/
Автор: Шамбуров Д.А.
Теги: медицина практическая медицина неврология патологии нервная система
Год: 1950
Текст
БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЙРАЧА
Д. А. ШАМБУРОВ
ИШИАС
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО
МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
МЕДГИЗ — 1950 — МОСКВА
Светлой памяти моего учителя
профессора
ЛИБЕРИЯ ОСИПОВИЧА
ДАРКШЕВИЧА
посвящаю эту книгу
Гл ав а I
АНАТОМИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Седалищный нерв и корешки, образующие его,
топографически связаны с поясничными и крестцовыми
позвонками, костями таза с их связками и рядом мышц.
Пояснично-крестцовая область позвоночника состоит
из пяти поясничных позвонков и крестцовой кости,
образуемой пятью сросшимися между собой крестцовыми
позвонками.
Поясничные позвонки отличаются от позвонков
грудной области своими размерами, расположением
суставных площадок и отсутствием ребер. Это — самые крупные
позвонки позвоночного столба; тело их полукруглой
формы, задняя сторона его вогнута и образует с дугой
позвонка треугольное отверстие. На дуге, у места
прикрепления ее к телу позвонка, имеются сверху и снизу
выемки (incisurae vertebralejs), которые с такими же вырезками
соседних позвонков образуют межпозвоночные отверстия
для выхода нервов. На дуге позвонка различают
следующие отростки: остистый, направленный назад и
несколько вниз; два поперечных, отходящих вблизи места
соединения дуги с телом и направленных в стороны, и две
пары суставных. Верхние суставные отростки
представляют собой вертикально стоящие в сагиттальной
плоскости пластинки с цилиндрически вогнутыми
суставными площадками, обращенными внутрь и несколько
назад; площадки нижних отростков соответственно выпуклы
и обращены наружу и вперед.
Пятый поясничный позвонок несколько отличается от
других. Он встречается <в разных вариантах как в
отношении размеров тела, поперечных отростков, так и
сочленения с крестцом. Различают три типа сочленений
V поясничного позвонка с крестцом: 1) нормальное рас-
5
положение фасеток, такое же как и у остальных
позвонков; 2) поперечное расположение фасеток с той или
другой степенью наклона сочленений кзади; 3) нормальное
расположение фасеток на одной стороне и поперечное на
другой (диссоциированный тип).
Вследствие особенностей сочленений поясничных
позвонков между собой и с крестцом в пояснично-крестцо-
вой области возможны движения большего объема и
более разнообразные, чем в грудной области; в
описываемой области движения совершаются не только в передне-
заднем и боковых направлениях, но и вокруг
вертикальной оси.
Крестец представляет собой треугольной формы кость»
состоящую из пяти позвонков, что ясно видно, если
смотреть на переднюю поверхность крестца. Внутри крестца
проходит канал, являющийся продолжением позвоночного
канала. Между каждой парой позвонков крестца имеются
передние и задние отверстия (4 пары) для выхода
передних и задних ветвей спинальных нервов.
На нижнем конце крестца канал не закрыт (снизу и
сзади) и представляет щель (hiatus sacralis) различной
длины, служащую для выхода V сакрального и
копчикового нервов. По краям щели имеются суставные
площадки для сочленения крестца с копчиком. На задней
поверхности крестца по средней линии и по бокам
расположены гребешки, соответствующие остистым, суставным
и поперечным отросткам позвонков (cristae mediates,
articulares et laterales). По бокам крестца находятся
широкие, захватывающие три лоэвонка, площадки для
сочленения с подвздошными костями.
Крестцовые позвонки у детей в возрасте до 11—15 лет
еще не сросшиеся, тела их соединены хрящевыми
пластинками. Срастание начинается в возрасте 12—15 лет с
нижних позвонков и заканчивается к 20—25 годам.
Из аномалий крестца и последнего поясничного
позвонка, помимо указанных выше вариантов в
расположении суставных площадок, необходимо отметить
следующие: частичное или полное слияние V поясничного
позвонка с крестцом (сакрализация); отделение I
крестцового позвонка от крестца, также частичное или полное;
в последнем случае позвонок по форме и расположению
суставных площадок не отличается от V поясничного
6
позвонка (люмбализация); удлинение сакральной щели,
которая может распространяться на 2—3 позвонка и в
редких случаях захватывать весь крестец (тотальная
spina bifida крестца). Чаще, однако, несрастание дужек
наблюдается в I крестцовом позвонке, затем в V
поясничном (частичная, spina bifida). Наконец, к аномалиям
V поясничного позвонка надо отнести несрастание дужки
с телом, с которым она в таких случаях соединяется с
помощью истинных суставов (spondylolysis); эта
аномалия встречается редко.
Поясничные позвонки соединены между собой и с
крестцом рядом связок. Между дугами" позвонков,
исключая межпозвоночные отверстия, натянута плотная, так,
называемая желтая связка (lig. flavum); остистые
отростки соединены тонкими, местами продырявленными
связками (lig. dnterspinale); по всему позвоночнику
тянется плотная связка, прикрепленная к концам остистых
отростков, а в промежутках сливающаяся с
межостистыми связками и заканчивающаяся на среднем крестцовом
позвонке (lig. supraspinale). Между краями поперечных
отростков натянуты хорошо выраженные /в поясничном
отделе связки (lig. intertransversaria). По передней и
боковым поверхностям тел позвонков тянется широкая,
продольная связка (lig. longitudinale ant.), прикрепленная
к телам позвонков и межпозвоночным хрящам. Она
распадается на три пучка: средний и боковые. Внутри
канала тянется задняя продольная связка (lig. longitudinale
post.), которая срастается с межпозвоночными хрящами
и оканчивается в верхнем отделе крестца. Тела позвонков
соединены между собой плотной фиброзно-хрящевой
пластинкой, диском (fityrocartilago intervertebralis).
Кроме связок, соединяющих позвонки, необходимо
упомянуть и о тех,^ которые соединяют крестец с
подвздошной костью и укрепляют подвздошно-крестцовое
сочленение. Спереди расположены следующие связки: lig.
sacro-iliacum ant., идущая от передней и .верхней
поверхности боковых частей крестца к внутренней поверхности
подвздошной кости; lig. ilio-lumbale, идущая от
поперечного отростка V поясничного позвонка к внутренней
поверхности подвздошной кости и к верхней части боковых
масс крестца. Сзади находятся связки: lig. sacro-iliacum
post, (longum et breve), идущие от бокового гребешка
7
крестца к задней поверхности ости подвздошной кости;
lig. sacro4uberosum, идущая от верхней и нижйей
задних остей подвздошной кости к седалищному бугру; lig.
sacro-spinosum, идущая от бокового края нижних
крестцовых позвонков к седалищной кости, причем она
перекрещивается с предыдущей связкой и у перекрестка
срастается с ней. Обе последние связки с соответствующими
вырезками седалищной кости образуют большое и малое
седалищные отверстия (foramen ischiadica majus et minus),
служащие для выхода сосудов и нервов из малого таза.
Сочленения поясничных позвонков и пояснично-крест-
цовых, представляя собой истинные цилиндрические
сочленения, позволяют производить движения почти во всех
направлениях. Эти движения совершаются рядом мышц.
М. ilio-psoas прикрепляется отдельными пучками к телам
и поперечным отросткам позвонков с D ц по Liv;
закрывая межпозвоночные отверстия и выходящие из них
нервы, мышца спускается в малый таз и на уровне
горизонтальной ветви лобковой кости образует сухожилие,
которое прикрепляется к малому вертелу бедра. При
неподвижных конечностях с помощью этой мышцы
производится сгибание туловища вперед (двустороннее
сокращение), при неподвижном туловище она сгибает бедро.
М. quadratus lumborum лежит позади предыдущей и
начинается от XII ребра и поперечных отростков поясничных
позвонков; нижнее сухожилие ее прикрепляется к lig.
ilio-lumbale и к гребешку подвздошной кости. Мышца
наклоняет туловище в сторону и несколько ротирует его
внутрь. Сгибание туловища назад производится
продольными мышцами спины.
Из других мышц, имеющих топографическое
отношение к седалищному нерву, необходимо упомянуть
следующие: а) Грушевидную (m. piriformis), идущую от
передней поверхности крестца. Узким концом она выходит
из малого таза через большое седалищное отверстие,
разделяя последнее на две части, и прикрепляется к
большому вертелу бедра; б) Запирательные (mm. obtu-
ratorii int. et ext.), из которых первая начинается от края
овального отверстия, главным образом от нисходящей
ветви лобковой кости, запирателъной перепонки и через
малое седалищное отверстие выходит из малого таза,
прикрепляясь на дне fossae trochantericae бедра. Верх-
8
ний край этой мышцы вместе с горизонтальной ветвью
лобковой кости образует щель. Канал для прохождения
нервов и сосудов составляется этой щелью, а также
отверстием в запирательной перепонке и щелью в
наружной запирательной мышце. Последняя расположена
снаружи запирательной перепонки, начинаясь и
прикрепляясь там же, где и внутренняя запирательная
мышца; в) Ягодичные мышцы (mm. glutaei) начинаются от
края крестца, копчика и задней поверхности подвздошной
кости и прикрепляются к большому вертелу бедра.
Внутренняя стенка крестцового канала, как и всего
позвоночного, покрыта надкостницей (наружный листок
твердой мозговой оболочки), к которой прилегает твердая
мозговая оболочка (dura mater). Последняя в передней
части канала срастается с надкостницей, а в боковых и
задней частях образует с ней пространство (эпидураль-
ное), заполненное соединительной и жировой тканью.
В этом пространстве расположено венозное сплетение из
ряда венозных колец, соответствующих сегментам
позвоночника и соединенных между собой анастомозами.
Дуральный мешок, заканчивающийся тупым концом
на уровне I—II крестцовых позвонков, покрыт с
внутренней стороны паутинной оболочкой (arachnoidea), которая
образует замкнутый мешок (субарахноидальное
пространство), наполненный спинномозговой жидкостью. Спинной
мозг, взвешенный с помощью особых связок в субарахно-
ид а льном пространстве, оканчивается на уровне I—II
поясничных позвонков. В конечной части этого
пространства (cisterna terminalis) содержатся нервные корешки,
постепенно выходящие через межпозвоночные
отверстия.
Спинной мозг и его оболочки питаются от артерий,
идущих по передней и задней поверхностям мозга
(аа. splnales ant. et post.), а в поясничной части, кроме
того от ветвей ,а. lumbalis, вступающих в позвоночный
канал через межпозвоночные отверстия. Обратный ток
крови направляется в венозное сплетение, заложенное в
эпидуральном' пространстве. Это сплетение
анастомозами, проходящими вместе с нервными корешками через
межпозвоночные отверстия, соединяется с венозным
сплетением, расположенным на поверхности позвонков в
виде сегментированных, соединенных между собой колец.
9
Корешки и .периферические нервы
Каждый спинномозговой нерв состоит из
чувствительных, двигательных и вегетативных волокон и выходит из
спинного мозга двумя корешками: задним
(чувствительным) и передним (двигательным). Корешки
составляются из отдельных нервных волокон, выходящих по
передней и задней поверхности соответствующих сегментов
Рис. 1. Спинной мозг и корешки.
D — твердая мозговая оболочка; А —
паутинная оболочка; ЕА — подпаутинное
пространство; ЕЕ — эпидуральное пространство;
Ra — передний корешок; Rp — задний
корешок; NR — корешковый нерв: 1 — наружная,
2 —средняя, 3 — внутренняя его часть;
G — спинномозговой узел; NMi — смешанный
нерв (канатик).
спинного мозга. После слияния этих волокон в ствол
корешки направляются кнаружи, где и сходятся у твердой
мозговой оболочки, около межпозвоночного отверстия.
У выхода из позвоночного канала оба корешка
соединяются между собой соединительной тканью. Собственно
корешками являются части их, идущие от спинного мозга
к месту соединения; после слияния (и до выхода их из
позвоночного канала), корешки носят название
корешковых нервов. В системе корешкового нерва расположен
спинномозговой узел, состоящий из клеток
чувствительного неврона; двигательная часть корешкового нерва
прилегает к узлу с передней стороны и соединяется с ним
клетчаткой. Все это образование соединено с
надкостницей, покрывающей межпозвоночное отверстие (рис, IV
10
рыхлой тканью, допускающей небольшие передвижения
нерва.
Мягкая мозговая оболочка у выхода корешков из cy6j
арахноидального пространства срастается с паутинной
Segmenta
lumb. 1-5
rtenta ( Xjfx
Segmenta
socr.
Segmenta coca
^ Rodic
flumb.
Radic. sacral.
Rndlccocc
Рис. 2. Позвоночник, спинной мозг
и корешки.
оболочкой, образуя вокруг корешков влагалища,
наполненные спинномозговой жидкостью. Вокруг переднего
корешка влагалище короткое: оно заканчивается около
межпозвоночного отверстия; у заднего корешка оно
узкое, длинное и доходит почти до спинномозгового узла.
В дальнейшем обе оболочки принимают участие в обра-
11
зовании влагалищ нервных пучков и волокон
периферического нерва. Твердая мозговая оболочка облегает
корешковый нерв, причем наружная часть ее страстается
с надкостницей межпозвоночного отверстия и принимает
участие в образовании наружной оболочки нерва.
Часть нерва от ганглия до сплетения носит название
канатика — funiculus (Сикар). Канатик включает в себя
волокна симпатических нервов, идущих от ганглиев
пограничного столба в виде rami communicantes grisei.
Симпатические волокна от спинальных центров
направляются в составе переднего корешка к ганглиям
пограничного столба в виде rami communicantes albi.
Парасимпатические волокна сакрального отдела выходят из
нижнепоясничных и сакральных сегментов спинного мозга в
составе соответствующих корешков.
Ввиду того что сегменты спинного мозга и
позвоночника топографически не совпадают, корешки до выхода
наружу имеют каудальное направление. Начиная же с
I—II поясничного позвонка, где спинной мозг
оканчивается, корешки идут вниз компактной кистью,
расположенной вокруг конечной нити (конский хвост — cauda
equina). До II—III крестцового позвонка конский хвост
расположен внутри дурального мешка, а ниже — вне его,
причем ганглии чувствительного корешка в этой части
лежат не в каналах крестцовой кости (межпозвоночных
отверстиях), а внутри сакрального канала (рис. 2).
Смешанные нервы выходят из позвоночного канала
под соответствующим позвонком: так, первый поясничный
нерв—под I поясничным позвонком, пятый поясничный
нерв—под V поясничным позвонком.
При выходе наружу каждый нерв делится на две
ветви: переднюю большую и заднюю меньшую. Задние
ветви направляются к мышцам и коже поясницы, передние,
вступая между собой в связь, образуют так называемые
сплетения, от которых отходят длинные ветви, иннерви-
рующие тазовый пояс и нижние конечности.
Нервы D хи —S v (включая и копчиковый) образуют
пояснично-крестцовое сплетение (рис. 3). Это сплетение,
анатомически строго не разделимое, принято делить
на два сплетения: поясничное и крестцовое. Некоторые
авторы предлагают считать здесь четыре отдельных
сплетения: поясничное, крестцовое, срамное и копчиковое. По
12
кййййческйм соображениям такое utialmtoeCKn йе
оправдываемое деление может быть цринято.
Указанные сплетения образуются из следующих
корешков: поясничное ushi — Liv и анастомоза от Dxn;
крестцовое из Lv — Sm и анастомоза от Liv; срамное из
Sin— Siv; копчиковое из Siv—Sv и Coi_h.
tf
и
h
st
s2
53
34
S5
Co
Rex. coccygeus '//
Рис. З. Поясничное и крестцовое
сплетения.
Поясничное сплетение заложено в массе m. psoas
major, причем ветви начинают отделяться от сплетения
в массе мускула и появляются наружу у его внутреннего
края. Из поясничного сплетения образуются п. cruralis
(s. femoralis), n. obturatorius, n. cutaneus lat. и короткие
ветви.
Крестцовое сплетение составляется из передних ветвей
корешков Liv —S v, причем лишь меньшая часть Liv
относится к этому сплетению, большая же входит в состав
предыдущего. Нервы, образующие крестцовое сплетение,
лежат на внутренней поверхности грушевидной мышцы
и направляются к щели между lig. sacro-spinosum и
нижним краем грушевидной мышцы. Сойдясь здесь, все
нервы образуют пять петель, верхушки которых соединяются
fi.cutan.fmiut.iL^)
N. femoralis (ц-ц)
N. obturat (12-Ц)
N glut sup.(ц-$о
Nglut lnf.(Ls-s2)
N. lscniauicus(Lr33)-
н cut fern, postfy-srf.
13
в толстый й Плоский стёоЛ, быХбДящий из малого таза
через указанную щель (foramen ischiadicum majus).
В описанное образование включают обычно срамное и
копчиковое сплетения.
Спереди крестцовое сплетение закрыто тазовой фасцией
(fascia pelvis) и листком брюшины. В близком
соседстве с ним находятся flexura sigmoidea толстой кишки и
прямая кишка, а у женщин — отчасти и матка,
прикрепляющаяся связками к крестцу.
Крестцовое сплетение образует ветви двух родов:
короткие, иннервирующие таз, и длинные, иннервирующие
нижние конечности.
Короткие ветви идут к следующим мышцам:
грушевидной (S i — S п), m. obturator interims mm. gemelli,
т. quadratus femoris (Lrv—Sn) и ягодичной (Lv—S wi).
Крестцовое сплетение имеет длинные ветви:
1. N. cutaneus femoris post. (Si —Sin). Выходит из
малого таза через большое седалищное отверстие и лежит
под седалищным мускулом и ниже — в углублении между
mm. biceps и semitendinosus. Снабжает чувствительными
волокнами кожу нижней части ягодицы, промежности,
задней части мошонки, внутренней поверхности бедра и
задней поверхности его до подколенной ямки.
2. N. . ischiadicus (Lv —S ш). <^рмируется в толстый
(1,5 см диаметром) ствол из первых четырех петель
крестцового сплетения у большого седалищного отверстия.
Через последнее покидает малый таз (под грушевидной
мышцей), ложась между седалищным бугром и большим
вертелом бедра на заднюю поверхность m. obturatorius и
(ниже) т., quadratus femoris; сверху прикрыт нижним
краем большого ягодичного мускула. На задней поверх*-
ности бедра нерв подходит под длинную головку
двуглавой мышцы и опускается вниз между костью и краями
этой мышцы, ложась на заднюю поверхность большой
приводящей мышцы до подколенной впадины,, где он
расположен поверхностно — между кожей и сосудами.
В подколенной ямке нерв делится на две ветви
(истинное разделение нерва происходит еще у седалищного
отверстия, но до подколенной ямки обе ветви соединены
между собой клетчаткой).
Внутренняя ветвь седалищного нерва — болынеберцо-
вый нерв (п. tibialis), который является продолжением
14
главного ствола й проходит под m. gastrocnemius,
направляясь вниз. Здесь нерв располагается между
поверхностной и.глубокой группами мышц задней поверхности
голени, рядом с a. et v. tibialis post., и тянется до
внутренней лодыжки, которую огибает сзади; затем больше^-
берцовый нерв разветвляется в коже и мышцах подошвы
Alio-lnguin
lumbo-inguin
cruralis(femon)
fгг. си tan.I
obturat
cut an fem.
later
cutan.surae
later
(peronaeus)
saphenus
(от crvratls)
peronaeus
r r\\ (superfic)
Л w suralis
UAjJr peron. prof una!.
plant, lot
(Tibial)
plant meet.
(Шар
Рис. 4. Корешковое и периферическое
деление чувствительности.
распре-
и пальцев. По пути он иннервирует мышцы голени
(см. таблицу) и кожу задней поверхности ее (рис. 4).
Наружная ветвь седалищного нерва — малоберцовый
нерв (п. peronaeus communis). Он спускается позади
сухожилия двуглавой мышцы к головке малоберцовой
кости, огибает затем последнюю, прободает m. peronaeus
longus и делится здесь (в самой мышце) на две ветви:
поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь (п.
peronaeus superficialis) no выходе из малоберцовой мышцы
идет между нею и общим сгибателем пальцев; посредине
голени она выходит под фасцию, а затем под кожу, где и
15
Таблица
Йериферическая иннервация мышц
Plexus lumbialliis
(D i— Uv>
N. cruralis
N. obturatorius
Plexus sacralis 1
(Liv —Sv)
N. дкйаеш sup.
N. glutaeus inf.
N. ischiadicus
1. N. peronaieius:
a) profundus
в) superflciaUe
2. N. tibialle
Nn. plantares
M. Шо-psoas
M. sartorius
M. quadriceps
M. pectineus "J
Mm. ad due to res >
M. gracilis. J
M. obturator, ext |
Mm. gluitael meed, et
min. j
M. teasor fasc. latae j
M. piriformis
M. glutaeus max.
M. obturatorius int \
Mm. gemelli >
M. quadratus femor 1
M. biceps fern. J
M. semitendinosus et[
semimembranosus J
M. tibialis ant.
M. extensor dig. long.
» » hallucis
» > dig. bre-
vis
» > halluds
brevis
Mm. peronaei
M. gastrocnemius I
M. soleus /
M. tibialis post
M. flexor dig. long.
M. flexor dig. brevis
M. flexor hallucis
long.
M. flexor hallucis
brevis
Mm. plantares pedis
Сгибание бедра и
туловища
Сгибание голени и бедра
Разгибание голени
Приведение бедра
Приведение и поворот
бедра наружу
Отведение» и поворот
бедра внутрь
Сгибание бедра
Поворот бедра наружу
Разгибание бедра
Поворот бедра наружу
Сгибание голени
Дорзальное сгибание и
супинация стопы
Разгибание пальцев
» большого пальца
» пальцев
» большого
пальца
Дорзальное сгибание и
пронация стопы
Плантарное сгибание
стопы
Приведение стопы
Сгибание конечных
фаланг II—V пальца
Сгибание средних
фаланг II—V пальца
Сгибание конечной
фаланги I пальца
Сгибание средней
фаланги I пальца
Отведение, приведение и
сгибание основных фа-
1 ланг пальцев
16
распространяется по задней поверхности голени, тылу
стопы и пальцев (рис. 4). Глубокая ветвь (п. регопа-
eus profundus) из тела малоберцовой мышцы проникает
в тело длинного общего разгибателя пальцев, выхоДит в
промежуток между ним и m. tibialis aint., спускается до
голеностопного сустава и позади наружного мыщелка
переходит на стопу, где разветвляется в мышцах й коже
стопы и пальцев (см. таблицу и рис. 4).
Каждый корешковый нерв по выходе из
спинномозгового канала дает начало нескольким периферическим
нервам, в связи с чем зона распределения корешков
(корешковая иннервация) не совпадает с областью
распространения периферических нервов (периферическая
иннервация). Соответственно этому при поражении
корешков и периферических нервов области расстройства
чувствительности будут различными.
Каждый периферический нерв покрыт плотной
фиброзной оболочкой—неврилеммой, которая, по мнению
большинства авторов, является продолжением твердой
мозговой оболочки. На поперечном разрезе нерва видно, что
он состоит из отдельных пучков (вторичные пучки),
включенных в рыхлую (соединительную ткань, содержащую
большое количество жировых клеток (эпиневрий); в ней
же проходят кровеносные сосуды. Каждый вторичный
пучок окружен в свою очередь соединительнотканной
оболочкой (периневрий), состоящей из ряда концентрически
расположенных оболочек, из которых внешняя образуется
за счет эндотелиальных клеток. Между периневрием и
нервным пучком имеется периневральное влагалище.
Отростками периневрия вторичные пучки разбиваются на
более мелкие, первичные, пучки, так же окруженные
отростками периневрия. Каждое волокно первичных пучков
окружено своей оболочкой, покрытой с обеих сторон эн-
дотелиальными клетками. Оболочки первичных пучков
носят название эндоневрия, оболочки нервных волокон—
оболочек Генле. Концевые разветвления нервов (в коже,
мышцах) имеют только оболочку Генле. На
противоположном конце пери- и эндоневрий доходят до
межпозвоночного узла, где принимают участие в образовании
общей оболочки узла и капсул ганглионарных клеток.
Корешки окружены мягкой мозговой оболочкой и пери-
аксиальными оболочками.
2 Ишиас
17
Между шванновским синцитием, покрывающим мякот-
ную обкладку нервных волокон, и эндоневрием имеется
периаксиальное (эндоневральное) влагалище, доходящее
до спинномозгового узла и затем то корешкам—до
спинного мозга. Пери- и эндоневральные оболочки являются
продолжением мягких оболочек спинного мозга. Шван-
новские клетки некоторые авторы (Снесарев и др.)
считают невроглией периферического мерва, отождествляя их,
в частности, с олигодендроглией, другие же (Кахал, Гу-
ревич) относят их к соединительнотканной системе, к
мезенхиме периферического нерва. Если вопрос о генезе
шванновских клеток еще не решен, то уже не подлежит
сомнению, что физиологически они, наряду с элементами
мезенхимы, играют большую роль в процессах обмена и
защиты в периферических нервах. Вся система оболочек
периферического нерва с питающими нерв сосудами, не-
вральными влагалищами и шванновским синцитием
образует так называемый периферический нервный барьер
(Могйльницкий, Шамбуров), который для периферической
нервной системы имеет такое же значение, как гемато-
энцефалический для центральной нервной системы.
В пери- и эндоневральных щелях циркулирует жид-
, кость, состав которой неизвестен. Некоторые авторы
считают ее лимфой периферического нерва, другие
отождествляют ее со спинномозговой жидкостью. По всей
вероятности, по составу она аналогична жидкости,
образующейся в паренхиме центральной нервной системы и
проникающей по периваскулярным щелям в субарахнои-
дальное пространство. О правомерности такого
предположения говорит структурное и функциональное единство
периферической и центральной нервной системы,
требующее и единой (по своим свойствам) среды.
Наиболее вероятным направлением движения
жидкости по периферическим нервам в нормальных условиях—
центростремительное. По этому пути жидкость
периферических нервов проникает в субарахноидальное
пространство и по корешкам — непосредственно в спинной
мозг.
Система влагалищ периферических нервов и
субарахноидальное пространство отграничены от эпидурального
пространства спинномозгового канала плотной фиброзной
твердой мозговой оболочкой.
Глава II
КЛАССИФИКАЦИЯ
Термином «ишиас», вернее «исхиас» обозначают
определенный симптомокомплеке, характеризующийся болью
в области седалищного нерва, причем этим понятием не
определяются ни причины заболевания, ни место
поражения. Болезнь эта известна уже давно; первое упоминание
о ней встречается в XV веке, но подробное клиническое
описание дано лишь в XVIII веке.
Ишиас является самым распространенным
заболеванием среди отдельных форм нервных болезней и особенно
среди различных поражений периферической нервной
системы. По статистическим сведениям больниц (1925—
1948), ишиас составляет 12—20% всех нервных
заболеваний и 60—70%' всех поражений периферической
нервной системы. По амбулаторным данным цифры более
высокие — до 30%' всех нервных заболеваний
(статистика Тарасевича). Приблизительно так же часто ишиас
встречается и в других странах Европы и Азии (данные
Бернгардта, Сикара и др.), но, повидимому, в северных
и средних широтах эта болезнь распространена
несколько больше, чем в южных.
Болезнь поражает главным образом взрослых. По
нашим данным, больше 60% составляют больные в
возрасте 40 лет и выше, 25% приходится на возраст от 30 до
40 лет. До/20-летнего возраста ишиас встречается редко
и почти никогда не бывает у детей, за исключением тех
случаев, когда синдром обусловлен туберкулезным
спондилитом, тяжелой травмой позвоночника и т. п.
Заболеванию подвержены как мужчины, так и
женщины. По старым статистическим сведениям, мужчины за-
2*
19
болевают гораздо чаще, чем женщины, примерено в
отмщении 5:1. По последним статистическим данным
(у работников железнодорожного транспорта)
соотношения иные, именно 5 : 4. Болезнь чаще наблюдается у лиц,
занятых тяжелым физическим трудом, и у работающих
в неблагоприятных температурных условиях. По данным
Тарасевича (1922), 70% заболеваний ишиасом падает
на работников физического труда. По нашим
наблюдениям последнего времени, лица, занимающиеся физиче1
ским трудом, составляют 60% всех больных ишиасом,
лица, занимающиеся умственным трудом,—30% и 10%
приходится на остальные категории населения —
пенсионеры, домашние хозяйки и др. Эти данные относятся в
равной мере как к мужчинам, так и к женщинам.
Заболевания ишиасом встречаются во все времена
года, но несколько чаще зимой (39 %). Если к этому времени
присоединить осенне-весенние холодные месяцы, то
процент заболеваний в холодное время повышается до 67.
Наибольшее количество больных падает на ноябрь и
февраль, наименьшее на июль и август.
Разбираемое нами заболевание не только в
амбулаторной, но и в клинической практике фигурирует под
различными названиями: ишиас, ишиалгия, люмбоишиал-
гия, пояснично-крестцовый радикулит (наиболее часто),
невралгия, неврит седалищного нерва. Во всех этих
наименованиях отсутствует ясная топическая и
этиологическая характеристика. Потребность в классификации,
построенной с учетом этих данных, назрела уже давно,
но пока еще в этом направлении делаются только
несмелые шаги.
Старое деление ишиаса на корешковый и стволовой
не может теперь удовлетворять клинициста. Современные
знания уже позволяют устанавливать с той или другой
степенью достоверности локализацию поражения при
ишиасе, а также определять в каждом отдельном случае
истинную причину заболевания.
Наиболее подробные топические классификации
предложены французскими авторами (Раймон, Сикар, Роже)
и отчасти приняты советскими невропатологами (Хорошко
и др.).
Раймон выделяет следующие топические единицы
(рис. 5):
20
1. Радикулит, или менинго-радикулит. Поражение
локализуется в интраменингёальной части корешка, а
также в корешковом нерве.
ш
г
\si
yS2
*
^
>
1*
1
^
||
I
Аозбонол
faufyp. простр
Тб. мозг. обол.
Лаутин обол
Сланной мозг
Рис. 5. Топическое деление ишиаса
(по Сикару-Раймону).
2. Гаеглионит, или радикуло-ганглионит. Поражение
спинномозгового узла и прилежащей части
корешкового нерва.
3. Фуникулит: Поражение канатика, т. е. части нерва
от ганглия до сплетения. По Сикару, обычно поражается
часть канатика, расположенная в межпозвоночном
отверстии.
4. Плексит. Поражение локализуется в крестцовом
сплетении.
21
5. Трункулит, или трунцит. Поражение етвола
седалищного нерва или его ветвей (верхний и нижний
трункулит) .
Первые две формы клинически и этиологически
значительно отличаются от классического синдрома ишиаса, и
в дальнейшем другие авторы уже не включают их в
предлагаемые ими классификации. Сикар выделяет только три
формы: верхний ишиас, или фуникулит, средний, или
плексит, и нижний, или трункулит. Того же деления
придерживается Роже, который добавляет (для эссенциаль-
ного, или ревматического, ишиаса) еще две формы: мио-
ишиас и целлюлоишиас. Формальное клиническое
сходство не является основанием для включения этих форм в
группу ишиаса, скорее они должны быть отнесены к тем
заболеваниям, от которых ишиас приходится диференци-
ровать.
Из всех предложенных классификаций в практическом
отношении наиболее приемлемой надо считать деление
ишиаса на три формы: верхний ишиас — поражение экст-
радуральной части корешка и канатика; средний ишиас —
поражение сплетения; нижний ишиас — поражение ствола
седалищного нерва или его ветвей. Наблюдения
показывают, что наиболее часто встречающейся формой
является верхний ишиас.
Этиологическая классификация ишиаса в достаточной
степени разработана советскими авторами (Шамбуров,
Хорошко) и зарубежными, главным образом французски-,
ми (Сикар, Роже и др.). Согласно этой классификации,
к первой группе относятся такие заболевания, при
которых по той или другой причине первично поражается
седалищный нерв или его производные — первичный,
симптоматический, ишиас; ко второй группе принадлежат
те случаи, где отмечается первичное заболевание тканей,
граничащих с нервом, сплетением или канатиками
(в позвоночнике, тазе, конечности и т. д.), причем эти
последние вторично вовлекаются в страдание вследствие
или их механического раздражения, или перехода
процесса с соседних тканей — вторичный ишиас (параишиас
французских авторов).
Некоторые авторы выделяют группу эссенциального
ишиаса, где истинная причина заболевания остается
неизвестной; обычно его связывают с охлаждением, просту-
22
дой. Эту группу заболеваний иначе называют группой
ревматического ишиаса. Вследствие этиологической
неопределенности, вряд ли целесообразно выделение этой
группы. И действительно, при детальном клиническом
изучении она все более и более суживается, а
заболевания, относимые к ней, оказываются распределенными
между первичным, или симптоматическим, ишиасом и
вторичным ишиасом.
Наконец, в последней группе объединены заболевания,
не имеющие никакого отношения к поражениям
элементов седалищного нерва, но симулирующие ишиалгический
синдром (заболевания мышц, подкожной клетчатки,
костей и суставов, центральной нервной системы,
внутренних органов, истинная симуляция). Эта группа известна
под названием ложного ишиаса, псевдоишиаса, и в нее
включены заболевания, от которых истинный ишиас
приходится диференцировать. Эта группа будет разобрана в
главе «Диференциальный диагноз».
Глава III
этиология
Ишиас — заболевание, вызываемое различными
причинами, которые мы подразделяем на несколько груш*:
1) инфекции острые и хронические; 2) интоксикации
эндогенные и экзогенные; 3) механические причины; 4)
простуда; 5) другие причины.
Инфекция наиболее часто встречается в
этиологии ишиаса. Из острых инфекций, после которых может
развиться воспаление седалищного нерва или его
корешков, отмечены сыпной и брюшной тиф, скарлатина
(у взрослых), грипп, малярия, септические заболевания,
бруцеллез. Однако изучение указанных заболеваний
показывает, что возникновение изолированного поражения
седалищного нерва при этих инфекциях наблюдается
весьма редко. Обычно поражение седалищного нерва
выявляется наряду с поражением других нервов
(полиневриты) или корешков и оболочек (полирадикулиты).
Некоторое исключение представляет гриппозная
инфекция, при которой часто отмечаются боли в пояснице и
ногах. Это в основном мышечные боли, но нередко
удается установить и поражение нерв;а. Особенно легко
возникают во время гриппа рецидивы бывшего раньше
ишиаса.
При гнойных процессах нагноения по соседству с
нервом могут перейти на нерв и вызвать его
заболевание. Однако это наблюдается только тогда, когда
оболочки нерва в данном месте повреждены. В таких
случаях инфекция, проникшая в нерв, может принять
восходящее направление и поразить корешки, оболочки и
спинной мозг (наблюдения военного времени). При целости
оболочек нерв обычно не поражается, даже если он
буквально покрыт снаружи гноем. Осумкованные гнойники
24
(в малом тазу) могут также служить причиной вторичных
ишиалгий путем давления на нере и раздражения его,
В редких случаях гнойники в местах, отдаленных от
седалищного нерва, могут вызвать метастатическим путем
его поражение. Септические заболевания иногда
обусловливает ишиалгическии синдром, вследствие септического
эпидурита или лептоменингита; чаще всего, однако,
причиной ишиаса являются в таких случаях поражения
позвонков и их суставов типа деформирующего спондилоар-
трита и спондилоза.
Описаны также случаи ишиаса при гоноррее. Мы
такой непосредственной связи между этими заболеваниями
не видели. Возможно, что в описанных случаях имелись
острые гонорроиные поражения суставов позвонков с
вторичным вовлечением в процесс корешков.
Из хронических инфекций, при которых может
развиться ишиас, надо отметить туберкулез, сифилис,
ревматизм, хронические нагноительные процессы.
Связь между туберкулезной инфекцией и ишиасом
подчеркивается рядом авторов (Минор, Захарченко,
Рудницкий). Интересны наблюдения Захарченко, которому
удалось выделить из спинномозговой жидкости больных,
страдающих ишиасом, путем пассажей через свинок
туберкулезную палочку. Однако аналогичные результаты
были получены при шизофрении, рассеянном склерозе и
других нервных заболеваниях, в этиологии которых
туберкулез не играет роли. Эти опыты, «е подтверждая
этиологической связи между туберкулезом и указанными
заболеваниями, показывают вместе с тем, что у
туберкулезных больных туберкулезная инфекция в том или
другом виде может циркулировать © спинномозговой
жидкости, не вызывая специфического поражения
центральной (и периферической) нервной системы, которое,
однако, может наступить при неблагоприятных условиях.
Имеются описания радикулярных форм туберкулеза
(пояснично-крестцовой области), которые, как правило,
заканчивались туберкулезным^ менингитом. Мы также
наблюдали подобные случаи (2 на несколько сот
наблюдений), которые характеризовались упорными болями при
типичной клинической картине корешкового ишиаса, при
нормальной в начале болезни спинномозговой жидкости
или с характерными д^я туберкулезного менингита ее
25
изменениями, или же с наличием белковой-клеточной
диссоциации.
Такие случаи, как мы видим, встречаются нечасто.
Однако у туберкулезных больных, особенно истощенных,
нередко отмечаются боли в седалищной области, в ногах.
Скорее всего боли в таких случаях являются результатом
общей интоксикации (бактериальные токсины и продукты
нарушенного обмена веществ). В пользу такого
предположения говорит хроническое течение болезни, слабость и
непостоянство болей, распространение их на руки и
туловище. При изолированном поражении седалищного нерва у
туберкулезных! больных нужно всегда «обращать внимание
на состояние позвоночника (туберкулезный спондилит)..
Вопрос о первичном поражении седалищного нерва
сифилитической инфекцией до сих пор является спорным..
В ряде случаев описаны невралгии этого нерва, вызвант
ные его гуммами, периоститом позвоночника и длинных
костей. Ишиалгический синдром может быть также
обусловлен поражением оболочек и корешков или же одних
корешков в их интраменингеальной части. Такова
причина ишиа'логий в начальных стадиях сухотки спинного мозга.
В литературе имеются описания случаев изолированного
поражения седалищного нерш сифилитической инфекдаей.
Правда, такие случаи редки, но с ними надо
считаться, тем более что сифилитическая природа их
подтверждена благоприятным результатом специфического лечения
и в единичных случаях гистологическими находками.
Ср>еди хронических инфекций большинством автором
отмечается ревматическая, как самая частая и чуть ли не
единственная причина ишиаса. Все случаи так
называемого эссенциального или идиопатического ишиаса, а
также «простудный» ишиас относят за счет ревматизма.
Однако значение этого фактора в этиологии ишиаса надо*
считать переоцененным. По крайней мере мы лишь в
редких случаях могли установить в анамнезе больных
ишиасом ревматизм или следы перенесенного ревматизма
(около 4%); все эти случаи рецидивирующие, и во всех
случаях обнаружены изменения позвоночника типа спон-
дилоартрита и деформирующего спондилоза. Эти
наблюдения подчеркивают роль ревматизма в возникновении
ишиаса, но вместе с тем указывают, что такие случай
должны относиться к группе вторичного ишиаса. Сикар
26
считает, что при ревматическом ишиасе всегда имеет место
первичное поражение суставов позвонков, которое ведет
ко вторичному, механическому, повреждению корешков
(канатиков, по Сикару). Эту точку зрения надо считать
весьма правдоподобной (Аствацатуров, Хорошко,
Четвериков).
Повидимому, ревматическое происхождение
приписывают и тем случаям ишиаса, которые возникают в
результате хронических инфекций. Роль последних в
этиологии ишиаса пока еще недостаточно учитывается. Но все
же таким болезням, как хронический тонзиллит, кариес
зубов, остеомиэлит, фурункулез, которые раньше весьма
редко отмечались в качестве причины ишиаса, в
настоящее время стали придавать большее значение при
этиологическом изучении ишиаса, точно так же как и
суставных и мышечных заболеваний, обычно относимых на счет
ревматизма. Перечисленные болезни могут быть
причиной как первичного, так и вторичного ишиаса.
Интоксикации. Из интоксикаций, указываемых
в качестве причины ишиаса, упоминаются как эндогенные,
так и экзогенные. К эндогенным принадлежат в первую
очередь аутоинтоксикации, вызванные расстройством
обмена веществ: сахарное мочеизнурение, подагра,
послеродовая интоксикация и др. Сахарное мочеизнурение
наиболее часто указывается в качестве причины поражения
седалищного нерва, носящего в этом случае
двусторонний характер. Что касается подагры (нарушение пурино-
вого обмена), то связь ее с первичным поражением
седалищного нерва оспаривается большинством авторов;
некоторые (Хорошко) считают, однако, что такая связь
возможна при определенных конституциональных
особенностях больного и при повышении мочевой кислоты в крови.
Мы полагаем, что подагра может вызвать /йшиас, но
только вторичные формы его, обусловленные
подагрическими изменениями суставов позвоночника, symphisis
ileo-sacralis, тазобедренного сустава.
Из экзогенных интоксикаций в этиологии ишиаса
наиболее часто упоминается алкоголь. На своем материале
мы не могли с достаточной ясностью оценить значение
этого фактора. Возможно, что алкоголь как один из
моментов, вызывающих обменные расстройства, играет свою
роль в этиологии ишиаса.
27
В редких случаях ишиас возникает в результате
отравления мышьяком, свинцом, окисью углерода. Наконец,
вписаны случаи невралгий и невритов седалищного
нерва, возникших вследствие повреждения нерва
различными лекарственными веществами при неправильном их
введении в ягодичную область (хинин, ртуть, биохинол).
Механические причины. Из механических
причин ишиаса надо указать на травму как острую, так
и хроническую, а также на физическое перенапряжение.
Острая травма (ушиб, надрыв, сдавление нерва
излившейся кровью, сместившейся костью, позвонком,
инородным телом, последующим рубцом), в зависимости от
места приложения ее, вызывает поражение различных
отделов седалищного нерва. К хроническим травмам надо
причислить мелкое повседневное травмирование седалищ,
ного нерва. Так, у худощавых субъектов от сидения на
жестком стуле (при сидячей работе) может развиться
ишиас в результате постоянного прижатия нерва к
костному ложу.
Тяжелая физическая работа или однократное
физическое перенапряжение чаще всего указывается как
больными, так и описывающими болезнь авторами в качестве
причины возникновения поясничных и седалищных болей.
Мы, хотя и придаем этим факторам большое значение в
происхождении ишиаса, но все же считаем их роль
подчиненной. Для развития заболевания необходимо наличие
тех или других изменений поясничной и крестцовой
области позвоночника, шшосакральной области, уже
перенесенного ишиаса и т. п. Таков же механизм возникновения
острою ишиаса после падения на ноги, на седалищную
область или на поясницу.
К механическим причинам, вызывающим ишиалгии,.
необходимо^ отнести также различные процессы в малом
тазу, позвоночнике, костях таза. Сюда мы причисляем
опухоли малого таза, беременность, роды (повреждение
нерва головкой плода, щипцами), скопление каловых масс
при упорных запорах, splanchnoptosis, retroflexio uteri,
рубцы после операций, застойные явления в малом тазу,
а также варикозное расширение вен, сопровождающих
нерв. Ишиалгии могут быть также вызваны изменениями
позвоночника в виде врожденных деформаций, опухолей,
воспалительных изменений, травматических повреждений,
2а
которые вторично, путем сдавления корешков и канатика,
приводят к возникновению ишиалгического синдрома.
