Анатомия человека

Теги: анатомия анатомия человека сравнительная анатомия антропология

ISBN: 978-985-34-0218-6

Похожие

Хирургическая анатомия фасций и клеточных пространств человека

Миофасциальные боли и дисфункции. Том 1

Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам. Том 1. Верхняя половина туловища

Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам Т.1

Текст

Утверждено
Министерством образования
Республики Беларусь
в качестве учебника
для студентов учреждений
высшего образования
по специальности «Стоматология»

Минск
«Адукацыя i выхаванне»
2025

УДК 611(075.8)
ББК 28.76я73
К12

Р е ц е н з е н т ы: кафедра анатомии человека УО «Витебский государственный медицинский
университет» (профессор кафедры доктор медицинских наук А. К. Усович; заведующий кафедрой
кандидат медицинских наук, доцент В. А. Тесфайе)

К12

Кабак, С. Л.
Анатомия человека : учебник / С. Л. Кабак. – Минск : Адукацыя і
выхаванне, 2025. – 224 с. : ил.
ISBN 978-985-34-0218-6.
Излагаются современные концепции строения тела человека, в ряде случаев
отличные от классических догм. Наряду с номенклатурными терминами даются их
эпонимы, которые широко применяются в специальной литературе. Приводятся
краткие примеры практического использования конкретных анатомических знаний.
Две главы посвящены клинической анатомии головы и шеи, в которых рассматри
ваются топографо-анатомические взаимоотношения костей, мышц, органов, сосудов
и нервов в этих областях тела человека, а также детально описана морфология коронки
и корня всех групп зубов с указанием источников их кровоснабжения и иннервации.
Для студентов медицинских университетов, обучающих на стоматологических
факультетах. Будет полезен студентам других факультетов.
УДК 611(075.8)
ББК 28.76я73

Учебное издание

Кабак Сергей Львович
АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА
Учебник
Редактор Т. В. Кульнис. Художественные редакторы В. А. Ярошевич, А. Н. Ильичева.
Компьютерная вёрстка Ю. Н. Трусевич. Корректор Т. В. Кульнис.
Подписано в печать 25.02.2025. Формат 70×100/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 18,2. Уч.-изд. л. 18,0. Тираж 300 экз. Заказ 193.
Республиканское унитарное предприятие «Издательство “Адукацыя і выхаванне”».
Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя,
распространителя печатных изданий № 1/19 от 02.08.2013. Ул. Будённого, 21, 220070, г. Минск.
Производственное дочернее унитарное предприятие «Типография Федерации профсоюзов Беларуси».
Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя, распространителя печатных
изданий № 2/18 от 26.11.2013. Пл. Свободы, 23-94, 220030, г. Минск.

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может
быть осуществлено без разрешения издательства.
ISBN 978-985-34-0218-6

ОТ АВТОРА
В анатомической терминологии содержится несколько тысяч названий отдельных органов и их составных частей. Запомнить все эти термины и представить, как такие структуры выглядят и взаимодействуют друг с другом, студентам,
обучающимся в медицинских университетах, практически невозможно и вряд ли
целесообразно. Из всего многообразия деталей нужно выбрать наиболее важные
из них с точки зрения будущей профессиональной деятельности врача соответствующей специальности и сосредоточиться на их углубленном изучении.
Сорокалетний опыт преподавания анатомии человека, в том числе на стоматологическом факультете, позволил автору определить реальный объем материала по дисциплине «Анатомия человека», который студенты смогут успешно освоить во время самоподготовки и учебных занятий, ограниченных определенными
временными рамками, и который будет востребован в последующем при изучении
других учебных дисциплин, а также в практической деятельности врача-сто
матолога.
Учебник подготовлен с учетом содержания примерной учебной программы
Республики Беларусь по учебной дисциплине «Анатомия человека» для специальности «Стоматология». Последовательность изложения материала адаптирована
к тематическому плану лабораторных занятий по предмету на стоматологическом
факультете.
В тексте использованы термины из «Международной анатомической терминологии» (Л. Л. Колесников, 2003), а также русские эквиваленты латинских тер
минов из «Ороанатомической терминологии с русскими эквивалентами» (Д. Б. Никитюк и др., 2023), которая основывается на пересмотренном издании Анатомической терминологии (FIPAT TA2). В учебнике применяются общепринятые
сокращения латинских анатомических названий: а. – arteria; aa. – arteriae; m. –
musculus; mm. – musculi; n. – nervus; nn. – nervi; r. – ramus; rr. – rami; v. – vena;
vv. – venae. Для краткости обозначения позвонков используются аббревиатуры:
С1–С7 – для нумерации шейных позвонков; Th1–Th12 – грудных позвонков;
L1–L5 – поясничных позвонков; S1–S5 – крестцовых позвонков; Co1–Co4 – для
копчиковых позвонков. Для нумерации спинномозговых нервов используются
аббревиатуры: С1–С8 – шейные спинномозговые нервы; Th1–Th12 – грудные;
L1–L5 – поясничные; S1–S5 – крестцовые; Co1 – копчиковый.
В учебнике излагаются современные концепции строения тела человека,
в ряде случаев отличные от классических догм, приведенных в некоторых раннее
изданных руководствах по предмету. Данный учебник не перегружен мелкими, не
существенными с практической точки анатомическими деталями и не содержит
обилия латинских названий описываемых анатомических структур. Наряду с номенклатурными терминами даются их эпонимы, которые широко используются
в специальной литературе по клиническим дисциплинам.
При изложении разделов системной анатомии приводятся краткие примеры
практического использования конкретных анатомических знаний. Кроме того,
в учебнике имеются две главы, посвященные клинической анатомии головы и
шеи, в которых рассматриваются топографо-анатомические взаимоотношения
3

костей, мышц, органов, сосудов и нервов в этих областях тела человека, а также
детально описана морфология коронки и корня всех групп зубов с указанием источников их кровоснабжения и иннервации.
Учебник содержит достаточный по объему информативный иллюстративный материал, включая цветные рисунки и фотографии натуральных препаратов. Иллюстрации заимствованы из популярных зарубежных анатомических
изданий: Head and Neck Anatomy for Dental Medicine / ed. by M. Schuenke. 1st
Edition. New York, Stuttgart Thieme, 2010; Thieme Atlas of Anatomy / M. Schuenke,
E. Schulte, U. Schumacher. 2nd Edition. New York, Thieme, 2014; Color atlas and
textbook of human anatomy / by W. Kahle, M. Frotscher. 5th Edition. New York,
Stuttgart Thieme, 2003.
Современные учебники на русском языке, предназначенные для студентов
стоматологического факультета, характеризуются очень большими объемами
(около 800 страниц каждый). Одной из особенностей данного учебника является
его компактность, которая, по мнению автора, будет по достоинству оценена студентами.
Ввиду того что учебник содержит лаконичную информацию о строении костей, мышц, внутренних органов, центральной и периферической нервной системы, он может быть использован студентами других факультетов для подготовки к
курсовому экзамену по анатомии человека, а также для изучения разделов курса
топографической анатомии в рамках программы подготовки специалистов на лечебном факультете.
С. Л. Кабак, профессор, доктор медицинских наук

11
АНАТОМИЯ КАК НАУКА И ПРЕДМЕТ ИЗУЧЕНИЯ
Системная (макроскопическая) анатомия – наука, которая изучает строение
организма в целом, отдельных его органов и систем. При изучении анатомии применяется прежде всего метод препарирования, впервые широко использовавшийся А. Везалием (1514–1564), который считается основоположником научной анатомии. Метод предполагает послойное рассечение тканей тела мертвого человека
с последующим изучением препаратов невооруженным глазом. Кроме того, в анатомии используются:
yy
метод инъекций и коррозии – заполнение сосудов или протоков окрашенными затвердевающими массами с дальнейшим препарированием, просветлением
в ксилоле либо обработкой кислотой или щелочью;
yy
метод замороженных распилов в разных плоскостях для получения представления о пространственных взаимоотношениях анатомических структур (трехмерная анатомия);
yy
метод пластинации – бальзамирование и консервация анатомических препаратов, заключающийся в замене воды и липидов в биологических тканях
на синтетические полимеры и смолы.
Анатомию отдельных органов у живого человека можно изучать с использованием рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического методов исследования.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к и й м е т о д позволяет исследовать строение органов
костно-суставной системы, а также кровеносных (лимфатических) сосудов (ангио
графия) и ряда внутренних органов при заполнении их просвета рентгеноконтрастным веществом. Разновидностью рентгенологического метода является компьютерная томография, с помощью которой у живого человека получается послойное изображение анатомических структур отдельных участков тела.
В современных аппаратах (спиральный компьютерный томограф) можно получить трехмерную виртуальную реконструкцию костных структур и контрастированных сосудов тела человека (рис. 1).
В основе у л ь т р а з в у к о в о г о м е т о д а лежит регистрирование отражения
высокочастотных ультразвуковых волн от внутренних анатомических структур.
Этот неинвазивный метод позволяет in vivo в реальном времени визуализировать
паренхиматозные органы, сосуды и сердце, а также оценить их параметры, в частности количественно измерить показатели тока крови.
Э н д о с к о п и ч е с к и й м е т о д применяется с целью прижизненного исследования строения слизистых оболочек трубчатых органов, а также внешнего
осмотра органов непосредственно внутри полостей тела и отдельных анатоми
ческих образований в полости сустава.
Топографическая (клиническая) анатомия – составная часть макроскопической анатомии. Этот раздел дисциплины предполагает изучение пространственных взаимоотношений между органами, относящимися к различным системам,
а также между органами и сосудами, нервами, клетчаточными пространствами
в конкретной области тела человека.
5

Рис. 1. Многослойная компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением и трехмерной реконструкцией изображения

В анатомии человека используются специальные термины, которые изложены в Международной анатомической номенклатуре. Первый список анатомических терминов был принят в Базеле (Швейцария) на съезде Немецкого анатомического общества в 1895 г. и назывался Базельской анатомической номенклатурой
(Baseler Nomina Anatomica, BNA). В 1955 г. на международном уровне анатомические термины были унифицированы принятием Парижской анатомической номенклатуры (Parisiana Nomina Anatomica, PNA). В ее состав входило около
4500 названий. Список анатомических терминов последнего пересмотра (2020)
на латинском, русском и английском языках содержится в издании «Ороанатомическая терминология с русскими эквивалентами. Oroanatomical Terminology with
Russian Equivalents» (под ред. Д. Б. Никитюка, 2023).
Для стандартизации описания расположения органов в теле человека используется понятие анатомическое положение. Имеется в виду, что человек стоит вертикально, ноги вместе, руки вытянуты вдоль тела, а ладони повернуты вперед.
Локализация анатомических структур в теле человека описывается относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей (рис. 2). Сагиттальные плос
кости проходят в вертикальном направлении и разделяют тело на правую и левую
половины. Одна из сагиттальных плоскостей, которая идет через середину тела и
разделяет его на одинаковые по объему части, называется срединной плоскостью.
Под прямым углом к срединной плоскости проходят фронтальные (венечные)
плоскости. Эти вертикальные плоскости делят тело на переднюю и заднюю половины. Перпендикулярно к сагиттальным и фронтальным плоскостям идут
6

поперечные (горизонтальные, аксиальные)
плоскости. Она делят тело на верхнюю и
нижнюю части.
Соответственно плоскостям выделяют три основные оси: фронтальную, сагит
тальную и вертикальную (продольную).
Первые две оси являются горизонтальными и по направлению совпадают с одноименными плоскостями. Вертикальная
ось ориентирована вдоль тела человека.
Большинство анатомических терминов строится из относительно небольшого количества частотных слов (существительных и прилагательных). Например,
частыми существительными являются
«отверстие» (foramen), «канал» (canalis),
«гребень» (crista), «отросток» (processus),
«борозда» (sulcus), «поверхность» (facies),
«край» (margo), «доля» (lobus) и др.
Рис. 2. Стандартное анатомическое положение
Эти слова описывают внешний вид
(оси и плоскости):
структуры. К числу наиболее частых аа – вертикальная ось; bb – сагиттальная ось; cc –
прилагательных, отображающих форму, фронтальная ось; 1 – поперечная (горизонтальная)
плоскость; 3 – сагиттальотносятся такие слова, как «большой» плоскость; 2 – фронтальная
ная плоскость
(major), «малый» (minor), «круглый»
(rotundum), «овальный» (ovale), «продольный» (longitudinale), «широкий» (latum),
«квадратный» (quadratus) и др.
Для описания местонахождения анатомических структур используются следующие прилагательные: «медиальный» (medialis) – о структуре, лежащей ближе
к срединной плоскости; «мезиальный» (mesialis) – о структуре, расположенной
ближе к середине зубной дуги; «латеральный» (lateralis) – о структуре, лежащей
дальше от срединной плоскости; «промежуточный» (intermedius) – о структуре,
расположенной между двумя соседними анатомическими образованиями; «внут
ренний» (internus); «наружный*» (externus); «глубокий» (profundus); «передний»
(anterior); «задний» (posterior); «правый» (dexter); «левый» (sinister); «верхний»
(superior); «нижний» (inferior); «вентральный» (ventralis) – о структуре, расположенной ближе к животу; «дорсальный» (dorsalis) – о структуре, расположенной
ближе к спине; «проксимальный» (proximalis) – о структуре, расположенной ближе к туловищу; «дистальный» (distalis) – о структуре, расположенной дальше
от туловища, а также о структуре, расположенной дальше от середины зубной
дуги; «краниальный» (cranialis) – о структуре, расположенной ближе к голове;
«каудальный» (caudalis) – о структуре, расположенной ближе к копчиковым позвонкам; «центральный» (centralis); «периферический» (periferalis).
Применение указанных выше прилагательных оправдано только в тех случаях, когда рассматриваются одновременно по крайней мере две структуры. Тогда
для описания их взаиморасположения можно использовать одну из пар прилагательных. Например, у каждого позвонка имеется четыре суставных отростка: из
них одна пара называется верхними, другая – нижними.
* В ряде случаев для определения глубины расположения органа и в качестве синонима
слова «наружный» используется слово «поверхностный» (superficialis).
7

2
СКЕЛЕТ И СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ
Скелет (skeleton) представляет собой совокупность костей и хрящей, которые
составляют твердый остов тела и обеспечивают выполнение ряда важных функций. Входящие в его состав кости служат местом прикрепления мышц и участвуют в образовании стенок полостей, в которых размещаются внутренние органы
(опорная и защитная функции скелета). Соединения костей в одних случаях придают скелету стабильность и фактически не допускают никаких движений, в других – обеспечивают костям высокую мобильность (локомоторная функция). Движения костей осуществляются в результате сокращения мышц, а направления
этих движений и их объем предопределены строением суставов. При этом кости
выполняют функцию рычагов первого или второго рода. Участие скелета в минеральном обмене обусловлено тем, что кости являются депо солей кальция, фосфора, магния и других микроэлементов. Наконец, внутри костей находится красный
костный мозг, в котором происходит образование эритроцитов, гранулоцитов и
тромбоцитов (кроветворная функция).

2.1. Кость как орган
В состав скелета входит около 206 костей, из них не менее 30 непарных,
остальные парные. Общая масса костей составляет 1/5–1/7 часть массы тела
взрослого человека. Анатомически принято выделять осевой скелет и добавочный
скелет. Размеры, форма и особенности строения отдельных костей определяются
статическими и динамическими нагрузками, которые на них действуют, а также
соседством внутренних органов. Места сочленения с другими костями – сустав
ные поверхности – выглядят относительно гладкими. Напротив, места прикрепления сухожилий мышц, связок или суставной капсулы имеют вид возвышений над
поверхностью кости и называются отростками, бугорками, бугристостями, греб
нями, вертелами, остями и т. д. Борозды и ямки на костях, а также отверстия в них
содержат сосуды, нервы и другие анатомические структуры. Например, в том мес
те, где пучки мышечных волокон непосредственно вплетаются в надкостницу,
на кости обычно образуется плоская поверхность или ямка.
Кость как орган состоит из нескольких видов соединительной ткани, главной
из которых у взрослого человека является костная ткань. Она характеризуется
высокой степенью минерализации органического вещества и благодаря этому
обеспечивает выполнение скелетом опорной и защитной функций. Важным компонентом скелета является хрящ (хрящевая ткань). В частности, в молодом возрасте эпифизарный хрящ (cartilago epiphysialis) обеспечивает рост трубчатых костей
в длину. Благодаря суставному хрящу (cartilago articularis) поверхности сочленяющихся в суставах костей имеют низкий коэффициент трения при перемещении
относительно друг друга. Высокая эластичность хряща придает непрерывным соединениям костей, например межпозвоночным симфизам, определенную под8

вижность (амортизационная функция). Снаружи кости покрыты надкостницей
(periosteum), состоящей из плотной волокнистой соединительной ткани. Надкостница (периост) выполняет трофическую, защитную и регенераторную функции. Она содержит большое количество кровеносных сосудов, в состав ее стенки
входят эпителиальная и мышечная ткани, а также нервные волокна (нервная ткань).

2.2. Осевой скелет
Осевой скелет (skeleton axiale) включает
80 костей и представлен позвоночным столбом
(columna vertebralis), скелетом грудной клетки
(skeleton thoracis), а также костями черепа (ossa
cranii) и экстракраниальными костями головы
(ossa extracranialia capitis) (рис. 3). Осевой скелет
образует вместилище для центральной нервной
системы (головного и спинного мозга) и органов
чувств, участвует в формировании стенок полости
рта и носа, грудной, брюшной и тазовой полостей.
Отдельные его структурные компоненты обладают
подвижностью относительно друг друга. С осевым
скелетом соединяется пояс верхней и нижней конечностей.

Позвоночный столб и скелет грудной клетки
В состав позвоночного столба у человека входят
33 позвонка (vertebra, ae): семь шейных (С1–С7),
двенадцать грудных (Тh1–Тh12), пять поясничных
(L1–L5), пять крестцовых (S1–S5) и четыре копчиковых (Co1–Co4). Срастаясь между собой, крестцовые позвонки образуют единую кость – крестец
(os sacrum). Копчиковые позвонки у человека являются рудиментарными образованиями. Их коли
чество варьирует от двух до пяти.
Тело позвонка (corpus vertebrae) и дуга позвонка (arcus vertebrae) ограничивают позвоночное отверстие (foramen vertebrale). Позвоночные отверРис. 3. Осевой скелет:
стия всех позвонков формируют позвоночный ка С 7 – седьмой шейный позвонок; Тh10–
нал (canalis vertebralis), в котором находится Тh12 – грудные позвонки; L1–L5 – поясничные позвонки; 1 – череп; 2 –
спинной мозг.
подъязычная кость; 3 – костная часть
От дуги позвонка берут начало два попереч- ребра; 4 – реберный хрящ; 5 – грудина;
6 – реберная дуга; 7 – крестец
ных, остистый и четыре суставных отростка. Поперечные отростки (processus transversus) отходят
в стороны, остистый отросток (processus spinosus) направлен назад, а суставные
отростки (processus articulares superiores et inferiores) обращены в сторону выше и
ниже лежащих позвонков. Суставные отростки формируют дугоотростчатые суставы (articulationes zygapophysiales). На боковой поверхности позвоночного столба
9

между телами позвонков и обращенными друг к другу суставными отростками находятся межпозвоночные отверстия (foramina intervertebralia) – места выхода спинномозговых нервов. Тела позвонков соединяют межпозвоночный диск (discus
intervertebralis), а также передняя и задняя продольные связки. В центре диска находится упругая пружинящая структура, которая называется студенистым ядром
(nucleus pulposus), а по периферии лежит фиброзное кольцо (annulus fibrosus), состоящее из кольцевидных соединительнотканных пластинок.
Шейные позвонки (vertebrae cervicales) имеют относительно небольшие размеры и раздвоенный на конце остистый отросток (рис. 4). Поперечный отросток
шейных позвонков содержит поперечное отверстие (foramen transversarium), через
которое проходят позвоночная артерия, вена и нерв. Два верхних шейных позвонка характеризуются особым строением. У первого из них, атланта (atlas),
отсутствуют тело и остистый отросток. Боковые массы (massae laterales) соединяют
между собой передняя и задняя дуги атланта (arcus anterior et posterior atlantis).
На задней дуге сверху позади латеральной массы видна борозда позвоночной артерии. Тело атланта срастается с телом второго шейного позвонка, который называется осевым позвонком (axis). В результате у осевого позвонка формируется зуб
(dens) – костный выступ, обращенный кверху. Между передней дугой атланта и
зубом формируется срединный атлантоосевой сустав (articulatio atlantoaxialis
mediana). В этом суставе возможны вращательные движения головы в стороны.
Верхние суставные поверхности, расположенные на боковых массах атланта, предназначены для сочленения с черепом. В атлантозатылочном суставе (atriculatio
atlantooccipitalis) осуществляются наклоны головы вперед, назад и в стороны. Последний шейный позвонок называется выступающим позвонком (vertebra
prominens)*, так как имеет самый длинный остистый отросток, который при наклоне головы вперед можно прощупать на спине через кожу.
Манифестация проатланта – аномалия развития, которая проявляется наличием отростков цилиндрической формы, расположенных снаружи от мыщелков затылочной кости. Эти отростки формируют дополнительные суставы между
черепом и атлантом. У некоторых животных проатлант существует как самостоятельная кость.
Грудные позвонки (vertebrae thoracicae) имеют на теле реберные ямки – суставные поверхности для сочленения с головкой ребра. Большинство позвонков

Рис. 4. Шейные позвонки:
а – типичный шейный позвонок, вид сверху; б – атлант, вид сверху; в – осевой позвонок, вид сбоку; 1 – тело позвонка; 2 – поперечное отверстие; 3 – верхняя суставная поверхность; 4 – остистый отросток; 5 – передняя дуга
атланта; 6 – латеральная масса; 7 – борозда позвоночной артерии; 8 – задняя дуга атланта; 9 – зуб

* В ряде случаев самый длинный остистый отросток имеет позвонок Th1.
10

содержит верхнюю и нижнюю реберные ямки, в связи с чем головка ребра прилежит
одновременно с телами двух смежных позвонков. Бугорок ребра образует ребернопоперечный сустав (articulatio costotransversaria) с суставной поверхностью на поперечном отростке позвонка (рис. 5). Однако не все ребра взаимодействуют с позвоночным столбом подобным образом. В частности, первое ребро сочленяется
только с позвонком Th1, на теле которого также имеется нижняя реберная
ямка, куда заходит головка второго ребра. Два нижних ребра не образуют суставов
с поперечными отростками последних грудных позвонков, а их головка соеди
няется с телом только одного из этих позвонков.
Поясничные позвонки (vertebrae lumbales) – крупные кости, выдерживающие
большие нагрузки. Они сохраняют основные признаки строения, характерные для
позвонков других отделов позвоночного столба. При этом поясничные позвонки
имеют два наиболее характерных морфологических признака: остистый отросток
у них направлен прямо назад, а суставные площадки на суставных отростках ориентированы в сагиттальной плоскости. Кроме того, ширина тела позвонка больше, чем переднезадний размер; высота тела постепенно увеличивается от L1 к L5.
Крестцовые позвонки (vertebrae sacrales) существуют раздельно до возраста
18–25 лет, а затем срастаются друг с другом. В результате образуется клиновидной
формы кость – крестец (os sacrum), которая сужается книзу и имеет на боковых
поверхностях широкие суставные площадки для сочленения с тазовыми костями.
Скелет грудной клетки образуют ребра и грудина. Каждое ребро (costa) представляет собой дугообразно изогнутую плоскую кость, которая на заднем конце
имеет головку ребра (caput costae), с помощью которой сочленяется с телами позвонков. Суженная часть – шейка ребра (collum costae) – отделяет головку от бугорка ребра (tuberculum costae). Большую часть кости составляет тело ребра (corpus
costae) – сплющенная с боков костная пластинка. Вдоль нижнего края тела проходит борозда, содержащая сосудисто-нервный пучок. Передний конец ребра
продолжается в реберный хрящ (cartilago costalis). Первые семь пар ребер с помощью своих хрящей соединяются непосредственно с грудиной (истинные ребра).
Хрящи следующих трех пар ребер (ложные ребра) присоединяются к хрящу вышележащего ребра и формируют реберную дугу. Передние концы двух нижних ребер (колеблющиеся ребра) остаются свободными и не сочленяются с другими
костями грудной клетки. Для первого ребра характерно атипичное строение.

Рис. 5. Шестой грудной позвонок:
а – вид сбоку; б – вид сверху; 1 – тело; 2 – нижняя реберная ямка; 3 – верхняя реберная ямка; 4 – верхний суставной отросток; 5 – поперечный отросток; 6 – реберная ямка поперечного отростка; 7 – остистый отросток; 8 –
нижний суставной отросток; 9 – дуга позвонка; 10 – позвоночное отверстие

В отличие от остальных ребер в нем различают верхнюю и нижнюю поверхности,
латеральный и медиальный края. На верхней поверхности первого ребра находятся
борозды, в которых проходят подключичные артерия и вена. Между этими бороздами у внутреннего края ребра лежит бугорок передней лестничной мышцы
(tuberculum m. scaleni anterioris).
Грудина (sternum) лежит вдоль передней срединной линии. По внешнему виду
она напоминает кинжал. Верхняя расширенная часть кости называется рукояткой
грудины (manubrium sterni), книзу она продолжается в тело грудины (corpus sterni).
Тело и рукоятка соединяются между собой с помощью синхондроза (симфиз рукоятки грудины) и образуют угол грудины. Угол грудины соответствует месту прикрепления второй пары ребер (уровень Тh4–Тh5), и его можно прощупать через
кожу. Нижняя часть грудины называется мечевидным отростком (processus
xiphoideus). По краям грудины имеются вырезки: яремная, ключичные (находятся
на верхнем крае рукоятки) и реберные (расположены на боковых краях кости).
На протяжении всей жизни грудина и ребра содержат красный костный мозг.
По этой причине, а также в связи с поверхностным расположением грудина является идеальным местом для проведения биопсии костного мозга у пациентов
всех возрастных групп. Иногда у детей при недоступности периферических вен
производится внутрикостное (внутригрудинное) переливание крови.

Череп
Череп (cranium) является составной частью осевого скелета. Он подразделяется на два отдела. Отдел, который окружает головной мозг, называется мозговым
черепом. Кости, которые группируются вокруг начальных отделов дыхательных
путей и пищеварительной трубки, участвуют в образовании вместилища для органов зрения, обоняния и вкуса, составляют лицевой череп. У человека мозговой
череп превосходит по размерам лицевой череп и располагается над ним.

Кости черепа
В состав мозгового черепа (нейрокраниума) входят две парные кости (теменная
и височная) и четыре непарные кости (затылочная, клиновидная, лобная и ре
шетчатая).
Т е м е н н а я к о с т ь (os parietale) имеет форму четырехугольной пластинки.
Она расположена между затылочной, лобной, клиновидной и височной костями.
Внутренняя поверхность теменной кости вогнутая и обращена в сторону мозга.
На ней видны борозды верхнего сагиттального и сигмовидного синусов, а также бо
розда средней менингеальной артерии (sulcus arteriae meningeae mediae), которая
начинается в области передненижнего угла кости и направляется вверх и назад.
Наружная поверхность теменной кости выпуклая, в ее центре находится теменной
бугор (eminentia parietalis). Кроме того, на этой поверхности имеются два дуго
образных костных гребня – верхняя и нижняя височные линии (linea temporalis
superior et linea temporalis inferior), которые служат местом начала височной фасции и одноименной мышцы.
В и с о ч н а я к о с т ь (os temporale) (рис. 6) расположена между затылочной,
клиновидной и теменной костями. Она состоит из каменистой части (pars petrosa),
12

Рис. 6. Височная кость:
а – вид снаружи; б – вид снизу; 1 – скуловой отросток; 2 – чешуйчатая часть; 3 – нижнечелюстная ямка; 4 – барабанная часть; 5 – каменисто-барабанная щель; 6 – наружный слуховой проход; 7 – шиловидный отросток; 8 –
барабанно-сосцевидная щель; 9 – сосцевидный отросток; 10 – шилососцевидное отверстие; 11 – сосцевидная
вырезка; 12 – сосцевидное отверстие; 13 – яремная ямка; 14 – наружная апертура сонного канала; 15 – суставной
бугорок

барабанной части (pars tympanica) и чешуйчатой части (pars squamosa), которые
окружают наружный слуховой проход (meatus acusticus externus). Барабанная часть
формирует его передненижнюю стенку. Сверху от наружного слухового прохода
находится чешуйчатая часть. На ее наружной поверхности имеется скуловой отросток (processus zygomaticus), который направлен вперед и участвует в формировании скуловой дуги. У основания скулового отростка лежит нижнечелюстная
ямка (fossa mandibularis) – углубление, предназначенное для сочленения с головкой нижней челюсти. На дне нижнечелюстной ямки видны каменисто-барабанная
и каменисто-чешуйчатая щели, которые в латеральном направлении продолжаются в барабанно-чешуйчатую щель. Спереди нижнечелюстную ямку ограничивает
суставной бугорок (tuberculum articulare).
Каменистая часть височной кости имеет форму пирамиды, верхушка которой обращена вперед и медиально, а основание – латерально и назад. В ее состав
входит сосцевидный отросток (processus mastoideus), расположенный сзади от наружного слухового прохода и отделенный от барабанной части барабанно-сосцевидной щелью. На его медиальной поверхности находится сосцевидная вырезка –
место начала заднего брюшка двубрюшной мышцы. Сосцевидный отросток содержит сосцевидные ячейки (cellulae mastoideae), заполненные воздухом, а на его
внутренней поверхности видна глубокая и широкая борозда сигмовидного синуса
(sulcus sinus sigmoidei).
Вдоль верхнего края пирамиды проходит борозда верхнего каменистого синуса (sulcus sinus petrosi superioris). На передней поверхности пирамиды находится
дугообразное возвышение (eminentia arcuata), которое соответствует пе
реднему полукружному каналу костного лабиринта внутреннего уха. Спереди от
13

возвышения одна над другой расположены расщелины каналов большого и малого
каменистых нервов (hiatus canalis n. petrosi majoris et hiatus canalis n. petrosi minoris).
От этих расщелин берут начало одноименные борозды. У верхушки пирамиды
находится тройничное вдавление (impressio trigeminalis). На задней поверхности
пирамиды лежит внутреннее слуховое отверстие, ведущее во внутренний слуховой
проход (meatus acusticus internus). На нижней поверхности каменистой части находится яремная ямка (fossa jugularis), рядом с которой на заднем крае пирамиды
имеется яремная вырезка (incisura jugularis). С латеральной стороны от яремной
ямки расположен шиловидный отросток (processus styloideus), а спереди от нее
лежит вход в сонный канал (canalis carotidis). На костном гребне между входом в
канал и яремной ямкой находится небольшое углубление – каменистая ямочка
(fossula petrosa). Между сосцевидным и шиловидным отростками расположено
шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum).
Внутри височной кости лежат каналы, в которых находятся сосуды, нервы и
другие структуры.
Сонный канал (canalis carotidis), содержащий одноименную артерию, начинается
на нижней поверхности пирамиды наружной апертурой сонного канала. Далее канал
поднимается вверх, изгибается под прямым углом, а затем направляется вперед и
медиально. В полость черепа канал открывается внутренней апертурой сонного канала.
Мышечно-трубный канал (canalis musculotubarius) имеет общую стенку с сонным каналом и ведет в барабанную полость. Он начинается отверстием, расположенным с латеральной стороны от внутренней апертуры сонного канала в углу
между пирамидой и чешуйчатой частью височной кости. Горизонтальной костной
перегородкой канал делится на две половины: полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку (его верхняя половина), и полуканал слуховой трубы.
Лицевой канал (canalis facialis), содержащий одноименный нерв, начинается
на дне внутреннего слухового прохода и идет сначала горизонтально сзади наперед. На уровне расщелины канала большого каменистого нерва он образует изгиб
под прямым углом (коленце лицевого канала) и далее следует горизонтально. В последующем у задней стенки барабанной полости лицевой канал поворачивает под
прямым углом, идет вертикально вниз и заканчивается на нижней поверхности
пирамиды шилососцевидным отверстием.
Задний барабанный каналец (canaliculus tympanicus posterior) содержит барабанную струну, которая выходит из барабанной полости через каменисто-барабанную щель.
Нижний барабанный каналец (canaliculus tympanicus inferior) начинается в каменистой ямочке, поднимается вверх и заходит в барабанную полость. В канальце проходит барабанный нерв. Его ветвь (малый каменистый нерв) выходит за
пределы барабанной полости через одноименную расщелину на передней поверхности пирамиды.
Сосцевидный каналец (canaliculus mastoideus) берет начало в яремной ямке,
перекрещивается с нижней частью лицевого канала и открывается в барабаннососцевидную щель позади наружного слухового прохода. В канальце проходит
ушная ветвь блуждающего нерва.
З а т ы л о ч н а я к о с т ь (os occipitale) занимает положение между клино
видной, височными и теменными костями (рис. 7). Ее самая массивная часть –
затылочная чешуя (squama occipitalis) – расположена сзади от большого отверстия
(foramen magnum). Сбоку это отверстие ограничивают две латеральные части
(partes laterales), а спереди – базилярная часть (pars basilaris).
14

Рис. 7. Затылочная кость:
а – вид изнутри; б – вид снаружи; 1 – базилярная часть; 2 – латеральная часть; 3 – большое отверстие; 4 – затылочная чешуя; 5 – внутренний затылочный гребень; 6 – внутренний затылочный выступ; 7 – борозда поперечного синуса; 8 – борозда верхнего сагиттального синуса; 9 – затылочный мыщелок; 10 – мыщелковая ямка; 11 –
нижняя выйная линия; 12 – наружный затылочный гребень; 13 – наружный затылочный выступ; 14 – верхняя
выйная линия

На нижней поверхности кости с каждой стороны от большого отверстия расположен затылочный мыщелок (condylus occipitalis), предназначенный для сочленения с первым шейным позвонком. Позади затылочного мыщелка видна мыщел
ковая ямка (fossa condylaris), в которой начинается мыщелковый канал, а через
основание мыщелка проходит подъязычный канал (canalis hypoglossus). С латеральной стороны от затылочного мыщелка находится яремная вырезка (incisura
jugularis), на целом черепе ограничивающая яремное отверстие. На наружной выпуклой поверхности затылочной чешуи проходят верхняя и нижняя выйные линии
(linea nuchalis superior et inferior), которые служат местом прикрепления мышц.
В центре затылочной чешуи посередине верхней выйной линии находится на
ружный затылочный выступ (protuberantia occipitalis externa), доступный пальпации через кожные покровы. От наружного затылочного выступа вниз по средней
линии до заднего края большого отверстия спускается наружный затылочный гре
бень (crista occipitalis externa). На внутренней поверхности затылочной кости имеется крестообразное возвышение (eminentia cruciformis) с внутренним затылочным
выступом (protuberantia occipitalis interna) в центре. В области этого выступа сходятся борозды поперечного и верхнего сагиттальных синусов (sulcus sinus transversi et
sulcus sinus sagittalis superioris). Книзу внутренний затылочный выступ продолжается во внутренний затылочный гребень (crista occipitalis interna).
К л и н о в и д н а я к о с т ь (os sphenoideum) локализуется между скуловыми,
решетчатой, теменными, лобной, затылочной и височными костями (рис. 8). Она
соединяет кости мозгового и лицевого черепа. В состав клиновидной кости входят
тело (corpus), большое крыло (ala major), малое крыло (ala minor) и крыловидный от
росток (processus pterygoideus). Тело – центральная часть кости – расположено между двумя большими крыльями. Малые крылья находятся спереди и сверху от тела,
а вниз от него отходят крыловидные отростки. Внутри тела кости содержится пазуха клиновидной кости (sinus ossis sphenoidei). Она представляет собой возду
хоносную полость, которая сагиттальной перегородкой разделена на две части,
15

Рис. 8. Крыловидная кость (вид сзади):
1 – малое крыло; 2 – верхняя глазничная щель; 3 – большое крыло; 4 – круглое отверстие; 5 – спинка седла; 6 –
латеральная пластинка (крыловидного отростка); 7 – медиальная пластинка (крыловидного отростка); 8 – крыловидный канал; 9 – овальное отверстие

сообщающиеся с носовой полостью через апертуру клиновидной пазухи (apertura
sinus ossis sphenoidei) на передней поверхности тела. Над пазухой на верхней поверхности тела находится небольшое углубление – турецкое седло (sella turcica), ограниченное сзади спинкой седла. В центре турецкого седла располагается гипофиз.
Клиновидная кость интегрирована в составе черепа таким образом, что ее
большие крылья участвуют в формировании средней черепной ямки (мозговая поверхность (facies cerebralis)), боковой стенки глазницы (глазничная поверхность
(facies orbitalis)), височной ямки (височная поверхность (facies temporalis)) и подвисочной ямки (подвисочная поверхность (facies infratemporalis)). В большом крыле
имеются три отверстия. Круглое отверстие (foramen rotundum) находится рядом
с телом и ведет из полости черепа в крыловидно-нёбную ямку*. Овальное отверстие
(foramen ovale) расположено сзади от круглого отверстия. С латеральной стороны
и сзади от овального отверстия находится остистое отверстие (foramen spinosum).
Малое крыло клиновидной кости отделено от большого крыла верхней глазничной щелью (fissura orbitalis superior). Через основание малого крыла проходит
зрительный канал (canalis opticus).
Крыловидные отростки начинаются вблизи места соединения больших крыль
ев и тела клиновидной кости. Они состоят из латеральной и медиальной пластинок (lamina lateralis et lamina medialis), между которыми сзади находится крыловидная ямка (fossa pterygoidea). На конце медиальной пластинки расположен крыловидный крючок (hamulus pterygoideus). Через основание крыловидного отростка
в направлении от наружного основания черепа к крыловидно-нёбной ямке проходит крыловидный канал (canalis ptherygoideus).
* Со стороны наружного основания черепа это отверстие не видно.
16

Л о б н а я к о с т ь (os frontale) находится между клиновидной, теменными,
решетчатой, носовыми, скуловыми костями и верхней челюстью. Она состоит из
лобной чешуи (squama frontalis), двух глазничных частей (partes orbitales) и носовой
части (pars nasalis).
Лобная чешуя представляет собой вертикально ориентированную, выпуклую
вперед костную пластинку, участвующую в формировании свода черепа. От глазничных частей чешую отделяет надглазничный край (margo supraorbitalis). На границе между медиальной и средней третью этого края находится надглазничная
вырезка (отверстие) (incisura (foramen) supraorbitale). На наружной поверхности
лобной чешуи имеется хорошо выраженное парное возвышение – лобное возвышение (eminentia frontalis), а вблизи надглазничного края различается горизонтально ориентированный костный валик – надбровная дуга (arcus superciliaris).
Площадка, которая разделяет две надбровные дуги, называется глабеллой (glabella).
Внутри лобной чешуи вблизи верхней стенки глазницы содержится пазуха лобной
кости (sinus ossis frontalis). Она представляет собой воздухоносную полость, которая разделена перегородкой на две половины и через апертуру лобной пазухи
(apertura sinus frontalis) – парное отверстие на нижней поверхности носовой части
лобной кости – сообщается с полостью носа. В сторону от лобной чешуи отходит
скуловой отросток (processus zygomaticus).
Глазничная часть лобной кости формирует верхнюю стенку глазницы и дно
передней черепной ямки. Две глазничные части разделены между собой решетчатой вырезкой (incisura ethmoidea), на черепе заполняемой решетчатой костью.
Носовая часть находится между двумя глазничными частями. Она в виде дуги
ограничивает спереди и с боков решетчатую вырезку.
Р е ш е т ч а т а я к о с т ь (os eth
moideum) соединяется с клиновидной,
лобной, нёбными и слезными костями,
а также с сошником и верхней че
люстью. Кость состоит из двух пла
стинок – решетчатой (lamina cribrosa) и
перпендикулярной (lamina perpend i
cularis), а также решетчатого лабиринта
(labyrinthus ethmoideus) – парной структуры, содержащей воздухоносные ячейки (рис. 9). Решетчатая пластинка ориентирована горизонтально и отделяет
носовую полость от передней черепной
ямки. В этой пластинке имеются многочисленные отверстия, а по средней линии возвышается петушиный гребень
(crista galli). Перпендикулярная плас
тинка направлена вниз и образует
верхнюю часть носовой перегородки.
Решетчатый лабиринт находится между
глазницей и полостью носа. С латеральной стороны он покрыт тонкой глазничРис. 9. Решетчатая кость (вид спереди):
ной пластинкой (lamina orbitalis), которая 1 – средняя носовая раковина; 2 – глазничная плас
тинка; 3 – решетчатый лабиринт; 4 – петушиный греучаствует в формировании медиальной
бень; 5 – перпендикулярная пластинка
17

стенки глазницы. Содержащиеся в лабиринте воздухоносные полости называются передними, средними и задними ячейками решетчатой кости (cellulae anteriores,
mediae et posteriores ossis ethmoidei). На медиальной поверхности лабиринта берут
начало две тонкие костные пластинки – верхняя и средняя носовые раковины
(concha nasalis superior et concha nasalis media).
В состав лицевого черепа (висцерокраниума) входят шесть парных костей
(слезная, носовая, скуловая, нёбная, нижняя носовая раковина, а также верхняя челюсть) и непарная кость – сошник.
С л е з н а я к о с т ь (os lacrimale) – тонкая хрупкая костная пластинка четырехугольной формы, которая входит в состав медиальной стенки глазницы.
Н о с о в а я к о с т ь (os nasale) расположена между носовой частью лобной
кости и лобным отростком верхней челюсти. Соединяясь с одноименной костью
противоположной стороны, она образует костную спинку носа.
С к у л о в а я к о с т ь (os zygomaticum) соединяется с лобной и височной кос
тями, а также с верхней челюстью, образует большую часть латеральной стенки
глазницы и участвует в формировании скуловой дуги. На ее глазничной поверхности находится скулоглазничное отверстие (foramen zygomaticoorbitale). Оно ведет
в канал, который расположен в толще кости и открывается наружу двумя отверстиями. На латеральной поверхности скуловой кости расположено скулолицевое
отверстие (foramen zygomaticofaciale), а на ее височной поверхности – скулови
сочное отверстие (foramen zygomaticotemporale).
Н ё б н а я к о с т ь (os palatinum) расположена между верхней челюстью спереди и крыловидными отростками клиновидной кости сзади. Она состоит из двух
пластинок, соединенных между собой под прямым углом. Перпендикулярная плас
тинка (lamina perpendicularis) входит в состав латеральной стенки костной носовой полости, а горизонтальная пластинка (lamina horisontalis) образует заднюю
часть твердого нёба. На верхнем крае перпендикулярной пластинки имеются глаз
ничный и клиновидный отростки (processus orbitalis et processus sphenoidalis). Оба
этих отростка ограничивают клиновидно-нёбную вырезку (incisura sphenopalatina),
которая на целом черепе превращается в одноименное отверстие. На поверхности
перпендикулярной пластинки, обращенной к верхней челюсти, находится боль
шая нёбная борозда нёбной кости (sulcus palatinus major ossis palatini).
Н и ж н я я н о с о в а я р а к о в и н а (concha nasalis inferior) – самостоятельная
кость в составе латеральной стенки костной носовой полости.
В е р х н я я ч е л ю с т ь (maxilla) – парная кость (рис. 10). Она формирует большую часть средней трети лицевого черепа. Верхняя челюсть также принимает
участие в образовании боковой стенки костной носовой полости, нижней стенки
глазницы и верхней стенки полости рта. Книзу от грушевидной апертуры по средней линии правая и левая кости срастаются между собой с помощью межверх
нечелюстного шва (sutura intermaxillaris). Кость состоит из тела верхней челюсти
(corpus maxillae) и четырех отростков.
Тело представляет собой центральную часть кости и содержит верхнечелюстную пазуху (sinus maxillae). Ведущая в нее верхнечелюстная расщелина (hiatus
maxillae) расположена на носовой поверхности тела. Передняя поверхность тела
отделена от глазничной поверхности (facies orbitalis) подглазничным краем (margo
infraorbitalis). На 0,5–0,75 см ниже этого края на вертикальной линии, проведенной через середину коронки второго верхнего премоляра, находится подглазничное
отверстие (foramen infraorbitale). Оно ведет в одноименный канал. Подвисочная
поверхность (facies infratemporalis) тела обращена назад и имеет возвышение –
18

Рис. 10. Верхняя челюсть:
а – вид сбоку; б – вид со стороны полости носа; 1 – лобный отросток; 2 – слезная вырезка; 3 – глазничная поверхность; 4 – подглазничное отверстие; 5 – скуловой отросток; 6 – подвисочная поверхность (бугор верхней
челюсти); 7 – альвеолярный отросток; 8 – межальвеолярная перегородка; 9 – передняя носовая ость; 10 – резцовый канал; 11 – нёбный отросток; 12 – верхнечелюстная пазуха; 13 – слезная борозда; 14 – раковинный
гребень

бугор верхней челюсти (tuber maxillae). С медиальной стороны бугра вертикально
расположена большая нёбная борозда верхней челюсти (sulcus palatinus major
maxillae). На подвисочной поверхности различимы три-четыре альвеолярных отверстия (foramina alveolaria), ведущих в одноименные каналы в толще кости.
Лобный отросток (processus frontalis) верхней челюсти вверху доходит до носовой части лобной кости. Скуловой отросток (processus zygomaticus) направлен
в латеральную сторону и сочленяется со скуловой костью. Нёбный отросток
(processus palatinus) расположен горизонтально. Два нёбных отростка формируют
большую часть твердого нёба. Альвеолярный отросток (processus alveolaris) берет
начало у нижнего края тела верхней челюсти. Его дугообразный свободный край
входит в состав альвеолярной дуги (arcus alveolaris). В альвеолярном отростке находятся зубные альвеолы (alveoli dentales) – ячейки для корней восьми верхних
зубов. Альвеолы разделены между собой костными пластинками, которые называются межальвеолярными перегородками (septa interalveolaria). Внутри альвеол,
предназначенных для многокорневых зубов, имеются межкорневые перегородки
(septa interradicularia). На наружной поверхности альвеолярного отростка зубным
альвеолам соответствуют альвеолярные возвышения (juga alveolaria).
С о ш н и к (vomer) – костная пластинка трапециевидной формы, расположенная между клиновидной, нёбными костями, верхней челюстью и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Участвует в формировании нижней части носовой перегородки.

Экстракраниальные кости головы
П о д ъ я з ы ч н а я к о с т ь (os hyoideum) локализуется в области шеи, и с черепом ее связывают только мышцы. Она состоит из тела (corpus) и парных отростков – малых и больших рогов (cornua minora et cornua majora).
Н и ж н я я ч е л ю с т ь (mandibula) – крупная и прочная кость. Она состоит
из тела нижней челюсти (corpus mandibulae) и двух ветвей нижней челюсти (rami
mandibulae), которые сходятся с телом под углом (рис. 11).
19

Рис. 11. Нижняя челюсть:
а – вид спереди; б – вид изнутри; 1 – подбородочный выступ; 2 – подбородочный бугорок; 3 – подбородочное
отверстие; 4 – основание нижней челюсти; 5 – угол нижней челюсти; 6 – венечный отросток; 7 – суставной отросток; 8 – альвеолярная часть; 9 – нижнее альвеолярное отверстие; 10 – крыловидная бугристость; 11 – подбородочная ость; 12 – двубрюшная ямка; 13 – головка нижней челюсти

Нижняя челюсть развивается из двух половин, а линия их слияния иногда
различима на наружной поверхности тела в виде слабо выраженного костного
гребня – нижнечелюстного симфиза (symphysis madibulae). Нижний край тела
челюсти называется основанием (basis mandibulae), а верхний край – альвеолярной
частью (pars alveolaris), которая содержит зубные альвеолы для корней 16 нижних зубов. Между собой альвеолы разделены межальвеолярными перегородками. На наружной поверхности тела в промежутке между альвеолярными возвышениями, соответствующими корням первого и второго премоляров, на середине
расстояния между основанием нижней челюсти и альвеолярной частью находится
подбородочное отверстие (foramen mentale). По средней линии тела челюсти на ее
наружной поверхности имеется подбородочный выступ (protuberantia mentalis), который книзу расширяется и заканчивается двумя подбородочными бугорками. Вблизи подбородочного бугорка начинается (наружная) косая линия (linea obliqua), которая снизу от подбородочного отверстия направляется в сторону ветви нижней
челюсти. Эта линия служит местом прикрепления щечной мышцы и мышцы, опус
кающей угол рта.
На внутренней поверхности тела нижней челюсти находится ряд парных
костных возвышений и ямок – места прикрепления мышц или расположения
слюнных желез. На уровне подбородочного симфиза размещаются верхняя и нижняя подбородочные ости (spina mentalis superior et inferior), а сбоку от них, вблизи
основания нижней челюсти, – двубрюшная ямка (fossa digastrica). У верхнего края
подбородочной ости, ближе к альвеолярной части, располагается подъязычная
ямка (fovea sublingualis). Ниже этой ямки начинается и уходит косо вверх и назад
челюстно-подъязычная линия (linea mylohyoidea), которая заканчивается примерно
в 1 см от коронки третьего моляра. Будучи значительно выраженной сзади, спереди челюстно-подъязычная линия менее заметна. Под этой линией на уровне
моляров находится поднижнечелюстная ямка (fovea submandibularis).
На наружной поверхности ветви нижней челюсти вблизи угла видна жевательная бугристость (tuberositas masseterica) – место прикрепления одноименной
мышцы. На внутренней поверхности угла жевательной бугристости соответствует
20

крыловидная бугристость (tuberositas pterygoidea) – место прикрепления медиальной крыловидной мышцы. На внутренней поверхности ветви, несколько выше ее
центра, имеется нижнее альвеолярное отверстие (foramen alveolare inferius), ведущее в канал нижней челюсти (canalis mandibulae). В толще кости этот канал параллельно верхушкам корней зубов направляется вперед и вниз, заканчиваясь подбородочным отверстием. Спереди от нижнего альвеолярного отверстия находится
тонкий треугольной формы костный язычок нижней челюсти (lingula mandibulae).
Кверху от каждой ветви отходят два отростка. Спереди находится венечный отросток (processus coronoideus) – место прикрепления височной мышцы, сзади расположен мыщелковый отросток (processus condylaris). Отростки разделяет вырезка
нижней челюсти (incisura mandibulae). Передний заостренный край венечного отростка называется височным гребнем (crista temporalis)*. Он направляется в сторону
третьего моляра, где формирует медиальную стенку ретромолярной ямки. Ее латеральную стенку образует передний край ветви нижней челюсти. Верхний конец
мыщелкового отростка расширяется и формирует головку (мыщелок) нижней челюсти (caput (comdylus) mandibulae), поперечный размер которой больше переднезаднего размера. Непосредственно под головкой находится суженная часть мыщелкового отростка – шейка нижней челюсти (collum mandibulae). На передней поверхности шейки располагается небольшое углубление – крыловидная ямка (fovea
pterygoidea), в области которой прикрепляется латеральная крыловидная мышца.
К экстракраниальным костям головы также относятся слуховые косточки –
молоточек, наковальня и стремя.

Череп в целом
Мозговой череп делится на две части: свод (calvaria) и основание черепа (basis
cranii). Границей между ними является условная линия, которая начинается от
наружного затылочного выступа и далее проходит по верхней выйной линии,
основанию сосцевидного отростка, над наружным слуховым проходом, по скуловой дуге, по скуловому отростку лобной кости и надглазничному краю.
При рассмотрении черепа с в е р х у видны лобная чешуя, две теменные кости
и затылочная чешуя, соединенные швами. Между лобной и двумя теменными
костями расположен венечный шов (sutura coronalis). В области сагиттального шва
(sutura sagittalis) смыкаются правая и левая теменные кости. Теменные и затылочную кости соединяет ламбдовидный шов (sutura lambdoidea). В эмбриогенезе лобная чешуя развивается из двух половин, которые обычно к шести годам полностью срастаются друг с другом. Однако в ряде случаев две половины чешуи могут
оставаться на всю жизнь разделенными лобным (метопическим) швом (sutura
frontalis (metopica)). На теменной кости, вблизи ее верхнего края, расположено
теменное отверстие (foramen parietale), содержащее эмиссарную вену.
Снаружи кости свода черепа покрыты надкостницей (pericranium), под которой находится наружный слой компактного костного вещества – наружная плас
тинка (lamina externa). Далее расположены губчатое вещество – диплоэ (diploe) и
внутренний слой компактного костного вещества – внутренняя пластинка (lamina
interna).
* В рентгенологических руководствах нижняя 1/3 височного гребня называется внутренней косой линией.
21

При рассмотрении черепа с б о к у
(рис. 12) виден ряд углублений – височная, подвисочная и крыловиднонёбная ямки.
Височная ямка (fossa temporalis)
сверху ограничена верхней височной
линией. Снизу ее границей служат
скуловая дуга (arcus zygomaticus), которая образуется в результате соединения скулового отростка височной
кости и височного отростка скуловой
кости, а также подвисочный гребень
(crista infratemporalis). Этот гребень
отделяет височную поверхность большого крыла от его подвисочной поверхности. Дно височной ямки формируют лобная, височная и теменная
кости, а также большое крыло клиноРис. 12. Вид черепа сбоку:
видной кости. Между собой они со
1 – нижняя челюсть; 2 – верхняя челюсть; 3 – скуловая
кость; 4 – слезная кость; 5 – решетчатая кость; 6 – клиединяются клиновидно-лобным, клиноновидная кость; 7 – скуловая дуга; 8 – височная кость;
видно-чешуйчатым, клиновидно-те9 – затылочная кость; 10 – верхняя височная линия;
11 – теменная кость; 12 – лобная кость
менным и чешуйчатым швами (sutura
sphenofrontalis, sutura sphenosquamosa,
sutura sphenoparietalis et sutura squamosa). Точка, в которой все кости сходятся вместе, называется птерионом (pterion). Это самое слабое место свода черепа, так как
здесь кости очень тонкие. От костей, образующих дно височной ямки, берет начало височная мышца.
Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) ограничена с медиальной стороны
латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, с латеральной стороны – ветвью нижней челюсти, сверху – большим крылом клиновидной
кости и височной костью, спереди – подвисочной поверхностью тела верхней
челюсти и отчасти скуловой костью. Нижняя стенка у подвисочной ямки отсутствует. В ямке находятся медиальная и латеральная крыловидные мышцы.
С помощью крыловидно-верхнечелюстной щели (fissura pterygomaxillaris), расположенной между крыловидным отростком и телом верхней челюсти, подвисочная ямка сообщается с крыловидно-нёбной ямкой (fossa pterygopalatina). Эта ямка
ограничена спереди верхней челюстью, сзади – крыловидным отростком, медиально – перпендикулярной пластинкой нёбной кости. В крыловидно-нёбную
ямку открываются пять отверстий. На ее медиальной стенке находится клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum), которое сообщается с полостью
носа. В полость черепа ведет круглое отверстие, на основание черепа (в область
рваного отверстия) – крыловидный канал, а в глазницу – нижняя глазничная щель
(fissura orbitalis inferior). Книзу крыловидно-нёбная ямка продолжается в большой
нёбный канал (canalis palatinus major), который формируют большие нёбные борозды верхней челюсти и нёбной кости. Канал открывается одноименным отверстием в заднем отделе костного нёба.
22

Нижняя часть нейрокраниума включает наружное и внутреннее основания
черепа.
Наружное основание черепа (basis externa cranii) видно при его рассмотрении
снизу (рис. 13). В пределах дуги, образованной альвеолярными отростками верхней челюсти, лежит костное нёбо (palatum osseum). Его передний отдел образован
нёбными отростками верхних челюстей, задний – горизонтальными пластинками
нёбных костей. Две половины костного нёба соединяет срединный нёбный шов
(sutura palatina mediana), а между нёбными отростками верхней челюсти и горизонтальными пластинками нёбных костей находится поперечный нёбный шов
(sutura palatina transversa). В переднем отделе костного нёба по средней линии
располагается резцовая ямка (fossa incisiva), на дне которой начинаются резцовые
каналы (canales incisivi). Эти каналы ведут в полость носа. В заднем отделе костного нёба позади поперечного нёбного шва между нёбной костью и верхней челюстью расположено большое нёбное отверстие (foramen palatinum majus). Позади большого нёбного отверстия находятся меньшие по размерам малые нёбные
отверстия (foramina palatina minora). Сверху от заднего края костного нёба расположена хоана черепа – отверстие, ведущее в носовую полость. Их разделяет
сошник, который входит в состав костной перегородки носа.

Рис. 13. Вид черепа снизу:
а – кости, формирующие наружное основание черепа; б – костное нёбо; в – отверстия заднего отдела наружного
основания черепа; 1 – верхняя челюсть; 2 – нёбная кость; 3 – клиновидная кость; 4 – сошник; 5 – височная
кость; 6 – затылочная кость; 7 – резцовая ямка; 8 – нёбный отросток (верхней челюсти); 9 – горизонтальная
пластинка (нёбной кости); 10 – хоана черепа; 11 – большое нёбное отверстие; 12 – костное нёбо; 13 – овальное
отверстие; 14 – остистое отверстие; 15 – рваное отверстие; 16 – яремная ямка; 17 – шилососцевидное отверстие;
18 – наружная апертура сонного канала

Затылочная, височные и клиновидная кости образуют средний и задний
отделы основания черепа, границей между которыми служит поперечная линия,
проведенная через передний край большого отверстия. По бокам от этого отверстия находятся затылочные мыщелки. Основание каждого из них пронизывает канал подъязычного нерва. С латеральной стороны от мыщелка локализуется
яремное отверстие (foramen jugulare), образованное при соединении одноименных вырезок затылочной и височной костей. Рядом на нижней поверхности пирамиды височной кости расположены яремная ямка, шиловидный и сосцевидный
отростки, а также небольших размеров шилососцевидное отверстие. На сосцевидном отростке видны борозда затылочной артерии и непостоянное сосцевидное
отверстие.
Спереди от большого отверстия лежит базилярная часть затылочной кости,
которая соединяется с телом клиновидной кости. У взрослого человека кости
срастаются между собой. У ребенка в этом месте присутствует прослойка хрящевой ткани – клиновидно-затылочный синхондроз (synchondrosis sphenooccipitalis),
который является зоной роста основания черепа в длину. Каменистую часть височной кости и базилярную часть затылочной кости отделяет каменисто-затылочная щель (fissura petrooccipitalis), у детей также заполненная хрящевой тканью, – каменисто-затылочный синхондроз. Между верхушкой пирамиды височной кости, телом клиновидной кости и базилярной частью затылочной кости
находится рваное отверстие (foramen lacerum), на целом черепе содержащее
волокнистый хрящ. Отверстие имеет неправильную форму с неровными зазуб
ренными краями и ведет в полость черепа. Вблизи этого отверстия находятся
внутренняя апертура сонного канала, а также отверстия мышечно-трубного и
крыловидного каналов.
На чешуйчатой части височной кости, входящей в состав наружного основания черепа, у основания скулового отростка локализуется нижнечелюстная ямка,
а спереди от нее – суставной бугорок.
В промежуток между каменистой и чешуйчатой частями височной кости заходит большое крыло клиновидной кости. На нем хорошо видны остистое и овальное
отверстия.
Внутреннее основание черепа (basis interna cranii) доступно осмотру после горизонтального распила и удаления части костей свода. Оно имеет неровную вогнутую поверхность и разделено на три черепные ямки, расположенные на различном уровне относительно друг друга (рис. 14). Передняя черепная ямка (fossa
anterior cranii) находится сверху от глазницы и полости носа. Таким образом, дно
этой ямки, крыша глазницы и верхняя стенка полости носа образованы одними
и теми же костями. В передней черепной ямке лежат лобные доли головного мозга. Средняя черепная ямка (fossa media cranii) локализуется книзу и сзади от передней ямки. Она содержит височные доли головного мозга. Кзади лежит задняя черепная ямка (fossa posterior cranii), которая имеет самый низкий уровень расположения и содержит ствол мозга с мозжечком.
Дно передней черепной ямки формируется по периферии глазничными частями
лобной кости, а в ее центре находится решетчатая пластинка решетчатой кости.
Сзади ямка ограничена малыми крыльями клиновидной кости. Решетчатая плас
тинка пронизана многочисленными отверстиями, через которые отростки нейросенсорных клеток направляются к обонятельным луковицам.
24

Рис. 14. Внутреннее основание черепа:
а – кости, формирующие внутреннее основание черепа; б – отверстия внутреннего основания черепа; I – передняя черепная ямка; II – средняя черепная ямка; III – задняя черепная ямка; 1 – лобная кость; 2 – решетчатая
кость; 3 – клиновидная кость; 4 – височная кость; 5 – теменная кость; 6 – затылочная кость; 7 – решетчатая
пластинка (решетчатой кости); 8 – зрительный канал; 9 – круглое отверстие; 10 – рваное отверстие; 11 – затылочное отверстие; 12 – яремное отверстие; 13 – внутреннее слуховое отверстие; 14 – остистое отверстие; 15 –
овальное отверстие

Средняя черепная ямка образована клиновидной и височными костями.
Ее переднюю стенку формирует мозговая поверхность больших крыльев клиновидной кости. Между большими и малыми крыльями лежит верхняя глазничная щель, через которую в глазницу заходят III, IV и VI пары черепных
нервов, а также первая ветвь тройничного нерва. Посередине средней черепной ямки на верхней поверхности тела клиновидной кости в центре турецкого седла находится гипофизарная ямка. Спереди и сбоку от турецкого седла
берет начало зрительный канал, ведущий в глазницу. В канале проходят зрительный нерв и глазная артерия. Сбоку от турецкого седла находится круглое
отверстие, которое открывается в крыловидно-нёбную ямку. В этом отверстии
проходит вторая ветвь тройничного нерва. Боковые стенки и дно средней черепной ямки также формируются большими крыльями клиновидной кости,
в которых имеются овальное и остистое отверстия, ведущие в подвисочную
ямку. Через остистое отверстие в полость черепа попадает средняя менингеальная артерия, а из овального отверстия выходит третья ветвь тройничного
нерва. В области дна средней черепной ямки находится рваное отверстие.
На задней стенке средней черепной ямки, образованной передней поверх
ностью пирамид височных костей, имеются расщелины каналов большого и
малого каменистых нервов.
25

Рис. 15. Вид черепа спереди:
1 – лобная кость; 2 – носовая кость; 3 – клиновидная кость; 4 – скуловая кость; 5 – верхняя челюсть; 6 – нижняя носовая раковина;
7 – нижняя челюсть

Рис. 16. Глазница:
1 – лобная чешуя; 2 – глазничная часть лобной
кости; 3 – скуловая кость; 4 – большое крыло
клиновидной кости; 5 – верхняя глазничная
щель; 6 – зрительный канал; 7 – глазничная
пластинка лабиринта решетчатой кости; 8 –
слезная кость; 9 – лобный отросток верхней
челюсти; 10 – глазничная поверхность
тела верхней челюсти; 11 – подглазничное отверстие

Задняя черепная ямка образована задней
поверхностью каменистых частей височных
костей, клиновидной и затылочной костями.
В центре ямки располагается большое отверстие, от которого начинается скат (clivus),
сформированный телом клиновидной и базилярной частью затылочной кости. В области
ската располагается ствол мозга. На внутренней поверхности чешуйчатой части затылочной кости находится крестообразное возвышение. Оно локализуется в месте перекреста
борозд синусов. Вверх от возвышения идет
борозда верхнего сагиттального синуса, в латеральную сторону – борозда поперечного
синуса, которая затем продолжается в борозду
сигмовидного синуса. В области этих борозд к
костям черепа прикрепляются стенки широких венозных каналов, которые формируются
твердой оболочкой головного мозга. Борозда
сигмовидного синуса заканчивается у яремного отверстия. С наружной стороны от краев
этого отверстия начинается внутренняя яремная вена. Кроме того, через яремное отверстие проходят IX–XI пары черепных нервов.
На задней поверхности каменистой части височной кости находится внутреннее слуховое
отверстие, которое ведет во внутренний слуховой проход. Через отверстие проходят VII и
VIII пары черепных нервов.
При рассмотрении черепа спереди видны
отдельные кости лица (ossa faciei), часть из которых демонстрируется на рис. 15. Они участвуют в формировании верхней стенки полости рта, нижней и боковых стенок глазницы, а также стенок носовой полости черепа.
Нижняя челюсть, формально не относя
щаяся к костям черепа, также причисляется
к костям лица.
Глазница (orbita) представляет собой полость в виде четырехсторонней пирамиды
(рис. 16), основание которой обращено вперед и называется входом в глазницу (aditus
orbitae). В состав верхней стенки (крыши)
глазницы (paries superior) входят глазничная
часть лобной кости и малое крыло клиновидной кости. Нижняя стенка (paries inferior),
или дно глазницы, образована глазничной
поверхностью тела верхней челюсти и скуло-

вой кости, а также глазничным отростком нёбной кости. Латеральная стенка
(paries lateralis) сформирована глазничными поверхностями большого крыла клиновидной и скуловой костей. На границе латеральной и верхней стенок находится неглубокая ямка слезной железы. Медиальная стенка (paries medialis) глазницы
имеет самое сложное строение. В ее состав входят лобный отросток верхней челюсти, слезная кость, глазничная пластинка решетчатого лабиринта и тело клиновидной кости. В переднем отделе медиальной стенки находится ямка слезного
мешка.
В глазницу открываются восемь отверстий: носослезный канал (canalis
nasolacrimalis), переднее и заднее решетчатые отверстия (foramen ethmoideum
anterius et posterius), подглазничный канал (canalis infraorbitalis), верхняя и нижняя
глазничные щели (fissura orbitalis superior et inferior), зрительный канал (canalis
opticus) и скулоглазничное отверстие (foramen zygomaticoorbitale).
Носовая полость черепа (cavitas nasalis cranii) состоит из двух половин, которые
разделены между собой костной частью перегородки носа (pars ossea septi nasi).
Ее основными структурными компонентами являются перпендикулярная плас
тинка решетчатой кости и сошник (рис. 17). Спереди носовой полости имеется
грушевидная апертура (apertura piriformis), сзади – хоаны черепа, с помощью которых она сообщается с глоткой. Верхняя стенка костной носовой полости образована
носовыми костями, носовой частью лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной кости. Нижняя стенка костной носовой полости состоит из нёбных отростков верхней челюсти и горизонтальных пластинок
нёбных костей. Латеральная стенка костной носовой полости формируется носовой поверхностью тела и лобного отростка верхней челюсти, слезной костью, решетчатым лабиринтом, перпендикулярной пластинкой нёбной кости и медиальной
пластинкой крыловидного отростка. На этой стенке имеются три носовые раковины: две верхние представляют собой тонкие изогнутые пластинки, расположенные на медиальной поверхности решетчатого лабиринта, нижняя носовая раковина – самостоятельная кость.

Рис. 17. Стенки костной носовой полости:
а – латеральная стенка; б – медиальная стенка; 1 – резцовый канал; 2 – нижняя носовая раковина; 3 – верхняя
челюсть; 4 – слезная кость; 5 – решетчатый лабиринт; 6 – носовая кость; 7 – лобная кость; 8 – пазуха лобной
кости; 9 – пазуха клиновидной кости; 10 – тело клиновидной кости; 11 – нёбная кость; 12 – крыловидный отросток; 13 – хрящ перегородки носа; 14 – перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 15 – сошник

Кости лица, за исключением нижней челюсти, соединяются между собой
с помощью плоских швов, которые, как правило, называются по имени сочле
няющихся костей.

2.3. Добавочный скелет
Добавочный скелет (skeleton appendiculare), или скелет конечностей, состоит
из пояса и свободной части (рис. 18).
В состав п о я с а в е р х н е й к о н е ч н о с т и входят две кости – лопатка и
ключица.
Лопатка (scapula) имеет треугольную форму. На ее задней поверхности
присутствует костный гребень – лопаточная ость (spina scapulae). Свободный
расширенный конец ости – акромион (acromion) – направлен в латеральную
сторону. От верхнего края лопатки начинается клювовидный отросток (processus
coracoideus), с медиальной стороны от которого
располагается вырезка лопатки (incisura scapulae).
Верхнелатеральный угол лопатки имеет суставную
впадину для сочленения с плечевой костью, а акромион образует сустав с акромиальным концом ключицы. Нижний угол лопатки соответствует уровню
позвонка Th7.
Ключица (clavicula) по всей длине лежит под кожей. Ее медиальный конец изогнут вперед, а выпуклость латеральной части кости обращена назад.
Медиальный (грудинный) конец ключицы формирует
подвижное сочленение с рукояткой грудины (грудиноключичный сустав). Этот сустав является единственной
точкой контакта плечевого пояса с осевым скелетом и
обеспечивает высокую подвижность верхней конечности в целом. Фиксация костей пояса верхней конечности к грудной клетке обеспечивается главным образом
мышцами.
Скелет свободной верхней конечности
представлен плечевой (humerus), лучевой (radius) и
локтевой (ulna) костями, а также костями кисти.
В составе плечевой кости различают головку, большой и малый бугорки, анатомическую и хирургическую
шейки, тело, мыщелок и два надмыщелка. Головка плечевой кости направлена вверх и медиально, а медиальный надмыщелок больше по размеру, чем латеральный.
На задней поверхности мыщелка располагается глубоРис. 18. Скелет пояса и сво- кая ямка для локтевого отростка одноименной кости.
Суставные поверхности головки и мыщелка плечевой
бодной верхней конечности:
1 – ключица; 2 – лопатка; 3 – плекости участвуют в формировании плечевого и локтечевая кость; 4 – локтевая кость;
вого суставов; бугорки и надмыщелки служат местом
5 – лучевая кость; 6 – кости запястья; 7 – пястные кости; 8 – прокначала и прикрепления мышц. Хирургическая шейка –
симальные фаланги; 9 – средние
наиболее
частое место локализации переломов плечефаланги; 10 – дистальные (ногтевой кости.
вые) фаланги
28

В положении супинации кости предплечья лежат параллельно: лучевая кость
располагается латерально (со стороны большого пальца), локтевая кость – медиально. Меньший по толщине конец лучевой кости направлен проксимально.
Расположенная на нем головка участвует в образовании плечелучевого и проксимального лучелоктевого суставов. Тело лучевой кости имеет трехгранную форму.
Острый (межкостный) край тела направлен медиально, а на переднемедиальной
стороне, примерно на 2 см ниже проксимального конца, располагается бугристость – место прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча. Дистальный
конец кости несет суставные поверхности для сочленения с костями запястья и
локтевой костью, а с латеральной стороны книзу отходит шиловидный отросток
лучевой кости. Проксимальный конец локтевой кости массивнее, чем дистальный; имеет два отростка – локтевой и венечный, которые ограничивают блоковидную вырезку (одна из суставных поверхностей плечелоктевого сустава). Дистальный конец кости называется головкой и сочленяется только с лучевой костью
(дистальный лучелоктевой сустав). С медиальной стороны от головки отходит шиловидный отросток локтевой кости.
Скелет кисти подразделяется на кости запястья
(ossa carpi), пястные кости (ossa metacarpi) и фаланги
кисти (phalanges manus). Кости запястья расположены в два ряда. В проксимальном ряду находятся ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости.
При этом самое латеральное положение занимает ладьевидная кость. Дистальный ряд составляют костьтрапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная
кости. Пястные кости представлены пятью короткими
трубчатыми костями, нумерация которых ведется от
большого пальца к мизинцу. Кости второго – пятого
пальцев кисти представлены тремя фалангами (проксимальной, средней и дистальной). Первый палец состоит из двух фаланг.
П о я с н и ж н е й к о н е ч н о с т и образован парной тазовой костью (os coxae), которая, в свою очередь,
состоит из трех костей – лобковой, подвздошной и седалищной (рис. 19). Сзади тазовые кости соединяются с
крестцом, а спереди – друг с другом с помощью лобкового симфиза. В месте слияния тел трех костей формируется вертлужная впадина, несущая полулунную
поверхность (одна из суставных поверхностей тазобедренного сустава). Ветви лобковой и седалищной костей, соединяясь между собой, образуют запирательное отверстие. Крыло подвздошной кости заканчивается Рис. 19. Скелет пояса и сво
бодной нижней конечности:
подвздошным гребнем, который хорошо пальпируется
– тазовая кость; 2 – бедренная
под кожей. Линия, проведенная через верхние точки 1кость;
3 – надколенник; 4 – больгребня двух костей, проходит на спине в проекции шеберцовая кость; 5 – малобер
позвонка L4 (ориентир при выполнении спинномоз- цовая кость; 6 – кости пред
плюсны; 7 – плюсневые кости;
говой пункции).
8 – фаланги стопы
29

С к е л е т с в о б о д н о й н и ж н е й к о н е ч н о с т и состоит из бедренной,
большеберцовой, малоберцовой костей, надколенника и скелета стопы.
Бедренная кость (os femoris) – самая длинная кость в теле человека. Она состоит из головки, шейки, большого и малого вертелов, тела, медиального и латерального мыщелков, а также ряда бугристостей, линий и ямок, которые служат местом начала и прикрепления мышц. Головка бедренной кости (одна из
суставных поверхностей тазобедренного сустава) направлена вверх и медиально.
Она отделена от тела шейкой бедренной кости – наиболее частое место переломов
у лиц пожилого возраста. Шероховатая линия проходит по задней поверхности
тела кости.
В составе голени большеберцовая кость (tibia) расположена с медиальной стороны от малоберцовой кости. Ее утолщенный проксимальный конец формируют
латеральный и медиальный мыщелки, которые вместе с мыщелками бедренной кости и надколенником входят в состав коленного сустава. Вблизи мыщелков на
передней поверхности тела расположена бугристость большеберцовой кости – место прикрепления четырехглавой мышцы бедра. Дистальный конец кости имеет
малоберцовую вырезку, нижнюю суставную поверхность для сочленения с таранной
костью и медиальную лодыжку в виде костного отростка.
Малоберцовая кость (fibula) лежит с латеральной стороны относительно большеберцовой кости и значительно тоньше последней. В ее составе различают головку, шейку и тело малоберцовой кости, а также латеральную лодыжку (дистальный конец кости).
Кости стопы включают в свой состав кости предплюсны (ossa tarsi), кости
плюсны (ossa metatarsi) и фаланги стопы (phalanges pedis). Кости предплюсны расположены в два ряда. В проксимальном ряду лежат пяточная и таранная кости
(пяточная кость находится снизу). Дистальный ряд составляют ладьевидная, медиальная, промежуточная и латеральная клиновидные кости, а также кубовидная
кость (находится с латерального края стопы). Плюсневые кости представляют
собой пять коротких трубчатых костей. Самая толстая из них – первая плюсневая
кость. Второй – пятый пальцы стопы содержат в своем составе по три фаланги
(проксимальную, среднюю и дистальную). Первый палец состоит из двух фаланг.
Плечевая и бедренная кости, а также кости предплечья (лучевая и локтевая)
и голени (большеберцовая и малоберцовая) относятся к длинным трубчатым ко
стям. Они имеют удлиненное цилиндрической или трехгранной формы тело –
диафиз и утолщенные концы – эпифизы (покрыты суставным хрящом). В диафизе
в процессе внутриутробного развития появляется первичный центр окостенения.
Вторичные центры окостенения формируются в эпифизах. В период роста организма между диафизом и эпифизом расположен эпифизарный хрящ. Пястные и
плюсневые кости, а также фаланги пальцев относятся к коротким трубчатым
костям. Это моноэпифизарные кости, в процессе развития в них формируется
только один вторичный центр окостенения. Кости запястья и предплюсны относятся к губчатым костям. Они имеют форму неправильного куба или многоугольника. Лопатку и тазовую кость классифицируют как плоские кости.
Несмотря на принципиальное сходство общего плана строения, скелеты верхней и нижней конечностей имеют определенные различия, которые состоят
в следующем:
yy
пояс нижней конечности, соединенный с осевым скелетом (крестцом),
представляет собой замкнутое кольцо. Пояс верхней конечности разомкнут и фиксируется к осевому скелету только в одном месте (грудино-ключичном суставе);
30

yy
все кости нижней конечности более массивны, чем кости верхней конечности;
yy
малоберцовая кость значительно меньше по толщине, чем большеберцо-

вая кость. Кости предплечья (лучевая и локтевая) имеют примерно одинаковые
размеры;
yy
на нижней конечности в области коленного сустава имеется сесамовидная
кость – надколенник. В области локтевого сустава подобная кость отсутствует;
yy
половину длины кисти составляют фаланги пальцев. На стопе самыми
длинными являются плюсневые кости;
yy
на кисти первый палец может противопоставляться всем остальным.
На стопе подобное движение невозможно;
yy
кости кисти располагаются в одной плоскости, на стопе они формируют
продольные и поперечный своды, которые выполняют функцию аморти
затора и обеспечивают поддержание равновесия при вертикальном положении
тела человека.

