/
Автор: Володин Н.Н. Сидоров П.И.
Теги: развитие и способности психики сравнительная психология психология невропатология алкоголизм как болезнь нейрохирургия психиатрия медицина учебное пособие
ISBN: 978-5-7695-6030-9
Год: 2009
Текст
ВЫСШЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
ПЕРИНАТАЛЬНАЯ
ПСИХОЛОГИЯ
И ПСИХИАТРИЯ
ТОМ 1
Под редакцией Н.Н. ВОЛОДИНА, П. И.СИДОРОВА
Рекомендовано
Учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для студентов
медицинских вузов России
ACADEMA
Москва
Издательский центр «Академия»
2009
УДК 159.922.7/.8(075.8)
ББК 88:56.14я73
П274
Рецензенты:
президент Российской ассоциации перинатальной психологии и медицины,
д-р психол. наук, профессор Н. П. Коваленко,
профессор кафедры психологии Поморского государственного
университета им. М. В. Ломоносова, д-р мед. наук И. А. Новикова
Перинатальная психология и психиатрия. В 2 т. T. 1 : учеб.
П274 пособие для студ. учреждений высш. мед. проф. образова-
ния / [Н. Н. Володин и др.]; под ред. Н. Н. Володина, П. И. Си-
дорова. — М.: Издательский центр «Академия», 2009. — 304 с.
ISBN 978-5-7695-6030-9
Изложены медицинские, психологические, педагогические и соци-
альные аспекты антенатального периода развития ребенка. Рассмотрены
психологические закономерности формирования симбиотической диады
«мать—ребенок» и триады «отец—мать—ребенок», помогающие осознать
важность раннего контакта и взаимодействия матери с новорожденным,
особенно в тех случаях, когда ребенок рождается преждевременно или с
проявлением неонатальных заболеваний. Показана важность оказания пси-
хологической поддержки при взаимодействии медицинского персонала с
беременной, роженицей и родильницей, даны рекомендации по осуще-
ствлению этого взаимодействия.
Для студентов высших медицинских учебных заведений.
УДК 159.922.7/.8(075.8)
ББК 88:56.14я73
Оригинал-макет данного издания является собственностью
Издательского центра «Академия», и его воспроизведение любым способом
без согласия правообладателя запрещается
© Коллектив авторов, 2009
© Образовательно-издательский центр «Академия»,
2009
ISBN 978-5-7695-6030-9 (т. 1) © Оформление. Издательский центр «Академия»,
ISBN 978-5-7695-6031-6 2009
Ах, чем бы мир для нас вдруг стал,
когда б в нем не было детей.
За нами — только пустота,
а впереди — лишь смерти тень...
Как будто листья в том лесу —
для мира дети; их глазами
Воспринимаем мы красу,
дарованную небесами.
Императрица Александра Федоровна
ПРЕДИСЛОВИЕ
Последние десятилетия XX в. ознаменованы возросшим инте-
ресом к проблемам перинатальной медицины и психологии. Ин-
тегративное взаимопроникновение этих дисциплин привело к
возникновению новой науки — перинатальной медицинской пси-
хологии. Объектом ее изучения является уникальная симбиоти-
ческая диада «мать—плод», трансформирующаяся в диаду «мать—
новорожденный ребенок» и триаду «отец—мать—новорожденный
ребенок» [Батуев А. С., 2000; Брехман Г. И., 2005; Добряков И. В.,
2005].
Долгое время в родовспомогательных учреждениях мать и ре-
бенок были разделены: мать наблюдали акушеры в послеродовом
отделении, ребенка — неонатологи в отделении новорожденных.
После родов лишь на короткое время кормлений мать имела воз-
можность видеть ребенка, воспринимая его как объект медицин-
ского ухода. Психоэмоциональная связь, возникшая пренаталь-
но, разрушалась, ребенок испытывал стресс, связанный с лише-
нием сенсорного мира матери [Мещерякова С. Ю., 1996; Stem D. N.,
2000; Филиппова Г. Г., 2002; Цареградская Ж. В., 2002; Винни-
кот Д.В., 2005; Прихожан А.М., Толстых Н.Н., 2005]. В рамках
перинатальной психологии инициировалось изучение психологии
беременных и родильниц, закономерностей возникновения и функ-
ционирования психики плода и новорожденного, сложных про-
цессов, происходящих в системах «семья, ожидающая рождение
ребенка» и «семья новорожденного» [Эйдемиллер Э. Г., 1999; Ко-
валенко Н.П., 2000; Абрамченко В. В., 2004].
Результатом практического воплощения психологических ис-
следований стали гуманизация родовспоможения, семейно-ори-
ентированные роды, совместное пребывание матери и ребенка в
послеродовом периоде, поддержка и поощрение грудного вскар-
мливания по требованию ребенка. Плод перестал воспринимать-
ся как «отросток» тела матери, началось активное изучение его
эмоциональной и сенсорной деятельности. Субъектному воспри-
ятию плода помогают методы визуализации внутриутробно раз-
3
вивающегося ребенка, возможности проведения электроэнцефа-
лографии, кардиотокографии плода и другие методы пренаталь-
ной диагностики.
Объективизация методов наблюдения за плодом дала толчок
развитию фетальной медицины, позволяющей выявлять анте-
натальные заболевания задолго до рождения ребенка [Стрижа-
ков А.Н., 2000; Шабалов Н.П., 2004; Володин Н.Н., 2005]. В на-
стоящее время активно изучают сложности диадического взаимо-
действия при вынашивании больного плода. Для принятия пра-
вильных решений необходимо знать основы перинатальной ме-
дицинской этики. Существует острая необходимость взаимодей-
ствия акушеров-гинекологов и неонатологов, микропсихиатров и
неврологов, психологов и психотерапевтов, специалистов по со-
циальной работе и педагогов для совместного сопровождения ди-
ады «мать—ребенок» на этапах беременности, родов и послеро-
дового становления триады «отец —мать—ребенок».
Настоящее учебное пособие знакомит с особенностями все-
стороннего оказания помощи в перинатальном периоде, раскры-
вает вопросы «перинатального следа» в развитии личности, под-
черкивая значимость мультидисциплинарного подхода при изу-
чении проблем психологии и психотерапии перинатального пе-
риода.
Раздел I
ПРЕНАТАЛЬНОЕ
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА,
НАЧАЛО ФОРМИРОВАНИЯ
ДИАДНЫХ ОТНОШЕНИЙ
Ребенок в утробе матери обнаруживает такую душу, которая
обладает действительным для себя бытием еще не в нем самом,
а только в матери, почему его душа и не в состоянии еще поддер-
жать сама себя, но скорее поддерживается только душою матери. Од-
нако это нерасторжимое единство душ тем менее кажется непонят-
ным, что самость ребенка не может оказать еще никакого противо-
действия самости матери, но совершенно открыта для непосред-
ственного воздействия на нее души матери.
Г. Гегель
Глава 1
МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ АНТЕНАТАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
1.1. Внутриутробное развитие плодного яйца
Новая жизнь начинается со слияния мужской и женской поло-
вых клеток. В их слившихся ядрах встречаются 23 материнские и
23 отцовские хромосомы, давая толчок развитию нового челове-
ческого организма. Внутриутробное развитие человека продолжа-
ется в течение 10 лунных (акушерских), или 9 календарных, меся-
цев, т. е. 40 недель — в среднем 280 дней. В этом периоде разви-
тия выделяют эмбриональный, или зародышевый (первые 8 не-
дель), и плодный (фетальный) периоды.
Первый месяц развития (0—4 недели). Эмбриональный пе-
риод — наиболее ответственный во внутриутробном развитии
5
Рис. 1.1. Эмбрион на 4-й неделе
развития
(рис. 1.1). В это время интенсивно развиваются все эмбриональ-
ные и неэмбриональные структуры околоплодного пузыря, пла-
центы, пуповины. Оплодотворение яйцеклетки происходит в ам-
пулярной части маточной трубы.
Оплодотворенная яйцеклетка называется зиготой и имеет пол-
ный набор хромосом (46 XX или 46 XY). В первый день зачатия
уже определен пол ребенка. Далее идет серия следующих деле-
ний, постепенно их темп нарастает. Примерно на 3—4-е сутки
плодное яйцо становится похожим на тутовую ягоду (лат. morus —
морула). К середине 6-х суток зародыш достигает стадии 107 кле-
ток и превращается в зрелую бластоцисту, или плодный пузырек,
который отличается от морулы наличием округлой полости, а также
структурой и расположением клеток. Стенка бластоцисты состо-
ит из плоских клеток первичного цитотрофобласта, а к одному из
ее полюсов, получившему название эмбрионального, изнутри при-
легает кучка крупных бластомеров, образующих зародышевый узе-
лок — эмбриобласт.
Незадолго до имплантации, т. е. погружения плодного пузырька
в слизистую оболочку матки, от вентральной поверхности эмбри-
областа отщепляется тонкий слой клеток первичной энтодермы.
Таким образом, еще до начала имплантации возникают два первых
зародышевых листка — эктодерма (первичная эктодерма, или
эпибласт) и энтодерма, начинается процесс гаструляции. Начало
имплантации относится к 6 —7-м суткам внутриутробной жизни.
Большинство зародышей имплантируются на задней стенке мат-
ки, как правило, в части, соответствующей яичнику, из которого
вышла яйцеклетка. Слизистая оболочка полости матки находится
к этому времени в начале, или расцвете, секреторной фазы.
В течение 2-й недели идет развитие в основном внезародыше-
вых частей как системы жизнеобеспечения будущего ребенка.
6
Клетки зародышевого узелка принимают форму двухслойного
диска диаметром 0,25 мм. На 3-й неделе между двумя слоями кле-
ток диска образуется третий слой. Формируются три зародыше-
вых листка: средний — вновь образованный слой клеток; наруж-
ный — слой клеток, который остается над ним; внутренний —
слой, расположенный под ним. Впоследствии клетки каждого ли-
стка дадут начало строго определенным органам и тканям. Сред-
ний листок дает начало хорде — скелетному тяжу, который про-
ходит вдоль средней линии со стороны спины зародыша. Хорда —
это будущий позвоночник. Кроме хорды средний листок даст на-
чало мышцам скелета, хрящам, костям, внутренним органам, со-
судам, сердцу, крови, лимфе, половым железам и оболочкам, вы-
стилающим все полости тела. Из клеток наружного листка обра-
зуются кожный покров, покровная ткань зубов, чувствительная
ткань (эпителий) ушей, глаз, носа, а также волосы и ногти. По-
мимо этого наружный листок дает начало развитию нервной си-
стемы будущего человека. Клетки внутреннего листка образуют
в дальнейшем эпителиальную выстилку органов пищеваритель-
ной и дыхательной систем, эпителий печени и поджелудочной
железы.
На 17 —20-е сутки происходит еще одно очень важное собы-
тие: тело зародыша обособляется от внезародышевых частей. Оно
уже имеет свою пространственную ориентацию: передний конец
(будущая голова) и задний конец (будущий таз и нижние конеч-
ности). На 3-й неделе появляются зачатки всех основных функ-
циональных систем и органов человеческого организма: пищева-
рительной (кишечная трубка и поджелудочная железа), дыхатель-
ной (зачатки трахеи и двух бронхов) и выделительной (закладыва-
ется предпочка). Начинается формирование нервной системы: на
переднем конце тела зародыша появляется широкая пластинка —
будущий мозг человека, образуется нервный гребень — начало
вегетативной нервной системы. Формируется кровеносная систе-
ма, которая необходима зародышу для обеспечения питания. Об-
разуются первые кровеносные сосуды, они прорастают от заро-
дыша в материнскую матку через пупочную ножку (зачаток пупо-
вины) и дают начальное формирование плаценты. Формируется
сердечная трубка — будущее сердце человека.
На 4-й неделе у зародыша из пупочной ножки образуется пу-
почный канатик, благодаря которому он может свободно плавать
в околоплодных водах выросшего амниона (плодного пузыря).
Эмбрион имеет цилиндрическую форму, обладает крупным го-
ловным отделом. На 23-и сутки развития начинает сокращаться
сердце зародыша. Оно выступает в виде большого вздутия на брюш-
ной стороне тела. Появляются зачатки печени, двенадцатиперст-
ной кишки, легких, происходит закладка первичной почки на месте
7
предпочки, увеличивается мозговой отдел, образуются зачатки всех
отделов головного мозга человека. Начинается развитие глаз и
формирование рта, закладываются зачатки внутреннего уха. По
обеим сторонам от хорды образуются зачатки мускулатуры. Появ-
ляются зачатки конечностей в виде маленьких почек по бокам
тела. К концу 1-го месяца уже сформированы прообразы всех си-
стем организма и всех основных органов. Организм имеет билате-
ральную, т.е. двустороннюю, симметрию относительно плоско-
сти, которая делит его на две одинаковые половины (левую и пра-
вую), свойственные взрослому человеку. Длина тельца эмбриона
составляет 5 — 8 мм, масса — 2 — 3 г.
Второй месяц развития (4—8 недель). На 5-й неделе начинает
работать печень, которая берет на себя функцию кроветворения.
Сердце работает, как у взрослого человека; об этом можно судить
по электрокардиограмме, которая у пятинедельного зародыша в
общих чертах сходна с электрокардиограммой (ЭКГ) взрослого.
Продолжается активное развитие нервной системы.
На 2-м месяце развития у эмбриона формируются лицо и ко-
нечности. На 6-й неделе глаза будущего ребенка, расположенные
по бокам головы, сближаются. Появляется нос, возникают зачат-
ки ушей. На 8-й неделе вырисовываются губы, эмбрион обретает
лицо, которое будет продолжать формироваться в течение всего
внутриутробного периода.
На 5-й неделе развиваются зачатки рук, а затем ног. На 6-й
неделе будущие ручки и ножки успевают подрасти и уже намеча-
ются их отделы: плечо, предплечье, кисть, бедро, голень, ступня.
Зачатки пальцев появляются на 7-й неделе; в это же время фор-
мируются центры окостенения скелета (рис. 1.2). Следует отме-
тить, что этот провесе заканчивается лишь к 20 —25 годам.
Рис. 1.2. Эмбрион на 7-й неде-
ле развития
3
На 8-й неделе развивается мышечная ткань, которая к концу
этой недели уже способна сокращаться. К завершению 2-го меся-
ца беременности зародыш приобретает человеческий вид.
С 50-го дня у плода фиксируют мозговые импульсы; дифферен-
цируются все отделы головного мозга и формируются все слои
коры его больших полушарий. На исходе 2-го месяца развития
длина зародыша составляет 2,5 —3,0 см, масса — 4 — 5 г.
Третий месяц развития (8 — 12 недель). С 3-го месяца внутри-
утробного развития и до наступления родов младенца называют
плодом. Его лицо приобретает человеческий вид, развиваются и
формируются внутренние органы, а также плацента. Работает уже
сформированное сердце, делая 130—150 ударов в минуту. Интен-
сивно развивается печень, продолжая выполнять функцию глав-
ного органа кроветворения. Первые красные кровяные тельца
(эритроциты) появляются на 6-й неделе и содержат зародышевые
формы гемоглобина. На 12—16-й неделе появляются белые кро-
вяные тельца (лейкоциты).
Продолжается окостенение скелета. Пальцы рук и ног хорошо
различимы, на них появляются зачатки ногтей. На 12-й неделе на
подушечках пальцев уже различим кожный рисунок, индивиду-
альный для каждого человека (можно снять «отпечатки» пальцев).
Плод за счет сокращения мышц совершает первые движения: дви-
гает руками и ногами, поворачивает голову, открывает рот. Все
эти движения для матери неразличимы, потому что они очень
слабы и плод пока еще не занимает всю полость матки. На 12-й
неделе плод совершает свои первые попытки сосать и глотать
(рис. 1.3). В этот же период начинается процесс пищеварения.
Продолжается интенсивное развитие нервной системы, ее прово-
дящих путей.
Рис. 1.3. Плод на 12-й неделе
развития
9
В это время уже хорошо развита кожная чувствительность —
плод сжимает пальцы в кулак в ответ на раздражение. К исходу
3-го месяца длина плода составляет 7 — 9 см, масса — 15 —25 г.
Четвертый месяц развития (12—16 недель). На 4-м месяце плод
растет очень быстро, и плодное яйцо вскоре занимает всю по-
лость матки. Активно развиваются скелет плода и его пищевари-
тельная система. К исходу 16-й недели завершается дифференци-
ация наружных половых органов плода, и его пол становится раз-
личим. Печень выполняет функции пищеварительной системы,
а красный костный мозг берет на себя основную роль органа кро-
ветворения. Уже можно определить группу и резус-фактор плода.
Начинают выполнять свои специфические функции желудок,
кишечник и желчный пузырь. В кишечнике появляется первое
содержимое, состоящее в основном из желчи, — меконий (пер-
вородный кал). Функционируют почки — образуют мочу, кото-
рая выделяется в околоплодные воды. Хотя выделительная систе-
ма плода и начала функционировать, основным органом выделе-
ния остается плацента, которая заканчивает формироваться на 16-й
неделе.
Движения плода становятся активнее и в случае повторной
беременности уже могут быть различимы женщиной. Рефлектор-
ные движения рук и ног являются своеобразной тренировкой для
мышц. К этому сроку развития плод уже может координировать
движения головы и рук: находит кулачком рот и сосет палец, при
этом заглатывает околоплодные воды, обеспечивая деятельность
пищеварительной и выделительной систем. Идет непрерывное
развитие коры головного мозга: интенсивно делятся нервные клет-
ки, возникают борозды и извилины. Кожа у плода очень нежная,
прозрачная, сквозь нее видны все кровеносные сосуды, поэтому
она кажется ярко-красной. К концу 4-го месяца длина плода со-
ставляет 12—17 см, масса — примерно 200 г.
Пятый месяц развития (16 — 20 недель). На 5-м месяце разви-
тия на теле и голове плода появляются пушковые волосы и сыро-
видная (первородная) смазка — вещество серовато-белого цвета,
имеющее творожистую консистенцию, которое образуется из вы-
делений сальных желез и обладает бактерицидными свойствами,
а также защищает кожу от механических повреждений (рис. 1.4).
Важнейшее событие этого месяца — первое отчетливое шеве-
ление плода, которое ощущается матерью как толчок.
Продолжают работать кишечник, почки; постепенно начина-
ют функционировать все органы эндокринной системы: гипофиз,
эпифиз, надпочечники, поджелудочная, щитовидная и околощи-
товидные железы. Выделяемые ими гормоны оказывают огром-
ное влияние на рост и развитие плода. Продолжает формировать-
ся головной мозг, формируется вестибулярный аппарат. Плод ак-
10
тивно сосет палец руки, на его лице появляется мимика: он жму-
рится, улыбается, скорбно опускает уголки губ. К концу 5-го ме-
сяца длина плода составляет 25 — 27 см, масса — около 300 г.
Шестой месяц развития (20—24 недели). Внешний вид плода
становится более привлекательным (рис. 1.5). Глаза хорошо сфор-
мированы, на веках появляются ресницы, над глазами различают-
ся брови. Плод двигает веками, открывая и закрывая глаза. Его
носик приобретает более четкие очертания, а размер ушек увели-
чивается и они принимают окончательную форму. Все тело по-
крывают пушковые волосы и сыровидная смазка.
Плод начинает совершать постоянные дыхательные движения.
При этом в легких находится фетальная жидкость, которая при
движении грудной клетки может поступать в околоплодную жид-
кость. «Тренируясь» таким образом, плод совершает 50 — 60 дыха-
тельных движений в минуту, затем делает продолжительные пау-
зы и после этого снова возобновляет «дыхание».
Шестимесячный плод активно реагирует на зрительные и зву-
ковые раздражители: яркий свет, резкий звук. К середине 6-го
месяца (с 23-й недели) ребенок жизнеспособен вне организма
матери при создании условий интенсивной поддержки и ухода.
К исходу 6-го месяца длина плода составляет 30 см, масса — 600—
700 г.
Седьмой месяц развития (24—28 недель). На 7-м месяце разви-
тия кожа по-прежнему очень тонкая и нежная, сохраняет крас-
Рис. 1.4. Плод на 18-й не- Рис. 1.5. Плод на 20-й неделе развития
деле развития
11
ный цвет. Плод свободно перемещается в полости матки, поло-
жение его неустойчиво.
В легких активно накапливается сурфактант — вещество, обес-
печивающее раскрытие альвеол (дыхательных мешочков, в кото-
рых происходит газообмен) во время первого вдоха новорожден-
ного.
Продолжается становление эндокринной системы. Важное зна-
чение приобретают гормон роста, вырабатываемый гипофизом,
а также гормоны щитовидной железы, надпочечников, поджелу-
дочной железы. В связи со становлением эндокринной системы
плода начинает формироваться его специфический тип обмена
веществ. Плод воспринимает информацию через органы чувств,
дифференцирует ее и запоминает. К исходу 7-го месяца длина
плода составляет 35 см, масса — около 1 000 — 1 200 г.
Восьмой месяц развития (28—32 недели). На 8-м месяце разви-
тия у плода интенсивно накапливается подкожный жир. Активно
растет его голова, достигая 60 % размера головы взрослого. Плод
занимает практически все пространство матки и принимает поло-
жение, в котором будет рождаться. Чаще всего он располагается
головой вниз, а спиной — с левой стороны матки (головное пред-
лежание). Значительно реже плод располагается тазовым концом
или ногами вниз, а головой вверх (тазовое предлежание), и еще
реже он ложится поперек матки (поперечное положение).
Продолжают развиваться альвеолы легких, в печени начинает-
ся формирование долек, поджелудочная железа полностью снаб-
жает плод инсулином. К концу 8-го месяца длина плода составля-
ет около 40 см, масса — около 1 500—1 600 г.
Девятый месяц развития (32 — 36 недель). На 9-м месяце разви-
тия у плода существенно увеличивается жировой слой, благодаря
чему округляются формы его тела, кожа становится гладкой и
розовой. Пушковые волосы, покрывающие все тело, начинают
исчезать, а волосы на голове становятся гуще и длиннее. В это
время количество сыровидной смазки уменьшается. Ногти высту-
пают за край ногтевого ложа. Масса плода увеличивается пример-
но вдвое, он занимает почти весь объем матки. Движения стано-
вятся более упорядоченными. К исходу 36-й недели плод уже го-
тов к рождению. К этому времени заканчивается закладка альвеол
и сурфактант покрывает практически каждую из них. Дыхатель-
ный центр в головном мозге уже способен обеспечить процесс
дыхания. Это означает, что родившийся плод сможет совершить
первый вдох — его легкие уже могут раскрыться и функциониро-
вать. Продолжается созревание почек и других органов. Совер-
шенствуются и уточняются вкусовые и обонятельные ощущения
плода. К концу 9-го месяца длина плода составляет примерно
45 см, масса — 2 500 — 2 600 г.
12
Десятый месяц развития (36—40 недель). На 10-м месяце раз-
вития подкожный жир продолжает накапливаться. Пушковые во-
лосы на теле практически исчезают. Сыровидная смазка остается
лишь в естественных складках кожи. К этому времени плод ста-
новится полностью зрелым. Все его функциональные системы
готовы к процессу рождения и адаптации к внеутробному суще-
ствованию. Кишечник совершает слабые перистальтические дви-
жения, продвигая в нижние отделы первородный кал — меко-
ний. Функционируют железы желудка, вырабатывая пепсин. Со-
держимое толстой кишки стерильно. Бактерии, способствующие
процессу пищеварения, начнут заселять кишечник с момента лак-
тотрофного питания.
Активно формируется аппарат сосания. Слизистая оболочка рта
богата кровеносными сосудами и имеет красную окраску. При
грудном вскармливании процесс пищеварения начинается уже в
ротовой полости. На слизистой оболочке губ и челюстей сформи-
рованы специальные валики, облегчающие сосание.
Происходят изменения в эндокринной системе плода. Увеличи-
ваются надпочечники, во время родов они усиленно вырабатывают
гормоны стресса: адреналин и норадреналин. Это необходимое
приспособительное изменение, позволяющее плоду быть активным
участником родов и в то же время помогающее ему родиться.
У плода существуют и другие «приспособления», облегчающие
процесс родов. Главным из них является строение костей черепа —
они мягки и податливы, швы черепа не сформированы, и между
ними образуются два родничка: теменной (большой родничок) —
над лобной костью, и затылочный (малый родничок) — в области
затылка. Благодаря мягким швам и родничкам кости черепа оста-
ются подвижными и могут менять конфигурацию во время про-
хождения плода по родовым путям.
К исходу 10-го месяца длина плода составляет примерно 50 —
60 см, масса — 3 000 — 4000 г. Количество околоплодных вод до-
стигает 1,0 —1,5 л.
Для антенатальной охраны ребенка важное значение имеет зна-
ние критических периодов его развития, когда наблюдается высо-
кий процент повреждаемости отдельных органов и систем плода
и гибели зародышей.
На протяжении внутриутробного развития к критическим пе-
риодам относят:
• имплантацию (7 —8-е сутки после оплодотворения);
• развитие осевого комплекса зачатков органов и плацентацию
(3 —8-я недели);
• интенсивное развитие головного мозга (15 —20-я недели);
• развитие функциональной активности основных систем орга-
низма плода (20 —24-я недели).
13
Во второй половине беременности чувствительность плода к
воздействию повреждающих факторов снижается, так как плод
приобретает способность дифференцированно реагировать на дей-
ствие факторов окружающей среды благодаря созреванию нервной,
сердечно-сосудистой, кроветворной и других важнейших органов
и систем.
1.2. Внезародышевые части (послед)
Послед состоит из плаценты, пуповины и плодных оболочек.
Послед изгоняется в третьем периоде родов, после рождения ре-
бенка.
Плацента
Плацента (детское место) имеет гемохориальный тип строе-
ния, который характеризуется наличием непосредственного кон-
такта материнской крови с хорионом вследствие нарушения це-
лостности децидуальной оболочки матки со вскрытием ее сосу-
дов.
Основной частью плаценты являются ворсины хориона — про-
изводные трофобласта. На ранних этапах онтогенеза трофобласт
образует протоплазматические выросты, состоящие из клеток ци-
тотрофобласта (первичные ворсины). К концу 2-й недели бере-
менности в первичные ворсины врастает соединительная ткань и
образуются вторичные ворсины. Как первичные, так и вторичные
ворсины равномерно распределяются по поверхности плодного
яйца. С 3-й недели развития зародыша начинается очень важный
процесс формирования плаценты, который заключается в васку-
ляризации ворсин и превращении их в третичные, содержащие
сосуды. Формирование сосудов плаценты происходит как из ан-
гиобластов зародыша, так и из пупочных сосудов, растущих из
аллантоиса. Превращение вторичных ворсин в третичные рассмат-
ривается как важнейший критический период эмбрионального
развития, так как аллантоис обладает очень высокой чувствитель-
ностью к действию повреждающих факторов окружающей среды.
Его повреждение сопровождается гибелью сосудов, в результате
чего прекращается важнейший процесс — васкуляризация хори-
она, а это в свою очередь приводит к гибели зародыша на самых
ранних сроках.
В конце беременности в плаценте начинаются инволюционно-
дистрофические процессы, которые иногда называют старением
плаценты. Из крови, циркулирующей в межворсинчатом простран-
14
Рис. 1.6. Строение плаценты:
а — материнская часть; б — плодовая часть
стве, начинает выпадать фибрин, который откладывается преиму-
щественно на поверхности ворсин. Выпадение фибрина способ-
ствует процессам микротромбообразования и гибели отдельных
участков эпителиального покрова ворсин. Ворсины, покрытые
фибрином, в значительной степени выключаются из активного
обмена между организмами матери и плода. В результате этого в
конце беременности наблюдается снижение функции плаценты.
Строение зрелой плаценты представлено на рис. 1.6. Макро-
скопически зрелая плацента очень напоминает толстую мягкую
лепешку. Масса плаценты составляет 500 — 600 г, диаметр — 15 —
18 см, толщина — 2 — 3 см. Плацента имеет две поверхности: ма-
теринскую, обращенную к стенке матки, и плодовую, обращен-
ную в сторону плода.
Материнская поверхность плаценты имеет серовато-красный
цвет и представляет собой остатки базальной части децидуальной
оболочки. Плодовая поверхность сверху покрыта блестящей ам-
ниотической оболочкой, под которой к хориону подходят сосуды,
идущие от места прикрепления пуповины к периферии плацен-
ты. Основная часть плодовой плаценты представлена многочис-
ленными ворсинами хориона, которые объединяются в дольчатые
образования — котиледоны, или дольки. Их число достигает 15 —
20. Дольки плаценты образуются в результате разделения ворсин
хориона перегородками (септы), исходящими из базальной плас-
тинки. К каждой из таких долек подходит свой крупный сосуд.
Микроскопическое строение зрелой ворсины. Различают два вида
ворсин: свободные и закрепляющие (якорные). Свободные вор-
сины погружены в межворсинчатое пространство децидуальной
15
Рис. 1.7. Микроскопическое
строение зрелой ворсины (по-
перечный срез);
1 — синцитий; 2 — цитотрофо-
бласт; 3 — строма ворсины; 4 —
плодовый капилляр
оболочки и «плавают» в материнской крови. В противополож-
ность им якорные ворсины прикреплены к базальной децидуаль-
ной оболочке и обеспечивают фиксацию плаценты к стенке мат-
ки. В третьем периоде родов связь таких ворсин с децидуальной
Рис. 1.8. Кровообращение в системе «мать—плацента—плод»:
1 — якорная ворсина; 2 — миометрий; 3 — децидуальная оболочка; 4 —
отложение фибриноида; 5 — свободные ворсины; 6 — артерии пуповины;
7 — вена пуповины; 8 — пуповина; 9 — амниотический эпителий; 10 —
хориальный эпителий; 11 — спиральные артерии; 12 — хориальная пластин-
ка; 13 — межворсинчатое пространство
16
оболочкой нарушается и под влиянием маточных сокращений
плацента отделяется от стенки матки.
При микроскопическом изучении строения зрелой ворсины
(рис. 1.7) дифференцируют следующие образования: синцитий,
не имеющий четких клеточных границ; слой цитотрофобласта;
строму ворсины; эндотелий капилляра с кровью плода.
Особенности кровообращения в системе «мать —плацента —
плод». Артериальные сосуды плаценты после отхождения от пу-
повины делятся радиально в соответствии с числом долек пла-
центы — котиледонов. В результате дальнейшего разветвления
артериальных сосудов в конечных ворсинах образуется сеть ка-
пилляров, кровь из которых собирается в венозную систему. Вены,
в которых течет артериальная кровь, собираются в более крупные
венозные стволы и впадают в вену пуповины (рис. 1.8). Кровооб-
ращение в плаценте поддерживается сердечными сокращениями
матери и плода. Важная роль в стабильности этого кровообраще-
ния также принадлежит механизму саморегуляции маточно-пла-
центарного кровообращения.
Основные функции плаценты
К основным функциям плаценты относятся:
1) выделительная;
2) дыхательная;
3) трофическая;
4) эндокринная;
5) имунная (защитная).
Выделительная функция плаценты. Переход через плаценту хи-
мических соединений определяется различными механизмами:
ультрафильтрацией, простой и облегченной диффузией, актив-
ным транспортом, пиноцитозом, трансформацией веществ в вор-
синах хориона. Большое значение имеют также растворимость
химических соединений в липидах и степень ионизации их моле-
кул.
Ультрафильтрация зависит от молекулярной массы химиче-
ского вещества; этот механизм имеет место в тех случаях, когда
молекулярная масса не превышает 100. При более высокой моле-
кулярной массе наблюдается затрудненный трансплацентарный
переход, а при молекулярной массе 1 000 и более химические со-
единения практически не проходят через плаценту, поэтому их
переход от матери к плоду осуществляется с помощью других ме-
ханизмов.
Диффузия заключается в переходе веществ из области большей
концентрации в область меньшей концентрации. Такой механизм
17
характерен для перехода кислорода О2 от организма матери к плоду
и углекислого газа СО2 — от плода в организм матери. Различают
простую и облегченную диффузию. Облегченная диффузия отли-
чается от простой тем, что равновесие концентраций химических
соединений по обе стороны плацентарной мембраны достигается
значительно быстрее, чем этого можно было ожидать на основа-
нии законов простой диффузии. Такой механизм характерен для
перехода от матери к плоду глюкозы и некоторых других хими-
ческих веществ.
Пиноцитоз представляет собой такой тип перехода вещества
через плаценту, при котором ворсины хориона активно поглоща-
ют капельки материнской плазмы вместе с содержащимися в них
теми или иными соединениями.
Дыхательная функция плаценты. Газообмен в плаценте осуще-
ствляется путем проникновения кислорода к плоду и выведения
из его организма углекислого газа. Эти процессы происходят по
законам простой диффузии. Плацента не обладает способностью
к накоплению кислорода и углекислого газа, поэтому их транспорт
происходит непрерывно. Обмен газов в плаценте аналогичен га-
зообмену в легких. Значительную роль в выведении СО2 из орга-
низма плода играют околоплодные воды и плацентарный обмен.
Трофическая функция плаценты. Питание плода осуществляет-
ся путем транспорта продуктов метаболизма через плаценту.
Белки. Состояние белкового обмена в системе «мать —плацен-
та—плод» обусловлено многими факторами: белковым составом
крови матери, состоянием белоксинтезирующей системы плацен-
ты, активностью ферментов, уровнем гормонов и другими факто-
рами. Плацента обладает способностью дезаминировать и переами-
нировать аминокислоты, синтезировать их из других предшествен-
ников. Это обусловливает активный транспорт аминокислот в кровь
плода. Содержание аминокислот в крови плода несколько превы-
шает их концентрацию в крови матери, что указывает на активную
роль плаценты в белковом обмене между организмами матери и
плода. Из аминокислот плод синтезирует собственные белки, от-
личные в иммунологическом отношении от белков матери.
Липиды. Транспорт липидов (фосфолипидов, нейтральных жи-
ров и др.) к плоду осуществляется после их предварительного фер-
ментативного расщепления в плаценте. Липиды проникают к плоду
в виде триглицеридов и жирных кислот и локализуются в основ-
ном в цитоплазме синцития ворсин хориона, обеспечивая тем са-
мым проницаемость клеточных мембран плаценты.
Глюкоза. Переход глюкозы через плаценту происходит соглас-
но механизму облегченной диффузии, поэтому ее концентрация в
крови плода может быть выше, чем у матери. Плод также исполь-
зует для образования глюкозы гликоген печени. Глюкоза является
18
основным питательным веществом для плода. Ей принадлежит
также очень важная роль в процессах анаэробного гликолиза.
Вода. Через плаценту для пополнения экстрацеллюлярного
пространства и объема околоплодных вод проходит большое ко-
личество воды, которая накапливается в матке, тканях и органах
плода, плаценте и амниотической жидкости. При физиологиче-
ской беременности количество околоплодных вод ежедневно уве-
личивается на 30 — 40 мл. Вода необходима для правильного об-
мена веществ в матке, плаценте и организме плода. Транспорт
воды может осуществляться против градиента концентрации.
Электролиты. Обмен электролитов происходит трансплацен-
тарно и через амниотическую жидкость (параплацентарно). Ионы
калия, натрия, хлора, гидрокарбоната свободно проникают от
матери к плоду и в обратном направлении. Кальций, фосфор,
железо и некоторые другие микроэлементы способны депониро-
ваться в плаценте.
Витамины. Плацента играет важную роль в обмене витами-
нов. Она способна накапливать их и осуществляет регуляцию по-
ступления витаминов к плоду. Витамин А и каротин депонируют-
ся в плаценте в значительном количестве. В печени плода каро-
тин превращается в витамин А. Витамины группы В накаплива-
ются в плаценте, а затем, связываясь с фосфорной кислотой, пе-
реходят к плоду. В плаценте содержится значительное количе-
ство витамина С. У плода этот витамин в достаточном количестве
накапливается в печени и надпочечниках. Содержание витамина
D в плаценте и его транспорт к плоду зависят от содержания это-
го витамина в крови матери. Витамин D регулирует обмен и транс-
порт кальция в системе «мать—плод».
Ферменты. Плацента содержит многие ферменты, участвую-
щие в обмене веществ. В ней обнаружены дыхательные ферменты
(оксидазы, каталаза, дегидрогеназы и др.). В тканях плаценты
имеется сукцинатдегидрогеназа, которая участвует в переносе
ионов водорода при анаэробном гликолизе. Плацента активно
синтезирует универсальный источник энергии — АТФ, а также
богата различными факторами свертывания крови и фибринолиза.
Эндокринная функция плаценты. При физиологическом тече-
нии беременности существует тесная связь между гормональным
статусом материнского организма, плацентой и плодом. Плацен-
та обладает избирательной способностью переносить материн-
ские гормоны. Так, гормоны, имеющие сложную белковую струк-
туру (соматотропин, тиреотропный гормон, адренокортикотроп-
ный гормон (АКТГ) и др.), практически не переходят через пла-
центу. Проникновению окситоцина через плацентарный барьер
препятствует высокая активность в плаценте фермента окситоци-
назы. Переходу инсулина от организма матери к плоду противо-
19
стоит его высокая молярная масса. В противоположность этому
стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон, андрогены, глю-
кокортикоиды) способны переходить через плаценту. Тиреоид-
ные гормоны матери также проникают через плаценту, однако
трансплацентарный переход тироксина осуществляется более мед-
ленно, чем трийодтиронина.
Наряду с функцией биотрансформации материнских гормонов
плацента сама превращается во время беременности в мощный
эндокринный орган, который обеспечивает наличие оптимально-
го гормонального гомеостаза как у матери, так и у плода. Гормо-
ном плаценты белкового происхождения является хорионический
гонадотропин (ХГ). По строению и биологическому действию ХГ
сходен с лютеинизирующим гормоном аденогипофиза. При дис-
социации ХГ образуются две субъединицы (а и Ь). Наиболее точ-
но функцию плаценты отражает b-ХГ. Хорионический гонадо-
тропин в крови матери обнаруживают на ранних стадиях бере-
менности; максимальную концентрацию этого гормона отмечают
в 8—10 недель беременности. В ранние сроки беременности ХГ
стимулирует стероидогенез в желтом теле яичника, во второй по-
ловине — синтез эстрогенов в плаценте. К плоду ХГ переходит
в ограниченном количестве. На определении ХГ в крови и моче
основаны гормональные тесты на беременность.
Плацента наряду с гипофизом матери и плода продуцирует
пролактин. Кроме белковых гормонов плацента синтезирует по-
ловые стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон, кортизол).
Иммунная (защитная) функция плаценты. Плацента представ-
ляет собой своеобразный иммунный барьер, разделяющий два ге-
нетически чужеродных организма (мать и плод), поэтому при
физиологически протекающей беременности иммунного конфлик-
та между организмами матери и плода не возникает. Это обуслов-
лено следующими факторами:
• отсутствие или незрелость антигенных свойств плода;
• наличие иммунного барьера между матерью и плодом (пла-
цента);
• иммунологические особенности организма матери во время
беременности.
Пуповина
К внезародышевым частям относится и пупочный канатик (пу-
повина), который формируется из амниотической ножки, соеди-
няющей зародыш с амнионом и хорионом. В амниотическую ножку
из энтодермы задней кишки зародыша врастает аллантоис, несу-
щий фетальные сосуды. В состав зачатка пуповины входят остат-
20
ки желточного протока и желточного мешка. На 3-м месяце внут-
риутробного развития желточный мешок перестает функциони-
ровать как орган кроветворения и кровообращения, редуцируется
и остается в виде небольшого кистозного образования у основа-
ния пуповины. Аллантоис полностью исчезает на 5-м месяце внут-
риутробной жизни.
На ранних стадиях онтогенеза пуповина содержит две артерии
и две вены. В дальнейшем обе вены сливаются в одну. По вене
пуповины течет артериальная кровь от плаценты к плоду, по ар-
териям — венозная кровь от плода к плаценте. Сосуды пуповины
имеют извилистый ход, поэтому пупочный канатик как бы скру-
чен по длине.
Сосуды пуповины окружены студенистым веществом (варто-
нов студень), которое содержит большое количество гиалуроно-
вой кислоты. Клеточные элементы представлены фибробластами,
тучными клетками, гистиоцитами и др. Стенки артерий и вены
пуповины имеют различную проницаемость, что определяет осо-
бенности обмена веществ. Бартонов студень обеспечивает упру-
гость пупочного канатика. Он не только фиксирует пупочные со-
суды и предохраняет их от сдавления и травмы, но и обеспечивает
питание сосудистой стенки и осуществляет обмен веществ между
кровью плода и амниотической жидкостью.
Имеется несколько вариантов прикрепления пуповины к пла-
центе. В одних случаях она прикрепляется в центре плаценты (цен-
тральное прикрепление), в других — сбоку (боковое прикрепле-
ние). Иногда пуповина прикрепляется к плодным оболочкам, не
доходя до самой плаценты (оболочечное прикрепление пупови-
ны). В этих случаях сосуды пуповины подходят к плаценте между
плодными оболочками.
Длина и толщина пуповины изменяются в процессе внутриут-
робного развития. При доношенной беременности длина пупови-
ны в среднем соответствует длине плода (50 см). Чрезмерно ко-
роткая (35 — 40 см) и, наоборот, очень длинная пуповина могут
представлять опасность для плода.
Плодные оболочки
В состав плодных оболочек входят амнион, хорион и дециду-
альная оболочка. Амнион (водная оболочка) представляет собой
замкнутый мешок, содержащий амниотическую жидкость, или
околоплодные воды; выстилает внутреннюю поверхность плацен-
ты, переходит на пуповину, сливаясь в области пупка с наружны-
ми покровами плода. Хорион (ворсинчатая оболочка) — наружная
оболочка плодного яйца, покрывает всю его поверхность. В кон-
21
це 1-го месяца развития хорион прорастает сосудами. На 3-м ме-
сяце на поверхности, обращенной к поверхности матки, ворсины
разрастаются, становятся ветвистыми, и впоследствии эта часть
хориона превращается в плаценту. На противоположной части
хориона ворсины, покрывающие яйцо со стороны полости матки,
исчезают, и он становится гладким. Видоизмененный в связи с
беременностью функциональный слой слизистой оболочки матки
называется децидуальной, или отпадающей, оболочкой, которая
во время родов отторгается и изгоняется из полости матки.
Околоплодные воды
Околоплодные воды (или амниотическая жидкость) являются
биологически активной средой, окружающей плод. На протяже-
нии всей беременности околоплодные воды выполняют разнооб-
разные функции, обеспечивая нормальное функционирование
системы «мать—плацента—плод». Амниотический мешок появ-
ляется на 8-й неделе беременности как производное эмбриобла-
ста. В дальнейшем по мере роста и развития плода объем амнио-
тической полости прогрессивно увеличивается за счет накопле-
ния в ней околоплодных вод.
Амниотическая жидкость в основном представляет собой филь-
трат плазмы крови матери. В ее образовании важная роль принад-
лежит также секрету амниотического эпителия. На более поздних
стадиях внутриутробного развития в продукции амниотической
жидкости принимают участие почки и легочная ткань плода.
Объем околоплодных вод зависит от срока беременности. На-
растание объема происходит неравномерно. Так, в 10 недель бе-
ременности объем амниотической жидкости составляет в среднем
30 мл, в 13—14 недель — 100 мл, в 18 недель — 400 мл и т.д.
Максимальный объем отмечается к 37 —38-й неделе беременно-
сти, в среднем составляя 1 000— 1 500 мл. К концу беременности
количество вод может уменьшиться до 800 мл.
Околоплодные воды характеризуются высокой скоростью об-
мена. При доношенной беременности в течение 1 ч обменивается
около 500 мл вод. Полный обмен совершается в среднем за 3 ч.
В процессе обмена % амниотической жидкости проходит через
плод, который заглатывает приблизительно около 20 мл вод в час.
До 24-й недели беременности обмен амниотической жидкости осу-
ществляется также через кожные покровы плода, а позже, когда
происходит ороговение эпидермиса, кожа плода становится по-
чти непроницаемой для жидкой среды.
Плод не только поглощает окружающую его жидкую среду, но
и непосредственно является источником ее образования. Доказа-
22
но, что в конце беременности плод продуцирует около 600—800 мл
мочи в сутки. Моча плода служит важной составной частью амнио-
тической жидкости. В околоплодные воды в результате дыха-
тельных движений плода поступает и фетальная легочная жид-
кость.
Обмен околоплодных вод совершается через амнион и хорион.
В начале беременности околоплодные воды представляют собой
бесцветную прозрачную жидкость, которая в дальнейшем изме-
няет свой вид и свойства. Она становится мутноватой вследствие
попадания в нее отделяемого сальных желез кожи плода, пушко-
вых волосков, чешуек десквамированного эпителия, капелек жира
и некоторых других веществ.
С химической точки зрения околоплодные воды представляют
собой коллоидный раствор сложного химического состава. Кис-
лотно-основный состав амниотической жидкости изменяется в
динамике беременности. Следует отметить, что pH амниотиче-
ской жидкости коррелирует с pH крови плода. В околоплодных
водах в растворенном виде содержатся кислород и углекислый
газ, в них имеются все электролиты, которые присутствуют в
крови матери и плода. В амниотической жидкости также обна-
ружены белки, липиды, углеводы, гормоны, ферменты, разнооб-
разные биологически активные вещества, витамины. Важное
диагностическое значение имеет обнаружение в околоплодных
водах фосфолипидов, которые входят в состав сурфактанта. Для
физиологически протекающей доношенной беременности харак-
терным является оптимальное соотношение между концентра-
цией в водах лецитина и сфингомиелина (концентрация лецити-
на в 2 раза выше, чем концентрация сфингомиелина), которое
характерно для плода, имеющего зрелые легкие. В этих условиях
они легко расправляются при первом внеутробном вдохе, обес-
печивая тем самым становление легочного дыхания.
Важное диагностическое значение имеет также определение
концентрации а-фетопротеина в амниотической жидкости. Этот
белок вырабатывается в печени плода, а затем вместе с мочой
попадает в околоплодные воды. Высокая концентрация этого белка
свидетельствует об аномалиях развития плода, главным образом
со стороны нервной системы.
В околоплодных водах имеются факторы, влияющие на свер-
тывающую систему крови. К ним относятся тромбопластин, фиб-
ринолизин, а также факторы X и XIII. В целом амниотическая
жидкость обладает относительно высокими коагулирующими свой-
ствами.
Околоплодные воды выполняют и важную механическую функ-
цию. Они создают условия для осуществления свободных движе-
ний плода, защищают организм плода от неблагоприятных вне-
23
шних воздействий, предохраняют пуповину от сдавления между
телом плода и стенками матки. Плодный пузырь способствует
физиологическому течению первого периода родов.
1.3. Методы оценки состояния плода
и фетоплацентарной системы
(пренатальная диагностика)
Методы, применяемые в пренатальной диагностике, разделя-
ют на непрямые, когда объектом исследования является беремен-
ная женщина, и прямые, когда исследуют плодное яйцо. Послед-
ние могут быть инвазивными (оперативными) и неинвазивными.
Основное назначение непрямых методов — отбор женщин, отно-
сящихся к группам высокого риска, для дальнейшего углубленно-
го наблюдения.
Непрямые методы пренатальной диагностики
Непрямые методы пренатальной диагностики включают опрос
(сбор анамнеза) и объективное обследование беременной женщи-
ны. Выясняют:
• возраст беременной} у первородящих женщин старше 30 и
моложе 18 лет чаще наблюдаются осложнения в период беремен-
ности и родов; старше 35 лет — повышается вероятность врож-
денной и наследственной патологии у детей;
• наличие жалоб} беременные обычно обращаются по поводу
прекращения менструаций и подозрения на беременность; неред-
ко отмечают изменение вкуса, тошноту, рвоту и другие расстрой-
ства, встречающиеся в ранние сроки беременности; могут быть
жалобы на кровянистые выделения из влагалища, что является
симптомом многих осложнений; иногда отмечаются жалобы, ука-
зывающие на наличие заболеваний сердечно-сосудистой систе-
мы, органов дыхания, пищеварения и др.;
• условия труда и быта} вредные факторы промышленности
и сельского хозяйства (вибрация, перепады температуры, работа
на компьютере, статическое напряжение и др.) могут отрицатель-
но сказываться на течении беременности и развитии плода; обя-
зательно следует отметить наличие вредных привычек: алкоголизма,
курения, наркомании;
• наследственность и перенесенные заболевания} выясняют,
не было ли в семье беременной и ее мужа передающихся наслед-
ственным путем психических заболеваний, болезней крови, нару-
24
шений обмена веществ, генетически обусловленных аномалий
развития; важно получить сведения обо всех ранее перенесенных
заболеваниях, например, перенесенный в детстве рахит ведет к де-
формации таза, что осложняет течение родов; перенесенные ранее
заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек
и других органов могут отразиться на течении беременности и ро-
дов; кроме того, при беременности могут обостряться хронические
заболевания; необходимо уточнить перечень лекарственных пре-
паратов, получаемых по поводу хронических заболеваний;
• сведения о менструальной функции} при опросе выясняют,
в каком возрасте появилась первая менструация (менархе), через
какой промежуток времени установились регулярные менструа-
ции; уточняют тип и характер менструаций (длительность менст-
руального цикла, продолжительность собственно менструации, ко-
личество теряемой крови, болезненные ощущения и др.), выясня-
ют срок последней менструации;
• сведения о половой функции} выясняют, в каком возрасте
началась половая жизнь, какой брак по счету, нет ли болей и
кровяных выделений при половых сношениях; важен также срок
от начала регулярной половой жизни до наступления первой бе-
ременности; использовались ли контрацептивы, какие. Отсутствие
беременности в течение одного года после начала регулярной по-
ловой жизни без применения противозачаточных средств может
свидетельствовать о заболеваниях половых органов; половая жизнь
в начале и конце беременности может быть причиной инфициро-
вания половых путей, самопроизвольного прерывания беремен-
ности и преждевременных родов;
• сведения о муже (отце ребенка); выясняют состояние его
здоровья, возраст, профессию, вредные привычки, наследствен-
ные заболевания;
• сведения о детородной функции} в этой важной части опро-
са выясняют, какой по счету является настоящая беременность.
Значение имеет не только число родившихся детей, но и число
предыдущих беременностей, достигших срока жизнеспособности
плода — 28 недель.
Осложнения и хирургические вмешательства в предыдущих
родах, мертворождения или смерть ребенка после рождения сви-
детельствуют о возможных аномалиях родовых путей, осложне-
ниях беременности, заболеваниях беременной.
При объективном обследовании беременных обращают вни-
мание на рост, телосложение, упитанность, состояние кожных по-
кровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, размер и
форму живота.
При измерении живота сантиметровой лентой определяют наи-
большую его окружность на уровне пупка (в конце беременности
25
она обычно равна 90—100 см). Окружность живота более 100 см
обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном
плоде, поперечном положении плода и ожирении. Измеряют вы-
соту стояния дна матки над лонным сочленением. В последние
2—3 недели беременности эта высота равна 36 — 37 см, а к началу
родов, когда дно матки опускается, — 34 — 35 см.
Исследуют сердечно-сосудистую, дыхательную, пищеваритель-
ную, нервную, мочевую систему организма женщины.
У беременной в обязательном порядке измеряют артериальное
давление (АД), исследуют мочу и кровь, определяют группу кро-
ви, резус-принадлежность, проводят серологические и другие ис-
следования латентных инфекций (сифилис, ВИЧ-инфекция, ви-
русный гепатит, токсоплазмоз и др.). У всех беременных исследу-
ют выделения из шейки матки, цервикального канала, влагалища
для выявления трихомоноза, гонореи, хламидиоза, микоплазмо-
за, бактериального вагиноза.
При обследовании беременной исследу!от таз, так как его стро-
ение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода
родов. Наличие нормального таза является одним из главных усло-
вий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, осо-
бенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или
представляют для них непреодолимое препятствие. Кроме этого
производят пальпацию и аускультацию живота. При аускульта-
ции определяют сердечные тоны плода, которые прослушивают
акушерским стетоскопом с начала второй половины беременно-
сти.
На основании данных обследования определяют факторы рис-
ка неблагоприятного исхода беременности (Приказ от 10 февраля
2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической
помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»), к которым
относятся:
1) социально-биологические факторы:
• возраст матери (до 18 лет, старше 35 лет);
• возраст отца (старше 40 лет);
• профессиональные вредности родителей;
• табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
• массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее,
масса на 25 % выше или ниже нормы);
2) акушерско-гинекологический анамнез:
• число родов 4 и более;
• неоднократные или осложненные аборты;
• оперативные вмешательства на матке и придатках;
• пороки развития матки;
• бесплодие в анамнезе;
• невынашивание беременности;
26
• неразвивающаяся беременность;
• преждевременные роды;
• мертворождения;
• смерть в неонатальном периоде;
• рождение детей с генетическими заболеваниями и анома-
лиями развития;
• рождение детей с низкой или крупной массой тела;
• осложненное течение предыдущей беременности;
• бактериально-вирусные гинекологические заболевания (ге-
нитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.);
3) экстрагениталъные заболевания'.
• сердечно-сосудистые заболевания: пороки сердца, гипер- и
гипотензивные расстройства;
• заболевания мочевыделительных путей;
• эндокринопатии;
• болезни крови;
• болезни печени;
• болезни легких;
• заболевания соединительной ткани;
• острые и хронические инфекции;
• нарушение гемостаза;
• алкоголизм, наркомания;
4) осложнения беременности'.
• рвота беременных;
• угроза прерывания беременности;
• кровотечение в первой и второй половине беременности;
• поздний гестоз;
• многоводие;
• маловодие;
• плацентарная недостаточность;
• многоплодие;
• анемия;
• резус- и групповая сенсибилизация;
• обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, ци-
томегалия);
• анатомически узкий таз;
• неправильное положение плода;
• переношенная беременность (более 41 недели);
• индуцированная беременность.
Прямые методы пренатальной диагностики
Различают прямые неинвазивные и инвазивные методы наблю-
дения за состоянием плода.
27
Неинвазивные методы
1. Скрининг материнских сывороточных факторов. Сроки бере-
менности'. промежуток между 15 — 20-й неделями беременности.
В ряде случаев возможно более раннее проведение анализа, но
после 20-й недели диагностическая ценность метода невысока.
Показания к проведению', показан всем беременным женщинам.
Объект исследования', венозная кровь беременной.
Методика проведения', сыворотку крови исследуют на содер-
жание трех веществ:
• а-фетопротеина;
• ХГ;
• неконъюгированного эстриола.
Возможности метода', диагностика синдрома Дауна, некото-
рых уродств головного или спинного мозга (анэнцефалия, череп-
но-мозговые или спинномозговые грыжи) и других тяжелых по-
роков развития плода.
Достоинства метода’, достаточно большая эффективность,
70 % всех случаев синдрома Дауна и дефектов закрытия нервной
трубки можно выявить на 15 —22-й неделе беременности.
Недостатки метода', на результаты анализов оказывают вли-
яние различные факторы — многоплодная беременность, особен-
ности женского организма, акушерские проблемы и пр. Следствием
этого нередко могут быть ложноотрицательные либо ложнополо-
жительные результаты исследования. Во всех подозрительных слу-
чаях назначают уточняющее обследование: ультразвуковое скани-
рование, амниоцентез, плацентоцентез или кордоцентез.
2. Ультразвуковой скрининг плода, оболочек и плаценты. Сроки
беременности', стандартный акушерский УЗ-скрининг пороков
развития у плода проводят в два этапа: на сроках 10—14 недель и
20 — 24 недели беременности.
Показания к проведению', показан всем беременным женщинам.
Объект исследования', плод и плацента.
Методика проведения. Первый способ. На поверхность
живота женщины устанавливают датчик (трансдюсер), испускаю-
щий звуковые волны высокой частоты. Отражаясь от тканей пло-
да, эти волны снова улавливаются датчиком. Компьютерная обра-
ботка волн формирует сонограмму — изображение на экране мо-
нитора, которое и оценивает специалист.
Второй способ. Чаще его используют на ранних сроках
беременности. Трансдюсер особой конструкции, защищенный ла-
тексным презервативом, вводят во влагалище женщины.
Возможности метода', диагностика врожденных пороков раз-
вития плода (пороки головного и спинного мозга, сердца, почек,
печени, кишечника, конечностей, лицевых структур и др.); ран-
28
нее (до 12-й недели беременности) выявление специфических
признаков некоторых хромосомных заболеваний плода; уточне-
ние характера беременности (маточная/внематочная), количества
плодов в матке, возраста плода (срока беременности), наличия
отставания в развитии плода, положения плода в матке (головное
или тазовое предлежание), характера сердцебиения плода, пола
плода, расположения и состояния плаценты, состояния около-
плодных вод, нарушений кровотока в сосудах плаценты, тонуса
маточной мускулатуры (диагностика угрозы прерывания беремен-
ности).
Достоинства метода: потенциальное вредное воздействие
УЗ-сканирования на организм плода гораздо меньше вредного воз-
действия рентгеновского излучения.
Недостатки метода: технические ограничения и относитель-
ная субъективность интерпретации результатов сканирования.
Диагностическая ценность УЗ-скрининга может существенно сни-
жаться при слабых технических возможностях аппарата и низкой
квалификации специалиста.
3. Сортинг фетальных клеток. Сроки беременности: между 8-й и
20-й неделями беременности.
Показания к проведению: высокая вероятность наследствен-
ных заболеваний.
Объект исследования: эритробласты или лимфоциты плода,
содержащиеся в венозной крови беременной женщины.
Методика проведения: для сортинга (отделение плодных кле-
ток, содержащихся в крови женщины, от ее собственных клеток)
используют высокоспецифичные моноклональные антитела и про-
точный лазерный сортинг. Полученные клетки плода подвергают
молекулярно-генетическим исследованиям.
Достоинства метода: низкий риск осложнений для плода,
обусловленный малой инвазивностью процедуры в сочетании с
диагностическими возможностями, идентичными таковым при вы-
сокоинвазивных манипуляциях (биопсия хориона и др.).
Недостатки метода: большая трудо- и техноемкость метода,
приводящая к высокой себестоимости исследования. Недостаточ-
ная проверенность в плане надежности — данная методика в на-
стоящее время преимущественно носит статус эксперименталь-
ной и в повседневной практике ее используют крайне редко.
4. Кардиотокография (КТГ). Метод заключается в монитор-
ном наблюдении за частотой сердечных сокращений у плода,
одновременно регистрируют частоту сердечных сокращений
(ЧСС) плода и сокращений матки. Кардиотокография может
быть использована для наблюдения за состоянием плода как во
время беременности — после 32 недель, так и во время родово-
го акта.
29
5. Допплерометрия. Метод заключается в исследовании крово-
тока в системе «мать —плацента—плод». Метод отличается неин-
вазивностью, простотой и высокой информативностью. Сущность
эффекта Допплера, применяемого в клинической практике, сво-
дится к тому, что ультразвуковые колебания заданной частоты,
посылаемые в ткани, отражаются от движущихся в сосудах эрит-
роцитов и назад к датчику возвращается ультразвук измененной
частоты. Изменение частоты ультразвука зависит от скорости и
направления движения эритроцитов.
Обычно регистрируется допплерограмма следующих сосудов:
маточной и подвздошных артерий матери, у плода — артерий
пуповины, аорты, кровоток в сосудах мозга и внутренней сонной
артерии.
Инвазивные методы
1. Биопсия хориона. Сроки беременности'. 10—11 недель.
Показания к проведению', высокая вероятность наследствен-
ных заболеваний (вероятность обнаружения тяжелой болезни у
плода, сопоставимая с риском выкидыша после биопсии).
Объект исследования', клетки хориона (наружной зародыше-
вой оболочки).
Методика проведения. Первый способ. Небольшое ко-
личество хориональной ткани отсасывают шприцем через кате-
тер, введенный в канал шейки матки.
Второй способ. Образец ткани засасывают в шприц с по-
мощью длинной иглы, введенной в полость матки через брюш-
ную стенку.
Оба варианта биопсии хориона проводят амбулаторно или с
кратковременной госпитализацией беременной женщины. Мани-
пуляцию выполняют под УЗ-контролем. В зависимости от прак-
тики, принятой в конкретном медицинском учреждении, биопсию
выполняют либо под местным, либо под общим (наркоз) обезбо-
ливанием.
Возможности метода', определение у плода синдрома Дауна,
синдромов Эдвардса, Патау и других хромосомных болезней, со-
провождающихся грубыми уродствами или умственной отсталос-
тью; диагностика генных заболеваний (спектр диагностируемых на-
следственных болезней зависит от возможностей конкретной лабо-
ратории и может варьировать от единичных генетических синдро-
мов до десятков разных инвалидизирующих болезней); определе-
ние пола плода; установление биологического родства (отцовства).
Достоинства метода', быстрое получение результатов (в те-
чение 3 — 4 суток с момента взятия материала); возможность диа-
30
гностировать тяжелую инвалидизирующую болезнь плода в пери-
од до 12-й недели, когда прерывание беременности происходит с
меньшим количеством осложнений для женщины и уменьшается
стрессовая нагрузка на членов семьи.
Недостатки метода', по ряду технических причин не всегда
удается провести качественный анализ образцов ткани; существу-
ет незначительный риск получения ложноположительных и лож-
ноотрицательных результатов из-за феномена так называемого
«плацентарного мозаицизма» (неидентичность генома клеток хо-
риона и эмбриона); длительное воздействие на плод ультразвука,
абсолютная безвредность которого не доказана; риск случайного
повреждения плодного пузыря; риск неблагоприятного влияния
на течение беременности при резус-несовместимости матери и
плода; риск выкидыша (от 2 до 6 % в зависимости от состояния
женщины); риск инфицирования плода (1 — 2%); риск кровоте-
чения у женщины (1 — 2%); риск (менее 1 %) некоторых откло-
нений в развитии плода: описаны случаи грубых уродств конеч-
ностей у новорожденных, подвергавшихся биопсии хориона.
В целом риск осложнений при биопсии хориона низок (не выше
2%).
2. Плацентоцентез (поздняя биопсия хориона). Сроки беремен-
ности'. II триместр беременности.
Показания к проведению', аналогичны показаниям к проведе-
нию биопсии хориона.
Объект исследования', клетки плаценты.
Методика проведения', аналогична методике описанного ра-
нее второго способа биопсии хориона. Процедуру проводят под
местным или общим обезболиванием, амбулаторно или с крат-
ковременной госпитализацией женщины. Требования по обсле-
дованию беременной перед плацентоцентезом идентичны тако-
вым при биопсии хориона.
Возможности метода', аналогичны возможностям биопсии хо-
риона.
Достоинства метода', минимальная вероятность осложнений.
Недостатки метода', культивирование полученных при пла-
центоцентезе клеток может оказаться менее результативным, чем
культивирование клеток хориона, поэтому иногда (очень редко)
возникает потребность в повторении процедуры. Этот риск от-
сутствует в лабораториях, практикующих современные методы ци-
тогенетической диагностики.
К недостаткам данного метода относится и проведение обсле-
дования на достаточно большом сроке беременности (в случае
обнаружения серьезной патологии прерывание беременности в этот
период требует длительной госпитализации и чревато осложне-
ниями).
31
3. Амниоцентез. Сроки беременности'. 10—15 недель.
Показания к проведению', те же, что при биопсии хориона и
плацентоцентезе.
Объект исследования', околоплодная жидкость и находящиеся
в ней клетки плода (слущенные клетки кожи плода, эпителиоци-
ты из мочевыводящих путей и др.).
Методика проведения: околоплодную жидкость набирают в
шприц с помощью иглы, введенной в полость матки через брюш-
ную стенку. Манипуляцию проводят под контролем УЗ-аппарата,
амбулаторно или с кратковременной госпитализацией. Чаще при-
меняют местную анестезию, но вполне возможно и выполнение
процедуры под общим наркозом.
Возможности метода: диагностика различных хромосомных
и генных болезней; определение степени зрелости легких плода,
степени кислородного голодания плода, тяжести резус-конфлик-
та между матерью и плодом; диагностика некоторых пороков раз-
вития плода (например, грубых уродств головного и спинного
мозга, анэнцефалии, экзэнцефалии, спинномозговой грыжи и др.).
Достоинства метода: более широкий (по сравнению с био-
псией хориона и другими инвазивными методами пренатальной
диагностики) спектр выявляемых нарушений, риск выкидыша не-
сколько меньше, чем при биопсии хориона. Этот риск всего на
0,5—1,0% выше, чем у беременных, инвазивные обследования
которых вообще не проводили.
Недостатки метода: технологические проблемы. Поскольку
клеток плода в забранном образце очень мало, необходимо их
размножить в искусственных условиях. Для этого требуются осо-
бые питательные среды, определенная температура, реактивы,
сложное оборудование, достаточно долгое время (2 — 6 недель) про-
ведения анализа хромосом; результаты получают в среднем к 20 —
22-й неделе. К недостаткам метода относится также длительное
воздействие на плод ультразвука, безвредность которого не дока-
зана. Несколько повышается риск рождения ребенка с низкой
массой тела; есть слабый (менее 1 %) риск дыхательных расстройств
у новорожденного.
4. Кордоцентез. Сроки беременности: после 18-й недели бере-
менности.
Показания к проведению: аналогичны таковым при биопсии
хориона и плацентоцентезе.
Объект исследования: пуповинная кровь плода.
Методика проведения: образец крови плода получают из вены
пуповины, которую под УЗ-контролем пунктируют иглой, вве-
денной в полость матки через прокол передней брюшной стенки
женщины. Процедуру выполняют под местным или общим обез-
боливанием, амбулаторно или с кратковременной госпитализаци-
32
ей. Требования по обследованию женщины перед кордоцентезом
идентичны таковым при биопсии хориона.
Возможности метода', аналогичны возможностям биопсии хо-
риона и плацентоцентеза, частично амниоцентеза. Возможно про-
ведение лечебных манипуляций (введение лекарственных средств
и др.).
Достоинства метода', минимальная вероятность осложнений.
Недостатки метода', проведение обследования на большом
сроке беременности.
Показания к проведению пренатального скрининга обобщены
в Приказе Минздрава России № 457 (табл. 1.1).
Таблица 1.1. Схема обследования беременной женщины
по оценке состояния внутриутробного плода (Приложение № 3
к Приказу Минздрава России от 28 декабря 2000 г. № 457)
Вид исследования Цель исследования
Первый этап обследования (10—14 недель беременности)
Ультразвуковое обследование всех беременных в женских кон- сультациях (кабинетах) и других родовспомогательных кабинетах Установление срока и характера течения беременности. Обязатель- ная оценка воротникового про- странства, состояния хориона. Формирование групп риска по хромосомной патологии и не- которым врожденным порокам развития (ВПР) у плода
Биопсия хориона (по показани- ям): возраст беременной от 35 лет и старше; семейное носительство хромосомной аномалии; семей- ная отягощенность идентифици- рованным моногенным заболева- нием; увеличение воротникового пространства у плода от 3 мм и более Цитогенетическая диагностика хромосомной патологии, определе- ние пола плода. Диагностика кон- кретной формы моногенного забо- левания методами биохимического или ДНК-анализа по клеткам плода
Второй этап обследования (20— 24 недели беременности)
Ультразвуковое обследование Детальная оценка анатомии плода в целях обнаружения у него поро- ков развития, маркеров хромосом- ных болезней, ранних форм за- держки развития плода, аномаль- ного количества околоплодных вод
33
Окончание табл. 1.1
Вид исследования Цель исследования
Допплеровское исследование маточно-плацентарного крово- тока Формирование группы риска по развитию гестоза, задержке раз- вития плода и плацентарной недо- статочности в III триместре бере- менности
Исследование крови матери на АПФ, ХГ и другие сыворо- точные маркеры (оптимальный срок — на 16—20-й неделе бере- менности) Формирование группы риска по рождению детей с хромосомны- ми болезнями и некоторыми ВПР
Инвазивные исследования (кордоцентез, плацентоцентез, амниоцентез) Цитогенетическая диагностика хромосомных болезней у плода. Диагностика конкретного моноген- ного заболевания методами биохи- мического или ДНК-анализа
Третий этап обследования (32— 34 недели беременности)
Ультразвуковое обследование всех беременных в женских кон- сультациях (кабинетах) и других родовспомогательных учрежде- ниях Оценка темпов роста плода, выяв- ление ВПР с поздними проявлени- ями. Оценка состояния развития плода
Если в результате пренатального скрининга выявлены заболе-
вания плода, беременную направляют в региональный перина-
тальный центр, где проводят консилиум. В состав пренатального
консилиума входят специалист по УЗ-диагностике, врач-гене-
тик, акушер-гинеколог, неонатолог-перинатолог, специалист по
выявленному пороку развития (кардиохирург, нейрохирург, уро-
лог и т.д.), психолог. При необходимости приглашают других
специалистов — врача-лаборанта, иммунолога и др.
Вопросы, которые решает пренатальный консилиум:
• тактика дальнейшего ведения беременности;
• способ родоразрешения;
• согласование тактики ведения ребенка после его рождения.
В случае удовлетворительного состояния женщины вопрос о
сохранении или прерывании беременности при болезни плода
решает семья.
Основной целью пренатального консилиума является улучше-
ние качества жизни плода и новорожденного.
34
1.4. Медицинская охрана плода: влияние
заболеваний и медикаментозной терапии
беременной на пренатальное развитие ребенка
Фетальная медицина изучает вопросы формирования антена-
тальной патологии, включающей все виды отклонений в разви-
тии зародыша — с момента образования зиготы до начала родов.
В зависимости от сроков возникновения антенатальной пато-
логии различают ряд ее форм.
• Гаметопатии — патологические изменения в половых клет-
ках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтан-
ному прерыванию беременности, к наследственным заболеваниям.
• Бластопатии — повреждение зиготы в первые две недели
после оплодотворения, вызывающее гибель зародыша, внематоч-
ную беременность, грубые пороки развития.
• Эмбриопатии — поражение эмбриона от момента прикреп-
ления его к стенке матки до формирования плаценты. Эмбриопа-
тии характеризуются тяжелыми пороками развития по типу «минус
орган», «плюс ткань» (тератомы), прерыванием беременности.
• Фетопатии — болезни плода, возникающие с начала про-
цесса плацентации и до родов. Различают ранние и поздние фе-
топатии. При развитии ранней фетопатии рождается хронически
больной ребенок с длительностью внутриутробного заболевания
до 28 недель; при этом выявляются задержка внутриутробного
развития плода по симметричному типу, гипоплазии и дисплазии
отдельных органов и тканей. При развитии поздней фетопатии
рождаются дети с клинически манифестирующими острыми про-
явлениями заболеваний, среди которых изоиммунные конфлик-
ты по эритроцитарным, лейкоцитарным и тромбоцитарным ан-
тигенным системам матери и плода, гепатиты, пневмонии, энце-
фалиты и др. При поздних фетопатиях чаще выявляется задержка
внутриутробного развития по несимметричному типу. Ранние и
поздние фетопатии могут провоцировать преждевременные роды.
Основными задачами фетальной медицины являются:
• изучение влияния заболеваний беременной на формирование
антенатальной патологии;
• изучение влияния лекарственных препаратов, применяемых
беременной, на формирование антенатальной патологии;
• выявление дефектов и заболеваний плода;
• лечение заболеваний плода;
• влияние заболеваний беременной на развитие плода.
Оказать повреждающее действие на плод могут тяжелые сома-
тические и инфекционные заболевания, которыми страдает бере-
менная женщина, а также осложнения течения беременности.
35
Влияние неинфекционных заболеваний беременной
на плод
В табл. 1.2 представлены возможные осложнения со стороны
плода у беременных, страдающих хроническими заболеваниями
сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной системы, заболева-
ниями почек и органов кроветворения. Очевидно, что нарушение
развития плода может происходить не только вследствие болезни
матери, но и в результате медикаментозной терапии хронических
заболеваний, поэтому женщина, страдающая хроническим забо-
леванием, должна предупреждать своего врача о планируемой бе-
ременности в целях исключения препаратов, обладающих дока-
занным повреждающим действием на плод.
Внутриутробная инфекция
Инфекционная патология плода (внутриутробная инфекция)
возникает при попадании микроорганизмов (вирусы, микоплаз-
мы, хламидии, простейшие, грибы, бактерии) от беременной к
плоду. Не менее 10% детей инфицируются внутриутробно. У бе-
ременных редко регистрируется манифестное течение инфекци-
онных заболеваний из-за «транзиторного иммунодефицита бере-
менных», поэтому клиническая диагностика инфекций во время
беременности ненадежна. Лабораторная диагностика всех инфек-
ций, способных поразить плод (а их не менее 60), экономически
нецелесообразна. В разных странах существуют свои скринирую-
щие программы обследования беременных на инфекции. В Рос-
сии общепринятыми контролируемыми инфекциями у беремен-
ных являются гонорея, сифилис, гепатит В, токсоплазмоз.
Российской ассоциацией специалистов перинатальной меди-
цины на III съезде (2000 г.) определены группы высокого риска
беременных по внутриутробному инфицированию плода; к ним
относят беременных и родильниц, у которых наблюдаются:
• факторы, отягощающие акушерско-гинекологический анам-
нез: спонтанные аборты, мертворождение, привычное невынаши-
вание, рождение детей с множественными пороками развития или
умерших в раннем возрасте, бесплодие;
• патологическое течение настоящей беременности и родов: угро-
за прерывания, невынашивание, неполная или преждевременная
отслойка плаценты, многоводие, преждевременное отхождение вод;
• заболевания мочеполовой системы: эрозия шейки матки, эн-
доцервицит, кольпит, вульвовагинит, киста яичников, сальпин-
гит, внутриматочные сращения, сальпингоофорит, инфекция мо-
чевыводящих путей;
36
Таблица 1.2. Влияние неинфекционных заболеваний беременной
на развитие и здоровье плода
Заболевание беременной Состояние плода или новорожденного
Гипертоническая болезнь Задержка внутриутробного развития, мертворождение
Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу Недоношенность, незрелость
Врожденный порок сердца Задержка внутриутробного развития, гипоксическое поражение центральной нервной системы
Анемия (тяжелая) Задержка внутриутробного развития
Сахарный диабет Крупный к сроку гестации, гигантский плод, гипогликемия, гипокальциемия, незрелость, врожденные пороки развития
Гипотиреоз Гипотиреоидизм новорожденного, недо- ношенность
Тиреотоксикоз Задержка внутриутробного развития, тахикардия, транзиторный тиреотокси- коз новорожденного
Г иперпаратиреоидизм Г ипокальциемия
Г ипопаратиреоид изм Г иперкальциемия
Идиопатическая тромбоци- топения Тромбоцитопения, геморрагический синдром
Системная красная вол- чанка Врожденные нарушения сердечной про- водимости, перикардит, преходящая сыпь, анемия, лейкопения, тромбоцито- пения
Заболевания почек Задержка внутриутробного развития, выкидыш
Эпилепсия Врожденные пороки развития
Миастения Транзиторная миастения новорожденных
Фенилкетонурия Микроцефалия, задержка психического развития
Холестаз Преждевременные роды
37
• инфекционные заболевания, проявившиеся во время бере-
менности сыпью, желтухой, гепатоспленомегалией, лимфоадено-
патией, катаральными явлениями, гипертермией (в том числе ост-
рые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ));
• иммунодефицитное состояние (в том числе синдром приоб-
ретенного иммунодефицита (СПИД));
• повторные гемотрансфузии;
• состояние после трансплантации, использование иммуносу-
прессивной терапии.
Проявления внутриутробной инфекции зависят:
• от времени инфицирования (срока беременности);
• способа инфицирования (пути передачи инфекции);
• вида возбудителя.
В зависимости от срока беременности, при котором произош-
ло инфицирование, у плода могут возникнуть: бластопатия, эмб-
риопатия, ранняя или поздняя фетопатия. Если заражение плода
произошло в родах, то ребенок рождается без клинических про-
явлений заболевания, и симптомы болезни могут появиться спус-
тя несколько дней и даже месяцев.
Существует три основных пути передачи инфекции от матери
плоду.
1. Трансплацентарно-гематогенный путь. Возбудители прони-
кают в кровоток плода и поражают органы, имеющие преимуще-
ства фетального кровоснабжения: печень, ЦНС, глазное яблоко,
сердечно-сосудистую систему, почки, легкие. Сочетание пораже-
ний отдельных органов и систем формирует клинический симп-
томокомплекс заболевания в виде врожденных пороков развития
или неонатальных заболеваний. Плод, трансплацентарно пора-
женный микроорганизмами, часто рождается преждевременно или
с задержкой внутриутробного развития.
2. Инфицирование через околоплодные воды при развитии
хориоамнионита. Инфицирование оболочек плодного пузыря воз-
никает восходящим путем (кольпит) при преждевременном от-
хождении околоплодных вод, нисходящим путем (воспаление при-
датков), редко — контактным (при эндометрите, плацентите).
При инфицировании через околоплодные воды у плода пора-
жаются кожа, конъюнктива, слизистая оболочка носа, ротоглот-
ки, желудочно-кишечного тракта, пуповина, т.е. все участки тела,
соприкасающиеся с околоплодными водами. Инфицирование око-
лоплодных вод часто провоцирует родовую деятельность и может
быть причиной преждевременных родов.
3. Заражение при прохождении плода через инфицированные
родовые пути (эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит). Чаще пора-
жаются кожные покровы, слизистая оболочка носа, ротоглотки,
вульвы у девочек, конъюнктива. При аспирации инфицированной
38
слизи могут вовлекаться и дыхательные пути, при заглатывании
инфицированной слизи — желудочно-кишечный тракт.
Еще один фактор, влияющий на клинические проявления внут-
риутробных инфекций, — вид возбудителя (вирусы, микоплаз-
мы, хламидии, бактерии, простейшие, грибы).
Предположить у плода внутриутробную инфекцию можно при
выявлении методом ультразвуковой эхографии таких изменений,
как задержка развития плода, многоводие, вентрикуломегалия,
микроцефалия, гепатомегалия, кальцификаты в органах брюш-
ной полости.
Гемолитическая болезнь плода
Возможны иммуноагрессивные реакции матери по отноше-
нию к плоду с выработкой антиэритроцитарных, антитромбоци-
тарных, антилейкоцитарных антител и развитием аллоиммунных
анемии, тромбоцитопении и лейкопении. Тяжелое поражение
плода, возникающее при изоиммунизации по D-антигену резус-
группы эритроцитов, получило название «эритробластоз, или ге-
молитическая болезнь плода». Если предварительно сенсибили-
зированная резус-отрицательная женщина вынашивает резус-по-
ложительный плод, то контакт с резус-антигеном индуцирует
«ответ по памяти» с образованием специфических IgG-резус-ан-
тител. Трансплацентарный перенос этих антител и их фиксация
на эритроцитах плода сопровождаются внесосудистым гемоли-
зом в печени и селезенке. При истощении кроветворной систе-
мы появляются анемия на фоне увеличения печени и селезенки,
отеки, вплоть до анасарки, и прокрашивание амниотической
жидкости билирубином в желтый цвет.
Диагностика гемолитической болезни плода включает:
1) определение титра резус-антител у всех резус-отрицатель-
ных беременных при постановке на учет, в 18 — 20 недель и
в III триместре каждые 4 недели;
2) при титре выше 1: 32 (1:16 при сенсибилизации в анамнезе)
показан амниоцентез на сроке 26 — 28 недель с определением би-
лирубина в амниотической жидкости [Гойтсман Б., 1996];
3) ультразвуковое исследование (УЗИ) плода — увеличение
размеров живота по сравнению с размерами головки и грудной
клетки; появление асцита; увеличение размеров печени; выявле-
ние двойного контура головки; увеличение толщины и размеров
плаценты; угнетение дыхательных движений грудной клетки пло-
да [Сидельников В.М., Антонов А. Г., 2004].
Водянка плода является следствием не только изоиммуниза-
ции, но и других причин (табл. 1.3).
39
Таблица 1.3. Причины водянки плода
Группа заболеваний Этиологические формы
Гемолитическая болезнь Резус-конфликт, ABO,Kelly, Duffy
Анемия Фето-материнская трансфузия, фето-фе- тальная трансфузия, талласемия, СбРВ-дефицит
Заболевания сердца Врожденные пороки, аритмии, артериовенозные аномалии
Внутриутробные инфекции Цитомегалия, токсоплазмоз, сифилис, лептоспироз, парвовирус В19
Аномалии плаценты Хориоангиома, тромбоз пупочной вены
Аномалии легких Лимфангиэктазия, кистозно-аденоматоз- ная дисплазия, гипоплазия легких
Болезни почек Врожденный нефротический синдром, дисплазия почек, тромбоз почечной вены, атрезия мочеиспускательного канала
Болезни желудочно-ки- шечного тракта Атрезии, гепатит
Нарушения обмена ве- ществ Гипоальбуминемия, сахарный диабет матери, болезнь Гоше, ахондроплазия
Опухоли Нейробластома
Множественные пороки развития —
Идиопатические случаи (20 % всех случаев) —
Гипоксия плода
Внутриутробная гипоксия — недостаточное поступление к плоду
кислорода через плаценту (кислородная недостаточность) и на-
копление в его организме недоокисленных продуктов обмена.
Каждый десятый новорожденный во внутриутробном периоде в
той или иной степени испытывает гипоксию. Почти 40 % гибели
детей в перинатальном периоде обусловлено внутриутробной ги-
поксией и гипоксией в родах.
