М. —	г/ ^мё'пе ё8кё раг

Гаигсиг, 1956

ЬЕСЕ^1<Е-ВАТ1ЕК 8 — Мсшгс 8с 1'апек пЬю-
сагысп . хга!сиг, ктксс, сопвтапсс. Ес }оигпсс5 8е
ро$игго1о^1е с1тк]ис. ВгихсПсв, 5-6 8ссспгЬгс 2003.
5ошг11$ роит риЪксагюп

I ГЫЁУКЕ }. — Ра^Р^/с	5Ьтс бЗиюп» Мл^оп,

Рап% 1981

ЕГМЛ1ПЕ}., МОИХ О.» /ОТЛЕ С.» МА88Е 8.—
Г18&ЙС, $ел$1Ь1111€ с1 Уак8айоп <Бтдис 8с& 1«1в ртеГигаих
розгигозпйдис сг розгига8упагй'|дис, 7яЗриНЬге с(
/глг7^<?7т/5 УУеЬес В..&. УШепеиуе РН.» Маьъоп,
Р™» 117-122, 2003.

ЬЕРОЕК АЛ1. — Мо8|Г1саПоп ипзкг&ак 8сч ргсчч-пгк
р1ап;аисв. Епгср^тгстсчг $1з1м1от<и!дйе ел
рп8огтгё1П<]иеа &?: Р^|/»	с/ /га^алсп/з

Х'УсЪег В. 6с V (Пенсии? РН., Маааоп, Рапа, 72-77,2003

ЬОКВ С., СЕМГАХ К. САСЕУ Р.М. ВАКО\Т.В. —
Гт«8с ро$иио$гар1ц<]ие 8е$ рхсяк&с® госакз 8и кпстЪге
лкЙпеиг.2\ргороз8с88яц|сГ5о:ат]лс5 Ягр СЫг
62, 363-374.1976.

ЬОКЕКТХ ЕМ — сз/спсс я/ ебтз. Е1СЕ ргсь«»
1.оп8оп, 1993.

МЛСгХ1.?8 К- —	Зрппдог, В<.г1т, 1924.

МАСКП88ОХ М.5 ЕКВО1М Н , ]ОНАК58ОМ К,
РУЖКО 1. — ГЬс 1троггапсс оГ вотаЮвспвогу
т&гтяппп бют (Ъе 1ее1 <п ро$игз,1 оо кго! к> тап. 1п;
Екюпкп ур&йиге ап^рак 79Р<9. ВгагккТй., РаиТиз XV.,
В1с5 XV., СсогдТЫегое» Зайтцитс, 190-193,1990.

МЛТСКЕ К, — ЕЪзЯгигх еР&нрте мг//Агд4* г/ /г«г
т»’г"Л\ чти/ р -зг /лля^г/.Шсж Тгокйте &1йюп, Ехрагиюп.
Зск'ттАчис, Рагк, 1977.

МАКТКН1МЛ К., 8ОВЕЕ Е.Б., БК ОХУ ).Е —
НкСОрайюЬдк сотгс]аГ«оГосолсиго1орс татСезсайоп®
го11о\71лр Исай Тгаита. Рагупрюрь 86,1303-1314,1976.
МАРТЕ Р. — Ес® СГОиЫод БиЬ^есйГе соязссипй зих
Ыс$$иге$ ди схалс. Дат А Лелга'-^Х 4- ?• 454-476» 1916-
МЛКЮКЛК М< — Аррогт® тЬбгарсис^ис® (Типе
пюдлйсайоп Ли сНашр скшота^псодис ситаяс ркясадо
й 1а гс$и1апоп де® асйъ,к& роБТигойпсйдис», 1п: Р1^
^ЯНЬгееИгакетелИр^/ига^ ХУеЬвт В.& УИкпсигс РЕ.»
Мзбзоя, Ратк, 170-178,2003.

МАК1МО А. — Розги та! ^тошасо^паск огцрп
теЯехе^Сягг лгя? РоЯигг, 9, $ирр[Д, 55,1999.

МАКТ1МЕК1Е 1, САСЕУ ЕМ. — СЬоск апа1уй& оГ
Ле згаЬйотсТас эд^па!, 1п: РоЦкге м<1 с&л(го/
гзетАтгилп» ТЬт I ХУооЕасоГт М_. Ногак Г.» Цякегйсу
оГ Отстоя Воокь» Ригйаг.д, 404-407,1992.

МАКПССТ-П С. — Соог дш&пе Нс гсгеюп, сотрктеяс
дп Ы1ая розтияЯ Луглие/сри, 28» 949-952,1987, Ъ.

МАКЕ1ССН1 С_, РОПСНЙ В. — АтЫуорТе ргоГопдс
ег рпътс® ро5Шгаих	169-171, 1991.

МЛТШССН1 С., САСЕУ Р.М. — Сёскб ро^тгак.
/^етгой^йг» 28, 947-949,1987, а

МЛК11ССН1 С.» НАВ1Г М.. САСЕУ РМ., ХУЕВЕЕ
В » 2АМРТНЕ8СО Е, ВЕКА1М СН. — СоггссЛ'е
1сп5ся апд гЬе Бпе роздига! «уатет. I. ЗсаЬИотссгк
гапайопя тдиссд Ьу г'агут^ Ле дюрсетв ог соггссйге
1сп5сб, 1л: УгиНнЛаг апД пгигаХ/гоп^ Тацийм К., 1 дагазЫ
М., Мои 8и Ексхчсг, Атзтсгдат, 357-360» 1994.

МАКИССН1 С., ХУЕВЕК В.. САСЕУ Р.М.,
САМР1КСН1К., 2АМИРЕ5СО Е — тамайоп апд
съгя1ииоп сГ КотЬег$« дисйспг тЛиспсе оГ -чЬпогта!
оеи1охпс>1оге^П111Ьх]ит. 2>г; РыШгеаш! Саг/1 Г)к&1'>ргпспс>
Л&ф'д&п	АтЫага В., ВсггИоз А_, Скгас

Г., Ексткг. Атяегдат, 85-92» 1989.

МАЕИССН1 С . ХУЕВЕЕ В., 2АМНКЕ8СО Г. —
ЕорЬга1то]о2к сг 1а рояпгс. !п : Ем (гоиЬкак Г^иЛбге.
Эиропг РЪ.- Гпит-ЕосЪс» Рагк, 53-63,1992.