2.4. Соединения костей
Одним из важнейших компонентов опорно-двигательного аппарата являются соединения костей. Сочетание прочности, подвижности и возможности роста
обусловливает существование нескольких типов соединений костей. Прежде всего это непрерывные и прерывные (подвижные) соединения.
В непрерывных соединениях отсутствует прямой контакт между смежными
костями. Промежуток между ними может быть заполнен соединительной или хрящевой тканью. Поэтому выделяются две разновидности непрерывных соединений – фиброзные и хрящевые. К фиброзным соединениям относятся шов, схиндилез (расщепление), синдесмоз и зубоальвеолярное соединение.
Ш о в (sutura) как вид соединения костей встречается только в черепе. В зависимости от конфигурации краев сочленяющихся костей различаются зубчатый,
чешуйчатый и плоский швы. В зубчатом шве зазубренные края одной кости входят в промежуток между зубцами другой кости. Примерами могут служить ламбдовидный и венечный швы. В тех случаях, когда края плоских костей черепа имеют косо срезанные поверхности и накладываются друг на друга в виде чешуи,
образуется чешуйчатый шов. С помощью такого шва соединяются нижний край
теменной и чешуйчатая часть височной костей. В плоских швах сочленяются ровные края двух костей, в частности костей лицевого черепа. Края костей в области
шва на всем протяжении разделены прослойкой соединительной ткани, которая
называется шовной связкой. Это остаток неокостеневшей мезенхимы, из которой
развиваются покровные кости черепа. Присутствие в связке остеогенных клеток
обеспечивает рост костей черепа. С возрастом ширина шовной связки уменьшается и фиброзное соединение замещается синостозом, т. е. происходит срастание
костей.
С х и н д и л е з – особый вид фиброзного соединения между выемкой на одной
кости и гребнем на другой. Иногда описывается как разновидность шва, например клиновидно-сошниковый шов.
С и н д е с м о з – редкий у человека вид соединения костей. Примером служит
межберцовый синдесмоз, который формируется между дистальными концами костей голени.
31

З у б о а л ь в е о л я р н ы й с и н д е с м о з (в к о л а ч и в а н и е) представляет собой
особый вид фиксации корней зубов в зубных альвеолах верхней и нижней челюстей.
Хрящевые соединения подразделяются на синхондрозы и симфизы.
С и н х о н д р о з – соединение, в котором промежуток между костями заполняет гиалиновый хрящ. К такому виду соединений относятся эпифизарный хрящ
(зона роста в трубчатых костях), синхондрозы черепа (клиновидно-затылочный,
каменисто-затылочный) и синхондрозы грудной клетки. Синхондрозы чаще всего
являются временными соединениями и существуют на протяжении определенного периода жизни, т. е. пока продолжается увеличение размеров костей. В последующем синхондроз замещается синостозом.
С и м ф и з представляет собой вторичное хрящевое соединение, в котором
промежуток между костями заполнен волокнистым хрящом, обеспечивающим
определенную степень подвижности. Примером служат межпозвоночный, лобковый и нижнечелюстной симфизы.
Прерывные, или синовиальные, соединения (суставы) характеризуются тем, что
в месте их образования суставные поверхности костей частично контактируют
между собой, а на остальном протяжении разделены суставной полостью.
Вне пределов суставных поверхностей кости связаны суставной капсулой, связками и мышцами.
Суставные поверхности могут быть конгруэнтными, т. е. соответствовать друг
другу по форме и размерам, или инконгруэнтными – значительно отличаться одна
от другой по этим параметрам. При этом чем значительнее такие различия, тем
больший объем движений возможен в суставе и меньше его стабильность.
Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом, благодаря чему за счет
низкого коэффициента трения они легко перемещаются относительно друг друга.
Этому также способствует синовиальная жидкость, которая представляет собой
диализат крови. Она содержит мало белков и большое количество гиалуроновой
кислоты. Синовиальная жидкость продуцируется синовиальной мембраной –
внутренним слоем суставной капсулы. Наружный слой капсулы называется фиб
розной мембраной. В определенных местах фиброзная мембрана имеет утолщения – так называемые капсульные связки. Они располагаются главным образом в
продольном направлении и выполняют функцию пассивных тормозных механизмов, т. е. ограничивают движения в суставах. Аналогичную функцию выполняют
внекапсульные связки, которые с капсулой сустава непосредственно не связаны.
В полости некоторых суставов могут находиться внутрикапсульные связки.
Так, внутри полости тазобедренного сустава лежит связка головки бедра. Она содержит сосуд, идущий к головке бедренной кости, и в ряде случаев это единственный
источник ее кровоснабжения. В пределах капсулы коленного сустава располагаются передняя и задняя крестообразные связки. Они начитаются от мыщелков бедренной кости и прикрепляются на проксимальном конце большеберцовой кости. Связки ограничивают поворот голени внутрь и сгибание в коленном суставе,
препятствуют смещению большеберцовой кости вперед и назад относительно
мыщелков бедренной кости.
Суставы классифицируют в зависимости от числа суставных поверхностей и
их формы, наличия в суставной полости диска или мениска, а также по количеству осей движения.
С у с т а в, в формировании которого принимают участие только две кости,
называется п р о с т ы м (articulatio simplex). К такой разновидности подвижных
32

соединений относятся пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы, а также
межфаланговые суставы кисти и стопы.
При наличии трех и более суставных поверхностей речь идет о с л о ж н о м
с у с т а в е (articulatio composita). Так, в локтевом суставе сочленяются блок и головка мыщелка плечевой кости с головкой лучевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости, а головка лучевой кости – с лучевой вырезкой локтевой кости. В формировании коленного сустава принимают участие мыщелки и надколенниковая поверхность бедренной кости, верхняя суставная поверхность
мыщелков большеберцовой кости и суставная поверхность надколенника. Еще
одним примером сложного сустава служит голеностопный сустав, в котором со
членяются нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, суставные поверхности лодыжек большеберцовой и малоберцовой костей, а также суставные
поверхности таранной кости.
К о м п л е к с н ы й с у с т а в характеризуется наличием между сочленяющимися поверхностями суставного диска или мениска. Так, внутри коленного сустава находится два мениска полулунной формы, состоящих из волокнистого хряща,
которые крепятся на большеберцовой кости, соединяются между собой и с ме
диальным мыщелком бедренной кости, а также фиксируются к капсуле сустава.
Мениски увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей, выполняют роль
амортизаторов, а также стабилизируют коленный сустав.
П о ф о р м е с у с т а в н ы х п о в е р х н о с т е й различают цилиндрические, блоковидные, эллипсоидные, мыщелковые*, шаровидные и плоские суставы.
Форма суставных поверхностей определяет ч и с л о о с е й д в и ж е н и я в данном подвижном с о ч л е н е н и и. По их количеству различают одноосные, двуосные
и многоосные суставы. К суставам с одной осью движения относятся цилиндрические (например, атлантоосевой) и блоковидные (например, межфаланговые) суставы, с двумя осями движения – эллипсоидные (атлантозатылочный) и мыщелковые (лучезапястный и коленный) суставы, с тремя осями движения – шаровидные (плечевой, тазобедренный) и плоские (дугоотростчатые) суставы.
С у с т а в ы, представляющие собой два изолированных анатомических образования, действующих совместно, называются к о м б и н и р о в а н н ы м и (например, правый и левый височно-нижнечелюстные и атлантозатылочные суставы).
В суставах возможны следующие движения: с г и б а н и е (flexio) и р а з г и б а н и е (extensio), п р и в е д е н и е (adductio) и о т в е д е н и е (abductio), а также в р а щ е н и е (rotatio). При сгибании угол между сочленяющимися костями уменьшается, при разгибании – увеличивается. В случае приведения одна из сочленяющихся костей приближается к срединной плоскости, при отведении – удаляется от нее.
Вращение кости внутрь или наружу осуществляется вокруг ее продольной оси.
Пронация (pronatio) – вращательное движение в проксимальном и дистальном
лучелоктевом суставах внутрь до положения, при котором ладонная поверхность
кисти обращена назад. В таком положении кисти лучевая кость перекрещивается
с локтевой костью. При пронации стопы (движение осуществляется при ходьбе)
ее латеральный край несколько приподнимается, а медиальный – опускается.
Супинация (supinatio) – вращательное движение лучевой кости кнаружи до положения, при котором кисть обращена ладонной поверхностью вперед. В таком
положении кисти кости предплечья лежат параллельно. При супинации стопы ее
медиальный край поднимается, а латеральный – опускается.
* Промежуточная форма между блоковидными и эллипсоидными суставами.
33

Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis) – комбинированное и комплексное сочленение с суставными поверхностями эллипсоидной
формы. В его формировании принимают участие головка нижней челюсти и нижнечелюстная ямка височной кости с суставным бугорком (рис. 20). Суставные
поверхности покрыты волокнистым хрящом, в котором содержится много кол
лагеновых волокон и небольшое количество хондроцитов. Между ними лежит
суставной диск височно-нижнечелюстного сустава (discus articulationis
temporomandibularis), имеющий форму двояковогнутой линзы и состоящий из
волокнистого хряща. По окружности он соединяется с суставной капсулой, а спереди – с сухожилием латеральной крыловидной мышцы. Полоски плотной соединительной ткани фиксируют суставной диск с латеральным и медиальным полюсами мыщелка нижней челюсти. В результате во время выдвижения челюсти
вперед и ее смещения назад диск и мыщелок двигаются одновременно. С помощью диска суставная полость делится на два этажа, изолированных друг от друга.
В верхнем этаже суставная поверхность височной кости взаимодействует с верхней поверхностью суставного диска, а в нижнем этаже головка нижней челюсти
прилежит к нижней поверхности диска.
Суставная капсула прикрепляется на височной кости спереди от суставного
бугорка, по краю нижнечелюстной ямки и по краю каменисто-барабанной щели.
На нижней челюсти местом прикрепления капсулы служит шейка мыщелкового
отростка. С латеральной стороны капсулу укрепляет латеральная височно-нижне
челюстная связка (ligamentum temporomandibulare laterale). Она начинается от
основания скулового отростка и заканчивается на заднелатеральной поверхности
шейки нижней челюсти. Клиновидно-нижнечелюстная связка (ligamentum
sphenomandibulare) расположена с медиальной стороны от сустава и соединяет
клиновидную кость с язычком нижней челюсти. Шилонижнечелюстная связка
(ligamentum stylomandibulare) направляется от шиловидного отростка к углу и зад
нему краю ветви нижней челюсти.

Рис. 20. Височно-нижнечелюстной сустав:
а – вид снаружи; б – вид изнутри; 1 – суставной бугорок; 2 – суставной диск; 3 – головка нижней челюсти; 4 –
капсула сустава; 5 – шилонижнечелюстная связка; 6 – наружный слуховой проход; 7 – сосцевидный отросток;
8 – клиновидно-нижнечелюстная связка; 9 – нижнее альвеолярное отверстие

В височно-нижнечелюстном суставе возможны следующие движения: опускание и поднимание нижней челюсти (при открывании и закрывании рта), смещение челюсти вперед и назад, а также боковые движения – смещение челюсти
в стороны.
Опускание нижней челюсти осуществляется в три фазы. В первую фазу в
нижнем этаже сустава происходит вращение головки нижней челюсти вокруг
фронтальной оси вперед. При этом суставной диск остается в суставной ямке.
Во второй фазе диск вместе с головкой скользит вперед и вниз до упора в суставной бугорок. В верхнем этаже происходит движение одновременно двух височно-нижнечелюстных суставов. В третьей фазе головка вновь вращается вокруг
фронтальной оси. При закрывании рта перечисленные движения повторяются в
обратной последовательности.
Вывих в височно-нижнечелюстном суставе может происходить только вперед.
Когда рот широко открыт, головка нижней челюсти упирается в суставной бугорок. При этом любое дополнительное усилие, даже внезапный мышечный спазм,
возникающий, например, при зевоте, может привести к смещению головки за
пределы нижнечелюстной ямки.

3
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
В организме человека имеется около 400 скелетных мышц, которые сокращаются произвольно, так как состоят из поперечнополосатой мышечной ткани. Ске
летные мышцы, прикрепляясь к костям, приводят их в движение, участвуют в
образовании стенок полостей и входят в состав стенки некоторых полых внутренних органов. С помощью скелетных мышц тело человека удерживается в равновесии, перемещается в пространстве, а также с их помощью осуществляется глотание и дыхание, изменяется положение глазного яблока и слуховых косточек.
Кожные мышцы в отличие от скелетных лежат в подкожной клетчатке и прикреп
ляются к коже. У человека они сохранились только в области головы (мышцы
лица) и шеи (подкожная мышца шеи). При сокращении этих мышц изменяются
мимика лица, конфигурация и размеры глазной щели и ротового отверстия.

3.1. Общая структурно-функциональная характеристика мышц
Анатомически каждая мышца состоит из тела (брюшка) и сухожилия. Величину мышцы характеризует ее анатомический поперечник. Этот показатель представляет собой площадь поперечного сечения, проведенного перпендикулярно к
длинной оси мышцы в наиболее широкой части брюшка.
Тело мышцы образовано пучками мышечных волокон, которые могут поразному ориентироваться относительно сухожилия. Наиболее часто встречаются
веретенообразные мышцы. В них пучки мышечных волокон лежат параллельно
длинной оси. Мышцы, в которых мышечные волокна располагаются по одну сторону от сухожилия и под углом к нему, называются одноперистыми. В двуперистых
мышцах волокна лежат по обе стороны от сухожилия, а в многоперистых мышцах
они переплетаются между собой и подходят к сухожилию с нескольких сторон.
Ориентация пучков мышечных волокон относительно длинной оси мышцы напрямую связана с силой мышцы, которую характеризует ее физиологический поперечник. Этот показатель представляет собой суммарную площадь поперечного
сечения всех мышечных волокон. Поэтому из двух равновеликих мышц, имеющих одинаковый анатомический поперечник, сила перистой мышцы будет больше, чем веретенообразной.
Сухожилие скелетной мышцы формируется из плотной волокнистой соединительной ткани и предназначено для ее фиксации к костям. Каждая мышца имеет место начала (неподвижная точка) (punctum fixum) и место прикрепления (по
движная точка) (punctum mobile). Подвижной точкой обычно служит меньшая по
размеру или менее фиксированная кость, входящая в состав осевого скелета или
расположенная в проксимальных отделах конечностей. При сокращении мышцы
punctum mobile приближается к punctum fixum.
По форме различают веретенообразные, зубчатые, ромбовидные, квадратные
и треугольные мышцы. Мышцы веретенообразной формы могут иметь одну, две,
три или четыре головки, что находит свое отражение в их названии (например,
36

двуглавая мышца плеча, трехглавая мышца голени или четырехглавая мышца бед
ра). Широкие мышцы имеют вид пластинок, а их плоское сухожилие называется
апоневрозом.
По отношению к суставам различают односуставные, двухсуставные и много
суставные мышцы. При сокращении они могут вызывать разнообразные движения и поэтому классифицируются как сгибатели, разгибатели, отводящие и приводящие мышцы, пронаторы, супинаторы, сфинктеры (сжиматели) и дилататоры
(расширители). Функция мышцы нередко отражена в ее названии (например,
поверхностный сгибатель пальцев, большая приводящая мышца, наружный
сфинктер заднего прохода и т. д.).
К в с п о м о г а т е л ь н о м у а п п а р а т у м ы ш ц относятся фасции, мышечные перегородки, синовиальные влагалища и сумки, фиброзные или костно-фиб
розные каналы, сесамовидные кости и блоки.
Каждая мышца имеет соединительнотканный футляр, который изолирует
ее от окружающих структур и называется фасцией. Фасция создает опору для
мышечного брюшка, устраняет трение соседних мышц друг о друга, препятствует смещению кожи при их сокращении, а также выполняет роль биологического барьера, блокирующего распространение воспалительного процесса.
Различают поверхностную и глубокую фасции. Поверхностная фасция входит
в состав подкожной клетчатки, делит ее на два слоя и без перерыва покрывает
все тело человека. Глубокая фасция, которую нередко называют собственной
фасцией, образует футляры для скелетных мышц и ряда внутренних органов.
В определенных местах она прикрепляется к костям или переходит с одной
структуры на другую. При этом она получает новое название, соответствующее
названию мышцы, органа или части тела, которые покрывает. Например, жевательную мышцу покрывает одноименная фасция. Сверху она прикрепляется
к скуловой дуге, а сзади продолжается в фасцию околоушной железы. В свою
очередь, фасция околоушной железы переходит в поверхностную пластинку
шейной фасции.
Мышечные перегородки прикрепляются к надкостнице и разделяют некоторые
мышечные группы. Они также служат местом начала отдельных пучков мышечных волокон.
Синовиальные влагалища связаны с сухожилиями мышц и располагаются в мес
тах, в которых возникает трение между сухожилиями и костью (например, общее
синовиальное влагалище поверхностного и глубокого сгибателей пальцев в области канала запястья на кисти). Синовиальное влагалище состоит из двух слоев:
наружного (фиброзного) и внутреннего (синовиального). Синовиальный слой имеет
два листка, один из которых срастается с сухожилием, другой – с фиброзным
слоем. Между листками находится синовиальная жидкость. Ее присутствие
уменьшает трение при сокращении мышцы. В месте перехода одного листка синовиального слоя влагалища в другой формируется брыжейка сухожилия, по которой в него проникают сосуды и нервы.
Панариций – острое гнойное воспаление мягких тканей пальца. Эта патология требует своевременного хирургического лечения, так как в результате быстро
прогрессирующего отека тканей ногтевой фаланги пальца и скопления жидкости
между двумя листками синовиального влагалища может происходить сдавление
брыжейки сухожилия глубокого сгибателя пальцев с последующим его некрозом.
В результате становится невозможным сгибание ногтевой фаланги.
37

Синовиальные сумки в большинстве случаев представляют собой выпячивания
синовиальной мембраны суставной капсулы, которые находятся в местах контакта сухожилия и кости (например, между сухожилием четырехглавой мышцы бедра
и бедренной костью над коленным суставом). Сумки выполняют функцию, аналогичную синовиальным влагалищам.
Бурсит – воспаление синовиальной сумки, сопровождающееся скоплением
в ее полости экссудата. Чаще всего локализуется в области синовиальных сумок
коленного и локтевого суставов. Частота такой локализации обусловлена постоянным травмированием соответствующих участков тела в связи с особенностями
профессии или при занятии определенным видом спорта («колено домохозяйки» – бурсит сумки в области коленного сустава, «теннисный локоть» – бурсит
сумки в области локтевого сустава).
Костно-фиброзные каналы ограничены, с одной стороны, связками, которые
являются утолщениями собственной фасции, с другой – костями. Примером может служить канал запястья под удерживателем мышц-сгибателей, в котором проходят сухожилия сгибателей пальцев кисти, а также сосуды и нервы.
Запястный туннельный синдром проявляется болью и парестезиями (чувством
онемения) в области кисти; вызывается сдавлением срединного нерва в костнофиброзном канале запястья под удерживателем мышц-сгибателей.
Сесамовидные кости располагаются в толще некоторых сухожилий у места их
прикрепления к костям. Они увеличивают угол прикрепления мышцы и повышают эффективность ее функционирования. Самой большой сесамовидной кос
тью у человека является надколенник.
Блоки представляют собой фиброзно-хрящевые образования, фиксированные
к костям. Перекидываясь через блок, мышца изменяет направление хода. Примером может служить верхняя косая мышца, относящаяся к наружным мышцам
глазного яблока.
При сокращении мышцы, как правило, изменяется ее длина (изотоническое
сокращение), в результате чего происходит изменение положения тела или его час
тей в пространстве. Это так называемая динамическая работа. В тех случаях, когда движущая сила, которая развивается при сокращении мышцы, превышает силу
сопротивления, мышца укорачивается (преодолевающая работа). Напротив, если
сила сопротивления больше движущей силы, мышца удлиняется (уступающая
работа). Но происходит это постепенно, благодаря чему обеспечивается плавность движений. Работа мышц может быть также статической, или удерживающей
(изометрическое сокращение). В этом случае никакого перемещения частей тела
не происходит, а движущая сила мышцы уравновешивает силу тяжести, что позволяет фиксировать тело в определенном положении.
Мышцы редко сокращаются по отдельности. Любое движение обычно представляет собой сложный процесс, обусловленный активностью нескольких групп
мышц, несмотря на то что каждая фаза этого процесса выполняется, как правило,
одной мышцей. Такая мышца называется агонистом. Каждая мышца-агонист
имеет своего антагониста – мышцу, которая обеспечивает движение в противоположном направлении. При этом в зависимости от характера движения в суставе одна и та же мышца в одном случае может быть агонистом, в другом – антагонистом. Обычно мышца-агонист и мышца-антагонист действуют одновременно.
При этом мышца-агонист осуществляет преодолевающую работу, а мышца-антагонист – уступающую. Мышцы, содружественные по направлению действия, называются синергистами.
38

3.2. Мышцы туловища и конечностей
К мышцам туловища относятся мышцы спины, груди и живота. Эти мышцы
развиваются из миотомов сомитов – первичных сегментов дорсальной части
мезодермы, залегающей по бокам от хорды и нервной трубки. Миотомы
разрастаются в вентральном направлении и
разделяются на дорсальную и вентральную час
ти. Из дорсальной части миотомов возни
кают мышцы спины, а из вентральной – мус
кулатура, расположенная на передней и
боковой сторонах груди и живота. В последующем часть мышц туловища остается на мес
те (аутохтонная мускулатура). Другая часть
в процессе развития своим дистальным концом перемещается на конечность. Такие
мышцы называются трункофугальными. Наконец, у части мышц, возникших на конечностях, проксимальный конец перемещается
на туловище (трункопетальные мышцы).
Мускулатура конечностей образуется из
вентральных отделов миотомов и иннер
вируется передними ветвями спинномозговых
нервов через плечевое и пояснично-крестцовое сплетение.

Мышцы спины
Мышцы спины делятся на поверхностные и глубокие. К поверхностным мышцам
принадлежат мышцы, имеющие отношение
к верхней конечности: трапециевидная мышца; широчайшая мышца спины; большая и малая ромбовидные мышцы; мышца, поднимающая лопатку, а также верхняя и нижняя задние
зубчатые мышцы, прикрепляющиеся к ребрам (рис. 21). Поверхностные мышцы начинаются от костей осевого скелета, а заканчиваются на лопатке, плечевой кости и ребрах. При сокращении поверхностных мышц
спины лопатка поднимается вверх, приближаясь к позвоночному столбу, или опускается вниз, а плечо приводится к туловищу, смещается назад к срединной линии и вра
щается внутрь. При фиксированных руках
широчайшая мышца спины подтягивает их к
туловищу. Верхняя и нижняя зубчатые мышцы участвуют в дыхании. Глубокие (собствен
ные) мышцы спины делятся на короткие и

Рис. 21. Мышцы туловища, верхней и
нижней конечностей (вид сзади):
1 – разгибатель пальцев; 2 – локтевой разгибатель запястья; 3 – трехглавая мышца плеча; 4 –
дельтовидная мышца; 5 – широчайшая мышца
спины; 6 – трапециевидная мышца; 7 – мышца,
поднимающая лопатку; 8 – большая и малая
ромбовидные мышцы; 9 – надостная мышца;
10 – подостная мышца; 11 – нижняя задняя
зубчатая мышца; 12 – большая ягодичная мышца; 13 – двуглавая мышца бедра; 14 – полусухожильная мышца; 15 – полуперепончатая мышца; 16 – икроножная мышца; 17 – длинный
сгибатель пальцев; 18 – длинный сгибатель
большого пальца стопы

длинные. К д л и н н ы м м ы ш ц а м относятся
остисто-поперечные (ременные) и поперечноостистые мышцы, а также мышца, выпрям
ляющая позвоночник. Эти мышцы заполняют
на всем протяжении спины углубление между
остистыми отростками и углами ребер.
Они фиксированы на костях осевого скелета
и тазовой кости. Межостистые и межпо
перечные мышцы составляют группу к о р о т к и х м ы ш ц, соединяющих одноименные отростки позвонков. При сокращении собственных мышц спины происходит вращение
позвонков относительно друг друга, разги
бание позвоночника и удержание тела в вертикальном положении, наклоны головы и туловища в стороны.

Мышцы груди
К мышцам груди относятся большая и
малая грудные, подключичная, передняя зубчатая, наружные, внутренние и самые внутренние межреберные, подреберные мышцы,
а также мышцы, поднимающие ребра, поперечная мышца груди и диафрагма.
Большая и малая грудные мышцы и перед
няя зубчатая мышца располагаются на переднебоковой поверхности стенки грудной клетки (рис. 22). Эти мышцы начинаются от ключицы, ребер и грудины, а прикрепляются на
плечевой кости и лопатке. При их сокращении рука приводится к груди, кости пояса
Рис. 22. Мышцы туловища, верхней и
верхней конечности смещаются вперед; лонижней конечностей (вид спереди):
патка
прижимается к грудной клетке или ее
1 – лучевой сгибатель запястья; 2 – плечелучевая мышца; 3 – двуглавая мышца плеча; 4 –
нижний угол смещается вперед, в результате
дельтовидная мышца; 5 – большая грудная
чего латеральный угол вместе с суставной впамышца; 6 – передняя зубчатая мышца; 7 – малая грудная мышца; 8 – круглый пронатор;
диной поворачивается кверху (рука под
9 – глубокий сгибатель пальцев; 10 – поперечнимается выше горизонтального уровня).
ная мышца живота; 11 – прямая мышца живоПри фиксированных верхних конечностях
та; 12 – наружная косая мышца живота; 13 –
портняжная мышца; 14 – четырехглавая мышповерхностные мышцы груди приподнимают
ца бедра; 15 – гребенчатая мышца; 16 – длинребра, участвуя во вдохе.
ная приводящая мышца; 17 – передняя
Наружные, внутренние и самые внутрен
большеберцовая мышца; 18 – длинный разгибатель пальцев; 19 – длинный разгибатель
ние межреберные, подреберные мышцы, мыш
большого пальца стопы
цы, поднимающие ребра, и поперечная мышца
груди являются глубокими (собственными)
мышцами груди и входят в состав ее переднебоковой и задней стенок. Наружная
межреберная мышца заполняет межреберья на протяжении от позвоночного столба до места перехода костной части ребра в хрящевую часть, внутренние межре40

берные мышцы находятся в интервале между краем грудины и углом ребра. Наружные межреберные мышцы являются мышцами вдоха (поднимают ребра); внутренние межреберные мышцы – выдоха (опускают ребра). Диафрагма располагается на
границе между грудной и брюшной полостью. Она состоит из поясничной, реберной
и грудинной частей, а также сухожильного центра. Через одноименные отверстия
диафрагмы проходят аорта, пищевод и нижняя полая вена. Диафрагма является
главной дыхательной мышцей, которая при сокращении уплощается, способствуя
вдоху за счет увеличения объема грудной полости. При выдохе она принимает сферически выпуклую форму.

Мышцы живота
В состав мышц живота входят прямая мышца живота, пирамидальная мышца,
наружная и внутренняя косые мышцы живота, мышца, поднимающая яичко, по
перечная мышца живота, а также квадратная мышца поясницы (см. рис. 22).
Эти мышцы формируют переднебоковую и заднюю стенки брюшной полости.
Прямая мышца начинается от нижних V–VII ребер и грудины, а прикрепляется
на тазовой кости вблизи лобкового симфиза. Наружная косая мышца живота начинается зубцами от наружной поверхности V–XII ребер и прикрепляется на тазовой кости. Верхние пять зубцов этой мышцы вклиниваются между зубцами
передней зубчатой мышцы, а нижние три – между зубцами широчайшей мышцы
спины. Свободный нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота называется паховой (пупартовой (Pouparti)) связкой. От латеральных 2/3 этой связки
берут начало внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Широкие плоские
сухожилия (апоневрозы) боковых мышц живота охватывают с двух сторон прямую
мышцу живота и формируют ее влагалище. По средней линии апоневрозы боковых мышц срастаются и образуют белую линию живота, посередине которой располагается пупочное кольцо. При сокращении прямой мышцы живота грудная
клетка приближает к тазу. Поперечная мышца живота при сокращении повышает
внутрибрюшное давление. Наружная косая мышца живота поворачивает туловище
в противоположную сторону, внутренняя косая мышца живота наклоняет его в
свою сторону. При двухстороннем сокращении эти мышцы сгибают позвоночник.
Мышцы живота (брюшной пресс) являются мышцами выдоха, участвуют в дефекации, мочеиспускании и кашле.

Мышцы верхней конечности
Мышцы верхней конечности включают мышцы плечевого пояса и м ы ш ц ы
с в о б о д н о й в е р х н е й к о н е ч н о с т и (мышцы плеча, предплечья и кисти).
К м ы ш ц а м п л е ч е в о г о п о я с а относятся дельтовидная, подлопаточная,
надостная, подостная, большая и малая круглые мышцы. Эти мышцы начинаются
на ключице и лопатке, а прикрепляются на плечевой кости. Передняя (ключичная)
часть дельтовидной мышцы сгибает плечо и поворачивает его внутрь, ее задняя
(остистая) часть – разгибает плечо и поворачивает его кнаружи. Средняя (акромиальная) часть мышцы отводит руку до горизонтального уровня.
Во вращении плеча кнаружи участвуют подостная и малая круглая мышцы,
во вращении вовнутрь – большая круглая и подлопаточная мышцы. Надостная
41

мышца отводит плечо и натягивает капсулу плечевого сустава, предотвращая ее
ущемление.
Мышцы плеча и предплечья представлены передней и задней группами.
В п е р е д н ю ю г р у п п у п л е ч а входят двуглавая мышца плеча и плечевая
мышца. Эти мышцы начинаются от лопатки и плечевой кости, а прикрепляются
на костях предплечья. Они сгибают предплечье в локтевом суставе. Разгибание
локтевого сустава производят м ы ш ц ы з а д н е й г р у п п ы п л е ч а, к которым
относятся трехглавая мышца плеча и локтевая мышца. Эти мышцы начинаются на
лопатке и плечевой кости, а прикрепляются на локтевой кости.
М ы ш ц ы п е р е д н е й г р у п п ы п р е д п л е ч ь я располагаются в два слоя.
В поверхностном слое лежат круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная
ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья и поверхностный сгибатель пальцев
(перечислены в последовательности от лучевого края предплечья к локтевому
краю). Глубокий слой мышц передней группы предплечья образуют глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца кисти и квадратный пронатор.
Эти мышцы, за исключением квадратного пронатора, начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и костей предплечья, а прикрепляются на костях
кисти. При сокращении мышц передней группы предплечья сгибаются локтевой,
лучезапястный, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы. Локтевой и лучевой сгибатели кисти участвуют также в приведении и отведении кисти (ее отклонении в лучевую или локтевую сторону). Функция круглого и квадратного пронаторов отражается в названии этих мышц.
М ы ш ц ы з а д н е й г р у п п ы п р е д п л е ч ь я также лежат в два слоя. В состав
поверхностного слоя входят плечелучевая мышца (лежит на границе между передней
и задней группами мышц), длинный лучевой разгибатель запястья, короткий лучевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель запястья. Глубокий слой формируют супинатор, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, короткий разгибатель большого пальца кисти, длинный
разгибатель большого пальца кисти и разгибатель указательного пальца. Мышцы
задней группы предплечья начинаются от латерального надмыщелка плечевой
кости и задней поверхности костей предплечья, а прикрепляются на костях кисти.
Мышцы поверхностного слоя разгибают локтевой, лучезапястный, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы. Функция каждой мышцы глубокого слоя
отражается в ее названии.
Мышцы кисти располагаются с ее ладонной стороны и объединяются в три
группы: мышцы возвышения большого пальца (тенара), мышцы возвышения мизинца
(гипотенара) и средняя группа мышц. Большинство этих мышц начинается на кос
тях запястья, прикрепляется на проксимальном конце пястных костей и при
сокращении производит движения в пястно-фаланговых суставах.

Мышцы нижней конечности
Мышцы нижней конечности по топографическому признаку делятся на две
группы: мышцы таза (тазового пояса) и мышцы голени (мышцы свободной нижней конечности).
М ы ш ц ы т а з а берут начало от поясничных позвонков, крестца и тазовой
кости и прикрепляются к проксимальному концу бедренной кости. Они действуют
42

на тазобедренный сустав и, окружая его со всех сторон, являются одним из факторов его более высокой стабильности по сравнению с плечевым суставом.
Мышцы таза подразделяются на группы. Внутренняя группа включает подвздошно-поясничную, грушевидную и внутреннюю запирательную мышцы. Наружная
группа представлена большой, средней и малой ягодичными мышцами, квадратной
мышцей бедра, напрягателем широкой фасции бедра, наружной запирательной мышцей и двумя близнецовыми мышцами. Мышцы этой группы удерживают тело в вертикальном положении (при изометрическом сокращении), а также осуществляют движения в тазобедренном суставе. Сгибание в суставе происходит при сокращении подвздошно-поясничной мышцы, разгибание – за счет ягодичных
мышц. Средняя и малая ягодичные мышцы отводят бедро. При сокращении
задних волокон средней ягодичной мышцы, грушевидной, наружной и внутренней запирательных, верхней и нижней близнецовых мышц, а также квадратной
мышцы бедра бедренная кость вращается кнаружи. Ее вращение вовнутрь осуществляется за счет сокращения передних волокон средней ягодичной мышцы.
Приведение бедра в тазобедренном суставе производят гребенчатая мышца,
длинная, короткая, большая и малая приводящие мышцы, а также тонкая мышца,
которые относятся к медиальной группе мышц бедра.
Кроме медиальной группы на бедре имеются передняя и задняя группы
мышц. В состав передней группы мышц бедра входят портняжная мышца* и четырехглавая мышца бедра. Эти мышцы начинаются от тазовой и бедренной костей,
а прикрепляются на бугристости большеберцовой кости. Задняя группа мышц бедра
объединяет полусухожильную, полуперепончатую и двуглавую мышцы бедра. Они
берут начало от тазовой и бедренной костей, а прикрепляются на костях голени.
Являясь двухсуставными, передняя и задняя группы мышц бедра действуют одновременно на тазобедренный и коленный суставы. Четырехглавая мышца бедра
разгибает голень и участвует в сгибании бедра. Портняжная мышца сгибает бедро
и голень, вращая бедро кнаружи, а голень – внутрь. Мышцы задней группы бедра
разгибают бедро и сгибают голень, а также вращают ее внутрь (полусухожильная
мышца) или кнаружи (двуглавая мышца бедра).
М ы ш ц ы г о л е н и состоят из трех групп: латеральной, передней и задней,
которая, в свою очередь, имеет два слоя – поверхностный и глубокий. При этом
мышцы латеральной группы – преимущественно сгибатели и пронаторы стопы,
передней группы – разгибатели стопы (пальцев), задней группы – главным образом супинаторы и сгибатели стопы (пальцев). В состав латеральной группы
мышц голени входят длинная и короткая малоберцовые мышцы. Они берут начало от
большеберцовой и малоберцовой костей, прикрепляясь к костям предплюсны и
плюсны по обеим сторонам стопы. Передняя группа мышц голени образована передней большеберцовой мышцей, длинным разгибателем пальцев и длинным разгибателем
большого пальца стопы. Эти мышцы начинаются от передней поверхности костей
голени и прикрепляются на костях предплюсны, плюсны и фалангах пальцев.
В состав п о в е р х н о с т н о г о с л о я задней группы мышц голени входят трехглавая
мышца голени и подошвенная мышца. Эти мышцы берут начало от бедренной кости
и костей голени. Трехглавая мышца голени имеет мощное сухожилие (ахиллово
сухожилие), которое прикрепляется к пяточной кости. Г л у б о к и й с л о й обра
зуют длинный сгибатель пальцев, задняя большеберцовая мышца и длинный сгибатель
* Самая длинная мышца у человека.
43

большого пальца стопы. Мышцы начинаются от задней поверхности костей голени, огибают медиальную лодыжку и прикрепляются на подошвенной поверхности
костей стопы.
На с т о п е мышцы располагаются с ее тыльной и подошвенной сторон.
На тыле стопы находятся короткий разгибатель пальцев и короткий разгибатель
большого пальца стопы. На подошвенной стороне лежат мышцы, обеспечивающие
движения пальцев стопы. Эти мышцы располагаются в четыре слоя.

3.3. Мышцы и фасции головы
Мышцы, расположенные в области головы, включают поверхностные мышцы головы, мышцы лица, наружные и внутренние ушные мышцы, жевательные
мышцы, наружные мышцы глазного яблока, мышцы слуховых косточек, а также
мышцы языка и мягкого нёба.

Поверхностные мышцы головы
Надчерепная мышца (m. epicranius) находится на своде черепа и состоит
из двух мышц, которые прикрепляются к сухожильному шлему (galea aponeurotica).
Спереди и сзади к шлему фиксируется затылочно-лобная мышца (m. occipi
tofrontalis). Передняя ее часть (лобное брюшко) начинается от кожи бровей, задняя
(затылочное брюшко) – от верхней выйной линии. При сокращении затылочнолобной мышцы сухожильный шлем перемещается вперед или назад. Когда сухожильный шлем фиксирован, передняя часть мышцы поднимает брови и наморщивает кожу лба. Еще одним компонентом надчерепной мышцы является височ
но-теменная мышца (m. temporoparietalis), которая начинается от ушной
раковины, а другим своим концом вплетается в сухожильный шлем.

Мышцы лица
Мышцы лица (мимические мышцы) являются производными второй жаберной
дуги и поэтому имеют общий источник кровоснабжения и иннервации (соответственно лицевая артерия и нерв). Вместе с поверхностной фасцией они формируют единую поверхностную мышечно-апоневротическую систему (англ. superficial
muscular aponeurotic system, SMAS), которая связана с кожей вертикальными соединительнотканными перегородками и обеспечивает интегрированное функционирование этих мышц. Мышцы лица располагаются преимущественно вокруг
естественных отверстий головы (рис. 23). Одни из них лежат циркулярно и суживают вход в отверстия, другие, наоборот, ориентированы радиально и расширяют
вход в глазницу, носовую полость и полость рта.
К м ы ш ц а м г л а з н о й щ е л и и н о с а относятся круговая мышца глаза,
сморщиватель бровей, носовая мышца, мышца, опускающая перегородку носа,
мышца гордецов.
Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi) формируется циркулярными волокнами и состоит из трех частей. Ве ковая часть (pars palpebralis) находится под
кожей верхнего и нижнего век. Глазничная часть (pars orbitalis) окружает вход в
глазницу и начинается от медиальной связки века и расположенных рядом костей
(носовой части лобной кости и лобного отростка верхней челюсти). Мышечные
44

Рис. 23. Поверхностные мышцы головы и мышцы лица:
а – вид спереди; б – вид сбоку; 1 – лобное брюшко; 2 – сморщиватель бровей; 3 – круговая мышца глаза; 4 –
мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; 5 – мышца, поднимающая верхнюю губу; 6 – малая скуловая
мышца; 7 – большая скуловая мышца; 8 – мышца, поднимающая угол рта; 9 – щечная мышца; 10 – околоушная
железа; 11 – жевательная мышца; 12 – круговая мышца рта; 13 – мышца, опускающая угол рта; 14 – подбородочная мышца; 15 – мышца, опускающая нижнюю губу; 16 – подкожная мышца шеи; 17 – мышца смеха; 18 – носовая мышца; 19 – мышца гордецов; 20 – сухожильный шлем; 21 – передняя ушная мышца; 22 – средняя ушная
мышца; 23 – затылочное брюшко; 24 – задняя ушная мышца; 25 – грудино-ключично-сосцевидная мышца

волокна заканчиваются в коже и подкожной клетчатке бровей и продолжаются в
соседние мышцы лица. Глубокая век овая часть (pars palpebralis profunda) находится в медиальном углу глаза между верхним веком и стенкой глазницы позади слезного мешка. При сокращении круговой мышцы глаза смыкаются веки (вековая
часть закрывает глаз, глазничная часть его зажмуривает), а также расширяется
слезный мешок (в результате регулируется поступление слезной жидкости в слезный мешок и далее в носослезный проток).
Сморщиватель бровей (corrugator supercilii) начинается от носовой части лобной кости и заканчивается в коже брови. При сокращении сближает брови и образует вертикальные складки над глабеллой.
Носовая мышца (m. nasalis) состоит из двух частей. Поперечная часть (pars
transversa) начинается от тела верхней челюсти на уровне латерального резца (клыка) и вплетается в апоневроз спинки носа. Крыльная часть (pars alaris) берет начало от тела верхней челюсти на уровне латерального резца и прикрепляется на
большом хряще крыла носа. При сокращении поперечной части мышцы ноздря
суживается, а при сокращении крыльной части – расширяется (за счет того, что
мышца тянет хрящ крыла вниз и латерально).
Мышца, опускающая перегородку носа (m. depressor septi nasi), начинается от тела
верхней челюсти над медиальным резцом и прикрепляется к хрящу перегородки
носа. При глубоком вдохе за счет сокращения этой мышцы ноздря расширяется.
Мышца гордецов (m. procerus) начинается от носовой кости и заканчивается
в коже лба между бровями. При сокращении образуются поперечные складки над
переносьем.
45

М ы ш ц ы, о к р у ж а ю щ и е р о т о в о е о т в е р с т и е, ориентируются вокруг
него циркулярно (круговая мышца рта) или радиально (щечно-губная группа).
Щечно-губные мышцы располагаются в два слоя. Поверхностно лежат подкожная
мышца шеи, мышца, поднимающая верхнюю губу, большая и малая скуловые мышцы, мышца смеха, а также мышца, опускающая угол рта. Глубже расположены
мышца, поднимающая угол рта, щечная мышца, а также мышца, опускающая нижнюю губу, и подбородочная мышца. Деление щечно-губных мышц на слои в определенной степени искусственное, так как мышцы перекрывают друг друга только
отчасти и обмениваются между собой пучками волокон, а в некоторых местах их
переплетение настолько сложное, что получается один почти сплошной слой.
Круговая мышца рта (m. orbicularis oris) состоит из двух частей. Ее краевая
часть (pars marginalis) составляет периферический отдел мышцы. Она не имеет
костных точек фиксации и является продолжением других щечно-губных мышц.
Большая часть круговой мышцы рта – ее губная часть (pars labialis) – входит в состав верхней и нижней губ. Она заканчивается в коже и слизистой оболочке.
При сокращении круговой мышцы рта губы смыкаются. Одновременно происходит опорожнение преддверия рта. При сокращении краевой части мышцы губы
вытягиваются в трубочку.
Мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris), начинается на теле нижней челюсти на уровне клыка, премоляров и первого моляра, вплетается в кожу
угла рта и продолжается в краевую часть m. orbicularis oris, входящую в состав верхней губы. Опускает угол рта и придает лицу выражение грусти и огорчения.
Поперечная мышца подбородка (m. transversus menti) соединяет мышцы, опус
кающие угол рта.
Мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), частично прикрыта мышцей, опускающей угол рта. Начинается от тела нижней челюсти, заканчивается в коже и слизистой губы, по ходу переплетаясь с волокнами мышцы
противоположной стороны. При ее сокращении нижняя губа опускается и смещается в латеральную сторону.
Подбородочная мышца (m. mentalis) начинается от тела нижней челюсти на
уровне резцов и вплетается в кожу подбородка. При сокращении мышца тянет
кожу подбородка кверху.
Мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris), начинается от
передней поверхности тела верхней челюсти выше подглазничного отверстия,
а вторым концом вплетается в круговую мышцу рта. Участвует в формировании
носогубной борозды и поднимает верхнюю губу.
Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator nasolabialis), начинается от лобного отростка верхней челюсти, лежит с медиальной стороны от
мышцы, поднимающей верхнюю губу, прикрепляется на большом хряще крыла и
в коже верхней губы. Функция мышцы отражена в ее названии.
Мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris), начинается от передней
поверхности тела верхней челюсти ниже подглазничного отверстия и вплетается
в кожу угла рта. Функция мышцы отражена в ее названии.
Большая и малая скуловые мышцы (m. zygomaticus major et m. zygomaticus
minor) начинаются от латеральной поверхности скуловой кости спереди височноскулового шва и сзади скуловерхнечелюстного шва. Малая скуловая мышца расположена с медиальной стороны от большой и отделена узкой щелью от мышцы,
поднимающей верхнюю губу. Скуловые мышцы заканчиваются в коже угла рта,
переплетаясь с волокнами круговой мышцы рта. При сокращении скуловых
мышц угол рта смещается вверх и латерально.
46

Мышца смеха (m. risorius) начинается от жевательной фасции и вплетается в
кожу угла рта. Мышца может отсутствовать или быть двойной. При сокращении
мышцы на лице появляется сардоническая улыбка.
Щечная мышца (m. buccinator) представляет собой четырехугольный мышечный листок, заполняющий промежуток между верхней и нижней челюстями.
Мышца начинается от наружной поверхности альвеолярного отростка верхней
челюсти и альвеолярной части нижней челюсти на уровне моляров. Сзади местом
ее начала служит крылонижнечелюстной шов, который отделят щечную мышцу
от верхнего констриктора глотки. В области угла рта пучки мышечных волокон
переходят в состав губ и переплетаются с волокнами круговой мышцы рта. При
этом центральные волокна щечной мышцы перекрещиваются, а периферические – продолжаются в толщу мышечной основы верхней и нижней губ без перекреста. При сокращении m. buccinator щека прижимается к зубам.
Отдельную группу составляют передняя, верхняя и задняя ушные мышцы
(m. auricularis anterior, m. auricularis superior et m. auricularis posterior), которые начинаются от височной фасции и сухожильного шлема, прикрепляются к коже
и хрящу ушной раковины. Эти мышцы являются классическим примером рудиментарных органов у человека и практически не сокращаются произвольно.
Наиболее частым признаком повреждения лицевого нерва является паралич
мимической мускулатуры. Периферический паралич, связанный с поражением
ствола нерва, характеризуется утратой активных движений во всей мимической
мускулатуре одноименной половины лица. В результате этого становится невозможным наморщивание кожи лба; глаз не зажмуривается; при оскаливании зубов
угол рта перетягивается в здоровую сторону, а сглаженность носогубной складки
на стороне поражения становится еще более выраженной; пациент не может свис
теть, у него несколько нарушена речь; возникают затруднения во время еды
(пища скапливается за щекой, а ее жидкая часть проливается на подбородок);
на стороне поражения наблюдается слезотечение.

Жевательные мышцы и фасции головы
Жевательные мышцы развиваются на основе первой жаберной дуги. Все они
прикрепляются на нижней челюсти (рис. 24) и вместе с надподъязычными мышцами шеи обеспечивают разнообразные движения этой кости во время жевания,
глотания и речи. Все жевательные мышцы иннервируются и кровоснабжаются из
одного источника (из третьей ветви тройничного нерва и верхнечелюстной артерии соответственно).
Височная мышца (m. temporalis) начинается от костей черепа, формирующих
дно височной ямки и височной фасции. Пучки мышцы сходятся книзу, проходят
под скуловой дугой и прикрепляются к венечному отростку нижней челюсти.
При сокращении мышцы нижняя челюсть поднимается, рот закрывается, а зубы
сжимаются. Задние волокна мышцы тянут выдвинутую нижнюю челюсть назад.
Жевательная мышца (m. masseter) имеет четырехугольную форму. Ее поверхностная часть (pars superficialis) начинается от передних 2/3 скуловой дуги, направляется косо назад и вниз. Мышца прикрепляется к углу нижней челюсти
в области жевательной бугристости. Глубокая часть (pars profunda) берет начало
от задних 2/3 скуловой дуги. Ее волокна идут косо вперед и вниз, заканчиваясь
в области жевательной бугристости. При сокращении мышцы нижняя челюсть
47

Рис. 24. Жевательные мышцы:
а – вид сбоку; б – вид сбоку; часть ветви нижней челюсти удалена; 1 – височная мышца; 2 – жевательная мышца;
3 – латеральная крыловидная мышца; 4 – медиальная крыловидная мышца

поднимается вверх. Поверхностная часть мышцы участвует также в выдвижении
нижней челюсти вперед. По создаваемому усилию у человека это самая сильная
мышца. В области моляров создаваемое усилие достигает 72 кг.
Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) начинается от латеральной пластинки крыловидного отростка (нижняя головка) и подвисочной
поверхности большого крыла клиновидной кости (верхняя головка). Обе головки
сходятся вместе и прикрепляются к крыловидной ямке на шейке нижней челюсти, капсуле височно-нижнечелюстного сустава и суставному диску. При двухстороннем сокращении нижняя челюсть выдвигается вперед, при односто
роннем – смещается в противоположную сторону.
Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) начинается от стенок крыловидной ямки одноименного отростка клиновидной кости. Волокна
мышцы спускаются вниз и прикрепляются на крыловидной бугристости с внут
ренней стороны угла нижней челюсти. При двухстороннем сокращении мышца
поднимает опущенную нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед, при одностороннем – смещает челюсть в сторону, противоположную сокращению.
Височная фасция (fascia temporalis) представляет собой плотную фиброзную
пластинку, которая покрывает височную мышцу. Фасция начинается от верхней
височной линии и сухожильного шлема. Над скуловой дугой она разделяется на
две пластинки, которые прикрепляются к наружному и внутреннему краям скуловой дуги.
Жевательная фасция (fascia masseterica) покрывает одноименную мышцу.
Вверху она прикрепляется к наружной поверхности скуловой кости и скуловой
дуги, спереди переходит в щечно-глоточную фасцию, а сзади сращена с капсулой
околоушной железы.
Щечно-глоточная фасция (fascia buccopharyngea) покрывает щечную мышцу
снаружи и продолжается на констрикторы глотки. Уплотненный участок этой
48

фасции, натянутый между крючком медиальной пластинки крыловидного отростка и задним краем челюстно-подъязычной линии нижней челюсти, формирует крылонижнечелюстной шов (raphe pterygomandibularis).

3.4. Мышцы и фасции шеи
В системной анатомии к мышцам шеи относятся мышцы, расположенные
в ее переднем отделе. Сзади на шее находятся мышцы спины. Все мышцы шеи,
включая подкожную мышцу шеи, покрыты фасциями.

Мышцы шеи
Мышцы шеи разделяются на группы по генетическому и топографическому
признакам.
П о г е н е т и ч е с к о м у п р и з н а к у различают мышцы, развивающиеся из
жаберных дуг, а также производные шейных миотомов. Производными первой жа
берной дуги являются челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной
мышцы. Эти мышцы иннервируются нижнечелюстным нервом (третья ветвь тройничного нерва). Шилоподъязычная мышца, заднее брюшко двубрюшной мышцы и подкожная мышца шеи развиваются из второй жаберной дуги. Их иннервирует лицевой нерв. Из вентральной части шейных миотомов развиваются подбородочноподъязычная мышца, подподъязычные и глубокие мышцы шеи. Все эти мышцы
иннервируют передние ветви шейных спинномозговых нервов.
Грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы развиваются из общей закладки, которая формируется за счет парааксиальной мезодермы, затылочных сомитов и нейрального гребня. Двигательная иннервация этих двух мышц
обеспечивается добавочным нервом.
По топографическому признаку
мышцы шеи делятся на поверхностные, надподъязычные, подподъязычные и глубокие.
К поверхностным мышцам шеи относятся
подкожная и грудино-ключично-сосцевидная
мышцы.
Подкожная мышца (m. platysma) начинается от поверхностной пластинки грудной
фасции и заканчивается в области лица, где
ее волокна вплетаются в жевательную фасцию и продолжаются в мимические мышцы,
формирующие угол рта (рис. 25). При сокращении мышца натягивает кожу шеи и предохраняет поверхностные вены от сдавления.
Кроме того, сокращаясь, она оттягивает угол
рта книзу.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца
Рис. 25. Поверхностные мышцы шеи:
(m. sternocleidomastoideus) начинается двумя
1 – подкожная мышца; 2 – грудино-ключичголовками от грудины и ключицы, а прикреп но-сосцевидная мышца; 3 – трапециевидная
ляется к сосцевидному отростку височной
мышца
49

кости. При одностороннем сокращении наклоняет голову в сторону сокращения,
одновременно поворачивает лицо в противоположную сторону. Двухстороннее
сокращение мышцы ведет к запрокидыванию головы назад. Изометрическое
сокращение грудино-ключично-сосцевидных мышц обеспечивает удерживание
головы в вертикальном положении.
К надподъязычным мышцам шеи относятся двубрюшная, шилоподъязычная,
челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы (рис. 26).
Двубрюшная мышца (m. digastricus) состоит из двух брюшков, которые соединены между собой промежуточным сухожилием, фиксированным к подъязычной
кости. Заднее брюшко (venter posterior) начинается от вырезки сосцевидного отростка. Оно направляется вперед и вниз, продолжаясь в промежуточное сухожилие. При сокращении заднего брюшка подъязычная кость смещается назад. Переднее брюшко (venter anterior) от промежуточного сухожилия идет вперед и вверх
в направлении двубрюшной ямки нижней челюсти. При сокращении этого брюшка рот открывается или подъязычная кость смещается вверх.
Шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus) начинается от шиловидного отростка, охватывает промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы и прикрепляется к телу подъязычной кости. При сокращении шилоподъязычная мышца тянет
подъязычную кость назад и вверх.
Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) начинается от одноименной
линии нижней челюсти. Передние пучки правой и левой мышц срастаются по
средней линии в области сухожильного шва, формируя диафрагму рта, задние пучки прикрепляются к телу подъязычной кости. При сокращении челюстно-подъязычной мышцы подъязычная кость вместе с гортанью перемещается вверх и вперед. При фиксированной подъязычной кости мышца опускает нижнюю челюсть.

Рис. 26. Надподъязычные и подподъязычные мышцы шеи:
1 – заднее брюшко двубрюшной мышцы; 2 – челюстно-подъязычная мышца; 3 – переднее брюшко двубрюшной
мышцы; 4 – шилоподъязычная мышца; 5 – подъязычная кость; 6 – щитовидный хрящ; 7 – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 8 – нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 9 – грудино-подъязычная
мышца; 10 – грудино-щитовидная мышца; 11 – щитоподъязычная мышца

Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus) начинается от подбородочной ости и прикрепляется к телу подъязычной кости. При своем сокращении
тянет подъязычную кость вперед и вверх, а при фиксированной подъязычной кос
ти опускает нижнюю челюсть и смещает ее в стороны при жевании.
К подподъязычным мышцам шеи относятся грудино-подъязычная, грудинощитовидная, щитоподъязычная и лопаточно-подъязычная мышцы (см. рис. 26).
Грудино-подъязычная мышца (m. sternohyoideus) начинается от задней поверхности рукоятки грудины и прикрепляется к телу подъязычной кости. При сокращении опускает подъязычную кость.
Грудино-щитовидная мышца (m. sternothyreoideus) начинается от задней поверхности рукоятки грудины и хряща первого ребра, прикрепляется к косой линии щитовидного хряща. При сокращении тянет гортань книзу.
Щитоподъязычная мышца (m. thyreohyoideus) начинается от косой линии щитовидного хряща и прикрепляется к большому рогу и телу подъязычной кости.
При сокращении мышцы подъязычная кость и щитовидный хрящ приближаются
друг к другу.
Лопаточно-подъязычная мышца (m. omohyoideus) имеет два брюшка, разделенные промежуточным сухожилием. Верхнее брюшко (venter superior) начинается от
сухожилия и прикрепляется к нижнему краю тела подъязычной кости. Нижнее
брюшко (venter inferior) находится между вырезкой лопатки и промежуточным
сухожилием. При сокращении лопаточно-подъязычной мышцы подъязычная
кость смещается книзу, а подподъязычная фасция натягивается, что предохраняет глубокие вены шеи от сдавления.
Глубокие мышцы шеи подразделяются на латеральную и медиальную группы.
В л а т е р а л ь н у ю г р у п п у входят три лестничные мышцы. М е д и а л ь н а я
(п р е д п о з в о н о ч н а я) г р у п п а представлена мышцами, расположенными на
передней поверхности позвоночного столба по сторонам от средней линии
(рис. 27).
Передняя лестничная мышца (m. scalenus anterior) начинается от передних
бугорков поперечных отростков шейных позвонков (С3–С6) и прикрепляется к
бугорку передней лестничной мышцы на первом ребре.
Средняя лестничная мышца (m. scalenus medius) начинается от задних бугорков
поперечных отростков шейных позвонков (С3–С7) и прикрепляется к первому
ребру сзади от борозды подключичной артерии.
Задняя лестничная мышца (m. scalenus posterior) начинается от задних бугорков поперечных отростков шейных позвонков (С5–С7) и прикрепляется ко второму ребру.
При фиксированном шейном отделе позвоночного столба сокращение лестничных мышц способствует расширению грудной клетки за счет смещения первого и второго ребер вверх. Наоборот, при укрепленной грудной клетке и двухстороннем сокращении лестничных мышц происходит сгибание шейного отдела
позвоночного столба.
К п р е д п о з в о н о ч н ы м м ы ш ц а м относятся длинная мышца головы, длинная мышца шеи, передняя и латеральная прямые мышцы головы.
Длинная мышца головы (m. longus capitis) прилежит к переднебоковой поверхности позвоночника. Начинается от передних бугорков поперечных отростков
шейных позвонков (С3–С6), прикрепляется к базилярной части затылочной кости. При двухстороннем сокращении сгибает голову, а при одностороннем – наклоняет и слегка вращает ее в ту же сторону.
51

Рис. 27. Глубокие мышцы шеи:
1 – латеральная прямая мышца; 2 – передняя прямая мышца; 3 – длинная мышца головы; 4 – длинная мышца
шеи; 5 – передняя лестничная мышца; 6 – средняя лестничная мышца; 7 – задняя лестничная мышца; 8 – первое
ребро

Длинная мышца шеи (m. longus colli) начинается от передней поверхности тел
и поперечных отростков шейных и грудных позвонков (С3–Th3), прикрепляется
к телам и поперечным отросткам верхних шейных позвонков (С1–С5) и переднему бугорку атланта. При двухстороннем сокращении сгибает шею, при одностороннем – наклоняет и слегка вращает ее в ту же сторону.
Передняя прямая мышца головы (m. rectus anterior capitis) начинается от латеральной массы атланта и прикрепляется к базилярной части затылочной кости сзади от
длинной мышцы головы. При сокращении мышцы голова наклоняется вперед.
Латеральная прямая мышца головы (m. rectus lateralis capitis) расположена снаружи от передней прямой мышцы головы. Мышца начинается от поперечного
отростка атланта и прикрепляется к латеральной части затылочной кости. При ее
сокращении голова наклоняется в сторону.

Фасции шеи
Подкожная мышца шеи расположена в футляре, который формирует для нее
поверхностная (подкожная) фасция. Остальные мышцы и внутренние органы
шеи покрывают фасции шеи (рис. 28).
Поверхностная охватывающая фасция шеи (fascia investiens superfiсialis colli)
окружает шею со всех сторон и формирует фасциальные влагалища для грудиноключично-сосцевидных, трапециевидных и надподъязычных мышц. Фасция фиксируется к верхней выйной линии, сосцевидному и шиловидному отросткам
52

Рис. 28. Фасции шеи (поперечный распил на уровне С6):
I – поверхностная охватывающая фасция шеи; II – подподъязычная фасция шеи; III – висцеральная фасция шеи;
IV – сонное влагалище; V – предпозвоночная фасция шеи; 1 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 – грудино-подъязычная мышца; 3 – грудино-щитовидная мышца; 4 – лопаточно-подъязычная мышца; 5 – щитовидная железа; 6 – трахея; 7 – пищевод; 8 – общая сонная артерия; 9 – внутренняя яремная вена; 10 – длинная
мышца шеи; 11 – передняя лестничная мышца; 12 – средняя лестничная мышца; 13 – тело шейного позвонка;
14 – трапециевидная мышца

височной кости, основанию нижней челюсти, остистым и поперечным отросткам
позвонков, грудине, а также к телу подъязычной кости.
Подподъязычная фасция шеи (fascia musculorum infrahyoideorum colli) окружает одноименные мышцы. Сверху она прикрепляется к подъязычной кости и щитовидному хрящу, снизу фиксируется к рукоятке грудины и лопатке, заходит в
верхнее средостение и сливается с фиброзным перикардом. С боков фасция срастается с сонными влагалищами.
Висцеральная фасция шеи (fascia visceralis colli) окружает органы шеи (щитовидную и околощитовидные железы, глотку и пищевод). Часть висцеральной фасции, покрывающая глотку, называется щечно-глоточной фасцией.
Предпозвоночная фасция шеи (fascia prevertebralis colli) является частью глубокой
охватывающей фасции шеи. Она покрывает предпозвоночные и лестничные мышцы. Сверху фасция прикрепляется к основанию черепа, с боков – к поперечным
отросткам шейных позвонков, а снизу – продолжается в верхнее средостение.
Снаружи от предпозвоночной фасции шеи находится сонное влагалище (vagina
carotidis), которое окружает со всех сторон главный сосудисто-нервный пучок
шеи. Спереди и с латеральной стороны от влагалища расположена грудино-ключично-сосцевидная мышца.
53

3.5. Топография шеи
Шея делится на непарную заднюю область и парные переднюю, грудиноключично-сосцевидную и латеральную области.
Задняя область шеи (выйная область) по бокам ограничена краями трапециевидных мышц, сверху – верхней выйной линией, снизу – поперечной линией, соединяющей акромионы лопаток. Эта линия проходит через остистый отросток С7.
Передняя область шеи (передний треугольник) находится между срединной линией и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В состав области входят:
yy
поднижнечелюстной треугольник – ограничен основанием нижней челюсти,
передним и задним брюшками двубрюшной мышцы;
yy
подподбородочный треугольник – находится между телом подъязычной кости
и двумя передними брюшками двубрюшных мышц;
yy
сонный треугольник – расположен между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, задним брюшком двубрюшной мышцы и верхним
брюшком лопаточно-подъязычной мышцы;
yy
лопаточно-трахеальный (мышечный) треугольник – находится между срединной линией шеи, передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и
верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.
Грудино-ключично-сосцевидная область шеи соответствует проекции одно
именной мышцы. Углубление между двумя головками этой мышцы, которые
берут начало от грудины и ключицы, называется малой надключичной ямкой.
Латеральная область шеи (задний треугольник) расположена между краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы спереди и краем трапециевидной мышцы
сзади. Снизу эта область ограничена ключицей. В состав области входят:
yy
лопаточно-ключичный треугольник (большая надключичная ямка), границами
которого являются ключица, нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы и
задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
yy
лопаточно-трапециевидный треугольник, ограниченный нижним брюшком
лопаточно-подъязычной мышцы, краем трапециевидной мышцы и задним краем
грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

4
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
В состав сердечно-сосудистой системы (systema cardiovasculare) входят сердце,
артерии, вены, сосуды микроциркуляторного русла, а также лимфатические капилляры, лимфатические сосуды, лимфатические стволы и протоки. Раздел сис
темной анатомии, изучающий строение кровеносных и лимфатических сосудов,
называется ангиологией.

4.1. Общая ангиология
В организме человека сосуды выполняют транспортную функцию и имеют
повсеместное распространение, за исключением эпителия и его производных,
хряща, дентина и цемента (зуба), роговицы и ядра глаза. Сосуды, несущие кровь
от сердца к органам, называются арте
риями. Обратно к сердцу кровь возвращается по венам. Между артериями и
венами находится микроциркуляторное
русло, обеспечивающее взаимодействие крови и тканей. Циркуляция
крови осуществляется по двум замкнутым контурам, которые называются
кругами кровообращения (рис. 29).
Большой круг кровообращения начинается в левом желудочке сердца,
откуда выходит аорта, а заканчивается
в правом предсердии, куда впадают
верхняя и нижняя полые вены. От аорты
отходят артерии к голове, шее, туловищу и конечностям. В свою очередь,
верхняя полая вена собирает кровь от
головы, шеи, верхних конечностей,
стенок и органов грудной полости (исключая сердце) и частично стенок
брюшной полости. Нижняя полая вена
образуется при слиянии двух общих
подвздошных вен, в которые оттекает
кровь от нижних конечностей, стенок
и органов малого таза. Притоками
нижней полой вены являются париеРис. 29. Круги кровообращения (схема):
тальные и парные висцеральные вены 1 – нижняя полая вена; 2 – верхняя полая вена; 3 – прабрюшной полости, а также печеноч- вое предсердие; 4 – правый желудочек; 5 – легочный
6 – легочная артерия; 7 – легочная вена; 8 – левое
ные вены. Воротная вена печени – са- ствол;
предсердие; 9 – левый желудочек; 10 – аорта; 11 – артемая крупная висцеральная вена тела
рии к голове, шее и верхним конечностям
55

человека, которая собирает кровь от непарных органов брюшной полости и приносит ее к печени. Далее кровь попадает в печеночные вены. По сосудам большого круга кровообращения осуществляется доставка к тканям кислорода и питательных веществ, а также удаление из них диоксида углерода и продуктов ме
таболизма.
Малый (легочный) круг кровообращения начинается в правом желудочке сердца
легочным стволом, который разделяется на две легочные артерии, а заканчивается в левом предсердии четырьмя легочными венами. В микроциркуляторном русле малого круга кровообращения осуществляется газообмен между кровью и атмосферным воздухом, поступающим в легкие.
Особенности строения и топографии артерий большого круга кровообра
щения:
yy
имеют цилиндрический профиль, упругие на ощупь, у живого человека
пульсируют;
yy
заполнены кровью алого цвета, которая при повреждении артерии вытекает фонтанирующим потоком;
yy
в местах большой подвижности частей тела имеют извилистый ход (например, ветви лицевой артерии в области верхней и нижней губ);
yy
направляются к органу по кратчайшему пути;
yy
на конечностях находятся на сгибательной поверхности крупных суставов
и в этой области образуют сеть анастомозов (например, локтевая суставная сеть);
yy
вместе с венами и нервами входят в состав сосудисто-нервных пучков, покрытых общим фасциальным влагалищем;
yy
диаметр и количество артерий, подходящих к органу, зависят от его размера
и функции;
yy
по мере ветвления суммарная площадь поперечного сечения ветвей сосуда
увеличивается, что ведет к повышению сопротивления току крови и замедлению
скорости ее движения.
Как правило, артерии именуются по названию органа, который они крово
снабжают, или носят имя части тела, в которой расположены (например, почечная,
щитовидная, лицевая, бедренная, язычная артерии). Сосуды, кровоснабжающие
стенки грудной и брюшной полости, называются париетальными (пристеночны
ми) артериями. Сосуды, направляющиеся к внутренним органам, носят название
висцеральных или внутренностных артерий. Среди артерий также выделяют вне
органные (экстраорганные) сосуды, лежащие за пределами органа, и внутриорган
ные (интраорганные) сосуды, которые разветвляются в самом органе. Между ветвями артерий существуют соединения, которые называются артериальными ана
стомозами. Наличие анастомозов обеспечивает коллатеральное кровообращение,
т. е. окольный ток крови в обход основного русла. Особое значение наличие такого компенсаторного механизма кровообращения приобретает при окклюзии магистрального сосуда, например тромбом или прогрессивно увеличивающейся в
размере атеросклеротической бляшкой.
Объем венозных сосудов большого круга кровообращения примерно в 2 раза
больше, чем артерий. Стенка вены тоньше, чем стенка артерии. Вены заполнены
кровью темно-красного цвета, которая при повреждении сосуда вытекает плавно
без толчков. Многие вены имеют клапаны (из крупных венозных стволов исключение составляют воротная вена печени, верхняя и нижняя полые вены). Вены
большого круга кровообращения – депо крови, в них содержится до 30–40 % ее
общего количества.
56

Движение крови по артериям большого
круга кровообращения обеспечивается за
счет сокращения сердца и наличия градиента
давления (кровь течет из области высокого
давления в область низкого давления). Пе
ремещению крови по венам способствуют
сокращение мышц, лежащих рядом с сосу
дисто-нервным пучком (так называемые
периферические венозные сердца), присасывающее действие грудной клетки и камер
сердца, а также пульсация артерии, находящейся рядом с венами. Однонаправленность
движения крови детерминируется наличием
клапанов.
Система кровообращения у плода существенно отличается от таковой у родившегося
человека. Это связано с тем, что до рождения
легкие и органы пищеварительной системы
плода не функционируют, а кислород и питательные вещества он получает из крови матери через плаценту. Плаценту с плодом соединяет пупочный канатик, в котором проходят
две пупочные артерии и пупочная вена
(рис. 30).
Пупочная вена несет артериальную
кровь. На уровне ворот печени она делится
на две ветви. Одна из них присоединяется к
воротной вене печени, другая – венозный
30. Схема кровообращения плода
проток – впадает в нижнюю полую вену или Рис.
(стрелками показано направление движев одну из печеночных вен. По нижней пония крови):
лой вене кровь достигает правого предсер- 1 – пупочная вена; 2 – нижняя полая вена; 3 –
вена печени; 4 – венозный проток;
дия. Из правого предсердия бо л ьшая по воротная
5 – овальное отверстие сердца; 6 – правое предобъему часть крови через овальное отвер- сердие; 7 – левое предсердие; 8 – левый желустие сердца попадает в левое предсердие, а дочек; 9 – правый желудочек; 10 – верхняя повена; 11 – дуга аорты; 12 – артериальный
незначительная ее часть заходит в правый лая
проток; 13 – легочный ствол; 14 – пупочные
желудочек. Из правого желудочка кровь выартерии
брасывается в легочный ствол, откуда направляется не в легкие, как это происходит у родившегося ребенка, а по артериальному (боталлову (Botallo)) протоку переходит в аорту. По аорте кровь
доходит до внутренних подвздошных артерий, от которых начинаются пупочные артерии, направляющиеся к плаценте. Таким образом, замыкается кольцо
циркуляции крови, включающее плаценту. Второе кольцо, по которому осуществляется движение крови у плода, представляет собой большой круг кровообращения. В его состав входят аорта, магистральные, внеорганные и внутриорганные артерии, микроциркуляторное русло, верхняя и нижняя полые вены
со всеми их притоками.
У плода не функционирует малый круг кровообращения, в связи с чем в его
кровеносной системе существуют шунты, направляющие кровь в обход легких.
57

Таковыми являются овальное отверстие сердца и артериальный проток. У плода
кровь с высоким содержанием кислорода получает только печень. В нижней полой вене артериальная кровь смешивается с венозной кровью, идущей от нижних
конечностей и нижней половины туловища плода, в результате ко всем остальным
частям плода доставляется артериально-венозная кровь.