Различают хроническую и острую гипоксию плода.
• Хроническая гипоксия чаще всего обусловлена изменениями
в плаценте при заболеваниях беременной: гестоз, экстрагениталь-
ные заболевания (сердечно-сосудистые, бронхолегочные, гипер-
40
тоническая болезнь и др.), анемия, кровопотеря, общие инфек-
ции и интоксикации, перенашивание беременности.
• Острая гипоксия плода, в отличие от хронической, редко
возникает во время беременности и довольно часто в процессе
родов. Причиной ее могут быть аномалии родовой деятельности,
преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки. Острая ги-
поксия плода во втором периоде родов нередко развивается вслед-
ствие возникновения механических причин, затрудняющих цир-
куляцию крови в пупочных сосудах: прижатие пуповины или об-
витие ее вокруг шеи и других частей плода, образование истинно-
го узла пуповины.
Заболевания плода могут явиться причиной хронической ги-
поксии (врожденные пороки развития плода, анемия, внутриут-
робная инфекция). Клинические проявления у беременных хро-
нической гипоксии плода относительно скудны.
В диагностике гипоксии плода учитывают результаты ряда ис-
следований.
• Изучение двигательной активности плода (в беседе с жен-
щиной, по данным УЗИ). В норме движения плода достигают
максимума к 32-й неделе, после чего уменьшаются. Число шеве-
лений плода в течение суток у каждой женщины индивидуально.
При страдании плода беременная отмечает изменение его шеве-
лений. При начальных стадиях внутриутробной гипоксии поведе-
ние плода беспокойное, движения учащаются и усиливаются («мо-
лотящие движения»), при прогрессировании гипоксии наступает
депрессия (ослабление и прекращение движений). Уменьшение
числа движений плода до трех в течение одного часа и менее яв-
ляется признаком внутриутробного страдания плода. Жалоба жен-
щины на снижение двигательной активности плода требует более
углубленной оценки его состояния.
• Кардиотокография. Изменение сердечной деятельности
плода является главным показателем его внутриутробного стра-
дания. Кардиотокография обладает наибольшей информативно-
стью. Метод заключается в непрерывной регистрации ЧСС плода
с одновременной записью сокращений матки. Хроническая ги-
поксия может сопровождаться учащением и, что более прогно-
стически неблагоприятно, урежением частоты сердцебиений
плода.
• Определение биофизического профиля плода. Это комплек-
сное исследование с использованием ультразвука:
двигательной активности;
мышечного тонуса;
дыхательных движений;
состояния околоплодных вод;
кардиотокографии.
41
В ряде случаев оценивают и состояние плаценты. Суммарная
низкая оценка свидетельствует о страдании плода.
• Исследование околоплодных вод, В норме околоплодные воды
прозрачные или «молочного» цвета с небольшим количеством
хлопьев сыровидной смазки.
О внутриутробном страдании плода свидетельствуют:
присутствие мекония (первородного стула);
уменьшение количества и сгущение околоплодных вод;
изменение некоторых лабораторных показателей при иссле-
довании образца вод.
• Допплерометрия, Данный метод позволяет оценить состояние
кровотока в системе «мать —плацента—плод». Можно провести
Таблица 1.4. Стадии развития и соответствующие дефекты
развития ЦНС
Стадия Срок гестации Дефект развития
Дорсальная индукция 18 —32-й день Дефекты нервной трубки, анэнцефалия, энцефалоцеле, spina bifida occulta, spina bifida cistica (менингоцеле, менин- гомиелоцеле, миелошизис, дорсальный синус)
Вентральная индукция 5 — 6 недель Голопрозэнцефалия, голоте- ленцефалия
Пролиферация и нейрогенез 2 — 4 месяца (нейро- нальная пролифера- ция); 5 — 8 месяцев (глиальная пролифе- рация) Истинная микроцефалия, макроцефалия, нейрофибро- матоз. Нейрокожные заболе- вания
Миграция 3 — 8 месяцев Гипоплазия или агенезия мо- золистого тела, шизэнцефа- лия, лиссэнцефалия, пахиги- рия, полимикрогирия
Организация С 6 месяцев гестации до 1 года после рож- дения Изменения в развитии голов- ного мозга вследствие синдрома Дауна, трисомии 13 — 15, отклонения в поведе- нии, отставание в умственном развитии
Миелинизация С 8 месяцев гестации до 1 года после рож- дения Гипоплазия мозга, невроло- гические расстройства
42
избирательную оценку, например, кровотока только в сосудах пу-
повины, тех или иных сосудах плода, маточной артерии и т.д.
Отклонения показателей кровотока от нормы подтверждают диа-
гноз гипоксии плода.
• Исследования уровня гормонов плаценты. Снижение этого
уровня позволяет диагностировать плацентарную недостаточность,
приводящую к гипоксии плода.
• Определение кислотно-основного состояния крови плода.
Для исследования используют пробы крови, взятой из сосудов
пуповины (при диагностике острой гипоксии плода в родах —
из кожи предлежащей головки). О гипоксии плода свидетельству-
ет снижение pH крови (ацидоз).
Продолжительная гипоксия плода вызывает у него расстрой-
ства кровообращения, множественные кровоизлияния в различ-
ные органы, в том числе внутричерепные. Если явления гипоксии
нарастают и поступление кислорода от матери к плоду резко умень-
шается, плод может погибнуть внутриутробно. Начавшаяся внут-
риутробно гипоксия плода иногда проявляется и после его рож-
дения в виде асфиксии новорожденного.
Существует зависимость между сроком, при котором возника-
ет хроническая гипоксия, и выраженностью повреждений плода.
В период формирования органов и тканей (первые три месяца
внутриутробной жизни) хроническая гипоксия приводит к замед-
лению развития эмбриона, появлению аномалий развития
(табл. 1.4). В плодовом периоде длительная гипоксия может выз-
вать задержку внутриутробного развития плода, поражение ЦНС
плода и впоследствии новорожденного, нарушение процессов адап-
тации ребенка в постнатальном периоде.
Исходы хронической гипоксии для ребенка могут варьировать
от минимальных нарушений функции ЦНС (дефицит внимания,
заторможенность или, наоборот, гипервозбудимость, речевые дис-
функции, нарушение сна) до грубых двигательных и интеллекту-
альных расстройств (в том числе и детский церебральный пара-
лич).
Задержка внутриутробного развития плода
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода связана с
факторами, влияющими на кровоснабжение и функцию плацен-
ты, рост и развитие плода, или с общим состоянием здоровья и
питанием беременной. Задержку диагностируют при клиническом
обследовании беременной и проведении УЗ-фетометрии.
При диагностике ЗВУР необходимо проведение УЗ-плаценто-
метрии, УЗ-определения «биофизического профиля», эхокардио-
43
Таблица 1.5. Этиологические факторы задержки внутриутробного
развития плода
Плодные факторы Плацентарные факторы Материнские факторы
Хромосомные анома- лии (трисомии по 13, 18, 21, 22 парам ауто- сом, синдром Шере- шевского—Тернера, добавочные X или Y хромосомы) Уменьшение массы и плодной поверхно- сти плаценты (менее 8 % массы новорож- денного) Гестоз
Внутриутробные ин- фекции плода(цито- мегалия, краснуха, сифилис и др.) Инфаркт, кальциноз, фиброз плаценты, воспаление ворсин плаценты Гипоксемия (в усло- виях высокогорья, заболевания сердца и легких, сопровож- даемые цианозом)
Врожденные пороки развития (аплазия поджелудочной желе- зы, врожденные поро- ки сердца, мозга) Хороангиома плацен- ты, отслойка плацен- ты. Фето-фетальная трансфузия Гипертоническая бо- лезнь, хронические заболевания почек, нарушения питания и другие хронические заболевания; употреб- ление наркотиков, алкоголя, никотина
графин плода, электрокардиографии плода, допплерометрического
исследования кровотока в плаценте и пуповине, кардиомонитор-
ного наблюдения плода.
Причинами ЗВУР могут быть различные этиологические фак-
торы (табл. 1.5).
Анализ значимости генетических факторов и факторов окружа-
ющей среды в вариабельности массы тела при рождении (James D.,
Stephenson Т., 1998) показали, что доля генетической составляю-
щей — 38 %, а факторов окружающей среды — 62 %.
Влияние лекарственных средств на формирование
антенатальной патологии
Лекарства, применяемые беременной, могут вызвать три вари-
анта воздействия на плод: эмбриотоксическое, тератогенное и
фетотоксичное.
Эмбриотоксическое действие лекарств возникает в первые три
недели беременности. Повреждение эмбриона в этот период при-
44
водит к его гибели, что часто для женщины остается незамечен-
ным. Эмбриотоксическое действие вызывают следующие веще-
ства: гормоны (эстрогены, прогестероны, соматотропный гормон,
дезоксикортикостерона ацетат), антиметаболиты (меркаптопурин,
фторурацил, цитарабин и др.), ингибиторы углеводного (йодаце-
тат) и белкового (актиномицин) обмена, салицилаты, барбитура-
ты, сульфаниламиды, фторсодержащие вещества, антимитотиче-
ские вещества (колхицин и др.), никотин.
Тератогенное действие лекарств возникает при их примене-
нии женщиной с 4-й по 8-ю неделю беременности и характеризу-
ется появлением у плода пороков развития.
По степени опасности развития тератогенного эффекта лекар-
ственные средства подразделяют на три группы:
1) чрезвычайно опасные и абсолютно противопоказанные бе-
ременным женщинам: талидомид (контреган), антифолиевые
препараты (метотрексат, триметоприм), андрогены, диэтилсильб-
эстрол и гормональные пероральные противозачаточные средства
(прием последних рекомендуют прекращать не менее чем за
6 месяцев до планируемой беременности);
2) лекарства, назначаемые больным эпилепсией, сахарным ди-
абетом, злокачественными новообразованиями; средства этой груп-
пы менее опасны для плода, но хронические заболевания, по по-
воду которых проводится терапия, также могут повлиять на фор-
мирование патологии плода; к препаратам 2-й группы относятся:
противоэпилептические средства (дифенин, гексамидин, фенобар-
битал, вальпроевая кислота), алкилирующие противоопухолевые
препараты (эмбихин, допан, саркомицин, хлорбутин), перораль-
ные противодиабетические средства (бутамид, букарбан, цикла-
мид, глибенкламид, хлорпропамид, глибутид), а также этанол,
прогестерон;
3) препараты, оказывающие тератогенный эффект при пред-
располагающих условиях (юные или возрастные беременные, вы-
сокие дозы препарата, профессиональные вредности, неадекват-
ное питание, экологическое неблагополучие и др.); к этой группе
препаратов относятся салицилаты, антибиотики групп левомице-
тина и тетрациклина, противотуберкулезные средства, хинин, гли-
цин, инсулин (в высоких дозах), фторотан, антагонисты витами-
на К, мепротан, нейролептики, мочегонные средства, анаприлин.
Фетотоксическое действие на плод могут оказать препара-
ты, назначаемые незадолго до родов и в родах, что вызывает раз-
витие патологии у новорожденного. Геморрагической болезни но-
ворожденных способствует назначение матери незадолго до родов
противосудорожных препаратов, салицилатов, непрямых антико-
агулянтов, карбенициллина, антидиабетических производных суль-
фанилтиомочевины, гипотиазида, фуросемида.
45
Желтуху новорожденного могут вызвать назначаемые перед ро-
дами сульфаниламиды, левомицетин, амидопирин, фенацетин, ан-
типирин, ляря-аминосалициловая кислота, новобиоцин, глюко-
кортикоидные гормоны. Асфиксию при рождении вызывают нар-
котические препараты, анестетики.
Учитывая разноплановое токсическое влияние медикаментов
на плод и новорожденного, медикаментозная терапия беремен-
ной должна быть строго аргументирована. Необходимо соблюдать
дозы и курсы назначаемых препаратов, следует изучать возмож-
ность замены препаратов на менее токсичные. Если беременная
вынуждена применять лекарственные средства, необходимо ис-
ключить факторы, повышающие фетотоксичность лекарственных
средств, следует рекомендовать правильное питание, исключить
употребление никотина и алкоголя, ликвидировать профессио-
нальные вредности и т.д. Обсуждая токсическое влияние лекар-
ственных средств на плод, необходимо остановиться также на по-
вреждающем действии алкоголя, никотина, наркотиков.
Алкогольный синдром плода
Алкогольный синдром плода (АСП), или алкогольная эмбрио-
фетопатия, возникает у детей матерей, систематически принима-
ющих во время беременности алкоголь. Установлено (Little R. et
al, 1986), что влияние алкоголя на плод носит дозозависимый эф-
фект: 10 г алкоголя ежедневно (1 глоток) в первые недели бере-
менности ассоциируется с задержкой массы на 225 г (к рожде-
нию), 40 г алкоголя может вызвать уродства, а 60 г ежедневного
употребления алкоголя вызывает АСП.
В клиническом течении АСП выделяют четыре основных син-
дрома:
1) задержка внутриутробного развития;
2) дисфункция ЦНС с нарушением умственного развития;
3) черепно-лицевые дисморфии;
4) врожденные пороки развития.
Учитывая, что задержку внутриутробного развития диагности-
руют приблизительно у 10% новорожденных и она является не-
специфическим синдромом, был предложен диагностический ал-
горитм выявления фенотипических признаков алкогольного син-
дрома плода (табл. 1.6) в группе детей с задержкой внутриутроб-
ного развития [Чумакова Г. Н., Киселева Л. Г., Соловьев А. Г., 2000].
При постановке диагноза АСП с вероятностью 95 % пороговая
сумма ДК составляет + 13 баллов. Алкогольный синдром плода
может протекать в легкой форме, которую сложно диагностиро-
вать в периоде новорожденное™ и раннем возрасте, но с началом
46
Таблица 1.6. Диагностический алгоритм выявления
фенотипических признаков алкогольного синдрома плода
в группе детей с задержкой внутриутробного развития
Номер шага алгоритма Признак ДК, баллы Номер шага алгоритма Признак дк, баллы
1 Короткие глаз- ные щели 13,6 12 Эпикант 0,4
2 Широкий фильтр 7,6 13 Низкое располо- жение ушей 0,4
3 Плоский про- филь лица 6,6 14 Гемангиома 0,4
4 Тонкая верхняя губа 5,8 15 Сандалевидная щель 0,4
5 Скошенный лоб 4,5 16 Синдактилия 0,4
6 Гипертелоризм глаз 3,4 17 Диспластичные ушные раковины 0,2
7 Большие уши 2,2 18 Широкая пере- носица -1
8 Седловидный нос 1,8 19 Высокое небо -2,5
9 Затылочная шпора 1,8 20 Клинодактилия V пальца руки -2,5
10 Асимметрия ушей 0,8 21 Маленькие уши -3,2
11 Монголоидный разрез глаз 0,4 22 Гипертелоризм сосков -4,3
занятий в школе выявляются нарушения функции ЦНС: трудно-
сти обучения, замедленное развитие речи, дефицит логического
мышления, нарушение поведения (гиперактивность, импульсив-
ность), психический инфантилизм (замедление социального со-
зревания).
Табачный синдром плода
Табачный синдром возможен не только у активных куриль-
щиц, выкуривающих более 5 сигарет в день, но и у пассивных.
47
Табакокурение беременной вызывает повреждающее действие на
процесс плацентации и приводит к предлежанию или к прежде-
временной отслойке плаценты, нарушению плацентарного кро-
вообращения.
Основными клиническими проявлениями синдрома «табачно-
го» плода являются задержка внутриутробного развития, дыхатель-
ные нарушения вследствие ателектазов в легких и гипоксическое
поражение ЦНС.
Влияние на плод наркотической зависимости матери
Если беременная злоупотребляет наркотиками (героином, мор-
фином, метадоном, или их производными), то дети часто рожда-
ются недоношенными, с задержкой внутриутробного развития;
возможно также развитие врожденных аномалий, внутричерепных
кровоизлияний. Для детей, рожденных от матерей-наркоманок,
характерны повышение нервно-рефлекторной возбудимости, чи-
ханье, слезотечение, тошнота, в некоторых случаях судороги.
Клиническая симптоматика синдрома абстиненции у новорож-
денных от матерей, злоупотреблявших наркотиками, включает
[Робертон Н.Р.К., 1998]:
• отсутствие сна у ребенка;
• повышенную возбудимость;
• тремор, нестабильность температуры тела, одышку;
• повышенную активность, высокий по тону крик, гипераку-
зию (усиление реакции на звук), гипертонус;
• понос, нарушение сознания;
• дыхательные расстройства, выделение из носа, потертости;
• приступы апноэ;
• снижение массы тела или отсутствие прибавки массы тела;
• респираторный алкалоз;
• слезотечение.
Пренатальное (дородовое) обследование направлено на раннее
выявление врожденной и наследственной патологии у плода, а
также контроль за развитием плода и состоянием фетоплацентар-
ного комплекса.
1.5. Лечение и профилактика заболеваний плода
Первой попыткой терапии плода можно считать проведенное
в Новой Зеландии (Liley А., 1963) переливание эритроцитов пло-
ду с эритробластозом. Вооруженный флюороскопом, A. Liley вво-
дил эритроциты в брюшную полость плода, откуда по лимфати-
48
ческой системе они попадали в кровь. Успешно проведенная опе-
рация была признана новым шагом в акушерстве и педиатрии.
С этого времени лекарственная терапия и хирургическая коррек-
ция патологии плода носит название фетальной медицины.
В настоящее время лечение эритробластоза и других анемий у
плода проводят методом переливания резус-отрицательных эрит-
роцитов крови I группы (АВО) непосредственно в пупочную вену
плода под контролем ультразвука. В стадии лабораторных испы-
таний находится введение плоду созданных на генетическом уровне
антител, а также аэрозольное распыление в легкие плода веществ,
способствующих быстрейшему созреванию легких.
В 1981 г. группа специалистов из Калифорнийского универси-
тета (Сан-Франциско) провела операцию по внутриутробной кор-
рекции обструкции мочеиспускательного канала. Причина дан-
ного хирургического вмешательства была обусловлена частой мерт-
ворожденностью или очень ранней гибелью новорожденных при
развитии двустороннего гидронефроза. Смерть при этом может
наступить как из-за незрелости легких, так и в результате почеч-
ной недостаточности. В данном случае было применено закрытое
хирургическое вмешательство под местным обезболиванием. Че-
рез брюшную стенку женщины был проведен катетер в мочевой
пузырь плода (рис. 1.9). Опорожнение пузыря достигалось выте-
канием мочи плода в околоплодные воды. Катетер оставался в
мочевом пузыре плода до его рождения.
Успех этой операции значительно расширил границы феталь-
ной и неонатальной медицины.
К настоящему времени накоплен опыт коррекции ряда врож-
денных пороков развития и некоторых
состояний плода (табл. 1.7).
Наиболее разработаны операции
коррекции обструкции мочеиспуска-
тельного канала у плода, диафрагмаль-
ной грыжи, врожденных кист легких и
гидроцефалии.
Гидроцефалия — увеличение желу-
дочков мозга вследствие нарушения
циркуляции спинномозговой жидкости
(СМЖ). Данная патология может быть
связана как с врожденными нарушени-
ями структуры самих желудочков, при
которых изменяется процесс образова-
ния и всасывания СМЖ (например, со-
общающаяся гидроцефалия при синд-
роме Арнольда — Киари), так и с состо-
других патологических
Рис. 1.9. Катетеризация
мочевого пузыря плода
яниями, приводящими к нарушению
49
Таблица 1.7. Нарушения развития плода, поддающиеся
внутриутробной коррекции
Патологические состояния плода Коррекция
Фетальная медицина', лекарственная коррекция
Резус-сенсибилизация Переливание эритроцитарной мас- сы в пупочную вену или брюшную полость плода
Незрелость легких Бетаметазон (трансплацентарно)
Дефицит витамина В12 Витамин В12 (трансплацентарно)
Дефицит карбоксилазы Биотин (трансплацентарно)
Суправентрикулярная тахикардия Дигоксин или аналогичный пре- парат (трансплацентарно)
Блокада сердца Бетамиметики (трансплацентарно)
Гипотиреоз Тироксин (трансплацентарно)
Гиперплазия коры надпочечников Стероиды
Задержка внутриутробного разви- тия Белок/калории (трансамниотиче- ски)
Синдром тяжелого комбиниро- ванного иммунодефицита Трансплантация стволовых клеток через пупочную вену
Фетальная медицина', хирургическая коррекция
Обструкция мочевыводящих пу- тей: гидронефроз; гипоплазия лег- ких; нарушение мочевыделитель- ной и дыхательной функции Закрытое вмешательство — чрес- кожная катетеризация или откры- тое вмешательство — везикосто- мия
Диафрагмальная грыжа: гипопла- зия легкого, нарушение дыхания Открытое вмешательство — де- компрессия содержимого грудной полости, ушивание дефекта диа- фрагмы
Врожденные кисты легких: гипо- плазия легкого, нарушение дыха- ния Закрытое вмешательство — катете- ризация для декомпрессии, или открытое вмешательство — кор- рекция порока
выведения ее из желудочков (так называемая несообщающаяся
гидроцефалия, например, при синдроме Денди—Уолкера). Врож-
денная гидроцефалия может сочетаться с мозговой грыжей или
дефектами нервной трубки.
50
Наиболее часто это заболевание у плода диагностируют во
II триместре. Первая операция по коррекции гидроцефалии была
проведена в Гарварде. Временный эффект был достигнут после
установки дренажа в желудочки мозга плода, что обеспечило от-
ток СМЖ. Позднее группа исследователей из Университета Ко-
лорадо под контролем ультразвука провела закрытую операцию,
в ходе которой в желудочки мозга плода установили катетер (шунт),
отводящий из них ликвор в амниотическую полость (в около-
плодные воды).
Обоснованием внутриутробного хирургического вмешательства
при гидроцефалии является желание обеспечить условия для нор-
мального развития мозга плода, так как давление СМЖ при гид-
роцефалии способно нарушить формирование незрелой ткани
мозга. Возражения против данного хирургического вмешательства
связаны с возможной травмой плода, а также с утверждением, что
может быть достигнута самостоятельная компенсация гидроцефа-
лии, и сдавление мозга может быть не так выражено при условии
открытых родничков. Кроме того, фетальная хирургия предпола-
гает гибель плода вследствие инфекции, крайней незрелости,
а также от сочетанных пороков развития, впервые выявленных во
время операции.
Большинство случаев гидроцефалии связано с хромосомными
нарушениями. В 1986 г. было доложено о 44 операциях при гид-
роцефалии плода. В ходе оперативного вмешательства или в тече-
ние трех месяцев после рождения 8 детей из 44 погибли. Только
12 из 36 выживших детей развивались нормально; у 18 отмечались
тяжелые неврологические нарушения.
Сам шунт также может обусловить некоторые проблемы; все-
гда существует риск смещения или закупорки катетера. Эта ситу-
ация особенно актуальна в родах. Осложнения шунтирования на-
столько значимы, что в настоящее время разрабатывают другие
способы коррекции гидроцефалии плода.
Таким образом, принимая решение об операции при врожден-
ной гидроцефалии плода, нужно быть уверенным, что это един-
ственная значимая патология плода и нет других серьезных поро-
ков развития. При этом необходимо учитывать и такие условия,
как: 1) срок гестации (менее 30 недель); 2) наличие расширения
желудочков и уменьшения размеров мозговой ткани; 3) осозна-
ние матерью и другими членами семьи серьезности предстоящего
вмешательства; 4) возможность длительной поддержки семьи, изу-
чение катамнеза после операции.
Обструкция мочевыводящих путей — патология, обуслов-
ленная наличием врожденных клапанов мочеиспускательного ка-
нала или его атрезией (отсутствием). Опасность заключается в
расширении мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок
51
Маловодие
Рис. 1.10. Врожденный гидронефроз
Гипоплазия
легких
Гидронефроз
плода (рис. 1.10). В конечном итоге это может привести к значи-
мому нарушению функции почек и гибели ребенка. Кроме того,
из-за резкого снижения или полного отсутствия мочеиспуска-
ния плода уменьшается объем околоплодных вод. Это в свою
очередь ограничивает внутриутробные движения плода, приво-
дит к развитию контрактур (стойких фиксированных положений
конечностей), а также к незрелости легких. Легкие плода оста-
ются недоразвитыми из-за уменьшения объема грудной клетки.
Закрытое хирургическое лечение заключается в установке кате-
тера в мочевой пузырь плода, по которому моча отводится в ам-
ниотическую полость. При успешно проведенной операции по-
ражения почек и легких у ребенка могут быть минимальными.
Важный вопрос, возникающий перед операцией, — насколько
уже пострадала ткань почек.
Данные Фетального регистра 1986 г. (США) свидетельствуют о
73 закрытых операциях. Две трети детей погибли в ходе проведе-
ния операции; 27 % детей, перенесших операцию, погибли от ды-
хательных нарушений в первые сутки после рождения.
Открытое хирургическое лечение предполагает частичное из-
влечение плода из полости матки, установку везикостомы (кате-
тера, по которому моча из мочевого пузыря будет оттекать в ам-
ниотическую полость), введение раствора Рингера в полость мат-
ки для увеличения объема околоплодных вод до нормального. Во
время операции необходимо следить за основными жизненно важ-
ными параметрами у плода, в первую очередь — частотой сердце-
биения.
Решение о внутриутробной хирургической коррекции при за-
держке мочи у плода должно быть принято своевременно, так как
с увеличением срока беременности повышается риск поражения
почек и легких плода.
52
Врожденная диафрагмальная грыжа встречается, как пра-
вило, с частотой 1 : 2 400— 1: 5 000 родов. Патология заключается
в перемещении органов брюшной полости в грудную через де-
фект диафрагмы (рис. 1.11).
При выборе внутриутробной коррекции необходимо учитывать,
что при данной патологии применимы только открытые опера-
ции.
В ходе операции у извлеченного из полости матки плода орга-
ны брюшной полости (в первую очередь кишечник) возвращают
на место и ушивают дефект диафрагмы.
В связи с успехами в развитии неонатальной хирургии вопрос
о необходимости внутриутробной коррекции становится все бо-
лее дискутабельным.
Врожденные кисты легких — очень редкий порок развития.
Как правило, имеет место одностороннее поражение легких. Па-
тология часто сопровождается многоводием у беременной, оте-
ком и недоразвитием легких плода.
Тактика и прогноз зависят от вида кист. Большие кисты чаще
всего не сопровождаются отеком плода и имеют лучший прогноз.
Закрытое оперативное лечение заключается в установке катетера
в полость кисты.
Малые множественные кисты могут приводить к отеку, недо-
развитию легких плода. В их лечении применяют открытую тех-
нику операции, связанную с частичным извлечением плода из
полости матки.
В связи с развитием фетальной хирургии обсуждают следую-
щие яоппосы:
Рис. 1.11. Рентгенограмма при врожденной диафрагмальной грыже у
новорожденного (в области левого легкого видны петли кишечника)
53
• что будет иметь больший успех: внутриутробное вмешатель-
ство или коррекция после рождения (табл. 1.8);
• надежность диагностики патологии плода;
• мониторинг состояния матери и плода в ходе хирургической
коррекции;
• материнский риск;
• срок беременности, оптимальный для хирургического вме-
шательства;
• тонус матки после операции;
• токолитическая терапия;
• срок родоразрешения;
• способ родоразрешения (кесарево сечение или роды через
естественные родовые пути);
• вопросы этики.
Таким образом, оценка предстоящего вмешательства основана
на следующих положениях:
• заболевание плода поддается внутриутробной коррекции;
• эффективность внутриутробной коррекции порока доказана
на лабораторных животных;
• низкий риск для матери;
Таблица 1.8. Патологические состояния плода и оценка успешно-
сти их хирургической коррекции
Патологическое состояние плода Степень успешности хирургической коррекции
Врожденная диафрагмальная грыжа +/-
Врожденная киста легкого +
Гидронефроз +
Декомпрессия при клапане задней уретры +
Миеломенингоцеле +/-
Врожденный гидроторакс/хилоторакс +
Тератома крестцово-копчиковой локализации +/-
Обструкция дыхательных путей опухолью в области шеи +
Синдром «фето-фетальной трансфузии» +
Врожденная гидроцефалия -
Дефект нёба +/-
Примечание. Обычно успешно (+); иногда успешно (+/-); без успеха (-).
54
• пренатальное вмешательство имеет преимущество перед пост-
натальной коррекцией;
• отказ от внутриутробного вмешательства может привести к
ухудшению состояния или смерти плода.
1.6. Статистические показатели в перинатологии
Инструкция об основных терминах и определениях перина-
тального периода представлена в постановлении Правительства
РФ от 4 декабря 1992 г. № 318 «О переходе на рекомендованные
ВОЗ критерии учета живорождения и мертворождения».
В целях международной сопоставимости отечественной стати-
стики в области перинатологии и в связи с переходом на крите-
рии живорожденности и мертворожденное™, принятые ВОЗ, орга-
нам и учреждениям здравоохранения рекомендовано придержи-
ваться ряда определений и понятий живорожденности, мертво-
рожденное™, перинатального периода.
Живорождение. Живорождением является полное изгнание или
извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимо-
сти от продолжительности беременности, причем плод после та-
кого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни:
сердцебиение, пульсацию пуповины или произвольные движения
мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина или
отделилась плацента. Каждый продукт такого рождения рассмат-
ривают как живорожденный.
Мертворождение. Мертворождением является смерть продукта
зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма
матери вне зависимости от продолжительности беременности. На
смерть указывают отсутствие у плода после такого отделения ды-
хания или любых других признаков жизни: сердцебиения, пуль-
сации пуповины или произвольных движений мускулатуры.
Срок беременности. Продолжительность беременности изме-
ряют с 1-го дня последнего нормального менструального перио-
да. Срок беременности выражают в полных днях или неделях (на-
пример, события, происходившие в период между 280 —286-м
днями после начала последнего нормального менструального пе-
риода, считают имевшими место 40 неделями беременности).
Масса тела при рождении. Массой тела при рождении счита-
ют результат первого взвешивания плода или новорожденного,
зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть ус-
тановлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того,
как в неонатальном периоде произойдет значительная ее потеря.
Измерение длины тела новорожденного (плода) проводят обяза-
тельно при вытянутом его положении на горизонтальном росто-
55
мере. Новорожденных (плоды), родившихся с массой тела до
2 500 г, считают плодами с низкой массой при рождении, до
1 500 г — с очень низкой массой, до 1 000 г — с экстремально
низкой массой.
Недоношенность. Новорожденных (плоды), родившихся до
37 полных недель беременности (менее 259 дней), считают рож-
денными раньше срока.
Доношенность. Новорожденных (плоды), родившихся при сро-
ке беременности от 37 до 42 полных недель (259 — 293 дней), счи-
тают рожденными в срок.
Переношенность. Новорожденных (плоды), родившихся при
сроке беременности 42 полные недели или более (294 дня и бо-
лее), считают рожденными позже срока.
Перинатальный период. Ограничен гестационным возрастом
28 недель, при котором масса новорожденного (плода) достигает
1 000 г и (или) длина тела составляет 35 см (от верхушки темени
до пяток), и 168 ч жизни (7 суток). Потерю детей в указанный
период следует относить к перинатальной смертности. По крите-
риям ВОЗ перинатальный период исчисляется с 22 недель (масса
плода 500 г).
Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в
медицинской документации (журналы, история родов, история
развития новорожденного и др.) всех родившихся живыми и мерт-
выми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, незави-
симо от наличия признаков жизни.
В органах ЗАГС регистрируют родившихся живыми и мертвы-
ми:
• с массой тела 1 000 г и более (а также в случае, если масса при
рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком бе-
ременности 28 недель и более), включая новорожденных массой
тела менее 1 000 г — при многоплодных родах;
• все родившиеся живыми и мертвыми массой тела от 500 до
999 г также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях,
если они прожили более 168 ч после рождения (7 суток). На каж-
дый случай смерти в перинатальном периоде заполняют «Свиде-
тельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой
тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследова-
нию.
Регистрацию в органах ЗАГС мертворожденных и случаев смерти
новорожденных в перинатальном периоде осуществляют те уч-
реждения, которые выдают свидетельство о перинатальной смер-
ти в порядке, установленном приказом Минздрава СССР от
19 ноября 1984 г. № 1300.
В целях сопоставимости отечественной статистики при расче-
те показателя перинатальной смертности используют число пло-
56
дов и новорожденных массой тела 1 000 г и более (или, если масса
при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком
беременности 28 недель и более). В национальную статистику
перинатальной смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ
включают все случаи рождения плодов и новорожденных с мас-
сой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна,
длиной тела 25 см и более или сроком беременности 22 недели и
более).
Перечислим основные статистические показатели, используе-
мые в перинатологии.
1. Показатель рождаемости — число родов в год на 1 000 насе-
ления.
2. Перинатальная смертность — показатель смертности жиз-
неспособных плодов до родов, в родах и в первые 0 — 6 дней после
родов.
Расчет этого показателя проводят по формуле
с”^1000%-
где М — число мертворожденных; У! — число детей, умерших в
первые 0 — 6 дней жизни; Ж — число детей, родившихся живы-
ми.
3. Неонатальная смертность — показатель смертности де-
тей в первые четыре недели жизни. Этот показатель рассчитыва-
ют по формуле
Сн = ^-1000%о,
Ж.
где У2 — число детей, умерших в первые 28 дней жизни.
4. Ранняя неонатальная смертность — показатель смертно-
сти детей в первые 0 — 6 дней жизни:
Сн.р =^-1000%о.
✓К
5. Поздняя неонатальная смертность — показатель смерт-
ности детей в поздний неонатальный период:
сн.п =2^1-1 000 %о.
УК
6. Младенческая смертность — показатель смертности детей
в возрасте до 1 года:
См =^-юоо%0,
Ж
где У3 — число детей, умерших в возрасте до 1 года.
57
7. Частота исключительно грудного вскармливания — по-
казатель, рассчитываемый по формуле
Г = ^-1000%о,
д
где Д! — число детей в возрасте не более четырех месяцев (не
более 120 дней), находящихся в последние 24 ч исключительно на
грудном вскармливании; Д — общее число детей в возрасте не
более четырех месяцев.
Контрольные вопросы
1. Опишите методы антенатального слежения за состоянием плода.
2. Перечислите и объясните методы оценки состояния плода и фе-
топлацентарной системы (пренатальная диагностика).
3. Каковы последствия задержки внутриутробного развития плода?
4. В чем проявляются особенности влияния вредных привычек мате-
ри на развитие плода и последующее состояние здоровья ребенка?
5. Опишите клиническую симптоматику алкогольного синдрома у но-
ворожденных от матерей, злоупотреблявших наркотиками.
Глава 2
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ, ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ
И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АНТЕНАТАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
2.1. Эмоциональные реакции супругов
при ожидании ребенка
Ожидание ребенка вносит в жизнь семьи множество измене-
ний. Супруги начинают ощущать себя иначе, примеряя на себя
роль родителей. Эмоциональные изменения, которые происходят
у женщины, несколько отличны от изменений, происходящих при
ожидании ребенка у мужчины.
Если анализировать в целом, то физические изменения в орга-
низме беременной влекут за собой перемены и в ее психологиче-
ском состоянии. Это связано с изменениями внешности и новым
реагированием на отношение окружающих. Также происходит об-
ретение новой Я-концепции, меняется осознание себя — пере-
ход из роли ребенка собственной матери в роль себя как матери.
Личные переживания по поводу будущего материнства воскреша-
ют переживания своего детства, происходит переработка собствен-
ных отношений матери с ее родителями. Бессознательно прове-
ряются те материнские качества, которые женщина приобрела во
время своего младенческого контакта со своей матерью. Во время
беременности у женщины изменяются ощущения, чувства и на-
строения.
Женщины по-разному переживают беременность: одним это
приносит чувство радости, другим — чувство собственной исклю-
чительности, кто-то отдаляется от старых друзей, а у кого-то воз-
растает потребность в защите в связи с появлением чувства неуве-
ренности. Женщины, ориентированные на карьеру, испытывают
сомнения в возможности ее продолжения после родов. Они тре-
вожатся о том, хватит ли у них сил справиться с воспитанием
ребенка, беспокоятся о финансовой стороне жизни, испытывают
страх родить неполноценного ребенка. Часть женщин испытыва-
ют амбивалентность чувств: нетерпеливое ожидание появления
ребенка и в то же время раздражение при мысли о том, что при-
дется делить свое время, энергию и даже мужа с кем-то еще, т.е.
с ребенком. Особые чувства появляются у женщин, ожидающих
рождения второго ребенка: женщина начинает сомневаться в том,
оправдает ли она ожидания нуждающихся в ней — ее первого
59
ребенка, мужа и того, кто скоро родится. Все это может отяго-
щаться мыслями о работе, вероятном недовольстве начальника и
коллег, которых, по ее мнению, она подводит, оставляя работу.
У беременных отмечается особое эмоциональное состояние: по-
вышенная ранимость, а иногда абсурдность и иррациональность
поступков. Психика беременной имеет специфические особенно-
сти в каждом триместре беременности.
Первый триместр характеризуется неустойчивым настроени-
ем: с одной стороны, осознанное желание иметь ребенка, с дру-
гой — неуверенность в своих материнских возможностях, страх
перед родами. Этот момент перехода из одной роли в другую со-
провождается ситуацией неизвестности. Важное значение имеют
физиологические изменения, характерные в этот период для мно-
гих беременных: тошнота, реакции на запахи, звуки, цвета, изме-
нение вкусовых ощущений. Появляются необыкновенная чувстви-
тельность и слезливость, повышенная обидчивость и капризность,
сопровождающиеся огромной потребностью в добросердечном от-
ношении и внимании.
Второй триместр является периодом относительного спокой-
ствия. Будущая мама постепенно адаптируется к непривычному
образу, начинает ощущать шевеление ребенка, принимает в себе
новую жизнь.
Третий триместр отличает такая основная черта, как «погру-
жение» в ожидание будущего ребенка, который становится сосре-
доточением интересов и занятий. У женщины может значительно
возрасти творческий потенциал, в связи с чем возникает потреб-
ность в активной деятельности или сверхчувствительность по от-
ношению к будущему младенцу: сновидения, предчувствия, нео-
бычайные переживания, ощущения мысленного контакта с ре-
бенком.
На всем протяжении беременности женщины отличаются по-
вышенной внушаемостью, излишней открытостью и в то же вре-
мя невнимательностью к некоторым предостережениям. Они час-
то проявляют импульсивность настроения, которое регулируют
бессознательные механизмы. Жизнь женщины должна быть га-
рантией безопасности будущего ребенка — именно это должен
обеспечить муж, оказывая не только материальную, но и эмоцио-
нальную поддержку.
Сравнивая значительные изменения в организме женщины с
теми переменами, которые происходят в жизни мужчины, можно
сделать вывод: в эмоциональном плане жизнь будущего отца тоже
значительно меняется. Эти перемены не связаны с его физиче-
ским состоянием. Для большинства мужчин характерно повышен-
ное чувство ответственности. Отцы признаются, что они испыты-
вают волнение, гордость, беспокойство по поводу предстоящих
60
изменений своего образа жизни и отношений с женой. Будущее
тревожит их не меньше: они переживают, смогут ли прокормить
увеличившуюся семью, остаться хорошими мужьями и стать хо-
рошими отцами. Многие будущие отцы стараются найти новые
или дополнительные источники дохода для улучшения финансо-
вого положения семьи. Они не меньше матерей беспокоятся о
том, будут ли дети любить и уважать их, смогут ли они отвечать
эмоциональным запросам ребенка. Некоторые отцы, видя, как
женщина переживает свое состояние, чувствуют себя лишними и
опасаются, что будущий ребенок займет все мысли супруги, в связи
с чем появляются зачатки ревности. Кто-то из них испытывает
зависть к женам, которым принадлежит активная роль в появле-
нии на свет ребенка, а мужчина вынужден оставаться только сто-
ронним наблюдателем этого важного события. Также отмечено,
что если в семье уже есть дети, то отцы начинают проводить с
нйми больше времени, готовя их к появлению нового члена се-
мьи. Опыт отцовства дает возможность научиться лучше пони-
мать и воспитывать детей.
Таким образом, во время ожидания первенца происходят из-
менения как в жизни жены — будущей матери, так и в жизни
мужа — будущего отца. Несмотря на то что в этот период можно
наблюдать совместное переживание радостных чувств, тем не ме-
нее присутствует и вероятность возникновения конфликтов. Один
из них — неприятие мужем будущего ребенка, когда появляется
страх по поводу лишения значительной доли любви и внимания
со стороны жены, в связи с чем муж начинает испытывать дис-
комфорт. Следует помнить, что мужчина не всегда может осоз-
нать причину своего дискомфорта. В его поведении появляются
недовольство, раздражение, но поводы для выхода их наружу со-
всем другие — в них не присутствуют разговоры о будущем ре-
бенке. Жена часто не понимает истинных причин недовольства
мужа. Она огорчается, а подчас и возмущается, что ее новое поло-
жение, ее достоинства не вызывают восхищения супруга. Женщи-
на воспринимает свою беременность как преимущество, ожидает
особых отношений, однако не испытывает в связи с этим того, на
что рассчитывала. Она начинает думать, что мужу не нравится ее
внешний вид, так как у многих женщин в период беременности
портится кожа лица. Также физиологическое состояние беремен-
ности порождает неустойчивость эмоций, склонность к депрес-
сивным реакциям, нервозность, ощущение дискомфорта. Это при-
водит к обидам, взаимным претензиям, негодованию, упрекам и
даже оскорблениям.
Однако конфликт между супругами, ожидающими ребенка,
может не иметь внешних проявлений. Но в момент жалоб на не-
домогание или появившуюся тревогу жена не получает ожидае-
61
Таблица 2.1. Эмоциональные реакции родителей при ожидании ребенка
Эмоциональные реакции
Срок беременности матери отца обоих родителей
Первый триместр Испытывает чувство надежды и тревоги при ожидании под- тверждения беременности; концентрируется на внутрен- них переменах; наблюдается частая смена настроения; просыпаются материнские чувства; может появиться страх выкидыша; присутству- ет ощущение, что время тя- нется долго Известие о беременности может шокировать; наблю- дается беспокойство, связан- ное с переменой настроения и усталостью жены; может набрать дополнительную массу тела; возможна тошно- та; беременность кажется нереальной Оценивают себя в роли роди- телей; меняются сексуальные отношения; возможны опасе- ния повредить ребенка при по- ловом акте; возможно двойст- венное отношение к беремен- ности: радость и возбуждение и в то же время негодование и тревога; заново оценивают чувства к собственным роди- телям; могут иметь место опа- сения за самочувствие ребенка
Второй триместр Ощущает большую зависи- мость; привыкает к беремен- ности; появляется интерес к ребенку и материнству; мо- жет иметь место углубление в себя; наблюдаются частые мечты во сне и наяву; разви- вается чувство собственной значимости; различные Изменение внешности жены вызывает различные чувства; может чувствовать себя отст- раненным; все более готов стать отцом Сексуальные желания и поло- вая активность меняются; бе- ременность становится более приятной; возрастает уверен- ность в своих родительских способностях
чувства вызывает изменение внешности; появляется ощущение, что время летит быстро
Третий триместр Фокусируется на родах; опасается родоразрешения, неизвестности; может испы- тывать различные чувства относительно своей внешно- сти; возрастает зависимость от других; присутствует же- лание защиты; возможно снижение полового влечения; появляется ощущение, что время тянется долго Старается защитить и обеспе- чить материально семью; размышляет над ролью отца; может жалеть о потере неза- висимости; может опасаться повредить плод во время по- лового акта Изменения сексуальных отно- шений продолжаются; появля- ется страх боли при родах и родоразрешении; присутству- ет опасение за здоровье матери и ребенка
OS
мого участия и сопереживания со стороны мужа. Это порождает
обиды, которые таятся глубоко в душе. Для разрешения этого кон-
фликта необходима помощь специалиста, в противном случае муж
впоследствии может отстраниться от помощи жене в уходе за ре-
бенком. В дальнейшем бывает достаточно сложно восстановить
благополучие семейных отношений. Эмоциональные реакции су-
пругов при ожидании ребенка представлены в табл. 2.1.
Изменения эмоциональной сферы в процессе беременности
последовательно происходят у обоих супругов. На современном
этапе мужчины вовлекаются не только в вынянчивание младен-
цев, но все больше приобщаются к участию в процессе беремен-
ности и родов. Чтобы мужья были готовы присутствовать при рож-
дении ребенка, они должны посещать вместе с женами специаль-
ные занятия, участвуя в их подготовке к этому событию.
Необходимо знать, что у многих мужчин беременность жены
вызывает тревогу, которая бывает даже выше, чем у самой жен-
щины. Поскольку считается, что мужчины сильны и уверенны в
себе, многие из них стесняются проявлять свои чувства. Снятию
тревожности способствует теоретическая подготовка к отцовству,
поэтому совместное посещение занятий в школе будущих мате-
рей приносит большую пользу и будущим отцам. К благоприят-
ным качествам супругов, помогающим эмоционально положитель-
но чувствовать себя во время беременности, следует отнести:
• отсутствие страха и тревожности, адекватную самооценку;
• уравновешенность;
• высокий уровень самопринятия, что проявляется в естествен-
ности поведения и открытости опыту, в отношении к другим, как
к себе [Владин В., Капустин Д., 1988].
Эмоции играют важную роль в жизни человека. Время бере-
менности считается кризисом в жизни семьи, когда возникает
возможность переосмысления всех семейных отношений и семей-
ной системы в целом.
2.2. Психологические особенности переживания
беременности
Учение А. А. Ухтомского о доминанте (1923) легло в основу
понятия гестационной доминанты, предложенного И. А. Аршав-
ским (1967). Он писал, что после образования зиготы зародыш
как бы стимулирует образование в ЦНС матери специальной
системы констелляции нервных центров, которые можно оха-
рактеризовать понятием гестационной доминанты. Гестацион-
ная доминанта имеет два компонента: физиологический и пси-
хологический. Физиологический компонент представляет совокуп-
64
ность физиологических реакций организма женщины на беремен-
ность. По мнению А. А. Ухтомского, психологический компонент
гестационной доминанты (ПКГД), отражающий происходящие в
связи с беременностью изменения психики, — это «маховые ко-
леса нашей машины, помогающие сцепить и организовать опыт в
единое целое». Это понятие включает в себя особенности проте-
кания физиологических и нервно-психических процессов в орга-
низме беременной женщины. Гестационная доминанта формиру-
ет реакции организма будущей матери для создания оптимальных
условий развития эмбриона и плода. Организм женщины пере-
страивается на беременность, формируется стойкий очаг возбуж-
дения в ЦНС с повышенной чувствительностью к раздражителям,
в то время как другие нервные центры затормаживаются.
Беременность влияет не только на физиологическое измене-
ние в жизни женщины. Важной ее составляющей являются пси-
хологические изменения', этап становления материнства, начало
взаимодействия между матерью и плодом, когда возникает образ
будущего ребенка, который воспринимается женщиной как ре-
альный ребенок, с которым она ведет внутренний диалог. Мате-
ринское отношение как целостная система разнообразных чувств
по отношению к ребенку, поведенческих стереотипов, практику-
емых в общении с ним, особенностей восприятия и понимания
характера ребенка и его поступков возникает в это время как «про-
ект», поскольку реального взаимодействия с ребенком, как и его
самого, еще нет [Арина Г.А., 2003]. По мнению Г. Г.Филипповой
(2002), в период беременности, когда женщина уже осознает су-
ществование ребенка, он в определенном смысле «рождается» для
нее и является реальным субъектом. Автор выделяет варианты пе-
реживания идентификации беременности у женщин до того, как
сам факт беременности будет подтвержден. Несмотря на то что
переживание идентификации беременности не влияет на даль-
нейшее развитие материнства, оно отражает «стартовое» содержа-
ние потребностно-эмоционального и ценностно-смыслового бло-
ков материнской сферы. Г. Г. Филиппова отмечает, что момент
идентификации беременности очень хорошо помнится, все свя-
занные с ним переживания актуализируются вне зависимости от
ее давности. Содержание и интенсивность этих переживаний не-
посредственно отражают значение конкретной беременности для
матери и многих особенностей ее материнской сферы.
Варианты переживания идентификации беременности
Выделяют ряд вариантов переживания идентификации бере-
менности.
65
1. Тревожный вариант отмечается в случае возникновения
сильной тревоги при подозрении на беременность. Такое эмоци-
ональное состояние устойчиво сохраняется и даже усиливается
после подтверждения факта беременности, долго сохраняется в
памяти, живо и непосредственно актуализируется в определен-
ных ситуациях. Женщины склонны подробно и неоднократно
обсуждать причины своих негативных переживаний, оправдывать
их неожиданностью, тревогой за сохранение беременности, если
беременность интерпретируется как желанная. При нежеланной
беременности тревога сопровождается переживаниями досады,
страха и другими отрицательными эмоциями.
2. Отрицательное переживание первой эмоции (страх, тревога,
ужас, растерянность, разочарование и др.) явно выражено и про-
должается до уточнения факта беременности. После этого проис-
ходит смена эмоционального состояния на положительное: удов-
летворение от подтверждения планов, радость, приятное удивле-
ние. Первые ощущения чаще всего не возвращаются. Выделяют
две степени выраженности перехода эмоций: средняя выраженность
перехода характеризует женщину как достаточно ясно осознающую
перемены в жизни и свою ответственность при общем положи-
тельном отношении к беременности; резкая выраженность пе-
рехода отражает амбивалентное отношение и наличие проблем в
восприятии беременности. Если в дальнейшем признаков амби-
валентности не обнаруживается, это значит, что противоречия
получили свое разрешение на первом этапе. В дальнейшем они
могут возобновляться при наличии серьезных причин.
3. Положительные эмоции являются более яркими по сравне-
нию с отрицательными. Основное состояние можно описать как
удовлетворение, радостное удивление, которое периодически со-
провождается возникающей озабоченностью и сожалением. Пос-
ле уточнения наличия беременности возникает состояние «при-
нятия факта» и сосредоточения на задачах, связанных с беремен-
ностью. При этом сильно выраженных положительных эмоций
не наблюдается, хотя общая оценка своего состояния положи-
тельная. Немаловажную роль играют ожидания близких, которые
провоцируют женщину на демонстрацию преувеличенной радос-
ти по поводу беременности. Тем не менее это наиболее благопри-
ятный вариант переживания идентификации беременности, ко-
торый характеризует женщину как зрелую, готовую к материн-
ству, понимающую всю важность происходящих в ее жизни пере-
мен, принимающую свою беременность как желательную. Жен-
щина готова перестраивать свою жизнь, ориентируясь на потреб-
ности ребенка.
4. Эйфорическое состояние проявляется в очень сильно выра-
женных переживаниях при абсолютном отсутствии каких-либо
66
признаков тревоги, озабоченности, сожаления. Чаще всего такое
состояние свойственно женщинам, для которых характерны об-
щая личностная незрелость, нежелание брать на себя ответствен-
ность, недостаточная рефлексия изменений в жизни. В этих слу-
чаях любое нарушение «идеального течения беременности» ведет
к появлению страха, резкой смене общего эмоционально-эйфо-
рического состояния. Обычно женщины с такой идентификацией
беременности не готовы к проблемам послеродового периода.
К концу беременности возникают осложнения, связанные с ре-
альными проблемами. Это в дальнейшем ведет к сложностям и в
материнстве.
5. Амбивалентное отношение характеризуется периодической
сменой полярных эмоций, затягиванием решения о сохранении
беременности. При осознании нежелательности беременности и
невозможности ее прерывания отмечаются депрессивные или аф-
фективные реакции, ссылка на какие-то внешние причины, ме-
шающие принятию беременности. При этом обычными являются
раннее появление соматических ощущений, связанных с беремен-
ностью, их сильная выраженность. В некоторых случаях в каче-
стве причин своих состояний и переживаний рассматривают со-
матические заболевания, осложняющие беременность, а также
семейные и социальные условия.
6. Слабо выраженное амбивалентное отношение с неоправ-
данным затягиванием решения о сохранении беременности —
причинами, мешающими принять это решение, могут быть недо-
статок денег, «горящая» путевка, заболевание (типа простуды) или
просто ссылка на то, что «некогда было». Такое отношение можно
выразить фразой: «Когда хватилась, уже поздно было». Послед-
ствия могут быть самыми разными: от благополучной коррекции в
«хороших» условиях, которые индивидуальны для каждого случая,
до отказа от ребенка, что зависит от конкретной ситуации.
7. Неправдоподобно длительная интенсификация беремен-
ности — в этой ситуации налицо уже все признаки беременнос-
ти, однако они интерпретируются как отравление, нарушение мен-
струального цикла, грипп и др. В таких случаях соматические
ощущения часто бывают смазаны, живот начинает увеличиваться
поздно, женщины ссылаются на то, что нарушения цикла у них
бывают часто. Подробное изучение обстоятельств и самочувствия
женщины позволяет заключить, что подозрения на беременность
возникали, но активно подавлялись. Такое состояние чаще всего
обнаруживается у женщин, впоследствии отказывающихся от ре-
бенка. При сохранении беременности как желанной такой тип
идентификации отмечается крайне редко.
8. Аффективно-отрицательное переживание идентификации
беременности, устойчиво сохраняющееся вне зависимости от реше-
67
ния о сохранении ребенка. В разных случаях в зависимости от
обстоятельств и личностных особенностей женщины первые не-
гативные эмоции могут переходить либо в игнорирование факта
беременности, либо в депрессивное состояние, либо сохраняется
аффективно-отвергающее отношение. Обычно в этих случаях бе-
ременность идентифицируется вовремя. Исключение составляют
редкие случаи поздней идентификации, когда прерывание бере-
менности уже невозможно из-за особых физических состояний
(нарушение цикла, продолжение менструаций и др.) или у бере-
менных юного возраста.
Таким образом, большинство из выделенных переживаний иден-
тификации беременности первоначально окрашены отрицатель-
ными эмоциями, что свидетельствует о серьезности психологи-
ческой перестройки женщины на беременность и дальнейшее
материнство.
Поведенческие стереотипы беременных
Независимо друг от друга Г. Г. Филиппова (2000) и И. В. Добря-
ков (2001) описали поведенческие стереотипы беременных. Пси-
холог Г. Г. Филиппова выделяет шесть вариантов стиля пережива-
ния беременности, которые включают в себя более ранние пере-
живания идентификации беременности.
1. Адекватный вариант включает идентификацию беременно-
сти без сильных и длительных отрицательных эмоций. При этом
отмечается живот нормальных размеров, а соматические ощуще-
ния отличны от состояний небеременности. В первом триместре
возможно общее снижение настроения без депрессивных эпизо-
дов, во втором отмечается общее благополучное эмоциональное
состояние. В начале третьего триместра наблюдается повышение
тревожности со снижением ее к последним неделям, а активность
в третьем триместре ориентирована на подготовку к послеродово-
му периоду. Первое шевеление ребенка ощущается в 16 — 20 не-
дель, и переживания носят положительную эмоциональную
окраску, приятны по соматическому ощущению. Последующие
шевеления четко дифференцированы от других ощущений, не ха-
рактеризуются отрицательными соматическими и эмоциональными
переживаниями.
2. Тревожный вариант включает тревожную идентификацию
беременности со страхом и беспокойством, которые периодиче-
ски возобновляются. Отмечается живот слишком больших или
слишком маленьких по сроку беременности размеров. Сомати-
ческий компонент сильно выражен по типу болезненного состоя-
ния. Эмоциональное состояние в первом триместре повышенно
68
тревожное или депрессивное, во втором триместре не наблюдает-
ся стабилизации, повторяются депрессивные или тревожные эпи-
зоды, которые усиливаются в третьем триместре. Активность в
третьем триместре связана со страхами за исход беременности,
родов, послеродовой период. Первое шевеление ощущается рано,
сопровождается длительными сомнениями или, напротив, четки-
ми воспоминаниями о дате, часе, условиях, когда это произошло;
переживается с тревогой, испугом, возможны болезненные ощу-
щения. Дальнейшие шевеления ребенка часто связаны с тревож-
ными ощущениями, а также с беспокойством по поводу своего здо-
ровья и ребенка. Для этих женщин характерна направленность на
получение дополнительных сведений, систематический патронаж.
3. Эйфорический вариант включает неадекватную эйфориче-
скую окраску с некритическим отношением к возможным про-
блемам беременности и материнства. Не отмечается дифферен-
цированного отношения к характеру шевеления ребенка. Обычно
к концу беременности появляются осложнения. Проективные ме-
тоды исследования показывают неблагополучие в ожиданиях пос-
леродового периода, т.е. реальность послеродового периода не со-
ответствует их ожиданиям.
4. Игнорирующий вариант включает очень позднюю иденти-
фикацию беременности, сопровождающуюся чувством досады или
неприятного удивления. Отмечается слишком маленький живот;
соматический компонент либо не выражен совсем, либо состоя-
ние даже лучше, чем до беременности. Динамика эмоционально-
го состояния по триместрам либо не наблюдается, либо имеет
место повышение активности и общего эмоционального тонуса.
Первое шевеление отмечается очень поздно; последующие шеве-
ления носят характер физиологических переживаний, к концу
беременности рассматриваются как доставляющие физическое
неудобство. Активность в третьем триместре повышается и на-
правлена на содержание, не связанное с ребенком.
5. Амбивалентный вариант включает общую симптоматику,
сходную с тревожным типом. Особенностью являются резко про-
тивоположные по физическим и эмоциональным ощущениям пе-
реживания шевеления, характерно возникновение болевых ощу-
щений. Интерпретация своих отрицательных эмоций преимуще-
ственно выражена как страх за ребенка или исход беременности,
родов. Характерны ссылки на внешние обстоятельства, мешаю-
щие благополучному переживанию беременности.
6. Отвергающий вариант, идентификация беременности сопро-
вождается резкими отрицательными эмоциями; вся симптомати-
ка ярко выражена и негативно окрашена; переживание всей бере-
менности воспринимается как кара или помеха; шевеление вызы-
вает неприятные физиологические ощущения, сопровождается
69
неудобством, брезгливостью; к концу беременности возможны
всплески депрессивных или аффективных состояний.
Психотерапевт И. В. Добряков выделил пять поведенческих сте-
реотипов у женщины в период ожидания ребенка, которые назвал
психологическими компонентами гестационной доминанты
(ПКГД) и связал с последующими особенностями материнского
поведения и типом семейного воспитания.
1. Оптимальный, или адекватный, тип наблюдается у жен-
щин с быстрой идентификацией беременности без длительных
эпизодов тревоги. Такая женщина думает больше о том, как себя
вести, чтобы ребенку было хорошо. Она готова к жертвенной
материнской любви. Супружеские отношения в семье зрелые, гар-
моничные. Женщина продолжает вести активный образ жизни,
своевременно встает на учет в женскую консультацию, выполняет
рекомендации врачей, следит за своим здоровьем, с удовольстви-
ем занимается в школе подготовки к родам и материнству. Опти-
мальный тип ПКГД способствует формированию гармоничного
типа семейного воспитания ребенка.
2. Тревожный тип характеризуется выраженной тревогой при
идентификации беременности, резко усиливающейся во втором
триместре, достигая максимума в третьем триместре, что влияет
на соматическое состояние беременной. Женщина беспокоится и
о себе, и о ребенке. Тревога может быть вполне оправданной и
понятной, например, при наличии острых или хронических забо-
леваний, дисгармоничных отношениях в семье, неудовлетворен-
ности материально-бытовыми условиями и др. В некоторых слу-
чаях беременные переоценивают имеющиеся проблемы или не
могут объяснить, с чем связана тревога. Неправильные действия
медицинских работников также могут способствовать повышению
тревоги у женщины. Впоследствии при этом типе в семейном вос-
питании чаще всего формируется доминирующая гиперпротек-
ция, нередко — повышенная моральная ответственность; выра-
жена воспитательная неуверенность матери.
3. Депрессивный тип ПКГД проявляется резко сниженным
фоном настроения у женщины. Женщина, мечтавшая о ребенке,
может начать утверждать, что теперь не хочет его, не верит в свою
способность выносить и родить здоровое дитя, боится умереть в
родах. Часто возникают дисморфоманические идеи — женщина
считает, что беременность «изуродовала» ее, боится быть покину-
той мужем, часто плачет. В тяжелых случаях появляются сверх-
ценные, бредовые идеи самоуничижения, обнаруживаются суи-
цидальные тенденции, кошмарные сны. Это явно патологический
тип, требующий консультации психиатра, психотерапевта, так как
впоследствии может наблюдаться отвержение или игнорирование
ребенка.
70
4. Эйфорический тип отмечается у женщин с истерическими
чертами личности, а также у длительно лечившихся от бесплодия.
Нередко беременность становится средством манипулирования,
способом изменения отношений с мужем, достижения меркан-
тильных целей. При этом декларируется чрезмерная любовь к
будущему ребенку, возникающие недомогания агравируются, труд-
ности преувеличиваются. Женщины претенциозны, требуют от
окружающих повышенного внимания, выполнения любых при-
хотей. Эйфорическому типу ПКГД соответствует расширение сфе-
ры родительских чувств к ребенку, потворствующая гиперопека,
предпочтение детских качеств. Нередко отмечается вынесение
конфликта между супругами в сферу воспитания.
5. Гипогестогнозический (игнорирующий) тип ПКГД, при ко-
тором беременность игнорируется, женщина встает поздно на учет,
силы использует не для ребенка. Идентификация беременности
наступает поздно. Часто такой тип наблюдается у студенток или у
деловых женщин. Уход за детьми, как правило, передоверяется
другим лицам, так как сами матери очень заняты. При игнориру-
ющем типе впоследствии в семейном воспитании чаще встреча-
ются гипопротекция, эмоциональная отверженность ребенка, не-
развитость родительских чувств.
Отношение матери к плоду во время беременности оставляет
стойкие следы в его психике. Доказано, что мальчики матерей,
которые не хотели иметь детей, чаще характеризовались склонно-
стью к криминальным действиям. Дети, эмоционально травмиро-
ванные в утробе матери, остаются гиперчувствительными к стрес-
су, болезненными, злыми, замкнутыми, травма плода сохраняет-
ся в эмоциональных впечатлениях взрослой жизни. Положитель-
ные эмоции матери нужны ребенку еще до рождения и являются
важным фактором, обеспечивающим формирование его положи-
тельного опыта. Именно в период внутриутробной жизни у него
формируется определенное отношение к миру, которое впослед-
ствии найдет отражение в дальнейшей жизни. Если мать созна-
тельно вынашивает ребенка, чувствует симбиотическую связь с
ним, посылает ему позитивные эмоции, образы, мысли и сама
чувствует себя комфортно, то ребенок воспринимает такое пове-
дение матери как поток любви, идущей из питающего окружаю-
щего пространства. В блоках памяти бессознательной сферы, на
уровне чувственного интуитивного опыта, ребенок приобретает
позитивный урок доверия к окружающему миру. Позитивные ас-
пекты оптимально протекающей беременности связаны с такими
возможностями человека, как умение радоваться жизни, фило-
софское мышление, умение впитывать и осознавать абстрактные
категории, способность к творчеству, духовность, чувство гармо-
нии.
71
Если же мать сама находится в стрессовом состоянии, имеет
постоянный источник эмоционального напряжения и с ужасом
думает о рождении ребенка, допуская в мыслях варианты его смер-
ти, то ребенок ощущает хаос и агрессию окружающего мира.
Можно проследить влияние нежеланной беременности на мать
и ребенка. В табл. 2.2 приведены психологические характеристи-
Таблица 2.2. Нежеланная беременность — проблемы матери
и ребенка
Психологические характеристики женщин с нежеланной беременностью* Психологические проблемы нежеланных детей**
Эмоциональное неудовлетворение сложившейся ситуацией, ущемля- ющей самолюбие Неуверенность в себе, в возмож- ности успеха, сниженная само- оценка Высокое чувство вины, пассив- ность, граничащая с мазохизмом Необходимость преодоления огра- ничений, стремление избавиться от страха, тревожное беспокойст- во, которое скрывается за под- черкнутой уверенностью и неза- висимостью Высокий уровень самоконтроля со склонностью ко лжи Проблемы социальной адаптации Проблемы межличностных отно- шений Инфантильные формы межлично- стных отношений Черты эмоциональной незрелости, выраженная эмоциональная неу- стойчивость, высокая тревожность и беспокойство Повышенная импульсивность, раздражительность, чувствитель- ность к внешним воздействиям Переживание разочарования и обиды Дистресс, ипохондрия Депрессивные реакции Сниженная жизнерадостность Повышенная возбудимость и обидчивость Сниженная самооценка, неуве- ренность в себе, в своих силах и способностях Высокая зависимость Неуспешность при обучении Лживость и отсутствие трудолюбия Необщительность или чрезмерная общительность Необычайная потребность в при- знании, нередко использование криминальных путей для ее реали- зации, наличие асоциальных тен- денций Отсутствие взаимопонимания с желанными детьми Завистливость, враждебность по отношению к успехам и сча- стью других Равнодушие, эмоциональная глу- хота В родительстве — безразличие к заботе о своих детях Язвительность, колкость, иронич- ность Недостаточная устойчивость к стрессу, замаскированная де- прессия; нервность, неврозы Психотические симптомы
* Данные Г. И.Брехман, Н. П.Лапочкиной, 1996, 2000.
** Данные Z. Matejcek et al., 1980; А. И.Захарова, 1994; L. Janus, 1994, 1998.
72
ки женщин с нежеланной беременностью и психологические про-
блемы их детей, которые выявились впоследствии.
Нежеланные дети приобретают указанные качества от мате-
рей, включая их в свою собственную память. Уже находясь в ут-
робе, ребенок реагирует на настроение матери и ее мысли. На-
пример, пинки детей в животе матери свидетельствуют о своеоб-
разном разоблачении скрытых мыслей и желаний матери. Это
оседает в памяти ребенка и проявляется в дальнейшем в его пове-
дении после рождения. Кажущееся немотивированное и неспро-
воцированное поведение повзрослевших детей, которое характе-
ризуется как задиристость и хулиганство [Ward S.A., 1998], наси-
лие [Grof S., 1999], — это проявление бессознательного. Отмечен
феномен хулиганства детей интеллигентных родителей, который
связывают с тем, что родители в силу отсутствия знаний о переда-
че мыслей и эмоций неродившимся детям во время беременности
«не дисциплинировали» свои мысли, вовлекались в конфликты.
Таким образом, хулиганство — это проявление перинатального
стресса [Ward S.A., 1998].
Антенатальный стресс и его последствия
У женщин, переживших сильный эмоциональный стресс во
время беременности (например, присутствие в зоне активных
военных действий, семейные конфликты, физическое насилие),
значительно чаще рождаются мальчики с проявлением гомо- и
бисексуального поведения в зрелом возрасте. Известны случаи
реверсии половой ориентации у женщин, матери которых при-
нимали по медицинским показаниям во время беременности
гормональные препараты — прогестины, обладающие слабой
андрогенной активностью, или синтетический эстроген диэтил -
стильбэстрол. Описаны аналогичные изменения поведения у по-
томков женского пола, родившихся от матерей, страдающих ад-
реногенитальным синдромом. Логично предположить, что их
внутриутробное развитие происходило в условиях повышенно-
го уровня надпочечниковых андрогенов материнского проис-
хождения. Многие исследователи подчеркивают неблагоприят-
ное влияние эмоционального стресса матери на беременность
и роды. Появлению эмоционального стресса при беременнос-
ти (антенатального стресса) способствуют психологические
факторы:
• эгоцентризм и нарциссизм (самолюбование) как нежелание
приносить жертвы во имя ребенка;
• погоня за успехом, приоритет профессиональных интересов,
вступающие в противоречие с необходимостью временной само-
73
Таблица 2.3. Патологические последствия антенатального стресса
Течение беременности Роды плодом
женского пола мужского пола
Повышенная раздра- жительность; наруше- ния сна; подвержен- ность страхам; эмо- циональная неудов- летворенность и недо- вольство; повышенная утомляемость; угроза прерывания беремен- ности Стремительные роды; преждевременные ро- ды; отсутствие крика при рождении (при отсутствии асфиксии); запоздалые роды (пе- реношенная беремен- ность); затяжные роды Преждевременное отхождение около- плодных вод; прежде- временные роды; обвитие пуповины вокруг шеи
изоляции в семье и сосредоточения на нуждах и воспитании ре-
бенка;
• повышенная эмоциональная чувствительность, впечатлитель-
ность, ранимость;
• тревожность — склонность к беспокойству и страхам;
• мнительность — подверженность частым сомнениям и недо-
статочная уверенность в себе;
• невротизация из-за предшествующих неблагоприятных усло-
вий жизни в семье и нерешенных проблем в браке;
• восприятие родов как крайне болезненного, опасного и не-
приятного события жизни.
Патологические последствия антенатального стресса представ-
лены в табл. 2.3.
Как видно из таблицы, при беременности плодом женского
пола эмоциональный стресс приводит к более разнообразным
перинатальным отклонениям.
В результате исследований установлено, что нарушения сна,
связанные с переживаниями по поводу здоровья и положения близ-
ких, повышенная утомляемость и волнения являются причиной
преждевременных родов плодом женского пола, а отсутствие уве-
ренности в прочности брака, состояние эмоциональной неудов-
летворенности, переживания по поводу работы и учебы приводят
к антенатальному стрессу, вызывающему преждевременные роды
плодом мужского пола.
Таким образом, эмоциональный стресс матери оказывает нега-
тивное влияние, прежде всего, на течение беременности, а затем
и родов, причем дифференцированно в зависимости от пола ре-
бенка [Захаров А.И., 1997].
74
Особенности психоэмоционального состояния
беременных
На психоэмоциональное состояние беременных женщин влия-
ют многие факторы. Одним из них является удовлетворенность
брачными отношениями, так как у женщины, например, на фоне
семейного конфликта, выявляется двойственное чувство: своеоб-
разный открытый протест вынашиванию беременности, родам,
рождению ребенка и одновременно желание быть матерью [Пер-
чаева А. Э., 1997].
В целях выявления влияния удовлетворенности браком на пси-
хоэмоциональное состояние беременной проведено обследование
50 женщин в первом триместре (средний возраст — 25,0 ± 4,1 лет)
с первой беременностью, состоящих в зарегистрированном браке
[Щукина Е.Г., Колесникова Е.Е., 2004]. Первую группу состави-
ли 26 женщин (52 %), удовлетворенных браком, вторую группу —
24 женщины (48 %), не удовлетворенные своими брачными отно-
шениями (по результатам опросника удовлетворенности браком
Столина В.В. и соавт.). При этом все женщины считали беремен-
ность желанной и мечтали о ребенке.
По тесту СУ ПОС-8 к характеристике психоэмоциональных
состояний относятся мобилизующие и демобилизующие компо-
ненты. Мобилизующие компоненты характеризуются психичес-
ким спокойствием, ощущением силы и энергии, активностью, им-
пульсивной реактивностью; для демобилизующих компонентов ха-
рактерны психическое беспокойство, страх, опасения, депрессия,
тоскливость.
Сравнительный анализ мобилизующих и демобилизующих ком-
понентов в первой группе беременных, удовлетворенных браком,
выявил у 80,8 % преобладание показателей мобилизующих ком-
понентов, у 19,2% наблюдалось равное соотношение обоих ком-
понентов — мобилизующих и демобилизующих. Результаты во
второй группе обследованных показали преобладание неблаго-
приятного психического состояния, в то время как в первой груп-
пе вообще не выявлено женщин с преобладанием этого состоя-
ния. Также были выявлены достоверные различия средних значе-
ний в группах по уровню мобилизующих компонентов (табл. 2.4).
Полученные результаты свидетельствуют, что у женщин, удов-
летворенных браком, присутствует ощущение психоэмоциональ-
ного благополучия, психического спокойствия, силы и энергии.
Для женщин второй группы свойственно негативное влияние брач-
ного неблагополучия на психические составляющие, склонность
к психическому беспокойству, опасениям, удрученности.
Таким образом, у беременных женщин, удовлетворенных бра-
ком, наблюдается позитивный настрой, что может свидетельство-
75
Таблица 2.4. Показатели компонентов эмоционального состояния
у беременных женщин по СУПОС-8 (в баллах)
Группа Мобилизующие компоненты Демобилизующие компоненты
Первая (л = 26) 71,3± 13,1* 26,5 ± 12,7
Вторая (л = 24) 38,6 ± 9,4* 48,7 ± 8,6
* При достоверности различий р < 0,05.
вать о безусловном принятии решения вынашивать ребенка, адап-
тации к новой роли. У женщин, не удовлетворенных браком, на-
блюдается преобладание демобилизующих компонентов — пси-
хическое беспокойство, страх, подавленность, тоскливость, что
можно объяснить не только влиянием психофизиологических про-
цессов в организме в период беременности, но и низким уровнем
эмоциональной поддержки партнера в браке, дистанцированно-
стью друг от друга в семейных отношениях.
Следовательно, беременные, оценивающие свой брак как бла-
гополучный, обладают более выраженными мобилизующими ком-
понентами, испытывают положительные эмоции, принимают свою
беременность, адаптированы к новому состоянию и новой роли,
и у них сформирован адекватный тип переживания беременно-
сти.
Возраст также является фактором, влияющим на психоэмоцио-
нальное состояние женщины. Мы предполагали, что более моло-
дые женщины менее готовы к материнству. Проведено исследо-
вание двух возрастных групп первородящих беременных, находя-
щихся в стационаре в отделении патологии [Щукина Е. Г., Сажи-
на О. В., 2002]. Первую группу составили женщины в возрасте до
25 лет (26 человек), вторую группу — женщины старше 30 лет
(26 человек).
По результатам исследования выявлена достоверность разли-
чий уровня субъективного контроля межличностных отношений.
Женщины второй группы, более старшие по возрасту, показали
себя как более общительные, менее контролирующие свое пове-
дение; вероятно, они чувствовали себя более уверенно. В целом в
обеих группах преобладал экстернальный уровень контроля про-
исходящего, когда человек ориентируется не на свои возможно-
сти, а на поддержку других. Исследование алекситимического ра-
дикала в структуре личности беременных показало его отсутствие.
Это свидетельствует о том, что в целом для женщин обеих групп
не вызывает трудностей обсуждение своего психологического со-
стояния, чувств, а также поиск поддержки у окружающих.
76
Определение типа психологического компонента гестационной
доминанты выявило у женщин первой группы преобладание оп-
тимального типа, что показывает их ответственное отношение к
беременности, реальную оценку своего состояния (достоверность
различий р < 0,01). У женщин второй группы преобладал гипоге-
стогнозический тип с достоверностью различий р < 0,001. Этот
факт свидетельствует о том, что женщины данной группы в боль-
шей степени заинтересованы своей карьерой, общественным ста-
тусом, и, к сожалению, ребенок не является для них первоочеред-
ной ценностью, что впоследствии может сказаться на типе взаи-
моотношений и успешности его развития. Вследствие неожидан-
ной беременности выявлена повышенная тревожность. В целом
такие женщины отличаются целеустремленностью, активностью,
общительностью. Также можно отметить зрелость структуры лич-
ности в отношении карьеры, но не в отношении принятия бере-
менности.
Таким образом, наши предположения, что более молодые жен-
щины менее готовы к беременности, а более старшие более осоз-
нанно воспринимают беременность, не подтвердились. Женщи-
ны более молодого возраста с доминированием оптимального типа
психологического компонента гестационной доминанты осознанно
подошли к беременности, являющейся для них желанной. Преоб-
ладание экстернального типа контроля над жизненными ситуа-
циями говорит о том, что ответственность за происходящие собы-
тия приписывается внешним факторам. Эмоциональная неустой-
чивость увеличивается из-за отсутствия знаний и опыта протека-
ния родов. Для женщин первой группы (более молодых по возра-
сту) беременность оказалась желанной, а для представительниц
второй группы (более старших) в силу их занятости беремен-
ность воспринята как некая помеха в карьерном росте и буду-
щей судьбе.
Было проведено исследование психоэмоциональных характе-
ристик беременных в зависимости от места проживания, В иссле-
довании приняли участие женщины, проживающие в г. Нарьян-
Маре и в одном из сел Ненецкого национального округа [Щуки-
на Е.Г., Щевела О.О., 2004]. Выявлено, что у беременных вне
зависимости от места проживания доминируют инстинкты про-
должения рода и альтруизма; интересы семьи находятся на пер-
вом месте, женщины ответственны, конформны, эмпатийны и дру-
желюбны, имеют высокий уровень тревожности. Социальный уро-
вень беременных женщин, проживающих в селе, ниже, чем у бе-
ременных, проживающих в городе. Условия их проживания и се-
мейный доход можно расценивать как неудовлетворительные. Об-
разованность сельских женщин находится на более низком уров-
не, большинство из них окончили только среднюю школу. Что
77
касается семейного положения, то брак многих женщин не заре-
гистрирован. Относительно городских женщин, можно отметить,
что гораздо большее их число состоят в законном браке, имеют
высшее образование, семейный доход и условия проживания у
них удовлетворительные.
В семьях беременных женщин независимо от места прожива-
ния отмечен низкий уровень эмоциональной связи между члена-
ми семьи, но тем не менее при воздействии стрессовых факторов
они способны оптимально приспосабливаться, изменять свое по-
ведение.
На психоэмоциональное состояние беременных влияют ослож-
нения беременности. Проведено исследование психологических
особенностей женщин с осложнением второй половины бере-
менности [Щукина Е. Г., Кокорина Ю.К., 2004]. В исследовании
принимали участие две группы беременных: первая группа —
26 женщин с гестозом второй половины беременности, находя-
щихся в стационаре на лечении, средний возраст 26,03 ±1,14 лет;
вторая группа — 25 здоровых беременных, состоящих на учете в
женской консультации, средний возраст 26,64 ± 0,94 лет. Извест-
но, что гестоз характеризуется глубоким расстройством жизненно
важных органов и систем, поэтому вегетативные нарушения мо-
гут быть составляющими патогенетического механизма возник-
новения гестоза.
Анализ структуры инстинктов и профиля личности по инстин-
ктам [Гарбузов В. И., 1999] выявил, что беременные с гестозом
имеют «либертофильный» профиль личности, который характе-
ризуется как маскулинный, имеющий сложное отношение к се-
мейной жизни, независимый, интересующийся жизнью как тако-
вой. Женщинам этой группы свойственны бессознательное стрем-
ление к свободе, сосредоточенность на себе, нежелание брать на
себя ответственность за проблемы семьи и детей. С позиций пси-
хосоматических подходов к развитию гестоза беременных все эти
факторы могут вызывать внутренний неосознаваемый женщина-
ми протест против беременности, актуализируя доминирующий
инстинкт в профиле личности — инстинкт свободы. С помощью
анкетирования выявлено, что у беременных с гестозом в пять раза
чаще имели место самопроизвольные выкидыши до данной бере-
менности.
У женщин с физиологической беременностью определен «ге-
нофильный» профиль личности, ориентированный на семью и
продолжение рода.
Анализ характеристик семейного функционирования показал,
что беременные с гестозом менее удовлетворены семейной спло-
ченностью, так как отмечается расхождение между реальной и
идеальной оценками, а общая оценка расхождения показывает
78
высокий уровень неудовлетворенности отношениями в семье.
Характеристика семейного функционирования здоровых женщин
свидетельствует о том, что существующие семейные отношения
их вполне устраивают. Таким образом, женщины с гестозом ха-
рактеризуются наличием вегетативных нарушений; более муже-
ственными качествами и отношением к жизни, о чем свидетель-
ствует профиль личности по инстинктам; использованием психо-
логических механизмов защиты в целях самооправдания; дисгар-
монией в семейном функционировании. Безусловно, все вместе
взятое негативно влияет на психоэмоциональное состояние бере-
менных с гестозом.
Другие исследования также подтвердили, что физиологические
беременные и женщины с осложнениями беременности имеют
различные эмоционально-личностные субъективные характерис-
тики [Чеботарева И.С., 2001]. Также были проведены исследова-
ния, которые выявили, что профиль функционирования межпо-
лушарной асимметрии мозга женщин коррелирует с характером
течения беременности. Была описана динамика межполушарных
отношений в процессе беременности, которая показала, что для
нормально протекающей беременности характерны ослабление
признаков однополушарного доминирования к 17 —21-й неделе и
его восстановление к концу беременности. При осложненной бе-
ременности отмечается тенденция симметризации полушарий в
течение всего срока. Доказано, что значение показателей уровня
эмоциональной напряженности, личностной и реактивной тре-
вожности у женщин на 12-й неделе беременности при нормаль-
ном ее течении ниже, чем у женщин с ее осложнением. Обнару-
жены корреляции активности отделений вегетативной нервной
системы с характером беременности, а также профилем функ-
ционирования межполушарной асимметрии у женщин [Комаро-
ва Е.Ф., 2002].
Необычайно важен опыт, который приобретает ребенок в пе-
риод внутриутробной жизни, находясь в зависимости от психо-
эмоционального состояния матери. Именно она может заложить
базу потенциальных возможностей своего будущего ребенка, пе-
редать ему первый позитивный опыт общения с окружающим
миром. Комфортное, спокойное, уверенное положение женщины
во время беременности формирует устойчивую психику новорож-
денного.