МА881ОМ ]. — С&теаи е! лзс^а^ РЦР, Рш, 1997.

1ХиТТНЕХУ8 Р.В.С., БГЕ1К Р.В. — ТЬс ®еп®кмсу о?
гпи®с!е $р*тд]е аЙстспк. со &та11 &1ппяо1да1 скагдо$ т
1сп#11./. Р.ЬулЫ, 200э 723-743, 1969.

МС ЪЕ.АХ Р.О. — М.<п апд Ыз апта! Ьга1п» т«(/ Лй^,
32: 95-106,1964.

МЕЕВ.55МАК С.М. — Ё^а!иаНоп <к 1а хс1айоп еасге
оа.1изюп ег розсигс. Ее Лн/и/б* пз&^тп^ 6, 5-9,1988.

МЕ1— Еа5сг.яЬ11пёдс1ЯЧ1ге:$1а1СГиге$естпб1аш$тс5

сопестся. /«.- Еа <{у5/Ъш1юп$

Наптапа Е» СиссЫ С.. Зрпп^сг, Рагк, 1-8» 1993.

МЕТКУ — 1Ьс Усят5Ьп1аг 5у$сеп) аш] Нитап
Вуяакис Брасс Огкпсапоп. ^8Л-СРг62^ 1966.

МЕУЕК }. — Раг11а^1сп а/Рг^лт

Лтлз Л? г^лЛ?/г(?я	1п1М.1

А	Л/ пшшйка/еиг сЬех 1сг

^5-гг^1 А Ллу/ ТЬ«с 11п|усгйгс К Пездагге®,
Ратк, 1977

М1СНЕАС Р_, ККОМ А., ВСША85А Р — Апа1тая
о! Ьитпап розтига! яаННгу Ьа$ед оп гпе шгегСсЯ рспдиЬт
СП0дё1 тсЪ Йтс-дс1ау п ГседЬаск. Ргс^еегИг^ о/Же 2001
п^ттсал сол1гй! с&п/етгпсь 1-6, 2297-2298, 2001.

МРГЕЙЕК XV —	ЬеСгеШп# /иисЬск рп.^.е/

гл /Я] №$/&&& ог^л'зк. Асадстк Лей®, Р. <1еп Вссг,
СсгссЬс, 1908.

МиВАТА А., ЛУЛ8Е Н. СЬаопс апа!узк оГЪсхЗу $мяу.
РгоачЯсгцр о/20Ж аппиа! 1л1еглаЯбл^1 ссп/егепсс с/'Же
^еп^пе^л^{пл!еЯ1сгп^ал^^/^5хге^ 1-6» 1557-
1560,1998.

МТКЬЕВиБТ 5-В.? РК1ЕТО Т.» ШК1ЕВС8Т В. —
Й^иабоп оГ поп Бпсат дупатзез !п ро$1ига! ьСсадзпси
типе $сае®. Лип. ВюггеЛ Еп^л, 23: 711-719,1995.

КАНМЛМ Ь. ЛМ1ЕЬ&иСАБТЕУПЕ} Р., С11ССН1
С.»ЦиВО15).М.,НАКТК'1АКх\ ЕЛАСОПЕЕПМ Ь.Е,
М1<Е}ЕМ IX» БЕКХТРКЕ Г. — Кгхйюкуче; Тк^гге е1
'Готе I., Сотс(1е-к, Рап$» 1990.

МА8НМЕЙ. Ь.М — Л хподе! дсзспЬгп^ ус&йЬи1зг
скиспоп оГЬоду	О^!агуг^1. 72,429-

436,1971.

КА5Н№ЕКЕ,М., СО1ШО Р). — Кскйоп оНисотаис
роягига) ге$роп®е$ апйгеасйоп-йтс^тДиптагу пюуетепи
оГЪитап 1е$ гтц^е®, Ехр. Вгагп Лег., 43,395-405» 1981.
ИА5НКЕК Ь.М., МС СОЕЬОМ С.—ТЬс
ог^&гйтайоп оГЬитап равсисч! то^ етепсз: а &гта1 Ьа$к
ап<1 схрсптспга! яупЖей®» /^А?тл Бгмк 5ег.» 8, 135-167»
1985.

МПОК1КТДЕМ С.» УА1\ РАКУ8 }.А.Р. — КотЪег^
51^я схрге«ед т а 9ио6спг. II РасЬкЛо^у.	17»

ГЛ 19-24, 1976.

ДОРМЕН Л5. — Едн&® рас ГАзбосЬйоп Ггап^аИс де
РсяТигоТорс, 20. гие ди гепдег-Уии?, 75012 Рх!я. Ргапсс,
1985.

МОККЕ Ы, БТЕХХК5 Л. — Ье пузТэ^тиа сспчса! сс
1еь СгоиЫс* Гопсйопяск де 1а ео!оппс сстукак ЛгЛ?
0&>-гыхяЯагупх- ^1^., 30» 457-467, 1976.

МОКНЁМ.Е, РЕЕКАЕК1., г^ПЕВЕСК Е. —'Пае
5Серр1пЕ те®г ех'Миатсд Ьу а гссогЛп^ сескг^ие.
^геяск^е, 20, В» 127-128» 1979

ОКА1ЭА М. — Екстгогпуо^гарТис а®5«5тспт оГ тЬс
ти$си1лг 1оад 5п &пягагд Ьспдвп^ родите»/ Е&с 5аелсег
111» 5, 311-336» 1970.
ОК1ЛВО I.» око т.» тзстзимюснт к,
ШТАТАМ АВЕ З.ш 18НГОА А. — Бгеррит^ пютсшст
сотго! апй гкропвс; пуо д1тстют| аг'1й1у$1$ оГдупагтс
солсго! тесЬалкп».	22, Л, 17-22, 19Б1.

окиво 1, \УАТАМЛВЕ 1„ ВАКОМ Д.В. — 5Ыу оп
1пЛиел«5 о? гЬс ркпсзг тссЬяпогесерсогв оп Ьо<1у «лузу.

21» В» 61’70.1980.

ОКОВО 3- ~ТЬс гсу|СЛу оГ роБСиго^гарЬу 1я Дярап,
21, 0,3-24,1980

ОЫЁ Ь — Ут*! ат	ап уалГн/мя.» МаОес,

Раги, 1994.