4.2. Сердце
Сердце (cor) – центральная структура сердечно-сосудистой системы – представляет собой полый мышечный орган, расположенный в грудной клетке между
двумя легкими. Оно состоит из двух предсердий и двух желудочков, разделенных
между собой межпредсердной и межжелудочковой перегородками. Верхушка сердца
(apex cordis) направлена вперед, вниз и влево (рис. 31, а). Верхушечный толчок в
норме определяется в пятом межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Основание сердца (basis cordis) и связанные с ним магистральные сосуды (легочный ствол, аорта, две полые и четыре легочные вены) направлены
назад, вверх и в правую сторону (рис. 31, б). При этом аорта, имеющая упругую
стенку, лежит позади легочного ствола, а полые вены находятся справа от правых
верхней и нижней легочных вен. Основание сердца (его верхняя граница) проецируется на переднюю поверхность грудной клетки по горизонтальной линии, проведенной по верхнему краю хряща III ребра.

Рис. 31. Сердце:
а – положение в грудной полости (вид спереди); б – крупные сосуды, связанные с основанием сердца (вид сзади);
1 – перикард; 2 – верхушка сердца; 3 – левый желудочек; 4 – правый желудочек; 5 – правое ушко сердца; 6 –
аорта; 7 – артериальная связка (заросший артериальный проток); 8 – легочный ствол; 9 – верхняя полая вена;
10 – правая легочная артерия; 11 – левая легочная артерия; 12 – правые легочные вены; 13 – левые легочные
вены; 14 – левое предсердие; 15 – нижняя полая вена

Передняя поверхность сердца (facies anterior cordis) выпуклая и обращена вперед. Она сформирована преимущественно правым желудочком. Нижняя поверх
ность сердца (facies inferior cordis) обращена к диафрагме. Она образована главным
образом левым желудочком. Границы между желудочками на поверхностях сердца соответствуют передней и нижней межжелудочковым бороздам (sulcus
interventricularis anterior et inferior). Венечная борозда (sulcus coronarius) огибает
сердце слева и проходит на границе между предсердиями и желудочками. Правый
край сердца – острый, левый – закругленный. В норме правая граница сердца
проецируется по линии, отстоящей на 1 см (на ширину одного пальца) от правого
края грудины на протяжении хрящей III–V ребер. Левая граница сердца начинается в точке, расположенной на расстоянии 1 см от левого края грудины на уровне хряща III ребра, и заканчивается в области верхушечного толчка.
Венозная кровь подходит к сердцу по верхней и нижней полым венам (v. cava
superior et v. cava inferior), которые заканчиваются в правом предсердии (atrium
dextrum). Сюда же впадает венечный синус, собирающий венозную кровь от сердца.
Правое предсердие представляет собой тонкостенную камеру сердца. Его полый
отросток – правое ушко сердца (auricula dextra cordis) – охватывает спереди восходящую часть аорты. Внутренняя поверхность ушка неровная за счет выпячивания пучков гребенчатых мышц правого предсердия (mm. pectinati atrii dextri), ле
жащих в толще его стенки. Остальная часть полости правого предсердия назы
вается синусом полых вен (sinus venarum cavarum) и имеет гладкую поверхность.
На межпредсердной перегородке находится небольшое углубление – овальная
ямка правого предсердия (fossa ovalis atrii dextri), которая представляет собой остаток заросшего отверстия, существовавшего между двумя предсердиями у плода.
Через правое предсердно-желудочковое отверстие кровь из предсердия попадает в правый желудочек (ventriculus dexter). Ее обратному поступлению в предсердие во время сокращения (систолы) желудочка препятствует правый предсерд
но-желудочковый (valva atrioventricularis dextra) (трехстворчатый) (valva
tricuspidalis) клапан. Створки этого клапана (верхняя, нижняя и перегородочная)
с помощью сухожильных хорд (chordae tendineae) соединены с сосочковыми мышцами (mm. papillares). При систоле желудочков трехстворчатый клапан закрывается, а натяжение сухожильных хорд предотвращает выворачивание створок в
сторону предсердия. Из правого желудочка кровь попадает в легочный ствол
(truncus pulmonalis) (рис. 32, а, б). В его устье находится клапан легочного ствола
(valva trunci pulmonalis). Он имеет три полулунные заслонки (переднюю, правую
и левую). При диастоле желудочков закрытие клапана легочного ствола не до
пускает возвращения крови обратно в сердце.
Из легочного ствола кровь попадает в две легочные артерии, которые направляются к правому легкому и левому легкому. К сердцу кровь возвращается по легочным венам (от каждого легкого отходит по две вены). Все четыре легочные вены
впадают в левое предсердие (atrium sinistrum). Левое ушко сердца (auricula sinistra
cordis) – выпячивание стенки предсердия – охватывает с левой стороны легочный
ствол. На внутренней поверхности ушка хорошо видны гребенчатые мышцы.
Остальная часть внутренней поверхности левого предсердия гладкая.
Книзу от левого предсердия расположен левый желудочек (ventriculus sinister).
Эти две полости сердца сообщаются между собой через левое предсердно-желудоч
ковое отверстие (ostium atrioventriculare sinistrum), в области которого находится
одноименный клапан. Левый предсердно-желудочковый клапан (valva atrioventricularis
59

Рис. 32. Клапаны сердца и направление движения венозной и артериальной крови (синие и красные
стрелки соответственно):
а – полости предсердий и желудочков; б – полость правого желудочка; в – строение створок митрального клапана;
1 – нижняя полая вена; 2 – правое предсердие; 3 – верхняя полая вена; 4 – трехстворчатый клапан; 5 – межжелудочковая перегородка; 6 – двухстворчатый клапан; 7 – клапан аорты; 8 – аорта; 9 – легочные вены; 10 – левое
предсердие; 11 – легочный ствол; 12 – клапан легочного ствола; 13 – створка левого предсердно-желудочкового
клапана; 14 – сухожильные хорды; 15 – сосочковая мышца; 16 – мясистые трабекулы

sinistra) называется также двухстворчатым или митральным (valva mitralis) клапа
ном. Именно два последних термина чаще всего употребляются в книгах по клинической медицине и при профессиональном общении врачей. Митральный клапан имеет две створки (переднюю и заднюю), которые свободным краем с помощью сухожильных хорд фиксируются к двум сосочковым мышцам, лежащим на
внутренней поверхности желудочка (рис. 32, в).
От левого желудочка отходит аорта – магистральный сосуд большого круга
кровообращения. У места ее начала располагается клапан аорты (valva aortae),
состоящий из трех полулунных заслонок (правой (левой) коронарной и некоронарной).
Аускультация – выслушивание сердца с помощью специального прибора (фонендоскопа) – осуществляется с целью диагностики ряда кардиологических заболеваний. При этом митральный клапан выслушивается в области верхушки
сердца, клапаны легочного ствола и аорты – во втором межреберье соответственно у левого и правого края грудины. Местом аускультации трехстворчатого клапана служит точка, расположенная у основания мечевидного отростка грудины.
Стенка сердца состоит из трех оболочек: эндокарда, миокарда и эпикарда.
Эндокард (endocardium) выстилает полости сердца и продолжается в интиму
кровеносных сосудов. Он покрывает сосочковые мышцы и сухожильные хорды,
а также формирует створки клапанов сердца.
Основную массу стенки сердца формирует мышечная оболочка – миокард
(myocardium), состоящий из поперечнополосатой сердечной мышечной ткани. Толщина миокарда зависит от силы сопротивления, которое преодолевает та или
иная камера сердца. В частности, толщина мышечного слоя в левом желудочке
больше, чем в правом, примерно в 3 раза. Это связано с тем, что для малого круга
60

кровообращения, берущего начало в правом
желудочке, характерны меньшая протяженность и низкое сопротивление кровотоку по
сравнению с большим кругом кровообращения,
в который кровь поступает из левого желудочка.
Местом начала мышцы сердца являются фиб
розные кольца, которые находятся на границе
между предсердиями и желудочками, а также
фиброзные треугольники, с двух сторон прилежащие к задней полуокружности аорты. Миокард
предсердий состоит из двух слоев. Поверхностный слой – общий для двух предсердий. Входящие в его состав мышечные пучки ориентированы поперечно. Глубокий слой – раздельный
для каждого предсердия. Его образуют продольные мышечные волокна, которые берут начало Рис. 33. Проводящая система сердца
от фиброзных колец, и круговые волокна, кото- (схема расположения узлов и пучков
относительно камер сердца):
рые петлеобразно охватывают устья вен, впада- 1 – правое предсердие; 2 – синусно-предющих в предсердия. В миокарде желудочков сердный узел; 3 – верхняя полая вена; 4 –
имеется три мышечных слоя. Наружный слой предсердно-желудочковый узел; 5 – предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса);
миокарда одного желудочка в области верхушки 6 – правая ножка пучка Гиса; 7 – левая ножсердца переходит в глубокий слой миокарда дру- ка пучка Гиса; 8 – межжелудочковая перегородка; 9 – сосочковая мышца
гого желудочка. Средний слой мышечной оболочки у каждого желудочка самостоятельный и образован круговыми волокнами.
Регуляция и координация сократительной функции сердца осуществляются
проводящей системой (рис. 33). В ее состав входят синусный (синусно-предсердный)
узел (nodus sinoatrialis), который локализуется в стенке правого предсердия, пред
сердно-желудочковый узел (nodus atrioventricularis), который лежит в нижней части
межпредсердной перегородки, и предсердно-желудочковый пучок (fasciculus
atrioventricularis), или пучок Гиса (His), расположенный в верхней (перепончатой)
части межжелудочковой перегородки. Пучок Гиса продолжается в правую и левую
ножки, которые сначала проходят внутри межжелудочковой перегородки, а затем
разветвляются в миокарде желудочков.
Синусно-предсердный узел – водитель ритма сердца (пейсмекер), определяющий частоту сердечных сокращений (в диапазоне 60–100 в минуту). Скорость
спонтанной деполяризации кардиомиоцитов других отделов проводящей системы
сердца меньше (в предсердно-желудочковом узле – 40–60, а в ножках пучка
Гиса – менее 40 импульсов в минуту). Поэтому у здорового человека импульсы,
исходящие из синусно-предсердного узла, подавляют активность других потенциальных водителей ритма сердца.
Перикард (pericardium) – оболочка, окружающая сердце и отделяющая его от
соседних органов. Различают фиброзный перикард и серозный перикард. Ф и б р о з н ы й п е р и к а р д – наружный слой плотной соединительной ткани, который
продолжается на начальные отделы аорты, легочного ствола, устья полых и легочных вен. С е р о з н ы й п е р и к а р д состоит из двух пластинок. Париетальная пластинка выстилает изнутри фиброзный перикард, а висцеральная пластинка, или
эпикард (epicardium), прилежит к миокарду и входит в состав стенки сердца. Между двумя пластинками серозного перикарда имеется пространство – перикардиальная полость, которая содержит до 50 мл серозной жидкости. Это пространство
61

замкнуто со всех сторон, так как висцеральная и париетальная пластинки серозного перикарда переходят одна в другую у основания крупных сосудов, входящих
в сердце и выходящих из него.
Нарушение эмбрионального развития может приводить к формированию
врожденных пороков сердца. Наиболее частые из них – дефект межпредсердной
перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, незаращение боталлова протока и тетрада Фалло (сочетание стеноза выходного отверстия правого желудочка,
дефекта межжелудочковой перегородки, декстрапозиции аорты и гипертрофии
правого желудочка). Все перечисленные пороки требуют хирургической кор
рекции.
Под приобретенными пороками сердца подразумеваются поражения клапанного аппарата сердца. Чаще всего изменениям подвержен митральный клапан,
несколько реже – аортальный клапан, еще реже – трехстворчатый клапан и как
исключение – клапан легочного ствола.
Существуют две разновидности патологии клапанного аппарата. При недостаточности клапана его створки неплотно смыкаются. Поэтому при недостаточности, например, митрального клапана во время систолы левого желудочка кровь
помимо поступления в аорту возвращается обратно в левое предсердие. Поступ
ление дополнительного количества крови из предсердия приводит сначала к растяжению стенок левого желудочка, а в последующем к их гипертрофии. Порок
сердца с преобладанием стеноза характеризуется сужением предсердно-желудочковых отверстий, устья аорты или легочного ствола. Стеноз развивается в результате рубцовых изменений створок клапанов. Это создает дополнительное препятствие току крови, ведет к расширению камер сердца и гипертрофии их стенок.
Например, при митральном стенозе отмечается растяжение и утолщение стенки
левого предсердия. В последующем развивается застой крови в сосудах малого
круга кровообращения и увеличиваются размеры правой половины сердца.
Лечение приобретенных пороков сердца хирургическое.
Кровоснабжение сердца осуществ
ляется венечными артериями, которые начинаются от восходящей части
аорты на уровне полулунных заслонок
клапана аорты (рис. 34). Под правой
заслонкой начинается правая венечная
артерия (a. coronaria dextra), которая
огибает правый край сердца и ложится
в заднюю межжелудочковую борозду.
Ее ветви кровоснабжают стенку правого предсердия (включая синусно-предсердный и предсердно-желудочковый
узлы), часть передней и всю заднюю
стенку правого желудочка, часть задней стенки левого желудочка, а также
заднюю 1/3 межжелудочковой пе
регородки. Левая венечная артерия
Рис. 34. Кровоснабжение сердца:
1 – правая венечная артерия; 2 – легочный ствол; 3 –
(a. coronaria sinistra) начинается под леаорта; 4 – левая венечная артерия; 5 – передняя межжевой заслонкой клапана аорты и делится
лудочковая артерия; 6 – передняя межжелудочковая
на две ветви. Одна из них – передняя
вена; 7 – огибающая артерия сердца
62

межжелудочковая артерия (a. interventricularis anterior) – расположена в одноимен
ной борозде на передней поверхности сердца, другая называется огибающей артерией сердца (a. circumflexa cordis) и занимает левую половину венечной борозды.
Левая венечная артерия, как правило, больше по диаметру, чем правая венечная
артерия, и кровоснабжает стенку левого предсердия, часть передней стенки правого желудочка, всю переднюю и часть задней стенки левого желудочка, а также
передние 2/3 межжелудочковой перегородки.
Основным сосудом, по которому осуществляется отток венозной крови от
сердца, является венечный синус (sinus coronarius), впадающий в правое предсердие. Его притоки – большая вена сердца, нижняя вена левого желудочка, косая вена
левого предсердия, средняя вена сердца и малая вена сердца. Самостоятельно в полость правого предсердия могут открываться передние вены правого желудочка,
а также наименьшие вены сердца (тебезиевы (Thebesius) вены). У части людей эти
сосуды впадают в малую вену сердца.
Сердце иннервируется сердечным сплетением (plexus cardiacus), которое лежит
у его основания. Оно подразделяется на поверхностную часть, расположенную с
вогнутой стороны дуги аорты, спереди от правой легочной артерии, и глубокую
часть, находящуюся между дугой аорты и бифуркацией трахеи. В формировании
сплетения принимают участие афферентные и преганглионарные парасимпатические волокна блуждающего нерва (из его шейных и грудных сердечных ветвей),
постганглионарные симпатические и чувствительные волокна спинальной природы (из шейных и грудных сердечных ветвей симпатического ствола). Сердечное сплетение продолжается в венечные сплетения, расположенные по ходу венечных артерий под эпикардом. В этих сплетениях содержатся группы ганглиозных клеток, от которых начинаются постгангионарные парасимпатические
волокна. Раздражение парасимпатических волокон не только уменьшает частоту
и силу сердечных сокращений, но и вызывает сужение венечных артерий. Ак
тивация симпатической нервной системы сопровождается противоположным
эффектом.

4.3. Артерии большого круга кровообращения
Самый крупный сосуд большого круга кровообращения – аорта (aorta) – выходит из левого желудочка. В аорте различают восходящую часть (pars ascendens),
дугу аорты (arcus aortae) и нисходящую часть (pars descendens).
Восходящая часть аорты находится в пределах перикарда. От нее начинаются
правая и левая венечные артерии, кровоснабжающие сердце.
Дуга аорты расположена между ее восходящей и нисходящей частями. От дуги
аорты отходят три сосуда: плечеголовной ствол (самая крайняя правая ветвь), левая
общая сонная артерия и левая подключичная артерия. В свою очередь, плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) делится на правую общую сонную артерию и
правую подключичную артерию. Иногда от плечеголовного ствола берет начало
низшая щитовидная артерия.
Общая сонная артерия (a. carotis communis) расположена кнутри от грудиноключично-сосцевидной мышцы и на шее ветвей не дает. С возрастом на ее дистальном конце возникает небольшое расширение – сонный синус. В сонном тре
угольнике общая сонная артерия разделяется на наружную и внутреннюю сонные
артерии. В месте бифуркации артерии находится сонный гломус (glomus caroticum),
63

который состоит из хромаффинных клеток,
расположенных вокруг капиллярных клубочков, а также большого количества нервных
окончаний, регистрирующих изменения уровня кислорода в крови.
Наружная сонная артерия (a. carotis
externa) начинается от бифуркации общей сонной артерии и заканчивается у шейки нижней
челюсти разветвлением на поверхностную височную и верхнечелюстную артерии (рис. 35).
От наружной сонной артерии отходят три группы ветвей.
В состав п е р е д н е й г р у п п ы в е т в е й
наружной сонной артерии входят верхняя
щитовидная, язычная и лицевая артерии.
Верхняя щитовидная артерия
(a. thyroidea superior) – первая ветвь наружной
сонной артерии. Она направляется вниз в сторону щитовидной железы.
Я з ы ч н а я а р т е р и я (a. lingualis) – вторая ветвь наружной сонной артерии. На шее
она лежит в пределах треугольника Пирогова и
с внутренней стороны от челюстно-подъязычРис. 35. Ветви правой наружной сонной ной мышцы направляется к языку, где продолжается в глубокую артерию языка.
и подключичной артерий:
1 – внутренняя грудная артерия; 2 – подклюЛ и ц е в а я а р т е р и я (a. facialis) – третья
чичная вена; 3 – подключичная артерия; 4 –
ветвь
наружной сонной артерии. Она может
надлопаточная артерия; 5 – щитошейный
начинаться вместе с язычной артерией в виде
ствол; 6 – нижняя щитовидная артерия; 7 –
общая сонная артерия; 8 – верхняя щитовидязычно-лицевого ствола. Под шилоподъязычной
ная артерия; 9 – наружная сонная артерия;
мышцей лицевая артерия направляется сначала
10 – язычная артерия; 11 – лицевая артерия;
вперед, затем латерально и огибает основание
12 – верхнечелюстная артерия; 13 – поверхностная височная артерия; 14 – затылочная
нижней челюсти у переднего края жевательной
артерия; 15 – позвоночная артерия
мышцы. На лице артерия направляется к медиальному углу глаза и заканчивается угловой артерией (a. angularis). Основные ветви лицевой артерии: железистые ветви (к поднижнечелюстной железе), восходящая нёбная артерия, миндаликовая ветвь, нижняя и верхняя губные артерии.
В состав с р е д н е й г р у п п ы в е т в е й наружной сонной артерии входят
восходящая глоточная, поверхностная височная и верхнечелюстная артерии.
В о с х о д я щ а я г л о т о ч н а я а р т е р и я (a. pharyngea ascendens) с медиальной стороны от мышц, начинающихся от шиловидного отростка, по боковой поверхности глотки поднимается вверх до основания черепа.
П о в е р х н о с т н а я в и с о ч н а я а р т е р и я (a. temporalis superficialis) – одна
из конечных ветвей наружной сонной артерии. Она проходит спереди от ушной
раковины на поверхности височной мышцы.
В е р х н е ч е л ю с т н а я а р т е р и я (a. maxillaris) – вторая конечная ветвь
наружной сонной артерии, которая начинается ниже височно-нижнечелюстного
сустава (рис. 36). Ее челюстной отдел огибает сзади шейку нижней челюсти, крыловидный отдел находится в подвисочной ямке, а крыловидно-нёбный отдел ло
кализуется в одноименной ямке.
64

От челюстного отдела отходят нижняя
альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior),
которая проходит между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюс
ти, после чего заходит в канал нижней челюсти; средняя менингеальная артерия
(a. meningea media), расположенная с внут
ренней стороны от латеральной крыло
видной мышцы и через остистое отверстие
попадающая в среднюю черепную ямку.
От крыловидного отдела верхнечелюстной артерии берут начало ветви к жевательным и щечной мышцам – жевательная, щечная, передняя и задняя глубокие височные артерии (aa. masseterica, buccalis,
temporalis profunda anterior et posterior).
В крыловидно-нёбном отделе верхнечелюстная артерия разветвляется, и ее ветви Рис. 36. Ветви правой верхнечелюстной артерии:
выходят за пределы одноименной ямки.
1 – наружная сонная артерия; 2 – верхнечелюстная
Задняя верхняя альвеолярная артерия артерия; 3 – средняя менингеальная артерия; 4 –
(a. alveolaris superior posterior) дает ветви, глубокие височные артерии; 5 – подглазничная
которые заходят в альвеолярные каналы, артерия; 6 – передняя верхняя альвеолярная артерия; 7 – задняя верхняя альвеолярная артерия; 8 –
берущие начало на подвисочной поверх- щечная артерия; 9 – нижняя альвеолярная артерия; 10 – подбородочная артерия
ности тела верхней челюсти, и в толще кос
ти направляются к зубным альвеолам моляров. Подглазничная артерия (a. infraorbitalis) является конечной ветвью верхнечелюстной артерии. Через нижнюю глазничную щель она попадает в глазницу, где
сначала ложится в одноименную борозду, а затем заходит в подглазничный канал,
находящийся в передней стенке тела верхней челюсти. В канале берет начало
передняя верхняя альвеолярная артерия. На лицо подглазничная артерия выходит
через одноименное отверстие. Нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens)
спускается по большому нёбному каналу и выходит на нёбо через большое нёбное
отверстие. Клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina) через одноименное отверстие из крыловидно-нёбной ямки заходит в полость носа.
В состав з а д н е й г р у п п ы в е т в е й наружной сонной артерии входят
затылочная и задняя ушная артерии.
З а т ы л о ч н а я а р т е р и я (a. occipitalis) кровоснабжает кожу и мышцы затылочной и теменной областей головы, а также твердую оболочку головного мозга. Сначала она лежит в одноименной борозде сосцевидного отростка височной
кости под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, а затем направляется к наружному затылочному выступу. Грудино-ключично-сосцевидные ветви затылочной
артерии кровоснабжают одноименную мышцу.
З а д н я я у ш н а я а р т е р и я (a. auricularis posterior) проходит сначала между
околоушной железой и шиловидным отростком, а затем между ушной раковиной
и сосцевидным отростком.
Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) от места бифуркации общей
сонной артерии поднимается к основанию черепа и заходит в его полость через
сонный канал. На шее внутренняя сонная артерия ветвей не дает. Она лежит
65

с медиальной стороны и сзади по
отношению к наружной сонной артерии. В полости черепа от внутренней сонной артерии отходит ряд
ветвей.
Глазная артерия (a. ophthalmica)
через зрительный канал попадает в
глазницу, где кровоснабжает глазное
яблоко и вспомогательные органы
глаза. Передняя мозговая артерия
(a. anterior cerebri) лежит на вент
ральной поверхности мозга и является одной из двух конечных ветвей
внутренней сонной артерии. Вблизи
места начала правая и левая передние мозговые артерии связаны между собой передней соединительной
Рис. 37. Артериальный круг большого мозга:
артерией (a. communicans anterior).
1 – внутренняя сонная артерия; 2 – передняя мозговая артерия; 3 – передняя соединительная артерия; 4 – средняя
Средняя мозговая артерия (a. media
мозговая артерия; 5 – задняя соединительная артерия; 6 –
cerebri) – вторая конечная ветвь
задняя мозговая артерия; 7 – базилярная артерия; 8 – повнутренней
сонной артерии, котозвоночная артерия; 9 – большое отверстие
рая отходит почти под прямым
углом по отношению к передней мозговой артерии. От средней мозговой артерии
или от внутренней сонной артерии начинается задняя соединительная артерия
(a. communicans posterior). Другим концом этот сосуд анастомозирует с задней мозговой артерией (a. posterior cerebri), являющейся конечной ветвью базилярной артерии (a. basilaris), которая образуется при слиянии двух позвоночных артерий.
В результате на основании мозга формируется артериальный круг большого мозга
(circulus arteriosus cerebri), или виллизиев (Willis) круг (рис. 37). Сама базилярная
артерия дает ветви к стволу мозга и мозжечку.
Подключичная артерия (a. subclavia) справа отходит от плечеголовного ствола,
слева – от дуги аорты. Затем она проходит между передней и средней лестничными мышцами, располагаясь в одноименной борозде на I ребре, а дистальнее его
наружного края продолжается в подмышечную артерию. В составе подключичной
артерии различают три отдела. Первый отдел размещается на протяжении от мес
та начала сосуда до места его вступления в межлестничный промежуток, второй
отдел находится внутри этого пространства, а третий отдел – в промежутке между
краем передней лестничной мышцы и наружным краем I ребра.
В первом отделе от подключичной артерии отходят позвоночная, внутренняя
грудная артерии и щитошейный ствол.
П о з в о н о ч н а я а р т е р и я (a. vertebralis) в канале, образованном поперечными отверстиями шейных позвонков (C1–С6), поднимается до основания черепа и через большое отверстие попадает в его полость. В н у т р е н н я я г р у д н а я
а р т е р и я (a. thoracica interna) начинается напротив места отхождения позвоночной артерии, заходит в грудную полость и спускается по ее передней стенке к
диафрагме. Ее основные ветви – верхняя надчревная артерия (продолжение внутренней грудной артерии в составе передней стенки брюшной полости), передние
межреберные ветви (расположены в передних отделах верхних шести межреберий), мышечно-диафрагмальная артерия (дает начало передним межреберным
66

ветвям седьмог о-восьмого межреберий) и
перикардодиафрагмальная артерия (направляется
к перикарду и диафрагме). Щ и т о ш е й н ы й
с т в о л (truncus thyreocervicalis) берет начало у
внутреннего края передней лестничной мышцы,
а его ветви лежат на поверхности этой мышцы.
Наиболее постоянными из них являются нижняя
щитовидная, восходящая шейная и надлопаточная
артерии.
От второго отдела подключичной артерии начинается р е б е р н о - ш е й н ы й с т в о л (truncus
costocervicalis). Его ветви – глубокая шейная артерия и наивысшая межреберная артерия (общий
ствол двух верхних задних межреберных артерий).
Чаще всего (в 75 % случаев) в третьем от
деле от подключичной артерии отходит п о п е р е ч н а я а р т е р и я ш е и (a. transversa colli).
Ее глубокая ветвь (дорсальная артерия лопатки)
направляется между стволами плечевого сплетения к трапециевидной мышце.
Количество магистральных сосудов в составе
отдельных фрагментов свободной верхней конечности соответствует количеству костей, составляющих их костную основу, а название артерий повторяет название костей. Например, в состав плеча входит плечевая кость и плечевая
артерия (a. brachialis), в предплечье имеются две
кости (лучевая и локтевая), параллельно которым проходят лучевая и локтевая артерии
(a. radialis et a. ulnaris). На кисти лучевая и локтевая
артерии анастомозируют между собой, образуя поверхностную и глубокую ладонные дуги, от которых
Рис. 38. Ветви дуги и нисходящей
отходят ветви, кровоснабжающие пальцы.
аорты:
В области верхней конечности артерии легко 1 – восходящая аорта; 2 – дуга аорты; 3 –
доступны пальпации. На плече с медиальной плечеголовной ствол; 4 – правая подклюартерия; 5 – правая общая сонная
стороны от двуглавой мышцы плеча и спереди от чичная
артерия; 6 – левая общая сонная артерия;
мыщелка плечевой кости определяется пульс на 7 – левая подключичная артерия; 8 –
плечевой артерии. В нижней трети предплечья в грудная аорта; 9 – задняя межреберная
10 – чревный ствол; 11 – почечборозде между мышцами вблизи края лучевой артерия;
ная артерия; 12 – верхняя брыжеечная
кости пульсирует лучевая артерия.
артерия; 13 – нижняя брыжеечная артеНисходящая аорта начинается от дуги аор- рия; 14 – поясничная артерия; 15 – яич(яичниковая) артерия; 16 – бифурты и заканчивается на уровне тела позвонка L4 ковая
кация аорты; 17 – общая подвздошная
бифуркацией на правую и левую общие подартерия
вздошные артерии (рис. 38). На своем протяжении нисходящая аорта делится на грудную и брюшную аорту.
Грудная аорта (thoracica aortae) лежит в грудной полости спереди от позвоночного столба сначала слева, а затем сзади от пищевода. Она спускается до аортального отверстия диафрагмы, через которое продолжается в брюшную аорту.
Ветви грудной аорты объединяются в две группы.
67

К в и с ц е р а л ь н ы м в е т в я м относятся бронхиальные ветви (rr. bronchiales),
которые распространяются по ходу бронхиального дерева легких, пищеводные
ветви (rr. oesophageales) к грудному отделу пищевода, перикардиальные ветви
(rr. pericardiaci) к задней стенке перикарда и медиастинальные ветви
(rr. mediastinales) к лимфатическим узлам заднего средостения.
П а р и е т а л ь н ы е в е т в и грудной аорты представлены задними межреберными артериями (aa. intercostales posteriores), которые проходят в третьем – одиннадцатом межреберьях и анастомозируют с передними межреберными ветвями
внутренней грудной артерии, а также верхними диафрагмальными артериями
(aa. phrenicae superiores), направляющимися к диафрагме.
Брюшная аорта (abdominalis aortae) находится в брюшной полости на протяжении от диафрагмы до уровня позвонка L4. Сосуды, берущие начало от брюшной аорты, кровоснабжают стенки брюшной полости (париетальные ветви) и расположенные в ней органы (висцеральные ветви).
К п а р и е т а л ь н ы м в е т в я м брюшной аорты относятся нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior), направляющаяся к диафрагме, и поясничные
артерии (aa. lumbales) – четыре сегментарных сосуда, гомологичных задним межреберным артериям.
В и с ц е р а л ь н ы е в е т в и брюшной аорты делятся на парные (идут к парным
органам брюшной полости) и непарные. Все они лежат забрюшинно или проходят
внутри связок и брыжеек, которые являются производными брюшины.
Названия парных висцеральных ветвей брюшной аорты соответствуют названиям кровоснабжаемых ими органов: средняя надпочечниковая артерия
(a. suprarenalis media), почечная артерия (a. renalis) и яичковая (яичниковая) артерия
(a. testicularis (ovarica)).
К непарным висцеральным ветвям брюшной аорты относятся три сосуда.
Чревный ствол (truncus coeliacus) начинается на уровне Тh12 и разветвляется на
левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) берет начало на 1 см ниже чревного ствола.
Ее ветви через брыжейку подходят к стенкам тонкой и поперечной ободочной кишок, а также кровоснабжают слепую и восходящую ободочные кишки. Нижняя
брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) начинается от брюшной аорты на уровне L3–L4 и кровоснабжает левый отдел поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную кишки, а также верхнюю часть прямой
кишки. Ее ветви анастомозируют с сосудами из верхней брыжеечной артерии.
Общая подвздошная артерия (a. iliaca communis) образуется в результате бифуркации брюшной части аорты и, в свою очередь, делится на внутреннюю и
наружную подвздошные артерии.
Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna) направляется в малый таз. Ее
париетальные ветви кровоснабжают стенки, а висцеральные ветви – органы малого таза.
Наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa) лежит спереди от внутренней
подвздошной артерии и продолжается в бедренную артерию. Бедренная артерия
(a. femoralis) проецируется по линии, соединяющей середину паховой связки с
медиальным надмыщелком бедренной кости. Она продолжается в подколенную
артерию (a. poplitea), расположенную позади коленного сустава в одноименной
ямке. Подколенная артерия разделяется на переднюю и заднюю большеберцовые
артерии (a. tibialis anterior et a. posterior), которые находятся в голени. Пульсация
задней большеберцовой артерии определяется позади медиальной лодыжки. Конечные ветви передней и задней большеберцовых артерий формируют между
собой дугообразные анастомозы. Один из них расположен на тыле стопы, другой –
68

на ее подошвенной поверхности (подошвенная дуга). Артерии тыла стопы и подош
венная дуга соединены между собой прободающими артериями. При опоре тела
на стопу и сдавлении подошвенной дуги кровь к пальцам поступает через прободающие артерии из артерий тыла стопы.
При переломе бедра дистальный костный отломок может смещаться кзади и
повреждать подколенную артерию. Чтобы этого не произошло, при транспортировке пострадавшего с подозрением на перелом нижней трети бедренной кости в
лечебное учреждение поврежденную конечность не выпрямляют, а иммобилизируют в том положении, в котором она находилась сразу после травмы.

4.4. Вены большого круга кровообращения
Вены большого круга кровообращения, кроме вен сердца, входят в состав
системы верхней и нижней полых вен.
Верхняя полая вена (v. cava superior)
собирает кровь от головы, шеи и верхних конечностей, а также от стенок и
органов грудной полости (исключая
сердце) и частично задней стенки живота. Она формируется в результате
слияния двух плечеголовных вен и
впадает в правое предсердие.
Каждая плечеголовная вена
(v. brachiocephalica) образуется при слиянии внутренней яремной и подключичной вен. В левую (иногда правую)
плечеголовную вену впадает нижняя
щитовидная вена (v. thyreoidea inferior),
берущая начало от непарного щито
видного венозного сплетения. Кроме
того, притоками плечеголовной вены
являются сосуды, собирающие венозную кровь от органов и стенок грудной
клетки (внутренние грудные, тимусные
и трахеальные вены, перикардиальные,
перикардодиафрагмальные, медиастинальные, бронхиальные и пищеводные
протоки), а также позвоночная вена
(v. vertebralis). Перечисленные сосуды
сопровождают одноименные артерии,
которые являются ветвями подключичной артерии и грудной части аорты.
Внутренняя яремная вена (v. jugu
laris interna) – магистральный ве
нозный сосуд шеи, который лежит
рядом с сонной артерией (рис. 39).

Рис. 39. Вены головы и шеи (правая сторона):
1 – внутренняя грудная вена; 2 – подключичная вена; 3 –
подключичная артерия; 4 – плечеголовная вена; 5 – внут
ренняя яремная вена; 6 – наружная яремная вена; 7 – передняя яремная вена; 8 – верхняя щитовидная вена; 9 – лицевая
вена; 10 – позадинижнечелюстная вена; 11 – крыловидное
венозное сплетение; 12 – угловая вена; 13 – верхняя глазная
вена; 14 – нижняя глазная вена; 15 – пещеристый синус;
16 – поверхностная височная вена; 17 – сигмовидный синус;
18 – поперечный синус; 19 – прямой синус; 20 – верхний
сагиттальный синус; 21 – нижний сагиттальный синус

Вена берет начало по краю яремного отверстия черепа и принимает кровь из синусов твердой оболочки головного мозга.
Притоками внутренней яремной вены на шее являются глоточные вены
(vv. pharyngeae), язычная вена (v. lingualis), верхняя и средняя щитовидные вены
(v. thyroidea superior et v. thyroidea media), грудино-ключично-сосцевидная вена
(v. sternocleidomastoidea) и лицевая вена (v. facialis).
Лицевая вена начинается в области медиального угла
глаза и сопровождает одноименную артерию, располагаясь сзади от нее. Ее основные притоки – угловая вена,
наружные носовые вены, вены нижнего и верхнего века,
вены верхней и нижней губы, а также передняя ветвь позадинижнечелюстной вены (v. retromandibularis). Позадинижнечелюстная вена формируется внутри околоушной
железы спереди от ушной раковины в результате слияния поверхностных височных и верхнечелюстных вен
(vv. tempotales superficiales et vv. maxillares). Верхнечелюстные вены берут начало от крыловидного венозного
сплетения (plexus venosus pterygoideus), расположенного
между височной и крыловидными мышцами. Сплетение
формируется из вен, которые сопровождают ветви верхнечелюстной артерии и в большинстве случаев носят
аналогичное название. Крыловидное сплетение связано
с венами глазницы, а через глубокую вену лица анастомозирует с лицевой веной.
Под кожей на шее расположены наружная и передняя яремные вены.
Наружная яремная вена (v. jugularis externa) образуется на уровне угла нижней челюсти при соединении задней ушной вены с ветвью позадинижнечелюстной вены.
Наружная яремная вена проходит между подкожной
мышцей шеи и поверхностной охватывающей фасцией
шеи и впадает в подключичную вену.
Передняя яремная вена (v. jugularis anterior) начинается книзу от подбородка и в нижнем отделе шеи присо
единяется к наружной яремной вене. В надгрудинном
пространстве правую и левую передние яремные вены
соединяет яремная венозная дуга.
Притоком верхней полой вены в пределах грудной
Рис. 40. Система верхней и
полости
является непарная вена (v. azyga). Она начинается
нижней полых вен:
от правой восходящей поясничной вены и проходит с правой
1 – подключичная вена; 2 –
внутренняя яремная вена; 3 –
стороны от позвоночного столба. В непарную вену впадаплечеголовная вена; 4 – верхют сосуды, обеспечивающие отток венозной крови от стеняя полая вена; 5 – добавочная
нок грудной клетки и расположенных в ней органов, –
полунепарная вена; 6 – непарная вена; 7 – правая задняя
правая верхняя межреберная вена, пищеводные вены, бронхимежреберная вена; 8 – полунеальные вены, перикардиальные вены, медиастинальные вены,
парная вена; 9 – печеночная
верхние диафрагмальные вены, правые задние межреберные
вена; 10 – нижняя полая вена;
11 – почечная вена; 12 – поясвены, а также полунепарная вена (рис. 40).
ничная вена; 13 – левая восхоПолунепарная вена (v. hemiazyga) является продол
дящая поясничная вена; 14 –
жением левой восходящей поясничной вены. Она проходит
общая подвздошная вена
70

с левой стороны от позвоночного столба, пересекает его на уровне Тh9–Тh10 и
впадает в непарную вену. К притокам полунепарной вены относятся 9–11-я левые
задние межреберные вены, а также добавочная полунепарная вена (принимает кровь
от верхних левых задних межреберных вен).
Подключичная вена (v. subclavia) является продолжением подмышечной вены
(v. axillaris) и лежит в одноименной борозде на I ребре спереди от подключичной
артерии. Эти два сосуда разделяет передняя лестничная мышца.
Венозная система свободной верхней конечности представлена глубокими и
поверхностными сосудами. Глубокие вены по две сопровождают одноименные
артерии и лежат с ними в одном сосудисто-нервном пучке. Две плечевые вены
сливаются друг с другом и формируют подмышечную вену.
Поверхностные вены верхней конечности лежат в подкожной клетчатке и
хорошо контурируют через кожу. Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica)
начинается на тыле кисти, проходит сначала спереди от локтевого сустава, затем –
в борозде снаружи от двуглавой мышцы плеча и присоединяется к подмышечной
вене. Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) начинается в области дистального конца локтевой кости и впадает в плечевую вену. Срединная вена локтя
(v. mediana cubiti) соединяет медиальную и латеральную подкожные вены руки в
косом направлении снизу вверх. В клинической практике из подкожных вен верхней конечности производится забор венозной крови, а также в них осуществляются внутривенные инъекции.
Нижняя полая вена (v. cava inferior) собирает кровь от нижних конечностей, а
также органов и стенок малого таза и брюшной полости (см. рис. 40). Она формируется в результате слияния двух общих
подвздошных вен, расположена на задней стенке брюшной полости справа от
аорты и впадает в правое предсердие.
В нижнюю полую вену впадают нижние
диафрагмальные и поясничные вены,
а также сосуды, несущие кровь от парных органов брюшной полости (почеч
ные вены, правая надпочечниковая вена,
правая яичковая (яичниковая) вена).
Кроме того, в том месте, где нижняя
полая вена лежит в одноименной борозде на висцеральной поверхности
печени, в нее открываются печеночные
вены (vv. hepaticae). Сосуд, который доставляет венозную кровь от непарных
органов желудочно-кишечного тракта
и селезенки к печени, называется во
ротной веной печени (v. portae hepatis)
(рис. 41). Эта вена образуется в результате слияния верхней брыжеечной и се
лезеночной вен (v. mesenterica superior et
Рис. 41. Воротная вена печени:
v. splenica). В свою очередь, притоком
1 – печень; 2 – воротная вена печени; 3 – левая желуселезеночной вены является нижняя дочная вена; 4 – селезеночная вена; 5 – нижняя бры
брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).
жеечная вена; 6 – верхняя брыжеечная вена
71

Непосредственно в воротную вену печени впадают правая и левая желудочные,
желчно-пузырная, предпривратниковая и околопупочные вены.
Между притоками воротной вены печени и полых вен в области передней
стенки брюшной полости, в стенках прямой кишки и пищевода имеются портокавальные анастомозы. При заболеваниях печени (например, при циррозе) происходит увеличение давления в воротной вене печени, в результате чего эти анас
томозы сильно расширяются. У пациента могут развиваться геморроидальные и
пищеводные кровотечения, а также расширяться подкожные вены в области пупка (симптом «голова медузы»).
Общая подвздошная вена (v. iliaca communis) образуется в результате слияния
наружной и внутренней подвздошных вен. Притоками внутренней подвздошной
вены (v. iliaca interna) являются сосуды, сопровождающие ветви внутренней подвздошной артерии. Они собирают кровь от стенок и органов малого таза. Наружная подвздошная вена (v. iliaca externa) – прямое продолжение бедренной вены.
Венозная система свободной нижней конечности представлена глубокими и
поверхностными сосудами.
Глубокие вены по две сопровождают одноименные артерии до уровня подколенной ямки, где формируется подколенная вена (v. poplitea), которая продолжается в бедренную вену (v. femoralis).
Поверхностные вены расположены в подкожной клетчатке. Большая подкож
ная вена ноги (v. saphena magna) начинается на медиальной стороне стопы, поднимается по внутренней поверхности голени и бедра, а затем впадает в бедренную
вену. Малая подкожная вена ноги (v. saphena parva) начинается на латеральном крае
стопы, проходит по задней поверхности голени и впадает в подколенную вену.
Подкожные и глубокие вены нижней конечности связаны между собой прободающими венами. Находящиеся в них клапаны препятствуют току крови из глубоких вен в поверхностные.

4.5. Лимфатические стволы и протоки
В состав сердечно-сосудистой системы входят лимфатические капилляры, лимфатические сосуды, лимфатические стволы и протоки, обеспечивающие дренажную функцию. По этим сосудам происходит отток тканевой жидкости – лимфы.
Лимфатические капилляры имеются во всех органах и тканях, кроме головного мозга и спинного мозга, оболочек глазного яблока, хрусталика, эпителиального покрова кожи и слизистых оболочек, хряща, паренхимы селезенки, костного
мозга, эмали, дентина, цемента (зуба) и плаценты. Капилляры замкнуты с одного
конца, лишены базальной мембраны и перицитов. Диаметр лимфатических капилляров больше, а стенка тоньше, чем у гемокапилляров. С окружающей соединительной тканью лимфатические капилляры связаны с помощью стропных
(якорных) филаментов.
Следующее за капиллярами звено лимфатического сосудистого русла – лим
фатические сосуды. Они имеют тонкую стенку, значительное количество клапанов
и по гистологическому строению напоминают вены. Отдельные лимфатические
сосуды образуют лимфатические сплетения.
Лимфатические стволы представляют собой коллекторные сосуды (рис. 42).
При этом правый и левый поясничные лимфатические стволы (truncus lymphaticus
lumbalis dexter (sinister)) осуществляют отток лимфы от нижних конечностей,
72

стенок и органов таза, почек, надпочеч
ников, яичек (яичников), а также стенок
брюшной полости. Кишечный лимфатический
ствол (truncus lymphaticus intestinalis) со
бирает лимфу от органов пищеварительной
системы, расположенных в брюшной полости (печени, селезенки, поджелудочной железы, желудка, тонкой и толстой кишок).
В бронхосредостенный лимфатический ствол
(truncus lymphaticus bronchomediastinalis)
оттекает лимфа от трахеобронхиальных и
окологрудных лимфатических узлов. Подключичный лимфатический ствол (truncus
lymphaticus subclavius) сопровождает одно
именную вену и собирает лимфу от верхней
конечности, а также от боковой стенки грудной полости. По яремному лимфатическому
стволу (truncus lymphaticus jugularis) осуществляется лимфоотток из глубоких латеральных шейных узлов.
Грудной проток (ductus thoracicus)
(см. рис. 42) начинается ниже диафрагмы небольшим расширением (цистерна грудного
протока). В этом месте сливаются поясничные и кишечные лимфатические стволы. Затем грудной проток поднимается вверх, располагаясь позади пищевода с правой стороны от грудной части аорты и впадает в левый Рис. 42. Лимфатические стволы и протоки:
1 – правый яремный лимфатический ствол; 2 –
венозный угол – место соединения левых под- правый подключичный лимфатический ствол;
ключичной и яремной вен. В грудной проток 3 – правая подключичная вена; 4 – правый
бронхосредостенный лимфатический ствол; 5 –
впадают выносящие сосуды пристеночных и правый лимфатический проток; 6 – грудной
висцеральных лимфатических узлов грудной проток; 7 – левый яремный лимфатический
ствол; 8 – левый подключичный лимфатичеполости, а на шее к нему присоединяются ский ствол; 9 – левый бронхосредостенный
левый бронхосредостенный, левые подклю- лимфатический ствол; 10 – верхняя полая вена;
– цистерна грудного протока; 12 – кишечный
чичный и яремный лимфатические стволы. 11
лимфатический ствол; 13 – нижняя полая вена;
Таким образом, через грудной проток осу14 – поясничный лимфатический ствол
ществляется отток 3/4 объема лимфы, которая поступает в него от нижних конечностей, стенок и органов таза, брюшной
полости и левой половины грудной полости, а также от левой половины головы,
шеи и левой верхней конечности. При этом в час из грудного протока в ток крови
попадает около 125 мл лимфы.
Правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) (см. рис. 42) образуется в результате слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов. Правый лимфатический проток впадает в правый
венозный угол и обеспечивает отток 1/4 объема лимфы от правой половины головы и шеи, правой верхней конечности, органов и стенок правой половины грудной полости.
73

5
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
У человека нервная система (systema nervosum) представлена головным мозгом
и спинным мозгом (центральная нервная система), 13 парами черепных и 31 парой
спинномозговых нервов, а также ветвями этих нервов, сплетениями и ганглиями (пе
риферическая нервная система). В состав периферической нервной системы входит
автономный отдел, который состоит из симпатической и парасимпатической частей.
По функциональному принципу выделяется соматическая (анимальная)
нервная система и вегетативная (автономная) нервная система. Соматическая
нервная система представляет собой часть периферической нервной системы, которая содержит афферентные (чувствительные) и эфферентные (двигательные)
нервные волокна, иннервирующие скелетные (произвольные) мышцы, кожу и
суставы. Вегетативная нервная система также является частью периферической
нервной системы. Она иннервирует железы, непроизвольную (гладкую) мускулатуру в стенках внутренних органов и сосудов, а также кардиомиоциты.

5.1. Центральная нервная система
К центральной нервной системе (ЦНС) относятся головной мозг и спинной мозг.
Свое название эта часть нервной системы получила из-за того, что она интегрирует информацию, поступающую из внешней и внутренней среды организма,
а также координирует функциональную активность различных систем организма
человека. Головной мозг и спинной мозг состоят из серого и белого вещества в
соотношении примерно 40 % : 60 %. Серое вещество (substantia grisea) – это совокупность тел нейронов. Белое вещество (substantia alba) образовано нервными волокнами – отростками нервных клеток, имеющими миелиновую оболочку (отсюда белый цвет). В состав серого вещества и белого вещества входят также клетки нейроглии. Нервные волокна формируют проводящие пути спинного мозга и
головного мозга, которые связывают между собой ядра (нервные центры), расположенные в разных отделах ЦНС.

Спинной мозг
Спинной мозг (medulla spinalis) представляет собой тяж цилиндрической формы длиной 43–45 см, диаметром около 1 см и весом в среднем 35 г. Он расположен
внутри позвоночного канала на протяжении от большого отверстия до уровня
диска между позвонками* L1 и L2. Далее спинной мозг продолжается в терми
нальную нить. На его передней поверхности находится передняя срединная щель,
на задней – задняя срединная борозда.
* Общая протяженность позвоночного канала составляет 70 см.
74

Спинной мозг имеет два утолщения
(рис. 43, а). Шейное утолщение (intumescentia
cervicalis) расположено на протяжении III шейного – II грудного сегментов спинного мозга, а
пояснично-крестцовое утолщение (intumescentia
lumbosacralis) – на уровне I поясничного –
III крестцового сегментов. Утолщения представляют собой области спинного мозга, в которых сосредоточены нейроны, обеспечивающие иннервацию соответственно верхних и
нижних конечностей.
У плода и ребенка соотношение между
спинным мозгом и позвоночным каналом несколько иное, чем у взрослого человека.
У трехмесячного плода длина спинного мозга
равна длине позвоночного канала. На пятом
месяце внутриутробного развития спинной
мозг заканчивается на уровне позвонка S1, а у
новорожденного он достигает позвонка L3.
Это связано с тем, что позвонки растут быстрее, чем спинной мозг.
На всем протяжении спинного мозга имеются передние и задние корешки. Передний ко
решок спинномозгового нерва (radix anterior nervi
spinalis), образованный аксонами эфферентных
нейронов, выходит из спинного мозга в передней латеральной борозде, задний корешок спинно
мозгового нерва (radix posterior nervi spinalis)
входит в толщу мозга на его задней поверхности (задняя латеральная борозда). Задний кореРис. 43. Спинной мозг:
шок имеет утолщение округлой формы, кото- а – вид сзади: 1 – шейное утолщение; 2 –
пояснично-крестцовое утолщение; 3 – террое называется спинномозговым ганглием минальная нить; б – сагиттальный распил
(ganglion spinale). Ганглий лежит в области меж- позвоночного канала: 4 – конский хвост;
С1–С8 – шейные; Тh1–Тh12 – грудные;
позвоночного отверстия, и в его состав входят нервы:
L1–L5 – поясничные; S1–S5 – крестцовые
тела псевдоуниполярных нейронов. От тела
спинномозговые
нервной клетки отходит один отросток (аксон),
который Т-образно делится на две ветви. Одна из них заканчивается рецептором
на периферии и выполняет функцию дендрита (проводит импульс к телу афферентного нейрона), другая – выполняет функцию аксона (проводит импульс к
нейрону, расположенному в ЦНС).
От спинного мозга корешки следуют к межпозвоночному отверстию. Однако
направление их хода в разных отделах позвоночного канала неодинаковое: в шейном
отделе спинного мозга корешки идут почти горизонтально, а в более каудальных
отделах позвоночного канала их ход становится отвесным. Таким образом, передние
и задние корешки нижних поясничных, крестцовых и копчиковых сегментов спинного мозга формируют конский хвост (cauda equina), расположенный ниже уровня
позвонка L2 – места окончания спинного мозга (рис. 43, б).
75

В области межпозвоночных отверстий передний и задний корешки соединяются друг с другом и образуют ствол спинномозгового нерва (truncus nervi spinalis),
который выходит за пределы позвоночного канала. Участок спинного мозга, соответствующий паре вентральных и паре дорсальных корешков, называется сег
ментом спинного мозга или нейромером. Граница между сегментами проводится
условно на середине расстояния между двумя смежными корешками. В состав
спинного мозга входит 31 сегмент: 8 шейных (С1–C8), 12 грудных (Th1–Тh12),
5 поясничных (L1–L5), 5 крестцовых (S1–S5) и 1 копчиковый (Co1).
В центре спинного мозга находится серое вещество (substantia grisea). Его конфигурация напоминает букву Н или бабочку с расправленными крыльями. Во всех
сегментах спинного мозга в сером веществе выделяют передние и задние рога
(cornu anterius et cornu posterius). Боковые выпячивания серого вещества в нижнем
шейном, всех грудных и верхних поясничных (С8–L2), а также в крестцовых сегментах (S2–S4) называются боковыми рогами (cornu lateralis). В центре серого вещества находится центральный канал (canalis centralis), который представляет собой остаток полости нервной трубки и заполнен спинномозговой жидкостью.
В зрелом возрасте он на значительном протяжении зарастает.
Белое вещество спинного мозга лежит по периферии серого вещества и разделяется на три канатика, которые расположены симметрично срединной плос
кости. Передний канатик (funiculus anterior) находится между передней срединной щелью и местом выхода передних корешков, боковой канатик (funiculus
lateralis) – в промежутке между передними и задними корешками, задний канатик
(funiculus posterior) лежит между местом выхода задних корешков и задней срединной бороздой спинного мозга.
Знание скелетотопии сегментов спинного мозга, их взаимоотношения с позвонками (табл. 1) имеет важное практическое значение, так как позволяет точно
локализовать место повреждения спинного мозга при переломах позвоночника
со смещением отломков.
Таблица 1. Скелетотопия сегментов спинного мозга у взрослого человека (по H. Lindner, 1989)
Сегмент спинного мозга

Тело позвонка

Остистый отросток позвонка

С8

Нижний край С6, верхний край С7

Th6

Нижний край Th3, верхний край Th4

Th3

Th12

Th9

Th8

Th11

Th10

S1–S5

Th12, L1

В сером веществе спинного мозга различают несколько типов нейронов в зависимости от места их локализации и направления хода отростков.
Корешковые нейроны расположены в передних рогах серого вещества спинного мозга. Их также называют эфферентными нейронами, мотонейронами или двигательными нейронами. Аксоны этих клеток формируют передние корешки спинномозговых нервов. Спаечные нейроны локализуются в верхушке задних рогов
серого вещества. Они обеспечивают связи между двумя половинами спинного
мозга. Кроме того, их отростки формируют проводящие пути, направляющиеся
к головному мозгу. Висцеральные двигательные (автономные двигательные, эфферентные или преганглионарные) нейроны расположены в боковых рогах серого ве76

щества (С8–L2, S2–S4). Аксоны этих клеток выходят из мозга в составе передних
корешков спинномозговых нервов и направляются к ганглиям симпатического
ствола или тазовым (парасимпатическим) ганглиям. Ассоциативные нейроны (интернейроны, вставочные нейроны) лежат в задних рогах серого вещества. Они связаны с двигательными нейронами передних рогов серого вещества. Каждый из перечисленных типов нейронов входит в состав отдельных групп, которые простираются на несколько сегментов спинного мозга и называются ядрами серого вещества.
Миелиновые нервные волокна белого вещества спинного мозга образуют три
системы пучков. Короткие пучки ассоциативных волокон связывают сегменты спинного мозга, расположенные на разных уровнях, или ядра задних и передних рогов
серого вещества в пределах одного сегмента. Короткие пучки комиссуральных волокон
соединяют нервные клетки двух половин спинного мозга, лежащие в пределах одного сегмента. Пучки длинных проекционных волокон осуществляют двухстороннюю
связь сегментов спинного мозга с расположенными выше отделами головного мозга.
В основе деятельности нервной системы лежит рефлекс, морфологический
субстрат которого – рефлекторная дуга – цепочка связанных синапсами нейронов. В состав рефлекторной дуги входят рецепторное (афферентное), ассоциативное и эфферентное звенья.
В рефлекторной дуге соматического спинномозгового рефлекса рецепторное
звено представлено нейронами спинномозговых ганглиев. Периферическая ветвь
отростка псевдоуниполярного нейрона заканчивается чувствительным нервным
окончанием (рецептором) в коже, слизистых оболочках, в стенке внутренних органов и сосудов, а также в сухожилиях, связках, фасциях и суставных капсулах.
Центральная ветвь этого отростка вступает в спинной мозг и образует синапс на
теле или дендритах интернейрона – ассоциативное звено рефлекторной дуги.
В свою очередь, аксоны интернейронов передают нервные импульсы на мотонейроны – эфферентное звено рефлекторной дуги. Отростки мотонейронов выходят
из спинного мозга и заканчиваются в скелетных мышцах. Рефлекторная дуга некоторых спинномозговых рефлексов состоит только из двух нейронов – афферентного и эфферентного.
Спинной мозг окружен тремя оболочками (рис. 44, а, б). Твердая оболочка
спинного мозга (dura mater spinalis) представляет собой плотную соединительно
тканную пластинку, прилежащую к костным стенкам позвоночного канала. Снаружи от нее находится эпидуральное пространство, в котором лежит внутреннее
позвоночное венозное сплетение. Паутинная оболочка спинного мозга (arachnoidea
mater spinalis) – тонкая пластинка, которая состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани и лишена сосудов. От твердой оболочки ее отделяет узкое субдуральное пространство. Мягкая оболочка спинного мозга (pia mater spinalis) образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. Она содержит большое количество сосудов и плотно прилежит к поверхности мозга. Между паутинной и
мягкой оболочками располагается подпаутинное пространство (spatium
subarachnoidale). Оно пронизано соединительнотканными тяжами и заполнено
спинномозговой жидкостью объемом 100–150 мл. Жидкость вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков головного мозга. В норме в ней содержится
от двух до шести клеток на 1 мм3 и относительно небольшое количество белка.
Спинномозговая жидкость выполняет защитную функцию (своего рода гидравлическая подушка для спинного мозга), а также обеспечивает постоянство внут
ренней среды и участвует в тканевом обмене. В норме давление спинномозговой
жидкости составляет 125–150 мм вод. ст.
77

Рис. 44. Оболочки спинного мозга:
а – поперечный срез позвоночного канала и спинного мозга; б – спинной мозг (вид сзади); 1 – тело позвонка;
2 – спинномозговой нерв; 3 – спинномозговой ганглий; 4 – передний корешок спинномозгового нерва; 5 – задний
корешок спинномозгового нерва; 6 – субдуральное пространство; 7 – твердая оболочка; 8 – эпидуральное
пространство; 9 – серое вещество; 10 – белое вещество; 11 – паутинная оболочка; 12 – подпаутинное прост
ранство

В клинической практике нередко выполняется спинномозговая пункция – диагностическая процедура, предпринимаемая с целью забора образца спинномозговой жидкости. Прокол стенки позвоночного канала производят между дугами поясничных позвонков в точке пересечения задней срединной линии и горизонтальной линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Эта точка соответствует
промежутку между остистыми отростками L3 и L4. Присутствие в спинномозговой
жидкости крови наблюдается после травмы головы или спины и свидетельствует о
кровоизлиянии в подпаутинное пространство. Большое количество лейкоцитов указывает на менингит – воспалительное заболевание оболочек головного мозга.
При выполнении пункции могут повреждаться корешки, формирующие конский
хвост, что приводит к возникновению ряда неврологических расстройств. Синдром
поражения конского хвоста включает боли и расстройства чувствительности в заднем
проходе, промежности, крестце, ягодицах, ногах, периферический паралич мышц
нижних конечностей и промежности, расстройства походки, нарушение мочеиспускания и дефекации, снижение или утрату некоторых рефлексов.
Кровоснабжение спинного мозга осуществляется из нескольких источников.
В продольном направлении идут передняя и две задние спинномозговые артерии,
которые отходят от позвоночной артерии. Со спинномозговыми артериями ана
стомозируют спинномозговые ветви, берущие начало от внечерепной части позвоночной артерии, задних межреберных и поясничных артерий. В позвоночный
канал спинномозговые ветви проникают через межпозвоночные отверстия. Переднее и заднее внутренние позвоночные венозные сплетения, в которые оттекает
кровь от спинного мозга, располагаются в эпидуральном пространстве. Их формируют идущие в продольном направлении две передние и две задние спинномозговые вены, соединенные многочисленными поперечными анастомозами. Через
78

сегментарные спинномозговые ветви внутреннее позвоночное сплетение анастомозирует с позвоночной, задними межреберными, поясничными и крестцовыми
венами, а также с наружными позвоночными венозными сплетениями, расположенными на передней и задней поверхности тел позвонков.

Головной мозг
Головной мозг (encephalon) с окружающими его оболочками находится в
полости черепа. Его масса составляет
1300–1400 г, или 2 % общей массы
тела. В составе головного мозга принято различать три основные части:
полушария большого мозга, полушария
мозжечка и ствол головного мозга
(рис. 45). Полушария большого мозга
настолько велики, что остальные его
части (ствол и мозжечок) можно увидеть только сбоку или со стороны
нижней поверхности. Головной мозг
подразделятся на пять отделов: конеч
ный мозг, промежуточный мозг, сред Рис. 45. Отделы головного мозга (сагиттальный
разрез):
ний мозг, задний мозг и продолговатый 1 – полушарие большого мозга; 2 – мозолистое тело; 3 –
мозг. Задний мозг и продолговатый таламус; 4 – пластинка четверохолмия; 5 – ножка мозга;
6 – мост; 7 – мозжечок; 8 – продолговатый мозг
мозг являются производными ромбо
видного мозга. Названия отделов головного мозга соответствуют названию пяти мозговых пузырей нервной трубки,
из которых он развивается в эмбриогенезе.

Продолговатый мозг, мост и мозжечок
Продолговатый мозг (myelencephalon, medulla oblongata, bulbus) является продолжением спинного мозга. Он начинается на уровне большого отверстия и заканчивается у нижнего края моста (рис. 46). Длина продолговатого мозга 2,5 см,
ширина – около 1 см. На его передней (вентральной) поверхности имеется перед
няя срединная щель, по бокам от которой находятся два продольных валика – пи
рамиды продолговатого мозга (pyramides medullae oblongatae). Кнаружи от пирамиды расположено возвышение овальной формы – олива (oliva). В передней латеральной борозде между пирамидой и оливой из мозга выходит подъязычный нерв
(XII пара черепных нервов), а позади оливы в задней латеральной борозде – языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы (IX–XI пары черепных нервов).
На дорсальной поверхности продолговатого мозга с каждой стороны от задней
срединной борозды находятся два утолщения – тонкий и клиновидный пучки, которые, расширяясь, заканчиваются бугорками. Бугорок тонкого пучка лежит ближе к средней линии относительно бугорка клиновидного пучка. С мозжечком
продолговатый мозг соединяют нижние мозжечковые ножки.
Мост и мозжечок входят в состав заднего мозга (metencephalon).
79

Рис. 46. Продолговатый мозг и мост:
а – сагиттальный распил головы: 1 – спинной мозг; 2 – продолговатый мозг; 3 – мозжечок; 4 – мост; 5 – средний
мозг; б – вид ствола головного мозга спереди: 6 – передняя срединная щель; 7 – передняя латеральная борозда;
8 – пирамида продолговатого мозга; 9 – олива; 10 – средняя мозжечковая ножка; 11 – базилярная борозда

Мост (pons) имеет вид поперечно ориентированного валика шириной 3,5 см
и длиной 3 см. Сверху он граничит со средним мозгом (ножками мозга), а снизу –
с продолговатым мозгом (см. рис. 46). В борозде, отделяющей мост от пирамид
продолговатого мозга, выходят отводящие нервы (VI пара черепных нервов).
В латеральном направлении мост продолжается в средние мозжечковые ножки.
Границей между ножкой и мостом служит условная линия, соединяющая места
выхода из мозга тройничного и лицевого нервов (V и VII пары черепных нервов).
Кнаружи от лицевого нерва из мозга выходит преддверно-улитковый нерв (VIII пара
черепных нервов). На базилярной поверхности моста находится широкая, но неглубокая базилярная борозда, в которой проходит одноименная артерия.
Мозжечок (cerebellum) – центральный орган равновесия и координации движений – располагается дорсально от моста и продолговатого мозга. Он состоит из
двух полушарий мозжечка (hemispheria cerebelli) и непарной срединной части –
червя мозжечка (vermis cerebelli). Поверхности полушарий и червя покрыты множеством глубоких поперечных щелей мозжечка, между которыми располагаются
узкие извилины – листки мозжечка. Верхние мозжечковые ножки соединяют его
со средним мозгом, средние – с мостом, а нижние направляются к продолговатому
мозгу. Мозжечок состоит из белого вещества и серого вещества. Серое вещество,
покрывающее поверхность листков мозжечка, называется корой мозжечка. На сагиттальном разрезе мозжечок имеет причудливый рисунок – древо жизни. В белом
веществе залегают парные ядра мозжечка (зубчатое, пробковидное, шаровидное
ядра и ядро шатра), которые видны на горизонтальных разрезах полушарий в виде
участков серого цвета.
Продолговатый мозг, мост и мозжечок входят в состав стенок четвертого желудочка (ventriculus quartus). Его полость по форме напоминает палатку, дном
80

которой является ромбовидная ямка (fossa rhomboidea). С боков ямка ограничена
верхними и нижними мозжечковыми ножками, а ее дно формируют дорсальные
отделы моста и продолговатого мозга. В передневерхнем углу ромбовидной ямки
находится отверстие, ведущее в водопровод среднего мозга, в задненижнем углу
полость желудочка продолжается в центральный канал спинного мозга. Крыша
четвертого желудочка образована верхним мозговым парусом, который находится
между верхними мозжечковыми ножками, нижним мозговым парусом – тонкой
полоской белого вещества, фиксированной к нижним мозжечковым ножкам и
клочку (дольке мозжечка), а также сосудистой основой четвертого желудочка –
дубликатурой мягкой оболочки головного мозга. Между листками сосудистой
основы лежит сосудистое сплетение четвертого желудочка, продуцирующее спинномозговую жидкость. Вблизи нижнего угла ромбовидной ямки в сосудистой
основе имеется срединная апертура (отверстие Мажанди (Magendie)), с помощью
которой полость желудочка сообщается с подпаутинным пространством голов
ного мозга. Еще два отверстия – латеральные апертуры (отверстия Люшка
(Luschka)) – находятся в области латеральных углов ромбовидной ямки.