2.3. Внутриутробный психологический опыт плода
В настоящее время высказывают различные точки зрения по
вопросам пренатального опыта человека, однако анализ ранних и
79
современных исследований показывает, что психика ребенка на-
чинает формироваться в дородовом периоде. Так, 3. Фрейд утвер-
ждал, что пренатальный опыт оказывает влияние на всю последу-
ющую жизнь человека, вся деятельность психоаналитиков связа-
на с помощью клиентам в освобождении от негатива этого опыта.
В «генетических программах мозга закодировано опережающее от-
ражение действительности, существует строго научное биологи-
ческое основание для формирования зарождающейся психики в
период внутриутробного развития плода» [Батуев А.С., 2000]. Так
как мать и плод «представляют собой единый нейрогуморальный
организм», то они одинаково испытывают на себе любые (как
благоприятные, так и неблагоприятные) факторы, что отражается
в долговременной памяти и проявляется в последующей жизни
человека [Батуев А.С., Соколова Л. В., 1994].
Относительно функционирования памяти существуют разные
точки зрения. Так, психиатр Р. Д.Лейнг (1927—1989) писал о
ментальной активности двухнедельных зародышей во время дви-
жения по фаллопиевым трубам к матке и отстаивал мнение, что
плод внутриутробно уже испытывает эмоции, а память зародыша
существует сразу после зачатия. По мнению некоторых ученых
(R.C.Goodlin (1979), S.Maggie (1976), Th.R.Veny (1987)), плод име-
ет неполную миелинизацию нейронов, и поэтому его память еще
не функционирует, однако он уже обладает избирательной чув-
ствительностью к окружающей среде, что позволяет рассматри-
вать ранние ощущения младенцев как сенсорно-эмоциональную
память [Damasio A. R., 1994; Le Doux J.E., 1994].
Фундаментальные исследования, посвященные волновому ге-
ному, привели к выводу, что в основе памяти плода лежит кле-
точная память биологического организма. Явление клеточной па-
мяти заключается в том, что клетки сохраняют память о событи-
ях, происходящих с организмом. Основным носителем памяти в
живой клетке является генетический материал, содержащийся в
ядре, а именно — молекула ДНК. Любая информация, регулярно
повторяющаяся или важная для организма, сохраняется клеткой
довольно долго (в эксперименте — от 1 до 3 месяцев), но если
воздействие было длительным и охватывало не одну, а сотни кле-
ток, то эта память сохраняется на годы. Эмбриональные клетки
отличаются от зрелых клеток взрослого организма необычайно
большой емкостью памяти, что позволяет им фиксировать и со-
хранять на неопределенно длительное время информацию о всех
дошедших до них событиях. Дети узнают музыку и песни, кото-
рые пели в то время, когда они были в утробе матери [А. Бертин,
1988], голоса людей, которые они слышали. Многие исследовате-
ли, а также практикующие психиатры и психологи сталкиваются
с фактами, доказывающими существование в памяти человека вос-
80
поминаний о внутриутробном периоде жизни и биологическом
рождении.
Важный вклад в понимание внутриутробной жизни плода внес
шведский врач А. Нильсон, который с помощью микроскопиче-
ской камеры, вмонтированной в специальный эндоскопический
прибор, зафиксировал жизнь младенца в утробе матери, начиная
с первых недель развития. Согласно этим наблюдениям головной
мозг начинает формироваться на 3-й неделе зародышевого суще-
ствования, а его деятельность регистрируется на энцефалограмме
уже на 47-й день после зачатия. Биохимические исследования
доказали, что нейроны способны регистрировать информацию с
момента их зарождения. Через 4 недели от момента зачатия функ-
ционируют структуры основания мозга, обеспечивающие инфор-
мацию всему телу.
Через 5 недель после зачатия эмбрион начинает проявлять ре-
акции на стимулы, например прикосновение, а в возрасте 7,5 не-
дель в ответ на поглаживание макушки тонким волосом наблюда-
ли поворот головы в противоположную сторону. Отдельные дви-
жения эмбрион начинает совершать на 6 —8-й неделе. Наблюдая
с помощью УЗИ за движениями и перемещениями плода после
9—10-й недели гестации, предположили, что вестибулярная си-
стема для пространственной ориентации и сохранения чувства рав-
новесия сформирована уже к 12-й неделе. С помощью интраам-
ниальной киносъемки обнаружено, что эти движения являются
организованными и осмысленными, направлены на удовлетворе-
ние собственных потребностей: сосание пальца, игру с пупови-
ной, попытку закрыть уши при чрезмерно сильном звуке, резкий
толчок ногой по стенке матки как выражение неудовольствия,
участие в танцах матери, попытку загородиться ладошкой руки от
луча света, направленного на глаза. Ко второму триместру плод
активно исследует окружающую его среду, свободно плавает или
кувыркается, хватает пупочный канатик, гладит и лижет плацен-
ту, отвечает на прикосновения или услышанный разговор [Brasel-
ton T.V., Cramer B.G., 1990].
Глаза плода практически сформированы уже к 10 неделям раз-
вития, а к пяти месяцам они проходят этапы своего окончатель-
ного формирования. В 14 недель зафиксированы движения глаз.
Все это позволяет говорить о функционировании нервной систе-
мы, а современные исследования в области нейроэндокриноло-
гии свидетельствуют о важной роли нейропептидов в соединении
нервной, эндокринной и иммунной систем в двустороннюю ин-
формационную сеть. С 20-й недели плод уже может видеть, но
зрительное восприятие включается после рождения, когда ребе-
нок попадает под непосредственное влияние света. Находясь в
темном пространстве матки, плод способен воспринимать и запо-
81
минать зрительные образы, связанные с эмоциональными пере-
живаниями матери. Эта возможность приобретается примерно с
50-го дня внутриутробной жизни, когда сетчатка глаза способ-
на воспринимать внешние сигналы, транслировать зрительные
образы в головной мозг, воспроизводить образы, возникающие
в мозге. Благодаря этим свойствам сетчатки глаза человек мо-
жет воспроизводить в памяти уже виденные образы, мечтать, ви-
деть сны. Нервная система к концу первого триместра хорошо
развита, плод совершает сосательные движения, показывает реак-
цию схватывания на прикосновения, глазные яблоки двигаются
[Humphrey Т.,1970; Damasio A. R., 1994]. К 16-й неделе движения
плода становятся скоординированными и уже могут ощущаться
матерью. Периоды его активности сменяются периодами сна, до-
стигающими в общей сложности 16 — 20 ч. Плод спит большую
часть суток. У здорового плода двигательная активность обычно
повышается в вечерние часы, особенно между девятью часами
вечера и часом ночи. Эту ритмичность сна и бодрствования он
сохраняет еще некоторое время после рождения. С помощью элек-
троэнцефалограммы мозга плода установлено, что сон имеет две
фазы: медленного и быстрого сна, характерные для взрослого че-
ловека. Описано (A. Efron, 1995), что фаза быстрого сна способ-
ствует сексуальным проявлениям: у мальчиков, находящихся в
утробе матери, происходит эрекция, а девочки в этой фазе мас-
турбируют. Фаза быстрого сна занимает разное время: у плода она
длится 50 % и более, в то время как у взрослого человека всего
20%.
С 14—18-й недели плод различает первые звуки: сердцебие-
ние, дыхание и голос матери, шум работы кишечника, желудка.
Ведущими среди них по уровню громкости являются стук сердца
и голос матери. На 6 —7-м месяцах внутриутробной жизни плод
не только слышит, но и хорошо дифференцирует внутренние зву-
ки. Для него не безразлично состояние матери: как бьется ее
сердце — взволнованно или спокойно, как звучит ее голос —
грустно или весело, ровно или прерывисто, с каким напряжением
дышат ее легкие. Если мать волнуется и у нее встревоженно бьет-
ся сердце, сбивая ритм дыхания, то плод замирает, будто в пред-
чувствии опасности. Через некоторое время опасность становится
вполне реальной, так как до плода доходят гормоны, соответству-
ющие отрицательным эмоциям матери. Эти гормоны вызывают
ухудшение самочувствия плода. Связь характера звука и соответ-
ствующее ему эмоциональное и физиологическое состояние за-
крепляется и остается в памяти. С 20-й недели становится воз-
можным зафиксировать реакцию плода на внешнее звуковое воз-
действие: в ответ на резкие звуки плод пугливо сжимается или
начинает вести себя беспокойно.
82
Наряду с важной ролью генетического вклада в эмбриональное
развитие ребенка мозг формирует ряд рефлекторных реакций в
ответ на регуляцию тактильных, звуковых и вкусовых раздражи-
телей [Рыжавский Г.Я., 2000]. Гистологические исследования вы-
явили к 8-й неделе наличие в языке вкусовых сосочков, которые
к 14-й неделе окружены вкусовыми порами и волосковыми сен-
сорными клетками. Такую структуру обнаруживают и у взрослых,
что дало повод предположить, что вкусовые сосочки языка начи-
нают функционировать к 15-й неделе. Впоследствии это было
подтверждено наблюдениями за реакциями ребенка при введе-
нии в околоплодные воды химических веществ с различным вку-
сом: лимонной кислоты, сахара, солей и др. Одной из таких реак-
ций явилось прекращение глотательных, а порой и дыхательных
движений (при закрытой голосовой щели) на определенное вре-
мя. Мимические реакции детей на сладкий, кислый и горький
вкус напоминают реакции взрослых. Новорожденные восприни-
мают языком минимальные изменения в химическом составе жид-
кости и демонстрируют явное предпочтение сладкого. Околоплод-
ная жидкость подвержена влиянию всего, что съедает мать, по-
этому питание беременной должно соответствовать ее нацио-
нальным особенностям и географическому месту проживания.
Учитывая эти принципы, беременная сможет познакомить своего
ребенка со вкусовыми качествами различных продуктов питания
и особенностями национальной кухни.
С 14—15-й недели функционируют обонятельные рецепторы.
Единственный запах, ощущаемый плодом, — запах амниотиче-
ской жидкости, окрашенный индивидуальным запахом матери и
идентичный запаху грудного молока. Плод проявляет интерес к
сильным обонятельным стимулам: запахам ванилина, клубники,
банана, аммиака независимо от того, являются эти запахи «при-
ятными» для «исследователя» или нет. Обонятельная чувствитель-
ность была исследована по отношению к специфическому запаху
грудного молока. Она оказалась не только острой в первые не-
сколько дней после рождения, но и было показано, что дети реа-
гируют на знакомый запах активным поворотом головы в сторону
груди матери.
Собственные черты лицо ребенка приобретает через 8 недель
после зачатия, а мимика начинает отражать то, что происходит в
окружающей его среде. Начиная с 8,5 недель наблюдали открытие
и закрытие рта, а между 10,5-й и 12,5-й неделями обнаруживали не
только движения губ и языка, но и глотательные движения. Через
8 недель плод слегка перекатывается, двигает руками, бьет ножкой,
касается стенок матки, что напоминает физические упражнения.
Таким образом, не родившиеся дети обладают всеми видами
чувствительности, которые выявляются в различные сроки бере-
83
менности и развиваются одновременно с развитием других си-
стем и органов. Особое влияние на плод оказывают стрессовые
состояния, которые переживают женщины во время беременно-
сти. При этом состоянии материнские надпочечники выбрасыва-
ют в кровь гормоны стресса — катехоламины, которые воздей-
ствуют на плод, проходя через плаценту. Тревожность матери во
время стресса ускоряет ритм ее сердца, отрицательно влияя на
работу других органов и систем. Подобные изменения отмечают и
у ребенка. Нарушается биохимический баланс плода, происходит
сверхактивация симпатико-адреналовой системы, что ведет к уве-
личению синтеза кортизола, адренокортикотропных гормонов
аденогипофиза, катехоламинов и глюкагона. Это воспринимают
ДНК-рецепторы плода, влияя на его развитие [Edelman G. М., 1989;
McEwen В.С., Schmeck Н.М., 1994]. Дисбаланс проявляется низ-
ким уровнем серотонина, что ведет к защите от гиперактивности
и принудительной беспомощности. Дети, испытавшие травму внут-
риутробно, в дальнейшем проявляют гиперсенситивность к стрессу,
характеризуются как боязливые, замкнутые, злые [Батуев А.С.,
2000]. Следствием материнского дистресса и химических токси-
нов являются низкая масса плода, подверженность респиратор-
ным инфекциям, развитие астмы, ослабление когнитивного раз-
вития, рост смертности, о чем свидетельствуют отчет Канадского
комитета по здоровью (1980) и исследования Vemy Т. R. (1994).
Эмоциональный стресс матери коррелирует, во-первых, с преж-
девременными родами, во-вторых, с психиатрическими пробле-
мами в дальнейшем: большой детской психопатологией, более
частыми возникновениями шизофрении, низким уровнем интел-
лекта и школьными неудачами, склонностью к наркомании, по-
пытками суицида, высоким уровнем правонарушений в подрост-
ковом возрасте [Ferreira A.J., 1960; Herrenkohl L. R., 1982; Ward
H.J., 1991]. В то же время Х.Лагеркранц и Т. Скобло (1986) убеж-
дены, что выброс катехоламинов благоприятно влияет на связь
между матерью и ребенком. Другие исследователи доказывают,
что материнское поведение во время беременности и переживае-
мые стрессы лежат в основе детских неврозов, состояний тревоги,
аллергий, умственного отставания [Безрукова О.Н., Самойлова
Е.А., 1999; Norwood Ch. А., 1980]. Введение в гипнотическое со-
стояние позволяет выявить внутриутробные страхи, испытанные
плодом^ если мать пыталась прервать беременность [Verny T.R.,
1994]. И.Лангмейер и З.Матейчик (1948) отметили, что нормаль-
ное психическое развитие закладывается еще до рождения ребен-
ка, что доказывают отклонения, встречающиеся у нежеланных
детей. Во второй половине XX в. ученые доказали, что эмоцио-
нальный стресс влияет на дальнейшее развитие плода, сохраняя
негативный след во взрослой жизни. Согласно теории гормон-
84
нейромедиаторного импринтинга мозга [Резников А. Г. и соавт.,
2004] в результате воздействия стрсссорных гормонов на плод
формируется определенный тип нервных связей, уровень возбу-
димости нейронов, их восприимчивость к активизирующему дей-
ствию тех же самых гормонов и медиаторов, которые в раннем
онтогенезе исполняют роль индукторов клеточной дифференциа-
ции. Очевидно, что импринтинговые механизмы «срабатывают» и
в тех случаях, когда развивающийся мозг подвергается неадекват-
ному воздействию гормонов и других физиологически активных
веществ, формируя патологические состояния и болезни. Таково
происхождение определенной части случаев синдрома поликис-
тозных яичников, гомосексуального поведения мужчин, измене-
ния темпа старения, нарушений эндокринных механизмов устой-
чивости к стрессу. Синдром пренатального стресса (рис. 2.1) на-
Рис. 2.1. Гормональные медиаторы феминизирующего влияния пре-
натального стресса на половую дифференциацию преоптической об-
ласти гипоталамуса самца крысы (А.Г. Резников и др., 2004)
85
шел блестящее подтверждение в экспериментальных исследова-
ниях А. Г. Резникова и соавт. (2004).
Введение в стрессовое состояние беременных крыс сопровож-
дается повышением уровня кортикостероидов в крови самки и
плода, снижением содержания норадреналина в гипоталамусе
плода, существенно нарушает половую дифференциацию мозга,
причем наиболее уязвимы плоды мужского пола. По достижении
возраста половой зрелости у потомков-самцов обнаруживается го-
мосексуальное поведение, нарушение регуляции секреции гона-
дотропина и одновременно ослабление способности системы «ги-
пофиз—кора надпочечников» адекватно реагировать на стрессо-
вые стимулы. У потомков-самок значительно снижается физиче-
ская выносливость, нарушается структура астральных циклов.
У животных исчезают половые различия спектра белков мозга,
размеров ядер нервных клеток и метаболизма андрогенов в опре-
деленных участках мозга, причем это происходит преимущественно
за счет патологических изменений у самцов. У крысят, чья мать
пугалась сильных звуков во время беременности, наблюдалось
обильное выделение стрессового гормона, нарушение морфоге-
неза ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов, ГАМК-рецепторы
теряли способность отвечать активацией на стресс. В модельных
экспериментах на крысах показано, что крысята в возрасте 1 ме-
сяца, перенесшие пренатальный стресс, имели более высокий уро-
вень тревожности, более низкую двигательную активность и спо-
собность к обучению (особенно самцы) по сравнению с конт-
рольными животными. Пренатальный стресс приводит к наруше-
нию механизмов адаптивного поведения и гормонального стату-
са самок и их потомства, в крови которых снижается концентра-
ция эстрадиола и тестостерона. У подвергшихся стрессу крысят
наблюдается нивелирование межполовых различий по степени
тревожности, двигательной активности, реакции замирания и
уровню половых гормонов-стероидов [Виноградова Е.П., Поля-
кова О.Н., Батуев А.С., 1996; Зайченко И.Н., Проймина Ф.И.,
Ордян Н.Э., 1997, 1998, 1999].
Ряд клинических наблюдений подтверждает теорию гормон-
нейромедиаторного импринтинга мозга применительно к внутри-
утробно обусловленной патологии у человека.
Позитивный опыт усваивается плодом через эндорфины — гор-
моны радости, которые при положительных эмоциях вырабаты-
вают гипоталамические структуры мозга матери, проникая через
плаценту. При желанной и нормально протекающей беременно-
сти плод находится в состоянии комфорта и безопасности. Частое
переживание плодом состояния покоя, счастья, радости способ-
ствует гармоничному формированию его психики, определяет ха-
рактер его поведения и поступков в дальнейшей жизни. Позитив-
86
ные эмоции беременной влияют на усиление роста плода, разви-
тие спокойствия и повышение уровня интеллекта [Panthuraaphorn
Ch., 1994].
Составляющими психологического опыта плода являются эмо-
циональный и сенсорный опыт, а также мироощущение, поэтому
от отношения женщины к своей беременности и родам во многом
зависит не только внутриутробный период жизни ребенка. При-
обретенный внутриутробно опыт способствует адаптации к новой
среде существования уже после рождения и влияет на дальней-
шую модель поведения в окружающем мире взрослого человека.
2.4. Пренатальное воспитание
Плод, находясь в утробе, восприимчив ко всему происходяще-
му, поэтому в настоящее время активно развивается научное на-
правление о пренатальном его воспитании.
В то же время нельзя не согласиться с мнением Г. Блюма (1996),
что достаточно сложно однозначно установить корреляцию меж-
ду пренатальным воспитанием и успешностью ребенка в буду-
щем. Вместе с тем доказанные негативные последствия стресса
матери на развитие плода все же позволяют говорить о пренаталь-
ном воспитании, призванном помочь беременной не перегружать
свою психику стимулами, воздействующими на будущего ребен-
ка.
Одним из доступных и наиболее эффективных средств воспи-
тания является музыка. В конце XX в. в Санкт-Петербурге в кли-
нике акушерства и гинекологии стоял немецкий орган, давались
регулярные концерты для поддержки беременных [Буль Ф.Р.,
Прядко Н.Г., 1992]. Реакция плода на музыкальные звуки выра-
жается в изменении сердцебиения, иногда в изменении его двига-
тельной активности. Помимо проникновения к плоду звуков му-
зыки через брюшную стенку имеет большое значение канал кост-
ной проводимости звука и эмоциональный ответ матери на конк-
ретное музыкальное произведение. Исследователям удалось уста-
новить, что плод по-разному реагирует на отрицательные и поло-
жительные акустические повторения, при этом большое значение
имеет эмоциональность восприятия музыки матерью. В то же время
существует ряд музыкальных жанров, оказывающих на плод объек-
тивное воздействие, не зависящее от эмоций матери. Благотвор-
ное влияние оказывают колыбельные, напеваемые беременной
женщиной, о чем дети вспоминают впоследствии [Polverini-Rey
R.A., 1992]. В течение последних месяцев беременности активно
идет развитие нейронов мозга, в этот период закладываются ин-
теллект, память, восприятие, эмоциональность, способности. Экс-
87
перименты показывают, что музыкальный строй гармонического
и мелодического характера создает условия для мозговых процес-
сов и оптимизирует закладку психоинтеллектуального развития
плода [Буль Ф.Р., Прядко Н.Г., 1992]. Предлагаемые музыкаль-
ные программы для беременных с патологией улучшали их само-
чувствие, снимали чувство беспокойства, страха за беременность,
уменьшали абдоминальные боли. По тахометрическим наблюде-
ниям и самоотчетам женщин поведение плода становилось упо-
рядоченным. Если женщина во время беременности активно
слушает классическую музыку, народные песни, старинные ро-
мансы и оперные арии, то плод «активно отвергает» грохочущие
звуки эстрадной рок-музыки. Таким образом формируется вкус к
определенной музыке. Как правило, негативные реакции вызыва-
ет у плода музыка, характеризующаяся четким, однообразным
ритмом, большой громкостью и низкочастотными колебаниями
(виброакустическое воздействие). Было замечено, что будущие
мамы часто вынуждены покидать концерты рок-музыкантов из-за
непереносимых страданий, испытываемых от бурного движения
плода. «Одна из моих пациенток рассказывала, что 5-месячный
плод буквально «заставил» ее уйти из зала дискотеки. Он так сильно
вертелся и так настойчиво толкал ее в живот, что женщина поня-
ла: ребенку плохо в шумном и душном зале», — пишет профессор
А. И. Брусиловский (1991) в статье о внутриутробном развитии
младенца.
Не вся классическая музыка вызывает приятные пережива-
ния у плода. Выявлена избирательность реагирования на пред-
лагаемые музыкальные программы на 32 —33-й неделе развития.
Так, музыка Бетховена и Брамса действуют возбуждающе, музы-
ка Моцарта, Вивальди успокаивает; музыка Баха и Перголезе
заставляет замирать «в возвышенном порыве»; Шопен настраи-
вает на тихий «романтический» лад [Уитвелл Ж.Э., 2001]. Поми-
мо избирательной реакции на различные музыкальные произве-
дения плод способен к запоминанию и узнаванию музыки, ко-
торое возникает под влиянием повторяющихся эпизодов музы-
кальных контекстов. Воспоминания американского дирижера Бо-
риса Брота позволили ему утверждать, что в некоторых музы-
кальных произведениях, партитуры которых он видел впервые,
партию скрипки он уже знал наизусть, высказав, что эта музыка
жила в нем еще до рождения. Когда мать, в прошлом виолонче-
листка, пересмотрела старые программы, то увидела, что сын
знал наизусть те произведения, которые она репетировала во
время беременности [Подобед Н.Н., 2001].
Другим видом воспитания плода является художественное сло-
во: чтение сказок, детских рассказов и стихов во время беремен-
ности укрепляет долговременную память младенца. Впоследствии
88
эти дети проявляют способность к запоминанию большего объе-
ма материала.
Был предложен эксперимент с использованием стихов для изу-
чения влияния чтения на память младенцев (A. J. de Casper, 1984).
Беременные в последние недели перед родами 2 раза в день чита-
ли стихи, также стихи звучали с разного расстояния по отноше-
нию к плоду. Малыши, находившиеся в утробе матери, по-разно-
му реагировали на исполнение, а также на расстояние, с которого
им давали слушать произведения. Кроме того, отмечали разную
реакцию плода на знакомые и незнакомые стихи. После рожде-
ния эксперимент был продолжен. В результате было выявлено,
что при прослушивании знакомых и незнакомых стихов у мла-
денцев изменялись сосательные движения. Также имеются сведе-
ния, что плод, находясь в разноязычном окружении, слыша речь
на разных языках, в дальнейшем легче преодолевает трудности
как родной, так и иностранной речи [Зорин К. В., 2004].
Созерцание беременной красивых образов влияет на улучше-
ние потенциальных возможностей будущего ребенка. Издревле
рекомендовали беременным смотреть только на красивое, избе-
гать столкновений с негативными картинами и образами. Бере-
менной чаще следует находиться в гармоничном поле произведе-
ний искусства, обладающих особой силой. Такая атмосфера ока-
зывает благотворное влияние на развитие ребенка.
Современные родители включаются в обучение своих буду-
щих новорожденных через игры, используя, например, массиро-
вание пальцами, легкие постукивания, которые называются «игры
в толчки» [Spelt D., 1948; Steinton М.С., 1985; De Carr R., Lehrer M.,
1992]. Такое обучение в пренатальном периоде стимулирует и
усиливает моторные способности, зрительные навыки и уро-
вень интеллекта, эмоциональное проявление и раннюю речь
ребенка в последующие годы. Пренатально стимулированные
дети в возрасте трех лет показали уровень интеллекта выше на
38 %, памяти — на 47 %, рассудочной деятельности — на 81 %,
социальный интеллект в 2 раза выше по сравнению с детьми, с
которыми в пренатальном периоде мамы не занимались [Бату-
ев А.С., 2000].
Мать может научить ребенка хорошо контролировать себя, быть
эмоционально устойчивым, если во время беременности она сама
быстро справляется с негативными или чрезмерно сильными эмо-
циями. При этом резкое учащение ее пульса (до 130—140 уд./мин)
не должно продолжаться долго при стрессе или конфликте [По-
добед Н. Н., 2001]. Организм матери рассматривается как стимуль-
ная среда, поэтому большая роль в пренатальном воспитании от-
водится матери; ее материнское чувство определяет развитие лич-
ности ребенка.
89
2.5. Школа дородовой подготовки
Термин «психопрофилактика» был введен в 1940-е гг. совет-
скими учеными К. И. Платоновым и И.И.Вельвовским (1940) и
имел узкую направленность — профилактика боли в родах.
А. П. Николаев в 1952 г. опубликовал методические рекомендации
по подготовке беременных к родам в женской консультации. Од-
новременно во Франции Фернанд Ламаз разработал свою мето-
дику психопрофилактики в родах.
Психопрофилактическая подготовка беременных к родам по
методике Николаева широко применялась в СССР с середины
1950-х гг. Главная задача подготовки беременных по данной ме-
тодике — использовать психологические и физические немеди-
каментозные методы для предотвращения болей во время родов.
При этом предусматривалось обучение беременных по программе
из пяти занятий.
Первое занятие — вводное, на котором врач знакомится с
беременной, ее профессией, жизненным опытом, домашними
условиями, окружающей средой, выявляет ее отношение к бере-
менности и родам; уточняет общесоматический, акушерский и
неврологический статус беременной; выявляет состояние эмо-
ционально-психической сферы, тяжелые переживания, опасения
беременной и их источники; объясняет беременной необосно-
ванность ее страхов и опасений, указывает, что беременность
развивается нормально и что в силу этого есть все основания
ожидать совершенно нормальных, благополучных родов, а что-
бы ускорить их и сделать безболезненными, беременная должна
научиться управлять родами и активно участвовать в их обезбо-
ливании.
Второе занятие имеет целью в весьма доступной форме, но
вполне научно показать беременным, что предстоящий родовой
акт — это физиологический акт, а потому, как и ряд других физио-
логических актов человеческого организма, может и должен быть
безболезненным.
Во время второго занятия рассматривают следующие вопросы:
1) анатомия и физиология родовых путей; 2) изменения, проис-
ходящие в половых органах и родовых путях женщины в процессе
беременности; 3) внутриутробный плод (краткие сведения); 4) по-
нятие о родовом акте как физиологическом процессе; 5) роды —
напряженный физический труд, при выполнении которого боль
совсем не обязательна; 6) значение состояния ЦНС в управлении
родовым процессом и для возникновения или устранения ощу-
щений боли; 7) почему оказалось возможным устранить родовые
боли или не допустить возникновения болей в родах; 8) схватки и
боли — не одно и то же; 9) признаки наступления родов; 10) для
90
чего беременной необходимо знать процессы и ощущения, кото-
рыми сопровождается родовой акт.
Третье занятие — обучение правильному поведению в пер-
вый период родов и так называемым приемам обезболивания,
т.е. комплексу специальных физических приемов, способствую-
щих правильному течению родов и снижению болевых ощуще-
ний. Следует не просто обучить женщин этим приемам, а в на-
учно-популярной форме разъяснить их значение, необходимость
и пользу.
На третьем занятии уделяют внимание следующим вопросам:
1) определение понятия «схватка»; 2) механизм раскрытия шейки
матки; 3) ощущения, испытываемые роженицей в первом перио-
де родов; 4) приемы обезболивания, физиологический смысл и
значение для матери и плода каждого приема обезболивания;
5) обучение технике выполнения приемов обезболивания; 6) зна-
чение питания роженицы во время родов, функций кишечника и
мочевого пузыря, беспокойного поведения.
Различают несколько приемов обезболивания.
Первый прием — во время схватки женщина поворачивается
на спину, чтобы придать правильное положение матке и плоду.
Второй прием — во время схватки роженица глубоко дышит.
Дыхание должно быть ритмичным в течение всей схватки. Вдо-
хи и выдохи проводятся в более быстром, чем обычно, темпе —
от 18 до 30 дыханий в минуту.
Третий прием — с ритмичным дыханием сочетается поглажи-
вание нижней половины живота. Пальцы кистей располагают выше
лона по средней линии. Движение совершают от центра, т.е. от
средней линии живота, кнаружи и кзади до уровня аксиллярной
линии. Темп этих движений соответствует темпу нормального
дыхания при схватке, т.е. 18 — 30 раз в минуту. В момент движе-
ния рук по коже живота от средней линии кнаружи осуществляют
вдох; в момент возвращения рук к исходному положению, т.е. к
средней линии, — выдох. В возвратном движении кисти рук не
касаются кожи живота. Эти движения совершают плавно, рит-
мично, так что каждая рука описывает нечто вроде круга, первая
половина которого проходит по передней стенке живота, вторая
половина выполняется движением рук по воздуху.
Четвертый и пятый приемы — когда схватки становятся ча-
стыми (через 2 — 3 мин), нужно концами больших пальцев обеих
рук придавливать «точки обезболивания», а именно: а) спереди у
передневерхних остей подвздошных костей; б) сзади у наружных
углов поясничного ромба. При надавливании передних точек ла-
дони располагают вдоль бедер, надавливание выполняют больши-
ми пальцами. Прижимание задних точек проводят путем подкла-
дывания кулаков под поясницу.
91
Шестой прием — в период раскрытия время от времени, осо-
бенно при появлении или усилении болевых ощущений, но в то
же время независимо от их наличия, роженица должна «считать
схватки», т.е. отмечать число схваток за 15 — 20 мин, а также про-
должительность каждой схватки. Для этого на столик рядом с ро-
женицей ставят минутные песочные часы, предварительно обучив
ее пользованию ими. Желательно, чтобы роженица записывала ка-
рандашом на листке бумаги число и продолжительность схваток.
Для роженицы счет и «измерение» схваток имеют лишь значе-
ние приема для переключения ее «внимания» с ощущений, ис-
пытываемых в родах, на другую нервную деятельность для под-
крепления образовавшейся доминанты.
Четвертое занятие раскрывает физиологию второго и тре-
тьего периодов родов.
На четвертом занятии рассматривают вопросы: 1) ознакомле-
ние с механизмом родов во втором периоде; 2) что такое потуга,
брюшной пресс, тазовое дно, промежность; 3) осуществление из-
гнания плода; 4) рациональное положение роженицы; 5) дыхание
во втором периоде родов, его тренировка; 6) «вожжи» и пользова-
ние ими; 7) значение расслабления всех мышц вне потуги и его
тренировка; 8) основания для безболезненного или малоболез-
ненного течения второго периода родов; 9) особое значение и
необходимость спокойного, дисциплинированного поведения ро-
женицы как в собственных интересах, так и в интересах плода.
Пятое занятие, заключительное, посвящается теме «Радость
материнства»; его обязательно проводит врач. На этом занятии
материнство освещается как высокая и почетная задача каждой
женщины, как большое событие в личной жизни, обогащающей-
ся новым, радостным и прекрасным содержанием.
Врач подводит итоги всех проведенных занятий, напоминает
содержание и смысл каждого из них, подчеркивает все наиболее
важное. При этом он проверяет, задав каждой беременной в груп-
пе отдельные вопросы, степень и качество усвоения пройденного
курса подготовки и закрепляет основные положения метода. Весьма
полезно включить в последнее занятие экскурсию беременных в
родильный дом.
А. П. Николаев указывал на возможные ошибки при подготов-
ке беременных к родам; к ним относятся: 1) недостаточно глубо-
кое изучение анамнеза; 2) недостаточная и методически непра-
вильная подготовка; 3) отсутствие должной подготовленности пер-
сонала консультации и родильного дома (неумение доходчиво из-
лагать содержание беседы, недоверие к методу со стороны кого-
либо из персонала); 4) неоправданное сокращение числа занятий
и большой промежуток времени (больше одной недели), прошед-
ший от последней беседы до родов.
92
Несмотря на недостатки метода, его широко применяют в Рос-
сии и в настоящее время. Следует заметить, что акцент в деятель-
ности врача на рассмотрении психологических вопросов связан с
отсутствием в штате должности психолога.
На основании многолетнего опыта работы В.В.Абрамченко
(2004) создал собственную методику подготовки беременных, осо-
бенно групп высокого риска, к родам. По его мнению, физиопро-
филактическая подготовка (ФПГГ) беременных к родам долж-
на включать три компонента:
1) индивидуальные и групповые беседы, лекции;
2) групповые занятия специальной гимнастикой под руковод-
ством методиста-инструктора и под контролем врача-акушера;
3) использование природных факторов (света, воздуха, воды)
для укрепления здоровья и закаливания организма; применение
средств физической терапии — профилактическое применение
общих ультрафиолетовых облучений (15 — 20 процедур), аэро-
ионизации и гидроаэроионизации (15 — 20 процедур), нисходя-
щих «дождевых» и «пылевых» душей, обливаний и обтираний
водой.
По рекомендации В.В.Абрамченко ФПП беременных к родам
проводят поэтапно.
I этап. Ознакомление и обучение беременных выполнению
движений по команде, построению, правильной осанке, диффе-
ренцированному (грудному, брюшному и смешанному) дыханию,
напряжению и расслаблению отдельных мышечных групп, пра-
вильному выполнению простых гимнастических упражнений, са-
моконтролю за частотой пульса, частотой и характером дыхания
и за частотой шевеления плода.
II этап. Выборка двигательных навыков выполнения простых
гимнастических упражнений с напряжением и расслаблением
мышц. Обучение беременных выполнению упражнений с преодо-
лением трудностей (по амплитуде и скоординированности дви-
жений). Совершенствование дыхательной функции и координа-
ции дыхания с деятельностью скелетной мускулатуры путем под-
бора «дыхательных упражнений» от простого к сложному.
III этап. Выработка двигательных навыков выполнения упраж-
нений в тех положениях тела, которые роженицам предстоит при-
нять в родах. Обучение выполнению упражнений с напряжением
одних мышечных групп и одновременным расслаблением других.
Целенаправленность данных упражнений — развитие воли к
преодолению трудностей и выработка навыков напряжения от-
дельных мышечных групп без повышения тонуса мышечной си-
стемы в целом.
IV этап. Качественное совершенствование выполнения упраж-
нений на координацию движений и преодоление трудностей. За-
93
крепление двигательных навыков без введения элементов но-
визны.
Продолжительность каждого из этапов зависит от срока бере-
менности, в котором были начаты занятия специальной гимнас-
тикой. При начале занятий с получением декретного отпуска каж-
дый этап равен приблизительно двум неделям; при начале заня-
тий в более ранние сроки беременности увеличивается в основ-
ном продолжительность второго и третьего этапов. Автор метода
рекомендует проведение 15 — 20 занятий.
Методики психопрофилактической работы А. П. Николаева
и В.В.Абрамченко в основном ориентированы на подготовку бе-
ременной к родам: овладение техникой управления родами, сня-
тие страха боли и пелены неизвестности. Включение педагогов в
процесс дородовой подготовки позволило готовить беременную к
материнству, активно обучать ее общению с ребенком до его рож-
дения, формировать материнское поведение.
2.6. Психофизиологическое развитие плода
Первая отечественная программа психофизиологического раз-
вития плода посредством музыкального воздействия — метод «Со-
натал» — разработана педагогом М.Л.Лазаревым (1996). Метод
(лат. sonus — звук; natal — рожденный; музыка рождения) пред-
полагает обучение беременных женщин навыкам общения с ре-
бенком до его рождения. При этом используются все три фактора
воздействия музыки на организм человека:
• психолого-эстетический (ассоциации, эмоции, образный ряд);
• физиологический (функциональный, с помощью которого
можно тренировать отдельные функции организма);
• вибрационный (вибрация как физическое явление оказывает
воздействие на клетки плода, активизируя в них различные био-
химические процессы).
Важным инструментом музыкального воздействия является
голос беременной женщины (пение). Метод используют в усло-
виях женской консультации, а также по рекомендации акушера-
гинеколога — в домашних условиях. М.Л.Лазарев подчеркива-
ет, что на музыкальные занятия женщину должен направлять
врач с учетом состояния ее здоровья и характера течения бере-
менности.
Занятия проводят в условиях медицинского учреждения не реже
одного раза в неделю в течение 1,5 месяцев (т.е. 6 занятий). Одно
занятие длится 60 — 80 мин. Между занятиями беременная жен-
щина занимается дома, ведя при этом соответствующие записи в
своем дневнике.
94
Таблица 2.5. Программа «Сонатал» для занятий с беременными
[Лазарев М.Л., 1996]
Триместр берменности Особенности триместра Особенности стимуляции Период стимуляции
Первый Закладка и фор- мирование тка- ней и органов плода Мягкие способы; оптимизация мор- фофункциональных процессов Морфологиче- ский
Второй Активное функ- ционирование плода Активные способы; стимуляция двига- тельной активности Физиологиче- ский
Третий Плод способен к коммуникации Умеренные способы; стимуляция психи- ческого и психофи- зического созревания Психологиче- ский и психо- физиологиче- ский
Занятие проводит акушер-гинеколог (желательно совместно с
музыкальным работником). Оно начинается с анализа самочув-
ствия женщины и реакции плода на занятие в течение прошед-
шей недели. Еженедельный анализ дневника беременной женщи-
ны является необходимым условием для построения дальнейших
программ музыкальных занятий.
Метод предусматривает две взаимосвязанные программы, вклю-
чающие девять компонентов музыкально-оздоровительного воз-
действия:
• программу воздействия на мать и плод (пять компонентов);
• программу воздействия на плод (четыре компонента).
Занятия предполагается начинать с первых недель беременно-
сти — с момента точного ее подтверждения (табл. 2.5).
Все девять компонентов этих программ применяют поэтапно
для закрепления рефлексов, выработки соответствующих навы-
ков. При этом оценивают самочувствие матери, а также реакцию
плода. Только после полного освоения данного этапа можно пе-
реходить к новому, продолжая при этом выполнять освоенное на
предыдущих этапах.
Программа «мать —плод» (I—V-й этапы)
Первый этап — семиразовое питание — формирование у
матери и плода биоритма семиразового кормления, а также доми-
нанты кормления грудью:
1) семиразовый прием пищи;
95
2) звуковое подкрепление каждого приема пищи;
3) озвученное поглаживание живота;
4) массаж груди.
Второй этап — эмоциональное омоложение — возвращение
у беременной женщины эмоций, связанных с юностью:
1) пение песен молодости;
2) рассматривание фотографий соответствующего песне пери-
ода.
Третий этап — дыхательная гимнастика — активизация
дыхательной функции женщины, стимуляция легочного кровооб-
ращения; активизация двигательной активности плода, начало ос-
воения плодом речевых звуков.
Первая серия — ритмическая дыхательная гимнастика'.
• двухфазная;
• трехфазная;
• четырехфазная;
• замедленное дыхание.
Вторая серия — вибрационные дыхательные упражнения'.
• общевибрационные;
• диафрагмальные;
• расслабляющие.
Четвертый этап — музыкальное разблокирование — сня-
тие стрессов у беременной женщины; создание положительного
эмоционального настроя; формирование психологического обра-
за будущего ребенка:
• первый прием — лобно-затылочное прикосновение;
• второй прием — рисунок (эмоции, ребенок, сновидения);
• третий прием — свободный танец.
Пятый этап — ритмическая гимнастика — ликвидация
гиподинамии у беременной; улучшение плацентарного кровооб-
ращения за счет стимуляции двигательной активности плода (про-
филактика внутриутробной инфекции); улучшение самочувствия
беременной женщины.
Комплексы на развитие двигательных качеств (выносливость,
сила, гибкость, координация, реакция, скорость).
Программа «плод» (VI — IX-й этапы)
Шестой этап — колыбельные — подготовка ребенка ко сну,
передача ему на подсознательном уровне информации, оптими-
зирующей его психологическое развитие; формирование биорит-
ма сна—бодрствования:
1) пение колыбельных матерью;
2) пение колыбельных родственниками;
96
3) прослушивание колыбельных, исполняемых близкими через
плейер.
Седьмой этап — образовательная музыка — вибрационное
прикосновение плода к основным образовательным темам; под-
готовка к режиму занятий в образовательных детских учреждениях:
• 1-я серия — вокальная информация;
• 2-я серия — световая информация;
• 3-я серия — тактильная информация.
Восьмой этап — прослушивание музыки — проживание пло-
дом эволюции эмоций через классическую музыку:
1) ежедневное прослушивание через плейер классической му-
зыки;
2) прослушивание вокальных партий;
3) подтанцовывание под музыку.
Девятый этап — игра на музыкальных инструментах —
тембровое обучение плода; стимуляция различных биохимичес-
ких процессов его жизнедеятельности:
1) игра на различных музыкальных инструментах;
2) «музыкальная ванна»;
3) прослушивание природных звуков (зоопарк, лес, море и др.).
М.Л.Лазарев рекомендует ежедневно заполнять дневник по
схеме, представленной в табл. 2.6.
В графе «Примечание» записывают конкретное название му-
зыкального фрагмента, исполняемого ребенку, продолжительность
его звучания и время дня.
Развитие ребенка в пренатальном периоде, как уже было ука-
зано, во многом зависит от психоэмоционального состояния ма-
тери, на которое в свою очередь влияют многие факторы. Важ-
нейшим из них являются принятие женщиной собственной бере-
менности и позитивное отношение к ребенку.
На основе проведенного исследования представлений о ребен-
ке у беременных женщин С. М. Дождева (2005) разработала систе-
му занятий для беременных, направленных на формирование по-
зитивного образа ребенка.
Таблица 2.6. Дневник беременной. Реакция плода на факторы
музыкального воздействия*
Число, месяц, год Пение (речь) Игра на музыкальных инструментах Танец Прослуши- вание музыки Примечание
* Для фиксации результатов предлагается следующая система обозначений:
(+++) очень выраженная реакция; (++) умеренная; (+) слабая, (-) отсутствует.
97
Цель занятий — помочь сформировать позитивный образ ре-
бенка и эмоционально-когнитивную позицию в отношении его
будущего развития. Занятия призваны помочь женщине диф-
ференцировать представление о внутриутробном ребенке от
образа «Я»; способствовать включению в образ ребенка обще-
культурных представлений о нем и родительстве; способство-
вать динамике образа к большей структурированности и конк-
ретности, а также к усилению поведенческого компонента в струк-
туре образа.
Занятие 1. Задача — знакомство, перенос доминанты с себя на
будущего ребенка.
1. Участникам предлагается сесть в круг и представиться.
2. Краткое вступление ведущего, отражающее цели занятий.
3. Рисунок на тему: «Каким по размеру, форме, массе пред-
ставляется мне малыш внутри меня». Обсуждение чувств, вызван-
ных представлением и рисованием своего ребенка.
4. Рефлексивные ассоциативные описания малыша, его осо-
бенностей, желаний, а также желаний матери, налаженной фор-
мы совместной жизни. Предлагается продолжить предложения:
«Процесс развития моего ребенка во мне кажется мне похожим
на ...», «Я хочу, чтобы ...», «Думаю, мой ребенок хотел бы, чтобы
я ...», «Когда мне весело, моему малышу...», «Когда я злюсь, мой
малыш...», «Когда мне грустно, мой малыш...», «Думаю, ему нра-
вится, когда...».
5. Сочинение сказки о своем внутриутробном ребенке. Для
примера можно прочитать сказку. Обсуждение.
6. Анализ психической связи между матерью и ребенком:
«Я думаю, он замечает мое «присутствие», потому что...».
Домашнее задание. Заведите «Дневник беременности» и запи-
сывайте или зарисовывайте любые мысли, образы, приходящие в
голову в связи с беременностью, а также наблюдения за будущим
ребенком. Данная работа направлена на формирование у родите-
лей высокой степени включенности в жизнь ребенка.
Занятие 2. Задача — помочь родителям осознать процесс «про-
ектирования» своего ребенка.
1. Упражнение «Какой он — мой ребенок?». Цель — стимули-
рование осознания родителями образа своего ребенка, его уни-
кальности. Возьмите листок бумаги и попытайтесь перечислить
как можно больше индивидуальных характеристик, присущих ва-
шему ребенку и отличающих его от других. Подумайте, как вы к
ним относитесь. Какие характеристики вы считаете положитель-
ными, а какие отрицательными? Какие трудности у вас возникли
при выполнении задания?
2. Ролевая игра. Цель — формирование представления о про-
дуктивных «семейных сценариях». Обсуждение.
98
3. Упражнение «Из семечка в дерево» (выполняется под музы-
ку). Участники в эмбриональной позе, обхватив руками колени,
лежат или сидят. Ведущий предлагает закрыть глаза и представить
себя семечком дерева, которое упало в конце лета на землю.
Обсуждение впечатлений. (Что вы чувствовали при выполне-
нии этого упражнения? В какой момент вы почувствовали себя
наиболее/наименее комфортно? Чем вы можете это объяснить?
Как вы ощущаете себя сейчас, после окончания упражнения?)
Занятие 3. Задача — научить принимать изменения, происхо-
дящие в период беременности с женщиной.
1. Упражнение «Я и мой ребенок» выполняется в паре папой и
мамой (если они ходят на занятия вместе, если нет, то следует
предложить выполнить его дома). Папа садится на пол, вытянув
вперед и немного раздвинув ноги. Мама садится на корточки,
прижавшись спиной к груди отца, как бы формируя его живот.
Партнер обхватывает образовавшийся «живот» руками и старает-
ся почувствовать своего ребенка.
2. Обсуждение. Необходимо обсудить с беременными отрица-
тельные и положительные стороны беременности; предложить
вспомнить и рассказать интересный случай, произошедший с жен-
щиной во время беременности. Когда ей помогло ее состояние?
3. Рисунок. Предложить нарисовать одежду, в которой бере-
менная женщина и ее ребенок чувствовали бы себя прекрасно во
всех отношениях.
4. Упражнение «Мне нравится мой образ с ребенком внутри
меня». Цель — научиться бережно и внимательно относиться к
себе и принимать себя.
5. Упражнение «Эти забавные дети». Цель — разрядка, прояв-
ление фантазии, выход энергии, управление своим телом.
Под музыку по предложению ведущего участники изображают
детей разного возраста.
Занятие 4. Задача — установление квазиобщения со своим внут-
риутробным ребенком.
1. Упражнение «Поводырь». Цель — приобретение опыта от-
ветственности (позиция, которую должны занять родители по от-
ношению к своему ребенку) и беспомощности-зависимости (по-
ложение, в котором находится ребенок). Упражнение выполняют
в парах. Одному участнику завязывают глаза, другой берет руку
напарника, сжимающую кисть или карандаш, и осторожно водит
ею по бумаге. Оба молчат. Через 5 — 7 мин роли меняются. Об-
суждают чувства каждого участника.
2. Анализ переживания матерью движений своего ребенка. Раз-
делите лист бумаги на три колонки. В первой колонке напишите
в столбик как можно больше продолжений предложения: «Дви-
жения моего ребенка внутри меня кажутся мне похожими на ...».
99
Во второй колонке, рядом с каждым из предложений укажите,
чем эти движения, по вашему мнению, бывают вызваны. В третьей
колонке отметьте, как вы реагируете на каждое из перечисленных
вами движений. Зарисуйте образ этого движения (прямая линия,
пунктир, спираль, волна, зигзаг, «моток», «завитушка» и др.).
3. Обсуждение.
• Закончите предложения:
«Мне кажется, больше всего мой малыш любит / не любит,
когда я ...»;
«Мне кажется, больше всего мой малыш любит / не любит,
когда его папа...»;
«Мне кажется, мой малыш наиболее активен в/ когда/ если/
при/....»;
«Мне кажется, мой малыш предпочитает ... музыку»;
«Мне кажется, ему нравится, когда я поем...»;
«Мне кажется, сейчас мой малыш...»;
• Обсуждение: «Вам было легко выполнять это задание?», «За-
думывались ли вы над предложениями и желаниями своего ре-
бенка раньше?».
4. Упражнение «Письмо моему ребенку». Напишите своему ре-
бенку письмо, расскажите ему о себе, о том, какими хорошими вы
будете родителями, какие чувства вы испытываете к нему, какое
место он занимает сейчас и будет занимать после рождения в вашей
семье. Если пожелаете, вы можете украсить письмо рисунками.
Домашнее задание. Вспомните сказки, в которых упоминает-
ся младенец; вспомните, узнайте у родителей, бабушек и запиши-
те наиболее понравившиеся вам колыбельные; запишите посло-
вицы и поговорки, в соответствии с которыми вы могли бы вос-
питывать ребенка.
Занятие 5. Задача — способствовать включению в образ ребен-
ка традиционных общекультурных представлений о ребенке и
родительстве для осознания родителями сопричастности к про-
цессу продолжения жизни и наполнения образа ребенка новым
смыслом.
1. Участники по очереди сообщают о результатах проделанно-
го домашнего задания, комментируя свой выбор. Какие представ-
ления о ребенке отражены в народной мудрости? С какими из
них вы согласны, с какими нет? После того как все выскажутся,
можно отметить часто и редко упоминаемые сказки, колыбель-
ные, пословицы и поговорки.
2. Сочинение общей сказки, главным героем которой является
дитя.
3. Обращение к известным традициям и существовавшим в
прошлом ритуалам знакомства родителей с ребенком и введения
его в семью.
100
4. Подготовка места для ребенка в доме. Рисование детской
комнаты или детского уголка.
Обсуждение: «Что вы чувствовали, когда рисовали?», «Как вы
думаете, что в этой комнате понравится вашему ребенку больше
всего?».
5. Подумайте, какой подарок ребенку вы можете сделать свои-
ми руками. Нарисуйте его эскиз.
6. Разыгрывание в виде групповой игры одного из ритуалов
введения ребенка в семью.
Занятие 6 (завершение работы). Задача — подвести итоги рабо-
ты, получить обратную связь с помощью анкеты участника заня-
тий (включает вопросы, касающиеся оценки организации заня-
тий и их эффективности, например: изменились ли ваши пред-
ставления о ребенке? Если да, то какие именно? Научились ли вы
чувствовать состояние своего ребенка? Удалось ли вам пережить
взаимность с вашим ребенком? Что этому способствовало? Что
мешало?). Исследование представлений о ребенке с помощью ав-
торского опросника «Образ ребенка» и рисуночной методики «Ди-
агностика зрительных представлений».
Соединить воедино программы подготовки к родам и мате-
ринству удалось психологу Н. П. Коваленко. Ее комплексная про-
грамма «Глория» с 1995 г. принята психотерапевтическим сооб-
ществом и внедрена в нескольких родильных домах Санкт-Петер-
бурга, а также в Перми, Новосибирске, Волгограде. Главные осо-
бенности программы — комплексность и личностная ориентиро-
ванность.
Работа психолога по программе осуществляется 2 — 3 раза в не-
делю с различными группами.
1. Группа женщин на начальных сроках беременности (20 не-
дель). Занятия построены так, чтобы как можно больше вовлечь
женщину во внутреннюю духовную работу, укрепить интуитивную,
эмоциональную связь с ребенком, настроиться на доверие самой
себе, мужу, персоналу, избавиться от комплексов и предрассудков.
2. Группа женщин на поздних сроках беременности (20—40 не-
дель). Обычно она сформирована из первой группы плюс те жен-
щины, которые с опозданием вошли в курс. Занятия проводят,
когда до родов осталось от двух до четырех недель.
Эта группа занимается в основном отработкой технологии ве-
дения родов с применением дыхательных упражнений, массажа,
различных поз. Продолжается психологическая работа по снятию
страха перед родами, снятию боли с помощью применения йога-
терапии, проводят занятия по позитивному планированию родо-
вого процесса.
3. Группа для мужей, желающих помогать своим женам во вре-
мя родов. Основные направления работы группы: психокоррекция
101
отношения мужчин к восприятию родового процесса. Обучение
мужчин технологиям дыхания (мужчина может помогать держать
правильный ритм дыхания), техникам поддержек во время схва-
ток, тренировкам массажных техник, способствующих снятию боли.
4. Индивидуальная работа с женщинами и мужчинами. Инди-
видуальные беседы помимо психолога проводит заведующий пред-
родовым отделением, знакомя пару с правилами, принятыми в
родильном доме, по проведению родов, возможностями пары и
ролью медицинского персонала. Объясняют физиологические осо-
бенности и организационные моменты, которые могут быть важ-
ными для пары в этот период.
5. Работа с врачами. Психолог проводит с врачами занятия по
обучению методам психокоррекции в родах, способам организа-
ции позитивного эмоционального пространства, знакомит с теми
приемами, которым женщина обучалась на занятиях (с примене-
нием дыхания, массажа). Другая сторона работы психолога с вра-
чами — проведение занятий психологической разгрузки, включа-
ющих самомассаж, динамические упражнения, медитации, что
позволяет врачам поддерживать адекватное функциональное со-
стояние и не терять форму.
6. Работа с акушерками по обучению методам естественного
обезболивания (дыхание, массаж, голос). Занятия могут прово-
диться вместе с врачами. Отдельно проводят тренинг по основам
психологии общения и саморегуляции, так как акушеркам необ-
ходимы качества хороших коммуникаторов.
Обучающие программы по методике Н.П.Коваленко (2004)
представлены на рис. 2.2.
Под влиянием исследований в области перинатальной психо-
логии наметилось повышение интереса акушеров и неонатологов
к психологии личности, психологии рождения и смерти. Стало
очевидным, что помимо физического здоровья важное значение
имеет духовно-нравственное состояние потомства, и наблюдение
за беременной и родильницей не должно сводиться к изучению
только физиологических процессов и осложнений. Крайне важ-
ной является психоэмоциональная сторона беременности, родов,
взаимодействия с новорожденными. Акушерство всегда было ис-
кусством, представляющим собой не только помощь в рождении
ребенка без травм, но и, что не менее важно, физически и психи-
чески здорового. Вырастить поколение духовно содержательное,
относящееся к рождению ребенка как к естественному, радостно-
му событию в своей жизни, а не как к процессу, требующему
медицинского вмешательства, можно только развивая перинаталь-
ную культуру и культуру родительства.
Н.А.Жаркин (1997) опубликовал итоги двухлетнего опыта ра-
боты по подготовке беременных к родам и материнству, форми-
102
Рис. 2.2. Комплексная программа «Глория» (Коваленко Н.П., 2004)
рованию родительской культуры. Подготовка предусматривает
работу с группой беременных и их мужьями по трем программам:
образовательной, воспитательной и оздоровительной. Групповые
занятия рассчитаны на три месяца — по 3 занятия в неделю.
Образовательная программа преследует цель — информировать
будущих родителей о физиологических механизмах деторождения,
особенностях режима, питания, выполнении правил гигиены во
время беременности, родов и в послеродовом периоде, правилах
ухода за ребенком, принципах грудного вскармливания. В тема-
тических занятиях используют наглядные материалы: книги по
искусству и рукоделию, видеофильмы студийного и собственного
производства, муляжи, плакаты. Воспитательная программа пред-
усматривает воспитание чувства материнства, родительства по-
средством формирования духовной связи между родителями и
новорожденным ребенком. Предпринимаются попытки с помо-
щью психотерапевтических методов уменьшить невротические
проявления, ориентировать на адекватную реакцию в ответ на
стрессовые раздражители. В этих целях применяют методики лич-
103
ностного ориентирования. Кроме того, проводят индивидуальную
и групповую работу духовного наставника. Помимо обязательной
программы организуют концерты духовной музыки, посещение
церкви, детского сада. Все это помогает беременным наладить
двустороннюю связь с младенцем, понять его состояние, полю-
бить его. Образовательная и воспитательная программы преду-
сматривают в первую очередь создание внешних и внутренних
условий для гармоничного формирования перинатальных матриц
плода. Оздоровительная программа предусматривает оценку со-
стояния здоровья, прогнозирование акушерских осложнений и
собственно оздоровительные мероприятия. В этих целях исполь-
зуют компьютерную психодиагностическую систему на основе
MMPI, акупунктурную диагностику. Проводят занятия по оздо-
ровительной гимнастике с элементами массажа в гимнастическом
зале и бассейне с выполнением специальных дыхательных и мы-
шечно-релаксирующих упражнений. По окончании основной трех-
месячной программы беременные могут посещать оздоровитель-
ные занятия до срока родов. По объему часов каждый раздел за-
нимает примерно равное количество времени. Выполнение всех
трех программ позволяет строить акушерскую тактику в отноше-
нии родоразрешения.
Безусловно, что формирование родительской культуры проис-
ходит в семье, однако в силу объективных обстоятельств основы
родительской культуры в России во многом утеряны. Восстанов-
ление ее с учетом национальных традиций может повлиять не
только на уровень рождаемости и качественные показатели рабо-
ты службы родовспоможения, но и на многие общественные про-
цессы.
Как видно из представленных программ дородовой подготов-
ки, использование психологических и физических немедикамен-
тозных способов лишь для предотвращения болей во время родов
было актуальным в середине прошлого века. Современные доро-
довые курсы вышли далеко за рамки этой единственной задачи.
В настоящее время большинство курсов содержат в своих про-
граммах дополнительные цели: укрепление состояния здоровья,
управление стрессом, снижение чувства беспокойства, улучшение
взаимоотношений в семье, повышение чувства собственного со-
вершенства, достоинства и самоуважения, правильное кормление
ребенка, снижение напряжения в послеродовом периоде, советы
по уходу за ребенком, планированию семьи.
Посещение дородовых курсов приводит к существенному умень-
шению болеутоляющих средств, назначаемых в родах. Другие эф-
фекты оценить крайне сложно, и зависит это не только от харак-
теристики слушательниц, но и от компетенции и искусства пре-
подавателей. Парадоксально, но имеются сведения, что у жен-
104
щин, которые активно готовятся к родам, чаще наблюдаются ос-
ложнения в родах, в частности нарушается сократительная дея-
тельность матки, удлиняется прелиминарный период [Савицкий
Г.А., 2004]. Формирование установок на уменьшение болевых
ощущений и безболезненность схваток нередко малоэффективно.
Родов без боли не бывает. Недостаточное понимание женщиной
и врачом механизмов родовой боли, ожидание «чуда» разбивается
при встрече с реальностью. Роды — это болезненный акт, бере-
менная должна усвоить, что это — работа, необходимо воспиты-
вать у себя волю и мужество, уверенность в успешности прило-
женных усилий [Старцева Н.В., 2005]. Значение школ дородовой
подготовки не может рассматриваться только с точки зрения от-
дельной женщины, готовящейся к родам. Возможны и опосредо-
ванные воздействия, вызывающие значительные изменения в окру-
жающей среде — психологической атмосфере родильного дома,
методиках акушерской практики, когда роженица из объекта ро-
довспоможения становится активным соучастником рождения
ребенка.
С 1996 г. в Санкт-Петербурге и России в целом активно рабо-
тает Российская ассоциация перинатальной психологии и меди-
цины — профессиональная общественная организация, объеди-
нившая в своих рядах специалистов многих профессий: психоло-
гов, врачей, педагогов. Члены ассоциации — специалисты, осу-
ществляющие подготовку беременных женщин к рождению детей
и родительству, а также сами родители, желающие иметь здоро-
вое потомство. Ежегодно в рамках программ ассоциации при под-
держке Международного института психологии и управления,
Академии гуманитарного образования проводят международные
конференции, на которых обсуждают злободневные вопросы со-
временной культуры деторождения и репродуктивного здоровья.
В работе конференций принимают участие ведущие специалисты
России в области акушерства, физиологии, психологии, семей-
ной психотерапии и психологии, педагогики.
В настоящее время уже не вызывает сомнения тот факт, что
благополучие в семье, бережное отношение к женщине во время
беременности психологически помогает ей с любовью относиться
к ребенку еще до его рождения.
2.7. Опыт народных традиций
при общении с беременной
В современной жизни к традициям, бытовавшим в народе,
верованиям и обрядам относятся либо как к сказке и нарядной
декорации, лишенной рационального смысла, либо, напротив,
105
придают чрезмерную важность каждой мелочи, ища в этом со-
кровенный смысл.
Традиция — это рациональный подход к природе человека,
умелое использование в повседневной бытовой жизни знаний о
бессознательных механизмах работы его психики.
В традиционном обществе к пренатальному периоду относи-
лись как к базе формирования будущей личности, отвечающей
идеалу человека в данном социуме. Существовала своеобразная
«эмбриональная педагогика», направленная на установление проч-
ных основ материнско-детской привязанности и воспитание здо-
рового поколения. Потребности нормального воспроизводства у
всех народов требовали внимательного и бережного отношения к
рождению, сохранению и воспитанию нового поколения. Если
физиологические процессы, связанные с деторождением, едины
для человечества, то создаваемая веками практика родовспоможе-
ния, уход за роженицей и ребенком, включающие как рациональ-
ные, так и религиозно-магические акты, имеют этническую (час-
то и социально-этническую) специфику, обусловленную как объек-
тивной необходимостью приспособления и выживания в опреде-
ленной среде, так и религиозными воззрениями данного обще-
ства.
Строгая система регламентации социального и бытового пове-
дения беременной женщины передавалась из поколения в поко-
ление и представляла собой сплав рациональных и иррациональ-
ных элементов. Комплекс запретов и предписаний в предродовом
периоде был направлен на обеспечение условий для сохранения
нормального физического и психического состояния женщины
во время беременности. Например, беременную не допускали до
посевных работ, что считалось плохой приметой (будет плохой
урожай), и таким образом женщина освобождалась от тяжелой
физической работы, которая могла повредить ей и ребенку. За-
прещалось присутствие на пожаре, похоронах, при брани, поощ-
рялось воззрение на все красивое — природу, картину, храмы.
Народная традиция вобрала в себя опыт многих поколений и со-
держит глубочайшую мудрость и точное практическое знание, ос-
нованное на реальных жизненных наблюдениях. Здоровье матери
и ребенка было необходимым условием выживания народностей
Русского Севера, ведущих натуральное хозяйство. Чтобы выжить,
человек должен был обладать не только крепким здоровьем и
выносливостью, но и очень спокойным, уравновешенным харак-
тером, исключающим раздражительность, злобливость, взбалмош-
ность, скандальность и упрямство — словом, все то, что могло бы
поставить под угрозу возможность выживания. Традиционные
правила ухода за беременной были продиктованы заботой о фор-
мировании психического и физического здоровья будущего ре-
106
бенка, развитии у него необходимых положительных черт харак-
тера. Поэтому в традиционном поведении и укладе жизни были
закреплены правила и стереотипы поведения по отношению к
беременной, которые обеспечивали благополучие как будущего
ребенка, так и самой женщины.
Положение беременной женщины во многом зависело от до-
статка семьи, наличия или отсутствия взаимного согласия, коли-
чества рабочих рук, личных качеств самой беременной и многих
других причин. Но господствующим было убеждение, что бере-
менную необходимо «поберечи».
Сама беременная женщина, как правило, скрывала факт своей
беременности даже от собственного мужа. Считалось, что лучше
всего дитя развивается тогда, когда об этом никто кроме матери не
знает. Все родственники, которые жили одной семьей в пределах
дома, и соседи всегда подыгрывали ей в этом и не задавали прямых
вопросов о ее беременности и сроке родов. Более того, они таких
расспросов даже избегали, опасаясь подозрений в злом умысле.
Считалось, что открыто интересоваться этим может только тот, кто
желает навести на беременную и будущего младенца порчу. Спро-
сить женщину о факте беременности и сроке родов могли только
муж, ее собственная мать и свекровь, когда практически были уве-
рены, что беременность состоялась. Как только домашние начина-
ли догадываться, что женщина беременна, в их отношении к ней
проявлялась повышенная забота и чуткость: женщину переставали
упрекать, если она вздумает «приотдохнуть», старались ее не рас-
страивать, не бранить, уберегали от тяжелых работ. Особенно сле-
дили, чтобы она «не встряхнулась» и «не была зашиблена». Если
беременная, несмотря на уговоры, продолжала работать по-пре-
жнему, то домашние находили предлог, чтобы поручить ей другое
дело, где бы она не так сильно утомлялась.
Явная и даже нарочитая забота домашних начиналась с момен-
та, когда беременность становилась заметной, постоянно возрас-
тала по мере приближения родов и достигала наивысшей точки
непосредственно перед ними. Чем ближе дело к родам, тем на-
стойчивее и категоричнее опекали «брюхатую бабу», отстраняли
ее от работ, связанных с поднятием тяжестей и требующих напря-
жения и больших физических усилий. Дело доходило даже до того,
что такие работы выполняли соседи, не говоря уже о муже и до-
машних. В некоторых случаях беременной делали даже послабле-
ние в общественных работах, на которые обычно выходили «всем
миром», чтобы обеспечить благо всей общины.
Заботу о беременной стремились проявить не только ее домо-
чадцы и родня, но и односельчане. Частенько к беременной забе-
гали любопытные соседки посудачить, дать какой-нибудь совет,
помочь по хозяйству. Обязательным считалось принести ей гос-
107
тинец. В некоторых местностях идти в дом к беременной с пусты-
ми руками считалось неприличным, это могло вызвать обществен-
ное осуждение. С богатыми подарками приходили к ней бездет-
ные женщины и молодухи первого года замужества, чтобы почерп-
нуть от нее силы плодородия.
Все желания беременной исполнялись беспрекословно. При-
нимались во внимание все ее странности, брезгливость, прихоти.
Если ей хотелось съесть или надеть что-нибудь особенное, это
покупали без разговоров. В отдельных местностях отказать ей в
такой прихоти, особенно если ее просьбы касались съестного,
считалось грехом, потому что этого «требует душа младенца».
Правила поведения по отношению к беременной в народной
жизни имели силу неписанного закона, который должны были
соблюдать все деревенские жители. Невыполнение какого-либо
из них могло навлечь на голову провинившегося всеобщее осуж-
дение. Вот эти правила сводились к определенным нельзя:
• отказывать беременной в просьбе что бы ни было купить;
• обойти беременную подарком на праздники. Если шли в го-
сти в дом, где есть беременная, то обязательно несли ей гостинец
или подарок;
• оскорблять и ругать беременную даже за глаза, устраивать в
ее присутствии скандалы или ссоры, браниться и выяснять отно-
шения и тем более драться, чтобы не испортился характер ре-
бенка;
• таить на нее обиду. Если беременная просила прощения, было
грехом не извинить ее. Однако всегда старались предупредить эту
ситуацию и спешили сами уладить отношения. Существовал обы-
чай «прощеных дней», когда все родственники за 1 — 2 месяца до
родов приходили просить прощения у беременной, а она в свою
очередь просила прощения у них. Такие обряды, когда проща-
лись все вольные и невольные обиды, могли повторяться бук-
вально каждую неделю, поскольку считалось, что непрощенная,
не снятая с души обида могла «связать» роды и привести к несча-
стью.
Существовали правила, которые необходимо было соблюдать
при общении с беременной:
• кормить беременную лучшими продуктами, удовлетворять все
ее желания и прихоти в еде; отказ в этом считался непроститель-
ным грехом;
• оберегать беременную от всего страшного, следить, чтобы она
не испугалась, чтобы ей не попадалось на глаза что-либо некра-
сивое или уродливое;
• ограждать беременную от тяжелых работ, а если этого невоз-
можно избежать совсем, то обязательно нужно ей помогать. Бере-
менная никогда не выполняла работы, связанные с подъемом тя-
108
жестей; для нее полностью исключались бег, прыжки, резкие дви-
жения, толчки, подтягивания и все то, что могло вызвать сотрясе-
ние ее тела и повредить будущему ребенку. Для нее также исклю-
чались все ситуации, где был риск падения и ушиба, поскольку
это могло привести к травме или гибели внутриутробного плода,
вызвать преждевременные роды. В то же время двигательная ак-
тивность беременной не ограничивалась полностью. Ей необхо-
димы физические нагрузки определенного характера, такие как
ходьба, наклоны, повороты, которые помогают благополучно раз-
родиться.
Необходимо было окружать беременную атмосферой доброже-
лательности и чуткости; проявлять по отношению к ней заботу и
ласку, так как полагали, что их отсутствие портит характер мла-
денца; следовало прощать беременной все ее странности и пота-
кать всем ее фантазиям. Считалось, что таким образом в ней го-
ворит душа дитяти [Цареградская Ж. В., 2000].
Контрольные вопросы
1. Какие изменения в психологическом состоянии отмечают у бере-
менных? С чем они связаны?
2. Определите специфические особенности беременных по тримест-
рам. Опишите психологические особенности переживания бере-
менности.
3. Перечислите причины конфликтов между супругами, ожидающи-
ми ребенка. Определите качества супругов, помогающие эмоцио-
нально положительно чувствовать себя во время беременности.
4. В чем заключаются особенности пренатального воспитания?
5. Определите цель и особенности деятельности школ дородовой под-
готовки.
Глава 3
ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
АНТЕНАТАЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
3.1. Проблемы пренатальной медицинской этики
Этика — учение о нравственных и моральных нормах, кото-
рые определяют взаимоотношения и поведение людей в семье,
обществе, быту и труде. Обычно термины «нравственность» и «мо-
раль» используют как синонимы, однако между ними существуют
отличия. Нравственность отражает эмоционально-психическое
состояние человека, мораль — общепринятые нормы поведения
человека в обществе.
Этика — область интеллектуальных предположений вне преде-
лов простого принятия социальных норм. Она берет свои корни
из теологии и философии и подразделяется на две основные кате-
гории: метаэтику и нормативную этику. Метаэтика занимается
логическим мышлением, логикой и семантикой. Имея научное
значение, она не предписывает правила поведения. Нормативная
этика изучает этические нормы и их применение к миру челове-
ка. Два ключевых элемента составляют нормативную этику: нор-
мы обязательств и нормы моральных ценностей. Нормы обяза-
тельств определяют правила обязательного поведения людей. Эти
правила служат основой для принятия решений, они универсально
применимы. Нормы моральных ценностей определяют, что хоро-
шо и что плохо в человеке. Приложение нормативной этики к спе-
цифическим проблемам является прикладной этикой. Она уста-
навливает нормативные стандарты для отдельных профессиональ-
ных групп. Медицинская этика изучает специфические профессио-
нальные взаимоотношения медицинского работника и больного.
Медицинская этика основана на четырех принципах:
1) уважения прав и достоинств человека;
2) соблюдения заповеди «не навреди»;
3) милосердия («делай добро»);
4) справедливости или соблюдения долга.
Принцип уважения прав и достоинств человека связан с ре-
шением трех проблем.
1. Защита любого решения пациента. Если пациент, находя-
щийся в здравом рассудке, отказывается от лечения, его нельзя
ПО
лечить насильно. Этот принцип неприемлем, если пациентом яв-
ляется плод или новорожденный. В этом случае права делегиру-
ются матери. Именно она должна принимать участие в принятии
решений, касающихся лечения ребенка.
2. Компетентность. Мать должна быть ознакомлена с характе-
ром заболевания плода или новорожденного в доступной форме,
с использованием понятной терминологии. При этом следует ис-
пользовать все меры, направленные против возможного эмоцио-
нального стресса; нельзя запугивать мать.
3. Информированное согласие. Должно быть получено инфор-
мированное согласие при любом серьезном вмешательстве: будь
то операция, инвазивные методы обследования или манипуля-
ции, способные вызвать опасные осложнения. При получении ин-
формированного согласия (или несогласия) необходимо убедить-
ся, что информация предоставлена в полном объеме и понята ма-
терью. Нельзя принуждать и запугивать мать при получении ин-
формированного согласия.
Принцип «не навреди» предполагает непричинение фактичес-
кого или потенциального вреда. Принцип непричинения вреда
должен определять баланс между двумя понятиями: риск—польза
и вред —польза. Первое понятие направлено на оценку потенци-
ального вреда, связанного с планируемой процедурой, а второе
оценивает вред, произведенный вмешательством. Этот двойной
эффект балансирует между причинением вреда и пользы.
Для того чтобы действие соответствовало моральным требова-
ниям, необходимо выполнить четыре условия.
1. Действие само по себе должно быть благотворным или, по
крайне мере, морально индифферентным.
2. Медицинский работник должен преследовать цель получе-
ния благоприятного, но не губительного, эффекта. Необходимо
оценивать влияние терапии беременной и лактирующей матери
на плод и новорожденного.
3. «Злой» эффект не может быть средством достижения благо-
приятного результата. Положительная динамика вследствие аг-
рессивного лечения может быть временной, а действие поврежда-
ющего фактора проявиться спустя годы.
4. Должен иметь место положительный баланс между благо-
приятным и вредным эффектами действия. Побочные действия
медикаментов, назначаемых беременной, не должны повреждать
плод.
Принцип милосердия, или «делай добро», — базовая предпо-
сылка кодексов всех профессий, связанных со здоровьем челове-
ка. При этом должно быть достигнуто равновесие в трех областях.
1. Часто действия во имя милосердия игнорируют права и до-
стоинства человека. Во имя милосердия новорожденному совер-
111
шают травматичные, опасные процедуры без уведомления мате-
ри. Следует терпеливо разъяснять матери необходимость прове-
дения процедуры.
2. Действие во имя одной стороны может вызвать конфликт с
моральными обязательствами перед другой стороной. Например
действие в интересах плода может навредить матери.
3. Следует учитывать пределы милосердия. Иногда необходи-
мо воздержаться от лечения.
Принцип справедливости, или соблюдение долга, означает, что
следует по справедливости воздавать каждой личности, что обяза-
но или должно. Перинатология — зона высоких медицинских тех-
нологий, и очевидно, что выделяемые денежные ресурсы являют-
ся недостаточными. Перинатальные проекты государство финан-
сирует неохотно, отдавая преимущества трудоспособному населе-
нию. Однако еще более 200 лет назад М. В. Ломоносов в послании
графу И. И. Шувалову «О сохранении и размножении российско-
го народа» писал: «... полагаю самым главным делом: сохранение
и размножение российского народа, в чем состоит могущество и
богатство всего государства». Таким образом, уже в XVIII в. при-
оритет был отдан перинатологии.
В перинатологии объектом исследования является уникальная
симбиотическая диада «мать—дитя». В прошлом веке при отсут-
ствии методов визуализации плода и низких возможностях фе-
тальной диагностики преобладали интересы матери. Все усилия
медицинских работников были подчинены интересам беремен-
ной. В настоящее время перинатологи-неонатологи рассматрива-
ют плод как пациента, а значит, он наделен моральными правами
и по отношению к нему должны применяться принципы меди-
цинской этики.
1. Уважение прав и достоинств плода. Эти права могут быть
делегированы беременной или, в случае ее недееспособности, —
опекуну. Первые упоминания об уважении прав плода находим в
английской балладе XVI в. о Джейн Сеймор, третьей жене Генри-
ха VIII, который отчаянно хотел наследника трона. Начинается
баллада со слов: « королева Джейн находилась в родах в течение
девяти дней или более...». Когда стало ясно, что если роды будут
продолжаться и дальше, то погибнет или мать, или младенец, или
они оба, Джейн в муках воскликнула: «Разрежьте мой живот и
возьмите моего ребенка!». Эта обреченная женщина пожертвова-
ла собой ради жизни своего сына, будущего короля Эдуарда VI.
2. Принцип «не навреди». Если беременной женщине назнача-
ют лекарственное средство или какое-либо обследование, обяза-
тельно учитывают его возможное действие на плод; если лекар-
ство обладает фетотоксичным действием, его заменяют препара-
том, безопасным для плода.
112
3. Принцип милосердия. Этот принцип часто нарушается по
отношению к плоду, когда неочевидные интересы матери ставят-
ся выше ценности жизни плода. Пределы милосердия ограничи-
ваются, если у плода диагностирована аэнцефалия или огромная
спинномозговая грыжа.
4. Принцип справедливости. Когда речь идет о ценности жиз-
ни плода, этот принцип часто игнорируется. Человеческая жизнь
и денежная прибыль просто не могут всегда совпадать в соответ-
ствии с одной и той же шкалой. Возникает опасная ситуация,
когда общество может считать, что плод бесполезен, чтобы быть
защищенным моральными правами. Ресурсы всегда ограничены.
Наличие ресурсов для сохранения жизни, которую можно спасти, —
это вопрос расстановки национальных приоритетов.
На клиническую практику оказывают влияние взаимодейству-
ющие аспекты этики и закона. Этически правильная позиция
может не соответствовать закону, и, наоборот, решение может
быть юридически правильным, законным, но не соответствовать
морали. Закон занимается минимумом стандартов общественного
поведения. Этика занимается желательным, взвешенным, обду-
манным многообразием взаимоотношений в обществе. Закон и
этика взаимно влияют друг на друга, способствуя усилиям меди-
ков по удовлетворению потребностей общества в здоровье. Это
особенно ярко проявляется при решении вопроса о проведении
терапии плода (фетальной терапии).
Наблюдение за состоянием беременной женщины и ее плода
всегда преследует двойную цель — достижение наилучших исхо-
дов для обоих. В свете современных достижений в перинатальной
медицине беременную женщину и ее плод все чаще рассматрива-
ют как двух пациентов, подлежащих наблюдению, а при необхо-
димости и лечению. Решение о проведении фетальной терапии
принимают на основе комплексной оценки интересов плода и
беременной женщины. Отмечено, что беременная почти всегда
соглашается с доводами в пользу фетальной терапии, если в об-
суждении принимают участие специалисты разного профиля (пре-
натальный консилиум), а также если эффективность такой тера-
пии доказана и материнский риск при этом минимален.
В случае недоказанной (или сомнительной на данный момент
времени) эффективности то или иное вмешательство может быть
проведено только в рамках научного исследования.
При рекомендации доказанной по своей эффективности про-
цедуры медицинские работники должны уважительно относиться
к выбору матери и оценке риска.
В настоящее время фетальная медицина является уже состояв-
шимся явлением. Она включает в себя ряд диагностических и те-
рапевтических возможностей. Несмотря на это, оценка здоровья
113
беременной и оценка состояния плода неравнозначны, так как
слежение за внутриутробным развитием ребенка всегда идет опо-
средованно, через организм матери. В связи с этим оценка состо-
яния плода, его лечение неизбежно порождают этические вопро-
сы, особенно в тех случаях, когда интересы беременной и ее пло-
да не совпадают.
Решение беременной женщины о проведении диагностических
и терапевтических процедур принимается на основе понимания
важности и ценности этих мероприятий для плода. Однако это
решение также должно опираться на осознание женщиной инте-
ресов ее собственного здоровья, понимание ею свободы выбора
решения, особенно если манипуляции с ее плодом кажутся ей
нежелательными. Все диагностические и терапевтические вмеша-
тельства в жизнь плода неизбежно влияют на беременную жен-
щину и вне сомнения требуют ее непосредственного участия.
При оценке степени риска имеет значение характер планируе-
мого вмешательства. В фетальной хирургии различают закрытые
и открытые операции. Закрытые хирургические манипуляции
(например, установка катетера плоду) менее опасны для матери
по сравнению с открытыми, но для плода они могут оказаться не
столь успешными. Женщина, которой предстоит закрытое хирур-
гическое вмешательство у плода, может испытать небольшой дис-
комфорт, связанный с местным или общим обезболиванием. Та-
кая беременная имеет повышенный риск преждевременных ро-
дов. Степень риска — от минимального до умеренного. Эта про-
блема обычно разрешается назначением постельного режима и
токолитической терапии; также учитывают умеренный риск преж-
девременных родов и дородового разрыва плодовых оболочек. Для
плода риск заключается в потенциальной опасности травматиза-
ции частей тела или в неудаче операции из-за смещения катетера
(например, выхода его из мочевого пузыря плода), вызванного
движениями плода во время или после операции.
Открытые операции более опасны для женщины и плода.
Материнский риск сравним с таковым при анестезии и кесаревом
сечении. Также есть опасность преждевременного разрыва плод-
ных оболочек, хориоамнионита и преждевременных родов. Кро-
ме того, необходимо учитывать побочное действие на женщину и
плод неизбежной в этих случаях токолитической терапии. К тому
же женщина после операции будет иметь шов на матке, что по-
требует оперативного родоразрешения всех ее последующих бере-
менностей из-за риска разрыва шва. Риск для плода заключается
в опасности гибели во время операции. Особенно это касается тех
случаев, когда попытка коррекции порока оказывается безуспеш-
ной из-за выявленных во время операции других серьезных, ра-
нее не диагностированных, аномалий развития. Хирургические
114
вмешательства часто проводят на очень ранних сроках беремен-
ности, когда размеры плода минимальны.
Таким образом, фетальная терапия предполагает потенциаль-
ное противоречие между желанием женщины выбрать наилучший
результат для себя и ребенка.