Последний может быть обусловлен экстра- и интраду-
ральными опухолями, фиброзными спайками, сращениями
внутри позвоночного канала и т. д. Часть указанных
причин может привести и к истинному воспалению
седалищного нерва.
Из других этиологических моментов ишиаса большое
значение придается простуде, охлаждению, работе при
неблагоприятных температурных условиях.
Действительно, почти в половине случаев в анамнезе отмечается, что
болезнь развилась после того как больной посидел на
холодном, полежал на сырой земле, промочил ноги или его
продуло. Связь между охлаждением и развитием ишиаса
иногда бросается в глаза, так как болезнь следует
непосредственно (часто на следующее утро) за охлаждением.
Правда, в некоторых случаях следует осторожно
относиться к показаниям больных, тем более что взгляд на ишиас
как -на простудное заболевание является
общераспространенным. Но -в ряде случаев связь между
охлаждением и развитием болезни не подлежит сомнению.
Однако возникает вопрос, является ли охлаждение
прямой причиной болезни или же только способствующим
фактором, создающим locus minorjs resistentiae для
воздействия других причин.
При клиническом изучении больного почти всегда
выявляется, что охлаждение играет второстепенную роль, а
основной причиной обычно оказывается или хроническая
инфекция, или недавно перенесенная острая инфекция,
или хроническое поражение позвоночника, суставов и т. д.
В связи с этим нельзя согласиться с мнением тех авторов,
которые все случаи простудного ишиаса рассматривают
как ревматические. Под влиянием внешнего фактора
любая из указанных выше причин может выявить или
усилить болезнь.
Чаще всего охлаждение ведет к рецидивам бывшего
ранее заболевания или к обострению имевшихся до этого
слабых, мало беспокоящих больного преходящих болей.
Это обстоятельство отчасти также является
подтверждением того, что охлаждение — не основная, а
предрасполагающая причина, вызывающая в организме такие
сдвиги, которые способствуют сенсибилизации его и слу-
29
жат толчком для возникновения болезни (Кончаловский).
Резюмируя вышеприведенные данные, мы видим, что
еимптомокомплекс ишиаса может быть обусловлен весьма
разнообразными причинами, причем некоторые из них
(охлаждение, физическое перенапряжение), хотя и
отмечаются часто, но играют второстепенную роль, другие
же причины (интоксикация, инфекция) удается
устанавливать нечасто. В большом числе случаев, несмотря на
тщательный анализ анамнестических данных, причина
болезни не обнаруживается. Это привело к выделению
особой группы—' эссенциального, идиопатического,
ревматического ишиаса, вызываемого инфекцией sui generis
или относимого целиком за счет простуды; последний
фактор здесь явно переоценен.
Если поиски в анамнезе указаний на происхождение
ишиаса часто оказываются безрезультатными, то
тщательное изучение больного, особенно применение объективных
методов исследования (рентгенография, лабораторные
исследования крови и ликвора и др.), а также выявление
условий жизни и труда больного помогают в большинстве
случаев «идиопатического» ишиаса отыскать основную его
причину, которая устанавливает, что здесь перед нами
чаще всего вторичный яшиас. Что же касается
первичного ишиаса, то главную роль в его развитии играют
биохимические факторы (инфекция, интоксикация).
Глава IV
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Патологическая анатомия ишиаса мало исследована.
Те данные, которыми .мы располагаем, большей частью
неполны и касаются главным образом материала,
полученного на операции; секционные случаи — единичны.
К последним относятся случаи, описанные Хентом и
Сикаром.
Хент констатировал утолщение нервного ствола, спайку
его с окружающими тканями, а в самом
нерве—отложение студенистых масс, расширение сосудов, утолщение
их стенок. Изменения нервных волокон и
воспалительные явления не были обнаружены. Аналогичная
картина описана и Сикаром. Макроскопически — студенистая
жидкость в нерве, расширение пери- и эндоневральных
щелей и сосудов. Наибольшие изменения отмечались в
части нерва, прилегающей к большому седалищному
отверстию, прослеживались они до сплетения и дальше до
входа в сакральные отверстия. Интрадуральная часть ко-
решков\поражена не была.
При варикозном расширении вен седалищного нерва
в нем отмечаются изменения интерстициальной ткани:
склерозированные участки в периневрии,
соединительнотканные разрастания, спайки последних с нервными
пучками и сдавление их, склероз сосудистых стенок.
В случаях оперативного вмешательства по поводу
ишиаса рядом авторов наблюдалось покраснение,
отечность и утолщение нервного ствола на более или менее
значительном протяжении в области, примыкающей к
седалищному отверстию. Кроме того, отмечены
соединительнотканные разрастания, спайки нервных пучков
между собой и нервного ствола с оболочкой.
31
Эти разрозненные данные не дают еще ясного
представления о единстве поражений при ишиасе и
преимущественной локализации процесса. Повидимому, в
указанных случаях имелось механическое повреждение нерва
(сдавление) в районе седалищного отверстия, токсикоин-
фекционное поражение и нарушение питания нерва. Во
всех этих случаях осевые цилиндры оказались
неповрежденными и воспалительной реакции обнаружено не
было.
Наконец, ряд авторов указывает на отсутствие каких-
либо изменений в нерве и его корешках при невралгии
седалищного нерва. Таким образом, возникает вопрос о
сущности этого заболевания.
Некоторые авторы рассматривают невралгию
седалищного нерва как функциональное заболевание, не
связанное с анатомическими изменениями в нерве, или как
иррадиацию болей при заболевании внутренних органов
(Лапинский). Лапинский считает функциональными даже
такие признаки, как отсутствие рефлексов, понижение
чувствительности, основываясь на том, что с
исчезновением болей проходят и эти расстройства, что, впрочем,
клиникой не подтверждается. Согласно миогенной теории
ишиаса, каждый случай ишиаса следует рассматривать
как заболевание мышц соответствующей области, причем
довольно остроумно объясняется ряд классических
симптомов ишиаса. Клиника ишиаса, однако, опровергла эту
точку зрения; заболевания мышц отделены от истинного
ишиаса и включены в группу псевдоишиаса. Александер
выделяет так называемую идиопатическую невралгию,
относящуюся к функциональным заболеваниям, и
симптоматическую, связанную с анатомическими изменениями
в нерве. Однако он указывает, что идиопатическая
невралгия является редкостью, а частые случаи ее
обнаружения обычно объясняются недостаточно тщательным
клиническим обследованием больного.
В настоящее время перечисленные точки зрения надо
рассматривать как исторические этапы в развитии
учения об ишиасе или невралгии седалищного нерва,
сыгравшие свою роль и способствовавшие выделению целой
группы болезней, которые симулируют истинный ишиас,
но в клиническом отношении отличны от него. В патоло-
гоанатомическом смысле во всех случаях невралгии
32
(в том числе и идиопатической) необходимо предполагать
материальные изменения в нерве. Между невралгией и
невритом, таким образом, не существует принципиальной
разницы — это различные степени одного и того же
процесса. В одной фазе этот процесс (в интерстиции)
является ирритативным фактором, дающим алгическую форму
неврита (невралгия, радикулалгия). Клинически эти
формы, в зависимости от локализации (ствол, ганглий,
корешок) и этиологического фактора, имеют различные
оттенки. В последующей фазе поражение может
распространяться на осевые цилиндры, обусловливая или
нестойкое, или необратимое их повреждение,
выражающееся (в обоих случаях) симптомами выпадения со
стороны двигательной сферы, чувствительности и трофики.
В этой фазе говорит о неврите (поражение нервного
ствола), фуникулите или радикулите (поражение канатика),
радикуло-неврите (поражение корешкового нерва). Здесь
симптомы выпадения обычно сочетаются с болевым
синдромом. В последующих фазах глубокая дегенерация
осевых цилиндров сопровождается такими же глубокими
выпадениями функций или всех или отдельных звеньев
периферической нервной системы, причем боли
отсутствуют или слабо выражены.
В патогенезе ишиаса весьма существенным является
вопрос о преимущественной локализации процесса.
Большинство авторов признает, что наиболее часто, если не
исключительно, встречается верхняя (корешковая)
локализация. Наши клинические наблюдения подтверждают
обоснованность этой точки зрения. Существует мнение
(Доброхотов, Дежерин) о преимущественном поражении
интраменингеальной части корешков, и именно
чувствительных корешков, причем первично поражаются оболочки.
Доброхотов обосновывает это анатомическими данными:
паутинная оболочка при переходе на корешки делает
дупликатуру, образуя арахноидальные влагалища вокруг
корешков; на заднем корешке влагалище длиннее и
глубже, оно доходит до ганглия (см. рис. 1). В
застаивающейся в этом мешке спинномозговой жидкости
концентрируются токсины, которые и поражают корешок.
Естественно, что при этом поражаются и оболочки, покры»
вающие корешок. Однако сам Доброхотов указывает на
случаи, где корешки были поражены, а оболочки йнтакт*
3 Ишиас
33
ны. Кроме того, теория Доброхотова не согласуется с
современными представлениями о циркуляции
спинномозговой жидкости и движении ее по периферическим
нервам.
Сикар и Лери отрицают интраменингеальную
локализацию при ишиасе и считают, что процесс развивается в
канатике, в части, расположенной в межпозвоночном
отверстии, где анатомические соотношения создают условия
для наиболее легкого поражения канатика. Свои
соображения они обосновывают следующими клиническими
различиями между радикулитом (менинго-радикулитом) и
фуникулитом: 1) при фуникулите процесс обычно
захватывает верхние корешки; Sin —Sv остаются
непораженными и сфинктеры не нарушаются, что говорит скорее об
экстраменингеальном поражении; 2) менинго-радикулит
дает чаще двигательные расстройства, чем болевой
синдром; 3) боль при кашле и чихании не патогномонична для
менинго-радикулита и постоянна при фуникулите; 4) при
менинго-радикулите не бывает изменений конфигурации
позвоночника (сколиоз) и его фиксации. Надо добавить
также, что поражение интраменингеальной части
корешков и поражение оболочек при менинго-радикулите
(сифилитическом, туберкулезном и др.) дает всегда плеоци-
тоз в спинномозговой жидкости; при ишиасе этого не
наблюдается.
По мнению Маргулиса, процесс при ишиасе (токсико-
инфекционном) локализован в корешковом нерве, в части
его, проходящей через эпидуральное пространство.
Патогенез пояснично-крестцового радикулита рассматривается
этим автором с точки зрения его общей теории
патогенеза нейроинфекций, согласно которой инфекция,
проникающая через различные ворота, первично локализуется
в эпидуральной клетчатке, вызывая эпидурит, откуда
переходит на корешковый нерв и по лимфатическим путям
в субарахноидальное пространство. Но в эпидуральном
пространстве и корешковом нерве процесс локализуется
сравнительно редко, и клиническая картина при этом
отлична от картины классического ишиаса. При
инфекционных эпидуритах чаще наблюдаются симптомы
выпадения со стороны двигательной сферы, трофики и
чувствительности при слабо выраженном алгическом
синдроме; характерных для ишиаса изменений конфигурации
34
позвоночника не отмечается, но ограничение его
подвижности бывает; паравертебральные точки отсутствуют,
перкуссия же остистых отростков болезненна. Вследствие
диффузии инфекции по эпидуральному пространству
поражение корешков носит двусторонний и множественный
характер. Клинически процесс такой локализации близок
к менинго-радикулиту. %
Приведенные данные о теориях процесса убеждают
нас в том, что клинический синдром ишиаса может быть
обусловлен поражением как нервного ствола, сплетения,
так и их производных. Верхняя локализация процесса
является наиболее частой, при этом поражение экстраду-
ральной части корешков (канатика) наиболее
вероятно.
Картина поражения интрадуральной части корешков и
корешкового нерва со ^спинномозговым узлом клинически
отличается от классической картины ишиаса.
Пути распространения инфекции или токсина,
вызывающего заболевание, и пути проникновения его в нерв
различны. Прежде всего необходимо указать на
гематогенное распространение (ишиас при отдаленных очагах),
затем идет лимфогенное (при регионарных очагах) и,
наконец, непосредственное проникновение в нерв (при
наличии очагов, соприкасающихся с нервом, вернее, с его
окончаниями). В последнем случае важное значение в
возникновении ишиаса имеют заболевания мышц,
подкожной клетчатки, воспалительные процессы в малом
тазу и др.
Периферический нерв обладает, как мы указали выше,
барьерным образованием, аналогичным в
физиологическом отношении центральному нервному, или гемато-эн-
цефалическому, барьеру. Вещества (токсин, инфекция) из
крови могут попасть в нерв только в том случае, если
этот барьер в какой-либо части нерва поврежден, причем
проникновение их облегчено в области спинномозговых
ганглиев и в концевых аппаратах нерва — мышцах,
слизистых, коже, где нерв лишен части своих оболочек, — а
также в тех его отделах, где он чаще и легче
подвергается вредным воздействиям (для седалищного нерва —
седалищная область, межпозвоночные отверстия).
Судьба проникшей в нерв инфекции различна в
зависимости от ее свойств и состояния нерва. Дальнейшее
:v:
35
продвижение инфекции по периферическому нерву
возможно лишь в несенсибилизированном нерве, в
противном же случае она локализуется, обусловливая ту или
иную форму местной реакции.
Необходимо отметить, что сенсибилизированный по
отношению к одному раздражителю (антигену) нерв может
отвечать соответствующей реакцией на иной
раздражитель, действующий или на этот же нерв, или в другом
месте. Рецидивы заболевания не всегда, стало быть,
связаны с новым проникновением инфекции в нерв; они
могут появляться при наличии отдаленных очагов, общей
инфекции и других факторов (охлаждение,
интоксикация).
Нарушение функций периферического нервного
барьера может быть обусловлено также следующими
факторами: травмой, сдавлением нерва, 'термическими
воздействиями, сосудистыми нарушениями.
Пояснично-крестцовая область, на которую падает
почти вся тяжесть туловища и которая производит
максимум работы, находится в силу этого в особо
неблагоприятных условиях, способствующих возникновению
заболеваний тканей этой области. Отрицательным моментом
является также удаленность этой области от сердца, а
следовательно, возможность развития в ней застойных
явлений (у пожилых субъектов) и концентрации
эндогенных и экзогенных токсинов.
Нарушения циркуляции крови в этой области могут
быть обусловлены и давлением со стороны внутренних
органов при беременности, спланхноптозе, привычных
запорах. Нарушения питания нерва вследствие венозного
застоя, артериосклероза, эндартериита и истощения
приводят к биоколлоидным изменениЯхМ в нерве и могут
вызвать невралгии и даже глубокие невритические
изменения.
В своих работах на кроликах Ходос установил, что
острая и хроническая ишемия нерва вызывает невритиче-
ский процесс с пролиферацией и разрастанием
мезенхимы и образованием соединительнотканных рубцов; в
дальнейшем изменению подвергается шванновский синцитий,
миэлиновая оболочка и, наконец, осевые цилиндры. В
свете этих исследований становится несколько более ясным
патогенез алгических явлений при эндартериите. Явления
36
эти, очевидно, обусловлены эндартериитом нерва и
наступающими вследствие этого изменениями в нем. Сочетание
ишиалгического синдрома с эндартериитом нижних
конечностей не представляет большой редкости.
Патогенез вторичного ишиаса, вызванного
заболеванием тканей, соседних с нервом или его производными,
должен рассматриваться и с точки зрения механического
воздействия на нерв, и с точки зрения токсикоинфекцион-
н©й.
Глава V
КЛИНИКА
При описании клинической картины ишиаса мы
будем иметь в виду в основном алгические, а также
смешанные формы неврита, при которых болевой синдром
сочетается с теми или другими симптомами выпадения. Мы
не будем касаться тех форм неврита, которые
характеризуются только симптомами выпадения и, стало быть, по
клинической картине отличаются от синдрома, носящего
название «ишиас». Описываемый ниже синдром является
общим как для первичного ишиаса, так и для вторичного.
Седалищный нерв может быть поражен болезненным
процессом в различных отделах, причем каждая
топическая форма обладает некоторыми клиническими
особенностями.
Симптоматология
Клиническая картина ишиаса складывается из
расстройств в чувствительной и двигательной сфере
(движения как произвольные, так и рефлекторные), расстройств
вегетативных и трофических. На первый план выступают
расстройства чувствительности.
Чувствительность. Основным симптомом
ишиаса являются боли, локализация которых очень
характерна. Если попросить больного указать пальцем .место боли,
он точно указывает на анатомический ход седалищного
нерва и его ветвей: начиная с пояснично-крестцовой или
ягодичной области, по задней поверхности бедра и
дальше по ходу п. peranaei, или п. tibialis, или обоих
вместе. Иногда боль концентрируется только в
пояснично-крестцовой области, иногда — на бедре или в голени
и стопе. В исходных стадиях ишиаса боли обычно
локализуются в голени, чаще по наружной стороне.
38
Губергриц, специально занимавшийся алгическими
рисунками три ишиасе, выделяет несколько их типов. Для
топического диагноза эти рисунки значения не имеют,
но для диференциального диагноза они весьма важны.
Вначале1 боли появляются в большинстве случаев в
пояснично-крестцовой области, так что начало ишиаса
напоминает люмбаго; затем через тот или другой срок
боль захватывает ягодичную область, бедро и ниже,
В ряде случаев она сразу распространяется по всему
ходу седалищного нерва. Наконец, изредка боль в начале
заболевания локализуется в голени и позднее
распространяется кверху.
Возникновение болей в большинстве случаев
постепенное и нарастающее. Почти всегда больные отмечают
вначале слабые, скоро проходящие, но иногда и длительные,
усиливающиеся при движениях боли в пояснице и
крестце или в ягодичной области. Постепенно боли делаются
интенсивнее и продолжительнее и, наконец, под влиянием
какой-либо причины или без всяких видимых причин
остро развивается весь симптомокомплекс. В ряде случаев
острые боли по всему ходу нерва устанавливаются сразу,
почти молниеносно. Обычно такое начало болезни
бывает связано с травмой, тяжелым физическим
напряжением, прыжком, неловким поворотом и т. п. Впрочем,
иногда мы констатируем внезапное появление болей и без
видимых причин, причем в анамнезе не удается
установить наличие слабых, ремиттирующих под влиянием тех
или иных условий болей. Такое начало чаще
наблюдается при вторичных формах ишиаса и при рецидивах.
Молниеносно наступающие боли описаны при гонорройном
ишиасе. "
По характеру боли могут быть разнообразными:
тупыми и ноющими, острыми — режущими, рвущими,
стреляющими. При ноющих болях иногда отмечаются
приступы острых, стреляющих болей.
Раз появившись, боли не прекращаются, а
приобретают характер постоянных. Пароксизмов болей, как
это наблюдается, например, при невралгии тройничного
нерва, при ишиасе не бывает; колебания же в
интенсивности болей нередки. В покойном и удобном положении
боли слабее, иногда исчезают; они возобновляются и
усиливаются при движениях в постели, при ходьбе. Кашель,
39
чихание, потуги при стуле усиливают боли ийогда
настолько, что совершение этих актов становится
невозможным. Впрочем, последний признак непостоянен. Его
считают патогномоничным для верхнего, корешкового,
ишиаса. Иногда боли усиливаются по ночам.
Интенсивность болей может быть различной: от
слабых, не на|рушающих работоспособности больного, до
столь резких, что больной лишается возможности ходить
и даже поворачиваться в постели.
В течение болезни боли иногда сменяются парестези-.
ями тактильного или температурного характера.
Наличие болей может быть установлено и
объективно—в «первую очередь приемами, вызывающими
раздражение нерва и его корешков путем давления и
натяжения нерва.
При надавливании на нервный ствол по его ходу
больной ощущает в некоторых местах резкую боль. Эти
болевые точки находятся там, где нерв или его ветви легче
всего могут быть прижаты к кости и приведены в
состояние раздражения.
В 1841 г. Балле описал следующие болевые точки.
1. На пояснице с одной или обеих сторон. 2. На бедре
и ягодице: крестцово-подвздошная — у гребешка задней
и верхней ости подвздошной кости; подвздошная — у
середины гребешка этой же кости; крестцово-ягодичная —
на уровне верхней части седалищной ямки, у места
выхода нерва из малого таза; у большого вертела бедра.
3. На бедре: верхняя — у седалищного бугра; средняя —
посредине бедра; нижняя—кнутри от сухожилия
двуглавой мышцы. 4. На коленном суставе: в подколенной ямке
с наружной стороны; наружном крае коленной чашки:
позади головки m. peronaei (наиболее часто). 5. На голени:
вдоль п. peronaei, на икре, вдоль и несколько кнаружи
от гребешка большеберцовой кости. 6. На стопе: позади
наружного мыщелка, на тыле стопы и (редко) на
наружной стороне подошвы.
Кроме этих точек, позднее установлен ряд других.
Так, боль отмечается при надавливании на поперечные
отростки IV и V поясничных позвонков (задняя точка
Тара), в области подвздошно-крестцового сочленения,
на остистых отростках крестца и IV—V поясничных
позвонков, при боковом давлении на эти остистые отрост-
40
ки, у заднего верхнего гребешка подвздошной кости, на
-ахилловом сухожилии (сдавление двумя пальцами),
около' средней линии живота несколько ниже пупка
(верхняя точка Гара), при (перкуссии молоточком
пяточной кости (пяточная).
В рще случаев, однако, трудно установить
локализацию болевых точек, так как они распространяются диф-
фузно и часто выходят за пределы расположения
седалищного нерва; болезненными оказываются мышцы я
кожа.
Как правило, у больных ишиасом можно установить
все болевые точки. Иногда же они отсутствуют,
частично или полностью, даже при наличии спонтанных болей.
Последнее обстоятельство не совсем понятно, однако оно
подтверждается многими клиницистами. Частичное
отсутствие болевых точек констатируется нередко, но данные
различных авторов по частоте обнаружения тех или
других точек неодинаковы, Сикар, который считает все
болевые точки неврогенными, находит их у больных почти
постоянно. Александер выделяет неврогенные и миоген-
ные точки, причем, по его данным, последние
обнаруживаются значительно чаще, чем первые. Переднюю, гаров-
<скую точку этот автор связывает с m. ilio-psoas и
указывает, что ее можно обычно обнаружить там, где
нарушена статика позвоночника.
В своих наблюдениях мы могли установить, что,
наряду с локализованными болевыми точками, связь
которых с пораженным нервом вне всякого сомнения, у
больных нередко имеется болезненность мышц, сухожилий и
костей. Эти мышечные боли не носят локализованного
характера, они скорее диффузны, чаще отмечаются в
ягодичных мышцах и на голени. Боль, возникающая при
надавливании на нерв, нередко иррадиирует по ходу
его, мышечная же боль носит разлитой характер и не
иррадиирует. В тех местах, где надавливание на нерв
производится через мышцы, при наличии мышечных болей
возникает боль большей интенсивности (в ягодичной
области, икре).
Мы не можем согласиться с мнением тех авторов,
которые считают, что мышечные боли наблюдаются чаще,
чем неврогенные. Наличие мышечных или неврогенных
болевых точек необходимо связывать с локализацией и
41
распространенностью процесса и стадией болезни. При
верхнем (корешковом) ишиасе в его начальных стадиях,
когда спонтанные боли локализуются в пояснично-крест-
цовой и ягодичной области, обычно устанавливаются
только верхние (поясничные и ягодичные) точки при
отсутствии или слабой выраженности нижних. Мышечные
боли в таких случаях отсутствуют или же определяются
в поясничных мышцах. При острых болях,
распространяющихся по всей конечности, определяются все болевые
точки и довольно часто наблюдаются мышечные боли и
болезненность сухожилий. Отсутствие в острых случаях
верхних точек служит некоторым указанием на нижнюю
(стволовую) локализацию процесса, и мышечные боли
отмечаются в области икроножных мышц. В дальнейшем,
при ослаблении острых явлений, верхние болевые точки
исчезают раньше, чем нижние. В этой стадии болезни,
а также в хронических слабо выраженных случаях
мышечные боли и болезненность сухожилий могут быть
выражены рельефнее, чем боль при нажатии на нерв.
Патофизиология нервных болевых точек более или
менее ясна. При длительном состоянии раздражения
нерва или его корешков создаются очаги повышенного
возбуждения в центральной нервной системе (зрительном
бугре, по Аствацатурову). Всякое добавочное
раздражение заинтересованного нерва усиливает состояние
возбуждения соответствующих точек в центре, что
ощущается как боль, проицированная в место давления и
иррадиирующая по ходу нерва. Наличие таких центров
повышенной возбудимости мы смогли установить,
посылая болевые возбуждения из других районов, например,
с верхней конечности. В ряде случаев острого и
длительного ишиаса мы наблюдали при форсированном
(до болевого ощущения) сгибании кисти руки
возникновение болевых ощущений в пояснице и ноге. Эти
наблюдения были проверены и подтверждены Дроздовым.
Менее выяснен патогенез мышечных болей при
ишиасе. Некоторые связывают их с контрактурами
соответствующих мышц и считают, что эти боли типичны для^
утомленной мышцы. Мы в своих наблюдениях не смогли
установить постоянной связи между рефлекторной
ригидностью мышц и мышечными болями. В одних случаях:
болезненными оказывались мышцы, находившиеся в со-
42
стоянии ригидности,, в других, наоборот, при сдавлении
резкую болезненность давала дряблая, вялая
мускулатура. На основании этих наблюдений мы не можем связать
мышечные боли только с ригидностью мышц. Причиной
их является поражение нерва. Нарушение функции нерва
или его корешков влечет за собой нарушение нормального
питания, обмена веществ в мышцах, что обусловливает
накопление ядовитых продуктов обмена в последних и их
болезненность. Весьма возможно также, что поражение
нервов, влияющих на трофику мышц, вызывает
биоколлоидные изменения о клетках мышц, а это
служит причиной как болезненности, так и той дряблости,
похудания их, которые мы нередко наблюдаем у больных.
Интересно, что аналогичные боли в мышцах и
сухожилиях отмечаются также в хронических случаях
сифилитических менинго-радикулитов и при острых спинальных
менингитах. Мы считаем, что причина мышечных болей
при этих заболеваниях и при ишиасе одна и та же, а
именно: поражение корешков и нервных стволов и
нарушение в результате этого функции питания мышц.
В острых случаях боли при надавливании на мышцы,
повидимому, связаны также со сдавлениём болевых
рецепторов, находящихся в состоянии повышенной
раздражимости.
Исходя из данных патофизиологии болевых точек,
топодиагностическая ценность их невысока. Можно
только отметить, что наличие верхних болевых точек с
достаточной вероятностью говорит О- верхнем, корешковом,
ишиасе.
Из других болевых симптомов большое
диагностическое значение имеют так называемые симптомы
натяжения нерва и его корешков, заключающиеся в том, что
при искусственном натяжении нерва отмечается
обострение болей или их появление в тех случаях, где
спонтанных болей нет. Боль при вызывании этих симптомов
локализуется там, где происходит наибольшее
натяжение (раздражение) нерва или?в месте нахождения очага
поражения. Из этих симптомов классическим является
симптом Лазега (Lasegue), который выражается в
следующем. Если у страдающего ишиасом, лежащего на
ровной поверхности на спине, поднимать за пятку
вытянутую больную ногу, то на той или другой высоте
43
подъема возникает боль в пояснице, ягодичной облаете
яли по всему ходу нерва (первая фаза — {рис. 6). Боль
усиливается, если производить одновременно пассивное
дорзальное сгибание стопы. При сгибании поднятой но-
Рис, б. Симптом Лазега, первая фаза.
ги в колене боль исчезает (вторая фаза — рис. 7); она
вновь появляется при попытке выпрямить ногу.
Решающее дна* ностическое значение имеет вторая фаза, так
как одна первая фаза наблюдается и при заболеваниях
тазобедренного сустава, подвздошно-крестцового
сочленения, позвоночника.
Описанный феномен может быть вызван и другими
приемами. Если заставить больного сесть в постели с
вытянутыми ногами, он это выполнит, но согнет при этом
больную ногу в бедре и колене (вторая фаза симптома
Лазега); при попытке врача прижать к постели колени
больного последний откидывает туловище назад. Для
вызывания симптома Лазега в вертикальном положении
больного просят поднять вытянутую ногу (следует
рекомендовать больному прислониться спиной к стене); на
определенной высоте возникает боль (первая фаза); ногу,
согнутую в колене, больной может поднять значительно
выше (вторая фаза). Или же больного, стоящего со
сдвинутыми ногами, просят наклониться вперед, J>ue
сгибая колен; при том или другом угле наклона появляется
боль (первая фаза), исчезающая при приседании (вторая
44
/
фаза), В вертикальном положении степень симптома Ла-
зега можно установить, заставив больного нагнуться с
опущенными вниз руками: расстояние от пола до концов
пальцев при появлении боли и будет определять эту
степень.
В горизонтальном положении степень симптома Ла-
3jdra определяется расстоянием от постели до пятки
поднятой ноги или образуемым при этом углом.
Рис. 7. Симптом Лазега, вторая фаза.
Симптом Лазега обусловлен натяжением нерва,
главным образом на костно-связочном блоке, через который
переброшен нерв при выходе из малого таза.
Исследованиями (на трупах) установлено, что при вызывании
симптома Лазега происходит также натяжение корешков,
преимущественно нижних поясничных и верхних сакральных.
Натяжение усиливается, если одновременно производить
приведение ноги и поворот ее внутрь; отведение же ноги
и поворот ее наружу расслабляет корешки и уменьшает
выраженность симптома Лазега.
Основываясь на всех этих вариантах приема,
некоторые авторы полагают, что симптом Лазега нужно считать
отрицательным, если максимальный подъем приведенной
и ротированной внутрь ноги не вызывает боли. Если при
положительном симптоме Лазега приведение и поворот
ноги внутрь усиливают симптом, то это говорит о
поражении верхних сакральных корешков и, наоборот, если при-
45
ведение и ротация ноги внутрь неболезненны, это
указывает на изолированное поражение поясничных корешков.
Таким образом, симптом Лазега с отмеченными
вариантами, помимо общего значения, имеет еще и топодиа-
гностическое.
Некоторые авторы считают, что симптом Лазега
вызывается рефлекторным стремлением к сокращению
определенной мускулатуры (сгибателей голени), и
возникающие боли, стало быть, являются мышечными.
Помимо того, что здесь смешивается чисто болевой
феномен с тоническим рефлексом (симптом Кернига), нельзя
признать также, что те острые боли, которые возникают
при исследовании симптома Лазега и наиболее часто
локализуются в пояснице, ягодичной области, подколенной
ямке и икре, являются мышечными.
Симптом Лазега — один из постоянных признаков
истинного ишиаса. Он отмечается, по разным авторам, в
92—95% случаев ишиаса. При вторичных формах
ишиаса он обнаруживается несколько реже, но все же
значительно чаще, чем другие болевые симптомы (по нашим
данным, в 85%). Мы наблюдали случаи, когда симптом
Лазега был положительным, болевые же точки
отсутствовали, но очень редко мы могли отметить обратное
соотношение.
Отчасти аналогичен симптому Лазега и также
довольно часто обнаруживается при ишиасе симптом Бехтерева
или так называемый перекрестный симптом Лазега.
Заключается он в том, что поднятие вытянутой здорозой
ноги вызывает боль в пораженной, причем в тех же
местах, как и при прямом приеме Лазега. Бехтерев и Зызи-
на описали это явление при корешковом ишиасе и
опухолях конского хвоста. И действительно, позднейшими
наблюдениями было установлено, что этот симптом
является пр'изнаком верхнего ишиаса (радикулита). В связи с
указанным симптомом Бехтерев описал следующее
явление, наблюдающееся при ишиасе: сидя в постели,
больной не в состоянии вытянуть пораженную ногу, если
предварительно не согнет в бедре и колене здоровую; при
вытягивании же здоровой ноги происходит сгибание
больной. Это явление по существу представляет собой
вторую фазу как прямого, так и перекрестного симптома
Лазега.
46
Симптом сгибания головы, или симптом
поклона, описанный Нери и подробно изученный на
большом материале Куницыным, заключается в следующем.
При активном наклоне головы, напоминающем поклон,
возникает боль в пояснице, ягодичной области, иногда
отдающая вдоль ноги (оригинальный способ Нери). Куни-
цын применил пассивное форсированное пригибание
головы к груди как при вертикальном, так и при строго
горизонтальном положении больного. В острых случаях
этот симптом легко открывается в обеих позициях
больного. В нерезко выраженных случаях он может быть
вызван в сидячем (с вытянутыми насколько возможно
ногами) положении.
Симптом обусловлен натяжением корешков в
результате подъема вверх спинного мозга при нагибании
головы (что мы могли установить на трупах), а также
ударом в корешки спинномозговой жидкости, давление
которой при этом приеме резко повышается. Естественно, что
в сидячем положении с вытянутыми ногами (положение
Лазега), когда корешки уже в известной степени
натянуты, симптом сгибания головы выступает рельефнее.
Из менее постоянных симптомов натяжения нерва
описаны следующие: симптом Бонэ, Сикара, Вассер-
мана.
Симптом Бонэ. При приведении пораженной
конечности (вытянутой или согнутой) в ней возникает боль;
описан также перекрестный симптом Бонэ. Близок ему
симптом, заключающийся в следующем: при попытке
положить больную ногу на колено здоровой, согнутой под
прямым углом, возникает боль.
Симптом Бонэ обнаруживается не часто, кроме того,
необходимо отметить, что он наблюдается и при
поражении тазобедренного сустава (боль тогда локализуется в
этом суставе) и подвздошно-крестцового сочленения (боль
локализуется на месте, соответствующем этому
сочленению) .
Симптом Сикара. При форсированном плантар-
ном сгибании стопы происходит натяжение п. peronaei
в месте прохождения его через головку m. peronaei, что
вызывает болевое ощущение. Сикар считает этот симптом
признаком поражения нижних отделов седалищного
нерва (п. peronaei). Наблюдается он редко.
47
Противоположен описанному симптом
форсированного дорзального сгибания стопы,,
при котором боль локализуется вдоль внутренней
поверхности икры и иррадиирует до подколенной ямки, а иногда
по всей ноге. Мы упоминали об этом симптоме как
приеме, усиливающем симптом Лазега и иногда
обнаруживаемом там, где последний отрицателен. Наблюдается off
значительно чаще, чем предыдущий.
Боль в пораженной ноге может быть вызвана или
усилена следующими приемами. При покачивании
вытянутой вперед здоровой ноги возникает боль в пораженной,,
на которой больной стоит. При таком движении
происходит ротация, внутрь больной ноги, так что по существу
этот симптом является вариантом описанного выше
приема ротации бедра внутрь. С другой стороны, это
перекрестный симптом Лазега, вызываемый при
вертикальном положении больного.* Обнаруживается он только
при верхнем, корешковом, ишиасе.
При форсированном дорзальном сгибании большого
пальца возникает боль в икре, иногда и выше. Механизм
этого нечасто встречающегося явления не ясен. Возможно,
что его надо объяснять так же, как и возникновение
болей в пораженной конечности при отдаленном болевом
раздражении (стр. 42).
Симптом Вассермана. Заключается он в
следующем. У больного, лежащего-на животе или на
боку, при поднимании бедра возникает боль в паховой
области. Этот симптом Вассерман считал патогномоничйым
для поражения бедренного, нерва. При ишиасе получается
несколько иной эффект: боль возникает в пояснице, ирра-
диируя иногда в ногу. Приподнимание здорозого бедра
также сопровождается болью в указанном месте. Если
поражен не только седалищный нерв, но и бедренный, то
одновременно возникает боль и в паховой области.
При описанном приеме, помимо натяжения бедренного
нерва, наблюдается усиление нормального лордоза, т. е.
сближение дужек позвонков и натяжение mm. ilio-psoas.
и piriformis. В результате этого может произойти
раздражение как корешков вследствие их сдавления, так й
ствола седалищного нерва в большом седалищном
отверстии. При подъеме здорового бедра боли, повидимому^
связаны только с изменением конфигурации позвоночника..
43
Таким образом, описанный симптом может быть отнесен
к признакам верхнего, корешкового, ишиаса.
Наблюдается он и при поражении позвоночника (боль
локализуется только в пояснице), и особенно часто мы
обнаруживаем его при спондилозах ,и спондилартритах.
Нередко у больных ишиасом при форсированном
пригибании голени к бедру (больной лежит на животе) воз-
Рис. 8. Подъем при ишиасе по Минору.
никают острые боли в передней поверхности бедра. Эти
боли надо рассматривать как исходящие из мышцы и
сухожилий (m. quadricipjtis). Они указывают на
повышенную возбудимость болевых рецепторов другой области
при острых формах ишиаса, при которых этот симптом
встречается очень часто. Нередко его смешивают с
симптомом Вассермана.
Основным симптомом ишиаса — болями —
обусловливаются изменения в статике и динамике больного.
В острых случаях поза больного в постели всегда
вынужденная: он лежит на здоровой стороне, пораженная нога
согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа
разогнута. Если больного положить «а спину, нога
остается согнутой, причем она 'слегка отведена и ротирована
■I Ишиас
49
кнаружи. Иногда больные лишены возможности лежать
и стоять и чувствуют себя сносно, только сидя на
корточках или находясь в коленно-локтевом положении. При
повертывании в постели, которое совершается с трудом,
больной старается иммобилизовать поясничную часть
позвоночника (при корешковом ишиасе) и больную ногу
в наиболее удобном, безболезненном положении, и все
движения он совершает с помощью здоровой ноги и рук.
Рис. 9. Подъем при люмбаго по Минору.
Характерна поза больного в вертикальном положении:
вся тяжесть тела покоится на здоровой ноге, больная же
слегка согнута, отставлена в сторону и вперед, иногда
опирается на носок. Стояние на вытянутых и сомкнутых
ногах затруднительно. На стуле больной сидит на
здоровой половине, пораженная нога отставлена в сторону и
полусогнута, туловище отклонено назад и в здоровую
сторону. Посаженный на пол больной поднимается при
помощи ряда движений, имеющих целью зафиксировать
больную ногу в характерном, анталгическом положении —
прием Минора (рис. 8). Страдающие люмбато при подъеме
с пола стремятся иммобилизовать позвоночник (рис. 9).
При корешковом ишиасе защитные установки
распространяются на ногу и позвоночник.
50
Походка больного ишиасом очень характерна:
пораженная нога все время полусогнута, касается пола
только носком; больной старается переносить на нее тяжесть
тела лишь «а-возможно более короткое время. При резких
болях пользуются палкой, на которую опираются чаще
обеими руками. В тяжелых Случаях и такой способ
ходьбы становится невозможным, тогда больные прибегают
к костылям.
Движения туловища при ишиасе в значительной
степени нарушены. При просьбе поднять предмет с пола
больной наклоняет туловище вперед^ сгибает более или
менее сильно пораженную ногу и слегка приподнимается
на носках или же ротирует туловище и отставляет эту
ногу назад. При люмбаго и корешковом ишиасе больной
поднимает предмет с пола, приседая на корточки и не
производя никаких движений в позвоночнике. Сиденье
на корточках безболезненно, но при вставании ощущается
боль, особенно если приходится поднимать тяжесть.
Наклоняясь назад, больной старается вынести все
туловище вперед и сгибает при этом колени, слегка
приподнимаясь на носках.
Боковые движения совершаются в здоровую сторону
свободно, иногда при этом испытываются небольшие боли
в ягодичной области больной стороны; в больную сторону
наклон ограничен и сопровождается сгибанием ноги и
ротацией туловища вперед.
В некоторых случаях ишиаса приходится наблюдать
изменения конфигурации позвоночника, чаще всего
сколиоз поясничной части (ischias scoliotica). Степень
сколиоза бывает различна — от еле намечаемого до резко
выраженного. Последний чаще наблюдается у субъектов
мало выносливых. Появляется он рано, почти
одновременно с развитием болей, в редких случаях
запаздывает. С исчезновением болей исчезает и сколиоз, но в
отдельных случаях он может держаться несколько
недель и даже месяцев.. Мы наблюдали такие
зафиксированные искривления в течение нескольких лет.
При перекрестном, или гетерологическом, сколиозе
туловище наклонено в здоровую сторону (выпуклостью в
больную сторону), при гомологическом сколиозе наклон
туловища и направление выпуклости обратные. Некото:
рые авторы употребляют указанные термины в обрат-
4*
51
ШМЗ'1
■.¥'&
ном смысле. Во избежание возможной путаницы при
пользований условной номенклатурой лучше указывать
направление сколиоза. Благодаря компенсаторному
изгибу в грудной части позвоночника отмечается сколиоз в
обратную сторону, причем края ложных ребер
приближаются к подвздошной области и на
коже hypogastrii образуются складки
(рис. 10).
В редких случаях у одцого и
того же больного направление
сколиоза изменяется (альтернирующий
сколиоз), что происходит
непроизвольно, но иногда больные могут
произвольно менять направление
сколиоза. Нередко сколиоз
сочетается с кифозом (кифосколиоз) или ^е
наблюдается только кифоз.
Сколиоз отмечается примерно в
15—20% случаев ишиаса, причем
гетероЛ'Огическйй (выпуклостью в
больную сторону) наблюдается
значительно чаще других видов. По
различным данным (включая и
наши), гетарологичёский сколиоз
встречается в *80—90% случае©
сколиоза, гомологический — в 6— 10 %
и альтернирующий в 2—4%.
Механизм образования сколиоза
не совсем ясен и истолковывается
по-разному. Все авторы согласны
только в том, что сколиоз—это рефлекторная установка,
направленная на создание наиболее благоприятных
условий пораженному участку и на ослабление боли. С этой
точки зрения сколиоз должен рассматриваться как
болевой рефлекс. Считают, что гетерологический сколиоз
образуется в результате инстинктивного стремления больного
поставить в «безболевое» положение пораженную ногу,
вследствие чего тяжесть тела переносится на здоровую
ногу, а туловище соответственно изгибается (Шарко,
Бабинский). Некоторые связывают сколиоз с напряже-
нием mm. erectores trunci, однако эти мышцы во многих
случаях оказываются расслабленными. Поэтому возникла
Рис. 10. Сколиоз
при
правостороннем ишиасе
(гетерологический).
52
иная теория, согласно которой сколиоз связан с парезом
указанных мышц. Сколиоз объясняли также
расслаблением или напряжением и других мышц (mm. ilio-psoas,
piriformis).
- Наиболее удовлетворительно объясняет механизм
образования сколиоза теорцд Сикара. Гомологический
(выпуклостью в здоровую сторону) сколиоз, по мнению
этого автора, поддерживающий в расслабленном
состоянии седалищный нерв и сплетение, образуется
преимущественно при стволовом ишиасе, или плексите. При гетеро-
логическом (выпуклостью в больную сторону) сколиозе
расширяются сочленовные отверствия позвонков, что
освобождает пораженные корешки (канатики) от давления.
Этот тип сколиоза является характерным для
корешкового (фуникулярного) ишиаса. Клиника подтверждает
такое объяснение, так как между различными
клиническими формами ишиаса и той или другой формой
сколиоза устанавливается почти полный параллелизм:
гомологический сколиоз так же редок, как редка стволовая
форма ишиаса.
.Менее ясен механизм альтернирующего сколиоза.
Лери связывает его с уплощением IV поясничного
позвонка и с уменьшением высоты тела с одной стороны.
