М. М. АБРАМОВ А
АТЛАС
ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Москва —0963
ПРЕДИСЛОВИЕ
Рентгенологическая диагностика патологических изменений жен-
ских половых органов с помощью контрастной гистеросальпингографии
все шире и шире находит практическое применение, она помогает поста-
вить правильный диагноз и применить целесообразный метод лечения.
Многие врачи-гинекологи вследствие неумения читать рентгенограм-
мы предоставляют их на интерпретацию рентгенологам общего профиля,
которые дают заключение без достаточных знаний гинекологии, не учиты-
вая особенности условий и техники проведения гистеросальпингографии.
Гистеросальпингография является объективным и документальным
методом в оценке проходимости или непроходимости труб. В этом заклю-
чается одно из преимуществ его перед продуванием последних. Гистеро-
сальпингография дает четкие контуры слизистой матки и труб и дефекты
наполнения их полостей, на основании которых можно установить тот или
иной диагноз (туберкулезный эндометрит, эндометриоз, полипы, миомы
и т. д.).
Желание помочь практическому врачу в проведении гистеросаль-
пингографии и дать возможность разобраться в многообразных рентгено-
логических картинах привело нас к мысли поделиться своим опытом и вы-
пустить альбом, в котором помещено около 150 рентгенограмм, размещен-
ных по разделам соответственно тематики.
Считаем, что подготовка кадров акушеров-гинекологов, владеющих
не только правильной техникой гистеросальпингографии, но и умением
хорошо разбираться в каждой рентгенограмме, обеспечит наиболее пра-
вильную диагностику и своевременное применение рациональной терапии.
ВВЕДЕНИЕ
С появлением масляных контрастных веществ — йодипина (немец-
кий препарат), липиодил (французский препарат) и йодолицола (совет-
ский препарат) контрастная рентгенография (гистеросальпингография)
стала широко применяться в гинекологии. Эти препараты не раздражают
слизистых оболочек и брюшины, обладают достаточной вязкостью, дают
четкое контрастное изображение и хорошо рассасываются.
Гистеросальпингография является весьма ценным методом, кото-
рый позволяет не только установить локализацию непроходимости труб,
но и дает возможность судить по рельефу слизистой матки и труб о пато-
логических изменениях в этих органах (туберкулез матки и труб, миомы,
полипы, рак матки и др.).
Гистеросальпингография проведена у 1716 женщин, что дало воз-
можность сделать определенные выводы. Проводя гистеросальпингогра-
фию в большинстве случаев в поликлинических условиях в рентгеновском
отделении Института акушерства и гинекологии Министерства здраво-
охранения РСФСР, мы ставили перед собой задачу выявить возможность
применения этого метода и в условиях обычного рентгеновского кабинета
ла периферии.
ГЛАВА I
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Прежде чем направить женщину на гистеросальпингографию, врач
должен ее тщательно обследовать. Помимо выяснения общего анамнеза,
необходимо подробно расспросить больную о перенесенных воспалитель-
ных процессах половых органов, затем осмотреть влагалище и шейку мат-
ки с помощью зеркал, взять мазки для исследования флоры влагалища й
шеечного канала, после чего произвести двуручное исследование половых
органов. При этом исследовании нужно обратить внимание на наличие
или отсутствие воспалительных процессов в половых органах, положение
матки, соотношение тела матки и шейки (последнее необходимо знать во
избежание перфорации стенки матки при введении наконечника в полость
матки).
Перед назначением на гистеросальпингографию больную следует •
предупредить, что перед проведением этой процедуры во избежание ин-
фекции и беременности нельзя жить половой жизнью с момента окончания
предыдущей менструации. В день гистеросальпингографии утром следует
поставить очистительную клизму.
Противопоказаниями к гистеросальпингографии являются:
1.	Общие и местные инфекционные процессы (грипп, ангина, тром-
бофлебит, фурункулез и др.).
2.	Острые и подострые воспалительные процессы в теле матки и при-
датках.
3.	Кольпит, бартолинит, цервицит, эрозия шейки матки.
4.	Кровянистые выделения в межменструальном периоде.
5.	Беременность и подозрецие на беременность.
6.	Наличие во влагалище трихомонад и III — IV степень чистоты.
7.	Наличие в отделяемом цервикального канала большого количе-
ства лейкоцитов.
8.	Изменение клинической картины крови (ускоренная РОЭ, лейко-
цитоз).
Перед началом гистеросальпингографии рекомендуется освободить мо-
чевой пузырь, так как переполненный пузырь может препятствовать про-
хождению контрастного вещества в трубы вследствие сдавления и откло-.
нения им матки.
Исследуемую женщину укладывают на край рентгеновского стола в
положении для влагалищной операции. Наружные половые органы обра-
батывают дезинфицирующим раствором (спирт), после чего во влагалище
6
вводят ложкообразное зеркало. Стенки влагалища протирают сначала су-
хим ватным тампоном, а затем тампоном, омоченным спиртом. Переднюю
губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, после чего наружный
зев и всю область вокруг шейки снова обрабатывают спиртом. Обработку
цервикального канала спиртом, йодом и другими средствами, а также
предварительное зондирование мы не рекомендуем во избежание травмы
слизистой.
После такой подготовки вводят маточный наконечник. Если он не
проходит через внутренний зев, это значит,что в его области имеются
спазм, облитерация, сужение, полипы, миомы или взято неправильное на-
правление вводимого наконечника; последнее встречается чаще всего.
В таких случаях мы не рекомендуем форсированное прохождение внут-
реннего зева наконечником или зондом, а вводим наконечник только в цер-
викальный канал. Если в области внутреннего зева имеется отверстие хотя
бы с булавочную головку, то контрастная жидкость пройдет в полость
матки.
Наконечник, введенный в полость матки (не доводить до дна матки во
избежание рефлекса) или же в цервикальный канал, соединяют с 10-грам-
мовым шприцем, в котором находится подогретая до температуры тела
контрастная жидкость в количестве 4—5 мл. Введение контрастной жид-
кости производится очень медленно, при этом следует наблюдать, не вы-
ливается ли она во влагалище. Если контрастная жидкость выбрасывается
из матки, необходимо плотно захватить пулевыми щипцами одновременно
обе губы шейки матки с той и с другой стороны от наконечника.
Свободное прохождение контрастной жидкости в количестве 4—5 мл
нередко свидетельствует о том, что заполнились контрастной жидкостью
не только матка, но и трубы. Поюле наполнения матки контрастной жид-
костью наконечник извлекают и наружный зев наглухо зажимают пуле-
выми щипцами. Влагалище снова протирают сухими тампонами для уда-
ления капель контрастного вещества.
Влагалищное зеркало извлекают и сразу производят первый снимок;
через 5—7 минут — второй. После проявления и просмотра первого и вто-
рого снимков решается вопрос о необходимости третьего снимка. Послед-
ний производится в том случае, если контрастное вещество не прошло
в трубы. Делать третий снимок можно не ранее чем через 15—20 минут
после второго с целью исключения непроходимости, связанной со спазмом
маточно-трубных сфинктеров. Если трубы заполнены на всем протяжении,
а контрастная жидкость не обнаружена в свободной брюшной полости, то
третий снимок не производится, а назначается контрольный снимок через
24 часа без введения контрастной жидкости. Контрольный снимок также
делают с. предварительным вытиранием стенок влагалища сухим ватным
тампоном, так как оставшиеся капли контрастного вещества в складках
слизистой влагалища при чтении рентгенограммы можно принять за на-
личие их в свободной брюшной полости.
Все снимки производятся при одинаковых технических условиях:
напряжение 70 кв, сила тока 70 ма, кожно-фокусное расстояние 100 см,
экспозиция 2,5—3 секунды. Центральный луч направляется на середину
расстояния между пупком и лобком. Для фильтрации вторичных лучей
необходимо пользоваться вращающейся блендой или диафрагмой Букки.
Снимки с применением бленды получаются более четкими. Доза рентгено-
вых лучей, даваемая при этом, настолько мала, что исключает какое-либо
вредное влияние на яичники. Общая доза при трех снимках на глубину
8 см составляет около 1 р.
В литературе имеются различные мнения относительно количества
вводимой контрастной жидкости. Так, М. С. Пампулов рекомендует вво-
7
дить контрастную жидкость не более 1,5—2 мл, учитывая, что полость
матки представляет собой щель, для которой требуется небольшое, коли-
чество контрастной жидкости. Между тем практика показывает, что нуж-
но вводить масляный раствор контрастной жидкости в достаточном коли-
честве (не менее 4—5 мл), тац как при введении небольшого количества
жидкости иногда получается неполное заполнение полости матки и труб.
По нашим данным, при проведении гистеросальпингографии количе-
ство контрастной жидкости необходимо изменять согласно величине по-
лости матки. При маленькой матке (недоразвитой) нужно меньшее коли-
чество — 3—3,5 мл, у рожавших женщин требуется большее количество
контрастной жидкости — не менее 4—5 мл. При этом нужно учитывать
также, с какой целью производится гистеросальпингография. Если нужно
обнаружить или исключить наличие субмукозного узла или полипа в по-
лости матки, контрастную жидкость вводят фракционно: сначала
1,5—2,5 мл контрастной жидкости и производят первый снимок; второй
снимок делают через 2—3 минуты уже после введения всей (4—5 мл)
контрастной жидкости. Вводя сразу большое количество контрастной жид-
кости, можно залить небольшой полип или субмукозный узел.
Для получения правильной рентгенологической картины большое
значение имеет не только тщательное выполнение техники введения кон-
трастного вещества, но весьма существенным является и то, ц какие дни
менструального цикла наиболее выгодно проводить гистеросальпингогра-
фию.
Как известно, в фолликулиновую фазу тонус мускулатуры матки по-
вышен, и при нормальной функциональной деятельности матки в эту фазу
наблюдается антиперистальтика. Здесь следует указать на существование
своеобразного сфинктерного аппарата, находящегося в начальной части
маточной трубы, впервые обнаруженного С. А. Рейнбергом и О, И. Арнш-
тамом (1926).
Этот трубно-маточный сфинктер образуется вследствие тонического
сокращения круговых мышечных волокон, заложенных в начальной части
трубы (см. рис. 1).
На рентгенограмме эти сфинктеры могут быть обнаружены в виде
контрастной тени в углах матки, имеющих форму конуса, груши или овала.
Существование этих сфинктеров было подтверждено как зарубежны-
ми авторами [Гейзер (Heuser, 1928), Беклер (Beclere, 1928) и др.], так и
отечественными (М. К. Бутовский, 1929; Я. И. Русин, 1959, и др.).
Мы придаем большое значение этому сфинктерному аппарату при ин-
терпретации рентгенограмм. При повышенной сократительной способно-
сти мышц матки и труб нередко в этих сфинктерах наблюдается длитель-
ный спазм, в результате чего контрастная жидкость не проникает в трубы.
Часто спазм не снимается и после введения атропина. В таких слу-
чаях нередко дается неправильное заключение о заращении маточных
отделов труб, особенно у женщины с первичным бесплодием, у которой по
данным анамнеза и гинекологического статуса трубы должны быть про-
ходимы.	’
Подобные диагностические ошибки наблюдаются у ряда исследовате-
лей, в результате чего ими устанавливается высокий процент непроходи-
мости в интрамуральных отделах 51—56—60%* Во избежание спазма при
проведении гистеросальпингографии многие исследователи применяют
антиспазматические средства (атропин, пантопон, морфин, метилтестосте-
рон, прогестерон и др.). Большинство практических врачей перед гистеро-
сальпингографией за 10—30 минут вводят больной подкожно атропин
(1 мл 0,1% раствора). Но исследования Э. М. Каплуна и В. М. Шершуна
в клинике и в эксперименте на животных показали, что атропин в обычных
дозах не оказывает заметного угнетающего действия на тонус матки и
труб. Применяя в своей практике атропин, мы также убедились, что он
часто не снимаед спазма.
Дальнейшие наблюдения показали, что при назначении больной на
гистеросальпингографию необходимо весьма строго учитывать, какие дни
менструального цикла являются наиболее благоприятными для проведения
этого метода.
По этому вопросу в литературе имеются различные указания. Тдкг
М. Н. Победин'ский считает, что наиболее удобным временем для гисте-
росальпингографии является конец первой и начало второй недели после
окончания менструации. А. Л. Каплан рекомендует производить гистеро-
сальпингографию между 10-м и 15-м днем, считая с первого дня менструа-
ции. И. Л. Брауде советует делать гистеросальпингографию в середине
интервала между двумя менструациями (через 8—12 дней после оконча-
ния менструации). А. Э. Мандельштам указывает, что для гистеросальпин-
гографии следует выбирать первую половину цикла.
А. Э. Мандельштам и Е. А. Семенова рекомендуют производить ги-
стеросальпингографию в первую фазу менструального цикла потому, что
в этот период преобладают сокращения, направленные от истмуса в сто-
рону дна матки, т. е. когда наблюдается антиперистальтика, благодаря ко-
торой происходит заполнение труб. Во вторую фазу наблюдается пери-
стальтика в трубах, т. е. волны сокращений идут от ампулы в сторону мат-
ки, и эта перистальтика может препятствовать заполнению труб.
Обоснования А. Э. Мандельштама производить гистеросальпингогра-
фию в первую фазу менструального цикла являются как будто логичными.
Но на практике получается обратная картина. Часто вследствие повышен-
ной возбудимости матки в первую фазу введенная контрастная жидкость
быстро выбрасывается из полости матки во влагалище (рефлюкс), и на
снимке нередко виден только маточный наконечник, а в лучшем случае
происходит заполнение контрастной жидкостью лишь полости матки.
В трубы нередко контрастное вещество не проникает только вследствие
спазма в трубно-маточных сфинктерах. Если рентгенолог при чтении рент-
генограмм не будет учитывать возможные спазмы, то он будет весьма ча-
сто допускать ошибки.
Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больная М., 27 лет. Первичное заболевание в течение 7 лет; менструации с 14
лет, по 4 дня через 28 дней. Лечится по поводу бесплодия 3 года (курортное грязе-
лечение — два курса, диатермия и пр.).
Первая гистеросальпингография была произведена через 6 дней после оконча-
ния менструации, т. е. на 10-й день менструального цикла (при 28-дневном цикле).
Контрастная жидкость заполнила только полость тела матки. Все три рентгенограм-
мы, произведенные через 3—10—25 минут последовательно (см. рис. 2а, 26, 2в)г
совершенно одинаковы. На основании этих снимков можно дать заключение: трубы
непроходимы в интерстициальных отделах.
Повторная гистеросальпингография, произведенная у этой женщины во вторую
фазу (на 18-й день 28-дневного менструального цикла), установила полную
проходимость труб (см. рис. 2г, 2д).
Следует отметить, что нередко, давая неправильное заключение о не-
проходимости труб, врачи рекомендуют женщинам, страдающим беспло-
дием, грязевые процедуры. После грязелечения больная снова подвергает-
ся гистеросальпингографии и при этом, избегнув спазма маточно-трубных
сфинктеров (случайно гистеросальпингография производилась во вторую
фазу), контрастная жидкость проникает в трубы и свободную брюшную
полость. Дается заключение: трубы проходимы (грязевое лечение помог-
ло). На самом же деле трубы были проходимы и до грязелечения. Здесь не
9
были соблюдены условия, при которых должна выполняться гистеросаль-
пингография; ее производили в первую ф^зу.
Исследования Мебиуса (Mobius) по гистеросальпингографии на огром-
ном количестве наблюдений (2500 случаев) показали, что она производит-
ся во второй фазе менструального цикла (на 16—17 — 18-й день при
28-дневном менструальном цикле), т. е. в период расцвета желтого тела;
проходимость труб у женщин, страдающих бесплодием, наблюдалась
в 72,3% случаев. Это явление следует объяснить, по-видимому, тем, что,
несмотря на имеющуюся перистальтику (волны сокращений идут от ампу-
лы к матке), давление, производимое поршнем шприца на контрастную
жидкость, направляет последнюю в трубы, просвет которых во время пе-
ристальтики полностью не закрывается и контрастная жидкость свободно
заполняет трубы на всем протяжении.
С 1953—1960 гг. в Институте акушерства и гинекологии Министерства
здравоохранения РСФСР мы произвели гистеросальпингографию по поводу
бесплодия у 1125 женщин (см. таблицу).
ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ, ПРОИЗВЕДЕННАЯ ПО ПОВОДУ
БЕСПЛОДИЯ
Год	Гистеро- сальпинго- графия	Локализация непроходимости труб				Трубы прохо- димы	Процент проходи- мости труб
		1 в интер- стициаль?( ном отделе	в истми- ческом отделе	в ампуляр- ном отделе	в раз- ных частях труб		
1953	43	18	0	6	5	14	32,5
1954	116	45	0	15	15	41	35,3
1955	139	63	4	19	17	36	25,9
1956	179	39	4	60	21	55	30,8
1957	214	49	4	49	38	74	35,2
1958	182	36	4	37	24	81	44,5
1959	120	30	0	25	16	49	40,8
1960	132	33	0	21	15	63	47,7
В с е г о...	1 125	313 "J	16	232	151	413	36,7
Как видно из таблицы, проходимость труб, по нашим данным, наблю-
далась у 413 женщин, это число невелико и составило 36,7%. По данным
Мебиуса, оно значительно выше. Мы объясняем это тем, что, во-первых,
в начале своей работы производили гистеросальпингографию, не закры-
вая цервикального канала, и только с 1958 г. наружный зев зажимали
пулевыми щипцами; во-вторых, не придерживались строго правила про-
ведения гистеросальпингографии во вторую фазу менструального цикла,
а проводили ее через неделю после окончания и за неделю до начала мен-
струации. С 1960 г. мы проводим гистеросальпингографию во вторую
ф)азу, и процент проходимости труб повысился на 7. Если сравнить дан-
ные о проходимости труб в 1957 г., когда уже имелся достаточный опыт
работы, с данными, полученными в 1960 г., когда были исправлены ука-
занные дефекты, то процент проходимости труб, по нашим данным, повы-
сился на 12,5 и был равен 47,7,it. е. почти у половины женщин констати-
рована проходимость труб. По данным Я. И. Русина, проходимость труб
наблюдалась лишь в 16% случаев.