В прежнее время принятие решения об улучшении материн-
ского и, как следствие, плодового, состояния было единственной
заботой беременной женщины и ее врача. Это относится к тому
периоду, когда все вмешательства относительно плода проводили
опосредованно — через организм матери, улучшая ее самочув-
ствие. В настоящее время многие аспекты фетальной медицины
направлены на решение специфических медицинских и хирурги-
ческих проблем непосредственно плода, часто при удовлетвори-
тельном состоянии беременной.
Очень важным представляется участие в обсуждении планиру-
емого вмешательства специалистов различного профиля — аку-
шера, неонатолога-перинатолога, детского хирурга, кардиолога,
генетика, психолога. Бригада консультантов-профессионалов при-
звана разрабатывать комплексную, мультидисциплинарную про-
грамму лечения плода. Неонатологи и Другие консультанты долж-
ны взаимодействовать с акушерами для оценки потенциального
риска и пользы предполагаемой терапии. Члены такой бригады
должны помогать родителям в принятии информированного ре-
шения о проведении лечебных мероприятий у плода. Крайне важ-
ным является объяснение родителям того факта, что исходы вме-
шательства могут быть различными для женщины и плода. Упро-
щенное представление родителей иногда приводит к тому, что
они видят только два полярных исхода — полное излечение или
смерть плода. Специалисты, призванные работать в этой бригаде,
должны оказывать поддержку семье независимо от принятого ро-
дителями решения.
Фетальная медицина является развивающейся дисциплиной.
В настоящее время доказана эффективность многих технологий.
Например, не вызывает сомнений польза дородового назначения
стероидов беременной женщине в целях профилактики болезни
гиалиновых мембран. Другие виды вмешательств, например, внут-
риутробные переливания крови плоду при отеке, вызванном пар-
вовирусной инфекцией, рекомендуются, но при этом их эффек-
тивность не является абсолютно доказанной. Часть манипуляций
проводят пока только в рамках исследований (например, внутри-
утробная коррекция врожденной диафрагмальной грыжи).
В случае доказанной эффективности вмешательства и низко-
го материнского риска врач должен рекомендовать его женщине
и в какой-то мере убедить ее в необходимости согласиться на
небольшой риск для нее во имя здоровья ребенка. Примером
115
может служить переливание крови плоду для предотвращения
осложнений резус-конфликта. В то же время при отказе женщи-
ны от вмешательства, потенциально способного нанести пусть
даже небольшой вред ее здоровью, нужно уважительно относиться
к ее выбору.
Иногда при упорном отказе женщины от процедуры, имею-
щей низкий материнский риск и явную пользу для плода, врач с
разрешения беременной имеет право вовлекать в обсуждение про-
блемы других членов семьи. Также может принести пользу кон-
сультация узких специалистов или членов этического комитета
медицинского учреждения.
Каково бы ни было решение относительно терапевтического
или хирургического вмешательства, оно не должно провоциро-
вать конфликт между женщиной и ее еще не родившимся ребен-
ком.
На Международном семинаре по биоэтике и правам ребенка
(Монако, 2000), организованном Всемирной ассоциацией друзей
детей (АМАДЕ) и ЮНЕСКО, было отмечено, что:
• каждый ребенок является особым новым существом;
• при использовании дайных генетики и фетальной медицины
должен соблюдаться принцип недискриминации и недопущения
преследовать цель сокращения или ликвидации человеческого
разнообразия или присущих жизни элементов случайности;
• жизнь ребенка не должна рассматриваться как вред, какова
бы ни была степень его неполноценности;
• в тех случаях, когда ребенок страдает какой-либо формой
неполноценности, защита его прав должна усиливаться. Научные
достижения и их практическое применение, в частности в обла-
сти профилактики и лечения, должны использоваться в интере-
сах неполноценных детей, причем это никогда не должно приво-
дить к их отчуждению или маргинализации;
• общество должно, в частности, поощрять исследования в об-
ласти редких заболеваний и разработку эффективных методов их
лечения.
Такая позиция обусловливает повышение степени уважения
достоинства плода и защиты прав эмбриона с первых дней его
жизни.
Заявление об искусственном оплодотворении
и трансплантации эмбрионов
(принято 39-й Ассамблеей Всемирной медицинской
ассоциации (ВМА), Мадрид, Испания, октябрь 1987 г.)
Фертилизация in vitro (IVF) и трансплантация эмбрионов применя-
ется во многих странах для лечения бесплодия. Эта операция имеет
116
благоприятные последствия как для пациента, так и для общества в
целом не только как способ борьбы с бесплодием, но и как путь из-
бегания генетических аномалий, а также для проведения фундамен-
тальных исследований по репродукции и контрацепции.
Всемирная медицинская ассоциация призывает всех врачей к со-
блюдению норм медицинской этики, бережному отношению к здоро-
вью будущей матери и эмбриона с первых дней его жизни. В целях
оказания помощи врачам в понимании и выполнении своих этических
обязанностей ВМА делает настоящее Заявление.
С этической и научной точки зрения медицинская помощь оправ-
данна при бесплодии, которое не поддается медикаментозному и хи-
рургическому лечению, особенно в случаях:
а) иммунологической несовместимости;
б) непреодолимых препятствий для слияния мужской и женской
половых гамет;
в) бесплодия по неизвестным причинам.
Во всех перечисленных случаях врач может действовать только при
условии добровольного, информированного и осознанного согласия
донора и реципиента. Врач должен всегда действовать и в интересах
ребенка, который родится после проведения операции.
В обязанности врача входит предоставление пациентам полной
информации на доступном их пониманию уровне о цели, способе,
риске, неудобствах и возможной неудаче операции, а также получе-
ние их согласия. Только прошедший соответствующую специальную
подготовку врач может взять на себя ответственность за выполнение
операции. Врач должен всегда действовать в соответствии со всеми
законами и подзаконными актами, этическими и профессиональны-
ми нормами, установленными национальной медицинской ассоциа-
цией и другими медицинскими организациями страны, относящими-
ся к данному случаю. Пациенты имеют такое же право на соблюдение
тайны и невмешательство в личную жизнь, как и при любом другом
методе лечения.
Если при проведении IVF образуется избыток яйцеклеток, которые
не могут быть немедленно использованы для лечения бесплодия, их
дальнейшая судьба должна быть определена совместно с донорами.
Лишние яйцеклетки могут быть:
а) уничтожены;
б) подвергнуты криоконсервации в целях сохранения в заморожен-
ном виде;
в) оплодотворены и подвергнуты криоконсервации.
Уровень медицинских знаний, касающихся вопросов созревания,
оплодотворения, начальных стадий деления и развития человеческой
яйцеклетки, далек от совершенства. Необходимо продолжить экспе-
риментальное изучение этого вопроса в строгом соответствии с Хель-
синкской декларацией и письменного согласия доноров.
117
Исследования
Техника IVF и трансплантации эмбриона может быть полезной при
строгом соответствии Хельсинкской декларации и с письменного
согласия доноров, а также при исследовании механизмов возникно-
вения и передачи генетических аномалий, а также при изучении во-
просов их профилактики и лечения. В то же время она способна по-
родить серьезные моральные и этические проблемы для врача и па-
циентов. Врач не может пренебречь своими нравственными принци-
пами, но при этом должен с чуткостью и уважением относиться к мо-
ральным и этическим принципам пациентов. Врач должен нести от-
ветственность как перед пациентами (участниками эксперимента,
добровольное и осознанное согласие которых необходимо), так и
перед законом; кроме того, его действия должны соответствовать
профессиональным этическим нормам. Соблюдение принципов Хель-
синкской декларации ВМА должно распространяться как на все иссле-
дования по IVF и трансплантации человеческих эмбрионов, так и на
все проблемы, возникающие в ходе этих исследований.
Всемирная медицинская ассоциация предлагает не вмешиваться
в процесс оплодотворения в целях выбора пола плода кроме тех слу-
чаев, когда такое вмешательство позволит избежать врожденных па-
тологий.
Донорство
Техника IVF и трансплантации эмбрионов предусматривает возмож-
ность донорства яйцеклеток, спермы и эмбрионов; при этом биологи-
ческие доноры не обязательно могут стать родителями рождающего-
ся в ходе этой операции ребенка. Использование донорских гамет или
эмбрионов может поставить врачей и пациентов, принимающих учас-
тие в операции, перед проблемами юридического, морального и эти-
ческого характера. Врачи обязаны соблюдать все законы и этические
нормы национальных медицинских ассоциаций и других медицинских
организаций, внимательно относиться к своим пациентам, уважать их
моральные и этические принципы, воздерживаться от каких-либо ма-
нипуляций с донорскими гаметами и эмбрионами, которые не согла-
суются с перечисленными положениями. Врач может отказаться от тех
видов вмешательств, которые считает неприемлемыми.
Техника криоконсервации гамет расширяет возможности донор-
ства. В разрешенных законом случаях, заручившись согласием доно-
ров гамет или эмбрионов, которые не собираются стать родителями
будущего ребенка, врач должен убедиться в том, что реципиенты
возьмут на себя полную ответственность за судьбу еще не родивше-
гося человека, а доноры откажутся от своих прав и притязаний на
ребенка после его рождения.
118
Если это не запрещено законами страны, национальной медицин-
ской ассоциацией или другими медицинскими организациями при
оказании помощи не имеющей матки взрослой женщине, может быть
использована процедура так называемого «суррогатного материн-
ства». Все участники подобной процедуры должны дать осознанное
добровольное согласие на ее проведение. В случае принятия реше-
ния об использовании этого метода врач обязан считаться со всеми
законодательными, этическими и моральными аспектами проблемы
«суррогатного материнства».
Сказанное не означает, что ВМА поддерживает идею «суррогатно-
го материнства», при котором женщина за вознаграждение соглаша-
ется на искусственное оплодотворение спермой мужчины в целях
рождения ребенка, который будет усыновлен этим мужчиной и его же-
ной.
Всемирная медицинская ассоциация, безусловно, отвергает лю-
бой коммерческий подход, при котором яйцеклетки, сперма и(или)
эмбрион становятся предметом купли-продажи.
3.2. Психологические особенности взаимодействия
медицинского персонала с беременной
Общение между медицинскими работниками и беременной
регламентировано основными принципами медицинской этики
(см. выше). Персоналу необходимо обучаться специальным навы-
кам общения с беременной и сознательно их применять. Главное
при общении с беременной в женской консультации или ро-
дильном доме — это помочь женщине в сохранении ее здоровья,
а также здоровья будущего ребенка, в развитии любви к нему и
становлении материнства. Персоналу необходимы знания и уме-
ния в ситуации, когда беременная женщина обеспокоена, рас-
строена, подавлена, раздражена, так как в основе этих состояний
имеются какие-либо физические или психологические трудности.
Для перехода от объектных к субъектным отношениям медицин-
ский персонал должен понимать, для чего нужны хорошие навы-
ки общения при взаимодействии с беременной. В первую очередь
это необходимо для оказания помощи и психологической под-
держки в состоянии тревоги или неуверенности. Медицинский
персонал должен понимать вербальное и невербальное поведение
женщины, чтобы выстраивать взаимоотношения доверия. Специ-
алист должен знать свои особенности общения, чтобы использо-
вать сильные стороны и совершенствовать слабые. Один из глав-
ных принципов — проявление теплоты и внимания к беременной —
связан с особыми эмоциональными изменениями в ее организме
в данный период.
119
Общение самой беременной может носить сознательный и це-
ленаправленный характер, скрывая при этом бессознательные
потребности. Эти потребности наиболее ярко проявляются в об-
щении с персоналом. Например, потребность в необходимости
совета или утешения, четком разъяснении диагноза. Умение ме-
дицинского работника удовлетворить потребности беременной в
общении зависит от его профессионального опыта, владения на-
выками общения.
К навыкам общения относятся умение слушать, задавать во-
просы, одобрять, поддерживать, проявлять теплоту и сочувствие.
Из этих составляющих складывается умение понять пациентку.
Необходимы уважение и вера в значимость, ценность, уникаль-
ность, доброту, силу женщины. Важно верить в ее способность
руководить своими действиями и ее право на это. Такое общение
требует необходимости выхода за рамки жестких ролевых взаимо-
отношений, установления открытого диалога.
Основу взаимоотношений персонала с беременной женщиной
составляет ряд факторов.
• Чувство присутствия, которое начинается с первой встречи
с беременной, проявляется в интересе к ней, полном ее приня-
тии. Для развития этой составляющей специалисту часто требует-
ся время, соответствующие занятия с психологом.
• Умение слушать, открыться мыслям и чувствам, которые
выражает или подразумевает беременная женщина. При этом не-
обходимы большая концентрация внимания, отсутствие предубеж-
денности, заинтересованное отношение к тому, что говорит бере-
менная. Медицинский работник не должен брать на себя ответ-
ственность воздействовать на беременную в целях изменить ее.
Владение данным умением помогает персоналу понять потребно-
сти женщины.
• Восприятие беременной включает в себя уважение к воспри-
ятию мира, свойственному беременной женщине, ее ценностным
ориентациям. Медсестра, акушерка, врач быстрее поймут женщи-
ну, если поймут ее точку зрения.
• Умение принимать чужие взгляды выражается в принятии
всех нежелательных или отрицательных форм поведения с одно-
временным выделением наиболее приятных и обнадеживающих.
Принимая собеседницу, ей не навязывают направления, в которых
следует развиваться. Принимая женщину такой, какая она есть,
врач или медицинская сестра позволяет ей принять саму себя.
• Самораскрытие является взаимным двусторонним процес-
сом, необходимым для развития здоровой личности, процессом
раскрытия своего внутреннего «Я» беременной женщины врачу,
акушерке или медицинской сестре. Эта составляющая необходи-
ма для самореализации материнства.
120
• Проявление беспокойства о пациентке включает желание
помочь ей в ее развитии и самореализации. Для этого со стороны
персонала необходимы понимание, терпение, честность, искрен-
ность, доверие, надежда, мужество. Проявлять беспокойство —
значит заботиться, интересоваться, ухаживать.
• Сопереживание — это умение поставить себя на место бере-
менной женщины, настроиться на ее мысли и чувства, которые
открыто выражены словами, а также понять их внутренний смысл.
Сопереживание имеет решающее значение для установления до-
верительных отношений.
• Искренность предоставляет возможность человеку честно де-
литься своими мыслями, чувствами, опытом, способствует воз-
никновению и поддержанию доверия к себе и другим. Постепен-
но с помощью искренности формируется свободное и открытое
общение.
• Уважение позволяет проявить положительную оценку, инте-
рес к беременной женщине, ее состоянию и развитию. Ощущение
беременной женщиной того, что ее уважают, необходимо для под-
держания ее здоровья и развития. Также необходима вера в ее
способность самостоятельно решать проблемы и совершать обду-
манные поступки.
Общие принципы умения слушать/понимать лежат в основе
общения — сообщения, которые включают три составляющие:
1) эмпирическую, передающую то, что беременная испытыва-
ет;
2) познавательную, передающую то, что женщина знает или на
что способна;
3) аффективную, непосредственно передающую чувства бере-
менной, которые она испытывает к окружающим в процессе вза-
имодействия.
Выделяют несколько правил эффективного умения слушать.
В процессе общения следует:
• прекратить разговоры — в любой беседе одновременно мо-
жет говорить только один человек. Это относится как к профес-
сиональному общению между коллегами, так и к общению кого-
то из персонала с беременной женщиной. Важно уметь перенести
внимание на говорящего, а не на себя, во время беседы не пере-
бивать вопросами, комментариями, интерпретациями, а просто
слушать то, что говорит собеседник, ожидая паузы или оконча-
ния высказывания;
• устранить отвлекающие факторы — все внимание должно
быть сосредоточено на говорящем. В это время не должны отвле-
кать звонки, другие люди, шум, работа. При этом не следует кру-
тить карандаш, играть каким-либо предметом (резинкой, бума-
гой), постукивать рукой или качать ногой. Если подобное поведе-
121
ние проявляет партнер по общению, то следует выяснить его со-
стояние, так как это означает, что в настоящий момент ему что-то
мешает доверительно беседовать;
• смотреть на говорящего — это позволяет понять, что инте-
ресен собеседник и интересно то, что он говорит. Открытый взгляд,
встреча глаз помогают общаться. При этом не должно быть при-
стального рассматривания, главное, внимательное отношение и
чувство присутствия при включенности в беседу;
• понимать основную идею и суть разговора — необходимо
уловить основную идею, сконцентрироваться на том, как говорит
коллега или беременная женщина; следует понять эмоциональ-
ные реакции и чувства;
• отделять человека от идеи — при беседе следует акценти-
ровать внимание не на том, кто говорит, а на том, что говорит
собеседник, относясь к нему непредвзято. Умение понимать свои
чувства по отношению к коллеге или беременной позволяет быть
осторожным в своих интерпретациях услышанного. Поспешные
суждения и интерпретации могут быть ошибочными и даже опас-
ными. Важно понять, какой смысл вкладывается в слова, какие
ценности важны для собеседника;
• уловить, о чем человек избегает говорить — это поможет
понять скрытый смысл, в котором часто и заключается болезнен-
ная проблема;
• отделить свои эмоции от реакции — важная черта довери-
тельного общения — способность отделить эмоциональную реак-
цию от умения слушать и понимать. Следует избегать сильных
проявлений гнева, печали, которые являются помехой в беседе.
Существует еще один важный принцип — уважение к собесед-
нику, интерес и забота о нем, сопереживание как умение увидеть
проблему его глазами. Сопереживание предполагает свое понима-
ние проблем, но при этом исключаются рекомендации по их реше-
нию. Эффективным является только умение терпеливо слушать.
Акушерка, медицинская сестра или врач, которые хотят что-то
прояснить, реагируют на содержание, чувства или на содержание
и чувства одновременно. Если со стороны персонала уделяется
внимание чувствам беременной женщины, то это имеет решаю-
щее значение для понимания состояния, чувств, которые ее бес-
покоят, и появляется возможность выразить эти чувства и спра-
виться с ними. Это в дальнейшем предотвращает возникновение
конфликтов, обид и упреков в невнимательности со стороны пер-
сонала.
Существует ряд причин, по которым женщина не проявляет
открыто своих чувств:
• неумение говорить о своих чувствах, так как ранее женщина
никогда этого не делала (следует отметить, как при этом ведет
122
себя женщина: смотрит в пол, а не на врача или медицинскую
сестру, быстро меняет тему разговора, так как тема о чувствах для
нее неприемлема); в этом случае необходимо сказать, что гово-
рить о чувствах принято, это приветствуется и одобряется;
• боязнь последствий проявления чувств (страх отвержения,
осуждения со стороны персонала); чувства женщины осложняют-
ся чувством стыда и вины; в этом случае важно помочь снять эти
ощущения, признать свое поведение допустимым.
Медицинский персонал должен использовать слова одобрения.
Например: «Я понимаю чувства, которыми вы делитесь со мной,
и уважаю вас за смелость признания». Это поможет женщине при-
нять себя, не бояться быть открытой. Важно научиться понимать
проявляемые и скрываемые чувства.
На первом приеме у гинеколога без предварительной беседы о
состоянии и намерениях женщины при факте установления бере-
менности исключается вопрос врача: «Вам направление на аборт?».
Из бесед с большим числом беременных и рожениц установлено,
что радость в связи с подтверждением беременности омрачается
воспоминаниями об этом вопросе на приеме у гинеколога.
Каждой женщине с первых минут установления факта бере-
менности необходима доброжелательная, заинтересованная под-
держка, способствующая вынашиванию беременности и рожде-
нию здорового ребенка.
Контрольные вопросы
1. На каких основных принципах сформирована медицинская этика?
2. Перечислите содержание принципов медицинской этики.
3. Охарактеризуйте особенности общения медицинского персонала с
беременной женщиной.
4. Какие факторы составляют основу взаимоотношений персонала с
беременной женщиной?
5. Раскройте содержание правил эффективного умения слушать в
процессе общения персонала с беременной женщиной.
Глава 4
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
И ПСИХОКОРРЕКЦИЯ
4.1. Психотерапия семьи,
планирующей беременность
Разговор о психотерапии семьи, которая готова к изменениям
в связи с желанием иметь ребенка, невозможен без упоминания
психоанализа. Именно он сыграл особую роль в развитии пери-
натальной психологии и психотерапии, так как в своих работах
его основатель 3. Фрейд большое значение придавал внутриутроб-
ному периоду и переживаниям при рождении, считая, что имен-
но эти этапы являются стартовыми в возникновении тревоги и
невротических симптомов у взрослого. Ученики 3. Фрейда про-
должили эту тему. С. Ференци (S.Ferenci, 1924) объяснял многие
проблемы взрослых инстинктивным стремлением возвратиться в
лоно матери, где было ощущение безопасности и блаженства. Су-
щественный вклад в развитие перинатальной психологии и пси-
хотерапии внес Д. В. Винникотт (D. V. Winnicott) — педиатр и пси-
хоаналитик, который считал, что психическое здоровье младенца
зависит от качества заботы матери о нем. М. С. Малер, Д. Н. Штерн,
С.Лебовис (M.S.Mahler, D.N.Stern, S.Lebovisi) и другие ученые
начали рассматривать мать и младенца в рамках единой диады
как подсистему семейной системы. Именно беременность, ожи-
дание рождения ребенка является серьезным испытанием проч-
ности семьи, поэтому вся семейная система в этот период уязви-
ма, в связи с чем необходимо проведение психотерапии. Отмеча-
лось (С. A. Whitaker, 1989), что трудности семейной жизни отсту-
пают на второй план в связи с переживанием беременности, а
затем родов и кормления младенца до одного года. На практике
отмечается, что в некоторых семьях, эмоционально незрелых, кри-
зис в этот период обостряется, приводя к разводам. Работа на этапе
планирования зачатия тесно связана с переосмыслением собствен-
ного отношения супругов к беременности и появлению ребенка в
семье. В целом семья имеет большое значение в жизни человека,
сохранении его здоровья. В настоящее время создана психотера-
певтическая база для работы с семьей.
Семья возникает тогда, когда мужчина и женщина берут на
себя ответственность за жизнь ребенка, его воспитание и эконо-
124
Таблица 4.1. Семья и распределение ответственности
Тип семьи Распределение ответственности
Нормальная Ответственность за семью несет муж-отец
Аномальная За происходящее в семье отец не несет ответственность, доминирует мать или другие члены семьи
. Псевдосемья Ответственность за происходящее в семье не несет никто
мическое благосостояние. Маргарет Мид (1988) утверждает, что
нормальной является семья, где ответственность за нее как целое
несет муж. Современные психологи вновь большую роль в благо-
получии семьи отводят мужчине. Именно мужчина — наследник
традиций, он должен обеспечивать женщин и детей. Ответствен-
ность лежит и на государстве, так как от социального устройства
общества зависит, каких женщин и каких детей будет обеспечи-
вать мужчина, но главное в том, что он должен обеспечивать жен-
щину, с которой находится в половой связи. В настоящее время
существует еще один тип семьи, который называется «эгалитар-
ная семья», где власть равномерно распределяется между мужем и
женой. Этот тип семьи характерен для индустриального общества
и в действительности маскирует распад семьи, находящейся в ла-
тентном конфликте [Дружинин В. Н., 2005]. Христианская рели-
гия придает большое значение социализации мужчин. Семья раз-
рушается тогда, когда мужчина не приобретает или теряет ответ-
ственность за семью как целое или в силу каких-либо обстоя-
тельств не может выполнять свои обязанности (табл. 4.1).
Классификация типов семей
С. И. Голод (1984) выделил три типа семьи: 1) традиционную
патриархальную; 2) современную детоцентрическую; 3) супружес-
кую (эгалитарную, посредственную).
В основе данной типологии лежат отношения власти: домини-
рования — подчинения. Доминирование предполагает ответствен-
ность за тех, кто подчиняется, а ответственность — власть над
людьми для реализации ответственных задач. В. Н. Дружинин (2005)
утверждает, что нормальная семья — это семья, где ответствен-
ность за нее несет муж-отец.
Типология семьи, в основе которой находится распределение
власти, представлена ниже (табл. 4.2).
Задача доминирующей личности — обеспечить безопасность
семьи, скоординировать действия близких для достижения целей,
125
Таблица 4.2. Распределение властной структуры и типология
семьи
Тип семьи Властная структура
Патриархальная Доминирование отца
Матриархальная Доминирование матери
Современная детоцентрическая Доминирование интересов или капризов ребенка
Супружеская эгалитарная Равенство супругов и подчиненное положение детей
определить перспективы жизни. Для устойчивости семьи необ-
ходимо доминирование одного из супругов [Янкова З.А., Ачи-
лова Е.Ф., Лосева О. К., 1983].
Существует определенная типология семей в зависимости от
их жизненного цикла.
Семья молодоженов. Это только что появившаяся семья, нахо-
дящаяся в «медовом периоде», который длится у различных пар
разное количество времени. Типичным для такой семьи является
состояние эйфории, радужных мечтаний, надежд и планов, не-
редко оторванных от реальности. У супругов присутствует ощу-
щение, что все еще впереди, поэтому им все понятно, в жизни
для них все просто. Первые заметные препятствия они легко пре-
одолевают, часто надеются на то, что все само собой разрешится
или кто-нибудь поможет. Присутствует уверенность, что вдвоем
они все смогут.
Молодая семья. Это следующая стадия, которая наступает че-
рез 0,5—1 года совместной жизни или раньше. Семья сталкивает-
ся с первыми неожиданными препятствиями. На собственном
опыте супруги вдруг открывают, что одной любви мало и что не-
обходимы такие качества, как доброта, уступчивость, заботливость,
тактичность. Часто возникают претензии к отсутствию должного
внимания к родителям, родственникам, близким. Некоторые по-
ступки супругов причиняют боль, снижают теплоту отношений,
порождают обиды. Появляются первые размолвки, стремление
изменить партнера, устранить недостатки, начинаются «притир-
ки характера», и супруги все чаще получают друг от друга мелкие,
но достаточно болезненные щелчки по самолюбию.
Семья, ожидающая ребенка. На эту ступень поднимается моло-
дая семья, ожидающая первенца. В это время обычно заметно
изменяется как супруга, так и будущий отец. Эмоциональные от-
ношения напоминают период первого ухаживания будущих су-
пругов. Забота молодого мужа по отношению к жене часто не
126
знает границ. Конечно, в некоторых семьях бывает иначе, но в
большинстве семей муж поступает именно так, и подобное отно-
шение в это время необходимо будущей матери и ребенку.
Студенческая семья. Как правило, для такой семьи характерны
отсутствие жилья, недостаток средств, почти полная материаль-
ная зависимость от родителей. В то же время эти семьи отличают-
ся большой сплоченностью, активностью, эмоциональностью.
Обычно это наиболее прогрессивные семьи, где твердо верят в
лучшее будущее. Супруги готовы воспринять все новое в органи-
зации быта, приготовлении пищи, устройстве семейного уклада
и др. Материальные мотивы при выборе супруга в таких семьях
обычно играют очень слабую роль (особенно в отношении требо-
ваний к мужу со стороны жены).
Американская исследовательница Мюриэл Джеймс выделила
пять типов брака у своих сограждан, основанных на сути семей-
ных взаимоотношений:
• брак ради удобства, по расчету, когда вступающие в брак
рассчитывают на психологическую поддержку, денежную помощь,
совместное преодоление трудностей;
• брак для духовного союза, в который вступают привязанные
друг к другу люди, ориентированные на верность и преданность в
течение всей жизни;
• брак во имя романтики, в который вступают страстно влюб-
ленные, эротически настроенные, чаще всего очень молодые люди.
Они идеализируют друг друга, большое значение придают красо-
те тела;
• брак-товарищество, существующий у хорошо знающих друг
друга людей, имеющих общие идеалы, интересы, вкусы, дорожа-
щих дружбой как высшей ценностью;
• брак по истинной любви, главными ценностями которого
выступают радость, удовольствие от постоянного общения, вза-
имное доверие, признательность, нежность и верность; семью объ-
единяют совместная деятельность, организационная структура,
психологический микроклимат.
Семейные конфликты
Во время семейных кризисов члены семьи часто вступают в
конфликты. Тремстам молодым супружеским парам был задан
вопрос: «Считаете ли вы, что семейных конфликтов можно избе-
жать?». Большинство мужчин (77 %) и женщин (60 %) убеждены,
что это невозможно. Возникновение конфликтов связано со стрем-
лением удовлетворить те или иные потребности без учета интере-
сов другого супруга или членов семьи.
127
Выявлены следующие наиболее типичные причины конфлик-
тов в семье:
• неумение уступать друг другу, что присуще почти всем супру-
гам, начинающим совместную жизнь; уступать должны оба су-
пруга; но первым уступает тот, кто мудрее, сильнее, кто понима-
ет, что нежелание и неумение уступать — путь, ведущий к ссорам;
очень важно научиться такту и выдержке, умению убедительно
излагать свою точку зрения; если же убедить супруга не удается —
лучше прекратить спор и не превращать ссору в скандал и выяс-
нение отношений;
• эгоистичность одного или обоих супругов; эгоист думает о себе,
не считается с интересами и потребностями близких людей; неуме-
ние разобраться в потребностях другого человека ведет к взаимно-
му непониманию, и в итоге возникают недовольство друг другом,
разочарование, убеждение в том, что брак оказался неудачным;
• неудовлетворение сексуальных потребностей (пониженная
сексуальность одного из партнеров, заболевания, утомление, им-
потенция или фригидность и др.);
• финансовые разногласия, возникающие на основе преувели-
ченных потребностей одного из партнеров;
• дефицит положительных эмоций (отсутствие ласки, нежно-
сти, заботы, внимания);
• конфликты на почве интересов в проведении досуга.
Жизненный цикл семьи
Выделение стадий жизненного цикла семьи необходимо для того,
чтобы определить, в какой период и каким образом супруги пере-
живают трудные ситуации, а также решить вопрос о необходимо-
сти психотерапии. Э. Дюваль (1957) выделяет восемь стадий жиз-
ненного цикла, в основе развития которых находится желание иметь
детей или наличие детей (табл. 4.3). Наибольший интерес в рамках
рассматриваемого вопроса представляет первая стадия.
Далее авторы в рамках семейной психотерапии выделили шесть
стадий супружеского холона (супружеской подсистемы); пер-
вые две наиболее важны для организации работы с семьей.
Первая стадия длится около года, когда брак не оформлен,
жизнь окрашена эйфорическими настроениями, сверхценными
идеями любовного содержания, усилением полового влечения. К
концу стадии отношения становятся более критичными, но бли-
зость усиливается, принимается решение о вступлении в брак.
Поводом к ускорению официального вступления в брачные отно-
шения может служить незапланированная беременность. При этом
будущий ребенок нередко не представляет для молодой женщины
128
Таблица 4.3. Жизненный цикл семьи*
Стадия жизнен- ного цикла Характеристика стадии Задачи, связанные с развитием семьи
Первая Супружеские пары без детей Брак, удовлетворяющий обоих су- пругов. Урегулирование вопросов, касающихся беременности и жела- ния стать родителями
Вторая Появление в семье детей, наличие детей в возрасте до 2,5 лет Появление детей. Адаптация к си- туации их появления и забота о пра- вильном развитии младенцев. Орга- низация семейной жизни, удовлет- воряющая потребности как роди- телей, так и младенцев
Третья Семьи с детьми-до- школьниками (воз- раст от 2,5 до 6 лет) Адаптация к основным потребно- стям и склонностям детей-до- школьников с учетом необходимо- сти содействия их развитию. Пре- одоление трудностей, связанных с усталостью и отсутствием личного пространства
Четвертая Семьи с детьми от 6 до 13 лет Присоединение к семьям с детьми школьного возраста. Побуждение детей к достижению успехов в учебе
Пятая Семьи с подростками от 13 до 20 лет Установление равновесия между свободой и ответственностью. Соз- дание круга интересов, не связан- ных с родительскими обязанностя- ми, проблемы карьеры
Шестая Уход молодых людей из семьи, начиная с первого ребенка, включая уход по- следнего Ритуализация освобождения моло- дых людей от родительской опеки. Сохранение духа поддержки как основы семьи
Седьмая Средний возраст родителей (от «опу- стевшего гнезда» до ухода на пенсию) Перестройка супружеских отноше- ний. Сохранение родственных свя- зей со старшими и младшими поко- лениями
Восьмая Старение членов семьи (от ухода на пенсию до смерти обоих супругов) Решение проблемы тяжелой утраты и одинокой жизни. Адаптация к уходу на пенсию. Сохранение се- мейных связей и адаптация к ста- рости
* Данные Э. Г. Эйдемиллера (2002).
129
ценности, а беременность рассматривается лишь как основа для
решения личных проблем. В дальнейшем это создает трудности
формирования раннего диалога матери и младенца и усугубляет-
ся, если ребенок не оправдывает надежд и ожиданий.
На этой стадии кандидаты в супруги, как правило, нуждаются
в психотерапии, с тем чтобы научиться преодолевать конфликты,
налаживать отношения в целях заключения счастливого брака.
Перинатальным аспектом этой стадии является работа, направ-
ленная на предупреждение случайной беременности или беремен-
ности как средства манипуляции. Воспитательные функции мо-
лодых родителей также требуют коррекции, поскольку воспита-
ние ребенка, не оправдавшего надежд, осуществляется по типу
гипопротекции и характеризуется неприятием ребенка (бессозна-
тельным или осознанным). При этом отмечаются неразвитость
родительских чувств и воспитательная неуверенность. Психоте-
рапия и психологическая поддержка направлены на предупреж-
дение неуспешного родительства.
Вторая стадия включает начало совместной жизни молодо-
женов. В этот период происходит адаптация друг к другу, что чре-
вато обострением конфликтов, если родители молодых нарушают
границы незрелого супружеского холона своими советами. Рож-
дение ребенка на этой стадии расшатывает семейную систему.
Семейный психотерапевт должен стремиться способствовать ско-
рейшему наступлению следующей стадии.
На третьей стадии начинается взросление семьи, укрепле-
ние ее границ от внешних посягательств. Увлекает и еще больше
сплачивает совместное творчество, вершиной которого может стать
совместное желание иметь ребенка, а также деятельность, направ-
ленная на достижение этой цели. Новорожденный в такой семье
желанен, любим. Для родителей он представляет самостоятель-
ную ценность, а не средство манипуляции, позволяющее решать
какие-то личные проблемы. Стабильность родительских отноше-
ний, пронизанных взаимопониманием, любовью и благодарно-
стью друг к другу, — главный гарант безопасности младенца.
Четвертая стадия характеризуется стабильностью и всеми осо-
бенностями заключительного этапа предыдущей стадии развития
малыша: через некоторое время после его рождения, приносящего
радость, у супругов возникает желание иметь еще одного ребенка.
Пятая стадия часто совпадает с периодом личностного кризи-
са середины жизни одного или обоих супругов. К этому времени
дети подросли, отношения между супругами стали привычными,
рутинными, потеряли остроту. Бессознательный страх того, что
оставшаяся половина жизни будет сплошь состоять из выполне-
ния надоевших семейных и служебных обязанностей, заставляет
предпринимать попытки каких-то изменений. Человек нередко
130
пытается выйти за рамки своего жизненного сценария, поменяв
работу, семью, место и даже страну проживания. Если до этого
семейная жизнь протекала гладко и супруг был достаточно вни-
мателен к своей «половине», то он своевременно понимает, что с
любимым человеком происходит что-то неладное, помогает ему
справиться с кризисом. В противном случае возникает реальная
угроза разрыва. Попытки предотвратить его с помощью беремен-
ности и родов, что иногда предпринимается одним из супругов
(чаще женщиной) или (реже) с обоюдного согласия, к успеху не
приводят. Ранний диалог с родившимися в этой ситуации детьми
имеет недостатки, во многом напоминающие отмеченные у рож-
денных в стадии добрачных отношений, имеют место аналогич-
ные отклонения семейного воспитания. В отличие от других ста-
дий в этот период супруги, испытывающие личный кризис и не-
редко стоящие на грани развода, довольно часто сами обращают-
ся за помощью к психотерапевту. В этот период помогают хорошо
разработанные методики семейной психотерапии, ориентирован-
ные на супружескую пару и ее психологические проблемы, при-
званные помочь супругам преодолеть кризисную ситуацию и до-
стигнуть гармонии во взаимоотношениях.
Шестая стадия является заключительной в развитии семей-
ных отношений. Если семья сумела пережить кризис, то отноше-
ния между супругами становятся еще более близкими и довери-
тельными, чем до него. Именно в этой ситуации может возник-
нуть желание родить еще одного ребенка. Так появляются на свет
дети, имеющие сибсов (братьев и сестер), которые старше их на
5—10 лет. Новорожденные любимы, их появление на свет радует
всех, включая сестер и братьев. Семейная ситуация благоприят-
ствует формированию раннего диалога, семейное воспитание та-
ких детей чаще всего происходит адекватно, реже — по типу по-
творствующей или доминирующей гиперпротекции.
Формирование типа семейного воспитания во многом зависит
от стадии развития семейных отношений, во время которой был
зачат ребенок, протекала беременность, произошло родоразреше-
ние. Так, на первой, второй и пятой стадиях чаще возникают от-
клонения в семейном воспитании, а на третьей, четвертой и шес-
той — условия благоприятствуют формированию гармоничного
стиля воспитания, в связи с этим именно в данных фазах жела-
тельно решать вопрос о беременности и родах.
Мотивация желания иметь ребенка
Специалисты утверждают, что при планировании рождения
ребенка семья может нуждаться в консультации психотерапевта,
131
поскольку существуют разные мотивы иметь ребенка. Психоана-
лиз помогает понять конструктивные мотивы, укрепляющие се-
мью, способствующие созданию благоприятных условий для вы-
нашивания беременности, родоразрешения, ухода за новорожден-
ными. В этом случае помощь специалиста состоит в тренинге
выработки эффективных способов поведения, отношения друг к
другу и к будущему ребенку. Помимо работы с психологом по-
мощь в этом случае оказывают занятия в школе матерей. Однако
мотивы рождения ребенка могут быть деструктивными и препят-
ствовать сплочению семьи и рождению здорового ребенка. Таким
образом, важное значение имеет не только стадия развития, на
которой находится семья, пожелавшая иметь ребенка, но и моти-
вы рождения (табл. 4.4).
Для того, чтобы определить значимость факторов, способству-
ющих стабилизации брака, Карел Витек (1988) провел исследова-
ние в группе из 2 210 чел., которым был предложен вопрос: что
больше всего способствует сохранению семьи (можно было на-
звать не более трех факторов). Результаты были следующими:
• дети — 51,8 %;
• чувство ответственности за семью — 40,2 %;
• любовь — 37,0 %;
• преданность партнера — 27,8 %;
• сексуальная гармония — 20,6 %;
• материальные причины — 7,2%;
• другие причины — 1,1 %.
Таблица 4.4. Влияние мотивов иметь ребенка
на семейный климат
Конструктивные мотивы Деструктивные мотивы
Укрепление семьи Препятствие укреплению семьи
Создание благоприятных условий для вынашивания беременности Препятствие созданию благопри- ятных условий для вынашивания беременности
Создание благоприятных условий для родоразрешения Неоправданные ожидания улуч- шения семейных отношений после рождения ребенка
Создание благоприятных условий ухода за новорожденным Неоправданные ожидания близо- сти друг к другу
Вынашивание беременности на третьей и шестой стадиях раз- вития семьи благоприятствует формированию гармоничного стиля воспитания Вынашивание беременности на первой, второй и пятой стадиях развития семьи способствует воз- никновению отклонения в семей- ном воспитании
132
Семейный климат очень чувствителен к любым переменам, осо-
бенно к ситуации появления ребенка. Рождение ребенка всегда яв-
ляется кризисом для семьи. Семейная система в этот период наибо-
лее уязвима, ее функционирование нестабильно, семья становится
источником психических травм для ее членов. С.Минухин
(S.Minuchin, 1981) считает, что появление ребенка в семье означает
формирование новой диссипативной структуры, влекущей за собой
сложную реорганизацию супружеского холона (единение, целост-
ность), ставящую иногда под угрозу существование всей системы.
Дж.Зибах (1986) определяет развитие семьи как закономерную
последовательность изменений, протекающих во времени, в про-
цессе которых появление тех или иных качеств функционирования
или организации, обусловленных предыдущей стадией, определяет
качества последующей стадии. Закономерность чередования ста-
дий прослеживается в большинстве семей, однако сроки смены
одной стадии другой весьма вариативны. Это связано как с лично-
стными особенностями членов семьи, так и с влиянием факторов
внешней среды. О влиянии психосоциальных факторов на зачатие,
становление психических функций и развитие личности будущего
ребенка писал основатель теории трансактного анализа Э. Берн
(Е. Вет, 1972). Он считал, что ситуация зачатия человека может
сильно влиять на его судьбу. Непосредственную ситуацию зачатия
он предлагал называть «зачаточной установкой» и призывал, неза-
висимо от того, была ли ситуация результатом случайности, страсти,
любви, насилия, обмана, хитрости или равнодушия, анализировать
любой из этих вариантов по следующим позициям: 1) подготовка к
событию зачатия; 2) характер планирования — хладнокровно, пе-
дантично, с разговорами, обсуждениями, темпераментно, при стра-
стном согласии, при молчаливом согласии; 3) обстоятельства за-
чатия.
В жизненном сценарии будущего ребенка, по утверждению
Е. Вет, отражаются все эти моменты, так как отношение родите-
лей к интимной жизни проявляется в их отношении к ребенку.
В целом большое количество семей на этапе планирования
рождения ребенка нуждаются в психотерапии или психологиче-
ском консультировании в целях предотвращения трудностей адап-
тации к новому положению, формирования эффективных форм
поведения и взаимоотношений в семье.
4.2. Психотерапия и психокоррекция
на этапе беременности
Одним из направлений перинатальной психотерапии является
работа с беременной, с системой «мать —плод» во избежание
133
неблагоприятного нервно-психического развития младенца и в це-
лях коррекции семейных отношений.
С помощью психоанализа установлено, что беременность обо-
стряет все конфликты и тревоги, переживаемые женщиной ранее.
Отечественный психолог Л. С. Выготский рассматривал период
беременности как критический для всей семьи, когда возникают
психологические новообразования, а именно: формируется внут-
ренняя картина беременности, родительское отношение к буду-
щему ребенку (в случае, если вопрос сохранения беременности
решен положительно). Эти новообразования, связанные с новым
социальным статусом женщины, у некоторых вызывают состоя-
ние психологической дезадаптации. Как свидетельствуют иссле-
дования, от 7 до 22 % беременных имеют пограничные нервно-
психические расстройства [Бледин К.Д., Брайс Б., 1983]. Подру-
гам данным, почти у 45 % беременных выявляются психические
нарушения различной степени тяжести, в связи с чем появляется
необходимость принимать психотропные препараты [Северный А. А.
и др., 1995]. Почти 30 % беременных свойственны невротические
нарушения: депрессия, деперсонализация, фобии, навязчивые
состояния [Марфина Н.А., 1997]. Поздний токсикоз вызывает
прогрессирующие соматовегетативные и психоэмоциональные
нарушения с преобладанием неврозоподобных расстройств (от 34
до 100%). У 80% женщин с привычным невынашиванием плода
отмечаются пограничные психические состояния с преобладани-
ем невротических расстройств. Почти 90 % беременных, которых
мучает рвота, страдают от неврастенических, психастеноподоб-
ных и вегетососудистых нарушений [Воронин Ю.Т., 1980; Мами-
ев О.Б., 1984; Серикова О. И., 1992; Марфина Н.А., 1997].
М.А. Кочнева (1992) предлагает рассматривать патологию бе-
ременности как психологический или психосоматический синд-
ром, так как в этот период у женщин формируется определенный
психический статус. Это же подтверждают и медицинские иссле-
дования, указывающие на зависимость частоты и характера ос-
ложнений гестационного периода от психологического состояния
женщин во время беременности. Доказано, что во время беремен-
ности все системы и органы женщины работают в напряженном
режиме, а на поздних сроках этот режим находится на грани па-
тологии.
С женщинами, имеющими патологию беременности, необхо-
димо работать над осознанием ценности движений плода, радос-
ти от этих ощущений и в то же время — над снятием тревоги и
снижением негативных эмоций, которые возникают у женщин
(неприятные соматические ощущения, исходящие от ребенка, или,
наоборот, отсутствие его движений внутри тела матери, что в це-
лом может свидетельствовать о неблагополучном состоянии ре-
134
бенка). Необходимо формирование у беременных позитивной
оценки боли, так как у женщин с осложненным течением бере-
менности часто преобладает негативная аффективная оценка са-
мочувствия (это связано непосредственно с их индивидуально-
типологическими характеристиками, а не с физическим состоя-
нием). Такая негативная оценка в дальнейшем будет формиро-
вать негативное или игнорирующее отношение к ребенку. Кроме
того, мы согласны с исследователями в том, что нельзя игнориро-
вать такие состояния и беременных с патологией, рассматривая
их как нейтральные, не выяснив, что они вкладывают в это поня-
тие. Часто такие эмоции, как волнение, тревога, беспокойство,
напряженность беременные женщины не считают отрицательны-
ми; вероятно, к третьему триместру привыкают к ним и переста-
ют считать чем-то особенным. Однако это только на уровне со-
знания, а на бессознательном уровне эти эмоции порождают не-
гативное восприятие ребенка или, напротив, приводят к идеали-
зации женщиной своего материнства и будущего ребенка. В пси-
хотерапевтической и психологической работе с женщинами, име-
ющими осложненную беременность, следует помнить об этом, не-
обходимо направить усилия медицинского персонала на отработ-
ку этих состояний, иначе впоследствии возникнут большие труд-
ности в адаптации к реальной ситуации. На стадии беременности
необходима психокоррекция, так как оценка субъективного опы-
та с преобладанием негативной аффективной оценки ведет к сверх-
ценному отношению к материнству и формирует тенденцию ги-
перопекающей стратегии воспитания, что является фактором риска
развития психической и психосоматической патологии у детей.
Угроза здоровью беременной или ее будущему ребенку отри-
цательно сказывается на состоянии женщины в целом, что оказы-
вает негативное влияние и на ее малыша. Однако если женщина
решает стать матерью, то для нее и членов ее семьи крайне необ-
ходима психологическая или психотерапевтическая поддержка со
стороны специалистов. Здесь важную роль играют идеи Л. С. Вы-
готского, позволяющие рассматривать беременность как субъек-
тивную реальность и феномен культуры. Если есть угроза здоро-
вью со стороны самой женщины или плода, то возникает вопрос
о внутренней картине беременности. И вот с этим феноменом
следует работать специалистам, так как в сознании женщины дол-
жен строиться образ будущего ребенка, определенные представ-
ления и ожидания, связанные с ним, диалог между матерью и
ребенком, что в целом рождает новый сенсорный опыт и форми-
рует эмоциональное отношение матери к своему еще не родивше-
муся малышу. В. И. Брутман и М. С. Родионова (1997) утверждают,
что мать в этот период начинает ощущать плод как отдельное
существо, а А.Я. Варга (1987) отмечает, что с этого времени фор-
135
мируется системное родительское отношение к ребенку, в после-
дующем помогающее ориентироваться на его поведение и харак-
тер. Эмоциональное отношение формирует родительские пози-
ции и выбор стиля воспитания. Таким образом, в формировании
внутренней картины беременности имеют значение телесный и
эмоциональный опыт женщины, который затем проявляется в ее
родительском отношении и родительских установках к уже ро-
дившемуся ребенку.
Необходимо, чтобы формирование жизни плода происходило
в организме психологически здоровой матери. Сформировать ори-
ентацию на психологическое здоровье беременной могут специа-
листы, использующие приемы и методы психологии и психотера-
пии.
Психическое развитие ребенка на первых этапах онтогенеза во
многом связано с психологическим состоянием матери во время
беременности и в процессе родов [Скобло Г. В., Дубовик О.Ю.,
1992; Айвазян Е.Б., Арина Г. А., Николаева В.В., 2002]. Женщине
помогает осознание того, что она не одна, диадические отноше-
ния позволяют достигать «устойчивого баланса» между ее соб-
ственным опытом из детства, бессознательными фантазиями и
мечтами, реальным отношением к собственному «Я», отцу ребен-
ка, самому младенцу.
Э. Берн (1992) выделял различные «родовые сценарии». Наи-
более часто встречающимися он считал сценарии «происхожде-
ние» и «искалеченная мать». В основе первого лежат сомнения
ребенка в том, что его родители настоящие, в основе второго —
знание ребенка о том, как тяжелы были роды для матери. Боль-
шое значение Э. Берн придавал очередности рождения, именам и
фамилиям. Разделяя его взгляды, трудно согласиться с утвержде-
нием, что влияние течения родов, родовых травм на жизненный
сценарий человека является «чистой спекуляцией». На первой,
второй и пятой стадиях развития семьи чаще возникают отклоне-
ния в формировании гестационной доминанты, раннего диалога
в системе «мать — дитя», типа семейного воспитания. Семьи, на-
ходящиеся на этих стадиях, составляют группу риска по развитию
у их членов психосоматических и нервно-психических расстройств.
Они нуждаются в особом внимании семейных врачей, часто им
необходимы консультации и лечение у перинатальных и семей-
ных психотерапевтов. На третьей, четвертой и шестой стадиях раз-
вития семьи, как правило, создаются условия, благоприятные для
зачатия ребенка, течения беременности, родов, формирования
раннего диалога родителей с малышом, его гармоничного воспи-
тания.
Беременная женщина должна знать, что если она тревожится,
то сердцебиение ее ускоряется, а это ведет к тахикардии у плода.
136
Следовательно, в этот период необходимы успокаивающие, рас-
слабляющие упражнения. Испытание страха в течение 50 с ведет
к гипоксии плода.
Механизмы совладания
Во время беременности женщина использует психологические
механизмы защиты и механизмы совладания, которые играют
определенную роль в стабилизации «Я» личности беременной, но
приводят к неадаптивной ригидности поведения. Механизм со-
владания, или копинг-поведения [Murphy L., 1962], включает ак-
тивные, преимущественно сознательные, усилия личности, направ-
ленные на овладение трудной ситуацией или проблемой. Объеди-
нение механизмов защиты и совладания является целесообраз-
ным, так как поведение на разных этапах течения беременности
колеблется от активных, сознательных, гибких и конструктивных
до пассивных, неосознаваемых, ригидных и дезадаптивных спо-
собов защиты к противодействиям в зависимости от типа психо-
логического компонента гестационной доминанты и стиля вына-
шиваемой беременности.
Типы механизмов совладания проявляются в когнитивной,
эмоциональной и поведенческой сферах функционирования лич-
ности беременной.
Для когнитивной {интеллектуальной) сферы личности бере-
менной свойственно развитие следующих механизмов совладания:
• отвлечение или переключение мыслей от вынашиваемой бе-
ременности на другие темы, которые, по мнению женщины, яв-
ляются «более важными»;
• принятие беременности как неизбежности;
• игнорирование беременности, неприятие серьезности поло-
жения;
• анализ беременности и ее последствий, что ведет к поиску
соответствующей информации, активных контактов с врачами, об-
думыванию положения, взвешенному подходу в решениях;
• сравнение своего состояния с состоянием других беремен-
ных, находящихся в худшем положении;
• религиозность, стойкость в вере;
• придание смысла беременности, отношение к ней как к вы-
зову судьбы, проверке стойкости духа;
• самоуважение как более глубокое осознание собственной цен-
ности как личности.
Для эмоциональной сферы личности механизмы совладания,
связанные с беременностью, проявляются в виде:
• переживания протеста, противостояния беременности;
137
• эмоциональной разрядки — отреагирования чувств, вызван-
ных ею, например плачем;
• изоляции — подавления, недопущения чувств, адекватных си-
туации;
• оптимизма — уверенности в преодолении трудной ситуации;
• пассивного сотрудничества — доверия с передачей ответствен-
ности врачу;
• самообвинения, возложения вины на себя;
• переживания злости, раздражения, связанных с ограничени-
ем жизни на фоне беременности;
• сохранения самообладания — равновесия, самоконтроля.
С поведенческой сферой связаны следующие способы копинг-
поведения:
• отвлечение через какую-либо деятельность, уход в работу;
• альтруизм как забота о других, откладывание собственных
потребностей на второй план;
• активное избегание через стремление избежать «погружения»
в процесс вынашивания;
• компенсация через отвлекающее удовлетворение каких-то соб-
ственных материальных желаний;
• конструктивная активность через удовлетворение какой-то
давней потребности (например, совершить путешествие);
• уединение, желание побыть в покое, размышление о себе и
будущем ребенке;
• активное сотрудничество, ответственное участие в диагно-
стических и лечебных процессах, наблюдение у врача;
• поиск поддержки через стремление быть выслушанным, по-
лучить понимание и содействие.
Среди механизмов совладания выделяются активные (конст-
руктивные) и пассивные (неконструктивные). К наиболее про-
дуктивным при проведении психотерапии относятся:
• активное сотрудничество беременных в диагностическом и
лечебном процессе;
• активный поиск поддержки в социальной среде;
• проблемный анализ вынашиваемой беременности, разумная
степень игнорирования, стоицизм и терпеливость, сохранение са-
мообладания, эмоциональная разрядка и альтруизм.
Беременных, обращающихся за помощью к специалисту, в за-
висимости от цели прихода подразделяют на следующие катего-
рии: деловую, рентную, игровую.
К категории деловая относится два типа беременных:
1) заинтересованная в решении проблемы, готовая сделать
многое для ее решения — адекватная клиентка;
2) преувеличенно воспринимающая возможности консультан-
та — неадекватная клиентка.
138
К категории рентная также относится два типа беременных:
1) перекладывающая ответственность за свою проблему на кон-
сультанта, желающая, чтобы он все сделал для нее;
2) желающая получить «процент» с самого факта посещения
консультации, перекладывающая заботу на консультанта в связи
с денежной оплатой консультации.
К категории игровая относятся беременные, желающие занять
свое время интересными разговорами, кокетством, проверкой воз-
можностей консультанта.
Психологическое консультирование
К видам психологической поддержки относится психологиче-
ское консультирование, которое проводят с беременной по ее же-
ланию. Беседа предполагает оказание воздействия на беременную
женщину с помощью специальных техник [Никольская И.М. и
соавт., 2002].
• Нерефлексивное слушание — это активный процесс, требую-
щий внимания, умения молчать, не вмешиваясь в речь собесед-
ницы. Эта техника используется в условиях напряженности, ког-
да беременной в ситуации кризиса нужен «резонатор», а не совет-
чик. Техника не подходит в случае, если беременная стремится
получить руководство к действию, боится быть непонятой, отверг-
нутой или когда у нее нет желания говорить. Выражение понима-
ния, поддержки или одобрения происходит с помощью коротких
фраз или междометий.
• Ободрение и успокаивание — это техники, важные для созда-
ния и укрепления консультативного контакта. В них используют-
ся короткие фразы согласия, понимания, побуждающие женщину
продолжить повествование. Использование этих техник позволя-
ет беременной поверить в себя. Однако во избежание неадекват-
ного восприятия ситуации технику успокаивания не стоит приме-
нять часто. Следует помнить, что помехами в эффективном взаи-
модействии служат следующие фразы: «Давайте, быстрее...», «Го-
ворите, я слушаю...», «Это кто вам сказал?». Использование та-
ких фраз в психологическом консультировании недопустимо.
• Постановка вопросов — один из наиболее важных приемов
ведения консультирования. Закрытые вопросы используют для
получения конкретной информации и обычно они предполагают
односложные ответы, подтверждение или отрицание (да — нет).
Открытые вопросы задают для получения разнообразных сведе-
ний о жизни беременной и они позволяют обсуждать чувства,
дают возможность делиться своими заботами с консультантом. От-
крытые вопросы используют в начале встречи, при побуждении
139
продолжать или дополнять сказанное, при сосредоточении вни-
мания на чувствах. Определенные вопросы предполагают опреде-
ленные ответы:
• вопросы «Кто?», «Что?» ориентированы на конкретные фак-
ты;
• вопросы «Как?», «Какой?» ориентированы на описание внут-
реннего мира человека и его поведение;
• вопрос «Зачем?» выясняет мотивацию поведения людей, яв-
ляется достаточно жестким;
• вопрос «Почему?» провоцирует проявление защитных меха-
низмов (рационализации, интеллектуализации).
• Рефлексивное слушание служит обратной связью для говоря-
щего, критерием точности восприятия услышанного. Важным
компонентом этой техники является постановка вопросов, уме-
ние расшифровывать смысл сообщений, выяснять их реальное
значение. Многие беременные испытывают трудности в откры-
том самовыражении. При работе с ними используют все извест-
ные приемы рефлексивного слушания: выяснение, перефразиро-
вание и дальнейшее развитие мыслей собеседницы, отражение
чувств, интерпретацию, конфронтацию, обобщение.
Следует отметить, что выяснение используют в целях уточне-
ния смысла сказанного. Перефразирование направлено на мысли
и идеи собеседницы, а не на эмоции и чувства. Цель его исполь-
зования заключается в том, чтобы показать беременной, что кон-
сультант внимателен и хочет ее понять; обозначить основную
мысль, сжато ее повторяя, а также проверить правильность пони-
мания мысли. Дальнейшее развитие мыслей собеседницы с помо-
щью уточняющих и углубляющих формулировок, основанное на
информации, очевидной для беременной, позволяет постепенно
переводить рассказ с уровня поверхностных к уровню более глу-
боких переживаний, расширять область сознания. Отражение и
выяснение чувств показывает, что консультант понимает эмоцио-
нальное состояние женщины и помогает ей лучше осознать его.
Консультант должен как можно полнее и точнее идентифици-
ровать чувства собеседницы и свои собственные. Отрицательные
эмоции блокируют возможности общения, поэтому следует по-
мочь осознать чувства страха, тревоги, злости, враждебности и
снизить их интенсивность. Кроме того, акцент на чувствах обес-
печивает беременной эмоциональную поддержку.
Консультанту необходимо выражать свои собственные чувства,
возникающие в процессе консультирования; это помогает бере-
менной понять, как другие люди реагируют на ее поведение, од-
нако консультант должен выражать чувства, связанные только с
темой беседы. В консультации используется прием интерпрета-
ции, который помогает придать сообщению беременной значе-
140
ние, которое она могла как осознавать, так и не осознавать. Раз-
личные психологические школы и направления для интерпрета-
ции используют разный материал: психоанализ интерпретирует
сны, ассоциации, оговорки; телесно-ориентированная психоте-
рапия — жесты и движения; системная семейная психотерапия —
семейные генограммы, гештальт-психология — образы. Извест-
но, что обращение за Психологической помощью нередко связано
с попытками беременной добиться большей власти или любви в
межличностных отношениях, чем приходится на «ее долю».
Конфронтация как реакция консультанта, противоречащая по-
ведению беременной, используется в целях обратить внимание на
противоречие в мыслях, чувствах, поведении женщины; помочь
увидеть ситуацию такой, какая она есть в действительности; со-
средоточить внимание беременной на уклонении от решения про-
блем. Для достижения этой цели используют парадоксальные воп-
росы, чтобы поставить под сомнение то, что беременная считает
абсолютно очевидным, помочь ей переосмыслить ситуацию.
Использование в консультациях приемов обобщения позволя-
ет привести фрагменты разговора в смысловое единство, подыто-
жить основные идеи и чувства и предложить беременной оценить
эти итоги. Обобщение помогает беременной систематизировать
свои мысли, вспомнить, что было сказано, побуждает к рассмот-
рению наиболее значимых тем. Приемы обобщения используют,
когда консультант хочет структурировать начало беседы, чтобы
объединить его с прежними беседами; если беременная говорит
долго и запутанно; когда одна тема беседы уже исчерпана и наме-
чается переход к следующей теме или этапу беседы; при стремле-
нии придать беседе определенное направление; в конце встречи в
целях подчеркнуть существенные моменты беседы и дать задание
к следующей встрече.
Другой важной техникой ведения беседы является структу-
рирование. которое включает в себя выделение отдельных этапов
консультирования и оценку их результатов, предоставление ин-
формации о процессе консультирования, совместную с беремен-
ной оценку достигнутого. Благодаря структурированию работа
осуществляется по принципу «шаг за шагом». Это пробуждает
желание активно сотрудничать с консультантом, участвовать в
планировании процесса консультирования [Никольская И.М.
и соавт., 2002].
В процессе взаимодействия с беременной психолог может за-
нять определенную позицию в зависимости от целей работы. Вы-
деляют следующие позиции психолога и его профессиональные
ориентиры:
1) консультант-помощник оказывает помощь беременной в
нахождении «инсайта», внутреннего разрешения проблемы, акту-
141
ализации имеющихся личностных ресурсов и оказывает собственно
консультативную помощь;
2) консультант-советчик предоставляет беременной необходи-
мую психологическую информацию и дает прямые советы по ас-
пектам межличностного взаимодействия;
3) консультант-эксперт показывает возможные решения про-
блемы, оценивает их совместно с беременной и помогает ей вы-
брать наиболее адекватные.
Часто специалисты используют определенные приемы, помо-
гающие беременной. Наиболее распространенными приемами
являются следующие:
• советы: высказывание мнения, основанного на собственном
видении ситуации, в которой находится беременная женщина;
• информирование — предоставление информации, в которой
она в данный момент нуждается;
• прямое действие — выполнение конкретных действий, на-
правленных на оказание помощи;
• обучение — помощь в приобретении необходимых в конкрет-
ной ситуации умений, навыков, которые могут научить справ-
ляться с ситуацией;
• системные изменения — воздействие на систему, которая яви-
лась причиной возникновения трудности (семья, организация).
Эта работа предполагает рассмотрение ситуации в целом.
Существуют разные формы взаимодействия специалиста во
время консультативных встреч с беременной:
• партнерство — взаимодействие на равных является оптималь-
ным вариантом в индивидуальном консультировании; это позво-
ляет личности расширить альтернативы ее поведения и создает
условия для принятия ответственного и осмысленного решения;
• директивность — взаимодействие с позиции «сверху» — яв-
ляется одной из наиболее распространенных ошибок начинаю-
щих психологов; это приводит к тому, что у беременной форми-
руется зависимость от психолога, а сам консультант теряет основу
профессиональной рефлексии;
• зависимость — взаимодействие с позиции «снизу» — создает
для беременной возможность открыто манипулировать консуль-
тантом, установить над ним власть.
Стадии психологического консультирования беременной от-
ражают те же закономерности, что и консультирование в целом,
включая установление контакта; сбор информации о контексте и
осознание желаемого результата; формулирование и проверку ги-
потез; коррекционное воздействие; завершение беседы.
В одних случаях эти стадии могут быть пройдены за одну бесе-
ду длительностью до полутора часов, в других — процесс кон-
сультирования может потребовать нескольких (4—15) встреч. Дли-
142
тельность определяется сложностью проблемы и индивидуально-
психологическими особенностями беременной.
Во время первой встречи консультант решает, будет ли он впредь
консультировать. Наиболее частыми причинами отказа от даль-
нейшего консультирования являются следующие:
• консультант не компетентен решать проблему;
• различия личностей беременной и консультанта настолько
велики, что препятствуют контакту;
• консультативный контакт неэффективен и мала вероятность
его изменения в продуктивном отношении.
Особенности консультативной работы с беременной заключа-
ются в бережном отношении в связи с ее состоянием, исключают
ситуации провоцирования негативных реакций, которые исполь-
зуют в работе с другими категориями клиентов. В начале беседы
не рекомендуется употреблять слово «проблема», чтобы не выз-
вать сопротивление клиентки.
Для поддержания контакта используют технику нерефлексив-
ного слушания, ободрения и успокаивания с использованием прин-
ципа «принятие концепции». Открытые и закрытые вопросы, ко-
торые задает консультант, позволяют получить полезные сведе-
ния, касающиеся истории возникновения проблемы (когда и в
связи с чем она появилась); взаимоотношений беременной со всеми
действующими лицами и их отношения к проблеме; представле-
ний о том, чем вызвана проблема с точки зрения самого человека
и окружающих; происходивших когда-либо ухудшений или улуч-
шений ситуации, их причин; мотивов обращения к консультанту
в настоящий момент времени.
Для того чтобы беседа развивалась в нужном направлении, у бе-
ременной должно быть логическое представление о том, что и зачем
говорится и обсуждается. Это способствует концентрации ее внима-
ния, повышению эмоциональной и интеллектуальной активности,
что позволяет применить прием структурирования. Прием позволя-
ет эффективно использовать время, беременная может с легкостью
проследить, откуда и как возникают те или иные темы в беседе,
с чем связаны вновь появляющиеся идеи. При этом нет необходи-
мости что-то дополнительно повторять или объяснять, а также от-
слеживать, не упущено ли что-то важное и что следует добавить.
Структурированию помогают краткие комментарии по поводу того,
что говорит беременная, подведение итогов содержания. В течение
всего этапа у консультанта происходит осмысление того, что гово-
рит беременная. Этому способствует запоминание имен, названий,
дат, деталей с помощью их краткой записи (записывать не рекомен-
дуется, если клиентка плачет, возбуждена, говорит о чем-то сокро-
венном). Осмыслению содержания беседы помогает повторение вслух
или про себя последних перед паузой слов беременной.
143
В. В.Столин в рамках семейного консультирования рекомен-
дует структурировать «исповедь» (спонтанно высказанные жало-
бы клиента), базируясь на четырех понятиях: локус жалобы, са-
модиагноз, проблема, запрос.
Локус жалобы показывает, на кого (субъектный локус) или на
что (объектный локус) жалуется беременная. По субъектному ло-
кусу выделяют пять основных типов жалоб: на ребенка (поведе-
ние, развитие, здоровье), семью в целом (в семье все плохо), на
супруга (поведение, особенности) и супружеские отношения (нет
любви, взаимопонимания), на себя (характер, способности, осо-
бенности), на третьих лиц (бабушек, дедушек).
По объективному локусу выделяют четыре варианта жалоб.
1) на ролевое поведение, которое не соответствует полу, возра-
сту, статусу мужа, детей, бабушки;
2) поведение с точки зрения соответствия психическим нор-
мам (индивидуально-психологические особенности);
3) психологическую ситуацию (потеря контакта, близости, по-
нимания);
4) объективные трудности с жильем, работой.
Самодиагноз представляет собой собственное объяснение бе-
ременной природы того или иного нарушения в семейной жизни,
основанное на ее представлении о самой себе, семье и человече-
ских отношениях.
Наиболее распространенными являются следующие самодиаг-
нозы:
• «психическая аномалия» — отнесение лица, о котором идет
речь, к психически больным;
• «генетическая запрограммированность» — объяснение тех или
иных поведенческих проявлений плохой наследственностью (при-
менительно к ребенку — со стороны негативно оцениваемого су-
пруга или родственников);
• «индивидуальное своеобразие» — понимание поведенческих
особенностей как проявление устойчивых, сложившихся личност-
ных черт;
• «собственные неверные действия» — негативная оценка сво-
его поведения в настоящем и прошлом;
• «собственная личностная недостаточность» — негативная оцен-
ка собственных личных качеств (тревожность, неуверенность, за-
висимость);
• «влияние третьих лиц» (бабушки, бывшего супруга в настоя-
щем и прошлом);
• «неблагополучная ситуация» (смена работы, развод, смерть).
Проблема — это указание на то, чего беременная хотела бы, но
не может изменить. Наиболее распространенные проблемы: не-
понимание поведения супруга; сложность выбора — простить или
144
уйти; отсутствие сил что-либо изменить, потребность в дополни-
тельных стимулах; желание изменить ситуацию. Иногда можно
услышать высказывания о том, что «все плохо, не знаю, как жить
дальше». Беременная обращается с запросом, который требует
конкретизации формы помощи, ожидаемой от консультации.
Формы запросов выражаются в просьбе об эмоциональной и
моральной поддержке; просьбе помочь проанализировать и ра-
зобраться в ситуации; желании получить дополнительную инфор-
мацию; просьбе в оказании влияния на члена семьи, чтобы сде-
лать его более послушным.
Жалоба может иметь явное или скрытое содержание. При не-
обходимости для получения недостающих сведений на этом этапе
можно провести психодиагностическое исследование по тесту от-
ношения к вынашиваемой беременности, проанализировать семей-
ную ситуацию через генограмму [Эйдемиллер Э.Г. и др., 2002] —
схематическое изображение многолетней или сиюминутной се-
мейной ситуации и членов семьи участниками консультации.
В психологическом консультировании выделяют несколько
этапов. Одним из них является формулировка гипотезы как по-
пытка консультанта понять ситуацию беременной. Гипотезы в
психологическом консультировании представляют собой вариан-
ты более конструктивных позиций беременной в ситуации, веро-
ятные способы переориентации собеседницы в ее отношении к
своим проблемам. Гипотеза, вербально выраженная консультан-
том, представляет собой интерпретацию. Прежде чем дать интер-
претацию, консультант должен сначала для себя однозначно сфор-
мулировать, что же происходит в жизни беременной, т.е., прове-
ряя возникшие у него гипотезы, он должен остановиться на од-
ной, наиболее подходящей данной женщине в конкретной ситуа-
ции. Если на стадии сбора информации важен монолог беремен-
ной клиентки, то на третьей стадии консультант стремится, что-
бы ответы были точными и конкретными, помогли прояснить
общую семейную ситуацию. Констатирующая часть вопроса пред-
ставляет собой точное повторение того, что было сказано, с до-
бавлением вопросительного слова. Кроме того, возможны и еще
более краткие реплики, в которых остается только вопроситель-
ная часть: «И что?». Такие реплики нередко вообще не замечают-
ся беременной, и у нее возникает иллюзия, что все, что она рас-
сказывает о себе, возникает спонтанно. Тогда рассказ становится
более откровенным и подробным. Он должен быть наполнен кон-
кретными деталями, позволяющими объективно увидеть ситуа-
цию, поэтому задают много дополнительных вопросов для стиму-
лирования памяти беременной. Анализ нескольких конкретных
ситуаций позволяет выделить закономерности поведения (паттер-
ны), переживания женщины.
145
Обычно после обсуждения двух-трех конкретных ситуаций кон-
сультант понимает, какое поведение беременной приводит к ее
жизненным проблемам.
Приемы психокоррекционного воздействия включают в себя
анализ особенностей поведения беременной. Необходимо понять,
чего стремится добиться беременная своим поведением, какие ее
потребности удовлетворяются конфликтом. Любое неадекватное
невротическое поведение всегда условно выгодно, поскольку тем
или иным образом удовлетворяет те неосознаваемые потребно-
сти, которые по каким-либо причинам невозможно удовлетво-
рить по-другому. Для того чтобы беременная изменила свое отно-
шение к собственной жизненной ситуации, необходимо расши-
рить ее восприятие этой ситуации. Для этого предлагается взгля-
нуть на ситуацию глазами другого человека, например подруги,
сестры.
Задачи психокоррекционного воздействия выполнены, если в
сознании беременной выстроилась цепочка событий, мешающих
чувствовать себя хорошо. Переживание, длительно существующее
или периодически возникающее и толкающее ее на то, чтобы до-
биваться достижения своих целей, приводит к сложностям во вза-
имоотношениях, вызывает негативные реакции со стороны парт-
нера.
Обычно беременная в процессе беседы начинает хорошо пред-
ставлять, как ее поведение и способы реагирования способствуют
дестабилизации взаимоотношений, но она не знает, существуют
ли позитивные варианты поведения в подобных ситуациях. Роль
психолога заключается в том, чтобы помочь найти возможные
альтернативы, критически оценить их и выбрать наиболее подхо-
дящий вариант. Нужно помнить, что некоторые решения вклю-
чают целую программу взаимосвязанных действий, которые под-
робно обсуждаются.
Если беременная затрудняется осуществить выбор, консультант
может занять более активную позицию, акцентируя отрицатель-
ную роль в обсуждаемой проблеме. Можно использовать приемы
конфронтации.
На этапе завершения беседы происходит подведение итогов;
обсуждение вопросов, касающихся дальнейших отношений бере-
менной с консультантом или с другими необходимыми специали-
стами; прощание с консультантом. На данном этапе важно, чтобы
консультант и беременная не только вместе пришли к какому-то
выводу или решению. Нужно, чтобы беременная женщина осоз-
навала, как была достигнута эта точка зрения, поэтому в конце
беседы необходим краткий пересказ того, что обсуждалось, с при-
менением тех слов, которые использовались. Резюмировав, к ка-
кому решению пришла беременная, можно также задать вопрос:
146
«Вы будете делать это?». При этом следует поддерживать бере-
менную, вселять в нее уверенность в том, что у нее все получится.
Решение о повторных визитах принимается, если консультант
четко сформулировал, какие задачи будут решаться на последую-
щих встречах, сколько их может понадобиться. Окончание встре-
чи не должно быть формальным, рекомендуется тепло попрощать-
ся, обращаясь по имени.
Как отмечает Г. С. Абрамова (2001), психологическое консуль-
тирование — это работа психолога со здоровым человеком, кото-
рый переживает ситуацию потери логики своей жизни. Во время
беременности психоэмоциональное состояние женщины меняет-
ся, возникает необходимость восстановить индивидуальную ло-
гику ее жизни. В то же время многие беременные не делают ниче-
го из того, что было намечено в процессе психологического взаи-
модействия. Но не это определяет эффект консультирования, так
как главный показатель эффективности работы — те изменения
состояния беременных, которые они переживают в процессе кон-
сультирования. Умение выделить эти изменения и сделать их до-
ступными для клиентки — основное правило работы консуль-
танта.
Психотерапия при беременности
Психотерапия беременной играет особую роль, так как меди-
каментозная терапия может неблагоприятно сказаться на разви-
тии плода. В литературе можно встретить описания применения
отдельных психотерапевтических методик в целях устранения не-
рвно-психических отклонений, возникающих у беременных жен-
щин. При этом их авторы работали исключительно с женщиной,
а не с системой «мать — плод». Наиболее популярна была гип-
носуггестивная психотерапия [Николаев А. П., 1927; Здравомыс-
лов В. И., 1938; Powels W.E., 1948; Gueguen J., 1962; Платонов К. И.,
1962; Слободяник А.П., 1963; Варшавский К. М., 1973; Буль П.И.,
1974; Chertok L., 1958, 1992; Свядощ А.М., 1982 и др.]. Среди
показаний к ней авторы указывали рвоты беременных, диссом-
нии, фобические расстройства; но наиболее часто этот метод при-
менялся в целях аналгезии в родах. В настоящее время психотера-
пия большое внимание уделяет взаимоотношениям, складываю-
щимся в семье, ожидающей ребенка. Во многом они определяют-
ся особенностями психологического компонента гестационной
доминанты женщины [Аршавский И. А., 1967; Каплун И. Б., 1995;
Добряков И.В., 1996].
На основе результатов исследования типа психологического
компонента гестационной доминанты (ПКГД) выделяют три груп-
147
пы матерей, с которыми психокоррекция должна проводиться по-
разному [Добряков И.В., 2003].
• Первая группа включает женщин, находящихся во время бе-
ременности в состоянии психологического комфорта, имеющих
оптимальный тип ПКГД; формирование стиля семейного воспи-
тания проходило у них в благоприятных условиях.
• Вторая группа может быть названа «группой риска». В нее
следует включать женщин, имеющих эйфорический, гипогесто-
гнозический, тревожный типы ПКГД. У них отмечается повы-
шенная вероятность наличия нервно-психических нарушений, со-
матических заболеваний или обострения хронических расстройств.
Формирование стиля семейного воспитания проходило у них в
менее благоприятных условиях.
• Третья группа включает женщин, также имеющих гипогес-
тогнозический и тревожный типы ПКГД, но выраженность их
клинических проявлений значительно выше, чем у представи-
тельниц второй группы. В третью группу следует включать всех,
имеющих депрессивный тип ПКГД. Во время беременности мно-
гие женщины из этой группы обнаруживали нервно-психиче-
ские расстройства различной степени тяжести. Формирование
стиля семейного воспитания проходило у них в крайне небла-
гоприятных условиях.
Проведенные исследования беременных показали, что боль-
шое число женщин имеют тревожный тип ПКГД [Макарова А. А.,
Чумакова Г. Н., Щукина Е.Г., 2006]. У женщин с тревожным ти-
пом психологического компонента гестационной доминанты от-
мечается сочетание изначально высокого уровня тревожности как
устойчивой личностной характеристики и реакций на актуальные
проблемы (акушерско-гинекологические осложнения, семейные
проблемы, надвигающийся срок родоразрешения и др.). Женщин
этой группы характеризуют такие черты, как ранимость, мнитель-
ность, повышенная утомляемость, суетливость, эмоциональная
лабильность. Они полны тревог и предчувствий, не уверены в себе,
ипохондричны, легко расстраиваются и теряют душевное равно-
весие. Их отличает высокое чувство ответственности. Нередко
отмечается описанный Н. В. Боровиковой (1998, 2001) симптом
противоречивого отношения к беременности, когда, с одной сто-
роны, женщина испытывает радость в связи с тем, что с рождени-
ем ребенка она будет не так одинока, а с другой — опасается, что
не справится с материнскими обязанностями. Описанный симп-
том*, по мнению автора, представляет собой вершину синдрома
беременности, являясь своеобразным индикатором восприятия,
переработки и оценки женщиной опыта этого психофизиологи-
ческого состояния. Он характеризуется страхом перед надвигаю-
щейся ответственностью за судьбу ребенка, а также снами, мечта-
148
ми и фантазиями о нем. Часто этому симптому присущ интерес-
ный феномен нетерпения. Женщина, определившаяся в своем
желании иметь ребенка, испытывает нарастающее нетерпение и
возбуждение, связанные с уже надоевшей беременностью, стрем-
ление к скорейшему ее окончанию. Нередко на фоне высокого
уровня тревожности у беременной женщины могут развиться раз-
личные страхи, в том числе и принимающие навязчивый харак-
тер. Важно иметь в виду, что беременные женщины нередко пред-
почитают никому о них не говорить, поэтому об их наличии вра-
чу приходится судить по косвенным признакам: особенностям
поведения, некоторым высказываниям, вопросам. Чтобы целена-
правленно вести беседу, врач должен быть осведомлен о том, ка-
кие страхи и фобии встречаются наиболее часто. При хорошем
доверительном контакте с врачом беременная женщина, если она
уверена в сохранении тайны, с облегчением отвечает на деликат-
но заданные соответствующие вопросы и рассказывает о своих
проблемах. Таким образом, для эффективной диагностики и пси-
хотерапии страхи необходимо дифференцировать.
Страх — это реакция на конкретную угрозу, проявляющаяся в
виде вегетативных реакций и переживаний (а не ожиданий, как
при тревожной гипотимии), внутренней напряженности, связан-
ной с угрозой благополучию, здоровью или жизни беременной
женщины либо ее близких. При этом во время беременности страх
может быть доминирующим, навязчивым, сверхценным. Доми-
нирующий страх связан с действительно опасной ситуацией и
проходит с ее разрешением. Навязчивый страх не имеет реальных
оснований. Это осознается женщиной, заставляет ее бороться с
ним, испытывать чувство неполноценности в связи с его наличи-
ем. Именно навязчивый страх называется фобией. Сверхценный
страх имеет основание в реальной жизни, но он играет чрезмер-
ную роль в жизни беременной женщины, что приводит к наруше-
нию поведения и дезадаптации. Критического отношения к тако-
му страху у нее нет.
Нередко любые страхи беременных женщин называют терми-
ном «фобия» (греч. phobos — навязчивый страх), что нельзя счи-
тать правильным. Фобией следует называть только страхи, кото-
рые приобрели признаки навязчивости (осознание их неадекват-
ности, критическое отношение к ним, попытки бороться с ними).
Истинные фобии (навязчивые страхи) встречаются у беременных
женщин не так часто. Как правило, их страхи носят доминирую-
щий характер. В некоторых случаях они постепенно могут транс-
формироваться в навязчивые, что сопровождается пониманием их
неадекватности, нелепости, появлением попыток справиться с
ними. Это нередко происходит под влиянием критического отно-
шения к ним мужа, близких, медицинских работников. Страх,
149
ставший навязчивым, всегда является отклонением от нормы, что
требует психотерапевтического вмешательства.
Страхи у беременных женщин могут развиваться на основе
переживаний, испытанных ими еще в перинатальном периоде.
В процессе родов девочка испытывает сильную тревогу, страх смер-
ти [Rank О., 1924; Horni К., 1930; Grof S., 1985 и др.]. Это связано
как с сильными болевыми ощущениями, так и с попаданием в
совершенно новую, незнакомую среду, с неспособностью при-
способиться к ней, с полной зависимостью от окружающих. Если
у девочки заботливая мать и потребности ребенка удовлетворяют-
ся, тревога уходит, если нет, то на ее фоне возникают разнообраз-
ные страхи, которые при неблагоприятных ситуациях могут вновь
возникать у взрослой женщины. Беременность способна их спро-
воцировать. К таким страхам относятся страх темноты, или ско-
тофобия (греч. skotos — темнота), или никтофобия (греч. nyctos —
ночь), страх замкнутых пространств, или клаустрофобия (лат.
claustrum — закрытое пространство), страх открытых пространств,
или агорафобия (греч. agora — рыночная площадь). Первые два
связаны с внутриутробным пребыванием и испытанным там дис-
комфортом, а страх открытых пространств и агорафобия — с пе-
реживаниями обрушившегося на младенца при рождении потока
резких, неизвестных ощущений света, звуков, холода и др.
Изменения внешности, связанные с беременностью, сопровож-
даются у некоторых женщин соответствующим страхом и дисмор-
фофобией (греч. dys — приставка, означающая отклонение от нор-
мы; morphe — форма); страхом привлечь к себе внимание, или
скопофобией (греч. skopeo — рассматривать); страхом показаться
смешной и скоптофобией (греч. scopto — шутить, насмехаться).