Такой измененный позвонок подвижен и, если он
вклинивается суженной частью между другими позвонками,
позвоночник отклоняется в противоположную сторону;
если он отодвигается, позвоночник отклоняется в сторону
уплощенной части позвонка. Эти изменения автор
обнаружил у 2 больных с альтернирующим сколиозом. Другие
наблюдения не всегда пдтверждали эту точку зрения.
Из субъективных расстройств чувствительности, кроме
болей, при ишиасе иногда отмечаются парестезии
главным образом на наружной части голени и в стопе:
онемение, чувство ползания мурашек, чувство холода. Эти
парестезии не представляют частого явления. Возникают
они в начале болезни, исчезая с развитием 'острых
болей, и в конце болезни, когда боль ослабляется. Чаще
всего они отмечаются в затяжных и рецидивирующих
случаях, сочетаясь иногда с объективными
расстройствами чувствительности.
Объективные нарушения чувствительности
выражаются в повышении или понижении чувствительности,
53
обычно поверхностной: болевой, тактильной, реже
температурной. Нарушений мышечно-еуетавногб чувства мы
не встречали ни разу. Гиперестезии обнаруживаются на
задней поверхности бедра, в ягодичной области и на
голени. Иногда зона гиперестезии распространяется на
наружную и переднюю поверхность бедра; в таких
случаях надо иметь в виду участие в страдании наружного
кожного и бедренного нервов или их корешков или |же
функциональное изменение (перевозбуждение) соотв|ет-
ствующих центров спинного мозга (центральная
иррадиация возбуждения). Понижение чувствительности
отмечается чаще на наружной, а иногда и на задней
поверхности голени, реже на стопе, еще реже на задне-
наружной поверхности бедра и чрезвычайно редко в
ягодичной области. Иногда удается установить
корешковый тип расстройства чувствительности соответственно
области распространения корешков Liv-v и Sj_h или
же в виде изолированных островков.
В отдельных случаях имеется некоторая диссоциация
чувствительности: повышение болевой при снижении
тактильной и неизмененной температурной. Иногда
наблюдается некоторое снижение электрокожной
чувствительности на больной ноге; исключительно редко
снижение носит резко выраженный характер.
Понижение ,чуветвителшоети обычно . отмечается в
затяжных и часто рецидивирующих случаях и носит
неглубокий характер. Полного выключения того* или
другого типа чувствительности не бывает. В случаях,
субъективно излеченных, мы иногда в течение долгого
времени констатируем расстройства чувствительности.
Двигательная сфера. Расстройства в
двигательной сфере при ишиасе выражены не так ярко, как
расстройства чувствительности. Здесь мы встречаен^Ья
с нарушениями произвольных и рефлекторных движений,
а также с наличием непроизвольных движений и
изменениями мышечного тонуса.
Исследование произвольных движений в острых
случаях ишиаса затруднительно, так как боли
заставляют больного инстинктивно ограничивать движения 'и
ослаблять их силу. Такое исследование становится -воз-.
мюжным тогда, когда острые явления стихают и
различные манипуляции не вызывают сильных болей. В атих
U
стадиях болезни в ряде случаев можно установить
легкую слабость мышц. Однако мы на своем материале
не могли убедиться в том, что парезы встречаются часто;
не могли подтвердить этого и другие клиницисты. При
первичном ' (инфекционном) ишиасе мы установили
наличие легких парезов в 2,5% случаев, при вторичном —
в 11%,. Наблюдаются они больше в затяжных, часто
рецидивирующих случаях, сочетаясь нередко с гипотонией
мышц, которая отмечается обычно в диетальном отделе
конечности — в икроножных, в длинной малоберцовой,
значительно реже в мышцах бедра и ягодичных. В
редких Случаях. парезы носят резко выраженный характер.
Парезы могут быть как при стволовом, так и при
корешковом ишиасе; если захвачены проксимальные
отделы, то это указывает скорее всего на корешковую
локализацию. Парез может распространяться или на
все мышцы, иннервируемые седалищным нервом, или на
отдельные группы их. Наиболее часто наблюдаются
парезы или параличи перонеальной группы, реже мышц,
иннервируемых большеберцовым нервом. Двигательные
расстройства обычно присоединяются 'в поздних стадиях
болезни, когда болевые явления стихают.
Расстройства рефлекторных функций (сухожильных
и .кожных рефлексов, мышечного тонуса) наблюдаются
при ишиасе чаще, чем нарушения произвольных
движений.
Изменения коленного рефлекса при и1шиаее редки.
На своем материале мы нашли их в 17% случаев,
причем в 12% отмечалось 1П0(Вышение, в 5—7% понижение
и, как редкость, исчезновение этого рефлекса. Иногда
одновременно с повышением рефлекса на больной ноге
отмечалось .повышение его и на здоровой. Изменения
коленного рефлекса наблюдались чаще при вторичном
ишиасе. Данные некоторых авторов о частом отсутствии
коленного рефлекса мы подтвердить не могли.
Отсутствие этого рефлекса указывает на поражение
поясничного сплетения или -верхних поясничных корешкон. Когда
при ишиасе в процесс вовлекаются указанные элементы,
коленный рефлекс может исчезнуть.
Если при ишиасе изменения коленного рефлекса
встречаются редко и выражены слабо, то нарушения
ахиллова рефлекса далеко не представляют редкости.
U
Этот рефлекс может быть повышен (9% случаев),
изредка даже до клоноидных подергав а'ний стоны, однако
чаще он оказывается униженным (11—12%) или совсем
отсутствует (15%). Другие авторы указывают, что из
изменений ахиллова рефлекса в первую очередь надо
отметить его снижение (30%)\, затем ,его отсутствие
(16—25%) 'и значительно реже-повышение (3—10%).
Понижение ахиллова рефлекса может произойти уже
в первые дни болезни; и тогда он вскоре исчезает; в
других случаях снижение и исчезновение рефлекса
обнаруживается позднее. Параллелизма между выраженностью
болевого синдрома и изменением ахиллова рефлекса
установить не удается. По выздоровлении (исчезновении
болей) ахиллов рефлекс может не появиться в течение
многих лет (мы констатировали отсутствие его через
5—20 лет после перенесенного ишиаса, не дававшего за
это время рецидивов) лли даже всей жизйи. В других
же случаях ахиллов рефлекс после исчезновения болей
восстанавливается. В общем исчезновение ахиллова
рефлекса надо считать стойким явлением.
Изменения ахиллова рефлекса наблюдаются как при
первичном ишиасе, так и при вторичных формах его.
Исследование ахиллова' рефлекса необходимо
производить со всей тщательностью ери разных положениях
больного—на коленях, в лежачем положении (на животе,
на шине или на баку при согнутой в .колене ноге), так
как отсутствие или снижение этого рефлекса относится
к объективным признакам ишиаса.
Медишлантарный рефлекс (разгибание стопы в
ответ на удар молоточком (посредине подошвы),
являющийся модификацией ахиллова рефлекса, при ишиасе
изменяется аналогично последнему. Иногда, однако, он
исчезает, тогда как все остальные рефлексы сохранены.
Вообще же его исчезновение или снижение всегда
происходит раньше исчезновения или понижения ахиллова
рефлекса.
Рефлекс на двуглавую мышцу бедра (сокращение
при ударе по его сухожилию в наружной части
подколенной ямки; больного кладут на бок, противоположный
исследуемой стороне, с полусогнутым бедром) при
стволовом ишиасе обычно сохранен, при корешковом иногда
отсутствует так же, .как ахиллов и медиоплантарный.
56
Из .коетно-надкостничных . рефлексов заслуживает
внимания рефлекс с пяточной ikoicth (разгибание стоны
при ударе по .-наружной поверхности пяточной кости).
При ишиасе нередко наблюдается снижение или
угасание этого рефлекса, которым предшествуют
соответственные изменения ахиллова в рефлекса. Клиническая
ценность этого рефлекса такая же, как и ахиллова.
Гроссман иод названием пояшично-крестцово-ягодич-
ного рефлекса описал ори ишиасе и пояснично-крестцо-
во'М плексите сокращение ягодичных мышц при ударе
молоточком по средней части крестца или по поясничной
части позвоночника; аналогичный рефлекс описан
Бехтеревым под названием ягодичного. Он выражается в
сокращении ягодичных мышц при ударе по трохантеру
бедра. Указанные рефлексы, по мнению описавших их
авторов, появляются при ишиасе. Клиническая ценность
этих рефлексов, однако, сомнительна. При ишиасе, пови-
димому, может итти речь только о повышении этих
рефлексов в сочетании с повышенным тонусом ягодичных
мышц.
Кожные рефлексы при ишиасе еще не получили
определенной клинической оценки, нарушения же их
описаны рядом авторов. В острых .случаях находили на
больной стороне повышение нижнего брюшного
рефлекса, который мог быть вызван раздражением внутренней
поверхности бедра. Повышение брюшного рефлекса при
ишиасе, повидимому, объясняется иеревозбудимостью
рефлекторного центра шинного мозга. Симптом этот
весьма непостоянен.
Рефлекс на кремастер нередко оказывается
повышенным на больной стороне,м1ричем сокращение кремасте-
ра происходит и при раздражении подошвы. В ряде
случаев отмечается двустороннее повышение рефлекса,
вызываемого с тех же зон. В сомнительных случаях
повышение рефлекса на кремастер может быть доказано
следующими приемами1: надавливанием на икру,
вытягиванием отведенной и согнутой в колене ноги. При этих
приемах клиническую ценность имеет только асимметрия
рефлексов. В небольшом числе-случаев нами было
установлено отсутствие рефлекса (на кремастер на /больной
стороне — три раздражении подошвы происходило
сокращение мошонки на здоровой стороне.
57
Подошвенный рефлекс при ишиасе обычно не
изменен, но иногда мы «находили повышение, понижение и
очень редко отсутствие его. В ряде случаев отмечается
отсутствие рефлекса на tensor fasciae latae— симптом
Брисео, заключающийся в сокращении широкой фаюции
бедра при раздражении подошвы, в силу чего
происходит западение у spina os. ilei ant. sup.
Идиомускулярная возбудимость при ишиасе, в
особенности в острых случаях, обычно повышена. Это
сказывается в появлении при ударе м-^лоточком стойкого
мышечного валика »в мышцах больной^юги и в фасци
кулярных *и фибриллярных подергиваниях в .мышцах.
Подергивания возникают не только при этом приеме, но
также при движении конечности, ходьбе, надавливании
на мышцу. Для определения мышечной возбудимости
предложен еще ряд других приемов. Розе при ишиасе
часто находил повышение глютеального феномена,
который выявляется следующим образом: больного кладут
на живот и слегка ударяют .молоточком в месте
прикрепления большого ягодичного мускула, у края II—IV
крестцовых позвонков; эта перкуссия вызывает фасци-
кулярные сокращения мышцы, видимые глазом и легко
отличимые от произвольных сокращений ее. Розе
находил отри ишиасе, наряду с гомолатеральным феноменом,
и контр ал атеральный — фаецикулярные подергивания
в мышце больной стороны при поколачивании мышцы на
Здоровой стороне. При перкуссии ахиллова сухожилия
отмечается сгибание последней фаланги большого пальца,
которое в норме происходит при вызывании медиоплантар-
ного рефлекса. В тех случаях, когда этот рефлекс угасает,
сгибание Пальца может остаться в случае повышения
возбудимости сгибателя пальца. К той же категории
явлений надо отнести наблюдаемые иногда клоноидные
подергивания стопы при вызывании ахиллова рефлекса
и значительно чаще встречающийся клонус ягодичных"
мышц.
ИселедоВ)ание нарушений рефлекторной сферы кмеет
несомненную диагностическую ценность. Эти строго
объективные симптомы при таком страдании, как ишиас,
требуют самого тщательного изучения и исследования Ьх
динамики. Вместе с тем не следует забывать, что
некоторые рефлекторные расстройства не исчезают после
*8
ликвидации, болезни и могут наблюдаться в течение
длительного времени как стойкое необратимое
органическое поражение.
Изменения тонуса мышц отмечаются чаще всего в
тех «случаях ишиаса, где имеются нарушения в сгатике
больного и конфигурации .позвоночника. Обычно
изменения тонуса мышц встречаются в виде Напряжения
длинных мышц спины на больной или на здоровой стороне,
или двустороннее. Иногда напряженной, ригидной,
оказывается ягодичная мускулатура и мышцы бедра.
Некоторое расслабление мышц наблюдается в голени, а
иногда и в бедре.
Напряжение и расслабление мышц нельзя считать
истинной гипер- и гипотонией; это — защитнорефлектор-
ные акты, имеющие целью создать аиталгичёакое
положение. Если больной принимает положение, при
котором он не испытывает боли и защитная реакция
указанных мышц оказывается Ненужной, то можно видеть, как
напряжение мускулатуры (Исчезает. В некоторых случаях,
однако, это напряжение мышц, меняющее статику
больного, сохраняется, несмотря на улучшение состояния
или полное выздоровление. Указанное явление
свидетельствует о психогенной рефлекторной установке
больного (рефлекторная ригидность). Мы имели
возможность наблюдать такой, стойкий кифоз и сколиоз в
течение очень длительного времени (5 лет) после
выздоровления. Их ^истинная природа устанавливается на
основании того-, что они легко снимаются после
психотерапевтического воздействия.
Наряду Лс изменениями мышечного тонуса,
обусловленными болями, нередко обнаруживаются гипотонии,
связанные с 'нарушением иннервации мышц. Обычно эти
гипотонии не бывают резко выражены и наблюдаются
наиболее часто в Мышцах голени и стопы, реже — в
мышцах бедра и ягодичных. Нередко такая гипотония
связана с похуданием соответствующих мышц и с
другими явлениями выпадения: снижением или отсутствием
ахиллова рефлекса, понижением кожной
чувствительности. Определяется она по наличию следующих
признаков; повышение пассивной егибаемоети отдельных
сегментов 1 ноги, невозможность подниматься'* на носок
больной нога, пассивная флексия стопы под прямым уг-_
§9
лом (при стоянии на коленях на стуле),/ расширение
ахиллова сухожилия и сглаживание позадимыще^швой
ямки, глухой и низкий звук при ударе молоточком по
ахиллову сухожилию (сравнивать со здоровой ногой).
Наблюдаемое иногда при ишиасе уплощение стопы,
опущение ягодичной складки и искривление rimae ani
также надо связать с гипотонией мышц.
Необходимо иметь в виду, что при отставленной и полусогнутой
ноге, а также при сколиозе может отмечаться опущение
ягодичной складки, зависящее исключительно от
положения туловища и таза. Поэтому при исследовании
больной должен стоять со сдвинутыми плотно ногами
или, лучше, лежать в постели на животе.
Гипотония наблюдается обычно в затяжных, часто
рецидивирующих случаях, при которых иногда можно
отметить изменение электровозбудимости мышц.
Изменения электровозбудимости
вообще редки и выражаются лишь в понижении
возбудимости при действии гальванического тока.
Реакция перерождения при ишиасе нами никогда не
наблюдалась. Однако некоторые авторы отмечают
частичную реакцию перерождения в небольшом числе случаев;
большей частью она наблюдается там, где отсутствует
ахиллов рефлекс.
Хронакшя как метод объективного исследования
функционального состояния нервов и мышц при ишиасе
заслуживает серьезного внимания. Вопрос о
двигательной и чувствительной хронакеии изучался рядом авторов
(Гринштейн и Барановский, Марков, Бургиньон и др.).
В большинстве случаев ишиаса (70%) отмечается
укорочение двигательной хронакеии, значительно
реже (24%) удлинение и в отдельных случаях гетеро-
хронизм — удлинение в одних мышцах и укорочение в
других. При чистых невралгичеоких формах (без
симптомов выпадения) хронаксия обычно укорочена; удлинение
ее указывает на более глубокий процесс. Гетерохронизм
между мышцами часто выражается в большом
укорочении хронакеии в m. tibialis ant. и т. peronaeus longus no
сравнению с т. gastrocnemius. Иногда, впрочем,
существуют обратные соотношения. Нередко отмечается
нарушение изохронизма между нервом и мышцами.
60
В ряде случаев и на здоровой ноге было выявлено
такое же изменение хронаксии, как и на больной, но
изредка отмечалась диссоциация между хронаксией
больной ,и здоровой ноги (укорочение на здоровой и
удлинение на больной). Изменение хронакоии на здоровой
ноге большинство авторов > объясняет реперкуесивным *
механизмом.
т^т№ж*шштттт*и^ж^^1,.
Рис. 11. Тонический рефлекс с головы- на ногу.
Чувствительная хронаксия также может быть
укорочена или удлинена. В Ьоследнем случае часто
отмечаются >и симптомы выпадения со стороны
чувствительности. Обычно встречаются одновременно изменения и
чувствительной, и двигательной хронаксии, но в ряде
случаев последняя была изменена, первая же
оказывалась 'нормальной.
К изменениям тонуса при ишиасе надо отнести так
называемые тонические рефлексы: симптом Кернига, а
также рефлексы с головы на конечность и контр а
латеральный. Последние заключаются в следующем: 1) при
пассивном пригибании головы больного к груди на
пораженной стороне в бедре и голени отмечается сгаба-
тельное движение, которое иногда распространяется на
обе ноги (рис. И); 2) при подъеме вытянутой здоровой
ноги происходит такое же сгибательное движение в
больной и обратно, подъем больной ноги сопровождается
сгибанием здоровой. Эти симптомы морфологически
61
сходны с симптомами Брудзинекого, обнаруженными
этим автором при менингитах и поражениях головного
мозга, патогенетически же они, видимо, отличны от них.
Тонические рефлексы весьма часто наблюдаются при
пояснично-крестцовом радикулите, причем во всех
формах (рСТрЫХ, ПОДОСтрЫХ И ЖрОНИЧеСКИХ) ОНИ ПрОЯВЛЯЮТСЯ
одинаково; можно только отметить прямую, зависимость
между степенью выраженности болевых симптомов и
рефлексов. По мере затихания, ослабления болевых
симптомов исчезают в определенной последовательности и
рефлексы: первым пропадает рефлекс с головы, затем
контралатеральный. В некоторых случаях, однако, эти
рефлексы сохраняются и после исчезновения болевых
симптомов (Дроздов).
Патофизиологически тонические рефлексы мож'но
считать апйнальными автоматизмами, обусловленными
(повышенной возбудимостью рефлекторных центров
спинного мозга, в силу чего центральное торможение этих
рефлексов оказывается недостаточным. Аналогичный
рефлеюс (сгибатедьный) можно получить иногда три
резком /болевом /раздражении руки (Шамбуров,
Дроздов). При невралгических формах полирадикулита
моторный эффект зависит от исходного 'положения
конечности: если нога 'предварительно согнута, то на
сгибание головы она отвечает разгибательным движением, и,
наоборот, если вытянута, то сгибательным. Эти
наблюдения подтверждают апикальный характер тонических
рефлексов. ■ ■ : \
К непроизвольным движениям
необходимо отнести наблюдаемые иногда у больных ишиасом
подергавания как отдельных мышц, так и мышечных
пучков. Движения представляют собой рефлекторный
ответ на болевое раздражение или на механическое
воздействие. При вызывании симптома Лазега иногда
можно видеть волнистые движения мышечных пучков
ягодичной мышцы, своеобразное трепетание мышц; то же
наблюдается при сокращении мышц и их напряжении,
при ходьбе и стоянии, при надавливании на мышцу.-
Изредка отмечаются клонические подергивания в
ягодичной мускулатуре при надавливании на нее. В других
случаях наблюдаются не зависящие от болей истинные
судороги мышц, которые наиболее часты в икроножных
62
мышцах и-обычно возникают также при движении ноги
(стопы). С ослаблением острых явлений подергивания в
мышцах исчезают.
Из трофических расстройств нередко
наблюдается похудание мышц '(по нашим наблюдениям,
при первичном ишиасе до 10%,-«шри вторичном до 40%).
Атрофии могут диффувно распространяться на мышцы
ягодицы, (бедра и колени, чаще же, однако, наблюдается
похудание икроножной мышцы, m. peronaei, и мелких
мышц стопы. В ряде (случаев Ътмечается похудание мышц
ягодицы и^ голени, -мышцы же бедра оказываются
незатронутыми? При атрофии ягодичных мышц ягодичная
окладха углубляется, кожа над ней собирается в
складки или же сама складка''удваивается. Такое же
образование складок и затадеиий наблюдается в ахилловом
сухожилии при атрофии мышц голени. Наряду с
похуданием, обычно ютмечается гипотония соответствующих
мышц и сухожилий. Атрофии тех или иных мышц могут
в известной мере служить указанием на локализацию
поражения.
Некоторые авторы считают, что атрофии мышц при
ишиасе развиваются в результате их бездействия. Такой
взгляд нельзя признать правильным. Чтобы выявить
причины мышечных атрофии у больных ишиасом,
необходимо учесть те обстоятельства, при которых атрофии
встречаются. По нашим наблюдениям они обычно*
сопровождаются рядом симптомов выпадения:
понижением чувствительности, Отсутствием ахиллова рефлекса,
вазомоторными расстройствами, снижением мышечного
тонуса, иногда понижением электравозбудимюсти мышц.
Кроме того, при этом заболевании похудевшими
оказываются мышцы, которые все же участвуют в движении
(мышцы голени, стопы), бездействующие же мышцы
(разгибатели голени) атрофией не поражаются. Эти
данные не позволяют нам видеть в бездействии мышц
причину атрофии их при ишиасе. Атрофия мышц при этом
заболевании объясняется нарушением питания их
вследствие расстройства функций соответствующих нервов.
В связи с этим мышечные атрофии /при ^ишиасе
необходимо считать истинными трофическими расстройствами.
Из других трофических (вегетативных) расстройств
отмечаются выпадение волос, гипертрихоз, прободная
63
язва стопы, местное отложение жира, псевдогипертрофии,
высылание herpes zoster, опухание суставов. Все эти
расстройства, за исключением понижения тургора кожи,
ее истончения и сглаженности, наблюдаются
сравнительно редко. Иногда отмечается шелушение ко1жи, ее чешуй-
чатость (Футер, Роже). Значительно чаще встречаются
вазомоторные и секреторные расстройства. Из последних
при ишиасе можно отметить следующие: похолодание
конечности; асимметрия пульса на .конечностях, иногда
временное исчезновение пульса в тыльной артерии стопы;
побледнение, реже цианоз стопы, который чаще
выявляется после длительного стояния; повышение 'или
понижение потливости; повышение или понижение пиломо-
торных рефлеяссов. В более редких случаях отмечается
повышение температуры в больной ноге, чувство жара
в ней, когда больные стремятся привести ее в
соприкосновение с холодным предметом.
•Кислое, Проводя комплекс исследований
вегетативных функций при ишиасе, смог установить вегетативные
асимметрии, причем обнаруженные расстройства были
различны, в зависимости от того, доминировали ли в
картине болезни симптомы раздражения или выпадения.
Аналогичные данные мы находим у Ловцкой.
Русецкий и Попов нашли у своих больных
гипотермию в больной ноге в начале заболевания и гипертермию
в дальнейшем течении болезни. В старых, затяжных,
случаях отмечалась длительная гипертермия. Нарушения
температуры сочетались с гииералгезией (гипотермия) и
гипалгезией (гипертермия). Трункулярный ишиас имеет
гииотермичекжий характер. Зингерман :не мог
подтвердить такой закономерности изменения температуры в
различные фазы болезни. Им были установлены довольно
пестрые картины, причем температура на разных
участках конечности иногда была неодинакова (анизотер-
мия).
Повышение кровяного «давления на больной ^оге
Залкиндсон нашел в. 60% случаев; при
капилляроскопии в 94% случаев была обнаружена капиллярная
ишемия. Проба на гадрофильность кожи (Мак Клюр и
Олдрич) показала более быстрое рассасывание
физиологического раствора на больной конечности (в 63%,
по Гольденбергу). Давидович своими исследованиями
64
установил, 41 о при явлениях раздражения (болях)
электропроводность кожи повышена; там же, где
преобладают явления выпадения, она снижена. Проведенное
параллельно с этим изучение гидрофильности кожи
показало, что изменения ее .не всегда совпадали по
знаку с изменением электропроводности.
Вегетативно-трофические расстройства отмечаются
при поражении как ствола 'седалищного нерва, так и его
корешков; исключением являепся лишь herpes zoster,
появление которого связывается с поражением
спинномозговых узлов. Распределение этих расстройств '(главным
образом нарушений лило моторного рефлекса и
сосудистых реакций, отчасти температуры) может оказать
помощь в топической диагностике поражения. Наиболее
рельефно указанные расстройства бывают выражены в
длительных, затяжных и часто рецидивирующих случаях.
Нарушения вегетативно-трофической сферы как
объективные признаки при ишиасе требуют к себе самого
серьезного внимания врача, исследующего больного.
Общие вегетативен о-с о im а т и ч е с к и е
расстройства при ишиасе. К таким расстройствам
надо отнести в первую очередь распространенные
вегетативные реакции.
Иррадиация вегетативных реакций (рефлекторная
реперкуссия) при ишиасе установлена многими авторами
(Маркелов, Русецкий и Попов, Зверева, Бускаино и др.)-
Она бывает или сегментарной (гипертермия в поздних
стадиях болезни, по Русецкому и Попову), или общей;
может быть постоянной, но чаще возникает при экзацер-
б-ации болей, например, при вызывании симптома Лазе-
га, давлении на болевые точки и т. д. Из указанных
реакций для целей диагностики могут служить
следующие: расширение зрачка, изменения пульса и кровяного
давления.
При определении зрачковых реакций на боль прежде
всего необходимо удостовериться в нормальном
состоянии зрачков, так как миоз и мидриаз затормаживают в
некЬторой степени реакции зрачков. При болевом
раздражении расширение эрачка бывает весьма
непродолжительным и незначительным, поэтому исследование
зрачковой реакции должно проводиться чрезвычайно
тщательно. Не следует также упускать из виду, что
5 Ишиас
65
расширение зрачков может наступить под влиянием
различных эмоций, между прочим, и таких, как яркое
представление о боит. Зверева в моей клинике могла
подтвердить ценность этого симптома, однако, по ее
наблюдениям, в отдельных случаях наступало <не
расширение, а сужение зрачко-в. Бускаино наблюдал
длительное изменение зрачков в виде аиизокории.
Изменения сердечного ритма при болях и, в
частности, три ишиасе отмечены многими авторами. Одни
наблюдали три этом ускорение пульса, другие, наоборот,
замедление его или то и другое. Так, Ниссан установил
в 60,17% случаев ускорение пульса, в 26,78 %; —
замедление его ив 19,07% пульс оставался неизмененным.
Зверева приводит следующие данные: ускорение пульса —
16 случаев (из Ш) замедление — 4 случая, причем
замедление отмечалось там, где до исследования пульс
был учащен. '
Бускаино наблюдал при ишиасе длительные
тахикардии и исчезновение или извращение симптома Ашнера
(глазо-оердечный рефлекс).
В отношении кровяного давления установлено (Нис-
сен, Зверева и др.), что боль (мгновенно (возникшая)
повышает его и только в исключительных случаях оно
»не изменяется или падает. Последнее наблюдается при
приступах длительной и жестокой боли, доводящей
больного до полушокового состояния. Кровяное давление
поднимается до 10 мм ртутного столба, но нередко
повышение достигает 20 мм и выше. Повышается как
максимальное, так и минимальное давление, лишь у
артериосклеротиков подъем м аксим ал ьного давления
мсЬкег быть значительно выше подъема минимального.
Эмоции могут повышать кровяное давление, однако,
подъем в этих случаях незначителен и никогда не
бывает' таким высоким, как при болевом
раздражении.
Из других общих вегетативных реакций при болевом
синдроме отмечены изменения окраски кожи (лица) в
виде покраснения или р.еже побледнения. Однако этот
признак большой диагностической ценности не имеет.
Из нарушений обмена при болях (ишиасе) Дебов и
Ремой, а также и другие авторы указывали на полиур^ю
и глюкозурию. Связь их с болями подтверждается тем,
66
что глюкозурия уменьшалась после ослабления болей
под влиянием антипиретиков и эпидуральных инъекций.
Местные и общие вегетативные расстройства,
отмеченные при ишиасе, имеют большую диагностическую
ценность как объективные признаки. Особенно важное
значение приобретает .выявление этих расстройств в тех
случаях, (когда приходится распознавать агравацию или
симуляцию ишиаса.
Запоры, нередко наблюдаемые у больных, зависят от
недостаточной работы брюшного пресса,
обусловливаемой возникающими при потугах болями.
Повышения температуры как в острых, так и
хронических ртадиях ишиаса не наблюдается. Однако Каль-
метер, изучавший этот вопрос, нашел в 44%' случаев
ишиаса повышение температуры до 37,8° и у
незначительного числа больных — до 38°. Повышение
температуры отмечено как при невралгиях, так и при невритах
седалищного нерва, как при первичном заболевании,
так и при рецидивах. Наши наблюдения не подтвердили
этого. В отдельных случаях температура у больных была
повышена, но почти всегда удавалось отыскать причину
этого повышения (легочный туберкулез, лршш, ангина,
туберкулезный спондилит и т. д.).
Наконец, к общим реакциям необходимо отнести
также психогенные реакции, возникающие иногда у лиц,
перенесших ишиас в острой и длительной форме. При
этом наблюдается ^слабость, дрожания, боязнь движений,
парестезии, сензорные расстройства типа истерических
гемианестезий, а также зафиксированные установки
туловища. К таким же явлениям должна быть отнесена
встречающаяся иногда бессознательная психогенная
агравация болезни.
Спинномозговая жидкость. Изменения
спинномозговой жидкости при ишиасе отмечаются почти
всеми изучавшими этот вопрос. Заключаются эти
изменения в основном в повышении давления и увеличении
белка при нормальном цитозе. Некоторые авторы
отмечают, кроме того, в отдельных случаях наличие лимфо-
цитоза в спинномозговой жидкости при повышенном
или нормальном содержании белка. Однако многие из
этих исследователей- считали патологическим наличие
4—5 клеток в 1 мм3 — количество, которое надо отно-
5*
67
сить к нормальным колебаниям цитоза. Таким
образом, число больных «ишиасом, у которых действительно
•имеется повышение цитоза, - исчисляется единицами;
следует учесть также, что в эту группу могли попасть
больные сифилитическим менинго-радикулитом, который
протекает при клинической картине ишиаса. л Однако надо
думать, что при корешковом ишиасе (при экстраменин-
геальной локализации процесса) может быть небольшое
повышение цитоза в спинномозговой жидкости.
На своем материале мы приблизительно в трети
случаев обнаружили легкие ._ изменения спинномозговой
жидкости. Хорошко и Морковникова выявили изменения
ее почти в половине случаев, но сюда было отнесено
несколько случаев сифилитического менингорадикулита.
Изменения спинномозговой жидкости заключались
в небольшом повышении давления — 200—250 мм
водяного столба, в увеличении общего количества белка и
глобулинов (положительная первая фаза реакции Нон-
не-Апельта). Обычно белка в спинномозговой жидкости
содержалось 0,4—4,75 %0, и только в исключительных
случаях количество его превышало 1%0. Цитоз
(лимфоцитов) колебался в пределах 0—3 клетки в 1 мм3, в
единичных случаях он превышал 10 клеток (от 12 до
28 в 1 мм3). В ряде этих случаев определялся сифилис,
в других случаях плеоцитоз был обусловлен
поражением оболочек и корешков иной инфекцией. Мы
подчеркиваем, что незначительный (до 10 клеток) плеоцитоз
спинномозговой жидкости при ишиасе не обязательно
должен быть связан с инфекционным поражением
оболочек и интраменингеальной части корешков.
Таким образом, изменения спинномозговой жидкости
при ишиасе почти всегда носят характер белково-кле-
точной диссоциации. Изменения эти обнаруживаются
только при верхнем ишиасе; п,ри стволовом ишиасе и
поражении сплетения они не наблюдаются. Эти
изменения мы устанавливали как при первичном заболевании,
так и при рецидивах. Правильность утверждения Кве-
кенштедта об отсутствии изменений в спинномозговой
жидкости при рецидивах, мы ни в одном случае
подтвердить не могли. Наоборот, эти изменения появлялись
иногда только при повторных вспышках болезни. В
некоторых случаях изменения приобретают стойкий ха-
68
рактер и отмечаются в течение продолжительного
времени уже после исчезновения болей.
О причинах, вызывающих изменения спинномозговой
жидкости, до сих пор еще нет единого мнения. Прежде
всего -необходимо выяснить, "следует ли относить
изменения, находимые в спинномозговой Жидкости, за счет
поражения мозговых оболочек (воспаление) или причина
кроется в другом. Как мы уже указывали выше, при
ишиасе «почти всегда можно установить в
спинномозговой жидкости синдром белково-клеточяюй диссоциации.
Он «не является признаком активного воспалительного
процесса оболочек (инфекционного или токсического)
и может возникнуть только как следствие такого
процесса, приведшего к образованию спаек в арахноидальном
мешке. Основной же признак воспаления оболочек —
плеоцитоз спинномозговой жидкости — обычно
отсутствует.
Яюно выраженный при ишиасе плеоцитоз спинномоз--
говой жидкости подозрителен; и действительно весьма
часто подтверждается, что он обусловлен специфическим
менингорадикулитом или же-связан с другой инфекцией,
проникшей в центральную нервную систему. Впрочем,
мы должны здесь отметить, что канкрозные опухоли
позвоночника, туберкулезный спондилит, захватившие и
мозговые оболочки, абортивные формы эпидемического
цереброспинального менингита, радикулярные формы
туберкулезного менингита могут дать синдром ишиаса,
сочетающийся с плеоцитозом спинномозговой жидкости;
однако такие- случаи редки. Обычные же изменения в
спинномозговой жидкости, обнаруживаемые при ишиасе,
свидетельствуют о полном отсутствии связи их с интра-
менингеальным воспалительным процессом.
Некоторые авторы считают (Причиной изменений
спинномозговой жидкости застойные процессы в корешках
вне и внутри, арахноидального мешка. Другие, в
частности, Сикар, связывают эти изменения с поражением
экстра дур альной части корешка (канатика) в месте
прохождения его через межпозвоночное отверстие или
через переднее отверстие крестца, где корешок и
сопровождающие его сосуды легко могут оказаться
сдавленными при самых незначительных поражениях
надкостницы. Следовательно, и в этих случаях явления венозного
60
застоя служат причиной еиндро;ма диссоциации в
спинномозговой жидкости. Аналогичные явления могут быть
отмечены тогда, «когда воспалительный .процесс,
сопровождающийся отеком, локализуется в корешке, в
месте его прохождения через межпозвоночное отверстие,
и в особенности тогда, когда положение этого отверстия
способствует легкому ущемлению корешка.' Клинические
наблюдения подтверждают эту концепцию: указанного
типа изменения спинномозговой жидкости значительно
чаще обнаруживаются при вторичном ишиасе,
обусловленном теми или другими изменениями позвоночника;
здесь экстрадуральная локализация процесса не
подлежит сомнению. Когда поражается небольшое количество
корешков (1—2), содержание белка в спинномозговой
жидкости незначительно повышено или находится в
пределах нормы; при поражении большого числа корешков
количество белка увеличивается. И, наконец, при
полиневрите (или иолирадикуло-неврите) оно может возрасти
вплоть до возникновения синдрома Фруана (ксантохром-
н|я жидкость с громадным количеством белка и
образованием желатинообразного ^сгустка).
Аналогичный ликворный синдром может быть
обусловлен также интрадуральными процессами не
воспалительного характера, если они ведут к сдавлению сосудов
корешков и оболочек, к образованию в них стаза и к
нарушению циркуляции спинномозговой жидкости. К
таким процессам должны быть отнесены послевоопали-
тельные арахноидальные спайки, опухоли конского
хвоста, варикозные расширения вен, сопровождающих
корешки. *
Плеоцитоз в спинномозговой жидкости всегда
указывает йа интраменингеальную локализацию процесса и
на его воспалительный характер.
Необходимо добавить, что небольшое повышение
количества белка (а также патологические изменения
коллоидных реакций и изолированное увеличение
глобулинов, отмеченные некоторыми авторами) может быть
обусловлено проникновением в субарахноидальное
пространство по периневральным пространствам продуктов
патологического обмена в воспаленном нерве. Эти
изменения могут возникнуть также при локализации
процесса в сплетении и в меньшей степени — в нервном стволе.
70
Однако нарушения в этих случаях нормального
состава спинномозговой жидкости очень незначительны,
наблюдаются в острых стадиях болезни и быстро
ликвидируются, так как циркуляция спинномозговой жидкости
не нарушена. С другой стороны, воспалительный
локализованный процесс в нерве * может обусловить
рефлекторную ирритацию оболочек и соответственно этому
легкий плеоцитоз (не превышающий 10 клеток в 1 мм3
спинномозговой жидкости). Так, в наших опытах с
искусственно вызванным (введением вакцины или
токсина) воспалением в нерве мы обнаружили легкую
инфильтрацию в периневрии на противоположной стороне
и ъ оболочках спинного мозга и его корешков в
соответствующем сегменте. Аналогичные изменения
отмечались и после введения антигена под кожу или в вену
после предварительной сенсибилизации нерва. Эти
опыты подтверждают возможность появления в
спинномозговой жидкости легкого плеоцитоз а и возникновения
рефлекторной реакции нерва и оболочек даже при очаге,
расположенном вдали от них. Чаще это наблюдается
при рецидивах инфекционного ишиаса.
Топические формы ишиаса
Как уже указывалось, при топической классификации
ишиаса выделяются верхний ишиас, средний и нижний.
При верхнем ишиасе -различают поражение экстраменин-
геальной части корешков (или канатика, по Сикару) и
/поражение интраменингеальной части. Первую форму
французские авторы называют фуникулитом, у нас
распространено название «радикулит».
Радикулитом, или радикуло-невритом, называют
поражение корешкового нерва в месте его прохождения
через эпидуральное пространство (Маргулис). При
локализации процесса, в корешковом нерве клиническая
картина сходна с картиной поражения канатика, но с
некоторым акцентом на симптомы выпадения,
приближаясь в этом отношении к клинике поражения интраду-
ральной части корешков.
На практике в тех случаях заболевания, которые
обычно фигурируют под названием «пояенично-крестцо-
вый радикулиту, «люмбоишиалгия», по существ^ имеется
71
эюстрадуральная локализация процесса и в подавляющем
большинстве случаев — в канатике.
Термин «фуникулит» у нас распространения не полу?
чил, и мы придерживаемся для этой фо(рмы
общепринятых наименований: пояснично-крестцовый радикулит;
верхний, или корешковый ишиас. При второй форме
верхнего ишиаса поражается интраменингеальная часть;
корешков, т. е. та их часть, которая окружена слинно--
мозговой жидкостью. Последняя по влагалищу, окружаю^
щему задний корешок, доходит до спинномовгового
ганглия. Поражение этой части обозначается как ме|
нингорадикулит; если же в процесс вовлекается
чувствительный ганглий, мы имеем радикуло-ганглионит.
Все указанные формы в основных чертах повторяют
описанный еимптомокомплекс, однако каждая имеет
некоторые клинические особенности, позволяющие с той
или другой степенью достоверности ставить топический
диагноз три ишиасе.
Радикулит (фуникулит, верхний ишиас). йпон-
тайные боли часто (более чем в половине случаев)
появляются сначала в поясничной области, так что болезнь,
первый период протекает как люмбаго; только через тот
или другой срок боль распространяется на ноту. Иногда.!
заболевание целиком протекает как люмбаго и лишь при,
повторных вспышках болезни спонтанные боли
обнаруживаются в ноге. Значительно реже боль возникает,
вначале в ноге (обычно в наружной и задней поверхно-!
ели голени, иногда и в стопе), но затем, как правило, она
появляется и в пояснице. Движения позвоночника, точно ■
так же как и другие движения, усиливают боли.
Из болевых точек наиболее рельефно выражены л
паравертебралъные и подвздошно-крестцовая; они обна-:
руживаются как три пальпации соответствующей обла- ■
ста, так и при перкуссии ее молоточком. Обычная ло- \
кализация этих точек — позвонки Liv—Lv. Ниж- j
ние и средние болевые точки выражены слабее или \
отсутствуют, особенно в начальных стадиях болезни; \
позднее их всегда можно определить. Симптом Лазега ;
обычно нерезкий, в редких случаях отсутствует; при
вызывании его боли локализуются в поясничной и седа- \
лищной области. Такая же выраженность болей и та же \
локализация их выявляются при перекрестном симптоме i
72
Лазега. Симптом Йери, так же как и перекрестный
симптом Лазега, характерен для верхнего ишиаса,
причем необходимо отметить, что он нередко выражей
резче, чем последний. Иногда мы наблюдали симптом
Нери при отсутствии еимшрма Лазега, Эта диссоциация
между обоими «симптомами должна считаться патогно-
моничной для радикулярного ишиаса. Появление болей
при кашле, чихании, а также дефекации некоторые
авторы считают абсолютным признаком корешкового ишиаса.
Надо думать, что слабые боли три указанных актах
могут наблюдаться и при юреднем и нижнем ишиасе,
однако резкая выраженность их более характерна для
верхнего ишиаса.
Изменения подвижности позвоночника, особенно
ограничение движений назад и в стороны, характерный
подъем с пола при пробе по Минору", напряжение
спинных мышц — вое это должно быть отнесено к признакам
корешкового ишиаса, точно так же7 как и изменения
конфигурации позвоночника в виде сколиоза и кифоза.
По Сикару, гетерологический сколиоз является
абсолютным признаком корешковой (фуникулярной, по Сикару)
локализации процесса. К признакам корешкового ишиаса
мы относим также и тонические рефлексы — рефлекс с
головы на конечность и контралатеральный; симптом
Кернига наблюдается при иной локализации процесса.
Изменения ахиллова рефлекса и понижение
чувствительности наиболее часто обнаруживаются при верхнем
ишиасе, однако они могут быть и 'при других формах.
Гипотония, атрофия, фасцикулярные подергивания
обычно отмечаются в ягодичных мышцах, однако мы не
можем считать это неизменным правилом. Некоторые
полагают, что для корешкового ишиаса характерно
одновременное отсутствие ахиллова рефлекса и рефлекса на
tensor fasciae latae.
Наконец, изменения в спинномозговой жидкости в
виде^ синдрома диссоциации, безусловно, говорят о
корешковом (экстраменингеальном) ишиасе. Повышение
содержания белка обычно незначительное, не превышает
1—1,5%о. Очень высокие цифры белка в спинномозговой
жидкости и появление ксантохромии указывают на
локализацию процесса в субарахноидальном мешке — слип-
чивый а]рахноидит, опухоль конского хвоста, ори кото-
73
эюстрадуральная локализация процесса и в подавляющем
большинстве случаев — в канатике.
Термин «фуникулит» у нас распространения не полу?
чил, и мы придерживаемся для этой формы общепринят
тых 'Наименований: пояснично-крестцовый радикулит;
верхний, или корешковый ишиас. При второй форме
верхнего ишиаса поражается интраменингеальная часть
корешков, т. е. та их часть, которая окружена опинно-*
мозговой жидкостью. Последняя по влагалищу, окружаю-к
щему задний корешок, доходит до спинномозгового
ганглия. Поражение этой части обозначается как ме4
нингорадикулит; если же в процесс вовлекается
чувствительный ганглий, мы имеем радикуло-ганглио-нит.