Несоблюдение необходимых условий, т. е. неправильная техника вве-
дения контрастной жидкости, неполное закрытие цервикального канала и
проведение гистеросальпингографии в первую фазу, приводит к непра-
вильной постановке диагноза. В результате этого у одних авторов при бес-
10
плодии непроходимость в интерстициальное отделе труб встречается в
48—60% случаев, у других — в 20—28%.
Таким образом, на основании своего опыта мы рекомендуем произво-
дить гистеросальпингографию (для исключения спазма в трубно-маточ-
ных сфинктерах) во вторую фазу, особенно в тех случаях, когда у женщин,
страдающих первичным бесплодием, была обнаружена непроходимость
труб в интерстициальной части при проведении гистеросальпингографии в
первую фазу.
Иногда спазм в трубно-маточных отделах не снимается и во вторую
фазу менструального цикла. В подобных случаях рекомендуется повто-
рить гистеросальпингографию также во вторую фазу через 2—3 месяца
с предварительным введением прогестерону (за 5 дней до исследования
внутримышечно по 10 мг ежедневно). )
При свободной проходимости труб контрастная жидкость легко про-
никает в свободную брюшную полость и распространяется там наподобие
«дымящейся папиросы» (см. рис. 2 д). Кроме свободной, может встретить-
ся затрудненная проходимость труб или полная непроходимость.
Рис. 1. Трубно-маточные сфинктеры (по С. А. Рейнбергу и О. И. АрнштамуЦ
Рис. 2а. Больная М., 27 лет. Первичное бесплодие в течение 7 лет.
Гистеросальпингография произведена на 10-й день 28-дневного менстру-
ального цикла. Снимок сделан сразу после введения контрастной жидко-
сти. Матка отклонена влево, полость ее в виде сдавленного овоида (паль-?
паторно матка в положении hyperanteflexio). Цервикального канала
и труб на снимке не видно (вследствие резкого спазма).
12
Рис. 26. Рентгенограмма той же больной через 10 минут после введения
контрастного вещества. Картина та же.
Рис. 2в. Рентгенограмма через 30 минут после подкожного введения ат-
ропина (0,1% раствора) и через 45 минут после введения контрастного
вещества. Картина та же (спазм не прошел).
/3
Рис. 2г. Повторная гистеросальпингографии той же больной на 18-й день
менструального цикла. Снимок произведен сразу после введения контра-
стной жидкости. Полость тела матки такой же конфигурации, но она
больше в 1У2—2 раза. 'В трубах контрастная жидкость видна только в
ампулярных отделах (сильная перистальтика).
Рис, 2д. Контрольный снимок через сутки после введения йодолипола.
Контрастное вещество размазалось по свободной брюшной полости. На
основании серии рентгенограмм можно сделать заключение о резко вы-
раженном тонусе матки и труб.
14
ГЛАВА II
ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФЦЧЕСКАЯ КАРТИНА
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ
И ПОЛОЖЕНИЯХ МАТКИ
Чтобы уметь правильно оценить ту или иную рентгенограмму, необхо-
димо знать гистерографическую картину матки при различных поло-
жениях.
При нормальном положении матки полость тела ее представляет собой
большей частью правильный треугольник, основание которого соответству-
ет дну матки, верхушка — истмической части (см. рис. За). Высота и
форма треугольника зависят от положения матки и степени ее наклоне-
ния — кпереди, кзади и в правую и левую стороны. Длина треугольника
тем короче, чем больше выражена антефлексия или ретрофлексия (при
смещении матки в правую или левую сторону полость ее может принять
форму неправильного треугольника). При резко выраженной анте- или
ретрофлексии получается изображение перевернутого основанием вниз
треугольника (см. рис. 5, 6).
Ширина полости в области дна матки, т. е. расстояние между трубно-
маточными сфинктерами, в среднем равна 4 см и колеблется в пределах
3,6—4,3 см. Но эти размеры не являются постоянной величиной, они могут
быстро меняться при сокращении матки (см. рис. 7а, 76). При оценке
рентгенограммы необходимо учитывать, в какую фазу производится сни-
мок, так как известно, если гистеросальпингографию делают в период про-
лиферации эндометрия, то боковые линии полости тела матки втянуты,
а в стадии секреции за несколько дней до начала менструации боковые
линии выпуклы (Е. А. Семенова).
Цервикальный канал чаще всего имеет форму веретена, суженного
в области внутреннего и наружного зева. Обычно верхняя часть цервикаль-
ного канала более сужена, чем нижняя; иногда форма цервикального ка-
нала напоминает цилиндр или грушу. Контуры нормального цервикаль-
ного канала вследствие складчатости слизистой (plical palmatal) имеют
зубцеобразный рисунок (см. рис. 8).
Асплундом (Asplund) были изучены рентгенологические формы цер-
викального канала в зависимости от менструального цикла. Он отметил,
что полость цервикального канала становится более широкой в пролифе-
ративную фазу, и узор plica palmatal в этой фазе более четко выражен.
15
Асплунд указал также, что у женщин, склонных к привычному выки-
дышу, часто наблюдается расширенный внутренний зев.
Мы тоже обратили внимание на изменение контуров и объема церви-
кального канала в зависимости от фазы менструального цикла. Снимок был
сделан на 10-й день менструального цикла; контуры полости цервикаль-
ного канала зубцеобразные (см. рис. 8).
Длинный канал и небольшое тело матки характерны для инфантиль-
ной матки. Трубы при нормальном состоянии представляются в виде глад-
кой искривленной трубки: узкой в интерстициальной и истмической частях
и несколько расширенной в ампулярном отделе.

Рис. За. Нормальная гистерооальшьнгограмма. Рентгенограмма произ-
ведена сразу после введения контрастного вещества. Полость тела матки
треугольной формы, средних размеров. Трубы искривлены, узки в интер-
стициальной и истмической частях, несколько расширены в ампулярных
отделах.

Рис. 36. Рентгенограмма той же больной произведена через сутки
после введения контрастного вещества, контрастная жидкость «разма-
залась» по свободной брюшной полости (вследствие трубной и кишечной
перистальтики). Такая картина указывает на хорошую проходимость
труб.
2
Атлас гистеросальпингографии
Рис. 4а. Рентгенограмма произведена сразу после введения контраст-
ного вещества. Полость тела матки треугольной формы средних размеров.
Правая труба заполнена йо доли полом до ампулярного отдела; левой тру-
бы на снимке не видно.
Рис. 46. Рентгенограмма той же больной, произведенная через 15
минут после первого снимка. Правая труба заполнена до конца йодо-
липолом; левая труба заполнена на всем протяжении (на рис. 4а ее
не было видно). В свободной брюшной полости контрастной жидкости
нет.
18
Рис. 4в. Рентгенограмма той же больной, произведенная через сутки
после введения контрастного вещества. На снимке ясно видно, как конт-
растная жидкость «размазалась» по свободной брюшной полости, что ука-
зывает на хорошую проходимость труб. Если бы давали заключение толь-
ко по первому и второму снимкам, то впали бы в ошибку.
Рис. 5. Первичное бесплодие в течение 4 лет. Пальпаторно: матка в
положении hyperanteflexio. Гистерографически: полость тела матки и.
виде перевернутого основанием вниз треугольника.
2*
19
Рис. 6. Резкая hyperretroflexio. Полость тела матки в виде перевер-
нутого основанием вниз треугольника. Матка отклонена влево и кзади.
4
Рис. 7а. Первичное беспдодие в течение 7 лет. Снимок произведен
сразу после введения контрастного вещества. Полость тела матки в ви-
де удлиненного треугольника, дно ее выпукло, боковые линии втянуты.
Контуры канала шейки матки зазубрены.
Рис. 76. Гистерограмма той же больной, произведенная через 5 минут
после введения контрастного вещества. Диаметр дна матки резко умень-
шился (гистеросальпингография произведена в фолликулиповую фазу).
Рис. 8. Первичное бесплодие в течение 5 лет. Полость тела матки
треугольной формы; в левом углу матки хорошо виден трубно-маточный
сфинктер. Контуры цервикального канала зазубрены (гистеросальпин-
гография произведена в фолликулиновую фазу).
Рис. 9а. Первичное бесплодие в течение 6 лет. Гистерограмма, произ-
веденная на 12-й день 28-дневного цикла. Цервикальный канал расши-
рен, контуры его зазубрены.
Рис. 96. Гистерограмма той же больной на 21-й день менструаль-
ного цикла. Цервикальный канал более сужен, контуры егс почти
сглажены.
22
Рис. 10а. Больная 28 лет. Первичное бесплодие в течение 6 лет. Ги-
стеросальпингография произведена на 14-й день 28-дневного менструаль-
ного цикла. Снимок сделан сразу после введения контрастного вещества.
Правый угол тела матки вытянут наподобие «гусиной шейки» — повы-
шенный тонус правого угла матки (гистеросальпингография произведе-
на в фолликулиновую фазу).
Рис. 106. Гистеросальпингография той же больной, цроизведенная че-
рез 5 минут после введения контрастного вещества. Правый угол матки
значительно сократился. Ясно видна перистальтика труб.
23
Рис. 10в. Гистеросальпингограмма той же больной. Снимок сделан че-
рез 15 минут после введения контрастного вещества. Правый рог еще
более сократился. Ясно видна перистальтика труб. Контрастное вещество
перешло в ампулярные отделы.
Рис. Юг. Рентгенограмма той же больной через сутки после введения
контрастного вещества. Последнее «размазалось» по свободной брюшной
полости. Трубы проходимы. Возможно, что беременность не наступает
вследствие повышенного тонуса матки и труб.
24
ГЛАВА III
ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ТРУБ
Аномалии развития женских половых органов не являются редкостью.
При гинекологическом исследовании (двуручное исследование) они часто
не распознаются и дают повод к ошибочным диагнозам (фибромиома мат-
ки, опухоль яичника и пр.), в ряде случаев заставляющих прибегать к опе-
ративному вмешательству.
Случаи неправильного развития полового аппарата встречаются часто,
диагностируются же они реже, так как наличие двуполости часто не ме-
няет наружной формы матки (см. рис. 12). Гистеросальпингография дает
ясную картину двуполости матки (см. рис. 11). При выраженной двуро-
гости нередко последнюю трудно распознать (пальпаторно) вследствие
чрезмерно выраженной жировой клетчатки в передней брюшной стенке
(см. рис. 13). Однорогая матка при двуручном исследовании обычно не
распознается (см. рис. 15).
При гистеросальпингографии можно получить ценные данные, так
как она при аномалиях развития не только их устанавливает, но и выяв-
ляет характер изменений.
Необходимо обратить внимание на встречающиеся в повседневной
практике наблюдения, когда при безрезультатном выскабливании беремен-
ной матки приходится допустить аномалию развития матки, а именно
двуполость ее (см. рис. 12 и 13). В подобных случаях нередко такая неуда-
ча при выскабливании матки приписывалась недостаточной технике гине-
колога. Приводятся случаи (Г. Л. Давыдов) срочных родов у женщин,
которым опытными врачами дважды было произведено выскабливание
стенок полости матки с целью ликвидации беременности, но тем не менее
она была доношена до срока родов. В таких случаях выскабливание каж-
дый раз производилось в небеременной полости матки.
С помощью гистеросальпингографии можно распознать не только дву-
рогую иди однорогую матку, но и также аномалии развития, как гипопла-
зия матки.
При детской матке тень просвета цервикального канала значительно
удлинена, на шейку приходится 2/з, а на тело только 7з, полость матки
представляется треугольной формы и небольших размеров (см. рис. 18).
При гипоплазии матки контрастная тень полости ее представляется
в виде удлиненного треугольника (боковые линии удлинены, линия дна
25

укорочена). Гипопластическую матку следует отличать от детской. Гипо-
пластическая матка имеет нормальные соотношения между телом и шей-
кой матки (2/з приходится на тело и !/з на шейку), но в целом полость
матки мала (см. рис. 16а).
У многих женщин с аномалией развития матки (гипоплазия, одноро-
гая матка и др.) отмечались выраженные боковые смещения или же
чрезмерные перегибы тела матки кпереди или кзади. Эти смещения и пе-
регибы наблюдаются чаще всего не в результате воспалительных измене-
ний в малом тазу, а вследствие неполноценности связочного аппарата,
мышц тазового дна и пр.
Аномалия развития труб встречается редко. Мы наблюдали только
у одной женщины добавочную трубу; просвет ее сообщался с просветом
основной трубы (рис. 19).
Рис. 11. Uterus bicornis unicollis. Труб на снимке не видно (в анам-
незе 16 самопроизвольных выкидышей на IV месяце беременности).
27
Рис. 12. Uterus sub septus. При пальпа-
ции наружная форма матки не изменена.
Рис. 13. Uterus bicornis unicollis. В дно матки имеется
углубление. Из-за чрезмерно выраженной жировой клет-
чатки трудно распознать пальпаторно двурогость матки.
28
Рис. 14. Uterus duplex. Обе трубы заполнены контрастный веществом,
ампулярные отделы их значительно расширены (сактосальпинксы).
Рис. 15. Первичное бесплодие в течение 9 лет. Однорогая матка, от-
клоненная резко вправо. Дис/гальньгй конец трубы несколько расширен.
29
Рис. 16а. Больная 27 лет. Первичное бесплодие в течение 5 лет. Мен-
струации с 17 лет, по 2—3 дня, скудные. Снимок произведен сразу после
введения контрастного вещества. Полость тела матки в виде удлиненно-
го треугольника, небольших размеров. Трубы длинные, тонкие, извитые.
Гипоплазия матки.
Рис. 166. Контрольный снимок той же больной через сутки после
введения контрастного вещества. Контрастная жидкость «размазалась»
по свободной брюшной полости. Трубы проходимы.
30
Рис. 17а. Первичное бесплодие в течение 4 лет. Рентгенограмма про-
изведена сразу после, введения контрастного вещества. Матка отклонена
влево. Полость тела матки в виде неправильного треугольника, неболь-
ших размеров. Трубы длинные, тонкие, изогнутые. Гипоплазия матки.
Рис. 176. Рентгенограмма той же больной через сутки после введения
контрастного вещества. Контрастная жидкость «размазалась» по свобод-
ной брюшной полости. Трубы проходимы.
31

Рис. 18. Первичное бесплодие в течение 7 лет. Рентгенограмма произ-
ведена сразу после введения контрастного вещества. Матка отклонена
влево. Полость тела матки треугольной формы, небольших размеров,
цервикальный канал длинный (детская матка). В дистальных отделах
труб контрастное вещество распределилось в виде отдельных островков.
Рис. 19. Больная 35 лет. Первичное бесплодие в течение 10 лет. По-
лость тела матки неправильной треугольной формы, с неровными конту-
рами. Левая труба длинная, извитая; правая (основная) труба укороче-
на, широкая. Снизу видна добавочная труба, более узкая, просвет ее
сообщается с просветом основной трубы. Через 2 месяца после гистеро-
сальпингографии женщина забеременела и родила ребенка весом 3600 г.
32
ГЛАВА IV
ГИСТЕРООАЛЬПИНГОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА
МАТОЧНЫХ ТРУБ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ
САЛЬПИНГИТАХ (НЕТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ)
Из причин, вызывающих бесплодие женщин, на первом месте стоят
воспалительные процессы придатков матки гонорейного и септического
характера, которые часто приводят к трубному бесплодию, т. е. к их не-
проходимости.
Исследования А. Э. Мандельштама при помощи гистеросальпингогра-
фии показали, что трубное бесплодие наблюдается в 65% случаев.
Л. П. Бакулева трубное первичное бесплодие отмечала в 40% случаев,
вторичное бесплодие — в 94%.
По нашим данным, трубное первичное бесплодие встречается
в 56,6% случаев; вторичное бесплодие — в 61%.
Пркрандтом (Pockrandt, 1960) произведен анализ данных о 2000 жен-
щин, страдающих бесплодием. Установлено, что наиболее частой причиной
бесплодия являетря непроходимость маточных труб (58%).
При острых и подострых формах сальпингита гистеросальпингогра-
фия противопоказана (см. главу I). К последней часто прибегают для
оценки эффективности консервативных методов лечения при хронических
сальпингитах.
Многочисленные гистеросальпингографические исследования показа-
ли, что варианты непроходимости труб в результате воспалительного про-
цесса весьма разнообразны. Схема, предложенная Мадсеном (Madsen),
показывает, что нарушения проходимости труб могут иметь не менее
15 вариантов (см. рис. 20).
Непроходимость труб в интерстициальном отделе, по данным Я. И. Ру-
сина, наблюдалась в 34% случаев, а по данным М. Н. Побединского, —
в 51%. Как показали наши исследования непроходимость труб в этом от-
деле встретилась в среднем в 27%. С улучшением техники проведения
гистеросальпингографии процент непроходимости труб в интерстициаль-
ном отделе значительно уменьшился (см. таблицу, стр. 10).
Непроходимость труб в интерстициальном отделе, по данным
Я. И. Русина и МгН. Побединского, составила самую большую группу. По
мнению авторов, непроходимость труб в этом отделе часто возникает после
введения в полость матки прижигающих растворов (йода и др.). Кроме то-
3 Атлас гистеросальпингографии
33

го, в трубы контрастная жидкость не может проникать вследствие миомы
матки, полипов, железистой гиперплазии, эндометрия, эндометриоза и др.
Нередко наблюдается такая картина: пальпаторно трубы не опреде-
ляются, а на рентгенограмме выявляются осумкованные полости или ме-
шетчатые опухоли придатков.
Наци (Paci, 1939) проводил гистеросальпингографию у 355 больных,,
направленных по поводу бесплодия. Сактосальпинкс был обнаружен у 15%
этих женщин. Мадсен (1956) гистеросальпингографически латентный сак-
тосальпинкс выявил в 28% случаев.
В 1961 г. в Институте акушерства и гинекологии Министерства здра-
воохранения РСФСР гистеросальпингографию проводили по поводу бес-
плодия у 331 женщины. Сактосальпинкс или осумкованные полости были
обнаружены в 7,3% случаев.
По данным Екенгрен и Риден (Ekengren и Ryden), 95 больных с рент-
генологически определенным трубным бесплодием были подвергнуты опе-
рации. При гонорейной и септической инфекции рентгенологически у этих
больных наблюдалось значительное расширение труб в ампулярных отде-
лах (сактосальпинкс) и гладкие контуры труб (см. рис. 21а, 216).