К этой же группе симптомов можно отнести описанный В. М. Бех-
теревым (1900) навязчивый страх пристального чужого взгляда.
Физиологические изменения, возникающие у беременных жен-
щин, могут спровоцировать у них страх повышенного потоотде-
ления, связанного с этим неприятного запаха и гидрозофобию
(греч. hidros — пот); страх появления позыва к мочеиспусканию в
неподходящей обстановке и урофобию (греч. игоп — моча); на-
вязчивый страх не иметь стула и ректофобию (лат. rectum — зад-
ний проход).
У тревожных женщин после просмотра телепередач о террори-
стических актах, обрушившихся домах может возникнуть топофо-
бия (греч. topos — место). Свой страх остаться одной в помеще-
нии они объясняют тем, что в случае опасности (пожар, взрыв,
приступ болезни и др.) некому будет оказать им помощь.
Нередко страхи и фобии беременной носят ятрогенный харак-
тер. Если медицинские работники, с которыми она общается,
чрезмерно фиксируют ее внимание на вредных последствиях
150
загрязнения, глистах, микробах, то это может спровоцировать воз-
никновение соответствующих страхов и фобий: страх загрязнения
и мизофобия (греч. mysos — загрязнение); страх микробов и бак-
териофобия (греч. bacterion — палочка). Постоянные призывы
«беречь себя» нередко приводят к страху смерти — танатофобии
(греч. thanatos — смерть). Страх смерти вообще лежит в основе
многих страхов, но далеко не всегда осознается. Чрезмерная оза-
боченность своим здоровьем выражается в страхах, нередко пере-
ходящих в фобии: термофобию (греч. thermos — теплый) — на-
вязчивый страх перегреться; психрофобию (греч. psychros — хо-
лодный) или хеймофобию (греч. cheima — зима) — навязчивый
страх холода, простуды; аэромизофобию (греч. aeros — воздух,
mysos — грязь) — навязчивый страх сквозняков; нозофобию (греч.
nosos — болезнь) — навязчивый страх заболеть. При этом часто
выражен страх навредить своему ребенку и блаптофобия (греч.
blapto — боюсь повредить). При осложненном течении беремен-
ности впечатлительные женщины, напуганные врачами, могут
испытывать страх, если вынуждены остаться одни. Иногда такой
страх приобретает признаки фобии. Она имеет несколько назва-
ний: изолофобия (франц, isolation — одиночество), монофобия
(греч. monos — один) или аутофобия (греч. autos — сам).
При проведении дородовой подготовки без должного учета осо-
бенностей эмоционального состояния, повышенной внушаемо-
сти беременных женщин у них возможно возникновение страхов
и фобий дидактогенного и психогенного характера. Так, непра-
вильные акценты на занятиях по дородовой подготовке могут ини-
циировать у беременных женщин страх к любым (часто необхо-
димым) медицинским вмешательствам. Страх к применению ле-
карств нередко становится навязчивым и называется фармакофо-
бией (греч. pharmacon — лекарство). Нередко именно после за-
нятий, посвященных «биомеханизму родов», у беременных жен-
щин появляется страх предстоящих родов, партурифобия (лат.
partus — роды) или токофобия (греч. tocos — роды). Страх боли в
родах является неблагоприятным фактором, негативно влияющим
на течение самого процесса появления ребенка на свет, лишая
женщину важных психологических переживаний, лежащих в ос-
нове развития необходимых симбиотических отношений.
Повышенный уровень тревожности, страхи и фобии часто яв-
ляются невротическими симптомами, однако легко возникают и
на фоне органического поражения ЦНС, могут встречаться при
эндогенных психических расстройствах. Для экзогенно обуслов-
ленных тревожности, страхов и фобий характерны отсутствие не-
посредственной связи с психотравмирующей ситуацией, грубость
и монотонность проявлений, меньшая эффективность психотера-
пии, чем при лечении схожих невротических расстройств. Недо-
151
статочное внимание к этим особенностям приводит к одному из
наиболее часто встречающихся недостатков дородовой подготов-
ки. Приглашение на занятия желающих беременных должно про-
водиться с учетом их уровня образования, исходного уровня зна-
ний о физиологии беременности, предстоящих родах, наличия све-
дений о семейном положении, особенностях личности беремен-
ной, наличии или отсутствии у нее соматической патологии, пре-
невротических характерологических радикалов или даже нервно-
психических расстройств. Опыт дородовой подготовки беремен-
ных показывает, что встречаются женщины, участие которых в
групповых занятиях может привести к нежелательным последстви-
ям. Некоторые беременные нуждаются в сугубо индивидуальной
работе. Наличие в группе таких женщин отрицательно сказывает-
ся на общей атмосфере занятий. Предварительный отбор чрез-
мерно тревожных пациенток, нуждающихся в индивидуальной
работе, подготавливающей их к групповым занятиям, или даже
требующих психотерапевтического вмешательства и дальнейших
занятий по индивидуальным специальным программам, может
существенно улучшить результаты работы.
Одной из важнейших задач психотерапевта, работающего с се-
мьей, ожидающей ребенка, является формирование оптимально-
го типа психологического компонента гестационной доминанты.
Предпочтение при этом следует отдавать краткосрочным методи-
кам, например, краткосрочной позитивной [Добряков И. В., 1997,
2001; Чеботарева М.С., 2001[, телесно-ориентированной [Шев-
цов М.В., 2001], семейной психотерапии. Курс краткосрочной се-
мейной психотерапии состоит из 4 —8 сеансов. Встречи с психо-
терапевтом рекомендуется проводить 2 — 3 раза в неделю. В сеан-
сах семейной перинатальной психотерапии участвуют беремен-
ная женщина и ее муж. Существенным моментом в процессе ра-
боты с супругами является беседа с ними о будущем ребенке, обу-
чение их приемам вербального общения с плодом, установления с
ним обратной связи. При этом в сеансе активную роль играют не
только супруги, но и будущий ребенок. Подобные сеансы помо-
гают мобилизовать ресурсы супружеского холона, улучшают ком-
муникации супругов, готовят их к разрешению будущих проблем,
способствуют эмоциональному принятию новорожденного.
Клинический случай. Девочка М. поступила в отделение патоло-
гии новорожденных в возрасте 5 дней по поводу миеломенингоцеле
шейно-грудного отдела позвоночника (CV|—Th,) (рис. 4.1).
Родители ребенка: мать 21 год, кондуктор автобуса, отец 22 года,
автослесарь. Ребенок от 3-й беременности, протекавшей на фоне
обострения хронического пиелонефрита. При сроке беременности
22 недели на УЗИ плода выявлено незначительное расширение желу-
152
дочков головного мозга, к затылочной области примыкает образова-
ние диаметром 2,5 см, внутри с перегородкой, содержимое — жид-
кость, заподозрена черепно-мозговая грыжа. Проведена консульта-
ция генетика. Установлены медицинские показания к прерыванию бе-
ременности. Женщина от прерывания беременности отказалась. На
пренатальном консилиуме решено вести роды через естественные
родовые пути при наступлении родовой деятельности.
Роды произошли на 39-й неделе. Оценка по шкале Апгар 8/8 бал-
лов. Масса 3 020 г, рост 50 см, окружность головы 31 см, груди —
31 см. При осмотре в родильном зале выявлено грыжевое выпячива-
ние 55x42 мм в области шейного отдела позвоночника с истончен-
ными оболочками. Грубой неврологической симптоматики не выявле-
но. Приложена к груди в родильном зале, сосала активно. Переведе-
на в детскую больницу для решения вопроса о нейрохирургическом
вмешательстве.
Комментарий психолога. Первая беременность у М. наступила в
возрасте 17 лет, с отцом будущего ребенка пришлось расстаться, но
мать поддержала желание дочери сохранить беременность. М. с бла-
годарностью и искренними чувствами говорит о матери. Через три
года М. вышла замуж за другого человека, который оформил отцов-
ство на первого ребенка. Вторая беременность наступила в браке, но
закончилась выкидышем на сроке 10 недель. По поводу третьей бе-
ременности возникла необходимость генетической консультации,
которую М. посетила вместе с мужем. На предложение врачей пре-
Рис. 4.1. Магнитно-резонансная томограмма шейно-грудного отдела
позвоночника ребенка М.
153
рвать беременность отец ребенка ответил отказом, сказав, что они
будут воспитывать ребенка, каким бы он ни родился. По воспомина-
ниям женщины, после таких слов мужа она почувствовала себя счаст-
ливой и уверенной в том, что все будет хорошо. Отец стал постоянно
общаться с будущим ребенком, говорил, что его ждут и любят. После
рождения дочери отец постоянно звонил в больницу, а мать прикла-
дывала телефон к уху малыша и отмечала, что ребенок сразу успока-
ивался, когда слышал папин голос. Также мама приводила примеры,
что ночью, когда ребенок не спал, вдруг звонил отец и рассказывал,
что не может заснуть. После общения по телефону ребенок успокаи-
вался и засыпал.
При подготовке к операции проводилась работа по психологиче-
ской поддержке родителей. Первая консультация — обсуждение ва-
риантов течения послеоперационного периода и подготовка к воз-
можным осложнениям; вторая консультация — анализ моделей отно-
шения к ребенку с врожденным пороком; закрепление поведения ро-
дителей, направленного на организацию жизни ребенка по модели
«Развитие». Третья консультация — психологическая поддержка ро-
дителей в послеоперационном периоде.
В целом психологическая поддержка и психотерапия на этапе бе-
ременности направлены на поддержку женщины, имеющей не толь-
ко патологическую беременность, но и физиологическую, а также на
позитивный настрой вынашивания беременности в целях предотвра-
щения осложнений в воспитании будущего ребенка.
Контрольные вопросы
1. Какое значение придавал 3. Фрейд внутриутробному периоду и пе-
реживаниям при рождении?
2. Какие существуют классификации типов семей, какие принципы
лежат- в их основе?
3. Дайте определение и опишите особенности «нормальной» семьи.
4. Зачем необходимо формирование у беременных позитивной оцен-
ки боли во время родов?
5. В чем заключаются особенности психологической поддержки на
этапе беременности?
Раздел II
ЗНАЧЕНИЕ РОДОВ
В ФОРМИРОВАНИИ
ДИАДЫ «МАТЬ —РЕБЕНОК»
И ТРИАДЫ
«ОТЕЦ - МАТЬ - РЕБЕНОК»
Ребенок — это зеркало, которое отражает любовь родителей.
Но никогда ребенок не начинает любить родителей первым...
Б. З.Драпкин
Глава 5
МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ
ИНТРАНАТАЛЫЮГО ПЕРИОДА
5.1. Физиология родовой деятельности
В период беременности мать и дитя представляют собой симби-
оз, в котором все процессы взаимосвязаны, поэтому подготовка к
родам происходит как в организме матери, так и в организме пло-
да. Чтобы появиться на свет, плод должен преодолеть сложный
путь по родовым путям матери, а мать должна помочь своему ре-
бенку родиться. Организмы женщины и плода готовятся к родам в
течение второй половины беременности, но особенно интенсивно
эта подготовка идет с 30 —32-й недели. Все приспособительные
изменения и у женщины, и у плода идут синхронно и согласован-
но. Когда в организме матери уже сложились все условия для бла-
гополучного течения родов, у плода происходит активное заверше-
ние созревания ткани легких. Как только легкие плода созрели
окончательно, он выделяет в околоплодную жидкость стимулятор
простагландинов, что провоцирует начало родовой деятельности.
Наступлению родов предшествует ряд клинических симпто-
мов, объединенных в понятие предвестники (предшественники)
155
родов. Их появление свидетельствует о готовности беременной
к родам.
О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки:
• перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи
с чем плечи и голова отводятся назад («гордая поступь»);
• опущение живота беременной за счет растяжения нижнего
сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения
дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюш-
ного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдает-
ся за 2—3 нед до родов);
• выпячивание пупка;
• необычные для последних месяцев беременности ощущения
женщины — повышенная возбудимость или, наоборот, состояние
апатии, «приливы» к голове, что объясняется изменениями в цен-
тральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблю-
дается за несколько дней до родов);
• снижение массы тела беременной на 1 — 2 кг (за 2 — 3 дня до
родов);
• понижение двигательной активности плода;
• появление в области крестца и нижней части живота нерегу-
лярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного ха-
рактера;
• выделение из половых путей густой тягучей слизи (слизистая
пробка); часто выделение слизистой пробки сопровождается не-
значительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких над-
рывов краев зева;
• шейка матки перед родами становится «зрелой».
«Зрелость» шейки матки обусловлена в основном морфологиче-
скими изменениями коллагена и эластина, размягчением соедини-
тельной ткани, повышением ее гидрофильности, «разволокнением»
мышечных пучков. За счет этих изменений шейка становится мяг-
кой и растяжимой, т.е. размягчается на всем протяжении, включая
область внутреннего зева, размягчающегося обычно последним; вла-
галищная ее часть укорачивается до 1,5 —2,0 см и менее. Канал
шейки матки выпрямляется, плавно переходя в область внутренне-
го зева, через своды иногда удается пальпировать швы, роднички
или другие опознавательные признаки предлежащей части плода.
Шейка после созревания располагается строго по продольной оси
таза, наружный зев располагается на уровне седалищных костей.
Роды (интранатальный период) — естественный психофизи-
ологический бессознательный процесс, который возникает реф-
лекторным путем и регулируется нервной и эндокринной систе-
мами; начинается с момента регулярной родовой деятельности
(схватки повторяются через одинаковые промежутки времени) и
заканчиваются рождением ребенка.
156
С момента начала родов и до их окончания женщину называют
роженицей.
В клиническом течении родов выделяют три периода: первый —
раскрытие шейки матки; второй — изгнание плода; третий — по-
следовой.
Продолжительность физиологических родов весьма вариабельна
и, по данным Г. М. Савельевой, у первородящих составляет 12 —
16 ч, у повторнородящих — 8—10 ч.
Первый период — период раскрытия шейки матки — начина-
ется с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и
заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки мат-
ки. У первородящих продолжительность первого периода родов
составляет 10—11 ч, у повторнородящих — 7 —9 ч. Схватки сна-
чала бывают короткими, слабыми и редкими (через 15 — 20 мин),
в последующем нарастают их продолжительность, сила и частота.
Промежуток между двумя смежными схватками называется пау-
зой.
В раскрытии шейки матки имеют значение два механизма:
1) сокращение мышц матки; 2) действие на шейку изнутри плод-
ного пузыря или предлежащей части за счет повышения внутри-
маточного давления.
Основным механизмом раскрытия шейки матки является со-
кращение маточной мускулатуры. Характер ее сокращения обу-
словлен особенностями расположения мышечных волокон в теле
матки (преимущественно продольное) и нижнем сегменте (пре-
имущественно циркулярное). В силу указанного строения тело
матки и нижний сегмент выполняют разные функции: шейка матки
раскрывается, а тело сокращается, чтобы раскрыть шейку матки и
изгнать плод и плаценту.
Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у перворо-
дящих и повторнородящих. У первородящих вначале раскрыва-
ется внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается),
а затем раскрывается наружный зев. У повторнородящих наруж-
ный зев раскрывается почти одновременно с внутренним, и в это
время происходит укорочение шейки матки. Раскрытие шейки
матки считается полным, когда зев раскрывается до 10—12 см.
Одновременно с раскрытием шейки матки в первом периоде на-
чинается продвижение предлежащей части плода через родовой
канал. Головка плода начинает опускаться в полость таза с нача-
лом схваток.
Плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию
к моменту полного раскрытия шейки матки. Различают плоский
пузырь, в котором отсутствуют воды. Такой пузырь не образует
выпуклости, и плодные оболочки охватывают головку плода. Плос-
кий плодный пузырь может задерживать течение родов.
157
После полного или почти полного раскрытия шейки матки
оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутри-
маточного давления разрывается, и передние воды изливаются
(своевременное излитие околоплодных вод).
Если плодные оболочки при полном раскрытии зева не разры-
ваются, их: необходимо вскрыть. Если разрыв плодных оболочек
происходит до начала родовой деятельности, то говорят о преж-
девременном, или дородовом, излитии околоплодных вод; если
воды изливаются после начала родов, но до полного открытия
шейки матки, — о раннем излитии вод. При чрезмерной плотно-
сти оболочек плодный пузырь разрывается позже наступления
полного раскрытия шейки матки — запоздалый разрыв плодного
пузыря.
Пока плодный пузырь цел, внутриматочное давление на пред-
лежащую часть плода равномерно. После вскрытия плодного пу-
зыря создаются совершенно иные условия, так как внутриматоч-
ное давление выше, чем внешнее (атмосферное) давление. Это
способствует образованию на предлежащей части родовой опу-
холи.
Полное раскрытие зева, совпадающее обычно со вскрытием
плодного пузыря, указывает на окончание первого периода ро-
дов — периода раскрытия.
Второй период — период изгнания — время от момента пол-
ного раскрытия маточного зева до рождения плода.
Период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 ч,
у повторнородящих имеет весьма различную продолжительность:
от 5 —10 мин до 1 ч.
После излития околоплодных вод схватки становятся менее
интенсивными, объем полости матки значительно уменьшается,
стенки матки приходят в тесное соприкосновение с плодом; схватки
усиливаются. К сокращению матки присоединяется сокращение
брюшного пресса (брюшной стенки), диафрагмы и мышц тазово-
го дна, что характеризует развитие потуг. Потуги являются реф-
лекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей
части плода на нервные окончания, заложенные в шейке матки и
в мышцах тазового дна. Желание тужиться является непроизволь-
ным и неудержимым. В результате развивающихся потуг внутри-
маточное давление повышается еще сильнее, чем в периоде рас-
крытия; их сила направлена на изгнание плода из матки.
В результате повышения внутриматочного давления плод со-
вершает ряд сложных движений, приближается предлежащей ча-
стью к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давле-
ние. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного
пресса усиливают позывы роженицы на потуги, которые повторя-
ются все чаще и чаще — через каждые 5 — 4 — 3 мин.
158
Предлежащая часть плода при этом растягивает половую щель
и рождается, следом за ней рождается туловище. Вместе с рожде-
нием плода изливаются задние воды.
Развитие двигательной активности начинает формироваться на
стадии эмбриона. Например, способность вытягиваться, отталки-
ваясь ступнями ножек. В родах ребенок делает четыре основных
движения. Два основных движения происходят на стадии раскры-
тия и два — на стадии изгнания. В начале родовой деятельности
таз выглядит как воронка с расширением вверху. После первого
движения форма таза меняется на цилиндрическую. При третьем
и четвертом движениях таз снова принимает форму воронки, но
уже с расширением в нижней части. Женщина помогает ребенку,
выбирая оптимальные позиции.
• Первое основное движение — сгибание головки (рис. 5.1, а).
Ребенок сгибает шейку, упирается подбородком в грудь и сколь-
зит вниз вперед темечком. Если у женщины выпрямлена спина,
то продольный размер таза (расстояние между симфизом и крест-
цом/копчиком) увеличивается.
• Второе основное движение — внутренний поворот (рис. 5.1, б).
Ребенок поворачивает головку в полости таза, который на дан-
ный момент приобрел форму цилиндра. Чтобы облегчить пово-
Рис. 5.1. Основные движения ребенка в
родах:
а — сгибание головки; б — внутренний пово-
рот; в — разгибание головки; г — наружный
поворот
159
рот, женщина может стоять, сидеть и лежать, чередуя такие поло-
жения, при которых таз свободно движется. При повороте голов-
ки линия лоб — затылок идет вдоль продольной линии выхода из
таза. Плечики стоят поперек входа в таз.
• Третье основное движение — разгибание головки (рис. 5.1, в).
Ребенок вытягивает головку и затылок, чтобы выйти из костного
участка родового пути и войти в мягкие ткани влагалища. Рожда-
Таблица 5.1. Нежелательное влияние на плод и роженицу
лекарственных средств, применяемых во время родов
[Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К., 1993]
Лекарственное средство Действие на плод Действие на роженицу
Наркотические анальгетики
Промедол (петидин) Угнетение дыхания плода при патологии беременности, недоношенности В обычно применя- емых дозах не оказы- вает выраженного побочного действия
Дипидолор Угнетение дыхания, усилива- ющееся при сочетании с фено- тиазинами и бензодиазепинами —
Пентазоцин (лексир) Угнетение дыхания и адаптация сердечно-сосудистой системы к внеутробной жизни. Приме- нение в акушерстве нецелесо- образно —
Фентанил (сентонил) Угнетение дыхания плода и матери —
Местные анестезирующие средства
Новокаин Применяется редко Аллергические реак- ции, снижение АД, вплоть до коллапса
Ксикаин Триме каин Гипоксия плода, ацидоз из-за снижения маточно-плацентар- ного кровотока, нарушение ге- модинамики у плода (отрица- тельный инотропный эффект, снижение предсердно-желудоч- ковой проводимости, бради- кардия), вторичная гипоксия плода
160
Окончание табл. 5.1
Лекарственное средство Действие на плод Действие на роженицу
Неингаляционные и ингаляционные общие анестетики
Тиопентал- натрий Угнетение ЦНС —
Пропанидид (сомбревин) Гипоксия, ацидоз из-за нару- шения фетоплацентарного кровотока Снижение АД
Кетамин (кеталар) Безопасен для плода в дозе 1 мг/кг массы тела роженицы. При дозе 3 мг/кг и выше — де- прессия ЦНС. Применяется редко При внутривенном введении 75—100 мг увеличивает интен- сивность 2—3 после- дующих сокращений матки
Средства для премедикации
Дроперидол В дозах, применяемых в аку- шерстве (0,1—0,15 мг/кг массы тела роженицы), не оказывает влияния на плод. Используется в комбинации с другими аналь- гетиками и анестетиками
Дипразин (пипольфен) При использовании во время родов не влияет на плод Сухость во рту, сни- жение АД при внутри- венном введении, инфильтраты при внутривенном введе- нии
Противосудорожные средства
Диазепам (седуксен) Однократная доза (10—20 мг) безвредна для плода. При больших дозах и повторном введении — угнетение на не- сколько дней ЦНС, дыхания, апноэ, риск аспирации, мышеч- ная гипотония, гипотермия, усиление желтухи из-за инги- бирования конъюгации били- рубина
Фенобарби- тал Геморрагический синдром —
161
ется головка. Плечики находятся в самом узком участке выхода, в
поперечнике.
• Четвертое основное движение — наружный поворот (рис.
5.1, г). На выходе из влагалища ребенок опять поворачивает го-
ловку, чтобы плечики прошли вдоль выхода из таза.
После рождения плода начинается третий — последний пери-
од родов.
Третий период — последовой период — время от рождения
плода до рождения последа. В этот период происходят отслойка
плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рожде-
ние последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовой
период продолжается от 5 до 30 мин.
В течение нескольких минут после рождения плода матка на-
ходится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом
расположено обычно на уровне пупка. Появляющиеся вскоре
выраженные ритмические сокращения матки называются после-
довыми схватками. Начиная с первой последовой схватки отделя-
ется плацента. Отделение плаценты происходит в губчатом слое
отпадающей слизистой оболочки на месте ее прикрепления к ма-
точной стенке (плацентарная площадка). Плацента вместе с обо-
лочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых пу-
тей.
Последовый период сопровождается кровотечением из матки.
Количество теряемой при этом крови обычно не превышает 500 мл
(0,5 массы тела). После рождения последа родившую женщину
называют родильницей.
Следует отметить, что ряд лекарственных средств, применяе-
мых в родах, может оказать нежелательное воздействие на плод и
роженицу (табл. 5.1).
Медикаментозная терапия в родах позволяет рационально вес-
ти родовой акт, уменьшить болевые ощущения, снизить родовой
травматизм у роженицы. В интересах плода с помощью фармако-
терапии можно снизить риск развития асфиксии, предотвратить
развитие инфекции. Вместе с тем при выборе лекарственных
средств необходимо учитывать особенности фармакологического
действия и специфическую токсичность не только на организм
роженицы, но и на плод и новорожденного.
5.2. Оценка состояния младенца при рождении.
Адаптация ребенка к внеутробному существованию
В первые минуты после рождения состояние младенца оцени-
вают по шкале, предложенной французским доктором медицины
анестезиологом Вирджинией Апгар в 1953 г. (табл. 5.2). Шкала
162
Таблица 5.2. Шкала Апгар
Признак Баллы
0 1 2
Цвет кожи Цианотичная или бледная Туловище розо- вое, конечности цианотичные Розовая на туло- вище и конеч- ностях
Сердцебиение Отсутствует Брадикардия (< 100 уд./мин) Более 100 уд./мин
Дыхание Отсутствует Редкое, нерит- мичное Хорошее, рит- мичное, крик
Мышечный тонус Атония Слабое сгибание конечностей Активные дви- жения
Рефлекторная возбудимость (реакция на са- нацию рото- и носоглотки) Реакции нет Гримаса Кашель и (или) чиханье
позволяет оценить состояние новорожденного в цифровом выра-
жении от 0 до 10 баллов в конце 1-й и 5-й минут после рождения,
имеет практическую значимость при определении эффективно-
сти реанимационных мероприятий в родильном зале. Нормаль-
ной является оценка от 7 до 10 баллов.
После рождения условия жизни ребенка резко меняются. Он
попадает из водной в воздушную окружающую среду, где значи-
тельно понижена температура (по сравнению с внутриматочной),
появляются гравитация, масса новых зрительных, тактильных,
звуковых, вестибулярных и других раздражителей. Необходимы
иной тип дыхания и способ получения питательных веществ, что
сопровождается изменениями практически во всех функциональ-
ных системах организма.
Между матерью и ребенком сразу после его рождения должен
быть установлен телесный и эмоциональный контакт. После пе-
ресечения анатомической пуповины продолжают действовать свое-
образные биологические и психологические факторы, получив-
шие название «биологической и психологической пуповины». При
этом действие «биологической пуповины» к концу первого меся-
ца жизни угасает, а «психологической» — усиливается.
Особое значение при организации помощи новорожденным и
недоношенным детям имеют факторы, входящие в понятие «био-
логической пуповины», когда ребенок при раннем контакте «кожа
163
к коже» и прикладывании к груди в родильном зале получает пре-
имущество в контаминации материнской флорой, предохраняю-
щей младенца от гнойно-септических заболеваний. Позднее при-
кладывание к груди способствует первичной массивной колони-
зации не бифидогенной флорой, а условно-патогенной госпиталь-
ной флорой. Отрицательно воздействуют на «биологическую пу-
повину» отсутствие раннего постоянного контакта матери и ново-
рожденного; нерациональное применение антибиотиков; ранний
необоснованный перевод детей на пост интенсивной терапии;
постоянный контакт с меняющимся медицинским персоналом;
переуплотненность родильных домов, отсутствие одноразового
белья и др.
С момента рождения младенца начинается период новорож-
денное™. Его продолжительность составляет 4 недели. В это вре-
мя организм ребенка приспосабливается к условиям внешней сре-
ды: устанавливаются легочное дыхание, внеутробное кровообра-
щение, меняется функционирование пищеварительной системы,
появляется самостоятельная терморегуляция, повышается обмен
веществ.
Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на
болевые, световые, звуковые и другие раздражители, у него не
вызываются сосательный, глоточный, сухожильные и многие дру-
гие безусловные, «автоматические» рефлексы (родовой катарсис).
Пребывание ребенка в первые минуты после рождения в своеоб-
разном «летаргическом» состоянии служит хорошей защитной
реакцией, направленной на борьбу с болевым синдромом. Синте-
зирующиеся самим плодом в родах огромные количества эндо-
генных опиоидных пептидов — энкефалинов и эндорфинов —
оказывают обезболивающее действие, во много раз превышающее
аналогичный эффект морфина. Эндорфиновый всплеск крайне
необходим ребенку для предохранения от болевых нагрузок и не-
достатка кислорода — факторов родового стресса.
Затем ребенок делает глубокий вдох, кричит, повышается мы-
шечный тонус и младенец принимает типичную позу «эмбрио-
на» — конечности согнуты и приведены к туловищу, кисти сжаты
в кулачки. В основе синдрома «только что родившегося ребенка»
лежит выброс надпочечниковых гормонов — катехоламинов и
воздействие разнообразных раздражителей в момент родов («сен-
сорная атака»). Они обусловливают «дозревание» многих жизнен-
но важных функциональных систем. Возбуждаются необходимые
для новорожденного ребенка шейный и лабиринтный тонические,
а также некоторые другие безусловные рефлексы, всасывается
избыток плодной жидкости, находящийся в легких, расширяются
и становятся более эластичными отделы респираторной системы.
Высокий уровень «гормона страха» — адреналина — помогает
164
ребенку накопить необходимое количество сурфактанта — анти-
ателектатического вещества, препятствующего «слипанию» аль-
веол легких во время дыхания. Катехоламиновый всплеск также
способствует улучшению кровоснабжения наиболее важных орга-
нов — головного мозга и сердца, увеличивает приток энергии к
ним благодаря распаду запасных питательных веществ, которые
имеются у ребенка при рождении в виде особой, бурой жировой
ткани.
Кардиореспираторная адаптация — важный этап физиологиче-
ской адаптации новорожденного. Расправлению легких новорож-
денного ребенка способствуют дыхание с периодически возника-
ющим глубоким вдохом и затрудненным выходом, его кратковре-
менная остановка (апноэ), крик ребенка. У детей первых 2 — 3 дней
жизни отмечается физиологическая гипервентиляция легких; она
в 1,5 —2,0 раза больше, чем более старших детей. Гипервентиля-
ция направлена на ликвидацию ацидоза при рождении. С момента
первого входа и прекращения плацентарного кровообращения
происходит значительное изменение кровотока. Закрываются плод-
ные кровеносные пути: артериальный проток, овальное отверстие,
остатки пупочных сосудов, начинают функционировать малый и
большой круг кровообращения. Психологическая адаптация но-
ворожденного происходит одновременно с физиологической пе-
рестройкой основных органов жизнеобеспечения ребенка. Пси-
хологически плод адаптирован к водной среде полости матки, где
ритмичные звуки сосудов, сердца, кишечника матери убаюкива-
ют, создавая постоянный шумовой фон, мягкие стенки матки не-
жно обхватывают тело в атмосфере темноты и тепла. При рожде-
нии ребенок оказывается в холодной воздушной среде, звенящей
тишине, при ярком свете, холодные чужие руки сдавливают тело.
Эти переживания «впечатываются» в мозговые структуры ребенка
при рождении. Происходит импринтинг — запечатление в памя-
ти новорожденного отличительных черт воздействующих на него
жизненно важных объектов на фоне катехоламинового стресса.
Жизненно важными объектами для новорожденного являются мать
и отец: именно их должен непременно «запечатлеть» ребенок при
рождении. Именно они будут олицетворять для него дружелюбие
новой среды обитания. Импринтинг является неотъемлемой час-
тью родового процесса и жизненно необходимым условием для
реализации успешного материнства, формирования взаимной при-
вязанности матери и ребенка, а также для формирования у ново-
рожденного благоприятного впечатления об окружающем мире.
Отсюда становится понятным, насколько важен как можно более
ранний контакт матери и ребенка после родов — выкладывание
на живот, контакт «кожа к коже», прикладывание к груди в пер-
вые минуты жизни. Очень желателен в это время контакт ново-
165
рожденного с отцом. Импринтинг активно стимулирует привя-
занность ребенка к матери и матери к своему ребенку, созревают
первые ориентировочные реакции на любовь, понимание, со-
чувствие, доброту, а в равной степени и равнодушие, отверже-
ние, опасность. Усваиваются прообразы человеческого поведе-
ния, ребенок начинает реагировать на сенсорные стимулы мате-
ри и отца.
Первый час после рождения — очень важный период сенсорной
адаптации младенца. Своевременный и правильно проведенный
первый контакт матери и ребенка после родов предопределяет их
отношение друг к другу. Для матери этот контакт важен, посколь-
ку от него зависит пробуждение ее материнского инстинкта. Для
новорожденного этот критический период определяет его спо-
собность любить и вообще испытывать привязанность, поэтому
очень важно именно в это время создать вокруг роженицы теплую
спокойную атмосферу, которая способствует доверительной бли-
зости в отношениях между ней и ребенком. При проведении пер-
вого контакта необходимо обеспечить тепловой комфорт матери
и ребенку. Для этого ребенка сразу после рождения вытирают теп-
лой стерильной пеленкой, особенно тщательно высушивают во-
лосистую часть головки и надевают шапочку, носки и выкладыва-
ют новорожденного на живот матери, укрывая обоих сухим и со-
гретым одеялом или простынкой.
В течение первого часа после рождения выделяют четыре фазы
в поведении ребенка на животе матери:
• релаксация (первые 20 мин после рождения);
• пробуждение;
• активная фаза (следующие 40 мин);
• отдых и сон (через 1 ч).
Первые 20 мин после родов — это период релаксации (рас-
слабления) новорожденного, необходимый для восстановления
его сил после рождения. Совершив первый крик, новорожден-
ный, соединенный с матерью пуповиной, тихо лежит у нее на
животе и, прислушиваясь к новым ощущениям, отдыхает. В это
время он обычно откашливается, чихает и сопит, освобождая
дыхательные пути от слизи и приспосабливаясь к новому спосо-
бу дыхания.
Спустя 20 мин новорожденный начинает совершать телодви-
жения —поворачивает голову, делает движения руками и ногами.
Ребенок пытается ползти по направлению к материнской груди,
ориентируясь на запах молозива. Первым телесным контактом
матери и ребенка, который называют контактом «кожа к коже»,
является ощупывание новорожденного и прикосновение его тельца
к телу матери. Женщина поглаживает спинку, ножки и ручки ре-
бенка, гладит его влажную головку, перебирает пальчики рук и
166
ног. Минуты первого телесного контакта матери и ребенка труд-
но переоценить. В мире млекопитающих они являются вручени-
ем верительных грамот и выражаются в облизывании матерью
своего детеныша или его ощупывании. Таким образом, мать при-
знает свое дитя, а дитя — свою мать. Для человека смысл первого
контакта «кожа к коже» не утратил своей актуальности. Для ново-
рожденного он является сигналом «я в безопасности», а для мате-
ри это сигнал о том, что ребенок жив и его надо кормить. Этот
импульс стимулирует у женщины выделение гормонов, в частно-
сти окситоцина и пролактина, которые обеспечивают лактацию.
Кроме этого окситоцин и пролактин стимулируют эмоциональ-
ную связь между матерью и ребенком, поэтому их называют гор-
монами связи. Благодаря их действию у женщины пробуждается
материнский инстинкт, что позволяет ей лучше понимать ребен-
ка и удовлетворять его потребности.
С началом проявления двигательной активности, когда малыш
находится на животе матери, у него проявляется поисковый реф-
лекс, позволяющий ему самостоятельно, без посторонней помо-
щи найти материнскую грудь. Поисковая активность новорож-
денного проявляется в том, что он открывает рот, сжимает и раз-
жимает ладони, поднимает голову, работает локтями и, толкаясь
ногами, старается достичь соска. Совершив несколько движений,
новорожденный отдыхает. При приближении к лицу матери ма-
лыш пытается установить с ней зрительный контакт — смотрит
на лицо, пытаясь сосредоточить взгляд на глазах. Следующим
моментом поискового рефлекса является этап «у груди». Ново-
рожденный, добираясь до груди, широко открывает рот, лижет
сосок, «клюет» головой, высовывает язык и размещает его так,
что сосок оказывается глубоко во рту. Теперь он захватывает и
начинает сосать грудь сильными потягиваниями, периодически
ненадолго останавливаясь и отдыхая.
Основные моменты физиологической и психологической вне-
утробной адаптации ребенка представлены в табл. 5.3.
После того как малыш проявил поисковую активность, взял
материнскую грудь и получил капли молозива, он засыпает. Это
происходит примерно через один час после родов. Как правило, к
этому моменту женщина тоже испытывает непреодолимое жела-
ние расслабиться и заснуть.
Первый час после рождения посвящается взаимному общению
матери и ребенка под наблюдением медицинского персонала.
Перед переводом в послеродовое отделение акушерка проводит
первичную обработку новорожденного и пеленание. Остаток пу-
повины она протирает спиртовой, а затем стерильной сухой мар-
левой салфеткой, туго отжимает между указательным и большим
пальцами, накладывая на это место на расстоянии 0,2 —0,3 см от
167
Таблица 5.3. Адаптация к внеутробному существованию
Физиологические изменения Психологические изменения
Ликвидация плацентарного круга кровообращения Образование психологической связи «мать—дитя» (поддержка)
Установление легочного дыхания Эмоциональная связь «мать—дитя» (бондинг)
Функциональное закрытие фе- тальных коммуникаций Запечатление лица матери, отца (импринтинг)
Переход на лактотрофное питание Успокоение у груди матери (надежность, защита)
пупочного кольца с помощью стерильных щипцов металлическую
или пластиковую скобку Роговина.
На расстоянии 1,5 см от места наложения скобки или лигату-
ры пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность
среза обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода или 5 % рас-
твором калия перманганата. После обработки на остаток пупо-
вины накладывают стерильную марлевую повязку (повязка Чис-
тяковой).
Для удаления избыточной первородной смазки, слизи, крови с
кожи ребенка при необходимости используют стерильную марле-
вую салфетку, обильно смоченную растительным маслом из ин-
дивидуальных флаконов вместимостью 20 — 30 мл.
Профилактику инфекционных заболеваний глаз у новорожден-
ных проводят во время первичного туалета новорожденного зака-
пыванием в конъюнктивальный мешок однократно одной капли
2 % раствора нитрата серебра или трехкратно с интервалом 10 мин
по одной капле 20 % раствора натрия сульфацила (глазные капли)
или накладыванием за нижнее веко с помощью стеклянной па-
лочки однократно 1 % тетрациклина гидрохлорида или эритроми-
цина фосфата 10000 ед. в 1 г (глазная мазь, полоска длиной от 0,5
до 1 см).
Кроме того, допускается закапывание в конъюнктивальный ме-
шок однократно одной капли раствора 10% протаргола или 1 %
раствора колларгола (глазные капли). Препараты, введенные в
конъюнктивальный мешок, могут затруднять открывание век и
снижать визуальные реакции. Это нарушает взаимный зритель-
ный контакт между матерью и ребенком в течение первого часа
после родов, поэтому профилактику инфекционных заболеваний
глаз следует применять не ранее чем через час после рождения
ребенка.
168
Контрольные вопросы
1. Перечислите признаки, которые свидетельствуют о готовности к
родам.
2. Дайте определение интранатального периода.
3. Что такое шкала Апгар? Назовите особенности ее применения.
4. Объясните значение «биологической и психологической пупови-
ны». Опишите условия положительного и отрицательного воздей-
ствия.
5. Охарактеризуйте психологические особенности первого часа жиз-
ни после рождения и раскройте понятие импринтинга.
Глава 6
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ, ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ
И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНТРАНАТАЛЬНОГО
ПЕРИОДА
6.1. Психология интранатального периода
Отношение женщины к процессу родов существенным обра-
зом влияет на их успешность, субъективное переживание боли во
время схваток, а также отражает общее отношение к беременно-
сти, будущему ребенку, своей новой роли матери. Встречаются
различные мнения по поводу того, какое отношение к родам при-
нимать за «оптимальное».
Наиболее важно, чтобы женщина осознала, что роды — это не
конечная цель, а определенный важный этап в жизни ребенка и
его родителей. В результате такой позиции дифференцируется
отношение женщины к самим родам, к ребенку и себе как матери
в целом, которое обусловливает оптимальное восприятие родов.
Наиболее оптимальным вариантом является отношение к ро-
дам, которое можно выразить формулой: «роды — трудная твор-
ческая работа». В этом случае женщина настроена на длительную,
тяжелую работу, готова к переживанию боли, осознает, что в ро-
дах необходима ее активность, однако главным считает не сам
процесс, а его результат — рождение ребенка. Чаще всего такое
переживание родов в целом соответствует предварительным ожи-
даниям женщины. Именно этот вариант отношения к родам со-
ответствует адекватному стилю переживания беременности, мате-
ринского отношения и высокому уровню эмоционального благо-
получия ребенка. Такие роды обычно не сопровождаются серьез-
ными осложнениями, хотя и не являются слишком легкими. Дру-
гие варианты отношения к родам сочетаются с отклоняющимися
от адекватного стилями переживания беременности и материн-
ского отношения. Они могут быть выражены следующими фор-
мулами: «незаслуженное наказание» (при эйфорическом настрое
на роды); «страшная кара за грехи» (при тревожном отношении к
беременности, низкой самооценке); «роды как искупление вины»
(при амбивалентном отношении к беременности и ребенку); «не-
достаточно суровое наказание» (характерно для женщин, отказы-
вающихся от ребенка); «кошмар и позор, которые необходимо
забыть» (при настрое на роды как способ самореализации); «ря-
170
довое, малозначимое событие» (при игнорирующем отношении к
беременности и ребенку). В этих случаях чаще всего обнаружива-
ется несоответствие ожиданий и реальных переживаний в родах.
Описанные в литературе исследования, проведенные с бере-
менными и родившими женщинами, сопоставление ожиданий от
предстоящих родов с реальными переживаниями в родах и их
оценкой женщиной, а также с отношением матери к ребенку пос-
ле рождения и в разные возрастные периоды (младенчество, ран-
ний возраст, дошкольный и более старшие возрастные периоды)
позволили выделить несколько вариантов отношения к родам и
соотнести их со стилями переживания беременности, стилями ма-
теринского отношения и с успешностью материнства, которое оце-
нивалось по уровню эмоционального благополучия ребенка, ус-
тойчиво сохраняющегося до конца дошкольного детства [Филип-
пова Г. Г., 2000].
В 1920 г. Юджин Мараис провел эксперимент, подтвердивший
его интуитивное ощущение, что существует связь между болью
при родах и материнской любовью. Зная, что в стадах антилоп за
последние 50 лет не было ни одного случая, чтобы самка отказа-
лась от своего детеныша, он стал изучать группу из 60 животных.
Ю. М. Мараис обезболил роды у самок с помощью хлороформа и
эфира. После родов эти самки отказались принять новорожден-
ных детенышей. Анализируя поведение разных видов животных,
Ю. Мараис установил простое правило — любовь и забота матери
связаны с болью при родах. Поведение человека намного слож-
нее, вероятно, не так сильно зависит от гормонального баланса,
но на бессознательном уровне утверждаются такие формы пове-
дения, которые не всегда очевидны осознанно.
У Г.Крайг (2000) имеется ссылка на исследования (R. Field,
1979), в которых отмечается, что образование ранней привязан-
ности матери и новорожденного не оказывает значительного вли-
яния на будущее развитие ребенка.
Независимо от того, присутствует на родах отец или нет, необ-
ходимо, чтобы роженица в этот момент думала об отце ребенка,
не забывала о нем, — считает православный психолог, священник
А. Гармаев (2002). Он подчеркивает, что думы об отце ребенка и
родовая боль являются искупительным страданием и пробужде-
нием душевных сил. Он связывает желание избежать боли в родах
с развитием внутренней черствости, закрытием от ребенка. «На-
стоящее же материнство, переживая всю полноту боли, не о ней
печалуется, а о будущем ребенке. Чувство совести открыто на боль
как на искупление первородного греха. «Я мать, в муках рождаю-
щая» — чутко слышит это углубление совести в себе. Это почти
явственное ощущение родов как благословенного состояния, как
состояния деторождения» — пишет далее А. Гармаев. По мнению
171
А. Гармаева, самозащита матери от боли затягивает роды, обу-
словливая тягостное состояние, осложнения отношений с ребен-
ком еще до его появления на свет. Во время родов ребенок осо-
бенно «нуждается в покровительстве матери».
Исследователь влияния внутриутробного периода на личность
Ф. Гринейкр считала, что конституция, пренатальный опыт, роды
и обстановка после рождения играют роль в предрасположенно-
сти к тревоге, которая отличается от более позднего формирова-
ния тревожности, наполненной психологическим содержанием и
осознанием [Блюм Г., 1996].
6.2. Теория базовых перинатальных матриц
В настоящее время психологи разделились на две группы: те,
кто поддерживает и кто не поддерживает идею С. Грофа (1993) о
влиянии базовых перинатальных матриц (БПМ) на дальнейшую
судьбу человека.
В результате многолетней работы С. Гроф выделил четыре ба-
зовые перинатальные матрицы — типичные категории явлений и
паттерны переживаний, отражающие клинические этапы про-
хождения родов. Перинатальные переживания объединены в ти-
пичные тематические группы, базовые характеристики которых
эмпирически связаны с анатомическими, физиологическими и
биохимическими аспектами определенных клинических стадий
рождения. Несмотря на тесную связь с биологическим рожде-
нием, перинатальный процесс выходит за рамки биологии и
содержит важные психологические, философские и духовные
измерения. Эти матрицы имеют фиксированные связи с опреде-
ленными группами воспоминаний из жизни человека и представ-
ляют собой динамические управляющие системы, несущие соб-
ственное специфическое содержание биологического и духовного
характера.
Биологический аспект перинатальной памяти состоит из кон-
кретных и довольно реалистических переживаний, связанных с
индивидуальными стадиями родовой деятельности. Кроме того,
в каждом шаге биологического рождения присутствует специфи-
ческая духовная составляющая. Для безмятежного внутриутроб-
ного существования — это переживание космического единства;
начало родов адекватно переживанию чувства всеобъемлющего по-
глощения; первый период родов — сжатие в закрытой маточной
системе — соответствует переживанию «нет выхода» или аду; про-
талкивание через родовой канал во второй период родов имеет
свой духовный аналог в борьбе между смертью и повторным рож-
дением; метафизическим эквивалентом завершения родового про-
172
цесса и извлечения плода является переживание смерти Эго и
повторного рождения.
Исследования измененных состояний сознания показали, что
встречи со смертью органически переплетаются с различными
явлениями, связанными с процессом биологического рождения.
Первая базовая перинатальная матрица (БПМ-1)
Первая базовая перинатальная матрица (рис. 6.1, а) относится
к первоначальному состоянию внутриутробного существования
(амниотическая вселенная: изначальное единство с матерью, внут-
риутробное переживание до начала родов), во время которого мать
и ребенок составляют симбиотический союз — двойной ряд уда-
ров сердца с разной частотой объединяется в одну волнообразную
акустическую картину. Ребенок ощущает поток крови в артериях
и венах, прохождение кислорода и питательных веществ, удале-
ние продуктов метаболизма. Между плодом, плавающим в утро-
бе, и материнским организмом через пуповину и плаценту осуще-
173
ствляется сложный и богатый взаимообмен: биохимический, фи-
зиологический, эмоциональный и в некотором роде телепатиче-
ский. Люди, переживавшие эпизоды внутриутробного состояния,
неоднократно сообщали, что ясно осознавали свою нежеланность
и отвержение матерью или, наоборот, — желанность и ее любовь.
Они как бы получали ясное телепатическое послание, выражаю-
щее отношение женщины к беременности. Следовательно, плод
обладает не только проницательностью сознания, но и возможно-
стью субъективного осознания всех нюансов его взаимодействия
с матерью. Ребенок не только понимает, но и разделяет ее аффек-
тивные состояния. Любые формы эмоционального саморазруше-
ния у матери: необоснованная тревога, недовольство собой, ирра-
циональная агрессия, нервозность, чувство вины — претворяются
посредством химических медиаторов в отрицательные воздействия
на зарождающуюся жизнь. Отсутствие вредных воздействий спо-
собствует установлению оптимальных условий для малыша. Вре-
менное нарушение этих условий: несерьезное заболевание, пре-
бывание в шумной атмосфере, случайный прием алкоголя, таба-
ка, лекарств или излишество в питании — подвергает плод дест-
руктивным переживаниям на примитивном субъективном уров-
не. В том случае, если неблагоприятные воздействия имели место
длительное время — эндокринные и метаболические нарушения у
матери, инфекционные заболевания и острые токсикозы, прием
наркотиков и хронический алкоголизм, чрезмерные напряжения
и эмоциональные стрессы, жестокое обращение с женщиной и по-
пытки искусственного прерывания беременности — в дальнейшем
наблюдается дестабилизация психической и соматической кон-
ституции личности.
Позитивные внутриутробные переживания начальной эмбрио-
нальной стадии ассоциируются с целостным, недифференциро-
ванным, океаническим состоянием сознания. Память о материн-
ской заботе как об одном из образов Матери — Земли, питающей
своих детей, затрудняет видение каких-либо негативных аспектов
в самой структуре мироздания — выставляет зло как не имеющее
значения, неважное, эфемерное, несущественное. Положительные
воспоминания, связанные с этой матрицей, включают в себя сча-
стливые периоды младенчества и детства — удовлетворение ос-
новных потребностей, беззаботные и радостные игры с ровесни-
ками, гармоничные эпизоды пребывания в семье. В тесной со-
причастности с экстатическими чувствами первой перинатальной
матрицы находятся творения высочайшей эстетической ценно-
сти: живописи, скульптуры, музыки и танца. Ассоциации с отри-
цательными аспектами БПМ-1 — это негативное зеркальное ото-
бражение всего изложенного выше. Воспоминания, принадлежа-
щие к этой категории, включают в себя ненормальные отноше-
174
ния в семье, детские дисфункции и болезни, переполненные про-
мышленными предприятиями города, неприглядные сцены мега-
полисов, экологическую катастрофу, безвкусные и извращенные
образцы поп-культуры.
Вторая базовая перинатальная матрица (БПМ-П)
Вторая базовая перинатальная матрица (рис. 6.1, б) соответствует
началу биологического рождения, первому периоду родов (антаго-
низм с матерью: космическая поглощенность и отсутствие выхода;
схватки в закрытой матке). Внутриутробное существование, близкое
в нормальных условиях к идеалу, подходит к концу. Первоначаль-
ная гармония и равновесие нарушаются сначала предупреждающи-
ми химическими сигналами, а затем жесткими механическими схват-
ками. Когда эта стадия полностью разворачивается, плод периоди-
чески сжимается маточными спазмами, но шейка матки еще за-
крыта, и пути наружу нет. Это создает ситуацию полной неопреде-
ленности и непонятной угрозы жизни с различными признаками
физического и психологического дискомфорта. Мать и ребенок ста-
новятся источником боли друг для друга и вступают в биологиче-
ский конфликт. Поскольку артерии, снабжающие плаценту, слож-
ным образом пронизывают мышцы матки, каждое ее сокращение
ограничивает приток крови, а значит, кислорода, тепла и питания
для зародыша. Учитывая значительные расхождения в продолжи-
тельности схваток, можно предположить, что переживания данной
перинатальной матрицы более опустошительны в случае патологи-
ческих родов большой длительности, вызванных слишком узким
тазом роженицы, чрезмерными размерами плода или его перевер-
нутым внутриутробным положением. Уместным будет добавить, что
к осложнениям биологического рождения добавляются страх и за-
мешательство неопытной родительницы, отчетливо негативное или
в значительной степени двойственное отношение матери к рожда-
ющемуся младенцу или непосредственно процессу родов.
Чувства обособленности, отчуждения, изоляции, отверженно-
сти представляют собой стандартные компоненты БПМ-П. Не-
выносимое одиночество, экзистенциальное отчаяние и вина —
обременяющие спутники человека, гуляющего по сектору памяти
стадии биологического рождения.
Третья базовая перинатальная матрица (БПМ-Ш)
Третья базовая перинатальная матрица (рис. 6.1, в) связана со
вторым периодом родов (синергизм с матерью: борьба смерти и
175
возрождения; проталкивание через родовой канал). Схватки про-
должаются, но шейка матки уже широко открыта, и постепенно
начинается трудный и сложный акт проталкивания плода через
родовой канал. Для младенца — это борьба за выживание, в кото-
рой он подвергается сокрушительному механическому давлению,
испытывает недостаток кислорода, удушье, но в отличие от пре-
дыдущей стадии возникает перспектива прекращения невыноси-
мой ситуации, ибо родовые пути уже открыты. На данном этапе
усилия и интересы ребенка и матери совпадают — их совместное
интенсивное стремление направлено на скорейшее разрешение
болезненного процесса. Описания разветвленного паттерна
БПМ-Ш включают картины действительной или символической
борьбы между рождением и смертью и укладываются в четыре
определенных аспекта переживания: титанический, садомазохист-
ский, сексуальный и скатологический.
Переживания БПМ-Ш часто сопровождаются удивительным
проникновением в человеческую природу, общество и культуру.
Они проливают новый свет на феномены насилия, войн и рево-
люций, психологию секса, различные аспекты мировых религий
и течения в искусстве. Под влиянием перинатальных воспомина-
ний человек начинает тщательно изучать ту систему ценностей,
которая до этого времени преобладала в его жизни.
Четвертая базовая перинатальная матрица (БПМ-IV)
Четвертая базовая перинатальная матрица (рис. 6.1, г) по смыслу
связана с третьим периодом родов — непосредственным рожде-
нием ребенка (отделение от матери: переживание смерти и воз-
рождения; прекращение симбиотического союза с матерью и фор-
мирование нового типа отношений). Продвижения по родовому
каналу входят в кульминационную фазу, мучительные пережива-
ния достигают своего апогея, и за пиком боли, напряжения и сек-
суального возбуждения следуют внезапное облегчение и релакса-
ция.
Долгий период темноты сменяется ярким светом, младенец
совершает свой первый вдох, его дыхательные пути раскрывают-
ся. После отсечения пуповины телесная связь с матерью прекра-
щается, и ребенок вступает в новое существование как анатоми-
чески независимый индивид. Восстанавливается физиологический
баланс, появляется ощущение, что новая ситуация оказывается
несравненно лучше, чем две предшествующие, но она хуже, чем
первоначальное ненарушенное единство с матерью. Биологиче-
ские нужды младенца не удовлетворяются по первому требова-
нию, отсутствует постоянная защита от перепадов температуры,
176
раздражающих шумов, изменений интенсивности света и непри-
ятных тактильных ощущений.
Подобно другим матрицам БПМ-IV имеет биологическую и
духовную грани. Переживания реальных биологических событий
«прорисовывают» обстоятельства родов и мельчайшие детали аку-
шерского вмешательства. В состоянии БПМ-IV все сенсорные пути
широко открыты, чувства обостряются, и человек радуется всем
нюансам восприятия, открывающим новый мир.
6.3. Социально-психологическая поддержка
во время родов
Во время процесса родов женщине необходима поддержка ме-
дицинского персонала, грамотных специалистов. Это позволяет
роженице чувствовать себя под защитой, знать, что ей и ребенку
будет оказана профессиональная помощь. Не менее важна и эмо-
циональная поддержка со стороны мужа или иных близких лю-
дей. Несколько лет назад такой поддержки не существовало, так
как роды считались только медицинской проблемой. В настоящее
время ситуация в корне изменилась благодаря многочисленным
исследованиям, доказывающим важность психологической под-
держки женщины во время родов.
В целом поддержка должна оказываться на протяжении всего
периода родов, но при этом важно не просто физическое присут-
ствие специалистов и других людей. Главное, чтобы женщина чув-
ствовала себя физически благополучно и психологически комфорт-
но. Для этого еще до родов она должна посещать занятия по под-
готовке к родам вместе с тем человеком, который будет поддер-
живать ее эмоционально в родовой комнате. На этих занятиях
проходит ознакомление с формами поведения и оказываемой по-
мощи. Помощникам очень важно знать, как лучше держать за
руку, как придерживать спину, как прикасаться, смотреть, что
говорить во время родов. Необходимо учитывать индивидуальные
особенности женщин, так как одним нужно просто присутствие
близких, а другие нуждаются в определенных поддерживающих
манипуляциях (поглаживания, разговоры, подбадривание, поощ-
рение, даже советы). Так как уровень тревожности часто бывает
повышенным и присутствует ощущение, что сил становится мало,
от поддерживающих необходимо такое поведение, которое вселя-
ет в роженицу надежду. Поддержку нужно оказывать спокойно,
уверенно, в то же время неоднократно повторяя некоторые выс-
казывания, так как внимание женщины рассеянно ко всему, кро-
ме происходящего в ее организме. Она может не слышать того,
что ей говорят, или не понимать этого.
177
Со стороны персонала должно быть постоянное разъяснение
того, что происходит в организме женщины, какие назначения и
в связи с чем необходимы, каковы результаты обследования, как
проходит процесс рождения. Задача медицинских работников сле-
дить за течением родов, состоянием женщины и плода, что требу-
ет от персонала максимального сосредоточения. Женщина в этот
момент может ощущать себя объектом манипуляций, а не пол-
ноправным субъектом процесса. В этом случае ее психоэмоцио-
нальное состояние резко ухудшается.
Как утверждают специалисты [Энкин М. и др., 1999], многие
факторы обстановки при родах могут спровоцировать у рожени-
цы состояние стресса. Тревожное состояние усиливает незнако-
мое помещение, в которое переводят роженицу, новый персонал,
окружающий ее в зале. Обычные процедуры, такие как введение
внутривенного катетера, ограничение в приеме жидкости и пищи,
выбривание промежности, клизмы, вагинальные обследования,
ограничения движения, мониторинг состояния плода, усиление
родовой деятельности, эпидуральная анестезия и возможность
оперативного вмешательства — все эти факторы способствуют
стрессу, который в целом может ухудшить течение родов.
Женщине не рекомендуется оставаться одной даже на корот-
кий промежуток времени, что иногда наблюдается в связи с рабо-
чими моментами стационара. Персонал постоянно находится в
движении: то появляется, то уходит, обсуждаются определенные
вопросы или просто идут разговоры, не относящиеся к роженице.
Это создает у роженицы ощущение, что персонал занят не ею,
поэтому появляется чувство заброшенности и одиночества. По
высказываниям многих женщин это впечатление не исчезает у
них даже после завершения родов и надолго остается в памяти
как негативное воспоминание.
Исследователи утверждают, что большое значение следует при-
давать не только изменению обстановки помещений, хотя это
улучшает эмоциональный климат для сотрудников и рожениц, но
и изменению поведения медицинского персонала, установлению
субъектных отношений. Статистические показатели по родам,
которые были приближены к домашним условиям, сопровожда-
лись поддержкой близких людей, показали снижение риска травм
промежности — перинеотомии, разрывов или того и другого [Эн-
кин М. и др., 1999].
Во время родов персонал занят теми процедурами, которые
необходимы для успешного завершения процесса. Наиболее важ-
но, чтобы женщина осознала, что роды — важный этап, который
в действительности является началом реальной совместной жиз-
ни ребенка и его родителей, поэтому присутствие близких людей
важно и расценивается женщинами намного выше, чем поддерж-
178
ка акушерок. Исследования, посвященные изучению болевого син-
дрома во время родов, показали, что «присутствие отца ребенка,
который обеспечивает специальную эмоциональную поддержку
для контроля за болями, не просто успокаивает и эмоционально
поддерживает, но также сопровождается снижением дозы аналь-
гетиков, используемых при эпидуральной анестезии, и уменьше-
нием числа женщин, которые ощущают панику, эмоциональное
опустошение или нестерпимые боли» [Энкин М. и др., 1999].
Семья в период родов, как и при вынашивании беременности,
сталкивается с теоретически ей известными, но тем не менее нео-
жиданными препятствиями. Супруги на собственном опыте на-
чинают понимать, что одной любви недостаточно. Особое внима-
ние требуется женщине не только при беременности с осложне-
ниями, но и при физиологической, нормально протекающей.
Именно муж должен больше проявлять уступчивость, доброту,
заботу, тактичность, внимание. В то же время необходимо отме-
тить, что мужчинам уделяется намного меньше внимания при под-
готовке к отцовству, чем женщинам — к беременности. Мужчины
до недавнего времени традиционно отстранялись от рождения
ребенка, поэтому их опыт в этом отношении пока незначителен.
Будущие отцы читают мало книг о беременности и родах, в ос-
новном узнают об этом из рассказов жен. Большинство из них не
вдаются в детали сложного перехода к родительству. В то же вре-
мя увеличивается число мужчин, присоединяющихся к своим же-
нам при посещении предродовых курсов.
В настоящее время становится все более привычным среди муж-
чин обсуждать беременность и роды. Это тоже способ обучения и
подготовки к событиям, окружающим беременность, уход за ре-
бенком. Происходит своеобразная поддержка мужчин посторон-
ними людьми, хотя раньше считалось, что в такой поддержке нуж-
даются только женщины. Мужчинам необходимо психологически
подготовиться и уверенно вступить в предстоящее отцовство. Мно-
гие женщины понимают, что мужья испытывают полную беспо-
мощность и неспособность даже при большом желании помочь,
однако участие отца в родах делает его не сторонним наблюдате-
лем, а активным соучастником процесса. Многие мужчины ис-
кренне стремятся сделать все возможное, чтобы помочь жене в
процессе рождения ребенка: следят за тем, чтобы дыхательные
упражнения проводились правильно, растирают жене спину для
облегчения болей, обеспечивают ей все возможные удобства в
период родов. Однако особую ценность для женщины имеет эмо-
циональная поддержка мужа. Научные исследования показыва-
ют, что хорошая эмоциональная поддержка во время родов имеет
существенное значение не только для благоприятного течения
непосредственно родоразрешения, но и для дальнейшего периода
179
материнства, для малыша и семейных отношений, а также может
способствовать ускорению родов и уменьшению медицинских вме-
шательств. Эмоциональная поддержка обеспечивает положитель-
ный настрой женщины и дает ей ощущение уверенности и соб-
ственной значимости. Это в свою очередь приводит к лучшему
восприятию роли матери и более полноценным взаимоотноше-
ниям между матерью и ребенком. В целом семейные отношения
улучшаются после ощутимой поддержки мужа во время родов.
Чаще всего мужчины больше беспокоятся о состоянии жены,
а не ребенка. И для мужчины, и для женщины роды нередко оз-
начают вершину их семейных взаимоотношений в большей сте-
пени, чем начало взаимоотношений с ребенком. Естественное для
отца беспокойство о состоянии жены и ее безопасности сопро-
вождается чувством любви и сострадания к ребенку. Часто после
участия мужа в родах у супругов появляется ощущение большей
близости друг с другом. Если мужчина предпочитает не присут-
ствовать в момент родоразрешения, это не должно порождать кон-
фликты и обиды. Родоразрешение — исключительно острое ду-
шевное переживание как для отца, так и для матери, и восприни-
мается каждым очень индивидуально.
Во время родов могут возникнуть непредвиденные ситуации.
Отцы же, как и женщины, ожидают нормального прохождения
родов, строят перспективы только идеального их течения. И ког-
да возникают какие-либо проблемы, например накладывание
щипцов, применение лекарств или проведение кесарева сечения,
мужья бывают разочарованы и даже обозлены. Иногда они обви-
няют жен в том, что роды прошли не идеально. В таких ситуациях
необходимо пересмотреть обоснованность своих ожиданий с уче-
том происходящих реальных событий. В этом случае необходима
поддержка специалистов — психологов, психотерапевтов.
Если матери часто удивляются, впервые увидев малыша, отцы
бывают искренне поражены и шокированы из-за отсутствия опы-
та общения с новорожденными. Сначала ребенок воспринимает-
ся отцом как нечто чуждое. Молодые отцы не знают, как держать
ребенка, они не представляли себе, что он такой маленький, час-
то выглядят и чувствуют себя удрученными, когда впервые берут
малыша на руки. Так же, как и многим женщинам, отцам не все-
гда удается полюбить младенца с первого взгляда. Наряду с этим
многие отцы считают, что присутствие при родах кладет начало
их более благоприятным отношениям с малышом.
В настоящее время женщины могут привлекать для оказания
поддержки в родах специальных сотрудников, оплачивая при этом
их работу. Это связано с тем, что родные не всегда способны
оказать необходимую поддержку, особенно при затяжных родах,
а профессионалы могут распознать потребности роженицы, опре-
180
делить отклонение от нормы в родах. Особенно важна профессио-
нальная поддержка при использовании приемов, контролирую-
щих дыхание, расслабление, что не всегда способен сделать не
обученный специально человек. Специалисты подчеркивают, что
в настоящее время отличается роль персонала, оказывающего жен-
щине поддержку в родовспоможении и помощь в рождении ре-
бенка, т.е. «обучение рождению ребенка является обособленной
деятельностью; те, кто отвечает за родовспоможение и помощь в
родах, могут не знать, чему обучена женщина или супружеская
пара на предродовых курсах, и, возможно, будут не в состоянии
или не захотят поддержать роженицу в применении приемов, ко-
торыми она владеет» [Энкин М. и др., 1999]. Часто программы
обучения порождают нереальные ожидания у беременных и их
близких. Однако следует отметить возможные сложности в случае
привлечения специалистов со стороны: медицинский персонал
часто выражает недовольство соперничеством, возникшим в свя-
зи с появлением не сотрудников родильного дома. Во избежание
конфликтов женщине и ее родственникам следует до поступле-
ния в больницу знать возможности стационара и согласовать все
необходимые условия и правила во избежание снижения качества
медицинской помощи.
Исследования, посвященные анализу помощи роженицам спе-
циально привлекаемых людей, проводились в разных странах.
Результаты показали, что независимо от квалификации и родствен-
ной близости или отсутствия таковой у поддерживающего жен-
щину лица привлечение специальных сотрудников для оказания
поддержки роженицам приводило к снижению вероятности на-
значения лекарств для снятия болей, числа оперативных вмеша-
тельств при вагинальных родах и числа младенцев с оценкой Ап-
гар ниже 7 на 5-й минуте [Энкин М. и др., 1999]. Кроме того,
проведенные клинические испытания выявили снижение нега-
тивного отношения к пережитым родам, уменьшение чувства силь-
ного напряжения в период родов и ощущения того, что роды ока-
зались тяжелее, чем ожидалось. Выявлено уменьшение поврежде-
ний промежности, уменьшение трудностей материнства и отка-
зов от грудного вскармливания.
Непосредственно период родов в соотношении с человеческой
жизнью длится недолго, однако его последствия влияют на судьбу
как новорожденного, так и его матери. Женщина приобретает опыт,
который остается с ней на всю жизнь. В эмоциональной памяти
женщины это оставляет след, поэтому на медицинский персонал
возлагается определенная миссия — создать такие, в первую оче-
редь психологические условия, чтобы физический и эмоциональ-
ный опыт позволил родильнице в дальнейшем ощутить силы и
возможности для счастливого материнства. Для появляющегося
181
младенца это тоже важный опыт первой встречи с новым миром
вне утробы матери; исход этого опыта во многом зависит от доб-
рожелательности и чуткости персонала родильного отделения.
6.4. Традиционная родильная обрядовость
Вне зависимости от вероисповедания, в рамках обрядов семей-
ного цикла особое место занимает родильная обрядовость, свя-
занная с пренатальным и перинатальным периодами развития ре-
бенка. Родильная обрядовость — это полифункциональный ком-
плекс, направленный на обеспечение охраны физического и пси-
хического здоровья матери и ребенка и на адаптивное включение
новорожденного в социальную среду.
В мифологии разных народов и традиционном подходе роды
всегда рассматривались как акт перехода из одного мира в другой,
в котором участвуют сверхъестественные силы. Рождение при-
равнивалось к смерти и даже отождествлялось с ней, поэтому с
религиозно-мистической точки зрения роды относились к обря-
дам «смерти —возрождения». Считалось, что во время родов душа
умирает в потустороннем мире и рождается в мире земном, по-
этому новорожденный ребенок является потусторонним существом,
по сути, предком-прародителем, который, рождаясь, получает
новую земную жизнь и земную судьбу, тесно связанную с его пре-
дыдущим существованием. Исходя из этих представлений, акт ро-
дов рассматривался как переход из загробного царства в земной
явленный мир и одновременно служил механизмом, определяю-
щим будущую судьбу человека.
Движение ребенка по родовым путям отождествлялось с доро-
гой, которую проделывает душа умершего человека, чтобы до-
стичь загробного царства. Этот посмертный путь состоял из пере-
хода через святую реку, полета по трубе и перехода через огнен-
ную реку. В родильной обрядовости в роли элементов пути в иное
царство выступают околоплодные воды (святая река), родовые пути
(полет по трубе) и рождение головки ребенка (огненная река).
Путь во время рождения олицетворял земной путь человека, его
судьбу, поэтому всем событиям, происходившим во время родов,
придавалась особая значимость. Чтобы облегчить переход мла-
денца и определить для него благополучную судьбу во время ро-
дов, предпринимали ритуальные и магические действия.
На основании мифологического подхода к родовспоможению
в России сложился древний институт повивального искусства.
Лица, которые присутствовали при родах и оказывали помощь
роженице, должны были уметь вступать в контакт с потусторон-
ними силами и, по сути, являлись ритуальными лицами. Перво-
182
начально это были жрецы или волхвы (в большинстве случаев в
их роли выступали женщины), которых впоследствии сменили по-
вивальные бабки. Хотя со временем эти представления постепен-
но разрушались и забывался мифологический смысл родильной
обрядовости, тем не менее архаичная память культурных тради-
ций сохранила представления о ритуальной значимости лица, уча-
ствующего в родах.
Повитуха (повивальная бабка, повивальня, пуповая баба) — по-
мощница в родах. Без помощи повивальной бабки не обходилась
ни одна крестьянская семья. Повитухи оказывали элементарную
акушерскую помощь, совершали соответствующие религиозно-ма-
гические действия, стараясь, во-первых, облегчить роды, во-вто-
рых, обеспечить здоровье матери и ребенку.
Репутация хорошей повитухи была основана на богатом лич-
ном опыте, который женщина приобретала при оказании помо-
щи роженицам, он заключался в глубоком знании необходимых
обрядов и магических средств, усвоенных ею от старших повитух.
Институт повитух обеспечивал устойчивую преемственность тра-
диционного комплекса родильной обрядовости, благодаря чему в
ней сохранилось немало архаичных элементов.
Повивальная бабка — лицо, которое не избиралось. Женщина
добровольно принимала на себя определенные обязанности. Не
каждая женщина могла стать повитухой: ею всегда была пожилая
или даже старая женщина. Иногда более определенно указыва-
лось, что она обязательно должна была иметь своих детей, иметь
опыт не менее трех собственных родов. В некоторых местностях
считалось, что повивать не должны «мужние жены», а лишь вдо-
вы, т.е. исключалась возможность половой жизни. Это связыва-
лось с моральными качествами повитухи, ее заботой о собствен-
ном семействе: «Хороша бабка — своих детей оставила, а чужих
прививать пошла!» — говорили крестьянки.
Достаточно строгие требования предъявлялись к нравственно-
му поведению повитух: «Бабка должна быть безупречного поведе-
ния и не замеченная в неверности мужу». Безнравственность по-
ведения повитухи, по представлениям деревенских жителей, мог-
ла привести к тому, что привитые ею дети не будут жить или
родятся больными. Обращали также внимание на черты характе-
ра бабки, чтобы она не была злонравной и сварливой, так как
согласно поверью характер бабки передается ее восприемникам.
Избегали приглашать для повивания бездетных женщин или та-
ких, у которых свои дети умирали, так как, по поверью, ребенок
при такой бабке родится мертвым. Большое внимание уделяли
тому, живут ли принятые повитухой дети. Жизнеспособность но-
ворожденных свидетельствовала о том, что у повитухи легкая
рука.
183
Знания, связанные с принятием родов, хранились пуповой ба-
бой втайне от других, не раскрывались посторонним, тщательно
прятались от случайных людей и даже от самих рожениц. Это
связывали с опасением, что, как всякое священное, потусторон-
нее знание повитухи, открытое людям, не посвященным в это
ремесло, уйдет от проболтавшейся повивальни. Известно, что зна-
хари и колдуны передают свое колдовство особым образом, тща-
тельно выбирая себе преемника, как правило, из своей родни,
обязательно младше возрастом. Совершив тайно от других обряд
передачи, сами они навсегда теряют возможность пользоваться
этим «знатьем»: оно, как вещь, переходит к ученику. Так поступа-
ли и повитухи. Обычно, выбрав одну из своих дочерей, повиваль-
ная бабка начинала с подросткового возраста готовить ее к насле-
дованию своего ремесла: такие девочки ходили с матерями на роды,
помогали им, приобретали необходимые навыки.
Приглашение повитухи
Поскольку было чрезвычайно важно скрыть факт родов от со-
седей и большинства домашних, повитуха никогда не приглаша-
лась заблаговременно. Ее приглашали только с началом родовых
схваток. Приглашение обставлялось таким образом, чтобы никто
не узнал, из какого дома зовут повитуху, и для этого использова-
лись различные ухищрения. Говорили: «У нас такая-то заболела»
или «На печь залезла». В противном случае весть о начавшихся
родах могла распространиться, причинив тем самым боль роже-
нице или вред ребенку. Получив приглашение, повитуха тайно
пробиралась к роженице, идя дворами, через огороды, чтобы
скрыться от людских глаз. Выйдя за ворота собственного дома,
она читала молитвы, обращаясь к востоку, и читала их на пути к
дому, где идут роды.
Повивальная бабка не могла отказать в просьбе прийти к ро-
женице. Отказ прийти на роды осуждался окружающими и рас-
сматривался как непростительный грех, поэтому повитухе прихо-
дилось часто откладывать свои домашние дела и спешить на роды.
Войдя в дом, повитуха приветствовала роженицу словами: «По-
могай Бог трудиться!» Затем бабка осматривала роженицу, опреде-
ляясь, на каком этапе роды, подбадривала и успокаивала рожени-
цу, настраивая ее на добрый лад. Повитуха переодевала роженицу
во все чистое и переодевалась сама. После этого проводила необхо-
димые ритуальные действия: зажигала перед иконами свечу, опрыс-
кивала роженицу и давала ей выпить крещенской воды, окуривала
росным ладаном.
Древние славяне верили, что рождение, как и смерть, наруша-
ет невидимые границы между мирами живых и мертвых. Такому
184
опасному делу нельзя происходить в жилище. Обычно рожали не
дома, а в другом помещении, чаще — в хорошо истопленной бане.
Повитуха оказывала роженице помощь, основанную на раз-
личных приемах, имеющих вполне рациональный физиологиче-
ский смысл, а также играла роль психотерапевта и культового лица,
умеющего вступать в контакт с потусторонними силами, на по-
мощь которых уповали в случае неблагополучных родов. После
рождения ребенка круг обязанностей повитухи увеличивался. Пер-
вым делом она перевязывала пуповину льняной ниткой, сплетен-
ной с материнским или отцовским волосом, — считали, что это
«свяжет» родителей и ребенка, «привяжет» его к родне, сделает
живучим, не даст умереть в младенчестве. Большое значение при-
давалось перерезанию пуповины: ее отрезали на каком-либо спе-
цифически женском или мужском предмете, в зависимости от пола
новорожденного: если родился мальчик, повитуха перерезала пу-
повину на мужском предмете (например, на топорище или стре-
ле), а если родилась девочка — на женском (например, на прялке,
веретене). Перед этой процедурой повитуха громко произносила,
кто родился, таким образом обозначалось место малыша в мире.
Жизнь новорожденного, по мнению окружающих, зависела не
только от естественных причин, но и от успешности и своевре-
менности защиты его от бесовских сил, особенно опасных пока
ребенок еще не окрещен, а помещение, в котором он находился с
матерью, не было очищено от послеродовой «скверны». Поэтому
повитуха сразу же совершала магические акты по его защите —
кадила ладаном, брызгала на малыша святой водой, читала наибо-
лее известные молитвы («Отче наш», «Богородицу»), а также спе-
циальные заговоры. Из нехристианских способов защиты наибо-
лее популярным было спрыскивание новорожденного водой, кото-
рой предварительно окатывали дверные скобы.
Одним из обрядов, совершаемых повитухой, являлось «креще-
ние в горшке». К нему прибегали в тех случаях, когда ребенок
рождался физически слабым и мог не дожить до крещения. Ко-
нечно, бабка была не вправе, по канонам православия, совершать
таинство крещения, но страх родителей перед тем, что младенец
умрет некрещеным, оказывался сильнее догматических запретов.
Во время обряда повитуха зажигала свечи вокруг горшка с водой
и с положенной молитвой опускала в купель ребенка. К тайному
крещению в советские времена прибегали в тех местах, где не
было священников.
Считалось, что если крестильную рубашку первенца надевать
на всех других детей, будет между ними совет да любовь, раздор
никогда не подступится.
В «профессиональные» обязанности повитухи входило не только
принять роды, но и убрать послеродовую грязь, оказать возмож-
185
ную помощь при уходе за матерью и ребенком. Как правило, пос-
леродовой уход повитуха осуществляла в течение трех дней, после
чего роженица оставалась на попечении домашних. Если в семье
не было больше взрослых женщин, то бабка брала на себя роль
хозяйки и исполняла все необходимые по дому работы до тех пор,
пока женщина сама не была в состоянии работать.
Размывание рук
Пребывание повитухи в доме у роженицы требовало обязатель-
ного последующего очищения. Этот обряд назывался «размывание
рук» и совершался, как правило, на третий день после родов. Ис-
полнение обряда давало частичное очищение роженице и позволя-
ло повитухе идти принимать очередные роды. Действия в обряде
совершали в определенной последовательности. В таз с водой бро-
сали горсть овса или хмеля, затем три горящих угля. Посередине
избы крестообразно клали топор и веник. Родильница становилась
на них правой ногой. Повитуха лила воду на руки женщине так,
чтобы она стекала ей по локтям. Та подхватывала воду с правого
локтя левой рукой и пила, так повторялось три раза. Затем это же
делала повитуха. По окончании ритуала они усердно молились Богу,
родильница трехкратно кланялась бабке и просила у той проще-
ния. В заключение повивальной бабке давали мелкую монетку или
дарили кусок полотна, ковригу хлеба, солонку соли.
Повитухи пользовались большим уважением. Особенно почти-
тельно относились к ним восприемники, с которыми бабка со-
храняла связь на всю жизнь. В народном календаре есть специ-
альный день — 8 января — «бабьи каши», когда чествовали бабок-
повитух и делали им относ, т.е. подношение или пожертвование.
В случае смерти сельской повитухи проводить ее в последний
путь приходили все женщины, у которых она принимала роды.
Интересны поверья крестьян о загробном воздаянии повитухе.
Например, считалось, что повитуха не понесет тех испытаний,
которые предназначены обычным грешным людям. За нее молят-
ся дети, а Бог снисходит к их молитвам.
Обряд кувады
Кувада (от франц, couvade — высиживание яиц)— совокуп-
ность родильных обычаев и обрядов, создающих иллюзию, что
рожает не мать, а отец ребенка. Так, отец сказывается больным,
соблюдает диету, стонет, иногда переодевается в женское платье,
а затем принимает поздравления и нянчит младенца, в то время
как мать сразу после родов приступает к работе. Кувада имела
место у древних кельтов, фракийцев, скифов, многих племен Аме-
186
рики, Азии и Океании. Этот обряд включает элементы магиче-
ской помощи роженице и заботы о ребенке.
В Великобритании широко распространено суеверие, что если
у мужа заболят зубы, то это знак, что у его жены начались роды.
Во время войн 1914 и 1939 гг. появление на передовой линии
фронта солдата с распухшей из-за флюса щекой неизменно вызы-
вало у старшего сержанта один и тот же вопрос: «Да никак твоя
жена рожает?» — и ответ обычно бывал утвердительным.
Известно, что беспокойство мужа о своей жене во время опас-
ного процесса родов может оказывать на него такое психологи-
ческое воздействие, что могут начаться боли, которые, по его по-
нятиям, испытывает в настоящий момент жена, и вследствие это-
го беспокойства его собственная психическая и ментальная ус-
тойчивость понижается, ослабляя его сопротивляемость к болез-
ням. Однако исторические корни этого поверья находятся гораз-
до глубже — в древнейшем обряде кувады, одним из частых про-
явлений которого является каждое из упомянутых суеверий. В наи-
более традиционной форме обряда кувады супруг ведет себя как
роженица и лежит в постели, в то время как его жена начинает
хлопотать по хозяйству сразу после родов. Таким образом, злые
духи, пришедшие овладеть матерью или ребенком, встречают силь-
ного мужчину и ретируются.
Изощренные приемы кувады наблюдались у гвианских индей-
цев. Здесь мать выполняла свои обычные обязанности еще за не-
сколько часов до родов, а затем вместе с другими женщинами
своего племени уходила рожать в лес. Отдохнув несколько часов,
она возвращалась домой и продолжала свою работу. Ее супруг
ложился в хижине в гамак супруги и отказывался от всякой пищи,
кроме жидкой каши. Нельзя было ни курить, ни мыться. Несколько
недель после родов женщины из племени нянчили его. В Южной
Индии после родов супруг надевал на себя некоторые вещи из
гардероба своей жены и ложился в постель в темной комнате ря-
дом с ребенком. Мужу давали лекарства, которые дают родильни-
цам для восстановления сил. Те продукты, которые запрещалось
есть роженице, были запрещены и для ее супруга, иначе духовная
связь, существующая между супругами и их ребенком, могла бы
передать влияние запретного продукта ребенку и привлечь к нему
силы зла.
Таким образом, кувада — это попытка заменить женщину муж-
чиной. Именно эта симуляция отцом материнской роли является
реальной сутью этого суеверия. И у цивилизованных, и у диких
народов всегда считалось, что период родов — один из наиболее
опасных периодов, поскольку злые духи только и ждут момента,
чтобы причинить вред матери и ребенку. В обряде кувады явив-
шиеся злые духи должны вместо слабой женщины, бессильной
187
против магических воздействий, встретить сильного и здорового
мужчину. В ряде мест еще и в настоящее время верят, что страда-
ния роженицы муж может добровольно разделить: имитируя роды,
он тем самым берет часть боли на себя.
