П. Б. ГАННУШКИН
ИЗБРАННЫЕ
ТРУДЫ
Под редакцией действительного члена АМН СССР профессора О. В. КЕРБИКОВА
ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА» М о с к в а—1964


НАУЧНОЕ НАСЛЕДИЕ П. Б. ГАННУШКИНА
Не исключено, что у читателя, взявшего в руки томик избранных трудов Петра Борисовича Ганнушкина, возникнет нечто близкое к недоумению: как же так — классик отечественной и советской психиатрии и вдруг столь небольшой объем книги его избранных трудов?!
Ганнушкин, как и Корсаков, лучшим учеником которого он был, писал немного. Если бы к печати было подготовлено полное собрание научных работ Ганнушкина, то и оно не было бы многотомным. К настоящему томику прибавилось бы, вероятно, еще два такого же объема. Один из них составила бы диссертация (Острая паранойя, 1904). Для современного читателя она не представляет большого интереса, да и в те годы это была в значительной мере дань необходимости выполнить диссертационную работу. Второй томик заполнили бы работы, выполненные Ганнушкиным совместно с С. А. Сухановым, его непосредственным руководителем в первые годы работы в клинике. Большинство этих работ имеет несомненную и значительную научную ценность (особенно работа «Учение о навязчивых идеях», Журнал имени Корсакова, 1902, № 3), однако их публикация была бы, пожалуй, более уместной в собрании трудов С. А. Суханова. Не вошли в настоящий томик две оригинальные работы Ганнушкина «Психастенический характер» (Современная психиатрия, 1907, № 12) и «Психика истеричных» (Современная психиатрия, 1909, № 1). Они без существенных изменений были включены Ганнушкиным в «Клинику психопатий», публикуемую в этом сборнике. Остаются еще две не вошедшие в сборник статьи Ганнушкина «Об одной из форм нажитой психической инвалидности» («Труды психиатрической клиники», в. II, 1926) и «Об охране здоровья партактива» (1930).
В сборник избранных трудов Ганнушкина включены предисловия, написанные им к третьему выпуску трудов психиатрической клиники и к «Истории психиатрии» Ю. В. Кан- набиха. В них со свойственным Ганнушкину лаконизмом в немногих кратких фразах сформулированы его взгляды на различные проблемы психиатрии. В сборнике впервые
3


публикуются его лекции и речи, посвященные С. С. Корсакову, В. П. Сербскому и В. И. Яковенко, и заметка его о психотерапии и психоанализе. Рукописи эти хранятся в личном архиве П. Б. Ганнушкина и представлены для публикации сыном Петра Борисовича Алексеем Петровичем.
Ганнушкин писал сжато и только тогда, когда мог сообщить нечто новое и значительное. Это отразилось на объеме и содержании сборника: помимо основного труда Ганнушкина, вошедшего в фонд классических произведений в области психиатрии,— «Клиника психопатий» — сборник включает небольшое число статей, но почти каждая из них является маленьким шедевром. С некоторыми из них многие читатели познакомятся впервые. Так, сравнительно немногим психиатрам известна статья «Об эпилептоидном типе реакций», которая была опубликована не в психиатрическом, а в общемедицинском журнале. Да и основной труд Ганнушкина — «Клиника психопатий» — давно уже стал библиографической редкостью. Лишь очень немногие знакомы с его ранней работой «Сладострастие, жестокость и религия» (1901) (La volupté, la cruauté et la religion): она была опубликована во Франции и в настоящем сборнике впервые печатается в русском переводе. Хотя статья эта и не открывает сборник — она помещена в конце первого его раздела,— обзор публикуемых работ Ганнушкина мы начнем с нее.
Известно, что царской цензурой эта статья не была разрешена к публикации, и тогда автор направил ее во Францию. Статью писал молодой психиатр, имевший всего трехлетний врачебный стаж. Содержание статьи, ее идейная направленность отражают зрелость мировоззрения молодого автора; стиль статьи, может быть, отражает его молодость: она написана эмоционально, как атеистический памфлет. Читая ее, вспоминаешь Вольтера и Гольбаха. «Религия не препятствует ни пороку, ни преступлению» «Религия уживается с антиальтруизмом» — подобными высказываниями, сформулированными как афоризм, богата статья. Нужно было изучить большую литературу из различных областей науки и искусства (помимо психиатрии, из области криминалистики, истории изобразительных искусств, истории церкви, истории нравов, антропологии), чтобы в изобилии снабдить статью конкретными фактами, показывающими лицемерие религиозной морали, свидетельствующими о разврате, изуверстве и преступлениях монахов, служителей культов и участников различных религиозных сект. Статья написана более шестидесяти лет назад, но она удивительно свежа и сейчас. Она и в наше время может служить образцом научно-атеистической литературы. Сотрудники и ученики Ганнушкина знали, что он материалист, что он свободен от предрассудков, что он
4


с интересом следил за философскими дискуссиями, развернувшимися в двадцатые и тридцатые годы, и тем не менее даже для знавших это публикуемая статья впервые с такой, несколько, пожалуй, неожиданной наглядностью обнаружила наступательный, воинствующий атеизм своего автора.
Открывающая сборник работа «Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание» интересна прежде всего тем, что в этой работе сформулированы взгляды на очень широкий круг вопросов: о роли психиатрии в жизни общества, о месте ее в системе медицинских знаний, о задачах медицинского образования, о методах и целях преподавания психиатрии, о перспективах развития научной психиатрии. Ганнушкин избегал публичных выступлений на общие, декларативные темы. Тем интереснее написанная им в середине двадцатых годов небольшая книжечка, в которой рассматривался обширный круг проблем, в значительной своей части далеко выходящих за пределы клинической психиатрии. Очень многое из содержания этой книги сохранило свое значение до наших дней. Укажем на мысли о необходимости широкого теоретического («университетского») образования медика; о необходимости в деятельности врача-психиатра сочетать индивидуально-клиническую точку зрения с точкой зрения социальной; о единстве медицины, как и объекта ее изучения — человека и о связи психиатрии с соматической медициной; на замечательные высказывания об умении беседовать с психически больными; на мысли его об организации психиатрической помощи. Но едва ли не самыми интересными в этой работе были мысли о преподавании психиатрии. Ганнушкин еще тогда, в двадцатые годы, обосновал ту точку зрения, что преподавание психиатрии студентам-медикам, готовящимся к общеврачебной деятельности, должно строиться в значительной мере на пограничных состояниях. К этой мысли только в последние годы склоняются, как об этом свидетельствуют документы Всемирной Организации Здравоохранения, зарубежные психиатры.
Не со всеми положениями этой работы можно согласиться. Увлеченный своей специальностью, Ганнушкин склонен был незакономерно расширить приложимость психиатрического критерия к решению проблем непсихиатрических. В некоторых своих высказываниях он готов был понятие нормы психического здоровья третировать почти как фикцию. В этой книге, как и в некоторых более поздних печатных выступлениях, Ганнушкин хотел видеть превращение любимой им психиатрии в науку понимания и познавания людей. Если бы он добавил — больных людей, то эту его мысль можно было бы полностью принять. Недостаточно
5


критично отнесся он тогда к некоторым социально-психологическим и социал-дарвинистским высказываниям зарубежных авторов. Нужно, впрочем, тут же отметить, что от наиболее крайних и примитивных попыток толкования общественных явлений с биологических позиций Ганнушкин решительно отмежевался, заявив, что он далек от того, чтобы разделять эти построения, являющиеся продуктом спекулятивного мышления.
В работах, посвященных конкретной клинической тематике, Ганнушкин дал непревзойденные образцы клинического описания и анализа. Статья, посвященная Корсакову («К 25-летию смерти С. С. Корсакова),— пример замечательного синтеза: три кратко сформулированные пункта говорят о Корсакове больше, чем пухлые мемориальные статьи. Они исчерпывающе характеризуют личность и деятельность основоположника отечественной психиатрии.
В работе «Постановка вопроса о шизофренической конституции» предпринята попытка отграничения особого типа личности, особой конституции, описанной в последующие годы другими авторами как «шизоидная личность», «шизоид», «шизоидная психопатия». Казалось бы, эту работу уместнее было поместить во втором разделе сборника, посвященном проблемам малой психиатрии и прежде всего учению о психопатиях. Имеется, однако, не меньше оснований к помещению этой работы в первом разделе сборника, содержанием которого являются общепсихиатрические вопросы. В этой работе основное внимание уделяется не описанию клинических особенностей шизоидной личности, а более широким вопросам — о соответствии почвы и психоза и о закономерностях течения шизофрении в связи с особенностями почвы, на которой развивается болезнь. Из широкой группы шизофрении Ганнушкин выделяет случаи непрогредиентной шизофрении, текущей хронически или острыми вспышками, но не приводящей к выраженному снижению психики и тем более к заключительному слабоумию. Вопрос, поднятый автором, к настоящему времени стал одной из актуальных проблем психиатрии. Предпринимаются (многочисленные попытки разделения шизофрении на прогрессирующую, ведущую к слабоумию форму, и на форму не прогрессирующую, описываемую под различными обозначениями. В современной международной классификации психических болезней (классификация Всемирной Организации Здравоохранения) форма, попытку отграничения которой предпринял Ганнушкин, именуется «шизоаффектизные реакции». Ганнушкин еще в 1914 г. говорил о шизофренической реакции, которая обязана своим возникновением наличию у больного особого конституционального предрасположения.
б


Особое положение в литературном наследии Ганнушкина занимают работы «Об одной из форм нажитой психической инвалидности» (1926) и «Об охране здоровья партактива» (1930). Работы эти, имеющие лишь исторический интерес, не включены в сборник.
Ганнушкин, подчеркнувший в 1924 г. в работе «Психиатрия ее задачи, объем, преподавание» близость психиатрии к социальным вопросам, выступив через два года со статьей о нажитой психической инвалидности, на тех откликах, которые получила эта статья, мог убедиться в тесноте отмеченной им связи.
Этот отклик был не только и даже не столько клиникопсихиатрическим, сколько социально-политическим. Статья стала предметом острых отзывов, подвергавших ее критике не без оснований. Двадцатые годы в советской стране — это годы преодоления хозяйственной разрухи, вызванной интервенцией и гражданской войной, годы борьбы за восстановление хозяйства, за индустриализацию страны, за высокие темпы социалистического строительства. Наступление на капиталистические элементы встречало их ожесточенное сопротивление, сопровождалось обострением классовой борьбы, борьбой против нараставших темпов строительства социализма. И вот в этот период строительства новой жизни авторитетный клиницист выступает с работой, посвященной наблюдениям над молодыми людьми, у которых развивается стойкое нарушение психической деятельности, ведущее к инвалидности и оцениваемое как результат напряженной работы, связанной с активным участием в революции и в социалистическом строительстве. Выводы этой работы могли быть подхвачены и истолкованы реакционными элементами как свидетельство пагубного влияния нового строя жизни на здоровье населения.
Попытки такого рода были пресечены самим автором, выступившим с новой статьей — «Об охране здоровья партактива»— уже на страницах общей прессы. Эта статья устранила возможность использовать как клинические наблюдения, так и имя Ганнушкина в целях борьбы против темпов социалистического строительства. Те конкретные клинические наблюдения, которые имел в виду автор, не были обследованы катамнестически и их клинико-нозологическая природа не была окончательно выяснена. По-видимому, в нозологическом отношении это были различные формы. Среди наблюдавшихся Ганнушкиным пациентов могли быть больные ранним церебральным атеросклерозом, церебральным ангионеврозом, начальными стадиями гипертонической болезни, постинфекционной и травматической церебропатией. Однако этими формами, по-видимому, не исчерпывалось то,
7


что Ганнушкин описывал как нажитую психическую инвалидность.
Клиническая проблема, выдвинутая в работах «О нажитой психической инвалидности» и «Об охране здоровья парт* актива», может быть сформулирована так: всегда ли нажитая неврастения является обратимым состоянием или в некоторых несчастных случаях, когда при уже развившейся неврастении продолжают действовать истощающие и стрессовые факторы, может наступить стойкое снижение психиче- ческой деятельности, в основе которого лежат нарушения структурные, не обратимые полностью?
Давно уже рядом авторов предпринимались попытки установить связь астении с аменцией (первая рассматривалась ими как мягкий вариант или начальная ступень второй).
Ганнушкин выдвинул предположение об аналогичных отношениях неврастении и органического поражения головного мозга. В «Клинике психопатий» в несколько ином аспекте он возвращается к этому вопросу и пишет о возможности «непосредственного истощения материальной субстанции мозга» и развития в этих случаях «поверхностных, но все же органических поражений мозговой ткани».
Так сформулированная клиническая проблема, не имея, может быть, большого утилитарно-практического значения, поскольку подобные случаи должны быть редки, интересна в теоретическом плане. Подобные тщательно изученные клинические наблюдения могли бы послужить фактическим материалом для разработки ряда вопросов, интересовавших И. П. Павлова1 и некоторых его учеников (Г. В. Фольборт).
Чтобы завершить обзор работ, включенных в первый раздел книги, необходимо сказать несколько слов о предисловиях, написанных Ганнушкиным к различным изданиям — монографиям, руководствам, сборникам. В них можно найти высказывания Ганнушкина по широкому кругу вопросов общепсихиатрического значения. Многие из этих высказываний касаются сложных и принципиальных вопросов психиатрии.
Достаточно сослаться на предисловие к 3-му тому трудов клиники (1928), в котором Ганнушкин пишет о направлении руководимого и'м коллектива, о новых методических подходах, порой без достаточных оснований претендующих на возведение их в ранг новых течений в психиатрии, о соотношении нозологического и синдромологического направлений.
1 Имеются в виду указания И. П. Павлова на возможность перехода функциональных нарушений в нарушения структурные в результате «гибельного перенапряжения», превышающего предел работоспособности клеток больших полушарий.
8


Обратимся ко второму разделу сборника, в котором представлены работы, посвященные основной проблематике, разрабатывавшейся Ганнушкиным на протяжении четверти века.
В историю отечественной психиатрии Ганнушкин вошел главным образом как основоположник «малой», или «пограничной», психиатрии — области «малой» в смысле невыра- женности нарушений психики, но очень «большой» в смысле частоты и сложности наблюдаемых явлений.
Вот что писал Ганнушкин: «Говоря о малой и большой психиатрии, мы имеем в виду совершенно не то, что имеется в виду, когда, например, говорят о большой и малой хирургии. Если малая хирургия есть действительно малая, если она есть действительно нечто более элементарное, более простое и примитивное, чем хирургия большая,— то совсем не так дело обстоит с психиатрией. Малая психиатрия, психиатрия пограничная, есть область несравненно более тонкая, область более сложная, требующая гораздо большего опыта, навыков и знания, чем психиатрия большая, где дело идет о душевнобольных в узком смысле слова» К
Как исследователь клиники малой психиатрии, Ганнушкин известен главным образом по монографии «Клиника психопатий». Оценка Ганнушкина как исследователя, основанная только на указанной монографии, несмотря на то что последняя является главным научным трудом своего автора, была бы все же неполной. Дело в том, что «Клиника психопатий» была опубликована тогда (1933), когда в психиатрической литературе имелись уже солидные и многочисленные работы, посвященные психопатиям, неврозам и другим формам патологии из области малой психиатрии. Начал же разработку клинических проблем малой психиатрии Ганнушкин в начале века, когда он был одним из первооткрывателей в этой области психической патологии. В «Клинике психопатий» он подвел итоги своей почти тридцатилетней исследовательской деятельности, обобщив, разумеется, и все ценное, что к этому времени было опубликовано другими исследователями.
К началу XX столетия, т. е. ко времени, когда Ганнушкин, вначале совместно с С. А. Сухановым, приступил к разработке клинических проблем малой психиатрии, последняя уже включала в себя две группы патологических явлений: неврозы и патологические конституции, или психопатии. Обе эти группы были отграничены еще нечетко: не только о сущности их, но и о клинических проявлениях были распространены крайне смутные, отчасти даже фантастические  11 См. стр. 55 настоящего сборника.
9


представления. В группу неврозов некоторыми авторами (Крафт-Эбинг, Штрюмпель) включались почти все заболевания, при которых в то время не было обнаружено анатомических изменений. К неврозам были отнесены даже эндокринные заболевания, малая хорея и др. Несколько более ясное положение в группе неврозов занимали неврастения, истерия, психастения, однако и их границы, клиническая картина, не говоря уже о понимании их сущности, были крайне неопределенны.
Учение о психопатиях, только еще зарождавшееся, было еще более туманным. Было отграничено само понятие конституциональных психопатий, однако его клиническое содержание было едва намечено. Клиника психопатий и привлекла исследовательские интересы Ганнушкина. Этому, несомненно, способствовало то обстоятельство, что деятельность Ганнушкина началась в клинической амбулатории, где он сразу же встретился с больными, остающимися в жизни, вне стен психиатрического стационара.
Включенная в сборник работа «Постановка вопроса о границах душевного здоровья» (1908) широко охватывает проблему пограничной психической патологии. Она была написана Ганнушкиным, когда он уже покинул клинику (1906), освободился от начавшей стеснять его опеки старших товарищей (В. П. Сербского и С. А. Суханова), когда он приобрел не только полную самостоятельность, но приступил к изданию (1907) журнала «Современная психиатрия», вокруг которого сплотил группу молодых прогрессивных психиатров.
В этой работе Ганнушкин подводит первый итог многолетних наблюдений больных из области малой психиатрии и намечает направления и задачи дальнейших исследований в этой области. Эта статья — как бы программа предстоящих исследований Ганнушкина. Чрезвычайно характерно для метода Ганнушкина, для его исследовательской мысли стремле- ление прежде всего ясно отграничить предмет исследования, чему в значительной мере и посвящена указанная выше работа. В ней Ганнушкин неоднократно подчеркивает необходимость сужения предмета исследования. Его критические замечания по поводу работ французских авторов направлены именно против расплывчатости, широты понимания ими «светлого помешательства» (folie lucide), «резонирующего помешательства» (folle raisonnante) «полупомешанных» (Les demia- liénés) и др. Вместе с тем Ганнушкин высоко оценил заслугу французских исследователей, положивших начало изучению пограничной психиатрии. Резкой критике подверг Ганнушкин работы немецких авторов Циена (Ziehen) и особенно Коха (Koch). Нужно отметить, что Кох писал с большой претенциозностью, а в последующем в некоторых немецких ра¬
10


ботах (например, в известной монографии К. Шнейдера) его роль в истории учения о психопатиях была неправомерно преувеличена.
Задачу четкого отграничения рамок психопатий Ганнушкин решал не только с негативной стороны, подвергая критике смывание границ этой формы патологии в работах предшествующих исследователей, он внес большой положительный вклад в решение этой задачи. Ганнушкин впервые дал четкие клинические критерии отграничения конституциональных психопатий, обосновал сохранившие свое значение до настоящего времени три признака, определяющие конституциональные психопатии. Первый признак— постоянство, прирожденность патологических особенностей; второй — патологические особенности отражаются на всей психической жизни, наличие отдельных черт не дает оснований признать носителя их психопатической личностью; третий признак — степень выраженности и качественное своеобразие патологических особенностей таковы, что их носители находятся на границе психического здоровья и болезни.
Опыт нескольких лет изучения психопатических личностей, накопленные за эти годы обширные клинические наблюдения нашли в этих пунктах типично ганнушкинский синтез: в трех сжатых фразах сконцентрированы основные клинические закономерности, определяющие объем и границы понятия конституциональных психопатий, которые позволяют с полным основанием отвергнуть предположение, будто по Ганнушкину каждый человек — психопат. Некоторыми своими высказываниями — подчеркиванием, что норма— понятие абстрактное, иллюзорное или в лучшем случае статистическое, Ганнушкин давал основания к такому неправильному пониманию его взглядов. Ганнушкин стремился, как видим, не к безграничному расширению понятия психопатии и к поглощению этим понятием нормы, а к возможно более четкому отграничению понятия психопатий. Ясно, что требование наличия всех трех признаков у одного индивида для признания его психопатом направлено не на расширение, а на сужение этой группы. То, что Ганнушкин стремился по возможности четко отграничить психопатию от здоровья, прямо вытекает из некоторых его положений. Так, он говорил о двух границах области малой психиатрии: одна граница отделяет эту область от болезни, психоза, большой психиатрии, другая — от здоровья. Ганнушкин пишет, что патологические личности, находясь не в психиатрическом стационаре, а в жизни, в обычной среде «резко отличаются от обыкновенных, нормальных людей». Забегая вперед, отметим, что в «Клинике психопатий» автор также указывает, что область пограничных патологических состоя¬
11


ний является пограничной между душевными и нервными болезнями, с одной стороны, «и между душевной болезнью и душевным здоровьем, с другой». Так что можно со всей определенностью сказать, что приписывание Ганнушкину мысли о том, что якобы не существует психически здоровых людей, основано на недоразумении.
В рассматриваемой статье автор ее находится еще на грани старой, докрепелиновской, психиатрии и психиатрии новой, строящейся на основах нозологии. Критикуя французских психиатров за симптоматологический подход к исследованию пограничной психиатрии, указывая, что новейшая психиатрия требует установления нозологического диагноза, Ганнушкин в конце статьи отдает дань и учению о дегенерации.
Определив задачи и направление исследований «клиники границ психических болезней», Ганнушкин из различных клинических форм, входящих в эту обширную область, основное внимание в своих последующих исследованиях уделял психопатическим личностям.
Выше, при комментариях к работе «Постановка вопроса о шизофренической конституции», говорилось, что Ганнушкин одним из первых в мировой литературе предпринял попытку отграничения шизоидной психопатии. В 1925 г. в работе «Об эпилепсии и эпилептоиде» он описал особенности личности эпилептоидных психопатов. Эта группа психопатических личностей была описана независимо друг от друга двумя исследователями — Ганнушкиным и Франтишкой Минковской (1923).
В работе «Об эпилепсии и эпилептоиде» Ганнушкин вновь возвращается к всегда интересовавшему его вопросу о почве и особенностях психозов, возникающих на этой почве. Проблема соотношения почвы и психоза в принципиальных ее аспектах была сформулирована С. С. Корсаковым.
Вниманием к влиянию особенностей почвы на течение психозов психиатрия Корсакова дополняла психиатрию Кре- пелина; упрощенное понимание действия причинного фактора, свойственное Крепелину, корригировалось подчеркиванием большой роли условий, в соотношении с которыми действует этиологический фактор. Исследуя проблему почва — психоз, Ганнушкин продолжал корсаковское направление в изучении этиологии и патогенеза психических заболеваний.
Работа «Об эпилептоидном типе реакции» (1927) интересна во многих отношениях. Если в работе 1908 г. «Постановка вопроса о границах душевного здоровья» Ганнушкин обосновывал необходимость распространения нозологических взглядов Крепелина на область пограничной психиатрии, то
12


в работе «Об эпилептоидном Типе реакции», обогащенный двадцатилетним опытом изучения клиники пограничной психиатрии, он идет дальше Крепелина ’. Он пишет о новом понятии и термине, вошедшем в психиатрию — типы реакций,— понятии, имеющем определенное клиническое содержание и принципиальное значение. Типы реакций по генезу разделяются на реакции конституциональные и ситуационные; по клинической картине—на реакции шизофренические, параноидные и др. Тип реакции может определяться ситуацией и может определяться конституцией; очень часто он определяется участием обоих факторов, действующих в одном направлении. Ганнушкин описывает эпилептоидный тип реакции, клиническая картина которого соответствует облику эпилептоидной психопатии, с тем отличием, что является преходящей, кратковременной. Эта реакция может повести к дальнейшему патологическому развитию личности.
Работа «Об эпилептоидном типе реакции» знаменательна тем, что в ней уже отчетливо намечен принцип динамики, идея развития, определившая содержание второй части основного труда Ганнушкина «Клиника психопатий».
В работе «Постановка вопроса о шизофренической конституции» Ганнушкин писал о психотическом типе реакции, в рассматриваемой работе он пополняет область малой психиатрии новым понятием — характерологическая реакция. Это понятие имеет принципиальное значение: комплекс характерологических свойств может возникнуть как патологическая реакция, как симптом болезненного состояния.
В статье, посвященной 25-летию со дня смерти Корсакова, Ганнушкин писал: «Многое, что в настоящее время — и в сфере практики и в сфере науки — выдвигается в первую очередь, уже намечено, может быть не вполне отчетливо, в отдельных статьях, замечаниях, соображениях Сергея Сергеевича. Написанное Корсаковым долго еще будет служить источником знания». Это целиком можно отнести и к «Клинике психопатий» Ганнушкина. При каждом обращении к этой книге в ней находишь что-нибудь новое, не замеченное или не оцененное должным образом раньше. Так будет еще долгое время, и резюмировать положения, обоснованные в этой работе, подводить какие-либо итоги преждевременно. «Клиника психопатий», вышедшая из печати через несколько месяцев после смерти своего автора, продолжает жить. Живя в настоящем, книга Ганнушкина соединяет прошлое пограничной психиатрии, ее непродолжительную историю с перспективами ее дальнейшего развития; книгу эту  11 К. Колле (К. Kolle), наиболее ортодоксальный ученик Крепелина, пишет, что Крепелин не вел поликлинического приема и плохо знал малую психиатрию.
13


нелвзя подытожить, ибо она направлена в будущее. «Клиника психопатий» не лишена внутренних противоречий. В первой части книги (статика психопатий) Ганнушкин еще почти полностью на прежних позициях, он отдает дань прошлому; во второй части (динамика психопатий) он на позициях нового, создававшегося им учения о динамике психопатий. В первой части книги автор пишет о психопатиях как о стабильных состояниях, не имеющих ни начала, ни конца, повторяя дословно то, что он писал четверть века назад в статье «Постановка вопроса о границах душевного здоровья». Во второй части он говорит о воздействиях среды, преобразующих личность, о том, что в силу неизжитых, еще не опрокинутых клинических традиций им была преувеличена статика в ущерб динамике. В заключительных строках монографии он пишет о том, что следует «искать во внешних условиях жизни причины определенной качественной психо- патизации населения», и заканчивает монографию оптимистическим, в наши дни оправдывающимся, предвидением, что рост психопатий будет заглушен правильно организованной социальной средой и что социалистическое устройство жизни явится залогом создания нового человека. В 1908 г. в статье «Постановка вопроса о границах душевного здоровья» Ганнушкин как бы определил программу исследований пограничной психиатрии. В 1933 г., оказавшемся последним годом его жизни, Ганнушкин подвел итоги своих исследований. Главное место в этих итогах по праву принадлежит динамике психопатий. Она не была предусмотрена в его «программе» 1908 г. За четверть века взгляды автора проделали развитие, приведшее к разработке новой концепции.
Помимо впечатлений, которые доставлял ему его собственный клинический опыт, Ганнушкин испытывал влияние идей, получавших распространение в философии, естествознании и медицине.
Во второй половине XIX столетия в естествознании на смену теории преформизма приходит идея развития. Основой биологии становится учение Дарвина.
В буржуазной философии конца XIX столетия получает распространение эволюционизм Спенсера, согласно которому эволюция совершается путем мелких приращений и изменений. Развитие естествознания в начале XX столетия вступает в противоречие с механистическим «плоским» эволюционизмом. На смену эволюционизму Спенсера приходят новые концепции, признающие или полупризнающие развитие путем качественных сдвигов — концепция «творческой эволюции» Анри Бергсона, теория эмерджентной эволюции [от émergence (франц.)—возникновение, появление].
14


Таков в самых общих чертах был один из аспектов движения философской мысли в естествознании в годы начала и продолжения исследовательской деятельности Ганнушкина.
Определяющее значение имело знакомство его с философией диалектического материализма. Выше уже отмечалось, что Ганнушкин с большим вниманием следил за развитием философской мысли в стране. Вполне закономерно, что в исследованиях клиники психопатий именно он заложил основы учения о динамике психопатий.
В работе «Об эпилептоидном типе реакций» Ганнушкин, отграничив новый тип реакций — характерологические реакции, подошел вплотную к внесению принципа качественных характерологических сдвигов в число закономерностей, изучаемых малой психиатрией.
В «Клинике психопатий» им отграничены два типа патологических развитий—конституциональный и ситуационный. При ситуационном типе развитие явственно начинается от травмы, и в начале его всегда можно отличить определенный качественный сдвиг, после которого нередко устанавливается более или менее стационарная картина.
От стабильных, врожденных патологических форм, не имеющих ни начала, ни конца, до ситуационных реакций и ситуационных развитий, при которых новые патологические свойства личности возникают под воздействием среды, ситуации— таков путь развития взглядов Ганнушкина.
В дальнейшей разработке его научного наследия среди других ближайших задач возникают вопросы о том, какое место в систематике психопатий должно быть отведено ситуационным развитиям; закономерно ли признание приобретенных психопатий и включение их в эту группу или они должны занять какое-то иное место среди патологических форм, составляющих область малой психиатрии; какое они имеют отношение к невротическим развитиям.
Работы Ганнушкина побуждают к исследованию многих новых вопросов. В этом их перспективность. Ганнушкин писал: «В статике психопатий имеется в виду фактическое содержание предмета, а в динамике—главньим образом типы, законы, формулы развития психопатий» Г
Изучение типов, законов, формул развития психопатий — такова программа дальнейшего развития учения о динамике психопатий.
Динамика психопатий — это, можно сказать, душа последней работы Ганнушкина.
Остановимся на некоторых других положениях этой книги. Ганнушкин не был специалистом в области физиоло-  11 См. стр. 120 настоящего сборника.
15


гии центральной нервной системы, но он понимал, что основу нарушений психики составляют нарушения физиологических процессов, и в «Клинике психопатий» неоднократно обращался к учению об условных рефлексах для объяснения описываемых им форм патологии. Он полагал, что при этих формах «дело не в 1мозговых анатомических изменениях, а в закреплении функциональных неправильностей в пределах анатомически нормального аппарата». Так, в частности, он писал по поводу патологического развития личности. Во многих местах книги он высказывает более конкретные предположения о нейродинамических нарушениях при описываемых патологических картинах. При этом он обращался, к понятиям и терминам, принятым в учении И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. Понимание большого значения физиологии высшей нервной деятельности для объяснения клинических фактов было воспринято Ганнушкиным от С. С. Корсакова. Известно, что при объяснении сущности психических процессов Корсаков обращался к труду И. М. Сеченова «Рефлексы головного мозга». Ассистент Корсакова А. А. Токарский в своих экспериментальных и теоретических исследованиях в области психологии последовательно проводил идеи Сеченова. С. А. Суханов реферировал в периодической печати работы, выходившие из павловских лабораторий. Не случайно поэтому, что уже в первой работе «Сладострастие, жестокость и религия» Ганнушкин ориентируется на физиологическое объяснение психических явлений; в последнем абзаце этой работы он пишет, что в будущем станет возможной естественная классификация чувств, и это будет классификация физиологическая.
Не все в «Клинике психопатий» выдержало проверку временем. Не полностью оправдала себя классификация психопатий, представленная в этой книге. Уже при выходе книги не получило признания заимствование автором у Крепелина и включение в свою классификацию так называемых «антисоциальных психопатов». Вызвало недоумение присоединение к группам психопатических личностей такого чужеродного для них тела, как «группа конституционально глупых». Нужно, однако, иметь в виду, что «Клиника психопатий» посвящена не только психопатическим личностям — психопатам в собственном, узком смысле слова, но, как писал сам Ганнушкин, книга его — это «изложение большой главы конституциональных психических заболеваний». С учетом этого замечания становится понятным и другое, что не укладывается в рамки привычных представлений, например включение в книгу описания циркулярного психоза.
В настоящий сборник включено несколько рукописей, отобранных из материалов личного архива П. Б. Ганнушкина
16


А. 	Г. Галачьяном. Они даны в виде приложения, поскольку в избранные труды принято включать только то, что уже было опубликовано в печати.
Лекции, посвященные Корсакову и Сербскому, и речь, посвященная памяти В. И. Яковенко, представляют собой нечто цельное и единое: рукой крупного деятеля отечественной психиатрии освещена одна из лучших страниц ее истории. Помимо живых портретов знаменитых психиатров, эти работы содержат интереснейшие высказывания автора по ряду важных вопросов психиатрии.
Ганнушкин говорит об отрицательной роли идеализма и метафизики, задерживавших прогресс психиатрии; он пишет о гуманизме и любви к больному как о важнейших чертах, характеризующих выдающихся деятелей психиатрии; в тексте лекции (местами несколько конспективном), посвященной Корсакову, исследования в области пограничной психиатрии Ганнушкин оценивает как наиболее важную задачу психиатрии.
Большой интерес представляет текст краткого выступления о психотерапии и психоанализе. Не превращать психотерапию в ремесло — вот важнейшее указание Ганнушкина в этой области. Вместе с тем обращает на себя внимание содержащаяся в статье строгая критика концепции Фрейда.
В заключение очерка, посвященного научному наследию Ганнушкина, позволим себе сделать несколько замечаний о Ганнушкине как клиницисте. Это — тема, требующая самостоятельной разработки, это значит говорить о самом главном, от том, что в наибольшей мере его характеризует.
Автор этих строк ни в малейшей 'мере не претендует на то, что ему удастся представить что-либо цельное при рассмотрении этой темы.
В следующих ниже строках нет ничего большего, чем несистематизированные, фрагментарные заметки, не только не исчерпывающие тему, но, возможно даже касающиеся не самого главного в ней. Мы все же решаемся на эти заметки в надежде, что, может быть, другие ученики Ганнушкина найдут в них повод обратиться к этой теме: было бы крайне желательно приложить коллективные усилия к тому, чтобы обрисовать те особенности Ганнушкина как клинициста, которые важны для восприятия их поколением психиатров, не соприкасавшихся с Ганнушкиным, для включения их в коллективный опыт советских психиатров.
О беседе с больным. Процитируем одно из лучших мест книги «Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание»: «Лучшие наши психиатры Крепелин (Kraepelin) —немец, Маньян
17


(Magnan) — француз, Корсаков — русский — были большими мастерами (в живых из них только первый)1, даже художниками в деле разговора с больными, в уменьи получить от больного то, что им было нужно; каждый из них подходил к больному по-своему, у каждого из них были достоинства и недостатки, каждый отражал в этой беседе самого себя со всеми своими душевными качествами. Корсаков вносил в беседу с больным свою необыкновенную мягкость и доброту, свою пытливость; у его подражателей эти качества превращались в ханжество. Крепелин бывал резок, иногда даже грубоват, Маньян — насмешлив и ворчлив. Это, однако, не мешало всем трем любить больше всего психически больного человека,— больные это понимали и охотно беседовали с ними»2. Ганнушкин был великий мастер беседы с больными. Он также любил больных. Это—общее с тремя великими клиницистами. В чем особенность Ганнушкина? Мне кажется, его отличительная черта — это доброжелательная заинтересованность. При беседе с ним больной чувствовал и понимал, что эта беседа для Ганнушкина нечто большее, чем служебная обязанность, что рассказ больного интересен для Ганнушкина, что он даже увлекает его. Ганнушкин при этом обычно не скрывал своих чувств; он смеялся, сожалел, сердился, сопереживал. Это, возможно, главное. И это располагало к нему больных, они полностью раскрывались в беседе с ним. Подобно трем знаменитым клиницистам, Ганнушкин в беседе с больными отражал самого себя. Равнодушие и безучастность — качества, чуждые Ганнушкину. Интерес к происходящему в жизни — характерная для него черта.
Врачи клиники, несшие суточные дежурства, бывали радостно поражены внезапными появлениями Ганнушкина в клинике в вечерние часы. Иной раз при этом он говорил дежурному врачу, чтобы тот не беспокоился, занимался своими делами, сам же отправлялся в обход какого-нибудь отделения. Часто он приглашал в этот обход счастливого дежурного врача. Эти обходы не имели административного значения; ни во время обхода, ни в последующем не давалось никаких распоряжений. Это не было проверкой порядка в отделении или контролем за персоналом. Обход посвящался беседе с больными. Трудно сказать, что влекло Ганнушкина в вечерние часы в клинику; может быть, желание отвлечься от дневных тягот, может быть, желание проверить в беседе с больными ту или иную возникшую у него мысль, а может быть, просто желание побеседовать с больным «на свободе».
1 Крепелин умер в 1926 г. (ред ).
2 См. стр. 33 настоящей книги.


Мастерство расспроса больных особенно обнаруживалось, когда Ганнушкин вел консультативный амбулаторный прием в клинике. Присутствие на этих приемах было лучшей психиатрической школой для молодых врачей. Была ли, и какая именно, система в опросе больных Ганнушкиным? Ее можно определить одним словом: индивидуализация. С одним больным он разговаривал до часа, другому задавал два—три вопроса. Одного больного он слушал молча, не прерывая и почти не задавая вопросов, высказывания другого больного он направлял, уточнял, корригировал. Тема разговора не всегда бывала о болезни и редко начиналась со стандартного вопроса — на что жалуетесь? С иными больными Ганнушкин вел разговор на тему, казалось, не относящуюся к болезни: о положении дел в учреждении, где работает больной, о литературе, о неслужебных интересах больного, даже о московских новостях. Не всегда впервые присутствующему на приеме молодому врачу были ясны смысл и цель такой беседы с больным. Еще в работе «Постановка вопроса о границах психического здоровья» Ганнушкин писал, что совершенно не важна наличность отдельного, симптома, а имеет значение лишь общая — качественная и количественная— оценка психики индивидуума. Получить материал для такой оценки — это составляло цель расспроса больного, к этому была приноровлена методика расспроса, каждый раз индивидуализированная, чуждая шаблона и схемы.
Разборы больных на конференциях клиники. Ганнушкин никогда не бывал многословен. Он редко ссылался на литературные источники. Не расчленял личность больного на симптоматические тонкости. В статусе больного он подмечал и выделял немногие особенности, но такие, которые были наиболее характерны для больного, которые определяли суть патологического состояния и которые, иной раз, врач- докладчик, к стыду своему, даже не отмечал. Сопоставлением их с особенностями течения болезни заканчивалось обоснование диагноза. Иногда демонстрируемому больному Ганнушкин не задавал вопросов, удовлетворяясь тем, о чем расспросил врач-докладчик. Иногда же беседовал с больным как на амбулаторном приеме, и в этих случаях разбор больного был уже почти излишним: в результате беседы Ганнушкина с больным клиническая картина становилась ясной. Дело обстояло примерно так, как в описании В. Вересаева («Воспоминания») на клинических лекциях Крепелина: «Заключительная характеристика, которую давал болезни профессор, была для слушателей естественным и необходимо вытекающим итогом всех расспросов больного»1.
1 В. В. В е р е с а е в. Сочинения. ОГИЗ, т. 4, 1948, стр. 342.
19


Одна особенность Ганнушкина-клинициста, отчасти уже отмеченная в предыдущих заметках: он не увлекался симптоматологией. Он умел дать целостную, интегрированную оценку больному, не строя ее как мозаику из отдельных симптомов. В период моей работы в клинике (это были последние годы жизни Ганнушкина) пропедевтический раздел лекционного курса, т. е. лекции по симптоматологии, читал Т. А. Гейер, часть лекций — М. Я. Серейский. Ганнушкин читал частную психиатрию. Лекции он строил по госпитальному типу. Часто демонстрировал больных из области малой психиатрии. На лекциях Ганнушкина всегда было1 много врачей-психиатров. Студенты переполняли аудиторию.
Жизненный путь Ганнушкина как врача-психиатра как нельзя лучше подготовил его к исследованию проблем малой психиатрии.
Ганнушкин родился 24 февраля 1875 г. в семье земского врача. Он окончил гимназию в Рязани (1893) и медицинский факультет Московского университета (1898), в,течение восьми лет (до 1906 г.) работал в психиатрической клинике Московского университета и все эти годы вел прием больных в амбулатории клиники.
В последующей деятельности Ганнушкин сохранил интерес к поликлинической работе. «Без беседы с амбулаторным больным трудно представить себе П. Б. как клинициста»,— писал в мемориальной статье о Ганнушкине Т. И. Юдин1. Именно здесь, в амбулатории клиники, зародился интерес Ганнушкина к малой психиатрии.
В 1904 г. Ганнушкин начал читать доцентский курс «Учение о патологических характерах». Чтением этого курса было положено начало разработке малой психиатрии. В клинике Ганнушкин воспринял лучшие традиции корсаковской школы — связь научных исследований с запросами практики и интерес к задачам организации психиатрической помощи. Будучи ассистентом клиники, Ганнушкин совершил кратковременную поездку в Париж, в клинику Маньяна.
Второй этап психиатрической деятельности Ганнушкина связан с Московской Алексеевской психиатрической больницей (ныне больница имени П. П. Кащенко), где он работал в качестве врача-ординатора с 1906 до 1914 г., до призыва в армию.
За эти годы он несколько раз посетил клинику Кре- пелина в Мюнхене. Практическая работа в психиатрической больнице имела для Ганнушкина очень большое значение. Здесь закрепились и расширились связи научных интересов Ганнушкина с практикой психиатрии. Здесь же развернулись
1 Труды психиатрической клиники. Памяти Петра Борисовича Ганнушкина. I Московский медицинский институт. М., 1934, стр. 23.
20


организаторские способности Ганнушкина, пробудился интерес к общественной деятельности.
В годы реакции вопросы общественной психиатрии выдвинулись на передний план. В 1907 г. Ганнушкин организует издание «Современной психиатрии» — ежемесячного журнала нового типа, в котором в противовес академическим журналам, оторванным от животрепещущих вопросов повседневной жизни коллективов психиатрических больниц, именно этим вопросам уделялось основное внимание. Л. А. Прозоров, один из ближайших помощников Ганнушкина по изданию журнала, писал в своих воспоминаниях: «Редакторская, секретарская работа, труд авторов, хроникеров и т. д. не оплачивались. Редакция помещалась и редакционные собрания происходили обычно в квартире П. Б., бывшего душой этого дела, ответственным редактором, секретарем редакции, корректором, выпускающим; П. Б. собирал материал, заказывал статьи, вел большую переписку, устанавливал необходимые для журнала связи, вербовал сотрудников, являлся докладчиком от редакции на издательских съездах... Общественные психиатры, приезжавшие в Москву, не могли не зайти хотя бы на несколько минут в квартиру П. Б., не позвонить к нему по телефону. П. Б., тогда много занимавшийся, читавший... был необыкновенно доступен для товарищей, шедших к нему за советом»1.
В эти же годы Ганнушкин становится влиятельным членом Правления русского союза психиатров и невропатологов. В течение периода работы в Алексеевской больнице он сплотил вокруг журнала «Современная психиатрия» и вокруг правления союза психиатров актив молодых, прогрессивных представителей научной и организационной психиатрии, ставших после Октябрьской революции видными деятелями советской психиатрии.
В 1917 г., по демобилизации, Ганнушкин возвратился в Алексеевскую больницу. Тотчас после Октябрьской революции он через Правление союза психиатров развернул активную деятельность по сплочению психиатров для участия в решении новых задач, вставших перед советской медициной. Небольшая, но характерная деталь: при первых же выборах в 1917 г. в местный профсоюзный комитет в Алексеевской больнице Ганнушкин был избран его председателем.
В мае 1918 г. Ганнушкин был избран профессором Московского университета. Он был первым профессором-психи- атром, избранным при советской власти. До дня своей смерти
1 Труды психиатрической клиники I Московского медицинского института. В. 4, 1934, стр. 28.
21


(23 февраля 1933 г.) он руководил клиникой, первым руководителем которой был его учитель — Корсаков. Он продолжал оказывать большое влияние на развитие советской психиатрии, живо интересовался организацией,и деятельностью психоневрологических диспансеров и санаториев. До последних дней своей жизни Ганнушкин вел обширную консультативную работу.
В своих воспоминаниях Прозоров писал: «П. Б. имел исключительную способность заинтересовать молодежь, в научной, даже черновой, работе находить людей, подбирать сотрудников»1.
Ни один из соратников и учеников Корсакова не имел столько учеников, не сплотил такой школы, как Ганнушкин. Эту школу прошли три поколения психиатров. Вот далеко не полный их список. Первое поколение, не столько учеников Ганнушкина в собственном смысле слова, сколько его соратников, работавших под его руководством: Д. А. Аменицкий. И. Н. Введенский, Т. А. Гейер, В. А. Тромбах, М. О. Гуревич, П. М. Зиновьев, Е. К. Краснушкин, Л. А. Прозоров, Л. М. Розенштейн, М. Я. Серейский, Т. И. Юдин; старшее поколение учеников: Б. А. Белоусов, А. Г. Галачьян, Ф. Ф. Детенгоф, С. Г. Жислин, А. Н. Залманов, М. 3. Каплинский, P. Е. Лю- стерник, H. С. Молоденкоз, А. Н. Молохов, Н. И. Озерецкий, Д. С. Озерецковский, Т. П. Симеон, Ю. А. Флоренская, Б. Д. Фридман, Я. П. Фрумкин, А. О. Эдельштейн. Младшее поколение учеников: А. П. Александрова, А. М. Дубинин, О. В. Кербиков, С. В. Крайц, А. Я. Левинсон, Д. Е. Мелехов,
В. 	М. Морозов, А. И. Пономарев, Б. А. Фамин, П. Д. Фридман, Е. Д. Шульман.
Ганнушкин был клиницистом широкого профиля, сочетавшим в своей деятельности почти все разделы психиатрической клиники. Он неоднократно указывал, что при разработке клиники пограничных форм шел от большой психиатрии к малой. Он писал: «Большая беда заключается в том, что детской, пограничной, судебной психиатрией сплошь и рядом занимаются врачи, не имеющие предварительной основательной подготовки по общей психиатрии»2.
Большой успех психиатрии, расширение кругозора психи атров и перспективность дальнейшего развития психиатрии Ганнушкин видел в выходе психиатрии из стен психиатрических больниц, в приближении ее к жизни, в распространении ее интересов и компетенции на такие отклонения нервно-психического здоровья, которые не влекут страдающего ими
1 Труды психиатрической клиники 1-го Московского медицинского института. В. 4, 1934, стр. 28.
2 Предисловие к «Судебной психиатрии» Н. П. Бруханского. М., 1928, стр. 3.
22


к изъятию из социальной жизни. Ганнушкин вместе с тем предупреждал, что прежде, чем заняться «малой» психиатрией, нужно пройти основательную школу «большой» психиатрии. Нельзя отрываться от «большой» психиатрии и в даль* нейшем, при занятиях в каком-либо специализированном разделе психиатрии. Отрыв от «большой» психиатрии чреват опасностью утери клинических критериев, он угрожает клинической деквалификацией. Следовать Ганнушкину, развивать его клиническое наследие можно при непременном условии: в постановке задач научного исследования и в практической деятельности исходить из понимания соотношения «большой» и «малой» психиатрии, общей психиатрии и различных ее специализированных видов, как различных аспектов, как условно отграничиваемых разделов единой клинической психиатрии.
Публикуемые в настоящем издании работы П. Б. Ганнушкина мы снабдили некоторыми примечаниями. Их немного. Работы П. Б.~ убедительные, ясные по мысли и языку —не нуждаются в обширных комментариях. Как уже отмечено, помощь в подборе неопубликованных материалов нам оказал А. Г. Галачьян, им же составлены краткое введение и примечания к этому разделу «Избранных трудов».
О. В. Кербиков


ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ


ПСИХИАТРИЯ, ЕЕ ЗАДАЧИ, ОБЪЕМ, ПРЕПОДАВАНИЕ [I]1
Я. Б. ГАННУШКИН
В цикле медицинских знаний, в общем процессе врачебного образования психиатрия занимает совершенно особое положение. Вся сумма врачебного образования, весь цикл медицинских знаний могут быть представлены состоящими из трех главных и последовательных этапов. Прежде чем говорить об этих этапах, нужно сказать — во избежание дальнейших недоразумений и непонимания,— что основной задачей врачебного образования, поскольку это образование проводится в университетах, а не в профессиональных школах, хотя бы и высшего типа,— этой основной задачей является не только прикладная сторона дела, т. е. не только накопление молодыми медиками большого количества клинических фактов,- не только усвоение ими, хотя бы и очень важных в практическом отношении, тех или иных технических приемов, а прежде всего изучение медицины как науки, изучение смысла, значения, интереса той отрасли знания о человеке и жизни его в среде, которою ведает медицина, наконец развитие медицинского мышления»2.
Другими словами, университет преподает не только прикладную, практическую, но и научную медицину.
Первым этапом — фундаментом всего здания медицинского образования — являются биологические основы медицины, без которых правильное понимание и усвоение всего дальнейшего совершенно невозможны; эти основы обычно преподаются на первых двух курсах медицинского факультета. Вторым звеном, вторым этапом является клиническая
1 Здесь и в дальнейшем цифрой в квадратных скобках обозначен номер примечания к соответствующему месту текста (см. стр. 285—286).
2 Герцен («Былое и думы») в высокой степени справедлив, когда говорит, что «Университет не должен заканчивать научное воспитание; его дело —« поставить человека à même, продолжать на своих ногах, его дело —* возбудить вопросы, научить спрашивать».— Курсив наш.
27


медицина, клиника вообще; этот этап можно сравнить с главными, жилыми этажами здания. Сюда молодой медик попадает из атмосферы мертвого, анатомического материала, из атмосферы институтов и лабораторий. Он сразу оказывается в совершенно необычайной, в совершенно новой обстановке, в первый раз сталкивается с живым человеком, мало того — с человеком больным, страдающим. В течение этого периода будущий медик приобретает главные, основные сведения по практической медицине. Здесь, в клинике, клиническая сторона дела превалирует над всем остальным; индивидуальная точка зрения, интересы отдельного человека, отдельного больного приобретают первостепенное значение. По мере прохождения второго этапа, по мере расширения клинического кругозора, по мере углубления в существо медицинского критерия,— сами собой выдвигаются новые стороны дела, новые точки зрения, которые в своей совокупности, в своем синтезе и составляют уже последнее звено врачебного образования. Этот последний этап можно сравнить с куполом храма, с верхним последним этажом высокого здания, откуда вид шире и лучше, где атмосфера прозрачнее, где человек чувствует себя свободнее и более правильно оценивает как свое положение в пространстве, так и окружающее; здесь он, правда, дальше от земли, но зато он получает правильную, надлежащую перспективу. В этот последний период выявляются и определяются две совершенно новые и в то же время очень важные стороны дела. Первая сторона, являющаяся результатом синтеза накопленных знаний, заключается в том, что у молодого медика постепенно создается представление о медицине и ее значении как науки — в ряде других знаний о человеке — и в цикле вообще биологических дисциплин. Медицина как наука—учение о больном человеке и жизни его в среде — способствовала раскрытию ряда истин, имеющих большое, научное значение. Ряд врачей занимает самое почетное, самое видное место в области науки и знания и этим своим положением обязаны тому, что были медиками в широком смысле слова. Другая сторона дела — тоже очень важная, особенно в настоящее время, в наше время социальных вопросов par excellence также определенно устанавливается только в последние годы врачебного образования. Она состоит в следующем. Рядом с индивидуальной точкой зрения, определенно превалирующей в клинической медицине, становится, а иногда не только рядом, но и вместо нее — другая точка зрения, именно социальная. Будущий врач начинает знакомиться с такими дисйиплинами, как история медицины, социальная гигиена и патология, социальная профилактика, профессиональные заболевания, эпидемиология; в этих отраслях для индивидуальной точки
28


зрения уже нет места, социальный критерий, социальный подход получает главное значение, интересы отдельного индивидуума уступают интересам общества. В это же время преподается судебная медицина, в которой обе эти точки зрения — и индивидуальная, и социальная — находятся, если так можно выразиться, в состоянии известного равновесия, не заглушая одна другую. Сюда же, к последнему звену медицинского образования, относится, по нашему крайнему разумению, и психиатрия. В психиатрии, правда, клиническая, индивидуальная сторона дела превалирует, однако ни в одной отрасли клинической медицины, включая сюда же учение о сифилисе и о бугорчатке, эти две болезни, имеющие столь большое значение для общества и государства, нигде не представлена столь ярко социальная сторона, как в психиатрии. Практические лечебные результаты клинической псхиатрии, быть может, еще не блестящи, не велики, но, как это часто бывает, тем шире, тем интереснее, тем важнее те чисто научные и социальные проблемы, которые связаны с психиатрией. На этом мы остановимся несколько позднее, а сейчас перейдем к ьыяснению того, что нового в кругу медицинских знаний дает психиатрия и психиатрическая клиника.
II
Без всякого ложного чувства, без всякого страха быть обвиненным в предвзятости, в пристрастии к избранной специальности можно определенно сказать, что психиатрия имеет полное и законное право на очень пристальное внимание со стороны каждого врача. Главной целью преподавания любой отрасли клинической медицины является развитие у молодого врача медицинского мышления, мышления, по- коющегося на широком биологическом основании. И вот психиатрическое мышление, мышление врача-психиатра — это можно сказать с определенностью и без всякой натяжки— является по необходимости и очень углубленным, и очень широким. Всякая специальная клиника, тем более психиатрическая, чтобы стоять на высоте современных научных требований, не может игнорировать общего состояния организма. С другой стороны, среди медицинских специальностей наиболее серьезным является мышление врача-ин- терниста, и вот можно сказать, что психиатрическая точка зрения целиком включает в себя точку зрения врача-интер- ниста, оставляя еще очень большое место для целого ряда других, новых соображений. В настоящее время узкоанато мический взгляд на душевные болезни должен считаться неправильным и навсегда оставленным; взгляд совсем недавно еще очень распространенный и почти общепринятый, по ко¬
29


торому душевные болезни есть болезни головного мозга [такова была краткая и ясная формулировка знаменитого Вернике (Wernicke) Geistes Krankheiten sind Gehirnkrenkheitenl уступил другому воззрению, по которому душевная болезнь связывается с состоянием всего организма, с врожденной конституцией индивидуума, с состоянием его обмена веществ, с функционированием эндокринной системы, наконец с состоянием нервной системы, как цереброспинальной, так и вегетативной. Головной мозг является только главной ареной, только авансценой, на которой разыгрывается и развертывается все действие, а генез, причина всего явления, причина заболевания должны расцениваться иначе, должны отыскиваться в другом месте, причем состояние всего организма должно приниматься во внимание самым тщательным образом. В самое последнее время делаются попытки, попытки, думается мне, имеющие известное будущее,— я имею в виду работы Кречмера (Kretschmer) 1 и другие аналогичные— попытки установить известную связь,— если не генетическую, то хотя бы коррелятивную,— между определенными, душевными заболеваниями или даже еще шире между определенным психическим складом и определенными антропологическими вариациями и особенностями. Пытаются установить определенный антропологический тип и соответствующий ему тип психический и патопсихологический. При таком положении дела точка зрения врача психиатра является, конечно, гораздо более широкой, чем точка зрения врача сома- тика, ибо необходимым предварительным условием, необходимой предпосылкой для правильной оценки душевного заболевания оказывается основательное знакомство с медициной соматической; но этого мало, психиатр этим ограничиться не может, он сплошь и рядом ставит такие вопросы, которые вовсе и не возникают у врача соматика. Такая постановка дела, конечно, глубоко неправильна, такого противоположения быть не должно; нет соматической медицины, с одной стороны, и психиатрии — с другой; медицина так же, как и объект ее изучения — больной человек, едина; но практическая жизнь, клиника все же разделяют эти две стороны одного и того же дела, и психиатрическая клиника имеет свои особенности, которые не встречаются в других отраслях клинической медицины. Эти особенности, составляя прямую принадлежность клинической психиатрии, в то же время таковы, что имеют значение — и, думаю, немалое — и для врача любой специальности.
1 	Ernst Kretschmer. Körperbau und Charakter. Dritte Auflage. Berlin — Springer, 1922.
30


Ill
Особенности, определенное своеобразие психиатрической клиники бросаются в глаза с первого же момента, как только врач или студент-медик встречается с душевнобольным. Мы будем иметь в виду, конечно, только общее и принципиальное, совершенно не касаясь деталей и мелочей. Первое, с чего обычно начинают подходя к больному,— это собирание анамнеза, подробные сведения о прошлом пациента. Помимо целого ряда только для психиатрии характерных пунктов и вопросов, самым важным обстоятельством является следующее. В обычной практике, скажем опять, в соматической медицине, анамнез в громадном большинстве случаев собирается от самого пациента; между врачом и пациентом нет никакого, если так можно выразиться, средостения; в психиатрии, наоборот, как бы ни был ценен рассказ самого больного о прошлом, мы им одним ограничиваться не можем. Мало того, рассказ самого больного о прошлом мы относим не к анамнезу, а к status, ибо на оценке, на интерпретации прошлого более или менее определенно сказывается настоящее состояние больного; сплошь и рядом больной оценивает, толкует свое прошлое — и не только в смысле освещения того или другого, но даже в смысле хронологических дат, находясь во власти, под влиянием более позднего, теперешнего состояния; он оценивает свое прошлое через призму status; его бредовые идеи, его теперешнее настроение, расстройство памяти, если оно есть, упадок интеллекта и т. д.— все это мешает правильному воспроизведению больным своего прошлого. Вот почему это будет не объективный, не правильный анамнез, a status. Из всего этого определенно следует, что в психиатрической клинике молодой врач научается относиться к словам больного с критикой, с осторожностью; должно сказать, что такое осторожное отношение окажется иногда полезным и в других специальностях: я имею в виду все те случаи, когда больной заинтересован в своей болезни, случаи судебномедицинские, когда больной добивается ренты за то или другое увечье, случаи освидетельствования на предмет годности, скажем, к военной службе, случаи определенной симуляции. В психиатрической клинике мы всегда должны иметь, как выражаются психиатры, объективный анамнез, т. е. анамнез, собранный не от самого больного, а от его окружающих — живых, по возможности не заинтересованных свидетелей его болезни, прежде всего обычно его ближайших родных и знакомых. В целом ряде случаев такого рода объективный анамнез является решающим для установления того или другого клинического диагноза,
31


Если в соматической медицине основными опорными пунктами диагностики являются, с одной стороны, субъективный анамнез, т. е. анамнез, собранный от самого больного, и, с другой — объективный status, т. е. status, не ограничивающийся расспросом больного (хотя* этот расспрос бывает очень важен также и для соматики), a status, основанный на подробном объективном обследовании больного (замечу в скобках, что существуют специальности особенно точные, например глазные болезни, где в целом ряде случаев опытный специалист может поставить самую точную диагностику на основании одного объективного обследования больного), то в психиатрической клинике пока что, при существующих методах нашего исследования, дело обстоит как раз обратно. Данные о душевнобольном слагаются, как мы только что говорили, из объективного анамнеза и субъективного sta- tus’a, т. е. status’a, основанного на беседе с больным. Конечно, совершенно необходимо обследовать обычными объективными методами самым подробным образом соматику пациента; дальше мы имеем в своем распоряжении ряд объективных, специально психиатрической клинике свойственных методов: экспериментально психологическую методику в том или другом ее варианте, ассоциативный эксперимент, антропологические данные и измерения, различные биохимические реакции; в этом отношении психиатры дорожат самыми незначительными, самыми мелкими приобретениями клиники, имеющими объективный характер; они совершенно не гонятся, совершенно не хотят субъективности, но, к глубокому сожалению, имеющиеся пока что в распоряжении психиатров объективные данные сплошь и рядом или не дают никакого осязаемого результата, или очень ничтожный — при этом очень растяжимый или даже условный. Главным методом по-прежнему остается беседа с душевнобольным, которая, конечно, не может быть названа методом объективным. Умение беседовать с душевнобольным дается не только знанием и опытом, но — скажу прямо — определенными психическими данными врача-исследователя, иногда даже интуицией. Есть очень опытные и знающие психиатры, которым это умение говорить с душевнобольным вовсе не дается и которые благодаря этому не могут получить тех данных, того статуса, который соберет другой психиатр, умеющий подойти к больному. Подробно останавливаться на этом я не буду, это завело бы нас слишком далеко, скажу лишь, что научиться этому и овладеть этим можно, если молодой психиатр будет с достаточной вдумчивостью и вниманием относиться к душевнобольному, если он будет правдив и как можно более прост в общении с больным; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды душевнобольной не
32


забудет и не простит,— в последнем случае врач надолго, если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах пациента. Лучшие наши психиатры: Крепелин — немец, Маньян— француз, Корсаков — русский — были большими мастерами (в живых из них только первый) [2], даже художниками в деле разговора с больными, в умении получить от больного то, что им было нужно; каждый из них подходил к больному по своему, у каждого из них были достоинства и недостатки, каждый отражал в этой беседе самого себя со всеми своими душевными качествами. Корсаков вносил в беседу с больным свою необыкновенную мягкость и доброту, свою пытливость; у его подражателей эти качества превращались в ханжество. Крепелин бывал резок, иногда даже грубоват, Маньян — насмешлив и ворчлив. Это, однако, не мешало всем трем любить больше всего психически больного человека,— больные это понимали и охотно беседовали с ними. Повторяю, что при отсутствии объективных данных психиатрической клиники, беседа с душевнобольным является для очень большого числа случаев главным источником понимания психики больного. Вот почему на эту сторону дела необходимо обратить самое серьезное внимание.
Если перейти от анамнеза, от status’a к клинике, к течению заболевания, то придется также отметить ряд особенностей психиатрической клиники. Прежде всего надо отметить принцип наблюдения, надзора за больным. Между врачом и больным опять есть средостение, известным образом заполненное пространство. Я имею в виду младший и средний персонал, имеющийся в каждом психиатрическом учреждении и играющий в психиатрическом обиходе — скажу прямо— громадную, первостепенную роль. Этот персонал не только выполняет лечебные назначения врача-психиатра (включая сюда же и свое моральное влияние), но прежде всего наблюдает за больным, делится своими наблюдениями с врачом; роль этого персонала в психиатрических учреждениях совершенно иная, чем в остальных клиниках. Без такого наблюдения через этот вспомогательный персонал правильное изучение душевнобольного совершенно невозможно и всегда будет неполным. Этот принцип объективного наблюдения, конечно, полезен и применяется везде, но в психиатрических учреждениях он введен в систему.
Другой особенностью психиатрической клиники является вопрос о времени, о сроке заболевания. Как бы ни казался этот вопрос чисто формальным, он имеет серьезное, не только теоретическое, но и чисто практическое значение. В соматической медицине в преобладающем большинстве случаев заболевание является лишь эпизодом в жизни пациента; душевные заболевания, напротив, тянутся обычно многие
2 П. Б. Ганнушкин
33


Месяцы, иногда годы, часто всю жизнь; устроить душевнобольного— это часто значит устроить его на всю жизнь. Даже в тех случаях, когда душевное заболевание заканчивается полным выздоровлением, оно может повторяться через много лет и факт перенесенной душевной болезни есть факт чрезвычайно серьезный в жизни пациента.
Далее, психиатрическая клиника больше, чем какая-либо иная, придает значение той почве, тому фону, той конституции, на которой развивается заболевание. Врожденные, конституциональные особенности заболевшего индивидуума (препсихотическая личность) имеют громадное значение даже для таких чисто экзогенных заболеваний, какими являются инфекционный делирий или прогрессивный паралич, уже не говоря о пресенильных формах (где конкурируют оба эти фактора — эндогенный и экзогенный), не говоря о циркулярном психозе, о психопатиях, о шизофрении. Изучение—самое подробное — индивидуальных особенностей, имевших место до заболевания, изучение корелляции между отдельными системами также до заболевания,— все это имеет самое существенное значение во всякой клинике, и психиатры могут с полным удовлетворением констатировать, что за последние годы вопрос о конституциях ставится определенно и остро и в других отраслях медицины, прежде всего, конечно, во внутренней медицине; появляются целые трактаты, большие монографии — я сошлюсь, хотя бы на Марциуса (Martius)1, на Крауза (Kraus)2, на Бауера (Bauer)3, труды которых посвящены этой стороне дела, — для психиатров все это является далеко не новым.
Психиатрия дальше вносит свой смысл и свое понимание в понятие об исходе болезни, о выздоровлении. Индивидуальными— если угодно, абсолютными — выздоровлениями в психиатрии точно так же, как и везде, мы называем те случаи, когда наблюдается полное восстановление психического здоровья, возвращение психики к ее прежнему состоянию и уровню. Такие случаи полного выздоровления в психиатрической клинике далеко не часты. Гораздо чаще в нашем обиходе те случаи, когда наблюдается относительное, условное выздоровление, выздоровление с дефектом. Степени такого выздоровления и дефекта крайне разнообразны.
В одних случаях пациент, перенеся душевное заболевание настолько поправляется, что не только возвращается
1 Martius. Konstitution und Vererbung in ihren Beziehungen zur Pathologie. Berlin — Springer, 1914.
2 Kraus. Allgemeine und spezielle Pathologie der Person. Leipzig — Thieme, 1919.
3 Bauer. Die konstitutionelle Disposition zu inneren Krankheiten. Zweite Auflage. Berlin — Springer, 1921.
34


в семью и общество, но даже делается участником общественной работы, и только близкие его понимают, что этот человек стал не тем, чем он был, что он потерял свой прежний моральный облик, растерял порядочную часть своего умственного багажа, стал обнаруживать те или другие раньше ему совершенно несвойственные качества, сделался более раздражительным или, напротив, вялым или апатичным; во всех этих случаях мы говорим уже не об индивидуальном, а лишь о социальном выздоровлении. В других случаях больной, поправившись, может жить только в своей семье, не годясь ни для общежития, ни для какой сколько- нибудь ответственной работы; в третьих случаях, наконец, острая стадия проходит, но больной остается настолько асоциальным или даже антисоциальным, что должен оставаться только в обстановке специального учреждения.
В связи с крайней длительностью душевных заболеваний, в связи с тем, что некоторые из них повторяются в жизни пациента и при этом иногда через много лет; дальше в связи с тем фактом, что многие случаи душевных болезней заключаются лишь не полным выздоровлением, причем это исходное состояние может оставаться либо стационарным, либо давать дальнейшие вспышки через разные промежутки времени; наконец, в связи с тем что для целого ряда душевных болезней нет еще твердо установленного, патологоанатомического коррелята,— вот в связи со всеми этими условиями в психиатрической клинике приобретает большое значение так называемый катамнез; судьба каждого больного должна прослеживаться возможно долгий срок, многие годы спустя после того, как он покинул учреждение. Каждый пациент психиатрического учреждения должен поэтому поддерживать правильную и регулярную связь — лично или письменно — со своим врачом.
Личный индивидуальный опыт каждого психиатра благодаря этому обычно невелик; это обстоятельство делает совершенно необходимыми, во-первых, связь отдельных психиатрических учреждений между собой и, во-вторых, преемственность психиатрического наблюдения (психиатрические архивы).
Переходим к вопросам, связанным с терапией душевных заболеваний. И здесь мы можем говорить лишь о том, что имеет только принципиальное значение. Надо прежде всего указать на систему морального влияния учреждения, на психотерапию, которая осуществляется всем аппаратом учреждения, начиная с его стен и кончая авторитетом заведующего врача, психотерапию в самом широком смысле, ту психотерапию, которая вплотную подходит и граничит с воспитанием или, правильнее говоря, перевоспитанием наших
2*
35


пациентов. Дело, конечно, может идти только о тех душевнобольных, которые по состоянию своего душевного здоровья остаются доступными психическому воздействию. Другие отрасли медицины также воспитывают своих пациентов; педиатрия также воспитывает, воспитывает и больного ребенка, и его мать; внутренняя медицина также обучает своих больных гигиене и диететике, но такого всестороннего влияния на пациента, как в практике врача-психиатра, мы не встречаем нигде. На противоположном полюсе — по сравнению с психотерапией, с системой морального влияния и воспитания— как обратная сторона той же медали стоит насильственное, принудительное помещение душевнобольного в специальное закрытое учреждение. С принципом насилия, насильственного принудительного лечения молодому врачу также впервые приходится встречаться только в психиатрической клинике. Без всякого подчеркивания совершенно ясно, как много новых соображений возникает при такой постановке вопроса. При таком положении дела, при наличности определенно и систематически проводимого принципа насилия недаром всякое психиатрическое учреждение сравнивают с тюрьмой, а наш психиатрический режим — с тюремным. Конечно, здесь имеется только внешнее сходство, это сравнение однобокое, оно имеет в виду лишь одну сторону дела и совершенно забывает все остальное, забывает, что насилие, имеющее место в психиатрической практике, исходит из других соображений и принципов. И в то же время я должен сказать совершенно определенно, что принцип насилия, где бы оно ни применялось и какими бы соображениями ни диктовалось все же сохраняет всю остроту и тяжести, и неприятности. почему психиатры и устанавливают возможно тесные, возможно узкие показания — именно показания явной опасности душевнобольного для себя или для других,— при наличности каковых показаний только и может быть допущено принудительное помещение и дальнейшее содержание больного в специальном учреждении. Психически больных людей, психически ненормальных в различной мере и степени очень много, но, конечно, далеко не все они подлежат принудительному лечению в той или другой форме. Если мы, психиатры, в оценке нас окружающих так легко и охотно расширяем психиатрический критерий, иными словами так охотно и легко отыскиваем в их психике непорядки, ненормальности, дефект в той или другой, конечно, мере и степени, то, совершенно наоборот, мы стараемся как можно больше сузить принцип насилия и не только в смысле принудительного помещения душевнобольного в больницу, но и в смысле ограничения его прав в каком бы то ни было отношении (право на самостоятельную работу, ежели таковое оспари¬
36


вается, право на возможность распоряжаться своим имуществом и другие гражданские права).
В связи с терапией душевных болезней в больницах сплошь и рядом возникает вопрос — очень важный и интересный в практическом и теоретическом отношении,— вопрос о вредном действии длительного пребывания в лечебнице,— все равно, идет ли дело о закрытой психиатрической больнице или об открытом санатории. Все это — совершенно новые вопросы, с которыми почти не приходится сталкиваться в других отраслях клинической медицины. Дело состоит в том, что вовсе нередко приходится наблюдать, что первоначальное полезное действие стационарного учреждения превращается в прямо противоположное, во вредное. Люди с ослабленной, с извращенной волей, внушаемые, податливые, а таковыми являются не только многие душевнобольные в узком смысле слова, но и так называемые невротики, особенно невротики с истерическими тенденциями, а также травматики, добивающиеся ренты — эти больные очень легко поддаются окружающей их атмосфере, атмосфере болезни и бездеятельности, теряют остающийся жизненный тонус и делаются еще большими инвалидами, чего не было бы, если бы они вовремя были удалены из больницы и приступили к работе. Отсюда вопросы — очень важные и настоятельные,— во-первых, о своевременной выписке наших пациентов и, во-вторых, о рабочем режиме в наших учреждениях, рабочем режиме, почти принудительном для целого ряда больных. Длительные отдыхи, длительное безделье может причинить большой вред психическому здоровью целого ряда больных. Это пагубное влияние длительного пребывания в больнице особенно ясно сказывается на здоровье и даже на судьбе так называемых хроников душевнобольных, прежде всего из клинической группы шизофрении. Эти шизофреники, которыми переполнены наши большие психиатрические больницы и которых сама болезнь по своей сущности располагает к психической инвалидности, к бездеятельности, к вялости и апатии,— эти больные под влиянием длительного пребывания в психиатрическом учреждении без надлежащего тонуса и без рабочего режима ослабевают психически еще больше; в таких случаях мы говорим даже о больничных артефактах, о больничном слабоумии. Все это — такие вещи, о которых в других клиниках обычно нет речи.
IV
Прежде чем идти дальше, я хочу остановиться на одном вопросе, которого я уже вскользь касался, и подчеркнуть его. Вся беда психиатрической клиники заключается в том, что
37


она, как и вообще практическая психиатрия, стоит особняком от остальной медицины. Считается совершенно возможным, позволительным, законным врачу не знать психиатрии. Эта отрасль медицинских знаний становится не предметом серьезного изучения, а предметом легкомысленного любопытства, случайного интереса, интереса курьеза. Зато если врач считает себя вправе не знать психиатрии, то считать себя в ней совершенно компетентным позволяет себе сплошь и рядом человек безо всякого медицинского или даже естественно- исторического образования — теолог, администратор, судья или просто обыватель. И нам, тем врачам, которые изучают психиатрию, даже до сих пор немало приходится тратить времени и сил, чтобы завоевать право на признание своей специальности.
Прогресс BQHKoft отрасли знания заключается в той пропорциональности и в том взаимоотношении, в которых находятся, с одной стороны, самостоятельность этой отрасли, с другой — ее связь с родственными, сопредельными знаниями. В этом отношении выделение психиатрии из медицины как самостоятельной отрасли сыграло громадную роль, определив, сузив и углубив ее задачи и методы; с другой стороны, однако, для расширения психиатрических проблем необходима постоянная связь психиатрии с биологией вообще и с медициной в частности. Вот эта-то связь психиатрии с остальными науками о человеке должна быть особенно подчеркнута. Изучая всесторонне душевнобольного человека, мы самым близким образом подходим к антропологии, с одной стороны, и к индивидуальной психологии— с другой. И антропология, и психология имеют в психиатрии один из самых поучительных и интересных источников знания; со своей стороны и психиатрия черпает для себя из этих дисциплин много ценного. Не менее ясна связь психиатрии и с остальной медициной, и эта связь должна быть близка не только врачу-практику, но и врачу-теоретику. Соматическая медицина, понимаемая в самом широком смысле, как я уже говорил, должна лежать в основе изучения психиатрии; вот почему не без основания изучение психиатрии и откладывается на самые последние годы медицинского образования. Учение об инфекциях и интоксикациях, учение о самоотравлении организма, проблема lues и paralues — все это совершенно необходимо для понимания целого ряда душевных заболеваний. Влияние желез внутренней секреции на состояние организма, на душевную жизнь, в частности на состояние эмоциональной сферы, является чрезвычайно существенным и важным фактором, оценивать который должен уметь каждый врач. Ряд душевных заболеваний стоит в связи с расстройством обмена веществ, с расстройством химизма тех
38


или иных органов; вот почему знание биохимии является одинаково обязательным для всякого научно образованного врача. Теории Эрлиха (Ehrlich), Абдергальдена (Abderhalden) открывают совершенно новые перспективы в нашей науке. С другой стороны, целый ряд психических заболеваний, обязанных своим происхождением тем или иным очагам в головном мозгу — опухоли головного мозга, травмы, эпилепсия и т. д., связывают интересы психиатрии с мозговой хирургией. Дальнейших примеров я не стану приводить, остановлюсь только на патологической анатомии как на основе всякой клиники. Психиатр не имеет ни основания, ни права пренебрегать анатомией; я бы сказал, напротив: патологическая анатомия необходима психиатру не менее, чем врачу любой специальности. Целый ряд психиатрических вопросов, даже больше, общих проблем, намечен, а частью и вырешен благодаря анатомии. Я укажу на артериосклеротические люэтические заболевания головного мозга, на прогрессивный паралич, на изменения сосудов при тех или иных заболеваниях головного мозга. При той крайней трудности, сложности, даже расплывчатости, которой неизбежно сопровождается часто клиническое исследование душевнобольного, всякий вспомогательный метод является крайне важным, и вот сопоставление данных психиатрической клиники с патологоанатомическими находками до сих пор приносит много пользы и до сих пор далеко не исчерпано в деле прогресса нашей науки.
Всеми этими соображениями я бы хотел еще раз подчеркнуть, что психиатрическая клиника является одной из составных частей соматической медицины и клиники и что душевнобольной должен расцениваться как вообще больной, которого нужно лечить. Раз навсегда должно быть отброшено понятие о душевнобольном, как о сумасшедшем, которого нужно куда-то сажать и где-то призревать. Нет, душевнобольной есть такой же больной, как и все остальные. Если нужно, он должен лежать, а не сидеть в больнице; если нужно, он должен лечиться амбулаторно и т. д. Если лозунгом психиатрической практики лет 30—25 тому назад было — подальше от общей соматической медицины, дайте, нам, психиатрам, и нашим пациентам право на отдельное, самостоятельное существование (для того времени это было совершенно правильным лозунгом), то теперь психиатрам, сумевшим доказать право на свою специальность, уже нечего бояться близости, соседства, связи с соматической медициной; напротив, от такого соседства лишь выигрывают обе стороны. Так, за анализом идет спасительный синтез и в этой смене явлений и заключается истинный прогресс и теоретического знания, и практики. Так, например, в области
39


психиатрической практики нашим очередным желанием, очередным шагом вперед будет устройство открытых отделений для острых душевнобольных среди обычной соматической больницы — начинание, еще не осуществленное на континенте1, но уже осуществленное в Англии и Шотландии, начинание, обещающее очень многое и для теории, и для практики.
V
Я все время говорил до сих пор, что каждый душевнобольной есть в то же самое время больной соматический; вот почему обследованию психики предшествует самое подробное обследование сферы соматической. Наряду с этим, однако, можно совершенно определенно сказать, что и каждый соматический больной есть в то же время больной психически, конечно, в широком смысле этого слова. Психика каждого больного, чем бы он ни хворал, никогда не остается безучастной, напротив, всегда вовлекается в сферу действия. Психическая реакция на любое соматическое страдание всегда имеет место. Мало того, эта реакция двоякая: во-первых, соответственно той соматической болезни, которая в данном случае имеет место, т. е. соответственно той жизненной опасности, с которой сопряжена болезнь, а следовательно, и соответственно тому страху за свою жизнь, который возникает у каждого больного, или соответственно, скажем, тем физическим страданиям, боли, ежели заболевание таковыми сопровождается; во-вторых, что гораздо важнее, эта реакция соответствует той психической конституции, которая в данном случае имеет место. Психическая реакция на заболевание должна учитываться каждым врачом независимо от его специальности, а между тем многие врачи даже умышленно стараются игнорировать психику пациентов; они стараются эмансипироваться от всякого психического воздействия со стороны своих больных, они боятся под влиянием этого воздействия недооценить или переоценить соматическую, по их мнению, единственно важную сторону всякой болезни. Истинное значение — это совершенно ясно — научное знание включает в себя оценку, понимание всего явления целиком, всей картины, а в эту картину входит и соматическая сторона, и психическая реакция. Тот большой успех, которым всегда и всюду пользуются в своем врачевании знахари и шарлатаны,— этот успех именно объяс¬
1 В самое последнее время такие отделения открыты и при больших соматических больницах Франции. L’informateur des aliénistes et des neurologistes. Novembre, 1923.
40


няется тем, что эти господа умеют считаться с психикой тех, кто к ним приходит; дело не в одном невежестве, не в малокультурное™, но, между прочим, и, скажу, в значительной мере, дело в том, что они обращают внимание на психику своих пациентов. Правильное понимание, правильный учет этой психической реакции требует от врача определенных знаний по индивидуальной психологии, а эти знания даются только психиатрической клиникой. Истерик, психастеник, сангвиник-маньяк—все они, каждый по-своему, будут реагировать на одно и то же заболевание: истерик будет маскировать свою истинную болезнь и поведет врача по совершенно ложным следам, психастеник будет преувеличивать, а сангвиник — преуменьшать и даже отрицать свое заболевание. По отношению к каждому из них врач должен точно установить тот плюс, тот добавок, который должен быть отнесен за счет психики больного; только тогда может быть намечена врачом правильная линия поведения. Не следует думать, что все это касается тех редких, а следовательно, и неважных случаев, когда речь идет о соматических заболеваниях у выраженных психопатов,— вовсе нет. Так называемые психически нормальные люди имеют каждый свой характер, свои психические особенности. Когда говорят, что у того или другого человека такой, а не иной характер, этим хотят сказать, что у него те или другие особенности, отличающие его от остальных, от того идеального человека, от того homunculus, которого мы называем средним человеком.
Так называемые характеры или темпераменты — холерики, меланхолики, сангвиники, флегматики — все это определенная область психиатрии, правда, психиатрии пограничной, а не больничной, но это уже все равно, это вопрос уже степени, а не существа, не принципа.
VI
Все, что я до сих пор говорил, касается исключительно клиники; все это — вопросы, связанные с клинической психиатрией. Однако мне не хотелось бы, намечая, если можно так выразиться, сферу и границы психиатрического критерия, ограничиваться только интересами клиники. Психиатрия этим ограничиваться не может. Кроме клинической, существует теоретическая, научная психиатрия, которая не преследует ни лечебных, ни профилактических, ни государственных целей, которая является синтезом эмпирически полученных данных, которая способствует установлению научной истины вообще, пользуясь психопатологией и психиатрией как методом и материалом. На некоторых примерах будет
41


совершенно ясно, что целый ряд вопросов, касающихся чисто нормативных дисциплин — анатомии, физиологии, психологии, мог быть решен лишь при участии психиатров. Так, целый ряд и деталей и основных фактов в строении центральной нервной системы был установлен только работами медиков, которые наталкивались на новую постановку во- поосов именно исходя из фактов психиатрической клиники. Имена таких психиатров как Мейнерт (Meynert), Вернике (Wernicke), или более молодые, как Ниссль (Nissl), Альц- хеймер (Alzheimer) и ряд других, останутся навсегда связанными с учением о строении головного мозга. Другой пример— учение о наследственности и связанное с ним учение о вырождении и, если угодно, о возрождении, о дегенерации и прогенерации, а также в связи с этими вопросами возникшее и столь модное эвгеническое движение. Все эти вопросы черпают свой жгучий интерес и питаются, между прочим, данными клиники. Таких естественных экспериментов по наследственности, которые нам дает ежедневно психиатрическая клиника, не поставит никакая лаборатория, никакой институт. Психиатры Морель, Маньян, Ломброзо сделали для учения о наследственности не меньше, чем очень многие чистые натуралисты. Дальше — учение о железах внутренней секреции, значение которых в настоящее время даже трудно учесть; без таких клинических экспериментов, как микседема и кретинизм, акромегалия и базедова болезнь, различные типы инфантилизмов, — без этих экспериментов которые могут поспорить с любой лабораторной установкой, это учение — при данных одной анатомии и физиологии — никогда не дало бы тех результатов, которые мы имеем теперь. Еще один пример из области индивидуальной психологии или характерологии. В вопросах о характерах, о темпераментах, иначе говоря, в вопросах индивидуально психологических (на этом я подробнее остановлюсь несколько позднее) наиболее авторитетным, наиболее компетентным судьей будет исследователь с психиатрическим подходом. Вопросы о типах психики могут быть поставлены и вырешены только при участии психиатра и не только теоретика психопатолога, но и клинициста практика. И в действительности наиболее интересные, я скажу больше, единственно имеющие научную базу трактаты о типах психики, о характерах, принадлежат именно психиатрам. Такие психиатры, как Крепелин, Юнг (Jung), Кречмер, у нас Лазурский, являются, конечно, лучшими знатоками человеческой души, подчеркиваю, не только больной, но и здоровой, чем любой психолог любого ранга и любой школы.
Еще более широкие проблемы — философского характера и почти универсального значения — требуют для правиль¬
42


ного решения и постановки психопатологического подхода и психопатологического материала; такими вопросами являются вопросы о сознании и подсознательной мозговой деятельности (а ее значение колоссально), вопрос об ошибках мышления, о заблуждениях человеческого ума, о суевериях и предрассудках, вопросы психологии толпы, вопросы творчества, даже вопросы познания. Все эти вопросы получают правильное направление — научно-биологическое — только при участии психопатолога.
VII
Кроме клинической психиатрии, кроме научной патопсихологии, существует еще психиатрия общественная, государственная, социальная. Из этой области я начну с наиболее определенного, конкретного, наиболее реального, с того, что может быть названо психиатрией организационной. Организационная психиатрия ведает все те мероприятия, которые устанавливает государство в своих заботах о душевнобольных. При правильно поставленной психиатрической помощи должна быть организована, во-первых, психиатрическая статистика, т. е. правильный учет всех душевнобольных, осуществляемый постоянной регистрацией и периодическими переписями в районе или во всей стране.
Во-вторых, должно быть выработано правильное законодательство о душевнобольных — законодательство, которое существует в целом ряде государств. Это законодательство регламентирует те нормы и положения, которыми руководствуется государство по отношению к своим душевнобольным; здесь найдут себе место такие вопросы, как право душевнобольного на призрение и попечение, вопросы о вменяемости и дееспособности душевнобольного, вопросы о наложении опеки, о расторжении брака по душевной болезни, вопросы об освидетельствовании душевнобольных для той или другой цели, о принудительном помещении в закрытое учреждение и т. д.
Наконец, третью часть организационной психиатрии составит прямое психиатрическое строительство, т. е. устройство всех видов психиатрической помощи, как больничной, так и внебольничной: устройство больших рабочих колоний, устройство наблюдательных отделений, отделений для испытуемых, для душевнобольных арестантов, устройство патро- нажей, диспансеров, так называемой районной психиатрии. Эта сторона дела требует очень серьезных и определенных знаний.
43


