ВОЕННО-САНИТАРНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕНФРОНТА
Г е н е р а л - м а й о р м е д . сл . з. д . н .

п ро ф . П. А. К У П Р И Я Н О В
гл а в н ы й х и р у р г Л ен ф рон та

АМ ПУТАЦИИ

КОН ЕЧН ОСТЕЙ

(и ск л ю ч а я пальцы)

НА ЭТАПАХ САНИТАРНОЙ
ЭВАКУАЦИИ

ИЗДАНИЕ
В О Е Н Н О -С А Н И Т А Р Н О Г О УПРАВЛЕНИЯ Л Е Н Ф Р О Н Т А
Ленинград
в 194 3
' ч

В О Е Н Н О -С А Н И Т А Р Н О Е УП РА В Л Е Н И Е Ф Р О Н Т А
Генерал?майор мед. службы з. д. н.

РПА

п р ° ф . П. А. К У П РИ Я Н О В
ГЛАВНЫЙ ХИРУРГ ЛЕНФ РОНТА

АМ ПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
(исклю чая пальцы)

НА ЭТАПАХ САНИТАРНОЙ
ЭВАКУАЦИИ

ИЗДАНИЕ
ВОЕННО-САНИТАРНОГО УПРАВЛЕНИЯ ЛЕНФ РОНТА
Л е н и н г р а д • 1943

О ГЛ А В Л Е Н И Е
С тр.

• ............................

3

П оказан ия к усечениям к о н е ч н о с т е й ....................

С татистические данные

. . .

6

С роки у се ч е н и я к о н е ч н о с т е й ................................

13

С мертность и причины смерти .
Техника усечения

• .......................

15

ко н ечн о сти ................................

29

П одписано к печ. 7/УН 1943 г. Объем 2 печ. л. 1,64 азт. л.
1104 тип. зн. в 1 п. л. Тираж 2000 экз. М 02010.

Зак. № 298.

Л Г У Н 5. РОФОР треста «П ол и гр а ф к и н га ».

С т а т и сти ч еск и е

данные

П о материалам Ленинградского фронта,
относящ имся
к
учреждениям
в ой ск ов ого,
армейского и ф р он тового районов, кол ичество
произведенных ампутаций и экзартикуляций
конечности (исключая пальцы), по отнош ению
к общему количеству санитарных потерь, с о ­
ставляет 2,4% .
Мы можем, сравнивая данные по первой
мировой войне (табл. 1, по Бурденко Н. Н .),
предположить, что осущ ествление сов р ем ен ­
ных принципов хирургической обработки ран,
являющейся основны м и непревзойденным м е­
роприятием в предупреждении развития ин­
фекции в ране, м огл о привести и дей стви тел ь­
но привело к сниж ению количества ампутаций
конечностей, к о т о р о е отмечается теперь в
Отечественную войну. Н о для т о г о , чтобы
составить дол ж н ое представление о соврем ен ­
ном положении воп роса об ампутациях с тем,
чтобы сделать д ол ж н ы е выводы, необходи м о
3

Англия фронт
„
лазареты

20, 1
10, 1

33, 0
33, 0

Герм ания фронт
„
лазареты

12, 5
28,

69, 2
13, 1

Россия

лазареты

0

1

% смертности

по отношению
к общему чи с­
лу повреж де­
ний.

Страна

°/0 ампутаций

Таблица

.22, 9

(Н . Н. Бурденко)

оценить, где именно, на каких этапах эвакуа­
ции, в какие сроки со времени ранения и ,о с о ­
бенно, по каким показаниям на каж дом из
этапов, наичаще предпринимаются ампутации;
н еобходи м о изучить сп особы и технику ампу­
таций соответственно показаниям к ним, ка­
чество культей, сроки смерти п осл е ампута­
ций и причины смерти.
М ы располагаем этими данными в отноше­
нии усечений конечностей, произведенных на
всех этапах эвакуации.
4

Из них в 4 8 ,5 % усечения произведены в
Д М П , в 6,2% — в учреждениях ГО П Э П , в
2 ,5 % — в ГБА и в 4 2 ,8 % — в госпиталях ФЭП.
Усечения кон ечн остей в процентном о т н о ­
шении к числу ранений конечностей, по этапам
санитарной эвакуации представлены в табли­
це 2.
Таблица
Э тап
санэвакуац ии

2

% %

Ампутаций и экзар ти куляц и й верх­
ней и нижней к о н е чн о сте й в
к числу ранений ко н ечн о стей (и с ­
клю чая пальцы)

М СБ
ГО П Э П
ГБА
ФЭП

1,7
0,7

Ампутаций и экзартикуляц ий верх­
ней конечности в % %
к числу
ранений верхней ко н ечн о сти (и с ­
клю чая пальцы)

М СБ
ГО П ЭП
ГБА
ФЭП

1,5
0,9
0,3
1,4

Ампутаций и экзар ти куляц и й н иж ­
ней конечности в
к числу
ранений нижней конечности (ис­
клю чая пальцы)

М СБ
ГО П ЭП
ГБА
ФЭП

2Д
0,8
0,8

%°/0

%°/0

0,6

3,0

4,6

Большая часть ампутаций и экзартикуляций приходится на вой сковой район, нескол ь­
к о меньше на учреж дения фронтового тыла и
незначительная часть на армейские госпитали.
5

Не случайн о то, что в учреж дениях ФЭПа
к ол ичество ампутаций по отнош ению к общ е­
му числу ранений конечностей относительно
больш е, чем в учреждениях в ой ск о в о го и ар­
м ей ского тыла: общее кол и ч ество раненых в
конечности в тыловых госп и тал ях умень­
ш ается за счет контингентов', оставляемы х на
преды дущ их этапах.
О собен ности Л енинградского фронта мо­
гут определять такое п олож ен ие, однако оно
мож ет иметь и более общ ее значение, так как
обусловливается кроме т о г о и показаниями к
ампутациям, различными д л я разных этапов
эвакуации.
Показания к усечениям конечностей
Д ля оценки показаний к ампутации необ­
ходи м о условиться об единой терминологии.
Не вдаваясь в критику су щ еств у ю щ и х на
этот сч ет мнений и предлож ений, в настоя­
щем изложении мы имеем в ви д у п од терми­
ном «усечени е конечности», ш и р ок ое понятие,
вклю чаю щ ее в себя все виды хирургического
вмеш ательства, приводящего к отнятию пери­
ф ери ческого отдела конечности, т. е. ампута­
ции и экзартикуляции, независимо от уровня,
сп о соб а , технических п одр обн остей операции
и пр.
6

П од ампутацией мы понимаем л ю бого вида
усечение или отсеч ен и е конечности (что одн о
и то же) коль с к о р о отнятие конечности п ро­
изводится на протяж ении между суставами.
На все кол и ч ество усечений конечностей
экзартикуляции в о в с е х суставах конечностей
(исключая пальцы) составляю т 3,7%. Из них
экзартикуляции бедра — 18,1%, колена — 3 ,7 % ,
в голеностопном су ста ве — 27,8% , вычленений
в плечевом су ста ве — 17,3%, в локте — 2 ,8 % и
в лучезапястном су ста ве — 30,3%.
Мы не пользуем ся терминами «первичная»
и «вторичная» ампутация, так как считаем, что
вся к ое оперативное вмешательство, в том ч и с­
ле и ампутация, производятся не по часам —
это влечет за с о б о й необоснованные ампута­
ции или необоснованны й отказ от них, — а по
показаниям.
Первичные показания определяются клини­
ческими признаками или непосредственными
анатомическими разрушениями, указывающ ими
на очевидную н еобход и м ость незамедлитель­
н ого отнятия конечности, а именно: отры вы ,
обширные размозжения, определяющ ие неж из­
неспособность конечности, повреждения круп­
ных сосудов.
П од вторичными показаниями разумею тся
признаки, клинические проявления которы х
указывают на тягчайш ие, угрож ающ ие жизни
7

необратимые осложнения раневого 'процесса,
развиваю щ иеся иногда сп устя значительные
сроки после ранения: ослож нения аэробной,
анаэробной инфекцией, принимающие септиче­
ск ое течение, аррозионные и в о о б щ е вторич­
ные кровотечения, остеом иэлиты , гангрены,
наступающ ие вследствие вторичны х изменений
с о с у д о в , трофические изменения и пр.
Ампутации, производимые посл е обозначе­
ния демаркационной линии, так ж е как и ре­
ампутации, производимые п о жизненным по­
казаниям, относятся к эт о й ж е группе.
Реампутации, производимые в целях проте­
зирования, составляют о с о б у ю группу.
И з таблицы 3 видно, ч то первичные пока­
зания являются главнейшими.
Н е требует особы х объяснений т о т факт,
что в бол ее тыловых учреж дениях ампутации
по первичным, показаниям в се бол ее уступают
м есто усечениям по вторичным показаниям.
О собен н о это относится к ампутациям по
п овод у размозжения и отр ы в ов конечностей.
Заслуж ивает внимания, ч то ампутации по
первичным показаниям при повреж дении сосу­
д ов и при кровотечениях, в М С Б составляют
относительн о небольшое к ол и ч еств о (0,1% ) и
резко возрастаю т в учреж дениях бол ее глубо­
к ого тыла (д о 9,6% в ЭГ Ф Э П ). Э то является
отраж ением общ его, н едостаточн о удовлетво8

