КАФЕДРА
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет
имени академика И.П.Павлова.
•---------------------------•
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ
Практическое пособие
Санкт-Петербург
2002
Авторы.
В.М. Седов - зав. кафедрой факультетской хирургии
СПбГМУ им.акад. И П. Павлова, профессор.
А.В. Мжельский - ассистент кафедры факультетской хирургии
СПбГМУ им.акад И.П. Павлова.
М.С. Богомолов - доцент кафедры факультетской хирургии
СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова.
Рецензент: зав. кафедрой госпитальной хирургии № 2 СПбГМУ
им. акад. И.П. Павлова, профессор. В. В. Гриценко.
Утверждено ЦМК по хирургическим специальностям
СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова.
Протокол № 12 от 15 января 2002 г.
В настоящем пособии изложены современные взгляды на этиологию
и патогенез перфоративных гастродуоденальных язв, подробно
рассмотрены вопросы клиники и диагностики этого заболевания.
Вопросы, касающиеся хирургического лечения прободных язв, включая
применение эндовидеохирургических технологий, изложены с учетом
богатого клинического опыта, накопленного на кафедре.
Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских
институтов, интернов, клинических ординаторов, слушателей циклов
постдипломного обучения и врачей различных специальностей.
ВВЕДЕНИЕ
Перфорация (син. прободение) язвы (Perforatio ulceris, от лат. perfo-
ratio - "пробуравливание") - возникновение сквозного дефекта в стенке
желудка или кишки на месте ее язвенного поражения.
Перфорация является не только катастрофическим, но и весьма час-
тым осложнением хронических и острых язв желудка и двенадцатиперст-
ной кишки.
В Советском Союзе в 80-е годы частота развития этого осложнения
составляла 12 случаев на 100 000 населения в год. Ежегодно выполнялось
около 29 000 операций по поводу прободных язв. В Российской Федера-
ции в последнее десятилетие частота прободений гастродуоденальных язв
существенно не изменилась, а в некоторых регионах даже несколько уве-
личилась.
По литературным данным, частота осложнений гастродуоденальных
язв перфорацией составляет в среднем около 3%, но в различные периоды
она неодинакова. Например, во время Великой Отечественной войны чис-
ло больных с прободной язвой возросло в 3 раза. Наблюдается также фак-
тор сезонности - чаще прободение язвы наступает весной.
По данным статистики, 95% больных с прободной язвой составляют
мужчины и лишь 5% приходится на долю женщин. Однако, за последние
годы отмечена тенденция к уменьшению столь существенных различий в
частоте прободения язв у пациентов разного пола. Среди больных с пер-
форативной гастродуоденальной язвой преобладают лица молодого и
среднего возраста. Больные в возрасте до 50 лет составляют 82%.
Наиболее часто встречается перфорация язв передней стенки двена-
дцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка - на долю пилоро-
дуоденальных язв приходится 77,3%. Язвы малой кривизны желудка и
препилорического отдела составляют 21,2%, а на язвы кардиального отде-
ла приходится лишь 1,5% от всех случаев прободений
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
Перфоративная гастродуоденальная язва - полиэтиологическое забо-
левание, имеющее сложный генез. Существует ряд местных и общих
предрасполагающих и производящих взаимосвязанных факторов.
Известно, что при нервно-эмоциональном перенапряжении воздейст-
вие на желудок реализуется или непосредственно через вегетативные цен-
тры, или через гормоны гипототаламуса, гипофиза, надпочечников. Под
воздействием глюкокортикоидов нарушаются защитные механизмы же-
лудка - цитопротекция, увеличивается кислая желудочная секреция, т.е.
-3-
активизируется агрессивный кислотно-пептический фактор ульцерогенеза,
наступают циркуляторные расстройства в стенке желудка, приводящие к
очаговым некрозам. Стрессовая ситуация может вызвать перфорацию
хронической язвы или острое прободение желудка. Такие язвы принято
называть прободными стрессовыми язвами.
Установлена роль нарушений иммунных процессов в патогенезе
прободной язвы. При исследовании клеточного и гуморального иммуни-
тета у больных с хроническими и острыми язвами желудка и двенадцати-
перстной кишки отмечено снижение количества Т-лимфоцитов и повы-
шенное содержание В-лимфоцитов и О-клеток. Выявлено увеличение
концентрации иммуноглобулинов А и G. У краев язвы обнаружено боль-
шое количество плазматических клеток, продуцирующих эти иммуногло-
булины. Иммунохимическими исследованиями установлено увеличение
количества плазматических клеток, лимфоцитов и макрофагов в области
язвы.
Микроскопическое исследование препаратов прободной язвы обна-
руживает характерные изменения. Это - выраженные нарушения кровооб-
ращения в зоне перфорации: отек, стаз крови, кровоизлияния и тромбоз
сосудов, значительная лейкоцитарная и лимфоидная инфильтрация. Таким
образом, некроз и прободение язвы развиваются в результате нарушения
нормальных механизмов кровообращения и трофики в тканях стенки же-
лудка на фоне обострения язвенного процесса.
У лиц пожилого и старческого возраста могут возникать тромбозы в
сосудах желудка, сопровождающиеся ишемией и некрозом с последую-
щей перфорацией. Считается, что в происхождении язв кардиального от-
дела желудка у пожилых и старых людей ведущую роль играют атеро-
склеротические и нейротрофические факторы, а не пептические.
Кроме того, в возникновении прободных язв, очевидно, имеет значе-
ние аутосенсибилизация с развитием бурной гиперергической реакции.
В последние годы доказана ведущая роль в ульцерогенезе Helico-
bacter Pylori (HP). Патогенетическая роль HP в развитии гастритических и
язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки определяется
наличием у этого микроорганизма разнообразных факторов вирулентно-
сти и механизмов, которые защищают возбудителя от кислой среды желу-
дочного сока, ускоряют их проникновение через слой муцина к эпителио-
цитам желудка, способствуют продвижению в межклеточные пространст-
ва и образованию колоний, а также оказывают повреждающее воздействие
на слизистую оболочку.
Спирально изогнутая форма и наличие жгутиков способствуют ак-
тивному движению в среде с высокой вязкостью, позволяют микробу про-
-4-
никать из просвета пищеварительной трубки через густой гидрофобный
слизистый гель и достигать поверхности слизистой оболочки.