СЖЕКСОРН. — Моассрпоп р’апсакс: гёрегси$$юп 5иг
1е§ ррпа^сз, /л .- А>4 ершЯ&ъ с1 пнжмпмкЪ УШслсиУе
РКДУеЪег В., Ма&зоп, Рат, 148-149» 2000.

О5ТЕЛ’1АМК М. — Кб^иШЬгс ди Ьазыя раг кв рцх1в,1л.
20 ат Л/хлтУ^’г пи	РМР» 94» 180-181» 1965

ОиЛКМТИЕ М.» ВООКСЕ015 Р. — Лпа1уве дс
уиеЦисз азупгёсггсз Ле 1а рдоиие огдюагапчис а !ЧУс де
в1Ьо1в де рояиге дупатотбсицисз кп: Ржк ^шй&те а
1гакШп&Ш ры1иу(шх* ХУеЬег В.& УШспсигс РЬ.» Ма&оп,
Раш, 189-200, 2003-

РАС АЦО С.» ГВОМЕХ1Э1 — Ъз сокпт Л йоп Лл Еа
юйкык М&пЪъ МагаЪоШ 8ап1с, Вгихсисн, 1996.

РАПЛЛРОО }. — Гопш, роагигс ег тоигетспге. 1л*
.^лчг/Л Кауж С.. Паттагюп, Рал$, 521-728,
1976.

РАТАТ .А — Е г Гее с оп роатига! $шау оГ учлои$
Ьепходгадергпс ПапдшШасга. Ь>./ гЛ’л. РЬагтааА. 20, 9-
16,1985.

РАТАТ А. —	л

Л 1а рк тжЖре с/кнфсг Л* КО' 24,722, ТЬё-Ее гпсдодпс»
Рюгге ст Мапе Сипе (Рал* VI), Рага, 1982.

РА0Ш5 XV. М, 8ТКЛШЖ А.» ВКАМХ1 ТН. — У«пп1
ыаЬЖгайопоГроьСиге. рЪуыоЦгка1здти1и$ скагасТепБЙсе
апд сИгиса! азрсссз- впил, 107,1143-1164,1984.

РЕМС С.К., М1ЕП15 }.Е.» ЬШ Т.Н., ЬЕЕ С ,
НАЦ8П0ШТ}М, 8ТАКЕЕУ Н.Е, СОШВЕКСЕК.
А.Ь.. ИР51Т2 Ь.А_ — Оиапй$}ппя ГгасгЯ дулаписв оГ
Ьитап тевртгайоп: А$с апд ^епдег еНесгь. Аппак о/

КопиЛка! де^гпента^» 30» 5! 683-692, 2-002

РЕКЕКЬЮО В. —Сопссргюпв асшеНек ди сопсгок
роБСига]. Л?; РкА &Нсаяоп С.» Согпи }.УЧ
АЬоикгаг Р., ВсЖаззсп 5.» 8аихакир$ тёдгса!, МогйрсЖег»
15-32,2001.

РЕКГЕТТ1 С. —Ьтгсм гк&ареинупе &%гл!1/рент /л
г/^-сяг ел Мтр!$рфк9 М&ззоп, Рапв, 2001

Р1ЕИЛИДГ Р. — Р тс/орас7лсг до гаррогК ашс /л
апексы. Вйгс» Вогдеаих, 1947.

Р1КЕТ 5-, ВЁ21ЕК5 М..М. — Ел	7ую*пк9

МаьБоп» Рагк. 1971: Рссгсгз» Ьоигайп-Рагк, 1986

РОМРЕТЛКО О. —Ксига! тсскапктз оГ рО$и1Гй1
сотго!. 7л * /-Ь/гАлЛгг ппа г^ига!рот. Та^исЫ К., 1^агазК|
М.. Моп 8.» Ексглег, Ап^гсгдат» 423-436,1994

РОМЕТ1 V.» УОМ КООКПЕХ С. К.» ВВЕ1АМ
Н.М_ —Апгспог сЬатЬег лп^1е оЙНс сус т раткпп \\г1с11
1дюра1Ььхс БсоПозк./ К^]о:т .Лй^. 1960,42-А. 1448
РСЖЕТ1 V,, УОИ МООКПЕИ С. К., ВВЕ1АК
Н.М. —АгЛсгюг сЬагпЬег ац^е иГ Же сус ш рапспгъ ъйЪ
ИкорагЫхс «соБозк./. Вот	1960» 42-А, 1448

РКА1Э1ЕК. РЬ. — Ргоро^1оп ропг :^пе
ркузюрагАс%ешфн г1п г^е	агд/?ют 5иг к р!ап

р<М1 га/,	«луфл. то Л^аэтАая/^бГ, <г^ лт

А* р!ап	Ва/^ А ргср&укхм <?г Л хйл /глУ/^т'я/,

л^ес / »Л’Л5лйлл Л* /л ауо^гарк. ТЬй$е де тсдгапс,
МалюШе» 1987.

РКЕ88МАМ Е.Ю. —2ИК 1та^пт^оГ1строготалд[Ъи1аг
^0^г^т аЬпоггпа1йкз л^оааседтсЪ сегу*са1 Ку))егехсеп$юп/
Ъурсг11сх!ог1 (хч.’Ыр]а$11) и^ипсь. /. Мауп. Л«с*л /ят^'я^»
5ерс-Оа, 1992.

Ни^гО5Т С- — Уеггез <1е 1ипспсз ст сйГсся рлзтайцие^.
Л^т-г.^р/р^^ 36, 28*29,1988.

Ор’АС!ЛА-8ЕМТА А. — Апагото-рЬувюк^е ди
гсЙсхс аипсиЫгс.	/л/е’гял/гллй/^

^'скъриткЫтъ г^рехо^гарк льтггь&хгг «X А
пзапие/к ас Ьуоп., Мааэдппшус, 8а1пГс-КиЙ1пе» 173-187,
1966.

ШСНМОМР Е).К., АВРАНАМ5 УС. — \УЫ аге
Лс ргорпоссргог^ оГ гЬе гтеск? Рг^ Вгат Лх, 50» 245-
254,1979.