Таблица
Показания
«О

Показания к усеч ен и ям в е р х н и х и нижних кон ечностей

4

МСБ

9 0 ,3 8

0 ,9 4

0 ,0 9

5

3,75

6
0 ,0 3

54,1

9 ,5

1,0

3 1 ,3

3 ,6

6 4 ,6 %

Г БА

2 3 ,2

5 ,5

2 1 ,9

всем

57,1

9,6

0 ,0

4 5 ,7

1 2,2

0 ,9

3 9 ,4

1 7 ,2

эвакуации

5 ,3
6 2 ,9 о/о

8

9

10

0 ,0

0 ,0

4 ,8

100

0 ,2 5 ° /о | 0 ,2 5

0 ,0

1 00

0 ,5

2 1 ,8

7 ,9

3 ,7

2 ,4

7 ,3

100

3 ,4

1,1

100

1,5

3 ,0

100

7 1 ,3 о/о

3 2 ,4 о /0
По

7

и

3 5 ,4 %

2 8 ,7 %

ФЭП

аа

8.50/0

9 1 ,5 %

ГОПЭП

Л
О
и

Проч.

3

о
о

Отморо­
жен ие

2

еО
>>
м

.

К рово­
течения

1

х
X

3
с
«О
/К
СП

П о вторичным показаниям.
О стеомиэлит

Размозже­
ния и т р а в ­
мы к о н е ч ­
ностей

П овреж­
ден ия
сосудов

По первичн показаниям

Газовая ,
инфек- |
ция
Гнойная
инфек­
ция

(Г)
Ж
и

6,50/о |
6 7 .6 0/о
2 ,9
37,1 о/,,

3

рительного положения в распознавании повре­
ждений кровеносных со су д о в , что отмечается
на в с е х этапах эвакуации.
П еред нами стоит задача улучшения пер­
вичной диагностики повреждении с о с у д о в еще
и п отом у, что в значительной части случаев
своеврем енно
нераспознанное
повреждение
крупных или относительно крупны х сосудов,
соп р овож даю щ ееся гематомой и своевременно
не оперированное, создает предпосы лки для
развития анаэробной инфекции.
Обш ирные гематомы опасны в этом отно­
шении потом у, что при эт о м сдавливаются
коллятерали при повреждении крупных ств о­
лов и сдавливаются крупные ствол ы при по­
вреж дении основных коллятеральных сосудов.
В сл едстви е
эт ого созд а ю тся
условия для
местной асфиксии тканей и, следовательно,
всё: наличие благоприятной почвы в виде
скопления крови, размозженных тканей и тка­
невой асфиксии — благоприятствует развитию
анаэробной инфекции, возбуди тел и которой,
как правило, присутствуют в о всякой огне­
стрельной ране.
П одтверж ден ие этому мы видим в том, что
ампутации по поводу газовой инфекции, кото­
рые в М С Б составляют 3 ,7 5 % , возра ста ю т в гос­
питалях Г Б А д о 45,7% , в госп италях ФЭП — до
3 9 ,4 % . Если в МСБ, как правило, э т о относит-

бя к Случаям ранней, так называемой молние­
носной формы га зовой инфекции, при которой
трагическая развязка следует нередко втечение первых 24 ч а сов со времени ранения и с
которой мы в се ещ е бессильны бор оться , то
проявления анаэробной инфекции, являю щ ей­
ся показаниями к ампутациям в армейском и
фронтовом районах, свидетельствуют в н еко­
т ор ы х случаях о в се ещ е не вполне у д о в л е т в о ­
рительной диагностике состояния раны и ра­
нения, о недостаточно удовлетворительно у с т а ­
новленном прогнозе и о неполноценной хи рур­
гической обработке ран.
Если отрывы и размозжения кон ечн остей ,
составляющие 5 7 ,1 % всех показаний к ам пу­
тациям, являются, так сказать,
а бсол ю тн о
неизбежными показаниями к ампутациям, т о
вероятным оста ется предположение, ч то о с ­
тальные первичные показание м огут и д о л ­
жны составить меньш ую количественно вели­
чину, особенно в учреж дениях бол ее г л у б о ­
к о го тыла. Прав Н . Н. Бурденко, которы й
ещ е в давние времена утверждал, ч то о с н о в ­
ной причиной бо л ь ш о го количества ампута­
ций являются н едостатки иммобилизации, не­
д остатки в профилактике осложнений ран,
т. е. в хирургической их обработке, иммуно­
терапии и пр. И не прав ли был в св о е время
11

Р а и ге ,— которы й ,в 1754 г. бы л уд остоен в Па­
риже премии за сочинение, в к отором он вы­
сказался за ограничение ампутаций по первич­
ным показаниям? Мы не м ож ем только согла­
ситься с тем, что это ограничение должно
пойти за счет консервативного лечения в тех
случаях, гд е первичные показания являются
императивными, но это ограничение должно
итти за счет своевременного и правильного
распознавания повреждения с о с у д о в и про­
истекаю щ их отсю да ослож нений, которые со ­
ставляют первичные или вторичны е показания
к ампутациям. Повреждения со с у д о в , крово­
течения и ранняя газовая инфекция — это те
из показаний, "в которых при указанных выше
условиях м ож но найти основания к ограниче­
нию применения ампутаций по первичным по­
казаниям.
И з числа вторичных показаний частыми
являются септические ослож нения. Количе­
ство ампутаций по этому п ов о д у , по понят­
ным причинам, возрастает в учреж дениях б о ­
лее г л у б о к о г о тыла — в госп италях ФЭП —
до 17,2% .
П о сути дела эти ампутации
являются
признанием бессилия попы ток спасти конеч­
ность при тягчайших ослож нениях ранений,
но их надлежит рассматривать, как величай­
12

шие достижения в хирургии, коль ск ор о этой,
и только этой ценой оказывается возм ож ны м
спасти жизнь.
Сроки усечения конечностей
Первичные показания отпределяют неза­
медлительность производства ампутаций. П о­
этом у, естественн о, что ампутации, которы е
в М СБ в 9 1 ,5 % , предприняты по первичным
показаниям, в 9 1 ,4 % произведены д о и стече­
ния 24 часов и в 41,9% из их числа —
д о истечения 6 часов после ранения (табл. 4).
Больше половины всех ампутаций (5 2 ,4 % )
произведено д о истечения суток — э т о п о д ­
тверждает обосн ов ан н ость показаний к ампу­
тациям и очевидную невозмож ность сохранить
конечность, коль ск о р о судьба ее о п р ед е­
ляется до истечения 24 часов.
Особенности Л енинградского фронта оп ре­
деляют то о б стоя тел ь ст в о, что в госпиталях
ФЭП ампутации в значительной части (д о
3 2 ,4 % ) предпринимаются по первичным пока­
заниям, но д о истечения суток они предпри­
няты всего лишь в 7 ,7 % , тогда как в 4 3,7 %
ампутации произведены в срок меж ду двум я и
д есятью сутками и в 34,3% — спустя 10 с у ­
ток .
Из изложенного м ож н о сделать вы вод, что
показания к ампутациям различны на различ13

Таблица

4

С р ок и ампутаций и экзарт икуляций верхних
и ниж них конечностей со времени ранения

11,8| 5,6

0,7

0,9]
7,7

1о

всем этапам

5,3

100

41,6 27,3

100

36,6 19,0

7,5

6,2

75,1

6,1

14,3 43,7] 34,3

100

92,3

22,о| 17,б| 12,8 11 ,0| 21,3]
52,4

10

10

0,2 100

60,9

24,9
ФЭП

Свыше
суток
В се го
в %

6
6

2,4] 12,9 24,1
39,1

ГБА

2,7

8,6

91,4
ГО П ЭП

От 2 до
суток

От 24 до 48|
часов

12

5,7

час.