Дополнительную функцию выполняют ферменты HP: гликосульфа-
тазная активность микробов снижает вязкость муцина путем расщепления
сульфатированных гликопротеинов; протеазная и фосфолипазная актив-
ность способствует нарушению вязкости слизистого геля, покрывающего
эпителий. Оказавшись под слоем слизи, малопроницаемой для хлористо-
водородной кислоты и гидролитических ферментов, микробы оказывают-
ся под ее защитой от губительного действия агрессивной среды желудка.
J. Debongnie с соавт., М. Sebastian с соавт., изучавшие больных с перфора-
тивными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, пришли к выводу,
что HP-инфекция повышает риск развития перфорации, а “назначение
специфической терапии больным с перфоративными язвами обязательно”.
И все же имеющиеся данные не позволяют считать хеликобактериоз
непосредственной причиной развития осложнений. Однако существенным
фактором риска развития осложнений, безусловно, является агрессивное
течение заболевания с частыми рецидивами, в том числе - язв, ассоцииро-
ванных с НР-инфекцией.
Злоупотребление алкоголем и табакокурение, являясь ульцероген-
ными факторами вследствие их негативного влияния на цитопротекцию,
также могут способствовать перфорации.
В генезе перфорации острых язв определенное место занимает прием
некоторых лекарственных препаратов и гормонов. Нередко наблюдаются
больные, у которых прободение острых язв возникает после лечения аспи-
рином, бутадиеном, гормонами коры надпочечников.
Необходимо помнить, что перфорация может возникнуть во время
проведения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) при инсуфляции воздуха
в желудок, а также при рентгеноконтрастном исследовании желудка.
Знание вопросов этиопатогенеза перфоративной язвы важно для це-
ленаправленной профилактики этого тяжелого осложнения.
ДИАГНОСТИКА ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
Классификация
Автор классического руководства по неотложной диагностике
Г.Мондор еще в 1939 году предложил клиническую классификацию, под-
разделяющую прободную язву на 5 клинических форм: 1) типичную пер-
форацию; 2) латентную перфорацию; 3) перфорацию со стертой симпто-
матологией; 4) прикрытые прободения; 5) задние прободения.
Более доступную и совершенную классификацию клинических форм
прободной язвы предложил В.В. Орнатский (1952 г.). Согласно этой клас-
сификации выделяют:
- 5 -
	перфорацию в свободную брюшную полость;
	прикрытые перфорации;
	атипичные перфорации.
Этой классификацией большинство хирургов пользуется и поныне.
Клиническая картина перфорации язвы в свободную брюшную полость
У подавляющего большинства больных клиническая картина про-
бодной язвы весьма яркая и определяется она, в первую очередь, одномо-
ментным поступлением в полость брюшины значительного количества
агрессивного желудочного содержимого через быстро возникшее сообще-
ние просвета полого органа (желудка или двенадцатиперстной кишки) со
свободной брюшной полостью (рис. 1)
Рис. 1. Схема поступления желудочного содержимого в брюшную
полость при перфорации язвы желудка.
При перфорации язвы в свободную брюшную полость симптомы
чаще всего отчетливо выражены и диагностика не представляет затрудне-
ний. Однако, в ряде случаев характерные признаки бывают не столь оче-
видными, что может явиться причиной диагностических ошибок.
В клиническом течении пробочной язвы желудка и двенадцатипер-
стной кишки условно выделяют три периода.
	период шока;
	период мнимого благополучия;
	период перитонита.
- 6 -
Такое подразделение на периоды заметно облегчает представление о
динамике патологического процесса и клинического течения прободной
язвы и помогает лучше ориентироваться при ее распознавании. Однако,
это деление весьма условно, так как периоды клинического течения про-
бодной язвы не имеют четких временных или симптомных границ.
Перфорация язвы, как правило, развивается внезапно. Начало забо-
левания часто бывает связано с обильным приемом пиши, вызывающим
усиление выделения желудочного сока и желудочной перистальтики. В
связи с этим, отмечается некоторое увеличение числа больных с пробод-
ными язвами в праздничные и первые послепраздничные дни, когда прием
больших количеств острой и пряной пищи сопровождается употреблением
алкогольных напитков. Кроме того, провоцирующими факторами перфо-
рации язвы могут быть и другие ситуации, сопровождающиеся повышени-
ем давления в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки: фиброгаст-
родуоде нос копия, тупая травма живота, метеоризм.
При сборе анамнеза нередко выясняется, что пациент длительное
время страдает язвенной болезнью или у него отмечались диспептические
симптомы: изжога, тошнота, отрыжка, боли в эпигастральной области. В
ряде случаев в анамнезе можно выявить признаки обострения язвенной
болезни в течение некоторого времени перед прободением. Однако, сле-
дует иметь ввиду, что "язвенный" анамнез у больных с перфоративной
язвой может и отсутствовать: при так называемых "немых" (т. е. бессим-
птомных) язвах или при остро возникших язвах.
По данным И.И. Неймарка перфорация в свободную брюшную по-
лость происходит у большинства больных - в 96% случаев всех перфора-
ций. Желудочное содержимое может распространяться по правому боко-
вому каналу, в подпеченочное пространство, под правый и левый купола
диафрагмы, а также по левому боковому каналу (рис. 2). Клиническая кар-
тина в этих случаях характерна для острейшей, быстро прогрессирующей
формы перитонита.
Первым и ведущим признаком наступившего прободения язвы в сво-
бодную брюшную полость является внезапная жестокая боль в животе,
острота которой вызывает распространенное сравнение с ударом кинжала
в живот - симптом Дьелафуа (Dieulafoy). Больные часто испытывают при
этом нестерпимые муки. Боль настолько сильна, что больной приседает,
сгибается, нередко падает, резко бледнеет, покрывается холодным потом,
лицо выражает страдание и страх.
Беспокойство и возбуждение больного бывают так велики, что пре-
пятствуют расспросу и обследованию, а пациент сам требует немедленной
операции, что встречается не часто при других заболеваниях.
-7 -
Лишь в исключительных случаях у больных с прободной язвой боле-
вой синдром не выражен - при так называемых латентных перфорациях.