1ЮВЕКТ5 Т.1ХМ. — С/лЛту/отАл^ Вп1апсс СЬарптап
& На11, СЛл^с^-» 1995

КОЕАХП-СО58ЕЫК А.» КАВ15СНОТЮ Р.,
УЕ1ЮМЕ5 С., КОРР В.» АВАТЕ 8„ РАТТАЬ С„
РМТЛЬВЕКТ М. — Ёта1иаппп с1ий<]ие де 1а «спяЬйсй
сисапсс ркпгаке е( рса-таКсЫгс сЪсх 128 $и]ес$
/я ; Рка^ СфйНЬгг <?/	рымгаих^ \УсЬсг В.&.

УНспсш'е РК.» Маззоп, Рапа, 54-60, 2000.

ЕОЬЬ }.Р — СоШг^Иоп г/г/лргоргюсераоп
/а рсюркоп с/аи соп/тък	/'Асллотг, ТЬёас

8а. ф МакаПс, 1981.

КОЬЕ ].-Р.? КАУОикОЕГО1А8 А.» 1ЮЬЬ К —
СопепЬибоп чддвйге дев аЯсгепссв сисап$е$ р1апсапе$
сЯ ргорпоссрйусь гпц$сикяс5 аи ша1пдсп де 1а ровдгс
йг(^6е Ьипшпс, 7и г Рк&	а гхми&гстз^ УШспсиус

РЬ. ст \УсЬег В.» Маэдоп, Раш. 12-20.2000_

КОЬЬ Т.Р., КАУО1ЖО1ЛЛА8 Л„ ЕОЬЬ К, ШВОТ-
С15СЛВО Е., /ШВЕКТ 1-\ КОМА1СЦГКЕ Р — Ьа
ргорпсссрЛп ти$си]а1ге; «Ьабтс аспз он бспб ргсяиег?
/я; Р«ч4 едшИкгс г! 1гМггтп^	У’сЬсг В. &

УШспеиуе РЬ.Э Мазвоп, Рап$, 23-34,2003.

НОЬЬ }.!*, УЕОЕЬ /-Р — Ктасыкепс го1с ог ти&ск
аЕГсгспп 1п кпап, $иккед Ъу сспдоп узЬгаиоп чпд
пистопеиго^гарЬу, Ехр. Игам* Ра. 47,177-190» 1982.
ЕОЕЬ К., КЛУОЕШОШ1А8 А.К_? Е8СОГИЕК С.,
КОЬЬ ).Р. — И1и$1опьрс&1игЯс5 д ’дгдохс гасйк р1апсаке
сЬея 1Ъоптте. 1я.- Рк<к /оиШЬгс ппкетлпн рот/игт^
\УсЬсг В. УаИепеиге РК, Мй&боп, Рапз, 62-68,2003.
КОШЗЕЬЕТI., Р0СРА1Ш Ь. ЛАМК' М, БАКТЕХЕ
К. — Сотр2гаа$ач Лип иметем рц$Сига1 раг рент Л'ипс
Са1олпеПс сГ раг я'ипиЫюп росЫс, /л .• А>4 е^кгУйгт с(
1г<111етсп11 ры&гиъхъ ХХ'еЬег В. &• УЛспсигс РЬ_, Мазяол,
Рап5, 165-169,2003.

8ЛНЬ8ТК*ХТ Т, ОКГЕКСЖЕИ К, КАСТ 1ЕМ5ОХ
А —-Р<ксшга1 ефйЫюшп 1п здЫехсгй м!юрагЬи: асоКоззз.
/к!а еНвор. деэт//., 1978, 49,354-365

БА1 ПОТКАНО Т, ОКТЕ.ХСКЕХ 1< КАСНЕМ8ОХ
А —Розшга] сдиШЪлит !п аскйезсет гЛюраЛис &со!юб15.
/к1а ₽.г/Л₽А лтотЛ, 1978,49.354-365

5А5ЛК1 О.. СЛСЕУ Р.М., ОИАКК1КЕ А.М.
МАКТ1МЕК1Е К ЕЕ УАК О11УГХ МХ^ТОСГРЕТ
М-> IН0ИГПЕК А. — КопГшсаг алаЗуыа оГ оггЬо$гаис
розГисс >п рапепгз >/!сК ог ЬаАапсс ЛкогЛсгз.
Л&игдегкэтгс Лгаггаб^ 41, 2,185-192, 2001.

5АБАК10., С5ЛМ18-Е САСЕТ ЕМ, МАКТ1КЕК1Е
_|., ЕЕ УАМ ЦУТЕХ М . АККЛМ7, Р. — КЫе оГ уюта!
трис ш тюпВпслг розТига! сопгго! яучгст Ех. Втат /<«.»
147,1-7, 2002.

8АОУАСЕ5 ЕВ. Лс — Л’к’/С'й^'г^ т&Ь&Идис. ВгиуьеС,
Рлп$. 1772.

БАЛЛАХ — Ьа пшЬпЛс Ле$ «юЛМеь Еььа! епбдие.
Аррксайоп них тоЛска Лс гопейопз ЬюЬ^диеб. Рк
Су&гя&тс	т- сктп	А.* Б.1.М С,

Хар1«, 431-439, 1967.

БСНЕШЕЬ А» УЛЕВЕКВ. —Ьтсс^гзИсё Ле 1а ргообЛнгс
Ле Мссшсгпгп сзьеНе пбеиаахге а Гехатсп сБшдис Ле
ГагйсикСюп гстрога-гпзпЛ1Ьи1ап<: ?, /к. Ры&те &
/уиНЦгу^	2001, атсфМеКа, иМгит&Мк* <?/

с/:?ггзг;«, Еасоиг М., БоЫ, МагееЖ 107-112. 2001.

8СНЕ1ВЕЕ А., ОЕВиЗЗСНЁКЕ М. — Ье$
тоЛНкайопз Ли $саЬУос;гаП)Гпе ди'спСгатепГ Леих
ардеСстепК осгсора Г Ыдиез $опг со№гспге$ агес
Гопепсас:оп $а^ша1е ©и Ггопсак ди’кк ютрНдиепс.
Адгсяг/цр^ 32,2,134-136.1991.