Все указанные формы в основных чертах повторяют
описанный еимптомокомнлекс, однако каждая имеет
некоторые клинические особенности, позволяющие с той
или другой степенью достоверности ставить топический
диагноз при ишиасе.
Радикулит (фуникулит, верхний ишиас).
Спонтанные боли часто (более чем в половине случаев)
появляются сначала в поясничной области, так что болезнь,
первый период протекает как люмбаго; только через тот
или другой срок боль распространяется на ногу. Иногда,
заболевание целиком протекает как люмбаго и лишь при;
повторных вспышках болезни спонтанные боли
обнаруживаются в ноге. Значительно реже боль возникаете
вначале в ноге (обычно в наружной и задней
поверхности голени, иногда и в стопе), но затем, каш; правило, она .
появляется и в пояснице. Движения позвоночника, точно
так же как и другие движения, усиливают боли.
Из болевых точек наиболее рельефно выражены \
ларавертебральные и подвздошно-крестцавая; они обна- :
руживаются как при пальпации соответствующей обла- •
сти, так и при перкуссии ее молоточком. Обычная ло- \
кализация этих точек — позвонки Liv—Lv. Ниж-]
ние и средние болевые точки выражены слабее или \
отсутствуют, особенно в начальных стадиях болезни; \
позднее их всегда можно определить. Симптом Лазега ;
обычно нерезкий, в редких случаях отсутствует; при вы- '
зывании его боли локализуются в поясничной и седа- \
лищной области. Такая же выраженность болей и та же ■•!
локализация их выявляются при перекрестном симптоме *
72
Лазега. Симптом Hep», так же как и перекрестный
симптом Лазега, характерен для верхнего ишиаса,
причем необходимо отметить, что он нередко выражей
резче, чем последний. Иногда мы -наблюдали симптом
Нери при отсутствии еимщрма Лазега. Эта диссоциация
между обоими симптомами должна считаться патагно-
моничной для радикулярного ишиаса. Появление болей
при кашле, чихании, а также дефекации некоторые
авторы считают абсолютным признаком корешкового ишиаса.
Надо думать, что слабые боли при указанных актах
могут наблюдаться и при среднем и нижнем шшаее,
однако резкая выраженность их более характерна для
(верхнего ишиаса.
Изменения подвижности позвоночника, особенно
ограничение движений назад и в стороны, характерный
подъем с пола при пробе по Минору, напряжение
спинных мышц — вое это должно быть отнесено к признакам
корешкового ишиаса, точно так же7 как и изменения
конфигурации позвоночника в виде сколиоза и кифоза.
По Сикару, гетерологичеокий сколиоз является
абсолютным признаком корешковой (фуникулярной, по Сикару)
локализации процесса. К признакам корешкового ишиаса
мы относим также и тонические рефлексы — рефлекс с
головы на конечность и контралатеральный; симптом
Кернига наблюдается при иной локализации процесса.
Изменения ахиллова рефлекса и понижение
чувствительности наиболее часто обнаруживаются при верхнем
ишиасе, однако они могут быть и 'при других 'формах.
Гипотония, атрофия, фасцикулярные подергивания
обычно отмечаются в ягодичных мышцах, сщнако мы не
можем считать это неизменным правилом. Некоторые
полагают, что для корешкового ишиаса характерно
одновременное отсутствие ахиллова рефлекса и рефлекса на
tensor fasciae latae.
Наконец, изменения в спинномозговой жидкости в
виде синдрома диссоциации, безусловно, говорят о
корешковом (экстраменингеальном) ишиасе. Повышение
содержания белка обычно незначительное, не превышает
1—1,5 % о. Очень высокие цифры белка в спинномозговой
жидкости и появление ксантохромии указывают на
локализацию процесса в еубарахноидальном мешке — слип-
чйвый арахноидит, опухоль конского хвоста, при кото-
73
рых некоторые симптомы могут симулировать ишиас.
Рентгенограмма позвоночника очень часто помогает
установить место поражения.
К сказанному необходимо добавить, что 'верхний
ишиас встречается значительно чаще, чем средний и
нижний.
При корешковом ишиасе процесс обычно
локализуется в корешках Liv - Lv. Вовлечение в процесс выше-
и нижележащих корешков наблюдается реже.
Менингорадикулит (интраменингеальная
локализация процесса) обусловливается в первую очередь
воспалительными процессами, во вторую — другими
процессами, как, например, опухоли оболочек и корешков,
кровоизлияния7 в оболочки и др. Последние нами будут
разобраны в главе «Диференциальный диагноз».
Воспалительные процессы в оболочках и корешках
поясничной области дают синдром, сравнительно
близкий к ишиасу. Наиболее часто причиной поражения
корешков и оболочек интересующей нас области является
сифилитическая инфекция. Надо отметить, что эти
поражения могут встречаться в начальных фазах раннего
нейросифилиса. Однако начальные фазы табичестаго
процесса также могут давать синдром, приближающийся
к синдрому корешкового ишиаса.
Некоторые авторы полагают, что менингорадикулит
пояснично-крестцовой области всегда обязан своим
происхождением сифилитической инфекции, но причиной
этого локального поражения могут быть также и другие
инфекции, среди которых надо упомянуть
туберкулезную инфекцию, вирусные поражения и интоксикации.
Туберкулезная инфекция может очень долгое время
вызывать лишь местные явления, давая рецидивирующие
формы радикулярного синдрома, но в конечном счете
она генерализуется по нервной системе. Это надо
особенно иметь в виду, так как генерализация нередко
является следствием неправильно примененной терапии.
Иногда воспалительный процесс в оболочках и
корешках принимает характер слипчивого оболочечного
процесса (арахноидит), отличаясь стойким и часто
прогрессирующим течением.
В клиническом отношении менингорадикулит имеет
свои особые черты, которые позволяют диференцировать
74
сто от поражений экстраменингеальной части
корешков. Спонтанные боли отмечаются .во всех случаях менин-
горадикулита, но локализуются они не столько в
поясничной области, сколько на задней поверхности ноги.
Впрочем, точно локализовать боли зде!сь не всегда
представляется возможным, так как сплошь и рядом боли
выходят за пределы зоны седалищного нерва в связи с
распространением инфекции на соседние корешки. Боли
носят непостоянный характер, экзацербация их ее
связана с движениями.
Подвижность позвоночника не нарушена, изменений
его конфигурации так же, как и напряжений мышечной
мускулатуры, не отмечается. Боли весьма часто носят
двусторонний характер, распространяясь на обе ноги.
Болевые точки как верхние, так и нижние не выражены.
При перкуссии молоточком выявляется болезненность не
паравертебральных точек, а остистых отростков.
Симптом Лазега часто отсутствует или слабо выражен, тогда
как симптом Нери всегда положительный. Менее
постоянным признаком является возникновение болей при кашле
и чихании, причем этот признак выражен не так рельефно,
как при фуникулите.
Необходимо отметить, что при менингорадикулите
боли никогда не бывают такими интенсивными, как при
экстраменинге-альной локализации процесса. Больные
обычно подвижны, так как экзацербация болей не
зависит от движения.
Со стороны рефлекторной сферы характерно раннее
исчезновение ахиллова и весьма часто коленного
рефлекса.
Из расстройств двигательной сферы нередки парезы
п. peronaei, иногда доходящие до степени паралича.
Трофические расстройства встречаются также довольно
часто. Атрофии, иногда дегенеративного характера, обычно
распространяются на ягодичные мышц^1 и мышцы бедра,
что редко встречается при других формах ишиаса.
Нарушения чувствительности выражаются в
различного рода парестезиях, гиперестезиях, особенно к холоду,
гипестезиях, при тщательном исследовании которых
можно установить корешковый характер их
распределения. При менингорадикулитах симптомы выпадения в
основном превалируют цад симптомами раздражения.
75
Нередко в связи с распространением процесса в
страдание .вовлекаются поясничные и крестцовые сегменты
спинного мозга, что выявляется в стойких или преходя*
щих расстройствах сфинктеров, главным образом
мочевого пузыря, а также в относительном дефиците
пирамидных систем (непостоянный симптом Бабинского
и др.).
В спинномозговой жидкости всегда отмечается плео-
цитоэ при небольшом увеличении количества белка или
при нормальном содержании его и при неглубоких изме-,
нениях других реакций (коллоидных). При
сифилитической природе заболевания весьма часто
констатируется положительная реакция Васеермана в спинномозговой
жидкости и в крови.
При арахноидитах плшцитоз может отсутствовать
спинномозговая жидкость дает синдром диссоциации, но
в отличие от корешкового (экстраменингеального) ишиаса
содержание белка более высокое и имеет тенденцию к
дальнейшему нарастанию.
При вовлечении в процесс чувствительного ганглия
(радикуло'-ганглионит) боли, имея ту же локализацию,
что и при ишиасе, отличаются особенно острым, жгучим
характером — каузалгические боли; нередко они
приобретают пароксизмальный характер и весьма часто (при
разной инфекции) сопровождаются высыпанием
опоясывающего лишая (herpes zoster). Поражения ганглиев
поясничной области встречаются довольно редко и по
большей части связаны с сифилитической инфекцией
(ранние стадии нейросифилиса).
Средний ишиас (дюмбосакр альный плексит).
Поражение люмбосакрального сплетения редко бывает
первичным (инфекционного или токсического характера),
причем в таких случаях оно большей частью является
двусторонним, и процесс ^нередко распространяется на
ветви поясничного сплетения. В большинстве же случаев
поражение носит вторичный характер, будучи
обусловлено либо заболеванием подвздошно-крестцового сочле-
ния, ши m. ilio-psoas, либо патологическими процессами
в малом тазу.
Люмбосакральное сплетение находится в тесном
контакте с подаздошно-крестцовым сочленением и m.
iliopsoas; в непосредственной близости от него проходят
76
un. obturatorius и femoralis. Эти анатомические
соотношения отчасти определяют клинику люмбоеакрального
плексита.
Спонтанные боли локализуются в ягодичной области
и на передней поверхности ;бедра, не распространяясь
на голень. В верхне-внутренней ягодичной области
иногда наблюдается набухание ((ригидность ягодичных
! мышц).
, Из болевых точек наиболее рельефно выражены
ягодичная, подвздошно-крестцовая и передняя точка Гара.
При ректальном исследовании надавливание на
переднюю стенку крестца болезненно (раздражение сплете-
j ния). Сдавливание приводящих мышц очень часто ока-
1 зывается болезненным, нередко открывается болевая
точка на п. femoralis.
j Симптом Лазега выражен слабо или отсутствует;
боль при вызывании его локализуется © ягодичной
области. Перекрестный симптом Лазега и симптом Нери от-
, сутствуют. При исследовании симптома Ваесермана
появляется боль в ягодичной области, при поражении же
бедренного нерва боль возникает по ходу этого нерва
(в паху и по передней поверхности бедра). В ряде
случаев мы отмечали боль в ягодичной области (чаще на
наружной части) при быстром опускании пассивно
поднятой вытянутой ноги; очевидно, напряжение m. ilio-psoas
при опускании ноги является причиной раздражения
сплетения и возникновения боли.
'Сколиз отсутствует или слабо выра!жен. Движения
позвоночника слегка ограничены. При ходьбе больной
прихрамывает, делает мелкие шажки, иногда
наблюдается утиная походка (при двустороннем
поражении).
Со стороны ахиллова рефлекса каких-либо особых
изменений, характерных для этой формы, не
обнаруживается; обычно он не изменен. Иногда же
обнаруживается понижение или отсутствие коленного рефлекса, что
указывает на вовлечение в страдание бедренного нерва.
При плексите часто отмечается отсутствие позади-
мыщелкового рефлекса; Нередко обнаруживается
гипотония и атрофия ягодичных мышц, точно так же как и
легкое ослабление приводящих мышц бедра.
Спинномозговая жидкость всегда нормальна.
77
В диагностике плексита нередко оказывает помощь
рентгенограмма (изменения лодвздошно-крестцового
сочленения) и вагинальное исследование (опухоли,
воспалительные* процессы).
Нижний, стволовой, ишиас (тр ун кул ит).
Поражения при стволовом ишиасе могут
локализоваться или в общем стволе седалищного нерва, большей
частью у места выхода его из малого таза, или в его
ветвях. Первичный (токсикоинфекционный) стволовой
ишиас весьма редок, чаще наблюдаются вторичные
формы, связанные с поражением суставов, костей и мышц
нижней конечности. Роже отмечает, однако, что так
называемый ревматический трункулит не представляет
большой редкости, и считает основной причиной его
м'естное охлаждение.
Клинический диагноз трункулита приходится ставить
путем исключения. Если характерные и абсолютные
признаки верхнего и среднего ишиаса отсутствуют, надо
думать о стволовой форме.
Спонтанные боли с самого начала заболевания
локализуются в бедре и затем распространяются по всей
ноге; болей в пояснице не бывает. Все болевые точки,
за исключением поясничных, резко выражены, так же
как и симптом Лазега. Перекрестный симптом Лазега
и симптом Нери отсутствуют. Возникновение болей при
кашле и чихании не характерно.
Контрактур поясничных мышц не наблюдается;
сколиоз, если имеется, носит гомологический характер.
Гипотония и атрофия распространяются обычно- на мышцы
голени и стопы. Изменения ахиллова рефлексц,
трофические и вазомоторные расстройства встречаются при
сГтволовом ишиасе чаще и выражены рельефнее, чем при
верхнем и среднем ишиасе. Спинномозговая жидкость
всегда нормальна.
Заболевание обычно носит односторонний характер. ,
Изолированные поражения nn. tibialis и peronaei
весьма часто сопровождаются парезами той или другой
степени иннервируемых этими нервами мышц.
Глава VI
ВТОРИЧНЫЙ ИШИАС (ПАРАИШИАС)
Вторичный ишиас может быть вызван заболеваниями
тканей и органов, .непосредственно соприкасающихся с
седалищным нервом или его корешками <и сплетением.
К таким заболеваниям в первую очередь надо отнести
врожденные дефекты позвоночника в нижней
поясничной и крестцовой его части, затем хронические
воспалительные и другие процессы в этой области, заболевания
суставов, костей, органов малого таза.
Врожденные изменения позвоночника
Из врожденных изменений позвоночника в патогенезе
ишиалпического синдрома имеют значение следующие
аномалии в развитии позвонков пояснично-креетцовой
области: spina bifida, сакрализация V поясничного и
люмбалнзация I крестцового позвонка, спондилолиз и
опондилолистез позвонка.
Spina bifida. Аномалия под таким названием
представляет собой дефект позвонка, заключающийся в
несрастании дужки его и в образовании в ней щели.
В одних случаях образование щели сопровождается
грубыми нарушениями элементов, заключенных в
костном канале, и наружных покровов, вплоть до их
расщепления (spina bifida aperta). В других случаях
наружные покровы не изменены (spina bifida occulta), но могут
наблюдаться нарушения нервных элементов и связочного
аппарата.
Расщепление дужки чаще всего обнаруживается в
I крестцовом позвонке, реже в V поясничном и II—III
крестцовых. Иногда несрастание дужек охватывает весь
крестец (несмыкание дужек- IV—V крестцовых
позвонков представляет собой физиологическое явление).
Как по форме, так и по размерам spina bifida подБерже-
79
Рис. 12. Spdnia bdfldia ooc. первого крестцового
позвонка.
Рис. 13. Spamia bifida осе. Lv — S/. На
одном конце дужки остистый отросток.
Рис. 14. Spina bifida Sj_n. В нижнем
углу рудимент остистого отростка.
!Г
,. £■'
'*Ш.
,-%
■щ ■
Рис. 15. Spina bifida
totalis sacra. Посредине —
окостенение остистых
отростков крестца.
йа Широким вариациям (рис. 12—15). Частота stoto
Дефекта у взрослых, по разным авторам, различна — of
3,5 до 24%. Согласно большому рентгенологическому
материалу, которым мы располагали, у здоровых
взрослых spina bifida встречается в 12%; у детей (до
11-летнего возраста) дужки крестца оказались несросшимися;
в 42%.
Патологоанатомические изменения, сопутствующие
spina bifida, /касаются элементов, расположенных внутри
позвоночного канала/ и тканей, лежащих вне
позвоночника. В случае Реклингаузена имелась щель
в fascia lumbo-dorsalis; через эту щель в позвонке про-,
ходили нити твердой фиброзно-жировой ткани, которые
терялись в лежащей интрадурально опухоли (из жи-
. ровых масс, соединительнотканных нитей и мышечных
волокон). Твердая мозговая оболочка входила в
заднюю стенку опухоли и частью терялась в надкостнице
позвонка. Спинной мозг .был удлинен и достигал
II крестцового позвонка; отходящие от мозга корешки
частью проходили через опухоль. Аналогичные иаходки
полностью или частично обнаруживали и другие авторы.
Мы в нескольких случаях spina bifida occulta, связанных
с ишиалгиями, обнаружили (на операции) жировые
опухолевидные массы внутри канала к фиброзные тяжи,
спаивающие твердую мозговую оболочку с наружными
тканями. В ряде случаев spina bifida occulta не
сопровождается, повидймому, никакими изменениями тканей
внутри и вне позвоночного канала.
В связи с указанными патологоанатомическими
изменениями при spina bifida occulta могут быть обнаружены
различные признаки нарушения функций спинного мозга,
корешков и вегетативной нервной системы в виде
деформаций стопы, синдактилии, мышечных атрофии (голени
и стопы), арефлексии (ахилловы рефлексы), расстройств
чувствительности, трофических язв (стопы), гипертрихоза
(поясничной -области)» vitiligo, энуреза (ночного и реже
дневного) и очень редко недержания кала (энкопреза).
Указанные нарушения встречаются в самых раалич»
ных сочетаниях, иногда заметны лишь следы некоторых
симптомов или же выявляется какой-либо один симптом.
Эти же изменения могут послужить причиной .возникно-.
венйя алгического синдрома.
82
При spina tfifida occulta патогенез алгйческюгв
синдрома более или менее ясен:. он связан с теми
изменениями тканей, которые отмечаются при этом
дефекте. В зависимости от формы дефекта, его размеров,,
расположений несросшихея концов дужки и фиброзных
связок, соединяющих эти концы, а также от
расположения тканей внутри канала «при, движениях
позвоночника могут наступать или выпячивания мозговой
оболочки в щель и натяжение корешков, или втягивание
внутрь наружных тканей и сдавление ими оболочек и
корешков. Сдавление и ушиб указанных элементов
могут вызываться неправильно расположенной и
гипертрофированной связкой, соединяющей асимметричные
(находящиеся на разных уровнях) концы дужки.
Изменения в структуре всей системы тканей вне и внутри
канала -в месте дефекта ири благоприятных условиях
могут быть ©полне компенсированы и ничем не давать
о себе знать. При неблагоприятных условиях, к
которым мы причисляем тяжелый физический труд,
особенно подъемы и ношение тяжестей, работу в
согнутом положении, длительную ходьбу и т. п., может
наступить декомпенсация и возникнуть болевой синдром.
Некоторые авторы отрицают какую-либо связь
ишиаса со spina bifida occulta, указывая, что этот дефект
весьма распространен. Анатомические изменения,*
установленные при несрастании дужек позвонка, не
позволяют считать такое отрицание основательным. Можно
согласиться, что не всякая spina bifida occulta
сопровождается изменениями элементов, содержащихся в
позвоночном канале, и что, следовательно, не во всех
случаях наличие этого дефекта приводит к развитию
ишиаса.
Болевой синдром при sp'ina bifida occulta возникает
или постепенно, или, что встречается реже, остро.
В большинстве случаев боль вначале локализуется в
области позвонков Lv — Si; она носит преходящий
характер, появляясь после физической работы, ходьбы и т. п.
Временами интенсивность поясничных болей возрастает,
они держатся по нескольку дней, иррадиируя временами
в ногу или сопровождаясь парестезиями, чувством
тяжести в ноге. Нередко больные отмечают при этом
слабость ног, быструю их утомляемость. В одних слу-
6*
83
чаях заболевание проявляется только в поясничных
болях и растягивается нередко на многие годы (до 20 ,
лет). В других случаях поясничные боли постепенно
.усиливаются, становятся более продолжительными,
возникают уже и при незначительных движениях
позвоночника, при кашле, чихании и, в конце концов, рас- .
пространяются на одну или на обе ноги — выявляется
\весь синдром верхнего ишиаса. Иногда этому синдрому -
не предшествуют поясничные боли и он возникает сразу,
обычно после подъема тяжести, падения, прыжка.
В установившемся болевом синдроме мы почти не
находим особых черт, отличающих его от описанного
.сцмпто'мЬйО'МПлейс.а ишиаса!. МожнЬ только отметиггъ,
что верхняя болевая точка локализуется не сбоку, а
по средней линии позвоночника, на уровне позвонков
Ly— Si, где иногда удается обнаружить податливое на-
ощупь углубление. Движения позвоночника болезненны
при наклоне вперед и назад, боковые движения более
свободны. Отсутствие ахиллова рефлекса, атрофии мышц '
голени и стопы, понижение чувствительности, легкие ,
парезы — эти симптомы при spina bifida отмечаются .
несколько чаще, чем при других этиологических формах
ишиаса. В ряде случаев указанием на дефекты в
развитии мозга и нервных стволов может служить наличие
таких признаков, как деформации стопы, трофические
расстройства и т.. д.
Бели имеются те или другие симптомы, связанные с
дефектами в развитии нервных элементов, распознать .
невралгические формы spinae bifidae occultae нетрудно.
Затруднения возникают тогда, когда такие симптомы
отсутствуют. Для решения вопроса о том, связан ли
ишиалгический синдром со spina bifida occulta или
последняя является случайной находкой, в одних случаях
приходится итти путем исключения, в" других — по-мога- '■
ет детальное описание развития .процесса, столь харак- \
терного при spina bifida.
В диагностике spina bifida важным моментом Я'В- :
ляется обычно молодой возраст больного-, бросающаяся ',
в глаза связь возникновения болезни и ее рецидивов с :
физическими напряжениями, а также установление
факта недержания мочи больным в детском и юно- -
шеском возрасте. ь , _, ;
84
Исходя из того, что болевые симптомы в
большинстве случаев развиваются 'вследствие изменения
анатомических соотношений тканей в позвоночном канале,
Сикар для 'выявления этих изменений предложил эпи-
дуральное введение липоидола через hiatus sacralis
(больной находится в тренделенбурговскюм положении,
в котором остается в течение нескольких часов, после
чего 'производится рентгеновский снимок). Впрыскивание
может быть также произведено эпидурально между I и
II поясничном позвонком (больного после
впрыскивания заставляют побольше ходить, снимок делается через
сутки). При нормальном соотношении тканей липоидол
распространяется почти до конца крестца и
распределяется мелкими каплями в эпидуральной клетчатке, давая
небольшие отростки по ходу корешков. При наличии
спаек, опухолей и т. и. он задерживается в виде
крупных капель там, где встречаются препятствия, в
лакунах, образуемых спайками, иногда весь целиком
остается на уровне I или II крестцового позвонка.
Сакрализация V поясничного позвонка
заключается в том, что поперечные отростки этого позвонка
или вместе с ними и тело позвонка принимают форму
и «положение I крестцовое позвонка. Размеры сакрали-
зованного позвонка по вертикали уменьшены,
промежуток между ними и крестцом сужен, иногда совершенно
отсутствует — позвонок оказывается спаянным с
крестцом; остистый отросток укорочен и упирается в
гребешок крестцовой кости или же может быть спаян с
последней так же, как и несущая его дужка.
Поперечные отростки удлинены, концы их расширены и
вытянуты, так что отростки по форме напоминают веер или
крыло бабочки. Удлиненные поперечные отростки могут
касаться крестца и подвздошных костей, образовывать
с ними истинные суставы или срастаться. Около под-
вздошно-крестцового сочленения поперечный отросток
образует с телом позвонка и боковой массой крестца
новое отверстие для выхода нерва.
Различают несколько видов сакрализации, а)
Полная сакрализация, когда V поясничный позвонок
совершенно срастается с крестцом и его поперечные от-^
ростки образуют с подвздошной костью сочленения/
являющиеся продолжением symphisis ilio-sacralis; меж-
85
позвоночное отверстие превращается в канал с
отверстиями, соответствующими переднему и заднему
отверстиям крестца. Полная сакрализация может быть
одно- или двусторонней; при односторонней
увеличивается и сочленяется с подвздошной костью один
поперечный отросток, б) Неполная сакрализация, когда
тело позвонка не опаяно с крестцом и между ними
существует нормальный промежуток, поперечные же
Рис. 16. Двусторонняя сакрализация.
отростки увеличены настолько, что соприкасаются с
крестцом, с которым могут быть сочленены или опаяны.
При это'М для выхода нерва может служить или вновь
образованное отверстие, или измененный промежуток
между поперечным отростком и крестцом. Неполная
сакрализация также может быть одно- или двусторонней
(рис. Ш—18).
По мнению некоторых авторов, сакрализацией
является и глубокое расположение позвонка Lv между
подвздошными костями, и увеличение размеров
поперечных отростков, даже если они не контактируют ни с
крестцом, ни с подвздошной костью. Мы не можем
считать эти изменения истинной. сакрализацией, а
относим их к, вариантам V поясничного позвонка
(некоторые авторы отмечали даже развитие здесь ребра), но
должны признать, что указанные изменения также
могут служить причиной появления болевого синдрома.
От истинной сакрализации необходимо отличать
ложную, развивающуюся в результате воспалитель •
86
3
Рис. 17. Левосторонняя сакрализация.
Суставная щель между поперечным
отростком и крестцом.
Рис. 18. Правосторонняя сакрализация.
Поперечный отросток не связан с
крестцом.
ных процессов в области V поясничного позвонка, кото-f
рьге ведут к окостенению lig. ilio-lumbale и lig. sacrof
iliaca. Эта оссификация связок обнаруживается иногдац
наряду с истинным рахитическим измveнeнияeм
позвоночника. Полная псевдосакрализация наблюдается очень
редко и обычно в преклонном возрасте. Иногда оссифи-
кация связок сочетается с отложением на теле позвонка
остеофитов.
По рентгенологической картине псевдосакрализация
легко отличается от истинной, так как при ней
межпозвоночный промежуток, хотя и затушован окостенев-;
шими связками, но все же нам.ечен; тени связок
протянуты от поперечных отростков к подвздошным
костям.
Истинная сакрализация встречается нечасто. По
данным ряда авторов, она бывает у 1—3% здоровых
людей. По нашим наблюдениям, среди больных люмбо-,
шииалгиями она встречалась в 5,7%, среди
здоровых— в 2%.
О -патогенезе нервных явлений при сакрализации
можно судить на основании изучения местных
анатомических соотношений. В норме длина поперечных
отростков V поясничного позвонка колеблется от 2,5 до 3 см;.
от подвздошной кости их отделяет расстояние в 2 см;
расстояние между нижним краем отростка и верхним ;
краем крестца равно 1,5—2 см; проходящий здесь нерв ,
имеет в диаметре около 1 см. При увеличении отростка
во всех направлениях расстояние между ним и крестцом
может быть уменьшено настолько, что отросток будет ,
касаться нерва и при известных условиях сдавливать
и ушибать его. При срастании (сочленении) отростка
с подвздошной костью и крестцом открытый
промежуток для выхода нерва превращается в закрытый или в
суженное отверстие, сдавливающее и раздражающее
нерв. Сужение промежутка может быть вызвано также
суставными сумками, окружающими вновь
образованное сочленение отростка с крестцом. При полной
сакрализации промежуток превращается в отверстие,
аналогичное отверстиям,, крестцовой кости, в которых нерв
находится в более или менее благоприятных условиях.
При неполной сакрализации, когда .позвонок остается
подвижным и сохраняет способность к смещению
8&
(в вертикальном направлении), опасность ущемления
нерва возрастает.
Обычно те неблагоприятные условия, в которых
может оказаться нерв при сакрализации, в спокойном
состоянии ничем не сказывается, но в известные
моменты (при сближении позвонков или их определенных
движениях) нерв подвергается сдавлению, ушибам,
причем развивается соответствующая клиническая
картина.
Болевые симптомы, связанные с сакрализацией,
обычно выявляются в возрасте 20—30 лет, значительно
реже — в более пожилом. У детей сакрализация при
ренттенографическо-м исследовании обнаруживается так
же часто, как и у взрослых; болевые же явления
встречаются как редкость.
Нервные явления при сакрализации развиваются у
лиц различных профессий, однако физический труд
способствует их выявлению, в связи с чем у мужчин
нервные явления отмечаются чаще, чем у женщин.
Физический труд, работа на ногах, травмы, особенно
повседневные мелкие, обычно являются внешними
моментами, вызывающими или усиливающими симптомы.
Боли при сакрализации характеризуются не столько
интенсивностью, сколько их упорством. Обычно больные
отмечают, что боли с перерывами тянутся много лет.
В зависимости от локализации болей можно выделить
две формы: поясничную и седалищную, причем
последняя наступает позднее, присоединяясь или заменяя
поясничную.
Развитие болей в основных чертах протекает так же,
как и при spina bifida. Острое развитие болей чаще всего
связано с травмой (ладение на ноги), с чрезмерным
физическим напряжением, в особенности когда оно
наступает неожиданно (например, грузчик, неся тяжесть
на плече, оступился — сразу возник люмбоишиалгиче-
ский синдром).
Иногда появлению болей предшествуют парестезии в
ж>ге в виде жжения, онемения. Характерно ослабление
болей при горизонтальном положении больного и
усиление их — при вертикальном, а тгакже возникновение
их при спуске с лестницы, в то время как подъем
безболезнен. Патогномоничным считается появление или
89
f
усиление болей при прыжке со сдвинутыми ногами и
опусканием на пятки.
Позвоночник мало подвижен, нормальный лордоз
сглажен; при односторонней сакрализации может быть
небольшой сколиоз. Движения позвоночника
болезненны, особенно 'в пораженную сторону,
менее болезненны — при, наклоне
вперед и назад.
Болевая точка отмечается при
давлении Сбоку ОТ V ПОЯСНИЧНОГО ПОЗВОНт
ка. В острых случаях определяются все
точки Балле, причем особенно
болезненны верхние.
Другие симптомы не так
постоянны, как вышеописанные. Они все
укладываются в еимптомокомнлекс
верхнего ишиаса.
Люмбализация представляет
собой аномалию, (противоположную
предыдущей, и заключается в
отделении от крестца I крестцового
позвонка и превращении его в VI
поясничный. Степень люмбализации может
быть различна. Отделенным бывает
или только тело позвонка, или также и дужка позвонка,
тогда как поперечные отростки не теряют связи с
крестцом и подвздошными костями. Наконец, может быть
полное отделение I крестцового позвонка. Наиболее
часто люмбализация бывает асимметричной. Иногда тело
отделенного позвонка с одной стороны выше, что
обусловливает более или менее выраженный сколиоз. В
других «случаях высота позвонка неодинакова в направлении
спереди назад, и он как бы вклинивается между
позвонками Lv —Sit (рис. 19).
На рентгеновских снимках люмбализация (различной
степени) в сущности ничем не отличается от
сакрализации. Определение аномалии возможно только после,
счета позвонков (поясничных или сакральных).
По мнению большинства авторов, люмбализация
встречается более редко, чем сакрализация, Мы нашли
ее у больных ишиасом в 2,3% случаев, у здоровых
же не обнаружили ни разу.
Рис. 19.
Люмбализация Si позвонка
90
Патогенез нервных явлений при'люмбализации такой
же, как и при сакрализации; развитие этих явлений
связано с 'изменением формы выходных отверстий для
I крестцового нерва. Вследствие недр ав ильного
сращения позвонков, образования суставов и исчезновения
первой пары крестцовых отверстий нерв должен
проходить через промежуток между поперечными
отростками, нередко деформированный и суженный, и
подвергаться там сдавлению, ушибам и т. д.
Люмбализация (как и сакрализация) в
окончательном и истинном виде устанавливается уже после
срастания крестца, т. е. после 20 лет. В этом возрасте и
несколько позднее обычно! и развивается 'болевой
синдром. Лишь .редко люмбализация является причиной
болей в более раннем возрасте (в наших наблюдениях
у 15-летнего мальчика), но в таких случаях обычно
наблюдается значительная деформация люм-бализованного
позвонка.
Внешние моменты, (вызывающие развитие нервных
яьлений, те же, что и при сакрализации.
По клинической картине люмбализация ничем но
существу не отличается от сакрализации. Лери. считает,
что люмбалгическая форма, наряду с изменением
конфигурации позвоночника (обычно наличие сколиоза и
сглаживание лордоза), встречается значительно чаще
других. Поясничные боли он объясняет не сдавлением
нерва, а давлением костей одна на другую и сдавлением
межпозвоночного диска. В тех случаях, когда боли
локализуются исключительно в пояснице, нельзя не
согласиться с мнением Лери (аналогичное объяснение
применимо- и к сакрализации). Однако весьма часто
боли впоследствии начинают иррвдиировать в ногу и,
наконец, распространяются по области седалищного
нерва; здесь уже необходимо учитывать и поражение
корешков (Si).
Люмбализация I крестцового "позвонка иногда
комбинируется с другими дефектами развития, например,
со spina bifida occulta.
Спондилолистез. Спондшюлиетезом называют
развивающееся постепенно щи внезапно вентральное
смещение позвонка, обычно V поясничного или люмба-
лизованного I крестцового, или обоих вместе. Описаны
91
8
fl
случаи (мы также видели такие), где смещенными
оказывались IV и V поясничные позвонки. Различают три
степени спондилолистеза: а) выстояние над мысом крестца
тела позвонка (Ly)c частичным обнажением основания
крестца; б) сильный на-
Г" клон позвонка,
сдвинутого кпереди; в) опущение
позвонка в малый таз и
полное обнажение
площадки крестца.
Одни авторы счита,ют
спондилолистез врожден,
ной аномалией и в
развитии нервных явлений
приписывают ему не
большее значение, чем
другим аномалиям
(сакрализации) . Другие,
наоборот, полагают, что ои
обусловлен травмой или
тяжелой работой. Надо
думать, что врожденными
являются условия,
способствующие смещению
позвонка: неправильность
в развитии позвонка, его
суставов или связочного
аппарата. По мнению ряда
авторов, между споадилолиетезом и дефектом развития
позвонка (Lv), носящим название спондилолиз, суще-
ствует тесная зависимость. Спондилолиз—дефект
окостенения дужки на участке между верхними и нижними
суставными отростками. Этот дефект, заключающийся в
развитии фиброзных спаек, костных швов или ложных
суставов на перешейке дужек позвонка, по данным
Чаусова, встречается у людей в 5% случаев (рис. 20).
Однако немало и таких фактов, когда при спондало-'
листезе отсутствует спондилолиз. Лери связывает спо«-
дилолистез этиологически с люмбализацией I
сакрального позвонка. Обычио неправильная как форма, так и
положение люмбализованного позвонка способствуют
его смещению иногда под влиянием незначительных
Рис. 20. Sptina bifida Lv
Спондилолиз Lv
92
травм или тяжелой работы. Очевидно, и спондшюлиз
(чаще всего), я люмбалшация, и аномалия развития
другого порядка могут служить предрасполагающими
моментами для развития спондилолистеэа. Тяжелая
травма, повидимому, может вызвать смещение иозвоика
и при отсутствии указанных аномалий.
Смещение позвонков наблюдается у людей всех
возрастов, в том числе и у детей. У .последних смещению
может подвергнуться ряд позвонков (I—II крестцовые,
IV—V поясничные).
.В клинической картине спондилолистеза отмечается
или постепенное развитие, или острое .начало
заболевания. В первых случаях боли вначале локализуются в
поясничной области, возникая или усиливаясь при
физической работе, стоянии, ходьбе, опускании с лестницы.
В дальнейшем (если трудовые условия не изменяются)
боли делаются интенсивнее, начинают иррадаировать в
одну или обе ноги и отмечается постепенное или
скачкообразное возникновение люмбоишиалгического синдрома.
В острых случаях (обычно после травмы, падения,
подъема чрезмерной тяжести) этот синдром появляется
сразу, но и здесь боли в пояснице интенсивнее, чем4в
ноге.
Изредка — при остром начале болезни — возникают
парезы или параличи конечностей — одной или обеих.
Так, в одном наблюдаемом нами 'Случае у 15-летней
девочки после падения при катании на лыжах внезапно
появились сильные боли в пояснице и ногах, и вскоре
после этого развился вялый паралич обеих ног, причем
отмечалось отсутствие ахилловых рефлексов, резкое
снижение чувствительности в области корешков Liv—Svh
легкая задержка мочи. Позднее появился пролежень на
ягодице, развилась атрофия в голенях и стопах. Боли в
пояснице и ноге были довольно интенсивными;
характерно полусидячее положение в постели. При
исследовании выявлено смещение позвонков Lv — Si_n.
Наконец, в отдельных случдях субъективные
расстройства настолько ничтожны, что больной остается
трудоспособным (не в состоянии выполнять только
физическую работу).
Наиболее характерным в клинике спондилолистеза
надо считать изменение конфигурации позвоночника.
93
Тадая представляется укороченной, по бокам
образуются складки. Поясничный лордоз удлинен кверху и книзу,
и внизу круто обрывается над выступающим назад
крестцом. Над крестцом заметно западение, причем
выстоящую площадку крестца можно прощупать (рис. 21).
Остистый отросток позвонка 1^ или Dxn кифотическй
выступает (симптом Чиркина). При
сгибании туловища вперед лордоз
не переходит в кифоз и
сглаживается незначительно, при сгибании
назад он резко усиливается, причем
ощущается болезненность. Боль*
шинство движений позвоночника
совершается лишь грудной частью.
Ягодицы резко выступают, и
верхняя их часть образует нечто вроде,
площадок. Иногда отмечается
выпячивание живота.
При надавливании на
пораженную область позвоночника иногда
отмечается податливость позвонка. •
Со стороны живота (при дряблой
мускулатуре) удается прощупать,
тело смещенного позвонка, что
можно сделать и при исследовании
через прямую кишку или влагалище.
В острых случаях больной
лежит в постели в характерной
позе: «одейи согнуты, шина и шея подняты высоко на
подушку; лежать на животе он почти не может из-за болей.
Ходьба при резких субъективных расстройствах
затруднена, так же как и стояние, особенно на ношах. При
слабых субъективных симптомах или их отсутствии
походка сохранена, но не очень плавна, несколько
напоминает утиную. При наличии алгического синдрома
отмечается ряд признаков, характерных для верхнего ишиаса,
например», болевые точки, симптом Лазега, прямой и
перекрестный симптом Нери, изменение ахилловых
рефлексов, мышечные атрофии и т. д. Поражения локализуются
обычно в области корешков Liv-v — Si.
Распознавание болезни по ряду характерных тризна- ^
ков и разрешающим заболевание моментам (травма* '
94
Рио. 2|1.
Изменение конфигурации
позвоночника при
люмбализации и
спондилолистезе
S i позвонка.
подъём тя&есги, физическая (работа) не 'представЛйё?
больших трудностей. Рентгенограмма также
помогает диагностике (необходимы профильные снимки,
так как фасные не всегда убедительны).
Помимо указанных врожденных аномалий, связанных
с люмбоишиалгичееким синдромом, описан ряд других,
которые рассматривались как абсолютная причина
ишиаса. К таким аномалиям относится асимметричное
строение тела V поясничного позвонка, его неправильное
положение, неправильная (крючкообразная) форма
поперечных отростко'в, наличие ребра этого позвонка;
добавочный, рудиментарный, ^ поясничный позвонок,
смещение V поясничного позвонка кзади; сращения
суставов, неправильности окостенения дружек
(разрастание костного вещества на них). Наконец, один раз
мы наблюдали люмбоишиалгию, при которой были
обнаружены истинные суставы между остистыми
отростками позвонков Li—Lv. Однако race эти изменения
встречаются редко, связь их с люмбоишиалгиями хотя
и вероятна, но твердо не установлена, почему они и не
имеют пока практического значения.
Мы считаем нужным подчеркнуть, что и в
отношении тех аномалий, которые здесь описаны, нельзя
увлекаться и всегда приписывать им главную роль в
развитии ишиаса. Нередко", несмотря на наличие этих
аномалий, люди остаются здоровыми в течение всей
жизни. Следовательно, и у таких лиц ишиас может
возникнуть от других причин. При этиологическом
диагнозе ишиаса нельзя руководствоваться только тем, что
при рентгенологическом исследовании обнаружена та
или другая аномалия, как нельзя основываться и на
степени выраженности аномалии. Может случиться, что
при полной сакрализации отсутствует болезненность и
в то же время ори увеличении поперечного отростка
она может проявляться очень ярко. То же нужно
отметить ив отношении spina bifida occulta. Иногда при
обширном дефекте дужки не наблюдается никаких
расстройств, а при едва улавливаемой
рентгенологически щели с неправильным расположением концов
дужек отмечаются резкие боли. '
Для диагноза особое значение имеет установление
корешкового* характера ишиаса. Раз это установлено,
95
вйймаййе ©paSa должно быть направлено «a itoSed-
ночник, так как корешковый ишиас чаще является
вторичным. Затем связь развития болезни с внешними
моментами, возраст больного, течение болезни и
клинические особенности каждого отдельного случая должны .
руководить -врачом при установлении истинной
природы нервных явлений. В ряде случаев причина ишиал-
гий устанавливается только путем исключения; иногда
приходится прибегать к длительному наблюдению над
больным. Однако детальное знание клиники
заболевания и накопленный опыт почти всегда помогают врачу
разобраться в причинах и в сущности болезненных
явлений.
Приобретенные заболевания позвоночника
Различные патологические процессы в пояонично-
крестцовой области позвоночника сплошь и рядом
сопровождаются явлениями поражения седалищного
нерва. Иногда эти явления настолько 'выступают вперед,
что затушевывают основную симптоматику, на которую
вследствие этого нередко не обращают внимания.
Однако люмбоишиалгический синдром, сопутствующий ,
основному заболеванию, этиологически тесно с ним [»
связан. К такого рода заболеваниям относятся
различной этиологии хронические и острые поражения позво- ,
ночника (с|пондшюз, спондилоартрит, ирфекциондш^
спондилиты), а также опухоли и травматические
повреждения его.
Деформирующий спондилоз и
спондилоартрит. Эта форма, повидимому, встречается в
нескольких вариантах, чем и объясняется обилие
предложенных терминов: spondylose osteophitique, хронический
ревматизм позвоночника, spondylosis ossificans,
spondylosis ankylotica, spondyloarthritis deformans, остеояртрит.
Несмотря на то, что вое эти варианты характеризуются
хроническим течением и однотипным конечным
изменением позвонков, этиологически и {патогенетически они, ,
повидимому, отличаются друг от друга. Диференциров-
ка их до сих пор еще не проведена. Мы выделяем де- \
формирующие спондилоз и спондилоартрит, анкилози-
рующие спондилоз и спондилоартрит.
96
Деформирующий с панд и лоз
анатомически характеризуется отложением костного вещества по
периферии тел позвонков, главным образом вокруг era
площадок. Костное вещество всегда откладывается в
направлении к соседвим позвонкам; остеофиты, в конце
концов, сливаются, обусловливая относительную
неподвижность позвонков (рис. 22). Межпозвоночные npQ-
Рис. 22. Деформирующий спондилоз.