41,9 32,0 17,5

До
М СБ

От
до
часов

Этап
санэвакуации

От 12 до
24 часов

(в п р оц ен тах)

15,1

100

47,5

ных этапах эвакуации, что на передовы х эта­
пах в М С Б , превалируют ампутации, предпри­
нимаемые д о истечения су т о к по первичным
показаниям, определяющим н евозм ож н ость со ­
хранения конечности; что в учреж дениях бо­
14

лее глубокого тыла в некоторых усл ови ях
первичные показания сохраняют св о е значе­
ние, но как правило, превалируют вторичные
показания к ампутациям, производимым в с р о ­
ки, превышающие д в о е суток.
Таким образом , в войсковом районе даль­
нейшее уменьшение количества ампутаций в о з ­
м ож н о за счет улучш ения распознавания п о­
вреждений с о с у д о в и своевременности вм е­
шательства по э т о м у п овод у, за счет ум еньш е­
ния осложнений на этой почве, а такж е за
сч ет дальнейшего улучшения иммобилизации,
хирургической обр аботк и ран. Это несомненно
дол ж н о сказаться положительно на п о сл е ­
дую щ и х этапах эвакуации, где ампутации с о ­
хранят свое значение в таком случае, тол ьк о
как единственно возм ож н ое вм еш ательство,
направленное к спасению жизни, когда наши
современные мероприятия не приводят к у с п е ­
ху в борьбе с распространением инфекции.
Смертность и причины смерти
Несомненно, ч то мы имеем не только ум ень­
шение количества ампутаций, но если иметь в
ви ду цифры, отн ося щ и еся к прошлым войнам,
т о и некоторое сниж ение смертности. В М С Б
она равна 7 ,3 % , в госпиталях ГОПЭП— 16,3% ,
в ГБ А — 2 1,4 % , в госпиталях ФЭП — 2 3 ,0 % ,
а по всем этапам эвакуации — 14,9%.

15

П р еж д е всего это является прямым следст­
вием т о г о , что больше половины всех ампута­
ций предприняты до истечения первых суток,
т. е. д о развития осложнений, что находится в
прямой зависимости от качества организации
всей медицинской службы К расн ой Армии и в
частности от сроков доставки раненых и воз­
м ож н ости оказать им хирургическую помощь
в кратчайшие сроки.
Смерть после ампутаций, как и при всяком
оперативном вмешательстве, м ож ет находить­
ся в непосредственной связи с вмешательством.
Однако, и в этих случаях действительной при­
чиной смерти является не операция (если она
не является сугубо травматичной, и не при­
водит сама по себе к ш оку), а тя ж есть сост оя ­
ния раненого, обусловленная в одних случаях
тя ж естью
повреждений, в др уги х — тягчай­
шими изменениями в организме, являющимися
сл едствием преимущественно септических о с ­
ложнений. И если в первых случаях, несмотря
на общ ее тяж елое состояние раненого, опера­
ция в с е ж е предпринимается и хирург, пони­
мая риск и оценивая его дол ж н ы м образом,
все ж е не отказывается о т ампутации, то
в решении его обычно нет сомнений. Сюда
отн ося тся главным образом ампутации, произ­
водимы е по первичным показаниям. В МСБ,
где именно эти ампутации и составляют
15

основную массу (9 5 ,2 % всех ампутаций) и где
наибольшая часть их предпринимается в бл и­
жайшие часы п осл е ранения, смерть посл е ам­
путаций в 7 7 ,0 % наступает в первые сутки, а
из их числа в 5 3 ,9 % — в первые 12 часов
(табл. 5). В др уги х случаях, когда идет борьба
за конечность при нарастающих явлениях се п ­
сиса, хирург н ередко находится в тяж ком раздумьи: ампутировать или можно ещ е вы ж и­
дать? К сож алению , бывает, что выжидание
приводит к запозданию с ампутацией и к см ер ­
ти вскоре после операции. Некоторые ск л он ­
ны видеть в этом указания на принципиальную
необходимость производства ампутаций в б о ­
лее ранние сроки.
У нас нет оснований утверждать э т о п ол о­
жение, если рассматривать его с принципиаль­
ной точки зрения. Табл. 5 показывает, ч то из
всего количества ум ерш их после ампутаций п р о­
изведенных на в сех этапах эвакуации, см ерть
наступила в течение первых суток в 4 0 ,4 % .
Эти цифры как бы поддерж ивают вы сказан ­
ное положение, но рассмотрение их по э т а ­
пам эвакуации показывает, как р езк о см е ­
щ аю тся эти сроки от М С Б к госпиталям Ф ЭП :
если в МСБ см ерть в первые сутки после
ампутации наступает в 77,0% и э т о находит
объяснение, указанное выше, то в госпиталях
2

17

ФЭП в 7 3 ,2 % см ерть н а сту п а е т сп у с т я более
с у т о к п о с л е ампутации.
Таблица 5
Сроки смерт и со времени ампутаций и экзартику­
ляций вер хн и х и ниж них к онечност ей

От 12 От 24 Свы­
Этап санэваку- До 6 От 6
Всего
до 12 до 24 до 48 ше 48
ации
часов
часов часов часов часов в %°/о

МСБ

29,6

24,3

23,1

ГОПЭП

20,9

7,5

14,9

43,3

ГБА

8,6

2,9

5,3

8,3

20,0

12,4

12,0
40,4

37,3

100

48,5

100

53,5

100

19,4

20,0
68,5

13,2

19,7

73,2

26,8
По всем этапам
эва куации

100

56,7

31,5

ФЭП

11,1

11,9
23,0

77,0

16,0

17,8

41,8

100

59,6

Н о из э т о г о следует такж е, что в тыло­
вых госпиталях все же о к ол о 1 /3 всех слу­
чаев см ерти приходится на ср ок д о истече­
ния су т о к после ампутации. В се ж е, не все
эти случаи могут быть отнесены за счет про­

13

медления с ампутацией, оказавшегося поистине «смерти п о д о б н ы м ». Для суждения об
этом необходимо рассм отреть причины смерти,
так ж е по этапам эвакуации (табл. 6).
Таблиц»

б

Причины смерти при ампут ациях и эк за рт ак ул яц иях в е р х н и х и ниж них конечностей
процентах)

М СБ
ГО П ЭП
ГБА
ФЭП
П о всем этапам

15,0
7,8

4,5
17,7

3,4
6,4

8,6

Прочие

куации

с м е р т и
Анаэроб.
инфекц.

Кровоте­
чение

51,9
21,5

санэва-

Сепсис

Ш ок

П р и ч и на
Этап

2,4
23,0
48,5
43,2
31,7

22,8

8,9

41,6
28,6
40,8
35,7

6,2
14,3
8,1
8,5

Всего в
процентах

(в

100
100
100
100
100

В МСБ из числа умерших посл е ампу­
тации, в 51,9% раненые погибли от ш ока и в
15,0% от кровотечения. Эти цифры п р огр ес­
сивно сниж аются в направлении к ты ловы м
учреждениям, так что в общем счете, на все
количество ум ерш их после ампутации, смерть
от шока наступила в 17,7% и от кровотечения
в 6 ,4% .
2*

19

Э ти данные показывают, ч то в МСБ не
при ходится говорить о бол ее раннем применении ампутаций также и с точки зрения ана­
лиза показаний к ампутациям, которы е сами
по се б е определяют ср оч н ость производства
операции. Здесь скорее м ож ет иметь место
слиш ком раннее производство операций — до
осн овательн ого выведения из состояни я шока.
Следовательно, о более раннем применении
ампутаций м ож но говорить лишь в отношении
учреж дений более гл убокого тыла, особенно
ГБА и ФЭП. Здесь п ри ходится задуматься
над тем, что примерно в четверти всех смерт­
ных и с х о д о в после ампутаций, смерть насту­
пила в ср ок д о 12 часов п осл е производства
операции, с одной стороны, и что почти в по­
ловине в сех случаев, окончивш ихся летально
(в 4 3 ,2 % ), причиной смерти были септические
ослож нения.
П равда, в Эвакогоспиталях Ленинградско­
го Ф Э П ампутации по п ов од у гнойной инфек­
ции, остеом иэлита и отм орож ен ий составили
Есего лишь 27,1% всех ампутаций, тем не ме­
нее см ерть от сепсиса среди э т о й категории
больных, надо признать вы сок ой . Несомненно,
что на эт о м оставили свой отп еч а ток условия
зимы 1941— 1942 гг., но именно э т о обстоя­
тельство дает нам основания сказать, что де­
ло и дет не столько о н еобходи м ости делать
20