VIII
Теперь я перехожу к тому значению, которое имеет психиатрия, психиатрический метод и подход для целого ряда социальных вопросов. Совокупность относящихся сюда вопросов и посильное их решение, если угодно, можно называть социальной психиатрией. Интерес к этим социально психиатрическим проблемам чрезвычайно возрос в настоящее время и у нас, и за границей; даже старые клиницисты-психиатры считают себя вынужденными говорить об этом; так, Крепе- лин1 — наиболее крупный клиницист нашего времени — в одном из своих совсем недавно вышедших этюдов, посвященном вопросу о влиянии на психику индивидуума потери им связей с той родной ему почвой, на которой он вырос, потери им связей с питающими его корнями, говорит, что исследование подобного рода вопросов составит ту дисциплину, которую мы больше чувствуем, больше ощущаем, чем знаем (mehr ahner, als kennen), т. e. социальную психиатрию (это термин Крепелина). С первого взгляда в сочетании слов — социальная психиатрия есть несомненно внутреннее противоречие: психиатрия есть наука индивидуальная, врачебная; может ли она быть предметом социального толкования? И в самом деле, если врач будет подходить к отдельному больному не с методикой индивидуального знания, а с методикой социологической, то он, конечно, окажется никуда не годным клиницистом. Если он будет, например, ставить диагноз болезни методом статистическим (а это, к сожалению, делается нередко), т. е. исходить из того факта, что такая, а не иная болезнь чаще всего встречается в таком-то возрасте, у представителей такой-то профессии и т. д., то это, конечно, будет не биология, не клиника, а абстракция. Но ведь конечной целью медицины является не врачевание, а предупреждение, профилактика. Вот для этой, более широкой цели, для того, чтобы врачевание отдельного члена общества ввиду оздоровления всего общества оказывалось бы излишним, конечно, необходимо обобщение, необходим синтез. И для такого синтеза психиатрия дает громадный материал. Смысл и значение психиатрии могут быть выявлены и уяснены на самых разных сторонах и плоскостях жизни. Начнем с самого общего. Никто ведь не будет отрицать, что в обычной жизни, в сношениях людей друг с другом громадное значение имеет знание их психологии, знание их индивидуальных особенностей. Это знание имеет и чисто теоретическое, научное значение и утилитарно-практическое (так называемая психотехника). Мы входим, таким образом, в задачи
1 Kraepelin. Uber Entwurzelung. Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie, Band. 63, 1921.
44


индивидуальной или дифференциальной психологии. Главным предметом этой психологии является изучение личных особенностей индивидуума, другими словами, изучение тех его свойств и качеств, которыми он отличается от других индивидуумов. Наличность этих качеств и свойств накладывает специфический отпечаток на его психику; этими качествами и свойствами он отличается от окружающей среды, от так называемой нормы, от золотой середины. Здесь мы попадаем не только в сферу психологии, но определенно и в сферу патопсихологии. На этом я остановлюсь более подробно и более отчетливо. Когда говорят о «нормальной личности», то сплошь и рядом забывают, что соединение двух таких терминов, как «личность» или «индивидуальность», с одной стороны, и «норма» или «средняя величина» — с другой,— такого рода соединение грешит внутренним противоречием; это есть соединение двух по существу совершенно не согласных друг с другом терминов. Слово «личность» именно подчеркивает индивидуальное и противоположность схеме, норме, середине. Решительно то же самое относится и к выражению «нормальный характер». Когда говорят о наличности у кого- либо того или другого определенного характера, того или другого темперамента, то ведь тем самым, конечно, указывают на известную однобокость его психической организации, тем самым дают понять о наличности в сфере его психики известной дисгармонии, об отсутствии равновесия во взаимоотношении отдельных сторон его душевной деятельности. Ведь если бы мы имели под наблюдением человека с идеально-нормальной психикой, ежели бы, конечно, таковой нашелся, то едва ли бы можно было говорить о наличии у него того или другого «характера». Такого рода человек был бы, конечно, «бесхарактерным» в том смысле, что он всегда действовал бы без предвзятости и внутренние импульсы его деятельности постоянно регулировались бы внешними агентами. Такого рода человек действовал бы маш'инообразно, рефлексами головного мозга — совершенно так, как об этом больше 50 лет назад писал Сеченов в своем знаменитом труде «Рефлексы головного мозга». «При одних и тех же внутренних и внешних условиях человека,— говорил Сеченов,— деятельность его была бы одна и та же; выбор между многими возможными концами одного и того же психического рефлекса положительно невозможен, а кажущаяся возможность есть лишь обман самосознания». Совершенно такова же точка зрения Рибо (Ribot)—известного французского психолога, так много посвятившего труда изучению характеров. Рибо задается вопросом, следует ли признавать существование характера «умеренного» (temperamentum temperatum — термин старых физиологов) или, как говорит Рибо, существование
45


такого рода («les noncaractéres») ; «не является ли такой характер,— говорит Рибо,— лишь идеалом? а если даже и допустить, что действительно встречаются люди, у которых чувства, мысли и действия находятся в полном равновесии, то не есть ли это уничтожение всякого характера, всякого индивидуального оттенка?», другими словами, уничтожение всякой индивидуальности. Такого рода идеальный характер есть, конечно, утопия, фикция, реальные же, действительные характеры именно свидетельствуют об особенностях характера, о своеобразии их носителей. Ясно, что изучение характеров может быть плодотворным только в том случае, если оно выйдет из узких рамок нормальной психологии и будет руководствоваться данными, кроме того, патопсихологии. Все это совершенно ясно уже a priori, но то же самое становится совершенно определенным и незыблемым из данных опыта. Если взять любое описание характеров или темпераментов, хотя бы то, которое сделано знаменитым Кантом (3], если вдуматься и вчитаться в это описание, если сопоставить его с нашим клиническим опытом, то нужно будет прийти к совершенно определенному выводу, что это описание так называемых нормальных темпераментов до мелочей совпадает с описанием психопатических личностей, взятым из клинической психиатрии; можно сказать даже больше, что правильное понимание этих типов, этих темпераментов сделалось возможным только с тех пор, когда в основу этого понимания была положена психиатрическая точка зрения. Можно, думаю, с достаточной определенностью считать, что изучение характеров, темпераментов — нормальных или патологических, это все равно, здесь сколько-нибудь принципиальной разницы нет,— должно вестись при совместной работе психологов и психиатров; эта точка зрения несомненно расширяет компетенцию психиатра, но она с несомненностью вытекает из существа дела; нужно признать, что учение о характерах должно быть предметом дисциплины, находящейся на рубеже между психологией и психиатрией. Следствием этого положения является другое — естественное продолжение первого: все дисциплины и проблемы, как прикладные, так и теоретические, связанные с индивидуальной психологией, определенно нуждаются в психиатрии, в психиатрической точке зрения. Сюда относятся: педагогика, педология со всеми их отраслями, во-первых, и профессиональная гигиена в широком смысле слова с психотехникой, во-вторых.
IX
Конечно, все значение, весь смысл психиатрического критерия, психиатрической точки зрения можно сводить именно на значение этого критерия для индивидуальной психологии
46


и на этом можно бы, пожалуй, и кончить, однако я считаю совершенно необходимым остановиться еще на целом ряде вопросов и проблем, из которых выяснится значение психиатрии или, вернее, патопсихологии, ибо в данный момент мы будем иметь в виду не столько лечение душевнобольного, сколько понятие о психически нездоровом, психически ненормальном и учет, значение этого понятия в жизни. Не боясь совершенно впасть в преувеличение, можно сказать, что нет ни одной сколько-нибудь серьезной стороны нашей общественной жизни, где можно было бы обойтись без психиатра. Возьмем такие широкие проблемы, как расовая гигиена, генетика, эвгеника, на этих примерах можно видеть, насколько близко это касается психиатрии; по всему миру, прежде всего в Америке, затем в Англии, во Франции, в Чехословакии— скоро то же самое будет и у нас в России, при непосредственном и ближайшем участии врачей-психиатров организуются национальные лиги психической гигиены и психической профилактики. Дальше, возьмем вопросы культуры, вопросы цивилизации: обратим внимание, с одной стороны, на некультурную страну, где господствуют психические эпидемии, сектанство, предрассудки и суеверия и, с другой стороны, на страну с высокой культурой, где благодаря именно этой высокой культуре человек становится более ранимым, более восприимчивым, теряет свою сопротивляемость к внешним агентам. И тут, и там психиатр является тонким оценщиком происходящего, без его веского слова невозможны никакие выводы, никакие заключения. В этом отношении я укажу на интересную книжку психиатра Бумке (О. Витке)1 (того Бумке, который теперь приглашен вместо Крепелина в Мюнхен), книжку под заглавием «Культура и вырождение», где вся эта проблема рассматривается именно под знаком психиатрии.
Возьмем далее более узкие, более определенные, но не менее властные факторы жизни, возьмем инстинкт половой и инстинкт самосохранения. Проблема половой жизни, проблема брака, половой гигиены, половые извращения, врожденные или нажитые, наконец, мастурбация — все это целиком касается психиатра. Инстинкт самосохранения тоже прямым образом затрагивает психопатологию; учение о самоубийстве, самоубийства школьников, самоубийства в армии, в тюрьмах, эпидемии самоубийств — вот вопросы, которые должны решаться при непременном участии психиатра. Другой пример — тоже из сферы действия инстинкта самосохранения— голод, этот могущественный фактор жизни, его психология его патопсихология, эксцессы на этой почве, трупо-
1 Bumke. Kultur und Entartung. Berlin—Springer, 1922.
M


едство, людоедство, эпидемии, которые мы пережили 2 года тому назад,—все это вопросы, которые для своего решения и даже постановки требуют психиатрического подхода, и это не потому, что мы как специалисты естественно хотим расширить компетенцию психиатра, а исключительно потому, что это диктуется существом дела.
Далее возьмем такие — временами надвигающиеся на мировую жизнь — факторы, как война или революция. Война травматизирует население, это есть травматическая эпидемия и для военного состава, и для всего гражданского населения. Люди отрываются от обычных условий, ставятся в совершенно новые, подвергаются физическим лишениям, психическому шоку высшего калибра; остающиеся дома лишаются отцов, братьев, мужей и т. д.; ведь все это не может быть безразличным для психического здоровья участников, прямых или косвенных, этой трагедии. Возьмем революцию; революционное строительство сменяет, уничтожает прежние, веками нажитые, навыки и устои, заставляет приспособляться к новым условиям жизни; старые ценности Обесцениваются, вырабатываются новые принципы жизни — целый ряд людей не в состоянии поспеть за новым темпом жизни, теряет психическое равновесие, переходит в кадры инвалидов. Ставятся вопросы, я скажу, постоянно, о неврозах и психозах военного и революционного времени. На это можно ответить, что никаких специфических психозов ни военного, ни революционного времени нет, но также определенно можно сказать, что и война, и революция не безразличны для психики населения. По словам известного фрейбургского психиатра Гохе (Hoche), война, а я добавлю, и революция являются великолепными реактивами на психопатию населения.
Возьмем такие явления, как алкоголизм и всевозможные наркомании, столь широко и грозно распространившиеся в теперешнее время; ведь не только борьба с этим злом, но даже простое изучение явления совершенно невозможны без самого пристального участия психиатра.
То же самое относится к социальному законодательству и к целому ряду вопросов фабричной гигиены. Так, например, травматический невроз есть явление, над изучением которого совершенно одновременно должны работать и социолог, и психиатр. В психиатрической литературе можно найти очень определенное положение, быть может, разделяемое не всеми, но все же поддерживаемое очень авторитетными врачами (хотя бы тем же Крепелином), что это заболевание — травматический невроз — заболевание очень распространенное, составляющее очень интересную и важную главу клинической психиатрии, является результатом законодательства, которым было гарантировано право на ренту за увечье, полученное на
48


работе. Сторонники этого взгляда утверждают, что до появления этого законодательства травматического невроза не существовало или, вернее, не существовало в таком распространении, в таком количестве, ибо при наличности права на ренту у целого ряда слабовольных, психически неполноценных людей исчезает, быть может, бессознательно, всякое желание быть здоровым; болезнь дает им право на ренту, и у них нет стимула, сколько-нибудь сильного, к здоровью. Я не вхожу сейчас и не могу входить в рассмотрение вопроса, правы ли сторонники этого взгляда, я лишь подчеркиваю тесную, интимную связь между социальными вопросами и психиатрией.
Возьмем, наконец, такие явления самого общего характера, как экономическое неблагополучие той или другой части населения, как крепостное право, как рабство — либо в прямом смысле слова, либо чисто экономическое, — все это ведь факторы громадного значения для психического здоровья. Я умышленно остановился лишь на самых крупных, на самых бросающихся в глаза фактах, это для того, чтобы избежать упрека в предвзятости и в пристрастии к дисциплине, с которой связан.
X
Теперь переходим к совершенно другому. Если, как это думается мне, из всего того, что сейчас было сказано, следурт, что социальная жизнь является фактором, не безразличным для психического здоровья населения, то, с другой стороны, и сама психика населения есть то же своего рода социальный фактор; участие в жизни людей психически не совсем здоровых в свою очередь является фактором, который должен быть учтен. Я не имею в виду тех душевнобольных, которые находятся в психиатрических учреждениях, я имею в виду тех не совсем здоровых людей, людей, находящихся на границе между психической болезнью и психическим здоровьем, а таких очень (много, которые остаются в жизни и принимают в ней посильное участие. Оценка этого фактора принадлежит между прочим и психиатру.
Здесь приходится опять и опять коснуться вопроса о психической норме. Психиатры имеют достаточное основание относиться к этой пресловутой норме с некоторой осторожностью и без особенного сочувствия. Старый французский психиатр Кюльер (Cullerre) 1 говорит, что в тот самый день, когда больше не будет полунормальных людей, цивилизованный мир погибнет, погибнет не от избытка мудрости, а от
1 «Le jour -où’il n’y aura plus de demi-fous, le monde civilisé perira-non par excès de sagesse, mais par excès de médiocrité». Cullerre. Les frontières de la folie. Paris, 1888.
49


избытка посредственности. Итальянец Ферри (Ferri) говорит, что очень трудно излечить человечество от культа «нормального», ибо оно — это человечество — из поколения в поколение поклонялось «нормальному» и только временами отдавалось во власть новых течений, когда появлялись и торжествовали «ненормальные люди», сбрасывающие с себя гнет однообразия и рутины. В самом деле, что такое нормальный человек? Я не стану на этом останавливаться, но все же, не боясь упрека в памфлете, приведу иронические определения двух итальянцев — Ломброзо и того же Ферри. Ломброзо говорит так: .нормальный человек — это человек, обладающий хорошим аппетитом, порядочный работник, эгоист, рутинер, терпеливый, уважающий всякую власть, домашнее животное. Ферри сравнивает нормального человека с готовым платьем, которое продают в больших магазинах. Конечно, такие «нормальные люди» не являются социальным фактором; говоря о них, можно иметь в виду лишь психологию массы и законы подражания. Но полунормалвные люди в данном случае заслуживают полного внимания. Чтобы сразу вполне определенно и конкретно быть понятным, я остановлюсь на двух явлениях. Одно явление, которое я имею в виду, это — преступление, другое — гениальность. И преступление, и гениальность являются социальными факторами громадного значения; и преступление, и гениальность — если рассматривать и то, и другое явление с точки зрения их генеза — уже давно трактовались в связи с вопросом о психической неуравновешенности, даже психической ненормальности. Правда, порой это делалось недостаточно серьезно, с увлечением, не соответствующим достоинству научной мысли, — тем не менее зависимость, наблюдаемая — если и не всегда, то по крайней мере в ряде случаев — между обоими явлениями, преступлением и гениальностью, с одной стороны, и отсутствием полной психической гармонии — с другой, иными словами, близость этих явлений к границам душевного здоровья до сих пор составляет предмет самых серьезных и интересных исследований и изысканий. В истории общественной жизни, в истории государств,' в истории науки, искусства, литературы пограничные типы сыграли громадную роль и участие врача-лсихиагра в оценке этих социальных явлений, в учете этой общественной миссии лолунормальных людей необходимо, необходима общая совместная работа врача-натуралиста и историка-со- циолога. Подобного рода участие психиатров в освещении и объяснении социальных явлений представляется делом крайне сложным и кропотливым, и я самым настойчивым образом хотел бы предостеречь против всяких поспешных выводов в этом направлении, против наклеивания каких-либо психиатрических ярлыков на то или другое явление,— будь то
50


картина художник а, произведение литературы или какой другой акт из области индивидуальной или коллективной психологии. Социально-психиатрические этюды, обобщения такого рода являются чрезвычайно интересными, чрезвычайно заманчивыми, и в настоящее время — время социальных вопросов par excellence — эти работы привлекают общее внимание. Вслед за неудачной и совершенно ненаучной попыткой Макса Нордау (Max Nordau) (с его нашумевшим «Вырождением») — в последнее время появляются более серьезные исследования в том же направлении. Я назову таких крупных психиатров, как Пельман (Pelmann) ^Бирнбаум (Birnbaum)1  2, Кречмер3, Странский (Stransky), которые выступают с новыми попытками ввести психиатрический критерий для объяснения деятельности ряда крупных мыслителей и политиков и для объяснения целых эпох. Исходя из этого, Кречмер всех деятелей науки и искусства, а также политических деятелей, делит по их темпераменту на две группы — шизотимиков и циклотимиков, шизоидов и циклоидов (эти два термина являются определенными патопсихологическими понятиями) — и всю их деятельность, все их значение ставит в связь именно с их темпераментом. Блейлер (Bleuler) 4, один из классиков психиатрии, в своей совсем недавней работе о проблеме ши- зоидии и синтонии (синтония Блейера соответствует цикло- дам и циклотимикам Кречмера) устанавливает в общем те же точки зрения: почти с поэтическим пафосом описывает он психику шизоидов и говорит, что шизоидия вносит в жизнь новое, необычайное, индивидуальное в противоположность шаблону и трафарету, и эта шизоидия ставится Блейером в определенное генетическое отношение к тому, что называется культурой.
XI
Ввиду совершенно особого интереса всех этих вопросов я позволю себе остановиться еще на двух—трех соображениях. Даже самые старые, самые авторитетные клицинисты-психи- атры, которые никогда не занимались до сих пор этими социально-психиатрическими вопросами, ставят их совершенно определенно — таково требование времени и жизни. Так, берлинский психиатр Бонхефер (Bonhoeffer)5, ученик Вернике (WernicKe) и преемник Циэна (Ziehen), в 1923 году выпускает
1 Pelmann. Psychische Grenzzustände. Bonn—Cohen, 1920.
2 Birnbaum. Psychopatolog. Dokumente. Berlin — Springer, 1920.
3Kretschmer, op. cit.
4 Bleuler. Die Probleme der Schisoidie und der Syntonie. Zeitschrift für gesamte Neuroi. und Psych., Band 78, 1922.
5 Bonhoeffer. Inwieweit sind politische, soziale und kulturelle Zustände einer psychopathologischen Betrachtung zugänglich? Klinische Wochenschrift, 1923.
51


небольшую работу под заглавием: доступны ли психопатоло* гическому рассмотрению социальные, политические и культурные явления? В этой статье есть, я бы сказал, очень интересные, но с точки зрения социологии не особенно убедительные указания. Так, возникновение мировой войны 1914 г. объясняется (правда, не самим автором, а другими писателями, на которых он ссылается) влиянием атавистического комплекса на ход цивилизации. Построение этого рассуждения таково: атавистический комплекс состоит в том, что народная масса в ее целом еще не отказалась от лрабежей, убийства и войны в то время, как в индивидуальной жизни эти вещи уже считаются проявлением атавизма и третируются как нечто ненормальное. Верхи культурной жизни, истинные проводники культуры, к которым принадлежат люди науки и рабочие (die Wissenschaftler, Handwerker und Arbeiter), стоят на точке зрения взаимной поддержки, поддержки гипернациональной, т. е. сверхнациональной, интернациональной, в то время как политики (политики, я это подчеркиваю, противополагаются людям науки и рабочим) базируются на примитивах массовой психики, провоцируют в этих массах страсти, подражательность и взамен чувства солидарности культурников вызывают к жизни аффективно окрашенный гиперпатриотизм, конфессионализм и однобокую, взаимную ненависть. Выявить — вот вывод, к которому приходят авторы — болезненное происхождение всех этих соотношений, вырвать руководительство из рук политиков и передать его в руки ученых— таковы задачи биологии, психологии, психиатрии1.
Уже давно биологи метод, понятия патологии старались перевести на социальные явления, но обычно дальше аналогий дело не шло. Так, после знаменитого движения 1848 г. никто иной, как Вирхов, сравнивал наступившую после марта реакцию с эпидемией, сопоставлял эту «психическую эпидемию» с бывшими тогда же эпидемиями тифа и холеры и говорил, что наличие этих трех эпидемий — эпидемии реакции, эпидемии холеры и эпидемии тифа — доказывает, что народная жизнь протекает при патологических условиях. Появился даже термин morbus reactionarius; в противоположность этому политические противники тогдашних либералов заговорили о morbus democraticus. То же самое было высказано и во французской литературе по отношению к коммунарам 1871 г.
Теперь, в настоящее время, думает Бонхефер, можно было бы, быть может, несколько глубже взглянуть на дело. В настоящее время — время революции — происходит не
'От редакции. Ив наши дни протест определенных кругов ученых капиталистических стран против деятельности «бешеных» нередко принимает подобные же формы противопоставления бескорыстных служителей науки продажным буржуазным политиканам.
52


только переоценка, но прямое обесценивание существовавших прочных традиций и идей. Эти традиции и идеи служили стадным инстинктом человека, они являлись цементом, спаивающим отдельных членов общества, они удовлетворяли потребности отдельных людей объединяться в кружки и организации. Крушение этих традиций освобождает этот стадный инстинкт отдельного индивидуума; делается свободным, по выражению Бонхефера, сильный, центрипетальный аффект, тем более мощный, что он находится instatu nascendi в результате— повышенная эффективность, эмотивность всего общества, а вместе с тем и его повышенная внушаемость со всеми ее последствиями и эксцессами. Эта эффективность может исчезнуть, когда восстановится авторитет государства, который опять свяжет отдельных индивидуумов в одно целое и тем самым свяжет их аффективную сферу.
Таковы попытки одного из самых крупных немецких психиатров внести психопатологический критерий в объяснение переживаемых событий.
Если Бонхефер осторожен и вдумчив, то нельзя того же сказать относительно других авторов, касающихся тех же вопросов. Я остановлюсь еще на одном, мало знакомом авторе из Мюнхена Гентиге (Hentig), работа которого появилась месяца 2—3 тому назад 1 и который тоже с психиатрической точки зрения пытается дать объяснение тем таинственным процессам, которые иногда происходят в социальной структуре народов. Гентиг указывает, что бывают моменты — моменты катастрофические, когда погибают известные слои, известные классы общества, те классы, которые до этого были жизнеспособными, были полными жизненного достоинства, были даже носителями культуры. На место этих гибнущих слоев словно из-под земли вырастает другой тип — тип, который широкими прыжками занимает свое место на социальной лестнице: это — тип грубого, примитивного человека без особых задержек; Гентиг пытается объяснить гибель высших классов тем обстоятельством, что в них с течением времени накопляются элементы со стремлением к отчужденности, без чувства солидарности, слишком интеллигентные, слишком тонкие, но не жизненные, без обычных естественных эмоциональных реакций,—словом, элементы шизоидные; это и приводит их к гибели: создавая культуру, являясь ее носителями, они же расплачиваются за свою нежизнеспособность. Такого рода класс, по выражению Гентига, будет похож на часы с очень точным ходом, но неправильно поставленные; такие часы именно благодаря слишком хорошему и точному меха¬
1 Hentig. Zur Psychologie der sozialen Schichtung. Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie. Band. 84, 1923.
53


низму .никогда не покажут правильного времени: если бы их ход был менее точен, то наступил бы момент, когда они показали бы правильное время.
Я не стану дальше распространяться, и этих примеров достаточно, чтобы показать, что я имею в виду. Я далек от того, чтобы разделять все эти построения. Некоторые из них мне кажутся простой абстракцией, продуктом спекулятивного мышления, без реального обоснования, но все же они нащупывают путь, они являются подготовительным материалом для будущего здания социальной психиатрии.
XII
На этом я бы хотел остановиться, но прежде чем закончить, я бы хотел выяснить одну сторону дела, касающегося главным образом преподавания психиатрии. В соображениях, которые были только что изложены, я старался выявить .содержание, объем и границы психиатрии; мало того, я пытался раскрыть и очень широкие, и очень дальние перспективы психиатрического критерия. Теперь я позволю себе поставить вопрос, конечно, в самых общих чертах, как нужно поставить преподавание клинической психиатрии с тем, чтобы, с одной стороны, остаться клиницистом с индивидуальным подходом, а с другой—чтобы не терять из виду и тех перспектив, о которых говорилось. Мне думается, что эта задача, конечно, очень трудная и целиком недостижимая, может быть все же в некоторой мере выполнена при соответствующем подборе клинического материала для преподавания. Этот подбор материала должен вестись в том направлении, что, во-первых, нужно выбирать те случаи психического расстройства, которые непосредственно выхвачены из жизни, и, во-вторых, нужно брать не те случаи, которые являются далеко зашедшими, а те, которые еще находятся на границе душевного здоровья. Конечно, для правильного понимания душевных заболеваний необходимо знакомство с ясно выраженными формами, но я положительно считаю, что преподавание психиатрии должно вестись не только на этих явных формах, но — главным образом и возможно чаще — и на пограничных состояниях. На этом • последнем обстоятельстве я остановлюсь более подробно. Одним из очень распространенных заблуждений является взгляд, что с психически больными врач-соматик, врач общий не встречается, что психические больные лечатся только в специальных учреждениях, где работают только специалисты, и из этого делается, конечно, неправильное заключение, что психиатрия совершенно не нужна для общего медицинского образования. В этом кроется грубая ошибка и ошибка в двух плоскостях: во-пер¬
54


вых, существует громадная категория душевнобольных, душевнобольных несомненных — так называемых психопатов, которые никогда (или чрезвычайно редко) не лечатся в закрытых психиатрических учреждениях, а живут среди так называемых здоровых психически людей, занимая в обществе самое разнообразное положение, начиная с видных должностей и кончая тюрьмой; во-вторых, даже те душевнобольные в узком смысле этого слова, которые требуют лечения в специальных закрытых учреждениях, делаются таковыми далеко не с первого дня их заболевания, и иногда в течение очень долгого времени, в течение многих месяцев (до резкого проявления заболевания, а также в конце заболевания, когда им делается лучше) 'остаются в обществе. Обе эти категории душевнобольных для правильной их оценки, для правильного понимания, для правильного к ним отношения требуют строгого психиатрического подхода, требуют определенных психиатрических знаний. Все это—громадная область пограничной, порубежной психиатрии, область границ душевного здоровья и болезни; это — легкие случаи душевных заболеваний, это,— если угодно, малая психиатрия. Говоря о малой и большой психиатрии, мы имеем в виду совершенно не то, что имеется в виду, когда, например, говорят о большой и малой хирургии. Если малая хирургия есть действительно малая, если она есть действительно нечто более элементарное, более простое и примитивное, чем хирургия большая,— то совсем не так дело обстоит с психиатрией. Малая психиатрия, психиатрия пограничная,— область несравненно более тонкая, область более 'сложная, требующая гораздо большего опыта, навыков и знания, чем психиатрия большая, где речь идет о душевнобольных в узком смысле слова. Если легко убедиться в резко выраженном душевном расстройстве, то совсем не так лепко это, когда мы встречаемся с едва заметными формами душевного заболевания. Вся история психиатрии с очевидностью доказывает, что сначала, раньше изучались и описывались более яркие, более заметные типы душевного расстройства, а менее заметные, менее резкие стали изучаться гораздо позднее. Правильное, систематическое изучение этой пограничной психиатрии началось только в самое последнее время. Возьмем, например, такие очерченные, такие ясные формы, как мания или меланхолия; эти формы великолепно описаны уже очень давно, описаны так, что к этим 'описаниям старых мастеров нечего прибавить; что же касается до едва заметных расстройств настроения в ту или другую сторону ('Циклотимия, конституциональная депрессия, конституциональное возбуждение), то эти состояния описаны только недавно. То же самое можно проследить во всех областях клинической психиатрии: то же самое можно ска¬
55


зать про лараною, как резкое душевное заболевание, с одной стороны, и параноический характер, параноическую психику (рудимент параной)—с другой; то же — про идиотию, резкую форму умственной отсталости, с одной стороны, и, с другой— самые легкие формы дебильности — так называемую ограниченность, так называемое салонное слабоумие (Salonblödsinn). Благодаря совершенно неправильному пониманию размеров компетентности психиатров и благодаря крайнему распространению этой пограничной области в практической медицине наблюдается парадоксальное и, я скажу прямо, гибельное для прогресса психиатрии явление, что эта пограничная психиатрия, эти наиболее сложные, наименее изученные случаи попадают не к врачу-психиатру или по крайней мере попадают к нему не в первую очередь, а к врачу общему, не специалисту, в лучшем случае к врачу-невропато- логу. Вот почему каждый врач, поскольку он ведет клиническую работу, должен знать, должен усвоить психиатрические взгляды настолько, чтобы эти сложные вопросы пограничной психиатрии если ,не решать, то хотя бы правильно направить. Вот почему—‘И я на этом настаиваю — преподавание психиатрии, которое должно иметь в виду не только специалистов, будущих психиатров и их, быть может, меньше всего, должно вестись не только на примерах резко выраженной душевной болезни, но и на пограничных формах, каковые благодаря их распространенности окажутся в сфере деятельности любого врача независимо от его специальности. Благодаря тому, что к психиатрам решаются обращаться — во избежание неприятного штемпеля — только в крайнем и последнем случае, ^эти наиболее тонкие и трудные случаи, случаи пограничные, оказываются конечно, к большому ущербу для дела, вне круга деятельности психиатров.
С другой стороны, а это мне представляется очень важным, тем фактом, что преподавание психиатрии будет главным образом вестись на пограничных формах, не только выигрывается интерес, не только достигается расширение и углубление психиатрического критерия, но, думается мне, достигается более правильная оценка окружающей нас действительности. Главная цель и изучения и преподавания психиатрии должна состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами и психопатологами не только в больнице и клинике, но прежде всего в жизни, т. е. относиться к так называемым душевно здоровым, так называемым нормальным людям с тем же пониманием, с той же мягкостью, с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как к душевно нездоровым; разница между теми и другими, если иметь в виду и границы здоровья и болезни, вовсе не так уже велика.
Москва, январь 1924 г.


К 25-ЛЕТИЮ СМЕРТИ С. С. КОРСАКОВА (1900-1925) [4]
Журнал, созданный в память С. С. Корсакова, в течение 17 лет (1901—1917) нес посильную работу в области теоретической, клинической и общественной психиатрии и неврологии. В настоящее время — после восьмилетнего невольного Перерыва —< журнал возрождается, и это его возрождение совпадает по времени с 25-лет-ней (годовщиной со дня смерти
С. 	С. Корсакова. С. С. Корсаков скончался в мае 1900 г. и к маю же 1925 г. приурочивается выход первого после перерыва номера нашего журнала.
За эти 25 лет вслед за С. С. Корсаковым ушли в могилу все его ’ближайшие ученики и сотрудники. Очень скоро вслед за ним умер А. А. Токарский, значительно позднее В. П. Сербский, совсем недавно H. Н. Баженов. Год тому назад умерла и М. Ф. Беккер, разделявшая с Сергеем Сергеевичем все трудности по введению в психиатрической Москве ’системы no restraint. За эти же 25 лет умерли три крупнейших земских психиатра: М. П. Литвинов, 'П. П. Кащенко, В. И. Яковенко, которым русская общественная психиатрия обязана своим опытом и своими навыками. Русская психиатрия осиротела, в течение 25 лет потеряла она столько выдающихся работников, целиком отдававших »на служение ей всю свою жизнь и все свои силы.
Настоящее поколение психиатров, которое не имело счастья личного общения с этими крупными людьми, не могло черпать из этого источника сил для работы, должно довольствоваться тем духовным наследством, которое оставили нам ушедшие в могилу.
В настоящее время осталось уже мало психиатров, которые знали С. С. Корсакова живым, но для всех психиатров до сих пор, несмотря на протекшие 25 лет, остается живым символом всего лучшего, что есть в психиатрии. С. С. Корсаков всю свою жизнь — короткую и в то же время необычайно длинную по всему тому, что он сделал,— посвятил организованной и систематической заботе о душевнобольном, защите его прав, активной любви к нему. Он учил и научил своих учеников любить душевнобольного и активно заботиться о нем; в этом его колоссальная и вечная заслуга.
Другая особенность фигуры С. С. Корсакова — это постоянное соединение научной работы и практической деятельности. Наука о душевнобольном и конкретные заботы о нем были для него неразъединимы; в лице Корсакова объединялись крупнейший организатор в деле призрения душевнобольных и ученый клиницист первого ранга, стоявший вровень с лучшими западноевропейскими представителями нашей
57


дисциплины. Правда, в сфере психиатрии научные интересы чаще, чем в других областях медицины, уживаются с практической деятельностью, но во всяком случае у С. С. Корсакова эта черта была выявлена совершенно определенно.
Наконец, третье, что хотелось бы отметить,— это своеобразное предвосхищение будущего, которое можно видеть в работах Корсакова. Много, что в настоящее время — ив сфере практики и в сфере науки—выдвигается в первую очередь, уже намечено, может быть, не вполне отчетливо, в отдельных статьях, замечаниях, соображениях Сергея Сергеевича. Написанное Корсаковым должно еще будет служить источником знания.
Вновь выходящий журнал будет по-прежнему твердо хранить заветы Корсакова. Протекшие 25 лет и пережитое нами за этот срок только укрепляют нас в необходимости быть верными этим заветам.
ПОСТАНОВКА ВОПРОСА О ШИЗОФРЕНИЧЕСКОЙ КОНСТИТУЦИИ [5]
I
В анамнезе больных с твердо установленным диагнозом ' раннего слабоумия или, лучше говоря, с диагнозом шизофрении иногда оказывается, что пациент еще задолго до резко выраженного душевного заболевания с детства проявлял некоторого рода особенности, обнаруживал определенные черты своего психического оклада и характера. Те же самые черты характера без того, однако, чтобы дело доходило до сколько-нибудь ясного психического расстройства, оказываются иногда налицо у ближайших родственников больных шизофренией — у их родителей (что особенно важно) и родных братьев или сестер. Наконец, в тех—'конечно, не частых—случаях шизофрении, когда приступ болезни закончился благополучно, в психике поправившихся от этого приступа удается сплошь и рядом констатировать опять эти же в достаточной мере определенные черты характера. Эти черты в общем более или менее соответствуют тому симлтомоком- плексу, который описан Блейлером (Bleuler) как ganz leichte, latente Schizophrenie (скрытая шизофрения), и нам нет ближайшей необходимости подробно останавливаться на его клинической картине.
Это обстоятельство заставляет думать, что в части случаев шизофрении у больных существует известного рода предрасположение (Anlage, Veranlagung) к заболеванию, выражающееся именно в определенном складе их психики
58


(schizophrene Persönlichkeit); иными слонами, этот оклад психики является почвой, на которой и развивается душевное заболевание.
Вопрос о взаимоотношении, о связи между той почвой, на которой развивается душевное заболевание, и самим заболеванием приходится решать неодинаково в разных случаях. Существуют случаи, где такой связи или вовсе нет, или она самая отдаленная; таковы экзогенные заболевания в широком смысле слова. Существует, наоборот, и другая категория случаев, где между психическим расстройством и той почвой, на которой оно появляется, существует самое тесное; интимное взаимоотношение; таковы, например, истерические заболевания. Случаи последнего рода и аналогичные им привлекают в настоящее время особенное внимание психиатров, и это, несомненно, стоит в зависимости от вновь наблюдающегося в медицине и биологии интереса к вопросам и учению о конституциях. Старые, казавшиеся уже отжившими и похороненными теории и рассуждения высказываются заново и даже получают и признание, и подтверждение в новых исследованиях и не отмеченных раньше фактах. В психиатрии душевные расстройства уже часто квалифицируют как индивидуальный, конституциональный тип реакции (individueller, konstitutioneller Reactionstypus), говорят о реактивных душевных заболеваниях, наконец, устанавливают степень реакции ненормальной психики на внешние агенты (нормальная, психопатическая, наконец, психотическая реакция; natürliche psychopathische, psychotische Reactionen). Как на очень яркий образчик этого современного течения можно указать хотя бы на тот факт, что в последнем, вышедшем в 1913 г., томе учебника Крепелина (Kraepelin) в отделе о маниакально-депрессивном помешательстве приводится совершенно новая глава, трактующая именно о той конституции, о том предрасположении, которое лежит в основе этого заболевания. По мнению Крепелина нужно прийти к заключению, что существуют известного рода предрасположения (gewisse Veranlagungen), которые должны быть рассматриваемы первый, рудиментарный стадий (Vorstufe) маниакально-депрессивного помешательства; это предрасположение, представляя из себя своеобразный психический склад личности, может или оставаться без дальнейшего развития в течение всей жизни индивидуума, или при известных условиях служить исходным пунктом (Ausgangspunkt) для появления болезни. Альцгеймер (Alzheimer) в своей сравнительно недавней (1910) статье 1 о диагностических затруднениях в психиатрии также
1 Alzheimer. Die diagnostischen Schwierigkeiten in der Psychiatrie. Z. ges. Neurol u. Psychiat., 1910
59


говорит, что психическое заболевание, если оно является функциональным и эндогенным, должно трактоваться лишь как развитие и видоизменение патологической индивидуальности (Ergebniss der Fortentwicklung und Umgestaltung einer pahologischen Individualität).
Если по отношению -к такого рода заболеваниям, как истерия, психастения, маниакально-депрессивный психоз, вопрос этот представляется ,не .только поставленным, но для многих даже уже 'решенным и вполне законченным, если с достаточным правом можно говорить об истерической, психастенической, циклотимичеекой конституциях, то так же ли легко и просто сказать то же -самое про шизофрению? С тем же ли точно правом можно говорить, что если и не во всех, то по крайней мере в известной части случаев — между шизофренией как заболеванием и теми особенностями психики, которые иногда наблюдаются у пациентов до развития психоза, существует то же взаимоотношение, что между, скажем, циклотимической конституцией и приступом маниакально-депрессивного психоза? Иначе говоря, можно ли расширить наш обычный психиатрический лексикон новым термином и говорить о шизофренической конституции, или в этом термине уже по самой сути дела разумеются взаимно исключающие понятия? На этом обстоятельстве необходимо остановиться более подробно. Если, с одной стороны, взять наиболее распространенную и общепринятую точку зрения на шизофрению как на душевное заболевание, если, с другой стороны, иметь в виду лишь большинство случаев этой крайне обширной и пестрой группы, то окажется, что шизофрения есть болезнь прогрессирующего типа, имеющая определенный начальный момент и приводящая к определенному исходному состоянию; вероятно, шизофрения имеет определенный анатомический субстрат, а для объяснения ее патогенеза обычно привлекается теория отравления. При таких условиях говорить о шизофренической конституции можно не с большим правом, как, скажем, о конституции алкогольной, иными словами, конституции приобретенной, а не врожденной- Едва ли, однако, допустимо употребление терминов «конституция», «конституциональный» в таком широком смысле слова. Несмотря на авторитет Циэна (Ziehen) *, который считает вполне возможным говорить об острых и периодических психопатических конституциях, о конституциях экзогенного происхождения, конституциях приобретенных1  2, мы,
1 Ziehen. Zur Lehre von den psychopathischen Konstitutionen. Charite Annalen, 1905—1912.
2 Циэн описывает хореатическую психопатическую конституцию (chore^ atische psychopathische Konstitution).
60


согласно взглядам большинства и теоретиков, и клиницистов, думаем, что конституциональными могут третироваться только те аномалии, те дефекты (в данном случае психические), которые для индивидуума являются и врожденными, и унаследованными *. При такой точке зрения говорить о шизофренической конституции мы имели бы право лишь при том условии, если можно было бы считать, что шизофрения — хотя бы только в том или другом объеме, только в той или другой своей части — может быть все же отнесена в рубрику заболеваний конституциональных (понимая этот термин в том смысле, как это только что указано), или, придерживаясь терминологии Альцгейнера, может быть психозом функциональным (функциональный психоз Альцгейнер понимает как заболевание дегенеративное, эндогенное, конституциональное). Для того чтобы решить этот вопрос, можно ли вопреки общепринятой точке зрения часть случаев шизофрении относить к заболеваниям конституциональным, необходимо более подробно остановиться на том, какое место занимает шизофрения в ряду других душевных заболеваний.
II
В систематике душевных заболеваний никогда не было недостатка в больших сборных группах психозов. Рядом с аналитической работой, углублявшей понимание отдельных форм, всегда шел синтез, стремившийся на основании тех или иных критериев объединить больший или меньший круг клинических факторов. Эти сборные группы в разное время сменяли друг друга, они охватывали собой не одинаковое количество явлений, но необходимость в них ощущалась всегда. В этом отношении за последнее время с разных сторон и совершенно независимо друг от друга выдвигается одна и та же точка зрения, чрезвычайно интересная и важная вообще, а с другой стороны, могущая быть исходным пунктом и в трактуемом сейчас вопросе.
Заканчивая свое недавнее наделавшее много шума программное сообщение о «значении симптомокомплексов в пси-  11 	Относительно терминологии отметим следующее. Один из теоретиков учения о конституции Martius (Konstitution und Vererbung. Berlin, 1914) считает, что понятие — конституция — должно принадлежать исключительно общей патологии и не может служить целям специальной нозологии. Birnbaum (Der Konstitutionsbegriff in der Psychiatrie. Z. ges. Neurol u. Psychiat., 1913) применяет взгляды Martius к психиатрии и считает, что нельзя говорить о параноической, маниакальной и т. д. конституциях, что в таком случае правильнее говорить не о конституции, а об известном предрасположении, диспозиции (individuelle Eigenart, Disposition). Нам думается, что существо дела не меняется, будем ли мы говорить о той или иной конституции, или о том или ином врожденном предрасположении.
61


хиатрии», Гохе (Hoche) 1 высказал, между прочим, ту мысль, что, быть может, в будущем все душевные расстройства будут подразделяться на две большие группы: при заболеваниях одной группы вся их клиническая симтоматология будет выражаться лишь в обнаружении уже ранее заложенных и существующих в центральной нервной системе симптомокомп- лексов (parat liegende, präformierte); другая группа заболеваний будет давать, напротив, новые 'комбинации, новые группировки симптомов. Быть может, думает Гохе, это будущее подразделение окажется совпадающим с тем, которое существует и теперь и которое мы имеем в виду, когда говорим о функциональных и органических расстройствах; с другой точки зрения первую группу заболеваний можно также считать соответствующей тем формам, которые мы в настоящее время обозначаем как эндогенные.
Такую же более или менее точку зрения, но только гораздо более подробно и определенно, проводит и старается обосновать голландский психиатр йельгерсма (Jelgersma)1  2. Всю клинику душевных заболеваний он подразделяет на две большие группы: а) психозы дегенеративные (Keimpsychosen, Degenerationszustande) и б) психозы интоксикационные, понимая термин «интоксикация» в широком смысле слова. В первую группу входят: 1) маниакально-депрессивный психоз, 2) паранойя, 3) истерия, 4) психастения, 5) смешанные дегенеративные состояния; во вторую группу—все остальное: 1) острые бредовые состояния, 2) раннее слабоумие, 3) паралитическое слабоумие, 4) алкоголизм, морфинизм и тому подобные отравления, 5) старческое слабоумие, 6) артериосклеротическое слабоумие, 7) сифилис головного мозга, 8) эпилепсия, 9) неврастения, 10) слабоумие при очаговых заболеваниях, 11) imbecillitas и идиотия. Рядом с другими признаками, отличающими одну группу от другой, особенное внимание йельгерсма обращает на следующие соображения. В первой группе психозов симптомы болезни укладываются в рамки, в схемы нормальных психических процессов, они развиваются из нормальных психических свойств личности и отличаются от нормы лишь в отношении количественном; в своей симптоматологии эти заболевания (первой группы) дают шкалу постепенных переходов к норме, а отдельные их формы могут переходить друг в друга. Напротив, в симптоматологии заболеваний второй труппы (психозы интоксикационные) есть всегда нечто новое, чуждое норме, отличное от
1 Hoche. Die Bedeutung der Symptomenkomplexe in der Psychiatrie. Z. ges. Neurol, u. Psychiat., 1912.
2 Jelgersma. Das System der Psychosen. Z. ges. Neurol, u. Psychiat., 1912.
62


нормального психического механизма; клиническая картина этих психозов уже не дает переходов к норме, точно так же не бывает переходов и отдельных форм этой группы друг в друга, йельгерсма далее подчеркивает (и это также имеет значение для наших дальнейших выводов), что развитие и симптоматология психозов дегенеративных (т. е. заболеваний первой группы) обусловливается, во-первых, наличностью особого рода врожденного предрасположения и, во-вторых, влиянием внешних раздражений на эту уже от рождения дефектную психику (Anlag zu pathologischen Reactionen).
Наоборот, интоксикационные психозы развиваются исключительно благодаря действию на организм чуждых ему агентов. Наконец, при заболеваниях первой группы — даже при хроническом течении болезни — никогда не развивается слабоумия, которое, напротив, всегда налицо при интоксикационных психозах, за исключением тех случаев, когда дело заканчивается полным выздоровлением.
Еще несколько дальше, но в общем все в том же направлении, идет Ясперс (Jaspers) *; правда, он не столько касается содержания, психологии душевной болезни, сколько имеет в виду все ее клиническое течение в целом, но ведь это нисколько не меняет, а лишь расширяет исходную точку зрения. Ясперс следующим образом подразделяет всю клинику душевных заболеваний. Прежде всего он считает необходимым выделить все те формы, где причиной болезни оказывается тот или иной вполне уловимый соматический процесс; сюда он прежде всего относит те органические заболевания головного мозга, при которых наблюдается душевное расстройство, далее сюда относятся симптоматические психозы при соматических заболеваниях (инфекционный бред, психозы при уремии, эклампсия и т. д.), наконец, отравления (алкоголь, морфин и т. д.). За выделением этих форм все остальные душевные расстройства со времени Крепелина1  2 могут быть, по мнению Ясперса, разделены на два следующих больших отдела. Критериями для этого деления является течение, а также и психологическая структура психозов; в первый отдел войдут болезненные процессы (Krankheits prozesse), они имеют определенное начало, остаются неизлечимыми и ведут к изменению личности
1 Jaspers. Allgemeine Psychopathologie. Berlin, 1913.
2 Несомненно то, о чем говорит здесь Ясперс, вытекает из всего учения Крепелина; однако сам Крепелин, пользующийся этим подразделением на своих лекциях, в печати и, между прочим, в трех вышедших томах своего учебника, его определенно не формулировал и не обосновал; отдельные указания на эту сторону дела все же имеются и в работах Крепелина (см., например, главу о парафрении и о дифференциальной диагностике парафрении от паранойи).
63


Пациента, причем во многих случаях наблюдаются шизофренические черты психики. Ко второму отделу относятся излечимые, преходящие фазы (Phasen), ненормальные реакции личности, которые должны рассматриваться уже не как процесс болезни, а лишь как вариация врожденного предрасположения; здесь шизофреническая психика наблюдается редко, и вся эта группа может быть обозначена как помешательство на почве дегенерации (degeneratives Irresein) К
Чтобы покончить с этой точкой зрения, укажем еще на Клейста (Kleist)1  2, который точно так же полагает, что при маниакально-депрессивном помешательстве нельзя говорить о процессе болезни, о котором, напротив, можно с полным правом и основанием говорить при прогрессивном параличе или, «если оставаться, по выражению автора, в области эндогенных заболеваний»,— при раннем слабоумии; при маниакально-депрессивном психозе все дело лишь в ненормальном предрасположении (abnorme Veranlagung).
Из всего этого совершенно ясно, к какой группе душевных заболеваний должна относиться шизофрения; ясно, что психозом дегенеративным, конституциональным шизофрения в своей наибольшей части быть не может и, если мы все же останавливаемся на этом вопросе, то лишь для того, чтобы решить, нельзя ли, пользуясь вышеуказанными критериями, хотя бы часть случаев шизофрении третировать как заболевание, находящееся в связи с врожденной и унаследованной конституцией пациента.
III
В защиту того положения, что часть случаев шизофрении (в том смысле и объеме этого понятия, которые установили Крепелин и Блейлер) должна быть все же отнесена к психозам конституциональным, можно привести целый ряд, думается нам, очень веских соображений. Эти соображения, которыми приходится аргументировать в обоснование такого взгляда, можно сгруппировать следующим образом.
1 В другой своей работе более ранней (Kausale und «verständliche» Zusammenhänge zwischen Schicksal und Psychose bei der Dementia praecox. Z. ges. Neurol, u. Psychiat., 1913)Ясперс то же подразделение формулирует иначе, эндогенные психозы он делит на формы реактивные и продуктивные (reaktive, produktive, Abnormität). В первом случае ненормальная конституция реагирует ненормальным образом на тот или иной внешний фактор; вслед за этой реакцией наблюдается то же состояние, что и до заболевания. Во втором — без внешнего повода развивается процесс, который, прогрессируя, меняет психический облик больного.
^ Kleist. Die Streitfrage der akuten Paranoia. Z. ges. Neurol, u. Psychiat., 1911; Die Involutionsparanoia. Allg. Zeitsch. für Psychiat., 1911.
64


Начнем с наиболее общей точки зрения, которую моЖнб обозначить, как психологическую. Каждый человек,— говорит Йельгерсма, — немного меланхолик, немного маниак, немного истерик, параноик или психастеник («Jeder Mensch ist etwas melancholisch, manisch, hysterisch, paranoiisch oder psychasthenisch»), но нельзя ни в коем случае сказать, чтобы каждый человек был также немного и шизофреником («nicht jedermann ist etwas schizophren»); в картину болезни при шизофрении, по мнению Jelgersma, входит нечто совершенно новое, совершенно чуждое нормальной психике индивидуума. С этим положением автора, думается нам, никак нельзя согласиться; напротив, можно именно сказать, что каждый из нормальных людей немного шизофреник, можно с твердостью настаивать, что основы шизофренических механизмов {поскольку они вскрыты Крепелином и особенно Странским (Stransky) и Блейлером] совершенно, также заложены в обычной, нормальной психике, как и основы маниакальных, параноических, истерических и других комплексов, рудименты шизофренической психики можно без особого труда обнаружить у каждого1. Здесь должно оставаться в полной силе то общее положение, что болезнь не создает ничего нового, и мы сошлемся — из области психиатрии — хотя бы на известное и уже старое утверждение Tiling, который говорил, что в психической болезни не заключается ничего такого, чего не существовало бы хотя бы в зародыше, и у нормальной личности.
Другая точка зрения — симптоматическая — заключается в постановке и решении вопроса, существует ли шизофренический, resp. кататонический, симптомокомплекс, или, говоря иными словами, шизофренический тип реакции в том же самом объеме и значении, как другие типы реакции — маниакальный, параноический, истерический. Наиболее определенный ответ на этот вопрос дает Stransky2, который считает возможным говорить, что подобно тому, как есть
1 Мы совершенно не имеем в виду здесь доказывать это положение (это завело бы нас слишком далеко), но все же сошлемся на Блейлера который хотя бы явления ав^изма — столь характерное для шизофрении — рассматривает как резко выраженный физиологический феномен (die Uebertreibung eines physiologischen Phänomens); существует, — говорит Блейлер,— нормальное автистическое мышление. То же самое, конечно, относится и к другим явлениям, наблюдаемым при шизофрении. В своей последней статье (Die Kritiken der Schizophrenien. Zeitsch. für ges. N. u. P,. 1914) Блейлер, между прочим, пишет, что при шизофрении мы встречаемся с явлениями, подобными тем, которые могут наблюдаться во время сна (im Schlafe), а также и при нормальном отвлечении внимания (die normaler Aufmerksamkeitsablenkung.). Таково толкование не только Блейлера, но и других.
2 	Stransky. Zur Entwicklung und zum gegenwärtigen der Lehre von der Dementia praecox (Schizophrenie). Zeitsch. für die ges. N. u. P., 1912.
3 П. Б. Ганнушкин
65


особый склад, лредраспалагающий к маниакаЛьно-депрессиИ- ному психозу, точно так же существуют индивидуумы, которые имеют расположение « реакции >в форме кататонии, resp. шизофрении («katatoner» oder «schizophrener» Degenerationstypus): если этого рода индивидуумам приходится реагировать на ту или другую причину психозом (психотическая реакция), то это будет психоз кататонический, после которого они могут вернуться к своему обычному равновесию. Этого положения, высказанного, казалось бы, с достаточной ясностью и категоричностью, сам автор, однако, дальше не развивает и не делает из него возможных и соответствующих заключений. Вообще эта идея о существовании кататонического resp. шизофренического, симптомокомплекса как типа реакции является далеко не общепринятой, и это обстоятельство заставляет нас указать, что еще до Странского, Штадельман (Stadelmann) 1 и Эшле (Eschle)2 (оставшиеся малоизвестными даже в немецкой, по крайней мере психиатрической, литературе) касались того же вопроса. Правда, ни тот, ни другой не исходил из данных клиники; первый разрабатывал главным образом проблемы педагогической психологии3, а второй — касался почти исключительно вопросов общей психопатологии, но все же оба они среди других форм, типов реакции (individuelle Form der Reaktion, по Eschle, или Typus der Veranlagung, по Stadelmann) выделяют: Stadelmann — кататонический, a Eschle — гебефренический тип (наряду с другими типами — уже установленными и общепринятыми,— как параноический, истерический, маниакальный и т. п.).
Кроме этих литературных ссылок, вовсе не имеющих характера обязательности (в качестве способа аргументации), мы должны остановиться на некоторых соображениях и по существу этого вопроса. Шизофренический, resp. кататонический, синдром в широком смысле этого термина точно так же, как и другие синдромы, другие типы реакции, может наблюдаться при самых различных душевных заболеваниях. Эпизодически он может иметь место при целом ряде хронических болезней (прогрессивный паралич помешанных, пре- сенильные психозы, сифилис головного мозга и т. д.), но, помимо того, — и это приходится особенно подчеркивать,—
1 Stadelmann. Aerztlich-pedagogische Vorschule auf Grundlage einer biologischen Psychologie. Hamburg u. Leipzig, 1909. Voss.
2 Eschle. Symptomenbilder des Irreseins als Typen der psychischen Konstitution. Zeitsch. für Psychoth. u. med. Psychol., 1916.
3 	Cp. также «негативистический тип», выделяемый Г. Я- Трошиным (Ненормальные дети начальной школы. I Съезд Союза психиатров в Москве, 1911), как один из видов детской ненормальности (рядом с которым стоит и раннее слабоумие).
66


этот комплекс может быть выражением и острой душевной болезни: приступа психической эпилепсии, психоза при той или иной инфекционной болезни и т. д. Даже отдельный приступ циркулярного психоза может при случае носить настолько определенный и выраженный шизофренический характер, что клиническая картина этого приступа не дает почти никаких дифференциально-диагностических критериев К Особенно важной 1и интересной —в целях настоящей работы является возможность существования острых (закончившихся благополучно в более или менее короткий срок) психозов шизофренического типа — психогенного происхождения. Такого рода случаи — в связи с тюремным заключением—описывают Бирнбаум (Birnbaum)1  2, Бильмане (Wil- manns) 3, Бонгофер (Bonhoeffer) 4, такие же случаи уже не в тюрьме, но тоже в связи с той или иной психической травмой приводят Люкерат (Lückerath) 5 и Ясперс6. В нашем распоряжении есть также подобного рода наблюдение (мы имели возможность наблюдать больного в Алексеевской психиатрической больнице Москвы), которое мы — ввиду относительной редкости такой казуистики — приводим в извлечении7. Из всего только что оказанного, думается нам, следует,
1 Всех этих, думается нам, достаточно установленных положений, мы, конечно, не имеем в виду доказывать ни литературными данными, ни фактическим материалом: это было бы во всяком случае слишком громоздко для данной статьи.
2 Birndaum. Psychosen mit Wahnbildung und wahnhafte Einbildungen bei Degenerativen. Halle 1908. Marhold.
3 W i 1 m a n n s. Uber Gefängnispsychosen. Halle 1908. Marhold.
4 Bonhoeffer. Wie weit kommen psychogene Krankheitszustände und Krankheitsprozesse vor, die nicht- der Hysterie zurechnen sind? Allg. Zeitsch. für P., 1911.
5 Lückerath. Zur Differentialdiagnose zwischen Dementia praecox und Hysterie. Allg. Zeitsch. für. P., 1911.
6 Jaspers. Allgemeine Psychopathologie. Berlin, Springer, 1913.
7 Наблюдение это, а также все записи принадлежат многоуважаемому товарищу В. А. Громбаху, которому мы приносим благодарность за разрешение использовать для печати этот случай.
Больной Д., 33 лет, холост, поступил в больницу 22/VI 1911 г. Отец больного алкоголик, умер от рака желудка. Мать умерла от послеродового заболевания. Невропатическая и психопатическая наследственность отрицается. У больного два брата, оба здоровы; больной один из близнецов, другой близнец — девочка, умерла скоро после рождения. Венерических болезней не было; вина пил всегда очень мало, последние годы не пьет совсем. Достаточных умственных способностей; характера мягкого, уступчивого. Припадками никакими не страдал. С 13 лет служит в торговом деле, начал с мальчиков; последнее время получал до 125 р. в месяц, занимал место приказчика. За неделю до поступления в больницу больному предложили переменить место его службы, ему предложили переехать из Москвы в Сибирь (на ответственную и хорошо оплачиваемую должность); он отказался и больного уволили, несмотря на долголетнюю службу. Это крайне взволновало больного. 20/VI его привели домой из полицейской части; городовой, приведший его, расска¬
67
3*


что иногда на развитие шизофренического симптомоком- плекса надо смотреть как на реакцию, обязанную своим возникновением наличности у пациента какой-то конституциональной особенности, предрасполагающей его реагировать на тот или другой фактор именно этим способом; после этой реакции у пациента восстанавливается то же психическое состояние, что и до шизофренической вспышки.
Третья точка зрения — клиническая — подходит к решению того же самого вопроса с другой стороны, именно, нельзя ли исходя из того течения, которое может наблюдаться при шизофрении как выделенной уже болезненной форме, прийти к заключению, что в некоторых (конечно, очень не частых) случаях на шизофрению нужно смотреть не как на болезненный процесс с определенным начальным
зал, что больной разутый бегал по Москве, раздавал деньги нищим, отдал свои два креста и белье. Дома больной не спал, все время молился, кланялся окружающим в ноги. 21/VI доставлен в больницу — Status praesens. Зрачки хорошо реагируют, коленные рефлексы живые; чувствительность не расстроена; поле зрения не сужено; глоточный рефлекс вызывается, быть может, несколько слабее нормы. Довольно резкий дермографизм, речь и почерк не расстроены. Лучевые артерии склерозиро- ваны. В остальном ничего особого. Психическое состояние (21—23/V1). Больной знает, куда и когда его привезли. У него на лице — несколько растерянная улыбка, он охотно отвечает на вопросы; ответы его однообразны, бедны содержанием. Он чувствует себя больным, болен уже давно, считал себя умнее докторов и всех людей, был очень горд, а теперь он безумец. Сообщает, что у него бывает сильная тоска. Зрительные обманы отрицает, слуховые, может быть, есть (больной дает слишком неопределенные указания). Ему кажется, что в него вселился бес. Говорит несколько манерно, с расстановкой между словами; повторяет много раз одно и то же. Счет производит правильно, но медленно. Движения больного медленные, несколько напряжены, он часто взглядывает вверх. 24—27/VI. Ест больной мало, спит плохо. Молчалив, много молится, подолгу глядит в одну точку; иногда ложится на пол, собирает мусор. По-прежнему ответы его однообразны, на лице застывшее выражение и тупая улыбка; он говорит, что удерживает себя от сна, так как он безумец. Временами импульсивные поступки: вдруг пришел в возбуждение, разорвал рубашку, бился об пол головой (до ссадин). Довольно часто и надолго — резкие каталептоидные явления. 28—30/VI. Замечено что больной стал подражать больному той же палаты М.: так же, как и последний, вскакивает с постели и бросается к окнам. Молчалив, малодоступен; ест мало (только хлеб и воду), накормить из рук больного не удается. Иногда целует служителей или хватает их за ноги. 1—2/VII. Выражение лица сосредоточенное, но малоосмысленное. В движениях подражает больному К. Недоступен. 3—5/VII. Постепенно значительное улучшение. 6—8/VII. Вполне хорошее самочувствие, сознательное отношение к перенесенной болезни. Рассказывает о пережитом; он хорошо помнит, что с ним было; он чувствовал непреодолимую потребность подражать другим больным; мусор собирал, как ему тогда казалось, для чистоты отделения; ел мало для того, чтобы реже отправлять естественные потребности, он не мог хорошо мыть рук и т. д. 9—13/VII. Вполне хорошее самочувствие. 13/VII выписан здоровым, каковым и оставался в течение многих месяцев. Нам думается, что шизофренический характер вспышки в данном случае достаточно нагляден.
68


моментом, течением и исходом, а как на заболевание конституциональное, близкое к другим конституциям (истерия, паронойя). В пользу такого толкования говорят следующие, установленные клиникой факты: во-первых, существование легких, скрытых форм шизофрении, близких к аномалиям характера [Блейлер, Берце (Berze) 1 и другие авторы]; во-вторых, существование острых случаев шизофрении (правда, очень редких), кончающихся полным выздоровлением; наконец, в-третьих, существование такого рода случаев, которые, хотя и протекают хронически, хотя и дают резко выраженные шизофренические симптомы, все же нисколько не прогрессируют и не приводят к характерному исходному состоянию в течение даже очень многих лет.
Говоря о клинической стороне вопроса, нельзя также игнорировать того обстоятельства, что до самого последнего времени для большинства французских психиатров во главе с таким блестящим клиницистом, как Маньян (Magnan), раннее слабоумие есть лишь не более как составная часть большой группы психозов у наследственных дегенератов: в эту группу, по взглядам французов, рядом со случаями хроническими, заканчивающимися слабоумием, входят и другие, сходные с первыми по клинической картине, но протекающие остро и ведущие к выздоровлению. Резки (Régis)2 считает возможным говорить о переходе дегенерации (dégénérescenc primitive) в раннее слабоумие (démence précoce). Укажем здесь же, что Циэн 3 в последнем издании своего учебника в главе о наследственно-дегенеративной конституции (ег- blich-degenerative pshychopathische Konstitution) также говорит, что эта конституция может доразвиться до настоящей душевной болезни, психоза; так, между прочим, может развиться циркулярный психоз, психоз с навязчивыми мыслями, паранойя, реже dementia Hebephrenica. Мы, ’конечно, далеки от того, чтобы разделять эти взгляды, но все же считали долгом остановиться на них, для того чтобы показать, насколько в представлении очень видных психиатров доктрина раннего слабоумия совпадает с доктриной дегенерации.
Переходя к этиологической точке зрения, мы естественным образом суживаем ее вопросом о наследственности. Если для большинства случаев шизофрении в качестве одного из главных этиологических факторов приходится привлекать теорию отравления, resp. самоотравления (в самом широком смысле этих терминов); если для многих случаев шизофрении фактор наследственного отягощения есть лишь не более как
1 Berze. Die hereditären Beziehungen der Dementia praecox. Leipzig u. Wien, 1910, Deuticke.
2 Régis. Précis de psychiatrie. 5-me édition. Paris, 1914, Dorn.
3 Ziehen. Psychiatrie. Vierte Auflage. Leipzig, 1911, Hirzeh
69


последствие поражения зачатка (Keimschädigung)то все же, несомненно, наблюдаются и такие случаи раннего слабоумия, правда, быть может, не очень частые, когда налицо существует настоящая наследственная передача болезни, и это обстоятельство, которого, конечно, нельзя игнорировать, заставляет иногда смотреть на некоторые случаи шизофрении как на конституциональные. Это последнее положение доказывается, во-первых, .рядом отдельных наблюдений, которые констатируют в некоторых семьях крайнюю стойкость раннего слабоумия (существование болезни у нескольких членов одного итого же поколения), а также возможность однородной наследственности (наличность раннего слабоумия у родителей и детей)1, во-вторых, то же самое подтверждается целыми исследованиями Рюдин (Rü- din) 2, Розанов (Rosanoff)3, которые устанавливают, что раннее слабоумие передается от предков к потомству согласно с законами наследственными Mendel.
Наконец, патологоанатомическая точка зрения в данном вопросе ничего не подтверждает, но ничего и не опровергает.
IV
На основании всех вышеприведенных сображений надо прийти к тому заключению, что из обширной и сборной группы раннего слабоумия или группы шизофрении необходимо выделить небольшую часть случаев, которые следует относить не к интоксикациям по Иельгерсма, не к болезненным процессам по Ясперсу, а к дегенерациям, иначе говоря, к заболеваниям конституциональным. И в данном случае, точно так же как и в других подобных (мания, паранойя), вслед за этим заключением нужно признать также и следующее. Во-первых, нужно признать, что существует особая психическая конституция — шизофреническая, аналогичная другим конституциям; эта шизофреническая конституция, выражающаяся в определенном и своеобразном складе психики, может в своей интенсивности доразвиваться до состояния,
1 См. работы Berze (1. с.), Mollweide (Die Dementia praecox im Lichte der neuren Konstitutionspathologie. Zeitsch,. für die ges. N. u. P.,1912), Krue- ger’a (Zur Frage nach einer vererbbaren „Disposition zu Geistes Krankheiten und ihren Gesetzen. Zeitsch. für die ges. N. u. P., 1914), T. И. Юдина (Современная психиатрия, 1913). В последней работе приведена подробная литература вопроса.
2 Цит. по учебнику Kraepelin (1913) und Mollweide (Zur Pathogenese der Dementia praecox. Zeitsch. für die ges. N. u. P., 1914).
3 Rosanoff. Dissimilar heredity in mental disease. American Journal of insanity, 1913, Цит, по реф. Т. И. Юдина (Современная психиатрия, 1913),
70


находящегося уже на рубеже между душевным здоровьем а болезнью (патологический характер, пограничный тип). Во- вторых, следует признать, что шизофрения как психоз — хотя и очень редко — может протекать или остро, давая шизофренические вспышки и приступы (фазы), или хронически, но не прогрессируя и не приводя к заключительному слабоумию, а если и прогрессируя, то не в зависимости от основного страдания, а в связи с тем или иным осложнением или наслоением (склероз сосудов, lues и т. д.).
В задачу настоящей работы вовсе не входит сколько-нибудь подробное описание шизофренической конституции. Подобно тому как основные черты и психология параноической, маниакальной и других конституций черпаются из соответствующих им резко очерченных и определенных болезненных состояний (паранойя, мания), так же точно, думается нам, совершенно достаточно и тех клинических картин шизофрении, которые нам даны Крепелином и Блейлером для того, чтобы, исходя из них дать описание шизофренической психики, шизофренического характера (schizophrene Persönlichkeit). Мы вполне присоединяемся к мнению Странского, когда он говорит, что каждый из нас в кругу своих знакомых — среди «нормальных людей» — может при случае встретить человека с кататоническими чертами характера. Описание параноической конституции, параноического характера, точно так же как и описание других конституций (маниакальной, меланхолической, психастенической и др.), было сделано много времени спустя, после того как были описаны и выделены мания, паранойя и другие формы. То же самое и с шизофренией. Если до сих пор нет описания шизофренической конституции, то это, конечно, объясняется лишь тем, что основа шизофренической психики, ее механизмы выделены и объяснены совсем недавно. При этом, думается нам, надо иметь в виду, что в основе конституциональной шизофрении может лежать и не один, а несколько типов психического предрасположения. Маникально-дрепрессивный психоз является болезненной группой и гораздо более однообразной и более резко очерченной, чем группа раннего слабоумия; однако это обстоятельство нисколько не препятствует, хотя бы Крепелину, выделять четыре различных типа психического предрасположения, являющегося основой циркулярного психоза; тем более нужно ожидать того же для шизофрении.
Из клиницистов, более или менее разделяющих выдвигаемую точку зрения, мы хотели бы здесь сослаться на Юнга (Jung) ’, который в своей небольшой, но интересной работе  11 Jung. Contribution à l’étude des types psychologiques. Archives de psychologie, 1913.
71


о психологических типах различает, правда, в пределах нормы, два склада психики: один, соответствующий истерии, и другой — ему противоположный, соответствующий раннему слабоумию.
Если бы мы подошли к тому же самому вопросу с иной стороны и стали бы изучать психиатрическую литературу — и старую, и новую, посвященную выделению и описанию типов дегенератов и различных пограничных состояний (на это описание было потрачено немало сил), то без большого труда можно было бы найти достаточно яркое изображение психики такого рода индивидуумов («Sonderlinge», les bizarres и т. д.), которые по своему складу и облику вполне соответствуют шизофреникам. Мы не станем подробно останавливаться на этой стороне дела, так как большинство авторов, которых мы имеем здесь в виду, трактует вопрос вне всякой связи его с вопросом о шизофрении; однако об одном описании подобного рода мы считаем небходимым упомянуть потому, что, во-первых, оно принадлежит очень недавнему времени и, во-вторых, рассматривает вопрос достаточно определенно. Это описание принадлежит Бирнбауму (Birnbaum) 1, который среди других психопатических личностей наряду с истериками, кверулянтами, хроническими маниаками и меланхоликами (konstitutonell depressive, manische Naturen) выделяет своеобразную группу дегенератов, которую о;н обозначает термином degenerativ Verschrobene, судя по его описанию, правда, не особенно подробному, психика этой категории дегенератов может быть вполне приравнена к психике шизофреников. Наконец, Крепелин, правда, выражающийся по этому поводу крайне осторожно (третий том учебника, стр. 947), все же также считает возможным говорить о такого рода дегенератах со своеобразным складом психики, которые могут дать повод к смешению их с больными ранним слабоумием.
Мы не считаем возможным покончить с вопросом о шизофренической конституции или, иначе говоря, о шизофреническом предрасположении, не остановившись еще на том толковании, которое некоторые авторы склонны давать факту существования этого предрасположения у своих пациентов. Психическая картина этого предрасположения, как мы уже говорили, соответствует скрытой шизофрении Блейлера. Блейлер и Крепелин считают возможным эти случаи «недоразвившейся шизофрении» трактовать, как совершенно аналогичные обычному раннему слабоумию, понимаемому, как  11 Birnbaum. Ueber psychopathische Persönlichkeiten, 1909. Wiesba* den Bergmann. Он же. Ueber degenerativ Verschrobene. Monatschr. für P., 1907.
72


болезненный процесс, а не как конституция; это толкование думается нам, применимо только к части случаев. Существуют многочисленные случаи — так рассуждает Крепелин, когда люди в течение всей своей жизни обнаруживают черты такой скрытой шизофрении, без того, однако, чтобы когда-нибудь заболеть психически; из этого обстоятельства, думает он, следует, что или существуют также и другого рода причины — унаследованные или приобретенные,— которые могут вызывать аналогичные явления в психической жизни, или в подобных случаях нужно признать, что существующее зерно раннего слабоумия (как болезненного процесса) не получает своего дальнейшего развития. Вполне присоединяясь к первому толкованию, мы лично считаем второе допустимым лишь в определенных случаях и имеющим в достаточной степени формальный и предвзятый характер.
V
Объединение одним термином «шизофрения», с одной стороны, форм конституциональных и, с другой — форм, которые можно назвать прогредиентными, имеет свои неудобства, так как речь идет о слишком различных по существу вещах; однако в истории клинической психиатрии мы имеем немало примеров подобного рода терминологии. Наиболее интересной является аналогия из области паранойяльных заболеваний: здесь также одним термином объединяются, с одной стороны, формы прогредиентные (параноидное слабоумие, парафрении) и, с другой — формы чисто конституциональ ные—параноический характер, острая1, хроническая паранойя.
Оставаясь в области только конституциональных форм, мы должны сказать, что отношение между шизофренической конституцией, шизофреническим предрасположением как своеобразным психическим складом и психотическими приступами шизофрении является далеко не выясненным. Впрочем, точно так же остается открытым этот вопрос и при других
1 Крепелин, с такой иронией всегда относившийся к вопросу об острой паранойе, в настоящее время несколько изменил свое мнение. На последнем баварском конгрессе в прениях по вопросу о параноидных заболеваниях (Allg. Zeitsch. für P., 1914) он высказал ту мысль, что острой паранойей можно обозначать те абортивные случаи бредовых состояний (abortive Fälle echt paranoischer Wahnbildung), которые под влиянием тех или иных потрясений развиваются у людей с параноическим предрасположением (paranoisch veranlagte Persönlichkeiten). Таким путем, думается нам, Крепелин устанавливает полную аналогию между приступом острой паранойи и параноическим предрасположением, с одной стороны, и приступом циркулярного психоза и соответствующим предрасположением — с другой.
73


конституционных формах (циркулярный психоз, паранойя). Всегда ли способность индивидуума реагировать психическим расстройством определенного характера сопровождается наличностью соответствующей психики и в свободное от приступа психоза время? Иными словами, всегда ли, имея приступ конституционального психоза, можно обнаружить у пациента наличность и соответствующих психических особенностей? Трудность решения этого вопроса объясняется прежде всего крайней субъективностью (как со стороны врачей, так и со стороны больных и их родственников) и недостаточностью тех сведений, которые удается получить относительно психики больных в свободное от психоза время. Вот почему целый ряд авторов утверждает, что при острых конституциональных заболеваниях наряду с такими случаями, где легко доказать наличность соответствующего предрасположения, существуют также случаи и другого рода, где в свободное от приступа время психика пациента оказывается сравнительно безупречной. Это относится к приступам циркулярного психоза, паранойи 1 и также, думается нам, может быть отнесено к шизофрении. Вполне прав Вильманс2, когда говорит, что наши сведения о закономерности во взаимоотношениях между первоначальным предрасположением и патологической реакцией, развивающейся на почве этого предрасположения, крайне скудны.
ПРЕДИСЛОВИЕ [6]
К 3-му ВЫПУСКУ ТРУДОВ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ
Мы не видим особой необходимости писать предисловие к этому 3-му выпуску работ клиники; общий характер и направление нашей клинической работы остаются прежними, однако во избежание возможных недоразумений мы должны сделать две оговорки: одну — формальную, другую, — пожалуй, по существу.
Первая оговорка касается того обстоятельства, что в состав трудов клиники, помимо работ, написанных исключительно на клиническом материале, входят работы, написанные сотрудниками клиники на материале других психиатри¬
1 B'onhoeffer. Klinische Beitrage zur Lehre von den Degenerationspsychosen, 1907. Hall. Marhold.-Willige. Ueber akute paranoische Erkrankungen. Arch, für P., 1914.
2 W i 1 m a n n s. Die Psychopathien (Handbuch d. Neurologie v. Le- wanpowsky, 1914. Berlin. Springer).
74


ческих учреждений и институтов; кроме того, небольшая часть работ, входящих в состав настоящего выпуока, написана психиатрами, в настоящее время в (клинике непосредственно не работающими. По поводу этого нужно сказать следующее. Все клиники Девичьего Поля (I МГУ) работают, не имея постоянной и организованной связи с местным московским населением; эти клиники, если можно так выразиться, работают в масштабе всего Советского Союза; в этом обстоятельстве мы склонны усматривать, особенно в отношении психиатрии, больше отрицательных сторон, чем положительных, ибо отсутствием связи с населением целый ряд психиатрических вопросов тем самым выключается из круга клинической работы. Это — первое. Второе — то, что психиатрическая клиника Девичьего Поля — очень небольшая по своей емкости — не имеет возможности одним собственным материалом .качественно всесторонне удовлетворить потребностям своих сотрудников; это соображение одинаково относится и к учебной, и к ученой работе клиники; целый ряд актуальных вопросов психиатрии не может быть изучен и обработан на материале одной (клиники. Поэтому естественно и, думаем мы, целесообразно участие сотрудников клиники в работе и других учреждений, разрабатывающих психиатрические проблемы,— учреждений, находящихся в ведении Главнауки, Народного комиссариата здравоохранения, Московского губотдела здравоохранения. Что касается второго случая, что в состав трудов клиники входят работы, написанные авторами, не работающими в клинике, то это имеет место только в том случае, когда эти работы касаются прямым образом тех больших тем, которые в данный момент изучает и разрабатывает клиника; таким образом, устанавливается идеологическое общение между большим количеством психиатров и — надо думать — в интересах обеих сторон.
Вторая оговорка касается вопроса о направлении клинической работы. В том ли дело, что вся медицина вообще, а психиатрия больше, чем какая другая ее отрасль, сейчас на распутьи, или в том, что намечаются, нащупываются, ,но еще очень неопределенно, новые пути психиатрического исследования, или, наконец, на это есть какие-либо иные причины, но, несомненно, приходится констатировать тот факт, что в психиатрической литературе и у нас на Западе чрезвычайно много места и внимания отдается всякого рода статьям, докладам, соображениям о школах, о направлениях, о целях и путях в психиатрии. Психиатрия как наиболее юная и в то же время наиболее сложная отрасль медицины в этом отношении, конечно, особенно уязвима. Дело ведь доходит до того, что говорят даже о необходимости упразднения самого термина «психиатрия». Нам все эти
75


разговоры определенно кажутся праздными, неубедительными, -не достигающими цели. Прогресс каждой дисциплины идет двумя путями: или установлением новых общих точек зрения, или установлением новых фактов, заставляющих пересмотреть прежние взгляды; и то и другое идет рука об руку. Психиатрия прогрессирует и прогрессирует быстрым темпом, но это вовсе не значит, что этим прогрессом нарушается связь современного положения дисциплины с прежними достижениями.
Новые общие точки зрения— иногда очень интересные, ■важные, практически приемлемые — совершенно напрасно выдаются за новые направления; на самом деле большей частью они лишь вносят новые методы исследования; эти методы должны помочь психиатрической клинике решать свои основные задачи, они должны служить клинике, но не становиться вместо нее. Подобного рода процесс — при наличности вполне законного, понятного и, быть может, даже желательного увлечения — наблюдался и раньше. Можно, конечно, пытаться перестроить клиническую психиатрию, исходя из какой-либо одной общей идеи и, таким образом, создать «школу», «направление». Такие попытки и делались, и делаются, и будут делаться. Таковы были попытки, окончившиеся неудачей, перестроить клиническую психиатрию на основе экспериментально-психологического исследования; таковы попытки рассматривать всю психиатрическую клинику на основе психоанализа. Таковы же в настоящее время стремления рефлексологической школы, школы генетиков. В недалеком будущем такими окажутся надежды эндокринологов и биохимиков. Все добытое наукой чрезвычайно ценно и должно учитываться и применяться в клинике, но не следует торопиться говорить о новых направлениях в клинике; чаще всего это — лишь новые методы исследования (иногда очень ценные, иногда нет), методы, которые должны иметь своей конечной целью прогресс клинической медицины.
До сих пор мы знали лишь два направления в клинической психиатрии: направление симптоматолопическое и нозологическое; будущее, конечно, только за нозологическим направлением, хотя нужно сказать, и симптоматологичеекое еще не сказало своего последнего слова. Об этом свидетельствует эволюция Крепелина, который всю свою жизнь боролся с этим направлением и создал направление нозологическое; в одной из последних своих работ (1920) о формах проявления душевных заболеваний [7] он определенно уже не полемизирует, а в значительной мере поддерживает точку зрения Гохе о громадном значении и важности симптомоком- плексов — с той, конечно, поправкой, что все эти симптомо¬
76


комплексы, все эти синдромы должны рассматриваться как проявление той или другой нозологической формы.
Мы в нашей клинической работе определенно примыкаем к нозологическому направлению Крепелина; дополнение к этому направлению мы усматриваем: а) в расширении рамок психиатрического исследования и наблюдения в сторону пограничных форм, б) в самой тщательной и усиленной связи психиатрии с соматической медициной в широком смысле слова и в) в большей связи с общебиологическими вопросами.
25/VIII 1928 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ К КНИГЕ Ю. В. КАННИБАХА «ИСТОРИЯ ПСИХИАТРИИ»[8]
Проследить на протяжении большого промежутка времени, на промежутке ряда веков, ход и развитие психиатрии — психиатрической мысли, с одной стороны, и прикладной психиатрии, как практического осуществления лечения и призрения душевнобольного человека,— с другой,— такова задача настоящей книги. Книга имеет таким образом своей целью не только изложение содержания определенной дисциплины, в данном случае одной из биологических дисциплин, но еще больше — установление истории развития этой дисциплины. Всякий автор, ставящий перед собой такую задачу, оказывается, с одной стороны, натуралистом-биологом, специалистом, имеющим, конечно, собственные взгляды в своей специальности, связанным с определенной эпохой, с определенным направлением, с другой — он же должен быть историком-гуманистом, безукоризненно владеющим историческим методом, умеющим отказаться от переживаний текущего момента, умеющим погрузиться в изучение архивного литературного материала и в то же время сохраняющим холодное беспристрастие и вдумчивость незаинтересованного наблюдателя. Автор такой работы должен иметь в себе гармоническую равнодействующую, при наличности которой в нем являются уравновешенными в одно и то же время сложившийся профессионал, хозяин своей специальности, отдающий себе отчет во всех ее актуальных достижениях, и человек, умеющий находить основание и корни настоящего в далеком прошлом. Быть и биологом, и гуманистом, одинаково глубоко проникнуться ценностью прошлого и значением
77


Настоящего, причинной связью одного с другим — таковы требования к автору по вопросам истории 'медицины, и эти требования делаются еще гораздо более значительными, когда заходит речь об истории психиатрии. Психиатрия изучает ,не только способы лечения и призрения душевнобольного, психически больного человека, она устанавливает самое понятие о душевнобольном, о душевном здоровье, понятие о психической норме, определяет права душевнобольного в обществе и т. д. Естественно, что на всех этих очень важных и очень общих понятиях и представлениях отражаются взгляды и воззрения соответствующей исторической эпохи. Одна формулировка понятия о душевнобольном человеке, сущности этого понятия является необычайно ценным и тонким реагентом, которым можно пользоваться для оценки уровня знания того или другого периода времени; без всякого страха впасть в преувеличение можно утверждать, что психиатрия, взятая в целом,— и конкретные формы психиатрической практики, и общие теоретические предпосылки патопсихологии— эта психиатрия стоит в самой определенной корреляции с состоянием биологии, социологии, философии данного отрезка времени. Недаром уже давно высказано положение, что по состоянию психиатрической помощи в стране можно сделать заключение о степени культурности этой страны.
Таким образом, проблема историка психиатрии делается очень трудной, ибо он не только должен быть психиатром, но он должен обладать большими, почти универсальными знаниями в целом ряде дисциплин, притом это знание, если можно так выразиться, должно быть не только интенсивным, но и экстенсивным: нельзя ограничиваться современным уровнем, но нужно быть знакомым и с эволюцией этих знаний. Этим, вероятно, и объясняется тот факт, что, несмотря на весь совершенно неоценимый интерес исторических очерков по психиатрии, мы во всей литературе — и русской, и мировой — не имеем ни одной сколько-нибудь обстоятельной и компетентной истории психиатрии.
Второе, на чем мы бы хотели остановиться,— это следующее. Психиатрия — дисциплина сравнительно молодая; из сферы деятельности сравнительно узкого круга специалистов она выходит, смеем думать, уже вышла на более широкую и более ответственную дорогу; она становится достоянием большого круга лиц, большого круга специалистов — и теоретиков, и практиков. Молодая дисциплина не может иметь своей истории; 20—25 лет тому назад можно было написать очень интересный этюд, очерк из истории психиатрии, но написать книгу, основы, если угодно — учебник по истории психиатрии,—можно только тогда, когда дисциплина уже опре¬
78