Средний мозг
Средний мозг (mesencephalon) – самый небольшой по размерам отдел головного мозга. Его длина составляет 1,5 см, ширина – 2,5 см, толщина – 2 см. Средний мозг состоит из крыши и ножек. Крыша среднего мозга (tectum mesencephali),
или пластинка четверохолмия, формирует его дорсальную часть и состоит из четырех возвышений – холмиков, отделенных друг от друга бороздами. Ножки моз
га (pedunculi cerebri) видны на вентральной поверхности мозга в виде двух толстых валиков, идущих вперед и в сторону. В ножках мозга выделяют основание
и покрышку среднего мозга. Углубление между ножками называется межнож
ковой ямкой. Ее дно имеет большое количество мелких отверстий и называется
задним продырявленным веществом. Из межножковой ямки выходит глазодвигательный нерв (III пара черепных нервов). С латеральной стороны каждую ножку
мозга огибает блоковый нерв (IV пара черепных нервов). Водопровод среднего мозга
(aquaeductus mesencephali), или сильвиев (Sylvius) водопровод, представляет собой
узкий канал, который проходит внутри среднего мозга и соединяет полости третьего и четвертого желудочков.
Средний мозг вместе с продолговатым мозгом и мостом входят в состав ствола головного мозга. Все его отделы имеют принципиально однотипное внутреннее
строение, во многом сходное со строением спинного мозга. Они состоят в основном из белого вещества – отростков нейронов, которые формируют восходящие
(чувствительные) и нисходящие (двигательные) проводящие пути (тракты). Восходящие проводящие пути лежат в дорсальных отделах ствола мозга, а нисходящие – в его вентральных отделах. В стволе мозга серое вещество представлено
отдельными скоплениями тел нейронов, которые называются ядрами (рис. 47).
В покрышке ножек мозга расположены красное ядро и черное вещество, а на уровне верхних и нижних холмиков пластинки четверохолмия – ядра III и IV пар черепных нервов соответственно. Ядра последних восьми черепных нервов проецируются на поверхность ромбовидной ямки. Ядра V–VII пар нервов лежат в покрышке моста, улитковые и вестибулярные ядра преддверно-улиткового
нерва – в мосте и продолговатом мозге (область вестибулярного поля в латеральном
углу ромбовидной ямки), а ядра остальных черепных нервов локализуются в
81

покрышке продолговатого мозга. Весьма
характерно взаиморасположение соматических двигательных, чувствительных и
висцеральных (вегетативных) ядер черепных нервов. Все двигательные ядра
локализуются около средней линии ближе к вентральной поверхности ствола
мозга, тогда как чувствительные ядра расположены латеральнее и ближе к его дорсальной поверхности. Промежуточное
положение между двигательными и чувствительными ядрами занимают вегетативные ядра. Чувствительные ядра рассматриваются как гомолог ядер задних
рогов серого вещества спинного мозга, т. е.
представляют собой ассоциативное звено
соматической рефлекторной дуги. Двигательные ядра ствола головного мозга – это
эфферентное звено рефлекторной дуги,
состоящее из нейронов, по строению
сходных с нейронами передних рогов серого вещества спинного мозга. Их аксоны
обеспечивают иннервацию скелетных
Рис. 47. Проекция ядер черепных нервов на мышц головы и шеи. Вегетативные ядра
ромбовидную ямку:
входят в состав ассоциативного звена веге1 – ядро лицевого нерва; 2 – ядро отводящего нерва;
тативной рефлекторной дуги.
3 – двигательное ядро тройничного нерва; 4 – ядро
Кроме ядер черепных нервов в дорблокового нерва; 5 – ядро глазодвигательного нерва;
6 – добавочное ядро глазодвигательного нерва; 7 –
сальной части продолговатого мозга локасреднемозговое ядро тройничного нерва; 8 – главлизуются сосудодвигательный и дыхательное чувствительное ядро тройничного нерва; 9 – веный центры (составная часть ретикулярной
стибулярные ядра; 10 – улитковые ядра; 11 – ядро
формации), а также ядра, образованные
одиночного пути; 12 – спинномозговое ядро тройничного нерва; 13 – спинномозговое ядро добавочинтернейронами, входящими в состав
ного нерва; 14 – ядро подъязычного нерва; 15 – заднее
проекционных
проводящих путей (многоядро блуждающего нерва; 16 – двойное ядро; 17 –
нейронных рефлекторных дуг).
нижнее слюноотделительное ядро; 18 – верхнее слюноотделительное ядро
Ретикулярная формация начинается
в спинном мозге и достигает наиболь
шего развития в краниальных отделах ствола головного мозга. В ее состав входят
группы мультиполярных нейронов различной величины, имеющие большое количество афферентных и эфферентных связей с другими отделами центральной нервной системы. Ретикулярная формация выполняет интегративную функцию.
Она объединяет кору полушарий конечного мозга с корой мозжечка, ядрами в стволе головного мозга и в спинном мозге, обеспечивая выполнение сложных рефлекторных актов (дыхания, глотания, жевания и др.). Ретикулярная формация активирует вышележащие центры нервной системы, поддерживая состояние бодрство
вания, и, наоборот, угнетает деятельность нижележащих центров.
При прогрессивно нарастающем отеке мозга и повышении внутричерепного
давления может происходить вклинивание продолговатого мозга в большое отверстие. Смерть человека в этом случае наступает в результате сдавления жизненно важных сосудодвигательного и дыхательного центров.
82

Промежуточный мозг
Промежуточный мозг (diencephalon)
включает следующие субъединицы: таламус, эпиталамус, гипоталамус и суб
таламус.
Таламус (thalamus) представляет собой парное скопление серого вещества
овоидной формы, расположенное рост
ральнее ножек мозга (рис. 48). Его передний отдел (передний бугорок тала
муса) сужен, а задний – утолщен и называется подушкой таламуса. Книзу от
подушки располагаются латеральное и
медиальное коленчатые тела. В таламусе
выделяют около 120 ядер серого вещества, в которые поступают импульсы
практически всех видов чувствительности. Далее эти импульсы передаются в
Рис. 48. Сагиттальный распил головы:
кору полушарий большого мозга. Ядра 1 – мозолистое тело; 2 – свод; 3 – таламус; 4 – зрительмедиального коленчатого тела вместе с ный нерв; 5 – гипофиз; 6 – пазуха клиновидной кости;
нижними холмиками пластинки четве- 7 – сосцевидное тело; 8 – ножка мозга; 9 – мост; 10 –
мозжечок
рохолмия являются подкорковым центром слуха. Ядро латерального коленчатого тела связано с верхними холмиками
пластинки четверохолмия, что представляет собой подкорковый центр зрения.
В состав эпиталамуса (epithalamus) входит шишковидное тело (эпифиз), которое
расположено в борозде между верхними холмиками пластинки четверохолмия.
С помощью поводков эпифиз соединяется с медиальной поверхностью правого и
левого таламусов. На одном конце поводков имеется расширение – треугольник
поводка, их противоположные концы перед вхождением в шишковидное тело образуют спайку поводков.
В древности шишковидное тело именовали третьим глазом и полагали, что
оно обладает мистической силой. Французский философ Декарт называл эпифиз
местом локализации души человека.
Установлено, что шишковидное тело продуцирует гормон мелатонин. Его сек
реция осуществляется только ночью и обеспечивает наступление глубокого сна.
Мелатонин регулирует циркадные ритмы, координирует начало полового созревания, замедляет процессы старения, а также подавляет рост и метастазирование
некоторых опухолей. В частности, у больных раком молочной железы отмечается
снижение уровня этого гормона в крови.
Гипоталамус (hypothalamus) лежит спереди и снизу от таламуса, участвует в
образовании нижней стенки третьего желудочка. Гипоталамус, содержащий более
30 ядер, является центром регуляции вегетативных и эндокринных функций.
В частности, клетки супраоптического и паравентрикулярного ядер вырабатывают
гормоны окситоцин и вазопрессин, которые по аксонам нейронов, лежащим в
воронке гипофиза, попадают в его заднюю долю. Затем через аксовазальные синапсы эти гормоны проникают в просвет гемокапилляров. Нейроны дугообразного и вентромедиального ядер продуцируют нейрогормоны (рилизинг-гормоны
и ингибирующие гормоны), которые распространяются по нейросекреторным
83

волокнам и из терминалей аксонов попадают в сосуды воротной системы гипофиза. Нейрогормоны регулируют секрецию гормонов передней доли гипофиза,
избирательно действующих на железы внутренней секреции.
Книзу от гипоталамуса лежат зрительный перекрест, зрительный тракт, серый
бугор с гипофизом, а также сосцевидные тела (см. рис. 48). Зрительный перекрест
имеет вид поперечно лежащего валика и образован волокнами зрительных нервов.
За зрительным перекрестом следует зрительный тракт, который продолжается в
латеральное коленчатое тело. Спереди от перекреста располагается переднее продырявленное вещество, сзади – серый бугор. Книзу серый бугор продолжается в
воронку, на конце которой расположен гипофиз. Между серым бугром и межножковой ямкой среднего мозга находятся два небольших сферических образования – сосцевидные тела.
Субталамус (subthalamus) – область промежуточного мозга, расположенная
снизу от таламуса и с латеральной стороны от гипоталамуса. Состоит из нескольких парных ядер, разделенных прослойками белого вещества. Самое крупное из
ядер – субталамическое ядро, которое относится к экстрапирамидной системе,
обеспечивающей управление автоматизированными сложно координированными
движениями тела.
Медиальные поверхности таламусов вместе с субталамусом образуют боковые
стенки третьего желудочка – полости промежуточного мозга. В состав его передней
стенки входят столбы свода, терминальная пластинка и передняя спайка. Верхнюю
стенку формируют тело свода и сосудистая основа третьего желудочка, включающая
сосудистое сплетение. Снизу находятся зрительный перекрест, серый бугор и
сосцевидные тела, сзади – структуры эпиталамуса.

Конечный мозг
Конечный мозг (telencephalon), или большой мозг, состоит из двух полушарий,
соединенных между собой мозолистым телом.
В каждом полушарии имеются три полюса (лобный, затылочный и височный)
и три поверхности (верхнелатеральная, медиальная и нижняя). Снаружи полушария
покрыты тонким слоем серого вещества – корой большого мозга (cortex cerebri).
Поверхности полушарий имеют сложный рельеф из-за наличия борозд и расположенных между ними возвышений – извилин. При этом глубина, протяженность,
форма, а также направление борозд и извилин имеют сильно выраженную индивидуальную изменчивость. Несмотря на это, многие из них легко идентифицируются и служат границами между долями, которые именуются по названиям соответствующих им костей мозгового черепа. Латеральная (сильвиева (Sylvii)) борозда
идет по верхнелатеральной поверхности полушария спереди назад и слегка вверх
(рис. 49). Она служит верхней границей височной доли (lobus temporalis).
В глубине латеральной борозды находится островок (insula). Центральная (роландова (Rolandi)) борозда начинается на медиальной поверхности полушария,
пересекает ее верхний край примерно на 1 см кзади от середины, а затем спускается по верхнелатеральной поверхности полушария вниз и заканчивается, немного не доходя до латеральной борозды. Спереди от центральной борозды лежит
лобная доля (lobus frontalis), а сзади – теменная доля (lobus parietalis). В свою очередь, теменная доля отделяется от затылочной доли (lobus occipitalis) с помощью
условной линии, которая является продолжением теменно-затылочной борозды.
Эта борозда находится в основном на медиальной поверхности полушария и
только частично заходит на ее верхнелатеральную поверхность примерно на 5 см
84

Рис. 49. Борозды и извилины полушарий большого мозга:
а – вид с верхнелатеральной поверхности; б – вид с медиальной поверхности; 1 – верхняя лобная извилина; 2 –
средняя лобная извилина; 3 – нижняя лобная извилина; 4 – предцентральная извилина; 5 – постцентральная
извилина; 6 – верхняя височная извилина; 7 – средняя височная извилина; 8 – нижняя височная извилина; 9 –
верхняя теменная долька; 10 – нижняя теменная долька; 11 – поясная извилина; 12 – предклинье; 13 – клин;
14 – язычная извилина; 15 – парагиппокампальная извилина

кпереди от затылочного полюса. Теменно-затылочная борозда соединяется под
острым углом со шпорной бороздой и ограничивает на медиальной поверхности
полушария клин – участок коры треугольной формы, обращенный вершиной к
месту слияния этих борозд. По другую сторону от шпорной борозды находится
язычная извилина, которая кпереди продолжается в парагиппокампальную извилину,
входящую в состав лимбической доли (lobus limbicus). Передний конец парагиппокампальной извилины заканчивается крючком, а задний – переходит в поясную
извилину, идущую параллельно мозолистому телу между одноименной бороздой
сверху и бороздой мозолистого тела снизу. Поясная извилина также относится
к лимбической доле.
В коре большого мозга локализуются центры, регулирующие выполнение
определенных функций (табл. 2). По выявляемым у пациента неврологическим
нарушениям можно достаточно точно установить местоположение патологического процесса (опухоли или гематомы).
Таблица 2. Локализация некоторых функций в коре полушарий большого мозга
Название центра

Местоположение

Клинические признаки поражения

Двигательная зона

Предцентральная извилина (нахо- При сдавлении или разрушении воздится спереди от центральной бо- никают парезы и параличи* конечнос
розды)
тей (на противоположной стороне).

Окончание табл. 2
1

Наличие в этой зоне посттравматических рубцов мозговых оболочек
может сопровождаться судорожными припадками
Центр общей чувствительности

Постцентральная извилина (нахо- Снижение или выпадение темперадится позади центральной борозды) турной, болевой, тактильной, проприоцептивной чувствительности
на противоположной половине тела

Центр зрения

Медиальная поверхность затылоч- Выпадение половины поля зрения
ной доли по обе стороны от шпор- на противоположной стороне. При
ной борозды
раздражении появляются зрительные галлюцинации

Центр слуха

Верхняя височная извилина

Центр обоняния и
вкуса

Крючок парагиппокампальной из- Снижаются обоняние и вкус, нарувилины, нижние отделы постцен- шается идентификация запахов. При
тральной извилины
раздражении появляются обонятельные и вкусовые галлюцинации

При одностороннем поражении
снижается слух на оба уха. При раздражении появляются слуховые галлюцинации

* Парез – ослабление или частичная потеря способности осуществлять произвольные движения; паралич – полная потеря способности осуществлять произвольные движения.

Базальные ядра конечного мозга. Боковой желудочек
Серое вещество, за исключением коры, залегает внутри каждого полушария
и формирует полосатое тело (corpus striatum), состоящее из хвостатого и чечевицеобразного ядер.
Спереди, сверху и снаружи от таламуса располагается хвостатое ядро (nucleus
caudatus). Его утолщенная передняя часть образует головку, которая переходит в
тело и заканчивается хвостом. На горизонтальном срезе мозга c латеральной стороны от хвостатого ядра лежит чечевицеобразное ядро (nucleus lentiformis), которое
состоит из скорлупы (наружная часть ядра) и двух бледных шаров – более светлые
пластинки серого вещества. Таламус и хвостатое ядро отделены от чечевицеобразного ядра полоской белого вещества, которая называется внутренней капсулой
(capsula interna).
Кнаружи от скорлупы находится еще одна полоска серого вещества – огра
да (claustrum). Скорлупу и ограду разделяет наружная капсула (белое вещество).
Самая наружная капсула отделяет ограду от коры островка.
Спереди от нижнего рога бокового желудочка, вблизи височного полюса по
лушария, находится группа нейронов, которая называется миндалевидным телом
(corpus amygdaloideum) (рис. 50). Оно входит в состав лимбической системы.
Эти нейроны связаны с корой большого мозга и оказывают влияние на некоторые
вегетативные функции и эмоциональное поведение человека.
86

В каждом полушарии большого мозга
находится полость – боковой желудочек
(ventriculus lateralis). Он имеет сложную
форму и состоит из нескольких частей, расположенных во всех долях полушарий (за
исключением островка). В лобной доле находится лобный рог, в теменной – центральная часть, в затылочной – затылочный рог,
в височной – височный рог. Центральная
часть содержит сосудистое сплетение бокового желудочка, продуцирующее спинномозговую жидкость. С помощью межжелудочкового отверстия (отверстие Монро
(Monro)), ограниченного сзади передним
бугорком таламуса, а спереди столбом свода, боковой желудочек соединяется с третьим желудочком.
Основную массу полушарий большого
мозга составляет белое вещество, состоящее
из нейроглии и миелиновых нервных волоБазальные ядра на горизонталькон, которые объединяются в три группы. Рис. 50.ном
разрезе головного мозга:
Ассоциативные волокна конечного мозга со- 1 – лобный рог бокового желудочка; 2 – головка
единяют отдельные участки коры в пределах хвостатого ядра; 3 – скорлупа; 4 – кора островка;
внутренняя капсула; 6 – таламус; 7 – ограда;
одного полушария. Комиссуральные волокна 58 –– полость
третьего желудочка; 9 – затылочный
связывают два полушария между собой. Они
рог бокового желудочка
формируют мозолистое тело, свод и переднюю спайку. В мозолистом теле различают колено (его переднюю часть), ствол и
валик. Под мозолистым телом находится свод. Он состоит из тела, ножек и столбов. Столбы идут от тела свода вперед и вниз, заканчиваясь в сосцевидных телах.
Между собой столбы соединены передней спайкой. Между передней спайкой и
зрительным перекрестом натянута терминальная пластинка. Кзади и книзу тело
свода продолжается в ножки свода, которые заканчиваются бахромкой гиппокампа. Проекционные волокна (восходящие и нисходящие проводящие пути) соеди
няют кору большого мозга с нижележащими отделами ЦНС. Все они проходят
через внутреннюю капсулу.

Проводящие пути головного мозга и спинного мозга
Проводящие пути представляют собой цепочку взаимодействующих между
собой нейронов, по которой осуществляется передача возбуждения в пределах
ЦНС в определенном направлении. Они подразделяются на чувствительные и
двигательные.
Чувствительные проводящие пути передают импульсы, которые восприни
маются афферентными нейронами. Эти нейроны расположены в чувствительных
ганглиях спинномозговых или черепных нервов. Периферическая ветвь их отростка заканчивается рецептором, воспринимающим воздействие раздражителей
внешней и внутренней среды. Среди рецепторов различают экстерорецепторы (находятся в коже, слизистой оболочке полости рта и носа, а также в конъюнктиве),
87

проприорецепторы (расположены в мышцах, сухожилиях, капсуле суставов) и висцерорецепторы (находятся в стенке внутренних органов). Перечисленные рецепторы обеспечивают восприятие поверхностной, или кожной, чувствительности
(болевой, температурной и тактильной), глубокой чувствительности (мышечносуставного чувства, вибрационной чувствительности, чувства давления и веса),
интероцептивной чувствительности (исходящей от внутренних органов и сосудов), а также сложных видов чувствительности (например, стереогнозии – способности определять предметы на ощупь).
Центральная ветвь отростка афферентного нейрона заканчивается синапсом
на одном из интернейронов, который может располагаться в ядрах задних рогов
спинного мозга, чувствительных ядрах черепных нервов, тонком и клиновидном
ядрах продолговатого мозга. Волокна вторых нейронов большинства чувствительных проводящих путей переходят на противоположную сторону, поднимаются
вверх и заканчиваются в ядрах таламуса. Спиноталамические пути (проводят импульсы общей чувствительности от туловища, шеи и конечностей) перекрещиваются в спинном мозге, а волокна, берущие начало от тонкого и клиновидного
ядер (путь проприоцептивной чувствительности коркового направления), переходят на противоположную сторону в продолговатом мозге, формируя медиальную
петлю (рис. 51, а). Тройничная петля образуется за счет перекреста тройнично-таламического пути (проводит импульсы общей чувствительности от лицевого отдела головы), образованного аксонами клеток чувствительных ядер тройничного
нерва. Отростки интернейронов, лежащих в таламусе, через внутреннюю капсулу
направляются к коре полушарий большого мозга. Центром общей чувствительности является постцентральная извилина. В ее верхнем отделе находится представительство рецепторов кожи ноги, в среднем – руки, в нижнем – головы и шеи
(чувствительный гомункулус). При этом протяженность участков коры, воспринимающих раздражение рецепторов отдельных частей тела, не соответствует реальным соотношениям размеров этих частей.
Двигательные (пирамидные) проводящие пути состоят из двух нейронов. Первый нейрон пирамидного пути называется центральным (верхним двигательным)
нейроном и лежит в коре предцентральной извилины. Отдельные мышцы проецируются на эту извилину в последовательности, обратной их расположению в
теле человека. Верхние отделы извилины обеспечивают иннервацию мышц
ноги, средние – руки, нижние – лица, языка, гортани и глотки (двигательный
гомункулус). Так же, как и в случае с чувствительным гомункулусом, протяженность представительства мышц отдельных частей тела не пропорциональна их
реальным размерам. В частности, протяженность коры, обеспечивающей иннервацию мимических мышц и мышц кисти, значительно больше, чем других
групп мышц. Аксон центрального нейрона пирамидного пути проходит через
внутреннюю капсулу, вентральную часть структур ствола мозга, канатики белого вещества спинного мозга и заканчивается синапсом на нервных клетках двигательных ядер черепных нервов (корково-ядерные волокна) или передних рогов
серого вещества спинного мозга (корково-спинномозговые волокна). Здесь находится второй (нижний двигательный) нейрон этого проводящего пути. Аксон второго нейрона выходит за пределы ЦНС и заканчивается эффектором в поперечнополосатых мышцах.
Корково-спинномозговой путь полностью перекрещенный. Отростки центральных нейронов переходят на противоположную сторону (моторный пе
рекрест) в области пирамид продолговатого мозга (80–85 % волокон) или
88

Рис. 51. Схема проводящих путей ствола головного мозга:
а – медиальная петля: 1 – тонкий и клиновидный пучки; 2 – клиновидное ядро; 3 – тонкое ядро; 4 – перекрест
медиальных петель; 5 – медиальная петля; 6 – передний и латеральный спиноталамические пути; 7 – тройнично-таламический путь (тройничная петля); 8 – ядро одиночного пути; 9 – спинномозговое ядро тройничного
нерва; 10 – главное ядро тройничного нерва; б – пирамидный и корково-ядерный пути: III – ядро глазодвигательного нерва; IV – ядро блокового нерва; V – двигательное ядро тройничного нерва; VI – ядро отводящего
нерва; VII – ядро лицевого нерва; X – двойное ядро; XI – ядро добавочного нерва; XII – ядро подъязычного
нерва

посегментно в спинном мозге. Вместе с тем только часть корково-ядерных волокон по пути к двигательным ядрам черепных нервов перекрещивается
(рис. 51, б). Полностью переходят на противоположную сторону волокна, направляющиеся к ядру подъязычного нерва и той части ядра лицевого нерва, из
которой иннервируются мимические мышцы нижней части лица.
Двигательные (экстрапирамидные) проводящие пути состоят из пучков волокон, которые начинаются от нейронов, расположенных в базальных ядрах конечного мозга, в ядрах мозжечка и среднего мозга (красном ядре и черном веществе),
а заканчиваются на мотонейронах спинного мозга. Экстрапирамидная система
играет важную роль в обеспечении двигательной активности, в частности в поддержании и перераспределении нормального мышечного тонуса, регуляции
непроизвольных мышечных движений (поза, мимика, жесты).
89

Оболочки головного мозга
Головной мозг окружен тремя оболочками. Самая наружная из них – твердая
оболочка головного мозга (dura cranialis). Это плотная соединительнотканная структура, которая состоит из эндостального (наружного) и менингеального (внутреннего)
слоев. Эндостальный слой рыхло соединен с костями свода черепа и эквивалентен
их надкостнице. В области основания черепа твердая оболочка головного мозга
плотно сращена с костями, особенно в местах их соединения друг с другом.
Твердая оболочка имеет выросты, которые заходят в промежутки между частями головного мозга. Самый крупный из них – серп большого мозга, проникающий между двумя полушариями большого мозга. Намет мозжечка отделяет затылочную долю полушарий большого мозга от мозжечка, а серп мозжечка, подобно серпу большого мозга, ориентирован в сагиттальной плоскости и
разделяет полушария мозжечка. Диафрагма седла представляет собой горизонтальную пластинку с отверстием в центре, которая натянута над гипофизарной ямкой
турецкого седла.
Расщепления твердой оболочки, имеющие треугольный профиль, называются синусами (рис. 52, а, б). Изнутри их выстилает эндотелий. Синусы служат для
транспорта венозной крови.
Верхний и нижний сагиттальные синусы проходят вдоль верхнего и нижнего
краев серпа большого мозга. Прямой синус расположен вдоль линии соединения
серпа большого мозга и намета мозжечка, в него впадает нижний сагиттальный
синус. Поперечный синус – парный, залегает в основании намета мозжечка. В него
поступает венозная кровь из верхнего сагиттального и прямого синусов. Сигмовидный синус является продолжением поперечного синуса. Он прилежит к одноименной борозде на внутренней поверхности черепа и в области яремного отверстия открывается во внутреннюю яремную вену. Пещеристый синус находится

Рис. 52. Синусы твердой оболочки головного мозга:
а – вид сверху; б – вид сзади; 1 – пещеристый синус; 2 – верхний каменистый синус; 3 – нижний каменистый
синус; 4 – сигмовидный синус; 5 – верхний сагиттальный синус; 6 – поперечный синус; 7 – затылочный синус;
8 – прямой синус; 9 – нижний сагиттальный синус

сбоку от турецкого седла. С помощью верхнего и нижнего каменистых синусов он
связан с сигмовидным синусом. Через пещеристый синус проходят внутренняя
сонная артерия, а также нервы глазницы.
Сообщение между синусами твердой оболочки головного мозга и венами наружных покровов головы осуществляется за счет диплоических и эмиссарных вен,
которые лежат внутри костей свода черепа и в их отверстиях соответственно,
а также через анастомозы с глазными венами и крыловидным венозным сплетением.
Паутинная оболочка головного мозга (arachnoidea cranialis) представлена тонким слоем рыхлой волокнистой соединительной ткани. Она располагается с внутренней стороны от твердой оболочки и соединена с ней с помощью пучков тонких коллагеновых волокон. Между собой эти две оболочки головного мозга разделяет субдуральное пространство. Под паутинной оболочкой находится
подпаутинное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, которая
поступает в него из полости четвертого желудочка через срединную и латеральные
апертуры (за сутки сосудистыми сплетениями желудочков мозга продуцируется
400–500 мл спинномозговой жидкости). Вблизи синусов твердой оболочки головного мозга паутинная оболочка образует выросты – грануляции паутинной оболочки (пахионовы (Pacchioni) грануляции), которые проникают в просвет синусов.
Через них спинномозговая жидкость фильтруется в ток венозной крови. Под
паутинные пространства головного и спинного мозга беспрепятственно сооб
щаются между собой.
Мягкая оболочка головного мозга (pia cranialis) тесно прилежит к наружной поверхности мозга и заходит во все щели и борозды, но отделяется от нервной ткани
глиальной мембраной. Оболочка образована рыхлой волокнистой соединительной тканью и содержит сосуды, кровоснабжающие мозг.
Нарушение поступления спинномозговой жидкости из четвертого желудочка
в подпаутинное пространство, например при образовании спаек паутинной оболочки, ведет к развитию гидроцефалии (водянки головного мозга). При этом отмечается резкое увеличение объема желудочков мозга и одновременное истончение их стенок.

Кровоснабжение головного мозга
Кровоснабжение головного мозга осуществляется из внутренних сонных и
позвоночных артерий (см. рис. 37).
Внутренняя сонная артерия заходит в полость черепа через сонный канал височной кости и на вентральной поверхности мозга делится на две конечные ветви – переднюю и среднюю мозговые артерии. Передняя мозговая артерия крово
снабжает медиальную и нижнюю поверхности лобной, медиальную поверхность
теменной и отчасти затылочной долей полушария большого мозга, а также полоску шириной примерно 1 см на его верхнелатеральной поверхности. Между
собой передние мозговые артерии соединены передней соединительной артерией.
Средняя мозговая артерия разветвляется преимущественно на верхнелатеральной
поверхности полушария, кровоснабжая кору лобной, теменной и височной долей.
Второй источник кровоснабжения головного мозга – позвоночная артерия.
Она начинается от подключичной артерии, имеет вдвое меньший диаметр
по сравнению с внутренней сонной артерией и, следовательно, более высокую
скорость кровотока. На шее позвоночная артерия лежит в одноименном канале,
91

образованном поперечными отверстиями шейных позвонков, а в полость черепа
попадает через большое отверстие. В области вентральной поверхности продолговатого мозга две позвоночные артерии соединяются и формируют базилярную артерию, ветви которой направляются к стволу мозга, а также кровоснабжают мозжечок (передние нижние и верхние мозжечковые артерии). На уровне переднего
края моста базилярная артерия делится на две задние мозговые артерии, обеспечивающие артериальной кровью затылочную долю, а также нижнюю поверхность
височной доли. С помощью задней соединительной артерии задняя мозговая артерия анастомозирует с внутренней сонной артерией.
Глубокие структуры полушарий кровоснабжают центральные (перфорирующие)
артерии, которые объединяются в несколько групп. Передняя группа начинается
от передней мозговой артерии. Ветви этой группы проникают в толщу мозга через
переднее продырявленное вещество и кровоснабжают гипоталамус, базальные
ядра и большую часть внутренней капсулы. Ветви заднемедиальной группы отходят
от задней мозговой артерии и вступают в толщу мозга через заднее продырявленное вещество. Они кровоснабжают таламус и гипоталамус. Перфорирующие артерии имеют относительно небольшой калибр и тонкую стенку. Разрыв этих сосудов вследствие повышения артериального давления приводит к развитию геморрагического инсульта.
Отток венозной крови от головного мозга осуществляется в синусы твердой
мозговой оболочки, откуда большая ее часть попадает во внутреннюю яремную
вену. Около 20 % крови из синусов через эмиссарные вены поступает в вены наружных покровов головы. Кроме того, часть крови через базилярное сплетение
оттекает в венозные сплетения внутри позвоночного канала.

5.2. Периферическая нервная система
К периферической нервной системе относятся спинномозговые и черепные
нервы, чувствительные ганглии этих нервов, а также ганглии и нервы ее автономного отдела.
Ганглии, или узлы, представляют собой скопление нейронов и клеток глии.
Снаружи ганглий покрыт соединительнотканной капсулой. От капсулы в паренхиму проникают тонкие прослойки соединительной ткани, в которой расположены кровеносные сосуды.
Нервы образованы пучками миелиновых и безмиелиновых волокон. Каждое
нервное волокно, входящее в состав нерва, окружено рыхлой соединительной
тканью – эндоневрием. В свою очередь, группа нервных волокон с помощью со
единительнотканной оболочки – периневрия – объединяется в пучок. Периневрий
пронизывают кровеносные сосуды, которые продолжаются до эндоневрия и заканчиваются гемокапиллярами. Наружная оболочка нерва – эпиневрий – образована плотной соединительной тканью, содержащей кровеносные и лимфатические сосуды, а также жировые клетки.
Выделяют двигательные, чувствительные и смешанные нервы. В состав двигательного нерва входят отростки соматических двигательных нейронов, расположенных в передних рогах спинного мозга или в двигательных ядрах черепных нервов. Чувствительный нерв состоит из отростков нервных клеток чувствительных
ганглиев спинномозговых или черепных нервов. Смешанный нерв (а в теле человека
92

таких нервов абсолютное большинство) содержит одновременно афферентные
(чувствительные) и эфферентные (соматические двигательные и висцеральные
двигательные) нервные волокна.

Спинномозговые нервы
У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов: 8 пар шейных (C1–C8),
12 пар грудных (Th1–Th12), 5 пар поясничных (L1–L5), 5 пар крестцовых (S1–S5)
и 1 пара копчиковых (Co1) нервов. Каждый спинномозговой нерв соответствует
определенному сегменту тела и, являясь смешанным нервом, иннервирует кожу,
мышцы, надкостницу и капсулу суставов.
Спинномозговые нервы (nn. spinales) формируются в результате слияния передних и задних корешков спинного мозга в области межпозвоночного отверстия.
За пределами позвоночного канала от каждого спинномозгового нерва отходят
три или четыре ветви.
Менингеальные (возвратные) ветви возвращаются через межпозвоночные отверстия в позвоночный канал и иннервируют твердую оболочку спинного мозга.
Белые соединительные ветви отходят только от восьмого шейного, всех грудных
и двух верхних поясничных спинномозговых нервов. Эти ветви направляются к
симпатическому стволу и содержат преганглионарные симпатические волокна.
Серые соединительные ветви связывают симпатический ствол со спинномозговыми нервами и содержат постганглионарные симпатические волокна.
Задние ветви иннервируют глубокие мышцы спины и кожу задней поверхности головы, шеи и туловища. Задняя ветвь спинномозгового нерва С2 называется большим затылочным нервом (n. occipitalis major). Этот нерв иннервирует кожу
затылка. Подзатылочный нерв (n. suboccipitalis) – продолжение задней ветви спинномозгового нерва С1. Он иннервирует подзатылочные мышцы и полуостистую
мышцу головы.
Передние ветви значительно толще и длиннее задних. Эти ветви иннервируют
кожу и мышцы шеи, груди, живота, верхней и нижней конечностей. Передние
ветви шейных, поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов
образуют сплетения. Отходящие от этих сплетений периферические нервы содержат в своем составе нервные волокна от нескольких соседних сегментов спинного мозга.
Шейное сплетение (plexus cervicalis) формируется передними ветвями спинномозговых нервов C1–C4. Оно расположено под грудино-ключично-сосцевидной
мышцей спереди от средней лестничной мышцы. Ветви шейного сплетения иннервируют кожу головы (малый затылочный и большой ушной нервы), шеи (поперечный нерв шеи) и верхних отделов грудной клетки (надключичные нервы), а также
мышцы шеи. Подподъязычные мышцы шейное сплетение иннервирует совместно с подъязычным нервом (XII пара черепных нервов). Смешанная ветвь шейного сплетения – диафрагмальный нерв – иннервирует диафрагму, плевру, перикард
и брюшину, а также капсулу печени.
Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется передними ветвями спинномозговых нервов C5–T1. От надключичной части сплетения отходят дорсальный
нерв лопатки, длинный грудной нерв, подключичный, надлопаточный и подлопаточные нервы, грудоспинной нерв, медиальный и латеральный грудные нервы, ко
торые иннервируют мышцы плечевого пояса, груди и спины (ромбовидные
93

мышцы, мышцу, поднимающую лопатку, широчайшую мышцу спины, переднюю
зубчатую, подключичную, надостную, подостную, подлопаточную, круглые, большую и малую грудные мышцы). К ветвям подключичной части плечевого сплетения относятся подмышечный нерв (иннервирует дельтовидную мышцу и кожу над
ней), мышечно-кожный нерв, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, локтевой и срединный нервы (иннервируют мышцы передней группы плеча, предплечья
и мышцы кисти, а также кожу передней поверхности плеча, предплечья и ладони), лучевой нерв (иннервирует мышцы задней группы плеча и предплечья, а также кожу задней поверхности плеча, предплечья и тыла кисти).
Передние ветви грудных спинномозговых нервов называются межреберными
нервами (nn. intercostales). Они проходят в межреберьях вдоль нижнего края ребра,
иннервируют кожу и мышцы груди, плевру и брюшину, а также прямую мышцу
живота и кожу над ней.
Поясничное сплетение (plexus lumbalis) формируется передними ветвями спинномозговых нервов L1–L4 и передней ветвью спинномозгового нерва Th12. Короткие ветви сплетения иннервируют поясничные мышцы и квадратную мышцу поясницы. К длинным ветвям сплетения относятся подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой нервы и латеральный кожный нерв бедра
(иннервируют мышцы боковой стенки брюшной полости, кожу живота, наружных половых органов и бедра), бедренный нерв (иннервирует портняжную мышцу
и четырехглавую мышцу бедра, кожу передней поверхности бедра и переднемедиальной поверхности голени), запирательный нерв (иннервирует мышцы медиальной группы бедра и кожу над этими мышцами).
Крестцовое сплетение (plexus sacralis) формируют переднее ветви L4–L5 и
S1–S2 спинномозговых нервов. Короткие нервы сплетения иннервируют мышцы
пояса нижней конечности (ягодичные мышцы, внутреннюю запирательную и
грушевидную мышцы, квадратную мышцу бедра), кожу нижних отделов ягодичной области и промежности. Длинная ветвь крестцового сплетения – седалищный
нерв – иннервирует мышцы задней группы бедра, все мышцы голени, а также
стопы и кожу над этими мышцами.

Черепные нервы
Черепные нервы (nn. craniales), кроме первой и второй пары, отходят от ствола мозга и разветвляются главным образом в области головы и шеи (рис. 53). У человека различают 13 пар таких нервов*. Они имеют собственные названия и обозначаются римскими цифрами. Черепные нервы различаются по своему развитию
и качественному составу волокон. Например, обонятельный и зрительный нервы
являются производными мозговых пузырей и содержат чувствительные нервные
волокна, а тройничный нерв развивается в связи с первой жаберной дугой и
по качественному составу волокон является смешанным. Глазодвигательный,
* В 1990 г. Fuller & Burger идентифицировали на мозге взрослого человека дополнительный черепной нерв, который присутствует у многих позвоночных животных. У человека он
состоит из пучков безмиелиновых нервных волокон – отростков нейронов, расположенных
в слизистой оболочке полости носа. Нерв формируется в области решетчатой пластинки os
ethmoidale, далее располагается в подпаутинном пространстве и вступает в мозг ростральнее
других черепных нервов. В Анатомической терминологии (FIPAT TA2) он называется концевым нервом (n. terminalis) [0] – нулевая пара черепных нервов. Считается, что концевой нерв
имеет отношение к регулированию полового поведения человека.
94

Рис. 53. Места выхода черепных нервов на основании мозга:
I – обонятельный тракт; II – зрительный нерв; III – глазодвигательный нерв; IV – блоковый нерв; V – тройничный
нерв; VI – отводящий нерв; VII – лицевой нерв; VIII – преддверно-улитковый нерв; IX – языкоглоточный нерв;
X – блуждающий нерв; XI – добавочный нерв; XII – подъязычный нерв

блоковый и отводящий нервы развиваются в связи с головными миотомами и
содержат только двигательные волокна.
Обонятельный нерв (n. olfhactorius) [I] – первая пара черепных нервов – обра
зован центральными отростками нейросенсорных клеток, которые располагаются
в обонятельной части слизистой оболочки носа. Через отверстия решетчатой пластинки обонятельный нерв в виде обонятельных нитей попадает в полость черепа.
Здесь нити подходят к обонятельной луковице, которая продолжается в обонятельный тракт, заканчивающийся обонятельным треугольником. Перечисленные
структуры локализуются на нижней поверхности лобной доли полушария большого мозга. В обонятельной луковице отростки нейросенсорных клеток вступают в
контакт с дендритами митральных клеток, которые направляют свои отростки к
парагиппокампальной извилине – корковому концу обонятельного анализатора.
Зрительный нерв (n. opticus) [II] – вторая пара черепных нервов – вырост
переднего мозга, связанный с органом зрения. Аксоны ганглиозных клеток сет
чатки собираются в области диска зрительного нерва и направляются за пределы
глазного яблока. Глазницу нерв покидает через зрительный канал. Сразу после
вступления в среднюю черепную ямку образуется зрительный перекрест, причем
этот перекрест неполный. На противоположную сторону переходит только медиальная часть волокон зрительного нерва, которая идет от внутренней половины
сетчатки. За зрительным перекрестом следует зрительный тракт, который огибает снаружи ножку мозга и продолжается в латеральное коленчатое тело, входящее
вместе с подушкой таламуса и верхним холмиком пластинки четверохолмия в состав
первичного (подкоркового) центра зрения. На нейронах подкоркового центра зрения заканчиваются аксоны ганглиозных клеток. В свою очередь, отростки клеток
95

латерального коленчатого тела и таламуса через внутреннюю капсулу направляются к корковому центру зрения, расположенному на медиальной поверхности затылочной доли по обе стороны от шпорной борозды.
Нейроны верхних холмиков пластинки четверохолмия участвуют в осуществ
лении реакции зрачка на свет, а также рефлекса аккомодации, так как связаны
с вегетативным (парасимпатическим) ядром глазодвигательного нерва.
Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) [III] – третья пара черепных нервов – содержит соматические двигательные и вегетативные парасимпатические
волокна. Соматические двигательные волокна берут начало от ядра глазодвига
тельного нерва (nucleus nervi oculomotorii), расположенного в покрышке среднего
мозга на уровне верхнего холмика пластинки четверохолмия. Парасимпатические
нервные волокна – отростки клеток добавочного ядра глазодвигательного нерва
(nucleus accessorius nervi oculomotorii), или ядра Эдингера – Вестфаля (Edinger –
Westphal) – Якубовича, расположенного рядом с соматическим двигательным
ядром. Нерв выходит из мозга в области межножковой ямки, ложится в промежутке между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями, затем проходит
в боковой стенке пещеристого синуса и покидает среднюю черепную ямку через
верхнюю глазничную щель. Соматические двигательные волокна глазодвигательного нерва иннервируют все мышцы глазного яблока, за исключением латеральной прямой и верхней косой мышц. Отростки клеток вегетативного ядра заканчиваются в ресничном ганглии, расположенном в глазнице с латеральной стороны
от ствола зрительного нерва. Аксоны клеток ресничного ганглия иннервируют
ресничную мышцу и сфинктер зрачка.
Блоковый нерв (n. trochlearis) [IV] – четвертая пара черепных нервов – имеет
самую большую внутричерепную протяженность из всех черепных нервов и со
держит меньше всего нервных волокон. Эти волокна начинаются от клеток ядра
блокового нерва (nucleus nervi trochlearii), лежащего в покрышке среднего мозга на
уровне нижнего холмика пластинки четверохолмия. Из вещества мозга нерв выходит на дорсальной поверхности ствола мозга и с латеральной стороны огибает
ножку мозга. В последующем блоковый нерв лежит в боковой стенке пещеристого
синуса и выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель. В глазнице
нерв иннервирует верхнюю косую мышцу.
Тройничный нерв (n. trigeminus) [V] – пятая пара черепных нервов – смешанный нерв, в котором соотношение чувствительных и двигательных волокон составляет 17 : 1. Чувствительные волокна являются отростками клеток тройничного (гассерова (Gasseri)) ганглия (ganglion trigeminale), расположенного у верхушки пирамиды височной кости. Периферические ветви аксонов этих клеток заканчиваются
рецепторами в коже лица, слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух,
полости рта и языка, в пульпе зуба, роговице и конъюнктиве глаза, а также в капсуле височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышцах (проприорецепторы).
На границе между мостом и средней мозжечковой ножкой центральные ветви аксонов клеток гассерова ганглия в составе чувствительного корешка нерва вступают в
вещество мозга и образуют синапсы на нейронах чувствительных ядер. При этом в
спинномозговом ядре тройничного нерва (nucleus spinalis nervi trigemini) заканчиваются
чувствительные волокна – проводники болевой и температурной чувствительности,
а в главном чувствительном ядре тройничного нерва (nucleus sensorius principalis nervi
trigemini) – проводники тактильной чувствительности. Аксоны нейронов чув
ствительных ядер переходят на противоположную сторону, поднимаются вверх и
взаимодействуют с нейронами таламуса. В свою очередь, центральные отростки этих
96

нейронов идут в составе внутренней капсулы и заканчиваются в коре постцентральной извилины и отчасти предцентральной. Чувствительные нейроны – проводники
проприоцептивной чувствительности – локализуются внутри ЦНС в составе среднемозгового ядра тройничного нерва (nucleus mesencephalicus nervi trigemini)*. Периферические ветви их аксонов заканчиваются рецепторами в жевательных мышцах и
мышцах глазного яблока, а центральные ветви образуют синапсы на нейронах двигательного и главного ядер тройничного нерва.
Соматические двигательные волокна тройничного нерва берут начало от клеток двигательного ядра тройничного нерва (nucleus motorius nervi trigemini), которое
находится в покрышке моста. После выхода из мозга волокна формируют двигательный корешок нерва, который в последующем присоединяется к третьей ветви
тройничного нерва. Двигательные волокна заканчиваются эффекторами в жевательных мышцах, челюстно-подъязычной мышце, переднем брюшке двубрюшной мышцы и мышцах, напрягающих нёбную занавеску и барабанную перепонку.
В состав тройничного нерва входят три ветви: глазной, верхнечелюстной и
нижнечелюстной нервы.
Г л а з н о й н е р в (n. ophthalmicus) сначала располагается в боковой стенке
пещеристого синуса, а затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу, где от него отходит ряд ветвей (рис. 54). Тенториальная ветвь (r. tentorius)
иннервирует намет мозжечка и серп большого мозга. Лобный нерв (n. frontalis) заканчивается в коже верхнего века, лба, волосистой части головы и корня носа, а
также в слизистой оболочке пазухи лобной кости и конъюнктиве. Слезный нерв
(n. lacrimalis) направляется к слезной железе, коже и конъюнктиве латерального
угла глаза и верхнего века. Носоресничный нерв (n. nasociliaris) иннервирует сли
зистую оболочку переднего отдела полости носа, глазное яблоко, кожу и
конъюнктиву медиального угла глаза, роговицу, слезный мешок, а также слизис
тую оболочку пазухи клиновидной кости и задних ячеек решетчатой кости.

Рис. 54. Топография ветвей глазного нерва:
1 – тройничный ганглий; 2 – глазной нерв; 3 – носоресничный нерв; 4 – лобный нерв; 5 – глазное яблоко; 6 –
зрительный нерв; 7 – ресничный ганглий

* Единственное исключение из правила, согласно которому все афферентные нейроны
лежат за пределами ЦНС.
97

В е р х н е ч е л ю с т н о й н е р в (n. maxillaris) через круглое отверстие из полос
ти черепа попадает в крыловидно-нёбную ямку. Еще в полости черепа от него
отходит менингеальная ветвь, которая иннервирует твердую оболочку головного
мозга в области средней черепной ямки. В крыловидно-нёбной ямке от верхнечелюстного нерва отходит ряд ветвей. Скуловой нерв (n. zygomaticus) через нижнюю глазничную щель попадает в глазницу, а затем через скуловисочное и скулолицевое отверстия выходит из нее. Он иннервирует кожу латерального угла глаза,
скуловой и височной областей. В глазнице скуловой нерв анастомозирует со слезным нервом. Задний верхний альвеолярный нерв (n. alveolaris superior posterior) заходит в одно из альвеолярных отверстий на подвисочной поверхности тела верхней челюсти и иннервируют большие коренные зубы верхней челюсти и сли
зистую оболочку верхнечелюстной пазухи (рис. 55). Подглазничный нерв
(n. infraorbitalis) является прямым продолжением верхнечелюстного нерва. Сначала через нижнюю глазничную щель он попадает в глазницу, а затем проходит в
подглазничном канале, из которого выходит через одноименное отверстие. Подглазничный нерв иннервирует кожу нижнего века, крыла носа, щеки и верхней
губы. Внутри канала от него начинаются передний и средний верхние альвеолярные
нервы, которые иннервируют резцы, клыки и малые коренные зубы верхней челюсти, а также прилежащие к ним участки верхней десны и слизистую оболочку
передних отделов полости носа.
От верхнечелюстного нерва берут начало крылонёбные ганглионарные ветви
(rr. ganglionici pterygopalatini), которые содержат чувствительные волокна и направляются к крылонёбному ганглию. Эти волокна проходят через ганглии транзитом и далее следуют в составе латеральных и медиальных верхних задних носовых
ветвей, носонёбного нерва, большого и малых нёбных нервов вместе с аксонами парасимпатических нейронов крылонёбного ганглия. Перечисленные нервы иннервируют слизистую оболочку носовой части глотки, носовой и ротовой полостей (чувствительные волокна) и расположенные в них железы (за счет парасимпатических постганглионарных волокон). Отростки нейронов крылонёбного
ганглия попадают также в состав скулового нерва, откуда переходят в слезный
нерв и осуществляют секреторную иннервацию слезной железы.

Рис. 55. Топография ветвей верхнечелюстного нерва:
1 – тройничный ганглий; 2 – верхнечелюстной нерв; 3 – скуловой нерв; 4 – подглазничный нерв; 5 – передний и
средний верхние альвеолярные нервы; 6 – задний верхний альвеолярный нерв

Н и ж н е ч е л ю с т н о й н е р в (n. mandibularis) выходит из черепа через овальное отверстие и попадает в подвисочную ямку (рис. 56). В нем содержатся соматические двигательные и чувствительные нервные волокна.
Двигательные волокна направляются к мышцам в составе жевательного, глубоких височных, латерального и медиального крыловидного нервов, а также нерва
мышцы, напрягающей нёбную занавеску, и нерва мышцы, напрягающей барабанную
перепонку.
Чувствительные ветви – щечный нерв (n. buccalis) и менингеальная ветвь
(r. meningeus) – иннервируют соответственно кожу и слизистую оболочку щеки,
а также твердую оболочку головного мозга в области средней черепной ямки.
Остальные ветви нижнечелюстного нерва смешанные.
Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) сопровождает поверхностную височную артерию. Он иннервирует кожу височной области, ушной раковины и
наружного слухового прохода, барабанную перепонку, а также околоушную железу. К ушно-височному нерву присоединяются парасимпатические постганглионарные волокна, берущие начало от клеток ушного ганглия (находится под овальным отверстием с медиальной стороны от ствола нижнечелюстного нерва). Вегетативные волокна ушно-височного нерва обеспечивают секреторную иннервацию
околоушной железы.
Язычный нерв (n. lingualis) содержит нервные волокна общей и вкусовой чувствительности, а также преганглионарные парасимпатические волокна. Волокна,
обеспечивающие проведение общей чувствительности (болевой, тактильной и
температурной), являются отростками нейронов тройничного ганглия. Они иннервируют слизистую оболочку передних 2/3 языка, дна полости рта, десны в области передних зубов нижней челюсти, нёбно-язычной дужки, а также нёбную
миндалину. Волокна, проводящие вкусовую чувствительность от передних
2/3 языка, являются отростками клеток ганглия коленца, принадлежащего чув
ствительному корешку лицевого нерва. Вместе с вегетативными волокнами они
присоединяются к язычному нерву в составе барабанной струны. Преганглио
нарные парасимпатические волокна заканчиваются на нейронах поднижне
челюстного и (или) подъязычного ганглиев, лежащих рядом с язычным нервом.

Рис. 56. Топография ветвей нижнечелюстного нерва:
1 – тройничный ганглий; 2 – нижнечелюстной нерв; 3 – ушно-височный нерв; 4 – язычный нерв; 5 – щечный
нерв; 6 – нижний альвеолярный нерв; 7 – подбородочный нерв

Отростки нейронов этих ганглиев направляются к одноименным слюнным железам и обеспечивают их секреторную иннервацию.
Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) – самая крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Он заходит в канал нижней челюсти, а затем покидает его через
подбородочное отверстие. Чувствительные волокна нерва иннервируют зубы
нижней челюсти, щечную поверхность нижней десны, кожу подбородка и нижней
губы. Челюстно-подъязычный нерв, который берет начало до вступления нижнего
альвеолярного нерва в канал нижней челюсти, обеспечивает иннервацию челюстно-подъязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшной мышцы.
Отводящий нерв (n. abducens) [VI] – шестая пара черепных нервов – содержит аксоны нейронов ядра отводящего нерва (nucleus nervi abducentis), расположенного в покрышке моста. Из вещества мозга нерв выходит на границе между
пирамидой продолговатого мозга и мостом, из черепа – через верхнюю глазничную щель. Нерв иннервирует латеральную прямую мышцу глаза.
Повреждение III, IV и VI черепных нервов, иннервирующих мышцы глазного яблока, может происходить при переломах костей лицевого черепа (Ле Фор III)
или тромбозе пещеристого синуса. Изолированное поражение отводящего нерва
встречается при переломе костей основания черепа или повышении внутричерепного давления (в этом случае нерв прижимается к клиновидной кости).
Клиническими симптомами поражения глазодвигательного нерва являются
птоз (опущение верхнего века), расширение зрачка (мидриаз) и отсутствие его
реакции на свет, диплопия (двоение в глазах) и расходящееся косоглазие. Для поражения отводящего нерва, наоборот, характерно сходящееся косоглазие.
При изолированном повреждении блокового нерва пациент перестает отчетливо
видеть края ступенек и испытывает затруднения, когда спускается по лестнице.
Это происходит из-за того, что верхняя косая мышца прекращает вращать глазное
яблоко вниз и в латеральную сторону.
Лицевой нерв (n. facialis) [VII] – седьмая пара черепных нервов – состоит
из двигательного корешка, образованного соматическими двигательными нервными волокнами, и чувствительного корешка*, содержащего чувствительные и
вегетативные нервные волокна.
Чувствительные волокна являются периферическими ветвями аксонов псевдоуниполярных нейронов ганглия коленца (ganglion geniculi), расположенного в
канале лицевого нерва вблизи его первого изгиба (рис. 57). Эти волокна проходят
сначала в составе барабанной струны (chorda tympani), затем язычного нерва и заканчиваются вкусовыми рецепторами в слизистой оболочке передних 2/3 языка.
Центральные ветви (аксоны) клеток ганглия коленца заходят в вещество мозга
(на границе между мостом и средней мозжечковой ножкой) и заканчиваются на
нейронах ядра одиночного пути (nucleus tractus solitarii). В свою очередь, аксоны
клеток этого ядра переходят на противоположную сторону и направляются в
таламус, где переключаются на следующие интернейроны, отростки которых заканчиваются на нейронах коры нижних отделов постцентральной извилины (ядро
вкусового анализатора).
Парасимпатические преганглионарные волокна являются отростками нейронов верхнего слюноотделительного ядра (nucleus salivatorius superior). Из чувствительного корешка лицевого нерва вегетативные волокна переходят в барабанную
струну и в большой каменистый нерв. По барабанной струне они попадают в
* Синоним – промежуточный нерв (n. intermedius).
100

Рис. 57. Топография ветвей лицевого нерва:
1 – тройничный ганглий; 2 – большой каменистый нерв; 3 – ганглий коленца; 4 – шилососцевидное отверстие;
5 – заднее брюшко двубрюшной мышцы; 6 – шилоподъязычная мышца; 7 – барабанная струна; 8 – язычный нерв;
9 – крылонёбный ганглий

язычный нерв и по нему достигают поднижнечелюстного и (или) подъязычного
ганглия. Большой каменистый нерв (n. petrosus major) проходит через одноименное
отверстие на передней поверхности пирамиды височной кости, рваное отверстие
и крыловидный канал, в результате чего попадает в крыловидно-нёбную ямку.
Здесь преганглионарные парасимпатические волокна заканчиваются на клетках
крылонёбного ганглия.
Двигательные волокна лицевого нерва – отростки клеток ядра лицевого нерва
(nucleus nervi facialis). Они выходят из шилососцевидного отверстия, образуют околоушное сплетение и далее распространяются в составе его ветвей (заднем ушном
нерве, височных, скуловых и щечных ветвях, краевой ветви нижней челюсти и шейной
ветви), которые иннервируют заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъ
язычную мышцу, а также все мышцы лица. Внутри височной кости от лицевого
нерва отходит стременной нерв, направляющийся к одноименной мышце.
Преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) [VIII] – восьмая пара черепных нервов – образован чувствительными волокнами, идущими от органа слуха
и равновесия. Он состоит из двух нервов. Тела нейронов, отростки которых образуют преддверный нерв, лежат в одноименном ганглии на дне внутреннего слухового прохода. Периферические ветви аксонов этих клеток заканчиваются рецепторами в перепончатом лабиринте внутреннего уха (в стенках перепончатых
ампул, сферического и эллиптического мешочков), а центральные ветви заходят
в вещество мозга в области мостомозжечкового угла с латеральной стороны от
лицевого нерва и направляются к вестибулярным ядрам (nuclei vestibulares), которые проецируются в области латерального угла ромбовидной ямки. Аксоны нейронов этих ядер переходят на противоположную сторону и заканчиваются в
ядрах таламуса. Корковый конец вестибулярного анализатора локализуется в коре
средней и нижней височных извилин. Существуют связи вестибулярных ядер
101

с нейронами ядер шатра мозжечка, двигательными ядрами спинного мозга и черепных нервов. Улитковый нерв образован отростками нейронов улиткового ганглия (спирального ганглия улитки). Периферические ветви аксонов этих нейронов
заканчиваются в спиральном органе, а центральные ветви достигают улитковых
ядер (nuclei cochleares) в стволе головного мозга. Отростки клеток этих ядер переходят на противоположную сторону и заканчиваются в подкорковом центре слуха – медиальном коленчатом теле и нижнем холмике пластинки четверохолмия.
Аксоны нейронов коленчатого тела направляются к коре верхней височной извилины в корковый центр слуха.
Языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus) [IX] – девятая пара черепных нер
вов – является смешанным нервом, в состав которого входят чувствительные,
двигательные и парасимпатические (секреторные) волокна.
Чувствительные волокна являются аксонами клеток верхнего и нижнего ганглиев, расположенных по обе стороны от яремного отверстия, через которое языкоглоточный нерв выходит из черепа. Центральные ветви аксонов чувствительных
нейронов заходят в вещество мозга в борозде позади оливы и заканчиваются в ядре
одиночного пути (nucleus tractus solitarii) или спинномозговом ядре тройничного нерва
(nucleus spinalis nervi trigemini). В ядро одиночного пути поступает информация
от вкусовых рецепторов, а в спинномозговое ядро тройничного нерва – от рецепторов общей чувствительности. Периферические ветви аксонов клеток ганглиев
языкоглоточного нерва в составе язычных, глоточных, миндаликовых ветвей и нерва сонного синуса направляются к рецепторам в слизистой оболочке задней 1/3
языка, глотки, нёбных дужек и нёбной миндалины (рецепторы общей и вкусовой
чувствительности). В сонном синусе и гломусе находятся висцерорецепторы.
К слизистой оболочке барабанной полости чувствительные волокна попадают
в составе барабанного нерва и образуют на ее стенках барабанное сплетение.
Вегетативные волокна языкоглоточного нерва начинаются от клеток нижнего слюноотделительного ядра (nucleus salivatorius inferior), расположенного в продолговатом мозге. Эти волокна проходят сначала в составе барабанного нерва,
затем малого каменистого нерва, который покидает барабанную полость через
одноименную расщелину на передней поверхности пирамиды височной кости,
выходят из черепа через рваное отверстие и заканчиваются в ушном ганглии.
Двигательные соматические волокна являются отростками клеток двойного
ядра (nucleus ambiguus). В составе шилоглоточной ветви они направляются к одноименной мышце.
Структура блуждающего нерва (n. vagus) [X] – десятая пара черепных нервов –
состоит из чувствительных, двигательных соматических и парасимпатических
(секреторных и висцеромоторных) волокон. Из вещества мозга блуждающий нерв
выходит несколькими корешками в борозде, которая находится позади оливы.
Чувствительные волокна являются аксонами псевдоуниполярных нейронов
верхнего и нижнего ганглиев блуждающего нерва, расположенных выше и ниже
относительно яремного отверстия, через которое нерв выходит из полости черепа.
В верхнем ганглии лежат преимущественно тела соматосенсорных нейронов, а в
нижнем – тела висцеральных афферентных нейронов. Периферические ветви
аксонов клеток ганглиев блуждающего нерва заканчиваются рецепторами в стенке внутренних органов, твердой оболочке головного мозга, коже ушной раковины, а центральные ветви – в ядре одиночного пути или в спинномозговом ядре тройничного нерва. Клетки двойного ядра дают начало соматическим двигательным
волокнам, которые подходят к поперечнополосатым мышцам в стенке внутрен102

них органов. Вегетативные волокна отходят от
заднего ядра блуждающего нерва (nucleus posterior
nervi vagi). Они иннервируют сердечную мышцу,
гладкие мышцы и железы слизистой оболочки
внутренних органов.
В области головы и шеи от блуждающего нерва
отходят следующие ветви: менингеальная, ушная,
глоточная, верхние и нижние шейные сердечные.
Менингеальная ветвь (r. meningeus) начинается в полости черепа и иннервирует твердую оболочку головного мозга задней черепной ямки. Ушная ветвь
(r. auricularis) заканчивается в задней стенке наружного слухового прохода и коже ушной раковины.
Глоточная ветвь (r. pharyngeus) входит в состав
глоточного сплетения и иннервирует слизистую
оболочку глотки, констрикторы глотки и мышцы
мягкого нёба (за исключением мышцы, напрягающей нёбную занавеску). Верхние и нижние шейные
сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales superiores et
rr. cardiaci cervicales inferiores) – компоненты сердечного сплетения (рис. 58).
Верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior)
отходит от нижнего ганглия блуждающего нерва,
идет по боковой поверхности глотки и иннервирует перстнещитовидную мышцу, нижний констриктор глотки, слизистую оболочку гортани
выше голосовой связки и часть слизистой обо- Рис. 58. Ветви шейного и грудного отделов блуждающего нерва:
лочки корня языка.
В грудной полости от блуждающего нерва 1 – ствол блуждающего нерва; 2 – верхний
гортанный нерв; 3 – верхние шейные серотходят грудные сердечные и бронхиальные ветви, дечные ветви; 4 – нижние шейные сердеча также возвратный гортанный нерв (n. laryngeus ные ветви; 5 – бронхиальные ветви; 6 –
правый возвратный гортанный нерв
recurrens), который иннервирует трахею, пищевод, мышцы гортани (за исключением перстнещитовидной мышцы) и слизистую оболочку гортани ниже голосовой связки.
Книзу от корня легкого за счет ветвей правого и левого блуждающих нервов
формируется пищеводное сплетение. От сплетения отходят передний и задний блуждающие стволы, которые проникают в брюшную полость и посылают ветви к желудку, печени, почкам и чревному сплетению.
Соматические двигательные волокна добавочного нерва (n. accessorius) [XI] –
одиннадцатой пары черепных нервов – начинаются от клеток ядра добавочного
нерва (nucleus nervi accessorii) и двойного ядра. Из вещества мозга нерв выходит
позади оливы книзу от места выхода X пары черепных нервов. Добавочный нерв
покидает череп через яремное отверстие. Его наружная ветвь иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы, а внутренняя ветвь через
блуждающий нерв – мышцы гортани и глотки.
Подъязычный нерв (n. hypoglossus) [XII] – двенадцатая пара черепных нервов –
это двигательный нерв. Он имеет одно ядро – ядро подъязычного нерва (nucleus
nervi hypoglossi). Из вещества мозга нерв выходит в борозде между пирамидой и
оливой, а череп покидает через подъязычный канал. Нерв иннервирует все мышцы
103

языка за исключением нёбно-язычной мышцы. От ствола подъязычного нерва
отходит верхний корешок, который вместе с задним корешком шейного сплетения
образует шейную петлю.

Автономный отдел периферической нервной системы
Автономный отдел периферической нервной системы* иннервирует сердечную
мышцу, сосуды и внутренние органы, в состав которых входят гладкомышечные
клетки и железистый эпителий (рис. 59). Этим самым регулируются обменные и
трофические процессы во всех органах и тканях, обеспечивающие поддержание
постоянства внутренней среды организма.
Афферентные нейроны рефлекторной дуги вегетативного рефлекса входят в
состав спинномозговых ганглиев и чувствительных ганглиев черепных нервов.
Центральные отростки этих нейронов вступают в спинной мозг или в ствол головного мозга, где заканчиваются на нейронах боковых рогов сегментов C8–L2 и
S2–S4 спинного мозга и вегетативных ядрах глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. Это первые эфферентные нейроны**. Их отростки – висцеральные (преганглионарные) нервные волокна – выходят за пределы
ЦНС и образуют синапсы на вторых эфферентных нейронах, которые лежат в симпатическом стволе и автономных ганглиях. Отростки нервных клеток вегетативных ганглиев называются постганглионарными нервными волокнами. Они заканчиваются эффекторами в рабочем органе. В ганглиях висцеральных сплетений наряду с чувствительными нервными клетками присутствуют вставочные
(ассоциативные) и эфферентные нейроны. При их взаимодействии друг с другом
формируются местные рефлекторные дуги, позволяющие осуществлять рефлекторные реакции без участия ЦНС.
Кроме спинного мозга и ствола головного мозга, центры управления вегетативными функциями находятся в промежуточном и конечном мозге. В гипоталамусе локализуются центры регуляции температуры тела, потребления пищи, вод
ного баланса, полового и эмоционального поведения. Благодаря связям с продолговатым мозгом гипоталамус влияет также на сердечно-сосудистые и дыхательные рефлексы. Центры, расположенные в лимбической доле, отвечают
за формирование вегетативного компонента эмоциональных реакций, пищевое,
сексуальное, оборонительное поведение, регуляцию систем, обеспечивающих
сон, бодрствование и внимание. Высший интегративный контроль вегетативных
функций осуществляется корой лобных долей полушарий большого мозга посредством нисходящих тормозных и активирующих влияний на ретикулярную
формацию и другие подкорковые вегетативные центры.
Автономный отдел периферической нервной системы состоит из трех частей:
симпатической (грудопоясничной), парасимпатической (краниосакральной) и
висцеральной (висцеральных сплетений).
Г р у д о п о я с н и ч н а я ч а с т ь (pars thoracolumbalis) представлена симпатическими стволами, симпатическими нервами, предпозвоночными ганглиями и
периваскулярными сплетениями.
* Этот термин включен в Анатомическую терминологию (FIPAT TA2), хотя в медицинской литературе, в том числе во многих учебниках по анатомии человека, до сих пор чаще
всего используется термин вегетативная нервная система.
** В некоторых учебниках эти клетки называются ассоциативными нейронами.
104

Рис. 59. Схема иннервации внутренних органов автономным отделом периферической нервной
системы:
а – симпатическая часть; б – парасимпатическая часть; 1 – добавочное ядро глазодвигательного нерва; 2 – верхнее
и нижнее слюноотделительные ядра; 3 – заднее ядро блуждающего нерва; 4 – боковые рога сегментов S2–S4 спинного мозга; 5 – тазовое сплетение; 6 – нижний брыжеечный ганглий; 7 – верхний брыжеечный ганглий; 8 – чревные ганглии; 9 – боковые рога сегментов C8–L2 спинного мозга; III – глазодвигательный нерв; VII – лицевой нерв;
IX – языкоглоточный нерв; X – блуждающий нерв

Симпатический ствол (truncus sympathicus) состоит из 20–25 ганглиев и меж
узловых ветвей. Он располагается по обе стороны от позвоночного столба на
протяжении от основания черепа до копчика. Со спинномозговыми нервами симпатический ствол связан белыми и серыми соединительными ветвями.
105

В трех шейных ганглиях симпатического ствола лежат нейроны, на которых
заканчиваются преганглионарные симпатические волокна. Они начинаются от
нервных клеток боковых рогов последнего шейного и верхних грудных сегментов
спинного мозга и последовательно проходят сначала в переднем корешке и стволе соответствующего спинномозгового нерва, а затем через его белую соединительную ветвь подходят к симпатическому стволу.
Постганглионарные волокна (отростки нейронов ганглиев симпатического
ствола) формируют симпатические нервы (nervi sympatici) – яремный, внутренний
(наружный) сонный, гортанно-глоточный и верхний (средний, нижний) сердечные,
которые образуют периваскулярные сплетения (plexus perivasculares) – общее (внутреннее, наружное) сонное, позвоночное – вокруг одноименных сосудов. Эти сплетения иннервируют гладкомышечные клетки артерий, а также мышцы, поднимающие волос, дилататор зрачка и потовые железы кожи головы.
Предпозвоночные ганглии (ganglia prevertebralia) – грудной внутренностный,
чревные, почечно-аортальный, верхний (нижний) брыжеечные располагаются у задней стенки грудной и брюшной полостей.
К р а н и о с а к р а л ь н а я ч а с т ь (pars craniosacralis) автономного отдела периферической нервной системы, в свою очередь, состоит из краниальной, сакральной и вагусной частей.
Краниальная (головная) часть (pars cranialis) представлена парасимпатическими ганглиями головы и их ветвями. Преганглионарные парасимпатические волокна являются отростками клеток добавочного ядра глазодвигательного нерва,
верхнего и нижнего слюноотделительных ядер. В составе ветвей III, V, VII и IX черепных нервов они достигают ресничного, крылонёбного, поднижнечелюстного,
подъязычного и ушного ганглиев. В этих ганглиях лежат вторые эфферентные
нейроны, направляющие свои отростки к гладким мышцам глазного яблока
(сфинктеру зрачка и ресничной мышце), железам слизистой оболочки носовой и
ротовой полостей, околоносовых пазух, слезной и большим слюнным железам.
К сакральной части (pars sacralis) автономного отдела периферической нервной системы относятся тазовые внутренностные нервы, а к вагусной части (pars
vagalis) – передний и задний блуждающие стволы с их ветвями.
В и с ц е р а л ь н а я ч а с т ь (pars visceralis) автономного отдела периферической нервной системы представлена сплетениями грудной, брюшной полостей и
таза (легочное, сердечное, чревное, брыжеечные и др.) а также кишечными сплетениями (мышечно-кишечным и подслизистым). В формировании сплетений принимают участие одновременно симпатический и парасимпатический отделы.
Симпатические нервные волокна, как правило, возбуждают (усиливают) деятельность органов, парасимпатические – тормозят ее. Противоположное действие автономного отдела периферической нервной системы на функции внутренних органов представлено в табл. 3.
Таблица 3. Влияние автономного отдела периферической нервной системы на функции органов
Симпатическая часть

Парасимпатическая часть

Увеличение частоты и силы сердечных сокращений

Уменьшение частоты и силы сердечных сокращений

Замедление перистальтики кишечника

Усиление перистальтики кишечника и расслаб
ление сфинктеров

106

Окончание табл. 3
1

Уменьшение секреторной активности слюн- Увеличение секреторной активности слезной
ных желез и желез слизистой оболочки желу- железы, слюнных желез, желез слизистой ободочно-кишечного тракта
лочки желудочно-кишечного тракта, полости
носа и бронхиальных желез
Расширение зрачка

Сужение зрачка

Эякуляция

Эрекция полового члена

Сужение просвета артерий органов брюшной
полости, скелетных мышц, кожи и слизистых
оболочек

–

Расслабление стенки мочевого пузыря и сокращение его внутреннего сфинктера

Сокращение стенки мочевого пузыря

Расширение просвета бронхиол (в основном
под действием адреналина)

Сужение просвета бронхиол

Усиление секреторной активности потовых желез

–

Кроме функциональных различий между симпатической и парасимпатической частями существуют определенные морфологические различия (табл. 4).
Они касаются разной локализации первых и вторых эфферентных нейронов, а
также находят свое отражение в разной протяженности преганглионарных и постганглионарных волокон. Как правило, парасимпатические преганглионарные
нервные волокна длиннее, чем симпатические. Симпатические постганглионарные волокна являются адренергическими (т. е. для передачи нервного импульса
используется медиатор – адреналин), а парасимпатические – холинергическими
(их нервные окончания содержат ацетилхолин). Во всех преганглионарных волокнах (симпатических и парасимпатических) в качестве нейромедиатора выступает ацетилхолин.
Таблица 4. Различия парасимпатической и симпатической частей
автономного отдела периферической нервной системы

Часть

Локализация тела
первого эфферентного нейрона

Парасимпа- Ствол головного
тическая
мозга
Боковые рога
сегментов S2–S4
спинного мозга
Симпати
ческая

Боковые рога
сегментов С8–L2
спинного мозга

Проводник преганглионарных волокон

Нейромедиатор
в синапсе
преганглионарного
волокна

Локализация
тела второго
эфферентного
нейрона

III, VII, IX, X череп- Ацетилхо- Ганглии
ные нервы и их ветви
лин
номных
тений
Белые соединительные
ветви спинномозговых
нервов (S2–S4), тазовые
внутренностные нервы

Нейроме
диатор
в синапсе
на рабочем
органе

авто Ацетилхоспле лин

Белые соединительные Ацетилхо- Ганглии симпа- Адреналин
тического ство- или норад
ветви спинномозговых лин
ла; ганглии ав- реналин
нервов (С8–L2), внут
ренностные нервы
тономных сплетений; мозговое
вещество надпо
чечников

107

6
ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Органы чувств (organa sensuum) представляют собой периферические отделы анализаторов, связывающие центральную нервную систему с внешней и
внутренней средой. В анализаторе выделяют три части: рецепторную, проме
жуточную и центральную. Рецепторная часть воспринимает специфические
раздражения и превращает их в нервные импульсы, которые через промежуточную часть передаются к коре полушарий большого мозга (центральная часть
анализатора).
Различают три типа органов чувств. К первому типу относят органы зрения и
обоняния, в которых в качестве рецепторного звена выступают первично чувствующие (нейросенсорные) клетки нервной природы. Эти клетки имеют дендриты,
воспринимающие свет или молекулы пахучих веществ, а также аксоны, передающие возбуждение в промежуточную часть анализатора. Ко второму типу относятся органы вкуса, равновесия и слуха. В них воспринимающий аппарат представлен вторично чувствующими (сенсорно-эпителиальными) клетками. В дефинитивном состоянии эти клетки не имеют периферических отростков и передают
возбуждение на дендриты нервных клеток. К третьему типу относятся периферические части анализаторов давления и осязания с воспринимающим аппаратом
в виде свободных и инкапсулированных нервных окончаний.

6.1. Орган слуха и равновесия
Ухо (auris) – орган, предназначенный для восприятия звуковых колебаний.
Различают наружное ухо, среднее ухо и внутреннее ухо. Наружное ухо и среднее
ухо являются звукопроводящим аппаратом, который улавливает и проводит звуковую волну. Внутреннее ухо расположено в пирамиде височной кости и содержит
рецепторы слухового анализатора, воспринимающие звуковые колебания, а также рецепторы статокинетического анализатора, фиксирующие изменения положения головы в пространстве.

Наружное ухо
Наружное ухо (auris externa) состоит из ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной перепонки (рис. 60). Ушная раковина (auricula) образована эластическим хрящом, покрытым кожей, и обеспечивает направленный прием
звуковых волн. В ее нижней части хрящ отсутствует, и его заменяет жировая ткань.
Эта часть ушной раковины называется мочкой уха. Свободный край ушной ра
ковины завернут и образует завиток. Параллельно завитку лежит еще одно дугообразное возвышение – противозавиток, а спереди от наружного слухового отверстия находится небольшой бугорок, который называется козелком.
108

Рис. 60. Строение уха:
1 – ушная раковина; 2 – наружный слуховой проход; 3 – барабанная перепонка; 4 – барабанная полость; 5 – костный лабиринт; 6 – мышца, напрягающая барабанную перепонку; 7 – слуховая труба

Наружный слуховой проход (meatus acusticus externus) состоит из хрящевой и
костной частей. Он проводит звуковую волну к барабанной перепонке и защищает ее от механических и температурных воздействий. Общая длина наружного
слухового прохода равна 2,7 см, ширина – 0,7 см. Хрящевой наружный слуховой
проход является продолжением ушной раковины и составляет 1/3 длины всего
слухового прохода. Входящий в его состав хрящ имеет вид желобка, незамкнутого сверху. На его нижней стенке также имеются вертикальные щели. Хрящевые
дефекты заполнены фиброзной соединительной тканью. Костная часть наружного слухового прохода находится в височной кости и образована главным образом
ее барабанной частью. Наружный слуховой проход покрыт кожей, которая на протяжении его хрящевой части рыхло соединена со стенками и содержит большое
количество желез (сальных и серных). Кожа, покрывающая стенки костной части
прохода, тонкая, плотно прилежит к кости, в ней отсутствуют железы.
Барабанная перепонка (membrana tympanica) представляет собой тонкую полупрозрачную пластинку, отделяющую наружный слуховой проход от барабанной
полости. Ее основу составляет фиброзная ткань, снаружи покрытая тонким слоем
эпидермиса, а со стороны барабанной полости – слизистой оболочкой. Слабое
место барабанной перепонки – верхняя ненатянутая часть, в которой отсутствует
фиброзный слой.
Кровоснабжение наружного уха осуществляется передними ушными ветвями
поверхностной височной артерии, ушными ветвями затылочной артерии и задней
ушной артерией. В стенке наружного слухового прохода разветвляются ветви
верхнечелюстной артерии.
Чувствительную иннервацию наружное ухо получает из большого ушного,
блуждающего и ушно-височного нервов.