етранства уменьшаются в размерах или же не
изменяются. Окостенения связочного аппарата и спайки
суставов не происходит, хотя некоторые авторы (Эльда-
ров) отмечают гнездное и непостоянное отложение
костного вещества в связках, суставных сумках. Наряду
с указанными изменениями, очень часто происходит
разрежение вещества позвонков; иногда одновременно
наступает деформация суставов позвонков и мелких
суставов конечностей.
Развитие деформирующего спондилоза нельзя
этиологически связать с одним каким-либо фактором. Неко-
7 Ишиас
97
торые авторы (Новотельнов) выделяют две
этиологические формы 1спондилоза: реактивный,
компенсаторный, и токсикоинфекционный. При первой форме
спондилоза изменения носят локальный характер. Эта
форма весьма часто-в сочетании со спондилоартритом
обнаруживается в пожилом возрасте, особенно у лиц,
занимающихся тяжелым физическим трудом. Возникает
она после травмы позвоночника и дисков и при
врожденных деформациях позвонков, обусловливающих
статическую недостаточность позвоночника.
Доброкачественность заболевания указывает на его компенсаторный
характер. К факторам, обусловливающим развитие этой
формы спондилоза, помимо травматических, следует
отнести также наличие инфекционных дисцитов. Другая
форма возникает вследствие инфекционного и
токсического поражения суставов позвонков, которое в
дальнейшем (влечет за собой развитие деформирующего
процесса.
Нельзя не согласиться с тем, что своеобразное
отложение костной ткани на позвонках (и суставах)
является реакцией на поражение позвонка, его оболочек
и соседних тканей, интимно с ним связанных, но
весьма трудно допустить, что такая реакция возникает
вследствие статической недостаточности позвоночника.
Нередко деформирующий спондилоз развивается у лиц,
позвоночник которых не испытывает больших нагрузок
(при сидячей работе). Сочетание спондилоза с
деформирующими изменениями в суставах (в пожилом
возрасте) говорит о необоснованности указанной точки
зрения.
Вероятнее всего, это — своеобразная реакция,
возникающая под влиянием инфекции и интоксикации,
поражающих как позвонки, так и связанные с ними ткани.
Некоторые авторы (Лери) считают, что
деформирующий спондилоз, как и спондилоартрит, всегда связан
с ревматизмом (общим суставным или изолированным
ревматизмом позвоночника). Нам не раз приходилось
наблюдать характерные изменения позвонков у
больных суставным ревматизмом в той или иной форме.
В большинстве же случаев эти изменения
обнаруживаются у субъектов, в анамнезе которых нет никаких
указаний на перенесенный ревматизм и у которых нет
98
ми изменений в других суставах, ни ревматических
поражений сердца.
Различные инфекции, общие или фокальные, при их
хроническом течении могут служить причиной развития
деформирующего спондилоза локального характера.
К таким инфекциям надо отнести хронические
тонзиллиты, нагноения, хрониосепоис, туберкулез, хроническую
гоноррею, воспалительные процессы в женской половой
сфере. Развитие деформирующего спондилоза связано
или с непосредственным воздействием такой инфекции
на позвонки, или же (чаще) с воздействием
инфекционных токсинов и продуктов нарушенного под
влиянием инфекции обмена веществ.
В более многочисленных случаях основной причиной
заболевания является интоксикация и в первую очередь
эндогенная, к которой надо отнести возрастные
нарушения обмена и подагрический диатез. Из экзогенных
интоксикаций причиной развития деформирующих
процессов в позвонках может быть хронический
алкоголизм.
Наиболее часто поражается спондилозом
поясничная область. Это объясняется тем, что последняя по
сравнению с другими отделами позвоночника
производит наибольшую работу, вследствие чего именно в ней
отмечается наибольший приток и задержка токсинов
(инфекции). Кроме того, у лиц, занимающихся
физическим трудом, эта область травмируется чаще, чем
другие. Все эти условия благоприятствуют проявлению
инфекционных и токсических воздействий.
Спондилоз встречается во всех возрастах, но
наиболее часто в пожилом. По нашим наблюдениям 76%
больных спондилозом старше 40 лет, остальные 24% в
ocHOiBHOM 30—40 лет; больные моложе 30 лет
исчисляются единицами.
Наиболее часто заболевают лица, занимающиеся
физическим трудом или работающие в плохих
санитарных условиях (в воде, в сыром помещении, на холоде
и т. д.). Однако спондилоз нередко поражает и тех, кто
занят умственной работой, а также тех, кто живет ■
работает >в благоприятной обстановке. Мало подвижный
образ жизни при наличии тех или других этилогических
факторов, повидимому, способствует развитию болезщ!.
#7
99
В симптоматологии деформирующего сповдилоза
необходимо выделять симптомы, связанные с
поражением позвонков (боли и изменения в статике н
динамике позвоночника) и симптомы, вызванные
поражением нервной системы.
Боли бывают постоянными или возникают
периодически в связи с охлаждением, переменой погоды,
движениями, физической работой, переменой положения
,(выпрямление после сгибания), причем проходят после
движений, разминания. Боли могут быть различной
интенсивности: от ничтожных, не нарушающих
трудоспособности в течение весьма долгого времени, до
весьма значительных. При движениях позвоночника,
особенно при сгибании назад, боли усиливаются, но давление
на позвонки, гажолачивание по ним не усиливает болей.
В вертикальном положении боли сильнее, чем в
горизонтальном. При деформирующем слондилозе боли не
имеют специфических, свойственных только данному
заболеванию, черт. Более характерны изменения в статике и
динамике позвоночника.
Уже в начальных стадиях болезни можно заметить
при вертикальном положении больного сглаживание
поясничного лордоза, а в резко выраженных случаях—
кифотическое выбухание поясничной части; иногда
отмечается сколиоз или кифосколиоз. В далеко зашедших
случаях позвоночник неподвижен; обычно же движения
его сохранены, хотя и ограничены; особенно затруднено
сгибание назад, которое иногда становится совершенно
невозможным. Наиболее свободны боковые движения.
При наклоне туловища вперед образуется дуга в
поясничной области и другая, более выраженная, в
грудной; между обеими дугами заметно небольшое западе-
ние, в силу чего линия остистых отростков кажется
волнистой. Лежа в постели на животе, больной не может
вполне вытянуться; его фигура напоминает арку. При
вызывании симптома Вассермана поднимается не только
бедро, но и все туловище,. чем избегается перегиб
позвоночника. Уже при наличии одних поясничных болей
симптом Лазега нередко положительный. -Напряжение
спинной мускулатуры выражено слабо или отсутствует;
наряду с этим довольно часто можно отметить
некоторую вялость ягодичных мышц.
100
К указанным основным клиническим симптомам в
дальнейшем может присоединиться поражение корешков
с одной или чаще с обеих сторон: Тогда к описанной
клинической картине присоединяется синдром
корешкового ишиаса в его типичной форме, часто с изменением
спинномозговой жидкости (белковонклеточная
диссоциаций) .
При распознавании деформирующего спондилоза,
еопровождающегося люмбоишиалгией, необходимо
руководствоваться данными о течении болезни, всегда
длительной, ремиттирующей и постепенно нарастающей, и
характерными изменениями статики и динамики
позвоночника. Кроме того, нужно постоянно обращать
внимание на состояние суставов конечностей, подробно
знакомиться с анамнезом (выявлять, нет ли в нем ука^
заний на перенесенный ревматизм, хронические
инфекции, интоксикации), трудовыми и бытовыми условиями.
Как показывают наблюдения ряда авторов (Лери,
Шамбуров и др.), описываемое заболевание нередко
смешивают с первичным ишиасом. Решение
диагностической задачи облегчается при наличии рентгенограммы
пояснично-крестцовой области.
Рентгенологическая картина позвоночника при
деформирующем спондилозе весьма характерна. В
начальных стадиях заболевания видна только более резкая по
сравнению с нормой контрастность краев площадок тела
позвонка при сохранности его структуры и
взаимоотношений с соседними позвонками. В ряде случаев уже
в этой стадии можно отметить уменьшение
вертикального размера позвонка, чаще с одной стороны, плотную
компактность тела ею (вследствие чего структура
позвонка выступает нечетко), завуалирование
межпозвоночного пространства и нередко одностороннее уменьшение его,
что обусловливает легкий наклон позвоночника в эту
же сторону; иногда поверхность суставных площадок
неровная, волнистая. В дальнейшем на краях площадок
образуются валикообразные утолщения, и позвонок
нриобретает характерную блоковидную форму. На
наружных концах валиков или площадок затем
появляются «усики», «клювы», направленные к соседним
позвонкам, и, наконец, «клювы» позвонков сливаются,
образуя дуги между позвонками. В этой стадии обычно
101
отмечается разрежение костной ткани» позвоночника;
иногда это разрежение предшествует образованию спаек
между позвонками (рис. 23—26).
Изредка описанная картина сочетается с другими
изменениями в позвонках, как, например, с отложением
костного вещества в суставной сумке в виде
полулунной тени, не связанной с телами позвонков (кальку-
лезный бурсит), или с изменением суставных площадок
позвонков — появлением на них выростов, делающих
поверхность площадки шероховатой, волнистой
(деформирующий епондилоартрит).
Остеофиты откладываются большей частью по
передней и боковым поверхностям позвонков, но могут
распространяться и на задние поверхности. В таких
случаях .межпозвоночное отверстие, через которое
проходит нервно-сосудистый пучок, деформируется и
уменьшается в размерах, что может повести к раздражению
нервных корешков (канатика). Тогда >к основной
клинической картине спондилоза присоединяются явления
корешкового ишиаса. Те же явления могут возникнуть
в связи с часто наблюдающимся при спондилозе
уменьшением межпозвоночного пространства (поражение
межпозвоночного диска), следствием чего может быть
смещение позвонка в вертикальном направлении, а
также в горизонтальном (задние подвывихи) и
ненормальная подвижность позвонка; все это приводит к
периодическому ущемлению соответствующего корешка.
Роль травматического и воспалительного повреждения
межпозвоночного диска между позвонками by и Si
в нарушении динамики позвонка Lv и в патогенезе
лояснично-седалищных болей с достаточной ясностью
освещена Шенком.
Спондилоартрит. В патогенезе вторичного
ишиаса спондилоартрит играет не меньшую роль, чем
спондилоз.
В этиологии этого заболевания, как и предыдущего,
некоторые авторы (Новотельнов) выделяют два
фактора: статический и токсикоинфекционный, так
называемый ревматический. Спондилоартрит рассматривается
как частный случай общего ревматического
полиартрита или же как артрит, развивающийся независимо от
поражения других суставов. Вместе с тем указывается,
102
что наибольшую роль в развитии ревматического
полиартрита играют хронические инфекции: грипп, ангина,
гоноррея у мужчин, гинекологические заболевания у
женщин, а также травма и простуда, которые часто
предшествуют развитию ревматического спондилоартрита.
На этиологии спондилоартрита мы не останавливаемся,
так как иначе пришлось бы повторить все то, что было
сказано об этиологии деформирующего опондилоза.
В течении спондилоартрита различают две стадии:
воспалительную, при объективном исследовании
(рентгенограмма) часто не обнаруживаемую, и конечную,
пролиферативную, при которой происходит отложение
костного веществам суста'вах и их сумках, что ведет
к деформациям, улавливаемым на рентгенограммах.
Иногда эти изменения в суставах сочетаются с
изменениями, характерными для деформирующего спондилоза,
что, может быть, указывает на этиопатогенетическое
единство в отдельных случаях обоих заболеваний.
Возрастная и профессиональная характеристика
спондилоартрита такая же, как и предыдущего
заболевания. Общие черты мы находим и в их клинике.
При остром начале спондилоартрита отмечаются
сильные бсши в пояснице и ягодичной области,
распространяющиеся иногда на ногу (одну или обе). Реже
боль возникает сначала в ногах, а затем уже
присоединяются поясничные боли. Наблюдается также псстёпен-
ное и ремиттирующее развитие болезни, причем экза-
цербадии обычно связаны с охлаждением, интеркур-
рентной инфекцией (грипп, ангина) или физическим
перенапряжением. При таком течении болезни она мо-;
жет длиться много лет, дагвая или легкие, или тяжелые
и длительные обострения, приковывающие больного к
постели.
Типичными клиническими признаками
спондилоартрита надо считать изменения в статике и динамике
поясничной области позвоночника. Позвоночник уплощен
(исчезает поясничный лордоз) и почти неподвижен как
в передне-заднем направлении, так и в боковых.
Мышцы спины резко напряжены. При одностороннем
поражении наблюдается сколиоз с дугой, вершина которой
обращена в больную сторону. При ходьбе, прыжках,
сотрясениях, а также при чихании и кашле возникает
103
I
1
Рис. 23. Деформирующий спондилоз;
- блоковидные позвонки; уплотнение
краев тел позвонка и неровность
тела Lv. Усики на позвонках.
Рис. 24. Деформирующий спондилоз.
Уменьшение межпозвонкового диска с
одной стороны. Слияние остеофитов.
Разрежение костной ткани позвоночника.
I
Рис. 25. Деформирующий спондилоз;
подушкообразное утолщение на
поверхности тела позвонка (L v). усики.
Уменьшение высоты позвонка с
одной стороны CLjvJ-Spina bifida Si.
Рис. 26. Деформирующий спондилоз.
Уплотнение тел позвонков.
Остеофиты различной величины, местами
слившиеся. Односторонняя
сакрализация Lv.
боль в пояснице. Подъем с пола (по Минору)
совершается, как при люмбаго, или с помощью
комбинированных движений, среди которых доминируют движения,
защищающие ^позвоночник., Из болевых точек наиболее
резки паравертебральные, соответствующие пораженным
суставам; поколачивание по остистым отросткам также
вызывает боль.
К этой картине, вызванной заболеванием суставов
позвонков, присоединяются сразу же или позднее
явления, связанные с поражением корешков (канатиков) в
межпозвоночном отверстии. Эти явления, целиком
повторяющие картину верхнего ишиаса, вначале носят
чисто невралгический характер; при длительности
заболевания и частых рецидивах к болевым симптомам
могут присоединиться симптомы выпадения: исчезновение
ахиллова рефлекса, мышечные атрофии и др.
Диагностика заболевания в начальных фазах не
всегда подтверждается рентгеновскими снимками, и
базироваться приходится на признаках,
устанавливающих поражение позвоночника; рентгеновский снимок в
это время нужен для исключения наличия
инфекционного спондилита (туберкулезного и др.). В позднейших
стадиях рентгенография оказывает определенную
помощь. В диагностике спондилоартрита необходимо
учитывать все те моменты, которые указаны нами при
описании спондилоза.
На рентгенограммах в начальных фазах болезни
можно отметить иногда круглую тень, слегка
затушевывающую суставные отростки. В позднейших стадиях
обнаруживаются изменения в суставах в виде
фестончатой неровности суставных площадок, изменений
расстояний между фасетками или полного слияния
последних (анкилоз). Надо заметить, что в суставах между
позвонком Lv и крестцом, если фасетки расположены
фронтально, эти изменения могут быть не выявлены,
однако сгущение тени в области суставных отростков
обнаруживается и в таких случаях.
Другие хронические заболевания позвоночника, как
анкилозирующий спондилоз (или spondylosis rhizomeli-
са) и, повидимому, тождественная ему бехтеревская
едеревянелость позвоночника, лишь в исключительных
случаях могут быть поставлены в связь с ишиасом,
попе
тому что эти- формы не носят строго локализованного
характера, а захватывают большую часть позвоночника,
главным образом его грудной отдел.
А н к и л о з и р у ю щ и й спондилоз
представляет собой, заболевание связочного аппарата
позвоночника и суставных сумок (сочленений позвонков и ребер
с позвонками). Выражается оно в постепенном
окостенении всех связок, суставных сумок и межпозвоночного
диска, что ведет к резкому кифотическому искривлению
позвоночника и к полной неподвижности его ребер.
Часто аналогичный процесс развивается в крупных
суставах конечностей (чаще тазобедренном) с последующим
анкилозом этих суставов.
Иногда такие больные испытывают боли в
пораженных сочленениях, что при локализации процесса в
поясничной области может симулировать ишиас. Боли носят
острый характер, иногда бывают молниеносными, часто
наступают спонтанно, усиливаются при давлении на
позвонки, вертикальном положении, движениях. С
развитием анкилоза боли ослабляются и затем исчезают.
Истинные корешковые симптомы при этом заболевании
встречаются сравнительно редко. Течение болезни
хроническое и прогрессирующее. Распознавание ее в связи
с характерными изменениями статики больного и
рентгенологической картиной затруднений не
представляет.
Спондилит. Из различных форм спондилита
особое внимание заслуживает туберкулезный, который
сравнительно часто встречается при локализации
процесса в пояснично-крестцовой области и выявляется в
люмбоишиалгическом синдроме. Сплошь и рядом
больные в течение долгого времени лечатся от ишиаса,
которого у них нет, причем методами, противопоказанными
при туберкулезном спондилите.
Другие формы спондилита (сифилитический,
тифозный и пр.) встречаются сравнительно редко, и связь их
с люмбоишиалгическим синдромом не так рельефна, как
при туберкулезном.
Туберкулезный спондилит.
Туберкулезный спондилит не является болезнью только детского
возраста, как нередко считают. Ряд статистических
данных показывает, что в 30—40% случаев спондилита он
107
встречается у взрослых, причем главную массу
больных составляют люди в возрасте 20—40 лет.
Наиболее часто у взрослых поражается поясничная
ебласть позвоночника — по данным некоторых авторов,
почти в 17г раза чаш;е, чем другие области. Это и
понятно, если учесть те моменты, которые служат
толчком к развитию болезни. К ним относят травмы,
тяжелый физический труд (особенно ношение тяжести),
работу, связанную с усиленными движениями
позвоночника.
Патологический процесс при туберкулезе позвонка
протекает или на поверхности его, или захватывает глубокие
его части. В редких случаях пораженными оказываются
также дужки и «суставные отростки; изолированные
процессы в дужке или поперечном отростке редки.
Поражению подвергаются обычно один-два соседних по-
звонка; распространение процесса на большее
количество позвонков отмечается -нечасто. Локализация в
крестце и подвздошных костях редка.
Процесс носит воспалительный инфильтратавно-
пролиферативный характер, сопровождаясь распадом
вещества позвонка и образованием творожистых масс
и гнойного экссудата, который может выходить за
пределы позвонка, образуя натечники, и распространяться
в эпидуральное пространство. Распад вещества
позвонка ведет к его деформации, смещению, оседанию. Про-
лифератквный процесс характеризуется развитием
грануляционной ткани, а в дальнейшем — образованием
костного вещества; в результате происходит
консолидация позвонка.
Болезненный процесс или ограничен и поражает
исключительно позвонки, или же распространяется «а
эпидуральное пространство, где морфологически так
же выражается в образовании грануляционной ткани,
творожистом распаде и абсцессах. Проникновение
инфекции в субарахноидальное пространство и
обсеменение ею мягких оболочек отмечается лишь в
исключительных случаях.
Распространяясь в эпидуральное пространство,
процесс захватывает проходящие здесь корешки. Вначале
в них развиваются воспалительные явления (Даркше-^
вич), а позднее происходит сдавление грануляционной
1С8
тканью, гипертрофированной твердой мозговой
оболочкой, абсцессами. Но и при локализации процесса
только в позвонках корешки часто оказываются
пораженными вследствие раздражения или сдавления. Корешки
могут быть сдавлены или грануляционной тканью у
места выхода их из межпозвоночного пространства, или
сместившимся позвонком, или:, позднее
новообразованной костной тканью. Наконец, поражение корешков
может произойти в результате нарушения кровообращения
в них, вследствие поражения сосудов оболочек и
•корешков (arteriitis tuberculosa).
Обычно процесс захватывает корешки,
соответствующие пораженным позвонкам, но при распространении
его в эпидуральное пространство вовлеченным может
оказаться и ряд других корешков.
Туберкулезный спондилит, в зависимости от
поражения различных элементов (позвонки, корешки,
оболочки), клинически выражается в симптомах поражения
позвоночника и в нервных явлениях. Вся симптоматика
еа определенной стадии болезни при локализации
процесса в нижне-поясничной области напоминает
клиническую картину люмбоишиалгического синдрома,
вследствие чего туберкулезный спондилит нередко принимает-
ея за ишиас. На нашем материале (1928) у больных,
поступивших па исследование с диагнозом ишиаса, в
7% оказался туберкулезный спондилит, диагносцируе-
мый уже рентгенологически. Если принять во внимание,
что ранние стадии туберкулеза позвонков улавливаются
рентгенологически или 6 трудом, или совсем не
определяются, то этот процент надо считать заниженным.
Ответственной задачей врача является дифференциальный
диагноз между первичным ишиасом и туберкулезным
спондилитом.
При туберкулезном спондилите отмечаются боли в
позвоночнике, .рефлекторная неподвижность его и
напряжение соответствующих спинных мышц. Боли могут
возникать произвольно, но всегда усиливаются при
движениях, надавливании и поколачивании по остистому
«тростку, при нагрузке .на позвоночник. Болезненность
паравертебральных точек не выражена. Интенсивность
ж продолжительность болей бывают различны, но
обычно они слабые, тупые, ноющего характера. Часто в
I 10§
«окойном положении боли отсутствуют и возникают,
только при движениях. В других случаях они постоянны,-
но временами усиливаются под влиянием
метеорологических условий, ходьбы, работы. Иногда в самом начала
болезни при нагрузке на «позвоночник и да'влении на,,
него боли не усиливаются.
Рефлекторная неподвижность позвоночника является
одним из ранних признаков туберкулезного спондилита.
При любом движении больного пораженная часть
позвоночника остается неподвижной; это ясно бросается
в глаза при переходе больного из сидячего (на стуле,
на полу) положения в стоячее, из лежачего — в
сидячее, при поднимании какого-либо предмета с пола.
Наряду с неподвижностью позвоночника, обычно
отмечается ригидность спинных мышц. При движениях,
поколачивании по мышцам возникают мышечные тяжи,
идущие от пораженного позвонка к внутреннему краю
лопаточных остей («симптом вожжей» Корнева). Кон-,
фигурация позвоночника изменена: поясничный гордоз
сглажен (доскообразная спина); иногда заметно
легкое выбухание остистого отростка пораженного позвон- *
ка и незначительный сколиоз. Горб в нижне-поясничной ,
области обычно не образуется.
Нервные явления при туберкулезном спондилите
нижней поясничной области обусловлены тем или другим
поражением корешков. Нередко они впервые обнаружи-' .
ваются после физического напряжения или травмы; |
в других случаях никаких внешних причин их появления
установить не удается. Вначале поражения корешков ;|
выражаются в довольно типичной картине невралгии ;
седалищного нерва, а иногда и других нервных ство- \
лов (nn. obturatorius, femoralis). Эти невралгические,^
явления могут продолжаться в течение длительного ;
времени с перерывами на тот или другой срок. |
Некоторые авторы описывают случаи невралгии J
при кариесе позвонков, где в течение полугода не было |
никаких явлений со стороны позвонков, а также случаи, jj
где невралгические явления время от времени появля- f
лись в течение года, причем больной не бросал физи- ;|
ческой работы. Корнев также отмечает, что нередко I
больные долго, иногда годами, лечатся .от люмбалгий* 4
ишиаса, пока не определяется истинная причина их;
по
страданий. Аналогичные случаи наблюдали и мы,
причем перемежающиеся боли в ногах и пояснице в
отдельных случаях отмечались (до установления
истинного диагноза) в течение 3 лет.
Иногда боли в области седалищного нерва являются
первым признаком кариеса позвонка, и самым
тщательным изучением анамнеза не удается установить наличия
поясничных болей. В некоторых случаях появлению
болей в ногах предшествуют парестезии, быстрая
утомляемость ног.
Невралгические явления при туберкулезе позвонков
могут быть односторонними или двусторонними;
последние, может быть, наблюдаются несколько чаще.
Иногда указанными симптомами <и ограничивается
вся картина заболевания. Мы видели случай, где
люмбоишиалгия в виде наступающих по временам
(в течение 15 лет) рецидивов представляла собой
результат закончившегося процесса в V поясничном
позвонке (спайка с соседним позвонком и образование
костных мостиков), причем протекал он незаметно для
больного. В других случаях присоединяются новые
симптомы в виде выключения Функций нервных стволов:
понижение болевой чувствительности; нарушения
(понижение или отсутствие) ахиллова рефлекса, а иногда
и коленного; парезы отдельных групп мышц, атрофии
мышц, вазомоторные и «рофические расстройства.
Различной степени явления выпадения функций нервных
стволов отмечаются уже в невралгических фазах
болезни, но тогда они не выходят за пределы того, что
приходится наблюдать при ишиасе. При нарастании
симптомов выпадения интенсивность невралгических
явлений уменьшается, и они могут совсем исчезнуть.
При туберкулезном спондилите, не
сопровождающемся нервными явлениями, спинномозговая жидкость
нормальна, в противном же случае она нередко дает
изменения, характерные для корешкового ишиаса
вообще. Значительный плеоцитоз в спинномозговой
жидкости указывает на проникновение инфекции в мягкие
оболочки, и этот признак должен рассматриваться как
весьма неблагоприятный.
Необходимо отметить, что при локализации
процесса в поясничных позвонках пункция не безопасна ввиду
Щ\
возможности заноса инфекции из эпидурального
пространства в субарахноидальное. Поэтому производить
поясничный прокол без тщательного
рентгенологического исследования этой области не рекомендуется.
Течение болезни не идет всегда по какому-либо
определенному руслу. Можно только отметить, что в зрелом
возрасте заболевание является более длительным и н€-
сит более доброкачественный характер, чем в детском и
юношеском возрасте; образование натечников, большие
разрушения позвонков и распространенность процесса»
у взрослых, наблюдаются реже, но зато осложнения с®<
стороны нервной системы у них бывают чаще, чем у
детей. В одних случаях болезнь (при поясничной
локализации) выражается только в поясничных болях или в
легких невралгиях в ногах; эти явления постепенно
исчезают, и только при рецидивах или совершенно случайно-
мы наталкиваемся на закончившийся процесс в
позвонках. В других случаях течение болезни, хотя и
медленное, но прогрессирующее, и она может затянуться на* .
годы. Соответственно медленному нарастанию
процесса в позвонках и нервные (корешковые) явления
нарастают медленно; острое развитие нервных симптомов ■>'
таких случаях обычно наблюдается после травмы,
тяжелого подъема, физической работы.
Достигнув той или иной степени развития, процесс
начинает регрессировать, в свя&и с чем постепенно
исчезают нервные (корешковые) явления. В других слу- >А
чаях, несмотря на обратное развитие процесса *'"■
позвонках, нервные симптомы в виде тех или иных;
признаков раздражения или выпадения могут сохра- ■'
няться в течение очень продолжительного времени, а
иногда и .всей жизни. Впрочем, обычно боли исчезают,,
и только временами появляются вновь. Наконец, в ряде"
случаев за довольно короткий срок происходит резкое
разрушение позвонков, образуются абсцессы и
развиваются тяжелые и распространенные нервные явления
(пахи-.и лептоменингит), служащие' причиной смерти?,
больного. Такое течение болезни наблюдается нечасто.
Диагностика туберкулезного спондилита иногда
затруднительна. При ясно выраженных люмбоишиалгиче-
ских явлениях имеется мало руководящих указаний на-
кариес позвонка, так как и при последнем определяют-^
П2
ся ©ее -болевые тоники йо ходу седалйщйбго нёрвй, ofiie-
чаетоя болезненность мышц, положительный симптом
Лазега и др. Только наличие симптомов выпадения и
наблюдающаяся иногда двусторонность поражения
заставляют думать о туберкулезном спондилите, особенно
если при этом имеются поясничные боли, характерные
нарушения подвижности позвоночника и другие,
описанные выше, признаки его заболевания. В некоторых
случаях указания на туберкулез в семье, туберкулезные
очаги в легких и железах, а также картина крови
помогают разрешать диагностическую задачу, хотя
основываться исключительно на этих признаках ни в таем
случае не следует. Обычно не приносит пользы и измерение
температуры, так как повышение ее при кариесе
позвонков не обязательное При постановке диагноза полезна и
реакция Пирке. В большинстве случаев
рентгенографическое исследование может оказать существенную
помощь, однако! в начальных фазах болезни, как уже было
указано, и эти данные не всегда надежны.
Диференцировать характер поражения позвонка
оказывается- трудным и в более поздних стадиях
заболевания. По рентгенологической картине очень напоминают
туберкулезный спондилит спондилиты другого
происхождения, опухоли позвонка, поздний рахит. В стадии
редукции и при закончившемся процессе на
рентгеновском снимке могут быть получены картины,
напоминающие деформирующий спондилоз и спондилоартрит,
процессы в связках и т. д. Поэтому нельзя основываться
только на данных рентгенологического исследования,
которые должны служить дополнением к тщательному
изучению анамнеза, развития и течения болезни и
физического состояния больного.
Инфекционные с п о н д и щ и< т> ы;,
^развивающиеся в результате не туберкулезной, а других
инфекций, известны уже давно. В настоящее время накопился
большой материал о спондилите после брюшного,
сыпного и возвратного тифа. Кроме этих инфекций,
поражение позвонков наблюдалось после пневмонии, гриппа,
малярии, оспы, скарлатины, кори, коклюша. Описаны
также спондилиты при фурункулезе, ангине. Наконец»
мы имели возможность наблюдать спондилит (после
эпидемического цереброспинального менингита.
8 Ишиас
ИЗ
Чаще других фьрй наблюдается тифозные
спондилиты.
Основой патологоанатомического процесса при
тифозных (и других) спондилитах является остеомиэлит
позвонков. Процесс начинается в губчатом веществе
позвонка и носит воспалительно-пролиферативный
характер; отмечается образование некротических очаврв и
гнойников. В редких случаях процесс сопровождается
образованием натечников (Смирнов). В дальнейшем
воспалительный процесс распространяется на
надкостницу, межпозвоночный диск, который расплавляется и
исчезает; в отдельных случаях процесс переходит на'
эпвдуральную клетчатку. В позднейшей стадии
процесса — регрессивной — происходит пролиферация
костного вещества, в результате чего развиваются спайки
позвонков, анкилоз, костные мостики между позвонками.
Рентгенологически могут быть обнаружены очаги
просветления в теле позвонка, сужение или исчезновение
межпозвоночного пространства; в последнем случае
позвонки оказываются опаянными между собой, суставные
отростки неразличимы, между позвонками иногда име*
ются костные перемычки, как при деформирующем
спондилозе. Тела позвонков компактны, но структура
позвонка различима, иногда >в теле его отмечаются
гнездные уплотнения.
При сыпнотифозном спондилите, по мнению
некоторых авторов (Тоцкий), процесс начинается в
надкостнице и межпозвоночном диске и затем переходит на
позвонок.
Спондилит, возникающий после возвратного тифа,
тождественен по своему патологоанатомическому суб-,
страту и рентгенологической картине предыдущим. Как
установлено рядом авторов (Кулеша, Гессе, Смирнов),
заболевание вызывается не спирохетой возвратного
тифа, а присоединившейся инфекцией (обычно В.
paratyphi N). • ..
Инфекционные спондилиты локализуются главным
* образом в поясничной области. Наиболее часто
поражается III позвонок, затем II, IV и, наконец, V
(Ходкий, Гольст).
Клиническая картина при тифозных (а также других
инфекционных) спондилитах в основных чертах одина%
114
кйва. Поражение позвойочйика Отмечается обычно в
период выздоровления, спустя несколько недель после
падения температуры. Однако описаны случаи, когда
заболевание развивалось через несколько месяцев и
даже лет после тифа; предрасполагающим моментом в
таких случаях обычно была травма позвоночника.
Болезнь начинается внезапными сильными болями в
позвоночнике. Иногда боли при возникновении бывают
нерезкими, но интенсивность их очень быстро нарастает.
Нередко удается отметить при этом повышение
температуры, в некоторых случаях даже значительное. Боли
носят спонтанный характер, усиливаются при
движениях, нагрузке на позвоночник, давлении и поколачи-
вании по больному позвонку. Наряду с болями,
отмечается неподвижность позвоночника, напряжение
спинных мышц и изменение его конфигурации — кифоз или
ки|фосколиоз. Часто наблюдается отечность кожи на
пояснице, соответственно пораженному позвонку.
Уже в начальной стадии заболевания могут
развиться корешковые симптомы, выражающиеся сначала в
иррадиации болей в ноги, затем в спонтанных болях по
ходу седалищного нерва со всеми признаками ишиаса:
болевыми точками, симптомами Лазега, Нер/и и др.-,
гиперал1гезиями и т. д. В ряде случаев корешковые
явления наступают позднее, держатся долго, усиливаясь
или возникая периодически, что бывает чзбусловлено
раздражением, сдавлением корешков (при их
прохождении через межпозвоночные отверстия) разросшейся
костной тканью, сместившимся позвонком.
В течение нескольких дней болезненные явления
нарастают, держатся на достигнутой высоте некоторое
время, после чего начинается обратное развитие. Общая
продолжительность болезни — от нескольких недель до
нескольких месяцев. В одних случаях все болезненные
симптомы исчезают, в других они частично сохраняются
в виде неподвижности или ограничения движений
позвоночника, изменения его конфигурации (кифоз или
сглаживание лордоза) и люмбоишиалгических явлений,
постоянных или периодических, возникающих под влиянием
тяжелой работы, охлаждения, перемены погоды и т. д.
Иногда «закончившаяся» болезнь через то или иное
время вспыхивает вновь и проходит весь цикл раз-
8*
И*
вития. Рецидивы эти обычно зависит от каких-либо
дополнительных моментов — (простуды, йовой инфекции
(Гольст).
Распознавание тифозных (и других) спондилитов и
их нервных осложнений не представляет затруднений,
так как болезнь развивается вскоре после перенесенной
инфекции. Более трудны для диагносцирования те
случаи, где люмбоишиалгачеекие симптомы являются
остатками перемеренной болезни, держатся подолгу, дают
рецидивы. В таких случаях тщательное выявление и
изучение анамнестических данных о начале болей,
клинических особенностей, а также рентгеновский снимок
помогают в решении диагностической задачи.
Сифилитический спондилит только в
исключительных случаях может быть причиной вторичного
ишиаса, так как позвоночник редко поражается
сифилитической инфекцией, которая локализуется
преимущественно в шейных позвонках. В тех казуистических
случаях, когда пораженными оказываются нижние
поясничные позвонки, может возникнуть люмбоишиалгический
синдром. Сифилитический спондилит по клинической
картине мало чем отличается от туберкулезного, может
быть, только меньшей интенсивностью поясничных болей
или даже отсутствием их при гуммозных формах
спондилита. Анамнестические сведения, исследование крови,
специфическая терапия и иногда рентгенологическое
исследование помогают выявить природу спондилита.
Опухоли позвоночника. Опухоли
позвоночника обычно бывают злокачественными: рак, саркома.
Рак встречается значительно чаще, чем саркома, причем
обычно у пожилых людей; саркома же в основном
поражает лиц молодого возраста.
Из других опухолей в позвоночнике находили
остеомы, хондромы, миэломы, миксомы, эндотелиомы,
ангиомы, метастатическую струму. Ввиду большой
редкости таких новообразований они не могут интересовать
нас как причина вторичного ишиаса. В этом отношении
наибольшее значение имеет рак, который часто поражает
крестец, поясничные позвонки и подвздошные кости.
Рак позвоночника всегда метастатический,
встречается более часто у женщин; источником метастазов
являются обычно железы — предстательная, щитовидная, а
116
у женщин — грудная. Метастаз в позвоночник развя^
вается иногда спустя несколько лет после удаления
железы (по нашим наблюдениям, через 1—3 года).
Клиническая картина при раке позвоночника
складывается из явлений со етЬроны самого позвоночника
или костей таза и со стороны нервной системы*—
корешков или сплетения.
Прежде всего надо отметить бо-ли в пораженной
области и изменения конфигурации позвоночника.
Боль в позвонках не имеет каких-либо характерных
признаков. Она развивается постепенно, бывает или
спонтанной, или появляется временами под влиянием
фивической работы, при ходьбе, стоянии. Наконец, в ряде
случаев боли в позвоночнике отсутствуют, первыми
симптомами являются корешковые.
При Надавливании на пораженные позвонки (или
кости таза) ощущается незначительная болезненность,
в некоторых случаях она отсутствует. Иногда
отмечается болезненность сбоку от пораженного позвонка и
нередко, при наличии только одних костных симптомов,
определяется передняя точка Гара.
Позвоночник может быть искривлен, чаще кифо-
тически, но бывают и боковые искривления. В
некоторых случаях отмечается укорочение позвоночника.
Однако изменения конфигурации позвоночника могут и не
быть; отсутствуют они обычно при поражении нижних
поясничных позвонков .и крестца. Пораженная часть,
позвоночника относительно неподвижна, но
неподвижность не достигает здесь такой выраженности, как при
спондилитах. Если процесс локализуется в крестце,
подвижность позвоночника вообще не нарушается. При
поражении области подвздошно-крестцового сочленения
выявляется синдром сакроилеита (см. ниже). Пальпацией
нередко можно обнаружить на костях бугристое*
плотное выбухание, очень болезненное при надавливании
на него; иногда.это выбухание заметно на глаз. В слу-.
чае поражения позвонков также обнаруживается при
пальпации или заметно на глаз выстояние остистых
отростков.
Нервные симптомы при разбираемой локализации
опухоли наблюдаются постоянно; наличие их является
одним из существенных признаков болезни, к которым
И7
в первую очередь надо отнести боли в районе
седалищного нерва. Нервные симптомы присоединяются к уже
имеющимся болям в позвоночнике или тазу, но сплошь
и рядом они являются первым признаком
заболевания.
Вначале боли нерезкие, яо почти всегда носят по*
стоянный характер, причем в покойном и удобном
положении несколько ослабляются. Наиболее интенсивны
они в поясничной и ягодичной областях; временами,
особенно при движениях, они приобретают характер
стреляющих. Иногда боли сопровождаются пареетезия-
ми в ногах (голени, стопе), иногда же парестезии
предшествуют появлению болей. Постепенно боли
нарастают, становятся жестокими, чрезвычайно
мучительными, ни на минуту не оставляют больных.
Незначительное ослабление болей наступает при
определенном положении, которое больной обычно са\м
йаходит и которое должно быть зафиксировано
различными приспособлениями: валиками, подушкой и т. д.,
но малейшее движение, даже колебания -кровати,
приводит к вспышке жестокой боли. В некоторых случаях,
впрочем, отмечаются ремиссии — ослабление или даже
исчезновение болей, но затем боли ©новь вспыхивают с
прежней силой. Иногда такие ремиссии бывают
длительными— до 6 месяцев.
При опухолях позвоночника объективным
исследованием выявляется типичный синдром верхнего ишиаса
или крестцового плексита (среднего ишиаса). В
дальнейшем течении болезни к болевому синдрому
присоединяются симптомы выпадения: резко выраженные
парезы (стоп), значительная атрофия мышц ягодицы,
бедра, голени, причем в позднейших стадиях в
атрофированной мускулатуре отмечается частичная реакция
перерождения. Одновременно наступают изменения
(понижение, затем исчезновение) ахилловых, а иногда и
коленных рефлексов. Расстройства чувствительности
вначале имеют корешковый характер и проявляются в
виде гиперестезии, позднее гипеетезий или анестезий,
иногда в виде anaesthesiae dolorosae. Функции тазовых
органов обычно не нарушаются. Наблюдающиеся иногда
запоры обусловлены болезненностью потуг при стуле.
Нередки расстройства трофические (отек ног, пролежни)
118
и вазомоторные (субъективное и объективное
похолодание конечностей, бледность кожи и пр.). В отдельных
случаях отмечаются судороги и контрактуры.
Иногда, наряду с поражением седалищного нерва,
в страдание вовлекаются и другие нервные стволы. При
локализации процесса в крестце нам приходилось
констатировать поражение и вышележащих корешков
(до Ln), что можно объяснить воздействием на них
инфильтрированной ткани как вне, так и внутри
костного канала.
. В дальнейшем течении болезни с развитием неври-
тических юимптомов боли могут ослабнуть и иногда
почти полностью исчезнуть.
Течение болезни—хроническое и нарастающее.
Иногда наблюдаются колебания в интенсивности имеющихся
симптомов (болей), но вслед за каждым ослаблением
почти всегда следует новая, более резкая вспышка.
В начале заболевания, когда рентгеновским снимком
еще не обнаруживаются видимые изменения в костях,
диференцировать 'опухоль позвоночника с ишиалгиче-
ским синдромом от первичного ишиаса весьма
затруднительно. В некоторых случаях решение диагностической
задачи возможно на основании анамнестических
данных: операция в прошлом по поводу рака делает
диагноз опухоли позвоночника весьма вероятным. Минор
и Флатау считают, что если на боли в области
седалищного нерва жалуется женщина, перенесшая
операцию по поводу рака груди, всегда надо иметь в виду
метастаз в позвоночник. На мысль о злокачественности
заболевания должно наводить нарастающее похудание,
длительное повышение РОЭ.
Прогрессирующее нарастание болей, отсутствие или
незначительность колебаний в их интенсивности может
служить указанием на наличие опухоли; в некоторых
случаях на мысль о поражении позвоночника наводят
изменения его конфигурации; иногда опухоль удается
прощупать через наружные ткани (или per rectum при
опухоли крестца). В дальнейшем вопрос решается
рентгенологическим исследованием.
В одних случаях на снимке выявляются
деструктивные изменения с рассасыванием костного нещества в
виде множественных (мелких округлых дефектов с не*
119
/
ровными краями, ясно очерченными, без краевого
уплотнения; межпозвоночные отверстия сохранены (ос*
теокластические формы). В других случаях на снимке
видны позвонки, сохранившие свою форму, но
затемненные, причем затемнение бывает сплошное или в виде
сливающихся пятен (остеопластические формы).
Нередко на основании данных только рентгеновского
исследования оказывается трудно диференцировать рак
от ряда воспалительных заболеваний позвоночника
(кариес позвонка, остеомиэлит) и от других опухолей
(миэлома, нейрофиброма). В таких случаях поставить
диагноз помогает весь комплекс клинических наблюде-.
ний, включая и рентгенологическое исследование.
Флатау дает следующие указания для распознавания.
опухолей «позвоночника: 'болъ в позвонках, нерезко
усиливающаяся от давления и нагрузки; боли сбоку от
позвонков; трофические расстройства, herpes zoster;
длительные и нарастающие корешковые явления. К этому *
надо добавить, что при опухолях не наблюдается совсем
или сдабо выражена неподвижность позвоночника при
отсутствии деструктивных изменений в костях на рентге- '
новском снимке, характерная для спондилита. Нужно
также отметить, что воспалительные деструктивные
процессы очень редко локализуются в крестце и
подвздошных костях. При диференциальном диагнозе следует .
принимать во внимание и возраст больных.
Травматические (повреждения
позвоночника. Травматические повреждения пояснично-
крестцовых позвонков и их отростков также могут быть
причиной вторичных повреждений корешков
седалищного нерва и сплетения. Большей частью такие случаи
распознаются без труда, так как люмбоишиалгический
синдром устанавливается тотчас же после травмы —
падения (на спину или на ноги), удара по пояснице,
резкого перегиба спины и т. д. Но в некоторых случаях
отличить травматические повреждения пояснично-креет-
цовой области от других этиологических форм ишиаса
оказывается затруднительным вследствие двух причин.