делилась и достигла известного этапа своего развития. Психиатры долгое время были отгорожены от общей медицины и даже от жизни; они были настоящими сектантами со ©семи положительными и отрицательными сторонами такой работы; быть может с некоторой грустью, с некоторой робостью, но в то же самое время с чувством большого удовлетворения покидают они свои кельи, узкий круг своей деятельности и выходят на широкую дорогу активных участников и строителей жизни. Появление труда по истории психиатрии является лучшим доказательством, что из стадии младенчества и юности психиатрия вступила в фазу зрелости; этот труд своим появлением не только доказывает, что психиатрия достигла известного уровня и значения: он — своими синтетическими построениями — в свою очередь окажет, несомненно, контролирующее, регулирующее, если можно так выразиться, даже перспективное влияние на дальнейшее развитие психиатрической науки. Каждый деятель из области психиатрии будет себя чувствовать участником большого строительства, строительства, у которого есть ясно осязаемый план, есть большое будущее, есть надежды и чаяния.
Наконец, третье, что я бы хотел сказать: заключительный, современный аккорд наших психиатрических достижений и радостей, связанный с выходом работников психиатрии из запертых больниц в обычную жизнь, применение психиатрического критерия и метода к так называемому нормальному человеку, превращение психиатрии в науку понимания и познавания людей, завоевание психиатрией индивидуальной психологии, выделение психиатрами психических типов, характеров, темпераментов и находящееся в прямом соотношении со всеми этими завоеваниями психиатрической мысли, распространившееся по всему культурному миру психопрофилактическое, психогигиеническое движение, не только с больничным, но и с амбулаторным и диспансерным обслуживанием населения — все это должно находить в книге по истории психиатрии свои истоки, свое обоснование, свое утверждение.
Таковы самые общие рамки, которыми определяется значение и ценность книги Ю. В. Каннабиха. Требованиям, о которых мы говорили, как бы ни показались они высокими, эта книга удовлетворяет вполне. Счастливые, совершенно необходимые для данного случая свойства психики, долголетнее сосредоточение внимания и интересов на историческом развитии психиатрии, личное участие в разработке ряда вопросов теоретической и практической психиатрии и еще многое другое позволили Ю. В. Каннабиху, русскому психиатру, за- полнить этой своей книгой столь чувствительный пробел в литературе.
79


Единственным оправданием для написания этих вступительных строк к истории психиатрии Ю. В. Каннабиха служит желание выразить чувство глубокого удовлетворения по поводу появления в русской литературе такой книги.
ÎO/VIII 1928 г.
СЛАДОСТРАСТИЕ, ЖЕСТОКОСТЬ И РЕЛИГИЯ [9]
Патологические явления есть не что иное, как преувеличенные физиологические явления
Лобштейн
Болезнь может дать ключ к пониманию многих явлений из области морально-аффективной и интеллектуальной; она раскрывает их истинную природу
Ж. Моро (de Тур)
Религия не препятствует ни пороку, ни преступлению; она иногда даже способствует тому и другому
Koppe
Три чувства, совершенно различные на первый взгляд,— злоба, сексуальная любовь и религиозное чувство1,— если опираться на множество фактов и соображений, находятся друг ,к другу в большой близости; тогда, когда возрастает их интенсивность и в особенности, когда злость трансформируется в жестокость, в свирепость, сексуальная любовь в сладострастие и религиозное чувство в фанатизм или в мистицизм, тогда эти три чувства совпадают или смешиваются без заметных границ.
Факты и соображения, которые мы позволяем себе изложить, распадаются на три группы: 1) мы должны доказать родство религиозного чувства и сексуальной любви; 2) сексуальной любви и злобы; 3) религиозного чувства и злобы. Таким образом, мы сможем доказать родство каждого из этих чувств с каждым другим и тем самым, очевидно, будет доказано родство всех этих чувств в их совокупности; тогда главная часть нашей проблемы была бы решена. Мы заранее
1 	Сначала мы должны сказать, что, трактуя его как религиозное чувство, мы не рассматриваем аффективную сторону этого сложного чувства, не затрагивая сторону интеллектуальную (Бунд связывает религиозное чувство с категорией интеллектуальных чувств).
60


согласимся, что для решения нашей проблемы мы не собрали еще достаточно фактов, но мы полагаем, что основное состоит не столько в количестве фактов, сколько в том, что они нам говорят.
I
В Риме, в церкви «Санта Мария делля Виттория», находится группа Лорецо Бернини, неаполитанца (1598—1680), в которой изображена святая Тереза, лежащая без сознания на мраморном облаке, и ангел, который готовится пронзить ее сердце стрелой мистической любви. «Нет необходимости разъяснять,— говорит по поводу этого сюжета Любке,— что религиозный экстаз в этом случае представлен характером чувственности не потому, что художник так хотел, но в силу естественного психологического состояния, которому обычно подвластна чрезмерная религиозность.
Если мы попытаемся найти происхождение этой атмосферы, насыщенной сладострастием, то мы должны будем признать, что ее зародыши отчетливо видны во всех последних работах Корреджо, где взгляды мадонн и святых имеют слишком земное выражение» {10].
Таким образом, идея родства религиозного чувства и чувства сексуального1 проникла также в искусство2.
Если бы мы хотели исследовать, в какую эпоху эта идея начала реализоваться, мы должны были бы обратиться к самой отдаленной древности, может быть даже к тому времени, когда религиозное чувство только еще народилось у человека. «Глубокая древность,— говорит Моро (де Тур3),— связывала с религиозной идеей признаки, которые теперь кажутся нам непристойными или смешными... В Вавилоне,
1 При попытке найти идентичную композицию в отношении этих двух чувств кое-что можно встретить в труде Неймана (Lehrbuch der Psychiatrie—Учебник психиатрии, 1859), а также в труде Крафт-Эбинга (Psychopathia sexualis, 1893).
2 Мы не можем не привести выдержку из Золя, в которой в художественной манере представлена связь этих чувств: «Мюффа снова стал ревностно исполнять религиозные обязанности... Небо вырвало его из рук женщины, чтобы передать в руки господа бога. Граф находил в религиозном экстазе сладострастные ощущения, пережитые с Нана, те же мольбы и приступы отчаяния, то же самоуничижение отверженного существа, на котором лежит проклятие его пола. В церкви, с онемевшими от холодных плит коленями, он снова переживал былые наслаждения, вызывавшие судорожную дрожь во всем теле, помрачавшие его разум, удовлетворяя смутные потребности, таившиеся в темных глубинах его существа» (Э. Золя «Нана»).
3 Des aberrations du sens genesique, 1880. Соотв. ссылка в произведениях Жаколлио (Jacolliot) Etudes indianistes; Монтеня (Montaigne), Essais, 111; Смотреть Ломброзо и Ферреро (Lombroso et Ferrero). La femme criminelle et la prostituée и также Ploss, Das Weib.
81


в Финикии, в Армении и др. все женщины должны были принести любовную жертву на специальном алтаре1. Такой обычай существует еще и в наши дни во многих провинциях Индостана, Цейлона, в Полинезии, в частности на Таити. Египтяне, греки, римляне имели множество праздников, где царил разнузданный разгул. В наши дни в Индии, где религиозные традиции сохранились во всей их чистоте, праздники, которые носят имя „праздники Сакти-Пудия, или мистерии всеобщего оплодотворения”, воспроизводят все, что можно вообразить, все противоестественные гнусности, окруженные всей помпой индусских церемоний».
В средние века существовала целая серия религиозных фанатических сект, в которых характерным образом сочетались религия и любовь. Так, николеты проповедовали отсутствие всякого стыда в сексуальных функциях и учили, что страсти, даже самые низкие и грубые, полезны и святы; ада- мисты учили, что стыдливость должна быть пожертвована богу; наконец, мы должны упомянуть еще об одной эротической секте, пикардистов, которые позже появились во Франции под именем «насмешников» («turlupins») 2. Можно проследить существование подобных сект до нашего времени. Так, Ева Батлер (XVII—XVIII столетия) основала в Гессене «секту религиозных филадельфийцев», которая проповедовала воссоединение духа и тела; в начале XIX столетия пасторы Эбель и Дистель основали в Кенигсберге секту «баб» («moukkers»), которую обвинили в том, что под маской религии она скрывала разврат; такова же природа секты «хлыстов», еще и ныне существующей в России, члены которой во время их религиозных церемоний, называемых «радения», впадают в экстаз, в котором они предаются необузданному разврату. Жизнь монастырей чрезвычайно богата примерами, когда не только усердно молятся, но когда при случае предаются самым экстравагантным оргиям, где религиозное диетическое единство полов приводит к соединению менее духовного порядка.
Не без оснований во многих странах до настоящего времени существует слух, будто тот или другой женский монастырь соединен подземным ходом с соседним мужским монастырем 3. Жизнь святых4 не имеет недостатка >в примерах,
1 Храмы богини Милитты имелись в Вавилоне, богини Анаитис — в Армении, богини Астарты — в Финикии и богини Изис — в Египте.
2 См. Ломброзо и Ферреро, цит соч.; оно реферировано в сочинении Дюфура (Dufour). L'histoire de la postitution.
3 См. Ploss, op. cit., где он ссылается на высказывания секретаря папы Урбана VII. Thierry de Niem, Barlette Maillard и др.
4 См. Friedreich. „Allgemeine Diagnostik der psychischen Krankheiten“, 1832, и другое его сочинение. „Systematisches Handbuch der gerichtlichen Psychologie“, 1835.
82


когда сексуальный инстинкт занимает господствующее положение. Так, фанатик Ловат, который себя распял в Венеции в 1805 г., отрезал половые органы и выбросил их в окно. Монашенка Агнеса Бланкбекен была постоянно томима идеей узнать, что стало с частью тела Иисуса Христа, удаленной при обрезании. Святая Екатерина генуэзская часто страдала таким внутренним жаром, что для того, чтобы немного успокоиться, она ложилась на землю и кричала: «Любви, любви, я больше не могу!»
Она была настолько сильно привязана к своему духовнику, что когда однажды приблизила свой нос к его руке, она испытала такой запах, который проник в ее сердце: «божественный запах,— говорила она,— который может пробудить мертвых». Святая Армелль и святая Елизавета страдали от любовного огня. Наконец, хорошо известны мучительные искушения сексуального характера, от которых страдали святые, как, например, святой Антоний отшельник. Можно без труда привести большое число подобных примеров. •
Врачи и особенно психиатры давно уже уделяют внимание близости религиозных и половых чувств; психиатры, больше чем кто-либо другой, смогли установить связь этих феноменов. Время более выраженного религиозного чувства есть время полового развития (Нейман, Крафт-Эбинг), когда новые и незнакомые сенсации требуют какой-то объективации (Крафт-Эбинг).
«Религиозный фанатизм,— говорит Модели1,— одетый в болезненную форму, часто сопутствует болезненному сладострастию, тогда как у некоторых женщин и особенно у незамужних и бездетных религиозная диспозиция бывает связана с болезнями матки». Связь между религиозной экзальтацией и сексуальным возбуждением была отмечена Фри. Фридрейхом, Мейнертом2, Марком, Режис, Луазо, Бронар- дель, Ломброзо, Балль, Моро3 и др. Религиозное помешательство (паранойя религиоза) очень часто связано с болезнями половых органов и в клинической картине этого помешательства галлюцинации сексуального характера, мастурбация и ©сякого рода сексуальные эксцессы занимают настолько заметное и постоянное место, что на это можно найти указания .в каждом элементарном руководстве по пси¬
1 М a u d s 1 е i. Physiologie de l’esprit, 1871.
2 Мейнерт в своих клинических лекциях (Klinische Vorlesungen, 1890) предпринимает интересную попытку физиологического объяснения одновременности болезненных состояний сексуального и религиозного характера у эпилептиков, объяснения, с которым, однако, нельзя полностью согласиться.
3 Несомненно, что мы не назвали и половины психиатров, которые свидетельствуют об этой связи.
83


хиатрии. Фридрейх 1 приводит случай религиозной меланхолии; этот больной до начала заболевания и в течение его страдал очень частыми поллюциями; когда поллюции прекратились, закончилась и психическая болезнь. Икар2 приводит серию наблюдений религиозного помешательства, которое совпадало или со временем полового созревания, или с началом месячных, или с их временной задержкой, или с менопаузой.
Два следующих наблюдения очень показательны для случаев, которые нас интересуют.
«I. Религиозный энтузиазм, галлюцинации, желание уйти в монастырь и другие психические нарушения возникают периодически у особы, менструации у которой возникли в 18 лет и вначале были скудными, а годом позже полностью прекратились. Продолжительное лечение болезни матки сразу же привело к возобновлению регул и вернуло прежнее здоровье».
«И. Девушка двадцати лет после полной задержки месячных впала в религиозную экзальтацию и стала очень возбужденной. При соответствующем лечении месячные вернулись и постепенно наступило выздоровление».
«Связь между религиозным помешательством и половыми органами,— говорит Фридрейх,— настолько очевидна, что даже те вещества, которые влияют на половые органы, могут провоцировать психическое заболевание, как, например, дурман. Соваж сообщает о нескольких интересных наблюдениях, которые возникли при употреблении этого растения и которые проявились главным образом в форме религиозно-мистического помешательства». Задержимся в области психиатрии еще на двух примерах, которые, в силу их рельефности, едва ли имеют им равные. В первую очередь это молитва одной истерички, о которой сообщает также Фридрейх. Эта молитва адресована святому Эммануилу: «О! Если бы я тебя нашла, божественный Эммануил, если бы ты был 'распростерт на моей кровати, мое тело и моя душа возрадовались бы; приди, и чтобы мое сердце послужило бы тебе убежищем, возложи свою голову на мою грудь» и т. д. Другое наблюдение, еще более интересное, сообщено Моро де Туром в его известном сочинении La psychologie morbide. Он цитирует письма больной М. X., которая пишет о любви божественной, которая пронизывает и воспламеняет все части ее тела и ее душу. «.. .Однажды ночью, проснувшись, я почувствовала как бы оборвавшееся наслаждение, мои руки, как бы сами по себе скрестились на моей груди и я в страхе ожидала, что скажет
1 См. сноску 4 на стр. 82.
2 J с а г d. La femme pendant la période menstruelle, 1890.


господь. Я его увидела очень отчетливо таким, каким он описан в песне песней, но полностью обнаженным. Он простерся около меня, его ноги были на моих, его руки скрестились с моими, разорвав свой терновый венок, он прижал мою голову к своей; затем, в то время, когда я почувствовала боли от его гвоздей и терновых игл, его губы коснулись моих и мне был дан божественный поцелуй, поцелуй божественного супруга, он дохнул мне в рот дивным дыханием, которое влило во все мое существо освежающую бодрость, радостное несравнимое содрогание».
Мы не должны удивляться баронессе Крюденер, которая то восклицала: «Любовь, это я», то «Небо, это я». Не должны удивляться и больной Мореля, на которую ссылается М. Ритти (La folie à double forme), которая была по очереди то религиозной, то проституткой; связь между рассмотренными феноменами настолько постоянна, что, по мнению Балля \ «можно было бы думать, что основа обоих феноменов — одни и те же клетки».
II
Если идея о наличии родства между религиозным и сексуальным чувствами сравнительно меньше проникла в искусство, если эта идея сравнительно меньше обработана поэтами и художниками, то совершенно иначе обстоит с вопросом об интимности сексуального чувства и жестокости. Если живопись, скульптура и поэзия, современные роман и драма часто обращаются к этому вопросу, если они широко затрагивают эти мотивы, то о них- бессмысленно говорить в небольшой статье, поскольку имеется достаточно материала для целой книги. Сама история дала нам слишком поразительные примеры близости между жестокостью и сладострастием для того, чтобы можно было бы рассмотреть их детально 1 2.
Мы удовольствуемся материалом, который нам доставляет криминальная психопатология и антропология. Можно считать установленным, что у очень большой части людей зло, которое они причиняют другим 3, (вызывает у них чувство
1 Lésons sur les maladies mentales, 1880—1883.
2 В работе Кальмейля (Calmeil) «О помешательствах» (De la folie, I), I, 1845, можно найти примеры психических эпидемий, где встречается эта близость. В истории, у людей, достигших вершины власти, мы находим множество примеров жестокости, соединенной со сладострастием (Сулла, Август, Калигула, Нерон, Вителлий, Домициан, Генрих VIII; и женщины: Агриппина, Фульвия, Мессалина, Елизавета английская); другие менее показательные известности — Жиль де Рей, граф де Шаролэ и др.
3 Сразу же мы встречаем противоречие. Действия, которые зачастую провоцируются чувством сладострастия, бывают не только действия, причиняющие зло другим, но и такие, когда страдают от зла, причиняе-
85


Сладострастия; с другой стороны, не нужно рассматривать как психически больных и^и дегенератов всех тех, у кого сексуальные функции сопровождаются актами жестокости. Эти два основных положения позволяют нам констатировать непрерывность между нормальными сексуальными функциями и фактами из сексуальной жизни 1, которые известны в специальной литературе под именем садизма, активной ал- голагнии, лягненомании, эротического тиранизма и т. д.
Сексуальное чувство, половой акт могут сочетаться с жестокостью тремя способами: 1) жестокость следует за копуляцией; последняя не дает удовлетворения и субъект заканчивает серией зверств над своей жертвой; 2) жестокость предшествует копуляции; в этом случае жестокость восстанавливает потенцию, уже ослабленную или исчезнувшую; 3) копуляция не имеет места и она замещается жестокостью; это садизм в собственном смысле слова, где жестокость является эквивалентом половой любви. Меньшую часть составляют случаи, где половое возбуждение вызывается не путем совершения поступков, приносящих вред другим 2, но только при созерцании подобных сцен жестокости и даже только при представлении подобных сцен.
В плоскости нашей проблемы эти последние случаи особенно поучительны; все же мы не цитируем их более про
мого другими. Но это противоречие кажущееся: принято думать, что чувство, которое сопровождает действия, причиняющие вред другим, иное в сравнении с чувством, сопровождающим действия лица, страдающего от вреда, причиняемого другими, что эти чувства далеки одно от другого; на самом же деле, напротив, эти два чувства должны быть много ближе друг к другу, чем обычно думают. В противном случае будет трудно объяснить наблюдения, где отмечается у одного и того же садизм и мазохизм. Подобные случаи приводятся в вышеназванной монографии Крафт-Эбинга. По этому поводу нужно заметить, что имеется целая серия психически больных, у которых действия, причиняющие зло другим, жестокость по отношению к другим и по отношению к самому себе (в экстраординарных случаях, импульсы к убийству и к самоубийству) идут рука об руку; так бывает при меланхолии и при демо* номаническом бреде. Наконец, существует целая серия сект, где бичевание по отношению к самому себе и по отношению к другим всегда идут вместе.
1 Садизм наблюдается также и у животных (см. Ломброзо). Верблюд в период течки бывает очень злобен и всех кусает, даже самок. В Гамбургском зоологическом саду самец кенгуру убил самку и детенышей во время вспышки полового возбуждения. Кенар часто в подобных случаях разрушает собственное гнездо и разбивает яйца, он убивает самку и для его укрощения нужно ему дать двух. В некоторых породах пауков самка, которая более крупна, чем самец, втягивает в паутину самца и убивает его после спаривания.
2 Молль (Moll. Die contrare Sexualempfindung, 1891). Имеется исключительно интересное' наблюдение, где жестокость (специальное нанесение ранений) сопровождалась патологическими (гомосексуальными) половыми сношениями.
86


странно; их легко можно найти в классической монографии Крафт-Эбинга (Psychopathia sexualis, 1893); и в сочинении Эйленбурга (Sexuale neuropathie, 1896); мы не можем все же не остановиться на одном очень интересном случае Шульца (Wiener medic. Wochenschrift, 1896, № 49) \ где мужчина 28 лет мог иметь сексуальные отношения с женой только лишь искусственно приводя себя в состояние ярости.
Если бы мы хотели найти в анализированных фактах общие черты, то нам это удалось бы как в сущности этих двух эмоций, так и в их внешнем проявлении. Любовь и злоба представляют две большие страсти, которые приводят психомоторную сферу в состояние высшей степени напряжения.. Во внешних проявлениях этих двух эмоций можно найти также много похожего, общего. Многие люди, в сущности здоровые, только несколько более пылкие и горячие, достигая кульминационной точки полового наслаждения, начинают кусать и царапать.
«Неограниченные возможности мужчины по отношению к женщине, которая ему отдается; сходство акта половой любви и акта кровавой жестокости, сходство, обусловленное борьбой за первый поцелуй, борьбой за осквернение женщины кровью через разрушение ее эпидермиса, ее растление, сходство, обусловленное истинным или притворным сопротивлением женщины, наконец, переживанием победы, триумфа, унаследованным, может быть, с того времени, когда нападение и борьба предшествовали обладанию женщиной; все это,— говорит Курелла 1 2,— обусловливает некоторое родство между сладострастием и жестокостью, давно известное».
Период полового созревания, время появления первых менструаций у девочек есть не только пора более интенсивного религиозного чувства, о чем мы уже говорили в первой части нашей работы, но в этот период у девочек возникает также склонность к безмотивному убийству. По Дриллю3, это было известно уже со времен Гиппократа, склонность к убийству наблюдается также иногда в течение болезни половых органов у женщин (Азам). Дагоне4 наблюдал больную, у которой во время каждых менструаций возникали импульсы к зверским убийствам; под влиянием этого предрасположения она убила трех своих детей. Икар 5 собрал более
1 Цит. по Крафт-Эбингу, 1893.
2 Naturgeschichte des Verbrechers, 1893.
3 Les criminels mineurs. I, 1844. Он цитируется здесь по сочинениям: Semelaigne, Etudes historiques sur l’alienation mentale dand l’antiquité
u A z a m. De la folie sympathique.
4 Traité des maladies mentales, 1894.
5 Op. cit.
87


двадцати случаев убийств, совершенных женщинами в период менструаций, убийств совершенно непонятных и бесцельных: одна бонна убила двухлетнего ребенка, который находился под ее надзором; жена убила своего мужа, которого когда-то очень любила; мать убила своих детей; иногда женщина убивает первого встречного, словно она не может удержаться от убийства. О нескольких таких случаях сообщает Ковалевский1. Наконец, у Ломброзо и Ферреро2 есть указания, что некоторые преступницы совершали убийство в период менструаций.
Остановимся еще на некоторых соображениях физиологического характера, которые также говорят в пользу наличия связи между сладострастием и жестокостью. В «Физиологии» Рудольфа можно найти интересные наблюдения, свидетельствующие о том, что у кастратов, стариков и пораженных опинной сухоткой чувство свирепости и жестокости исчезает3. Этому соответствует и тот общеизвестный факт, что быки, бывшие яростными и злыми, становятся после кастрации послушными и даже добрыми.
Сошлемся еще на один факт, много раз отмеченный, что раннее появление сексуального инстинкта, ранняя и непрерывная мастурбация часто идут вместе с очень резко выраженной склонностью к злым выходкам и к экстраординарной свирепости. Ломброзо4 заимствовал у Зскироля «один очень курьезный случай, в котором наряду с непристойными наклонностями наблюдалась отчасти ими же вызванная навязчивая идея убийства родителя. Субъект обладал ясным зрелым умом и был в то же в:ремя примером морального помешательства и криминальности».
Подобный случай описали Морро и Ломброзо (Archivio di psych, scienz. penal, II, 1883), когда у трехлетнего ребенка имелась наряду с мастурбацией выраженная склонность делать гадости. Несколько случаев того же рода имеются у Маньяна (De lénfance des criminels), так же как и у Шнепфа (Des aberrations du sentiment); особенно интересен случай Шарко и Маньяна (Inversion du sens génital, Arch, de Neurologie, 1882): мальчик шести лет предавался мастурбации и при этом в своем воображении он подвергал девочку всевозможным мучениям; он «ей вбивал в стопы гвозди, как это делают при подковывании лошадей, или он ей отрезал ноги».
1 L’état menstruel et les psychoses menstruelles. Archives XXIII, 1, 1894. Это случаи Крафт-Эбинга, Вестфаля, Тюка, Гиро и Балля.
! Op. cit. Достоверность этих указаний сомнительна.
* Цит. по Blumröder, Veber das Irresein, 1836.
4 	L’homme criminel, 1, 1895.
88


Мы закончим эту часть нашего сочинения словами М-м де Ламбер 1 (Oeuvres morales, 1883): «В любви всегда есть некий род жестокости; удовольствия любовника получаются не иначе, как через боль любимой. Любовь питается слезами».
III
В необходимости установить родство между жестокостью и религиозным чувством мы утверждаемся по следующему соображению: два чувства, каждое из которых находится в родстве с третьим, должны быть родственны между собой. Если мы смогли доказать связь между чувством религиозным и сексуальным (I), если далее нами доказана связь между жестокостью и сексуальным чувством (II), тогда мы, по-видимому, тем самым почти доказали связь между жестокостью и религиозным чувством (III). Тем не менее, мы не имеем намерения удовлетвориться такой формальной аргументацией. Мы предпочитаем обратиться к словам другим.
«Что удивительно, — пишет Koppe1  2, — так это частота альянса религиозности и низших инстинктов. Религия не препятствует ни пороку, ни преступлению; она иной раз даже дает предлог к тому и другому. Итальянские бандиты в своих экспедициях не забывают Мадонну подобно тому, как некогда флибустьеры большую часть их добычи прятали в церквах; испанские проститутки отдают свою постель под покровительство девы; грешницы высшего света с полным равнодушием идут от исповедальни к ложу своих любовников.
. Набожность, рожденная безотчетным страхом перед темными силами, которые человек назвал божественными и которым по интуиции его собственной природы он всегда приписывал больше жестокости, чем милосердия, развивается вместе с пониманием своего ничтожества в мире, почти неизвестном, она возникает как потребность в протекции у беззащитного существа. До всякой цивилизации человек для достижения блага или только жалости господа незримого и его спутников (духов), материализованных в самых устрашающих элементах или .воплощенных в самых опасных зверях, прибегал к смиренной мольбе и спонтанным приношениям.
Основанная на страхе и на интересе, только путем очень непрямых действий религия проникла в цивилизацию. Это некое бессилие, которое парадоксальным образом служило иной раз рождению силы, как война, будучи отвратительной вещью, может послужить иногда исправлению зла: то и дру-
1 Цнт. по Féré: Le sadisme aux courses de taureaux. Revue de médicine, 1900.
2 Cor ré. Les criminels, 1889.
89


Föe имеет облик чувств самых великолепных наряду с самыми худшими.
Итак, вполне естественно, что церебральное свойство, на котором покоится религиозность, встречается и у некоторых наиболее закаленных личностей как показатель недостаточности, не угашенной социальным прогрессом. Встречается эта церебральная особенность и у индивидуумов, недостаточно уравновешенных, как проявление чувств, не регулируемых интеллектом. Религия и предрассудки (что для нас едино) мирятся с антиальтруизмом».
Если «добрый Самуил распилил заключенных между двумя досками ‘, если сыновья Аллаха, Саваофа и др. с большой выгодой заменили человеческое жертвоприношение массовыми убийствами язычников и в свою очередь — мусульмане— убийствами христиан; если ортодоксия и ересь, инквизиция и королевская власть покрыли кровью руины Европы, Америки и всего мира; если святая рутина боролась против науки железом, огнем, застенками и отлучением от церкви, то это делалось в честь Отца всевышнего, во славу божью, его викариями и его привилегированными представителями. То хорошо, что приказано господом; то плохо, что богом отвергнуто: убийство, вероломство, если они предписаны, становятся высшей заслугой».
Просим прощения за столь длинные цитаты и возвращаемся к фактам. На 200 убийц итальянцев Ферри не нашел ни одного нерелигиозного человека. В Неаполе, по сравнению со всеми другими городами Европы, установлено наибольшее число преступлений против личности; на 100 000 жителей имеется 16 убийц, тогда как в остальной Италии не больше 8. В то же время Неаполь — наиболее религиозный город в Европе. «Нигде,— сказал Гарофало,— не имеется такого несметного количества религиозных процессий, как в Неаполе; нигде все предписания церкви не исполняются с таким рвением, как там»1  2.
Жоли3 пишет о Нормандии, где уважение ритуальной религиозности очень распространено, что там в то же время очень высока преступность; он приводит даже поговорку, имеющую хождение среди жителей Лозера: «У лозерьенца четки в одной руке и нож в другой».
Остановимся на некоторых отдельных фактах, заимствованных из сочинения Ломброзо «Преступный человек». Вер-
1 Lefèvre. La religion, 1892. В истории религий имеется много такого, что может представить для нас интерес; к сожалению, мы не можем позволить себе этими сведениями занять эту часть нашей работы.
2 Цит. по Havelock Ellis, Verbrecher und Verbrechew, Deutsche Ausgabe von Kurella, 1894.
3 Цит. no Lombroso. Le crime, causes et remedes, 1899.
90


цени, который задушил трех жен, выделялся среди самых усердных прихожан и исповедующихся; он происходил из семьи не только религиозной, но и ханжеской. Убийцы Бер- тольди, отец и сын, ежедневно присутствовали на мессе, стоя на коленях, преклонившись до земли. Богжия, приговоренный в Милане за 34 убийства, выстаивал мессу каждый день; он носил балдахин во время всех процессий святых таинств; он не пропускал ни одной церковной церемонии; он непрерывно проповедовал христианскую мораль и религию и стремился быть во всех религиозных объединениях. Марк... юный неаполитанец, убивший своего отца, был нагружен амулетами. Авелина в письме к своему сообщнику заметила, что своего мужа она отравила под божьим покровительством. Цамбеккари обещала принести в дар церкви Нотр-Дам де Лоретт чашу в том случае, если ей удастся отравить своего мужа. Мишеллин, одобряя план одного убийства, сказал своим сообщникам: «Я приду и сделаю то, на что вдохновляет бог».
Лаколланж, душивший всех своих несчастных любовниц, которым он давал отпущение грехов в момент смерти, затем, выполняя их волю, совершал мессу.
Бурз, тотчас после совершения кражи или убийства, спешил преклонить колени в церкви. Мазини со своей бандой встретил однажды священника с тремя его соотечественниками; он медленно перепилил горло зазубренным клинком одному из них; затем рукой, еще испачканной кровью, он заставил священника дать ему причастие.
Если, как мы пытались показать, преступные и жестокие люди очень часто оказываются очень религиозными, то, с другой стороны, люди религиозные и тем более фанатичные, оказываются очень часто людьми жестокими. Можно привести целую серию ужасающих убийств в жизни пиетистов Западной Европы \ убийств, совершенных в религиозном экстазе.
Мы не говорим о горест-у-плешиях, совершенных психически больными под влиянием религиозной мономании1  2. Мы сошлемся на авторитетное мнение Марка, так же как и на Мо- реля. «Примеры чудовищных преступлений, — говорит
1 Подобные случаи можно найти у Левенстима. Фанатизм и преступление. С.-Петербург, 1898. Левенстим использовал следующие сочинения: Dr. Salat. Versuche über Supernaturalismus und Mysticismus, 1823; Meye r. Schwärmerische Grauenszenen oder Kreuzigungsgeschichte einer religiösen Schwärmerin in Wildenspruch, 1824.
1 Случай убийств, совершенных больными с религиозным бредом,
можно найти у Балля, Мореля и др. См. также Despine. Psychologie naturelle, II, 1868.
91


Марк *,— являющиеся следствием религиозной мономаиии, к сожалению, не столь редко чернят страницы истории человечества. Убийство, самоубийство, прелюбодеяние, сожжение, самая ужасная жестокость, самые вредоносные аффекты, часто не имеют иного источника». Морель пишет1  2: «Науке известны частые случаи убийств, осуществляемых помешанными под влиянием бредовой религиозной идеи».
Очень показательны в плане интересующей нас проблемы сексуальные преступления, совершаемые вследствие мистического бреда [Крафт-Эбинг (Krafft-Ebing). Sexuelle Delicte bei religiöser Paranoia]; при этом у одного и того же лица, в одно и то же время можно констатировать жестокость, сексуальную развращенность и 1набожность; мы не расположены описывать все возможные такого рода случаи.
По этому поводу мы должны коснуться еще одного обстоятельства из области психиатрии: мы имеем в виду дегенерацию характера у эпилептиков.
У большинства этих больных можно наблюдать чрезвычайно интересное сочетание лицемерия и жестокости; эти люди говорят постоянно о боге, постоянно ходят в церковь и обнаруживают в то же время крайнюю жестокость по отношению к их близким.
История сект всех времен и народов дает массу примеров по интересующему нас вопросу. Мы скажем только об одной секте, о русской секте «хлыстов». Мы используем при этом сочинение Левенстима «Фанатизм и преступление». «Хлысты» собираются на их религиозные церемонии, называемые радения. Когда они собираются на эти «радения», они слушают своих пророков; но для того чтобы пророчествовать, необходимы моления и «радение».
Это «радение» должно умертвить плоть, привести человека в некий нервный экстаз, во время которого он может отрешиться от мира и пророчествовать. Этот экстаз возрастает и овладевает всеми присутствующими лицами, он возникает как продолжение танца, во время которого они бьюг друг друга и женщины обнажаются... Во время этих церемоний нервное возбуждение достигает высшей ступени и люди впадают в экстаз, во время которого они в состоянии не только отдаваться самому грубому разврату, но и совершать опаснейшие деяния. Мы опишем более подробно один случай, ставший причиной уголовного процесса, случай, в котором объединились все три изучаемых феномена.
1 De la folie considérée dans ses rapports avec les questions medico- judiciaires, 1845.
2 Traité théorique et pratique des maladies mentales. 1853.
92


Прасковья К . •, С. .., X. .., принадлежащие к секте «хлыстов», 13-го июня 1869 г. прибыли на «радение» к их руководителю К. и оттуда они поехали на повозке, на которой, кроме трех упомянутых лиц, находились дочь крестьянина К. и крестьянин К. Прасковья К. называла себя все время или святой девой Марией, или Варварой великомученицей; другие полностью ей подчинялись, хотя С. называл себя Ииссусом Христом. Прибыв к озеру, Прасковья приказала бросить девочку К. в воду; это распоряжение было немедленно исполнено, несмотря на сопротивление бедной девочки. Затем та же Прасковья приказала сечь крестьянина К. С., выполняя волю Прасковьи, начал наносить удары хлыстом; но К. не мог больше терпеть, он убежал от своих тиранов и спрятался в канаве, откуда наблюдал, что делают другие. С. и две женщины, раздевшись догола, начали танцевать, целуя и избивая друг друга. Затем С. и Прасковья принялись бить X. Конец был таков, что они потащили его к повозке, привязали к колесу и два раза проехали по нему. С. впал в такой экстаз, что лег под ноги лошадей, которые прошли по нему. Прасковья подняла его полуживого и всего окровавленного и они поехали галопом.
Трудно найти более красноречивый пример.
Эту часть нашего очерка мы закончим двумя примерами из истории.
Первый относится к Людовику XI. Его жестокость вошла в пословицу и в то же время он был необычайно набожен, он проводил свое время или бормоча молитвы, или осматривая железные клетки, где содержались жертвы его жестокости. Второй пример — Иван IV Грозный. Мы приведем слова Ковалевского1: «Жизнь царя проходила между алтарем и камерой пыток, в обществе духовных лиц и исполнителей его бесчеловечных и жестоких приказаний. Часто он бывал и настоятелем монастыря и палачом, в одно и то же время. Он просыпался в полночь и его день начинался молитвой. Часто, присутствуя на обедне, он давал распоряжения самые свирепые и самые жестокие. После обеда царь вел набожные беседы со своими фаворитами, или шел в камеру пыток, чтобы пытать одну из своих жертв».
К сказанному необходимо добавить, что смесь аскетизма, суровой набожности и свирепости дополнялась у Ивана необузданной, крайне аморальной сексуальностью. Вновь обнаруживается сочетание мистицизма, сладострастия и жестокости.
1 Иван Грозный, 1893.
93


Заключение
Из всей литературы, которую мы изучили, только у Фере, у Крафт-Эбинга и еще у некоторых других авторов мы нашли указания на связь трех чувств. Имеется много высказываний относительно связи религиозного и сексуального чувств; еще более, может быть, о связи жестокости и сладострастия; относительно меньше по поводу связи религиозного чувства и жестокости и еще меньше относительно связи всех этих трех чувств. Насколько же более поучительным должен представляться факт, заключающийся в том, что идея родства этих трех страстей была высказана вполне определенно более ста лет тому назад злополучным философом мистиком Фридрихом фон Гартенбергом, названным Новалис *, мы приводим буквально его слова, значение которых должным образом не оценено до сих пор: «Удивительно, что внимательные люди давно уже заметили интимную родственную связь и общие тенденции сладострастия, религии и жестокости». «Довольно странно,— говорил он,— что давнишние ассоциации сладострастия, религии и жестокости не привлекли внимания людей к их интимному сродству и общности тенденций». Каковы бы ни были последствия, вытекающие из наших данных, они могут показаться многим недостаточно обоснованными и некоторые найдут их даже абсурдными. Мы не остановимся перед этим препятствием. Мы считаем возможным сделать следующее заключение.
Во-первых, религия, жестокость и сладострастие ее ближайшие родственники. Одно из этих чувств возрастает рука об руку с другими, одно замещает другое. Во-вторых, из трех исследованных чувств наиболее сильным является сексуальное чувство; религиозное чувство и жестокость в некоторых случаях могут быть рассматриваемы как заменители всесильного сексуального инстинкта. Юристы, учителя и моралисты не должны это забывать. В-третьих, объединение этих различных чувств в одну группу может иметь значение для естественной физиологической классификации чувств, классификации, которая станет возможной в будущем.  11 Novalis. Schriften herausgegeben von Ludwig Fieck und Fr. Schlegel. II, 1826.


КЛИНИКА
МАЛОЙ» ПСИХИАТРИИ


ПОСТАНОВКА ВОПРОСА О ГРАНИЦАХ ДУШЕВНОГО ЗДОРОВЬЯ [11]
Со времени Клод Бернара (Claude Bernard) можно считать установленным, что никакой коренной разницы между явлениями здоровья и болезни не существует, что, наоборот, существует необходимая связь между феноменами того и другого порядка, что в области патологии действуют те же законы и силы, что и в норме; между двумя формами существования человека — здоровьем и болезнью — разница только в том, что при последней нарушается гармония тех взаимоотношений между функциями организма, которые наблюдаются в норме. Следствием этого положения является другое,— также принципиального характера; именно, приходится признать, что между здоровьем и болезнью нельзя провести никакой определенной грани, что между нормальными и патологическими явлениями возможны и на самом деле существуют в жизни самые разнообразные и самые многочисленные переходные ступени. «Природа не делает скачков» — эту старую избитую истину приходится повторить и здесь; природа не знает самозарождения, каждое явление оказывается тесно связанным с предыдущим, и болезнь — тесно связанной со здоровьем.
Как бы то ни было, однако, раз все же существуют и болезнь, и здоровье, как таковые, нужно, следовательно, принять, что между этими двумя формами человеческого бытия существует известная промежуточная область, определенная пограничная полоса, занятая теми состояниями и формами, которые не могут быть отнесены ни к болезни, ни тем не менее к здоровью.
Если все, только что сказанное, является установленным и оправдывающимся на каждом шагу по отношению к соматической сфере, то тем более оказывается то же самое необходимым для объяснения явлений в той области, которая нас сейчас занимает — в области душевных явлений. По поводу первого положения, именно, что в норме и патологии действуют одни и те же законы, мы для подтверждения этой мысли в области душевной жизни можем сослаться даже на людей другого лагеря, не на естествоиспытателей или врачей.
4
П Б. Ганнушкин
'97


Правда, дело касается частностей, но и это кажется нам крайне характерным. Дело вот в чем. В своей недавно вышедшей книге, встретившей очень лестный прием (Законы мышления и формы познания, 1906), философ — психолог Лапшин [12], между прочим, доказывает, что основные законы мышления не нарушаются, а остаются теми же самыми и при психическом расстройстве. Что же касается второго вопроса — об отсутствии границ между душевным здоровьем и душевной болезнью, то по этому поводу нужно сказать следующее. Психическая область является, с одной стороны, несравненно более сложной по своей конструкции, с другой — гораздо более неустойчивой, чем сфера соматическая; понятие о норме в области психики, понятие о так называемом Durchschnittstypus Mensch является совершенно не установленным и крайне неопределенным, учение о «средних величинах», наблюдаемых при различных психических процессах, находится еще в зачаточном состоянии. Правда, новейшая психология, вооруженная методом экспериментальным и статистическим, тщательно изучает индивидуальные колебания и варианты, которые наблюдаются при душевных явлениях, однако до установления каких-либо норм, каких-либо средних величин слишком еще далеко. Психология слишком долго находилась в руках монахов, философов и метафизиков, и это не могло бесследно пройти ни для нее самой, ни для психиатрии. При этом справедливость требует заметить теперь же, что задача по определению психических норм или даже по крайней мере только средних величин [ein geistiger Kanon, eine Proportionenlehere der geistigen A Tätigkeiten — по удачному выражению Мебиуса (Möbius)] настолько колоссальна, что рассчитывать на ее разрешение в сколько-нибудь близком будущем было бы решительно ничем не оправдываемой иллюзией. Нечему удивляться поэтому, что здесь в области психики, в области душевных явлений найти и определить границу между здоровьем и болезнью гораздо более трудно, чем в сфере соматической. Не мудрено поэтому, что та промежуточная полоса, которая отделяет душевное здоровье от душевной болезни и которая в то же Самое время и соединяет друг с другом эти две формы человеческого существования, оказывается необычайно широкой, а две границы, которые отделяют ее — одна от здоровья, другая от болезни,— оказываются крайне неустойчивыми и крайне неопределенными.
Склонные к постановке широких вопросов и к широким обобщениям, французы прежде других занялись изучением интересующих нас в настоящую минуту состояний; усилиями знаменитых Трела (Trelot), Фальре (Falret), Моро де Тур (Moreau de Tours) создалось известное учение о folie lucide,
98


о folie raisonnante, folie rudimentaire; хотя при интерпретации наблюдавшихся ими фактов, только что названные авторы не всегда касались вопроса о границах душевного здоровья и иногда исходили из других точек зрения; все же из тех клинических описаний, которые они делают, с несомненностью явствует, что дело шло именно о пограничных состояниях. Трела, например, в своей известной книге «La folie lucide» (1861) прямо указывает, что его работа посвящена изучению психически полунормальных людей (les demialié- nés). Точно так же и Моро де Тур, еще в 1859 г. выпустивший свое знаменитое сочинение «La psychologie morbide», говорит, что он изучает и описывает совершенно особый, промежуточный класс людей (un cladde intermediaire), представители которого оказываются настоящими интеллектуальными метисами (véritables metis intellectuels), с одинаковым основанием могущими считаться и за душевно здоровых, и за душевнобольных. Рядом с широтой, однако, толкования и описания французских авторов неминуемо оказывались, с одной стороны, очень расплывчатыми, с другой — чересчур общими и мы сказали бы, оторванными от жизни, чему причиной, впрочем помимо других обстоятельств, служит также и тогдашнее положение психиатрической дисциплины. При известной точке зрения оказалось не особенно трудным и вполне возможным чуть не всю клиническую психиатрию включить в группу пограничных состояний. Если бы мы вздумали современную психиатрическую мерку приложить к тому, что прежние французские авторы называли резонирующим помешательством — folie lucide, folie raisonnante, то оказалось бы, что в рамки этой формы с успехом могла бы уложиться почти вся психиатрия, не исключая прогрессивного паралича и форм, развивающихся благодаря тем или другим интоксикациям. В самом деле, ведь нет ни одной душевной болезни, которая — в тот или иной период своего развития — не могла бы проявиться в такой форме и степени, благодаря которым данное болезненное состояние приходится считать находящимся на границе между здоровьем и болезнью. Возьмем, например, такие определенные и резко выраженные формы душевного расстройства, как прогрессивный паралич помешанных или раннее слабоумие; несмотря на их клиническую определенность, при обеих формах могут наблюдаться такого рода — очень длительные — состояния (продромальный период, светлые промежутки, исходные состояния— при dementia praecox ремиссии), когда больной с полным основанием и правом может третироваться как находящийся на границе между нормой и патологией. Возьмем дальше такую форму, как острая спутанность, аменция Мейнерта (Amentia Meynerti); и при ней могут существовать
4*
90


периоды,— скажем, период выздоровления, иногда очень затягивающийся, когда больной не может быть определен ни как психически ненормальный, ни как душевно здоровый. Мы намеренно остановились только на этих наиболее ярких примерах клинической психиатрии, казалось бы, совершенно удаленных от границ нормальной душевной жизни, чтобы показать, что даже и в таких случаях возможны и несомненно наблюдаются переходные, пограничные состояния; возможность возникновения подобных же переходных состояний на фоне других душевных болезней, конечно, также не подлежит сомнению. Помимо душевных болезней в узком смысле этого слова, такого же рода переходные состояния могут развиваться и в действительности наблюдаются и при других условиях: при различных интоксикациях (алкоголь, морфин), после травмы, при разного рода диатезах (артри- тизм, туберкулез) и т. д. В вопросе о границах душевного здоровья и болезни подобного рода состояния имеют, конечно, очень большое значение, но при определении рамок изучения предмета мы должны ясно показать, что эти явления и состояния должны интересовать нас лишь косвенным образом. При далеко ушедшем вперед развитии психиатрии включать в группу пограничных состояний все возможные случаи, когда могут наблюдаться подобного рода формы, было бы ничем не оправдываемым расширением рамок вопроса; это представило бы необычайные затруднения и было бы совершенно неправильно не только с формальной точки зрения (неудобство описания), но и по существу; в таком случае, при таком объеме этого понятия — пограничные состояния, промежуточные типы — не было бы решительно никакого основания выделять и создавать особую группу явлений, группу пограничных состояний, так как эта группа при таком понимании дела не имела бы в себе ровно ничего ни характерного, ни самостоятельного. Между тем подобного рода группа пограничных состояний, промежуточных типов — при известном сужении объема и содержания этого понятия — несомненно, должна быть выделена, и это должно быть сделано на основании целого ряда соображений, как практического, так и теоретического характера.
Другой причиной неясностей, допущенных прежними французскими авторами, было то обстоятельство, что вместо изучения клиники разбираемой формы, вместо описания клинических типов они изучали и описывали лишь общую симптоматологию пограничных состояний, следствием чего и являлась крайняя схематичность и, так сказать, абстрактность сделанных ими исследований. Это изучение общей симптоматологии пограничных состояний было, конечно, только в ущерб изучению клиники пограничных типов; мы думаем.
100


напротив, что в данном вопросе в настоящее время надо именно ограничиться только клиникой, так как общая симптоматология этой группы явлений, несомненно, ничего специфического или патогномоничного в себе не содержит и совпадает с общей симптоматологией всех душевных болезней вообще; здесь менее, чем где бы то ни было, нужно отдельное описание общей симптоматологии, так как здесь совершенно не важна наличность отдельного симптома, а имеет значение лишь общая — качественнная и количественная — оценка психики индивидуума.
Наконец, третьей ошибкой, в которую впадали прежние психиатры и которую теперь же необходимо отметить, было то, что они ограничивались слишком общей диагностикой страдания; они не только не накладывали индивидуального диагноза, они не накладывали даже диагноза болезни, они лишь определяли ту большую родовую группу, к которой принадлежал тот или иной больной Folie raidonnante, folie morale — резонирующее помешательство, нравственное помешательство или degenerescence mentale (Морель—Маньян) — психическая дегенерация; вот те на наш взгляд крайне широкие рамки, в которые без дальнейших группировок и разграничений старые французские ученые заключали интересующие нас в настоящий момент явления; немудрено, что рамки эти раздвигались без конца, и в группу дегенерации или резонирующего помешательства оказалась включенной чуть не вся психиатрия,— как общая, так и частная. Новейшая психиатрия в каждом отдельном случае совершенно не допускает возможности, чтобы дело могло ограничиваться диагнозом такого общего характера — душевная болезнь, душевное расстройство; она всякий раз требует — и с полным основанием,— чтобы был дан вполне определенный ответ: какая душевная болезнь? Какая форма душевного расстройства? Точно то же самое относится и к пограничным состояниям; сказать, что наблюдаемые у данного больного явления заставляют отнести его к группе промежуточных, пограничных типов — это значит, ничего не сказать или. по крайней мере, сказать очень мало; необходимо всякий раз возможно точно определить, к какому клиническому типу, к какой форме переходных состояний относится наблюдаемый в этом отдельном случае психический симптомокомплекс. Человеческая психика есть настолько сложная и тонкая машина, что установление наличности в этой машине тех или других неправильностей — а такого рода неправильности можно найти в психике каждого — еще не дает ключа к пониманию психики данного лица, не дает еще права говорить о дегенерации, или о наличности в этом случае границ душевного здоровья, Чтобы иметь это право, повторяем, нужно установить
101


тип дегенерации, определить, к какой группе пограничных состояний относится данный случай.
Ошибки допущенные первыми исследователями писавшими о пограничных состояниях, не предохранили позднейших писателей от повторения тех же взглядов и тех же отправных точек зрения. По пути, указанному старыми психиатрами, пошли в ущерб истинному прогрессу нашей дисциплины не только французы [Кюллер (Cullere), выпустивший в 1888 г. известную книгу «Les frontières de la folie»), но и немцы [Кох (Koch), Циэн (Ziehen)]. На двух последних именах нам придется остановиться подробнее. В 90-х годах (1890—1892) Кох выпустил в свет свой известный, до сих пор остающийся единственным по исчерпывающей полноте, трактат посвященный пограничным состояниям, трактат, озаглавленный: die psychopathischen Minderwertigkeiten — этим новым словом и термином автор обогатил немецкий язык и научную литературу. Этим термином Кох определяет такого рода непорядки в области душевной жизни человека, при наличности которых субъект — даже в наиболее благоприятном случае — не может быть третирован, как психически совершенно нормальный, но которые, с другой стороны — в худшем даже случае — не служат выражением душевной болезни индивидуума. Это, так сказать, отрицательное определение, положительный смысл которого заключается в том, что здесь (как в другом месте, заявляет и сам автор), дело идет о симптомокомплексах, находящихся на границах между душевной болезнью и душевным здоровьем. В исполнении поставленной себе задачи Кох, однако, оказывается, во-первых, слишком расплывчатым, во-вторых, крайне схематичным; результатом этого и является тот печальный для автора факт, что работа его до сих пор остается в достаточной степени неиспользованной и даже малоизвестной. В своем стремлении дать исчерпывающее описание всех возможных случаев автор касается самых разнообразных психопатических состояний, начиная от длящихся в течение всей жизни и заканчивая самыми кратковременными, продолжительность которых всего несколько минут. «Die psychopathischen Minderwertigkeiten,— говорит Кох,— sind teils andauernde, oft ein ganzes Leben langhaltende, teils flüchtige, oft nur einige Minuten währende Zustände» L Все эти совершенно различные по своему клиническому значению состояния оказываются связанными друг с другом лишь одним — именно, известной степенью психической несостоятельности. При та-  11 «Психопатические неполноценности, это — состояния, иногда дли- тельные, часто существующие в течение всей жизни, иногда же преходящие, нередко длящиеся только минутами». Ред.
102


них условиях автору поневоле пришлось коснуться чуть не всего объема психиатрии, поневоле пришлось сплошь и рядом, вместо описания клинических типов и примеров: описывать лишь общую симптомопатологию этих состояний. Кто хочет каким-либо формальным критерием соединить друг с другом вещи, различные по существу — тот, естественно, оказывается поставленным в необходимость давать в своих описаниях не яркие реальные образы и картины, а лишь схемы и неясные контуры явлений. Работа Коха именно и представляется такой схемой, притом схемой не жизненных, клинических типов, а схемой тех многочисленных психопатических явлений, которые наблюдаются при самых разнообразных обстоятельствах,— при одном только условии, чтобы дело не доходило до резко и определенно выраженной душевной болезни; схема эта оказывается крайне сложной, искусственной и исключительно формальной.
Из только что сказанного ясно, что Кох не только не сузил отправных точек зрения прежних психиатров и не отграничил точнее предмета изучения, но, пожалуй, даже расширил его; правда, он осветил его иначе, изложил крайне добросовестно и подробно, но все же не сумел придать ему жизненный реальный характер. Тем более странно, что собственно говоря совершенно то же самое повторяет в последнее время и Циэн. Правда, его работа по интересующему нас в данную минуту вопросу еще далеко не может считаться законченной, хотя вот уже 3 года, как она печатается в Charité— Annalen; однако, уже из того, что до сих пор появилось в печати, совершенно ясно, каким образом и в каких пределах трактует Циэн тот предмет, о котором сейчас идет речь. Работа Циэна, которую мы имеем в виду, озаглавлена «Zur Lehre von den psychopathischen Konstitutionen» (К учению о психопатических конституциях). Что под этим термином автором разумеются состояния, именно находящиеся на границах между душевным здоровьем и болезнью,— это с очевидностью явствует, во-первых, из того определения, которое он дает этому термину — психопатическая конституция, — и, во-вторых, из того факта, что он сам очень определенно приравнивает эти психопатические конституции тем самым состояниям, которые Кох описывал под именем — psychopathische Minderwertigkeiten — и которые, как мы только что видели именно и представляют собой ту пограничную область, которая находится между психической нормой и патологией. Заметим тут же кстати, что Циэн находит термин Коха нецелесообразным, во-первых, потому, что в этом термине необходимо предполагается наличность психической слабости, несостоятельности, что бывает далеко не всегда и, во-вторых, потому, что слово Minderwertigkeiten
103


звучит не только констатированием известного факта, чем только и должно ограничиваться всякое научное освещение, но и его определенной оценкой, определенной квалификацией (Wert — ценность, стоимость), что, как совершенно правильно полагает Циэн, является вполне излишним в вопросах патологии. Что же касается до того определения, которое делает сам Циэн изучаемому предмету, то, должно сознаться, оно вовсе не отличается ни достаточной ясностью, ни категоричностью. Под психопатическими конституциями автор разумеет такого рода функциональные болезненные состояния, при которых приходится наблюдать различные, слабо выраженные, не связанные друг с другом непорядки в интеллектуальной и аффективной сферах, причем дело не доходит до развития долго длящихся и резко выраженных галлюцинаций, бредовых идей и тому подобных тяжелых явлений; таким определением автор отграничивает психопатические конституции от вполне выраженных психических расстройств функционального характера; в конституциях он видит болезненные состояния, которые недоразвились до настоящего душевного расстройства, а остановились, так сказать, на полдороге, на границе душевных болезней. В полном соответствии с такого рода определением Циэн считает вполне возможным и необходимым говорить о приобретенных и врожденных психопатических конституциях, о конституциях эндогенного и экзогенного происхождения, о стационарных, прогрессивных и даже периодических психопатических конституциях, наконец — об острых и хронических; он совершенно не смущается хотя бы тем обстоятельством, что такое сочетание двух терминов, как «острая конституция» — он сам на это указывает — звучит несомненным внутренним противоречием. Таким образом, и Циэн совершенно одинаково с Кохом термином «психопатическая конституция» обозначает только известную, определенную степень психического растройства, психической несостоятельности и на основании одного этого общего признака объединяет клинические симп- томокомплексы, сущность и значение которых совершенно не одинаковы; такого рода схематизация, допустимая лишь там, где имеется дело с цифрами, с величинами отвлеченными, математическими, оказывается, думается нам, совершенно непригодной и бесполезной при сопоставлении друг с другом реальных, жизненных явлений. Результатом такой схематизации является то обстоятельство, что работа Циэна, правда, повторяем, еще далеко не законченная, грешит решительно теми же недостатками, на которых мы уже останавливались. Заметим здесь же, что крайняя склонность к формализму сказывается у Циэна не только в постановке вопроса о психопатических конституциях, но и в целом ряде других сооб¬
104


ражений, высказываемых им попутно в его все же в общем крайне интересной работе. Так, например, он находит возможным говорить о комбинации двух клинических явлений даже в том случае, когда оба эти явления суть следствия одного и того же этиологического момента; ясно, что, становясь на такую точку зрения, можно без конца дробить наблюдаемые в клинике синдромы. Далее Ziehen, между прочим, категорически заявляет, что можно считать несомненным, что самые различные этиологические факторы могут вызывать одни и те же психопатические конституции. Это положение совершенно не согласно с научным мышлением, в нем кроется крупная логическая ошибка, объяснимая только тем, что в целом ряде клинических фактов мы вовсе не знаем истинной причины явлений. Folie lucide Трела, folierai- sonnante Фальре, psychopathische Minderwertigkeiten Коха, наконец, psychopathische Konstitutionen Циэна — вот те общие характеристики, которыми отдельные авторы пытались определить ту группу явлений, которая в настоящее время нас занимает. Подводя итоги всему тому, что мы говорили раньше, делая, так сказать, положительные выводы из критики прежних исследований, приходится прийти к заключению, что необходимо значительно сузить материал, подлежащий изучению, сузить его нужно в двух направлениях: во-первых, в количественном отношении, т. е. необходимо точнее отграничить случаи, подлежащие описанию; во-вторых, в качественном, т. е. нужно описывать не общую симптоматологию переходных состояний, а клинику этих форм, клинику границ психических болезней. То обстоятельство, что каждая душевная болезнь, какого бы происхождения она ни была, может иметь и в действительности имеет стадии, когда субъект находится на границах душевного здоровья и болезни,— это обстоятельство еще не может быть достаточным основанием к тому, чтобы при изучении промежуточных, пограничных типов описывать и изучать всю клиническую психиатрию, хотя бы не в полном ее объеме, а лишь в той ее части, которая рассматривает переходные состояния. При установлении границ душевного здоровья и болезни эти переходные состояния, конечно, не могут быть оставленными без внимания, но прежде всего на первом плане должны быть поставлены прирожденные и постоянные свойства личности, врожденные психические особенности, особенности такого рода, которые накладывают известный отпечаток на весь психический склад индивидуума, во-первых, и которые помещают его на границу душевного здоровья, во-вторых. Прежде всего надо иметь в виду те формы, которые оказываются для индивидуума связанными с его рождением; эти формы не имеют ни начала, ни конца,
105


они никогда не начинаются, и никогда не исчезают, они всю жизнь оказываются постоянными спутницами их носителей; правда они проявляются не всегда одинаково рано, в детском и даже иногда в юношеском возрасте они не всегда одинаково заметны но все же они обнаруживаются и дают себя знать роковым для индивидуума образом; это — те состояния, которые для постороннего наблюдателя развиваются совершенно незаметно, как бы беспричинно и менее всего заставляют окружающих думать о том, что здесь речь идет если не о настоящем душевном расстройстве, то по крайней мере о чем-то, к такому расстройству очень близком. Границу между здоровьем и болезнью прежде всего занимают те, кто постоянно живет на этой границе, а не переходит из состояния здоровья в состояние болезни или, наоборот,— лишь временно, более долгий или короткий срок, смотря по случаю, оставаясь на этой границе. Этих то постоянных обитателей пограничной области (habitants des pays frontières, по счастливому выражению Ball) и нужно иметь в виду,— тех, кто роковым образом с самого рождения привязан к этой границе, кто является аборигеном этой пограничной полосы. Кроме того, что психические особенности в этих случаях должны быть постоянными, врожденными, они должны быть еще и таковы, чтобы их наличностью более или менее определялся весь психический облик индивидуума, эти особенности должны накладывать свой властный отпечаток на весь душевный уклад данного лица. Существование в психике того или иного субъекта каких-либо элементарных неправильностей и уклонений, даже и врожденных, еще не дает права и достаточного основания, думается нам, причислять его к пограничным типам, хотя бы в некоторых отдельных пунктах его душевная жизнь действительно бы находилась, таким образом, на границе между здоровьем и болезнью. Для того чтобы иметь право говорить о промежуточном типе, необходимо, чтобы у индивидуума были констатированы такие психические особенности, которые бы оставляли свой след, если не на всем содержании его душевной жизни то по крайней мере на многих ее пунктах; необходимо, чтобы душевная жизнь такого субъекта если не на всем протяжении, то хотя бы во многих точках находилась на грани, отделяющей душевное здоровье и болезнь.
Задача, которую мы ставим таким образом, значительно суживается, но вместе с тем, думается нам, и выигрывает в определенности и ясности; мало того, лишь при таком сужении изучаемого материала только и можно объединить этих представителей пограничной области, эти порубежные типы известного рода критерием и сделать этот материал не только предметом клинического наблюдения и описания.
106


но и обработать его с более широких точек зрения биологии и даже социологии. Без такого сужения исходной точки зрения оказалось бы совершенно невозможным однообразно оценивать изучаемый материал, как-нибудь его классифицировать и определять отношение этой группы явлений к другого рода формам и состояниям; в таком случае невольно пришлось бы клиническую точку зрения заменить исключительно формальной. Резюмируя все то, что было сказано об этих пограничных типах, мы можем установить следующие основные клинические признаки, определяющие эту группу явлений. Первый признак состоит в постоянстве, прирожденное™ известных психических особенностей у представителей этой группы людей; второй — состоит в том, что эти особенности отражаются на всей душевной жизни субъекта; наконец, третий — в том, что эти особенности таковы, что при их наличности индивидуум должен рассматриваться, как находящийся на границе между душевным здоровьем и болезнью. Эти индивидуумы, находясь на свободе, резко отличаются от обыкновенных, нормальных людей; оказавшись же — добровольно ли, или вследствие столкновений с законом — в специальном заведении для душевнобольных, они точно так же резко отличаются и от остального населения этих учреждений. Заметим теперь же, что в эти учреждения они попадают, к сожалению, редко, обыкновенно они остаются в жизни, принимают в ней посильное участие, являются известным социальным фактором, который всегда необходимо учитывать; вот почему клиника этих состояний оказывается еще малоизученной, вот почему наиболее блестящие примеры этой пограничной области представлены не на страницах учебников, а либо в произведениях писателей беллетристов, либо в протоколах судебных заседаний.
Существование этих промежуточных типов обусловливается тем имеющим такое громадное биологическое значение процессом, который называется вырождением, дегенерацией, понимая этот термин в самом широком смысле слова; все представители этой пограничной области, это — дегенераты, вырождающиеся. Слово «дегенерация» является в настоящее время настолько затасканным, что мы охотно отказались бы от его употребления; однако за неимением ничего другого, определяющего данную сторону вопроса, приходится все же пользоваться этим термином. Заметим, что дело, конечно, идет не о всех возможных формах дегенерации, а лишь об определенных категориях, именно о тех дегенератах, которые находятся на границе между душевно здоровыми и душевнобольными людьми. И идиот, не могущий выговорить ни одного слова, и маниакальный больной, безумолку кричащий и говорящий, могут в известных случаях оказаться
107


генератами, но, само собой разумеется, не этих дегенератов имеем мы в виду, когда говорим, что промежуточные типы обязаны своим происхождением дегенерации; мы имеем в виду так называемых дегенератов высшего порядка, приблизительно те формы дегенерации, которые Маньян называл les dégénérés intelligents, dégénérés supérieurs.
Другое требование, которое мы предъявляем к характеру изложения предмета, сводится к тому, чтобы описание переходных форм, как мы уже на это указывали, состояло не в общей симптоматологии этих состояний, а в клиническом описании отдельных промежуточных типов; нет никакой нужды описывать проявления дегенерации в той или другой ее форме, не нужно описывать психические симптомы у вырождающихся, нужно устанавливать типы дегенератов.
ОБ ЭПИЛЕПСИИ И ЭПИЛЕПТОИДЕ {13]
Вопрос об эпилепсии или, правильнее говоря, об эпилепсиях, несмотря на свою давность, до сих пор является очень спорным и даже во многих принципиальных своих сторонах— совершенно нерешенным; его вновь пересматривают (Крепелин), ставят программным на специальных съездах (Рейхардт), наконец, пишут обзоры (Груле) той громадной литературы, которая выходит по данному вопросу. Конечно, спорные и неясные пункты могут быть сколько-нибудь определенно разрешены только достаточно большим, при этом правильно оцененным и прослеженным клиническим материалом, — однако некоторые разногласия и недоразумения по вопросу об эпилепсии, думается нам, происходят от слишком произвольного и не вполне отчетливого пользования терминами: эпилепсия и эпилептоид, эпилептический характер и эпилептическое слабоумие и т. п. Вот на некоторых наиболее острых сторонах клинического учения об эпилепсии мы бы и хотели остановиться.
Первым пунктом мы бы поставили вопрос о п р и п а д - к а X, о патогномоническом значении так называемых эпилептических и истерических припадков. Конечно, клиническое значение тех и других и сейчас остается в достаточной мере различным, но далеко не в той степени, как это принималось раньше. Чем богаче опыт клинициста-психиатра (особенно если иметь в виду опыт, принесенный нам войной и революцией с их громадным количеством травматической, конту- зионной «истерии», с такими психическими травмами, кото¬
108


рые совершенно непосильны человеческому сознанию ни по их интенсивности, ни по их длительности), тем труднее делается, а подчас и совершенно невозможен дифференциальный диагноз отдельного припадка. Все решительно признаки, которыми при этом диагнозе обычно руководствуется клиника, при проверке их на большом материале получают очень относительное и условное значение. Основным, решающим моментом для диагноза болезни оказывается не припадочное состояние, а доприпадочные данные, течение и исход болезни. Правда, в типичных случаях припадки, с одной стороны, эпилептические и, с другой — истерические, во всех своих подробностях совершенно не похожи одни на другие,— все же при теперешнем клиническом опыте можно с достаточной определенностью утверждать, что припадочные состояния того и другого порядка могут встречаться и встречаются при самых разнообразных душевных заболеваниях. Что касается истерических припадочных состояний в широком смысле слова или, как теперь некоторые психиатры выражаются, истерических реакций, то по отношению к ним уже давно считается установленным, что эти реакции наблюдаются (не предрешая наличностью своего клинического диагноза) и при разных психопатиях (истерия, как известный тип конституции, циклотомия, неустойчивость и т. д.), и при прогредиентных формах (генуинная эпилепсия, шизофрения), и, наконец, при органических заболеваниях головного мозга (прогрессивный паралич, сифилис головного мозга, артериосклероз, опухоли и т. д.) ; наличность истерического припадка, истерической реакции еще далеко не предрешает наличности истерической конституции («истерического характера»). Совершенно точно так же можно определенно говорить, что и эпилептический типичный припадок наблюдается при всевозможных болезнях; только эти болезни, если иметь в виду относительную частоту при них эпилептических припадков, нужно назвать в обратном порядке, начавши с органических заболеваний, продолжая указанными прогредиентными формами и заканчивая конституциональными психопатиями. Последнее обстоятельство, т. е. возможность настоящих типичных эпилептических припадков при психопатиях разного рода (Оппенгейм, Братц, Крепелин и др.), мы особенно подчеркиваем.
Второй пункт, это — вопрос об эпилептическом характере или эпилептическом слабоумии. Генуинная, идиопатическая эпилепсия, как болезненный процесс, как прогредиентное душевное заболевание, приводит в своем течеццц, как болезни, рано или поздно к определенному исходному состоянию. Это исходное состояние характерно, почти специфично для генуинной эпилепсии. В этом отношении
юч


между генуинной эпилепсией и шизофренией может быть проведена полная параллель: и эпилептическое исходное состояние, и шизофреническое в типичных случаях настолько определенны, что диагноз заболевания может быть установлен с необходимой точностью по соответствующему статусу. Психическая картина эпилептического исходного состояния изучена и описана во всех подробностях уже очень давно и нет никакой надобности останавливаться на этой картине. Одним из постоянных и основных компонентов этой картины является ослабление интеллекта, слабоумие; вот почему, думается нам, говоря об эпилептическом исходном состоянии, следует говорить об эпилептическом слабоумии, и, напротив, не следует говорить об эпилептическом характере, — и это по двум основаниям: во-первых, когда говорят о характере, то всегда имеются в виду не нажитые, не приобретенные в течение жизни и тем более в течение болезни, а врожденные свойства психики; во-вторых, в понятие о характере совершенно не входит в виде необходимого условия упадок интеллекта, т. е. слабоумие.
Эпилептическое слабоумие как исход генуинной эпилепсии в достаточной мере специфично; в то же время если не аналогичная, то во всяком случае близкая к этому эпилептическому слабоумию психика встречается при целом ряде душевных заболеваний. Здесь опять приходится говорить о расширении устанавливаемых нами клинических симптомо- комплексов. Вот почему более других склонные к обобщениям французы (Поль Бонкур, Маршанд и Ное) уже давно стали говорить не об эпилептическом характере, а о так называемом эпилептическом характере, подчеркивая этим образным выражением то обстоятельство, что связь между эпилептическими припадками и соответствующим изменением личности вовсе не является неразрывной и безусловно необходимой. Чаще всего близкая (но неаналогичная) к эпилептическому слабоумию психика встречается при хронических заболеваниях, развивающихся в связи с той или другой инфекцией, при некоторых формах артериосклероза головного мозга, при известной локализации опухоли головного мозга, в некоторых случаях церебрального люэса и т. д. Эпилептические или эпилептиформные припадки могут сопутствовать страданию, но могут и отсутствовать.
Третий пункт, которого мы хотим коснуться, это вопрос о тех случаях в психиатрической клинике, когда психика, опять-таки близкая к эпилептической (между прочим, без обязательной слабости интеллекта), является врожденной, присущей пациенту, если не ab ovo, то по крайней мере уже определенно обозначается к тому возрастному моменту (14— 16 лет), когда намечается и определяется психический склад
lin


и характер. В таком случае надо говорить об эпилептоидном типе психики, об эпилептоидном характере лучше всего думается нам, об эпилептоидной психопатии. При всей неопределенности (и клинической, и генетической) понятие о конституциональной психопатии все же должно быть противопоставлено понятию о болезненном процессе, о прогредиентном заболевании. Это различие для психиатрии пока что являетс'я очень хорошей рабочей гипотезой. Эпилептоид- ная психопатия, таким образом, противопоставляется генуин- ной эпилепсии как прогредиентной форме. Взаимоотношения между здесь сопоставляемыми явлениями совершенно те же, что между шизоидной психопатией (шизоидней) и шизофренией (болезненным процессом).
В связи с только что сказанным должен быть, естественно, поставлен вопрос о более точном клиническом содержании эпилептоидной психопатии или, иначе говоря, эпилептоидной конституции. Здесь, конечно, много условного. Как мы уже сказали, психика генуинной эпилепсии с ее исходным состоянием изучена уже давно; этими давно известными и достаточно определенными чертами «эпилептика» и наделяется — только от рождения — психика «эпилептоидного психопата». Жизнь и клиника блестяще подтверждают и дальше углубляют эти предпосылки и предположения. Крепелин в своем учебнике касается этого вопроса вскользь и всего в нескольких строках; но он совершенно определенен и, думается нам, в значительной мере прав, когда в вводных общих замечаниях к главе о психопатических личностях говорит: «нельзя отрицать, что мы имеем психопатические личности, особенности которых заставляют думать об их близком взаимоотношении к эпилептическому вырождению (терминология автора). Это, во-первых, некоторые раздражительные, мелочные, чересчур набожные педанты и, во-вторых, некоторые ограниченные, гневливые, эмоционально-тупые грубияны. Дальнейший клинический опыт должен показать, насколько правильно в таких случаях говорить об «эпилептоидных психопатах». Другие клиницисты, не делая такого акцента на ограниченности, мелочности, педантизме, ханжестве, сближают эпилептоидный тип психопатии с теми личностями, которые описываются под названием «возбудимых» (Die Erregbaren. explosible Psychopathen).
Мы лично считаем это последнее мнение более правильным, ибо только что названные свойства психики являюся либо вовсе не обязательными, а лишь случайными, либо гораздо больше принадлежащими другим типам психопатии (психастения, шизоидия), либо, наконец, обязанными своим происхождением нажитому, приобретенному слабоумию. Мы полагаем, что эпилептоидную психопатию, эпилептоидную
Ш


конституцию характеризуют — уже от рождения — следующие основные качества: во-первых, крайняя раздражительность, доходящая до приступов неудержимой ярости; во-вторых, приступы расстройства настроения (с характером тоски, страха, гнева), приступы или кратковременные, или более длительные, развивающиеся или спонтанно безо всякого внешнего повода, или в связи с тем или другим психическим шоком; наконец, в-третьих, определенно выраженные моральные дефекты. Психопатов эпилептоидного типа мы склонны сближать с психопатами возбудимыми, с психопатами импульсивными.
Четвертый пункт, это — взаимоотношение между эпи- лептоидной психопатией и эпилепсией г е - нуинной. К сожалению, в этом вопросе что-нибудь определенное сказать нельзя. Сравнение, сопоставление клинических фактов может иметь лишь ограниченное значение, но все же оно может указать путь дальнейших исследований. Одним из очередных вопросов клинической психиатрии является взаимоотношение между шизоидной психопатией и присоединяющимся к этой врожденной недостаточности шизофреническим процессом (шизофренией). Шизоидные препсихотиче- ские черты личности могут комбинироваться с болезненным процессом (шизофренией), давая новую, сложную клиническую картину; комбинация эта вовсе не является обязательной и шизоидный психопат может остаться таковым всю жизнь, не давая прогредиентного инвалидизирующего личность течения; он может даже проделать психотическую реактивную вспышку, которая обойдется безо всякого ущерба для его психики. Что нужно, чтобы шизоидия превратилась в шизофрению,— вот вопрос, если и нерешенный, то все же определенно поставленный в специальной литературе. Нужно тотчас же во избежание недоразумений отметить, что для шизофрении, для шизофренического процесса вовсе не является необходимым предварительным условием наличность шизоидной психики; шизофрения развивается на любой почве, но все же тот факт, что будущие шизофреники задолго до начала шизофрении, за много лет, с детства, если не часто, то в ряде случаев, обнаруживают своеобразные (шизоидные) черты психики, — этот факт является довольно твердо установленным психиатрической клиникой. Те же самые вопросы mutatis mutandis должны быть поставлены и по отношению к эпилепсии. Генуинная эпилепсия может развиваться на любой почве, но несомненно существуют проверенные точные случаи, когда задолго до эпилептического процесса наблюдалась эпилептоидная психика. Определить в таком случае срок, начало болезненного процесса чрезвычайно трудно. Это обстоятельство, думается нам, — конечно, среди ряда
112


других соображений — дало Крепелину основание говорить о вероятном существовании случаев эпилепсий без эпилептических припадков. Тот же Крепелин, анализируя психику больных с генуинной эпилепсией некоторые из характерных черт этой эпилептической психики относит за счет недостатков развития индивидуума (EntwicKlungshemmung), другие же — за счет самого эпилептического болезненного процесса. Мы видим здесь опять попытку установить разницу между врожденными, с одной стороны, и нажитыми во время процесса болезни — с другой, свойствами психики. Это — вопрос важный, законный, но не так легко разрешимый. В других—быть может даже более частых — случаях эпилепто- идная психопатия точно так же, как и шизоидия, остается таковой в течение всей жизни, не комбинируясь с эпилепсией (с процессом).
Последний вопрос, который мы хотели бы не решить, конечно, а лишь наметить, это — вопрос о клинической картине тех реактивных психотических вспышек, которые наблюдаются при эпилептоидной психопатии. Это вопрос о взаимодействии, о соотношении между конституцией индивидуума и его психической реакцией. Этот вопрос подлежит подробной клинической обработке. По нашим очень недостаточным наблюдениям эпилептоидный психопат может давать в качестве реактивной вспышки: 1) картину большого двигательного возбуждения, картину буйства; 2) картину резкой тоски; 3) картину сумеречного состояния (с синдромом Ган- зера); 4) наконец, картину псевдодеменции.
ЛИТЕРАТУРА
Aschaffenburg. Die konstitutionellen Psychopatien. 1922 (Handbuch der ärztlich. Erfahr, im Weltkriege 1914/18). Barth.
Birnbaum. Psychopathie und Psychosen. 1923 (Handbuch d. N. von Lewandowsky). Springer.
Bumke. Lehrbuch der Geisteskrankheiten. 1924. Bergmann.
Gr u hie. Ueber die Fortschritte in der Erkenntnis der Epilepsie. Zentralbl.
für die ges. N. u. P., B. 34. 1923.
Kraepelin. Psychiatrie. IV Band. 1915. Barth.
Kraepelin. Zur Epilepsiefrage. Zeitsch. für die ges. N. u. P. B. 52, 1919. Reichardt. Der gegenwärtige Stand der Epilepsieforschung. Zeitsch. für die ges. N. u. P. B. 89. 1924.
Schneider. Die psychopatischen Persönlichkeiten. 1923 (Handbuch d. P. V. Aschaffenburg). Denticke.
Wilmanns. Die Psychopathien, 1914 (Handbuch d. N. v. Lewandowsky). Springer.
113


ОБ ЭПИЛЕПТОИДНОМ ТИПЕ РЕАКЦИИ [14]
За последнее время в клинической психиатрии установились новые термины, и эти термины имеют не только определенное принципиальное значение, но и не менее определенное клиническое содержание. К числу таких терминов относится термин «тип реакции» (Reaktionstypus),прибавлением к этому термину определения устанавливается более узкое понятие, ограничиваемое теми или другими рамками: например, тип реакции конституциональный, эндогенный или экзогенный; в другой плоскости — тип реакции шизофренический, параноидный и т. д.
Клинически тип реакции может определяться, между прочим, ситуацией, содержанием того психического шока, который вызывает данную реакцию. Горе, несчастье, потеря близкого— вызывают депрессивную реакцию, вполне естественную и понятную; такой же естественной и понятной является параноидная реакция после обыска, ареста и т. д. Такую психологическую связь между клинической картиной реакции и вызвавшей ее психической травмой удается установить далеко не всегда. В тех случаях, где такой связи нет, из клинической картины реактивного состояния приходится делать заключение, что психические черты, так ярко обнаруживающиеся в реакции, заложены, существуют — хотя бы и латентно — в конституциональном предрасположении индивидуума; другими словами, предположительно можно считать, что клиническая картина реакции в этих случаях определяется конституционально.
Очень часто и ситуационный, и конституционный факторы не только не исключают друг друга, но даже действуют в одном направлении.
Нам думается, что в настоящее время можно говорить и об эпилептоидном типе реакции; клиническая картина этой реакции соответствует облику эпилептоидной психопатии; разница лишь в том, что эпилептоидный психопат всю жизнь обнаруживает себя, как таковой, а при реакции эпилептоид- ного типа такое состояние является преходящим, острым, реактивным (острое эпилептоидное состояние).
Под эпилептоидным типом реакции мы бы хотели подразумевать не те кратковременные на несколько дней приступы расстройства настроения с характером тоски, страха, гнева, которые развиваются спонтанно или реактивно у эпилептиков и эпилептоидов. Мы бы хотели вложить в это понятие несколько другое содержание. Мы представляем себе дело происходящим следующим образом: под влиянием тяжелых переживаний, больших неудач, огорчений — длительных, повторных, интенсивных — у индивидуума реактивно разви¬
114


вается длительное расстройство настроения, которое выражается в озлобленности, гневливости, тоске. Больной озлобляется, обнаруживает все отрицательные черты своей психики, старается выявить себя возможно жестче, возможно ан- тисоциальнее, пренебрегает всеми правилами и навыками общежития; он отмежевывается от общества, старается как можно больше навредить, отомстить этому обществу; он не погружается в самого себя, как шизоид или шизофреник, он ведет борьбу.
Эта борьба не есть результат какой-нибудь стойкой бредовой идеи; эта борьба есть результат чувства мести, чувства озлобления больного против общества, которое не дало ему счастья, уюта, места в жизни, и против тех условий, в которых он очутился.
Это состояние не имеет никаких признаков, не носит на себе совершенно печати кратковременного психотического приступа и, наоборот, обладает всеми атрибутами постоянных свойств личности; в этом именно обстоятельстве кроется большое затруднение при выделении в особую группу такого клинического типа преходящей реакции. На самом деле — как показывает психиатрическая практика в известном ряде случаев— это состояние бывает временным, преходящим, длящимся только месяцы. Это состояние есть лишь реакция известного ряда индивидуумов, реакция на известную жизненную ситуацию.
Проходит известный срок (6—9—12 месяцев), психика больного приходит в равновесие и приступ заканчивается, давая после себя в будущем—как и всякое другое реактивное состояние—повод к дальнейшему психологическому развитию личности.
Такого рода эпилептоидные реакции (острое эпилептоид- ное состояние), конечно, могут развиваться только у тех индивидуумов, в психике которых и в обычное время (вне времени реакции) эпилептоидный круг, как теперь принято выражаться, если не ясно выражен, то хотя бы намечен.
Такое же острое эпилептоидное состояние — в качестве психотического эпизода — может наблюдаться не только при конституциональных психопатиях (о чем и была речь выше), но и при болезненных процессах, при органических заболеваниях головного мозга: при эпидемическом энцефалите (у детей), при травматических поражениях головного мозга, при шизофрении и т. д.
115


КЛИНИКА ПСИХОПАТИЙ,
ИХ СТАТИКА, ДИНАМИКА, СИСТЕМАТИКА [15] ПРЕДИСЛОВИЕ
Клиническая психиатрия переживает кризис. Этот кризис неизбежен. Психиатрия — самая молодая и самая сложная отрасль клинической медицины. Она только что вырвалась из объятий спекулятивного мышления, только что стала на биологическое основание и, твердо держась за эту базу, начала быстро развиваться. Успехи и достижения клинической психиатрии — и теоретические и практические — очень большие. Однако если многое сделано, то еще больше предстоит сделать.
Если в одной, очень большой своей части, в области так называемых экзогений, клиническая психиатрия самым близким образом подошла к остальной медицине, если в этой группе «экзогенных» (в широком смысле слова) психических заболеваний между психиатрической и терапевтической клиниками нет ни разницы, ни противоречий — ни в смысле изучения материала, ни в смысле методов лечения, — то есть в психиатрической клинике большая группа заболеваний, группа громадного значения, которая по-прежнему навлекает на психиатрию недовольство со стороны соматиков: соматики по-прежнему готовы видеть в психиатрах не биологов, а «психологов» в специфическом смысле этого слова, по-прежнему отказываются от общего языка и даже общего мышления, по-прежнему готовы отрицать за психиатрией право быть отраслью медицины.
Это группа так называемых конституциональных психопатий. Эта группа крайне разнообразна, до сих пор она остается крайне разрозненной, она описывается в разных главах и даже в разных томах психиатрических учебников и руководств; в эту группу входят и циркулярный психоз, и паранойя, и истерия, и «психопатические личности», и ненормальные реакции, и половые извращения и т. д. Было бы очень желательно и совершенно необходимо найти и для этой группы случаев соматическую базу или хотя бы определенные соматические корреляции. В этом отношении делаются многочисленные и исключительные попытки: эти попытки не только делаются, они должны делаться, ибо уже сейчас есть много оснований думать, что эти попытки — скоро ли, поздно ли, — но увенчаются успехом. Эти попытки делаются решительно во всех плоскостях и направлениях: пытаются изучать и классифицировать психопатии, исходя из самых разнообразных предпосылок — анатомических, физиологических, химических, эндокринологических и др. Строение тела человека сопоставляют с его «характером»; различают
116


психику ваготоников и симпатикотоников; различают психику людей с преобладанием деятельности коры головного мозга от психики людей, у которых преобладают функции подкорковых областей; даже в пределах одной коры головного мозга выделяют разные типы людей (тип лобный, тип затылочный), пытаются установить различие в психике, если не людей, то животных, исходя из экспериментальных данных об условных и безусловных рефлексах. Ставят психику в связь со свойствами сосудистой системы, с общими свойствами тканей организма, с качеством крови и т. д.
Особенно большое поле для выводов подобного рода — выводов не только интересных и заманчивых, но и сплошь и рядом очень серьезных и основательных — дает эндокринная система: говорят о гипертиреоидном и гипотиреоидном темпераментах, о типе тетаноидном и типе базедовоидном, о типах гипогенитальном, гипосупраренальном, гипо- и гиперпитуитарном. Если, с одной стороны, можно это еще раз подчеркнуть, все эти попытки необходимы и в конечном счете приведут к очень определенным и надежным результатам, то, с другой стороны, надо с такой же, если не с большей отчетливостью сказать, что эти попытки пока что еще не дали приемлемого, понятного и хоть сколько-нибудь твердого объяснения тому громадному материалу этой области, которым располагает клиника. Из этого положения, думается нам, с неизбежностью вытекает другое: пока у нас не имеется определенной соматической базы для изучения конституциональных психопатий, мы должны изучать этот важнейший материал в том аспекте, в котором он доступен и поддается изучению; иными словами, мы должны изучать клинику психопатий. Мы не должны скрывать от себя, но не должны и огорчаться тем обстоятельством, что это наше клиническое изучение психопатий окажется недолговечным, что с течением времени, с прогрессом знания в основе различных психопатий окажутся найденными определенные со- матофизиологические моменты, — все же мы и в настоящее время при теперешнем уровне знания должны изучать и систематизировать психопатии, изучать их клинику в ее статическом и динамическом разрезах; мы должны взять всю эту большую группу конституциональных психопатий за одно целое и исследовать эту общую сумму клинических фактов с одних и тех же точек зрения, не разразнивая отдельных ингредиентов этой суммы, а, наоборот, всегда сопоставляя одни слагаемые с другими '.  11 Метод Фрейда, которым пытаются осветить генез и клинику психопатий, кажется нам слишком и загадочным, и произвольным, и неопределенным для того, чтобы сколько-нибудь серьезно применять его к такой ответственной и широкой проблеме.
117