ампутации в бол ее ранние сроки — это приве­
ло бы и приводит к недостаточной обосн ов а н ­
ности ампутаций, — сколько о р а с ш и р е ­
н и и к л и н и ч е с к и х п о к а з а н и й к ним.
Н ет сомнений, ч то пресловутые «ср ок и » и в
данных обстоя тел ь ств а х не ориентируют в
признаках и о со б е н н о ст я х развития п атол оги­
ч еск ого процесса в каж дом данном случае,
ибо клинические признаки определяются ха ­
рактером повреж дения, флорой и ее вирулент­
н остью , состоянием и реакцией м икроорга­
низма.
Нам кажется принципиально бол ее пра­
вильным решение воп роса именно в таком на­
правлении. М ы испытали необходим ость э т о ­
го в период зимы 1941 -—- 1942 г.г. в Л енин­
граде, когда п од 'влиянием н едостаточн ого
питания, течение ранений побудило нас р а с ­
ширить показания к ампутациям. Я дум аю ,
что мы не имели оснований сожалеть о б этом .
О бщ ее состояние раненого, идущего по пути
сепсиса, его сп о со б н о с т ь противостоять ин­
фекции и реагировать на нее, мало чем отл и ­
чается от о б щ е го состояни я раненого, н ахо­
дящ егося в усл ови ях недостаточного питания.
Представляет сущ ественны й интерес бол ее
подробное изучение причин смерти при у с е ­
чениях и сопоставление данных, сю да о т н о ся ­
щ ихся, по различным сегментам конечностей.
21

И м еет свои причины, и э т о м у не требует­
ся д ока за тел ьств, что больш ая часть смерт­
ных и с х о д о в падает на раненых, перенесших
усечения
нижних конечностей — 86,0% всех
смертны х и сходов, при чем 7 0 % приходится
на ампутации бедра, экзартикуляции в тазо­
бедренном и коленном су ста вах и 16% — на
усечения голени. Эти соотн ош ени я сохра­
няются примерно одинаковыми для всех этапов
эвакуации (табл. 7), однако обращ ает на се ­
бя внимание «смещ ение» см ертн ости соотно­
сительно при усечениях бедра и голени, отме­
чаемое в направлении от М С Б к ФЭП.

ГО П ЭП

Э
И з чи сла ампутир.,
ум ерш их на данном

т

а

°/0

М СБ

У с е че н и я бедра
.
голени
плеча
„
предплечья

50,1
30,0
14,6
5,3

58,5
21,5
—

11,4
2,9

В с е г о

100

100

100

этапе приход, в

п

ГБА

ФЭП

77,1

78,5
10,4
10,3

7

По всем
этапам
|

Таблица

на:

22

20,0

8,6

0,8

100

70,0
16,0

12,1

1,9

100

Из ниж еследую щ ей таблицы 8 видно, что
при усечениях гол ени на ш ок, как на причину
смерти, падает б ол ь ш ее количество случаев,
чем при усечениях бедра.
Таблица

Прочне

5.5
9.5

Акаэр.
инфек.

13,4
31,2

Сепсис

У сечения бедра
голени

Кровотеч.

1Ш ок

П р и чи н ы смерти (по всем
этапам) в проц.

34,8
30,6

38,2
19,8

8,9

8

Н
и

<и о.

о с
СО ю

8,1 100
100

Э тот факт к а ж ется парадоксальным. Если
рассмотреть материалы, относящ иеся к М С Б ,
где шок является наиглавнейшей причиной
смерти, то ещ е б ол ее парадоксальным к а ж ется
нарастание
ч астоты
шока,
как
причины
смерти, при ампутациях более перифериче­
ских отделов кон ечн ости (табл. 9).
Получается, ч то чем периферичнее л ока­
лизируется ранение, тем относительно б о л ь ­
ше угроза шока при ампутации. Э то отн оси тся
к каждому из эта п ов эвакуации, за и скл ю ­
чением госпиталей ГБ А . Например, в учре­
ждениях ФЭП при ампутациях бедра в сл уча­
ях ранений бедра, на ш ок, как причину смерти
23

падает 3 ,3 % случаев, а при ампутации бедра
же, но при ранениях голени и стопы — 6,7% ,
т. е. в два раза больше.
В попытках найти объяснение этом у фак­
ту, мы остановились на предполож ении, что
Таблица

9

Причины смерти (по М С Б )
в проц.
Кровотеч.

Сеп­
сис.

Анаэр.
ннфек.

Пропне

У с е че н и я бедра при
ранениях бедра или
колена
Усечения бедра при
ранениях голени
или стоп ы
У сечен и я голени при
ранениях го ,ени
У се че н и я голени при
ранениях стопы

и

О
3

48,1

19,0

3,8

21,5

7,6

48,8

9,8

7,3

26,8

7,3

54,0

13,5

21,7

59,5

16,2

16,2

а
и

га

100
100

10,8 100
8,1 100

шок в этих случаях обусл овл и вается посту­
плением в общ ее кровяное р усл о гистамино­
п одобн ы х вещ еств — протеиногенных аминов
тем в большем количестве, чем больший от­
резок конечности с сохранивш имся ненару­
шенным кровообращением, бы л выключен под

24

ж гутом и чем б о л е е длительное время к он еч­
ность под ним находилась.
При повреж дении л ю бого сегмента конеч­
ности ж гут, как правило, накладывается вбли­
зи корня ее. Таким образом, чем периферичнее имеет м есто размозжение или обш ирное
повреждение кон ечн ости , тем большим ока­
зывается выключенным отрезок ее, с сох р а ­
нившимися в ц ел ости сосудами и пр.
Усечения, как правило, произведены п од
ж гутом : в М С Б — в 90,6% всех ампутаций,
в ГОПЭП — в 8 9 ,4 % , в ФЭП — в 6 3 ,6 % и
„д е л и ш ь в госпиталях Г Б А — в 51,9%, — а имен­
но в этих последних и отмечается о т н о с и ­
тельно меньшее кол и ч ество смертей о т ш ока
при повреждениях бол ее периферических о т ­
делов конечностей.
М ы не мож ем удостовери ть связь с видом
обезболивания. Ч ащ е применено бы ло общ ее
обезболивание: в М С Б 65,7% всех ампута­
ций произведено п од наркозом, в Г О П Э П —
8 2,3 % , ГБА — 9 2 ,7 % , в ФЭП — 8 9 ,9 % , а на
в сё количество ампутаций, произведенных на
всех этапах эвакуации, наркоз был применен
в 73,4% . В озм ож н о, что в некоторых случа­
ях местное обезболивание было осу щ ествл ен о
несовершенно, но так ж е возможно п редп ол о­
ж ить, что в др уги х случаях наркоз бы л более
опасен, чем местная анэстезия.
25

О п ы т все ж е нам подсказы вает, что сле­
д ует ш ире практиковать усечение конечностей
под местным обезболиванием.
О бщ и й вы вод напрашивается: усечение к о­
нечностей следует предпринимать, при всех
в озм ож н остя х к тому, под местной анэстезией и всячески избегать наложения жгута при
этом.
В таблице 10 приведены данные о смерт­
ности при ампутациях в различных сегментах
конечностей, в процентном отнош ении к числу
ампутаций данной группы.
О бщ ая смертность сравнительно с данны­
ми, относящ им ися к прошлым войнам, умень­
шилась, но если искать пути к дальнейшему
сниж ению ее, то следует обратить внимание
на т о , ч то смертность после ампутации бедра
при ранениях голени и стоп ы , значительно
ниже, чем при ранениях бедра. Э то ж е — и в
ещ е больш ей степени — отн оси тся к ампута­
циям плеча.
В учреждениях вой ск ов ого района, где
большая часть ампутаций предпринята по пер­
вичным показаниям, где см ерть наступает в
первые часы и в значительной части от шока,
такое полож ение не требует о со б ы х объясне­
ний. Н о в учреждениях бол ее гл у бок ого тыла,
особен н о в ЭГ ФЭП, где ампутации в боль­
шей части предпринимаются по вторичным
26

М СБ

ГО П ЭП

ГБА
э в а к у а ц и и

при

Ампутации голени
ранении стопы

Ампутации голени и экзар­
тикуляции стопы

3,0

4,2

ФЭП
43,9 29,6 38,0 9,5
36,8 26,7 33,8 11,3

По всем
этапам
34,4 24,6 31,4
9,8

6,1 10,0
3,5 6,0

7,5
16,4 7,35
18,9 27,3
19,7
24,8
9,1 15,4
9,1 25,2 17,8 9,0 17,2
4,5
4,8 13,8 23,0

4,1
5,9 17,0 18,0
2,5
2,5

20,0

Ампут. плеча при ранении
предплечья или кисти
Ампутации плеча, экзарти­
куляции плеча и локтя
Ампутгции предпл. при
ранении предпл. и кисти
Ампутации предплечья и
экзартикуляции кисти
Усечения верхней конеч­
ности
Усечения верхней и ниж­
ней кон ечн остей

Усечения нижней конеч­
ности
1 Ампутации плеча при ра­
нении плеча и локтя

при

26,5 18,9 23,4 7,9
28,6 24,2 28,2 13,5

Ампутации голени
ранении голени

Ампутации бедра при ра­
нении бедра или колена
Ампутации бедра при ра­
нении голени или стопы
Ампут. бедра, экзартикул.
в тазобедр, и колени, суст.