Во-первых, повреждения позвоночника могут быть
вызваны теми же факторами, что и другие
этиологические формы ишиаса; физическим напряжением,
подъемом тяжести и пр. Так, перелом поперечного отростка
120
позвонка может произойти от сильного напряжения
спинных мышц; мы наблюдали подвывих позвонков
Lv и Lv)b результате подъема тяжести. Во-вторых,
при повреждении позвоншв иногда отмечаются легкие
местные явления, ишиалгиче£кие же симптомы
развиваются позднее, нередко спустя несколько месяцев после
травмы, о которой больной часто даже забывает; эти
явления склонны в дальнейшем рецидивировать после
физической работы, охлаждения и т. д.
Среди повреждений позвоночника,
сопровождающихся ишиалгичеекими явлениями, упоминаются переломы
(компрессионные) тела V поясничного позвонка (также
и IV) и его суставных и поперечных отростков,
подвывих IV и V поясничных позвонков, смещение V
позвонка (двусторонний подвывих и вывих). Собственно
говоря, к травматическим повреждениям надо причислить
описанное )Выше вентральное смещение V поясничного
и I крестцового люмбализованного позвонков (спонди-
лолистез), а также дорзальное смещение V поясничного
позвонка, так как эти смещения всегда происходят в
результате или острой, или хронической травмы,
врожденными же являются условия, способствующие
соскальзыванию . позвонков.
Ишиалгические явления при травматических
повреждениях позвоночника объясняются сдавлением или
натяжением корешков, их надрыва!ми сместившимся
позвонком, его суставными отростками, сместившимся
поперечным отростком, а в некоторых случаях и кро(во-
излияниями около корешков или в оболочки и корешки.
Иногда сдавлению подвергается ряд корешков и даже
весь конский хвост. В ряде случаев повреждение
позвонка не сопровождается поражением нервов, которое
наступает позднее в результате сдавления или
раздражения их образовавшейся на месте переломов мозолью.
Клинически поражения нервов проявляются или
тотчас же после травмы, или вначале оии слабы, а позднее
усиливаются. Так, в одном нашем случае у больного
после сильного ушиба поясницы срезу появился
паралич ног, задержка мочеиспускания и запор. Через 2
месяца паралич сгладился, расстройства тазовых органов
исчезли, и у больного постепенно выявилась картина
двустороннего ишиаса: наличие всех болевых точек,
121
симитом Лазега, корешковые расстройства
чувствительности, понижение ахилловых рефлексов; рентгеновский
снимок показал отлом поперечных отростков позвонков
Liv и Lv справа и перелом тела позвонка Lv.
В другом случае у больного после ношения тяжестей
в течение 2 недель не сильно болела поясшща, и с тех
пор на протяжении нескольких лет появлялись боли в
пояснице главным образом после работы; затем
возникли боли и парестезии в стопе и голени правой ноги и,
наконец, боли распространились и на другую ногу.
Клинически— типичная картина ischias scoliotica с
понижением чувствительности на правой ноге, похуданием
мускулатуры ягодицы и ноги. Рентгенологическим
исследованием был обнаружен подвывих позвонков Livh Lv и
небольшое вентральное смещение позвонка Lv.
Наконец, типичный синдром корешкового ишиаса
может развиться через несколько месяцев после травмы,
напоминая по течению заболевания и клинической
картине первичный ишиас.
При распознавании необходимо обращать внимание
на анамнестические сведения о непосредственной или
косвенной травме, на наличие в картине болезни
корешковых симптомов, а иногда и опинальных, на двусто-
ронность поражения, что наблюдается чаще, на
значительную выраженность симптомов выпадения (арефлек-
сия, атрофии, мышц, парезы, нарушение чувствительности),
наконец, на рентгенологическое исследование.
К травматическим повреждениям надо отнести
также посттравматические воспалительные
поражения п о з в о н ко в (spondylitis traumatica).
В основе заболевания лежит хронический асептический
деструктивный процесс, развивающийся на почве бывшей*
травмы позвонка (трещины, иногда микроскопические,
не открываемые рентгеном).
В течении болезни различают несколько фаз.
Начальная фаза, непосредственно после травмы,
характеризуется сильными болями в травмированной части
позвоночника, которые постепенно'—через 2—6 недель—
затихают. Затем следует светлый промежуток, когда боли
отсутствуют, длящийся от нескольких месяцев до 2 лет,
чаще 6—8 месяцев. После этого без причины или после
новой травмы постепенно возникают боли в позвоноч-
122
нике, причем позвонок болезнен при давлении и
поколачивавши, при движениях позвоночника; спинные
мышцы напряжены. В дальнейшем наступают искривления
позвоночника и выбухание позвонка. При локализации
поражения в нижнепоясничной области в конечной
фазе может возникнуть синдром, типичный для кбрешко-
вого ишиаса.
Для диагноза заболевания основное значение имеют
указания на перенесенную травму; там, где
непосредственной травмы не было, необходимо учитывать пол и
работу больного: обычно страдание это наблюдается у
мужчин, занятых тяжелым физическим трудом. Кроме
этого, следует учитывать фазность течения -болезни, а
также данные рентгенюлошческого исследования в
последней фазе (в первой фазе на снимке обычно не
обнаруживаются никакие изменения). Травматический
спондилит по рентгенологической картине близко напоминает
туберкулезный и отличается только тем, что
межпозвоночные диски обычно не поражаются и межпозвоночные
пространства проходимы для лучей (Духовекой).
Необходимо также упомянуть, что поражаются
преимущественно позвонки Lj и Lii, что, конечно, надо учитывать
при диагнозе заболевания, сопровождающегося ишиал-
гическим синдромом.
Заболевания суставов
Тазобедренный сустав. Воспалительные
заболевания тазобедренного сустава могут симулировать
невралгию седалищного нерва (о распознавании их
см. главу VII). Вместе с тем образование больших
инфильтратов при некоторых из этих заболеваний, а также
при заболеваниях сумки сустава может вызвать сдавле-
н,ие и раздражение инфильтрированной тканью
ствола оедалищного нерва и тем обусловить вторичный
ишиас.
Такие же последствия могут быть* и при других
поражениях сустава, из которых в первую очередь должны
быФь указаны опухоли. Нам приходилось наблюдать
случаи опухолей таз'об|едренного (cytfratea ('саркома и/
метастатический рак) с сопутствующим поражением
ствола седалищного нерва. В некоторых из этих случаев
симптомы поражения нерва были первыми признаками
123
заболевания; картина стволового ишиаса была
настолько типичной, что больных продолжительное время лечи-,
ли от ишиаса, пока выступающая в ягодичной области
припухлость не навела на истинный диагноз. В одном
случае при операции была обнаружена, наряду с
распадом сустава и головки бедра, опухоль, сдавливавшая
нерв. В других (случаях (заболевание 'Начинается к}ак
коксит, и признаки поражения нерва присоединяются
позднее.
Наконец, необходимо упомянуть о травматических
повреждениях тазобедренного сустава. Вывихи бедра,
направленные внутрь, а также перелом шейки бедра- со,
смещением его внутрь могут вызвать сдавление и раз-
* дражение нерва или стойкое, или наступающее
временами при определенных движениях в случае
неправильного сращения или образования ложного сустава. Боли
возникают обычно при отведении ноги и при подъеме
ее, особенно в сидячем положении. Иногда боли держатся *
несколько дней и вновь исчезают. В дальнейшем
течении заболевания к невралгическим явлениям
присоединяются симптомы выпадения: диффузное похудание
конечности, арефлексия, снижение чувствительности,-
несколько реже трофические расстройства.
При распознавании вторичного ишиаса, связанного с
заболеванием тазобедренного сустава, руководящим
признаком служит, наряду с явлениями со стороны
нервного ствола, наличие симптомов поражения
сустава (см. главу «Диференциальный диагноз»). Рентгенов- :
ский снимок в свою очередь помогает постановке
диагноза. Диагностика травматических повреждений не .
представляет трудностей.
П о д >вз д о ш я о-к р е с т ц о в oie сочленение.
Важная роль заболеваний подвздошно-крестцового
сочленения в патогенезе вторичных ишиалгай отмечается
многими авторами. Роль эта вполне понятна, если учесть,
что подвздошно-крестДовое сочленение находится в
тесном соседстве с канатиками, образующими седалищный
нерв, и крестцовым сплетением. Из заболеваний этого
сочленения известны воспаления его, опухоли и
травматические повреждения.
Воспаление подвздошно-крестцового сочленения (или
образующих его костей) вызывается различными ин-.
124
фекциями: туберкулезом, сифилисом, гонорреей и др.
Заболевание протекает или в виде хронического
кариозного процесса (туберкулезного), или в виде артрита
острого или хронического характера, анкилозирующего
или деформирующего. Чаще всего наблюдается анкило-
тический процесс ревматического характера;
аналогичный процесс может,~ однако, наступить также в
результате перенапряжения и растяжения связок. Нередко
также поражение сочленения, носящее название
деформирующего сакроилиита и характеризующееся
образованием остеофитов по краям сочленения. Заболевание это
наблюдается и в молодом возрасте, и в этих случаях
связано, видимо, с ревматизмом.
Из травматических повреждений сочленения
отмечены подвывихи его и растяжения (при беременности,
родах, внешних травмах). И, наконец, в области
сочленения могут развиться опухоли, которые захватывают
подвздошную кость и крестец.
Одни из указанных заболеваний сочленения, не
вызывая непосредственного поражения нервов, симулируют
ишиас, при других в процесс вовлекаются нервы,
что дает типичный ишиалгический синдром. Так как
нервы поясничного сплетения (nn. obturatortus, femo-
ralis) проходят вблизи сочленения, то соучастие их в
страдании не представляет редкости.
Заболевание самого сочленения характеризуется
болями, локализующимися в крестце; боли бывают
спонтанными и постоянными (опухоль, травматические
повреждения, некоторые инфекции) или пароксизмальными
(ревматизм), или появляются только при движении.
Усиливаются они при сидении, долгом "Стоянии, ходьбе,
односторонней нагрузке, перекрещивании ног, движениях
позвоночника, особенно при наклоне в больную сторону,
при сближении подвздошных костей (передних остей).
Боли иногда иррадиируют в поясницу, ягодицы и бедро,
напоминая ишиалгичеекие явления. При надавливании
точки сбоку от гребня крестца под задней остью
подвздошной кости и ;в ягодичной области болезненны,
иногда болезненно надавливание на крестец (также и
при исследовании per rectum и через стенки живота).
Симптом Лазега обычно положительный, но
положительна, хотя и в меньшей степени, и вторая фаза симлто-
125
ма Лазега. Ё большинстве случаев отмечается йри&нак
Тренделенбурга, отсутствующий при ишиасе. Походка
характерна: мелкие шаги и перенос тяжести тела на
здоровую сторону; при двустороннем поражений — утиная
-.- .^^щ^^^^т'^^щ^тщ^т^ •■••••■*. •
Рис. 27. Сакроилиит.
походка. Наличие указанных признаков, наряду с
симптомами ишиаса, всегда должно наталкивать на мысль
о поражении подвздошно-крестцового сочленения как
причине ишиаса. Рентгеновский снимок сустава очень
часто оказывает существенную помощь в распознавании
вторичной природы ишиалгий (рис. 27).
Заболевания органов малого таза
Роль болезней органов, расположенных в малом
тазу, в патогенезе вторичного ишиаса известна давно.
В одних случаях (при этих заболеваниях отмечаются
иррадиирующие боли в поясницу и в ноги, что
симулирует люмбоишиалгию, в других -*- в процесс, действи-
126
Фёльйо, вдЁлекйюФся элементы седалищного нё£ёа, Й
поражение их протекает по типу или нояенично-крестцо-
вого радикулита, или плексита. Поражение корешков и
сплетений может быть вызвано сдавлением и
раздражением их или же переходов процесса с соседних тканей
на нервные элементы.
Из заболеваний органов малого таза, способных
вызвать вторичное поражение седалищного нерва, надо
указать на новообразования, развивающиеся в малом тазу
(опухоли прямой кишки и женских половых органов);
гнойники,, располагающиеся по задней стенке малого
таза; послевоепалителшые спайки (после аппендицита,
колита, воспаления женских половых органов);
послеоперационные рубцы (после аппендэктомии,
операций на женских половых органах и др.);
неправильности в положении органов (retroflexio uteri mobile et
fixata).
Кроме этого, у женщин ишиалгические явления иногда
обусловливаются воспалительными процессами в
половых органах (в периметрии, яичниках). Наконец, нам
приходилось наблюдать случаи, где ишиалгические
явления вызывались опущением внутренностей с
одновременным скоплением каловых масс в толстой кишке при
упорных запорах.
Перечисляя здесь заболевания органов малого таза,
которые в патогенезе ишиаса играют определенную роль,
мы вместе с тем считаем необходимы^ предупредить
от переоценки этих факторов. Особенно это относится
к заболеваниям женских половых органов. В ряде
случаев имеются рефлекторные боли, в возникновении
которых седалищный нерв и сплетение lie принимают
непосредственного участия. С другой стороны, известны
случаи, когда серьезные процессы, как опухоли женских
половых органов (иногда злокачественные),
достигающие нередко больших размеров, не сопровождаются
никакими нервными явлениями. Повидимому, осложнение
таких процессов седалищными невралгиями зависит от
наличия предрасполагающих моментов: уже
перенесенный ишиас, те или другие .изменения, пояснично-крест-
цовой области позвоночника (Маргулис, Шамбуров, Гуд-
цент). Ишиалгии развиваются также при
распространении процесса кзади (задний свод), при переходе его
127
tia клетчатку, покрывакодую заднюю стенку таза. Из
таких процессов чаще всего приходится иметь в виду
злокачественные опухоли — рак матки (Снегирев) и;
прямой кишки, воспаления, если они сопровождаются
значительным отеком и развитием спаек у задней стенки
малого таза, гнойники.
Аналогичные явления нам приходилось видеть при
натечниках, сопровождающих кариес позвонков, когда
эти натечники располагались в области m. lilio-psoas и у
передней стенки крестца.
Невралгические явления обусловливаются или
давлением и раздражением сплетения и нервного ствола —
опухолью, инфильтратом, спайками (Чернеховский), или
переходом •болезнетворного агента (инфекция, токсины,
прорастание опухоли) на нервные элементы.
.Причиной вторичного ишиаса могут служить также
заболевания мышц малого таза, из которых особо надо
выделить воспаление m. piriformis. Утолщенная
воспаленная мышца очень легко сдавливает проходящий под
ней /седалищный нерв, вызывая синдром спволового
ишиаса. При влагалищном (или ректальном)
исследовании, продвигая палец к большому седалищному
отверстию, легко можно прощупать очень болезненную
мышцу, утолщенную в форме кругловатой припухлости
(«подушка» Вастейа). Воспалительный процесс
(инфекционный) может перейти вместе с тем на нервные
окончания в мышцах и вызвать истинное воспаление
сплетения и корешков.
Травматические повреждения и опухоли нерва
Травматические (повреждения нервного
ствола в виде полного (разрез, разрыв) или неполного
разъединения нерва, его растяжения или сдавления,
кровоизлияния в нерв лишь в редких случаях могут быть
смешаны с воспалением седалищного нерва и его
разветвлений, так как связь нервных явлений с травмой
почти .всегда очевидна.
Изменения, вызванные травмой, бывают различными
в зависимости от ее характера. В одних случаях
непосредственно вслед за травмой возникают двигательные и
чувствительные явления выпадения или же к ним при-
128
Соединяются й боли ё области распространения гоЭйрбЯ^
денного нерва. В других случаях первым признаком
повреждения оказываются боли и только позднее к ним
присоединяются симптомы выпадения, а также
трофические и вазомоторные расстройства. Наконец, приходится
наблюдать случаи, где травма или совсем не
сопровождается расстройствами со* стороны седалищного нерва,
или же они слабо выражены, но спустя некоторое
время разбиваются упорные невралгии, а затем появляются
и признаки неврита. В этих последних случаях
невралгии большей частью связаны с давлением на«, нерв или
спайкой с нервом образующейся костной мозоли, руб-
цовой ткани. Точно так же невромы, рубцы после внут-
риствольных кровоизлияний вызывают появление в
области распространения нерва стойких болей, иногда
характера каузалгий.
Распознавание травматических поражений нерва не
представляет затруднений.
Опухоли седалищного нерва нередко
сопровождаются болями, исходящими из места
локализации опухоли и распространяющимися по периферии.
В дальнейшем к болям присоединяются парезы, гип-
естезии, исчезновение ахиллова рефлекса. От истинного
ишиаса заболевание отличается хроническим и
прогрессирующим течением, нерезкостью болей, которые вскоре
сменяются явлениями выпадения. Иногда опухоль
может быть прощупана через наружные покровы.
Первичными опухолями (невриномами) поражаются наиболее
часто ветви седалищного нерва — п. peronaeus и
(реже) — п, tibialis.
Аналогичная симптоматика отмечается при опухолях
длинных костей конечностей, если эти опухоли
сдавливают и раздражают нерв, причем в одних случаях
(особенно та.кже в начале болезни) превалируют
невралгические явления, в других — невритические.
Из данных, приведенных в настоящей главе, мы
видим, как обширен круг заболеваний, которыми может
быть обусловлено развитие вторичного ишиаса. Связь их
с ишиасом установлена твердо не только «а основании
9 Ишиас } , , 129
foto, Что последний сопровождает то йлй другое
заболевание, но и на основании клинических особенностей,
присущих вторичным формам ишиаса.
Большинство авторов полагает, что вторичные ишиал-
гии — весьма распространенное явление. Так, по
наблюдениям иностранных клиницистов, в 70—90% случаев
ишиас является вторичным, причем большей частью он
связывается с поражениями позвонков и суставов.
По нашим наблюдениям (1927—1928 гг., Областная
клиника) вторичный ишиас, подтвержденный и
клиническими, и лабораторными данными, встречался в 62%
всех случаев (Лурье). Последние наблюдения (над
работниками железнодорожного транспорта) показали
приблизительно те же соотношения: на долю вторичного;;
ишиаса приходится 64%, причем в подавляющем боль-"
шинстве случаев (60%) он вызван хроническими
заболеваниями позвоночника и его суставов
(деформирующий спондилоз и спондилоартрит), затем spina bifida —
23,5%, сакрализацией и люмбализацией— 15%, и только
в 1,5% случаев причиной вторичного ишиаса являются
другие заболевания (Туберкулезный спондилит, рак
крестца, сакроилиит и др.). Приблизительно*
аналогичные цифры получены нами при анализе данных
областных больниц (Орехово-Зуевской, Рязанской, Тульской,,
Ховринской и др.).
Несмотря на приведенный цифровой материал, мы
все же не склонны разделять увлечений некоторых
авторов, пытающихся в каждом случае ишиаса доказать
его вторичную природу. Вместе с тем необходимо
признать, что очень часто вторичныедашиалгш* принимаются
за первичный ишиас, причем явно переоцениваются те
факторы, которые играют роль в патогенезе ишиаса.
Штогенез ишиаса, как и всякого заболевания,
сложен и его нельзя свести к единому фактору. Один
фактор, основной, обусловливает возникновение новых, и
весь комплекс факторов вызывает заболевание. Так,
патологическое распределение тканей внутри (и вне)
позвоночного канала при spina bifida occulta создает
все предпосылки и для легкого травмирования корешков,
и для нарушений крово- и лимфообращения; при таких
условиях облегчается проникновение в эту область
инфекций и токсинов* Однако основным моментом, опре-
130
Дёлйкмцйм йознйкйо'вениё всей цепи факторов, явлйютсй
неправильности в развитии и расположении тканей в
районе корешков. То же можно сказать и относительно
других заболеваний, обусловливающих развитие
вторичного ишиаоа.
Из изложенного видно, как важна в патогенезе
поясничных и седалищных болей роль заболеваний позво«
ночника, суставов и т. д. Эта роль определяется еще тем
обстоятельством, что раз установлено участие в
развитии ишиаса этих заболеваний, взгляд на предсказание,
лечение и экспертную 'оценку заболевания в
значительной мере меняется. По этим лраистическим
соображениям мы и сочли нужным познакомить читателя с
клиникой тех болезненных форм, которые в этиологии и
патогенезе ишиаса могут играть весьма существенную
роль.
9*
Глава VII
ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
(ПСЕВДОИШИАС)
Имеется ряд заболеваний, сопровождающихся
поясничными и седалищными болями, не зависящими,
однако, от поражения седалищного нерва. Иногда эти боли
по характеру и их локализации настолько симулируют
истинный ишиас, что даже были созданы такие теории
ишиаса, как рефлекторная (при заболеваниях других
органов) и миогенная; теперь эти теории уже отвергнуты.
Этиология, патогенез и клиника различных форм
поражения седалищного нерва, его корешков и сплетения
в настоящее время строго очерчены. Такие же заболевав
ния, где боли не связаны с поражением седалищного
нерва, объединяются ныне в группу псевдоишиаса;
последний и истинный ишиас (приходится диференцировать.
В группу псевдоишиаса мы включаем следующие
случаи: боли седалищной локализации, связанные с
поражением не седалищного, а других нервных стволов и
центральной нервной системы; иррадиирующие боли при
заболеваниях суставов и внутренних органов;
сосудистые боли; боли при заболевании мышц и подкожной
клетчатки; неврастенические и истерические боли,
включая агравацию ишиаса (у перенесших ранее эту
болезнь). Наконец, в эту же группу мы считаем
необходимым отнести сознательную агравацию и симуляцию
ишиаса.
Чаще всего приходится диференцировать ишиас и
невралгии нервов поясничного сплетения: бедренного и
наружного кожното нерва бедра.
Невралгия бедренного нервд может быть
обусловлена поражением корешков Li — L1 и, поясничного
сплетения и нервного ствола.
132
Болезнь может начаться с поясничных болей; в
таких случаях обнаруживаются паравертебральные
болевые точки, иногда отмечаются изменения конфигурации
позвоночника в виде кифоза или легкого- сколиоза. При
.локализации болей на конечности ойи ощущаются в
области паховой складки, по передней поверхности бедра,
в колене, иногда боль распространяется на внутреннюю
поверхность бедра. Болевые точки отмечаются под
пупартовой связкой (снаружи от бедренной артерий), на
внутренней поверхности коленного сустава, на
внутренней поверхности tibiae и позади внутреннего мыщелка
стопы. •
Симптом Лазега обычно отсутствует или слабо
выражен, причем возникающие боли локализуются в
пояснице. Симптом Нери (при корешковой локализации) всегда
положителен. Из симптомов натяжения бедренного нерва
патогномоничен . симптом Вассермана, при вызывании
которого появляется боль в паху и по передней
поверхности бедра. В случае .поражения позвоночника
(деформирующий спонди'лоз) при указанном цриеме может
возникнуть боль в пояснице. В вертикальном положении
этот симптом вызывается при наклоне туловища назад.
Симптом Вассермана положителен при поражении как
ствола, так и сплетения; в последнем случае
раздражение сплетения обусловливается натяжением m. ilio-psoas.
Необходимо отметить, что заболевание этой мышцы
может дать положительный симптом Вассермана с
локализацией болей в -.нижней части живота (внутренняя
боль). Мышечные и кожные боли (по передней
поверхности бедра) обнаруживаются пальпацией, сжиманием
кожи и мышц пальцами или же при форсированном
пригибании голени к бедру (до их соприкосновения).
Возможно, что при этом приеме происходит также
натяжение ветвей бедренного нерва.
В затяжных и рецидивирующих случаях может быть
констатирована легкая атрофия и гипотония
четырехглавой мышцы бедра, а также парез этой мышцы, олре-
деляемьщ при переходе больного из положения на
корточках в стоячее. В других случаях, наоборот,
обнаруживается напряжение мышцы, ее рефлекторная
перевозбудимость и фасцикулярные подергивания, открываемые
легче всего- при стоячем положении больного. Изредка
133
изменен (снижен или отсутствует) коленный рефлекс;
иногда отмечаются легкие гиналгезии по передней
поверхности бедра, по внутренней поверхности голени.
Поражение бедренного нерва .может сочетаться с
поражением седалищного нерва (при локализации
процесса в корешках или сплетениях). Некоторые авторы
указывают, что такие сочетания встречаются чуть ли не
в 80%, случаев, но нашими наблюдениями это не
подтверждается. Гораздо чаще при поражении бедренного
нерва отмечается одновременно и поражение других
нервов поясничного сплетения: запирателыюго нерва
(п. obturatofius), наружного кожного нерва бедра.
При поражении запир-ательного нерва боль
локализуется по внутренней поверхности бедра; болевая точка
обнаруживается на аддукторах при их сдавлении и при
отведении бедра наружу. В отдельных случаях
отмечается гипотония этих мышц, снижение рефлексов на
аддукторы, особенно конгралагеральноопо (получаемого
при вызывании коленного рефлекса на здоровой ноге).
Невралгия наружного кожного нерва
бедра (meralgia paraesthetica В. К. Рота) характера
зуется не столько болями, сколько парестезиями,
онемением наружной поверхности бедра. Болевые точки
обнаруживаются у spSna ant. os. ilei; болезненно также
надавливание и сжимание пальцами кожи в области
распространения нерва. Обычно здесь же оказывается
пониженной болевая чувствительность.
Центральные боли. Иногда боли в области
распространения седалищного нерва могут быть
обусловлены поражением спинного или головного мозга.
При компрессиях спинного мозга (опухоли) могут
возникнуть проводниковые боли, локализация которых
не всегда совпадает с локализацией опухоли. Так, мы
наблюдали больную, страдающую длительными и
жестокими болями в поясничной области и ногах; опухоль
же у нее локализовалась в шейной части спинного
мозга.
Экстраспинальные опухоли © области пояонично-
крестцовых сегментов и в конском хвосте иногда
клинически выражаются только болями. Этот корешковый
период нередко затягивается на месяцы и даже годы,
симулируя радикулит или даже заболевания внутренних
134
органов; диагностика опухоли в этом периоде из-за
отсутствия объективных 'признаков весьма трудна.
Некоторые клинические особенности вое же имеются, хотя в
начальных стадиях они не особенно выражены.
При экетраспинальных опухолях отмечаются боли в
пояснице, иррадиирующие в одну или обе ноги; иногда
локализация болей типична для ишиаса. Симптомы Ла-
зега (прямой и перекрестный) и Нери всегда
положительны, причем боли локализуются в пояснице.
Интенсивность 'болей бывает различной, но даже при жестоких
болях не наблюдается напряжения мышц, хотя
позвоночник может быть фиксирован; конфигурация его не
изменяется. Паравертебральные точки отсутствуют,
болевые же точки на ноге обнаруживаются, но выражены
нерезко». Боли также возникают при кашле и чихании.
Для опухолей в корешковом периоде характерно
усиление болей при горизонтальном положении больного
и ослабление их — при вертикальном; больные
стараются сидеть, полулежать, стоять. При радикулите (или
менинго-радикулите) и заболеваниях позвоночника
больной стремится лежать, так как при горизонтальном
положении боли ослабляются. Однако этот признак не
является постоянным.
Характерно для опухолей такйсе упорство болей, не
поддающихся испытанным антиневралгическим
средствам. Распространение болей на обе конечности должно
вызывать подозрение на наличие опухоли.
Спинномозговая жидкость дает диссоциированный
синдром, но в начале заболевания количество белка
невысокое (0,45—0,60%о), примерно такое же, как при
пояснично-крестцовом радикулите. Однако в
дальнейшем количество белка в спинномозговой жидкости
нарастает, и иногда становится весьма значительным, что
никогда не наблюдается при пояснично-крестцовом
радикулите. В позднейших стадиях обнаруживается спиналь-
ный блок (отсутствие повышения давления
спинномозговой жидкости при сдавливании яремных вен — прием
Квекенштедта).
Диагностика опухоли значительно облегчается, когда
появляются симптомы выпадения, из которых прежде
всего отмечаются нарушения мочеиспускания, вначале
носящие преходящий характер, затем нарушения чув-
135
ствительности и дви&кения. Расстройство
чувствительности — или проводникового, или корешкового
характера.
Нарушаются обычно все .виды чувствительности, но
дри этом не всегда исчезают поясничные -бедой.
Расстройства движения вначале выражаются легкой слабостью
одной или обеих но-г, а затем постепенно или довольно
остро развивается паралич.
Сиринломиэлия с монолокализацией в поясничных и
крестцовых сегментах спинного мозга — явление очень
редкое. Боли при этом заболевании, по определению'
больных, «глубокие», болят «кости», «жиды», они не
столько интенсивны, сколько мучительны, непостоянны,
возникают и исчезают иногда в течение дня, нередко
усиливаются при движениях. Болевые точки могут быть,
но они неопределенны по локализации. Симптомы
натяжения нерва и корешков обычно отсутствуют. Весьма
часто болевой синдром сочетается с диссоциированным
расстройством чувствительности, атрофией мышц
(стопы) и выраженными вегетативными нарушениями. Не
менее часто обнаруживается дефицит со стороны
пирамидных систем. При начальных алгических формах си-
рингомиэлии диференцировать ее от ишиаса не всегда
легко. Надо отметить «к тому же, что при сириншмиэлии
нередко обнаруживается spina bifida occulta.
Распознавание таких заболеваний, как
рассеянный склероз, ф у н и к у л я р н ы й миэлоз,
которые иногда проявляются болями в нижних конечностях,
не представляет затруднений, ввиду нечеткой
локализации болей, отсутствия характерных болевых точек и
Других кардинальных симптомов ишиаса, а также
вследствие почти постоянного наличия признаков
апикального 'поражения. Боли при юпинальных поражениях
в подавляющем большинстве 'случаев носят
двусторонний характер.
Церебральные поражения (опухоли, сосудистые
поражения, воспаления), сопровождающиеся алгическими
явлениями, приходится диференцировать от ишиаса
лишь в исключительных случаях, так как боли при этих
заболеваниях или распространяются по гемитапу, или
наблюдаются в верхних конечностях и туловище. При
небольших очагах (в зрительном бугре) боли, однако-,
т
могут локализоваться в нижней конечности. Обычно
боли разлитые, с неопределенной локализацией. Характер
их иной: они часто сочетаются с мучительными паресте-
зиями — жжением или тягостным чувством холода.
Наряду соболями, обнаруживается снижение всех видов
чувствительности в виде носка 'или чулка или же
напоминающее корешковое распределение, но не
укладывающееся в зоны тех или других корешков (пеевдорадику-
лярный тип); иногда констатируется, наряду со
снижением глубокой чувствительности, гиперпатия. При этом
нередко обнаруживаются другие симптомы
церебрального поражения: непроизвольные движения, гиперрефлек-
сия, симптом Бабинскопо и т. д.
Заболевания суставов. Различные
заболевания тазобедренного сустава как острые, так и
хронические сопровождаются обычно болями,
напоминающими по локализации и характеру ишиалгии. Для
распознавания поражения сустава необходимо иметь в виду
следующее: пассивные движения в суставе, особенно
отведение и ротация наружу, ограничены и болезненны;
при ишиасе же, даже тяжелом, этого не наблюдается,
если нога согнута в колене; вторая фаза симптома Ла-
зега отсутствует (боли не исчезают при сгибании
голени); болезненно также поколачивание по суставу,
нагрузка на него. При malum coxae senilis боли в
начале ходьбы всегда сильнее, затем понемногу
ослабевают.
Кроме описанных признаков, Шлезингер указывает
на типичную для коксита чувствительность к давлению
головки сустава под пупартовой связкой при
ротированном наружу бедре. Характерен также для поражения
сустава признак Тренделенбурга: при стоянии на больной
ноге не происходит компенсаторный подъем здоровой
половины таза. При всех движениях больной
ограничивает движения в пораженном суставе: при ходьбе он
приседает на больную ногу; чтобы обуться, он садится на
пол, сгибает ногу в колене и относит стопу назад. При
длительности болезни отмечается похудание m. quadri-
cipitis. Наконец, решающее значение (при туберкулезном,
деформирующем коксите, калькулезном периартрите)
имеет нередко рентгенологическое исследование. Надо,
рдна^о, отметить, что при деформирующих кокситах об-
137
наружить рентгенолошчески патологические изменения
можно лишь в сравнительно поздних стадиях.
Кроме перечисленных хронических воспалительных
заболеваний сустава, надо также иметь в виду острые
кокеалгаи, связанные с инфекцией (ревматизм, гоноррея
и др.), затем травматические повреждения (подвывихи,
дисторзии) и, наконец, опухоли (рак, саркома). Многие
авторы указывают, что боли, напоминающие ишиалгиче-
ские, часто наблюдаются при поражении тазобедренного
сустава. Поэтому при постановке диагноза ишиаса
должна проводиться тщательная проверка состояния этого
сустава. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что
поражения тазобедренного сустава нередко являются
причиной вторичного ишиаса (см. главу V).
Поражения подвздошн о-к рестцового
сочленения нередко ведут к возникновению
вторичного ишиаса. Характер поражений этого сочленения и
их клиника описаны нами на стр. 125. Однако возможны
случаи, когда поражение указанного сочленения
протекает изолированно и нервное сплетение и стволы не
вовлекаются в процесс. Так, воспалительный процесс
(ревматизм, туберкулез, деформирующие процессы),
локализующийся на задней линии сочленения, не захватывает
нервных элементов, но иногда симулирует ишиас. В
таких случаях отмечается боль в ягодичной области,
причем выявляется она большей частью при стоянии и
ходьбе; перкуссия задней линии сочленения болезненна.
В ягодичных мышцах порой отмечается легкая атрофия,
но ягодичные рефлексы не изменены. Остальные
симптомы поражения сочленения см. стр. 126.
М и а л г 'и и, обусловленные воспалительным
поражением целой мышцы (myositis) или отдельных ее пучков
(myofasciculitis), при локализации процесса в
поясничных и ягодичных мышцах, а также в мышцах ноги,
могут быть по клинической картине очень близки к симито-
мокомплексу ишиаса. Это сходство, собственно говоря,
и дало повод к "созданию мышечных теорий патогенеза
ишиаса и таких новых терминов, как миоишиас, lum-
boischialgia myalgica. Понимая под ишиасом симптомо-
иомшгекс, вызванный заболеванием седалищного нерва
или его производных, поражение мышц соответствующей
области, как симулирующее истинный ишиас, цеобходимо
138
относить в группу псевдоишиаса и рассматривать это
заболевание как pseudoischias myalgica.
Общность этиологических факторов при миозитах и
первичном ишиасе, локализация, процесса в мышцах
поясничных, ягодичных, бедра и'голени —все это
создает значительные затруднения при диференциальном
диагнозе ишиаса.
Для распознавания миалпий необходимо оуководство-
ваться -следующими их признаками: спонтанные боли
отсутствуют или слабо выражены; боли возникают или
усиливаются при сокращении или растяжении мышц.
Локализация болей не типична для ишиаса, они не
следуют ходу седалищного нерва или его ветвей, скорее
диффузны и часто распространяются на области других
нервов. Болевые точки в районе пораженной мышцы
также диффузны. При недостаточно тщательном
исследовании, когда отыскиваются только нервные точки,
легко впасть в ошибку, так как давление на нерв почти
всегда производится через мышцы. Пэтому во всех
случаях ишиаса рекомендуется проводить детальное
исследование также и мышц.
При глубоком пальпировании мышц обычно* удается
обнаружить плотные круглые или продолговатые узелки,
величиной от просяного зерна до боба (симптом Корне-
лиуса), или же более крупные валикообразные
утолщения мышечных пучков. Образования эти наощупь
болезненны. Локализация болезненных узелков не совпадает
р ходом нерва. При 'пальпации иногда возникает
мгновенное рефлекторное сокращение мышечного пучка.
Симптом Лазега обычно положителен и обусловлен здесь
растяжением мышц и их сухожилий; боль возникает в
ягодице, подколенной* ямке и по задней поверхности бедра.
При второй фазе Лазега боль (в ягодичной области)
остается. Симптом Нери, перекрестный симптом Лазега
отсутствуют. Другие симптомы, как Бонэ, Сикара, пр;И
которых также происходит растяжение мьйнц, могут
быть положительными. При заболевании m. 'ilio-psoas
обнаруживается симптом Васоермана. Мышечные атрофии
непостоянны и нерезко выражены. Напряжения мышц,
наоборот, наблюдаются часто и могут обусловить
изменения конфигурации позвоночника в виде сколиоза;
гомологического — при поражении поясничных и ягодач-
139
ных мышц, гетер ологического — при поражении
ягодичных и бедренных мышц, когда сколиоз вызывается
компенсаторным перегибом туловища в сторону,
противоположную пораженной. Нарушений рефлексов не-
наблюдается, ёа исключением, может быть, их повышения.
Гипестезий не бывает, так же как и. вазомоторных и
трофических расстройств. Спинномозговая жидкость всегда
нормальна.
Миалгии наиболее часто возникают в поясничных
мышцах, затем* ягодичных и мышцах бедра, но могут
распространиться и на мышцы всей конечности. В
начальных фазах ишиаса, который очень часто начинается
с болей в пояснице, возможно смешение ишиаса с
мышечным люмбаго; поэтому в каждом случае люмбаго
необходимо тщательно исследовать больного, чтобы
исключить наличие ишиаса.
Необходимо также иметь в виду, что миозиты (мио-
фасцикулиты) могут служить причиной поражения
нервов.
Мышечные боли, развивающиеся в результате
острого переутомления мышц f длительный марш, спуск с
горы, работа на корточках, в со/гнутом положении и т. д.),
иногда напоминают ишиас. Однако в этих случаях, как
и при миалгиях другого' происхождения, мы
констатируем полное отсутствие каких-либо явлений со стороны
нервов, диффузность боли в границах той или другой
группы мышц (наиболее часто боли локализуются в
аддукторах, разгибателях голени, ягодичных и икроножных
мышцах), резкую болезненность мышц при сдавливании
их, Отсутствие спонтанных болей.
Аналогичные .мышечные боли, распространяющиеся
на всю ногу, но- больше на икроножные мышцы, могут
быть при плоской стопе, так как вследствие
неправильной постановки ноги мышцы перенапрягаются. Эти боли,
возникая при ходьбе, стоянии, быстро исчезают при
лежании и при лечении плоскостопия. Боли обычно
двусторонние. Следует, однако, помнить, что уплощение
стопы бывает и при стволовом ишиасе.
Целлюлит (cellulitis). Под этим названием
описаны своеобразные изменения в подкожной клетчатке,
протекающие при клинической картине обычного ишиаса,
в силу чего некоторые авторы '(Хорощко, Роже)
выдано
Дяют особую форму ишиаса под названием «целлюло
ишиас». Целлюлит не связан с поражением нервной
системы, а должен быть отнесен в группу псевдоишиаса
и его нужно диференцировать от истинного' ишиаса.
При описываемом заболевании в подкожной
клетчатке и в прослойках между мышечными пучками
образуются узелки различной величины и консистенции,
болезненные наощупь; иногда, впрочем, болезненность
отсутствует. На биопсии Лажез установил четыре фазы в
развитии узелков: застойную фазу с расширением
сосудов; экесудативную фазу без дианедеза с
инфильтрацией соединительнотканных волокон клетчатки; фазу
организации без воспалительных клеточных явлений
(в. этой фазе в нервных разветвлениях соединительной
ткани обнаружен экссудат в эндоневрии); фазу
фиброзной, .рубцовой организации с явлениями легкого эндар-
териита или периартериита. Боли при этом заболевании
объясняются сдавлением нервных волокон
инфильтратом. Лажез считает, что причиной заболевания является
недостаточность функции печени при длительных
нагноениях и при туберкулезе. Другие (Марсова)
отмечают в качестве местных причин травму, нарушение
вегетативной иннервации, а также общие причины,
связанные с нарушениями функций печени, кишечника,
эндокринными расстройствами.
Клинически заболевание характеризуется болями в
пораженной области. Наиболее часто боли
локализуются в ягодичной области над большим трохантером, по
наружной стороне и по внутреннему краю бедра, реже
в подколенной ямке и почти никогда в нижележащих
отделах конечности.
Боли возникают при всяких попытках к активным
или пассивным движениям и всегда исчезают при
покойном состоянии; спонтанных обострений не бывает.
Сопровождаются бол(и различными ощущениями;, как],
например, чувство усталости, тяжести в ноге и т. д., и
усиливаются от давления и прикосновения. Болевые
точки рассеяны по всей пораженной области;. Основные
симптомы ишиаса обычно отсутствуют, так же как и
мышечные атрофии, изменения ахиллова рефлекса и
нарушения. чувствительности. При этом заболевании
была отмечена хрупкость капилляров со склонностью к
141
ёпойаннЫм эЙхиМозам, а Фаюке мвстйое йоёышейиё
секреции сальных желез.
При тщательном палшаторном исследовании в
подкожной клетчатке обнаруживаются инфильтраты в виде
или круглых, овальных узелков или неправильных
бляшек. Ранние инфильтраты мягки наощупь, дают при
пальпации нежную крепитацию и исчезают после
массирования; более же старые, являющиеся плотными,
фиброзными, не исчезают от массажа. Иногда уплотнения
появляются только после нескольких сеансов массажа,
освобождающих их от диф'фузной инфильтрации.
Уплотнения эти болезненны при пальпации, причем у более
мелких и более эластичных узелков чувствительность
выше. После разминания болезненность иногда исчезает.
Кроме подкожной клетчатки, узелки можно
обнаружить в апоневрозах, в соединительнотканных
прослойках мышечных пучков, в самих мышцах и их
сухожилиях (Мароова). Иногда аналогичные инфильтраты в
подкожной клетчатке бывают одновременно и в других
частях тела: на голове, шее, верхних конечностях
и др.
На основании указанных .клинических особенностей
диференцировать.. целлюлит от истинного ишиаса не
представляет больших затруднений. Вместе с тем надо
отметить, что- образование аналогичных узелков в пе-
риневральной клетчатке может послужить причиной
истинного ишиаса как стволового, так и корешкового,
и в патогенезе ишиаса периневральный целлюлит, воз-*
можно, играет определенную роль (при расстройствах
обмена). В так!их случаях к характерным признакам цел*-
люлита присоединяются все признаки нижнего или
верхнего ишиаса. :
Сосудистые боли. При варикозных
расширениях вен на ногах в некоторых случаях отмечаются боли
в области седалищного нерва. Расширение вен самого
нерва и вен, сопровождающих корешки (в
межпозвоночном отверстии), путем раздражения может дать
типичную картину ишиаса. Однако Александер считает,
что варикозные расширения вен не вызывают истинного
ишиаса, и указывает на ряд признаков, отличающих
флебогенные боли от ишиалгий. Флебогенные боли
усиливаются при стоянии, напряжении ног, уменьшаются —
142
При быстрой ходьде, в йюстелй; появляются они eriycfa
некоторое время после вставания; движения в постели
безболезненны; симптом Лазега отрицателен.
Отмечаются отеки и чувствительность венозных стенок к
давлению (исследования рекомендуется производить при
вертикальном положении больного). То же самое может
быть сказано и о тромбофлебитах нижней конечности,
особенно глубоких вен.