Рис 2. Схема наиболее частых направлений распространения желудочного
содержимого по брюшной полости при прободении язв передней
стенки желудка и двенадцатиперстной кишки
Боли непрерывно и упорно нарастают и заставляют больного прини-
мать вынужденное полусогнутое положение с приведенными к животу
ногами. При перемене положения тела боли значительно усиливаются, так
как излившееся желудочное содержимое распространяется на новые уча-
стки брюшины (симптом «ваньки-встаньки»). В первые часы после пер-
форации язвы боль концентрируется в верхнем отделе живота. В даль-
нейшем она распространяется вниз по правому или левому боковому от-
делу живота, соответственно распространению желудочно-дуоденального
содержимого в брюшной полости. В более поздние сроки после перфора-
ции боли захватывают весь живот.
Часто отмечается иррадиация болей в область правой ключицы и ло-
патки (следствие передачи раздражения с окончаний диафрагмального
нерва в диафрагме на чувствительные нервы надплечья). Указанная ирра-
диация болей отмечается у 25% больных. Иногда при прободной язве же-
лудка отмечается иррадиация болей в левое плечо и надплечье.
- 8-
Наряду с указанными признаками прободной язвы, в различные пе-
риоды течения заболевания появляются и функциональные расстройства:
рвота, задержка стула и газов, а также сильная жажда, т. е. симптомы, от-
ражающие наступившую внутрибрюшную катастрофу.
Рвота - далеко не решающий признак прободной язвы, и некоторые
хирурги, например Б.С. Розанов, Cassel, считали характерным ее отсутст-
вие при перфорации. Тем не менее, рвота все-таки отмечается при перфо-
ративных гастродуоденальных язвах приблизительно в 20% случаев. Раз-
личают раннюю и позднюю рвоту. Ранняя рвота наступает тотчас после
перфорации и носит рефлекторный характер. При этом рвотные массы не
обильны, содержат остатки пищи, желчь, иногда слизь, исключительно
редко - примесь крови. Поздняя рвота возникает при перитоните вследст-
вие пареза кишечника, повторяется неоднократно и сопровождается выде-
лением желчи, большого количества желудочного, а затем и кишечного
содержимого. Задержка стула и газов часто встречается при прободной
язве на фоне развивающегося перитонита. Больных нередко беспокоит
сильная жажда, слизистая оболочка рта и губ становится сухой и грубой.
Больные много пьют и не могут утолить жажду. Эти признаки возникают
в более поздние часы после перфорации и характерны для начинающегося
перитонита.
Общий осмотр позволяет оценить тяжесть состояния больного. Час-
то имеется бледность кожных покровов. Общее состояние больного резко
ухудшается непосредственно после перфорации язвы - резчайшая боль
нередко приводит к обморочному состоянию или даже к шоку.
Частота пульса меняется в зависимости от срока, прошедшего с мо-
мента перфорации, интенсивности шоковых реакций и степени интокси-
кации. Лишь непосредственно после прободения отмечается кратковре-
менная брадикардия вследствие раздражения окончаний блуждающего
нерва. Поэтому при поступлении больного в стационар, когда с момента
перфорации прошло определенное время, этот признак редко выявляется,
а на смену замедленному пульсу приходит тахикардия У большинства
больных, поступивших в первые 6 часов после прободения, температура
тела нормальная и лишь изредка отмечается субфебрилитет.
Кардинальными местными симптомами перфорации являются бо-
лезненность при пальпации живота и признаки прогрессирующего воспа-
лительного процесса в брюшной полости - раздражение брюшины экссу-
датом, содержащим агрессивные компоненты желудочного или дуоде-
нального содержимого, уже в начале заболевания приводит к появлению
положительного симптома Щеткина-Блюмберга и выраженному напряже-
нию мышц брюшной стенки.
-9-
Напряжение мышц брюшной стенки - исключительно важный сим-
птом прободной язвы. Может отмечаться напряжение всей брюшной стен-
ки или части ее. При этом обращает на себя внимание ладьевидно втяну-
тый живот, не участвующий в акте дыхания, с четко вырисовывающимся
рельефом прямых мышц. При сильном сокращении мышечной части пря-
мых мышц сухожильная часть остается без изменений, в результате на
коже живота на 1-2 поперечных пальца выше пупка в поперечном направ-
лении видны на глаз 1-2 глубокие пол осы-борозды. Это симптом Чугаева-
Дзбановского Также, при осмотре иногда может быть выявлен положи-
тельный симптом Тренделенбурга, заключающийся в том, что у больных-
мужчин с прободной язвой яички подтягиваются к паховым кольцам.
Очень важные данные могут быть получены при пальпации живота.
Отмечается выраженная гиперестезия кожи. Простое прикосновение к
животу вызывает резкую болезненность, а при более глубокой пальпации
определяется напряжение мышц брюшной стенки, наиболее выраженное
над тем участком брюшной полости, где скопилось излившееся через про-
бодное отверстие содержимое. При типичной перфорации нередко паль-
паторно можно установить резкое тоническое напряжение всех мышц пе-
редней брюшной стенки - «доскообразный» живот. Напряжение мышц
может отсутствовать у стариков с очень дряблой и атрофичной брюшной
стенкой; его трудно выявить у очень тучных людей из-за толстого под-
кожного жирового слоя. По мере развития перитонита напряжение мышц
брюшной стенки уменьшается и постепенно развивается вздутие живота.
У больного с типичной прободной язвой всегда положителен сим-
птом Щеткина-Блюмберга Во время пальпации передней брюшной стен-
ки иногда можно ощутить толчок газов, проникающих через прободное
отверстие (симптом Юдина-Якушева).
Перкуссия живота может выявить очень ценные сведения и обяза-
тельна у больных с подозрением на прободную язву желудка или двена-
дцатиперстной кишки. Она позволяет определить наличие свободного газа
в свободной брюшной полости. Находящийся в желудке газ, попадая через
прободное отверстие в полость брюшины, может скопиться в поддиаф-
рагмальном пространстве, располагаясь между печенью и передней стен-
кой брюшной полости (рис. 3). Перкуторно это определяется исчезновени-
ем печеночной тупости (над проекцией печени определяется тимпанит).
Это - симптом Жобера. описанный им в 1903 г. Этот признак встречается
довольно часто и имеет большое диагностическое значение, особенно,
если зона надпеченочного тимпанита перемещается при перемене поло-
жения тела больного. Исчезновение печеночной тупости при перфоратив-
ных гастродуоденальных язвах выявляется в 50-70% случаев.