По нашим данным, при хронических сальпингитах нетуберкулезной
этиологии часто перистальтика труб не утрачивается, и на рентгенограмме
можно видеть, как контрастная жидкость перешла в ампулярный отдел и
йодолипол собирается в нем в виде конгломерата капелек (см. рис. 22),
тесно соприкасающихся друг с другом — «лягушечья икра» (Е. А. Семе-
нова).
Мы также наблюдали, что при туберкулезном поражении труб, если
имеется сактосальпинкс, йодолипол распределяется в нем в виде отдель-
ных вкраплений разной формы и величины; эту дифференциальную диа-
гностику можно провести только при применении масляного раствора
контрастного вещества (см. рис. 67, 68).
Рис. 21а и 216 ясно показывают, что контрастная жидкость находится
в ампулярном отделе.
Нередко встречаются случаи, когда трудно установить рентгенологи-
чески, находится ли контрастная жидкость в расширенном ампулярном
отделе трубы или рядом, в находящейся осумкованной полости
(см. рис. 22).
a

Рис, 20. Схема Madsena. Показаны раз-
личные варианты непроходимости труб.
а, б, в, г, д — трубы заполнены контрастным
веществом на всем протяжении, они имеют раз-
личные формы и расположение; трубы непрохо-
димы в ампулярных отделах; е — правая труба
непроходима в ампулярном отделе, левая—не-
проходима в истмическом отделе; ж — трубы не-
проходимы в истмических отделах; з — в трубы
контрастное вещество не проникло, они непро-
ходимы в интрамуральном отделе; и, к — конт-
растное вещество разместилось в трубах в виде
отдельных сегментов; трубы непроходимы в ам-
пулярных отделах; л — трубы подтянуты кверху,
они непроходимы в истмическом отделе; м —
правая труба непроходима в интрамуральном
отделе, левая — непроходима в истмическом отде-
ле; н — правая труба непроходима в интрамураль-
ном отделе, левая — в ампулярном отделе;
о — контрастное вещество находится в ампуляр-
ных отделах (интрамуральных и исгмических
отделов не видно — сильная перистальтика);
п — правая труба непроходима в интрамуральном
отделе левая — в ампулярном отделе.
Рис. 21а. Снимок произведен сразу после введения контрастного
вещества. Полость тела матки треугольной формы. Ампулярные
отделы обеих труб значительно расширены, контуры их гладкие
(двусторонний сактосальпинкс).
Рис. 216. Контрольный снимок той же больной через сутки после вве-
дения контрастного вещества. Ампулярные отделы труб ретортообразно
расширены.
Диагноз: трубы непроходимы, двусторонний сактосальпинкс.
Рис. 22а. Больная 25 лет. Вторичное бесплодие в течение 5 чет. Один
искусственный аборт. После аборта воспаление придатков матки. Паль-
паторно придатки не определяются.
Гистеросальпингография: полость тела матки треугольной формы; слева
около матки тень йодолипола в виде конгломерата шариков, напоминающих
«лягушачью икру», что указывает на попадание йодолипола в замкнутую по-
лость, наполненную жидкостью. Правая труба заполнена контрастной жид-
костью до истмического отдела.
Диагноз: левосторонний сактосальпинкс или перитубарная осумкованная
полость.
Рис. 226. Больная 31 года. Вторичное бесплодие в течение 4 лет. Два
искусственных аборта. После последнего аборта — воспаление придатков
матки. Пальпаторно: тело матки нормальной величины, придатки в спай-
ках, область их несколько болезненна.
Гистеросальпингография: полость, тела матки треугольной формы; видно
сокращение левого угла матки и левой трубы (из левой трубы йодолипол быст-
ро перешел в полость, содержащую жидкость, и распределился там в виде
конгломерата шариков). Правая труба извита, около ампулярного отдела —
полость, также заполненная многочисленными шариками йодолипола.
Диагноз: двусторонний сактосальпинкс или перитубарная осумкованная
полость.
Рис. 23. (Вторичное бесплодие. Рентгенограмма через сутки после вве-
дения йодолипола. Слева большая гомогенная тень йодолипола. Сакто-
сальпинкс или перитубарная осумкованная полость. Мелкие, разной
формы и величины контрастные тени не «размазались», а как бы раз-
брызгались по брюшной полости, что указывает на спаячный процесс в
малом тазу.
С1
Рис. 24. Вторичное бесплодие в течение 4 лет. Матка отклонена впра-
во. Полость тела матки имеет форму удлиненного треугольника, средних
размеров. В трубы контрастное вещество не проникло — они непроходи-
мы в интрамуральном отделе.
38
Рис. 25. Первичное бесплодие в течение 7 лет. Матка отклонена вле-
во. Полость тела матки небольших размеров, треугольной формы, трубы
заполнены контрастным веществом приблизительно до середины истми-
ческих отделов; трубы не проходимы в истмических отделах.
Рис. 26. Первичное бесплодие 5 лет. Полость тела матки треугольной
формы. Ясно видно сокращение левого рога матки. Левая труба запол-
нена до ампулярного отдела; правая труба заполнена контрастным ве-
ществом на всем протяжении. Правая труба непроходима в ампулярном
отделе, левая — в истмическом отделе.
39
Рис. 27а. Больная 29 лет. Один искусственный аборт. Вторичное бес-
плодие в течение 6 лет. Полость тела матки в виде удлиненного треу-
гольника, средних размеров. Обе трубы значительно расширены в ампу-
лярных отделах (двусторонний сактосальпинкс). Трубы непроходимы в
ампулярных отделах.
Рис. 276. Рентгенограмма той же больной, произведенная через сутки
после введения контрастного вещества. Картина труб осталась та же.
40


ГЛАВА V
ГИСТЕР0САЛЫ1ИН0ГРАФИЯ
КАК МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА
ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Диагностика туберкулеза внутренних половых органов очень сложна.
Ранее туберкулез внутренних половых органов считался редким явлением.
В настоящее время он диагностируется значительно чаще. Большую роль
в выявлении так называемых скрытых форм туберкулеза сыграло внедре-
ние в практику таких методов исследования, как гистологическое иссле-
дование соскоба слизистой матки, инокуляция слизистой матки морской
свинке, посевы отделяемого матки и менструально крови, цитология аспи-
рированных мазков из эндометрия.
Ценность метода гистеросальпингографии заключается в том, что
диагноз туберкулеза внутренних половых органов ставится главным обра-
зом на основании рентгенологической картины труб; при всех же осталь-?
ных методах — обычно на основании исследования эндометрия.
Магнусон (Magnuson) первым начал систематически изучать рентге-
нологические картины при туберкулезе труб. В 1945 г. он опубликовал
работу, в которой описал 12 случаев туберкулезного сальпингита, уста-
новленного рентгенологически и подтвержденного после оперативного уда-
ления труб гистологически. В 1947 г. он описал еще 7 случаев туберкулез-
ного сальпингита, также подтвержденных гистологически. На основании
изученного материала он выделил три типа рентгенологической картины
при туберкулезе труб. Первый тип характеризуется наличием неровных
контуров труб, нередко состоящих как бы из отдельных сегментов. При
втором типе отмечаются гладкие, регидные и сплошные контуры труб,
нередко напоминающие по форме трубку для курения (pipe-like). Третий
тип — это фистулоподобные расширения просвета труб.
Мадсен (1947, 1948) сообщил о 42 больных, у которых рентгенологи-
чески был заподозрен туберкулезный сальпингит. У 20 из них диагноз был
подтвержден гистологически. Мадсен указывает, что ригидные трубы
толщиной с карандаш и с небольшим расширением на конце (bulbus)
весьма подозрительны на туберкулезное поражение. Из 42 случаев только
в одном он наблюдал прохождение контрастного вещества в свободную
брюшную полость.
41
Ко Чи-сун (KorChi-sun, 1948) опубликовал данные о 6 больных тубер-
кулезным сальпингитом, причем ни у одной из них контрастная жидкость
при гистеросальпингографии не проникала в свободную брюшную по-
лость. Автор указывает, что все 6 женщин обратились к врачу по поводу
бесплодия, ни у одной из них не отмечалось экстр агенитального туберку-
леза в анамнезе. Туберкулез внутренних половых органов в латентном
«состоянии был обнаружен впервые рентгенологически и впоследствии
подтвержден гистологически (после операции).
Джедбери (Jedbery, 1950) из 1783 гистеросальпингографтш в 32 слу-
чаях рентгенологически выявил туберкулез внутренних половых органов,
подтвержденных гистологически и бактериологически. Розин (Rosin, 1952)
сообщил о 8 случаях туберкулеза внутренних половых органов, выявлен-
ных при гистеросальпингографии. На основании своего опыта и литера-
турных данных автор приводит подробные описания 11 признаков, из ко-
торых одни являются вероятными, другие — весьма вероятными, третьи—
надежными для диагностики туберкулеза внутренних половых органов.
Вероятные признаки: истмическая часть трубы сужена, множествен-
ные складки в ампулярном отделе напоминают фистулезные ходы; пери-
стальтика в трубах отсутствует.
Весьма вероятные признаки: небольшая деформированная полость
тела матки, соответствующая приблизительно Уд или Vs длины канала
шейки матки, интравазация матки; перистальтика в трубах отсутствует;
они ригидны; на концах труб имеется расширение, напоминающее ,«ватные
-зцтычки» (cotton-plug).
Надежные признаки: кальцификация лимфатических узлов, яичников
и труб.
Если один из надежных признаков, говорит автор, сочетается с други-
ми признаками — вероятными или весьма вероятными, — то диагноз ту-
беркулеза внутренних половых органов не требует подтверждения дру-
гими методами.
Зиглер (Siegler, 1955) на основании своих наблюдений выделяет сле-
дующие характерные признаки туберкулеза маточных труб: 1) трубко-
образная или ригидная труба; 2) кальцификация труб и яичников; 3) фи-
стулоподобные расширения труб.
Екенгрен и Риден (1950) одними из первых на большом материале
(75 случаев) детально изучили и описали рентгенологическую картину
маточных труб, пораженных туберкулезным процессом. На основании из-
ученных ими рентгенологических данных они предлагают следующие
группы.
Первая группа: слегка расширенные, дубиноподобные трубы с глад-
кими контурами, закрытые в начале ампулярного отдела или в истмиче-
CKoii части, без рельефа слизистой оболочки.
Вторая группа: трубы закрыты в истмическом или в начале ампуляр-
ного отдела с неровными контурами.
Третья группа: трубы с множественными стриктурами в ампулярном
или истмическом отделе.
Четвертая группа: умеренное расширение труб без рельефа слизистой
в ампулярном отделе.
Пятая группа: расширенные трубы с гипертрофическим, удлиненным
ровным рельефом слизистой в ампулярном отделе.
Шестая группа: расширенные трубы с неровным, гипотрофическим
рельефом слизистой в ампулярном отделе.
Седьмая группа: слегка или умеренно расширенные трубы с неров-
ными контурами и неровными дефектами наполнения в ампулярном от-
деле.
42
Екенгрен и Риден в своей классификации дают описание рельефа
-слизистой оболочки маточных труб. Необходимо отметить, что рельеф сли-
зистой маточных труб можно получить лишь в тех случаях, когда в по-
лость матки вводится водный раствор контрастного вещества (см. рис. 28,
29). Авторы пользовались при гистеросальпингографии водным раствором:
Umbradil Viscous Н (Astra), Umbradil +Carboxymethylcellulose+ 0,25 Xy-
locaine.
Мы применяли при гистеросальпингографии масляный раствор кон-
траста — йодолипол, поэтому изучить рельеф слизистой не могли,
Екенгрен и Риден у 27 женщин, лечившихся стрептомицином и ПАСК,
производили повторную гистеросальпингографию с интервалами через
3—6 лет. На основании изучения рентгенологических картин они пришли
к заключению, что излеченный туберкулез чаще всего дает изображение
труб в виде множественных стритур в истмическом или ампулярном отде-
ле. В 2 случаях они наблюдали нормальное изображение труб и восстанов-
ление проходимости. В одном случае (лечение не проводилось) рентгено-
грамма показала резко выраженное ухудшение.
Вален, Велен и Ципис (Wahlen, Wehlen и Zippis, 1956) на основании
анализа 78 случаев туберкулеза труб различают две основные группы —
А и Б. Для группы А характерен дубинообразный вид трубы (club-sha-
ped), множественные стриктуры в истмической или ампулярных отделах,
нерегулярное наполнение труб (irregular), дивертикулоподобные карманы
в ампулярном отделе и, наконец, кальцификация труб. К группе Б отно-
сятся трубы с небольшими сактосальпинксами, с гладкими контурами.
Авторы пришли к заключению, что изменения, характерные для груп-
пы А, особенно двусторонние, для туберкулеза труб весьма вероятны, если
даже диагноз не подтвержден другими клиническими методами. Если
изменения относятся к группе Б и соответствующие клинические данные
отсутствуют, ставить диагноз туберкулеза труб нужно очень осторожно.
Недавно опубликованная Кардосом (Kardos, 1959) работа убедитель-
но доказывает ценность гистеросальпингографического метода. По его
данным, число оперированных больных по поводу туберкулеза внутренних
половых органов достигает 40. У всех гистеросальпингографически был
заподозрен туберкулез труб. В 30 наблюдениях туберкулез был подтверж-
ден до операции (гистологически и бактериологически), в 10 — туберку-
лезный процесс не подтвержден ни гистологически, ни бактериологиче-
ски. Только рентгенологическая картина труб указывала на туберкулезный
процесс. После удаления труб у этих 10 больных гистеросалъпингографи-
ческий диагноз подтвердился гистологическим методом.
Джедбери описал 4 больных, у которых при гистеросальпингографии
был заподозрен туберкулез труб, и у всех 4 больных была произведена
операция — удаление труб. Гистологическое исследование труб не обнару-
жило туберкулезного процесса, в то время как культура ткани (кусочки
ткани были взяты во время операции) дала рост, характерны!! для мико-
бактерий туберкулеза.
Ветердал (Weterdal) еще в 1924 г, обратил внимание на то, что для
обнаружения туберкулезного процесса в трубах недостаточно обычного
гистологического исследования. Нередко приходится производить серий-
ные срезы, и только при тщательном изучении их удается установить
туберкулезный характер заболевания.
Мангеймер (Manheimer, 1956) указывал, что отсутствие гистологиче-
ских признаков туберкулезного процесса не исключает сальпингита ту-
беркулезной этиологии.
За 4 года (1957 —1960) мы провели по поводу бесплодия гистеросаль-
пингографию у 648 женщин, из которых у 122 были выявлены рентгено-
43
логические признаки туберкулеза половых органов. У 76 женщин (из 122)
туберкулез внутренних половых органов подтвержден гистологически пу-
тем диагностического выскабливания матки, с помощью аспирации, лапа-
ротомии и пр.
У 46 женщин диагноз туберкулезного процесса в матке и трубах не
был подтвержден такими методами, как диагностическое выскабливание
слизистой матки, инокуляция слизистой матки морской свинке и др., но
наблюдавшаяся клиническая картина — экстрагенитальный туберкулез
(туберкулез легких, туберкулезный перитонит и пр.), нарушения менстру-
ального цикла, двусторонний процесс придатков матки при первичном
бесплодии в сочетании с характерной рентгенологической картиной при
гистеросальпингографии — давали право поставить диагноз туберкулезно-
го поражения внутренних половых органов. Дальнейшая терапия
(et juvantibus) подтвердила наш диагноз. Нередко нарушенный менстру-
альный цикл нормализовался.
Туберкулезный процесс половых органов нередко является причиной
первичного бесплодия. Из 122 обследованных нами женщин у 120 было
первичное бесплодие и только у 2 — вторичное.
Преимущество гистеросальпингографии для выявления туберкулезно-
го поражения перед другими методами (кюретаж, аспирация содержимо-
го матки, бактериологическое исследование и др.) заключается в том, что
с ее помощью можно выявить деструкцию труб и матки, вызванную ту-
беркулезным процессом (туберкулез труб часто диагностируется только
после операции при последующем гистологическом исследовании).
Некоторые авторы [Рабау, Герман, Каспер (Rabau, German, Casper,
1955)] указывают, что при туберкулезном процессе в трубах производить
гистеросальпингографию рискованно, так как можно вызвать* активизацию
и распространение процесса.
Екенгрен (1955) провел гистеросальпингографию у 119 женщин, у ко-
торых наблюдался туберкулезный процесс труб, и только у одной из них
отмечено повышение температуры до 38,3°, пальпаторных изменений в
придатках и вторичного распространения процесса не было. Другие авто-
ры (Магнусон, Мадсен, Ко Чи-сун, Розин) тоже не отмечали ослож-
нений.
По нашим данным гистеросальпингографии не вызвала ни обостре-
ния, ни распространения процесса.
Г и с т е р о с а л ь п и и г о г р а ф и ч е с к а я картина труб и
матки при туберкулезном поражении. При глубоком пораже-
нии матки туберкулезным процессом форма полости ее нередко меняется.
В результате творожистого распада бугорков образуются изъязвления
эндометрия, которые могут привести к деформации полости матки. При
соприкосновении передней и задней изъязвленных поверхностей матки
могут образоваться синехии, что приводит к частичной или полно11 облите-
рации полости матки. В зависимости от этого на рентгенограмме может
быть обнаружена разная степень деформации полости матки
(см. рис. 51—63).
В этих случаях видна деформированная небольших размеров полость
тела матки, нередко с удлиненным и расширенным цервикальным каналом
в 2—3 раза длиннее полости тела матки (см. рис. 56).
При пальпации матка не всегда представляется увеличенной в ре-
зультате воспалительной реакции. Следует заметить, что иногда даже при
гистологически доказанном туберкулезе эндометрия контуры полости мо-
гут быть мало или совсем не изменены (см. рис. 42, 44, 46, 48).
При поражении туберкулезом маточных труб на рент-
генограмме можно видеть весьма разнообразную картину их контуров.
44
Туберкулезным процессом чаще всего поражается слизистая ампулярного
отдела. Это объясняется, по-видимому, тем, что кровеносные сосуды, снаб-
жающие слизистую этой области, имеют кавернозный (пещеристый) ха-
рактер и лимфатические сосуды в этой области образуют густую сеть.