8СН1ЕРРАТ1 М., НОСОК М, СКА55О М>
КАШХЗКЕЛ., СЛЪЛКТЕМ. — ТЬс 1ший оГсдиШЬпит
1п уоип[} агЛ с!Лсг1у потта! зиЪ]ссС5 ат! т Рчгкшаошапъ.
/ЛгЛтаи^А. СЛг?. Лгт^^Л/угд/. 93,286’298.1994
БСН1ЕРРАТ1М , МАРТОМЕ Л, —ГгесапЛ«зрропеЛ
стпеоп РагЫпжоп’б Лксазс. ТЬс сйсст о? родгигс апЛ
ЧройТига! $егх сп к$ ти$с!е гс$роп$е-5 Со ретТигЬайоп, апЛ
пь геЬй оп го гНс всуспгу оГ гЪс Лхчсаче ВгдИх, 114,3.1227-
1244, 1991.

ЗСНЬАСЕК — 5иг к$ 1&10№ Ле ЕтгеШ^епсе
СОп*&л1г1ГС5 а ГёЪгапктспс Ли ссл.гсаи /	/ & К ?те&<

454. 1857.

бСНЕГУУЕЙ. Г — АпаЬзс Ъ1отбсэпк]ие Ле$ ггап$1апот
рскпеппсз сп ро^йопЛйхж. Схя^^1гпос5с11п1^исз 2«- Рк<1
УШспсцус РЬ., Ейзоп-КосЬе. 1998.

5П1МЛ7Л1 Н-, РКЕСНТ \У. — Тоте апЛ ктеПе
гсаропБСБ оГ саг’з усзйЬикг псигоп$ СО Ьопгота! апрДаг
а<се1кгайоЕ1. /	28:991-1013, 1965.

ЗЕПМтги ктнукмек. б, е! гкехверсее к. —
Ми1пгглсга1 $реага а$ а пъездигс ©Г сотр!ех»су 5п Ьигпзп
роьсигс. Рглсмк^ятркх дюгле&у ри&егкз мак
10,1.103-116,2002

ьнимтусоок л.» ахзок п., наььек б. —
Ро$Шга1 ьиау Ыс^ссЛЬаск !п сЯсс18 оп гее$1аЪВ$1ип^
тисс $саЫ1цу ]п (шгшрк^с раскпгз РЛуо М^.
69,395-400» 1988.

5ТЕГУЕК.8К10ЕО В.Р. — К.отЬсгд'8 к$г т гИе
ссгсЬсНаг чупЛготе оссипш^ т сЬгопк йсоЬоКзт 71м
№мго1 68, 291-301,1968.

5}ЛЛ8ТЛП а, 8АУХ ГЕ С., НОУТА! II.., ВКПУ1К_»
С1ЮХВЕГК Е. — Стоите ЬсяЛасЬс. ап ЪхрогЪсзк.
Ссрйч/а/хм 3; 249-256, 1983

5ТКУ11Г-ТЕКТ5 С. —	г/

дглЪ/^гл-, 2еЕ^ Ма!лтс| Рагк, РгоЛиТй» Втихс11«, 1982
БПСТИЛКдА С., МАУ К.М. — ХопНпсаг гогсазбги* а$
а игау оГ Лкйп^шзЫп^ сЬасъ Ггот тсаБигстепс еггог т
итс ъепсз. 344, 734-741,1990.

5ЦТНЕМАХС ПН, ОНЬБЕХ К А, ВПЖ4 ЕК.
\УТАТТ М Р — 7^1*	с/ /?;г7Л«7?	Ь1ас

КагГх Рхей, 1991

БИХСК! М , КТТАНЛКЛ М. — УеяЛик-арта!
гёаегюпь 1п гКс згеррт^ 1«г ичгЬ ехгегпа! аиЛпоту сана!
рге*5*1ге сЬчп^е$ щрабепгь уЛгЬ Мсшёгсч Л1зсаве. Е^иИ.
Лт, 50,180-185, 1991.

ТЛСУСН! К. — Брссста! апа]у5к ог гЬе тсл'етепг оГ
гЬс сспссг об ^сауцу 1п ^гг'рпоиз апЛ агаххе раисги$.
19» В, 69-70,1978,

ТЛКЛС1 А.» ЕЦ1М0КА Е.» 5НЕ1ПКО Я —А пе^
тстЬсЛ оГтгЫапс$фгагп агса пгсдеигстепг. АррИсаТхоп
оГ а ЗТабъбсаПу сакикссЛ сШрчс /п.- 12/Д^/йг итц} т'йг/*т/
ес'ПП’о! ерравигг ал^ ^отг^^г едшИЬг*мп. 1^агачЫ М-,
В1аск Г.О., Каг^сг, Вазе!, 74-79,1985-

ТАХСАРКЕСА88ОМ А1М .ТАКСАР-КЕСАЯБОМ
М}., НСЕК XV., В/ХКОК }.В. — СоттЯаПоп? епТгс 1с
сошрогсетепг 1осото1сиг сг 1с? адресе? пеиго^шюк^дисБ
Ли ггопс сйгёЬпй Ле 1а юип$ аргёз ггаитаткгпе сгХпкп.

24, 351-356,1983.

ТАРТУ О. — Ьл Бупегрс гсБркгайдис он *8Я5». /т?.
Рс^ше ег жыцтпетеы, Еаооит М.? Са^су ЕМ., ХУсЪсг
В.» Баигатръ, МогйреНгсг. 29-54, 1997-

ТН1К.У С. —	ГЬсьс СЫгиг^к

Еспга1ге, Ке1тх, 2000

ГНОМ К. —	<й 1а

Оглоп $ёгкга1е Л^Лаюги, Раш; 1974.

ТНОМА8 А. —г/ АрмШкаРы Мздэдп». Раш,
1940.

ТНОМАБ А. ПЕ АЛ1К1АСНЕККЛ). — Ыхмтък!
а	Мх«оп, Ратк, 1948.

ТНОМЛ58ОМ К. — ТгаПетспг Ли $1^па1
$саЪПо1пё1пдие раг кз гссЬтдися Л'апа1учсз поп Кггё'йгез.