- 10-
Рис 3. Схема поступления газа из желудка через перфорационное отверстие
в свободную брюшную полость (пояснения в тексте)
К числу симптомов, определяемых перкуссией, относится и признак
Спижарного'. наличие зоны высокого тимпанита между мечевидным отро-
стком и пупком, размеры которой зависят от количества скопившегося
здесь свободного газа.
В поздних стадиях перитонита исчезновение печеночной тупости
может зависеть не только от пневмоперитонеума, но и от атонического
растяжения ободочной кишки. Для пневмоперитонеума, в отличие от рас-
тяжения кишечника, характерен менее интенсивный и распространенный
тимпанит, сочетающийся с втянутым и напряженным животом.
Перкуссией живота удается установить также раннее появление ту-
пости в отлогих местах живота в связи со скоплением в этих отделах же-
лудочного содержимого и перитонеального воспалительного экссудата.
Этот признак описал в 1899 г. швейцарский хирург де Кервен (de
Quervain).
Аускультация живота также немаловажна и помогает в постановке
диагноза. В ранние сроки после перфорации может выслушиваться бурная
перистальтика над всеми отделами брюшной полости или локальное уси-
ление кишечных шумов.
- 11 -
При прогрессировании перитонита с развитием динамической ки-
шечной непроходимости кишечные перистальтические шумы исчезают, а
при аускультации живота могут выявляться звуковые феномены, харак-
терные для поздних стадий кишечной непроходимости: шум плеска, сим-
птом Вильмса (Wilms) - звук падающей капли, симптом Лотейссена -
проведение в брюшную полость дыхательных шумов и сердечных тонов.
Бруннер (Brunner) при прободной язве выслушивал шум трения диа-
фрагмы под реберной дугой. Автор считал, что этот характерный звук
возникает в результате соприкосновения с диафрагмой твердых частиц
желудочного содержимого. В поздних стадиях этот звук может быть след-
ствием трения друг о друга париетальных и висцеральных участков брю-
шины, покрытых гнойным налетом.
Большую значимость для диагностики имеет пальцевое исследование
прямой кишки. Даже при поступлении в брюшную полость небольшого
количества желудочного содержимого, значительная его часть вскоре мо-
жет скапливаться в самом нижнем отделе полости брюшины - углублении,
расположенном кпереди от передней стенки прямой кишки (у мужчин -
excavatio rectovesicalis; у женщин - excavatio rectouterina, Дугласов кар-
ман). Поэтому наличие болезненности при пальпации этого кармана брю-
шины через переднюю стенку прямой кишки (или через заднюю стенку
влагалища при вагинальном исследовании), может служить ранним при-
знаком прободной язвы. Этот признак описан Куленкампфом (Kulen-
kampff) и назван его именем.
Ввиду близкого прилегания брюшины к коже в проекции пупка, при
наличии раздражения брюшины в этой области пальпация пупочного
кольца кончиком пальца сопровождается болезненностью. Этот симптом
перфоративной язвы описан А П Крымовым
Особенности клиники прикрытых перфораций
Прикрытые перфорации встречаются в 2-3% всех случаев прободе-
ния гастродуоденальных язв.
Подробное описание этого варианта перфорации впервые было дано
в 1912 г. Шнитцлером, который указал на возможность прикрытия про-
бодного отверстия прилегающими органами или относительно плотными
компонентами желудочного содержимого (частицами пищевых масс, сли-
зью). Он и предложил название «прикрытые прободения».
Если прободное отверстие закрывается вскоре после перфорации, на-
ступает ограничение процесса, а при небольшом поступлении желудочно-
дуоденального содержимого в брюшную полость до прикрытия прободно-
го отверстия может наступить самостоятельное излечение.
- 12 -
Для прикрытия прободной язвы необходимы определенные условия:
малый диаметр прободного отверстия, незначительное наполнение желуд-
ка в момент перфорации, благоприятные для прикрытия топографо-
анатомические условия (близость прободного отверстия к печени, желч-
ному пузырю, сальнику или другим органам) или наличие в полости же-
лудка достаточно крупных комочков плотной непереваренной пиши.
Клиническое проявление прикрытой перфорации характеризуется
фазовым течением. Выделяют три фазы: 1 - прободения язвы, 2 - стиха-
ния клинических признаков, 3 - развившихся осложнений.
Первая фаза, длительностью до 2-3 часов, начинается остро, типично
для прободения язвы в свободную брюшную полость, но клинические
признаки не столь резко выражены. Для прикрытых перфораций харак-
терно стойкое напряжение мышц передней брюшной стенки в правом
подреберье при общем хорошем состоянии больного {симптом Ратнера-
Виккера). Исчезновение печеночной тупости и появление притупления в
отлогих местах живота появляются исключительно редко.
Вторая фаза характеризуется быстрым регрессом симптомов. Улуч-
шается общее состояние, стихают боли в животе, редуцируются или исче-
зают другие симптомы.
Третья фаза характеризуется развитием осложнений: разлитого или
ограниченного гнойного перитонита, абсцессов в брюшной полости. Кли-
ническая картина соответствует характеру осложнения.
Указанные особенности клинического течения прикрытых перфора-
ций могут служить причиной диагностических ошибок, особенно во вто-
рой и третьей фазах.
Особенности клиники атипичных перфораций
К атипичным перфорациям относятся случаи прободения язв, распо-
ложенных на задней стенке двенадцатиперстной кишки и в кардиальном
отделе желудка на границе с пищеводом, т.е. на участках, не покрытых
брюшиной. В зависимости от локализации перфорационного отверстия
желудочное или дуоденальное содержимое поступает не в свободную
брюшную полость, а, соответственно, в клетчатку средостения (при пер-
форациях на границе желудка и пищевода) или в забрюшинную клетчатку
(при локализации язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки).
В результате, болевой синдром в момент прободения не столь резко
выражен, как при перфорации в свободную брюшную полость. Воспале-
ние брюшины, а, следовательно, и симптомы ее раздражения, развиваются
не сразу. В поздних стадиях своего развития заболевание обычно протека-
ет как септический процесс.