Все это благоприятствует инфицированию труб. Туберкулезный процесс
ампулярного отдела часто полностью облитерирует просвет в этой обла-
сти; вот почему при введении контрастной жидкости трубы заполняются
только до ампулярного отдела и нередко на рентгенограмме они кажутся
как бы укороченными (см. рис. 30).
В слизистой оболочке труб, пораженной туберкулезным процессом,
нередко происходит слущивание эпителия, в результате которого складки
слипаются друг с другом, образуя полиморфную картину: то дивертику-
лоподобные, то кистоподобные, то фистулоподобные просветы.
С дальнейшим развитием процесса и слиянием бугорков, а также с
возникновением в них творожистого перерождения слизистая оболочка
постепенно десквамируется и на рентгенограмме контуры труб представ-
ляются гладкими, а просветы ее выглядят широкими, толщиной с каран-
даш (см. рис. 36, 37).	I
В туберкулезный процесс может вовлекаться и мышечный слой, в ре-
зультате чего трубы теряют способность сокращаться: они становятся ри-
гидными, как бы окостеневшими, и нередко с расширенным, а иногда
с суженным просветом, контуры которого могут быть гладкими или ирре-
гулярными — неровными.
При последующем развитии процесса могут быть склеротические из-
менения и даже обызвествление труб, яичников и лимфатических узлов,
В зависимости от указанных изменений трубы на рентгенограмме
принимают следующий вид.
1.	Трубы с гладкими или неровными контурами, закрытые в начале
ампулярного или в истмическом отделе, с небольшим расширением в кон-
це в виде луковицы — bulbus, либо булавоподобные или дубиноподобные
(см. рис. 30—33).
2.	Трубы ригидные (отсутствие перистальтики), как бы окостенев-
шие, с гладкими контурами, с широким или узким просветом, закрытые в
истмическом или ампулярном отделе (см. рис. 36—40).
3.	Трубы, контуры которых похожи на четки, бусы или сегменты, т. е.
с множественными стриктурами в ампулярном или истмическом отделе
(см. рис. 41—43).
4.	Трубы с кистоподобными или фистулоподобнымп полостями
(см. рис. 44, 45).
5.	Трубы с умеренными гидросальпинксами и с дивертикулоподоб-
ными контурами (см. рис, 46, 47).
6.	Кальцификация труб, яичников, лимфатических узлов также яв-
ляется надежным признаком туберкулеза внутренних половых органов
(см. рис. 48—50).
7.	Деформация полости тела матки в сочетании с описанной выше
рентгенологической картиной труб дает возможность правильно поставить
диагноз туберкулеза матки и труб. Следует подчеркнуть, что при нормаль-
ной конфигурации полости матки диагноз туберкулеза внутренних поло-
вых органов ставится на основании рентгенологической картины труб.
Дифференциальная диагностика. Среди женщин, стра-
дающих туберкулезом внутренних половых органов, наблюдается в боль-
шинстве случаев первичное бесплодие (по нашим данным, у 120 из 122
имелось первичное бесплодие). Деформация полости матки, нередко встре-
чающаяся при первичном бесплодии женщин, дает право заподозрить
туберкулез эндометрия. Подобная деформация при вторичном бесплодии
45
г*
может наблюдаться главным образом в результате спаек и сращений после
родов и абортов и в редких случаях как результат туберкулеза эндомет-
рия.
Если полость матки нерезко деформирована и контрастная жидкость
попадает в трубы, последние также дают картину, характерную для ту-
беркулезного поражения (ригидные, дубиноподобные, сегментированные
и пр.).
При нетуберкулезном сальпингите просветы труб имеют чаще всего
гладкие контуры, при этом нередко вследствие их перистальтики контра-
стная жидкость быстро скапливается в ампулярных отделах (на рентгено-
граммах 2 и 3 контрастного вещества не видно ни в интерстициальном, ни
истмическом отделах). Последние мешкообразно или ^етортообразно рас-
ширены, с гладкими контурами (см. главу IV).
При туберкулезном поражении контуры ампулярного отдела неров-
ные, нередко дивертикулоподобные (см. рис. 46, 47). При туберкулезном
процессе в трубах и матке ввиду их ригидности картина труб и матки
полностью сохраняется на всех серийных снимках, произведенных после
введения контрастной жидкости последовательно через 10 — 15—30 минут.
Нередко на контрольном снимке, сделанном через 24—48—72 часа без вве-
дения контрастной жидкости, последняя полностью сохраняется в трубах
вследствие их ригидности, не изменяя рентгенологической картины
(см. рис. 64—66).
При сактосальпинксе туберкулезной этиологии масляный раствор кон-
траста — йодолипол — распределяется в нем в виде отдельных вкрапле-
ний разной формы и величины (см. рис. 67).
Кальцификация труб, яичников и лимфатических узлов является
несомненным признаком туберкулеза половых органов (см. рис. 48, 50).
Рис. 28. Правая труба расширена в ампулярном отделе.
Контуры его неровные. Рельеф слизистой ампулярного от-
цела неровный, гипертрофированный. По Екенгрен и Риден,
относится к шестой группе.
Рис. 29. Правая труба расширена в ампулярном отделе, контуры
ее гладкие. Рельеф слизистой ровный. По Екенгрен и Риден, относит-
ся к пятой группе.
47
Рис. 30. Больная 27 лет. Первичное бесплодие в течение 6 лот. Менст-
руации с 12 лет, по 3 дня, через 25 дней, установились сразу. В анам-
незе туберкулезный перитонит.
Гистеросальпингография: полость тела матки правильной треугольной формы,
с гладкими контурами. Трубы закрыты в начале ампулярного отдела, с неболь-
шим расширением в конце в виде луковицы — bulbus.
Заключение: подозрение на туберкулез труб.
Диагностическое выскабливание слизистой матки. Гистологический диагноз:
туберкулезный эндометрит.
Рис. 31. Больная 29 лет. Первичное бесплодие в течение 8 лет. Менст-
руации с 16 лет, по 3—4 дня, через 24 дня. Вторичная аменорея в тече-
ние 11/г лет. В анамнезе экстрагенитального туберкулеза нет. Пальпа-
торно: матка средних размеров. Трубы не определяются, область их без-
болезненна.
Гистеросальпингография: полость тела матки несколько деформирована;
трубы ригидны, несколько расширены, в конце бульваподобны.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный эндометрит и туберкулезный
сальпингит.
Произведено выскабливание слизистой матки. Гистерологический диагноз:
туберкулезный эндометрит.
48
Рис. 32. Больная 29 лет. В детстве перенесла воспаление «легких и экс-
судативный плеврит. Первичное бесплодие в течение 7 лет. Менструации
с 17 лет, по 4—5 дней, через 28 дней. В последний год вторичная амено-
рея в течение 4 месяцев.
Гистеросалышнгография: полость тела матки несколько деформирована;
левая труба ригидна, несколько расширена в дистальном конце (в конце левой
трубы виден кистоподобный карман). Над правым углом матки виден небольшой
отрезок трубы.
Заключение: туберкулезный эндометрит и сальпингит.
Выскабливание слизистой полости матки. Гистологический диагноз: тубер-
кулезный эндометрит.
Рис. 33. Больная 35 лет. В детстве — нагноение шейных лимфатиче-
ских узлов. Первичное бесплодие в течение 10 лет. Менструации с 14 лет,
по 4 дня, через 28 дней. Последние 2 года олигоменорея.
Гистеросальпингографии: полость тела матки мала, деформирована, правой
трубы на снимке ие видно: левая труба ригидна, дистальный конец ее несколь-
ко расширен.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный эндометрит и сальпингит.
Выскабливание слизистой полости тела матки. Гистологический диагноз:
туберкулезный эндометрит.
4 Атлас гистеросальпингографии
49
Рис. 34а. Больная 34 лет. Указаний на экстрагенитальный туберкулез
нет. Первичное бесплодие в течение 12 лет. Менструации с 12 лет, по
4 дня, через 28 дней. Пальпаторно: матка средних размеров. Трубы в-
спайках.
В 1951 г. гистеросальпингография. Было дано заключение, что трубы
непроходимы в ампулярном отделе. В течение 6 лет противовоспалитель-
ное лечение: диатермия, озокерит, грязелечение.
Рис. 346. В 1957 г. (через 6 лет) повторная гистеросальпингография.
Полость тела матки и труб значительно уменьшилась и резко деформи-
ровалась в результате туберкулезного поражения.
50
Рис. 35. Больная 34 лет. Туберкулез легких в 13-летнем возрасте.
Первичное бесплодие в течение 12 лет. Менструации с 17 лет, через 26
дней по 3—4 дня. Пальпаторно тело матки небольшое, придатки не паль-
пируются.
Гистеросальпингография: полость тела матки атонична. Трубы ригидны,
дистальные концы их несколько расширены (bulbus).
Рентгенологический диагноз: туберкулезный сальпингит.
Выскабливание слизистой полости матки. Гистологический диагноз: тубер-
кулезный эндометрит.
Рис. 36, Больная 31 года. В детстве перенесла гнойное воспаление
шейных лимфатических узлов. Первичное бесплодие 10 лет. Менструа-
ции с 19 дет по 1,5 дня, скудны, через 28 дней. В течение 3 лет опсооли-
гоменорея. За последние 8—9 месяцев — аменорея.
Гистеросальпингография: цервикальный канал удален и расширен. Полость
тела матки резко деформирована внутриполостными синехиями. Левая труба
ригидна, с гладкими контурами, просвет ее толщиной с карандаш.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный эндометрит и туберкулезный
сальпингит.
Произведено выскабливание слизистой матки. Слизистая тела матки в соско-
бе отсутствует.
4*
51
Рис. 37. Больная 25 лет. Первичное бесплодие в течение 4 лет. Пер-
вичная аменорея. Экстрагенитальный туберкулез не выявлен. Гормоно-
терапия— 4 курса без эффекта. Пальпаторно: тело матки небольшое.
Придатки не определяются.
Гистеросальпингография: цервикальный канал удлинен и расширен. В по-
лость тела матки зонд не прошел. Полость тела матки почти полностью облите-
рирована, остался лишь небольшой сегмент полости, через который контрастная
жидкость проникла в левую трубу. Просвет последней толщиной с карандаш с
гладкими контурами. Труба ригидна.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный эндометрит и туберкулезный
сальпингит.
Выскабливание слизистой полости матки (В полость тела матки проникнуть
кюреткой не удалось) Аспирация содержимого полости матки: найдены гигант-
ские клетки.
Рис. 38. Больная 28 лет. В 14-летнем возрасте — туберкулез легких.
Первичное бесплодие в течение 7 лет. Менструации с 17 лет, через 24—25
дней, скудные.
Гистеросальпингография: полость тела матки деформирована. Правая труба
ригидна, с гладкими контурами, просвет ее толщиной с карандаш. Левая труба
не видна.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный эндометрит и туберкулезный
сальпингит.
Произведено выскабливание слизистой матки. Гистологический диагноз: ту-
беркулезный эндометрит.
52
Рис. 39. Больная 22 лет. Первичное бесплодие в течение Р/г лет. Пер-
вичная аменорея. Экстрагенитальный туберкулез не выявлен. Гормоно-
терапия — без эффекта. Пальпаторно: матка небольшая, придатки не оп-
ределяются.
Гистеросальпингография: полость матки неправильной формы, мала. Левая
труба ригидна, расширена, веретеноподобна.
Рентгенологический диагноз, туберкулезный эндометрит и туберкулезный
сальпингит.
Выскабливание слизистой матки. Гистологический диагноз: туберкулезный
эндометрит. После противотуберкулезного лечения менструации впервые при-
шли на 23-м году жизни.
Рис. 40, Больная 34 лет. Туберкулез легких — в 13-летнем возрасте.
Первичное бесплодие. Менструации с 17 лет, по 3 дня, через 26 дней.
Менструальный цикл не изменился.
Гистеросальпингография: полость тела матки треугольной формы: средних;
размеров. Трубы ригидны, вытянуты, как бы выпрямленные.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный сальпингит.
Выскабливание слизистой тела матки. Гистологический диагноз: туберкулез-
ный эндометрит.
Рис. 41. Больная 28 лет. Указаний на экстр аг ениталытый ту-
беркулез не имеется. Первичное бесплодие в течение 6 лет. Вто-
ричная аменорея 5 месяцев. Пальпаторно матка грушевидной фор-
мы, небольших размеров. Трубы не пальпируются.
Гистеросальпингография: полость тела матки деформирована и по виду
напоминает как бы двурогую матку. Трубы четкоподобные или бусо-
видные.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный эндометрит и
сальпингит.
Диагностическое выскабливание слизистой матки.
Гистологический диагноз: туберкулезный эндометрит.
Рис. 42. Больная 29 лет. В 25-летнем возрасте — туберкулезный
перитонит. Первичное бесплодие в течение 7 лет. Менструации с
14 лет, по 4 дня, через 26 дней. За последние 7—8 месяцев мено-
метроррагия. Пальпаторно: матка средних размеров. Придатки в
спайках, область их безболезненна.
Гистеросальпингография: полость тела матки треугольной формы, нор-
мальной величины. Обе трубы подтянуты кверху и выходят как бы из
дна матки, они ригидны, контуры их «четкоподобные». Рентгенологиче-
ский диагноз: туберкулезный сальпингит.
Произведено выскабливание слизистой матки. Гистологический диаг-
ноз: туберкулезный эндометрит. При проведении противотуберкулезного
лечения (ПАСК, стрептомицин и др.) менструации стали нормальными.
Рис. 43. Больная 31 года. В 14-летнем возрасте перенесла тубер-
кулез легких. Первичное бесплодие в течение 9 лет. Менструации
с 17 лет, по 3—4 дня, через 26 дней, Вторичная аменорея 3 года.
Пальпаторно матка мала, придатки не определяются, область их
безболезненна. Гормональная терапия без эффекта.
Гистеросальпингография: полость тела матки значительно уменьшена
и резко деформирована. Левая труба состоит как бы из отдельных сегмен-
тов «бусоподобная» или «стриктуроподобная».’
Заключение: туберкулезный эндометрит и туберкулезный сальпингит.
Рис. 44. Больная 30 лет. Туберкулез легких — в 14-летнем воз-
расте Первичное бесплодие 8 лет. Менструации с 16 лет, по 4 дня,
через 28 дней. Пальпаторно: матка небольшая, придатки не опре-
деляются (в спайках).
Гистеросальпингография: полость тела матки треугольной формы.
Трубы «абсцессоподобны» или кистоподобны». Рентгенологический диаг-
ноз: туберкулезный сальпингит.
Диагностическое выскабливание слизистой матки. Гистологический
диагноз: туберкулезной эндометрит.
55
Рис, 45. Больная 24 лет. В 14-летнем возрасте — туберкулез легких.
В 15-летнем возрасте — лапаротомия по поводу туберкулезного перито-
нита. Первичное бесплодие в течение 4 лет. Первичная аменорея.
Гистеросальпингография через 9 лет после операции: полость тела матки
почти полностью отсутствует. Правой трубы на снимке не видно. Левая труба
с фистулоподобными ходами и с расширением в конце.
Заключение: туберкулезный эндометрит и туберкулезный сальпингит.
Диагностическое выскабливание слизистой матки. Слизистая в соскобе от-
сутствует. Инокуляция и бактериологическое исследование дало положительные
результаты на туберкулезное поражение.
Рис. 46а. Больная 29 лет. Указаний на экстрагенитальный туберкулез
нет. Первичное бесплодие в течение 10 лет. Менструации по 4 дня, через
26 дней. Лечение: три курса курортного грязелечения, два курса диатер-
мии и пр. Пальпаторно: матка срецнпх размеров. Придатки не опреде-
ляются.
Гистеросальпингография: сразу после введения контрастного вещества по-
лость тела матки треугольной формы, атонична. Трубы ригидны и несколько рас-
ширены в ампулярных отделах, контуры которых имеют дивертикулоподобные
очертания.
56
Рис. 466. Рентгенограмма той же больной, произведенная через 24 ча-
са без введения контрастной жидкости. Ампулярный отдел обеих труб
сохранил те же очертания.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный сальпингит. Выскабливание
слизистой матки. Гистологический диагноз: туберкулезный эндометрит.
Рис. 47. Больная 29 лет. В анамнезе эдстрагенитальный туберкулез не
выявлен. Первичное бесплодие в течение 7 лет. Менометроррагия 2 года.
Гистеросальпингография: полость тела матки мала, цервикальный канал рас-
ширен. Левой трубы на снимке не видно. Правая труба подтянута кверху. Ам-
пулярный отдел ее расширен и имеет неровные код туры в виде структур и
дивертикулов.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный сальпингит.
Выскабливание слизистой матки. Гистологический диагноз: туберкулезный
эндометрит.
57
Рис. 48а. Больная 37 лет. В детстве — туберкулезный перитонит. Пер-
вичное бесплодие в течение 14 лет. Менструации с 14 лет, по 4 дня, че-
рез 28 дней. Пальпаторно: матка средних размеров; придатки не опреде-
ляются.
Гистеросальпингография сразу после введения контрастного вещества. По-
лость тела матки небольших размеров. Трубы ригидны. Дистальный конец левой
трубы несколько расширен (bulbus). Кроме того, на рентгенограмме виден ряд
кальцифицированных лимфатических узлов.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный сальпингит.
Рис. 486. Контрольная рентгенограмма той же больной произведена
через 24 часа без введения контрастной жидкости. В малом тазу виден
ряд кальцифицированных лимфатических узлов.
58
Рис. 49. Больная 28 лет. Указаний на экстрагенитальный тубер-
кулез нет. Первичное бесплодие. Менструации с 16 лет, по 3—4
дня, через 26 дней. Пальцаторно тело матки небольшое, придатки
не определяются.
Гистеросальпингография: полость тела матки небольшая. В трубы
контрастная жидкость не проникла. Яичники кальцифицированы.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный эндометрит. Учитывая
наличие кальцификации яичников, было рекомендовано произвести вы-
скабливание слизистой полости матки. Гистологический диагноз: туберку-
лезный эндометрит.