22?ЛИ, $й/р<Мг&ге> Рап$» 1995.
НАМ С Л., НЕ}.Р — $1тп1мюп$1и<]у о('Китая рглгигю
сопгго! ипдсг сх1сспа1 регСитЬасюп. Ргсш. 36 А1ЕЕЕ
С л^гг/-л?г< сл дЬсшет? лли? ган/го/, 1-5:2529-2534,1997

ТОКЦМА5Ц К, ТОНЕРА 3.» 1КЕСАМ1 а , 5АТТО
А . Н15НПГАТА 8. — ЕергодиссэЫпу оГ Ггсдиепст
аг 1й1у$1$ оГ Ъсх!у ьу/ау ш поста! Ьиппап$ иЪЯе ъ*ап&п§
Ефй№ншп Л»., 43, 24-31,1984.

ТОЦРЕТ М — Ъе$ Ситчэдепссв гттсНсЕ сг ра^босерслт»
ссплса! $иг Гаге геЭсхс усзаЬНо-гнл^апе ес 1е хге&ЁЬи1о-
<сгеЬе11шп.^ям 0А-4?^яр (Рагл^, 99,119-128,1982

ТОЦРЕТ М-, СЛСЕТ ЕМ., НЕЦ5СНЕИ 8. —
УеапЬнкиг рдйспСБ апд а^п^ ^иЬ]сст$ 1о$е и$е оГ пвия!
три! апд схрспд тоге сг 1сг^у т ъсабс ровсига! сопего!
1л: Ра/к. И&1ажстЛСайЕмяЛгп /я (ке Е1&г1у, Ус11зь В.,
ТЬ^рет М., КиЬсг.5Ссш Ь, А1ЬяпМс }.Е & ОшьСеп У.,
Екехбсг, Рапа, 183-198, 1992.

ГКАУЕИ, 1- —ТемрототакЛЬикг уши ра'т геГеггсд
Ггогп ти$ск$ оГ тЬс Ьеад апд псск./, Лшбс/. Ргяг.» 10,
745-763, 1960.

ТКО151ЁМЕ 5УМРО8ШМ ИЧТЕШчАТЮМЛЕ РЕ
РО8 ГШЮ СКАРН! Е— 5упдгоп)<? мъи1ус€Г1Г" дса
(ташп&Шсз сгапкпа	1975, 16, IX 1 “82

ГкОРР II, ЕК8ТКАМЮ _)., С1ШО1715Т ]. —
5тЬ!1отпеСгу <п бтсиопэ) 1П8таЫ1цу оГ 1Ье апНе апд вгв
уа!ие 1п ргс<11сбпЕ 1п;игу. Мед. &х Ехегам, 16, 64-66,
1984

Т5ЦТ5ЦМШСН1 К.. ОКЦВО Ь, КОТАКА 5.,
18Н1КАХУА Ж, ПЕЫТОКА ОНСАК1 Т,
ХУАТАИЛВЕ- I. — бгеррш^; гпотстепг сопио! апд
ге$роп$е. Т»о {Игпспзюпя! япа1у$к оГ дупапне сопсго!
тесЪаш&тпа.	24, 115» 1983.

ТЦКР1М-КОТ1УЛЕ М.» В КЕС ЕС ЕНЕ М.—
Соггссйоп дсъ 1а ^ипс сяГаясс <к ССГТ<йп& ТгоиЫсъ
$са6диез раг 1с роге дс $епх11зд опЬорсЛдисв, /я 1 20 ат
Ле ли РМР. 94, 173-179,1961.

ЦИТЕКВЕЕСЕК 8. — Нсис оЬ]сспус •с^ЬспсгЬагс
Уе$иЬи1ап5 ПгсЬсгеаскппп, сгКа!ип дигеЪ ТтсТсп аиГ дсг
ЬгсПс. 1Эсг “Тгс!*€С$ис]Г*. Агск. ЯЖя Ехр- Окг-Еги^
145, 478-485.1938.

Ц8НЮ Н1МОК1М., ВАКОМ ).В.» САСЕУ ЕМ,
МЕТЕК}. — Тке $гер{йп§ ссъПуйК псск согапп: рсоро^д
о{ а пемг сдмЯхЪпшп Ссег Гог ссгУ1гя1 усги^о. РгясПгл
ОлгА^а? К г/?, 69, Зир.3,1369-1379,1976 (еп }аропак).
Ц5Н1О И . Н1МОК1 М., ИАКАК18Н1 К.? ВАКОМ
}.В —• КД1с оГ ОСи1отосог ргорпоссриоп т гИс
тэзтепапсс оГ ЬоЗу сдшКЪгтт; сопе1айоп игкЬ тКс
ссплса! опс,	21, Е, 143-152, 1980

ЦТЕКМСО_>ЕМ Ст.1’ — Ос рг151Т1Яс1к гар1С цехосъс аап.
160 Ц|с1егэ аап КсГ зугикоо-п улп Мегйегс. ЛЬг^’г

V. Сепе^А.. 91,124-126,1947.

УАЬиЕК С- — Лки/у»' 5/л/г5/гулт	^псегпт/

60	5уги/тпе

тех!.» Рап.5. 1995

УАМ СЕ8Ы М. — МогрЬогп&гк!, ьсайдие ст ро^тге.
Сп'уы &. /а 7^$?»г^^Х585 1-6.1994.

УАМ Т1СНЕЕЕК Е — Л1^е$ эн.опскггсБ аих <16»огЛгсч
розГигаих !п: {тоиЬкх №$ш/1&гг, Иирог Л ИЪ, ГплОп-
КосЬс. Рап$. 99-122,1992.

УЕОКЕМКЕ С.? СНООК1ЕХМС2 ;.Е — Ьсч кйоп$
ди тгопс ссг^Ьга! сЬед 1с& сгаитабябя сг2пкп$. {стде
апато^^ис)-/^ртетоЛ^м*, 16, О, 1-8, 1975.

УЕЬАУ ьи КОИ. К, ЬЕММЕВЗ'ГКАМО С., КОЬЬ
ТР. — Еус ргорпосерпоп апд уйиа! 1оса11га6оп т
Ьитап$: тЯиспсс обоси1аг доттапсе "им! \Й8иа1 созпсх*
Гдяоп /?«., 34,9-2176. 1994.

УЕКМОМII. — ТКе еПсеагспсзн оГзртг! тятриЬхюп
Гогске Гп^1ипспСоГЬгздасксд1^эгдег$: а$у$ита6сгсУ1стлг
с^гапдогтБод сПпгса! тпа1.1 .с«ег со еЬссЛсог,
23,479 481, 2003.