- 13 -
Прободение язвы кардиального отдела желудка сопровождаются бо-
лями в подложечной области, иррадиирующими в левое плечо и надпле-
чье, симулируя таким образом острый инфаркт миокарда.
Перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки часто про-
является болями опоясывающего характера в поясничной области, напо-
минающими панкреатит.
В связи с тем, что как клетчаточные пространства средостения, так и
забрюшинная клетчатка свободно сообщаются с клегчаточными про-
странствами соседних анатомических областей, газ, поступающий через
перфорационные отверстия при этих видах атипичных прободений, может
приводить к развитию подкожной эмфиземы на лице, шее, туловище, жи-
воте, мошонке и конечностях, что будет проявляться изменением конту-
ров этих участков тела и появлением симптома крепитации.
Ранний признак эмфиземы средостения - загрудинные боли с ирра-
диацией в спину. При этом пульс становится частым, слабого наполнения.
Вскоре присоединяются удушье, резкая одышка, выраженный цианоз и
одутловатость лица. Нарушения дыхания могут маскировать симптомати-
ку со стороны живота. Нередко в области сердца перкуторно определяется
высокий тимпанит. Рентгеноскопия грудной клетки позволяет обнаружить
в средостении наличие газа, распространяющегося на шею. Рентгенологи-
чески у некоторых больных удается обнаружить газ в забрюшинном про-
странстве.
Так как жировая ткань обладает очень низкой сопротивляемостью к
инфекции, в инфицированных отделах клетчатки достаточно быстро раз-
виваются воспалительные процессы, которые также не имеют тенденции к
ограничению. Это сопровождается развитием клиники флегмоны средо-
стения или забрюшинной флегмоны с дальнейшим формированием абс-
цессов различной локализации и/или септических осложнений. В анализах
крови при этом выявляются значительные изменения: лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов.
В связи с тем, что при перфорации язв, расположенных на задней
стенке желудка, желудочное содержимое поступает не в свободную
брюшную полость, а в ее достаточно ограниченный отдел - сальниковую
сумку, этот вариант прободения также относят к атипичным перфорациям
(рис. 4).
В случаях прободения задней стенки желудка часто отсутствует чет-
кая локализация болей: пациенты могут жаловаться на боли в эпигастрии,
в спине, в поясничной области. На ранних этапах развития заболевания не
выявляются характерные для типичной перфорации местные симптомы
перитонита.
- 14-
Рис 4. Схема поступления желудочного содержимого в сальниковую сумку
через прободное отверстие в задней стенке желудка
Излившаяся в сальниковую сумку жидкость в дальнейшем служит
источником нагноительного процесса, создающего предпосылки к форми-
рованию абсцессов. Скопление жидкости и газа в сальниковой сумке при
рентгенологическом исследовании может быть обнаружено в виде газово-
го пузыря с горизонтальным уровнем жидкости.
Лишь в тех случаях, когда через Винслово отверстие жидкость из
сальниковой сумки попадает в свободную брюшную полость, в процесс
воспаления вовлекаются другие участки брюшины, что сопровождается
появлением соответствующей симптоматики разлитого перитонита.
Указанные выше особенности клинического течения атипичных
перфораций гастродуоденальных язв нередко служат причиной поздней
госпитализации пациентов в хирургический стационар, а правильный ди-
агноз в этих случаях крайне редко ставится на догоспитальном этапе.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования играют второстепенную роль в диагно-
стике прободных язв.
В ранние сроки после прободения изменений в клиническом анализе
крови может не быть. Через несколько часов после перфорации резко на-
растает число лейкоцитов, отмечаются нейтрофилез и сдвиг лейкоцитар-
ной формулы влево. В анализе мочи какие-либо специфические изменения
не определяются. Однако, это исследование выполняется обязательно
для проведения дифференциальной диагностики.
- 15 -
Специальные инструментальные методы обследования
Одним из ведущих методов дополнительного исследования при про-
бодной язве до настоящего времени является рентгенологическое иссле-
дование - обзорная рентгенография брюшной полости.
Рис 5. Обзорная рентгенография брюшной полости Рентгенологический
признак перфорации полого органа - свободный газ в брюшной по-
лости (пояснения в тексте).
- 16-
Рентгенодиагностика при прободной язве проводится для объектив-
ного подтверждения наличия пневмоперитонеума. Выявление рентгеноло-
гических признаков наличия свободного газа в брюшной полости в соче-
тании с клиническими данными придает уверенность при постановке ди-
агноза прободной язвы, особенно в сомнительных случаях и при затруд-
нениях в дифференциальной диагностике. Частота обнаружения свобод-
ного газа в брюшной полости составляет около 80%.
Рентгеноло! ическое исследование для обнаружения свободного газа
производят в положении больного стоя или сидя, если больной не может
стоять. Свободный газ определяется в виде серповидной полоски между
правым куполом диафрагмы и печенью (рис. 5-а). При выполнении сним-
ка в положении больного на правом боку газ обнаруживается между селе-
зенкой и боковой стенкой живота. В положении на левом боку - газ рас-
полагается между печенью и боковой стенкой живота. При перфорацион-
ных отверстиях большого диаметра, а также при перфорации язвы во вре-
мя проведения фиброгастродуоденоскопии, в брюшной полости может
определяться весьма значительное количество свободного газа (рис. 5-6).
Необходимо знать рентгенологические отличия пневмоперитонеума
от поддиафрагмального абсцесса, при котором определяется четкий гори-
зонтальный уровень (рис. 6).
Рис 6 Обзорная рентгенография брюшной полости Рентгенологические
признаки поддиафрагмального абсцесса - газ под куполом диафраг-
мы и горизонтальный уровень жидкости.
- 17-
Отсутствие пневмоперитонеума не исключает диагноз прободной яз-
вы, но создает дополнительные диагностические трудности.
При рентгеноскопии грудной клетки в ряде случаев могут быть вы-
явлены косвенные рентгенологические признаки прободной язвы: ограни-
чение подвижности и высокое стояние куполов диафрагмы, а также нали-
чие жидкости в косто-диафрагмальных синусах, свидетельствующее о
развитии сочувственного плеврита.
Компьютерная томография является высокоинформативным мето-
дом диагностики многих заболеваний органов брюшной полости. Выпол-
нение этого исследования при прободной язве позволяет выявить не толь-
ко признаки пневмоперитонеума, но и обнаружить наличие свободной
жидкости в различных отделах брюшной полости, а также ряд других па-
тологических изменений, характерных для атипичных форм перфораций.