В этих вводных соображениях мы бы хотели определенно подчеркнуть, что конституциональные психопатии — как бы ни были разнообразны их проявления — составляют при теперешнем уровне знания одну главу клинической психиатрии. В этой главе психопат должен изучаться под одним и тем же углом зрения, одними и теми же клиническими приемами. Это — первое. Второе — психопат должен изучаться как целое, как личность во всей ее полноте, во всем ее объеме; конечно, должны изучаться возможно полнее соматические корреляции этой личности, но их одних пока еще слишком мало; психопат должен изучаться во взаимоотношении с окружающей его средой, во всех его столкновениях с этой средой, во всех его реакциях на нее, во всех противоречиях его психики, но всегда он должен изучаться как нечто единое, целостное. Наконец, психопат должен изучаться не только в течение отдельных, болезненных этапов его жизни, а по возможности на протяжении всего его жизненного пути; только тогда можно быть до известной степени гарантированным от всякого рода поспешных выводов и обобщений, только тогда можно отделить временное, случайное, преходящее от постоянного и стойкого. Эти три методологических условия кажутся нам необходимыми при изучении психопатий.
Путь, которым можно идти при изучении этого материала, думается нам, двоякий: один путь, путь испытанный, надежный, давший нам уже блестящие результаты, это — путь от болезни к здоровью, от большой сугубой психиатрии к малой, пограничной, путь, которым до сих пор шла наша дисциплина (и не только она одна) и от которого нет никаких оснований отказываться. Другой путь, если угодно, — обратный: от здоровья к болезни или, вернее говоря, путь, имеющий своим исходным пунктом не население психиатрической больницы, а обычную жизненную среду, обычную жизненную атмосферу; этот путь изучает личность в ее взаимоотношениях с окружающей средой, с акцентом на последней. Результатом чрезмерного увлечения таким взглядом является предложение заменить термин «психопат» термином «социопат»,— предложение на наш взгляд и неприемлемое, и ничем не- оправдываемое, а главное, слишком упрощающее эту столь сложную проблему. На этом втором пути изучения особенно много внимания уделяется вопросам воспитания, быта, профессии, ситуации. Эти два пути совершенно разные, но они не исключают, а дополняют один другой. Второй путь, думается нам, в деле изучения психопатий дал еще очень немного, но некоторые вопросы, поставленные благодаря именно этому пути, и очень интересны, и принципиально важны. Соединить, однако, эти два пути в одном исследова¬
118


нии, нам кажется, очень затруднительным. В нашей работе мы главным образом исходим из клинического опыта и клинического материала; другими словами, мы идем первым путем, это делает нашу работу несколько односторонней; однако фактор социальный, ситуационный, в широком смысле слова, мы не только не игнорируем, а определенно подчеркиваем и имеем в виду.
Сумеем ли мы, оставаясь в пределах клинического опыта, хотя бы на известный промежуток времени дать систему психопатий? Думаем, что нет; но нам кажется не безынтересным хотя бы попытаться это сделать, попытаться дать общую систему конституциональных психопатий, отдельные части которой, может быть, окажутся незаполненными, а лишь намеченными, давая место для будущих исследований. В нашем толковании клинического материала мы дорожим гораздо больше именно общей системой, чем фактическим содержанием; этим объясняется то обстоятельство, что многих вещей, многих деталей мы совершенно не касаемся, определенно полагая, что таким изложением мы заслонили бы общий план работы. С другой стороны, из тех же соображений мы распределили наш материал не так, как обыкновенно это делается. Психопатические личности, патологические характеры всегда оказываются предметом последних заключительных глав учебников и руководств по психиатрии; мы же начинаем свое изложение именно с них, как с той основной статической базы, как с той почвы, которая приходит в колебание, в сотрясение, которая меняет свои свойства на долгий или короткий срок под влиянием тех или других факторов (динамика психопатий). Статический и динамический разрез одной и той же психопатической личности — вот принцип нашего понимания предмета, принцип, который не всегда, к сожалению, удается последовательно провести. Ясно в таком случае что статический разрез личности, как точка приложения внешнего фактора, должен изучаться и излагаться раньше, чем ее динамика, в которую должны войти формы реакции этой личности на то или другое внешнее раздражение. Правда, в процессе жизни статика не отделима от динамики; ведь понятие о статике есть понятие в достаточной мере условное, абстрактное, почти математическое, но все же определенные свойства личности к известному моменту жизни индивидуума (к 18—20 годам) оказываются более или менее стойкими, установленными и могут быть взяты, как нечто данное, как статический материал, как исходная точка динамики. Быть может, — и это даже наверное — то. что мы описываем в статике, есть нечто производное, есть уже результат динамики; быть может, число основных типов («статических») гораздо меньше, чем взято в нашем изложении, но мы не хотели бы
119


сказать больше того, что в настоящее время знаем; по мере роста знаний некоторые звенья нашей системы могут быть перенесены из одного ряда в другой, но это не должно нарушать всей системы. Критерий динамики, критерий развития необходимо ввести в обиход клинической психиатрии; этот критерий должен быть использован гораздо больше, чем это делается теперь, когда так много внимания уделяется изучению и анализу «состояния» больного и так мало говорится о «течении» болезни. В нашей работе изложению статического материала тоже уделено большое место, но мы бы хотели подчеркнуть, что в статике психопатий имеется в виду фактическое содержание предмета, а в динамике — главным образом типы, законы, формулы развития психопатий; конкретному изложению фактов всегда приходится уделять больше места, чем законам их развития; без первого невозможно и второе.
Огромный материал конституциональных психопатий мы пытаемся систематизировать в пределах клинически наблюдаемых фактов и в пределах современных клинических установок. Отправной точкой в нашей системе является динамический подход к психопатии: берется статика психопатии и эта психопатия изучается во всем богатстве ее проявлений под знаком динамики социальных условий жизни, динамики биологической (например, возраст), динамики патолого-клинической. Основными динамическими моментами в патологической жизни личности являются: 1) фаза или эпизод, 2) шок, 3) реакция, 4) развитие. По этой именно схеме идет дальнейший распорядок изложения.
Все общие вопросы — столь важные и интересные о характере, о темпераменте, о конституции, об индивидуальности — нами оставляются в стороне. Мы вынуждены по роду своей специальности брать вещи, явления такими, какими они наблюдаются врачом и в клинике; и в этом наше преимущество, но, быть может, в этом же еще больше и наш недостаток; мы хотели бы лишь думать, что эти наши клинические соображения могут сослужить хотя бы небольшую службу и в других областях — областях более общего характера '.
ОБЩИЕ ВВОДНЫЕ СООБРАЖЕНИЯ
Современное учение о конституциональных психопатиях явилось результатом углубленной клинической разработки области так называемых пограничных состояний,— погранич-  11 Объем нашей работы невелик: мы исключили подробные литературные справки; но труда и времени наша работа все же потребовала больших. Очень большую помощь оказал нам П. М. Зиновьев — без его участия в этом деле мы бы не справились с нашей задачей.
120


ных между «душевными» и «нервными» болезнями, с одной стороны, и между душевной болезнью и душевным здоровьем— с другой. Область эта обнимает материал, в значительной степени разнородный. Сюда входят и легкие абортивные формы психозов — процессов (прогредиентные формы) с определенным моментом начала заболевания, и явления, наблюдаемые в течение всей жизни у неправильно организованных, дисгармоничных личностей. Первые, как бы мягко они ни протекали и какие бы мало заметные изменения после себя ни оставляли, всегда представляют нечто чуждое основной тенденции, направляющей развитие данной личности. При них в ход жизненных процессов организма обязательно вмешивается некоторый особый, обусловливающий сдвиг, фактор и начинается развитие явлений, которые, будучи чуждыми организму и всей личности, приводят ее полностью или частично к изменению и разрушению, к упадку. Принципиально несущественно, сказывается ли в этих случаях болезненный процесс явлениями резкими, яркими или лишь крайне слабыми, идет ли он быстро или медленно, дает ли остановку в своем течении, или все время прогрессирует; нет поэтому никакой необходимости трактовать отдельно легкие формы таких психозов-процессов вне рамок описания основных их групп. Совсем иначе обстоит дело по отношению к тем случаям, где ненормальные явления не представляют результата вмешательства инородного процесса, а оказываются врожденными, присущими самому существу личности и развивающимися только в тех пределах, в которых этого требуют ее обычное жизненное развитие или условия ее соотношений с окружающей средой. Если отвлечься от того факта, что всякая жизнь сама по себе есть органический процесс, состоящий из фаз: 1) поступательного развития, 2) равновесия и 3) упадка, то во всех таких случаях можно говорить о состояниях в более или менее точном смысле этого слова, т. е. объявлениях стационарных, а не прогредиентных. Для обозначения подобного рода форм в клинической психиатрии употребляется термин «конституциональные психопатии». Соответственно этому психопатическими называются личности, с юности, с момента сформирования представляющие ряд особенностей, которые отличают их от так называемых нормальных людей и мешают им безболезненно для себя и для других приспособляться к окружающей среде. Присущие им патологические свойства представляют собой постоянные, врожденные свойства личности, которые, хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться в определенном направлении, однако обычно не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям. Надо добавить при этом, что речь идет о таких чертах и особенностях, которые более
121


кли менее определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный уклад свой властный отпечаток, ибо существование в психике того или иного субъекта вообще каких-либо отдельных элементарных неправильностей и уклонений еще не дает основания причислять его к психопатам. Таким образом, психопатии это — формы, которые не имеют ни начала, ни конца; некоторые психиатры определяют психопатические личности, этих, по выражению Балл я (Ball), постоянных обитателей области, пограничной между душевным здоровьем и душевными болезнями, как неудачные биологические вариации, как чрезмерно далеко зашедшие отклонения в сторону от определенного среднего уровня или нормального типа1. Кроме того, для громадного большинства психопатий характерным является также признак недостаточности, дефектности, неполноценности в широком смысле слова, тогда как отклонения в сторону усиления положительных свойств личности, хотя и ставят иногда субъекта тоже вне рамок нормального среднего человека, ни в коем случае не дают еще права причислять его к психопатам. При определении психопатий можно также исходить из практического признака, выдвигаемого Шнейдером (Schneider), по словам которого психопатические личности, это — такие ненормальные личности от ненормальности которых страдают или они сами, или общество2. Надо добавить, что это — индивидуумы, которые, находясь в обычной жизни, резко отличаются от обыкновенных, нормальных людей, они, между прочим, легко вступают в конфликт с правилами общежития, с законом, но оказавшись, добровольно или по приговору суда, в стенах специального заведения для душевнобольных, не менее резко отличаются и от обычного населения этих учреждений.
Количественная сторона дела, степень психопатичности, если можно так выразиться, конечно, может быть настолько велика, что при наличии этой степени психопат может быть очень далек от пограничной полосы и целиком подлежать закрытому психиатрическому учреждению,— однако очень большое количество психопатов находится именно на границе между больными и здоровыми.
Надо сказать, что разделение всех эндогенных форм, изучаемых психиатрией, на болезненные процессы (психозы-процессы), с одной стороны, и конституциональные психопатии —
1 Вопроса о взаимоотношении между «дегенерацией» и «прогенера- цией» мы не касаемся.
2 Вся недостаточность, условность, относительность этих определений ясны сами собой.
122


с другой, является все же лишь рабочей гипотезой, хотя бы и очень полезной, абсолютность которой ограничивается двумя соображениями: 1) практической трудностью постановки точного диагноза и установления наличности сдвига, трудностью позволяющей некоторым психиатрам считать известные группы психопатий скрытыми процессами (так называемые, латентные шизофрении и эпилепсии), и 2) несомненным существованием комбинаций, где процесс развивается на почве конституциональной аномалии.
Вопрос об этиологии психопатий очень сложен. Громадную роль в их происхождении издавна приписывали тому до сих пор недостаточно выясненному биологическому процессу, который называется вырождением. К сожалению, понятие это до сих пор остается чрезвычайно неопределенным. Во всяком случае применение его в интересующей нас области определенно подчеркивает факт врожденности психопатий. При этом большая часть их должна быть отнесена к состояниям не только врожденным, но и унаследованным, некоторая группа, по-видимому, имеет в своей основе так называемое «повреждение зачатка», и небольшая, может быть относится к последствиям внутриутробных заболеваний и повреждений. От последних принципиально нельзя отделить некоторые состояния, являющиеся результатом неполного выздоровления (выздоровления с дефектом) после имевших место в раннем детском возрасте заболеваний, при этом, конечно, речь может идти только о тех случаях, когда нет налицо сколько-нибудь заметной умственной отсталости. Совершенно несомненна громадная роль сифилиса, алкоголизма, а может быть, и туберкулеза родителей в этиологии психопатий! Однако пути, по которым эти факты оказывают свое влияние, остаются совершенно неизвестными. Часть психиатров до сих пор поддерживает выдвинутое Морелем (Morel) представление как бы о медленно протекающем болезненном процессе, поражающем не отдельную человеческую личность, а ряд сменяющих друг друга поколений. Другие ограничивают влияние указанных вредностей процессом уже упомянутого выше «повреждения зачатка», которое, строго говоря, нельзя относить к числу наследственных факторов. О случаях простой передачи в неизменном виде одних и тех же психопатических свойств от одного поколения другому много говорить не приходится, ибо они несомненны, но, по-видимому, нередки и такие случаи, когда психопатическая личность представляет неудачную комбинацию наследственных задатков, самих по себе ничего патологического не представляющих. В этих случаях некоторые отдельные признаки, имеющиеся у отца и у матери, будучи родственными или даже тождественными в своей основе, могут взаимно усиливать
123


друг друга, приобретая таким образом непропорционально важное значение в психическом облике некоторых или всех представителей потомства. Наконец, известную роль, может быть, следует отнести также сочетанию качеств, противоречащих друг другу или вообще друг с другом дисгармонирующих, например сочетанию повышенных требований к жизни с недостаточным интеллектом или со слабостью воли, нерешительностью и робостью. К сожалению, до сих пор нет достаточного фактического материала, чтобы обосновать или опровергнуть все такого рода предположения.
Уяснению механизма, лежащего в основе неспособности психопатов приспособляться к действительности, много помогает подчеркиваемое Крепелином понятие о задержке развития. Нередко, сталкиваясь с психопатическими проявлениями, мы невольно получаем впечатление чего-то недоразвитого, детского; таковы, хотя бы повышенная внушаемость, склонность к преувеличению и чрезмерно развитая деятельность фантазии у «истеричных» субъектов, эмоциональная неустойчивость — у эмотивно-лабильных и конституционально-нервных, слабость воли — у неустойчивых психопатов, находящееся во власти аффектов, некритическое мышление — у параноиков и т. д. Такого рода психические дефекты Кре- пелин объясняет недостаточным развитием тех или других сторон личности и называет частичными, парциальными и н - фантилизмами (преимущественно воли и чувства) в противоположность полному, тотальному психическому инфантилизму, находящему свое определенное клиническое выражение в олигофрении.
Ни анатомии, ни химии, ни эндокринных механизмов, обусловливающих различные формы конституциональных психопатий, мы еще не знаем, так как в деле изучения этих факторов сделаны лишь первые шаги. Сейчас можно только указать, что к решению этих вопросов психиатрическое исследование должно будет идти двумя различными, но часто пересекающимися между собой путями, исходя, с одной стороны, из имеющихся у нас знаний относительно соматики эндогенных прогредиентных психозов и так называемых органических психозов в тесном смысле этого слова, а с другой— из быстро развивающейся дисциплины, имеющей целью установление и объяснение индивидуальных особенностей соматики (соматических конституций) различных человеческих групп. Изучение могущих служить для выделения таких групп морфологических и функциональных различий, например в строении тела разных людей, в особенностях их моторики, в деятельности у них желез внутренней секреции, в реакциях межуточной ткани и вегетативной нервной системы, в морфологии и химии крови, в строении и кровоснабжении (цито-
124


и ангиоархитектоника) головного мозга, наконец, в особенностях течения у них различных заболеваний, — это изучение, ведущееся многочисленными исследователями в самых различных областях медицины, дает наиболее показательные результаты именно в случаях патологических или вообще значительно уклоняющихся от среднего уровня. Для нас важнее всего то, что подобное изучение позволяет с несомненностью установить многочисленные соотношения (корреляции), существующие как между различными рядами перечисленных индивидуальных отличий, так и между ними и психическими особенностями. Из таких соотношений в настоящее время больше всего привлекает к себе внимание зависимость между эндокринным аппаратом, обменом веществ в организме, законами роста последнего, строением тела и рядом функций нервной системы, особенно психической деятельностью, моторной и вегетативной нервной деятельностью. Широкую известность приобрела попытка Креч- мера (Kretschmer) установить связь между строением тела и характером, попытка хотя и не приведшая пока к бесспорным результатам, однако представляющая для интересующей нас области принципиальный интерес и значение в виду того, что автор в своей работе исходил из наблюдений как над душевнобольными в собственном смысле этого слова, так и над конституциональными психопатами.
Приведенные соображения, может быть, сделаются более понятными в связи с той отличительной особенностью учения о психопатиях, которая выражается положением, что изучаемые формы не имеют определенных границ; будучи часто трудно отличимыми от нерезко выраженных психозов, о,ни, с другой стороны, уже совершенно незаметным образом сливаются с так называемой нормой, ибо между психопатическими особенностями и соответствующими им «простыми человеческими недостатками» разница, большей частью, только количественная, а не качественная, так называемые «нормальные» характеры (если только таковые существуют) без всяких границ переходят в патологические; благодаря этому обстоятельству мы имеем здесь дело то со случаями, далеко заходящими в патологию, то с лицами, никем не считаемыми за больных. Необходимо добавить, что границы между отдельными психопатиями столь же расплывчаты и неопределенны, как и общие рамки всей этой, подлежащей изучению, области. Выделяемые нами отдельные формы, большей частью, представляют искусственный продукт схематической обработки того, что наблюдается в действительности: на самом деле чистые формы психопатий в том виде, как их принято описывать, встречаются редко: в жизни преобладают
125


формы смешанные, — отсюда и необыкновенное многообразие и большая неустойчивость отдельных симптомов.
Как мы говорили, психопаты обычно отличаются недостаточной способностью приспособляться к окружающей их среде и легко вступают в конфликты с обществом. Содержание этих конфликтов бывает очень разнообразно, и представителей подлежащей нашему описанию группы мы видим в самых разнообразных общественных положениях,— в общем, диапазон их социальной деятельности очень широкий: от благодеяний до преступления; по отношению к некоторым из них иногда невольно напрашивается старый французский термин «délire des actes» — бред поступков: психопаты этого типа рассуждают очень хорошо, правильно, логично, а поступают, действуют очень «плохо» вплоть до совершения уголовно наказуемых поступков (folie lucide, folie morale, folie raisonnante). Поэтому учение о психопатиях имеет не только узкомедицинское, но и социальное значение, в частности проблема преступности вряд ли может быть правильно решена, если игнорировать среди преступников, наличность значительного процента психопатов. В связи с этим именно по делам о психопатах психиатрам особенно часто приходится выступать экспертами в судах, давая заключение об их преступлениях, заключения, от которых нередко зависит и судьба обвиняемого, и безопасность общества.
Еще одно обстоятельство: хотя мы и противопоставляем психопатии, как стационарные состояния, психозам- процессам, однако не надо забывать, что статика эта очень условна: она сводится главным образом к сохранению известного единства личности, на фоне которого развертывается сугубая динамика: психопаты особенно легко дают патологические реакции на психические травмы, на чрезмерно тяжелые условия жизни, у них же мы наблюдаем особенно экскви- зитные и яркие патопсихологические развития (параноические. «невротические» и др.).
Общепринятой классификации психопатий нет: некоторые психиатры, как например Крепелин, при подразделении этой большой группы на отдельные виды исходят из практических, пожалуй, и клинических соображений, другие же стараются классифицировать психопатов по психологическим и характерологическим критериям. Большое внимание привлекла уже упоминавшаяся выше попытка Кречмера разделить всех нормальных людей на две большие конституционологические группы: шизоидов и циклоидов. Явная недостаточность такого двухчленного деления уже очень быстро побудила присоединить к конституциональным типам Кречмера новые группы, например эпилептоидов. М. О. Гуревич в недавнее время предложил четырехчленное деление психопатий на
126


шизоидную, циклоидную, эпилептоидную и истероидную или реактивно-лабильную группы. Мы предпочитаем в общем оставаться на почве предварительной, считающейся главным образом с потребностями практической жизни, классификации Крепелина, внеся в нее, однако, те поправки, которые вытекают как из необходимости более широкой трактовки подлежащего изучению материала, так и из новых данных, добытых конституционологическим направлением.
Мы начинаем, как уже говорили, со статики психопатов. Для работы, преследующей не только чисто клинические цели, но и некоторые методологические установки, фактический материал все же определенно необходим; в нашем изложении мы не гнались за подробностями, но мы не хотим оперировать с абстрактными построениями, а исходим из данных реальной жизни.
СТАТИКА ПСИХОПАТИИ Группа циклоидов
Конституционально-депрессивные. В чистом виде эта группа немногочисленна. Дело идет о лицах с постоянно пониженным настроением. Картина мира как будто покрыта для них траурным флером, жизнь кажется бессмысленной, во всем они отыскивают только мрачные стороны. Это — прирожденные пессимисты. Всякое радостное событие сейчас же отравляется для них мыслью о непрочности радости, от будущего они не ждут ничего, кроме несчастья и трудностей, прошлое же доставляет только угрызения совести по поводу действительных или мнимых ошибок, сделанных ими. Они чрезвычайно чувствительны ко всяким неприятностям, иной раз очень остро реагируют на них, а кроме того, какое-то неопределенное чувство тяжести на сердце, сопровождаемое тревожным ожиданием несчастья, преследует постоянно многих из них. Другие никак не могут отделаться от уверенности в своей собственной виновности, окрашивающей для них чрезвычайно тяжелым чувством воспоминания о самых обычных поступках юности. Соответственно этому им часто кажется, что окружающие относятся к ним с презрением, смотрят на них свысока. Это заставляет их сторониться других людей, замыкаться в себе. Иной раз они настолько погружаются в свои самобичевания, что совсем перестают интересоваться окружающей действительностью, делаются к ней равнодушными и безразличными. Вечно угрюмые, мрачные, недовольные и малоразговорчивые, они невольно отталкивают от себя даже сочувствующих им лиц. Однако за этой угрюмой оболочкой обычно теплится большая
127


доброта, отзывчивость и способность понимать душевные движения других людей; в тесном кругу близких, окружен- ные атмосферой сочувствия и любви, они проясняются: делаются веселыми, приветливыми, разговорчивыми, даже шутниками и юмористами, для того, однако, чтобы, едва проводив своих гостей или оставив веселое общество, снова приняться за мучительное копание в своих душевных ранах. Во внешних их проявлениях, в движениях, в мимике большей частью видны следы какого-то заторможения: опущенные черты лица, бессильно повисшие руки, медленная походка, скупые, вялые жесты, — от всего этого так и веет безнадежным унынием. Какая бы то ни была работа, деятельность по большей части им неприятна и они скоро от нее утомляются. Кроме того, в сделанном они замечают преимущественно ошибки, а в том, что предстоит — столько трудностей, что в предвидении их невольно опускаются руки. К тому же большинство из них обычно неспособно к продолжительному волевому напряжению и легко впадает в отчаяние. Все это делает их крайне нерешительными и неспособными ни к какой действенной инициативе. Интеллектуально такого рода люди часто стоят очень высоко, хотя, большей частью, умственная работа окрашена для них неприятно, сопровождаясь чувством большого напряжения, — здесь больше всего сказывается внутреннее торможение, проявляющееся в чрезвычайной -медленности интеллектуальных процессов: среди них преобладают «тугодумы».
Физическое их самочувствие обыкновенно находится в полном согласии с настроением: их преследует чувство постоянной усталости и разбитости, особенно по утрам, голова кажется несвежей, мучает чувство давления в ней, некоторые жалуются на тяжелые мигрени. Кишечник работает плохо и постоянные запоры еще больше ухудшают настроение. Иной раз и желудок оказывается не в порядке, делаясь жертвой всевозможных нервных диспепсий. Большинство жалуется на недостаточный и неосвежающий сон, который к тому же часто прерывается кошмаром, сменяясь днем трудно преодолеваемой сонливостью.
У некоторых из описываемых нами людей внутренняя угнетенность и заторможение до некоторой степени компенсируются во вне волевым напряжением, чрезвычайно трудно, однако, им дающимся: нередко можно видеть, как в минуты усталости или ослабления воли у них спадает надетая на их действительное «я» маска, обнажая подлинное их лицо,— и место веселого балагура занимает полный безнадежного внутреннего отчаяния вялый меланхолик.
Часто такого рода лица уже в детстве обращают на себя внимание своей задумчивостью, боязливостью, плаксивостью
128


И капризностью. Чаще, однако, периодом, когда выявляются особенно ярко черты конституциональной депрессии, бывает возраст полового созревания, когда у казавшихся раньше совершенно нормальными (подростков начинается сдвиг в настроении: до того — веселые, общительные, живые, они начинают ощущать тяжелый внутренний разлад, появляются мысли о бесцельности существования, тоскливое настроение и все другие перечисленные выше особенности, чтобы с тех пор, то усиливаясь, то ослабевая, сопровождать больного уже до старости, когда они или постепенно смягчаются, или же, наоборот, усиливаются до того, что принимают явно психотические формы. Нередко жизненный путь этих психопатов преждевременно обрывается самоубийством, к которому они словно готовы в любую минуту жизни. Наконец, в ряде случаев на описанном основном фоне от времени до времени развиваются психотические вспышки: или маниакальные или депрессивные.
Как уже было сказано, чистые формы конституциональной депрессии встречаются сравнительно редко. Чаще приходится видеть случаи переходные к смежным группам: конституциональной нервности, в частности — к психастении, иногда даже к конституциональному возбуждению. Мы имеем тогда перед собой то чрезмерно чувствительных, мимозоподобных личностей, болезненно реагирующих на всякую неприятность, то людей, у которых на первый план выступают неуверенность в себе, нерешительность, тревожность, то, наконец, случаи, где вместо угнетения наше внимание, прежде всего, останавливается на раздражительности и склонности к гневным вспышкам.
Конституционально-возбужденные. Эта группа психопатов представляет полярную противоположность только что описанной. Одной из самых интересных ее особенностей является то обстоятельство, что представители ее в нерезко выраженных случаях практически считаются вполне здоровыми и, действительно, вряд ли могут быть причислены к людям, доставляющим страдания себе или обществу. Крепелин описывает их как блестящих, но, большей частью, неравномерно одаренных субъектов, которые изумляют окружающих гибкостью и многосторонностью своей психики, богатством мыслей, часто художественной одаренностью, душевной добротой и отзывчивостью, а главное, всегда веселым настроением. Это люди, быстро откликающиеся на все новое, энергичные и предприимчивые. Однако при более близком знакомстве с ними наряду с перечисленными положительными чертами в их духовном облике обращают на себя внимание и особенности другого порядка: внешний блеск иной раз соединяется с большой поверх-
5 П. Б. Ганнушкин
129


ностьностью и неустойчивостью интересов, которые не позволяют вниманию надолго задерживаться на одном и том же предмете, общительность переходит в чрезмерную болтливость и постоянную потребность в увеселениях, в работе не хватает выдержки, а предприимчивость ведет к построению воздушных замков и грандиозных планов, кладущих начало широковещательным, но редко доводимым до конца начинаниям. С такими людьми очень приятно встречаться в обществе, где они очаровывают своим остроумием, приветливостью и открытым характером, но не всегда легко поддерживают деловые отношения: помимо того, что их обещаниям нельзя верить, многие из них чрезвычайно высокого мнения о себе и поэтому с большим неудовольствием выслушивают возражения против высказываемых ими мыслей или критические замечания по поводу развиваемых ими проектов, позволяя между тем себе насмешки и остроты, иногда чревычайно меткие, но очень больно задевающие собеседника. В более резко выраженных случаях мы встречаемся уже с несомненными психопатическими особенностями, кладущими определенный отпечаток на весь жизненный путь таких людей. Уже в школе они обращают на себя внимание тем, что, обладая в общем хорошими способностями, учатся обыкновенно плохо: чрезвычайно неустойчивое внимание не позволяет им надолго сосредоточиваться на одном предмете, поэтому они легко отвлекаются, не способны к усидчивой работе и решительно не в состоянии заставить себя заниматься систематически. Малоаккуратные, они часто пропускают занятия, заполняя свое время любой деятельностью, только не школьной работой. В результате они усваивают большей частью, только поверхностно связанные между собой обрывки знаний, часто претерпевая неудачи и даже катастрофы при различного рода проверках знаний. Кроме того, они легко распускаются и выходят из повиновения, делаясь вожаками товарищей во всех коллективных шалостях. Их дурно направленная энергия и способность увлекать за собой других иной раз причиняет настолько большие неприятности школьному начальству, что, несмотря на многие привлекательные особенности этих милых шалунов, оно начинает стараться от них отделаться; с большим трудом переносят они при своих наклонностях и военную службу, часто нарушая дисциплину и подвергаясь всевозможным взысканиям. Рано пробуждающееся интенсивное половое влечение ведет за собой многочисленные эротические эксцессы, которые нередко непоправимо калечат их физическое здоровье. Часто подобного рода пациенты оказываются, кроме того, малоустойчивыми по отношению к употреблению алкоголя и легко спиваются: веселые и легкомысленные^ они не только беззаботно прокучи-
130


вают все, что у них есть, но и влезают в неоплатные долги. При всем том они вовсе не часто опускаются на дно: предприимчивые и находчивые, такие субъекты обыкновенно выпутываются из самых затруднительных положений, проявляя при этом поистине изумительную ловкость и изворотливость. И в зрелые годы их жизненный путь не идет прямой линией, а все время совершает большие зигзаги от крутых подъемов до молниеносных падений. Многие из них знают чрезвычайно большие достижения и удачи: остроумные изобретатели, удачливые политики, ловкие аферисты, они иногда шутя взбираются на самую вершину общественной лестницы, но редко долго на ней удерживаются,— для этого у них не хватает серьезности и постоянства. Нельзя не отметить, что в своей практической деятельности они далеко не всегда отличаются моральной щепетильностью: по свойственному им легкомыслию они просто проглядывают границу между дозволенным и запретным, а, самое главное, их бурный темперамент просто не позволяет им все время удерживаться в узких рамках законности и морали. Мы иногда видим представителей этого типа запутавшимися в крупных мошенничествах, в которые их увлекает не находящая в обычных условиях достаточного применения кипучая энергия, развивающая у них неутомимую жажду приключений и страсть к рискованным, предприятиям. Чаще, однако, мы встречаемся с более невинной склонностью ко лжи и хвастовству, связывающейся обыкновенно с чрезмерно развитым воображением и проявляющейся в фантастических измышлениях о своем высоком положении и о никогда в действительности не совершавшихся подвигах, а иной раз — просто в рассчитанных на создание сенсации выдумках о каких-нибудь небывало грандиозных событиях (близость к патологическим лгунам).
Группа сравнительно невинных болтунов при наличности более резко выраженного самомнения и некоторой раздражительности образует естественный переход к другой, значительно более неприятной, разновидности описываемого типа, к так называемым «несносным спорщикам». Это люди, которые все знают лучше других, чрезвычайно не любят слушать и особенно не терпят возражений, вызывающих у некоторых из них неудержимые гневные вспышки. Переоценивая свое значение, они склонны предъявлять совершенно неосуществимые притязания, а, встречая непризнание и противодействие, легко вступают на путь упорной борьбы за свои мнимые права. В этой борьбе они обыкновенно не останавливаются ни перед чем. Выведенные из себя, они совершенно не считаются с правилами общежития, дисциплиной и требованиями закона, ведут себя вызывающе грубо с окружающими, осыпают своих противников всевозможными оскорбле¬
5*
131


ниями и бранными словами, искренно не замечая всей непозволительности своего поведения. Часто они начинают совершенно неосновательные судебные процессы, которые иной раз чрезвычайно упорно проводят до самых последних инстанций, постоянно подстегиваемые испытываемым ими противодействием. От настоящих паранойяльных сутяг такие «псевдокверулянты» отличаются все-таки меньшим постоянством, большей мягкостью характера и способностью под влиянием изменившегося настроения от времени до времени приходить к пониманию нелепости своих выходок, а иногда и склонностью к примирению.
Что касается телосложения и физических особенностей описываемых психопатов то, по-видимому, больше всего среди них «пикников» Кречмера: людей, наклонных к полноте, с мягкими чертами лица, здоровым, часто чрезмерным аппетитом и хорошим пищеварением, в пожилые годы легко заболевающих подагрой. Это — субъекты с оживленной, естественной- и выразительной мимикой, чаще всего быстрые и подвижные, иногда, однако, несколько склонные к лени и сибаритству, прихотливо переплетающимися у них с большой энергией и активностью.
Циклотимики. Гораздо чаще, чем конституциональнодепрессивные и конституционально-возбужденные психопаты, встречаются личности с многократной волнообразной сменой состояний возбуждения и депрессии. Эти колебания обыкновенно берут начало в возрасте полового созревания, который и в нормальных условиях часто вызывает более или менее значительное нарушение душевного равновесия. Как уже выше было отмечено, часто именно в этом возрасте веселые, живые и жизнерадостные подростки превращаются в меланхоличных, угнетенных и пессимистически настроенных юношей и девушек. Бывает и наоборот: половое созревание вызывает неожиданный расцвет личности, и до того вялый, нелюдимый, неуклюжий и застенчивый ребенок вдруг развертывается в блестящего, энергичного, остроумного и находчивого юношу, обнаруживающего массу ранее скрытых талантов, кружащего головы женщинам и. полного самых розовых надежд и широких планов. Далее начинается периодическая смена одних состояний другими, иногда связанная как будто с определенными временами года, чаще всего с весной или осенью. При этом состоянии возбуждения обыкновенно субъективно воспринимаются как периоды полного здоровья и расцвета сил, тогда как приступы депрессии, даже если они слабо выражены, переживаются тяжело и болезненно: сопровождающие их соматические расстройства,
а также понижение работоспособности, чувство связанности и безотчетно тоскливое настроение нередко заставляют искать
132


облегчения у врачей. В конце концов, однако, и состояния подъема иной раз теряют свою безоблачно радостную окраску: частые нарушения душевного равновесия утомляют, вызывая чувство внутреннего напряжения и постоянного ожидания новой противоположной фазы; веселое, приподнятое настроение в более позднем возрасте сменяется раздражительно-гневливым, предприимчивость приобретает оттенок агрессивности и т. д. Связанные с чрезмерно богатой эмоциональной жизнью колебания сосудистого равновесия нередко вызывают у психопатов этого рода раннее наступление артериосклероза, развитие которого обыкновенно ведет к углублению патологических особенностей, делает больных менее яркими и придает их психике более ясно выраженный характер ограниченности, а иногда и дементности.
Наличность группы циклотимиков является одним .из наиболее важных фактических оснований для произведенного Кречмером выделения циклоидного круга личностей, обнимающего как циркулярных душевнобольных, так и соответствующих психопатов (конституционально-депрессивных, конституционально-возбужденных, циклотимиков и эмотивно- лабильных), равно как и «нормальных» людей родственного склада. В частности, именно у циклотимиков нередко удается наблюдать одновременное сосуществование элементов противоположных настроений, так, например, во время состояния возбуждения в настроении больного можно открыть несомненную примесь грусти, и, наоборот, у депрессивных субъектов — налет юмора,— обстоятельство, побудившее Кречмера выставить положение о так называемой «диатетической» пропорции настроения, заключающейся в том, что в каждом отдельном случае гипоманиакальная и меланхолическая половины циклоидного темперамента смешаны между собой только в различных пропорциях. Мысль о наличии подобного сосуществования в одной личности полярных противоположностей того или иного рода высказывается как Кречмером, так и другими исследователями, и по отношению к другим группам психопатов, именно к шизоидам и эпилептоидам.
Эмотивно-лабильные (реактивно-лабильные) психопаты. У некоторых циклотимиков колебания их состояния совершаются чрезвычайно часто, иногда прямо по дням. Такие субъекты больше всего поражают капризной изменчивостью их настроения, как бы безо всякой причины переходящего из одной крайности в другую. Близкое к ним положение занимает группа психопатов, у которых эмоциональная неустойчивость, как таковая, имеет болеё самостоятельное значение и занимает более выдающееся место. Эта неустойчивость часто придает их характеру отпечаток чего-то
133


нежного, хрупкого, отчасти детского и наивного, чему способствует также и их большая внушаемость. По существу, это, большей частью, люди веселые, открытые и даже простодушные, однако на окружающих часто производящие впечатление капризных недотрог; малейшая неприятность омрачает их душевное расположение и приводит их в глубокое уныние, хотя обыкновенно не надолго; стоит такому субъекту сообщить какую-нибудь интересную новость или немного польстить его самолюбию, как он уже расцветает, делается снова жизнерадостным, бодрым, энергичным. Почти никогда их настроение не меняется беспричинно, однако поводы для его изменений обыкновенно настолько незначительны, что со стороны эти изменения кажутся совершенно беспричинными: на эмотивно-лабильных может действовать и дурная погода, и резко сказанное слово, и воспоминание о каком- нибудь печальном событии, и мысль о предстоящем неприятном свидании, и словом, такая масса совершенно неучитываемых мелочей, что иной раз даже сам больной не в состоянии понять, «почему ему стало тоскливо, и какая неприятность заставила его удалиться из веселого общества, в котором он только что беззаботно смеялся. Надо добавить, что большей частью, у них есть все-таки свои хорошие и дурные дни, причем в хорошие они иной раз очень спокойно переносят даже крупные огорчения и неприятности, тогда как в плохие — почти не выходят из тоскливого угнетения или гневной раздражительности; в некоторых случаях эта раздражительность является даже основной чертой характера такого рода психопатов. Несмотря на известный оттенок легкомыслия и поверхностности, это — люди, способные к глубоким чувствам и привязанностям: они чрезвычайно тяжело — иногда и на долгий срок — переживают всякие сильные душевные потрясения, особенно утрату близких лиц; но и по отношению к другим психическим травмам (катастрофам, переживаниям войны, тюремному заключению) порог их выносливости очень не высок,— именно они чаще всего дают так называемые патологические реакции и реактивные психозы. Срок, на который меняется настроение у этой группы личностей, может быть очень различен: наряду со случаями, где настроение меняется несколько раз в течение дня от беззаботного веселья до приступов полного отчаяния, у них же наблюдается и длительное состояние и радости, и тоски, развивающееся всегда, конечно, по тому или другому поводу, при этом длительность эффекта до известной степени оказывается адекватной тому фактору, который вызвал и родил изменение настроения. Надо добавить, что кроме описанных, есть эмотивно-лабильные личности и несколько иного склада. Мы имеем в виду людей, при обычных условиях ровных и
Ш


спокойных, может быть, только несколько чересчур мягких, боязливых и тревожных. Они обыкновенно прекрасно уживаются в размеренных рамках хорошо налаженной жизни, но зато чрезвычайно быстро теряются в условиях, требующих находчивости и решительности, очень легко давая патологические реакции на неприятные переживания, хотя сколько-нибудь выводящие их из душевного равновесия.
Группа астеников
Понятие нервно-психической «астении» в широком смысле этого слова охватывает целый ряд состояний как врожденных, так и приобретенных. Выделяя «конституциональную астению»1 как одну из форм психопатий, мы, естественно, имеем в виду только те случаи, где явления так называемой раздражительной слабости нервной системы и психики (раздражительность-h истощаемость), выдвигаясь на первый план, представляют свойства не нажитые, а врожденные и постоянные. Симптоматология этой формы чрезвычайно изменчива и многообразна. Для удобства рассмотрения мы выделим несколько отдельных групп астеников, однако это выделение надо рассматривать, как имеющее лишь условное значение, ибо часто у одного и того же лица можно встретить симптомы, характерные для разных групп.
В наиболее чистом и простом виде симптоматология конституциональной астении представлена у так называемых неврастеников, субъектов, наиболее отличительными чертами которых именно и являются чрезмерная нервно- психическая возбудимость, раздражительность, с одной стороны, и истощаемость, утомляемость — с другой. Помимо того, в симптоматологии этих случаев большую роль играют явления как бы соматического порядка: ощущения в различных частях тела, функциональные нарушения деятельности сердца, желудочно-кишечного аппарата и др.; больные жалуются на головные боли, сердцебиение, бессонницу ночью и сонливость днем, плохой аппетит, поносы, сменяющиеся запорами, половую слабость. Некоторые из них отличаются, кроме того, общей вялостью, отсутствием инициативы, нерешительностью, мнительностью или апатичным, или чаще, равномерно угнетенным настроением. Подобного рода субъекты неспособны к длительному усилию и усидчивой работе: последняя быстро начинает им надоедать, появляется чувство усталости, слабости, даже сонливости. Часто страх перед чрезмерностью
1 Объем понятия о конституциональной нервности (die Konstitutionelle Nervosität), даваемый Шульцем в руководстве Бумке, настолько расплывчат и всеобъемлющ, что едва ли такое толкование может иметь хотя бы какое-либо практическое значение.
135


требующегося ôî них трудового напряжений уже заранее парализует их волю и делает их неспособными даже приняться за дело. При попытке преодолеть неохоту и отвращение развиваются всякие неприятные ощущения: чувство тяжести в голове, тянущие боли в спине, частые позывы на мочеиспускание и др., а иногда и какое-то особое состояние возбуждения, не позволяющее субъекту долго сидеть на одном месте. Длительное сосредоточение внимания на предмете работы, кроме того, затрудняется тем, что мысли при первой возможности соскальзывают на привычную для такого рода лиц колею — к заботе о своем теле, которое для них сплошь и рядом представляет предмет особого внимания и несовершенство функций которого они чрезвычайно охотно преувеличивают. Опасаясь всевозможных болезней, подобные «ипохондрики» тщательно ищут в своих отправлениях каких-нибудь признаков отклонения от нормы; направляя свое внимание на мельчайшие ощущения своего тела, они против воли расстраивают и без того неправильно действующие у них вегетативные функции, а если к этому присоединяются какие-нибудь добавочные неблагоприятные моменты (тяжелые условия жизни, инфекции, психические травмы), у них легко развиваются и настоящие «неврозы» органов: нервные диспепсии и энтероколиты, сердечные неврозы и др. В таких случаях мысль о болезни полностью овладевает ипохондриком и гонит его от одного врача к другому, причем каждому он выкладывает массу жалоб на неприятные и болезненные ощущения самого различного рода и в самых различных частях тела.
От описанного типа вялого неврастеника-ипохондрика несколько отличаются субъекты, у которых наряду с той же, а, может быть, и еще большей истощаемостью, резко выявляется склонность к увлечению той или иной работой, теми или другими интересами; это свойство проистекает из второй основной, характеризующей их организацию, черты — возбудимость, раздражимость. Эти люди легко усваивают все новое, но, как и только что описанные, совершенно не выдерживают длительного напряжения. В их работе нередко поражает бросающееся в глаза противоречие между удачным началом и очень незначительным объемом общего эффекта,— результат наступающего уже через очень короткое время быстрого падения продуктивности. Вследствие этого им приходится постоянно прерывать работу большими или меньшими периодами отдыха. Как только остывает первое увлечение работой, так тотчас является чувство скуки и потребность к смене впечатлений. Благодаря этому внимание их очень неустойчиво и легко отвлекается, но не потому, что его привлекают к себе все новые и новые впечатления, а потому что оно устает от сколько-нибудь длительного фиксирования
136


одних и тех же объектов и невольно ищет перемены. Такого рода субъекты чрезвычайно чувствительны ко всяким помехам в работе и часто с большим трудом привыкают к измененным условиям последней. До полной неработоспособности дело, впрочем, почти никогда не доходит: больные работают неправильно, нерегулярно, скачками и вспышками, однако все-таки сохраняют способность давать достаточно полноценные результаты и оставаться полезными членами общества. Такого рода людей часто обвиняют в «лени», называют «лентяями», но это слишком простое и ничего не говорящее объяснение.
Более сложную группу психопатов астенического склада образуют лица, главными чертами которых являются чрезмерная впечатлительность, с одной стороны, и резко выраженное чувство собственной недостаточности — с другой, в большей или меньшей степени присущее, впрочем, всем вообще астеникам. Их нервная слабость проявляется в крайней ранимости к переживаниям, хотя сколько-нибудь выходящим из ряда обычных житейских происшествий. Они падают в обморок при виде крови, не в состоянии присутствовать при самой ничтожной операции, не выносят сколько-нибудь горячих опоров и до крайности травматизируются видом необычайных уличных происшествий: несчастных случаев, драк, скандалов и др. Робкие, малодушные, застенчивые, это обыкновенно нежные, тонко чувствующие натуры, страдающие от всякого грубого прикосновения. Многие из них вздрагивают при малейшем шорохе и всякой неожиданности, страдают паническим страхом перед темнотой, боятся некоторых животных, насекомых, не могут выносить резких звуков, не могут видеть без отвращения ряда вещей, не выносят совершенно прикосновения к себе и т. д. Толпа и вообще людское общество их часто утомляет и заставляет искать одиночества. Их мимозоподобность, однако, не является результатом аутистического ухода от жизни, а лишь проявлением чрезмерной чувствительности. Благодаря постоянному трав- матизированию жизненными впечатлениями преобладающий оттенок настроения у них большей частью пониженный. Так как это обыкновенно люди очень самолюбивые, то особенно их угнетает прежде всего сознание, что они не как все, а затем и вытекающая отсюда крайняя неуверенность в себе. Это создает в них чувство внутренней напряженности и тревоги. Если у больных к тому же есть какие-нибудь телесные дефекты, неуклюжая моторика, недостаточно красивое лицо и др., или если они неожиданно попадают в среду, социально выше их стоящую, то их застенчивость легко переходит всякие границы, и у одних развивается крайняя робость и подозрительность (кажется, что окружающие следят за ним,
137


говорят о нем, критикуют его и смеются над ним), усиливается неловкость, появляется заикание, при ничтожнейшем поводе выступает краска смущения на лице и т. д., другие же, стремясь преодолеть крайне мучительное для них чувство своей слабости и недостаточности, надевают на себя не всегда удающуюся им личину внешней развязности и даже заносчивости, под которой, однако, нетрудно разглядеть того же самого внутренне смущенного и робкого неврастеника. Бичом для подобного- рода субъектов являются всякие ответственные выступления перед другими людьми: смущение и страх на экзамене даже хорошо подготовленного юношу иногда приводит в такое замешательство, что развивается полная неспособность вспомнить и связно рассказать то, что требуется (экзаменационный ступор); у ораторов, преподавателей, артистов такого типа каждое выступление на кафедре, трибуне или сцене вызывает тяжелое нервное потрясение, от которого иной раз приходится оправляться в течение нескольких дней. Очень болезненно действуют на таких людей служебные неудачи, как раз именно у них нередкие: при их болезненном самолюбии такие неудачи ведут к резким и несоразмерным вспышкам угнетения и отчаяния. Чрезмерная нервная возбудимость расстраивает обыкновенно у представителей описываемой группы и соматические функции: сон у них, чаще всего, тревожный, полный кошмарных сновидений, прерываемый острыми приступами страха; нередки кратковременные функциональные расстройства различных органов под влиянием аффективных переживаний (чаще всего страха или замешательства), непорядки в мочеиспускании, нервные рвоты и поносы, резкая потливость и т. д. На почве несоответствия между теми требованиями, которые эти люди предъявляют к себе и к жизни, и тем положением в последней, которое им на самом деле достается, у них иной раз развиваются длительные депрессивные состояния, дающие иногда повод к смешению с циклотимическими депрессиями. Отличием является исключительная зависимость депрессий у конституционально-нервных от внешних влияний, с изменением которых меняется и настроение. Последнее обстоятельство и вообще их эмоциональная неустойчивость, склонность к эмоциональным реакциям сближают этих психопатов также и с эмотивно-лабильными психопатами, от которых их действительно далеко не всегда легко и можно на первый взгляд отграничить. Однако, в своей основе, это совсем разные люди. В то время как эмотивно-лабильные отличаются чрезвычайным богатством эмоциональных оттенков, причем подвижность их чувств — основное свойство их натуры, эмоции астеников, концентрируясь почти всегда вокруг их личных неудач, их ущемленного самолюбия и их чувства недостаточ¬
на


ности, гораздо беднее; их эмоциональная неустойчивость écfb лишь частичное проявление их нервной слабости.
Общим свойством всех астеников является раздражительность. Редко кто из них, и <к какой бы группе он ни относился, не жалуется на приступы гневных вспышек, особенно частых при утомлении, вспышек, иногда ведущих к довольно бурным взрывам, хотя обыкновенно и быстро истощающихся. В некоторых случаях эта особенность настолько выдвигается на первый план, что оказывается самой яркой, характерной и в то же время тяжелой чертой в картине психопатических проявлений астеников. Примером могут служить люди, с одной стороны, самолюбивые, с другой — не обладающие силой воли, выдержкой и работоспособностью, чтобы добиться более или менее видного положения и завоевать себе право на уважение окружающих. Благодаря этому им приходится, обыкновенно, оказываться в подчиненном положении, терпеть невнимание, обиды, даже унижения от лиц, выше их стоящих, в результате чего у них образуется громадный запас неизжитых мелких психических травм, создающий общий напряженный и окрашенный недовольством тон настроения. Сохраняя внешнюю сдержанность там, где вспышка раздражения могла бы. повредить ему самому, такой субъект тем охотнее разряжает накопившееся у него внутреннее недовольство на лицах, от него зависящих, например на своих домашних: робкий и малозаметный в обществе, он иной раз дома оказывается настоящим тираном, хотя и неспособным к проявлению действительной силы даже в гневе и переходящим от приступов неудержимой ярости к плачу и самообвинениям. Наличность раздражительности, как постоянной черты у астеников, заставляет думать, что в некоторых случаях здесь дело может идти уже не о «раздражительной слабости», как таковой, а о наличии в общей сумме нервно- психической астении и «стенического» (действенного) компонента, иными словами, дело идет уже не о чистом астеническом типе, а о смешанном, сложном.
Последнюю и наиболее сложную группу описываемой психопатии образуют так называемые психастеники. Основными их чертами являются крайняя нерешительность, боязливость и постоянная наклонность к сомнениям. Они чрезвычайно впечатлительны и притом не только к тому, что кругом них в данную минуту происходит, но и еще более к тому, что, по их мнению, может случиться, ко всем тем неприятностям, которые, как они полагают, ожидают их в ближайшем будущем. Таким образом, эмоциональная окраска у психастеников сопровождает мир представлений о будущем еще в большей 'Степени, чем мир непосредственных переживаний и воспоминаний. Только еще возможная
139


опасность или неприятность не менее, а может быть, и более страшна психастенику, чем непосредственно существующая. Всякая мелочь, всякий пустяк, который психастеник замечает в окружающей жизни, заставляют его думать; целый ряд обыкновенно неприятных ассоциаций возникает в его уме по таким ничтожным поводам, на которые другой человек не обратит никакого внимания. Психастеник очень боязлив и робок, он боится всего, он отступает не только перед действительной опасностью, но и существующей только в его воображении; он боится не только того, чего следует опасаться, нет, он боится даже и того, чего он просто не знает; всякое новое, незнакомое дело, всякая инициатива является для него источниками мучений; если нет крайности или давления извне, психастеник никогда не решится начать что- нибудь такое, чего он боится или просто не знает. Вообще, принять то или другое решение психастенику крайне трудно, даже в том случае, когда дело касается самого ничтожного обстоятельства. Даже решившись на что-нибудь, начавши уже действовать, психастеник все время сомневается, так ли он поступает, то ли он сделал, что хотел, и эти вечные сомнения, этот всегдашний контроль самого себя делают эту работу и медленной, и мучительной. Сомнения в правильности сделанного им заставляют психастеника вновь переделывать то, что он только что сделал; недоверие к самому себе, к своим силам заставляет его обращаться к другим или за помощью, или хотя бы за тем, чтобы его успокоили, чтобы ему сказали, что беспокоиться, волноваться нет решительно никаких оснований. Эта склонность искать поддержки у других, это неумение обходится без .посторонней помощи являются также одной из отличительных черт психастенического характера. Прежде всего, конечно, психастеник боится за себя самого, за то будущее, которое его ожидает и которое он рисует себе мрачными красками, боится за свое физическое и психическое здоровье. Не менее сильно боится он за участь своих близких и родных; постоянные тревоги, опасения, беспокойство— вот что наполняет его жизнь; ждать чего-нибудь,— а это что-нибудь рисуется ему, обыкновенно, в черном свете,— он положительно не может; всякое ожидание становится ему невыносимо мучительно: вот почему, несмотря на всю свою обычную нерешительность, психастеник оказывается иногда настойчивым и даже нетерпеливым. Он долго не решается, но если уже на что-нибудь решился, то больше не может быть спокоен до тех пор, пока это не будет сделано; беспокоясь сам, он не дает покоя и тем из окружающих, от кого зависит приведение в исполнение задуманного им решения. Психастеник ни на минуту не забывает, что на пути к выполнению его цели может встретиться какая-нибудь по¬
140


меха; он с трудом переносит назначение срока,— в таких случаях он начинает бояться, что не поспеет к назначенному времени; он не будет, например, спокойно спать, если знает, что на утро должен рано встать, хотя, если бы такой необходимости не было, он, вероятно, встал бы так же рано, а спал бы спокойно и крепко. Будучи вообще человеком очень деликатным и чутким, психастеник тем не менее может причинить много неприятностей окружающим; он обыкновенно большой педант, формалист и требует от других того же самого; всякий пустяк, всякое отступление от формы, от раз навсегда принятого порядка тревожит его, и он не только беспокоится, но и сердится, особенно если дело идет о подчиненных ему лицах, а в домашней обстановке самое мелочное нарушение его привычек выводит его из равновесия и раздражает. Как и все психопаты астенического склада, психастеники обыкновенно люди конфузливые и застенчивые, сознание, что они являются предметом внимания, для них чрезвычайно мучительно. Благодаря своей стеснительности, психастеник часто боится сделать то, что считает необходимым: ему сделали что-нибудь хорошее,— он не решается поблагодарить; ему делают неподходящее предложение,— он не решается его отклонить; ему должны заплатить деньги,— он боится их потребовать. «Я часто лгу из боязливости,— говорил один больной Гартенберга (Hartenberg),— потому, что не смею сказать то, что я думаю». Психастеник всегда не энергичен, не активен, бездеятелен, это — не человек дела, а мечтатель и фантазер. Большей частью он не любит физического труда, очень неловок и с большим трудом привыкает к ручной работе. Вообще, психастеник является человеком, неприспособленным к жизни, непригодным для борьбы за существование, ему нужна упрощенная жизнь, тепличная обстановка. Одной из чрезвычайно характерных черт психастеника является склонность его к самоанализу,— собственная психика является для него как бы театром, где разыгрывается сцена какой-то идеологической комедии, на представлении которой он сам присутствует в качестве далеко не безучастного зрителя. Непосредственное чувство малодоступно психастенику, и беззаботное веселие редко является его уделом. Он часто предается всевозможным размышлениям чисто отвлеченного характера, часто ставит себе те или иные вопросы общего свойства, не имеющие к нему прямого отношения, и непременно старается найти на них ответы. Мысленно в своих мечтах психастеник способен пережить многое, но от участия в реальной действительности он всячески старается уклониться. «Любить, мечтать, чувствовать, учиться и понимать — я могу все, лишь бы меня только освободили от необходимости действовать»,— говорит психастеник Амиэль (Amiel),
141


оставивший после себя чрезвычайно ценный документ в виде громадного дневника всей своей жизни. Своеобразной особенностью психастеников является, по-видимому, представляющая результат их неуверенности в себе потребность все снова и снова вызывать в сознании отдельные более всего тревожащие их мысли и образы с целью проверки, не сделано ли каких-нибудь упущений, и не грозит ли какая-нибудь беда и неприятность. В дальнейшем это часто ведет к застреванию таких представлений в сознании уже против воли психастеника и к образованию так называемых навязчивых представлений и страхов.
Заканчивая описание различных типов конституциональной астении, мы должны еще раз подчеркнуть, что это — не отдельные психопатические формы, а лишь разновидности, вырастающие из одной и той же конституциональной основы и в действительности, большей частью, переплетающиеся друг с другом в своей симптоматологии. Этому соответствует также то обстоятельство, что соматически у большинства астенических личностей мы встречаемся с рядом общих особенностей. По телосложению их чаще всего приходится причислять к так называемому астеническому или лептозомному типу Кречмера, а со стороны нервной соматики у них почти во всех случаях обнаруживаются признаки недостаточности— в смысле ли прямой слабости или чрезмерной возбудимости— тех отделов нервной системы, которые регулируют рефлекторную деятельность вообще и функции так называемой вегетативной нервной системы в частности.
Высказывались предположения, что одни группы «нервных» личностей надо относить к ваготоникам, другие к симпатикотоникам; в действительности симптомы ваго- и симпатикотонии у одних и тех же лиц обыкновенно переплетаются в такие неразделимые и запутанные сочетания, что говорить о преобладании той или другой у астеников разных групп вряд ли целесообразно. У всех описанных нами видов этой психопатии мы обыкновенно встречаемся с повышением сухожильных рефлексов, с повышенной возбудимостью вазомоторов, с легко возникающим при малейшем волнении тремором, с уже отмеченной выше склонностью к возникновению функциональных расстройств таких органов, как сердце (так называемые неврозы сердца), пищеварительный, аппарат, мочеполовая система и др. Нередки у них и такие «судорожные» расстройства, как тики и заикания. Наконец, астеники часто дают комбинации с так называемыми аллергическими реакциями.
Чрезвычайно было бы интересно и важно установить причинное взаимоотношение между соматикой и психическими переживаниями «конституционального неврастеника»: зависит ли одно явление от другого, причем в одном случае все дело в соматике, а в другом — в психике; являются ли оба явления общим одновременным следствием расстройства деятельности какого-то участка центральной нервной системы; устанавливается ли между обоими рядами взаимно усили¬
142


вающая патологические явления зависимость, так называемый circulus oiciosus —вот те постоянные вопросы, которые в таких случаях ставятся, но на которые, к сожалению, нет пока ответа.
Группа шизоидов
Термин «шизоид» введен в психиатрию Кречмером и употребляется последним для обозначения психопатических личностей, по своим конституциональным особенностям и чертам характера близким к шизофреникам.
Чрезмерно широкая схема шизоидной психопатии, построенная Кречмером, позволяет, однако, ему и его последователям включать в ее рамки не одну, а целый ряд более или менее отличных друг от друга групп психопатов. Мы предпочитаем оставить это название только за той частью шизоидов Кречмера, в психике которых есть сходство с тем, что мы — при других условиях развития—привыкли наблюдать при шизофрении, как в форме прогредиентной; здесь — в психопатии — эти черты характера оказываются не нажитыми, как в процессе, а врожденными, постоянными.
Больше всего шизоидов характеризуют следующие особенности: аутистическая оторванность от внешнего, реального мира, отсутствие внутреннего единства и последовательности во всей сумме психики и причудливая парадоксальность эмоциональной жизни и поведения. Они обыкновенно импонируют, как люди странные и непонятные, от которых не знаешь, чего ждать. Уже самая манера держать себя, движения, жесты шизоидов нередко производят впечатление большого своеобразия. Общей чертой моторики шизоидов надо считать отсутствие естественности, гармоничности и эластичности. Обыкновенно они обращают на себя внимание тугоподвижностью и угловатостью движений, отсутствием плавных и постепенных переходов между ними, причем у одних, кроме того, бросается в глаза манерность и вычурность, у других — стремление к стилизации и, наконец, у третьих — просто крайнее однообразие и скудность движений. Есть шизоиды, никогда не бывшие на военной службе, но поражающие своей почти военной выправкой; эта выправка у них доходит до того, ’что они кажутся деревянными, вроде кукол, двигающихся на шарнирах. У многих можно отметить привычные гримасы, судорожно стереотипные движения, иногда принимающие форму настоящих тиков. Особенно много своеобразия в их походке: одни ходят, не сгибая колен, другие — как бы подпрыгивая, третьи — волочат ноги при ходьбе и т. д. Большой и интересный материал для изучения шизоидной моторики доставляет почерк — то с особым наклоном букв, то со своеобразным их начертанием, со склонностью ко всевозможным завиткам, с неравномерностью отдельных букв
143


и т. д. Обращает на себя внимание и речь больных, начиная с таких внешних ее моментов, как интонация, ударения и пр., и кончая ее грамматическим и логическим построением. У такого рода субъектов иной раз бросается в глаза несоответствие между содержанием речи, интонацией и сопровождающими ее мимикой и жестами. В построении речи у одних преобладает изысканность, напыщенность, витиеватость и патетичность, у других, наоборот, монотонность, невыразительность, стереотипность, отсутствие модуляций. О содержании шизоидной психики говорить вообще очень трудно, во всяком случае поведение шизоидов не дает о нем никакого представления. Вспомним слова Кречмера, что «многие шизоидные люди подобны лишенным украшений римским домам, виллам, ставни которых закрыты от яркого солнца; однако, в сумерках их внутренних покоев справляются пиры». Очень важно помнить, что большинство шизоидов — люди, очень своеобразно, не по-обычному приспособляющиеся к действительности. О том, что происходит кругом них, о ситуации, в которой они находятся, шизоиды обыкновенно имеют чрезвычайно субъективное и неточное представление. Окружающий мир как будто отражается для них в кривом зеркале: все отдельные его части шизоид видит отчетливо, но отношения и пропорции между этими частями в его представлении почти всегда искажены. Особенно трудно шизоиду проникнуть в душевный мир других людей, гораздо труднее, чем, наоборот,— быть понятным ими: это зависит между прочим от отсутствия у большинства шизоидов того, что Креч- мер называет «аффективным резонансом» к чужим переживаниям. У них часто можно обнаружить тонкое эстетическое чувство, большой пафос и способность к самопожертвованию в вопросах принципиальных и общечеловеческих, они, наконец, могут проявлять много чувствительности и по отношению к людям ими воображаемым, но понять горе и радость людей реальных, их окружающих, им труднее всего. Их эмоциональная жизнь вообще имеет очень сложное строение; аффективные разряды протекают у них не по наиболее обычным и естественным путям, а должны преодолевать целый ряд внутренних противодействий, причем самые простые душевные движения, вступая в чрезвычайно запутанные и причудливые ассоциативные сочетания со следами прежних переживаний, могут подвергнуться совершенно непонятным на первый взгляд извращениям. Благодаря этому шизоид, будучи отчужден от действительности, в то же время находится в постоянном и непримиримом внутреннем конфликте с самим собой. Может быть это и служит причиной того, что непрерывно накапливающееся, но, большей частью сдерживаемое шизоидом внутреннее напряжение, от времени до вре¬
144


мени находит себе исход в совершенно неожиданных аффективных разрядах. Таким образом, раздражительность некоторых шизоидов оказывается в противоречии к их эмоциональной жизни, противоречии, всегда держащем их в состоянии неприятного напряжения. Принято говорить о душевной холодности шизоидов. Как видно из изложенного, что положение нельзя принимать без оговорок. Кречмер считает, что у большинства шизоидов, только в разных сочетаниях, имеются, несмотря на взаимную полярную противоположность, и гиперэстетические и анестетические элементы; отношение, в котором эти последние смешаны у того или другого лица, Кречмер называет по аналогии с диатети- ческой пропорцией настроений у циклоидов — психэсте- тической пропорцией. Таким образом, по Кречмеру, у мимозоподобных гиперэстетиков чувствительность соединяется с известной отчужденностью от людей, в эмоциональной тупости холодных анестетиков почти всегда заметен какой-то налет раздражительности и ранимости.
Эмоциональной дисгармонии шизоидов нередко соответствует и чрезвычайно неправильное течение у них интеллектуальных процессов. И здесь их больше всего характеризует отрешенность от действительности и власть, приобретаемая над их п-сихикой словами и формулами. Отсюда — склонность к нежизненным, формальным построениям, исходящим не из фактов, а из схем, основанных на игре слов и произвольных сочетаниях понятий. Отсюда же у многих из них склонность к символике. Сквозь очки своих схем шизоид, обыкновенно, и смотрит на действительность. Последняя скорее доставляет ему иллюстрации для уже готовых выводов, чем материал для их построения. То, что не соответствует его представлениям о ней, он вообще обыкновенно игнорирует. Несогласие с очевидностью редко смущает шизоида, и он без всякого смущения называет черное белым, если только этого будут требовать его схемы. Для него типична фраза Гегеля, сказанная последним в ответ на указание несоответствия некоторых его теорий с действительностью: «тем хуже для действительности». Особенно надо подчеркнуть любовь шизоидов к странным, по существу часто не совместимым логическим комбинациям, к сближению понятий, в действительности ничего общего между собой не имеющих. Благодаря этому отпечаток вычурности и парадоксальности, присущих всей личности шизоида, отчетливо сказывается и на его мышлении. Многие шизоиды, кроме того, люди «кривой логики», резонеры в худшем смысле этого слова, не замечающие благодаря отсутствию у них логического чутья самых вопиющих противоречий и самых элементарных логических ошибок В своих рассуждениях,
145


Внимание шизоидов, большей частью, резко избирательно и ограничивается иногда лишь узким кругом специально их интересующих проблем, за пределами которого они могут обнаруживать крайнюю «рассеянность». Большинство из них, соответственно этому, мало отвлекаемы, однако некоторые способны и к очень широкому распределению внимания, если, например, это необходимо для производимой ими работы. Хотя, вообще говоря, шизоиды не внушаемы, даже более — упрямы и негативистичны, однако в отдельных случаях они, подобно шизофреникам, обнаруживают поразительно легкую подчиняемость и легковерие; непонятное соединение упрямства и податливости иногда характеризует их поведение. Воля их большею частью развита и направлена крайне неравномерно и односторонне. Шизоид может целые годы проводить в безразличной пассивной бездеятельности, оставляя в пренебрежении насущнейшие задачи, а, с другой стороны, ничтожнейшие цели, как, например, собирание негодных к употреблению почтовых марок, могут поглощать всю его энергию, не оставляя у него времени ни на что другое. В поведении шизоидов вообще обращает на себя внимание непоследовательность и недостаточность связи между отдельными импульсами. Значительную их группу характеризует склонность к чудачествам, неожиданным поступкам и эксцентричным, иной раз кажущимся совершенно нелепыми выходками. Редко, однако, шизоид чудачит, чтобы обратить на себя внимание, гораздо чаще его странное поведение диктуется ему непосредственными импульсами его не похожей на других природы. Так как у шизоидов обыкновенно отсутствует непосредственное чутье действительности, то и в поступках их нередко можно обнаружить недостаток такта и полное неумение считаться с чужими интересами. В работе они редко следуют чужим указаниям, упрямо делая все так, как им нравится, руководствуясь иной раз чрезвычайно темными и малопонятными соображениями. Некоторые из них вообще оказываются неспособными к регулярной профессиональной дея тельности, особенно к службе под чужим началом. Они часто по ничтожным поводам внезапно отказываются от работы, переходят от одной профессии к другой и т. д. Все это чрезвычайно мешает их жизненному успеху и, озлобляя их, еще более усиливает обычно свойственные им замкнутость и подозрительность. Надо добавить, однако, что при наличии интеллектуальной или художественной одаренности и достаточной возможности проявить свою инициативу и самодеятельность, шизоиды способны и к чрезвычайно большим достижениям, особенно ценным именно благодаря их независимости и оригинальности.
146


Несколько слов об аутизме шизоидов. Он вытекает не только из отсутствия у них «аффективного резонанса» к чужим переживаниям, но и из их внутренней противоречивости и парадоксальности, особенности, которые делают их совершенно неспособными передать другим то, что они сами чувствуют. От времени до времени и у них, конечно, возникает потребность облегчить себя признанием, поделиться с близким человеком радостью или горем, однако испытываемая ими при этом неспособность высказаться до конца и встречаемое непонимание обыкновенно вызывают еще большую потребность уйти в себя, мимозоподобная замкнутость не от чрезмерной ранимости, а от неспособности найти адекватный способ общения. «Аристократическая» сдержанность, а то и просто чопорность и сухость некоторых шизоидов не всегда является их исконным свойством, в некоторых случаях это — выработанное опытом жизни средство держать других людей на расстоянии во избежание разочарований, которые неизбежны при близком соприкосновении с ними. Отличаясь вообще недоверчивостью и подозрительностью, шизоиды далеко не ко всем людям относятся одинаково: будучи вообще людьми крайностей, не знающими середины, склонными к преувеличениям, они и в своих симпатиях и антипатиях, большей частью, проявляют капризную избирательность и чрезмерную пристрастность. По-настоящему шизоиды любят все- таки только себя: будучи эгоистами par excellence, они почти всегда держатся чрезвычайно высокого мнения о себе, о своих способностях и редко умеют ценить по-настоящему других людей, даже тех, к кому относятся хорошо.
Социальное значение отдельных групп шизоидов чрезвычайно разнообразно. Так называемые чудаки и оригиналы — люди, большей частью, безобидные, хотя и малополезные. Таковы некоторые ученые, выбравшие себе какую-нибудь узкую, никому не нужную специальность и ничего не хотящие знать кроме нее, таково большинство коллекционеров, таковы также и субъекты, обращающие на себя внимание странной одеждой, изобретающие особые, часто чрезвычайно своеобразные, диеты, ходящие босиком и пр. Некоторых представителей этой последней группы, может быть, правильнее относить к параноическим личностям. К шизоидам принадлежат и те бродяги, которые выбрали этот образ жизни из неумения и нежелания втиснуть свою оригинальную и с трудом выдерживающую подчинение личность в узкие рамки упорядоченной культурной жизни. Но среди шизоидов можно найти и людей, занимающих позиции на тех вершинах царства идей, в разреженном воздухе которых трудно дышать обыкновенному человеку: сюда относятся утонченные эстеты- художники, творчество которых, большей частью формаль-
147


tiöe, noHHîiïoè лишь немногим, глубокомысленные Метафизики, наконец, талантливые ученые — схематики и гениальные революционеры в науке, благодаря своей способности к неожиданным сопоставлениям с бестрепетной отвагой преображающие, иногда до неузнаваемости, лицо той дисциплины, в которой они работают.
Отрицательную социальную роль играют эмоционально- тупые шизоиды. Выше уже было отмечено, что большая или меньшая эмоциональная холодость — общее свойство всех шизоидов; однако можно выделить одну их группу, у которой это свойство выступает на первый план и затемняет все остальные их особенности. Чаще всего, это — ленивые, вялые, безразличные люди с отсутствием всякого интереса к человеческому обществу, которое вызывает у них скуку или отвращение. Но есть среди них и люди, отличающиеся большой активностью. Эти холодные энергичные натуры иной раз способны к чрезвычайной жестокости не из стремления к причинению мучений, а из безразличия к чужому страданию. Но здесь мы стоим уже на границе, отделяющей шизоидов, с одной стороны, от антисоциальных психопатов, а с другой— от фанатиков.
Нужно отметить еще один, факт наличности «противоречий» у шизоидов. Некоторые из них как бы ни казались оторванными от жизни ориентируются в элементарных ее соотношениях, например в материальном ее устройстве, лучше, чем кто бы то ни был; в психике этих шизоидов словно две плоскости: одна —низшая, примитивная (наружная), в полной гармонии с реальными соотношениями, другая — высшая (внутренняя), с окружающей действительностью дисгармонирующая и ею не интересующаяся.
Относительно биологической основы шизоидной психопатии можно только строить догадки. По-видимому, несомненно ее генетическое родство с шизофренией, на что указывает и факт частого обнаружения большого количества шизоидных психопатов в семьях несомненных шизофреников. Некоторые немецкие психиатры-генетики, устанавливая наследственную обусловленность шизофрении, предполагают, что шизоидная психопатия представляет собой резко выраженную индивидуальную биологическую вариацию (по Кречмеру усиление нормальных шизотимических особенностей), в основе которой лежит ген «шизоидности»; шизофренией, по их мнению, заболевают только шизоиды, у которых к гену «шизоидности» присоединяется ген «процесса». При всем интересе, возбуждаемом этой красивой схемой, ее, ввиду отсутствия каких бы то ни было опытных подтверждений, нельзя принять пока даже за гипотетическую основу биологического понимания отношений между шизоидней и шизофренией; та¬
148


ким образом, пока прйхбдйФся ограничиваться одним лйШЬ подтверждением наличности связи между этими двумя группами.
Так как шизофрения часто развивается именно у шизоидов, то естественны довольно значительные трудности дифференцирования шизоидной психопатии от шизофрении. Установление точного момента, когда у шизоида начинается шизофренический процесс, вещь часто совершенно невозможная, так как явления, характеризующие начало шизофрений, а также и вообще все течение так называемого вялого шизофренического процесса, иногда почти не отличимо от особенностей поведения шизоидной личности. Единственным прочным критерием во всех таких случаях надо считать наличие признаков эндогенно обусловленной деградации личности, как бы эти признаки ни были иногда незначительны.
Заканчивая описание шизоидных психопатов, мы считаем необходимым отметить, что многие из них представляют, кроме специфических для них особенностей, еще и разнообразные астенические черты (Кречмер считает «нервность» одной из характерных черт шизоидов). Особенно много родственного можно при внимательном анализе обнаружить между погруженными в свой внутренний мир тонко чувствующими шизоидами и некоторыми /психастениками.
Мечтатели. Это — обыкновенно тонко чувствующие легко ранимые субъекты, со слабой волей, в силу нежности своей психической организации плохо переносящие грубое прикосновение действительной жизни; столкновения с последней заставляют их съеживаться и уходить в себя, они погружаются в свои мечты и в этих мечтах словно компенсируют себя за испытываемые ими неприятности в реальной жизни. 'Хрупкость нервной организации роднит мечтателей с астениками, а отрешенность от действительности и аутистическое погружение в мечты не дает возможности провести сколько-нибудь резкую границу между ними и шизоидами. Сплошь и рядом это—люди с повышенной самооценкой, недовольные тем положением, которое они заняли в жизни, но неспособные бороться за лучшее. Вялые, «ленивые», бездеятельные — они как бы свысока смотрят на окружающую их действительность и с отвращением выполняют обязанности, возлагаемые на них необходимостью заботиться о материальном существовании. Свободное время заполняют они фантазированием. Главное содержание фантазии, это исполнение их желаний. Люди бедные, малозаметные, они мечтают о богатстве, почестях, высоком звании; робкие и трусливые —о героизмах и подвигах; бесталанные — о замечательных художественных произведениях, ими созданных, открытиях и изобретениях, ими сделанных; некрасивые и отвергаемые — о благах любовных наслаждений. Большинство проявляет при этом мало оригинальности, заимствуя фабулу своих мечтаний из прочитанных книг, из виденных театральных постановок, из запомнившихся обрывков детских сказок и т. д. Есть среди них, однако, и люди, действительно одаренные богатым и оригинальным творческим воображением,— потенциальные поэты и художники, в своих мечтах преображающие убогую действительность в волшебную сказку, и обыкновенно упорно скрывающие от окружающих свои грезы. Представители этой последней группы отличаются или хорошей способностью пластического воспроизведения зрительных
149


образов или богатой выдумкой, а чаще — и тем, и другим вместе. У них, помимо стремления добиться хотя бы фиктивного удовлетворения своих желаний, большую роль играет и непосредственная потребность в фантазировании само по себе, подобно тому, как это имеет место у детей, использующих свое живое и яркое воображение и свою способность перевоплощаться в любую ситуацию исключительно для игры. Мечтатели обыкновенно не делают даже слабых попыток к осуществлению своих мечтаний уже в силу того, что последние находятся в резком несоответствии с условиями действительности. В тех редких случаях, где подобные попытки предпринимаются, им уже в самом начале кладется предел, с одной стороны, слабостью инициатора, а с другой — суровой правдой жизни. Иногда, однако, мечтатели настолько вживаются в свои грезы, что почти начинают верить в их действительность, в результате чего, особенно при наличности соответствующих внешних условий, дело может дойти и до настоящих кратковременных бредовых вспышек или даже развития стойкого бреда. Надо добавить, что фантазеры, использующие свою способность к выдумке для мистифицирования окружающих или даже просто для того, чтобы обратить на себя внимание, относятся не к описываемой группе, а к психопатам типа истериков или псевдологов.
Группа параноиков
Описываемый ниже тип психопатов обозначается как параноический в силу целого ряда, ежели можно так выразиться, историко-клинических соображений. Он, действительно, очень часто оказывается той психопатической почвой, на которой развивается паранойя, как определенно выраженное заболевание, далеко от границ нормальной жизни. Однако мы не хотим этим термином связывать себя настолько, чтобы считать совершенно установленным, что паранойя развивается только на этой почве; вполне вероятно и возможно, что и другие родственные психопатии могут быть той основой, на которой при соответствующих условиях вырастает паранойя.
Самым характерным свойством параноиков является их склонность к образованию так называемых сверхценных идей, во власти которых они потом и оказываются; эти идеи заполняют психику параноика и оказывают доминирующее влияние на все его поведение. Самой важной такой сверхценной идеей параноика обычно является мысль об особом значении его собственной личности. Соответственно этому основными чертами психики людей с параноическим характером являются очень большой эгоизм, постоянное самодовольство и чрезмерное самомнение. Это — люди крайне узкие и односторонние: вся окружающая действительность имеет для них значение и интерес лишь постольку, поскольку она касается их личности; все, что не имеет близкого, интимного отношения к его «я», кажется параноику малозаслуживаю- щим внимания, малоинтересным. Всех людей, с которыми ему приходится входить в соприкосновение, он оценивает исключительно -по тому отношению, которое они обнаруживают
150


к его деятельности, к его словам; он не прощает ни равнодушия, ни несогласия. Кто не согласен с параноиком, кто думает не так, как он, тот в лучшем случае — просто глупый человек, а в худшем — его личный враг. Параноика не занимает ни наука, ни искусство, ни политика, если он сам не принимает ближайшего участия в разработке соответствующих вопросов, если он сам не является деятелем в этих областях; и наоборот, как бы ни был узок и малозначущ сам по себе тот или иной вопрос, раз им занят параноик, этого уже должно быть достаточно, чтобы этот вопрос получил важность и общее значение. Параноики крайне упорно отстаивают свои мысли, они часто оказываются борцами за ту или иную идею, но тем не менее это все-таки менее всего идейные борцы: им важно, их занимает, что это — их идея, их мысль, дальнейшее их мало интересует. Параноики страдают недостатком критической способности, но этот недостаток очень неравномерно распространяется на различные их суждения. «Обо всем, что не относится до его личности,— говорит В. Ф. Чиж,—параноик может судить правильно, но не может иметь правильных суждений о собственной личности в ее отношении к другим людям; все то, что не имеет непосредственного отношения к его личности, им усваивается и обсуждается правильно; все, что затрагивает его отношение к людям, все, что затрагивает непосредственно его личность, понимается не только ложно, но всегда в определенном смысле». В общем, надо сказать, что мышление параноиков — незрелое, неглубокое, по целому ряду особенностей прямо приближающееся к детскому: это мышление не только субъективно, но и резко эффективно окрашенное: правильно только то, что хочется и нравится параноику. У некоторых параноиков мышление, хотя и в меньшей, степени, чем у мечтателей, находится в большой зависимости от непомерно развитой и не сдерживаемой критическим отношением и логикой фантазии, но чаще оно в гораздо большей степени определяется их чрезмерной склонностью к резонерству, т. е. к своеобразным построениям, берущим за основание какую-нибудь одностороннюю мысль и приводящим ее до крайних пределов, не взирая на явные несообразности. В основе резонерских суждений всегда лежит та или иная ошибка суждения самим больным, однако не сознаваемая как в силу его ослеплен- ности аффектом, так и в силу слабости его критики.
Надо добавить, что некоторые параноики любят — свойство, роднящее их с шизоидами —• необычные ассоциативные сочетания, предпочитая либо формально-спекулятивные, либо парадоксальные построения простым и естественным. Это свойство до некоторой степени объясняется стремлением к открытию нового, другим неизвестного, желанием противопоставить себя обычным людям. Будучи, как уже выше отмечено, людьми
151


очень узкими, параноики не отличаются богатством идей: обыкновенно они, ухватившись за несколько понравившихся нм мыслей, не могут уже от них освободиться и только пережевывают их дальше на все лады. Что касается эмоциональной жизни параноиков, то уже из всего предыдущего изложения со всей ясностью вытекает, что это —люди односторонних, но сильных аффектов: не только мышление, но все их поступки, вся их деятельность определяются каким-то огромным аффективным напряжением, всегда существующим вокруг переживаний параноика, вокруг его «комплексов», его «сверхценных идей»; лишнее добавлять, что в центре всех этих переживаний всегда находится собственная личность параноика. Односторонность параноиков делает их малопонятными и ставит их по отношению к окружающей среде первоначально в состояние отчуждения, а затем и враждебности. Крайний эгоизм и самомнение не оставляют места в их личности для чувств симпатии, для хорошего отношения к людям, активность побуждает их к бесцеремонному отношению к окружающим людям, которыми они пользуются как средством для достижения своих целей; сопротивление, несогласие, борьба, на которые они иногда наталкиваются, вызывают у них и без того присущее им по самой их натуре чувство недоверия, обидчивости, подозрительности. Они неуживчивы и агрессивны: обороняясь, они всегда переходят в нападение и, отражая воображаемые ими обиды, сами, в свою очередь, наносят окружающим гораздо более крупные; таким образом, параноики всегда выходят обидчиками, сами выдавая себя за обиженных. Всякий, кто входит с параноиком в столкновение, кто позволит себе поступать не так, как он хочет этого и требует, тот становится его врагом; другой причиной враждебных отношений является факт непризнаний со стороны окружающих дарований и превосходства параноика. В каждой мелочи, в каждом поступке они видят оскорбление их личности, нарушение их прав. Таким образом, очень скоро у них оказывается большое количество «врагов», иногда действительных, а большей частью только воображаемых. Все это делает параноика по существу несчастным человеком, не имеющим интимно близких людей, терпящим в жизни одни разочарования. Видя причину своих несчастий в тех или других определенных личностях, параноик считает необходимым долгом своей совести — мстить; он злопамятен, не прощает, не забывает ни одной мелочи. Нельзя позавидовать человеку, которого обстоятельство вовлекают в борьбу с параноиком, этого рода психопаты отличаются способностью к чрезвычайному и длительному волевому напряжению, они упрямы, настойчивы и сосредоточены в своей деятельности; если параноик приходит к какому- нибудь решению, то он ни перед чем не останавливается для того, чтобы привести его в исполнение; жестокость подчас принятого решения не смущает его, на него не действуют ни- просьба его ближних, ни даже угрозы власть имеющих, да к тому же, будучи убежден в своей правоте, параноик никогда и не спрашивает советов, не поддается убеждению и не слушает возражений. В борьбе за свои воображаемые права параноик часто проявляет большую находчивость: очень умело отыскивает он себе сторонников, убеждает всех в своей правоте, бескорыстности, справедливости, и иной раз, даже вопреки здравому смыслу выходит победителем из явно безнадежного столкновения, именно благодаря своему упорству и мелочности. Но, и потерпев поражение, он не отчаивается, не унывает, не сознает, что он не прав, наоборот, из неудач он черпает силы для дальнейшей борьбы. Надо добавить, что, пока параноик не пришел в стадию открытой вражды с окружающими, он может быть очень полезным работником; на избранном им узком поприще деятельности он будет работать со свойственным ему упорством, систематичностью, аккуратностью и педантизмом, не отвлекаясь никакими посторонними соображениями и интересами. Из родственных групп психопатов значительная часть параноиков имеет много общего с шизоидами; с другой стороны, чрезмерно развитая деятельность незрелой фантазии роднит некоторых параноиков
152