Этап

Таблица

8,2
12,1

12,0 2,1 2,0 5,0
0,0 1,5 11,0
5,9 5,9 11,6

8,7 15,5

8,6

10

См ертность при а м п ута ц и я! (в проц. к числу ампутаций
_____________
в данном сегменте конечности)

16,3
21,4

7,3

14,9

показаниям и среди них в значительной части
по п о в о д у септических ослож нений, смерт­
н ость при ампутациях бедра при ранениях го ­
лени и стоп ы и при ампутациях плеча при ра­
нениях предплечья и кисти, оста ется высокой.
Как раз в отношении этой группы раненых
м ож ет бы ть основательно предполож ение, что
ампутации бедра могли бы бы ть предприняты
с больш им успехом, если бы показания к ним
практиковались более расширенно. Э то тем
более так, что из 4,8% реампутаций, произве­
денных по всем показаниям в ЭГ ФЭП, боль­
шая часть падает на реампуации бедра, пред­
принятые по жизненным показаниям после
ампутаций голени, произведенных перед тем
по п о в о д у ее ранений (септические, анаэроб­
ные ослож нения).
О т сю д а проистекают вы воды , которы е на­
ход я т св о е основание и в клинических наблю­
дениях: ампутации предпринимаемые по вто- |
ричным показаниям, долж ны бы ть произво­
димы не только при более расширенных пока­
заниях, но и в более проксимальных сегмен­
тах конечности. При этом сл ед у ет считаться,
что в известном проценте сл учаев будет д о ­
пущ ено уклонение в другую стор он у , но оно
бу д ет стои ть в крайних случаях т о г о или ино­
го сустава конечности, а не ж изни раненого.
Таким образом, эмпутации, предпринимае­

мые по первичным показаниям, долж ны бы ть
производимы с расчетом оставить как мож но
бол ее длинную к ул ьтю (см. ниже); при ампу­
тациях же, предпринимаемых по вторичным
показаниям, эта забота должна отойти на п о­
следний план.
Техника усечения конечности
Несомненно, что самая техника усечения
конечности и ее п одробн ости оставляю т свой
сл ед на ближайших исходах операции. Т ех ­
ника оперативного
вмешательства
долж на
быть наиболее простой, должна обеспечить
скорейшее окончание операции и наименьшую
травматичность ее.
Нельзя при эт о м не вспомнить Н. И. П и­
рогова; «Ч то касается д о способа п р ои зв од ­
ства ампутаций на перевязочном пункте, т о я
остаю сь такж е при прежнем своем мнении.
Чем проще с п о с о б производства, чем бол ее
он приближается к циркулярному, чем мень­
ше источается к ож а при отсепаровывании ее
о т фасции и чем ровнее и чище разрез мяг­
ких тканей и отпиливание кости, тем б ол ее на­
деж ды на у сп е х ».
Э то полож ение сохраняет свое значение
и теперь, а в р яде сл учаев безусловно. П о сл е д ­
нее относится к тем раненым, состоян и е к о ­
29

торы х обязы вает к бы стры м и простым при­
емам и действиям: это преимущ ественно слу­
чаи ампутаций по первичным показаниям, ког­
да речь идет о спасении жизни.
О дн ако в современных нам условиях, в
обсуж д ен и и техники оперативного вмешатель­
ства необходи м о исходить из д вух задач:
1) спасти жизнь и 2) да ть год н у ю для про­
тезирования культю.
*
В полевых учреждениях, как правило, а
в учреж дениях более г л у б о к о г о тыла, — в
подавляю щ ем большинстве случаев, как это
излож ено выше, вторая задача не императив­
на. Значительно более важ но, спасая жизнь
одновременно позаботиться о том , чтобы сд е­
лать все возмож ное в обеспечении гладкого
заживления культи, создав для э т о го усло­
вия,
определяемые общ ими
современными
принципами, положенными в основание хирур­
гической обработки огнестрельны х ран и их
дальнейш его ведения. С этой точки зрения
ампутация должна быть рассматриваема как
радикальное иссечение раны круговы м (цир­
кулярным) сечением конечности у места по­
вреж дения — в пределах макроскопически не­
повреж денны х тканей.
П редлож ение производить сечение мягких
тканей в непосредственной бл изости к ране, дол­
жно бы ть воспринято критически. Вид наруж­
30

ных покровов и границы повреждения кож и да ­
леко не определяю т пределов повреж дения
мышц. Чаще, сл е д у е т сказать — как правило,
уровень повреж дения мышц (к тому ж е ретрагированных) в ви де размозжений, уш и бов и
внутритканевых кровоизлияний, значительно
обширнее, чем э т о м ож но предполагать на
первый взгляд, а тем более судить о б этом по
внешнему виду наруж ных покровов. П оэтом у,
предпринимая ампутацию «в пределах макро­
скопически неповреж денны х тканей», нельзя
бы ть уверенным, что операция п рои зводи тся
в пределах «з д о р о в ы х тканей», а п оэтом у
необходимо обесп еч и ть надлежащее зияние
ампутационной раны и ее дренаж.
Если удается предупредить развитие ин­
фекции или ограничить ее прогрессирование,
для подавляющ его большинства случаев э т о
означает, что кул ьтю можно будет в п осл ед ­
ствии подготовить к протезированию.
Пожалуй, э т о один из наиболее д и с к у с с и ­
онных вопросов. Д о сих пор еще п редъ я вл яю т­
ся претензии к хирургам со стороны п роте­
зистов, требую щ и х чтобы хирург, производя
ампутацию, учиты вал бы потребности п роте­
зирования, б у д у щ у ю профессию раненого, тип
протеза и пр.
При этом надо заметить, что «п ол н оц ен ­
н ость» культи несомненно зависит от точки
31

зрения: по Альбрехту — пригодны е для про­
тезирования культи отмечены в 14,5% , по Л у­
кьянову — в 15,4%, по У сп ен ск ом у — в 16,6%,
по Лаппзеп’у — в 17%, по Р а у г’у — в 25% , по
А бр ам сон у — уж е 60% культей оказались при­
годны м и, а по И оссету, К азачинскому и Лабок — в 91 % .
П о мнению же хирургов Ленинградских
госпиталей, на все количество определивших­
ся и с х о д о в культей, пригодными для протези­
рования оказываются:
1 После ампутакультн после ампутации бедра — 8 3 ,0 % |ц и и н а нижних
„
„
,
голени — 7 7,7 % /
конечностях

I

- « 0 ,8 о/о

1 После ампута„
,

„
„

„
плеча — 8 4 ,8 % ! чий на верх„ предплечья — 91,9 % | них конечно]
стях — 87,1%

пссле всех ампутаций

— 7 8 ,9 %

При этом нужно заметить, что по ЭГ ФЭП
реампутации, в том числе и по жизненным по­
казаниям, были произведены в 4 ,8 % , а на все
количество ампутаций — в 2 % .
М ы не имеем оснований отказы ваться от
совета, в свое время данного ЗсЬазза^паю’ом:
«П р еж д е чем размышлять, как б у д ет ходить
ампутированный, следует п одум ать — будет ли
он ж и ть».
32

Конечно, мы обязаны использовать все в о з ­
мож ности к т о м у , чтобы обеспечить нашему
пациенту сп о со б н о с т ь ходи ть и не тол ько х о ­
дить, но и вернуть ем у трудосп особн ость. Т ре­
бования п ротези стов с этой точки зрения спра­
ведливы, но н е о б х о д и м о признать, что первона­
чальные возм ож н ости для этого ограничены.
М ы можем без у к о р о в совести, п ри держ и ­
ваться положения, выставленного
Ш анцем:
«В военной хирургии при усечении к он еч н о­
стей ампутация и формирование культи д о л ­
жны осущ ествляться двухмоментно: полевой
хирург ограничивается удалением н еж и зн е­
способных и угр ож аем ы х по н еж и зн есп особ­
ности частей кон ечн ости , а формирование
культи происходит в тыловых госп и тал ях».
Мне доставляет удовольствие, что э т у ц и­
тату я могу привести не из первоисточника,
а заимствовать из книги такого знатока п р о­
тезного дела и и ск усн ого хйруга-ортопеда,
каким является Ф. А. Копылов.
Принцип двухм ом ен тн ости в п р ои звод стве
.хирургических операц'ий не нов для хирурга,
работающ его в л ю б о й из областей и р азде­
лов хирургии, о со б е н н о в реконструктивной
хирургии.
Ц ен н ость
использования
э т о го
принципа оп р ед ел я ется «медицинской л оги­
кой» по выраж ению Н. И. Пирогова, т р е б у ю ­
3