УЧПЛЬ ЕР., ВЕЕ1НО2- А. — Ёсидс ди соир!л^с оси!о-
<^рка11дис. Лгсл	56,243-251,1984.

У1ЕЕ Е. — Лл тгМкс^с	/дпЛ/л/ия

!а /^сй^тгрг^Л'э?;, 4е Е^ Мэббоп, Раск, 1986.

У1ЕКСЖОТ К —	РЬучю^и Ла

Н Ьаирр, ТисЫп^еп, 1860.

УЮ АРО ГА, — РагкЖ$м Ле Га’гипе-^Л Ехрапьюп
ЗсктбГхдие Ьтап^гс, Ратк, 1979

У11_ЕЕМЕЦУЕ Рк. — Еарроп Нс Гсхзтсп ро$шЫ аи
саЫпех ди родик^ие, 1я: РкЛ е^^/и^о/о^ Нкггкоп С.»
СотойЗ.У., АЪоикгаС Р, Вс1Ьа$$еЕ1 5., баигатрв тсд'аса!,
Мопгрййсг, 104-112, 2001.

ИШГМЕЦУЕ РЬ. — Еергахус ро^сиго-дутитдис.Г?! :
Ел/тс^ Л^ ^&Иига1^п9 С1§еу Р.М , ХУсЬсг В ,
Мэвбоп, Рагк, 51-56,1995.

УИДлЕМЕЦУЕ Г'Ь. — Ьс ряед Ьитат огцапс дс 1а
рОЯигс опковгапдис. Шпб-^ек&а^с	294: 47-

51,1990.

ХЧТХЕКЕЦУЕ РЬ. — Кб^апоп ди сопи$ ро$1ига1 раг
1П&>гта6опз родакв	49,54-58! 1989.

УХЬЬЕКЕЦУЕ РН. — ТхайстспС ро&гига! сг ппЬ^$е
рода!с ' тА^пц)ие ои зпГогтаГгус ? 1п 1 Р'г^ сушЯ&ге е/
/тт1гтжп/5рт№гамх> УУсЬсг В. & УШепсиуе РИ.. Маяяоп,
Раги. 96-103, 2003

УПЛ.ЕМЕ-ЦУЕ РЬ. — ЦгИкасюп с1нйдие дс
ГиПсгроййоп дс тоиз^	к$ ркск. 1л:	7996,

Еу^г&йшЛ* ВккчГу Ехрапыпп 5сссп(|Гкдце1гш^йье| Ратк»
109-110, 1996.

ПЕРЕНЕСУТ РЬ , 1Ж5ЕХМЕ Р., КОЦНЕТ В .
БСШДУЕК Е, ПЕЕЕКЕЦУЕ-РАКРЛТ 5. — Ъс
$упдготс дс дсйаепсс ро$сига1с св1-11 оЬ]еспуак1с
еКсйдистпспГ? 2я ’ РмЛ ^ЛНкге с( та^Ы$> УШепсшгс РЬ.,
Егкоп-КосИе» Ратк, 209-221, 1998

ИЬЕЕНЕЦУ'Е РЬ., РАКРЛТ $. — Ехатсп с1т!дис
рскгпга!. Яги	59, 37-43. 1991.

ИЕЕЕКЕЦУЕ-РАКРАУ 5-, ИЕЪЕКЕЦУЕ РЬ.,
ХУЕВЕК В. — Тс8($ д'аиСсрикюп ст д’апТёпопваГюп:
геЛгскЬе сЕгндис дс 1а сГбдиЛЬгабоп. Рсгзрсссг/се
гЬсгарсийдисй. 1л. Ил4 е^Игкге яг гглгЛм^я/5

ХУсЪст В сг Ут111спапе РЬ., Мэьэдп. Рапв. 104-110, 2003
ХТГТЕ Е., 5ГМОМТ Л., ВЕЕТНО2 Л. — Персией
сргоНпсйс &Пти1айоп 1п соп&йоп оГ асйге «мпс35п^
ГасЛига гесоуегу Ггоаг» ге$мЬп1аг <кй«г<?. /Цр. Йгдгя /?«.,
102» 141-148» 1994

ХУАСКЕКНЕ1М А.» Г1КНЕ1МЕК V. — Гпни Л
гаЛю&а^г п$1и. Ма^чпп, Ргпк, 1983.

ХУАЬйН Е.С. —Л/ш.ч’/к, тала апЛ тоНвп. ТЬсркучМз^у
о/иоттиШу, ЬурЯопкИу, $^/ййу апЛ п$й1г!у, СатЬяй^с
Цппя:га1у Ргсчч, Кел" Усик, 1992.

ХУАЬВН Е.С.. 1АК1Е М.» ХУЕ1СНТ СЛУ..
Т5ЕМЕМТ215 8.Т. — Меа$игеягст5 оГти«1е сопс
ич1п# рпп1сй пмйог аг Гогдис ^спсгагог, Ек$п. тЛ/лЛ 9»
3:167-171,1980.

ХУЕВЕЕ В. — Нот&иЬгйс гсчтгйпгс ст {гёпсгаЕаёс,
гёзгйтайоп с1 пЬтсаи «Гог^апйаПоп («е1оп ЬаЬопг),
Сиёйтт Л тёиаи, 14,28-34,2000.

ХУЕБЕРВ. ~~ Еарозгигокрсроигкройокрс. Роигдиси
шагпСсгит ? 1л : Р:еЛ с* уо^игЫс^я, Нёа$$оп С-, Сото
Д.-У., АЬоикгас Р.» Вс1кяя5сп 5., 5аигатр5 те<3ка1,
МопГреПкг, 9-14,2001.

ХУЕВЕЕ В. — Зтгкёре €1 исйдие$ Л» чуяётс ро®гага!
Гт /« Ея/г/гг Ли уу&теро^ппЛрп. Са^су РМ., ХХсЬсг
В.» Ма?'оп, Раг», 139-146,1995.

ХХФВЕЯ В., ВАЦПТК В.» Ю1М1ЮД1АМ Д, ВЫК Е.,
У1ЕЕЕКЪЦУЕ-РАКРАУ 8.. УШЬЕЫЕСУЕ 1’Ъ. —
Сотрага&оп 81яЫ1от«:1пд«е <3и спгёгс яигГасс сп

ОУГЬочтасктс ст сп гссксгскс сЗс 1а зигГасс уокяйзпе
тахшгзк сГедшБЬге. (зоитк рои? риЫгсайоп}.