И t мечтателями, от Которых они, однако, всегда отЛичакУгся своей действительностью, активностью и определенностью.
Фанатики. Этим термином, согласно обычной речи, обозначаются люди, с исключительной страстностью посвящающие всю свою жизнь служению одному делу, одной идее, служению, совершенно не оставляющему в их личности мест ни для каких других интересов. Таким образом, фанатики, как и параноики, люди «сверхценных идей», как и те, крайне односторонние и субъективные. Отличает их от параноиков то, что они обыкновенно не выдвигают так, как последние, на передний план свою личность, а более или менее бескорыстно подчиняют свою деятельность тем или другим идеям общего характера. Центр тяжести их интересов лежит не в самих идеях, а в претворении их в жизнь,— результат того, что деятельность интеллекта чаще всего отступает у них на второй план по сравнению с движимой глубоким, неистощимым аффектом волей. Правда, среди фанатиков встречаются и высокоодаренные субъекты, но большинство их все-таки люди неумные, ограниченные. Их мировоззрение не отличается сложностью: оно состоит из небольшого количества идей чаще всего заимствованных, но благодаря своей сильной аффективной окраске, глубоко сросшихся со всей их личностью, и, раз они усвоены, не подвергающихся изменению до самой смерти их носителей. Будучи страстно к ним привязаны или по привычке, или в результате каких-нибудь случайных, но оставивших более или менее глубокий след в их личности аффективных переживаний, фанатики совершенно не испытывают потребности в логическом обосновании этих идей, заменяя последнее отвергающей всякие доказательства верой в то, что им хочется (quod volumus, credimus).
Аффекты фанатиков так же, как и их идеи, не отличаются богатством. Это — люди не только одной идеи, но и одной страсти. Будучи большей частью лишенными грубой корысти и такого неприкрытого и всепоглощающего эгоизма, как это мы видели у параноиков, фанатики, однако, редко оказываются способными проявлять душевную теплоту по отношению к отдельным людям. Последние обыкновенно являются для них лишь орудием, при помощи которого они стремятся достигнуть поставленных ими себе целей. Поэтому в личных отношениях они чаще всего или безразлично холодны, или требовательно строги. Человеческое горе их не трогает, и бездушная жестокость составляет нередко их свойство. Fiat justitia, pereat mundus — вот основной принцип их жизненной установки. Главная сила фанатиков заключается в их несокрушимой воле, которая помогает им без колебания проводить то, что они считают нужным. К голосу убеждения они глухи, вся их страстная, но несложная эффективность
153


находится целиком на службе их веры, а сопротивление и преследования только закаливают их. Железная воля и делает фанатиков опасными для общества. Психиатрам приходится встречаться с ними главным образом, как с вождями религиозных течений и сект. Нередко под их руководством совершались изуверские дела и чудовищные преступления: самоистязание, пытки, мучительства, убийства. Русская действительность знала людские жертвоприношения, коллективное самосожжение и самопогребение и другие не менее страшные дела. Жизненный путь фанатика определяется его внутренним существом: это человек борьбы, редко обходящийся без столкновений с действительностью. Отсутствие у него гибкости и приспособляемости легко приводит его к конфликту с законом и общественным порядком, поэтому одним из этапов его карьеры часто оказывается пребывание в тюрьме или в психиатрической больнице.
Необходимо прибавить, что чистые представители описанного выше типа встречаются нечасто. Действительная жизнь в гораздо большей степени дает смешанные формы, сближающие фанатиков, с одной стороны, с параноиками, а с другой—с эпилептоидами. Не всегда легко провести отграничение групп фанатиков и от шизоидов и мечтателей. Переходные формы в эту сторону изобилуют таким богатством оттенков, что в ряде случаев, как это ни кажется парадоксальным, приходится говорить о «мягких», «вялых», фанатиках. Таковы, например, • люди, делающие из какой-нибудь узкой мысли или даже гигиенического правила (например, из принципа вегетарианства) вопрос миросозерцания. В подобных случаях мы иногда встречаемся с таким положением, что фанатически преданный своей идее психопат не находит, однако, в себе •достаточно силы для борьбы за присоединение к ней других людей, а довольствуется осуществлением ее исключительно в собственной жизни.
Здесь же, быть может, следует упомянуть и о довольно многочисленной группе, если только можно так выразиться, фанатиков чувства. К ним чаще всего относятся восторженные приверженцы религиозных сект, служащие фанатикам-вождям слепым орудием для осуществления их задач. Тщательное изучение таких легко внушаемых и быстро попадающих в беспрекословное подчинение людям с сильной волей лиц показывает, что они часто почти не имеют представления о том, за что борются и к чему стремятся. Сверхценная идея превращается у них целиком в экстатическое переживание преданности вождю и самопожертвования во имя часто им совершенно непонятного дела. Подобная замена (отодвигание на задний план) сверхценной идеи соответствующим ей аффектом наблюдается не только в области фанатизма и религиозного изуверства, но является также характерной особенностью, например, некоторых ревнивцев, ревнующих не благодаря наличию мысли о возможности измены, а исключительно вследствие наличности неотступно владеющего ими беспредметного чувства ревности. Подобное же положение мы имеем у некоторых конституционально-нервных и психастеников, для
154


которых таким «сверхценным аффектом» без определенной проекции является присоединяющееся решительно ко всему происходящему кругом чувство страха. Этих находящихся в исключительной власти одного аффекта людей, по аналогии с терминологией Циена (Ziehen), можно называть экноиками.
Группа эпилептоидов
Уже в самом названии «эпилептоидная психопатия» заложена мысль о том, что этим термином должны обозначаться те непрогредиентные конституциональные формы, которые находятся в таком же отношении к эпилепсии, как шизоидная психопатия к шизофрении. Самыми характерными свойствами этого типа психопатов мы считаем: во-первых, крайнюю раздражительность, доходящую до приступов неудержимой ярости, во-вторых, приступы расстройства настроения (с характером тоски, страха, гнева) и, в-третьих, определенно выраженные, так называемые моральные дефекты (антисоциальные установки). Обычно это люди очень активные, односторонние, напряженно деятельные, страстные любители сильных ощущений, очень настойчивые и даже упрямые. Та или другая мысль надолго застревает в их сознании; можно определенно говорить о склонности эпилептоидов к сверхценным идеям. Их аффективная установка почти всегда имеет несколько неприятный, окрашенный плохо скрываемый злобностью оттенок, на общем фоне которого от времени до времени иной раз по ничтожному поводу развиваются бурные вспышки неудержимого гнева, ведущие к опасным насильственным действиям. Обыкновенно подобного рода психопаты очень нетерпеливы, крайне нетерпимы к мнению окружающих и совершенно не выносят противоречий. Если к этому прибавить большое себялюбие и эгоизм, чрезвычайную требовательность и нежелание считаться с чьими бы то ни было интересами, кроме своих собственных, то станет понятно, что поводов для столкновений с окружающими у эпилептоидов всегда много. Даже тогда, когда их нет вовсе, эпилептоиду ничего не стоит их выдумать, только для того, чтобы разрядить неудержимо накипающее у него временами чувство беспредметного раздражения. Он подозрителен, обидчив, мелочно придирчив. Все он готов критиковать, всюду видит непорядки, исправления которых ему обязательно надо добиться. В семейной жизни эпилептоиды обыкновенно несносные тираны, устраивающие скандалы из-за опоздавшего на несколько минут обеда, подгоревшего кушанья, плохой отметки у сына или дочери, позднего их возвращения домой, сделанной женой без их спроса покупки и т. д. Постоянно делают они домашним всевозможные замечания, мельчайшую провинность возводят в крупную вину и ни одного проступка не
155


оставляют без наказания. Они всегда требуют покорности и подчинения себе и, наоборот, сами не выносят совершенно повелительного тона у других, пренебрежительного к себе отношения, замечаний и выговора. С детства непослушные, они часто всю жизнь проводят в борьбе, за кажущееся им ограничение их самостоятельности, борьбе, которая им кажется борьбой за справедливость. Неуживчивость эпилептои- дов доходит до того, что многие из них принуждены всю жизнь проводить в скитаниях, с одной стороны, благодаря их страсти во все вмешиваться, а с другой,— и больше всего, из-за абсолютной неспособности сколько-нибудь продолжительное время сохранять мирные отношения с сослуживцами, с начальством, с соседями.
Очень важно подчеркнуть чрезвычайно характерную для эпилептоидов склонность к эпизодически развивающимся расстройствам настроения, расстройствам, могущим возникать как спонтанно как бы без всякой видимой причины, так и реактивно — под влиянием тех или других неприятных переживаний. То, что отличает подобные расстройства от депрессивных состояний всякого другого рода, это почти постоянная наличность в них трех основных компонентов: злобности, тоски и страха. Подобные расстройства настроения могут продолжаться недолго, но могут и затягиваться на день или даже на несколько дней, и именно на эти-то дни и падают наиболее бурные и безрассудные вспышки эпилептоидов.
Несмотря на свою необузданность, эпилептоиды всегда остаются людьми очень узкими, односторонними и не способными хотя бы на мгновение отрешиться от своих эгоистических интересов, полностью определяющих их в общем всегда очень напряженную деятельность. Их эффективность лишена богатства оттенков и определяется, преимущественно, постоянно имеющейся у них в наличии агрессивностью по отношению к окружающим людям. Чувство симпатии и сострадания, способность вчувствоваться в чужие переживания им недоступны. Отсутствие этих чувств в соединении с крайним эгоизмом и злобностью делает их морально неполноценными и способными на действия, далеко выходящие не только за рамки приемлемого в нормальных условиях общежития, но и за границы, определяемые уголовным законом. Особенно часто они сталкиваются с последним из-за склонности их к насильственным актам, попадая под суд по обвинению в убийстве или нанесении тяжелых ран. Более невинное значение имеет их наклонность к скандалам, особенно часто проявляемая ими под влиянием алкоголя, который, как правило, они, обыкновенно плохо переносят, давая довольно часто вспышки так называемого патологического опьянения,
156


Эпилептоиды, как достаточно ясно из предыдущего, люди инстинктов и примитивных влечений. Страстные и неудержимые, они ни в чем не знают меры: ни в безумной храбрости, ни в актах жестокости, ни в проявлениях любовной страсти. В их рядах мы часто встречаем азартных игроков, пьяниц- дипсоманов и лиц, страдающих периодическими приступами неудержимого стремления к бродяжничеству. Иногда, однако, подобные так называемые импульсивные проявления встречаются и у людей, у которых другие особенности эпи- лептоидной психопатии (злобность, агрессивность) несколько отступают на задний план. Трудно сказать, что является главным дефектом этих импульсивных психопатов, людей инстинктов по преимуществу, чрезмерная ли сила влечений или недостаточная способность к их подавлению. Эта разновидность эпилептоидов дает не меньшее, чем основная группа, число правонарушителей, она поставляет преступников против половой нравственности, мошенников, воров, растратчиков и т. д. Среди них и много так называемых половых психопатов, т. е. лиц, страдающих сексуальной извращенностью. Однако склонность к половым аномалиям того или другого рода есть черта, свойственная многим психопатам, а . не одной какой-либо определенной их группы.
Вопрос о эпилептоидной психопатии за последнее время привлекает внимание психиатров на Западе и у нас. Особенно оживленно дебатируется вопрос о существовании и в этой психопатии полярности, подобной той, которую Кречмер описал для шизоидов и циклоидов (психэсте- тическая и диатетическая пропорции). В то время как часть авторов считает характерными для эпилептоидной психопатии лишь описанные выше симптомы, относя часто встречающиеся у эпилептиков черты психической вязкости, педантизма, мелочности, лицемерия не к чертам конституциональной психопатии, а к проявлениям эпилепсии, как болезненного процесса (следовательно, к явлениям, сопутствующим уже нажитому слабоумию), другие говорят либо о двух различных группах эпилептоидных психопатов— кроме описанной (антисоциальной) еще о другой, для которой Мауц (Mauz) предложил название «гиперсоциальной» (обстоятельные, аккуратные, исполнительные педанты, скопидомы, ханжи и лицемеры), — либо о наличности у эпилептоидов такой же полярности, как у шизоидов и циклоидов. Дельбрюк (Delbrük), например, утверждает, что черты возбудимости, с одной стороны, и психической вязкости — с другой, в большей или меньшей степени присущи всякому эпилептоидному психопату. Только будущие исследования укажут реальные соотношения вещей.
С соматической стороны можно отметить, что значительная часть эпилептоидов отличается своеобразным атлетиче- ски-диспластическим телосложением и чрезмерной возбудимостью вазомоторов. В связи с последним обстоятельством стоят часто наблюдаемые у них во время вспышек гнева приливы крови к голове. Некоторые психиатры считают определенно возможным говорить, что эпилептоиды оказываются
157


соматически атлетиками, подобно тому как циклоиды—пикниками, а шизоиды — астениками. Мы думаем, что установление и этих положений — дело будущего.
Группа истерических характеров
Благодаря неопределенности самого понятия «истерия» в психиатрической литературе нет полного единодушия в применении термина «истерический» по отношению к психопатическим личностям. Ряд авторов считает даже желательным устранение этого термина из учения о психопатии. Едва ли это целесообразно; выражение «дегенеративная истерия» прочно завоевала себе право гражданства не только в психиатрической, но и в общемедицинской литературе; мы определенно считаем необходимым выделение такой группы.
Главными особенностями психики истеричных являются: 1) стремление во чтобы то ни стало обратить на себя внимание окружающих и 2) отсутствие объективной правды как по отношению к другим, так и к самому себе (искажение реальных соотношений).
Ясперс (Jaspers), объединяя оба эти признака, дает очень короткое и меткое определение той основы, из которой вырастает поведение и характер истеричных,— «стремление казаться больше, чем это на самом деле есть». Исходя из этого определения, Шнейдер предложил заменить самое название «истеричные» термином «Geltungsbedürftige» — «требующие признания».
Во внешнем облике большинства представителей группы, объединяемой этими свойствами, особенно обращают на себя внимание ходульность, театральность и лживость. Им необходимо, чтобы о них говорили, и для достижения этого они не брезгуют никакими средствами. В благоприятной обстановке, если ему представится соответствующая роль, истерик может и на самом деле «отличиться»: он может произносить блестящие, зажигающие речи, совершать красивые и не требующие длительного напряжения подвиги, часто увлекая за собой толпу; он способен и к актам подлинного самопожертвования, если только убежден, что им любуются и восторгаются. Горе истерической личности в том, что у нее обыкновенно не хватает глубины и содержания для того, чтобы на более или менее продолжительное время привлечь к себе достаточное число поклонников. Их эмоциональная жизнь капризно неустойчива, чувства поверхностны, привязанности непрочны и интересы неглубоки; воля их не способна к дли- тельно(му напряжению во имя целей, не обещающих им немедленных лавр и восхищения со стороны окружающих. Часто это — субъекты, не достигшие еще, несмотря иной раз на пожилой возраст, действительно духовной зрелости: их суждения поражают своей противоречивостью, а место логи¬
158


ческого сопоставления фактов и трезвой оценки действительности занимают беспочвенные выдумки — продукты их детски богатой и необузданной фантазии. Они легко внушаемы, хотя внушаемость эта обыкновенно избирательная и односторонняя,— только по отношению к тому, что соответствует их потребности обращать на себя внимание; наоборот, попыткам внушающей терапии они нередко оказывают чрезвычайно упорное сопротивление. При первом знакомстве многие истерики кажутся обворожительными: они могут быть мягки и вкрадчивы, капризная изменчивость их образа мыслей и настроения производит впечатление подкупающей детской простодушной непосредственности, а отсутствие у них прочных убеждений обусловливает легкую их уступчивость в вопросах принципиальных. Обыкновенно только постепенно вскрываются их отрицательные черты и прежде всего неестественность и фальшивость. Каждый поступок, каждый жест, каждое движение рассчитаны на зрителя, на эффект: дома в своей семье они держат себя иначе, чем при посторонних; всякий раз как меняется окружающая обстановка, меняется их нравственный и умственный облик. Они непременно хотят быть оригинальными, и так как это редко удается им в области положительной, творческой деятельности, то они хватаются за любое средство, подвертывающееся под руку, будь то даже возможность привлечь к себе внимание необычными явлениями какой-нибудь болезни. Отсюда — сцены припадков и обмороков, загадочные колебания температуры, продолжительные отказы от пищи с тайной едой по ночам, причинение себе всевозможных повреждений, которые затем выдаются за сами собой появившиеся и т. д. Часто разыгрывают они из себя обиженных и несчастных: им ничего не стоит безо всякого основания обвинить, например, лечившего их врача, с которым приходилось оставаться наедине, в покушении на изнасилование и даже в самом изнасиловании. В таких случаях охотно изображаются сцены крайнего отчаяния и делаются театральные попытки на самоубийство, так рассчитанные, чтобы последнее заведомо не могло удасться. Чтобы произвести впечатление, они готовы противоречить общепринятым воззрениям, хвалить или любить то, что никому не нравится, что даже всем противно, с крайним упорством защищая при этом свои необыкновенные взгляды, мысли и вкусы. Боясь быть опереженными кем-нибудь в задуманном ими эффекте, истеричные обычно завистливы и ревнивы. Если в какой-нибудь области истерику приходится столкнуться с соперником, то он не пропустит самого ничтожного повода, чтобы унизить последнего и показать ему свое превосходство. Своих ошибок истерики не сознают никогда; если что и происходит не так, как бы нужно было, то всегда не по их вине.
159


Чего они не Ьыносят, 3tö— равнодушия Или пренебрежё- ния,— им они всегда предпочтут неприязнь и даже ненависть. По отношению к тем, кто возбудил их неудовольствие, они злопамятны и мстительны. Будучи неистощимы и неразборчивы в средствах, они лучше всего чувствуют себя в атмосфере скандалов, сплетен и дрязг. В общем они ищут легкой привольной жизни, и если иногда проявляют упорство, то только для того, чтобы обратить на себя внимание.
Духовная незрелость истерической личности, не давая ей возможности добиться осуществления своих притязаний путем воспитания и развертывания действительно имеющихся у нее способностей, толкает ее на путь неразборчивого использования всех средств воздействия на окружающих людей, лишь бы какой угодно ценой добиться привилегированного положения. Некоторые авторы особенно подчеркивают инфантильное строение эмоциональной жизни истериков, считая его причиной не только крайней поверхности их эмоций, но и часто недостаточной их выносливости по отношению к травматизирующим переживаниям. Надо только отметить, что и в области реакции на психические травмы нарочитое и выдуманное часто заслоняет у истериков непосредственные следствия душевного потрясения.
В балансе психической жизни людей с истерическим характером внешние впечатления — разумея это слово в самом широком смысле — играют очень большую, быть может, первенствующую роль: человек
с истерическим складом психики не углублен в свои внутренние переживания (как это делает хотя бы психастеник), он ни на одну минуту не забывает происходящего кругом, но его реакция на окружающее является крайне своеобразной и прежде всего избирательной. В то время как одни вещи воспринимаются чрезвычайно отчетливо, чрезвычайно тонко и остро, кроме того, фиксируются даже надолго в сознании в виде очень ярких образов и представлений, другие совершенно игнорируются, не оставляют решительно никакого следа в психике и позднее совершенно не вспоминаются. Внешний, реальный мир для человека с истерической психикой приобретает своеобразные, причудливые очертания; объективный критерий для него утрачен, и это часто дает повод окружающим обвинить истеричного в лучшем смысле во лжи и притворстве. Границы, которые устанавливаются для человека с нормальной психикой пространством, с одной стороны, и временем — с другой, не существуют для истеричного; он не связан ими. То, что было вчера или нынче, может казаться ему бывшим десять лет назад и наоборот. И не только относительно внешнего мира осведомлен неправильно истеричный; точно так же осведомлен он относительно всех тех процессов, которые происходят в его собственном организме, в его собственной психике. В то время как одни из его переживаний совершенно ускользают от него самого, другие, напротив, оцениваются чрезвычайно тонко. Благодаря яркости одних - образов и представлений и бледности других, человек с истерическим складом психики сплошь и рядом не делает разницы или, вернее говоря, не в состоянии сделать таковой между фантазией и действительностью, между виденным и только что пришедшим ему в голову, между имевшим место наяву и виденным во сне; некоторые мысленные образы настолько ярки, что превращаются в ощущения, другие же, напротив, только с большим трудом возникают в сознании. Лица с истерическим характером, так сказать, эмансипируются от фактов. Крайне.тонко и остро воспринимая одно, истерик оказывается совершенно нечувствительным к другому; добрый, мягкий, даже любящий в одном случае, он обнаруживает полнейшее равнодушие, крайний эгоизм, а иногда и жестокость — в другом; ' гордый и высокомерный, он подчас готов на всевозможные унижения; неуступчивый, упря-
160


Nîbift, вплоть до негативизма, он Становится в иных случаях согласным на все, послушным, готовым подчиниться чему угодно; бессильный и слабый и проявляет энергию, настойчивость, выносливость в том случае, когда этого потребуют от него законы, господствующие в его психике. Эти законы все же существуют, хотя бы мы их и не знали, хотя бы проявления психики истеричных были бы так разнообразны и калейдоскопичны, что было бы правильнее думать не о закономерности явлений, а о полной анархии.
Патологические лгуны. Если потребность привлекать к себе внимание и ослеплять других людей блеском своей личности соединяется, с одной стороны, с чрезмерно возбудимой, богатой . и незрелой фантазией, а с другой — с более резко, чем у истериков, выраженными моральными дефектами, то возникает картина той психопатии, которую Дельбрюк (Delbrück) называл pseudologia phantastica, Дюпре (Dupre) — мифоманией, и представителей которой Крепелин грубее и правильнее обозначает, как «лгунов и плутов». Чаще всего эти люди, которым нельзя отказать в способностях. Они сообразительны, находчивы, быстро усваивают все новое, владеют даром речи и умеют использовать для своих целей всякое знание и всякую способность, какими только обладают. Они могут казаться широко обра-. зованными, даже учеными, обладая только поверхностным запасом сведений, нахватанных из энциклопедических словарей и популярных брошюр. Некоторые из них обладают кое- какими художественными и поэтическими наклонностями, пишут стихи, рисуют, занимаются музыкой, питают страсть к театру. Быстро завязывая знакомства, они хорошо приспособляются к людям и легко приобретают их доверие. Они умеют держаться с достоинством, ловки, часто изящны, очень заботятся о своей внешности и о впечатлении, ими производимом на окружающих: нередко щегольский костюм представляет единственную собственность подобного психопата.
Важно то, что обладая недурными способностями, эти люди редко обнаруживают подлинный интерес к чему-нибудь, кроме своей личности, и страдают полным отсутствием прилежания и выдержки. Они поверхностны, не могут принудить себя к длительному напряжению, легко отвлекаются, разбрасываются. Их духовные интересы мелки, а работа, которая требует упорства, аккуратности и тщательности, тем самым производит на них отталкивающее действие.
«Их мышлению,— говорит Крепелин,--не хватает планомерности, порядка и связности, суждениям — зрелости и обстоятельности, а всему их восприятию жизни — глубины и серьезности». Конечно, нельзя ожидать от них и моральной устойчивости: будучи людьми легкомысленными, они не способны к глубоким переживаниям, капризны в своих привязанностях и обыкновенно не завязывают прочных отношений с людьми. Им чуждо чувство долга, и любят они только самих себя.
6
П. Б, Ганнушкин
161


Самой роковой их особенностью является неспособность держать в узде свое воображение. При их страсти к рисовке, к пусканию пыли в глаза они совершенно не в состоянии бороться с искушением использовать для этой цели легко у них возникающие богатые деталями и пышно разукрашенные образы фантазии. Отсюда их непреодолимая и часто приносящая им колоссальный вред страсть к лганью. Лгут они художественно, мастерски, сами увлекаясь своей ложью и почти забывая, что это ложь. Часто они лгут совершенно бессмысленно, без всякого повода, только бы чем-нибудь блеснуть, чем-нибудь поразить воображение собеседника. Чаще всего конечно, их выдумки касаются их собственной личности: они охотно рассказывают о своем высоком происхождении, своих связях в «сферах», о значительных должностях, которые они занимали и занимают, о своем колоссальном богатстве. При их богатом воображении им ничего не стоит с мельчайшими деталями расписать обстановку несуществующей виллы, им будто бы принадлежащей, даже больше — поехать с сомневающимися и показать им в доказательство истины своих слов под видом своей чью-нибудь чужую виллу и т. д. Но они не всегда ограничиваются только ложью: лишь часть их лгут наивно и невинно, как дети, подстегиваемые желанием порисоваться все новыми и новыми возникающими в воображении образами. Большинство извлекает из своей лжи и осязательную пользу.
Таковы многочисленные аферисты, выдающие себя за путешествующих инкогнито значительных людей, таковы шарлатаны, присваивающие себе звание врачей, инженеров и др. и часто успевающие на некоторое время держать окружающих под гипнозом своего обмана, таковы шулеры и подделыватели документов, таковы, наконец, даже многие мелкие уличные жулики, выманивающие у доверчивых людей деньги рассказами о случившемся с ними несчастий, обещаниями при помощи знакомств оказать какую-нибудь важную услугу и др. Их самообладание при этом бывает часто поразительным: они лгут так самоуверенно, не смущаясь ничем, так легко вывертываются, даже когда их припирают к стене, что невольно вызывают восхищение. Многие не унывают и будучи пойманы. Крепелин рассказывает об одном таком мошеннике, который лежал в клинике на испытании и, возвращаясь по окончании срока последнего в тюрьму, так импонировал своим гордым барским видом присланному за ним для сопровождения полицейскому, что заставил последнего услужливо нести свои вещи. Однако в конце концов они отличаются все-таки пониженной устойчивостью по отношению к действию «ударов судьбы»: будучи уличены и не видя уже никакого выхода, они легко приходят в полное отчаяние и тогда совершенно теряют свое достоинство.
Ряд черт роднит психопатов описанного типа с предыдущей группой истериков. Главное отличие в том, что лживость у них заслоняет собой все остальные черты личности. Кроме того, истерики в своих выходках редко переходят границы, определяемые уголовным законом, тогда как с псевдологами часто приходится встречаться и судебным, и тюремным психиатрам.
162


Гораздо более резкая разница отделяет псевдологов от мечтателей, с которыми они имеют лишь одну общую черту — чрезмерную возбудимость воображения: по очень остроумному определению Кронфельда (Kronfeld), в то время как мечтатель обманывает себя относительно внешнего мира, псевдолог обманывает окружающих относительно себя. То, что последний иногда начинает и сам поддаваться своему обману, представляет только .побочный эффект, не лежащий в существе основной тенденции его поведения.
Группа неустойчивых психопатов
Этот термин недостаточно точен и разными психиатрами употребляется не в одинаковом объеме. Мы предпочитаем не расширять чрезмерно его значения и границ и обозначить им только тех душевно неглубоких, слабохарактерных людей, которые легко подпадают под влияние среды, особенно дурной и, увлекаемые примерами товарищей или правами, господствующими в их профессиональном окружении (военная среда прежнего времени, литературная богема и др.), спиваются, делаются картежниками, растратчиками, а то так и мелкими мошенниками, для того, чтобы в конце концов очутиться «на дне». Большей частью это — люди «не холодные» и «не горячие», без больших интересов, без глубоких привязанностей, недурные товарищи, часто очень милые собеседники, люди компанейские, скучающие в одиночестве и обыкновенно берущие пример со своих более ярких приятелей (Milieumenschen). В среде, где не в обычае употребление спиртных напитков, а систематический труд является общей привычкой, они идут в ногу с другими и в общем оказываются нисколько не хуже средних людей, ни в какую сторону не выделяясь из них ни своим умственным уровнем, ни своими интересами и нравственными качествами. Может быть, от времени до времени они вызывают неудовольствие окружающих своей беспорядочностью, неаккуратностью, а особенно ленью. Над ними, как говорится, надо вечно стоять с палкой, их надо понукать, бранить или ободрять, смотря по обстоятельствам. Легко вдохновляющиеся, они легко и остывают, далеко не всегда оканчивая начатое ими дело, особенно если их предоставили себе. Их несчастие — наркотические средства, особенно вино, под влиянием которого они часто делаются неузнаваемыми, как будто кто-то подменил того милого человека, с которым так приятно было иметь дело, когда ом был трезв: из доброго, услужливого и уступчивого он делается грубым, дерзким, эгоистичным, даже больше — бессердечным, способным в один день пропить все свое жалованье, на которое семья должна была бы существо-
6*
163


-вать целый месяц, унести из дома и продать последнюю одежду жены и детей и т. д. Протрезвившись, он будет горько раскаиваться в своих поступках, перейдет всякую границу в самообвинениях, но не преминет пожаловаться на случайно сложившиеся обстоятельства, на то, что его, человека с запросами и способностями, «заела среда». Такие люди невольно вызывают сочувствие и желание им помочь, но оказываемое им содействие редко идет впрок: стоит на короткое время предоставить такого человека самому себе, как он уже, оказывается, все спустил, все пропил, проиграл в карты, попал к тому же в какой-нибудь крупный скандал, заразился венерической болезнью и т. д. Только в условиях постоянной опеки, в условиях организованной среды, находясь под давлением сурового жизненного уклада или в руках человека с сильной волей, не выпускающего его из-под наблюдения, может подобного рода психопат существовать благополучно и быть полезным членом общества.
Группа антисоциальных психопатов
В 1835 г. английский психиатр Причард (Prichard) описал как отдельную клиническую форму, особую болезнь, которой он дал название moral insanity — «нравственное помешательство», разумея под этими словами клиническую картину, характеризующуюся более или менее изолированным поражением эмоциональной сферы, в противоположность случаям, где на первый план выступает поражение интеллекта — «intellectuale insanity». Последователи Причарда стали, однако, понимать под этим термином нечто иное, а именно отсутствие нравственных чувств при более или менее сохраненном интеллекте. Учение о нравственном помешательстве в этом последнем понимании одно время пользовалось общим признанием и большой популярностью, однако, в настоящее время оно определенно принадлежит уже истории. Современная психиатрия не знает такой болезни, как вообще не знает однопредметного помешательства, мономаний.
Однако, несомненно, существуют психопаты, главной, бросающейся в глаза особенностью которых являются резко выраженные моральные дефекты1. Это — люди, страдающие частичной эмоциональной тупостью, именно отсутствием социальных эмоций: чувство симпатии к окружающим и сознание долга по отношению к обществу у них, обыкновенно, полностью отсутствует: у них нет ни чести, ни стыда, они равно¬
1 По отношению к группе антисоциальных психопатов больше, чем по отношению к какой-либо другой из числа выделяемых нами групп, нужно сказать, что, быть может, здесь дело идет не об отдельной, сколько-нибудь самостоятельной группе явлений, а лишь о факте «развития» (см. ниже) одной из более основных конституциональных форм. Крайне заманчиво было бы сократить число этих основных групп, а остальные считать производными; однако, как на это мы уже указывали, пока ни клинические факты, ни их биологическое обоснование этого сделать не позволяют.
164


душны к похвале и порицанию, они не могут приспособиться к правилам общежития. Почти всегда это — субъекты, во- первых, лживые — не из потребности порисоваться и пофантазировать, а исключительно для маскировки инстинктов и намерений, а во-вторых — ленивые и неспособные ни к какому регулярному труду. Искать у них сколько-нибудь выраженных духовных интересов не приходится, зато они отличаются большой любовью к чувственным наслаждениям: почти всегда это лакомки, сластолюбцы, развратники. Чаще всего они не просто «холодны», а и жестоки. Грубые и злые, они очень рано, с детства обнаруживают себя,— сначала своей склонностью к мучительству животных и поразительным отсутствием привязанности к самым близким людям (даже к матери), а затем своим как бы умышленно бесцеремонным нежеланием считаться с самыми минимальными удобствами окружающих. Они способны из-за пустяка плюнуть матери в лицо, начать за столом громко браниться площадной бранью, бить окна, посуду, мебель при самой незначительной ссоре, и все это — не столько вследствие чрезмерного гневного возбуждения, сколько из желания досадить окружающим. Иногда они питают тяжелую злобную ненависть и жажду мести по отношению к тем из близких (чаще всего к отцу), которые стремятся держать их в определенных рамках и проявляют по отношению к ним строгость; в таких случаях дело может дойти и до убийства. Стеснение своей свободы они вообще переносят плохо и поэтому, как правило, рано оставляют дом и семью; при отсутствии привязанности жизнь в домашней обстановке означает для них только ряд несносных ограничений и невозможность развернуть в полной мере свои своеобразные наклонности.
Именно эту группу психопатов имел в виду Ломброзо, когда говорил о прирожденном преступнике *. Преступление — это как раз тот вид деятельности, который больше всего соответствует их наклонности; для преступников этого рода чрезвычайно характерна полная их неисправимость и, как следствие этого, склонность к рецидивам. Часто из них вырабатываются настоящие, убежденные «враги общества», мстящие последнему за те ограничения, которые оно ставит их деятельности; ими постепенно овладевает настоящая страсть к борьбе с законом, опасность которой только разжигает их; преступление начинает привлекать их, как любимое дело, развиваются специальные навыки и как последствие чувства обладания своеобразным талантом, известная профессиональная гордость. Однако некоторые из антисоциальных психопатов удерживаются и в рамках общежития,— это преимущественно лица из хорошо обеспеченных классов общества, не нуждающиеся в преступлении для того, чтобы удовлетворить свою жажду наслаждений; таковы многие высокостоящие полити-  11 Выделение этого типа конституциональных психопатов, конечно, не дает никакого права считать всех преступников психопатами; в этом-то и заключалась крупнейшая ошибка — ошибка и клиническая, и просто логическая,— сделанная Ломброзо.
165


каньт, не брезгующие для своих узкоэгоистических целей никакими средствами; таковы бездушные матери, не питающие никаких привязанностей к своим детям, преследующие их строгостью и жестокостью, и без сожаления бросающие их на попечение нянек. Вообще, надо сказать, что описываемая психопатия обнимает очень широкую группу лиц во многом различного склада. Кроме основного типа, отличающегося чертами, близкими к эпилептоидам (люди грубые, жестокие и злобные), среди них встречаются и «холодные», бездушные резонеры, родственные шизоидам субъекты, у которых хорошо действующий рассудок всегда наготове для того, чтобы оправдывать, объяснять их «журные» поступки. Именно в применении к случаям подобного рода старые французские психиатры говорили о folie morale, folie raisonnante, folie lucide (délire des actes).
Что касается дифференциального диагноза, то, кроме невозможности резкого ограничения этой формы от шизоидов и эпилептоидов, с одной стороны, лгунов и неустойчивых психопатов— с другой, надо упомянуть, что часто чрезвычайно затруднительно бывает решить, имеем ли мы дело с антисоциальным психопатом или с эмоционально-тупым шизофреником (мягко текущий процесс) без резко выраженных бредовых явлений и спутанности.
Группа конституционально-глупых
Последним заключительным аккордом учения о конституциональных психопатиях является группа людей «конституционально-глупых». Эта группа также находится на границе между психическим здоровьем и психической болезнью; это — люди врожденно ограниченные, от рождения неумные, безо всякой границы, как само собой разумеется, сливающиеся с группой врожденной отсталости (идиотией, олигофренией). Мы не можем здесь заниматься рассмотрением вопроса о причинах, вызывающих к жизни интеллектуальную дефектность этого рода людей. Нашей задачей является только подчеркнуть, что среди конституциональных психопатий (в том смысле и объеме этого термина, какой ему придается в этой работе) надо отвести место и тем лицам, отличительным свойством которых является врожденная умственная недостаточность. Это именно те случаи, оценивая которые, как случаи глупости и ограниченности, мы обыкновенно не в состоянии сказать, что здесь нормально и что уже не нормально. Подобного рода люди иногда хорошо учатся (у них сплошь и рядом хорошая память) не только в средней, но даже и в высшей школе; когда же они вступают в жизнь, когда им приходится применять их знания к действительности, проявлять известную инициативу,— они оказываются совершенно бесплодными. Они умеют себя «держать в обществе», говорить о погоде, говорить шаблонные, банальные вещи, но не проявляют никакой оригинальности (отсюда выражение «Sa-
166


ion blödsinn» — саЛонное слабоумие) b Они хорошо справляются с жизнью лишь в определенных, узких, давно установленных рамках домашнего обихода и материального благополучия. С другой стороны, сюда относятся и элементарнопростые, примитивные люди, лишенные духовных запросов, но хорошо справляющиеся с несложными требованиями какого-нибудь ремесла; иногда даже без больших недоразумений работающие в торговле, даже в администрации.
Одной из отличительных черт конституционально-ограниченных является их большая внушаемость, их постоянная готовность подчиняться голосу большинства, «общественному мнению» («что станет говорить княгиня Марья Алексеевна!»); это—люди шаблона, банальности, моды; это тоже люди среды (Milieumenschen), но не совсем в том смысле, как неустойчивые психопаты: там люди идут за ярким примером этой среды, за «пороком», а здесь, напротив,—за благонравием. Конституционально-ограниченные психопаты — всегда консерваторы; из естественного чувства самозащиты они держатся за старое, к которому привыкли и к которому приспособились, и боятся всего нового. Это — те «нормальные» люди, о которых Кюльер (Cullere) говорил, что в тот самый день, когда больше не будет полунормальных людей (demi-fous), цивилизованный мир погибнет, погибнет не от избытка мудрости, а от избытка посредственности. Это те «нормальные» люди, которых Ферри (Ferri) сравнивает с готовым платьем из больших магазинов; здесь действует только закон подражания. Как людям с резко выраженной внушаемостью, им близко, им свойственно все «человеческое», все «людские слабости» и прежде всего страх и отчаяние. Они очень легко дают реактивные состояния, вслед за соответствующими травмами: острый параноид — после ареста и пребывания в тюрьме, острую депрессию — после потери имущества, острую ипохондрию — после страшного диагноза и т. д.
К конституционально-глупым надо отнести также и тех своеобразных субъектов, которые отличаются большим самомнением и которые с высокопарным торжественным видом изрекают общие места или не имеющие никакого смысла витиеватые фразы, представляющие набор пышных слов без содержания (хороший образец— правда, в шаржированном, каррика- турном виде — изречения Козьмы Пруткова). Может быть, здесь же надо упомянуть и о некоторых резонерах, стремление которых иметь о всем свое суждение ведет к грубейшим ошибкам, к высказыванию в качестве истин нелепых сентенций, имеющих в основе игнорирование элементарных логических требований. Не лишнее подчеркнуть, что по отношению ко многим видам конституциональной глупости подтверждается изречение знаменитого немецкого психиатра, что они могут, умеют больше, чем знают (mehr können, als wissen), в результате чего в грубо элементарной жизни они часто оказываются даже более приспособленными, чем так называемые умные люди 1 2.
1 Для обозначения того же самого типа Блейлер (Bleuler) пользуется термином «die Unklaren», подчеркивая этим, что этот тип характеризуется не столько бедностью ассоциаций, сколько неясностью понятий. Блейлер считает, что здесь дело идет об отсутствии прочности ассоциативных комплексов, благодаря чему одна и та же идея в разные отрезки времени оказывается в разном ассоциативном окружении без того, однако, чтобы это последнее обстоятельство было уловлено самим пациентом.
2 Блейлер, выделивший эту болезненную форму одним из первых, высказывает утверждение, что этого типа больные — в противоположность
167


Наконец, нельзя не упомянуть здесь также и об отношении, существующем между психопатией и гениальностью (или высокой одаренностью). Здесь надо исходить из того факта, что в нерезко выраженной форме те или другие психопатические особенности присущи почти всем и «нормальным» людям. Как правило, чем резче выражена индивидуальность, тем ярче становятся и свойственные ей психопатические черты. Немудрено, что среди людей высокоодаренных, с богато развитой эмоциональной жизнью и легко возбудимой фантазией количество несомненных психопатов оказывается довольно значительным. Чтобы правильно оценить это обстоятельство, надо еще помнить, что в создании гениального произведения принимают участие два фактора: среда (эпоха) и творческая личность. Что многие психопаты именно благодаря своим психопатическим особенностям должны быть гораздо более чуткими к запросам эпохи, чем так называемые нормальные люди после сказанного понятно само собой. Историю интересует только творение и главным образом те его элементы, которые имеют не личный, индивидуальный, а общий, непреходящий характер. Творческая личность, отступая перед историей на задний план, по своей биологической ценности вовсе не должна обязательно иметь то же положительное значение, какое объективно принадлежит в соответствующей области ее творению. Спор о том, представляет ли гениальная личность явление дегенерации или прогенерации, по существу бесплоден и является в значительной мере результатом незакономерного смещения биологической и социологической точек зрения.
НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ДАННЫЕ,
КАСАЮЩИЕСЯ СТАТИКИ ПСИХОПАТИЙ
Заканчивая эту часть нашей работы, мы считаем необходимым подчеркнуть, что предыдущее изложение имеет в виду только статику психопатий. Динамике последних будут посвящены следующие главы. Здесь, еще в пределах статики, мы для лучшего понимания предыдущего описания и для освещения всей проблемы в целом позволяем себе сделать несколько дополнительных замечаний.
Выше уже было упомянуто, что психопатии представляют стационарные, точнее, не прогредиентные состояния, в противоположность болезненным процессам, т. е. формам прогредиентным, приводящим к известному изменению психики (к нажитому слабоумию). Это общее положение, как само
обычным олигофренам — именно больше знают, чем умеют. Мы позволяем себе считать это утверждение несоответствующим действительности и оправдывающимся лишь в небольшом ряде случаев.
168


собой разумеется, не означает, однако, что психопатическая личность со ©семи своими особенностями дана уже в момент рождения и не изменяется в течение жизни. Помимо того, что ©сякая человеческая личность за время своего индивидуального существования проходит целый ряд этапов развития, нельзя не забывать также того, что она сколько-нибудь отчетливо формируется только в юношеском возрасте к 18—20 годам, и только с этой поры обыкновенно начинает более или менее ясно вырисовываться ее тип, в частности и ее психопатические черты. Правда, мы нередко встречаем несомненных психопатов уже среди детей и подростков, однако характер их психопатии до наступления половой зрелости безошибочно диагностируется только в небольшом числе случаев. Причиной этого является то обстоятельство, что, с одной стороны, сдвиги биологические, происходящие в организме в юношеском возрасте, а с другой — сумма внешних влияний, действующих на человека в этот наиболее восприимчивый, наиболее пластичный (если можно так выразиться) период его жизни — эти именно факторы пробуждают и определяют характер влечений и сил, в дальнейшем делающихся основными направляющими моментами психической деятельности человека. Именно поэтому обычно бывает так, что определенные психопатические черты впервые вырисовываются с полной ясностью только в юношеском возрасте.
Сформировавшись к 18—20 годам, личность затем уже приобретает довольно значительную устойчивость. Она продолжает эволюционировать, накопляя все больший и больший опыт, но ее структура, взаимоотношение различных сил, ©ней действующих, и различных сторон в ней открывающихся, раз установившись, в дальнейшем остаются более или менее неизменными, определяя то, что принято называть темпераментом или характером. Надо только не забывать, что в разные периоды жизни под влиянием возраста, перенесенных заболеваний, условий жизни или эпизодических, отдельных переживаний различные компоненты характера в различной степени отражаются в поведении и вообще во внешних проявлениях личности, соответственно чему на первый план могут выступать то одни, то другие ее черты. Этим, может быть, следует объяснить и то обстоятельство, что у одного и того же человека при разных условиях психопатические особенности могут быть то резко выражены, то оставаться почти незаметными.
Сказанное станет еще более понятным, если мы вспомним, что в действительности чистые однотипные психопатии встречаются чрезвычайно редко. Почти всегда мы в этой области имеем дело со смешанными переходными формами, блещущими чрезвычайным полиморфизмом проявлений и богатст-
169


ром умещающихся в одной и той же личности оттенков. Сложность, смешанность, неоднородность господствуют здесь больше, чем в любой другой области психиатрии. Имендо поэтому по отношению к отдельным психопатиям нельзя применять нозологических понятий: здесь мы имеем не отдельные, строго отграниченные друг от друга болезни (нозологические единицы), а лишенные резких очертаний формы, незаметно, рядом оттенков переходящие одна в другую. Их основные черты, их характерные особенности выявляются до известной степени только путем построения идеальных типов или искусственного выделения наиболее чистых ярких случаев из множества переходных и смешанных. В связи с этим стоят и чрезвычайные классификационные трудности, и условный характер дифференцирования психопатий. Трудности эти еще усугубляются тем, что степень проявлений не менее качественной их основы представляет прямо запутывающее богатство оттенков — от людей, которых окружающие считают нормальными, — и до тяжелых психотических состояний, требующих интернирования.
На вопрос о степени, силе выявившейся или выявленной конституциональной психопатии мы должны остановиться в виду крайней важности для проблемы в целом этого отдельного, но основного вопроса. Если качество, тип психопатии или, как теперь любят говорить, круг, к которому принадлежит данная психопатия, определяется к 18—20 годам и с этого периода времени этот тип (качественная сторона дела) остается в известных рамках неизменным, является отправной точкой дальнейшего до некоторой степени этим типом намеченного развития (статика — динамика), то совсем не так обстоит дело с количественной стороной вопроса, т. е. с силой, со степенью психопатии. Клиническое выявление конституциональной психопатии (т. е. ее жизненная сила, причем дело может идти не только об интенсивности всей клинической картины целиком, но при случае и о выпячивании отдельных черт, отдельных компонентов того сложного клинического феномена, каким является всякая конституциональная психопатия) в значительной мере зависит от суммы внешних влияний, которым в своей жизни подвергается психопат. Этим самым мы вплотную подходим к понятию о латентных или о компенсированных психопатах. В вопросе о конституциональных психопатиях латентные или компенсированные формы имеют громадное практическое, в ряде случаев решающее значение. Ведь в таком, с одной стороны, хрупком и тонком, а с другой — в таком сложном аппарате, каким является человеческая психика, можно у каждого найти те или другце, подчас довольно диффузные, конституционально-психопатические черты, но не в этом, однако,
170


существо практической стороны дела; дело — в выявлении во вне этих психопатических черт, дело — в поведении этого конституционального психопата, а поведение психопатов, принадлежащих к одному и тому же кругу, может быть совершенно различным. Один эпилептоид может прекрасно вести большое дело, другой — тоже эпилептоид — совершить преступление; один параноик окажется всеми признанным ученым и исследователем, другой — душевнобольным, находящимся в психиатрической больнице; один шизоид—всеми любимым поэтом, музыкантом, художником, другой — никому ненужным, невыносимым бездельником и паразитом. Все дело — в клиническом, жизненном выявлении психопатии, которое и является, повторяем, определяющим практическую, главную сторону дела. Нужно, впрочем, отметить, что вопрос о степени заболевания имеет значение во всей психиатрической клинике, не только в главе о психопатиях. Дебютирующий паралитик тоже при случае может с успехом продолжать исполнять свои обязанности; мягкие шизофреники и эпилептики тоже сплошь и рядом оказываются на высоте предъявляемых им жизнью требований — но во всех этих случаях процесс жизненной компенсации обусловливается степенью (мягкой формой) самого заболевания. При конституциональных психопатиях, напротив, сама степень их выявления в значительной мере зависит от внешних воздействий, от их суммы, от их содержания. Конечно, степень, сила психопатии сама по себе, без действия внешних реактивов, может быть настолько велика и значительна, что тот или другой психопат оказывается вне жизни, в сфере действия психиатрической больницы, но это сравнительно не частый случай, гораздо чаще конституциональная психопатия приобретает свою жизненную силу, достигает степени уже клинического факта только при наличности достаточно сильных внешних воздействий. Роль внешнего фактора в клинике психопатий имеет особенно большое значение — в качестве проявителя того, что при других условиях осталось бы скрытым. В этом отношении — мы должны подчеркнуть это еще раз — тот клинический материал, который мы представили как статику психопатий в той его форме и жизненной яркости, в каких он изложен, является в достаточной мере «производным», т. е. обязанным своей клинической картиной — не с качественной, а с количественной стороны.
«Можно быть психопатом, — говорит Крепелин, — но действовать под влиянием своей психопатии нельзя» («Psychopathisch kann man schon sein; aber man darf sich dadurch nicht in seinen»). Handlungen bestimmen lassen.
«Ценные невротики и психопаты, — говорит Отто Кант (Otto Kant),— проделывают свои небольшие жизненные трудности в борьбе с самими
171


собой» („Die wertvollen Neurotiker und Psychopathen machen ihre Schwierigkeiten oft in herc-ischem Kampf — mit sich selbst ab»).
Этими формулировками, конечно, подчеркивается возможность жизненной компенсации психопатов, а с другой стороны, указывается и на важность клинических проявлений конституциональной психопатии, ее степени, в свою очередь зависящей от суммы внешних влияний.
Затруднения, связанные с проведением определенных разграничительных линий по отношению к этому клиническому материалу, по-видимому, и заставляют многих современных исследователей или отказаться вовсе от подразделения психопатий, или распределять их лишь по немногим крупным и лишь в общих чертах намеченным группам. Особенно популярны не только в области учения о психопатиях, но и в характерологии вообще благодаря своей простоте и логической стройности двучленные деления, производимые на основании констатирования наличия или отсутствия какого-либо признака. Таково деление —на личности стенические и астенические, экстравертированные и интравертированные, таково также и много раз уже упоминавшееся выше деление Кречмера на шизоидов и циклоидов. Конечно, оно имеет много преимуществ, его простота и стройность крайне соблазнительны, но стоит всмотреться в факты действительности, чтобы увидеть, что последняя многостороннее, чем это кажется Кречмеру. В одном нельзя согласиться со сторонниками упрощения классификации: если пересмотреть одну за другой отдельные формы психопатий, то окажется, что не уничтожая их отдельного существования, их все-таки можно объединить по степени близости друг к другу в несколько небольших групп или, как иногда выражаются, «кругов», большей частью стоящих в известном родстве с большими эндогенными психозами. Таковы: круг ц и к л о и д н ы й, круг шизоидный, эпилептоид- н ы й и т. д.
Не надо забывать, что кроме биологической основы для деления психопатий иногда пользуются и основой социологической — соответственно социальной установке отдельных групп психопатов. Отчасти мы уже касались этого вопроса; здесь упомянем только, что, между прочим, естественно напрашивается распределение психопатов, согласно формуле Шнейдера, на таких, которые преимущественно сами страдают от своей ненормальности, и таких, которые заставляют страдать от нее общество. Практически важное значение имеет то обстоятельство, что в то время, как первая группа состоит из людей, которые сами идут к врачам и ищут их помощи и совета, вторая, наоборот, попадает под врачебное наблюдение чаще всего по желанию окружающих властей, судебных органов и т. д. Эту вторую группу больше всего объединяет то, что ее представители в большей или меньшей степени всегда обнаруживают те или другие моральные дефекты. Переоценка этого последнего обстоятельства и привела Ломброзо к его учению о прирожденном преступнике.
Хотя биологическая основа психопатий пока совершенно не установлена, а патологическая анатомия их не существует даже в зачаточном виде, однако все развитие психиатрии за последнее время с несомненностью подтверждает, что разработка относящихся сюда вопросов не только возможна, но и, вне сомнения, должна привести к положительным результатам. В самом деле, трудно себе представить те резкие, бросающиеся в глаза особенности склада психики, которые мы наблюдаем у различных психопатов, без соответствующей ос-
172


Новы биологической и без анатомического субстрата во всех компонентах центральной нервной системы.
Что касается вопроса о лечении психопатий, то здесь собственно терапевтические мероприятия почти без остатка растворяются в профилактических. Говорить о медикаментозной терапии в этой области, конечно, бессмысленно. Психотерапия во всех ее видах уместна, но она направляется главным образом против возникающих на почве той или иной психопатии ненормальных реакций на условия жизни и переживания. Пределы ее применения очень различны. Самое существенное, это, конечно, правильное воспитание, но и оно далеко не всегда достигает цели, так как очень часто оказывается совершенно беспомощным перед полным отсутствием волевых задержек у одних и могучим напором разрушающих личность влечений — у других. В более позднем возрасте большое значение имеют условия жизни, среда, общие социальные установки, правильно организованный труд. В общем, считается, что до 25—30 лет еще возможны очень значительные изменения в сторону большей психической устойчивости; нерезко выраженные психопатические натуры при благоприятных условиях иногда значительно выравниваются и ведут до глубокой старости нормальную трудовую жизнь, принимаясь окружающими за вполне здоровых людей. Новые социалистические навыки, новые социалистические установки обещают очень многое в смысле благоприятного воздействия на психопатов.
Последнее, что нам хотелось бы здесь отметить, это то, что в современном, далеко еще несовершенном состоянии учения о психопатиях многое объясняется историей развития психиатрических воззрений. Психиатрия, как и всякая другая наука, шла в своем развитии, с одной стороны, от простого к сложному, а с другой — от более ярких и бросающихся в глаза фактов к явлениям, сравнительно малозаметным. Поэтому понятно, что к современному учению о пограничных состояниях и, в частности, о конституциональных психопатиях мы пришли от так называемой большой психиатрии и от учения о функциональных «неврозах». В той и другой областях до сравнительно недавнего времени господствовали описание и перечисление симптомов и симптомокомплексов, классифицировавшихся преимущественно на основании формальных признаков. В то время как большая психиатрия под руководством Крепелина сменила это симптоматологическое направление на сближавшее ее с соматической медициной направление нозологическое, учению о психопатиях суждено было поставить на очередь дальнейшие конституционно-логические проблемы, вопрос об индивидуальных предрасположениях, как причинах тех или других психических аномалий. С этой
173


новой конституционно-логической точки зрения центр тяжести исследовательской работы в интересующей нас области передвинулся от изучения симптомов и симптомокомплексов (симптоматических психозов, циркулярного психоза, неврозов, навязчивых, состояний и др.) к изучению почвы, на которой последние вырастают, т. е. к изучению самих психопатических личностей. Вот почему в изложении большой главы конституциональных психических заболеваний мы, вопреки принятым обычаям, начинаем не со старых установленных форм (циркулярный психоз, истерия, паранойя и т. д.), а с еще не вполне изученных и не вполне отграниченных друг от друга врожденных психопатических состояний, на почве которых и развиваются те или другие психотические эпизоды. Общая система конституциональных психических заболеваний при таком распределении материала, думается нам, выигрывает в стройности, естественности и логичности.
ДИНАМИКА ПСИХОПАТИЙ Предварительные замечания
Жизнь есть постоянное развитие; жизненные явления никогда не остаются стационарными, неподвижными, неизменными; и в интересующей нас области, как уже было указано выше, статическое изучение далеко не исчерпывает всей проблемы. Динамику психопатий, которая должна дополнить статику, можно понимать широко и узко. Можно попытаться начертить жизненную кривую конституциональных психопатов, т. е. описать особенности их биологического развития и все те пути, по которым у разных их групп в те или другие периоды их жизни идет взаимоотношение с окружающей средой; с другой стороны, можно ограничиться только рамками исключительно патологических моментов динамики психопатий, т. е. главным образом описанием кратковременных и длительных, острых и хронических психопатологических явлений, у них по тем или иным причинам и поводам развивающихся. Мы, исходя из данных возможностей психиатрической клиники, вынуждены выбрать второй тип решения стоящей перед нами задачи. Однако для полной картины мы не можем все-таки избежать хотя бы краткого перечисления тех моментов, которые в жизни каждого человека, а психопата в особенности, являются динамическими.
Мысль о том, что человеческая личность, даже на пути своего нормального развития, обыкновенно претерпевает коренные изменения и делается иной раз неузнаваемой, не только часто встречается в работах психологов, биологов и врачей, но представляет собой также излюбленную тему многих поэтов и художников слова. Очень удачную форму этой мысли придал Фостер. «В течение долгой жизни,— говорит он,— человек
174


может являться перед нами последовательно в виде нескольких личностей, до такой степени различных, что если бы каждая из фаз этой жизни могла воплотиться в различных индивидах, которых можно было бы собрать вместе, то они составили бы крайне разнообразную группу, держались бы самых противоположных взглядов, питали бы глубокое презрение друг к другу, и скоро бы разошлись, не высказывая ни малейшего желания сойтись вторично».
Такое преобразование личности происходит большей частью не только путем равномерной эволюции, но и как следствие ряда сдвигов, прерывающих от времени до времени спокойное и медленное ее развитие. Эти сдвиги, прежде всего, соответствуют тем периодам, когда происходят крупные изменения в деятельности эндокринных желез, так называемые возрастные кризисы. Самые важные из таких кризисов, это — юношеский, соответствующий периоду полового созревания, и противоположный ему — климактерический или предстарческий, эпоха угасания половой жизни. Значение этих кризисов в динамике психопатий заключается в том, что они являются периодами пертурбаций, когда худо или хорошо установившееся равновесие нарушается и личность, неожиданно попавшая в непривычные для нее условия биологического существования, легко травматизируется и подчас терпит крушение. Период полового созревания (14—18 лет) является возрастом, в котором чаще всего можно наблюдать как первые отчетливые появления психопатий, так и настоящие психотические вспышки. Никогда нельзя знать, что принесет с собой этот возраст, и родители всегда со страхом ожидают от него всевозможных неожиданностей. Подростки делаются непоседливыми, беспокойными, непослушными, раздражительными. Естественный и здоровый протест против часто злоупотребляющих своим авторитетом старших вырастает в бессмысленное упрямство и нелепое противодействие всякому разумному совету. Развивается заносчивость и самоуверенность. Сдвиг в моторике делает подростка неуклюжим и создает у него одновременно ощущение растущей силы и чувство острого недовольства собой. Наличие только что пробудившихся новых влечений при отсутствии еще вводящего их в определенные границы серьезного содержания, страстное искание признания со стороны других собственной значительности и зрелости при отсутствии возможности этого добиться реальными средствами — все это побуждает юношу ставить себе цели, явно недостижимые, заставляющие его желать казаться больше, чем быть, и придает его мимике и жестам характер манерности и ходульности, а всему облику — оттенок напыщенности и театральности. Пробудившееся половое чувство властно требует удовлетворения, особенно юношей, побуждает к эксцессам in Venere или мастурбации. Ошибки, совершенные молодыми людьми при общей их
175


неустойчивости и свойственной им склонности к беспричинным расстройствам настроения, нередко вызывают короткие, но острые вспышки отчаяния, ведущие к непоправимым поступкам, например к попыткам на самоубийство. Все эти неровности и шероховатости у психопатов обыкновенно бывают выражены значительно сильнее, чем у средних так называемых нормальных молодых людей. Кроме того, картину пубертатного развития у них сильно осложняют, с одной стороны, частое возникновение в этом периоде настоящих психотических приступов, а с другой — ряд неправильностей в самых сроках наступления и протекания этого периода. У них мы часто встречаем как чрезмерно раннее (pubertas praecox), так и, наоборот, запоздалое половое созревание, причем в обоих случаях оно нередко оказывается дисгармоничным, неполным, частичным. Все изложенное обусловливает в каждом отдельном случае чрезвычайно пестрое переплетение самых различных явлений, причудливое перекрещивание самых различных то усиливающих, то тормозящих друг друга тенденций и де- ной из самых трудных проблем.
лает психологию и психопатологию юношеского возраста од-
После 20—25 лет человек делается уравновешеннее и спокойнее. Не очень глубокие психопатические особенности с этого возраста начинают постепенно выравниваться, исчезает юношеская неуравновешенность и эффективность, человек лучше приспособляется к жизни, делается тактичнее, «умнее», практичнее и суше.
В возрасте 45—55 лет происходит новый эндокринный сдвиг и одновременно начинают развиваться общие склеротические явления. В результате психическое равновесие личности снова подвергается опасности. Симптоматология этого предстарческого кризиса значительно беднее, чем предшествующего пубертатного. Он характеризуется главным образом некоторым оскудением эмоциональной жизни, сужением интересов, развитием пессимизма, скупости и подозрительности и в более резко выраженных патологических формах — картинами состояний депрессивных, ипохондрических, параноидных. Количество начинающихся в этом возрасте прогредиентных психических заболеваний значительно выше, чем это имеет место в средние десятилетия жизни. Сроки, определяющие границы этого периода, так же, как и пубертатного — подвержены у психопатов довольно значительным отклонением от нормы, особенно часто в сторону раннего наступления явлений увядания (seniun praecox).
Дальнейшее развитие личности обыкновенно ведет уже в сторону развития органических (артериосклеротических в сосудах головного мозга и атрофических в самой его ткани) явлений; отметим, что у «нормальных», уравновешенных дю-
17fi


дей старость — это период душевного спокойствия и особой богатой опытом мудрости, которая, однако при склонности стариков застывать на приобретенном в более молодые годы запасе идей и неспособности их к восприятию нового и оригинального вносимого в жизнь юным поколением, нередко на деле обращается в довольно вредную «глупость». При тех психопатических формах, которые характеризуются недостаточным или односторонним развитием эффективности, особенно социальных чувствований, старость нередко дебютирует уродливым выпячиванием на первый план грубого эгоизма, душевной черствости, патологической скупости и т. д.
Было бы совершенно неправильно думать, что для всех людей существует одна схема возрастного развития. Наоборот, необходимо со всей решительностью подчеркнуть, что, не говоря уже об индивидуальных особенностях, свойственных жизненному циклу каждого отдельного человека, для каждой из конституциональных групп, для вида психопатии можно наметить некоторый особый тип выражения и течения возрастных изменений. Полная неразработанность этого вопроса не позволяет нам останавливаться на нем подробнее; во всяком случае никогда нельзя забывать, что конституциональные особенности личности сказываются не только в ее статическом облике, но и в ее динамическом возрастном развитии.
Сказанное выше далеко не исчерпывает всех моментов, определяющих динамику личности. Ход психического развития каждого человека обусловливается не только внутренними тенденциями, заложенными в его организации, но и многообразными экзогенными факторами. Среди этих последних наибольшее значение имеют, с одной стороны, различные химико-физические воздействия — интоксикации, травмы, инфекции (особенно часто туберкулез, сифилис, алкоголизм), а также поражения или отдельных органов, или всего организма в целом, а с другой — влияния, испытываемые личностью со стороны окружающей и социальной среды. Что касается моментов первого порядка, то только в очень редких случаях можно игнорировать их роль, большей же частью психический облик почти каждого пожилого человека носит на себе те или другие следы обусловливаемых этими моментами органических влияний. Но, конечно, они отступают далеко на задний план перед теми могущественными и преобразующими личность воздействиями, которые оказывает на нее социальная среда в широком смысле этого слова. Нельзя забывать, что последняя так же необходима для духовного развития человека, как воздух для его физического существования. Объекты для удовлетворения своих влечений, содержание самих психических актов, нормы поведения, горе и радость — все это человек получает исключительно от нее.
177


Отношениями с ней определяются и имеющие часто роковое для него значение его конфликтные переживания. Для тех психопатов, которые отличаются слабостью воли, чрезмерной внушаемостью и податливостью по отношению к дурным влияниям (астеники, неустойчивые, истерики и др.), то или иное влияние среды нередко оказывается решающим, определяющим весь их жизненный путь, всю их судьбу.
Быть может, здесь уместно упомянуть об одном факторе, имеющем большое ситуационное значение, о роли в жизни психопата профессии. Вопрос это большой, требующий специального изучения, здесь мы бы хотели указать на две стороны дела. Во-первых, иногда психопат выбирает себе профессию соответственно свойствам своей психопатии (своеобразный отбор), достигая этим внутреннего равновесия и гармонии; во-вторых, профессия культивирует те свойства психопатической личности, которые при других условиях оказались бы невыявленными. Можно ли говорить о «профессиональных психопатиях» (нищие, проститутки и др.)—мы думаем, что нет. Это противоречило бы всем принципиальным установкам нашей работы.
Кроме склонности психопатов давать в своем развитии чрезмерное обострение явлений, во время переломных моментов, во время «кризисов», их психика оказывается также крайне неустойчивой, и по отношению ко всем другим факторам. Это, с одной стороны, различного рода не имеющие у обычных людей большого значения периодические колебания жизненных процессов (самыми известными из которых являются менструации), а с другой — только что указанные влияния внешней среды: физико-химические и социальные. По отношению ко всем этим факторам большинство психопатов проявляет большую ранимость, большую «лабильность», давая иногда по ничтожнейшим поводам разнообразные «патологические реакции». Эта способность психопатов легко терять психическое равновесие и обусловливает то обстоятельство, что психопатическая почва, как правило, дает гораздо более яркую и разнообразную «динамику», чем нормальная, конечно, динамику патологическую в непосредственном узком смысле этого слова. Описанию явлений, относящихся к этой области, и будут посвящены следующие главы. Мы будем при этом соответственно патогенезу различать, с одной стороны «спонтанные», «аутохтонные» или «идиопатические» приступы или фазы, возникающие от времени до времени безо всякой видимой внешней причины, а с другой — реакции, т. е. психотические симп- томокомплексы, являющиеся ответом на те или иные внешние раздражения, как соматические (соматогенные реакции), так и психические (психогенные реакции).
178


Резкой границы между фазами и реакциями net, и по отношению к ряду картин очень трудно решить, в какую группу их отнести. Психогенные реакции дальше делятся на шоки, собственно реакции, развития.
Общей чертой всех этих патологических состояний является то обстоятельство, что они по своему течению и исходам отличны от так называемых прогредиентных психозов. Значительная часть из них кончается восстановлением нормального допсихотического состояния по крайней мере, что касается каждого отдельного приступа. Правда, бред параноиков редко и обыкновено только частично поддается обратному развитию, а после тяжелых длительных реактивных состояний или в результате частой смены фаз циркулярного психоза иногда остаются уже стойкие явления психической инвалидности, однако принципиальное отличие этих своеобразных «исходных состояний» от исходных состояний прогредиентных психозов заключается в том, что здесь мы имеем исключительно результаты чрезмерной перегрузки истощения мозга, там же происходит разрешение его злокачественным процессом; здесь повреждение мозга является побочным следствием чрезмерной силы аффективных переживаний, там же оно представляет собой первичный «паразитический» исходный пункт всех психопатологических явлений. Наконец, тогда как во всех интересующих нас здесь случаях дело идет, обыкновенно, об едва уловимых изменениях, оставляющих личность в общем сохраненной, психозы-процессы распространяют свое разрушительное действие на все стороны психической жизни, часто до неузнаваемости меняя всю личность больного.
Вопрос о взаимоотношении описываемых ниже психотических состояний и той почвы, на которой они возникают, решается не только с точки зрения большей или меньшей устойчивости и выносливости личности, но, что гораздо важнее, также и с точки зрения соответствия картины реакции качественным особенностям той или иной психопатии. В общем, можно считать, что каждой психопатии соответствует и особый характерный именно для нее способ реагировать на внешние воздействия. Соответствено этому и фазы, и реакции всякого рода всегда получают от той конституциональной почвы, на которой они развиваются, свой особый отпечаток. Однако это положение имеет только относительное значение и опыт показывает, что многие из описываемых ниже форм, как спонтанных, так особенно реактивных, могут возникать у психопатов различного склада. Необходимо при этом иметь в виду, что определенная травма, определенная ситуация может шокировать и выявлять лишь одну соответственную сторону психики конституционального психопата, этим самым дается возможность развития одинаковых клинических кар¬
179


тин (конечно, с разницей в деталях) у психопатов разных типов, с другой стороны, одна и та же психопатическая почва — в зависимости от содержания шокирующего момента — может давать разные типы реакции.
В заключение мы считаем необходимым указать, что главное наше внимание в этом отделе будет посвящено, с одной стороны, уяснению взаимных отношений отдельных психотических форм, а с другой—установлению связей, соединяющих эти формы с теми или иными предрасположениями. Как ни запутан и как мало ни исследован этот вопрос, мы считаем, что должны посвятить ему особое внимание, так как он волей-неволей сам собой выдвигается на первый план для исследователя этой области. Такое построение нашего изложения освобождает нас от необходимости детальных описаний наблюдающихся в этой области чрезвычайно разнообразных и изменчивых картин.
Когда дело идет о новых клинических формах, о новых клинических выявлениях — каковыми по сравнению со статикой психопатий несомненно должны считаться фаза, шок, реакция, развитие — непременно встает вопрос, что нового в психо-физическую организацию психопата приносит с собой эта новая форма жизни. На этот вопрос очень легко и, конечно, нужно ответить утвердительно, но вложить в ответ конкретное, определенное содержание крайне трудно. Когда шизоидный психопат заболевает шизофренией — в этом процессе есть что-то, если можно так выразиться, грубо, органически, церебрально новое, то же самое, когда эпилептоидный психопат заболевает эпилепсией; но что это новое, как его понимать, как расценивать — этого еще никто не указал. Менее уловимое, менее, быть может, грубое, но все же несомненно нечто новое вносит в организм психопата фаза, шок, реакция и, конечно, развитие. Разница, скажем, между циклотимической почвой и резко выраженным приступом циркулярного психоза, между эмотивно-лабильной конституцией и приступом реактивного ступора, как выражением шока, между тем или другим конституциональным предрасположением и длительной реакцией, на почве этого предрасположения развивающейся, — эта разница слишком ясна, слишком велика, чтобы можно было говорить только о разнице количественной. То же, конечно, относится и к развитию. Говоря самыми общими терминами, это новое находит себе выражение: 1) в другой, измененной форме функционирования вегетативной системы, эндокринного аппарата и сосудов, 2) в выработке новых условных рефлексов, в создании новых навыков, 3) в развитии своеобразных компенсаторных механизмов и, наконец, 4) в выявлении тех механизмов — давних, примитивных,— которые при нормальных условиях уже не
180


функционируют. В функционировании головного мозга могу! наблюдаться следующие изменения: чрезмерное возбуждение, resp. торможение деятельности коры, общее или частичное; распространение возбуждения, resp. торможения на обычно не затрагиваемые участки и системы головного мозга; наконец, разрыхление или даже временное уничтожение обычно действующих в общей системе связей К
Фазы
Аутохтонно, т. е. без видимых внешних поводов возникающие у психопатических личностей, непрогредиентные психотические приступы, по окончании которых устанавливается состояние, имевшее место до начала приступа, по инициативе Ясперса, принято называть фазами (если они очень коротки— эпизодами).
Необходимо уже с самого начала оговориться, что понятие аутохтон- ности, спонтанности возникновения мы не склонны толковать безусловным образом. Очень вероятно, что кроме соответствующей конституциональной основы для возникновения фаз, обязательно наличие и каких- нибудь «внешних» толчков большей или меньшей силы, будь то психические травмы, соматические заболевания, возникшие по той или иной причине состояния психического истощения или какие-нибудь еще неиз-  11 В своем учебнике (1930) в вводных общих замечаниях к главе о реакции (Krankhafte Reaktionen) Блейлер подробно трактует вопрос о психологии и о механизмах этих реакций. Многие из этих рассуждений кажутся нам заслуживающими полного внимания; однако в общей совокупности все построение Блейлера представляется нам мало систематизированным, мало однородным и даже пестрым, а в некоторых своих частях— не только абстрактным и спекулятивным, но и вовсе неприемлемым с общей философской точки зрения. Этими словами мы вовсе не хотим сказать, что трудная проблема о механизме патологических реакций кем-либо уже решена; кроме самых общих формул, мы здесь пока еще ничего не имеем.
Здесь же мы упомянем о принадлежащей такому крупному психиатру, как Рейхарт (Reihardt), попытке также проникнуть в смысл механизма реакций; это видно из его взгляда (1930) о необходимости различать невропатии и психопатии. В основе первых (visceralnervöse Störungen) он видит непорядки в вегетативной или эндокринной системе; в основе вторых— непорядки в сфере инстинктов, темперамента или характера (Abnormitäten in der Trieb, Temperaments und Charakterssphäre). Мы должны здесь вполне определенно высказаться, что этому делению и такому пониманию вещей не сочувствуем; мы не можем понять разницы между невропатиями и психопатиями (один из этих терминов должен быть уничтожен; нам кажется, что эта участь должна достигнуть термин «невропатия»). Такое деление означало бы возврат к скользскому и пагубному этапу истории психиатрии. Разве «инстинкт, темперамент, характер» отделимы от эндокринного аппарата или вегетативной системы? Разве мы знаем объем функционирования этих систем? Разве при невропатиях по Рейхарту не принимает участие экзогения, resp. психогения? Во всех этих подразделениях мы склонны усматривать попытки,— лишние, неудачные, несвоевременные,— вложить конкретное содержание в то или другое понятие, не отдавая себе отчета ни в объеме понятия, ни в смысле содержания; дело идет о словесных формулах без истинного знания.
181


Местные Нам пока факторы (например, расстройство обмена). В одних случаях такие толчки удается обнаружить в действительности, в других же их существование можно только предполагать. Важно подчеркнуть, что для утверждения аутохтонности возникновения решающим является не отсутствие в генезе данного состояния каких-нибудь внешних моментов, а решительное преобладание как в картине приступа, так и в механизме его развертывания элементов эндогении, основывающихся на конституциональном предрасположении. В частности, от психогенных состояний родственного характера аутохтонные фазы (например, циркулярные депрессии) отличаются, помимо всего прочего, отсутствием понятной связи между шоком, если таковой может быть обнаружен, и обликом психотической вспышки.
Представление о конституциональной обусловленности тех непрогредиентных психотических форм, которые протекают по типу фаз, нуждается еще в одной оговорке; дело в том, что из факта существования у данной личности того или иного приступа конституционального психоза (фазы), далеко не всегда можно сделать безоговорочный вывод о наличности у нее в свободное от этих болезненных явлений время постоянных психопатических особенностей соответствующего конституционального типа. Так, например, на том основании, что депрессивные и »маниакальные фазы связаны прежде всего с циклоидным кругом, принято считать, что и возможность их возникновения зависит именно от наличия в данном случае циклоидной конституции. Клиника, однако, нередко показывает, что например, настоящие эндогенные депрессии, правда, иногда с отклоняющейся от типичных циркулярных случаев клинической картиной, развиваются на конституциональной основе, по своим внешним проявлениям имеющей немного общего с циклоидной. Пока трудно сказать с определенностью, в чем здесь дело. Можно думать о том, что соответствующий приступ вызван все-таки циклоидными конституциональными компонентами, только до поры до времени остававшимися латентными, скрытыми, отодвинутыми на задний план; можно говорить о том, что одинаковые по своему клиническому облику фазы соответствуют не одной, а нескольким различным конституциям; можно, наконец, идти и дальше в попытках установления связей между почвой и психозом, объясняя отдельные — клинически не характерные—компоненты фаз последнего нечистым, смешанным характером первой (например, соединением в ней элементов шизоидной и циклоидной конституций).
В некоторой связи с приведенными соображениями стоит вопрос и тождествености или различии механизмов, лежащих в основе простого, естественного развития психопатической личности, с одной стороны, и возникающих от времени до времени последней психотических приступов — с другой. Все, что мы знаем о течении последних, говорит за то, что они представляют собой ,не только обострение конституцио¬
182


нальных особенностей, а что для их возникновения всегда необходим некоторый добавок, быть может, до известной степени аналогичный тому, который присоединяется к шизоидной «ли эпилептоидяой конституции при возникновении соответствующих им прогредиентных заболеваний — шизофрении и эпилепсии; если у человека циклоидного круга развивается приступ циркулярного психоза, то можно говорить о временном расстройстве компенсации в психофизическом механизме, .но какова суть этого процесса, никто не знает; это — лишь аналогия и не больше. Еще одно замечание — уже не в ограничение, а в развитие принципа конституциональной обусловленности подлежащих нашему описанию s этой главе форм. Клинический опыт не позволяет нам ограничивать область применения понятия течения по типу фаз только рамками циркулярного психоза. Мы полагаем, что эндогенные психотические приступы не прогредиентного характера возможны и вне рамок этого психоза, чему соответствует выделение нами в этой главе, кроме циклоидных, также шизоидных и эпилептоидных фаз и эпизодов (под последним термином мы понимаем короткие, абортивные фазы).
Фазы циклоидного круга. То, что значительная часть биологических процессов течет волнообразно, давно уже отмечено многочисленными наблюдателями в самых различных областях. Наиболее универсальным подтверждением этого положения является характерная не только для животного, но отчасти и для растительного царства, смена состояний сна состоянием бодрствования. Всем известно остающееся пока загадочным явление зимней спячки у некоторых животных. В человеческом организме наиболее ярким примером подобного волнообразного ритма является женский менструальный цикл. По-видимому, и общий ход обмена веществ, и психическая жизнь подлежат действию этого закона. В частности, повседневное наблюдение учит нас, что у большинства людей их общая жизненная активность—настроение, рабочая энергия и пр. — постоянно подвергаются колебаниям между периодами подъема и упадка, колебаниями, для которых не всегда удается обнаружить какие-нибудь внешние причины. Как мы уже выше упоминали, особенно склонным к таким циркулярным колебаниям психического состояния оказываются психопаты циклоидного круга. Подобные колебания могут не выходить за пределы, условно считаемые нами границами нормы. Но можно представить себе, что при простом усилении размаха колебаний вместо периодов подъема будут развиваться уже явно патологические состояния возбуждения, а состояния упадка примут форму более или менее глубоких, как бы беспричинных депрессий, причем все-таки и те и другие будут всегда возвращаться к некоторой условной
183


норме, отделяясь таким образом друг от друга полосой ровного среднего состояния. В этом случае мы будем иметь перед собой наиболее типичный случай возникновения и смены фаз — периодический, точнее циклический тип. Отсюда и употребление таких терминов, как циркулярный психоз, циклотимия, циклоидная психопатия и т. д.
Напомним вкратце законы течения и смены, а также основные -клинические особенности этих циркулярных фаз. Как известно, они дебютируют состояниями двоякого рода, друг другу диаметрально противоположными, — возбуждения и угнетения, или иначе — маниакальными и депрессивными.
Клиническую картину маниакального сотоя-ния принято условно расчленять на три части: двигательное, интеллектуальное и аффективное возбуждение. Больные испытывают повышенное стремление к деятельности, утрачивают всякое чувство усталости, делаются чрезмерно подвижными и суетливыми, ассоциации у них ускорены и мысли сменяют одна другую, не давая возможности ни одну продумать как следует; настроение делается без повода веселым и радостным, оставаясь, однако, в то же время очень неустойчивым. Все влечения больных повышены, а задержки до крайности ослаблены. Нетяжелые маниакальные больные на первый взгляд производят впечатление просто очень веселых, общительных, остроумных, находчивых и энергичных людей. Только приглядевшись к ним, можно заметить поверхностность и от- влекаемость их мышления, чрезмерную возбудимость и неспособность считаться с ситуацией момента. Обыкновенно отмечается повышенная самооценка, сочетающаяся с неспособностью критически относиться к своим поступкам. Многие делаются эротичными, обстоятельство, особенно заметное у женщин, в обычных условиях отличающихся большей сдержанностью, чем мужчины. В более тяжелых случаях больные оказываются уже неспособными сохранять даже минимальную последовательность в мышлении и поведении. Наплыв ассоциаций оказывается настолько большим, что мысли непрерывно сменяют одна другую, не оформляясь в сколько-нибудь связное построение. Повышенная активность превращается в беспорядочное двигательное возбуждение, и деятельность больного совершенно теряет свой целевой характер, оказываясь во власти ежеминутно сменяющихся разнообразных аффектов. В крайних степенях маниакального возбуждения настроение нередко утрачивает оттенок веселости и довольства, а делается гневливым и раздражительным, приводя больного иной раз к чрезвычайно бурным приступам подлинной ярости. Изредка дело доходит до того, что больной теряет способность ориентироваться во времени и простран-
184


бгве, речь его делается спутанной, а сознание заполняемся бессвязными отрывками мыслей, иногда принимающими явно бредовой характер и сопровождающимися галлюцинациями. Как видно из изложенного, картина маниакального состояния в зависимости от интенсивности возбуждения может быть чрезвычайно разнообразной. В самых легких формах трудно даже говорить о наличии болезненных явлений, и, наоборот, крайние случаи принадлежат к числу самых тяжелых в психиатрической практике психотических состояний и требуют особенно тщательного ухода.
Если в маниакальных состояниях картина определяется психическим возбуждением, то в депрессивных господствует торможение: двигательное, интеллектуальное и эмоциональное. Движения больного делаются медленными, вялыми, жесты бедными, мимика как бы застывшей в выражении подавленности и печали. Большинство больных жалуется на упадок воли и нерешительность. Все мыслительные процессы протекают у них как бы преодолевая какое-то сопротивление и остаются незаконченными, им трудно припомнить, трудно соображать, и только мысли о невыносимости своего положения неотвязно лезут им в голову. Все это сопровождается непонятной гнетущей тоскливостью, ощущением какой-то нависшей тяжести, предчувствием грозящей беды, а чаще всего и переживанием какой-то собственной вины, за которую надо расплачиваться, переживанием, нередко ведущим к образованию очень упорных и стойких бредовых мыслей и самообвинения и самоунижения.
Патологический характер депрессивных фаз значительно резче бросается в глаза, чем это имеет место по отношению к маниакальным состояниям. Даже самые легкие депрессии переживаются как нечто необычное, болезненное, чем, по-ви- димому, и объясняется, что мягко текущие циркулярные формы, так называемые циклотимии, дебютируют обыкновенно депрессивными фазами — соответствующие состояния возбуждения в этих случаях, по-видимому, остаются незамеченными.
В картине типических тяжелых депрессий элементы моторного и интеллектуального торможения часто настолько выступают на первый план, что за ними не всегда легко видна аффективная депрессия: больные вялы, малоподвижны, почти не говорят, и только страдальческое выражение лица позволяет распознать наличность тяжелой тоскливости. Нередко более яркое впечатление производят те же больные, когда они начинают освобождаться от моторной связанности, так как тут они снова получают возможность проявлять во всей полноте свои аффективные переживания, — следствием этого является то, что вся картина их состояния делается знагчи- тельно драматичнее. Это, между прочим, особенно рельефно
185


проявляется учащёнйем ib этом пёриоде попыток к самоубийству, именно теперь легче завершающихся полным успехом.
Из атипичных депрессивных картин надо упомянуть о частом появлении в этих фазах различных навязчивых состояний, по своему характеру обыкновенно очень тягостных и мучительных, а также об аналогичных, соответствующим маниакальным состояниям, делириозных формах с нарушением сознания, расстройством ориентировки, растерянностью и спутанностью, обыкновенно, сопровождающихся яркими и обильными, хотя большей чатью и малосвязными, галлюцинаторнобредовыми переживаниями. Необходимо подчеркнуть, однако, что картины последного рода в рамках циркулярного психоза— явление нечастое и диагностически нелегко отграничиваемое от соответствующих шизофренических состояний. Появление в картине циркулярных фаз делириозных состояний объясняется различно: интенсивностью заболевания, наличностью в конституциональной основе заболевшего не только циклоидных компонентов (шизоидного, эпилептоид- ного и др.), наконец, включением в действие дополнительных, главным образом токсических (или аутоинтоксикация, или экзогенные яды), агентов. Все эти объяснения, надо сознаться, мало помогают пониманию сущности дела.
Укажем, наконец, еще и на то обстоятельство, что депрессивные состояния обыкновенно сопровождаются также и несомненными соматическими расстройствами, указывающими на нарушенный обмен веществ. Сюда относятся чрезвычайно частые у депрессивных больных запоры, отсутствие аппетита, сухость во рту, упорные невралгические боли и другие, преимущественно вегетативные расстройства. Из последних стоит отметить наблюдаемое при некоторых состояниях тяжелой тоскливости отсутствие слез. Соматические непорядки налицо и при маниакальных состояниях, но резче они выражены при депрессии. Ряд психиатров уже давно, а за последнее время и интернисты (Плетнев), указывают на то, что иногда вместо типичной депрессивной фазы развивается приступ какого- нибудь, связанного с расстройством обмена веществ, соматического заболевания.
Ряд авторов, прежде всего Крепелин, большое значение приписывает возможности соединения в одной картине состояний, обычно вместе не встречающихся, например интеллектуального возбуждения и тоскливого аффекта, или, наоборот, ступора и веселого настроения и т. д. Предложен целый ряд схем для наглядного изображения подобных сочетаний. Практически учение о подобного рода «смешанных» состояниях привело к чрезмерному расширению рамок циркулярного психоза, в которые стали втискивать формы, не имеющие ничего общего с циркулярными. Ряд психиатров — мы охотно присоединяемся к такому толкованию — считает допустимым говорить, как о циркулярных фазах, только о таких состояниях, в которых сосуществование элементов торможения и воз¬
186