33

щ его ее, кстати сказать, о т врача при соста­
влении показаний к ампутации.
П о эт о м у , прежде чем говорить о техниче­
ских п одробн остях ампутации, следует рас­
см отреть требования, которы е предъявляют
протезисты хирургу в отнош ении культи.
Э ти требования следую щ ие:
1.
Уровень ампутации: длинные или ко­
роткие культи непригодны для протезирова­
ния.
Д л я ориентации хирурга в уровне усече­
ния конечности, предложены общеизвестные
схемы Цур-Верта, Юсевича и др.
«П редполагается, что хирург имеет воз^
м ож н ость выбора уровня ампутации, уверен
в первичном заживлении п осл е нее и может
сп окойн о взвесить даже особен н ости профес­
сии ампутируемого» (К опы лов) — горечь этих
слов понятна всякому хирургу и разделяется
им.
По
данным, которыми мы располагаем,
Ленинградские хирурги придерживались ука­
занных схем в 25,9% всех ампутаций. С моей
точки зрения это довольно вы сокая цифра
и отн оси тся главным образом к Эвакогоспита­
лям Ф ЭП
Если придерживаться полож ения, приведен­
ного мною выше о двухм ом ентности поизводства ампутации в необходимы х случаях, то
34

требование придерж иваться схем оказы вается
несущественным. Т огд а остается в силе п ол о­
жение, установленное
Н. И. П ироговы м:
«Ампутировать так низко, как это в озм ож н о».
Не всегда «дл и н н ая» культя и «п орочн ая»
культя — синонимы. Н есомненно в ряде сл у ­
чаев нужна изощ ренная выдумка п ротези стов,
для того, чтобы и зготов и ть надлежащий п р о­
тез. Н о это требование легче выполнимо, чем
предложение п од гон я ть
всякую
к ул ьтю к
стандарту.
Иначе могут бы ть курьезы в роде тех , что
находятся на страницах «Инструкции п о м е т о ­
дике хирургического лечения в ты ловы х г о с ­
питалях» (стр. 47).
«При реампутациях не рекомендуется д е ­
лать следующие операции на нижних к он еч ­
ностях, как нерациональные для п ротези рова ­
ния:
ж ) ампутацию бедра в верхней У з с к ул ь ­
тей меньше 10— 12 см .: культя малосильна, не
м ож ет служить ры чагом для протеза, в ы ск а ­
кивает из протеза; п ротез делается такой ж е,
как и при вылущ ении в тазобедренном с у ­
ставе».
Ч то же в таком случае следует делать,
чтобы сделать кул ь тю бол ее сильной, чтобы
она служила ры чагом для протеза и чтобы
мож но было н ал ож и ть на нее запрет, дабы
3*

35

она не посмела «выскакивать из протеза»?
Н еуж ел и потому только, что протез делается
все равно такой же, как и при вылущении в
тазобедренном суставе, а удерж ать культю не
м ож ет, сл едует предпринимать одн у из тяг­
чайших операций — вычленение в тазобедрен­
ном суставе?
Схемы эти не только не полезны по сущ е­
ству, но могут оказаться вредными. Вгоса, С1ауе1еп, Копылов и др. указывали, что руковод­
ствуясь ими, хирурги ам путирую т выше уров­
ня, определяемого распространением процесса.
Мы
можем иллюстрировать э т о следую­
щими данными.
На т о количество случаев, в которых хи­
рурги Эвакогоспиталей Ф Э П придерживались
указанных схем, ампутации бедра при ране­
ниях голени были произведены в 57,6% , тог­
да как в случаях, когда хирурги не руковод­
ствовались этими схемами, ампутации бедра
при ранениях же голени были произведены
в 5 1 ,1 % .
Э т о ж е относится к М С Б : хирурги, при­
держ иваю щ иеся схем, произвели ампутации
бедра при ранениях голени в 44,1 % , а хирурги,
не придерживавшиеся схем , произвели ампу­
тации бедра при подобных ж е ранениях го ­
лени в 3 4,1 % .

36

Таким образом , руководствуясь п ож ел а­
ниями протезистов, в ряде случаев п рои зве­
дены были ампутации бедра, тогда как, в о з ­
можно, удалось бы ограничиться ампутацией
голени, сохранив коленный сустав. Если пред­
ставить с е б е ,-ч т о в некотором количестве из
числа этих случаев п отребуется в целях п р о­
тезирования реампутация уж е в верхней 1/з
бедра, то окаж ется, ч то в конечном сч ете п о ­
лучится культя, котора я с точки зрения п р о­
тезирования б у д е т менее пригодна, чем это
могло бы быть.
М ы приходим к заключению, что в п о д а ­
вляющем больш инстве случаев, нет д о с т а т о ч ­
ных оснований к то м у , чтобы хирург в воен н ополевой обстан овке придерживался бы .схем
Цур-Верта, Ю севича и пр.
2.
Полноценный кож ный рубец. Если иметь
в виду под «п ол н оц ен н остью »: а) линейный
рубец, б) располож ение линейного рубца вне к о ­
стн ого опила, в ) полноценную п од ви ж н ость
кож ного рубца, г) о тсу тств и е грубых р у б ц ов ы х
изменений в тканях, покрывающих к у л ь тю — то
надо признать справедливость этих тр е б о в а ­
ний.
Однако, при ампутациях по п о в о д у ране­
ний, выполнение э т и х требований в больш ин­
стве случаев не обеспечивается не стол ь к о за
сч ет технических погреш ностей при ампута­
37

ции, неправильностью вы бора способа и пр.
(что несомненно так ж е имеет м есто), сколько
всем последующ им — течением раны культи,
в сегд а инфицированной и по необходимости
оставляем ой открытой.
С уть здесь не в техническом осущ ествле­
нии операции, а в неудовлетворительности
послеоперационного ведения раны культи.
Зияние раны, н еобходи м ое
в ближайшее
время после ампутации, в посл едую щ ем , в уч ­
реж дениях более гл у бок ого
тыла, должно
сменяться сужением ее, дости гаем ы м различ­
ными мероприятиями: налож ением вторичных
ш вов, вытяжением кожи, неравномерным рас­
четливым вытяжением л о ск у т о в ,
пластикой
и пр.
К сож алению мы не м ож ем утверждать,
что в этом отношении дел о о б с т о и т так, как
э т о го хотел ось бы. По нашим материалам в
Э вакогоспиталях ФЭП, к которы м по нашим
условиям мы можем предъявить требования
не меньшие в этом смысле, чем к госпиталям
внутренних районов, вторичные ш вы были на­
ложены в сего лишь в 3 ,1 % , а пластическое
закрытие культи предпринято бы л о в 2,0%
всех ампутаций.
В ы вод отсю да ясен и он имеет общ ее зна­
чение: в лечении ран, в том числе и ампутаЗд

Цибйных ран, ещ ё недостаточно ш ироко и с­
пользуются м етод ы вторичного закрытия ран.
К этой ж е групп е деф ектов, п реп ятствую ­
щих протезированию, относятся контрактуры.
Здесь дело не т о л ь к о в том , что контрактура
сама по себе п р еп я тствует протезированию,
но и в том, ч то
контрактурное п олож ен ие
культи препятствует
заживлению раны. • Д о
си х пор сохранилось представление о т о м , что
в послеоперационном периоде надлежит им м о­
билизированной культе придать возвы ш енн ое
положение. Э то д ост и га ет ся обычно за сч ет
сгибания в ближ айш ем суставе, а э т о ведед
не только к затекам по межмышечным щ елям
по ход у со с у д и ст о г о пучка, и пр., но и к р е ­
тракции мышц, обн аж аю щ и х со временем все
бол ее и более в ы стоя щ у ю кость, с о всем и
вытекающими о т с ю д а последствиями.
Иммобилизация действительно н еобходи м а,
но культя конечности должна быть при этом
поставлена в функционально пригодное п о л о ­
жение.
3.
О тсутствие меш ающ их протезированию
костных вы ступов. С ю д а относятся остеоф и ты ,
неравномерный опил к ости и наличие гол овки
малоберцовой к ости .
Несомненно, ч то остеоф иты преп ятствую т
протезированию, о со б е н н о если они распола­
гаю тся на оп орн ой поверхности кости , да ж е
39

если культя и не Опорна — они «пронаши­
в а ю т » покровы изнутри.
И звестн ы
попытки
поставить
развитие
о ст е о ф и т о в в связь с м етодом обработки кости,
но мы не знаем метода, которы й исключал бы
в о зм ож н ость образования остеоф и тов.
Поднадкостичные или апериостальные ме­
т о д ы имеют значение, пож алуй, только в о т ­
ношении предупреждения кольцевы х остеомиэл итов, но не в предупреждении остеофитов,
так как последние развиваются не только из
надкостницы, как таковой, но и из элементов
камбиального ее слоя, проникающ их в гаве'рзовы каналы и недоступных воздействию без
нанесения неоправданной травмы.
О сновное
условие,
благоприятствующ ее
развитию остеофитов, нам каж ется, происте­
кает не столько из того или иного метода о б ­
работки кости , сколько
зависит
от самого
проц есса заживления инфецированной раны:
инфекция является основательным раздражи­
телем, стимулирующим избыточный рост пе­
риоста.
Следовательно, не к техн ическом у осущеетвлеиш о операции относится упрек, а опятътаки к невсегда удовлетворительному обеспе­
чению течения раневого проц есса. Несомненна
некоторая связь и с техническим осущ ествлени­
ем ампутации, но это отн оси тся к выкраиванию
40