ХУЕВЕН В., ВАШИМ К, САСЕУ РЛ1, ВЕ1М Г.—
Атркгийс зсяЬПот&пдис Вса тооустсгйЕ ауаШ-атёя: с1
Йго’йс-цлиске скег 1е «и;е1 Деипе 1п: Ржиге а ёуиНИте
Размер а! Лтайякага, йшшлсы г/гЛЙлйЛда, Ьасоиг М.,
Заигатрз теЛса!, ЛктгрсЕсг, 29-33.2002

ХУЕВЕЕ В., ВЕКАТМ С.» САСЕУ РМ, НАШЕ М,
МАКЛССН1 С., 2АМПКЕ8СО К — Сонссте
1епье$ апй Ле Вне ро«.шп1 яздет. Л. ТпПиепсе оГ Ле
оря с а) сопН^игабоп оГ соггссйус кпаса оп гкс
Гипсйоптд оГЙи« «узСсгп. 1п: Р&Я&/Л»- <?»«/ гкипг!рогЛ
Та^исЫ К., М, Мол 5., ГЕсуЕг, Ат$гс«!ат,
361-364,1994

ХУЕВЕЙ. В., САСЕУ РМ. КОТО К. — 1л гёрёпйоо
<к Гёргситс тп4>Г1с-т’сНс 1’схссийоп Ла гаг <3с ГикиЛР
А^аюк^е, 25,1311-1314,1984.

ХУЕВЕЯ В., 1ЧОЦИЕТ В., VIIIГКЕИХЪ-РАЯРАУ
5. — Ехатсп скглдис ее БгаЬПотсШдис хиг гпоизьс. Есй

<3с 1а дисзаоп. 1п: Р~и^ ёфЖЬге еГ гаск'я, УШспеиг-е Рк. &
ХУеЪег В., Малой, РагЬ. 107-118,2000.

ХУЕВЕЕ В.» МОЛНЕТ В., УЗЬЕЕКЕОУЕ-РАКРАУ
8. -— Ехатсп® скгпдис ег тЪИогп&пдис «иг тси«с. Ёсас
Йе 1а дщяпоп 1п: Р1е<1. ёдыШЬге и тбииетеп/, УИкпсхл'е
РЪ. &, ХУсЬсг В., Ма&зоп, Рапз, 108-118,2003.

ХУЕВЕЙ В., хаЬЬЕКЕСУЕ РН„ ХаБЬЕМЕСХТЕ-
РАЯРАУ 5 —Ергецус рпзГигодупагтдис скег 1с чиуст
аат. Сотрагщаоп йс на ийЛит диакий^е раг р1и5шг5
ехалйпагеип', I»; Рог/ип. <{ (лиШЬта, Сошг$1е. роЯига/.
умМсцре! а (га'иете ш, йгпоумжш /I гШиеа11опг Еасоиг
М.» ВоЫ, МагосШс, 21-27,2002

ХХЪВЕР В., 2ЛМтЕ5СО Е, МАЯЛССН1 С. —
Оузг6$и1апоп ройигак сп орУйаЗтокэрс с? тагйриТайоп
<1е Гехоетгёе мйиеЛе. ВиК 8<х Рг О/Мдис роуяе!, 3,29-40.
1989.

ХМКТЕП. Л. А. —ТА’ ЗютгсАапгс: пп({ глоГсте еоп/го! с/
Ьитиг^мц Сплету оГХУасегкх» ргея, 1991

ХУ1КГЕК О.А, РШК’СЕ Е, РАТЬА А. — УзИку оГ
гпе шгсЛит рсгиЫит тсх!е1 оГЬа1апсе т дш« яапйт^.
Саи ап(1Ртиге, х 153-154,1997.

ХУЮТГСЕИБ РН., ХУЕВЕЕ В. — Ьс <1е
рейпетет Йе ЕикиЙа: Ьга$ здх1и$ ли Ьга$ Ьа11япг$ ? 8с
/оигп&ч йс рси1иго]о21с сЬглдис Вгихекса, 5-6 йёсстЬгс
2003. (боитьа роиг риЫкаиоп)

ХУОМС м.5, МАК А.ГТ, ИЖ К.П.К., ЕУАК5}.Н,
ВКОХУ53 В —ЕЙссг и$т^ рг’клтапс еу« 1сп5« оп Ле
ро$:иге оГ райет® «’йк айо1е$сепс («корасЫс $со1к>$1$
тсачигсй Ьу 3-Ю пюпоп зпа1узк. РуочЬ. Оу^ойс Ьггет.,
2002, 26,139-153.

ХУОМС М.5., МАК А.Р.Т., НЖ К.Ю.К., ЕУАК5 Д.11,
ВК.ОХУМ В —ЕЙес! и5т§ рпатапс су« 1спае& оп Лс
ромиге «Г райеп»® и-йк айоккспс 1Йюра«ксс $с<|1к>$1$
тсакигсй Ьу 3-Ю топоп апэ1уз15. РуонЬ. ОууАсйс Ьиап.,
2002,26,139-153.

ХУООТЛ АСОТТ М.11. — Сзк апВ ромига! соптго! т
Лс э^1г>2 ай.ик, 1п: ЮдапЛглг с/^о^ип' иа^^аи. В1еь XV.,
В?ап& ТЬ., Е1$еУ1СГ, Лпк»егЙат, 325-336, 1986

2АМИКЕ5СО Г. ХУЕВЕЕ В., МА1ШССН1 С.,
НАВ1Е М.. СОСР1К I. —Лп сооаКтйие а&ргё 4
Гсхзггсп ройигок^дис. /я .•Етгёа Ли	^ь7м»//гн,

Сщеу Р.М.. ХХ'еЬсг В., хМагьоп, Раги, 25-32,1995.

ЯЕЕ Ю. 5., НЛЖ Т-С- — Айаргайоп 1о оси)аг пютог
<11чог<1сг5: сПпка! 1тр11сайоп«. 5?кг₽п№/ргр/аИкйу,
СоИодие 1№ЕКМ 140.1К8ЕЙМ, Роть. 101-118,1986.