буждения «психологически понятно». Таково, например, сочетание тоски с двигательным возбуждением («человек не может найти себе места от тоски»), сочетание тоски с наплывом мыслей («мысли не дают покоя»), сочетание двигательного заторможения с наплывом мыслей (человек устал, не может двинуться с места, а мысли в голове безостановочно сменяют одна другую) и т. д. Напротив, трудно найти в обычной жизни аналогии таким состояниям, как сочетание двигательного возбуждения и хорошего настроения с отсутствием мыслей в голове (gedanken arme Manie) или сочетание двигательного и интеллектуального торможения с хорошим настроением (manische Stupor). Эти последние понятия внутренне противоречивы (расщепление) и заставляют думать о возможности шизофрении. Нужно сказать, что учение о «смешанных» состояниях в пределах циркулярного психоза возникло в то время, когда в психиатрическом обиходе не было ни структурного анализа, ни многослойного диагноза, ни понятия о так называемых конституциональных или иных компонентах в картине психоза. В настоящее время нетипические картины, иногда встречающиеся в рамках циркулярного психоза, могут — мы об этом уже говорили — расцениваться и объясняться как сложное клиническое явление, где наряду с симптомами циклоидного круга — в данном случае патогенетически получают свое патопластическое выражение и оформление, другие имеющиеся налицо факторы — конституциональные (шизоидные, эпилептоидные компоненты), экзогенные (возраст, яд, перенесенный люес), психогенные («истерические» симптомы).
Длительность циркулярных фаз индивидуально может быть очень различной — от нескольких недель до (в исключительных случаях) нескольких лет. Чаще всего она равняется 4—6—9 месяцам. Очень длительные маниакальные и депрессивные фазы — так называемые хронические мании и меланхолии — или представляют собой простое углубление соответствующих 'Конституциональных состояний, или оказываются продуктами диагностических ошибок, постепенно развертываясь в дебют шизофрении. Длительность приступа далеко не всегда находится в определенном соотношении с его интенсивностью. Далее, та или иная фаза может возникнуть на фоне предшествующего полного психического равновесия или сменяет собой только что закончившуюся противоположную фазу. Иногда полному восстановлению равновесия предшествует кратковременное колебание состояния в сторону противоположной фазы, так, например, за маниакальным состоянием может в течение нескольких недель следовать легкая депрессия и наоборот. Чаще всего одна фаза отделяется от другой промежутком в несколько, иногда даже в несколько десятков лет. Чередование фаз не поддается какой-нибудь закономерности: иногда следующая фаза носит противоположный предыдущий знак, иногда тот же самый. В общем, можно оказать, что депрессии преобладают над маниакальными состояниями. Очень редки случаи, когда последовательная смена тяжелых психотических фаз происходит в течение многих лет без светлых промежутков, подобные случаи всегда сомнительны в диагностическом отношении. Однако постоянная смена легких мало заметных возбуждений и депрессий
187


без резко выраженных психотических проявлений — вещь нередкая.
Исход каждой циркулярной фазы—полное индивидуальное выздоровление (restitutio ad integrum). Однако надо иметь в виду следующие ограничения. Во-первых, каждая — и маниакальная, и депрессивная — фаза с ее жизненными выявлениями увеличивает, обогащает опыт пациента и в конце концов не может не отразиться в той или другой мере на развитии его личности. Во-вторых, с появлением в организме циклотимиков инволюционных, склеротических и других изменений, течение фаз меняется; некоторые клиницисты отмечают, что, как правило, с возрастом фазы становятся более длительными и возникают чаще; мы лично считаем, что это общее положение вовсе не так часто оправдывается, но что от наличности старческих или склеротических изменений фазы циркулярного порядка, до того бесследно проходившие, затягиваются и получают добавочные черты органического слабоумия,—этот факт нужно считать установленным. В-третьих, после длительных, интенсивных и частых циркулярных приступов, конечно, вовлекающих в сферу своего действия весь организм, можно говорить об известных исходных симптомах, симптомах ослабления психики. И, наконец, в-четвертых, когда одна из очередных фаз циркулярного характера не дает выздоровления, а заканчивается стойким слабоумием, то ряд авторов [Гаупп (Gaupp) и Мауц (Mauz), Юдин и др.] считает возможным говорить не об ошибочном распознавании, а о смешанных формах (Mischformen). Это учение о смешанных формах кажется нам мало приемлемым.
Фазы других психопатических групп (не циклоидного круга). У эпилептоидных психопатов, помимо скоропроходящих приступов (эпизодов), эндогенного расстройства настроения, нередко развиваются и более длительные (по нескольку дней, а иногда и недель) состояния (фазы) угнетения, клинически отличающиеся от циркулярных депрессий преимущественно отсутствием моторного торможения и наличностью у больных, вместо идей самообвинения, агрессивных тенденций и злобности (ср.также приступы бродяжничества). Склонность к повторному спонтанному возникновению несомненных депрессивных состояний отмечается, как мы уже указывали выше, и у других психопатов не циркулярного круга (например, шизоидов). Характер фаз носят также и те, правда, очень не часто наблюдающиеся у некоторых астеников, шизоидов, эмотивно-лабильных, своеобразные приступы острых «неврастенических» и «шизоидных» состояний (иногда с картиной бреда того или другого содержания или с построениями фантазий), которые возникают как бы без всякой внешней причины и лишь искусственно подгоняются под понятие нерв-
188


кого истощения, переутомления и т. д. Сюда, вероятно, относятся некоторые (далеко не все) случаи тех клинических форм, которые старые французские психиатры описывали, как délire d’emblée, bouffée délirant. Наконец, явственную тенденцию к периодическому эндогенному возникновению и исчезновению обнаруживают многие навязчивые состояния (у психопатов из группы астеников). Вопросы о сущности, патогенезе и клинике подобных не циркулярных фаз еще только ждут своей разработки. Здесь нам казалось необходимым подчеркнуть самый факт их существования.
*
* *
Прежде чем перейти к следующему отделу пашей работы, мы бы еще раз хотели подчеркнуть условность, относительность наших подразделений. Понятие фазы—уже понятие реакции. Если принять во внимание тот факт, что аутохтон- ность, спонтанность каждой фазы есть вещь, в достаточной степени условная, временная, обусловливаемая теперешним уровнем наших знаний, или, вернее, нашим незнанием, если, с другой стороны, иметь в виду, что фаза отображает не столько ситуацию (экзогения), сколько конституцию (эндо- гения), то между понятием фазы и понятием конституциональной реакции окажется очень маленькая разница — разница в удалении, в относительном значении одного из двух, моментов клинического явления. Точно так же, мы об этом тоже говорили, и для развития личности психопата перенесенные им патологические фазы не могут остаться без дальнейшего влияния.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ (ПСИХОГЕННЫЕ)
Переходя к тем формам конституциональных душевных расстройств, толчком к развитию которых являются те или другие внешние поводы, те или другие эмоциональные травмы, надо с самого начала совершенно определенно сказать, что, хотя для удобства описания мы и разделили их на различные группы, но между этими последними нет тех все же принципиальных различий, которые, например, существуют между фазами и реакциями. Будем ли мы иметь дело с острым и коротким расстройством сознания, являющимся следствием чрезмерно сильного внезапного потрясения, или с более длительными психотическими приступами, имеющими в основе ту или иную психическую травму, или, наконец, с захватывающим почти всю сознательную жизнь патологическим развитием личности некоторых психопатов, при котором эта последняя меняется медленно и постепенно под влиянием мелких повседневных внешних влияний и аффективных
189


воздействий — мы обнаружим между всеми этими случаями разницу главным образом лишь в течении и некоторых других привходящих моментах. Сказанное, конечно, совершенно не исключает необходимости подразделить в интересах ясности и систематичности изложения настоящую главу на ряд отделов, соответствующих неизбежным различиям в клинической картине и в течении отдельных групп случаев. Но прежде всего нам необходимо хотя бы вкратце остановиться на вопросе о механизмах, вызывающих к жизни те патологические явления, которые мы называем психогенными реакциями или реактивными состояниями. Здесь, может быть, важнее всего, указать, что в значительном числе случаев — это те механизмы, которые действуют и в «нормальной» психической жизни. Физиологически, это прежде всего механизмы безусловных и условных рефлексов: .возбуждения, торможения, сочетания, срыва и т. д., причем в одних случаях возбуждение распространяется на области, обычно им не затрагиваемые, обусловливая и закрепляя при этом ряд необычных сочетаний, в других — торможение делается чрезмерно глубоким, одновременно иной раз высвобождая подавляемые в обычных условиях примитивные автоматизмы, в-третьих — происходит неожиданное уничтожение, казалось бы, уже прочно установившихся ассоциаций. Психологачески представлению об отсутствии в изучаемой нами области какой- либо непереходимой грани между нормой и патологией соответствует установленное Ясперсом положение о том, что большинство психогенных реакций характеризуется одним общим признаком, именно признаком их понятности: во-первых, с точки зрения психологической возможности объяснить явление как результаты, как последствие обусловившего его переживания и, во-вторых, с точки зрения наличности в тех жизненных формах, в которых оно проявляется, определенного смысла и цели. Практически одной из самых важных форм такой «понятной» связи реакций с вызвавшими их воздействиями, является «уход из действительности» или «бегство в болезнь», когда малоустойчивая личность, стремясь освободиться от невыносимой тяжести ситуации, в которую она попала, или попросту выключает эту ситуацию из сознания, или ускользает из нее более хитрым путем, полубессознательно разыгрывая то или иное болезненное состояние, или, наконец, пользуется обоими этими приемами одновременно. Другой тип «понятных» связей дает тот случай, когда субъект — сознательно или бессознательно — пытается тем или иным образом компенсировать собственную свою недостаточность— недостаточность, либо кажущуюся, мнимую, либо действительно существующую,— пытается как-нибудь компенсировать свои жизненные неудачи, создать вместо них
190


тот или другой суррогат и в этих своих попытках выявляет те черты своей психики, которые до того находятся в латентном состоянии (агрессивность, склонность к переоценке тех или иных идей, склонность к бредовым построениям, к фантазии, навязчивое мышление). Человек пытается тем или иным путем найти себе такую позицию, хотя бы на время найти себе такое 'место в жизни, которое бы давало ему выход из невыносимой для себя, неприемлемой, непосильной ситуации; он становится требующим забот, внимания, опеки (компенсаторный паразитизм). Наконец, естественна, «понятная» депрессия, тоска после несчастья, «понятны» страх и идеи преследования после обыска, после ареста, «понятны» галлюцинации в одиночном заключении и т. д. Термин — понятный — мы берем в кавычки, ибо если угодно, всякое такого рода явление и понятно, и непонятно: ибо если оно существует в действительной жизни, то оно чем-то обусловлено и может быть понятно; непонятно же оно потому, что выходит за рамки обычных средник типов реагирования. Вопрос о «понятности» связей — вопрос определенно относительный, условный; клиническое его значение все же остается очень большим, ибо отсутствие или наличность этой «понятности» сплошь и рядом оказывает большие услуги в деле дифференциального диагноза между психопатией и болезненным'процессом (шизофренией), причем отсутствие этого клиникопсихологического признака обычно говорит за шизофрению и против психопатии ‘.
В клинике реактивных состояний имеет очень важное общее значение, правда, не заполняя собой всего клиниче-  11 Есть еще один путь для «понятных новообразований» — путь, который, однако, нам самим кажется настолько неубедительным, что мы не решаемся говорить о нем в тексте работы, а говорим лишь в примечании. Дело идет о тех случаях, когда человек, в нашем случае человек определенного психопатического склада, затрачивает много энергии, много моральных и интеллектуальных сил на ту или другую идею, на ту или другую жизненную цель; в известный момент он горько разочаровывается в своей деятельности, приходит к сознанию бессмысленности своей столь дорого стоившей ему работы и — оказывается в настолько неустойчивом психически состоянии, что под влиянием того или другого шока дает патологические реакции. Этот путь образования новых «понятных» связей кажется нам малоприемлемым потому, что, если человек действительно убедился в своих ошибках, то он настолько покорен своими новыми жизненными установками, что ему не о чем горевать и нечего на прошлое реагировать; в противном случае он не должен обманывать себя и других: те громадные затраты психической энергии, которые он сделал, не прошли для него благодаря его неполноценности даром, они его обессилили, он стал не тем, чем был; в этих случаях можно говорить либо о «нажитой неврастении», либо уже о стойкой инвалидности, либо, наконец, об астеническом развитии (см. ниже), конечно, обязанном своим происхождением наличности в психике этого человека, resp. психопата, астенического жала.
191


ского содержания соответствующих случаев, синдром расстройства сознания; это и заставляет нас остановиться на этом симптоме раньше, чем мы перейдем к описанию отдельных форм. Синдром этот почти не поддается описанию. Легче всего охарактеризовать его отрицательным признаком — неспособностью правильно расценивать окружающее. С количественной стороны его определяет большее или меньшее — иногда вплоть до полного угасания — побледнение восприятий. Для реактивных расстройств сознания характерна особенность, называемая часто образным термином «сужение сознания»: сосредоточение на узком круге переживаний с забыванием, выключением из сознания всего остального. Надо при этом помнить, что описываемый синдром имеет и некоторое положительное содержание: психика больного не только выключает впечатления окружающего мира, -нежелательные воспоминания, но часто и заполняется рядом аффективно окрашенных переживаний и фантастических образов. Во многих случаях невольно напрашивается аналогия нарушенного сознания со сном, в котором вместо выключенной действительности психический мир заполнен образами, хотя и нереальными, бессвязными, но тем не менее имеющими ближайшее отношение к самым интимным переживаниям и чувствам личности.
Что касается конкретных проявлений, которыми обнаруживается синдром реактивного расстройства сознания в отдельных случаях, то в связи с этиологическим моментом, конституциональными факторами и разными другими условиями он может значительно варьировать,— обстоятельство, позволяющее выделить несколько различных его форм. Простейшим видом являются обмороки, ступорозные состояния и приступы элементарного двигательного возбуждения («припадки»), являющиеся следствием душевных потрясений. Более сложную группу случаев образуют длительные состояния, возникающие чаще всего в тюремном заключении и соединяющие в себе явления расстройства сознания с элементами демонстративности и нарочитости (синдром Ганзера, пуэрилизм, псевдодемент- ность). Им родственны сумеречные состояния, иной раз развивающиеся после неудач в любовных, resp. семейных отношениях, после утраты близких людей и т. д.,— состояния, главной характерной чертой которых является замена действительности сноподобными переживаниями из прошлого, а также картинами осуществленных желаний или опасений. Наконец, последнюю группу образуют картины близких к бреду фантастических переживаний («бредоподобные» фантазии, грезы наяву»).
Переходя теперь к изучению отдельных, подлежащих нашему изучению клинических картин, мы прежде всего должны обратиться к острейшим (катастрофическим) формам, которые условно удобнее всего назвать «реакциями шока».
Шок
Под этим названием мы подразумеваем те случаи, когда совершенно непосредственная и очевидная опасность для жизни, например, во время катастроф, на войне и пр.,
192


вызывает психическое потрясение, ведущее К с'голь значительным изменениям в условиях функционирования центральной нервной системы, что хотя бы на короткое время грубо нарушаются и психическая деятельность, и регулируемые этой последней проявления. Есть два основных типа шока: 1) двигательное возбуждение и 2) ступор. И тот, и другой в значительном числе случаев сопровождается расстройством сознания. Формы, дебютирующие возбуждением, кроме того характеризуются частым выявлением различных автоматизмов как в смысле обнаружения примитивных влечений (безудержное бегство, агрессивные поступки и т. д.), так и просто — беспорядочной смены неосмысленных, иной раз судорожных движений («припадки»), В поведении подобных больных иной раз можно подметить еще и как бы дет- окую, подчеркнуто-нелепую суетливость.
Стулорозные формы чаще всего представляют собой вызываемое ужасом застывание на месте, сопровождаемое неспособностью к совершению самых элементарных движений, необходимых даже для собственного спасения. Близкую к этой группе форму представляет так называемый «эмоциональный паралич» — состояние видимого безучастия к происходящему и случившемуся, состояние, сопровождающееся переживанием внутренней пустоты и неспособностью прочувствовать трагизм положения. В реакциях шока почти всегда в той или иной форме принимает участие и еоматика: здесь надо прежде всего отметить важное значение, принадлежащее таким симптомам, как замедление или, наоборот, ускорение сердцебиения, побледнение, появление обильного пота, профузные поносы, рвоты, расстройство мочеиспускания и пр.,— симптомам, указывающим на непосредственное поражение центров вегетативной нервной системы, иногда настолько резкое и исключительное, что невольно возникает мысль уже не о функциональном, а об органическом характере произведенного шоком поражения.
Взаимоотношения между почвой и ситуацией при реакциях шока, конечно, могут быть различными. В общем, по-видимому, эти реакции могут давать все конституции, отличительным свойством которых является ранимость и возбудимость, причем можно предполагать, что там, где в конституциональной основе есть значительные элементы возбудимости, и в клинической картине преобладает возбуждение, там же, где господствуют астенические компоненты, картина состояния окрашивается цветами ступора. Однако определенных клинических доказательств такого различия мы пока не имеем, и поэтому говорить о специфических для определенных конституций картинах реакций шока еще нет основания. В ряде случаев вообще можно сказать, что именно здесь
7
Г1. Б. Ганнушкин
193


Конституция оказывает на формы психотических проявлений сравнительно небольшое влияние, и индивидуальные различия в картине состояний скорее склонны оглаживаться. Соответственно этому подобные реакции можно было бы назвать реакциями общечеловеческими. Этому соответствует также и то обстоятельство, что для возникновения реакций шока вовсе не необходима сколько-нибудь глубокая психопатическая основа страдающей личности; наоборот, при наличии сильного шока степень психопатичности может быть и очень невелика.
Импульсивная реакция. По своей краткости реакции шока очень близка реакция, вызываемая аффектами гнева, ревности, «страсти». Даже у людей без резко выраженных психопатических особенностей гнев нередко обусловливает .настолько неправильное поведение, такие бурные, неосмысленные и явно вышедшие из-под контроля сознания движения и действия, что возникает 'мысль о психическом нездоровье. У психопатов самого различного склада взрыв необузданного гнева представляет чрезвычайно частое явление. Так как они обыкновенно очень быстро и бесследно обходятся, не оставляя никаких следов, то и не возникает поводов для обращения к психиатру. Последнее становится необходимым, когда последствием гневной вспышки являются опасные, а иногда и непоправимые поступки, чаще всего драка или даже убийство. Виновники подобных явлений, как правило, в оправдание своего поведения утверждают, что в момент совершения преступления они были в бессознательном состоянии и ничего не помнят о том, что тогда делали. К такого рода заявлениям надо, конечно, относиться критически, хотя и несомненно, что чем выше аффективное напряжение, тем более суживается поле сознания и тем менее у соответствующей личности остается возможности регулировать свои действия; в ряде случаев такому состоянию действительно соответствует и затемнение сознания на тот или другой срок. Особенно легко подобные состояния «патологического аффекта», не оставляющие после себя никакого воспоминания о сделанном (например, о совершенном в таком состоянии убийстве), развиваются у эпилептоидных психопатов.
К числу импульсивных реакций естественнее всего отнести также и тот случай, когда длительное состояние молча переносимого аффективного напряжения (тоски, злобы, «страсти») разрешается вспышкой жестоких насильственных действий (поджоги, убийства и др.). Таковы описанные Ясперсом преступления вследствие тоски по родине («Heimwehreaktionen»), таковы и некоторые случаи так называемого «детоубийства» (убийства матерями своих только что родившихся детей). Во всех подобных случаях дело идет о неожиданном подчас и для самого преступления превращении в действие замысла,
194


до того и не предполагавшегося вовсе к осуществлению, но в течение более или менее продолжительного времени пристально занимавшего его фантазию. Наконец, иногда содержание действия определяется мгновенно создавшейся ситуацией, дающей последний толчок к разряду постепенно накапливавшегося длительного напряжения. Кречмер подобного рода действия называет реакциями короткого замыкания (Kurzchlussreaktionen), предполагая их »сущность в том, что и'мпульс *к действию благодаря чрезмерной силе «застоявшегося» аффекта осуществляется рефлексообразно, минуя стадию сознательной переработки высшими психическими центрами. Эти типы реакции наблюдаются у шизоидов* эпилептоидов, истеричных.
В патопсихологии этих состояний, несомненно, большую роль играют так называемые сверхценные идеи. Нужно добавить, что иногда эти состояния оказываются несколько более длительными, чем это обычно бывает с реакциями шока, и тянутся даже несколько дней: больные такого рода оказываются одержимыми той или другой «страстью», сознание суживается и через короткий срок дело завершается катастрофой.
Реакция экстаза. Это сравнительно не частое состояние обыкновенно представляет выражение переживания крайнего блаженства, связанного с чувством растворения личного «я» и отдачи самого себя во власть любимого или высшего существа. В своих крайних проявлениях экстаз обыкновенно сопровождается расстройством сознания, а иногда и галлюцинациями (видениями). Экстатическое состояние редко длится более нескольких часов. Эта реакция экстаза чаще всего у мечтателей, фанатиков, параноиков.
Затяжные реактивные состояния
Когда патологическая реакция на те или иные жизненно затрагивающие интересы личности факты является более длительной, можно говорить о длительных реактивных состоя - ниях в собственном смысле слова. Чтобы исчерпать вопрос об их формах возможно полнее, необходимо подойти к нему с разных точек зрения, соответственно чему можно было бы построить несколько различных—и одинаково правомерных— способов классификации этих форм. Наименее продуктивным, но и наиболее простым и элементарным является деление соответственно клиническим картинам. Этот принцип деления мы в первую очередь и используем.
Реакция ухода из действ и т ел ь н о от и. Если переживание тяжелой неприятности, большой опасности и вообще серьезной угрозы интересам личности вытекает не из
7*
195


кратковременного шока, а из прочной неблагоприятно сложившейся ситуации, то у слабой, малоустойчивой психопатической личности часто возникает сознательное или бессознательное желание тем или иным путем хотя бы на время уйти из-под нависшего над ней гнета, отделаться от угрожающей или даже просто неприемлемой действительности. Способы, которыми совершается такой «уход из действительности», могут быть очень разнообразны. Простейшим и наиболее распространенным является так называемое бегство в болезнь: выявление картины того или иного патологического состояния, имеющее целью путем демонстрации беспомощности и слабости вызвать у окружающих участие и заставить изменить создавшуюся обстановку в пользу «больного». Конечно, такую «игру» нельзя представлять себе как умышленный обман, симуляцию; преобладающую роль в возникновении соответствующих картин играют «бессознательные», «подсознательные» механизмы, а умышленность в смысле действительного и сознаваемого желания казаться тяжело больным большей частью играет роль только начального толчка, после которого болезненное состояние развертывается уже по своим собственным законам. Интересно отметить, что реактивные состояния, дебютирующие расстройствами сознания, очень часто относятся именно к категории реакций «ухода из действительности», —по-видимому, демонстративность этого синдрома особенно близка тенденции больного казаться заслуживающим сострадания.
Особенно характерную картину психогенного сумеречного состояния, относящегося к реакциям «бегство в болезнь», дает так называемый «г а н з е р о в ск и й синдром». Так называется своеобразное поведение некоторых больных, преимущественно из числа подследственных заключенных, всего нагляднее обнаруживается в ответах на расспросы врача. Ответы эти характеризуются их очевидной нелепостью, одновременно, однако, удивляя внимательного наблюдателя тем, что ответы, будучи, так сказать, «идущими мимо цели» (Vorbeireden), в то же время почти всегда даются в плоскости вопроса. Это обстоятельство придает высказываниям больного характер особой нарочитости и деланности. Так, на вопрос: «сколько будет дважды два?» больной отвечает «три» или «пять»; «какое число сегодня?»—«35»; «какого цвета снег?»— «красный» и т. д. Такой же характер имеют и поступки больных; они неверно выполняют самые простые предложения, почти всегда, однако, сохраняя общее направление действия согласно заданию; так, больной зажигает спички обратной стороной, вставляет ключ в замок с другого конца и т. д. При этом больные производят общее впечатление растерянности, глядят перед собой ничего не понимающим взглядом, жа¬
196


луются на головную боль и либо апатично лежат в постели, отвернувшись к стене, либо непрерывно нелепо суетятся: то неожиданно начинают глупо хохотать, то вдруг с выражением страха на лице прячутся под стол и т. д. Первое впечатление, производимое подобными больными, — это впечатление глубокого слабоумия, но чем дальше их наблюдаешь, тем обыкновенно все виднее становится, что в их слабоумии и нелепости есть система, или, как говорит Пик (Pick), «в их бессмыслии скрывается целый метод». Однако в механизме развития таких состояний умышленность, произвольность играет роль чаще всего, не в смысле грубого притворства, а скорее — бессознательного самовзвинчивания. Больной на самом деле оглушен свалившимся на него несчастьем, он растерян и не может найти выхода из создавшегося положения. Ожидаемое им наказание наполняет его ужасом. Ему в действительности хотелось бы сойти с ума, чтобы не понимать происходящего кругом, в результате аффект ужаса и растерянности усиливается настолько, что сознание нарушается и из-под порога последнего появляется уже подготовленный всеми предыдущими переживаниями тот способ поведения, который кажется больному наиболее целесообразным; он бессознательно начинает разыгрывать душевнобольного и именно так, как это представляется несведующему в психиатрии человеку, именно нарочито нелепым поведением. Подобные описанным состояния могут длиться месяцами, разрешаясь, как только определится в ту или иную сторону дальнейшая судьба «больного»; освобождение от наказания обычно ликвидирует их целиком.
Гаязеровский синдром представляет собой лишь наиболее яркую форму проявления более широкой группы реактивных состояний, лучше всего укладывающейся в рамки понятия — «псевдодементности» (ложное, кажущееся, мнимое слабоумие; dementia spuria; Pseudodemenz). В других своих формах псевдодементность чаще всего только количественно отличается от уже описанных случаев. При меньшем выявлении элементов нарочитой нелепости больные обращают на себя внимание большей растерянностью, оглушенностью, жалобами на головные боли и на неспособность что-нибудь понять. С тупым, бессмысленным выражением смотрят они перед собой; подолгу, как бы будучи не в состоянии собраться с мыслями, молчат, прежде чем ответить на самый простой вопрос; отказываются, ссылаясь на неумение, решать элементарные задачи; не могут вспомнить основные даты своей жизни и т. д. За этой маской растерянности и тупости важно не упускать почти всегда имеющейся налицо тенденции подчеркнуть свою недееспособность и неответственность.
Заметной чертой картины реактивных состояний описываемого характера в целом ряде случаев является одна своеоб¬
197


разная особенность, получившая название пуэрилизма. Это название применяется для обозначения особой разновидности нелепого, несоответствующего психике взрослого человека поведения, именно поведения детского: детских манер, речи, детских жестов, детских шалостей; больные шепелявят и сюсюкают, говорят уменьшительными именами, требуют себе игрушек, играют в детские игры, например, проводят время в постройке карточных домиков и др. Нередко все поведение таких больных как будто говорит: «смотрите, как я слаб и беспомощен, я настоящий ребенок, пощадите же меня!» Надо добавить, что пуэрилизм является и вне состояний, сопровождающихся расстройством сознания, очень частым спутником реактивных состояний из группы ухода от дейтвительности.
Здесь, быть может, уместно хотя бы только отметить, что, кроме описанных деланных, нарочитых сумеречных состояний, несомненно, встречаются также случаи, дебютирующие расстройством сознания и спутанностью, и не представляющие никаких черт хотя бы бессознательной наигранности. Механизм возникновения и клиническое положение таких случаев пока недостаточно ясны.
Особое 'место занимают, но относятся сюда же, довольно редкие случаи так называемых бредоподобных фантазий (wahnhafte Einbildungen, Einfälle), также иной раз возникающих в тюремном заключении, но несомненно встречающихся и вне его (в связи с той или другой психической травмой). Синдром этот состоит в том, что у человека, до того как будто совершенно здорового, неожиданно вслед за тем или другим потрясением развивается довольно пышный бред, часто величия (больной — богатый и знатный человек, он женится на красавице, ему предложено занять ряд выдающихся должностей и т. д.). Бред этот протекает при кажущемся ясном сознании, имеет до известной степени связный характер, сплошь и рядом причудлив, надуман, даже нелеп по своему содержанию; все это вместе придает этим построениям характер выдумки, притворства, фантазии; однако сознательная симуляция обычно может быть легко исключена. Отличительной особенностью истинных «бредовых фантазий» является то, что они держатся очень недолго, часто изменчивы в своем содержании и быстро исчезают. Надо заметить, что описываемый синдром иногда трудно отличить от характеризующих психопатов-мечтателей, так называемых «грез наяву», представляющих тоже проявление стремлений обделенной жизнью натуры уйти от действительности в мир фантазии.
Интересный образчик синдрома «ухода из действительности» занимают реакции «отказа» (versagung).
198


Красивый случай подобного рода приводит Кречмер.
Некрасиьая и неумная девушка в течение ряда лет постепенно старится на мелкой домашней работе в отцовском доме, безропотно неся всю тяжесть скудного хозяйства бедной, с трудом сводящей концы с концами семьи. Постоянные материальные недостатки, уход за капризной, выжившей из ума бабкой подрывают, наконец, ее мужество. После пустяшного уличного несчастья (она была сшиблена лошадью), она надевает синие очки, ложится в постель, а когда ее хотят поставить на ноги, валится на пол. Если перевести эту картинную пантомиму в схематическую формулу, то эта последняя, вероятно, будет звучать так: «я смертельно устала, я не хочу ничего видеть и слышать, я не двину больше ни одним членом и не сделаю ни одного шага».
Здесь же нужно упомянуть и о симуляции; симуляция должна точно так же рассматриваться как «защитная» реакция психопатической личности на непосильную для этой личности жизненную ситуацию. Вопрос о сознательности или бессознательности симуляции есть вопрос условный, относительный. Желание психопата быть или казаться душевнобольным может перейти в действительное психическое расстройство; желанию быть душевнобольными у этих неполноценных личностей — всегда к услугам подсознательные церебральные механизмы. Целый ряд клинических явлений, сначала умышленных и преднамеренных, как, например, абсурдные идеи, заведомо нелепые поступки, неестественная аффектирован- ность, — все эти явления постепенно эмансипируются от желания субъекта и при наличности его повышенной самовну- шаемости делаются уже не искусствен1ными, не произвольными, а настоящими симптомами болезни.
Что касается конституциональной основы реакций ухода из действительности, то, по-видимому, самую благоприятную почву для них представляют эпилептоиды, антисоциальные, истерики и родственные им патологические лгуны; следующей группой, часто дающей случаи таких реакций, являются астеники, шизоиды и отчасти реактивнолабильные личности.
Галлюциноз и паранойд. Острый галлюциноз — сравнительно редкое явление в клинике психогенных реакций, особенно если рассматривать его как самостоятельный синдром; почти всегда он связан с теми или другими бредовыми построениями. Часто он возникает в одиночном заключении и связан с переживаниями невыносимой тревоги и ожидания несчастья и характеризуется обильными слуховыми галлюцинациями, чаще всего обвиняющего и угрожающего характера. Иногда, наоборот, содержание голосов является подтверждением возникающих у больного мыслей своего собственного значения и даже величия. Гораздо чаще, чем выраженный синдром острого галлюциноза, эпизодически встречаются, и также преимущественно у заключенных, слуховые, а иногда
199


и зрительные галлюцинации, как подтверждение развивающихся у них тех или иных бредовых идей.
Более значительное место в группе реактивных состояний принадлежит картине острого параноида. Субъективно-психологически возникновение этого синдрома вполне понятно: он появляется всегда там, где по той или другой причине слабая, неустойчивая, внушаемая личность попадает в ложное, изолированное положение. Две ситуации больше всего способны его вызвать: 1) нахождение под подозрением в совершении какого-нибудь проступка или преступления и 2) изолированное положение в совершенно чуждой среде, например в среде людей, говорящих на другом языке. Насколько часто встречается первая ситуация, настолько же редки случаи психогенных реакций на почве второй. Что «нечистая совесть» сама по себе склонна вызывать параноидную установку — вещь естественная без всяких дальнейших пояснений. При наличности сколько-нибудь выраженных астенических черт в складе личности (неуверенность, тревожность), у человека, имеющего за собой какие-нибудь подлежащие скрытию обстоятельства, очень легко развиваются опасения слежки, подглядывания, подслушивания и т. д. Естественно, что там, где возникает уже реальная непосредственная опасность, особенно у людей скрытных, подозрительных, эмоционально-неустойчивых легко развивается и настоящий параноид: человеку кажется, что окружающие люди говорят только о нем, он видит их перемигивания, подаваемые ими друг другу знаки, о,н слышит предостерегающие и угрожающие голоса, он замечает всюду следующих за ним сыщиков и т. д. В резко выраженных случаях особенно в подследственном заключении вся картина окружающей действительности меняется, появляются более или менее обильные слуховые галлюцинации, иногда развивается даже и некоторое нарушение сознания. Картина параноида с бредом преследования может развиваться и при других, обратных психологических предпосылках (это, впрочем, реже), — именно когда личность, всегда склонная во всем винить не себя, а других, склонная считать себя неоцененной по заслугам, несправедливо обиженной (эпилептоидные компоненты), после того или другого шока создает на тот или другой срок целую систему бреда (преследования). Параноид лиц, оказавшихся в чужой стране, «без языка», без связи с окружающими, отличается от параноида подозреваемых и подследственных лишь по содержанию; бред преследования, бред отношения имеет здесь другую основу и другой колорит.
Говоря о параноиде, нельзя не упомянуть еще о следующих формах: о возникновении бреда помилования у заключенных на долгие сроки, об индуцированном помешательстве и бреде тугоухих. Что касается пер¬
200


вого, то этот синдром встречается крайне редко и мало изучен. Так как он, по-видимому, представляет результат длительного развития личности, находящейся в определенных условиях, правильнее относить его к следующему отделу «патопсихологического развития».
Что касается случаев индуцированного помешательства, то чаще всего в них мы имеем дело с воздействием на легко внушаемых, ограниченных, малокультурных примитивных людей — воздействием, оказываемым на них со стороны их душевнобольных родственников или близких (шизофреников, параноиков с уже стойким, сложившимся бредом). Употребление термина «психическое заражение» по отношению к описываемой группе случаев надо, конечно, понимать лишь фигурально. Механизм возникновения бреда здесь целиком определяется сильной эмоциональной привязанностью к личности, являющейся источником бреда, и, слепым по отношению к ней доверием. Содержание индуцированного бреда может быть очень разнообразным, часто это бред преследования.
Наконец, бред тугоухих представляет собой не реакцию в узком смысле этого слова, а результат своеобразного развития личности, причем личности не только психопатической, но, вероятно, кроме того, уже с тем или иным нажитым церебральным дефектом. Нозологическое место этого синдрома спорно. Механизм (психогенного) возникновения здесь бреда более или менее тот же, что и людей, потерявших возможность входить в обычное общение с окружающими (повод для появления недоверия). Параноиды возникают на различных конституциональных основах, чаще всего — у шезои- дов, астеников, параноиков, истеричных, реже у эпилептоидов.
Депрессия. Депрессия — одна из самых частых форм реактивных состояний. Характерной для нее особенностью, больше, пожалуй, чем для всякой иной формы психогенных реакций, является отсутствие сколько-нибудь ощутимой границы (между нормой и патологией. Легкая депрессия является, в самом деле, раопростра,неннейшей формой нормальных общечеловеческих переживаний: всякая сколько-нибудь значительная утрата у большинства нормальных людей вызывает угнетенное, тоскливое настроение, общую вялость и заторможенность, отсутствие сна, аппетита, слезы и др. В патологических случаях речь идет преимущественно о количественном нарастании тех же самых явлений. Можно выделить две группы патологических депрессивных состояний реактивного порядка: 1) случаи, где преобладает чрезмерная сила аффективных проявлений и 2) другие, больше обращающие на себя внимание своей длительностью. Случаи первого рода, хотя и приводят нередко к попыткам на самоубийство, все же сравнительно редко попадают под наблюдение психиатра; они носят характер эксплозивных вспышек (raptus), непосредственно примыкающих к утрате близкого человека, любовному разочарованию и т. д.; попытка на самоубийство иной раз является началом спадения аффективной волны и возвращения субъекта к более или (менее
201


«нормальному» состоянию. В других случаях с течением Бремени появления аффекта делаются менее резкими, однако полностью он не разрешается, и состояние больного принимает характер длительной депрессии. Формы этого последнего рода и составляют главную массу психиатрических наблюдений, причем только в небольшой части случаев они представляют как бы остаток более острых вспышек, соответствовавших моменту начального переживания; сплошь и рядом депрессивное состояние развивается постепенно, достигая максимального напряжения лишь через некоторый промежуток времени после момента психической травмы. Симптоматологически реактивные депрессии обычно мало отличаются от депрессий эндогенных, хотя в этом отношении и делаются очень интересные дифференциально-диагностические попытки; пожалуй, единственным, сколько-нибудь постоянным, хотя тоже вовсе не обязательным, отличительным их признаком является наличность связи между событием, поведшим к развитию депрессии, и содержанием переживаний в депрессивном состоянии. Надо сказать, что вообще картины реактивных депрессий могут быть очень разнообразны — обстоятельство, стоящее в связи не столько с характером и интенсивностью начального переживания, сколько с конституциональными особенностями заболевающих. В самом деле, реактивные депрессии могут развиваться у психопатических личностей любого склада, охотнее и глубже всего затрагивая, однако, лиц с циклотимическим в широком смысле этого слова предрасположением, особенно циклоти- миков, конституционально-депрессивных и эмотивно-лабиль- ных. Естественно, что в этом кругу чаще всего и развиваются наиболее близкие к эндогенньим депрессиям картины. У лиц не циклотимического склада, например, у астеников, реактивные депрессии обыкновенно оказываются менее глубокими и не столь длительными, нередко — с очень мало выраженными явлениями торможения; у лиц с истерическими чертами психики, они, кроме того, характеризуются заметной склонностью к преувеличению своего болезненного состояния и к преобладанию элементов агрессивности и раздражительности над тоской и свойственной циркулярной депрессии установкой на самообвинение; наконец, у эпилеп- тоидов, которые нередко дают реактивные депрессии, эти приступы иногда затягиваются на очень долгий срок, отличаются большой монотонностью, больные сплошь и рядом угрюмы, злы, не поддаются ни ласке, ни уговорам, винят в происшедшем несчастье кого угодно, но не себя.
Ланге (Lange), рассматривая группу реактивных депрессий, как ряд с непрерывными и незаметными переходами от эндогений к экзогениям, предложил следующую их классификацию;
202


Î) психически провоцированные меланхолии, î. ê. типичные приступы циркулярных депрессий, развившиеся, однако, под влиянием тех или иных тяжелых переживаний; здесь связь содержания болезненных переживаний с исходным моментом болезни с течением времени постепенно сглаживается и порывается;
2) реактивные депрессии в собственном смысле, состояния, развивающиеся у циклотимиков и конституционально-депрессивных, очень сходные по картине с эндогенными депрессиями, но характеризующиеся обязательным сохранением в течение всей болезни патопсихогенетической связи с исходной психической травмой; 3) психогенные депрессии (у шизоидов, истериков и др.), отличающиеся рядом черт, не свойственных двум первым группам (отсутствие торможения, склонность к преувеличению, элементы агрессивности по отношению к окружающим и т. д.). Практически все подобные схемы имеют, однако, лишь очень условное и относительное значение.
К атипическим реактивным депрессиям близко стоят своеобразные картины, которые, может быть, целесообразнее было бы совсем выделить из группы депрессивных состояний. Таковы состояния, которые удобнее всего назвать острыми реактивными астениями и реактивные ипохондрии. Первая группа случаев обнимает состояния, развивающиеся у шизоидов и астеников после длительных и интенсивных аффективных напряжений, особенно, если они не привели к желательному результату или даже закончились тяжелой утратой (например, смертью долго болевшего и требовавшего бдительного ухода близкого человека). В этих картинах на первый план выступают не тоска и угнетение, а вялость, безразличие, апатия, упадок инициативы, иногда сменяющиеся вспышками раздражения. Часто сюда же присоединяется и ряд соматических симптомов: головные боли, бессонница, отсутствие аппе¬
тита и пр.
Реактивными ипохондриями следует обозначать состояния, развивающиеся преимущественно у астеников и эмотивно-лабильных в связи с неосторожно сообщенным им серьезным диагнозом того или иного их болезненного состояния (иатрогенные реакции) или даже просто в связи с более или менее обыкновенными их собственными предположениями о наличии у них той или другой опасной болезни (например, болезни сердца, туберкулеза, рака, сифилиса). Подобного рода острые ипохондрические состояния могут возникать и у людей, по той или иной причине оказавшихся в местности, которой угрожает распространение какой-нибудь эпидемии (холеры, тифа и т. д.). От привычных ипохондрических состояний конституциональных астеников реактивные ипохондрии отличаются, помимо остроты течения, интенсивностью лежащего в их основе чувства страха и тревоги; больные не в состоянии ничего делать, даже сидеть на месте, мечутся из стороны в сторону, пристают к окружающим со всевозможными жалобами или обращаются в бегство из той местности, которая им кажется опасной. В других случаях, наоборот, больные—на известный срок, до окончания болезненного состояния—целиком погружаются в заботы о своем здоровье, заполняя все свое время пунктуальнейшим выполнением врачебных предписаний и делаясь совершенно недоступными каким-либо другим интересам.
Конституциональные типы реакций
Уже в описанных выше реактивных состояниях наряду с особенностями, приносимыми ситуацией, громадную, подчас определяющую роль играет и фактор конституциональный, властно окрашивающий в свои индивидуальные цвета тип,
203


форму, содержание реакции. В вопросе 6 взаимоотношении между фактором ситуационным и конституциональным нужно считаться с рядом возможностей. Надо, между прочим, иметь в виду пестроту, сложность (отсутствие чистоты типа) почти всякой психопатической конституции — пестроту, которая позволяет под влиянием данной психической травмы пробуждаться и выявляться компонентам, при благоприятных условиях, находящимся в дремлющем, латентном, состоянии. Та или другая травма, ситуация в широком смысле не всегда шокирует, повреждает всю личность целиком, а сплошь и рядом лишь отдельные ее ингредиенты, и эта частичность, избирательность повреждения, обусловленные ситуационно, сказываются и на характере реакции. Это — по поводу качественной стороны дела, что же касается до количественного соотношения между обоими факторами, то необходимо подчеркнуть, что в каждом отдельном случае психогенной реакции соотношение ситуационного и конституционального факторов сильно варьирует, в связи с чем, по-видимому, стоит и крайнее разнообразие клинических картин, наблюдаемое нами в этой области. Какого-нибудь правила, определяющего участие того и другого фактора, формулировать нельзя, можно только установить то общее положение (не нужно только понимать его слишком упрощенно), что роль .их обратно пропорциональная друг к другу, и чем больше элементов одного порядка, тем меньше — другого. Соответственно этому на одном из полюсов ряда, образуемого реактивными состояниями, если их расположить соответственно роли, которую в них играют конституциональный и ситуационный моменты, необходимо окажутся те формы, где конституциональному фактору принадлежит исключительное, решающее значение.
Таковы, например, психически провоцированные меланхолии Ланге, таковы и некоторые формы расстройства настроения у эпилептоидов. Такие формы, где толчок, даваемый ситуацией, играет роль только случайного, способствующего момента, по существу уже выходят из круга психогенных реакций в собственном смысле этого слова. Рядом с ними, однако, стоят случаи, где картина болезни окрашена в сугубо конституциональные тона, однако ситуационный фактор все-таки оказывается целиком определяющим самое возникновение реактивного состояния, решая даже иной раз, какие элементы личности будут участвовать в картине этого состояния.
Из таких сугубо конституциональных реакций всего определеннее можно говорить о шизоидной и эпилептоидной. При этом необходимо иметь в виду следующее обстоятельство. Конституциональный тип реакции (мы говорим о шизоидах и эпилептоидах) может выявляться двояко. Во-первых, под влиянием психической травмы могут выявляться и усугубляться на определенный срок психические черты личности,
204


черты характера (замкнутость, отчужденность, подозрительность, злобность, раздражительность), всегда свойственные этому типу психопата, но до момента травмы или не резко выраженные или даже бывшие в латентном потенциальном состоянии. Во-вторых, под влиянием травмы могут выявляться, если можно так выразиться «психотические синдромы», «психотические комплексы», комплексы, также коррелирующие с определенным типом психопатии, похожие на острый приступ шизофрении или на приступ эпилептического эквивалента, когда нужно говорить уже не о свойствах личности, не о чертах характера, хотя бы уродливых и усугубленных, а о настоящем психическом расстройстве, расстройстве более глубоком и более элементарном, расстройстве ряда психических функций (приступы кататонии, мутизма, страха, приступы расстройства сознания, злобной тоски и т. д.). Можно ли резко различить эти два типа реагирования и первый тип называть характерологическим, а второй — конституциональным в узком смысле слова, на этот вопрос мы склонны в соответствии с нашей общей концепцией отвечать отрицательно.
Шизоидные реакции. Среди шизоидных психопатов есть такие, у которых всякое соматическое и психическое вредное воздействие обязательно вызывает обострение специфических конституциональных их особенностей вплоть до психотических, похожих на шизофрению вспышек, быстро и без следа ликвидирующихся по миновании травматизирую- щего фактора. Особенно часто такого рода явления наблюдаются после психических травм. При этом психотические состояния в собственном смысле этого слова с кататоническими явлениями, с расстройством сознания — то, что можно было бы назвать шизофренической психогенной реакцией,— представляют сравнительно редкое явление. Сугубая осторожность здесь особенно необходима потому, что относимые сюда случаи иной раз оказываются первыми, сравнительно благоприятно заканчивающимися приступами настоящей шизофрении. Для постановки диагноза шизофренической реакции во всяком случае необходимо наличие живого аффекта, возможность установить связь содержания психотических проявлений с вызвавшим психоз переживанием, сравнительно небольшая продолжительность болезни и полное восстановление препсихотической личности на. том уровне, на котором она была до начала вспышки. Здесь уместно отметить также, что иной раз бывает трудно провести и дифференциальный диагноз между кататонической формой шизофрении, присоединившейся к психическому потрясению (например, тюремному заключению), и затянувшимися случаями психогенного ступора. Как показывает клиническое наблю¬
205


дение, эти последние, действительно, чаще всего развиваются у более или менее ярко выраженных шизоидных психопатов.
Наибольший интерес среди конституциональных шизоидных реакций представляют, однако, не эти случаи, а состояния (их описал Фрумкин), при которых у лиц с не очень резко выраженными шизоидными конституциональными компонентами под влиянием психической травмы, обыкновенно более или менее длительной и тяжелой, чаще всего нравственно изолирующей ситуации (подозрение в совершении какого-нибудь неблаговидного поступка, угроза разоблачения порочащих сведений, нахождение под судом и т. д.) временно происходит как будто какой-то структурный сдвиг в характере, причем личность одновременно с расстройством настроения получает ярко выраженные шизоидные черты, тогда как все другие ее особенности сглаживаются и отодвигаются на задний план. Одновременно с потерей душевного равновесия человек делается резко замкнутым, подозрительным, странным и одновременно вялым, безразличным, даже как будто тупым. Подозрительность у таких людей достигает степеней, на которых почти стирается отличие от параноидной реакции в узком смысле этого слова. Характерно, что все описанные черты очень быстро стушевываются вскоре же по миновании вызвавшей их ситуации, восстановляя прежнюю структуру личности и оставляя после себя только состояние легкой настороженности и недоверчивости.
Эпилептоидные реакции. Вопрос, бывают ли настоящие эпилептические припадки следствием психических травм, решается по разному; мы склонны отвечать на него положительно.
Так называемая аффект-эпилепсия представляет сборную группу, в которую входят, по-видимому, с одной стороны, случаи истинной генуинной эпилепсии, в которых психическая травма может служить только провоцирующим моментом (истерофилия Левандовского), а с другой — случай психопатии со склонностью реагировать на аффективные переживания припадочными состояниями, сходными, но, может быть, не всегда тождественными с эпилептическими припадками. Близкое отношение к эпилептоидному кругу имеют также и упомянутые уже выше сравнительно редкие расстройства сознания, сопровождающие состояние так называемого патологического аффекта. Наконец, и расстройства настроения— как у психопатов эпилелтоидного типа, так и у настоящих эпилептиков— также нередко возникают реактивно. Здесь уместно упомянуть, что все психогенные реакции импульсивного типа, по-видимому, охотнее всего возникают у психопатов эпилептоидной группы.
Аналогично описанным выше острым шизоидным несомненно наблюдаются эпилептоидные реактивные состояния (Ганнушкин, Фридман). Под влиянием тяжелых переживаний, больших неудач, огорчений — длительных, повторных, интенсивных — у некоторых людей развиваются
206


длительные расстройства настроения, выражающиеся в озлобленности, гневливости, тоске. Больной озлобляется, обнаруживает все отрицательные черты своей психики, старается выявить себя возможно жестче, антисоциальнее, пренебрегает всеми правилами и навыками общежития; он отмежевывается от общества, старается как можно больше навредить, отомстить этому обществу; он не погружается в самого себя, как шизоид, он ведет борьбу: эта борьба есть результат чувства мести, чувства озлобления больного против общества, которое не дало ему счастья, уюта, места в жизни, и против тех условий, в которых он очутился. Обладая всеми атрибутами постоянных свойств личности, это состояние, однако, большей частью бывает временным, длящимся только извест. ный срок (недели, месяцы). Чрезвычайно важно подчеркнуть, что такого рода реакции могут развиваться не только у резко выраженных эпилептойдных психопатов, но также и у людей, в психике которых эпилептоидные компоненты только намечены.
Циклоидные реакции. У конституциональных психопатов циклоидного круга психические травмы чаще всего вызывают депрессивные состояния. Предположение некоторых психиатров о возможности развития после психических травм маниакальных состояний до сих пор не получило окончательного подтверждения и вызывает серьезные возражения. Легкие гипоманиакальные состояния, по-видимому, иной раз возникают как следствие контрастных переживаний, например после освобождения из длительной тяжелой ситуации; по существу они аналогичны эйфории выздоравливающих.
Можно ли говорить об острых циклоидных состояниях, в том же самом смысле, как об острых состояниях шизоидных и эпилептоидных, остается пока неясным. Если иметь в виду не формальную сторону дела, не вопрос о терминах, а исключительно существо дела, то, конечно, можно считать установленным, что у психопатов циклоидной группы под влиянием соответствующих факторов могут развиваться острые, временные реактивные состояния, резко выявляющие обычные черты их психики; однако, этот факт приходится сопоставить с тем несомненным клиническим наблюдением, что у одних и тех же индивидуумов той же циклоидной группы наряду с реактивными состояниями (депрессивного характера) имеют место и спонтанно развивающиеся приступы депрессии ('меланхолические фазы). Это сопоставление делает лишним ,и ненужным дальнейшие разграничения (см. раньше сказанное о реактивной депрессии).
Если не ограничиваться шизоидными, эпилептоидными, циклоидными психопатиями, а иметь в виду и другие клини-
207


ческие типы конституционального предрасположения, то нужно сказать, что и другие свойства личности, эту личность определенно характеризующие и дающие ей своеобразную общую окраску, как-то: мнительность, подозрительность,
склонность к навязчивым мыслям, склонность к сверхценным образованиям, лживость, склонность к бродяжничеству и т. д. (см. соответствующие психопатии), могут при соответствующей ситуации — выявляться, выступать наружу— временно на известный короткий срок, давая таким образом реакцию, реактивное состояние того или другого содержания. Клинические наблюдения показывают, что в таких случаях гораздо чаще дело идет не о реакциях, а о развитии личности, т. е. о состояниях длительных, стойких, а не преходящих (почему относящийся сюда материал и будет приведен в главе о «развитии» психопатической личности), однако отдельные клинические факты определенно показывают, что существуют и острые реактивные состояния такого типа. Как на чрезвычайно яркую иллюстрацию мы сошлемся на наблюдавшийся нами случай, когда психопат, в психике которого склонность к лжи вовсе даже не занимала особенно выдающегося места, проделал короткое (на несколько недель) реактивное состояние, сплошь заполненное вымыслами и всевозможными выдумками.
Заканчивая главу о психогенных реакциях, мы считаем необходимым сделать несколько заключительных замечаний. Выше мы говорили уже об изменчивом соотношении в картине этих болезненных состояний факторов конституциональных и ситуационных. До некоторой степени в связи с этим стоит и более общий вопрос о структуре психогений. Во-первых, нельзя забывать, что, при сложности психопатий та или другая психическая травма может ранить не всю психику психопата полностью, а лишь избирательно некоторые ее стороны. Во-вторых,— и это чрезвычайно важно — эмоциональное потрясение, лежащее в основе психогении, в зависимости от своей силы качества может оказывать преимущественное действие на разные слои нервно-психического аппарата, соответственно чему варьирует и картина возникающего синдрома.
Исходя из такого рода предположений, Краснушкин делит все психогенные реакции на три группы: 1) реакции глубинной личности, обязанные своим происхождением шоку вегетативных центров и не обнаруживающие понятной связи с причинными моментами, 2) истерические реакции, при которых на поверхность всплывают архаические формы психической жизни, локализирующиеся в подкорковой области, и 3) характерологические реакции, заимствующие свою форму и содержание из самых верхних этажей психики и личности. Эту последнюю группу Краснушкин и считает ближе всего стоящей к эндогенным и делит на три типа — шизоидный, синтонный и эпилептоидный. Браун (Braun), выделяя два основных психических слоя — софропси-
208


хику — слой поверхностный, работающий при свете сознания, и тифлопсихику, глубинный (слепой) слой,— подчеркивает, что между ними имеется множество не поддающихся разграничению переходов и что одна и та же клиническая картина, например психогенного «припадка», может первоначально быть результатом непосредственного потрясения глубоких слоев (шока), а затем — стать проявлением сделавшегося привычным бессознательного или даже сознательного — вплоть до явной симуляции — стремления извлечь выгоду из демонстрации болезненного состояния, соответственно чему и механизм ее возникновения постепенно поднимается из низших все в более и более высшие слои психики.
Построения, подобные изложенным выше, несмотря на несомненно возбуждаемый ими большой интерес, пока имеют только относительное значение и должны приниматься с большой осторожностью. То же до некоторой степени относится и к упомянутому выше критерию понятности психогенных реакций. Несмотря на все его клиническое значение, он :все же остается в значительной мере условным, в самом деле, чем более глубокий слой нервно-психического аппарата затрагивает вызывающее реакцию потрясение, тем меньше эта последняя, как отмечает и Краснушкин, оказывается понятной.
Здесь в значительной степени речь идет о том, вызывает ли психогенный момент только количественное или качественное (а это сплошь и рядом относительное разграничение) изменение в условиях психического функционирования — в этом последнем случае, конечно, трудно уже требовать понятной связи между разнородными комплексами переживаний.
Что касается течения описываемых здесь форм, то, кроме уже отмеченных выше сравнительной его краткости, зависимости от продолжающегося действия или прекращения обусловившего заболевание психогенного момента, надо отметить одно практически важное обстоятельство, именно что вспышка реактивного состояния далеко не всегда непосредственно следует за исходным переживанием; иногда с момента события, игравшего роль причины заболевания, до появления первых приступов последнего проходит некоторый срок — несколько дней й более,— так сказать, скрытый период заболевания. По-видимому, в таких случаях травм ати- зирующее переживание не сразу полностью осмысляется и не все психические слои одновременно им затрагиваются. Мы должны признать, что все же типов течения психогенных реакций мы не знаем; в основном все зависит от силы травмы, от силы сопротивления и от способности заболевшего включиться в новую работу, в новое дело, в новые интересы.
Последний вопрос, которого нам необходимо здесь коснуться, это — вопрос об излечимости психогенных реакций. Как правило, приходится представлять себе их течение аналогично тому, что мы знаем о протекании всяких сильных переживаний вообще. По мере того как отодвигается во времени исходное патогенетическое переживание, оно бледнеет
209


и теряет в своей силе сопровождающий его аффект. Новые впечатления, приносящие с собой и новые аффективные раздражения, постепенно все более и более оттесняют его на задний план, занимая его место и переводя психическую энергию больного на другие рельсы; большую роль играют общие ресурсы и весь тонус психики. В конце концов, здоровые силы берут верх, и наступает выздоровление. В некоторых случаях, однако, наблюдается очень затяжное течение психогенных реакций (например, у эпилептоидных психопатов) .
За последнее время в русской литературе (Введенский) поставлен вопрос, не вызывают ли при некоторых условиях длительные и глубоко затрагивающие психику реакции также и стойкого поражения нервных центров, регулирующих течение эмоциональной жизни; всякая нажитая упадочность будет в свою очередь мешать коррекции реальных соотношений и тем самым способствовать стойкости, неизлечимости реакции. Краснушкин также указывает, что глубинные реакции (шоки), поражая вегетативные центры, могут обусловливать последующую инвалидность. По-видимому, действительно, после тяжелых внезапных потрясений, после длительных состояний страха с угрозой жизни могут развиваться настоящие неизлечимые состояния; промежуточными звеньями при развитии такого рода инвалидности надо считать сосудистую систему, эндокринный аппарат, вегетатику К
Диагностируя и классифицируя психогенные реакции, нужно иметь в виду: 1) степень психопатической конституции (почва, которая подвергается шоку) и тип этой конституции, 2) степень и форму (жизненное содержание) травма- тизирующего ‘момента), 3) клиническое выявление реакции. В свою очередь клиника может отображать почву, на которой реакция возникла, либо полностью, либо частично; можно говорить об эндогенном (конституциональном) и экзогенном (ситуационном) типе реакции психопата, о количественном и качественном (контрастном) типе, о реакциях понятных и малопонятных, о реакциях «органических» (ступор при землетрясении) и «психических», о реакциях психопатических и общечеловеческих, специфических и неспецифических. Наконец, клиника психогенных реакций отображает в миниатюре нашу «большую» клиническую психиатрию, и это тоже должно 'быть предметом исследования. Каждый из этих моментов может быть критерием деления, а следовательно, являться основанием для распознавания и изучения психогенной реакции, но, к сожалению, пока все эти соображения не обладают в полной мере определенным конкретным содержанием и сплошь и рядом свидетельствуют гораздо больше об интересной гимнастике ума, чем о знании соотношений действующих сил.  11 В литературе описаны случаи смерти при шоке от землетрясения.
210


Патологическое развитие
Понятие развития представляет собой продолжение понятия о реакциях и шоках. Принципиальной разницы между ними нет, так как развитие в действительности слагается из ряда реакций, фиксирующих постепенно соответствующие клинические явления, так что ;в конце концов приходится условно 'говорить о стойком изменении личности, изменении, однако, не имеющем ничего общего с процессом.
Естественно возникает вопрос, почему в одних случаях реакция сглаживается, а в других дело оканчивается длительным изменением личности. Вопрос этот почти тождествен с тем, какова разница между развитием и реакцией. Здесь надо указать на следующие основные моменты: 1) Понятие о длительности вообще условно,— так, если взять клиническую казуистику сутяжного помешательства или так называемого травматического невроза, то мы увидим, что нередко типичные случаи этих заболеваний заканчиваются почти полной реституцией. 2) Сила и длительность шока (действие шока может быть кратковременным, повторным, длительным — все это имеет свое особое значение, неодинаковое для различных психопатий) могут быть чрезвычайно разнообразными и при слабой сопротивляемости психики того или иного больного легко могут создаться условия для такого длительного течения, которое делает нецелесообразным применение понятия реакции. 3) Наиболее существенно то обстоятельство, что явления реакции имеют тенденцию фиксироваться под влиянием повторного действия шоков на основе механизма закрепления условных рефлексов; этим механизмом, вероятно, обусловливается и длительное существование в психике различных чуждых наслоений, будет ли это дурное настроение, явившееся результатом тяжелой потери, или закрепившееся состояние тревожного ожидания и страха у человека, долго подвергавшегося преследованиям и репрессиям,— в таких случаях обыкновенно образуются навыки, уже туго поддающиеся устранению, и развиваются длительные состояния своего рода упадочности, которая препятствует в свою очередь корректированию реальных соотношений. 4) Определенно необходимо и участие органических факторов: по истечении более или менее длительного периода действия того или иного шока устанавливаются непорядки в вегетативной нервной системе, эндокринном аппарате, сосудах и др.; в организме пациента устанавливается своего рода circulus vitiosus. 5) К перечисленным моментам надо прибавить еще тот факт, что некоторым типам конституций по самой их психологической структуре свойственна
211


длительность реагирования, что делает очень затруднительным различие между реакцией и развитием; это соображение, например, имеет значение при оценке реакций у эпилеп- тоидов и у ряда других психопатов.
Гораздо более глубока и значительна граница, отделяющая развитие от процесса. Помимо случаев комбинации с артериосклерозом, сифилисом, сениумом, здесь речь идет главным образом об отличии интересующих нас случаев постепенного изменения личности под влиянием психических, ситуационных, факторов от фатально развивающихся под влиянием каких-то абиотрофических процессов прогредиентных упадочных состояний, наблюдаемых нами, например, в долго длящихся случаях мягко текущих шизофрении и эпилепсии. И здесь разница в конце концов условная, но все-таки в случаях процесса имеется какая-то определенная анатомическая база в головном мозгу, при развитии же дело не в мозговых анатомических изменениях, а в закреплении функциональных неправильностей в пределах анатомически нормального аппарата. Другими словами, состав мозговой машины сохраняется в целости, но действует она все-таки неправильно.
Точно так же, как при реакциях, мы утверждаем существование обратного соотношения в разных случаях между участием конституционального и ситуационного факторов, так и в развитии можно наметить два разных типа их соотношения — тип конституциональный и ситуационный. Конституциональное развитие опирается на личность, ситуационное же — на травму. Соответственно этому первое имеет течение постепенное и эволюционное, второе же в связи с реакциями носит характер сдвигов. Кроме того, первое носит характер преимущественно количественного изменения личности, а второе — в известной степени — качественного, наконец, ситуационное развитие пользуется конституцией больного не полностью, не целиком, а частично, избирательно (соответственно характеру и содержанию ситуации).
Переходя к описанию частных клинических форм, мы прежде всего считаем необходимым указать, что основные типы развития психопатических личностей нами уже намечены при описании отдельных психопатий. Здесь мы выделим только несколько особенно ярких и эксквизитных его типов, требующих к себе особого внимания и в учебниках психиатрии часто выделяемых как особые болезни, именно: 1) астеническое развитие, охватывающее случаи развития «нервного» характера, описанные Адлером (Adler) и «травматический невроз»; 2) развитие с явлением обсессий, 3) развитие
212


импульсивных навыков1; 4) сексуальные психопатии; 5) наркомании; 6) параноическое и аналогичные ему с фиксированием сверхценных идей у фанатиков. Элементов ситуационных более всего в первой группе, и количественно представляющей один из самых многочисленных отделов нашего подразделения. В остальных резко выражен и фактор конституциональный. Не надо забывать, однако, что разница и здесь очень условная, во всех случаях мы имеем в виду не мертвые статические состояния, а живую динамику личности, в которой громадное значение имеют результаты жизненного опыта и жизненных шоков, причем нередко патологические построения больного являются как бы замещением неосуществленных требований его к действительности.
Заметим, наконец, что в нашем изложении мы не заинтересованы полнотой фактического содержания, хотя все же нам придется зарегистрировать в наших рубриках тот основной клинический материал, который уже занесен — в ином расположении и освещении — на страницах учебников.
Астеническое развитие
Значительное число относимых сюда случаев составляют описанные Адлером «компенсации» и «гиперкомпенсации»; чувствующая себя в том или ином отношении недостаточной личность стремится компенсировать себя за это, с одной стороны, путем самовозвышения в собственном самосознании, а с другой — привлечением внимания (сочувствия, сострадания, иногда восхищения) окружающих к своим хотя бы только мнимым достоинствам. Типичным примером такого развития является судьба многих «истериков», которые, надевая в замену недостающих им внутренних качеств более или менее импозантную «маску», в конце концов настолько приучаются к неискренности и фальши, что потом уже не в состоянии от нее отделаться. Другим типом развития с характером «компенсации» является выработка неловкими и застенчивыми людьми личины самоуверенности и превосходства, в конце концов настолько подменяющей их подлинную астеническую сущность, что окружающие, а подчас и сам субъект невольно поддаются обману. Истина обнаруживается, обыкновенно, в какой-нибудь критический момент, требующий наличия действительной силы, тут в один миг может обрушиться с таким трудом выведенный «фасад», открывая за собой лицо слабой, неуверенной в себе, растерявшейся и терпящей крах астенической личности. Большое, практическое значение во всех подобного рода случаях имеет то обстоятельство, что постоянное стремление обнаружить больше, чем данный человек в силах это сделать, и возникающее отсюда длительное эмоциональное напряжение легко ведут к развитию различных так называемых «невропатических» симптомов (головные боли, бессонница, сердцебиение, страхи), по поводу которых больной и обращается впервые к врачу.
1 Вся эта «терминология» далеко не безупречна; соединение термина «навыки» с определением «импульсивный» страдает внутренним противоречием, однако в этом обозначении имеются в виду оба характеризующие это сложное явление момента.
213


Несколько особое положение в описываемой группе занимает развитие на основе уже описанного выше (в реакциях) механизма «бегства в болезнь». Болезненный симптом (например, так называемый «истерический припадок»), первоначально обусловленный каким-нибудь чрезмерньш переживанием,— если он оказывается выгодным в том или ином отношении для данного лица,— в дальнейшем может получить тенденцию появляться всякий раз, когда ситуация момента оказывается подходящей; другими словами, происходит как бы образование своеобразного условного рефлекса. Путем постепенного накопления и усиления подобного рода симптомов в конце концов может развиться чрезвычайно тяжелая и ведущая к полной инвалидности картина болезни, отличительной особенностью которой является то, что личность пользуется ею как средством для извлечения выгод и как орудием господства над окружающими (своеобразный патологический паразитизм).
Типичным примером такого развития является «травматический невроз». Так называется заболевание, развивающееся в результате перенесенных катастроф и несчастных случаев, включая сюда и полученные на фронте «контузии». Непременным условием его возникновения является возможность получения вознаграждения за потерянную работоспособность или в военное время — эвакуации с фронта. Исходным пунктом заболевания обыкновенно является ипохондрическое реактивное состояние, приходящее иногда непосредственно, чаще всего по истечении некоторого промежутка времени, на замену реакции шока. Нередко бывает так, что после шока больной, несколько оправившись, возвращается к работе, но оказывается не в состоянии ее нести благодаря дрожанию рук, расстроенной походке, чувству слабости, рассеянности, головным болям, неправильным ощущениям в разных частях тела. Такого рода пациенты жалуются на затруднение в сосредоточении внимания, в восприятии внешних впечатлений, на замедленное течение мыслей, особенно памяти. Особенно обильны жалобы на всевозможные боли, кроме головы — особенно часто в позвоночнике и конечностях, на пульсирование в висках, шум в ушах и т. д. Настроение при этом обыкновенно угнетенное, часто плаксивое, больные тревожны, раздражительны и даже гневливы. Однако в центре всех жалоб их стоит неспособность к работе; они жалуются на полную невозможность какого бы то ни было напряжения; как только они принимаются за дело, так сейчас же все их боли и неприятные ощущения крайне возрастают, появляется чувство вялости, сонливость, головокружения, сердцебиение и такая крайняя усталость, что больному кажется трудным даже стоять на ногах или даже вообще сохранять нужную для работы позу. Приходится прерывать работу, брать отпуска, но новые и новые попытки вернуться к профессиональной деятельности заканчиваются не только без всякого, хотя бы маленького успеха, но часто терпят еще более решительное крушение, чем прежде. Наконец, больной прекращает совсем попытки вернуться к работе и все свое внимание сосредоточивает, с одной стороны, на болезни, малейшие симптомы которой он тщательно выискивает и культивирует, а с другой, — на искании вознаграждения за причиненный травмой его здоровью и работоспособности ущерб. Нередко бывает и так, что эта фаза наступает без промежуточных попыток вернуться к работе — непосредственно после выхода из острого состояния. С течением времени симптомы болезни большей частью нарастают и ее картина как бы развертывается, причем состояние больного всегда
214


в большой степени зависит от социальных условий, в которых он находится, и от того, удастся ли ему добиться вознаграждения или пенсии. Часто к описанным выше явлениям присоединяются и элементы сутяжничества: больной выражает недовольство отношением к нему властей, суда, врачей и т. д., втягивается в судебные процессы или начинает предъявлять в различных инстанциях всевозможные требования о помощи, лечении и материальном устройстве. Многие превращаются в вечно недовольных, обвиняющих весь мир в своем несчастий, злобных скандалистов, охотно прибегающих к алкоголю и под влиянием последнего быстро деградирующих. И, однако, нередки случаи, в которых при благоприятных условиях все эти явления быстро редуцируются и больной возвращается к работе,— это тогда, если исчезает необходимость чего-нибудь добиваться или отстаивать уже приобретенное имущество. В таких случаях часто бывает, что больной начинает сначала немного работать дома по хозяйству, а затем—если это не грозит ему лишением пенсии—поступает и на какую-нибудь работу: артель инвалидов и т. д. По мере того как развивается интерес к работе, отходят на второй план и исчезают жалобы больного, а если последнему удается найти себе выгодную и удовлетворяющую его службу, несовместимую с состоянием в инвалидности, он в конце концов окончательно порывает с своим положением неполноценной личности.
По-видимому, в развитии описанной картины болезни главную роль играет закрепление тех навыков и форм самочувствия, которые оказываются полезными для бессознательного стремления больного уйти из сделавшейся для него чрезмерно тягостной после несчастного случая рабочей обстановки. Потребность во внимании, поддержке и награде за испытанное им потрясение заставляет его преувеличивать незначительные оставшиеся симптомы, а недоверие врачей еще более этому способствует.
Все описанные выше формы астенического развития представляют довольно благодарную почву для психотерапии. Подобные больные больше всего нуждаются, с одной стороны, в поддержке, а с другой — в руководстве. Соответственно этому задача чаще всего — чисто воспитательная. Она заключается в том, чтобы завоевать доверие больного и разъяснить ему несерьезность находимых им у себя симптомов и возможность путем надлежащего самовоспитания их устранения. Врач, однако, должен действовать на больного не только убеждением, но и авторитетом; есть случаи, где больше помогает решительность и строгость, чем уговор и выражение сочувствия. Сходство требующихся от врачей приемов с педагогическими послужило основанием к выделению особого отдела психотерапии, названного Кронфель- дом п си X а го г и к о й,— он обнимает совокупность приемов врачебного перевоспитания личности, проделавшей такое патологическое развитие.
Этот тип патологического развития мы предпочитаем называть астеническим, а не истерическим (ср. термин Креч- мера — социальная истерия), как это делают другие (Молохов); этим термином мы подчеркиваем не только тип реагирования, но и дефектность, упадочность той почвы, того фона, на которых происходит дальнейшее изменение психики,
215


а также и характер самого изменения. В ряде случаев этого рода установить разницу между патологическим развитием и реакцией не удается; однако наблюдаются несомненно прослеженные случаи, когда выше намеченная клиническая картина устанавливается надолго, на много лет,— говорить здесь о реакции было бы неправильно. Как мы уже говорили, этот тип развития в значительной мере ситуационный, но все же большинство случаев этого рода падает на психопатов шизоидного типа, астеников, эмотивно-лабильных и истеричных.
В связи с астеническим развитием уместнее, чем где-либо в ином контексте, поставить большой принципиальной важности вопрос, думается нам, пока еще не решенный. Этот вопрос следующий. Может ли стойкое астеническое состояние, resp. астеническое развитие, наблюдаться у психопата, который до шокирующих воздействий принадлежит не к группе астеников в широком смысле этого слова? Может ли астенизировагься любая психопатическая личность, давая не временную, а стойкую слабость? Могут ли астенизирую- щие моменты быть настолько интенсивны и длительны, чтобы — если не на всегда, то по крайней мере на ряд лет — сломать даже сильного человека, resp. «стеничного» психопата, например эпилептоида? Этот крупный вопрос, конечно, должен и может быть разрешен только в общем масштабе; здесь мы ограничимся только некоторыми принципиальными соображениями. Мы полагаем, что о таких крутых переломах в психике, о таких сдвигах, когда личность после действия шоков делается на долгий срок, на годы, не похожей на то, что было до этих шоков,— об этом можно говорить в следующих случаях. Во-первых, это может иметь место, когда травматизирующие моменты действуют на личность, еще не сложившуюся; в этих случаях дело идет не об определенной личности, не об определенном темпераменте или характере, а о таком состоянии, о такой ступени развития личности (возраст может быть различным, обычно — это до 18—20 лет), когда отдельные ее компоненты, самые разнообразные, находятся еще в стадии оформления и не связаны друг с другом в одно целое; связи между этими компонентами настолько рыхлы, что сильный и длительный шок может резко изменить намеченную, готовящуюся психическую установку; личность, которая должна была бы быть «стенич- ной», оказывается хрупкой и слабой. Можно мыслить себе и противоположное: личность, которая должна была бы быть «астенической», при счастливом стечении обстоятельств, resp. умелом закаливании, оказывается в жизни сильной; эта последняя возможность упоминается нами ради принципиальной полноты, ибо здесь дело уже идет больше о педагогике,
216


а не о медицине. Второй аналогичный случай представляется тогда, когда мы имеем дело со смешанными психопатиями, когда в жизни одного и того же индивидуума ясно выражены черты различных подчас — по их клиническому облику— противоположных психопатий. В психике каждого человека есть зародыш всевозможных психопатических черт (jeder Mensch ist etwas manisch, melancholisch, hysterisch, paranoish и т. д. прекрасная формула Иельгерсма (Jelgers- man) и не менее яркое положение Кречмера: ein asthenischer Staehel im stenischen Charakter) чистые формы психопатий нечасты, об этом мы уже говорили. Однако не это мы имеем сейчас в виду, когда говорим о смешанных психопатиях; мы имеем в виду, если можно так выразиться, мозаичные формы психопатий. В громадном большинстве случаев психопатий, несмотря на отсутствие чистоты типа, можно все же выявить основную тенденцию этого типа, что и позволяет отнести тот или другой конкретный случай психопатии к известной клинической группе. В мозаичных формах такой определенной установки нет: есть физическая смесь, а не химическое соединение; есть мозаика, но нет рисунка; и здесь, как в юном возрасте, связи между отдельными частями не прочны: длительная и интенсивная травма нарушает эти связи, выявляется новая комбинация, новая психика, не похожая на старую. Можно ли говорить о такой мозаике психопата или нужно думать о длительной, если не постоянной, задержке развития — этот вопрос нам кажется не принципиальным и не имеющим существенного значения. Наконец, третий случай может мыслиться тогда, когда дело идет о действии травмы на уравновешенную, гармоническую, «нормальную» личность; ведь можно думать, а так некоторые и думают, что травма может быть настолько длительна и интенсивна, что любая сила личности окажется недостаточной (чисто ситуационное развитие). Возможны ли такие случаи, мы не знаем; во всяком случае они должны быть крайне редки, во-первых, потому, что эти «гармонические» натуры по большей части есть плод воображения, и, во-вторых, потому, что если бы они действительно существовали, то они должны были бы обладать достаточной жизненной эластичностью, чтобы с честью противостоять обычно действующим вредным влияниям.  11 Приведем еще очень четкую формулу Хэберлина (Häberlin): jeder menschliche Zug ist in jedem einzelnen Menschen vertreten; doch findet sich kein Charakter zug bei zwei verschiedenen Menschen in der gleichen Weise; в свободном переводе эта формула звучит так: люди отличаются друг от друга не отдельными чертами характера — они налицо у каждого, — а способом их сочетания (gesamtstruktur).
217


Ввиду того что fakoro роДа случай йатолОгйческого ßä3- вития с качественным сдвигом личности нечасты, мы позволяем себе 'привести одно такое наблюдение, которое кажется нам заслуживающим внимания; это наблюдение сделано в психиатрической клинике I МГУ и уже опубликовано в специальной печати \ мы его цитируем в сокращенном виде.
Больной Ф., 23 лет, поступил в клинику 8/1 1929 г.
Сведения со слов больного. Отец — твердый, суровый, решительный, энергичный, властный. Выпивал. В состоянии опьянения сдержанность не оставляла его. Мать — общительная, откровенная «не может быть без людей». Решительная, энергичная. Сестра — добрая, мягкая, спокойная, общительная. Больше ни о ком из родных не знает. Больной рос в крестьянской семье. Развитие — норма. Мальчиком рос добрым, отзывчивым, крайне впечатлительным — «чужое горе—было его горем». Доверчивый, откровенный, общительный, всегда имел много товарищей. Несколько застенчивый, тревожный: хотя и был достаточно уверен в своих силах и возможностях, но всякое, не доведенное им до конца, дело сильно волновало его. Житейские неурядицы переживал тяжело, малейшая неприятность оставляла длительный и глубокий след. Реагировал на все слезами. Но все же был чрезвычайно настойчив, обязательно добивался своего. Делая это «тихо, мирно, без шума, без задора», но упорно. С детства любил чистоту, порядок, не допуская в костюме ни малейшего изъяна, каждая вещь «должна была твердо знать свое место». Мечты были всегда совершенно реальными, сосредоточивались они на его будущей жизни. Самым заветным, не оставляющим его и по сию пору, было желание стать юристом. Вообще вопросы справедливости играли для больного большую огромную роль, «кто-нибудь кого-нибудь обидит, а мне больнее, чем самому обиженному». Всяческие несправедливости вызывали в нем «бурю негодования», но большая сдержанность помогала ему этого не проявлять вовсе в тех случаях, где он сознавал свое бессилие; там же, где он видел возможность помочь, вступался крайне активно. По отношению к вещам — всегда бережлив. Костюмы его сохранялись много дольше, чем у других мальчиков. Достигал этого своей аккуратностью и осторожностью; не лазал по деревьям вместе с товарищами; раньше чем сесть на лавку, тщательно вытирал ее, на ночь складывал все в определенном порядке. Учиться начал с 8 лет, способности были прекрасные, все давалось легко, относился к учению с большой добросовестностью, «если чего не выучит, ночь спать не будет». «Уроки были на первом плане». Шел всегда первым учеником. Товарищи очень любили и уважали его, он «помогал учиться незнающим», «не позволял себе никогда ни на кого доносить», «лучше сам воздействует морально». В драках и ссорах не участвовал, 12 лет окончил четырехклассную школу, стал работать вместе с отцом по столярному делу. В 1919 г. вступил в комсомол. Вскоре стал выделяться как один из наиболее активных, энергичных и толковых работников. В этом же году перенес сыпной и возвратный тифы. В 16 лет был ряд увлечений, относился к ним серьезпо, «девушек уважал», но «работа всегда была для него важнее этого». В 1921 г. избран был секретарем местной комсомольской организации, где работал с большой успешностью около трех лет.
В 1923 г. на соседнем стекольном заводе произошло ограбление. Краденые вещи подкинули на чердак в избу больного. При обыске вещи были найдены, больного арестовали. До суда он просидел 9 месяцев. В первое время он относился к аресту «как-то шутя», со дня на день ожидал освобождения. Ячейка усердно хлопотала за него. Посещавшие товарищи ве-  11 Левинсон. Современная психиатрия, 1930.
218


рили в полную его невиновность. Со всех сторон он видел сочувствие. Но суд вынес совершенно неожиданно для больного приговор: он присужден был к 10 годам тюремного заключения и переведен в камеру для уголовных. Здесь он оказался «как бы среди двух огней». С одной стороны — администрация, которая презирала его, уголовного преступника, с другой — соседи по камере, которые верили в его невиновность, и за это ненавидели его, издевались над ним, а иногда даже избивали его. Душевное состояние было крайне тяжелым. Жестокий приговор «перевернул всю психику», он «сам себя не понимал», «не находил нужных слов», временами ему казалось, что он действительно что-то сделал. Его не пугали ни наказание, ни лишения, «но убивала сама несправедливость», сознание, что сидит в тюрьме «абсолютно невинный человек». Стал чувствовать в себе беспрестанное волнение, «не было ни одной секунды, во время которой его не мучили бы бесконечные вопросы», стал казаться себе «низким, ничтожным», винил себя в том, что «не сумел оправдаться» и «попал во всю эту грязь». Сознавал, что нужно было что-нибудь предпринять, объявить голодовку, покончить с собой, но «Н£ мог», «не было сил, не было воли». Появилась апатия ко всему, полное безразличие, чувство совершенной беспомощности. На второй год пребывания в тюрьме он стал делаться робким, застенчивым, неуверенным в себе, на людях стал смущаться, краснеть, появились сердцебиения и дрожание голоса. В глазах людей он казался себе преступником. Сперва он пробовал бороться с этими явлениями, чтобы «изжить их», нарочно старался больше общаться с окружающими. Но состояние его все ухудшалось, и на третий год пребывания в тюрьме «он совершенно ушел в себя», перестал бороться со своими переживаниями, на прогулке держался особняком, сторонился всех, на работе забивался куда-нибудь в угол. «Все посылы его были направлены на то, чтобы остаться незамеченным». Он «вооружился книгами». Успевал хорошо. Был переведен в камеру для политзаключенных. Здесь он нашел себе сочувствие, его окружили вниманием, но состояние его все ухудшалось, «замешательство на людях усиливалось до такой степени, что войти в комнату, где кто-нибудь сидел, стало для него невозможным».
Осенью 1927 г. случайно выяснилась его невиновность, и он был выпущен. Друзьями и родными он был встречен с колоссальной радостью. Тотчас же получил работу на фабрике в качестве инструктора, восстановлен был в комсомоле, но ничего не могло изменить его состояния. «До тюрьмы — он был первым человеком, а вышел оттуда последним». Работать было чрезвычайно трудно, хотя дело свое он знал хорошо: его «парализовала» мысль, что он должен войти в цех, что его увидят сейчас, что он начнет краснеть, волноваться. Зачастую он подолгу простаивал у дверей цеха, не решаясь зайти туда. От партийной работы ему пришлось совсем отказаться, так как выступать на собраниях он не мог совсем. Однажды он пытался пересилить себя, но на середине принужден был остановиться, так как в замешательстве стал путать слова, забыл продолжение речи, покраснел, голос начал дрожать. Объективно с заводской работой справляется хорошо, считался на фабрике первым инструктором, но стоило все это ему «неимоверных усилий». Товарищами был по-прежнему любим, пробовал заводить новых друзей, заниматься спортом, думал, что это поможет ему справиться с собой, но состояние его все ухудшалось.
В ноябре 1928 г. он поступил в санаторий «Сокольники». Улучшение не наступало. Из санатория перевели в клинику.
Со слов сестры. Мальчиком помнит его бойким, веселым, общительным, послушным, услужливым. С раннего детства — очень аккуратный, чистоплотный, требовал чтоб «все на нем блестело». Учился хорошо. Был прилежен, за книгами просиживал до поздней ночи. По выходе из тюрьмы больной оказался совершенно переменившимся: робким, застенчивым,
на людях — краснеет, «теряется». Дома же он требователен, капризен,
219


«все по нем должно делаться». Претензии его главным образом направлены на соблюдение чистоты и порядка: «чуть складка на сорочке, тотчас же велит ее разгладить, чуть заметит в комнате малейший непорядок, все должно быть немедленно убрано». Больной совершенно потерял свою прежнюю веселость, реже стал видеться с товарищами, большую часть времени проводит за книгами.
Статус. Больной среднего роста, правильного телосложения, с преобладанием черт пикнического типа. Сердце несколько расширено вправо. Тоны глуховатые, сосуды мягкие, пульс ритмичный (по заключению терапевта— «спортивное сердце»). Кровяное давление 115—80 мм. Отмечается некоторая потливость, легкий тремор вытянутых пальцев рук. Зрачки — равномерны, реакция на свет достаточная, сухожильные рефлексы живые.
Больной ориентирован, сознание ясное. Общителен, приветлив, много и охотно рассказывает о себе и своей болезни. Рассказ свой часто прерывает слезами и просьбами помочь ему как-нибудь сделать с ним «что угодно», но только «исцелить его». «Так жить он больше не может», если клиника не изменит его состояния, то ему остается «лишь пулю в лоб пустить». Материальные и моральные условия его жизни складываются так, что он «должен был бы быть самым счастливым человеком на свете», а на самом деле «нет человека, несчастнее его», «перед вами лишь остов человека», «нет никого на' свете, с кем бы он хорошо себя чувствовал», «пятилетний младенец заставляет его краснеть и теряться». Его все время тянет к публике, к обществу, а между тем — «каждый шаг для него трагедия». Стоит ему пройти мимо людей, как выступает робость, застенчивость, «внутренний трепет». Иногда начнет беседу хорошо, но вдруг «зальет лицо краской», «растеряется», «начнет казаться, что его уличили в чем-то». «Общение для него — равносильно петле». Длится это состояние с таким упорством, что «все рушится перед полной безнадежностью». В силу этого постоянная неудовлетворенность преследует его, «ничего не мило», «даже солнце и то не радует». «Если бы не робость, не застенчивость, не страх общения», «то все было бы хорошо». Душа у него осталась прежняя. Временами состояние настолько улучшается, что больной чувствует себя почти исцеленным, «одно небольшое усилие медицины, и он будет здоров». «Но момент не схвачен, время утеряно, и все болезненные явления возвращаются вновь». Со стороны формальных способностей отклонений от нормы нет.
Течение. В клинике больной был капризен, обидчив, несколько раздражителен, требовал к себе большого внимания, постоянно старался найти себе собеседника, которому можно было бы рассказать о своих переживаниях. Старался влиться в жизнь отделения, общаться с больными, работать, но, часто оставляя начатую работу или прерывая беседу, бежал к своей кровати и, ложась на нее, подолгу плакал. Объяснял это появившейся растерянностью, «печатью застенчивости», которая не покидает его на людях. Когда больному нужно было поехать в страхкассу, уладить свои материальные дела,— упорно отказывался, говоря, что «при одной мысли об этом он весь холодеет».
Множество раз высказывал недовольство, что его «не лечат», ожидал каких-то «решительных мероприятий». Психотерапевтические беседы, которые проводились с больным, оставались безрезультатными.
В конце мая того же года больной выписан в том же состоянии.
Суммируя и даже несколько схематизируя наблюдение, можно сказать, что эпилептоидная (стеническая) до действия травмы личность после этой травмы становится астенич- ной. Совершенно правильно говорит автор цитируемой работы (Левинсон), что астеническое ядро личности, бывшее
220