лоскутов — формированию раны, когда не с о ­
здаются благоприятны е условия для оттока
раневого сод ер ж и м ого.
Кстати сказать,
ленинградские
хирурги
придерживаются при обработке костной куль­
ти метода Бунге — в 8 2 ,8 % , причем в М С Б —
в 76,5% , а в Э Г Ф Э П — 93,3% .
Я не уверен, ч то э т о есть метод Б унге в
чистом виде.
Н еравномерность
опила
кости — упрек
справедливый и зд есь не требуется ком м ента­
рий. В этой части нуж но обратиться к у ч е б ­
никам.
Удаление гол овки малоберцовой к о сти , в
особенности при огнестрельных инфецированных ранениях,
нельзя
признать операцией
безопасной. Д о ст а т о ч н о сослаться на матери­
алы Л енинградского Института п ротезирова­
ния им. проф. А л ьбр ехта: на 308 случаев у д а ­
ления головки м алоберцовой кости, предпри­
нятых в целях протезирования на культях
у ж е готовых
к протезированию («ч и с т ы е »
случаи), отмечено 6 случаев гонита — 2 %
(Копылов, Г од у н ов ).
4.
О тсутствие
свищ ей.
Свищи
обы чно
обусловливаются
наличием остеом иэл итов,
инородных тел (ранящ их снарядов) и лигатур.
Остеомиэлиты чащ е являются сл едствием
нагноения в ампутационной ране, независимо
41

от м етод а обработки кости . Однако, нёёомнёН*
но, ч т о
в ряде случаев м ож н о установить
свя зь (особен н о при «к ол ь ц ев ы х» остеомиэлитах) с неправильной или недостаточной о б ­
р аботкой раны.
В этом отношении имеют значение следую­
щ ие обстоятельства: 1) оставление «венчика»
опила кости, лишенного надкостницы; 2) с
одновременным
выскабливанием
костного
мозга — действия по су щ е ст в у ничем доста­
точн о не обоснованного; 3) оставление ино­
р одн ы х тел и осколков к ости и 4) неправиль­
ный распил кости, напр, в случаях, когда не­
умелые действия приводят к раскалыванию
бедра вдоль по Пп. азрега Геш опз.
В се э т о легко устранимо, за исключением
инородны х тел и осколков к ости в случаях,
когда отыскивание их соп р яж ен о с трудно­
стями и неоправдано.
Н ескол ько особо стоя т лигатурные свищи,
особен н о досаж даю щ ие своим и рецидивирую­
щими осложнениями («рецидивирующ ие ин­
фильтраты»).
П редлож ение перейти на кетгут при пере­
вязке со су д о в , не находит ср еди хирургов с о ­
чувствия из-за опасений п овторн ы х и вторич­
ных кровотечений.
5. Безболезненность культи.
Главнейшая
причина болезненности, повыш енной чувстви­
42

тельности культи и фантомных болей — нейрома, нередко ста ви тся в связь с технической
стороной выполнения операции в части обр а­
ботки нерва.
Однако с у щ е с т в у е т мнение, что сп особ ы
обработки нерва б о л ь ш о г о значения не имеют
в виду того, что нейрома является регенера­
том перерезанного нерва и сама по с е б е б о ­
лей не вызывает.
В этой концепции основной причиной послеампутационных болей является р азд р а ж е­
ние аксонов
воспалительным инфильтратом
или сдавлением р убц овой тканью (Г есел евич,
Копылов).
Несомненно, инфекция раны ведет к б ол ее
грубом у рубцеванию ее, однако и н екотор ы е
технические п од р обн ости обработки нерва не
м огут не иметь св ои х следствий в эт о м о т н о ­
шении. Так напр., размозжение нерва перед
отсечением, гр у б о е его вытяжение, вы зы в аю ­
щ ее кровоизлияние внутри его обол оч ки , яв­
ляются обстоятел ьствам и, бл агоп риятствую ­
щими развитию болезненны х невром.
На нашем материале в 82% в сех случаев
нерв был обработан по сп особ у Витцеля.
Заслуживает
внимания
предлож ение
Н. Н. Бурденко. О н о сущ ественно не только
потому, что при перевязке питающ его нерв
сосуда о т су т с т в у ю т явления регенерации или
43

превалируют дегенеративные процессы, но и
п отом у, что без перевязки сосуд а , з!уе без
остан овки кровотечения из него (напр. а. сот к а п з п. ^зсЫасНа), обы чно образуется гема­
том а внутри ствола нерва.
Таким образом,
мы
можем об­
общить
изложенное
и
сказать,
что
препятствия
к п р о т е з и р ю в а.
нию
проистекают,
может
быть,
м е н ь ш е в с е г о от д е ф е к т о в в тех­
н ич ес к о м о с у щ е с т в л е ни и ампута­
ц и и , м е т о д а ее, м е т о д а о б р а б о т к и
к о с т и , н е р в а и п р ., а п р е ж д е в с е г о
иглавнейшим
образом
является
следствием
и н ф и ц и р о в анно сти
раны, у п у щ е н и й
в послеопераци­
о н н о м в е д е н и и ее и н е д о с т а т о ч н о ­
сти
внимания
к
формированию
культи.
П о э т о м у н е о б х о д и м о с рс р е д о т о ч и т ь в н и м а н и е на б л и ж а й ­
ше м и о т д а л еи н о м п о с л е о п е р а ц и ­
о н н о м периоде, в к о т о р о м должно
не т о л ь к о с о х р а н и т ь и м е ю щ и е с я
д о с т о и н с т в а культи, но и с о з д а т ь
э т и д о с т о и н с т в а т ам, г д е они м о ­
г у т быть созданы.
Например: при круговом сечении с бок о­
выми расщепами получаются два равных л ос­
кута и, следовательно, в последую щ ем рубец
44

окажется располож енны м центрально. В р у ­
ках хирурга, л еча щ его раненого, имеется в о з ­
можность вы тяж ением
одного лоскута при
вторичном см орщ ивании другого, д оби ть ся
перемещения б у д у щ е г о рубца на н еработаю ­
щ ую поверхность культи.
Не следует, нам каж ется, останавливаться
перед тем, чтобы шире итти на реампутации и
реампутировать раньше, д о полного заж ивле­
ния культи, рассматривая
реампутацию, как
второй акт операции.
В этом отнош ении, однако, возм ож н ы две
точки зрения:
1. Не д овод и ть д о н еобходимости реам пу­
тации, а ампутировать сразу же «по сх е м е » , не
затрачивая сил и ср е д ств на повторны е о п е ­
рации, сократить тем самым сроки пребывания
раненого на койке и т. д., тем более, ч то ам-'
путированные все равно негодны к несению
военной служ бы .
2. Ампутируя по первичным показаниям,
считаться с единственны м требованием — спа­
сти жизнь, имея в виду, что реампутация
в целях протезирования составляет второй
акт операции, если он окаж ется н еобходи м ы м ;
что ампутированные остаю тся на г о с у д а р с т ­
венном б ю д ж ете и что «остаточн ая» т р у д о ­
способность их м о ж е т и должна бы ть исполь­
зована не тол ь к о в их личных интересах, но
45

и в государственных и, следовательно, пре­
бы вание их на койке б у д е т оправдано. Трудо­
сп о со б н о с т ь их будет тем выше, чем лучше
ампутированный будет протезирован — а для
э т о г о надо прежде всего остави ть по возмож ­
ности длинную культю.
И сх о д я из последней точки зрения, кажу­
щ ейся нам более приемлемой, мы определяем
для данной категории раненых задачу хирурга
в военно-полевой обстановке, преж де всего в
решении вопроса спасения жизни.
Д ля э т о го хирург:
1) устанавливает показания к усечению к о ­
нечности и срочности его;
2) определяет 1осиз песеззЛаНз, учитывая
н еобход и м ость сохранить как мож но более
длинную культю;
3) выбирает метод ампутации среди про­
стейш их и скорейших, и сход я из общ его с о ­
стояния раненого
и м естны х
разрушений
конечности и пр.
Ч то касается с п о с о б о в а м п у т а ц и и ,
то практика Ленинградских хирургов предста­
влена в табл. 11.
На в сех этапах эвакуации нашел наиболь­
шее распространение м етод кр угового сечения
по типу сп особа Пирогова или с боковыми
расщепами.
46

-

„

11

Таблица

Способы ампутации конечностей
______________ (в п р о ц е н т а х ) __________________
Ампутации
бедра

Сегмент
кон-сти

Ампутации
голени
Э
т
а
п
2

га
га
н

2
га
гСна

2
а,
и
о
о
С

Л

П

и!