Среднее ухо
К среднему уху (auris media) относятся барабанная полость с содержимым и
слуховая труба.
109

Барабанная полость (cavitas tympani) находится в каменистой части височной
кости между наружным слуховым проходом и лабиринтом. Она имеет шесть стенок. П о к р ы ш е ч н а я (в е р х н я я) с т е н к а образована тонкой костной пластинкой и отделяет барабанную полость от полости черепа. Я р е м н а я (н и ж н я я)
с т е н к а соответствует яремной ямке, расположенной на нижней поверхности
пирамиды височной кости. Л а б и р и н т н а я (ме д и а л ь н а я) с т е н к а отделяет
барабанную полость от костного лабиринта. На этой стенке находятся два отверстия – окно преддверия и окно улитки (закрыто вторичной барабанной перепонкой).
С о с ц е в и д н а я (з а д н я я) с т е н к а имеет отверстие (вход в сосцевидную пещеру),
с помощью которого барабанная полость сообщается с воздухоносными полостями сосцевидного отростка. С о н н а я (п е р е д н я я) с т е н к а отделяет барабанную
полость от сонного канала. На ней располагается барабанное отверстие слуховой
трубы и отверстие полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Пе р е п о н ч а т у ю (л а т е р а л ь н у ю) с т е н к у формирует барабанная перепонка, которая отделяет барабанную полость от наружного слухового прохода. Внутри барабанной полости лежат три слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя*.
Между собой они сочленяются с помощью наковально-молоточкового и наковально-стременного суставов. Кроме того, рукоятка молоточка соединяется с барабанной перепонкой, а основание стремени фиксируется к краям окна преддверия
(барабанно-стременной синдесмоз). Движение косточек среднего уха и степень натяжения барабанной перепонки регулируют две мышцы. Одна из них называется
мышцей, напрягающей барабанную перепонку, другая – стременной мышцей. Мышцы иннервируют нижнечелюстной и лицевой нервы соответственно.
В слизистой оболочке стенок барабанной полости разветвляются ветви верхнечелюстной, средней менингеальной, задней ушной и восходящей глоточной артерий.
Иннервация слизистой оболочки осуществляется барабанным сплетением, которое
формируется ветвями одноименного нерва (ветвь языкоглоточного нерва) и симпатическими волокнами из внутреннего сонного сплетения. В иннервации барабанной перепонки кроме барабанного сплетения принимают участие ушно-височный и блуждающий нервы.
Слуховая (евстахиева (Eustachii)) труба (tuba auditiva) состоит из костной и хрящевой частей. Одним концом труба открывается в барабанную полость, другим –
в носовую часть глотки. Слуховая труба предназначена для поддержания равновесия между давлением в барабанной полости и внешним атмосферным давлением.

Внутреннее ухо
Внутреннее ухо (auris interna) располагается внутри каменистой части височной кости между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом.
Оно состоит из костного и перепончатого лабиринтов.
В состав костного лабиринта (labyrinthus osseus) входят преддверие, улитка и
полукружные каналы. П р е д д в е р и е (vestibulum) – костная полость неправильной формы. На ее латеральной стенке находятся окно преддверия и окно улитки.
На задней стенке преддверия открываются пять отверстий, ведущих в п о л у к р у ж н ы е к а н а л ы (canales semicirculares), которые имеют вид трех дугообразно изогнутых трубок, лежащих во взаимно перпендикулярных плоскостях. При
этом одна из ножек каждого полукружного канала перед впадением в преддверие
* Это самые маленькие кости, например вес стремени равен 2–4 мг.
110

образует расширение – костную ампулу.
Соседние ножки переднего и заднего полукружных каналов сливаются и формируют одну общую ножку, тогда как латеральный (горизонтальный) полукружный
канал открывается в преддверие двумя
самостоятельными ножками. У л и т к а
(cochlea) является передней частью
костного лабиринта. Она представляет
собой спиральный канал, который образует 2,5 оборота вокруг костного
стержня улитки. В просвет канала от
стержня отходит костная спиральная
пластинка, которая частично перекрывает его просвет. В основании этой пластинки находится канал, содержащий
улитковый (спиральный) ганглий преддверно-улиткового нерва.
Перепончатый лабиринт (labyrinthus
membranaceus) располагается внутри
костного лабиринта и в общих чертах
Рис. 61. Перепончатый лабиринт:
повторяет его очертания (рис. 61). Стен- 1 – окно улитки; 2 – стремя в окне преддверия; 3 –
ка перепончатого лабиринта представ- улитковый проток; 4 – соединяющий проток; 5 –
ляет собой тонкую соединительноткан- мешочек; 6 – отверстие улитки; 7 – эндолимфати
ческий проток; 8 – маточка; 9 – перепончатая ампула;
ную пластинку. Его полость заполнена 10 – латеральный полукружный проток; 11 – задний
эндолимфой, а пространство между стен- полукружный проток; 12 – передний полукружный
проток
ками костного и перепончатого лабиринтов – перилимфой.
В костных полукружных каналах лежат перепончатые п о л у к р у ж н ы е п р о т о к и (ductus semicirculares), а полость костного преддверия заполнена маточкой
(utriculus) и мешочком (sacculus). Они сообщаются между собой и с э н д о л и м ф а т и ч е с к и м п р о т о к о м, на конце которого имеется расширение – эндолимфатический мешочек. В маточку открываются пять отверстий перепончатых полукружных протоков, а мешочек с помощью с о е д и н я ю щ е г о п р о т о к а сооб
щается с улитковым протоком.
На внутренней поверхности маточки и мешочка находятся белесоватого цвета области, которые называются пятнами, а в перепончатых ампулах полукружных протоков имеются ампулярные гребешки. Однослойный призматический эпителий в области пятен и гребешков включает волосковые (рецепторные) клетки.
Волоски клеток пятен маточки и мешочка погружены в мембрану статоконий
(отолитову мембрану) – тонкостенную пластинку студенистой консистенции с
кристаллами карбоната кальция (статокониями). В свою очередь, эпителий ампулярных гребешков окружен желеобразной структурой, которая называется куполом. К рецепторным клеткам подходят периферические ветви аксонов нейронов
преддверного ганглия, воспринимающие их возбуждение. Центральные ветви аксонов этих нейронов заканчиваются в вестибулярных ядрах ствола головного мозга.
Рецепторные клетки эпителия ампулярных гребешков чувствительны к направлению движения эндолимфы. Во время угловых или линейных ускорений тела (головы) возникает движение эндолимфы в определенном полукружном
111

протоке, которое сопровождается возбуждением волосковых клеток в области
соответствующего ампулярного гребешка.
Волосковые клетки мешочка и маточки раздражаются при перемещении отолитовой мембраны во время изменения положения головы относительно центра
тяжести Земли. Возникающий при этом нервный импульс через афферентные
нейроны преддверного ганглия по преддверному нерву передается в ЦНС.
У л и т к о в ы й п р о т о к (ductus cochlearis) слепо начинается в преддверии и
также слепо заканчивается в области верхушки улитки. На поперечном срезе он
имеет треугольную форму. Наружная стенка улиткового протока срастается с надкостницей стенки спирального канала улитки, барабанная стенка (спиральная
мембрана) является продолжением надкостницы костной спиральной пластинки,
а преддверная мембрана находится со стороны лестницы преддверия и простирается от края костной спиральной пластинки до наружной стенки спирального
канала. Внутри улиткового протока на базилярной пластинке, которая входит
в состав спиральной мембраны, залегающей в толще барабанной стенки, располагается спиральный (кортиев (Corti)) орган (рис. 62). Он состоит из волосковых
и поддерживающих клеток, которые лежат на всем протяжении улиткового протока. По длине всего спирального органа тянется покровная мембрана – лентовидная пластинка желеобразной консистенции, которая нависает над волосками
рецепторных клеток.
Колебания барабанной перепонки, вызываемые звуковой волной, через цепочку слуховых косточек передаются сначала перилимфе, а затем через преддверную стенку улиткового протока – эндолимфе. Перемещение эндолимфы приводит
к изменению взаиморасположения покровной мембраны и волосковых клеток
кортиева органа. За счет сгибания микроворсинок возникают биоэлектрические
потенциалы. При этом электрическая реакция повторяет форму звукового сигнала (микрофонный эффект). Возбуждение волосковых клеток по волокнам улиткового нерва (отросткам клеток спирального узла) передается в ЦНС.

Рис. 62. Спиральный канал улитки (поперечный распил):
1 – спиральный ганглий улитки; 2 – лестница преддверия; 3 – преддверная мембрана; 4 – наружная стенка улиткового протока; 5 – улитковый проток; 6 – покровная мембрана; 7 – спиральный (кортиев) орган; 8 – базилярная
пластинка; 9 – костная спиральная пластинка; 10 – барабанная лестница

112

Нарушение проходимости слуховой трубы может быть следствием воспаления слизистой оболочки носовой части глотки и увеличения размеров трубной
миндалины. Длительная обструкция трубы часто предшествует острому или хроническому среднему отиту (воспалению слизистой оболочки барабанной полости), который, в свою очередь, может сопровождаться мастоидитом (воспале
нием слизистой оболочки ячеек сосцевидного отростка).
Отосклероз – прогрессирующее ограничение подвижности в сочленении
между основанием стремени и окном преддверия. Это заболевание приводит к
развитию кондуктивной тугоухости – снижению слуха, связанному с нарушением
проведения звуковой волны. Подобное состояние может также развиваться при
наличии серной пробки в наружном слуховом проходе или при поражениях барабанной перепонки. При кондуктивной тугоухости высокую эффективность имеют слуховые аппараты, так как на фоне нарушения воздушной проводимости
костная проводимость сохраняется. Перцептивная тугоухость связана с нарушением восприятия рецепторами спирального органа колебаний эндолимфы. Причиной служит, например, прогрессивная дегенерация базилярной пластинки, на
которой располагается спиральный орган. Патологический процесс обычно развивается у лиц пожилого возраста и сопровождается потерей способности различать в первую очередь звуки высоких тонов.
Инфекционное поражение перепончатого лабиринта называется лабиринти
том. Это заболевание развивается как осложнение мастоидита, хронического
среднего отита или менингита и часто сопровождается головокружением.

6.2. Орган зрения
Орган зрения расположен в глазнице и включает глаз вместе со связанными
с ним структурами.
Глаз состоит из глазного яблока и зрительного нерва с оболочками. В свою
очередь, глазное яблоко (bulbus oculi) имеет три оболочки, окружающие ядро глаза
(рис. 63).

Рис. 63. Глазное яблоко (сагиттальный разрез):
1 – радужка; 2 – роговица; 3 – хрусталик; 4 – венозный синус склеры; 5 – ресничное тело; 6 – ресничный поясок;
7 – склера; 8 – сетчатка; 9 – собственно сосудистая оболочка; 10 – зрительный нерв; 11 – стекловидное тело

113

Самая наружная оболочка глазного яблока – ф и б р о з н а я о б о л о ч к а.
Ее передняя прозрачная часть называется роговицей (cornea), а задняя – белочной
оболочкой или склерой (sclera). Склера образована плотной соединительной тканью. Она придает глазному яблоку форму и выполняет защитную функцию. Роговица по площади составляет 1/6 часть фиброзной оболочки и обладает самой
большой преломляющей силой из всех светооптических сред глаза.
Под фиброзной оболочкой находится с о с у д и с т а я о б о л о ч к а глазного
яблока (увеальный тракт), которая подразделяется на три части. Самую большую
протяженность имеет с о б с т в е н н о с о с у д и с т а я о б о л о ч к а (chorioidea),
выстилающая заднюю часть склеры. Она обеспечивает питание сетчатки, регулирует давление и температуру в глазном яблоке.
Спереди от собственно сосудистой оболочки находится р е с н и ч н о е т е л о
(corpus ciliare), которое имеет вид валика, расположенного на уровне перехода
роговицы в склеру. Его передняя часть образует лежащие по окружности ресничные
отростки, выступающие в заднюю камеру глаза. Отростки служат местом прикрепления ресничного пояска (цинновой (Zinn) связки), который другим своим краем фиксируется к капсуле хрусталика. Ресничные отростки вырабатывают водянистую влагу. Задняя утолщенная часть ресничного тела называется ресничным
кружком. В его толще залегает ресничная мышца, состоящая из гладкомышечных
клеток, ориентированных в трех направлениях: продольном, радиальном и циркулярном. Мышца начинается от склеры и продолжается в собственно сосудистую оболочку. При сокращении ресничной мышцы эта оболочка смещается вперед, а ресничные отростки, лежащие напротив друг друга, сближаются, в результате чего уменьшается степень натяжения ресничного пояска.
Передняя часть сосудистой оболочки – р а д у ж к а (iris) – имеет вид диска с
отверстием в центре. Это отверстие называется зрачком.
В толще радужки находятся две гладкие мышцы: сфинктер и дилататор зрачка.
Сфинктер – мышца, суживающая зрачок, – состоит из пучков миоцитов, которые
расположены концентрически в области свободного края радужки. Она иннерви
руется постганглионарными парасимпатическими волокнами. Дилататор – мышца,
расширяющая зрачок, которая представлена пучками миоцитов, ориентированными
радиально. Она иннервируется симпатическими постганглионарными волокнами.
Самая внутренняя оболочка глазного яблока называется с е т ч а т к о й
(retina). Функционально она подразделяется на два отдела: з р и т е л ь н у ю ч а с т ь
с е т ч а т к и, содержащую фоторецепторные клетки, и с л е п у ю ч а с т ь с е т ч а т к и, покрывающую изнутри ресничное тело и радужку. В слепой части фоторецепторные клетки отсутствуют. В свою очередь, зрительная часть сетчатки состоит из пигментного и нервного слоев. В нервном слое сетчатки находятся специализированные палочковидные и колбочковидные фоторецепторные клетки. Их
отростки контактируют с биполярными нервными клетками, а те взаимодействуют с ганглиозными клетками сетчатки. Аксоны ганглиозных нейроцитов формируют зрительный нерв, который выходит за пределы глазного яблока.
В состав ядра глаза входят хрусталик, водянистая влага и стекловидное тело.
Хрусталик (lens) представляет собой двояковыпуклую линзу. Он не содержит
сосудов и нервов; снаружи покрыт тонкой прозрачной эластичной капсулой.
К капсуле хрусталика одним концом прикрепляется ресничный поясок. При сокращении ресничной мышцы и расслаблении ресничного пояска хрусталик становится более выпуклым. Это необходимо для рассматривания предметов на
114

близком расстоянии. Наоборот, при расслаблении мышцы и натяжении цинновой
связки хрусталик уплощается. Это происходит при рассматривании предметов на
далеком расстоянии. Способность глаза хорошо видеть предметы на разном расстоянии называется аккомодацией. Между хрусталиком и задней поверхностью
радужки находится задняя камера глазного яблока; между радужкой и роговицей –
передняя камера глазного яблока.
Водянистая влага продуцируется ресничными отростками в заднюю камеру
глазного яблока. Затем через зрачок она попадает в переднюю камеру и далее
через щелевидные пространства радужно-роговичного угла фильтруется в венозный синус склеры (шлеммов (Schlemm) канал), который находится в склере вблизи
места ее соединения с роговицей (см. рис. 63).
Стекловидное тело (corpus vitreum) лежит позади хрусталика, имеет желеобразную консистенцию и покрыто по периферии мембраной. В заднем отделе глазного
яблока стекловидное тело плотно прилежит к внутренней поверхности сетчатки.
К вспомогательным структурам глаза относятся наружные мышцы глазного
яблока, надкостница глазницы, влагалище глазного яблока, веки, глазничная
перегородка, конъюнктива, бровь и слезный аппарат.
К глазному яблоку снаружи прикрепляются шесть мышц (рис. 64). Из них
четыре прямые (верхняя, нижняя, латеральная и медиальная) и две косые (верхняя
и нижняя). Все прямые мышцы начинаются от общего сухожильного кольца,
фиксированного к кости вокруг зрительного канала, и вплетаются в склеру спереди от экватора глазного яблока. Эти мышцы поворачивают глазное яблоко в
сторону сокращения. Вместе с прямыми мышцами от сухожильного кольца начинаются мышца, поднимающая верхнее веко (прикрепляется к хрящу верхнего
века), и верхняя косая мышца, которая сначала направляется вперед, затем перекидывается через блок, изменяет направление хода и прикрепляется к верхнелатеральной части глазного яблока позади его экватора. При сокращении верхней косой мышцы глазное яблоко поворачивается вниз и латерально. Нижняя
косая мышца берет начало от глазничной поверхности тела верхней челюсти и

Рис. 64. Вспомогательные структуры глаза (сагиттальный распил глазницы):
1 – вековая часть круговой мышцы глаза; 2 – хрящ верхнего века; 3 – глазничная часть круговой мышцы глаза;
4 – мышца, поднимающая верхнее веко; 5 – верхняя прямая мышца; 6 – жировое тело глазницы; 7 – зрительный
нерв; 8 – нижняя прямая мышца; 9 – нижняя косая мышца; 10 – глазное яблоко

115

прикрепляется с латеральной стороны глазного яблока сзади от экватора. Мышца
поворачивает глаз вверх и латерально.
Костные стенки глазницы покрывает надкостница глазницы (periorbita), которая срастается с твердой оболочкой головного мозга в области зрительного канала и верхней глазничной щели. Снаружи глазное яблоко окружено влагалищем
(теноновой (Tenon) капсулой), которое продолжается в фасции мышц и отделяется
от склеры эписклеральным пространством. Промежуток между влагалищем глазного яблока и надкостницей заполнен жировым телом глазницы.
Вход в глазницу прикрывают веки (palpebrae). В их состав входит глазничная
перегородка, которая берет начало от надглазничного и подглазничного краев. Другим концом она прикрепляется к хрящу, составляющему основу века. Изнутри
верхний и нижний хрящи века покрыты конъюнктивой, снаружи – круговой мышцей глаза и кожей. По краю века расположено несколько рядов ресниц и открываются выводные протоки сальных и ресничных желез, а также желез хряща века. Сокращение круговой мышцы глаза приводит к смыканию век и смазыванию передней поверхности глазного яблока липидным секретом и слезной жидкостью.
Конъюнктива представляет собой соединительнотканную пластинку, выстланную многослойным плоским неороговевающим эпителием. Конъюнктива с глазного яблока переходит на внутреннюю поверхность век. В этих местах образуются
соответственно верхний и нижний своды конъюнктивы. На границе верхнего века
и лба находится поперечно ориентированный кожный валик, который покрыт
волосами и называется бровью.
Слезный аппарат представлен слезной железой и путями выведения слезной
жидкости (рис. 65). С л е з н а я ж е л е з а (glandula lacrimalis) лежит в верхнелатеральном углу глазницы. Она состоит из двух частей – глазничной и ве ковой, которые разделяет сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко. Выводные канальцы железы открываются в верхний свод конъюнктивы. В медиальном углу глаза
находится слезное озеро, в которое погружены слезные канальцы. Другим концом
они заканчиваются в слезном мешке. Книзу мешок переходит в носослезный проток, ведущий в носовую полость.

Рис. 65. Слезный аппарат:
1 – глазничная часть слезной железы; 2 – вековая часть слезной железы; 3 – хрящ верхнего века; 4 – слезный
мешок; 5 – нижний слезный каналец; 6 – носослезный проток; 7 – хрящ нижнего века

116

Глазное яблоко и его вспомогательные структуры кровоснабжаются из глазной
артерии (ветвь внутренней сонной артерии). Венозная кровь по глазным венам поступает в пещеристый синус. Чувствительную иннервацию содержимое глазницы
и верхнее веко получают из глазного нерва (первая ветвь тройничного нерва), нижнее веко иннервируется подглазничным нервом (из второй ветви тройничного нер
ва). Верхняя, нижняя, медиальная прямые и нижняя косая мышцы, мышца, поднимающая верхнее веко, а также ресничная мышца и сфинктер зрачка иннервируются глазодвигательным нервом. Латеральная прямая мышца получает
двигательные волокна из отводящего нерва, а верхняя косая – из блокового нерва.
Дилататор зрачка иннервируется из внутреннего сонного сплетения.
Глаукома – острое или хроническое увеличение внутриглазного давления,
вызванное нарушением оттока водянистой влаги камер глаза, которое в конечном
счете ведет к дегенерации диска зрительного нерва и слепоте.
Катаракта (помутнение) хрусталика может быть врожденной, развиваться в
результате действия неблагоприятных факторов внешней среды, травмы глаза или
являться следствием ряда заболеваний (например, гипопаратиреоза).
Увеит – воспаление сосудистой оболочки глазного яблока. Сопровождается
болью, светобоязнью (фотофобией), «пеленой перед глазами» и суженным зрачком.
Экзофтальм – смещение глазного яблока вперед с расширением глазной
щели. Наблюдается при диффузном тиреотоксическом зобе (базедовой болезни)
в связи с увеличением объема жирового тела глазницы или при разрыве внутренней сонной артерии в области пещеристого синуса.
Гордеолум (ячмень) – воспаление сальной железы века.

7
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Пищеварительная система (systema digestorium) представлена пищеваритель
ным каналом (желудочно-кишечным трактом) и пищеварительными железами (три
пары больших слюнных желез, печень и поджелудочная железа), которые являются самостоятельными анатомическими образованиями, продуцирующими пищеварительные соки. В пищеварительном канале происходит механическая и
химическая обработка пищи, всасывание продуктов расщепления белков, жиров
и углеводов, микроэлементов, витаминов и воды, а также формирование каловых
масс из непереваренных и невсосавшихся остатков кишечного содержимого. Пищеварительный канал начинается полостью рта, далее следуют глотка, пищевод,
желудок, тонкая кишка и толстая кишка. Заканчивается пищеварительный канал
заднепроходным (анальным) каналом.

7.1. Общий план строения стенки пищеварительного канала
Несмотря на различия в форме и назначении отделов пищеварительного канала, все они имеют общий план строения стенки (рис. 66). В ней различают
слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечную оболочку, адвентициальную либо серозную оболочку.

Рис. 66. Общий план строения стенки пищеварительного канала:
1 – эпителий; 2 – собственная пластинка слизистой оболочки; 3 – мышечная пластинка слизистой оболочки;
4 – железы слизистой оболочки; 5 – выводные протоки желез, расположенных за пределами кишечной трубки;
6 – подслизистая основа; 7 – круговой слой мышечной оболочки; 8 – продольный слой мышечной оболочки;
9 – серозная оболочка; 10 – подслизистое нервное сплетение

118

Слизистая оболочка (tunica mucosa) является самым внутренним слоем пищеварительного канала, но ее рельеф неоднороден на протяжении. Поверхность
слизистой оболочки может быть ровной (область губы или щеки), в ней могут
быть углубления (например, ямочки в желудке, крипты в миндалинах и кишечнике), складки (практически во всех отделах) или выросты в виде ворсинок (тонкая кишка). В состав слизистой оболочки входят эпителий, собственная и мышечная пластинки. В зависимости от отдела пищеварительного канала его слизистую
оболочку покрывает многослойный плоский эпителий (полость рта, глотка, пищевод, заднепроходный канал) или однослойный призматический эпителий (желудок,
тонкая кишка и толстая кишка). Собственная пластинка слизистой оболочки образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. Она содержит большое
количество кровеносных и лимфатических сосудов, лимфоидные узелки, хорошо
иннервирована. В пищеводе и желудке в собственной пластинке расположены
концевые отделы простых желез. Мышечная пластинка слизистой оболочки лежит
на границе с подслизистой основой. Она образована гладкими миоцитами, при
сокращении которых меняется рельеф поверхности слизистой оболочки. В некоторых отделах пищеварительного канала (например, в полости рта) мышечная
пластинка отсутствует.
Подслизистая основа (tela submucosa) образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. В ней расположены сплетения кровеносных и лимфатических
сосудов, вегетативное нервное сплетение, а в пищеводе и двенадцатиперстной кишке – железы. Наличие подслизистой основы обеспечивает слизистой
оболочке пищеварительного канала подвижность и способствует образованию
складок.
Мышечная оболочка (tunica muscularis) пищеварительного канала, начиная
с нижней трети пищевода, обычно состоит из двух слоев гладких мышечных клеток. К подслизистой основе прилежит круговой (циркулярный) слой, а снаружи от
него располагается продольный слой. В желудке имеется дополнительный слой
гладкомышечных клеток косой ориентации (косые волокна). Между гладкими
миоцитами находятся прослойки рыхлой соединительной ткани с сосудистым и
нервным сплетением. Мышцы, располагающиеся в стенках полости рта, глотки,
в начальном отделе пищевода и в заднепроходном канале, состоят из поперечнополосатой мышечной ткани.
Адвентициальная оболочка (tunica adventitia) представлена рыхлой соединительной тканью. Она фиксирует органы пищеварительной системы, расположенные в области шеи и грудной полости, делая их неподвижными. Напротив, для
большинства органов пищеварительной системы в брюшной полости и полости
малого таза характерна определенная степень подвижности, так как снаружи они
покрыты брюшиной, или серозной оболочкой (tunica serosa), и имеют брыжейку.
В состав пищеварительной системы входит ряд дополнительных структур,
способствующих выполнению функции пищеварения. К ним относятся зубы,
язык, нёбо, а также слюнные железы, печень и поджелудочная железа. Вывод
ные протоки перечисленных желез открываются в просвет пищеварительного
канала.
Процесс жевания (механическое перетирание пищи зубами) осуществляется
с помощью жевательных мышц и мышц шеи за счет движений нижней челюсти в
височно-нижнечелюстном суставе. Сокращение мышц переднебоковой стенки
живота способствует дефекации (опорожнению толстой кишки).
119

7.2. Полость рта
Полость рта (cavitas oris) состоит из двух частей: преддверия рта и собственно
полости рта (рис. 67).
П р е д д в е р и е р т а (vestibulum oris) представляет собой узкое щелевидное пространство, ограниченное снаружи губами и щеками, а изнутри – деснами и зубами.
Губы рта – место перехода кожи лица в слизистую оболочку преддверия рта.
Их основу составляет поперечнополосатая мышечная ткань. В губе выделяют три
части: кожную, переходную и слизистую.
К о ж н а я ч а с т ь г у б ы имеет строение, аналогичное с кожей лица. Она
покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием с глубоко вдающимися в него соединительнотканными сосочками, содержит сальные и потовые
железы, а также волосяные фолликулы. П е р е х о д н а я ч а с т ь, или к р а с н а я
к а й м а, г у б ы состоит из двух зон: наружной (гладкой) и внутренней (ворсинчатой). В эпителии наружной зоны присутствует роговой слой, однако он тоньше и
прозрачнее, чем в кожной части. В области красной каймы губы отсутствуют волосяные фолликулы и выявляются единичные потовые железы, а сальные железы,
наоборот, представлены в большем количестве. Особенно их много в области
верхней губы и углов рта. Для внутренней зоны красной каймы губы характерно
наличие толстого эпителия со слабо выраженным роговым слоем. Сальные железы в этой части губы отсутствуют, а в высоких сосочках соединительной ткани
находятся многочисленные чувствительные нервные окончания и капилляры.
Циркулирующая в капиллярах кровь просвечивает через прозрачный эпителий и
придает этой области губы красный цвет, а обилие нервных окончаний обусловливает ее высокую тактильную чувствительность. С л и з и с т а я ч а с т ь г у б ы
выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием.
Губы рта ограничивают ротовую щель
(rima oris), с помощью которой преддверие
рта сообщается с внешней средой. Посередине верхней губы на уровне перегородки носа
имеется хорошо выраженная борозда – губной желобок. На красной кайме губы ему соответствует небольшое возвышение – бугорок. На внутренней поверхности губ по средней линии формируются складки слизистой
оболочки, которые соединяют губы с десной.
Эти складки называются уздечкой верхней
губы и уздечкой нижней губы (frenulum labii
superioris et frenulum labii inferioris). Вертикальная высота верхней губы определяет ее
подвижность и может сильно варьировать.
Считается, что у женщин подвижность верхней губы больше, чем у мужчин.
Основу щеки, формирующей боковую
стенку преддверия рта, составляет щечная
мышца, покрытая кожей и слизистой оболочРис. 67. Полость рта:
кой. На слизистой оболочке щеки на уровне
1 – язык; 2 – задняя стенка глотки; 3 – нёбный
второго моляра верхней челюсти находится
язычок; 4 – нёбно-глоточная дужка; 5 – нёбноязычная дужка; 6 – преддверие полости рта
сосочек протока околоушной железы.
120

Десна (gingiva) – слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток
верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти, простирается от шеек
зубов до переходной складки преддверия полости рта. В ней выделяют прикреп
ленную и свободную части, а также десневые сосочки. Прикрепленная часть десны
прочно срастается с надкостницей альвеолярной кости. Место ее перехода в
подвижную слизистую оболочку преддверия полости рта, покрывающую губы и
щеки, называется переходной складкой. Свободная часть десны прилежит к поверхности зуба и отделяется от него узкой щелью – десневой бороздой (sulcus gingivalis).
С возрастом борозда может превращаться в десневой карман разной глубины.
На свободном крае десны между зубами имеются возвышения, которые называются десневыми (межзубными) сосочками (papillae gingivalis (interdentalis)).
Кровоснабжение наружных стенок преддверия полости рта осуществляется
верхней и нижней губными артериями (ветви лицевой артерии), а также подглазничной, щечной и подбородочной артериями (ветви верхнечелюстной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам. От середины нижней губы лимфа
попадает в подподбородочные ганглии, а от щеки, всей верхней губы и боковых отделов нижней губы – в поднижнечелюстные ганглии. Круговая мышца рта и щечная мышца иннервируются лицевым нервом, а кожа и слизистая оболочка губ и
щеки – нервами из второй и третьей ветвей тройничного нерва.
Кзади от преддверия полости рта расположена с о б с т в е н н о п о л о с т ь
р т а (cavitas propria oris). Спереди и с боков она ограничена зубами и деснами,
сверху – нёбом, снизу – мышцами диафрагмы рта. Сзади с помощью зева собственно полость рта сообщается с полостью глотки.
Нёбо (palatum) состоит из двух частей: твердого нёба и мягкого нёба.
Тв е р д о е н ё б о (palatum durum) находится спереди, и его основу составляют
нёбные отростки верхних челюстей и горизонтальные пластинки нёбных костей.
На средней линии твердого нёба находится возвышение – шов нёба (raphe palati),
от которого в стороны отходят поперечные нёбные складки. В переднем отделе шва
нёба расположен резцовый сосочек (papilla incisiva), соответствующий одноименному отверстию на костном нёбе.
М я г к о е н ё б о (palatum molle), или н ё б н а я з а н а в е с к а (velum palatinum),
по площади в 2 раза меньше твердого нёба. Его передний отдел расположен
горизонтально, а задний – свободно свисает вниз. Посередине нёбной занавески
имеется небольшой закругленный отросток – нёбный язычок (uvula palatina).
От боковых краев нёбной занавески начинаются две складки. Передняя из них
называется нёбно-язычной дужкой (arcus palatoglossus) или передней складкой зева,
задняя – нёбно-глоточной дужкой (arcus palatopharyngeus) или задней складкой зева.
Между дужками находится миндаликовая ямка, в которой располагается нёбная
миндалина (tonsilla palatina).
Основу мягкого нёба составляет нёбный апоневроз, который прикрепляется
к заднему краю горизонтальных пластинок нёбных костей и покрыт с двух сторон
слизистой оболочкой.
Изменение положения нёбной занавески во время глотания происходит за
счет сокращения поперечнополосатых мышц мягкого нёба и зева (рис. 68). Мышца,
поднимающая нёбную занавеску (m. levator veli palatini), начинается от нижней поверхности пирамиды височной кости и хрящевой части слуховой трубы. Другим
своим концом она вплетается в нёбный апоневроз. При сокращении мышцы
нёбная занавеска смещается вверх и назад. Мышца, напрягающая нёбную занавеску (m. tensor veli palatini), берет начало с латеральной стороны и спереди от
121

предыдущей мышцы, перекидывается
через крыловидный крючок и продолжается в нёбный апоневроз. При сокращении мышца натягивает мягкое
нёбо и расширяет просвет слуховой
трубы. Мышца язычка (m. uvulae) берет начало от задней носовой ости и
нёбного апоневроза, а другим концом
вплетается в слиз истую оболочку
язычка. Мышца укорачивает и поднимает нёбный язычок. Нёбно-язычная мышца (m. palatoglossus) начинается от нёбного апоневроза, проходит в
передней складке зева и продолжается
в поперечную мышцу языка. При ее
сокращении нёбная занавеска опускается и размер зева уменьшается. Нёбноглоточная мышца (m. palatopharyngeus)
Рис. 68. Мышцы мягкого нёба и зева (вид сзади):
1 – хрящевая часть слуховой трубы; 2 – мышца, подниманачинается от заднего края твердого
ющая нёбную занавеску; 3 – трубно-глоточная мышца;
нёба и нёбного апоневроза, а заканчи4 – верхний констриктор глотки; 5 – нёбно-глоточная
мышца; 6 – мышца язычка; 7 – мышца, напрягающая вается на задней стенке глотки и щинёбную занавеску; 8 – нижняя носовая раковина
товидном хряще. Ее передний пучок
(трубно-глоточная мышца) фиксируется к нижней стенке хрящевой части слуховой трубы. При сокращении нёбноглоточной мышцы нёбная занавеска опускается, а перешеек зева суживается.
Кровоснабжение слизистой оболочки твердого нёба происходит из нисходящей
нёбной артерии. Она является ветвью верхнечелюстной артерии и проходит в большом нёбном канале. К слизистой оболочке мягкого нёба подходят ветви лицевой,
язычной и малой нёбной артерий. Большая часть венозной крови от мягкого нёба
попадает в глоточное венозное сплетение, а от твердого нёба – в крыловидное сплетение. Лимфа от передних отделов твердого нёба оттекает в поднижнечелюстные
узлы, а от его задних отделов – в верхние глубокие шейные узлы. Лимфатические
сосуды от мягкого нёба направляются к заглоточным, латеральным глубоким шейным или глубоким околоушным узлам.
Иннервация слизистой оболочки нёба обеспечивается верхнечелюстным нер
вом. Кроме чувствительных волокон в состав его ветвей входят парасимпатические секреторные волокна для желез слизистой оболочки. Эти волокна являются
отростками клеток крылонёбного ганглия. Слизистая оболочка твердого нёба
спереди от линии, соединяющей дистальные поверхности коронки верхних клыков, иннервируется носонёбными нервами, которые выходят через резцовые каналы. К слизистой оболочке оставшейся части твердого нёба направляются ветви
большого нёбного нерва после его выхода из большого нёбного отверстия. Иннервация большей части слизистой оболочки мягкого нёба осуществляется ветвями
малого нёбного нерва, выходящего через малое нёбное отверстие. Латеральные части мягкого нёба иннервируются из глоточного сплетения (формируется за счет
волокон языкоглоточного нерва). Иннервацию мышц мягкого нёба и зева обеспечивают ветви блуждающего нерва, за исключением мышцы, напрягающей нёбную занавеску, которая получает двигательные волокна из нижнечелюстного нерва.
122

Язык
Язык (lingua) – мышечный орган, который находится на нижней стенке ротовой полости и принимает участие в формировании пищевого комка, глотании,
артикуляции речи, а также содержит орган вкуса. В нем различают верхушку
языка (apex linguae), тело языка (corpus linguae), корень языка (radix linguae) и спин
ку языка (dorsum linguae) (рис. 69).
В свою очередь, спинка языка, или его дорсальная поверхность, с помощью
срединной борозды разделена на две половины. Сзади эта борозда заканчивается
у небольшого углубления, которое называется слепым отверстием языка.
Оно представляет собой остаток щитоязычного протока, существовавшего в
эмбриогенезе. В обе стороны от слепого отверстия идет терминальная борозда язы
ка. Она доходит почти до краев языка и делит его спинку на передние 2/3 (передняя часть) и заднюю 1/3 (задняя часть).
На слизистой оболочке передней части языка имеются сосочки. Нитевидные
сосочки (papillae filiformes) – самые многочисленные и небольшие по размеру. Они
расположены по всей поверхности спинки языка кпереди от терминальной борозды языка. Вкусовые луковицы в нитевидных сосочках отсутствуют. Они функционируют как орган осязания и воспринимают общую чувствительность. Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) локализуются в области верхушки и по краям
языка. Они больше, чем нитевидные сосочки, с узким основанием и расширенной, несколько закругленной верхушкой. У живого человека имеют вид яркокрасных точек. Желобовидные сосочки (papillae vallatae) расположены кпереди от
терминальной борозды языка и слепого отверстия. Это самые крупные сосочки
диаметром около 2 мм. Количество желобовидных сосочков не превышает
7–12 штук. Листовидные сосочки (papillae foliatae) в виде 4–8 плоских вытянутых
пластинок длиной до 5 мм расположены по краям языка. Они хорошо развиты

Рис. 69. Рельеф слизистой оболочки дорсальной поверхности языка:
1 – верхушка языка; 2 – спинка языка; 3 – терминальная борозда языка; 4 – слепое отверстие языка; 5 – язычная
миндалина; 6 – нёбно-язычная дужка; 7 – нёбная миндалина; 8 – нёбно-глоточная дужка; 9 – надгортанник;
10 – желобовидный сосочек; 11 – грибовидный сосочек; 12 – нитевидные сосочки

123

у детей, а с возрастом редуцируются. Грибовидные, желобовидные и листовидные
сосочки содержат вкусовые луковицы. Дифференцированное восприятие вкусовых ощущений осуществляется разными отделами языка. Сосочки верхушки языка воспринимают вкус сладкой пищи, а боковых отделов – соленой и кислой.
Рецепторные клетки вкусовых почек, расположенные в области желобовидных
сосочков, раздражаются пищей, горькой на вкус.
В слизистой оболочке задней 1/3 дорсальной поверхности языка, лишенной
сосочков, находится скопление лимфоидной ткани – язычная миндалина (tonsilla
lingualis).
Слизистая оболочка нижней поверхности языка гладкая. С дном ротовой полости ее соединяет складка слизистой оболочки, которая называется уздечкой
языка (frenulum linguae). По сторонам от нее располагается парное возвышение –
подъязычный сосочек (caruncula sublingualis), на котором открываются поднижнечелюстной и большой подъязычный протоки. Кзади от подъязычного сосочка
находится подъязычная складка (plica sublingualis), соответствующая одноименной
железе, лежащей под слизистой оболочкой дна полости рта.
Мышцы языка представлены двумя группами. Скелетные мышцы начинаются
на костях черепа и заканчиваются в теле языка. При сокращении они меняют положение языка в полости рта. Собственные мышцы лежат внутри языка, и при их
сокращении изменяется его форма. Между собственными мышцами проходит
соединительнотканная перегородка языка, которая разделяет орган на две половины. Снизу она фиксируется к подъязычной кости. Кровеносные и лимфатические сосуды почти никогда не переходят через эту перегородку из одной половины языка в другую. Исключение составляют верхушка и корень – отделы органа,
в которых перегородка отсутствует.
К скелетным мышцам языка относятся подбородочно-язычная, подъязычноязычная и шилоязычная мышцы (рис. 70).
Подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus) начинается от подбородочной
ости и веерообразно расходится внутри языка от верхушки до основания. От мышцы противоположной стороны ее отделяет перегородка языка. При сокращении

Рис. 70. Мышцы языка:
1 – верхушка языка; 2 – тело языка; 3 – корень языка; 4 – шилоязычная мышца; 5 – шиловидный отросток; 6 – шилоглоточная мышца; 7 – средний констриктор глотки; 8 – подъязычно-язычная мышца; 9 – нижний констриктор
глотки; 10 – подъязычная кость; 11 – подбородочно-подъязычная мышца; 12 – подбородочно-язычная мышца

124

задних волокон мышцы язык выдвигается вперед, тогда как передние волокна,
которые идут к верхушке языка, смещают его вниз, в сторону дна ротовой полости.
Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) начинается от большого рога подъязычной кости, подходит к краю языка и переплетается с волокнами шилоязычной и нижней продольной мышц. При сокращении мышцы корень языка смещается вниз и назад.
Шилоязычная мышца (m. styloglossus) начинается от шиловидного отростка
височной кости и шилонижнечелюстной связки, проходит между наружной и
внутренней сонными артериями и вступает в толщу языка, где переплетается с его
собственными мышцами. При сокращении шилоязычной мышцы язык смещается назад и вверх.
К собственным мышцам языка относятся верхняя и нижняя продольные, поперечная и вертикальная мышцы. Верхняя и нижняя продольные мышцы языка
(m. longitudinalis superior et m. longitudinalis inferior linguae) залегают под слизистой
оболочкой соответственно спинки языка и его нижней поверхности. При их сокращении язык укорачивается. Поперечная мышца языка (m. transversus linguae)
начинается от перегородки языка и направляется к его краям. При сокращении
мышцы уменьшается поперечный и увеличивается переднезадний размер языка.
Волокна вертикальной мышцы языка (m. verticalis linguae) находятся только у боковых краев передней части языка. Они направляются от спинки языка к его нижней поверхности. При сокращении мышцы язык уплощается.
Кровоснабжение языка осуществляется язычными артериями (каждая из них
является ветвью наружной сонной артерии). Отток венозной крови происходит в
одноименные вены и далее во внутреннюю яремную вену. Лимфа от языка поступает в подподбородочные, поднижнечелюстные, а также в глубокие латеральные
шейные узлы. Слизистую оболочку передних 2/3 языка иннервирует язычный
нерв (из третьей ветви тройничного нерва), задней 1/3 – языкоглоточный нерв, а
область корня – блуждающий нерв. Все перечисленные нервы обеспечивают восприятие общей чувствительности (болевой, температурной и тактильной). Проводниками вкусовой чувствительности от передней части языка являются нервные волокна, идущие в составе язычного нерва, барабанной струны и далее лицевого нерва, от задней части – волокна языкоглоточного нерва. Мышцы языка
иннервирует подъязычный нерв.

Зубы
Зубы (dentes) расположены в зубных альвеолах верхней и нижней челюстей
(рис. 71). Каждый зуб состоит из коронки, шейки и корня. Основу зуба состав
ляет дентин (dentinum). В области коронки дентин покрыт эмалью (enamelum),
а в области корня – цементом (cementum).
У каждого зуба имеется несколько поверхностей. Язычная (facies lingualis) (нёб
ная) (facies palatinalis)) поверхность обращена к языку (на верхних зубах – к нёбу),
вестибулярная поверхность (facies vestibularis) – в преддверие полости рта, апрокси
мальная поверхность (facies approximalis) – в сторону соседнего зуба того же зубного ряда. Апроксимальная поверхность зуба, направленная к середине альвеолярной дуги, называется мезиальной поверхностью, а противоположная ей – дистальной поверхностью. Окклюзионная поверхность (facies occlusalis) зуба обращена в
сторону противоположного зубного ряда и является одновременно жевательной
125

поверхностью. У передних зубов вместо окклюзионной
поверхности имеется режущий край.
Коронка зуба (corona dentis) – самая массивная его
часть. У коренных зубов на окклюзионной поверхности
насчитывается от двух до пяти бугорков. Два соседних
бугорка соединены поперечным гребешком. У резцов и
клыков по краям язычной (нёбной) поверхности коронки расположены краевые гребешки. Вблизи шейки зуба
эти гребешки соединены поясом. Часть зуба, выступающая над десной, называется клинической коронкой.
Шейкой зуба (cervix dentis) называется его суженная часть в области границы эмали и цемента. Ее обычно прикрывает десна.
Корень зуба (radix dentis) суживается в виде конуса
по направлению к верхушке. Зубы имеют от одного до
трех корней, которые лежат в зубных альвеолах. Клиническим корнем называется часть зуба, расположенная
ниже (выше) края десны.
Зубоальвеолярный синдесмоз (syndesmosis dentoal
veolaris) – особая разновидность фиброзного соединения между корнем зуба и стенкой зубной альвеолы.
Ткани, окружающие и фиксирующие зуб, называРис. 71. Морфология зуба (сагиттальный распил):
ются периодонтом (periodontium). Он состоит из десны,
1 – эмаль; 2 – дентин; 3 – клинидесмодонта (периодонтальной связки), цемента и альвеческая коронка; 4 – десна; 5 –
олярной кости (образует стенку зубной альвеолы).
пульпарная полость; 6 – периодонтальная связка; 7 – альвеолярНа верхушке корня находится отверстие, ведущее в
ная кость; 8 – верхушка корня
пульпарную
полость (cavitas pulparis), которая лежит внузуба; 9 – отверстие верхушки
три
дентина
и состоит из двух частей – полости коронкорня зуба
ковой части зуба (cavitas coronae) и канала корня зуба
(canalis radicis dentis). Полость зуба заполнена рыхлой волокнистой соединительной тканью, которая называется пульпой (pulpa).
В состав верхнего и нижнего зубных рядов входят по 16 постоянных зубов
(с каждой стороны от средней линии располагается по 8 зубов). Сохраняя общий
план строения, зубы различаются по форме и размерам в зависимости от места их
положения в челюсти. Всего в каждом зубном ряду постоянного прикуса имеется
4 резца, 2 клыка, 4 премоляра (малых коренных зуба) и 6 моляров (больших коренных зубов) (рис. 72).

Рис. 72. Зубы разных групп в вестибулярной норме:
а – резец; б – клык; в – премоляр; г – моляр

126

В молочном прикусе каждый зубной ряд включает 10 зубов: 4 резца, 2 клыка
и 4 моляра (по конфигурации их коронки соответствуют большим коренным зубам, но расположены они вслед за клыком, т. е. на месте малых коренных зубов).
Первые молочные зубы (резцы) появляются у детей в возрасте примерно 6 месяцев, а к 2 годам их количество достигает 20. В возрасте 6 лет прорезываются первые постоянные зубы (первые моляры), а затем происходит замена молочных
зубов постоянными и прорезывание вторых моляров. Последними, обычно в возрасте 17–25 лет, появляются третьи большие коренные зубы. Однако у 1–25 %
людей они могут вовсе не прорезываться.
Резец (dens incisivus) занимает первую и вторую позиции в зубном ряду, имеет коронку долотообразной формы. Вместо жевательной поверхности на ней
находится режущий край. Коронка верхних резцов шире, чем нижних. Корень
одиночный, веретенообразной формы.
Клык (dens caninus) – зуб, который занимает третью позицию в составе зубного ряда. Он располагает коронкой конической формы с одним бугорком на
режущем крае (однобугорковый зуб). Шеечная треть – самая широкая часть коронки. Корень зуба одиночный, очень длинный и сплющен с боков, на нем проходят
продольные борозды.
Премоляр (dens premolaris) – малый коренной зуб – занимает четвертую и пятую позиции в зубном ряду, имеет коронку призматической формы, вытянутую в
вестибулярно-оральном направлении. На его жевательной поверхности находятся два бугорка (двухбугорковый зуб). У зубов этой группы корень обычно одиночный, но у первого верхнего малого коренного зуба часто определяются два корня
(щечный и нёбный).
Моляр (dens molaris) – большой коренной зуб – занимает шестую, седьмую и
восьмую позиции в зубном ряду. Коронка верхних моляров в окклюзионной норме имеет ромбовидную форму. На ее жевательной поверхности находится от трех
до пяти бугорков. Большие коренные зубы нижней челюсти имеют два корня (мезиальный и дистальный), а верхней челюсти – три (нёбный, щечно-мезиальный
и щечно-дистальный). Третий моляр отличается поздним прорезыванием, поэтому он называется зубом мудрости (dens serotinus).
Кровоснабжение зубов верхней челюсти осуществляется ветвями верхних альвеолярных артерий, нижней челюсти – нижней альвеолярной артерией. Отток венозной крови происходит по одноименным венам в крыловидное венозное сплетение.
Лимфа от зубов поступает в подподбородочные и поднижнечелюстные узлы, а затем –
в глубокие латеральные шейные узлы. Зубы верхней челюсти иннервируются второй
ветвью тройничного нерва, а нижней челюсти – третьей ветвью этого же нерва.

Слюнные железы
Слюнные железы входят в состав слизистой оболочки, покрывающей стенки
полости рта (малые слюнные железы), или расположены за ее пределами в виде
самостоятельных анатомических образований (большие слюнные железы).
С полостью рта сообщаются выводные протоки трех пар больших слюнных
желез: околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной (рис. 73).
Околоушная железа (glandula parotidea) – самая крупная слюнная железа.
Она расположена в боковых отделах лица спереди и снизу от наружного слухового прохода. Большая поверхностная часть железы находится снаружи от ветви
нижней челюсти и жевательной мышцы. Ее меньшая по размеру глубокая часть
127

локализуется с внутренней стороны
ветви нижней челюсти и доходит до
боковой стенки глотки. Границей
между частями служит плоскость ветв
ления лицевого нерва. В толще же
лезистой ткани кроме лицевого нерва
проходят конечный отдел наружной
сонной артерии, ее ветви (верхнечелюстная, задняя ушная и поверхностная височная артерии), верхнечелюстные, поверхностные височные и
позадинижнечелюстная вены, а также
ушно-височный и большой ушной нервы. Околоушной проток (проток
Стенсона (Stensen)) огибает передний
край жевательной мышцы, затем прободает щечную мышцу и открывается
в преддверие полости рта на уровне
Рис. 73. Большие слюнные железы (вид сбоку):
1 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 – поднижвторого верхнего моляра. Околоушнечелюстная железа; 3 – лицевая артерия; 4 – жевательная железа кровоснабжается ветвями
ная мышца; 5 – околоушная железа; 6 – добавочная окоповерхностной височной артерии, а велоушная железа; 7 – околоушной проток; 8 – щечная
мышца
нозная кровь от нее оттекает в позадинижнечелюстную вену. Лимфатические сосуды от железы направляются к поверхностным и глубоким околоушным
узлам. Иннервация железы осуществляется ушно-височным нервом. В его составе
проходят чувствительные волокна из тройничного нерва, а также постганглионарные парасимпатические волокна – отростки клеток ушного ганглия.
Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) находится в области
одноименного треугольника шеи большей частью книзу от челюстно-подъязычной мышцы. Поднижнечелюстной (вартонов (Wharton)) проток, окруженный небольшим количеством железистой ткани, огибает задний край мышцы и под слизистой оболочкой дна ротовой полости с медиальной стороны от подъязычной
железы направляется вперед. Он открывается на подъязычном сосочке, расположенном по бокам от уздечки языка.
Подъязычная железа (glandula sublingualis) лежит над челюстно-подъязычной
мышцей, непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта (рис. 74).
С латеральной стороны она соприкасается с внутренней поверхностью тела нижней челюсти, а с медиальной стороны к ней прилежат подбородочно-подъязычная, подъязычно-язычная и подбородочно-язычная мышцы. Большой подъязычный
проток открывается вместе с поднижнечелюстным протоком на подъязычном
сосочке, а малые подъязычные протоки впадают в полость рта самостоятельно
вдоль подъязычной складки.
Источником кровоснабжения подъязычной и поднижнечелюстной желез являются ветви лицевой артерии (подъязычная железа дополнительно кровоснабжается ветвями язычной артерии). Венозная кровь оттекает по венам, одноименным
с артериями. Лимфатические сосуды направляются к подподбородочным и поднижнечелюстным узлам. Иннервация желез обеспечивается тройничным (чув
ствительные волокна) и лицевым нервами. Преганглионарные парасимпатические
волокна VII пары черепных нервов заканчиваются на клетках поднижнечелюст128

Рис. 74. Большие слюнные железы (горизонтальный распил головы; вид сверху):
1 – подъязычная складка; 2 – подъязычный сосочек; 3 – слизистая оболочка дна полости рта; 4 – подбородочноязычная мышца; 5 – подъязычная железа; 6 – поднижнечелюстной проток; 7 – поднижнечелюстная железа; 8 –
подъязычно-язычная мышца; 9 – шилоподъязычная мышца; 10 – подъязычная кость; 11 – язычная артерия; 12 –
челюстно-подъязычная мышца; 13 – подбородочно-подъязычная мышца

ного (подъязычного) ганглия. В свою очередь, отростки нейронов этих ганглиев направляются к железистой ткани.
Малые слюнные железы (губные, щечные, молярные, нёбные и язычные)
очень многочисленны. По разным оценкам их количество составляет от 600 до
1000. Они располагаются практически во всех отделах слизистой оболочки полости рта, за исключением десны и передних отделов твердого нёба.

7.3. Глотка
Глотка (pharynx) представляет собой трубку длиной около 15 см, расположенную на протяжении от основания черепа до уровня нижнего края тела позвонка С6, где она продолжается в пищевод. Глотка является одновременно составной
частью пищеварительной и дыхательной систем. Сзади от нее находится позвоночный столб, спереди – носовая и ротовая полости, а также гортань.
Полость глотки делится на три отдела.
Носовая часть глотки (pars nasalis pharyngis) расположена на уровне хоан и
простирается от основания черепа до горизонтальной линии, проведенной через
место соприкосновения поднятой нёбной занавески с задней стенкой глотки
(рис. 75). Верхняя, скошенная назад стенка фиксируется к телу клиновидной кос
ти и базилярной части затылочной кости. Передние отделы боковой стенки носовой части глотки также имеют костную основу (медиальная пластинка крыло
видного отростка клиновидной кости). Задние отделы боковой стенки формирует
129

Рис. 75. Глотка (вид сзади):
а – вскрыта задняя стенка; б – мышцы глотки; 1 – хоана; 2 – нёбная занавеска; 3 – зев; 4 – вход в гортань; 5 –
грушевидный карман; 6 – щитовидная железа; 7 – пищевод; 8 – глоточно-базилярная фасция; 9 – верхний констриктор глотки; 10 – шилоподъязычная мышца; 11 – шилоглоточная мышца; 12 – средний констриктор глотки;
13 – заднее брюшко двубрюшной мышцы; 14 – нижний констриктор глотки

плотная глоточно-базилярная фасция (fascia pharyngobasilaris). Благодаря наличию
жестких стенок просвет носовой части глотки постоянно зияет. На внутренней
поверхности носоглотки у места перехода ее верхней стенки в заднюю находится
скопление лимфоидной ткани, которое называется глоточной (аденоидной) миндалиной (tonsilla pharyngea). Миндалина локализуется в собственной пластинке слизистой
оболочки. На боковой стенке глотки на уровне нижней носовой раковины расположено глоточное отверстие слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae). Вблизи этого отверстия находится трубная миндалина (tonsilla tubaria). Вместе с двумя
нёбными и язычной миндалинами глоточная и трубные миндалины входят в состав
глоточного лимфоидного кольца (кольца Вальдейера (Waldeer) – Пирогова).
Ротовая часть глотки (pars oralis pharyngis) расположена позади ротовой полости, с которой сообщается с помощью зева – пространства между мягким нёбом
и корнем языка. Передней границей ротовой части глотки являются нёбно-язычные дужки. Корень языка с надгортанником соединяют две латеральные и одна
срединная язычно-надгортанная складки слизистой оболочки. Между складками
находятся надгортанниковые ямочки (valleculae epiglotticae).
Гортанная часть глотки (pars laryngea pharyngis) простирается от линии, проведенной через верхушку надгортанника, до входа в пищевод. На ее передней стенке находится вход в гортань. Он ограничен спереди надгортанником,
по бокам – черпаловидно-надгортанными складками, а сзади – верхушками
130

черпаловидных хрящей гортани. Снаружи и снизу от черпаловидно-надгортанной
складки находится грушевидный карман (recessus piriformis). В области этого кармана имеется возвышение слизистой оболочки, соответствующее месту расположения верхнего гортанного нерва и сопровождающей его артерии.
Слизистая оболочка глотки в ее носовой части покрыта многорядным столбчатым реснитчатым эпителием, в ротовой и гортанной частях – многослойным
плоским неороговевающим эпителием.
Мышечная оболочка глотки состоит из двух слоев – циркулярного и продольного. Циркулярный (круговой) слой представлен тремя констрикторами. Верхний
констриктор глотки (constrictor superior pharyngis) начинается от медиальной плас
тинки крыловидного отростка клиновидной кости, крыловидно-нижнечелюстного шва, нижней челюсти и корня языка (является продолжением поперечной
мышцы языка). Затем пучки мышечных волокон направляются назад и вниз, прикрепляясь на шве глотки (raphe pharyngis). Средний констриктор глотки (constrictor
medius pharyngis) берет начало от больших и малых рогов подъязычной кости.
Далее волокна мышцы веерообразно расходятся и срастаются на задней стенке
глотки с волокнами одноименной мышцы противоположной стороны. При этом
верхняя часть среднего констриктора накладывается на пучки мышечных волокон
верхнего констриктора. Нижний констриктор глотки (constrictor inferior pharyngis)
начинается от латеральной поверхности щитовидного и перстневидного хрящей.
Пучки мышечных волокон идут веером вверх, горизонтально и вниз, частично
перекрывают средний констриктор и в области шва глотки срастаются с пучками
мышцы противоположной стороны. Часть мышечных волокон нижнего констриктора глотки заходит на заднюю поверхность пищевода. При сокращении
кругового слоя мышц просвет глотки сужается.
К продольным мышцам глотки относятся шилоглоточная и нёбно-глоточная
мышцы. Шилоглоточная мышца (m. stylopharyngeus) начинается на шиловидном
отростке височной кости, заходит между верхним и средним констрикторами и
заканчивается в стенке глотки. Нёбно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus)
классифицируется как мышца мягкого нёба и зева, проходит в одноименной дужке. При сокращении продольного слоя мышц глотка поднимается. Снаружи мышцы глотки покрыты щечно-глоточной фасцией.
Кровоснабжение глотки осуществляется восходящей глоточной артерией (ветвь
наружной сонной артерии), а также ветвями щитошейного ствола, лицевой, язычной и верхнечелюстной артерий. Венозная кровь сначала проходит через глоточное
сплетение, а затем по глоточным венам оттекает во внутреннюю яремную вену.
Лимфатические сосуды впадают в заглоточные и глубокие латеральные шейные
узлы. Стенку глотки иннервирует глоточное сплетение, которое формируют ветви языкоглоточного и блуждающего нервов, содержащих чувствительные и двигательные нервные волокна. В образовании сплетения принимают также участие
гортанно-глоточные ветви от шейных ганглиев симпатического ствола.

7.4. Пищевод
Пищевод (oesophagus) начинается на уровне перстневидного хряща гортани
(нижний край тела позвонка С6) как продолжение глотки (рис. 76). Шейная
часть пищевода лежит между позвоночным столбом сзади и трахеей спереди,
простираясь до уровня яремной вырезки грудины. При этом пищевод несколько
131

отклонен в левую сторону от средней линии.
Его грудная часть самая большая по протяженности. Она расположена у задней стенки грудной
полости почти по средней линии. Спереди на
уровне позвонка Th4 пищевод пересекает дуга
аорты, а на уровне Th5 находится бифуркация
трахеи. Грудная аорта расположена сначала слева, а затем сзади от грудной части пищевода.
В нижних отделах грудной клетки пищевод близко прилежит к левому предсердию. Брюшная
часть пищевода имеет длину 1–3 см на протяжении от одноименного отверстия диафрагмы (на
уровне позвонка Th10) до кардиального отверстия желудка.
В пищеводе различают три анатомических
сужения. Верхнее из них расположено у места его
начала (глоточно-пищеводное сужение), второе
(бронхоаортальное сужение) – на уровне пересечения пищевода дугой аорты и левым главным
бронхом, третье (диафрагмальное сужение) – на
уровне пищеводного отверстия диафрагмы.
У живого человека дополнительным функциональным сужением пищевода является область
кардиального отверстия желудка.
Мышечная оболочка в верхней трети пищевода образована поперечнополосатой мышечной
Рис. 76. Топография пищевода:
тканью. В средней трети в ней содержится при1 – пищевод; 2 – трахея; 3 – дуга аорты;
4 – правый главный бронх; 5 – левый
мерно равное соотношение поперечнополосатой
главный бронх; 6 – грудная аорта; 7 – кари гладкой мышечных тканей. В нижней трети пидиальное отверстие желудка; 8 – нижняя
щевода мышечная оболочка целиком состоит из
полая вена
гладкомышечных клеток. В мышечной оболочке
различают наружный продольный слой (более толстый) и внутренний циркулярный слой, который у места перехода в желудок образует нижний пищеводный (кардиальный) сфинктер. В прослойке соединительной ткани между двумя слоями
гладкомышечных клеток расположено мышечно-кишечное (ауэрбаховское (Auerbach))
сплетение.
На значительном протяжении пищевода снаружи располагается адвентициальная оболочка, представленная рыхлой волокнистой соединительной тканью.
Серозной оболочкой покрыта только брюшная часть органа.
Пищевод кровоснабжается ветвями нижней щитовидной артерии, грудной аорты
и левой желудочной артерии. Венозная кровь по одноименным венам оттекает в
нижнюю щитовидную, непарную, полунепарную (притоки верхней полой вены) и
левую желудочную вены (приток воротной вены печени). Лимфатические сосуды
от пищевода направляются к глубоким узлам шеи, а также к узлам грудной и
брюшной полостей. Иннервация пищевода осуществляется из пищеводного сплетения, в формировании которого принимают участие блуждающие нервы, а также
ветви грудных ганглиев симпатического ствола.
132

7.5. Желудок
Желудок (gaster) расположен в брюшной полости и представляет собой мышечный мешок, форма которого в значительной степени зависит от количества
содержимого, типа телосложения и положения тела (рис. 77).
Правый край желудка называется малой кривизной (curvatura minor), левый –
большой кривизной (curvatura major). На малой кривизне находится кардиальное
отверстие (ostium cardialis) – место перехода пищевода в желудок. К нему прилежит кардия (cardia) (кардиальная часть) (pars cardiaca), а выше уровня отверстия
находится дно желудка (fundus gastris). Самая большая по объему часть органа –
тело желудка (corpus gastris). Его нижней границей служит горизонтальная линия, проведенная через угловую вырезку, расположенную на малой кривизне.
По другую сторону от этой линии находится привратниковая (пилорическая) часть
(pars pylorica), которая состоит из привратниковой пещеры (начального расширенного отдела) и канала привратника. Выход из желудка – отверстие привратника –
проецируется на уровне позвонка L1 в транспилорической плоскости справа от
средней линии. В этом месте желудка имеется утолщение мышечного слоя стенки, которое называется сфинктером привратника и легко определяется на ощупь.
Со стороны слизистой оболочки желудка хорошо различимы многочисленные
складки, образованные одновременно слизистой оболочкой и подслизистой основой, которые идут в разных направлениях и не разглаживаются на растянутом
органе. На месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку находится кольцевидная складка слизистой оболочки, выполняющая функцию клапана, ко
торый регулирует поступление содержимого желудка в тонкую кишку. На всей

Рис. 77. Желудок:
1 – брюшная часть пищевода; 2 – кардиальная часть; 3 – дно желудка; 4 – тело желудка; 5 – малая кривизна;
6 – большая кривизна; 7 – привратниковая пещера; 8 – канал привратника; 9 – двенадцатиперстная кишка;
10 – печень; 11 – селезенка

133

поверхности слизистой оболочки – на складках и между ними – имеются хорошо
видимые невооруженным глазом небольшие возвышения многоугольной формы
диаметром от 1 до 6 мм – желудочные поля – места компактного расположения
желез желудка.
Мышечная оболочка в области дна желудка развита относительно слабо, но
хорошо выражена в его теле. Наибольшего развития она достигает в привратниковой части. Оболочку образуют три слоя миоцитов. Внутренний слой имеет косую
ориентацию мышечных клеток, средний слой – круговую, а наружный слой – продольную. В соединительной ткани между слоями миоцитов расположены ганглии
мышечно-кишечного сплетения.
Серозная оболочка – висцеральный листок брюшины, который окружает желудок со всех сторон. Она представлена рыхлой волокнистой соединительной
тканью, покрытой мезотелием.

7.6. Тонкая кишка
Тонкая кишка (intestinum tenue) – самый большой по протяженности отдел
пищеварительного канала. Он состоит из двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок.
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) лежит забрюшинно у задней стенки
брюшной полости на протяжении позвонков L1–L3. Она начинается от привратника желудка и подковообразно с трех сторон охватывает головку поджелудочной
железы. В двенадцатиперстной кишке различают четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную (нижнюю) и восходящую. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки слева от средней линии продолжается в тощую кишку. В этом месте
образуется двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб.
Тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum) имеют высокую подвижность и по внешнему виду не сильно отличаются друг от друга, в связи с чем четко выраженная анатомическая граница между ними отсутствует. Тощая кишка
расположена вслед за двенадцатиперстной кишкой, и ее петли лежат преимущественно в левой верхней половине брюшной полости. Подвздошная кишка занимает правую нижнюю часть брюшной полости и под углом присоединяется к
толстой кишке.
На расстоянии до 60 см от илеоцекального угла примерно у 2 % людей встречается пальцевидный боковой вырост стенки подвздошной кишки до 5 см длиной, который представляет собой остаток желточного протока (транзиторной
эмбриональной структуры) и называется дивертикулом подвздошной кишки (меккелевым (Meckel) дивертикулом). Клинические проявления воспаления этого отростка сходны с симптомами аппендицита.
Стенка тонкой кишки сформирована из слизистой оболочки, подслизистой
основы, мышечной и серозной (адвентициальной) оболочек.
Характерный бархатистый внешний вид слизистой оболочки тонкой кишки
обусловлен наличием круговых складок и кишечных ворсинок.
Круговые складки (Керкринга (Kercking)) (plicae circulares) имеют высоту до
8 мм и перекрывают до 2/3 просвета кишки. На медиальной стенке нисходящей
части двенадцатиперстной кишки находится продольная складка. В ее нижнем
отделе располагается большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla major
duodeni). Клиницисты называют его фатеровым (Fateri) сосочком. На границе
134

тонкой и толстой кишок имеются две поперечные складки слизистой оболочки,
которые вдаются в полость слепой кишки, оставляя между собой подвздошно-кишечное отверстие щелевидной формы.
Кишечные ворсинки представляют собой пальцевидные выпячивания в просвет
кишки. Их общее число может достигать 4 млн, в результате чего значительно
(в 8–10 раз) увеличивается всасывающая площадь слизистой оболочки. На всем
протяжении слизистой оболочки тонкой кишки встречаются одиночные лимфоидные узелки, а в ее терминальном отделе располагается 20–30 крупных скоплений
лимфоидной ткани, которые называются групповыми лимфоидными узелками
подвздошной кишки (пейеровыми (Peyer) бляшками).
Мышечная оболочка тонкой кишки состоит из двух слоев гладкомышечных
клеток: наружного (продольного) и внутреннего (кругового), которые разделяет прослойка рыхлой волокнистой соединительной ткани, содержащая вегетативное
нервное сплетение и сосуды. При сокращении мышечной оболочки происходит
перемешивание химуса и его проталкивание по ходу кишечника. За счет утолщения циркулярного мышечного слоя в месте перехода подвздошной кишки в слепую формируется илеоцекальный сфинктер.
Серозная оболочка покрывает тощую и подвздошную кишки со всех сторон и
образует брыжейку. Двенадцатиперстная кишка только спереди взаимодействует
с брюшиной, тогда как большая часть ее стенки покрыта адвентициальной оболочкой.

7.7. Толстая кишка
Толстая кишка (intestinum crassum) следует за тонкой кишкой и является конечным отделом пищеварительного канала (рис. 78). Кроме большего диаметра
толстая кишка отличается от тонкой кишки по ряду макроскопических признаков.
На наружной поверхности толстой кишки (за исключением червеобразного
отростка и прямой кишки) видны три продольные тяжа – ленты ободочной кишки.
Ленты представляют собой области концентрации продольного слоя мышечной
оболочки. Между лентами находятся мешкообразные расширения – гаустры ободочной кишки. Они образуются в результате того, что длина продольных мышечных лент меньше длины других слоев кишечной стенки. На наружной поверхности толстой кишки (за исключением слепой кишки, червеобразного отростка
и прямой кишки) находятся выросты серозной оболочки, содержащие жировую
ткань. Они называются сальниковыми отростками.
Ниже уровня подвздошно-кишечного отверстия находится слепая кишка
(caecum) – начальный отдел толстой кишки. От ее заднемедиальной стенки у мес
та соединения трех лент ободочной кишки начинается червеобразный отросток
(аппендикс) (appendix vermiformis), который имеет вид узкой трубки длиной от
2,5 до 15 см.
Кверху слепая кишка продолжается в восходящую ободочную кишку (colon
ascendens), расположенную в правой половине брюшной полости. Вблизи печени
она делает изгиб (правый изгиб ободочной кишки) и переходит в поперечную обо
дочную кишку (colon transversum), ориентированную в косом направлении, которая
в области левого изгиба продолжается в нисходящую ободочную кишку (colon
descendens). Нисходящая ободочная кишка проецируется в левой боковой области
135

Рис. 78. Отделы толстой кишки:
1 – тонкая кишка; 2 – слепая кишка; 3 – восходящая ободочная кишка; 4 – поперечная ободочная кишка; 5 –
нисходящая ободочная кишка; 6 – сигмовидная ободочная кишка; 7 – прямая кишка; 8 – печень; 9 – желудок;
10 – пищевод

живота и на уровне крыла подвздошной кости переходит в сигмовидную ободочную
кишку (colon sigmoideum). Продолжением сигмовидной кишки является прямая
кишка (rectum), которая расположена в полости малого таза и продолжается в зад
непроходный (анальный) канал (canalis analis). Анальный канал заканчивается
задним проходом (anus), снабженным внутренним и наружным сфинктерами.
Внутренний сфинктер образован утолщением циркулярного мышечного слоя
стенки кишки и является непроизвольным. Функционирование наружного сфинк
тера контролируется сознанием человека, так как сфинктер образован поперечнополосатыми мышцами диафрагмы таза.
Строение стенки толстой кишки во многом сходно со строением стенки тонкой кишки. В ней различают четыре слоя: слизистую оболочку, подслизистую
основу, мышечную и серозную оболочки. Слизистая оболочка не имеет ворсинок и
образует складки полулунной формы, в состав которых входят все слои стенки
кишки.