Ориентируясь на этот обряд, современные психологи выдели-
ли синдром кувады. Для этого синдрома характерно появление у
мужчин, жены которых беременны, недомоганий: тошноты, бо-
лей в спине и зубных болей, увеличения массы тела, перепадов
давления, извращения вкуса. В период ожидания ребенка у муж-
чин появляются и свои страхи. Если женщина принимает бере-
менность как данность и старается не паниковать по пустякам, то
мужчины в этой ситуации полностью лишены контроля над про-
исходящим. А что они могут сделать? Только ждать. От этого мо-
гут сдать нервы. Такую ответственность хочется снять с себя и
передать как драгоценный хрустальный сосуд кому-нибудь более
разбирающемуся в делах беременных. Отсюда желание отправить
жену куда-нибудь подальше — к маме, в санаторий, больницу.
Или, например, самому уйти с головой в работу.
Различают несколько видов девиантного мужского поведе-
ния во время беременности супруги. Первый — полное игно-
рирование беременности жены, невнимание, равнодушие к про-
блемам продолжения рода. Муж целыми днями пропадает на
работе, а когда возвращается, сидит у компьютера, телевизора.
Некоторые начинают усиленно ухаживать за машиной или ча-
сами созерцать любимую рыбку в аквариуме. В общем, буду-
щий отец начинает вести нарочито отшельнический образ жиз-
ни, в упор не замечая растущего живота жены. На ее упреки и
слезы он, конечно, реагирует, но это реакция взрослого чело-
века, уставшего развлекать капризное дитя. Как правило, так
ведут себя мужчины из традиционно-консервативных семей, где
бытует мнение, что беременность — дело сугубо женское.
Часто бывает и так, что будущий отец, наоборот, тщательно
следит за матерью своего ребенка: что она съела, не сидит ли
много перед телевизором, достаточно ли гуляет. Как правило, за-
бота эта, такая трогательная поначалу, постепенно начинает раз-
дражать женщину. Кроме того, заботливые папаши к последнему
месяцу беременности жены находятся в таком нервном изнемо-
жении, что кажется, еще чуть-чуть и сами разродятся.
Третий вариант мужского поведения во время беременности
жены — «нагуляться напоследок». В этот период мужчина может
неожиданно пуститься во все тяжкие: пьянки с друзьями, драки,
неожиданные многодневные исчезновения из дома в неизвест-
ном направлении. Могут быть и другие промежуточные модели
поведения. Как говорится, сколько пар — столько беременно-
стей.
188
Мужчины от природы консервативны. А тут никуда нельзя убе-
жать от страха перемен — один из наиболее сильных стрессов в
период беременности. Отцы боятся, что центр вселенной в их
семье сместится навсегда в сторону ребенка, что фигура у жены
испортится, что беспечная молодость уходит. И так далее и тому
подобное. Еще одна из самых распространенных мужских фо-
бий — страх показаться некомпетентным. Мужчина может часто
раздражаться, слушая беременную женщину. Проблема заключа-
ется в чуждости темы, а не в том, что ему неинтересно. Нельзя
исключить страх оказаться плохим отцом. Сумеет ли он избежать
ошибок, которые, как ему кажется, были допущены его родителя-
ми? Будет ли ребенок привязан к нему или львиную долю любви
будет получать мать? Сумеет ли он дать малышу максимум духов-
ного и материального?
Синдрому кувады подвержены не все будущие отцы семейства,
так же как не все женщины испытывают токсикоз во время бере-
менности. Почему возникает синдром кувады? В результате силь-
ного продолжительного стресса в организме будущих отцов изме-
няется уровень гормонов, увеличивается количество эстрогена в
крови, повышается уровень тестостерона.
Канадские ученые предполагают, что описанные изменения яв-
ляются адаптивной реакцией на снижение потребности в сексу-
альных отношениях непосредственно перед рождением ребенка.
Контрольные вопросы
1. Определите сущность субъективного переживания боли во время
схваток.
2. Какой формулой можно выразить оптимальный вариант отноше-
ния к родам?
3. Опишите другие варианты отношения к родам.
4. Представьте теорию базовых перинатальных матриц С. Грофа.
5. В чем заключаются особенности социально-психологической под-
держки женщины в процессе родов?
Раздел III
АДАПТАЦИЯ
РОДИЛЬНИЦЫ
И НОВОРОЖДЕННОГО
В ПОСТНАТАЛЬНОМ
ПЕРИОДЕ
Новорожденный ребенок есть средоточение, фокус, перекрестье
всего того, что было в его предках...
П. Флоренский
И женщине той, что держит ребенка,
мне хочется крикнуть: «Весь мир у тебя!»
Марина Цветаева
Глава 7
МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСЛЕРОДОВОГО
И НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДОВ
7.1. Физиология послеродового периода
Послеродовым называется период, в течение которого у ро-
дильницы заканчивается обратное развитие тех органов и систем,
которые подверглись изменениям в связи с беременностью и ро-
дами. Обычно этот период длится 6 — 8 недель.
При нормальном течении послеродового периода общее со-
стояние родильницы хорошее. Сразу после родов бывает ощуще-
ние усталости и сонливости; возможно однократное небольшое
повышение температуры тела на почве перенесенного нервного и
физического напряжения. В дальнейшем при физиологическом
становлении процесса лактации температура тела не повышается.
Определенный интерес заслуживают исследования психиче-
ского статуса родильницы, в частности функционального состоя-
190
ния центральной и вегетативной нервной системы. После родов в
коре головного мозга отношения между процессом возбуждения
и торможения изменяются в сторону ослабления последнего. Ро-
довой стресс сопровождается значительным напряжением и оп-
ределенной физиологической дисфункцией нейроэндокринной
системы, нарушением процессов адаптации, что может приводить
к развитию неадекватных реакций во время родов и в процессе
лактации.
Возникновение психовегетативных расстройств может приво-
дить к повышению количества осложнений послеродового пери-
ода, нарушению лактации, связи матери и ребенка, ухудшению
взаимоотношений в семье, снижению социальной активности
женщины и падению качества ее жизни. Для коррекции этих на-
рушений рекомендуются немедикаментозные психопрофилакти-
ческие мероприятия. В редких случаях пациенткам могут потре-
боваться помощь специалиста и назначение психотропных пре-
паратов.
Наибольшие изменения после родов возникают в матке. Не-
посредственно после окончания третьего периода родов происхо-
дит значительное ее сокращение. К концу 6 —8-й недели она со-
ответствует размерам небеременной матки. Эпителизация ее внут-
ренней поверхности заканчивается к концу 10-х суток, за исклю-
чением плацентарной площадки, заживление которой происхо-
дит к концу 3-й недели. Отделяемое из матки в разные дни после-
родового периода имеет различный характер и называется лохия-
ми, представляющими собой, по существу, раневой секрет. Ха-
рактер лохий в течение послеродового периода меняется в соот-
ветствии с происходящими процессами очищения и заживления
внутренней поверхности. В первые 2 — 3 дня после родов — это
кровянистые выделения, с 3 —4-го дня до конца первой недели
лохии становятся серозно-сукровичными, а с 10-го дня — желто-
вато-белыми. На 6-й неделе выделения из матки прекращаются.
Сердечно-сосудистая система. В первые дни нормально проте-
кающего послеродового периода отмечается тенденция к сниже-
нию сосудистого тонуса. Выключение маточно-плацентарного
кровообращения и изменение емкости сосудистого русла опреде-
ляют сложность процессов циркуляторной адаптации, развиваю-
щейся у женщин после родов за относительно короткое время.
Сердце принимает обычное положение, что связано с опущением
диафрагмы. Частота сердечных сокращений, ударный объем и сер-
дечный выброс сразу после родов остаются повышенными в тече-
ние 30—60 мин. В течение первой недели послеродового периода
определяются исходные значения этих показателей. До 4-го дня
после родов может наблюдаться незначительное (примерно на 5 %)
повышение артериального давления.
191
Желудочно-кишечный тракт. Аппетит у родильниц обычно хо-
роший. Вследствие некоторой атонии гладкой мускулатуры желу-
дочно-кишечного тракта могут наблюдаться запоры, которые ис-
чезают при рациональном питании и активном образе жизни.
Мочевыделительная система. Сразу после родов наблюдаются
гипотония мочевого пузыря и снижение его вместимости. Это
связано с понижением тонуса мускулатуры, возникновением отеч-
ности и мелких кровоизлияний в шейке мочевого пузыря в ре-
зультате сдавления его между головкой и стенками таза. Почеч-
ный кровоток уменьшается в течение послеродового периода.
Нормальный его уровень окончательно устанавливается в сред-
нем к 5 —6-й неделе после родов.
В послеродовом периоде происходит становление лактации.
7.2. Физикальное обследование новорожденного.
Адаптация к внеутробной жизни
При физикальном обследовании новорожденного в палате
«мать—дитя» необходимо получить согласие матери на осмотр
ребенка. Перед осмотром следует задать несколько вопросов о
настроении ребенка, взаимодействии матери и ребенка, времени
последнего кормления. Разговаривать нужно спокойным голосом,
стараться не употреблять медицинских терминов в присутствии
матери. Необходимо выяснить, дано ли ребенку имя, и если дано,
то в беседе называть ребенка по имени. Важно соблюдать некото-
рые условия проведения физикального обследования. Температу-
ра воздуха в палате должна быть комфортной (25 — 26 °C); как низ-
кая, так и высокая температура воздуха может быть фактором,
вызывающим реакцию дискомфорта у ребенка. Осмотр желатель-
но проводить на пеленальном столе, покрытом теплой пеленкой.
Для исключения влияния «пищевой» доминанты осмотр следует
проводить через 1,0—1,5 ч после кормления. Свет в палате не
должен быть раздражающим или искажающим естественный цвет
кожных покровов либо слизистых оболочек.
Внешний осмотр новорожденного включает оценку положе-
ния ребенка, его позу. Физиологической является флексорная (сги-
бательная) поза, когда ручки и ножки ребенка согнуты и приведе-
ны к туловищу. При патологических состояниях можно увидеть
позу «полуфлексии» (конечности находятся в полусогнутом поло-
жении) и позу «афлексии» (разгибания), которую называют позой
«лягушки».
В состоянии бодрствования новорожденный совершает актив-
ные движения. Необходимо отметить реакцию младенца на ос-
мотр. У здорового ребенка она спокойная, при неблагополучии
192
может отмечаться отсутствие реакции на осмотр или гипервозбу-
димость, беспокойство ребенка. Для здорового новорожденного
характерен громкий, спокойный, непродолжительный крик. При
неблагополучии крик младенца может быть слабый или, наобо-
рот, раздраженный, болезненный, пронзительный, продолжитель-
ный.
При осмотре обращают внимание на положение головы. В норме
голова новорожденного расположена по средней линии. Кости
черепа у новорожденного ребенка несросшиеся, что способствует
приспособлению головки плода к размерам родовых путей мате-
ри (рис. 7.1). Форма головы может быть сферической, вытянутой,
неправильной. Это зависит от конфигурации костей черепа при
прохождении по родовым путям, предлежания (головное, ягодич-
ное) в родах. Окружность головы доношенного новорожденного
обычно составляет 34 — 37 см, что на 1 — 3 см больше окружности
грудной клетки. Доношенный ребенок с окружностью головы менее
33 см и более 38 см требует обследования и наблюдения в дина-
мике с контролем за размерами черепа, что является важным для
диагностики микроцефалии и гидроцефалии в первые недели
жизни ребенка. На протяжении первого месяца жизни окружность
головы увеличивается на 1,5— 2,0 см.
Швы черепа могут быть «сомкнуты» («закрыты») или «откры-
ты». У доношенных детей сагиттальный шов обычно открыт, ши-
рина его не превышает 3 мм. Размеры большого родничка (опре-
деляются между противоположными сторонами лобных и темен-
Рис. 7.1. Череп новорожденного:
а — вид сбоку (1 — прямой размер; 2 — большой косой размер; 3 — малый
косой размер; 4 — вертикальный размер); б — вид сверху (7 — большой
родничок; 2 — малый поперечный размер; 3 — венечный шов; 4 — сагит-
тальный шов; 5 — большой поперечный размер; 6 — малый родничок; 7 —
лямбовидный шов)
193
ных костей) составляют 1 — 3 см. Малый родничок у доношенных
детей может быть приоткрыт. Боковые роднички у доношенных
новорожденных закрыты.
Новорожденный обладает множеством физиологических реф-
лекторных реакций, обеспечивающих в основном функции пита-
ния и защиты (рефлексы врожденного автоматизма), которые при-
сущи только этому возрасту. Физиологические рефлексы могут
быть вызваны в первые часы после рождения и в последующие
два месяца, затем начинают ослабевать, часть из них полностью
исчезает к 4 —5 месяцам жизни, а часть — только к году. При
трактовке отсутствия или недостаточной выраженности рефлек-
сов следует помнить, что результаты их исследования не имеют
самостоятельного значения и могут быть использованы для диа-
гностики только в комплексе с другими клиническими и лабора-
торными методами.
Следует иметь в виду, что отсутствие физиологических реф-
лексов может указывать на «заинтересованность» нервной систе-
мы в патологическом процессе.
При исследовании безусловно-рефлекторной деятельности ре-
бенок должен находиться в состоянии бодрствования, не быть мок-
рым и голодным, чтобы рефлекторные реакции не подавлялись
реакцией на дискомфорт. Исследуя безусловные рефлексы, необ-
ходимо следить за тем, чтобы наносимые раздражения не причи-
няли ребенку боль. Оценивая результаты обследования, нужно учи-
тывать не только наличие, но и степень выраженности того или
иного рефлекса (ярко, умеренно, слабо, отсутствует), равномер-
ность и время его появления с момента нанесения раздражения
(быстро, запаздывает), полноту, силу ответа и скорость угасания.
Среди физиологических рефлексов отметим имеющие наиболь-
шее диагностическое значение.
• Сосательный рефлекс возникает у новорожденного в ответ
на раздражение полости рта. При вкладывании в рот соска груди
появляются ритмичные сосательные движения. Рефлекс сохраня-
ется в течение первого года жизни.
• Рефлекс Куссмауля {поисковый рефлекс)', в ответ на погла-
живание пальцем в области угла рта ребенок открывает рот и по-
ворачивает голову в сторону раздражителя (поиск груди матери).
Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением, исчезает
к концу первого года.
• Хоботковый рефлекс', быстрый легкий удар пальцем по гу-
бам вызывает сокращение круговой мышцы рта, вытягивание губ
«хоботком». В норме рефлекс определяется до 2 — 3 месяцев.
• Ладонно-ротовой рефлекс {рефлекс Бабкина) вызывается на-
давливанием пальцем на ладонную поверхность в области тенара
(возвышение большого пальца) новорожденного. В ответ младе-
194
нец производит хватательное движение, открывает рот и приги-
бает голову с поворотом ее в сторону раздражителя. Исчезает реф-
лекс к 3 — 4 месяцам.
Существуют безусловные врожденные рефлексы, обусловли-
вающие позу и движения новорожденных детей.
• Защитный рефлекс новорожденного', если младенца поло-
жить на живот, то происходит рефлекторный поворот головы в
сторону. Этот рефлекс выражен с первых часов жизни.
• Хватательный рефлекс, если дотронуться своими пальцами до
ладоней ребенка и надавить на них, ребенок захватывает пальцы.
• Рефлекс Робинсона', ребенок может так сильно обхватить паль-
цы осматривающего его человека, что новорожденного можно под-
нять вверх. Рефлекс физиологичен до 3 — 4 месяцев.
• Рефлекс Моро (рефлекс обхватывания) можно вызвать, уда-
рив по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15
см от его головки либо резко убрав свои пальцы, обхваченные
пальцами новорожденного, из его ладоней. Ребенок разводит ручки
в стороны, а затем приводит их обратно («обхватывает» себя).
В норме рефлекс хорошо выражен до 4-месячного возраста.
• Рефлекс Веркома'. хватательный рефлекс можно вызвать с
нижних конечностей; при надавливании основания II и III паль-
цев стопы младенца происходит подошвенное сгибание пальцев.
• Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожден-
ных'. если взять ребенка под мышки, удерживая голову со сторо-
ны спины указательными пальцами, он сгибает ноги во всех сус-
тавах. Поставленный на опору ребенок выпрямляет туловище и
стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Если новорожден-
ного слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения
(автоматическая походка новорожденных).
Рефлекс опоры и автоматическая походка физиологичны до
1,0 —1,5 месяцев.
• Рефлекс ползания (Бауэра) и спонтанное ползание: ново-
рожденного укладывают на живот (голова по средней линии), в
таком положении он совершает ползающие движения — спонтан-
ное ползание. Если к подошвам приставить ладонь, то ребенок
рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усиливает-
ся. Рефлекс физиологичен до 4 месяцев жизни, затем он угасает.
Кожа новорожденного ребенка выглядит «сочной», немного
отечной сразу после рождения и покрыта творожистой смазкой
серовато-белого цвета, после удаления которой появляется реак-
тивная краснота. Кожа переношенного ребенка обычно сухая с
выраженным шелушением, бедна творожистой смазкой, которая
может совсем отсутствовать. У здорового новорожденного может
наблюдаться акроцианоз и дистальный цианоз в первые дни жиз-
ни при нарушении теплового режима; при крике и беспокойстве
195
может появляться периоральный цианоз. Кожа новорожденного
нежная и легкоранимая, покрыта мягким пушком (лануго), обиль-
ным у недоношенных детей. При осмотре необходимо обращать
внимание на кожу в подмышечных впадинах, складках, чтобы не
пропустить элементы малой гнойной инфекции. Подкожный жи-
ровой слой у новорожденного хорошо выражен, у недоношенных
детей снижен. В толще щек у доношенных новорожденных на-
ходится бурая жировая ткань (комочки Биша), которая способ-
ствует процессу сосания.
Слизистую оболочку полости рта можно осмотреть во время
исследования рефлекса Бабкина или, как и слизистую конъюнк-
тив, в конце осмотра. Окраска слизистой оболочки полости рта
ярко-красная, на твердом нёбе вдоль средней линии видны жел-
товато-белые точки — жемчужины Эпштейна, представляющие
собой кисты.
Лимфатические узлы у здорового новорожденного ребенка не
пальпируются.
Форма грудной клетки бочкообразная, положение ребер при-
ближается к горизонтальному, число дыханий 40—60 в минуту
(число дыханий менее 30 — брадипноэ, число дыханий более 60 —
тахипноэ).
Число сердечных сокращений у здорового новорожденного
ребенка варьирует в среднем от ПО до 140 уд./мин (при ЧСС
менее 100 уд./мин говорят о брадикардии, более 160 уд./мин —
о тахикардии).
При осмотре живота особое внимание обращают на состояние
пуповинного остатка или пупочной ранки. Остаток пуповины в
1-й день покрыт стерильной повязкой, в дальнейшем подсыхает.
Сразу после отпадения пуповинного остатка ранка влажная, в даль-
нейшем в норме сухая. При прощупывании живота печень может
выступать на 1 — 2 см, селезенка определяется у края реберной дуги.
Обязательным является осмотр половых органов. У доношен-
ных мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые по-
ловые губы прикрыты большими. Анус осматривают сразу после
рождения для исключения его атрезии. Определяют разведение
бедер в тазобедренных суставах.
После завершения осмотра новорожденного необходимо по-
мочь маме одеть и успокоить ребенка.
7.3. Физиологические (транзиторные) состояния
новорожденных. Уход за здоровым новорожденным
Для новорожденных характерны особые физиологические со-
стояния, отражающие процесс приспособления ребенка к новым
196
условиям жизни. Эти состояния называются пограничными, так
как возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробно-
го и внеутробного) и, являясь физиологическими, при неблаго-
приятных условиях могут принимать патологическое течение. Они
кратковременны, впоследствии никогда не повторяются и обыч-
но не требуют специального лечения. Оценив характер погранич-
ных состояний, можно судить об индивидуальных особенностях
периода новорожденное™ и зрелости ребенка.
Транзиторные особенности теплового баланса. Температура тела
новорожденного неустойчива и в первые часы жизни может сни-
жаться на 1 — 2 °C. У некоторых детей на 3 — 5-й день жизни отме-
чается транзиторная лихорадка, при которой температура тела
повышается и сохраняется в течение нескольких часов. Ее при-
чинами являются недостаточное поступление в организм воды,
высокое содержание белка в молозиве, несовершенство термо-
регуляции, перегревание, реакция организма на эндотоксины ки-
шечной палочки при первичном заселении кишечника бактери-
альной флорой. При транзиторной лихорадке рекомендуют час-
тое прикладывание к груди (для восполнения потребности в жид-
кости), проводят физическое охлаждение, контролируя темпе-
ратуру.
Физиологическая потеря первоначальной массы тела. Наблюда-
ется в первые 3 — 4 дня жизни у всех новорожденных и не превы-
шает 8 %. Восстановление массы в норме происходит к 7 — 10-му
дню жизни, а у больных, недоношенных, крупновесных детей —
позднее. Снижение массы тела связано с недоеданием ребенка в
первые дни жизни, потерей воды с мочой, испражнениями, через
кожу и легкие, а также происходит из-за срыгивания и высыха-
ния пупочного остатка. Для предупреждения большой потери
массы необходимо раннее прикладывание к груди, кормление по
требованию ребенка, своевременное выявление недостатка груд-
ного молока и рациональная тактика при этом, соблюдение опти-
мального теплового режима.
Транзиторные изменения кожных покровов. Простая эритема —
гиперемия кожи, иногда с легким цианотичным оттенком в обла-
сти кистей и стоп, — развивается в результате расширения капил-
ляров кожи в ответ на новые условия окружающей среды. Интен-
сивность и длительность эритемы зависят от зрелости ребенка.
У здоровых доношенных детей она держится от нескольких часов
до 2 — 3 дней. У недоношенных эритема выражена ярче и сохра-
няется 5 — 7 дней. При угасании эритемы отмечается мелкое или
крупнопластинчатое шелушение кожных покровов, особенно
обильное у переношенных детей.
Токсическая эритема появляется у новорожденных на 2 —5-й
день жизни и является аллергоидной реакцией. Состояние детей
197
обычно не нарушается. На кожных покровах наблюдаются еди-
ничные или множественные гиперемированные пятна, папулы,
везикулы. Высыпаний никогда не бывает на ладонях, стопах и
слизистых. В течение нескольких дней могут появиться новые
элементы сыпи, которые через 2 — 3 дня постепенно угасают.
Транзиторная желтуха новорожденных. Обусловлена накопле-
нием в крови и тканях свободного билирубина, образующегося
при распаде фетальных эритроцитов. Функционально незрелая
печень ребенка не может обеспечить перевод большого количе-
ства билирубина в нетоксическую форму и выделение его из орга-
низма. Физиологическая желтуха появляется на 2 —3-й день жиз-
ни в виде желтушного окрашивания кожных покровов, слизистых
оболочек ротовой полости и склер. Кал и моча остаются обычной
окраски, печень и селезенка не увеличиваются, общее состояние
ребенка не нарушается. Желтуха теряет интенсивность и исчезает
к 7—10-му дню. У травмированных и недоношенных детей она
сохраняется 2 — 3 недели.
Половой криз. Обусловлен быстрым выведением эстрогенов из
организма новорожденного, что вызывает реакцию органов-ми-
шеней этих гормонов. Выявляется у большинства новорожденных
и включает несколько состояний.
Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия)
наблюдается независимо от пола и появляется на 3 — 4-й день жиз-
ни, максимально увеличиваясь к 7—10-му дню. Увеличение мо-
лочных желез симметричное, кожа над железой не изменена. Из
желез может выделяться содержимое серого или бело-молочного
цвета (старое название — «молоко ведьмы»). Выдавливать секрет
не следует из-за опасности травмирования и инфицирования же-
лез.
Кровотечение из влагалища возникает на 5 —8-й день жизни.
Длительность его не превышает 2 — 3 дней, объем — 0,5 —2,0 мл.
При уходе за ребенком необходимо тщательно соблюдать гигие-
нический режим.
У девочек в первые дни жизни из половой щели могут появ-
ляться слизистые выделения серо-белого цвета. У мальчиков от-
мечается гиперпигментация мошонки и кожи вокруг сосков. По-
ловой криз может сопровождаться отеком наружных половых ор-
ганов.
Милиа — беловато-желтоватые узелки размером 1 мм, распо-
лагающиеся на крыльях носа, переносице, в области лба и подбо-
родка. Это сальные железы с закупоренными выводными прото-
ками.
Транзиторные особенности почек. В первые три дня жизни у
здоровых новорожденных отмечается физиологическая олигурия.
Количество мочеиспусканий составляет 4—5 раз в сутки, в после-
198
Таблица 7.1. Транзиторные состояния новорожденных и обусловленные ими патологические состояния
неонатального периода [Шабалов Н.П., 2004]
Система Физиологическая перестройка в неонатальном периоде Транзиторное состояние в перинатальном периоде Патологические процессы
Центральная нервная Адаптация к резко изменив- шимся условиям окружающей среды и «болевым» нагрузкам в родах Родовой катарсис; импринтинг; синдром «только что родившегося ребенка»; транзиторная невроло- гическая дисфункция Кардиореспираторная де- прессия при рождении; общие симптомы (гипер- возбудимость или угне- тение) при различных заболеваниях
Дыхательная Запуск дыхательного центра; расправление легких; созрева- ние альвеол и аэрогематическо- го барьера Транзиторная гипервентиляция; транзиторно повышенная частота дыхания Транзиторное тахипноэ (синдром дыхательных рас- стройств II типа); респира- торные нарушения
Сердечно- сосудистая Перестройка кровообращения, прежде всего малого круга, печени в связи с изменениями газообмена и отсутствием плацентарно-пуповинного кровотока; закрытие фетальных коммуникаций Транзиторное кровообращение (шунтирование); транзиторные гиперволемия и полицитемия (в отсутствие или при наличии нарушения микроциркуляции); транзиторная гиперфункция мио- карда и нарушения его метабо- лизма Сердечно-сосудистая недо- статочность; респираторные нарушения; тромбозы; отечный синдром; транзиторная желтуха
bJ
о
о
Продолжение табл. 7.1
Система Физиологическая перестройка в неонатальном периоде Транзиторное состояние в перинатальном периоде Патологические процессы
Пищевари- тельная Перестройка в связи со сменой гемо- и амниотрофного питания на лактотрофное; заселение ки- шечника бактериальной флорой Транзиторный катар кишечника; транзиторная функциональная непроходимость кишечника; транзиторный дисбактериоз Срыгивания; рвота; заболе- вания желудочно-кишеч- ного тракта вследствие неадекватного питания; инфицирование условно- патогенной флорой
Кожно- покровная Адаптация к более низкой тем- пературе окружающей среды, тактильным раздражениям, микробному заселению Простая токсическая эритема; физиологическое шелушение; транзиторный дисбиоценоз Приобретенные инфекци- онные и неинфекционные заболевания кожи и под- кожной клетчатки
Мочевыде- лительная Адаптация к измененной гемо- динамике, гормональному фону и большим потерям воды Транзиторные олигурия и про- теинурия; мочекислый инфаркт Отечный синдром; азоте- мия; инфекция мочевых путей
Эндокрин- ная Адаптация к стрессу в родах и к «лишению» материнских гормонов и гормонов фетопла- центарного комплекса Транзиторная гиперфункция симпатико-адреналовой системы, гипофиза, надпочечников, щито- видной и поджелудочной желез; транзиторная недостаточность паращитовидных желез, а у недо- ношенных детей — и щитовидной Симпатико-адреналовый криз; недостаточность над- почечников; симптоматиче- ские гипокальциемия, ги- помагниемия и гипоглике- мия; синдром дыхательных расстройств I и II типа;
железы; половой криз (нагруба- ние молочных желез, милиум, орборизации носовой слизи, десквамативный вульвовагинит) транзиторный гипоти- реоидизм; мастит
Обменная Перестройка в связи со стрес- сом и гипоксемией в родах, другим гормональным фоном, изменениями газового обмена с гипероксией после рождения, новым видом питания и голоданием в первые сутки жизни Активизированные гликолиз, гликогенолиз и липолиз; транзи- торная гипогликемия; транзитор- ный отрицательный азотистый баланс; транзиторные гипербили- рубинемия, гипокальциемия, ги- помагниемия, гипераммониемия, гипертирозинемия; транзиторный ацидоз; транзиторная потеря мас- сы тела; транзиторная активация перекисного окисления липидов; мочекислый инфаркт; транзи- торные нарушения теплового баланса (гипо- и гипер- термия) Симптоматические гипо- гликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, сердечная недостаточность, синдром энергетической недостаточ- ности; билирубиновая энцефалопатия; транзитор- ная лихорадка; судороги; «свободнорадикальная бо- лезнь» недоношенных; отек мозга; респираторные нару- шения; склере ма
Система гемостаза Фазовые состояния, обуслов- ленные поступлением в кровь тромбопластических веществ в родах, повышенной прони- цаемостью сосудистой стенки и гибелью эритроцитов и лейкоцитов Транзиторный активированный фибринолиз; транзиторная недо- статочность витаминзависимых факторов свертывания крови, низкая агрегационная активность тромбоцитов Геморрагическая болезнь новорожденных; при любых болезнях — склонность как к кровоточивости, так и к тромбозам
Окончание табл. 7.1
Система Физиологическая перестройка в неонатальном периоде Транзиторное состояние в перинатальном периоде Патологические процессы
Система кроветво- рения Смена пластов кроветворных клеток и фетального типа син- теза гемоглобина на взрослый тип; активация лимфоцитопоэза в связи с резкой активацией иммунитета Повышенный эритропоэз и эри- тродиерез; транзиторная актива- ция миелопоэза; транзиторно- активированный лимфоцитолиз в тканях Гипербилирубинемия; жел- туха; тромбозы; анемия; лейкопения; анемии и лей- кемоидные реакции при тяжелых инфекциях
Иммунная Перестройка в связи с массив- ной антигенной агрессией (жизнь в нестерильных условиях при несформированных барье- рах, лактотрофное питание) на фоне стрессорного гормо- нального фона (окончание по- ступления гуморальных факто- ров иммунитета через плаценту) Транзиторный иммунодефицит в первые часы и сутки после рож- дения; транзиторный дефицит хемотаксиса полиморфно- ядерных лейкоцитов, фибро- нектина Свойственное только ново- рожденным генерализован- ное течение стрептококко- вой В-инфекции; вирусные инфекции, у недоношенных детей — сепсис
дующие дни ребенок мочится чаще, к 10-му дню — до 20 — 25 раз.
Моча здорового ребенка светлая, прозрачная.
Альбуминурия встречается у всех новорожденных в первые дни
жизни и является следствием повышенной проницаемости эпите-
лия клубочков и канальцев почек.
Мочекислый инфаркт появляется на 3 —4-й день жизни и пред-
ставляет собой отложение мочевой кислоты в виде кристаллов в
просвете мочевых канальцев. Причинами повышенного образо-
вания мочевой кислоты являются усиленный распад большого ко-
личества клеток (в основном лейкоцитов) и особенности белко-
вого обмена. Инфарктная моча мутная, желто-коричневого цвета,
более ярко окрашенная в дни наибольшего падения массы тела.
На пеленках остаются коричневые пятна с осадком в виде песка.
Постепенно по мере нарастания диуреза соли вымываются, и в
течение 7 дней инфаркт проходит.
Меконий (первородный кал). Выделяется в первые дни жизни
и представляет собой не имеющую запаха густую, вязкую массу
темно-зеленого цвета. Меконий состоит из выделений зародыше-
вого пищеварительного тракта, эпителия, проглоченных около-
плодных вод.
Позднее стул становится переходным — более частым, неодно-
родным по консистенции и окраске (водянистым, темно-зеленым
с желтыми и беловатыми участками). Через 2 — 4 дня он стано-
вится кашицеобразным и желтым, частота его составляет несколько
раз в сутки.
Для всех основных систем новорожденного характерно состоя-
ние «неустойчивого равновесия», поэтому незначительные изме-
нения окружающей ребенка среды могут стать причиной заболе-
ваний (табл. 7.1). Это требует тщательного специального ухода за
новорожденным, особых гигиенических условий его содержания,
правильной организации вскармливания.
7.4. Вакцинация и скрининг новорожденных
Вакцинация новорожденных в родильном доме. В первые сут-
ки после рождения здоровым новорожденным проводится вак-
цинация против гепатита В. Вакцина является стерильной су-
спензией, содержащей очищенный основной поверхностный ан-
тиген вируса гепатита В (HbSAg), полученный с помощью тех-
нологии рекомбинантной ДНК и адсорбированный на алюми-
ния гидроксиде. Антиген продуцируется культурой дрожжевых
клеток, полученных методом генной инженерии и имеющих ген,
кодирующий основной поверхностный антиген вируса гепати-
та В.
203
После трех суток жизни ребенка проводят вакцинацию про-
тив туберкулеза вакциной БЦЖ. Последняя представляет собой
живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, которые при-
водят к развитию длительного специфического иммунитета к ту-
беркулезу.
Скрининг новорожденных. У всех новорожденных детей на 2 —
3-й день после рождения исследуют слух с помощью прибора зву-
кореактотеста, издающего широкополосный шум интенсивностью
90 дБ. Ребенок должен отреагировать пробуждением, миганием,
зажмуриванием, вздрагиванием.
На 4-й день жизни проводят исследование капиллярной кро-
ви на наследственные заболевания — гипотиреоз, фенилкетону-
рию, галактоземию, муковисцидоз, адреногенитальный синдром.
Скрининг позволяет диагностировать эти врожденные заболева-
ния на первой неделе жизни до появления клинических симпто-
мов и проводить своевременную профилактику осложнений, вы-
зывающих задержку физического и нервно-психического разви-
тия.
Перечислим заболевания, выявляемые при скрининг-обследо-
вании в Российской Федерации.
1. Фенилкетонурия.
• Генетика (локализация на хромосоме ФКУ I 12q24, ФКУ II
4р15, аутосомно-рецессивный тип наследования).
• Маркер, определяемый при скрининге: фенилаланин.
• Клиническая картина: начало в возрасте в 2 —6 месяцев; на-
рушение пигментного обмена — дети белокурые, голубоглазые,
светлокожие; поражение ЦНС — микроцефалия, вялость, адина-
мия, мышечная гипотония, переходящая в гипертонию, судорож-
ный синдром; отставание в умственном и физическом развитии;
изменения кожи; сухость, экзема, дерматит, склеродермия; спе-
цифический мышиный запах.
• Лечение: диета с минимальным содержанием фенилаланина
до 8 лет; посиндромная терапия.
• Исход благоприятный при своевременно начатом лечении.
2. Гипотиреоз.
• Генетика — агенезия, гипоплазия, дистопия щитовидной же-
лезы, гипотиреоз у матери, аутосомно-рецессивный тип наследо-
вания.
• Маркеры, определяемые при скрининге: ТТГ, Т4.
• Клиническая картина: рождение в срок или более 42 недель;
при рождении отечный синдром, нарушение терморегуляции, за-
тяжная желтуха, позднее отпадение пуповины, вялость, низкий
грубый голос, узкие глазные щели, широкая плоская переносица,
короткая шея, большой язык, пупочная грыжа; к 3 — 6 месяцам
отставание в умственном развитии, позднее прорезывание зубов
204
и закрытие родничков, диспропорциональное телосложение; су-
хость кожи, муцинозные отеки; стридорозное дыхание; глухость
тонов сердца, брадикардия; склонность к запорам.
• Лечение: заместительная гормональная терапия (L-тироксин).
• Исходы: благоприятный при своевременно начатом лечении;
при начале лечения после 4 — 6 недель прогноз для полноценного
умственного развития сомнительный.
3. Адреногенитальный синдром.
• Генетика (локализация на хромосоме 6р22, тип наследова-
ния: аутосомно-рецессивный).
• Маркер, определяемый при скрининге: 17-оксипрогестерон.
• Клиническая картина: простая вириалъная форма', мальчики —
макрогенитосомия, гиперпигментация мошонки; девочки — ви-
рилизация наружных половых органов, ускорение темпов физи-
ческого развития, нанизм, преждевременное половое развитие.
Солътеряющая форма: гиперандрогения, гиперпигментация, с 1 —
4-й недели жизни картина острой надпочечниковой недостаточ-
ности: рвота, диарея, дегидратация, убыль массы тела, гиперкали-
емия. Стертая форма: проявляется в подростковом возрасте сим-
птомами гиперандрогенизации.
• Лечение: заместительная гормональная терапия (глюкокор-
тикоиды, минералокортикоиды); хирургическая пластика наруж-
ных половых органов; психотерапия.
• Исходы: при сольтеряющей форме — неблагоприятный, ле-
тальность 10% при отсутствии лечения; в случае раннего начала
лечения — благоприятный.
4. Галактоземия.
• Генетика (локализация на хромосоме 9р13, тип наследова-
ния: аутосомно-рецессивный).
• Маркер, определяемый при скрининге: галактоза.
• Клиническая картина: зависит от степени снижения актив-
ности фермента и появляется в первые дни жизни; диспепсия,
отказ от груди, рвота; гипотрофия; желтушный синдром, гепато-
мегалия, цирроз печени; катаракта; мышечная гипотония, судо-
роги; задержка психофизического развития; протеинурия, амино-
ацидурия.
• Лечение: отказ от грудного вскармливания и назначение без-
лактозных смесей; до 3 лет диета с исключением молочных про-
дуктов.
• Исходы: благоприятный при своевременно начатом лечении.
5. Муковисцидоз.
• Генетика (локализация на хромосоме 7q31, тип наследова-
ния: аутосомно-рецессивный).
• Маркер, определяемый при скрининге: иммунореактивный
трипсин.
205
• Клиническая картина: нарушение роста и развития, задержка
полового развития, гипотрофия, хронический синусит. Легочная
форма', повторные рецидивирующие пневмонии с затяжным те-
чением, абсцедирующие пневмонии, хронические двусторонние
пневмонии, рецидивирующие бронхиты и бронхиолиты. Кишеч-
ная форма', мекониальный илеус и его эквиваленты, затяжная жел-
туха у новорожденных, вздутие живота, запоры, полифекалия,
синдром мальабсорбции, сахарный диабет. Смешанная форма.
• Лечение: симптоматическое.
• Исходы: относительно неблагоприятный; средняя продолжи-
тельность жизни 15 — 30 лет; высокая инвалидизация.
Основные задачи скрининга — раннее выявление наследствен-
ного заболевания, своевременное его лечение, предупреждение
развития тяжелых осложнений (умственная отсталость, слепота),
улучшение качества жизни ребенка, снижение младенческой смерт-
ности от наследственных заболеваний.
7.5. Уход за здоровым новорожденным ребенком
Туалет новорожденного удобнее совершать в утренние часы.
Лицо и руки ребенка моют теплой кипяченой водой, используя
ватный тампон. Глаза промываются слезами, которые образуются
постоянно, когда ребенок плачет, поэтому здоровые глаза не нуж-
даются в промывании. Если возникает необходимость промыть
глаза ребенка (скопление отделяемого в уголках глаз), протирают
каждый глаз отдельным ватным тампоном, смоченным в кипяче-
ной воде. Нос превосходно самоочищается. Слизь и грязь про-
двигаются волосками к выходу, что вызывает щекочущее ощуще-
ние в носу ребенка. Ребенок чихает, освобождая нос. Если ребен-
ку трудно дышать из-за засохшей слизи (а новорожденные мла-
денцы дышат только через нос), нос очищается скатанной жгути-
ком ваткой. Жгутики можно смочить предварительно теплой ки-
пяченой водой. Нельзя накручивать вату на спичку или другие
твердые предметы. Очищают только ушные раковины, но не слу-
ховой проход. Сера образуется и скапливается в ушном канале,
чтобы защищать и очищать его. Ушной канал покрыт волосками,
которые медленно передвигают серу и скопившуюся грязь к вы-
ходу. Ротовая полость у здорового ребенка не нуждается в специ-
альной обработке. Ногти новорожденного нужно обрезать, исполь-
зуя индивидуальные чистые маникюрные ножницы.
Гигиена половых органов осуществляется подмыванием ребенка
теплой проточной водой или водой из кувшина в направлении
спереди назад. После подмывания кожу тщательно промокают
чистой пеленкой. Важно хорошо промокнуть влагу в складочках.
206
Можно использовать детский крем или масло из наборов специ-
альной детской косметики. Приемлемо и пастеризованное рас-
тительное масло. Эти средства при сухой коже ребенка наносят
в паховые, шейные складки, в подмышечные, подколенные об-
ласти.
Туалет пупочной ранки проводят ежедневно (при утреннем
туалете и после купания) до ее полного заживления. Ранку смазы-
вают спиртовым раствором бриллиантового зеленого (избегать
попадания раствора на кожу вокруг ранки).
Купание — очень важная процедура, которая позволяет не
только содержать кожу ребенка в чистоте, но и оказывает опре-
деленное закаливающее действие. Начинать купание малыша
можно сразу же после выписки из родильного дома. Здоровых
детей купают ежедневно, с мылом моют 1 раз в неделю. Продол-
жительность купания около 10—15 мин. Используют кипяче-
ную воду. Температура воды 36,5 —37,0 °C (для измерения ис-
пользуют специальный водный термометр). Для купания ребен-
ка необходимо приготовить детское мыло, вату, мягкую пеленку
или полотенце, кувшин с водой, на 1 — 2 °C прохладнее, чем вода
в основной ванночке. Это потребуется для обливания ребенка в
конце купания в целях закаливания. Температура воздуха в по-
мещении, где купают младенца (в ванной или предварительно
нагретой комнате), должна быть не менее 22 —24 °C.
До заживления пупочной ранки можно добавлять в воду сла-
бый раствор перманганата калия (марганцовка), кристаллы ко-
торого предварительно растворяют в баночке, и затем получен-
ный раствор добавляют в ванночку, доводя воду до слабо-розо-
вой окраски. Купать ребенка можно в тазу или ванночке. Удоб-
но ставить их на стол в комнате или подставку в ванной. Можно
постелить на дно пеленку, чтобы оно не было скользким. Снача-
ла вымойте ребенку лицо ваткой без мыла, потом вымойте го-
ловку. Затем намыльте тельце ребенка рукой. Важно после про-
цедуры малыша быстро обсушить промоканием и завернуть. Боль-
шинство младенцев спустя несколько недель начинают получать
огромное удовольствие от купания.
7.6. Заболевания новорожденных
неонатального периода
Сразу после рождения у ребенка выявляются фетальные (ан-
тенатальные) заболевания и патологические состояния, возник-
шие в родах. Постнатальные симптомы большинства болезней
плода удается обнаружить у новорожденного в первые часы и
дни жизни.
207
Задержка внутриутробного развития
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) диагностируется у
плода и подтверждается в родильном зале. Оценка физического
развития новорожденного включает ряд этапов [Дементьева Г. М.,
2000]:
1) оценку гестационного возраста;
2) проведение антропометрических измерений (массы, длины,
окружности головы и груди);
3) оценку степени зрелости по совокупности клинико-функ-
циональных показателей;
4) оценку состояния трофики, упитанности;
5) выявление врожденных пороков и малых аномалий разви-
тия.
Оценку антропометрических данных проводят путем сравне-
ния параметров ребенка с данными центильных таблиц к уста-
новленному сроку гестации. Для оценки зрелости используют
шкалы с включением клинических и неврологических признаков
[Дементьева Г.М., Кузнецова В.В., 2000; Bollard J.L., 1991].
Необходимо помнить, что причиной ЗВУР могут быть наслед-
ственные и внутриутробные заболевания, поэтому при клиниче-
ском обследовании ребенка необходимо обратить внимание на
симптомы заболеваний:
• генетических — хондродистрофия, синдром Рассела-Сильве-
ра, несовершенный остеогенез;
• хромосомных — трисомии 18, 13, 21, синдром Шерешевско-
го —Тернера, три- и полиплоидии половых хромосом;
• врожденных пороков развития — аэнцефалия, атрезии отде-
лов желудочно-кишечного тракта, аплазия поджелудочной желе-
зы, тяжелые пороки сердечно-сосудистой системы;
• внутриутробных инфекций;
• врожденных нарушений метаболизма — транзиторный нео-
натальный диабет, галактоземия, фенилкетонурия алкогольного и
табачного синдромов плода.
Очевидно, что особенности течения заболеваний определяют
симптомы конкретных нозологических форм, однако имеются
общие проявления, связанные с осложнениями ЗВУР у новорож-
денных. Во-первых, это последствия гипоксии: асфиксия в родах,
аспирация мекония, синдром персистирующего фетального кро-
вообращения. Во-вторых — метаболические нарушения: гипогли-
кемия, гипокальциемия. В-третьих — нарушение терморегуляции:
гипотермия. В-четвертых — гематологические нарушения: поли-
цитемия и повышенная вязкость крови.
Знание основных осложнений ЗВУР у новорожденных позво-
ляет заблаговременно подготовиться к оказанию неотложной по-
208
мощи при асфиксии, контролировать уровень сахара, кальция,
гематокрит крови и своевременно проводить коррекцию наруше-
ний, предотвращать потери тепла, соблюдая «тепловую цепочку».
Прогноз психоневрологического развития при ЗВУР опреде-
ляется главным образом этиологией ЗВУР: при тяжелых хромо-
сомных нарушениях, сопровождающихся ЗВУР, в 100% случаев
выявляются неврологические нарушения; при внутриутробной
краснухе или цитомегалии с поражением ЦНС частота невроло-
гических нарушений превышает 50 %. Впоследствии коэффици-
ент интеллектуальности (IQ) будет ниже у детей с симметричной
формой ЗВУР по сравнению с несимметричной, так как у послед-
них сохранен нормальный рост мозга.
Врожденные инфекции
При рождении ребенка из группы риска по внутриутробному
инфицированию необходимо провести тщательное клинико-ла-
бораторное обследование для выяснения реализации риска, так
как даже наличие подтвержденной инфекции беременной не яв-
ляется доказательством проникновения микроорганизмов к пло-
ду (функционирует плацентарный барьер, а также барьер плод-
ных оболочек).
Врожденная инфекция должна быть заподозрена у любого но-
ворожденного, имеющего следующие клинические признаки (ре-
комендации Российской ассоциации специалистов перинаталь-
ной медицины (РАСПМ), 2002):
• задержка внутриутробного развития;
• пороки развития или множественные стигмы дизэмбриогене-
за;
• неиммунная водянка плода;
• микро- или гидроцефалия;
• желтуха неясного генеза;
• кожные экзантемы при рождении;
• судороги;
• интерстициальная пневмония;
• миокардит или кардит;
• кератоконъюнктивит;
• катаракта или глаукома.
Всем новорожденным группы риска рекомендовано поэтапное
параклиническое обследование:
• в родильном зале — при изменении запаха, цвета и прозрач-
ности околоплодных вод исследование содержимого желудка (око-
лоплодные воды); взятие мазков с кожи и слизистых на посев.
Желательно у всех беременных группы риска отправлять послед
209
на гистологическое исследование, и не только при выявленных
внешних морфологических изменениях. Анализ пуповинной кро-
ви на уровень иммуноглобулинов классов М и А;
• в послеродовом отделении назначить ребенку из группы риска
развернутый общий анализ крови, нейросонографию, а при нали-
чии клинических проявлений врожденных инфекций — допол-
нительные лабораторные исследования в зависимости от выяв-
ленных органных нарушений (рентгенография грудной клетки при
дыхательной недостаточности, люмбальная пункция при подозре-
нии на нейроинфекцию и др.).
При выявлении клинических и(или) параклинических измене-
ний, характерных для внутриутробных инфекционных поражений,
выставляют диагноз врожденной инфекции. По совокупности
клинических симптомов и синдромов можно предположить неко-
торые нозологические формы врожденных инфекций (табл. 7.2).
Однако клиническая диагностика врожденных инфекций не-
надежна. Для проведения этиотропной терапии диагноз врожден-
ной инфекции необходимо верифицировать по возбудителю с
помощью лабораторного обследования.
Методы лабораторной диагностики включают две группы:
1) прямые, позволяющие выявить в биологических жидкостях
или тканях ребенка вирусы или микроорганизмы, — культураль-
ный метод, метод прямой микроскопии, метод полимеразной цеп-
ной реакции (ПЦР);
2) непрямые, позволяющие зарегистрировать специфический
иммунный ответ ребенка на вирусы или микроорганизмы, — опре-
деление специфических антител иммуноглобулинов классов М
и G.
Желательно использовать оба метода для верификации диаг-
ноза, так как выявление микроорганизмов или антигенов возбу-
дителей может свидетельствовать лишь о транзиторной контами-
нации данным возбудителем, не имеющим отношения к текуще-
му воспалительному процессу (например, выделение бактерий с
кожи или в содержимом желудка в родильном зале при текущей
врожденной вирусной инфекции), а выявление специфических
иммуноглобулинов класса G у ребенка может свидетельствовать о
трансплацентарном переносе протективных антител от матери.
Верификация диагноза с помощью непрямых методов диагности-
ки требует одновременного обследования матери и ребенка.
При инфицировании ребенка в родах возможны следующие
исходы:
1) постепенное вытеснение патогенов естественной симбионт-
ной флорой при правильной организации ухода за новорожденным;
2) развитие клинической картины инфекции после инкубаци-
онного периода, который определяется видом возбудителя (на-
210
Таблица 7.2. Клиническая манифестация у новорожденных
инфекций, полученных в матке или при рождении
[Remington J.S., Klein J. О., 1990]
Клиническое проявление Вирус краснухи Цито- мегало- вирус Токсо- плазма гондии Вирус герпе- са Блед- ная спиро- хета Энте- рови- РУС Стрепто- кокки группы В или кишечная палочка
Гепатоспле- номегалия + + + + + + +
Желтуха + + + + + + +
Увеличение лимфатиче- ских узлов + - + - + + +
Пневмония + + + + + + +
Поражение костей + + - + - + + - -
Поражение кожи и слизистых оболочек
Петехии + + + + + + +
Везикулы - + - + + + - -
Макулопапу- лезные экзантемы - - 4- + + + + -
Поражение ЦНС
Менинго- энцефалит + + + + + + +
Микроцефа- лия - + + + + - - -
Гидроцефа- лия + + + + + - - -
Внутриче- репные каль- цификаты - + + + + - - - -
Параличи (вялые) - - - - - + + -
Нарушение слуха + + - - + - -
211
Окончание табл. 7.2
Клиническое проявление Вирус краснухи Цито- мегало- вирус Токсо- плазма гондии Вирус герпе- са Блед- ная спиро- хета Энте- рови- РУС Стрепто- кокки группы В или кишечная палочка
Поражение сердца
Миокардит 4- - 4- 4- - 4-4- -
Врожденные пороки серд- ца + + - - - - - -
Поражение глаз
Глаукома + + - - - 4- - -
Хориорети- нит или ре- тинопатия + + + + + 4- 4- - -
Катаракта + + - 4- 4- - - -
Атрофия зри- тельных нер- вов - + 4- - - - -
Микро- офтальмия + - 4- - - - -
Увеит - - 4- - 4- - -
Конъюнкти- вит или кера- токонъюнк- тивит — — — 4- 4- — 4- —
Примечание. (-) не встречается или редко встречается у инфицированных
новорожденных; (+) встречается у новорожденных с инфекцией; (++) является
специфическим диагностическим признаком данной инфекции.
пример, при хламидийной инфекции — от нескольких дней, при
герпесе вирусной инфекции — несколько недель, а при инфици-
ровании вирусом гепатита В — до нескольких месяцев); возник-
новением сопутствующих заболеваний (асфиксия при рождении,
родовая травма, нозокомиальные инфекции и др.); наличием де-
212
фектов ухода (раздельное пребывание с матерью при удовлетво-
рительном состоянии ребенка, развитие гипотермии, неправиль-
ная организация грудного вскармливания, профилактическое на-
значение антибактериальных препаратов);
3) формирование носительства (персистенции) возбудителей.
Доказана роль цитомегаловирусов и энтеровирусов в формирова-
нии хронических заболеваний детей старшего возраста при пери-
натальном инфицировании.
Отдаленные последствия внутриутробных инфекций регистри-
руют в любом возрасте как у детей, так и у взрослых. Доказано,
что часть случаев нефротического синдрома у детей обусловлена
внутриутробной цитомегалией или краснухой; хронического не-
фрита — парагриппом; хронического пиелонефрита — внутриут-
робной Коксаки-вирусной инфекцией; грубое отставание психи-
ческого развития в 20 % случаев обусловлено внутриутробной ци-
томегалией; олигофрения и эпилепсия могут явиться следствием
врожденного токсоплазмоза; диабет и болезни щитовидной желе-
зы могут стать отдаленными последствиями врожденной красну-
хи, цитомегалии, ветряной оспы. Обсуждается роль внутриутроб-
ных инфекций в развитии лейкозов у детей. Доказана роль внут-
риутробных инфекций в тяжелых нарушениях зрения и слуха у
детей старшего возраста.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
При рождении ребенка с изоиммунным конфликтом плода
по эритроцитарному D-антигену системы резус при осмотре в
родильном зале можно выявить клинические признаки гемоли-
за: бледность или желтушность кожных покровов, прокрашива-
ние в желтый цвет пуповины и околоплодных вод, пастозность
или отечность подкожной клетчатки, полостные отеки, увеличе-
ние размеров печени и селезенки. Тяжесть гемолитической бо-
лезни при рождении определяется по совокупности степени вы-
раженности основных симптомов — отечности, желтухи (уро-
вень билирубина), анемии (уровень гемоглобина), как показано
в табл. 7.3.
Оценка состояния ребенка при рождении свидетельствует только
о тяжести гемолитической болезни плода. В родах транспорт ан-
тител увеличивается, и «обвальный» гемолиз может произойти в
любое время на протяжении первых суток жизни, поэтому резус-
положительные дети от сенсибилизированных резус-отрицатель-
ных матерей требуют пристального клинико-лабораторного на-
блюдения даже в случае отсутствия симптомов заболевания при
рождении. Необходимо следить за динамикой нарастания непря-
213
Таблица 7.3. Критерии степени тяжести гемолитической болезни
новорожденных [Сидельников В.М., Антонов А.Г., 2004]
Клинический признак Степень тяжести гемолитической болезни (баллы)
1 2 3
Анемия (содержание гемоглобина в крови пуповины, г/л) >150 (>15г%) 149-100 (15,1-10,0 г%) <100 (< 10 г%)
Желтуха (содержание билирубина в крови пуповины, мкмоль/л) <85,5 (<5,0 мг%) 85,6-136,8 (5,1-8,0 мг%) >136,9 (>8,1 мг%)
Отечный синдром Пастозность подкожной клетчатки Пастозность и асцит Универсальный отек
Примечание. Сумма 1 — 3 балла свидетельствует о легком течении гемолити-
ческой болезни; 4 — 6 баллов — средней тяжести, 7 — 9 баллов — о тяжелой фор-
ме заболевания.
мого билирубина в крови. Непрямой билирубин — токсический
продукт метаболизма гема; его накопление в ядрах основания мозга
приводит к развитию билирубиновой энцефалопатии, для кото-
рой характерны четыре фазы течения:
1) билирубиновая интоксикация — вялость, снижение мышеч-
ного тонуса и аппетита;
2) «ядерная желтуха» — спастичность, ригидность затылочных
мышц, опистотонус, глазные симптомы, судороги;
3) ложное благополучие — исчезновение грубой неврологиче-
ской симптоматики;
4) поздние осложнения — атетоз, параличи, парезы, глухота,
детский церебральный паралич, задержка психического развития.
Первая фаза продолжается несколько дней, но при поврежде-
нии гематоэнцефалического барьера ее длительность укорачива-
ется. Вторая фаза длится около двух недель, после чего возникает
период обратного развития неврологических симптомов. Четвер-
тая фаза начинается в возрасте 3 — 5 месяцев.
Очевидно, что опасность гемолитической болезни состоит в
возможности развития билирубиновой энцефалопатии. Можно ли
предвидеть ее возникновение? Известно, что при уровне билиру-
бина выше 600 мкмоль/л у 70 % доношенных новорожденных раз-
вивается ядерная желтуха, но она может возникнуть и при более
низких цифрах билирубина. Риск билирубиновой энцефалопатии
повышается при повреждении гематоэнцефалического барьера
(кровоизлияния в мозг, нейроинфекции, гиперосмолярность, су-
214
дороги, респираторный ацидоз), при низкой альбуминсвязываю-
щей способности крови, применении препаратов с конкурент-
ным связыванием с альбумином и длительности гипербилируби-
немии. Повышают чувствительность нейронов к токсическому дей-
ствию билирубина недоношенность, тяжелая асфиксия, гипотер-
мия, голодание, анемия. Необходимо оценивать клинические при-
знаки билирубиновой интоксикации у любого новорожденного с
желтушным прокрашиванием кожи.
Повышение уровня непрямого билирубина может происходить
и у здоровых новорожденных при физиологической желтухе. Би-
лирубин является мощным антиоксидантом, защищающим клет-
ки при оксидативном стрессе в период адаптации к внеутробной
жизни и при становлении легочного дыхания, поэтому физиоло-
гическая желтуха у здорового новорожденного не требует тера-
пии.
Признаки патологической желтухи: появление в первые 24 ч
жизни (желтуха первого дня); длительность желтухи более одной
недели у доношенного и двух недель у недоношенного ребенка;
волнообразное течение желтухи; появление желтухи на второй
неделе жизни; повышение уровня непрямого билирубина выше
60 мкмоль/л в пуповинной крови с почасовым приростом более
3,4 мкмоль/л в час; с третьих суток жизни патологическим счита-
ется билирубин 221 мкмоль/л [Шабалов Н.П., 2006)].
Ниже перечислены основные причины патологических желтух
новорожденных с накоплением непрямого билирубина [Володин Н.Н.
и соавт., 2005].
I. Повышенное образование неконъюгированного билирубина
из гема.
1. Гемолитическая болезнь (наследственная или приобретен-
ная):
а) изоиммунный гемолиз: Rh-несовместимость; АВО-не-
совместимость; другие варианты [по системе Lewis,
Duffy и др.];
б) врожденный сфероцитоз;
в) наследственный эллиптоцитоз;
г) дефекты эритроцитарных ферментов: глюко-6-фосфат-
дегидрогеназы; пируваткиназы.
2. Неэффективный эритропоэз.
3. Воздействие лекарственных средств: витамина К; оксито-
цина матери; феноловых дезинфектантов.
4. Инфекция.
5. Гематомы.
6. Полицитемия:
а) диабет у беременной;
б) фетальная трансфузия (от беременной или близнеца);
215
в) позднее пережатие пуповины.
II. Замедленное поступление неконъюгированного билируби-
на из плазмы в гепатоциты.
1. Правожелудочковая застойная сердечная недостаточность.
2. Портокавальный анастомоз.
III. Недостаточный захват билирубина мембраной гепатоцита.
1. Болезнь Жильбера.
2. Конкурентное ингибирование:
а) желтуха, обусловленная грудным молоком;
б) синдром Ариса—Люцея—Дрисколла;
в) ингибирование лекарственными средствами.
3. Смешанные причины: гипотиреоз; гипоксия; ацидоз.
IV. Уменьшение накопления неконъюгированного билируби-
на в цитозоле (снижение активности Y- и Z-протеинов).
1. Конкурентное ингибирование.
2. Лихорадочное состояние.
V. Замедленная биотрансформация (конъюгация) билирубина
в гепатоците.
1. Физиологическая желтуха новорожденных.
2. Ингибирование (лекарственными средствами).
3. Наследственное снижение (синдром Криглера—Найяра):
• тип I (полное отсутствие фермента);
• тип II (частичный дефицит фермента).
3. Дисфункция гепатоцитов.
VI. Увеличение кишечно-печеночной рециркуляции.
1. Обструкции кишечника:
а) атрезия тонкой кишки;
б) болезнь Гиршпрунга;
в) кистофиброз.
2. Лечение антибиотиками.
3. Желтуха, вызванная (исключительно) грудным вскарм-
ливанием.
Прогноз при гемолитической болезни плода и новорожденно-
го определяется наличием сопутствующих заболеваний и адекват-
ностью терапии. При развитии билирубиновой энцефалопатии
частыми осложнениями являются: задержка психического разви-
тия, глухота, атетоз, гиперкинетическая форма детского цере-
брального паралича.
Кардиореспираторная депрессия новорожденного
Заболевания новорожденных, диагностируемые в родильном
зале, проявляются симптомами кардиореспираторной депрессии:
пульс менее 100 уд./мин, снижение АД, неадекватное дыхание,
216
снижение мышечного тонуса. Кардиореспираторная депрессия
сопровождается низкой оценкой по шкале Апгар.
Причинами кардиореспираторной депрессии являются:
1) интранатальное введение лекарственных средств матери —
анестетиков, анальгетиков, антидепрессантов, магния сульфата,
адреноблокаторов;
2) травма в родах — травматическое поражение головного, спин-
ного мозга или диафрагмального нерва;
3) интранатальная кровопотеря с развитием постгеморрагиче-
ского шока при фето-фетальной, фетоплацентарной или фетома-
теринской трансфузии, разрыве сосудов пуповины и др.;
4) врожденные заболевания сердца, легких, ЦНС плода (ано-
малии развития и инфекционные поражения);
5) асфиксия — снижение pH, РО2 и повышение РСОз в крови
ребенка;
6) неустановленные причины.
Кардиореспираторная депрессия диагностируется у 10—15%
новорожденных и часто требует лишь кратковременной дыхатель-
ной поддержки и создания оптимальных условий окружающей
среды.
Асфиксия новорожденных
Асфиксия диагностируется у 1,0—1,5% новорожденных [Ша-
балов Н.П., 2006] и означает неспособность дышать при наличии
не менее одного признака живорожденности; всегда сопровожда-
ется биохимическими нарушениями — гипоксемией, гиперкап-
нией, патологическим ацидозом.
Асфиксия может развиться остро или на фоне хронической
внутриутробной гипоксии (причины хронической гипоксии пло-
да рассмотрены в гл. 1).
Острая асфиксия возникает в родах вследствие воздействия
материнских, плацентарных и плодных повреждающих факторов:
• материнские факторы — артериальная гипертензия или
гипотензия, тяжелая анемия, сердечно-сосудистая или дыхатель-
ная недостаточность;
• плацентарные факторы — отслойка и предлежание плацен-
ты; узлы, сдавление или выпадение петель пуповины;
• плодные факторы — невозможность адекватного дыхания
при пороках развития, поражении ЦНС.
Критерии тяжести асфиксии — степень ацидоза, выраженность
полиорганных поражений, реакция на адекватную терапию, на-
личие повреждения витальных функций в раннем неонатальном
периоде.
217
По тяжести клинических проявлений выделяют среднетяже-
лую и тяжелую асфиксию.
Среднетяжелая асфиксия — оценка по шкале Апгар через
5 мин адекватных реанимационных мероприятий 4—6 баллов, кли-
нические признаки второй стадии шока.
Таблица 7.4. Осложнения асфиксии новорожденных
Локализация повреждения Время появления Клинические проявления
ЦНС Ранние Отек мозга, внутричерепные кровоизли- яния, перивентрикулярная лейкомаля- ция, некроз вещества головного мозга
Поздние Гипоксически-ишемическая энцефалопа- тия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром
Сердечно-сосу- дистая система Ранние Легочная гипертензия, транзиторная ишемия миокарда, сердечная недо- статочность, шок
Поздние Постгипоксическая дисфункция миокар- да, нарушение внутрижелудочковой про- водимости
Почки Ранние Преренальная почечная недостаточность, некроз коркового вещества, отек интер- стициального пространства, тромбоз сосудов почки
Поздние Пиелонефрит
Легкие Ранние Отек, кровотечение, аспирационный синдром, вторичный дефицит сурфак- танта
Поздние Бронхолегочная дисплазия, ретинопатия
Желудочно- кишечный тракт Ранние Динамическая кишечная непроходи- мость, парез кишечника, некротизи- рующий энтероколит, нарушение пече- ночной конъюгации
Поздние Язвенно-некротизирующий энтероколит
Гематологиче- ские наруше- НИЯ Ранние Анемия, полицитемия, тромбоцитопения, две
Поздние Анемия
218
Тяжелая асфиксия — оценка по шкале Апгар 0 — 3 балла че-
рез 5 мин и более, полиорганная недостаточность [Шабалов Н.П.,
2006].
Если у новорожденного на 1-й минуте жизни оценка по шкале
Апгар 4—6 баллов, а после адекватной первичной реанимации на
5-й минуте 7 баллов и выше и в раннем неонатальном периоде
нет признаков поражения ЦНС или других постгипоксических
нарушений, то низкую оценку по шкале Апгар трактуют как про-
явление кардиореспираторной депрессии и диагноз асфиксии не
выставляют.
Асфиксия в родах может возникнуть на фоне хронической ан-
тенатальной гипоксии (сочетанная гипоксия). В этом случае от-
мечаются более выраженные изменения кислотно-основного со-
стояния, гемодинамики, метаболических расстройств, органных
нарушений на фоне ангиопатии. Осложнения асфиксии представ-
лены в табл. 7.4.
Прогноз при асфиксии новорожденного зависит от течения
внутриутробного периода. Дети, перенесшие сочетанную тяже-
лую асфиксию, имеют высокую частоту (10 — 20%) психоневро-
логических отклонений при катамнестическом наблюдении. У не-
доношенных прогноз хуже, и при наличии выраженной полиор-
ганной недостаточности грубая задержка психомоторного разви-
тия отмечается у 90 % детей с очень низкой массой тела, родив-
шихся в асфиксии [Федорова Л. А., 2003].
Родовая травма
Трактовка родового травматизма имеет свои особенности у
перинатологов и психологов. О. Ранк (1924) трактует «травму рож-
дения» как психическую травму, которая приводит к высокому
уровню тревоги новорожденного. Если в младенчестве вытесне-
ния тревоги не произошло, то у взрослого человека в кризисных
ситуациях она проявляется невротическими симптомами. Психо-
логи, обращаясь к исследованиям О. Ранка, часто употребляют
термин «родовая травма» [Добряков И. В., 2006].
В перинатологии термин «родовая травма» означает механи-
ческое повреждение тканей и органов ребенка, возникшее во вре-
мя родов.
Факторы, способствующие травматизации ребенка'.
1) анатомическое несоответствие головки плода размерам таза
женщины;
2) быстрые или затяжные со стимуляцией роды;
3) роды в тазовом или ножном предлежании;
4) наложение щипцов, вакуум-экстрактора;
219
5) разгибательные и асинклитические вставления головки;
6) чрезмерная защита промежности;
7) затруднения при выведении плечиков плода.
Травма мягких тканей. Петехии, экхимозы, ссадины могут быть
на месте предлежащей части плода, наложения ложек щипцов,
захвата рукой акушера при пособиях, в месте наложения чашечки
вакуум-экстрактора.
Повреждение грудиноключично-сосцевидной мышцы — гема-
тома над ключицей в области кивательной мышцы — пальпирует-
ся как эластичное или тестоватое образование; иногда впервые
его обнаруживают к концу 1-й недели жизни при появлении кри-
вошеи.
Кровоизлияние под апоневроз — тестоватая припухлость над
мозговой частью черепа, иногда в форме «шапочки». Может уве-
личиваться в динамике и сопровождаться анемией. При больших
размерах необходимо исключить гемофилию.
Кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу костей
черепа в отличие от кровоизлияния под апоневроз, никогда не
выходит за пределы одной кости. Чаще односторонняя в области
теменной кости, но может быть двусторонней, редко встречается
несколько небольших кефалогематом. Небольшие, ненапряжен-
ные кефалогематомы рассасываются самостоятельно.
Травмы костей. Перелом ключицы, как правило, по типу «зе-
леной веточки» проявляется небольшой припухлостью и крепита-
цией в области повреждения. Очень быстро образуется костная
мозоль.
Перелом плечевой кости возникает при тазовом предлежа-
нии, в родовом зале обычно слышен звук перелома. Возможно
повреждение лучевого нерва (проходит в углублении плечевой
кости). Отмечают ограничение движений и проявления болезнен-
ности в поврежденной руке. Если затронут лучевой нерв, актив-
ные движения в ручке отсутствуют. При рентгенографии четко
видны границы перелома.
Перелом бедра может возникнуть при затруднении извлече-
ния плода при родах в тазовом предлежании. Отмечают ограниче-
ние движений и проявление болезненности в области перелома,
укорочение бедра по длине. При рентгенографии часто выявляют
смещение обломков кости. При наличии двух и более переломов
костей у новорожденного, появлении перелома без травмирую-
щей ситуации или внутриутробно необходимо заподозрить несо-
вершенный остеогенез.
Внутричерепная родовая травма. Внутричерепные кровоизлия-
ния при родовой травме, как правило, возникают на фоне действия
предрасполагающих факторов — хронической внутриутробной
гипоксии плода, наследственных коагулопатий, внутриутробных
220
инфекций, сосудистых мальформаций мозга, опухолей и анома-
лий развития головного мозга. Ребенок может родиться в кардио-
респираторной депрессии, в среднетяжелой или тяжелой асфик-
сии либо иметь высокую оценку по шкале Апгар в родильном
зале (болевая афферентация) с ухудшением состояния в первые
часы или дни (светлый промежуток) жизни. Клинические прояв-
ления внутричерепных кровоизлияний представлены в табл. 7.5.
Родовая травма позвоночника и спинного мозга, плечевых спле-
тений и периферических нервов. Механизм травмирования шей-
ного отдела позвоночника в родах — тяга за голову при фиксиро-
ванных плечиках (головное предлежание), тяга за плечики при
фиксированной голове (ягодичное предлежание), чрезмерная ро-
тация (лицевое предлежание). Травма шейного отдела позвоноч-
ника сопровождается поражением позвоночных артерий и нару-
шением кровоснабжения шейных сегментов спинного мозга; по-
Таблица 7.5. Внутричерепная родовая травма (РАСПМ, 2000)
Нозологическая форма Основные клинические симптомы и синдромы
Эпидуральное крово- излияние Ранняя внутричерепная гипертензия; гипер- возбудимость; судороги; иногда расширение зрачка на стороне кровоизлияния
Субдуральное крово- излияние супратенто- риальное Бессимптомное течение; гемипарез; парциаль- ные судороги; расширение зрачка на стороне очага (непостоянно); внутричерепная гипер- тензия (прогрессирующая)
Субдуральное крово- излияние субтентори- альное (инфратенто- риальное) Острая внутричерепная гипертензия; тониче- ские судороги; бульбарные нарушения; угне- тение -> кома; прогрессирующие нарушения дыхания и сердечной деятельности
Внутрижелудочковое кровоизлияние Гипервозбудимость -> угнетение; судороги (фокальные, мультифокальные); прогрессиру- ющая внутричерепная гипертензия -> гидро- цефалия; нарушения дыхания и сердечной деятельности
Паренхиматозное кро- воизлияние (геморра- гический инфаркт) Гипервозбудимость; угнетение -> кома; судо- роги; прогрессирующая внутричерепная гипер- тензия; очаговые нарушения (зависят от лока- лизации и объема гематомы); возможно бес- симптомное течение
Субарахноидальное кровоизлияние Гипервозбудимость; гипертензия; острая наружная гидроцефалия; судороги; угнете- ние «бодрствующая» кома
221
Таблица 7.6. Родовая травма спинного мозга и периферической
нервной системы (РАСПМ, 2000)
Нозологическая форма Основные клинические симптомы и синдромы
Кровоизлияние в спинной мозг и его оболочки (с травмой или без травмы позвоночника) Спинальный шок; дыхательные нарушения; двигательные и чувст- вительные нарушения; нарушения функции сфинктеров; синдром Клода Бернара—Горнера
Травматическое повреждение плечевого сплетения Проксимальный тип Эрба — Дюшена (С5 — С6) Дистальный тип Дежерина— Клюмпке (С7 —Т1) Тотальный паралич (С5 —Т1) Вялый парез проксимального отдела руки (рук); вялый парез дистального отдела руки (рук); синдром Клода Бернара—Горнера; вялый тотальный парез руки (рук); синдром Клода Бернара—Горнера; редко дыхательные нарушения
Повреждение диафрагмального нерва (СЗ —С5) Дыхательные нарушения («пара- доксальное» дыхание, тахипноэ); возможно бессимптомное течение
Травматическое повреждение лицевого нерва На стороне повреждения: лаго- фтальм; сглаженность носогубной складки; при крике рот перетяги- вается в здоровую сторону
Травматическое повреждение других периферических нервов —
явлению спинальной симптоматики способствуют также оболо-
чечные кровоизлияния в канале спинного мозга. При травме спин-
ного мозга (разрыв, надрыв) ребенок редко оказывается жизне-
способным.
Клинические проявления поражения спинного мозга и пери-
ферических нервов представлены в табл. 7.6.
Провести дифференциальный диагноз между травматическим
поражением плечевого сплетения и ишемическим поражением
соответствующих сегментов спинного мозга крайне сложно. Ве-
роятно, при вялом верхнем монопарезе и отсутствии какой-либо
неврологической симптоматики с противоположной стороны нуж-
но однозначно говорить о поражении плечевого сплетения.
Прогноз при травме мягких тканей благоприятный, в крайне
редких случаях требуется хирургическая коррекция при неуспеш-
ное™ консервативного лечения разрыва кивательной мышцы. При
переломах костей прогноз благоприятный. Прогноз при внутри-
222
черепной родовой травме определяется наличием предрасполага-
ющих факторов, обширностью поражения структур головного
мозга, локализацией гематом, адекватностью терапии. Возмож-
ные последствия родовой травмы нервной системы: различные
формы гидроцефалии, симптоматической эпилепсии, очаговых
неврологических нарушений, поведенческих нарушений (гиперак-
тивное поведение), двигательных нарушений (параличи, парезы).
7.7. Заболевания новорожденных
раннего неонатального периода
В раннем неонатальном периоде помимо манифестации забо-
леваний плода проявляются заболевания новорожденных, свя-
занные с особенностями адаптации к внеутробному существова-
нию.
Геморрагическая болезнь новорожденных. Это витамин-К-де-
фицитное состояние, связанное с недостаточным поступлением
витамина К ребенку в пренатальном периоде или при вскармли-
вании грудным молоком. При недостатке витамина К в печени
образуются неактивные II, VII, IX, X факторы свертывания кро-
ви, которые не способны связывать ионы кальция и полноценно
участвовать в процессе гемостаза.
Выделяют три клинические формы геморрагической болезни
новорожденных — раннюю, классическую и позднюю.
Ранняя форма возникает в первые 24 ч жизни ребенка и связа-
на с пренатальной медикаментозной терапией матери (антикоа-
гулянты, антиконвульсанты, антибиотики и др.), вызывающей на-
рушение метаболизма витамина К. Клинические проявления —
кровоподтеки, кровянистые выделения из пуповинного остатка,
внутричерепные кровоизлияния, кефалогематомы, кровоизлияния
во внутренние органы.
Классическая форма возникает на 2— 10-й день жизни у детей
на грудном вскармливании, не получивших в профилактических
целях витамин К. Клинические проявления — экхимозы, появле-
ние кровавого стула (мелена), рвоты (гематемезис), кровотечения
при отпадении пуповинного остатка участка обрезания. Внутри-
черепные кровоизлияния встречаются редко, при наличии сопут-
ствующих заболеваний.
Поздняя форма возникает, как правило, на 3 —6-й неделе жиз-
ни или позже у детей, находящихся на грудном вскармливании и
страдающих заболеваниями, вызывающими дефицит витамина К.
Возникают диарея с мальабсорбцией жиров, атрезия желчевыво-
дящих путей, гепатит, кистофиброз поджелудочной железы, це-
лиакия. Клинические проявления варьируют от кровоточивости
223
из мест инъекций до массивных внутричерепных кровоизлияний;
описаны проявления кожного и желудочно-кишечного геморра-
гического синдромов.
Прогноз определяется характером геморрагического синдро-
ма. При кожном геморрагическом синдроме, мелене, гематомези-
се прогноз благоприятный при адекватной терапии. При внутри-
черепных кровоизлияниях прогноз определяется локализацией и
массивностью кровоизлияния.
Наследственные метаболические энцефалопатии. К группе на-
следственных метаболических энцефалопатий с манифестацией в
неонатальном периоде отнесены наследственные заболевания об-
мена аминокислот. Они встречаются редко, но в совокупности
значительно увеличивают заболеваемость и смертность. Болезнь
обмена аминокислот может протекать под маской любого заболе-
вания, требующего неотложной помощи. Диагностические ошиб-
ки ведут к занижению истинной частоты наследственных метабо-
лических энцефалопатий. Иногда диагностическая ошибка рас-
познается только после рождения в семье второго ребенка с ана-
логичной клинической картиной заболевания, поэтому необхо-
димо учитывать возможность наличия дефекта метаболизма у
любого тяжелобольного новорожденного. Основные симптомы,
возникающие в неонатальном периоде при нарушении обмена
аминокислот, представлены в табл. 7.7.
Таблица 7.7. Основные симптомы, наблюдающиеся в неонаталь-
ном периоде при наследственных нарушениях обмена аминокислот
[Барашнев Ю.И. и соавт., 1984]
Симптомы Заболевания
Судороги Некетотическая гиперглицинемия Недостаточность орнитинтранскарбамилазы Цитруллинемия Аргининянтарная ацидурия Пропионовая ацидемия Изовалериановая ацидемия Лейциноз (классическая форма) Метилмалоновая ацидемия
Измененный тонус мышц Лейциноз (классическая форма) Некетотическая гиперглицинемия Пропионовая ацидемия Метилмалоновая ацидемия Аргининянтарная ацидурия Цитруллинемия Недостаточность орнитинтранскарбамилазы Изовалериановая ацидемия
224
Окончание табл. 7.7
Симптомы Заболевания
Респираторные расстройства Некетотическая гиперглицинемия Недостаточность орнитинтранскарбамилазы Цитруллинемия Аргининянтарная ацидурия Пропионовая ацидемия Метилмалоновая ацидемия Лейциноз (классическая форма) Изовалериановая ацидемия
Кома Недостаточность орнитинтранскарбамилазы Цитруллинемия Метилмалоновая ацидемия Некетотическая гиперглицинемия Изовалериановая ацидемия Лейциноз (классическая форма)
Рвота Пропионовая ацидемия Метилмалоновая ацидемия Недостаточность а-кетотиолазы Изовалериановая ацидемия Лейциноз (классическая форма) Недостаточность орнитинтранскарбамилазы
Кетоацидоз Пропионовая ацидемия Метилмалоновая ацидемия Изовалериановая ацидемия
Специфический запах мочи Лейциноз (классическая форма) Изовалериановая ацидемия
Респираторный алкалоз Недостаточность орнитинтранскарбамилазы
Прогноз определяется возможностью проведения терапии, на-
правленной на исключение из питательной смеси аминокислоты,
имеющей дефект обмена.
Гнойный менингит. Это гнойное воспаление твердой и мягкой
мозговых оболочек бактериальной или грибковой этиологии. Ин-
фицирование может произойти внутриутробно или постнатально.
Внутриутробные менингиты, как правило, клинически проявля-
ются в первые 48 —72 ч жизни, постнатальные могут проявиться в
любом возрасте, но чаще после 3 — 4 сут жизни. Факторы риска и
вероятные источники инфицирования при гнойном менингите
приведены в табл. 7.8.
Возбудители ранних менингитов: Streptococcus agalactiae, Esche-
richia coli, Listeria monocytogenes.
225
Таблица 7.8. Факторы риска и источники инфицирования
при гнойном менингите [Володин Н.Н. и соавт., 2000]
Характеристика Ранний менингит Поздний менингит
Время начала заболевания Первые 48 —72 ч пост- натальной жизни С 3 — 4-го дня жизни
Факторы риска Инфекция мочеполо- вых путей матери; без- водный период более 24 ч; хориоамнионит; недоношенность; мор- фофункциональная незрелость и др. Длительная искусствен- ная вентиляция легких; катетеризация централь- ных вен; пребывание в отделениях реанимации и интенсивной терапии; наличие других очагов инфекции
Источники инфи- цирования Околоплодные воды, родовые пути матери, хронические очаги инфекции в организме матери и др. Медицинское оборудо- вание и инструменты; предметы ухода; меди- цинский персонал; кор- мящая мать
Возбудители поздних менингитов: Е. coli, Klebsiella spp., Serratia
marcescens, Proteus spp., Citrobacter diversus, Pseudomonas aeruginosa,
Staph, aureus, Staph, epidermidis, грибы рода Candida.
Клиническая картина складывается из общеинфекционных
симптомов и неврологических нарушений. Синдром «инфекци-
онного токсикоза» — сероватый оттенок на фоне бледности или
мраморное™ кожных покровов, желтуха, нарушение терморегу-
ляции, тахикардия, нарушение ритма дыхания, парез кишечника,
срыгивания или рвота, гепато- и спленомегалия. Неврологичес-
кие нарушения — признаки синдрома угнетения или возбужде-
ния, глазные симптомы (крупноамплитудный нистагм, плаваю-
щие движения глазных яблок, косоглазие, симптом «заходящего
солнца»), выбухание и напряжение большого родничка, ригид-
ность мышц задней поверхности шеи, судороги, кома.