Вместе с тем мы полагаем, что расширение вен
самого нерва или его корешков может служить причиной
вторичного ишиаса, в этих случаях все моменты,
способствующие застою в венах, должны усиливать болевые
симптомы. Длительные явления недостаточности
циркуляции крови в иерве при варикозном расширении его
вен могут в конечном итоге повести к анатомическим
изменениям в нерве. Так, Рейнгардт и Кеню обнаружили
интерстициальные изменения в седалищном нерве при
расширении его мелких вен.
Кроме указанных заболеваний, при диференциальной
диагностике ишиаса приходится иметь в виду так
называемую перемежающуюся хромоту (claudicatio
intermittens), являющуюся по существу симптомом облитери-
рующего эндартериита нижних (конечностей.
Это заболевание характеризуется появлением при
ходьбе болей, обычно в икроножных мышцах, причем
они могут быть настолько сильны, что лишают
возможности передвигаться. В покое боли постепенно исчезают,
больной вновь приобретает способность передвигаться.
Сопутствующими симптомами при этом заболевании
является стойкое или отмечающееся лишь во время
приступа отсутствие пульса на a. dorsalis pedis и a.
tibialis post., резкие вазомоторные расстройства (бледность,
похолодание стопы, цианоз пальцев), а также
трофические расстройства (изменение окраски ногтей, их
ломкость, некоторая глянцевитость *кожи). Сосудистые
расстройства особенно ясно выступают при ходьбе, почему
рекомендуется перед исследованием 'больного заставить
•его предварительно походить.
Нужно иметь в виду, что при невралгиях (или
невритах) седалищного нерва иногда наблюдается
временное исчезновение пульса на артериях стопы (Кононова).
Кроме того, в редких случаях перемежающаяся хромо-
143
fa и зндартерицтйчеокий неврит ветвей седалищного
нерва встречаются одновременно.
При диференциальном диагнозе ишиаса необходимо
учитывать иррадиирующие боли при заболеваниях
внутренних органов, а также неврастенические и
истерические боли.
Иррадиирующие, или ре.ф лектор н ы е, б о-
л и обычно наблюдаются ,при острых, реже хронических
заболеваниях, как аппендицит, (воспаление женских по>-
ловых органов, острый энидидимит у мужчин (Лапин-
ский), проктит и перипроктит. Боли могут носить острый
характер и локализоваться в области соответствующего
соматического сегмента (поясница, седалищная область),
выходя иногда, при интенсивных болях, за
пределы его и распространяясь на бедро, голень. Боли в ряде
случаев настолько симулируют ишиас, что делались
попытки создать рефлекторную, или функциональную,
теорию патогенеза ишиаса (Лапинский). Однако при
тщательном клиническом исследовании удается установить
значительные различия. Локализация рефлекторных
болей не типична, симптомы натяжения н^рва или
отсутствуют, или вызывают боли нехарактерной локализации.
Тицичные изменения в моторике больного,
конфигурации позвоночника отсутствуют, так же как не
обнаруживаются и нарушения рефлексов и трофики.
Гипертония мышц с гиперрефлексией может наблюдаться и
здесь, но она распространяется большей частью на
мышцы живота, иногда ягодичные. Повышенная нередко
температура и изменения крови в сочетании с клиническими
данными должны навести врача на .мысль о возможном
заболевании внутренних органов.
Неврастенические и истер ически е боли
иногда локализуются в области седалищного нерва.
Обычно они носят неооределенный характер, больные
не могут точно локализовать их, они непостоянны,
склонны к мигрированию. Нередко боли возникают и в
других частях тела. При такого рода болях больные, за
редкими исключениями, бывают прикованы к постели,
походка и поведение их не изменяются. Отсутствие
объективных, характерных для ишиаса, признаков и наличие
истерических или неврастенических стигмат помогают
большей частью установить истинный характер болей.
144
У истеричных субъектов боли иногда совершенно
исчезают после истерического припадка.
У невротиков, перенесших раньше ишиас в острой
форме, могут возникнуть неврастенические 'боли,
стимулирующие рецидив ишиаса, и только несоответствие
между жалобами больного и объективными находками
наводит на мысль о неврастенической агравации легкой
формы ишиаса или о наличии в дгашх случаях чисто
истерического явления.
Симуляция и агравация ишиаса
Симуляция и агравация ишиаса обычно
наблюдаются у лиц, перенесших ишиас (персеверация
болезни), и весьма редко у неболевших. Хотя симуляция
и агравация ишиаса встречаются не очень часто, однако
важность распознавания этой формы нсевдоиншаса не
подлежит сомнению.
Распознавание симуляции или агравации болей у
человека, ни рязу не болевшего ишиасом, не представляет
больших затруднений. Но эти трудности значительно
возрастают, если мы сталкиваемся с человеком, уже
болевшим ишиасом и хорошо знакомым с приемами
исследования.
При распознавании симуляции нельзя ограничиться
укороченным методом исследования, который является
обычньпм в амбулаторной, а нередко и в клинической
практике. Подробность и тщательность исследования
диктуются серьезностью задачи. Необходимо также
проводить >в этих случаях дифepeнциaльный, диагноз между
заболеваниями всей группы псевдоишиаса. Очень важно
найти правильный подход к исследуемому. Некоторые
врачи (считают нужным сразу брать его под подозрение,
не скрывая этого. Мы придерживаемся другой тактики,
относясь всегда к исследуемому как к больному и ничем
не выдавая сомнений в его искренности.
Изучение больного необходимо начинать с момента
его появления в кабинете. У агравантов здесь
наблюдаются два варианта. Некоторые входят с бросающейся в
глаза (искусственностью в мимике и в движениях, с
преувеличенными затруднениями в ходьбе: хватаются за
стулья, за стену, за больную ногу, за голову; все это
10 Ишиас
145
проделывается с жестами о?чайнйй, всКрййаМи. Другие
же входят довольно свободно, что никак не вяжется с
богатством болевой симптоматики, демонстрируемой ими
при исследовании. Иногда больной входит, согнувшись
в дугу, которую потом во время беседы, при отвлечении
внимания легко распрямляет. Впрочем, в таких случаях
всегда надо иметь в виду фиксационные позы у
истеричных субъектов, перенесших ишиас.
Та же искусственность в движениях и в мимике
отмечается при попытках по предложению врача сесть.
Нередко после бесплодных попыток исследуемый с
преувеличенным отчаянием отказывается сесть. У истинно
больного, входящего к врачу без посторонней помощи,
этого почти никогда не бывает: он всегда сядет в
характерной анталгической позе.
Это первое наблюдение является не решающим, а
ориентировочным и нередко дает основание заподозрить
агравацию.
Из опроса испытуемого также удается иногда
извлечь ряд ценных выводов. Бросается в глаза, что
длительность болезни, протекающей или на одном уровне,
или с тенденцией к ухудшению, определяется большими
сроками: 1—2 года и больше. Такая продолжительность
заболевания обычно не встречается, за исключением
редких случаев, где, как правило, боли обусловлены
хроническим и прогрессирующим процессом в
граничащих с нервом тканях, чаще всего в позвоночнике, или
же серьезными процессами внутри арахноидалыюго
мешка (арахноидит, неоплазма). Иногда удается
установить, что, несмотря на такие сильные боли в течение
очень долгого времени, больной не лечился и продолжал
работать; там же, где лечение проводилось, шо, как
правило, не давало эффекта. /
В отношении причин болезни ответы по большей
части стандартны: тяжелая работа. У истинно больных
причины различны, так же как оии различны и при
рецидивах у одного if того же больного. '
Обследование испытуемого необходимо начинать с
просьбы показать указательным пальцем места
распространения болей, сравнивая получаемую линию с
характерными для ишиаса алгическими линиями.
Неуверенность в определении болевых мест или стремление дать
146
ладонью общие указания, захватывая широкие Зоны,
должны вызвать определенные подозрения. Полезно,
при этом исследовании делать наводящие указания,
показывая на нехарактерные зоны. Если испытуемый дает
более или менее точные ответе, желательно после
некоторого интервала, во время которого проводится другое
исследование, повторить пробу на локализацию, болей
самим испытуемым.
При исследовании статики и динамики испытуемого
выявляется немало ценных данных, помогающих
распознать истинность болей..
Отмечается несколько вариантов ложных походок; по
Розе, наиболее часто встречается следующий вариант:
бедро отведено и ротировано кнаружи, голень
вытянута, стопа напряжена, «больная» нога волочится за
здоровой. Некоторые больные объясняют такую походку
слабостью голени, что в лежачем положении
испытуемого не подтверждается. В других случаях испытуемый
идет с согнутой в колене и бедре ногой, опираясь на
носок. Такая походка обычно наблюдается у тех, кто
перенес ишиас или еще не излечился полностью от него.
Подобная походка, будучи сознательно или
бессознательно зафиксированной, приближается по характеру к
типичной походке, но не находит часто оправдания в
степени болей. Наконец, нередки совершенно
фантастические походки. Иногда больной входит, согнувшись
полудугой, но в лежачем положении при отвлечений
внимания выпрямляет в процессе исследования спину,
и кифоз исчезает; в положении же на животе кифоз
превращается в лордоз, причем болевая реавдия
отсутствует.
В сидячем положении у испытуемого отмечаются
отклонения от классической ,позы больного ишиасом:
обычно при первом типе походки нога и во время
сиденья остается вытянутой вперед с разогнутой голенью
и напряженной стопой. Полезно наблюдать за движе^
НИЯ1МИ испытуемого, да!вая ему неспециальные задания,
например, предлагая разуться, снять брюки, пиджак
(при кифозе), поднять как бы случайно уроненный
предмет и т. п. Такие полуавтоматические движения нередко
помогают расшифровать характер движений,
производимых по специальному заданию.
10*
147
Много ценных указаний может дать проба Минора
(цодъем; с пола).
Такие изменения статики, как сколиоз, кифооколиоз
или кифоз, говорят против симуляции. Нужно отметить,
однако, что искривление позвоночника (чаще сколиоз)
может держаться 4у больного продолжительное время
после исчезновения болей.
Следовательно, в «случае подозрения на агравацию
болей эти признаки не могут считаться абсолютно
убедительными.
При исследовании болевых точек рекомендуется
задавать наводящие воцросы и искать точки сначала вне
зоны распространения седалищного нерва, постепенно
переходя в эту зону и меняя характер вопросов. Или
же можно, не прибегая к наводящим вопросам,
производить надавливание в разных направлениях, причем
испытуемый должен отвечать, где он чувствует боль.
Первый прием предпочтительнее применять у субъектов,
ранее не болевших, второй — у перенесших это
заболевание. При исследовании последних уместен также
следующий прием: надавливая на точку, которая
вызывала наиболее бурную реакцию, делают однавременно
легкий укол на здоровой ноге или прикасаются к ней.
Если реакция на укол не наступает, если укол или
прикосновение не воспринимается испытуемым, это служит
доказательством того, что боль при надавливании на
йерв реальна и достаточно сильна — восприятие более
слабых раздражений заторможено.
Классический симптом Лазега рекомендуется
применять при разных положениях испытуемого. Сплошь и
рядом больной не позволяет поднять ногу, когда лежит,
но, будучи посажен в постель с вытянутыми ногами, не
испытывает боли. Если же происходит сгибание ног, то
полезно применить прием Бехтерева. Больной ишиасом,
и л!ежа,на спине,старается держать больную ногу слегка
согнутой. Надавливание на колено и прижимание йоги к
постели вызывает боль и защитное движение — поворот
тела в оторюну здоровой ноги. При ложности болей
указанный прием, произведенный незаметно для
испытуемого, не вызывает у него никакой реакции.
Наконец, весьма ценные результаты может дать
исследование с отвлечением внимания. Мы прибегаем к
148
следующему приему: здоровую ногу испытуемого,
сидящего на стуле, кладут на другой стул для исследования
подошвенного и 'других рефлексов; затем, не снимая со
стула здоровой ноги, кладут рядом с ней больную для
тех же манипуляций. Нередко агравант, не реагируя
ничем на положение в позиции Лазега, дает очень
бурную реакцию на такие безболезненные приемы, как
вызывание симптомов Роосолимо, Оппенгейма ;и др. Розе
для той же-!цели применяет другой прием. Он исследует
чувствительность на задней поверхности ноги, начиная
с пятки, и по мере того, как игла подвигается к бедру,
постепенно* поднимает ногу. Если боли ложны,, то- ноту
удается поднять на значительно большую , высоту, чем
при 1первоначально1М вызывании симптома Лазега.
Вторая фаза Лазега весьма часто отсутствует. Так *же чассго
отсутствуют перекрестный симптом Лазега и сиц>вэдм
Нери, даже в тех случаях, когда наиболее интенсивные
боли локализуются 1в поясничной области. .,.,.;.
Локализация болей при вызывании симптома Лазега
имеет определенную диагностическую ценность.
Нередко испытуемый указывает на боли в необычных местах:
коленной чашке, паху, Тазобедренном суставе, пятке, по
тыльной поверхности стопы. Обычно эти места
совпадают с местами спонтанных болей; иррадиация болей
не наблюдается.
При распознавании симуляции 'люмбаго используют
прием Демьянова: фиксируют таз больного, накладывая
руку на передне-верхнюю ость подвздошной кости, и
затем вызывают симптом Лазега — боль уменьщается
или исчезает, и ногу можно поднять значительно выше,
-чем без фиксации таза. Наличие этого симптома
исключает симуляцию люмбаго. Некоторые авторы, как и цы,
находили этот симптом и (при ишиасе.
При исследовании болевых точек и феноменов
натяжения нервов необходимо обращать внимание на
мимическую реакцию, которая имеет определенное,
диагностическое значение. Мимика вариирует в связи с
интенсивностью болей, Некоторые больные реагируют .улыбкой
или смехом, но в to же время и в голосе, и в глазах
заметано страдание- При отвлечении внимания у
симулянтов мимика страдания может сразу исчезнуть, однако
надо иметь в Ьиду, что при отвлечении внимания иног-
149
да снижается восприятие боли, вследствие чего могут
измениться и мимические движения. Такие реакции на
боль, как вскрикивания, стоны, ^слезы, протесты большой
диагностической ценности не имеют.
При объективном исследовании чувствительности
необходимо проверить все 'ее виды, исходя из того, что
при ишиасе расстройств мышечной и суставной
чувствительности и полного выключения болевой не бывает.
Исследование рекомендуется начинать не с места
распространения седалищного нерва, а с областей, иннер-
вируемых другими нервами. При таком способе у
симулянтов нередки картины фантастического распределения
снижения чувствительности, так же как и выключение
глубокой чувствительности. У болевших исследование
чувствительности не дает ценных указаний для
диагноза. Бели у них открываются расстройства
чувствительности, то в зонах более или *менее анатомически
правильных. В таких случаях приходится решать вопрос,
имеется ли расстройство чувствительности или нет. (
Поставить диагноз гипестезий довольно трудно.
Когда же испытуемый указывает на полную анестезию *гех
или иных зон, задача значительно облегчается. Для
указанной цели предложен ряд приемов:
1. Испытуемого заставляют закрыть глаза и при
раздражении чувствительной зоны говорить «да», при
раздражении 'нечувствительной — «нет». Раздражения (бо<--
левые,. тактильные) наносят то в одной, то в другой
зоне вперемежку. 4
2. Испытуемого заставляют считать наносимые
раздражения. Дается несколько раздражений на
чувствительной зоне, одно — на анестези(рованной зоне и
быстро вновь на чувствительной. Если происходит пропуск
в цифре, значит анестезии нет, и исследуемый
«раздражение воспринял и про' себя его сосчитал. Иногда
испытуемые вслух считают раздражение
анестезированного поля.
3. Следующий прием основан на том, что два
тактильных раздражения, наносимые на очень близких
точках, воспринимаются как одно. На (границе
анестезированной зоны наносят два раздражения по обе стороны
границы (легкое давление пальцами), затем удаляют
раздражитель с чувствительной зоны. Если испытуемый
ISO
продолжает воспринимать раздражение, значит
анестезии нет.
4. Определяют границы анестезированного поля и
проводят через них и через поле черту (ваткой).
Обыкновенно направление узнается больным. Повторяют
исследование и, проводя черту целиком внутри поля,
спрашивают испытуемого о направлении; если' и теперь
указывается правильное направление, значит зона не
анестезирована.
5. Наносят сильное раздражение на нечувствительную
зону и тотчас же ©след за ним более слабое — на
чувствительную. Если анестезии нет, то более слабое
раздражение не воспринимается.
Использование указанных приемов, повторение и
различное сочетание их обычно дают возможность
установить ложность анестезии, и гипестезии.
Изменения рефлексов и мышечного тонуса (главным
образом гипотония), мышечные атрофии, вазомоторные
и трофические расстройства являются объективными
признаками и говорят об истинном заболевании, Однако
всегда необходимо помнить, что отсутствие ахиллова
рефлекса, некоторая степень мышечной гипотонии могут
наблюдаться длительное время как остатки
перенесенной болезни.
Комплексное исследование вегетативных рефлексов
на боль может дать ценные указания для
распознавания ложных болей. К таким же ценным признакам
надо отнести данные электродиагностики и хронаксии.
Изменение спинномозговой жидкости является
абсолютным признаком истинности заболевания.
В оценке изменений позвоночника требуется
осторожность. Врожденные деформации позвонков, как
spina bifida, сакрализация и люмбалшация позвонков не
обязательно должны сочетаться с люмбоишиалгиче-
ским синдромом. Только давность болезни и частота
рецидивов, подтвержденных справками лечебных
учреждений, делают более реальной связь - между болями и
найденными у испытуемого деформациями позвонков,
'но агравацию -болезни в данный момент эти
деформации ни в коей мере не исключают. Приобретенные
заболевания, как сиондилоартрит, деформирующий спонди-
лоз, разного рода травматические поражения, сами по
151
себе должны рассматриваться (как заболевания,
имеющие свою характеристику в отношении терапии и
пригодности больного к той или другой работе, независимо
от того, имеется ли в настоящий момент болевой
синдром или нет.
Мы считаем необходимым отметить, что
нельзя.ограничиваться (проведением исследования, хотя бы и
подробного, направленного на отыскание признаков люмбо-
ишиалгии. Таким же детальным и тщательным должен
быть осмотр с целью исключения ряда заболеваний,
описанных в главе «Дифервнциальный диагноз».
Нельзя также забывать, что не всякая агравация
является сознательной- У неврастеников и истерических
субъектов может наблюдаться фиксация болевого син-
дром,а и анталгических поз в течение длительного
времени после выздоровления. Следовательно, в каждом
случае необходимо исключить эти «наслоения» на
основное заболевание, часто ничтожное, или на перенесенную
болезнь.
Глава VIII
РАЗВИТИЕ И ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ.
ПРЕДСКАЗАНИЕ
Развитие и течение ишиаса очень напостоян-
«ы, что объясняется отчасти разнообразием
этиологических «моментов, отчасти случайными, привходящими,
"причинами. Мы можем встретиться «как с! острым началом
болезни, так ц с постепенным ее развитием. В случае,
например, острого травматического повреждения весь
симнтомокомллекс устанавливается сразу. Такое /начало
нередко наблюдается при вторичных формах ишиаса,
связанных с теми или другими изменениями
позвоночника; в таких случаях додъем тяжести, прыжок, падение
на ноги или даже неловкий поворот туловища
вызывают почти молниеносное развитие болей. Наоборот, при
хронических инфекциях и интоксикациях, хронических
травмах, при тяжелой работе, медленно развивающихся
процессах в позвонках, крестце, и т. д. наблюдается
постепенное нарастание процесса, однако и здесь
привходящие моменты (резкое охлаждение, интеркуррентная
острая инфекция) могут способствовать внезапному,
резкому выявлению медленно развивающегося симптомо-
комплекса.
Чаще, однако, заболевание начинается с легких
болезненных и неприятных ощущений в области поясницы,
иногда и ягодицы, чувства усталости, временами ломо»-
ты в ноге, легких парестезии в голени и стопе,
появляющихся особенно после физической работы, ходьбы, к
концу дня, иногда по ночам. Эти явления могут
наблюдаться более или менее продолжительное время, то
исчезая, то появляясь, но с каждым разом интенсивность
и длительность их нарастает. Эти неприятные ощущения
в ряде случаев не переходят в острую форму и представ-
153
ляют длительное, ремиттирующее заболевание. Нередко
такое легкое течение через тот или другой срок
(иногда через несколько лет) сменяется обострением,
большей частью под влиянием какой-либо (Внешней причины,
с которой больной обычно и связывает заболевание.
Иногда таких причин установить не удается. Подобное
начало и течение болезни является наиболее частым и
обычно наблюдается отри вторичных формах. Однако и
первичный ишиас, обусловленный хроническими
инфекциями, может иметь такое же начало.
В ряде случаев заболевание развивается почти
молниеносно, причем самым тщательным опросом ее
удается установить никаких предвестников наступившего
заболевания. Из внешних моментов, с которыми больные
связывают свою болезнь, наиболее часто указывается
охла&кдение, затем механические факторы — подъем
непосильной тяжести, падение, прыжок и т. д.
Продолжительность острой стадии бывает различной.
Иногда боли, возникшие внезапно (остров начало),
могут быстро, через несколько дней, исчезнуть; и в этих
случаях, однако, повышенная чувствительность нерва и
склонность к рецидивам остаются надолго. Такое
течение болезни наблюдается сравнительно редка В
большинстве случаев острые боли ослабевают постепенно, в
течение нескольких дней или нескольких недель, но
иногда они затягиваются на несколько месяцев, причем
в их интенсивности отмечаются колебания. Такое
затяжное течение характерно для вторичных форм, ischias
scoliotica. В общем же надо отметить, что спонтанные
боли обычно долго не держатся, объективные же
болевые симптомы, боли при движениях могут отмечаться в
течение продолжительного времени. Наконец, боли,
вначале нерезкие, могут прогрессивно нарастать, и весьма
сильные боли в дальнейшем держатся очень
продолжительное время. Такое течение наблюдается при
вторичных формах, связанных с хроническими
прогрессирующими процессами (туберкулез костей,
злокачественные опухоли) в тканях, соседних с нервными
элементами. ,
Если заболевание продолжается больше 3—4
месяцев, говорят о хронической стадии болезни, которая
наблюдается главным образом при вторичных и неврити-
154
ческих формах ишиаса и тянется от нескольких, месяце©
до нескольких лет. В таких случаях «почти всегда
отмечаются колебания в течении болезни: то больной
чувствует себя сносно, свободно ходит, даже принимаемся
за работу, то вновь укладывается в постель. Длительное
течение болезни наблюдается у пожилых и истощенных
субъектов, тогда как у молодых и крепких и течение
болезни более короткое, и полное выздоровление более
часто. Наклонность к обострениям и возвратам болезни
также увеличивается с возрастам. Само собой
разумеется, что правильно примененное и интенсивно
проводимое лечение оказывает существенное влияние на
продолжительность болезни.
Чтобы ставить прогноз при ишиасе, необходимо
учитывать .следующие моменты: причину заболевания,
форму его, продолжительность, время начала лечения,
возраст и физическое состояние больного. Когда
причина болезни (хронические инфекции, расстройства
обмена, изменения позвоночника и т. д.) установлена,
предсказание зависит от того, насколько удалима эта
причина. Если она -может быть ликвидирована, то имеются
все основания рассчитывать на полное излечение. При
ревматическом ишиасе предсказание в смысле полной
излечимости остается сомнительным, так как болезнь
обычно продолжительна и наблюдаются частые
рецидивы. То же нужно сказать и о вторичных формах ишиаса,
особенно тех, которые связаны с врожденными
изменениями и хроническими заболеваниями позвоночника.
Из различных форм ишиаса невралгические являются
более благоприятными в отношении полного излечения,
в тех же случаях, когда имеются симптомы выпадения,
предсказание должно ставиться с большоц
осторожностью. Здесь отмечается более затяжное течение,
большая склонность к рецидивам, и нередко следы за)боле-
вания в виде легких болей, слабости конечности и
некоторых симптомов- выпадения сохраняются очень долгое
время, иногда в течение всей жизни больного. Чем
раньше и энергичнее начал больной лечиться, тем больше у
него шанЬов на полное и стойкое излечение; особенно это
надо иметь в виду при начальных стадиях,
характеризующихся нерезкими поясничными болями и
неприятными ощущениями в ноге. И, наоборот, полное и быстрое
155
излечение оказывается весьма затрудненным, если
больной приступает к лечению с вполне установившимся
симптомокомилекоом и особенно в хронической стадии.
При амбулаторном лечении продолжительность болезни
значительно выше, чем при стационарном.
Лечение, не доведенное до конца (дю полного
исчезновения субъективных и объективных болевых
симптомов), не предохраняет от возможности быстрого
появления рецидива. Поэтому рекомендуется продолжать лече- n
ние до тех пор, пока полностью не исчезнут боли при
всякого рода движениях и ходьбе, пока влияние погоды
не перестанет сказываться на больном.
При прогнозе всегда необходимо принимать во
внимание возраст больного, так же как общее состояние
его и наличие других болезней. У пожилых, истощенных
субъектов, у страдающих туберкулезом, неврозами
предсказание всегда менее благоприятное, чем у молодых и
здоровых.
Относительно рецидивов болезни мы обычно не
можем сказать больному ничего определенного. К
рецидивам склонны все формы ишиаса, особенно
ревматические и вторичные, связанные с заболеваниями
позвоночника (спондилоз, шондилоартрит, врожденные
изменения). Рецидивы наступают часто. По данным старых
авторов (Балле), они наблюдаются в трети случаев; по
нашим данным, рецидивы отмечены у значительного
большинства больных. Практически можно считать, что
ни один больной не застрахован от (рецидива болезни.
. Интервалы между рецидивами разные: в одних случаях
между первым заболеванием и новой вспышкой
проходит несколько лет; в других — в течение ряда лет у
больного ежегодно 1—2 раза появляются-новые вспышки,
так что общее количество рецидивов может доходить до
15—20 (в наших наблюдениях). Рецидивы нередко
протекают более бурно, чем первичное заболевание.
Непосредственной причиной смерти /ишиас не бывает.
Г л а в а IX
ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА. ЭКСПЕРТИЗА
Для лечения ишиаса предложено громадное
количество средств и методов. Разнообразие лечебных
процедур, применяемых при ишиасе, объясняется рядом причин.
Прежде всего надо указать на упорство заболевания,
которое побуждало прибегать ко все новым и новым
методам лечения, затем на разнообразие этиологических
моментов, которое делает вполне понятным обилие
средств, применяемых при лечении ишиаса. В
основном характер лечебной процедуры определяется
этиологией заболевания.
При вторичных ишиалгиях, • обусловленных
различными процессами в позвоночнике, суставах и т. д.,
лечение, естественно, должно быть направлено в первую
очередь на ликвидацию основного заболевания.
При первичном токсическом ишиасе, вызванном
эндогенными интоксикациями (подагра, диабет и пр.), все
внимание должно быть обращено «на борьбу с
последними. В случаях инфекционного ишиаса терапия будет
носить или специфический характер (висмут, ртуть, хинин,
салицилаты), или неспецифичеокий в виде различных
биологических, лекарственных и других средств-
Наконец, при «идиопатическом» ишиасе, когда
причина болезни не выяснена, приходится прибегать к
разнообразном средствам, наблюдая "за их действием и
меняя их по мере надобности.
Кроме причинной терапии, при ишиасе применяют
ряд мероприятий, общих для ишиаса различной
этиологии; сюда о?носится использование больщодо количества
средств: инфильтративных, рассасывающих,
тонизирующих и повышающих питание нерва, а также ряд
болеутоляющих.
157
Выбор того йлй другого метода лечения dafeftcttf
также от стадии 'болезни.
В острой стадии, наряду с причинной терапией,
необходимо .прибегать к мерам, облегчающим страдание
больного. Сюда прежде всего относится строгий
постельный режим, причем положение больного должно быть
максимально удобным и способствовать ослаблению
болей. Важное значение имеет наблюдение за правильным
отправлением кишечника, так как в острой стадии,
вследствие слабости потуг, кишечник опорожняется
неполностью, что «ведет к завалам и застою ib малом тазу и
усилению болей. Должно быть изменено также и
питание больного как в отношении качества (легкая перева-
риваемость), так и количества (не перегружать
желудок). Все лечебные процедуры рекомендуется
производить у постели больного. И, наконец, в острой стадии
приходится применять различные ' болеутоляющие, а в
редких случаях — и наркотические средства.
В хронических и в легких случаях отпадает
необходимость проведения ряда мероприятий, 'применяемых в
острой стадии; вместо них используются главным
образом различные физиатрические процедуры.
Методы лечения
Медикаментозное лечение заключается в
применении внутренних средств, подкожных и
внутримышечных инъекций, а также наружных средств.
Из внутренних средств предложен ряд медикаментов,
часть которых приходится относить к
симптоматическим и тонизирующим, другие же — к причинным
средствам.
В острых стадиях болезни наибольшее применение
имеют Салициловые препараты, а также пирамидон,
антипирин, фенацетин. Наркотические средства (кодеин,
пантопон, морфин) мы применяем лишь в
исключительных случаях. Действительно, салицилатами йеред-
ко удается облегчить страдание больного, а иногда и
купировать болезнь, особенно в случае ревматической
или простудной ее природы. Некоторые авторы
рекомендуют сочетание указанных средств (Aspirinli 0,4, Phena-
cetinj 0,3, Chjnini salicylici 0,1 и Codeini 0,015^-0,03).
158
При подозрений на подагрическое происхождение
ишиаса дают внутрь атофан (по 0,5 3 раза в день) при
соответствующей диэте и T-ra colchici (по 15—20
капель 3 раза в день). Атофа^ широко применяете^ и при
других этиологических формах как хорошее
болеутоляющее средство. При хронических формах и формах,
связанных с хроническими процессами в позвонках и
суставах (деформирующие процессы), а также арте-
риоскл еротикам р екомен дуются йодистые пр еп ар аты
(йодистый калий, иод-гиперсол, сайодин; последний
хорошо применять в сочетании с атофаном: Sajodini, Ato-
phani aa 0,3 3 раза в день). При длительном спазме
сосудов, наблюдаемом иногда при ишиасе, можно давать
внутрь раствор нитроглицерина (1—3 капли). Из других
средств, употребляемых при лечении ишиаса, следует
упомянуть метиленовую синьку (при инфекционном ишиасе
дают по 0,1 от 3 до 6 раз в день), хлористый кальций —
один или в сочетании с салициловыми препаратами.
Часть указанных, а также и других средств
используется для подкожных, внутримышечных, внутривенных
инъекций. Штрюмпель рекомендует подкожные
инъекции (в ягодичную область) 25% раствора 'иодипина в
количестве 10—20 см3. Хорошие результаты получила
Симфорова, впрыскивая в области наиболее резко
выраженных болевых точек 10% раствор йодистого натрия в
количестве 5—10 см3. Такой же успех дают при
ревматическом, инфекционном ишиасе инъекции
салицилового натрия—подкожные (1 см3 1% раствора), или
внутримышечные. Мирзоян рекомендует введение 1 : 1 000
раствора Acidi salicylici в люмбосакральные мышцы: две
симметричные точки в нижней части люмбосакральной
области и две симметричные точки1 на 4 пальца выше —
в люмбальных мышцах. Ежедневно вводят в одну
точку по 2 см3 paiCTuopa; весь курс лечения — 4 дня.
Кроме указанных средств, применялись инъекции
растворов карболовой кислоты, антипирина, стерильного
воздуха (200—300 см3), метиленовой синьки. Последняя,
с успехом применяемая для внутривенных вливаний при
невралгиях тройничного нерва, может быть
рекомендована и при ишиасе (инфекционном). В вену вводят 1 %
раствор метиленовой синьки в количестве 5 см3 через
1—2 дня; всего 6—10 вливаний.
159
Ввиду хороших (результатов некоторые авторы
особенно рекомендуют лечение ишиаса инъекциями
стрихнина. 1—2 см3 стрихнина в растворе 1 : 1 000 вводят
подкожно или внутримышечно в ягодицу или в места
расположения (болевых точек; инъекции производят
сначала ежедневно, затем через день. Надо иметь в виду
кумулятивное действие стрихнина, который выделяется
из организма на 5—8-й день после введения (следить
за работой кишечника и мочевого пузыря).
Сеген и Дана проводили лечение стрихнином
следующим образом, Больной получал теплую ванну (37—39°
в течение 5—^10 минут) и при выходе из нее ему
вводили подкожно стрихнин. После этого больного
переносили в нагретую кровать и тепло укутывали. Ванны и
инъекции стрихнина производили через день.
Количество вводимош стрихнина от 3 мг в начале лечения
постепенно доводилось до 8 мг. Если отмечалась
склонность к судорогам, доза уменьшалась. Одновременно
ежедневно давали внутрь йодистый калий (1—2 г).
Лечение продолжалось в течение 3 недель. Указанные
авторы виделн хорошие результаты такого лечения при
ишиасе различной этиологии.
Противопоказанием к лечению стрихнином является
артериосклероз (вообще пожилой вшрает),
гипертоническая болезнь и вторичные гипертонии, заболевания
сердца, истощение.
При инфекционном ишиасе, оетбенно корешковом,
мы добивались хороших результатов, применяя
внутривенное влив&ние уротропина (5 см3 40% раствора),
одного или.вместе с глюкозой (15 см3 40% раствора), а
так|же салитропина (5 см3). Вливания производятся
через 1—2 дня. Особенно надо рекомендовать это
лечение в ynqpHbix "Случаях, где имеются невритические
признаки, и tf случаях с herpes zoster.
Наконец, как средство, улучшающее питание и
обмен веществ в нерве, необходимо рекомендовать
инъекции витамина Вь Мы его применяем внутривенно по
5 см3 ежедневно в течение б дней с последующими
интервалами в 4—5 дней; всего 20—30 вливаний.
За 'последнее время у нас стало широко
применяться лечение невралгий и невритов внутрикожной
инфильтрацией анестезирующими веществами. Ввел и распро-
160
бтраййй этот способ лечения заболевания
периферической нервной системы Аствацатуров. Способ в
дальнейшем был применен с хорошим результатом рядом
советских авторов (Кроль, Русецкий и Попова, Лейбович,
Гольман, Карчикьян и др.). Инфильтрируется место
наибольшей болезненности (спонтанной или болевой точки).
Применяют 0,5—1% раствор новокаина, который
вводят в кожу в количестве 20—30 см3 дробными порциями
по 1—2 см3 до тех пор, пока образуется лепешка, по-
мрыв;ающая боле^вую точку. Лепешка смазывается
иодом и покрывается тонким слоем коллодия. Если
результаты оказываются недостаточно эффективными,
через 2—4 дня производится новое обкалывание, опять-
таки в месте наибольшей болезненности, указываемой
самим больным. Обычно это уже не то место, которое
было раньше. Наиболее благоприятные результаты
получены при острых формах ишиаса, менее эффективным
оказался этот метод лечения в хронических и часто
рецидивирующих случаях. Достигаемый эффект носит не
только временный характер: в ряде случаев после
2—4 обкалываний отмечался стойкий результат-
Ободряющие результаты получены не только при
инфильтрирующей новокаияовой блокаде, но и при пара-
нефральной блокаде по Вишневскому. Этот метод как
снимающий острые боли заслуживает внимания, но в
отношении излечения болезни и стойкости достигнутых
результатов значение его не столь велико.
Из наружных средств при ишиасе применяются
различные мази, растирания и нарывные средства.
Из мазей необходимо указать на скипидарную и
салициловую.
Для втираний предложены различные смеси из
салицилового метила, беленного масла, скипидара,
хлороформа, ихтиола и др. После предварительного очищения
и обеззараживания кожи (спиртом) мази и жидкости
втираются по ходу больного нерва. После втирания
больное место покрывается фланелью или ватой и
забинтовывается.
Из наружных средств заслуживают внимания те,
которые оказывают отвлекающее и раздражающее
действие на кожу, вызывая ее гиперемию или образование
серозных нарывов.
11 Ишиас
161
Из (раздражающих -веществ большое применение
особенно /в амбулаторной практике, имеют (горчичники.
Горчичники накладываются на болевые точки
(поясница, ягодица, бедро и т. д.) и держатся до резкого
покраснения кожи, после чего поясница и "нога
обертываются фланелью или ватой. Лечение повторяют
ежедневно или через день.
Из нарывных средств применяется шпанская мушка,
которая накладывается или на ягодицу, или на
поясницу, или же небольшими кусочками (2—3 см в диаметре)
наклеивается по ходу нерва на болевые точки.
Образовавшиеся пузыри снимают, а ранки подлечивают
мазями и тщательно забинтовывают. При заболеваниях
почек мушка противопоказана.
При общей оценке методов лечения раздражающими
и нарывными средствами нужно все-таки признать, что
их нельзя считать дающими надежные результаты.
Однако в некоторых -случаях и при определенных условиях
ими пренебрегать не следует, сочетая их с
медикаментозной терапией.
Гораздо более эффективным оказывается лечение
ишиаса путем параневральных и эпидуральных
вливаний различных веществ.
Для параневральных вливаний предложен ряд
лекарственных веществ: алкоголь, метиленовая синька, раствор
антипирина, раствор хинина с мочевой кислотой, липои-
дол, сульфат стрихнина. Однако наблюдавшиеся нередко
после впрыскивания некоторых веществ (алкоголь,
антипирин, хинин) осложнения в виде длительных
параличей заставили исключить большинство их из
ассортимента средств, применяемых для вливаний.
В 1904 (Г. Ланге предложил для лечения ишиаса
параневральные вливания больших количеств
физиологического раствора с добавлением новокаина (1%).
Послед!ующие наблюдения показали, что в /получении
лечебного эффекта анестезирующее вещество не играет
роли, и стали применять только физиологический
раствор.
Ланге рекомендует следующий способ лечения.
Больной находится несколько дней в полном покое,
затем проводится медикаментозное лечение и этирание
мазей, применяется тепло. Если после 8—14 дней улуч-
162
шейия не наступает, больному дают в течение 2—3 дней
морфин, после чего приступают к вливаниям.
Вливание производится у места выхода нерва из
таза, между седалищным бугром и большим вертелом.
Для инъекций -необходима игла длиной в 10 см «{лучше
с мандреном) и шприц вместимостью 100—150 см3;
можно пользоваться шприцем меньшей вместимости, но
тогда приходится впрыскивать подряд несколько раз.
Болыного .кладут на здоровую сторону, больную ногу
подгибают к животу и намечают .место введения иглы,
для чего соединяют чертой (иодом) седалищный бугор
и большой вертел бедра. Середина этой линии,
соответствующая обычно болевой точке, и является местом
выхода нерва из малого таза, т. е. местом введения иглы.
Кожа очищается бензином или спиртом,
смазывается иодом и анестезируется эфиром или хлорэтилом. Игла
вводится в намеченную точку перпендикулярно к
плоскости ягодицы'. Введение производят до тех пор, пока
прикосновение к нерву не вызовет боль, отдающую в
ноге. Тогда: вынимают мандрен, продвигают иглу еще
на 2—3 мм и впрыскивают небольшое количество
(10—15 см3) растврра, нагрет,ого до 37°. После этого
иглу несколько вынимают и продолжают впрыскивание
под давлением, обводя нерв иглой с обеих сторон.
Общее количество вводимйго раствора равно 80—100 см3.
По окончании впрыскивания место укола на коже покры-
вается коллодием.
Впрыскивание сопровождается сильными болями
(в голени и пятке), которые держатся некоторое время
и после вливания. Иногда после вливания наблюдается
озноб и повышение температуры.
Раймист рекомендует производить вливание под
давлением самой жидкости.
Осипов применял для впрыскивания охлажденный до
0° физиологический раствор в количестве 15—100 см3.
Боли после введения охлажденного раствора держатся
дольше (до 12 часов), через несколько часов появляется
обычно озноб и повышение температуры (до 39°),
которые держатся несколько часов.
Винтер впрыскивал раствор хлористого натрия и
хлористого кальция (NaCl 6,0; GaCl2 0,75; Aq. dest. 100,0);
при этом способе значительно смягчается температурная
11*
163
реакция. Еще лучше в этом отношении действие локков-
ского раствора (NaCl 0,9; Са€12 0,024; КС1 0,042;
NaHC03 0,02; виноградный сахар 0,1—0,2; Aq. dest.
100,0).
Эффект от лечения параневральными вливаниями
оказывается нередко уже на следующий день (Шамбу-
ров), особенно в острых случаях, когда 2—3
вливания иногда совершенно освобождают от болей. Вместе
с тем, однако, приходится наблюдать, что боли,
исчезнувшие после вливания, через несколько дней вновь
возвращаются или в ослабленном виде, или такой же
интенсивности, как до вливания. При первичном ишиасе
(стволовом) эффект от вливаний в общем надо считать
вполне удовлетворительным, и Даркшевич рекомендует
применять их во всех случаях первичного ишиаса; он
придает этому способу лечения также дйференциально-
диагностичеекое значение, считая, что последний
помогает распознаванию первичного ишиаса от вторичных
ишиалгий.
В хронических и затяжных случаях эффекг от
вливаний не так велик; для полного излечения требуется
несколько вливаний (до 15, по Осипову). Вливания
производятся с промежутками в 4—5 дней.
Механизм действия параневральных вливаний
слагается из ряда факторов, причем результат лечения
необходимо относить или за счет некоторых, или
за счет всех факторов: 1. Если имеются периневраль-
ные спайки, сращения нерва с окружающей его
клетчаткой, вливание жидкости под высоким давлением
разъединяет их «а большом протяжении и освобождает
нерв. 2. Влитая в большом количестве жидкость
сдавливает как нерв, так и его сосуды. Сдавливание нерва
вызывает своего рода анестезию, чем, повидимому, и
объясняется преходящий эффект при вторичном и
корешковом ишиасе; сдавливание сосудов
сопровождается образованием отека, экссудации в нерве, в
дальнейшем же усилением рассасывания и удалением
продуктов воспаления. 3. Удаление продуктов воспаления
происходит путем диффузии в физиологический раствор,
с которым они затем выводятся из организма. При
впрыскивании охлажденного раствора происходит,
кроме того, спазм сосудов нерва и как последующая реак-
164
ция — резкое расширение их, т. е. усиление
кровообращения и обмена веществ в пораженном нерве.
.Лечение па»раневральными вливаниями1 показано в
случаях первичного стволового ишиаса как острых, так
и хронических. Противопоказаны такому лечению
вторичные ишиал'гии и корешковый ишиас. Кроме того,
противопоказанием к вливаниям служит наличие
активного туберкулеза легких, компенсированного порока
сердца, резко выраженного артериосклероза.
20 I
Рис. 28. Схема эпидурального вливания
по Катлену.
Для лечения корешкового ишиаса предложены эпи-
дуральные вливания физиологического раствора, одного
или с добавлением анестезирующих веществ. Вливание
производится в нижнее отверстие крестцового канала
(hiatus sacralis), закрытое плотной связкой. Больного
кладут набок, сильно сгибают ноги в тазобедренном и
коленном суставах и, следуя пальцем по гребню
крестца вниз, доходят до ощутимого выбухания, которое
соответствует крестцовому отверстию; по краям
отверстия находятся бугорки, легко прощупываемые даже у
хорошо упитанных субъектов, у худощавых же они
видны на глаз. Необходимо .иметь в виду, что при
таком положении больного сакральное отверстие лежит
не. точно по средней линии, а несколько выше нее.