7.8. Печень и поджелудочная железа
Печень (hepar) – самый крупный паренхиматозный орган, покрытый снаружи
фиброзной оболочкой (глиссоновой (Glisson) капсулой) и расположенный в брюшной
полости под диафрагмой справа от средней линии. Печень регулирует обмен
136

белков, аминокислот, липидов, углеводов и биологически активных веществ, сек
ретирует желчь, накапливает глюкозу в виде гликогена, а также выполняет барь
ерную (дезинтоксикационную) функцию в отношении вредных соединений, поступающих из кишечника.
Обращенная вверх диафрагмальная поверхность печени гладкая и отделена
острым краем от висцеральной поверхности, имеющей многочисленные вдавления
от внутренних органов и сосудов, в частности от желчного пузыря и нижней полой вены. В середине висцеральной поверхности имеется щель – ворота печени
(porta hepatis), – через которую в паренхиму органа вступают сосуды (воротная
вена печени и собственная печеночная артерия) и нервы, а выходит общий печеночный проток и лимфатические сосуды. Воротная вена печени (см. рис. 41) несет
кровь от непарных органов брюшной полости (желудка, тонкой и ободочной кишок, поджелудочной железы и селезенки), а собственная печеночная артерия
снабжает печень артериальной кровью.
Анатомически в печени принято выделять две доли – правую и левую. При этом
правая доля печени существенно больше, чем левая. Границей между ними служит
сагиттальная плоскость, проведенная через серповидную связку, расположенную на
диафрагмальной поверхности. Граница между правой и левой частями печени
(участками обособленного ветвления правой и левой ветвей воротной вены печени)
проводится в виде сагиттальной плоскости, пересекающей середину ямки желчного пузыря. Размеры этих частей примерно одинаковые. В свою очередь, каждая
часть печени делятся на более мелкие субъединицы – участки и сегменты печени.
Внепеченочные пути выведения желчи представлены общим печеночным
протоком (ductus hepaticus communis), общим желчным протоком (ductus biliaris)
и пузырным протоком (ductus cysticus). Общий печеночный проток формируется за
счет соединения левого и правого печеночных протоков. Общий желчный проток
образуется при слиянии пузырного и общего печеночного протоков, а открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки совместно с протоком поджелудочной железы. Пузырный проток начинается от желчного пузыря (vesica
biliaris), который служит резервуаром для желчи, скапливающейся в нем в промежутках между приемами пищи. Желчный пузырь имеет грушевидную форму.
В нем различают дно, тело и шейку. Дно желчного пузыря проецируется на переднюю стенку живота примерно на середине правой реберной дуги.
Поджелудочная железа (pancreas) расположена у задней стенки брюшной полости и пересекает в поперечном направлении тела позвонков L1 и L2. В ней
различают головку, шейку, тело и хвост (рис. 79). Головка находится с правой стороны от средней линии в окружении двенадцатиперстной кишки. Хвост поджелудочной железы доходит до ворот селезенки. Снаружи железа покрыта соединительнотканной капсулой, от которой вглубь органа отходят перегородки, делящие
паренхиму на дольки.
Экзокринная часть поджелудочной железы имеет строение сложной альвеолярно-трубчатой железы. Проток поджелудочной железы (вирсунгов (Wirsung) проток) начинается в области хвоста, проходит в толще тела, шейки и головки, а в
стенке двенадцатиперстной кишки сливается с общим желчным протоком и открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.
Поджелудочная железа является одновременно железой внешней и внутренней секреции. Ее экзокринная часть продуцирует пищеварительные ферменты,
расщепляющие в просвете тонкой кишки белки, жиры и углеводы, а в эндокринной
части синтезируются гормоны инсулин и глюкагон.
137

Рис. 79. Топография печени и поджелудочной железы:
1 – левая доля печени; 2 – серповидная связка; 3 – желчный пузырь; 4 – правая доля печени; 5 – пузырный проток; 6 – общий печеночный проток; 7 – воротная вена печени; 8 – общий желчный проток; 9 – собственная печеночная артерия; 10 – желудок; 11 – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 12 – головка поджелудочной
железы; 13 – тело поджелудочной железы; 14 – хвост поджелудочной железы; 15 – селезенка; 16 – почка; 17 –
верхняя брыжеечная артерия; 18 – брюшная аорта; 19 – нижняя часть двенадцатиперстной кишки

Заболевания пищеварительной системы называются с использованием латинских или греческих терминов, указывающих на пораженный орган. Например,
воспаление печени – гепатит, поджелудочной железы – панкреатит, двенадцатиперстной кишки – дуоденит, желудка – гастрит, тонкой кишки – энтерит,
толстой кишки – колит, желчного пузыря – холецистит.

7.9. Кровоснабжение и иннервация
органов пищеварительной системы
Кровоснабжение органов пищеварительной системы, расположенных в брюшной полости, осуществляется непарными висцеральными ветвями брюшной аорты.
При этом органы живота, расположенные выше уровня большого сосочка двенадцатиперстной кишки (брюшная часть пищевода, желудок, верхняя половина нисходящей части двенадцатиперстной кишки, печень, селезенка, часть поджелудочной железы), кровоснабжаются ветвями чревного ствола. Верхняя брыжеечная
артерия обеспечивает артериальной кровью отделы кишечной трубки, расположенные в промежутке между большим сосочком двенадцатиперстной кишки и
левым изгибом ободочной кишки, а также часть поджелудочной железы. Нисходящая ободочная, сигмовидная ободочная кишки и верхние отделы прямой кишки кровоснабжаются из нижней брыжеечной артерии. Средние и нижние отделы
прямой кишки и заднепроходный канал получают кровь из ветвей внутренней подвздошной артерии. Отток венозной крови от всех органов желудочно-кишечного
138

тракта, лежащих в брюшной полости, происходит в воротную вену печени. Печеночные вены формируются в толще печени и присоединяются к нижней полой
вене. Лимфа от органов пищеварительной системы оттекает по лимфососудам,
сопровождающим соответствующие артерии, проходит через ряд лимфатических
узлов и в конечном счете попадает в цистерну грудного протока.
Иннервация органов желудочно-кишечного тракта происходит из висцеральных сплетений брюшной полости, расположенных вокруг брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей (брюшное аортальное, чревное, верхнее (нижнее) брыжеечное). В стенке кишечной трубки лежат мышечно-кишечное и подслизистое
сплетения. Сплетения образованы парасимпатическими, симпатическими и чувствительными нервными волокнами, а также включают вегетативные ганглии.
Стимуляция парасимпатических нервных волокон вызывает усиление перистальтики (сокращение гладкомышечного слоя кишечной стенки) и повышение секреции желез с одновременным расслаблением сфинктеров. Стимуляция симпатических нервных волокон оказывает противоположное действие и приводит к сужению просвета кровеносных сосудов.

7.10. Брюшина
Брюшина (peritoneum) – серозная оболочка, покрывающая стенки живота (парие
тальная брюшина) и органы брюшной полос
ти (висцеральная брюшина). Два листка брюшины ограничивают в пределах брюшной
полости пространство, которое называется
брюшинной полостью (рис. 80). Отношение
органов к брюшине неодинаковое. Часть органов покрыта брюшиной только с одной
стороны (например, поджелудочная железа,
двенадцатиперстная кишка), т. е. располагается экстраперитонеально. Другие органы
(например, восходящая и нисходящая ободочные кишки, печень) покрыты брюшиной
с трех сторон, т. е. лежат мезоперитонеально.
Желудок, тонкая кишка, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки, селезенка покрыты брюшиной со всех сторон и занимают интраперитонеальное положение. Между
париетальной брюшиной и задней стенкой
брюшной полости на протяжении от диафрагмы до малого таза располагается забрюшинное
пространство.
Производными брюшины являются связки,
сальники и брыжейки.
Связки брюшины могут состоять из одного или нескольких листков брюшины. Например, печеночно-почечная связка имеет один
листок брюшины, серповидная связка печени,
которая соединяет верхнюю поверхность

Рис. 80. Брюшина:
1 – печень; 2 – брюшная аорта; 3 – поджелудочная железа; 4 – желудок; 5 – двенадцатиперстная
кишка; 6 – поперечная ободочная кишка; 7 –
большой сальник; 8 – брыжеечная часть тонкой
кишки; 9 – прямая кишка; 10 – мочевой пузырь

139

печени с диафрагмой, – два листка, между которыми проходит круглая связка печени – заросшая пупочная вена (сосуд, функционирующий до рождения).
Из двух листков брюшины состоит малый сальник. В клинической анатомии
в его состав принято включать печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальную
связки. В печеночно-дуоденальной связке проходят общий желчный проток, воротная вена печени и собственная печеночная артерия. Большой сальник, свисающий в виде фартука спереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образован четырьмя листками брюшины.
Брыжейки состоят из двух листков брюшины и соединяют органы с задней
стенкой брюшной полости. Между листками брюшины проходят сосуды и нервы.
Брыжейку имеют органы, покрытые брюшиной со всех сторон. Наличие брыжейки обеспечивает им высокую подвижность. На латинском языке название брыжейки состоит из двух частей: приставки meso- и названия соответствующего
органа: mesenterium – брыжейка тонкой кишки; mesocolon sigmoideum – брыжейка сигмовидной ободочной кишки.
Б р ы ж е й к о й п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к и (mesocolon transversum)
брюшинная полость делится на два отдела*. Отдел, расположенный сверху и спереди от брыжейки, содержит печень с желчным пузырем, желудок и селезенку.
В его состав входят сальниковая сумка, поддиафрагмальное и подпеченочное
углубления.
Сальниковая сумка (bursa omentalis) – относительно изолированная часть брюшинной полости, расположенная позади желудка. Кроме желудка ее передняя
стенка формируется малым сальником и желудочно-ободочной связкой, соединяющей желудок с поперечной ободочной кишкой. Верхней стенкой сумки служит
печень, нижней – брыжейка поперечной ободочной кишки, задней – париетальная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, брюшную аорту и нижнюю
полую вену.
Поддиафрагмальное углубление (recessus subphrenicus) расположено по обе стороны от серповидной связки печени между нижней поверхностью диафрагмы и
верхней поверхностью печени.
Подпеченочное углубление (recessus subhepaticus) отделяет печень от поперечной ободочной кишки. В состав этого углубления входит карман Морисона
(Morison) (печеночно-почечное углубление). При горизонтальном положении тела
это самое низкое место брюшинной полости, где может скапливаться жидкость
или кровь.
В отделе брюшинной полости, расположенном снизу и сзади от брыжейки
поперечной ободочной кишки, находится большая часть толстой кишки, а также
петли подвздошной и тощей кишок. Центральное место в нижнем этаже занимают правый и левый брыжеечные синусы. Границей между ними служит корень брыжейки тонкой кишки, которая идет сверху вниз, слева направо. Между боковыми
стенками живота, с одной стороны, восходящей ободочной и нисходящей ободочной кишкой, с другой стороны, располагаются околоободочно-кишечные бо
розды (боковые каналы). Сверху они сообщаются с верхним отделом брюшинной
полости: правый канал продолжается в печеночно-почечное углубление, левый –
доходит до диафрагмально-ободочной связки.
В области малого таза у мужчин между прямой кишкой сзади и мочевым пузырем спереди расположено прямокишечно-пузырное углубление. У женщин в этой об* В литературе нередко используется термин этажи брюшной полости.
140

ласти имеются два углубления. Одно из них – пузырно-маточное углубление – отделяет мочевой пузырь от матки, другое – прямокишечно-маточное углубление (дугласов (Douglas) карман) – лежит между маткой и прямой кишкой. Углубления
брюшинной полости могут служить местом локализации ограниченных очагов воспаления, например поддиафрагмального, подпеченочного или тазового абсцесса.

7.11. Переднебоковая стенка живота
На переднебоковую стенку живота проецируются органы пищеварительной
системы. Через эту стенку производится их пальпирование у живого человека,
а также хирургический доступ во время оперативных вмешательств. Она служит
местом локализации грыж живота.
Посередине переднебоковой стенки располагаются две прямые мышцы жи
вота, которые начинаются от хрящей V–VII ребер и мечевидного отростка грудины, а прикрепляются к лобковым костям. Они окружены влагалищем прямой
мышцы живота. Его формируют апоневрозы (сухожилия) мышц боковых стенок,
которые срастаются между собой по средней линии и образуют белую линию.
Она простирается от мечевидного отростка до лобкового симфиза и сверху шире,
чем внизу. На середине расстояния между мечевидным отростком грудины и лобковым симфизом на белой линии находится пупочное кольцо.
Боковая стенка брюшной полости образована широкими мышцами, расположенными в три слоя. Самая поверхностная мышца – наружная косая мышца
живота – начинается зубцами от восьми нижних ребер, идет косо вниз и переходит в широкий апоневроз, который, соединяясь с мышцей противоположной
стороны, участвует в формировании передней стенки влагалища прямой мышцы
живота. Кроме того, наружная косая мышца живота прикрепляется к подвздошному гребню и лобковой кости. Нижний край апоневроза этой мышцы называется паховой связкой. В нижней части передней стенки живота в апоневрозе наружной косой мышцы живота имеется отверстие – поверхностное паховое кольцо.
От латеральных 2/3 паховой связки и гребня подвздошной кости берут начало две
другие мышцы, формирующие боковую стенку живота, – внутренняя косая мыш
ца и поперечная мышца живота. Их широкие апоневрозы также входят в состав
передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. Внутренняя косая
мышца живота прикрепляется к хрящам последних ребер. Над медиальной частью паховой связки остается промежуток щелевидной формы, который не заполнен мышцами и называется паховым каналом (canalis inguinalis). Стенками
канала являются: передней – апоневроз наружной косой мышцы живота; нижней – паховая связка; верхней – свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; задней – поперечная фасция, покрывающая изнутри
поперечную мышцу живота. В канале проходят: у мужчин – семенной канатик,
у женщин – круглая связка матки. Книзу от паховой связки находится бедренное
кольцо (anulus femoralis), ограниченное с латеральной стороны бедренной веной,
сзади – лобковой костью.
Слабые места переднебоковой стенки живота (паховый канал у мужчин, бедренное кольцо у женщин, а также белая линия живота и пупочное кольцо) могут служить местом локализации грыжи (hernia) – патологического выпячивания
141

содержимого брюшной полости за пределы ее стенок. Они называются паховыми,
бедренными и пупочными грыжами, а также грыжами белой линии живота соответственно.
Переднебоковую стенку живота принято разделять на девять областей.
Их границами являются две вертикальные линии и две горизонтальные плос
кости. Подреберная плоскость проводится через нижние края десятых ребер в проекции тела позвонка L3. Межостевая плоскость соединяет верхние передние ости
тазовых костей. Вертикальные линии соответствуют наружному краю прямых
мышц живота. Выше подреберной плоскости и кнаружи от вертикальных линий
располагаются правая и левая подреберные области, а в центре – надчревная область. В промежутке между подреберной и межостевой плоскостями находятся
пупочная и две боковые области. В нижней части передней стенки живота выде
ляют правую и левую паховые (подвздошные) области, между которыми находится
подчревная (лобковая) область. Деление переднебоковой стенки брюшной полости
на области позволяет сделать более точным описание проекции на наружные покровы тела расположенных в ней внутренних органов. В частности, желудок
проецируется в левую подреберную и надчревную области, а слепая кишка с чер
веобразным отростком – в правую паховую область.

8
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Органы дыхательной системы (systema respiratorium) обеспечивают функцию
внешнего дыхания (поступление в организм кислорода), а также служат местом
газообмена между вдыхаемым воздухом и кровью. При этом двуокись углерода в
эритроцитах замещается кислородом, который в последующем с током крови доставляется ко всем органам и тканям. В свою очередь, двуокись углерода вместе с
выдыхаемым воздухом выводится за пределы организма. Кроме газообмена органам дыхательной системы присущи метаболическая, эндокринная и иммунная
функции. Они также принимают участие в голосообразовании, обонянии, депонировании крови и регуляции ее свертываемости.
Дыхательная система состоит из воздухоносных (дыхательных) путей и респи
раторного отдела.

8.1. Дыхательные пути
Воздухоносные пути представляют собой систему полостей и трубок, которые
проводят воздух. Соответственно месту расположения они подразделяются на
верхние и нижние дыхательные пути. К верхним дыхательным путям относятся
полость носа с околоносовыми пазухами и глотка (ее носовая и ротовая части),
а также часть гортани выше голосовой щели. В состав нижних дыхательных путей
входят часть гортани ниже голосовой щели, трахея, бронхи и бронхиолы. Характерной особенностью строения органов, проводящих воздух, является наличие в
их стенках костного или хрящевого скелета. Благодаря этому их стенки не спадаются и воздух беспрепятственно поступает в респираторный отдел дыхательной
системы, представленный альвеолярным деревом, в котором осуществляется процесс газообмена между воздухом и кровью.

Наружный нос и полость носа
Наружный нос (nasus externus) имеет корень, спинку, верхушку и крылья. Ко
рень носа расположен в верхней части лица, между глазницами. Крылья носа со
единяются по средней линии и образуют спинку носа, а их нижние края ограничивают ноздри, ведущие в полость носа. Книзу спинка носа переходит в верхушку.
Наружный нос формируют носовые кости и хрящи. Большой хрящ крыла окружает ноздри, образует верхушку и крыло носа. Малые хрящи крыльев – обособленные хрящевые пластинки небольшого размера, дополняющие большой хрящ
носа. Хрящ перегородки носа представляет собой широкую хрящевую пластинку
в составе передних отделов медиальной стенки полости носа. Его латеральный
отросток входит в состав крыла носа.
Полость носа (cavitas nasi) занимает центральное положение в средней трети
лица. Латеральнее от нее находятся глазницы, сверху – передняя черепная ямка,
снизу – полость рта. Сзади через хоаны полость носа сообщается с носоглоткой.
143

С помощью перегородки, состоящей из хрящевой и костной частей, полость носа
разделяется на две почти симметричные части. В каждой из них имеется преддве
рие носа (vestibulum nasi), которое покрыто кожей с волосами и сальными железами (рис. 81). От остальной части полости носа его отделяет порог носа (limen
nasi) – небольшое возвышение, образованное краем большого хряща крыла.
На латеральной стенке полости носа находятся три выроста, которые называются верхней носовой раковиной, средней носовой раковиной и нижней носовой раковиной. Они делят пространство возле боковой стенки на четыре отсека. Позади и
сверху от верхней носовой раковины расположено клиновидно-решетчатое углуб
ление, а под каждой носовой раковиной лежит соответствующий носовой ход.
Пазуха клиновидной кости сообщается с клиновидно-решетчатым углублением
и с верхним носовым ходом. В верхний носовой ход открываются также задние
решетчатые ячейки. Со средним носовым ходом связаны пазуха лобной кости и
верхнечелюстная пазуха, передние и средние решетчатые ячейки. В нижний носовой ход ведет нижнее отверстие носослезного протока.
В соответствии со строением и функцией в слизистой оболочке носовой полости выделяют две части. Обонятельная часть слизистой оболочки носа (pars
olfactoria tunicae mucosae nasi) расположена на латеральной стенке полости носа
книзу от решетчатой пластинки решетчатой кости, а также в верхних отделах перегородки. Диаметр части составляет около 2 см, а покрывающая ее слизистая
оболочка содержит обонятельные клетки. Вся оставшаяся часть слизистой оболочки полости носа называется дыхательной частью слизистой оболочки носа (pars
respiratoria tunicae mucosae nasi). Она плотно прикреплена к надхрящнице или
надкостнице. Слизистая оболочка покрыта однослойным многорядным призматическим реснитчатым эпителием с одноклеточными слизистыми железами (бокаловидными клетками). Собственная пластинка слизистой оболочки представляет собой слой рыхлой волокнистой соединительной ткани, в состав которой
входят лимфоциты, тучные клетки, концевые отделы желез, многочисленные

Рис. 81. Боковая стенка полости носа (сагиттальный распил головы):
1 – преддверие носа; 2 – порог носа; 3 – нижняя носовая раковина; 4 – средняя носовая раковина; 5 – верхняя
носовая раковина; 6 – пазуха клиновидной кости; 7 – глоточная миндалина; 8 – глоточное отверстие слуховой
трубы; 9 – носовая часть глотки; 10 – мягкое нёбо

144

нервные окончания и объемные тонкостенные венозные лакуны. При воспалительных и аллергических реакциях сплетения переполняются кровью, в результате чего сужается просвет носовых ходов и затрудняется дыхание.
Большая часть слизистой оболочки носовой полости кровоснабжается клиновидно-нёбной артерией (ветвь верхнечелюстной артерии), а также передней и задней
решетчатыми артериями (ветви глазной артерии). Венозная кровь оттекает в крыловидное венозное сплетение и лицевую вену. Лимфатические сосуды направляются
к поднижнечелюстным и подподбородочным узлам. Иннервация слизистой оболочки осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва, а именно ветвями носоресничного нерва (через передний решетчатый нерв), носонёбным нервом и
задними носовыми ветвями. Последние содержат чувствительные и парасимпатические постганглионарные волокна (отростки нейронов крылонёбного ганглия).
Центральные отростки нейросенсорных клеток обонятельной части слизистой
оболочки носа формируют обонятельный нерв.

Гортань
Гортань (larynx) выполняет функции дыхания, защиты дыхательных путей и
голосообразования. Она расположена спереди от гортанной части глотки на уровне позвонков С4–С6 (С7).
Полость гортани (cavitas laryngis) подразделяется на три отдела (рис. 82). Верхний отдел называется преддверием гортани и простирается до складок преддверия
(plicae vestibulares), или ложных голосовых складок, которые ограничивают щель

Рис. 82. Полость гортани:
а – фронтальный разрез (вид сзади); б – сагиттальный разрез; 1 – преддверие гортани; 2 – грушевидный карман;
3 – желудочек гортани; 4 – подголосовая полость; 5 – трахея; 6 – надгортанный хрящ; 7 – пищевод; 8 – складка
преддверия; 9 – голосовая складка

145

преддверия. Средний отдел находится между ложными и истинными голосовыми складками. Истинные голосовые складки (plicae vocales) разделены голосовой щелью, которая является самым узким местом полости гортани. Боковое выпячивание
стенки среднего отдела, расположенное выше истинной голосовой складки, называется желудочком гортани. Нижний отдел полости гортани –
подголосовая полость – постепенно расширяется и
продолжается в полость трахеи.
Слизистая оболочка гортани представлена
столбчатым реснитчатым эпителием и собственной пластинкой, состоящей из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Голосовые складки
покрыты многослойным плоским неорогове
вающим эпителием. В собственной пластинке
имеются концевые отделы желез и многочисленные эластические волокна.
В состав скелета гортани (рис. 83) входят щитовидный, перстневидный и черпаловидные хрящи (все они состоят из гиалинового хряща), а также надгортанный хрящ (в его состав входит эластический хрящ).
Рис. 83. Хрящи и суставы гортани
Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) состоит
(вид сзади, стрелками показаны направления движения хрящей в по- из двух пластинок, которые соединяются друг с
движных соединениях):
другом под углом. У мужчин этот угол более
1 – подъязычная кость; 2 – надгортанострый, чем у женщин, и называется выступом
ный хрящ; 3 – щитоподъязычная мемгортани (адамовым яблоком). В передней части
брана; 4 – щитовидный хрящ; 5 – черпаловидный хрящ; 6 – перстнечерпалохряща имеется верхняя щитовидная вырезка, котовидный сустав; 7 – перстнещитовидный
рая хорошо прощупывается через кожу. Задний
сустав; 8 – пластинка перстневидного
край каждой пластинки продолжается в верхний
хряща; 9 – мембранозная стенка трахеи
рог (более длинный) и нижний рог щитовид
ного хряща, а на наружной поверхности пластинки располагается косая линия –
место прикрепления грудино-щитовидной и щитоподъязычной мышц.
Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) находится снизу от щитовидного хряща и по форме напоминает перстень. Он состоит из дуги и четырехугольной плас
тинки. Дуга обращена вперед, пластинка – назад. В месте перехода дуги в плас
тинку находится площадка для сочленения с нижним рогом щитовидного хряща.
В этом месте образуется перстнещитовидный сустав.
Черпаловидный хрящ (cartilago arytenoidea) внешне похож на трехгранную пирамиду. Его верхушка обращена вверх, а широкое основание сочленяется с плас
тинкой перстневидного хряща (перстнечерпаловидный сустав). Основание чер
паловидного хряща имеет два отростка. Вперед выступает голосовой отросток,
в латеральную сторону обращен мышечный отросток.
Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica) располагается над входом в гортань
и ограничивает его спереди. Узкий нижний конец надгортанного хряща при
креплен к внутренней поверхности щитовидного хряща, выпуклая передняя поверхность направлена в сторону задней трети языка, а задняя вогнутая поверхность обращена в сторону полости гортани.
146

Отдельные хрящи гортани соединены между собой связками, мембранами и
суставами. С помощью щитоподъязычной мембраны щитовидный хрящ и вместе с
ним вся гортань фиксируются к подъязычной кости. Перстнещитовидная связка
спереди соединяет нижний край щитовидного хряща с дугой перстневидного хряща. Боковая часть этой связки называется эластическим конусом. Он продолжается вверх под пластинки щитовидного хряща и заканчивается свободным краем –
голосовой связкой. Спереди связка прикрепляется к внутренней поверхности угла
щитовидного хряща, а сзади – к голосовому отростку черпаловидного хряща.
Между черпаловидными хрящами, с одной стороны, и надгортанным хрящом,
с другой стороны, находится четырехугольная мембрана. Нижний край этой мембраны формирует связки преддверия. Перечисленные структуры покрыты сли
зистой оболочкой и образуют основу стенок полости гортани, а также составляют
основу истинных и ложных голосовых складок.
Благодаря наличию суставов хрящи гортани могут смещаться друг относительно друга. В перстнещитовидном суставе движения происходят вокруг фронтальной оси. Щитовидный хрящ попеременно наклоняется вперед и возвращается в исходное положение. При наклоне вперед увеличивается расстояние между
его углом и голосовыми отростками черпаловидных хрящей (голосовая связка
натягивается). Движения в перстнечерпаловидных суставах происходят вокруг вертикальной оси. При вращении черпаловидных хрящей кнаружи голосовые отростки расходятся в стороны, а при вращении хрящей внутрь отростки сближаются (этим самым изменяется ширина голосовой щели).
Мышцы гортани можно разделить на две
группы. К наружным (гортанно-скелетным)
мышцам относятся надподъязычные и подподъязычные мышцы шеи, а также продольные
мышцы глотки (шилоглоточная и нёбноглоточная). Они сокращаются при глотании
и вместе с подъязычной костью смещают
гортань вверх либо вниз. Внутренние мышцы
гортани участвуют в процессе голосообразования (рис. 84). При этом они изменяют
ширину голосовой щели или натяжение голосовых связок.
Голосовая щель расширяется при сокращении задней перстнечерпаловидной мышцы,
которая начинается на задней поверхности
пластинки перстневидного хряща и прикреп
ляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее двухстороннем сокращении мышечные отростки черпаловидных
хрящей смещаются назад, а голосовые отростки этих хрящей расходятся в стороны.
Латеральная перстнечерпаловидная и щитоРис. 84. Внутренние мышцы гортани (вид
черпаловидная мышцы суживают переднюю
сзади):
часть голосовой щели за счет того, что тянут 1 – надгортанный хрящ; 2 – щитовидный хрящ;
мышечные отростки вперед, в направлении 3 – щиточерпаловидная мышца; 4 – косая черпамышца; 5 – поперечная черпаловидная
переднего отдела дуги перстневидного хря- ловидная
мышца; 6 – перстневидный хрящ; 7 – задняя
ща и внутренней поверхности пластинки
перстнечерпаловидная мышца
147

щитовидного хряща, от которых эти мышцы берут начало. Задняя часть голосовой
щели суживается при сокращении поперечной черпаловидной мышцы. Натяжение
голосовых связок обеспечивается двумя мышцами. Перстнещитовидная мышца
начинается от передней дуги перстневидного хряща и прикрепляется к нижнему
краю щитовидного хряща. При ее сокращении щитовидный хрящ наклоняется
вперед, в результате чего расстояние между ним и голосовыми отростками черпаловидных хрящей увеличивается. Голосовая мышца входит в состав одноименной
складки слизистой оболочки гортани. При ее сокращении передняя часть голосовой связки натягивается, а задняя часть расслабляется.
Гортань кровоснабжается ветвями верхней и нижней щитовидных артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Лимфатические сосуды впадают
в глубокие латеральные шейные узлы. Иннервация органа осуществляется
верхним гортанным нервом (слизистая оболочка выше голосовой щели и перстнещитовидная мышца), а также возвратным гортанным нервом (слизистая оболочка
ниже голосовой щели и все остальные внутренние мышцы). Оба нерва являются
ветвями блуждающего нерва.

Трахея и бронхи
Трахея (trachea) имеет длину около 10 см и диаметр 1,5–2 см. Она является
продолжением гортани и на уровне позвонка Th4 (угла грудины) делится на два
главных бронха. Это место называется бифуркацией трахеи.
Стенка трахеи образована следующими оболочками: слизистой, подслизистой, фиброзно-мышечно-хрящевой и адвентициальной.
Слизистая оболочка представлена многорядным столбчатым реснитчатым
эпителием и собственной пластинкой, которая состоит из рыхлой волокнистой
соединительной ткани, содержащей отдельные циркулярно ориентированные
пучки миоцитов. Без видимой границы она переходит в подслизистую оболочку,
содержащую концевые отделы желез.
Фиброзно-мышечно-хрящевая оболочка образована 16–20 незамкнутыми хрящевыми полукольцами, которые занимают около 2/3 ее окружности и придают
переднебоковым стенкам трахеи упругость. Наоборот, ее задняя стенка, прилегающая к пищеводу, мягкая, так как образована соединительной тканью и пучками
гладкомышечных клеток. Она называется мембранозной (задней) стенкой трахеи
(см. рис. 83).
Адвентициальная оболочка – рыхлая волокнистая соединительная ткань, связывающая трахею с соседними органами.
Трахея кровоснабжается из нижней щитовидной и внутренней грудной артерий,
а также ветвями грудной части аорты. Венозная кровь по одноименным венам
оттекает в плечеголовные вены. Лимфатические сосуды впадают в глубокие передние шейные узлы (предтрахеальные и паратрахеальные), а также в верхние и
нижние трахеобронхиальные узлы. Иннервация трахеи осуществляется возвратным гортанным нервом.
Главные бронхи имеют диаметр около 15 мм и направляются к воротам соответствующих легких. Правый главный бронх (bronchus principalis dexter) идет более
вертикально, чем левый, и служит прямым продолжением трахеи. Кроме того,
правый главный бронх короче и шире, чем левый главный бронх (bronchus
principalis sinister). Стенка главных бронхов по строению напоминает стенку трахеи. При этом хрящи представлены почти замкнутыми кольцами, а в слизистой
оболочке количество миоцитов несколько больше, чем в трахее.
148

8.2. Легкие
Легкое (pulmo) имеет форму конуса (рис. 85). Верхушка легкого закруглена и
выступает на 2 см выше середины ключицы. Нижняя, или диафрагмальная, поверхность легкого вогнутая и повторяет конфигурацию диафрагмы. Выпуклая реберная
поверхность имеет наибольшую протяженность и прилежит к внутренней поверхности грудной клетки. Слегка вогнутая медиальная поверхность легкого обращена
к органам, расположенным в средостении. На ней находятся ворота легкого (hilum
pulmonis), через которые в легкое входят главный бронх, легочная и бронхиальная
артерии, нервы, а выходят легочные и бронхиальная вены, лимфатические сосуды.
Все эти структуры объединяются термином корень легкого (radix pulmonis).
С помощью глубоких щелей легкое разделяется на доли (lobi pulmones), каждая из которых получает долевой бронх, являющийся ветвью главного бронха.
В стенке долевого бронха мышечная пластинка более развита, а фиброзно-мышечно-хрящевая оболочка состоит из крупных пластинок хряща. В правом легком
имеются три доли. Между собой их разделяют две щели. Косая щель правого легкого начинается на заднем крае легкого на 6–7 см ниже верхушки и по реберной
поверхности направляется вниз и вперед. Затем она переходит на медиальную
поверхность и следует вверх к воротам легкого. Снизу и сзади от косой щели находится нижняя доля правого легкого. Горизонтальная щель правого легкого начинается на его реберной поверхности, примерно посередине косой щели, и направляется вперед. С реберной поверхности она переходит на медиальную и идет к
воротам легкого. Сверху от горизонтальной щели находится верхняя доля правого
легкого, а снизу – средняя доля правого легкого. В левом легком имеются одна косая
щель и два долевых бронха. Следовательно, в его состав входят только две доли
(верхняя и нижняя).

Рис. 85. Поверхности легких:
а – реберная поверхность правого легкого; б – реберная поверхность левого легкого; в – медиальная поверхность
левого легкого; 1 – верхушка легкого; 2 – верхняя доля; 3 – косая щель правого легкого; 4 – горизонтальная
щель правого легкого; 5 – средняя доля; 6 – нижняя доля; 7 – нижний край; 8 – диафрагмальная поверхность;
9 – легочная артерия; 10 – главный бронх; 11 – легочные вены

149

В свою очередь, доли легкого делятся на бронхолегочные сегменты. Каждый
из них, подобно доле, имеет форму пирамиды, основание которой обращено к
поверхности легкого, а вершина – в сторону его ворот. Количество сегментов
определяется числом ветвей долевого бронха, которые называются сегментарны
ми бронхами. Общий план строения их стенки тот же, что и в вышележащих отделах бронхиального дерева. Вместе с сегментарным бронхом в бронхолегочный
сегмент со стороны его верхушки вступает ветвь легочной артерии. В верхней доле
правого легкого имеются 3 сегмента, в средней доле – 2, а в нижней доле – 5 сегментов. В верхней доле левого легкого выделяются 4 бронхолегочных сегмента,
в нижней доле – 5 сегментов.
Сегментарные бронхи делятся на ветви, которых насчитывается примерно
9–10 порядков. Это средние бронхи диаметром 2–5 мм. По мере изменения их калибра уменьшаются размеры хрящевых пластинок в составе фиброзно-мышечнохрящевой оболочки. Местами гиалиновый хрящ замещается эластическим хрящом. Прогрессивно уменьшается количество желез и бокаловидных клеток, но в
то же время нарастает удельный вес миоцитов.
Сегменты легкого состоят из более мелких субъединиц – легочных долек, также имеющих форму пирамиды. Их основание обращено к поверхности легкого,
а вершина – к его воротам. В легочную дольку заходит дольковая бронхиола, имеющая диаметр около 1 мм. Ее стенка состоит из слизистой и тонкой адвентициальной оболочек. Слизистая оболочка выстлана двухрядным столбчатым реснитчатым эпителием. Мышечный слой сильно развит, поэтому слизистая оболочка
образует многочисленные складки. Под влиянием разнообразных биологически
активных веществ, выделяемых при аллергических реакциях (например, при
бронхиальной астме), может происходить спастическое сокращение гладкомышечных клеток. В результате резко уменьшается просвет всех дольковых бронхов.
При этом в них накапливается слизь, что еще больше затрудняет дыхание.
От дольковой бронхиолы начинаются терминальные (концевые) бронхиолы.
Они имеют диаметр около 0,5 мм. Слизистая оболочка концевой бронхиолы не
образует складок, выстлана однослойным кубическим реснитчатым эпителием,
мышечная пластинка тонкая. Концевые бронхиолы дают начало респираторным
бронхиолам, которые подразделяются на альвеолярные ходы. Каждый альвеолярный
ход заканчивается несколькими альвеолярными мешочками. Легочные альвеолы –
структуры в форме пузырька, которые открываются в просвет респираторных
бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков. Разветвление одной респираторной
бронхиолы – ацинус – представляет собой структурно-функциональную единицу легкого.
Артериальную кровь легкое получает из бронхиальных ветвей грудной части
аорты. Артериальные сосуды сопровождают бронхиальные вены, которые являются притоками непарной, полунепарной и плечеголовных вен. Лимфатические сосуды впадают в бронхолегочные, верхние и нижние трахеобронхиальные узлы.
Легкое иннервирует легочное сплетение (plexus pulmonalis), расположенное в
области бифуркации трахеи и вокруг главных бронхов. Сплетение формируют
висцеральные афферентные, симпатические и парасимпатические нервные волокна. Преганглионарные парасимпатические волокна являются отростками нейронов дорсального ядра блуждающего нерва. Постганглионарные парасимпатические
волокна – отростки нейронов вегетативных ганглиев, расположенных по ходу
трахеи и бронхов. В составе бронхиальных ветвей блуждающего нерва содержатся
150

также афферентные нервные волокна. Постганглионарные симпатические волокна
начинаются от нейронов верхних грудных ганглиев симпатического ствола. Они
идут в составе грудных легочных ветвей вместе с чувствительными нервными волокнами спинальной природы – отростками нейронов спинномозговых ганглиев.
Раздражение парасимпатических волокон вызывает спазм гладкой мускулатуры
бронхов и усиливает секрецию бронхиальных желез. Симпатические волокна иннервируют стенку кровеносных сосудов. Они обладают сосудосуживающим действием, расширяют бронхи и подавляют секрецию желез.

8.3. Плевра. Средостение
Плевра (pleura) – серозная оболочка, состоящая из рыхлой волокнистой соединительной ткани, покрытой мезотелием. Она подразделяется на висцеральную (легочную) и париетальную плевру, которые разделяет щелевидное пространство, заполненное небольшим количеством жидкости, – полость плевры (cavitas pleuralis).
Висцеральная плевра покрывает легкое со всех сторон, плотно срастается с
тканью органа и глубоко заходит в щели между долями. В области ворот легкого
висцеральная плевра переходит в париетальную плевру, которая покрывает изнутри стенки грудной полости. При этом в каждой половине грудной полости она
образует замкнутый мешок, содержащий легкое. В париетальной плевре выделяют несколько частей. Реберная часть покрывает внутреннюю поверхность ребер
и межреберий. Средостенная часть простирается от внутренней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночного столба и прилежит к органам средостения. Диафрагмальная часть покрывает верхнюю поверхность диафрагмы. В местах перехода реберной части в медиастинальную и диафрагмальную образуются
углубления, которые называются плевральными синусами (recessus pleurales). В отличие от полости плевры их ограничивает только париетальная плевра. Самым
глубоким является реберно-диафрагмальный синус, который находится в месте
перехода реберной плевры в диафрагмальную. Его глубина может достигать 9 см.
Средостение (mediastinum) – часть грудной полости, расположенная между
двумя плевральными мешками. Спереди оно ограничено грудиной, сзади – позвоночным столбом, с боков – медиастинальной плеврой, снизу – диафрагмой.
Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки. Горизонтальная плоскость, проведенная от угла грудины до межпозвоночного диска между телами позвонков Th4 и Th5, отделяет верхнее средостение от нижнего. В верх
нем средостении располагаются тимус, плечеголовные и верхняя полая вены, дуга
аорты и ее ветви, трахея, пищевод, блуждающие и диафрагмальные нервы, грудной проток. В свою очередь, нижнее средостение разделяется на переднее, среднее
и заднее средостения. В переднем средостении, расположенном спереди от перикарда, находятся внутренние грудные сосуды и лимфатические узлы. Среднее средостение содержит сердце с перикардом. В заднем средостении лежат грудная часть
аорты, непарная и полунепарная вены, пищевод, грудной проток и лимфати
ческие узлы.
Висцеральная плевра иннервируется чувствительными волокнами из блуждающего нерва, париетальная плевра – афферентными волокнами, идущими в составе межреберных нервов.
151

8.4. Стенки грудной полости
Нижней стенкой грудной полости служит диафрагма – куполообразная мышечная пластинка, которая начинается от мечевидного отростка грудины, внутренней
поверхности шести нижних ребер и первых трех поясничных позвонков. Мышечные волокна заканчиваются в сухожильном центре, имеющем форму кленового листа. Сверху с сухожильным центром диафрагмы срастается перикард. В диафрагме
имеется три крупных отверстия. На уровне позвонка Th12 лежит аортальное отверстие, через которое проходят нисходящая часть аорты, грудной проток и непарная вена. На уровне позвонка Th10 находится пищеводное отверстие диафрагмы,
пропускающее пищевод и блуждающие нервы. В сухожильном центре на уровне
позвонка Th8 локализуется отверстие нижней полой вены. Через него кроме одноименного венозного сосуда проходят конечные ветви правого диафрагмального
нерва. При сокращении диафрагмы ее купол уплощается. В результате увеличивается вертикальный размер грудной полости*. Давление в замкнутых плевральных
мешках становится ниже атмосферного, и воздух попадает в легкие. При расслаблении мышцы ее купол вновь поднимается вверх, объем грудной полости уменьшается, давление в плевральных мешках увеличивается и воздух выходит из легких.
Передней стенкой грудной полости являются грудина и хрящи ребер, задней –
грудной отдел позвоночного столба, боковой – ребра и мышцы, заполняющие
межреберья. В межреберьях мышцы лежат в несколько слоев, но только два из них
имеют функциональное значение. Волокна наружных межреберных мышц соединяют два смежных ребра. При этом они идут сверху вниз и сзади наперед. Каждая
мышца простирается от бугорка ребра сзади до места перехода хрящевой части
ребра в костную спереди. Оставшийся промежуток до грудины заполнен плотной
фиброзной тканью (наружная межреберная мембрана). Внутренние межреберные
мышцы лежат глубже, и их волокна ориентированы под прямым углом к волокнам
наружных межреберных мышц. Внутренние межреберные мышцы заполняют
межреберья на протяжении от края грудины до угла ребра. Оставшийся до бугорка ребра интервал занимает внутренняя межреберная мембрана. Наружные межреберные мышцы поднимают передние концы ребер. В результате увеличивается
поперечный размер грудной клетки, что способствует вдоху. Наоборот, при выдохе внутренние межреберные мышцы опускают передние концы ребер, что приводит к уменьшению объема грудной клетки.
Скопление жидкости в плевральной полости называется гидротораксом и сопровождается затруднением дыхания. Для извлечения жидкости из плевральных
мешков производится прокол (пункция) стенки грудной полости по межреберью.
При выполнении манипуляции следует помнить, что вдоль нижнего края ребра
проходит сосудисто-нервный пучок (межреберные артерия, вена, нерв). Поэтому
пункцию следует производить по верхнему краю нижележащего ребра.
Поступление воздуха в полость плевры называется пневмотораксом. При
открытом пневмотораксе, когда воздух попадает в результате проникающего ранения груди, легкое спадается и не может заполняться воздухом. Поэтому при
оказании первой помощи пострадавшему необходимо прежде всего предотвратить
поступление новых порций воздуха в поврежденный плевральный мешок путем
наложения на рану герметичной повязки. При двухстороннем открытом пнев
мотораксе пострадавший вообще не может дышать самостоятельно и его может
спасти только применение аппарата для искусственной вентиляции легких.
* Изменение объема грудной клетки при дыхании на 75 % обеспечивает движения диафрагмы.
152

9
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеполовая система, или мочеполовой аппарат, – комплекс органов репродуктивной и мочевой систем, анатомически, функционально и эмбриологически
связанных между собой. В системной анатомии принято различать органы мочевой и половых систем.
В состав мочевой системы (systema urinarium) входят почки (продуцируют
мочу) и мочевыводящие пути, к которым относятся мочеточник, мочевой пузырь
и мочеиспускательный канал.
Половые системы (systemata genitalia) – совокупность органов, обеспечивающих репродуктивную функцию. К внутренним мужским половым органам относятся яичко, придаток яичка, семявыносящий проток, семявыбрасывающий проток,
семенной пузырек, простата и бульбоуретральная железа. Внутренние женские половые органы включают яичник, маточную трубу, матку и влагалище. Наружные
мужские половые органы – половой член и мошонка; наружные женские половые
органы – лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища и клитор. Наружные половые органы рассматриваются как первичные половые признаки.
В период полового созревания под действием половых гормонов формируются
вторичные половые признаки (особенности расположения подкожной клетчатки и
волосяного покрова, интенсивность развития мышечной системы, специфика голоса и т. д.). У женщины с половой системой тесно связано функционирование
молочных желез, которые также рассматриваются как вторичный половой признак.

9.1. Почка
Почка (ren) – парный экскреторный орган, в котором образуется моча. Почки обеспечивают регуляцию водно-солевого обмена, кислотно-щелочного равновесия и артериального давления, а также участвуют в эритропоэзе и процессе
элиминации из организма конечных продуктов метаболизма.
Почка имеет бобовидную форму и расположена за брюшиной сбоку от позвоночного столба на протяжении Th12–L3. В почке различают верхний и нижний
полюса, переднюю и заднюю поверхности, латеральный и медиальный края. Медиальный край вогнутый и имеет углубление – почечные ворота (hilum renis). В них
заходят почечная артерия и нервы, а выходят почечная вена, мочеточник и лимфатические сосуды (рис. 86). На разрезе паренхима почки выглядит неоднородной. Под соединительнотканной капсулой находится корковое вещество почки, а
глубже – мозговое вещество почки. Корковое вещество проникает в мозговое вещество и образует так называемые почечные столбы. Мозговое вещество имеет вид
темных участков треугольной формы – почечных пирамид, количество которых
колеблется от 10 до 15. В каждой пирамиде различают верхушку в виде почечного
сосочка и основание, обращенное к корковому веществу. От основания отходят
мозговые лучи, которые проникают в корковое вещество. Участок паренхимы почки, соответствующий почечной пирамиде, и прилежащий к ней участок
153

коркового вещества называется почечной до
лей. Почечный сосочек наподобие воронки
охватывает малая почечная чашка. Из соединения двух-трех малых почечных чашек образуется большая почечная чашка. При слиянии больших почечных чашек образуется
общая расширенная полость – почечная ло
ханка. В области ворот почки лоханка постепенно суживается и переходит в мочеточник.
Артериальная кровь поступает к органу
по почечной артерии, которая берет начало от
брюшной части аорты. В воротах почки почечная артерия ветвится на пять сегментарных артерий, продолжающихся в междолевые
артерии. Они идут в промежутке между почечными пирамидами, и на границе коркового и мозгового веществ от них начинаются
дуговые артерии, огибающие основание пирамид. Дуговые артерии двух соседних междолевых артерий между собой не анастомозиРис. 86. Почка на разрезе (вид спереди):
руют.
Поэтому при тромбозе одной из междо1 – мочеточник; 2 – почечная лоханка; 3 –
большая почечная чашка; 4 – левая почечная
левых артерий неизбежно развивается некроз
артерия; 5 – малая почечная чашка; 6 – почечучастка почечной ткани клиновидной форный сосочек; 7 – почечная пирамида (мозговое
мы. Почечные вены впадают в нижнюю повещество); 8 – корковое вещество
лую вену.
Почка иннервируется почечным сплетением, которое лежит вокруг почечной
артерии и состоит из постганглионарных симпатических волокон, которые являются отростками нейронов чревных и аортопочечных ганглиев, также нервных клеток почечных ганглиев. Эти волокна влияют на сосудистый тонус и секрецию ренина. Функция почек как экскреторного органа не регулируется нервной системой, а зависит от действия гормонов.

9.2. Мочевыводящие пути
Мочеточник (ureter) имеет форму трубки диаметром до 8 мм. Он начинается
от почечной лоханки, проходит вдоль задней стенки брюшной полости, располагаясь в забрюшинном пространстве (брюшная часть), попадает в полость малого
таза (тазовая часть) и заканчивается в мочевом пузыре (рис. 87). По мочеточнику
моча из почек попадает в мочевой пузырь.
Мочевой пузырь (vesica urinaria) – непарный полый орган, который расположен в полости малого таза позади лобкового симфиза и выполняет функцию резервуара для мочи. Он имеет верхушку, тело, дно и шейку, продолжающуюся в
мочеиспускательный канал. У мужчин задняя поверхность мочевого пузыря прилежит к прямой кишке, семенному пузырьку и семявыносящему протоку. У женщин он соприкасается с маткой и влагалищем. При наполнении мочой пузырь
выступает над лобковым симфизом и его передняя стенка соприкасается с передней стенкой брюшной полости.
154

Иннервация мочевого пузыря
осуществляется м о ч е п у з ы р н ы м
с п л е т е н и е м, которое является продолжением нижнего подчревного
сплетения. В его состав входят афферентные, симпатические, парасимпатические и эфферентные соматические волокна. Афферентные волокна
передают в ЦНС информацию о степени наполнения пузыря. Симпатические волокна вызывают расслабление
мышцы, выталкивающей мочу, и сокращение внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала, что приводит к задержке мочи. Известно, что
симпатэктомия не оказывает существенного клинического воздействия
на функцию мочевого пузыря. Парасимпатические волокна, наоборот, сти
мулируют мышцу, выталкивающую
мочу, и способствуют мочеиспусканию. Эфферентные соматические волокна обеспечивают произвольный
контроль за мочеиспусканием, так как Рис. 87. Топография органов на задней стенке
иннервируют наружный сфинктер
брюшной полости:
мочеиспускательного канала, образо- 1 – нижняя полая вена; 2 – почечная вена; 3 – почка; 4 –
брюшная аорта; 5 – мочеточник; 6 – общая подвздошная
ванный поперечнополосатыми мыартерия; 7 – мочевой пузырь
шечными волокнами.
Мочеиспускательный канал, или уретра (urethra), представляет собой трубку,
предназначенную для выведения мочи, а также для выбрасывания спермы (у мужчин). Мужской мочеиспускательный канал значительно длиннее, чем женский.
Он проходит через простату, глубокую поперечную мышцу промежности, губчатое
тело полового члена и заканчивается на его головке. Самой узкой частью мужской
уретры является перепончатая часть, лежащая в толще глубокой поперечной
мышцы промежности. Сокращение сфинктера препятствует самопроизвольному
оттоку мочи из мочевого пузыря. Женский мочеиспускательный канал имеет вид
короткой трубки, сращенной с передней стенкой влагалища. Его наружное отверстие открывается кпереди и выше отверстия влагалища.

9.3. Мужские половые органы
Яичко (testis) представляет собой парный орган овоидной формы длиной
4–5 см (рис. 88). В нем различают верхний и нижний полюса, передний и задний
края, а также латеральную и медиальную поверхности. Яичко развивается в
брюшной полости и к моменту рождения опускается в мошонку – кожный карман,
свисающий между внутренними поверхностями бедер. Расположение яичек за
пределами брюшной полости способствует тому, что их температура несколько
155

ниже, чем температура тела. Это обстоятельство – существенная предпосылка для образования функционально активных сперматозоидов.
Снаружи яичко покрыто плотной
блестящей капсулой, которая называется белочной оболочкой. У заднего
края яичка капсула утолщается и на
некоторое расстояние заходит вглубь
органа, образуя средостение яичка.
От средостения в паренхиму яичка идут
соединительнотканные перегородки,
которые делят ее на дольки. Важнейшим структурно-функциональным
Рис. 88. Топография органов малого таза у мужчин компонентом яичка являются семен(сагиттальный распил):
ные канальцы. Их суммарная длина до1 – яичко; 2 – половой член; 3 – лобковый симфиз; 4 –
стигает 1 км. В полости извитых семенмочевой пузырь; 5 – семенной пузырек; 6 – прямая кишка; 7 – простата; 8 – мочеиспускательный канал
ных канальцев осуществляется сперма
тогенез (образование сперматозоидов),
а интерстициальными клетками стенок этих канальцев продуцируется гормон
тестостерон.
Направляясь к средостению яичка, извитые семенные канальцы сначала сливаются в короткие прямые семенные канальцы, которые открываются в сеть яичка.
Из этой сети берут начало выносящие канальцы яичка, которые выходят за пределы
железы и образуют головку придатка яичка. Придаток яичка (epididymis) располагается вдоль заднего края мужской половой железы, и с латеральной стороны
между ними имеется углубление – пазуха придатка яичка. Кроме головки придаток имеет тело и хвост. Они состоят из протока придатка яичка, который является продолжением выносящих канальцев яичка. В области хвоста у нижнего
полюса яичка проток придатка продолжается в семявыносящий проток. Длина
протока придатка составляет несколько метров. Поэтому, чтобы уместиться в теле
и хвосте придатка, он многократно изгибается.
Семявыносящий проток (ductus deferens) от места своего начала поднимается
вверх вдоль заднего края яичка и входит в состав семенного канатика. Кроме семявыносящего протока, который отличается высокой плотностью на ощупь, элементами канатика являются сосуды и нервы, направляющиеся к яичку. Покрытый
оболочками семенной канатик лежит в паховом канале. В его составе семявыносящий проток попадает в брюшную полость и направляется к задней поверхности
мочевого пузыря. В этой области с латеральной стороны от дистального конца
семявыносящего протока расположен семенной пузырек (семенная железа), от которого берет начало выделительный проток. При соединении этих двух протоков
формируется семявыбрасывающий проток. Он проходит через простату и открывается в мочеиспускательный канал. В уретру также открываются выводные протоки бульбоуретральных (куперовых (Cooper)) желез, секрет которых предохраняет
стенки мочеиспускательного канала от раздражения мочой.
Простата* (prostata) вместе с семенными пузырьками относится к добавочным мужским половым железам. По форме и размерам этот орган напоминает
* Старое название – предстательная железа.
156

плод конского каштана. Простата расположена в области малого таза. Она охватывает проксимальный отдел мочеиспускательного канала в той его части, где
шейка мочевого пузыря переходит в уретру.
Простата имеет тонкую соединительнотканную капсулу. Ее паренхима состоит из слизистых, подслизистых и главных простатических желез, секреторные
отделы которых расположены в виде трех концентрических слоев вокруг моче
испускательного канала. Строма органа образована рыхлой волокнистой соединительной тканью и пучками гладкомышечных клеток, сокращение которых
обеспечивает во время семяизвержения выброс ее секрета в мочеиспускательный
канал. Секрет простаты активизирует сперматозоиды и разбавляет сперму. Считается, что простата обладает также эндокринной активностью.
Половой член (penis) состоит из трех кавернозных тел. Два из них (пещеристые
тела) расположены сверху, а одно (губчатое тело) занимает срединное положение
под ними. На всем протяжении губчатое тело пронизано мочеиспускательным каналом, который заканчивается на его утолщенном конце – головке полового члена.
В обычном расслабленном состоянии половой член не может функционировать как орган совокупления. Увеличение размеров полового члена называется
эрекцией и происходит в результате увеличения количества крови, поступающей
в полости кавернозных тел. Это осуществляется за счет расслабления гладкомышечных клеток в стенке соответствующих артерий. Переполнение кровью кавернозных тел, в свою очередь, вызывает сдавление вен, по которым осуществляется
ее отток, что также способствует эрекции.

9.4. Женские половые органы
Яичник (ovarium) – парный орган овоидной формы, расположенный в полости малого таза (рис. 89).
В нем различают верхний и нижний
полюса, латеральную и медиальную
поверхности, передний и задний
края. От переднего (брыжеечного)
края яичника берет начало брыжейка, фиксирующая его к заднему
листку широкой связки матки. Зад
ний край железы остается свободным. Верхний полюс яичника называется трубным концом, так как направлен в сторону маточной трубы.
Их соединяет яичниковая бахромка
маточной трубы. Между нижним маточным концом яичника и маткой
проходит собственная связка яичника.
Яичник состоит из коркового
вещества и мозгового вещества. Корковое вещество представлено фолликулами, в которых созревают женские половые клетки.

Рис. 89. Топография органов малого таза у женщин
(сагиттальный распил):
1 – большая половая губа; 2 – мочеиспускательный канал;
3 – лобковый симфиз; 4 – мочевой пузырь; 5 – влагалище;
6 – матка; 7 – мочеточник; 8 – маточная труба; 9 – яичник;
10 – прямая кишка

157

После разрыва фолликула созревшая женская половая клетка выходит из яичника на его поверхность. На месте лопнувшего фолликула из фолликулярных клеток
формируется желтое тело (corpus luteum) – железа внутренней секреции. Сроки
существования желтого тела различны. При оплодотворении яйцеклетки желтое
тело сохраняет функциональную активность на протяжении всей беременности.
В тех случаях, когда яйцеклетка не оплодотворяется, желтое тело функционирует
непродолжительное время (12–14 дней), а затем происходит его обратное развитие.
Маточная (фаллопиева (Fallopio)) труба (tuba uterina) имеет вид протока цилиндрической формы, расположенного в верхнем крае широкой связки матки.
Одним концом труба сообщается с полостью брюшины. Этот расширенный конец
называется воронкой маточной трубы и снабжен бахромками. В результате их однонаправленных движений половая клетка с поверхности яичника попадает в
просвет трубы, где обычно происходит ее оплодотворение. За воронкой следует
ампула маточной трубы (составляет почти половину ее длины) и далее самая узкая часть – перешеек, который находится вблизи матки. Маточная часть фаллопиевой трубы локализуется в стенке матки и сообщается с ее полостью. Стенка
маточной трубы состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной.
В клинической практике часто используется термин придатки матки
(adnexa), который применяется для обозначения яичников и маточных труб, отсюда воспаление этих органов называется аднекситом.
Матка (uterus) – полый мышечный орган с толстыми стенками, который
занимает центральное положение в полости малого таза и фиксируется к его стенкам с помощью дупликатуры брюшины – широкой связки матки. Уплощенная
часть матки называется телом, а ее верхняя часть, выступающая над устьями маточных труб, – дном. Книзу тело переходит в суженую часть – шейку матки. Нижний фрагмент шейки вдается в полость влагалища. Полость матки на фронтальном разрезе органа имеет треугольную форму. Основание треугольника обращено
ко дну, а вершина направлена вниз в сторону шейки, где полость матки переходит
в канал шейки матки. Шейка матки сообщается с влагалищем с помощью отверстия матки. У нерожавших женщин это отверстие имеет округлую или овальную
форму, а у рожавших – форму поперечной щели.
Стенка матки образована тремя оболочками: слизистой, мышечной и серозной. Слизистая оболочка (эндометрий) состоит из покровного эпителия и собственной пластинки. Мышечная оболочка (миометрий) – самый толстый слой
стенки матки. Его образуют сложно переплетающиеся пучки гладкомышечных
клеток и соединительнотканный остов с большим количеством эластических волокон. Серозная оболочка (периметрий) представляет собой висцеральный листок
брюшины.
Влагалище (vagina) – непарный полый орган, имеющий форму трубки, простирающейся от матки до половой щели. Ее передняя стенка прилежит ко дну
мочевого пузыря и сращена с мочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища сверху покрыта брюшиной, а снизу контактирует с передней стенкой прямой кишки.
У девственниц наружное отверстие влагалища закрыто девственной плевой,
которая представляет собой полулунную или продырявленную в центре пластинку. Во время первого полового акта девственная плева разрывается.
К наружным женским половым органам относятся лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища и клитор. Все эти органы объединяются общим термином – женская половая область, или вульва.
158

Лобок представляет собой округлое возвышение на уровне лонного сочленения, которое образуется за счет скопления жировой клетчатки под кожей. В пубертатном периоде это возвышение покрывается волосами. В области лобка берут
начало две кожные складки – большие половые губы. Они направляются кзади и
ограничивают с боков половую щель. Кнутри от больших половых губ в половой
щели находятся две тонкие продольные кожные складки – малые половые губы.
Они ограничивают преддверие влагалища, в глубине которого расположено отверстие влагалища. С преддверием влагалища сообщаются также протоки больших
(бартолиновых (Bartoloni)) желез преддверия и малых желез преддверия, которые
вырабатывают секрет, увлажняющий стенки входа во влагалище.
Вблизи переднего конца половой щели между большими половыми губами
находится клитор, состоящий из двух пещеристых тел клитора. Клитор является
аналогом мужского полового члена. Книзу от клитора находится наружное отверстие мочеиспускательного канала.

9.5. Молочная железа
Молочная железа (glandula mammaria, mamma) – парный орган, по происхождению являющийся видоизмененной потовой железой. У мужчин молочная
железа остается недоразвитой.
Молочная железа расположена на уровне III–IV ребра. С медиальной стороны ее основание доходит до края грудины. Примерно на середине тела железы
находится сосок, окруженный околососковым кружком – пигментированным
участком кожи. На вершине соска открываются млечные протоки, имеющие вблизи своего окончания расширение, которое называется млечным синусом.
У половозрелой женщины молочная железа состоит из 15–20 долей, отделенных друг от друга прослойками жировой ткани, пронизанными пучками рыхлой
волокнистой соединительной ткани. Доли располагаются радиально по отношению к соску и имеют строение сложных альвеолярно-трубчатых желез. От каждой
доли берет начало млечный проток. Функция молочной железы тесно связана с
деятельностью половых желез.

10
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ
В анатомии человека кроме изучения строения органов в составе отдельных
систем (например, мышечной, пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой или нервной) рассматриваются также взаимоотношения сосудов, нервов,
мышц и органов в конкретных областях тела человека, к которым относятся голова, шея, грудь, верхняя (нижняя) конечность и др. При этом основной акцент делается на востребованности топографо-анатомических данных при выполнении
хирургических операций и постановке клинического диагноза. Для врачей-стоматологов особый интерес представляют области головы и шеи. Голова – верхняя
часть тела человека, отделенная от шеи линией, которая проходит по основанию
нижней челюсти до ее угла, затем направляется к верхушке сосцевидного отростка
и по верхней выйной линии доходит до наружного затылочного выступа. Скелет
головы образуют кости черепа и нижняя челюсть. Снаружи от костей располагаются мышцы лица (мимические мышцы), а на нижней челюсти прикрепляются
жевательные мышцы (см. прил. 1 и 2). Кости черепа образуют полости, содержащие головной мозг, органы зрения, обоняния, слуха, а также начальные отделы
дыхательной системы и пищеварительного тракта (ротовую полость с зубами).

10.1. Топография мозгового отдела головы
Череп (cranium) является костной основой головы. Он состоит из лицевого
отдела и мозгового отдела. Границей между ними служат надглазничный край и
скуловая дуга. Нижняя часть мозгового черепа называется основанием, верхняя
часть – сводом черепа.

Свод черепа
Свод черепа (calvaria) образован лобной чешуей, теменными костями, верхним отделом затылочной чешуи, чешуями височных костей и большими крыльями клиновидной кости. Лобная и две теменные кости соединены венечным швом,
две теменные кости – сагиттальным швом, а затылочная и две теменные кости –
ламбдовидным швом. В месте пересечения срединной сагиттальной плоскости с
носолобным швом находится назион, а точка, соответствующая центру наружного затылочного выступа, называется инион. На границе между задней 1/4 и передними 3/4 линиями, соединяющими эти антропометрические точки, начинается
проекционная линия латеральной (сильвиевой (Sylvii)) борозды, которая идет по
боковой поверхности свода черепа и заканчивается в области лобно-скулового
шва. Реально латеральная борозда расположена на верхнелатеральной поверхности полушария большого мозга. Книзу от нее лежит височная доля, а сверху –
лобная и теменная доли полушария большого мозга. На 3 см кзади от лобно-скулового шва по проекционной линии латеральной борозды располагается пте
рион – место соединения клиновидно-чешуйчатого и клиновидно-теменного
160

швов. Эта точка является наиболее слабым и уязвимым местом черепа в связи с
возможным повреждением средней менингеальной артерии при черепно-мозговых травмах с образованием внутричерепной гематомы. На 2 см кзади от середины линии, соединяющей назион и инион, начинается проекционная линия центральной (роландовой (Rolandi)) борозды, которая заканчивается на середине
скуловой дуги. Центральная борозда отделяет лобную долю полушария большого
мозга от теменной доли.
Кости свода черепа состоят из двух пластинок компактного костного вещества, между которыми находится губчатое вещество – диплоэ. Наружная пластинка компактного вещества примерно в 2 раза толще, чем внутренняя. Внутреннюю
пластинку часто называют стекловидной из-за того, что она может повреждаться
при сохранении целостности наружной пластинки и эти повреждения не всегда
удается выявить при рентгенографическом исследовании. Диплоэ костей свода
черепа содержит сеть крупных венозных сосудов (диплоических вен), анастомозирующих с синусами твердой оболочки головного мозга и поверхностными венами головы.
Функцию надкостницы (pericranium) с внутренней стороны костей свода черепа выполняет твердая оболочка головного мозга. С костями свода черепа она
соединена рыхло, фиксируясь только в области швов. В результате при нарушении
целостности стенки средней менингеальной артерии кровь скапливается кнаружи
от твердой оболочки (эпидуральная гематома). В области основания черепа твердая оболочка плотно срастается с надкостницей, что исключает образование эпидуральных гематом.

Топография наружного основания черепа
Наружное основание черепа (basis externa cranii) хорошо видно при его рассмотрении в нижней (базальной) норме (см. «Cкелет и соединение костей»). Оно
ограничено спереди альвеолярной дугой, сзади – верхней выйной линией, а в
латеральном направлении простирается до сосцевидного отростка и скуловой
дуги. Наружное основание черепа условно делится на три части: переднюю, среднюю и заднюю. Переднюю часть образует твердое нёбо. Средняя часть прости
рается до поперечной линии, проведенной через передний край отверстия затылочной кости. Позади от этой линии находится задняя часть наружного основания черепа.
На твердом нёбе по средней линии позади медиальных резцов имеется резцовая ямка, которая ведет в одноименное отверстие и каналы для носонёбных
нервов. Через резцовое отверстие проходит также конечная ветвь большой нёбной
артерии, которая направляется в полость носа. Введение анестетика в область
резцового отверстия (резцовая анестезия) обычно вызывает потерю чувствительности слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка верхней челюс
ти и твердого нёба в треугольном участке, одна из вершин которого обращена к
срединному шву, а основание – к фронтальным зубам. Стороны треугольника
проходят через середину коронки клыков. Иногда зона обезболивания распрост
раняется до первого премоляра включительно или суживается до области центральных резцов.
В заднелатеральном углу твердого нёба с медиальной стороны от коронки
третьего моляра находится большое нёбное отверстие – место выхода одноименного нерва и артерии. Большой нёбный нерв является ветвью верхнечелюстного
161

нерва (V2). Большая нёбная артерия берет начало от нисходящей нёбной артерии.
Большое нёбное отверстие – целевая точка для палатинальной анестезии, при выполнении которой обеспечивается обезболивание слизистой оболочки твердого
нёба и нёбной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти на протяжении
от третьего моляра до середины коронки клыка.
На пирамидальном отростке нёбной кости имеются малые нёбные отверстия,
через которые проходят нервы и сосуды. Малые нёбные нервы – ветви верхнечелюстного нерва. Малая нёбная артерия отходит от нисходящей нёбной артерии.
В средней части наружного основания черепа через основание крыловидного
отростка проходит крыловидный канал, который ведет в крыловидно-нёбную ямку
и содержит одноименный нерв. В базальной норме на большом крыле клиновидной кости определяются два отверстия. Овальное отверстие содержит нижнечелюстной нерв (V3), малый каменистый нерв и венозное сплетение овального отверстия, а остистое отверстие занимают средняя менингеальная артерия, венозное сплетение и возвратная менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва (рис. 90).
В рваном отверстии, расположенном между каменистой частью височной кости,
базилярной частью затылочной кости и телом клиновидной кости, за счет соединения большого каменистого нерва (парасимпатический корешок) и глубокого каменистого нерва (симпатический корешок) образуется нерв крыловидного канала (видиев (Vidius, Vidus) нерв). Через отверстие проходят также эмиссарные вены, которые
соединяют пещеристый синус с глоточным сплетением. Выше уровня рваного отверстия находится наружная апертура сонного канала, через которую проходят внут
ренняя сонная артерия и венозное сплетение сонного канала. Таким образом,
внутренняя сонная артерия лежит над рваным отверстием, а не проходит через него.
В боковых отделах средней части наружного основания черепа на чешуйчатой
части височной кости располагается нижнечелюстная ямка, передняя часть которой является одной из суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава. На дне ямки находится каменисто-барабанная (глазерова (Glaseri)) щель, через
которую проходят барабанная струна и передняя барабанная артерия. При дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов может появляться чувство
жжения в языке, связанное с раздражением барабанной струны, которая содержит
чувствительные волокна, обеспечивающие иннервацию передних 2/3 языка.
В задней части наружного основания черепа располагается большое отверстие.
Через него проходят позвоночные, передние и задние спинномозговые артерии,
а также спинномозговой корешок добавочных нервов. Края отверстия служат условной границей между продолговатым и спинным мозгом. Через основание затылочного мыщелка, расположенного сбоку от большого отверстия, проходит
подъязычный канал, содержащий XII пару черепных нервов и венозное сплетение.
Сзади от мыщелка находится мыщелковая ямка, в которой начинается мыщелковый канал, заполненный одноименной эмиссарной веной.
С латеральной стороны от канала подъязычного нерва находятся яремное отверстие и яремная ямка. На гребешке, отделяющем яремную ямку от наружной
апертуры сонного канала, имеется каменистая ямочка. В этом месте берет начало
нижний барабанный каналец, содержащий барабанный нерв (ветвь языкоглоточного нерва). На уровне яремного отверстия начинается внутренняя яремная вена.
Через яремное отверстие проходят языкоглоточный, блуждающий, добавочный
нервы, менингеальная ветвь блуждающего нерва, а также задняя менингеальная
артерия (ветвь восходящей глоточной артерии). При патологических процессах у
основания черепа и на шее (например, опухоль, флегмона поднижнечелюстной
162

Рис. 90. Сосуды и нервы внутреннего (слева) и наружного (справа) оснований черепа:
1 – резцое отверстие (носонёбный нерв и конечная ветвь большой нёбной артерии); 2 – большое нёбное отверстие
(большой нёбный нерв и артерия); 3 – малое нёбное отверстие (малый нёбный нерв и артерия); 4 – овальное отверстие (нижнечелюстной и малый каменистый нерв, венозное сплетение); 5 – остистое отверстие (средняя менингеальная артерия и вена, менингеальная ветвь V3); 6 – наружная апертура сонного канала (внутренняя сонная
артерия и внутреннее сонное сплетение); 7 – яремное отверстие (внутренняя яремная вена, IX–XI черепные
нервы, задняя менингеальная артерия); 8 – шилососцевидное отверстие (лицевой нерв, шилососцевидная артерия); 9 – подъязычный канал (XII черепной нерв, венозное сплетение); 10 – мыщелковый канал (мыщелковая эмиссарная вена); 11 – большое отверстие (спинной мозг, позвоночные артерии, спинномозговой корешок
XI нерва, передняя и задняя спинномозговые артерии); 12 – расщелина канала большого каменистого нерва (большой каменистый нерв); 13 – расщелина канала малого каменистого нерва (малый каменистый нерв, верхняя барабанная артерия); 14 – рваное отверстие (большой каменистый нерв, эмиссарные вены); 15 – круглое отверстие
(верхнечелюстной нерв); 16 – верхняя глазничная щель (III, IV и VI черепные нервы, ветви V1, верхняя и нижняя
глазные вены); 17 – зрительный канал (II черепной нерв, глазная артерия); 18 – отверстия решетчатой пластинки
(I черепной нерв, передняя решетчатая артерия, вена и нерв)

железы, тромбоз синусов твердой оболочки головного мозга, флебит вен шеи
и др.) может развиваться синдром яремного отверстия – сочетание пареза (паралича) мышц мягкого нёба, гортани, грудино-ключично-сосцевидной и трапе
циевидной мышц, дисфагии, расстройства вкусовой чувствительности на задней
трети языка, понижение чувствительности мягкого нёба, задней стенки глотки и
гортани. Все эти расстройства обусловлены поражением IX–XI черепных нервов.
На каменистой части височной кости, входящей в состав боковых отделов
задней части наружного основания черепа, расположен шиловидный отросток,
а с латеральной стороны от него – сосцевидный отросток. Между отростками
находится шилососцевидное отверстие – место выхода лицевого нерва.
163

Топография внутреннего основания черепа
Внутреннее основание черепа (basis interna cranii) образует нижнюю стенку полости черепа и имеет вогнутую поверхность, повторяющую рельеф прилежащего
к ней головного мозга. В его состав входят три черепные ямки (см. «Cкелет и
соединение костей»).
Через отверстия решетчатой пластинки, отделяющей переднюю черепную ямку
от полости носа, проходят передняя решетчатая артерия в сопровождении одноименных вены и нерва, а также обонятельные нити I пары черепных нервов. Сдавление обонятельных нитей отеком или гематомой может быть причиной нарушения обоняния при травмах носа.
В средней черепной ямке на концах предперекрестной борозды начинается
зрительный канал, ведущий в глазницу. В нем проходят зрительный нерв и глазная артерия. Центральная артерия сетчатки (ветвь глазной артерии) находится
внутри зрительного нерва. Малое крыло и большое крыло клиновидной кости
разделяет верхняя глазничная щель. Она ведет в полость глазницы. Через щель
проходят глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы и ветви глазного нерва, а также верхняя глазная вена и верхняя ветвь нижней глазной вены. На большом крыле клиновидной кости книзу от верхней глазничной щели расположено
круглое отверстие, которое ведет в крыловидно-нёбную ямку. Это отверстие содержит вторую ветвь тройничного нерва.
В центре средней черепной ямки находится турецкое седло с гипофизарной
ямкой, которая прилежит к верхней стенке пазухи клиновидной кости. Это обеспечивает возможность эндоскопического эндоназального транссфеноидального
доступа к гипофизу с целью выполнения хирургических операций. Сбоку от турецкого седла располагается пещеристый синус – парное венозное сплетение,
через которое проходят внутренняя сонная артерия и отводящий нерв. В латеральной стенке синуса между листками твердой оболочки головного мозга заключены
глазодвигательный, блоковый, глазной и верхнечелюстной нервы перед выходом
из черепа через верхнюю глазничную щель. Пещеристый синус играет важную
роль в регуляции внутричерепного кровообращения, осуществляя венозный отток
от мозга и глазницы. Кровь от него по верхнему и нижнему каменистым синусам
поступает в поперечный и сигмовидный синус соответственно. Многочисленные
связи пещеристого синуса с внечерепными венозными сосудами могут служить
путем распространения инфекции от мягких тканей лица в полость черепа с последующим развитием синус-тромбоза или абсцесса головного мозга.
На задней стенке средней черепной ямки, которую образует передняя поверхность пирамиды височной кости, лежат расщелина и борозда большого и малого
каменистых нервов (содержат одноименные нервы – ветви лицевого и барабанного нерва соответственно), а также дугообразное возвышение (соответствует
переднему полукружному каналу). Сбоку от дугообразного возвышения находится
крыша барабанной полости. В области верхушки пирамиды располагается тройничное вдавление, в котором лежит тройничный ганглий.
Задняя черепная ямка самая большая и глубокая из черепных ямок. Она содержит ствол мозга и мозжечок. На задней поверхности пирамиды височной кос
ти расположено внутреннее слуховое отверстие, имеющее лицевой, преддверноулитковый нервы и лабиринтную артерию.
Остальные отверстия на стенках черепных ямок открываются на наружном
основании черепа.
164

У 3,5–4 % пациентов с травмами головы встречаются переломы костей основания черепа с нарушением целостности мозговых оболочек и нередко с повреждением головного мозга. Чаще всего они локализуются в передней и средней черепных ямкых. Внешними признаками таких переломов являются гематома в области сосцевидного отростка (симптом Беттла (Battles)) и кровоподтеки вокруг
глаз (симптом очков, или «глаза енота»), а также травматическая ликворея. Спинномозговая жидкость может выделяться из носа при переломах клиновидной кос
ти (риноликворея), из наружного слухового прохода при повреждении стенки
барабанной полости и барабанной перепонки (отоликворея) либо попадать
в глотку через слуховую трубу. Нарушение целостности мозговых оболочек создает опасность развития менингита. Из-за близости черепных нервов могут развиваться их парезы и параличи.