Рис. 50, Больная 25 лет. В анамнезе — туберкулез легких и тубер-
кулезный перитонит. Первичное бесплодие в течение 4 лет. Менст-
руации с 16 лет, по 4 дня, через 28 дней. Пальпаторно: матка не-
больших размеров, придатки не определяются.
Гистеросальпингография: полость тела матки небольших размеров. Трубы
ригидны. Справа от матки виден кальцифицированный лимфатический узел.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный сальпингит.
Гистологическое исследование слизистой тела матки показало наличие
туберкулезного эндометрита.
59
Рврс. 51. Больная 28 лет. ука&анцй на экстра,генитальный туберкулез
нет. Первичное бесплодие в течение 8 лет. Менструации с 15 лет, по 3—4
дня, через 28 дней. Пальпаторно: матка небольших размеров. Трубы не
определяются, область их безболезненна.
Гистеросальпингография: цервикальный канал удлинен и значительно рас-
ширен с зубцеобразными контурами. Полость тела матки деформирована.
Истмический отдел левой трубы абсцессоподобен (состоит как бы из кистоподоб-
ных полостей).
Рентгенологический диагноз: имеется подозрение на туберкулезный эндомет-
рит и сальпингит.
Произведено выскабливание слизистой матки. Гистологический диагноз: ту-
беркулезный эндометрит.
Рис. 52. Больная 30 лет. В 16-летнем возрасте — туберкулез легких.
Первичное бесплодие в течение 10 лет. Менструации с 20 лет, по 1 дню,
скудные, через 30 дней, с небольшими болями.
Гормональная терапия без эффекта.
Пальпаторно: тело матки небольших размеров, шейка матки кони-
ческой формы, придатки не определяются.
Гистеросальпингография: матка отклонена вправо; полость тела матки зна-
чительно уменьшена и резко деформирована (по форме напоминает косо распо-
ложенную трубку). Левая труба ригидна, с гладкими контурами. Правая
труба подтянута кверху, дистальный конец ее несколько расширен, с волнисты-
ми контурами.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный эндометрит и туберкулезный
сальпингит.
Выскабливание слизистой тела матки. Гистологический диагноз: туберкулез-
ный эндометрит.
60
Рис. 53. Больная 32 лет. Указаний на экстр аге нит альный тубер-
кулез не имеется. Частые гриппы. Первичное бесплодие в течение
9 лет. Менструации с 12 лет по 4—5 дней, без боли. Матка средних
размеров, плотная. Придатки не пальпируются, область их безбо-
лезненна.
Гистеросальпингография: полость тела матки резко деформирована.
Левой трубы на снимке не видно. Правая труба ригидна с гладкими кон-
турами. Заключение: резкая деформация полости матки и ригидность пра-
вой трубы позволяют заподозрить туберкулезный процесс в матке и тру-
бах.
Произведено выскабливание слизистой матки. Гистологический диаг-
ноз: туберкулезный эндометрит.
Рис. 54. Больная 31 года. Указаний на экстрагенитальный туберку-
лез нет. Первичное бесплодие. Вторичная аменорея 2 Vs года. Гормо-
нальное лечение без эффекта. Пальпаторно: шейка матки длинная,
тело матки небольшое, придатки не определяются.
Гистеросальпингография: матка отклонена вправо; полость тела матки
резко деформирована. Цервикальный канал удлинен, расширен/ Правая тру-
ба крючкообразной формы — ригидна.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный эндометрит и туберкулезный
-сальпингит.
Гистологический диагноз соскоба слизистой тела матки: туберкулезный
эндометрит.
/
Рис. 55. Больная 32 лет. В детстве — туберкулез легких. Пер-
вичное бесплодие в течение 8 лет. Вторичная аменорея Р/г года.
Тело матки маленькое, отклонено вправо. Трубы не пальпируются,
область их безболезненна.
Гистеросальпингография: тело матки резко отклонено вправо; полость
тела матки резко уменьшена, овальной формы. Левой трубы на снимке не
видно. Правая труба ригидна и заканчивается небольшим гидросальпиик-
сом, контуры которого неровные.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный эндометрит и сальпингит.
Гистологический, диагноз соскоба слизистой тела матки: туберкулез-
ный эндометрит.
Рис. 56. Больная 33 лет. В детстве — костный туберкулез. Пер-
вичное бесплодие в течение 7 лет. Олигоменорея 2 года.
Пальпаторно: тело матки маленькое, шейка длинная, субкониче-
ской формы. Трубы не определяются.
Гистеросальпингография: полость тела матки резко деформирована;
нижний сегмент полости матки и ширина цервикального канала с одина-
ковым поперечником— «сквозная трубка». Правая труба ригидна, не-
сколько утолщена в конце (bulbus). Левой трубы не видно.
Рентгенологически высказано подозрение на туберкулез эндометрия и
труб.
Гистологический диагноз соскоба слизистой тела матки: туберкулез-
ный эндометрит.
62

Рис. 57. Больная 31 года. Первичное бесплодие в течение 8 лет. Мен-
струации с 14 лет, по 4 дня, через 28 дней. За последние 2!/2 года скуд-
ные. Пальпаторно матка маленькая; трубы не пальпируются.
Гистеросальпингография: полость тела матки резко деформирована; левая
труба ригидна, заполнена контрастным веществом только в начальных отделах
трубы. Правой трубы на снимке не видно.
Заключение: деформация полости тела матки и ригидность левой трубы дают
возможность заподозрить туберкулез эндометрия и труб.
Произведено выскабливание слизистой тела матки. Гистологический диагноз:
туберкулезный эндометрит.
Рис. 58. Больная 29 лет. Б 16-летнем возрасте — экссудативный плев-
рит. Первичное бесплодие в течение 7 лет. Опсоменорея 1]/2 года.
Пальпаторно: тело матки маленькое, шейка субконической формы,
длинная. Придатки не определяются.
Гистеросальпингография: цервикальный канал и истмический отдел матки
расширен, полость тела матки резко деформирована, Девая труба ригидна, бу-
лавоподобна. Правая труба не видна.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный эндометрит и туберкулезный
сальпингит.
Произведено выскабливание слизистой тела матки. Гистологический диагноз:
туберкулезный эндометрит.
63
Рис. 59. Больная 24 лет. В 14-летнем возрасте — туберкулез легких.
Первичное бесплодие в течение 4 лет. Первичная аменорея.
Гистеросальпингография: полость тела матки резко деформирована, в виде
узкой полосы, состоящей как бы из отдельных сегментов. Правой трубы на сним-
ке не видно. Левая труба ригидна, с небольшим расширением в конце (bulbus).
Заключение: почти полная облитерация полости матки, возникшая в резуль-
тате туберкулезного поражения эндометрия. Туберкулезный сальпингит.
Выскабливание слизистой тела матки: в полость тела матки проникнуть кю-
реткой не удалось. Лапаротомия: туберкулезный перитонит, туберкулезный саль-
пингит.
Рис. 60. Больная 36 лет. В 8-летнем возрасте — туберкулезный пери-
тонит. Первичное бесплодие в течение 9 лет. Первичная аменорея. Паль-
паторно: матка маленькая, придатки в спайках.
Гистеросальпингография: полость тела матки резко уменьшена, деформиро-
вана. Левой трубы на снимке не видно. Правая труба изогнута, расширена, ри-
гидна, дистальный ее конец заканчивается (bulbus).
Рентгенологический диагноз: туберкулезный эндометрит и сальпингит.
Гистологический диагноз по Соскобу слизистой тела матки: туберкулезный
эндометрит.
Рис. 61. Больная 34 лет. В детстве — нагноение шейных лимфатиче-
ских узлов. Первичное бесплодие в течение 12 лет. Менструации с 15
лет, по 4 дня, через 28 дней. Последние 21/2 года аменорея. В течение
10 лет противовоспалительное (диатермия, грязелечение, озокерит и др.)
и гормональное лечение без эффекта.
Гистеросальпингография: полость тела матки резко деформирована. Труб на
снимке не видно.
Заключение: деформация полости матки, вызванная туберкулезным процес-
сом эндометрия.
Выскабливание слизистой тела матки. Гистологический диагноз: туберкулез-
ный эндометрит.
Рис. 62. Больная 25 лет. В 15-летнем возрасте — туберкулез легких.
Первичное бесплодие в течение 6 лет. Вторичная аменорея 2*/2 года.
Гистеросальпингография: полость тела матки изменена обширными сине-
хиями. В трубы контрастная жидкость не проникла. Рентгенологический диагноз:
туберкулезный эндометрит.
Произведено выскабливание слизистой матки. Гистологический диагноз: ту-
беркулезный эндометрит.
5 ^тлас гистеросальпингографии
6Ь
Рис. 63. Больная 49 лет. Экстрагенитальный туберкулез не выяв-
лен. Вторичная аменорея. Первичное бесплодие в течение 16 лет.
Противовоспалительное и гормональное лечение без эффекта. Паль-
паторно: тело матки небольших размеров; трубы не определяются.
Гистеросальпингография: полость матки в виде гриба. Вследствие мно-
жественных синехий в полости матки контрастное вещество распределилось
в ней неравномерно и по виду напоминает рисунок кружева. Левая труба
в виде крючка, ригидна. Рентгенологический диагноз: имеется подозрение на
туберкулезный эндометрит и туберкулезный сальпингит. Гистологический
диагноз соскоба слизистой матки и цервикального канала, туберкулезный эн-
дометрит и туберкулезный цервицит.
Рис. 64а. Больная 34 лет. В детстве—нагноение шейных лимфати-
ческих узлов. Первичное бесплодие в течение 9 лет. Менструации с
17 лет, по 4 дня, через 28 дней.
Гистеросальпингография: снимок произведен сразу после введения конт-
растного вещества — цервикальный канал удлинен и расширен, веретенооб-
разной формы с зубцеобразными контурами, полость тела матки небольшая,
имеет форму гриба. Правой трубы на снимке не видно. Ампулярный отдел
левой трубы расширен с волнистыми контурами.
66
Рис. 646. Контрольный снимок той же больной, произведенной че-
рез сутки после введения контрастной жидкрсти. Ампулярной отдел
левой трубы сохранил полностью тот же рисунок.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный сальпингит. В дальнейшем
диагноз подтвержден гистологически, путем выскабливания слизистой тела
матки.
Рис. 65а. Больная 33 лет. Первичное бесплодие в течение 9 лет.
Менструации с 16 лет, по 3 дня, через 28 дней. Пальпаторно: мат-
ка небольших размеров. Придатки в спайках, область их безболез-
ненна.
Гистеросальпингография (снимок произведен сразу после введения
контрастного вещества): полость тела матки треугольной формы. Правая
труба расширена в истмическом отделе с неровными контурами. Ампу-
лярный отдел левой трубы имеет кистоподобный рисунок.
5*
67
Рис. 65б. Снимок той же больной произведен через 24 часа без
введения контрастного вещества. Трубы непроходимы. Дистальные
концы обеих труб сохранили тот же рисунок. Рентгенологический
диагноз: туберкулезный сальпингит. Гистологический диагноз сос-
коба слизистой тела матки: туберкулезный эндометрит.
Рис. 66а. Больная 31 года. Первичное бесплодие в течение 7 лет.
Менструации с 15 лет в умеренном количестве. С 19 лет менструа-
ции скудные. Пальпаторно: тело матки небольшое, шейка кони-
ческой формы, придатки не определяются.
Гистеросальпингография (снимок произведен сразу после введения
контрастной жидкости): полость тела матки треугольной формы.
Дистальные концы обеих труб расширены с неровными контурами.
Рис. 666. Контрольный снимок той же больной, произведенный
через 24 часа без введения контрастной жидкости. Дистальные концы
обеих труб сохранили почти тот же рисунок,
Рентгенологический диагноз: туберкулезный сальпингит.
Гистологический диагноз соскоба слизистой тела маткп: туберкулезный
эндометрит.
Рис, 67. Больная 31 года. Экстрагенитальный туберкулез не выяв-
лен. Первичное бесплодие в течение 11 лет. Менструации с 16 лет,
по 4 дня, через 28 дней. Пальпаторно: матка средних размеров, левая
труба увеличена в ампулярном отделе.
Гистеросальпингография: полость тела матки треугольной формы, атонич-
на. Трубы ригидны. Левая труба заканчивается сактосальпинксом, контраст-
ное вещество распределилось в нем в виде отдельных вкраплений разной
фермы и величины.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный сальпингит.
Произведено выскабливание слизистой полости матки. Гистологический
диагноз: туберкулезный эндометрит.
69
Рис. 68а. Больная 32 лет. В 13-летнем возрасте — туберкулез легких.
Первичное бесплодие в течение 9 лет. Менструации с 17 лет, по 3 дня,
через 24 дня. Пальпаторно: матка небольших размеров, трубы вследствие
напряженности брюшной стенки не прощупываются.
Гистеросальпингография (снимок произведен сразу после введения констраст-
ного вещества): полость тела матки треугольной формы, небольших разме-
ров. Правая труба заполнена контрастной жидкостью до истмического отдела;
левая труба петлеобразно извита, ампулярный отдел ее значительно расширен
(сактосальпинкс), контрастное вещество распределилось в нем в виде отдельных
вкраплений разной формы и величины.
Рис. 686. Рентгенограмма той же больной через сутки. Контрастное
вещество в полости тела матки сохранилось. Слева от матки ясно виден
ряд контрастных вкраплений разной формы и величины.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный сальпингит.
70
ГЛАВА VI
ГИСТЕРОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ЭНДОМЕТРИОЗА МАТКИ
В 1943 г. Акерлунд (Akerlund) впервые описал рентгенологическую
картину эндометриоза тела матки у 3 больных. В 1943 г.-Мадсен сооб-
щил о 3 'больных, у которых эндометриоз матки был установлен с помощью
гистеросальпингографии и подтвержден после операции гистологически.
В 1949 г. Гольдбергер и Маршак (Gold^erger и Marshak) обследовали
гистерографически 300 больных с маточным кровотечением; из них
у 12 женщин был обнаружен эндометриоз, что составляет 4%,
Маршак и Елиасоф (Marshak и Eliasoph, 1955) диагностировали
эндометриоз у 38 больных.
Ербслех (Esbsloh, 1956) за 3-летний период (1954—1956) рентгеноло-
гически выявил эндометриоз у 28 больных.
За последние 3 года (1957—1959) мы провели гистеросальпингогра-
фию по различным показаниям у 837 женщин. Эндометриоз выявлен
у 39 больных, что составляет 4,6%.
Рентгенологическая картина эндометриоза. По-
лость матки на рентгенограмме обычно нормальной величины или несколь-
ко увеличена (значительное увеличение полости матки большей частью
связано с имеющейся интерстициальной или субмукозной миомой). Рас-
положенные в матке внутримышечно эндометриоидные образования со-
общаются с ее полостью через просветы желез (см. рис. 69). Через эти
просветы контрастная жидкость проникает в эндометриоидные полости, и
на рентгенограмме получаются весьма причудливые картины, то множе-
ственные округлые, овальные или удлиненные просветы, расположенные
внутримышечно (см. рис. 696), то отдельные лакуны или карманы, сое-
диненные с полостью матки (рис. 71). Эти лакуны располагаются за кон-
турной линией полости матки и уходят на 2—4 мм в глубь мышечного
слоя. В некоторых случаях лакуны достигают 1—2 см длины, чаще всего
их можно наблюдать в области углов (см. рис. 72а), реже в боковых стен-
ках матки.
Эндометриоз шейки матки встречается сравнительно редко. Низкий
процент обнаружения эндометриоза рентгенологически объясняется тем,
что чрезмерно развитая мышечная ткань при эндометриозе матки сдавли-
вает тончайшие просветы желез. Наличие в эндометроидных пространствах
слизи, кровяных сгустков также мешает проникновению контрастной
жидкости в эндометриоидные полости. Поэтому отрицательные результа-
ты гистерографии не исключают с достоверностью эндометриоза; положи-
71

тельные же результаты почти в 100% случаев в дальнейшем подтвержда-
ются гистологически.
Большинство авторов рекомендует пользоваться при гистеросальпин-
гографии водным раствором контрастного вещества, считая, что он менее
вязкий и легче может проникнуть в тончайшие просветы полостей. Мы
применяем 30% раствор йодолипола (масляный раствор), достаточно лег-
ко проникающий в эндометриоидные пространства.
Особенности методики гистеросальпингографии при
эндометриозе заключаются в следующем. В полость матки вводят контра-
стное масло (30% йодолипол) в количестве 4—5 мл и затем наружный
зев зажимают герметически пулевыми щипцами. Контрастную жидкость
необходимо задерживать в полости матки 10 минут и даже более. За это
время наступает расслабление матки, температура контрастного вещества
повышается в полости матки до температуры тела, контрастное масло
становится менее вязким и легко проникает в эндометриальные простран-
ства (см. рис. 69д).
Дифференциальный диагноз в большинстве случаев колеб-
лется между миомой и эндометриозом и реже между полипозом и гипер-
плазией эндометрия. При эндометриозе матки эндометриоидные образо-
вания всегда располагаются в мускулатуре стенок матки и на рентгено-
грамме обнаруживаются за контурной линией полости матки (см. рис. 69,
71) (этот признак патогномоничен для эндометриоза матки), тогда как
при субмукозной миоме или полипе дефекты наполнения находятся в са-
мой полости матки (см. рис. 83, 84, 85). При резко выраженной гиперпла-
зии слизистой матки контуры полости матки волнистые. При слабом за-
полнении полости матки контрастной жидкостью в случае наличия по-
липоза рентгенологическая картина полости матки напоминает пчелиные
соты или швейцарский сыр.
Кроме того, нужно уметь отличать эндометриоз матки от цнтраваза-
ции. При последней видна сеть сосудов, расположенных не только в стен-
ках матки, но и за ее пределами (см. рис. 112, 113, 114). Эта контрастная
сеть сосудов при прекращении введения контрастной жидкости быстро
исчезает, тогда как в эндометриоидных образованиях тени контрастного
вещества после удаления его из полости матки сохраняются довольно
долго, 24—48 часов и более (см. рис. 72а, в).
Гистерографически эндометриоз матки устанавливают в тех случаях,,
когда имеется свободное сообщение эндометриоидных пространств с поло-
стью матки.