до шока как бы в латентном состоянии, стало после травмы покрывать собой ее стенические тенденции: точно так же можно вполне согласиться и с тем положением, что этот случай дает возможность привлечь к объяснению подобного развития личности ее возрастные особенности; можно предполагать, что в переходном возрасте в психике не успевает создаваться устойчивой пропорции между отдельными ее компонентами и достаточно интенсивный и длительный фактор может активировать один из них, чтобы они и впредь оставались доминирующими,
РАЗВИТИЕ С ВЫЯВЛЕНИЕМ ОБСЕССИЙ (НАВЯЗЧИВЫЕ СОСТОЯНИЯ)
По своей психопатологической сущности навязчивые состояния не однородны. Они могут быть симптомами и таких заболеваний, как хотя бы шизофрения или эпилепсия, однако очень нередко они представляют результат патологического развития некоторых групп психопатических личностей, преимущественно эмотивно-лабильных, астеников и шизоидов. Здесь мы, естественно, не будем касаться тех их форм, которые наблюдаются при шизофрении и эпилепсии, а займемся исключительно картинами, развивающимися у психопатов.
У ряда людей психопатического склада, сравнительно сносно справляющихся с жизнью, с ее запросами и требованиями, в определенный срок, однако, не сразу, а постепенно, путем ряда 'последовательных — вследствие различных шоков — ухудшений состояния устанавливается, если не полная, то во всяком случае большая беспомощность, обусловливаемая тем, что сколько-нибудь правильное течение жизни в корне нарушается появлением своеобразных неотвязных опасений, с одной стороны, и защитных привычек — с другой, которые сосредоточивают на бесплодной борьбе с собой все внимание пациента и делают для него невозможной регулярную трудовую жизнь. Основным фактором, обусловливающим развитие таких состояний, по-видимому, является естественный, каждому свойственный страх, только выявляющийся особенно резко в тот или иной момент и затем в силу ряда причин закрепляющийся. Надо добавить при этом, что хотя мы и говорим здесь о состояниях, на самом же деле в описываемом синдроме мы имеем явление не стационарное, а некоторую развивающуюся динамическую форму, результат накопления многих реакций на различные воздействия, каждое из которых само по себе, однако, совершенно недостаточно для вызывания более или менее стойкого реактивного состояния. По-видимому, впрочем, есть и
221


такие формы описываемого синдрома, которые, представляя из себя ответ на длительное аффективное напряжение, вызванное каким-нибудь конфликтным переживанием, было бы правильнее описывать не здесь, а в главе о реакциях. Мы не сочли, однако, удобным разбивать описание одного синдрома по различным главам, тем более что не видим принципиального различия между развитием и длительным реактивным состоянием.
Помещение навязчивых состояний в главу о развитии, кроме того, диктуется их особенной склонностью к фиксированию, к закреплению иногда на очень длительные сроки.
Наиболее отчетливо генез навязчивых состояний можно проследить в развитии страха ответственности. Человек, до того ведший большое дело, до того умело распоряжавшийся и как будто не терявшийся в трудных условиях, под влиянием того или другого, подчас даже незначительного, случайного происшествия начинает чувствовать растущую все более и более тревогу: он может оказаться неспособным принять необходимое решение, пропустить соответствующий момент, наделает ошибок — и все это приведет к краху, провалу дела, на котором он работает. Но такой же страх может развиться и у человека, занимающего самый небольшой пост и ведущего мало ответственную работу,— там содержание опасений будет только более элементарным, примитивным и, главное, более явно патологическим; по существу же оно будет носить тот же характер: больному не удается выполнить порученной ему работы, он делает ошибки, которые оказываются роковыми, теряет службу и т. д. Раз появившись, подобные мысли развиваются все дальше и дальше, в конце концов совершенно парализуя всякую волю и способность к принятию какого-либо решения, всякий предпринимаемый им шаг будет казаться опасным, неосмотрительным, требующим тщательного взвешивания, растерянность будет увеличиваться, пока, наконец, больной не почувствует себя вынужденным на некоторое время, а иной раз и совершенно отказаться от прежней работы.
Подобным образом развиваются и другие формы навязчивых состояний: у боязливых, застенчивых людей легко возникает страх нокраснеть и быть в этом замеченным, страх, заставляющий таких пациентов прятаться от людей и выбирать в обществе самые темные углы; у боящегося за свое сердце ипохондрика навязчивой часто делается боязнь упасть от внезапного обморока, сердечного припадка и даже «разрыва сердца», боязнь, заставляющая его сердце отчаянно биться, а его самого обливаться холодным потом, лишь только он на улице окажется один, и принуждающая его выходить из дому не иначе, как с провожатым. У некоторых, напротив, развивается боязнь шумной толпы, движения, страх езды на трамвае или по железной дороге и др.— почти всегда в связи с каким-нибудь хотя бы незначительным вызывающим чувство страха инцидентом. Формы подобных навязчивых страхов чрезвычайно многочисленны и разнообразны и мы не можем перечислить их здесь, а ограничимся указанием на обязательное наличие в прошлом пациента со-
222


ОТЁетствующего Шока или даже нескольких последователь* ных шоков.
Не все навязчивые состояния так легко объяснимы, как вышеуказанные. Чтобы сделать возникновение некоторых из них понятными, необходимо, кроме изложенных моментов, принять во внимание еще склонность пациентов к выработке своеобразных, чаще всего символических, привычек и приспособлений, как бы защищающих их от мучительного переживания непонятного и неотвязного страха. Подобные приспособления часто настолько выдвигаются на первый план, что не только для окружающих, но и для самого больного закрывают действительный первоначальный источник навязчивого состояния; таким образом создавшиеся привычки на первый взгляд кажутся уже совершенно непонятными; так, например, боязнь загрязнения, раз появившись, естественно ведет к потребностям очиститься, смыть грязь; эта потребность ведет к постоянным омовениям, причем мытье рук в конце концов начинает приобретать самостоятельное значение: больной моет руки уже не потому, что боится грязи, а вследствие потребности выполнить привычное действие. Невыполнение последнего теперь уже само по себе вызывает чрезвычайно неприятное чувство какого-то очень важного упущения, наполняющее больного новым страхом вторичного порядка, делающимся ему самому уже мало понятным. В других случаях в навязчивость » обращаются связанные с обычными житейскими страхами предрассудки: грозящую неприятность кажется возможным предотвратить тем или иным символическим дёйствием-ритуалом и, наоборот, другие действия представляются могущими накликать несчастье; например, если тщательно обходить все лужи на улице или мысленно отмечать все буквы «о» при чтении книги, то все будет хорошо; наоборот, если в присутствии больного кто- нибудь случайно разобьет какую-нибудь вещь или при одевании больной нечаянно коснется своего нижнего белья, то может умереть близкий человек, и грозящее несчастье надо особо «заговаривать». Подобных ритуалов и процедур постепенно накопляется так много, что, наконец, весь день больного целиком заполняется заботами об их выполнении и совсем не остается времени для продуктивной работы.
Как видно из изложенного, механизм образования навязчивых состояний очень близок к механизму образования привычки. Часто невольно напрашивается мысль, что мы здесь имеем дело с проявлением своеобразного педантизма, только перешедшего уже известную грань, так что достигшее некоторой определенной высоты количество превратилось в новое качество. Отметим, наконец, что в жизненном цикле индивидуума есть периоды, когда навязчивые состояния возникают
223


особенно Легко. Одним из таких периодов является пубертатный возраст, дающий, впрочем, почву для пышного развития и других психопатических проявлений.
РАЗВИТИЕ ИМПУЛЬСИВНЫХ НАВЫКОВ
Чрезмерная сила примитивных влечений при недостаточности высших задержек нередко ведет к развитию состояний, внешне чрезвычайно сходных с навязчивыми. Характерным для таких объединяемых Крепелином в группу импульсного помешательства1 состояний является непреодолимость, безудержность, с которой данное влечение стремится превратиться в действие. Действия эти, однако, в противоположность навязчивым, -не являются чем-то неестественным, вынужденным, производным, а, наоборот, представляясь сознанию больного направленными к достижению некоторой желанной, хотя, может быть, и не всегда вполне ясно сознаваемой им цели, обыкновенно самым процессом своего выполнения доставляют ему глубокое, органическое удовлетворение; навязчивые действия при обсессиях являются служебными, защитными, здесь же надо говорить об известной «само- цельности» такого рода поступков; там дело идет о вещах элементарных, стереотипных, здесь — о сложных, требующих большой подчас энергии, актах.
Второстепенной и далеко не постоянной, хотя практически очень важной, особенностью подобных импульсивных поступков является их преимущественно антисоциальная направленность— к совершению чего- нибудь непозволительного, иной раз даже преступного. Самыми частыми и важными их формами являются: импульсивное воровство* (клептомания), импульсивное бродяжничество (пориомания, фуги, вагабондаж), запой (дипсомания) и страсть к азартным играм.
Сущность импульсивных навыков описываемого рода, пожалуй, лучше всего обнаруживается в развитии клептомании. Зачаточные формы клептоманических актов нередко отмечаются еще б детском возрасте. Там их структура совершенно ясна, она вырастает из страстного желания иметь ту или иную вещь и неспособности длительно противиться искушению ее тайного присвоения. В число мотивов иной раз отчетливо вплетается элемент азарта, авантюра. В период полового созревания клептоманические наклонности, как и все вообще психопатические особенности, возрастают, обостряются и обнаруживают наклонность к особенно безудержному проявлению.
1 Интересно отметить, что Крепелин, создавший «нозологическое» направление, здесь — в клинике импульсивных влечений (как и в ряде других случаев) — оказался полностью во власти синдромов.
224


Между прочим интересно отметить, что чаще клептоманами делаются лица женского пола, причем особенно неспособными противостоять искушению они оказываются во время менструации или каких-нибудь периодов полового цикла (беременность, лактация и др.). Удачно сошедшее с рук воровство ослабляет у клептомана еще оставшиеся задержки и усиливает влечение к новым кражам, которые таким образом постепенно входят в привычки, в случае раскрытия кражи пойманные —в интересах уже самоохранения — обыкновенно усиленно подчеркивают неспособность к сопротивлению болезненному побуждению, а также бессмысленность и ненужность для попавшегося акта воровства. Что о полной безотчетности здесь и речи быть не может, показывает уже тот факт, что наказания уменьшают количество клептоманов, тогда как, наоборот, признание последних невменяемыми и освобождение от наказания содействуют дальнейшим повторениям прежних проступков. Конечно, есть и такие случаи, где клептомания укореняется очень глубоко и приобретает определенные патологические формы. Тут наибольший интерес представляет процесс перемещения в акте болезненного влечения центра тяжести с предмета, которым больной хочет обладать, на самый акт похищения, приобретающий для него таким образом самодовлеющую ценность и значение. Подобные клептоманы часто оказываются неспособными освободиться от своей, сделавшейся тягостной и для них самих привычки, они в конце концов тащат все, что попадается им под руку, не обращая внимания на то, нужно это им или нет. Надо заметить, однако, что в случаях таких совершенно бессмысленных краж нередко оказывается, что дело идет не о психопатическом развитии, а о шизофрении или о других заболеваниях (старческое слабоумие, прогрессивный паралич).
У настоящих, не очень тяжелых клептоманов кражи или имеют характер одиночных действий, или совершаются пачками, как бы в виде прорывов,— там, где есть или очень большой соблазн, или по какой-нибудь причине ослаблена сопротивляемость влечению украсть. В легких случаях клеп- томанические акты могут через известный промежуток времени исчезать совсем.
Импульсивное бродяжничество носит несколько иной характер. Импульсивные действия здесь лишены сколько-нибудь ярко антисоциальных черт: бродяжничество скорее асоциально, чем антисоциально. Далее, импульс, лежащий в его основе, гораздо более освобожден от целевых установок: бродяга не знает цели, он движется только неопределенным, не всегда им ясно сознаваемым, хотя обыкновенно чрезвычайно могучим влечением к «свободе», к перемене места. Ежели он долго засиживается где-нибудь, им в конце концов овладевает неопределенная, ему самому непонятная, тоска и тревога, жажда новых впечатлений, а то так и просто страсть во что бы то ни стало идти куда глаза глядят,— и он снимается с места, бросая возможность хорошего материального обеспечения, порывая самые глубокие и интимные связи, чтобы променять все это на новое — на неизвестность, нужду, лишения. Конечно, далеко не все привычные бродяги могут быть отнесены к числу бродяг, импульсивных1—многие
225
8 П. Б. Ганнушкин


начинают бродяжить по нужде, у других же бродяжничество представляет проявление психической деградации в результате перенесенного психоза — процесса, шизофрении, реже эпилепсии. Периодическое возникновение пориоманических импульсов иногда стоит в связи с фазами (депрессивными) циркулярного психоза, эпилептоидной психопатии или в связи с эквивалентами эпилепсии. Для нас здесь важно отметить, что в случаях настоящего импульсивного бродяжничества привычка является тем фактором, который неопределенные влечения к странствиям, присущие большинству находящихся в пубертатном периоде юношей, постепенно превращает в стойкую непреодолимую установку (развитие).
Нет надобности подробно останавливаться здесь на развитии азарта. Мы хотели бы только указать на значительную роль, которую в этом развитии играют ситуации и соответствующие многократные переживания. И здесь накопление известных условных рефлексов и привычек на основе благоприятного конституционального предрасположения в конце концов играет решающую роль.
Несколько особое положение среди импульсивных проявлений занимает дипсомания. По-видимому эта форма злоупотребления алкоголем по лежащим в ее основе патологическим механизмам представляет сборную группу еще не вполне выясненного состава.
Крепел'ин часть случаев дипсомании, как известно, относил к проявлениям генуинной эпилепсии; некоторые случаи, может быть, соответствуют и циркулярным депрессиям, остальные же, по-видимому, представляют результат своеобразного развития склонных к расстройствам настроения эпилептоидных психопатов: у алкоголиков или даже просто у лиц, испытавших несколько раз алкогольное опьянение, естественно развивается стремление глушить вином те невыносимые состояния душевной тоски, которые так свойственны некоторым эпилептоидам. Механизм закрепления привычкой такого способа бегства от самого себя очевиден и не нуждается в подробном описании. Здесь уместно отметить, что и всякая вообще наркомания, включая сюда и привычное пьянство, в значительной степени основана на действии (усиленного привычкой и постепенным ослаблением сопротивления) влечения к искусственному соз* Данию своеобразной эйфории, т. е. на механизме, родственном тем, ко* торые лежат в основе всех импульсивных развитий.
Эпилептоидная конституция представляет наиболее благоприятную почву для развития не только дипсомании, но и всех других форм импульсивных состояний. Напомним, что мы еще при описании статики психопатий выделили в пределах эпилептоидии группу лиц, у которых прямые эпилептоид- ные свойства — злобность и агрессивность—несколько отступают на второй план перед склонностью к выявлению их чрезмерно напряженных влечений. Конечно, не надо представлять себе дело так, что у представителей других конституцио-
226


нальных групп развитие по одному из описанных выше типов совершенно невозможно. При условии некоторой примитивности и неспособности использовать в полной мере для подавления элементарных желаний и влечений тех высших задержек, которые создаются организованным трудом, бытом, культурой, импульсивные состояния, по-видимому, могут возникать и при благоприятных условиях, закрепляться у психопатов различного склада, правда, почти всегда отличающихся некоторыми асоциальными наклонностями (особенно должна быть здесь упомянута группа неустойчивых психопатов).
Половые извращения
В широком смысле слова к импульсивным формам патологического развития относятся так называемые половые извращения, так называемая половая психопатия (этот последний термин, впрочем, должен считаться совершенно неправильным). Мы не можем здесь заниматься описанием и перечислением всех этих форм и ограничимся только установлением некоторых общих принципиальных точек зрения. Прежде всего, нельзя относить в эту группу явлений простого повышения или понижения полового влечения, а также тех случаев мастурбации, которые имеют чисто физиологическое значение (онанизм юношей, заключенных и др.) или возникают на почве чрезмерной половой возбудимости (у многих неврастеников). Лишь те случаи онанизма, в которых имеется действительное извращенное влечение с направлением его исключительно на себя (нарцизм, аутоэротизм, ипсация), можно считать принадлежащими к интересующей нас здесь области. Целиком к половым извращениям относятся такие формы, как эксгибиционизм, садизм, мазохизм, фетишизм, педо- и зоофилия, наконец, гомосексуализм. В большинстве случаев механизм их возникновения, по-видимому, заключается в закреплении на общей основе недостаточной дифференцированности полового влечения (задержка на детской стадии развития, психосексуальный инфантилизм) тех анормальных форм его удовлетворения, в которые по той или другой случайной причине вылились ранние, детские сексуальные переживания данного лица. Эта точка зрения в настоящее время не оспаривается по отношению к большинству форм половой психопатии, но до сих пор является предметом ожесточенной полемики в вопросе о происхождении гомосексуализма. Частое сочетание с аномалиями телосложения (мужские формы и вторичные половые признаки у женщин и наоборот) заставляют многих думать, что в происхождении данного явления значительную роль играют и прирожденные
227
8*


аномалии внутренней секреции, преимущественно со Стороны половых желез.
Особой популярностью пользуется точка зрения известного немецкого сексолога Гпршфельда (Hirschfeld), согласно которой между двумя крайними -психофизическими формами половой конституции. — мужской и женской — имеется ряд форм переходных, в которых действуют взаимно противоположные гормональные влияния, соответственно чему мы имеем и сочетание противоположно развитых комплексов, различных как физических, так и психических половых признаков. Благодаря этому в одних случаях мы будем иметь одинаковое влечение к лицам обоего пола (бисексуальность), а в других — лица, физически характеризуемые (признаками одного пола, в психическом отношении отличаются свойствами другого, т. е. испытывают половое влечение не к противоположному, а к своему полу (гомосексуальность). Не отрицая полностью значения моментов, определяющих половую конституцию, мы склонны, однако, считать более правильной точку зрения о нажитом, а не конституциональном происхождении гомосексуализма. Совершенно несомненно, что, как правило, у большинства людей до наступления полной половой зрелости половое влечение отличается большой неустойчивостью, особенно в отношении цели и объекта влечения. Случайные впечатления, соблазны со стороны товарищей, наконец, прямое совращение со стороны пожилых гомосексуалов фиксируют у еще не нашедшего себя в половом отношении неустойчивого, психопатического юноши ту форму удовлетворения полового влечения, в которой он испытывает свои, наиболее яркие половые переживания. Повторение создает привычку, а общение с другими гомосексуалами и сознание осуждения, с которым общество относится к гомосексуалу, приводят к односторонней сектантской установке к лицам другого пола; параллельно с этим элементы нормального полового чувства постепенно атрофируются и замирают,— далеко не всегда, однако, полностью: целый ряд авторов, особенно Штекель (Steckei), сообщают о .случаях психотерапевтического излечения гомосексуализма.
Половые извращения особенно легко возникают у психопатов с более или менее значительными асоциальными и антисоциальными установками (кроме импульсивных, еще у истериков, шизоидов, лгунов и плутов, антисоциальных и др.), но и люди с высокоразвитой «моралью» с «большой совестью» особенно из числа астеников, именно в этой области нередко отдают богатую дань примитивной, «животной» стороне своей натуры. У субъекта последнего рода их перверсии являются нередко источником тяжелых и неразрешимых душевных конфликтов. Тип психопатии, как общего уклада психики, в этой форме патологического развития, быть может, отодвигается на задний план, уступая место отдельным свойствам неполноценной психики и соответствующим внешним впечатлениям.
Наркомании
Касаясь вопроса о дипсомании, мы считали возможным трактовать, если не все, то по крайней мере некоторые случаи этого заболевания как выражение патологического развития личности. Те же точки зрения, думается нам, должны
228


быть проведены по отношению к наркоманиям вообще. Взаимоотношение между конституциональной психопатией и действием наркотизирующего вещества может рассматриваться в двойной плоскости: во-первых, один и тот же яд действует на различные типы психопатии неодинаково (например, эпи- лептоид реагирует на алкоголь не так, как циклоид или шизоид), и это различие должно быть предметом специального исследования; во-вторых, для того чтобы сделаться привычным наркоманом, необходима та или другая степень, то или другое качество конституционального предрасположения— эта сторона дела тоже подлежит изучению. В этой части нашей работы мы коснемся только второй стороны общей проблемы. Конечно, тот порочный круг, те встречные течения, которые устанавливаются между патологической почвой, с одной стороны, и реакцией в широком смысле этого термина, с другой, здесь являются особенно сложными, особенно запутанными; ведь одно дело — привычка к какому- нибудь переживанию, к какому-нибудь действию (будь то привычные страхи, привычные кражи и др.) и совершенно другое — привычка к яду, который, доставляя индивидууму какие-то нужные ему психические блага, в то же время отравляет весь организм, понижая его общую сопротивляемость; . однако, несмотря на эту сложность, отвлекаясь от нее, имеются все логические и клинические основания расценивать наркоманию как психопатическое развитие, это нам кажется ясным и простым без приведения дальнейших соображений. Мы и здесь остановимся лишь на принципиальных сторонах дела.
Первое. В отделе о наркоманиях, как о патологическом развитии личности, можно — в пределах одного этого отдела— особенно ясно усмотреть как ситуационную, так и конституциональную форму развития с бесчисленным рядом переходов от одной формы к другой. Для алкоголизма как «бытового» явления требуется меньшее, для морфинизма как явления экзотического — большее конституциональное предрасположение; меняя известную фразу о поэтах и об ораторах, можно сказать, что алкоголиками делаются, а морфинистами рождаются.
Второе. Клиническое проявление наркомании, тип наркомании (например, при алкоголизме — пьянство запойное, с одной стороны, и привычное — с другой), в значительной мере может определяться конституционально. Так, психопатия эпилептоидная или циклотимия (депрессивные фазы) могут обусловливать пьянство запойное. С этой конституциональной точки зрения должен быть пересмотрен весь клинический материал по наркоманиям.
229


Наконец, третье. Вопрос о типе психопатии, который бы особенно располагал к наркомании, решается несколько по особому. Принимая во внимание тот факт, что для некоторых видов наркоманий (в разных странах различных) требуется минимальное, а может быть, даже и никакого предрасположения, можно сказать, что такого рода наркомания (ситуационно-бытовая, профессиональная) может развиться у всякого. В других видах наркомании необходимо определенно выраженное конституциональное предрасположение; первое место здесь занимает группа эпилептоидов, неустойчивых, циклотимиков.
Параноическое развитие (паранойя)
Хотя само понятие развития психопатической личности выросло из крепелиновского учения о паранойе, однако истинно паранойяльное развитие представляет собой редкое явление,более редкое,чем, по-видимому,думал сам Крепе- л и н. Развитие большинства параноических личностей проходит в рамках сформирования описанного в отделе, посвященном статике, специфического параноического характера, и лишь редко дело заканчивается действительным бредообра- зованием. Те же случаи, в которых мы имеем перед собою бред, сколько-нибудь нелепый, сумбурный, непонятный, хотя бы и сформировавшийся медленно, постепенно и без всякого участия обманов чувств, трудно объяснить одним развитием даже и психопатической личности; по-видимому, здесь всегда участвуют те или иные узкоорганические факторы: старческая инволюция, артериосклероз, наконец, в некоторых случаях дело идет о мягко текущих формах параноидной шизофрении (парафрениях).
В основе почти всех случаев действительного паранойяльного развития, развития, закончившегося кристаллизацией стойкой бредовой системы, обыкновенно лежит один из двух мотивов: 1) стремление видеть осуществленными свои в действительности неисполнимые желания (большую роль играет также и наличность в психике такого рода людей так называемых сверхценных идей) и 2) борьба за справедливость против действительных и мнимых ее нарушителей. Нередко оба эти мотива действуют совместно, причудливым образом переплетаясь друг с другом.
Что касается свойств личности, которые больше всего содействуют развитию паранойяльного бреда, то Крепелин, как известно, считает его источниками, с одной стороны, повышенное чувство собственного достоинства, а с другой — особенности, характеризующие не вполне развитую, инфантильную психику — живое воображение и чрезмерную зависимость результатов «суждения» от потребностей «чувства». Немалую роль в построении паранойяльного бреда играет и склонность к резо¬
230


нерству и своеобразным, иной раз чрезвычайно оригинальным и совершенно неожиданным сопоставлениям. Все эти качества в совокупности и лежат, обыкновенно, в основе приводящей к бредовым построениям «кривой логики». Надо, однако, сказать, что ошибки суждения, на основе которых происходит формирование бреда, по своему существу ничем решительно не отличаются от тех, которые наблюдаются у вполне психически здоровых людей.
Все виды делаемых параноиками ошибок можно подвести под те же рубрики, которые мы находим в главах логики, посвященных изучению заблуждений человеческого ума.
Милль [16], например, различает заблуждения, в которых неправильное утверждение зависит не от формальной причины, а от причины психологического характера (fallacies apriori) и заблуждения и ошибки, являющиеся следствием неясности в аргументации или неправильности в выводах (fallacies of inference). Первая группа заблуждений сводится к проявлению так называемой «кривой логики» аффективного мышления и целиком соответствует отмечаемой Крепелином, а до него и рядом других авторов, зависимости суждения параноиков от потребностей чувств; там, где суждение затрагивает вещи и обстоятельства', связанные с желаниями и опасениями данного лица, всегда приходится констатировать громадное влияние на характер его построения и на его содержание со стороны чувств и воли («quod volumus-credimus»), «сильное желание есть отец мысли» — в таких случаях разум играет как бы служебную роль, изыскивая своеобразные и неправильно построенные мотивы и объяснения для оправдания тех или иных поступков, истинная причина коих кроется в эмоциях и влечениях. Однако и здесь роль разума не может считаться второстепенной; для того чтобы под влиянием сильной страсти признать истинным тот или иной ряд положений, необходимо все же иметь какие-либо, хотя бы призрачные, оснований, доказательства, те или иные, хотя бы извращенные, интеллектуальные предпосылки; чтобы чувство восторжествовало над мыслью, оно предварительно должно исказить рассудок. Если бы удалось сделать невозможной софистику ума, говорит Милль, то и софистика чувства стала бы за отсутствием своего орудия бессильной. Некоторое внимание мы должны посвятить рассмотрению и ошибок второго рода, зависящих уже от формальных неправильностей в функционировании интеллекта. Надо только заметить, что раздельное трактование тех и других ошибок представляет собой в значительной степени искусственный прием, так как большей частью в происхождении одной и той же ошибки можно обнаружить действие причины обоего рода. Поэтому правильнее как по отношению к здоровым людям, так и психически больным рассматривать ошибки и заблуждения обеих категорий по возможности совместно.
Если, отвлекаясь на время от этого последнего требования, все-таки остановиться на момент на формальных ошибках суждения параноиков, то мы, помимо общей незрелости их мыслительной способности, чаще всего наталкиваемся на одну черту — это склонность их к резонерству. Резонерством мы называем здесь стремление к различного рода отвлеченным построениям, основанным не на изучении того или другого явления по существу, а на поверхностных аналогиях и сближениях, на игнорировании тех или иных законов логики и на софистических уловках. В результате имеющие рнешний вид правильности и последдвцтельности рассуждения
231


в действительности оказываются основанными на тех или иных грубых ошибках в доказательстве. Очень частой ошибкой в таких рассуждениях, например, является petitio principii, т. е. ложное принятие за основу в доказательстве того* что еще сомнительно; охотно пользуются резонеры и логическим кругом (circulus in demonstrando), когда, например, положение первое доказывается через второе, второе через третье, а третье снова —через еще требующее доказательства первое. Типически резонерские ложные построения исходят также из употребления одного и того же термина в разных местах рассуждения в разном значении: и из игнорирования этой разницы (homonymia—двусмысленность слова). Подобных источников резонерски-неправильных выводов , можно указать очень много 1.
Как происходит параноическое развитие? В основном так же, как и при других формах развития — путем суммирования реакций на жизненные раздражения, образования на них определенных патологических установок и закрепления последних благодаря повторению привычек. Конечно, чтобы понять во всей полноте строения и динамику формирования паранойяльного бреда в каждом отдельном случае, надо бы установить все фазы жизненного развития соответственной личности начиная с раннего детства. Детские впечатления, во всяком случае у многих параноиков, по-видимому, в значительной степени определяют не только преобладающие у них впоследствии интересы, но и некоторые основные направления,, по которым в более поздние годы будет развиваться их бред. Решающим, однако, большей частью, оказываются столкновения с жизнью, приходящиеся уже на
1 Приведем для образца пример подобного резонерского рассуждения:' «Главная причина движения воды есть шарообразность земного шара. Вода ни шаре не может пребывать в покойном состоянии, так как на поверхности шара каждый его пункт или точки есть центр, или высокое место по отношению к другим пунктам шара, т. е. ’ если от каждого пункта провести горизонтальную прямую линию, то и увидите, что ваша точка, где вы стоите, выше той, которая стоит дальше от вас. Например, если вы по шару пойдете к противоположному пункту, предположим, на десять верст,— вы ясно увидите, что должны идти под гору, и действительно вы пойдете под гору, но когда вы дошли до назначенного вами места и пойдете обратно по тому же пути,-то вы и с этого места увидите то же самое, что вы стоите выше того места-, от которого вы пришли, и вам надо идти обратно опять под гору. Итак, на поверхности нет пути в гору, все равно как во внутренности пустого шара нет’пути под гору. На основании такого закона вода на шаре в покойном состоя- ' нии находиться не может, а должна вечно переливаться; такова главная причина переливания вод на земном шаре, а климатические условия служат направлением течения. Так как по шару ей все равно куда стремиться, в таком случае течениями и управляют климатические условия». (Новая книга о природе Иосифа П-ова. Москва, 1891).
232


годы самостоятельного существования, причем нередко получается впечатление, что эти столкновения послужили только кристаллизационными пунктами, выявившими уже давно назревшее бредовое отношение к действительности. В самом деле, нередко кажется чрезвычайно поразительным, насколько незначительные происшествия могут приобретать значение всех, определяющих весь дальнейший жизненный путь параноика: какая-нибудь встреча, шутливый разговор, случайное чтение, пустяковое столкновение, небольшая служебная неприятность как будто бы сразу, в короткое время преобразовывают личность и ставят перед ней сразу задачу всей ее дальнейшей жизни, объединяя в единое осмысленное целое разорванные до того элементы окружающей действительности. Ç этого момента изобретатель целиком погружается в мысли о своем изобретении и его реализации, пророк живет только заботами о все большем самовозвеличении и привлечении к себе адептов и поклонников, а сутяжник все силы своего ума и все свои средства отдает на борьбу за якобы попранную справедливость. С самого своего возникновения бредовая система как бы окружается полем большого аффективного напряжения, и всякое новое впечатление, в него попадающее, выстраивается в порядке, этой системой определяемом. В дальнейшем будут происходить обрастание бреда различными добавочными построениями, накопление новых аргументов и все большее закрепление создавшихся бредовых установок. Годам к 40—45 формирование бреда обыкновенно заканчивается и дальше начинается уже период его застыва< ния и стереотипизирования, у некоторых же больных в связи с развитием артериосклероза бред иногда начинает приобретать органические черты: теряет свою внутреннюю стройность, делается нелепым и менее связным.
Отдельные случаи паранойяльного развития представляют массу индивидуальных отличий как в смысле характерологических особенностей больны«, так и содержания их бреда и течения болезни. Из форм конституциональных психопатий, чаще всего дающих паранойяльное развитие, кроме параноиков, надо упомянуть шизоидов, мечтателей и фанатиков. При этом мягкие параноики, близкие к мечтателям, чаще всего развиваются в изобретателей, шизоиды дают не находящих себе последователей проповедников особых способов питания, упрощенной жизни, своеобразных методов лечения и др.; описанная в статике под названием параноиков группа личностей чаще всего выделяет из своей среды .кве- рулянтов и борцов за справедливость, они же наряду с фанатиками иной раз вырастают в основателей и главарей религиозных сект.
Конечно, находясь в тесной связи с конституциональными свойствами личности, содержание бреда по существу всегда является результатом воздействия на личность окружающей ее среды. Что касается течения паранойи, то чаще всего оно медленно прогрессирующее: бред делается неисправимым,
233


больной духовно закостеневает, стереотипно повторяя постоянно одни и те же застывшие, стереотипные формулы. Имеются, однако, и сравнительно легкие случаи так называемой абортивной паранойи 1, кончающиеся при благоприятных внешних условиях более или менее полной ликвидацией бреда (хотя бы, например, некоторые случаи сутяжнического помешательства после выигранного процесса). Эти случаи абортивной паранойи, впрочем, очень нечасты.
Чтобы дать наглядное представление о механизме паранойяльного развития, приведем два примера из работы Мо- лоденкова: «К вопросу о параное и параноической конституции»2.
1. В-р, 39 лет, зубной врач. В детстве развивался нормально, учился хорошо, проявлял большой интерес к естественным наукам, занимался собиранием коллекций, чтением и т. д. По характеру всегда был крайне решителен, настойчив, непреклонен в исполнении своих желаний, очень принципиален и благодаря своим фанатически проводимым в жизни убеждениям «шероховат»,. В молодости имел постоянные столкновения с отцом. Миросозерцание больного, по его словам, начало формироваться лет с 14—15. По убеждениям он «анархист» и в то же время «спиритуалист». Он думает, что в основе всего лежит духовное начало. Кр'оме того, путем параллельного изучения евангелия и естественных наук он пришел к ряду положений и открытий, примиряющих науку с религией и позволяющих больному «использовать в практическом отношении некоторые, скрытые для других, силы природы». Пользуясь этим, он может передавать мысли и внушать на расстоянии, общаться со сверхчувственным миром, лечить внушением и наложением рук и т. п. Больной совершенно уверен в абсолютной истинности своих убеждений и не допускает никакого критического к ним отношения. Однако он не замыкается исключительно кругом переживаний, связанных с его бредом: он принимает живейшее участие в общественной жизни своего района: популярен в своем кругу, хотя благодаря присущей ему прямолинейности и фанатизму и находится в постоянном конфликте с окружающими и властями. Больным он себя, конечно, не считает, в общении с людьми вполне доступен, охотно разговаривает с врачами, подчеркивая свое духовное превосходство и иронизируя по поводу помещения его на испытание в клинику.
2. П., 51 года, девица, живет на средства родных. Сестра больной страдает шизофренией. Раннее развитие нормально. В детстве по характеру капризна, эгоистична, упряма. По неуопешности не могла окончить среднего образования. В молодости была живой, веселой, любила общество, развлечения, всем интересовалась, много читала. В общих чертах характер больной остался без изменений и по настоящее время. Настрое¬
1 Имеется определенное неудобство в употреблении в различном значении одинаковых терминов — хотя и с разными окончаниями, но с одним и тем же корнем; в данном случае мы имеем термин — острый па- раноид (см. отдел о реакциях) и паранойя; в термин — острый парано- ид — вкладывается, во-первых, понятие лишь о синдроме и, во-вторых, большей частью с содержанием бреда преследования; в термине же паранойя — параноическая психопатия, параноическое развитие — вкладывается понятие о всей личности целиком, и если иметь в виду бредовые компоненты клинической картины, то здесь дело идет прежде всего о бреде величия.
2 Труды Психиатрической клиники I МГУ. М., 1925, в. 1.
234


ние всегда бодрое и довольно ровное. Основной задачей своей жизни больная считает «помощь страждущим и неимущим». Больная отыскивает больных, бездомных детей, стариков и устраивает их в школы, приюты, богадельни и другие подобного рода заведения, причем, пристроив куда-нибудь, продолжает следить за их судьбой и в учреждении. На этой почве — постоянные конфликты с администрацией учреждений, во внутренние распорядки которых больная позволяет себе вмешиваться самым бесцеремонным образом, так как «везде и всегда ищет правду и восстанавливает справедливость». Вся жизнь больной представляет собой цепь столкновений, интриг, недоразумений и судебных процессов с людьми самых разнообразных рангов и положений. Где бы она не жила и с кем бы она не имела дело, вокруг нее роковым образом сгущается атмосфера и происходят скандалы. Больной все время кажется, что к ней несправедливо относятся, что попирают ее права, обижают ее и «сочиняют про нее грязные сплетни». Она объясняет это «подлостью и ненавистью людей» и желанием «насолить ей, как человеку, стоящему на голову выше окружающих в моральном отношении», каковым она себя считает, и к тому же она -— человек слабый и беззащитный, которого «обижают все, кому не лень». Однако, по ее (словам, изо всех конфликтов она в конце концов всегда выходит победительницей. В рассказе больной о своей жизни чувствуется большая самоуверенность и переоценка своих положительных качеств, переходящая порой в своего рода самолюбование. «С 16 лет имела колоссальный успех у мужчин, многие добивались руки, но безуспешно, а двое даже покончили с собой». Замуж не вышла, так как не «встретила никого достойного на ней жениться». Кроме того, от этого шага останавливали резонерские рассуждения такого рода: «выйду замуж —будут дети; дети могут заболеть какой-нибудь заразной болезнью и нельзя будет навещать родных», которых она очень любит. По словам людей, имевших с ней дело, больная — человек совершенно невыносимый в общежитии: она постоянно вмешивается в чужие дела, поучает, резонирует, полна сознания собственной непогрешимости, всюду сплетничает и заводит сложные интриги. Все это делается, по словам больной, с целью «поучения и восстановления справедливости».
КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ТИПЫ РАЗВИТИЯ
Кроме описанных выше, существует, несомненно, и много других форм развития психопатических личностей.
Нельзя забывать, прежде всего, что каждый человек имеет тенденцию развиваться по пути, намеченному его конституциональными свойствами. Уже в главе, посвященной описанию статики психопатий, мы постарались наметить основные типы этой наиболее чистой — конституциональной — формы развития. Затем, в предыдущей главе мы указывали, что большинство психопатов параноического склада, не давая типического паранойяльного бредообразования, тем не менее обязательно развиваются в сторону обострения их основных конституциональных свойств. Подобное же развитие мы наблюдаем и у других типов психопатов, особенно ярко у шизоидов, эпилептоидов и циклотимиков с частыми депрессиями. Надо, однако, оговориться, что и эти как бы сугубо конституциональные типы развития не являются фатальными, а могут значительно варьировать в зависимости от переживаний
235


и вообще от тех или иных влияний окружающей среды. При этом нередко, особенно у субъектов смешанных конституций или еще не созревших (на это мы уже указывали), можно отметить, что если жизненные условия содействуют развитию черт, первоначально мало выраженных, как бы остававшихся в тени, то эти черты в конце концов выдвигаются на первый план и приобретают в общей структуре личности доминирующее значение, так что получается впечатление как будто какой-то перемены, сдвига. Мы не будем под* робно останавливаться здесь на механизмах этих типов развития, отметим только один во многих случаях определяющий момент.
Мы имеем в виду то обстоятельство, что нередко психопатическая личность не только оказывается чрезмерно податливой влияниям окружающей ее среды и слишком остро, с повышенной ранимостью реагирует на внешние травматизирую- щие ее воздействия, но и со своей стороны особенно охотно идет по пути, подвергающему опасности как раз именно ее наиболее слабые места. Так, неустойчивый психопат чрезвычайно легко соскальзывает на путь подчинения влияниям именно своих товарищей алкоголиков, так как именно на этом пути ему меньше всего нужно будет проявлять самостоятельной инициативы, твердости воли и выдержки. Замкнутый, подозрительный шизоид (шизоидное развитие), изолируя себя от окружающей среды, незаметно для себя вырывает между ней и собой такую непроходимую пропасть, своим недоверием создает вокруг себя такую атмосферу недоброжелательности, что в те минуты, когда ему особенно нужны были бы дружеское участие и совет, он остается как в пустыне, нигде не находя отклика, или своим чудаковатым, неадекватным, странным поведением вызывает насмешку именно тогда, когда переживает наиболее напряженные эмоции. Естественно, что соответственно получаемым им откликам растет и его холодность, отчужденность и недоверчивость. Так же и эпилептоид (эпилептоидное развитие), встречая резкий отпор своим злобным выходкам, тем более усиливает свою агрессивность и мстительность, причем и в выборе своей профессиональной деятельности он нередко стремится в русло, могущее удовлетворить его жажду агрессии и мучительства. Естественно, что тем больше возникает у него поводов ко всевозможным столкновениям и тем более «портится его характер».
Несколько особый характер носит развитие у некоторых циклотимиков, с колебаниями настроения преимущественно в сторону неглубоких депрессий. У них частое повторение одинаковых состояний нередко вызывает стойкую привычку к душевному угнетению, создавая таким образом длительную
236


депрессивную установку даже тогда, когда собственно приступ депрессии можно было бы считать миновавшим. Таким образом, создаются картины, почти не отличимые от настоящей конституциональной депрессии — с постоянным депрессивным оттенком настроения и частыми периодическими углублениями заторможенности и угнетения.
Заканчивая эту главу, мы считаем небесполезным еще раз подчеркнуть, что схематически можно было бы все виды развития распределить по одной непрерывной линии так, что на одном ее полюсе были бы формы, больше всего связанные с конституциональными, а на другом —с ситуационными факторами. Соответственно этому можно было бы и наметить два типа, в действительности в их чистом виде несуществующие, однако дающие возможность устанавливать в каждом отдельном случае соотношение различных патогенных моментов — основной тип развития, именно, тип конституциональный и ситуационный. Конституциональное развитие тогда можно было бы охарактеризовать следующими основными чертами: оно берет свои характерные особенности из самой личности, совершается путем медленного и постепенного нарастания главным образом количественных изменений. В противоположность этому при преобладании ситуационных моментов развитие явственно начинается от травмы, и в начале его всегда можно отличить определенный качественный сдвиг, после которого нередко устанавливается более или менее стационарная картина или даже иногда происходит обратное развитие. Уже из самого этого определения ясно, что ситуационный тип раззития представляет собой не только форму, противоположную развитию конституциональному, но и непосредственное продолжение острого реактивного состояния, другими словами, является звеном, соединяющим реакции и развития, между которыми, согласно уже сказанному выше, не оказывается резкой границы, а лишь ряд постепенных переходов.
Вопрос о взаимоотношении между типом психопатии и типом развития этой психопатии заслуживает еще некоторого внимания. Существует мнение, высказывавшееся не один раз и с разных сторон, что жизненная судьба психопата (Psychopathensehieksal),— а это понятие очень близкое к понятию о развитии — в значительной мере уже предопределена самим типом этой психопатии, дана в нем. Между личностью и. ее переживаниями — по такому представлению — должна существовать самая интимная связь (Affinität zwischen Persönlichkeit und Erlebnis). Это положение, конечно, не выдерживает критики, ибо оно свидетельствует о каком-то фатализме и связано с представлением о каких-то застывших остановившихся формах жизни. Как мы уже указывали,
237


психопат того или другого типа ищет, согласно складу своей психики, соответствующих переживаний и между этими переживаниями и его психикой устанавливается встречное течение — этот факт может считаться, даже без дальнейших иллюстраций, несомненным. Однако делать из этого общий закон развития личности и судьбы психопата будет совершенно неправильно: это значит ставить навыворот всю проблему человеческого развития. Наша точка зрения, думается нам, достаточно выражена во всем предыдущем изложении.
Как (Kahn), обладающий, надо сознаться, большим мастерством в различного рода спекулятивных построениях, устанавливает несколько типичных исходов жизненной судьбы психопатов: насыщение, удовлетворение психопата достигнутыми в жизни результатами (Saturierung), мнимая победа психопата (Scheinsieg): резиньяция (Resignation), т. е. обесценение психопатом им же самим ставившихся целей и, следовательно, отказ от дальнейшей борьбы; наконец, самоубийство (Selbstmord). Мы не склонны останавливаться сколько-нибудь подробно на этих построениях: в них мы либо не видим конкретного содержания, а лишь абстрактные рассуждения, либо видим новую формулировку давно уже высказанных старых положений.
СОМАТОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ ПСИХОПАТОВ
Не только эмоциональные потрясения, но и различные соматические вредные факторы легко вызывают у психопатических личностей различные болезненные реакции. Из описанных нами форм конституциональных психопатий особенно часто их дают астеники, шизоиды, циклотимики и эмотивно- лабильные. Существует ли специфическая «симптоматически- лабильная конституция», которой Клейст (Kleist) отводит такую важную роль в этиологии различных психических осложнений при соматических болезнях, этот вопрос подлежит пока известному сомнению. Надо вообще сказать, что вся область соматогенных реакций до сих пор меньше всего подвергалась какой-либо разработке в смысле установления связи с конституциональными особенностями больных. Поэтому мы можем здесь только очень коротко наметить те моменты, которые нам кажутся основными в этом вопросе.
Два обстоятельства важно отметить. Первое — это то, что между психогенными и соматогенными реакциями нет резкой, непереходимой границы: напротив одни рядом незаметных переходов сливаются с другими, хотя состояния, находящиеся на противоположных концах соединяющей их цепи и резко противоположны друг другу. Второе: соматогенные реак¬
ции в значительно меньшей степени, чем психогенные, окрашиваются в цвета той психопатической конституции, на основе которой они разыгрываются.
Промежуточным звеном, соединяющим обе группы, являются острые астении.
238


Острые астении
Уже выше, при описании депрессий, мы упоминали, что на длительное напряжение психика людей определенного склада (астеников, шизоидов) реагирует состояниями, которые нам казалось удобнее всего объединить в группе «острых астенических реакций». С подобными реакциями близко родственны, а иногда и почти идентичны состояния, развивающиеся как следствие острого сильного истощения. При этом истощающие факторы могут быть очень разнообразны: чаще всего дело идет о чрезмерном умственном переутомлении, сопровождающемся бессонными ночами и постоянной тревогой за удачное окончание выполняемой работы (подготовка к трудному экзамену, деятельность руководителя крупного предприятия, ответственная политическая работа и др.) ; в военное время соответственные картины развиваются также в результате чрезмерно сильного и продолжительного физического напряжения (многодневные марши, обыкновенно сопровождающиеся недостаточным питанием и вынужденной бессонницей).
Симптомокомплекс «нервного истощения» впервые был описан американцем Бирдом (Beard) под названием «неврастения». К сожалению, Бирд с самого начала слишком широко раздвинул рамки- этой «болезни современной городской цивилизации», таи что в них оказались и обычные, вовсе не связанные с каким-нибудь истощающим моментом состояния психо'патов-астеников, и картины начального мозгового артериосклероза, и даже многие случаи начинающегося прогрессивного -паралича, вяло текущей шизофрении и легких циркулярных депрессий.
Конечно, нельзя недооценивать того факта, что особенно часто картины «острой астении» развиваются именно у конституциональных астеников. Предметом оживленной дискуссии, однако, всегда был вопрос о том, могут ли подобные состояния развиваться у так называемых здоровых людей. Ответ на этот вопрос близок тому, который мы уже дали относительно причинных моментов возникновения реакций шока; он сводится к следующему: острые астенические состояния, возникая при известных обстоятельствах на любой конституциональной почве, а иногда, быть может, и без таковой, особенно легко, иной раз по совершенно ничтожным поводам, развиваются у астеников и близких к ним психопатов (например, шизоидов).Другими словами, и здесь приходится сказать, что интересующие нас картины обязаны своим возникновением совокупному и в разных случаях индивидуально различному действию факторов конституции и ситуации с тем отличием от реакции шока, что в астенических картинах конституциональному моменту, как правило, принадлежит гораздо более значительная роль.
239


К чему сводится синдром экзогенно обусловленной «острой астении»? Основные его моменты лучше всего определяются опять-таки понятием «раздражительной слабости». Больные жалуются на общую слабость, крайнюю утомляемость, не только от умственной, но и от физической работы, тяжесть в голове (или даже постоянную тупую головную боль), сонливость днем и бессонницу ночью, большую раздражительность, ослабление памяти и рассеянность. При более внимательном анализе их интеллектуального состояния оказывается, что большей частью страдает не память, а внимание и главным образом активное, особенно в смысле длительного сосредоточения на одном и том же предмете. Поэтому начатая мысль часто обрывается и забывается прежде, чем больной продумал ее до конца, самые легкие умственные операции очень быстро вызывают ощущение тяжелого утомления, чтение не удается, так как прочитанное совершенно не усваивается. Многие жалуются на тягостное чувство пустоты в голове и неспособность думать вообще; запоминание имен, чисел, дат представляет непреодолимые трудности. Внешние впечатления воспринимаются неотчетливо, как бы скользя по поверхности сознания; с другой стороны, сильные раздражения органов чувств вызывают неприятные ощущения; яркий свет ослепляет, громкие звуки невыносимо режут ухо и т. д. Больные вялы, ленивы, безвольны, всякое решение дается им с величайшим трудом, а чтобы совершить небольшую работу, они нуждаются в чрезвычайном напряжении. Эмоционально они, с одной стороны, апатичны, а с другой — слабодушны и раздражительны. Особенно характерно в ряде случаев, что при посторонних они кое-как еще владеют собой, но, оставшись в домашней обстановке, оказываются уже совершенно не в состоянии бороться с неприятным чувством недовольства всем окружающим: их раздражает и плач ребенка, и звуки еды за столом, и громкий разговор, и веселый смех их семейных, все — вплоть до мухи, без позволения усевшейся на стену. С другой стороны, у многих настроение приобретает явно ипохондрические черты, богатый материал для чего дают многочисленные болезненные ощущения, связанные с общим чувством неразрешенного нервного и мышечного утомления. Многие жалуются также на неприятные подергивания в отдельных мышечных группах, вздрагивание при засыпании и др. Почти всегда можно отметить и наличие симптомов, указывающих на поражение вегетативной системы: понижение кровяного давления, функциональные расстройства сердечной деятельности, повышенная потливость и др.
Если конституциональная основа подобной «острой астении» неглубока, то обыкновенно при удалении непосред¬
240


ственно вызвавшей состояние причины нормальное самочувствие восстанавливается довольно быстро: необходимо только в первую очередь позаботиться о том, чтобы наладился сон. Иначе обстоит дело в гораздо более частых случаях, где экзогенные факторы играют меньшую роль, чем конституциональная основа,— тут нередко бывает так, что незначительный сам по себе истощающий фактор лишь вызывает на сцену уже давно ждавшие толчка для своего проявления конституциональные механизмы. Раз начав действовать, эти последние уже не уступают никаким лечебным мероприятиям и картина болезни, то смягчаясь, то обостряясь, приобретает хронический характер с чертами, характеризующими обычное состояние конституциональных астеников.
Что касается сущности экзогенных факторов, участвующих в возникновении описываемых состояний, то они очень разнообразны. Наряду с влиянием таких чисто психогенных моментов, как эмоциональное напряжение, действует и непосредственное истощение материальной субстанции мозга, включая сюда и результаты отравления последнего выделяемыми при работе и подлежащими устранению из организма ядовитыми продуктами. В других случаях можно думать о вызываемых частыми колебаниями сосудистого равновесия временных расстройствах кровообращения (ангионевротические моменты), наконец, при тяжелых истощениях иногда приходится думать и о хотя бы нестойких, поверхностных, но все же органических поражениях мозговой ткани. Конечно, в случаях последнего рода предсказание делается значительно более серьезным 1.
Очень сходные с описанными картины с таким же сочетанием и взаимным пропитыванием экзогенных и конституциональных факторов дают нередко и перенесенные острые инфекции: воспаление легких, тифы, малярия и др. Отличие состоит в том, что основа послеинфекционных астений гораздо чаще, чем в случаях простого истощения, коренится в узко органических моментах, чаще всего легких энцефали- тических поражениях; в этих последних случаях говорить о самотогенных реакциях психопатов, конечно, уже не приходится.
Что касается неврастенических синдромов, иногда остро развивающихся в начальном периоде таких органических заболеваний мозга, как мозговой артериосклероз и прогрессивный паралич, то при всем их принципиальном отличии от рассматриваемых картин далеко не всегда можно определенно
1 Мы считаем лишним касаться здесь (в учении о психопатиях) вопроса об отношении между этими «острыми астениями» и «нажитой инвалидностью». Об этом см. нашу статью в «Революции и культуре» (1930)
241


отрицать родство ближайших механизмов, их обусловливающих, с теми, которые вызывают более тяжелые случаи астений от истощения и послеинфекционных: ангионевротические расстройства, начальные энцефалитические явления, наконец, дегенеративные процессы в нервных клетках, пока они не достигли значительной глубины, дают, по-видимому, тот же самый синдром, «раздражительной слабости», независимо от этиологического момента, лежащего в его основе. Конституциональные факторы и здесь, конечно, остаются не без значения.
Другие соматогенные реакции
Как показывает наблюдение, психопатические личности особенно легко дают и вспышки так называемых «симптоматических психозов», т. е. психических осложнений при различных соматических заболеваниях, а также и те или иные психопатологические проявления, как результат интоксикаций и травм. Вопрос о том, почему один и тот же фактор (например, отравление алкоголем, заболевание гриппом и т. д.) у одних людей вызывает подобные явления, а у других нет, очень сложный: здесь приходится думать и об относительной силе полученного организмом повреждения, и о слабости его защитительных сил, в частности о недостаточности так называемого гемато-энцефалического барьера, и о повышенной ранимости определенных мозговых систем по отношению к действию тех или иных болезнетворных агентов. Клинические формы, в которые такие заболевания выливаются, однако, как мы уже выше упоминали, носят отпечаток конституциональных свойств личности в значительно меньшей степени, чем в случаях психогений. Картины, развивающиеся под влиянием соматических экзогенных моментов у лиц самого различного склада, нередко настолько сходны друг с другом, что только при очень пристальном изучении удается обнаружить в них и индивидуальные для данного случая особенности.
С другой стороны, они иной раз оказываются настолько чуждым» постоянным свойствам личности, что Клейст, например, дает им название гетерономных синдромов в противоположность гомономным, развивающимся на почве эндогений. Все эти обстоятельства в значительной степени побудили Бонхеффера (Bonhoeffer) к созданию учения об экзогенном типе реакции, согласно которому инфекции, интоксикации и травмы самого различного рода могут вызвать всегда исключительно определенные психопатологические синдромы (преимущественно делирии, амеятив- ные, астенические состояния, корсаковский симптомокомплекс и др.).
Вопрос о взаимоотношениях между экзогенным и эндогенным типами реакции, вопрос о специфичности или неспе- цифичности экзогенных типов, иными словами вопрос о непременном соответствии их определенному этиологическому
242


фактору (Бонхеффер — Крепелин) ; вопрос о том, может ли сугубо экзогенный тип реакции, скажем, белогорячечный синдром, возникнуть эндогенно, resp. психогенно, или для этого требуется, как необходимая предпосылка, соответствующая соматическая реактивная «готовность» (белая горячка, без физических симптомов, психогенно развивающаяся у давно не пьющего алкоголика; «истерический» паралич у будущего органика гемиплегика, где психогения как бы предвосхищает будущую органику); наконец, вопрос о четком и ясном разграничении самой клинической картины экзогенного и эндогенного типа реакции — все эти вопросы не только еще не вырешены, но даже определенно не поставлены. Прямого отношения к нашей работе они, однако, не имеют.
Необходимо все же отметить факт наличия в пределах одного и того же «экзогенного» синдрома индивидуальных особенностей — несомненно существующих, хотя, как выше было сказано, и не легко улавливаемых.
Здесь конституциональному предрасположению, по-видимому, принадлежит решающая роль. Только ролью конституциональных факторов можно объяснить хорошо известные различия картин острого отравления алкоголем, наблюдаемых у разных лиц; добродушное возбуждение и легко поддающийся отвлечению на другие рельсы задор одних, злобность других, вялость и сонливость третьих и т. д. При «патологическом» опьянении разница еще резче. Влияние тех же факторов, по-видимому, обусловливает и то, что психическое возбуждение, вызываемое отравлением такими ядами, как, например кокаин, у одних ведет к приятно окрашенному общему чувству подъема, у других вызывает непонятное ощущение страха, сопровождающееся наплывом мыслей о преследовании. Распространяя ту же мысль, можно было бы сказать, что каждому типу психопатии соответствует и особый тип клинического влияния действия яда. Для доказательства этого, однако, требуется еще необходимый клинический материал. К этой же категории надо отнести такие факты, как наблюдение Жислина и других авторов, по которым алкогольные галлюцинации у шизоидов преимущественно слуховые, у циклоидов зрительные.
Надо сознаться, что все затронутые выше вопросы пока стоят лишь в самом начале своей разработки и мы не можем до сих пор дать вполне определенный ответ на вопрос, совпадает ли наибольшее предрасположение к психическим заболеваниям при инфекциях, интоксикациях, травмах головы с определенными группами конституциональных психопатий или надо предположить наличие особой симптоматиче- ски-лабильной конституции, не совпадающей ни с одной из тех, про которые выше говорилось. Нам кажется
243


гораздо более вероятным, что предрасположение к симпатическим экзогенным реакциям дается главным образом конституциональной как общей соматической, так и психической астенией. В частности, преимущественно к конституциональным астеникам относится общеизвестное наблюдение, что есть люди, у которых даже небольшое повышение температуры вызывает «бред».
Особо следует отметить то обстоятельство, что у психопатов циркулярного склада острые инфекции и травмы нередко служат толчком, провоцирующим развитие эндогенного маниакального или депрессивного приступа. Правилом надо считать обострение в послеинфекционном периоде ранее только едва намечавшихся в структуре личности психопатических особенностей (особенно черт эпилептоидных, шизоидных, астенических элементов, эмотивной лабильности и др.).
Кроме отмеченной уже выше характерной для некоторых психопатов неустойчивости психики по отношению к повышению температуры, надо особо остановиться еще на имеющей большое практическое значение невыносливости некоторых их групп к алкоголю. Здесь мы имеем в виду не те случаи, где астеническая личность быстро хмелеет и засыпает, а другие, относящиеся преимущественно к лицам эпилептоидного склада, где чрезвычайно быстрое опьянение (часто от одной рюмки) сочетается с резким психомоторным возбуждением и со склонностью к насильственным действиям. Такие субъекты легко затевают скандалы, вступают в ссоры и драки и нередко, уже не отдавая себе отчета в том, что делают, хватаются за первое попавшееся под руку оружие. Результатом является битье посуды, разгром помещений, тяжелые увечья, даже убийства. Перед психиатром, который должен давать судебную экспертизу о психическом состоянии совершивших подобные преступления, стоит чрезвычайно трудная задача, отграничить подобные, сравнительно не частые случаи п а - тологического опьянения от обычных пьяных дебошей.
РОЛЬ ВОЗРАСТНЫХ, ТОКСИЧЕСКИХ И УЗКООРГАНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ДИНАМИКЕ ПСИХОПАТИИ
Динамика психопатий не исчерпывается вышеизложенным. Много внимания уделялось и теперь уделяется вопросу о преждевременном или о запоздалом наступлении возрастных сдвигов. Немцы, всегда заботившиеся о соответствующей терминологии, говорят в таких случаях об эволютивных анахронизмах (evolutive Anachronismen). Ставился даже вопрос, являются ли эти анахронизмы результатом психопатий или сама психопатия есть последствие этих анахронизмов; во¬
144


прос, конечно, праздный, спекулятивный, свидетельствующий о возможности чисто формального отношения к биологическим проблемам. Можно считать совершенно установленным, что эти анахронизмы часто наблюдаются у психопатов разного склада; выставить какое-нибудь общее положение о связи между типом психопатии и сроками возрастных сдвигов — этого клиника пока сделать не позволяет. В эту группу вопросов входит вопрос о pubertas praecot, о senium praecot, о тех формах инфантилизма, которые французы обозначают как petit viex («молодой старичок»), а немцы, как altkluges Kind, о том, как некоторые люди (психопаты) до конца своих дней сохраняют юношеский задор и пыл (ewige Jugend, вечная юность, доказывающая, что эти субъекты полностью никогда не созревают), а другие с молодых лет обнаруживают черты старческой психики и «мудрость». Мы не останавливаемся сколько-нибудь подробно на этих вещах, а лишь подчеркиваем то взаимодействие, которое существует между конституциональной психопатией и возрастными фазами.
Помимо того, в пубертатном возрасте, кроме частых общих проявлений психической неуравновешенности, шизофренических сдвигов и циркулярных фаз нередко развивается симптомокомплекс, очень удачно получивший от Крепелина название «истерия развития». У эмотивно-лабильных личностей, у астеников, у неустойчивых пихопатов, недостаточно созревших для выполнения тех требований, которые к ним предъявляет среда, или попавших в непривычную им суровую обстановку, легко развивается пышная и полиморфная картина, часто необыкновенно импонирующая кажущейся глубиной и значительностью симптомов. Больные обращают на себя внимание резкими, немотивированными сменами настроений: то задумчивостью, молчаливостью, тоскливостью, постоянными слезами, то беспричинным смехом и безудержной, наигранной веселостью, причем смех нередко переходит в судорожный плач, в «истерику». Незначительные неприятности и пустяковые ссоры вызывают бурные взрывы аффекта, вплоть до театральных сцен обмороков и истерических припадков. Другие надевают на себя маску непонятности и одиночества, намекают окружающим на перенесенные ими тайные страдания, говорят о желании покончить с собой, инсценируют попытки на самоубийство; третьи стремятся раздуть до крайних пределов мельчайшие болезненные симптомы, ими у себя замеченные, или даже нередко выдумывают их, вплоть до нарочитого вызывания у себя страшных на вид язв, лишь бы привлечь к себе сочувственное внимание. Часто у них чувствуется взбудораженная, хотя и незрелая сексуальность: с одной стороны — нездоровое любопытство к явлениям половой жизни, распущенные сексуальные фантазии,
245


мастурбация, а с другой — неудовлетворенность реальным половым актом и даже страх и отвращение перед ним вплоть до появления разнообразных судорожных явлений при всякой попытке coitus. Кречмер, говоря об аналогичных случаях, отмечает у больных своеобразный контраст внешне чрезмерного эротического напряжения и действительной половой холодности, причем самое чувство быстро вспыхивает и легко потухает. Этому соответствует любовь ко всему яркому и преувеличенному, театральный пафос, стремление играть блестящие роли, грезы о великих целях, мечтательное стремление к принесению себя в жертву, соединенное с наивным детским эгоизмом, и особенно смешение трагического и комического в жизненном стиле. Пробудившаяся, ищущая выхода, но еще незрелая инфантильная, дисгармоничная сексуальность, по- видимому, на самом деле нередко является одной из движущих сил описываемого нами симптомокомплекса. Предсказание в подобных случаях нельзя считать неблагоприятным: при хороших условиях, в трудовой обстановке и в здоровой социальной среде больные с возрастом становятся ровнее, серьезнее, входят в нормальную рабочую колею и совершенно теряют все те элементы напускного и театрального, которыми в юности пытались привлечь к себе внимание.
Пожилой предстарческий возраст у психопатических личностей (шизоидов, циклотимиков, эмотивно-лабильных и др.) также нередко ведет к колебанию психического равновесия. Здесь не место описывать богатую симптоматику предстарче- ских психозов, так как все это — формы, выходящие из рамок учения о психопатиях; отметим только, что реактивное их начало — очень частое явление, и только после некоторого периода, когда картина болезни кажется иной раз почти не отличимой от того или другого реактивного состояния, постепенно вырисовываются и выдвигаются на первый план черты процесса, прогредиентности. При этом нередко бывает, что именно здесь, уже в картине прогредиентного психоза, особенно резко обостряются раньше сглаженные индивидуальные психопатические особенности. Подобно тому, как говорят об истерии развития в периоде pubertatis, точно так же во время climax можно говорить об истерии инволюции — с той разницей, что истерия развития выравнивается и сглаживается, а истерия инволюционная служит указанием на возрастающую ранимость и на грядущую дефектность. У каких психопатов наблюдается инволюционная истерия — на это еще не обращалось внимания.
Необходимо вообще заметить, что не только пресениум, но и другие органические факторы, как правило, обостряют и выявляют, а затем сглаживают конституциональные особенности личности. Последнее (органическая астенизация лично¬
246


сти) чаще всего идет параллельно с развивающимся при каждом органическом заболевании упадком интеллекта и ослаблением тонуса эмоциональной жизни. Мы уже отмечали выше, что у параноиков с более или менее значительно развившимся церебральным артериосклерозом бред начинает терять черты логичности и связности: его «понятность» затемняется, гибкость и стройность нарушаются, одновременно с чем часто падает и активность параноика, все более и более начинающего ограничиваться разговорами и все менее стремящегося к претворению своих идей в жизнь. Понятно также, почему к старости психопаты с ярко выраженными индивидуальными особенностями постепенно становятся бледнее, менее интересными и менее активными. При этом необходимо иметь в виду, что разные типы психопатии оказывают неодинаковую степень сопротивляемости разрушительной силе органического мозгового процесса.
Что касается роли интоксикаций, то надо сказать, что, как правило, влияние их на развитие психопатической личности такое же, как и других органических факторов. В отделе о патологическом развитии мы уже касались вопроса о взаимоотношении между ядом (наркотизирующим) и психопатией. Здесь мы затрагиваем лишь другую сторону той же сложной проблемы: мы должны поставить вопрос о том, как влияет один и тот же usus на различные типы психопатий, насколько зависит разница в клинической картине той или другой наркомании от той почвы, на которую она падает. Для пояснения нашей мысли возьмем два примера, оба из клиники алкоголизма, два ярких клинических феномена — так называемый, алкогольный юмор и знаменитый бред ревности алкоголиков. На основании клинической практики мы позволяем себе утверждать, что ни тот, ни другой симптом не является последствием алкоголя, а в гораздо более значительной мере, если не исключительно, обязан своим происхождением той почве, на которой в соответствующих случаях развивается алкоголизм. Психиатрическая клиника такими и аналогичными наблюдениями очень богата: генез их, смысл и значение, как мы уже говорили об этом, должен быть определенно пересмотрен. Было бы очень интересно и практически ценно собрать весь относящийся сюда материал — хотя бы разрозненный и даже лишь казуистический — и его так или иначе попытаться систематизировать в двух плоскостях: в отношении яда и в отношении типа психопатии; мы считаем, однако, что это ближайшим образом в нашу настоящую задачу не входит; с другой стороны, это слишком заслонило бы основную сторону проблемы, почему мы и ограничиваемся этими общими соображениями.
247


Наконец, и шизофрения, и эпилепсия суть патолого-клинические явления, в которых фактор конституциональной психопатии играет также крупную роль; однако в обоих случаях дело идет о таких сложных и пока еще настолько не ясно очерченных клинических фактах, что выделить отдельные компоненты, причастные к этиологии этих двух заболеваний, чрезвычайно трудно. Основной вопрос, может ли шизофрения или эпилепсия развиваться не только на шизоидной или эпилептоидной почве, а также и на почве иной психопатии,— на этот вопрос клинический материал пока отвечает утвердительно. По этому поводу можно было бы высказать ряд соображений и сомнений как чисто принципиального общего характера, так и частного клинического, но мы предпочитаем этого не делать; все эти соображения были бы мало обоснованными. Мы лишь еще раз подчеркиваем, что дело, вероятно, и в том, что клиническая группа шизофрении и эпилепсии есть группа сборная, смешанная.
Целого ряда вопросов и проблем, касающихся связи эндогенш и эк- зогении, мы, конечно, не касались, полагая, что это вовсе не входит в рамки нашей работы. На одной лишь группе явлений мы все же хотели бы остановиться: у людей того или другого психопатического склада сплошь и рядам — если не часто, то все же в определенном числе случаев— при проявлении у них болезненного процесса (будь то церебральный артериосклероз, шизофрения или еще что) развивается соответственно типу психопатии реакция на этот процесс; в клинической картине в таком случае наблюдается комбинация симптомов, наблюдается два ряда параллельных явлений, из которых один основной ряд принадлежит болезненному процессу, а другой —реактивному состоянию, развитию личности в новых условиях жизни; последний ряд обязан своей клиникой типу психопатии. Между обоими рядами явлений, конечно, устанавливается связь, но все же большей частью можно без труда разграничить симптомы того !И> другого порядка (Морозов).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Нам кажется, что главные этапы клиники психопатии в предыдущем изложении намечены. Теперь — в заключительной части работы — мы бы хотели остановиться на том, как она должна была бы быть построена, если бы клиника обладала соответствующим материалом в полном объеме; мы хотим остановиться на этом потому, что, таким образом, рассчитываем определеннее высказаться по всей проблеме в целом, таким путем, думается, более понятно будет, чего мы ждем от дальнейшей разработки вопроса. Программа maximum выставляется нами такая. Должны быть выделены основные (не производные) типы конституциональных психопатий; этих типов должно быть по возможности немного, и мы должны ясно сказать, что нами приведенные типы (см.
248


статику) нисколько не удовлетворяют нас самих, хотя бы потому, что их слишком много. Каждый тип психопатии-^ это нам кажется особенно важным— должен быть прослежен динамически во 'Всех фазах и случаях жизни, мы должны изучить всю жизнь каждого типа психопатии на всем ее протяжении; мы должны знать, как протекают возрастные сдвиги данного типа психопатии, чего ждать от данного типа психопатии в период инволюции или старости; мы должны изучить и знать, как действует на данный выделенный тип психопатии та или другая инфекция, то или другое наркотизирующее вещество, как влияет на него развивающийся у него склероз головного мозга или начинающийся прогрессивный паралич; мы должны сопоставлять экзогенный тип реакции в самом широком смысле этого термина с типом психопатии. Так, например, мы должны знать, чем отличается период созревания у эпилептоидного психопата от того же периода при других психопатиях, как выявится у него период инволюции, какова у него картина опьянения по сравнению с другими психопатиями ит. д. С другой стороны, мы должны изучать, опять-таки всегда сопоставляя их с типом психопатии, психопатические фазы или эпизоды (идиопатические непрогредиентные формы), патологические реакции того или другого типа психопатии на всевозможные психические шоки и травмы, патологическое развитие личности психопата. Беря тот же пример, мы должны знать, чего ждать от эпилептоидного психопата, если он потеряет кого-либо из своих близких, если он содержится в одиночном заключении, под следствием, как будет меняться его личность, если он будет терпеть жизненные неудачи или, наоборот, иметь успех и т. д.
Таким путем при каждом типе его статика будет иметь свою потенциальную динамику— динамику, обусловленную, конечно, главным образом внешними факторами. Таково наше понимание объема и распределения клинического материала о конституциональных психопатиях; если все части этой системы будут изучены и поставлены на свое место, тогда можно будет говорить об овладении этим важным отделом клинической психиатрии. Это, конечно, дело далекого будущего.
В нашем изложении мы сами видим недостатки; эти недостатки, думается нам, должны указывать на некоторые необходимые в дальнейшем исследования.
В силу неизжитых, еще неопрокинутых клинических традиций, мы преувеличили статику, конечно, в ущерб динамике психопатий. Как мы уже не раз указывали, некоторые статические типы под напором дальнейших исследований окажутся не основными, а производными, число основных типов
249


будет значительно меньше, что, конечно, сейчас же скажется на всем распределении остального материала.
В главе о патологическом развитии мы не коснулись значительного— по практическому и теоретическому интересу — материала, несомненно имеющего прямое отношение к клинике психопатий. Мы не коснулись двух больших групп явлений из этой области. Во-первых, мы совершенно не говорили о так называемых двигательных реакциях (тики, заикание и т. д.) и, во-вторых, совершенно не затронули вопроса о «неврозах органов», а между тем и тики, и заикание, с одной стороны, и «неврозы органов» — с другой (например, астма, колиты, невроз сердца, невроз желудка, половая импотенция и др.,— конечно, дело идет о некоторых, а не о всех случаях этих заболеваний), нередко оказываются прекрасными образчиками патологического развития различных конституциональных психопатий. Мы не касались этого материала— это очень большой пробел — потому, что пока он сравнительно редко попадает в руки психиатров, и мы не решались освещать его на основании литературных источников, а не собственного опыта.
Очень мало нами разработан вопрос о содержании шока, травмы и о выявлении в связи с этим содержанием определенных свойств психопатической личности. Вопрос о типе реакции в связи с определенной травмой, о типе развития в связи с определенными, одинаковыми по содержанию, повторными шоками — этот вопрос почти совершенно не исследован, а между тем важность его для решения целого ряда вопросов не требует дальнейших разъяснений.
Наша работа не может претендовать на роль системы психопатии; это лишь очерки по клинике психопатий, очерки психиатра, в значительной мере воспитанного на практике большой больничной психиатрии. Всего материала мы не охватили; план и метод работы остались невыдержанными; отдельные части оказались не пропорциональными друг другу; сплошь и рядом мы вынуждены были идти не от почвы к синдрому, а от синдрома к почве. Мы должны признать, что умышленно не касались ряда подробностей; главным мы считали не детали, а общие установки, общие тенденции. Эти последние, думается нам, все же достаточно ясны из нашего изложения.
Главной целью нашей было систематизировать и расценить оказывающийся в распоряжении клинициста-психиатра материал. Этот материал разрознен и обычно обозначается такими общими терминами: неврозы, невропатии, психогении, дегенерация, психопатии. Мы стремились показать, что каждому клиническому явлению из этой области должно при¬
250


надлежать определенное место в одной общей системе; этой системы конституциональных психопатий мы, конечно, не дали, но необходимость в ней ясна.
Мы не касались общих теорий и не делали общих построений; целого ряда общих проблем мы умышленно не затрагивали. Мы полностью принимаем упрек в эмпиризме, он диктовался нам боязнью, боязнью вполне определенной — оторваться от клиники и сказать больше того, что сумеешь обосновать.
Мы не будем на этом останавливаться, ради иллюстрации мы упоминаем, хотя бы о брошенной в специальной литературе фразе: каждый психопат есть органик; если от этой фразы потребовать точного смысла и содержания, то с таким же правом и основанием можно сказать: каждый человек есть органик. Не думаем, что мы выиграем что-нибудь от таких общих формул.
Значение всех этих недостатков мы сами вовсе не склонны преуменьшать. Нашей главной задачей было взять всю проблему клиники психопатий целиком и наметить основные части, основные звенья изучения этой проблемы.
Наша работа — клиническая, со всеми недостатками узко клинического толкования предмета, толкования, быть может, особенно малопродуктивного в том отделе психиатрии, который трактует так называемые конституциональные психопатии. Представленная нами динамика психопатии есть динамика сугубо индивидуальная, индивидульно клиническая,— правда, с возможно широким использованием факторов быта и социальной среды; уже из чисто клинического изучения проблемы ясно — это нами не раз подчеркнуто — что степень, сила, жизненное проявление (не тип) конституциональных психопатий зависят от внешних факторов в полном объеме этого слова. В нашей работе, однако, совершенно отсутствует историческая динамика психопатий; иными словами, нами совершенно не затронут и даже не поставлен вопрос о том, какие типы психопатий и в какой степени выявляются в тот или иной отрезок времени, в ту или другую эпоху. Правда, в наших клинических занятиях мы делали попытки сопоставить условия, характер того или другого периода времени с распространением и выявлением за то же время отдельных типов психопатий (шизоидов, эпилептоидов, параноиков); мы пытались искать во внешних условиях жизни причины определенной качественной психопатизации населения, причины выявления шизоидов, эпилептоидов, параноиков. Эти попытки остались только попытками и не получили сколько- нибудь четкого оформления — для этого нужны многочисленные дополнительные исследования. Такого рода исследования еще более подкрепили бы то положение, что жизненная
251


сила конституциональных психопатий зависит от социальной среды в широком смысле этого слова. Можно определенно сказать, что правильно организованная социальная среда будет заглушать выявление и рост психопатий; можно с полным основанием думать, что социалистическое устройство жизни с его новым бытом, с его новой организацией труда, с новой социальной средой будет препятствовать выявлению психопатий и явится залогом создания нового человека.


П. Б. ГАННУШКИН (1912 г.).