10.2. Топография лицевого отдела головы
Костную основу лицевого отдела головы образует лицевой череп
(viscerocranium), который формируют шесть парных костей (слезная, носовая,
скуловая, нёбная, нижняя носовая раковина и верхняя челюсть), а также непарная
кость (сошник). Кроме того, в его состав входит нижняя челюсть – экстракра
ниальная кость головы.
Структурными элементами, обеспечивающими механическую прочность
костей лицевого черепа, являются контрфорсы. Они представляют собой участки продольной ориентации балок губчатой кости, которым соответствует утолщение компактного костного вещества. Различают четыре контрфорса. Лобный
(лобно-носовой) контрфорс начинается в стенке зубной альвеолы, содержащей
корень верхнего клыка, и заканчивается в области слезной вырезки лобного
отростка верхней челюсти. Скуловой (альвеолярно-скуловой) контрфорс начи
нается на уровне верхних моляров и направляется к
отросткам скуловой кости (рис. 91). В области верхнего и нижнего краев глазницы скуловой контр
форс переходит в лобный контрфорс. Задний
(крыловидно-нёбный) контрфорс соединяет альвеолярные возвышения моляров и бугор верхней челюсти с крыловидным отростком клиновидной кости.
Нёбный контрфорс проходит в нёбных отростках
верхней челюсти и в области носовой вырезки. Далее он продолжается в лобно-носовой контрфорс.
Участки утолщения костной ткани чередуются с
местами слабого сопротивления действию меха
нической силы. Таковыми являются слезная кость,
стенки верхнечелюстной пазухи, глазничная пластинка решетчатого лабиринта и пластинки крыловидного отростка.
Переломы нижней челюсти – вторые по частоте
встречаемости повреждения лицевого скелета после
Рис. 91. Контрфорсы черепа:
нарушения целостности носовой и скуловой костей. 1 – лобный (лобно-носовой); 2 –
Неогнестрельные переломы кости обычно линейные скуловой (альвеолярно-скуловой)
165

и локализуются в области центральных резцов, клыка (имеет самый длинный корень), подбородочного отверстия, угла нижней челюсти и мыщелкового отростка.
Около 75 % переломов происходят в пределах зубного ряда и являются, как правило, открытыми. Если при переломе тела нижней челюсти (например, в области
третьего моляра) линия перелома проходит сверху вниз и сзади наперед, костные
отломки не смещаются друг относительно друга. Наоборот, в тех случаях, когда
линия перелома направляется сверху вниз, но спереди назад, височная мышца и
надподъязычные мышцы, действие которых направлено в противоположные стороны, смещают отломки костей друг относительно друга. Осложнением перелома
суставного отростка нижней челюсти может быть выпадение вкусовой чувствительности передних 2/3 языка из-за повреждения костными отломками барабанной струны.
Переломы верхней челюсти и соседних с ней костей встречаются реже, чем
переломы нижней челюсти. Однако это более тяжелые повреждения, часто сопровождающиеся опасными осложнениями, связанными с повреждением черепных
нервов, головного мозга, нарушением проведения воздуха по верхним дыхательным путям.
Классификация переломов костей лицевого черепа по Лефору (Le Fort) (рис. 92):
yy
Лефор I – нижний тип, «флотирующее нёбо». Линия перелома начинается
в области грушевидного отверстия и перегородки носа, проходит по передней
поверхности тела верхней челюсти, отделяя от него альвеолярный и нёбный отростки (связь тела верхней челюсти со скуловой костью не нарушена), и заканчивается сзади на нижней части крыловидного отростка;
yy
Лефор II – средний тип, «флотирующая верхняя челюсть». Линия перелома
начинается на носовых костях, проходит по нижней стенке глазниц и по ску
ловерхнечелюстному шву, а затем через латеральную стенку верхнечелюстной
пазухи направляется в сторону бугра верхней челюсти и латеральной пластинки
крыловидного отростка. В результате верхняя челюсть полностью отделена от скуловой кости, остающейся при этом интактной;

Рис. 92. Классификация переломов костей лицевого черепа по Лефору:
а – Лефор I; б – Лефор II; в – Лефор III

166

yy
Лефор III – верхний тип, «флотирующее лицо». Считается самым тяжелым
типом перелома. Он сопровождается повреждением практически всех костей лицевого черепа, расположенных ниже лобной кости. Линия перелома проходит по
лобно-носовому шву, медиальной стенке глазницы (глазничной пластинке лабиринта решетчатой кости), верхней глазничной щели и скулолобному шву на латеральной стенке глазницы. Имеет место также перелом основания пластинок крыловидного отростка и скуловой дуги в области скуловисочного шва. При этом
кости, формирующие скуловую дугу, нижнюю стенку глазницы, стенки носовой
полости, верхнечелюстной пазухи, твердое нёбо и верхнюю альвеолярную дугу,
смещаются назад и вниз.

10.3. Топография сосудов и нервов головы
Сосуды и нервы мозгового отдела головы (см. прил. 3, 4) обеспечивают ин
нервацию и кровоснабжение кожи, а также надчерепной мышцы. Их топографию
следует учитывать при выполнении проводниковой анестезии и во время трепанации черепа. Артерия должна располагаться в центре кожного лоскута, а линейный разрез – проводиться на несколько сантиметров в сторону от проекционной
линии сосуда.
К коже лба подходят надглазничная и надблоковая артерии (ветви глазной артерии) вместе с одноименными нервами (ветвями лобного нерва из V1). Сосуды и
нервы выходят из глазницы через надглазничную и лобную вырезки (отверстия)
соответственно. Надглазничная вырезка находится на границе внутренней и средней трети надглазничного края, а лобная вырезка – с медиальной стороны от нее.
Кожа теменной области кровоснабжается поверхностной височной артерией,
иннервируется – ветвями ушно-височного нерва (из V3). Стволы артерии и нерва
проецируются на 1 см кпереди от вертикальной линии, проведенной через козелок ушной раковины. Из поверхностной височной артерии кровь также поступает к лобному брюшку затылочно-лобной мышцы и височно-теменной мышце.
Кожу затылочной области и затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы
кровоснабжает затылочная артерия (ветвь наружной сонной артерии). Кожу
этой области иннервируют большой затылочный нерв (задняя ветвь C2) и малый
затылочный нерв (ветвь шейного сплетения). Пульсация артерии определяется
примерно на середине расстояния между задним краем сосцевидного отростка и
наружным затылочным выступом. В этом месте она прободает поверхностную
охватывающую фасцию шеи (в промежутке между трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышцами) и далее направляется вверх, располагаясь под
кожей с латеральной стороны от большого затылочного нерва.
Магистральные сосуды и нервы лицевого отдела головы (см. прил. 3, 4) лежат в глазнице, подкожной клетчатке и между мимическими мышцами, а также
в подвисочной ямке.
Лицевая артерия (a. facialis) попадает на лицо, перегибаясь через основание
нижней челюсти в месте пересечения с передним краем жевательной мышцы
(примерно на 4 см кпереди от угла нижней челюсти). В этой точке можно пальпировать ее пульсацию. Попав на лицо, артерия направляется к медиальному углу
глаза, отдавая по ходу ветви к верхней и нижней губам (в этом месте артерия сильно извита). Сначала сосуд лежит в подкожной клетчатке, а его конечная ветвь –
угловая артерия – идет между волокнами мышцы, поднимающей верхнюю губу.
167

Лицевая вена (v. facialis) берет начало от медиального угла глаза и позади одно
именной артерии направляется к основанию нижней челюсти. Ее истоком являются угловая вена, которая в области медиального угла глаза анастомозирует с носолобной веной из системы верхней глазной вены, впадающей в пещеристый синус.
Глубокая вена лица соединяет лицевую вену с крыловидным венозным сплетением,
которое через венозное сплетение овального и рваного отверстий связано с пещеристым синусом. Венозные анастомозы представляют собой потенциальный путь гематогенного распространения инфекции при острых воспалительных процессах
(фурункулах, карбункулах, флегмонах), локализующихся на лице выше уровня ротового отверстия. В связи с развивающимся отеком и сдавлением лицевой вены отток крови осуществляется ретроградно, в результате может развиваться синус-тромбоз. Ретроградному току крови способствует отсутствие в лицевой вене клапанов.
Место выхода ствола лицевого нерва (n. facialis) из черепа находится на 1 см
вглубь от места прикрепления заднего брюшка двубрюшной мышцы к сосцевидному отростку височной кости. В этой связи с целью предупреждения поражения нерва верхняя граница разрезов при хирургических операциях на шее не должна быть
выше линии, соединяющей сосцевидный отросток и угол нижней челюсти. Ниже
шилососцевидного отверстия от лицевого нерва отходят задний ушной нерв (иннервирует ушные мышцы и затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы), двубрюшная и шилоподъязычная ветви. Затем в паренхиме околоушной железы лицевой нерв формирует околоушное сплетение. От этого сплетения берут начало ветви,
которые выходят из-под переднего края железы и распространяются в радиальном
направлении, располагаясь в промежутке между поверхностным и глубоким слоями
мимических мышц. Височные ветви пересекают скуловую дугу и идут к мышцам лица,
расположенным выше глазной щели и возле ушной раковины. Скуловые ветви направляются к латеральному углу глаза. Они иннервируют латеральную часть круговой
мышцы глаза и мышцы лица, расположенные между глазной и ротовой щелями.
Щечные ветви идут горизонтально вперед и ниже подглазничного края образуют
сплетение, которое иннервирует щечную мышцу и мимические мышцы, расположенные вокруг ротовой щели. Из-за анатомической близости щечных ветвей и околоушного протока эти структуры могут повреждаться одновременно. Краевая ветвь
нижней челюсти лежит на шее и обеспечивает иннервацию расположенных ниже
ротовой щели мимических мышц. Во избежание повреждения этой ветви кожный
разрез делается на 1,5–2 см ниже основания нижней челюсти и параллельно ему.
Шейная ветвь лежит ниже основания нижней челюсти и направляется к подкожной
мышце шеи (заходит в мышцу с ее внутренней поверхности).
Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) вместе с поверхностной височной артерией является конечной ветвью наружной сонной артерии. Она расположена
кнутри от ветви нижней челюсти и недоступна пальпации. Ветви верхнечелюстной артерии распространяются в глубокой боковой области лица (подвисочной
ямке), включая зубы верхней и нижней челюстей, твердую оболочку головного
мозга, стенки полости носа и верхнечелюстной пазухи. Близость верхнечелюстной артерии к шейке нижней челюсти создает опасность ее повреждения костными отломками при переломе. Верхнечелюстную артерию используют для суперселективной внутриартериальной химиотерапии злокачественных новообразований головы. Катетер сначала вводится в поверхностную височную артерию,
а затем ретроградно в одну из ветвей верхнечелюстной артерии, например в язычную артерию, и далее химиотерапевтические препараты подводятся непосредственно к опухоли в языке.
168

Подглазничный сосудисто-нервный пучок включает одноименные артерию,
вену и нерв. Сосуды и нерв выходят на лицо через подглазничное отверстие, которое проецируется на ширину пальца ниже подглазничного края по линии, проведенной через середину зрачка (середину коронки второго верхнего премоляра).
Подглазничное отверстие лежит на одной линии с надглазничной вырезкой и
подбородочным отверстием. Подглазничная артерия (a. infraorbitalis) является конечной ветвью верхнечелюстной артерии. Она кровоснабжает медиальный угол
глаза, слезный мешок, крыло носа и верхнюю губу. Подглазничная вена – приток
крыловидного венозного сплетения. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) – конечная ветвь верхнечелюстного нерва. Подглазничное отверстие – целевой пункт при
выполнении инфраорбитальной анестезии. Введение анестетика в эту область приводит к обезболиванию резцов, клыка и премоляров, костной ткани альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистой
оболочки стенок верхнечелюстной пазухи, кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа и верхней губы.
Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) – третья ветвь тройничного нерва.
После выхода из полости черепа через овальное отверстие он попадает в подвисочную ямку, где лежит с внутренней стороны от латеральной крыловидной мышцы. От нерва отходят ветви к жевательным мышцам, а также язычный, нижний
альвеолярный, ушно-височный и щечный нервы. Введение анестетика в область
нижнего альвеолярного отверстия нижней челюсти, в котором лежит нижний
альвеолярный нерв, называется мандибулярной анестезией. В зону обезболивания
при этом виде проводниковой анестезии входят все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично тела нижней челюсти, вестибулярная и язычная стороны десны, слизистая оболочка
дна полости рта и передних 2/3 языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы,
а также кожа подбородка на стороне анестезии.
Подбородочный сосудисто-нервный пучок состоит из одноименного нерва,
артерии и вены. Подбородочная артерия является ветвью нижней альвеолярной
артерии, а нижняя альвеолярная вена – притоком крыловидного сплетения. Под
бородочный нерв (n. mentalis) – конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва.
Он выходит на лицо через одноименное отверстие, которое проецируется в промежутке между альвеолярными возвышениями, соответствующими корням первого и второго премоляров на ширину одного пальца кверху от основания нижней
челюсти. Это целевой пункт при выполнении ментальной анестезии. Введение
анестетика в область подбородочного отверстия сопровождается потерей чувствительности кожи подбородка, кожи и слизистой оболочки нижней губы, премоляров, клыка, резцов, а также альвеолярной части нижней челюсти и вестибулярной
стороны десны в области указанных зубов.

10.4. Клиническая анатомия зубов
Постоянные зубы
В постоянный прикус входят 32 зуба, из них 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров
и 12 моляров. В каждом зубе выделяется три части: коронка, шейка и корень
(см. «Пищеварительная система»).
169

По международной классификации (FDI*-system) запись положения зуба в
зубном ряду производится с помощью двух цифр. Первая цифра – номер квад
ранта, вторая – порядковый номер зуба в квадранте. Для нумерации квадрантов
в постоянном прикусе используются числа от 1 до 4. Номера квадрантов расставляются, начиная с правого верхнего (первого) квадранта и далее по ходу часовой
стрелки и заканчивая правым нижним (четвертым) квадрантом. Например, нижний левый клык записывается как 3.3, а правый верхний первый постоянный
моляр – как 1.6.
На аппроксимальных поверхностях коронки зубов в местах ее соприкосновения с коронкой соседних зубов находятся межзубные контактные пункты, которые обеспечивают стабильность всего зубного ряда. Давление, падающее на один
зуб, по межзубным контактам передается на другие зубы. Контактные пункты
обеспечивают также целостность межзубных сосочков. У резцов контактные пункты располагаются ближе к режущему краю, а у малых и больших коренных зубов – ближе к жевательной поверхности. С возрастом в результате естественной
стираемости эмали контактные пункты превращаются в контактные площадки.
Но это не приводит к нарушению непрерывности зубного ряда, поскольку зубы
из-за их природной склонности к мезиальному смещению сближаются. По этой
причине с возрастом зубные ряды укорачиваются. У резцов и клыков контактные
пункты локализуются в резцовой (окклюзионной) трети коронки. При этом дистальные контактные пункты, как правило, расположены слегка ниже мезиальных.
Исключение составляют нижние центральные резцы, у которых контактные пункты лежат на одном уровне. В окклюзионной плоскости контактные пункты
у всех зубов, за исключением резцов, смещены в вестибулярную сторону и находятся примерно на границе вестибулярной и средней трети коронки зуба.
У резцов контактные пункты расположены по центру резцовой трети коронки.
Корень зуба расположен в зубной альвеоле и заканчивается верхушкой, на которой находится отверстие, ведущее в канал корня. Данные о количестве корней
и корневых каналов представлены в табл. 5.
Таблица 5. Количество корней и корневых каналов в постоянных зубах верхней
и нижней челюстей (Carrotte, 2004)

Зуб
1

Коли
чество
корней

Количество
корневых ка
налов (частота
встречаемости)

Зуб

Верхняя челюсть

Количество
корней

Количество
корневых ка
налов (частота
встречаемости)

Нижняя челюсть

Медиальный резец

1 (58 %)
2 (42 %)

Латеральный резец

1–2

1 (58 %)
2 (42 %)

Клык

1 (94 %)
2 (6 %)

2–3

1 (4 %)
2 (95 %)
3 (1 %)

Первый премоляр

1 (73 %)
2 (27 %)

Первый премоляр

* FDI – Federation Dentaire Internationale (фр.) – Всемирная стоматологическая федерация.
170

Окончание табл. 5
1

1–3

1 (75 %)
2 (24 %)
3 (1 %)

Второй премоляр

Первый моляр

4 (93 %)
3 (7 %)

Второй моляр

Третий моляр

1–3

Второй премоляр

1 (85 %)
2 (15 %)

Первый моляр

2–3

3 (67 %)
4 (33 %)

4 (37 %)
3 (63 %)

Второй моляр

2 (13 %)
3 (79 %)
4 (8 %)

–

Третий моляр

1–2

–

Конфигурация эмалево-цементного соединения по окружности коронки зуба
имеет вид синусоиды. У резцов и клыков по вестибулярной и язычной (нёбной)
поверхностям ее выпуклость обращена к корню, а на мезиальной и дистальной
поверхности – к режущему краю коронки зуба. Выраженность изгиба эмалевоцементного соединения уменьшается в направлении от передних зубов к задним.
У моляров место перехода эмали в цемент – в виде прямой линии.
Верхний медиальный (центральный) резец имеет самую широкую коронку из
всех зубов этой группы. Высота его коронки больше, чем длина корня. Ширина
коронки примерно равна высоте. Губная поверхность коронки выпуклая и имеет
три вертикальных валика, более выраженных в молодом возрасте. Валики заканчиваются у режущего края тремя сосочками. Нёбная поверхность коронки вогнутая, вблизи шейки на ней расположено дугообразное возвышение – пояс.
У пояса имеется бугорок, величина и форма которого варьируют. По краям нёбной поверхности находятся хорошо выраженные краевые гребешки. Угол между
мезиальным и режущим краями прямой, а противоположный угол обычно тупой
и закругленный. Корень верхнего медиального резца одиночный и имеет на поперечном сечении круглую форму.
Номенклатура бугров и корней зубов верхнего и нижнего зубных рядов представлена на рис. 93 и 94. 3D-атлас морфологии зубов находится по ссылке https://
sketchfab.com/anatomy_dundee/collections/dental-resources
Верхний латеральный (боковой) резец значительно короче медиального резца с
более узкой коронкой, вестибулярная поверхность которой имеет трапециевидную
или овоидную форму. Дистальный угол между мезиальной поверхностью коронки
и режущим краем закруглен больше, чем у медиального резца. Нёбная поверхность
коронки вогнутая. Хорошо выраженные краевые гребешки сходятся в области пояса, который менее выражен, чем у медиального резца. В месте соединения гребешков образуется бугорок. Над ним находится небольшая ямочка. Корень зуба
одиночный и сужен в апикальной трети. Имеется тенденция к искривлению его
верхушки в дистальном направлении. На мезиальной и дистальной поверхностях
корня определяются слабо выраженные продольные борозды.
Нижний медиальный (центральный) резец имеет самые маленькие размеры из
всех постоянных зубов. Ширина его коронки почти в 2 раза меньше высоты.
На режущем крае только что прорезавшегося зуба находятся три сосочка, которые
быстро стираются. Режущий край лежит перпендикулярно к язычно-губной
оси корня и образует почти прямые углы с аппроксимальными поверхностями.
171

Рис. 93. Морфология постоянных зубов верхней челюсти

Рис. 94. Морфология постоянных зубов нижней челюсти

Коронка зуба отклонена относительно длинной оси корня зуба в язычную сторону. Ее язычная поверхность вогнутая, а расположенные на ней пояс, гребешки и
зубной бугорок выражены в меньшей степени, чем у верхнего центрального резца.
172

Нижний медиальный резец имеет один корень, уплощенный в мезиодистальном
направлении. На его мезиальной и дистальной поверхностях расположены продольные борозды. Борозда с дистальной стороны выражена лучше. Имеется также
тенденция к искривлению верхушки корня в дистальном направлении.
Нижний латеральный (боковой) резец внешне очень похож на соседний центральный резец. Его коронка несколько шире в мезиодистальном направлении и
имеет в вестибулярной норме трапециевидную форму. Сразу после прорезывания
на режущем крае определяются три сосочка. Дистальный конец этого края смещен в язычном направлении. Имеется тенденция к отклонению коронки относительно корня в язычную сторону. Угол между режущим краем и дистальной поверхностью коронки тупой и закругленный, а противоположный угол – острый.
В целом коронка латерального резца имеет вид веера, так как у шейки она уже,
чем у режущего края. На вогнутой язычной поверхности коронки находятся хорошо выраженные пояс и краевые гребешки. Корень латерального резца уплощен
в мезиодистальном направлении. На его боковой поверхности проходит продольная борозда, более глубокая с дистальной стороны. Корень длиннее, чем у нижнего центрального резца, а его верхушка отклонена в дистальном направлении.
Верхний клык – самый длинный зуб главным образом за счет длины своего
корня, который внешне напоминает корень медиального резца верхней челюсти.
Наиболее широкой частью клыка является шеечная треть коронки и корня. Коронка постепенно суживается в направлении режущего края и заканчивается бугорком. Мезиальный отрезок режущего края короче, чем дистальный. Губная поверхность коронки выпуклая и имеет срединный продольный валик. На нёбной
поверхности расположен хорошо выраженный пояс, а в шеечной коронке зуба
или средней трети коронки – язычный бугорок. От его вершины к бугорку на
режущем крае простирается срединный продольный валик, который разделяет
нёбную поверхность на мезиальную и дистальные ямки (борозды). Корень у клыка одиночный, но иногда раздваивается на конце. Одиночный корень имеет треугольное поперечное сечение. Углы у этого треугольника закругленные. С губной
стороны корень шире, чем с нёбной стороны. На его боковых поверхностях заметны продольные борозды, иногда очень сильно развитые.
Нижний клык внешне похож на соответствующий зуб верхней челюсти, но
при этом он меньше по высоте и уже, а также характеризуется более симметричной
формой. Вестибулярная поверхность его коронки гладкая, а на нёбной поверхности находятся краевые гребешки и пояс. Однако все детали анатомического
строения значительно менее выражены, чем у клыка верхней челюсти. Вся коронка в целом отклонена в дистальном направлении относительно длинной оси корня. Корень обычно одиночный, но может быть раздвоен в области верхушки.
На поперечном распиле корень имеет овоидную конфигурацию и несколько
уплощен в мезиодистальном направлении. Вдоль корня проходят слабо выраженная мезиальная и дистальная продольная борозды. Отмечается также небольшое
отклонение его длинной оси в дистальном направлении.
Верхний первый премоляр – самый крупный зуб из группы малых коренных зубов. Внешне он напоминает клык верхней челюсти. Это сходство особенно велико
при рассмотрении зуба со щечной поверхности за счет наличия валика, идущего от
щечного бугорка к пришеечной части коронки. В целом коронка зуба имеет овоидную форму, вытянутую в вестибулярно-нёбном направлении. Ее щечная поверхность шире, чем нёбная. На мезиальном и дистальном краях этой поверхности имеются два хорошо выраженных краевых гребешка, а в центре – два бугорка (щечный
173

и нёбный). При этом щечный бугорок можно рассматривать как аналог бугорка
клыка, в то время как нёбный бугорок считается аналогом пояса передних зубов.
Мезиальный скат щечного бугорка длиннее, чем дистальный. Бугорки разделены
центральной окклюзионной щелью, которая ориентирована в мезиодистальном
направлении. Эта щель пересекает мезиальный краевой гребешок, но не доходит
до дистального гребешка и заканчивается небольшой ямкой. Посередине жевательной поверхности центральную окклюзионную щель прерывает эмалевый валик (поперечный гребешок), идущий в вестибулярно-оральном направлении.
Нёбный бугорок ниже, и его вершина расположена мезиальнее, чем острие щечного бугорка. Разная высота бугорков особенно хорошо видна при рассмотрении
зуба с мезиальной стороны. В шеечной трети мезиальной поверхности коронки
имеется выраженное углубление, которое называется клыковой ямкой. Кроме того,
мезиальную поверхность в направлении от краевого гребешка пересекает клыковая борозда – продолжение центральной окклюзионной щели. Верхний первый
премоляр имеет два корня: один – щечный, другой – нёбный. Иногда щечный
корень раздваивается на конце. Корни могут быть короткими и массивными или,
наоборот, длинными и узкими. Их верхушка обычно отклонена в дистальном направлении.
Верхний второй премоляр по анатомическому строению похож на первый премоляр. Однако он меньше и не такой угловатой формы, как соседний первый
малый коренной зуб. Щечный и нёбный бугорки на жевательной поверхности
коронки примерно одинакового размера и оба имеют меньшую высоту, чем у
верхнего первого премоляра. Для сравнения: высота щечного бугорка второго
премоляра равна 1/4 высоты его коронки, измеренной от дна центральной окклюзионной щели, тогда как у первого премоляра высота бугорка составляет 1/2 высоты коронки. У верхнего второго премоляра центральная окклюзионная щель
короткая и не доходит до мезиального краевого гребешка. Мезиальная поверхность коронки выпуклая. На ней отсутствует клыковая ямка. Корень верхнего
второго премоляра одиночный, сплющен в мезиодистальном направлении и слегка отклонен дистально. Он несколько длиннее, чем у первого малого коренного
зуба верхней челюсти.
Нижний первый премоляр имеет наименьшие размеры по сравнению с остальными малыми коренными зубами. Щечный бугорок на его жевательной поверхности примерно в 2 раза больше, чем язычный. Кроме того, контур жевательной
поверхности округлый, и вся она наклонена в сторону языка (у других премоляров
она образует с длинной осью корня зуба прямой угол). Щечный и язычный бугорки соединяет хорошо выраженный гребешок, который пересекает центральную
окклюзионную щель. В результате щель превращается в две ямки – мезиальную
и дистальную. Последняя из них больше по размеру. При рассмотрении коронки
со щечной стороны дистальный скат щечного бугорка длиннее, чем мезиальный.
Корень у нижнего первого премоляра одиночный и имеет круглый профиль на
поперечном сечении. По его мезиальной и дистальной поверхностям проходят
продольные борозды. Верхушка корня изогнута в дистальном направлении.
Нижний второй премоляр больше, чем соседний первый премоляр. Он имеет
один щечный бугорок и обычно два язычных бугорка (один из них – язычно-мезиальный, другой – язычно-дистальный), которые разделяет глубокая язычная щель, имеющая концевые ветвления. Мезиальный краевой гребешок
выше, чем дистальный, и возле него находятся три окклюзионные ямки. Одна
из них лежит в центре, две другие – с мезиальной и дистальной сторон от нее.
174

Между собой ямки соединены щелями. Нижний второй премоляр имеет одиночный корень конической формы, который несколько изогнут в дистальном направлении. На его поверхности отсутствуют продольные борозды.
Верхний первый моляр – самый большой постоянный зуб. На его жевательной
поверхности находятся четыре бугорка. Примерно у 60 % представителей белой
расы на нёбной поверхности нёбно-мезиального бугорка имеется еще один бугорок, который называется бугорком Карабелли (Carabelli). Бугорки располагаются
по углам жевательной поверхности, имеющей ромбовидную форму. При этом мезиальные бугорки больше по размеру, чем дистальные. Мезиальные жевательные
бугорки постоянные, нёбные бугорки подвержены редукции. Нёбно-мезиальный
и щечно-дистальный углы жевательной поверхности тупые, тогда как противоположные углы – острые. Нёбно-щечный размер коронки больше, чем мезиодис
тальный. Бугорки разделены между собой Н-образной окклюзионной щелью,
которая берет начало от глубокой центральной ямки. Между нёбно-мезиальными
и щечно-дистальными бугорками проходит косой гребешок. У верхнего первого
моляра три корня: два щечных и один нёбный. Нёбный корень обычно самый
длинный и имеет круглое поперечное сечение. Щечные корни уплощены в мезио
дистальном направлении.
Верхний второй моляр меньше по сравнению с соседним первым моляром.
На его жевательной поверхности находятся четыре бугорка. Нёбно-дистальный
бугорок сильно редуцирован и может даже отсутствовать. Почти перпендикулярно к хорошо выраженной центральной окклюзионной щели проходит щель, разделяющая щечно-мезиальный и щечно-дистальный бугорки. Щель, разделяющая
два нёбных бугорка, имеет более косое направление хода. Нёбно-мезиальный и
щечно-дистальный бугорки соединяет между собой косой гребешок. У верхнего
второго моляра три корня (два щечных и один нёбный), которые начинаются общим стволом. Они меньше расходятся в стороны, чем у первого моляра. Щечные
корни часто тесно прилежат друг к другу и могут сливаться. Нередко происходит
также слияние щечных и нёбного корней. Верхушка щечно-дистального корня
находится на одной линии с центром коронки.
Верхний третий моляр по внешнему виду напоминает соседний большой коренной зуб, хотя его размеры и форма могут сильно варьировать. В частности, может
наблюдаться уменьшение размеров нёбно-дистального бугорка, а в 50 % случаев он
вовсе отсутствует. Поэтому на жевательной поверхности обычно присутствуют только три бугорка (два щечных и один нёбно-мезиальный). Центральная окклюзионная
щель соединяется со щелью, разделяющей щечные бугорки. У третьего верхнего
моляра, как правило, имеются три конвергированных корня, которые частично или
полностью срастаются. При этом корни короткие, суженные на конце и отклонены
в дистальном направлении. У зуба бывают дополнительные корни.
Нижний первый моляр имеет коронку с жевательной поверхностью пентагональной формы. Ее мезиодистальный размер больше, чем щечно-язычный.
На жевательной поверхности находятся пять бугорков (два – на язычной стороне
и три – на щечной). Щечные бугорки называются щечно-мезиальным, щечнодистальным и дистальным, а язычные – язычно-мезиальным и язычно-дистальным. Наименьший из них – дистальный бугорок. Бугорки разделены кресто
образной щелью, в центре которой находится глубокая центральная ямка. Хорошо
выраженная щель, разделяющая щечно-мезиальный и щечно-дистальный бугорки,
продолжается на щечную поверхность коронки, доходит почти до ее середины и
часто заканчивается щечной ямкой. Дистальный краевой гребешок обычно ниже,
175

чем мезиальный, и его целостность нарушается неглубокой щелью, которая продолжается на дистальную аппроксимальную поверхность коронки. У нижнего
первого моляра два корня. Мезиальный корень самый длинный. Он сильно уплощен в мезиодистальном направлении и изогнут на конце. Дистальный корень,
наоборот, на поперечном распиле имеет округлую конфигурацию. Кроме того,
он меньше изогнут в дистальном направлении.
Нижний второй моляр имеет четыре бугорка, расположенных симметрично в
углах жевательной поверхности. Бугорки разделены крестообразной щелью, которая состоит из двух частей (мезиодистальной и щечно-язычной), сходящихся
под прямым углом. Язычные бугорки выше, чем щечные, и скошены в сторону
языка. Один конец щели между язычными бугорками продолжается на язычную
поверхность коронки зуба, а другой конец проходит между двумя щечными бугорками и переходит на щечную поверхность коронки. Щечная поверхность коронки выглядит более искривленной по сравнению с язычной поверхностью.
У нижнего второго моляра два корня: один мезиальный, другой дистальный.
Оба корня уплощены в мезиодистальном направлении и лежат параллельно друг
другу. Их концы несколько искривлены в дистальную сторону. Нередко происходит частичное слияние корней.
Нижний третий моляр внешне очень похож на соседний зуб, хотя его размеры несколько меньше. На прямоугольной жевательной поверхности коронки находятся четыре бугорка и крестообразная щель. Щечная поверхность коронки
более выпуклая, чем язычная, и на ней определяется щель, которая является продолжением щели, разделяющей щечно-мезиальный и щечно-дистальный бугорки. Оба щечных бугорка наклонены в сторону языка. Нередко количество бугорков уменьшается, а также изменяется конфигурация щелей, которые их разделяют. У нижнего третьего моляра имеются два коротких, плохо развитых корня.
Часто они срастаются друг с другом.

Молочные зубы
В молочный прикус входят 20 зубов, из них 8 резцов, 4 клыка и 8 моляров.
В каждой половине (квадранте) зубных рядов имеются 2 резца, 1 клык и 2 моляра
(эти зубы находятся на месте постоянных малых коренных зубов, но по внешнему
виду больше похожи на постоянные моляры). Сроки прорезывания молочных
зубов представлены на рис. 95.
По FDI-system для нумерации квадрантов в молочном прикусе используются
числа от 5 до 8. Например, нижний левый молочный клык записывается как 7.3,
а правый верхний первый молочный моляр – как 5.6.
В отличие от постоянных зубов коронка у молочных зубов молочно-голубоватого цвета. Они меньше по размеру, имеют отчетливо выраженное эмалевое
утолщение в пришеечной области коронки, остроконечные бугорки (к возрасту
физиологической смены зубов острия бугорков стираются), а также неглубокие
окклюзионные щели. Корни зубов молочного прикуса короткие и тонкие, причем у молочных резцов они относительно длиннее по сравнению с постоянными
зубами, а у молочных моляров – сильно расходятся в стороны.
Верхний медиальный (центральный) резец имеет коронку, которая по внешнему
виду похожа на коронку верхнего центрального постоянного резца, но при этом
ее размеры меньше. Мезиодистальный размер коронки больше ее высоты. Угол
176

Рис. 95. Сроки прорезывания молочных зубов

между режущим краем и дистальной поверхностью закругленный, противоположный – острый. На нёбной поверхности коронки расположены хорошо выраженный пояс и краевые гребешки. Корень имеет несколько уплощенные нёбную
и губную поверхности. Его длинная ось отклонена в дистальную сторону от вертикальной линии, проведенной через середину коронки.
Верхний латеральный (боковой) резец имеет коронку, которая меньше по высоте и уже, чем у соседнего центрального резца, а пояс на нёбной поверхности
выражен хуже. Режущий край скошен в дистальном направлении. Это связано с
тем, что дистальная аппроксимальная поверхность коронки короче, чем мезиальная. Одиночный корень бокового резца на поперечном распиле имеет округлые
очертания. Во многом он похож на корень центрального резца, но несколько
длиннее последнего.
Нижний медиальный (центральный) резец – самый маленький по размерам
молочный зуб. Краевые гребешки в пришеечной части язычной поверхности коронки сливаются в пояс. Однако эти анатомические образования менее выражены, чем у верхнего центрального резца. На губной поверхности коронки в области
эмалево-цементной границы имеется хорошо выраженный эмалевый валик. Угол
между режущим краем и мезиальной поверхностью обычно более острый по сравнению с противоположным углом. Однако, имея в руках отдельный зуб, иногда
очень трудно определить, к какой половине челюсти он принадлежит. У нижнего
центрального резца одиночный корень. На поперечном распиле он имеет более
округлые очертания, чем у соответствующего ему постоянного зуба. Корень
отклоняется в дистальную сторону.
Нижний латеральный (боковой) резец по внешнему виду напоминает соответствующий постоянный зуб. Однако он значительно меньше последнего по размерам и имеет утолщение в области шейки. Угол между режущим краем и дистальной поверхностью коронки более закругленный, чем противоположный угол.
177

Режущий край скошен в дистальную сторону. С вестибулярной и язычной сторон
коронка по форме близка к неправильному четырехугольнику или имеет трапециевидную форму. У нижнего бокового резца один корень, который длиннее, чем
у соседнего с ним центрального резца. На поперечном распиле корень имеет
округлые очертания.
Верхний клык обладает коронкой конической формы, на которой опреде
ляется один бугорок. В вестибулярной норме мезиальный скат режущего края
длиннее, чем дистальный. На нёбной поверхности коронки расположен хорошо
выраженный пояс, от которого начинается валик, направляющийся к острию бугорка. Аналогичный валик можно обнаружить на губной поверхности. Длина корня зуба почти в 2 раза больше, чем высота коронки. На поперечном распиле корень имеет треугольную конфигурацию – у него губная, нёбно-мезиальная и нёбно-дистальная поверхности.
Нижний клык выглядит более массивным, чем соответствующий ему постоянный зуб. Вместе с тем он уже, чем клык верхней челюсти. Мезиодистальный
размер коронки меньше ее высоты. Продольные валики на губной и язычной поверхностях коронки, а также пояс и краевые гребешки развиты плохо, в связи с
чем изолированный зуб бывает очень трудно отличить от нижнего резца молочного прикуса. Бугорок коронки смещен в мезиальную сторону, в результате чего
дистальный скат режущего края длиннее, чем мезиальный. Корень нижнего клыка имеет треугольную конфигурацию на поперечном распиле.
Верхний первый моляр по внешнему виду занимает промежуточное положение
между премолярами и молярами постоянного прикуса. Глубокая мезиодистальная
окклюзионная щель разделяет коронку зуба на язычную и щечную половины.
На жевательной поверхности коронки находятся два более крупных бугорка (по
месту положения они называются нёбно-мезиальным и щечно-мезиальным) и два
бугорка меньших размеров (называются нёбно-дистальным и щечно-дистальным). Самые большие размеры имеет нёбно-мезиальный бугорок. В связи с тем,
что щечная поверхностях длиннее, чем нёбная, коронка приобретает трапециевидную форму. На ее нёбной и щечной поверхностях в пришеечной области определяются хорошо выраженные эмалевые валики. На щечной поверхности коронки вблизи места ее соединения с мезиальной поверхностью определяется молярный бугорок Цукеркандля (Zuckerkandl). Верхний первый моляр имеет три корня:
два щечных (щечно-мезиальный и щечно-дистальный) и один нёбный. Они начинаются в области шейки зуба и сильно расходятся в стороны.
Верхний второй моляр – уменьшенная копия верхнего первого постоянного
моляра. На жевательной поверхности его коронки имеются четыре бугорка, два
щечных и два нёбных (из них наиболее развитыми являются мезиальные бугорки). Между собой их разделяет Н-образная окклюзионная щель. В свою очередь,
косые гребешки соединяют нёбно-мезиальный и щечно-дистальный бугорки.
У большинства зубов обнаруживается дополнительный бугорок Карабелли.
Зуб имеет три корня (два щечных и один нёбный), которые сильно расходятся
в стороны. Иногда щечные корни могут частично сливаться друг с другом.
Нижний первый моляр имеет коронку, у которой щечно-язычный размер меньше, чем мезиодистальный. Ее жевательная поверхность наклонена в язычную
сторону и несет четыре бугорка (два щечных и два язычных). Щечно-мезиальный
бугорок больше, чем щечно-дистальный. Между собой их разделяет небольшое
углубление. Два мезиальных бугорка соединены хорошо выраженным щечноязычным краевым гребешком. Язычные бугорки меньше по размерам, чем щеч178

ные. Из этих двух бугорков язычно-мезиальный всегда больше. На щечной поверхности коронки находится молярный бугорок Цукеркандля. У нижнего первого
моляра имеются два расходящихся корня (один мезиальный и один дистальный).
Мезиальный корень длиннее, чем дистальный. Оба корня сплющены в мезиодис
тальном направлении.
Нижний второй моляр напоминает первый нижний постоянный большой коренной зуб, хотя и в уменьшенном виде. Этот зуб крупнее, чем соседний первый
моляр. На жевательной поверхности коронки находятся пять бугорков (два язычных и три щечных). Бугорки разделяют хорошо развитые окклюзионные щели.
Все пять бугорков отчетливо видны при рассмотрении зуба как в язычной, так и
в щечной норме. Щечная поверхность коронки наклонена в язычную сторону и
в области шейки имеет выраженный эмалевый валик. У зуба два корня (один мезиальный (более длинный) и один дистальный). Оба корня сплющены в мезиодистальном направлении.

10.5. Кровоснабжение и иннервация зубов
Иннервация зубов верхней челюсти и прилежащих отделов десны осуществляется ветвями верхнечелюстного нерва (табл. 6). В области крыловидно-нёбной
ямки от него начинается задний верхний альвеолярный нерв. Его ветви проникают
в кость через альвеолярные отверстия на подвисочной поверхности тела верхней
челюсти. Они иннервируют верхние моляры, за исключением мезиального щечного корня первого большого коренного зуба. Средний верхний альвеолярный нерв
обнаруживается у 70 % людей. Он начинается от подглазничного нерва в области
одноименной борозды на нижней стенке глазницы и над корнями премоляров
вступает в состав зубного сплетения. Передний верхний альвеолярный нерв начинается внутри подглазничного канала, направляется в толщу верхней челюсти по
соответствующим альвеолярным каналам и обычно иннервирует резцы и клык.
Однако, в связи с тем что все перечисленные ветви в толще челюсти формируют
верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior), не всегда удается точно установить, какой зуб и из какой альвеолярной ветви иннервируется. Для обезболивания
верхних моляров используется туберальная анестезия (анестетик подводится к
подвисочной поверхности тела верхней челюсти), а для резцов, клыка и премоляров – инфраорбитальная анестезия.
Зубы нижней челюсти иннервируются нижним альвеолярным нервом, который
отходит от нижнечелюстного нерва и попадает в кость через нижнее альвеолярное
отверстие. Для обезболивания всех нижних зубов производится мандибулярная
анестезия.
В 5 % случаев иннервация нижнего третьего моляра осуществляется из челюстно-подъязычного нерва. При этом чувствительные нервные волокна попадают
в кость через отверстия, лежащие у места прикрепления челюстно-подъязычной
мышцы. Нервные волокна к зубам могут также содержаться в щечных ветвях лицевого нерва или заходить в кость через ретромолярное отверстие. Отмеченные
индивидуальные особенности иннервации зубов нижней челюсти объясняют, почему у некоторых пациентов после выполнения проводниковой анестезии ствола
нижнего альвеолярного нерва (мандибулярной анестезии) не наступает их обез
боливания.
179

Таблица 6. Источники иннервации зубов и десен
Носонёбный
нерв
Верхняя
челюсть

Нижняя
челюсть

Нёбная
поверхность десны

Большой нёбный нерв

Передний верхний
альвеолярный нерв

Средний верхний
альвеолярный нерв

Задний верхний
альвеолярный нерв

Подглазничный
нерв

Задний верхний альвеолярный нерв
и щечный нерв

Вестибулярная
поверхность десны

Подбородочный нерв

Щечный нерв и нижний альвеолярный нерв

Резцовый нерв

Нижний альвеолярный нерв

Язычный нерв и нижний альвеолярный нерв

Зубы

Вестибулярная
поверхность десны
Зубы
Язычная
поверхность десны

Канал нижней челюсти имеет индивидуальные особенности расположения
относительно основания челюсти. Очень часто он близко подходит к корням
больших коренных зубов. Иногда корни третьего моляра могут даже перфорировать стенку канала и соприкасаться с нижним альвеолярным нервом. В области
корней премоляров нижний альвеолярный нерв разделяется на две ветви – подбородочный нерв и резцовый нерв нижней челюсти. Подбородочный нерв вы
ходит из канала нижней челюсти через подбородочное отверстие, резцовый нерв
направляется к передним зубам нижней челюсти. Для обезболивания нижних
премоляров, клыка и резцов может быть использована ментальная анестезия.
В литературе описаны случаи перекрестной иннервации нижних резцов за счет
нервных волокон резцового нерва нижней челюсти противоположной стороны,
в результате чего при выполнении односторонней ментальной анестезии не наступает их адекватного обезболивания.
Кровоснабжение зубов осуществляется из верхнечелюстной артерии, от которой берут начало задняя верхняя альвеолярная артерия (кровоснабжает верхние
моляры) и нижняя альвеолярная артерия (кровоснабжает все зубы нижней челюс
ти). Передняя верхняя альвеолярная артерия отходит от подглазничной артерии и
доставляют кровь к передним зубам верхней челюсти. Между задней верхней и
передней верхней альвеолярными артериями существует два анастомоза. Один из
них находится на наружной поверхности латеральной стенки верхнечелюстной
пазухи, другой – в толще кости на расстоянии примерно 20 мм от альвеолярного
гребня. В 20 % случаев остеотомия верхней челюсти во время выполнения операции синус-лифтинга сопровождается кровотечением из сосудов, формирующих
внутрикостный анастомоз.
В толще кости артерии идут вместе с одноименными нервами. У верхушки
корня зуба находится апикальная артерия, которая отдает веточки к периодонтальной связке, а сама проникает в пульпарную полость. От альвеолярных артерий в толщу кости отходят также сосуды, которые проходят через каналы (Фольк
мана (Volkmann)) в боковой стенке зубной альвеолы и снабжают кровью периодонтальную связку. Вблизи шейки зуба альвеолярные артерии анастомозируют с
артериями, направляющимися к десне. Таким образом, периодонтальная связка
каждого зуба получает кровоснабжение из нескольких источников, и в ее толще
180

образуется хорошо разветвленная капиллярная сеть. В результате кровоснабжение
связки существенно не нарушается после апикальной резекции верхушки корня
зуба и повреждения апикальной артерии. Это обстоятельство способствует сохранению фиксации зуба в зубной альвеоле.
Мелкие вены от зуба и альвеолярной кости собираются в довольно крупные
сосуды, окружающие верхушку корня зуба или локализующиеся в межзубных
перегородках. На нижней челюсти вены собираются в одну или несколько нижних альвеолярных вен, которые выходят через подбородочное отверстие и присоединяются к лицевой вене. Указанные венозные сосуды могут также проходить
через нижнее альвеолярное отверстие и присоединяться к крыловидному венозному сплетению. Венозная кровь от зубов верхней челюсти оттекает в лицевую
вену или в крыловидное венозное сплетение.
Лимфатические сосуды, формирующиеся из лимфатических капилляров
пульпы, десны и стенки зубной альвеолы, сопровождают соответствующие кровеносные сосуды. Региональными лимфатическими узлами для зубов являются:
подподбородочные (для нижних резцов) и поднижнечелюстные (верхние глубокие
латеральные шейные узлы).

10.6. Топография полости носа
Полость носа занимает центральное положение в лицевом отделе головы.
Костно-хрящевой перегородкой она делится на две половины. Спереди имеются
ноздри, сзади – хоаны, которые ведут в носоглотку. Полость носа состоит из верхней, нижней, латеральной и медиальной стенок. Верхняя стенка граничит с пе
редней черепной ямкой, латеральная – с глазницей, нижняя – с полостью рта.
Медиальной стенкой полости носа служит
костно-хрящевая перегородка.
У людей с широким лицом и небольшой
высотой альвеолярного отростка корень
верхнего медиального резца может очень
близко подходить ко дну полости носа, отделяясь от нее только тонким слоем кости.
При плоском нёбе верхушка корня клыка
может достигать уровня дна полости носа.
В составе отдельных костей лицевого
черепа имеются воздухоносные полости, которые называются пазухами и сообщаются с
полостью носа (рис. 96).
Верхнечелюстная (гайморова (Higmori))
пазуха (sinus maxillaris) локализуется в теле
верхней челюсти. Ее объем колеблется от
5 до 30 мм3. Пазуха имеет форму треугольника, основание которого образовано латеральной стенкой полости носа, а одна из
вершин переходит в карман, заходящий в
Рис. 96. Околоносовые пазухи:
скуловую кость. Передняя стенка пазухи со1 – пазуха лобной кости; 2 – пазуха клиновидной
ответствует передней поверхности тела кости; 3 – решетчатый лабиринт; 4 – верхнечеверхней челюсти, задняя – ее подвисочной
люстная пазуха
181

поверхности. Крышу пазухи формирует глазничная поверхность тела верхней челюсти. Эта стенка почти в 2 раза тоньше нижней стенки, образованной альвеолярным отростком верхней челюсти. Проекция нижней стенки верхнечелюстной
пазухи начинается на уровне корня первого премоляра и заканчивается позади
корней третьего моляра. Дренажное отверстие пазухи через полулунную расщелину открывается в средний носовой ход. Гайморова пазуха имеет карманы, которые называются скуловым, нёбным, передним (направляется в сторону носослезного
протока) и альвеолярным. Размеры карманов обладают существенными индивидуальными вариациями. У людей с большими размерами гайморовой пазухи корни первого и второго моляров, а иногда второго премоляра, отделены от полости
внутри тела верхней челюсти слизистой оболочкой и тонкой костной пластинкой.
При особенно глубоком альвеолярном кармане верхушки корней второго или третьего моляра выступают в полость пазухи и отделены от нее только слизистой
оболочкой.
Пазухой лобной кости (sinus ossis frontalis) называется воздухоносная полость
пирамидальной формы в чешуе лобной кости. Ее нижняя стенка входит в состав
верхней стенки глазницы и на небольшом протяжении граничит с ячейками решетчатого лабиринта и полостью носа. Передняя (лицевая) стенка является самой
толстой стенкой. Задняя (мозговая) стенка относительно тонкая и граничит с
передней черепной ямкой. Медиальная стенка, или перегородка пазухи, делит ее
на две почти всегда асимметричные части. У новорожденного пазуха отсутствует.
Своих дефинитивных размеров она достигает к 14–15 годам. У взрослого человека отмечаются значительные индивидуальные вариации формы и размеров полости вплоть до полного ее отсутствия. У отдельных индивидуумов дополнительно или вместо полости в чешуе лобной кости происходит пневмотизация глазничной части лобной кости (надглазничные ячейки).
Решетчатый лабиринт – совокупность воздухоносных полостей (ячеек), сообщающихся между собой и с полостью носа. Ячейки располагаются в 3–4 ряда,
а их количество колеблется от 5 до 15. В зависимости от расположения различают
передние, средние и задние ячейки. Латеральная стенка лабиринта формирует
стенку глазницы, медиальная – обращена в полость носа. На медиальной стенке
лабиринта имеется вздутие – решетчатый пузырек, который соответствует самой
крупной воздухоносной ячейке.
Пазуха клиновидной кости (sinus ossis sphenoidei) располагается в теле кли
новидной кости. Костная перегородка разделяет ее на две части, чаще всего не
одинаковые по объему. В отдельных случаях имеется несколько перегородок.
Нижняя стенка пазухи формирует свод носоглотки и частично верхнюю стенку
полости носа. Верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла. К этой стенке прилежат гипофиз и часть лобной доли головного мозга. Задняя
стенка пазухи направлена к базилярной части затылочной кости. Рядом с латеральной стенкой лежат внутренняя сонная артерия и пещеристый синус, а также
проходят первая ветвь тройничного нерва, глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы.
На боковой стенке полости носа имеются три раковины. Под каждой из них
располагается углубление – носовой ход. У живого человека при эндоскопической риноскопии под средней носовой раковиной видна полулунная расщелина.
Передний конец расщелины ведет в решетчатую воронку – изогнутый канал,
ограниченный сверху решетчатым пузырьком, снизу – латеральной поверхностью
182

крючковидного отростка. Вперед и вверх воронка продолжается в лобно-носовой проток,
ведущий в пазуху лобной кости (рис. 97).
В решетчатую воронку также открываются
отверстие верхнечелюстной пазухи, передние
и средние ячейки решетчатой кости. Через
клиновидно-решетчатое углубление, расположенное над верхней носовой раковиной,
можно произвести эндоназальное зондирование пазухи клиновидной кости.
Слизистую оболочку заднего отдела латеральной и медиальной стенок полости носа
кровоснабжает клиновидно-нёбная артерия
(ветвь верхнечелюстной артерии). Передняя и
задняя решетчатые артерии (ветви глазной
артерии) обеспечивают кровью слизистую
оболочку переднего отдела стенок полости
носа. Ветвь к переднему отделу перегородки
носа отдает также верхняя губная артерия.
В передненижнем отделе перегородки носа
находится артериальное сплетение Киссельба Рис. 97. Сообщение околоносовых воздуха – Литтла (Kisselbach – Little). В этом мес хоносных пазух со средним носовым ходом (фронтальный распил головы) (стрел
те анастомозируют все артерии, которые ками показаны пути оттока слизи из ококровоснабжают слизистую оболочку. Сплетелоносовых пазух):
ние является источником 90 % носовых кро- 1 – пазуха лобной кости; 2 – верхняя носовая
3 – решетчатые ячейки; 4 – средняя
вотечений. При рефрактерных носовых кро- раковина;
носовая раковина; 5 – носовая перегородка;
вотечениях может производиться селек 6 – нижняя носовая раковина; 7 – верхне
челюстная пазуха
тивное клипирование или эмболизация
клиновидной-нёбной артерии.
Кожу преддверия носа иннервируют внутренние носовые ветви подглазничного
нерва. К слизистой оболочке переднего отдела латеральной и медиальной стенок
полости носа подходят ветви переднего решетчатого нерва (ветвь носоресничного
нерва из V1). Слизистая оболочка заднего отдела латеральной и медиальной стенок полости носа иннервируется верхними задними носовыми ветвями (из V2).
По обе стороны от перегородки носа лежит носонёбный нерв (ветвь верхнечелюстного нерва), который ее иннервирует. В слизистой оболочке в области верхней
носовой раковины и верхней трети носовой перегородки располагаются нейросенсорные обонятельные клетки. Их центральные отростки входят в состав обонятельных нитей, которые через отверстия решетчатой пластинки попадают в
полость черепа, формируя обонятельный нерв. Периферические отростки клеток
заканчиваются обонятельными рецепторами.

11
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
Шея – часть тела, соединяющая голову с туловищем. Ее нижняя граница начинается от яремной вырезки рукоятки грудины, проходит по верхнему краю
ключицы до акромиона лопатки, от которого направляется в сторону остистого
отростка позвонка C7. Шея делится на непарную заднюю область и парные перед
нюю, грудино-ключично-сосцевидную и латеральную области (см. «Топография
шеи»). Границами областей служат мышцы шеи (см. прил. 5).

11.1. Топография сосудов и нервов шеи
При запрокинутой назад голове книзу от подбородка можно прощупать тело
подъязычной кости (соответствует первой поперечной складке кожи), щитовидный и перстневидный хрящи гортани, первые полукольца трахеи. Ниже отчет
ливо виден контур яремной вырезки грудины. С боков от средней линии различаются контуры грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Общая сонная артерия (a. carotis communis) проецируется по линии, которая
берет начало на уровне грудино-ключичного сустава и поднимается вверх в направлении точки на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка. В передней области шеи общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. Внутренняя сонная артерия
следует вдоль описанной проекционной линии и проникает в череп на 1 см кнут
ри и несколько сзади от головки нижней челюсти. В нижних отделах шеи общая
сонная артерия прикрыта мышцами, и поэтому ее пульсация лучше всего определяется у середины переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
В этой точке артерия может быть прижата к поперечным отросткам шейных позвонков для временной остановки кровотечения.
В большой надключичной ямке над серединой ключицы определяется пульсация подключичной артерии (a. subclavia). Здесь обычно осуществляется пальцевое прижатие артерии к I ребру для остановки кровотечения.
Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) начинается от краев яремного
отверстия. В нижних отделах шеи она прикрыта грудино-ключично-сосцевидной
мышцей и лежит в составе сосудисто-нервного пучка снаружи от общей сонной
артерии. На уровне грудино-ключичного сустава она сливается с подключичной
веной и формирует плечеголовную вену.
Наружная яремная вена (v. jugularis externa) начинается в области околоушной
железы. От угла нижней челюсти по поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы параллельно большому ушному нерву она спускается косо вниз в
направлении середины ключицы, где присоединяется к подключичной вене.
В 30 % случаев наружная яремная вена впадает во внутреннюю яремную вену.
По ходу она прободает поверхностную охватывающую фасцию шеи и срастается
с краями образовавшегося отверстия. В результате при ранениях шеи просвет
вены зияет и имеется опасность возникновения воздушной эмболии.
184

Передняя яремная вена (v. jugularis anterior) формируется в области подподбородочного треугольника. Затем она спускается между передней срединной линией шеи и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В нижних
отделах шеи передняя яремная вена заходит под край этой мышцы и открывается
в наружную яремную вену или подключичную вену. Над грудиной две передние
яремные вены соединяет яремная венозная дуга.
Подкожные вены становятся особенно хорошо видимыми у пациентов с сердечной недостаточностью, а также при осуществлении маневра Вальсальвы
(di Valsalva) (пациентом предпринимается попытка совершить форсированный
выдох при сомкнутой голосовой щели). В этом случае происходит увеличение
давления в грудной полости, что, в свою очередь, создает препятствие оттоку крови по венам шеи, и толщина их увеличивается.
По ходу передней и наружной яремных вен располагаются поверхностные передние и латеральные (лимфатические) узлы соответственно. Глубокие передние узлы
(предгортанные, щитовидные, предтрахеальные, паратрахеальные, заглоточные)
находятся рядом с органами шеи, а глубокие латеральные узлы концентри
руются главным образом вдоль внутренней яремной вены. Большинство глубоких латеральных узлов находится под грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
Только самые верхние из них (в частности, яремно-двубрюшный узел) проецируются у переднего края этой мышцы. В большой надключичной ямке лежат над
ключичные узлы.
Языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus) на шее располагается в узком промежутке между шиловидным отростком височной кости и поперечным отростком
позвонка C1. Затем нерв спускается по наружной поверхности шилоглоточной мышцы в направлении боковой стенки глотки. В месте соединения этой мышцы со средним констриктором глотки и подъязычно-язычной мышцей языкоглоточный нерв
проникает в стенку глотки и заканчивается язычными ветвями.
Блуждающий нерв (n. vagus) в составе сосудисто-нервного пучка спускается до
основания шеи. В области сонного треугольника от блуждающего нерва отходят
верхние шейные сердечные ветви, глоточная ветвь и верхний гортанный нерв.
На уровне подъязычной кости верхний гортанный нерв делится на наружную и
внутреннюю ветви. Внутренняя ветвь сопровождает верхнюю гортанную артерию.
Она прободает щитоподъязычную мембрану, и ее конечные ветви иннервирует
слизистую оболочку гортани выше голосовой щели. Наружная ветвь иннер
вирует перстнещитовидную мышцу и нижний констриктор глотки.
Добавочный нерв (n. accessorius) формируется из двух частей. Черепные корешки (блуждающая часть) начинаются от продолговатого мозга. Спинномозговые корешки (спинномозговая часть) состоят из аксонов нейронов, расположенных в
сером веществе шейных сегментов спинного мозга C3–C5. Спинномозговая часть
заходит в полость черепа через большое отверстие позади позвоночной артерии и
соединяется с блуждающей частью. В результате образуется ствол добавочного
нерва, который выходит из черепа через яремное отверстие. После выхода из черепа волокна блуждающей части нерва в составе внутренней ветви присоединяются к n. vagus, а спинномозговая часть формирует наружную ветвь, которая лежит с внутренней стороны от шиловидного отростка и начинающихся от него
мышц. Затем эта ветвь направляется назад и в латеральную сторону. В 70 % случаев она проходит спереди внутренней яремной вены, а у 30 % людей лежит сзади
от нее. Наружная ветвь добавочного нерва вместе с грудино-ключично-сосцевидной ветвью затылочной артерии проникает в толщу одноименной мышцы. После
185

выхода из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы по поверхности мышцы, поднимающей лопатку, она косо пересекает задний треугольник
шеи, заходит под передний край трапециевидной мышцы и вступает в ее толщу.
В области дна поднижнечелюстного треугольника выше и ниже поднижнечелюстного протока лежат соответственно язычный и подъязычный нервы. Подъ
язычный нерв (n. hypoglossus)* после выхода из черепа сначала спускается почти
вертикально до угла нижней челюсти, располагаясь между внутренней яремной
веной и внутренней сонной артерией. Затем он проходит под задним брюшком
двубрюшной мышцы и направляется вперед и вверх по поверхности подъязычноязычной мышцы, прикрытый промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы
и шилоподъязычной мышцей. Зайдя в промежуток между челюстно-подъязычной
и подъязычно-язычной мышцами, нерв сбоку от подбородочно-язычной мышцы
следует в направлении верхушки языка. Язычные ветви подъязычного нерва иннервируют мышцы языка. От нерва также отходит верхний корешок шейной петли.
Кожные ветви шейного сплетения (plexus cervicalis) прободают сначала предпозвоночную фасцию, а затем поверхностную охватывающую фасцию шеи и выходят под кожу из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы посередине ее
заднего края (точка Эрба (Erb)). К кожным ветвям относятся следующие нервы:
малый затылочный нерв, большой ушной нерв, поперечный нерв шеи, надключичные нервы. Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) – самая верхняя кожная ветвь. Он поднимается вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы и иннервирует кожу затылка. Большой ушной нерв (n. auricularis magnus)
идет в направлении ушной раковины снаружи от грудино-ключично-сосцевидной
мышцы и иннервирует кожу околоушно-жевательной области (в проекции угла
нижней челюсти) и ушной раковины. Поперечный нерв шеи (n. transversus coli)
пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в поперечном направлении
и иннервирует кожу переднебоковой поверхности шеи. Надключичные нервы
(nn. supraclaviculares) иннервируют кожу над ключицей (область большой
надключичной ямки) и плечевым суставом. Введение анестетика в точку Эрба
позволяет обезболить кожу передней и боковой поверхностей шеи.
Нижний корешок шейной петли формируется волокнами передних ветвей нер
вов С2–С3. При его соединении с верхним корешком (из подъязычного нерва)
образуется шейная петля (ansa cervicalis), которая обеспечивает иннервацию подбородочно-подъязычной мышцы и четырех подподъязычных мышц шеи.
Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) – смешанная ветвь шейного сплетения.
Он образуется у латерального края передней лестничной мышцы и спускается
вдоль этой мышцы вниз, проецируясь по линии, которая берет начало на уровне
середины щитовидного хряща и проводится по середине грудино-ключично-сос
цевидной мышцы в направлении малой надключичной ямки. В промежутке
между подключичной артерией и веной диафрагмальный нерв заходит в грудную полость, где лежит спереди от корня легкого между фиброзным перикардом
и средостенной частью плевры. Его афферентные волокна (составляют примерно
1/3 от общего количества) иннервируют брюшину и перикард, эфферентные
волокна – диафрагму.
* Качественная характеристика волокон в составе IX–XII черепных нервов и области их
ветвления дана в прил. 4.
186

Плечевое сплетение (plexus brachialis) проецируется в латеральную область шеи
вдоль линии, соединяющей середину заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с серединой ключицы. Стволы плечевого сплетения лежат поверхностно и могут пальпироваться выше подключичной артерии в виде плотных тяжей. Проводниковая анестезия сплетения (межлестничный доступ) производится в точке, которая расположена на 2 см выше середины ключицы. Эта точка
проецируется на межлестничную борозду на уровне перстневидного хряща.

11.2. Топография органов шеи.
Источники кровоснабжения и иннервации
Гортань (larynx) проецируется на протяжении позвонков С4–С6. Сверху она
сообщается с глоткой, а снизу продолжается в трахею. Сбоку от нее лежит главный сосудисто-нервный пучок шеи и доли щитовидной железы, позади – гортанная часть глотки. Спереди к гортани прилежат подподъязычные мышцы, покрытые подподъязычной фасцией. Самый большой из хрящей гортани – щитовидный
хрящ – пальпируется через кожу в передней области шеи и служит анатомическим
ориентиром для выполнения трахеостомии. Узким местом гортани является область голосовой щели (проецируется на уровне середины щитовидного хряща).
В этом месте обычно локализуются инородные тела, вызывающие асфиксию.
Внутренние мышцы гортани при своем сокращении могут изменять натяжение
голосовых связок или ширину голосовой щели, что обеспечивает голосообразование. Все эти мышцы иннервируются возвратным гортанным нервом, за исключением перстнещитовидной мышцы к которой подходит верхний гортанный нерв.
В 90 % случаев причиной паралича внутренних мышц гортани служит повреждение левого возвратного гортанного нерва, которое может происходить в
ходе операций на щитовидной железе, а также в результате поражения патологическим процессом левого легкого либо левого главного бронха. В результате одностороннего паралича мышц голосовая складка занимает промежуточное положение между состоянием полного смыкания с одноименной складкой противоположной стороны и состоянием максимального отведения от средней линии.
Следствием этого является изменение голоса, который становится осиплым.
На уровне нижнего края дуги перстневидного хряща гортань продолжается в
шейную часть трахеи (trachea), которая проецируется на протяжении С6 – нижнего края Th2. На уровне второго-третьего хрящевых полуколец спереди трахею
пересекает перешеек щитовидной железы. Над перешейком находится анастомоз
между двумя верхними щитовидными артериями. Снизу от перешейка в предтрахеальном клетчаточном пространстве расположены непарное щитовидное
сплетение, нижние щитовидные вены и низшая щитовидная артерия. Доли щитовидной железы прилежат к боковым поверхностям трахеи. Позади от трахеи
расположен пищевод, а в борозде между трахеей и пищеводом лежат возвратный
гортанный нерв и нижняя щитовидная артерия.
Щитовидная железа (glandula thyroidea) состоит из двух долей и перешейка.
Доли железы проецируются на протяжении позвонков С5–Th1, что соответ
ствует уровню косой линии щитовидного хряща сверху и пятого-шестого по
лукольца трахеи снизу. Спереди доли прикрыты подподъязычными мышцами.
187

С латеральной стороны каждая из них соприкасается с главным сосудисто-нервным пучком шеи, с медиальной стороны – с глоткой и пищеводом. Щитовидная
железа имеет две капсулы. Фиброзная капсула срастается с паренхимой и посылает
внутрь перегородки, делящие ее на дольки. Снаружи находится висцеральная фасция шеи, которая называется хирургической капсулой. За счет этой фасции образуется связка, поддерживающая щитовидную железу (связка Берри (Berry)), которая
фиксирует заднемедиальную поверхность ее доли к перстневидному хрящу и первым двум полукольцам трахеи. Поэтому во время глотания железа смещается вместе с гортанью. Связка пересекается на заключительном этапе тиреоидэктомии
после идентификации возвратного гортанного нерва. Щитовидная железа крово
снабжается верхними и нижними щитовидными артериями, а также непарной низшей щитовидной артерией (встречается непостоянно). Иннервация железы осуществляется ветвями шейных узлов симпатического ствола (распространяются
по ходу артерий), а также верхним и возвратным гортанными нервами.
Количество околощитовидных желез (glandulae parathyroideae) может варьировать от одной до восьми. Чаще всего встречается две пары желез. Верхняя пара залегает на уровне перстнещитовидного сустава на середине расстояния между верхним полюсом железы и ее перешейком, примерно на 1 см краниальнее места пересечения нижней щитовидной артерии и возвратного гортанного нерва. Нижняя пара
желез располагается рядом с нижним полюсом долей щитовидной железы у места
вступления в ее паренхиму нижней щитовидной артерии. Чаще всего (в 80 % случаев)
околощитовидные железы кровоснабжаются нижними щитовидными артериями.
Позади гортани на уровне между телом подъязычной кости и нижним краем
перстневидного хряща в проекции позвонков С3–С6 располагается гор
танная часть глотки (pars laryngea pharyngis), которая ниже переходит в пищевод.
Позади находится заглоточное клетчаточное пространство, а с боков лежит главный сосудисто-нервный пучок шеи, окруженный сонным влагалищем, и верхний
полюс доли щитовидной железы.
На внутренней поверхности гортанной части глотки по бокам от входа в гортань рядом с грушевидным карманом имеется складка верхнего гортанного нерва.
Здесь под слизистой оболочкой проходит внутренняя ветвь верхнего гортанного
нерва. Повреждение этой ветви при эндотрахеальной интубации сопровождается
потерей чувствительной иннервации слизистой оболочки гортани выше голосовой щели, в результате чего исчезает кашлевой рефлекс и повышается риск аспирации содержимого глотки.
Шейная часть пищевода (oesophagus) лежит между трахеей и позвоночным
столбом на протяжении от С6 до Th1. При этом он несколько отклоняется в левую
сторону. Сзади от пищевода находится позадипищеводное клетчаточное пространство. С двух сторон от него проходит главный сосудисто-нервный пучок шеи. От общей сонной артерии пищевод отделяет доля щитовидной железы.
У места начала пищевода находится сужение его просвета более чем на 1/3. В этом
месте чаще всего локализуются ожоги слизистой оболочки или происходит
перфорация его стенки острыми инородными телами.

11.3. Клетчаточные пространства шеи
Между фасциями шеи (см. «Мышечная система») располагаются щели
(пространства), заполненные рыхлой соединительной тканью, которые являются
188

потенциальным местом локализации гематом и скопления гноя. Часть из них
размещена выше или ниже подъязычной кости, часть – выявляется на всем протяжении шеи.
Выше подъязычной кости находятся:
yy
фасциальный мешок поднижнечелюстной железы – образован двумя листками поверхностной охватывающей фасции шеи, которые фиксируются к наружному краю основания нижней челюсти, челюстно-подъязычной линии и телу
подъязычной кости. Расположен фасциальный мешок в пределах поднижнечелюстного треугольника;
yy
боковое окологлоточное пространство (парафарингеальное, глоточно-верхнечелюстное, крыловидно-верхнечелюстное или крыловидно-глоточное пространство) – имеет форму перевернутой пирамиды, обращенной основанием вверх.
Нижний угол пространства находится у малых рогов подъязычной кости. В этом
месте срастаются фасции, покрывающие поднижнечелюстную железу, шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Верхней стенкой бокового окологлоточного пространства является основание черепа, медиальной –
глотка со щечно-глоточной фасцией и фасция, покрывающая шилоязычную
мышцу и мышцы мягкого нёба. С латеральной стороны пространство ограничено медиальной крыловидной мышцей и задним брюшком двубрюшной мышцы.
Задней стенкой бокового окологлоточного пространства служит предпозвоночная фасция шеи. С помощью шиловидного отростка и связки, соединяющей этот
отросток со стенкой глотки, боковое окологлоточное пространство делится на
передний и задний отделы. В заднем отделе проходят IX – XII черепные нервы,
внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и симпатический ствол.
В передний отдел пространства заходит глубокая часть околоушной железы.
Источником инфицирования пространства являются тонзиллогенная инфекция,
а также инфицированные раны боковой стенки глотки.
Ниже подъязычной кости локализуются:
yy
предвисцеральное пространство (предорганное, предтрахеальное) – расположено
между подподъязычной фасцией шеи и висцеральной фасцией. Сверху пространство
ограничено сращением этих фасций со щитовидным хрящом, с латеральной стороны – сращением висцеральной фасции шеи с сонным влагалищем. Вниз пространство продолжается в верхнее средостение и заканчивается на уровне верхнего края дуги
аорты (уровень тела позвонка Th4). В этом месте фиброзный перикард срастается с
задней поверхностью грудины. В предтрахеальном пространстве находятся низшая
щитовидная артерия, а также непарное щитовидное сплетение, от которого берут начало нижние щитовидные вены. На протяжении от щитовидного хряща до уровня
вступления в ткань щитовидной железы нижних щитовидных артерий предвисцеральное пространство по бокам от пищевода сообщается с ретровисцеральным пространством. Ниже этого уровня два пространства разделяет соединительнотканная
пластинка, натянутая между пищеводом и сонным влагалищем;
yy
надгрудинное пространство (пространство Барнса (Burns)) – образуется в
результате расщепления поверхностной охватывающей фасции шеи. Снизу оно
ограничено рукояткой грудины, а сверху может простираться примерно до середины расстояния между грудиной и подъязычной костью. Латерально пространство продолжается под грудино-ключично-сосцевидные мышцы и заканчивается слепыми карманами (Грубера (Gruber)). В надгрудинном пространстве
кроме клетчатки находится яремная венозная дуга, соединяющая две передние
яремные вены;
189

yy
пространство латеральной области шеи – расположено между поверхностной охватывающей фасцией шеи и предпозвоночной фасцией. По ходу надлопа
точной артерии, вены и нерва это пространство сообщается с клетчаткой надостной ямки;
yy
пространство фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка латеральной
области шеи – находится в пределах предпозвоночной фасции шеи, которая
охватывает третий отдел подключичной артерии вместе со стволами плечевого
сплетения и продолжается во влагалище подмышечной артерии. Гнойные затеки
из предпозвоночного пространства, следуя по ходу сосудов и нервов, могут достигать подмышечной полости.
На всем протяжении шеи лежат:
yy
ретровисцеральное (позадиорганное) пространство – находится между
предпозвоночной фасцией шеи и висцеральной фасцией. Частью позадиорганного пространства является ретрофарингеальное (позадиглоточное, заглоточное)
пространство, которое начинается от основания черепа и располагается между
щечно-глоточной фасцией (покрывает снаружи констрикторы глотки), с одной
стороны, и предпозвоночной фасцией шеи – с другой. Ретрофарингеальное
пространство вниз продолжается в позадипищеводное пространство, которое,
в свою очередь, сообщается со средостением и простирается до уровня бифуркации трахеи;
yy
предпозвоночное пространство – находится между предпозвоночной фас
цией шеи и телами шейных позвонков, покрытыми надкостницей. Сверху пространство доходит до основания черепа, снизу – заканчивается на уровне тела
позвонков Th3–Th4 в месте прикрепления к костям длинных мышц шеи и пред
позвоночной фасции шеи. Пространство содержит глубокие мышцы шеи,
позвоночную артерию и вену, шейный отдел симпатического ствола, диафрагмальный нерв, а также стволы плечевого сплетения;
yy
клетчаточное пространство главного сосудисто-нервного пучка шеи (клетча
точная щель сонного влагалища) – в отличие от вышеупомянутых пространств оно
парное. Вверху клетчаточная щель доходит до основания черепа, а внизу сообщается с верхним средостением.
Основным путем (около 70 % случаев) попадания инфекции из области шеи
в средостение является ретровисцеральное пространство, реже генерализация инфекции происходит через клетчаточную щель сонного влагалища (около 20 %)
и предтрахеальное пространство (8 %).