Однозначных клинических симптомов для диагностики гной-
ного менингита у новорожденного не существует. Во всех сомни-
тельных случаях необходимо проведение люмбальной пункции:
при судорожном синдроме неясной этиологии; гипертермии не-
ясной этиологии; ригидности затылочных мышц, гиперестезии;
коме неясной этиологии; прогрессирующем угнетении или воз-
буждении неясной этиологии; быстро нарастающей внутричереп-
ной гипертензии; сочетании любого из указанных синдромов с
признаками «инфекционного токсикоза» без явных клинических
очагов.
226
Основной лабораторный признак гнойных менингитов — по-
вышение содержания полиморфно-ядерных лейкоцитов в ликво-
ре.
Прогноз определяется своевременностью диагностики, этио-
логической расшифровки и адекватностью лечения. Тяжелые по-
следствия гнойных менингитов отмечают у 21 — 50 % заболевших.
К ним относят: гидроцефалию, слепоту, глухоту, спастические
параличи и парезы, эпилепсию, задержку психомоторного разви-
тия [Володин Н.Н. и соавт., 2000].
7.8. Основные принципы выхаживания
больных новорожденных
Огромное значение в выхаживании больных новорожденных
играет создание благоприятных условий окружающей среды с уче-
том физических и психологических факторов.
1. Предотвращение гипотермии при рождении, внутригоспи-
тальной транспортировке и нахождении в послеродовом отделе-
нии. Должна соблюдаться «тепловая цепочка» — ряд взаимосвя-
занных процедур, позволяющих уменьшить вероятность охлажде-
ния ребенка. Звеньями «тепловой цепочки» являются:
• обучение всего персонала, участвующего в процессе родо-
вспоможения и ухода за ребенком, вопросам особенностей тепло-
обмена новорожденных и профилактики его нарушений;
• контроль за температурой воздуха в родильном зале; при не-
обходимости обеспечивают дополнительный обогрев;
• немедленное обсушивание новорожденного ребенка сразу
после рождения предварительно согретыми пеленками;
• скорейшее выкладывание на живот матери ребенка после его
обсушивания (контакт «кожа к коже»), если нет симптомов кар-
диореспираторной депрессии;
• укутывание мамы и ребенка теплым одеялом; необходимо
надеть на голову ребенка шапочку, на ножки — носочки;
• при наличии симптомов кардиореспираторной депрессии ре-
анимационные мероприятия необходимо проводить на теплом
столике под лучистым источником тепла;
• транспортировка новорожденного из родильного зала должна
осуществляться в безопасном средстве перевозки — кувезе, теп-
лой кроватке, на руках персонала в теплом одеяле, на водяном
матрасике;
• при удовлетворительном состоянии ребенка его помещают в
палату совместного пребывания с матерью; при нарушении ви-
тальных функций — на пост интенсивной терапии или в отделе-
ние неонатальной реанимации, где необходимо строго контроли-
227
ровать температуру тела ребенка и не допускать охлаждения, ис-
пользуя кувез, теплую кроватку или открытый реанимационный
столик с лампой лучистого тепла.
Невыполнение каких-либо действий может разорвать «тепло-
вую цепочку» и увеличить опасность нежелательного охлаждения
новорожденного. Гипотермия вызывает утяжеление течения нео-
натальных заболеваний.
2. Обеспечение адекватного естественного вскармливания с
первых минут и часов жизни. Если состояние ребенка при рожде-
нии удовлетворительное, то первые капли молозива он получает в
родильном зале при контакте «кожа к коже». Если состояние ре-
бенка требует перевода в отделение интенсивной терапии или
реанимации, то при первой возможности ребенку нужно ввести
из пипетки, с ложечки или через зонд несколько капель или мил-
лилитров молозива (в зависимости от тяжести состояния, харак-
тера заболевания и гестационного возраста). Введение молозива
расценивают как пассивную иммунокоррегирующую терапию.
3. Создание условий для постнатального функционирования
психологической симбиотической диады «мать —ребенок» или «со-
единение душ». Наверное, более правильно употребить термин
«воссоединение», так как души матери и плода находятся в еди-
нении. Сохранение восприятия сенсорных стимулов матери при
внеутробной адаптации ребенка позволит сохранить «психологи-
ческую пуповину», сформировавшуюся внутриутробно. При кон-
такте «кожа к коже» новорожденный ощущает тактильные воз-
действия, слышит звуки перистальтики кишечника и стук сердца
матери, ее голос, чувствует запах матери и вкус молозива, т.е.
ощущает все стимулы, воздействовавшие на него внутриутробно,
что приводит к мягкой внеутробной адаптации и сохранению «пси-
хологической пуповины». При разобщении матери и ребенка воз-
никает психологическая травма и для матери, и для новорожден-
ного. Лишение сенсорного мира матери приводит к разрыву «пси-
хологической пуповины», что усугубляет «травму рождения». Для
уменьшения последствий депривации необходимо поощрять мать
к контактам с ребенком в отделениях интенсивной терапии и ре-
анимации. Мать нуждается в обучении субъектному взаимодей-
ствию с ребенком. Простейшие методы взаимодействия возмож-
ны при любом состоянии ребенка. Необходимо вербальное обще-
ние: следует называть ребенка по имени, рассказать о семье, о
своей любви к ребенку, спеть колыбельную; контакт «глаза в гла-
за». При улучшении состояния ребенка возможны прикоснове-
ния (тактильная стимуляция), ношение на руках, проведение ме-
тода «Кенгуру», грудное вскармливание.
Необходимо следить за жизненно важными функциями и па-
тологическими симптомами у больного новорожденного и детей
228
групп риска: у детей в критических состояниях медицинский пер-
сонал использует наблюдение при помощи мониторов, у больных
в удовлетворительном состоянии наблюдение проводится по на-
правлениям риска. Например, при условиях резус-сенсибилиза-
ции и отсутствии симптомов заболевания при рождении (оценка
О баллов по таблице степени тяжести гемолитической болезни)
нет оснований для разлучения матери и ребенка, но в первые сут-
ки требуется установить пристальное наблюдение за появлением
у ребенка желтухи. Она может быть скрыта физиологической эри-
темой, поэтому необходимо получить «пятно отжатия» при на-
давливании на лоб, грудину, живот и конечности. При появлении
желтого «пятна отжатия» регистрируется желтуха и визуально или
при помощи билирубинометра оценивается ее степень; при необ-
ходимости назначают исследование билирубина крови. Очевидна
степень ответственности медицинских сестер, работающих в па-
латах совместного пребывания. С одной стороны, нужно не ме-
шать матери наслаждаться общением с ребенком, с другой — уметь
тактично проводить непрерывное наблюдение за детьми высоко-
го риска, не индуцируя тревожность матери.
4. Последние годы проходят под лозунгом «демедикамента-
лизация перинатологии»: назначение любого лекарственного пре-
парата беременной или ребенку должно быть строго обоснова-
но. Оказание неотложной помощи в родильном зале регламен-
тировано Приказом от 28 декабря 1995 г. № 372 «О совершен-
ствовании первичной и реанимационной помощи новорожден-
ным в родильном зале». Проведение медикаментозной терапии
в акушерской практике и новорожденному определено Федераль-
ным руководством по использованию лекарственных средств
(формулярная система), которое отражает данные доказательной
медицины и с 2002 г. ежегодно переиздается в Российской Фе-
дерации. Часто у новорожденного диагностируют два заболева-
ния и более, что требует внимательного изучения совместимо-
сти назначаемых препаратов и контроля появления побочных
действий.
7.9- Анатомо-физиологические особенности
и болезни недоношенных новорожденных
Преждевременные роды (рождение недоношенного ребенка) —
это роды, произошедшие до окончания полных 37 недель бере-
менности. Срок беременности (срок гестации) условно отсчиты-
вают с первого дня последнего менструального цикла. Частота
преждевременных родов в различных регионах Российской Феде-
рации варьирует от 4 до 10% [Володин Н.Н. и соавт., 2005)].
229
Показатели перинатальной и неонатальной смертности недоно-
шенных в 10 раз выше, чем детей, родившихся в срок.
Приказ Минздрава России от 4 декабря 1992 г. № 318 реко-
мендует следующую терминологию: все дети с массой тела менее
2 500 г — это новорожденные с малой массой. Среди них выделя-
ют группы детей:
• с низкой массой тела (НМТ) при рождении — 2 500— 1 500 г;
• с очень низкой массой тела (ОНМТ) — 1 500— 1 000 г;
• с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) — менее 1000 г.
В группу детей с массой менее 2 500 г попадают преимуще-
ственно недоношенные, но встречаются и доношенные, и пере-
ношенные.
В Российской Федерации учреждения здравоохранения долж-
ны осуществлять регистрацию всех детей, родившихся живыми и
мертвыми, которые имеют массу тела при рождении 500 г и бо-
лее, длину — 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и
более (отраслевые показатели). Вместе с тем по-прежнему госу-
дарственная статистика из рожденных живыми учитывает только
детей с 28-й недели гестации и более (масса тела 1 000 г и более,
длина 35 см и более). Из родившихся живыми с массой тела 500 —
999 г подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те новорож-
денные, которые прожили 168 ч (7 сут).
При установлении диагноза «недоношенный новорожденный»
указывают срок беременности в неделях, на котором произошли
данные роды (гестационный возраст новорожденного) (рис. 7.2).
Рис. 7.2. Недоношенный ребенок 31-й недели гестации
230
Это позволяет дать правильную оценку неврологического статуса
недоношенного ребенка и выбрать тактику его ведения (пример
диагноза: недоношенный новорожденный — 28 недель).
Выделяют три группы факторов, обусловливающих невынаши-
вание беременности.
1. Социально-экономические факторы', отсутствие или недоста-
точность медицинской помощи; плохое питание беременной, на-
личие авитаминозов; неудовлетворительные жилищно-бытовые
условия, низкий уровень материальной обеспеченности семьи;
профессиональные вредности, вредные привычки (курение, ал-
коголизм, токсикомания, наркомания); нежеланная беременность
у женщин, не состоящих в браке, эмоциональная напряженность
в семье.
2. Социально-биологические факторы: юные (до 18 лет) и воз-
растные (старше 30 лет) первородящие женщины, а также возраст
отца моложе 18 лет и старше 50 лет; отягощенный акушерский
анамнез (количество предшествующих медицинских абортов, на-
личие спонтанных абортов, малый промежуток между родами);
низкорослость, субтильность женщины.
3. Клинические {медицинские) факторы: заболевание матери —
хронические соматические и гинекологические заболевания; эн-
докринные дисфункции (гиперфункция коры надпочечников, са-
харный диабет, гипофункция яичников); патология беременно-
сти (длительный гестоз, острые инфекционные заболевания во
время беременности); физические травмы (оперативные вмеша-
тельства, травмы живота) и нервные потрясения; иммунологиче-
ский конфликт между беременной и ее плодом; плацентарная не-
достаточность; заболевания плода — внутриутробные инфекции;
генетические и хромосомные болезни плода; аномалии развития,
многоплодие, неправильное положение плода; иммунологический
конфликт между плодом и беременной.
Анатомо-физиологические особенности
недоношенных новорожденных
Перечислим основные морфологические признаки недоношенно-
сти: непропорциональное телосложение (вертикальный размер
головы составляет примерно % длины тела; размер мозгового че-
репа преобладает над лицевым; пупочное кольцо ниже средней
точки тела; относительно большое туловище и короткие ноги);
обильное лануго (мягкие пушковые волосы покрывают не только
плечи и спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы), низкий рост
волос на лбу, недоразвитие ногтей (не доходят до конца ногтевых
фаланг); незрелость свода черепа (открытые малый и боковые
231
роднички и швы черепа, податливость костей черепа из-за их тон-
кости и низкой минерализации); мягкие ушные раковины, сгиба-
ющиеся пополам; у мальчиков отмечается неопущение яичек (пу-
стая мошонка), у девочек — зияние половой щели (недоразвитие
больших половых губ); недоразвитие грудных желез.
Основными функциональными признаками недоношенности
являются: низкий мышечный тонус (неполное сгибание конечно-
стей, «поза лягушки»); длительная физиологическая эритема и
желтуха; склонность к гипотермии из-за малой теплопродукции и
повышенной теплоотдачи; слабость и быстрое истощение физио-
логических рефлексов новорожденных, в том числе сосательного
рефлекса.
Процесс приспособления к внеутробной жизни у недоношен-
ных детей протекает более длительно, чем у доношенных ново-
рожденных, и имеет свои специфические особенности, связан-
ные с морфофункциональной зрелостью.
Особенности температурного баланса. При недоношенности
наблюдается снижение теплопродукции. Это может происходить
вследствие ограниченного липолиза бурого жира (количество бу-
рого жира у глубоконедоношенных детей составляет всего 1 —
2% массы тела, а у доношенных — 5 — 8%); незначительного
поступления энергии с пищей, особенно в первые сутки; недо-
статочного тонуса мышц и их малой массы — 20 — 22% массы
тела (у доношенных детей — 42 %); недоразвитости центра регу-
ляции температуры, отсутствии потовыделения и недостаточно-
го кровоснабжения кожи, которые приводят к тому, что недоно-
шенные дети легко охлаждаются, а при согревании легко пере-
греваются.
Высокая теплоотдача организма недоношенных детей является
следствием относительно большой поверхности кожи (у недоно-
шенных — 0,15 м2 на 1 кг массы, у доношенных — 0,065 м2 на 1 кг
массы); тонкого слоя подкожной клетчатки (у недоношенных —
3 — 8%, у доношенных 16%); близкого расположения к поверх-
ности кожи обильной сосудистой сети.
Особенности дыхательной системы. При недоношенности на-
блюдается выраженная узость носовых ходов, хорошее развитие
сосудистой сети слизистой оболочки, высокое стояние твердого
нёба; горизонтальное расположение ребер, податливость грудной
клетки, ограничение движений диафрагмы; недоразвитие эласти-
ческой ткани легких, незрелость альвеол, спазм легочных альве-
ол, сниженное содержание сурфактанта (склонность к синдрому
дыхательных расстройств); незрелость дыхательного центра (час-
тые апноэ от 40 и тахипноэ до 80 в минуту) и кашлевого центра
(отсутствие кашлевого рефлекса при аспирации у глубоконедоно-
шенных детей).
232
Особенности сердечно-сосудистой системы. При недоношенно-
сти наблюдается высокая лабильность ЧСС — от 140 до 120 уд./мин
(относительная симпатикотония); низкие показатели артериаль-
ного давления: систолическое давление от 40 до 55 мм рт. ст.,
диастолическое — около 25 мм рт. ст.; повышенная проницае-
мость и ломкость периферических сосудов, обусловливающая
склонность к кровоизлияниям.
Особенности центральной нервной системы. Морфологически
мозг недоношенных детей при рождении характеризуется сгла-
женностью борозд, слабой дифференцировкой белого и серого
веществ, относительно бедной васкуляризацией подкорковых зон
(за исключением перивентрикулярных областей и зоны серых
ядер), неполной миелинизацией нервных волокон. Мозг этих де-
тей не успевает пройти этап дифференцировки коры и миелини-
зации пирамидного пути в утробе матери, что клинически прояв-
ляется большой иррадиацией процессов возбуждения и слабостью
активного торможения. У глубоконедоношенных детей (до 34 не-
дель гестации) отмечается отсутствие или угнетение сосательного
и глотательного рефлексов, выпадение рефлексов врожденного
автоматизма (рефлексов Бабкина, Робинсона, Моро, Галанта и
др.). Преобладание подкорковой деятельности проявляется склон-
ностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям. Наблю-
дается замедление становления ориентировочного рефлекса и
выработки условных рефлексов.
Особенности эндокринной системы. При недоношенности на-
блюдается большая масса надпочечников, 80 % коры которых со-
ставляет фетальная зона, синтезирующая кортикостероиды с анд-
рогенными свойствами; функциональная незрелость коркового
слоя (низкая суммарная экскреция 17-оксикортикостероидов);
позднее становление циркадного ритма; функциональная незре-
лость мозгового слоя, ведущая к сниженному синтезу катехол-
аминов (низкая экскреция норэпинефрина с мочой).
Особенности иммунной системы. При недоношенности наблю-
дается низкий уровень иммуноглобулинов; относительно низкая
функциональная активность и сниженное количество Т-лимфо-
цитов; сниженная продукция провоспалительных цитокинов; низ-
кий уровень лизоцима, комплемента, пропердина; низкая фаго-
цитарная активность нейтрофилов и макрофагов.
Особенности кроветворения и клеточного состава крови. Угне-
тается функциональная активность тромбоцитов, наблюдаются
относительно низкие значения факторов свертывания II, VII, IX, X.
Со стороны красной крови выявляются эритробластоз, повышен-
ное количество эритроцитов — (5 — 7)- 1012/л, высокий уровень
гемоглобина — 190 — 240 г/л, анизоцитоз, пойкилоцитоз, макро-
цитоз. Со стороны белой крови выявляют выраженные колебания
233
количества лейкоцитов — (5 — 7)- 109/л, нейтрофилез, сдвиг до
юных форм, перекрест в лейкоцитарной формуле, происходящий
на 7 — 14-е сутки. В первые 2 месяца жизни возможно возникно-
вение ранней анемии недоношенных. В 4 месяца возникает по-
здняя железодефицитная анемия. Со 2 —3-го месяца жизни воз-
можно развитие нейтропении (до 9 % случаев), не поддающейся
коррекции.
Особенности желудочно-кишечного тракта. При недоношенно-
сти наблюдается повышенная ранимость слизистой оболочки рта,
сниженное слюноотделение; малый объем желудка, слабость кар-
диального сфинктера и неполное смыкание канала привратника,
удлинение времени эвакуации содержимого желудка; функцио-
нальная незрелость печени (несовершенство глюкуронилтрансфе-
разной системы, дефицит протромбина, незрелость экскреторной
функции) и поджелудочной железы (снижена ферментативная
активность панкреатических ферментов); повышенная проницае-
мость кишечной стенки (быстрое всасывание микробов и токсинов
в кровь) и снижение ее тонуса (метеоризм, парез кишечника); де-
фицит бифидобактерий (у 2/з детей); активность кишечных фер-
ментов (энтерокиназы, щелочной фосфатазы и лейцинаминопеп-
тидазы) снижена, выявляется также транзиторное снижение актив-
ности лактозы; энзимы, принимающие участие в белковом и угле-
водном обмене, формируются раньше липолитических ферментов,
в связи с чем у недоношенных детей нередко отмечается стеаторея;
кратность стула 1 — 6 раз в сутки; перистальтика кишечника замед-
ленная и нерегулярная (нормальная перистальтика развивается
примерно после трех недель регулярного вскармливания).
Особенности водно-электролитного обмена и мочевыделительной
системы. Недоношенные дети склонны к обезвоживанию из-за
быстрой потери внеклеточной жидкости, относительное количе-
ство которой составляет 60—70% (у доношенных — около 50%).
Это вызывает выраженную лабильность водного обмена, высокую
его интенсивность из-за малой массы, большой поверхности тела,
высокого объема циркулирующей крови и незрелости почек и над-
почечников. Низкая клубочковая фильтрация в результате функ-
циональной незрелости почек приводит к снижению способности
почек к выведению некоторых веществ в первые недели жизни.
Перинатальная патология, характерная
для недоношенных детей
Синдром дыхательных расстройств. Основными патогенетичес-
кими причинами дыхательной недостаточности у недоношенных
детей в неонатальном периоде являются: недоразвитие бронхи-
234
ального дерева и ацинусов, дефицит сурфактанта и интерстици-
альный отек легких, связанный с инфекцией, сердечной недоста-
точностью или токсическим действием кислорода.
Шунтирование крови по артериальному протоку. Относительно
большой диаметр и незрелость механизмов закрытия функциони-
рующего артериального протока у недоношенных детей нередко
является причиной кардиогенного отека легких. Наличие гемоди-
намически значимого открытого артериального протока снижает
эффективность респираторной терапии. Одновременно увеличи-
вается риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний.
Апноэ. В связи с выраженной морфофункциональной незрело-
стью дыхательного центра ЦНС и рецепторного аппарата легких
апноэ является одной из частых причин гипоксемии у глубоко-
недоношенных детей. Отсутствие самостоятельного дыхания в те-
чение 15 — 20 с регистрируется в первые недели жизнй примерно
у 90 % детей с экстремально низкой массой тела и у 50 % детей с
очень низкой массой тела. Кроме того, апноэ может быть ранним
признаком гипоксического и(или) метаболического поражения
ЦНС (при гипогликемии, гипербилирубинемии, проявлении об-
струкции верхних дыхательных путей, инфекции).
Перинатальные поражения ЦНС. В связи с незавершенностью
обратного развития герминативного матрикса мозга и несовер-
шенством ауторегуляции мозгового кровотока наиболее частым
последствием перинатальной гипоксии у глубоконедоношенных
детей являются пери-/интравентрикулярные кровоизлияния. Ча-
стота и степень кровоизлияний обратно пропорциональны гес-
тационному возрасту и качеству интенсивной терапии недоно-
шенных детей. Кровоизлияния I и II степени являются прогно-
стически благоприятными. В то же время у 40 % детей с крово-
излияниями III степени и 90 % детей с кровоизлияниями IV сте-
пени отмечаются различные неврологические отклонения: от ми-
нимальных мозговых дисфункций до детского церебрального
паралича.
Другим частым последствием перинатальной гипоксии у детей
с очень низкой массой тела являются перивентрикулярные лей-
комаляции, которые возникают вследствие ишемии белого веще-
ства головного мозга (чаще всего в зоне боковых желудочков и
отверстия Монро). Помимо гипоксии-ишемии мозга к развитию
перивентрикулярной лейкомаляции может приводить дыхатель-
ный алкалоз. Наличие лейкомаляции повышает риск детского
церебрального паралича, в первую очередь спастической дипле-
гии.
Некротический энтероколит. Длительное парентеральное пита-
ние, морфологическая незрелость кишечника и ишемия сосудов
брыжейки вследствие гипоксемии являются факторами, предрас-
235
полагающими к развитию некротического энтероколита. К не-
специфическим симптомам заболевания относятся: апноэ, бради-
кардия, угнетение ЦНС, застойное содержимое в желудке, мета-
болический ацидоз, тромбоцитопения, гипотензия. К специфи-
ческим рентгенологическим признакам относятся утолщение стен-
ки кишечника и ее пневматоз. Наличие свободного газа в брюш-
ной полости является признаком перфорации кишечника.
Инфекции. Одним из основных факторов заболеваемости и
смертности глубоконедоношенных детей остаются инфекции.
Незрелость естественных барьеров, несовершенство клеточных
механизмов антибактериальной, антифунгальной и противовирус-
ной защиты, низкий уровень гуморального иммунитета предрас-
полагают недоношенных детей к развитию генерализованных как
внутриутробных, так и госпитальных инфекций.
Поражения органов чувств. Ретинопатия недоношенных связа-
на с усилением васкуляризации сетчатки глаза, что может сопро-
вождаться ее отслоением и развитием слепоты. Это нарушение
имеет мультифакторный характер. Существенная роль принадле-
жит гипероксемии.
Особенности выхаживания недоношенных
новорожденных
Бережный, заботливый, квалифицированный уход за новорож-
денными имеет первостепенное значение в выхаживании недоно-
шенных детей. Обеспечение комфортных условий (адекватной
температуры и влажности воздуха, достаточной оксигенации, по-
коя, комфортной окружающей среды, правильного вскармлива-
ния, щадящих методов обследования и лечения) помогает ново-
рожденному ребенку адаптироваться к новым условиям окружаю-
щей среды, способствует саморегуляции нарушенных обменных
процессов и позволяет в ряде случаев избежать интенсивных ме-
тодов лечения.
В выхаживании недоношенных детей выделяют несколько эта-
пов лечения.
Первый этап — неонатальная реанимация. В случае значи-
тельной незрелости или повреждения жизненно важных систем
для проведения искусственной вентиляции легких или паренте-
рального питания недоношенного ребенка сразу после рождения
госпитализируют в отделение неонатальной реанимации. Соблю-
дая «тепловую цепочку», недоношенного ребенка помещают в кувез
(пластиковую одно- или двустенную камеру, обеспечивающую обо-
гревание ребенка путем конвекции) с ручной или автоматической
регуляцией температуры циркулирующего воздуха. Потерю тепла
236
можно уменьшить, надев на ребенка шапочку, носки, распашон-
ку. Желательно располагать ребенка на водяном матрасике или в
«гнездышке» для приближения к условиям пребывания в матке.
Сверху кувез накрывают «попоной» для снижения освещенности,
особенно в ночное время (суточный биологический ритм). При
отсутствии сосательного рефлекса кормление недоношенных де-
тей осуществляют через зонд.
Второй этап выхаживания — отделение недоношенных детей.
Сюда переводят недоношенных новорожденных, способных к са-
мостоятельному дыханию и энтеральному кормлению. Ребенок
продолжает находиться в кувезе до тех пор, пока не сможет само-
стоятельно поддерживать температуру тела и обходиться без до-
полнительной подачи кислорода.
В настоящее время считается доказанным тот факт, что во вре-
мя пребывания в стационаре недоношенному ребенку необходи-
мо общение с матерью. Мишель Оден (1994) считает, что бессер-
дечно, учитывая значимость для недоношенного ребенка сенсор-
ных стимулов и контакта с матерью, держать его в изоляции, в
клетке из мягкого пластика или стекла, которую называют инкуба-
тором. Еды и тепла недостаточно, чтобы дать энергию мозгу, мо-
торные функции требуют тренировки, поэтому в своей клинике в
Питивьере (Франция) Мишель Оден для начала перенес инкуба-
тор из палаты интенсивного ухода в комнату матери и поставил в
палате дополнительный обогреватель. Теперь ребенка без всякого
риска можно вынимать из инкубатора, и недоношенный малыш,
завернутый в одеяльце, сможет проводить больше времени на руках
у матери, которая будет его ласкать и кормить. По мнению Мишеля
Одена, состав материнского молока прекрасно подходит для удов-
летворения нужд недоношенного ребенка, поэтому матери в этой
клинике стараются использовать кувез как можно реже, предпочи-
тая держать детей у груди. Детей массой тела менее 2,5 кг в клинике
Одена не разлучают с матерью, а помещают вместе с ней в палату.
Вовлекать мать в процесс выхаживания ребенка можно с по-
мощью метода реабилитации недоношенных младенцев — «не-
посредственного живого контакта», или метода «кенгуру» (метод
получил такое название из-за сходства с выхаживанием сумчаты-
ми животными своих детенышей).
Метод «кенгуру» был разработан и внедрен в практику в 1979 г.
в Боготе (Колумбия) в связи с нехваткой инкубаторов. Ребенок
выхаживается, находясь в непосредственном контакте с кожей
матери, — у нее на груди и животе. Мама надевает свободную,
расстегивающуюся спереди одежду, на ребенка надевают подгуз-
ник. Малыша помещают на груди, одежду застегивают во избежа-
ние потери тепла. Температура тела ребенка находится под конт-
ролем. Ребенок слышит стук сердца матери и успокаивается.
237
В таком положении он никогда не замерзнет; если ребенка при-
жимать к себе, то максимальный центр тепла концентрируется
именно в этом месте. Существуют даже специальные халаты, пред-
назначенные для такого постоянного ношения младенца с собой.
Подобный контакт должен быть постоянным до тех пор, пока
мать кормит малыша грудью. Дыхание ребенка также становится
более правильным и стабильным, так же как сердцебиение и на-
сыщение крови кислородом, кожа ребенка заселяется микрофло-
рой матери, что способствует процессам выздоровления. К этому
методу выхаживания можно перейти, когда при относительно удов-
летворительном состоянии ребенок все еще нуждается в искусст-
венной терморегуляции и наблюдении за сердцебиением и дыха-
нием. Ребенок быстрее идет на поправку, если чувствует жизнен-
ную силу и энергию любящих его людей. Всем своим существом
он будет воспринимать их заботу и положительно на нее реаги-
ровать. Прикосновение и любовь являются не только лучшим
стимулом развития ребенка, но и лучшим лекарством для него.
Исследования показывают, что недоношенные дети при исполь-
зовании этого метода быстрее набирают массу тела, у них реже
бывают остановки дыхания, продолжительность их пребывания
в больнице уменьшается. Мать задает ритм дыхания и сердцеби-
ения младенцу, тем самым обеспечивая стабильность этих пока-
зателей. Особое значение для ребенка имеют звучание голоса
матери, знакомого еще до рождения, а также тактильного кон-
такта. Мать и ребенок достигают температурной синхронности.
При низкой температуре тела ребенка температура тела матери
Рис. 7.3. Метод
«живого контак-
та» (метод «кен-
гуру»)
повышается достаточно для того, чтобы его
согреть. В результате температура младенца
нормализуется, что особенно важно для здо-
ровья и развития недоношенного ребенка.
Метод «кенгуру» имеет большое значение
не только для ребенка, но и для самой мате-
ри. Близость ребенка, прижавшегося к гру-
ди, стимулирует выработку гормонов, вызы-
вающих усиление материнских чувств и об-
разование молока. Часто матери замечают,
что после такого общения с ребенком легче
сцеживать молоко. Матери чувствуют при-,
вязанность к ребенку, становятся более уве-
ренными в своих силах, способными помочь
своим младенцам развиваться и крепнуть
(рис. 7.3).
Этот метод можно использовать даже при
очень низкой массе тела недоношенного ре-
бенка. Выполнять роль «кенгуру» может и
238
Рис. 7.4. Тепло на папиной гру-
ди
отец. Применение метода отцом стимулирует у него развитие чув-
ства отцовства, ответственности за своего малыша.
Таким образом, метод «кенгуру» — «непитательное» прикла-
дывание к груди — эффективен даже для экстремально недоно-
шенных, способствует росту и развитию ребенка, стабилизации
его основных физиологических и психологических процессов,
а также сохранению психологической и биологической связи в
триаде «отец — мать — ребенок», что ввпоследствии положитель-
но сказывается как на развитии нервной системы ребенка, так и
на его отношениях с родителями (рис. 7.4).
Было проведено исследование 30 женщин, родивших недоно-
шенных детей и применявших метод «кенгуру», в отделении вто-
рого этапа выхаживания недоношенных Детской клинической
больницы им. П. Г. Выжлецова [Щукина Е. Г., Тюряпина И. В., Гон-
чарова Н.А., 2005, 2006]. Группу сравнения составили 25 жен-
шин, родивших недоношенных детей, но не принимавших учас-
тия в методе. Исследование доминирующих инстинктов выявило
«генофильный» профиль личности женщин, родивших недоно-
шенного ребенка (доминирующий инстинкт «продолжения рода»).
По классификации В. Гарбузова (1999) он считается феминным
типом, ориентированным на семью, характеризующим людей этого
типа как трудолюбивых, бережливых, ответственных и терпели-
вых по отношению к ребенку. В то же время женщины, приняв-
шие участие в исследовании, по личностным особенностям отли-
чаются от женщин, не принимавших участие в эксперименте. Ис-
пользовавшие метод «кенгуру» женщины характеризуются стрем-
лением к лидерству и руководству (преобладание инстинкта до-
минирования), убежденностью в своей способности самостоятельно
достигать цели. Сравнение динамики эмоционального состояния
в группе женщин, применявших данный метод, выявило досто-
верное снижение показателей отрицательных эмоций («горе»,
239
«гнев», «страх», «стыд», «вина»). В группе женщин, не принимав-
ших участие в эксперименте, достоверных изменений в динамике
эмоционального состояния не обнаружено. Были выявлены раз-
личия между группами после проведения эксперимента по шка-
лам невротических состояний: тревоги, депрессии, астении, исте-
рии и обсессивно-фобических расстройств.
В процессе проведения эксперимента в группе, применявшей
метод «кенгуру», произошли изменения в характере родительских
установок женщин, которые можно определить как повышение
демократичности в отношениях. У женщин в группе сравнения
родительские установки также изменились, но в сторону усиле-
ния родительского контроля над ребенком. Кроме того, в этой
группе изменились родительские установки женщин в области де-
мократичности по отношению к ребенку и доверия к нему. У жен-
щин в экспериментальной группе отношение к родительскому кон-
тролю над ребенком является более конструктивным, чем в груп-
пе сравнения.
Корреляционный анализ показал, что в группе женщин после
проведения метода «кенгуру» увеличилось количество взаимосвя-
зей между эмоциями и невротическими состояниями, эмоциями
и родительскими установками. В частности, выявлены достовер-
ные связи родительских установок «зависимость ребенка от мате-
ри» и «мученичество родителей» и эмоции «отвращения», а также
отрицательная взаимосвязь показателя эмоции «радость» и уров-
ня обсессивно-фобических и вегетативных расстройств. Следова-
тельно, можно предположить, что посредством метода «кенгуру»
возможно влиять на родительские установки и выраженность не-
вротического состояния матери через эмоциональную сферу, со-
здавая благоприятную психологическую обстановку для женщи-
ны и ее ребенка, тогда как в группе сравнения изменений в кор-
реляционной структуре не произошло.
Анализ динамики показателей в группе женщин до проведения
эксперимента показал следующее: тревожность отмечена у 60 %
женщин; астения и вегетативные нарушения выявлены у 20 %; на-
блюдалась выраженность таких показателей, как «опасение оби-
деть», «уравнительные отношения» и «вербализация», низкий уро-
вень субъективного контроля в семейных отношениях. После про-
ведения эксперимента высокий уровень тревожности остался только
у 13,3% женщин, вегетативные нарушения — у 13,3%, выражен-
ность показателей «уравнительных отношений» и «вербализации»
осталась, но снизился показатель «опасение обидеть», выявлено
повышение уровня субъективного контроля семейных отношений
у 20 % женщин. Были выявлены достоверные различия в исследо-
вании до и после применения метода не только в количественном
составе (уменьшение числа женщин с высоким уровнем), но и
240
непосредственно уровень тревожности в группе достоверно сни-
зился.
Уменьшение значений таких показателей, как «опасение оби-
деть» (страх причинить вред ребенку), «семейные конфликты» (суп-
ружеские конфликты), «подавление агрессивности ребенка», «из-
лишняя строгость» по отношению к ребенку, «подавление воли
ребенка», «раздражительность матери» после применения метода
«кенгуру» свидетельствует о снижении конфликтности в семье и
уменьшении излишней концентрации на ребенке. Результаты при-
менения метода говорят о благоприятном его влиянии на отно-
шение женщин к своей роли в семье.
В целом применение метода «кенгуру» позитивно повлияло на
психоэмоциональное состояние женщин. Данные исследований
указывают на более оптимальный эмоциональный контакт с ре-
бенком — женщины стали более тесно взаимодействовать с ре-
бенком, и в результате этого их отношение к ребенку изменилось
на оптимальное.
Таким образом, внедрение в традиционную схему лечения недо-
ношенного младенца такого метода реабилитации способствует ста-
билизации психоэмоционального состояния матери, которая стано-
вится активным и ответственным участником лечебного процесса.
Третий этап выхаживания недоношенных — катамнестиче-
ское наблюдение. Относительная нормализация основных жиз-
ненно важных функций организма не всегда, к сожалению, озна-
чает, что недоношенный ребенок окончательно сравнялся со свер-
стниками в психофизическом развитии. В настоящее время во
многих городах России открываются кабинеты катамнестическо-
го наблюдения за детьми, родившимися с экстремально низкой
массой тела. Катамнез — информация о больном, собираемая после
окончания первоначального наблюдения (в данном случае — пос-
ле выписки из отделения второго этапа выхаживания недоношен-
ных). Конечно же, в катамнестических кабинетах проводят не
только наблюдение за детьми, но и планомерную коррекцию вы-
явленных у них патологических отклонений.
Контрольные вопросы
1. Раскройте особенности психического статуса родильницы.
2. Перечислите и опишите физиологические рефлексы новорожден-
ных.
3. Опишите особенности ухода за новорожденным ребенком в до-
машних условиях.
4. Назовите основные принципы выхаживания больных новорожден-
ных.
5. В чем заключаются особенности недоношенных новорожденных?
Глава 8
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ, ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ
И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
ПОСТНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА
8.1. Диадные взаимоотношения
в послеродовом периоде
В послеродовом периоде необходимо создать условия, способ-
ствующие поддержанию установившейся пренатально эмоциональ-
ной взаимосвязи в диаде «мать — ребенок» (рис. 8.1). Для матери
эти условия возникают и поддерживаются в процессе послеродо-
вого контакта с ребенком и кормления грудью. Женщины в тече-
ние долгих лет помнят момент родов, некоторые детали послеро-
дового периода. Первые сутки послеродового периода считаются
сензитивным периодом для развития взаимосвязи с ребенком, что
предполагает непрерывный контакт с новорожденным, насыщен-
ный достаточно интенсивной деятельностью матери. Содержание
этой деятельности — обеспеиение Физического комфорта и под-
№
Рис. 8.1. Счастливое рождение
242
держание благополучного эмоционального состояния ребенка за
счет присутствия матери. В послеродовом периоде стабилизиру-
ются собственные переживания матери, она усваивает способы
эффективного взаимодействия с ребенком и закрепляет возник-
шее еще во время беременности отношение к ребенку как к само-
стоятельному существу.
Важную роль в становлении постнатального сенсорного взаи-
модействия в системе «мать—дитя» играет грудное вскармлива-
ние. Именно при грудном вскармливании ребенок получает удов-
летворение своих физических потребностей — в еде, тактильных
ощущениях, тепле; психоэмоциональных потребностей — в зри-
тельном контакте с матерью, вербальном общении, в ношении на
руках. Для матери это наилучший способ восстановления эмоцио-
нального комфорта. В кормлении грудью заложен глубокий пси-
хологический смысл: обеспечивается сосредоточение всей жизни
матери на ребенке. При кормлении грудью младенцу обеспечива-
ется богатство переживаний и возможность участия всего его су-
щества — это взгляд глаза в глаза, вкус грудного молока, запах
материнского тела, его тепло, чего ребенок лишается при кормле-
нии смесью из бутылочки. Именно кормление грудью дает воз-
можность ощутить всю полноту любви, справиться с агрессивно-
стью. В целом послеродовой период характеризуется тем, что про-
должается становление материнства, женщина познает новое, не-
изведанное для нее, но необходимое для женской сути. После
рождения единственным источником привычных ощущений для
ребенка является мать. Продолжение симбиотического единства
с матерью формирует благоприятное перцептивное, моторное,
когнитивное и эмоциональное развитие. Взаимодействие мате-
ри и младенца является не односторонним и однонаправленным,
а представляет собой сложный, начинающийся с первых дней жиз-
ни, процесс взаимной адаптации и синхронизации. Понимание
этого феномена требует изучения совместного поведения матери
и ребенка и их взаимного влияния друг на друга.
Действия матери, влияющие на ребенка
Прикосновения. У новорожденных прекрасно развито осяза-
ние. Материнские прикосновения стимулируют кровообращение
ребенка, обеспечивают развитие эндокринной, иммунной и нер-
вной систем. Так, недоношенные дети, ежедневно получающие
сеанс материнского массажа, набирают в массе тела на 47 % боль-
ше и покидают родильный дом на 6 дней раньше по сравнению
с детьми без тактильной стимуляции. Прикосновения — важ-
нейший стимулятор ЦНС. Тактильная стимуляция снимает стрес-
243
совые состояния: в моче новорожденных, получавших сеансы мас-
сажа, падает содержание стрессорного гормона кортизола, сни-
жающего иммунную защиту.
Тепло матери. Хорошо известно успокаивающее действие теп-
ла на живые существа. Новорожденный склонен к гипотермии,
причем потеря тепла происходит в основном за счет излучения, и
для предупреждения охлаждения используют в первую очередь
лучистые источники тепла. При контакте «кожа к коже» у матери
происходит локальное расширение сосудов кожи груди и местное
повышение ее температуры за счет выделения окситоцина и вазо-
активного интестинального пептида. Мать, общаясь с новорож-
денным, даже вне моментов кормления грудью, четко держит ди-
станцию между своим лицом и лицом ребенка, которая в среднем
составляет 22,5 см. Доказано, что это расстояние оптимально не
только для зрительного и обонятельного восприятия, но и для
ощущения тепла, иррадиирующего от материнского тела.
Голос матери. Матери разговаривают со своими детьми под-
черкнуто высоким голосом, моментально переходя на обычную
речь, общаясь с окружающими. Мать инстинктивно ориентирует-
ся на ответную реакцию ребенка, так как акустическое восприя-
тие новорожденного наиболее чувствительно к высоким часто-
там.
Общение. Человеческое общение включает в себя не только
звук, но и движение. И слушающий, и говорящий двигаются в
такт разговору, создавая нечто, напоминающее танец. Ритм танца —
рисунок разговора. Новорожденный также двигается в ритме раз-
говора взрослых. Если говорящий делает паузу, переводя дыха-
ние, или акцентирует какой-нибудь слог, новорожденный почти
незаметно поднимает брови или опускает либо поднимает руку
или ногу. Живой разговор очень эффективен для тренировки дви-
жений ребенка. Никакие другие, даже специально моделирован-
ные звуки, не вызывают такой ответной реакции, как обычный
ритмичный разговор. Это относится к разным речевым культурам
(в частности, тестировались английский и китайский языки). Иначе
говоря, если новорожденный с самого начала двигается в опреде-
ленном конкретном ритме, заданном разговорной структурой его
культуры, он уже принимает участие в комплексном социально-
биологическом процессе обучения, двигательно производя мил-
лионы повторов лингвистических форм задолго до того, когда он
позже будет употреблять их в разговоре и общении. Мать — пер-
вая, кто дает ребенку эту тренировку [Condon С., Sander N., 1974].
Контакт «глаза в глаза». Подавляющее большинство матерей
испытывают непреодолимое желание заглянуть в глаза своему ре-
бенку. Около 73 % из них просят его раскрыть глазки, пытаясь
персонифицировать своего ребенка, сравнить образ, созданный
244
воображением во время беременности, с тем, что есть на самом
деле. При контакте «глаза в глаза» происходит импринтинг.
Запах матери. Ребенок с рождения различает запах молока своей
матери. Ольфакторная система имеет очень важное значение в
формировании привязанности к матери.
Мать — синхронизатор биоритмов новорожденного. Пока ребе-
нок находится в утробе, многие его действия и ритмы созвучны с
таковыми у его матери. Это происходит благодаря множеству рит-
мичных влияний: материнскому циклу «сон —бодрствование»,
циркадному ритму ее гормонов, обычному распорядку дня, регу-
лярному биению ее сердца и др. Момент рождения нарушает при-
вычные ритмы новорожденного, приводит его системы в состоя-
ние разбалансированности. Он должен реорганизовать свои био-
ритмы и поведение, чтобы соответствовать внеутробному окруже-
нию. Именно мать в своем повторяющемся повседневном уходе
за ребенком помогает ему преодолеть биоритмический стресс.
Действия ребенка, влияющие на мать
Контакт «глаза в глаза». Зрительная система является одной из
наиболее мощных составляющих, обеспечивающих привязанность
матери к ребенку, установлению контакта с ним. Так, матери сле-
пого ребенка, не получая ответного взгляда, чувствуют растерян-
ность, отчужденность от своего новорожденного до тех пор, пока
оба не находят других путей взаимодействия.
Крик ребенка. Для матери крик ребенка также необычайно ва-
жен. Мать способна различать крик своего ребенка уже вскоре
после родов. Крик голодного ребенка вызывает у матери само-
произвольное отделение молока.
Выброс гормонов. Ребенок инициирует своими действиями
выброс гормонов у матери. Как голодный крик ребенка, так и
сосание ребенком груди вызывают выделение окситоцина, что
приводит к сокращению миоэпителиальных клеток молочной
железы и отделению молока. Кроме того, окситоцин вызывает
сокращение матки, что является профилактикой кровотечений в
послеродовом периоде.
Установлено, что окситоцин повышает активность двигатель-
ных ядер блуждающих нервов, что модулирует высвобождение ряда
гастроинтестинальных пептидов — гастрина, секретина и холеци-
стокинина, непосредственно участвующих в процессе пищеваре-
ния. Холецистокинин влияет на ЦНС, индуцируя успокоение и
сонливость у кормящей женщины, что защищает мать от вне-
шних раздражителей, помогает сосредоточиться на ребенке и пе-
реносить монотонность грудного вскармливания.
245
Запах ребенка. На 3 —4-й день после родов большинство мате-
рей узнают запах собственного ребенка, который также влияет на
формирование привязанности матери к ребенку.
Обучение. Под действием человеческой речи новорожденный
начинает делать определенные ритмичные движения, следить за
лицом говорящего, и мать, улавливая это, получает огромный сти-
мул к повторению своего действия снова и снова. Иначе говоря,
происходит ее обучение (индуцированное реакцией ребенка) дей-
ствиям, направленным на психическое развитие младенца.
Таким образом, вполне очевидно, что процесс взаимодействия
в диаде «мать—ребенок» происходит синхронно с участием всех
сенсорных систем матери и ребенка и зависим от обоюдных реак-
ций обратной связи. Очевидно значение раннего контакта ново-
рожденного с матерью. Мать является основным информацион-
ным источником для ребенка, особенно в первый час жизни, ког-
да малыш бодрствует и обостренно воспринимает окружающий
его мир. Присутствие сенсорных стимулов матери позволяет лег-
че адаптироваться к новой окружающей среде. Ранние контакты в
диаде «мать —ребенок» и триаде «отец*—мать —ребенок» имеют
важное психологическое значение для упрочения уз, соединяю-
щих детей и родителей.
8.2. Психологические и социальные особенности
новорожденного
До середины XX в. считалось, что новорожденные не способ-
ны к организованному, произвольному поведению. Нередко внут-
ренний мир младенца характеризовали как поток неоформлен-
ных зрительных и звуковых впечатлений. Существовало мнение,
что у детей до года вообще не задействованы высшие мозговые
центры или что новорожденные способны различать только свет
и тень, но не воспринимают предметы либо организованный фон.
Поведение ребенка в первые недели жизни трактовали как пол-
ностью рефлекторное. Проведенные впоследствии эксперименты
показали, насколько недооценивались возможности новорожден-
ных. В настоящее время установлено, что они способны к орга-
низованным, предсказуемым реакциям и более сложной психи-
ческой деятельности, чем было принято считать до недавнего вре-
мени.
Младенцы с рождения имеют определенные предпочтения и
обладают поразительной способностью к научению. Первый ме-
сяц после рождения — особенный период в жизни ребенка. Его
выделяют из периода младенчества, поскольку именно за это вре-
мя новорожденный должен приспособиться к внешней среде.
246
Первый месяц жизни — это время не только адаптации после
родов и перестройки жизненно важных функций ребенка — ды-
хания, кровообращения, пищеварения и терморегуляции, но и
период, когда устанавливаются ритмы жизни и баланс между не-
достатком и избытком стимуляции из довольно изменчивой внеш-
ней среды.
К моменту рождения у ребенка достаточно развит сенсорный
аппарат для восприятия внешнего мира. Восприятие (или пер-
цепция) — это активный процесс интерпретирования сенсорной
информации. Так, зрительное восприятие не сводится к простому
ощущению, а включает и осмысление того, что человек видит.
Когда младенец поворачивает голову, чтобы посмотреть именно
на этот, а не на какой-либо другой предмет, или занимает поло-
жение, из которого лучше всего видно что-то конкретное, он тем
самым демонстрирует определенную перцептивную компетент-
ность. В противоположность восприятию ощущение — простая
регистрация стимула органом чувств.
Новые технологии оказывают исследователям неоценимую по-
мощь: в настоящее время стало возможным измерять основные
физиологические реакции ребенка на специфическую стимуля-
цию. Деятельность сердца, волновая активность головного мозга
и электрическая проводимость кожи дают полезную информацию
о том, что воспринимают и как много понимают младенцы. Дру-
гим источником информации для исследователей является пре-
дельно точная запись движений младенца, например движений
глаз или предметно-манипулятивной деятельности. Такие мето-
дики показали, что сенсорные и перцептивные возможности но-
ворожденных детей заметно увеличиваются в течение первых ше-
сти месяцев жизни.
Зрение. Человек относится к зрительно ориентирующимся орга-
низмам. У взрослых зрение является наиболее развитым чувством
и занимает, как правило, центральное место в их взаимодействии
с окружающей средой.
Ребенок рождается с полным набором структур зрительного
анализатора. Большинство этих структур еще незрелы, им требу-
ется для развития несколько месяцев, прежде чем они достигнут
полной работоспособности, но отдельные функции зрительной
системы выявляются уже у плода в виде зрачковой реакции на
свет. Новорожденные способны управлять движениями глаз и могут
следить за объектом, который движется в поле их зрения, напри-
мер за лицом врача или точечным источником света. Движения
глаз поначалу короткие, скачкообразные и ограничиваются близ-
лежащей областью. Новорожденные способны оптимально фоку-
сировать взор в очень узком диапазоне — от 17,8 до 25,4 см, тогда
как объекты, находящиеся за пределами этого расстояния, кажут -
247
ся им размытыми. Их остроту зрения в единицах расстояния до
объекта оценивают как 20:600, тогда как у нормально видящего
взрослого она равна 20: 20. Это означает, что они практически не
видят того, что находится у противоположной стены комнаты.
Кроме того, у новорожденных иногда отсутствует конвергенция
глаз, т.е. они не могут сфокусировать оба глаза на одной точке.
Безотказная работа механизма конвергенции налаживается у них
к концу второго месяца жизни [Fantz R.L., 1961]. Отсутствие кон-
вергенции, вероятно, ограничивает и восприятие глубины.
Новорожденные способны зрительно воспринимать свое окру-
жение. Они избирательно наблюдают за происходящим, предпо-
читают смотреть на сложные узоры. Их особенно привлекают края
и контуры объектов. Новорожденные также исключительно вос-
приимчивы к человеческому лицу [Fantz R.L., 1958], рано начи-
нают распознавать лицо матери и имитировать лицевую экспрес-
сию взрослых [Meltzoff А., 1989].
Зрительная чувствительность и предпочтения новорожденных
зависят от уровня активации младенца. Исследования зрительных
предпочтений лучше всего проводить, когда ребенок бодр, вни-
мателен и не слишком голоден. Новорожденные после кормле-
ния при прочих равных условиях следят за зрительными стимула-
ми типа мелькающих вспышек света почти в два раза дольше, чем
до кормления.
Способность пристально смотреть на знакомые объекты (на-
пример, лицо отца или матери) и подражать лицевой экспрессии
взрослых являются важными факторами развития и сохранения
эмоциональных уз между младенцем и родителями. Новорожден-
ный, который с интересом изучает лицо матери и успокаивается
на руках отца, помогает родителям почувствовать себя нужными
и умелыми.
Развитие зрительного восприятия. Новорожденный лучше фо-
кусирует взгляд на объектах, удаленных от него не более чем на
25,4 см, а в 3 — 4 месяца он догоняет в этом отношении взросло-
го. Новорожденные способны воспринимать яркие, насыщен-
ные оттенки желтого, оранжевого, красного, зеленого и бирюзо-
вого цветов. В первые 1 — 2 месяца дети предпочитают черно-
белые изображения цветным, вероятно, из-за большей контраст-
ности.
С самого рождения младенцы избирательно смотрят на окру-
жающие предметы. Они предпочитают рассматривать новые и
относительно сложные «картины», объекты и лица людей. Ново-
рожденные прослеживают взором лишь контуры лица, к двум
месяцам они начинают фиксировать взгляд на глазах. Дети в воз-
расте шести недель по пространственным признакам определяют
потенциальные опасности и защищаются от них. Младенцы пы-
248
таются уклониться, зажмуриться или как-то еще избежать столк-
новения с объектом, который надвигается прямо на них.
Слух. Слуховой анализатор начинает функционировать внут-
риутробно. Новорожденные вздрагивают от громких звуков и по-
ворачивают голову на звук голоса. При звучании колыбельных
песен они успокаиваются и засыпают, а в ответ на писк и свист
возбуждаются.
Анатомические структуры слухового анализатора достаточно
хорошо развиты при рождении, однако в первые несколько дней
после появления на свет в полости среднего уха новорожденного
еще находится избыточное количество околоплодной жидкости,
и пока не произойдет ее реабсорбция, ребенок слышит звуки при-
глушенно. Кроме того, структуры мозга, отвечающие за передачу
и переработку слуховой информации, еще недостаточно развиты.
Фактически мозговые структуры слухового анализатора продол-
жают развиваться у ребенка до двухлетнего возраста [Aslin R.N.,
1987]. Несмотря на эти ограничения, новорожденные способны
реагировать на широкий диапазон звуков. Уже на первом месяце
жизни они особенно чувствительны к звукам речи [Eimas P.D.,
1975]; среди прочих звуков они отдают предпочтение человечес-
кому голосу. Например, новорожденный предпочитает песню,
исполненную женским голосом, той же мелодии, сыгранной на
музыкальном инструменте. Младенцы также способны к локали-
зации источника звука. Уже в первые дни жизни они поворачива-
ют голову на звук или голос. Новорожденные реагируют измене-
нием частоты сердечных сокращений и дыхания на звуки средней
громкости.
Младенцы реагируют на звук и изменением поведения: звуки
могут их успокаивать или возбуждать. Низкочастотные или рит-
мично повторяющиеся звуки обычно успокаивают младенцев;
громкие, неожиданно раздавшиеся или высокочастотные вызыва-
ют беспокойство. Поворачивая голову на звук, младенцы также
демонстрируют свою способность локализовать источник звука.
Эти и другие поведенческие реакции говорят о том, что слуховое
восприятие младенцев в первые недели жизни уже развито доста-
точно хорошо.
Важной особенностью слуха младенцев является их врожден-
ная способность дифференцировать речевые и неречевые звуки.
Уже на первом месяце жизни младенцы могут обнаруживать тон-
кие различия звуков речи, например, в таких словах, как «кит» и
«кот» [Eimas Р.D., 1975].
Очевидно, что чувствительность младенцев к речевым звукам
помогает им научиться говорить. Чувствительность и способность
узнавать знакомые голоса способствуют укреплению привязанно-
сти младенцев к родителям и воспитателям.
249
Вкус, обоняние и осязание. Органы вкуса и обоняния начина-
ют функционировать внутриутробно. Новорожденные различают
сладкое, соленое, кислое и горькое, что ясно видно по их лице-
вым реакциям, различным для каждой из этих вкусовых групп.
Новорожденные также реагируют на сильные запахи, а некото-
рые приятные ароматы, такие как запахи, исходящие от матери,
привлекают их. Шестидневный ребенок уже способен отличить
запах своей матери от запаха другой женщины. Он реагирует не
только на запах молока и груди, но и на запах тела и, естественно,
отдает предпочтение знакомым запахам. Реакция на прикоснове-
ние формируется у ребенка на седьмой неделе внутриутробного
развития, поэтому тактильные ощущения хорошо развиты у недо-
ношенных детей. Тактильная стимуляция недоношенного ребен-
ка в кувезе помогает регулировать его дыхание и другие физиоло-
гические процессы. Согласно отчетам некоторых родильных до-
мов такое ритмичное поглаживание может сократить срок пребы-
вания младенца в стационаре до 1 — 2 недель. Рефлекс «поиска
груди» в ответ на поглаживание щеки является одним из наиболее
стабильных даже у недоношенных детей. Часто достаточно про-
сто подержать новорожденного за ручки или ножки, чтобы он
успокоился.
Чувство боли также хорошо развито у новорожденных. Есте-
ственные болеутоляющие вещества и гормоны стресса, которые
выделяет организм ребенка во время родов, прекращают действо-
вать через несколько часов.
Нейробиологи и психологи активно занимаются изучением
связей между сенсорным, перцептивным и двигательным опы-
том, а также развитием определенных зон головного мозга. Пост-
натальный рост мозга происходит не только за счет увеличения
размеров нейронов, но и благодаря увеличению числа связей меж-
ду ними. В первые несколько месяцев происходит быстрое разви-
тие первичных сенсорных и моторных зон мозга. Известно, что это
совпадает по времени со столь же быстрым развитием перцептив-
ных систем ребенка. Важную роль в раннем перцептивном разви-
тии играет окружающая среда. Например, котята, выращенные в
среде, где много вертикальных линий, но нет горизонтальных, ут-
рачивают способность к точной перцептивной оценке горизонталь-
ных линий. У котят, живущих в обедненной визуальной среде, ока-
зывается меньше нейронов, которые реагируют на такой вид (го-
ризонтальные линии) зрительной стимуляции после определенно-
го периода депривации. Таким образом, раннее усвоение навыков
вносит свой вклад в последующее научение и развитие.
Некоторые средовые факторы, например, неполноценное пи-
тание, влияют на развитие способностей младенцев. Детям необ-
ходимо рациональное питание в первые два года жизни; непол-
250
неценное питание может надолго затормозить процессы роста,
особенно процессы роста и созревания структур ЦНС.
Сенсорно-перцептивное развитие происходит в результате вза-
имодействия созревания и опыта, совершенствование этого взаи-
модействия осуществляется на протяжении всей последующей
жизни. Потребности новорожденных условно разделяют на теле-
сные (физические) и психоэмоциональные.
Телесные потребности', в кормлении, сосании, мочеиспуска-
нии, дефекации, физическом контакте с матерью, тепле, телес-
ном комфорте и отсугствии боли, безопасности.
Психоэмоциональные потребности', в психоэмоциональном кон-
такте с матерью, положительных эмоциях, познании, ощущениях
(запахи, звуки, цвета, образы, тактильные ощущения), общении.
Научение и привыкание. Новорожденный успокаивается, слы-
ша привычные звуки: колыбельную песню, даже знакомую ему
мелодию из «мыльной оперы». Способность новорожденного вос-
производить на основе подражания мимические маски — еще одно
свидетельство научения. Новые, усовершенствованные методы
наблюдения предоставили в наше распоряжение множество цен-
ных данных о способности новорожденных учиться довольно слож-
ным поведенческим реакциям. В экспериментах по научению ча-
сто используется способность новорожденных поворачивать го-
лову вправо и влево.
Одни из первых исследований выработки условных реакций у
новорожденных с использованием этой способности в качестве
индикатора научения были проведены Г. Папоусеком [Papousek
Н., 1961]. В этих экспериментах новорожденных приучали пово-
рачивать голову влево на звук колокольчика, используя пищевое
подкрепление. То же вознаграждение ожидало их, если на сигнал
звонка они поворачивали голову вправо. Затем задача была ус-
ложнена: сигнальное значение колокольчика и звонка измени-
лось на противоположное, и младенцы быстро научались повора-
чивать голову в соответствии с новыми правилами игры.
В серии этих экспериментов, нацеленных на выявление глав-
ного аспекта поведения новорожденных, использовали не только
звуковые (звонки и колокольчики), но и световые стимулы. Мла-
денцев приучали включать свет поворотом головы влево. Малы-
ши поворачивали голову несколько раз в течение короткого про-
межутка времени, чтобы включить свет, однако затем казалось,
будто они теряли интерес к этой игре. Было обнаружено, что этот
интерес можно возродить, изменив условия на противоположные,
но и это вскоре надоедало малышу. Данные, полученные Г. Папоу-
секом, важны по двум причинам. Во-первых, они подтверждают,
что мотивом научения служит приобретение знаний и умений, а
не непосредственное вознаграждение. Во-вторых, демонстрируют
251
еще одно важное явление, связанное с научением, а именно —
феномен привыкания, или габитуации.
Младенцы привыкают к действию определенных раздражите-
лей и перестают реагировать на них. Процесс привыкания выпол-
няет важную адаптивную функцию. Малышу необходимо научить-
ся приспосабливаться к незначимым раздражителям (шум бытовых
приборов или легкое прикосновение одежды к телу) и не обращать
на них внимания. Исследователи используют феномен габитуации
для выяснения перцептивных возможностей младенцев, например,
в результате реакции новорожденного на громкий звук учащается
его сердцебиение, изменяется ритм дыхания, иногда возникает плач
или общее возбуждение. Если этот звук не прекращается, малыш
скоро привыкает к нему или, иначе говоря, перестает на него реа-
гировать. Вместе с тем при малейшем изменении звукового раздра-
жителя реакция возникает снова, а это значит, что ребенок улавли-
вает это незначительное изменение, реагирует на минимальное раз-
личие. Способность к привыканию была положена в основу мно-
жества экспериментов, позволивших узнать много нового о сен-
сорных возможностях и перцептивных навыках новорожденных.
Совершенствование саморегуляции — одна из основных задач
развития ребенка в период новорожденное™. Доношенный ребе-
нок наделен разнообразными способами реагирования и приспо-
собления к окружающей среде. Например, младенцы обладают
способностью привыкать к повторяющимся раздражителям, а также
самостоятельно успокаиваться после напряжения, однако эти ме-
ханизмы саморегуляции различаются в зависимости от темпера-
мента младенцев. Одни дети легко перевозбуждаются, тогда как у
других вызвать возбуждение гораздо труднее. Одни дети сильнее
всего реагируют на звуки, другие — на прикосновение, а третьи
сверхчувствительны к каким-то специфическим раздражителям.
Внимательные родители помогают малышу привести свои реак-
ции в соответствие с сенсорным опытом и свести к минимуму
избыточный или недостаточный уровень возбуждения [Green-
span С., 1985].
8.3. Социально-эмоциональные способности
новорожденного
Наблюдение за новорожденными в естественной окружающей
обстановке позволило выявить его социально-эмоциональные
способности и экспериментально показать наличие врожденных
способностей к социальному взаимодействию [Stern D.N., 1985;
Field Т.М., 1990]. Новорожденный окружен разнообразными со-
циальными стимулами со стороны близких людей, в отношениях с
252
которыми происходит его развитие. Большинство познавательных
способностей младенца сосредоточено на восприятии социальных
сигналов. Отмечено межполушарное различие в обработке речевых
(социальных) и несоциальных звуков новорожденным [Molfese D.,
Molfese V., 1979]. Младенцы быстро усваивают информацию о со-
циальном окружении, рано развивают представление о себе и дру-
гих [Stem D. N., 1985]. Некоторые младенцы уже к окончанию нео-
натального периода понимают связь между изменением выраже-
ния лица и голоса [Meltzoff А., 1982].
Считают, что слуховой анализатор начинает функционировать
задолго до рождения, и в период новорожденное™ его функцио-
нирование более зрелое по сравнению с другими анализаторами.
С первых минут рождения ребенок чутко реагирует на направле-
ние источника звука, поэтому психофизические методы исследо-
вания младенцев основаны на повороте головы как компоненте
ориентировочного рефлекса. Показано, что сразу после рожде-
ния одним из наиболее эффективных сигналов, вызывающих по-
ворот головы ребенка, является человеческая речь. Исследования
речевого восприятия показали, что младенцы могут определять
интонации, подвергают речевые сигналы категоризации в соот-
ветствии с полом говорящего. Дети в возрасте нескольких дней
могут различать простые фонемы: «ба», «бу», «да». Исследования
показали, что новорожденный предпочитает голос матери, что
может быть обусловлено опытом внутриутробного восприятия
голоса матери. Так, показано предпочтение новорожденными той
версии рассказа, которую им читали до рождения [Field Т. М.,
1990].
Обнаружено, что дети готовы к ответу на зрительные сигналы
сразу после рождения. Реакция ребенка на зрительную стимуля-
цию зависит от времени бодрствования: чем дольше младенец
бодрствует, тем более он способен к зрительному восприятию.
У младенцев существует врожденная способность восприятия и
предпочтения человеческого лица. Уже в первые часы после рож-
дения дети демонстрируют зрительное различение и предпочте-
ние изображения лица человека другим зрительным сигналам.
Показано, что младенцы следят за реальным лицом лучше, чем за
манекеном или фотографией лица. При виде лица человека пове-
дение младенца отличается от поведения при рассматривании
неживых предметов: они произносят больше звуков, начинают
больше двигать руками и ногами, их движения становятся менее
резкими и более регулярными. Рассматриваемые вместе лицо и
голос матери более интересны, чем их раздельное восприятие. Так,
новорожденный следит за говорящим лицом лучше, чем только за
лицом или только за голосом. Новорожденные способны разли-
чать выражения лица взрослого — счастья, печали, удивления,
253
причем положительные выражения лица различают лучше, чем
отрицательные или нейтральные.
У новорожденного присутствуют эмоциональные выражения
лица — интерес, радость, гнев, удивление, страх. Например, при
оценке поведения младенца выражение интереса наблюдается на
звук погремушки, отвращения — при сосании мыльного пальца
исследователя, гнев — при тестировании рефлекса Галанта
[Field Т. М. et al., 1984]. Есть основания считать, что младенец рож-
дается с удивительной степенью нейромускулярной зрелости, дви-
жения лицевых мышц создают узнаваемые конфигурации, которые
со временем станут значимыми социальными сигналами. В период
парадоксального сна у новорожденного можно наблюдать улыбку.
Вследствие внутренней нейрофизиологической природы и несвя-
занности с изменением внешнего мира она была названа эндоген-
ной улыбкой. С полуторамесячного возраста улыбка становится эк-
зогенной, вызываемой внешними стимулами — человеческим ли-
цом, взглядом, высоким голосом, и может выступать в качестве
инструмента регулирования при взаимодействии с матерью.
У новорожденного ребенка выявлена возможность межсенсор-
ного восприятия — это один из наиболее сложных феноменов,
проявляющихся в младенческом возрасте. Показано, что 3-недель-
ные младенцы предпочитали зрительный стимул той формы, ко-
торую они до этого исследовали тактильно. Новорожденным да-
вали пососать соску определенной формы, а затем предъявляли
рисунки этой и других сосок. После быстрого сравнения дети доль-
ше смотрели на рисунок той соски, которую осязали орально
[Meltzoff А., 1979]. Эти результаты позволили сделать вывод, что
младенцы с рождения способны к кроссмодальным сравнениям,
в данном случае к сравнению информации, поступающей по так-
тильному и зрительному каналам. Младенцы с первых дней жиз-
ни способны имитировать некоторые действия партнера по взаи-
модействию. Показано, что 3-недельные новорожденные откры-
вают рот или высовывают язык, если находящийся к нему лицом
к лицу человек совершает эти действия. Таким образом, у ново-
рожденного существует врожденная способность определения со-
ответствия между тем, что он видит, и тем, что совершает сам.
Особенно поразительна имитация эмоционального выражения
лица. В 2-дневном возрасте новорожденные имитируют улыбаю-
щееся, нахмурившееся или удивленное лицо взрослого [Field Т. М.,
1990]. Среди социальных сигналов новорожденных выделяют вер-
бальные и невербальные, которые разделены на две группы —
сигналы привлечения внимания или приглашения к взаимодей-
ствию и сигналы прекращения взаимодействия.
Основные социальные сигналы новорожденного представлены
в табл. 8.1.
254
Таблица 8.1. Социальные сигналы новорожденных [Мухамедрахимов Р.Ж., 2003]
Сигнал Степень Звуковой Невербальный
Привлечение вни- мания (приглаше- ние к взаимодей- ствию) Легкое приглашение — Знаки оживления на лице, раскрытие рук со слег- ка согнутыми пальцами, приподнимание головы, уменьшение движения тела, неподвижность
Явное приглашение Вокализация Улыбка, поворот головы, взгляд в глаза, ровные циклические движения конечностей
Прекращение взаимодействия Легкие сигналы о прекращении взаимодействия Хныканье Сжимание губ, гримаса на лице, хмурость во взгляде, мигание или закрытие глаз, отвод взгляда, икота, соединение рук, вытягивание рук и ног
Явная потребность прервать взаимодей- ствие Плач, звуки беспо- койства Максимальное отведение взгляда в сторону, плак- сивое лицо, отталкивание, переход в сонное со- стояние
to
ин
ин
Результаты научных исследований развития новорожденного
ребенка позволяют по-новому взглянуть на принятые в обществе
подходы и принципы организации системы обслуживания мла-
денцев. Современные данные полностью опровергают правомер-
ность практики раннего отделения новорожденного от матери,
подчеркивают необходимость создания условий совместного пре-
бывания матери и ребенка с первых минут после рождения, что
отвечает потребности младенца во взаимоотношениях с наиболее
близким человеком — матерью.
8.4. Послеродовая депрессия матери
и ее влияние на ребенка
Около 25 —30 % матерей находятся в депрессивном состоянии
в течение трех месяцев после рождения ребенка. Необходимо от-
метить, что не менее 5—10% населения стран Европы и США
страдает расстройствами депрессивного спектра, а частота деп-
рессий в структуре зарегистрированных заболеваний составляет
22 — 33 %, опережая такое распространенное заболевание, как ар-
териальная гипертензия [Dubovsky S., 2003].
Депрессия — психическое расстройство, характеризующееся
подавленным настроением (гипотимией) с негативной, пессими-
стической оценкой себя, своего положения в настоящем, прошлом
и будущем. Наряду с угнетенностью (в типичных случаях в виде
витальной тоски), депрессия включает идеаторное и двигательное
торможение со снижением побуждения к деятельности или тре-
вожное возбуждение (вплоть до ажитации). Свойственная депрес-
сивным больным психическая гиперальгезия (душевная боль) со-
пряжена с психологически невыводимым чувством вины, сниже-
нием самооценки, суицидальными тенденциями, а тягостное фи-
зическое самоощущение — с «соматическими» симптомами (рас-
стройство сна с трудностями засыпания и ранними пробуждения-
ми; резкое снижение аппетита, вплоть до депрессивной анорек-
сии, и другие соматические дисфункции), которые могут опреде-
лять клиническую картину.
Сниженное настроение сохраняется на протяжении всего деп-
рессивного приступа (эпизода) и мало подвержено колебаниям.
Типичным признаком депрессии является также суточный ритм:
улучшение или (реже) ухудшение самочувствия к вечеру [Смуле-
вич А. Б., 2006].
В МКБ-Х психические и поведенческие расстройства квали-
фицируются по синдромальному принципу согласно стандарти-
зированным диагностическим критериям.
Рассмотрим диагностические критерии депрессивного эпизода.
256
Основные симптомы'.
• снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей
пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно, причем
большую часть дня, и продолжающееся не менее двух недель вне
зависимости от ситуации;
• отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятель-
ности, обычно связанной с положительными эмоциями;
• снижение энергии и повышенная утомляемость;
• отсутствие в анамнезе гипоманиакальных или маниакальных
состояний.
Дополнительные симптомы’.
• снижение способности к сосредоточению и концентрации
внимания;
• снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
• идеи самоуничтожения и(или) виновности (даже при легкой
депрессии);
• мрачное и пессимистическое видение будущего;
• мысли или действия, связанные с самоубийством;
• нарушенный сон;
• сниженный аппетит.
Непосредственно послеродовой период не является событием,
провоцирующим развитие депрессии. Более того, нормально про-
текающие беременность и роды могут оказывать положительное
влияние и даже купировать отдельные проявления преморбидно
существующих нервно-психических симптомокомплексов [Архан-
гельский А. Е., 1980]. Наличие психотравмирующих факторов, не-
благоприятного психического фона вокруг роженицы является
мощным провокатором развития нервно-психических расстройств.
К факторам риска развития послеродовой депрессии относят-
ся: слабая поддержка со стороны семьи, незарегистрированный
брак, возраст матери менее 21 года, первые роды, осложненное
течение беременности и родов, болезнь новорожденного ребенка,
депрессия в анамнезе, низкий социально-экономический статус,
алкоголизм, сочетание психотравмирующих обстоятельств с со-
матическими послеродовыми заболеваниями [Абрамченко В. В.,
Коваленко Н.П., 2004; Каменецкая Г.Я., 2005].
Выделяют три основные формы послеродовой депрессии: 1) син-
дром грусти родильницы; 2) послеродовую депрессию; 3) после-
родовой психоз.
Синдром грусти родильницы (синдром «блюза») встречается у 50 —
85 % женщин вскоре после рождения ребенка. Клинические про-
явления ограничиваются симптомами стертой гипотимии с тран-
зиторными эпизодами раздражительности, эмоциональной неу-
стойчивости и слезливости. Основная причина — гормональная
перестройка в послеродовом периоде с резким снижением уровня
257
прогестерона и эстрогена в крови, что влияет на эмоциональное
состояние роженицы. Указанный синдром имеет тенденцию к доб-
рокачественному течению. Отмечено, что женщины с синдромом
«блюза» способны успокаиваться, если рядом находится человек,
который может выслушать, поддержать, вне зависимости от того,
соседка ли это по палате или чуткая медсестра [Батуев А. С. и др.,
2003]. Послеродовые «блюзы» проходят без медикаментозного
лечения, однако эта категория женщин требует повышенного вни-
мания со стороны медицинского персонала, умения оценить их
состояние, найти к ним подход, провести конструктивную беседу
с ними и их родными в отношении вероятного прогноза и помо-
щи в домашних условиях. За женщинами с послеродовыми «блю-
зами» следует вести пристальное наблюдение. С эмоциональной
неустойчивости, нарушений сна обычно начинаются послеродо-
вые психозы и тяжелые депрессии, а их начало в большинстве
случаев совпадает по времени с симптоматикой «блюза».
Послеродовая депрессия начинается в любое время в течение
года после родов. Показатель распространенности — 10 — 20%.
Психопатологическая характеристика схожа с типичным депрес-
сивным эпизодом. К основным симптомам относятся крайний пес-
симизм, чувство неудовлетворенности, раздражительность, реак-
ции протеста или зависимость, жалобы на судьбу, чрезмерную
поглощенность телесными ощущениями, слезливость и грусть, бес-
конечные размышления об одном и том же. Важными диагности-
ческими критериями являются отсутствие интереса к привычным
занятиям и полное нежелание матери обращаться за помощью.
Послеродовая депрессия, особенно в нашей культуре, имеет тен-
денцию к хроническому течению. Это отчасти связано с тем, что
ее не признают ни мать, ни ее окружение, поскольку, по опреде-
лению, рождение ребенка должно быть счастливым событием [Ка-
менецкая Г.Я., 2005].
Послеродовой психоз регистрируется с частотой 0,1 —0,2% и
характеризуется одновременным присутствием депрессивных и ма-
ниакальных симптомов. Развивается внезапно в первые 2 — 3 дня
после родов. Появляются нарушения сна, беспокойство, эмоцио-
нальная лабильность, затем спутанность сознания, алогичность
мышления, бредовые состояния и навязчивое беспокойство о судь-
бе ребенка. Характерны мысли о причинении вреда ребенку или
себе самой. При отсутствии лечения существует высокий риск
детоубийства и самоубийства. Такая форма душевного расстрой-
ства требует срочного медицинского вмешательства.
Все женщины с послеродовыми депрессивными расстройства-
ми нуждаются в наблюдении психиатра, так как часто беремен-
ность и роды являются лишь провокационными факторами в раз-
витии уже имеющихся скрытых или вялотекущих нервно-психи-
258
ческих заболеваний. Кроме того, послеродовая депрессия являет-
ся маркером общей подверженности депрессии в будущем [Спи-
вак Л.И. и др., 1998].
Послеродовая депрессия является потенциальным фактором
риска для развития ребенка. Эмоциональное, соматическое, рече-
вое развитие и поведение детей, воспитанных депрессивными
матерями, менее благоприятно по сравнению с детьми нормаль-
ных матерей. Дж.Боулби (1973) предположил, что депрессивные
матери «присутствуют наполовину», т.е. физически присутству-
ют, но эмоционально отсутствуют. Исследование женщин с симп-
томами послеродовой депрессии показало, что в процессе взаи-
модействия лицом к лицу их младенцы ведут себя менее позитив-
но по сравнению с младенцами недепрессивных матерей. В ситу-
ации взаимодействия с симулирующей депрессию матерью мла-
денцы недепрессивных матерей либо пытались восстановить бо-
лее позитивное взаимодействие, либо переживали стресс, отвора-
чивались в сторону, протестовали. В общем поведение и эмоцио-
нальное состояние младенцев отражают поведение и состояние
депрессивных матерей, у которых наблюдается больше отрица-
тельных и нейтральных выражений лица. Они меньше вокализи-
руют, смотрят и прикасаются к младенцам, меньше имитируют
их поведение, но говорят со своими младенцами так же много,
как и недепрессивные матери. В процессе спонтанных взаимо-
действий младенцы депрессивных матерей менее активны, пока-
зывали мало выражений удовлетворения, больше суеты, имели
больше отрицательных выражений лица и мало положительных,
часто отводили взгляд, больше протестовали. Дети депрессивных
матерей дольше смотрели на лица с грустным выражением по срав-
нению с детьми недепрессивных матерей. Результаты исследова-
ний приводят к заключению, что младенцы депрессивных мате-
рей также развивают стиль депрессивного реагирования, од-
нако неясно, являются ли депрессивные аффекты у младенцев
результатом отражения поведения матерей или результатом ми-
нимальной стимуляции с их стороны.
8.5. Особенности психологического состояния
родителей недоношенных детей
Часто появление преждевременно родившегося младенца по-
рождает у родителей страх и тревогу в связи с проблемами выха-
живания и развития. Родители могут избегать контактов с ребен-
ком или, наоборот, стараются вести себя более активно, не соот-
ветствуя сигналам младенца, излишне стимулируя и еще более
ухудшая его состояние, увеличивая свою собственную фрустра-
259
цию. Обнаружено, что в течение первых четырех месяцев матери
недоношенных младенцев в значительно большей степени стара-
ются вовлечь своих детей во взаимодействие, обеспечить их боль-
шей стимуляцией. Матери, переживающие беспомощность и без-
надежность, недостаток энергии, оказываясь в ситуации рожде-
ния недоношенного ребенка, впадают в депрессию, могут обви-
нять себя в неспособности взаимодействовать с ребенком прием-
лемым способом. Вовлекая недоношенного ребенка во взаимо-
действие и не получая ожидаемых ответных реакций, мать исто-
щается и физически, и эмоционально.
Однако со временем взаимодействие между недоношенными
младенцами и родителями меняется. Обнаружено, что если в че-
тыре месяца взаимодействие характеризовалось интенсивной во-
влеченностью матери и ограниченной отзывчивостью младенца,
то в восемь месяцев — меньшей внимательностью и вовлеченно-
стью матери и более живым, отзывчивым поведением младенца.
К двум годам матери преждевременно родившихся младенцев
предъявляли меньше стимуляции по сравнению с матерями вов-
ремя родившихся детей, что свидетельствует об очевидном «пере-
горании» родителя в течение первого года взаимодействия с ре-
бенком.
В конце XX в. произошли значительные изменения в методике
ухода за матерями и новорожденными в условиях родильных до-
мов. В настоящее время является скорее правилом, а не исключе-
нием, предоставление матерям возможности немедленного и не-
прерывного общения со здоровыми доношенными детьми, начи-
ная с момента рождения. Установление факта, что разделение
матери и ребенка может помешать процессу развития взаимной
привязанности, не только принесло пользу здоровым детям и их
матерям, но и (что, возможно, более важно) позволило матерям и
отцам тяжелобольных недоношенных детей посещать отделения
неонатальной интенсивной терапии.
Помимо гуманных причин, существует и другая серьезная при-
чина для допуска родителей в отделение неонатального интен-
сивного ухода. Исследования показали, что недоношенные дети
составляют значительную долю детей, испытывающих жестокое
обращение со стороны родителей. Вероятно, что принудительное
и длительное разделение недоношенных детей с родителями, ко-
торое было характерным для отделений неонатальной интенсив-
ной терапии в прошлом, явилось причиной проявлений насилия
из-за нарушения формирования привязанности к ребенку. В на-
стоящее время родителям гарантируется возможность физическо-
го присутствия в отделениях интенсивной терапии. Обеспечивает
ли такое присутствие установление связи между матерью и ребен-
ком и возникновение привязанности между ними?
260
Бесспорно, что отделение интенсивной терапии воспринима-
ется родителями как технологически внушительное и таящее в
себе угрозу место. Помимо того, что в нем царит чуждая физиче-
ская окружающая среда, отделение интенсивной терапии пропи-
тано атмосферой срочности и кризиса, которая буквально отра-
жает состояние между жизнью и смертью. И вот в этой странной,
шумной, вызывающей тревогу атмосфере, обычно лишенной воз-
можности уединения, родители должны бороться за установление
связи со своими легкоуязвимыми, тяжелобольными детьми и пы-
таться поддержать взаимную привязанность.
Очевидно, что нужно решить ряд физиологических задач, что-
бы способствовать развитию привязанности. Прежде чем родители
смогут нежно полюбить своего малыша, они должны примириться
с фактом рождения у них недоношенного ребенка, который нуж-
дается в интенсивном уходе. Преждевременное рождение ребенка
заставляет родителей пережить острый эмоциональный кризис. Для
того чтобы справиться с этим кризисом, матери предстоит испы-
тать печаль по поводу условной потери того ребенка, которого она
так желала иметь; осознать свои чувства, связанные с постигшей ее
неудачей; возобновить активные отношения с фактически родив-
шимся ребенком вместо ожидаемого; научиться смотреть на недо-
ношенность своего ребенка как на временное состояние, которое
закончится тем, что ребенок достигнет уровня сверстников.
Посредством бесед с родителями возможно оценить диапазон
и интенсивность их реакций на рождение недоношенного ребен-
ка. Также выявлены определенные механизмы приспособления к
сложившейся ситуации, которыми пользовались родители, борясь
с неизбежным сопутствующим стрессом.
При рождении недоношенных детей матери испытывают мно-
жество отрицательных эмоций.