Однако, в связи с ограниченной доступностью этого метода и высокой
стоимостью исследования, показания к проведению компьютерной томо-
графии при подозрении на перфорацию гастродуоденальных язв в на-
стоящее время ограничиваются сложными в диагностическом плане слу-
чаями атипичных перфораций
В ряде ситуаций альтернативой рентгенологическим методам иссле-
дования может служить ультразвуковое сканирование брюшной полости,
которое позволяет выявить как пневмоперитонеум, так и признаки нали-
чия жидкости в полости брюшины. Кроме того, при ультразвуковом ска-
нировании, как и при компьютерной томографии, имеется возможность
обнаружить скопление жидкости в сальниковой сумке, что наряду с дру-
гими симптомами, может иметь существенное значение для постановки
диагноза атипичной перфорации или при проведении дифференциальной
диагностики с другими заболеваниями. В связи с тем, что этот метод об-
следования является достаточно доступным и практически не имеет про-
тивопоказаний, ультразвуковое сканирование брюшной полости в на-
стоящее время занимает все более значимое место в арсенале средств ин-
струментальной диагностики, применяемых в экстренной хирургии.
Для распознавания прободной язвы в некоторых сложных случаях
могут быть также использованы фиброгастроскопия и лапароскопия,
дающие возможность точно установить наличие и локализацию перфора-
ционного отверстия Следует отметить, что при выполнении фиброгастро-
дуоденоскопии желудок приходится раздувать воздухом, что может спо-
собствовать дополнительному поступлению желудочного содержимого
через перфорационное отверстие в брюшную полость. В связи с этим, по
казания к проведению фиброскопии у пациентов с подозрением на пробо-
дение язвы должны быть абсолютно обоснованными.
- 18-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПЕРФОРАТИВНЫХ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику
прободной язвы с другими острыми заболеваниями органов брюшной по-
лости.
Особые трудности может вызывать дифференциальный диагноз с
острым аппендицитом, особенно с деструктивными его формами, для
которых в первые часы заболевания характерна локализация болей в под-
ложечной области (симптом Кохера) - эпигастральная фаза болей, симу-
лирующая картину прободной язвы.
С другой стороны, при прободении язв передней стенки двенадцати-
перстной кишки по мере распространения желудочного содержимого по
правому боковому каналу (рис. 7) появляются боли и напряжение мышц
брюшной стенки в правой половине живота, что дает основания заподоз-
рить острый аппендицит. В постановке правильного диагноза помогают
указания на язвенный анамнез, характерные для прободения «кинжальные
боли», симптомы пневмоперитонеума, определяемые перкуторно и рент-
генологически.
Рис. 7 Отделы брюшины, орошаемые желудочным содержимым при типич-
ной перфорации язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки
- 19-
Острый холецистит, как правило, нетрудно отличить от прободной
язвы. Исключения составляют случаи прикрытой перфорации, при кото-
рой прободное отверстие прикрывается желчным пузырем. Начало остро-
го холецистита обычно связывают с погрешностью в питании. При этом
заболевании боли могут быть очень интенсивными, но, в отличие от про-
бодной язвы, они носят коликообразный характер, локализуются преиму-
щественно в правом подреберье. Боли сопровождаются многократной
рвотой. При пальпации нередко удается обнаружить увеличенный желч-
ный пузырь и локальное мышечное напряжение в правом подреберье. Ди-
агностические затруднения может разрешить ультразвуковое исследова-
ние, выявляющее характерные для холецистита изменения - конкременты
в просвете желчного пузыря, утолщение его стенок, признаки формирова-
ния перипузырного инфильтрата.
Острый панкреатит характеризуется сильными, постоянными
опоясывающими болями или болями, локализующимися соответственно
положению поджелудочной железы и иррадиирующими в поясницу, ино-
гда - в левую половину туловища. Больной беспокоен, отмечается повтор-
ная рвота, не приносящая облегчения. Отсутствует «доскообразное» на-
пряжение передней брюшной стенки. Выявляются симптомы Мейо-
Робсона и Воскресенского. Наряду с клиническими признаками, поста-
новке правильного диагноза острого панкреатита помогают данные лабо-
раторных исследований (повышение уровня диастазы в моче и гиперами-
лаземия) и ультразвукового сканирования (увеличение размеров поджелу-
дочной железы, наличие выпота в сальниковой сумке).
Особые трудности могут возникнуть при проведении дифференци-
альной диагностики между острым панкреатитом и перфорацией язвы
задней стенки желудка, так как при обоих этих состояниях клиническая
картина может быть очень похожей, а в сальниковой сумке выявляется
наличие жидкости. Постановке правильного диагноза может помочь обна-
ружение газа в сальниковой сумке (что не характерно для панкреатита) и
выявление перфорационного отверстия при фиброгастроскопии.
Кишечная непроходимость, в противоположность прободной язве,
характеризуется в начальный период схваткообразными болями, а затем -
задержкой стула и газов, быстрым развитием метеоризма при отсутствии
резкого напряжения брюшной стенки и локализованной болезненности в
подложечной области. Часто наступает многократная рвота, определяется
асимметрия живота. При обзорной рентгенографии брюшной полости вы-
являются горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера).
В затруднительных случаях, когда диагноз остается неясным, ис-
пользуются фиброгастродуоденоскопия, диагностическая лапароскопия.
-20-
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
Поставленный диагноз прободной гастродуоденальной язвы является
абсолютным показанием к экстренной операции.
Консервативное лечение прободных язв имеет лишь историческое
значение, но в исключительных случаях (категорический отказ больного
от операции, отсутствие условий для хирургического вмешательства, дли-
тельный срок доставки пациента в лечебное учреждение) оно использует-
ся и в наши дни. Больному обеспечивают полный покой с возвышенным
головным концом постели, накладывают пузырь со льдом на живот, осу-
ществляют постоянную аспирацию желудочного содержимого через назо-
гастральный зонд, назначают обезболивающие средства, проводят анти-
бактериальную и внутривенную дезинтоксикационную терапию. Этот ме-
тод предложил английский морской врач Тейлор в 1946 г., аргументируя
это тем, что он дает лучшие результаты, чем неквалифицированная опера-
ция в неподходящих корабельных условиях.