Рис, 69а, Больной 49 лет. Менометроррагия в течение 1!/2 лет. Одни
нормальные роды и четыре искусственных аборта. После последнего
аборта беременность не наступает в течение 14 лет. Пальпаторно: тело
матки увеличено, как при беременности 10 недель, плотное, правый угол
несколько выбухает.
Клинический диагноз: миома матки.
Гистеросальпингография (снимок произведен сразу после введения контраст-
ного вещества): в правом углу матки за контурной линией, т. е. в толще стенки
матки, виден ряд мелких контрастных теней разной формы (эндометриоз тела
матки).
Рис. 696. Рентгенограмма той же больной, произведенная через 10
минут после введения контрастного вещества. В правом углу матки за
контурной линией полости тела ее заполнилось контрастной жидкостью
еще большее количество эндометриоидных полостей.
Рентгенологический диагноз: эндометриоз матки.
73
Рис. 69в. Рентгенограмма матки той же больной. В удаленную
матку введен йодолипол. Трубы зажаты клеммами. Цервикальный ка-
нал закрыт пулевыми щипцами. В правом углу матки видны эндо-
метриоидные полости. Стенки матки значительно утолщены (мышеч-
ная гиперплазия).
Рис. 69г. Фотоснимок удаленной матки той же больной. Матка
на разрезе по своему виду напоминает миому.
74
Рис. 69д. Гистологическая картина эндометриоза матки той же
больной. Виден удлиненный просвет железы, через который конт-
растная жидкость заполняет эндометриоидную полость.
Рис. 70а. Больная 47 лет. Одни нормальные роды. Вторичное беспло-
дие в течение 12 дет. За последние 2—2 Vs года меноррагия, длящаяся
10—12 дней. Меноррагии начинаются и кончаются кровянистой «маз-
ней». Пальпаторно: тело матки увеличено до 8—9 недель беременности.
Гистеросальпингография (снимок сделан сразу после введения контрастного
вещества): полость тела матки не увеличена, с неровными контурами. В тру-*
«бы контрастное вещество не проникло.
75
Рис. 706. Рентгенограмма той же больной, произведенная через 10—12
минут после введения контрастного вещества. В толще левой стенки
тела матки видно несколько контрастных теней разной величины и фор-
мы.
Произведена экстирпация матки.
Диагноз: эндометриоз тела матки. Гистологический диагноз: эндометриоз
матки.
Рис. 71. Больная 49 лет. Меноррагия 10—12 дней. Одни роды и два
искусственных аборта. IB середине менструального цикла пальпаторно
тело матки размерами, как при 7—8-недельной беременности. Перед
менструацией (за 2—3 дня) ?ело матки увеличивается до 11—12 недель
беременности.
Гистеросальпингография: за контурной линией полости матки видны в дне-
и боновых стенках эндометриоидные полости.
Рентгенологический диагноз: эндометриоз матки.
76
Рис. 72а. Больная 46 лет. Родов и абортов не было. По поводу труб-
ной беременности удалены обе трубы без иссечения маточных отделов
труб.
За последние 2 года менструации сопровождались сильными болями
внизу живота, стали более обильными и продолжительными. Пальпатор-
но: тело матки увеличено до размеров 6—7-недельной беременности.
Гистеросальпингография: в области углов матки имеется конгломерат поло-
стей, заполненных контрастной жидкостью. Эндометриоидные цолости в истми-
ческом отделе матки.
с
Рис. 726. Гистерограмма той же больной. После полного излития
йодолипола из полости матки последний сохранился в эндометриоидных
полостях и выглядит справа как «гроздь винограда».
Гистологический диагноз (гистерэктомия): эндометриоз матки.
77
Рис. 73а, Больная 41 года. Первичное бесплодие. За последние 14—15
месяцев альгодисменорея, нарастающая с каждым периодом. Пальпа-
торно: тело матки несколько увеличено.
Гистеросальпингография: полость тела матки неправильной формы, рога
вытянуты, в нижнем сегменте полости матки по правому контуру — дефект
наполнения, среди которого видны мелкие контрастные тени (эндометриоз
матки).
Рис. 736. Рентгенограмма той же больной после излития йодолипола
из полости матки. В эндометриоидных полостях контрастная жидкость
сохранилась.
78
Рис. 74. Большой 37 лет. Первичное бесплодие. Меноррагия (послед-
ние 4 хмесяца менструации по 10—12 дней). Пальпаторно: тело матки не-
сколько увеличено.
Гистеросальпингография: полость матки неправильной формы — левый рог
вытянут. За левой контурной линией полости тела матки виден ряд мелких
контрастных теней, за правой контурной линией несколько мелких контрастных
теней. Труб на снимке не видно.
Рентгенологический диагноз: эндометриоз ?иат.ки; непроходимость труб в
интрамуральных отделах.
Рис. 75. Больная 29 лет. Первичное бесплодие. Менструации по 8—9
дней, обильные. Пальпаторно: тело матки средних размеров.
Гистеросальпингография: справа в дне матки за контурной линией полости
матки — эндометриоидная полость. Левая труба заполнена контрастным веще-
ством до ампулярного отдела. Правая труба едва заметна.
Рентгенологический диагноз: эндометриоз матки; непроходимость труб в ам-
пулярных отделах.
79
.. ... к
Рис. 76. Больная 27 лет. Первичное бесплодие в течение 5 лет. Менст-
руации по 5—6 дней, обильные. Пальпаторно: тело матки средних раз-
меров.
Гистеросальпингография: полость тела магки средних размеров, углы матки
несколько вытянуты. Справа в дне матки за контурной линией полости ее эндо-
метриоидная полость. В трубы контрастная жидкость не проникла.
Рентгенологический диагноз: эндометриоз матки; непроходимость труб в
интрамуральных отделах.
Рис. 77а. Больная 28 лет. Первичное бесплодие в течение 6 лет. Мен-
струации 6—7 дней, обильные. Пальпаторно: тело матки средних раз-
меров.
Гистеросальпинюграфия (снимок сделан через 5 минут после введения
контрастного вещестра): полость тела матки средних размеров. В истмическом
отделе шейки матки слева за контурной линией ряд мелких контрастных теней;
в левую трубу контрастное вещество не проникло. Правая труба контрастным
веществом заполнена, только, в интерстициальном отделе.
i
80
Рис. 776. Рентгенограмма той же больной, произведенная через 10 ми-
нут после излития контрастной жидкости из полости матки. В эндомет-
риоидных полостях контрастные тени сохранились.
Рентгенологический диагноз: эндометриоз матки. Непроходимость правой
трубы в истмическом отделе, левой — в интерстициальном от,деле.
Рис. 78. Больная 51 года. Одни роды. Абортов не было. Менометрорра-
гия около 6 месяцев. Пальпаторно: тело матки увеличено, как при
13—14-недельной беременности. Клинический диагноз: миома матки.
Гистеросальпингография: полость тела матки неправильной формы, увели-
ченных размеров. Справа — внизу за контурной линией несколько мелких,
округлой формы контрастных теней. В трубы контрастное вещество не проникло.
Рентгенологический диагноз: миома матки, эндометриоз матки.
Произведено удаление матки. Гистологический диагноз: миома матки; эн-
дометриоз матки.
6 Атлас гистеросальпингографии
81
Рис. 79. Пальпаторно: тело матки увеличено до (размеров
3-месячной беременной матки. Гистеросальпингографически:
полость тела матки в виде сплюснутого треугольника, в дне
матки слева за контурной линией видны многочисленные
контрастные тени разной величины и формы.
Рентгенологический диагноз: эндометриоз матки (по Акер-
лунду).
Рис. 80. Больная 33 лет. Меноррагия. За последние 6 ме-
сяцев — метроррагия. Пальпаторно: тело матки величиной с
апельсин.
Гистерография: в дне матки дефект наполнения, сквозь кото-
рый видны контрастные тени; за контурной линией полости мат-
ки виден ряд контрастных теней разной формы и величины.
Рентгенологический диагноз: эндометриоз матки; миома матки.
Гистологический диагноз: эндометриоз матки, миома матки
(по Мадсену).
82
Рис. 81. За контурной линией полости матки — лакуноподобные
тени (эндометриоз матки) (по Маршаку и Елиасофу).
6*
83
ГЛАВА VII
ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ПРИ ОПУХОЛЯХ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Контрастная рентгенодиагностика опухолей внутренних половых
органов у женщин имеет большое практическое значение. Чаще всего при-
ходится проводить дифференциальную диагностику между фибромиомой
матки, полипом и раком тела матки. Гистерография оказывает особенно
большую помощь при миомах матки.
Увеличение полости матки, гипотония и деформация полости, нередко
с выраженным дефектом наполнения в полости матки, дают ясное пред-
ставление о миоме матки.
Субсерозные миомы матки мало или совсем не изменяют полости
матки и рентгенологически не определяются. Для интерстициальной мио-
мы характерно увеличение полости матки. Последняя теряет свою тре-
угольную форму и часто представляется асимметричной. Интерстициаль-
ная миома с центрипетальным ростом и при расположении в дне матки
может дать тень контрастной жидкости, напоминающую блюдце или
чашку (см. рис. 82).
При субмукозной опухоли контрастная тень полости матки прини-
мает весьма разнообразные формы: опухоль, исходящая из дна матки, дает
дефект наполнения, напоминающий тюльпан (см. рис. 83, 84); опухоль,
растущая из боковых стенок, часто как бы сплющивает полость матки,
придавая ей причудливую форму (см. рис. 85, 86). Субмукозная миома,
расположенная на задней или передней стенке, дает круглый дефект на-
полнения, окруженный контрастной жидкостью в виде кольца
(см. рис. 87).
Давая рентгенологическое заключение о субмукозной миоме матки,
необходимо указать величину опухоли и по возможности ширину осно-
вания, что даст возможность выбрать правильный метод лечения.
Нередко встречаются обызвествленные миомы матки, которые на
снимке таза (без введения контрастной жидкости) дают характерную кар-
тину кальцифицированной миомы. Такие миомы довольно часто прини-
маются гинекологами за рак яичников (см. рис. 91, 92).
Полипы слизистой матки или мелкие фиброматозные узлы при гисте-
росальпингографии дают в полости матки небольшие дефекты наполнения
с неровными контурами. Эти образования мало или совсем не меняют тре-
угольную форму матки (см. рис. 94, 95). Мелкие, круглой формы дефекты
наполнения являются часто воздушными пузырями (см. рис. 96). На се-
рийных последовательных снимках можно видеть, как эти воздушные пу-
зыри меняют свое местоположение.
84
Опухоли яичников распознаются по косвенным признакам (смеще-
ние матки в сторону, противоположную опухоли, удлинение трубы, рас-
пластанной по периферии опухоли).
Когда пальпаторно трудно дифференцировать субсерозный узел от
опухоли яичников, используют метод перитонеум (см. главу IX).
Рак тела матки гистерографически хорошо распознается. Однако
имеется немало сторонников и противников применения гистерографии
при злокачественных новообразованиях. Сторонники этого метода [Нор-
ман, Беклер, Дуай (Noorman, Beclere, Douay), Д. Е. Гольдштейн и
С. В. Лейбов, Г. П. Лоскутова и др.] считают, что гистерография является
одним из лучших методов диагностики рака тела матки. Особенно горя-
чим приверженцем этого метода является Норман. За 1947—1954 гг. он
провел гистерографию у 430 больных. В подавляющем большинстве слу-
чаев диагноз рака тела матки был правильно установлен. Кроме того, ав-
тором показано, что рак тела матки не всегда останавливается в истми-
ческом отделе ее, а нередко (по его данным, в 25% случаев) распростра-
няется и на шейку матки (см. рис. 100). Эти данные должны привлечь
внимание потому, что у большинства гинекологов имеется тенденция при
раке тела матки производить простую экстирпацию. Если же в дальнейшем
после этой операции появляются рецидивы в малом тазу, то нельзя исклю-
чить, что в ряде случаев они связаны с распространением процесса на
шейку матки и дальше. Вот почему некоторые авторы настаивают на рас-
ширенной экстирпации при раке тела матки.
Однако, несмотря на прекрасные результаты, полученные Норманом,
многие авторы [Котмеер (Kottmyer), Я. И. Русин и др.] не рекомендуют
гистерографию всем больным, у которых имеется подозрение на рак те-
ла матки. По мнению этих авторов, гистерография во многих случаях
может оказаться опасной. Эти опасения следующие: 1) проталкивание
контрастной жидкостью раковых клеток в трубы, а через трубы и в брюш-
ную полость; 2) проникновение раковых клеток вместе с контрастной
жидкостью в сосуды, что может повлечь за собой метастазирование опу-
холи в другие органы; 3) генерализация инфекции, учитывая, что при
раковом распаде это всегда возможно.
Исходя из этих опасений, мы не применяли гистерографию с целью
диагностики рака тела матки. Однако врачи должны знать рентгенологи-
ческую картину рака тела матки !. Несмотря на то что мы не ядддемся
сторонниками проведения гистерографии при подозрении на рак тела
матки, все же в некоторых случаях это заболевание может бытц случайно
обнаружено даже у молодых женщин (см. рис, 106).
При раке тела матки контуры полости на рентгенограмме как бы раз-
лохмачены (см. рис. 102) или изъедены (см. рис. 103, 104), дефекты на-
полнения в самой полости матки бывают нередко множественными и мел-
кокалиберными (см. рис. 100, 101). В редких случаях при гистерографии
рак тела матки можно принять за субмукозную миому (см. рис. 109). Для
правильной диагностики в таких случаях следует использовать другие
методы.
Не надо забывать, что основным методом диагностики рака тела мат-
ки остается диагностическое выскабливание. На основании только
рентгенологической картины рака матки нельзя под-
вергать больную операции.
1 Не имея опыта, мы использовали материалы атдаса Дальзаса и Гарсия-Каль-
дерон (Dalsace и Garcia-Calderon), из которого заимствовали ряд фоторентге-
нограмм, характерных для рака тела матки, а также фоторентгенограммы с ослож-
нениями — перфорации матки, которые во всех приведенных ими случаях произо-
шли при злокачественных опухолях в матке.
85
г
Рис. 82. Больная 48 лет. Менометроррагия 6 месяцев. Интерстициаль-
ная миома с центрипитальным ростом, расположенная в дне матки. По-
лость тела матки неправильной формы, увеличена в поперечном размере,
(пальпаторно матка увеличена, как при 13—14-недельной беременности).
Q6e трубы заполнены контрастной жидкостью.
Рис. 83. Больная 45 лет. Менометроррагия 4!/2 месяца. Два субмукоз-
ных миоматознь^х узла, исходящих из дна матки. Пальпаторно: матка
увеличена до 10—11-недельной беременности.
86
Рис. 84. Больная 51 года. Метроррагия. Субмукозный миоматозный
узел, исходящий из дна матки. Обе трубы заполнены контрастной жид-
костью.
Рис. 85. Больная 47 лет. Мрнометроррагия. Субмукозный узел, исхо-
дящий из правой стенки матки.
87
Рис. 86. Больная 43 лет. Менометроррагия 4 месяца. Субмукозный
миоматозный узел заполняет собой почти всю полость матки (исходит
из левой половины дна матки).
Рис. 87. Больная 39 лет. Менометроррагия 6 месяцев. Дефект напол-
нения окружен контрастной жидкостью в виде кольца. Контуры дефекта
наполнения гладкце. Субмукозная миома исходит из задней стенки мат-
ки (на удаленном препарате узел исходил из задней стенки).
88
Рис. 88. Субмукозная миома. Дефект наполнения в нижней половине
полости тела матки.
Рис. 89. Больная 42 лет. Метроррагия в течение 4Vi месяцев. Пальпа-
торно матка увеличена, как при И—12-недельной беременности. В поло-
сти тела матки имеется большой дефект наполнения с неровными конту-
рами. Операция — надвлагалищная ампутация матки. Субмукозная мио-
ма исходила из задней стенки матки.
89
Рис. 90. Больная 58 лет. Метроррагия. Гистеросальпинго-
графический диагноз: карцинома тела матки.
Гистологический диагноз: фибромиома тела матки (из атласа
J. Dalsace und Garcia—Calderon).
Рис. 91. Больная 68 лет. Менопауза 19 лет. Клинический диаг-
ноз: рак яичников. Обзорный снимок малого таза без введения
контрастного вещества. На снимке видна тень неправильной фор-
мы размерами 10X12 см, густо инкрустирована известью.
Рентгенологический диагноз: обызвествленная миома (в 35-летнем
возрасте была диагностирована миома; к гинекологу с тех пор не обра-
щалась).
90
Рис. 92. Больная 70 лет. Менопауза 20 лет. Беременностей не бы-
ло. В 45-летнем возрасте была обнаружена фибромиома матки разме-
ром с 12-недельную беременную матку. В 56-летнем возрасте тело
матки было увеличено, как при 7^-8-не дельной беременности. С тех
пор к гинекологу не обращалась. При профилактическом осмотре бы-
ла обнаружена массивная, плотная, бугристая неподвижная опухоль,
выполняющая почти весь малый таз. Клинический диагноз: двусто-
ронний рак яичников.
Обзорный снимок без введения контрастного вещества в полость матки.
В центре малого таза участки извести густо расположены, справа они рас-
положены редко.
Рентгенологический диагноз: обызвествленная миома.
Рис. 93. Больная 28 лет. Virgo intacta. Вторичная аменорея. Паль-
паторно: слева в области придатков плотная опухоль каменистой кон-
систенции.
Рентгенография малого таза без введения контрастного вещества
в полость матки.
Рентгенологический диагноз: сплошное обызвествлецие левого
яичника.
91
Рис. 94. Больная 43 лет. Меноррагия по 8—10 дней. В полости тела*
матки — два небольших дефекта наполнения: один — овальной формы*
другой — четырехугольной.
Рентгенологический диагноз: полипы слизистой матки.
Рис. 95. Больная 39 лет. Меноррагия. В полости тела матки два неболь-
ших дефекта наполнения с неровными контурами.
Рентгенологический диагноз: полипы слизистой матки.
92
Рис. 96. Больная 37 лет. Первичное бесплодие. В полости тела матки
видно два маленьких дефекта наполнения круглой формы с ровными кон-
турами.
Рентгенологический диагноз: пузыри воздуха.
93
Рис. 97. Больная 65 лет. Менопауза с 55 лет,
Метроррагия. Гистеросальпингографический диа-
гноз: карцинома тела матки.