С пособ
щ
о

ГО
О
и

<
из

и

С

го
■6-

Е

из
и

ГО
с
о

<
из

П о типу с п о ­
соба П иро­
гова
8 1 ,8 5 7 ,9 15.7 74 ,8 7 3 ,3 7 4 ,5 3 9 ,8 3 0 .0
Круговой
с
р а с щ е п а м и 11,1 2 2 ,6 3 0 ,0 9,1 11,1 19,0 4 0 ,4 16.0
Лоскутный
1,0 1,5 2 ,9 8 ,0 5 ,9 1,7 9 ,2 4 .0
Г ильотинный
5 ,7 17,3 4 5.7 5 ,4 7 ,5 2 ,5 8 ,5 4 6 ,0
Прочие
0 ,4 0 ,7 5 ,7 2,7 2 ,2 2 ,3 2,1 4 .0
Всего:

100 100

100

100

Ампутации
в е р х н . к он еч н .

100 100 100 1 0 0

г-

а)
и
ю

■е

С

ГО

О

2
&
«3
са
Н

С

2
<и
о
са

■е

С

С

из
а
:>

го
с
о
и

<
из

ГО

о

5 1 ,8 6 5 ,0 6 4 .0 5 2 ,7 4 7 ,6 7 5 ,5 6 6 ,5
1 3.0 18,3 2 4 .0 15.3 2 3 .8
12,2 5 .3 2 .7 18.3 2 ,4

7 .5 18,1
8 .6 5 ,9

14.1

4 ,6
3 ,8

8 ,9

7,1
4 .3

4.7
4 ,0

8 ,4 19.9
5 ,3

7,1

5 ,4
4Д

100 100 100 100 |100 100 |100

«Гильотинны й» сп особ находит применение
при крайне тяжелых состоян и ях раненого и
для некоторы х случаев он оправдан.
Л оскутн ы й и круговой с расщепами по су ­
щ е ст в у представляют с о б о й од н о и то же.
О днако лоскутный сп особ , как таковой, при­
меняется реже всех других, хотя он обладает
вполне определенными достои нствам и в отно­
шении обеспечения в п осл едую щ ем дренажа
ампутационной раны: выкраивание лоскутов
тр ебует больш е времени и как правило приво­
дит к бол ее высокому отнятию конечности.
Н астойчивость, с к отор ой хирурги прибе­
гают к том у или иному ви ду циркулярного
сечения, заслуживает внимания. Д аж е в учре­
ж дениях более глубокого тыла, при усечениях
голени, ампутации по типу сп особа Пирогова
составл яю т, напр, в ЭГ Ф ЭП 5 1 ,8 % .
М ы стремимся к том у, чтобы шире про­
пагандировать дополнительные боковы е рас­
щепы. Этим достигается лучш ее зияние раны,
возм ож н о короткий опил к ости
и возмож­
ность в последующем разместить рубец’ наибо­
лее вы годн о с точки зрения протезирования.
М ы при этом рекомендуем некоторое из­
менение в технических п од р об н ост я х выпол­
нения классического трехм ом ентного конусо­
к р у го в ого способа П ирогова, которы е сумми­
руем в следующ ем виде:
48

1. Круговое сечен ие кожи производится
также до апоневроза, но следующ ее сечение
по краю сокративш ейся кож и —. ограничивает­
ся только апон еврозом , т. е. мышцы при этом
не рассекаются. Этим достигается т о, что в
отделах, где мышечная масса выражена слабо,
в состав лоскута вкл ю чается не тол ько кож а
и подкожная клетчатка, но и апон евротиче­
ский слой, весьма основательно усиливающ ий
л о с к у т .1
2. Следующ ее к р у гов ое сечение — сечение
мышц, производится не во всю тол щ и ну ир,
т. е. д о кости, а по краю оттянутой кож и
мышцы отсекаю тся тол ько на глубину нож а,
с тем чтобы в тех отдел ах, где располагается
сосудисто-нервный пучок или крупный нерв
(напр, седалищный), н ож прошел бы п о в е р х ­
ностно, не рассекая нерва.
В зависимости о т мощности мы ш ечного
слоя подобные сечения по краю оттягиваем ы х
каждый раз рассеченн ы х мышц, п овтор я ю тся
два или три раза с тем, чтобы выкраивая в
несколько приемов «к о н у с », рассечь нерв в
последний прием, к огд а остатки мышц р а с се ­
1 К р у г о в ы е с е ч е н и я м я г к и х ткане й б е д р а и о п и л
к о с т и следу ет п р о и з в о д и т ь в п о л о ж е н и и к о н е ч н о с т и ,
с о г н у т о й в т а з о б е д р е н н о м и к ол ен н ом с у с т а в а х , п р и ­
м е р н о под угл ом в
45° — при этих у с л о в и я х
конус
окаж ется более г л у б о к и м .

4

49

к аю тся д о кости. Этим дости гается то, что
нервный ствол рассекается только единажды,
т о г д а как при П ироговской ампутации сечение
е г о производится дваж ды , если не считать
ещ е вытяжения его и в ы сок ого усечения
в третий раз.
Травма нерва (это общ еи звестн о на приме­
ре седалищ ного нерва) усугубл я ет состояние
ш ока, и особенно т я ж к о сказывается на
тол ьк о что выведенных из шока, даже если
операция проходит под наркозом или при х о ­
р ош о удавш емся местном обезболивании.
3. Распил кости п рои зводи тся
по краю
сечения мышц без какой-либо предваритель­
ной обработки надкостницы, так как является
предварительным.
4. Н аносятся боковые разрезы, расщепляю­
щ ие культю на два л оскута (передний и зад­
ний — на бедре, передне-внутренний и задне­
наружный — на голени и т. п.). Эти лоскуты
растягиваю тся в стороны и тогда произво­
дится окончательный опил кости на соответ­
ствую щ ем уровне. Распил к ости можно произ­
вести и в один прием — посл е продольных
разрезов, но это менее у д о б н о и не сокра­
щ ает времени.
5. Опил коСти производится по краю кру­
г о в о г о сечения надкостницы — нет надобности
оставлять лишенный надкостницы венчик и
50

выскабливать к остн ы й мозг. Опил к ости м о ж ­
но сделать б ез о с о б о г о труда, не травмируя
надкостницы: она
долж на быть отсл оен а к
периферии; выскабливание костного мозга не
имеет доста точн ы х
обоснований
и
чаще,
усердно предпринимаемое, приносит больш е
вреда, чем пользы.
6. Рассекать нерв повторно обы ч н о нет
необходимости: рассеченный в последний м о­
мент, т. е. д о ст а т о ч н о высоко, он у х о д и т в
глубину тканей. В тех случаях, когда п ри хо­
дится это делать, необходима инъекция н о в о ­
каина в его ст в о л на уровне предполагаемого
сечения. К
вы тяж ению
лучше никогда не
прибегать.
7. Ампутационная рана остается
совер ­
шенно раскрытой — никакие швы, в каком бы
то ни было кол и честве, недопустимы.
8. Обязательна иммобилизация в «ф ун к ­
циональном полож ен ии».
9. Н еобходим о использовать все в о з м о ж ­
ности, чтобы п рои звести ампутацию без нало­
жения жгута, а если он был наложен рань­
ше — снимать ж г у т лишь по окончании ампу­
тации. П ротивош оковы е мероприятия н е о б х о ­
димы до и посл е операции.
В последующ ем периоде внимание хирурга
долж но быть устрем лен о на предупреждение
и
ограничение
возм ож ны х
ослож нений
4*

51

в культе (затеки и пр.) и на в озм ож н о быстрое
«съ уж ен и е» раны культи вторичными меро­
приятиями (сближ ение краев, вторичный шов,
пластика). Пластика может оказаться ум ест­
ной да ж е в тех случаях, когда приходится
прибегать к ней на поверхности культи, кото­
рая впоследствии будет опорной. При закры­
той раневой поверхности культя лучш е и бы­
стрее формируется, иссечение ж е закрытого
пластически участка труда не представляет
и дает линейный гладкий рубец.
Таковы итоги опыта хирургов Ленинград­
ского фронта.

: '3 г

О т в . за в ы п у с к майор м /с П алей Р . А .
Т е х н . р е д а к т о р лейтенант а /с В ол к ов а ч Л г М *

Цена 1 руб.