При поступлении больного в ранние сроки после перфорации, устой-
чивой гемодинамике и отсутствии выраженных сопутствующих заболева-
ний в стадии декомпенсации, больной должен быть оперирован как можно
раньше, сразу После необходимой санобработки, подготовки операцион-
ного поля, опорожнения мочевого пузыря и установки назогастрального
зонда.
В случае необходимости, больным проводят интенсивную кратко-
срочную предоперационную подготовку, направленную на борьбу с шо-
ком, уменьшение интоксикации, восстановление гомеостаза, т. е. коррек-
цию водно-электролитного и белкового состава крови, кислотно-
основного равновесия. Проводятся мероприятия, направленные на улуч-
шение сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Предопераци-
онная подготовка должна занимать не более полутора часов - при стаби-
лизации состояния больного он должен быть немедленно подан в опера-
ционную.
Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом в условиях
искусственной вентиляции легких. Применение миорелаксантов обеспе-
чивает расслабление мышц передней брюшной стенки, необходимое для
полноценной ревизии и санации брюшной полости.
При выполнении операций по поводу перфоративных гастродуоде-
нальных язв большинство хирургов предпочитает выполнять верхнюю
срединную лапаротомию - наименее травматичный доступ, позволяющий
провести необходимый объем вмешательства на желудке, а также адек-
ватную ревизию и санацию всей брюшной полости.
-21 -
В настоящее время при перфорациях гастродуоденальных язв вы-
полняется один из трех типов операций:
	резекция желудка (рис. 8-а);
	ваготомия в сочетании с иссечением язвы и пилоропласти-
кой (рис. 8-6);
	ушивание язвы (рис. 8-в).
Рис 8 Основные типы операций, выполняемых при прободных язвах
желудка и двенадцатиперстной кишки (пояснения в тексте).
-22-
Резекция желудка (рис. 9) показана при наличии язвенного анамнеза
до прободения, в особенности, если в прошлом уже имели место эпизоды
кровотечения или перфорации, а также если больной проходил полноцен-
ные курсы медикаментозного лечения, но эго не привело к стойкому за-
живлению язвы.
Рис 9 Схема операции резекции желудка.
а - по методу Бильрот-1,
б - по метолу Ьильрог-11 в модификации Гофмейстера-Финстерера
-23-
При перфорациях хронических дуоденальных язв возможно выпол-
нение стволовой (рис. 10-а) или селективной проксимальной (рис. 10-6)
ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями.
Рис. 10 Схемы некоторых вариантов ваготомии:
а - стволовая ваготомия;
б - селективная проксимальная ваготомия.
Чаще всего в качестве дренирующих операций выполняется пилоро-
пластика по Гейнеке-Микуличу или по Финнею; в ряде случаев одновре-
менно может быть выполнено иссечение прободной язвы (рис. 11).
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу
Пилоропластика по Финнею
Рис. 11 Схемы некоторых видов дренирующих операций.
-24-
Следует отметить, что выполнение резекции желудка или ваготомии
с дренирующей операцией допустимо лишь при наличии следующих ус-
ловий:
=> срок с момента перфорации не превышает 6 часов;
=> в брюшной полости нет гнойного экссудата и большого количе-
ства желудочно-дуоденального содержимого;
=> общее состояние больного удовлетворительное и у него нет тя-
желых сопутствующих заболеваний;
=> хирургическая бригада обладает необходимой квалификацией и
техническими возможностями для выполнения этой операции.
При отсутствии хотя бы одного из этих условий, а также в любом
случае перфорации острых язв, следует выполнять операцию минималь-
ного объема - ушивание перфорационного отверстия Чтобы не вызвать
сужения выходного отдела желудка, ушивание прободного отверстия про-
изводится двухрядным швом в поперечном направлении (рис. 12-а, б).
Дополнительно швы могут быть укрыты прядью сальника (рис. 12-в).
Рис 12. Этапы ушивания прободной язвы (пояснения в тексте)
- 25 -
При выполнении операции по поводу перфорации хронической язвы
с отверстием большого диаметра, когда невозможно выполнить ушивание
язвы без значительного стенозирования пилородуоденальной зоны, при-
меняется способ оментопексии по Оппелю-Поликарпову (рис. 13).
Операция по поводу перфоративной язвы должна быть закончена
тщательной санацией и дренированием брюшной полости.
Рис 13 Оментопексия по Оппелю-Поликарпов} а, б, в - этапы закрытия
проболного отверстия прядью сальника
В последние годы все большее распространение в хирургическом ле-
чении перфоративных язв получает эндовидеохирургическая технология.
Эта технология используется в клинической практике с начала 90-х
годов (Mouret Р. с соавт., 1990). Способы ушивания перфорационного от-
верстия могут быть разнообразными: простое ушивание узловыми викри-
ловыми швами (Richter Н.А. с соавт., 1994), фиксация к ушитому отвер-
стию пряди большого сальника (Cheshiie N с соавт., 1993), фиксация
сальника по периметру перфорационного отверстия с помощью степлера
(Darsi А. с соавт.. 1993), подшивание круглой связки печени (Costalat G. с
соавт., 1991), укрытие линии швов желатиновой губкой или фибринной
пленкой (Tate J.J.T. с соавт., 1993).
- 26-
Чаще всего при лапароскопических операциях для закрытия перфо-
рационного отверстия применяется оментопексия. Реже выполняется
обычное ушивание прободной язвы. Эта манипуляция может представлять
определенные трудности технического характера в связи с выраженной
воспалительной инфильтрацией тканей вокруг язвенного дефекта.
Техника лапароскопического ушивания перфорационного отверстия
не представляется очень сложной. Для успешного выполнения этой опе-
рации от хирурга требуется владение навыками наложения эндошвов и
интракорпорального завязывания узлов. Ушивание прободного отверстия
следует производить атравматичным шовным материалом, подбирая раз-
мер иглы, соответствующий диаметру дефекта кишечной стенки. Вкол и
выкол иглы должны осуществляться не менее, чем в 5 мм от края отвер-
стия При перфорациях с небольшим диаметром отверстия, проведение
швов может быть произведено без выкола. При этом можно использовать
как узловые, так и 8-образные швы. При большом (более 3-5 мм) диаметре
отверстия швы следует выполнять с выколом иглы через просвет язвенно-
го дефекта. После завязывания узлов целесообразно, раздувая желудок
воздухом через зонд, проверить герметичность швов.