ПРИЛОЖЕНИЕ (неопубликованные работы)


К НЕОПУБЛИКОВАННЫМ РАБОТАМ П. Б. ГАННУШКИНА
Одна из отличительных особенностей лучших представителей Московской клинической школы, к которым с полным правом можно отнести и Петра Борисовича Ганнушкина, заключается в том, что все они щедрой рукой передавали свои наблюдения и мысли ближайшим сотрудникам и ученикам, которые в свою очередь развивали и углубляли их в процессе собственной творческой работы. Благодаря именно этому все эти лучшие представители отечественной клинической мысли создали свои неповторимые школы в различных разделах клинической медицины.
Особой скромностью в этом отношении отличался П. Б. Ганнушкин с его постоянным чувством неуверенности в себе и нелюбовью ко всяким публичным выступлениям — будь то на психиатрических съездах или научных конферен? циях, где всюду он предпочитал оставаться в тени,— будь то в печати. Лишь в тесном кругу сотрудников клиники, на клинических конференциях или разборах больных, или на лекциях студентам-медикам последнего курса раскрывался весь блеск личности Петра Борисовича как тонкого клиници- ста-естествоиспытателя, врага всего спекулятивного, напыщенного и показного. Каждый из его многочисленных ныне здравствующих учеников может по личному опыту близкого соприкосновения с ним подтвердить, сколь много он получил за время совместной с ним работы в клинике на Девичьем Поле.
В личном архиве П. Б. Ганнушкина, любезно предоставленном в наше распоряжение сыном Петра Борисовича — Алексеем Петровичем, обнаружен был ряд по существу законченных статей и заметок, оставшихся в свое время в силу, по-видимому, указанных выше причин не опубликованными в печати. Содержание части из этих статей актуального значения в настоящее время не имеет и представляет больше исторический интерес; часть же представляет значительный интерес и большую научную ценность и на сегодняшний день. Тематика этой части статей, несмотря на их, казалось бы, мемориальный характер, раскрывает и освещает с новой стороны лицо Петра Борисовича как общест¬
2oö


венного деятеля-психиатра, близкого и к своим учителям — С. С. Корсакову и В. П. Сербскому,— и к наиболее передовым деятелям общественной земской медицины. Эта сторона личности П. Б. Ганнушкина в его опубликованных работах освещена естественно недостаточно.
Особый интерес и в настоящее время представляет небольшая заметка «О психотерапии и психоанализе», в которой убедительно говорится о необходимости осторожного и квалифицированного использования в лечебных целях гипноза и в которой с полной ясностью обосновано отрицательное отношение к психоанализу Фрейда.
А. 	Г. Галачьян
О НЕОБХОДИМОСТИ ВСТУПИТЕЛЬНОЙ ЛЕКЦИИ И В ПАМЯТЬ С. С. КОРСАКОВА [17]
Сегодня Вы первый раз пришли в психиатрическую клинику. Вы начинаете заниматься психиатрией. На мою обязанность сегодня падает ввести Вас в курс теоретических и практических задач психиатрии. Обязанность нелегкая и ответственная. О психиатрии нужно говорить долго и много.
Вступительные лекции могут быть разнообразными, и это особенно по психиатрии. Каковы задачи вступительной лекции—это зависит от того предмета, по которому читается лекция, и от его положения в той цепи дисциплины, к которой он относится. В цепи медицинских знаний психиатрия занимает особое положение — она вносит много совершенно нового; это не только новое расширение, не только новая оценка старого материала, новые стороны; нет — это совершенно новый материал с новыми перспективами, с новой методологией, с новыми вопросами. Вот почему вступительная, обобщающая лекция совершенно обязательна, необходима, ответственна. И, может быть, следовало бы несколько лекций: 1) сопоставить, не противопоставить, а и дополнить соматическую сторону психиатрии; 2) психиатрия, как Menschen—kenner как главный источник индивидуальной психологии; 3) необходимость психиатрических критериев для врача всякой специальности. Каждый больной реагирует психически; 4) общественное, организационное, государственное, социальное значение.
Каждая из таких лекций была бы и необходима, и желательна, но, думается мне, всякая такая лекция все-таки, по необходимости, будет суха, абстрактна, спекулятивна. Есть еще способ ввести медиков в круг психиатрических знаний.
256


Это взять личность какого-нибудь крупного психиатра и на его жизни, творчестве, работе, как психиатра — теоретика и практика, показать конкретно, что такое психиатрия, каковы ее задачи, каковы ее достижения, что такое психиатр как деятель. Этот второй способ имеет преимущества, живость. Этот способ, я бы сказал, иногда желателен и даже обязателен именно, когда совпадает с известными хронологическими моментами. Так, новый профессор посвящает свое вступительное слово своему предшественнику, но это слово должно знакомить и вводить не только в личность, но и в самый предмет. Так, например, в годовщины смерти, рождения, в Париже, а может быть и в Москве, в этом году можно было бы читать о Шарко, сто лет со времени его рождения исполняется в 1925 г. Я хочу себя в этом отношении ограничить; я буду, во- первых, говорить о человеке не мирового масштаба, а только русского, правда, о крупном европейском имени, главное, всю жизнь отдавшего Москве и Московскому району, и, во-вторых, о человеке, связанном исключительно с психиатрией и, несмотря на этот сравнительно ограниченный, определенный круг, оставившем громадный след после себя. Этот человек, который умер ровно 25 лет тому назад (точно в мае 1900 г.), который считался и на самом деле есть основатель Московской психиатрии, это человек — С. С. Корсаков — умер еще до 50 лет, и за эту свою короткую жизнь сделал очень много, обозначив границы психиатрии и практически в самом широком смысле слова и теоретически, как отрасль медицины и биологии. Корсаков, несмотря на то, что это было так недавно (психиатрическая наука очень молодая), жил и работал в то время, когда психиатрия не только не занимала сколько-нибудь прочного положения, но даже определенного места. Кадров психиатров, кафедры психиатрической в Университете не было, а ушел он из жизни уже при наличности совершенно прочного положения и практики, и теории, твердо стоявших на ногах. Вот почему его фигура особенно удобна для того, чтобы, говоря о нем, определить значение и психопатологии и ее работников.
С другой стороны, жизнь Сергея Сергеевича — служение душевнобольному; в этом отношении он является образцом врача-психиатра, образцом, который остается таковым еще многие годы.
В биологии существует положение, что онтогенез повторяет филогенез, что индивидуальное развитие до известной степени повторяет развитие вида. Это сравнение может быть приравнено и к медицинскому образованию. Вы, в своем медицинском развитии, в теперешней стадии Вашего развития, может быть, приравнены к тому моменту развития медицины, как науки и как практической дисциплины, когда
’Л8 п. в. Ганнушкин
257


психиатрия в этой медицине еще не занимала сколько-нибудь определенного положения. И вот ознакомление с этим периодом, связанным с С. С. Корсаковым, введет Вас в круг уже современных понятий и достижений. Вы, каждый из Вас индивидуально, в Вашем развитии проделаете то, что проделало все общество, в частности его медицинские круги.
Я не стану останавливаться на внешних событиях его жизни. Кончив курс со своим старшим братом Николаем Сергеевичем (18], которого Вы все знали и которого весной похоронили, в 1875 г., с самого начала своей врачебной жизни, он отдался психиатрии. Он начал учиться в больнице Преображенской (кафедры не было), затем — с учреждением кафедры нервных болезней — и невропатологии, затем опять в Преображенской, там он получает ученую степень, право преподавания и затем переходит в эту клинику, сначала доцентом, а затем профессором.
Первое, над чем работал, за что боролся С. С. Корсаков — это, во-первых, за право, за права душевнобольных, и, естественно, во-вторых,— за психиатрию. 1) За право душевнобольного быть больным, таким же больным, как другие больные; за то, что душевнобольного надо лечить, нужно, если это вызывается необходимостью данного случая, класть в больницу, а не «сажать»; а еще и теперь, даже в нашу клинику, уже не говоря о больницах, «сажают», а не кладут. 2) С. С. Корсаков боролся за психиатрию, за ее право быть специальностью. Вам и то, и другое кажется странным, а между тем каких-либо 30, 40 лет тому назад и душевнобольной, и психиатрия были бесправными, бесправными в самом определенном смысле слова, без всякого преувеличения. Вот этот элемент борьбы, совершенно необходимый для психиатров того времени, делал их борцами. Корсаков был, однако, не только борцом за свое дело, он был еще подвижником. «Тогда, в начале восьмидесятых годов,— говорил H. Н. Баженов,— ему надо было развернуть весь свой талант, всю свою удивительную трудоспособность, все богатство и всю смелость своей инициативы и все напряжение своего чувства долга, чтобы удовлетворить тем запросам, которые он сам и обстоятельства данного момента предъявляли к нему. Надо было и самому учиться и учить других, ибо готовых помощников — врачей не было; надо было проводить колоссальную по трудности и значению реформу режима психиатрической больницы в совершенно неподготовленной среде» [19].
И этот период особенно интересен, важен и значителен потому, что в течение этого времени создавались, определялись самые основные, самые существенные положения психиатрии. Я буду, конечно, говорить не о деятелях, даже
258


не о практических достижениях, а о вопросах принципиальных.
Я должен, к сожалению, признать, что этот героический период психиатрии еще не совсем миновал, не изжит. Еще и психиатры того поколения, к которому принадлежу я, даже более молодые товарищи, чувствуют это на себе.
Психиатрия еще во многих вопросах — и практических и теоретических — далеко еще не заняла определенного места, определенной позиции. Необычные для остальной медицины аксессуары, которые еще необходимы в нашей специальности,—запертые двери, элементы насилия, постоянная опека над больным и т. д., еще отпугивают людей даже высоко интеллигентных, но не желающих вдуматься в существо дела, от психиатрии. Психиатров часто боятся, за ними оказывается какая-то власть, сущность и границы которой понимаются совершенно неправильно. И, если это наблюдается еще и теперь, то 30, 40 лет назад все это было еще ярче, еще более бросалось в глаза. Только в будущем можно рассчитывать, что психиатрия — благодаря усилиям психиатров — во-первых, и благодаря общему прогрессу, благодаря более высокой культуре, во-вторых, потеряет ореол чего-то таинственного, чего-то страшного, с одной стороны, чего-то курьезного и нелепого — с другой, а сделается одной из отраслей медицины. Одной из главных причин этого бесправного положения и психиатрии и вместе с ней и душевнобольного является главный враг биологии — метафизика. Психология слишком долго находилась в руках не натуралистов и биоло- юв, а монахов, философов и метафизиков, и это не могло пройти бесследно ни для нее самой, ни для психиатрии.
Главной причиной такого положения вещей является, конечно, нелепое представление о душе, о душевной жизни, о психике. Потребовался большой промежуток времени, чтобы понять, что душевные болезни такие же, как все остальные заболевания, что в основе этих болезней лежат совершенно определенные материальные причины.
«Признание факта, что душевные болезни есть болезни головного мозга,— писал Корсаков,— совершилось лишь в очень недавнее время. Хотя и в древние времена были люди, которые, подобно великому Гиппократу, видели в душевных расстройствах такие же телесные болезни, как и другие заболевания, тем не менее громадное большинство очень долгое время смотрело на душевные заболевания неправильно, как на проявления действия мистических сил; иногда в больных видели святых, а чаще — бесноватых и преступников (разрядка Корсакова). С особенной силой господствовало это воззрение в средние века и влекло за собой поразительно жестокое обращение с душевнобольными, их не
V48*
259


только держали прикованными к стенам мрачных и смрадных тюрем, но мучили всеми пытками инквизиции, сжигали на кострах»...
Только в последние столетия стала все более проникать в сознание мысль, что душевнобольные суть такие же больные, как и все остальные, и требуют не мучения, а лечения; и едва-едва минуло сто лет с того времени, когда принципы гуманного обращения стали применяться к душевнобольным. Но и теперь еще остатки прежнего воззрения очень распространены; до сих пор еще в массе народа на многих душевнобольных смотрят, как на одержимых бесом. Их не помещают в больницы, а держат на цепи; их не лечат, а отчитывают и подвергают заключению. Постоянно попадаются в печати сообщения о жестоком обращении с больными: там убили душевнобольную, как колдунью, там били больного до полусмерти, чтобы выгнать беса, там десятки лет держат его на цепи, там уморили окуриванием. Не очень давно описана была ужасная драма, происшедшая в Жиздринском уезде: душевнобольную женщину, которую считали за одержимую бесом, подвергли страшным пыткам: задохнувшаяся в чаду от окуривания, она найдена с следами множества ожогов, произведенных родною ее матерью и сестрой, думавшими таким путем изгнать бесов, владеющих больной... И больная умерла, да и сестра ее, глубоко потрясенная (а может быть и отравленная угаром), также заболела острым психическим расстройством и в несколько дней скончалась; а мать впала в длительное помешательство... И это произошло не из жестокости, а из сильной привязанности, из страстного желания помочь»...
«Таковы последствия глубоко укоренившегося неправильного воззрения, поддерживаемого невежеством и суеверием. Медленно проникающее в глубь народных масс просвещение борется с этими остатками мрака, и оно одно только может их окончательно победить. Поэтому-то в значительной степени справедлив афоризм, что по тому, как устраивает своих душевнобольных данное общество, можно судить о степени распространения цивилизации в нем. И это так и должно быть; ведь цивилизация должна заключаться в распространении истинного взаимного понимания душевных особенностей между членами общества и в устройстве жизни сообразно с душевными потребностями» [20].
И вот в деле установления того положения, что душевнобольной такой же больной, как и всякий другой, что душевнобольного нужно лечить, в установлении этого положения, имеющего для будущего и правильного развития психиатрии колоссальное значение, громадная роль и заслуги принадлежат С. С. Корсакову.
260


Наряду с серьезными достижениями в деле правильного понимания душевных болезней, рука об руку с этим шла более правильная постановка и практического дела призрения душевнобольных. И в этом деле заслуги Корсакова громадны. В значительной мере правильно положение, что о степени культуры страны, о степени цивилизации можно судить по тому, как данное общество призревает своих душевнобольных. Еще не очень далеки те времена, а пожалуй, кое-где и сейчас это есть, что психиатрические больницы, дома для умалишенных похожи были на самые скверные тюрьмы старого времени, на дурно содержимые зверинцы. Вопрос о содержании душевнобольных в наших больницах есть самый больной вопрос для практического психиатра; в этом отношении мы особливо чувствительны и ранимы. Позвольте в этот первый день Вашего приобщения к психиатрии привести один исторический пример, пример, который Вы должны запомнить. Цепи сняты с душевнобольных сто с четвертью лет назад, сняты знаменитым Пинелем.
Баженов на юбилейном заседании, посвященном столетию со дня реформы Пинеля, указывал, что «описания английских больниц, относящиеся к этому времени (концу XVIII столетия), свидетельствуют о больных, брошенных обнаженными на вороха гнилой соломы, в холодных и сырых казематах; окна были без стекол, одни решетки, и за несколько пенсов праздные зеваки имели доступ в больницу, как в зверинец, и ходили туда дразнить несчастных призреваемых. Не лучше было и во Франции. Герцог de Laroche- foucauld Lianeourt, представляя учредительному собранию отчет о своем посещении различных парижских больничных учреждений, говорит следующее: «Посмотрим на заведения Бисетр и Сальпетриер, мы увидим там тысячи жертв в общем гнезде 'всяческого разврата, страданий и смерти. Вот несчастные, лишенные рассудка, в одной куче с эпилептиками и с преступниками, а там, по приказу сторожа, заключенных, которых он пожелает наказать, сажают в конуру, где даже люди самого маленького роста принуждены сидеть скорчившись; закованных и обремененных цепями их бросают в подземные и тесные казематы, куда воздух и свет доходят только через дыры, пробитые зигзагообразно и вкось сквозь толстые каменные стены. Сюда, по приказу заведующего, сажают и мужчин, и женщин и забывают их тут по нескольку месяцев, иногда и по нескольку лет. Я знаю некоторых проведших таким образом по 12—15 лет». Позднее Pariset, ученик Пинеля, в своем Elage de Pinel рассказывает о Бисетре следующее: «Здание было совершенно непригодно для жилья. Заключенные, скорчившись и покрытые грязью, сидели в каменных карцерах, узких, холодных, сырых, лишенных света
9 П. Б. Ганнушкин
261


и воздуха; ужасные конусы, куда не хватило бы духа запереть самые отвратительные животные! Умалишенные, которые заключались в этих клоаках, отдавались на произвол сторожей, сторожа эти набирались из арестантов. Женщины, часто обнаженные, сидели закованные цепями в этих подвалах, которые наполнялись крысами во время прибыли воды в Сене» [21].
Конечно, 40, 45 лет тому назад, когда вступил в психиатрическую работу С. С. Корсаков, положение психиатрии было уже не таково, как во время Пинеля. Я далек от желания сравнивать Пинеля с Корсаковым; слишком разные исторические эпохи и исторические условия, наконец, совершенно разные люди. Тем не менее все же практическая психиатрия была поставлена очень долго нехорошо; если цепей в больницах не было, то смирительная рубашка, смирительный колпак, связывание, а также и изоляция больных — их запирали в отдельные комнаты — эти способы были в полном ходу. И вот для Московского района, для Центральной России, в деле освобождения душевнобольных от этих мер стеснения, в установлении так называемой системы нестес- нения Корсакову принадлежит главная, основная роль. И эта большая роль не только на словах, но и на деле; не только проповедью, лекциями, докладами, но постоянным проведением в жизнь. Корсаков — прямой продолжатель Пинеля. Впервые смирительная рубашка в Московском районе была удалена из обихода в середине 80-х годов в небольшой лечебнице, находящейся в заведовании Корсакова, лечебнице частной, но поставленной не на коммерческих, а на идейных началах. Открывшаяся в 1887 г. наша клиника уже не видела в своих отделениях связанных больных, видели их только в вестибюле, куда их привозили связанными и где их тотчас же развязывали. Если клиника не знала связанных, то она знала изоляторы, небольшие комнаты, куда запирали больных; комнаты с окошечками, к которым время от времени подходят служители, чтобы посмотреть, что делает больной. С 1896 г. — 30 лет — эти комнаты уже не функционируют, как изоляторы, и с началом систематических работ, приблизительно с этого же времени я не видел в клинике ни связанных, ни изоляторов. Я видел их — и даже гораздо позднее — и у нас и за границей, но в нашей клинике— нет. Пример Корсакова, его доклады на съездах, в Обществе имели громадный успех и система нестеснения завоевывала все больше и больше прав, и вместе с этой системой исчезали из обихода больниц страшные больные; ибо с уверенностью можно сказать, что число больных там гораздо больше, где как система продолжаются меры стеснения.
262


Когда было завоевано право психиатрии на специальность, когда психиатрия была сопричислена к циклу медицинских знаний, когда душевнобольные получили элементарное право лечиться и быть лечимыми — тогда пришла пора и для систематической и научной разработки психиатрии — пока еще не теоретической, а только клинической и чисто практической, а также организационной. Это время приблизительно совпало и у нас, и в Западной Европе, это конец 80-х годов прошлого века, время первых психиатрических съездов. В 1887 г. в Москве — при ближайшем участии С. С.— был созван Первый съезд психиатров в России, и на этом съезде одним из самых интересных и имевших большое практическое значение был доклад С. С., доклад о введении в больницы системы нестеснения. Следующее десятилетие, 1887—1897 гг., было самое блестящее, самое продуктивное в жизни Корсакова, оно закончилось его торжеством и мировым признанием на медицинском конгрессе в Москве же, в 1898 г., где, по почину Жолли и Шарко, было провозглашено существование корсаковской болезни. Я не стану перечислять его заслуг, это сейчас совершенно не нужно. Он не выдержал напряженной работы, и с 1898 г. уже был болен, был болен болезнью сердца, от которой и скончался 1 мая 1900 г. Одной из особенных его заслуг является то его свойство, что в погоне за психиатрическими достижениями он никогда не забывал и практических вопросов. Законодательство о душевнобольных, посемейное призрение, постельный режим в заведении (1900 г.; прочитано после его смерти)—он по всем этим вопросам представлял доклады — доклады исчерпывающие, обстоятельные, полные гуманности, доклады, к которым нечего было прибавить. Я не стану долго останавливаться на этой стороне деятельности, я только приведу некоторые слова его самого. В основу влияния на больного, в основу лечения он ставил систему, как он формулировал, морального влияния, которая слагается «из морального влияния врачей и хороших надзирателей, из понимания индивидуальных свойств больного, знания того, что нужно для него, и энергии в выполнении всего, что может поддержать расшатывающуюся личность больного, и из всего того, что создает лечащую атмосферу лечебницы... К элементам системы морального влияния относится и целый ряд способов психического лечения, о которых будет сказано ниже. Считаю нужным,— продолжает Корсаков,— еще раз повторить: разумная система морального влияния, основанная на знании патологии душевных болезней, должна считаться основной в деле лечения душевных болезней. Чтобы согласиться с этим, стоит припомнить, что даже тогда, когда в больницах было широко распространено связывание, когда в них не практиковался
9*
263


ни рабочий, ни постельный режим,— они все=-таки являлись благодетельными для больных, и многие больные по выздоровлении не ставили в вину врачам и ухаживающему персоналу суровость господствовавшего режима, а с благодарностью вспоминали о доброте и внимании, которыми они были окружены, и о разумном понимании их душевного состояния со стороны, по крайней мере, некоторых из стоявших около них лиц» [22].
И надо сказать определенно и подчеркнуть вполне отчетливо: Корсаков может быть доволен, он может быть удовлетворен сполна. Система морального влияния, как терапевтического влияния, не только принята и применяется в психиатрии самым широким образом; она также распространилась и на остальную медицину (ведь никакой принципиальной разницы между этими отраслями знания нет); с прогрессом знания, с получением более правильного понятия о неврозах, о психоневрозах, о неврозах отдельных органов, неврозах сердца, желудка и т. д., с выяснением учения о психопатиях, дегенерации, о конституциях — психиатрия и психотерапия являются не по форме, а уже по существу обязательными для каждого врача независимо от его специальности. Психиатрия есть понятие общее, а психотерапия — частное. Знакомство с частным немыслимо без общей психиатрической основы. Недаром некоторые психиатрические учреждения Западной Европы, в которых, между прочим, призревают (одно слово неразборчиво: — состоятельных?) душевнобольных, называются психотерапевтическими учреждениями. А ведь психотерапия и система морального влияния в формулировке С. С. Корсакова — это одно и то же.
И того, что было сказано, достаточно, чтобы имя Корсакова осталось навеки в истории психиатрии. Но он обладал еще одним свойством — это предвосхищением будущего. Все то, что нас теперь так определенно занимает, что ставится во главу угла практической медицины,— это профилактический уклон, в отношении психиатрии — психопрофилактический, психогигиенический, нужно вновь определенно это сказать, этот уклон намечен, обозначен, отчетливо подчеркнут в работе С. С. Я не стану цитировать отдельных мест из его сочинений. Вы мне, я думаю, поверите, если я вам скажу, что Корсаков далеко не ограничивался клинической психиатрией, не только ставил и блестяще решал самые сложные, большие и трудные вопросы практической, государственной психиатрии, но он был психиатром-общественником, которому были близки самые острые и самые широкие вопросы жизни, и эти вопросы он намечал не только как натуралист, как психиатр- гуманист, но и как социолог. Жизнь для Корсакова была не мертвой книгой, книгой, которую он читал сам и учил читать
264


других, нет, это была арена, борьба, вечное действие и движение, и в этой борьбе он ежеминутно обнаруживал совершенно изумительные, необыкновенные черты, с одной стороны, мягкого и доброго человека, с другой — крупного деятеля, человека вечного долга, отказавшегося от себя в пользу общего дела.
Когда сосредоточиваешься на деятельности Корсакова, когда вспоминаешь его работу и жизнь, когда сравниваешь его время и настоящее, то невольно задаешься вопросом, что же, ушли мы вперед за эти 25 лет или нет? Это, быть может, вопрос не первой лекции, не сегодняшнего дня, но мне хотелось бы на нем остановиться сегодня. Я бы ответил на вопрос, не будучи оптимистом, ©се же положительно. Да, мы, психиатры, ушли вперед. Правда, путь намечен нашими учителями, в частности С. С. Корсаковым, но они еще не решились на него становиться. Наше же поколение психиатров, несомненно, пошло вперед. Мы — наше поколение — не ограничиваемся психиатрическими больницами, с тем же подходом идем мы в жизнь, идем в школу, в казарму, на фабрику, в тюрьму, ищем там не умалишенных, которых нужно поместить в больницу, а ищем полунормальных людей, пограничные типы, промежуточные ступени. Пограничная психиатрия, малая психиатрия, а к этой психиатрии принадлежит большинство людей — вот лозунг нашего времени; вот место приложения нашей деятельности в ближайшем будущем.
Пограничная психиатрия есть достижение нашего времени, достижение, оценить которое пока что еще невозможно, но которое сближает психиатрию со всеми сторонами жизни и сулит очень интересные перспективы. Но об этом в другой раз.
ПЕРВАЯ ЛЕКЦИЯ,
ПОСВЯЩЕННАЯ ПАМЯТИ В. П. СЕРБСКОГО [23]
Свою первую лекцию в этой аудитории я, естественно, хочу посвятить памяти того, чье место я здесь занимаю, памяти Владимира Петровича Сербского.
Почти вся его врачебная, в частности вся его психиатрическая работа, была самым тесным образом связана с Москвой и с Московской психиатрической клиникой — той самой, в которой Вы сейчас находитесь. Здесь, с 1887 г., с момента открытия этой клиники, всего четыре года спустя после окончания им университетского курса, он занял ответствен¬
265


ное место старшего ассистента клиники при таком строгом и разборчивом руководителе — директоре, каким был покойный А. Я. Кожевников, он оставался в той же роли во время директорства С. С. Корсакова и В. К. Рота с тем, чтобы после смерти в 1900 г. Корсакова сделаться сначала доцентом, ведущим здесь преподавание, а затем уже полноправным профессором, которым он оставался до 1911 г. 24 года своей жизни он отдал созданию и развитию того учреждения, которому в прошлом 1917 г. исполнилось всего 30 лет жизни. Понятно поэтому, что весь тот авторитет и, я даже скажу, все то обаяниё, которым до последних лет пользовалась в глазах всей русской психиатрии — и общественной и научной — Московская психиатрическая клиника, в значительной мере были обязаны своим происхождением В. П. Сербскому. Конечно, рядом с такой крупной, я бы сказал, всеобъемлющей фигурой, каким был покойный Сергей Сергеевич Корсаков, истинный создатель и Московской клиники и Московской психиатрической школы со всеми ее традициями и духом, скромная фигура его постоянного сотрудника и друга
В. 	П. Сербского оставалась в тени; такова неизбежная судьба всех сподвижников очень крупных людей — этим как бы приходится расплачиваться за счастье работать с ними.
В жизни Московского университета и, в частности, в жизни его медицинского факультета 1911 г. отмечен особой печатью, в этот знаменитый год разыгралась знаменитая история, инсценированная министром Кассо; ушел ряд преподавателей Московского университета — и старших, и младших,— ушел В. К. Рот, ушел и В. П. Сербский. С его уходом Московская психиатрическая клиника вступила в новую полосу жизни —• жизни оторванной, изолированной от окружающей ее действительности. Но сейчас, говоря в этой аудитории о человеке. жизнь которого была жизнью вечного, неутомимого борца, я все же совершенно не хочу говорить об этой полосе безвременья в жизни Московской клиники [24]; я должен был упомянуть об этом только затем, чтобы обрисовать внешнюю схему жизни покойного. В его жизни эта страница слишком груба, слишком реальна, чтобы можно было замалчивать ее, но останавливаться на ней я не буду ни на одну минуту — у него самого было слишком много светлого и прекрасного, чтобы была какая-нибудь нужда рядом с ним оттенять отрицательные стороны жизни.
Весной 1917 г. рушилась старая русская жизнь и вместе с ней рушилось наследие Кассо. В. П. Сербский должен был вернуться на свое кровное, насиженное место, должен был вернуться в дорогую ему, родную клинику, он дал уже на это свое согласие, но неумолимая судьба отказала ему в этой радости; он умер в конце марта 1917 г., в тот самый день,
266


когда пришла телеграмма из Петрограда о его назначении; его похоронили уже не бывшим профессором Московского университета, как он любил себя называть, а настоящим.
Когда Вы поближе познакомитесь с психиатрией, когда Вы освоитесь с ее практическими и теоретическими задачами, то Вы увидите, что работа и вся жизнь психиатра постоянно связана самым интимным образом с общественной, социальной жизнью, что работа врача-психиатра есть в то же время всегдашняя, постоянная работа общественного деятеля. На примере В. П. Сербского это особенно ясно. Несмотря на природную скромность, даже, пожалуй, малообщительность, несмотря на нелюбовь и даже боязнь всяких публичных выступлений, он, можно сказать, был вполне определенным общественным деятелем, выступлений которого часто ожидали и часто боялись.
Вглядываясь во всю его прошедшую жизнь целиком,— она еще не слишком далека от нас,— трудно даже сказать, что было более ценного, что превалировало в его жизни: работа ли в клинике у постели больного, как врача-клинициста и теоретика, или служение обществу во всех тех случаях, где психиатрия сталкивается с жизнью. Из целого ряда общественных задач, которые выпадают на долю психиатров и о которых нам с Вами придется не один раз беседовать в будущем, есть одна, над постоянным решением которой всегда трудились психиатры разных стран и народов; это — всегдашняя защита прав душевнобольного человека. Этим поистине может гордиться психиатрия и русская, и общечеловеческая— с самых давних времен. Ия — на своей первой лекции, в этой аудитории — не хочу себе отказать в удовольствии привести пример именно из истории психиатрии; я укажу на знаменитого Пинеля, знаменитого тем, что он в 1792 г. первый снял цепи с умалишенных, находившихся в Бисетре, в Парижской психиатрической больнице. И в этом акте — снятия цепей, конечно, нужно видеть защиту прав душевнобольных людей, акт человечного, гуманного отношения к психически больным, акт, которым тоже заслуженно может гордиться психиатрия. Но я сейчас не хочу ставить вопроса так широко, я имею в виду индивидуальные права душевнобольного, имею в виду отдельных душевнобольных, а не общие принципы лечения и содержания душевнобольных. И вот Пинель, живший во времена великой французской революции, между прочим, известен тем, что он систематически отказывался выдавать революционному трибуналу всех тех, кто по случаю душевного заболевания находился у него в больнице, хотя бы в глазах тогдашней власти кое-кто из этих душевнобольных оказывался навлекшим на себя чье- либо подозрение в политическом отношении. Он говорил, что
267


они, эти подозрительные — на самом деле душевнобольные люди. А для этого требовалось в то время немалое гражданское мужество. После одной такой беседы с Кутоном — Ку- тон это друг Робеспьера, тот самый, которого носили по городу на носилках, он был параплегии—и который бил молоточком в стены домов, и эти дома должны были быть разрушены, он казнил не только людей, но и здания — так вот, раз, после беседы с этим человеком, Кутон сказал Пинелю: «Гражданин, я буду завтра у тебя в Бисетре и, если ты скрываешь у себя врагов, то горе тебе». На следующий день Кутон действительно явился в больницу, пытался говорить там с больными, но ничего не добился. При этом он сказал Пинелю: «Делай, что знаешь, но ты сам, должно быть, сошел с ума, если хочешь спустить с цепи этих безумцев». Пинель продолжал быть на дурном счету у революционных властей; думали по-прежнему, что он держит под видом душевнобольных врагов народа, и однажды на улице толпа набросилась на него с криком: «â la lanterne!» (на фонарь), как случайно он был спасен одним из бывших его пациентов. В этом отношении — в защите прав отдельных душевнобольных, именно тех, с которыми сталкивала его врачебная и преподавательская деятельность,— В. П. Сербский был особенно стоек и совершенно непреклонен. Не боясь впасть в преувеличение, я скажу, что едва ли кто, включая даже и самые крупные имена, сделали в этом отношении столько, сколько В. П. Я остановлюсь на двух — трех эпизодах из этой области из жизни покойного профессора, которые лучше, чем что-нибудь другое, характеризуют всю его личность со всеми ее основными свойствами. В жизни Сербского наиболее интересными годами были год 1905 и последовавшая за этим эпоха тяжелой реакции; все эпизоды, о которых я хочу говорить, относятся именно к этому времени. В начале 1907 г. в Московской тюремной больнице был найден мертвым в своей камере некто Шмидт, обвинявшийся в участии и организации декабрьского вооруженного восстания в Москве. Шмидт страдал несомненной психической болезнью; у него была — мне самому пришлось его видеть несколько раз — нечастая и очень интересная форма душевного заболевания, так называемая паранойя оригинариа Зондека; факт его заболевания был с определенностью установлен неоднократными консультациями и экспертизами; в одной из таких экспертиз участвовал и В. П. Сербский. Судебные деятели тогдашнего времени выдвигали в Шмидте опасного преступника и одного из вдохновителей Московского вооруженного восстания, говорили, что все врачи, наблюдавшие Шмидта, ошиблись, что он психически совершенно здоров; результатом этого было то, что Шмидт, оставшись один без психиатрического надзора, раз¬
268


бил стекло в окне своей камеры и осколком перерезал себе сонную артерию. Случай этот вызвал в обществе и печати бурю справедливого негодования по адресу лиц, которые заставили душевнобольного сидеть в тюрьме, и первым по этому поводу, не считаясь ни с какими возможными последствиями, высказался на страницах «Русских Ведомостей» В. П. Сербский, начавший страстную и резкую полемику с юристами того времени; раз В. П. Сербский был каким- либо образом прикосновенен к тому или другому делу — в данном случае к экспертизе по делу Шмидта — он считал своим нравственным долгом — долгом общественного деятеля и честного человека — довести это дело до его логического конца, не считаясь ни с какими препятствиями. В том же 1907 г. бывший член I Государственной думы Недоносков, принадлежавший к одной из партий, оппозиционных к тогдашнему правительству — это обстоятельство приходится подчеркивать особенно,— совершил убийство; из целого ряда обстоятельств, выяснившихся при следствии по этому делу, следовало, что убийство совершено душевнобольным человеком; дело прошло несколько инстанций, были произведены необходимые, неоднократные экспертизы, и в этой экспертизе участвовал В. П. Сербский; с несомненностью можно было установить,— мне тоже пришлось видеть этого больного, хотя и несколько лет спустя после суда,— что Недоносков совершил преступление в инициальной стадии прогрессивного паралича помешанных. Несмотря на это, судебные власти — не будучи в состоянии быть беспристрастными к ненавистным правительству политическим деятелям, хотя бы и больным,— в конечном счете отвергли наличность душевного заболевания и присудили Недоноскова к лишению всех прав и преимуществ и к отдаче в исправительные, арестантские отделения на 4 года. По поводу этого приговора В. П. Сербский также выступил с целым рядом докладов и статей как в общей, так и в специальной прессе: он не мог молчать, он не находил достаточно ярких и определенных слов, чтобы заклеймить эту явную несправедливость. В одной из своих статей, написанных по этому поводу и вышедшей всего за 2 года до смерти, Сербский сам как бы подытоживал свою деятельность в этом направлении. Я должен привести доподлинно эти слова: «За 30 лет почти моего служения психиатрии,— говорил тут Сербский,— я всегда считал своим нравственным долгом отстаивать всеми доступными мне средствами права и интересы душевнобольных — все равно, нарушались ли они невежеством служителей, считающих необходимым поучить больного, или недостатком образования у тех деятелей, которые устраивают охоту на наших уже и без того наказанных самой болезнью пациентов». Третий эпизод из той же
269


эпохи, на котором я бы хотел остановиться, имел место в этой самой клинике и протекал от начала до конца на наших глазах. на глазах врачей этой клиники. В августе 1906 г. в эту клинику явился пристав 1-го участка Хамовнической части и заявил администрации клиники, что он имеет предписание проникнуть во внутреннее помещение клиники и осмотреть находящихся там больных; он предъявил подписанное всесильным тогда градоначальником Рейнботом предписание «осмотреть все лечебные заведения города Москвы, помещения для больных и произвести опрос служащих», причем он должен был всех находившихся в клинике больных сличить с имевшейся у него фотографической карточкой разыскиваемого преступника. В. П. Сербский в ответ на это предписание а в те времена такие предписания полагалось исполнять немедленно и беспрекословно — категорически отказался дать согласие на осмотр больных, причем указал, что осмотр психических больных посторонними лицами, а тем более полицейскими чинами с медицинской точки зрения безусловно недопустим,— особенно, как говорил тогда Сербский, в настоящее время, когда у многих больных существует бред, связанный с преследованием их со стороны полиции, опасением арестов, расстрелов и т. д. Пристав, встретивший такой решительный отпор, после переговоров по телефону со своим начальством сказал, что Московский градоначальник требует производства осмотра и дает директору клиники полчаса на размышление, после чего к осмотру будет приступлено насильственно. На это Сербский опять-таки ответил, что научные убеждения не могут измениться ни через полчаса, ни через более продолжительный срок и что возложенная на него по закону, как на директора клиники, забота о здоровье душевнобольных не позволяет ему ни при каких условиях выразить согласие на применение мер. от которых он ждет ухудшения здоровья в их состоянии. Что же касается применения насильственных мер для входа в отделение и осмотра находящихся в них больных, то, конечно, ни о каком противодействии, добавил Сербский, со стороны персонала клиники не может быть и речи. На этом закончились переговоры: всесильная Московская администрация уступила скромному, но стойкому профессору, и душевнобольные этой психиатрической клиники, находившиеся в ней в то время, не были отданы на издевательство полиции. Мало того, что Сербский не пустил полицию в палаты к больным, он и здесь не считал возможным остановиться на полдороге — он подал жалобу по начальству с просьбой привлечь и пристава, и градоначальника к судебной ответственности
270


по обвинению в нарушении такой-то статьи Свода законов. Чем закончилась вся эта история, я не знаю.
Я умышленно с самого начала нашей беседы выхватил эти чрезвычайно яркие примеры из жизни Сербского, чтобы сразу дать Вам вполне определенное представление о всей личности целиком, представление вполне наглядное и даже, я сказал бы, осязательное; те же самые черты характера выявлял он везде, оставаясь всегда и всюду себе верным; где бы он ни был, где бы ни выступал, он всегда был одним и тем же; это была необыкновенно определенная фигура; стойкий до непреклонности, прямолинейный без тени всякой гибкости и эластичности, культивировавший даже свою прямолинейность до возможных пределов, не останавливавшийся ни перед какими препятствиями, борец не по темпераменту, а исключительно по чувству долга, в борьбе своей не щадивший противника и сразу пускавший в ход всю силу своего, подчас очень тяжеловесного юмора,— В. П. Сербский был человеком, о котором всегда можно было сказать, что и как он сделает; его образ действия можно было предсказать безошибочно; это был человек, на которого действительно можно было положиться, он никогда никого не предал, никогда ничем не поступился и не пожертвовал из того, что ему было дорого, никогда ни у кого не заискивал; всякая ложь, всякое лицемерие ему были противны органически; это был прямой, простой, изредка несколько грубоватый, казавшийся суровым, даже жестким, на самом же деле доверчивый, подчас даже наивный, как ребенок, и крайне добрый человек, добрый той добротой, которая является не делом аскета, не подвигом, а естественной необходимостью.
Я хочу перейти к более систематическому обзору деятельности покойного Владимира Петровича. По возможности постараюсь быть краток и схематичен, по крайней мере в изложении внешних деталей. Политическим деятелем в узком смысле слова Сербский не был никогда, он слишком был для этого врачом-психиатром, но в то же время он и не чуждался политики, а считал своим долгом занять вполне определенное положение и здесь. Это был вполне передовой человек, либерал в самом лучшем, но теперь уже несколько отжившем смысле слова.
Как психиатр-общественник — я не буду сейчас касаться чисто психиатрической—больничкой и клинической — деятельности В. Г1. Сербского, об этом я скажу несколько позднее,— он всегда самым энергичным и деятельным образом поддерживал все те начинания, которые сводились к развитию общественности и гласности. Он был всегдашним — видным и деятельным — участником всех психиатрических съездов, а на знаменитом 2-м съезде психиатров, бывшем в авгу-
271


cte 1905 г. в Киеве, был избран председателем съезда, и его трудам и энергии и даже просто личному достоинству этот съезд обязан тем значением, который он сыграл далеко за пределами одной психиатрии; он принимал самое живое участие в работах Московского общества невропатологов и психиатров, где был последнее время председателем, организовал Московский психиатрический кружок «Малые пятницы», кружок, устраивавший интересные заседания не только по психиатрии, но и по смежным, более общего характера областям, много работал в Московском психологическом обществе, наконец участвовал в создании Союза психиатров и, в частности, много способствовал тому, чтобы .сохранить в надлежащей чистоте основы и принципы деятельности этого Союза, которые были завещаны еще С. С. Корсаковым. Каким он был в применении к психиатрии и вопросам права, и уголовного, и гражданского,— В. П. Сербский никогда от таких задач не отказывался — мне говорить не приходится; Вам уже это ясно из всего того, что я сказал раньше. Как деятель Университета, он принадлежал к тогдашнему левому крылу профессорской коллегии; он пользовался большим моральным авторитетом в глазах своих коллег, был большим приверженцем полной автономии высшей школы, и когда в 1911 г. этой автономии был нанесен удар рукой Кассо, когда Московский университет осиротел и целый ряд профессоров покинул его стены, видя в этом единственный способ борьбы за автономию учреждения и единственное средство сохранить свое личное достоинство и корпоративную честь,— в это время В. П. Сербский один из самых первых ушел из университета, несмотря на то что для него это было действительно вопросом жизни и смерти; без колебаний, без всяких сомнений, без нерешительности он сделал то, что для данного момента было необходимо, он в этом видел не подвиг, а просто свой долг, исполнение которого он привык требовать и от себя, и от других. Наконец, как врач вообще Сербский до конца своей жизни оставался верен лучшим традициям и, даже я скажу, заветам медицинской этики. Не было случая, чтобы кто-либо из врачей — даже в то время, когда он был на высшей ступени своей профессиональной жизни,— мог пожаловаться на его недостаточно корректное отношение; для всех товарищей, врачей в тяжелых случаях он всегда был самым желательным помощником, консультантом. В отношении к больным это был бессребреник; мне нечего тратить на это лишние слова, вся жизнь Сербского говорит за себя — до самой смерти оставался он совершенно необеспеченным человеком, несмотря на самые скромные привычки, и это в Москве, где с давних пор население в этом отношении развращает врачей, а врачи — в свою очередь — население.
272


С точки зрения более широкой, для краткой характеристики Сербского как врача я просто назову его старым пирогов- цем, т. е. врачом, на всю свою жизнь тесно связавшимся с лучшими традициями Пироговских съездов и Пироговского общества.
Перехожу к чисто психиатрической деятельности Сербского. Начну с научной ее стороны. Как и во многих других сторонах своей жизни, он является прежде всего учеником
С. 	С. Корсакова — и здесь, может быть, даже больше, чем где-либо, сказывается то, о чем я уже говорил,— именно соседство и слишком близкое с таким крупным человеком, как Корсаков. Вся психиатрическая работа Сербского — и ученая и учебная — была продолжением, распространением, развитием взглядов и творчества Корсакова. Крупнейшее создание С. С. Корсакова — его корсаковская болезнь — нашло и в Сербском дальнейшего истолкователя и защитника; ему принадлежит монографическая обработка этой работы на немецком языке. Четыре учебника Сербского составлены совершенно в духе Корсакова и в общем соответствуют всему тому, что исповедовал и чему учил Корсаков. Это согласие во взглядах не было проявлением подражательности и уступчивости ученика в отношении учителя — этих качеств вовсе не было в Сербском, нет — это было просто результатом того, что Сербский искренно и до конца признавал правильность взглядов и учения С. С. Корсакова. Когда он в чем-либо не соглашался с С. С. Корсаковым — будь это просто обыденная мелочь или ученый вопрос, — он всегда прямо и определенно высказывал свои 1мысли, свою личную точку зрения, и если взгляды Корсакова и Сербского в отношении клинической психиатрии так определенно совпадали, то это в значительной мере оттого, что они прошли одну и ту же школу, работали на одном и том же материале, жили, наконец, в тесном духовном общении. Сербский как психиатр был прежде всего клиницистом. В условиях занятия клинической психиатрией есть что-то такое, что сплошь и рядом несколько отталкивает и отпугивает от нее людей, решивших посвятить себя изучению этой отрасли медицины. В чем здесь дедо, я сказать затрудняюсь: скромность ли и невидность результатов, слишком большой срок наблюдения над больными, которые хворают сплошь и рядом целую жизнь, отсутствие до сих пор точной методики и научно-технического аппарата или еще что, но надо сказать правду, и это относится к психиатрам всех рангов,— психиатр, если он находится в большом городе,— то он часто делается анатомом, психологом, иногда психотерапевтом, а если он живет вне большого центра — то начинает интересоваться административной психиатрией или делается просто общественным деятелем. Про
273


Сербского сказать этого нельзя; несмотря на резко выраженный общественный инстинкт, до конца своей жизни, когда жил, не работая даже на клиническом материале, он оставался верен чисто клинической психиатрии. Он любил душевнобольного, и этой любви не изменял. Из сделанного им в области клиники нужно отметить его работы о кататонии, о галлюцинациях, о везаниях, о раннем слабоумии, об органических заболеваниях головного мозга, все эти работал отличаются обстоятельностью, добросовестным изучением клинического и литературного материала, большой силой критического анализа, умением просто и ясно излагать свои и чужие взгляды. Простота и ясность, вдумчивость и добросовестность — вот опять те черты, которые и здесь приходится подчеркивать при характеристике В. П. Сербского. Если попытаться ближе охарактеризовать Сербского как клиници- ста-психиатра, то я бы назвал его клиницистом-соматиком именно в том смысле, что при оценке того или другого случая он брал в расчет не только картину психической жизни пациента, таким исключительным вниманием к психике грешат даже очень выдающиеся психиатры, не только состояние его нервной системы — на это идут уже многие,— а старался самым подробным образом определить состояние всего организма больного и свести к одной причине, к одному заболеванию изменения как психические, так и соматические. Мнение приходится говорить, насколько плодотворно такого рода направление в общем ходе медицинской мысли. В этом отношении и направлении из выдающихся психиатров я сравнил бы Сербского с Маньяном. Конечно, по сравнительному калибру, это — не равнозначащие величины, Маньян слишком крупная величина первейшего ранга, но все же только у него — насколько мне позволяет судить личное знакомство с клиницистами-психиатрами — было выражено особенно ярко то качество, о котором сейчас идет речь — тенденция соединить, обобщить в одно и соматическую и чисто психиатрическую картины. Когда приходится говорить об одном каком-либо из психиатров последнего двадцатипятилетия, то непременным условием полноты его характеристики является указание на отношение его к школе Крепелина. Еще недавно различали психиатрию крепелиновскую от психиатрии некрепелиновской, еще недавно, повсюду — и во Франции, и у нас, и даже в Германии — шли самые ожесточенные споры по этому поводу; думаю, что я с полным правом могу сказать, что сейчас у нас есть одна психиатрия, именно — все же крепелиновская, т. е. такая, которая во многом, во многих основных пунктах своих обязана Крепелину. Говоря о Сербском, я должен непременно сказать и о его отношениях к Крепелину, и это тем более, что эта черта из биогра¬
274


фии Сербского чрезвычайно интересна, но в то же время и несколько сложна. Формально это был яркий и жестокий противник учения Крепелина, ведший с Крепелином самую определенную полемику и в лекциях, и в докладах, и в прессе, как русской, так и заграничной (В. П. напечатал в этом смысле несколько статей на французском и английском языках); в эту полемику В. П. Сербский вносил много иронии, MHord жара и много юмора — подчас довольно тяжеловесного, и в то же самое время, я решаюсь определенно утверждать, что Сербский стоял очень близко к Крепелину. Я хорошо знаю клинические взгляды В. П. Сербского, я проработал с ним изо дня в день около восьми лет; хорошо знаю и Крепелина — много раз я жил и занимался в Мюнхене и посещал его клинику, и вот на основании личного — смею сказать — не поверхностного отношения к обоим клиницистам утверждаю, что в целом ряде клинических навыков, в целом ряде клинических мелочей — поскольку здесь дело идет о диагнозе душевного заболевания — и ведь это самое важное — Сербский прямо совпадает с Крепелином; когда я в первый раз приехал к Крепелину, то очень скоро заметил, что многое из тех ценных замечаний и указаний, которые делаются у постели больного и которые не всегда приходится заносить в учебник, я слышал уже раньше, именно у В. П. Сербского. С другой стороны, что касается до знаменитой формы раннего слабоумия — dementia praecox — этой гордости Крепелина, то я должен сказать — на основании личного и точного знакомства, что Сербский — так много споривший по поводу этой болезни с Крепелином,— накладывал этот диагноз нисколько не реже, а я думаю, пожалуй, и чаще, чем Крепелин. Чем объясняется это интересное противоречие— между формальным, официальным признанием учения Крепелина и фактическим примыканием к нему — я сказать затрудняюсь. Может быть, дело в том, что Сербский знакомился с учением Крепелина только по книгам и никогда не имел личного общения с ним, может быть, причина та, что Сербский точно так, как и раньше его Корсаков, выросли на взглядах французских психиатров, главным образом Мореля и Маньяна, может быть, потому некоторую роль играло и отсутствие скромности, нежелание признавать чужие взгляды и заслуги, чем отличаются Крепелин и Маньян и что так чуждо натуре Сербского. Все это — вопросы, на которые я не могу дать ответа. Между тем Сербский сходился с Крепелином и в том, что определенно и ревниво охранял самостоятельность психиатрии от смежных областей, в частности от неврологии; до сих пор во многих университетах психиатрические кафедры не отделены от кафедр нервных болезней — в этом отношении Сербский всегда стоял за
276


необходимость строгого разграничения этих двух дисциплин как в ученом, так и в практическом отношении.
Помимо клинической психиатрии, Сербский много посвящал времени и труда судебной психиатрии; и в этом деле, как всюду, за что бы он ни брался, он вносил свои обычные качества — необычайную добросовестность, солидное, основательное изучение предмета, критический анализ. Он был, насколько мне известно, первым преподавателем Московркого университета, читавшим лекции по судебной психопатологии; эти лекции предназначались главным образом для студентов юридического факультета и пользовались большим успехом; результатом этих занятий остались два выпуска «Судебной психопатологии», служившие и до сих пор служащие для ряда поколений юристов руководством в их деятельности по этому вопросу. В отстаивании своих взглядов — всегда чрезвычайно продуманных и доведенных до их логического конца— Сербский был необыкновенно упорен и настойчив; он никогда не оставлял без ответа, без той или иной реакции делавшихся ему возражений; таким был он в прессе, таким же оставался в заседаниях ученых обществ и специальных съездов; делал он это, повторяю, не по темпераменту, не эмоционально, а исключительно по чувству долга, вполне сознавая и точно оценивая лежащую на нем ответственность университетского преподавателя и руководителя ученого общества и специального съезда. Будучи сам чрезвычайно самостоятельным, ревниво оберегая эту самостоятельность от всяких покушений, он и в отношении к своим ученикам и сотрудникам делал то же, что требовал для себя от других — никогда не навязывал им ни своих интересов, ни вопросов; напротив, всегда пытался узнать, чем интересуется, над чем работает тот или другой из его младших товарищей по клинике, и в этом отношении представлял ему полную свободу действий, ни в чем не насилуя его взглядов. Это не был руководитель в том смысле, чтобы давать тему для работы и следить за ее выполнением; следует — зная весь облик Сербского — думать, что если он этого не делал, то не потому, что не мог, а потому, что не находил этого нужным; вероятно, это не совпадало с его взглядами на ученые работы и на подготовку к самостоятельной работе и деятельности.
Если взять В. П. Сербского не как ученого, не как руководителя Московской психиатрической школы, а взять его деятельность в более узком масштабе — как врача — старшего товарища, ведущего повседневную психиатрическую работу, взять все его ведение больничного дела, отношение к служащим, к больным, то должен сказать, что поскольку это относится к тому времени, когда я сам работал в клинике, т. е. к периоду времени от 1898 до 1906 г., деятель¬
276


ность эта представляется мне необычайно привлекательной; эту деятельность я охарактеризовал бы двумя основными чертами — это большая доброта решительно ко всем, а второе — необычайная простота, основанная на отвращении ко всякой фальши. Когда Вы ближе познакомитесь с психиатрией, то Вы увидите сами, а теперь поверьте мне на слово, что одним из самых главных методов, если не самым главным. в психиатрической клинике является умение разговаривать с душевнобольным, умение добыть от него то, что Вам нужно, умение проникнуть в его душевные переживания. Вы видите из этого моего заявления, что психиатрия и до сих пор не обладает точным и научным методом исследования, что в этом отношении психиатру представляется просторное поле для субъективного вмешательства. Необычайным умением разговаривать с душевнобольными отличался покойный С. С. Корсаков, влагавший в это дело всю свою необыкновенную мягкость и всю свою необыкновенную доброту. Но то, что было возможно Корсакову — человеку, по словам Льва Михайловича Лопатина, находившемуся на рубеже нравственной гениальности,— то совершенно не выходило у его учеников и последователей, не обладавших его нравственными качествами; что у Корсакова было просто, естественно, вытекало органически из его натуры, то у его подражателя превращалось в слащавость, ханжество, лицемерие. Душевнобольные — поверьте мне и в этом — чрезвычайно чутки к всякой фальши и не прощают обмана, вот почему многие из подражателей Корсакова далеко не получали таких результатов, как он. Сербский не шел по пути подражания, этот суровый на вид, не общительный, но добрый и прямой человек и в общении с душевнобольными оставался верен себе; он не менял своей обычной манеры обхождения с людьми и здесь, он совершенно просто и прямо — без тени натяжки, без тени позы — начинал и вел беседу с больными, и нужно удивляться, как охотно шли навстречу его расспросам душевнобольные: они словно понимали, что их не обманут, а постараются понять и помочь. В отношении умения беседовать с больными — а Вы уже знаете, что этому приходится придавать большое значение — я причисляю Сербского к числу самых больших мастеров этого дела. Что касается практической психиатрии, то прежде всего надо отметить роль Сербского в утверждении в России так называемой системы нестеснения, т. е. той системы, при которой обязательным считается не связывать больных даже при самых сильных степенях беспокойства. Громадная работа по распространению этой системы, по ее пропаганде и популяризации была сделана у нас в Московском районе, можно сказать, чрезвычайно быстро, благодаря влиянию и авторитету иэнер-
277


гии С. С. Корсакова и его ближайших учеников, а среди этих последних одно из самых первых мест должно принадлежать, конечно, В. П. Сербскому. Вы сами понимаете, что эта идейная работа требовала затраты не только времени но и таланта и сил; дружная Московская школа с С. С. Корсаковым во главе справилась с этим. А что это дело в России по крайней мере — вовсе не такое старое,— это Вы можете видеть хотя бы из следующей справки. Первый раз вопрос о системе нестеснения был поставлен в России с-полной ясностью и определенностью всего только в 1887 г. на знаменитом 1-м съезде отечественных психиатров в Москве. Доклад был сделан С. С. Корсаковым — доклад исчерпывающий и прекрасный по оценке присутствовавших; однако председатель съезда, известный петербургский психиатр Мержеевский резюмируя прения, не счел себя в праве, считая вопрос еще слишком новым, предложить какую-нибудь резолюцию, направленную к утверждению в больницах этой системы, а закончил свое слово так: «Вопрос этот находится в таком положении, что каждому из участников съезда остается собирать больше фактов и с этими фактами явиться на будущий съезд». Условия русской жизни, однако, оказались таковы, что будущий 2-й съезд русских психиатров можно было созвать только через 18 лет—в 1905 г. Наши западноевропейские коллеги начали собираться на психиатрические съезды приблизительно в одно время с нами —в конце 80-х годов, но они имели возможность делать это каждый год, а нам приходилось делать антракты — да еще чуть ли не в 20 лет. Казалось бы, что делу русской практической психиатрии и, в частности, вопросу о системе нестеснения нанесен таким темпом русской действительности непоправимый ущерб, непоправимый удар, но — к счастью — этого не случилось. Напротив, дело оказалось в таком положении, что на 2-м съезде психиатров вопроса о нестеснении ставить не пришлось, и это не потому, что вопрос заглох, сошел с очереди, а просто потому, что этот «межсъездный» 18-летний промежуток времени русские психиатры — по крайней мере я с определенностью могу сказать про психиатров Московского района — не только поставили этот вопрос на реальную почву, но даже блестяще его разрешили; ко времени 2-го съезда в 1905 г. в громадном большинстве как земских, так и городских психиатрических больниц уже практиковалось самое широкое применение системы нестеснения, и к этому времени дело обстояло уже так, что многие молодые врачи, посвящавшие себя психиатрической деятельности, знали о знаменитой «горячечной рубашке» или о «смерительном колпаке» только понаслышке или из лекций, посвященных истории психиатрии. Участие во всей этой работе Корсакова и Сербского — повто¬
278


ряю — громадно и но поддаётся никакому учету. Все мероприятия практической психиатрии, клонящиеся к освобождению душевнобольного от всякого рода пут и цепей — и моральных и механических,— клонящиеся к улучшению условий его существования, делающие психиатрическую помощь и доступной, и качественно улучшенной, всегда находили в Сербском самого горячего защитника и сторонника. Соответственно только что сказаному, по мере развития психиатрических практических вопросов, Сербский высказывался за выделение психиатрии от общей соматической медицины, высказывался за устройство больниц колониального типа, за введение труда в психиатрические больницы, за применение так называемого постельного режима в острых и обостряющихся случаях, за систему патронажей и, наконец, за децентрализацию, т. е. приближение психиатрической помощи к населению. Чему сочувствовал Сербский, за что высказывался — то он неукоснительно проводил в жизнь, чем бы это ему не грозило, как бы ни ломала его неуступчивость всей его личной жизни. В самом начале его врачебной деятельности — всего 2, 3 года после окончания — ему пришлось работать в Там’бовском земстве. Вся его деятельность — я буду цитировать собственные слова Владимира Петровича — они очень просты, но я считаю их очень ценными и поучительными,— была направлена к тому, чтобы вкоренить самые простые мысли и © земстве, и в больнице, и в Тамбовском обществе: что душевнобольных надо кормить, надо одевать — по крайней мере не хуже, чем других больных; что с ними надо обращаться по человечески — для Тамбова (в те времена, дело идет о 1885, 1886, 1887 гг.) это все было новостью; что можно больных не связывать, это тоже была новость; что больные могут работать в мастерских и на открытом воздухе— даже такие больные, которые прежде не выходили из того орудия пытки, которое называлось рукавами в домашнем обиходе, а для публики — смирительным поясом. Сербский не мог мириться с тем ненормальным положением, в котором находилось дело призрения душевнобольных © Тамбовской губернии, и вел постоянную борьбу с недостатками существовавшей организации. Эта борьба оказалась ему не под силу — и он ушел из Тамбова, не считал себя в праве нести ответственность за дело, которое шло не так, как он находил нужным и единственно возможным. При возникновении таких идейных противоречий и конфликтов Сербский для себя лично не шел ни на какие уступки, ни на какие компромиссы.
Заканчивая характеристику Сербского, я скажу два слова о его философских воззрениях: это был натуралист материалистического направления; ученый, которому чужд всякий
279


мистицизм, которому чужды всякие метафизические и чисто спекулятивные построения и тенденции, старый позитивист, который перед смертью вместо священника просит прочесть ему знаменитую оду Горация о тщете всего земного. Свои философские взгляды Сербский высказывал нечасто, большей частью в частной беседе; особенно ярко и образно обрушился он однажды на людей противоположного лагеря в одной из речей на Киевском съезде, именно в речи, посвященной законодательству о душевнобольных, в частности о смертной казни. Я приведу эти слова целиком: «Достойно внимания,— говорит Сербский,— что как раз метафизики — идеалисты оказываются наиболее жестокими. Кант, приходящий в умиление от нравственного мира внутри человека, в то же время не задумывается над проповедью его насильственного уничтожения, настаивая на необходимости смертной казни; за ним следует Гегель, и у нас его верный слуга— Борис Че- черин [25]. Нравственные идеалы приводят и современного модного философа — идеалиста проф. Виндельбанда [26] к положению, что высокая миссия образованных рас заключается в полном истреблении одного „дикого” народа за другим, ибо „победоносное общество является носителем высшей нравственной ценности”, а наши чистые математики (П. Некрасов [27]) не прочь привлечь даже отвлеченные вычисления для убеждения в пользе и высокой культурной задачи „бронированного кулака”».
«И это не должно нас удивлять, если мы припомним, что во имя наиболее высоких идеалов, для прославления самого бога, работали пытки и костры инквизиции. Недаром покойный В. Р. Буцке в одном из своих рефератов Московскому психологическому обществу выразился, что, попы, метафизики и палачи всегда были худшими врагами человечества. И не служит ли это лучшим доказательством того, заканчивает Сербский,— что все эти отвлеченные философские идеалы — категорический императив, нормы, оценки с точки зрения должного и проч.— представляют лишь бесплодные диалектические упражнения, не согретые живым непосредственным чувством» [28].
Я заканчиваю. Не сетуйте, что я на такое долгое время остановился на личности В. П. Сербского, Вам ведь совершенно чужого человека, которого большинство из Вас не знает даже по имени. Перед Вами прошла, хотя и кратко очерченная, его жизнь и деятельность, и на примере этой жизни и этой деятельности я попытался не абстрактно, не общими фразами и рассуждениями, а живым примером показать, чем может быть практическая психиатрия, чем может быть практическая жизнь русского психиатра.


НА СМЕРТЬ В. И. ЯКОВЕНКО [29]
Поручение Совета Общества невропатологов и психиатров сказать слово, посвященное памяти Владимира Ивановича Яковенко, я считаю для себя честью, ибо Владимир Иванович Яковенко был одной из самых крупных фигур среди русских психиатров. Это был человек очень разносторонний, его жизнь и деятельность не исчерпывались каким-либо определенным интересом. Два круга идей главным образом занимали Владимира Ивановича Яковенко: с одной стороны, это — вопрос общественности, с другой — вопрос психиатрии. Синтезом тех и других являлась проблема социальной психиатрии, социальной психологии; этой проблеме посвящал досуги свои Яковенко в молодые годы своей жизни, в те годы, когда царское правительство в 1906 г. удалило его из По- кровско-Мещерской больницы, им целиком созданной и теперь названной в его честь больницей Яковенко, и тем лишило его возможности работать практически.
Конечно, В. И. Яковенко был специалист, специалист психиатр, его имя навсегда связано с историей русской психиатрии, но его общественные тенденции шли много дальше интересов только общественной психиатрии. С самых юных лет и до конца жизни он был и оставался революционером, в молодые свои годы примыкавшим к так называемой группе Черного Передела; он хорошо знал и был близок с Желябовым, Перовской, Михайловым; был хорошим знакомым Лаврова, другом В. Г. Короленко. Созданная им Покровская больница всегда была в глазах старого правительства опасным революционным гнездом, была под постоянным надзором и часто навлекала на себя кару в виде обысков у служащих, высылок их, лишения места. В своих отношениях к политическим врагам, какого бы ранга они ни были, Яковенко всегда сохранял личное достоинство, никогда не терялся и обнаруживал чувство глубокого сарказма. Его стойкость, его репутация в московском либеральном обществе того времени были общеизвестными, он часто избирался председателем в разных политических собраниях и банкетах и всегда проводил эти собрания не только деловито, не только с уверенностью, но и с достоинством. Главное значение Яковенко, конечно, в области психиатрии. Ученик Шарко и Льебо, Вундта и Флек- сига, он не был чужд научной, теоретической психопатологии. Ему принадлежит ряд работ из этой области, но его главные заслуги — в сфере общественной, организационной психиатрии. Здесь его имя не только может быть поставлено рядом с западно-европейскими психиатрами первого ранга, но при сохранении полного беспристрастия он может быть поставлен даже выше многих из них: его работы, его начинания
281


отличались простотой замысла и в то же время оригинальностью, свежестью. Ему первому принадлежит мысль о переписи душевнобольных в том или другом районе через врачей психиатров. Он осуществляет эту мысль, и в течение последующих лет подобные переписи организуются в разных губерниях и везде дают ряд денных и необходимых дАнных для организации призрения душевнобольных. Он устанавливает на основании своих статистических исследований закономерность накопления и вымирания душевнобольных в психиатрических больницах и населении, закономерность, позволяющую делать те или другие расчеты при организации психиатрической помощи. Он первый высказывает мысль о децентрализации психиатрической помощи — мысль глубоко правильную и теперь принятую везде к руководству. Кроме того, он работал по законодательству о душевнобольных; по призрению душевнобольных преступников; по выработке планов для различных психиатрических учреждений. Как деятель с широким кругозором, он настаивал на том, что психиатрия не может оставаться оторванной от остальной медицины, и одним из первых он является сторонником установления постоянной и регулярной связи между психиатрической больницей и участковой медициной. Он не замыкается в рамки узкого психиатрического строительства, а всегда является деятельным и желательным участником не только психиатрических, но и общемедицинских съездов, как Всероссийских Пироговских, так и местно-губернских. Заслуги В. И. Яковенко перед общественной психиатрией огромны. По времени деятельности В. И. Яковенко принадлежит к героическому периоду русской психиатрии, к тому периоду, которым русская психиатрия может гордиться. Это был конец 80—90-х годов прошлого века. В это время русская психиатрия завоевала доверие общественных самоуправлений и населения; в это время выстроены лучшие психиатрические больницы и колонии. Некоторые из них, и среди них Покровская больница, выстроенная Владимиром Ивановичем [30], являются образцовыми; они с честью служили русскому обществу и с честью продолжают нести свою тяжелую, неблагодарную работу, полную пожеланий и невидимых достижений.
Русская общественная психиатрия этого времени знает трех своих лучших представителей, трех своих вождей. Они были связаны узами личной дружбы. Это были М. П. Литвинов, П. П. Кащенко и В. И. Яковенко. Все они работали в одно время, все умерли тоже почти в одно время. Это были по своему характеру и темпераменту совершенно разные, но, я бы сказал, одинаково прекрасные люди. Необыкновенно тонкий, высоко благородный и в то же время крайне скромный Литвинов, чуть-чуть торжественный, настойчивый,
282


с виду серьезный и недоступный, но по существу крайне мягкий Кащенко и, наконец, необычайно простой, строгий к себе, сдержанный и очень добрый Яковенко — все они навсегда останутся в памяти тех, кто их знал. Общение с ними было большой радостью жизни, радостью нечастой и чрезвычайно ценной. Последним из них ушел в могилу Яковенко.
О ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОАНАЛИЗЕ [31]
Не мне, психиатру профессионалу, преуменьшать и недооценивать значение психотерапии. В любой момент каждый из нас занимается психотерапией. Психотерапия имеет место и у тяжелого соматического больного и мало сознательного слабоумного пациента. И здесь и там психотерапевтическое воздействие занимает не последнее место. В частности, системе морального влияния в деле ухода за душевнобольными, в создании атмосферы психиатрического учреждения принадлежит, может быть, первенствующая роль. Но не эту психотерапию в широком смысле слова имеем мы в виду, когда говорим о психотерапии, как об одном из методов лечения. Это — психотерапия в узком понимании этого термина. Когда мы говорим о психотерапии в узком смысле этого термина, то нужно иметь в виду следующие три стороны этого вопроса. Во-первых, эта психотерапия есть знание прикладное; во-вторых, больные, которые пользуются этой психотерапией, это так называемые невротики; в-третьих, методами этой психотерапии являются гипноз, психоанализ и рациональная психотерапия. Со всех трех вышеуказанных сторон нужно сделать целый ряд очень определенных оговорок и быть чрезвычайно осторожным в психотерапевтической практике. Во-первых, психотерапия, говорю я, есть знание прикладное, а всякому прикладному знанию в деле медицинской практики грозит опасность превратиться в ремесло и даже оказаться источником злоупотребления. Ни одно, ни тем менее другое, совершенно недопустимо в рамках нашего академического, университетского понимания вещей. Во-вторых, со стороны того контингента пациентов, которые прибегают к этой психотерапии, нужно быть чрезвычайно осторожным; это — истерики, психастеники, больные с фобиями, с навязчивыми идеями и т. д. Больные этого рода чрезвычайно падки на всякого рода лечения. Они меняют своих врачей, гоняются за модой в медицине, подвержены психической заразе, и врачи, недостаточно глубоко и вдумчиво относящиеся к своим
283


обязанностям, сплошь и рядом оказывают больше вреда, чем пользы. Наконец, в-третьих, самая главная оговорка должна быть сделана в смысле той методики, которая применяется в этой психотерапии. Если относительно рациональной психотерапии можно сказать с определенностью, что она оказывает пользу, то уже по поводу гипноза, если он применяется недостаточно осторожно, можно опасаться, что он может оказаться источником вреда, не только для того пациента, к которому он применяется, но и для того общества, среди которого распространяются превратные представления о всемогуществе гипнотического внушения. Совершенно правильно сказал один из видных немецких психиатров Eschle, что широкое применение гипноза приводит к оглупению народа (Verdummung der Volkes) [32]. Я считаю возможным целиком присоединиться к этому заявлению. Еще более сомнений, еще более вопросов по поводу применения психоанализа. Каждое явление, наблюдаемое у невротика, психоанализ объясняет той или другой сексуальной травмой. Психоанализ самым грубым образом копается в сексуальной жизни, психика больного определенно резко травматизируется. Больному наносится непоправимый вред. Я не один раз обращал внимание, что целый ряд заболеваний обязан своим происхождением неправильной деятельности врачей. Я говорил, что морфинизм и другие наркомании почти всегда являются результатом ошибок врачей, слишком легкомысленно относящихся к своим обязанностям. Я говорю о легкомыслии, чтобы не говорить о злоупотреблениях. То же самое еще в большей мере может быть сказано при психоанализе Freud. Уже теперь можно говорить о больных, одержимых болезнью Freud, не в том смысле, что это новая форма болезни, описанная Freud, а в том смысле, что они заболели от неумеренного, неумелого, почти преступного применения фрейдовской методики. Того, что я сказал, за глаза достаточно, чтобы понять, какую серьезную ответственность несет преподаватель за преподавание психотерапии. Вот почему я и могу взять на себя ответственность только за тот курс психотерапии, который будет отвечать сколько-нибудь вышеуказанным требованиям.


ПРИМЕЧАНИЯ
1 (стр. 27). Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание. Издано отдельной книжкой (52 стр., тираж 2 тыс.) в 1924 г. в издательстве М. и С. Сабашниковых. М.
2 (стр. 33). Крепелин умер в 1926 г.
3 (стр. 46). П. Б. Ганнушкин имеет в виду описание темпераментов в «Антропологии»,. (1798) Канта. См. Иммануил Кант. Антропология. С.-Петербург, 1900, стр*. 149—153.
4 (стр. 57). К 25-летию смерти С. С. Корсакова. Опубликовано в мае 1925 г. в «Журнале невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова», I в. Это был первый номер журнала, начавшего выходить после восьмилетнего перерыва (с 1917 г.), вызванного войной, интервенцией, разрухой. Журнал открывался статьей П. Б. Ганнушкина, посвященной Ç. Ci Корсакову.
5 (стр. 58). Постановка вопроса о шизофренической конституции. Опубликовано в майской книжке журнала «Современная психиатрия» за 1914 г.
6 (стр. 74). Предисловие к сборнику «Первый Московский государственный университет». Труды психиатрической клиники (Девечье Поле). Директор П. Б. Ганнушкин. Выпуск третий. М., 1928.
7 (стр. 76). Имеется в виду работа Крепелина «Формы проявления помешательства» (Kraepelin. Die Erscheinungsformen des Jrreseins. Ztschr. f. die ges. N. u. P. B. 62, 1920). Работа Крепелина явилась ответом на выступления фрейбургского психиатра Гохе, направленные против нозологического учения и в защиту синдромологизма в психиатрии. Основная в этом цикле работа Гохе — «Значение симптомокомплексов в психиатрии» (Hoche. Die Bedeutung der Symptomenkomplexe in der Psychiatrie. Z. f. d. ges. N. u. P. Bd. 12, 1912).
8 (стр. 77). Предисловие к книге Ю. Каннабих. История психиатрии. Государственное медицинское издательство. Книга вышла в 1929 г>
9 (стр. 80). Статья «Le volupté, la cruauté et la religion», опубликованная в журнале Annales médico-psychologiques, t. XIV, Novembre 1901, p. 353—375. На русском языке (в переводе с французского, перевод выполнен О. В. Кербиковым) печатается впервые.
10 (стр. 87). Установлено, что композиция берниниевской «Терезы» полностью соответствует тому описанию, которое подлинная Тереза — испанская монахиня XVI века — оставила в своих записках: в них говорится и об «ангеле в плотском образе», привидевшемся ей во сне, и о стреле, направленной ей в сердце, и о «сладкой боли», которую она при этом испытала». Д. Аркин. Образы скульптуры. Издательство «Искусство», М., 1961, стр. 32.
11 (стр. 97). Постановка вопроса о границах душевного здоровья. Опубликовано в февральской книжке журнала «Современная психиатрия» за 1908 г.
12 (стр. 98). Лапшин Иван Иванович (родился в 1870 г.). Профессор философии, неокантианец, ученик А. И. Введенского. Главные сочинения: «Законы мышления и формы познания» (1906), «Философия изо¬
285


бретения и изобретение в философии» (два тома, 19*2»2). Работа «Законы мышления и формы познания», на которую ссылается П. Б. Ганнушкин, как и вся кантианская философия, носит компромиссный (между материализмом и идеализмом) характер. Она подвергалась критике «слева» и «справа». С. А. Аскольдов (в Журнале Министерства народного просвещения, 1907, № 7, стр. 172—188), основной «недостаток» работы Лапшина усматривал в том, что «И. И. Лапшин выступает с утверждением, в сущности не отличающимся от материализма», он защищает «материалистическое понимание душевной жизни».
13 (стр. 108). Об эпилепсии и эпилептоиде. Опубликовано в сборнике «Первый Московский государственный университет». Труды психиатрической клиники (Девичье Поле). Директор П. Б. Ганнушкин. Выпуск первый. М., 1925.
14 (стр. 114). Об эпилептоидном типе реакций. Опубликовано в 1927 г. в журнале «Вестник современной медицины», № 23.
15 (стр. 116). Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. Издано в 1933 г. в издательстве «Север». М.
16 (стр. 231). Милль Джон Стюарт (1806—1873). Английский буржуазный философ, логик, экономист. Сторонник позитивизма. Основное сочинение: «Система логики силлогистической и индуктивной» (1843). П. Б. Ганнушкин ссылается на это сочинение Милля.
17 (стр. 256). О необходимости вступительной лекции и в память С. С. Корсакова. Лекция студентам-медикам пятого курса; прочитана была в мае 1925 г. по случаю двадцатипятилетней годовщины со дня смерти С. С. Корсакова.
18 (стр. 258). Корсаков Николай Сергеевич (1853—1925), брат Сергея Сергеевича, старше его на год. По окончании медицинского факультета Московского университета специализировался по детским болезням в клинике Филатова. С 1902 г. занимал кафедру детских болезней в том же университете.
19 (стр. 258). Цитата взята из речи H. Н. Баженова «Внеуниверси- тетская деятельность и значение С. С. Корсакова как врача и учителя», прочитанной в соединенном заседании Московских Обществ психологического и невропатологов и психиатров, посвященном памяти С. С. Корсакова, 1 октября 1901 г. Речь Баженова опубликована в книге: H. Hw Баженов. Психиатрические беседы на литературные и общественные темы. М., 1903.
20 (стр. 260). Цитата из «Курса психиатрии» С. С. Корсакова. T. 1. Изд. 2-е. М., 190il, стр. 5—>6.
21 (стр. 262). Цитата взята из речи Баженова на годичном заседании Московского общества невропатологов и психиатров в октябре 1892 г. «Юбилейный год в истории психиатрии (1792—1892)». См. ту же книгу, стр. 77—78.
22 (стр. 264). Корсаков, там же, стр. 566.
23 (стр. 265). Первая лекция, посвященная памяти В. П. Сербского. Первая лекция П. Б. Ганнушкина студентам-медикам пятого курса, после избрания П. Б. на кафедру психиатрии I Московского государственного университета, состоялась 3 октября 1918 г.
24 (стр. 266). Ганнушкин имел здесь в виду период времени от 1911 г. до февральокой революции 1917 г., когда после разгрома царским министром Кассо Московского университета и ухода из клиники Сербского и части его сотрудников директором клиники был назначен Ф. Е. Рыбаков.
25 (стр. 281). Чечерин Борис Николаевич (1828—1904), профессор по кафедре русского права Московского университета. После ухода из университета работал в Тамбовском губернском земстве, а затем состоял московским городским головой. Отличался реакционными политическими убеждениями. Неоднократно подавал правительству докладные записки
286


о необходимости создания диктатуры для борьбы с социалистическим движением. Философские и правовые взгляды Чечерина изложены в его «Философии -права» (М., 1900).
26 (стр. 281). Виндельбанд Вильгельм (1848—1915)—немецкий буржуазный философ — неокантианец. Состоял профессором в ряде швейцарских и германских университетов (Цюрих, Фрейбург, Гейдельберг и др.). Стремился доказать, что исторические науки не в состоянии установить какие-либо закономерности ввиду неповторимости, единичности каждого исторического события. Эти взгляды им изложены в «Прелюдиях» (русский пер. СПб., 1904), которые, по-видимому, и имел в виду В. П. Сербский.
27 (стр. 281). Некрасов Павел Алексеевич (родился в 1853 г.), профессор математики, ректор Московского университета. Придерживался крайне реакционных политических убеждений. В. П. Сербский, по-видимому, имел в виду одну из последних книг Некрасова «Государство и академия» (М., 1905).
28 (стр. 281). Цитата из речи В. П. Сербского на 2-м съезде отечественных -психиатров—-«Законодательство о душевнобольных» (Труды 2-го съезда. Киев. 1907. стр1. 392).
29 (стр. 281). На смерть Яковенко — речь в годичном заседании Московского общества невропатологов и психиатров, посвященном памяти В. Н. Яковенко, в октябре 1926 г.
30 (стр. 282). Московская губернская земская психиатрическая больница при селе Мешерском была открыта в 1892 г.
31 (стр. 283). О психотерапии и психоанализе — вступительные слова к объявлению о начале чтения приват-доцентского курса по психотерапии, произнесенные на одной из очередных лекций студентам-медикам последнего курса в начале 20-х годов. Курс психотерапии читал доцент Е. Н. Довбня.
32 (стр. 284). Eschle. Grundzüge der Psychiatrie, 1907.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ РАБОТ П. Б. ГАННУШКИНА И ЛИТЕРАТУРА О НЕМ
А. ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Ппогрессивный паралич по данным Московской психиатрической клиники. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1901, кн. 4, стр. 733-—74(3 (совместно с С. А. Сухановым).
К вопросу о клиническом значении мышечного валика у душевнобольных. Клинический журнал, 1901, т. 5, стр. 479—488 (совместно с С. А. Сухановым)’.
La volupté, la cruauté et la religion. Annales médico-psychologiques, t. XIV, Novembre, 1901, p. 353—375.
К учению о навязчивых идеябс. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1902, кн. 3, стр. 399—416 (совместно с С. А. Сухановым).
Об острой паранойе. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1902, кн. 5, сто. 910—925.
К учению о меланхолии. Жмрнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1902, кн. 6, стр. 1170—-IL87 (совместно с С. А. Сухановым).
К учению о мании. Медицинское обозрение, т. 58, 1902, № 19, стр. 501 — 506 (совместно с С. А. Сухановым).
О цир'тплл^пном психозе и циркулярном течении. Медицинское обозрение, т. 59, 1903, № 1, стр. 1 —14 (совместно с С. А. Сухановым).
287


Острая паранойя (Paranoia acuta). Клиническая сторона вопроса. Диссертация на степень доктора медицины. М., 1904.
Резонирующее помешательство и резонерство. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1905, кн. 3—4, стр. 627—639.
Психастенический характер. Современная психиатрия, 1907, декабрь, стр. 433—441.
Постановка вопроса о границах душевного здоровья. Современная психиатрия, 1908, февраль, стр. 49—64.
Психика истеричных (к учению о патологических характерах). Современная психиатрия, 1909, январь, стр. Г—9.
Постановка вопроса о шизофренической конституции. Современная психиатрия, 1914, май, стр. 301—373.
Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание. Издание М. и С. Сабашниковых. М., 1924, 52 стр.
К 25-летию смерти С, С. Корсакова (1900—1925). Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1925, в. 1, стр-. 9—40.
Об эпилепсии и эггилептоиде. Труды психиатрической клиники (Девичье Поле). Выпуск, первый. Издание М. и С. Сабашниковых. М., 1925, стр. 143—148.
Об одной из форм нажитой психической инвалидности. Труды психиатрической клиники (Девичье Поле). Выпуск второй. Издание Mi. и С. Сабашниковых. М., 1926, стр. 52—69.
Об эпилептоидном типе реакции. Вестник современной медицины, 1927, № 23, стр, 1427—1473.
Об охране здоровья партактива. Революция и культура, 1930, № 4, стр. 43—46.
Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. Кооперативное издательство «Север». М., 1933, стр*. 143.
Б. ПРЕДИСЛОВИЯ
К книге: Е. Kraepelin. Введение в психиатрическую клинику. Перевод с 3-го переработанного и значительно дополненного немецкого издания под ред. проф. П. Ганнушкина. М., 1923.
В книге: Первый Московский государственный университет. Труды психиатрической клиники (Девичье Поле). Директор П. Б. Ганнушкин. Выпуск первый. Издание М. и С, Сабашниковых. М., 1926.
К книге: Первый Московский государственный университет. Труды психиатрической клиники (Девичье Поле). Директор П. Б. Ганнушкин. Выпуск третий. Изд. I Московского государственного университета1. М., i928.
К книге: П. М. Зиновьев. Душевные болезни в картинах и образах. Издание М. и С. Сабашниковых. М., 1927.
К книге: Л. Шидловская. Очерки по уходу за душевнобольным. На основании личного опыта работы в психиатрических учреждениях. Под редакцией д-ра Ю. А. Флоренской. С предисловием проф. П. Б. Ганнушкина. Издание М. и С. Сабашниковых. М»., 1927.
К книге: М. О. Гуревич и М. Я. Серейский. Учебник психиатрии. Гос. изд. М.—Л., 1928.
В книге: Н. П. Бруханский. Судебная психиатрия. Издание М. и С. Сабашниковых. М., 1928.
В книге: Ю. В. Каннабих. История психиатрии. Гос. изд., 1928.
К книге: Государственный институт по изучению преступности и преступника. И. Н. Введенский, Д. А. Аменицкий, Е. А. Лисянская, М. 3. Каплинский, Л. А. Прозоров, T. Е. Сегалов, А. М. Рапопорт. Душевнобольные правонарушители и принудительное лечение. Под редакцией и с предисловием проф. П. Б. Ганнушкина. Издательство Народного комиссариата внутренних дел. М., 1929.
288


В. РЕЦЕНЗИИ
Ziehen Т. Die Geisteskrankheiten des Kindesalters mit besonderer Berücksichtigung des Schulpflichtigen Alters. Berlin, 1902, 79 s.
Рец. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1902, кн. 3, стр. 606—637.
Mendel Е. Leitfaden der Psychiatrie. Stuttgart, 1902, 250 s.
Рец. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1904, кн. 1—2, стр. 277—278.
Leggain. Eléments de médecine mentale, appliques a l’etude du droit. Paris, 1906, 452 p.
Рец. Журнал невропатологии и психиатрии им. G. С. Корсакова, 1906, «в. 4, стр. 958—959.
Die deutsche Klinik um Eingänge des zwanzigsten Jahrhunderts in akademischen Vorlesungen. Herausg. von Dr. Leyden und Dr. Klemperer. Bd. 6, Abt. 2. Geisteskrankheiten. Berlin — Wien, 1906, 56 S.
Рец. Современная психиатрия, 1907, июнь, стр. 181—182.
Kraepelin Е. Psychiatrie. Aufl. 8, Bd. 1—2. Leipzig, 1909.
Рец. Современная психиатрия, 1911, май, стр. 311—314.
Marie A. Traite international de psychologie pathologique. Paris, 1910—1911.
Рец. Современная психиатрия, 19U, июнь, стр. 372—373.
Chaslin Ph. Elements de sémiologie et clinique mentales. Paris, 1912, 956 p.
Рец. Современная психиатрия, 1913, № 8, стр. 660—662.
Handbuch der Neurologie herausg. von Lewandowsky. Bd. 5. Berlin, 1914 117 s.
Рец. Современная психиатрия, 1914, № 1, стр. 76—77. Трошин Г. Сравнительная психология нормальных и ненормальных детей. T. 1— 2, Петроград, 1915. Рец. Современная психиатрия, 1916, июль — август, стр. 1—11.
Неврология, невропатология, психология, психиатрия. Сборник, посвященный 40-летию научной, врачебной и педагогической деятельности проф. Г. И. Россолимо. Под общей ред. В. К. Хорошие. М., 1925, 981 стр. Рец. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1925, N° 3^—4, стр. 151.
Центральный медицинский журнал. Отв. ред. М. Я. Серейский. T. I, вып. 1, 2 и 3. М.— Л., 1928. Рец. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1928, N° 2, стр. 222.


ЛИТЕРАТУРА О П. Б. ГАННУШКИНЕ
П. Б. Ганнушкин (некролог). В кн.: П. Б. Ганнушкин. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. Изд. «Север». М., 1933. стр. I—VII.
П. Б. Ганнушкин (некролог). Советская невропатология, психиатрия и психогигиена. Т. 11, 1933, № 5, стр. 1—2.
Ганнушкин Петр Борисович. Большая Советская Энциклопедия. Второе издание. Т. 10, стр. 209.
Зиновьев П. М. Основные этапы научной работы П. Б. Ганнушкина. Советская невропатология, психиатрия и психогигиена. Т. 11, 1933, № 5, стр. 3—6.
Каннабих Ю. В. В кн.: История психиатрии. Государственное медицинское издательстве. О Ганнушкине, стр. 466—468.
Кербиков О. В. Проблема психопатий в историческом освещении. Сообщение третье: Учение о психопатиях в работах П. Б. Ганнушкина. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1958, № 10, стр. 1253—1258.
Кононова Е. П. Мозг П. Б. Ганнушкина. В кн.: I Московский медицинский институт. Труды психиатрической клиники. Выпуск четвертый. Памяти Петра Борисовича Ганнушкина. Государственное издательство биологии и медицинской литературы. М.— Л., 1934.
Морозов В. М. П. Б. Ганнушкин (к 20-летию со дня смерти). Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Т. 53, вып. 12, 1953, стр. 913—921.
Г аннушкин Петр Борисович. Большая Медицинская Энциклопедия. Издание второе. Т. 6. М., 1958, стр. 384-^386.
Осипов В. П. Профессор Ганнушкин. Советская врачебная газета. 1933, № : Z —13, стр. 661.
Очкин А. Д. Памяти товарищей, работавших в лечебно-санитарном управлении Кремля. В кн : XX лет работы лечебно-санитарного управления Кремля Сборник трудов. М.—Л., 1939, стр. 397—399.
Прозоров Л. А. П. Б. Ганнушкин и общественная психиатрия. В кн.:
I Московский медицинский институт. Труды психиатрической клиники. Выпуск четвертый. Памяти Петра Борисовича Ганнушкина. Гос. изд. биол. и мед. лит., 1934, стр. 27—31.
Розенштейн Л. М. П. Б. Ганнушкин как психиатр эпохи. Тот же сбор., стр. 13—19.
Российский Д. М. 200 лет медицинского факультета МГУ — Моек, мед. ин-та. Медгиз. М., 1955, стр. 198—200.
Сер ейский М. Я. П. Б. Ганнушкин и Крепелин. В кн.: I Московский медицинский институт. Труды психиатрической клиники. Вьип. четвертый. Памяти Петра Борисовича Ганнушкина. Гос. изд. биол. и мед. лит., 1934, стр. 20—21.
Фридман Б. Д. П. Б. Ганнушкин в учении о психопатиях. Советская невропатология, психиатрия и психогигиена, 1933, т. 11, вып. 5, стр. 106—111.
290


Фрумкин Я. П. Клинико-диагностический метод П. Б. Ганнушкина. Тот же журнал, стр. 10—,11.
Хорошко В. К. Проф. П. Б. Ганнушкин (1875—1933). Клиническая медицина, т. 11, 1933, № 7—8, стр. 422—423.
Шульман Е. Д. Амбулаторный прием П. Б. Ганнушкина,. В кн.: I Московский медицинский институт. Труды психиатрической клиники. Вып. четвертый. Памяти Петра Борисовича Ганнушкина. Гос. изд. биол. и мед. лит., 1034, стр. 32^—36.
Эдельштейн А. О. П. Б. Ганнушкин как учитель. Советская невропатология, психиатрия и психогигиена, 1933, т. 11, вып. 5, стр. 7—9.
Эдельштейн А. О. Памяти учителя. В кн.: I Московский медицинский институт. Труды психиатрической клиники. Вып. четвертый. Памяти Петра Борисовича Ганнушкина. Гос. изд. биол. и мед. лит., 1934, стр. 5—12.
Эдельштейн А. О. Клиническое направление Ганнушкина. В кн.: I Московский медицинский институт. Труды психиатрической клиники. Вып. пятый. Биомедгиз. М., 1934, стр. 5—10.
Эдельштейн А. О. Психиатрическая клиника. В кн.: 175 лет I Московского государственного медицинского института. М.—Л., 1940, стр. 343—345.
Edelstein A. In memoriam Peter. Gannuschkini. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten., 1933, Bd. 100, S. 424—426.
Юдин T. И. Памяти П. Б. Ганнушкина. Советская психоневрология, 1933, № 2, стр. 150.
Юдин Т. И. П. Б. Ганнушкин и малая психиатрия. В кн.: I Московский медицинский институт. Труды психиатрической клиники. Вып. четвертый. Памяти Петра Борисовича Ганнушкина. Гос. изд. биол. и мед. лит., 1934, стр'. 22*—26.
Юдин Т. И. Очерки истории отечественной психиатрии. Медгиз, 1951, стр. 323—324 и 406—411.


СОДЕРЖАНИЕ
Научное наследие П. Б. Ганнушкина (О. В. Кербиков) 3
Общие вопросы психиатрии 25
Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание 27
К 25-летию смерти С. С. Корсакова (1900—1925) 57
Постановка вопроса о шизофренической конституции 58
Предисловие к 3-му выпуску трудов психиатрической клиники . . 74 Предисловие к книге Ю. В. Каннибаха «История психиатрии» . . 77
Сладострастие, жестокость и религия 80
Клиника «малой» психиатрии 95
Постановка вопроса о границах душевного здоровья 97
Об эпилепсии и эпилептоиде 108
Об эпилептоидном типе реакции 114
Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика . . . .116
Приложение (неопубликованные работы) 253
К неопубликованным работам П. Б. Ганнушкина (А. Г. Галачьян) . 255 О необходимости вступительной лекции и в память С. С. Корсакова 256
Первая лекция, посвященная памяти В. П. Сербского 265
На смерть В. И. Яковенко 281
О психотерапии и психоанализе 283
Примечания 285
Библиографический указатель работ П. Б. Ганнушкина и литература
о нем 287
A. Оригинальные работы 287
Б. Предисловия 288
B. Рецензии 289
Литература о П. Б. Ганнушкине 290
ГАННУШКИН ПЕТР БОРИСОВИЧ ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ
Редактор И. И. Лукомский атвеева Корр
Переплет художника Э. Л. Эрмана
Формат бумаги 60 X 90l/ie. 18,25 печ. л. +0,25 печ. л. вкл. (условных 18,50 л.) 18,54 уч.-изд. л. Тираж 5000 экз. МН-77. Заказ 127 Цена 1 р. 14 к.
Издательство «Медицина». Москва, Петроверигский пер., 6/8 Ленинградская типография № 4 Главполиграфпрома Государственного комитета Совета Министров СССР по печати, Социалистическая, 14