Когда отверстие найдено, кожу над ним
дезинфицируют и анестезируют впрыскиванием небольшого
количества 1% кокаина или 5%' новокаина (укол в этом
месте очень болезнен): иглу длиной в 7—8 ом
вкалывают у верхнего края сакрального отверстия под
углом в 18—20° к оси позвоночника. Когда игла попа-
165
дает в канал, о чем можно судить по исчезновению
сопротивления, ее опускают до горизонтальной линии и
осторожно проталкивают дальше я а расстояние 5—6 см
(рис. 28) (от сакрального отверстия до конца дураль^
ного мешка у мужчин 6—7 см, у женщин 5—6 см).
Прежде чем производить вливание, проверяют, не
попала ли игла в вену или. дуральный мешок (вынимают
мандрен); если этого не случилось, на иглу насаживают
шприц с вводимой жидкостью и впрыскивают
последнюю под легким давлением. По окончании
впрыскивания игла быстрым движением вынимается, и отверстие
на коже заклеивается коллодием.
Жидкость вводится в количестве 10—15 см3. Для
инъекций применялись различные вещества:
анестезирующие (0,5% кокаин, 1—2% новокаин в
физиологическом растворе), растворы антипирина, морфина,
бромистого натрия и др. Шлейх рекомендует
следующий раствор: Cocaini 0,1, Morphii muriatic! 0,02, Natrii
chlorati 0,2, Aq. dest. 100,0. Однако чаще всего
применяют физиологический раствор, нагретый до
температуры тела или охлажденный до 0°.
Улучшение после зпи!д,уралъных инъекций
наступает очень быстро, для полного, излечения иногда
оказывается достаточно 2—3 вливаний; в других случаях
приходится производить 5 и больше вливаний.
Промежутки между вливаниями — 3—5 дней. Неприятных
последствий после вливаний не наблюдается.
Механизм действия эпидуральных инъекций склады- ,
вается из двух моментов: разъединения имеющихся
спаек и p-азвития инфильтрата, способствующего
рассасыванию продуктов патологического обмена и токсинов.
Введение анестезирующих веществ оказывает
преходящее действие.
Эиидуральные инъекции показаны три корешковом
ишиасе (первичном и вторичном) как в острых, так и в
хронических случаях. Противопоказания те же, что и
при параневральных вливаниях.
В а к ц и н о- и протеинотерапия. В лечении
ишиаса (инфекционного) применяются также различные
вакцины — стафилококковая, стрептококковая, из В. со-
Н —или поливакцины из упомянутых бактерий.
Впрыскивания производятся подкожно с (промежутками в 3
166
дня. Доза при первом впрыскивании 0,1 см3, при
каждом последующем она увеличивается на 0,1 см3-и
достигает 1 см3; последняя доза впрыскивается 2—3 раза.
Всего на курс требуется 10—12 инъекций.
Делъкен предложил для лечения ишиаса вакцинев-
рин, представляющий смесь аутолизатов стафилококка
и В. prodigiosus. Инъекции в ягодичные мышцы
производятся с двухдневными промежутками. Первая доза —
0,02 см3; если после нее не наступает расстройств
общего самочувствия и значительного подъема
температуры, доза постепенно повышается (0,04; 0,05; 0,07) до
ОД см3. Последняя дается не менее 6 раз, обычно же
до тех пор, пока впрыскивание не будет больше
вызывать никакой реакций. В заключение делают еще 3
инъекции по 0,2 см3; если при такой дозе отмечается
реакция организма, подобные инъекции (по 0,2 см3)
повторяют еще несколько раз. Лечение считается
законченным, если после 8—10 лечебных доз последующие не
дают больше улучшения и не вызывают каких-либо
реакций. Реакция бывает местная в виде ноющей боли
по ходу нерва и общая, характеризующаяся
недомоганием и повышением температуры.
Делькен применял вакциневрин при ишиасе
различной этиологии и получил положительный .результат в
86% случаев. Улучшение наступало нередко уже после
4—5 инъекций.
Лечение вакцинами должно быть причислено к
неспецифической терапии, сущность которой сводится к
стимулированию организма к образованию
специфических антител. Вне сомнения, что в ряде случаев
лечение вакциной приобретает специфический характер, если
инфекция, вызвавшая заболевание, соответствует
применяемой вакцине; в таких случаях терапевтический
эффект выражен больше и наступает быстрее. В силу
этого рекомендуется применение поливакцин или ауто-
вакцин.
К области неспецифической терапии относится
также парэнтеральное введение в виде внутримышечных
инъекций белковых тел (протеинотерапия): молока,
казеозана, ятрена, казеина и др. Стерильное
(тщательно прокипяченное в течение 10—15 минут) молоко в
количестве 3—5 ом3 впрыскивается с промежутками в
167
2—3 дня в ягодичные мышцы. Лечение заканчивается,
если .после наступившего улучшения дальнейшие 2—3
инъекции не дают больше эффекта. Обычно требуется
8—10 инъекций. После введения молока иногда
отмечается легкая общая реакция в виде повышения
температуры и недомогания. Рекомендуется сочетать молочную
терапию с общими теплыми ванными. Терапевтический
эффект от инъекций молока ниже, чем от
вакцинотерапии.
За последнее время ободряющие результаты лечения
ишиаса (острого и хронического) получены от тканевой
терапии по Филатову: инъекций экстрактов алоэ, кожи,
плаценты и подсадки консервированной по Филатову
кожи. Количество наблюдений над результатами
применения этого метода пока очень ограничено.
Вакцино- и протеинотерапию рекомендуется применять
при инфекционном и токсическом ишиасе, особенно в
хронических и затяжных случаях. Однако этот вид
терапии необходимо сочетать с тем или другим видом
физиотерапии.
Физические методы лечения ишиаса очень
распространены. Применяются различные виды их: теп-
лотерапия, фототерапия, разные виды электротерапии,
массаж, лечебная физкультура.
Наиболее широко применяемым методом лечения
ишиаса, пожалуй, является тепловой в виде местного
прогревания или общих процедур. \
Из местных тепловых процедур наиболее простыми
являются прогревания с помощью бутылок'и пузырей
с -горячей водой, проглаживание горячим утюгом через
фланель и особенно прогревания горячим песком.
Мешочки с нагретым (до 50—60°) песком накладываются
на пояенично-крестцовую область, ягодицу,
подколенную ямку, голень на 40—45 минут, лучше всего на ночь
и утром. Благодаря слабой теплопроводности песок
долгое время сохраняет тепло и прекрасно прогревает тело.
Если боли обостряются при указанной температуре
песка, ее снижают, но затем постепенно доводят до 60°.
К более сложным процедурам, требующим
соответствующей аппаратуры, относится прогревание горячим
воздухом (фен) и горячим паром, шотландский душ, а
таисже некоторые световые процедуры, как соллюкс,
168
прожектор, инфракрасные лучи, местная световая
лампа.
После прогревания рекомендуется обмывание
прохладной водой. При применении шотландского душа
производят быструю смену1 теплой и холодной воды.
Некоторые рекомендуют его как в острых, так и в
хронических случаях ишиаса. Губин применял тепловое
лечение в виде капельных вливаний горячего
физиологического раствора в прямую кишку (100 капель в 1
минуту).
К тепловым процедурам необходимо отнести
.грязелечение (вне курорта) и лечение парафином и
озокеритом (горный воск). Нагретая грязь (торф)
накладывается на пояснично-крестцовую область, ягодицу и
всю конечность на 1 час. После снятия грязи больной
принимает теплую ванну, укладывается в теплую
постель и укутывается. Лечение озокеритом производится
следующим образом: марлевые подушки (из 12—16
слоев марли) пропитываются нагретым до 40—70°
озокеритом; первые подушки накладываются с озокеритом
в 40—50°, последующие — с озокеритом >й 70°; подушки
покрываются клеенкой и оставляются на 3—4 часа.
После снятия озокерита места, где он был наложен,
обмываются теплой водой. Благодаря плохой
теплопроводности озокерита, высокая температура его
сохраняется в течение указанного времени. Парафиновые ап-
ликации накладываются на 40—50 минут.
Из общих тепловых процедур при ишиасе
применяются теплые индиференгные ванны, которые
благотворно действуют на больных, уменьшая боли и улучшая
общее самочувствие; поэтому они рекомендуются и в
острых стадиях болезни.
Ванны делаются температурой в 36—40° в течение
15 минут; постепенно длительность пребывания в ванне
повышается до 30 1минут. Вначале ванчы ежедневные,
затем через день (обращать внимание на упитанность
больного, состояние сердечной деятельности, кровяное
давление); их можно комбинировать с медикаментозным
лечением (см. выше). Рекомендуется также производить
в ванне активные или пассивные движения больной
ноги, именно те, которые вызывают боль. Такое соединение
ванны с врачебной гимнастикой дает хорошие резуль-
169
таты. Тотчас же после ванны больной должен быть
улажен в постель и тщательно укутан. Там, где имеется
хоть малейшая возможность охлаждения, ванны лучше
не применять*
Тепловое лечение в основном действует на
сосудистую систему, обусловливая -местную гиперемию как в
коже и подкожной клетчатке, так и в пораженном нерве.
Воздействуя на сосуды кожи и подкожной клетчатки, а
стало быть, и на болевые рецепторе, тепло является,
таким образом, болеутоляющим фактором. Влияние на
сосуды пораженного нерва сказывается в повышении
реактивных сил органа, усилении обмена веществ в
нерве и рассасывании инфильтратов. Повышение
потоотделения, кроме того, способствует более быстрому
выведению токсинов из организма. Значение тепла как
фактора сенсибилизирующего, а также
стимулирующего ретикул о-эндотелий к образованию специфических
антител отмечено многими авторами (физиологами и
клиницистами).
При грязе- и озокеритотерапиц, помимо теплового
фактора, повидимому, играет роль и химический, и
радиоактивный.
Тепловое лечение при ишиасе является наиболее
эффективным, в особенности если оно сочетается с
медикаментозным лечением и пассивной гимнастикой. Выбор
метода определяется условиями, в которых больной
лечится.
Фототерапия. При лечении ишиаса широко
применяются ультрафиолетовые лучи (горное солнце,
кварцевая лампа, лампа Баха). Механизм действия коротких
лучей несколько иной, чем других видов светового
лечения. Полагают, что под влиянием ультрафиолетовых
лучей в коже образуются особые ('Гйстаммйоподобные)
вещества, вызывающие расширение капилляров и как
следствие этого местное покраснение и отек с
последующей пигментацией облученного участка. Те же вещества
действуют на более глубокие и даже отдаленные сосуды
рефлекторным путем: или по типу аксонного рефлекса,
или по типу спинального вегетативного рефлекса в
пределах своего сегмента (Щербак). Таким образом,
химический фактор (как раздражитель) играет здесц
повидимому, основную роль.
170
Ультрафиолетовая терапия введена для лечения
ишиаса Бруштейном, Бахом, Лепским и др. Применяемая
методика различна. Освещению подвергаются
постепенно различные области: по^снично-крестцовая; ягодичная
с верхней третью бедра; нижние две трети задней
поверхности бедра; задняя поверхность голени; наружная
поверхность голени. Каждый , день облучается один
участок. В острых случаях дают 4 установленные
биодозы, при повторных облучениях число- их повышается
До 6—8. В хронических и затяжных случаях начинают
сразу с 6—8 биодоз. В среднем н,а каждый участок
приходится давать 3—4 облучения.
Ряд авторов (Звоницкий и др.) предлагает облучать
обширные площади от 600 до 1 200 см2, захватывающие
поясницу, ягодичную область, бедро и заднюю
поверхность голени, в один -сеанс при дозе в 3—4 биодозы.
Последний метод не имеет преимуществ перед
предыдущим; наоборот, при обширных эритемах может
произойти нежелательная общая реакция в виде недомогания,
озноба,, повышения температуры. В острых случаях эри-
темотерапия дает весьма хороший болеутоляющий
эффект. В таких случаях мы обычно начинаем лечение с
ультрафиолетовых облучений, переходя затем на другие
методы. В хронических и затяжных случаях эффект
этого лечения невысок.
Электротерапия. Длинноволновая
электротерапия в виде применения фарадического и гальванического
тока постепенно вытесняется из практики лечения
ишиаса. Кроме того, в острых стадиях болезни, вследствие
повышенной возбудимости нерва, этот вид терапии не
показан. Фарадический ток, так же как прерывистый
гальванический ток и токи Ледкжа, применяется в
хронических случаях, Сопровождающихся похуданием
мускулатуры, вегетативными и сосудистыми расстройствами.
В хронических же случаях неплохие результаты
получены при лечении сильными токами по Коваршику. Ток
•применяется ,в 70—120 тА в течение 7г—1 часа.
Электроды (размером 90ХЮ0 см) накладываются на
переднюю и заднюю поверхности бедра или же одна п'лас-
тинка (катод) накладывается на ягодичную область,
анодом служит нажная ванна (из четырехкамерной
•ванны). При последнем «методе силу тока можно повьь
171
сить еще больше. В острых случаях в качестве
болеутоляющего средства применяют с хорошим результатом
анодазацию нерва (анод йа болевые точки).
Значительно чаще в терапии ишиаса гальванический
ток-применяют для введения в ткани ионов различных
солей (ионтофорез, ионизация). Для лечения ишиаса
используют действие различных ионов: иода, салицилового
иовд, лития, хинина, антипирина, новокаина и др. (для
введения основания раствором соли смачивают
положительный полюс, для введения кислоты — отрицательный
полюс).
Растворы применяются в концентрациях от 1 до 5%.
Сила тока 10—50 тА; продолжительность сеанса
15—30 минут. Вначале лечение производится ежедневно,
затем через день. Эффект лечения повышается, если
соответствующее место предварительно подвергалось
прогреванию (световые ванны, грязевые апликации и т. д.)
или же «если ионизация сочетается с диаметрией
(ионогальванодиатермия). При последнем методе, по
данным Крылова, эффективность ионизации значительно
повышается.
Ионизация применяется как болеутоляющее средство
(новокаин), в качестве причинной терапии (салицилат,
хинин, антипирин); при обменных нарушениях (иод,
литий), в острых, но главным образом в хронических
случаях и при вторичном ишиасе, связанном с
хроническими процессами в позвонках и суставах (епондилоз,
спондилоартрит, сакроилиит).
При лечений ишиаса довольно широко используются
коротковолновые виды электричества: диатермия,
ультракороткие волны (УКВ или УВЧ). По существу оба
эти вида электротерапии должны быть отнесены к
тепловым процедурам, при которых прогреванию
подвергаются глубокие ткани, и должны рассматриваться как
противовоспалительные и рассасывающие средства.
Клинический эффект выражается в ослаблении болевого
синдрома, а в ряде случаев в восстановлении функций.
Диатермия применяется обычно в виде продольных
токов. Один электрод — широкий пластинчатый —
кладут на поясничню-крестцовую область (или ягодицу),
другой — вокруг бедра или под пятку. Сила тока не
должна превышать 1—1,5 А. Продолжительность сеан-
172
ca 10—30 минут. Считают, что сеанс должен быть
окончен, когда в большом пальце йоги появляется
ощущение тепла. Вначале лечение производится ежедневно
(5—10 сеансов), затем через день. Иногда первые сеансы
вызывают обострение болей, но при дальнейшем лечении
этого уже не случается.
К диатермии прибегают ;в подострых и хронических
случаях ишиаса различной этиологии. Некоторые,
однако, считают, что и острые случаи могут быть
купированы продолжительным сеансом при невысокой силе тока.
В хронических и подострых случаях лечение диатермией
дает довольно благоприятные результаты. Эффект
значительно повышается, если диатермия сочетается с
ионизацией.
Ультракороткие волны сравнительно недавно стали
применяться в лечении ишиаса. И хотя достаточного
опыта еще не накоплено, однако на основании наших
наблюдений мы можем сказать, что УВЧ, так же как и
коротковолновое поле (KB), в острых случаях является
прекрасным болеутоляющим средством при
инфекционном ишиасе и вторичном, обусловленном хроническими
воспалительными процессами в соседних с нервом
тканях. В хронических случаях эффект использования УВЧ
менее показателен. При лечении коротковолновое поле
(поперечное расположение электродов) создается в
поясничной области, в ягодичной или на бедре, в
зависимости от того, с какой топической формой мы имеем
дело. При коротких волнах применяют пластинчатый
или спиральный контур вокруг ноги, сила тока 200—
250 тА.
Рентгенотерапия ишиаса была йведена в
прошлом ^столетии. Об исключительно благоприятных
результатах рентгенотерапии при различных
этиологических случаях ишиаса сообщает ряд авторов. Некоторые
горячо рекомендуют этот вид терапии при ревматическом
ишиасе, главным образом корешковом. Стойкость
достигаемых результатов заставляет считать рентгенотерапию
средством, не только симптоматическим, болеутоляющим,
но и действующим непосредственно на причину болезни.
Действие Х-лучей проявляется в одних случаях очень
быстро, в других — спустя несколько дней после сеанса
или после нескольких сеансов. Общие результаты при-
173
менейий этого -метода многие авторы определяют как
исключительные, причем в ряде случаев отмечено
восстановление функций (рефлексов) и исчезновение
парестезии.
Краус рекомендует комбинировать рентгенотерапию
с диатермией, что, по его наблюдениям, укорачивает
время лечения и дает более стойкие результаты.
Ослабление болей он наблюдал уже спустя несколько часов
после сеанса, но< через 2—3 дня они обычно вновь
усиливались. Чтобы предотвратить это, Краус рекомендует
производить после первого сеанса рентгенотерапии
диатермию в течение 10—14 дней, а затем (через 3 недели
после первого сеанса) второе облучение.
Методы применения рентгенотерапии различны:
а) слабые поверхностные дозы (0,5—1 Н) через каждые
2 дня в течение 2—3 недель; б) полупроникающие дозы
(2—4 Н с алюминиевым фильтром в 5 мм) — первая
серия облучений (6 сеансов) через каждые 2 дня; если
необходимо, через 2 недели проводят вторую серию в
3—4 облучения; в) проникающая рентгенотерапия
(5—7 Н, фильтр 7 мм)—2—4 облучения с промежутками
в 10—15 дней. Слабые поверхностные дозы являются
болеутоляющим, симптоматическим средством, прибегать
к ним рекомендуется в острых случаях. Наиболее
широкое (распространение получила (полупроникающая и
проникающая рентгенотерапия. И та, и другая
применяются как в острых, так и в хронических, затяжных
случаях 'инфекционного ишиаса, при деформирующих
процессах в костях и суставах, сопровождающихся иши-
алтческим синдромом, при калькулезных периартритах.
В последнем случае эффект рентгенотерапии иногда
поразителен (Геонджиан).
Кинезитерапия. Массаж применяется главным
образом в хронических случаях, в особенности при
наличии мышечных болей, похудания мышц, трофических
нарушений. Хорошие результаты он дает тайже при
подагрическом и ревматическом ишиасе. Массаж
применяется или в виде поверхностного поглаживания, или в
виде более глубокого разминания. Полезно 'Сочетать
массаж с теплой ванной.
Двигательные упражнения при ишиасе не пользуются
в настоящее время большим вниманием. Раньше они
174
йри&гёнялйсь в форме так называемого некровавого ш-
тяжения нерва.
Двигательная терапия заключается ;в совершении
движений пассивных (с помощью врача или аппарата
цандеровекого типа) или активных (подъем экетензиро-
ванной больной конечности или туловища при
фиксированных конечностях). Активные движения рекомендуется
производить в теплой ванне.
Курортное лечение -показано в хронических
случаях с нерезко выраженным болевым синдромом. При
инфекционном и ревматическом ишиасе рекомендуется
лечение рассольными ваннами, возможно сочетание их
с грязями (Славянок, Бердянск, Старая Русса, Майнак-
ское и Сакское озера, Одесские лиманы и др). При
подагрическом ишиасе, а также при вторичных формах,
связанных с заболеванием позвоночника обменного'
характера, показано лечение в Ессентуках, на курортах
с сероводородными и радиоактивными источниками (Ма-
цеста, Серноводск, Цхалтубо, Пятигорск). Хорошие и
стойкие результаты получаются при лечении на этих же
курортах хронических прогрессирующих заболеваний
позвоночника и суставов, а также последствий бывших
воспалительных поражений позвоночника и суставов,
дающих ишиалгический синдром. Лечение
сероводородными ваннами [полезно сочетать в таких случаях с
грязевым лечением (Пятигорск).
При подозрении на туберкулезную природу ишиаса
лечение на указанных курортах если не абсолютно
противопоказано, то должно производиться с большой
осторожностью. В таких случаях лучше посылать
больных в Евпаторию, где, наряду с климато- и
солнцелечением, можно применять, если это показано, лечение
песочными ваннами.
При отправке на курорты необходимо
руководствоваться также общим состоянием больного и наличием у
него других заболеваний. Лихорадочные заболевания,
активный легочный туберкулез, базедова болезнь с
резко выраженным токсикозом, заболевания почек,
органический порок сердца, резкий артериосклероз, общее
истощение, беременность и т. д. являются
противопоказанием для лечения грязями и горячими ваннами.
Разнообразие лечебных мероприятий при иШйабё
вполне естественно, оно объясняется разнообразием
причин, вызывающих болезнь, и неоднородностью пато-
логоанатомичееких изменений, которые возникают как
в самом нерве, так и в окружающих его тканях, и
которые в некоторых случаях обусловливают
резистентность болезни по отношению к лечебным процедурам.
Прежде чем приступить к выбору того или другого
метода лечения, каждый случай ишиаса должен быть
тщательно изучен как с {клинической стороны, главным
образом в отношении диференциальной диагностики и
локализации процесса, так и в этиологическом
отношении. Смешение первичного ишиаса с другими
заболеваниями, сопровождающимися болевым синдромом, часто
приводит к неправильному выбору метода лечения и к
бесплодности последнего. Особенно часто это
наблюдается при так называемом идиопатическом и
простудном ишиасе, когда врач, переоценивая значение
простуды, не вскрывает истинной причины и характера
заболевания. Локализация .процесса определяет место
приложения лечебной процедуры, этиология же
заболевания имеет решающее значение для выбора метода.
С другой стороны, при выборе метода приходится
руководствоваться теми условиями, в которых больной
вынужден лечиться (дома, в амбулатории, в больнице),
а также возможностями лечебного учреждения.
В острых стадиях независимо от этиологии
заболевания требуются общие меры — полный покой и
облегчение страданий больного различными болеутоляющими и
отвлекающими средствами (медикаменты, vesioatoria,
тепловые процедуры, кварц, поверхностная
рентгенотерапия и др.). При жестоких и особенно ночных болях
приходится прибегать к наркотическим средствам, по
возможности разнообразя их, чтобы избежать привыкания
к ним. Наблюдение за правильным опорожнением
кишечника и диэтой должно в острой стадии проводиться
с особой строгостью; в качестве питья желательно
применение различных потогонных. В острой же стадии
рекомендуется применение лериневралшых и эпидураль-
ных инъекций.
Причинное лечение должно применяться, наряду с
симптоматическим, уже в острой стадии болезни. При
176
нодозрении на инфекционную и ревматическую при-
роду ишиаса проводится лечение салицилатами,
пирамидоном, вливаниями в вену уротропина или салитропина
и т. д., инъекциями вакцины, специфическими
средствами (хинин, биохинол). Медикаментозное лечение
сочетается всегда с физиотерапией (тепловые процедуры,
УВЧ, диатермия, рентгенотерапия). Само собой
разумеется, что, наряду с этим, внимание должно бьгф
обращено на удаление причин, вызывающих
интоксикацию и на лечение очагов распространения инфекции
(тонзиллит, мышечный ревматизм, кариозные зубы,
гинекологические заболевания и т. д.).
При ишиасе травматическом, а также вызванном не
непосредственным поражением нерва, в острой стадии
применяется только- симптоматическое лечение, и лишь
после того как боли несколько стихнут, приступают к
причинному лечению: оперативное удаление опухолей,
спаек, инородных тел; рассасывающие средства при
экссудатах, инфильтратах; сердечные при венозном
застое и т. д.
При вторичном ишиасе, связанном с врожденными
изменениями позвоночника (spina bifida, сакрализация
и люмбал-изация, а также спондилолистез), наряду с
указанным выше медикаментозным и
физиотерапевтическим лечением, мы всегда с успехом применяли
вытяжение на наклонной плоскости. В упорных, не
поддающихся никакому консервативному лечению случаях,
показано оперативное вмешательство, как, например,
ламинэктомия с удалением излишней ткани (жировых
масс, опухолей) и иссечением спаек (при spiba bifida),
удаление увеличенных поперечных отростков (при
сакрализации и люмбализации). Нам приходилось
наблюдать очень хорошие и стойкие результаты такого
способа лечения при spina bifida. Шире показания к
оперативному вмешательству при спондилолистезе,
сопровождающемся тяжелыми невралгическими или неврити-
ческими явлениями (операция фиксации по Гибсу). При
хронических заболеваниях позвоночника и суставов
деформирующего типа на первое место должна быть
поставлена рентгенотерапия с последующим
периодическим курортным лечением сероводородными и
радиоактивными ваннами и грязями.
12 Ишиас . 177
В легких (амбулаторных) случаях лечение должно
быть не менее энергичным, так как при недостаточном
внимании к ним они легко переходят в тяжелые.
Поэтому и в легких случаях необходимо освобождение от
работы, постельный режим и соответствующее лечение.
От применения тепловых процедур в амбулатории
лучше воздерживаться, они должны применяться на
дому.
При остатках болезни, а также в хронических
случаях, не требующих больничного режима, можно
проводить лечение в специальных физиотерапевтических
учреждениях, где, наряду с различными видами
физиотерапии, могут быть применены грязи и искусственные
мацестинские, а также радоновые ванны.
Само собой разумеется, что при лечении ишиаса
нельзя ограничиваться каким-либо одаим методом;
лечение всегда является комплексным, причем нередко
приходится переходить от одного, не дающего эффекта,
способа к другому или прибегать к комбинации
различных процедур. Как сами способы, так и их сочетание
определяются в каждом отдельном случае, в зависимости
от причин болезни, условий, в которых больной
лечится, конституции больного и состояния его внутренних
органов, стадии болезни, а в дальнейшем — от течения
заболевания.
Профилактика. Профилактика ишиаса
заключается главным образом в тщательном лечении легких,
начальных стадий болезни, особенно тех слабых
непостоянных поясничных болей, которые,, в конце концов,
заканчиваются тяжелым ишиасом. После перенесенного
ишиаса профилактические мероприятия имеют целью
предохранение от рецидивов болезни. Для этого
необходимо сообразоваться с теми моментами, которые
вызывают или способствуют как заболеванию нерва, так и
возникновению рецидивов. На первое место здесь
должно быть поставлено предохранение от простуды и
охлаждений: запрещается сидение >на холодной и сырой
земле, пребывание (работа) в холодном и сыром
помещении, купание в холодной воде (в нежаркое !время);
зимой рекомендуется ношение теплого белья или
обертывание поясницы. Впрочем, на последнем мы не
особенно настаиваем. Гораздо целесообразнее постепенное
17S
закаливание путем водных процедур, физкультуры, что
значительно больше может предохранить от возвратов
болезни.
Из других мер мы считаем важным предотвращение
всяких интоксикаций эндогенного и экзогенного
характера. Работа в условиях, угрожающих интоксикацией
нейротропными ядами (свинец, мышьяк й др.),
противопоказана. В тех случаях, где ишиас^возник в результате
нарушенного обмена веществ (диабет, нефрит, подагра),
необходимо постоянное и регулярное наблюдение за
состоянием мочи и крови, чтобы во-время принять
соответствующие меры.
При наличии инфекций тщательное их лечение
необходимо и из профилактических соображений. Особенно
это надо иметь в виду при склонности к частым ангинам,
фурункулезу, при кариозных процессах в зубах.
Необходимо также предостерегать и больных, и врачей от
недостаточно серьезного отношения к так называемому
«гриппу на ногах», который нередко является причиной
тяжелого рецидива ишиаса и более серьезных
поражений нервной системы.
При травматическом и связанном с физическим
перенапряжением ишиасе рекомендуется после излечения
некоторое время избегать тяжелой физической работы,
физических перенапряжений. Впрочем, эта мера должна
быть рекомендована и после ишиалгий другой
этиологии. Если тяжелая физическая работа и профессия,
связанная с усиленной работой ног и позвоночника,
вызывает частое появление болей, а временами резкое
обострение их, то должен быть поставлен вопрос о
перемене профессии.
Пр»и ишиасе, в основе которого лежат врожденные
изменения позвоночника (spina bifida, сакрализация,
люмбализация, спондилолистез), ношение
фиксирующего съемного корсета является мерой, предохраняющей
©т рецидивов болезни.
Наконец, необходимо упомянуть о ряде моментов,
косвенно или прямо связанных с ишиасом. К ним надо
отнести конституциональные предрасположения,
расстройства сердечной деятельности, застойные явления,
деформации стоп (pes planus, valgus) и т. д. При
наличии этих моментов необходимо принимать меры, пред-
12*
179
охраняющие от повторения ишиаса: общеукрепляющее
лечение, лечение варикозных расширений вен, ношение
ортопедической обуви и т. д.
Все указанные здесь профилактические мероприятия
должны по возможности проводиться с учетом образа
и условий жизни больного, его профессии, привычек
й т. д. Только "в исключительных случаях приходится
прибегать к резким изменениям как профессии больного,
так и условий его жизни. В каждом отдельном случае
должны быть даны ясные и понятные инструкции о
проведении предохранительных мер, причем больного
необходимо предупреждать о возможных последствиях в
случае их невыполнения.
Экспертиза. Профессиональный отбор.
При ишиасе, необходимо выделять нетрудоспособность
временную и стойкую, т. е. инвалидность. При оценке
трудоспособности, как и при лечении, необходимо
детальное изучение каждого случая в отношении причины
заболевания, формы болезни, частоты рецидивов, а
также условий труда и быта больного. Неправильно
руководствоваться только наличием или отсутствием болей,
что, к сожалению, часто встречается до сих пор. Весыиа
нередки случаи, когда больной, признанный
трудоспособным и выписанный на работу, через короткое время
вновь становится нетрудоспособным, и общая сумма
дней болезни за год оказывается чрезвычайно высокой.
Недостаточное выявление причины заболевания и
условий труда обычно и приводит к таким положениям, когда
страдают интересы как больного, так и государства.
Временная нетрудоспособность при различных
формах ишиаса не может быть уложена в какие-либо
статистические нормы. Когда больной должен считаться
выздоровевшим и может быть выписан на работу? Сплошь
и рядом этот вопрос решается выведением средних цифр
продолжительности болезни, которыми и рекомендуется
руководствоваться. Однако, если мы сопоставим цифры,
приводимые разными авторами, то получим довольно
пеструю картину. Так, одни определяют среднюю
продолжительность временной нетрудоспособности (стало
быть, и ^болезни) в 10—13 дней, другие — в 6—8 недель.
По нашим наблюдениям, продолжительность болезни —
от 7 дб 60 дней, в среднем же (в разные годы) — 19—27
180
дней. Естественно, что эти средние цифры весьма мало
характерны.
Определение конца временной нетрудоспособности в
ряде случаев является определением конца болезни, т. е.
выздоровления больного. Мы устанавливаем этот момент
не только по исчезновению спонтанных болей и
ослаблению болевых симптомов (симптом Лазега и др., болевые
точки), ио и по отсутствию болей при всякого рода
движениях. Этот момент совпадает с выпиской больного на
работу. От указанного правила возможны, однако,
отклонения. Если больной не занят физическим трудом, живет
и работает в благоприятных условиях, он может быть
выписан на работу раньше, при наличии незначительных
остатков болезни, которые он будет долечивать в
амбулатории (если она расположена близко от дома или
места работы). Так же можно подходить и к легким
формам' ишиалгий и люмбоишиалгий. В тех случаях, когда
больной занят тяжелой физической работой или
работает в неблагоприятных температурных условиях,
указанное выше правило должно применяться
значительно строже.
Задача врача заключается не только в лечении
больного и определении момента его выздоровления
(восстановления трудоспособности), но и в предотвращении
повторения болезни. В связи с этим учет частоты
рецидивов, тщательное изучение внешних моментов,
обусловливающих возникновение рецидивов, а также истинных
причин болезни должны играть существенную роль в
определении сроков временной нетрудоспособности и
разрешении других вопросов экспертизы. Наконец,
выполнение больным рекомендуемых профилактических мер в
значительной степени предохраняет от повторных
вспышек болезни и, стало быть, сокращает общую сумму
периода нетрудоспособности. Какую роль в этом играет
своевременно начатое и рационально проводимое
лечение, указано выше. Здесь нужно только упомянуть, что
лечение в домашних условиях и в амбулатории
значительно увеличивает срок временной нетрудоспособности
при ишиасе. Опыт врачей областных больниц (Тулы,
Орехово-Зуева и др.) показал, что период временной
нетрудоспособности при лечении в стационаре
значительно сокращается. Вместе с тем было отмечено, что
181
с тех пор, как всех больных ишиасом стали лечить в
стационаре, обращаемость по поводу этого заболевания
в амбулаторию снизилась; таким образом, эта мера
одновременно привела к снижению рецидивов болезни и к
отсеву за(ведомых агравантое и больных с легкими
формами ишиаса, не 'приводящими к потере
трудоспособности.
Когда помещение в стационар по каким-либо
^причинам невозможно', выбор между лечением в амбулатории и
на дому не всегда должен решаться в пользу первой.
Если явка в амбулаторию сопряжена со значительным
физическим напряжением и больной при этом
подвергается неблагоприятным воздействиям погоды,
/преимущество остается за лечением на дому при регулярном
посещении больного врачом.
Стойкая инвалидность при различных формах
ишиаса наблюдается нечасто. Из общего числа больных
ишиасом, натравляемых на ВТЭК, признаются
инвалидами 1,3% (но Вигдорчику), причем в подавляющем
большинстве случаев они относятся к третьей группе,
т. е. по существу признаются относительно
трудоспособными. Полная инвалидность определяется в очень
незначительном числе случаев (1,6%—вторая группа).
При повторных исследованиях в ряде случаев
трудоспособность восстанавливается, однако, у 50% больных
инвалидность оказывается длительной, а в 20%
трудоспособность еще больше снижается. В большинстве
случаев инвалидами оказываются лица в возрасте 45—50 лет
и главным образом занимающиеся физическим трудом.
Лица, занимающиеся умственным трудом, а также
ведущие сидячий образ жизни, инвалидизируются весьма
редко.
Приведенные статистические данные, естественно,
являются относительными, однако, до некоторой степени
они отражают действительное положение. В нашей
практике редко встречались случаи полной инвалидности,
большей частью больным рекомендовалась перемена
работы или условий труда.
Вторичные формы ишиаса приводят" к инвалидности
значительно чаще, чем первичные. Наибольший процент
инвалидов дают хронические, прогрессирующие
заболевания позвоночника, наименьший — врожденные изменения
182
яозвоночника. Почти всегда приходится переводить
больных на инвалидность в тех случаях, когда люмбоишиал-
гический синдром связан с туберкулезным спондилитом,
етухолями позвонков и костей таза, тяжелыми
травматическими (Повреждениями позвоночника.
При определении степени утраты трудоспособности
необходимо руководствоваться в основном причинами
болезни, причем от состояния костей (позвоночника,
крестца, таза) нередко зависит решение вопроса о
пригодности больного к той или другой работе; кроме этого,
принимается во внимание частота и длительность
рецидивов, связь их с характером и условиями труда, возраст
и состояние внутренних органов больного. Анализ
комплекса этих факторов в сочетании с особенностями
работы, которые могут неблагоприятно отражаться на
здоровье, всегда помогает врачу найти правильное решение
при оценке трудоспоебностп больного.
После первого заболевания мы обычно никогда не
переводим на инвалидность, м\ редкими исключениями в
случае пожилого возраста, при наличии резко
выраженных изменений в костях и суставах (обычно типа
деформирующих поражений) и при тяжелом физическом труде
или работе в неблагоприятных условиях. В случае
частых рецидивов ставится вопрос о перемене профессии
или условий труда, если такая .перемена не ведет к
снижению заработка; в противном случае рекомендуется
неревод на временную инвалидность и переквалификация.
И только при весьма длительном течении болезни, не
поддающейся никакому лечению, ih ключ а и и курортное,
а также возникновении рецидивов при всякой 'работе и
нри всяких условиях труда имеец-я повод к переводу
больного на инвалидность. Применяя >то правило и
наблюдая за тщательным выполнением всех
рекомендованных больному профилактических мероприятий, мы в
подавляющем большинстве случаев сохраняем
трудоспособность больного, который продолжает работать по
своей специальности или переводиich па другую работу.
В задачи экспертных комиссии должна входить также
забота об интересах государства, причем и каждом
отдельном случае должно бы и» найдено 1акое решение
вопроса, при котором не страдали бы ни интересы больного,
ни интересы производства, в котором он нанят. Стати-
\н;\
стические данные показывают, что из всех нервных за-
болшаний (да и не нервных!) ишиас дает наибольшее
количество дней нетрудоспособности. Наши наблюдения
над работниками транспорта показали, что только по
одному Московскому узлу сотни работников в течение
года не работают .в связи с этим, как будто нетяжелым,,
заболеванием. То же самое относится и к лицам,
занимающимся другим видом тяжелого физического труда
или работающим в неблагоприятных условиях.
В связи с этим „мы считаем необходимым производить
оценку трудовых возможностей работника при приеме
его «а физическую работу, в особенности связанную с
нагрузкой на позвоночник и с его частым
травмированием, с ходьбой, тряской (шоферы), а также на работу
в плохих метеорологических и температурных условиях.
Человек, болевший ишиасом, в особенности
рецидивирующей формой, на указанные виды работы
приниматься не должен. То же самое относится и к лицам, не
предъявляющим при осмотре жалоб или скрывающим
перенесенные заболевания, если при неврологическом
обследовании у них обнаруживаются следы перенесенного
ишиаса (изменение рефлексов, атрофии, изменения
конфигурации позвоночника и др.) в сочетании с
врожденными или приобретенными изменениями позвоночника.
Наличие врожденных изменений позвоночника, как
spina bifida occulta, сакрализация и люмбализация, без
алгического синдрома, особенно у субъектов молодых и
физически здоровых, не является противопоказанием к
приему на указанные работы. Здесь, однако, необходимо
считаться с возможностью диссимуляции, скрытием
исследуемым перенесенного ранее заболевания, почему
требуется весьма тщательное обследование в отношении
люмбоишиалгического синдрома. Такое изменение, как
спондилолиетез, опондилолиз, положение позвонка,
способствующее его соскальзыванию, служат препятствием
к приему на тяжелую физическую работу.
Из приобретенных заболеваний позвоночника и
суставов в практическом отношении имеют значение
деформирующие процессы — деформирующий спондилоз,,
спондилоартрит, сакроилиит. Эти заболевания,
независимо от: связи их с алгаческим синдромом, являются
противопоказанием для выполнения как физической работы*
184
так и работы в неблагоприятных метеорологических и
температурных условиях. Высказывания некоторых
авторов о том, что больные с деформирующими
процессами в позвонках могут долгое время заниматься тяжелой
работой, не зная о своем Заболевании, по нашему
мнению, являются необоснованными и в расчет приниматься
не должны. Указанные заболевания обычно
наблюдаются в преклонном возрасте, что в свою очередь дает
профессиональную характеристику исследуемого.
Приведя здесь критерии профессионального отбора,
мы должны оговориться, что они являются только
ориентировочными. Нередки случаи, когда молодой субъект,
у которого в результате острой или хронической
инфекции произошли изменения позвоночшгка указанного выше
типа и уже констатируемые рентгеновским
исследованием, выполняет без всякого вреда для себя самую
сложную в физическом отношении работу в течение долгого
времени. С другой стороны, у такого же молодого
субъекта, но астенизированного и имеющего слабо развитую
мускулатуру, наличие, например, spina bifida или
сакрализации, уже при первой тяжелой физической
нагрузке вызывает тяжелый алгический синдром.
Поэтому при решении такого существенного для
больного вопроса, как трудоспособность, нельзя
руководствоваться отдельными объективными или
субъективными признаками. Необходимо изучить организм
больного в целом, чтобы правильно оценить его физические
и физиологические возможности.
ЛИТЕРАТУРА
Аствацатуров, Врачебная газета, 1932, 23—24.
В а й н б е р г, Сборник, посвященный Давиденкову, М. — Л., 1936.
Геонджиан, Сборник Центральной клинической больницы МПС,
1948.
Гринштейн и Барановский, Врачебное дело, 1927, 21—22.
Давидович, Советская психотерапия, 1941, 1.
Даркшевич, Курс нервных болезней, 1909.
Заболевания пояснично-крестцового отдела периферической нервной
системы, Сборник под ред. Губергрица, 1937.
Залкиндсон, Невропатология и психиатрия, 1937, 5.
Зверева, Сборник Центральной клинической больницы МПС, 194&
Звоницкий, Невропатология и психиатрия, 1936, 4.
Зин герма н, Советская психоневрология, 1940, 3.
Зингерман, Советская психоневрология, 1939, 1.
Кис лов, Дисс, М., 1938
Крылов, Невропатология и психиатрия, 1937, 4.
К у н и ц и н, Врачебное дело, 1929, 23.
Leri, Les affect, die la colonne vertebrate, Paris, 1926.
Люмбоишиалгия. Сборник под ред. Хорошко, 1938.
Люмбоишиалгия и трудоспособность. Сборник, 1940.
Маргулис, Руководство по неврологии, 1940, V, 1.
Маркелов, Заболевания вегетативной нервной системы, Мед-
гиз, 1939.
Миртовский, Проблемы неврологии и психиатрии, Киев, 1939.
Миротворская, Вопросы социальной и клинической
психоневрологии, т. I, 1934.
Pop pi, Rivista neurologica, 1938, 6.
Roger, Rev. meiuirologique, 1930, 1, 6.
Русецкий и Попов, Невропатология и психиатрия, 1937, 1©.
Сараджишвили, Невропатология и психиатрия, 1937, 10.
Si card, Traite die Pathoilogiquie medicale Neuralogie, 1924, 1.
Tan el, Nouveau traite de medicine, 1927, XXI.
Турнер, Ортопедия и травматология, 1929, 1—2.
Уфлянд, Теория и практика хронаксии, Л., 1938.
Филатов, Оптическая пересадка роговицы и тканевая терапия*
Медгиз, 1945.
Футер, Пояснично-крестцовый радикулит, М., 1940.
Физиотерапия в поликлинической практике (сборник), М., 1939.
Шамбуров, Ишиас первичный и вторичный, М., 1928 (лит. до 1928 г).
Он же, Клиническая медицина, 1935, 9.
Он же, Revue neurologie, 1936, 2.
Он же, Нервный барьер, М., 1943.
Он же, Сборник Ховринской клинической больницы, М., 1948.
186
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава I. Анатомический очерк 5
Глава IL Классификация 19
Глава III. Этиология 24
Глава IV, Патологическая анатомия и патогенез
заболевания 31
Глава V. Клиника 38
Глава VI. Вторичный ишиас (параишиас) 79
Глава VII. Диференциальный диагноз (псевдоишиас) . 132
Глава VIII. Развитие и течение болезни. Предсказание . . 153
Глава IX. Лечение. Профилактика. Экспертиза ... 157
Литература 186