Технические трудности могут быть обусловлены локализацией пер-
форационного отверстия. Наиболее благоприятной локализацией в этом
контексте является передняя стенка желудка и средней части луковицы
двенадцатиперстной кишки В подобных ситуациях удается надежно на-
ложить швы на достаточном расстоянии от краев перфорационного отвер-
стия и завязать узлы без излишнего натяжения.
Если имеются сомнения в надежности наложенных швов, можно
применить ряд дополнительных манипуляций, направленных на их укреп-
ление. В частности, хорошо себя зарекомендовал способ, который весьма
сходен с описанной выше методикой Оппеля-Поликарпова прядь боль-
шого сальника выкраивается по размеру перфорационного отверстия, за-
хватывается петлей Редера и вводится в отверстие подобно тампону Сво-
бодным концом нити прошивается стенка желудка, и сальник еще больше
подтягивается в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки, созда-
вая тугую тампонад а дефекта. Нить фиксируется к стенке органа клипса-
ми
При расположении прободного отверстия у малой кривизны наложе-
ние эндошвов бывает затр^'лчттельным из-за ограниченной подвижности
стенки. К тому же, прошивать стенку желудка со стороны малой кривизны
приходится слишком близко к краю перфорационного отверстия, что уве-
личивает риск прорезывания швов.
- 27 -
Если перфорационное отверстие находится непосредственно на ма-
лой кривизне, то следует отказаться от лапароскопической технологии его
ушивания, ибо это невозможно сделать без мобилизации малой кривизны.
Особые преимущества лапароскопической операции очевидны в
ранние сроки после развития перфорации, когда отсутствуют признаки
разлитого перитонита. Однако, по мнению многих авторов, это вмеша-
тельство может применяться и при явлениях разлитого перитонита. В этом
случае производится санация брюшной полости с использованием ирри-
гационно-аспирационной канюли. Брюшная полость тщательно промыва-
ется растворами антисептиков. При этом полезно менять положение боль-
ного, поочередно наклоняя вниз головной и ножной концы операционного
стола, поворачивая его в боковые стороны. Операция завершается дрени-
рованием брюшной полости в соответствии с известными принципами
дренирования брюшной полости при перитоните
Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы при отсутствии
разлитого перитонита можно сочетать с одним из вариантов парасимпати-
ческой денервации желудка (рис. 14). Наиболее простым из них в лапаро-
скопическом исполнении считается сочетание задней стволовой вагото-
мии с передней серомиотомией - операция Тейлора (рис. 15).
Рис 14 Точки введения троакаров для выполнения лапароскопических опе-
раций при перфорациях гастродуоденальных язв
-28-
Рис. 15 Лапароскопическая ваготомия:
а - выделение стволов блуждающего нерва на уровне дистальной
трети пищевода,
б - схема операции Тейлора
-29-
Использование эндовидеохирургических технологий позволяет
уменьшить риск развития раневой инфекции, дает лучшие результаты у
больных пожилого и старческого возраста. Кроме того, отсутствие выра-
женного послеоперационного спаечного процесса делает более легко вы-
полнимыми повторные вмешательства на органах брюшной полости (если
они необходимы). Это позволяет надеяться, что со временем при перфо-
рациях гастродуоденальных язв эндовидеохирургическое вмешательство
сможет стать операцией выбора.
Послеоперационный период
Послеоперационная летальность при прободных язвах составляет в
настоящее время 2-5%. Для уменьшения этого показателя, а также для
снижения частоты послеоперационных осложнений, большое значение
имеет правильное ведение больных в послеоперационном периоде, осо-
бенно в тех случаях, когда больной был оперирован в условиях уже раз-
вившихся явлений перитонита.
Для предупреждения возникновения аспирационной пневмонии или
даже асфиксии из-за попадания рвотных масс в дыхательные пути при
регургитации, назогастральный зонд, введенный до или во время опера-
ции, не следует удалять из желудка в течение 1-2 суток после хирургиче-
ского вмешательства. Одновременно эта мера способствует эвакуации
застойного содержимого, скапливающегося в желудке в раннем послеопе-
рационном периоде вследствие пареза кишечника.
В первые дни после операции питание больного осуществляется пар-
ентерально. Принимать пищу через рот пациенту разрешают после вос-
становления перистальтики, т. е. на 2-3 день после операции.
В послеоперационном периоде следует продолжать начатую до опе-
рации коррекцию расстройств водно-электролитного и белкового баланса,
а также нарушений кислотно-основного состояния. С этой целью внутри-
венно вводятся низкомолекулярные плазмозаменители, солевые растворы,
белковые препараты. Наряду с этим следует проводить иммунокоррек-
цию, современную антибактериальную терапию и дезинтоксикационные
мероприятия. Необходимо также уделить внимание адекватному обезбо-
ливанию, являющемуся немаловажным фактором гладкого течения после-
операционного периода.
В случаях, если операция заключалась в ушивании прободной язвы,
целесообразно назначить больному комплексную противоязвенную меди-
каментозную терапию с учетом санации хеликобактериоза.
После выписки из стационара больные должны находиться под на-
блюдением гастроэнтеролога и хирурга.
-30-
Содержание
Стр.
Введение...................................................... 3
Этиология, патогенез и патологическая анатомия
перфоративных гастродуоденальных	язв....................... 3
Диагностика перфоративных гастродуоденальных язв...........	5
Классификация.............................................. 5
Клиническая картина перфорации язвы в свободную
брюшную полость............................................ 6
Особенности клиники прикрытых перфораций.................. 12
Особенности клиники атипичных перфораций ................. 13
Лабораторная диагностика.................................. 15
Специальные инструментальные методы обследования........	16
Дифференциальный диагноз перфоративных
гастродуоденальных язв.................................... 19
Лечение перфоративных гастродуоденальных язв................. 21
Подписано в печать 17 01 2002 Усл печ л 2,0
Формат 60x84 1/16 Печать офсегная
Тираж 650 экз Заказ 30/2002
197022, Санкт-Петербург,
Издательство СПбГМУ, ул Л Толстого 6/8
-31 -