Гистологический диагноз: фиброзный полип (из
атласа J. Daldace und Garcia — Calderon).
Рис. 98. Больная 61 года. Метроррагия.
Гистеросалытинго!рафия: матка нормальных размеров. По левому
контуру тела матки — дефект наполнения «точно откусан край матки».
Диагноз: карцинома тела матки.
Гистологический диагноз: богатый сосудами полип (из атласа J. Dal-
sace und Garcia — Calderon).
3
Рис. 99. Больная 69 лет. Метроррагия.
Гистеросальпингография: полость тела матки деформирована с зазу-
бренными контурами, дефектами наполнения. Диагноз: карцинома тела
матки.
Гистологический диагноз: железистая гиперплазия, полипы слизистой
тела матки (из атласа J. Dalsace und Garcia — Calderon).
95
Рис, 100. Больная 42 лет. Меноррагия, позднее метроррагия.
Гистеросальпингография: в области цервикального канала и тела
матки виден ряд мелких дефектов наполнения. Операция.
Гистологический диагноз: рак шейки и тела матки (из атласа J. Dal-
saice und Garcia — Calderon).
Рентгенологическую картину можно спутать с полипозом слизистой
матки.
Рис. 101. Больная 50 лет. Метроррагия.
Гистеросальпингография: в полости тела матки виден ряд мелких
дефектов наполнения (рентгенологическая картина почти та же, что и
на рис. 100).
Выскабливание слизистой тела матки. Гистологический диагноз: ги-
пертрофический метрит (из атласа J. Dalsace und Garcia — Calderon).
96
Рис. 102. Больная 60 лет. Метроррагия 2 года.
Гистеросальпингография: контуры тела матки разлохмачены.
Типичная картина рака тела матки (из атласа J. Dalsace und Garcia —
Calderon).
Рис. 103. Больная 62 лет. Менопауза 7 лет. Метроррагия 4 месяца.
Гистеросальпингография: контуры полости тела матки неровные, как
бы изъеденные. В самой полости мелкие дефекты наполнения. Контраст-
ное вещество (липиодол) проникло в сосуды. Осложнений не было.
Рентгенологический диагноз: рак тела матки. Произведена операция.
Диагноз подтвердился (из атласа J. Dalsace und Garcia — Calderon).
7 Атлас гистеросальпингогпафии
97
Рис. 104. Больная 60 лет. Метроррагия 6 месяцев.
Гистеросальпингография: правый контур матки как
бы изъеденный. Типичная картина рака тела матки
(из атласа J. Paisa,се und Garcia — Calderon).
Рис. 105. Карцинома тела матки. Через левую трубу контрастная жид-
кость проникла в свободную брюшную полость (из атласа J. Dais аса und
Garcia — Calderon).
98
Рис. 106а. Больная 37 лет. Первичное бесплодие. Метроррагия.
Гистерография показала картину рака.
В соскобе слизистой тела матки элементов рака не обнаружено.
Рис. 1066. Та же больная.
Кровотечение из матки про-
должается. Через 3 месяца
произведена вторая гистеро-
сальпингография.
Рентгенологический диа-
гноз: карцинома тела матки.
Вторичное выскабливание сли-
зистой тела матки.
Гистологический диагноз:
полипоз слизистой матки.
Рис. 106в. Та же больнаи.
Кровотечение из матки про-
должается. Произведена тре-
тья гистеросальпингография.
Рентгенологический диа-
гноз: карцинома тела матки.
Третье выскабливание слизи-
зистой тела матки. Гистоло-
гическое исследование: карци-
нома тела матки. Произведена
операция. Диагноз рака тела
матки подтвердился. Раковый
процесс находился в правом
углу матки (случай Dr Olof
Norman).
у*
99)
Рис. 107.
а — рентгенологическая картина рака тела матки; контуры матки как бы изъеден-
ные; дефект наполнения в правом углу матки; б — рентгенологическая картина
через 5 недель после лечения радием; в—через 8 недель после лечения радием
(Dr. Olof Norman).
*
i*
Рис. 108. Больная 65 лет. Трое родов. Менопауза с 56 лет. Метрор-
рагин 3 года. Типичная картина карциномы тела матки. Смерть через
3 месяца после гистеросальпингографии (из атласа J. Dalsace und
Garcia — Calderon).
100
Рис. 109, Больная 65 лет. Метроррагия. Потость тела матки
выглядит, как при субмукозной миоме (большой дефект на-
полнения). Экстирпация матки.
Диагноз: карцинома тела матки (из атласа J. Dalsace und
Garcia — Calderon).
Рис. 110. Рак шейки и нижнего отдела тела матки.
Контрастная жидкость проникла в сосуды (из атласа
J. Dalsace und Garcia — Calderon).
101
ГЛАВА VIII
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ
При строгом соблюдении всех противопоказаний и при правильной
технике проведения гистеросальпингографии осложнения встречаются
крайне редко.
Воспалительные процессы. Перед назначением на гистеро-
сальпингографию нужно исключить все противопоказания. Часто обо-
стряющиеся хронические и подострые воспалительные процессы в малом
тазу под влиянием гистеросальпингографии могут привести к тяжелому
осложнению — к пельвеоперитониту и даже к сепсису.
Кери (Сагу, 1914) описал случай смерти, наступившей от перитони-
та после введения в матку колларгола. Хельмут (Hehlmut, 1937) привел
один смертный случай после введения в матку умбренала. Больная погиб-
ла на 6-й день от перитонита. Куртис (цит. по Русину) сообщил о 3 боль-
ных, погибших от перитонита. Причиной осложнений у всех 3 больных
была пертубация, проведенная одновременно с гистеросальпингографией.
Надо отметить, что тяжелые осложнения и смертельные исходы на-
блюдались главным образом до введения липоидола (французский препа-
рат), иодипина (немецкий препарат) и йодолипола (отечественный пре-
парат) .
Гольм-Ниссен (Holm-Nissen, 1948) из 12 000 больных, которым про-
изведена гистеросальпингография, проведенных в госпиталях Дании,
лишь у 20—30 больных, т. е. у 0,25% развились тяжелые воспалительные
процессы в малом тазу, в результате которых летальные исходы наблю-
дались в 0,1—0,2% случаев. Анализ данных показал, что у всех этих
больных имелись в прошлом воспалительные процессы в малом тазу.
Шульц (Schultze, 1939) на 600 гистеросальпингографией у 5 больных
обнаружил воспаление придатков матки и клетчатки.
В 1942 г. Мадзен провел более 600 гистерографий: у 38 женщин на-
блюдалось повышение температуры в пределах 37,7—38° в течение пер-
вых дней или первой недели. Только в одном случае было воспаление
придатков матки в тяжелой форме, в дальнейшем закончившееся благо-
получно.
В 1946 г. Мадсен из 1200 больных, которым произведена гистеросаль-
пингография, отмечал воспалительные реакции только у 4 больных: у 3 —
сактосальпинксы и у одной — клинически поставлен диагноз пиосаль-
пинкса. В последнем случае произведено удаление маточных труб (уда-
ленные трубы утолщены, отечны, но гной отсутствовал).
102
Одна больная умерла через 15 месяцев после гистеросальпингогра-
фии. На вскрытии найден туберкулезный сальпингит с фистулой в моче-
вой пузырь и в тонкий кишечник. Причиной смерти была двусторонняя
пневмония.
Ансельмано (Ansejmuno), насчитывающий в своей практике около
2000 гистеросальпингографий, за 10 лет (до 1947 г.) наблюдал один смерт-
ный случай. У больной был туберкулез маточных труб, а после гистеро-
сальпингографии был установлен туберкулезный перитонит. Через 4 ме-
сяца больная умерла.
М. Н. Побединский сообщил, что из 1000 больных, которым проведена
гистеросальпингография, лишь у 2 больных наблюдал воспаление придат-
ков матки. Я. И. Русин при более чем 1000 контрастных рентгенологиче-
ских исследованиях наблюдал всего 4 осложнения.
По нашим данным, на 1716 гистеросальпингографий у 3 больных бы-
ло отмечено воспаление придатков с повышением температуры до 37,3—
38°. Одна из этих больных находилась в стационаре 5 недель, другая —
2 недели, у третьей больной лечение проводилось на дому. Постельное со-
держание продолжалось 10 дней.
Интравазация. При применении масляных контрастных раство-
ров может произойти интравазация. Сущность этого осложнения сводится
к проникновению введенной в полость матки контрастной жидкости в
сосуды матки, что определяется на рентгенограмме по появлению теней
сосудистого сплетения, находящегося не только за контурной линией
полости матки, но и далеко за пределами самой стенки матки. Сосуди-
стая сеть при этом состоит из множества переплетающихся между собой
контрастных теней. Нередко четко очерченная сеть сосудов собирается
в один крупный сосуд, выходящий за пределы малого таза (см. рис. 111).
Заполнение сосудов обычно происходит сразу после введения контрастной
жидкости и обычно выявляется уже на первом и втором снимке
(см. рис. 111, 112, 114, 115, 116).
В большинстве случаев интравазация протекает бессимптомно.
Однако наблюдаются случаи, когда может наступить коллаптоидное со-
стояние: падение пульса, холодный пот и пр. Иногда проникновение
контрастной жидкости в сосуды сопровождается резкими болями вни-
зу живота.
Беклер (1928) один из первых описал интравазацию при проведении
гистеросальпингографии. Цачария (Zacharia) в 1955 г. сообщил о 211 слу-
чаях (литературные данные) интравазаций, наблюдавшихся при гисте-
росальпингографии. Из данного числа больных умерло трое. Один случай
смерти описал Гаяцого (Goyzogo, 1931), второй—Фарис и Мак Мирги
(Faris и McMyrgy, 1947), третий — Футис (Futis, 1947).
Цачария из 560 больных, которым проведена гистеросальпингогра-
фия, отметил у 12 женщин интравазацию, прошедшую без особых ослож-
нений.
В. А. Дьяченко (1946) привел случай проникновения контрастного
масла в вены таза. Больная никаких неприятных ощущений не испытыва-
ла, и только по рентгенограмме можно было установить, что> контрастное
вещество проникло в вены левой половины матки, параметрия и v. sper-
matica interna.	I
Интравазацию наблюдал также Я. И. ^усин у больной 20 лет с резко-
выраженной гипоплазией матки. Йодолипол прошел в венозную сеть пра-
вого параметрия.
Мы обнаружили интравазацию у 5 больных (рис. 114—117). У 4 из
них был найден туберкулезный эндометрит и сальпингит.
Причины ицтравазации следующие:
103
1.	Производство гистеросальпингографии через короткий срок
(3—-5 дней) после выскабливания слизистой полости матки.
2.	Применение гистеросальпингографии через 2—3 дня после окон-
чания менструации.
3.	Введение контрастной жидкости при небольшой полости матки и
непроходимых трубах в интерстициальном или истмическом отделе под
высоким давлением.
4.	Введение чрезмерно большого количества контрастной жидкости,,
несмотря на боли внизу живота.
5.	Внематочная беременность.
6.	Патологические изменения в слизистой матки (субмукозцая миома,
полипы, рак матки, туберкулез эндометрия и др.).
Необходимо подчеркнуть, что интравазация часто встречается при ту-
беркулезном поражении эндометрия. Этот феномен считается одним и&
признаков туберкулезного процесса слизистой матки.
Большинство исследователей считает, что это осложнение происхо-
дит в результате высокого давления, под которым производится заполнение
контрастной жидкостью полости матки. Но описаны наблюдения, когда
интравазация произошла и при небольшом давлении — при 80 мм ртут-
ного столба (Гаяцого, 1931).
Гаяцого приводит следующее наблюдение.
Больной 60 лет, гистеросальпингографию произвели для подтвержде-
ния диагноза субмукозной миомы. Больная погибла через 9 часов после
гистеросальпингографии. На вскрытии гистологически было установлено-
наличие масляных капель в капиллярах легких, сердца, почках, селезенке,
печени и гипофизе. В данном случае при введении в полость матки кон-
трастного масла последнее непосредственно попало в расширенную вену,
расположенную в основании субмукозного узла.
Для того чтобы предупредить интравазацию, необходимо устранять
указанные причины, а самое главное при гистеросальпингографии сле-
дует пользоваться не масляными растворами контрастной жидкости,
а водными.
Упомянутые выше 3 случая с интравазацией произошли при введении
масляных растворов контрастной жидкости.
Механические повреждения. Оттов (Ottow, 1936), Нелли
(Nolle, 1937) и Маршак (1939) описали по одному случаю перфорации
задней стенки цервикального канала во время введения маточного нако-
нечника, когда контрастная жидкость попала ,в брюшную полость
(см. рис. 118, 119, 120).
Имплантация .эндометриальных частиц на поверхно-
сти яичников и трубах после гистеросальпингографии описана Тейлумом
и Мадсеном (Teilum, Madsen, 1950). Они приводят 7 случаев эндометрио-
за на поверхности яичников и труб. У всех 7 женщин в прошлом произво-
дилась гистеросальпингография. Многие авторы имплантацию эндометри-
альных частиц оспаривают, ссылаясь на нежизнеспособность этих тканей.
Все же наблюдение Тейлума и Мадсена нельзя игнорировать.
Тяжелые осложнения, относящиеся преимущественно к первому де-
сятилетию применения гистеросальпингографии, и более легкие ослож-
нения, отмеченные за последние годы, указывают на то, что, несмотря на
простую технику этого метода, необходимо соблюдать осторожность, стро-
гую асептику и проводить тщательный отбор больных.
При соблюдении всех этих требований гистеросальпингографию мож-
но проводить и в поликлинических условиях.
104
Рис. ill. Гистеросальирнгогр (фин. Контрастная жидкость
проникла в гипогастральные сосуды правой стороны (из ат-
ласа .Т. Dalsace und Garcia — Calderon).
Рис. 112. Гистеросальпингография. Контрастная жид-
кость проникла в сосуды, Интравазация протекала бес-
симптомно (из атласа J. Dalsace und Garcia — Calderon).
105

Рис. ИЗ. Гистеросальпингография. Контрастная жидкость проникла
в сосуды. Интравазация протекала бессимптомно (из атласа J. Dalsace
und Garcia — Calderon).
Рис. 114. Больная 31 года. Первичное бесплодие. Первичная аме-
норея.
Гистеросальпингография: контрастная жидкость проникла в со-
суды; интравазация протекала бессимптомно.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный эндометрит и ту-
беркулезный сальпингит.
106
Рис. 115. Больная 34 лет. Первичное бесплодие. Вторичная аме-
норея.
Гистеросальпингография: контрастная жидкость проникла в сосу-
ды; полость тела матки деформирована.
Рентгенологический диагноз: туберкулезный эндометрит.
Гистологически диагноз подтвержден. Интравазация протекала
бессимптомно.
Рис. 116. Больная 29 лет. Первичное бесплодие. Менструации
скудные.
Гистеросальпингография: полость тела матки деформирована;
контрастная жидкость проникла в сосуды. Интравазация протекала
бессимптомно. Рентгенологический диагноз; туберкулезный эндо-
метрит.
107
Рис. 117. Больная 29 лет. Первичное бесплодие. Вторичная aiVie-
норея.
Гистеросальпингография: контрастная жидкость проникла в со-
суды.
Рентгенологический и гистологический диагноз: туберкулезный
эндометрит. Интравазация протекала бессимптомно.
Рис. 118. Во время гистеросальпингографии произошла перфорация
шейки матки. Контрастная жидкость проникла в ретроперитонеаль-
ное пространство (из атласа J. Dalsace upd Garcia — Calderon).
108
Рис. 119. Гистеросальпингография производилась через 2
месяца после радиотерапии. Перфорация в области внутрен-
него зева (из атласа J. Dalsace und Garcia — Calderon).
Рис. 120. Гистеросальпингография. Перфорация шейки
матки при саркоме матки (из атласа J. Dalsace und Garcia —
Calderon).
109
ГЛАВА IX
БИКОНТРАСТНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ
ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Н. Д. СЕЛЕЗНЕВА и Е. Н. МОИСЕЕВА
В последние годы в зарубежной печати опубликован ряд работ
о применении пневмоперитонеума с диагностической целью у гинекологи-
чесих больных. В этих работах дается описание метода применения, а в не-
которых из них приводится значительное число наблюдений [Эрбо, Берег,
Лекен (Herbeau, Verhaeghe, Lequint, 1959), Бомпиани, Рига (Bompiani,
Bigat, 1959)].
В Советском Союзе до последнего времени пневмоперитонеум в гине-
кологической клинике не применялся. В 1958—1961 гг. опубликованы ра-
боты А. Цэцулеску, Л. А. Новиковой, С. Я. Марморштейн Л. С. Персиа-
нинова с сотрудниками, Н. Д. Селезневой и Е. Н. Моисеевой, получивших
хороший эффект при применении пневмоперитонеума с диагностической
целью у гинекологических больных.
Рентгенография органов малого таза с применением пневмоперито-
неума произведена у 170 больных. Для наложения пневмоперитонеума был
использован пневмотораксный аппарат завода «Красногвардеец».
Накануне вечером и утром перед процедурой больной ставили клиз-
му. За сутки назначали диету, исключающую газообразование; непосред-
ственно перед процедурой больная должна опорожнить мочевой пузырь.
Прокол брюшной стенки производился по наружному краю прямой
мышцы живота, слева, на середине расстояния между пупком и передне-
верхней остью подвздошной кости. В брюшную полость вводили
800—1500 см3 кислорода.
Женщине небольшого роста с упругой брюшной стенкой для получе-
ния хорошего снимка достаточно ввести 700—800 см3 кислорода. Крупным
женщинам с обильным отложением жира в передней брюшной стенке
количество вводимого газа увеличивалось до 1500 см3 и в редких случа-
• ях — до 1800 см3.
Как правило, введение газа было безболезненным, и только при вве-
дении свыше 1200 см3 у некоторых больных появлялось чувство распира-
ния в брюшной полости, а иногда боли в правом плече. Артериальное
давление и пульс оставались без изменений как во время, так и после вве-
дения газа. Затем больную на каталке переводили в рентгеновский каби-
нет, где укладывали на трахоскоп на живот в положение Тренделенбурга
НО
(под углом 45° к горизонтали). Луч центрировали на копчик. Наклон
трубки 15° в краниальном направлении.