11.4. Лимфатические узлы шеи
Около 300 из 800 лимфатических узлов у человека находятся в области
головы и шеи. В соответствии с международной анатомической терминологией
на шее они объединяются в несколько групп: подподбородочные, поднижнечелюстные, передние, латеральные шейные узлы и др. Согласно современной клинической классификации, разработанной в Мемориальном онкологическом центре
имени Слоуна – Кеттеринга (Memorial Sloan – Kettering Cancer Center, New York),
выделяется шесть уровней и шесть подуровней лимфатических узлов шеи:
yy
I уровень – подподбородочный и поднижнечелюстной треугольники надподъязычной области шеи. Ia подуровень – подподбородочные узлы, в которые
оттекает лимфа от кожи подбородка и середины нижней губы, передних отделов
190

дна полости рта, нижних резцов, кончика языка. Ib подуровень – поднижне
челюстные узлы, в которые напрямую оттекает лимфа от нижней стенки полости
носа, твердого нёба и мягкого нёба, дна полости рта, зубов (исключая нижние
резцы), тела языка, кожи и слизистой оболочки щеки, верхней и большей части
нижней губ, а также подходят выносящие сосуды узлов Iа подуровня;
yy
II уровень – область вокруг верхней трети внутренней яремной вены, ограниченная сверху двубрюшной мышцей, спереди – латеральным краем грудиноподъязычной мышцы, сзади – задним краем грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, снизу – подъязычной костью (клинический ориентир) и бифуркацией
сонной артерии (хирургический ориентир). IIа подуровень – узлы, расположенные спереди от наружной ветви добавочного нерва. IIb подуровень – узлы, лежащие позади наружной ветви добавочного нерва. В узлы II уровня напрямую
оттекает лимфа от стенок полости носа, глотки и гортани, наружного слухового
прохода и среднего уха, подъязычной и поднижнечелюстной желез, а также подходят выносящие сосуды заглоточных, подподбородочных и поднижнечелюстных узлов;
yy
III уровень – область вокруг средней трети внутренней яремной вены, ограниченная сверху подъязычной костью (клинический ориентир) и бифуркацией
сонной артерии (хирургический ориентир), спереди – латеральным краем грудино-подъязычной мышцы, сзади – задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу – нижним краем перстневидного хряща (рентгеноло
гический ориентир) и лопаточно-подъязычной мышцей (хирургический ориентир). В узлы III уровня напрямую оттекает лимфа от корня языка, нёбной мин
далины, щитовидной железы, гортани, а также подходят выносящие сосуды узлов
II и V уровней;
yy
IV уровень – область вокруг нижней трети внутренней яремной вены, ограниченная сверху лопаточно-подъязычной мышцей (хирургический ориентир),
спереди – латеральным краем грудино-подъязычной мышцы, сзади – задним
краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу – ключицей. В узлы
IV уровня напрямую оттекает лимфа от стенок гортанной части глотки, гортани,
трахеи, щитовидной железы, пищевода, а также подходят выносящие сосуды
узлов III и V уровней;
yy
V уровень – латеральная область шеи. Va подуровень – узлы, расположенные
вдоль наружной ветви добавочного нерва. Vb подуровень – узлы, расположенные
по ходу поперечной артерии шеи. В узлы V уровня напрямую оттекает лимфа
от стенок ротовой и носовой частей глотки, щитовидной железы, кожи латеральной области шеи, а также подходят выносящие сосуды затылочных, сосцевидных
и околоушных узлов;
yy
VI уровень – область вокруг органов шеи (предгортанные, щитовидные,
предтрахеальные и паратрахеальные узлы), ограниченная с латеральной стороны
сонными влагалищами, сверху – подъязычной костью, снизу – яремной вырезкой
рукоятки грудины. В узлы VI уровня оттекает лимфа от щитовидной железы,
стенок гортани (область желудочка гортани и подголосовой полости), шейного
отдела пищевода.

192
4

Кровоснабжение

виПоверхностная
сочная и задняя ушные артерии

Кожа ушной раковины возле козелка
Кожа ушной раковины возле козелка
Верхний отдел хряща
ушной раковины

Височная фасция

Сухожильный шлем

Передняя ушная мышца
(m. auricularis anterior)

Верхняя ушная мышца
(m. auricularis superior)

Задняя ушная мышца
(m. auricularis posterior)

Глазничная часть (pars Носовая часть лобной
orbitalis)
кости, лобный отрос
ток верхней челюсти
и медиальная связка
века

Зажмуривает глаза

Задний ушной нерв Смещает ушную ра(ветвь лицевого нерва) ковину назад и натягивает сухожильный
шлем

Смещает ушную раковину вверх

Височные ветви ли- Смещает ушную рацевого нерва
ковину вперед и вверх

Надглазничная и над- Височные и скуловые
блоковая артерии (из ветви лицевого нерва
глазной артерии); подглазничная
артерия
(из верхнечелюстной
артерии); угловая артерия (конечная ветвь
лицевой артерии)

Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi)
Кожа и подкожная
клетчатка бровей; часть
волокон продолжает
ся в соседние мышцы
лица

Функция

Задний ушной нерв Сухожильный шлем
(ветвь лицевого нерва) вместе с кожей головы смещается назад

Мышцы, окружающие глазную щель и носовое отверстие

Затылочная артерия

Затылочная кость в Сухожильный шлем
области верхней выйной линии

Иннервация

Приложение 1

Надглазничная и над- Височные ветви ли- Поднимает брови и
блоковая артерии (из цевого нерва
наморщивает
кожу
глазной артерии)
лба

Затылочное брюшко
(venter occipitalis); си
ноним – затылочная
мышца (m. occipitalis)

Сухожильный шлем
вблизи венечного шва

Затылочно-лобная мышца (m. occipitofrontalis)

Мышцы свода черепа и ушной раковины

Прикрепление

Кожа бровей

Лобное брюшко (venter
anterior); синоним –
лобная мышца (m. fron
talis)

Начало

Название мышцы

Мышцы лица (мимические мышцы)

ПРИЛОЖЕНИЯ

193

Кожа лба между бровями

Носовая кость

Мышца гордецов
(m. procerus)

Смещает брови в медиальном направлении при зажмуривании глаз

слезный

Малая скуловая мышца
(m. zygomaticus minor)

Скуловая кость

Большая скуловая мыш Скуловая кость
ца (m. zygomaticus ma
jor)

Кожа латеральной час
ти верхней губы

Лицевая артерия

Мышцы, окружающие ротовую щель
Кожа угла рта

Поднимает верхнюю
губу; углубляет носогубную борозду и расширяет ноздрю

Щечная ветвь лице- Тянет верхнюю губу
вого нерва
вверх (мышца смеха)

Скуловые и щечные Тянет угол рта вверх и
ветви лицевого нерва в латеральную сторону (мышца смеха)

Щечные и скуловые
ветви лицевого нерва

Верхняя губная и под
глазничная артерии

Лобный отросток верх Большой хрящ крыней челюсти
ла; кожа верхней губы

Мышца, поднимающая
верхнюю губу и крыло
носа (m. levator naso
labialis)

Щечная ветвь лице- Расширяет
ноздрю
при глубоком вдохе
вого нерва

Верхняя губная артерия

Суживает ноздрю

Мышца, опускающая пе Тело верхней челюсти Хрящ перегородки носа
регородку носа (m. dep над медиальным резцом
ressor septi nasi)

Щечные и скуловые
ветви лицевого нерва

Расширяет ноздрю за
счет того, что большой
хрящ крыла смещается вниз и латерально

Верхняя губная артерия (из лицевой артерии)

Крыльная часть (pars Тело верхней челюсти Большой хрящ крыла
alaris)
на уровне латераль- (носа)
ного резца

Поперечная часть (pars Тело верхней челюсти Апоневроз спинки носа
transversa)
на уровне латерального резца (клыка)

Височные ветви лицевого нерва

Расширяет
мешок

Смыкает веки (произвольное движение);
моргание (непроизвольное движение)

Надглазничная и над- Височные ветви ли- Образует поперечные
складки над переносьем
блоковая артерии
цевого нерва

Надблоковая артерия
(из глазной артерии)

Носовая мышца (m. nasalis)

Кожа бровей

Носовая часть лобной
кости

Сморщиватель бровей
(corrugator supercilii)

Стенка слезного мешка

Глубокая вековая часть Слезная кость
(pars palpebralis pro
funda); синоним –
слезная часть

связка

Латеральная
века

Вековая часть (pars Кожа века, где сливаетpalpebralis)
ся с мышцей, поднимающей верхнее веко, и
медиальная связка века

194
2

Щечные ветви лицевого нерва

Жевательная фасция

Мышца смеха (m. ri
sorius)

Подбородочная мышца Тело нижней челюсти
(m. mentalis)
на уровне резцов

Кожа подбородка

Кожа угла рта

Нижняя губная и подбородочная артерии

Лицевая артерия, поперечная артерия лица

Краевая ветвь нижней челюсти из лицевого нерва

Щечные ветви лицевого нерва

Является продолже- Кожа и слизистая Верхняя и нижняя
губные артерии, поднием других щечно- оболочка губ
губных мышц
глазничная и подбородочная артерии

Круговая мышца рта
(m. orbicularis oris)

Поднимает кожу подбородка

Растягивает ротовую
щель; образует ямочку на щеке

Сжимает губы и вытягивает их вперед
(как при свисте, сосании или поцелуе)

Щечные ветви лице- У грудных детей обес
вого нерва
печивает
сосание;
у взрослых вместе с
языком удерживает
пищу на жевательной
поверхности зубов

Лицевая артерия

Альвеолярный отросток Круговая мышца рта;
верхней челюсти и аль- подслизистая оболочвеолярная часть нижней ка губы и щеки
челюсти на уровне моляров; крылонижнечелюстной шов

Щечная мышца (m. buc
cinator)

Мышца, поднимающая Передняя поверхность Кожа угла рта
угол рта (m. levator тела верхней челюсти
anguli oris)
книзу от подглазничного отверстия

Краевая ветвь ниж- Тянет угол рта вниз и
ней челюсти и щеч- в латеральную сторону
ные ветви лицевого
нерва

Краевая ветвь ниж- Тянет нижнюю губу
вниз и в латеральную
ней челюсти
сторону; участвует в
надувании губ

Мышца, опускающая Тело нижней челюсти Кожа угла рта (частич- Нижняя губная и подугол рта (m. depressor на уровне клыка, пре- но продолжается в кру бородочная артерии
anguli oris)
моляров и первого мо говую мышцу рта)
ляра

Кожа и слизистая обо- Нижняя губная и под
лочка нижней губы (по бородочная артерии
средней линии срастается с мышцей противоположной стороны)

Поднимает верхнюю
губу

Щечные ветви лице- Поднимает угол рта;
углубляет носогубную
вого нерва
складку

Тело нижней челюсти

и Щечные ветви лицеКожа верхней губы Подглазничная
(часть волокон про- верхняя губная арте- вого нерва
должается в круговую рии
мышцу рта)

Подглазничная и верх
няя губная артерии

Мышца, опускающая
нижнюю губу (m. dep
ressor labii inferioris)

Мышца, поднимающая Передняя поверхность
верхнюю губу (m. le тела верхней челюсти
vator labii superioris)
выше подглазничного
отверстия

Окончание прил. 1

195

нерв

Височная мышца (m. tem
poralis)

Кости, формирующие Венечный отросток Передняя и задняя Глубокие
височные
височную ямку; ви- нижней челюсти
глубокие височные ар нервы (из V3)
сочная фасция
терии (из верхнечелюстной артерии)

Латеральный крыловидный нерв (из V3)

Жевательный
(из V3)

Иннервация

Крыловидная бугрис Крыловидные ветви Медиальный крылотость на внутренней верхнечелюстной ар- видный нерв (из V3)
поверхности
угла терии
нижней челюсти

Жевательная артерия
(ветвь верхнечелюстной артерии)

Кровоснабжение

Медиальная крыловид Крыловидная ямка
ная мышца (m. ptery
goideus medialis)

Одноименная бугрис
тость на наружной
поверхности угла ниж
ней челюсти

Прикрепление

Обе головки сходятся Крыловидные ветви
вместе и прикрепля- верхнечелюстной арются к крыловидной терии
ямке на шейке нижней челюсти, капсуле
височно-нижнечелюст
ного сустава и суставном диске

Скуловая дуга

Начало

Латеральная крыло Верхняя головка –
видная мышца (m. ptery большое крыло клиgoideus lateralis)
новидной кости; ниж
няя головка – латеральная пластинка кры
ловидного отростка

Жевательная мышца
(m. masseter)

Название мышцы

Жевательные мышцы

Закрывает рот и смещает нижнюю челюсть
назад (задние волокна)

При одностороннем
сокращении смещает
челюсть в контрлатеральную сторону; при
двухстороннем сокращении закрывает рот
и выдвигает челюсть
вперед

При двухстороннем
сокращении смещает
нижнюю челюсть впе
ред; при одностороннем – в противоположную сторону

Закрывает рот; поверхностная часть мыш
цы участвует в выдвижении нижней челюс
ти вперед

Функция

Приложение 2

196
Наружная и внутренняя
сонные артерии
Верхняя щитовидная, языч
ная, лицевая, восходящая
глоточная, затылочная, зад
няя ушная, верхнечелюстная и поверхностная височные артерии
Подподъязычная, грудиноключично-сосцев идная,
перстнещитовидная и железистые ветви; верхняя
гортанная артерия

Справа – плечеголовной
ствол, слева – дуга аорты

Общая сонная артерия

Наружная сонная артерия
(передняя группа ветвей)

Общая сонная артерия
(a. carotis communis)

Наружная сонная артерия
(a. carotis externa)

Верхняя щитовидная арте
рия (a. thyroidea superior)

Язычная артерия (a. lin
gualis)

–

Первая ветвь наружной
сонной артерии на шее

Грудино-ключично-сосцевидная мышца и подподъязычные мышцы; слизис
тая оболочка и мышцы
гортани; щитовидная железа

В области бифуркации артерии располагаются сонный синус и сонный гломус

Примечание

Верхняя часть шеи, лицевой и мозговой отделы головы

Большая часть головы и
шеи

Область кровоснабжения

Надподъязычная
ветвь, Язык,
надподъязычные Вторая ветвь наружной
подъязычная артерия, дор мышцы; мягкое нёбо, над- сонной артерии на шее.
сальные ветви языка и глу гортанник; нёбная минда- Может отходить общим
лина; подъязычная железа стволом с лицевой артерибокая артерия языка
и слизистая оболочка дна ей. Ее конечная ветвь (глуротовой полости
бокая артерия языка) лежит между подбородочно-язычной и нижней про
дольной мышцами языка.
В области верхушки языка
она анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны

Ветви

Место начала

Название артерии

Артерии головы и шеи

Приложение 3

197

Восходящая нёбная артерия, железистые ветви,
подподбородочная, верхняя и нижняя губные,
угловая артерии
Задняя менингеальная и
нижняя барабанная артерии; глоточные ветви
Шилососцевидная и зад
няя барабанная артерии;
ушная и затылочные ветви; ветвь к околоушной
железе
Сосцевидная, ушная и
грудино-ключично-сосцевидная ветви; затылочные
ветви

Ветви первого отдела: глубокая ушная, нижняя альвеолярная, передняя барабанная и средняя менин
геальная артерии. Ветви
второго отдела: глубокая
височная и жевательная артерии; крыловидные ветви;
щечная артерия. Ветви третьего отдела: задняя верхняя альвеолярная, нисходящая нёбная, клиновиднонёбная и подглазничная артерии

Наружная сонная артерия
(передняя группа ветвей)

Восходящая глоточная ар Наружная сонная артерия
терия (a. pharyngea ascen (медиальная ветвь)
dens)

Наружная сонная артерия
(задняя группа ветвей)

Одна из конечных ветвей
наружной сонной артерии

Задняя ушная артерия
(a. auricularis posterior)

Затылочная артерия (a. oc
cipitalis)

Верхнечелюстная артерия
(a. maxillaris)

Лицевая артерия (a. facialis)
Нёбная миндалина и мягкое нёбо; поднижнечелюстная и подъязычная
железы; мышцы лица; ко
жа нижней и средней трети лицевого отдела головы
Твердая оболочка головного мозга задней черепной ямки; слизистая оболочка глотки и барабанной полости
Ушная раковина, кожа
мозгового отдела головы
позади ушной раковины;
двубрюшная, грудино-клю
чично-сосцевидная и шилоподъязычная мышцы
Кожа затылочной области,
ячейки сосцевидного отростка, грудино-ключично-сосцевидная мышца,
твердая оболочка головного мозга задней черепной
ямки
Твердая оболочка головного мозга, слизистая обо
лочка барабанной полости, твердого нёба, боковой стенки и перегородки
полости носа, зубы, жевательные мышцы, кожа
щеки и подбородка
Подразделяется на три отдела. Первый отдел лежит
между шейкой нижней челюсти и клиновидно-нижнечелюстной связкой (артерия располагается параллельно и несколько
ниже ушно-височного нер
ва). Второй отдел находится между височной
мышцей и нижней головкой латеральной крыловидной мышцы. Третий
отдел локализуется в крыловидно-нёбной ямке, в
которую артерия попадает
через крыловидно-верхнечелюстную щель

Анастомозирует с поверхностной височной, позвоночной, глубокой шейной
и задней ушной артериями

–

Начинается вблизи бифуркации сонной артерии

Угловая артерия (конечная ветвь a. facialis) анас
томозирует с глазной артерией из системы внутренней сонной артерии

198
–

Зубные и околозубные ветви; подбородочная и челюстно-подъязычная ветви

Верхняя барабанная артерия; добавочная, каменис
тая, лобная, теменная и
глазничная ветви

Верхнечелюстная артерия
(первый отдел)

Верхнечелюстная артерия
(второй отдел)

Передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior)

Нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior)

Средняя менингеальная артерия (a. meningea media)

Жевательная артерия (a. mas
seterica)

Передняя и задняя глубокая
височные артерии (a. tem
poralis profunda anterior et
a. posterior)

Крыловидные ветви (rr. ptery
goidei)

–

Верхнечелюстная артерия
(первый отдел)

Глубокая ушная артерия
(a. auricularis profunda)

–

Латеральная и медиальная
крыловидные мышцы

Височная мышца

Жевательная мышца

Слуховая труба, крыловидные мышцы; слизис
тая оболочка барабанной
полости; твердая оболочка головного мозга средней черепной ямки

–

Поднимаются вверх между
височной мышцей и кос
тями черепа

Проходит с одноименным
нервом через вырезку ниж
ней челюсти

Лежит с внутренней стороны от латеральной крыловидной мышцы; в полость черепа попадает через остистое отверстие

Зубы нижней челюсти Проходит в канале нижи нижняя десна; челюст ней челюсти, из которого
но-подъязычная мышца; выходит через подборокожа и мышцы подбо дочное отверстие
родка

Слизистая оболочка бара- Заходит в барабанную побанной полости
лость через каменисто-барабанную щель; артерию
сопровождает барабанная
струна

Височно-нижнечелюстной
сустав; наружный слуховой проход и барабанная
перепонка

Продолжение прил. 3

199

–

Верхнечелюстная артерия
(третий отдел)

Клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina)

Поверхностная
височная Одна из конечных ветвей
артерия (a. temporalis super наружной сонной артерии
ficialis)

Большая и малые нёбные
артерии

Верхнечелюстная артерия
(третий отдел)

Нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens)

Поперечная артерия лица;
передние ушные, лобная и
теменная ветви; скулоглазничная и средняя височная
артерии; ветвь околоушной железы

Заходит в полость носа через одноименное отверстие
Анастомозирует с задней
ушной, затылочной и
глазной артериями
Ушная раковина, наружный слуховой проход;
кожа скуловой, височной
и
лобно-теменно-затылочной областей, верхнее
и нижнее веко; круговая
мышца глаза и лобная
мышца; околоушная железа; височная мышца

твер- Проходит в большом нёбнёба; ном канале, в котором денёба; лится на конечные ветви
верх-

Слизистая оболочка задней части латеральной и
медиальной стенок полос
ти носа

Слизистая оболочка
дого нёба и мягкого
мышцы мягкого
нёбная поверхность
ней десны

Конечная ветвь верхнечелюстной артерии, которая
через нижнюю глазничную щель попадает в глазницу, далее проходит в одноименном канале и выходит на лицо через подглазничное отверстие

Зубные и околозубные вет- Верхние резцы и клык;
им
ви; передняя верхняя аль- соответствующие
участки десны, кожа щеки
веолярная артерия
и слизистая оболочка
верхнечелюстной пазухи

Верхнечелюстная артерия
(третий отдел)

Подглазничная артерия
(a. infraorbitalis)

Проходит с одноименным
нервом; анастомозирует с
лицевой и подглазничной
артериями
Заходит в толщу кости через альвеолярные отверстия на подвисочной поверхности тела верхней
челюсти

–

Верхнечелюстная артерия
(третий отдел)

Задняя верхняя альвеолярная артерия (a. alveolaris
superior posterior)

Слизистая
оболочка
щеки; щечная поверхность десны и щечная
мышца
Верхние премоляры и моляры; соответствующие
им участки десны и слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи

–

Верхнечелюстная артерия
(второй отдел)

Щечная артерия (a. buc
calis)

200
Передняя соединительная
артерия

–

Внутренняя сонная артерия

Передняя мозговая артерия
(a. anterior cerebri)

Средняя мозговая артерия
(a. media cerebri)

Верхнелатеральная
поверхность лобной, теменной и височной долей полушария большого мозга;
островок; часть таламуса
и хвостатого ядра; внутрен
няя капсула

Медиальная поверхность
лобной и теменной долей
полушария большого мозга; мозолистое тело; обонятельная луковица и
тракт; перекрест зрительных нервов

Центральная артерия сет- Сетчатка, сосудистая обочатки, слезная артерия, лочка, ресничное тело,
короткие и длинные зад мышцы глазного яблока,
ние ресничные артерии; слезная железа; кожа лба,
мышечные артерии, над- спинки носа, верхнего и
глазничная артерия, зад нижнего век; мышцы
няя и передняя решетча- лица, окружающие глазтые артерии; медиальные ную щель; слизистая обоартерии век; надблоковая лочка полости носа, пазуартерия и дорсальная арте- хи лобной кости, ячеек
рия носа
решетчатого лабиринта;
твердая оболочка головного мозга

Головной мозг (частично),
глаз и связанные с ним
структуры; мягкие ткани
лба; слизистая оболочка
полости носа (частично)

Внутренняя сонная артерия

Глазная артерия (a. ophthal
mica)

Глазная артерия, передняя
и средняя мозговые артерии; задняя соединительная артерия

Внутренняя сонная арте Общая сонная артерия
рия (a. carotis interna)

–

Попадает в глазницу через
зрительный канал. Центральная артерия сетчатки
лежит внутри зрительного
нерва

За счет анастомоза ветвей
двух внутренних сонных и
позвоночных артерий образуется артериальный круг
большого мозга

Продолжение прил. 3

201

Спинномозговые и менингеальные ветви, мышечные ветви, передняя и
задняя спинномозговые,
задняя нижняя мозжечковая, базилярная артерии

Нижняя передняя мозжечковая артерия, артерии
моста, среднемозговая артерия, верхняя мозжечковая артерия, задняя мозжечковая артерия, задние
мозговые артерии

артерия

Подключичная
(первый отдел)

Образуется при соединении двух позвоночных артерий

Базилярная артерия

Позвоночная артерия
(a. vertebralis)

Базилярная артерия
(a. basilaris)

Задняя мозговая артерия
(a. posterior cerebri)

–

Передние межреберные,
мышечно-диафрагмальная,
перикардодиафрагм аль
ная, верхняя надчревная
артерии, медиастинальные
ветви

артерия

Подключичная
(первый отдел)

Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna)

Затылочная доля и 2/3 теменной доли полушария
большого мозга; заднениж
ние отделы таламуса, хвостатое ядро; мозолистое тело

Ствол мозга (продолговатый мозг, мост, ножки мозга) и мозжечок

Глубокие мышцы шеи; головной мозг (частично);
спинной мозг с его оболочками; корешки спинномозговых нервов

Перикард и плевра; трахея,
бронхи, тимус; диафрагма;
молочная железа; прямая
мышца живота и межреберные мышцы; кожа переднебоковой стенки грудной и брюшной полостей

Первый отдел: позвоноч- Мышцы и органы шеи;
ная артерия, щитошейный мышцы плечевого пояса и
ствол, внутренняя грудная груди; головной мозг (час
артерия. Второй отдел: ре- тично), шейный отдел
берно-шейный ствол. Тре- спинного мозга и его оботий отдел: поперечная ар- лочки
терия шеи

Справа – плечеголовной
ствол, слева – дуга аорты

Подключичная артерия
(a. subclavia)

За счет задней соединительной артерии анастомозирует с внутренней сон
ной артерией

–

Проходит в позвоночном
канале, образованном поперечными отверстиями
первых шести шейных
позвонков; задняя мозговая артерия (ветвь базилярной артерии) участ
вует в образовании артериального круга большого
мозга

Старое название – a. mam
maria interna – широко
распространено в учебниках по хирургии

Подключичная артерия
проходит через межлестничный промежуток, а пе
редняя лестничная мыш
ца делит ее на три отдела.
Продолжением подключичной артерии является
подмышечная артерия

202
артерия

Подключичная
(второй отдел)

Подключичная
(первый отдел)

Реберно-шейный ствол (trun
cus costocervicalis)

Щитошейный ствол (trun
cus thyreocervicalis)

артерия

Подключичная
(третий отдел)

Поперечная артерия шеи
(a. transversa colli)

Нижняя щитовидная артерия (поперечная артерия
шеи), восходящая шейная
и надлопаточная артерии
(дорсальная
лопаточная
артерия)

Глубокая шейная и наивысшая межреберная артерии

Мышечные ветви

Щитовидная и околощитовидные железы; глотка,
гортань, трахея, пищевод;
спинной мозг; мышцы шеи,
спины и плечевого пояса

Глубокие мышцы шеи;
кожа и мышцы первых
двух межреберий; шейный
отдел спинного мозга и его
оболочки

Трапециевидная и ромбовидные мышцы; мышца,
поднимающая лопатку

Надлопаточная артерия
анастомозирует с артерией, огибающей лопатку.
В 70 % случаев дорсальная
лопаточная артерия является последней ветвью
подключичной артерии

Отходит в промежутке
между передней и средней
лестничными мышцами

В 1/3 случаев является
ветвью щитошейного ствола

Окончание прил. 3

203

–

Верхняя
и
нижняя ветви

–
–

Нейросенсорные клетки
обонятельной области носовой полости

Ганглиозные клетки сетчатки

Ядро
глазодвигательного
нерва находится в покрышке среднего мозга на
уровне верхнего холмика
пластинки четверохолмия
и содержит мотонейроны;
добавочное ядро глазодвигательного нерва (отростки
клеток ядра – преганглионарные
парасимпатические волокна)

Глазодвигательный нерв

Ресничный ганглий

Обонятельный нерв
(n. olfactorius)

Зрительный нерв
(n. opticus)

Глазодвигательный нерв
(n. oculomotorius)

Верхняя ветвь (r. superior)

Нижняя ветвь (r. inferior)

Короткие ресничные нервы
(nn. ciliares breves)

–

Области иннервации

Постганглионарные парасимпатические волокна – ресничная
мышца и сфинктер зрачка.
Постганглионарные симпатические волокна – дилататор зрачка

Медиальная и нижняя прямая
мышцы, нижняя косая мышца

Верхняя прямая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко

Соматические двигательные волокна иннервируют наружные
мышцы глазного яблока (за исключением верхней косой и латеральной прямой). Преганглионарные парасимпатические волокна заканчиваются на нейронах
ресничного ганглия (g. ciliare), отростки которых (постганглионарные парасимпатические волокна) иннервируют сфинктер
зрачка и ресничную мышцу

Черепные нервы
2

Ветви

Источник
формирования (ядра)

Название нерва (ветви)

Нервы головы и шеи

Постганглионарные симпатические волокна попадают в нервы
из внутреннего сонного сплетения

–

III пара черепных нервов. Выходит из мозга с медиальной стороны ножки мозга, из черепа –
через
верхнюю
глазничную
щель. Ресничный ганглий находится с латеральной стороны от
зрительного нерва, вблизи вершины глазницы

II пара черепных нервов. Попадает в полость черепа через зрительный канал

I пара черепных нервов. Формирующие нерв обонятельные ни
ти попадают в полость черепа
через отверстия решетчатой плас
тинки

Примечание

Приложение 4

204
2

Ядро блокового нерва лежит
в сером веществе покрышки среднего мозга на уровне нижнего холмика плас
тинки четверохолмия и
содержит мотонейроны
Тройничный нерв (n. trige Среднемозговое ядро тройminus)
ничного нерва лежит в покрышке среднего мозга и
содержит чувствительные
нейроны, воспринимающие проприоцептивные
импульсы. Главное чувствительное ядро тройничного нерва локализуется в
покрышке моста и содержит интернейроны, на которых заканчиваются отростки нервных клеток
тройничного ганглия –
проводники тактильной
чувствительности. Спинномозговое ядро тройничного
нерва локализуется в дорсальной части продолговатого мозга и на протяжении верхних четырех шейных сегментов спинного
мозга; содержит интернейроны, на которых заканчиваются
отростки
нервных клеток тройничного ганглия – проводники болевой и темпера
турной чувствительности.
Двигательное ядро трой
ничного нерва находится в
покрышке моста и содержит мотонейроны

Блоковый нерв (n. troch
learis)

Соматические двигательные волокна иннервируют верхнюю косую мышцу

Чувствительные волокна проводят общую чувствительность от
твердой оболочки головного
мозга, кожи лица, слизистой
оболочки носовой и ротовой полостей, околоносовых пазух;
пульпы зубов; слизистой оболочки передних 2/3 языка; слезной железы; роговицы и конъюнктивы; слюнных желез; проприоцептивную
чувствительность от мышц, иннервируемых
тройничным нервом; наружных
мышц глазного яблока; периодонтальной связки; капсулы височно-нижнечелюстного сустава. Соматические двигательные
волокна иннервируют все жевательные мышцы; мышцы, напрягающие барабанную перепонку и мягкое нёбо; переднее
брюшко двубрюшной мышцы,
челюстно-подъязычную мышцу.
Постганглионарные парасимпатические волокна являются отростками нейронов крылонёбного, подъязычного и поднижнечелюстного ганглиев

Глазной, верхнечелюстной и
нижнечелюст
ной нервы

–

V пара черепных нервов. Выходит из мозга на границе моста и
средних мозжечковых ножек;
полость черепа ветви нерва покидают через верхнюю глазничную щель (V1), круглое (V2) и
овальное (V3) отверстия. Чувствительные волокна содержатся
во всех трех ветвях тройничного
нерва, двигательные – только в
его третьей ветви

VI пара черепных нервов. Выходит из мозга позади пластинки
четверохолмия; из полости черепа – через верхнюю глазничную
щель

Продолжение прил. 4

205

Тройничный ганглий

Глазной нерв

Глазной нерв (n. ophthal
micus), V1

Лобный нерв (n. frontalis)

Носоресничный нерв (n. na
sociliaris)

Тенториальная ветвь (r. ten
torius)

Слезный нерв (n. lacrimalis)

Соединительная ветвь (со
скуловым нер
вом)

–

Длинные ресничные нервы;
передний
и
задний решетчатые нервы;
подблоковый
нерв

Надблоковый
и надглазничный нервы
–

–

Радужка, ресничное тело и роговица; слизистая оболочка переднего отдела латеральной и медиальной стенок носовой полости;
кожа спинки и верхушки носа;
слизистая оболочка пазухи клиновидной кости и ячеек решетчатого лабиринта; слезный мешок, слезное мясцо; кожа и
конъюнктива медиального угла
глаза
Намет мозжечка и серп большого мозга

Чувствительные волокна иннер- Постганглионарные парасимпавируют слезную железу; конъ- тические волокна попадают в
юнктиву латерального угла гла- слезный нерв по соединительза; кожу наружной части верхне- ной ветви со скуловым нервом
го века. Постганглионарные парасимпатические волокна (отростки
клеток крылонёбного ганглия)
осуществляют секреторную иннервацию слезной железы

–

Конъюнктива; кожа верхнего
века и лба; слизистая оболочка
пазухи лобной кости

Лобный, слез- Твердая оболочка головного Первая ветвь тройничного нерва
ный и носорес мозга; кожа лица; слизистая обоничный нервы; лочка полости носа и околоновозвратная обо совых пазух; слезная железа
лочечная ветвь

206
Нижние зад
ние носовые
ветви

Верхнечелюстной нерв

Большой нёбный нерв
(n. palatinus major)

Глазничные ветви (rr. or
bitales)

–

Большой нёбный нерв; глаз
ничные ветви; глоточный
нерв; латераль
ные верхние
задние носовые ветви; ме
диальные верх
ние
задние
носовые ветви;
малые
нёбные нер
вы; менингеальная ветвь;
подглазничный
нерв; задние
верхние альвео
лярные нервы;
скуловой нерв

Тройничный ганглий

Верхнечелюстной нерв
(n. maxillaris), V2

Слизистая оболочка задних ячеек
решетчатого лабиринта и пазухи
клиновидной кости

Чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку твер
дого нёба, среднего и нижнего
носовых ходов. Постганглионарные парасимпатические волокна
направляются к железам слизис
той оболочки носовой и ротовой
полостей

Чувствительные волокна начинаются от рецепторов в твердой
оболочке головного мозга, коже
лица; слизистой оболочке нёба,
пульпе верхних зубов и десне;
слизистой оболочке носовой полости и околоносовых пазух;
слизистой оболочке глотки.
Постганглионарные парасимпатические волокна – отростки
клеток крылонёбного ганглия (g. pte
rygopalatinum) – иннервируют
слезную железу, железы слизис
той оболочки ротовой и носовой
полостей, глотки. Постгангионарные симпатические волокна – отростки клеток шейных ганглиев
симпатического ствола – проходят через крылонёбный ганглий
транзитом и входят в состав ветвей, которые берут от него начало; иннервируют кровеносные сосуды

–

Вторая ветвь тройничного нерва.
Из черепа попадает в крыловидно-нёбную ямку. Постганглионарные симпатические волокна
отходят от внутреннего сонного
сплетения и идут в составе глубокого каменистого нерва

Продолжение прил. 4

207

–

Латеральные верхние зад Верхнечелюстной нерв
ние носовые ветви (rr. nasa
les posteriores superiores
laterales)

Верхнечелюстной нерв

Медиальные верхние задние
носовые ветви (rr. nasales
posteriores superiores me
diales)

Малые нёбные нервы (nn.
palatini minores)

Носонёбный нерв (n. naso
palatinus)

Менингеальная ветвь (r. me
ningeus)

–

Верхнечелюстной нерв

Глоточный нерв (n. pharyn
geus)

глотки

Содержит чувствительные и
постганглионарные парасимпатические волокна

Сначала проходит под слизистой
оболочкой перегородки носа, а
затем через резцовые каналы попадает в область передних отделов твердого нёба
–

Твердая оболочка головного
мозга средней черепной ямки

–

Слизистая оболочка задненижних отделов перегородки носа и
переднего отдела твердого нёба,
нёбной поверхности десны на
уровне верхних резцов

Чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку мягкого нёба. Постганглионарные
парасимпатические волокна направляются к железам слизистой
оболочки ротовой полости

Чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку верх
незаднего отдела перегородки
носа. Постганглионарные парасимпатические волокна направляются к железам слизистой
оболочки носовой полости

Чувствительные волокна иннер- До 10 тонких ветвей, которые
вируют слизистую оболочку верх попадают в полость носа через
него, среднего носовых ходов и клиновидно-нёбное отверстие
задних решетчатых ячеек. Постганглионарные
парасимпатические волокна направляются к железам слизистой оболочки носовой полости

Слизистая
оболочка
(включая железы)

208
–

–

Подглазничный нерв

Верхнечелюстной нерв

Средний верхний альвеолярный нерв (n. alveolaris supe
rior medius)

Передний верхний альвеолярный нерв (n. alveolaris
superior anterior)

Скуловой нерв (n. zygoma
ticus)

Скуловисочная
и скулолицевая ветви

–

Верхнечелюстной нерв

Попадает в глазницу через нижнюю глазничную щель; располагается на ее нижней стенке и далее заходит в подглазничный
канал

Чувствительные волокна иннер- Попадает в глазницу через нижвируют кожу скуловой и височ- нюю глазничную щель; анастоной областей. Постганглионар- мозирует со слезным нервом
ные парасимпатические волокна
направляются к слезной железе

Верхние клык и резцы; прилежа- Заходят в толщу кости через отщие участки десны; слизистая верстия в стенке подглазничного
оболочка верхнечелюстной па канала
зухи

Верхние премоляры и прилежа- Лежит на всем протяжении в
щие участки десны; слизистая толще кости
оболочка верхнечелюстной па
зухи

Верхние моляры и прилежащие Заходят в толщу кости через альучастки десны; слизистая обо- веолярные отверстия на подвилочка верхнечелюстной пазухи
сочной поверхности тела верхней челюсти. Пульпа мезиального щечного корня верхнего первого моляра часто иннервируется
за счет средней верхней альвеолярной ветви

Средний и пе Зубы верхней челюсти; десна,
редний верх- слизистая оболочка верхнечение альвеоляр люстной пазухи; кожа нижнего
ные
нервы; века, крыла и преддверия носа,
внутренние и щеки и верхней губы
наружные носовые ветви;
верхние губные
ветви; нижние
ветви век

Задний верхний альвеолярный нерв (n. alveolaris supe
rior posterior)

Верхнечелюстной нерв

Подглазничный нерв
(n. infraorbitalis)

Продолжение прил. 4

209

Тройничный ганглий и
двигательный
корешок
тройничного нерва

Глубокие височные нервы Нижнечелюстной нерв
(nn. temporales profundi),
жевательный нерв (n. mas
setericus), латеральный кры
ловидный нерв (n. pterygoi
deus lateralis), медиальный
крыловидный нерв (n. ptery
goideus medialis), нерв мыш
цы, напрягающей нёбную за
навеску (n. musculi tensoris
veli palatini), нерв мышцы,
напрягающей барабанную пе
репонку (n. musculi tensoris
tympani)

Нижнечелюстной нерв
(n. mandibularis), V3

–

Иннервируют височную, жевательную, латеральную и медиальную крыловидные мышцы;
мышцы, напрягающие нёбную
занавеску и барабанную перепонку

Глубокие ви- Чувствительные волокна берут
сочные нервы; начало от рецепторов в твердой
жевательный оболочке головного мозга, коже
нерв; латераль лица и височной области, слизис
ный и меди- той оболочке передних 2/3 языка
альный кры- и дна полости рта; пульпе нижловидные нер них зубов и десне; поднижнечевы; менинге- люстной, подъязычной и околоальная ветвь; ушной железах. Соматические
нижний аль двигательные волокна иннервивеолярный, уш- руют часть надподъязычных
но-височный, мышц; все жевательные мышцы,
щечный и языч а также мышцы, напрягающие
ный нервы; нерв нёбную занавеску и барабанную
мышцы, на- перепонку. Постганглионарные
прягающей нёб парасимпатические волокна – отную занавеску; ростки клеток ушного, подъ
нерв мышцы, язычного и поднижнечелюстного
напрягающей ганглиев – обеспечивают секребарабанную пе торную иннервацию околоушрепонку
ной, подъязычной и поднижнечелюстной желез
Жевательный нерв подходит к
одноименной мышце через вырезку нижней челюсти. Латеральный крыловидный нерв час
то начинается общим стволом со
щечным нервом

Третья ветвь тройничного нерва.
С медиальной стороны от ствола
нерва лежит ушной ганглий.
Поднижнечелюстной и подъ
язычный ганглии располагаются
рядом с язычным нервом

210

Нижнечелюстной нерв

альвеолярный

Нижний
нерв

Нижнечелюстной нерв

Нижний альвеолярный нерв
(n. alveolaris inferior)

Челюстно-подъязычный нерв
(n. mylohyoideus)

Подбородочный нерв (n. men
talis)

Ушно-височный нерв (n. auricu
lotemporalis)

Менингеальная ветвь
(r. meningeus)

Твердая оболочка головного
мозга, слизистая оболочка пазухи клиновидной кости и ячеек
сосцевидного отростка

–

Выходит из канала нижней челюсти через подбородочное отверстие
У места своего начала нерв охватывает двумя корешками среднюю менингеальную артерию

Нерв наруж- Чувствительные волокна иннерного слухово- вируют кожу наружного слухого прохода; око вого прохода, передней части
лоушные вет- ушной раковины, височной обви; передние ласти; околоушную железу; баушные нервы; рабанную перепонку; капсулу
поверхностные височно-нижнечелюстного сус
височные ветви тава. Постганглионарные парасимпатические волокна – отростки клеток ушного ганглия – обеспечивают секреторную иннервацию околоушной железы

Челюстно-подъязычная мышца Начинается выше нижнего альвео
и переднее брюшко двубрюшной лярного отверстия
мышцы
Кожа подбородка; кожа и слизис
тая оболочка нижней губы

–

Подбородоч- Чувствительные волокна иннер- Лежит в канале нижней челюс
ный и челюст вируют пульпу зубов нижней че- ти, в который заходит через
но-подъязыч люсти и щечную поверхность нижнее альвеолярное отверстие
ный нервы
десны; кожу подбородка и нижней губы. Соматические двигательные волокна иннервируют
челюстно-подъязычную мышцу
и переднее брюшко двубрюшной
мышцы

–

Продолжение прил. 4

211

Нижнечелюстной нерв

Ядро отводящего нерва расположено в дорсальной
части моста и содержит
мотонейроны

Ядра одиночного пути содержит интернейроны, на
которых
заканчиваются
центральные
отростки
клеток ганглия коленца.
Верхнее слюноотделительное ядро – от нейронов
этого ядра начинаются
преганглионарные парасимпатические волокна.
Ядро лицевого нерва содержит мотонейроны. Все
ядра локализуются в покрышке моста

Чувствительный корешок
лицевого нерва

Щечный нерв (n. buccalis)

Язычный нерв (n. lingualis)

Отводящий нерв (n. ab
ducens)

Лицевой нерв (n. facialis)

Барабанная струна (chorda
tympani)

Кожа и слизистая оболочка щеки

–

Барабанная
струна; большой
к а м е н и с т ы й
нерв; височ
ные, скуловые,
щечные ветви;
задний ушной
нерв; краевая
ветвь нижней
челюсти; стременной нерв;
шейная ветвь

–

К нерву присоединяется барабанная струна, которая содержит
вкусовые волокна, берущие начало от рецепторов в передних
2/3 языка, и преганглионарные
парасимпатические волокна к
подъязычному и поднижнечелюстному ганглиям

–

VII пара черепных нервов. Нерв
выходит из мозга в области мос
томозжечкового
угла;
через
внутреннее слуховое отверстие
заходит в одноименный канал
внутри каменистой части височной кости, а выходит из него через шилососцевидное отверстие

Чувствительные (вкусовые) во- После выхода из переднего баралокна иннервируют слизистую банного канальца через каме
нисто-барабанную щель присо
оболочку передних 2/3 языка.
единяется к язычному нерву (из V3)

Соматические двигательные волокна (содержатся в двигательном
корешке лицевого нерва) иннервируют стременную мышцу; часть
надподъязычных
мышц;
все
мышцы лица и подкожную мышцу шеи. Чувствительные волокна – отростки клеток ганглия коленца (g. geniculi) – обеспечивают
вкусовую иннервацию слизистой
оболочки передних 2/3 языка.
Преганглионарные парасимпатические волокна заканчиваются на
нейронах крылонёбного, подъ
язычного и поднижнечелюстного
ганглиев.
Чувствительные
и
парасимпатические волокна формируют чувствительный корешок
лицевого нерва (синоним – промежуточный нерв)

Соматические двигательные во- VI пара черепных нервов. Выхолокна иннервируют латеральную дит из мозга между мостом и пирамидой, из полости черепа –
прямую мышцу
через верхнюю глазничную щель

Ветви перешей Чувствительные волокна иннерка зева; подъ вируют слизистую оболочку пеязычный нерв редних 2/3 языка и дна полости
(n. sublingualis); рта, подъязычную и поднижнеязычные ветви челюстную железы. Постганглионарные парасимпатические волокна – отростки клеток подъ
язычного и поднижнечелюстного
ганглиев – осуществляют секреторную иннервацию поднижнечелюстной и подъязычной желез

–

212
корешок

корешок

Двигательный
лицевого нерва

Задний ушной нерв (n. auri
cularis posterior)

Двубрюшная ветвь
(r. digastricus)

Шилоподъязычная ветвь
(r. stylohyoideus)

Височные ветви (rr. tempo
rales)

Скуловые ветви (rr. zygo
matici)

Щечные ветви (rr. buccales)

Краевая ветвь нижней че- Двигательный
люсти (r. marginalis mandi лицевого нерва
bularis)

Шейная ветвь (r. cervicalis)

Двигательный
лицевого нерва

корешок

Двигательный
лицевого нерва

Стременной нерв (n. stape
dius)

корешок

–

Чувствительный корешок
лицевого нерва

Большой каменистый нерв
(n. petrosus major)

–

Продолжение прил. 4

двубрюшной

Подкожная мышца шеи

Мышца, опускающая угол рта;
мышца, опускающая нижнюю
губу; подбородочная мышца

Скуловые
мышцы;
щечная
мышца, круговая мышца рта;
мышца, поднимающая угол рта;
мышца, поднимающая угол рта
и крыло носа; мышца смеха; носовая мышца

Круговая мышца глаза; скуловые
мышцы; носовая мышца

Лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; круговая мышца
глаза; сморщиватель бровей

Шилоподъязычная мышца

Заднее брюшко
мышцы

Задняя ушная мышца и затылочное брюшко затылочно-лобной
мышцы

Стременная мышца

–

Может отходить от заднего ушного нерва

Переднее брюшко двубрюшной
мышцы иннервирует челюстноподъязычный нерв (из V3)

Начинается под шилососцевидным отверстием

Отходит внутри канала лицевого
нерва

Преганглионарные парасимпати- Вместе с глубоким каменистым
ческие волокна заканчиваются в нервом формирует нерв крыловидного канала
крылонёбном ганглии

Преганглионарные парасимпатические волокна заканчиваются на
нейронах подъязычного и поднижнечелюстного ганглиев

213

Чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку стенок барабанной полости и слуховой трубы. Преганглионарные
парасимпатические волокна заканчиваются в ушном ганглии

Барабанное
сплетение

Языкоглоточный нерв

Конечная ветвь барабанного нерва

Барабанный нерв (n. tym
panicus)

Малый каменистый нерв
(n. petrosus minor)

–

IX пара черепных нервов. Выходит из продолговатого мозга в
задней латеральной борозде, из
черепа – через яремное отверстие; может прободать по своему
ходу шилоглоточную мышцу

Чувствительные волокна начинаются рецепторами в сонном гломусе и синусе; слизистой оболочке глотки, барабанной полос
ти, слуховой трубы, задней 1/3
языка; нёбной миндалине и нёбных дужках. Соматические двигательные волокна иннервируют
шилоглоточную мышцу. Преганглионарные парасимпатические
волокна заканчиваются на нейронах ушного ганглия

Барабанный
нерв, глоточные
и язычные ветви, ветвь шилоглоточной
мышцы, миндаликовые ветви; нерв сонно
го синуса

Двойное ядро содержит мотонейроны. В ядре одиночного пути заканчиваются
центральные
отростки
чувствительных нейронов
верхнего и нижнего ганглиев нерва. От клеток
нижнего слюноотделительного ядра начинаются преганглионарные парасимпатические волокна

Языкоглоточный нерв
(n. glossopharyngeus)

Преганглионарные парасимпати- Называется парасимпатическим
ческие волокна заканчиваются в корешком ушного ганглия
ушном ганглии

В образовании барабанного спле
тения принимают участие также
ветви внутреннего сонного сплетения и лицевого нерва

VIII пара черепных нервов. Нерв
попадает в полость черепа через
внутренний слуховой проход и
заходит в мозг у нижнего края
моста. Преддверный ганглий лежит на дне внутреннего слухового прохода. Спиральный ганглий
представляет собой цепочку
нейронов, расположенных в
спиральном канале стержня
улитки

Чувствительные волокна являются отростками клеток спирального и преддверного ганглиев;
обеспечивают проведение нервных импульсов от преддверноулиткового органа (улитковый
нерв (n. cochlearis)), который
воспринимает звуки, а также
оценивают положение головы,
изменение направления и скорости перемещения тела в пространстве

–

Улитковые ядра расположены на границе между
мостом и продолговатым
мозгом; содержат интернейроны, на которых заотростки
канчиваются
клеток спирального ганглия улитки. Вестибулярные ядра расположены на
границе между мостом и
продолговатым
мозгом;
содержат интернейроны,
на которых заканчиваются
отростки нейронов преддверного ганглия

Преддверно-улитковый нерв
(n. vestibulocochlearis)

214
–
–

Языкоглоточный нерв

Заднее ядро блуждающего
нерва – от клеток этого
ядра начинаются преганглионарные парасимпатические волокна. Двойное
ядро
содержит
мото
нейроны. Ядро одиночного
пути – в этом пути заканчиваются центральные отростки чувствительных ней
ронов верхнего и нижнего
ганглиев
блуждающего
нерва

Миндаликовые ветви (rr. ton
sillares)

Нерв сонного синуса
(n. sinus carotidis)

Блуждающий нерв (n. vagus)
Менингеальная,
ушная,
глоточная, верхние и нижние
шейные сердечные ветви;
верхний гортанный и возвратный гортанный нер
вы; грудные
сердечные и
бронхиальные
ветви; пищеводное сплетение; передний и задний
блуждающие
стволы; почеч
ные ветви

–

Языкоглоточный нерв

Язычные ветви (rr. lingua
les)

–

Языкоглоточный нерв

Глоточные ветви (rr. pha
ryngei)

Чувствительные волокна начинаются рецепторами в коже наружного слухового прохода; твердой
оболочке головного мозга задней
черепной ямки; слизистой оболочке корня языка, надгортанника, гортани; стенке внутренних органов грудной полости и
частично брюшной полости. Соматические двигательные волокна иннервируют мышцы глотки,
мягкого нёба, начального отдела
пищевода. Преганглионарные парасимпатические волокна заканчиваются на нейронах ганглиев
ствола нерва и его ветвей, а также ганглиев, входящих в состав
висцеральных сплетений грудной и брюшной полостей

Чувствительные волокна берут
начало от хеморецепторов сонного гломуса и барорецепторов
сонного синуса

Слизистая оболочка нёбной
миндалины и нёбных дужек

Слизистая оболочка задней 1/3
языка (общая и вкусовая чувствительность)

Слизистая оболочка ротовой части
глотки (общая и вкусовая чувствительность)

X пара
дит из
задней
черепа
стие

черепных нервов. Выхопродолговатого мозга в
латеральной борозде, из
– через яремное отвер-

–

Вместе с глоточными ветвями
блуждающего нерва участвуют в
образовании глоточного сплетения

Продолжение прил. 4

215

–

Наружная и
внутренняя
ветви

Трахеальные,
пищеводные и
глоточные
ветви

Блуждающий нерв

Глоточная ветвь (r. pharyn
geus)

Верхние и нижние шейные
сердечные ветви (rr. cardiaci
cervicales
superiores
et
inferiores)

Верхний гортанный нерв
(n. laryngeus superior)

Возвратный гортанный нерв
(n. laryngeus recurrens)

–

Блуждающий нерв

Ушная ветвь (r. auricularis)

–

Блуждающий нерв

Менингиальная ветвь (r. me
ningeus)

–

Начинается в грудной полости;
с правой стороны огибает снизу
подключичную артерию, слева –
дугу аорты; на шее проходит в
борозде между трахеей и пищеводом. Конечной ветвью является нижний гортанный нерв

Чувствительные волокна начинаются от рецепторов слизистой
оболочки корня языка, надгортанника и гортани (до уровня голосовой щели). Соматические дви
гательные волокна иннервируют
нижний констриктор глотки и
перстнещитовидную мышцу
Чувствительные волокна начинаются от рецепторов в слизистой
оболочке гортани (ниже голосовой щели), трахеи и пищевода.
Соматические двигательные волокна иннервируют нижний
констриктор глотки, мышцы
гортани (за исключением перст
нещитовидной мышцы). Парасимпатические постганглионарные волокна иннервируют гладкие мышцы и железы грудного
отдела трахеи и пищевода

Вместе с ветвями языкоглоточного нерва образует глоточное
сплетение

Через сосцевидный каналец заходит в толщу височной кости и
выходит из нее через барабаннососцевидную щель

–

Участвуют в формировании сердечного сплетения

Мышцы глотки и мягкого нёба
(исключая шилоглоточную мышцу и мышцу, напрягающую нёбную занавеску)

Кожа задней поверхности ушной
раковины и задненижней стенки
наружного слухового прохода

Твердая оболочка головного моз
га задней черепной ямки

216

* Формируется передними ветвями спинномозговых нервов C1–C5.

Шейное сплетение*
–
Большой ушной нерв
Передние ветви спинно- Передняя и зад Кожа ушной раковины и соседняя ветви
них областей головы
(n. auricularis magnus)
мозговых нервов С2–С3
Диафрагмальный нерв
Передние ветви спинно- Перикардиаль- Чувствительные волокна – от- Проходит по поверхности передная ветвь и ростки клеток спинномозговых ней лестничной мышцы и лежит
(n. phrenicus)
мозговых нервов С3–С5
диафрагмаль- ганглиев – начинаются рецепто- спереди от корня легкого
но-брюшные рами в перикарде, медиастинальной, диафрагмальной и реберной
ветви
плевре; брюшине на протяжении
от диафрагмы до желчного пу
зыря. Соматические двигательные
волокна – отростки мотонейронов шейных сегментов спинного
мозга – иннервируют диафрагму
–
Кожа затылочной области
–
Малый затылочный нерв Передняя ветвь спинномозгового нерва С2
(n. occipitalis minor)
Надключичные нервы
Передние ветви спинно- Медиальные, Кожа нижних отделов шеи, об- –
пром ежут оч ласти дельтовидной мышцы
(nn. supraclaviculares)
мозговых нервов С3–С4
ные и лате- и груди примерно до уровня
ральные нервы IV ребра

Язычные ветви,
верхний
корешок шейной петли

Ядро подъязычного нерва со
держит тела мотонейронов

Окончание прил. 4
XI пара черепных нервов. Формируется из черепного и спинномозгового корешков. Ствол добавочного нерва выходит из черепа
через яремное отверстие; его
внутренняя ветвь присоединяется к блуждающему нерву
Скелетные и собственные мыш- XII пара черепных нервов. Выхоцы языка
дит из продолговатого мозга в
борозде между пирамидой и оливой, из черепа – через подъязычный канал

Подъязычный нерв (n. hy
poglossus)

Двойное ядро содержит мо- Внутренняя и Грудино-ключично-сосцевидная
тонейроны. Ядро добавоч- наружная ветви и трапециевидная мышцы (наного нерва лежит в передружная ветвь); мышцы гортани
них столбах серого вещеи глотки (внутренняя ветвь (чества спинного мозга и сорез блуждающий нерв))
держит мотонейроны

Добавочный нерв (n. acces
sorius)

217

Верхний корешок; нижний корешок

Шейная петля (ansa cervi
calis)

–

Задняя ветвь спинномозгового нерва С2

Большой затылочный нерв
(n. occipitalis major)

Наружное сонное сплете
ние (plexus caroticus exter
nus)

Формируется наружными
сонными нервами (nn. ca
rotici externi), которые берут начало от верхнего
шейного ганглия симпатического ствола

Внутреннее сонное сплете Формируется внутренним
ние (plexus caroticus inter сонным нервом (n. caroticus
internus), который берет
nus)
начало от верхнего шейного ганглия симпатического ствола

Нейроны верхнего, среднего и нижнего шейных
ганглиев симпатического
ствола

Кожа затылочной области

Постгангионарные
симпатические волокна иннервируют гладкие мышечные клетки в стенке
сосудов мозга и других ветвей
внутренней сонной артерии; дилататор зрачка; сосуды слизис
той оболочки полости рта и полости носа
симпатичеПостгангионарные
ские волокна иннервируют гладкие мышечные клетки в стенке
наружной сонной артерии и ее
ветвей, а также мышцы, поднимающие волос, и потовые железы в коже лицевого и мозгового
отделов головы

–

Сердечная мышца

Глубокий каменистый нерв;
ветви к внут
реннему уху и
глазному яблоку

–

Верхний корешок отходит от
подъязычного нерва; нижний
корешок – ветвь шейного сплетения

–

Преганглионарные симпатические
волокна, которые заканчиваются
на нервных клетках шейных
ганглиев симпатического ствола,
берут начало от нейронов боковых рогов серого вещества спинного мозга (сегментов Th1–Th5)

–

Большая и малая задние прямые В составе нерва отсутствуют чувмышцы головы; верхняя и ниж- ствительные нервные волокна
няя косые мышцы головы

Симпатические нервы и сплетения

–

Задняя ветвь спинномозгового нерва С1

Подзатылочный нерв (n. su
boccipitalis)

Верхний, средний и нижний
шейные сердечные нервы
(nn. cardiaci cervicalis su
periores, medius, inferiores)

Кожа передней поверхности шеи

Щитоподъязыч- Лопаточно-подъязычная, грудиная ветвь; мы но-подъязычная, грудино-щитошечные ветви видная, щитоподъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы

–

Задние ветви шейных спинномозговых нервов

Передние ветви спинномозговых нервов С2–С3

Поперечный нерв шеи
(n. transversus colli)

218

Заднее брюшко – вырезка сосцевидного
отростка;
переднее
брюшко – промежуточное сухожилие

Грудино-ключично-сос Одна головка от груцевидная мышца
дины, другая – от
(m. sternocleidomas ключицы
toideus)

Двубрюшная мышца
(m. digastricus)

Одноименные ветви
из наружной сонной
артерии, верхней щитовидной и затылочной артерий

Заднее брюшко продолжается в промежуточное сухожилие; пе
реднее брюшко закан
чивается в двубрюшной ямке на теле
нижней челюсти

Переднее брюшко –
подподбородочная
артерия, заднее
брюшко – затылочная артерия

Надподъязычные мышцы

Сосцевидный отросток височной кости

Лицевая артерия

Кровоснабжение

Поверхностные мышцы

Прикрепление

Поверхностная пла- Жевательная фасция
стинка грудной фас- и мышцы, формируции
ющие угол рта

Подкожная мышца шеи
(m. platysma)

Начало

Название мышцы

Мышцы шеи

Переднее брюшко –
нижнечелюстной нерв,
заднее брюшко – лицевой нерв

Добавочный нерв

Шейная ветвь лицевого нерва

Иннервация

Поднимает подъязыч
ную кость или опус
кает нижнюю челюсть, когда подъ
язычная кость фиксирована

При одностороннем
сокращении наклоняет голову в сторону
сокращения,
одновременно лицо поворачивается в противоположную сторону.
Двухстороннее сокращение мышцы – запрокидывание головы назад. Изомет
рическое сокращение
двух мышц обеспечивает удерживание головы в вертикальном
положении

Натягивает кожу шеи
и предохраняет поверхностные вены от
сдавления

Функция

Приложение 5

219

Верхняя щитовидная
артерия

Косая линия щитовидного хряща

Лопаточно-подъязыч Верхнее брюшко – про
ная мышца (m. omo межуточное
сухожиhyoideus)
лие; нижнее брюшко –
вырезка лопатки

Щитоподъязычная мыш
ца (m. thyrohyoideus)

Верхнее брюшко – Поперечная
нижний край тела шеи
подъязычной кости;
нижнее брюшко продолжается в промежуточное сухожилие

Шейная петля

артерия Шейная петля

Верхняя щитовидная
артерия

Грудино-щитовидная Задняя поверхность Косая линия щитомышца (m. sternothy рукоятки грудины и видного хряща
roideus)
хрящ I ребра
Большой рог и тело
подъязычной кости

Верхняя щитовидная
артерия

подъязычной

Грудино-подъязычная Задняя поверхность
мышца (m. sternohy рукоятки грудины
oideus)

Тело
кости

Опускает (фиксирует)
подъязычную кость

Поднимает гортань;
опускает (фиксирует)
подъязычную кость

Опускает (фиксирует)
подъязычную кость

С1 через подъязыч- Тянет подъязычную
ный нерв
кость вперед и вверх;
при фиксированной
подъязычной кости
опускает нижнюю челюсть

Вместе с гортанью сме
щает
подъязычную
кость вверх и вперед.
При фиксированной
подъязычной кости
опускает нижнюю челюсть

Тянет подъязычную
кость назад и вверх

Язычная и подподбородочная артерии

Подподъязычные мышцы

подъязычной

Тело
кости

Подбородочная ость

Подбородочно-подъ
язычная мышца
(m. geniohyoideus)

Лицевой нерв

Челюстно-подъязычный нерв (из V3)

Сухожильный шов и
тело подъязычной
кости

Одноименная линия
на теле нижней челюсти

Челюстно-подъязыч
ная мышца (m. mylo
hyoideus)

глоточ-

Одноименная ветвь
нижней альвеолярной
артерии

Охватывает промежу- Восходящая
точное сухожилие дву ная артерия
брюшной мышцы и
прикрепляется к телу
подъязычной кости

Шиловидный отросток

Шилоподъязычная мыш
ца (m. stylohyoideus)

220
сплетение

Плечевое
(C7–C8)

Восходящая
артерия

II ребро

Задние бугорки поперечных
отростков
позвонков C5–C7

Задняя
лестничная
мышца (m. scalenus pos
terior)

Длинная мышца шеи
(m. longus colli)

сплетение

Плечевое
(C3–C8)

Восходящая
артерия

I ребро сзади от борозды подключичной
артерии

Задние бугорки попеотростков
речных
позвонков C3–C7

Средняя лестничная
мышца (m. scalenus me
dius)

Передняя поверхность
тел и поперечные отростки позвонков С3–
С7 и позвонков Тh1–
Th3

Тела и поперечные Глубокая шейная ар- Шейное и плечевое
сплетения (C2–C7)
отростки позвонков терия
С1–С5; передний бугорок атланта

Глубокие мышцы шеи (медиальная группа (предпозвоночные мышцы))

шейная

Окончание прил. 5

При двухстороннем
сокращении
мышца
сгибает шейный отдел
позвоночника, при одно
стороннем сокращении наклоняет шею и
слегка вращает ее в ту
же сторону

Поднимает II ребро

То же

сплетение Поднимает I ребро;
действует как мышца
вдоха. При фиксированных ребрах, сокращаясь с обеих сторон, сгибает шейный
отдел позвоночного
столба кпереди, а при
одностороннем
сокращении сгибает и
поворачивает его в
сторону сокращения

Плечевое
(C5–C7)

Восходящая шейная
артерия (ветвь щитошейного ствола)

Глубокие мышцы шеи (латеральная группа)
Бугорок
передней
лестничной мышцы
I ребра

Передние бугорки по
перечных отростков
позвонков C3–C6

Передняя лестничная
мышца (m. scalenus
anterior)

221

Глубокая шейная артерия

Латеральная часть затылочной кости

отрос

Латеральная прямая
мышца головы (m. rectus
lateralis capitis)

Поперечный
ток атланта

Латеральная масса ат- Базилярная часть за- Глубокая шейная арланта
тылочной кости сзади терия
от места прикрепления длинной мышцы
головы

Глубокая шейная артерия

Передняя прямая мыш
ца головы (m. rectus
anterior capitis)

Длинная мышца голо Передний бугорок по Базилярная часть завы (m. longus capitis)
перечных отростков тылочной кости
позвонков C3–C6

сплетение

Передняя ветвь C1–C2

Передняя ветвь С1

Шейное
(C1–C4)

При одностороннем
сокращении наклоняет голову в сторону,
при двухстороннем со
кращении – вперед

При одностороннем
сокращении наклоняет голову в сторону,
при двухстороннем сокращении – вперед

Сгибает голову и шею

ЛИТЕРАТУРА
Гайворонский, И. В. Анатомия человека: в 2 т. / И. В. Гайворонский, Г. И. Ничипорук,
А. И. Гайворонский; под ред. И. В. Гайворонского. 2-е изд. М., 2018.
Дрейк, Р. Л. Анатомия Грея для студентов / Р. Л. Дрейк, А. У. Фогль, А. У. Митчелл.
3-е изд. М., 2020.
Каган, И.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / И. И. Каган,
С. В. Чемезов. М., 2011.
Кирпатовский, И. Д. Клиническая анатомия: в 2 кн. Кн. 1. Голова, шея, торс /
И. Д. Кирпатовский, Э. Д. Смирнова. М., 2017.
Колесников, Л. Л. Анатомия человека: атлас: в 3 т. / Л. Л. Колесников. М., 2018.
Литвиненко, Л. М. Анатомия человека: атлас для стоматологов, стоматологов-орто
педов / Л. М. Литвиненко, Д. Б. Никитюк. М., 2017.
Лойт, А. А. Хирургическая анатомия головы и шеи / А. А. Лойт, А. В. Каюков. М., 2006.
Михайлов, С. С. Анатомия человека: в 2 т. / С. С. Михайлов, А. В. Чукбар, А. Г. Цыбулькин;
под ред. Л. Л. Колесникова. 5-е изд. М., 2011.
Сапин, М. Р. Анатомия человека: в 2 т. / М. Р. Сапин и др.; под ред. М. Р. Сапина.
М., 2024.
Сапин, М. Р. Анатомия человека: в 3 т. / М. Р. Сапин, Д. Б. Никитюк, С. В. Клочкова.
М., 2014.
Семенов, Г. М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия для стоматологов /
Г. М. Семенов, В. А. Лебедев. 2-е изд. СПб., 2012.
Сергиенко, В. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи /
В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, А. А. Кулаков. М., 2010.
Anand’s Human anatomy for dental students / M. R. Anand. 3rd edition. Jaypee Brothers
Medical Publishers (P). Ltd, 2012. Режим доступа: https://www.academia.edu/28272413/
Human_Anatomy_for_dental_students.pdf
Arx von, T. Clinical oral anatomy. A comprehensive review for dental practitioners and
researchers / T. von Arx, S. Lozanoff. Springer, 2017.
Atkinson, M. E. Anatomy for dental students / M. E. Atkinson. 4th Edition Oxford University.
Press, 2013.
Brand, R. W. Anatomy of orofacial structures – Enhanced Edition. A comprehensive
approach / R. W. Brand, D. E. Isselhard. 7th Edition. Mosby, an imprint of Elsevier Inc., 2014.
Brennan, P. A. Evans. Clinical Head and Neck Anatomy for Surgeons / P. A. Brennan,
V. Mahadevan, B. T. Evans. Taylor&Francis Group, LLC, 2016. Режим доступа: https://www.
academia.edu/37337055/Clinical_Head_and_Neck_Anatomy_for_Surgeons.pdf
Schuenke, M. Head and Neck Anatomy for Dental Medicine / M. Schuenke [et al.].
Shtuttgart, 2010.

СОДЕРЖАНИЕ
О Т А В Т О Р А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. АНАТОМИЯ КАК НАУКА И ПРЕДМЕТ ИЗУЧЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. СКЕЛЕТ И СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.1. Кость как орган . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Осевой скелет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Добавочный скелет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4. Соединения костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8
9
28
31

3. МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.1. Общая структурно-функциональная характеристика мышц. . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. Мышцы туловища и конечностей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3. Мышцы и фасции головы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4. Мышцы и фасции шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5. Топография шеи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36
39
44
49
54

4. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.1. Общая ангиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Артерии большого круга кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4. Вены большого круга кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5. Лимфатические стволы и протоки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55
58
63
69
72

5. НЕРВНАЯ СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.1. Центральная нервная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2. Периферическая нервная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74
92

6. ОРГАНЫ ЧУВСТВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
6.1. Орган слуха и равновесия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
6.2. Орган зрения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
7. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
7.1. Общий план строения стенки пищеварительного канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2. Полость рта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.3. Глотка. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.4. Пищевод . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.5. Желудок. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

118
120
129
131
133
223

7.6. Тонкая кишка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.7. Толстая кишка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.8. Печень и поджелудочная железа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.9. Кровоснабжение и иннервация органов пищеварительной системы . . . . . . . . . .
7.10. Брюшина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.11. Переднебоковая стенка живота. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

134
135
136
138
139
141

8. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
8.1. Дыхательные пути . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2. Легкие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.3. Плевра. Средостение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.4. Стенки грудной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143
149
151
152

9. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
9.1. Почка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2. Мочевыводящие пути . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3. Мужские половые органы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.4. Женские половые органы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.5. Молочная железа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

153
154
155
157
159

10. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
10.1. Топография мозгового отдела головы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.2. Топография лицевого отдела головы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3. Топография сосудов и нервов головы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.4. Клиническая анатомия зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.5. Кровоснабжение и иннервация зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.6. Топография полости носа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

160
165
167
169
179
181

11. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
11.1. Топография сосудов и нервов шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.2. Топография органов шеи. Источники кровоснабжения и иннервации . . . . . . . .
11.3. Клетчаточные пространства шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.4. Лимфатические узлы шеи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

184
187
188
190

П Р И Л О Ж Е Н И Я . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Приложение 1. Мышцы лица (мимические мышцы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Приложение 2. Жевательные мышцы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Приложение 3. Артерии головы и шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Приложение 4. Нервы головы и шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Приложение 5. Мышцы шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

192
195
196
203
218

Л И Т Е Р А Т У Р А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
224