• Чувство вины за трудности, которые испытывает беспомощ-
ный младенец, обостренное восприятие проблем со здоровьем и
отставанием своих детей в развитии. Нередко на это угнетенное
эмоциональное состояние накладывается еще и подсознательное
(или сознательное) чувство вины за свою «неполноценную» бере-
менность. Дни и ночи напролет проходят в поисках ответов на
вопросы: «Почему такое случилось со мной? Что я сделала не
так?» У мамы даже может закрепиться убеждение: «Только я в
ответе за произошедшее, потому что я...». И это не позволит жен-
щине сосредоточиться на выхаживании ребенка.
• Страх — в первые дни мать боится, что ребенок не выживет.
Потом приходит страх из-за возможных нарушений в развитии
ребенка. Дальше — боязнь не справиться с обнаруженными забо-
леваниями, страх опоздать с лечением. Чувство страха становится
практически постоянным и приводит к тому, что даже после вы-
261
писки из больницы мать никому не доверяет ребенка — ни отцу,
ни бабушке. Этот «страшный» путь изматывает женщину и разру-
шает семью, которая младенцу нужна как воздух.
• Ощущение беспомощности, возникающее из-за невозможно-
сти участвовать в уходе за недоношенным ребенком. Чтобы не
допустить этого, необходимо общаться с врачами и медицински-
ми сестрами, ухаживающими за ребенком, задавать им вопросы.
По данным последних исследований, около 50 % матерей недоно-
шенных детей не знают их диагнозов, еще 20 % не могут разоб-
раться в медицинских терминах и не просят у врачей необходи-
мых разъяснений. Чем лучше мать разберется в происходящем,
тем легче ей будет организовать уход за малышом после выписки
из больницы.
• Чувство разочарования, вызванное крушением ожиданий.
Все идет не так: вместо умиротворенных последних недель бере-
менности — неведомые ранее диагнозы и запутанная терминоло-
гия; вместо разноцветных ленточек и заботливо подготовленных
одежек — трубочки и провода, которыми опутан беспомощный
малыш, лежащий в кювезе. Необходимо объяснить матери, что
будет трудно, но тысячи родителей уже прошли этот путь и в
настоящий момент растят здоровых детей.
• Поиск виновных среди медицинского персонала вместо не-
обходимой матери поддержки со стороны семьи. Таким способом
некоторые пытаются справиться с тревогой и испугом. К сожале-
нию, очень часто молодую мать обвиняют в неосторожном пове-
дении во время беременности. Бывает, что вину приписывают отцу
малыша: «Плохо ухаживал за беременной женой!» Или бабушке:
«Мало помогала!» Но вместо обвинений все члены семьи должны
объединиться в помощи ребенку.
• Потеря взаимопонимания между супругами возникает из-
за того, что рождение ребенка, особенно первого, — это всегда
кризис для супружеских отношений. А рождение малыша раньше
положенного срока значительно усложняет задачи, стоящие пе-
ред родителями. Чувства отца — это беспомощность, разочарова-
ние и... одиночество. Натыкаясь на «каменную стену», выросшую
между ним и женой, мужчина замыкается. Однако родители дол-
жны понять, что это их общее испытание, поэтому необходимо
относиться друг к другу с пониманием.
Как отмечено ранее, первое физиологическое препятствие, ко-
торое предстоит преодолеть родителям, — это ощущение горя,
связанного с утратой желанного, здорового, рожденного в срок
ребенка. Существует несколько факторов, которые могут облег-
чить или затруднить решение этой задачи. У матери при небла-
гоприятном акушерском анамнезе (выкидыш, рождение мертвого
ребенка, смерть ребенка в неонатальном периоде или преждевре-
262
менные роды) рождение недоношенного ребенка может вызвать
возобновление и обострение страданий, связанных с предыдущей
потерей. Большинство матерей, у которых ребенок с массой тела
менее 1 000 г умирал, беременели через год после смерти ребенка,
т.е. значительно раньше, чем те матери, у которых маловесные
дети выживали. Для женщин, утративших ребенка, любая после-
дующая беременность может быть осложнена проблемами, свя-
занными со скорбью по умершему младенцу. Стремление как
можно быстрее забеременеть снова может также символизировать
«манию компенсации», овладевшую матерью, пытающейся защи-
титься и избавиться от чувства вины, горя и потери самоуваже-
ния, вызванных исходом предыдущей беременности. Однако все
матери (независимо от их предшествующего акушерского анам-
неза), у которых рождается недоношенный ребенок, испытывают
шок, разочарование и крушение своих ожиданий и желания иметь
рожденного в срок здорового ребенка.
При рождении недоношенного ребенка у матери возникают не
только шок и разочарование, но и ощущение позора, поскольку
основной характеристикой этого ощущения является «нежелатель-
ное отличие от того, кого мы ожидали». Испытываемое родителя-
ми ощущение может сказаться как на родителях, так и впослед-
ствии на их ребенке. Что касается родителей, то истоками этого
ощущения являются резкое прерывание беременности, которая,
как ожидалось, сохранится до конца срока; возможное заболева-
ние или травма матери и сопутствующее этому ощущение неуда-
чи в выполнении личной или социальной роли матери или отца.
Аналогичным образом на воспитание родителями своего ре-
бенка будет влиять его заметное физическое отличие в нежела-
тельную сторону в размерах, внешнем облике, поведении и само-
чувствии от рожденного в срок ребенка. Временное ощущение
испытываемого родителями позора станет постоянным, физиче-
ски ощутимым для их ребенка, если ребенок и в будущем будет
отличаться в нежелательную сторону от рожденных в срок детей,
если он (или она) ослепнет, оглохнет, окажется умственно отста-
лым или будет иметь физические недостатки.
В настоящее время в большинстве отделений интенсивной те-
рапии новорожденных при родильных домах матери разрешают
круглосуточно посещать своего ребенка и поощряют ее беседы с
ребенком, прикосновение к нему и, если это возможно, взятие
ребенка на руки (рис. 8.2). И все же эта ситуация еще очень
сильно отличается от той, в которой находится мать рожденного
в срок здорового ребенка, не опасающаяся за его здоровье, жизнь
и нормальное развитие. Возникает вполне понятное и в значи-
тельной степени неизбежное чувство «вторичного» отделения
матери от ребенка. Природа этого отделения скорее эмоциональ-
263
Рис. 8.2. Общение матери и ребенка в отделении второго этапа выха-
живания недоношенных
ная, чем физическая, и обусловлена неизменными элементами,
внутренне присущими опыту рождения недоношенного ребен-
ка. Наиболее очевидная психологическая функция вторичного
эмоционального отделения состоит в защите от возникающего
чувства привязанности к ребенку, который может умереть. Если
неуверенность в исходе не может быть полностью преодолена,
то амбивалентный и самозащитный импульс против привязан-
ности к ребенку может закрепиться. Как сказала мать двух близ-
нецов: «Они были такие крохотные, что я думала — разве они
могут выжить? Я смотрела на них, как на двух посторонних»
[Виктор В.Х., Вуд Э.К., 1991].
Физические проявления страха возникновения привязанности
к ребенку часто выглядят как неготовность либо нежелание при-
коснуться к ребенку или взять его на руки.
Очевидно, пребывание матери в отделении интенсивного ухо-
да (даже в том случае, если она поступает, по-видимому, правиль-
но, а именно, прикасается к своему ребенку, поглаживает его или
разговаривает с ним) не может достоверно отражать состояние
психологической взаимосвязи между матерью и ребенком. Дей-
ствия матери могут отражать скорее ее желание соответствовать
ожиданиям персонала отделения, а не ее собственное желание
физически общаться со своим тяжелобольным ребенком. Таким
образом, важно убедиться в том, что именно чувствует мать во
264
время своего пребывания в отделении, а не просто подсчитывать
число визитов.
Нежелание родителей иметь физический контакт с ребенком
часто, но не всегда, бывает связано со степенью тяжести его забо-
левания. Избыток трубочек и проводов, прикрепленных к ребен-
ку, находящемуся в отделении интенсивной терапии, обостряет
опасения родителей, которые у них уже возникли из-за действи-
тельно маленьких размеров и явной слабости недоношенного ре-
бенка. Некоторые матери боятся посмотреть на своих детей. Эмо-
циональная дистанция между матерью и ребенком, первоначаль-
но обусловленная страхом, что ребенок может умереть, несом-
ненно, увеличивается под влиянием внешнего вида ребенка.
С точки зрения родителей, недоношенные дети не выглядят и не
ведут себя так, как должны выглядеть и вести себя «настоящие»
дети. Вследствие этого у родителей отмечается тенденция воспри-
нимать этих детей как что-то «нереальное» и не совсем челове-
ческое. Частое использование образов животных родителями при
описании ими внешнего вида своих детей во время нахождения
их в отделении интенсивной терапии убедительно демонстрирует
наличие такой тенденции. К числу животных, с которыми роди-
тели находили сходство у своих недоношенных детей, относились
кошки, кролики, обезьянки, мышки, птицы и лягушки. Для этого
восприятия существует фактическая основа. Обычно происходит
вот что: родители воспринимают какую-либо бросающуюся в гла-
за физическую особенность ребенка, которая вызывает в их со-
знании образ того или иного животного.
Так, тонкая кожа и ее краснота у многих недоношенных детей
может спровоцировать возникновение образа ободранного кро-
лика; типичная поза недоношенного ребенка, лежащего ничком
на животе с согнутыми в коленях и отведенными назад ножками,
может вызвать образ лягушки (рис. 8.3); новорожденные, кожа
которых покрыта зародышевым пушком, могут напомнить малень-
ких обезьянок, а выступающая реберная клетка и затрудненное,
поверхностное дыхание заставляют вспомнить маленькую птич-
ку, томимую жаждой. Образы, не связанные с животными, обыч-
но ограничиваются куклами из-за миниатюрных размеров этих
новорожденных или «маленькими старичками» — из-за их мор-
щинистости и лысой головы. Для большинства родителей период
мысленного сравнения своих детей с образами животных, кукол
или маленьких старичков обычно ограничивается первыми неде-
лями жизни новорожденных.
Очень большое значение имеет выполнение матерью разных
практических дел, таких как кормление, смена пеленок и купание
ребенка. Все эти мероприятия помогают укрепить чувство уве-
ренности в том, что она действительно является матерью, кото-
265
Рис. 8.3. Мама! Разве мы похожи9
рой по смыслу надлежит заботиться о «реальном» ребенке. Тот
факт, что большинство матерей ощущают своего ребенка как «ре-
ального» еще до того, как они покинули больницу, позволяет пред-
положить, что процесс формирования привязанности к ребенку
может начаться даже в неоптимальных условиях отделения ин-
тенсивной терапии. Наиболее существенной компенсацией нали-
чия выглядящей угрожающе «технизированной» окружающей об-
становки служит постоянное присутствие в отделении медицин-
ского персонала, особенно медицинских сестер, и их готовность
ответить на вопросы родителей. Несомненно, возможность задать
вопросы персоналу отделения интенсивной терапии играет роль
важного средства преодоления стресса для родителей тяжелоболь-
ных детей. С помощью вопросов родители получают информа-
цию, касающуюся их высказанных и невысказанных опасений.
Психологически они действуют на нескольких уровнях. Вопросы
могут использоваться в целях получения конкретной или общей
информации о состоянии ребенка в данный момент или о про-
гнозе на будущее; получения объяснений относительно назначе-
ния используемого в отделении оборудования или о необходимо-
сти проведения ребенку тех или иных процедур, таких как инту-
бация, обменные переливания крови или внутривенное питание;
получения данных, позволяющих интерпретировать определен-
ные особенности поведения ребенка; рассеивания разных опасе-
ний и приобретения уверенности в правильности получаемых от-
ветов посредством многократной постановки одного и того же
вопроса. Все эти несоизмеримые цели, которые родители пресле-
дуют, задавая вопросы, в конечном счете способствуют более близ-
кому их ознакомлению с отделением и делают его более понят-
266
ным и не столь пугающим местом. Вопросы, которые задают ро-
дители недоношенных детей, тематически объединяют в четыре
группы:
• о кормлении ребенка, прибавке им массы тела и проведении
фототерапии;
• проведении манипуляций, которые родители воспринимают
как потенциально болезненные, повреждающие или представля-
ющие опасность для их детей;
• возможностях взаимодействия с ребенком;
• шансах ребенка выжить и возможных осложнениях.
Многие вопросы отражают высокую (и иногда неуправляемую)
степень родительской тревоги. Заданный в явном виде вопрос,
казалось бы, имеет цель просто получить какую-то конкретную
информацию, но в нем скрыта глубокая тревога относительно
возможности повреждений у ребенка, его инвалидизации и смер-
ти. Например, в вопросах о том, почему у ребенка наложены шины
на руки или ноги, часто подразумевается, что у ребенка есть пере-
ломы; в вопросах о защитных стеклах над глазами ребенка обна-
руживается опасение родителей по поводу того, что глаза прячут
из-за того, что они повреждены, а вопрос о прибавке массы тела
отражает не просто желание узнать точное значение прибавки, но
в большей степени попытку выяснить, является ли такая прибав-
ка достаточной для поддержания жизни ребенка. На конкретно
поставленные вопросы типа: «Сколько является достаточным?»,
«Насколько мало считается “слишком мало?”» и «Насколько дол-
го считается “слишком долго?”», казалось бы, должны быть впол-
не определенные ответы со стороны персонала, однако тот или
иной их конкретный ответ часто не может уменьшить общую тре-
вогу родителей. Вопросы указывают на желание выяснить все до
конца и получить соответствующие заверения, которые (если они
будут даны) помогут родителям преодолеть беспокойство и стресс,
вызванные пребыванием ребенка в отделении интенсивной тера-
пии. Эти вопросы отражают потребность родителей зафиксиро-
вать внимание на полученном в пределах ограниченного отрезка
времени осуществимом опыте, и посредством этого ослабить
субъективное ощущение подавленности чем-то безграничным и
неуправляемым. Кроме того, несмотря на высокий уровень тре-
воги, большинство родителей возражают против введения каких-
либо ограничений контактов между родителями и детьми или со-
кращения времени визитов. Увеличение контактов родителей с
медицинским персоналом (являющееся побочным действием уве-
личения контактов родителей с детьми), обеспечиваемое возмож-
ностью неограниченного круглосуточного посещения отделения,
по-видимому, занимает исключительно важное место среди ме-
роприятий, направленных на оказание помощи родителям, вы-
267
полняя роль эмоциональной «прививки» против стресса, вызван-
ного пребыванием ребенка в отделении интенсивной терапии ро-
дильного дома. Наиболее высокооцениваемыми родителями ха-
рактеристиками как сестринского, так и врачебного персонала
отделения являются готовность и желание персонала заниматься
объяснениями и обсуждениями с родителями вопросов, касаю-
щихся состояния детей.
Ответ на вопрос о том, как долго испытывают родители чув-
ство тревоги и другие негативные психологические ощущения,
связанные с рождением ребенка с очень малой массой тела, веро-
ятно, весьма трудно предвидеть. У некоторых родителей тревож-
ность снижается при реальных изменениях в состоянии ребенка,
так что по мере того, как состояние ребенка становится более
стабильным, и в конечном итоге он покидает больницу, родители
приобретают большую уверенность и становятся менее беспокой-
ными. У другой категории родителей чувство тревоги выражено
настолько сильно, что они остаются безучастными к фактичес-
ким изменениям роста и развития своего ребенка. Некоторым ро-
дителям удается только изменить точку приложения тревоги, ког-
да их ребенок становится старше, но они не в состоянии снизить
ее интенсивность.
Позднее чувство тревоги, возникающее от осознания того, что
их ребенок родился больным, болен или может тяжело заболеть
вновь, приводит к трудностям воспитания, формированию у ре-
бенка отклонений поведения и нарушениям в социальной адап-
тации. В нашей стране не существует специальных программ по-
мощи семье при рождении недоношенного ребенка. Медицин-
ский персонал, работающий в отделениях интенсивной терапии и
второго этапа выхаживания, испытывает в ряде случаев сложности
в общении с родителями. В штате отделений не предусмотрено
должностей социального работника и психолога. Рождение недо-
ношенного ребенка является тяжелым психологическим стрессом
для обоих родителей. Возникающий психологический конфликт
нередко приводит к отказу родителей от воспитания ребенка.
Рождение недоношенного ребенка, обладающего определен-
ными анатомо-физиологическими особенностями, а также осо-
бенностями развития, предъявляет родителям особые требования
не только в связи с тем, что он изначально не похож на «идеаль-
ного» доношенного младенца, но и тем, что он, возможно, в тече-
ние долгого времени будет отличаться от сверстников. Важно,
чтобы у родителей была возможность обратиться за советом к спе-
циалистам и людям, имеющим опыт работы с недоношенными
детьми, на которых они могут положиться, которые смогут по-
мочь им выдержать беспокойные и неуверенные взгляды со сто-
роны других, а также преодолеть их собственные опасения.
268
Постнатальный период — важный этап индивидуального раз-
вития личности. Ребенок может родиться здоровым или больным.
Гуманистическая миссия медицинского персонала — помочь ро-
дителям справиться с возникшими трудностями и обрести силы
для развития и воспитания своего младенца.
8.6. Методы выхаживания и воспитания ребенка
в родильной обрядовости
При довольно ровном отношении и любви к детям в русских
семьях все-таки больше ждали рождения мальчиков. У крестьян
это было вызвано в первую очередь хозяйственно-экономически-
ми причинами, а родовитые родители хотели иметь сыновей —
наследников рода. К тому же девочке нужно было готовить при-
даное, а после выхода замуж она отдалялась от родителей, и им не
приходилось ждать от нее помощи под старость. Поэтому в наро-
де говорили: «Мальчик родится на подмогу, девочка — на поте-
ху», «С сыном дом наживешь, с дочкой остатки проживешь», «Ра-
стить дочку, что лить в дырявую бочку». Предпочтение мальчиков
сказывалось и в том, что в основном все суеверные средства воз-
действия на пол будущего ребенка были ориентированы на рож-
дение сыновей. Многие уповали на Божью милость и молились
о рождении сына или дочки, причем рекомендовалось молиться
определенным святым: о рождении мальчиков — святому Иоан-
ну Воину, о рождении девочки просили святую Марию Египет-
скую.
Рождение в рубашке (околоплодной оболочке), по убеждению
русского народа, предвещало ребенку счастливую жизнь и удачу в
делах. К самой сорочке относились как к сакральному предмету,
ее высушивали, зашивали в мешочек и либо прятали в сундук,
либо носили постоянно вместе с шейным крестом. Верили, что
сорочка приносит счастье и достаток не только родившемуся в
ней, но и всему дому, поэтому ее тщательно берегли, передавали
из поколения в поколение. По русским верованиям функции при-
носящего счастье амулета были присущи сорочке постоянно, не-
зависимо от того, находилась ли она у законного владельца или
попадала в чужие руки.
С верой в магическую силу родительских вещей связан широ-
ко распространенный у русских обычай заворачивать ребенка сразу
после родов в ношеную отцовскую рубашку, реже — в отцовские
штаны. Таким путем устанавливали магическую связь между ре-
бенком и отцом. Отсюда и наиболее распространенное объясне-
ние этого действия как желания закрепить любовь и привязан-
ность отца к ребенку, иногда говорили: «чтобы был спокоен», «что-
269
бы был счастлив». Реже для первого пеленания младенца исполь-
зовались вещи матери.
Все действия по уходу за новорожденным диктовались как прак-
тическими знаниями о том, что нужно для его здоровья и нор-
мального роста, так и аналогичными соображениями религиозно-
го характера, причем последние играли важную роль. Ведь верую-
щему человеку свойственно было причину всех, даже самых есте-
ственных и закономерных, событий (не говоря о случайных), свя-
зывать с прямым или хотя бы опосредованным вмешательством
высших сил: «Бог наказал», «Бог уберег» — обычные заключения
в оценке происходящего. Для предотвращения всех напастей ис-
пользовали «святую» воду, ладан, причащение; взрослые крести-
ли детей, особенно на ночь, постепенно учили их креститься са-
мостоятельно.
Весь первый год жизни младенца занимал особое место в чере-
де детских лет. Непосредственно существование малыша казалось
слишком неустойчивым. По мнению окружающих, на этом на-
чальном этапе бытия закладывались основы его здоровья и благо-
получия. Поведение взрослых в значительной степени подчиня-
лось многочисленным запретам и рекомендациям, объединенным
общим принципом «не навреди». Их игнорирование могло не толь-
ко нанести вред, но и нарушить нормальное развитие ребенка в
дальнейшем. Наиболее распространенные обычаи: не подносить
младенца к зеркалу — долго не будет говорить (варианты — будет
близоруким, будет пугаться, будет косым); не качать пустую ко-
лыбель — у младенца заболит голова; не смотреть на спящего —
ребенок потеряет сон и др. Многие приметы сохраняются до сих
пор.
Особого внимания и обрядового оформления требовали про-
цедуры, совершаемые с младенцем впервые,— первое купание,
первое укладывание. Для смывания послеродовой грязи и укреп-
ления здоровья малыша повитуха в нежарко натопленном поме-
щении слегка парила новорожденного, похлопывая его веником.
В дальнейшем считали необходимым купать новорожденных в
течение первого месяца 1 — 2 раза в неделю, до одного года — 2 —
3 раза, после одного года — 1 раз в неделю.
Время первого укладывания в колыбель зависело во многом от
условий проживания семьи, количества детей, спокойствия ма-
лыша; кроме того, во многих семьях не считали возможным класть
ребенка в колыбель до совершения над ним таинства крещения.
Первое укладывание также сопровождалось обрядовыми действи-
ями, от которых зависели здоровье и спокойствие новорожденно-
го. В соответствии с местной традицией выбирали дерево для
люльки: березу, ель. Определенное дерево нужно было выбрать и
для очепа — жердочки, на которую вешалась люлька, при этом
270
использовали березу, сосну. В качестве подстилки на дно люльки
клали солому. В колыбели младенцу предстояло существовать от-
дельно от матери, поэтому следовало особенно тщательно огра-
дить его от порчи и подмены «нечистой силой». Колыбель и все,
что в ней лежало, кропили святой водой, в изголовье люльки вы-
резали и намазывали смолой крест, окуривали его ладаном, клали
его внутрь или вешали на ниточке. При укладывании произноси-
ли такие слова: «Господи, благослови! Дай Бог святой час. По-
шли, Господи, ангела своего хранителя сохранить (имя младенца)
от злого духа и усыплять его спокойным сном». Для спокойствия
новорожденного в люльку при первом укладывании клали «кра-
ец» хлеба, приговаривая: «Как хлеб лежит на столе тихо, так что-
бы спал мой ребенок». Если малыш был еще не крещеный, на
люльку вешали крест, который затем надевали на него при кре-
щении. От нечистой силы в зыбку клали колющие предметы, на-
пример, ножницы.
Основным питанием новорожденного с первых дней его жиз-
ни было грудное молоко. Ребенка прикладывали к груди в день
родов, считая молозиво полезным для здоровья малыша. Перед
кормлением грудь обмывали святой водой и обязательно сначала
давали правую грудь — «чтобы не был левшой». Кормление груд-
ным молоком русские матери считали наиболее полезным для детей
в первый год их жизни. В обычных условиях грудь давали при
проявлении ребенком признаков голода, а также при беспокой-
стве, плаче — для его успокоения. В качестве докорма использова-
ли разбавленное коровье молоко, которое давали через «рожок» —
коровий рог, на который надевался сосок коровьего вымени. До-
кармливание объяснялось занятостью женщин на работе, особен-
но в летнее время. Кормление грудью продолжалось 1,5 —2,0 года,
или, как чаще говорилось в народе, «три поста» (учитывались
Великий и Успенский посты), реже — «шесть постов», если счи-
тать все посты года.
Отлучение от груди сопровождалось специальными обрядами,
знаменующими возрастной переход в жизни ребенка. Ребенка са-
жали на стол, на котором лежал хлеб с солью. Мать давала ему
лепешку и говорила: «Дай Бог от груди отстать, а к хлебушку при-
стать». В день отлучения от груди гадали о будущем ребенка. Для
этого клали перед ним предметы, символизировавшие определен-
ный род занятий, и смотрели, что он возьмет: деньги — будет
торговать (или будет богат), книгу — потянется к знаниям, но-
жик— будет хороший мастеровой, хлеб — вырастет отличным кре-
стьянином. Выбравшая ножик девочка станет умелой стряпухой,
веретено — пряхой. Иногда матери заказывали в этот день специ-
альный молебен. Чтобы ребенок легче отвыкал от груди, ее маза-
ли сажей или чем-либо горьким, «обманными» способами пока-
271
зывали отсутствие груди, пугали «букой», прячущейся за пазухой,
и т.д.
Среди обрядовых действий выделяют обряд первого подпоя-
сывания. Заключался он в том, что крестная мать или бабка-по-
витуха приносила крестнику поясок и другие предметы одежды —
шапочку, рубашечку, подарки и с пожеланиями быстро расти и
быть здоровым подпоясывала его, после этого следовало неболь-
шое угощение. Наиболее распространенной считалась эта тради-
ция на 40-й день после рождения, одновременно с принятием
родильницей очистительной молитвы и «воцерковлением» окре-
щенного ранее младенца. Считали, что подпоясывать младенца
раньше этого срока — грех. В то же время оставлять младенцев
дольше положенного срока без столь необходимого для человека
оберега было опасным. Если по вине крестной такое все же слу-
чалось, она могла «поплатиться смертью».
Первые попытки ребенка сделать самостоятельные шаги со-
провождали действия, имевшие целью освободить ножки малы-
ша от воображаемых «пут», препятствующих началу его самосто-
ятельного хождения, и тем самым дать ему возможность «ходить
шибко и скоро». Для этого кто-либо из взрослых должен был
ножом, лучиной или просто пальцем сделать между детскими
ножками движение, имитирующее разрезание, отчего и само дей-
ствие называлось «пута резать». Так поступали и в том случае,
если младенец долго не начинал ходить. Некоторые считали бо-
лее действенным реально запутать ножки веревкой или ниткой и
затем ее разрезать.
С первыми шагами ребенка связывали определенные приметы
относительно будущего: если малыш пойдет в передний угол —
жить будет, к порогу — скоро умрет.
Традиционная для русских культура родовспоможения сложи-
лась и функционировала как постоянное и неразрывное соедине-
ние практического опыта и религиозных воззрений. Разделить их
невозможно, так как это привело бы к ошибочному пониманию
жизни русского человека. Религиозное мировосприятие было той
канвой, на которую накладывалось многообразное бытие челове-
ка, которое постоянно в той или иной степени корректировало и
ограничивало определенными рамками мысли и поступки миря-
нина.
Влияние религиозного фактора было особенно ощутимо во всем,
что касалось рождения и ухода за роженицей и новорожденным.
Однако по исполнении ребенку 2 — 3 лет поведение взрослых оп-
ределяли не только и не столько соображения религиозного ха-
рактера, сколько задачи целенаправленного воспитания и посте-
пенного включения ребенка в активную жизнь семьи и того соци-
ального окружения, к которому он принадлежал.
272
Контрольные вопросы
1. Какое психологическое влияние оказывает кормление грудью на
взаимоотношения матери и ребенка?
2. Опишите действия матери, влияющие на ребенка, и действия ре-
бенка, влияющие на мать.
3. Расскажите об особенностях первого месяца жизни ребенка.
4. Перечислите сенсорные особенности новорожденных.
5. Охарактеризуйте особенности психологического состояния жен-
щины в послеродовом периоде.
Глава 9
ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПОСТНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА
9.1. Этические проблемы неонатологии
В предыдущих главах были рассмотрены проблемы пренаталь-
ной медицинской этики. Когда плод появляется на свет в каче-
стве жизнеспособного новорожденного, возникают новые этиче-
ские проблемы.
• Новорожденный продолжает оставаться абсолютно зависи-
мым пациентом. Он не может высказать свое мнение по поводу
лечения и ухода. Права новорожденного ребенка делегируются
матери или опекуну.
• Имеется неопределенность в принятии решений при лечении
новорожденных, особенно недоношенных. Иногда совершенно
бесперспективный новорожденный становится здоровым или хо-
рошо адаптированным в медико-социальном плане взрослым.
Качество жизни ребенка всегда было важной проблемой обще-
ства. В древнем мире младенцы не имели гражданских прав, вклю-
чая право на жизнь. Необходимо было продемонстрировать спо-
собность к развитию в младенчестве и показать свою потенциаль-
ную ценность для сообщества. Решительные действия принимали
против любых младенцев с патологией. По прошествии тысячеле-
тий утвердилось мнение, что оказание помощи всем жизнеспо-
собным детям является желаемой социальной целью.
Стремительное развитие медицинских технологий выхажива-
ния новорожденных привело к появлению шансов на выживание
и сохранение качества жизни у детей, считавшихся ранее беспер-
спективными. Существует формула, позволяющая оценить каче-
ство жизни младенца:
Q= ДЯ+5),
где Q — качество жизни; N— естественный физический и интел-
лектуальный потенциал пациента; Н — вклад дома и семьи; S —
вклад со стороны общества.
Медицинские работники склонны видеть в качестве жизни
пациентов физические и интеллектуальные составляющие, кото-
рые поддаются измерению или физическому исчислению. Пред-
274
ставленная формула демонстрирует важность социальных факто-
ров в оценке качества жизни; ее уместно использовать как дидак-
тический инструмент, вспомогательное средство для анализа гу-
манных медицинских решений, а не алгоритмическое руковод-
ство к клиническому действию. На оценку качества жизни ново-
рожденного ребенка, несомненно, влияют культурные и социаль-
но-экономические условия. Например, вероятное будущее недо-
ношенного ребенка с множественными пороками развития, рож-
денного у 16-летней матери-одиночки с пристрастием к наркоти-
кам из социально неблагополучной семьи явно будет отличаться
от будущего ребенка, рожденного в состоятельной семье, прожи-
вающей в комфортных условиях и имеющей финансовые возмож-
ности проведения полного комплекса медицинской реабилита-
ции.
В Нидерландах [Campbell A.G.M., 2000] педиатрам предписано
принимать во внимание ожидаемое качество жизни, когда реша-
ется вопрос о продлении жизни новорожденного с тяжелыми де-
фектами. Если жизнь ребенка считается «невыносимой», то врачи
в тесном взаимодействии с родителями, коллегами и медицин-
скими сестрами могут прекратить лечение. Для проверки «невы-
носимости» жизни ребенка используют пять критериев:
1) способность в будущем общаться вербально и невербально;
2) способность обслуживать себя;
3) степень зависимости от медицинской поддержки;
4) степень страдания в настоящий момент и в будущем;
5) ожидаемая продолжительность жизни.
Признавая недостатки и опасность субъективных оценок, сде-
ланных от имени пациента, большинство педиатров осознают важ-
ность качества жизни как критерия принятия решения в интере-
сах тяжелобольных детей и их семей, однако соглашение между
отдельными специалистами в некоторых случаях не может быть
достигнуто, и тогда эффективной защитой для больного ребенка
может стать семья. У части родителей формируется сильная при-
вязанность к ребенку еще до его рождения. Они думают о расту-
щем плоде как о члене семьи, участвуют в пренатальном воспита-
нии, ежедневно общаясь с внутриутробно развивающимся мла-
денцем. В неонатальном периоде такой ребенок будет для родите-
лей драгоценной личностью, и для них отмена поддерживающего
жизнь лечения или воздержание от него — крайне сложный во-
прос. Но именно озабоченность жизнью ребенка как личности
заставляет родителей разделить мучительную ответственность ме-
дицинского персонала.
Сложное взаимодействие полярных точек зрения и эмоцио-
нальное напряжение окружают трагедию рождения ребенка с па-
тологией, что может привести к ошибкам в принятии решений.
275
В любой обстановке следует избегать скоропалительных сужде-
ний о качестве жизни.
Существуют три стратегии принятия решений, когда речь идет
о спасении детей в крайне тяжелом состоянии [Southwell S.M.,
Archer-Duste Н., 1993].
Первая стратегия — статистический подход. Эта стратегия
основывается на статистической вероятности неблагоприятного
исхода; она применяется в Швеции по отношению к недоношен-
ным детям с массой тела менее 750 г. Такие дети после рождения
не получают терапии, так как, по данным статистики, 80 % недо-
ношенных с экстремально низкой массой тела имеют в катамнезе
тяжелые инвалидизирующие заболевания. Преимущество этого
подхода состоит в том, что исключается принятие трудных реше-
ний в индивидуальных случаях, так как имеются согласованные
стандарты. Это позволяет осуществлять соответствующие и чет-
кие вмешательства в каждом конкретном случае.
Недостатки стратегии статистического подхода — потеря не-
большого числа потенциально хороших, способных к выживанию
детей. Роль родителей в принятии судьбоносных решений мини-
мальна. Стратегия игнорирует сложности индивидуальных эти-
ческих дилемм.
Вторая стратегия — подход «ожидания до появления малей-
шей определенности». Для сторонников этого подхода, широко
используемого в США, смерть является наихудшим исходом. Этот
подход дает ребенку шанс до тех пор, пока неизбежность смерти
или серьезного поражения мозга не станет очевидной. Преиму-
щество данного подхода выражается в уважении индивидуальной
жизни и устранении нравственных мучений при прекращении
лечения живых детей. Тем не менее родители отстраняются от
принятия решений, так как решение не лечить ребенка принима-
ют только в чрезвычайных случаях. Этот подход игнорирует оза-
боченность качеством жизни и является витализмом. Он игнори-
рует вероятность результатов, так как оперирует только опреде-
ленностью, определяется комплексом этических дилемм — реше-
ния принимаются заранее и не основываются на индивидуальных
критериях. Эта стратегия не учитывает страданий, которые может
уготовить сохранение жизни в вегетативном состоянии ребенку,
родителям и обществу.
Третья стратегия — подход на основании индивидуализиро-
ванного прогноза — распространена в Великобритании. Эта стра-
тегия рекомендует не ожидать наиболее неблагоприятного исхода,
а проводить изначальное лечение в пограничных случаях и затем
осуществлять переоценку необходимости продолжать лечение, ос-
новываясь на оценке его эффективности и вероятности смерти или
серьезного поражения. Этот подход не требует определенности при
276
отказе от лечения и направлен на минимизацию как выживаемо-
сти тяжелопораженных, так и смертности потенциально здоровых
детей. К преимуществам данного подхода относится широкая ва-
риабельность в принятии решений о лечении с учетом индивиду-
альных особенностей и привлечения мнения родителей.
Отрицательными сторонами третьей стратегии являются:
• во-первых, вероятность ошибки в корреляции прогностиче-
ских критериев с действующими стандартами при решении воп-
роса о том, насколько существующие поражения оправдывают пре-
кращение лечения;
• во-вторых, могут быть приняты критерии, которые позволят
прекратить лечение в слишком большом количестве случаев;
• в-третьих, более вероятно давление на родителей следовать
рекомендациям медиков, чем предоставление родителям возмож-
ности принимать решения независимо;
• в-четвертых, медики могут преувеличить прогностическое
значение клинико-лабораторных показателей или оказаться не-
способными соотнести их с продолжающимся прогрессом в ме-
дицине.
Наряду со стратегией принятия решений, должны быть опре-
делены основные стандарты (рис. 9.1) суждения о лечении [South-
well S.M., Archer-Duste Н., 1993].
Стандарты «священности жизни». Крайняя форма — «вита-
лизм», который рассматривает продолжение жизни как высшее
благо. Другой взгляд — политика медицинских показаний, при
этом священность жизни соблюдается, но в лечении может быть
отказано, если ребенок расценивается как неизбежно погибаю-
щий или лечение противопоказано по медицинским показаниям.
Лечение проводят при «разумном медицинском суждении» и оно
может быть приостановлено или отменено только в следующих
случаях: 1) ребенок находится в хронической необратимой коме;
2) лечение продлевает умирание и бесполезно для выживания ре-
бенка; 3) лечение в сложившейся ситуации негуманно.
Стандарты качества жизни. Стандарт «социального значе-
ния», согласно которому качество жизни определяется степенью
тягот, доставляемых родителям и обществу при сохранении жиз-
ни ребенку, не предусматривает оценку интересов ребенка. Дру-
гие стандарты качества жизни касаются настоящих или будущих
характеристик ребенка, что оценивают по благополучию ребенка.
Стандарт «приемлемой жизни». Этот стандарт оценивает, смо-
жет ли вероятный позитивный исход заболевания у ребенка обес-
печить ему приемлемую жизнь. Что считать «приемлемым мини-
мумом» — остается дискуссионной проблемой.
Стандарт «наилучших интересов». Это стандарт, при кото-
ром выбор основывается на том, что является лучшим для ребен-
277
Рис. 9.1. Стратегии и стандарты лечения новорожденных в критиче-
ских ситуациях
ка с точки зрения ребенка. Однако взрослому человеку сложно
представить, что ребенок с тяжелым заболеванием мог бы считать
лучшим для себя.
Стандарт «относительного потенциала». Данный стандарт
рассматривает наличие или отсутствие отличительных человечес-
ких способностей и поэтому имеет дело с моральными категори-
ями. Без способности мыслить, общаться, любить и иным обра-
зом участвовать в связях с людьми другие интересы могут не учи-
тываться для инициирования или продолжения лечения.
Новорожденный не может сказать о своих желаниях, предпоч-
тениях, душевных страданиях. Восприятие младенца взрослым
человеком субъективно. Есть дети с такими тяжелыми отклоне-
ниями, что немногие будут настаивать на продолжении поддер-
живающего лечения. С другой стороны, есть дети с пугающими,
но поддающимися коррекции проблемами, когда подавляющее
278
число специалистов согласятся с активным лечением. Однако все-
гда существуют больные младенцы, в отношении которых даже
после исчерпывающих дебатов на консилиумах не достигается
медицинского и социального согласия по этическим стандартам
ведения. Именно в таких случаях решение особенно трудно и спор-
но, поскольку так много зависит от того, «где проводится грань»,
и кто ее проводит.
«Ничто не заменит здравого смысла, интеллигентности сердца,
сопереживания и уважения другого. Врач может исходить из того,
что бы он пожелал для своих детей в подобной ситуации, но он
должен попытаться понять, почему реагирует именно так. Это
позволит избежать многих заблуждений» [Huault G., 1999].
Долг сохранения человеческой жизни и готовность к оказанию
неотложной помощи любому, в ней нуждающемуся не ограни-
чены возрастом пациента, поэтому любому больному живорож-
денному младенцу при рождении должна быть оказана необхо-
димая помощь. В 1987 г. одна из наиболее престижных наград
Великобритании за достижения в области литературного искус-
ства была присуждена Кристи Нолану за книгу «Под взглядом
часов». На церемонии вручения премии в Лондоне в торжествен-
ном зале, окруженный элитой литературного мира, в кресле-ка-
талке сидел молодой человек, оказавшийся обездвиженным ин-
валидом. Он напечатал всю свою книгу указкой, прикрепленной
ко лбу. Ответную речь зачитала мать Кристи Нолана, поскольку
он не умел говорить. «... Наступил самый счастливый вечер в
моей жизни. Трудно представить, что могло бы произойти, если
бы врачи не реанимировали меня тем сентябрьским днем много
лет назад. Можно ли отказать калеке в свободе? Неужели так
трудно сказать «да»? Почему вместо того, чтобы дать ребенку
шанс на жизнь, человек попирает своего собственного брата и
заставляет его замолчать навсегда, так и не позволив ему сделать
первый глоток живительного воздуха?». Очевидно, что жизнь даже
самого тяжелобольного человека может быть наполнена положи-
тельными эмоциями и настоящим счастьем, если семья и обще-
ство принимают его.
Международный кодекс медицинской этики
Принят 3-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Лондон, Великобрита-
ния, октябрь 1949 г.), дополнен 22-й Ассамблеей ВМА (Сидней, Ав-
стралия, август 1968 г.), 35-й Ассамблеей ВМА (Венеция, Италия,
октябрь 1983 г.).
Общие обязанности врачей:
• врач должен всегда поддерживать наивысшие профессиональ-
ные стандарты;
279
• врач не должен позволять из соображений собственной выгоды
оказывать влияние на свободу и независимость профессионального
решения, которое должно приниматься исключительно в интересах
пациента;
• врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к че-
ловеческому достоинству пациента и полностью отвечать за все ас-
пекты медицинской помощи вне зависимости от собственной профес-
сиональной специализации;
• врач должен быть честен в отношениях с пациентами и коллега-
ми и бороться с теми из своих коллег, которые проявляют некомпе-
тентность или замечены в обмане;
• врач должен уважать права пациентов, коллег, других медицин-
ских работников, а также хранить врачебную тайну;
• врач должен осуществлять вмешательства, способные ухудшить
физическое или психическое состояние пациента лишь в его интере-
сах в процессе оказания медицинской помощи;
• врач должен быть крайне осторожен, давая информацию об от-
крытиях, новых технологиях и методах лечения через непрофессио-
нальные каналы;
• врач должен утверждать лишь то, что проверено им лично.
С нормами медицинской этики несовместимы'.
• самореклама, если она специально не разрешена законами
страны и этическим кодексом национальной медицинской ассоциа-
ции;
• выплата врачом комиссионных за направление к нему пациента
либо получение платы или иного вознаграждения из любого источника
за направление пациента в определенное лечебное учреждение, к
определенному специалисту или назначение определенного вида ле-
чения без достаточных медицинских оснований.
Обязанности врача по отношению к больному:
• врач должен постоянно помнить о своем долге сохранения чело-
веческой жизни;
• врач должен обратиться к более компетентным коллегам, если
необходимое пациенту обследование или лечение выходит за уровень
его собственных профессиональных возможностей;
• врач должен всегда оказывать неотложную помощь любому в ней
нуждающемуся, за исключением только тех случаев, когда он удосто-
верился в желании и возможностях других лиц сделать все необходи-
мое.
Обязанности врачей по отношению друг к другу:
• врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как
хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему;
• врач не должен переманивать пациентов у своих коллег;
• врач должен соблюдать принципы Женевской декларации, одоб-
ренной Всемирной медицинской ассоциацией.
280
Клятва Гиппократа
Клянусь Апполоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и все-
ми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнить честно, соот-
ветственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и
письменное обязательство: считать научившего меня врачебному ис-
кусству наравне с родителями, делиться с ним своими достатками и
в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство счи-
тать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать,
преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления,
устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сы-
новьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клят-
вой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим
больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением,
воздерживаясь от причинения вреда и несправедливости. Я не дам
никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для
подобного замысла; точно так же и не вручу никакой женщине абор-
тивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и
свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страда-
ющих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся
этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы
больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагуб-
ного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свобод-
ными и рабами. Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни
увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не сле-
дует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи
тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье
в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; пре-
ступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому.
Материалы, регламентирующие деятельность врача
Федеральный закон «О внесении изменения в ст. 60 Основ
законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан» (принят Государственной Думой
17 ноября 1999 г.)
Статья 1. Внести в статью 60 Основ законодательства Россий-
ской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года
№ 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Феде-
рации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33,
ст. 1318) изменение, изложив ее в следующей редакции.
Статья 60. Клятва врача
Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреж-
дения Российской Федерации, при получении диплома врача дают
клятву врача следующего содержания:
281
«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной
деятельности, я торжественно клянусь:
• честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и
умения предупреждению и лечению заболеваний, — сохранению,
укреплению здоровья человека;
• быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить вра-
чебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, дей-
ствовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы,
национальности, языка, происхождения, имущественного и должно-
стного положения, места жительства, отношения к религии, убежде-
ний, принадлежности к общественным объединениям, а также других
обстоятельств;
• проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не
прибегать к осуществлению эвтаназии;
• хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть тре-
бовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их
профессиональному росту;
• доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за по-
мощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому
никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;
• постоянно совершенствовать свое профессиональное мастер-
ство, беречь и развивать благородные традиции медицины».
Клятва врача дается в торжественной обстановке. Факт дачи клят-
вы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей от-
меткой в дипломе врача с указанием даты.
Врачи за нарушение клятвы несут ответственность, предусмотрен-
ную законодательством Российской Федерации.
20 декабря 1999 года
№ 214-ФЗ
9.2. Эмоциональные реакции медицинского
персонала в критических ситуациях
Медицинский персонал, так же как матери и родственники
роженицы, настроен на благополучное разрешение родов, поэто-
му в критических ситуациях врачи и медицинские сестры испы-
тывают чувство вины, досады, печали, боли, подавленности и дис-
комфорта. Ощущение беспомощности ведет к тому, что они ста-
раются избегать встреч с женщиной после родов.
Не понимая важной значимости психологической поддержки,
медицинский персонал сосредоточивает свои усилия на физиче-
ской помощи женщине. Внимание к ее физическому состоянию
исключительно важно в это время, так как она пережила роды,
ее тело испытывает боль, но женщине чрезвычайно необходима
282
и эмоциональная поддержка. Для медицинского же персонала под-
час легче провести все сложные процедуры, чем просто остано-
виться у ее постели, поговорить с ней.
Слишком часто медицинский персонал старается не показы-
вать своих эмоций, своего состояния вины и подавленности. Од-
нако необходимо, чтобы женщина видела, что окружающие и за-
ботящиеся о ней люди испытывают горе вместе с ней. Понима-
ние, сочувствие и поддержка других могут помочь сохранить ей
веру в себя. Женщине необходимо, чтобы ее чувства ценили. А для
этого нужно, чтобы она видела, что и другие испытывают то же,
что и она.
Медицинскому персоналу не всегда легко общаться с женщи-
ной, только что потерявшей ребенка. В целях самозащиты со-
трудники иногда демонстрируют спокойствие, безразличие, а иног-
да грубость, которая лежит в основе ятрогений. Иногда трудно
найти слова, но простыми действиями, например пожатием руки
или легким объятием, можно сказать гораздо больше. Во время
общения нужно способствовать тому, чтобы женщина рассказы-
вала о своих собственных переживаниях, какими бы болезненны-
ми и противоестественными они ни были. Ее не нужно учить
тому, что и как надо чувствовать, нужно просто уметь слушать.
Такие слова, как: «Не волнуйтесь, у вас скоро будет другой
ребенок» — не помогают и даже могут вызвать состояние озлоб-
ленности. В этот момент мать не хочет другого ребенка, ей ну-
жен тот, которого она только что потеряла. Никакой следующий
ребенок не может возместить умершего. Заявления: «По край-
ней мере, у вас есть другие дети» — также не смогут помочь
женщине. В данный момент ей нужен только тот ребенок, кото-
рый погиб. Не имеет значения, сколько детей уже есть в семье;
потеря любого ребенка воспринимается как глубокое горе и тя-
желая утрата.
Не зная, о чем говорить в данной ситуации, врачи и родствен-
ники часто пытаются перевести разговор на нейтральную тему.
Однако все, что хочет в это время женщина, — это выразить и
пережить свое горе, и ей совсем не до пустой болтовни.
Для того чтобы оправиться от потери ребенка, нужно время, и
единственным целителем горя является лишь оно. Советы, как
пережить утрату, дает Джудит Ласкер в своей книге «Неудачная
беременность».
• Придайте смысл вашей потере. Нужно придать смысл тому,
что представляется лишенным смысла.
• Многим женщинам, оказавшимся в такой ситуации, помогла
религия. Религия способна придать положительный ореол смер-
ти. Поддержка и уверения в том, что ваш ребенок счастлив в за-
гробной жизни, могут принести облегчение.
283
• Выполните какой-нибудь ритуал, например, можно посадить
дерево в память о потерянном ребенке.
• Примите помощь. Пережить потерю нелегко.
Советы людей, которые перенесли это горе:
• не замыкайтесь в себе, ищите поддержку у родных и друзей;
• не теряйте уверенности в себе;
• смотрите в будущее;
• продолжайте жить полной жизнью;
• переживите это, и вы оправитесь;
• примите горе;
• подумайте о том, что вам нужно;
• со временем вам станет легче;
• каждый горюет по-своему;
• вы не одиноки;
• не вините себя;
• сделайте новую попытку;
• уповайте на бога;
• найдите понимающего вас врача.
Следует помнить, что у врача могут возникать и собственные
переживания, не относящиеся к пациентке. Деятельность врачей
связана с эмоциональными перегрузками, которые лежат в осно-
ве синдрома эмоционального выгорания. В целях его профилак-
тики персоналу необходимы психологическая поддержка и пси-
хокоррекция, чтобы в эмоционально негативных ситуациях иметь
силы помочь своим пациенткам.
Контрольные вопросы
1. В чем заключаются особенности этических проблем неонатоло-
гии?
2. По какой формуле можно оценить качество жизни младенца?
3. Раскройте смысл трех стратегий принятия решений в случае спасе-
ния детей в крайне тяжелом состоянии.
4. Перечислите неприемлемые способы общения персонала с жен-
щиной, потерявшей ребенка.
5. Когда был принят Международный кодекс медицинской этики?
Чем это было вызвано?
Глава 10
ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОКОРРЕКЦИЯ
В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
10.1. Психологическая помощь семье и женщине,
родившей больного ребенка
Время, когда женщина становится матерью, — один из самых
напряженных периодов в ее жизни. При этом ситуация осложня-
ется, если ребенок рождается больным. Мать может испытывать
много разных эмоций и чувств: теряет терпение из-за мелочей и
плачет по пустякам, имеет проблемы со сном, едой и подъемом
по утрам, утрачивает интерес ко всему и ко всем. Персоналу сле-
дует проявлять терпимость. Понимание персоналом психосоци-
ального состояния матерей, родивших детей с патологией, спо-
собствует эффективности контакта, лечебного процесса. В ситуа-
ции переживания необходимо дать понять пациентке, что она не
одна, что ее реакция нормальна. Внезапное изменение в гормо-
нальном балансе организма женщины, вызванное рождением ре-
бенка, вкупе со стрессом жизненных перемен может привести к
тяжелым последствиям — послеродовому психозу.
Матери больных новорожденных детей находятся в состоянии
глубокого стресса. Они испытывают горе, а также чувство вины и
поражения. Их вынуждают быстро адаптироваться к новой и не-
устойчивой обстановке, им приходится волноваться о связи со
своими детьми и пребывать в неизвестности: выживет ребенок
или нет. Многие женщины переживают послеродовую депрессию,
которая усугубляет стрессовое состояние. Существует шесть пси-
хологических ситуаций, с которыми сталкиваются матери и семьи
больных новорожденных детей:
1) кризис, связанный со схватками и родами;
2) уход от взаимоотношений с ребенком, установленных во
время беременности;
3) осознание родителями чувства вины и поражения;
4) адаптация к среде отделения;
5) возобновление прерванной связи с ребенком;
6) подготовка к возвращению с малышом домой.
При кризисе, связанном со схватками и родами, отмечаются
следующие реакции: страх перед неизвестным, шок, разочарова-
ние, несостоятельность в роли родителя, паника, тревога, беспо-
285
мощность, мрачные предчувствия, повышенная чувствительность.
Персонал может облегчить адаптацию к этой ситуации тем, что
сделает осторожные первоначальные комментарии, так как лю-
бые слова могут произвести сильное впечатление и повлиять на
отношения врача и матери. Сотрудники отделения должны про-
являть сострадание, давать быстрые и прямые объяснения в мяг-
кой форме, чтобы убедить и успокоить родителей. Следует ис-
ключить избегания в общении с родителями, напротив, необхо-
димо высказывать предложение побыть вместе с ними, выслу-
шать родителей, уважать их желания, поддерживать и поощрять
общение между супругами и персоналом, не допускать, чтобы
родитель эмоционально «растрачивал» себя на переживание ситу-
ации. Необходимо давать возможность родителям видеть детей,
обсуждать с ними планы на ближайшее время, поощрять верба-
лизацию чувств, признавать, что теперь супружеская пара стала
родителями.
При уходе от взаимоотношений, установленных во время бе-
ременности, отмечаются следующие реакции: уход в себя, пе-
чаль, депрессия, слезы, повышенная тревожность. Может не быть
определенной внешней эмоциональной реакции, отмечается апа-
тия. Могут иметь место гнев, враждебность, отрицание. Родите-
ли могут задавать вопросы, касающиеся их тревог, могут отка-
заться смотреть на ребенка и прикасаться к нему, давать ему
имя, препятствовать вовлечению друг друга в процесс общения с
ребенком из-за разочарования или страха привязаться к мла-
денцу.
В ситуации осознания родителями чувства вины и поражения
персонал может облегчить их адаптацию беседой о том, что по-
явившиеся у них чувства — естественное, но временное состоя-
ние, которое пройдет, так как нужно помогать малышу выздорав-
ливать, нужно много знать и уметь делать. При этом отмечаются
следующие реакции: наличие чувства, что не смогли стать роди-
телями; муж может испытывать чувство вины, что недостаточно
помогал жене; обвинение себя (персонала, Бога); апатия, потеря
интереса, снижение самооценки; наличие чувства беспомощно-
сти. Родители могут почувствовать, что не в состоянии видеть
ребенка, ощущать враждебность и гнев, направленный на других.
Роль персонала в данной ситуации велика, именно медицинский
персонал может облегчить адаптацию, используя следующие при-
емы: помочь родителям узнать, осознать и выразить свои чувства
словесно, говорить друг с другом о переживаниях, а также знако-
миться и общаться с теми, кто оказался в подобной ситуации (по-
иск группы поддержки). Очень важна манера разговора с матерью
о состоянии здоровья малыша.
Информирование матери больного ребенка должно быть:
286
• точным — персонал сообщает матери и семье самую свежую
(достоверную) информацию на данный момент;
• своевременным — персонал сообщает матери и семье о пере-
менах в состоянии ребенка;
• понятным — родителям не хватает медицинского образова-
ния, которое есть у врачей и медицинских сестер, поэтому персо-
нал должен использовать слова, понятные им, что часто требует
упрощения информации;
• сострадательным — информацию следует давать тогда, когда
мать готова ее услышать; следует обеспечить приватность и кон-
фиденциальность при сообщении о состоянии ребенка и приемах
ухода за ним.
При сложности адаптации к среде отделения у родителей часто
возникают страх, нервозность, повышенная тревожность; внима-
ние сосредоточивается на деятельности в отделении, а не на ре-
бенке; наличие высказываний сомнения в уходе за ребенком. Пер-
сонал может облегчить адаптацию к этой ситуации тем, что даст
исчерпывающую информацию о лечении и о том, чего можно
ожидать от него; следует говорить родителям о правилах и режи-
ме работы отделения, объяснять назначение применяемого обо-
рудования и медикаментов; необходимо говорить с родителями,
пользуясь точной, но не специальной терминологией; важно про-
являть неподдельную заботу о родителях.
При возобновлении прерванной связи с ребенком отмечаются
следующие реакции: вовлечение в уход за ребенком; снижение
беспомощности и раздражения. Персонал может облегчить адап-
тацию к этой ситуации, помогая родителям определить свою роль
(через обучение), дать им возможность почувствовать, что они
принимают важное участие в развитии своего ребенка.
При подготовке к возвращению домой у родителей отмечается
тревога, вызванная кризисом, связанным с этим событием; они
задают бесчисленные вопросы. Персонал дает базовую информа-
цию о навыках родительского ухода, рассказывает о типах пове-
дения детей.
Характерны эмоции, которые испытывает женщина при рож-
дении больного ребенка. Это горе как характерный ответ на поте-
рю ценного объекта — здорового ребенка, и это не рациональная
реакция, а лично переживаемая эмоция. Потери могут включать в
себя потерю «идеального» здорового ребенка; потерю той роли
матери, о которой мечтала женщина до родов; потерю времени,
проводимого с семьей; потерю времени, проводимого на работе;
финансовые убытки; потерю контроля над принятием решений,
относящихся к уходу за ребенком; потерю тесной связи с ребен-
ком; потерю опыта вскармливания грудью; потерю уединения и
надежды. Такие реакции имеют определенные признаки. Жен-
287
щина испытывает подавляющие чувства: печаль, злость, враждеб-
ность, апатию, беспомощность, боль, отчаяние, одиночество. Воз-
можны нарушения в межличностных взаимоотношениях, раздра-
жительность и беспокойство, а также снижение физиологических
потребностей. На физиологическом уровне переживания могут
проявляться в виде анорексии и потери массы тела или в виде
переедания, тошноты, рвоты, боли в брюшной полости, диареи,
запоров, поверхностного дыхания, одышки, сильного сердцебие-
ния, головных болей, тиков, судорог, потери силы и резкой сме-
ны настроения. Мать также может испытывать негативные эмо-
ции не только по отношению к ребенку, но и к другим членам
семьи, персоналу больницы.
Как отмечено ранее, горе не рациональное, а глубокое эмоци-
ональное состояние, оно имеет определенные стадии. Каждая
стадия представляет собой механизм психологической защиты,
срабатывающей для того, чтобы помочь постепенно приспосо-
биться к стрессовой ситуации. Эта медленная адаптация очень
важна, так как предохраняет человека от потрясения, боли и го-
речи потери. Родители проходят определенные стадии в пони-
мании ситуации, связанной с рождением нездорового ребенка.
Первая стадия — неверие и отвержение: «Нет, этого не могло
случиться со мной!», «Неправда, они допустили ошибку!». Эта
мгновенная реакция защищает женщину от шокирующей реаль-
ности потери до тех пор, пока она не сможет с ней справиться.
Данная стадия характеризуется угнетающими чувствами ошелом-
ления и изумления.
Вторая стадия — гнев — является результатом постепенного
осознания реальной ситуации. Гнев и тревога перерастают в го-
речь, негодование, вину, ярость, зависть к женщинам, имеющим
здорового ребенка. Социальные запреты на выражение ярости и
гнева загоняют эти мощные эмоции внутрь, обращая их против
самой личности. Это приводит к депрессии, глубокому чувству
вины. «Почему? Что я сделала неправильно, что послужило при-
чиной того, что произошло?». Гнев женщины может быть направ-
лен на окружающих: на семью, других детей, медицинских се-
стер, врачей или новорожденного. Гнев может быть направлен на
Бога. Всплеск гнева на персонал защищает отношения женщины
с семьей, взаимодействие с которой становится более тесным и
положительным.
Третья стадия — спор — обычно возникает с тем человеком,
который пользуется авторитетом у женщины: «Да, но ...». В слу-
чае с больным ребенком спор может принять форму поиска вол-
шебного лекарства.
Четвертая стадия — уход и депрессия из-за осознания прав-
ды. Женщиной овладевают чувства беспомощности, пустоты и
288
грусти. Она может «отойти» от малыша и сократить или прекра-
тить посещения, при этом молчит.
Пятая стадия — принятие — отмечено возобновлением обыч-
ной повседневной деятельности и заметным сокращением мыс-
лей о потерянной связи. Стадия принятия предоставляет возмож-
ность вспомнить и радости, и горести потерянных взаимоотно-
шений, но не испытывать при этом дискомфорт.
При рождении нездорового ребенка семья переживает пере-
ходный период, который связан с изменениями — в стороне или
позади остается знакомое старое, происходит движение к чему-то
новому. Принятие новой роли требует энергии. Новая роль тре-
бует адаптации, установки новых приоритетов и проверки новых
ожиданий. Переходный период — кризисное состояние, для него
характерно состояние упадка и неустойчивости. Это также то вре-
мя, когда и у матери, и у других членов семьи есть возможность
измениться, вырасти духовно, приобрести способность справляться
с проблемами.
Крепкая связь между матерью и ребенком необходима, несмот-
ря на то (и именно потому), что ребенок болен. Ранний контакт
матери и ребенка облегчает развитие связи и вносит большой вклад
в физиологический рост и поведение новорожденного. Невозмож-
ность установить немедленный контакт из-за медицинских вмеша-
тельств, необходимых для поддержания жизнедеятельности, меша-
ет развитию связи «мать — ребенок», однако не сводит на нет сам
процесс. Ключом к поддержке удовлетворительного взаимодействия
между ребенком и матерью служит предоставление родителям воз-
можности понять уровень коммуникативного развития ребенка через
его поведение. Когда родители понимают поведение своего ребен-
ка, они могут лучше реагировать на ситуацию и взаимодействовать
со своим ребенком в развивающе-поддерживающей манере.
Существуют восемь шагов, которые необходимы для формиро-
вания привязанности матери к ребенку:
• планирование беременности;
• подтверждение беременности;
• движения плода;
• принятие плода;
• схватки и роды;
• зрительное восприятие;
• прикосновение;
• уход за младенцем.
Рождение больного ребенка требует огромной выдержки, тер-
пения, выработки навыков правильного ухода за младенцем,
так как от первых минут взаимодействия матери и новорож-
денного зависит успешность лечения, психологическое состоя-
ние обоих.
289
Клинический случай. Девочка Л. поступила на второй этап выха-
живания недоношенных в возрасте 7 дней. Мать ребенка — возраст-
ная первородящая 29 лет, работает бухгалтером, с 19 лет страдает
инсулинзависимым сахарным диабетом 1 -го типа. Отец — 29 лет, ми-
лиционер. Беременность первая, протекала на фоне субкомпенсации
сахарного диабета (инсулинотерапия: актрапид, протафан), узлово-
го зоба I степени (эутиреоз), прогрессировавшего тяжелого гестоза
(преэклампсия), хронической гипоксии плода. Во время беременно-
сти проводилась медикаментозная терапия: сорбифер, фолиевая
кислота, витамин Е, никотиновая кислота, витрум, курантил.
Роды первые, преждевременные, в сроке 36 недель, оперативные
по тяжести гестоза. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса —
5 496 г, рост — 58 см, окружность головы — 39 см, окружность гру-
ди — 42 см. При оценке морфофункциональной зрелости соответству-
ет сроку гестации 35 — 36 недель. При рождении состояние средней
тяжести, выражены фенотипические признаки диабетической фето-
патии: макросомия, лунообразное лицо, полные щеки, обильный во-
лосяной покров на голове и ушных раковинах, отеки на спине, корот-
кая уздечка языка, микрогнатия, синдром «короткой шеи», «пяточные
стопы», диффузная мышечная гипотония, рефлексы новорожденных
вялые, быстро угасают. С третьих суток конъюнктивит, желтушный
синдром. В первые сутки выражена гипогликемия — глюкоза крови
1,36 ммоль/л. В лечении получала: кувез, инфузионную терапию глю-
козой, викасол однократно, фототерапию.
При поступлении на второй этап выхаживания недоношенных со-
стояние ребенка средней тяжести, выражены признаки диабетиче-
ской фетопатии, не удерживает температуру тела без дополнитель-
ного обогрева, сохраняется желтушность кожных покровов, перио-
ральный цианоз, негрубая неврологическая симптоматика, тоны сер-
дца приглушены, выслушивается негрубый систолический шум, пе-
чень у края реберной дуги. Из груди сосет вяло, докармливается сце-
женным грудным молоком. При обследовании выявлена гипербили-
рубинемия (254 мкмоль/л), на УЗИ почек — пиелоэктазия слева до
0,8 см, на эхокардиографии — признаки диабетической кардиопатии
без нарушения гемодинамики, в отделяемом из глаз выделен эпидер-
мальный стафилококк, не чувствительный к гентамицину. В лечении
получала: фототерапию, аспаркам, гентамициновые глазные капли,
тетрациклиновую глазную мазь. Клинический диагноз: диабетическая
фетопатия (макросомия, диабетическая кардиопатия, конъюгацион-
ная гипербилирубинемия, пиелоэктазия слева). Недоношенность
36 недель. Гнойный конъюнктивит.
За период нахождения в стационаре в состоянии ребенка положи-
тельная динамика, стала более активна, мышечный тонус улучшился,
температуру удерживает в обычных условиях. Кожа розовая, чистая;
ЧСС 140 уд./мин, выслушивается негрубый систолический шум по
290
левому краю грудины. Находится на смешанном вскармливании,
грудь не берет, несмотря на активную работу инструктора по грудно-
му вскармливанию. Прибавка массы тела за месяц составила 650 г.
Мать Л. госпитализирована вместе с ребенком в палату «мать-
дитя». Персонал отделения отмечает нежелание матери ухаживать за
ребенком. Для консультации приглашен психолог.
Комментарий психолога. Женщина Л., 29 лет, сахарный диабет с
19 лет. Состоит на учете у эндокринолога. За время беременности
консультации психолога не проводились. Школа дородовой подго-
товки, по словам Л., интереса не вызвала, поэтому занятия она не
посещала. Замужем два года. Желание иметь ребенка было силь-
ным. Во время беременности переживала за состояние ребенка,
часто сомневалась в том, каким он будет, родится здоровым или
больным. Состояние было эмоционально подавленное, депрессив-
ное, чаще безрадостное. На вопрос — общалась ли с ребенком,
когда он находился в утробе, ответила, что часто плакала, сомнева-
лась в правильности решения рожать, желания общаться с ребенком
не было, но так как отец хотел иметь ребенка, решила сохранить
беременность. Врачи, учитывая тяжесть и длительность течения
сахарного диабета, не рекомендовали вынашивать беременность и
не поддерживали ее желание иметь ребенка. Всю вторую половину
беременности Л. сомневалась в своих возможностях выносить и
родить здорового ребенка.
В настоящее время семья имеет отдельную благоустроенную квар-
тиру. Материально обеспечены, однако после выписки из больницы
планируют жить у родителей, потому что есть сомнения в том, что Л.
сможет самостоятельно осуществлять уход за ребенком.
Находясь в отделении второго этапа выхаживания недоношенных,
мать постоянно плакала, боялась подходить к ребенку и брать на руки,
считая дочь тяжелобольной, не способной выжить. На основании это-
го у нее отмечено наличие аггравации, т.е. субъективного преувели-
чения тяжести реально существующего заболевания. Кроме того,
мать считала, что ребенок представляет угрозу для ее здоровья: мо-
жет возникнуть расхождение швов после кесарева сечения, если та-
кую тяжелую девочку носить на руках. Также отмечено, что мать мало
разговаривала с ребенком, в основном произнося только слова сожа-
ления и обвинения в свой адрес, что она плохая мать. Таким образом,
отмечался двойственный характер поведения матери по отношению
к новорожденной: страх потери ребенка и угроза собственному здо-
ровью в связи с необходимостью выполнения требований по уходу за
ребенком. Наряду с этим отмечено игнорирование ребенка — мать
часто оставляла девочку одну, уходя по своим делам, считая, что ре-
бенок не реагирует на ее отсутствие.
После выписки семья перешла жить к родителям Л. Бабушка ак-
тивно включилась в работу по уходу за ребенком, а мать продолжа-
291
ла пребывать в состоянии апатии, равнодушия, в большей степени
переживая за свое состояние после оперативных родов. В связи со
сказанным можно предположить наличие у нее синдромов неуверен-
ного родителя или нелюбящего родителя, что является основанием
для проведения психокоррекционной работы с женщиной.
На основании беседы и наблюдения за поведением матери выяв-
лено нежелание контактировать с ребенком, что свидетельствует о
несформированности материнского отношения. Проведена психокор-
рекционная беседа, подчеркнута важность взаимодействия с дочерью
в первый месяц после рождения (для матери эта информация оказа-
лась неожиданной).
Рекомендована поэтапная психокоррекционная работа: 1-й этап —
работа с психологом в целях формирования диадных отношений и
принятия ребенка; 2-й этап — обучение матери психологическим
приемам взаимодействия с ребенком; 3-й этап — участие в группах
телесной психотерапии в целях снятия чувства вины перед дочерью
за неумелость быть успешной матерью.
Через месяц после выписки отмечается улучшение психологиче-
ского состояния матери — стала более уверенна в уходе за ребенком,
больше общается вербально, радуется успехам ребенка.
10.2. Психологическая помощь женщине,
потерявшей ребенка
Большинство беременностей заканчивается нормальными ро-
дами, но случаются и такие трагедии, как выкидыши, мертворож-
денные дети, смерть ребенка в родах. Несмотря на то что все об
этом знают, никто не предполагает, что это случится с его ребен-
ком, поэтому мало кто готовится эмоционально и интеллектуаль-
но к такому исходу. Возможно, поэтому в большинстве книг о
рождении ребенка внимание сосредоточено исключительно на по-
ложительных сторонах беременности, а достаточная информация
о такой опасности, как потеря ребенка, отсутствует. Такие потери
вызывают тяжелые и длительные психологические последствия,
иногда на всю жизнь. Они проявляются в чувстве стыда, страха,
боли и тяжелого комплекса ущербности.
Происходит ли потеря ребенка в период беременности или в
родах, или в первые дни и недели после рождения — для родите-
лей все равно это смерть их малыша.
Реакции женщин на потерю ребенка различны, но существуют
определенные закономерности переживания утраты. Горе как ха-
рактерный ответ на потерю ценного объекта не является интел-
лектуальной или рациональной реакцией, скорее это лично пере-
житая трагедия женщины, потерявшей своего ребенка. Это неу-
292
правляемые, «сводящие с ума» и всепоглощающие чувства: пе-
чаль, злость, враждебность, пустота, апатия, беспомощность, от-
чаяние, безысходность, одиночество. К. Изард (1991) характери-
зует функцию горя с биологической и социальной позиций, под-
черкивая важность для женщины психологической адаптации. Пе-
реживание горя помогает смириться с утратой, принять новое по-
ложение. Исследователи выделяют от трех до четырех стадий горя
и траура. Родители переживают потерю ребенка, проходя опре-
деленные стадии, как и при рождении больного ребенка [Добря-
ков И.В., Колесникова И.А., 2006].
Первая стадия — шок, избегание и протест длятся от несколь-
ких часов до нескольких дней. Состояние шока вызывает извес-
тие о смерти ребенка в утробе или о необходимости прерывания
беременности по определенным показаниям, несовместимым с
жизнью. Женщине, которая ощущала шевеления, создала образ
будущего ребенка, сложно перестроить свое восприятие. Это вы-
зывает боль, оцепенение, особенно на больших сроках беремен-
ности [Troitskaya-Smith А., 2001]. Особую поддержку необходимо
оказать женщине, если ей предстоит рожать уже умершего ребен-
ка, поэтому в период подготовки к родам и непосредственно пос-
ле них психолог, психотерапевт должны проводить систематиче-
скую работу по переживанию фатального исхода беременности,
утрате желаний и мечтаний, связанных с ребенком. Женщину могут
мучить образ потерянного ребенка, видения, фантазии, ночные
кошмары. Возможны нарушения в межличностных взаимоотно-
шениях, раздражительность и беспокойство, а также снижение
физиологических потребностей. Необходимо работать с эмоция-
ми гнева, направленными на врачей, не сумевших, по мнению
женщины, предотвратить смерть ее ребенка.
Вторая стадия — конфронтации и дезорганизации — зани-
мает время от двух недель и может затянуться до трех месяцев,
хотя в среднем длится до одного месяца. Осознание реальности
утраты, болезненность восприятия и воспоминаний необходимы
для выхода на следующую стадию. На данной же стадии следует
работать с чувствами вины, беспомощности, одиночества, страха,
тревоги, раздражительности, эмоциями отчаяния, ощущениями
пустоты, бессмысленности. Специальная работа психолога долж-
на быть направлена на снятие чувства самоозлобленности и зло-
сти на окружающих, в частности на мужа. Близкие должны поза-
ботиться о том, чтобы в доме не было вещей, которые напомина-
ют о трагедии. Необходимо подготовить женщину к тому, как ей
реагировать на расспросы; в этих целях можно использовать при-
емы арттерапии, различные разговорные техники.
Третья стадия наступает через полгода после утраты и может
длиться до одного года и более. В этот период снижается острота
293
переживания, но с явными проявлениями чувства вины и депрес-
сии в начальный период. Отмечают невротические и соматиче-
ские расстройства — нарушение аппетита, колебания артериаль-
ного давления, повышенную утомляемости Благоприятная семей-
ная ситуация, гармоничные отношения с супругом помогают ку-
пировать данные проявления. Психокоррекционная работа на этом
этапе направлена на восстановление социальных и эмоциональ-
ных контактов, определение перспектив дальнейшей жизни. Свой-
ства памяти проявляются в том, что сохраняют пережитое, но
показателем успешности психокоррекции является умение жен-
щины проститься с пережитым и желание начать жить настоя-
щим.
Переживание этих стадий помогает справиться с горем утраты.
Фантазии о положительном исходе, скрывающие ужасную прав-
ду, отодвигают реальность, по крайней мере, во времени. По мне-
нию доктора Ласкер, «чувство вины в этот момент может оказать-
ся благотворным, оно помогает справиться с потерей. Чувство вины
придает потере какой-то смысл. Оно позволяет думать, что вы
можете влиять на исход. Если же от вас ничего не зависит, в пси-
хологическом плане это хуже, потому что означает, что в следую-
щий раз вы не сможете управлять событиями, что вполне реаль-
но, и при этом ваши переживания будут еще более тяжелыми».
Не существует конкретного лимита времени, необходимого для
того, чтобы горе прошло. Острые реакции, наиболее напряжен-
ные, несколько спадают к 6—10-й неделе. По результатам неко-
торых исследований, для того чтобы справиться с потерей ребен-
ка, может потребоваться от 6 месяцев до 2 лет.
Предложены универсальные рекомендации (Kumar Р. и Angst
D.B., 2000), способствующие оптимальному течению пережива-
нии утраты. Эти рекомендации помогают выбрать нужные слова
и действия, помогающие пережить горе, не использовать то, что
мешает этому процессу.
При общении с женщиной, перенесшей потерю ребенка, пер-
соналу следует употреблять слова, отражающие чувства: «Я сожа-
лею»; «Я не знаю, что сказать»; «Мне грустно»; необходимо выра-
зить сочувствие: «Я сочувствую вам»; «Я хотела бы, чтобы все
закончилось иначе»; показать возможность продолжения контак-
та: «Есть ли у вас вопросы?»; «Мы можем снова поговорить об
этом позже». Следует исключить выражения: «так лучше», «могло
быть хуже», «у вас еще будут дети», «время лечит», «хорошо, что
ребенок умер, пока вы еще не привыкли». Эти выражения носят
рационалистический смысл и больно ранят после утраты.
В общении с женщиной следует использовать простой стиль
речи, избегая научной терминологии, за которой прячется бесси-
лие; следует выслушивать родителей, исключая споры с ними.
294
Необходимо честно отвечать на возникшие вопросы, не избегать
их и не отмалчиваться. Персонал должен предложить женщине не
скрывать эмоции и не бояться прикасаться к умершему ребенку.
Часто при смерти младенца родителям не удается рассказать
кому-либо о своих переживаниях. Акушеры-гинекологи, акушер-
ки, медицинские сестры и неонатологи избегают общения. Меди-
цинские работники должны предоставлять родителям возможность
говорить с ними об их горе и, что даже важнее, слушать их, выра-
жая сочувствие к их скорби. Совместное участие обоих родителей
во всех обсуждениях помогает им улучшить свои взаимоотноше-
ния, так как они при этом вместе переживают потерю ребенка.
Обеспечение надлежащей и всесторонней поддержки почти все-
гда приводит к улучшению состояния семьи.
Еще один острый момент встает перед родителями — решение
о том, как поступить с мертвым плодом [Добряков И.В., Колес-
никова И. А., 2006]. Психологи, поддерживая мнение служителей
церкви, считают, что ритуал похорон помогает процессу проща-
ния, что является необходимым этапом при расставании с внут-
ренним образом ребенка, сформированным ранее. Это позволяет
прожить все стадии горя, благополучно адаптироваться к даль-
нейшей жизни.
Контрольные вопросы
1. Опишите шесть психологических ситуаций, с которыми сталкива-
ются матери и семьи больных новорожденных детей.
2. Охарактеризуйте эмоции, которые испытывает женщина при рож-
дении ребенка с проблемами в здоровье.
3. Назовите определенные стадии, которые проходит женщина в по-
нимании ситуации, связанной с рождением больного ребенка.
4. Перечислите действия, необходимые для формирования привязан-
ности матери к ребенку.
5. Какие стадии проходят родители при переживании потери ре-
бенка?
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие.................................................3
РАЗДЕЛ I. ПРЕНАТАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА,
НАЧАЛО ФОРМИРОВАНИЯ ДИАДНЫХ ОТНОШЕНИЙ
Глава 1. Медицинские аспекты антенатального развития ребенка.5
1.1. Внутриутробное развитие плодного яйца................. 5
1.2. Внезародышевые части (послед).........................14
1.3. Методы оценки состояния плода и фетоплацентарной системы
(пренатальная диагностика) ......................:.........24
1.4. Медицинская охрана плода: влияние заболеваний и
медикаментозной терапии беременной на пренатальное развитие
ребенка....................................................35
1.5. Лечение и профилактика заболеваний плода..............48
1.6. Статистические показатели в перинатологии.............55
Глава 2. Психологические, педагогические
и социальные аспекты антенатального развития ребенка.......59
2.1. Эмоциональные реакции супругов
при ожидании ребенка.......................................59
2.2. Психологические особенности переживания
беременности...............................................64
2.3. Внутриутробный психологический опыт плода.............79
2.4. Пренатальное воспитание...............................87
2.5. Школа дородовой подготовки............................90
2.6. Психофизиологическое развитие плода...................94
2.7. Опыт народных традиций при общении с беременной......105
Глава 3. Этические аспекты антенатального наблюдения.......НО
3.1. Проблемы пренатальной медицинской этики...............НО
3.2. Психологические особенности взаимодействия медицинского
персонала с беременной.................................119
Глава 4. Пренатальная психотерапия и психокоррекция.......124
4.1. Психотерапия семьи, планирующей беременность.........124
4.2. Психотерапия и психокоррекция на этапе беременности.....133
296
РАЗДЕЛ II. ЗНАЧЕНИЕ РОДОВ В ФОРМИРОВАНИИ
ДИАДЫ «МАТЬ—РЕБЕНОК» И ТРИАДЫ
«ОТЕЦ - МАТЬ - РЕБЕНОК»
Глава 5. Медицинские аспекты интранатального периода....155
5.1. Физиология родовой деятельности....................155
5.2. Оценка состояния младенца при рождении. Адаптация
ребенка к внеутробному существованию..................162
Глава 6. Психологические, педагогические и социальные аспекты
интранатального периода.................................170
6.1. Психология интранатального периода.................170
6.2. Теория базовых перинатальных матриц................172
6.3. Социально-психологическая поддержка во время родов..177
6.4. Традиционная родильная обрядовость.................182
РАЗДЕЛ III. АДАПТАЦИЯ РОДИЛЬНИЦЫ И НОВОРОЖДЕННОГО
В ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Глава 7. Медицинские аспекты послеродового и неонатального
периодов................................................190
7.1. Физиология послеродового периода...................190
7.2. Физикальное обследование новорожденного. Адаптация
к внеутробной жизни......................................192
7.3. Физиологические (транзиторные) состояния новорожденных.
Уход за здоровым новорожденным.......................196
7.4. Вакцинация и скрининг новорожденных................203
7.5. Уход за здоровым новорожденным ребенком............206
7.6. Заболевания новорожденных неонатального периода....207
7.7. Заболевания новорожденных раннего неонатального периода.... 223
7.8. Основные принципы выхаживания больных новорожденных.227
7.9. Анатомо-физиологические особенности и болезни
недоношенных новорожденных...............................229
Глава 8. Психологические, педагогические и социальные аспекты
постнатального периода..................................242
8.1. Диадные взаимоотношения в послеродовом периоде.....242
8.2. Психологические и социальные особенности
новорожденного...........................................246
8.3. Социально-эмоциональные способности новорожденного.252
8.4. Послеродовая депрессия матери
и ее влияние на ребенка..................................256
8.5. Особенности психологического состояния родителей
недоношенных детей........................................259
8.6. Методы выхаживания и воспитания ребенка в родильной
обрядовости...............................................269
297
Глава 9. Этические аспекты постнатального периода...........274
9.1. Этические проблемы неонатологии........................274
9.2. Эмоциональные реакции медицинского персонала
в критических ситуациях.................................282
Глава 10. Психотерапия и психокоррекция в послеродовом
периоде.....................................................285
10.1. Психологическая помощь семье и женщине, родившей
больного ребенка........................................285
10.2. Психологическая помощь женщине, потерявшей ребенка....292
Учебное издание
Володин Николай Николаевич,
Сидоров Павел Иванович,
Чумакова Галина Николаевна,
Щукина Евгения Георгиевна,
Яковлева Вера Петровна
Перинатальная психология и психиатрия
Том 1
Под редакцией Н. Н. Володина, П. И. Сидорова
Учебное пособие
Редакторы Т.Н. Лосева, Н. В. Шувалова
Технический редактор Е. Ф. Коржуева
Компьютерная верстка: Л. М. Беляева
Корректоры: Л. В. Гаврилина, А. П. Сизова
Изд. № 101114926. Подписано в печать 25.05.2009. Формат 60 х 90/16.
Гарнитура «Таймс». Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Усл. печ. л. 19,0.
Тираж 2000 экз. Заказ № 8816
Издательский центр «Академия», www.academia-moscow.ru
Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.0047963.07.04 от 20.07.2004.
117342, Москва, ул. Бутлерова, 17-Б, к. 360. Тел./факс: (495)330-1092, 334-8337.
Отпечатано с электронных носителей издательства.
ОАО "Тверской полиграфический комбинат". 170024, г. Тверь, пр-т Ленина, 5.
Телефон: (4822) 44-52-03, 44-50-34, Телефон/факс: (4822)44-42-15 ~
Home page - www.tverpk.ru Электронная почта (E-mail) - sales@tverpk.ru *