Снимок можно производить также в коленно-плечевом положении
больной, если нет условий для придания больной положения Тренделен-
бурга.
В течение 2—3 дней после введения газа больные ощущали давление
на диафрагму и нередко небольшие боли в правом плече. Затем все эти яв-
ления исчезали. У 50 больных исследование производилось биоконтрастным
методом: после введения в брюшную полость кислорода в полость матки
вводили йодолипол (т. е. сочетали пневмоперитонеум с метросальпинго-
графией).
Показаниями к пневмоперитонеуму были; необходимость дифферен-
циальной диагностики между опухолями матки и придатков и других
органов малого таза, неясный диагноз у больных девочек или у очень
полных женщин, когда бимануальное влагалищное и ректальное исследо-
вания не давали желаемого результата; подозрение на уродства внутрен-
них половых органов. Кроме того, у некоторых больных применение этого
метода было вызвано необходимостью дифференциальной диагностики
между опухолями и опухолевидными образованиями воспалительной, ту-
беркулезной и другой этиологии.
Противопоказаниями к пневмоперитонеуму являлись: сердечно-сосу-
дистые заболевания с нарушением кровообращения, гипертония, острые
воспалительные заболевания в брюшной полости, метеоризм.
Более трети больных, которым был применен этот метод, подверглись
в последующем операции. Рентгенологический и операционный диагноз,
как правило, совпадали.
На рентгенограмме можно было видеть топографию матки, труб и
яичников, цх величину, форму, поверхность. В ряде случаев были четко
видны сращения в брюшной полости и смещение внутренних половых
органов, а кроме того, можно было определить, откуда исходит опухоль—
из матки или из ее придатков — и диагностировать ряд других патологи-
ческих состояний половых органов.
Пневмоперитонеум, особенно в сочетании с метросальпингографи-
ей, — ценный вспомогательный диагностический метод, позволяющий в
трудных случаях установить правильный диагноз, провести соответствую-
щую терапию и часто избавить больную от ненужной операции.
Рис. 121. Больная 22 лет. Матка и придатки без видимых пато-
логических измепений (снимок в положении Тренделенбурга).
112
Рис. 122. Больная 18 лет. Матка и придатки без видимых пато-
логических изменений (снимок в коленно-плечевом положении
больной).
3 Атлас гистеросальпингографии
113
Рис. 123. Больная 58 лет. Тучная женщина. Двуручное исследо-
вание затруднено из-за обильного отложения жира в передней
брюшной стенке. На снимке киста правого яичника. Матка и левые
придатки без видимых патологических изменений.
114
Рис. 124. Больная 30 лет. Клинический диагноз: опухоль левого
яичника. Для уточнения диагноза произведена рентгенография
органо® малого таза в условиях пневмоперитонеума в сочетании
с гнет ер ос ал ьпингографи ей.
На снимке — матка без видимых патологических изменений.
Двусторонние кисты яичников.
8*
115
Рис. 125. Больная 29 лет. Длительно лечилась от туберкулеза
придатков матки. Клинический диагноз: двусторонний туберкулез-
ный сальпингоофорит, хронический пельвеоперитонит.
На снцмке при биконтрастном методе исследования — двусто-
ронние опухоли яичников. Матка без видимых патологических из-
менений.
Операционный и гистологический диагноз: двусторонние дер-
моидные кисты яичников.
116
Рис. 126. Больная 37 дет. Клинический диагноз колебался меж-
ду опухолью яичника и миомой матки.
На снимке при, биконтрастном методе исследования — придатки
без видимых патологических изменений. Из задней стенки матки
исходит субсерозный миоматозный узел на широком основании.
/т
Рис. 127. Больная 33 лет. Клинический диагноз: миома матки.
Двустороннее воспаление придатков матки. Для уточнения диагно-
за произведена рентгенография в условиях пневмоперитонеума.
На снимке видна миома матки, занимающая почти всю полость
малого таза.
Операционный и гистологический диагноз: миома матки.
118

Рис. 128. Больная 44 лет. Длительно проводилось лечение от
туберкулеза придатков матки (в течение 6 лет получала специфи-
ческую противотуберкулезную терапию). Клинический диагноз:
хронический отграниченный пельвеоперитонит, левосторонний ту-
беркулезный экссудативный сальпингоофорит.
На снимке (биконтрастный метод исследования) —миома матки.
Опухолевидное образование в области левых придатков матки.
Операционный и гистологический диагноз:, миома матки, лево-
сторонний гематрсальпинкс.
119
Рис. 129. Больная 40 лет. Клинический диагноз: туберкулез
придатков матки. Туберкулезный эндометрит (гистологически под-
твержденный) .
На снимке (биконтрастный метод исследования) — контрастное
вещество в шейке матки и в трубах. Маточные трубы длинные, из-
витые. Ампуллярные концы труб расширены, с перетяжками.
В области яичников имеются опухолевидные образования.
Заключение: туберкулезный эндометрит, туберкулез труб; опу-
холевидные образования в области придатков матки.
Рис. 130. Больная 15 лет. Проводилось специфическое противо-
туберкулезное лечение в течение 3 лет по поводу туберкулеза при-
дактов матки. Клинический диагноз: левосторонний туберкулезный
сальпингоофорит.
На снимке на фоне таза видны тени двух маток небольших раз-
меров. и опухолевидное образование в области левых придатков
матки.
На операции обнаружено: в правой половине таза располагается
матка размером 3X4 см с неизмененной правой маточной трубой
и яичником; в левой половине таза — вторая матка обычноц вели-
чины, от которой отходит левая маточная труба ретрообразно рас-
ширенная и удлиненная; в левом яичнике — энтометриоидная. кис-
та размером с куриное яйцо. Обе матки соединены между собой
мышечным валиком, от которого отходит шейка матки.
121
Рис. 131. Больная 16 лет. Менструации начались с 13 лет, одна-
ко не установились. Получала гормонотерапию по поводу наруше-
ния менструального цикла.
На снимке матка не увеличена, смещена вправо. Между перед-
ней поверхностью матки и стенкой таза справа имеются сраще-
ния. В мягких тканях таза справа видны кальцифицированные
лимфатические узлы.
Рентгенологический диагноз: пельвеоперитонит туберкулезной
этиологии.
122
ЛИТЕРАТУРА
А. Отечественная
Айзенштейн А. В. и Гольст Л. А. Руководство по рентгенодиагностике для
врачей. Медгиз, 1940, стр. 119.
Брауде И. Л. Малиновский М. С. Серебров А. И. В кн.: Неоперативная
гинекология. Метросальпингография. Медгиз. М., 1957, стр. 348.
Бутовский М. К. Способ определения прохождения филлопиевых труб. Сибир-
ский архив клинической и экспериментальной медицины, 1929, 6, 1—2.
Вишневский А. С. и Яблоков Д. Д. Пневмоперитонеум как диагностический
метод. Отдельный оттиск. Известия Государственного томского университета,
1929.
Гольдштейн Д. Е. и Лейбов С. В. Значение мето-сальпингографии в гинеко-
логии. Казанский медицинский журнал, 1931, 6, 616—630.
Давыдов Г. Л. К клинике пороков развития женского полового аппарата. Жур-
нал акушерства и женских болезней, 1928, XXXIX, 7—8, 949.
Каплап А. Л. В кн.: Рентгенотерапия фибромиомы матки. Метросальпингография.
Медгиз. М., 1954, стр. 40—42.
Каплун Э. М/ и Шершун В. М. Об ингибиторах фаллопиевых труб. Новости
медицины, 1953, 35, 75—61.
Лоскутова Г. П. О гистерографии при предопухолевых и опухолевых заболе-
ваниях тела матки. Вопросы онкологии, 1961, VII, 1, 39—45.
Лоскутова Г. П. Значение гистерографии при диагностике злокачественных
опухолей матки. Вопросы онкологии, 1962, VIII, 4, 37—42.
М ал ы хин а Р. И. Диагностика туберкулеза половых органов женщины. Авторе-
ферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Харьков, 1959.
Мандельштам А. Э. Семиотика и диагностика женских болезпей. Медгиз. Л.,
1959, стр. 356.
Новикова Л. А. и Марморштейн С. Я. Роль пневмоперитонеума в рентгено-
диагностике опухолей матки и придатков. Вопросы онкологии, 1959, V, 8,
183-191.
П е р с и а н и н о в Л. С., Бакулева Л. П., Грязнова И. М. и Волин Е. М.
Газовая гинемография в диагностике гинекологических заболеваний. Акушерст-
во и гинекология, 1960, 6, 35.
Побединский М. Н, Бесплодие женщины. Медгиз. М., 1949, стр. 116.
Рейнберг С. А. и А р н ш т а м О. И. Новые анатомо-физиологические данные
контрастного рентгенологического исследования матки и труб при помощи
йодолипола. Вестник рентгенологии и радиологии, 1926, IV, 4, 261—265.
Русин Я. И. Контрастная рентгенография в гинекологии. Медгиз. М., 1959, стр. 94.
Селезнева Н. Д. и Моисеева Ё. Н. Биконтрастная гистеросальпингография.
Акушерство и гинекология, 1960, 6.
Семенова Е. А. Гистеросальпингография при определении проходимости фалло-
пиевых труб. Новости медицины, 1953, 35, 45—52.
Семенова Е. А. Рефлекторные сокращения мышц матки. Новости медицины,
1953, 35, 12—24.
123
Фриновский В. С. Диагностика и хирургическое лечение эндометриоза матки.
Акушерство и гинекология, 1959, 5, 40—44.
Цэцулеску А. К. Вопросу применения пневмоперитонеума в рентгенодиагности-
ке гинекологических заболеваний. Вестник рентгенологии и радиологии, 1958,
6. 76—79.
Б. Иностранная
Akerlund А. К. Ein neuer und charakteristischer Rontgenbefund bei Endometriosis.
Acta obst. gyn. Scand., '1943, 23, 721.
A 1 d e a A., F i 1 i p i s c u I., С r i s t e a A. Die Genitaltuberculose und die Menstruation.
Z. Geburtsh. u. Gynak., 1959, 153, 2, 150—164.
Anselmano. Цит. по Русину. Контрастная рентгенография в гинекологии. Медгиз.
М., 4959, стр. 45.
Asplund J. The uterine cervix and istmus under normal and pathological conditions.
A clinical and roentgenological study. Diss. Stockholm, 1952.
В ecler e C. L’exploration radiologique en gynecologic. Technique resultats. Paris,
1928.
Bompiani A., Rigat I. LZa pneumo—• pelvigraphie dans 1’etude des displasies ute-
ro-ovarienr.es. Gynec. prat., 1959, 10, 6, 413—431.
Cary W. H. Not on determination of patency of fallopian tubes by the use of collargol
and x-ray shadow. Am. J. Obstet. dis. women a. children., 1914, LXIX,
462—464.
Dalsace J. a. Garci a-C a 1 d e г о n L. Gynakologischer Rontgengenitals mit Ront-
gendarstellung der mamma von Charles M. Gros und Raymond Sigrist, Medica ver-
lag. Stuttgart and Zurich, 4960.
Don а у E. Diagnosis du cancer du corps uterin. Gynec. Obstet, 1929, 4, 556.
Ekengren K- Roentgenographie diagnosis of genital tuberculosis in the female and
at rentgenographic effects of antibiotic therapy. Diss. Acta radiol. Suppl. 123,
1955.
Erbsloh J. Das Rontgenbild der Adenomyosis uteri. Zbl. Gynak., 1956, 78, 1121.
Fards a. McMyrgy, V. Madsen. Hysterosalpingograms in genital tuberculosis in
women. Acta radiol., 1947, 28, 811.
G a j z о g о E. Ein in Anschluss an Hystergraphie durch Olembolie verursachter To-
desfall. Zbl. Gyak., 1931, 55, 543.
Goldberger M. A. a. Marshak R. Roentgendiagnosis of adenomyosis uteri. Am. J.
Obstet. a. Gynec., 1949, 57, 563.
Hehlmuth K. Hysterosalpingographie. Munch, med. Wschr., 1937, 14, 583.
Herbeau J., Verhaeghe M., L e q u i n t A. La pelvigraphie gazeuse son inferet
dans les affections tumoralis du petit bassin. Gynec prat., 4959, 10, 6, 433—439.
Heuser K. Hysterosalpingographie. Z. Geburtsh. Gynak., 1928, 94.
Holm-Nielsen P. Injuries Caused by Hysterosalpingography. Acta obstet. gynec.
Scand., 1946, 26, 565.
Jedbery H. A. A. study on genital tuberculosis. Acta obstet. gynec. scand., 1950,
XXXI, Suppl. I.
Kardos F. Ueber den Wert der Hysterosalpingographie in der Diagnostik und opera-
tiven Behandlung der weiblichen genital Tuberculose. Acta Med. Acad. Sci. Hung.,
1959, 14, 115—131.
Rottmeyer H. L. Carcinoma uteri. Am. gynec. obstet., 1959, 78, 5, 1127—1140.
Kochisun A. The charactensis in hysterosalpingograms in tuberculous salpingitis
and endometritis. Am. J. Obstet. Gynec., 1948, 55, §>3.
Madsen V. Hysterosalpingograms in genital tuberculosis in women. Acta radiol,
.1947, 28, 811.
Madsen V. The salpingographic picture in tubae endometriosis. Acta obstet. gynec.
scand., 1943, 23, 353.
Madsen V. Hysterosalpingography. Acta obstet. gynec. scand., 1956, 3, 5, 271.
Magnuson W. Ueber das Rontgenbild bei tuberkuloser Salpingitis. Acta radiol., 1945,
26, 265.
Magnuson W. Further experiences in the roentgendiagnosis of tuberculous salpingi-
tis. Acta radiol., 1947, 28, 824.
Manheimer С. О. Цит. no V. Madsen. Hysterosalpingography. Acta obstet. gynec.
scand., 1956, 35, 2, 271.
Marschak R. H. a. Eliasoph J. Roentgendiagnosis of adenomyosis uteri. Radio-
logy, 1955, 64, 846.
Mobius W. Neuere Erfahrungen bei der Durchfiihrung der Hysterosalpingographie in
Rahen Sterilitatsbergtung. Zbl. Gynak., 1959, 39, 1537—1542 (DDR).
124
Nolle H. Ueber violente cervix perforation bei der Hysterosalpingographie. Zbl. Gynak.,
1937, 61, 1999.
Norman О. Цит. по атласу J. Dalsace a. L. Garcia-Calderon. Gynekologischer
Rontgengenitals mit Rontgendarstellung der Mamma von Charles M. Gros u id
Raymond Sigrist. Medica Verlag, Stuttgart and Zurich, 1960.
011 о w B. Ueber violente cervix perforation bei der Hysterosalpingographie. Zbl. Gy-
nak., 1936, 60, 1154.
P a c i G. Arch, osbtetr. 2,392, 1938; Ber. u. d. ges, Gynak. u. Geburtsh., 1939, 38,
526.
Pockrandt H. Die operative Behandlung der weibllchen Sterilitat. Dtsch. Gesundh.
Wes., I960, 36, 1835—1839, (DDR).
Rabau German, Casper. Цит. no Ekengren K. Roentgenographic diagnosis of ge-
nital tuberculosis in the female and at rentgenographic effects of antibiotic therapy.
Diss. Acta radiol., 1955, Suppl. 123.
Rosin S. The r-ray diagnosis of genital tuberculosis. J. Obstet., Gynec., 1952, 59,
59—63.
S i e g 1 e r A. M. Variation of the hysterosalpingogram in the fertile woman. J. Obstet.
Gynec., 1955, 6, 18.
Stoeckel W. Lehrbuch der Gynakologie. Leipzig, Verlag von S. Hirzel, 1942,
653.
Schulte E. a. Wilk E. Rontgenologische Probleme bei der Hysterosatoingographie,
J. Geburtsh. u. Frauenh., 1960, 4, 363.
Schutze G. K. Gynakologische Rontgendiagnostik. Ferdinand Enke Verlag. Stuttgart,
11939.
T e i 1 u m G. a. Madsen V. Endometriosis ovarii et peritoneal caused by Hysterosal-
pingography. J. Obstet. Gynec. Brit. Emp., 1950, 17, 10.
Wahlen T., Wehlen L. a. Nissen Z i p p i s. Sings of tuberculosis; an analysis of
78 cases. Acta obstet. gynec. scand., 1955, 34, 171.
Weterdal. Цит. по V. Madsen. Hysterosalpingographia. Acta obstet. gynec. Scand.,
1956, 35, 2, 271.
Zachariae F. Venous and limphatic intravasation in H> sterosalpingography. Acta
obstet. gynec. scand., 1955, 24, 131.
1
л
V

00 Ю СО
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие..................................................
Введение ....................................................
Глава I. Методические указания...........................«...
Глава II Гистеросальпингографическая картина при различных
состояниях и положениях матки..................................15
Глава III. Гистеросальпингографическая картина аномалии раз-
вития матки и труб........................................25-
Глава IV. Гистеросальпингографическая картина маточных труб
при хронических сальпингитах (нетуберкулезной
этиологии)......................................................33
Глава V. Гистеросальпингография как метод диагностики туберку-
леза внутренних половых органов............................41
Глава VI. Гистерографическая картина эндометриоза матки .	.	71
Глава VII. Гистеросальпингографическая картина при опухолях
внутренних половых органов.................................84
Глава VIII. Осложнения после гистеросальпингографии .	.	. 102
Глава IX. Биконтрастная рентгенография органов малого таза —
Я. Д. Селезнева и Е. Н, Моисеева......................110
«Литература....................................................123
Абрамова Мария Михайловна
АТЛАС ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ
Редактор К. В. Цорай-Кощиц
Техн, редактор Н. И. Людковская
Корректор Т. Л. Осенева
Переплет художника В. С. Сергеевой
Сдано в набор 13/11 1963 г.
Подписано к печати 19/VI 1963 г.
Формат бумаги TOXlOSVis. 8,0 печ. л.
(условных 10,96 л.) 8,43 уч-изд. л.
Тираж 5000 экз. МН-36.
Медгиз, Москва, Петроверигский пер., 6/8
Зак. 155. 1-я типография Медгиза,
Москва, Ногатинское шоссе, д. 1
Цена 1 р. 04 к.